L'union médicale du Canada, 1 août 1955, Août

[" Tome 84 \u2014 Numéro 8 MONTRÉAL, AOÛT 1955 XXV\" CONGRÈS DE L'AMLFC MONTRÉAL les 21, 22, 23 et 24 septembre 1955 à l'Hôtel SHERATON-MT-ROYAL Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 190?L'Union Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph Montréal Hédication polyvalente\u2026 DYSPNETAMINE pour le traitement des rhinites vasomotrices et de l\u2019asthme.NOCIVITÉ ANTIHISTAMINIQUE RÉDUITE Posologie: 2 à 4 comprimés par jour en entier ou en demi-comprimés.Suppositoires: 1 ou 2 par jour.Présentation: Tubes de 15 \u2014 Flacons de 50 et 100 comprimés.Suppositoires: boites de 10 et 100.Maintenant présentée en solution pour vaporisations nasales.Flacons nebuliseurs de poche d un once.Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences Médicale et Pharmaceutique au Canada. Prélude de l\u2019asthme?pas nécessairement\u2026 En prenant Tedral dès les premiers signes d\u2019une attaque, on peut souvent prévenir les symptômes graves.Soulagement en quelques minutes .Tedral fournit un soulagement symptomatique en quelques minutes.La respiration devient plus facile car Tedral relache la musculature lisse, réduit l\u2019ædème des tissus et procure une légère sédation.Pendant 4 heures pleines .Tedral maintient la respiration à un rythme plus nor- WARNER-CHILCOTT Laboratories DIV.WM.R.WARNER & CO.LTD.TORONTO ONTARIO mal pendant une période prolongée \u2014 il ne procure pas seulement une accalmie transitoire pendant une attaque.Tedral contient: Théophylline _____ 2 gr.Ephédrine .\u2026.___.010100000000000 3% gr.Phénobarbital 1.1 .111111000000 18 gr.en boîtes de 24, 120 et 1,000 comprimés. BULLETIN 2e ee LE XXV° CONGRÈS Depuis le début de cette année, nous avons écrit à larges traits, dans ce journal, l\u2019histoire des Congrès de l\u2019Association de 1902 à 1940.Cette récapitulation rapide a permis de suivre son évolution et sa croissance.Nous ferons une halte en vous parlant, cette fois, du XXVième Congrès.On ne crée pas l\u2019histoire.Elle s\u2019échelonne le long du temps selon les desseins de la Providence.On doit se contenter de la raconter en évoquant les faits qui la compose, en s\u2019'efforçant d\u2019en joindre les divers tronçons circonstanciels et en émergeant les causes plus ou moins conscientes et voulues qui en ont opéré la liaison.La destinée du XXVième Congrès sera liée à différents agents dont dépendra le résultat définitif.Nous avons désiré qu\u2019il fût instructif et qu\u2019il inspirat le zèle et la volonté vers le progrès.La présence multipliée et intéressée de nos médecins sera la principale raison de son succès.Nous vous offrons dans cette livraison le programme général de ce Congrès.Nous espérons qu\u2019il sera d\u2019une telle attraction que vous désirerez assister à sa réalisation.Un Congrès est une rencontre entre deux groupes, rapporteurs et auditeurs; les uns sont aussi essentiels que les autres.Les rapporteurs seront présents; les auditeurs sont cordialement invités.Roma Amyot Président du XXVième Congrès XXV° CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE DU CANADA Hôtel Sheraton-Mont-Royal (Montréal) \u2014 21-24 sept.1955 I.\u2014 PROGRAMME SOCIAL Mercredi, le 21 septembre 5 heures p.m.\u2014 Réception du Directeur Général de l\u2019Association et du Président du XXVe Congrès.\u2014 Salle Sheraton.(Sur invitation et jubilaires.) 8h.30 p.m.\u2014 Ouverture officielle du XXVe congrès \u2014 Salle Champlain.(Tous les congressistes et leurs épouses y sont instamment invités.) Jeudi, le 22 septembre 12 heures a.m.\u2014 Lunch au Club de Golf de Laval- sur-le-Lac.(Pour les dames seulement, sur inscription.) 7 heures p.m.\u2014 Réception civique offerte par la Ville de Montréal au Chalet de la Montagne.(Les congressistes et leurs épouses y sont invités.) Vendredi, le 23 septembre Défilé de modes gracieusement offert par la maison Dupuis Frères.(Pour les dames qui se seront inscrites.) Samedi, le 24 septembre 7 h.30 p.m.\u2014 Banquet de clôture.Conférence de M.Jean-Louis Gagnon à l\u2019issue du repas.\u2014 Bal.(Les congressistes, leurs épouses et leurs amis sont invités.) II.\u2014 PROGRAMME SCIENTIFIQUE le Séances plénières Salle Champlain Jeudi, le 22 septembre Avant-midi \u2014 9 h.à 9h20 \u2014 Les troubles de la coagulation sanguine.\u2014 Docteur Léopold Long.9 h.20 à 9 h.40 \u2014 Cytopénie immunologique.\u2014 Docteurs J-M.Delage et Léo Gauvreau 9 h.40 à 10 h.40 \u2014 Symposium sur l\u2019occlusion intestinale.9 h.40 à 10 h.\u2014 L'aspect médical.\u2014 Docteur Roger Dufresne.10 h.à 10 h.20 L'aspect radiologique.\u2014 Docteur A.Vallée.10 h.20 à 10 h.40 \u2014 L'aspect chirurgical.\u2014 Docteur M.Lamoureux.10 h.40 à 11 h.\u2014 Considérations sur la détermination du volume sanguin et sur ses applications cliniques.\u2014 Docteur Albert Bertrand.11 h.à midi \u2014 Forum sur le prurit ano-vulvaire.\u2014 Docteur Albérie Marin, animateur.Docteurs Paul Poirier, Raymond Simard, Ivan Vallée, Réginald Archambault et Fernand Côté.Après-midi: \u2014 2 h.à 3 h.20 \u2014 Symposium sur l\u2019ictère.2 h.à 2 h.20 \u2014 L'aspect médical.\u2014 Docteur Sylvio Leblond.2 h.20 à 2 h.40 \u2014 L'aspect chirurgical.\u2014 Docteur Wilfrid Caron.2 h.40 à 3 h.\u2014 L'aspect radiologique.\u2014 Docteur J.-H.Lapointe.3 h.4 3 h.20 \u2014 L\u2019aspect biochimique.\u2014 Docteur Henri Marcoux.3 h.20 à 3 h.40 \u2014 Traitement chirurgical des ictères par obstruction chez le nourrisson.\u2014 Docteur Paul-Louis Chigot (délégué français).3 h.40 à 3 h.55 \u2014 Visite des expositions scientifique et commerciale.4 h.à 4 h.20 \u2014 La recherche est-elle possible dans une institution canadienne-française?\u2014 Docteur Paul David.4 h.20 à 4 h.40 \u2014 Les anémies.\u2014 Docteur Léopold Morissette.4 h.40 à 5 h.\u2014 De l'utilité de l\u2019épreuve de Master dans l\u2019angine de poitrine.\u2014 Docteurs R.Lessard et G.Saulnier.5 h.à 5 h.20 \u2014 Le volvulus chronique du sigmoide.\u2014 Docteur L.-P.Mousseau.1 eat L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 5 h.20 à 5 h.40 \u2014 Le côlon irritable.\u2014 Docteur Yves Chaput.5 h.40 à 6 h.\u2014 Titre à venir.\u2014 Docteur Pierre Maurice (Paris).Vendredi, le 23 septembre Avant-midi \u2014 9 h.à 10 h.\u2014 L\u2019examen du sein (film sonore et en couleurs«.Commentaires sur les dysplasies mammaires.\u2014 Docteur François Archambault.10 h.à 10 h.15 \u2014 Visite des expositions scientifique et commerciale.10 h.20 à 10 h.40 \u2014 L'orientation des recherches en microbiologie à l\u2019Université de Montréal.\u2014 Docteur Armand Frappier.10 h.40 à 11 h.\u2014 La poliomyélite.\u2014 Docteur V.Pavilanis.11 h.à midi \u2014 Symposium sur la psychiatrie.11 h.à 11 h.20 \u2014 Les troubles caractériels et du comportement chez l\u2019enfant.\u2014 Docteur J.-E.Marcotte.11 h.20 à 11 h.40 \u2014 Les psycho-névroses.\u2014 Docteur François Cloutier.11 h.40 à midi \u2014 La psychanalyse.\u2014 Docteur J.-B.Boulanger.Après-midi \u2014 2 h.à 2 h.20 \u2014 Le cancer expérimental.Orientation et appréciation des acquisitions récentes.\u2014 Docteur A.Cantéro.2 h.20 à 2 h.40 \u2014 La fièvre rhumatismale.\u2014 Docteur J.-M.Beauregard.2 h.40 à 3 h.\u2014 La néphrite aiguë.\u2014 Docteur Roland Dussault.\u2018 3 h.à 3 h.20 \u2014 Recherches à l\u2019Institut Lavoisier.\u2014 Docteur Fernand Grégoire.3 h.20 à 3 h.35 \u2014 Visite des expositions scientifique et commerciale.3 h.40 à 4 h.40 \u2014 Symposium sur la stérilité.3 h.40 à 4 h.\u2014 Spermatogénèse chez les primates.\u2014 Docteurs C.-P.Leblond et Y.Clermont.4 h.à 4 h.20 \u2014 Chez la femme.\u2014 Docteur Roland Simard.4 h.20 à 4 h.40 \u2014 Chez l\u2019homme.\u2014 Docteur Jean Grignon.4 h.40 à 5 h.\u2014 Métabolisme du phosphore à haute énergie chez le rat âgé.\u2014 Docteur Eug.Robillard.5 h.à 6 h.\u2014 Forum sur la pathologie intra-thoraci- que.\u2014 Docteur Jules Prévost, animateur.Docteurs Paul Robert, J.Bruneau, Armand Trépanier, Réginald Johnson.Fernand Grégoire, André MacKay.8 h.30 \u2014 Séance publique du Comité d\u2019Economie médicale de l\u2019Association à laquelle tous les congressistes sont invités.XXVe CONGRÈS DE L\u2019AMLFC.Samedi, le 24 septembre Avant-midià \u2014 9 h.à 9 h.20 \u2014 La maladie de Ménière.\u2014 Docteur Fernand Montreuil.9 h.20 à 9 h.40 \u2014 La physio-pathologie du choc.\u2014 Docteur G.-A.Bergeron.9 h.40 à 9 h.55 \u2014 Visite des expositions scientifique et commerciale.10 h.à 11 h.40 \u2014 Symposium de pédiatrie.10 h.à 10 h.20 \u2014 Pneumopathies aiguës de l\u2019enfance.Pneumonites et pneumonoses.\u2014 Docteur Paul Letondal.10 h.20 à 10 h.40 \u2014 L'état actuel des maladies infectieuses de l\u2019enfant.\u2014 Docteur Henri Charbonneau.10 h.40 à 11 h.\u2014 Tuberculose de l\u2019enfant.\u2014 Docteur Albert Guilbeault.11 h.à 11 h.20 \u2014 L'état actuel de l\u2019alimentation chez le nourrisson.\u2014 Docteur A.Royer.11 h.20 à 11 h.40 \u2014 Nouveautés et notions courantes en chirurgie infantile.\u2014 Docteur Claude Bertrand.11 h.40 à midi: \u2014 Hépatite à virus; hépatose au Largactil.\u2014 Docteur L-C.Simard.Après-midi \u2014 2 h.à 3 h.20 \u2014 Symposium sur le traitement du goitre et de l\u2019hyperthyroïdie.2 h.à 2 h.20 \u2014 L'aspect médical.\u2014 Docteur AIf.Cléroux.2 h.20 à 2 h.40 \u2014 L'aspect radio-actif.\u2014 Docteur Maurice Bélisle.2 h.40 à 3 h.\u2014 L'aspect chirurgical.\u2014 Doe- teur G.-E.Cartier.3 h.à 3 h.20 \u2014 L'aspect radio-thérapeutique.\u2014 Docteur Jean Michon.3 h.20 à 3 h.40 \u2014 A propos de cinq cas d'adénome parathyroïdien opérés.\u2014 Docteur Paul-Louis Chigot (délégué français).3 h.40 à 4 h.\u2014 L'organisation, les contributions et les possibilités d\u2019un département de recherches cliniques dans un centre médical canadien-français.\u2014 Docteur Jacques Genest.4 h.à 4 h.20 \u2014 Les hémorragies ante et post-partum.\u2014 Docteur F.-X.Demers.4 h.20 à 4 h.40 \u2014 Choix de l\u2019opération dans la cure du cancer recto-sigmoïdien.\u2014 Docteurs François Roy et Rosaire Voyer.4 h.40 à 6 h.\u2014 Forum sur les abus de la cortisone, des hormones et des antibiotiques.\u2014 Docteur C.- E.Grignon, animateur.Docteurs Paul Dumas, André Leduc, Georges Hébert, Charles Ouimet, Georges Leclerc. 886 ~~ XXVe CONGRES DE L\u2019AMLFC.L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 2° Sections Jeudi, le 22 septembre Anesthésiologie (Salon D) \u2014 A.M.et P.M.Vendredi, le 23 septembre Pédiatrie (Salon A) \u2014 A.M.et P.M.O.R.L.et Ophtalmologie (Salon B) \u2014 A.M.et P.M.Hygiène (Salon CD.E.) \u2014 A.M.et P.M.III.\u2014 EXHIBITS 1.\u2014 Douleurs lombaires.\u2014 Docteur Roland Dus- sault et collaborateurs.2.\u2014 Clinique du thorax.\u2014 Docteur Jules Prévost et collaborateurs.3.\u2014 Radiologie.\u2014 Docteurs Albert Jutras \u2014 Paul Brodeur \u2014 Ivan Vallée \u2014 Arthur Vallée.4.\u2014 Chirurgie plastique.\u2014 Docteurs Georges Cloutier et Yves Prévost.Docteurs A.Genest, Gérard Hébert.5.\u2014 Neuro-chirurgie.\u2014 Docteurs Claude Bertrand, G.Rinfret \u2014 A.Parenteau et A.-H.Crevier.6.\u2014 Anesthésie.\u2014 Docteurs Louis Lamoureux et collaborateurs.Samedi, le 24 septembre Obstétrique (Salon A) \u2014 A.M.et P.M.Radiologie (Salon D) \u2014 A.M.et P.M.Les travaux présentés aux séances de ces sections seront inscrits dans le programme du congrès, distribué aux congressistes.SCIENTIFIQUES 7.\u2014 Pédiatrie (facteur Rh).\u2014 Docteur Albert Royer.8.\u2014 L'\u2019électro-encéphalographie.\u2014 Docteurs G.et A.Courtois.9.\u2014 La chirurgie du coeur et des vaisseaux: cathétérisme du coeur avec appareillage.\u2014 Docteurs P.Cartier, P.Marion et E.Labelle.10.\u2014 Dysprotéinémies en tuberculose pulmonaire: étude électrophorétique.\u2014 Docteurs J.Sternberg et Geo.Préfontaine.11.\u2014 L\u2019Association du diabéte P.Q.IV.\u2014 FILMS MÉDICAUX Les films médicaux seront projetés dans la Salle Champlain pendant une heure avant chaque séance pléniére, et durant une heure et demie avant la séance du Comité d\u2019Economie médicale.En voici les titres et l\u2019horaire: Jeudi avant-midi \u2014 22 septembre 1955 8 h.a.m.\u2014 Hémorroidectomie (fissure, fistule, abces rectal).\u2014 (Merrell).8 h.45 am.\u2014 The Effect of Serpasil \u2014 (Ciba).Jeudi aprés-midi \u2014 22 septembre 1955 1 h.pm.\u2014 Intra-articular Injections of Hydro-cox- tisone.\u2014 (Sharp & Dohme).1 h.30 p.m.\u2014 Prostatectomie transvésico-capsulaire.\u2014 J.-P.Bourque.Vendredi avant-midi \u2014 23 septembre 1955 8 h.a.m.\u2014 Psychotherapeutic Interviewing (I & II) \u2014 (Off.Nat.du film).8 h.45 aim.\u2014 A Technic for Electro-Shock Therapy (Anectine).\u2014 (Burroughs Welcome).Vendredi aprés-midi \u2014 23 septembre 1955 12 h.55 p.m.\u2014 Recretional and Occupational Therapy.\u2014 (Off.Nat.du film).1 h.10 p.m.\u2014 Cytodiagnosis of Uterine Cancer.\u2014 (Ciba).1 h.20 p.m.\u2014 Timing of Human Ovulation.\u2014 (Off.Nat.du film).1 h.30 p.m.\u2014 Chimiothérapie du cancer expérimental.\u2014 Antonio Cantero.Vendredi soir \u2014 23 septembre 1955 6 h.45 p.m.\u2014 Sciatic Pain and Intervertebral Disc.\u2014 (Off.Nat.du film).7 h.15 pm.\u2014 Les actualités médicales filmées.\u2014 (Poulenc).8 h.05 p.m.\u2014 La leucose aiguë.\u2014 (Poulenc).Samedi avant-midi \u2014 24 septembre 1955 7 h.55 am.\u2014 Operative Shock.(Off.Nat film).8 h.15 am.\u2014 The Heart (Electrokymography, venous catheterization, angio-cardiography).\u2014 (Searle).8 h.45 am.\u2014 Control of Infection in Surgical Dressings.\u2014 (Off.Nat.du film).Samedi après-midi \u2014 24 septembre 1955 1 h.pm.\u2014 Therapy with Cortone.\u2014 (Sharp & Dohme).1 h.30 p.m.\u2014 Therapeutic Use of ACTH in Human Disease.\u2014 (Armour Lab.).Ru HYPERTENSION ARTÉRIELLE ETUDE COMPARÉE DES EFFETS PRODUITS CHEZ CINQUANTE MALADES SOUFFRANT D\u2019HYPERTENSION ARTÉRIELLE AYANT ÉTÉ TRAITÉS PAR DEUX PROCÉDÉS CHIRURGICAUX DIFFÉRENTS ! Georges-E.CARTIER 2 Osser.HISTORIQUE.La sympathectomie dorso-lombaire, traitement de l'hypertension artérielle essentielle, a fait ses preuves.Quand les patients sont bien choisis, les résultats sont plus encourageants.L\u2019expérience de nombreux chirurgiens le prouve et les rapports de médecins autorisés l\u2019attestent.La surrénalectomie sub-totale bilatérale de 50%, mieux de 80 à 85%, ajoutée à l\u2019opération de Smithwiek améliore- t-elle de façon appréciable les résultats opératoires?Tel sera l\u2019objet de ce travail.Mais avant d\u2019aller plus loin, nous donnerons quelques mots d\u2019explication sur la façon dont fut envisagée la maladie hypertensive et son traitement chirurgical.Ainsi que l\u2019avait si bien compris Hein- becker, l\u2019hypertension pose un problème au chirurgien.« Hypertension, a Problem for Surgeons » avait-il écrit en 1941 en tête d\u2019un article fort de simplicité et de réflexion.C\u2019est dans un esprit d\u2019étude, en considérant l\u2019hypertendu comme un homme pouvant peut- être bénéficier d\u2019une thérapeutique exceptionnelle que nous avons abordé le traitement chirurgical de l\u2019hypertension artérielle.Nous n\u2019avons donc pas opéré les malades atteints d\u2019hypertension maligne avancée.Nous n\u2019avons pas voulu non plus, et ceci concerne la technique, faire courir à nos malades le risque d\u2019une insuffisance surrénale chronique.1.Cette étude a pu se faire grâce à un octroi fédé- ral-provincial (Ministère de la Santé de Québec et Département des Etudes sur l\u2019Assurance-santé d\u2019Ottawa) et aussi, à la Direction de l\u2019Hôtel-Dieu qui a consenti l\u2019occupation gratuite, pendant quatre jours, d\u2019un lit de chambre semi-privée pour chacun des cinquante malades revus.2.Hôtel-Dieu de Montréal, Service de chirurgie.Chef de la section des maladies vasculaires.Ne disposant pas au début, en 1948-49, de cortisone, ni, dans la suite, de l'assistance régulière adéquate, nous avons progressé lentement dans le dosage de la quantité de surrénale à enlever.Notre inexpérience en ce domaine, la pauvreté de la littérature sur les effets de la surrénalectomie, l'ignorance de ce qui pouvait être une résection suffisante optima non abusive ont maintenu toujours présente à notre esprit l\u2019appréhension des effets désastreux de l\u2019addisonisme.Cette crainte se trouvait d\u2019autant plus justifiée que nous nous adressions à une catégorie de malades susceptibles d\u2019être heureusement influencés par une simple sympathectomie.La surrénalecto- mie fut donc modeste au début: 50 à 60% chez les sept premiers malades; 60 à 73% pour les sept suivants.Dans la suite, chez les dix-huit autres, 75 à 85% (une seule fois 90%).L'idée que la surrénalectomie peut profiter aux hypertendus n\u2019est pas neuve.Recommandée pour la première fois par Vaquez en 1904, elle fut tentée trois fois, sans succès malheureusement, par P.Delbet en 1913.Si l\u2019on songe à ce que pouvait signifier il y a quarante-deux ans cette intervention sans solutés, sans sang, sans extraits corticaux, ce ne sont pas les insuccès mais la hardiesse du chirurgien qui nous étonne.Visant toujours à agir sur la fonction surrénale médullaire d\u2019abord et, par voie indirecte, comme il l\u2019expliqua plus tard, sur sa fonction corticale, Nicola Pende proposait au Congrès de Médecine de Milan en 1924, de pratiquer la section du nerf grand splanchnique gauche.Ce fut le commencement de la chirurgie sympathique de l\u2019hypertension.En 1929, Galata affirmait avoir eu de bons résultats avec la surrénalee- 888 CARTIER: HYPERTENSION ARTERIELLE tomie.Vers 1934, Crile pratiquait I\u2019énervation de la surrénale avec ou sans résection des ganglions semi-lunaires.En 1934, les frères C.et J.J.de Courcy rapportaient des améliorations parmi leurs huit malades partiellement surrénalectomisés.La méme année, Le- riche publie un premier rapport sur ses sur- rénalectomies totales gauches.Deux ans plus tard, avec Wertheimer, il fait part de ses impressions sur la surrénalectomie totale gauche associée à la splanchnicotomie bilatérale.En 1933, S.Blondin et en 1938 Friedman et Eisenberg rapportaient eux aussi des succès avec des surrénalectomies sub-totales.De février 1930 à janvier 1937, E.V.Allen et A.W.Adson de la clinique Mayo opéraient vingt-cinq malades de la facon suivante: splanchnico-sympathectomie lombaire (voie sous-diaphragmatique) et résection des ganglions semi-lunaires avec surrénalectomie bilatérale d\u2019un tiers ou de deux cinquièmes.En 1945, Leriche fait connaître les résultats obtenus avec cette technique chez ses soixante-douze opérés: 50% de bons résultats, 10% de très bons.En 1948, Wertheimer reprend l\u2019étude de ses hypertendus opérés: cinq surrénalectomies totales unilatérales, dix-sept surrénalectomies combinées à des opérations sympathiques sous-diaphragmatiques; surré- nalectomie unilatérale chez dix malades; bilatérales chez sept.En 1950, dans un volume fort documenté sur « La chirurgie des Surrénales », R.Fontaine donne le détail des techniques qu\u2019il a employées depuis plusieurs années dans trente-sept cas d\u2019hypertension essentielle.Douze surrénalectomies totales gauches avec splan- chnico-sympathectomies lombaires unilatérales; onze surrénalectomies totales gauches avec splanchnico-sympathectomies lombaires bilatérales; quatorze surrénalectomies totales gauches complétées par une surrénalectomie subtotale droite de 50 à 80% associées à l\u2019opération sympathique précédente.Le 29 mai 1948, dans une communication au Congrès de l\u2019'A.M.Ass.tenu à Québec, Neuhof faisait part de ses succès obtenus, L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 chez des malades hypertendus très avancés, en ajoutant à la sympathectomie dorso-lom- baire une surrénalectomie subtotale bilatérale de 50% ou un peu plus.C\u2019est cette communication qui nous a déterminé à entreprendre la même chose avec, cependant, deux variantes: le taux de tissu surrénal enlevé devrait finir par atteindre le maximum autorisé sans danger d\u2019addisonisme; l\u2019opération devrait s\u2019adresser aux types d\u2019hypertendus ordinairement choisis pour la sympathectomie.En octobre 1948, nous faisions notre première opération de ce genre.Après nous, en 1950, Zin- tel, Jeffers et leurs collaborateurs entreprenaient l\u2019étude de différentes combinaisons de surrénalectomies chez des hypertendus tres avancés et en publiaient le compte-rendu en 1951.A ce moment, quatre-vingt-quinze malades avaient été opérés depuis un an plus ou moins et selon les techniques suivantes: onze cas, surrénalectomie subtotale seule; deux cas, surrénalectomie totale; cinquante-huit cas, surrénalectomie subtotale combinée à I'opération d\u2019Adson (splanchnico-sympathec- tomie lombaire bilatérale), de Smithwick ou de Peet (splanchnico-sympathectomie dorsale basse) ; enfin, vingt-quatre surrénalectomies totales avec technique d\u2019Adson ou de Smith- wick.À noter que le mot « subtotale » signifie ici 95 à 98% de tissu surrénal enlevé.Incontestablement dans la zone dangereuse pour l\u2019insuffisance fonctionnelle.En 1953, Ralph F.Bowers faisait mention de vingt-huit surrénalectomies subtotales bilatérales pratiquées chez des hypertendus de la plus mauvaise qualité.Mais déjà en 1948, D.M.Green avait rapporté la première surrénalectomie totale bilatérale dans un cas d\u2019hypertension maligne avancée avec diabète; résultat très encourageant.Enfin, en mai 1951, Harrison, Thorn et Criscitiello donnaient leur premier rapport sur les résultats obtenus avec la surrénalec- tomie totale bilatérale chez treize malades affligés d\u2019hypertension maligne et de néphrite chronique.\u2014\u2014\u2014 L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Comme on le voit, les surrénalectomies sub- totales d\u2019avant 1938 ne dépassalent pas de beaucoup les 509% et aucune d\u2019elles ne s\u2019accompagnait d'une sympathectomie dorso- lombaire.A dater de cette époque, la surrénalectomie est soit totale, soit subtotale plus ou moins étendue et, quand on lui associe une opération sympathique c\u2019est, de préférence, à l\u2019opération de Smithwick que l\u2019on recourt.Mais, dans tous les cas, sauf pour nous, on ne s\u2019attaque qu\u2019aux malades tarés ou quasi-tarés.Non favorables à ce genre de recherche, nous avons préféré appliquer cette nouvelle opération à des malades susceptibles d\u2019en bénéficier par la reprise de leurs activités.Plus précisément, nous avons conçu le problème comme une triple question à laquelle nous avions à répondre.L\u2019adjonction de la surrénalectomie subtotale donne-t-elle des résultats meilleurs et plus durables que la simple opération de Smithwick chez des malades souffrant d\u2019hypertension artérielle essentielle bénigne ou maligne au début ?Quelle quantité de glande pouvons-nous enlever sans, danger?La, surrénalectomie subtotale est-elle suivie nécessairement d\u2019un hyperfonc- tionnement compensateur du tissu restant?Travail de longue haleine; à continuer.Aujourd'hui, nous répondons à la première question.SUJETS ÉTUDIÉS La présente étude, faite de juin 1953 à mars 1954, comprend cinquante cas.Nous avions d\u2019abord consulté soixante-sept dossiers.Dix-sept furent mis de côté; quatre parce que les malades n\u2019ont pu répondre à l\u2019appel; deux, faute d\u2019informations suffisantes et onze pour cause de décès: cinq de six à quarante-huit mois après l\u2019opération et six de sept à cinquante-six heures après l\u2019opération.Un mourut dramatiquement après une crise convulsive de deux heures survenue tout à coup, vingt-quatre heures après l\u2019opération.Ceci se produisit à la suite d\u2019une discussion animée intempestive avec une personne de ses connaissances.CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 889 Un autre fit une chute fatale de tension au moment où on le mettait sur la civière pour le conduire à la salle de réveil.Thorn rapporte un cas semblable où le décès survint pendant qu\u2019on faisait passer le malade de la table d\u2019opération à son lit.Une femme de quarante-sept ans qui avait fait un ictus avec séquelles vingt mois auparavant, souffrait d\u2019athérosclérose avancée.À la deuxième opération après la résection de la chaîne sympathique dorsale, la pression tomba à 80/40 puis, sous l\u2019action de deux injections s.c.de nor-adrénaline, elle remonta très haut.Après la surrénalectomie, il y eut une nouvelle chute à pic.Une femme de cinquante-trois ans fit de hypotension et du ralentissement du pouls dès le début de la deuxième opération.Elle souffrait d\u2019aortite et d\u2019athérosclérose généralisée d\u2019après le rapport de l\u2019autopsie.Détail intéressant, le sinus carotidien droit était considérablement épaissi à son orifice et sa lumière réduite de moitié.Le cinquième cas, qui souffrait d\u2019aortite, ne put pas supporter une hémorragie soudaine par déchirure d\u2019un rein adhérent, pourtant vite contrôlée; la pression, une fois tombée, ne parvint pas à se relever.La dernière malade, une femme de trente- huit ans, souffrait depuis cinq ans d\u2019une hypertension excessive: pression diastolique presque toujours aux environs de 160, et faisait de l\u2019athérome généralisé.Parmi les cinq décès en dehors de l'hôpital, l\u2019un, mort un an après l\u2019opération, souffrait d\u2019hypertension maligne avec une moyenne tensionnelle à 233/170.Un autre se remit à faire abus d\u2019alcool et décéda six mois plus tard.Un troisième, dont la moyenne tensionnelle des vingt-quatre heures était de 201/143, perdit la vie sur les bancs du Forum au cours d\u2019une joute de hockey.Une quatrième, dont la moyenne des pressions était seulement de 168/109 mais fixe au cours des vingt-quatre heures, avait des 890 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE lésions avancées de néphrosclérose d\u2019après la biopsie rénale et une mauvaise fonction rénale d\u2019après les analyses de laboratoires et la pyélographie endoveineuse.Elle avait subi une surrénalectomie subtotale bilatérale de 80% en tout; elle dépérit, paraît-il, graduellement.Enfin, le dernier malade qui avait une moyenne tensionnelle de 202/145 allait très bien, travaillait plein temps comme conducteur de taxi lorsque, quatre ans plus tard, il mourut d\u2019une hémorragie gastrique d\u2019origine ulcéreuse.Afin d\u2019alléger le texte, nous désignerons les malades ayant subi une opération de Smith- wick bilatérale de la lettre S ou du simple mot: sympathectomisés.Pour ceux qui ont subi en plus une surrénalectomie subtotale bilatérale, nous emploierons le signe SS ou le terme abrégé: surrénalectomisés.Notre procédé d\u2019appréciation des résultats sera le suivant: I \u2014 Rapport exprimé en nombre et en pourcentage sur la totalité des cas revus.II \u2014 Résultats obtenus dans chaque groupe d\u2019opérés S et SS pris isolément et exprimés en nombre et en pourcentage; cela permettra de justes comparaisons.Parfois, évaluation des résultats d\u2019après le sexe, le nombre de mois écoulés après l\u2019opération et la quantité de surrénale enlevée.Parmi les cinquante malades, seize ou le tiers, sont des hommes et trente-quatre, des femmes.Au moment de l\u2019opération, l\u2019âge des hommes variait de vingt-huit à cinquante et un ans; celui des femmes, de vingt à cinquante- huit.La moyenne des Ages était de trente- neuf ans chez les uns, quarante et un chez les autres.L'âge moyen des quatre hommes sympa- thectomisés était de trente-six ans et trois mois, celui des douze surrénalectomisés: quarante ans.Pour les quatorze femmes du premier groupe: quarante-deux ans et un mois; pour les vingt du second groupe: trente-huit ans et neuf mois.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Le temps écoulé depuis l\u2019opération est de dix à cent quatre mois.On verra plus loin que les périodes postopératoires peuvent facilement former des groupes distincts.Il fut en moyenne de quarante-quatre mois pour les S et de trente- quatre pour les SS.EXAMEN PRÉ-OPÉRATOIRE.CHOIX Nous avons exigé pour tous nos malades le minimum de renseignements suivants.Symptômes subjectifs en insistant sur le trépied céphalée, fatigue, capacité de travail.Age du malade et âge connu de la maladie.Facteur héréditaire.Etat du fond de l\u2019œil.Etat du cœur: E.C.G., parfois orthodia- gramme ou téléradiographie.Etude des reins: urines, urée sanguine, Van Slyke, P.S.P.(fractionné), pyélographie en- doveineuse et parfois épreuve de la dilution et de la concentration.Etude de la fonction surrénale: Na et K sanguins, chlore plasmatique, 17-cétostéroïdes et épreuve de Thorn, pas régulièrement.Enfin, étude du comportement de la tension artérielle et du pouls: pression prise à toutes les heures pendant vingt-quatre heures, toujours au moins vingt-quatre heures après l\u2019admission.Epreuve de sédation avec neuf grains d\u2019amytal sodium absorbés en deux heures.Toujours palpation des artères fémorales et recherche des encoches costales pour ne pas méconnaître une coarctation de l\u2019aorte; et, au besoin, tests variés pour confirmer ou non l\u2019existence d\u2019une tumeur chromaffine.- 1.C\u2019est ainsi que furent dépistés nos deux cas de rétrécissement de l\u2019isthme aortique.Par contre, tous les tests pharmacodynamiques mis à l\u2019épreuve pour dévoiler des phéochromocytomes: histamine, pipé- ridométhyl-benzodioxane et autres, se montrèrent inutiles.Fait intéressant à savoir: chez les trois malades que nous avons opérés pour hypertension paroxystique, le seul test alors possible était l\u2019épreuve tensionnelle à l\u2019eau glacée de Hines, jr.Dans les trois circonstances, cette modeste épreuve apparemment si peu scientifique suffit pour reproduire symptômes et perturbations humorales typiques ches chaque malade. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 La décision d\u2019opérer fut toujours prise de concert avec un interniste.Jamais il ne fut tenu compte exclusivement du niveau de la pression.Une mauvaise fonction rénale fut l\u2019argument décisif contre l\u2019acte opératoire.La tendance évolutive persistante de la maladie malgré une thérapeutique médicale adéquate et la gravité des céphalées et de la fatigue firent, la plupart du temps, décider en sa faveur.À la révision, tous ces examens furent repris avec, en p:us, une épreuve de Thorn.À quelques exceptions près, ce furent les mêmes médecins, les mêmes spécialistes: cardiologues, ophtalmologistes, urologues qui ont revu leurs malades.Cela ajoute, croyons- nous, à la valeur critique de ce travail.Revision La méthode d\u2019appréciation des résultats de tout traitement dans I\u2019hypertension artérielle peut prêter à des discussions interminables.Nous avons eu, naguère, l\u2019occasion de nous expliquer longuement sur le sujet.Cependant, la méthode statistique portant sur la survie comparée des opérés pour hypertension à celle de sujets de même catégorie traités médicalement semble être la meilleure.Smith- wick a pu, le premier, l\u2019utiliser.Une autre façon consiste à comparer les résultats thérapeutiques de méthodes différentes: médicales vs chirurgicale sans tenir compte de la survie.C\u2019est ce qu\u2019ont fait Hammarstrôm, White et Frank d\u2019Abreu.Une autre, la plus communément employée par les médecins, se base presque exclusivement sur l\u2019abaissement du niveau tensionnel.Sans doute, une haute pression artérielle est un indice facile à dépister, à suivre et à analyser; mais elle n\u2019en demeure qu\u2019un signe.Elle n\u2019est pas la maladie, mais un symptôme; symptôme visible et qui signifie beaucoup, certes, mais qui est loin de tout dire, tant s\u2019en faut, de la gravité de la maladie.La preuve en est dans ce fait que tous les modes d\u2019étude de son comportement n\u2019ont pas CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 891 encore pu nous informer avec justesse sur l\u2019évolution du mal.Nous ne pouvons, à date, rien prédire de l\u2019issue d\u2019un traitement médical.Peut-être en peut-on savoir davantage du traitement chirurgical quand les indications sont posées à temps.La méthode clinique d\u2019évaluer les résultats nous paraît cependant encore la plus raisonnable.Voici, en effet, comment les choses se passent.Le malade va consulter le médecin parce que ça ne va pas.De l\u2019essoufflement, des étourdissements, des crampes, une céphalée matinale surtout occipitale de plus en plus tenace, une fatigue inaccoutumée, une incapacité de faire facilement tout son travail; tels sont les motifs qui l\u2019amènent au bureau.On lui découvre une hypertension et on le traite en conséquence.La médication, 11 peut la supporter ou s\u2019en accommoder; pas toujours.Il y a des hypotenseurs qui donnent des maux de cœur, d\u2019autres, des cauchemars, d\u2019autres, de la constipation.Il y a aussi des types expéditifs qui veulent reprendre vite toutes leurs activités et n\u2019aiment pas à s\u2019encombrer de pilules.Il y en a qui ne peuvent pas se faire à un régime hypochloruré: « Mange-t- on d'un met fade sans sel?» (Job VI, 6).Quel que soit le cas, 1l faut admettre, et en être reconnaissant à la médecine, que les médicaments récents ont apporté du soulagement à un bon nombre de malades et de médecins; pas à tous.Et c\u2019est à ces derniers, à ceux dont la maladie évolue en dépit d\u2019une thérapeutique médicale adéquate et persévérante que la chirurgie peut rendre service.Comment le savoir?En interrogeant le malade.S\u2019il se plaint davantage, si ses visites au médecin augmentent régulièrement de fréquence, c\u2019est un signe indubitable que la maladie progresse.C\u2019est aussi, croyons-nous, l\u2019indice le plus net qu\u2019il est bon de songer à modifier le genre de traitement.Après l\u2019opération, si le malade ne se plaint plus de ses maux de tête, de sa fatigue, de ses essoufflements; s\u2019il peut travailler comme dans le bon temps, s\u2019il ne retourne plus voir le médecin pour sa pression; et si, par surcroît, il peut manger de la viande en la salant à son goût, 892 cet homme est indubitablement très amélioré.Il l\u2019est, même si sa pression n\u2019est pas remarquablement abaissée.En somme, c\u2019est un homme rendu heureux malgré les inconvénients réels apportés par l\u2019opération.Tous nos\u2019 patients, sauf un, nous l\u2019ont dit.Si, par chance, l\u2019hypertension, cause de surmenage pour le cœur, est corrigée, c\u2019est tant mieux pour lui.Ce critère clinique est basé, on le voit, sur la logique des faits.On n\u2019y attache pas l\u2019importance qu\u2019il mérite.Force est donc de nous en tenir à une méthode statistique simple, acceptable de tous.C\u2019est celle que nous employons ici.Elle consiste en une analyse globale des effets de l\u2019opération sur les symptômes subjectifs principaux: céphalée, fatigue, capacité de travail; sur les signes objectifs: fond de l\u2019œil, E.C.G.; sur un aspect de la fonction surrénale.Enfin, la pression artérielle prend la grosse part de l\u2019étude puisque ce sont ses changements qui s\u2019étudient le plus aisément et retiennent davantage l\u2019attention.L\u2019étude de la fonction rénale nous a paru impossible pour le moment.Les discordances entre les renseignements obtenus des différentes analyses et épreuves nous ont en quelque sorte déroutés.Il faudra des recoupages, des comparaisons particulières, surtout avec les biopsies rénales, avant de pouvoir formuler une opinion.Quant au degré d\u2019activité des surrénales, le seul examen sérieux qué nous ayons pu obtenir au moment de la révision fut l\u2019épreuve de Thorn.Ce n\u2019était pas l\u2019idéal.Epreuve soumise à des aléas que nous sommes parvenus à écarter en grande partie; épreuve ne renseignant pas spécifiquement sur la ou les fonctions directement en rapport avec la pression artérielle ?Toutefois, nous verrons plus loin quelle valeur peut lui être attribuée et quel profit l\u2019on en peut tirer.2.Nous pouvons maintenant faire doser l\u2019a!dos- térone plasmatique et urinaire et les corticoïdes, grâce au laboratoire du département de recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu.CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 SYMPTÔMES SUBJECTIFS (Tableau I) H.T.À.Effet de l'opération sur les symptômes subjectifs C.F.T.Céphalée (43 cas) S+SS S SS Disparue 917% 14 25 Améliorée 1 3 Fatigue (45 cas) Disparue 917% 13 28 Améliorée 1 3 Capacité de travail (35 cas) Revenue 60% 9 12 Améliorée 17% 2 4 Diminuée 23% 21 6* * 5 cas parmi les meilleurs résultats tensionnels de 18 à 34 mois post-opératoires.1 cas, mauvais résultat tensionnel 60 mois postopératoires.* 2 cas, mauvais résultats tensionnels 24 et 26 mois post-opératoires.Tableau 1.Cas améliorés de leurs symptomes subjectifs: égaux dans les deux groupes pour C.et F.; un peu moins nombreux chez les surrénalectomisés pour T.La céphalée, la fatigue et la capacité de travail ont été choisies comme symptômes- types et facilement analysables.Il existe, c\u2019est indubitable, un mal de tête particulier à \u2019hypertendu: la céphalée occipt- tale matinale qui l\u2019attend dans son lit à l\u2019éveil ou qui le réveille pendant la nuit.Elle peut aussi être frontale, sus-orbitaire, mais alors elle est, le plus souvent, associée à la céphalée occipitale.Il ne faut pas la confondre avec la céphalée du nerf d\u2019Arnold ou la migraine ou le mal de tête des faiblesses musculaires des yeux; et l\u2019encéphalopathie hypertensive n\u2019exige pas une analyse minutieuse pour être reconnue.La preuve que ce mal de tête existe, c\u2019est que, bien souvent, il est le premier motif de la visite au médecin; plus souvent, 1l est un facteur déterminant dans la décision du malade à accepter l\u2019opération.Plus souvent encore, après la sympathectomie, ce mal de tête disparaît pour ne plus revenir.91% des quarante-trois malades qui en souffraient, en furent soulagés.Il ne peut plus être question de coïncidence fortuite. