L'union médicale du Canada, 1 septembre 1955, Septembre

[" Tome 84 \u2014 Numéro 9 MONTRÉAL, SEPTEMBRE 1955 XXVe CONGRÉS DE L'A ML F.C.MONTRÉAL les 21, 22, 23 et 24 septembre 1955 à l\u2019Hôtel SHERATON-MT-ROYAL Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 L'Union Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph Montréal Action bactéricide élargie .effet thérapeutique renforcé HERISAN ANTIBIOTIQUE HERISAN plus TYROTHRICINE \u2014 BACITRACINE \u2014 NEOMYCINE L'action bactéricide de Tyrothricine, Bacitracine et Neomycine en synergie combinée avec l\u2019effet cicatrisant des vitamines À et D naturelles font de l\u2019Hérisan Antibiotique une médication topique de grande efficacité dans le traitement des conditions telles que brûlures, plaies, ulcères variqueux, ulcères, eczémas, dermatites et infections Ç # SI » i | ol microbiennes.: wt Tubes de 1 oz.et pots de 1 livre.Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences médicale et pharmaceutique au Canada. Pour prévenir les attaques d\u2019angine chez 4 malades sur 5 En sa qualité de vasodilatateur coronaire à action prolongée, le Peritrate a démontré de façon répétée qu\u2019il pouvait maîtriser l\u2019angine chez 4 malades sur 51.2.3 en leur procurant une prophylaxie qui contribue à produire les résultats suivants, en partie ou en totalité: ® diminution du nombre des attaques © diminution de la gravité des attaques qu\u2019on ne peut prévenir ® diminution de la sujétion à la nitroglycérine ® augmentation de la tolérance ® amélioration de l\u2019électrocardiogramme lorsque celui-ci n'est pas normal Sunple \u2026 sûr.résultats prévisibles.Le Peritrate est d\u2019emploi facile: une dose de 1 ou 2 comprimés quatre fois par jour est ordinairement suffisante.Il est sûr; presque dépourvu de toxicité, 11 produit rarement la tolérance.des effets peuvent être démontrés sur un électrocardiogramme pris au repos.Peritrate \u2014 comprimés de 10 mg.en flacons de 100, 500 et 5000.Peritrate avec Phénobarbital (15 mg.de phénobarbital pour obtenir une sédation) \u2014 mêmes empaquetages.1.Winsor, T.\u2026, and Humphreys, T.: Angiology 3:1 (Feb.) 1952.2.Plotz, M.: New York State J.Med.52:2012 (Aug.15) 1952.3, Dailheu-Geoffroy, DI.: (July) 1950.L'Ouest Médical, vol.3 # TÉTRANITRATE > = = = 2 y= S 4 MEnitat 85 Marque de tétranitrate de pentaerythritol WARNER-CHILCOTT L'ealrratories DIV.WM.R.WARNER & CO.LTD.TORONTO ONTARIO BULLETIN INVITATION AU XXVe CONGRÈS DE L\u2019A.M.L.F.C.C\u2019est la coutume que le Président d\u2019un Congrès de l'Association adresse aux membres de cette dernière, un dernier message et une invitation finale.Je me conforme volontiers à cette coutume et ce propos est en quelque sorte le complément de la courte note que je fis paraître dans la livraison du mois d\u2019août.Ce ne serait pas vous étonner, si on vous affirmait que les organisateurs d\u2019un congrès, et en l\u2019occurence d\u2019un congrès de votre Association, vivent dans une anxiété qui se fait de plus en plus vive à mesure qu\u2019approche la date de ce Congrès.Ils en ont préparé, au meilleur de leur zèle et de leur activité, le programme scientifique et les menus détails de l\u2019organisation matériel.Ils ont placé leur espoir dans une réussite qui ne sera pas la leur, mais celle de l'organisme en lequel ils ont foi et celle de ses membres qu\u2019ils désirent servir.À la toute dernière heure, ils laissent à ceux-ci le soin de juger de leur travail et de leur entreprise.Les organisateurs du XXVe Congrès ne dérogent pas à cette réaction affective et bien humaine.Ils vous ont établi un programme de congrès sur le plan strictement scientifique qui se présente selon des modalités variées et selon des sujets répondant à des problèmes d'intérêt constant ou d'actualité plus récente.Ils ont aussi pensé qu'il était sage et opportun de mettre en lumière certains centres de recherches qui existent en notre milieu médical canadien-français.C\u2019était de la sorte coupler le pratique immédiatement assimilable et utilisable pour le gros des auditeurs, à l\u2019inédit ou à l\u2019inusité dans nos congrès habituels.Ils ont cru qu\u2019il était temps de placer en relief un fait qu\u2019on ne doit pas cacher: notre maturité professionnelle s\u2019affermit, elle peut maintenant produire ses fruits et faire que dorénavant nous soyons, en plus de médecins, cliniciens et praticiens, instruits des derniers perfectionnements et découvertes de la médecine, des participants actifs à ces perfectionnements et découvertes. L'Union Méd.Canada 992 BULLETIN Tome 84 \u2014 Sept.1955 Le XXVe Congrès ne sera qu\u2019une démonstration ébauchée de ce fait.Ceux qui suivront pourront projeter une lumière plus vive encore sur cette perspective.Mais pour que cela soit, il faut, bien entendu, la collaboration des rapporteurs, il faut aussi l'assistance intéressée et même enthousiaste des membres de l'Association.À titre de Président du XXVe Congrès, je réitère l'invitation à ces très prochaines assises.L\u2019assistance à ces Congrès annuels constitue l'apport le plus dynamique à la vitalité, à l\u2019essor de l'Association.Nous comptons sur votre présence dès l\u2019ouverture officielle du mercredi soir, le 21 septembre, à laquelle tous les congressistes, leurs épouses et leurs amis sont cordialement invités, séance publique qui sera tenue à 8 heures trente à l\u2019Hôtel Sheraton-Mont-Royal, siège du congrès.Nous aurons donc le grand plaisir de vous rencontrer à cette occasion et durant les 3 jours qui suivront, jusqu\u2019au banquet de clôture, le 24 septembre.Pour notre Association, pour l'avancement de notre groupe médical canadien francophone, au bénéfice de la médecine canadienne ! Roma AMYOT, Président du XX Ve Congrès. PREMIER CONGRÉS INTERNATIONAL DE JURIDICTION PROFESSIONNELLE MEDICALE En vérité, le titre que nous donnons à ce bulletin n\u2019est pas complet, car 1l s'agira aussi à ce Congrès, qui se tiendra à Paris du 30 septembre au 3 octobre prochain, de morale médicale et de droit médical comparé.Cet ambitieux programme souligne bien l\u2019étendue des problèmes que pose la pratique de la médecine à une époque où les dictées du progrès scientifique se heurtent aux nouvelles exigences sociales.Le Conseil national de l\u2019ordre des Médecins en France a voulu marquer par cette réunion le dixième anniversaire de sa fondation et bien affirmer ainsi qu\u2019il appartient à notre profession de chercher et d\u2019offrir des solutions aux difficultés de l\u2019heure présente.Il faut aussi que juristes, sociologues, économistes et philosophes viennent à la rescousse.Il sera en effet question de juridiction professionnelle médicale, de jurisprudence, inspirée de la traditionnelle déontologie, mais adaptée aux nécessités de la société moderne.On y parlera d\u2019abord de l\u2019expérience française, mais comme bon nombre de pays d'Europe, d\u2019Amérique et d'Asie ont manifesté le désir de participer à ces discussions, le débat s\u2019enrichira d\u2019autant.Au chapitre de la morale médicale, on abordera de sérieux problèmes, tels que les raisons morales du secret médical et le consentement du malade à l\u2019acte médical.Mais on discutera aussi de sujets récents, comme l\u2019indépendance du médecin et les conditions morales d\u2019application de nouveaux procédés de diagnostic et de traitement.Nous avons souligné l\u2019an dernier l\u2019importance de cette dernière question.La responsabilité accrue du diagnosticien et du thérapeute d\u2019aujourd\u2019hui est admise par tous et nos hardiesses et nos curiosités dites scientifiques risquent parfois de nous faire perdre de vue la valeur de la personne humaine que nous traitons.Il sera enfin question de droit médical comparé.On y rassemblera les renseignements tirés de tous les instituts de droit comparé et de tous les organismes médicaux importants du monde \u2014 concernant les conditions d\u2019exercice de la médecine \u2014 Cet examen de conscience vient à son heure.Les résultats nous concernent tous.Ayons l\u2019œil encore une fois sur Paris en octobre prochain.Roger DUFRESNE. LES DYSPROTÉINÉMIES EN DIAGNOSTIC CLINIQUE ! Joseph STERNBERG, M.D., Institut de Microbiologie et d'Hygiène, Université de Montréal.I.DONNÉES TECHNIQUES; BIOCHIMIE ET PHYSIOLOGIE DES PROTÉINES SÉRIQUES.INTERPRÉTATION DIAGNOSTIQUES DANS LES MALADIES DU FOIE ET DU REIN.Le terme de dysprotéinémie, choisi comme titre, peut donner naissance à des interprétations erronnées.En effet, l\u2019on pourrait penser qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une entité morbide caractérisée par des modifications dans la répartition des protéines plasmatiques, et provoquées par une déviation métabolique des mêmes protéines; en quelque sorte, un syndrome analogue à l\u2019alcaptonurie ou la cystinurie.Cette fois, le terme a été choisi en vue de désigner un processus inverse, à savoir la corrélation existant entre les modifications du spectre protéique du plasma et le mécanisme physiopathologique qui est à la base de cette modification.Ceci est indispensable pour l\u2019établissement d\u2019un diagnostic ou d\u2019un pronostic rationnel.Bien entendu, qu\u2019une telle conception demande une connaissance, si non complète, au moins assez poussée de la physiogénèse des protéines, ainsi que de tous les mécanismes régulateurs de ces constituants.Malheureusement nos connaissances sont loin d\u2019être complètes, la structure des protéines étant un des chapitres les plus complexes de la biochimie.Ce n\u2019est qu\u2019après la mise au point des techniques modernes (chromatographie, électrophorèse sur papier, isotopes radioactifs) que des progrès considérables aient été possibles.1.Cet article représente une synthèse des conférences suivantes données pendant l\u2019année 1954-1955 à: Vingt-quatrième Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Ottawa, septembre 1954; Société de Phtisiologie de Montréal, décembre 1954; Ottawa Biological Society, Ottawa, février 1955; Hôpital Général de Verdun, mars 1955; Hôtel-Dieu de Sherbrooke, avril 1955.Travail subventionné par une bourse de recherches du Ministère provincial de la Santé (Entente fédérale-provinciale).La clinique a directement ou indirectement profité de ces améliorations techniques, mais peu de ces procédés ont pu être mis à la disposition du praticien, avant la mise au point de l\u2019électrophorèse sur papier.Nous avons discuté dans un article précédent dans cette revue (4) la technique de ce procédé, ainsi allons-nous mentionner seulement les modifications que la méthode a subies depuis la publication de l\u2019article précédent (1952).TECHNIQUE DE L\u2019ÉLECTROPHORÈSE SUR PAPIER (1, 2, 3, 4, 5) Rappelons sommairement le principe de l\u2019électrophorèse sur papier: les protéines sont adsorbées à la surface d\u2019une feuille de papier filtre, mouillée au préalable dans une solution tampon qui la rend conductible.Les deux bouts du papier filtre sont trempés dans des cuves remplies du même tampon, judicieusement choisi quant à son pH et sa force ionique.Un courant électrique appliqué sur ce système va forcément entraîner les fractions protéiques, qui vont migrer sur la feuille avec des vitesses différentes, suivant leur point isoélectrique, la force électromotrice, l\u2019intensité du courant, etc.Après une durée de passage du courant électrique en fonction des variables susmentionnées, la migration est arrêtée, les feuilles sont desséchées et les fractions séparées sont rendues visibles par un procédé chimique, physique ou biologique.Le moyen le plus commode est celui de la coloration des différents constituants des fractions migratrices, véritable procédé histoch- mique sur papier, continuellement amélioré par les chercheurs.Actuellement, l\u2019on peut identifier sur papier par coloration directe les protéines (noir amidé, bleu de bromophénol, ete.), les lipides et le cholestérol (soudans RFO EE AR L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 divers, réaction de Lieberman), les polysac- charidez (fuchsine basique et acide périodique, bleu de toluidine), les acides nucléiques, le fer (ferricyanure), et d\u2019autres.Le couplage avec les méthodes physiques a des applications intéressantes en clinique, surtout dans le cas des isotopes radioactifs.La mesure directe de la radioactivité des fractions pro- automatique 1g.1.\u2014 Dispositi STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 995 la radioactivité de la fraction albuminique apres injection d\u2019albumine marquée au radio- iode, ou bien la mesure de la gamma globuline marquée, ete.Citons aussi comme procédé physique la mesure directe de l\u2019absorption des protéines dans l\u2019ultraviolet, procédé qui a l'avantage de permettre une extraction ultérieure des sur papier.téiques ou le tracé continu par un appareil similaire à celui de la figure 1, (radiophéro- gramme) peut permettre le calcul de la fraction iodée liée aux protéines (PBI) en même temps que l\u2019appréciation du taux respectif des deux fractions hormonales, thyroxine et triiodotyronine.D\u2019autres applications présentent aussi un intérêt considérable, notamment la mesure de fractions séparées sans avoir été dénaturées par fixation et coloration (1).Finalement, les méthodes biologiques augmentent la sensibilité et la spécificité des méthodes chimiques; nous avons déjà cité le procédé d\u2019extraction directe des fractions protéiques de la feuille non colorée et le dosage des anticorps (2, 3, 4, 5) des virus (3, 4); un procédé élégant a été mis au point par Grabar 996 (2, 3), en combinant l\u2019électrophorèse \u2014 cette fois sur plaque de gélose au lieu de feuille de papier \u2014 au procédé immunochimique de précipitation (tubes de Oudin, ou plaques d\u2019Ouchterlonyi).Ainsi les globulines gamma sont déterminées à la fois par deux paramètres, celui physique pur et celui biologique.Les hormones peuvent être extraites et leur activité spécifique déterminée comme c\u2019est Fig.1(a).\u2014 Dispositif automatique de détermination simultanée de la STERNBERG: DYSPROTÉINÉMIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 soit une complication de la méthode, dont la qualité essentielle était la simplicité, soit un \u2018délai considérable pour la lecture des résultats dans le cas des réactions immunochimiques (4 à 8 semaines) enfin, souvent la chose nécessaire pour faire un dosage biologique est insuffisante, ce qui arrive surtout dans le cas des dosages hormonaux (gonadotrophines urinaires).transmission et de la radioactivité des fractions séparées.\u2014 GM : compteur de Geiger; CH: chaîne motrice; L: source de lumière; C: commutateur cellule \u2014 compteur Geiger.le cas pour les cestrogénes (2); de même les enzymes peuvent être déterminés par un essai direct (2, 5).Il suffit d\u2019appliquer la feuille contenant un enzyme protéolytique sur une plaque de gélatine photographique et l\u2019incuber à 38 degrés C.pour détecter l\u2019enzyme superposé à la zone de protéolyse produite.Bien entendu que tous ces derniers procédés sont très intéressants, mais ils présentent quand même un inconvénient en clinique; Il est compréhensible que la méthode de la coloration directe soit considérée comme la plus pratique, ceci d\u2019autant plus qu\u2019on peut avoir des estimations quantitatives des différentes fractions colorées.Le plus simple procédé réside dans l\u2019extraction du colorant adsorbé par la fraction séparée et le caleul ultérieur de la proportion de protéine combinée au colorant.Mais ce procédé suppose que toutes les protéines ont une affinité égale L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 pour un même colorant, ce qui n\u2019est pas le cas.Il a été établi que le bleu de bromophénol se prête mieux à la méthode d\u2019extraction directe que l\u2019azocarmin ou le noir amidé, la différence d\u2019affinité entre les globulines et l\u2019albumine étant la plus faible (1.1-1.2).Notons bien que ceci s\u2019applique exclusivement aux protéines supposées normales, et il se peut fort bien que les protéines modifiées, \u2014 telles celles du myélome ou des cirrhoses, \u2014 aient une afinité tinctoriale différente de celle établie avec les standards normaux.De nombreux appareils commerciaux permettent une mesure de la transmission de lu- - mière à travers la feuille de papier coloré, ou par réflection de la même lumière sur la surface colorée.Personnellement, il nous semble que la méthode d\u2019estimation par transmission soit préférable à celle par réflection (2, 3), bien que cette dernière ait l\u2019avantage d\u2019une meilleure stabilité du système photoélectrique (deux cellules photoélectriques en montage compensateur déterminent avec plus de précision le point zéro de la courbe).En effet, la mesure par réflection suppose que la protéine migre toujours sur la même surface supérieure de la feuille, ce qui est loin d\u2019être le cas; le séchage des feuilles a aussi son importance dans ce cas, la tache protéique apparaît plus visible sur la surface du papier qui est exposé à la chaleur.Ces inconvénients sont évités dans la mesure par transmission, où toute la combinaison protéine-colorant est analysée par la cellule photoélectrique.Le procédé est assez simple et le dispositif réalisé dans le laboratoire de l\u2019Institut de Microbiologie et d\u2019Hygiène de l\u2019Université de Montréal en est l\u2019adaptation de l\u2019équipement standard d\u2019un laboratoire d\u2019isotopes radioactifs, notamment le dispositif enregistreur.Le dispositif analyseur est formé par une cellule photoélectrique (CP) et une plaque ou un cylindre-tambour en lucite (T), se déplaçant synchroniquement avec un milliampèremètre enregistreur (EA).Dans la figure 1, le tambour en lucite permet la lecture de quatre STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 997 échantillons sans être obligé de changer les feuilles.Le milliampèremètre enregistreur, utilisé pour le traçage des courbes de radioactivité a un courant assez fort pour permettre l\u2019inscription directe de la courbe de transmission optique.D'ailleurs, si l\u2019on adapte un compteur de Geiger sur la feuille d\u2019électrophorèse, le même appareil sert à la mesure de la radioactivité dans le cas des radiophé- rogrammes (Fig.1»).La courbe enregistrée est celle de la transmission, c\u2019est-à-dire du logarithme de la densité optique ou de la quantité de protéine colorée.Il faut donc convertir Fig.1(b).\u2014 Valeurs moyennes normales des protéines, lipides et polysaccharides.ces valeurs en valeurs antilogarithmiques, ce qui peut se faire soit par des dispositifs mécaniques, soit directement par dispositifs électroniques (6).Après reconversion, la courbe est décomposée en surfaces comme dans l\u2019électrophorèse tridimensionnelle, puis, il ne reste qu\u2019à intégrer les surfaces respectives soit par planimétrie, soit par mesure directe (découpage et pesée des feuilles colorées), et l\u2019estimation quantitative est faite.Le tableau 1 (b) donne les valeurs normales moyennes obtenues pour les fractions protéiques, lipoprotéiques et glycoprotéiques, ainsi que l\u2019aspect du tracé électrophorétique après conversion antilogarithmique. 998 CORRESPONDANCE ENTRE LES FRACTIONS ÉLECTROPHORÉTIQUES ET LES FRACTIONS PROTÉIQUES SÉPARÉES PAR AUTRES MÉTHODES.Le critère de séparation électrophorétique n\u2019est pas plus précis que les autres critères de définition des protéines.Il est beaucoup plus commode que les autres, parce qu\u2019il permet l\u2019obtention d\u2019un tracé graphique, parfois suffisant pour apprécier les déviations de N ss STERNBERG: DYSPROTEINEMIES L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Le tableau 2 montre la correspondance entre le spectre électrophorétique tel qu\u2019obtenu par le procédé sur papier et les méthodes chimiques: précipitation par SO,(NH,),, par SO4Nas, par alcool (méthode de Cohn).Les méthodes physiques pures, comme l\u2019ultracentrifugation donnent des résultats intéressants en clinique, mais leur emploi est lié à des difficultés techniques et d\u2019interprétation.Parmi les méthodes biologiques, le dosage des enzymes ou des hormones contenues dans \u2014033\u2014 \u2014050\u2014 S04 (NH, Precpilalion Euglobuline .\u2014\u2014\u2014135(33%) Pseudoglobuline 1 135-174 Pseudo obulne \u2014 174-215 so, Na Preciptiation (Howe) Albumine 215 LI IO 1 126$ _V Ir I Ir Ir-o TV-4 tot DO mo 14 Y \u2014 Alcohol Precmilotion (Cohn) Tableau 2.\u2014 Correspondance entre les fractions électrophorétiques et les fractions protéiques obtenues par méthodes chimiques.la normale.Quand même, il faut mentionner que la séparation est loin d\u2019être complète et absolue; par exemple, la fraction migrant dans la zone A contient au moins six constituants majeurs, c\u2019est-à-dire d\u2019une concentration assez importante, ainsi qu\u2019un nombre plus considérable de constituants en quantité plus petite, très différents l\u2019un de l\u2019autre quant à leur structure physico-chimique et leur rôle biologique.Leur seul trait commun est celui de leur migration électrophorétique.les différentes fractions séparées est identique à celui pratiqué sur le sang total, nous n\u2019insisterons donc plus sur ce point.La combinaison entre l\u2019immunochimie et l\u2019électrophorèse est plus riche en possibilités, comme il a été d\u2019ailleurs indiqué dans le chapitre antérieur.Rappelons à ce point que la détection des anticorps spécifiques des différentes maladies n\u2019en est qu\u2019une partie de cette méthode.L\u2019application de la méthode de préparation d\u2019anticorps anti-organes a permis à Kabat (7) la L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 ft TERNBERG: détection des doses de 1-3 microgrammes de protéines, ce qui représente une augmentation de sensibilité d\u2019au moins 20 fois la dose minimum détectable par coloration (40-50 ug.).Composition des fractions, électrophorétiques.Munis de ces informations, il nous est plus facile de comprendre le contenu de chaque fraction électrophorétique ainsi que les données actuelles concernant leur physiogénèse.Ceci permettra ensuite l\u2019interprétation des modifications du spectre protéique, à la lumière de ces notions physiopathologiques.Les globulines gamma contiennent la presque totalité des anticorps, soit qu\u2019il s\u2019agisse des anticorps produits dans les maladies à germes pathogènes, soit des viroses, soit seulement des toxines.Mais il faut le dire tout de suite, il n\u2019y a pas superposition complète entre ces constituants: quantitativement, la masse de globuline gamma est de beaucoup supérieure à celle de tous les anticorps titra- bles, dont la proportion ne dépasse pas 2% de la globuline totale.Enfin, des constituants jouant un rôle important dans le mécanisme de l\u2019immunité se trouvent dans les autres fractions plasmatiques, comme certains anticorps dans la globuline bêta 2 (anticorps O de la fièvre typhoïde, isoagglutinine et facteur Rh), dans la fraction alpha (réagines atopiques des allergiques constitutionnels, facteur C\u2019 du complément et probablement la fétuine, la fraction riche en anticorps des poulains nouveau-nés).Signalons le cas de la Properdine récemment isolée par Pillemer et ses collaborateurs (8).Cette protéine, avec un poids moléculaire au moins 8 fois celui de la globuline y, se trouve dans la fraction III (P ou œ) à une concentration de 0.03% des protéines totales sériques.Son rôle principal est de participer dans les processus de neutralisation des bactéries, des virus, et même de neutraliser l\u2019effet de la radiation.Cette action ne se produit qu\u2019en présence du complément et du Magnésium ionique.La fraction bêta est la plus hétérogène, contenant à la fois des protéines pures comme DYSPROTÉTNÉMIES 999 dans la fraction 82, ainsi que des complexes lipoprotéiques à molécule géante de 1,000,000 à 1,300,000 P.M.(lipoprotéine X).Sans entrer dans la description de tous les constituants, il faut mentionner que dans cette fraction ont été identifiées les protéines qui transportent des métaux, comme le fer et le zinc, des glycoprotéines, des hormones stéroïdes et la tri- jodotyronine, des enzymes (plasminogene, lysozyme) et d\u2019autres non identifiés.Bien entendu que cette complexité implique une diversité fonctionnelle aussi grande que celle de ses composants.Son rôle métabolique est toutefois prédominant et ses modifications seront liées plutôt à des changements métaboliques correspondants.La fraction alpha 2 est un peu plus homogène que la bêta globuline; il faut noter quand même que des enzymes et des hormones y sont transportés, ainsi que la plus grande partie du cuivre dans la coeruloplasmine, mais le taux est beaucoup moins grand que celui de glycoprotéine qui s\u2019y trouve.Le glycopro- téide alpha 2 a été sujet à de nombreuses recherches qui lui ont assigné une place importante dans le diagnostic clinique (9).Son taux en polysaccharides est le plus important de toutes les fractions électrophorétiques (6% appr.du poids total d\u2019après Seibert, 9), le polysaccharide, composé probablement de nombreuses unités de galactose et glucosamine liés à d\u2019autres glucides, semble dériver de la fraction polysaccharidique des acides nucléiques dont il se rapproche par des réactions chimiques colorimétriques communes (condensation au triptophane et à l\u2019acide perchlorique).Une augmentation de cette fraction a été considérée comme étant liée à une intensification du catabolisme des acides nucléiques, notamment de l\u2019acide désoxyribonucléique des noyaux cellulaires.Il en ressort que toute augmentation de lyse cellulaire et surtout de noyaux cellulaires sera liée à une augmentation correspondante des polysaccharides sériques (9).Toutefois, il faut appeler l\u2019attention sur le fait que certaines protéines pathologiques 1000 différentes de la globuline alpha 2 peuvent avoir un taux considérable de polysaccharides.Ainsi avons-nous isolé dans un sérum de myélome une cryoglobuline migrant dans la fraction gamma, mais ayant un taux de polysaccharides de beaucoup supérieur à celui de la fraction alpha 2 (appr.20% au lieu de 6%).Les caractères chimiques de ce polysaccharide étaient différents de ceux du polysaccharide alpha 2, car la réaction tine- toriale précédemment décrite ne donnait qu\u2019une faible coloration, tandis qu\u2019il donnait une réaction intense avec la méthode de détection sur papier (fuchsine-acide périodique).Cette réaction n\u2019était dépassée en intensité que par le dextrane, ce qui pose le problème d\u2019une double origine des glycoprotéines sériques (10) : la première \u2014 déjà mentionnée \u2014 provenant surtout des acides nucléiques cellulaires, tandis que la seconde avec une origine plutôt confinée à la moelle osseuse.La globuline alpha 1, bien qu\u2019en proportion plus faible que les autres, n\u2019en est pas moins importante.Elle est assez hétérogène, car elle contient une fraction lipidique (4.8% au lieu de 6.2% de la fraction bêta, et contenant moins de cholestérol et plus de phospholipides que la précédente ; le rapport cholestérol /phospholipides est 1.36 au lieu de 2.1).Les hormones liposolubles y sont dissoutes, comme dans la fraction bêta, surtout les œstrogènes (2).Notons aussi la présence d\u2019une fraction glycoprotéique, dans des proportion moins importantes que dans la fraction alpha 1.Cette fraction semble être comparable, à bien des points de vue, à la fétuine, la protéine fœtale douée de propriétés immunitaires.C\u2019est aussi dans la fraction alpha 1 que se trouve la « C-reactive Protein » des auteurs américains (11); cette fraction protéique donne, comme on le sait, une floculation avec le polysaccharide C du pneumocoque et augmente dans des syndromes infectieux variés.Finalement, la thyroxine migre dans la méme zone, par différence de la triiodotyronine, qui est habilement liée à toutes les fractions glo- buliniques.STERNBERG: DYSPROTÉINÉMIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 La dernière fraction, l\u2019albumine, est la plus homogène, quant à sa constitution et son rôle entièrement métabolique; il faut quand même souligner que l\u2019on distingue deux types d\u2019albumine, l\u2019une étant plus riche en soufre que l\u2019autre et se comportant différemment vis-à- vis des sels mercuriques.Mais ceci ne lui enlève pas la qualité de fraction la plus homogène, par opposition à l\u2019hétérogénéité des globulines.Origine et destinée métabolique des fractions protéiques du plasma.La connaissance de la génèse et la destinée métabolique des protéines plasmatiques est essentielle pour l\u2019interprétation correcte des modifications de ces constituants.Malheureusement, nos connaissances sont encore assez incomplètes et même parfois nous sommes dans une ignorance presque absolue, comme c\u2019est le cas pour les globulines bêta.Le tableau suivant synthétise nos connaissances sur la physiogénèse des protéines plasmatiques.Il n\u2019y a aucun doute quant au rôle du foie dans l\u2019élaboration de l\u2019albumine et du fibrinogène.Ces fractions sont totalement élaborées par le foie, bien qu\u2019il y ait des sources encore inconnues de synthèse du fibrinogène dans certains cas de déficience hépatique.Quant à la globuline gamma, les nombreux travaux concernant son élaboration donnent une image assez complexe de ce phénomène; en effet, on lui a assigné des origines multiples, comme les cellules réticulo-endothéliales, les lymphocytes et finalement les plasmocytes (12).L\u2019impression actuelle est que la source majeure de formation se trouve dans les plasmocytes, les lymphocytes aidant cette élaboration en fournissant le matériel protéique et nucléoprotéique et, peut-être, l\u2019énergie nécessaire pour la synthèse.Quant aux cellules réticulo-endothéliales, elles réduiraient les antigènes corpusculaires \u2014 ou les aggrégats moléculaires antigéniques \u2014 dans des molécules antigéniques plus petites et douées d\u2019activité plus grande dans le processus d\u2019élabo- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 STERNBERG: \u2019 ration de gamma globuline douée de propriétés immunitaires (12, 13).Nos connaissances sont encore trop imprécises pour affirmer quoi que ce soit de définitif dans le cas des globulines bêta et alpha.Il semble que les globulines bêta sont élaborées en quantité considérable par l\u2019épithélium intestinal, au moins les travaux avec des acides aminés marqués le laisseraient supposer.Le rôle de la rate ne doit pas être négligé, autant dans ce cas que dans le cas de la fraction DYSPROTÉINÉMIES 1001 apparaît dans le sang est la bêta globuline, avant la moitié de gestation; l\u2019albumine apparaît plus tard, probablement, lorsque le foie commence à être fonctionnel, mais son taux est loin d\u2019être aussi considérable qu\u2019au moment de la naissance.Puis paraissent simultanément les globulines alpha et gamma, la première ayant une courte période pendant laquelle son taux est plus fort qu\u2019à la naissance.Il faut mentionner aussi que le taux des lipoprotéines et des glycoprotéines est sensible- Tableau 3.\u2014 Origine et cycle métabolique des protéines sériques.gamma.D'ailleurs, la richesse de la rate en éléments lymphoides lui assigne un rôle prépondérant dans le mécanisme de formation des anticorps, serait-ce seulement par son action régulatrice sur les éléments lymphoi- des.| Quel est l\u2019ordre d\u2019apparition des fractions protéiques dans le plasma ?Nous nous sommes intéressés à ce problème du double point de vue clinique et expérimental.À part l\u2019intérêt théorique du problème, des données plus précises serviraient dans l\u2019établissement de l\u2019âge fonctionnel de certains prématurés.Les recherches sur le lapin semblent indiquer que la première fraction protéique qui ment diminué dans le sérum du fœtus par rapport à celui de la mère.Chez l\u2019homme, le sérum du prématuré de 5 mois montre une diminution significative de la fraction gamma par rapport à la globuline gamma du sérum maternel pris simultanément.Cette proportion (16.5% de la gamma maternelle) augmente au fur et & mesure que l\u2019âge de la grossesse avance, pour égaler la valeur de la gamma globuline maternelle vers 8 mois et pour la dépasser à la naissance (Rapport fœtus/mère : 135%).Mais cette hypergammémie relative ne dure que très peu, car après deux mois le rapport tombe à la valeur du fœtus de six mois, pour se main- 1002 tenir pendant quelques mois.Ce problème fait le sujet d\u2019un autre article qui le traite en détail, nous n\u2019insisterons plus là-dessus (14) ; toutefois, 11 faudrait souligner son intérêt pratique, qui réside dans le dépistage précoce des nouveau-nés avec une hypogammémie relative, la contre-partie physiologique du syndrome récemment décrit, l\u2019agammaglobulinémie.Peut-être qu\u2019une étude du comportement ultérieur de ces enfants pourrait-elle mener à des conclusions d\u2019ordre préventif ou thérapeutique.La destinée métabolique des protéines plasmatiques a été étudiée à l\u2019aide des protéines marquées, surtout en ce qui concerne l\u2019albumine.La conclusion la plus importante qui s\u2019en dégage est celle d\u2019un échange continuel des protéines plasmatiques avec toutes les protéines tissulaires; cet échange se fait dans les deux sens, soit celui d\u2019un transfert du plasma au tissu respectif (la plus grande masse étant représentée par le muscle), soit, en sens inverse, des tissus vers le plasma.Cette conclusion est d\u2019une importance capitale pour l\u2019interprétation clinique de toute modification trouvée dans les protéines plasmatiques et elle devrait être comprise de la manière suivante: « Les protéines plasmatiques étant en équilibre continuel avec les protéines tissulaires, l\u2019on peut conclure qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019un seul métabolisme des protéines dans l\u2019organisme, les protéines du plasma étant la phase liquide de ce cycle métabolique.Il s\u2019ensuit donc que toute modification dans les protéines tissulaires sera reflétée dans les protéines plasmatiques.Le corollaire de cette assertion est le fait que les modifications détectées ne seront jamais spécifiques; elles indiqueront un changement fonctionnel dans les protéines tissulaires, changement qui sera d\u2019autant plus visible que l\u2019organe ou le tissu atteint sera directement intéressé dans l\u2019élaboration d\u2019une fraction protéique ou dans son catabolisme.» Ces conclusions indiquent assez clairement les chapitres de physiopathologie où l\u2019étude du spectre électrophorétique donnera des indications significatives.STERNBERG: DYSPROTÉINÉMIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Un dernier mot sur le mécanisme de régulation neuro-hormonale des protéines plasmatiques.Bien qu\u2019encore inconnu, le centre cérébral de régulation du métabolisme protéique a été considéré comme une réalité par plusieurs chercheurs.Si ce centre est identique ou seulement apparenté à l\u2019hypophyse antérieure, les opinions ne sont pas assez claires sur ce point; ce qui est certain c\u2019est la part importante que les hormones de l\u2019hypophyse antérieure prennent à la régulation des protéines.Le tableau suivant tente de synthétiser l\u2019état actuel de nos connaissances dans ce domaine.Tableau 4.\u2014 Régulation neuro-hormonale des protéines sériques.Précisons tout de suite que le mécanisme de régulation est encore inconnu, quoiqu'il est plus vraisemblable que cette action ne soit pas directe.Ainsi, l\u2019'hypophysectomie chez les rats (15) est suivie d\u2019une diminution marquée de l\u2019albumine \u2014 jusqu\u2019à 68% de la valeur du début.Le traitement à la cortisone fait remonter ce niveau jusqu\u2019à la valeur normale.Ceci indique un antagonisme possible entre les deux hormones hypophysaires sur le foie, à savoir l\u2019hormone somatotrope et l\u2019ACTH.En ce qui concerne l\u2019hormone thyrotrope, il faut se rappeler l\u2019action bien connue de la thyroïde sur la fraction lipidique ou bien les travaux de Mahaux et Wiedemann (1927) sur les modifications du traitement thyroïdien L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 sur les protéines du plasma.Récemment, Shetlar (17) faisait la constatation que les polysaccharides du plasma \u2014 sans indiquer la fraction protéique auxquelles ils apparte- naient\u2014augmentaient en quantité considérable chez «le rat hypophysectomisé après injection d\u2019hormone somatotrope.D\u2019autre part, les travaux de Dougherty et White ont montré une relation nette entre la sécrétion de l\u2019'ACTH et la globuline gamma (16).Ceci doit être interprété plutôt comme une action à distance, faite par l\u2019intermédiaire du système réti- culo-endothélial.Quant aux hormones gonadotropes, bien qu\u2019il n\u2019y ait aucune épreuve directe de leur intervention, les travaux de Sturmer (1) montrent une variation cyclique du spectre électrophorétique chez la femme durant son cycle menstruel; peut-être une autre action à distance, comme la précédente.I1 serait trop unilatéral que de croire à une intervention des hormones dans le mécanisme régulateur sans prendre en considération le mécanisme local cellulaire; les cellules maintiennent leur équilibre colloïde-osmotique grâce à l\u2019albumine ou à des succédanés, comme le laissent croire les expériences de Knutti, Goetsch et Warrick (15) avec des injections de gomme arabique et succédanée de gomme D'ailleurs, ce mécanisme régulateur est assez strict, car des recherches parallèles faites avec des fractions protéiques naturelles ou marquées au radioiode (18, 19) donnent le même délai de remplacement \u2014 ou de demi-vie \u2014 à savoir: un jour pour les bêta globulines, deux jours pour les alpha globulines, 10 - 17 jours pour l\u2019albumine et 24 - 27 jours pour la gamma globuline.En résumé, bien que le mécanisme régulateur soit mal connu, il en ressort que la régulation centrale est importante, mais qu\u2019elle doit probablement céder le pas à la régulation cellulaire, soit celle de tous les tissus intéressés, soit plus probablement des cellules réticulo-endothéliales, dont le degré de réactivité est assez bien reflété dans les variations protéiques du plasma.Ce sont ces considérations qui nous guident dans l\u2019interprétation STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 1003 d\u2019une modification du spectre protéique et qui ont été élégamment synthétisées par Sandor (20).Indications diagnostiques de l\u2019électrophorèse.Les indications diagnostiques ressortent de ce que nous venons d\u2019exposer, et nous allons les discuter avec des exemples pour chaque cas.Tout d\u2019abord, il faut mentionner que la méthode électrophorétique a permis l\u2019établissement de syndromes autrement impossibles à déceler; il va de soi que l\u2019image électropho- rétique est pathognomonique dans ce cas.Le premier cas est celui de l\u2019agammaglobulinémie, en réalité caractérisée par la diminution considérable de la globuline y plutôt que par sa disparition complète.La maladie, récemment désignée comme entité morbide par les auteurs américains (21) commence à être reconnue de plus en plus grâce à la facilité avec laquelle les électrophorèses se font aujourd\u2019hui.De nombreux cas d\u2019infections répétées chez les enfants ont été reconnues comme étant dues à ce défaut de gamma globuline et le traitement logique \u2014 l\u2019administration de globuline gamma \u2014 a parfois réalisé des progrès spectaculaires.Des cas beaucoup plus rares de afibrinémie congénitale peuvent être décelés aussi bien par électrophorèse que par dosage direct du fibrinogène.A.\u2014 Maladies du foie.Le rôle central du foie dans le cycle métabolique des protéines est suffisant pour expliquer l\u2019importance de l\u2019étude des modifications protéiques dans les maladies de cet organe.D'ailleurs toute la gamme de tests cliniques que nous allons étudier plus loin se basent sur une perturbation plus ou moins expliquée de la stabilité du complexe séro- colloïdal.Le foie élabore pratiquement toute l\u2019albumine; logiquement, une diminution fonctionnelle de cet organe sera traduite par une 1004 STERNBERG: DYSPROTEINEMIES diminution de l\u2019albumine, dont l\u2019intensité sera proportionnelle à la gravité de la dysfonction.Parallèlement à l\u2019hypalbuminémie, l\u2019on doit noter que hyperglobulinémie absolue et relative.Cette augmentation globulinique varie suivant les cas et est un élément très important pour le diagnostic; il faut le dire tout de suite qu\u2019elle n\u2019est pas seulement compen- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 satrice, afin de régulariser la pression osmotique déficiente.En effet, la fraction gamma reste augmentée dans certains cas d\u2019hépatite longtemps après la guérison apparente du malade et après que l\u2019albumine soit revenue à sa valeur normale.Le tableau suivant synthétise l\u2019aspect rencontré le plus souvent dans les cas de ma- DIAGN os TI S ELECTROPHORESE, sur PAPE rR HEPATITE .A | _-NEOPLASME- | OBSTRUCTION | \u2014 LITHASE- LR Ar, + ee SY pe a So We x 0 5 EE EM SE aE | TEMON NORMAL 5 is \u2014 Electrophorèse des protéines dans l'ictère.Maladie Tracé electrophoretique Y 8 as av |Albumine| Prrtéines Importance Importance Resarques arcrmalen diagnostinone prognostique Ÿ , A praise épidémique 5 Période d'état a Formes bénignes 1 ! f 4 J ° *(Y A) +++ (B) Maximum au 10ème Jour Fornes graves | 11 # # f J H- entre + ++ (ŒH) YH.a Bet Y 2) Convalescence Formes bénignes À f - - = - ° ° + Normalisation vers + EER 8-10 mois Formes graves f f - - + © ° \u2014+ Normalisation vers 24-38 pois Ictere de Weill M4 | Fol ° +++ (a; ) Analyse faite le 2le \u201c= A Jour (1 cas Ictere par obstruction } 1} # # J ° ++ (B) ?Lipoprotéines nugmentées biliaire (lithiaze) a | Cirrhose bepatique i 1 - - iW 0 RIAN +.Fibrinogène tres augnente da plasma Cirrhose bilisire flr] BesBusBa +++(B) + Ouneer du foie - 1} - ° ?Glycoproteines augnentées.Légeme : Æf-Très augmenté , /+ Augmenu- , Æ *Légèrement ou pas augmenté , f«uiminué , //- Très diminué Tableau 6,.\u2014 Graphiques électrophorétiques dans les principales maladies du foie. L'Union Méd.Canada STERNBERG: Tome 84 \u2014 Sept.1955 ladie du foie.Il en ressort au moins deux possibilités de diagnostic différentiel importantes en clinique: a) le diagnostic entre un ictére par hépatite et un ictére par obstruction; b) le diagnostic entre une cirrhose hépatique et une cirrhose biliaire.L\u2019hépatite est caractérisée par les signes suivants: \u2014 une augmentation considérable de la fraction gamma; cette augmentation atteint un maximum vers le dixième jour de la période d\u2019état de la maladie et se maintient longtemps, même 24 mois \u2018après la guérison clinique.Il faut noter que la courbe de la fraction gamma est plus pointue, comme si la fraction était plus homogène; ceci est différent de la courbe fréquemment rencontrée dans les cirrhoses, où la fraction gamma est étalée en cloche, indiquant une homogénéité moins grande que dans l'hépatite; \u2014 les globulines bêta sont augmentées dans les cas bénins autant dans la fraction protéique que dans celle lipidique.Ce fait a été interprété par Staub (22) comme ayant une certaine valeur pronostique, basée sur 106 cas d\u2019hépatite examinés; \u2014 la globuline alpha suit les mêmes variations que la fraction bêta avec la même importance pronostique; \u2014 l\u2019albumine est diminuée, réalisant ainsi la soi disant «image en miroir» du spectre électrophorétique de l\u2019hépatite.Il faut souligner encore l\u2019importance pronostique de cette diminution, importance basée sur les données physiopathologiques exposées: une hépatite grave sera traduite par une hypalbuminémie marquée, tandis qu\u2019une forme à pronostic moins sévère aura une diminution moins accentuée.Il n\u2019y a pas de différence de comportement entre les globulines gamma des deux types de maladie.L\u2019ictère par obstruction lithiasique, réalise une image électrophorétique différente: \u2014 comme il n\u2019y a pas d\u2019altération du parenchyme hépatique, la globuline gamma ainsi que l\u2019albumine ne montreront pas l\u2019image en DYSPROTÉINÉMIES 1005 miroir de l'hépatite; parfois il y a une légère diminution de l\u2019albumine, comme une légère augmentation de la fraction gamma, toutefois sans atteindre les valeurs considérables de l'hépatite; \u2014 par contre, la maladie étant un accident mécanique au cours d\u2019une modification métabolique, ce sont surtout les globulines bêta qui montreront les modifications les plus importantes.La globuline bêta est augmentée autant dans sa fraction protéique que dans sa fraction lipidique; ceci est parallèle au taux du cholestérol sérique.La figure suivante montrera l'aspect électrophorétique de deux ictères: le premier par hépatite et le second par obstruction.Dans l\u2019ictère par obstruction présenté, la fraction lipidique n\u2019était pas si augmentée que la valeur du cholestérol le laissait supposer; par contre la fraction alpha 2 était augmentée dans la partie protéique et polysaccharidique, un argument en faveur d\u2019une obstruction néoplasique.Un autre cas où l\u2019image électrophorétique peut faciliter le diagnostic est celui de la cirrhose hépatique et la cirrhose biliaire ; \u2014 dans la cirrhose hépatique, l\u2019image élec- trophorétique la plus fréquente est celle d\u2019une augmentation considérable de la globuline gamma accompagnée d\u2019une diminution de la fraction albuminique; cependant il est aisé de réaliser la différence entre cette image et celle de l\u2019hépatite, car la cirrhose est constamment accompagnée d\u2019une augmentation considérable de la fraction bêta, autant des protéines que des lipides, tandis que cette fraction est normale ou légèrement augmentée dans l'hépatite.Il faut encore mentionner la forme de la globuline gamma en cloche, traduisant une hétérogénéité des fractions migrant dans la région gamma, par opposition avec l\u2019homogénéité de la fraction gamma des hépatites.En plus faut-il signaler l\u2019augmentation considérable du fibrinogène dans le plasma, un fait décelable surtout par électrophorèse en veine liquide (Tiselius) et qui montre clairement que la perturbation fonctionnelle du foie n\u2019est pas totale dans les cir- 1006 rhoses hépatiques, une hypalbulinémie pouvant coexister avec une hyperfibrinémie; \u2014 la cirrhose biliaire se distingue de la cirrhose hépatique par une prédominance de la fraction bêta sur toutes autres fractions.Cette fraction est si considérable que parfois elle se divise en trois sous fractions, migrant STERNBERG: DYSPROTÉINÉMIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 de la maladie (24); à part de l\u2019hypalbumi- némie et l'hypergammémie, l\u2019élément prédominant était constitué par une augmentation considérable de la fraction alpha 2 \u2014 le taux des polysaccharides n\u2019a pas été indiqué par l\u2019auteur \u2014; cette fraction avait atteint un taux de 21.4%, une augmentation relative de Tableau 7.\u2014 Correspondance entre les fractions électrophorétiques \u2018et les \u2018tests de labilite séro-colloïdale.avec des vitesses soit plus grande (bêta O), soit moins grande (bêta 2) que la fraction bêta 1.Le contenu de ces fractions est très riche en lipides (86% contre 14% protéines dans le cas de Kunkel et Ahrens, 23).Citons aussi une électrophorèse faite dans un seul cas de maladie de Weill (spirochétose ictéro-hémorragique) le vingt et unième jour près du double.Peut-être la destruction tissulaire et la fièvre seraient-elles responsables de cet aspect, l\u2019on ne peut tirer de conclusions à défaut d\u2019un nombre plus grand de cas.Quoi qu\u2019il en soit, l'augmentation de la fraction alpha 2 permet à Hartmann et Steinebach (25) de faire le diagnostic différentiel entre les cholangites aiguës et l'hépatite.Les pre- L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 mières ont une augmentation de la fraction alpha 2, parallèle à la sévérité du pronostic.Le cancer primitif du foie devrait, théoriquement, s'accompagner d\u2019une augmentation de la fraction alpha 2 dans sa copule poly- saccharidique; d\u2019ailleurs les travaux de Sei- bert et autres (9) en confirment partiellement ce fait.Malheureusement, cette image est loin d\u2019être constante, car nous avons eu l\u2019occasion de suivre des néoplasmes hépatiques jusqu\u2019à la phase terminale sans constater l\u2019augmentation de la fraction alpha 2.Quoi qu\u2019il en soit, une image possible du cancer du foie pourrait être celle décrite par Zollner et coll.(26), à savoir, une diminution de la globuline gamma et une augmentation de la fraction alpha 2.Corrélation entre les tests de stabilité séro- colloïdale et la courbe électrophorétique.Ce sujet est loin d\u2019être épuisé et il pourrait à lui seul constituer un article; aussi est-il Tableau 81.\u2014 Electrophorèse des protéines urinaires.Cas d\u2019albuminurie orthostatique.STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 1007 dans notre intention de montrer seulement la corrélation entre les réactions les plus employées dans le diagnostic des maladies du foie, les autres étant traitées séparément (vitesse de sédimentation, etc.).Les tests cliniques variés se sont adressés plutôt à une propriété du complexe colloïdal formé par les protéines plasmatiques, à savoir celle de maintenir sa stabilité vis-à-vis de différents agents chimiques ou physiques.Bien ds CHE i cat que ces tests soient indices d\u2019une dysfonction hépatique, la corrélation entre le test et la fonction altérée a été rarement établie.Le tableau suivant tente de schématiser la corrélation entre les tests les plus usés en clinique et l\u2019aspect électrophorétique correspondant.a) Le test de Hanger, la floculation au mélange de céphaline-scholestérol, a été considéré par l\u2019auteur au début comme étant relié à une modification du taux du fibrinogène; des recherches ultérieures ont prouvé que le réactif \"api 1008 STERNBERG: DYSPROTÉINÉMIES est précipité par les fractions gamma et bêta 1, tandis que l\u2019albumine ou plutôt la alpha 1 lipoprotéine inhibe cette réaction (27).Le problème n\u2019est pas encore réglé, car des recherches tendent à prouver plutôt une différence de comportement des globulines dans les cas d\u2019hépatite.b) Le test de MacLagan (thymol-turbidité) correspond a une augmentation de la fraction béta, fait prouvé par des examens électropho- rétiques après précipitation au thymol (28).Cependant, il n\u2019y a pas de corrélation quantitative entre le degré de turbidité et l\u2019augmentation de la fraction bêta.Il paraît que deux facteurs sont la cause de cette réaction, à savoir: un facteur protéique dans la fraction gamma et un facteur lipoïdique dans la fraction bêta.Encore aurait-il une différence entre le pouvoir inhibiteur de l\u2019albumine normale et hépatitique; celle de l\u2019hépatite a perdu son pouvoir inhibiteur de la réaction.c) La réaction de Takata-Ara est produite surtout par la fraction gamma du sérum des hépatitiques, tandis que l\u2019albumine l\u2019inhibe.Une action similaire à la fraction gamma, mais au moindre degré, serait constatée dans les fractions bêta et alpha.Il paraît que sa positivité réside surtout dans l\u2019altération du rapport gamma/albumine, d\u2019après Wuhrmann et Wunderly (29).d) D\u2019autres tests sont en voie d\u2019être établis, à savoir: des corrélations entre les données quantitatives offertes par l\u2019électrophorèse.Citons parmi les nombreuses formules le coefficient gamma ou le rapport de stabilité séro-colloïdal, proposé par Lobo-Onell, Ley- ton et Waldmann (30); ce rapport consiste dans: (gamma/alpha + bêta) x P.T.0 /00- Des comparaisons avec la réaction de ther- mocoagulation de Weltmann et la réaction de floculation au sulfate de cadmium (31) montrent un parallélisme entre ces réactions et le rapport gamma; les auteurs étudient surtout dans les néphroses, le myélome et le cancer, avec des résultats variables pour le dernier cas.En conclusion, il n\u2019est pas question de remplacer les tests qualitatifs par l\u2019électrophorèse, L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 le critère qualitatif étant un précieux adjuvant diagnostique.Le mieux serait de centrer autour du spectre électrophorétique une constellation de réactions s\u2019adressant à la stabilité du complexe séro-colloïdal, comme le suggère d\u2019ailleurs Wunderly (29).0 MEPHROSE Tableau 8.\u2014 Néphrose lipoïdique, coloration des protéines et des lipides.Maladies des reins.De nombreuses recherches ont été faites dernièrement dans ce domaine et il faut citer spécialement les travaux de l\u2019équipe de l\u2019Hôpital des Enfants malades de Paris sous la direction de Debré (32).Le premier problème qui se pose est celui de la corrélation entre la perméabilité rénale pour les protéines et le spectre électrophorétique correspondant dans le sérum.La première protéine qui apparaît dans les urines est l\u2019albumine; elle est aussi la dernière à disparaître et reste quantitativement la plus importante, tout comme dans le sérum.Au fur et à mesure que la perméabilité rénale augmente, les globulines commencent à paraître dans les urines NE RE _ L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 de préférence dans l\u2019ordre suivant: globulines alpha 1, bêta, alpha 2 et, en dernier lieu, les globulines gamma.Le tableau suivant illustre la variation du spectre électrophorétique urinaire pendant 24 heures dans un cas d\u2019albuminurie orthostatique.La présence des globulines gamma dans les urines a une importance pronostique considérable pour certains auteurs (30).La gam- murie serait considérablement augmentée dans les néphroses à pronostic sévère et à l\u2019évolution rapide (20 - 25%) tandis qu\u2019elle est faible (0-3%) dans les formes à évolution lente.Nous n\u2019avons pas eu l\u2019occasion jusqu\u2019à date de vérifier cette intéressante assertion.Quand STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 1009 Il va de soi que le spectre électrophoréti- que du sérum est dans ce cas relié au degré de l\u2019albuminurie.L\u2019hypalbuminémie est la règle, plus ou moins accentuée, suivant le degré de la maladie.Néphrose lipoïdique.L'image électrophorétique du sérum né- phrotique est caractéristique et se retrouve seulement dans les cas accompagnés par des pertes protéiques importantes: brûlures, pem- phigus.L'élément prédominant est la globuline alpha qui atteint des valeurs très élevées, nulle part rencontrées d\u2019ailleurs (40 - 50%).Cette augmentation donne un aspect symétri- même, le fait que des molécules beaucoup plus grandes que l\u2019albumine peuvent dépasser à un moment donné le taux urinaire de l\u2019albumine pose des problèmes en ce qui concerne le mécanisme d\u2019élimination urinaire des protéines.D\u2019après Lobo-Onell, il semble que la protéinurie est produite par un mécanisme actif dans les tubes, en dehors de l\u2019altération de la membrane semi-perméable glomérulaire.Les mêmes globulines peuvent précipiter dans les tubes et donner les cylindres, et non le fibrinogène comme on le croyait, car l\u2019on ne trouve pas de fibrinogène dans les urines.Tableau 8.\u2014 Diagnostic différentiel entre néphrose et néphrite.que au tracé électrophorétique au lieu de l\u2019aspect connu asymétrique des normaux ou de l\u2019hépatite (figures 8, 83).L\u2019augmentation de la globuline alpha est considérable dans la fraction protéique, mais elle est surtout dans la fraction lipidique, comme il est visible dans les figures.Il est probable que seulement une fraction des lipides mis en évidence soit des lipoprotéines, car il y a toujours une traînée de graisses neutres entraînées par la protéine migratrice.L\u2019image électrophorétique dure pendant la période d\u2019état de la maladie et revient à la 1010 normale avec la guérison clinique.Il est aisé de faire le diagnostic différentiel de la néphrose lipoïdique avec deux autres types de sérum: celui de la lipémie neutre et celui de l\u2019amyloïdose.Dans la lipémie neutre, le sérum a le même aspect opalescent que celui de la néphrose lipoïdique, mais la ressemblance s\u2019arrête ici.Le spectre électrophoréti- que des protéines peut être normal ou plutôt avec une globuline 8 augmentée, mais ce qui tranche le problème est la coloration des lipides.Dans la lipémie neutre toutes les graisses restent au lieu d\u2019origine, ne migrant pas dans le champ électrique, tandis que les lipopro- STERNBERG: DYSPROTEINEMIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 que est moins élevée, mais la fraction lipidi- que reste toujours moins élevée que dans une néphrose lipoidique.Néphrite.Le spectre électrophorétique d\u2019une néphrite se confond avec celui de n'importe quelle maladie infectieuse, quand la maladie est à son début; ceci sera amplement étudié lors du chapitre des maladies infectieuses.Il faut quand même souligner l\u2019importance de l\u2019examen électrophorétique dans les néphrites chroniques, surtout quand il s\u2019agit d\u2019établir le pronostic d\u2019une néphrite évoluant vers la néphrose.Ici (figure 8) l\u2019image d\u2019infection | NOIR SOUDAN | | | .FERRE | NOIR AMIDE | 4 Cod FUCHSINE | Tableau 8.\u2014 Protéines sériques dans l\u2019amyloïdose.téines du sérum néphrotique migrent dans la zone 8 ou a.L\u2019amyloïdose pose plus de problèmes, mais en général la destruction tissulaire abondante qui se produit donne une image assez nette, comme dans la figure 84.Le spectre électrophorétique est identique à celui d\u2019une néphrose lipidique, avec une alpha 2 globuline considérable et une albumine très faible, mais la fraction lipidique est loin d\u2019être si considérable que l\u2019on s\u2019attendait dans une néphrose lipoïdique.Par contre, la fraction polysaccharidique domine dans le contenu de la fraction as, confirmant encore une fois la signification de la dégénérescence amyloïde reliée à une destruction massive et prolongée des tissus.Parfois, dans d\u2019autres cas d\u2019amyloidose, la fraction polysaccharidi- chronique caractérisée par une augmentation de la fraction gamma est graduellement remplacée par une augmentation de la fraction béta et alpha 2, en méme temps le constituant protéique que ceux lipidique et polysaccha- ridique de ces fractions.Ainsi est-il assez facile de noter la transition entre la néphrite .chronique et celle qui se complique de pseu- donéphrose.Parfois, l\u2019effet du traitement peut être apprécié par le même procédé; une amélioration clinique se traduit par un retour vers une image normale du spectre.BIBLIOGRAPHIE Manuels sur l\u2019électrophorèse sur papier (1) H.J.ANTWEILER: Die Quantitative Elek- trophorese in der Medizin.Springer Verlag, Berlin, 1952.(2) H.J.MacDONALD: Ionography.The Year Book, Chicago, 1955. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 (3) R.J.BLOCK, E.L.DURRUM et G.ZWEIG: A Manual of Paper Chromatography and Paper Electrophoresis.Academic Press, New-York, 1955.Afin de ne pas charger la bibliographie, les données techniques sont indiquées seulement en se référant à l\u2019un des trois manuels sus-cités qui les discutent en détail.(4) J.STERNBERG, R.BOUCHER et A.PROULX: Une nouvelle méthode de diagnostic clinique: l\u2019électrophérographie des protéines.L'Union Méd.Canada, 81: 908, 1952.(5) J.STERNBERG: A semi-automatic device for paper electrophoresis of serum proteins.Can.Med.Ass.J., 68: 284, 1953.(6) J.STERNBERG: An automatic device for quantitative estimate of paper electrophoresis and radioelectrophoresis.Congrès International de Microchimie, Vienne, 1955.(Sous presse).(7) L.KABAT : Immunochemistry.Ann.Rev.Biochem., 16: 505, 1946.(8) L.PILLEMER, L.BLUM, I.H.LEPOW, O.A.ROSS, E.W.TODD et A.C.WARDLAW : The Properdin System and Immunity: 1.Demonstration and Isolation of a new serum Protein Properdin, and its role in immune phenomena.Science, 120: 279, 1954.(9) F.B.SEIBERT, M.V.SEIBERT, A.J.ATNO et H.W.CAMPBELL: Determination of serum Polysaccharids in Pulmonary tuberculosis.J.Clin.Invest, 26: 90, 1947.(10) J.STERNBERG: Une paraprotéine dans un sérum de mélome multiple.Presse Méd.(Sous presse).(11) H.ALBERTY, W.W.ANDERSON et T.MacCARTY: Determination of C Reactive Protein In serum as an index of activity in acute rheumatic fever.Amer.J.Med., 8: 445, 1950.(12).The nature and significance of the antibody response; symposium No 5, New York Acad.of Medicine, Section on Microbiology, 1953.Columbia University Press, N.Y.(13) E.W.ERICH: Cellular sources of antibodies in Blood cells and plasma proteins, section 3 chap.4, p.187.Academic Press, N.Y., 1953.(14) J.STERNBERG, P.DAGENAIS-PERUSSE et M.DREYFUSS: Comparison between serum proteins in parturient mother and newborn; an electrophoretic study.Can.Med.Ass.J.(sous presse).(15) H.BENNHOLD: Die Rolle der Bluteiweiss- korper im Regulationsgeschehen.Verh.der Dtsch.Gessinn.Med.59 Kongress, 1953, p.135.(16) T.F.DOUGHERTY, J.H.CHASE et A.WHITE: The influence of adrenocortical secretion upon lymphoid tissue and antibody titer.Proc.Soc.Exp.Biol.Med, 57: 297, 1944.y STERNBERG: DYSPROTEINEMIES 101% (17) M.R.SHETLAR, C.L.SHETLAR et R.W.PAYNE: Serum Polysaccharide Changes in the Rat following Hypophysectomy and the Administration of pituitary growth hormone.Endocrinology, 56: 2, 167, 1955.(18) K.STERLING: The turnover rate of serum albumin in man as measured by I tagged albumin.J.Clin.Invest, 30: 1228, 1951.(19) W.P.HAVENS, J.DICKENSHEETS, J.N.BIERLY et T.P.EBERHARD: The half life of normal human gamma globulin in patients with hepatic cirrhosis.J.Clin.Invest, 32: 573, 1953.(20) G.SANDOR, Y.Le Bot LAGRUE, Y.SA- BETAY: La Fiche Réticulo-Endothéliale.\u2014 IV.Relation entre l\u2019électrophorèse et les diagrammes de solubilité; le fondement d\u2019un diagnostic humoral objectif.Ann.Inst.Pasteur, 85: 646, 1953.(21) O.C.BRUTON: Agammaglobulinemia.Ped- tatrics, 9: 722, 1952.(22) R.STAUB : Elektrophoresen bei Hepatitis.Helvetica Med.Acta, 14: 334, 1947.(23) H.KUNKEL et T.AHRENS: The relationship between serum lipids and electrophoretic diagram with special reference to patients with primary biliary cirrhosis.J.Clin.Invest, 26: 1575, 1949.(24) K.STERLING: Liver function in Weil Disease.Gastroenterol, 15: 52, 1950.(25) B.HARTMAN et R.STEINEBACH: Die diagnostische Verwertbarkeit der Serumeiweiss- bilder bei Erkrankungen der Leber.Dtsch.Arch.Klin.Med., 197: 568, 1950.(26) H.ZOLLNER, K.EYMER et L.SCHEID: Das Elektrophoresebild von Lebererkrankungen.Klin.Wchschr., 28: 62, 1950.(27) R.BAUER: The mechanism of modern serum tests in relationship to their clinical significance.Grastroenterol., 16: 158, 1949.(28) H.KUNKEL et T.H.HOAGLAND: Mechanism and significance of the thymol-turbidity test in liver diseases.J.Clin.Invest, 26: 1060, 1947.(29) F.WUHRMANN et Ch.WUNDERLY: Die Bluteiweisskorper des Menschen.Benno Schwabe, Basel, 1950.(30) C.LOBO-ONELL, G.LEYTON et H.WALD- MANN: Protéines sanguines et urinaires: corrélation de l\u2019électrophorèse et de quelques réactions de thermocoagulation et de floculation.Sem.Hôp.de Paris, 84: 3381, 1952.(31) T.SCHERLIS et R.LEVY: The Weltmann Reaction.Bull.Hopkins Hosp., 71: 24, 1942.(32) G.LAGRUE, P.MOZZICONACCI et J.VIA- LATTE: L\u2019électrophorése sanguine et urinaire dans la néphrose lipoidique.Ann.Méd., 55: 196.1954. ASPECT NEUROPSYCHIATRIQUE DES DÉFICIENCES GÉNITALES CHEZ L'HOMME.L'IMPUISSANCE \" Jean SAUCIER, F.R.C.P.(C.) A ma connaissance, la Société Médicale n\u2019a jamais mis à son programme le sujet dont je dois vous entretenir.Cela, pour des raisons qui ne furent jamais formulées mais parmi lesquelles, la crainte de s\u2019envisager devait figurer, j'imagine, pour une bonne part.Que ce malaise fut conscient, c\u2019est improbable; qu\u2019il fut inconscient, c\u2019est presque certain.Il est permis de supposer sans grande malice que nos devanciers avaient quelques scrupules montrant, il faut bien le dire, beaucoup de délicatesse renfrognée, ou qu\u2019ils entretenaient dans leur âme une coulpe mal liquidée.À coup sûr, ils ne parlaient pas le langage de l\u2019Ile des chèvres.Animé par un hormonologue dynamique et distingué qui fréquente les psychiatres, votre exécutif, Messieurs, a fort virilement choisi de ne plus tourner le dos et de baisser les yeux mais d\u2019explorer la perspective totale de son champ d\u2019observation et d\u2019appeler les choses par leur nom.En regard de la tragédie de la frigidité féminine qu\u2019a exposée avec beaucoup de compétence et de talent mon collègue Larivière, je vous parlerai du drame maseulin homologue qu'est l\u2019impuissance sexuelle.Je vous en entretiendrai forcément à vol d'oiseau car, d\u2019une part, le sujet est trop dense pour le détailler, et, comme d\u2019autre part, il se prête admirablement au délayage j'en condenserai les éléments à ce qu\u2019ils ont d\u2019essentiel.Comme tout rapporteur diligent j\u2019ai tenté de toiser la bibliographie de la question.Il faudrait s\u2019y mettre à dix pour en démembrer ies tomes les plus importants! Tous les grands et moyens noms de la neurologie, de la psychiatrie et de la psychologie y passent; puis ce 1.Communication aux Journées médicales de la Société Médicale de Montréal, 3 mar 1958.(Montréal).sont les moralistes, les philosophes, les romanciers et les essayistes de toutes couleurs, et je ne parle pas des endocrinologues et des urologues.Dans ces conditions, j'ai cru opportun de m\u2019en tenir aux données courantes et de ne citer aucun pontife de la sexologie.* * * La pathologie universelle décrit des impuissances d\u2019origine physique et des impuissances d\u2019origine psychique.Je crois que cette proposition est solidement établie.L'impuissance d\u2019origine psychique est de beaucoup la plus fréquente.Assez paradoxalement, elle est un état qui fait sourire ceux qui n\u2019en sont pas atteints et elle sert à alimenter la cruauté des bien portants.On se demande pourquoi le récit de la déchéance sexuelle masculine fait rire.Serait-ce parce que les hommes ont le sentiment obscur de la pérennité de leur maîtrise, de cette parfois fragile et aléatoire maîtrise, ou bien rient-ils pour conjurer le sentiment voilé qu\u2019ils pourraient bien perdre cet éphémère attribut?A la vérité, même chez les normaux, le privilège de la virilité active dépend du jeu harmonieux et constant des émotions que le plus banal événement peut momentanément perturber.Réfléchissant selon le schéma freudien j\u2019ai pensé que les rieurs étaient assimilables à des rêveurs éveillés qui s\u2019empressent, \u2014 pendant qu\u2019il en est temps encore \u2014, de réaliser leur désir d\u2019éternelle souveraineté.J'ai pensé aussi qu\u2019en riant, on apaisait, à l\u2019instar des peuplades archaïques, les influences maléfiques de quelque divinité malveillante.La satisfaction de posséder quelque chose se traduit toujours par une euphorie qui masque parfois la volonté d\u2019ignorer que l\u2019on peut perdre cette chose.Grâce à des confidences innombrables je puis vous assurer que ceux qui ont perdu L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 l\u2019autorité de leurs dernières paires sacrées ne l\u2019ignorent pas, et ils ont perdu aussi le sourire conjurateur.Un urologue me racontait la semaine dernière qu\u2019un client était un jour entré en trombe dans son cabinet et qu\u2019avant même de se présenter et de s\u2019asseoir il avait ouvert la fermeture-éclair familière avec la vivacité du désespoir, dégagé tout aussi prestement l\u2019inerte et penaud fanion de son empire écroulé et supplié, haletant et livide: « Docteur, qu\u2019est- ce que vous pouvez faire pour ça ?» Il s\u2019agit d\u2019une scène authentiquement vécue et qui, malgré son aspect un peu burlesque, est tout aussi angoissante que ce que l\u2019on éprouve en écoutant la tragédie antique.J\u2019avoue que nous avons ri.par habitude, et je me demande toujours exactement pourquoi.L\u2019urologue en question ne m\u2019a pas dit la suite.J'imagine qu\u2019il a recherché dans les cadres de sa spécialité ce qui pouvait causer cette impuissance, et que, ne l\u2019ayant pas attribuée à une maladie localisée il adressa son malade, après l\u2019avoir rassuré, à l\u2019endocrinologue, au neurologue ou au psychiatre.En effet, si l\u2019impuissance est le plus souvent d\u2019origine psychique, il est impérieux que chaque spécialiste consulté épuise la nomenclature des étiologies possibles et qu\u2019il soit assuré de l\u2019exactitude de son diagnostic avant de proposer et de mettre en œuvre une thérapeutique.Cette loi domine toute la médecine et si la neuropsychiatrie devait s\u2019y soustraire elle s\u2019exposerait fréquemment à faire fausse route.D\u2019autres que moi envisageront ou ont envisagé le côté endocrinien et urologique.Je rappellerai brièvement parmi les causes d\u2019ordre neurologique les plus fréquentes; en premier lieu, l\u2019atteinte infectieuse, toxique, carentielle, traumatique ct néoplasique des afférences et des efférences sacrées, puis les myélites, les traumatismes et les tumeurs médullaires, les intoxications à retentissement profond sur l\u2019organisme, la sénescence, les encéphalopathies graves, ot parfois, les petites thromboses cérébrales ignorées.SAUCIER: L\u2019IMPUISSANCE CHEZ L'HOMME 1013 Il est possible que le malade purement neurologique vienne consulter d\u2019emblée pour le symptôme déficitaire qui fait l\u2019objet de notre entretien mais cette éventualité n\u2019est ceriaine- ment pas la règle.Dans la pratique, l\u2019impuissance que l\u2019on doit imputer à un désordre neurologique fait partie d\u2019un cortège de signes, tantôt concomitants, tantôt d\u2019apparition très antérieure.Par exemple, l'impuissance peut être une manifestation tabétique parmi beaucoup d\u2019autres; elle peut ouvrir la scène dans une tumeur du cône médullaire mais dars ce cas elle ne persistera pas longtemps coranme symptome isolé.Elle se rencontre surtcut a titre d\u2019épiphénomène dans une multitude d\u2019en- céphalopathies, de myélopathies et de neu- ropathies dont le diagnostic a déjà été établi de façon certaine.Bref, l\u2019impuissance-symp- tôme prémonitoire d\u2019une affection neurologique est rarissime.Que son origine soit physique ou psychique, il faut bien admettre que la physiologie pathologique qui régit la manifestation négative qu\u2019est l\u2019impuissance est encore imparfaitement comprise, comme du reste, celle qui rend compte de l\u2019érection et de l\u2019éjaculation.* * * Il faut d\u2019abord établir qu\u2019il est normal que l\u2019intérêt sexuel s\u2019émousse progressivement avec l\u2019âge, et les hommes qui ent dépassé 65 ans ne s\u2019alarment pas outre mesure devant une impuissance qui s\u2019est installée graduellement.Le sexologue populaire que tous connaissen* affirme qu\u2019après 60 ans la plupart des hommes ne copulent plus qu\u2019une fois par mois.Il convient toutefois d\u2019ajouter, à titre de juste corrollaire, que malgré cette funèbre statistique certains sexagénaires et même septuagénaires sont à ce point de vue d\u2019extraordinaires jouvenceaux, comme plusieurs boudent dès la quarantaine le philtre de la galanterie.La simple fatigue a brisé beaucoup d\u2019envolées habituellement éloquentes et chacun connaît l\u2019exemple de l\u2019impuissance temporaire de l\u2019individu qui vient d\u2019accomplir le coît et qui 1014 ne peut le répéter immédiatement, encore que l\u2019intervalle soit éminemment variable.Il y a des hommes qui sont impuissants parce que leur appétit sexuel est réduit, comme du reste, tous leurs appétits; d\u2019autres le sont parce que leur femme ne connaît pas le langage parlé et gestuel de l\u2019amour, parce que ces choses ne l\u2019intéressent pas, parce qu\u2019elle est frigide ou qu\u2019elle a perdu son attrait.Tl est de notion courante que beaucoup d\u2019hommes retrouvent leurs vingt ans dans les bras d\u2019une autre partenaire.T] existe des individus délicats et raffinés qui voient leur érection s\u2019évanouir à l\u2019occasion d\u2019un petit détail qui passerait inaperçu chez d\u2019autres.Par exemple, l\u2019odeur de sa conjointe, une négligence de sa toilette corporelle, une façon maladroite ou brusque de manifester sa participation, un bruit malencontreux, une phrase qui rompt le charme.Un malade me confia un jour qu\u2019au moment paroxystique sa femme le supplia de penser à lui laisser un peu d\u2019argent pour la vente d\u2019Eaton le lendemain.Ce malade était un musicien de notre orchestre symphonique; au moment précis de ce rappel aux exigences de la vie quotidienne 1l se dégonfla complètement tandis que sa femme ajoutait, à demi endormie: « Déjà?N\u2019oublie pas, mon chéri.Bonne nuit ».D\u2019autres, pratiquant des copulations 1!licites, sont impuissants par crainte des maladies vénériennes, par crainte de mettre la partenaire enceinte, par crainte du chantage, ou encore assez fréquemment, par serupule reii- gieux.Cette variété d\u2019impuissance est évidemment déclenchée par des représentations anxiogènes qui conditionnent instantanément l\u2019inhibition.A la vérité, la séquence de telles représentations est très variable mais celles-ci ont toutes pour dénominateur commun la pre- duction d\u2019anxiété.C\u2019est par des mécanisnies analogues que beaucoup ne peuvent coiffer lc condom sans risquer l\u2019effondrement du moulage.On rapporte que les hommes qui épousent des jeunes filles du type athlétique, par ailleurs SAUCIER: L'IMPUISSANCE CHEZ L'HOMME L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 fort belles, harmonieusement musclées, exper - tes en gymnastiques corporelles de toutes sortes mais peu entraînées à caresser ou à être caressées et peu disposées à donner de l\u2019affection à autre chose qu\u2019à leur corps perdent rapidement leur élan amoureux devant ces Vénus marmoréennes et deviennent impuissants en présence de la beauté.Il faut conclure que cette magnificence de la forme peut être sans chaleur et qu\u2019il y a des cinésies qui ne s\u2019apprennent pas au gymnase.Le partenaire de Diane a bientôt l\u2019impression qu'il couche avec une statue.Les aguichantes effrénées, les exhibitionnistes de la cuisse, de la hanche et du sein et toutes les femmes qui hurlent leur sexe à grand renfort de gloussements, d\u2019œillades et de reptations langoureuses finissent par produire le même effet anaphrodisiaque.Elles croient compenser par la caricature un sexe qui ne s\u2019identifierait pas d'emblée, parfois, qui n\u2019est pas tout à fait le leur.Le sexe authentique est rarement tapageur.Mais toutes ces impuissances sont encore aux franges de la normalité.Elles ne sont le plus souvent que transitoires.Nous entrons vraiment dans la pathologie avec l\u2019impuissant qui croit avoir perdu sa virilité à cause de sa masturbation collégiale.Très souvent, 1l s\u2019est trouvé des conseillers pour insister sur les dégâts permanents de l\u2019onanisme et des pollutions, et d\u2019autres, pour hypertrophier la notion de culpabilité.Cette conjugaison jugée bien- pensante des avis et interprétations de cet ordre ont vite fait d\u2019affoler un prédisposé, \u2014 nous dirions aujourd\u2019hui, un individu dont le Moi est déjà assez précaire.Mais revenons a la masturbation.Lorsqu\u2019elle n\u2019est pas enseu- gnée par des prosélytes acharnés elle est de- couverte généralement vers la puberté, parfois avant, à la suite de frictions, de stimulations ou de contacts tout à fait fortuits.En vertu du principe de plaisir elle est répétée plus ou moins fréquemment, puis la sollicitation s\u2019émousse à mesure que d\u2019autres activités viennent occuper adolescent et intéresser sa curiosité.Il ne peut vraiment pas être question L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 que des dégâts permanents puissent résulter d\u2019une pratique aussi universelle.Quant à là notion de faute, elle serait beaucoup moins morbide et tenace si elle était assimilée au péché de gourmandise ou de paresse.Ces péchés, eux aussi, se pratiquent en vertu du principe de plaisir, et pourtant, ils n\u2019entrai- nent pas de corollaire angoissant.Quels sons ceux qui s\u2019accusent régulièrement à confesse de gourmandise et de paresse?Messieurs, je ne veux pas dire que la masturbation soit vertueuse et que sa pratique soit toute de nobies- se.C\u2019est là une tout autre question et je n\u2019ai pas pour mission de discuter le catéchisme.Je voudrais simplement que l\u2019on admît avee moi que la masturbation a une importante compu- sante physiologique et qu\u2019elle ne conduit pas à l\u2019impuissance.L\u2019impuissance de celui qui a pratiqué la masturbation avec excès est liée, précisément à cause de cet excès, à un état névrotique dort j'esquisserai dans un instant les mécanismes couramment invoqués, qui sont du reste les mêmes, à peu de choses près, pour toutes les impuissances d\u2019origine psychique.L\u2019impuissance de l\u2019homosexuel notoire n\u2019a rien d\u2019étonnant puisque le sexe opposé ne soi- licite aucunement son appétit libidineux.Par ailleurs, l\u2019impuissance de l\u2019homosexuel qui s\u2019ignore, de l\u2019homosexuel latent, est toujours tragique parce qu\u2019elle est découverte trop tard; elle ne doit cependant pas pius étonner que celle de l\u2019'homosexuel notoire.L\u2019hoinosex- ualité latente, on s\u2019en doute, crée une série de problèmes dont la solution est difficile et compliquée car il est gênant de formuler une conduite à de tels individus lorsqu\u2019ils ont saisi les motivations de leur échec, d\u2019autant plus gênant que ces hommes ont parfois également des attributs physiques non équivoques de virilité.Nous retrouvons fréquemment ces su- Jets dans la pratique courante.C\u2019est une des raisons qui font que toutes les unions ne sont pas toujours harmonieuses.L\u2019individu qui n\u2019a de l'homosexualité que des traits estompés, celui dont l\u2019hétéroxexua- SAUCIER: L\u2019'IMPUISSANCE CHEZ L'HOMME 1015 lité est la note dominante ne présente que rarement une impuissance durable.L\u2019impuissance dont il est ici question a un sens beaucoup plus large que celui qu\u2019on se représente habituellement.Elle comprend tous les symptômes qui aboutissent à empêcher l\u2019accomplissement harmonieux de l\u2019accouplement et à dérégler le rythme de l\u2019orgasme ou à le supprimer; par exemple, l\u2019indifférence sexuelle, la difficulté d\u2019obtenir ou de maintenir une érection, l\u2019éjaculation précoce, le coit sans orgasme, bref, toute dysrythmie de durée par rapport à l\u2019acte dont il est question.La psychiatrie traditionnelle a bien décrit le tableau clinique de l\u2019impuissance et de son homologue féminin, la frigidité; elle a amplement insisté sur les concomitances biologiques, circonstancielles, anthropologiques et génétiques de cette situation; elle a longuement épilogué sur la thérapeutique, mais le fond du problème n\u2019a pas été liquidé.La psychiatrie traditionnelle fait, en somme, une psychothérapie dont les éléments principaux sont la persuasion et la suggestion.Elle a à son crédi: des guérisons indéniables chez des individus dont les inhibitions ne relevaient pas de conflits psychosexuels confinant à la névrose grave.Plus près de nous, les psychanalystes et les psychothérapeutes d\u2019allégeance psychanalytique ont repris la question d\u2019un tout autre point de vue.On peut ne pas partager leurs vues mais pour les discuter il faut d\u2019abord les connaître.Je vais vous les résumer très sommairement en quelques paragraphes.Pour l\u2019école analytique l'impuissance dépend d\u2019un conflit psycho-sexuel lié à la phobie de la castration ou crainte morbide de l\u2019_émasculation.Ce conflit est inconscient.Cette phobie inconsciente peut aller jusqu\u2019à la crainte de l\u2019extermination.Le jeu des associations libres et l'interprétation des réves ont permis aux psychanalystes de distinguer deux modes principaux de production de l'impuissance.Celle-ci résulte soit d\u2019une régression soit d\u2019une fixation. 1016 Le mécanisme de régression prend naissance à la suite d\u2019impressions et de réactions infantiles qui ont créé et entretenu la peur de la sexualité masculine et de ses dangers.Ces « dangers », sentis comme tels ont à leur tour amené le sujet à régresser vers la recherche de la protection plutôt que vers la volonté de devenir un homme.Dans le cas de la régression l\u2019impuissance est conditionnée par la crainte de toute activité sexuelle, et par extension, de toute manifestation virile, et par la hantise de perdre le privilège d\u2019être protégé.Dans le cas de la fixation, l'impuissance n\u2019est plus en rapport avec la crainte de l\u2019activité sexuelle masculine ni avec la hantise de ne plus être protégé; elle est causée par des impressions et réactions qui ont entraîné chez le sujet un arrêt ou fixation.Cette fixation se situe dans le cours des deux premières années.La surprotection ou son antithèse, le rejet, lorsqu\u2019ils sont éprouvés au tout début de la vie, sont les conditions qui créent la fixation et qui déterminent le besoin extraordinairement accentué d\u2019être aimé, protégé et traité comme un nourrisson.L\u2019impuissance qui est liée au mécanisme de fixation n\u2019a plus rien à voir avec la crainte de la sexualité virile ni avec la peur d\u2019être abandonné; elle correspond à un désir fondamental SAUCIER: L'IMPUISSANCE CHEZ L\u2019'HOMME L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 d\u2019être dorloté comme un nourrisson, d\u2019être éternellement passif.On devine que l\u2019impuissance liée au mécanisme de la régression est d\u2019un pronostic plus enviable que celle qui trouve à son origine la passivité de la fixation.Dans le premier cas, le thérapeute a quelque chose à offrir tandis que dans l\u2019autre il place le sujet devant une hypothèse.Incidemment, tout ce que je viens de dire à propos des mécanismes inconscients de l\u2019impuissance s\u2019applique, parfois partiellement, parfois totalement à l\u2019homosexualité et l\u2019on salt combien fréquemment celle-ci se retrouve à des degrés divers chez les impuissants.Messieurs, il ne faut pas exagérer l\u2019importance ni la fréquence de l'impuissance, et surtout, il ne faut pas la voir comme une entité.Voici, en terminant ce court rappel, une règle qu\u2019il est bon de se rappeler à l\u2019égard des impuissants: lorsqu\u2019un individu vient voir un psychiatre à propos de sa vie sexuelle, disons parce qu\u2019il est impuissant, \u2014 afin de demeurer dans nos cadres \u2014, l\u2019épisode sexuel est toujours un épiphénomène et dans tous les cas le sujet a en même temps d\u2019autres difficultés beaucoup plus considérables.Bref, lorsqu'on vous consulte pour un problème sexuel ne conservez pas trop longtemps l\u2019attitude du dilettante pornophile mais recherchez bientôt s\u2019il n\u2019y a pas aussi autre chose. REVUE DES GLIOMES INTRA-CRÂNIENS À L'HÔPITAL NOTRE-DAME, DE 1948 À 1954 Jean-Pierre TREMBLAY et Simon LAUZÉ, Laboratoire de Pathologie, Hôpital N.-Dame (Montréal).La présente communication n\u2019a rien d\u2019original.Plusieurs auteurs ont déjà publié d\u2019imposantes séries de gliomes intra-crâniens.Cette revue des gliomes va nous donner l\u2019occasion d\u2019appliquer la classification simplifiée proposée par Kernohan et son groupe, de la Clinique Mayo, ainsi que son système de grading histologique.Kernohan (1) divise les gliomes en quatre groupes: l\u2019astrocytome, l\u2019épendymome, l\u2019oli- godendrogliome et le neuro-astrocytome, auxquels il ajoute le médulloblastome.Il considère l\u2019astroblaste et la cellule polymorphe du glioblastome multiforme comme étant des astrocytes anaplasiques ou dédifférenciés.L\u2019astroblastome et le glioblastome, d\u2019après lui, ne sont que des astrocytomes à caractères malins.Il en est de même pour le spongio- blastome qui entre dans la grande famille des astrocytomes qui constituent, dans notre série, 85 pour cent des gliomes.Kernohan propose ensuite un système de grading histologique de I à IV qu\u2019il applique d\u2019abord aux astrocytomes.Les critères de malignité sont les suivants: les limites tumorales, l\u2019aspect des cellules, la cellularité de la tumeur, la prolifération vasculaire, adventi- tielle et intimale, le polymorphisme nucléaire et protoplasmique, l\u2019hyperchromatisme et les mitoses.Dans les astrocytomes Grade I, tous les astrocytes ou presque ont des noyaux normaux et sont d\u2019apparence normale.Il y a très rarement de prolifération vasculaire et jamais de mitoses.Les limites tumorales sont floues et la transition du parenchyme sain à la tumeur se fait insensiblement.1.Matériel fourni par le service de neuro-chirurgie de l\u2019hôpital Notre-Dame, les docteurs Claude Bertrand et Gilbert Rinfret.Les astrocytomes Grade IT contiennent des astrocytes en majorité normaux.L'aspect général est à peu près le même que celui des Grade I, sauf un peu de polymorphisme pro- toplasmique et nucléaire, très peu de mitoses, et parfois un peu de prolifération adventitielle et intimale des vaisseaux.Les astrocytomes Grade III montreront de l\u2019anaplasie plus évidente : polymorphisme, hyperchromatisme et mitoses.25 à 50 pour cent des astrocytes sont anormaux.Quelques- uns sont multinucléés.On trouve en moyenne une mitose par champ au fort grossissement.La prolifération intimale et adventitielle est marquée avec parfois 4 à 5 couches de cellules endothéliales.Les zones de nécrose sont fréquentes.| Seront classées comme Grade IV les tumeurs montrant une plus grande anarchie encore: 20 pour cent ou moins d\u2019astrocytes normaux, une cellularité marquée, soit environ 3 fois celle du tissu normal, une vascularisation marquée avec prolifération endothéliale.Ici, les mitoses sont plus nombreuses, 4 à 5 par champ très souvent.Plusieurs noyaux sont baroques, géants et hyperchromatiques.Kernohan applique ensuite le même système de grading aux épendymomes (2) et aux oli- godendrogliomes (3).Notre série ne comprenant que deux épendymomes et six oligoden- drogliomes, il nous est impossible de les classer de la même façon.Quant aux neuro-astrocytomes, nous n\u2019en avons pas dans notre matériel.Cette tumeur est très rare dans le cerveau.Les médulloblastomes ont une image histologique à peu près constante et ne peuvent par conséquent être divisés en grades histologiques.Ils sont malins d\u2019emblée.Ceci nous amène à l\u2019étude du matériel neuro-chirurgical recueilli à l\u2019hôpital Notre- nl PE 1018 Dame entre 1948 et 1954 inclusivement.Pour fins de comparaison, nos gliomes y sont classés suivant la méthode de Bailey et Cushing dans le tableau 1.Les séries comparatives viennent de l\u2019Université Northwestern de Chica- TREMBLAY er LAUZE: GLIOMES INTRA-CRANIENS L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 dénomination orthodoxe (moitié supérieure du tableau 2).Il saute aux yeux que la classification de Bailey et Cushing rend mal justice au groupe intermédiaire compris entre l\u2019as- trocytome et le glioblastome.On fait entrer TABLEAU 1 SÉRIES DE TUMEURS INTRA-CRÂNIENNES.H.N.D.Northwestern Philadelphie Christensen Cushing Tumeurs intra-crâniennes \u2026 166 972 803 1000 1200 Gliomes 112 (67%) 523 (53,8% ) 474 (58%) 409 (40,9% ) 687 (52%) Astrocytomes .30 (26%) 160 (16%) 227 (48%) 43% 37% Astroblastomes .5 (4%) 5 (05%) 11 (02%) 2,5% 5,1% Spongioblastomes .1 (0,5%) 4,5% 4,7% Glioblastomes .61 (54%) 230 (464%) 165 (34% ) 25% 30% Ependymomes .2 (18%) 18 (3%) 10% 3,6% Oligodendrogliomes .6 (5%) 24 (25%) 14 (3%) Médulloblastomes .7 (6%) 50 (11%) Méningiomes .31 (13%) 142 (17%) Tumeurs hypophysaires .8 (5%) 113 (14%) Pinéalomes .2 8 Hémangiomes .5 19 Schwannomes .5 38 Tumeurs inclassifiées .3 Mortalité post-opératoire .29% 36% 23% TABLEAU 2 Astrocytome Astroblastome Spongio- Glioblastome blastome Mortalité post-opératoire .11 3 0 18 Survivants .19 2 1 43 Survie en mois .31 10 45 5,7 Total .30 5 1 61 I II III TV Mortalité post-opératoire .6 8 7 12 Survivants .7 11 14 32 Survie en mois .45 (6v.) 25 9,7 5,14 Total .ccovvviunn.13 19 21 44 go (4, 5), de l\u2019Université de Pennsylvanie, à Philadelphie (6) et de Copenhague (7), Danemark.Voici ensuite un tableau comparatif des astrocytomes classés d\u2019après Kernohan (moitié inférieure du tableau 2) et d\u2019après la dans le premier groupe des tumeurs à caractères plus malins que l\u2019astrocytome bien différencié, et, dans le quatrième, des tumeurs moins malignes que le glioblastome.Les Grades II et III de la méthode de Kernohan combleront ce large hiatus.Il semble plus L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 logique qu\u2019entre ces deux groupes extrêmes, il y ait un groupe intermédiaire servant de transition.