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 La fatigue: un autre symptôme qui dérange les malades.Quarante-cinq de ceux-ci s\u2019en plaignaient et chez 91%, tant d\u2019un groupe que de l\u2019autre, elle est disparue.Il est bon de noter ici que dans le groupe des surrénalec- tomisés, on trouve trois améliorations de la fatigue correspondant à des mauvais résultats tensionnels, deux parmi les bons et trois dans les très bons ou excellents.Ici encore, dissociation d\u2019un symptôme d\u2019avec l\u2019effet opératoire sur la pression.Enfin, la capacité de travail est un troisième élément qui nous a paru profitable à analyser parce qu\u2019il constitue l\u2019une des quatre grandes causes qui amènent le malade chez le médecin: la douleur, la fatigue, l\u2019incapacité de travailler mêlées à plus ou moins d'inquiétude.Il est assez facile de se faire une idée approximative du pourcentage de la besogne que peut abattre une femme à la maison, dans une journée.Quand elle est réduite à ne pouvoir s\u2019occuper que de sa cuisine, elle ne fait que la moitié de sa tâche.Un homme qui travaille en moyenne trois jours sur cinq et qui n\u2019accomplit pas à sa satisfaction sa besogne les jours ouvrés, cet homme fait moins que 50% de son travail.Quand ces deux personnes, un an, deux ans, quatre ans après l\u2019opération disent qu\u2019ils font toute leur besogne ou n\u2019ont pas manqué une seule journée de travail, on peut les considérer comme très améliorés.Nous avons eu en tout trente et un cas où la capacité de travail était reduite à la moitié ou à rien.Des onze malades du premier groupe et des seize du second, neuf et douze respectivement, soit 60% purent reprendre leurs activités en totalité.17% les reprirent en partie.En consultant nos notes, on pourrait penser que, chez les hommes, cette récupération est moins facile.Une explication serait que les femmes peuvent, à la maison, procéder par étapes, tandis que les hommes, travaillant dur à l\u2019extérieur et ne pouvant pas toujours trouver un emploi à temps partiel, doivent attendre plus longtemps.CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 893 SYMPTÔMES OBJECTIFS H.T.A.Effets de l'opération sur le fond de l\u2019oeil Nombre de cas Grade (Keith et Wagener) Non classifiés Normaux I 2 Pathologiques I 11 9 II 4 14 III 0 6 IV 0 1 Améliorés I 5 (45%) 7 (78%) II-ITI-IV 3 (75%) 20 (95%) Total 78% Tableau 2.Grades II, III, IV plus nombreux; amélioration des grades I et II-ITI-IV plus fréquente chez les surrénalectomisés.Fundus: (Tableau 2) Quarante-cingq malades présentaient des lésions vasculaires de la rétine.78% furent améliorés.De ceux qui ont subi l\u2019opération de Smithwick, 73% appartenaient au groupe I de Keith et Wagener.Pour ceux qui ont eu en plus une surrénalec- tomie, c\u2019était à peu près le contraire: 70% dans les groupes II, III et IV; exactement quatorze, six et un.Donc, état artériolaire du fond de l\u2019œil plus atteint chez les surré- nalectomisés.Si l\u2019on étudie le cas des hommes et des femmes isolément, on trouve des lésions plus avancées chez les femmes.Il y eut seulement trois aggravations de l\u2019état du fond de l\u2019œil dans le groupe SS et celles-ci se trouvent également dispersées parmi les mauvais, les bons et les excellents résultats en ce qui concerne la pression artérielle.Une vue d\u2019ensemble sur un tableau qui n\u2019apparaît pas dans ce travail montrerait que la distribution des grades I, IT et III se fait régulièrement parmi les trois types de résultats tensionnels: signe que, dans une certaine phase au moins de la maladie, l\u2019état du fun- dus s\u2019améliore indépendamment de sa gravité à l\u2019opération.Par contre, il y a une différence nette des améliorations dans les deux groupes: S et SS.Le premier compte 53% de cas améliorés; le deuxième, 90%.On remarquera que les améliorations des grades I sont beaucoup plus nombreuses avec la surréna- lectomie. 894 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE H.T A.Effet de l\u2019opération sur ECG.E.C.G.Pathologiques 34 cas 9S (50%) 25 SS (78%) Améliorés 29 cas 7 (78%) 22 (88%) Total 85% Tableau 3.Cas anormaux plus nombreux et améliorations un peu plus fréquentes chez les surré- nalectomisés.E.C.G.(Tableau 3) Trente-quatre malades avaient des signes d\u2019atteinte cardiaque d\u2019après l\u2019E.C.G.Chez 85%, ces signes disparurent ou se trouvèrent améliorés, et à peu près également chez les deux groupes.Cette amélioration se rencontre pratiquement autant parmi les bons et excellents résultats tensionnels que parmi les mauvais.Preuve possible que la maladie a été arrêtée dans son évolution et, encore une fois, que la pression artérielle ne constitue pas le tout de l\u2019affaire.HTA.Distribution des malades d\u2019après la gravité de l'atteinte rénale (biopsie per-opératoire) Grades 18 S 32 SS O ou pas de biopsie 8 2 I 6 7 IT 2 17 ITT 0 4 Iv 2 2 Tableau 4.D\u2019après la graduation du docteur R.Gareau, qui s\u2019éloigne un peu de celle de Castle- man et Smithwick, les lésions rénales sont plus avancées chez les surrénalectomisés.Reins (Tableau 4) Ce tableau indique que les lésions rénales graduées d\u2019après l\u2019étude histologique des biopsies faites au moment de l'opération, étaient plus avancées et dans un bien plus grand nombre de cas chez les surrénalectomisés.Surrénales A la fin de l\u2019étude de la pression artérielle nous verrons ce qu\u2019il faut penser de l\u2019épreuve de Thorn.Résumons ici les résultats obtenus.par l\u2019opération sur les symptômes subjectifs et sur l\u2019état des fundi et de l'E.C.G.Plus de 90 pour cent d'amélioration.Reprise complète du travail chez les deux tiers des sujets dont l\u2019activité était préalablement de 25 à 100%.En se rapportant aux résultats obtenus du côté de la tension artérieile et divisés en trois groupes: mauvais, bons et excellents, on peut établir les faits suivants: 1) Les grades du fond de l\u2019œil II et III sont assez également L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 dispersés parmi ces trois genres de résultats.2) Les anomalies électrocardiographiques sont aussi, selon leur différente gravité, assez également distribués.3) On trouve des améliorations du côté de la fatigue, du fond de l\u2019œil et de I'E.C.G,, méme quand la chute tensionnelle est nulle ou peu considérable.4) On assiste à une diminution de la fatigue autant chez des malades dont le changement de pression est mauvais que chez ceux où il est bon ou excellent.5) Bien que les groupes II et III de K et Wi soient beaucoup plus nombreux chez les surrénalectomisés: 70% contre 27% dans le groupe opposé, les succès du côté du fond de l\u2019œil sont nettement supérieurs chez ces derniers malades: 90%, alors qu\u2019ils ne dépassent pas 53% chez les autres.6) Impossible de rien dire pour le moment sur l\u2019évolution de la fonction rénale et possibilité de tirer quelque profit de l\u2019épreuve de Thorn pratiquée dans des conditions standards identiques chez les cinquante malades au moment de la révision.7) L'activité fonctionnelle des surrénales sera considérée à la fin de l\u2019étude critique de la pression artérielle, PRESSION ARTÉKIELLE L'étude de la pression artérielle chez l\u2019hypertendu offre certaines difficultés dont nous voulons dire un mot.Ce sont la façon d\u2019établir une moyenne de pressions qui se rapproche le plus de la réalité et, en second lieu, le procédé employé pour apprécier la valeur d\u2019une thérapeutique donnée sur cette pression.Dans le premier cas, nous avons adopté une méthode simple.La moyenne arithmétique des pressions prises à toutes les heures pendant vingt-quatre heures, le sujet étant hospitalisé depuis au moins vingt-quatre heures, privé de sédatifs et soumis aux activités ordinaires du malade ambulant sous observation.L\u2019on peut objecter à ceci le nombre restreint des pressions: seulement vingt-quatre.Mais il faut bien s\u2019accorder avec les exigences et les réalités de la vie.S\u2019il fallait \u2014\u2014 en L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 ériger en système obligatoire la prise de tensions artérielles douze fois par jour pendant une semaine par exemple, cela quadruplerait le temps réquisitionné de l'infirmière et représenterait pour l\u2019institution un surcroît appréciable de dépenses.La prise de tension à toutes les deux ou trois heures pendant des jours et des jours présente un autre inconvénient.Il fait courir plus de risques de manquer une variation excessive et passagère de la pression.Ces deux méthodes nous privent d\u2019informations sur son comportement durant la nuit, durant la période de plus grand calme.Cette pression horaire d\u2019un jour se prend de 7 heures p.m.à 7 heures p.m.(autrefois, pour des raisons d\u2019organisation, de 4 à 4 p.m.).Elle est immédiatement suivie de l\u2019étude de la tension sous l'influence d\u2019une dose donnée assez forte d\u2019un barbiturate connu (neuf grains d\u2019amytal sodium en trois doses, en deux heures).Les procédés employés pour évaluer les résultats opératoires en ce qui a trait à la pression artérielle varient selon les auteurs.Nous en avons utilisé quatre différents: trois qui nous sont personnels et un d\u2019emprunt.Nous tâcherons d\u2019en apprécier les mérites.Première méthode (Graphique I) Disposition en courbe décroissante selon l'importance de l\u2019abaissement des pressions systolique et diastolique chez les deux groupes d\u2019opérés.En somme, courbe indifférente, froide, nue, sans liens réels entre les maxima et minima superposées.Procédé sans valeur scientifique directe, cela est plus apparent que réel, mais offrant l\u2019avantage de renseigner vite sur le nombre de chutes tensionnel- les d\u2019une ampleur donnée.Ainsi, un simple coup d'œil permet de constater que des chutes systoliques, de 75 mm ou davantage, il n\u2019y en a qu\u2019une sur dix-huit sympathectomi- sés et douze, plus du tiers, chez les trente- deux surrénalectomisés.Ceci donne une première impression de ce que peut faire la sur- rénalectomie subtotale.Encore, si l\u2019on veut considérer comme très satisfaisante toute chute de 45 mm pour la maxima et de 25 mm CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 895 pour la minima, on en compte vingt-sept et vingt-six, un peu plus de la moitié, mais la différence réapparaît manifeste quand on ne compte que cinq cas (28%) dans le premier groupe et vingt-deux (69%) dans l\u2019autre.Les deux opérations procurent donc de très bons effets, mais ceux de la surrénalectomie sont supérieurs par la qualité et par la quantité.Quelle en serait la cause?La gravité de la maladie?Les malades dans les groupes deux, trois et quatre de Smithwick représentent les trois quarts des SS alors qu\u2019ils sont la moitié dans les S.Les grades II et ITI de K.et W.dominent dans le groupe SS et sont nettement minoritaires dans l\u2019autre (vingt-deux contre six, soit deux tiers \u2014 un tiers).Le temps écoulé depuis l\u2019opération?Le niveau des différentes pressions: Mx, Mn, différentielle au moment de l\u2019opération?L\u2019âge des malades?Nous chercherons plus loin et verrons qu\u2019il n\u2019y paraît pas.Deuxième méthode (tableau 5) Comparer à des normes arbitraires les résultats obtenus.Nous l\u2019avons essayée et avons trouvé 62% de résultats parfaits et excellents chez les cinquante malades; mais presque autant dans un groupe que dans l\u2019autre.Or ceci contredit les renseignements obtenus par la première méthode et aussi par les deux suivantes.Cette discordance nous a poussés à y regarder de plus près et voici où nous fûmes conduits.Avec cette façon de raisonner, il faudrait admettre par exemple qu\u2019un malade, dont la moyenne des pressions des vingt-quatre heures était de 230/175 et qui, au moment de la révision ne fait plus que 155/113, n\u2019a pas bénéficié d\u2019un résultat parfait mais d\u2019une simple amélioration; tandis que l\u2019autre dont la tension a passé de 165/100 à 152/90 est classé dans les résultats parfaits.La faiblesse évidente de ce système réside dans sa trop grande rigidité surtout quand on songe aux variables qui conditionnent le jeu d\u2019une chose aussi labile que la tension artérielle.Quoi qu\u2019il en soit, si, avec cette méthode, l\u2019on ne peut pas établir la supériorité de la 896 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 IB S Mx= +*-Mn=@- (4 23-49 ans \u2014g 20-58) 20.x -20 32 SS Mxz e\u2014Mn=0\u2014 (128 30-50 ans \u2014 9 21-50) 10.-10 om @.x ps * D PO 0 #-e: 10.-10 20- Mn-15:9S, 25SS -20 30.Mx-25:9S, 26SS \u2018 , \u201c -30 Mn-30:5S, 18 SS 40_ -40 - .50.Mx-35:5S, 22SS -50 60.-60 70.-70 80.-80 90- -90 \u2018100.i100 H TA Rev.'53-'54 Degré de chute des Pr.Mx et Mn, 2 groupes: S=0p.SMITHWICK SS = op.SM.+ Surrénalectomie sub-totale bilatérale TABLEAU 5 Résultats 60S + 88 188 32 SS S+S8 § 88 Parfaits \u2014 Tous cas tombés à 155/90 29 9 20 58% 50% 62% Excellents \u2014 De 200/115 à 155/90 2 2 0 4 11 0 Améliorés \u2014 \u201425/\u201415 4 1 3 8 6 10 Echecs 15 6 9 30 33 28 Graphique I et tableau 5.\u2014 H.T.A.Méthodes I et II pour l\u2019appréciation des résultats de l\u2019opération sur la pression artérielle.D\u2019après la méthode II, l\u2019influence des deux opérations est égale sur la pression artérielle.Mais ces renseignements ne s\u2019accordent pas avec ceux que nous fournissent les méthodes I, III et IV (cf tableaux 6a et 6b). L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 surrénalectomie, comme ce fut le cas précédemment et comme ce le sera avec les deux procédés suivants, on peut au moins affirmer que les trois cinquièmes de nos malades se trouvent parmi les très bons résultats.Troisième méthode (Graphique II) Dresser une courbe des limites supérieures normales de la pression artérielle par rapport à l\u2019âge et au sexe.Disposer ensuite les pressions systolique et diastolique de chaque individu à l\u2019endroit correspondant à l\u2019âge qu\u2019il avait au moment de la révision.On peut ainsi apprécier rapidement l\u2019évolution réelle de sa pression.Pour une étude de groupe, c\u2019est intéressant.Pour une fiche personnelle, c\u2019est l\u2019idéal.Nous avons adopté 1ci deux courbes.L\u2019une d\u2019avant-garde, apparemment trop large, discutable et discutée.Elle donne l'impression de faire la part généreuse à l\u2019hypertendu en tolérant plus volontiers chez lui l\u2019athérosclérose si remarquablement et si souvent compatible avec une longue survie.Elle admet en effet, ainsi qu\u2019on peut le voir sur la graphique II, et par des comparaisons que nous ferons plus loin, une plus grande différentielle surtout aux dépens de la maxima.L\u2019autre courbe représentant une moyenne, celle de la limite supérieure des pressions systoliques et diastoliques considérées comme normales par trois auteurs différents: Best et Taylor (1945), Samson Wright (1947) et B.Symonds (1923).Plus conservatrice, elle représente à peu près justement les standards encore en vigueur aujourd\u2019hui pour les compagnies d\u2019assurance.Nous nous en remettrons done à elle de préférence.D\u2019après cette courbe que nous appellerons: standards actuels, la moitié juste de nos cinquante malades avaient une pression normale pour leur âge et leur sexe: six hommes sur seize et dix-neuf femmes sur trente- quatre.Les premiers formaient 38% de leur groupe: les dernières, 56%.Si l\u2019on dissocie les deux groupes S et SS, on voit que les pressions normalisées sont beaucoup plus nombreuses chez ceux et celles qui ont subi en plus la surrénalectomie: chez CARTIER: HYPERTENSION ARTERIELLE 897 les hommes 42% des SS contre 25% des quatre S; chez les femmes 75% des vingt SS contre 33% des quatorze S.En tout, hommes et femmes compris dans chaque lot, 28% des pressions sont redevenues normales chez les sympathectomisés; 63% chez les surrénalec- tomisés.Mais un détail nous a frappé: c\u2019est que, pour l\u2019ensemble des cas, le nombre des Mx normales est inférieur de trois à celui des Mn: vingt-cinq contre vingt-huit.Or si l\u2019on table, à présent, sur les standards moins exigents de Master, Garfield et Walters, l\u2019on constate deux choses.Premièrement: le nombre des normales s\u2019est accru dans des rapports inversés de sorte que les maxima sont devenues les plus nombreuses: 34/31.Mais, deuxième constatation, le nombre de ces maxima, en passant de vingt-cinq à trente-quatre marque une augmentation du triple de celle des tensions diastoliques, de vingt-huit à trente et un.Cela signifie que M.G.et W.acceptent comme normaux des sujets refusés par d\u2019autres, le plus souvent & cause de leur systolique élevée.Or, nous savons qu\u2019une hypertension avec grande systolique signifie souvent que le facteur athérome, l\u2019athérosclérose, tend à jouer une part causale plus grande, et personne n\u2019ignore que l'hypertension par athérosclérose est compatible avec une survie prolongée.C\u2019est donc en partie d\u2019après ce raisonnement qu\u2019il faudrait expliquer les tendances tolérantes de ces auteurs.Pour résumer: d\u2019après cette méthode des normales idéales: vingt-cinq sur cinquante de nos malades avaient une pression normale; un peu plus du tiers des hommes, un peu plus de la moitié des femmes; les surrénalectomi- sés étaient plus nombreux que les sympathec- tomisés.(Graphique III).Disposer en courbe descendante, d\u2019après l\u2019ampleur de la chute de la maxima, chacune des pressions artérielles systolique et diastolique correspondantes trouvées au moment de la révision.Leur opposer les pressions préopératoires.En tirant des traits au niveau de 140 et 90 mm Hg, on établit deux normes assez com- Quatrième méthode 898 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 pm J S: Mx=x Mn=® 9 : M = 210 220 190.Ss:Mxs + Mn=0 ° 190, ?ss « X Standards M.GW \u2014 ° ( 80.actuels o-\u2014+ 180.¢ ® 1 70 1700 160] 160, 1504 150L 140] 140, i v 130, Oo e e e ® 120, x ° 5 0® 120, x e À x .* ® e O ° ° 110) o L x ° ° o Ho Qo e Q ® 100.100.0 ® ® ® TS OT eee PT OS 90) \u2014 men æ- so.2 Lu 0707 0 SATE meme = o Paar TE To 0 ® 80.v oO ® 80 v ° .oO oO os 00 Q o o o Q oO 70.70, ° 60.© ol ® Age 16-20 25 30 35 40 45 50 55 60 16-20 25 30 35 40 45 50 55 \u201c60 H.TA.Rev.'53-'54 PA.à l\u2019âge de la Rev.par rapport à PA.idéale pour l'âge.RIFE.SE L 7% A .60 L #0 ;Ç / 4 Lao ; ; / \\ 4 2% / | +3 f | à 20 à Graphiques II et III \u2014 H.T.A.Méthodes III et IV pour l'appréciation des résultats de l\u2019opération sur la pression artérielle (cf tableaux 6a et 6b). L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 munément acceptées comme limites supérieures des deux pressions chez l\u2019adulte normal aux environs de la quarantaine.Elles sont faciles à voir et à retenir et permettent une confrontation rapide des niveaux pré- et postopératoires ainsi que l\u2019appréciation instantanée des résultats obtenus, tant individuels que globaux.Tel quel, ce système ne renseigne que sur les résultats de toute première valeur.Pour apprécier les effets très bons ou simplement bons on n\u2019a qu\u2019à tracer d\u2019autres lignes à d\u2019autres niveaux.Si par exemple, nous considérons comme très bons résultats les cas où la pression avait atteint 160/100 ou moins, nous en comptons trente-deux sur cinquante dont dix sympathectomisés et vingt-deux sur- rénalectomisés.Nous en tenant ici aux résultats excellents, vingt-six malades sur cinquante appartiennent à cette catégorie.Mais l\u2019examen du graphique III montre à l\u2019évidence que le plus grand nombre des résultats heureux se trouve, comme toujours, du côté des SS: vingt cas et que ceux-là sont aussi bons au bout de quatre, cinq et même six ans qu\u2019après un ou deux ans; et, autant pour les hommes que pour les femmes.Une chose nous a pourtant impressionnés.Opposée aux hauteurs différentes des pressions pré-opératoires, cette ligne systolique droite, très peu inclinée, située entre 125 et 115, occupant les trois cinquiémes du tableau avec une ondulation si peu accusée de la diastolique autour de 80 mm Hg.Y a-t-il relation avec la différentielle d\u2019avant l\u2019opération, ou avec la quantité de tissu surrénal enlevé ?Est-ce simplement coïncidence ou effet du nombre de cas plus grand ici ?Action particulière d\u2019une surrénalectomie adéquate ?Ce groupe particulier de malades comprend vingt cas dont les trois quarts ont une pression différentielle variant de 64 à 85 et, parmi ceux-ci, dix avec une différentielle entre 75 et 85.Chez quatorze de ces malades, on a enlevé environ 80 pour cent de tissu surrénal (de 73 à 88%); chez les six autres, environ 60 pour cent (de 50 à 70%).Nous n\u2019en pouvons rien conclure pour le moment.Voilà CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 899 quand même un groupe de faits qui mériteront peut-être un jour d\u2019être examinés de plus près.Retenons pour le moment que, d\u2019après cette méthode d\u2019analyse, nous avons vingt-six malades dont la pression est tombée et restée à ou au-dessous de 140/90 mm Hg.Il y avait, pour former ce groupe, et toutes proportions gardées, presque deux fois autant de sujets surrénalectomisés que de simples sympathec- tomisés: 63 pour cent d\u2019un côté, 33 pour cent de l\u2019autre.Mais cherche-t-on des résultats spectaculaires: 130/80 ?Il s\u2019en trouve seize ayant subi la surrénalectomie et seulement deux n\u2019ayant eu que l\u2019opération de Smithwick.Tirons à présent, de cet exposé général, quelques conclusions.La pression artérielle trop haute, qui a donné son nom à la maladie hypertensive, est un symptôme; il ne faut pas l\u2019oublier.Elle est la partie d\u2019un tout dont l\u2019essence nous échappe encore aujourd\u2019hui.Et parce qu\u2019elle est facilement accessible, parce qu\u2019elle se prête aisément à l\u2019examen de routine, elle absorbe, dans l\u2019étude de cette maladie, une bonne part des activités et des préoccupations du médecin; elle hypnotise l\u2019inquiétude du malade et finit par prendre une importance parfois démesurée pour les deux.A preuve que le facteur tension est seulement un indice, et un indice relatif, on n\u2019a qu\u2019à se rappeler ce qui a été dit plus haut sur l\u2019amélioration des fundi ou de l\u2019E.C.G.dans des cas où la pression n\u2019avait pas bronché.Il suffit encore de voir disparaître, avec l\u2019hexaméthonium, la céphalée des néphritiques hypertendus en phase terminale ou d\u2019assister à la reprise complète des activités après sym- pathectomie alors même que la pression demeure élevée.On n\u2019a qu\u2019à songer à ces jeunes hypertendus de 260, 300 mm Hg asymptoma- tiques, découverts au hasard d\u2019un examen.Nous parlons toujours de pression prise au bras, non seulement comme si c\u2019était le reflet de toute la maladie, mais encore comme si l\u2019on se trouvait en présence de vases communicants dont le canal huméral indiquerait fidèlement les variations du niveau tensionnel 900 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE à tous les étages de l\u2019organisme: cœur, reins, cerveau.Or, il paraît bien que les choses ne se passent pas toujours ainsi.Nos observations sur les fluctuations tensionnelles des opérés lors du premier lever après le deuxième temps opératoire suggèrent qu\u2019il existe des mécanismes stabilisateurs et compensateurs régionaux, du moins pour les membres supérieurs et pour la tête.T] faut donc rester prudent et réservé.La pression est un symptôme important, moins par ce qu\u2019elle signifie directement que par les avertissements qu\u2019elle nous donne.Envisagée sous cet angle, la pression moyenne méthodiquement étudiée nous instruirait probablement mieux que les trois autres.En attendant, c\u2019est à celles-ci qu\u2019il faut recourir.Compte tenu de ces réserves, nous avons essayé quatre façons différentes d\u2019apprécier les modifications tensionnelles post-opératoires.La première, qu\u2019on peut appeler « Méthode des courbes indifférentes », est simple et facile; elle consiste à aligner séparément et indépendamment les unes des autres les maxima et les minima d\u2019après le degré croissant de leur chute.Avantageuse pour un estimé rapide, elle n'autorise malheureusement pas de comparaisons individuelles avec les états antérieurs.La deuxième méthode, « Méthode des normales arbitraires », est trop rigide, trop apriorique à notre gré.La troisième, basée sur la comparaison de la pression actuelle du malade à ce qu\u2019elle devrait être à son âge d\u2019après des standards acceptés, permet l\u2019appréciation de l\u2019évolution tensionnelle d\u2019un cas à différents moments de la vie.Moins pratique pour l\u2019étude de groupe, elle est idéale pour une fiche individuelle.On pourrait la nommer « Méthode des normales idéales ».Quatrième méthode: « Méthode de normales universelles », avec ses deux traits marquant à 140 et 90 mm Hg les limites supérieures habituellement admises pour l\u2019adulte de trente à cinquante ans, nous semble la plus pratique pour une étude de groupe.Outre qu\u2019elle permet la comparaison entre les pressions pré et post-opératoires de chaque ma- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 lade, elle rend possible l\u2019évaluation globale d\u2019un traitement.Nos préférences vont à ces deux dernières méthodes.Avec elles, nous avons constaté ceci: 1) les femmes répondent mieux que les hommes aux deux opérations; 2) l\u2019opération de Smithwick amène une chute satisfaisante de la pression dans 50 pour cent des cas et, dans 39 pour cent, l\u2019abaisse à 140/90; 3) les effets obtenus par l\u2019adjonction de la surrénalectomie sont supérieurs tant en ce qui a trait à l\u2019ampleur de la chute qu\u2019en ce qui concerne le nombre des malades bénéficiaires.Avec cette opération combinée 63 pour cent des trente- deux surrénalectomisés ont vu leur pression retournée à la normale.Les tableaux 6a et 6b résument les renseignements obtenus avec chacuue des quatre méthodes.Reste maintenant à savoir si les H.T.A.Quatre méthodes pour l\u2019appréciation des résultats tensionnels.(exigences sévères) 50S H SS 18S °2 SS Pourcentage de cas I Toute chute de P.A.Mx \u201445 Mn \u201425 52% 28% 67% IT Toute chute de P.A.a 155/90 ou \u2014 58 50 62 III P.A.normale pour Page a la révision (critères actuels) 50 28 63 IV Toute chute de P.A.à 140/90 52 39 64 Chute exceptionnelle à 130/80 36 11 50 Moyenne 53% 36% 64% (exigences modérées) Pourcentage de cas I Toute chute de P.A.Mx\u201425 Mn \u201415 68% 50% 80% II Parfait Excellent Amélioré (ef tableau 5) 70 67 72 III P.A.normale pour Page a la révision Critères M.G.et W.62 50 70 IV Toute chute de P.A.a 160/100 62 55 70 Tableaux 6a et b.\u2014 Résultats semblables avec I et III et même IV; dissemblables avec II.Succès plus nombreux, exceptionnels avec surrénalectomie.(cf graphiques I, IT et III, et tableau 5). L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 résultats meilleurs du groupe SS sont dus à des facteurs étrangers à la surrénalectomie ou s\u2019ils lui doivent être attribués directement; et alors, dans quelle mesure.RÔLE DE LA SURRÉNALECTOMIE La chute tensionnelle plus considérable et plus fréquente chez les surrénalectomisés n\u2019est pas une illusion; c\u2019est une réalité.Mais il importe de s\u2019assurer que cette réalité n'est pas un leurre.En effet, on peut imaginer influençant la pression artérielle des facteurs ordinaires, simples, qui interviennent comme par hasard et faussent l\u2019optique des comparaisons.Ainsi l\u2019on pourrait trouver réunies en majorité du côté des SS des pressions systoliques très hautes, des minima plutôt basses, des différentielles étroites plus favorables aux bons résultats, selon Smithwick.Le groupe des plus anciens opérés pourrait se rencontrer uniquement chez les sympathectomisés, ceux- ci se trouvant dès lors grevés d\u2019un handicap de temps.Nous nous sommes posé la question pour chaque hypothèse.Voici les réponses.1.Pression systolique élevée avant l\u2019opération (Graphique IV).a) Plus la maxima était forte, plus la chute de tension a été accusée après l\u2019opération.Cela est vrai des deux pressions systolique et diastolique, chez tous les malades pris ensemble ou isolément, par groupes.Mais ce phénomène ne se produit pas selon un rapport rigoureux et constant.Pour en faire la preuve, nous avons groupé parallèlement des séries de maxima des deux groupes et de grandeur différente.Un groupe de 159 à 182 mm Hg; un autre, de 190 à 427 mm Hg.Pour les sympa- thectomisés, elle est de 41 et 63.Cela est cependant loin d\u2019être une règle.En effet, l\u2019on peut obtenir aussi bien un abaissement de 60, 71 mm à partir de 170 mm, qu\u2019un affaissement de 74 et 72 avec une maxima pré-opératoire de 205 ou de 247.Inversement de 74 et 72 avec une maxima pré-opératoire de 205 ou 247.De même la pression peut tomber seu- CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 901 lement de 32 ou de 47 quand la systolique pré-opératoire est de 204 ou 215.b) Les chutes de chacune des pressions sont plus accusées du côté des SS.c) Pour un niveau donné, la baisse des pressions systolique et diastolique est proportionnellement plus fréquente chez les surré- nalectomisés.On le voit bien sur le tableau 7a.Prenons dans chaque groupe un nombre égal de cas dont la maxima pré-opératoire se trouvait entre 150 et 180 mm et voyons chez combien de maladies la maxima est tombée de 25 ou de 45 mm et plus; chez combien la minima s\u2019est abaissée de 15 ou de 25.Procédons de même pour un groupe de systoliques pré-opératoires variant de 175 à 205.H.T.A.Niveau tensionnel pré-opératoire en rapport avec son abaissement apres Chute en mm HG a) P.Systolique avant opération 1.150-180 mm HG Systolique (9S) (9 SS) \u2014 25 4 6 \u2014 45 1 4 - Diastolique \u201415 3 6 \u201425 3 5 2.175-205 mm HG Systolique (58) (13 SS) \u2014 50 2 9 b) P.Diastolique avant opération 100-125 mm HG Systolique (11 S) (16 SS) \u2014 25 6 13 \u2014 50 2 11 Diastolique \u2014 25 ; 3 11 ! .Tableau 7.Le niveau pré-opératoire de la pression systolique ou diastolique n\u2019intervient ni contre ni en faveur des surrénalectomisés.(cf graphiques TV et V).2.Considère-t-on les rapports qui peuvent exister entre le niveau de la pression drasto- lique avant l\u2019opération et le nombre des chutes de tension dans les groupes respectifs S et SS: l\u2019on trouve toujours un plus grand nombre de cas de SS, mais cette fois, dans des proportions plus fortes.L\u2019étude du tableau 7b le prouve aisément.De plus, un coup d\u2019œil sur le graphique V permet de se rendre compte que l\u2019âge, de vingt à cinquante ans, ne paraît pas intervenir dans la chute de la pression.Au- 902 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 GROUPE $ BROUPE 24 225, Ma gen- op.228 175 A i 150 27 L 2% = 50 78 \u201c100 25 post , 50 78 = ROPE 58 50 = poo.pdb 128; ; SRRP, He sd 50 40 %.L 30 ek: £5 L 20 i ga 0: A - 28.4 50 shop 76 400 28 ¥ 50 75.L 78 85:04 Graphiques IV et V \u2014 H.T.A.Rapport des pressions artérielles, systolique ou diastolique, avec la chute de tension après l'opération (cf tableau 7). L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 dessus de cinquante ans, la rareté des cas prohibe toute discussion.3.En ce qui concerne la pression différentielle, 1a consultation du graphique VI permet les constatations suivantes.a) Il est remarquable que le plus grand nombre de bons résultats se situe entre 75 et 87 mm Hg pour les S et dans une zone voisine légèrement inférieure pour les SS: 65-82 mm Hg.b) Quand la pression différentielle s\u2019éloigne à partir de 85 jusqu\u2019à 107, la proportion tant globale qu\u2019individuelle des heureux résultats est d\u2019à peu près la moitié pour les deux groupes.c) Par contre, pour les petites différentielles: de 50 à 65 mm, les heureux résultats sont presque nuls aux S et très nombreux aux SS.v.g.Des cinq cas de Smithwick de cette catégorie, aucune minima ne tombe de 20 mm Hg et une seule maxima baisse de 38.Au contraire, sur neuf cas de Smithwick avec surrénalectomie, nous avons six cas avec baisse de 22 mm pour la diastolique et de 35 pour la systolique.On peut donc dire que le plus grand pourcentage de succés se rencontre chez les gens dont la pression différentielle allait de 65 à 87 mm Hg.Mais ce n\u2019est pas à cela qu\u2019il faut attribuer tous les beaux résultats des SS puisque avec des différentielles plus basses: 50 à 65, on trouve encore deux tiers de très bons résultats (\u201422/\u201435) chez ceux-ci et aucun chez les S.4.Même le nombre de mois écoulés depuis l\u2019opération n\u2019est pas un facteur déterminant de la qualité des résultats.Pour s\u2019en convaincre, on n\u2019a qu\u2019à considérer le graphique VII.Le hasard a voulu que les sympathectomisés appartiennent à deux groupes nettement divisés pour ce qui est de la période post-opéra- toire.Dix d\u2019entre eux avaient été opérés depuis dix à trente-trois mois et huit depuis soixante-dix à cent quatre mois.On peut, pour fins de comparaison, pratiquer une coupe semblable chez les surrénalectomisés et diviser ceux-ci en deux groupes égaux de seize: les CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 903 premiers dont l\u2019opération date de douze à trente-trois mois, les seconds opérés depuis trente-trois à soixante-six mois.On peut chercher à présent combien de malades dans chaque groupe ont vu leur pression maxima baisser de 25, 50, 75 et 100 mm Hg, et leur minima, de 25 ou 50.Cette étude, résumée au tableau 8, est très illustrative et prouve que les résultats sont pratiquement semblables deux ans, quatre, cinq et six ans après l\u2019opération, aussi bien dans un groupe que dans l\u2019autre.Cependant, quand il s\u2019agit de résultats exceptionnels, v.g.chute de maxima de 75 ou 100; chute de minima de 50, ils sont moins nombreux ou absents chez les sympathectomisés de vieille date, alors qu\u2019ils sont plus nombreux ou les seuls présents chez la même classe de surrénalectomisés.Mieux, si l\u2019on compare les plus anciens cas de surrénalectomie aux plus récents de sympathectomie, on constate que, pour chaque catégorie de chutes tensionnelles, maxima ou minima, le nombre est proportionnellement plus considérable chez les premiers.On peut dire, en somme, que si les résultats sont bons au bout de deux ans avec la surré- nalectomie, ils sont encore bons au bout de cinq ans.H.T A.Effets plus ou moins rapprochés de l'opération sur la pression artérielle Chute en Nombre de cas et nombre de mois mm Hg post-opératoires P.Systolique 18 S 32 SS 12à 26m 75à 104m 12 à 33m 33 à 65m (8 cas) (10 cas) (16 cas) (16 cas) 25 5 5 13 13 50 2 1 12 9 75 1 0 0 2 100 0 0 0 2 P.Diastolique 25 3 3 12 9 50 0 0 3 5 S + SS 10 à 33 m 33 à 104 m (26 cas) (24 cas) 25 Mx 18 Mn 15 Mx 18 Mn 13 50 14 3 10 5 75 6 7 100 0 2 Tableau 8.Tôt ou tard après l\u2019opération les résultats tensionnels sont aussi bons: un peu moins avec la, ympaihectonie dorso-lombaire.(cf graphique VII). CARTIER : HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada 904 Tome 84 \u2014 Août 1955 Hg ÉROUFE 55 -20 Ras 7 ons, Jo 4 2 eames emerge eee conf Ÿ vie [2% 10 34 wT -30 Ï L 60 Sa #70 865 \u201c00 #00 Courbe Pr diff/degeé de Shute de Mx (ei et Mn lo) =I = a 28 50 «78 HOE 100 i SI 25.- 25 Ma post-op.- $0 - 7 7% WIA Bey \u20185 5 Graphiques VI et VII \u2014 H.T.A.Recherche d\u2019un rapport entre la pression différentielle pré-opératoire et les résultats obtenus sur la pression (gr.VI).Chute des pressions systolique et diastolique en fonction du temps écoulé (mois) depuis l'intervention (gr.VII, cf tab.8 et 10). L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Nous nous résumons.Une pression systolique haute à l\u2019opération ne cause pas, ne détermine pas une grande chute tensionnelle après l\u2019opération; elle permet seulement des chutes plus considérables.Une minima pré-opératoire élevée intervient de la même façon.Il existe un certain degré d\u2019amplitude de la différentielle qui coïncide avec un haut pourcentage d\u2019excellents résultats.Cette zone se trouve entre 65 et 85 mm Hg.Il semble encore que si la différentielle est plus élargie: vers 90, 100, les succès diminuent et quand elle est plus faible: de 50 à 65, ils sont encore très bons pour ies SS mais absents pour les S.Le nombre d\u2019années écoulées entre l\u2019opération et la révision intervient un peu chez les sympathectomisés dans la qualité des succès; pratiquement pas lorsqu\u2019il y a eu surrénalec- tomie.Il faut donc conclure que le niveau préopératoire de la systolique ou de la diastolique, la hauteur de la différentielle et le temps ne sont pas la cause des succès remarquables et plus nombreux obtenus chez nos surréna- lectomisés.Serait-ce alors la surrénalectomie?Nous procéderons ici par questions et réponses.1) Les cas opérés par surrénalectomie surajoutée à la sympathectomie dorso-lombaire ont-ils eu des chutes de pression vraiment plus considérables?Dans quelle proportion?Oui.Pour la maxima, trois des dix-huit sympathectomisés ont une chute de 50 mm et deux ont touché 73 et 75 mm.Il y a vingt et un surrénalectomisés sur vingt-neuf avec une chute de 50 mm; parmi ceux-ci, douze en bas de 75 et deux à 100 et 107 mm Hg.Pour la minima, chez les S, une chute plus grande que 40 mm; quinze chutes pareilles chez les SS, dont sept dépassent 50 et une atteint 83 mm (cinquante-deux mois après l\u2019opération).Exprimé en pourcentage au tableau 9, le contraste est frappant.CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 905 Chute en mm HG 18 S 32 SS % cas % cas Mx 50 17 72 75 11 43 100 0 7 Mn 40 + 6 52 50 0 24 80 0 3 Tableau 9.Les chutes fortes, remarquables et extraordinaires des pressions systolique et diastolique sont beaucoup plus nombreuses ou seules présentes chez les surrénalectomisés.(cf graphiques I, IV, V, VI et VII).2) La longueur de la période post-opéra- toire y est-elle certainement pour rien?Oui.Les douze surrénalectomisés avec chute systolique de 75 mm et les quinze avec chute diastolique de 40 mm et plus ont été revus de un à cinq ans après l\u2019opération.D\u2019après le tableau 10, on peut conclure que les excellents résultats de la surrénalectomie se rencontrent en nombres égaux aussi bien dans la période post-opératoire de un à quatre ans que dans celle de quatre à cinq ans et demi.H.T.A.Cas SS seuls.Temps écoulé (en années) et nombre de cas opérés dans chaque période.Chutes (remarqua- 1-2 2-4 4-5 5-54 bles) en mm HG (13 cas) (8 cas) (5 cas) (6 cas) Mx 75 et + 4 2 3 3 Mn 40 et + 6 2 4 3 Tableau 10.Chez les surrénalectomisés, même pour les abaissements remarquables de la pression artérielle, le facteur temps n\u2019intervient pas.(cf graphique VII).3) D\u2019après tout ce qui précède, le fait d\u2019enlever de la surrénale à un hypertendu en plus de couper des nerfs sympathiques, influenee la destiné de sa tension artérielle.Est-ce que la quantité de glande enlevée a son mot à dire ici?Il paraît bien que oui.Consultons le graphique VIII et calculons.Pour une surrénalectomie de 50 à 70%, nous avons cinq chutes systoliques de moins de 50 mm et sept de 50 à 103 mm.Pour une ablation de 73 à 90%, le rapport est de trois à quinze.Même chose pour la diastolique.Résection de 50 à 70%: cinq chutes de moins de 25 mm et huit de 25 et plus.Résection de 73 à 90% : rapport de un à quinze. Chute |MM Revus 29-104 mois après op.Chute Revus 10-26 mois après op.MM x Hg 20° Mx Hg 0 See SS SS 0 e 65-104 29-65 10-24 .12-26 mois ° mois mois ° mois 15] e e LIS e e 30 130 e e e e e 45] ° -45 .° e 60_ e e° 60 Ld e 75, ° 2 se L75 e e e ® e so 2 190 e ©, ; © Ze S 4 e, 80 %S 0 , 20 , 40 , 60 , 80 , 100 Chute Chute ng ° : ss |M s : ss lo ; e e © e $ e ° } 5 e L15 e ® © ê ® .°.30.[30 e e e e © ° e 45] e © °° L45 e e e 60.° ° ° 160 © 751 L 75 %SO +: 20 , 40 , 60 , , %SQ .20 .40 , 60 , 80 , 100 (1I5c08) | (14 cos) HTA Rev.'53-'54 chute PA.avec % surrénales enlevées (% S) Chute G Chute Eos.% GROUPE SS Eos-% GROUPE SS seul (28/32 cas) R GROUPE GROUPE 0.ed «29 o- .P E 10 s 10.rd 20, 20.e 30.° 30.- 32.5 ® ® oe 40] ° ° 40- ° e > M .° 9 e ° ° eo LI e e s 50] ® ° ° 50_ .° ° .° m 0 y ° e e 60.e ° ° ° 60.° e e e n * e ee e ° ° .70., ° 70.° 31.9 °.° - ° ° e 80 ° 80.°.90 ° 90_ Mois .%SurrO 10 20 30 40 5 60 7% 8 90 post-op.20 30740 80 60 70 Eo H.T A.Rev.'53-'54 Chute Eos.~ 50% S-17.6 % $5-62% H.T.A.\u2014 Graphique VIII.Relations entre le pourcentage de surrénale enlevée et la chute tensionnelle, un à deux ans et trois à six ans après l\u2019opération.Graphique IX \u2014 Epreuve de Thorn à la révision.Indice net d\u2019un hypofonctionnement glandulaire chez les surrénalectomisés.