[ Dans le tableau suivant, le tableau 3, nous comparons notre série d\u2019astrocytomes à celle de Kernohan (8) en utilisant les mêmes critères histologiques.La survie moyenne en mois est à peu près la même dans les deux.La légère différence notée pour les Grades III et IV s\u2019explique, je crois, par la différence des méthodes chirurgicales.Pour les astrocy- tomes très malins, les neuro-chirurgiens de Mayo sont très aggressifs.Ils auront donc, chez leurs patients qui survivent, des résultats légèrement supérieurs.Pour les Grade I, TREMBLAY er LAUZE: GLIOMES INTRA-CRANIENS 1019 cytomes Grade III, les chiffres seraient à peu près les mêmes.Il semble donc que les astro- cytomes malins de type angionécrotique ont un pronostic plus grave que les variétés à prédominance hypercellulaire et magnocel- lulaire.Pour terminer, faisons une revue rapide des autres variétés de gliomes qui se chiffrent a 15 contre 97 astrocytomes.Les deux cas d\u2019épendymomes sont morts dans les suites postopératoires.Des 4 cas sur 6 d\u2019oligoden- drogliomes qui ont survéeu, 3 sont vivants avec une moyenne à date de 15,5 mois.La plus longue survie est de 25 mois.Des 7 cas de médulloblastomes, 3 sont encore vivants avec TABLEAU 3 K HN.D.K Patients .32 7 38 Age moyen .32 21 38 Survie en mois .73.6 45 23.8 Kernohan: 161.HN.D.: 64.la différence n\u2019a aucune signification.Six de nos sept cas sont encore vivants et semblent en bonne condition.Il est à noter que tous nos cas d\u2019astrocy- tomes Grade I sont localisés au cervelet et chez des jeunes.Ils ont tous une disposition fibrillaire avec généralement des zones de sclérose.Quelques auteurs ont subdivisé le groupe des glioblastomes multiformes en angionécro- tique et en magno et multicellulaires.Nous avons divisé nos cas d\u2019astrocytomes IV suivant les mêmes critères et nos chiffres sont parallèles aux leurs.Christensen rapporte une survie d\u2019un an et plus pour 8 pour cent des tumeurs angionécrotiques contre 38,5 pour cent pour les magno et multicellulaires.La série de Northwestern donne 17 et 36 pour cent, tandis que la nôtre donne 0 & 25 pour cent.Toutefois, si nous avions inclu nos astro- III IV H.N.D.K HN.D.K H.N.D.11 37 14 54 32 49 40 43 42 44 25 11,5 9,7 6,6 5,1 54, 15 et 14 mois.L\u2019un d\u2019eux a développé des métastases cervicales après 11 mois.C\u2019est un cas unique et nous n\u2019avons pu en trouver de semblable dans la littérature médicale.En conclusion, la classification de Kerno- han est certainement plus simple.Elle rend justice au groupe de tumeurs intermédiaires que l\u2019on ne peut, suivant l\u2019appellation classique, baptiser glioblastome multiforme ou astrocytome bien différencié.Elle abolit les dénominations d\u2019astroblastome, de spongio- blastome et de glioblastome.Elle est enfin susceptible de rendre aux neuro-chirurgiens les mêmes services que le grading des autres tumeurs a rendus.Il faut cependant se rappeler que dans les exérèses incomplètes la tumeur résiduelle peut être d\u2019un ou de deux grades plus malins que les fragments enlevés à l\u2019intervention. 1020 P.S.\u2014 Il convient d\u2019ajouter que les opinions émises dans ce travail ne sont pas nécessairement partagées par le personnel du département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019hôpital Notre-Dame.BIBLIOGRAPHIE (1) J.W.KERNOHAN, R.F.MABON, H.J.SVIEN et A.W.ADSON: A simplified classification of the gliomas.Proc.Staff Meet.Mayo Clinic, 24: 71, 1949.(2) R.F.MABON, H.J.SVIEN, J.W.KERNO- HAN et W.Mck.CRAIG: Epandymomas.Proc.Staff Meet, Mayo Clinic, 24: 65, 1949.(3) J.W.KERNOHAN et W.Mck.CRAIG : Oligodendrogliomas: a review of 200 cases.Arch.Neurol.and Psychiat., 63: 964, 1950.TREMBLAY er LAUZE: GLIOMES INTRA-CRANIENS L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 (4) L.DAVIS, J.MARTIN, S.L.GOLDSTEIN et M.ASHKENAZY: A study of 211 patients with verified glioblastomas.J.of Neurosurg.6: 33, 1949.(5) L.DAVIS, J.MARTIN, F.PEDBERG et R.K.ANDERSON: A study of 182 patients with verified astrocytomas, astroblastomas and oligod- endrogliomas.J.of Neurosurg.7: 299, 1950.(6) F.C.GRANT et M.P.SAYERS: Notes on a series of brain tumors.J.of Neurosurg.8: 510, 1951.(7) E.BUSCH et E.CHRISTENSEN: Three types of glioblastomas.J.of Neurosurg.4: 200, 1947.(8) J.H.SVIEN, R.F.MABON, J.W.KERNO- HAN et A.W.ADSON: A simplified classification of the gliomas, based on the concept of anaplasia.Surg.Clin.of N.A., 1169-1187 (août) 1949. RECUEIL DE FAITS 2-e ++ ANASTOMOSE URÉTÉRO-SIGMOÏDIENNE BILATÉRALE ET ACIDOSE HYPERCHLORÉMIQUE Guy LEMIEUX, Jean-Paul BOURQUE, F.A.C.S., F.R.C.S.(C.), André DAVIGNON !, Jacques GENEST, F.A.C.P., F.R.C.P.(C.), Départements de Recherches Cliniques et d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Depuis l\u2019avènement de méthodes sûres et précises pour déterminer les électrolytes du sang et des autres liquides de l\u2019organisme, le traitement des désordres de l\u2019équilibre osmotique et acido-basique connaît des progrès immenses.Seule la connaissance de la physiopathologie des compartiments intra et extra- cellulaires permet de traiter ces perturbations d\u2019une façon rationnelle et scientifique.L\u2019histoire et l\u2019examen clinique fournissent dans certains cas des renseignements précieux qui peuvent orienter le diagnostic et le traitement.Toutefois, dans la majorité des cas, seul le laboratoire peut apporter un diagnostic précis et permettre à des médecins spécialisés d\u2019établir un traitement adéquat.Il n\u2019existe, à notre avis, aucune méthode ou formule toute faite qui puisse être employée de routine pour traiter les désordres électrolytiques.Mais il est essentiel que les déterminations des électrolytes plasmatiques soient faites rapidement, car il s\u2019agit d\u2019urgence dans la majorité des cas, avec précision, car la vie du malade en dépend et ausst fréquemment qu\u2019il est nécessaire si l\u2019on veut que le traitement soit couronné de succès.Notre département de Recherches Cliniques a mis sur pied une unité électrolytique spécialement équipée et organisée pour faire face à ces exigences.Un bilan électrolytique complet comprenant pH sanguin, concentration osmotique du plasma, conductivité électrique du plasma avec détermination des bases totales, H.HCO3 CO» total avec rapport \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 ?PPOs HCO, , potassium, 1.Fellow du Conseil National des Recherches 1954-1955.Adresse actuelle: Hopital Sainte-Justine, Montréal.sodium et chlorures plasmatiques, peut être fait en 90 minutes avec un minimum de 30 mililitres de sang.Cette organisation a permis à plusieurs reprises de suivre étroitement et de traiter avec succès des malades atteints de désiquilibres électrolytiques graves.C\u2019est là un point que nous tenons à souligner à l\u2019occasion de la présentation de deux cas d\u2019acidose hyperchlorémique à la suite d\u2019une anastomose urétéro-sigmoïdienne bilatérale.Observation 1.I s\u2019agit d\u2019un homme de 56 ans?, O.C., qui a subi en 1951 une cystoprostato-vésiculecto- mie totale pour épithélioma de la vessie avec anastomose urétéro-sigmoïdienne bilatérale.Evolution apparemment normale par la suite.Le malade est réadmis à l\u2019hôpital le 23 juillet 1954, pour obstruction intestinale causée par une bride.Il quitte l\u2019hôpital le 10 août 1954.Après sa sortie, le malade se sent assez bien durant 3 ou 4 semaines.Par la suite, il commence à présenter des vomissements fréquents, abondants et quotidiens.Il se plaint en plus de vagues douleurs à l\u2019épigastre et à la fosse iliaque droite.Il ne peut s\u2019hydrater ou s\u2019alimenter à cause des vomissements.Il demeure dans cet état durant 3 ou 4 semaines et finalement, il est admis à l\u2019Hôtel- Dieu le 25 octobre 1954.Le 28, l\u2019examen clinique révèle un homme un peu confus, en dénutrition et fortement déshydraté.La langue est rôtie, la peau est sèche, lâche et présente une persistance marquée du pli cutané.La tempé- 2.Nous tenons à remercier le docteur Edouard Desjardins, chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu, qui nous a référé ce malade. 1022 rature, le pouls et la respiration sont normaux.Les réflexes ostéo-tendineux sont faibles.Le 29, au soir, le CO» total est à 5 milli- équivalents au litre.Au cours de la soirée, le malade devient polypnéique et dans la nuit du 29 au 30, une respiration de Kussmaul s\u2019installe.À ce moment, le pouls s\u2019accélère à 140/min.et la tension artérielle passe de 120 à 70 mm Hg systolique.Le malade devient inconscient.Dix minutes plus tard, la T.A.est à 0, le pouls n\u2019est plus perceptible et les bruits cardiaques ne sont plus audibles.Les réflexes ostéotendineux et cornéens sont absents.Une infusion de nor-adrénaline restaure rapidement la tension artérielle; le pouls et les bruits cardiaques réapparaissent.Le malade est rapidement digitalisé et reçoit du plasma et du lactate de sodium M/6.Le 30 octobre, nous voyons le malade en consultation et un bilan électrolytique complet est fait d\u2019urgence au département de Recherches Cliniques de l'hôpital.Quarante-cinq minutes après le prélèvement sanguin, on obtient les résultats suivants: pH sanguin: 6.999 (normal: 7.350 à 7450).CO: total: 10 M.Eq./litre (normal: 25 à 30 M Eq//litre).H.HCO;, \u2014 12 M Eg/litre 1 Rapport (normal: \u2014) B.HCO; 88 M.Eq/litre 20 Cl\u2014: 127 M.Eq/litre (normal) 95-110 M.Eq/litre).Na+: 145 M.Eq/litre (normal: 128-148 M.Eq/ litre).K+: 18 M.Eq/litre (normal: 4.5-5.6 M.Eq/litre).Urée: 12 gramme/litre.Ces données précises, permettent de poser un diagnostic d\u2019acidose métabolique grave dé- compensée avec hyperchlorémie, hypokalié- mie, déshydratation sévère et choc.Le malade reçoit du lactate de sodium M/6, du chlorure de potassium, du glucose et de l\u2019eau à haute dose.La tension artérielle est maintenue avec la nor-adrénaline.Le 30 au soir, le malade reprend conscience par courts intervalles.Le 31, le malade est conscient mais il existe toujours un certain état de confusion.L\u2019urée sanguine demeure fixe autour de 1 gramme au litre.LEMIEUX ur Cour.: ACIDOSE HYPERCHLORÉMIQUE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Le ler novembre, un cathéter de polyéthy- lene est installé dans une veine superficielle du bras gauche et poussé jusque dans la veine sous-clavière gauche afin d\u2019avoir une porte d'entrée facile et disponible en tout temps pour l\u2019administration parentérale de solutions électrolytiques et nutritives.Par la suite, des bilans électrolytiques fréquents et complets ont été faits (fig.1).Le 0.C.10824 Acidose hyperchlorémique mEq/, 180 \u2014 130 \u2014 120 er, 0.Q 9, 2 Oren, ST ° 110 =, \"5 * : \u201cor \u201coo \u201cor\u201d © co.T\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 ee ea K* 2 \u2019 mEq, = V4 \u2014_ 5 IL rrr TTT \u2014r\u2014 29 37 1 2 3 4 5 8 1015 8 ocT NOV DEC.1954 Fig.1.\u2014 Acidose hyperchlorémique décompensée avec hypopotassémie marquée à la suite d\u2019une anastomose urétéro-sigmoïdienne bilatérale pratiquée 1l y a trois ans.Correction de l\u2019hyperchlorémie, de l\u2019acidose et de l\u2019hypopotassémie par l\u2019administration de lactate de Na M/6 et de sels de potassium.Contrôle de l\u2019urémie grâce à une diète hypercalorique limitée à 30 grammes de protéines par jour.sodium demeure dans les limites de 135 à 145 M.EQ/L.Les chlorures plasmatiques, très élevés au début, sont passés de 127 à 105 M.EQ/ Litre pour se maintenir par la suite entre 110 et 115 M.EQ/Litre.Le pH sanguin qui, le 30 au matin, était à 6,999 et signait l\u2019acidose décompensée est remonté en 3 jours a 7,475.Le CO.total est passé rapidement de 5 à 25 M.EQ/Litre en 4 jours pour se chiffrer entre 15 et 20 par la suite.L\u2019hypokaliémie a été assez marquée et le taux du potassium plasma- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 tique n\u2019est redevenu normal qu'au bout de 10 jours, passant de 1,8 à 5 milliéquivalents au litre.L\u2019amélioration électrocardiographique a été parallèle à l\u2019amélioration sérique (fig.2).HYPOPOTASSEMIE 0.C.10824 30 OCT.1954 .Er K_18 ee i É mea/L hn IS Nov.1954 K* 59 mEq /L D, AVF v Fig.2.\u2014 Anomalies électrocardiographiques au cours d\u2019hypopotassémie sévère (18 M.Eg/l.).A noter la disparition de l\u2019onde T en D, et son aplatissement en AVF et V5 de même qu\u2019un allongement marqué de l\u2019espace QT dans ces trois dérivations.Disparition complète de ces anomalies après correction de la kaliémie par l\u2019administration de potassium.Les doses quotidiennes de potassium administrées au malade ont varié entre 40 et 150 milliéquivalents.Au début, le potassium a été administré sous forme de chlorure.Etant donné l\u2019hyperchlorémie, il eût été préférable de le donner sous forme de citrate, de bicarbonate ou d\u2019acétate.Malheureusement ces sels de potassium n\u2019étaient pas disponibles à ce moment.Toutefois, dès que le malade a pu manger, 11 a regu par vole orale une formule de citrate, de bicarbonate et d\u2019acétate de potassium 3.L\u2019urée sanguine a constitué un problème important chez ce malade.Malgré l\u2019eau et le glucose administrés en grandes quantités et malgré la correction des électrolytes plasmatiques, l\u2019urée demeurait fixe autour de 1 gramme au litre, ce qui pouvait suggérer une atteinte rénale permanente.Toutefois, avec une diè- 3.Potassium Triplex de Lilly, gracieusement fourni par M.J-E.Major et le docteur K.Kohlstead, de la Compagnie Lilly, Montréal et Indianapolis.LEMIEUX xr Cout.: ACIDOSE HYPERCHLORÉMIQUE 1025 te stricte limitée à 30 grammes de protéines par jour et une ingestion liquide dépassant 2,5 litres par jour, l\u2019urée a commencé à baisser le 12e jour pour redevenir normale le 25e jour.Cette baisse de l\u2019urée a coïncidé avec la disparition complète de la confusion mentale du malade.La tension artérielle a été contrôlée par une infusion de nor-adrénaline à 4 milligrammes par litre de soluté isotonique durant 4 jours.Par la suite, elle s\u2019est maintenue autour de 100 à 120 systolique.Une pyélographie endo- veineuse a révélé un rein droit exclu et une urétéro-hydronéphrose gauche importante.L\u2019évolution du malade a été satisfaisante par la suite, l\u2019hyperchlorémie et l\u2019acidose étant contrôlés par l\u2019administration orale de bicarbonate de soude à la dose de 4 grammes par jour.Le malade a finalement quitté l\u2019hôpital le 13 décembre 1954 après 50 jours d\u2019hospitalisation.Il a été revu par la suite à plusieurs reprises; à part un certain degré d\u2019asthénie 1l n\u2019accuse aucun trouble et les bilans électrolytiques faits à chaque visite sont des plus satisfaisants.La thérapeutique actuelle est la suivante: 1) Diète de 3 000 calories limitée à 30 gm de protides et 1 gramme de chlorure de sodium par jour pour contrôler l\u2019urée sanguine et diminuer l\u2019apport exogène de chlore.2) Bicarbonate de sodium, 4 grammes par jour pour neutraliser l\u2019hyperchlorémie et maintenir le CO», dans les limites de la normale.3) Ingestion de 3 litres de liquides non salés par jour pour éviter la stase urinaire et favoriser l\u2019évacuation fréquente du rectum.En résumé, ce malade a présenté une acidose hyperclorémique grave décompensée survenue trois ans après une urétéro-sigmoïdostomie bilatérale.Grâce à une unité électrolytique organisée et aux méthodes modernes de traitement des perturbations de l\u2019équilibre acido- basique, il a pu survivre et maintenir un état de santé satisfaisant malgré une atteinte rénale bilatérale importante. 1024 Observation 2.Le deuxième malade est un homme de 34 ans, C.B., qui est admis à l\u2019hôpital le 24 janvier 1955 pour douleurs lombaires et un certain degré d\u2019asthénie.Il a subi une urétéro- sigmoïdostomie bilatérale en 1941 pour extro- phie vésicale et une autoplastie de la verge en 1945 pour épispadias.En 1952, il est hospitalisé pour douleurs lombaires.L\u2019examen radiologique révèle une hernie discale lombaire douteuse.À l\u2019endo- veineuse on note un rein droit exclu avec un calcul coraliforme important dans le bassinet.A gauche, il existe une hydronéphrose marquée avec retard d\u2019imprégnation des cavités rénales.À ce moment, l\u2019urée sanguine est à 0,4 gramme au litre et le CO» total à 20 milli- équivalents au litre.Le malade quitte l\u2019hôpital amélioré par le traitement médical et se sent assez bien par la suite, jusqu\u2019en décembre c.s.866 Acidose hyperchlorémique mEq, CI 130 120 \u2014 110 1 L | 1 mEq), 30 \u2014 pH 7350 fe 20\u2014 ETN 10 co, 1 A 1 1 1 1 1 1 1 L 1 À 1 1 i À À 7/1 06 7 0.4 \u2014 SAAN UREE 0.2 272931 3 7 81617 /18 2 232620 1 3 8 1 JANV FEV.MARS 1955 1955 Fig.3.\u2014 Acidose hyperchlorémique survenue 14 ans après une anastomose urétéro-colique bilatérale.Correction rapide par l\u2019administration de lactate de Na M/6 et maintenue par une diète pauvre en chlore et supplémentée par du bicarbonate de sodiun:.1954.Il se plaint maintenant de douleurs lombaires plus marquées à gauche et d\u2019asthénie.LEMIEUX er CoLL.: ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Il accuse un certain degré de polydipsie et boit jusqu\u2019à 20 verres d\u2019eau par jour.La fréquence d\u2019évacuation rectale est de 6 à 7 fois par jour.À l\u2019examen clinique, les deux loges rénales sont sensibles et le point pyélique supérieur gauche est douloureux.Le malade est conscient et bien orienté.Toutefois le CO, total est à 7,7 milliéquivalents au litre et l\u2019urée à 0,589 gramme au litre.Un bilan électrolytique complet (fig.3) fait au département de Recherches Cliniques de l'hôpital donne les résultats suivants: pH sanguin: 7.090 (normal: 7.350 à 7.450).Concentration osmolaire du plasma: 322 millios- mols au litre (normal: 300 à 320 m.osm./litre).CO.total : 10 M.Eq/litre (normal: 25 à 30 M Eg/litre).H.HCO, 0.90 M Eg/litre 1 Rapport = (normal: \u2014) B.HCO, 9.10 M Eg/litre 20 CL\u2014: 131 M.Eq/litre (normal: 95-110 M.Eg/litre).Na+: 140 M.Eq/litre (normal : 138-148 M.Eq/ litre).K+: 35 M Eg/litre (normal: 45-56 M Eg/litre).On pose alors le diagnostic d\u2019acidose métabolique hyperchlorémique marquée, presque décompensée (malgré un bon état général), avec un léger degré d\u2019hypokaliémie et d\u2019hy- pertonicité plasmatique.La pyélographie endoveineuse révèle la persistance du calcul coraliforme du rein droit qui est exclu.À gauche l\u2019urétéro-hydronéphro- se est la même qu\u2019en 1952.Le malade reçoit alors du lactate de sodium M/6 par voie intraveineuse et 3 jours plus tard, un nouveau bilan électrolytique révèle un pH sanguin normal à 7,350, CO» total à 20 M.EQ/Litre, CL- à 110 M.EQ/Litre, K* à 4,5 M.EQ./Litre, concentration osmolaire du plasma 310 m.csm/L, urée 0,400 gramme au litre.Le malade recoit une diéte contenant 45 grammes de protides par jour et limitée a 1 gramme de chlorure de sodium pour contrôler l\u2019urémie et diminuer l\u2019aprort exogène de chlorures.Il boit 3 litres de liquides non salés par jour pour éviter la stase rectale.Il reçoit aussi L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 du bicarbonate de soude par la bouche à la dose de 3 grammes par jour.Avec ce régime, les électrolytes sont bien contrôlés.Le malade se sent beaucoup mieux et au bout de quelques jours, les douleurs lombaires et l\u2019asthénie sont presque complètement disparues.Le 17 février 1955, le malade subit une la- paratomie pour exploration de l\u2019anastomose urétéro-sigmoïdienne gauche.Comme cette dernière est perméable aucune mesure chirurgicale n\u2019est entreprise.Le 28 février, on pratique une néphrectomie droite.Evolution postopératoire sans incident.On évite l\u2019administration de solutés qui contiennent du chlore et le tableau électrolytique demeure à peu près normal.Le malade reçoit son congé le 11 mars 1955.Il est bien et n\u2019accuse aucun malaise.Au départ, les chlorures sont à 115 M.EQ/Litre, le CO.total a 23 M.EQ/Litre, le sodium à 135 M.EQ/Litre, le potassium & 5 M.EQ/ Litre, l\u2019urée est à 0,400 gramme au litre.Le traitement prescrit est le même que pour le cas précédent.Le malade est revu périodiquement par la suite et son tableau électrolytique demeure à peu près normal.Discussion En 1950, Ferris et Odel (1) de la clinique Mayo ont revisé 141 cas d\u2019anastomose urétéro- colique bilatérale.Ils ont trouvé que 80% de ces malades présentaient une acidose hyper- chlorémique.Les chlorures plasmatiques va- rialent entre 115 et 130 milliéquivalents au litre.La date d\u2019apparition de l\u2019acidose allait de 2 jours à 9 ans après l\u2019intervention.Avec une chlorémie au-dessous de 120 milliéquiva- lents au litre, la plupart des malades demeuraient asymptomatiques.Les autres présen- talent les signes et les symptômes suivants: 1) Asthénie 2) Anorexie 3) Polydypsie 4) Goût de sel dans la bouche 5) Perte de poids 6) Diminution de la sudation LEMIEUX er CorL.: ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE 1025 7) Diarrhée aqueuse abondante 8) Nausées et vomissements Les auteurs émirent alors l'hypothèse que la cause de cette acidose hypochlorémique pouvait être due à une réabsorption des chlorures urinaires au niveau de la muqueuse rectale.Et pour justifier cette hypothèse, ils se ba- salent sur 2 observations simples: 1 \u2014 Une perfusion continue du rectum à l\u2019eau simple avait corrigé l\u2019acidose dans un cas.2 \u2014 Lorsque les malades présentaient de l\u2019incontinence rectale après l'intervention, aucune perturbation électrolytique n\u2019était notée.L'hypothèse de Ferris et Odel a été confirmée lorsque Parsons (2) et ses collaborateurs, à la suite des travaux de Visscher, ont perfusé une vessie artificielle formée par le rectum avee du Na*t et du CI*°8.On a observé que l\u2019absorption du chlore radioactif était beaucoup plus marquée que celle du sodium.Et dans le sang, le CI*8 a été retrouvé en concentration cing fois plus grande que le Na?On a aussi fait des courbes d\u2019absorption pour l\u2019urée et le potassium.Ce dernier n\u2019est pas réabsorbé; la réabsorption de l\u2019urée est limitée.La participation du rein à la pathogénie de l\u2019acidose hyperchlorémique semble être de première importance.Grey Turner a démontré que le volume urinaire augmente après une transplantation des uretères.Parsons a prouvé que l'urine de la vessie devient plus acide à la suite d\u2019une anastomose urétéro-colique unilatérale.Ceci indiquerait un mécanisme rénal compensateur pour éliminer l\u2019excès de chlorures plasmatiques.Toutefois, à la suite d\u2019une transplantation des deux uretères dans le rectum, une infection rénale ascendante peut amener une atteinte tubulaire avec réabsorption exagérée des chlorures au niveau des tubes urinifères et élévation de la chlorémie.Bien que pour la plupart des auteurs, cette atteinte rénale serait essentielle à l\u2019apparition d\u2019une acidose hyperclorémique, l\u2019augmentation de la réabsorption sélective du chlore au 1026 niveau des tubes rénaux n\u2019a jamais été prouvée en fait.Car la fonction rénale des malades qui ont subit une anastomose urétéro-colique bilatérale est difficile à évaluer par suite des difficultés techniques pour obtenir l\u2019urine et faire les épreuves nécessaires de clearances rénales.Il faut se rappeler que la concentration plasmatique de l\u2019urée, de la créatinine, des phosphates et des sulfates en plus de la pyé- lographie endoveineuse, sont les seuls moyens d\u2019investigation et ne sont modifiés qu\u2019au moment où une forte proportion des néphrons a déjà été détruite.Lapidas (3) a noté dans une étude de 22 cas que les malades présentant des changements électrolytiques montraient tous un défaut d\u2019élimination rénale ou une hydronéphrose.À l\u2019autopsie, les reins des malades qui ont présenté des perturbations électrolytiques, sont parfois normaux, quelquefois ils présentent des lésions de pyéloné- phrite avec atteinte tubulaire et très souvent on trouve une hydronéphrose.À noter que nos deux malades présentaient une atteinte rénale importante.L'expérience de l\u2019un d\u2019entre nous (J.P.B.) sur 56 cas, a montré que les désordres électrolytiques ne survenaient que s\u2019il y avait sténose cicatricielle urétéro-colique avec stase rénale consécutive et hydronéphrose.En résumé, l\u2019acidose hyperchlorémique notée chez ces malades est due à une réabsorption sélective des chlorures au niveau de la muqueuse rectale.Cette réabsorption est proportionnelle: 1) à la concentration de l\u2019électrolyte dans l\u2019urine ; 2) à la surface d\u2019absorption intestinale 3) à la période de temps durant laquelle l\u2019urine séjourne dans le rectum.L\u2019atteinte tubulaire rénale favoriserait la réabsorption des chlorures.Il en résulte une acidose hyperchlorémique.LEMIEUX Er CouL.: ACIDOSE HYPERCHLORÉMIQUE L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 En se basant sur ces considérations physio- pathologiques, la thérapeutique doit viser: 1) à diminuer l\u2019apport exogène de chlore en limitant la diète à 1 gramme de chlorure de sodium par jour; 2) à contrôler l\u2019acidose en administrant du bicarbonate ou du citrate de sodium par la bouche; 3) à éviter la stase urinaire dans le rectum en hydratant suffisamment le malade pour favoriser l\u2019évacuation fréquente de l\u2019urine; 4) à corriger l\u2019hypoka- liémie s\u2019il y a lieu en administrant, une solution de bicarbonate, d\u2019acétate ou de citrate de potassium.Résumé et conclusion 1 \u2014 Deux cas d\u2019acidose hyperchlorémique survenue trois ans et 14 ans après une anastomose urétéro-sigmoïdienne bilatérale sont présentés.92 \u2014 Une revue de la littérature est faite et l\u2019étiologie de cette acidose est discutée.3 \u2014 Finalement, nous voulons souligner l\u2019importance des bilans électrolytiques complets, fréquents, rapides et précis pour traiter les désordres électrolytiques graves, grâce à une équipe spécialement entraînée et un laboratoire bien organisé.BIBLIOGRAPHIE 1.D.O.FERRIS et H.M.ODEL: Electrolyte Pattern of the Blood after Bilateral Uretero- Sigmoidostomy.J.Am.Med.Ass, 142: 634, 1950.2 F.M.PARSONS et coll.: Chemical Imbalance Following Ureterocolic Anastomosis.Brit.J.Urol., 24: 317, 1952.3.J.LAPIDAS: Mechanism of Electrolyte Imbalance Following Uretero-sigmoid Transplantation.Surg., Gynec.and Obst., 93: 691, 1951. REVUE GÉNÉRALE LE DÉBIT CARDIAQUE Jean-Marie LAPORTE, Service de Cardiologie du Professeur Jean Lenègre, Hôpital Boucicaut (Paris).I] n\u2019y a pas tellement d\u2019années, nombre de médecins, n\u2019auraient attribué a la connaissance du débit cardiaque, qu\u2019un seul intérêt théorique pour une meilleure compréhension de la physiologie circulatoire.Il n\u2019en va plus ainsi de nos jours.En effet, depuis que le cathétérisme des cavités du cœur a été appliqué à la clinique en 1941, par Cournand et Ranges d\u2019une part aux Etats- Unis, par Lenègre, Maurice et coll.d\u2019autre part en France, on a su dégager de la compilation de faits hémodynamiques recueillis, tant chez des individus normaux que des cardiaques de toutes catégories, tout l\u2019intérêt pratique de la connaissance du débit cardiaque.DÉFINITIONS Que l\u2019on me permette de rappeler certaines définitions simples, mais que l\u2019on doit avoir bien présentes à l\u2019esprit.On entend tout d\u2019abord par débit cardiaque la quantité de sang expulsée par chaque ventricule en une minute.L'index cardiaque se rapproche beaucoup de la notion précédente: c\u2019est le débit cardiaque rapporté au mètre carré de surface corporelle.Quant au débit systolique, c\u2019est la quantité de sang expulsée par chaque ventricule à chaque systole; il est donc égal au débit cardiaque divisé par le nombre de battements par minute, c\u2019est-à-dire la fréquence cardiaque.RAPPEL HISTORIQUE Le premier à s\u2019être occupé de la mesure du débit cardiaque, est Harvey, physiologiste anglais, du XVIIe siècle, qui a découvert la circulation du sang.Chose curieuse pour le peu de moyens d\u2019investigation que l\u2019on possèdait à cette époque, il l\u2019a fixé approximativement à 5 litres à la minute, ce qui correspond sensiblement à la réalité.En 1870, Fick, un allemand, établit un principe connu aujourd\u2019hui sous le nom de principe de Fick, qui permet de calculer le débit cardiaque.T1 admet tout d\u2019abord comme un axiome, que le débit du cœur droit est rigoureusement égal au débit du cœur gauche, puisque tout le sang du cœur droit est chassé vers les poumons, par l\u2019artère pulmonaire; une fois oxygéné au niveau des parois alvéolocapillai- res pulmonaires, cette même quantité de sang est dirigée vers le cœur gauche par les veines pulmonaires pour être chassée dans la grande circulation par l\u2019aorte.Fick pose ensuite que l\u2019oxygène de l\u2019air respiré, absorbé en une minute, a été complètement capté par le sang qui a circulé au niveau des poumons.Si on connaît la teneur en oxygène du sang du cœur gauche (artériel) et celui du cœur droit (veineux), on pourra en déduire par une simple soustraction la différence artério-vei- neuse (D.A.V.), done, la quantité d\u2019oxygène recueillie par un litre de sang dans sa traversée des poumons.Finalement, si on connaît la quantité d\u2019oxygène consommée par la respiration pendant une minute, on pourra calculer par une simple division, la quantité de sang qui a traversé les poumons pendant le même temps, c\u2019est-à-dire le débit cardiaque.Consommation O?