À droite, la proportion des cas où il y a indice d\u2019hypo- fonctionnement est à peu près égale deux, trois et cinq ans après l\u2019opération (cf.tableau II). L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Si l\u2019on disséquait davantage, on s\u2019apercevrait que, plus le taux de surrénalectomie est élevé (v.g.50-60%, 60-70%, 73-90%), plus le nombre des excellentes chutes tensionneiles augmente: trois, trois, quinze pour la maxima; quatre, quatre, quinze pour la minima, tandis que celui des résultats pauvres ou nuis reste stable ou diminue: v.g.chute de max: - ma: deux, trois, trois, et chute minima: deux, trois, un.En résumé, l\u2019on peut dire que, avec une ablation des trois cinquièmes du tissu \u2018sur- rénal, on a six ou huit excellents effets sur la pression tandis qu\u2019avec une surrénalecto- mie des quatre cinquièmes, leur nombre passe à seize, le double.Il nous faudrait prouver à présent que la surrénalectomie telle que nous l\u2019avons pratiquée ne fut pas suivie d\u2019hyperplasie ou d\u2019hy- perfonctionnement de compensation.Depuis que nous pratiquons cette opération, nous avons maintes fois cherché des moyens de contrôle de la fonction surrénale.Soit qu\u2019ils fussent incertains ou trop compliqués, soit que nos laboratoires n\u2019alent pu nous les fournir, nous avons dû longtemps nous en passer.Par acquit de conscience, nous faisions faire un dosage du sodium et du potassium sanguins et du chlore plasmatique.Sans valeur scientifique.Plus tard, nous avons demandé le dosage des 17-cétostéroïdes.Pas certain.Enfin, avec hésitation, nous avons recouru à l\u2019épreuve de Thorn.L'étude de la baisse de l\u2019éosinophilie sanguine sous l\u2019action de l\u2019hormone surréno-corticotrope (ACTH) n\u2019a rien à voir directement avec l\u2019hypertension artérielle.Elle est une épreuve fragile, quelque peu aléatoire et encombrante.Faute de mieux, il a fallu nous en satisfaire.Quelques malades seulement ayant subi le test avant l\u2019opération, il fallut renoncer à toute comparaison lors du contrôle.Nous avons donc choisi de faire pratiquer chez tous nos opérés, surrénalectomisés ou non, une épreuve de Thorn sous la surveillance directe du docteur Long.Nous raisonnions ainsi.Même avec une épreuve aussi délicate du fait du débit constant à surveiller et de toute émotion à épargner au malade, même si cette épreuve ne CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 907 nous renseigne pas spécifiquement sur la fonction surrénale en jeu, nous pourrons du moins savoir ou entrevoir par elle s\u2019il existe une tendance générale, chez le groupe des surré- nalectomisés, à présenter un taux de chute des éosinophiles différent des autres.Si cette tendance est nettement dessinée, on pourra alors en tirer une preuve, non de certitude mais de présomption, qu\u2019une certaine fonction surrénale est altérée en plus ou en moins et le demeure après la surrénalectomie sub- totale bilatérale.Le graphique IX fournit la réponse.Les points situés au-dessus de la ligne 50 indiquent la tendance à un hypo- fonctionnement surrénal.Un coup d\u2019œil suffit pour saisir la différence entre les deux groupes.D\u2019un côté, les sym- pathectomisés avec 18% des cas (3/17) où il y a indice d\u2019hypofonctionnement; de l\u2019autre, les surrénalectomisés avec 62% (17/29).Si l\u2019on considère ce tableau sous un autre angle et que l\u2019on tient compte du fait que 82% des sympathectomisés ont une chute supérieure à 60, on s\u2019aperçoit que chez un pourcentage égal de surrénalectomisés, 83%, le taux de chute se trouve, au contraire, inférieur à 60%.Ce débalancement traduit deux tendances inverses: l\u2019une, de fonction surré- nalienne non troublée \u2014 il se trouve chez les sympathectomisés; l\u2019autre, de fontion diminuée, chez ceux qui ont subi la surrénalecto- mie.Ceci, croyons-nous, doit être accepté comme un indice, non comme une preuve, de l\u2019efficacité réelle de l\u2019opération surrénale; c\u2019est-à-dire, de la persistance de l\u2019hypofone- tionnement glandulaire après surrénalectomie sub-totale.H.T.A.Epreuve de Thorn.Nombre de cas avec indice d\u2019hypofonctionnement % Chute des eosino.a) 178 29 SS 50 et \u2014 3 (18%) 17 (62%) 60 et \u2014 3 (18%) 24 (83%) b) Temps écoulé (mois) après opération et % de cas 12 à 40 41 à 65 50 et \u2014 61% 64% 60 et \u2014 83% 82% Tableau 11.D\u2019après la seule épreuve possible (Thom) à la révision il y a indice net d\u2019une tendance à l'hypofonctionnement chez les surrénalec- tomisés.Tôt ou tard après l\u2019opération l\u2019indice est aussi fort.(cf graphiques VIII et IX). 908 CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE Cette efficacité est-elle proportionnée à la quantité de glande qu\u2019on enlève?1l n\u2019y paraît pas.Est-elle durable?Jusqu\u2019à date, apparemment oui (tableau 11).COMMENTAIRES Il serait insensé, d\u2019après un si petit nombre de cas et des moyens d\u2019investigation très limités, de conclure avec certitude à l\u2019efficacité absolue de la surrénalectomie sub-totale de 60 à 80% dans l'hypertension artérielle essentielle bénigne ou maligne au début.Pourtant, les relations constatées entre le comportement de la pression artérielle, la surrénalectomie sub-totale bilatérale et l\u2019épreuve de Thorn nous forcent à croire que la sympathico-surrénalectomie est supérieure à la sympathectomie dorso-lombaire, déjà très bonne.Cette impression nous encourage à continuer de recourir à cette nouvelle opération neuro-endocrinienne.Mais d\u2019ores et déjà elle nous demande d\u2019approfondir et de compléter l\u2019étude du problème surrénal déjà amorcée.Il faudra alors procéder ainsi.a) Rechercher dans les glandes enlevées à l\u2019opération s\u2019il n\u2019existe pas des zones ou des cellules altérées de façon constante; recourir, à cette fin, à l\u2019histologie et surtout à l\u2019histochimie.b) Analyser le comportement clinique post-opératoire immédiat et lointain des sur- rénalectomisés.c) Analyser la technique de la surrénalec- tomie surtout pour voir comment on peut garantir à chaque restant de glande une irrigation adéquate.d) Dans les cas de décès qui pourraient être étudiés, vérifier l\u2019état macroscopique et microscopique des restes de surrénale et en comparer la texture à la partie déjà enlevée.Nous devons aussi, pour les cas à venir, recourir à des examens spécifiques (dosage de l\u2019aldostérone plasmatique et urinaire et des corticoïdes) tout en continuant de pratiquer l\u2019_épreuve de Thorn.Il faudra enfin revoir nos opérés et les nouveaux qui s\u2019y seront ajoutés et, si possible, comparer nos résultats L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 lointains à ceux de l\u2019armamentorium médical nouveau.Résumé 1) Dans des cas bien choisis d\u2019hypertension artérielle essentielle bénigne ou maligne au début, les effets de la sympathectomie dorso-lombaire sont remarquables et souvent durables.2) Nous avons voulu savoir si l'adjonction d\u2019une surrénalectomie sub-totale le plus considérable possible tout en demeurant inoffensive pouvait encore ajouter aux bons effets.3) Cinquante malades furent opérés dans ce but: dix-huit selon la méthode de Smith- wick, trente-deux selon cette méthode -addi- tionnée de l\u2019ablation de la moitié puis des trois cinquièmes et des quatre cinquièmes des deux glandes.4) L'opération pratiquée fut la suivante: Résection de la chaîne sympathique dorso- lombaire de D, ou D; à Le ou Ls inclusivement; résection d\u2019une bonne partie du nerf grand splanchnique.Dissection complète, sur place, suivie de la résection sub-totale de la surrénale.Biopsie de 5 à 10 mm de longueur sur le bord convexe du rein.5) Les effets de l\u2019une ou l\u2019autre des opérations sur les symptômes subjectifs: céphalée, fatigue et capacité de travail sont également très bons dans 91% des cas pour la céphalée et la fatigue; dans 77%, pour le travail.6) Il en est de même pour les lésions au fond de l\u2019œil qui, cependant, étaient deux fois plus graves chez les surrénalectomisés, et pour les signes électrocardiographiques.Les fundi améliorés sont plus nombreux chez les SS.7) On a remarqué qu\u2019il n\u2019y avait pas toujours concordance entre l\u2019amélioration ou la non-amélioration d\u2019un ou de plusieurs de ces signes avec les effets obtenus sur la pression elle-même.8) Il a aussi été constaté que les femmes répondent mieux à l\u2019opération que les hommes.Cette distinction paraît moins s'imposer cependant avec la surrénalectomie. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 9) Les modifications de la fonction rénale par l\u2019opération n\u2019ont pu être appréciées.Une étude spéciale sera fait pour elles.19) Les biopsies rénales ont été étudiées par le docteur Roger Gareau.Le rapport de leur étude fait suite au présent travail.11) L\u2019auteur considère la pression artérielle elle-même non comme un indice de gravité de la maladie hypertensive, mais comme un signal d\u2019alarme dont il reconnaît, sans la surestimer, toute la valeur.Deux méthodes furent préférées aux autres pour apprécier les résultats opératoires sur la tension artérielle: Méthode dite «des normes idéales » et celle « des normales universelles ».12) Toutes les études faites à ce sujet conduisent aux constatations suivantes: a) Les excellents résultats se rencontrent chez 50 à 58% de tous nos malades; les bons résultats, chez 62 à 70%.b) Les malades surrénalectomisés forment un groupe nettement plus important par la quantité et la qualité des chutes tensionnelles impressionnantes.(Tableau 6 Gr.III).c) Le niveau de la tension systolique ou diastolique avant l\u2019opération n\u2019influence les résultats que de façon secondaire.d) Il existe apparemment pour la pression différentielle une zone plus favorable aux bons résultats, entre 65 et 85 mm Hg.e) Le temps n\u2019intervient pratiquement pas dans la valeur des résultats chez les surréna- lectomisés; il semble exercer une certaine influence chez les sympathectomisés.13) Il paraît indubitable que l\u2019adjonction de la surrénalectomie sub-totale à la sympa- thectomie dorso-lombaire soit la cause des résultats supérieurs rencontrés chez les sur- rénalectomisés.14) On serait aussi tenté de croire \u2014 ce qui serait à vérifier avec le temps et l\u2019addition de nouveaux cas \u2014 qu\u2019il existe un certain parallélisme entre l\u2019abaissement de la tension et la quantité de tissu glandulaire enlevé ou, mieux, de tissu fonctionnel laissé en place.15) La fonction surrénale aurait dû être étudiée complètement avant et après l\u2019opéra- CARTIER: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 909 tion pour permettre au chirurgien de savoir si son acte avait une portée réelle et persistante.Il fallut malheureusement se contenter du seul test de Thorn, pas le meilleur ni le plus adéquat, et pratiqué seulement après l\u2019opération, mais chez tous les malades.16) La comparaison des résultats obtenus avec cette épreuve chez les sympathectomi- sés et les surrénalectomisés donne l\u2019impression que l\u2019ablation partielle de surrénale pratiquée un an, trois ans et cinq ans auparavant, a laissé la glande en hypofonctionne- ment (Graphique IX).Conclusions La sympathico-surrénalectomie (surréna- lectomie subtotale bilatérale de 60 à 80% associée à la splanchnico-sympathectomie lombaire) pratiquée chez des malades souffrant d\u2019hypertension artérielle bénigne avancée ou maligne au début produit, sur la tension, des effets plus marqués, plus durables, plus nombreux que l\u2019opération sympathique seule.Cette supériorité des résultats paraît bien due à l\u2019addition de la surrénalectomie.Des études spéciales seront poursuivies afin de vérifier cette impression.L\u2019auteur tient à dire toute sa gratitude à la technicienne du département, Mademoiselle Adrienne Audette.1l., pour son aide exceptionnelle et indispensable.BIBLIOGRAPHIE E.V.ALLEN, A.W.ADSON: The Physiologic Effects of Extensive Sympathectomy for Essential Hypertension.Am.Heart Jr, 14: 415, 1937.Lidia ADAMKIEWICZ, R.ROBILLARD, G.TREMBLAY et J.GENEST: Le traitement de l\u2019hypertension artérielle par la rauwolfia.Un.Méd.du Canada 83: 1087, 1954.S.BLONDIN: Mém.Soc.Nat.de Chir, 4: 1933.Citée par Fontaine.Ralph F.BOWERS: Surgery 34: 438, 1953.En discussion avec Zintel.G.E.CARTIER: Paroxysmal Hypertension: Three Cases.Réunion annuelle de la Société Canadienne de Cardiologie, Toronto, (juin) 1948.Non publié.G.E.CARTIER: Indications chirurgicales dans l\u2019hypertension artérielle.Congrès français de Mé- 146, 910 decine, XXIXe session, Paris 1953.Rapports.Masson & Cie, Ed.G.E.CARTIER: Hypertension artérielle.Conduite à tenir pendant et après l\u2019opération pour hypertension artérielle.Un.Méd.du Canada 83: (janv.) 1954.C.D.CREEVY : Adrenalectomy in Prostatic Cancer and Maligrant Hypertension.Canad.M.A.J., 69: 581, 1953.G.CRILE: Ann.of Surg., 107: 909, 1938.Frank D\u2019ABREU: Surgery in Severe Hypertension.A Survey of Results.Lancet, 1: 1164, 1953.J.L.DE COURCY: The Technique of Adrenalec- tomy and Adrenal Denervation.Am.J.Surg.50: 404, 1925.P.DELBET: VIe Congrés Soc.Intern.de Chir, Londres 1933.Cité par Fontaine.E.DONZELOT, GIBLIN, A.MEYER-HEINE: Etude critique de la notion d\u2019hypertension.Presse Méd., (avril) 1949.R.FONTAINE, P.FRANK, G.STOLL: La chirurgie des surrénales.Masson et Cie, éd., Paris, 1950.R.FONTAINE: Le traitement chirurgical de l\u2019hypertension.Exp.Sc.Fr, 1952.FRIEDMAN et EISENBERG.Jr.de Chir, 52: 121, 1938.Cité par Fontaine.G.GALATA: Riforma Méd., 54: 1449, 1929.Cité par Fontaine.J.A.GANS: Classification of Vascular Diseases of the Fundus.Oct.1944.D.M.GREEN, J.N.NELSON, G.A.DODDS et R.E.SMALLEY: Bilateral Adrenalectomy in Malignant Hypertension and Diabetes.J.A.M A, 144: 439, 1950.J.H.HARRISON, G.W.THORN et M.G.CRIS- CITIELLO: A Study of Bilateral Total Adrenal- ectomy in Malignant Hypertension and Chronic Nephritis.J.of Urology, 67: 405, 1952.S.HAMMARSTROM et P.BECHGAARD.Prognosis in Arterial Hypertension.Am.J.of Med, 8: 53, 1950.P.HEINBECKER.A Role for Surgeons in the Problem of Essential Hypertension.1941.E.A.HINES, jr, G.E.BROWN.A Standard Test for Measuring the Variability of Blood Pressure: Its Significance as an Index of the Pre-Hyper- tensive State.Ann.Int.Med, 7: 209, 1933.CARTIER: HYPERTENSION ARTERIELLE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 W.A.JEFFERS, H.A.ZINTEL, C.C.WOLF- ERTH et al.Evaluation of Adrenal Resection and Sympathectomy in Ninety-Five Patients with Hypertension.J.A.M.A., 153: 1502, 1953.KEITH et WAGENER, 1947.L.LANGERON, A.FOURNIER, P.GIARD, V.NOLF.Ann.d\u2019Endocr., 6: 101, 1945.R.LERICHE.Soc.Nat.de Chir, 60: 386-389, (fév.) 1934.Cité par Fontaine.R.LERICHE et P.WERTHEIMER.Lyon Méd., 161: 15, 1938.Cité par Fontaine.A.M.MASTER, C.I.GARFIELD et M.B.WALTERS.Normal Blood Pressure and Hypertension.Lea & Febiger, Phil.1952.H.NEUHOF.Gangliosympathectomy and Bilateral Adrenalectomy for Severest Grade of Hypertension.Ann.of Surg.128: 787, 1948.N.PENDE, Li sindromi surrenali.Estratto dagli Atti des XXX Congresso della Soc.Italiana di medicina interna, 1925.Roma.Casa Edit.Cav.Luigi Pozzi.G.M.ROTH, W.F.KVALE: A Tentative Test for Pheochromocytoma.Am.J.Med.Sc, 210: 653, 1945.R.H.SMITHWICK.Surgical Measures in Hypertension.C.Thomas, Springfield, Ill, 1951.R.H.SWITHWICK: The Effect of Sympathectomy upon the Mortality and Survival Rates of Patients with Hypertensive Cardio-Vascular Disease.Hypertension.E.T.Bell.Un.of Minn.Press, 1951.G.W.THORN, J.H.HARRISON et al.Clinical Studies on Bilateral Complete Adrenalectomy in Patients with Severe Hypertensive Vascular Disease.Ann.Int.Med., 37: 972, 1952.VAQUEZ.Rapport Congr.de Méd., Paris 1904.Cité par Fontaine.P.D.WHITE, E.G.DIMOND et al.Follow-up Study of One Hundred Private Patients with Cardio-Vascular Complications.J.A.M.A., 143: 1311, 1950.H.A.ZINDEL, C.C.WOLFERTH, W.A.JEF- FERS et al.Ninety-fixe per cent Adrenalectomy for Essential Hypertension.Surgical Forum (Clinical Congress of the Am.Coll.of Surgeons), Saunders, Phil, 1950.H.A.ZINTEL et al.Subtotal Adrenalectomy in the Treatment of Patients with Severe Essential Hypertension.Communication à l\u2019Am.S.Ass.(avril) 1951, Washington, D.C.Ann.Surg., 134: 351, 1951. NOUVELLE TECHNIQUE D\u2019INTUBATION POUR LA PREVENTION DE LA CONTAMINATION CONTRALATERALE AU COURS DE LA CHIRURGIE PULMONAIRE Léon LONCTIN, Anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Depuis que la chirurgie pulmonaire est pratiquée, l\u2019équipe chirurgicale est aux prises avec le problème de la prévention de l\u2019ensemencement du poumon sain, au cours de l\u2019intervention, par les manœuvres sur le poumon opéré.Ce problème n\u2019est pas encore résolu.De fait, il survient, encore de nos jours, surtout chez les tuberculeux, des ensemencements du poumon sain au cours des opérations sur le poumon malade, par expression de ce poumon, au cours des manœuvres chirurgicales, de sécrétions bacillifères qui pénètrent dans l\u2019arbre bronchique opposé.On traite de plus en plus par la chirurgie: résection parcellaire, segmentaire lobaire, etc.les foyers d\u2019infection tuberculeuse qui étaient traités autrefois par la collapsothérapie et la cure de repos et les antibiotiques.Les succès de cette chirurgie vont grandissants avec l\u2019expérience acquise sur le choix des cas, sur la quantité de tissu à enlever, sur la conduite à tenir au cours des interventions: conduite chirurgicale et conduite anesthésique et enfin sur la surveillance des suites opératoires chez ces sujets.Mais, le plus grand insuccés ou la plus grave complication qui peut survenir à la suite de ces interventions, c\u2019est l\u2019ensemencement au cours de l\u2019intervention, du poumon opposé, à plus forte raison si ce poumon était indemne d'infection avant l\u2019intervention.Aussi, dès le début de cette chirurgie on a essayé, dans tous les pays de résoudre ce problème.Les uns en modifiant la position du malade au cours de l'intervention, position ventrale, pour drainer les sécrétions infectées, par gravité, vers la trachée où elles peuvent être aspirées à travers le tube intratrachéal.En dépit de l\u2019efficacité de cette position, les malades ne sont pas 100% à l\u2019abri de l\u2019infection contralatérale, surtout ceux qui ont des sécrétions abondantes; sans compter que cette position entraîne des difficultés d'installation et d\u2019opération dont l\u2019abord du hile pulmonaire ou des pédicules par la voie postérieure seulement.° Figure 1 Un peu plus tard et dans le même but, d\u2019autres ont préconisé l\u2019intubation séparée de chacune des bronches souches, étant assurés de mettre l\u2019opéré 100% à l\u2019abri de l\u2019infection, en quelque position qu\u2019il soit au cours de l\u2019intervention.Toutefois, la réalisation de cette intubation avec les différentes sortes de tubes en usage, entraîne des difficultés nombreuses et, en certain cas, insurmontables. 912 LONGTIN: TECHNIQUE Voici le tube Carlens (fig.1), qui a retenu le plus longtemps l\u2019attention des équipes chirurgicales et qui s\u2019emploie encore en beaucoup d\u2019endroits aujourd\u2019hui.Toutefois, ce genre de tube a bien des inconvénients dont les premiers et non les moindres sont les difficultés d\u2019installation adéquate.L'installation ne peut pas se faire à l\u2019aveugle: elle oblige le contrôle sous écran.L\u2019obligation pour le malade, qui doit avoir une opération sur le poumon, de subir l\u2019installation de ce tube sous anesthésie locale avec ou sans bron- choscope, de subir le transport au rayon X et l'installation devant l\u2019écran pour la mise en place du tube et le retour à la salle d\u2019opération, constitue pour lui un stress qu\u2019il serait souhaitable d\u2019éviter et, pour le personnel une mise en œuvre bien compliquée.Sans compter que parfois, une simple quinte de toux peut déplacer ce tube avant ou pendant l\u2019opération et en compromettre le succès.L'éperon que possède ce tube à son extrémité a pour but de maintenir le tube en place; cette éperon doit être placé sur la carène bronchique.Toutefois, le passage de cet éperon entre les cordes vocales constitue déjà un problème; pour diminuer l\u2019espace qu'il occupe à l\u2019état libre, il faut le fixer au tube, avec un fil, pour le tenir courbé ou collé au tube au moment du passage entre les cordes vocales et ensuite enlever ce fil pour qu\u2019il redevienne libre pour sa mise en place sur le carène bronchique.Dans les cas où les voies respiratoires sont normales, l\u2019installation peut être réalisable sans trop de difficultés, mais pour peu que la trachée soit déviée, comme il arrive souvent chez les candidats à cette chirurgie, soit à cause de foyers d'infection chronique, pleuraux, bronchiques ou pulmonaires, soit à cause d'interventions antérieures pour collapsothé- rapie ou autre but, l\u2019installation de ce tube devient très difficile sinon impossible et toujours traumatisante.Qu'est-ce qui survient maintenant si ce tube se déplace au cours de l'intervention?La première chose, c\u2019est que la protection contre la L\u2019Union Méd.Canada D'INTUBATION Tome 84 \u2014 Août 1955 contamination contralatérale n\u2019existe plus; la deuxième, c\u2019est que le malade doit être ventilé par une seule ouverture du tube, l\u2019autre étant accolée à la muqueuse trachéale, et la plus grosse de ces ouvertures ne mesure que 6 mm de diamètre, ce qui est bien inférieur à la moyenne du diamètre des tubes employés pour ventiler un adulte d\u2019où déséquilibre des échanges respiratoires et surtout rétention de CO?pour le malade.Figure 2 Comment le tube peut-il se déplacer?En tournant le malade sur le côté pour l\u2019opération, le moindre mouvement brusque de la tête ou une traction entraîne une quinte de toux au cours de laquelle, chacun le sait, la carène trachéale peut s\u2019abaisser de 3 à 6 centimètres, ce qui est amplement suffisant pour déplacer le tube installé.S\u2019il est déplacé, on ne peut pas nettoyer la trachée.Cette accumulation dans la trachée, lors d\u2019un autre déplacement, inonde le poumon sain (2).Une autre objection à l\u2019emploi de ces tubes à deux lumières, c\u2019est la bien petite variété arr tr in tt rt L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 de longueur et de diamètre à notre disposition pour adapter aux malades de différentes tailles.Les manufacturiers ne font que trois dimensions de ces tubes: petits, moyens et grands et parfois, l\u2019adaptation de longueur et de diamètre n\u2019est pas possible ou elle est disproportionnée, elle entraîne alors une augmentation de l\u2019espace mort (1).Enfin, le coût de ces tubes est prohibitif au delà de $20.00 chacun et si un ballonet se perce ou un des petits tubes s\u2019arrache, il faut bien le mettre de côté.Figure 3 Devant les difficultés d\u2019installation du malade dans la position ventrale et le manque de confort pour le malade et pour l\u2019équipe chirurgicale, lorsque le malade est opéré dans cette position, elle est mise de côté graduellement: à noter de plus qu\u2019elle ne protège pas adéquatement contre la contamination con- tralatérale, elle fait tout au plus, diriger le drainage des sécrétions bacillifères vers la trachée, plutôt que directement dans la bronche opposée comme il arrive dans la position latérale.LONGTIN : TECHNIQUE D'INTUBATION 913 Les difficultés d\u2019installation des tubes à deux lumières surtout dans les déviations de la trachée et la gravité de la situation quand ces tubes se déplacent font que nous avons bien peu de moyens efficaces, d\u2019installation facile, pouvant s\u2019adapter à tous les cas pour prévenir la contamination contralatérale au cours de la chirurgie pulmonaire quelle que soit la position du malade.Voici donc ce que nous avons imaginé et, après plusieurs modifications, réussi à réaliser pour protéger 100%, tous les cas, en toute position contre l\u2019inondation contralatérale, au cours de la chirurgie pulmonaire.Le principe est le suivant: en premier lieu, mettre un tube de diamètre et de longueur appropriés dans une des bronches souches, soit du côté malade et opéré, soit du côté sain: ce tube est muni d\u2019un ballonnet permettant d\u2019établir un circuit étanche entre le poumon intubé et la machine d\u2019anesthésie, j'entends une étanchéité à l\u2019air à une pression pouvant aller jusqu\u2019à 15 mm de Hg, ce qui suppose, à plus forte raison, une étanchéité aux sécrétions sortant par gravité du poumon malade.En deuxième lieu, introduire dans la trachée cette fois, non dans l\u2019autre bronche, un autre tube, également de diamètre et de longueur appropriés, pour ventiler le poumon non intubé avec une atmosphère pouvant atteindre une pression de 15 mm de Hg; ce tube est connecté avec une 2e machine à anesthésie.Nous établissons ainsi avec chacun des deux poumons un circuit bien étanche permettant la ventilation de chacun des poumons à des pressions différentes et l\u2019aspiration des sécrétions de chacune des bronches souches avec des sondes différentes pour éviter la contamination du poumon sain soit par l\u2019introduction de sécrétions infectées soit par l'introduction d\u2019une sonde infectée.Comment réaliser cette intubation?Parmi les conditions de succès, mentionnons qu\u2019il s'impose de ne rencontrer aucune résistance de la part du malade et ensuite d\u2019avoir des tubes bien lubrifiés. 914 LONGTIN: TECHNIQUE D\u2019INTUBATION Pour éliminer toute résistance du côté du malade, tout réflexe à l\u2019irritation que peut produire l\u2019introduction d\u2019un tube dans la trachée jusqu\u2019à la division des bronches, il faut que le malade soit sous anesthésie profonde: troisième plan du troisième stade.De plus, pour faciliter l\u2019installation des tubes, nous produisons, à part l\u2019anesthésie, une atonie musculaire complète à l\u2019aide d\u2019une substance curarisante, de préférence une substance à action rapide et brève.Une fois, cet état réalisé, nous introduisons d\u2019abord le tube bronchique en tournant le biseau du tube du côté où nous voulons l\u2019introduire en le poussant jusqu\u2019à obstable; l\u2019extrémité montée du ballonnet pénètre dans une bronche souche et le ballonnet bouche l\u2019entrée de la bronche et empêche que le tube puisse aller assez loin pour boucher l'ouverture de la bronche lobaire supérieur.Puis, nous introduisons l\u2019autre tube dans la trachée comme nous le faisons pour les tubes ordinaires.Ensuite, nous procédons au gonflement des ballonnets pour rendre les circuits étanches en L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 commençant par le tube endobronchique.Il est facile de vérifier cliniquement si le tube est dans le poumon droit ou dans le poumon gauche et même de vérifier si le lobe supérieur demeure fonctionnel ce qui peut commander des réajustements sur le tube dans la bronche.Ensuite, nous rendons étanche le circuit de l\u2019autre poumon et le malade est mis en position pour l\u2019opération.A l\u2019ouverture de la plèvre, nous établissons les pressions dans les circuits et complétons s\u2019il y a lieu l\u2019étanchéité.Actuellement, nous avons anesthésié au delà de vingt-cinq cas avec cette technique à Rose- mont et à l\u2019Hôtel-Dieu et d\u2019autres anesthésistes l\u2019ont déjà employé à Montréal; nous estimons qu'elle est la plus simple et la plus facile à réaliser des intubations bronchiques, qu\u2019elle est la plus économique puisqu\u2019on emploie les tubes d\u2019usage courant avec ballonnets changeables enfin, elle permet de donner au malade une position confortable et au chirurgien toutes les facilités souhaitables, y compris les modifications de pression dans le poumon opéré sans nuire au malade puisqu\u2019une pression indépendante et toujours égale peut être maintenue dans l\u2019autre poumon.Dans le but de trouver un critère permettant de faire un choix assez exact de la longueur et du diamètre du tube endobronchi- que pour chaque patient, j'ai demandé la collaboration de presque tous les services de pathologie des hôpitaux canadiens-français de la ville de Montréal.Actuellement, les pathologistes prennent des mensurations sur le diamètre de la trachée et des bronches souches à leur naissance et à l\u2019ouverture de la bronche du lobe supérieur; ils mesurent, en plus, la distance des cordes vocales aux dents centrales supérieures et des cordes vocales à la carène trachéale, puis de la carène à l\u2019ouverture de la première bronche lobaire.De ce travail que nous comptons faire sur mille cas, de tout age et de toute taille, je tiens à les remercier publiquement en mon nom, au nom de la spécialité et aux noms des malades. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Ces données nous permettront, je l\u2019espère, de pouvoir prédire à très peu près la longueur et le diamètre des tubes requis pour chaque malade selon sa taille, son poids et son âge.En résumé, Depuis que la chirurgie pulmonaire se pratique, il survient occasionnellement des contaminations contralatérales, incidents extrêmement fâcheux et regrettables sinon catastrophiques.Des médecins de tous les pays ont fait leurs suggestions pour diminuer l\u2019incidence de ces contaminations.En théorie, nous estimons que l\u2019intubation étanche d\u2019une des LONGTIN: TECHNIQUE D'INTUBATION 915 bronches souches est le système idéal, sinon le seul pour éviter à coup sûr, la contamination contralatérale.L\u2019outillage que nous avons imaginé et fabriqué et la technique que nous avons décrite permettent de réaliser ce genre d\u2019intubation sans beaucoup de difficulté et chez tous les malades.Les succès obtenus jusqu'ici avec cette technique nouvelle nous remplissent d\u2019espoir pour les futurs opérés sur le poumon.REFERENCES (1) MALONEY: Anesthesiology, 15: 1954.(2) BEECHER: Ibid.page 427.426 (juillet) VENTILATION PULMONAIRE ET RESECTION LES ECHANGES GAZEUX Roméo SOUCY, Léon LONGTIN 1, Ernest BOUSQUET 2 et Fernand GREGOIRE,3 Institut Lavoisier et Hôpital-sanatorium Saint-Joseph (Rosemont, Montréal).Depuis plusieurs années, les laboratoires de physiologie expérimentale ont consacré une partie de leurs recherches à la fonction respiratoire pulmonaire.Si l\u2019on veut juger d\u2019une façon valable les modifications de la respiration externe, il est indispensable de connaître les différents facteurs qui influencent les échanges gazeux au niveau des alvéoles.L\u2019étude de la composition de l\u2019air alvéolaire et de son renouvellement nous permet de déterminer l\u2019état fonctionnel des poumons.Dans ce but, nous avons tenté d\u2019analyser la ventilation et la composition du sang artériel, chez un groupe de tuberculeux, avant, pendant et après résection pulmonaire.Avant la résection pulmonaire, les poumons de nos patients présentaient des caractéristi- 1.Directeur du Service d\u2019Anesthésie de l\u2019Hôpi- tal-Sanatorium Saint-Joseph.2.Directeur du Service de Chirurgie de l\u2019Hôpital- Sanatorium Saint-Joseph.3.Directeur médical de l\u2019Institut Lavoisier, laboratoire de physiologie cardio-respiratoire.ques particulières: à savoir, qu\u2019en outre des remaniements du parenchyme dus au processus tuberculeux, il y avait souvent des séquelles viscérales et pariétales d\u2019une collapsothérapie ancienne, pneumothorax ou thoracoplastie.Nous avons cherché à connaître jusqu\u2019à quel point ces lésions parenchymateuses et ces déformations pariétales pouvaient influencer la physiologie respiratoire.Au cours de la résection pulmonaire, le cycle respiratoire est modifié par l\u2019anesthésie, ce qui fait ressortir certains troubles des échanges gazeux.Après l'intervention chirurgicale, nous avons pu étudier l\u2019efficacité de la ventilation alvéolaire en suivant l\u2019élimination du gaz carbonique et l\u2019oxygénation du sang après amputation du parenchyme.Ces conditions bien spéciales nous ont fait observer des perturbations de la ventilation pulmonaire et apprécier quantitativement certaines modifications subies par les échanges 916 SOUCY Er Couc.: VENTILATION PULMONAIRE ET.gazeux entre l'air alvéolaire et le sang artériel.Avant de présenter notre travail, il serait bon de rappeler brièvement la conception moderne de l\u2019air alvéolaire, telle que préconisée par Cournand et son école (1, 2, 3, 4).Cette théorie nouvelle a amené une meilleure compréhension des différents facteurs qui affectent les échanges alvéolo-capillaires.L\u2019étude de la composition de l'air et du sang qui cireulent dans les poumons a permis de définir le concept de l\u2019air alvéolaire idéal.Le passage des gaz inspiratoires au niveau des alvéoles dépend principalement du régime de la ventilation et de la perfusion.En d\u2019autres termes, la composition de l\u2019air alvéolaire et du sang quittant un alvéole est variable, elle est fonction du rapport ventilation/perfusion.Lorsque les relations ventilation/perfusion sont parfaitement ajustées, la distribution de l\u2019air et du sang dans les alvéoles est bonne et la diffusion de l\u2019oxygène et du CO> à travers la membrane alvéolo-capillaire est normale.Si le rapport ventilation/perfusion est inférieur à l\u2019unité, le sang quittant les alvéoles se rapproche de la composition du sang veineux mêlé; l\u2019alvéole est mal ventilé, mais bien perfusé.Inversement, si le rapport est supérieur à 1, les alvéoles sont bien ventilés mais mal perfusés.Lorsqu\u2019un alvéole n\u2019est pas perfusé mais bien ventilé par l\u2019air inspiré, il ne participe pas aux échanges gazeux et contribue à l\u2019espace mort pulmonaire.Notre étude a été faite sur un groupe de tuberculeux dont l\u2019âge varie entre 17 et 42 ans.Avant d\u2019être soumis à l'intervention chirurgicale, tous les candidats ont subi quelques tests de physiologie pulmonaire: métabolisme basal, capacité respiratoire maximale, mesure du volume pulmonaire, analyses du sang artériel et de l\u2019air expiré.L\u2019état fonctionnel pulmonaire de nos sujets s\u2019est avéré suffisamment bon pour permettre l\u2019opération.Pour une étude plus adéquate, l\u2019air et le sang ont été prélevés chez les patients en état de repos complet.Les gaz respiratoires ont été analysés avec l\u2019appareil Scholander (5) afin de connaître la consommation d\u2019oxygène L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 et l\u2019élimination de l\u2019anhydride carbonique.La ventilation totale minute (V) a été mesurée directement au gazomètre Tissot (6).La ventilation alvéolaire minute (VA) a été calculée d\u2019après l\u2019élimination du gaz carbonique en c.c./minute et le pourcentage de ce gaz dans l\u2019air alvéolaire.Nous savons que la pression du gaz carbonique alvéolaire, dans les conditions présentes, est identique à celle qui existe dans le sang artériel.Nous avons utilisé la formule de Fenn-Otis-Rahn (7) pour obtenir la ventilation alvéolaire minute: V COs cc./min.FA CO, ou 0864 VCO.(S.T.P.D.) PA CO.VA = ventilation alvéolaire (B.T.P.S.) V CO.= élimination du CO: en c.c./min.FA CO.= fraction du CO.% dans l\u2019air alvéolaire PA CO; = pression du CO: mm Hg dans le sang artériel.La ventilation globale et alvéolaire étant connue, nous avons déterminé la ventilation de l\u2019espace mort par la formule suivante: VD (BTPS) = VI \u2014 (VA \u2014 DS*) x f VD = sommation de l\u2019espace mort anatomique et physiologique de chaque respiration, en c.c.(B.T.PS.) par minute VA (B.TPS.) = VT = air courant, par respiration, en c.c.VA = ventilation alvéolaire, par respiration, en c.c.f = fréquence respiratoire minute DS* = espace mort de la valve et de la pièce buccale (75 c.c.aux conditions ATP.S.et 82 c.c.B TPS).Pour mettre en évidence la quantité d\u2019air mobilisé par l\u2019espace mort, nous avons établi le rapport de la ventilation nuisible à la ventilation globale: les valeurs inférieures à 30 pour cent sont admises comme normales.La saturation du sang artériel a été déterminée a l'appareil Van Slyke (8) et vérifiée par la tension en oxygène et le pH, en utilisant le monogramme de Dill (9).Nous avons obtenu la tension en oxygène et en gaz carbonique du sang par la technique de Franke- Proemmel-Riley (10).Le pH (11) a été mesuré avec un appareil précis à ,02 unité pH et contrôlé par le contenu et la pression de CO», à l\u2019aide des courbes établies par Van Slyke (12). L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Grâce à ces techniques, nous avons pu analyser la ventilation pulmonaire, ses variables et le sang artériel de 15 tuberculeux.Le tableau 1 représente les résultats expérimentaux obtenus avant la résection.Ces valeurs se comparent très bien à celles que nous donnerait un groupe semblable de per- SOUCY Er Cour.: VENTILATION PULMONAIRE ET.VALEURS 917 saturation moyenne de 98%, un pH de 7,43 et une tension en CO, de- 38,4 mm Hg.Ces valeurs marquent un état fonctionnel respiratoire et circulatoire satisfaisant, au repos, chez nos candidats à la résection pulmonaire.Nos résultats démontrent donc que les lésions parenchymateuses pré-existantes ou certains TABLEAU 1 DE LA VENTILATION, DU TAUX DE L'ANHYDRIDE CARBONIQUE ET DE LA SATURATION DU SANG ARTERIEL, OBTENUES CHEZ IS TUBERCULEUX AVANT RESECTION PULMONAIRE.VENTILATION SANG ARTERIEL PATIENTS] y Va f Veo, Vo 4, Hb SAT.BHCO,|pCO4 pH L, AN.[L./MIN.| WIN.[c.c had C.C.| % 8/100] % [voL% |mwmM c.C.81514$08| 21 208 142 288 |114|943)536| 361795 P.C.6 4 369) 19 199 81 240] |127| 99 54 1) 38 4) 747 T.P 717)312| 19 155 (132 343| |/0 8] 472) 56 0| 35 1.749 A.G 08|385| 21 235 |165| 383] 1161 975| 532) 432 735] D.C.80513438] 20 235] 122 305] 1/04] 98¢| 5¢ 9 425| 740 D.P.584) 335) 18 171 56 173| |130| 99.501] 370| 740 M.L.|627) 342] 16 188 46 2451 |129 79.8) 524) 380 74! P.C.%02,370| 21 222 /62 377| |/75| Je Coo| 4/0} 745 R.L.|729|324| /6 119 47 | 376] |123] 998) SSS| 387) 745 P.B.|868|3/3| 27 163 123| 383] 149 79.7 574 374| 745 L.B.|707) 365] 24 164 6/ 206) |/0 7] 9%.543] 3/0j 7.5! N.L.[1047] 4SC| 26 278 |/46 36 2| |/124| 779) 557} 433) 735 Y.C.|608|353) /S 187 88 21.7| |/39| 9.541/| 370] 743 E.T.|/52 794| 29 397] /68 320] [/153| 78 570| 356] 747 L.G.|574|2853| 20 /64 64 223) |/32 98.7] S6E| 4/4] 142 MOYENNE |8 07 388 208 209 117| 296) |128] 98 551 {3284/1743 sonnes normales.La ventilation totale chez les normaux varie, en effet, entre 6 et 8 1./minet assure une ventilation alvéolaire d\u2019environ 4 1./min.On remarque de l\u2019hyperventilation chez quelques sujets; ce qui peut expliquer l\u2019augmentation de la ventilation de l\u2019espace mort au-dessus de 30%.L\u2019espace mort anatomique moyen de 117 c.c.permet à 48,1% de la ventilation totale moyenne d\u2019atteindre les alvéoles.Le reste de l\u2019air inspiré, soit 29,6% ventile l\u2019espace mort anatomique et 22,3% balaye l\u2019espace nuisible de la valve et de la pièce buccale.Le sang artériel donne\u2019 une collapsus antérieurs à 6 mois n\u2019affectent pas la saturation et l\u2019équilibre acido-basique.Nous étudierons maintenant notre groupe de tuberculeux durant la résection pulmonaire sous anesthésie.La première phase de l\u2019anesthésie a été réalisée par une injection intraveineuse de pentothal sodique.Les patients ont été ensuite intubés avec des cathétères Magill dont on avait déterminé, au préalable, la résistance au passage de l\u2019air.Tableau 2.L\u2019espace mort moyen des tubes donnait un volume de 11 à 15 c.c.et réduisait considéra- rablement celui de la trachée.L\u2019attachement 918 distal du tube endotrachéal était une pièce de métal en forme de T dont l\u2019espace nuisible était de 46 c.c.Cet espace mort sera ajouté à l\u2019espace mort physiologique et soustrait de l\u2019air courant utilisé au cours de l\u2019anesthésie SOUCY Er Cor.: VENTILATION PULMONAIRE ET.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 sition du sang artériel.Pendant l\u2019intervention, à intervalles de 15 ou 30 minutes, la pression atmosphérique était rétablie dans le circuit fermé de l\u2019appareil à anesthésie et un échantillon d\u2019air était collecté durant une minute TABLEAU 2 CARACTERISTIQUES DES TUBES ENDO-TRACHEAUX UTILISES POUR ASSURER LA VENTILATION PULMONAIRE SOUS ANESTHESIE Résistance en mm.H,0 pour Tubes Magill Longueur| E.M, un débit de gaz oxygène diamètre en total 7 L./min.14 L./min.# mm.cm.c.c.6 6.5 33 11 4 6 7 7.0 24 11 3 4 8 8.0 22 11 2 3 A 8, 8.0 23 11 2 3 19 G,0 25 15 2 4 pour connaître la ventilation alvéolaire.L\u2019anesthésie a été continuée quelque temps avec le protoxide d\u2019azote et le cyclopropane, et intensifiée avec de l\u2019éther (5%) mélangé à de l\u2019oxygène (85%) et à de l\u2019azote (10%).La période de respiration assistée avec l\u2019oxygène et l\u2019éther, sous pression légèrement positive (5 à 10 mm Hg), a duré en moyenne de 3 à 4 heures pour chaque cas.Sur la table d\u2019opération, les patients étaient placés en position ventrale ou latérale.Le choix de la position est important pour éviter le danger d\u2019infection du poumon sain pendant l\u2019acte chirurgical.De plus, la position choisie doit favoriser l\u2019expansion de la cage thoracique pour assurer une ventilation adéquate du poumon non opéré.En tenant compte de ces nouvelles conditions d\u2019anesthésie et de chirurgie, nous avons étudié la ventilation pulmonaire et la compo- avec contrôle de la fréquence respiratoire.Après l\u2019ablation de la pièce pulmonaire, le chirurgien prélevait, directement de l\u2019aorte, quelques c.c.de sang artériel, en même temps qu\u2019était faite une collection d\u2019air.La prise de sang avait lieu environ deux heures et demie après l\u2019ouverture du thorax.Le tableau 3 nous donne les résultats compilés pour les sujets étudiés pendant la résection.Si nous comparons les valeurs que nous avons obtenues pour les variables de la ventilation avec celles que nous avons enregistrées avant l\u2019opération, nous constatons une diminution appréciable de la ventilation totale des poumons.La ventilation globale moyenne est passée de 8.07 1./min.à 5,36 1./min.au moment de la prise de sang.Malgré une fréquence respiratoire moyenne de 20 par minute comme avant l\u2019opération, l\u2019élimination du gaz carbonique, de 209, est tombée à 174 c.c./min. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Cette diminution est causée par l\u2019inefficacité de la ventilation alvéolaire dont la valeur moyenne de 3,88 1./min.avant l\u2019intervention, n\u2019est plus que de 1,54 1./min.vers la fin de SOUCY Er Cour.: VENTILATION PULMONAIRE ET.919 min.(20 x ,158 1.) représente 53,6% de la ventilation totale.Cette élévation du pourcentage de l\u2019espace mort, passant de 29,6% avant l\u2019opération à 53,6%, signifie qu\u2019un grand TABLEAU 3 VALEURS DE LA VENTILATION , DU TAUX DE L'ANHYDRIDE CARBONIQUE ET DE LA SATURATION DU SANG ARTERIEL , OBTENUES CHEZ 15 TUBERCULEUX PENDANT RESECTION PUL MONAIRE SOUS ANESTHESIE A L'ETHER.VENTILATION SANG ARTERIEL PATENTS TV Ta 1 Vea] Vo Yo.Hb [SAT BHC CO, pH L/um|L.ren.Min.[cC.AMM| C.C.VT 9/1004 % vo.4 mmHg | CC.l27¢|50 15 88 j104| 566) 119 |700 T6 2) 1236) 700 P.C.$C ¢5(223 26 220 |#2$ 48 8] 12] 100) 19] 992 722 TP.|634/128 26 762 |149 c/0| 18] 100 785| 1122) 707 AG.4 04 «9 124 106 114 590] 120] 100| T/ E| 109 7 10 D.C.|25/|4¢ | 185 56 65] 478] 99 soo 6371 858 71%] D.P.|5+3/170 21 796 132] 510||u 5] 001 635 8/9 716) ML.|36t}6/ 12 72 |206) 680) 110] 1001 655) 85 1715 PC.¢ 56 223 20 305 sn | s21 140; 100) T1 17| 77 7 15] R.L.455139 22 | 112] 9% 474 1/20 700| CS # 7/ 3| 724 | P.B.|/27| 407 | 28 37/ |265| 580] |/48| /00| 662) GS 8| 726 Lo L.B.346.88 17 1331/07) 522] 106} 100 748) 108 715 | N.L.|696|245 21 238 168] so8| | 9] 100 70 7 _Y.C.3@ |75# 14 165175 375) [139] 00 cg] 76 719 E.T.6c 5 200 16 2/6 235 580] 130] 100 G6 01 772 720 L.G.|453/4 77) 18 #44 141 560| |12 01 too 61 2 ; MOYENNE; 5 36//54$ 20 1/74 |143| 536| |12 1| 100 678 la résection.Ce chiffre (1,54 1./min.) ne représente que 28,8% de la ventilation totale atteignant les alvéoles au lieu de 48,1% que nous donnait la ventilation alvéolaire préopératoire.Si l\u2019on considère l\u2019espace nuisible calculé, les valeurs s\u2019interposent entre 65 c.c.et 263 c.c.On doit se rappeler que le volume de la trachée et de l\u2019espace buccal est passablement diminué par la présence du tube endotrachéal dont la capacité maximale est de 15 cc.Malgré la présence de ce tube, il a fallu utiliser environ 1,3 à 5,26 1.d\u2019air/min.à une fréquence respiratoire de 20 par minute pour ventiler l\u2019espace nuisible.La valeur moyenne de la ventilation nuisible qui est de 2,86 1./ nombre d\u2019alvéoles, durant l\u2019intervention, sont ventilés mais peu perfusés.Le régime de la perfusion est modifié par les gaz anesthésiques administrés sous pression positive pour résister à la pression atmosphérique qui tend à collaber le poumon.Les alvéoles sont ainsi distendus et les capillaires alvéolaires comprimés offrent une résistance à la circulation sanguine.La diminution de la perfusion alvéolaire crée une augmentation de l\u2019espace nuisible physiologique.De plus, sous la pression positive des gaz, les bronchioles se dilatent et contribuent à l\u2019augmentation de l\u2019espace mort anatomique.La respiration sous anesthésie ajoute donc de l\u2019espace nuisible.En outre, si la ventilation globale est insuffisante, 920 la ventilation alvéolaire est sérieusement réduite.Il en résulte, dans le sang artériel, une accumulation marquée de gaz carbonique.Nous avons trouvé, chez tous les sujets étudiés, une augmentation de la pression du CO», dont la valeur moyenne est de 89,9 mm Hg.SOUCY Er Cour.: VENTILATION PULMONAIRE ET.L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 sévère, nous avons dressé un bilan de la ventilation et de l\u2019élimination du gaz carbonique, en prélevant une série d\u2019échantillons d\u2019air à intervalles de 15 à 30 minutes durant l\u2019opération.Nous donnons au tableau 4 les résultats obtenus pour la première et dernière heure TABLEAU 4 VENTILATION TOTALE ET GAZ CARBONIQUE ELIMINE, A L'ETAT BASAL ET DURANT LA RESECTION PULMONAIRE SOUS ANESTHESIE À L'ETHER, ME TABOLISME VALEURS MOYENNES Ÿr, co (OPERATION) POUR POUR POUR - 100 PATIBNTS Pas LA PREMISRE HEURE LA DUREZ DE L'OPERATIOH LA DEANTZRE HEURE lr,Ycog (ETAT BASAL) Or Veo, 97 Veo, Vp eo, 7 90 Vs co L./ain.¢.c./min, L./nt~ Je.c./min, L./ntn, c.c./min, L./min.e.c./mtn.% % c.c.7.08 130 1.47 25 2.11 4) 2.76 72 29.8 37.6 D.C.6.11 129 2.72 56 3.53 73 4,35 86 57.7 61.2 D,P.5,84 152 2.83 38 4.25 123 6.76 166 73.0 86.5 M.L.6.27 152 1.82 2.94 53 3.53 65 47,0 38.8 P.C.8.50 184 5.72 183 5.21 24) 8.49 265 73.0 100.0 R.L.6.55 157 4.32 115 5.26 114 66.0 79,9 J.P, 6.55 192 3.61 98 4,72 136 4.93 111 72.2 73.8 L.B, 7.97 135 3.51 106 3.81 109 3.99 73 54.0 89.7 R.L.8.m 18% 8.36 7.87 232 10.00 93.5 $130.0 B.T.8.66 187 3.55 4.54 143 6.50 178 52.5 76.5 L.0.5.7% 129 4.87 4.53 109 5.13 79.0 84.6 T.L.5.83 186 1.49 38 2.33 70 2.89 88 42,8 43,0 *Au cours de l\u2019anesthésie, les gaz oxygène, éther et azote sont administrés sous une pression positive d'environ 5 mm.Hg.Avant de prélever l\u2019échantillon d\u2019air, on enlève la pression additionnelle et le gaz carbonique retenu durant l'intervalle de 30 minutes diffuse en masse vers le sac.C\u2019est ainsi que l\u2019on peut entraîner, pour certains cas, une quantité de gaz carbonique supérieure à l\u2019état basal.Cette rétention de CO; donne au sang artériel un pH moyen de 7,15 et un contenu en CO, de 67,8 vol.%.L\u2019hypoventilation alvéolaire est responsable de cette acidose respiratoire.En ce qui concerne le taux d\u2019hémoglobine du sang, la concentration n\u2019a guère changé, malgré les nombreuses transfusions de sang reçues par certains patients.La valeur moyenne, avant l\u2019opération, de 12,8 g./100 baisse à 12,1 g./100 à la fin de l\u2019intervention.Au cours de la résection sous anesthésie, la saturation du sang artériel s\u2019est maintenue à 100% étant donné sa haute concentration en oxygène.Pour expliquer une acidose respiratoire aussi ainsi que pour toute la durée de l\u2019intervention.Ces valeurs ont été comparées à celles de l\u2019état basal.Nous avons démontré de la sorte, pour douze cas, qu\u2019une partie seulement de la ventilation de base est utilisée pendant l\u2019opération.Il en est de même pour l\u2019élimination du gaz carbonique, sauf dans deux cas.La ventilation totale moyenne pour la première heure est légèrement plus faible que pour la dernière heure, chez tous les patients, à l\u2019exclusion de L.B.Cette hypoven- tilation, à la première heure, qui est marquée chez certains sujets ( C.C., M.L., T.L.) puisque la valeur ne dépasse pas 2 |./min, L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 est sans doute un effet prolongé de quelques médicaments tels que: le curare qui diminue le travail musculaire du thorax, et le cyclo- propane qui déprime le centre respiratoire.SOUCY Er Cour.: VENTILATION PULMONAIRE ET.921 pression du gaz carbonique diminue graduellement avec le temps de recouvrance et le pH devient moins acide.Si l\u2019on porte successivement sur graphique 1 les pressions de COs TABLEAU 5 COMPOSITION DU SANG ARTERIEL DE QUEIQUES TUBERCULEUX DURANT LA RECOUVRANCE TEMPS PATIENTS ae ae Hd CONT, Op CAP.Op SAT.CONT CO, pos pCO, pi ong g./100 vol, % vol, %$ % vol, % mm Hg mn Hg J.P, 30 11.9 15.9 15.9 193,9 68.9 79 7.22 P.C.45 13.2 16.0 17.7 39,8 63.4 65 66 7.25 D.C.75 12.3 15.3 15.5 33.3 59.9 85 63 7.23 RP.90 15,0 18.7 18.7 132.2 64.8 112 66 7.26 D.P.90 10.6 14.1 14.2 39.6 63,0 118 54 7.39 R.B.90 13.5 16.6 17.9 93.2 53.6 85 45 7.36 M.L.100 12.3 16.5 15.5 139,9 63,0 146 53 7.32 GB.120 18,0 18.7 18.7 199,9 64.8 112 66 7.26 R.L.150 12.2 13.5 16.3 89.9 56.0 69 58 7.26 cours de ces instants qu\u2019a lieu thorax et que se produit l\u2019af- poumon exposé à la pression C\u2019est aussi au l\u2019ouverture du faissement du atmosphérique.Au cours de la dernière heure, la ventilation est améliorée chez 11 des 12 cas: on ferme alors la cage thoracique et l\u2019anesthésie est moins profonde.La ventilation étant plus efficace à la fin de l\u2019opération, il devient intéressant de savoir avec quelle rapidité l\u2019organisme élimine le gaz carbonique retenu dans le sang.Au tableau 5, nous inscrivons la composition du sang de quelques tuberculeux chez qui nous avons fait une ponction artérielle à intervalles de 30 à 150 minutes après la fin de l\u2019intervention.La pression en oxygène et la saturation du sang varient d\u2019un sujet à l\u2019autre bien que tous inhalaient de l\u2019oxygène pur.La désaturation partielle enregistrée chez quelques cas dépend de la ventilation inégale des poumons, dans la période de recouvrement.Cependant, la observées pendant l\u2019opération et trouvées à différents intervalles de la recouvrance, nous mettons en évidence que l\u2019acidose respiratoire disparaît rapidement.Environ 1 heure et demie après l\u2019intervention, la tension moyenne du CO, est de 60 mm Hg et après 24 heures le taux du CO, est devenu normal.Le service d\u2019anesthésie tient ici à attirer l\u2019attention des lecteurs sur les conséquences de la rétention de CO» chez le malade anesthésié.Aucun de ces malades n\u2019a fait dans les suites opératoires immédiates ou éloignées de chute de tension artérielle appréciable ou de syndrome comparable au choc du cyclopropane qu\u2019on rattache à la rétention de CO».Aucun de ces malades, pas plus que ceux qui ont été opérés durant les cinq ans d\u2019opération que compte cet hôpital, n\u2019a souffert d\u2019arrêt cardiaque ou de fibrillation.Ce fait confirme l\u2019opinion des docteurs Beecher, Maloney, Brown et Comroe (13) qu\u2019un taux élevé de CO» dans le sang ne change rien à l\u2019électrocardiogramme, 922 qu'il ne peut produire un arrêt cardiaque et.que, à condition que son élimination soit progressive avant la mise à l\u2019air libre du malade, il n\u2019entraîne aucun déséquilibre cardio-vasculaire.SOUCY Er CorL.: VENTILATION PULMONAIRE ET.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Le cas P.C.a subi une lobectomie supérieure gauche.Après l'intervention, le lobe inférieur s\u2019est collabé, d\u2019après les renseignements fournis par la radiographie et la bronchoscopie.Ce trouble post-opératoire a en- GRAPHIQUE 1 ELIMINATION DU CO2 APRES RESECTION PULMONAIRE CHEZ UN GROUPE DE TUBERCULEUX DURANT L'OPERATION EN ACIDOSE RESPIRATOIRE 100 co Hq (SANG ART.) p-vya a 3a y © ° ° 2 2 e » o ui Oo nN © Oo 0 25 PRE OPERATION Apres une résection pulmonaire, la diffusion du gaz oxygène n\u2019est pas toujours bonne à travers la membrane alvéolo-capillaire.Elle dépend de la différence de pression qui existe entre les alvéoles et le sang artériel des capillaires ainsi que de l\u2019état de la membrane.Nous étudierons un cas où la ventilation d\u2019un secteur alvéolaire est perturbée et nous en analyserons les conséquences au point de vue élimination de l\u2019anhydride carbonique et diffusion de l\u2019oxygène.50 RECOUVRANCE (TEMPS 75 100 128 iso POST EN MINUTES) | JOUR gendré des changements appréciables quant à la composition du sang artériel, dont les valeurs apparaissent au tableau 6.La ventilation normale de 9,01 1./min.chez ce sujet est tombée à 6,5 1./min.durant l\u2019opération.Cette hypoventilation a contribué à créer dans le sang artériel une pression de gaz carbonique de 97 mm Hg et un pH acide de 7,15.A la période de recouvrance, la ventilation est meilleure, 9,4 1./min., et la fréquence respiratoire augmente à 26/min.L\u2019accumulation massive du CO.dans le sang est responsable de ce L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 début d\u2019hyperventilation et d\u2019un quotient respiratoire de 1,12.A peine 45 minutes après la lobectomie, l\u2019intensité de la ventilation a baissé la tension du gaz carbonique à 66 mm Hg et augmenté le pH à 7,25.Nous observons cependant une désaturation partielle du sang artériel à 90% et une tension en oxygène de 60 mm Hg.Ce commencement d\u2019anoxie sera la cause principale de l\u2019hyperventilation marquée que nous enregistrerons dans les jours suivants.En effet, dès le premier jour, SOUCY Er Cour.: VENTILATION PULMONAIRE ET.923 sera atélectasié.Le sang artériel a connu une saturation aussi basse que 62 pour cent et une tension en oxygène de 33 mm Hg.Cette désaturation du sang artériel souligne que le rapport ventilation/perfusion (0/x) du lobe atélectasié est égal a zéro.Les alvéoles de ce lobe ne sont plus ventilés mais perfusés.Le sang veineux qui perfuse ce territoire n\u2019est pas oxygéné et se mêle au sang artériel pour le contaminer.Cet apport de sang veineux est cause de la désaturation et de la TABLEAU 6 VALEURS DE LA VENTILATION, DU TAUX DE L'ANHYDRIDE CARBONIQUE ET DE LA SATURATION DU SANG ARTERIEL, OBTENUES CHEZ UN PATIENT AVANT, PENDANT ET APRES UNE ANESTHESIE A L ' ETHER.LOBECTOMIE SOUS | VENTILATION SANG ARTERIEL PERIODE v v, f [Vcog| Vo Vo.Hb [SAT BHCOJRCO,p H L./MIN.L./MIN.| MIN.CCANN| C.C.% 3/100 % [voL.% mmHg PRE |902{390|2/ |/86 |/62|377 175 96 |00| 41 1.45] OPERATIONG 56| 223| 20 284) 171 152.1) |140| 100 | 11 7| 97 T1S RECOUVRANCE 9.45| 267, 26 203) 119490) 132) 40 6354 G6 725 QR.1.12 POST 156287 40 167236) GOS 121 738, C48) 496) 740 (1 JOUR) QR-062 155 250) 90 1591239 625 |/01|62 670) 55 737 | (2 4OURS) QR.065 Le sours) 52 265) 39 | Ié6, 240] CI6) l01| 62 |670 546) 738 | (5 sous) 115 243) 28 | 123,24/| 588||/09| 19 |628| 435 142 | 53| 933 590 5 MOIS lo 5 482| 22 2 176 370) 53] 933/590 40 |743 CAS P.C.la ventilation globale est augmentée à 15,6 l./min.avec une fréquence respiratoire de 40/min.L\u2019anoxie devient inquiétante puisque nous avons trouvé dans le sang artériel une pression d\u2019oxygène de 38 mm Hg et une saturation de 73,8%.La fréquence respiratoire et l\u2019hyperventilation persisteront pendant trois jours tant que le lobe inférieur chute du pO.dans le sang artériel.La ventilation alvéolaire de 2,6 1./min.est utilisée pour balayer les alvéoles du poumon droit non collabé et se trouve suffisante pour éviter une rétention trop élevée de gaz carbonique dans le sang.En effet, les valeurs obtenues pour la pression CO, n\u2019ont pas dépassé 55 mm Hg.L'augmentation appréciable de l\u2019espace 924 nuisible ventilé avec 619% de la ventilation globale est typique de l\u2019hyperventilation à une fréquence aussi grande que 40 respirations à la minute.Vers le cinquième jour, le lobe collabé semble prendre un peu d'expansion et tend à remplir la cavité engendrée par l\u2019absence du SOUCY Er CorL.: VENTILATION PULMONAIRE ET.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 pour cent et l\u2019anoxie moins sévère diminue la ventilation pulmonaire à 11,5 1./min.et la fréquence respiratoire à 28/min.Le pourcentage de l\u2019espace nuisible tend à baisser et la rétention de gaz carbonique disparaît.À l\u2019aide du graphique 2, nous présentons les résultats qui nous permettent de suivre GRAPHIQUE 2 VENTILATION TOTALE (V), ALVEOLAIRE (V, ), DE L'ESPACE MORT (Vy), pCO» ET pH, OBTENUS CHEZ UN SUJET AVANT, PENDANT ET APRES LOBECTOMIE.20- 100 2 oY ( ATELECTASIE ) 181 901 Co ! ; ! \\ ! \\ ie 80: ! ! ! 1 I 144 70 ! \u2014 Pca, , ! UDi2i eo / | a / a - | / an Mol fao ' rw .\\ = Zz ; > = * + ~ À 6| 30 \\ [ OT 4 to : Vo A0 .720 nN Vv TT.gt \u2014 T10 PRE OPERATION RECOUV.POST:IJR 2 JRS 3B JRS 8 JRS 8 MOIS PERIODE l\u2019évolution de la perturbation de la ventilation lobe supérieur.Le sang qui passe dans les alvéoles vient ainsi en contact avec un air qui se renouvelle difficilement et peut s\u2019arté- rialiser pour diminuer le taux de contamination veineuse.La saturation augmente a 79 pulmonaire et d\u2019en étudier les conséquences avant, pendant et après cette lobectomie.\u2018Ici la ventilation totale appréciablement \u2018diminuée pendant l\u2019opération sous anesthésie L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 augmente rapidement dans la phase post-opé- ratoire afin de combattre l\u2019anoxie engendrée par l\u2019atélectasie du lobe inférieur gauche.Après le troisième jour, la réexpansion graduelle du lobe rétablit la ventilation à un régime normal.Durant l\u2019opération, l\u2019anesthésie engendre une hypoventilation marquée et un cycle repiratoire comparable à celui que provoque la respiration avec un espace nuisible augmenté.Ces deux conditions expérimentales entraînent une hypoventilation alvéolaire responsable de la rétention du gaz carbonique et de la chute du pH dans le sang artériel.L\u2019hypoventilation alvéolaire se maintient pendant cing jours dans la phase postopératoire à cause d\u2019une intense hyperventilation de l\u2019espace mort anatomique.Les alvéoles étant mal ventilés au cours des trois premiers jours après l\u2019intervention, nous avons une nouvelle accumulation de CO, et une inflexion de la courbe du pH vers l\u2019acidité.Plusieurs jours après la résection, les valeurs de la ventilation et du taux de CO, dans le sang sont devenues normales.Ce travail de recherche sur la respiration nous a permis d\u2019explorer la ventilation pulmonaire dans des conditions expérimentales particulières.Nous avons appris que la ventilation totale se répartit suivant des modalités diverses dans des espaces bien et mal ventilés.Une partie de l\u2019air inspiré reste dans l\u2019espace mort de l\u2019arbre aérien et une autre partie assure le changement de l\u2019air contenu dans la zone d\u2019échange air-sang.Nous avons réalisé, d\u2019après nos expériences, que la composition de l\u2019air au niveau alvéolo-capillaire ne dépend pas de la seule ventilation, mais aussi de la circulation sanguine.Lorsque la ventilation totale est insuffisante, il y a immédiatement une hypoventilation alvéolaire qui entraîne une rétention de gaz carbonique.Au cours de la résection pulmonaire, l\u2019augmentation du pCO: dans le sang artériel n\u2019est pas dangereuse en autant que l\u2019élimination de l\u2019anhydride carbonique a lieu progressivement dans la période de recouvrance.Après les interventions sur le poumon, il y a souvent une SOUCY Er Corc.: VENTILATION PULMONAIRE ET\u2026 925 légère anoxémie qui peut devenir sévère dans les cas d\u2019atélectasie.Le passage du sang dans les alvéoles non exposés à l\u2019air alvéolaire engendre un shunt veineux et est responsable de l\u2019anoxémie marquée.En général, les mécanismes ventilatoires sont plus ou moins efficaces durant et immédiatement après une résection pulmonaire.Le fait de connaître la composition de l\u2019air alvéolaire et le débit de son renouvellement nous donne des renseignements utiles et nous permet de comprendre certaines modifications de la respiration externe de l\u2019homme.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient les docteurs Charles Lépine, Emilien Labelle, Benito Carasso, Marcel Bilodeau et Jean-Paul Méthot pour l\u2019aide apportée au cours de ce travail.Nous tenons à remercier Mlle Marthe Breton pour sa collaboration technique et la réalisation des graphiques.Nous offrons nos remerciements à garde Françoise Roy, Mlle Suzanne Comtois, M.Jacques Lussier et M.René Lalande pour leur aide technique.BIBLIOGRAPHIE (1) RL.RILEY et A.COURNAND: J.Applied Physiol, 1: 825, 1949.(2) RL.RILEY et A.COURNAND: J.Applied Physiol, 4: 77, 1951.(3) RL.RILEY, KW.DONALD et A.COUR- NAND: J.Applied Physiol., 4: 102, 1951.(4) K.W.DONALD, A.RENZETTI, RL.RILEY et A.COURNAND: J.Applied Physiol.4: 497, 1952.(5) PF.SCHOLANDER: Analyser for Accurate Estimation of Respiratory Gases in One-Half Cubic Centimeter Samples.J.Biol.Chem., 167: 235, 1947.(6) AV.BOCK, DB.DILL et JH.TALBOTT: Studies in Muscular Activity \u2014 1.Determination of the Rate of Circulation of Blood in Man at Work.J.Physiol.,, 61: 121, 1928.(7) W.O.FENN, H.RAHN et B.A.OTIS: A Theoretical Study of the Composition of the Alveolar Air at Altitude.The Am.J.of Physiol, 146: 637, 1946.(8) D.D.Van SLYKE et JM.NEILL: The Determination of Gases in Blood and Other Solutions by Vacuum Extraction and Manometric Measurement.J.Biol.Chem.61: 523.1924. 926 (9) D.B.DILL: Handbook of Respiratory Data in Aviation.Washington, 1944.(10) R.L.RILEY, D.D.PROEMMEL et R.E.FRANKE: A Direct Method for Determination of Oxygen and Carbon Dioxide Tensions in Blood.J.Biol.Chem., 161: 621, 1945.(11) RH.WILSON et J.OGNANOVICH: pH of Whole Arterial Blood.J.Lab.and Clin.Med, 37: 129, 1951.LE TRAITEMENT DES Armand Les taches congénitales de la face, de même que les cicatrices étendues, sont susceptibles d\u2019une correction très satisfaisante par la chirurgie plastique.La méthode employée est connue sous le nom d\u2019excision multiple, ce qui veut dire une résection progressive en plusieurs stages opératoires.Nous croyons cette méthode supérieure à toute autre par ses résultats (photos 1, 2).Les diverses autres formes de traitement de ces anomalies, telles que l\u2019électro-coagulation, la neige carbonique, la radiothérapie, n\u2019ont jamais gagné une grande faveur thérapeutique à cause des insuccès aussi fréquents qu\u2019évidents.Cette défaite s\u2019explique facilement par le fait que ces divers agents destructeurs remplacent la tache par une cicatrice en nappe non moins remarquable.Il est certain qu\u2019un angiome capillaire ou un nævus cellulaire de la peau ne peuvent être détruits sans que du même coup, soient également détruits tous les éléments qui constituent la peau dans toute son épaisseur.Il est en effet indéniable que les ectasies capillaires et les cellules næviques sont situées profondément dans le derme.Ces faits expliquent que bon nombre de patients ainsi traités aboutissent quand même en chirurgie plastique, 1.Présenté à la Société de Chirurgie de Montréal, tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, le 30 avril 1955.2.Chef de la section de Chirurgie Plastique à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.SOUCY er CorL.: VENTILATION PULMONAIRE ET.+ + L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 (12) D.D.Van SLYKE et J.SENDROY, Jr.: Line Charts for Graphic Calculation by Henderson- Hasselbalch Equation, and for Calculating Plasma CO: Content from Whole Content.J.Biol.Chem.79: 781, 1928.(13) J.H.COMROE, EB.BROWN, HX.BEECHER et JV.MALONEY: Problems in Ventilation.Anesthesiology, 15: 416, 1954.TACHES DE LA FACE! GENEST 2 recherchant l\u2019enlèvement de leur cicatrice.Un procédé assez récent, le tatouage des taches de vin, nous est parfois demandé par les patients ou même par les confrères.Nous le refusons toujours parce que les résultats, à date, sont loin d\u2019approcher la perfection de l\u2019excision multiple.Les résultats sont d\u2019ailleurs si douteux, que les cas les mieux réussis \u2014 et nous les avons examinés personnellement \u2014 n\u2019ont réussi à convaincre aucun spécialiste de la chirurgie plastique.L\u2019excision multiple consiste à réséquer partiellement et graduellement une tache, même si celle-ci s\u2019étend à une moitié entière du visage.Le mérite du procédé revient à Mores- tin, chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, qui le pratiqua au début du vingtième siècle.Il pratiquait une résection simple, à intervalles de quatre ou cinq jours, jusqu\u2019à la disparition complète de la tache.Cette dernière, par des moyens aussi peu compliqués, devait nécessairement présenter une petite surface.Aussi cette méthode tomba-t-elle dans l\u2019oubli pendant au moins une cinquantaine d\u2019années.Il revient quand même à Morestin d\u2019avoir inventé la méthode, en entrevoyant les possibilités de l\u2019exérèse progressive.Cette thérapeutique fut reprise en Amérique par Davis, de Baltimore, et surtout par Ferris Smith qui l\u2019a développée et popularisée.A ce dernier revient le mérite d\u2019avoir su utiliser à son L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 maximum la qualité élastique de la peau, au point même de ne pas employer de greffes dans son procédé.Nous utilisons cette méthode avec certaines modifications personnelles que nous décrivons plus loin.Comme nous le disions plus haut, l\u2019excision multiple est basée sur l\u2019élasticité de la peau et sur des principes bien établis de chirurgie plastique: 1.l\u2019orientation de la première excision dirigera les excisions subséquentes ; d\u2019où l'importance d\u2019un plan bien arrêté avant d\u2019entreprendre le traitement; 2.les cicatrices doivent être dissimulées autant que possible dans les sillons normaux du visage; 3.les cicatrices doivent être aussi fines que possible; 4.enfin, les distorsions des paupières, de la bouche, du nez et de l\u2019oreille doivent être évitées.L\u2019élasticité de la peau est exploitée à sa limite dans cette technique.Il ne suffira pas de rapprocher les lèvres de la plaie après une résection partielle de la tache.Il faudra, en plus, séparer la face profonde du derme de ses attaches fibreuses aux plans sous-jacents.Après ce décollement étendu, il sera possible d\u2019étirer la peau même au point de rompre un grand nombre de ses fibres élastiques.La plaie se fermera sans tension.La cicatrice n'aura aucune importance parce qu\u2019elle sera réséquée à chaque stage subséquent.Ce n\u2019est qu\u2019au dernier stage qu\u2019une suture minutieuse de la peau sera pratiquée afin d\u2019obtenir des lignes cicatricielles aussi invisibles que possible.Il sera important de savoir attendre au moins un mois et de préférence davantage entre les stages, afin de permettre la multiplication des fibres élastiques de la peau et de laisser rétrocéder l'inflammation et l\u2019ædème du stage précédent.Pour être applicable, cette méthode exige que la tache de la face ne s\u2019étende pas au delà du bord maxillaire, ou tout au plus de la région sous-maxillaire (photo 1).En effet, toute la réparation est faite par glissement GENEST: TRAITEMENT DES TACHES DE LA FACE 927 graduel de la peau du cou.Cette dernière doit, par conséquent, être indemne de toute tache.Lorsqu\u2019une tache sera étendue, nous utiliserons en plus toute la peau qui se trouve derrière le pavillon de l\u2019oreille et celle de la mastoïde.Nous obtiendrons ainsi un lambeau d\u2019environ cinq centimètres carrés, lequel servira à couvrir la tempe.Comment sera-t-il possible d\u2019éviter les distorsions, telles que l\u2019ectropion de la paupière inférieure, l\u2019épatement de la narine et 1'étirement de la commissure buccale ?Nous y parviendrons sans difficulté au moyen de points d\u2019ancrage, réunissant la face profonde du derme au périoste du rebord orbitaire et du sinus piriforme.La tension s\u2019exercera de la sorte sur l\u2019os et non sur la peau de la paupière, du nez, ou de la bouche.Les taches de vin ou les nævi pigmentaires, puisque ce sont les taches les plus fréquentes, intéressent souvent les paupières, le nez et les lèvres.Dans ces cas, nous préférons réparer ces régions par des greffes.Pour nous justifier, il nous faut ouvrir une grande parenthèse, car c\u2019est là notre modification de la méthode.Les greffes de la face présentent plusieurs inconvénients.Le plus sérieux réside dans la différence de couleur et de texture de la peau rapportée qui en fait visiblement une pièce de raccommodage.On peut l\u2019employer dans les cas de nécessité, mais non comme moyen 928 de choix.En chirurgie esthétique, il est rare que la méthode de choix ne s\u2019impose pas.Par conséquent, la greffe, en règle courante, est hors considération dans la face.Cependant, il y à lieu de préciser.Une greffe de peau totale, appelée greffe de Wolfe, prélevée au- dessus des clavicules est parfaitement acceptable, parce qu\u2019elle donne une substitution quasi-parfaite.Mais de toutes les greffes, elle est la plus difficile à réussir parce qu\u2019elle est épaisse.Fort heureusement, il y a peu d\u2019années, Brown, de St-Louis, a vanté les qualités d\u2019une greffe dermo-épidermique ayant les trois quarts de l\u2019épaisseur de la peau.Une telle greffe, depuis lors appelée « greffe de Brown », à pratiquement toutes les qualités d\u2019une greffe de Wolfe, i.e.de peau totale.En outre, une greffe de Brown a l\u2019avantage de se prélever au dermatome et la surface où elle est prélevée guérit sans laisser de marque, par régénération de l\u2019épiderme sur le derme restant et non sur une plaie.Nous avons, par conséquent, appliqué ce principe en prélevant une greffe de Brown cervicale (photo 3), du côté opposé à la tache, pour remplacer la peau du nez, des paupières et des lèvres.Nous croyons humblement améliorer la méthode de l\u2019excision multiple en y combinant la greffe de peau totale ou la greffe de Brown selon le cas.La greffe de peau totale ou de Wolfe est habituellement prélevée derrière les oreilles parce que cette peau est fine et rosée, et reproduit assez parfaitement la peau des paupières.GENEST: TRAITEMENT DES TACHES DE LA FACE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 La plaie rétro-auriculaire a l\u2019avantage de se fermer facilement en collant le pavillon de l\u2019oreille et la cicatrice disparaît en quelque temps quelle que soit la manière dont la plaie est fermée.La nature nous aide quelques fois et nous en profitons sciemment.Cette source rétro-auriculaire est assez limitée, c\u2019est pourquoi nous l\u2019utilisons pour les paupières seulement.Assez souvent la tache s\u2019étend au nez, mais d\u2019un côté seulement (photo 4), s\u2019arrêtant bien à la ligne médiane.Dans ces cas, il nous paraît indispensable de réséquer non seulement la tache, mais toute la peau du nez.Fn effet, le nez étant le point le plus saillant de la face, toute cicatrice sur le dos du nez sera toujours plus ou moins évidente.Au moyen d\u2019une greffe de Brown cervicale, le problème est réglé, en dissimulant les lignes de suture dans les sillons normaux.À la lèvre supérieure, nous employons, chez la femme, indifféremment quant au résultat, la greffe de peau totale rétro-auriculaire ou la greffe de Brown cervicale.Chez l\u2019homme, il nous semble indiqué de monter un lambeau sous-mentonnier (photo 5), pédiculé à la peau du cou, au moment où cette dernière est glissée vers la joue.De la sorte, une peau barbue est suppléée à sa moitié normale de la lèvre.Le dernier stage de l\u2019excision multiple exigera autant de patience que tous les autres ensemble.Il faudra coudre une longue incision de manière à la rendre aussi invisible L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 que possible (photo 2).Nous obtiendrons ce résultat en appliquant rigoureusement quelques principes de chirurgie plastique.Les bords cutanés seront accolés derme à derme, en verticale et non en biseau.L\u2019accolement sera aussi intime que possible, ce qui demandera un grand nombre de sutures très rapprochées.Le matériel devra être fin et causer le moins de réaction possible dans les tissus.Le meilleur résultat s\u2019obtiendra en plaçant deux plans de sutures, le premier intradermique, avec nœuds renversés pour maintenir la surface plane, le deuxième transeutané et qui sera enlevé le quatrième jour, pour ne laisser aucune trace.Cependant, des diachylons de rapprochement le remplaceront pour deux semaines.Ces derniers aideront les points intradermiques à résister aux tensions nombreuses qui élargiraient la cicatrice par des microtrau- matismes quotidiens.Il ne faut pas oublier que s\u2019il reste quelques cicatrices trop visibles, leur révision est toujours possible.En dernier lieu, la quasi-per- GENEST: TRAITEMENT DES TACHES DE LA FACE 929 fection peut s\u2019atteindre par sablage des cicatrices déjà assez fines.En conclusions, nous suggérons l\u2019adjonction des greffes de Wolfe rétro-auriculaire et de Brown cervicale comme étant un perfectionnement de l\u2019excision multiple ayant les avantages suivants: 1.accélération du traitement; 2.cicatrices plus fines, en diminuant la tension terminale, i.e.l\u2019étirement parfois exagérée de la peau; 3.des taches de plus grande étendue devenant réséquables par la méthode; 4.un résultat esthétique global supérieur.BIBLIOGRAPHIE 1.H.MORESTIN : La réduction graduelle des difformités tégumentaires.Bull.et Mém.Soc.Chir.de Paris, 41: 1233, 1915.2.Ferris SMITH: Plastic and Rec.Surgery, A Manual of Management.Saunders, édit, Phi- ladelphie, 1950.3.J.B.BROWN, B.CANNON et A.McDOWELL : Permanent Pigment Injection of Capillary He- mangiomata.Pl.and Rec.Surgery, 1: 106, 1946. CONCEPTION ACTUELLE DE LA PATHOGÉNIE ET DE L'EVOLUTION DE LA FIEVRE TYPHOÏDE Roméo BOUCHER, Professeur de Clinique médicale à la Faculté de Médecine (Montréal).et Philippe AUZEPY, Interne des Hôpitaux de Paris et de l\u2019hôpital Saint-Luc (Montréal) ; Nous voudrions simplement rappeler ici quelle fut la contribution de l\u2019Ecole française à l'étude pathogénique de la dothiénentérie; également, quelle est l\u2019évolution actuelle de la maladie, maintenant presque uniformisée par l\u2019usage du chloramphénicol.Il n\u2019est pas inutile de souligner que la compréhension du mécanisme de la septicémie éberthienne est due aux travaux, échelonnés de 1930 à 1954, publiés dans les « Annales de Médecine », de James Reilly et de ses élèves du laboratoire de la Clinique des Maladies Infectieuses (Hôpital Claude-Bernard), de la Faculté de Paris.En effet, si ces travaux sont bien connus maintenant en France, ils restent volontiers ignorés des auteurs du Nouveau Continent.Reprenant l'hypothèse de de Lavergne, faisant du ganglion lymphatique mésentérique l\u2019arrêt indispensable et le centre de pullulation des germes ayant franchi la barrière intestinale, et de là essaimant dans le sang, Reilly montra d\u2019abord que l\u2019inoculation d\u2019un ganglion mésentérique lymphatique avec une culture virulente de bacilles d\u2019Eberth, est suivie d\u2019une période cliniquement muette, chez l\u2019animal, de 24 à 48 heures, période dont la variabilité dépend de la sensibilité de l\u2019espèce, de la quantité des germes, de leur virulence, du ganglion inoculé.L\u2019envahissement lymphatique terminé, on observe alors une bactériémie transitoire et les manifestations cliniques.Ainsi Reilly don- nait-il une confirmation expérimentale à l\u2019hypothèse de de Lavergne.Il montra ensuite que l\u2019inoculation de bacilles tués dans le ganglion lymphatique iléo- cœcal du cobaye entraînait la mort du cobaye.C\u2019est done par l\u2019action de ses toxines que le germe est virulent.Déposant de l\u2019endotoxine au contact du splanchnique, Reilly obtenait, suivant la dose employée, toutes les lésions anatomiques que l\u2019on rencontre au cours des dothiénentéries, depuis la simple tuméfaction des plaques de Peyer jusqu\u2019à leur ulcération, avec perforation, entraînant la mort de l\u2019animal.Les hémorragies intestinales étaient reproduites de la même façon (Thèse de R.Laplane).Ces lésions sont provoquées tout aussi bien en se servant d\u2019un agent non spécifique, autre toxine, poison minéral, nicotine, ou même simple faradisation du splanchnique.Ces lésions enfin n\u2019ont en elles-mêmes aucune spécificité; on les rencontre également dans la maladie sérique, dans le choc anaphylactique, dans les syndromes malins des maladies infectieuses.C\u2019est donc l\u2019action irritante de l\u2019endotoxine sur les terminaisons sympathiques au niveau des ganglions lymphatiques mésentériques qui est à la source des complications intestinales de la fièvre typhoïde.Rappellons par ailleurs que Reilly et De Lalande ont montré que la guérison est liée à la sensibilisation de l\u2019organisme à l\u2019endotoxine; guérison et immunisation apparaissent en même temps que devient positive une intradermo-réaction faite à l\u2019endotoxine typhique.Ainsi Reilly a mis l\u2019accent sur le rôle primordial du système neuro-végétatif, et l\u2019on sait l\u2019extension qu\u2019il donna à cette conception, par la série de travaux consacrés à la pathogénie de la scarlatine, des glomérulo- néphrites aiguës, du syndrome malin des maladies infectieuses, des invaginations intestinales aiguës, pour ne citer que ceux-là.D'autre part, Guy Tardieu montrait que l\u2019injection d\u2019endotoxine typhique, dans le 3e ventricule des chiens, reproduisait expérimentalement non seulement le «tuphos », mais aussi les lésions intestinales.Il démontrait L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 ainsi l\u2019affinité de l\u2019endotoxine, pour la région diencéphalique et les noyaux gris centraux, et l\u2019importance de cette zone dans l\u2019apparition des symptômes de la dothiénentérie.