(ce/min.) D.A.V.(ce/litre) Concrétisons ce principe par un exemple qui nous fera beaucoup mieux saisir cet exposé abstrait.Supposons que chez un malade donné, un échantillon de sang veineux pris dans l\u2019oreillette droite nous donne une satura- D.C.(Its/min.) = 1028 tion à l'analyse de 14 Vol.d\u2019oxygène pour 100 ce de sang.Un autre échantillon pris dans l\u2019artère fémorale, nous donne une saturation artérielle en O?à 18 Vol.pour 100 ce de sang.La différence artério-veineuse est donc de (18 Vol.\u2014 14 Vol.) 4 Vol.d\u2019oxygène pour 100 ce de sang, c\u2019est-à-dire que le sang lors de sa traversée dans les poumons a fait un gain de 4 cc d\u2019oxygène pour 100 cc de sang ou 40 ce au litre.Supposons par ailleurs que notre malade, par l'analyse de l\u2019air respiré, a consommé 150 ce d'oxygène en une minute par M2 Si 40 cc de O?, correspond à la traversée de 1 litre de sang, 150 ce correspondra à X quantité 150 ce : de sang ou DAV = 3,75 litre = Index cardiaque.Fick avait proposé une méthode de réelle valeur et qui est encore aujourd\u2019hui la méthode employée de préférence à toutes les autres pour le caleul du débit cardiaque, mais il n\u2019avait pas appliqué cette méthode chez l\u2019homme.En 1886, Grehant et Quinquand en France utilisent expérimentalement la technique de Fick.En 1898, Zuntz et Hagemann font la mesure du débit cardiaque chez le cheval.En 1929, un allemand du nom de Forsmann réalise sur lui-même le premier cathétérisme des cavités droites du cœur, mais ce n\u2019était pas pour le caleul du débit cardiaque, mais pour étudier l\u2019injection de substances opaques.Ce n\u2019est que l\u2019année suivante, en 1930, qu\u2019un autre allemand du nom de Klein, applique pour la première fois le principe de Fick, chez l\u2019homme en se servant du cathétérisme cardiaque pour recueillir du sang veineux (artère pulmonaire).Quant à l\u2019échantillon de sang artériel, on sait qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de le prendre dans les cavités gauches, puisque la saturation en O?du sang artériel est la même dans toutes les artères périphériques ou non.C\u2019est done à Klein, que revient pour la première fois le caleul du débit cardiaque chez l\u2019homme en se servant du principe de Fick.Il a obtenu des résultats de 4 3 6 litres a la minute.LAPORTE: DEBIT CARDIAQUE L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Mais 1l n\u2019y aura aucune application clinique de cette étude du débit cardiaque avant 1941.À cette date, André Cournand et Ranges aux Etats-Unis, font la première publication de la mesure du débit cardiaque chez l\u2019homme à l\u2019aide du cathétérisme des cavités droites du cœur.En 1941 et 1942, Lenègre et Maurice, à Paris, sans connaître les travaux que poursui- valent Cournand et Ranges, à New-York, font la publication d\u2019applications cliniques identiques.Aujourd\u2019hui la technique du cathétérisme des cavités cardiaques est bien connue, de méme que tous les résultats pratiques qu\u2019il peut nous fournir.Qu\u2019il nous suffise de mentionner comme résultats pratiques du cathétérisme cardiaque, en plus du débit cardiaque, la connaissance des pressions règnant dans les diverses cavités du cœur et les divers secteurs de la circulation pulmonaire à l\u2019état normal et pathologique, la détection des shunts dans les cardiopathies congénitales et l\u2019évaluation de leur importance.Les publications aujourd\u2019hui faites sur le cathétérisme en général et aussi sur les méthodes de caleul du débit cardiaque sont innombrables.Qu\u2019il nous suffise de mentionner, en plus de ceux cités précédemment, comme grands laboratoires d\u2019hémodynamique, celui de Dexter, à Boston, celui de Bing, à Birmingham, celui de Madame Taussig, à Baltimore.DIVERSES MÉTHODES DE MESURE DU DEBIT CARDIAQUE Il y a actuellement plusieurs méthodes de calcul du débit cardiaque mais la technique encore la plus couramment employée est celle qui est basée sur le principe de Fick.Nous verrons cette technique un peu plus en détail, nous contentant que de donner les principes généraux pour les autres techniques.A) Technique de Fick: a) L\u2019échantillon de sang veineux doit &tre prélevé dans l\u2019artère pulmonaire.C\u2019est là où le sang veineux est le plus uniforme, le mieux L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 mêlé.En effet, si l\u2019on faisait le prélèvement de sang veineux dans l\u2019oreillette droite, on risquerait de prélever du sang près du sinus coronaire; or le sang veineux du sinus coronaire est désaturé à 35%.C\u2019est le sang le plus désaturé en oxygène de tout l\u2019organisme et son mélange avec le sang de l'oreillette droite ne se fait pas uniformément dans cette cavité ; il y a ce qu\u2019on appelle des courants laminaires dans l'oreillette droite.La saturation veineuse à ce niveau peut varier suivant que nous nous trouvons près de l\u2019orifice de la veine cave supérieure, de la veine cave inférieure et plus particulièrement, cela va de soi, près de l\u2019orifice du sinus coronaire où le sang est désaturé à 35 vol.de O2 pour 100 cc de sang, alors que la moyenne de désaturation veineuse est aux environs de 74%.Le ventricule droit serait un bon endroit pour le prélèvement, mais dans l\u2019artère pulmonaire le sang veineux est encore mieux mêlé, plus uniforme.b) En pratique, on prend l\u2019échantillon de sang artériel, soit dans l\u2019artère humérale, soit dans l'artère fémorale en se servant de l\u2019aiguille à ponction artérielle de Cournaud.Inutile de mentionner que la saturation oxygénée artérielle est la même à tous les niveaux et que le libre choix de l\u2019artère ne fausse en rien les résultats; en effet, contrairement aux veines, les artères ne récoltent pas un sang qui peut-être tel ou tel suivant la région, mais distribuent en tous lieux un sang qui est toujours le même.2 \u2014 Mesure de la consommation d\u2019oxygène Elle doit être faite en même temps que l\u2019on fait le prélèvement des échantillons sanguins si l\u2019on veut avoir des résultats qui soient valables.De plus, avant de faire ces prélèvements simultanés de l\u2019air expiré, des sangs veineux, mêlé et artériel, on doit attendre au moins 30 minutes de repos complet de la part du malade, de façon à avoir un état respiratoire et circulatoire qui soit stable.L\u2019air respiré est récolté dans un sac de Douglass.On mesure la teneur en O?de l\u2019air de la pièce de même que la teneur en O?de l\u2019air expiré contenu dans le sac de Douglass.LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE 1029 Par une simple soustraction, il est alors facile de calculer l'O?consommé par unité de temps v.g.une minute.On peut se servir aussi d'un oxymètre gazeux (appareil de Beckman) qui nous donne une lecture directe.3 \u2014 Analyse des échantillons sanguins Au début on se servait de l\u2019appareil de Van Slyke pour doser l\u2019oxygène.C\u2019est une méthode très précise, mais qui nécessite au moins 30 minutes.Aussi aujourd\u2019hui donne-t-on la préférence aux techniques oxymétriques en se servant du spectrophotomètre.L\u2019oxyhémoglobine a son spectre d\u2019adsorption; on obtient le OxyHb Hb total Une question peut se poser; ne peut-on pas se servir de l\u2019analyse du CO?expiré et du dosage du CO?des sangs artériel et veineux pour caleuler le débit cardiaque, toujours suivant le principe de Fick?Il est bien évident que oui, et on n\u2019a pas manqué d\u2019ailleurs de le calculer par cette méthode, mais les résultats sont beaucoup plus infidèles que si le principe de Fick est appliqué a l\u2019oxygène; en effet l\u2019anhydride carbonique intervient dans la régulation du pH et de l\u2019équilibre acide-base; tandis que le débit cardiaque n\u2019est pas nécessairement en liaison étroite avec l\u2019équilibre acide-base.rapport: B) Autres méthodes En dehors de la méthode basée sur le principe de Fick, appliquée à l\u2019oxygène, qui est la méthode la plus couramment employée dans les laboratoires d\u2019hémodynamique, il y a encore de nombreuses méthodes.Si nous nous basons sur la classification de Cournaud, nous allons distinguer: 1 \u2014 Méthodes aussi basées sur le principe de Fick, mais utilisant des gaz étrangers.Si l\u2019on connaît le coefficient de solubilité d\u2019un gaz dans le sang et le volume de ce gaz qui disparaît des poumons en une minute, il est facile de calculer la quantité de sang ayant traversé les poumons dans la minute considérée.C\u2019est le principe de Bornstein.Groll- mann a appliqué ce principe en se servant de l\u2019acétylène.On s\u2019est servi aussi de divers 1030 autres gaz étrangers comme l\u2019azote, l\u2019iodure d\u2019éthyle, etc.Ces diverses méthodes basées sur l'introduction de gaz étrangers et inertes sont erronées; les valeurs trouvées sont trop faibles de 25 à 30% et parfois davantage.Elles ont été abandonnées.2 \u2014 Méthodes physiques a) Radiologique: (Keys et Friedel, 1939).Cette méthode est basée sur l\u2019ombre donnée par le cœur à la systole et à la diastole radio- logiquement.Elle part de l\u2019idée que le débit cardiaque sera d\u2019autant plus grand que la contraction à l\u2019écran sera plus importante.On enregistre disons le déplacement du bord gauche du cœur à l\u2019aide d\u2019un système de cellules photo-électriques (radiokymographie).Cet enregistrement va nous donner une courbe d\u2019où l\u2019on tire la valeur du débit cardiaque.Cette méthode n\u2019est pas suffisamment développée et de plus rejetée, par bien des auteurs, comme étant fausse.b) Sphygmographique: On déduit ici la valeur du débit cardiaque à partir de l\u2019enregistrement de la courbe du pouls.Par des méthodes compliquées, l\u2019on déduit le débit cardiaque à partir du caleul des surfaces comprises entre les segments ascendants et descendants de la courbe du pouls.Ici, la grande cause d\u2019erreur est donnée par les artères; en effet, les artères influencent le pouls veineux et faussent les résultats.c) Ballistocardiographique: C\u2019est la méthode de la table oscillante introduite par Starr en 1939.Les contractions du cœur, l\u2019entrée et l\u2019expulsion du sang de ses cavités, ont pour effet de déplacer le corps du sujet et la table sur laquelle il est couché, où l\u2019on élimine à son maximum les influences du frottement.À l\u2019aide d\u2019un système d\u2019optique amplificateur (amplification 8 000 fois), on enregistre sur papier les déplacements de la table.Ces déplacements causés par le cœur nous donnent une courbe normale ou pathologique suivant le cas.Cette méthode est discutable; elle est considérée comme nulle par Monsieur le professeur Lenègre, chez le sujet malade pour le caleul du débit cardiaque.En effet, si l\u2019on LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 considère un instant la formule de caleul du débit systolique, suivant cette méthode: DS.=Kv (I+J)AC2/3 où: K = une constante calculée de façon que les résultats soient ajustés à la méthode de Fick.ou: C = durée du cycle cardiaque.A \u2014 diamètre de l\u2019aorte (à ce sujet on se sert de tables toutes faites (I+J) = des données fournies par la courbe d\u2019enregistrement ballistocardiographique, il est facile de concevoir toutes les erreurs qui peuvent découler du seul facteur « A »: Diamètre de l\u2019aorte, lorsque le sujet fait de l\u2019athérosclérose aortique, un anévrisme, ete.Les tables toutes faites ne sauraient rendre compte du diamètre d'une aorte pathologique et dans ces cas les résultats de calcul du débit cardiaque sont erronés.3\u2014 Méthodes utilisant des injections traceuses Enfin mentionnons seulement pour en finir sur les méthodes, la méthode de l\u2019injection veineuse de colorants comme le rouge vital (méthode de Hamilton, 1932).Depuis 1950, Nylin a introduit une nouvelle méthode de caleul du débit cardiaque, en se servant de l'injection veineuse de globules rouges « marqués » avec du P32, phosphore radio-actif.VALEURS DU DÉBIT ET DE L\u2019INDEX CARDIAQUES CHEZ L\u2019INDIVIDU NORMAL CALCULÉES D'APRÈS LE PRINCIPE DE FICK ET PAR CATHETERISME DU CŒUR Nous n\u2019envisageons pas ici les valeurs du débit cardiaque basal, parce que, ce que nous pouvons évaluer, c\u2019est le débit cardiaque de repos (steady state), lequel correspond au débit cardiaque basal majoré dans des proportions difficiles à déterminer de facteurs psychologiques liés à l\u2019appréhension que nous ne pouvons éliminer complètement.L'\u2019anxiété réalise une condition très différente de l\u2019état basal et modifie considérablement l\u2019hémodynamique.Nous en verrons les conséquences un peu plus loin, dans les variations physiologiques du débit cardiaque. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Dans le but de réduire l\u2019anxiété à son minimum pour obtenir des données qui soient le plus près du débit cardiaque basal, on donne au sujet 20 centigrammes de gardénal injectable la veille au soir et aussi le matin.Le sujet doit être à jeun depuis 14 heures et l\u2019on doit attendre un minimum de 30 minutes de repos sur la table, après avoir installé ls pièce buccale du masque, introduit le cathéter dans l\u2019artère pulmonaire et l\u2019aiguille de Cournand dans l\u2019artère humérale ou fémorale, avant de prélever les échantillons d\u2019air et de sang, de façon à avoir un état respiratoire et circulatoire qui soit stable.Dans ces conditions, quelles sont les valeurs du débit cardiaque chez l\u2019homme normal?Elles se déduisent des données suivantes: 1 \u2014 Consommation O0?= 150ce/min./M?surf.corporelle.2 \u2014 Saturation artérielle en O2: enne 18 vol.%, soit 95%.3 \u2014 Saturation veineuse en O2: en moyenne 14 vol.%, soit 72%.La différence artério-veineuse (D.A.V.) est de 4 vol.% (18-14) et on obtient la valeur de l\u2019index cardiaque: Cons.O2/min./M2: 150 \u2014 IC.= DAY 7 X 100 = 3750cc ou 3 751 litres par M?surf.corporelle.Le débit cardiaque, que l\u2019on ne rapporte pas au M?de surface corporelle est d\u2019environ 6 litres, et le débit systolique, quantité de sang chassé par chaque ventricule lors d\u2019une seule contraction, est de 65 à 70 cms.En 1953, Scébat, Lenègre et coll., lors d\u2019une étude de l\u2019index cardiaque chez 12 sujets normaux, obtiennent une moyenne de 3,44 lit./ en moy- LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE 1081 min./M?, mais observent des variations assez importantes de 2,52 à 4 litres.Voici un tableau tiré d\u2019un cours du Prof.Lenègre sur l\u2019'hémodynamique, qui nous fournit les valeurs normales de l\u2019index cardiaque, obtenus sur un total de 124 individus: Ces chiffres sont supérieurs à ceux que donnent la méthode à l\u2019acétylène de Groll- mann (2,27 à 2,47 litres).VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DU DÉBIT CARDIAQUE a) L\u2019anxiété chez le sujet normal, augmente la consommation d\u2019oxygène; la saturation veineuse en O?augmente et de ce fait, la D.A.V.diminue.En conclusion, l\u2019anxiété augmente considérablement le débit cardiaque.b) L\u2019effort ou l\u2019exercice musculaire Il y a aussi augmentation du débit cardiaque par augmentation de la consommation de O* et diminution de la différence artério- veineuse (D.A.V.) par augmentation de la saturation oxygénée du sang veineux mêlé.L'enregistrement des pressions de remplissage du ventricule gauche et du ventricule droit, dont on verra toute I'importance tout a \u2019heure nous montre que celles-ci ne changent pas.Elles demeurent dans les limites normales.c) Le sommenl correspond de toute évidence au débit cardiaque basal D'une façon toute générale, nous en verrons un peu plus loin, l\u2019explication que nous en donnent les lois de Starling, tout ce qui chez l'individu normal, diminue l\u2019apport veineux au cœur droit diminue le débit cardiaque.\u2014 Repos physique et moral \u2014 Saignée \u2014 La station debout: le sang se dirige vers le bas, et la masse sanguine circulante est diminuée.Nombre \"T7\" Index cardiaque de Consommation O?(chiffre moyen) Noms Années sujets C?/min./ M?en lit./min./ M?Cournand et coll.1945 13 128 3,12 Stead et coll.1945 18 128 3,30 1948 61 3,60 Werko et coll.1947 10 134 3,08 Cournand et coll.1950 10 130 3,09 Scebat, Lenègre et coll.1953 12 150 3,44 (2,52 \u2014 4) 1032 Par ailleurs, tout ce qui chez le sujet normal, augmente l\u2019apport sanguin veineux au cœur droit augmente le débit cardiaque: Ex.l\u2019effort.Augmentation de la masse sanguine par: Alimentation \u2014 Ingestion abondante de liquides \u2014 Injection intraveineuse de sérum \u2014 (Grossesse au cours des derniers mois.VARIATIONS PATHOLOGIQUES DU DEBIT CARDIAQUE Nous diviserons ce sujet en deux: variations dans les cardiopathies et variations du débit cardiaque dues à des facteurs extra-car- diaques comme l\u2019emphysème pulmonaire, l\u2019anémie grave, ete.a) Le débit cardiaque dans les cardiopathies Nous laisserons volontairement de côté, l\u2019étude des débits de la petite et de la grande circulation dans les cardiopathies congénitales.Une étude semblable nécessiterait des détails sur les «shunts » droit-gauche, gauche- droit et bi-directionnels dans chacune des principales cardiopathies congénitales.L\u2019étude de la variation du débit cardiaque dans les cardiopathies acquises suffira à nous faire comprendre sa valeur primordiale qui est, en confrontation avec l\u2019étude des pressions intra- cavitaires comme nous allons le voir, l\u2019appréciation de la valeur fonctionnelle du myocarde.En effet, 11 est très important, et c'est une question sur laquelle Lenègre a beaucoup insisté, de prendre les pressions de remplissage des deux ventricules, lorsqu\u2019on caleule le débit cardiaque.Il est d\u2019autant plus facile d\u2019enregistrer ces pressions, que nous avons déjà un cathéter introduit dans l\u2019artère pulmonaire, pour le calcul du débit cardiaque (prise de l\u2019échantillon de sang veineux pour analyse de la saturation oxygénée).La pression de remplissage du ventricule correspond à la pression moyenne dans l\u2019oreillette gauche; cette pression de l\u2019O.G.est sensiblement la même que dans le capillaire pulmonaire.Il nous suffit done de pousser le cathéter le plus loin possible dans une des branches de l\u2019artère pulmonaire, jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit bloqué et d\u2019enregistrer à l\u2019aide d\u2019un manomètre relié à LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 ce cathéter la pression qui règne dans le capillaire pulmonaire, et nous connaîtrons par le fait, la pression dans l\u2019O.G.qui est la pression de remplissage du ventricule gauche.La pression de remplissage du ventricule droit correspond à la pression moyenne qui règne dans l'oreillette droite.Puisque nous faisons le cathétérisme des cavités droites du cœur, nous n'avons qu\u2019à enregistrer cette pression de l\u2019O.D., en introduisant l\u2019extrémité du cather in situ.Voici d\u2019où vient l\u2019importance de l\u2019enregistrement des pressions dans l\u2019étude de l\u2019index cardiaque.On s\u2019est aperçu que l\u2019index cardiaque demeurait dans des limites normales dans bien des cardiopathies.Ce n\u2019est que dans la grande insuffisance cardiaque non traitée, que les valeurs trouvées sont régulièrement inférieures, ou, au plus, égales aux valeurs minima trouvées chez les sujets normaux (1,21 à 2,63 litres), en moyenne 1,93 dans une série de 13 malades du Prof.Lenè- gre.Cette constatation nous montre le peu d'utilité de la connaissance du débit cardiaque, considéré isolément.Les lois de Starling nous expliquent pourquoi nous devons considérer le débit cardiaque avec les pressions de remplissage ventriculaire et tout le profit que l\u2019on peut tirer de cette confrontation.Considéré seul, le débit cardiaque n\u2019aurait aucun intérêt pratique et son appréciation devrait être mise de côté, comme bien des tests de laboratoire qui n\u2019apportent au malade que l\u2019addition de quelques tortures à sa maladie.Mais s1 conformément aux lois de Starling, on confronte débit et pressions de remplissage ventriculaire, cette étude s\u2019avère comme l\u2019un des meilleurs tests de la capacité fonctionnelle du cœur.Expériences et lois de Starling Les expériences de Starling et les lois qu\u2019il en a tirées s\u2019échelonnent entre 1909 et 1919.Il a effectué ses expériences sur la préparation cœur-poumon du chien, gardée vivante pendant quelques heures.Il met l\u2019aorte en communication avec la veine cave supérieure pour fermer le circuit et il augmente l\u2019apport - L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 veineux dans l'oreillette droite.Voici ce qu\u2019il constate: 1\u2014 Si le rythme cardiaque et la pression moyenne dans l\u2019aorte demeurent les mêmes, l\u2019augmentation de l\u2019apport veineux au cœur droit produit une augmentation directement proportionnelle de la pression auriculaire, de l\u2019élongation diastolique des fibres du myocarde ventriculaire, de l\u2019ondée systolique et par conséquent du débit cardiaque puisque celui- ci est égal au débit systolique X par la fréquence.Ce phénomène se produit jusqu\u2019à un certain moment critique où prend fin le stade de compensation.À ce moment, bien que la pression auriculaire continue de s\u2019accroître rapidement, l\u2019ondée systolique au lieu de demeurer stationnaire diminue (stade de décompensation).Ceci peut être représenté par un schéma (fig.1), où l\u2019on porte en abscisse les pressions auriculaires en cms H.0.et en ordonnée le débit cardiaque en Lts/Min.= XX + , 3 CourgE pe STARLING u 4 > gt à atl $ AUG, DE\u2018 L'APPORT VEINEUX Sn & À DÉBUT DE ta DECOM PENS ATION a= 4 + A L 4 5 9 s to Is +0 3% > FiGuRE1 PRESSION DANS O.D, CMS HO On obtient ainsi la courbe de l\u2019apport veineux.À un certain moment d\u2019augmentation de l\u2019apport veineux, la pression auriculaire est de 25 et la D.C.passe de 4,5 litres à 4 litres (début de la décompensation).2\u2014 Durant la période de compensation, la pression s\u2019élève de façon égale dans les deux oreillettes, d\u2019abord lentement, puis d\u2019une façon de plus en plus rapide.3\u2014 Pour avoir un débit cardiaque égal à celui d\u2019un cœur normal, le cœur fatigué doit avoir des pressions auriculaires plus élevées et une distension ventriculaire pré-systolique plus grande.Il découle de ces expériences et de ces lois que, pour apprécier la capacité fonctionnelle d\u2019un cœur, il faut avoir soin de comparer LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE 1033 l\u2019ondée systolique ou le D.C.avec les pressions de remplissage ventriculaire (pressions auriculaires moyennes).Cette comparaison va nous montrer que, si dans la plupart des cardiopathies non décompensées, le débit cardiaque demeure dans les limites de la normale, c\u2019est que grâce à une augmentation de pression supraphysiologique dans une ou dans les deux oreillettes, suivant qu\u2019il s'agit d\u2019une cardiopathie gauche ou droite ou d\u2019une cardiopathie affectant les deux ventricules.Je me permets une deuxième fois de dresser un tableau tiré d\u2019un cours du Prof.Lenègre qui met en comparaison, dans diverses cardiopathies, le débit cardiaque avec les pressions de remplissage ventriculaire.Comme nous pourrons le constater, il se dégage de ce tableau plusieurs conclusions qui sont en accord avec les lois de Starling.1\u2014 Dans les cardiopathies gauches bien tolérées, qu\u2019il s\u2019agisse de cardiopathies mitrales ou de cardiopathies aortiques et artérielles, l\u2019index cardiaque n\u2019est pas diminué.Ici, on le trouve augmenté, probablement à cause de l\u2019augmentation de fréquence cardiaque, puisque le débit systolique est légèrement diminué (64 cc au lieu de 75 ce).Là où l\u2019on observe quelque chose d\u2019anormal, c\u2019est dans le capillaire pulmonaire, où la pression correspond à celle qui règne dans l\u2019oreillette gauche.On trouve + 16 cms HO, alors que chez le sujet normal cette pression est à + 55.L'augmentation de la pression dans l\u2019O.G.est un signe d'insuffisance cardiaque gauche.2 \u2014 Dans ces mêmes cardiopathies en insuffisance cardiaque gauche confirmée (Ex.: crises d\u2019œdème aigu pulmonaire paraxysti- ques) nous trouvons un index cardiaque dont la moyenne est franchement abaissée par rapport à la moyenne chez le sujet normal (3,44 litres dans le service du Prof.Lenègre).En effet, on remarque ici une moyenne abaissée à 2,86 litres.La pression dans l\u2019O.D.demeure dans des limites normales, puisqu\u2019il n\u2019y a pas d'insuffisance ventriculaire droite; mais dans l\u2019'O.G., la pression est encore plus élevée que dans le cas précédent, elle est ici à + 28,5 cms H20. 1034 3 \u2014 Dans ces mêmes cardiopathies, si les sujets sont cliniquement en insuffisance cardiaque globale (poumon cardiaque, gros foie et œdèmes), nous trouvons un index cardiaque LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 triculaire droite, loin de diminuer, l\u2019index cardiaque augmente.Elle est ici à 4,38 litres/ min./M?; ceci est dû à un facteur extracar- diaque.En effet, dans ces maladies l\u2019oxygéna- ' Pression | Pression | Classification Clinique Index Ondée Auriculaire 4Pillaine des Cardisaye Systolique Droite (Presaianl sujets examinés L/min/M (ce) (cm H20) Moyenne de 1'0.G.cm HO Sujets Normaux 3,44 75 -0,6 + 5,5 Mitrales 3,94 64 0 +16 Bien Tolérées Fortiques \u2014 ,et 3,88 6 +0,1 +16 Cardiopathies Artérielles \u2019 4 \u2019 En insuf.Gauches cardiaque Mitrales 2,86 57 +3 +28,5 Gauche Pure Aortiques et 2,86 2 +1,8 +28 Artérielles ?\u2019 » En insuf.Mitrdles 2,33 41 +10 +30,5 cardiaque Globale 0 ues et 2,0 6 +1 +2 Artérielles 04 3 4 6 mopathies chroniques sévères H.V.D sans I.V.D 3,64 67 +0,7 +745 I) 2) I.V.D 4,38 69 +10,5 +6 I.- H.V.D = Hypertrophie Ventriculaire Droite.2e- I.V.D = Insuffisance =-d°- -d°- franchement abaissé et une hyperpression dans les deux oreillettes.Une hyperpression dans les deux oreillettes D.et G.; est un signe d\u2019insuffisance cardiaque globale.4\u2014Le cas des broncho-pneumopathies chroniques sévères est un peu différent.Quand la maladie atteint le stade d\u2019insuffisance ven- tion se fait mal au niveau des poumons, il y a anoxie alvéolaire, polyglobulie compensatrice et l\u2019augmentation du débit cardiaque est aussi compensatrice.Mais si nous regardons la pression dans l\u2019O.D., elle est considérablement augmentée à + 10,5 cms H°O (norm: \u2014 0,6 em).Ceci confirme la règle que l\u2019in- L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 suffisance d\u2019un ventricule se traduit par une augmentation de pression dans l\u2019oreillette correspondante.b) Facteurs extracardiaques de variation du débit cardiaque.Plusieurs états pathologiques augmentent le débit cardiaque.Nous ne ferons qu\u2019en nommer quelques-uns: 1.\u2014 L\u2019emphysème pulmonaire dont l\u2019explication est la même que celle de toute broncho- pneumopathie chronique sévère.Le débit cardiaque y est augmenté d\u2019une façon notable qu\u2019en autant que la maladie est à un stade avancé.2.\u2014 L\u2019anémie grave augmente le débit cardiaque.Sans être finaliste, on sait qu\u2019il y a tachycardie et que l\u2019augmentation de fréquence est un facteur d\u2019augmentation du débit cardiaque.3.\u2014 Dans la maladie de Basedow, il y a augmentation du D.C.parce que les demandes périphériques sont accrues.| 4.\u2014 Les anévrismes artério-veineux traumatiques, ceux de la maladie de Paget, produisent une augmentation du D.C.par augmentation de l\u2019apport du sang au cœur.\u2014 5.\u2014 L\u2019anoxémie, la fièvre, les chocs thermiques par pyrogènes augmentent le D.C.Diminue le D.C.Toute maladie qui diminue l\u2019apport veineux du sang au cœur: Ex.1) Péricardite chronique constrictive: 1l y a adiostolie, le cœur ne peut se remplir à la diastole.Ex.2) Dans le mixædème, il y a diminution du D.C., parce que le M.B.