(« Le Coma », thèse inaugurale, 1942).Après l\u2019apparition du chloramphénicol, Reilly et ses collaborateurs (Reilly, Compagnon, Tournier, Bastin, Du Buit, Annales de Médecine, 1950, 51, No 7, 597), s\u2019attachèrent à expliquer le mécanisme de l\u2019action de ce produit.Administrant du chloramphénicol à des cobayes inoculés avec des bacilles typhiques, au niveau de leurs ganglions mésentériques, il provoquait la mort de ces animaux avec les mêmes lésions anatomiques que celles présentées par les typhiques morts en cours de traitemient.Ces ganglions étaient stériles à la culture.C\u2019était donc la libération brutale de l\u2019endotoxine qui était à la base de ces accidents.Ils montrèrent, d\u2019autre part, que la mort survient d\u2019autant plus rapidement que le traitement est plus tardivement institué et entrepris à forte dose; qu\u2019il existait une sensibilisation progressive de l\u2019organisme à l\u2019endotoxine.Le lieu où se produit la lyse microbienne est plus important que la rapidité de lyse.Il suffit d\u2019inoculer un bacille de Bordet-Gengou, un colibacille dans un ganglion mésentérique, pour que la chloramphénicol reproduise ces accidents.Les accidents de lyse microbienne par le chloramphénicol n\u2019existent pas dans les autres maladies infectieuses parce que les germes ne sont pas directement en contact avec des terminaisons neuro-végétatives.En effet, l'isolement du ganglion inoculé chez un cobaye recevant du chloramphénicol, a évité la mort de l\u2019animal.Reilly montrait encore que l\u2019action élective du médicament s\u2019expliquait par le taux du produit aussi élevé dans la lymphe que dans le sang.Au contraire, d\u2019autres antibiotiques, pourtant actifs in vitro, n\u2019avaient pas d\u2019action in vivo, comme la streptomycine, dont le taux lymphatique atteint péniblement la moitié de sa concentration sanguine.Reilly ex- BOUCHER er AUZEPY: FIÈVRE TYPHOÏDE 931 pliquait, enfin, les rechutes fréquentes, après traitement, par la reperméabilisation d\u2019ilots nécrosés des ganglions mésentériques, où végétaient des bacilles qui repassaient à cette occasion dans le sang.La conclusion de ce travail était l\u2019abandon formel des doses de charge, responsables de la mortalité des premières statistiques des typhiques traités par le chloramphénicol, et l\u2019adoption d\u2019une posologie progressive au début, afin d\u2019éviter le risque de libération massive de l\u2019endotoxine et des répercussions neuro- végétatives qu\u2019elle entraîne.En 1954 enfin, Reilly (J.Reilly, A.Compagnon, P.Tournier, H.Du Buit, Annales de Médecine, 1954, LV, 5), et ses collaborateurs ont terminé leurs travaux consacrés a la fie- vre typhoide par un dernier mémoire sur la mise au point d\u2019un traitement préventif et curatif des accidents de lyse bactérienne brutale.Ni la cortisone, ni l\u2019'ACTH, ni le sérum à haute activité antiendotoxine typhique, ni les antihistaminiques, ni les ganglioplégiques type tétraéthyl-ammonium n\u2019ont pu prévenir la mort de cobayes dont les ganglions mésentériques avaient été inoculés par des bacilles typhiques, et traités par des doses massives de chloramphénicol.Par contre, le chlorpromazine (4560 RP) qui possède à la fois une action sympatholy- tique étendue et une action sur certains centres neuro-végétatifs, devait apparaître comme le traitement idéal préventif des accidents dus à la libération d\u2019endotoxine typhique.45% des souris furent préservées, et même 70% en administrant le 4560 RP en perfusion veineuse.Par contre, le refroidissement, l\u2019usage du dolosal, diparcol, suivant la technique de Laborit, se montrèrent plutôt nocifs.À titre curatif, au contraire, l\u2019administration de chlorpromazine à des animaux chez qui le syndrome de perturbation neurovégé- tative était déjà créé, aggrava les lésions déjà existantes, sans doute par libération d\u2019adrénaline. 932 BOUCHER Er AUZEPY: FIÈVRE TYPHOÏDE Reilly conseille de ne se servir du 4560 RP au cours des dothiénentéries qu\u2019à doses faibles et très progressivement croissantes.Telle est, très rapidement schématisée, la contribution de Reilly et de ses élèves à l\u2019étude de la pathogénie de la fièvre typhoïde, contribution qui résulte de plus de vingt années de travaux expérimentaux.* * * L'arrivée du chloramphénicol dans l\u2019arsenal thérapeutique de la fièvre typhoïde, a complètement bouleversé l\u2019étude de la maladie, et surtout de son évolution.Les divers traités de langue française, même lorsqu\u2019ils ont été rédigés depuis l\u2019apparition de l\u2019antibiotique, conservent une certaine timidité à se départir de la liste considérable des complications et de leur description clinique minutieuse.C\u2019est ainsi que tel traité conservera côte à côte la description de l\u2019évolution actuelle, sous traitement, et celle des diverses atteintes qui n\u2019ont pourtant plus qu\u2019un intérêt historique.Or, c\u2019est bien à une description presque nouvelle, simplifiée, plus uniforme, qu\u2019il faut s\u2019attacher, correspondant à cette évidence: la fièvre typhoïde commune, diagnostiquée et traitée précocement et correctement, est devenue une maladie bénigne.Comme toute maladie ayant soudain acquis un traitement actif, l\u2019intérêt s\u2019est centré avec plus de nécessité que jamais sur le diagnostic précoce de l'affection; tel est le cas en d\u2019autres domaines, de la méningite tuberculeuse.Rappelons simplement à ce sujet l'intérêt de la coproculture associée à l\u2019hémoculture, coproculture sur milieux d\u2019isolement solides (type Kristensen ou milieu S.S.) et d\u2019enrichissement (type Müller-Kauffmaun).Méthode très fidèle qui présente le grand avantage de rester positive plus longtemps que l\u2019'hémoculture, d\u2019où son utilité chez les malades déjà traités par le chloramphénicol avant leur entrée à l\u2019hôpital.À un stade plus tardif, à partir du 7e jour, il faut réclamer un séro-diagnostic.Le séro- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 diagnostic classique de Widal interroge seulement les agglutinines développées par l\u2019antigène ciliaire, flagellaire, des bacilles typhiques.Cette agglutination « H» apparait du 8e au 15e jour, peut atteindre des taux supérieurs à 1/1000e, et persiste des années.C\u2019est une agglutination précoce, en gros flocons, visible microscopiquement.Il faut réclamer 1/50e pour le Bacille d\u2019Eberth, 1/100e pour le Para B, comme taux minimum d\u2019agglutination.L\u2019agglutination « H» n\u2019a pas de valeur chez le vacciné.En effet, les antigènes O et H d\u2019un vaccin antitypho-paratyphique développent dans le sérum du sujet des aggluti- nines anti-O et anti-H.Or l\u2019agglutination H, nous l\u2019avons dit, persiste des années, au contraire de l\u2019agglutination «O» qui disparaît en règle en 3 mois.D\u2019où une typhoïde ne peut être affirmée chez un vacciné par un séro-diagnostic classique type Widal.De plus en plus, en effet, on se sert du sérodiagnostic antigénique, à l\u2019antigène somatique OÔ, préparé par action de l\u2019alcool.\u2014 (L\u2019émulsion H, elle, est préparée par action du formol).L\u2019agglutination « O», la plus précoce, apparaît du 6e au 12e jour; elle n\u2019a de valeur qu\u2019au 1/100e et au delà.C\u2019est une agglutination tardive, ne se manifestant que 24 heures après mise à l\u2019étude à 98° F., et difficilement dissociable par agitation.L'augmentation de son taux est lente, et ne dépasse guère 1/400e.Chez un vacciné, il faut réclamer une agglutination O supérieure à 1/100e.Rappelons que dans les rares cas d\u2019infection par bacille non cilié, seule existe l\u2019agglutination O.Au total, la constatation essentielle au diagnostic est la progression du taux des agglu- tinines lors d\u2019examens comparatifs pratiqués à 8 jours d\u2019intervalle.Le deuxième problème essentiel aujourd\u2019hui est l\u2019instauration du traitement et l\u2019évolution au cours de ce traitement.La surveillance du malade doit être aussi stricte qu'avant: examen du cœur, de l\u2019abdomen, du pouls et de L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 la T.A., au moins deux fois par jour, tout au moins la première semaine.L'établissement du traitement est simple: jamais de doses de charge, ceci découlant des travaux expérimentaux relatés ci-dessus.Mais en commençant, pour un adulte moyen, à 1 gr de chloramphénicol, en montant progressivement de 50 centigrammes par jour jusqu\u2019à un total déterminé par le poids: 5 centigrammes par kilogramme; en fait, en ne dépassant pas 3 grammes par jour, pour redescendre au bout d\u2019une semaine à une dose d\u2019environ 1 g 50, afin de ne pas gêner l\u2019installation des processus d\u2019immunité.Il faut traiter le malade au moins quinze jours.On sait que le chloramphénicol se concentre électivement dans la lymphe: la lyse est le fait du tissu lymphatique ganglionnaire et de la stimulation du systéme réticulo-endo- thélial.Le médicament est éliminé par les urines et surtout par la bile sous forme d\u2019un dérivé nitré inactif, ce qui explique et la fréquence encore actuelle des cholécystites aiguës typhiques, et le nombre des porteurs de germes ultérieurs.Il n\u2019existe pas in vivo à l\u2019heure actuelle, de résistance du germe à la médication spécifique, et les rechutes réagissent tout aussi bien que la maladie à son début.Quant à la toxicité propre du chloramphénicol, si les manifestations digestives ne sont que de peu d\u2019importance en règle générale (au maximum vomissements, diarrhée, déshydratation), par contre sa toxicité sanguine est de plus en plus reconnue.Jean Bernard, (Jean Bernard et CI.Attal, Semaine des Hôpitaux de Paris, 30 mars 1955, No 20, 1150- 1154), après avoir rappelé les premières observations américaines, vient de rapporter 12 observations d\u2019insuffisance médullaire provoquée par ce produit.Il s\u2019agit le plus souvent d\u2019aplasies touchant toutes les lignées sanguines, graves (6 cas de mort).L\u2019action cyto- péniante du médicament serait probablement due à son radical nitrobenzénique.En fait, ces accidents restent rares, mais commandent cependant la surveillance par des formules sanguines fréquentes des typhiques traités.BOUCHER rr AUZEPY: FIÈVRE TYPHOÏDE 933 Rappelons encore que le médicament ne touche pas à l\u2019endotoxine; or, c\u2019est elle qui tient sous sa dépendance les manifestations abdominales: diarrhée, ballonnement, hémorragies, et l\u2019apparition des taches rosées.Même lors du début du traitement le mieux et le plus progressivement conduit, on peut voir survenir une légère recrudescence de ces symptômes, une efflorescence nouvelle des taches lenticulaires, un léger pincement ten- sionnel, de petites hémorragies congestives, traduisant la libération d\u2019endotoxine.À for- tiort lorsqu\u2019on emploie une forte dose initiale.Enfin, on associe à la médication antibiotique un régime riche, hypercarné, en évitant simplement les féculents, le pain.A.Laporte (Traitement actuel des Maladies typhoïdes, Revue du Praticien, tome III, 21 juillet 1953, 1511-1516) \u2014 dans son service de Maladies infectieuses de l'hôpital Claude Bernard à Paris, déclare que de 1943 à 1949, avant donc l\u2019emploi des antibiotiques, nourrissant ses typhiques et en ne leur donnant aucun traitement médicamenteux, il n\u2019a eu ni perforations, ni encéphalites graves, ni troubles cardio-vasculaires.On ne saurait donc trop insister sur cette notion capitale d\u2019une alimentation riche.* * * L\u2019évolution sous traitement est à l\u2019heure actuelle le seul objet d\u2019intérêt.Il faut, répé- tons-le, délibérément considérer comme historiques la masse de complications encore détaillées dans les traités classiques.La fièvre tombe en lysis en 5 jours en moyenne, les signes fonctionnels avant, et très rapidement le malade entre en convalescence.La T.À.peut rester basse quelque temps, des extrasystoles sont fréquentes à la convalescence.Des rechutes ne sont pas rares (15 à 30%, en fait moins si l\u2019on administre le chloramphénicol pendant au moins quinze jours); en règle, précoces et cédant très bien à la reprise du traitement. 934 On ne doit plus voir deux ordres de complications, fréquentes au début de l\u2019usage de la chloromycétine, et des doses de charge: le collapsus cardio-vasceulaire précoce, très grave; le syndrome sympathique pseudo- perforatif, avec ballonnement abdominal très important, arrêt des matières et des gaz, disparition de la matité hépatique, mais sans pneumopéritoine radiologique; son pronostic est sévère.Ces deux ordres de complications nécessitent l\u2019arrêt du traitement, dont les doses initiales ont été trop fortes.Par contre, même dans une typhoïde bien traitée, on peut voir survenir: une tendance à la défaillance cardiaque: tachycardie, assourdissement des bruits, pincement tension- nel.L\u2019E.C.G., fait d\u2019ailleurs systématiquement, dépistera un allongement de PR et des altérations de ST.Hémorragies: en principe précoces, légères.Les grandes hémorragies, survenant à partir du 15e jour, sont devenues tout à fait exceptionnelles.Il est devenu bien rare que l\u2019on ait besoin de transfuser ces malades anémiés.Les phlébites sont, semble-t-il, plus fréquentes qu\u2019avant.Les cholécystites aiguës, également aussi ou plus fréquentes, se voient à partir de la deuxième semaine et sont justiciables de la cholécystectomie sous traitement antibiotique polyvalent.Quant aux perforations, d\u2019ailleurs peu fréquentes avant l\u2019ère du chloramphénicol, elles ne se voient pour ainsi dire plus, en dehors de quelques rares cas de perforation sthéni- que.C\u2019est dire que la conduite thérapeutique n\u2019est pas fixée, encore que la majorité des auteurs se rallient en théorie à l\u2019acte chirurgical sous couverture de l\u2019association des antibiotiques.Parmi les formes cliniques, quelques-unes posent encore des problèmes pronostiques.Parmi celles-ci nous retiendrons les formes groupées, depuis FE.May et Chalier, sous le BOUCHER Er AUZEPY: FIÈVRE TYPHOÏDE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 nom d\u2019 « encéphalite typhique », dont la gravité est toujours considérable.On en décrit une forme végétative, ataxo-dynamique, stupeur, hyperthermie précoce, hypotension, hy- perazotémie, ulcérations digestives, témoignant de la sidération profonde du système nerveux neuro-végétatif.Une forme à prédominance de manifestations du tronc cérébral: hypersomnie, hyperthermie, fonte musculaire rapide, troubles trophiques.Une forme psychique, avec parfois constitution d\u2019un véritable syndrome hébéphréno- catatonique.Il y a modification du rythme de base de l\u2019E.E.G., ce qui paraît un argument pour écarter la possibilité de troubles psychiques en rapport avec l\u2019administration de chloramphénicol, dont on a rapporté plusieurs cas.Des formes neurologiques: Pyramidale \u2014 Syndrome du corps strié \u2014 Syndrome parkin- sonnien \u2014 Forme cérébelleuse, bulbaire.Ces formes encéphalitiques ne s\u2019accompagnent pas en règle de réactions méningées.\u2014 Benhamou a trouvé à l\u2019étude électrophoréti- que du sérum de ces malades une nette hy- perglobulinémie.Il faut être très prudent dans le maniement du chloramphénicol qui, souvent, aggrave plutôt qu\u2019il n\u2019améliore ces formes, où Woodmard et Smadel, et à leur suite beaucoup d\u2019auteurs, emploient la cortisone.Un travail expérimental de Chedid et Boyer (Presse Médicale, 19 mars 1952) montre que, si la cortisone aide aux réactions de défense de l\u2019animal au début d\u2019une agression (germe ou endotoxine), elle est néfaste au bout d\u2019un certain temps de latence.Nous terminerons en évoquant quelques problèmes particuliers.Les porteurs de germe seront utilement dépistés à la convalescence en renouvelant les coprocultures et en effectuant un séro-dia- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 gnostic à l\u2019antigène Vi (antigène spécial supporté par les bacilles du groupe Eberth; il faut préalablement absorber les agglutinines anti-O et anti-H du sérum).On estime porteurs de germe tout individu dont le sérodiagnostic Vi agglutine à un taux supérieur à 1/10e.À noter que le S.D.Vi est fréquemment positif chez les vaccinés.Le chloramphénicol diminue-t-il les processus d\u2019immunisation?Il est en tout cas certain que l\u2019on constate une disparition progressive de l\u2019agglutination O.BOUCHER er AUZEPY: FIÈVRE TYPHOÏDE 935 Rappelons, enfin, que l\u2019apparition d\u2019un médicament spécifique n\u2019enlève cependant rien aux indications de la vaccination préventive.* * * La fièvre typhoïde, fléau encore il y a 30 ans, qui frappait 477,481 soldats européens durant la guerre 1914-1918 et en tuait 45 000, est maintenant rangée au cadre des maladies bénignes, prodigieuse révolution dont il faut remercier les chimistes. RECUEIL DE FAITS à + © METHEMOGLOBINEMIE AIGUE A LA SUITE DE L\u2019ADMINISTRATION DE SOUS-NITRATE DE BISMUTH André DAVIGNON,! Guy LEMIEUX et Jacques GENEST, F.R.C.P.(C.), F.A.C.P., Département de Recherches cliniques, Hôtel-Dieu de Montréal.L\u2019apparition de methémoglobinémie à la suite de l\u2019ingestion de sous-nitrate de bismuth est connue depuis déjà longtemps et de nombreux cas ont été rapportés (1, 2, 3, 4, 5).Nous voulons cependant présenter le cas suivant à cause de l'intérêt qu\u2019offre ce syndrome relativement peu fréquent et afin d\u2019attirer encore une fois l\u2019attention sur le mécanisme et les causes de formation de ce pigment anormal.Observation.Il s\u2019agit de Madame À.M.\u201d âgée de 49 ans, qui est entrée à l\u2019Hôtel-Dieu le 8 juin 1954 pour hypertension artérielle, douleurs abdominales et amaigrissement.Ces douleurs, genre coliques, localisées surtout à la région hypogastrique sont apparues il y a six mois et ont augmenté graduellement en intensité.Elles surviennent surtout après les repas et s\u2019accompagnent parfois de vomissements alimentaires ou bilieux; leur durée est variable.La patiente présente aussi des périodes de diarrhée et de constipation ainsi que de l\u2019anorexie et un amaigrissement de 20 livres en 6 mois.A l\u2019examen, on note une tension artérielle à 190/110 et une légère douleur à la palpation de la région hypogastrique ainsi qu\u2019au flanc et à la fosse illaque gauche; la patiente est visiblement amaigrie et en état d\u2019anxiété manifeste.L\u2019examen radiologique du tube digestif ne révèle rien de spécial.Une procto-sigmoïdo- 1.Fellow en Recherches, Conseil national des Recherches, 1954-1955.2.Nous remercions le docteur Jean Charbonneau de nous avoir référé cette patiente.scopie faite le 6 juillet montre une colite muqueuse importante et la patiente est mise immédiatement sous traitement.Elle reçoit: Pamine, Neurotrasentine, diète sans résidus et du sous-nitrate de bismuth a la dose de 1 cuill.à soupe quatre fois par jour.Le soulagement est immédiat, les coliques diminuent en fréquence et en intensité et les selles prennent une consistance normale.Cinq jours après le début de l\u2019administration de sous-nitrate de bismuth, un observateur sur quatre croit remarquer que la patiente est légèrement cyanosée, cependant elle est bien éveillée, n\u2019est pas dyspnéique et ne présente rien de particulier à l\u2019examen physique.Le lendemain après-midi, vers 3 h.30, on trouve la malade immobile dans son lit, le regard fixe, très cyanosée, avec un pouls à 140 et une tension artérielle tombée à 130/ 70; elle semble demi-consciente, ne répondant pas aux questions.L'examen physique montre un léger nystagmus horizontal, une cyanose marquée, de la tachycardie et de l\u2019hypertonie musculaire.Deux heures plus tard, après l\u2019administration d\u2019oxygène, de caféine et de gardénal, la patiente semble plus consciente, elle se plaint de faiblesse et de vagues douleurs abdominales; la cyanose cependant persiste.Un électrocardiogramme montre une tachycardie à 180.Un diagnostic provisoire de methémoglobi- némie aiguë est posé.Le sous-nitrate de bismuth et la Pamine sont alors cessés et on administre à la patiente 1 gm.d\u2019acide ascor- bique par voie intraveineuse, ceci à deux reprises au cours de la nuit.L\u2019état de la malade ne s\u2019améliore pas et pendant la nuit L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 celle-ci fait une nouvelle chute de tension artérielle qui répond bien à la nor-adrénaline en goutte-à-goutte par voie intraveineuse.Le lendemain, une étude spectrophotomé- trique du sang confirme la présence de methé- moglobine.On donne alors à la patiente du bleu de méthylène à la dose de 260 mg.per os et de 80 mg.par voie intraveineuse (la solution parentérale ayant été stérilisée par passage à travers un filtre Zeiss).En quelques minutes, la cyanose régresse, le pouls ralentit et la patiente se sent améliorée.Le bleu de méthylène est de nouveau administré aux mêmes doses à deux reprises au cours de la journée.En vingt-quatre heures, tout est rentré dans l\u2019ordre, la eyanose est disparue et la patiente paraît guérie.Le bleu de méthylène sera continué pendant encore quelques jours par voie orale à la dose de 1 gm.par jour.Discussion La methémoglobine (MHb) ou ferrihémo- globine est un produit brun foncé provenant de l\u2019oxydation de l\u2019'hémoglobine réduite, dont le fer, normalement à l\u2019état ferreux devient ferrique et fixe un atome d\u2019oxygène (fig.1).Reducteurs MHb > Hb +++ Oxydants Fe Q.Fe** A HbO2 Fe** Figure 1.\u2014 Schéma destiné à montrer les principales relations qui existent entre l\u2019hémoglobine, la methé- moglobine et l\u2019oxyhémoglobine.(D\u2019après M.Polo- novski, Biochimie médicale, Masson et Cie, édit.Paris, 1952.) Sa couleur étant beaucoup plus sombre que celle de l\u2019hémoglobine réduite, il en faut une quantité moindre, soit environ 1,5 mg.pour cent pour provoquer de la cyanose (6).La MHb, plus stable que l\u2019oxyhémoglobine, est impropre à remplir le rôle de transporteur d\u2019oxygène.Son accumulation en quantité suffi- DAVIGNON Er Corr.: MÉTHÉMOGLOBINÉMIE AIGUË 937 sante dans le sang provoque donc une anoxie tissulaire qui peut devenir mortelle.Chez le chien, il faut atteindre une concentration en MHb de 85 à 90 pour cent du pigment total pour entraîner la mort (7).Dans le sang circulant du sujet normal, on trouve de la MHb à des doses très petites variant entre 0,01 et 0,5 gm.pour cent (8).Pour bien comprendre les relations qui existent entre l\u2019hémoglobine et la MHb à l\u2019état normal, examinons d\u2019abord ce qui se passe si on laisse une solution aqueuse d\u2019hémoglobine à l\u2019air.Au bout de quelque temps, celle-ci sera complètement transformée en MHb (6) (fig.2).Si l\u2019'hémoglobine est en Equilibres Hb-MHb en Milieu Aerobie EAU Hb T\u2014\u2014\u2014> MHb PLASMA GLOBULE ROUGE Hb CF MHb (1%) Figure 2.\u2014 Modifiée d\u2019après Finch.Explication dans le texte.(Reproduit avec l\u2019autorisation du docteur C.A.Finch et du New England Journal of Medicine.) solution dans le plasma, elle sera transformée partiellement seulement en MHb et l'équilibre sera réalisé pour une concentration d\u2019environ 50 pour cent de chacun des composés; ceci serait dû à l\u2019action des différentes substances réductrices du plasma.Enfin, dans du sang normal, exposé à l\u2019air, l\u2019équilibre est atteint pour une concentration de seulement 1 pour cent en MHb; c\u2019est donc qu\u2019il y a à l\u2019intérieur du globule rouge un mécanisme capable de prévenir l\u2019oxydation de l\u2019hémoglobine en MHDb ou de réduire celle-ci au fur et à mesure de sa production.De plus, la tension optimum d\u2019oxygène pour la formation de MHb étant voisine de 20 mm.de Hg., il y aurait donc dans le sang veineux formation et accumulation de MHb à moins d\u2019un mécanisme com- 938 DAVIGNON Er Cour.: MÉTHÉMOGLOBINÉMIE AIGUË pensateur.(9).Ce mécanisme de nature enzymatique emprunte l\u2019énergie nécessaire au métabolisme glucidique de la cellule (2).Déjà, au lit du malade, il est possible de savoir si la cyanose est due à l\u2019accumulation d\u2019hémoglobine réduite ou à la présence d\u2019un pigment anormal.Il suffit d\u2019agiter quelques instants en présence d\u2019air, le sang rendu incoagulable par addition d\u2019héparine ou d\u2019oxa- 100 T% \u2018 or Etude / Spectrophotométrique de /'Hémoglobine et de /a Méthemoglobine 80 + 60 - -=- HbO0, \u2014\u2014 MHb+HbO02 50 + 40 } 20 0 10 + 1 J 1 420 460 500 540 580 620 mp A O Figure 3.\u2014 Etude spectrophotométrique de deux solutions d\u2019oxyhémoglobine, l\u2019une contenant de la Methémoglobine.En abcisse: la longueur d\u2019onde exprimée en millimicrons.En ordonnée: le pourcentage de transmission.On voit très clairement que la solution contenant de la Methémoglobine offre une moins grande transmission (i.e.une plus grande absorption) lumineuse à 500 et à 630 millimicrons.(Reproduit avec l'autorisation du Dr C.A.Finch et du New England Journal of Medicine.) lates; si celui-ci garde sa coloration rouge- brun sombre on pourra songer à la présence de MHb ou de sulfhémoglobine (6).L\u2019identification définitive doit se faire en étudiant les bandes caractéristiques d\u2019absorption de ces pigments.La MHb en solution voisine de la neutralité présente des bandes d\u2019absorption à 630 et à 500 millimicrons (fig.3).Plusieurs L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 méthodes de dosage quantitatif ont été décrites, soit gazométriques, soit spectrophotomé- triques (2, 10, 11).Notons, en particulier, celle d\u2019Evelyn et Malloy (11) basée sur l\u2019augmentation de la lumière transmise à 635 mil- limicrons lorsque du cyanure de Na ou de K est ajouté à une solution de MHb.Cette augmentation de transmission est proportionnelle à la quantité de MHb présente.On peut distinguer avec la plupart des auteurs la methémoglobinémie primaire, en général congénitale et la methémoglobinémie secondaire, entérogène ou par intoxication.La methémoglobinémie primaire (12) très rare, serait due à une déficience du mécanisme globulaire de reconversion de la MHb en hémoglobine; la MHb se formerait à un taux d\u2019environ 3 pour cent du pigment total par jour et l\u2019équilibre serait atteint pour un niveau en MHb de 40 pour cent.L'acide ascor- bique à la dose de 0,1 à 0,5 gm.par jour par la bouche peut être employé comme traitement car son taux de réduction de la MHb, si faible soit-il, est encore plus élevé que le taux de formation de celle-ci (13, 6).Dans la methémoglobinémie secondaire, le mécanisme de reconversion est normal mais se trouve dépassé par la formation de MHb qui est trop rapide.Celle-ci est due dans ces cas à l\u2019action directe ou indirecte d\u2019oxydants divers sur l\u2019hémoglobine; les oxydants indirects étant d\u2019abord transformés dans l\u2019organisme en substances capables d\u2019oxyder directement l\u2019hémoglobine (2).Les principales substances responsables des cas aigus de methémoglobinémie rencontrés en clinique sont les suivantes: a) Oxydants directs.Nitrite de Na ou K; sous-nitrate de Bi; nitrite d\u2019Amyl; nitrate d\u2019Ammonium; nitroglycérine; chlorate de K.b) Oxydants indirects.Sulfas; phénacé- tine; aniline; acétanilide.Ces dernières substances provoquent souvent aussi la formation de sulfhémoglobine.Certaines de ces substances provoquent seulement la formation de MHb (v.g.nitrites) alors que d\u2019autres s\u2019accompagnent d\u2019un plus L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 ou moins grand degré d\u2019hémolyse (aniline, sulfanilamide).Il n\u2019y a pas de relation entre le degré de MHb et le degré d\u2019hémolyse (14).Dans tous ces cas, le mécanisme enzymatique de transformation de la methémoglobine en hémoglobine est dépassé et les corps qui, comme l'acide ascorbique, agissent moins vite que ce mécanisme, sont inutiles.Ces différentes substances peuvent pénétrer dans l\u2019organisme, soit par inhalation comme, par exemple, le nitrite d\u2019amyl ou encore le gaz nitreux chez les soudeurs, soit par absorption intestinale, ce qui constitue le mode le plus fréquent.Les nitrates sont transformés en nitrites par les bactéries intestinales de la putréfaction et absorbés (4).Les lésions ulcéreuses du tube digestif agiraient comme facteurs adjuvants de cette absorption (15).Parfois, chez les sujets atteints de methé- moglobinémie ou de sulfhémoglobinémie, on ne peut relever aucune histoire familiale ou mettre en évidence l\u2019ingestion de médicaments ou autres produits chimiques; c\u2019est le syndrome que Stomis et Talma ont décrit, en 1902, sous le nom de cyanose entérogène.Van den Bergh a démontré dans ces cas de methémo- globinémie (16) la présence de bactéries productrices de nitrites dans les selles ainsi qu\u2019une certaine concentration de nitrites dans le sang.Ce syndrome est caractérisé par des attaques de cyanose ardoisée accompagnée de dyspnée, d\u2019étourdissements et souvent de syncope ainsi que des crises de douleurs abdominales et de diarrhée.Cependant, avant de poser un diagnostic de cyanose entérogène, il faut éliminer avec soin toute autre cause de methémoglo- binémie ou de sulfhémoglobinémie.On a aussi publié quelques cas d\u2019anémie hémolytique acquise avec methémoglobinémie et sulfhémoglobinémie aiguë dont le mécanisme serait inconnu (17).Enfin, la methémo- globinémie peut survenir dans certaines infections causées par les bactéries capables d\u2019oxyder directement ou indirectement l\u2019hémoglobine (3).Le bleu de méthylène est sans contredit l\u2019agent thérapeutique de choix dans le traite- DAVIGNON Er Coir.: MÉTHÉMOGLOBINÉMIE AIGUË 939 ment de la methémoglobinémie secondaire (18, 19, 20).Son mode d\u2019action est resté bien longtemps obscur.On savait en effet que le bleu de méthylène, un oxydant, mis en présence d\u2019une solution d\u2019hémoglobine, ou encore injecté à des sujets normaux à forte dose, provoquait la formation de methémoglobine; et que, par contre, injecté à des sujets atteints de methé- moglobinémie, il entraînait, même à très faible dose, une réduction du taux de MHb dans le sang.Bodansky (21) expose les deux modes d\u2019action probables du bleu de methylène dans ces cas: celui-ci pourrait agir d\u2019abord par oxydation directe de l\u2019hémoglobine, d\u2019où la nécessité d\u2019en administrer de fortes doses (7 mg.par Kg.de poids I.V.) pour produire une methémoglobinémie qui reste toujours assez faible (rarement plus de 8 pour cent du pigment total, dans une expérience de Nadler (22)] à cause du mécanisme globulaire de reconversion.Le bleu de méthylène agirait ensuite en catalysant la réaction enzymatique de reconversion de la MHb en hémoglobine, aidant ainsi le globule rouge à remplir ses fonctions normales.Cette réaction serait beaucoup plus efficace que la précédente, et exigerait des doses relativement faibles de bleu de méthylène soit 1 à 2 mg.par Kg de poids.Notons enfin que dans les cas d\u2019hémolyse, il y a destruction du système enzymatique globulaire et que le bleu de méthylène est impuissant à remplir son rôle.Conclusion Nous avons présenté un cas de methémo- globinémie secondaire à l\u2019administration de sous-nitrate de bismuth, guéri par l\u2019administration intraveineuse de bleu de méthylène.Il est intéressant de noter ici la présence d\u2019une colite muqueuse comme facteur adjuvant ainsi que l\u2019absence de réponse à l\u2019administration de 2 gm.d\u2019acide ascorbique.Une brève revue de la question a été faite à cette occasion.Nous sommes heureux d\u2019exprimer nos sincères remerciements à M.Eric Koiw, du Département de Recherches cliniques, pour les illustrations. 940 DAVIGNON Er Cour.: MÉTHÉMOGLOBINÉMIE AIGUË BIBLIOGRAPHIE (1) BENNECKE et HOFFMANN: Fall von Wis- mutvergiftung infolge Stomachaler Verabreichung von Bismuthum subnitricum bei einem 3 wochen alten kinde.Muchen Med.Wchnschr, 53: 945, 1906.Cité par O.Bodansky.(2) O.BODANSKY : Methemogloblinemia and Methemoglobin-producing compounds.Pharmac.Reviews, 3: 144, 1951.(3) Harold E.ROE: Methemoglobinemia following the administration of Bismuth Sub-nitrate.J.AM.A.101: 352, 1933.(4) E.C.BECK: Toxic Effects of Bismuth sub- nitrate.T'r.Chicago Path.Soc., 17: 179, 1906-1909.(5) H.MARCUS et J.R.JOFFE: Nitrate Methe- moglobinemia.New Eng.J.Med., 240: 599, 1949.(6) C.A.FINCH : Methemoglobinemia and Sul- fhemoglobinemia.New Eng.J.Med.239: 470, 1948.(7) J.M.VANDENBELT, C.PFEIFFER, M.LAISER et M.SIBERT: Methemoglobinemia after Administration of p-amino-acetophenone and p-amino-propiophenone.J.Pharm.and Exper.Therap., 80: 31, 1944.(8) W.D.PAUL et C.R.KEMP: Methemoglobin; a normal constituent of Blood.Proc.Soc.Exper.Biol.and Med.56: 55, 1944.(9) C.RIMINGTON: Pigments of Blood and Bile.Lancet, 2: 551, 1951.(10) H.O.MICHEL et J.S.HARRIS: The Blood Pigments: The Properties and Quantitative Determination with Special Reference to the Spec- trophotometric method.J.of Lab.and Clin.Med., 25: 445, 1940.(11) K.A.EVELYN et H.T.MALLOY: Micro- determination of Oxyhemoglobin, Methemoglobin and Sulfhemoglobin in single sample of blood.J.Biol.Chem., 126: 655, 1938.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 (12) R.F.SIEVERS et J.B.RYON: Congenital Iliopathic Methomoglobinemia; Favourable Response to Ascorbic Acid Therapy.Arch.Int.Med., 76: 299, 1945.(13) J.DENNY, E.T.MURDOCK et J.J.ROGAN: Familial Idiopathic Methemoglobinemia with Note on Treatment of Two Cases with Ascorbic Acid.Brit.M.J, 1: 721, 1943.(14) B.B.CLARK et R.W.MORRISSEY : Relation of Methemoglobinemia to Hemolysis.Blood, 6: 532, 1951.| (15) R.C.MILLER : Methemoglobinemia and Ulcerative Colitis.Proc.Staff Meet.Mayo Clin, 19: 308, 1944.(16) A.A.H.VAN DEN BERG et A.GRUTTER- INK: Enterogene Cyanose.Berl.Klin.Wchnschr., 43: 7, 1906.Cité par R.C.Miller (15).(17) A.S.EVANS et al.: Hemolytic Anemia with Paroxymal Methemoglobinemia and Sulfhemo- globinemia.Arch.Int.Med, 86: 22, 1950.(18) J.R.WILLIAMS et F.E.CHALLIS: Methyl- ene Blue as an Antidote for Aniline Dye Poisoning.J.Lab.and Clin.Med., 19: 166, 1953.(19) C.W.STEELE et W.W.SPINK: Methylene Blue in the Treatment of Poisoning Associated with Methemoglobinemia.New Eng.J.Med.708: 1152, 1933.(20) W.B.WENDELL: The Control of Methemo- globinemia with Methylene Blue.J.of Clin.Invest., 18: 179, 1939.(21) O.BODANSKY: Mechanism of Action of Methylene Blue in Treatment of Methemoglobin- emia.J.A.M.A.142: 923, 1950.(22) J.E.NADLER, H.GREEN et A.ROSEN- BAUM: Intravenous Injection of Methylene Blue in Man with Reference to its Toxic Symptoms and Effects on Electrocardiogram.Am.J.M.Sc., 188: 15, 1934. AU SUJET D'UN CAS D'ULCERE \u201cNON SPÉCIFIQUE\u201d PERFORÉ DE L\u2019ILÉON Gabriel FRANÇOIS-JULIEN, Chirurgien de l\u2019Hôpital Général de Pointe-à-Pitre, Guadeloupe.Il m\u2019a semblé intéressant de vous rapporter l\u2019histoire dramatique d\u2019un malade atteint de perforation d\u2019ulcère «non spécifique» de l\u2019iléon car cette affection est relativement rare et elle pose un quadruple problème diagnostic, étiologique, pathogénique et thérapeutique qui n\u2019est pas pour tous entièrement résolu.\u201c Voici l\u2019histoire de ce malade: Observation.Monsieur Pierre C., de race noire, âgé de 45 ans, cultivateur au Port-Louis, nous est amené à l\u2019Hôpital Général le 29 août 1951 vers 11 heures.Il souffrait atrocement de la région sous-ombilicale haute depuis 7 heures du matin: douleur en coup de poignard survenue sans prodromes tandis qu\u2019il se rendait aux champs, à son travail.Peu après il eut un vomissement.L\u2019interrogatoire ne relève aucun passé gastrique ni digestif.Nous examinons un homme souffrant horriblement de tout le bas ventre et plus particulièrement d\u2019un point situé à 2 cms en dessous et un peu à droite de l\u2019ombilie.L\u2019abdomen est contracturé; c\u2019est une contracture généralisée.Le pouls rapide est à 120 et nous hésitons à intervenir immédiatement en raison d\u2019une tension artérielle basse 7-4 au Vaquez.Le malade est mis à la glace, on pratique une injection de 0,20 d'huile camphrée, puis 10 mg de percortène et un demi-litre de sub- tosan intraveineux.Vers 15 heures, la tension ne remontant pas on décide d\u2019intervenir en limitant le diagnostic à celui de: « perforation intestinale en péritoine libre ».Voici le compte rendu opératoire: laparo- tomie médiane sous-ombilicale.À l\u2019ouverture du péritoine issue de gaz et de liquide fécal.On découvre une perforation sur le bord libre de l\u2019iléon à environ un mètre de la valvule iléo-cœcale, ayant les dimensions d\u2019une pièce de un franc.Pas de plaques de Peyer sur l\u2019iléon qui est souple et de coloration normale.On résèque les bords de la perforation en passant à 3 mm environ au delà des limites de celle-ci, en tissu apparamment sain.On pratique une suture transversale en trois plans, à la Lambert, des tuniques intestinales.On évacue la cavité abdominale à l\u2019aspirateur électrique.Le malade donne alors des signes de fatigue; respiration irrégulière, saccadée, pouls incomptable: oxygène, percortène 20 mme.On place dans la fosse iliaque droite un drain no 40 et, dans le Douglas, un Mickuliz, contenant une mèche.Paroi en un plan au fil de bronze.Suites opératoires: Le malade meurt avant d\u2019avoir regagné son lit.L\u2019examen histologique de la collerette circonscrivant l\u2019ulcère a été pratiqué le 6/9/51 par M.le prof.Oberling de Paris qui nous répondit: « l\u2019examen histologique de cette pièce montre en bordure de la perforation des lésions inflammatoires aiguës nécrosantes avec infiltration leucocytaire de la paroi intestinale.Je n\u2019ai trouvé aucune trace d\u2019une inflammation spécifique (fièvre typhoïde, dysenterie, tuberculose).Il s\u2019agit donc d\u2019un de ces cas rares d\u2019iléïte aiguë nécrosante pour l\u2019étiologie duquel l\u2019examen de cette pièce ne fournit malheureusement aucune indication.» M.le Prof.Oberling, avait l\u2019extrême obligeance de joindre une lettre nous disant que cette affection était signalée comme fréquente chez les noirs et que ce cas lui semblait s\u2019apparenter à ceux signalés par Patrick C.Shea de l\u2019Université d\u2019Atlanta, U.S.A.sous le titre: « Ulcère non spécifique de l'intestin grêle » et publiés dans le J.A.M A.me 942 M.Gabriel Rosaz, attaché à l\u2019ambassade de France aux Etats-Unis eut l\u2019amabilité de nous faire tenir, sur notre demande, un tirage à part de cet article.* * * L'ulcère non spécifique de l\u2019intestin grêle est une affection rare puisque la littérature mondiale n\u2019en contenait en 1947, selon M.le Prof.agrégé Hepp, que 150 cas environ.La première description de cet ulcère aurait été faite en 1805 par Mathew Baillie.Une étude plus poussée en fut faite en 1947 par Evert, Black et Dockerty, qui en colligèrent 130 cas, comprenant 14 observations personnelles faites à la Clinique Mayo.Il convient d\u2019y ajouter les 5 cas rapportés en août 1951 par Patrick Shea, observés au cours des 3 précédentes années dans une cité hospitalière admettant annuellement 22 000 malades.Ces 5 cas furent très complètement étudiés et un examen histologique a été effectué et relaté pour chaque cas.L\u2019intérêt de l\u2019observation que je vous pré- \u2018sente réside en ce que l\u2019évolution ici nous paraît avoir eut une allure suraiguë, en tous cas bien plus aiguë que dans les cas généralement signalés.Les observateurs conviennent que quand l\u2019ulcère « non spécifique » siège sur l\u2019iléon, le tableau clinique revêt généralement une allure aiguë et évolue plus rapidement que dans les ulcères du haut jéjunum \u2014 autre lieu d\u2019élection.La race noire semble être atteinte plus fréquemment que la race blanche puisque sur les d cas de P.Shea, 3 étaient comme notre malade des noirs de 34, 39 et 48 ans, les 2 autres des blancs.Or, l\u2019on sait que la population noire des Etats-Unis, ne serait que les 7/100e de la population totale.Mais cet argument perdrait un peu de sa valeur si tous les malades étaient originaires d\u2019Atlanta, Université de Georgie où la population noire est plus importante.Je n\u2019envisagerai pas les ulcères jéjunaux non spécifiques qui rappellent par leur allure l\u2019ulcère peptique gastro-jéjunal consécutif aux FRANÇOIS-JULIEN: ULCÈRE \u201cNON SPÉCIFIQUE?.L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 gastro-entérostomies, d\u2019évolution habituellement chronique pouvant avoir une histoire douloureuse et hémorragique, et revêtir la forme d\u2019une sténose progressive.Il s\u2019agit alors d\u2019une forme clinique qui permet souvent une période d\u2019observation, des examens radiologiques et une intervention préméditée, quoi- qu\u2019ils soient eux-mêmes susceptibles aussi de se perforer non seulement dans le côlon transverse mais parfois en péritoine libre.J\u2019envisagerai plutôt les ulcères du type ici rapporté, à siège iléal, ceux qui évoluent d\u2019une manière généralement aiguë, voire suraiguë, et dont la perforation en péritoine libre est le plus souvent la première manifestation clinique.Il est rare que l\u2019interrogatoire révèle quelque épisode douloureux récent et fugace.On est appelé à opérer d\u2019urgence pour des signes de péritonite par perforation d\u2019un viscère creux.La douleur est sous-ombilicale à pré- dominence iliaque droite.On découvre une perforation iléale au centre d\u2019un ulcère arrondi n\u2019excédant pas les dimensions d\u2019une pièce de un franc, souvent plus petit, de bords nets mais aplanis, en pente douce, sans induration péri-ulcéreuse, car il s\u2019agit d\u2019un ulcère jeune aigu.Plus rarement l\u2019ulcération revêt plutôt la forme d\u2019une fissure longitudinale.On ouvre parfois avec le diagnostic d\u2019appendicite ou d\u2019occlusion du grêle.En somme le diagnostic de l\u2019ulcère non spécifique n\u2019est jamais porté d\u2019avance, en présence de la lésion, ses caractères macroscopiques peuvent y faire penser mais la différenciation avec une perforation tuberculeuse typhique ou dysentérique ou même celle de certaines iléites aiguës perforantes, ne peut être établie que par l\u2019examen histologique d\u2019un segment iléal relativement important comme ceux prélevés dans la continuité, comportant l\u2019ulcère.L'examen histologique dans deux des cas rapportés par P.Shea et traités par résection iléale avec anastomose termino-terminale, montre des lésions un peu différentes de la nôtre, parce que sûrement plus âgées et moins aiguës. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Le cas I \u2014 W.D., était un noir de 39 ans.Près de la terminaison de l\u2019iléon il existait une fissure de 5 cms de long qui s\u2019étendait à travers toute la paroi intestinale avec des bords plutôt en pente douce.La surface de la séreuse était brillante.L\u2019intestin était œdé- matié comme le mésentère auquel il attenait.Toutes les couches de la paroi intestinale étaient le siège d\u2019une réaction inflammatoire chronique.Il y avait de nombreuses aires ulcérées d\u2019où la muqueuse avait disparu, ainsi que des lésions anciennes guéries.Des veines du bord libre et un petit nombre d\u2019artères montratent une destruction segmentaire de leurs parois associée à une thrombose en voie d\u2019 organisation.Dans le cas I \u2014 L'histoire du malade montrait des prodromes s\u2019échelonnant sur une douzaine de jours: ballonnement avec nausées, puis coliques et vomissements.Le cas III était celui de C.B., jeune homme de race blanche âgé de 19 ans.La pièce était d\u2019une longueur de 5,5 em d\u2019iléon mesurant en circonférence 7,5 em à une extrémité contre 4,5 em à l\u2019autre et 3 em au milieu.Juste à proximité de la zone contractée était une perforation de 1,5 em de diamètre avec des bords irréguliers.La surface de la séreuse environnante était granuleuse et recouverte d\u2019un exsudat composé de fibrine et de polynucléaires neutrophiles.La surface de la muqueuse montrait un épithélium en voie de dégénérescence avec des zones de prolifération mais sans signes de malignité.La couche musculaire se terminait par amincissement progressif à une faible distance de la perforation.L\u2019apparence de la tunique intestinale suggérait celle observée dans la perforation d\u2019un diverticule.Ce jeune homme de 19 ans avait par contre une histoire clinique qui par sa soudaineté et sa brièveté se rapprochait beaucoup de celle de notre malade.Il fut surpris par une violente douleur dans la région basse de l\u2019abdomen, à type de colique accompagné de vomissements, environ 6 heures avant son admission à l\u2019hôpital.FRANÇOIS-JULIEN: ULCÈRE \u201cNON SPÉCIFIQUE \u2019.\u2026 943 L'examen radiologique de l\u2019abdomen ne révélait rien de significatif.Toutefois on retrouvait dans ses antécédents, plusieurs mois auparavant, une appendicectomie pour appendicite avec perforation.* * * Quelle est la cause de ces ulcères non spécifiques du grêle que l\u2019on qualifie parfois « d\u2019ulcères simples »?Aucun auteur n\u2019est affirmatif ni précis sur leurs causes et leur nature.Sont-ils toujours la résultante soit d\u2019une iléite aiguë ou suraiguë nécrosante, soit d\u2019une iléite plus discrète évoluant à bas bruit sans symptomatologie marquée jusqu'aux approches de la perforation?Si l\u2019action digestive du suc de provenance stomacale a pu être incriminée dans certaines circonstances, il s\u2019agissait alors d\u2019ulcères haut placés sur le jéjunum, d\u2019ulcères juxta-duodénaux.On a même signalé des ulcères iléaux en lisière d\u2019un îlot ectopique de muqueuse gastrique ou d\u2019un pancréas accessoire à secrétion trypsique.Dans les 3 examens histologiques que nous avons signalés, nous n\u2019avons pu relever cette particularité.Ces ulcères sont-ils alors la conséquence de troubles gastriques d\u2019origine vasculaire survenant soit par embolie, soit par endartérite oblitérante des vaisseaux intrapariétaux ou par un spasme dû à une irritation du sympathique abdominal?Au 55e Congrès de la Société Italienne de Chirurgie de Rome (en 1953) V.Pettinari, étudiant les « Entérites segmentaires avec particulière attention à l\u2019iléite terminale », les classe dans les maladies par troubles de l\u2019absorption et de l\u2019élimination intestinale.Il est rejoint par Shields Warren et Sheldon C.Sommers de Boston, qui estiment possible qu\u2019une perturbation de l\u2019absorption des lipides avec libération de produits irritants au cours du métabolisme de désintégration joue un rôle dans l\u2019édification des lésions.Il est vraisemblable que les vaisseaux soient les premiers touchés et que leur thrombose ou leur spasme déclenche la nécrose.Un fait existe: les exa- 944 mens histologiques révèlent des thromboses vasculaires avec altération de paroi.Ainsi l\u2019étiologie est encore incertaine sauf dans les cas d\u2019ulcères peptiques iléaux histologiquement démontrés.Dans notre observation la thérapeutique s\u2019est bornée à une résection de l\u2019ulcère en passant à 3 mm des limites de la perforation, suivie d\u2019une suture transversale.La surface de l\u2019iléon en bordure de l\u2019ulcère permettait « apparemment » tout au moins, de l\u2019effectuer.Je dis apparemment, car l\u2019examen histologique a montré que nous étions en tissu atteint d\u2019infiltration leucocytaire.Nous avons fait certes, une intervention minime car le malade était très fatigué.Nous regrettons n\u2019avoir pas fait moins encore: l\u2019extériorisation de l\u2019anse tout simplement.Dans des formes, peut-être un peu moins sévères, elle a permis de sauver des malades.D\u2019autres ont bénéficié d\u2019une iléostomie dans l\u2019orifice perforé quand il s\u2019agissait du tout dernier segment de l\u2019iléon.Dans les cas I et III de perforation iléale rapportés par P.Shea, des lésions macroscopiques d\u2019iléite accompagnaient la perforation et le chirurgien a fait une résection segmen- taire de l\u2019iléon malade suivie d\u2019une anosto- mose termino-terminale.Cette intervention fut suivie chaque fois de succès.Hepp conseille de l\u2019éviter au maximum dans les cas aigus et c\u2019est sagesse de sa part, car on ne conçoit guère qu\u2019un malade qui fait les frais d\u2019une péritonite par perforation, en état de shock au cours d'un processus évolutif aigu ou suraigu avec une, tension effondrée pourrait supporter cette intervention avec de grandes chances de survie.Voici une statistique empruntée à V.Petti- nari; rapportée au 55e Congrès de la Société italienne de Chirurgie, sur le traitement des formes aiguës où l\u2019intervention n\u2019a pas été faite pour des cas où il y avait déjà perforation mais à la suite de prodromes observés et d\u2019un diagnostic le plus souvent erronné.134 cas: appendicectomie: 87 fois avec 2 décès; simple laparotomie exploratrice: 21 fois avec 5 décès: entérostomie: 10 fois avec 1 FRANÇOIS-JULIEN: ULCÈRE \u201cNON SPÉCIFIQUE .\u2026.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 décès, résection: 13 fois avec 1 décès; entéro- anastomose: 3 fois sans décès.Dans la forme ulcéro-perforante certains auteurs penchent pour une résection iléo- cœcocolique, car cette forme passe fatalement à la chronique ou à la perforation.Mais à la phase aiguë, cette intervention donne une mortalité importante et entraîne un sacrifice étendu.Pettinari a pu en rassembler 13 cas avec 4 décès.Les entéro-anastomoses ne semblent se justifier qu\u2019en cas d\u2019occlusion (forme sténosante).Dans les perforations en péritoine libre, c\u2019est l\u2019état général du malade, les conditions locales, la précocité de l\u2019intervention, qui régleront le choix de l\u2019intervention à pratiquer et qui le plus souvent se limitera à aveugler la perforation, ou, en cas d\u2019impossibilité, à l\u2019iléostomie ou à l\u2019extériorisation.La résection d\u2019urgence est à rejeter formellement.On drainera le péritoine et le Douglas si l\u2019épanchement dans la grande cavité est important et franchement purulent.On adjoindra dans les heures qui suivront l'intervention, l\u2019aspiration duodénale continue qui soulage même les sutures iléales et on utilisera largement les antibiotiques.C\u2019est somme toute le traitement de la péritonite qui domine alors pendant les jours suivants.L'observation que je vous ai rapportée et les quelques commentaires qu\u2019elle a appelés de ma part, m\u2019ont paru susceptibles de retenir votre attention car il s\u2019agit d\u2019une affection, qui pour rare qu\u2019elle soit, apparaît cependant plus fréquente chez les noirs que dans les autres races.Dans notre hémisphère et plus particulièrement aux Antilles, elle semble donc ne pas devoir demeurer une exception et elle devra nous être présente à la mémoire quand nous nous trouverons en présence d\u2019un syndrome douloureux aigu de la fosse iliaque droite ou d\u2019une péritonite aiguë par perforation. CHLOROPROMAZINE ET ÉCLAMPSIE François CLICHE et Richard FORTIN.Si l\u2019emploi de l\u2019hibernation est encore très la rue et reçue à l'hôpital en pleine crise discuté, l\u2019usage de certains des produits qui y d\u2019éclampsie.Le 18 décembre 1954, & 8.45 hres heures.OM A\u201c rec Vhs.fohæ- Hhus Jâkre Jha Jha Fao Hho Shra Chan Thao Hs Theo.4 2 L L 1 od a 2 A i A 107 1064 los J 19e 104 J | 190 103 < (eo to?_ D 1 \u2014 Iso 10) 14e tu.130 79 leo % Ÿ Yc bo J | Fo se J / 70 Yo .Î c 30 Î = o + S o\u2014a Temperatuce 5 S o\u2014o\u2014o Fouls So 2e 8 .2 wv TA \u2018sysToLiQUE - < = nd LR Ho 10.concourent rend de toute évidence de grands p.m,, cette patiente est admise en inconscien- services.ce; elle a de l\u2019_écume à la bouche, respire rapi- Observation.dement et bruyamment.Sa tension artérielle Voici l\u2019observation d\u2019une primipare (dossier est de 185/100, le pouls de 155 à la minute et 8911) âgée de 23 ans, qu\u2019on a ramassée dans la température 106° axillaire.L\u2019examen d\u2019uri- 946 nes très peu abondantes, montre une albuminurie à 8 gms du pus et des cylindres granuleux.Nous commençons à lui faire des aspirations oro et naso-pharyngées, puis nous descendons à l\u2019aveugle une sonde trachéale; nous lui ferons d\u2019ailleurs des aspirations tout le cours de la nuit.Nous lui installons une canule et de l\u2019oxygène en permanence.La respiration étant meilleure, on lui injecte 25 mgs de 4560 R.P.i.v.dilué dans 10 cc de soluté glucosé, puis nous mettons 25 autres mgs de largactil dans 500 ce de soluté glucosé à 5% auquel nous ajoutons de la pénicilline.Nous avons fait un petit graphique des résultats obtenus.Il est à noter que la T.A.qui baissa à 80 mms lors de l\u2019injection starter remonta en 15 à 20 minutes à 120 mms par une élévation du pied du lit et la mise en route d\u2019un autre soluté glucosé à 5% administré assez rapidement.Cette éclampsique reçut 25 mgs de phéner- gan pour continuer l\u2019effet du chloropromazine et surtout à cause d\u2019éruptions erythémateuses CLICHE er FORTIN: CHLOROPROMAZINE.L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 apparues vers 3 hres a.m.et mises sur le compte soit du largactil ou plus vraisemblablement de la pénicilline.36 heures plus tard, la patiente accouche spontanément d\u2019un mort- né d\u2019environ 61% mois.La patiente sort graduellement de son inconscience, reconnaît son entourage.Mais 2 jours plus tard, alors que son état physique s'améliore constamment, elle commence à présenter des troubles psychiques et 8 jours après son accouchement, elle est dirigée vers un hôpital spécialisé d\u2019où elle sort un mois plus tard, complètement guérie.* * * Nous avons employé la chloropromazine dans plusieurs de nos cas de pré et d\u2019éclamp- sie; et dans ce cas particulièrement grave, il s\u2019est avéré extrêmement efficace, d\u2019une efficacité qu\u2019il y a quelques années, aucune médication ne pouvait nous donner.Sans doute, l\u2019administration de chloropro- mazine dans de tels cas exige-t-elle, faible rançon, une surveillance très rigide. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Bulletin de \"Association Oes Médecins de Langue Francaise du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale ou Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 84, No 8 \u2014 Montréal, août 1955 LE PROBLÈME DES PRÉMATURÉS C\u2019est à l'heure présente une question d'actualité * et le problème majeur de la pédiatrie sociale, puisque de nos jours les naissances prématurées constituent le facteur le plus important de la mortalité infantile.D'après la nomenclature internationale, on désigne sous le nom de prématuré, tout enfant né avec un poids de moins de 515 livres.Ces enfants naissent dans la plupart des cas avant terme, c\u2019est-à-dire entre 6 et 9 mois de vie intra-utérine.Mais il y a prématurés et prématurés.Du point de vue clinique et pratique, il y a toute la différence du monde entre le prématuré de plus de 4 livres et celui de moins de 4 livres.Ce dernier, qui est de beaucoup le plus fragile et qu\u2019on pourrait appeler le véritable prématuré ou grand prématuré, ne devrait être soigné que dans des institutions bien organisées et devrait être hospitalisé moins de 24 heures après la naissance.C\u2019est la condition sine qua non du succès.Ajoutons que certains hôpitaux \u2014 notamment l'hôpital Sainte-Justine 1.Symposium on Care of the Premature Infant.Pediatric Clinics of North America, août 1954.W.B.Saunders Company, U.S.A.EDITORIAL 947 \u2014 possedent des ambulances spécialement équipées pour le transport de tels malades.S1 cette regle élémentaire, basée sur les résultats obtenus, était généralisée dans notre milieu, le taux de la mortalité infantile, qui est remarquablement fixe depuis quelques années, diminuerait de façon appréciable.parce qu'on s'attaquerait à sa véritable cause: la prématurité.* À À L'élevage des prématurés est maintenant une discipline particulière de la pédiatrie; elle exige une initiation préalable et beaucoup de précision dans les ordonnances et dans les soins.Il faut non seulement savoir prescrire la diète appropriée, suivant l\u2019âge, le poids et la tolérance alimentaire de l\u2019enfant, mais savoir aussi règler le degré de température et d'humidité de l\u2019incubateur, de même que la quantité d\u2019oxygène par minute, s\u2019il y a lieu.Et surtout il est essentiel qu'il y ant un nombre suffisant d\u2019infirmières expérimentées \u2014 et toujours les mêmes \u2014 pour avoir soin de ces enfants.D\u2019après À.Rossier, qui a codifié de façon très heureuse les techniques d\u2019élevage des prématurés \u201d, il est indispensable d\u2019avoir une infirmière par enfant ou tout au moins une infirmière pour deux enfants, la nuit comme le jour.Bien entendu, 1l convient d'exiger une asep- tie médicale rigoureuse, le prématuré ayant très peu de résistance a l'infection.2.A.Rossier\u2014 Techniques d\u2019élevage des prématurés.Cours de Pédiatrie Sociale, sous la direction du professeur Robert Debré, Paris, Flammarion, 1949, Tome I, p.283. 948 Comme nous sommes loin de cet idéal dans la plupart de nos milieux, où l\u2019on ne semble pas réaliser l\u2019importance de ce principe de base et d\u2019un travail de qualité.D'autre part, le plus grand nombre de nos incubateurs sont désuets; dans bien des institutions, on en est encore à la couveuse Tarnier, alors qu\u2019il y a actuellement sur le marché des incubateurs très modernes et très perfectionnés, type « Isolette » ou « Armstrong », qui devraient seuls être employés.Enfin, en ce qui concerne l\u2019alimentation de ces enfants, il est bon de souligner avec Babonneix \u201c, que si l\u2019on peut donner à un prématuré de plus de 4 livres, une mixture de lait pasteurisé, d\u2019eau bouillie et de sucre, c\u2019est-à-dire une formule normale, 1l n\u2019en est pas de même pour le prématuré de moins de 4 livres.Il faut en pareille circonstance prescrire un lait modifié, de préférence de la poudre de lait demi-écrémé et acidifié, associée si possible à du lait de femme.Rappelons que Marfan \u201c, il y a un quart de siècle, prescrivait aux débiles et aux prématurés: 1/3 de lait de femme et 2/3 de babeurre, qui est du lait écrémé et acidifié par fermentation lactique.Cette formule, résultat d\u2019une compréhension des besoins alimental- res et de la capacité digestive des prématurés, est encore celle qui est préconisée par Lelong et Rossier à l'Ecole de Puériculture de la Faculté de médecine de Paris, et par un grand nombre de pédiatres en France et à l\u2019étranger ; 3.L.Babonneix \u2014 Les régimes chez l\u2019enfant.Paris, Masson, édit, 1936, p.495.4.A-B.Marfan\u2014 Traité de l\u2019allaitement et de l'alimentation des enfants du premier âge.Paris, Masson, édit, 1930, p.863.ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 une formule analogue est employée par Chute et Snelling à l\u2019hôpital des Enfants Malades de Toronto.* À À Tels sont les principes qui doivent guider le médecin dans les soins à donner à ces enfants.Mais pour en réaliser l'application, il faudrait créer un centre de prématurés, où l'on formerait de jeunes pédiatres et des infirmières spécialisées, qui ensuite prendraient la responsabilité de diriger des centres semblables dans différentes régions de la province de Québec et du Canada, et qui feraient école à leur tour.* À À S'il est vrai que, sur le plan technique, on a fait beaucoup de progrès dans l\u2019élevage des prématurés, il n\u2019en est pas de même du point de vue hygiène publique et médecine préventive; on n\u2019a malheureusement pas encore réussi, à date, à diminuer le nombre des naissances avant terme.Et d\u2019abord quelle est la cause de la prématurité?Il y a longtemps qu\u2019Adolphe Pinard l\u2019a dit et répété sans jamais se lasser, c\u2019est dans la plupart des cas le surmenage de la mère pendant les 3 derniers mois de la grossesse\u2019.Il y a lieu de tenir compte également du facteur alimentaire: une diète trop pauvre en calories, non diversifiée, déséquilibrée, peut jouer un rôle non 5.E.Lévy-Solal\u2014 La Puériculture.Rapport présenté au Congrès Interallié d\u2019Hygiène Sociale, sous la présidence du professeur A.Pinard.Paris, Editions Leroux, avril 1919, p.6.\u2014 Jean Daric.\u2014 Travail de la femme et maternité.Cours de Pédiatrie Sociale, Flammarion, 1949, Tome I, p.397. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 moins important °.Aussi est-ce dans les familles, dont les revenus ne permettent pas d'observer ces règles d'hygiène de la gestation, de puériculture anténa- tale, que les naissances prématurées sont les plus nombreuses.D\u2019où il s'ensuit que le problème des prématurés, du point de vue prophylactique.est essentiellement un problème médico-social et économique, comme le soulignait si justement À.Moncrieff (de Londres) au Ve Congrès International de Pédiatrie à New- York\u201d.6.Stewart H.Clifford.\u2014 The problem of pre- maturity.Obstetric, Pediatric, and Socioeconomic Factors.The Journal of Pediatrics, 47: 13 (July) 1955.7.A.Moncrieff.\u2014 Communication au Ve Congrés International de Pédiatrie, New-York, juillet 1947.EDITORIAL 949 Que les pédiatres et les infirmières, avec la coopération des administrations hospitalières, fassent largement leur part pour sauver le plus possible de ces enfants, c\u2019est bien.Mais que nos gouvernants, par une sage législation protégeant davantage les mères canadiennes, réalisent la prévention des naissances avant terme, ce sera mieux encore.C\u2019est là la véritable solution du problème des prématurés.À nos pouvoirs publics, après mûre réflexion, de parler et d'agir sans tarder.Il en coûte moins cher à l\u2019Etat d'aider la mère pendant sa grossesse que de soigner un prématuré.Et les résultats sont meilleurs.Paul LETONDAL, F.R.C.P.(C.) VARIÉTÉS SOUVENIRS ANNÉES D\u2019ÉTUDES MÉDICALES Léopold MANTHA (Ottawa).Montréal n\u2019était pas très éloignée d'Ottawa, un peu plus de cent milles.Cela me consolait.Mon père s\u2019y rendait souvent, par affaires, visiter les magasins de gros.Il y avait aussi les vacances de Noël et de Pâques, et la perspective d\u2019une fin de semaine, passée de temps à autre, au milieu de ma famille.L\u2019étude de Droit aurait exigé une séparation plus cruelle, et mon séjour dans une ville de mentalité anglaise, Toronto.C\u2019était entendu.Ma médecine, à Montréal, dans une université française; mon Droit à Toronto, à l\u2019autre bout de la province, dans une Faculté où il ne se disait pas un mot de français.Un médecin pouvait se passer \u2014 c\u2019est ce qu\u2019on disait \u2014 de la langue de Shakespeare, mais pas un avocat, les plaidoiries dans ma ville, se faisant en anglais.Alors c\u2019était tout simple: Pierre Lacombe, étudiant en médecine, Université de Montréal, à 3 heures de distance, par train, de sa bonne cité d\u2019Ottawa.J\u2019étais heureux.Les choses s\u2019étaient bien arrangées là-bas; une bonne chambre avec pension dans une famille respectable, un couple plutôt âgé, où je serais le seul chambreur, et considéré un peu comme l\u2019enfant de la maison.Pas de filles duns les alentours, et comme disait mon oncle, «ben du trouble de moins pour un garçon de ton âge ».Il est possible que dans la vie l\u2019occasion fasse le larron; je vous crois, parrain, et je m\u2019en remets à votre expérience.Si je m'étais écouté, j'aurais déménagé tout le bout de la rue avec moi, à Montréal.J\u2019apportais d\u2019ailleurs dans mes malles, un tas de choses dont je n\u2019avais nullement besoin.De menus objets, des bibelots, des photographies de ma chambre, de notre demeure, de mon père, de mon oncle, et même de jeunes et charmantes demoiselles à qui j'avais fait de l\u2019œil, dans le passé, sans que ça paraisse, naturellement.Que de souvenirs des siens, vivants ou morts, hommes ou bêtes, on peut accumuler en quelques années d\u2019existence, et auxquels on se rattache, les jours d\u2019adversité, alors qu\u2019on éprouve le goût de s\u2019attendrir et de verser quelques larmes, afin de se secouer un peu et de poursuivre son bonhomme de chemin, tout comme si rien n\u2019était arrivé ! Ma mère, toujours prévoyante, avait déposé pour moi, dans un petit coffret en bois teint, des aiguilles de couturière, un rouleau de fil blanc, et de la laine noire pouvant servir au reprisage de mes bas ou de mes chemises et, en plus, une carte assortie d\u2019épingles de sûreté pour je ne sais plus quel usage.Prendre soin de mon linge, à mon âge! je n\u2019aurais pas su par quel bout commencer ! De son côté, papa m'avait remis, personnellement, une douzaine de boutons « patentes », dits du vieux garçon, d\u2019un emploi facile, très populaires chez les hommes de chantier, pour tenir leurs bretelles lorsque les boutons ordinaires venaient à sauter.L\u2019oncle, afin de ne pas être en reste, s\u2019était mis dans la tête de m\u2019acheter une boîte de papier à lettre \u2014 non parfumé \u2014 et de s\u2019adresser les enveloppes: Alexandre Bouvier, 27, rue d\u2019Eglise, Ottawa, Ontario.Comme ça, je n\u2019aurais aucune excuse de l\u2019oublier.Quant à moi, je m\u2019étais fait une provision d\u2019encre, de plumes et de crayons, chez Madame Beauchamp, la vendeuse de journaux, articles que j'aurais pu tout aussi bien me procurer à Montréal, histoire sans doute d\u2019apporter L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 des choses qui me rappelleraient la basse-ville et la rue Dalhousie.Enfin sonna l'heure de la séparation.On s\u2019affaire autour de moi ; tout le monde se dépêche pour atténuer la réaction du départ, pour s'empêcher de penser.Ce que je me rappelle: « T\u2019oublie rien ?\u2014 Prive-toi pas ! \u2014 Si tu as besoin, écris ou téléphone.\u2014 Fais bien attention à toi.\u2014 Good-bye and good- luck ! » De la chance, de la good-luck, qui l\u2019aurait dit, j'en avais besoin ! Pour moi, c\u2019est toute une autre vie qui commence, je le sens bien, allez ! Etudiant en médecine, puis médecin.Pour voyager, j'ai pris la ligne du Nord, et le train du matin pour arriver de clarté.Le C.P.R., celui qui passe par Hull, Masson, Thurso, Papineauville et Calumet, où l\u2019on s\u2019arrête pour manger.Ce lait et ces gâteaux des Gares possèdent quelque chose qu\u2019on aime se rappeler plus tard, dans la vie.Beaucoup de monde à bord, des bons Canadiens tels que vous et moi.On parle français, en famille, comme chez nous, dans le bas de la rue; je me sens à l\u2019aise et pas dépaysé du tout.Ce train est lent, il est plus souvent arrêté qu\u2019en marche.C\u2019est un flâneur, mais je ne suis pas pressé.Je sais bien que tout à I\u2019heure quand je serai seul dans ma chambre.Mais à quoi bon y penser ! Nous aurons du retard, je m\u2019en fiche.Plus rien m'importe; je suis déjà tellement loin de la parenté ! Une belle gare, la Gare du Nord.Tout au bas de la rue Saint-Denis, près du port et du fleuve.À deux pas, un hôtel du même nom \u2014 Viger \u2014 On dirait un château du moyen-âge.Je ne m\u2019attarde pas aujourd\u2019hui, mais sois sûre, 6 Gare, que je reviendrai ! Ai-je fait le trajet à pied, en tram, ou en voiture de place ?je serais bien en peine de le dire.J'avais mon violon reposant dans sa boîte sous un bras, et un léger sac de voyage sous l\u2019autre.J\u2019ai marché quelque temps et ensuite ?MANTHA: SOUVENIRS 951 je ne sais plus.C\u2019était loin.En haut de la rue Saint-Denis, près de Rachel et de Mont-Royal.Il y avait une côte à monter.La maîtresse de la maison fut affable et elle me remit les clefs donnant droit d\u2019entrer et de sortir à ma guise.Je la remercie de cette marque de confiance: les clefs d\u2019une maison c\u2019est quelque chose de sacré.Le soir, par l\u2019entre-bâillement de la porte de ma chambre, j\u2019apercus des jeunes femmes qui allaient et venaient dans une grande pièce, laquelle aurait pu servir de salon.Elles parlaient robes et manteaux, et s\u2019arrétaient pour s\u2019observer devant une glace magnifique qui me renvoyait leur image comme au cinéma sur l\u2019écran illuminé.J\u2019habitais chez une couturière.Je me mis alors à jouer quelques airs d\u2019une valse viennoise sur mon violon.Le silence se fit et on lui demanda mon nom.Plus tard dans la soirée, je suis sorti jeter une lettre à la poste, et puis j'ai erré longtemps à l\u2019aventure.Pour revenir je me perdis en route et m\u2019arrétal devant une église où l\u2019on adorait Dieu jour et nuit.Reprenant ma course, je mis des minutes qui me parurent des heures à retrouver mon chemin.Je logeais au numéro 2004, 2014 ou 2024?Je ne savais plus.La rue était sombre et tous ces pâtés de maisons se ressemblaient comme les petits d\u2019une même portée: style uniforme mais imposant; pierre de taille grise sans relief; portes et fenêtres d\u2019égales dimensions; escaliers extérieurs droits ou courbes, en fer forgé.Impossible de se reconnaître.Je pensai à mon bout de rue où tout est si facile ! et des larmes me vinrent aux yeux.Je montai des marches; je sonnai des clochettes; j\u2019introduisis ma clef dans des serrures \u2014 comme un cambrioleur.Peine perdue.Alors debout sur le trottoir je priai le Ciel et, me croirait-on, le Ciel entendit ma voix.De même qu\u2019à Tobie, Dieu m\u2019envoya son ange \u2014 une adorable jeune fille qui, au même moment, apparut toute resplendissante de clarté dans l\u2019embrasure d\u2019une porte.la mienne ! Je montai et la saluai au passage en m'\u2019inclinant très bas.Une future mariée, si J'en juge par la robe blanche en tulle perlé 952 qu\u2019elle essayait tout à l\u2019heure, avec tant de grâce, devant la glace du grand salon.Il m'est arrivé souvent par la suite, de me reperdre, en songe, le soir, sur la même rue, devant la même porte, pour le seul plaisir de voir passer devant mes yeux clos l\u2019ombre légère de ma belle inconnue ! Le lendemain, il n\u2019était pas tard que je me mettais en marche.à la recherche de l'Université ! Je descendis la rue Saint-Denis tout d\u2019une traite, freinant dans la côte abrupte entre Sherbrooke et Ontario, les mains dans les poches, sifflotant un air jeune et entraînant: Alexander\u2019s Rag-Time Band.Un monsieur qui me précédait et avec qui je faisais route sans m'en rendre compte, se retourna brusquement et me dévisageant de haut en bas, me dit sur un ton qui n\u2019admettait pas de réplique: \u2014 Ecoute donc mon garçon ! Y est-y à vendre ton sifflet?Si non, ferme ta g.et achale-moi plus avec ! Encore un de ces pauvres hères, pensai-je, qui souffre de resserrement chronique du côlon et pour qui il serait si facile \u2014 comme on lit dans les almanachs \u2014 d\u2019être régulier et de bonne humeur en prenant les petites pilules du Docteur Chase pour le foie.« L'Université de Montréal ?1a Faculté de Médecine ?vous l\u2019avez sous le nez, mon pauvre ami ! » riposta le brave constable qui, à cette heure matinale, dirigeait la circulation au coin de Saint-Denis et Sainte-Cathe- rine.Je l\u2019avais sous le nez, ma faculté, et je ne la voyais toujours pas ! On m'avait dit: c\u2019est facile, impossible de se tromper.Une belle et grande bâtisse en pierres, un peu retirée, à gauche en descendant.Entre sans frapper et on te recevra.Je cherchais des yeux un édifice se détachant des autres, avec un grand terrain autour, comme chez nous à Ottawa, pour la récréation.Une église catholique superbe du côté nord de Sainte-Catherine, un magasin à | musique du côté sud, autre chose à l\u2019est et à MANTHA: SOUVENIRS L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 l\u2019ouest, mais d\u2019Université, nulle part, pas plus que sur le dos de ma main ! Pour un instant, je crus qu\u2019on se payait ma tête, qui ça «on» ?Je le sais-t-y moi ! Alors éperdu, ne sachant que faire, je m\u2019approchai doucement d\u2019une toute jeune fille: \u2014 Mademoiselle, s\u2019il vous plaît ! l\u2019Université, la Faculté de médecine ?\u2014 Venez, monsieur, par ici.C\u2019est en compagnie d\u2019une bien jolie personne que je fis mon entrée solennelle à l\u2019Université de Montréal, rue Saint-Denis.Le lendemain, à neuf heures, dans l\u2019avant- midi, ouverture officielle des cours.Au carrefour Sainte-Catherine-Saint-Denis, beaucoup de gens de tout âge et de toute condition, dans la rue et sur les trottoirs.Une foule anonyme.Du va-et-vient comme dans une fourmilière.Avant de traverser la chaussée, je m\u2019arréte un instant, pour me recueillir et regarder de côté et d\u2019autre.Tramways, chevaux, automobiles ! Mourir écrasé sous les roues d\u2019un camion ?cauchemar de l\u2019oncle Alexandre: mon parrain avait connu, par les journaux, la fin tragique de Pierre Curie.et il se tourmentait.Aux portes de l\u2019Université, attroupement de jeunes messieurs endimanchés portant canne, béret et rubans, noir et rouge, rouge et vert, grenat et gris, aux couleurs des diverses facultés.Il sera bientôt l\u2019heure, et personne ne se hate d\u2019entrer.L\u2019air est si doux, le vent est bon, le soleil radieux ! Des jeunes filles s\u2019affairent au coin de la rue, et offrent un coup d\u2019œil ravissant.Une robe leur va si bien.Que de fraîcheur, mon Dieu, chez la femme, le matin, que de velouté.Une voix m\u2019interpelle : \u2014 Hé Pierre ! C\u2019est Noël, un copain, il habite aussi la basse-ville, en haut de la rue, un bloc de chez nous, mon vrai, mon unique chez nous ! Ottawa ! quelle belle ville ! Un défilé s\u2019organise, j\u2019en suis.J\u2019entre en me bousculant un peu.Un couloir, une vaste L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 salle où il n\u2019y a pas de vrais pupitres, des espèces de sièges avec un seul long bras.Nous ne sommes qu\u2019une poignée, les autres suivront.Sur la tribune, un fauteuil, une table, un tableau noir.On rit, on cause, on se raconte des histoires, à voix haute.On salue des vieilles connaissances, on se lance des « Hello ! toi, là-bas », on se fait des signes de la main.Les nouveaux se tiennent à l\u2019écart, un peu intimidés par la présence des anciens.Nous sommes réunis les deux années, la première et la seconde, pour le cours d\u2019anatomie.Il est neuf heures et quart, la salle est maintenant presque trop pleine.Chacun s\u2019assoit où bon lui semble, à la bonne franquette, sans s\u2019occuper de son voisin.Près de moi, au bord de la cinquième rangée, non loin de la fenêtre, il y a un jeune militaire en uniforme qui ne dit rien.Son regard se perd dans le vague.Nos pensées se croisent en passant.Nous serons des amis, des inséparables.Nous avons tout en commun: un bout de rue, des oncles, des tantes.Un fauteuil nous sépare.Par la suite, il s\u2019établira entre nous une sorte de lien ressemblant à une étroite parenté.Je suis tiré de ma rêverie par les accents d\u2019un cantique que chante un chœur improvisé, à plusieurs voix.Cela me rappelle le collège, la chapelle, une messe basse, ou l\u2019église de ma paroisse, un jour de première communion.Les anciens, ceux de la deuxième, ont entonné avec force, le front penché, le buste droit, ce chant d\u2019une étrange beauté: Le voici l\u2019Agneau si doux, Le vrai pain des Anges, Du Ciel il descend pour nous Adorons le tous.Puis, des applaudissements en salves, à un rythme curieux, où au claquement des mains, 1-2-3, 1-2-3, 1.2.3, se mêle le bruit des chaises et des talons ferrés sur le parquet en bois dur de la salle des cours.Un ban ! deux bans ! pour le docteur Mi- gnault, et on recommence, 1-2-3.1-2-3.Ça ne finira donc jamais ! MANTHA: SOUVENIRS 953 Hip ! Hip ! Hourré ! Hip ! Hip ! Hourré ! Il est en or, Il est en or, C\u2019est un véritable trésor.Frère Jacques, Frère Jacques, Dormez-vous ?Dormez-vous ?Sonnez.« Mes amis ! mes bons amis ! » et sa voix se fait suppliante.Le professeur Mignault pouvait alors avoir une soixantaine d\u2019années.C\u2019était un homme pas très grand, mais robuste, élégamment vêtu, et d\u2019une délicatesse infinie.Je le vois, debout, au milieu de la tribune, l\u2019air gêné, un peu timide dans sa façon de réclamer le silence.Des traits fins, et très doux.Des yeux candides qu\u2019on aurait dit baignés de pleurs.Une voix monotone, un peu traînante, des cheveux épais, soigneux, frisés comme ceux d\u2019un enfant.« Messieurs, je vous en prie.» Alors des chut ! chut ! se firent entendre et 11 put parler.« Depuis 10 ans que j\u2019enseigne l\u2019anatomie, chaque année, jour par jour, je fais appel à vos bons sentiments.Je n\u2019ai pas d\u2019objection, vous le savez, à vos chants, mais.l\u2019Agneau si Doux, un cantique de notre Mère la Sainte- Eglise.à moi.» Il se faisait petit et très humble il ne se sentait pas digne d\u2019être comparé à 1\u2019Agneau mystique.Il protestait toujours, mais faiblement, du geste.Puis il se fâcha: comme il était doux, cet homme, en sa colère ! On lui accorda un ban, 1-2-3, 1-2-3, et on se remit à chanter en chœur: Le voici l\u2019Agneau.le vrai pain des Anges ! Nous étions en verve, faut-il croire, ce fameux matin de septembre.Le maître qui vint ensuite avait à peine ouvert la bouche pour nous annoncer le titre de son cours, la physiologie, que les mêmes voix, celles des aînés, 954 reprirent d\u2019un commun accord, en claquant des mains et en tapant des pieds: C\u2019est la C\u2019est la C\u2019est la C\u2019est la gie-gie-gie C\u2019est la phy C\u2019est la sio C\u2019est la lo C\u2019est la gie C\u2019est la physiologie ! A-a-men ! phy-phy-phy- SIO-SIO-SIO lo-lo-lo De ces deux heures de cours, voilà ce que J'ai retenu, sans aucun effort.Pour la première fois de ma vie: une page blanche dans mon cahier de notes.Comme j'ai hâte d\u2019arriver à ma chambre ! Chaque jour c\u2019est un plaisir nouveau ! Le courrier, des nouvelles de chez-nous, apprendre que tout va bien, là-bas, le père, le parrain et les autres.Mettre un peu d\u2019ordre dans son chez soi, s\u2019asseoir, et rêver .Aujourd\u2019hui, il y a l\u2019étude.On commence pour de bon.Hier, j'ai amené de la visite, qui ne me quittera plus.Une espèce de compagne .je l\u2019ai déposée là, bien en vue, près de la fenêtre, sous un rayon de soleil.C\u2019est Ana ! Vous connaissez ?Ana, Ana-To ?Ana- Tomie ! Mon premier gros bouquin: Poirier-Charpy- Cunéo \u2014 Abrégé d\u2019Anatomie, en trois volumes, Grand in-8°.Un colosse.Deux mille pages: les os, les muscles, les veines et les artères, le tube digestif et les appareils, circulatoire, respiratoire, et le reste.Des beaux livres tout neufs, fraîchement sortis des presses de chez Masson et Cie., éditeurs, Paris (VIe), France ! Comme ils sont beaux et sentent bon, et si propres ! Je n\u2019aime pas les livres de «seconde main », ceux qui ont déjà servi, ils semblent toujours garder quelque chose de leur ancien propriétaire.Je veux être le premier à en découper les pages, à les dévorer des yeux, à humer l\u2019odeur forte qui s\u2019en dégage, à saisir ce bruit particulier des feuilles qui se détendent.L\u2019un après MANTHA: SOUVENIRS L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 l\u2019autre, les trois volumes sont revêtus de ma signature: «Pierre Lacombe, étudiant en médecine, première année ».Ils sont maintenant ma propriété, bien à moi, ils m\u2019appartiennent pour toujours ! Je vous demande humblement pardon, Seigneur, si tantôt, au milieu de ma course, je me suis arrêté en votre temple, pour me reposer un peu, les lèvres closes, n\u2019en pouvant plus ! Ils étaient si lourds de vous, ces livres, lourds de votre pensée, de votre œuvre: l\u2019homme que vous avez créé à votre image et à votre ressemblance.Chaque matin à Sainte-Catherine et Ontario, sur le coin, une vieille dame me tend un journal, Le Canada, que j'achète pour quelques sous.C\u2019est une habitude que je garderai tout au long de mon existence et que j'adore.Je lis en marchant, ce qui n\u2019est pas si bien, et pendant les cours, ce qui n\u2019est pas bien du tout.La guerre ! la guerre ! on ne parle que d\u2019elle dans les journaux.les Allemands sont en déroute .Comme dirait mon oncle : c\u2019est le commencement de la fin.Octobre.