étant diminué, les demandes périphériques sont abaissées.VARIATIONS PHARMACOLOGIQUES DU DEBIT CARDIAQUE Le mode d\u2019action de diverses substances pharmaceutiques possède la même explication physiologique que les facteurs de varia- LAPORTE: DÉBIT CARDIAQUE 1035 tion physiologiques, comme le repos physique et moral, l\u2019anxiété, l'effort physique et les facteurs de variation pathologiques, c\u2019est-à-dire que toutes les substances qui auraient pour effet, d\u2019augmenter l\u2019apport veineux au cœur, augmenteront le D.C.et vice-versa, st le coeur est normal.Ainsi l\u2019adrénaline, substance vaso- constrictive, augmente la tension artérielle et le débit cardiaque.L\u2019acétyl-choline, amenant une vaso-dilatation, diminue l\u2019apport veineux au cœur et diminue de ce fait le débit car- draque.Ceci est le cas pour un cœur normal, et est bien conforme aux lois de Starling.Par ailleurs, le comportement d\u2019un cœur défaillant est tout à fait différent, conformément aussi aux lois de Starling.En effet, toute augmentation de l\u2019apport veineux pour un ventricule insuffisant n\u2019est pas suivie d\u2019une augmentation du D.C.Celui-ci dans bien des cas diminue, et ce qui augmente, c\u2019est la pression déjà élevée dans l\u2019oreillette correspondante.Par ailleurs, si l\u2019on diminue l\u2019apport ve:- neux au cœur droit, l\u2019on constate que la pression dans l\u2019oreillette, chez un cœur défaillant s\u2019abaisse et le débit cardiaque augmente.C\u2019est ainsi que s\u2019explique l\u2019action des toni-cardia- ques chez le cardiaque.Alors que chez l\u2019individu normal, la digitaline et les autres tonicardiaques n\u2019affectent pas la pression de remplissage du ventricule qui ici est normale et bien souvent font chuter légèrement le D.C par diminution de l\u2019apport veineux sanguin au lieu de l\u2019augmenter; chez le cardiaque, ces substances abaissent l\u2019hyperpression aurieu- laire et augmentent le débit cardiaque.C\u2019est même là un test physiopathologique de l\u2019insuffisance cardiaque.Les diurétiques mercuriels, le repos et le régime sans sel, reçoivent la même explication physiologique chez le cardiaque. COMPLICATIONS PULMONAIRES POSTOPÉRATOIRES ET L'EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE * Paul-E.SIROIS 1, Roland DUCHESNE 2 et Bernard PARADIS 3, Hôpital Saint-François-d\u2019Assise (Québec).Nul ne niera que la chirurgie ait franchi une étape importante depuis quelques années.De par le monde des équipes de chirurgiens habiles, secondés par des anesthésistes expérimentés ont contribué d\u2019une large part à reculer les frontières de la mort.Cependant malgré toute la compétence de ces hommes, malgré leur souci constant d\u2019innover de nouvelles techniques et d\u2019enregistrer de nouvelles victoires dans leur lutte contre la maladie chirurgicale, il demeure toujours que le succès de toute intervention chirurgicale peut être minimisé ou compromis par quelque fâcheuse complication post-opératoire.N'importe lequel système peut en effet réagir pathologiquement à la suite de l\u2019agression chirurgicale.Tantôt c\u2019est le cœur qui va défaillir et précipiter la fin de l\u2019opéré.Tantôt un blockage rénal aura raison des dernières résistances du patient.Tantôt et le plus souvent le malade verra se greffer sur sa maladie opératoire une complication pulmonaire, qui aggravera son état, prolongera sa convalescence, si elle ne le fait pas mourir.De tous les systèmes, le système respiratoire est sûrement le plus souvent atteint dans les suites post-opératoires.Les complications pulmonaires sont heureusement peu souvent fatales, quoique parfois elles constituent un sérieux danger au recouvrement de l\u2019opéré.Il nous serait bien difficile de préciser le pourcentage des complications pulmonaires post-opératoires.Peu d\u2019auteurs ne s\u2019entendent à ce sujet.Ceci tient au fait des statistiques difficiles à compiler, qui varient d\u2019un centre hospitalier à un autre, d\u2019un compilateur à un autre; qui varient aussi avec l\u2019interprétation * Travail présenté à la réunion mensuelle de la société d\u2019anesthésie de Québec, avril 1954.1.Résident dans le service d\u2019anesthésie, Hôpital S.-François d\u2019Assise, Québec.2.Chef du service d\u2019anesthésie.3.Premier assistant dans le service d'anesthésie.qu\u2019on fait des phénomènes post-opératoires.Dans les milieux les plus sérieux cette incidence varierait de 0,2 à 0,3 pour cent.Chez- nous ce pourcentage n\u2019est sûrement pas dépassé.Nous remarquons en effet que les complications pulmonaires post-opératoires ma- Jeures constituent une rareté: quelques cas sporadiques au cours d'une année; tandis que si nous tenons compte des complications mineures, nous en arrivons à un pourcentage encore relativement bas.Certains faits sont à remarquer.Dans les suites opératoires, les hommes plus souvent que les femmes feront des complications pulmonaires \u2014 deux fois plus souvent s\u2019accordent à dire les auteurs.Le site opératoire influence aussi la sorte de complications.Les laparatomies \u2014 surtout celles portant sur étage abdominal supérieur, \u2014 les herniorra- phies, les interventions abdominales septiques, sont le plus souvent suivies de complications pulmonaires.De méme les patients faisant des perforations viscérales \u2014 surtout gastriques \u2014 comptent parmi les plus exposés à compliquer leurs suites opératoires.L'âge du patient n\u2019est pas toujours facteur prédisposant; son état général compte davantage pour augmenter ou diminuer les risques de complications.Les saisons jouent un faible rôle et ne semblent pas exercer grande influence sur les complications pulmonaires possibles.Ainsi tombons-nous tous d\u2019accord quand nous envisageons le genre d\u2019anesthésie.Les statistiques les plus sérieuses démontrent que l\u2019anesthésie générale n\u2019est pas du tout un facteur de complications pulmonaires; que nous rencontrons autant d\u2019atélectasie ou de broncho-pneumonie après une rachidienne ou une anesthésie très localisée.En cela nous détruisons une croyance ancienne qui plaçait dans l\u2019anesthésie par inhalation une fréquence accrue des complications pulmonaires post-opératoires. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Les complications pulmonaires post-opéra- toires surviennent ordinairement dans les trois ou quatre premiers jours qui suivent l\u2019acte chirurgical.Elles se manifestent par des symptômes généraux tels que: température qui monte, toux, expectoration, leucocytose augmentée; et par des signes plus caractéristiques qui nous permettront un diagnostic précis, a savoir: signes physiques et signes radiologiques.Toutes les complications pulmonaires ne se produisent pas avec le même degré de fréquence.La plus souvent rencontrée est sans contredit l\u2019atélectasie pulmonaire.Les autres, la broncho-pneumonie, la pneumonie lobaire aiguë, la bronchite simple, l\u2019abcès du poumon, se rencontrent à des fréquences très variables.L\u2019atélectasie pulmonaire ne constitue peut- être pas à elle seule une véritable maladie; mais elle correspond bien à une entité clinique avec sa fréquence, ses symptômes, son traitement et ses complications.Elle consiste dans le collapsus plus ou moins important du parenchyme pulmonaire.Selon les auteurs de 70 à 90 pour cent des accidents pulmonaires post-opératoires s\u2019accompagnent de phénomènes atélectasiques.Nous pouvons croire que beaucoup de complications pulmonaires qu'on étiquettait antérieurement pneumonies ou broncho-pneumonies de déglutition n\u2019étalent autre que des lésions d\u2019atélectasie.L\u2019atélectasie peut être plus ou moins grave selon le degré de collapsus pulmonaire.Elle sera massive si le processus atélectasique s\u2019étend à tout un poumon ou à sa majeure partie; lobaire si un seul lobe pulmonaire est intéressé; lobulaire si le collapsus se limite & un lobule pulmonaire, ou segmentaire si elle est intermédiaire entre l\u2019atélectasie lobaire et l\u2019a- télectasie lobulaire.Plusieurs théories ont été formulées relatives à la pathogénie de l\u2019atélectasie pulmonaire.post-opératoire.On a évoqué une foule de causes et de mécanismes rendant plus ou moins compte des phénomènes atélectasiques.Toutes ces opinions diverses impliquent un processus mécanique se réalisant dans la dépression respiratoire et la disparition du ré- SIROIS er CoLL.: EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE 1037 flexe de la toux, qui favoriseraient l\u2019accumulation des sécrétions.Cette théorie contient certes beaucoup de vérité.En effet le poumon à l\u2019état normal est maintenu en état d\u2019expansion et d\u2019aération, grace au tonus du diaphragme et des mucles thoraciques, et se débarrasse facilement des sécrétions bronchiques.Chez l\u2019opéré la mécanique respiratoire est troublée.Nombre de causes réduisent la ventilation pulmonaire et la rendent incomplète.Le diaphragme a été refoulé par la rentrée de l\u2019air au cours d\u2019une laparatomie.L\u2019anesthésie a déprimé la respiration, et les sédatifs administrés post-opéra- toirement continuent à maintenir cet état de relâchement du centre respiratoire.Les douleurs consécutives à l\u2019acte chirurgical tendent a immobiliser le thorax.Les pansements compressifs, les bandes abdominales viennent comprimer le thorax ou l\u2019abdomen et empêchent l\u2019expansion thoracique normale.Pour les mêmes raisons, ou à peu près, la toux est inexistante: la douleur, les calmants, l\u2019obstination même du patient à ne pas tousser, font que le vidangeage des bronches se trouve grandement réduit et les sécrétions s\u2019accumulent.Dépression respiratoire et disparition du réflexe de la toux sont les conditions favorisantes; l\u2019accumulation des sécrétions qui s\u2019ensuit constitue l\u2019atélectasie.Les bronches non vidangées des sécrétions qui ont tendance à s\u2019accroitre pendant et après l\u2019opération, ou non débarrassées des produits étrangers qui ont pu s\u2019y infiltrer tels que: sang, pus, matières vomies et aspirées dans la trachée, vont s\u2019obstruer en plus ou moins grand nombre et priveront une partie ou tout le poumon de la ventilation.L\u2019air pulmonaire de la partie excluse se résorbant dans le sang, le parenchyme pulmonaire s\u2019affaisse, les alvéoles se collabent et l\u2019atélectasie est établie dans une zone plus ou moins importante du poumon.L\u2019immobilisation thoracique et diaphragmatique et l\u2019obstruction bronchique peuvent sans doute entraîner l\u2019atélectasie.Cependant il serait difficile de croire que ces seules causes rendent compte de tous les phénomènes atélectasiques.Il semble que cette théorie se 1038 préoccupe trop peu du rôle quasi vital que joue le système cilié de l\u2019épithélium endo- bronchique.Les expériences conduites par de nombreux chercheurs ont prouvé que les cils vibratiles recouvrant l\u2019épithélium bronchique jouent un rôle de premier plan dans le vidan- geage des bronches et que l\u2019inhibition de leur action est suivie de phénomènes atélectasi- ques.La pathogénie réelle de l\u2019atélectasie pulmonaire résiderait dans cette action des cils vibratiles.Les voies respiratoires \u2014 comprenant larynx, trachée et bronches \u2014 offrent la même histologie, à peu de différence près.Ici la muqueuse nous intéresse surtout.Cette muqueuse est constituée d\u2019un chorion et d\u2019un épithélium.Celui-ci est stratifié sur toute son étendue sauf au niveau des petites bronches où il devient simple.Il est formé de cellules cylindriques ou prismatiques dont les superficielles s\u2019hérissent de cils vibratiles, hauts de 6 à 7 u.Entre ces cellules superficielles s\u2019intercalent ici et là des cellules cali- ciformes secrétant un mucus épais et adhé- rent.Depuis l\u2019orifice supérieur des voies pulmonaires jusqu'aux petites bronches, les cils vibratiles diminuent en nombre jusqu\u2019à disparaître au niveau des petites bronches.De même les glandes diminuent en taille et en nombre pour cesser d\u2019exister au niveau des bronches de 1 mm.Normalement l\u2019épithélium de l\u2019appareil aérophore est recouvert d\u2019une mince couche de mucus.C\u2019est cette couche de mucus que rejetteront à l\u2019extérieur les cils vibratiles par leur mouvement lent, régulier et constant.Et cette évacuation se fait deux à trois fois l\u2019heure peut-être.Dans les conditions normales l\u2019action des cils vibratiles suffit largement à débarrasser les parois bronchiques de leur mucosité et des corps étrangers microscopiques qui peuvent s\u2019y trouver.Cependant à la faveur de facteurs pathologiques la mucosité s\u2019accroît, sa densité augmente, a tendance à s\u2019étendre à travers la lumière des bronches, à former des diaphragmes et à laisser des filaments.Alors les cils vibratiles entrent vraiment en travail.Depuis la portion la plus inférieure des voies SIROIS Er CouL.: EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 pulmonaires, les cils vibratiles s\u2019ébranlent, tendent de transporter les sécrétions à partir du segment bronchique le plus tenu jusque vers l\u2019extérieur.En progressant ces sécrétions s\u2019accumulent et viennent à former comme une sorte de piston.Ce piston agissant à la façon d\u2019une pompe à « vacuum », il se crée en aval une pression négative alors qu\u2019en amont la pression sera positive.À mesure que progresse le piston la pression négative s\u2019accroît tandis que la pression positive grandit parallèlement.Vient un temps où les deux pressions se détruisant, les cils vibratiles sont paralysés dans leur action; ils s\u2019immobilisent et la progression ascendante des sécrétions ne se fait plus.Les alvéoles aspirées par la pression négative en aval du piston s\u2019affaissent.Ainsi une zone pulmonaire se collabe et le collapsus s\u2019aggrave à mesure que d\u2019autres pistons se forment et que l\u2019action des cils vibratiles se relâche.L\u2019a- télectasie pulmonaire est constituée.Cette théorie trouve sa preuve dans les expériences de A.C.Hilding de l\u2019Université du Wisconsin.Prenant un segment de trachée de poulet, il y disposa à l\u2019extrémité inférieure une quantité suffisante de sécrétions de poule pour en boucher la lumière.T1 constata que sous l'influence de l\u2019action des cils vibratiles, la masse muqueuse était transportée jusqu\u2019à l\u2019extrémité supérieure du segment.Reprenant son expérience, 1l fit obstacle cette fois au mouvement de progression des sécrétions, puis unit le bout inférieur de la trachée à un manomètre à eau.Il nota alors que l\u2019appareil enregistrait une pression de plus en plus négative jusqu\u2019à \u2014 34 mm d\u2019eau.Dans une troisième expérience, il plaça le manomètre à l\u2019extrémité supérieure de la trachée.Cette fois-ci la pression enregistrée était de plus en plus positive jusqu\u2019à + 55 mm d\u2019eau.Il remarqua encore que la vitesse de progression des sécrétions variait inversement avec la négativité de la pression qui augmentait, et que les sécrétions s\u2019arrêtaient dès que la pression en amont moins la pression en aval devenait égale à la force effective des cils vibratils.Cette théorie de la pathogénie de l\u2019atélec- tasie pulmonaire satisfait plus l\u2019esprit.Elle L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 rend compte en effet des atélectasies postopératoires survenant chez des opérés en excellente condition et sous anesthésie locale ou régionale.Elle répond aussi au fait de l\u2019inexistence d\u2019atélectasie pulmonaire chez l\u2019asthmatique, chez qui le mécanisme ciliaire est en partit détruit.L\u2019atélectasie pulmonaire une fois constituée, si elle n\u2019est pas traitée, donnera lieu à des complications graves.L'air alvéolaire étant résorbé, les microbes se développent rapidement et l\u2019inflammation pulmonaire apparaît.La congestion, la broncho-pneumonie, la pneumonie ou l\u2019abcès pulmonaire en seront les conséquences graves.Le diagnostic de l\u2019atélectasie pulmonaire repose sur les signes cliniques et physiques qu\u2019elle donne.La radiologie le tranche.Sera suspecté d\u2019atélectasie le patient se plaignant d\u2019oppression, de douleurs thoraciques, de dyspnée croissante; chez qui la température s\u2019élève, le pouls s\u2019accélère, et apparaît une cyanose variable avec la gravité du collapsus pulmonaire.L\u2019examen nous révèlera alors un déplacement médiastinal vers le côté affecté, un apex cardiaque déplacé vers le même côté, des mouvements respiratoires diminués d\u2019amplitude du côté malade.L\u2019auseultation révè- lera une diminution notable des bruits respiratoires.Parfois des râles seront entendus.Du côté sain par contre, les bruits respiratoires seront augmentés et on pourra même déceler de l\u2019hypersonnance.La radiologie nous montrera une ascension du diaphragme, un rétrécissement des espaces intercostaux et un déplacement du médiastin du côté atélectasié.Dans tous les cas, la gravité de l\u2019atélectasie pulmonaire post-opératoire dépend de l\u2019étendue de tissu pulmonaire intéressé et de la persistance du phénomène.Bien que moins fréquents que l\u2019atélectasie, l\u2019abcès pulmonaire, la broncho-pneumonie et la pneumonie, demeurent toujours des accidents pulmonaires à redouter.Contrairement à l\u2019atélectasie qui relève d\u2019une cause mécanique avant tout, ces complications pulmonaires ont une origine infectieuse.Malgré l\u2019opinion de certains auteurs, on SIROIS er CoLr.: EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE 1039 ne peut affirmer que la broncho-pneumonie et la pneumonie post-opératoires trouvent a leur origine un processus atélectasique.Elies peuvent en découler mais pas de façon habituelle.Les signes cliniques sont ceux de la broncho-pneumonie ou de la pneumonie médicales.Elles se révèlent par une ascension thermique importante, un pouls accéléré, de la dyspnée.A l\u2019auscultation nous entendons des râles; la percusssion nous dévoile de la matité.Le diagnostic restera à faire à l\u2019aide de la radiographie.Quant à l\u2019abcès du poumon, il se rencontrera habituellement à la suite d\u2019interventions portant sur le système respiratoire: poumons, bronches, ou à la suite d\u2019embolies septiques et d\u2019aspiration de corps étrangers.La vomique qui l\u2019accompagne nous le fera diagnostiquer.La radiographie appuiera notre diagnostic et nous dévoilera le site exact de sa formation.La complication pulmonaire post-opératoi- re constitue une deuxième maladie à traiter chez l\u2019opéré.La prévention toutefois vaut encore le meilleur traitement.Une foule de mesures préventives nous aideront à écarter le danger d\u2019une complication pulmonaire post-opératoire.De toutes celles-ci, la plus importante consiste sûrement à placer le futur opéré dans le meilleur état général possible.Un examen minutieux de ses systèmes \u2014 surtout cardiaque et respiratoire \u2014 devra être fait avant l'intervention.Il ne faudra pas opérer des patients récelant déjà quelque foyer infectieux: buccal, pharyngé ou pulmonaire.On veillera davantage aux soins a apporter aux opérés d'urgence.La prémédication et la médication sédative seront suffisantes mais non excessives.L\u2019anesthésie et l\u2019anesthésique seront judicieusement choisis.L\u2019aspiration des sécrétions au moment de la désintubation, l\u2019inhalation d\u2019oxygène à la salle de réveil, la sédation de la douleur trop aiguë, les positions favorisant le drainage des voies respiratoires, les efforts de toux, les exercices respiratoires comptent parmi les nombreux petits moyens prophylactiques des complications pulmonaires. 1040 Une fois bien établies les complications pulmonaires post-opératoires exigeront un traitement rigoureux et rapide.Nous pourrons alors recourir à la chimiothérapie et aux antibiotiques nombreux qui sont à notre disposition.Disons cependant que l\u2019antibiothé- raple n\u2019a aucune valeur dans l\u2019atélectasie simple, puisqu'elle relève d\u2019un processus mécanique.Ici encore plus qu\u2019au cours des autres affections, nous trouvons un moyen bien précieux de traitement: c\u2019est l\u2019aspiration bronchique.En plus de débarrasser le poumon du malade d'un volume de sécrétions parfois important, l'aspiration bronchique permet de supprimer la cause mécanique de l\u2019atélecta- sic.Elle sert à rétablir l\u2019équilibre des pressions en amont et en aval des pistons-vaeu- ums, redonnant ainsi aux cils vibratiles leur activité.L\u2019aspiration bronchique se fait facilement au lit du malade, avec ou sans anesthésie même locale.Elle se pratique avec une sonde en soie gommée qu\u2019on introduit dans la trachée; ou bien elle se fait après intubation du malade, ou encore à l\u2019aide du bron- choscope.Il ne s\u2019agit pas tant de nettoyer complètement le poumon que de vouloir rétablir par des exercices répétés le mécanisme évacuateur des bronches, et le réflexe de la toux.À l'aspiration bronchique si précieuse, vient de s\u2019ajouter récemment un traitement nouveau des complications pulmonaires.Il s\u2019agit du traitement par l\u2019inhalation des vapeurs de l\u2019alevaire.L\u2019alevaire est un détergent, un fluidifianr des sécrétions broncho-pulmonaires, présenté sous forme aqueuse.Sa solution renferme 0,125% d'un polymère éthoxylé de formaldéhyde et d\u2019octylphénol tertiaire, 2% de bicarbonate de soude et 5% de glycérine.Il fut livré à l\u2019usage médical en janvier 1953.De nombreuses recherches et expériences couvrant une période de quatre ou cinq ans ont prouvé que l\u2019alevaire s\u2019avérait un agent détersif d\u2019une valeur encore inconnue.L'application clinique a corroboré jusqu'ici les résultats des recherches scientifiques.Son emploi chez SIROIS ET CoLL.: EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 des milliers de sujets souffrant d'affections pulmonaires les plus diverses a donné des résultats toujours remarquables.Son admimis- tration à des nouveau-nés atteints d\u2019atélec- tasie a contribué à garder la vie à nombre d\u2019entre eux.I\u2019alevaire s\u2019administre a l\u2019aide d\u2019un nébu- lizateur, sous forme de vapeurs que le patient inhale.Les vaporisations doivent être continues, On a donc imaginé un appareil qui permettrait cette vaporisation constante par le passage d\u2019un courant d\u2019oxygène sous pression.La vaporisation de 500 ce du produit doit durer au moins quatre heures.Le traitement peut-être continu ou intermittent.La soiu- tion d\u2019alevaire étant sans toxicité, l\u2019inhalation de ses vapeurs peuvent se continuer sans danger pendant 24, 48 heures et davantage.En plus de son action détersive et fluidifiante des sécrétions, l\u2019alevaire présente encore l\u2019avantage de pouvoir servir de véhicule à tous les antibiotiques \u2014 sauf la terramy- cine.On comprend aisément l'immense avantage, dans les affections pulmonaires aiguës, d\u2019un médicament dont les propriétés détersives peuvent se combiner aux propriétés an- tiblotiques de la pénicilline, streptomycine, auréomyeine, etc.Pour ce qui nous regarde, nous dirons que nous employons l\u2019alevaire depuis mai 1953 dans tous les cas où le produit trouve son indication.Des pulmonaires, des traumatisés du crâne, des opérés, des nouveau-nés ont profité de la nouvelle drogue.Notre expérience nous permet de confirmer les résultats déjà obtenus ailleurs.Nos constatations ont été les mêmes déjà rapportées: liquéfaction et fluidification des sécrétions bronchiques, disparition progressive des troubles de la ventilation pulmonaire, rejet des sécrétions jusque-là retenues, rapide amélioration de l\u2019état du malade et recouvrement de la santé chaque fois que l\u2019état pulmonaire demeurait le seul obstacle à un tel recouvrement.En face de tels résultats obtenus ailleurs et chez nous, nous ne doutons pas que l\u2019ale- vaire constitue un apport précieux dans la thérapeutique pulmonaire; et nous croyons L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 que son emploi servira à sauver la vie de bien des opérés dont les complications pulmonaires post-opératoires menacalent d\u2019en- trainer vers la mort.BIBLIOGRAPHIE 1.MASON et ZINTEL: Preoperative and post operative treatment, p.212 et suiv.2.BRANCA et VERNE: Précis d\u2019histologie, p.501 et suiv.SIROIS Er Cour.: EMPLOI DE L\u2019ALEVAIRE 1041 3.J.B.MILLER et E.H.BOYER: A nontoxie detergent for aerosol use in dissolving viscid bron- chopulmonary secretions.Journal Pediatries, 40: 767, (juin) 1952.4.NORRIS et LANDIS: Diseases of the chest and the principles of physical diagnosis.563-575.5.H.W.SCHMIDT, L.H.MOUSEL et S.W.HARRINGTON : Postoperative atelectasis, clinie- al aspects and a review of Cases.J.A.M.A., 120: 895, 1942.6.S.F.RAVENEL: New technique of humidification in pediatries.J.A.M.A., 28: 707, fév.1953.L\u2019'ÉPREUVE DU TRAVAIL Maurice GAGNIER, C.S.P.Q., Chargé de service, hôpital de la Miséricorde (Montréal), Assistant-professeur en obstétrique, Université de Montréal.Nous devons aux obstétriciens anglais la pratique de l\u2019accouchement prématuré provoqué.Leur but était de faire naître un enfant vivant, sans danger pour la vie de la mère.L\u2019embryotomie étant auparavant l\u2019intervention de routine dans les cas de disproportion fœto-pelvienne, l\u2019accouchement avant terme marquait déjà un réel progrès.Ainsi vers 1756, les accoucheurs les plus éminents de Londres se réunirent-ils pour délibérer sur la moralité et la praticabilité du nouveau procédé qu\u2019ils approuvèrent.En 1801, Denman avait déja pratiqué douze accouchements prématurés provoqués, et la plupart des enfants étaient nés vivants.Il ponctionnait les membranes avec un instrument pointu et l\u2019accouchement se produisait dans les heures suivantes; dans quelques cas seulement, douze à quatorze jours après.En France, dès 1781, Baudelocque avait lancé l\u2019anathème contre cette intervention.Il semble bien que, si certains accoucheurs français employaient la nouvelle méthode, on n\u2019en parlait guère.Ce n\u2019est que beaucoup plus tard, c\u2019est-à-dire vers 1840, après l\u2019adoption officielle en Allemagne de l\u2019accouchement provoqué avant terme, que des accoucheurs de Strasbourg, puis de Paris, le préconisèrent à leur tour.L'accouchement prématuré provoqué était un progrès.Cependant, si le fœtus arrivait vivant, parfois il ne vivait pas longtemps.Il faut se rappeler qu\u2019on provoquait les accouchements à sept mois, sept mois et demi, et que le travail était une grosse épreuve pour ces prématurés.S\u2019inspirant des travaux de Morisani et Spinelli, qui avaient remis en honneur la symphysiotomie, Adolphe Pinard à partir de 1892 pratiqua plusieurs fois cette intervention qui lui permettait d\u2019obtenir un enfant à terme.C\u2019est ainsi qu\u2019en attendant le moment d\u2019opérer, Pinard constata que dans plusieurs cas de bassins viciés, ou rétrécis, et jugés incapables de permettre le passage de l\u2019enfant, il survenait quand même un engagement.Dans les annales de la Clinique Bau- delocque intitulées: « Fonctionnement », apparut la nouvelle rubrique: «Accouchements spontanés en cas de bassins rétrécis».Et quand Pinard suggérait d\u2019attendre dans les cas de bassins rétrécis, 11 recommandait l\u2019épreuve du travail sans cire le mot.Mais si l\u2019engagement ne survenait pas?Il restait le forceps au détroit supérieur, intervention meurtrière pour le fœtus et traumatisante pour la mère.Quant à la césarienne classique, il était bien tard pour l\u2019entreprendre.La poche des eaux était rompue et le danger d'infection de la grande cavité péritonéale était à peu près inévitable.Le chirurgien se résignait souvent à faire l\u2019opération de Porro.Si l\u2019enfant 1042 GAGNIER: L'ÉPREUVE DU TRAVAIL était mort, l\u2019embryotomie était évidemment l'intervention de choix et souvent on espérait ce moment avec impatience en se disant qu\u2019on ferait mieux la prochaine fois.La symphysiotomie n\u2019apportait pas non plus une solution acceptable.Pinard avait cru que les découvertes de Pasteur sur la pathologie microbienne permettraient d\u2019éviter les complications de la vieille intervention de Sigaud.Cependant, les résultats immédiats de la symphysiotomie s\u2019avérèrent médiocres: l\u2019agrandissement du bassin était souvent minime.Quant aux résultats éloignés, ils étaient désastreux: fistule urinaire permanente par section de l\u2019urètre, douleurs persistantes dans les articulations du bassin rendant la marche impossible.Il fallait donc conclure que si l\u2019épreuve du travail ne réussissait pas, la situation n\u2019était pas brillante.Mais en Allemagne, au début du XXe siècle, la pratique de la césarienne basse se généralisait de plus en plus; césarienne basse extra- péritonéale avec Frank, transpéritonéale avec Kroenig.En France, Schickelé à Strasbourg d\u2019abord, puis Brindeau, Couvelaire et Jeannin à Paris enseignèrent la nouvelle technique.On pouvait désormais triompher plus facilement des cas dits impurs, c\u2019est-à-dire infectés ou probablement infectés.En effet, les sutures tenaient mieux sur le segment inférieur non soumis aux contractions énergiques du postpartum, et le péritoine « décollable » permettait une péritonisation étanche excluant de la grande cavité l\u2019infection toujours possible.On peut dire que c\u2019est la césarienne basse qui a permis l\u2019épreuve du travail.Plus tard, les sul- famidés, puis les antibiotiques, augmentèrent encore les chances dans les césariennes tardives et les cas infectés.Mais cette « épreuve du travail » est conçue de façons si différentes dans les divers milieux obstétricaux, tant européens qu\u2019américains, qu\u2019il devient impossible d\u2019en donner une définition satisfaisante.Nous tâcherons d\u2019établir dans l\u2019exposé qui suivra les principes fondamentaux à suivre pour faire une bonne épreuve du travail.Nous nous poserons donc quatre L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 questions et nous tenterons d\u2019y répondre le mieux possible.\"I.