\u2014 Je n\u2019écoute pas en classe, je suis distrait et lointain.Le temps me paraît long.Cette année 1918, comment finira-t-elle ?Dieu seul le sait ! J\u2019étudie pourtant, mais isolé dans ma chambre le soir tard, quand il n\u2019y a plus de bruit dans la pièce voisine.L\u2019anatomie, la base de la médecine, prétend le professeur.Des formes, des contours, des tranches, des coupes, des schémas.je n\u2019y comprends rien.Je n\u2019apprendrai jamais.Du bleu, du noir, du rouge .des lignes.Des figures de ceux qui ont été vivants et qui sont à présent des morts.Des photographies, des reproductions en couleur.L'homme dans toute sa splendeur, malgré la chute.L\u2019anatomie ne s\u2019apprend pas dans les livres, m\u2019a-t-on dit, pas plus que dans les salles ol il y a des bancs, des pupitres, du soleil, de la lumière, de l\u2019air pur.Je sors, vers minuit, lorsque les rues sont faiblement éclairées, que les vitrines des ma- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 gasins sont désertes, que les passants se font rares, que les femmes ont une escorte.Chez les Pères, rue Mont-Royal, on veille, on récite des prières en commun, par groupes à toute heure.J\u2019y ai des amis anonymes qui s\u2019étonneraient si un soir je ne venais pas.Je hurle avec les autres: « Pas de cours ! Pas de cours!» Le docteur X est en retard.L\u2019automne est doux, cet automne de 1918, qui a vu l\u2019Armistice.Les fenêtres sont grandes ouvertes, des bruits, des sons, des voix nous arrivent du dehors, telles le chant des Sirènes \u2014 ces voix enchanteresses qui séduisaient les marins, les entraînant hors de leur route vers les rochers.Il m\u2019est arrivé trop souvent, hélas, de filer en douce.Pas de cours ! Pas de cours ! Moi un élève modèle, quelle honte pour ma famille, mon bout de rue ! Et l\u2019appariteur chargé des présences ?Malade, le pauvre vieux, très malade, et sa vue baisse \u2014 chanceux que nous sommes, malgré «nos malheurs » ! Vous l\u2019entendez cette musique de jazz ?et moi donc ! Chez Archambault, tout près, on joue aussi de la chansonnette française, sur disques, à l\u2019intention des passants: « La Ma- delon », « Il est parti mon soldat », « It is a long way to Tipperary, it is a long way to go » ! Des filles jeunes, des brunes, des blondes, accordent le pas.Comme elles sont désirables, les jolies ! Au coin de la rue, sur le trottoir, il y a un tas de gens qui attendent, je ne sais quoi.J'attends avec eux.La police s\u2019amène et grogne: « Allez, les amis, circulez, plus vite que ça.» J\u2019obéis et je circule.Chez Geracimo, dans la ruelle, en dessous de nos fenêtres, on bouffe, on mange, on ripaille.Pour quelques sous, des toasts and beans, des frites, et même du ragoût de pattes de cochon.Tout à côté, on coiffe les dames, on les parfume, et plus en arrière, la cuisine d\u2019une pâtisserie à la mode, où ça sent la graisse, les confitures et le croissant.Tiens ! un grand mariage, en la chapelle Notre-Dame-de-Lourdes, à deux pas de l\u2019Université de Montréal.Des belles autos avec chauffeur en livrée.Les accords de l\u2019orgue, MANTHA: SOUVENIRS du confetti bleu blanc rouge \u2014 Vive la France ! \u2014 le grand tapis jusque dans la rue, un voile, une espèce de couronne, un garçon en jaquette, aux yeux caille, des invités d\u2019honneur.ce n\u2019est pas pour nous qui avons encore 6 ans d\u2019étude avant d\u2019obtenir nos grades ! Fn face, du monde en noir qui sortent de l\u2019église Saint-Jacques un enterrement de première classe, des fleurs, des couronnes, des croix enrubannées, des hommes minces, nu- tête, gantés, qui me rappellent les oncles.Malgré moi je détourne les yeux, ce spectacle n\u2019a rien de réjouissant.J\u2019aime mieux les porter vers la vitrine d\u2019un magasin de lingerie pour dames et demoiselles, où les couleurs sont attrayantes et plus gaies.A l\u2019affiche du petit cinéma « Le Passe-Temps », une comédie d\u2019Harold Lloyd, l\u2019acteur américain qui porte des lunettes sans verres, s\u2019accroche les doigts au rebord des fenêtres et se contorsionne dans le vide.L\u2019Italienne me fait des signes, celle qui pour 5 cents tire l\u2019horoscope des étudiants, avec le concours d\u2019une perruche du Mexique: Pierre Lacombe, mon garçon, tu épouseras une veuve sans le sou, laquelle en héritage te léguera un mauvais souvenir et les enfants de son premier époux.Un vacarme d\u2019enfer, plus moyen de s\u2019entendre parler: les criards des camions, la cloche des « petits chars électriques » les jurons de messieurs les cochers de fiacre, la voix pointue des vendeurs de journaux.\u2014 Le Devoir, La Presse, La Patrie, Le Coucou.J'achète celui- là, une feuille humoristique, affaire de m\u2019amuser un peu aux dépens de la force consta- bulaire, du Conseil de Ville, de la compagnie des tramways de Montréal, et qui penserait ?des étudiants en médecine .ces voleurs de cadavre, ces détrousseurs de cimetière .oh ! les vilains garnements.Chez Flamondon, le tavernier, notre quatrième voisin, on boit de la bière en draft pour tuer le temps, attablés par groupes de deux ou de quatre, un crachoir et du bran de scie à ses pieds.D\u2019un certain lieu, en arrière, 956 nous arrivent des relents d\u2019ammoniaque, de naphtaline, de fond de tonne et de mégot.J\u2019al besoin d\u2019air, je marche, vers l\u2019ouest, en direction de la rue Saint-Laurent.Il est onze heures du matin.Ici, un cireur de bottes ambulant; là, un vendeur de peanuts chaudes; plus loin, Toné, l\u2019enjoleur, qui joue des airs tristes sur son orgue de Barbarie, offrant en spectacle un petit singe en culotte qui croque ses poux en attendant la monnaie.Arpentant le trottoir, une fille, je sens qu\u2019elle me frôle MANTHA: SOUVENIRS L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 au passage, ses yeux, sa démarche, ont quelque chose d\u2019engageant, je m\u2019arréte et me retourne, elle se perd dans la foule mouvante, je me ravise et poursuis mon chemin.Comme c\u2019est long l\u2019étude de la médecine \u2026.Fuir ?laisser tout derrière moi, m\u2019en aller trés loin.une femme.Lequel des oncles, déjà, qui m\u2019a dit: «je compte sur toi pour m\u2019empêcher de mourir, Pierre.» HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE e- e e- © PROBLÈMES MÉDICO-SOCIAUX ACTUELS EN TUBERCULOSE \" Gérard MICHAUD, Surintendant médical du Sanatorium Saint-Michel de Roberval.Nous ne pouvons parler des problèmes mé- dico sociaux en tuberculose aujourd\u2019hui sans évoquer ceux d'hier.Cette comparaison à larges traits permettra de souligner les ressemblances et les contrastes de situations différentes, dans leurs données, mais qui nous ramènent étrangement aux mêmes \u2018problèmes présentés sous un autre angle.Il y a 20 ans, que cherchions-nous par notre travail?Quels buts nous proposions-nous d\u2019atteindre?Nous préconisions le traitement précoce.Pour y arriver, nous avons créé des cliniques ambulantes, puis des cliniques fixes de dépistage et, finalement, du dépistage en masse, dans l\u2019industrie, à la ville, et à la campagne.Corollaire nécessaire, les lits de sanatorium furent augmentés jusqu\u2019à atteindre le nombre requis recommandé par les connaisseurs.Suivait l\u2019hospitalisation.Ses fins: arrêter la contagion par l\u2019isolement, guérir le malade si possible.Ici, surgissaient les difficultés.Cas de début ou cas plus avancé avaient le même plaidoyer: impossibilité de quitter les affaires ou le travail, la famille devant vivre.À la maison, on avait besoin de l\u2019autorité du père, et de l\u2019omniprésence de la mère.On craignait bien plus de mourir d\u2019ennui que de tuberculose.Le traitement était trop long.Les résultats en étaient trop incertains.Ou on refusait carrément de se traiter, ou 1.Communication au Quatrième Cours de Perfectionnement en Tuberculose et Maladies du thorax, mai 1955.encore, on essaierait a la maison; si ça n\u2019allait pas mieux, bien, on reviendrait.Les aggravations éventuelles réglaient toujours le cas, mais au désavantage de tous.L\u2019entourage était contaminé, le malade avait le plus souvent perdu ses chances de guérison.Il fallait compter avec ceux qui commençaient la besogne, pour l\u2019abandonner au moment le plus inopportun, et qui se mettaient à faire la navette entre le Sanatorium et le milieu familial.Pour obvier à tout cela, nous n\u2019avions qu\u2019un moyen, la persuasion, l\u2019éducation.Aujourd\u2019hui qu\u2019y a-t-il de changé ?Bien peu de choses.et beaucoup.Le malade n\u2019a pas changé.Pendant vingt ans, par tous les moyens d\u2019expression, nous avons répété: la tuberculose trouvée et soignée convenablement est guérissable.Il y avait encore trop de nos gens qui étaient avides d\u2019arriver à la réussite par des moyens magiques! Après avoir essayé les cures à l\u2019ail, l'huile de foie de morue et les œufs noyés de cognac, les emplâtres électriques, que sais-je encore, le malade avait recours au miracle et, en désespoir de cause, au médecin.En face des mêmes problèmes, aujourd\u2019hui, son miracle, le malade l\u2019a trouvé avec les an- tibjotiques, et il entend en disposer, lui-même! Le tempo de la vie a augmenté.Là où on ne pouvait disposer de deux ou trois ans, on ne veut même plus aujourd\u2019hui consentir 8 à 12 mois de réclusion: les affaires ne le permettent pas, la vie sentimentale non plus.ni la vie familiale. 958 La loi du moindre effort prévaut partout et nos malades veulent des solutions courtes et faciles.N\u2019a-t-on pas lu qu\u2019il y avait maintenant des remèdes contre la tuberculose, que la mortalité était diminuée de façon extraordinaire.Il n\u2019y a qu\u2019à prendre des pilules, des piqûres, et le tour est joué.Voilà que tous ces renseignements, donnés dans le but d\u2019inciter le malade à se faire soigner, sont en voie de se retourner contre lui, par l'application erronnée qu\u2019on en fait.Tous les jours, et ça n\u2019est pas une vue de l'esprit, nous nous entendons répéter avec une pointe d\u2019interrogation: la tuberculose ça n\u2019est pas si grave que ça maintenant?La tuberculose, ça n\u2019existe plus aujourd\u2019hui?Dans notre région, ces idées ont cours, en dépit du fait que nous avons multiplié les conférences, les renseignements, auprès des clubs, des instituteurs, des maires des municipalités et du public.Après des craintes irraisonnées, nous passons à la confiance téméraire.On nous dira: en premier lieu, c\u2019est que l\u2019éducation n\u2019était pas assez poussée.J\u2019en conviens, en admettant qu\u2019en cela notre région représente la bonne moyenne des centres ruraux de notre province où les conditions sont comparables.Aujourd\u2019hui plus que jamais, tout en utilisant tous les moyens dont nous disposons: vaccination par le B.C.G.recherches par cuti- réaction, dépistage radiographique, hospitalisation, 11 faut de l\u2019éducation intensive, continue, et cela va de soi appropriée au milieu.Cette éducation doit être faite auprès des confrères médecins d\u2019abord.Il faut leur rappeler avec quelle rapidité surprenante la streptomycine, par exemple, amène la disparition des bacilles dans les expectorations, et les difficultés qui s\u2019en suivent lorsqu\u2019un diagnostic étiologique n\u2019a pas été fait dès le début des manifestations pulmonaires.Le praticien doit savoir que pour plusieurs mois, le repos associé à la médication est né- MICHAUD: PROBLÈMES MÉDICO-SOCIAUX L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 cessaire, s\u2019il veut obtenir des résultats durables.Il doit en établissant un traitement, pouvoir dire à son malade les résultats qu\u2019il veut obtenir et en combien de temps il croit pouvoir y arriver.Cela fait, il lui faut la coopération entière de son malade, qui n\u2019est pas guéri à la disparition de ses symptômes subjectifs.Il faut, de plus, contrôler régulièrement les expectorations, les progrès obtenus par des radiographies répétées, cela des mois durant.Il lui faut assurer l\u2019entourage immédiat contre la contamination, pendant des périodes variant avec chaque cas.Si le praticien ne peut donner ce genre de service et assurer ce minimum de garanties, il doit s\u2019abstenir de traiter un ou des tuberculeux à la maison, ou, assumer l\u2019entière responsabilité du tort qu\u2019il peut faire à son malade et à ceux qui l\u2019entourent.Le public également doit être renseigné sur les aspects nouveaux de la tuberculose, ses réussites et ses déboires.Se traiter vite et bien, en vue du retour éventuel et relativement prochain au travail.Un an suffit en général, excepté s\u2019il faut recourir à la chirurgie pour compléter une guérison.Il reste les dangers et complications du traitement différé par négligence; il reste aussi l'éducation du malade en Sanatorium.Les grandes poussées toxi-infectieuses de la maladie sont inconnues aujourd\u2019hui.Après quelques jours de traitement médicamenteux et de repos, les symptômes subjectifs et une bonne partie des symptômes objectifs sont disparus.Avec eux sont disparus les grands enseignements de prudence, appris si chèrement.Avec eux sont disparus les signes avertisseurs qui souvent pouvaient guider des malades intelligents, avertis par l\u2019expérience.La nécessité est là pour nous d\u2019enseigner ces choses, tant que nous ne serons pas plus certains de ce que l\u2019avenir tient en réserve pour nos succès d\u2019aujourd\u2019hui. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Urgence de bien éduquer, pour que toute une catégorie de malades ne jettent pas le manche après la cognée, avant d\u2019avoir atteint une guérison suffisante, impatients et découragés qu\u2019ils sont de constater qu\u2019ils doivent être à la besogne plus longtemps que d\u2019autres.De cette énumération de tête de chapitres, je dirais, nous pouvons déjà tirer quelques déductions.D'abord, la tuberculose épidémique, telle que nous l'avons connue est en voie de disparaître.Fini le temps où nous pouvions en milieu rural retrouver les contacts dans une proportion de 85 à 90%.La tuberculose va devenir une maladie sporadique que nous trouverons par îlots: les uns prévisibles, d\u2019autres fortuits.Quelques causes contribueront à cela: d\u2019une part les malades insuffisamment stabilisés, quittant le Sanatorium définitivement, contre avis médical, ou pour de longues absences irrégulières dans leur milieu; d\u2019autre part, les MICHAUD: PROBLÈMES MÉDICO-SOCIAUX 959 cas insuffisamment traités ou mal traités à domicile.Les postulats que nous avons formulés il y a quelques instants et qui sont de stricte nécessité, nous disent l\u2019impossibilité devant laquelle le praticien va se trouver de mener un traitement à bien, sans qu\u2019il y ait de sa faute.Troisièmement: le groupe de ceux que l\u2019éducation et la persuasion ne peuvent atteindre, qui ont été chantés par le prophtee: Aures habent et non audient.Finalement les malades venant de contacts, avec des îlots qui nous seront inconnus, dus aux migrations au sein d\u2019une population qui se déplace, suivant la nécessité du travail ou du développement économique.Pour nous travailleurs en tuberculose, nous entrevoyons déjà le corollaire; la partie la plus ardue reste à faire.Il faudra une intégration encore plus grande du travail entre le Sanatorium, la clinique, le service social et les bureaux de réhabilitation, un \u201cfollow up\u201d de plus en plus minutieux des cas connus. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES NOTES SUR L'EMPLOI DU SUPEUDOL EN CHIRURGIE Jean-Thomas MICHAUD, F.R.C.S.(C.), Hôtel-Dieu de Québec.Les premiers jours suivant une opération posent toujours un point d\u2019interrogation pour le médecin et pour le patient.Le médecin sait la possibilité de complications multiples et, même s\u2019il ne les redoute pas, doit être prêt à les reconnaître et à les traiter.Le patient, ne s\u2019embarrassant pas de spéculations savantes ni d\u2019hypothèses physiologiques, est tout de mêmie confronté par une situation tout à fait nouvelle.Ses apports se font par des voies pour lui anormales, alors que ses émonctoires sont au ralenti ou même physiologiquement paralysés.Mais son principal problème reste celui de la douleur.C\u2019est ce problème de la douleur, ancien, mais toujours nouveau pour celui devant qui il se pose et que chaque geste chirurgical renouvelle qui nous a intéressé de façon particulière et qui a inspiré ces quelques notes.Contre la douleur, de nombreux médicaments sont employés, chacun avec ses avantages et ses inconvénients.En causant avec un de nos confrères d\u2019une autre ville, nous avons pris connaissance d\u2019un médicament qu\u2019il employait de routine depuis quelques mois, l\u2019eudol, utilisé sous forme de suppositoires ou supeudol !, et dont il était enchanté.Intéressé, nous avons consulté la littérature pharmaceutique sur le sujet.L\u2019éloge qu\u2019on en faisait nous a laissé un peu sceptique, mais nous avons voulu tout de même en contrôler les affirmations qui nous semblaient pour le moins osées.Une quantité suffisante de ce produit ayant été gracieusement mise à notre disposition 2, nous avons pu l\u2019utiliser et comparer ses effets 1.Marque Egger (Canada) des suppositoires de chlorhydrate de dihydrooxycodéinone.2.Par les Laboratoires Jean Olive.cliniques avec ceux des narcotiques usuels.Les cas rapportés ont été choisis au hasard, avec surtout l\u2019idée d\u2019une diversité aussi représentative que possible.À moins de mention contraire, les patients ont reçu, immédiatement après l\u2019opération et tant que les douleurs se sont manifestées (deux ou trois jours), un suppositoire supeu- dol aux huit heures, sans autre médication sédative ou analgésique associée.Voici la liste des cas ainsi traités: hernie inguinale: 5 hernie diaphragmatique : 1 colectomie totale: 1 éventration: 2 corps étranger profond: 1 hémorroidectomie: 2 1 7 4 1 1 1 ) ~ ~ ~ ~ thyroïdectomie: appendicectomie : péritonite: ~ ~ ) cholécystectomie: \u2014 biopsie: ; kyste branchial: mastectomie: infection de la main: 2 3 2 cancer de la langue: 2 1 1 1 2 , ~ ~~._ radium: occlusion intestinale: métastases généralisées: exploration du cholédoque: ~ ~ I .Les suites opératoires nous ont suggéré les commentaires suivants.Sur la douleur, ce médicament nous a paru excellent dans tous les cas, sauf un.Les malades ont pu se lever plus rapidement, ne sentant pratiquement plus de douleur, et leur convalescence a pu être hâtée d\u2019autant.Le cas qui a été le moins L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 soulagé est celui d\u2019une femme porteuse de colite ulcéreuse qui avait d'immenses plaies cutanées à la suite d\u2019une iléostomie.Il faut ajouter qu\u2019elle était depuis longtemps obligée de recevoir des calmants et qu\u2019elle était de plus porteuse d\u2019une fistule recto-vaginale qui à pu diminuer l'absorption rectale du médicament.Nous avons eu l'impression que le retour au fonctionnement intestinal normal était un peu plus lent.Par contre, deux cas de péritonite généralisée ont repris un fonctionnement normal plus tôt que d'habitude.Nous croyons que l\u2019emploi buccal de laxatif doux combat efficacement cet inconvénient, s\u2019il est réel.Ce médicament a un effet remarquable sur la toux.Des tousseurs chroniques n\u2019ont pratiquement pas souffert de cet inconvénient dans les suites opératoires.Cet effet présente un danger pour les complications pulmonaires, mais des exercices respiratoires peuvent parer à cette possibilité.Des recherches de laboratoire ont montré que l\u2019action émétique de l\u2019eudol n\u2019est que le quart de celle de la morphine.Nos patients n\u2019ont jamais présenté de nausée, comme il arrive fréquemment avec d\u2019autres produits.MICHAUD: EMPLOI DU SUPEUDOL 961 L\u2019eudol serait également un spasmolytique très puissant.Le docteur Louis Coulonval qui l\u2019a utilisé quelques fois en urologie, nous a confirmé cette assertion.Enfin, en plus d\u2019éliminer la répétition tou- Jours ennuyeuse des injections, l\u2019eudol présente l'immense avantage de ne pas provoquer d\u2019euphorie et de diminuer le danger de toxicomanie, si on doit faire usage de calmant pendant un temps assez long.En conclusion, nous sommes assurés des avantages réels de cette médication dans les suites opératoires.Si sa grande indication est la douleur, elle présente un aspect intéressant dans les cas de toux rebelle et dans les cas où un spasme entre en jeu.Son emploi sera certainement apprécié par les hospitalières et les infirmières qui ont charge des opérés, mais surtout, les patients eux-mêmes nous en sauront gré.Résumé Quarante cas opératoires variés sont rapportés qui ont bénéficié de l\u2019emploi du supeu- dol.Ce médicament a un effet marqué contre la douleur, contre la toux et contre les spasmes.Ses effets émétiques sont à peu près nuls et, ne provoquant pas d\u2019euphorie, il ne donne à peu près pas d\u2019accoutumance. RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES Des essais, en masse indiquent un taux d\u2019efficacité de 60 - 90% pour le vaccin de Salk.Mise au point du diagnostic et du traitement du diabète bronzé.Confirmation de la valeur du traitement fluoré dans la prophylaxie des caries.Le zona réagit à la Gamma globuline.Parmi les progrès significatifs rapportés en médecine par les savants des Etats-Unis d\u2019Amérique pendant le mois d\u2019avril figure, d\u2019abord et avant tout, la premiere publication communiquant les résultats des essais du vaccin de Salk.Selon le docteur Thomas Francis Jr., directeur du Centre de Recherches du Vaccin de la Poliomyélite, Université du Michigan, les essais cliniques suggèrent que le vaccin de Salk est « hautement efficace contre la maladie causée par tous les types du virus» (1).En même temps, des autorités mondiales mettent en garde contre un optimisme prématuré dans l\u2019évaluation du vaccin de Salk.Elles font remarquer que des questions telles que la durée de l\u2019immunité, la sensibilisation potentielle à l\u2019égard des tissus du singe, et les avantages de l\u2019emploi de virus inactivés par le formol sur les souches avirulentes n\u2019ont pas été complètement résolues.Les essais américains englobèrent plus de 1,800,000 enfants.Dans 127 zones d\u2019expérimentation étudiées, on administra le vaccin à 221,998 enfants sur une population de 1,080,680 enfants.Dans 84 zones d\u2019expérimentation de contrôle, 200,745 enfants sur 749,236 furent vaccinés, tandis que l\u2019on administra un remède factice à 201,229 enfants.D\u2019après le rapport: « Si l\u2019on se base sur les résultats obtenus dans les zones d\u2019expérimentation observées, le vaccin pourrait être considéré comme ayant une efficacité de 60 à 80 pour cent contre la forme paralytique de la poliomyélite, de 60 pour cent contre la poliomyélite du Type I, et de 70 à 80 pour cent contre la maladie causée par les Types II et III.Toutefois, on donne plutôt créance aux résultats obtenus dans les zones d\u2019expérimentation où un remède factice fut employé et où les populations étudiées furent strictement contrôlées et presque identiques.«Se rapportant à tels essais, on peut suggérer que la vaccination contre la forme paralytique de la poliomyélite fut efficace dans 80 à 90 pour cent des cas; qu\u2019elle fut efficace dans 60 à 70 pour cent des cas contre la maladie causée par le virus du Type I, et dans 90 pour cent ou plus contre celle relevant de virus des Types II et ITI.» Sur le nombre total de plus de 1,800,000 enfants étudiés, il y eut 863 cas de poliomyélite, 113 frappant les enfants vaccinés, dont 71 furent dans une certaine mesure paralysés.Parmi les enfants non vaccinés, il y eut 750 cas, dont 445 furent paralysés.Quinze enfants non vaccinés moururent, tandis que dans le groupe vacciné l\u2019on n\u2019enregistra qu\u2019un seul décès.On administra le vaccin en trois inoculations d\u2019un centimètre cube chacune.Les deux premières furent administrées à une semaine d\u2019intervalle, tandis que la troisième, ou injection de rappel, fut pratiquée un mois plus tard.À présent, les travaux ultérieurs du docteur Salk indiquent que l\u2019on devrait pratiquer l'injection de rappel sept mois après les deux premières injections.A base d\u2019un examen de la littérature médicale ainsi que des observations portant sur 46 cas de diabète bronzé, le docteur Martin S.Kleckner Jr.et ses collaborateurs ont établi L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 une nouvelle méthode de classification pour cette maladie, fournissant des données sur son étiologie, son diagnostic différentiel et son traitement (2).Les chercheurs notent « qu\u2019il existe trois types d\u2019hémochromatose, à savoir, l\u2019hémo- chromatose primaire, 1\u2019hémochromatose héréditaire et familiale, et l\u2019hémochromatose associée à une anémie chronique rebelle ».Du point de vue de l\u2019étiologie, les chercheurs ont montré d\u2019une manière concluante que la résorption excessive de fer constitue un facteur pathogène majeur dans le développement de l\u2019hémochromatose.L'organisme peut emmagasiner jusqu\u2019à 58 g.de fer, alors que la réserve normale est de 4 g.environ.D\u2019autres études ont clairement démontré que la dénutrition ne représente pas un facteur causal.Bien que le diagnostic de tous les types de diabète bronzé soit habituellement posé d\u2019après les caractères cliniques, les auteurs sont d\u2019avis que « la confirmation du diagnostic doit être établie par la ponction-biopsie du foie ».L\u2019hémochromatose primaire est caractérisée par le développement, dans la cinquantaine ou la soixantaine et d\u2019une manière prédominante, chez les hommes, de symptômes et de signes d\u2019une cirrhose du foie, d\u2019un diabète sucré et d\u2019une pigmentation cutanée.La survie est d\u2019environ quatre ans, la morte étant le plus souvent due à une insuffisance hépatique ou à une insuffisance cardiaque.« Quand, dans une famille, on relève de pareils antécédents cliniques ou pathologiques, écrit l\u2019auteur, on peut poser le diagnostic d\u2019hémochromatose héréditaire et familiale.» | L\u2019hémochromatose associée à une anémie chronique rebelle est caractérisée par son apparition chez les jeunes adultes dont les cas avaient justifié le diagnostic d\u2019anémie.Les femmes peuvent en être fréquemment atteintes.La survie est d\u2019environ cinq ans, la mort étant le plus souvent due à une insuffisance cardiaque.Le traitement de l\u2019hémochromatose primaire et de l\u2019'hémochromatose héréditaire et fami- RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES 963 liale comporte des saignées massives et répétées (1000 ml.de sang chaque semaine), la correction du diabète sucré, et la thérapeutique diététique de la cirrhose.Le régime recommandé est de 3000 à 3500 calories et renferme de fortes quantités de protéines, d\u2019hydrates de carbone et de vitamines.L\u2019hé- mochromatose avec anémie chronique rebelle est traitée de manière presque identique, ne différant que par l\u2019inclusion de multiples transfusions de sang et l\u2019omission des saignées.Dans le traitement de l\u2019hémochromatose, on employa, sans grand succès, un agent de chélation qui donne avec les ions des métaux lourds un composé hydrosoluble et entraîne une décharge urinaire de fer.Toutefois, on étudie, en ce moment, de nouveaux agents de chélation qui promettent d\u2019être plus efficaces.* * * Selon un rapport préliminaire ou le docteur David B.Ast, directeur du Bureau de l\u2019Hygiène Dentaire de l\u2019Etat de New-York, communique les résultats de huit années d\u2019études du traitement fluoré, la carie dentaire chez les enfants fut réduite de 60 pour cent en moyenne, et de jusqu\u2019à 75 pour cent dans certains cas (3).L\u2019étude portait sur deux villes voisines, ayant chacune une population de 30,000 environ.Les enfants d\u2019une ville servirent de témoins.On ajouta du fluor dans les réservoirs d\u2019eau de l\u2019autre ville, la proportion étant d\u2019une part de fluor par 1,000,000 de parts d\u2019eau.L\u2019admixtion du fluor fut instituée en 1945.Les enfants qui étaient âgés de 10 ans en 1953 accusaient 51 pour cent moins de caries que les sujets témoins.Les enfants de 6 ans accusalent 75 pour cent de moins, alors que pour les enfants de sept ans l\u2019écart fut computé à 68 pour cent.Quant à d\u2019éventuels effets fâcheux du fluor, un fonctionnaire officiel déclara que «tous les rapports à ce jour confirment les constatations précédentes, corroborant que l\u2019eau fluo- rée n\u2019exerce chez les enfants aucune action démontrable sur la croissance ou sur l\u2019état 964 général, à l\u2019exception de ses effets salutaires avérés en matière de diminution des caries dentaires ».Bien que l\u2019adjonction de fluor à l\u2019eau ait été adoptée par plus de 1,000 villes américaines, embrassant une population totale de 20 millions, cette mesure demeure un sujet de débats.Ses adversaires soutiennent que les fluorures sont un poison, et que l\u2019effet de l\u2019eau fluorée sur l\u2019organisme humain n\u2019a pas été évalué assez longtemps; ils affirment que, admettant même que les fluorures soient inoffensifs pour les enfants, ils sont dangereux pour les adultes, en particulier pour les sujets âgés et les malades chroniques.* % * Rapportant les résultats obtenus dans six cas de zona traités par la gamma globuline en injections intramusculaires, le docteur I.Irving Weintraub a déclaré qu\u2019un « soulagement spectaculaire de la douleur se produisit dans l\u2019espace de 24 heures » dans quatre cas, et que dans cinq cas la guérison complète des lésions cutanées fut obtenue dans l\u2019espace d\u2019une à trois semaines (4).Les malades, dont l\u2019âge variait entre 20 et 60 ans, étaient également répartis entre RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 les deux sexes.Les manifestations générales, les douleurs radiculaires et les lésions cutanées du zona étaient présentes chez tous les malades, à l\u2019exception d\u2019un seul qui souffrait de névralgie post-zostérienne typique mais sans éruption.Ce malade faillit de réagir à la gamma globuline.Tous les malades à l\u2019exception d\u2019un seul reçurent 10 ce.au début.Le traitement ultérieur consista en doses de 5 cc.un jour sur deux, jusqu\u2019à disparition des douleurs et début de la régression des vésicules.Il n\u2019y eut aucune évolution ultérieure des lésions cutanées et le halo inflammatoire cernant les vésicules disparut après la première injection.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1.Rapport du Directeur du Centre de Recherches sur la Poliomyélite, Université du Michigan, Ann Arbor, 12 avril 1955.2.M.S.KLECKNER, Jr.et coll.: Clinical Features, Pathology and Therapy of Hemochromatosis.J.of the Amer.Med.Ass, 157: 1471 (23 avril) 1955.3.Rapport du Bureau de l\u2019Hygiène Dentaire de l\u2019Etat de New-York, Newburgh 22 avril 1955.4.1.1.WEINTRAUB: Treatment of Herpes Zoster with Gamma Globulin.J.A.M.A, 157: 1611 (30 avril) 1955. ANALYSES Dans le but d'uniformiser les indications biblic graphiques qui accompagnent les analyses, afin ae les rendre plus complètes et utilisables, on est prié de les inscrire dans l\u2019ordre suivant adopté par le « Quarterly Cumulative Index Medicus» : nom de l\u2019auteur, titre de l\u2019article, nom du périodique, le volume, la page, le mois (le jour du mois si le périodique est hebdomadaire), l\u2019année.Exemple: J.Beerens.\u2014 Tuberculose et démence précoce.« Ann.Med.Psychol.», 94: 1 (juin) 1938.MEDECINE E.MAY et R.HEYBLON: Traitement de l'hypertension artérielle par les extraits de racines de Rauwolfia Serpentina.\u2018Semaine des Hôp.de Paris\u2019, 27: 1531 (2 mai) 1955.Les auteurs étudient l\u2019évolution du traitement de l'hypertension artérielle chez 72 malades, dont 19 hommes et 53 femmes.Cette hypertension est d\u2019origine essentielle, indépendante de toute atteinte rénale ou endocrinienne.Comme ces malades ne souffrent pas de décompensation cardiaque, ils peuvent mener une vie pratiquement normale.Cette évolution est étudiée à trois points de vue: 1.Evolution de la tension humérale: bons résultats dans près de 65 pour cent des cas et ils sont assez durables.2.Evolution des signes oculaires.Bons résultats chez 37 des 44 malades.3.Evolution des signes cardiaques.Comme ces malades ne sont pas en décompensation cardiaque, il est très difficile d\u2019apprécier les effets de cette médication.Les extraits de racines de Rauwolfia Ser- pentina sont dépresseurs du système nerveux central.Ils causent une sédation forte durable qui peut aller jusqu\u2019à la somnolence.Pour ce travail qui rapporte les résultats obtenus durant les deux dernières années, les auteurs ont employé des comprimés dosés à 2 milligrammes d\u2019alcaloides totaux, 3 à 8 comprimés par jour.Le médicament ne s\u2019est jamais montré toxique.De fortes doses n\u2019ont pas ee ee donné de meilleurs résultats.Il y a parfois un petit syndrome de lassitude.Il y a aussi assez souvent congestion nasale, bouffées de chaleur, prurit.Mais tous ces inconvénients cèdent vite en diminuant la dose et, la plupart du temps, ces malaises cessent si le malade persévère.Il est évident que cette médication influence favorablement les grandes hypertensions essentielles.C\u2019est un grand pas dans la bonne voie.Paul-René ARCHAMBAULT.K.N.V.PALMER: Le rôle que joue le fait de fumer dans la bronchite.(The Role of smoking in Bronchitis.) \"British Med.J.\u201d, 4877: 1473 (26 juin) 1954.Chez un groupe de 422 hommes, 310 sont des fumeurs, 112 des non fumeurs.Parmi les fumeurs, 53 pour cent ont une histoire de bronchite, 32 pour cent présentent des signes cliniques de bronchite et 17 pour cent donnent une image radiologique de bronchite.Par ailleurs, chez les non fumeurs, 30 pour cent présentent une histoire de bronchite, 17 pour cent des signes cliniques de bronchite et 6 pour cent des signes radiologiques de bronchite.Aussi constate-t-on une augmentation de bronchite chez ceux qui fument le plus.En conséquence, les bronchitiques devraient être encouragés à ne pas fumer.C\u2019est la logique même.Paul-René ARCHAMBAULT.J.TURIAF, P.BLANCHON, J].CHABOT: Les hémoptysies des asthmatiques.\u2018Semaine des Hôp.\u201d, 30: 713 (14 fév.) 1954.Les auteurs ont suivi 1500 patients souffrant d\u2019asthme bronchique de 1947 à 1953.Des hémoptysies sont survenues chez 85 de ces malades, soit 6 pour cent.Ces hémoptysies n\u2019ont jamais été graves mais plutôt légères.Elles se sont assez souvent répétées. 966 Les auteurs ajoutent que chez 15 pour cent de ces hémoptysies, l\u2019origine est organique: la tuberculose, la décompensation cardiaque, la bronchiectasie.Mais jamais on a pu mettre en évidence la présence d\u2019une tumeur broncho- génique pour expliquer ces hémoptysies.Chez tous les cas étudiés, l\u2019asthme avait un facteur étiologique bien défini.La bronchoscopie a démontré la présence d\u2019altérations endo-bronchiques usuelles, telles que rencontrées dans l\u2019asthme, l\u2019épaississement, l\u2019ædème, la rougeur de la muqueuse, les sécrétions bronchiques anormales.Tous ces changements sont causés par le mauvais fonctionnement du mécanisme neuro- végétatif.Paul-René ARCHAMBAULT.NEURO-PSYCHIATRIE A.RAVINA et M.PESTEL: Les progrès réalisés dans la thérapeutique des méningites tuberculeuses.Etat actuel de leur traitement.\u2018\u2019Bull.et Mém.de la Soc.méd.des Hôp.\u201d, 1138-1143, 1954.Les auteurs, qui depuis 2 ans ont traité 11 cas de méningite tuberculeuse avec l\u2019emploi exclusif des dérivés de l\u2019isoniazide, présentent dans cette communication les résultats qu\u2019ils ont obtenu et en tirent des commentaires sur divers aspects de la thérapeutique des méningites tuberculeuses.Les onze cas étudiés, traités exclusivement par les dérivés de l\u2019isoniazide par voie orale (7 cas), par voie générale (2 cas), par voie orale et intrarachidienne (1 cas), ont tous guéri: 3 cas en 18 mois, 4 cas en 8 mois et 4 cas en 6 mois.Les doses d\u2019isoniazide ne dépassaient pratiquement pas 6 mg par kilogramme de poids, réparties en deux prises quotidiennes.Le liquide céphalo-rachidien était contrôlé au début toutes les semaines puis à la demande, l\u2019évolution se basant sur l'examen clinique, les signes fonctionnels et généraux et l\u2019état du liquide.Les auteurs discutent d\u2019abord de l\u2019opportunité de la ponction lombaire et de la voie ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 intrarachidienne.L\u2019isoniazide diffusant très rapidement dans le L.C.R., l\u2019emploi de la voie intrarachidienne ne deviendrait donc plus indispensable.L'emploi combiné des différents antibiotiques tuberculeux, INH, Streptomycine et PAS, est à son tour discuté.Ces associations, d\u2019après les auteurs, sont inutiles parce qu\u2019il n\u2019y a pas de synergisme entre ces médicaments et parce que les résultats de la thérapeutique combinée ne dépassent pas ceux de la thérapeutique à INH seul.D'ailleurs, ce n\u2019est que depuis l\u2019adjonction de l\u2019INH au traitement des méningites tuberculeuses que l\u2019on a observé une chute brusque des pourcentages de mortalité.Enfin, contre ceux qui allèguent la possibilité de résistance des bacilles à l\u2019INH administré seul, les auteurs établissent que cliniquement comme in vitro les cas de résistance sont exceptionnels.Des études de laboratoire ont démontré le grand pouvoir inhibiteur du sérum de malades traités à l\u2019INH sur la croissance de cultures « standard » de bacilles.Vu, d\u2019autre part, le caractère exceptionnel des cas authentiques de résistance clinique à l\u2019INH, les auteurs préfèrent à une thérapeutique associée l\u2019emploi successif des divers antibiotiques.L'INH agissant très rapidement sur les signes généraux et les signes physiques, il est toujours temps, si l\u2019on n\u2019observe pas au bout de quelques jours des signes d\u2019amélioration clinique et liquidienne, de recourir à une autre médication, comme la streptomycine.Plusieurs auteurs ont publié de semblables observations de méningites traitées par l\u2019iso- niazide.Soriano et Ramos, qui tous deux traitent les méningites tuberculeuses par l\u2019iso- niazide sans pratiquer d\u2019injections intrara- chidienne, n\u2019ont perdu aucun malade depuis des mois.Des études basées sur les taux d\u2019i- soniazide dans le L.C.R.ont démontré l\u2019inutilité des injections intrathécales.La plupart des médecins américains ont abandonné les injections intrarachidiennes de streptomycine.Les auteurs, en terminant, insistent sur trois points: 1.l\u2019efficacité remarquable de l\u2019admi- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 nistration de l\u2019isoniazide par voie rectale, à la dose de 350 mg.chez l\u2019adulte, à 150 mg.chez l\u2019enfant, particulièrement indiquée chez l\u2019enfant, le nourrisson surtout, et chez les sujets comateux, incapables de déglutir; 2.la valeur du traitement à l\u2019isoniazide dans les formes graves comme dans les formes d\u2019apparence plus bénigne, comme aussi dans les formes résistantes à la streptomycine et au PAS associés; 3.la parfaite tolérance à la médication qui ne demande que de faibles doses et l\u2019absence complète de séquelles.F.LEONARD.E.P.BRANNON et W.L.GRAHAM: Résultats de l'insulinothérapie.(Intensive Insulin Shock Therapy \u2014 A Five-Year Study.) \u201cAm.J.Psychiat.\u201d, 111: 659 (mars) Cette étude porte sur 528 malades, presque tous schizophrènes, traités de 1948 à 1953 par la cure de Sakel, le diagnostic étant celui de schizophrénie paranoïde ou catatonique dans la moitié et le quart des cas respectivement.La moyenne des heures de coma dépassa 131 heures et le malade fut soumis, à raison de cinq traitements par semaine, à près de soixante comas insuliniques; on se rendait au quatrième niveau de coma, maintenu pendant vingt minutes.Tous bénéficièrent de psychothérapie intensive, individuelle et collective.Les résultats de cette recherche confirment ceux d\u2019autres auteurs: une efficacité remarquable du coma insulinique dans la schizophrénie catatonique et paranoïde, une guérison plus fréquente chez les sujets Âgés de vingt à vingt-cinq ans et atteints depuis moins de six mois.On a noté de meilleurs résultats en accordant le congé définitif très tôt après récupération.Si on prolonge l\u2019hospitalisation plus de dix jours, il y a récidive.Il est difficile d\u2019évaluer le caractère permanent de la guérison, comme on n\u2019a pu suivre que 210 malades pour une période de cinq ans; ANALYSES 967 sur ce nombre, 45 pour cent n\u2019ont pas dû être hospitalisés de nouveau; le pourcentage est de 10 pour cent environ plus élevé pour les trois autres années.La moitié des schizophrènes traités entre 1948 et 1953 a quitté l\u2019hôpital pour n\u2019y plus rentrer.Le taux de guérison est encore plus élevé chez les maniaco-dépressifs présentant des traits schizophréniques.Cette recherche met en valeur la nécessité d\u2019instituer chez les schizophrénes un traitement insulinique précoce, intensif et prolongé, associé à la psychothérapie.J.-B.BOULANGER.J.CAMBIER : Encéphalites et méningites herpétiques humaines.\u201cLa Presse Médicale\u2018, 63: 286 (26 fév.) 1955.Ce travail commence avec l\u2019exposition des faits qui ont amené à isoler le cadre nosolo- gique de cette affection virale.Particulièrement importante fut l'identification du virus à partir du système nerveux et la constatation des inclusions acidophiles dans les cellules nerveuses.Plusieurs autres chapitres composent cet article.Dans le premier, l\u2019auteur présente les notions essentielles sur l\u2019encéphalite expérimentale.Par la suite, il décrit le type des lésions histologiques méningées et parenchymateuses.La clinique est abordée avec la description des formes mortelles puis des formes curables de la maladie.Une description détaillée est donnée des méthodes biologiques permettant l\u2019identification du virus et l\u2019étude des anticorps neutralisants.Le travail termine avec la discussion des rapports qui unissent le virus herpétique et l\u2019agent de l\u2019encéphalite épidémique.On discute aussi les rapports possibles entre l\u2019encéphalite herpétique et les encéphalites à inclusions.Voici un article intéressant qui apporte une mise au point instructive sur le problème de l\u2019encéphalite herpétique dans ses aspects histologiques, cliniques et biologiques.Julio VASQUEZ. 968 PEDIATRIE W.E.WHEELER et Bertha WAINERMAN : Traitement et prévention d\u2019une diarrhée infantile épidémique due au colibacille par le chloramphenicol et la néomycine.(The Treatment and Prevention of Epidemic Infantile Diarrhea Due to Escherichia Coli 0-111 by the Use of Chloram- phenicol and Neomycin.) \u2018Pediatrics\u2019, 14: 357 (oct.) 1954.L\u2019épidémie a eu lieu dans un hôpital d\u2019enfants à l\u2019automne de 1952.Elle se prolongea pendant deux mois.Durant cette période, 27 enfants et 9 adultes ont contracté la maladie.Début de l\u2019épidémie.Dès la mi-septembre 1952, les caractéristiques de la diarrhée semblaient avoir changé dans cet hôpital.En effet, on notait de fréquentes récidives surtout chez les très jeunes bébés.Durant une période de 18 jours, au début d\u2019octobre, il y eut 7 décès à la suite de deux ou trois hospitalisations chez les patients concernés.Les antibiotiques à large spectre avaient été employés très rarement et les cultures de selles étaient toujours négatives dans ces cas.Etiologre.Les techniques bactériologiques employées jusque-là étaient surtout destinées à la recherche des germes des groupes Shigella et Salmonella.L\u2019organisme infectieux responsable de l\u2019épidémie était un type particulier de colibacille qui, même s\u2019il ne diffère pas au point de vue culture du colibacille normalement présent dans les selles, possède des antigènes qui semblent lui donner des propriétés pathologiques, en particulier pour le nourrisson humain.Ce sont: l\u2019antigène somatique ou O-111 et l\u2019antigène contenu dans l\u2019enveloppe ou B4.L'organisme s\u2019identifie sérologiquement à partir des colonies développées sur les milieux de culture des selles: gélose sang ou gélose de McConkey.On les soumet à l\u2019agglutination sur lame par du sérum de lapin préparé au moyen de l\u2019organisme vivant.Ces recherches n\u2019avaient été faites que rarement et habituellement trop ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 tard, 1.e.alors que l\u2019enfant était déjà moribond.Signes caractéristiques de la maladie.De rares bébés chez qui l\u2019on a isolé l\u2019organisme se sont présentés sans symptôme.Les autres se présentaient avec diarrhée, fièvre, vomissements, déshydratation, toxicité très marquée.L\u2019infection est très contagieuse et a une tendance marquée pour la récidive.Traitement.L\u2019antibiogramme a servi de base au traitement.Les antibiotiques furent donnés quatre fois par jour dans quelques ce.d\u2019eau.La dose usuelle quotidienne de chloramphénicol fut de 35 mg.par kilo.La néomycine fut donnée à la dose de 50 mgm.par kilo.La vitamine K fut aussi administrée comme préventif de l\u2019hypoprothrombinémie qui aurait pu résulter de la suppression de la flore bactérienne de l\u2019intestin.La pénicilline et la sulfadiazine ont aussi été employées comme prophylaxie des infections respiratoires secondaires.Le traitement général ne différait pas du traitement usuel de la diarrhée chez le nourrisson.Evolution et résultat.La recherche de l'organisme en cause fut faite régulièrement dès la fin d\u2019octobre et les selles devenaient négatives deux jours après le début du traitement au chloramphénicol.On commença à découvrir des cas de contagion dix jours aprés le début d\u2019hospitalisation du premier patient ainsi traité.Le chloramphénicol fut alors donné prophylactiquement à tous les nourrissons de moins de cinq mois de même qu\u2019à tous ceux dont les selles étaient positives, mais l\u2019épidémie continua de progresser.On remarqua aussi que, dans quelques cas, les selles demeuraient positives en dépit du traitement au chloramphénicol.Les organismes qui devenaient ainsi résistants au chloramphénicol étaient cependant sensibles à la néomycine.Ce dernier antibiotique fut donc employé et les résultats furent en tous points satisfaisants. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 On continua cependant d\u2019employer le chloramphénicol chez tous les nouveaux cas à cause de son efficacité dans le contrôle de la toxicité initiale de la maladie.Les cas d\u2019organismes résistants augmentaient considérablement.La néomycine fut dès lors employée exclusivement et les cultures de selles devinrent dès lors régulièrement négatives.Conclusions.Les deux antibiotiques se sont montrés très efficaces.En effet la gravité de la diarrhée fut moindre et aucun décès ne fut rapporté dans les deux cas.Le chloramphénicol a cependant fait naître un nombre considérable de souches résistantes qui l\u2019a rendu moins efficace au dosage employé, que la néomycine.La prophylaxie des contacts au moyen du chloramphénicol s\u2019est aussi avérée une faillite.Les auteurs insistent sur la nature récidivante de la maladie et sa grande contagiosité, la nécessité d\u2019employer des techniques spéciales pour identifier l\u2019organisme et le développement possible de la résistance bactériologique au médicament.Il semble donc que la néomycine agisse in vivo comme bactéricide, elle a ainsi des avantages théoriques et pratiques sur les antibiotiques à large spectre dans le traitement de cette maladie.Thérèse ROUSSEAU.ELECTRO-RADIOLOGIE David M.GOULD et Daniel J.TORRANCE: Œdème pulmonaire, (Pulmonary Edema.) oe Am.J.of Roentgen.\u201d, 73: 366 (mars) Les auteurs font une étude clinique et radiologique de l\u2019ædème pulmonaire et tentent d\u2019en expliquer les images radiologiques diverses.Pathogénie La majorité des œdèmes pulmonaires sont dus à une décompensation cardiaque et la défaillance ventriculaire gauche est la raison sine qua non de l\u2019œdème.Dans la décompensation droite, au contraire, la pression diminue dans les artères pulmonaires et de ce fait décongestionne la petite circulation.ANALYSES 969 Un autre facteur vient s'ajouter au premier: l\u2019anoxie secondaire à la stase et à l'hypertension pulmonaire entraîne des lésions capillaires qui augmentent leur perméabilité et aggravent l\u2019œdème.Cependant on a rencontré occasionnellement des images radiologiques typiques d'œ- dème pulmonaire chez des malades ne présentant aucun symptôme d'insuffisance cardiaque.Il s\u2019agissait le plus souvent d\u2019urémique.On les a rencontrés aussi dans les lésions du système nerveux central et dans les intoxications dues a l\u2019inhalation de substances nocives.Dans aucun de ces cas, on n\u2019a pu affirmer de façon absolue l'intégrité du cœur mais ces patients avaient un électrocardiogramme normal, le volume du cœur n\u2019était pas augmenté, les bruits étaient normaux et il n\u2019y avait pas de signe clinique de défaillance.Le mécanisme de formation de l\u2019œdème dans ces cas n\u2019est pas connu; chez les urémiques, on reconnaît une tendance aux hémorragies par lésion vasculaire.Ces mêmes lésions peuvent entraîner l\u2019œdème pulmonaire.Dans les lésions du système nerveux, la pathogénie est encore plus obscure.I] y aurait une ressemblance entre une stimulation intense du système nerveux et une injection d\u2019adrénaline qui provoque une défaillance gauche par augmentation de la résistance périphérique.En résumé: La cause immédiate de l\u2019ædème pulmonaire c\u2019est l'augmentation de perméabilité des capillaires mais les causes éloignées sont: 1° La défaillance ventriculaire gauche; 2° L\u2019a- noxie entraînant des lésions capillaires; 3° Les substances toxiques produisant les mêmes lésions; 4° Les stimuli du système nerveux central dont on ne connaît pas le mode d'action.Manifestations cliniques et radiologiques L'œdème pulmonaire aigu peut survenir d\u2019une façon foudroyante.Les formes subaigués et chroniques, au contraire, sont parfois très insidieuses et leurs manifestations cliniques sont si peu marquées que le clinicien y attache peu d\u2019importance.C\u2019est souvent le cliché pulmonaire qui le révèle.L\u2019ædème pulmonaire se traduit radiologiquement par un voile, une 970 opacité due à l'accumulation de liquide dans les alvéoles.Il doit être différencié de la congestion simple et de la dilatation des vaisseaux pulmonaires.Dans ce dernier cas, les ombres vasculaires sont élargies, mais leurs contours restent nets et tranchés.Dans la congestion les vaisseaux sont aussi élargis mais ils perdent leurs limites précises.Il existe, dans ce cas, de l\u2019œdème interstitiel et peut-être aussi un peu de sérosité dans les alvéoles mais la quantité est insuffisante pour être décelée radiologiquement.Il n\u2019y a pas de ligne de démarcation entre une congestion grave et un œdème pulmonaire minime.La dilatation des vaisseaux, la congestion et l\u2019ædème forment un spectre d'images radiologiques variant imperceptiblement d\u2019un stage à l\u2019autre.Classification morphologique Selon la morphologie des images radiologiques, les auteurs classifient les œdèmes pulmonaires en 3 catégories: Type 1 \u2014 Œdème central: opacités larges, confluentes ou même homogènes, péri-hilaires, bilatérales et symétriques ayant l\u2019aspect d\u2019un papillon.Type II \u2014 Ædème diffus: opacités disséminées, de densité et de dimensions variables, sans limites précises, ordinairement bilatérales mais non symétriques.ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Type III \u2014 Œdème focal: a) Lobaire: opacité dense homogène limitée par une scissure.b) « Pseudosarcome » une ou plusieurs opacités isolées, rondes, plus ou moins denses, ayant l\u2019aspect d\u2019une lésion maligne.En présence d'images de divers types, le cas est classifié selon l\u2019élément prédominant.Sur 982 cas de lésions susceptibles de produire de l\u2019æœdème pulmonaire, 100 patients en ont présenté.90 avaient un œdème de type central, 7 de type diffus et 3 de type focal.Chez les urémiques du ler type, soit 23, les opacités sont très denses, bien définies, sans signe de congestion tandis que chez les cardiaques, 56 cas, les images sont mal délimitées, moins denses et s\u2019accompagnent de congestion.L\u2019explication la plus dense plausible de cette localisation centrale serait la suivante: l\u2019excursion pulmonaire est plus grande en périphérie que vers le centre et la compression du poumon aiderait la circulation sanguine et lymphatique à la manière d\u2019une essoreuse.Les 7 cas du 2e type étaient tous des œdè- mes aigus tandis que les 3 cas du 3e type sont survenus chez des urémiques avec une autre complication.Le diagnostic différentiel est à faire avec la broncho-pneumonie, l\u2019infaretus pulmonaire, la tuberculose, la sarcoïdose, etc.Germaine RATELLE. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 ANNIHILEZ l'infection staphylococcique avec STANNOXYL, préparation contenant de I'étain et de l'oxyde d'étain chimiquement purs.POSOLOGIE: ] Adultes: 4 a 8 comprimés par jour.Enfants: 2 à 4 comprimés par jour.STANNOXYL, un puissant TENIFUGE à raison de 18 à 30 comprimés par jour, 3 jours consécutifs.ANGLO-FRENCH DRUG CIE LTÉE, MONTRÉAL 18 XLVII XLVIII L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 Actual, bate fo pls wot \u2014 efficace contre les bactéries Gram positives et Gram négatives, les rickettsies, les spirochétes, certains virus et protozoaires \u2014 spectre d\u2019activité vraiment large \u2014 diffusion et pénétration rapides \u2014 contréle rapide de I'infection \u2014 effets secondaires négligeables \u2014 produit sous contrôle sévère de la qualité dans les propres laboratoires de Lederle due Aas A 0 YS R DORE GE à \u2014 Pa f ge 29 y iE) Fl HAI jh 8 A 4 .De LRA Jo I > M | LS LE SHEE da.* 63 le H hy Lays ih A À ve anti, Vo Fi 3 OY Tam AEA # TA a » TETRACYCLINE Lederle {3 3 £ ACHROMYCINE FORMES POSOLOGIQUES POUR TOUS LES BESOINS.CHOIX DE FORCES ! 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2 en chirurgie et 2 en obstétrique; à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi: 2 places d\u2019agrégés en médecine, 2 en chirurgie et 2 en obstétrique; à l\u2019hôpital Saint- Joseph des Trois-Rivières: 2 places d\u2019agrégés en médecine, 2 en chirurgie et 2 en obstétrique; au département de biochimie de Laval: 2 places d\u2019agrégés; au département de bactériologie: 1 place; au département de pathologie: 1 place, et au dé- parlement de physiologie: 1 place.La présentation des thèses d\u2019agrégation aura lieu en janvier 1956.6-6 dd CONGRÈS DE L'ASSOCIATION CANADIENNE DE MÉDECINE PHYSIQUE Le troisième Congrès National annuel de l\u2019Association Canadienne de Médecine physique et de réhabilitation a été tenu en juin 1955 à l\u2019Université de Montréal.Le conférencier d\u2019honneur au banquet de clôture a été le docteur Ludwig Guttman, directeur du National Spine Injuries Centre, au Stoke Mandeville Hospital, d\u2019Aylesbury, Angleterre.Parmi les officiers de l\u2019Association et les rapporteurs au Congrès, on note les noms du secrétaire, le docteur Gustave Gingras, du trésorier, le docteur Maurice Mongeau, des docteurs J-Nap.Tremblay, représentant le ministre de la Santé de Québec, Claude Bertrand, WittKower, Fisk et Raymond Larichellière.ee LE CONGRÈS INTERNATIONAL DE PÉDIATRIE À MONTRÉAL ?L\u2019exécutif de la Canadian Pediatrics Society vient de désigner un comité de trois médecins de Montréal chargés de voir à l\u2019organisation et au choix de Montréal comme siège du Congrès International de Pédiatrie en 1959.L\u2019invitation officielle serait faite au Congres International de 1956 qui se tiendra NOUVELLES L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 au Danemark, à Copenhague.Les trois médecins choisis sont les docteurs Henri Charbonneau, Albert Guilbeault et Allan Ross.RÉCEPTION ANNUELLE DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS CANADIENS EN FRANCE Le 2 juin dernier avait lieu à la Maison Canadienne à Paris, sous la présidence d\u2019honneur de M.René Garneau, attaché culturel à l\u2019Ambassade du Canada, la réception annuelle de l\u2019Association des Médecins Canadiens en France.Cette réception clôturait une année scolaire féconde en activités.Au cours de l\u2019année, en effet, nous pâmes entendre d\u2019éminents maîtres français nous entretenir de quelques-unes des tendances de la médecine française contemporaine.Durant cette période, l\u2019exécutif de l\u2019Association s'employa également à résoudre certains problèmes d'importance cruciale dont la solution aiderait nos collègues canadiens en France à profiter au maximum de leur séjour d\u2019études.Cette solution n\u2019a cependant pas encore été trouvée.Nous aurons l\u2019occasion d\u2019en entretenir prochainement les lecteurs de cette revue.Des visiteurs de marque avaient gracieusement consenti à rehausser de leur présence notre réunion.Nous mentionnerons l\u2019hon.Antoine Rivard, ministre dans le cabinet Duplessis, M.Lionel Lemay, directeur de la Maison Canadienne, et le docteur Paul Letondal, de retour de Marseille, où il avait représenté le ministre de la Santé de la Province de Québec et la Société de Pédiatrie de Montréal au XVe Congrès des Pédiatres de Langue Française.Nos fidèles amis et maîtres français, les Prof.Kou- rilsky, Hillemand, Chigot et Bernard, qui se dévouent sans compter au sein du Comité d\u2019Orientation de l\u2019Association, avaient bien voulu nous faire l\u2019honneur de se joindre à nous.Le coût de la réunion a pu être défrayé, grâce à l\u2019habituelle générosité de la Compagnie Rougier Frères, de Montréal.Camille Laurin.ee ++ AVIS DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS CANADIENS EN FRANCE Comme chaque année, plusieurs médecins canadiens s\u2019embarqueront bientôt pour la France afin d\u2019y poursuivre pour une période plus ou moins longue leur formation théorique et clinique.Ils apprendront avec plaisir, s\u2019ils ne la connaissent déjà, l\u2019existence en France d\u2019une Association qui a pour but de les intégrer le plus rapidement possible dans le milieu médical français. L'Union Méd.Canada LI Tome 84 \u2014 Août 1955 puissant antiallergique + anti-dépressif e Soulage les symptômes de la fièvre des foins e Donne de l\u2019entrain e Combat la fatigue e Maintient l\u2019esprit éveillé PRÉSENTATION \u2014 Comprimés PLIMASINE, contenant chacun 25 mg.de chlorhydrate de tripelennamine et 5 mg.d\u2019acétate de C I méthyl-phénidyl; flacons de 100 et 500.MONTREAL Ptimasine est une marque déposée 385 978 L'Association des Médecins Canadiens en France, fondée en 1949 par le docteur Donatien Marion et le professeur R.Kourilsky, entend aider tout médecin canadien à profiter au maximum de son séjour d\u2019études en France.Elle possède, à cet effet, un Comité d\u2019Orientation où siègent d\u2019éminents maîtres français appartenant à toutes les disciplines médicales.Ces maîtres désirent rencontrer chaque nouvel arrivant, s\u2019enquérir de ses projets, du stade de formation où il en est rendu.Ils pourront l\u2019orienter vers tel service, tel laboratoire où il trouvera l\u2019enseignement théorique et clinique dont il a exactement besoin.Le secrétariat de l\u2019A.M.C.F.est actuellement situé à l'hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg St- Antoine, Pavillon Marjolin, tél: Diderot 09-03, Poste 73.Pour l\u2019année en cours, le président de l\u2019Association est le docteur Camille Laurin, 103, rue Perronet, Neuilly-sur-Seine (Seine), tél.: Maillot 26-61.Pour éviter toute perte de temps, tout médecin canadien devrait donc, dès son arrivée en France, se rendre au Secrétariat de l\u2019Association, y laisser son nom et son adresse temporaire, remplir ses formules d\u2019inscription à l\u2019Association et s\u2019enquérir de la date de la prochaine réunion du Comité d\u2019Orientation.Si toutefois son arrivée coïncide avec la période des vacances scolaires, il pourra demander une entrevue immédiate avec le professeur R.Kourilsky, président du Comité d\u2019Orientation.Celui-ci se fera un plaisir de lui remettre une lettre d\u2019introduction pour le professeur de son choix.Docteur Camille LAURIN, md.président de l\u2019A.M.C.F.6-6 ++ MÉDECINS CANADIENS ACCEPTÉS À HARVARD On apprend que cinq jeunes médecins du Canada, dont deux de l\u2019Université de Montréal et trois de McGill, ont été acceptés à l\u2019Ecole de Médecine de Harvard, à différents titres.Les diplômés de l\u2019Université de Montréal sont les docteurs André Lanthier et Françoise Robert-Robillard ; le premier a été nommé research fellow en médecine et la seconde teaching fellow en neuropathologie.ee PRÉSIDENCE ACCORDÉE AU DOCTEUR ORIGÈNE DUFRESNE On nous apprend l\u2019élection du docteur Origène Dufresne à la présidence de la Société de Biologie de Montréal lors de la récente assemblée annuelle de cette société.NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR ANDRÉ-JOFFRE GRAVEL Lors du dernier congrès de l\u2019American Association for Thoracic Surgery tenu à Atlantic City, le docteur André-Joffre Gravel, assistant universitaire dans les vervices de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu, de l'hôpital Laval et de Sainte-Foy, a été élu membre de l\u2019Association.| HONNEUR CONFERE AU DOCTEUR CHARLES DION, DE SAINT-HYACINTHE On nous fait connaitre que la Société francaise d\u2019Ophtalmologie a élu le docteur Charles Dion, de Saint-Hyacinthe, membre-titulaire de cette Société.+ ++ LE DOCTEUR GAETAN JASMIN DELEGUE A NEW-YORK Le docteur Gaétan Jasmin a représenté l\u2019Institut de Mélecine et de Chirurgie expérimentales de l\u2019Université de Montréal à un symposium tenu à New- York sous les auspices de M.D.Publications et qui portait sur «la santé et le voyage».La communication du docteur Jasmin était intitulée: « Le stress et le voyage ».+ + + OUVERTURE DE L'HÔPITAL DE DOLBEAU = On vient de procéder à l\u2019ouverture de l'hôpital de Dolbeau dont l\u2019administration est confiée aux Soeurs Hospitalières de l\u2019Hôte!-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi.Le docteur Léonard Lauzier, de Saint- Eleuthère de Kamouraska, aura charge du service de chirurgie et le docteur Noël Morin, de Dolbeau, de celui de l\u2019anesthésie.> ee ++ COURS POST-SCOLAIRES DE L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL Le Conseil d\u2019Administration de l\u2019Institut organise un deuxième cours de cardiologie pour les médecins praticiens.Il aura lieu du 12 au 17 septembre 1955.Le succès de l\u2019an lernier a prouvé que le médecin praticien était intéressé à connaître les disciplines et les progrès de la cardiologie.On a diminué le nombre de cours théoriques afin d'ajouter des démonstrations cliniques, radiologiques et électrocardiographiques.Les chapitres essentiels de la cardiologie seront présentés par un groupe de spécialistes qui essaieront d\u2019expliquer les problèmes de la cardiologie moderne.Le professeur Jean Lenègre a bien voulu déléguer pour assurer le succès de ce cours son collaborateur le plus précieux, le docteur Pierre Maurice. L'Union Méd.Canada LIT Tome 84 \u2014 Août 1°55 RSA OY traitement moderne d\u2019une vieille affection NOME \u201cpour soigner les lésions Physiques et psychiques causées par l'acné : I ndication\u2014Acné juvénile polymorphe PRÉSENTATIO Pommade c \u2018ACNOMEL\u2019 \u2018pour peaux grasses \u2014en tube d on a tes Jorapact \u2018ACNOMEL\u2019 pour peaux sèches et sensibles\u2014en b de matière plastique contenant 1 once 2 SMITH KLINE & FRENCH Montréal 9 + K Marque déposée au Canada % Ga EL 7 7 Go, 3 AT 2 980 Outre le docteur Pierre Maurice, les conférenciers cette année seront les docteurs J.-Marie Beauregard, Hôpital Général de Verdun; Edouard-D.Gagnon, Hôp.Notre-Dame et Inst.de Cardiologie; Jacques Genest, hôpital Hôtel-Dieu; Osman Giallo- reto, Inst.de Cardiologie; Ghislaine Gilbert, Inst.de Cardiologie; Jules Laberge, hôp.Maisonneuve et Inst.de Cardiologie; Georges Lachaîne, Hôpital Général de Verdun; Léon Lebel, Inst.de Cardiologie ; Ivan Lessard, Inst.de Cardiologie; Yvan Rouleau, hôp.Notre-Dame; Harold Segall, Jewish General Hosp.et Montreal General Hospital; Adélard Té- treault, hôp.Saint-Joseph de Trois-Rivières, et Arthur Vineberg, Jewish General Hosp., Victoria Hosp.et Inst.de Cardiologie.Comme l\u2019an dernier et pour les mêmes raisons, on demande une contribution de $45.00 (quarante- emq dollars) payables à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal, au moment de la demande d\u2019inscription.+ ++ L'ORGANISATION JURIDIQUE DES HÔPITAUX Voici les têtes de chapitre de certains travaux présentés à l\u2019Université de Montréal lors des journées d\u2019études sur certains problèmes juridiques de l\u2019administration hospitalière.La conférence de Me Marcel Piché, cr, faite mercredi le 20 avril 1955, à 1 h.30 p.m.avait comme sujet: L'organisation juridique de l\u2019hôpital \u2014 corporation, définition, classification: avec profit, sans profit, privée, publique, à stock, sans stock.Genres d\u2019incorporation: avantages, désavantages.Administration: statuts et règlements, amendements; sélection des gouverneurs; fonctions des gouverneurs: délégation, des pouvoirs; durée du terme; responsabilité personnelle.La conférence de Me F.-Eugène Therrien eut lieu mercredi le 20 avril 1955.à 2 h.30 p.m.Son sujet était: L\u2019organisation juridique de l\u2019hôpital.Bureau médical: nature; raison d\u2019existence: le Conseil d\u2019administration est incompétent pour juger des qualications des médecins et de la qualité du travail; fonctions: assurer les soins aux malades; assurer des standards scientifiques élevés; voir à la discipline de ses membres, surveiller l'éducation de ses membres, du nursing, des étudiants en médecine, voir à l\u2019audition du travail médical, aviser le conseil des gouverneurs sur les problèmes médico-adminis- tratifs; pouvoirs.Chefs de service: nomination, rôle, pouvoirs.La conférence de Me André Nadeau fut pro- NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 84 Août 1955 noncée jeudi le 21 avril 1955, à 9 h.am.Elle portait sur le sujet suivant: La responsabilité de l\u2019hôpital.a) 1.Vis-à-vis les patients dans un hôpital dit privé ou public, fermé ou ouvert, et à l\u2019égard des malades privés ou indigents; 2.vis-à-vis les visiteurs; 3.vis- à-vis les employés salariés de l\u2019hôpital; 4.vis-à-vis les employés d'une autre compagnie, v.g.l'employé d\u2019Otis pour la réparation des ascenseurs; 5.vis-à-vis les aides bénévoles.b) Délits, quasi-délits et bris de contrats.Définition.Variétés: négligence des employés: dié- tétistes, infirmières salariées, infirmières dites privées, étudiantes infirmières, techniciennes de laboratoire, etc.c) Prescription: définition, durée: la durée est-elle calculée à partir de la découverte de la blessure ou à partir de la date de la commission ou de l\u2019omission ?La conférence de Me Louis-Philippe de Grandpré, cr.fut faite jeudi le 21 avril 1955, à 10 h.30 am.Elle portait sur le sujet de La responsabilité de l\u2019hôpital.En raison des actes des professionnels: 1.médecins libres; 2.médecins à salaire: chefs de service, anesthésistes, pathologistes, radiologistes; 3.résidents; 4.internes: ceux qui ont terminé leurs études, mais qui ne sont pas en possession de leur doctorat ni de leur licence; 5.étudiants en médecine.La conférence de Me Albert Mayrand fut prononcée vendredi le 22 avril 1955, à 9 h.am.Elle avait pour sujet: Les dossiers médicaux.1.Qui est propriétaire des dossiers, des films radiologiques, etc.?2.l\u2019hôpital est-il obligé par la loi de tenir des dossiers; 3.l\u2019hôpital est-il responsable pour le contenu des dossiers?4.l\u2019hôpital est-il tenu de conserver les dossiers?Si oui, pendant combien d\u2019années?5.le secret professionnel \u2014 responsabilité de l\u2019hôpital : 1.qui peut consulter les dossiers?Quelle est la procédure à suivre?2.quelle est la valeur du consentement donné à la compagnie d\u2019assurance-vie?\u2014 3.l\u2019hôpital doit-il communiquer le diagnostic et le traitement: à la Croix-Bleue, à l\u2019employeur (assu- rance-groupe)?.à la Commission des Accidents du Travail?LE DOCTEUR MASTURZO AU CONGRÈS PAN-AMÉRICAIN DE RHUMATOLOGIE Le professeur Aldo Masturzo, de l\u2019Université de Naples, a été invité par le Comité d\u2019organisation du premier Congrès Pan-américain de Rhumatologie, comme rapporteur pour le thème: Le diagnostic précoce et la thérapie médicale des altérations des disques intervertébraux. L'Union Méd.Canada LIII Tome 84 \u2014 Août 1955 VIN ET ea .# ENTIBIOS 1) Elimine infection 2) Prévient Virritation additionnelle de la muqueuse gastro-intestinale 3) Stimule le retour vers l\u2019état physiologique normal Formule par once liquide: Streptomycine .\u2026.eee eee irene esas eens.0.25 GM.Sulfaguanidine uns.1.5 Gm Pénicilline G Potassique .300,000 U.l.Sous-Carbonate de Bismuth _.0.90Gm, Kaolin .Lraccaresrarseene ass 1.00 GMm.Pectine .TUTTO Lecnesssrésrerscérses resserre 0.10 GM, Benzoate de soude (préservatif).vesssssssssess ss.0.03 Gm, LABORATORIES OF CANADA, LTD.BRISTOL LABORATORIES OF CANADA, LTD.286 OUEST, RUE ST-PAUL, MONTRÉAL REVUE DES LIVRES Paul SAVY.\u2014 Traité de thérapeutique clinique \u2014 Supplément 1955 (Tome IV).Un vol.de 972 pages.(Broché, 3.500 fr.; cartonné, 4.100 fr) \u2014 Masson et Cie, édit.Paris.Autant que la partie thérapeutique proprement dite, la partie clinique du Traité de Savy a fait le succès de cet ouvrage.Cette partie clinique, qui représente dans la 5e édition les deux tiers environ de l\u2019étude, demeure entièrement valable.| Mais la thérapeutique évolue avec rapidité et bien qu\u2019une part importante de l\u2019exposé ait conservé son actualité et sa valeur, une mise à jour s\u2019imposait cependant.En 1951, un premier Supplément très restreint (70 pages) avait été publié par le Prof.Savy.Ce nouveau Supplément 1955, beaucoup plus étendu (puisqu\u2019il représente un fort volume de 972 pages) constitue un quatrième Tome à l\u2019ouvrage et absorbe les matières du premier Supplément.Le Traité de Thérapeutique est vendu complet en 4 volumes.Le Tome IV peut être acquis séparément.Des renvois aux différentes pages des précédents tomes y ont été faits, de façon à faciliter au maximum la lecture et la consultation de l\u2019ensemble de l\u2019ouvrage.Le Tome IV constitue en outre par lui- même une mise au point complète des éléments récents de la thérapeutique.Dans le même esprit que celui qui avait présidé aux précédentes éditions, l\u2019auteur a laissé systématiquement de côté les méthodes encore incertaines en s\u2019étendant au contraire sur tous les détails nécessaires à la compréhension et à la prescription des nouveaux agents curatifs.Pour citer le Prof.Savy: «l\u2019observation, la documentation et la méditation sont à la base de ce Traité et, pour lui conserver son caractère homogène \u2014 à une époque où la ee ++ multiplicité des spécialisations nécessite et justifie, dans les ouvrages importants, une mosaïque d\u2019articles juxtaposés, de valeur indiscutable certes, mais d\u2019origine, de conception et de rédaction différentes \u2014 j'ai tenu, cependant, à en assumer seul la charge.Certaines disciplines m\u2019étant moins familières que d\u2019autres, j'ai, sur certains points, demandé l\u2019avis de mes anciens élèves: le prof.Cibert, pour l\u2019urologie; le prof.Roger Froment, pour la cardiologie; le prof.agrégé Galy, pour la phtisiologie; le Docteur René Vachon, pour la dermato-vénéréologie ».Le Supplément-Tome IV est divisé en deux grandes parties: les nouvelles médications et les traitements actuels.Divisions de l'ouvrage 1.Les nouvelles médications (344 pages).\u2014 Les antibiotiques.\u2014 Nouveaux médicaments anti-infec- tieux.\u2014 Thérapeutique anti-inflammatoire.\u2014 Thérapeutique tissulaire.\u2014 Nouveaux antihistaminiques de synthèse.\u2014 Vitamine B,,.\u2014 Médication hémostatique.\u2014 Médication anticoagulante.\u2014 Nouvelles thérapeutiques du système nerveux central.\u2014 Neuroplégiques et ganglioplégiques.\u2014 Hormonothérapie actuelle.\u2014 Vitaminothérapie actuelle.IT.Traitements actuels (624 pages).\u2014 T'ubercu- lose.\u2014 Syphilis.\u2014 Cancer.\u2014 Appareil digestif.\u2014 Foie et voies biliaires.\u2014 Cœur.\u2014 Maladies des vaisseaux.\u2014 Reins.\u2014 Appareil respiratoire.\u2014 Système nerveux.\u2014 Sang.\u2014 Nutrition et glandes endocrines.Maladies allergiques.\u2014 Maladies rhumatismales.\u2014 Maladies infectieuses.\u2014 Intoxications.Le Traité de Thérapeutique Clinique complet en 4 volumes.1948-1955.4668 pages.Brochés: 13,100 fr.Cartonnés: 15,620 fr.Jean TARNEAUD.\u2014 Précis de thérapeutique vocale.Un vol.de 136 pages (800 fr.).\u2014 Librairie Maloine, édit, Paris.L'intérêt de cet ouvrage tient à ce que l\u2019exposé des symptômes des maladies vocales conduit à l\u2019établissement de leur traitement rationnel. L'Union Méd.Canada LLV Tome 84 \u2014 Août 1955 CAPSULES DE VITAMINES ET MINÉRAUX LEDERLE Pour le groupe d\u2019âge très considérable entre la pédiatrie et la gériatrie, Lederle offre les Capsules YUvRAL, un nouveau supplément diététique.Une formule d\u2019une très grande activité comprenant 11 vitamines, 12 minéraux et du Concentré Purifié de Facteur Intrinsèque \u2014 le tout dans une capsule de gélatine molle, remplie à sec, ne laissant aucun arrière-goût désagréable.Parmi les adolescents et les jeunes adultes, il se rencontre un grand nombre d\u2019individus \u2018\u201cnutritionnellement affamés\u201d: ceux qui ont des aversions prononcées pour certains aliments, ceux qui ne veulent pas boire du lait, les jeunes femmes qui s\u2019imposent leur propre régime amaigrissant.Une seule Capsule YUVRAL par jour leur assure un apport suffisant de vitamines essentielles et de minéraux.CAPSULES de Vitamines et Minéraux YUVRAL * Chaque capsule contient: Iode (sous forme de KI) .0.15 mg.Bore (sous forme de Na;B.0.10H.0) 0.1 mg.Vitamine A .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026sesceuss 5000 C.I.Cuivre (sous forme de CuO) .1mg.Vitamine D .\u2026.\u2026.\u2026.\u20260senesese 500 U.L Fluor (sous forme de CaF) .0.1 mg.Vitamine Biz «vveceertseeceessssns 1 mcg.Concentré Purifié de Facteur Mononitrate de Thiamine (By) .$§ ms.Intrinsèque .co00eeveean 0.5 mg.RIibOAAVING (B32) +vereerecersnnsnnnns 3 mg.Magnésium (sous forme de MgO) .1 mg.Niacinamide .\u2026. = ; Sulfate hyoseyamiie.| Sulfate d\u2019atropine wy Bromhydrate d\u2019hyos ya T 0.0065mg.A Phénobarbital ( , 69 mg.\"Kaolin (90 grs.) gm.Pectine (2 grs.) $ mg.Aminoacétate de Ln dihydroxy-aluminium mg.AH 20BINS 0.OF CANADA, lp.\u2018 MONTREAL, QuEsEC Produits pharmaceutiques de qualité depuis 1878 990 fs (ortomyd {suspension aseptique et onguent) enraye inflammation de l\u2019œil D combat les infections de l\u2019œil protège l\u2019œil blessé Cortomyd est la seule préparation ophtalmique contenant de la cortisone et du sulfacé- tamide sodique.D\u2019une tolérance facile, d\u2019une action rapide et sûre, Cortomyd peut être employé pour ses effets anti-inflammatoires et antibacté- riens sans nuire à l\u2019usage normal de l\u2019œil.Un soulagement symptomatique s\u2019obtient souvent en quelques minutes, tandis que l\u2019infection est fréquemment enrayée en l\u2019espace de quelques heures.Formule: Acétate de cortisone (ACETATE de CORTOGEN) 1.5% (15 mg.par cc.) ; sulfacétamide sodique (SULAMYD SODIQUE) 10% (100 mg.par cc.).Présentation: Suspension ophtalmique aseptique en bouteille-compte-gouttes de 5 cc.; onguent ophtalmique en tube de Vs d\u2019once.NOUVELLES PHARMACEUTIQUES NIACINE FABRIQUÉE AU CANADA Merck & Co.Limited, chimistes fabricants, annoncent que la niacine, l\u2019une des vitamines du groupe B complexe, est enfin fabriquée au Canada.Les laboratoires de recherches Merck furent parmi les premiers à développer une méthode pour fabriquer la niacine sous une forme appropriée pour usage médical, permettant ainsi un traitement rapide des patients qui souffrent d\u2019une déficience de cette vitamine importante.Une forte demande pour ce produit a résulté du programme canadien d\u2019enrichissement du pain et de la farine.Le nouvel outillage aux usines Merck permettra une production suffisante pour subvenir aux besoins du marché canadien.Une diète quotidienne bien balancée comprenant lait, tomates, saumon en conserves et légumes verts, préviendra en grande partie une déficience en miacine.La farine ou le pain enrichi de vitamines est une autre source de niacine.L\u2019emploi de niacine dans les moulées en assure un apport suffisant pour une meilleure alimentation et un meilleur développement physique des volailles et des porcs.Les médecins sont cordialement invités à venir consulter et feuilleter les nombreux nouveaux ouvrages de médecine, qui ennt envoyés chaque mois au secrétariat du Journal.On pourra prendre connaissance de ces volumes à: 326 est, boul.Saint-jo- seph \u2014 9 heures a.m.à 5 heures p.m.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Août 1955 "]