\u2014 DANS QUELS CAS FERONS-NOUS L'ÉPREUVE DU TRAVAIL?Les antécédents obstétricaux sont ici de première importance.Il va sans dire que si la parturiente a déjà accouché spontanément d\u2019un enfant à terme bien constitué, le pronostic est bon, mais l\u2019examen clinique reste indispensable.Par ailleurs, s\u2019il y a eu version ou forceps haut pour extraire un bébé petit, vivant ou mort, il y a lieu d\u2019être bien prudent.Dans d\u2019autres cas, la femme aura pu subir une césarienne d\u2019emblée, ce qui ne prouve pas toujours que l\u2019accouchement par voie basse était impossible.L'examen clinique bien fait est de la plus haute importance.La hauteur utérine et la palpation nous donnent une idée de la grosseur du fœtus.Si la tête est haute, flottante, déborde le pubis: le pronostic n\u2019est pas bon.Cependant 1l faut se méfier de certaines antéversions utérines, causes de pseudo-débordements.Au toucher cette tête pourra être malléable ou encore dure, avec des sutures soudées, sans chevauchement possible.Les doigts suivent le sacrum, le remontent pour atteindre le promontoire qui peut être accessible et tentent d\u2019explorer les sinus sacro-iliaques.En mesurant sur ses doigts, on trouve le diamètre pro- monto-sous-pubien et en retranchant 1.5 em (chiffre moyen), on évalue le promonto-pubien minimum ou rétro-pubien.Le bi-parétal d\u2019un fœtus à terme mesure 9.5 em.Si le promonto-pubien minimum n\u2019est que de 8.5 cm l\u2019engagement en asynclitisme reste possible, mais à la faveur d\u2019un chevauchement marqué.C\u2019est un chiffre limite et encore faudrait-il n\u2019avoir affaire qu'à un bassin aplati, non généralement rétréci.Les doigts ont quitté le sacrum, ils explorent maintenant la symphyse pubienne, notent sa hauteur, son inclinaison, apprécient l\u2019are publen, puis suivent les lignes innominées.Normalement, on ne peut explorer que les deux-tiers antérieurs des lignes innominées.Si les objets rejoignent L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 les sinus sacro-iliaques, le bassin est généralement rétréci.Il n\u2019est pas recommandable de tenter une épreuve du travail dans un bassin aplati et généralement rétréci avec un pro- monto-pubien minimum inférieur à 9 em.Nous avons ainsi examiné le détroit supérieur qui permettra ou non l\u2019engagement.L\u2019appréciation des épines sciatiques et de la courbure sacrée, l\u2019exploration de l\u2019ogive pubienne et de l\u2019écartement des ischions, l\u2019évaluation de la pédale coccygienne ainsi que la souplesse du périnée, nous renseigneront sur la progression normale de la présentation ainsi que sur son dégagement.Il ne faut jamais oublier qu\u2019un rétrécissement unique, même relativement marqué, est d\u2019un meilleur pronostic que plusieurs rétrécissements plus légers, à divers niveaux.De là la nécessité d\u2019apprécier tout le bassin avant de tenter l\u2019épreuve de l\u2019engagement.Une tête moulée dans l\u2019excavation complique singulièrement l\u2019accouchement par voie haute.Quant au forceps au détroit moyen dans un bassin rétréci, voilà une intervention souvent pénible, quelquefois désastreuse, ou même impossible.On considère que le D.M.est rétréci si le diamètre inter-épineux est de 10 em ou moins.Selon Mengert et Eller, si la somme de l\u2019inter-épineux et de la sagittale postérieure (5 em) au D.M.donne 14 cm ou plus, il n\u2019y aura pas ou peu de difficulté.La.sagittale postérieure se mesure par la distance séparant la 4e ou 5e vertèbre sacrée d\u2019une droite passant par les épines sciatiques.Le D.M.ne peut être évalué cliniquement d\u2019une façon satisfaisante.Cependant, il existe une relation à peu près constante entre le bi-ischia- tique et l\u2019inter-épineux.Si le bi-ischiatique est de 8.5 em ou moins, il sera prudent d\u2019évaluer le D.M.par une radiopelvimétrie.Quant au détroit inférieur, on dit qu\u2019il est rétréei si le bi-ischiatique est de 8 em ou moins.Comme pour le D.M,, le rétrécissement ne peut être évalué par un seul chiffre.La sagittale postérieure a tout autant d\u2019importance que le bi-ischiatique.Plus elle sera longue, plus la tête pourra passer postérieurement, évitant GAGNIER: L'ÉPREUVE DU TRAVAIL 1043 ainsi d\u2019être coincée par les ischions et surtout par les branches du pubis déterminant l\u2019ogive pubienne.Cette sagittale postérieure au D.I.correspond à une perpendiculaire partant d\u2019une ligne imaginaire réunissant les tubérosités ischiatiques, et allant se terminer à la pointe du sacrum.Thoms a établi que la somme du bi-ischiatique et de la sagittale postérieure au D.I.doit donner 15 em ou plus pour pouvoir éliminer une dystocie par rétrécissement au D.I.La radiopelvimétrie et la radiocéphalométrie sont donc un apport précieux pour l\u2019évaluation du bassin et de la tête fœtale.C\u2019est un mode d\u2019investigation complémentaire trop souvent négligé.Dans des mains expérimentées, les ravons X peuvent donner des dimensions vraies à 1 mm près pour le bassin et à 5 mm près pour la tête fœtale.Seule la radiopelvimétrie nous renseigne exactement sur la forme et l'aire du détroit supérieur.Est-ce un sommet, un siège ou une épaule qui se présente?L\u2019épreuve du travail est illusoire et dangereuse, et ne devra pas être tentée avec un siège ou une épaule parce que c\u2019est la tête qui aura le plus de difficulté à passer le rétrécissement et l\u2019épreuve doit porter sur la tête afin de lui permettre de se modeler lentement.Un placenta prævia, même latéral, un sommet défléchi ou toute autre dystocie associée, contr\u2019indiqueront l\u2019épreuve du travail.II.\u2014 POURQUOI FERONS-NOUS L\u2019EPREUVE DU TRAVAIL?Cette épreuve serait-elle un aveu d\u2019ignorance à évaluer les dimensions du mobile et du canal?Pas du tout.Seule l'épreuve du travail nous éclairera sur un facteur de première importance: l\u2019efficacité de la contraction utérine.Henri Vignes disait: « Etant donné deux bassins qui auraient exactement les mêmes formes et le même degré de rétrécissement modéré, et étant donné deux têtes qui aient.mêmes formes et mêmes dimensions, 11 peut arriver qu\u2019une tête passe et que l'autre ne passe pas.La raison d'une telle différence 1044 réside principalement dans la valeur de la contraction utérine ».III.\u2014 A QUEL MOMENT ET COMMENT FERONS- NOUS L\u2019EPREUVE DU TRAVAIL?1 Greenhill s\u2019exprime ainsi: « Par une épreuve du travail, nous entendons que la parturiente entre spontanément en travail pour voir ce que la contraction utérine peut accomplir.Il vaut mieux ne pas dépasser douze heures de fortes contractions avant de prendre une décision sur le mode de délivrance.Nous préférons avoir des contractions utérines bien établies avec un col complètement dilaté ou presque, et un arrêt de progression de la présentation, avant d\u2019affirmer que nous avons fait une épreuve du travail vraiment adéquate» (fin de la citation).Eastman considère qu\u2019une épreuve doit durer entre six et huit heures pour être jugée suffisante.Tout le monde s\u2019entend sur le moment où l\u2019épreuve du travail doit être faite: grossesse à terme, travail dé- clanché spontanément.Mais on ne s\u2019entend pas sur la longueur de l\u2019épreuve et la méthode à suivre.Aux Etats-Unis, beaucoup d\u2019accoucheurs renommés conservent le plus longtemps possible la poche des eaux et se contentent d\u2019attendre un certain temps, passivement.Schickelé et Kreiss ont démontré que l\u2019épreuve du travail dans les bassins rétrécis ne commençait vraiment qu\u2019à partir du moment où la poche des eaux était rompue.La rupture précoce de la poche des eaux favorisera le contact adéquat de la tête avec le D.S.On sait, depuis les travaux de l\u2019école de Strasbourg, que la conservation de la poche des eaux peut être une cause d\u2019hypertonie utérine.C\u2019est un fait empirique.Le mécanisme de cette hypertonie n\u2019est pas entièrement éclairci, mais dans certains cas, selon Van der Hoeven, la dysei- nésie proviendrait d\u2019adhérences anormales entre la poche des eaux et la caduque.Sitôt le travail déclanché, c\u2019est-à-dire col effacé avec orifice interne dilaté à 1 ou 2 em, il faut rompre la poche des eaux.C\u2019est à 1.L\u2019épreuve du travail doit toujours être faite dans un centre hospitalier.GAGNIER: L\u2019'ÉPREUVE DU TRAVAIL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 partir de ce moment seulement que la tête s\u2019amorcera au D.S.Le risque d\u2019une procidence du cordon doit être accepté.Après la rupture des membranes, il faut vérifier par le même toucher s\u2019il n\u2019y a pas procidence.Dans les minutes qui suivent, 'auscultation attentive du cœur feetal est de toute première importance.Si le cordon est entraîné par le liquide amniotique, la compression des vaisseaux ombilicaux causera rapidement la souffrance du fœtus.Il faudra, par des manipulations vaginales, remonter la tête fœtale et la maintenir, la patiente étant en position de Trendelen- bourg, jusqu\u2019à l\u2019extraction du fœtus par césarienne d\u2019urgence.La parturiente doit être suivie de près dès le début du travail.L\u2019hypertonie est fréquente dans les cas de bassins rétrécis.Voici la conduite à tenir que nous avons adoptée.Si les douleurs s\u2019installent avec une intensité variable et un rythme irrégulier, ce sont les « fausses douleurs» qui précèdent le travail, ou encore c\u2019est un début de travail dyscinésique.Dans ce dernier cas, il faut agir sans retard.On donne un antispasmodique ?à répéter trois fois à intervalles de vingt minutes.Si ce sont de fausses douleurs, tout rentre dans l\u2019ordre.Si c\u2019est un début de travail avec tonus utérin anormal, les douleurs seront régularisées, et au toucher fait avec aseptie, on notera une petite dilatation.Si les contractions restent hypertoniques le col n\u2019aura pas changé d\u2019aspect.Il faudra donc continuer le spasmolytique en donnant une ampoule de vingt minutes en vingt minutes toujours jusqu\u2019à concurrence de trois, et répéter la série de deux heures en deux heures.C\u2019est l'exploration du col qui montrera si l\u2019hypertonie est réduite et s\u2019il faut cesser l\u2019antispasmodique.Si le col est aminci et dilaté à 2 ou 3 cm, la poche des eaux est rompue et l\u2019on administre \"ine demi-heure apres, sl nécessaire, deux ampoules du même médicament pour réduire l\u2019hypertonie temporaire qui peut suivre la rupture des membra- 2.Chaque ampoule contient: 20 mg.de papaverine (*/s de grain); 10 mg.de pantopon ('/s de grain}; 1 mg.d\u2019atrinal (/w de grain). L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 nes.Six ampoules sont ordinairement suffisantes pour régulariser le travail.Cependant on peut aller jusqu\u2019à douze ampoules, sans se préoccuper des petits signes d\u2019intolérance (sè- cheresse de la bouche, somnolence, congestion de la face, état nauséeux).Ces doses d\u2019opiacés peuvent paraître formidables.Nous avons eu l\u2019occasion durant ces dernières années, à l\u2019hôpital de la Miséricorde, de diriger plusieurs épreuves du travail.Cette médication nous a rendu de bons services.Il fut exceptionnel de dépasser la dose de neuf ampoules, réparties en trois séries, sur un laps de temps d\u2019environ douze heures.L\u2019hypertonie est la règle lorsque l\u2019utérus veut vaincre un obstacle.Il est bon de se rappeler le principe fondamental de la physiologie de la contraction utérine: «à tonus bas, contraction efficace», pour comprendre la nécessité aes antispasmodiques.Il est plus difficile d\u2019apprécier un tonus utérin élevé avec un maxima relativement peu élevée, que de se rendre compte d\u2019une contracture franche.Dans le premier cas, l\u2019utérus est modérément dur, et il ne durcit pas beaucoup plus à chaque contraction.La patiente accuse en permanence une douleur diffuse dans le bas des reins, sans se plaindre d\u2019acmé douloureux.Il faut se méfier des pseudo-inerties\u2026 Dans le second cas, la patiente souffre intensement sans répit, et davantage encore à chaque contraction.Cependant, dans un cas comme dans l\u2019autre, le travail est prolongé, la dilatation n'avance pas.Quant au fœtus, il s\u2019accommode encore mieux des opiacés que de l\u2019hypertonie.Une circulation placentaire convenable au niveau des lacs sanguins n\u2019est possible que si l\u2019utérus se relâche suffisamment entre chaque contraction.Les vaisseaux de l\u2019utérus gravide sont creusés dans la couche musculaire plexiforme, laquelle constitue la paroi même de ces vaisseaux.Pour que le sang maternel se rende au placenta et en revienne, il faut que la lumière vasculaire soit suffisante, et partant que les fibres musculaires se relâchent entre chaque contraction.Il est exceptionnel que la médication post-hypophysaire ait des indications.GAGNIER: L'ÉPREUVE DU TRAVAIL 1045 Nos préférences iraient alors au sérum pito- cine 1/1000.Si, à un moment donné, la césarienne s\u2019impose et que l\u2019on craigne une dépression respiratoire fœtale trop marquée, on oxygénera la mère en attendant que tout soit prêt pour l\u2019hystérotomie.Une épreuve du travail ainsi conduite amène un engagement en dedans de douze heures.Sinon, l\u2019on est en droit de faire la césarienne basse.L'état général de la femme reste bon et le début d\u2019infection de l\u2019œuf n\u2019est pas à craindre.IV.\u2014 COMMENT APPRECIERONS-NOUS LA MARCHE DE L'ÉPREUVE DU TRAVAIL?Nous explorerons d\u2019abord la souplesse de la région cervico-segmentaire, puls son amineis- sement progressif.C\u2019est habituellement le prélude d\u2019une bonne dilatation.Si le segment inférieur et le col ne s\u2019amincissent pas, si l\u2019œdème les épaissit davantage, le pronostic devient réservé.L\u2019obstacie œdème se surajoute a l\u2019obstacle disproportion fœto-pelvienne.Le comportement de la tête fœtale au cours du travail nous renseignera sur l\u2019efficacité de l\u2019épreuve.D'abord, le débordement de la tête pourra se réduire soit par asynclitisme seul, ou avec chevauchement au niveau des sutures et tassement, soit simplement parce que l\u2019an- téversion utérine corrigée, la tête sera mieux centrée.Si la tête ne s\u2019engage pas, si la bosse séro-sanguine augmente de plus en plus donnant l\u2019impression d\u2019un pseudo-engagement, le pronostic est alors mauvais.C\u2019est la progression de la dilatation qui sera la meilleure source de renseignement.Une dilatation qui évolue, même lentement, est de bon augure.Cela signifie que la présentation appule bien, et prend un bon contact avec le D.S.Si la déformation du pelvis ou un anneau de constriction empéche la téte de bien coiffer le col, la dilatation sera interminable.Par le toucher, nous pourrons suivre le mécanisme de l\u2019accouchement et voir si tout se passe dans l\u2019ordre.Dans les bassins aplatis, la tête doit s\u2019engager en transverse et en attitude intermédiaire.Ceci permettra au bi- pariétal d\u2019éviter le promontoire et d\u2019être rem- 1046 placé par le bi-temporal plus petit.Nous noterons l\u2019asynclitisme antérieur, le plus fréquent et le plus favorable.Nous constaterons l\u2019engagement, la descente en transverse et la rotation.Les touchers devront cependant être réduits au minimum et faits avec la plus grande asep- tie; ce qui diminuera les possibilités d\u2019infection si l\u2019épreuve se termine par une césarienne.En résumé, { Nous croyons que l\u2019épreuve du travail dans un centre hospitalier, puisse rendre de grands services lorsqu\u2019il s\u2019agit de l\u2019angustie pelvienne.Cette épreuve, vraiment possible depuis l\u2019avènement de la césarienne basse, ne devrait pas dépasser douze heures, afin de ne pas augmenter les risques infectieux de l\u2019acte chirurgical.Cette période de douze heures semble très suffisante pour apprécier les possibilités de la contraction utérine, si l\u2019on rompt précocement la poche des eaux et si l\u2019on emploie largement les antispasmodiques aux premières manifestations d\u2019hypertonie.BIBLIOGRAPHIE 1.E.S.AUER et J.M.SIMMONS: The Floating Fetal Head in the Primipara at Term.Am.J.Obst.and Gynec., 58: 291, 1949.2.M.M.COURNOT: Application des données numériques à la surveillance de l\u2019accouchement.Thèse de Paris, Foulon, édit, 1945.3 W.C.DANFORTH: Test of Labor.Illinois Med.Journal, p.90, août 1944.4.J.B.DE LEE et J.P.GREENHILL: Principles and Practice of Obstetrics.Philadelphie, W.B.Saunders, Co., 1951.5.L.V.DILL, T.M.LEONARD et J.B.SHEF- FREY: Cesarean Section for Disproportion in the Multipara.Am.J.Obst.and Gynec.56: 515, 1948.6.N.J.EASTMAN: William\u2019s Obstetrics.Appleton, New-York, 1950.7.W.C.ELLER et W.F.MENGERT: Recognition of Midpelviec Contraction.Am.J.Obst.and Gynec., 53: 252, 1947.8.W.C.ELLER, W.F.MENGERT, W.H.ANDREW et R.J.JENNETT: Experience with Midpelvie Dystocia.Am.J.Obst.and Gynec.53: 823, 1947.GAGNIER: L\u2019EPREUVE DU TRAVAIL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 9.ERNST: L\u2019épreuve du travail.Son application a la clinique obstétricale de Genève.Bruxelles Médical, 15 déc., p.1547, 1946.10.FABRE et BOURRET: Bassin à diamètre anté- ropostérieur prédominant.Bull.Soc.d\u2019Obst.et de Gynéc.de Paris, 16: 108, 1913.11.JEANNIN: L\u2019épreuve du travail.Journal des Praticiens, 257 (22 avril) 1939.12.D.F.KALTREIDER: Criteria of Midplane Contractions; what is their Value?Am.J.Obst.and Gynec., 63: 392, 1952.13.D.F.KALTREIDER: Pelvic Shape and its Relation to Midplane Prognosis.Am.J.Obst.and Gynec., 63: 116, 1952.14.R.KELLER: L\u2019épreuve du travail.Strasbourg Médical, 124 (5 mars) 1931.15.R.KELLER et A.GINGLINGER: Chirurgie en obstétrique.Masson et Cie, édit.Paris, 1946.16.R.KOENIG: L\u2019épreuve du travail et les moyens d\u2019en préciser les limites.Revue fr.de Gynéc.et d\u2019Obst., 662 (juin) 1934.17.LEVANT: L\u2019épreuve du travail dans les bassins rétrécis.Journ.de Méd.de Paris, 485 (23 juin) 1938.18.W.F.MENGERT: Estimation of Pelvic Capacity.J.A.M.A, 138: 169, 1948.19.H.C.MOLOY: Clinical and Roentgenologic Evaluation of the Pelvis in Obstetrics.W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1951.20.D.G.MORTON: Observation of the Development of Pelvic Conformation.Am.J.Obst.and Gynec., 44: 799, 1942.21.P.PIZON: Radiodiagnostic obstétrical.L\u2019Expansion Scientifique Française, 1948.22.J.E.SAVAGE: Clinical and Roentgen Pelv- imetry: A Correlation.Am.J.Obst.and Gynec., 61: 809, 1951.23.E.G.J.de SIEBOLD: Essai d\u2019une histoire de Pobstétricie.G.Steinheil, édit, Paris, 1893.24.W.SNOW: Roentgenology in Obstetrics and Gynecology.Ch.C.Thomas, édit., Springfield, Il.25.H.THOMS: The Role of Nutrition in Pelvic Variation.Am.J.Obst.and Gynec., 54: 62, 1947.26.H.THOMS et P.C.SCHUMAKER: The Clinical Significance of Midplane Pelvic Contraction.Am.J.Obst.and Gynec., 48: 52, 1944.27.H.VIGNES: Comment définir \u201cl\u2019épreuve du travail\u201d.La Semaine des Hôp.de Paris, 28: 929, 1948. MOUVEMENT MÉDICO-CHIRURGICAL L\u2019'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE \" Maurice PARENT, Assistant-résident, Service de chirurgie, hôpital Notre-Dame (Montréal).I.\u2014 INTRODUCTION L'intérêt porté à l\u2019hypothermie et a ses effets sur le vivant n\u2019est pas le fait d\u2019un phénomène contemporain.L'homme a toujours essayé de trouver par quels mécanismes les animaux hibernants réussissaient à suspendre leurs activités pour de longues périodes, sans refaire leurs réserves énergétiques et sans en subir de stress.On sait maintenant que la survie de l\u2019hibernant est due à cette propriété spéciale qu\u2019ont les tissus de conserver leurs fonctions vitales même lorsqu\u2019il y a abaissement très marqué du métabolisme (2).Et cet abaissement du métabolisme chez les hibernants se traduit toujours par une chute de la température corporelle.C\u2019est pourquoi on a pensé pouvoir diminuer le métabolisme des animaux de laboratoire ou encore des humains en trouvant le moyen de diminuer leur température.Mais on s\u2019étonne que l\u2019homme n\u2019ait pas essayé, du moins jusqu\u2019à récemment, à appliquer l\u2019hypothermie à la solution de problèmes médicaux et chirurgicaux humains.II.\u2014 HISTORIQUE C\u2019est en 1938 que l\u2019on commença à s\u2019intéresser à ce problème, alors que Fay (14, 15) intrigué par ce fait que les cellules cancéreuses nécessitaient pour se développer une température favorable, commença une série d\u2019expériences qui lui montrèrent que l\u2019abaissement de la température réussissait à retarder la croissance des cellules cancéreuses et aussi à diminuer ou même à abolir les sensations douloureuses (se rappeler du rôle que 1.Travail recommandé par le docteur Edouard- D.Gagnon, chirurgien de l'hôpital Notre-Dame.joue le froid pour calmer les douleurs des malades souffrant de gangrène des membres inférieurs).Plus tard, soit en 1941, Talbott (26, 27) réussit à calmer des malades agités mentaux, en diminuant leur température corporelle.En 1949, McQuiston (21, 22), dans le but de prévenir les mauvais effets de l\u2019hypothermie chez les enfants subissant des interventions chirurgicales du cœur et des gros vaisseaux, pensa devoir soumettre ces enfants à un refroidissement modéré et réussit ainsi à obtenir des résultats très encourageants.A Toronto, Bigelow (6, 7, 8), en 1950, publia le résultat de ses expériences en chirurgie cardiaque sous hypothermie.Nous reparlerons plus tard de ses travaux qui sont considérés comme travaux de base par tous les centres qui s\u2019occupent d\u2019hypothermie.En 1952, Bailey et Cookson (3) répètent, en les modifiant, les expériences de Bigelow et réussissent à produire une occlusion du sang de retour vers le cœur, avec succès durant 12 minutes, chez 9 chiens sur 11.Et en septembre 1952, Lewis et Taufic (19) de Minneapolis, sont les premiers & réussir la réparation d\u2019une communication interauricu- laire, à ciel ouvert, sous hypothermie.II.\u2014 DÉFINITION Mais qu\u2019est-ce au juste que l\u2019hypothermie ?Swan (25), qui est actuellement celui qui travaille le plus ce problème, l\u2019a défini: l\u2019état d\u2019un animal homéotherme ayant une température corporelle sous la normale.L\u2019hypothermie artificielle, celle dont nous parlerons ici, se rapporte à la baisse « voulue » ou « choisie » de la température par des moyens physiques.Cette baisse varie en moyenne de 10 à 15 degrés centigrade, i.e. 1048 que l\u2019on baisse la température corporelle entre 23 et 28 degrés centigrade (74 à 80 degrés F.) (23).Notre définition sera plus abondamment illustrée lorsque nous traiterons des effets physiologiques de l\u2019hypothermie.Il faut, ici, faire une mise au point: nous traiterons de l\u2019'hypothermie en général, mais nous devrons nécessairement et fréquemment parler de I\u2019hypothermie en chirurgie cardiaque puisque c\u2019est le domaine ou les recherches les plus intensives ont été effectuées.Les recherches ont été plus poussées dans ce domaine parce que les techniques actuelles de chirurgie cardiaque, qui se font pour une grande part à l\u2019aveugle, ne sont pas toujours satisfaisantes.Aussi fallait-il trouver un moyen d\u2019ouvrir le cœur, sans trop nuire, cela va de soi, à la physiologie du corps humain.C\u2019est pourquoi on a alors tenté de reproduire chez l\u2019animal de laboratoire ce qui se passait chez l\u2019hibernant.On a done par divers moyens abaissé la température de ces animaux, ce qui a permis de diminuer le métabolisme des mêmes animaux et d\u2019interrompre ainsi la circulation de façon à réaliser des interventions cardiaques à ciel ouvert suffisamment longues pour permettre des manœuvres extensives.IV.\u2014 Moyrns Les moyens employés pour réaliser l\u2019hypothermie sont de deux ordres: 1.Le refroidissement en surface qui pourrait ainsi se diviser: 1° Le refroidissement extrinsèque qui se fait avec: a) l\u2019eau glacée, en immergeant l\u2019animal ou \u2019humain dans un bain d\u2019eau glacée à 5 degrés C.C\u2019est la méthode de Swan dont nous avons parlé précédemment (23); b) le matelas réfrigérant dans lequel circule une solution d\u2019alcool refroidi.C\u2019est la méthode de Bigelow (7).Cette méthode est aussi bonne que la première avec la différence qu\u2019elle est plus lente; c) le « Deep Freeze» qui a pour inconvénient de causer des engelures et qui n\u2019est plus guère employé (4).2° Le refroidissement intrinsèque qui peut être: a) intra-pleural.Il se fait, une fois la PARENT: L\u2019'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 thoracotomie effectuée, en remplissant le thorax de glace ou d'une solution froide et en changeant celle-ci jusqu\u2019à ce que le sujet atteigne la température désirée.Blade (10), à Washington, a procédé avec succès de cette façon.Cette méthode a pour avantage que l\u2019'hypothermie ne commence qu\u2019une fois la thoracotomie effectuée, qu\u2019elle est rapide et que, de plus, on peut surveiller de visu le comportement cardiaque.Elle a pour désavantage qu\u2019elle requiert des quantités énormes de solution, jusqu\u2019à 70 litres, rapporte Blade.b) Intra-gastrique.Cette méthode a été employée avec succès en Grande-Bretagne (17), pour traiter les bébés présentant de grandes hyperthermies irréductibles.Il suffit d\u2019introduire, dans l\u2019estomac, un ballon à deux tubes et d\u2019y laisser circuler de l\u2019eau froide jusqu\u2019à ce que la température soit abaissée au niveau désiré.2.Le refroidissement extracorporel, qui censiste à canuler une artère et à laisser écouler le sang dans des tubes recouverts de glace pour ensuite recouvrer ce sang par une autre canule dans une veine.La méthode est rapide, mais elle a pour désavantage que l\u2019on doit sacrifier une artère et que l\u2019on court de grands risques de contamination.V.\u2014 FAÇON DE PROCÉDER Voici un peu plus en détail, la façon dont nous procédions à l\u2019Institut et qui s\u2019inspire de la méthode de Swan (23).1.Anesthésie.\u2014 Elle se fait à l\u2019aide de Penthotal intraveineux à 30 mgm./kilo de poids.Le Penthotal est le barbiturique de choix parce que son action est rapide et de peu de durée.On a aussi l\u2019habitude de donner une dose de 1/200 à 1/300 gr.d\u2019atropine sous- cutanée selon la grosseur de l\u2019animal, dans le but de diminuer les sécrétions bronchiques en asséchant les bronches.L\u2019animal est ensuite intubé et si la dose d\u2019anesthésique a été suffisante pour déprimer la respiration, on maintient celle-ci à l\u2019aide de pompes mécaniques fournissant un débit constant d\u2019oxygène.2.Refroidissement.\u2014 L'animal est alors L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 plongé et submergé, sauf pour la tête dans un bain d\u2019eau glacée à 5 degrés C.La température est enregistrée de façon continuelle avec un thermocouple et des tracés électrocar- diographiques sont enregistrés de 5 minutes en 5 minutes.Si l\u2019animal a tendance à frissonner, on lui donne du Penthotal intraveineux par dose de 50 mem.Habituellement, au bout de 40 à 50 minutes, la température a chuté de 37 degrés C.à 28 ou 29 degrés C.On considère alors l\u2019animal comme prêt à être opéré, du moins pour une intervention cardiaque à ciel ouvert, puisque sa température, une fois sorti du bain, continue encore à chuter spontanément de 3 à 5 degrés C.selon le degré de la température ambiante.Une fois l\u2019animal sur la table, il n\u2019est pas nécessaire de continuer à maintenir son refroidissement puisque sa température se maintient stable pour une période variant entre 3 et 5 heures.3.Réchauffement.\u2014 Quand l'intervention est terminée, on plonge l\u2019animal dans un bain d\u2019eau chaude à 47 degrés C.et le réchauffement se fait aussi rapidement que le refroidissement.Vers 30 à 32 degrés C., l\u2019animal commence à respirer spontanément et on lui cesse alors la respiration artificielle.Lorsque l\u2019animal a une température de 37 degrés Con le désintube et on le transporte au chenil dans une civière pour éviter ce qui est décrit comme «le choc postopératoire par manipulation et déplacement trop hatifs» (Laborit, 18).Seize à dix-huit heures après l'intervention, l\u2019animal commence à se tenir debout et, au bout de 48 heures, mène une existence normale.Il est rare de noter des dommages pulmonaires ou cérébraux.Swan rapporte une incidence de troubles cérébraux post-occlu- sion des veines caves, de l\u2019ordre de 10 pour cent et qui tend vers 0 pour cent dans les jours qui suivent.VI.\u2014 HYPOTHERMIE VS L\u2019HIBERNATION L\u2019hibernation est née en 1952, alors qu\u2019en France, avec Laborit (18), on a envisagé le problème du côté chimique plutôt que du côté PARENT: I\u2019HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE 1049 physique.Les Américains, et surtout l\u2019école de Swan, reprochent à l\u2019auteur du « Cocktail- lytique »: a) De ne pas avoir prouvé par l\u2019expérimentation les hypothèses qu\u2019il a mises de l\u2019avant; b) D\u2019introduire trop de facteurs, qu\u2019il qualifie du terme de « polypharmacie y, et qui brouillent les résultats obtenus.De plus, l\u2019école anglaise (13) a étudié le rôle que jouait chaque constituant du « cock- tail-lytique » et a trouvé que seul le chlor- promazine (Largactyl) pouvait augmenter la vitesse du refroidissement et ce en prévenant le frisson.On a trouvé qu\u2019une anesthésie profonde, associée à l\u2019emploi de curare pouvait donner d\u2019aussi bons résultats.Enfin, toujours en Grande-Bretagne (11), on a étudié l\u2019effet sur le métabolisme basal qu\u2019avaient l\u2019hypothermie et l\u2019hibernation.On a trouvé qu\u2019en hypothermie, le métabolisme basal baissait de 5 pour cent pour chaque degré Centigrade et ce jusqu\u2019à 27 degrés C., alors qu\u2019avec l\u2019hibernation on parvenait tout au plus à baisser la température de 3 degrés C.et que la consommation d\u2019oxygene ne baissait que de 8 à 10 pour cent.De toutes façons, 11 semble, pour les Américains, que l\u2019hibernation soit beaucoup trop compliquée, qu\u2019il y ait trop de facteurs à contrôler dont les effets peuvent nous échapper et qu\u2019enfin on arrive aux mêmes résultats mais plus vite, par des moyens plus rapides et plus simples.VII.\u2014 PHYSIOLOGIE Comment agit le froid dans l\u2019hypothermie?Un sujet soumis au froid, réagit en s\u2019efforçant de maintenir sa température; ses muscles se contractent, son débit cardiaque augmente et son taux de consommation d\u2019O, augmente et l\u2019on réalise que le froid est un vigoureux stimulant.Mais on peut déprimer cette réaction au froid, si on empêche le frisson en faisant usage d\u2019une narcose profonde associée ou non au curare, et le froid devient alors non plus un stimulant mais un dépresseur.Les 1050 chiffres donnés plus bas (et qui sont pour les chiens) tendent bien à nous prouver l\u2019effet dépressif du froid.1° Au point de vue état général: 1.Le métabolisme basal, comme on l\u2019a dit précédemment (11), baisse de 5 pour cent par chute de degré Centigrade.On accuse en effet une diminution de la consommation d\u2019O» de l\u2019ordre de 59 pour cent en passant de 38 degrés C.à 28 degrés C.(12,6 ce./ kg.à 5,2 ce.)kg.).2.Sous hypothermie, le pH diminue, et l\u2019on prévient cet acidose en empêchant le frisson et en hyperventilant l\u2019animal.On sait maintenant qu\u2019en gardant le pH élevé on a moins de chance d\u2019avoir de la fibrillation ventri- culairé (12).3.On a aussi trouvé que la vie cellulaire et organique n\u2019était pas modifiée pour plusieurs heures quand on restait au-dessus de 20 degrés C.(25).4.La perte de poids varierait de 4 à 6 pour cent et serait due à l\u2019eau perdue par la respiration (23).5.En bas de 28 degrés C., l\u2019anesthésie causée par le froid est suffisante pour permettre d\u2019opérer sans adjonction de substances anesthésiques (25).2° Au point de vue cardio-vasculaire: 1.La pression artérielle passe de 131 mm.Hg.à 38 degrés C.à 95 mm.Hg.à 28 degrés C.(i.e.une diminution de 27 pour cent) (11).2.Le pouls diminue de 44 pour cent de 38 degrés ©.à 28 degrés C.(i.e.197/min.à 110/ min.) (11).3.La tension veineuse, par contre, augmente jusqu\u2019à 3,5 cm.à 27 degrés C.(8).4.Le cœur commence à présenter de l\u2019arythmie spontanément en bas de 24 degrés Cet c\u2019est là la complication redoutable à ces basses températures dans 70 pour cent des cas.Nous y reviendrons (11).5.L\u2019E.C.G.montre aussi des changements variés dont le plus important est l\u2019inversion de l\u2019onde T; plus l\u2019inversion apparaît rapidement, plus le pronostic est mauvais pour ce qui est de l\u2019apparition de l\u2019arythmie.C\u2019est ce qui permet d\u2019arrêter à temps une hypother- PARENT: L\u2019'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 mie qui, autrement, pourrait être fatale (10).6.Le temps de coagulation est augmenté sans qu\u2019on note plus de saignement à l\u2019intervention et sans que le temps de prothrombine ne soit modifié.On pense qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019un phénomène de compersation à la diminution de la vitesse de circulation (12).3° Au point de vue sanguin (23): 1.Le Na sérique n\u2019ect pas modifié.2.Le K diminue de 10 à 40 pour cent et on pense que cette chute aurait un rôle à jouer dans l\u2019apparition de la fibrillation ventriculaire.3.Le Cl.plasmatique augmente de 5%.4.Le P.sérique diminue de 0,38 m.Eq./l.5.L\u2019hématocrite augmente de 32 pour cent, mais au cours de la période de réchauffage des animaux refroidis jusqu\u2019à 25 degrés C.On pense actuellement que cette élévation serait due à des décharges spléniques.6.Le volume plasmatique diminuerait de 5 à 10 pour cent et serait emmagasiné dans les petits vaisseaux périphériques.4° Au point de vue respiratoire: 1.La respiration qui est à 56/min.à 38 degrés C.reste à peu près la même jusqu\u2019à 28 degrés C.et diminue ensuite rapidement pour tomber à 8/min.à 22 degrés C.(i.e.diminution de 86%) (11).Il est intéressant de noter que la majorité des chiens respirent seuls jusqu\u2019à 28 degrés C.environ.5° Au point de vue urinaire: 1.Les urines ne varient pas durant le refroidissement, mais durant le rechauffage la quantité d\u2019urine et les électrolytes urinaires augmentent (23).La grande question est, évidemment, de savoir quels sont les mécanismes qui président toutes ces modifications que nous venons d\u2019énumérer.On sait que les barbituriques ont pour effet de déprimer les centres nerveux; le centre de la température n\u2019y échappe pas (5).Malgré qu\u2019il soit impossible de retrouver tant dans les traités que dans les revues quelques lignes traitant de la physiologie du froid chez l\u2019animal ou l'humain sous anesthésie profonde, il L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 semble admis toutefois que, pourvu que l\u2019anesthésie soit suffisamment profonde et que l\u2019on soit capable d\u2019empêcher le frisson (à l\u2019aide de curare), le froid agirait chez l\u2019humain ou l\u2019animal comme sur un corps inerte en le refroidissant de la périphérie vers son centre, avec cette différence que chez le vivant le froid serait en plus véhiculé par la circulation sanguine.Le froid abaisserait ainsi le métabolisme et produirait un état de vie ralentie.VIII.\u2014 PROBLÈMES L\u2019hypothermie, tout comme l'hibernation, présente encore des problèmes pour lesquels il se fait des recherches poussées tant en Europe qu\u2019en Amérique.1.Le problème numéro 1 est, actuellement, le problème de la fibrillation ventriculaire et ce problème se pose, que l\u2019hypothermie soit pratiquée pour la chirurgie cardiaque ou pour toute autre chirurgie.Nous avons dit précédemment que 70 pour cent des chiens présentent spontanément de la fibrillation ventriculaire quand leur température est abaissée au-dessous de 24 degrés C.Or si cette fibrillation ne survenait, on pourrait facilement abaisser la température des hypothermisés jusqu\u2019à 20 degrés C., ce qui serait un précieux atout en chirurgie cardiaque puisqu\u2019on pourrait, selon Bailey, clamper les veines caves durant une demi-heure et ainsi donner au chirurgien plus de temps pour réaliser son intervention cardiaque à ciel ouvert.Cette fibrillation ventriculaire est encore inconnue; on n\u2019en a pas encore trouvé le mécanisme.a) On sait que l\u2019embolie gazeuse coronarienne la provoque et l\u2019on résout le problème en refermant le cœur sous l\u2019eau ou en perfusant les coronaires (4) ; b) Bigelow (8) a aussi remarqué qu\u2019elle apparaît lorsque la tension veineuse s\u2019élève trop, i.e.plus de 6 em.H20.On obvie à cet inconvénient en retirant de 30 à 100 ce.de sang veineux au moment où apparaît la fibrillation; PARENT: L'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE 1051 c) Swan (23) a prouvé pour sa part que l\u2019hypopotassémie et l\u2019augmentation de CO?avaient un rôle à jouer dans la fibrillation.Aussi préconise-t-il l\u2019hyperventilation, l\u2019hy- peroxygénation et l\u2019emploi de K.d) Swan, encore, et ses collaborateurs ont trouvé que la cholinestérase pourrait avoir quelque chose à faire dans la fibrillation ventriculaire puisque la perfusion des coronaires avec de Jl\u2019anticholinestérase (Prostigmine) élevait le seuil de la fibrillation.e) Enfin, on a trouvé que le métabolisme de l\u2019ATP jouait un rôle important puisqu\u2019en perfusant les coronaires avec du sang frais saturé d\u2019oxygène on parvenait à empêcher la fibrillation.Ce problème demeure toujours à l\u2019étude et la solution qui expliquerait tous les faits actuels, demeure encore introuvée.2.Il y a un deuxième problème, beaucoup moins important que le premier parce que beaucoup plus rare, c\u2019est l\u2019arrêt cardiaque progressif, et on l\u2019expliquerait par une prolongation progressive de la diastole qui devient infinie (Lutz).Ceci serait dû au ralentissement du processus métabolique qui s\u2019abaisserait à un point tel que le taux énergétique produit est inadéquat à provoquer une contraction (16).3.Il existe un troisième problème qui s\u2019applique, celui-là, à la chirurgie cardiaque à ciel ouvert: c\u2019est la limite de temps.Avec les méthodes actuelles d\u2019hypothermie, on conseille de ne pas exclure le cœur de la circulation pour plus de 10 à 12 minutes.Il est évident que c\u2019est là un laps de temps bien court.Aussi réserve-t-on cette chirurgie aux malades pour lesquels il n\u2019existe pas d\u2019autres solutions à leurs maux.Avec les nouvelles découvertes qui ne manqueront pas de se faire et peut-être aussi en associant l\u2019hypothermie à «l\u2019appareil cœur-poumons» pourra-t-on sans doute un jour allonger cette période de temps.X.\u2014 APPLICATIONS Après avoir envisagé la question de l\u2019hypo- 1052 PARENT: L\u2019'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE thermie sous un angle théorique, physiologique et expérimental, nous verrons brièvement les applications humaines réalisées jusqu'ici.1° Swan rapporte dans A.M.A.Arch.of Surgery, nov.1954 (25), sans donner de détails, avoir fait des interventions cardiaques à ciel ouvert dans 45 cas, avec une mortalité de 9 cas, soit 20 pour cent.Dans un article antérieur, publié en avril 1954 (24), alors qu\u2019il avait 16 cas opérés, il donnait les détails suivants: 9 sténoses pulmonaires avec 1 décès; 5 communications inter-auriculaires avec 1 déces; 2 sténoses de l\u2019infundibulum pulmonaire sans décès.2° Bailey (4), en janvier 1954, rapporte avoir opéré 13 cas avec une survie de 4 cas.Par contre, sa statistique montre que sa chirurgie n\u2019a pas été aussi élective que celle de Swan et qu\u2019il opérait pour ainsi dire tous les cas pour lesquels il n'y avait plus qu\u2019une solution: intervenir sous hypothermie: 3 communications I-A avec 2 décès; 4 transpositions gros vaisseaux, 4 décès dont 1 décédé 48 h.post-opér.; 2 cas Fallot avec 1 décès; 1 communication I-V, vivant; 1 syndrome Taussig-Bing, vivant; 1 insuffisance aortique, décédé; 1 insuffisance mitrale, décédé.3° Lewis et Taufic (20), en septembre 1954, rapportent 11 cas de communications inter- auriculaires avec 2 décès et 1 cas non terminé.4° Enfin, on sait qu\u2019un peu partout dans le monde on se sert, de façon assez courante actuellement, non pas de l\u2019hypothermie, mais de l\u2019hibernation au sens de Laborit, pour les malades qui présentent un risque chirurgical élevé.Voici un tableau rédigé par Swan (25) qui réunit les différentes indications où l\u2019hypothermie est appelée à rendre service: I.\u2014 Pour diminuer les besoins d\u2019oxygène dans des conditions réversibles.causant l\u2019hyporie.A \u2014 Maladies pulmonaires aiguës empêchant L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 la respiration (pneumonie, atélectasie, ete.).B \u2014 Embolie pulmonaire, cérébrale, périphérique.C \u2014 Crises anémiques (érythropénie aiguë).D \u2014 Maladie cardiaque congénitale cyanoti- que.E \u2014 Oligurie du néphron distal.F \u2014 Interruption délibérée de l\u2019apport sanguin 1.Interruption totale: a) chirurgie cardiaque.2.Interruption régionale: a) aorte descendante: 1) hépatectomie; 2) anévrysme; 3) excision viscérale massive; b) artère carotide.II.\u2014 Pour produire une hypotension « physiologique » A \u2014 Pour diminuer l\u2019hémorragie opératoire: 1.cerveau; : 2.oreille moyenne (fénestration) ; 3.greffe cutanée massive.B \u2014 Pour diminuer l\u2019hémorragie interne: 1.ulcère duodénal; 2.varices œsophagiennes.C \u2014 Pour arréter les crises hypertensives: 1.encéphalopathie; 2.éclampsie.III.\u2014 Pour diminuer les besoins d\u2019oxygène et produire une hypothension « physiologique » A \u2014 Shock: 1.traumatique; 2.septique; 3.péritonite non-septique.B \u2014 Infarctus du myocarde.IV.\u2014 Pour combattre l\u2019hyperpyrerie.A \u2014 Thyrotoxicose.B \u2014 Hémorragie du troisième ventricule.C \u2014 Coup de chaleur.D \u2014 Infection sévère.de «sr vient nt cr tr L'Union M(d.Canada PARENT: L'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE 1053 Tome 84 \u2014 Sept.1955 XI.\u2014 CONTRE-INDICATIONS OU LIMITES (7) W.G.BIGELOW et coll.: General Hypothermia Beiley a affirmé qu\u2019on ne devait pas tenter d\u2019hypothermiser des enfants de plus de 10 ans.Par contre, Swan, Lewis et Taufic ont opéré des patients allant jusqu\u2019à 35 ans et qui ont survécu à leur intervention.Il semble donc que le bas âge, soit, pour le moins, un facteur de sécurité et, qu\u2019en plus, étant donné les troubles du rythme susceptibles d\u2019être engendrés par l\u2019hypothermie, il faille s\u2019assurer de ce que le malade ait, au préalable, un minimum de dommages myocardiques.Conclusion L\u2019hypothermie est encore du domaine expérimental.Elle peut réserver de grandes promesses mais doit encore être considérée comme une technique dangereuse.Il faudra encore beaucoup d\u2019expérimentation avant de tirer au clair les réactions du myocarde en face de l\u2019hypothermie.Au fur et à mesure que la technique va s\u2019améliorer.11 y aura certainement de plus en plus d\u2019interventions cardiaques qui se feront à ciel ouvert, et 1l est probable que l\u2019'hypothermie viendra s\u2019ajouter aux techniques utiles dans les autres disciplines chirurgicales.Ce travail a été préparé à l'occasion d\u2019un stage en chirurgie expérimentale à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.Mes remerciements vont au docteur E-D.Gagnon sous la directive duquel j'ai travaillé ainsi qu\u2019au docteur Louis Papineau et M.André Grenier qui m\u2019ont fourni une aide précieuse.BIBLIOGRAPHIE (1) Char'es P.BAILEY et coll.: Intracardiac Surgery with Hypothermia.The Journal of the Intern.College of Surgeons, 18: 685 (nov.) 1952.(2) Charles P.BAILEY et coll.: Hypothermia in Cardiac Surgery.Communiqué du Hahnemann Hospital, Philadelphie, Penn.(3) Charles P.BAILEY et coll.: Intracardiac Surgery with Hypothermia.The Journal of the Int.College of Surgeons, 18: 685 (nov.) 1952.(4) C.P.BAILEY et coll.: Cardiac Surgery under Hypothermia.The Journal of Thoracic Surgery, 27: 73 (janv.) 1954.(5) BEST et TAYLOR: Physiological Basis of Medical Practice.1945.(6) W.G.BIGELOW et coll.: Oxygen transport and utilization in dogs at low temperature.Ann.J.Physiol, 160: 125, 1950.for experimental intracardiac surgery.The use of electrophrenic respiration, an artificial pacemaker for cardiac standstill, and radio-frequency rewarming in general hypothermia.Ann.Surg.132: 531 (septembre) 1950.(8) W.G.BIGELOW et coll.: Hypothermia.Its possible role in cardiac surgery: an investigation of factors governing survival in dogs at low body temperatures.Ann.Surg., 132: 849 (nov.) 1950.(9) W.G.BIGELOW et coll.: Application of Hypothermia to Cardiac Surgery.Minnesota Med, 37: 181 (mars) 1954.(10) B.BLADE: A Simple Method for inducing Hypothermia.Ann.Surg., 140: 557 (oct.) 1954.(11) CHURCHILL, H.C.DAVIDSON et coll.: Hypothermia.An experimental study of Surface Cooling.Lancet, 2: 1011 (14 nov.) 1953.(12) R.A.DETERLING et coll.: Study of Basic Physiologic Changes Associated with Hypothermia.A.M.A.Arch.of Surgery, 70: 87 (janv.) 1955.(13) J.W.DUNDEE et coll.: Hypothermia with Autonomic Block in Man.British M.J.2: 1237, 1953.(14) T.FAY: Human Refrigeration.New York 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sixty-two cases.Arch.Surg., 61: 892 (nov.) 1950.(23) H.SWAN et coll.: Cessation of Circulation in General Hypothermia.1.Physiologie Changes and their Control.Ann.of Surgery, 138: 369, 1953. 1054 PARENT: L\u2019'HYPOTHERMIE EN CHIRURGIE (24) H.SWAN et coll.: Cessation of Circulation in General Hypothermia.III.Technics of Intra- cardiac Surgery Under Direct Vision.Ann.of Surg., 139: 385 (avril) 1954.(25) H.SWAN et coll.: The Current Status of Hypothermia.A.M.A.Arch.of Surgery, 69: 597, 1954.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 (26) J.H.TALBOTT: The Physiologic and Therapeutic Effects of Hypothermia.N.E.J.M., 224: 281, 1941.(27) J.H.TALBOTT: The Effect of Cold.Ozford Med., Vol.IV, part III, 664, cap.XIX, B.I., sept.1948.PROBLÈME DU CHOIX DE L\u2019ANESTHESIE CHEZ UN TUBERCULEUX PULMONAIRE GUÉRI OU NON\" Jean-Paul DECHENE (Québec).À notre avis, suivant qu\u2019il s\u2019agit de chirurgie thoracique ou de chirurgie générale, le problème du choix de l\u2019anesthésie chez un tuberculeux pulmonaire guéri ou non peut s\u2019envisager sous deux angles différents.Dans ce court exposé, nous vous parlerons d\u2019abord du problème que pose le tuberculeux pulmonaire non guéri, concernant le choix de l\u2019anesthésie pour chirurgie thoracique.Nous étudierons par la suite le même problème chez le tuberculeux pulmonaire guéri ou non, en ce qui regarde la chirurgie générale.Dans l\u2019un et l\u2019autre cas, nous tirerons les conclusions anesthésiques nécessaires suivant l\u2019angle chirurgical envisagé.À \u2014 PHYSIO-PATHOLOGIE PRE-OPERATOIRE DU TUBERCULEUX PULMONAIRE NON GUÉRI 1.Fonction cardio-respiratoire Comme la plupart d\u2019entre vous le savent, suivant l\u2019étendue de sa maladie, le tubereu- leux pulmonaire non guéri est plus ou moins insuffisant au point de vue cardio-respiratoire.D'une part, sa capacité vitale est réduite; il en est de même pour sa capacité respiratoire maximale; sa réserve respiratoire est inférieure à 70%; la dyspnée est présente à l\u2019effort; l\u2019équivalent de ventilation est supérieur à 3,5 litres; la saturation oxyhémoglo- binée est insuffisante et l\u2019acidose respiratoire souvent présente, en particulier chez l\u2019emphysémateux.D'autre part, sa pression veineuse est élevée, son électrocardiogramme est dévié vers la droite avec surcharge ventriculaire, l\u2019hy- 1.Travail présenté au Cours de Perfectionnement par le « Comité provincial de défense contre la tuberculose », 6 mai 1955, à Québec.potension et la tachycardie sont présentes à l\u2019effort, parfois le myocarde est touché.2.Anémie et volume sanguin En plus de son insuffisance cardio-respira- toire plus ou moins prononcée, le tuberculeux pulmonaire non guéri est parfois cachectique, souvent anémique avec un volume sanguin inférieur à la normale.3.Sécrétions Son arbre bronchique est rempli de sécrétions, facilitant ainsi la dissémination de la maladie du poumon malade au poumon sain.Toutes ces conditions de toxémie chronique plus ou moins présentes chez le tuberculeux pulmonaire non guéri en font un bien mauvais risque anesthésique à des degrés plus ou moins marqués.: B \u2014 PHYSIO-PATHOLOGIE PER-OPERATOIRE DU TUBERCULEUX PULMONAIRE NON GUÉRI 1.Respiration paradoxale et ballottement médiastinal A l\u2019ouverture de la paroi thoracique, la création d\u2019un pneumothorax à ciel ouvert produit un certain degré de respiration paradoxale et de ballottement médiastinal; d\u2019où réduction de la ventilation pulmonaire chez un patient dont les réserves respiratoires sont déjà diminuées.2.Débit cardiaque, tachycardie et hypotension L'absence de pression négative intra-thora- cique retarde le retour veineux au cœur et diminue d\u2019emblée le débit cardiaque.Pour sa part, le ballottement médiastinal peut par intermittence, causer l\u2019obstruction des veines L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 caves et donner de la tachycardie et de l\u2019hypotension.3.Perte de chaleur Ajoutons comme autre facteur de choc, la perte de chaleur accompagnant toute intervention thoracique.L'opération prenant place dans l\u2019une des zones les plus sensibles de l\u2019organisme, les réflexes sont à la fois nombreux et dangereux.Le réflexe vago-vagal est certes le plus fréquent et il peut aller de la simple bradycardie à l\u2019arrêt cardiaque.L\u2019injection intraveineuse d\u2019atropine et l\u2019infiltration nerveuse à la novocaïne semblent être la thérapeutique de choix.C\u2014 CHOIX DE L\u2019ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE THORACIQUE 1.Sonde endo-trachéale et respiration contrôlée Facilitée par la présence d\u2019une sonde endo- trachéale, la respiration contrôlée avec pression positive à l'inspiration et suivant les dernières données, pression négative à l\u2019expiration, empêche ce déséquilibre physio-patholo- gique de s\u2019installer chez l\u2019opéré du thorax.2.Substances anesthésiques Dans les cas limites de l\u2019opérabilité, nous recommandons l\u2019anesthésie potentialisée soit même l\u2019hibernation artificielle.Elles ont toutes deux l\u2019avantage d\u2019une oxygénation à 100% nullement réduite par les anesthésiques généraux par inhalation.Pour les risques moyens, le cyclopropane ou l\u2019éther sont recommandables, puisque leur administration en anesthésie légère permet une oxygénation plus que suffisante.Quant aux bons risques opératoires, l\u2019 « Anesthésie balancée »: pentothal, curare, protoxyde d\u2019azote, cyclopropane, oxygene, donne de très bons résultats.Enfin, d\u2019après la majorité des auteurs, l\u2019agent anesthésique en lui-même ne serait pas tellement important; par contre, les techniques d\u2019intubation, d\u2019oxygénation et surtout d\u2019anesthésie légère joueraient un rôle de premier plan.DECHENE: ANESTHESIE CHEZ UN TUBERCULEUX 1055 3.Méthode d\u2019intubation: la sonde Carlens.En anesthésie thoracique tuberculeuse, si, bien entendu, la technique est réalisable, nos préférences actuelles vont à la sonde Carlens.Il s\u2019agit ici d\u2019une sonde à double lumière, dont la partie gauche pénètre dans la bronche souche gauche, tandis que l\u2019ouverture de la lumière droite vient se placer automatiquement devant l'orifice de la bronche souche droite, grâce à un ergot venant buter contre la carène.La sonde Carlens protège contre les disséminations bronchiques et permet à l\u2019anesthésiste de gonfler le poumon malade à volonté, d\u2019aspirer les sécrétions de façon continue tout en ventilant bien le poumon sain.Sans danger pour le malade, il permet aussi au chirurgien la fermeture bronchique à ciel ouvert.Si cette technique d\u2019intubation n\u2019est pas réalisable, nous recommandons la simple endo-trachéale associée à la position ventrale du patient sur la table, position plus physiologique et favorisant le drainage naturel des sécrétions.4.Médication pré- et post-opératoire Enfin, la sédation pré- et post-opératoire doit s\u2019inspirer des mêmes principes que l\u2019anesthésie elle-même: c\u2019est-à-dire qu\u2019elle doit être la moins dépressive possible de la respiration.Dans nos milieux, nous employons avec un certain succès: le démerol, le levo- dromoran, le phénergan, le largactil et l\u2019alcool I.V.En guise de conclusion de cette première étude, nous croyons pouvoir affirmer que les succès actuels de la chirurgie thoracique en tuberculose sont dans une grande mesure dus au choix de l\u2019anesthésie idéale en ce qui regarde la physio-pathologie de chaque patient.ID \u2014 PHYSIO-PATHOLOGIE DU TUBERCULEUX PULMONAIRE EN REGARD DE LA CHIRURGIE GÉNÉRALE Le tuberculeux pulmonaire guéri ou non, devant subir une intervention de chirurgie générale, demeure ou est un patient plus ou moins fragile et pour causes: 1.Sa fonction cardio-respiratoire a été et est encore plus ou moins déficiente. 1056 DECHENE: ANESTHESIE CHEZ UN TUBERCULEUX 2.Son volume sanguin est souvent subnormal, conséquence logique de la chronicité de sa maladie.3.La persistance des sécrétions bronchiques ou du moins d\u2019une certaine irritation, qui diminuent ainsi les échanges respiratoires et facilitant d\u2019autant les complications pulmonaires per- et post-opératoires.4.En un mot, un état de moindre résistance à l\u2019agression chirurgicale.FE \u2014 CHOIX DE L\u2019ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE GÉNÉRALE CHEZ UN TUBERCULEUX PULMONAIRE GUERI OU NON Selon Faulccner et Lundy de la Clinique Mayo, le choix d\u2019une méthode d\u2019anesthésie pour le tuberculeux pulmonaire guéri ou non, doit s\u2019inspirer des meilleures méthodes de ventilation de l\u2019anesthésie moderne et de l\u2019usage à bon escient de l\u2019anesthésie locale et régionale.1.On conseille comme anesthésie générale, la méthode de l\u2019endo-trachéale en circuit fermé ainsi que l\u2019emploi fréquent de l\u2019 « anesthésie balancée » et parfois de l\u2019éther.2.On conseille l\u2019anesthésie locale et régionale toutes les fois qu\u2019il est possible de le faire, l\u2019infiltration d\u2019un plexus, d\u2019un nerf ou de tissus à l\u2019aide de substances peu toxiques, de durée prolongée et d\u2019administration facile.En plus de la simple novocaïne, les derniers anesthésiques locaux cycliques comme la « eyclaïne » et la «xylocaïne » sont parmi les plus utilisés.3.Quant à l\u2019anesthésie rachidienne, à cause de la dépression respiratoire toujours possible, elle doit être réservée aux segments inférieurs de l\u2019espace sous-arachnoïdien.4.Enfin, le barbiturique I.V.sera permis seulement lors de l\u2019induction de l\u2019anesthésie, à de très petites doses et en association avec d\u2019autres anesthésiques généraux.F \u2014 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE, ISONTAZIDE ET IPRONIAZIDE En terminant, permettez-moi une mise au point en ce qui regarde l\u2019anesthésie générale chez le tuberculeux pulmonaire traité à l\u2019iso- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 niazide et surtout à l\u2019iproniazide.En effet, il y aurait avantage à cesser ces médicaments deux à trois semaines avant toute anesthésie générale.Autrement, en cours d\u2019anesthésie, on s\u2019exposerait à des troubles de l\u2019hématose ainsi qu\u2019à des complications neurologiques particulièrement d\u2019ordre convulsif ou d\u2019hy- per-irritabilité centrale.Ces deux médicaments (isoniazide et ipro- niazide) augmentent le métabolisme basal, augmentent la consommation d\u2019oxygène du patient et par conséquent vont à l\u2019encontre de l\u2019anesthésie générale elle-même, qui diminue à la fois le métabolisme basal et la consommation d\u2019oxygène.En cas d\u2019urgence chirurgicale, il vaudrait mieux employer l\u2019anesthésie barbiturique précédée d\u2019une forte prémédication et accompagnée d\u2019une oxygénation à 100%.En présence d\u2019hyperthermie centrale, l\u2019hypothermie peut rendre de grands services à certains malades; surtout ceux dont l\u2019hématose est totalement déficiente.En conclusion, si la chirurgie générale est parfois nécessaire pour le tuberculeux pulmonaire guéri ou non, le choix d\u2019une méthode d\u2019anesthésie ne doit pas être chose du hasard mais bien l\u2019application fidèle des principes énoncés dans ce travail, si l\u2019on veut permettre au chirurgien de parfaire l\u2019intervention proposée, et au patient de survivre à l\u2019acte chirurgical.BIBLIOGRAPHIE 1.John W.PENDER et John $.LUNDY : Anesthesiology in Pulmonary Surgery: Special Problems.Am.J.of Surgery, 89: 35 (janv.) 1955.2.J-P.DECHENE: Cardio-Pulmonary Disturbances in Thoracic Surgery.Can.Anaest.Society J., 2: 64 (janv.) 1955.3.J.-P.DECHENE et F.HUDON: The Anesthetist and Pulmonary Tuberculosis.Can.Anaest.Soc.Journal, 2: 172 (avril) 1955.4.Donald E.HALE: Anesthesia for Intra-Thoracic Surgery.Anesthesiology by Forty American Authors, 1954.5.H.Egon SUSBAC et Mortimer B.GENAUER: Anesthesia Techniques for Excisional Pulmonary Surgery: Experiences with Iproniazid.Quaterly Bull.of Sea View Hospital, 14: 110 (juillet) 1953.J SS PO PR L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Bulletin de l\u2019Hssociation des (Dédecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Dédicale DU Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 84, No 9 \u2014 Montréal, septembre 1955 NOUVEAUX ASPECTS THÉRAPEUTIQUES CONCERNANT QUELQUES AFFECTIONS RHUMATISMALES Le traitement des affections rhumatismales a considérablement évolué au cours des dernières années; il est peut- être devenu plus complexe, mais aussi, dans bien des cas, plus efficace que celui qui prévalait il y a quelque cing ans.Il serait évidemment beaucoup trop long de considérer ici tous les aspects thérapeutiques des nombreuses variétés d\u2019arthrite; nous nous en tiendrons donc à une revue rapide de quelques récentes acquisitions concernant le traitement des trois principales arthropathies « médicales » : la fièvre rhumatismale, la goutte et l\u2019arthrite rhumatoïde.Au cours de la fièvre rhumatismale, la thérapeutique ne vise pas tellement à soulager les douleurs articulaires, souvent bien minimes, mais à prévenir les complications d'ordre cardiaque.En 1949, lorsque Hench, Kendall et leurs associés de la Clinique Mayo eurent rapporté les résultats favorables obtenus dans plusieurs maladies rhumatismales à la suite d\u2019un traitement à la cortisone ou à la corticotro- pine, il y avait lieu d\u2019espérer que ces hormones pourraient peut-être, sinon ÉDITORIAL 1057 enrayer le rhumatisme articulaire aigu, du moins prévenir la cardiopathie tellement redoutée.Quelques mois d\u2019observation ont suffi à démontrer que l\u2019hypercorticisme ne pouvait mettre fin à une attaque de fièvre rhumatismale ; toutefois, le traitement hormonal semble aider les malades souffrant d'une atteinte cardiaque.Il fut également noté que l'administration hormonale faisait rapidement régresser presque toutes les manifestations cliniques de la maladie.Puisque, essentiellement, les mêmes résultats peuvent être obtenus avec les salicylates, on était justifié de se demander en quoi la cortisone et la corticotropine étaient supérieures aux salicylates dans le traitement de la fièvre rhumatismale.C\u2019est pour répondre à cette question qu'en 1950, le Comité de la fièvre rhumatismale et des cardiopathies congénitales de l\u2019« American Heart Association », conjointement avec le « Medical Research Council » de Grande-Bretagne, a procédé à la formation d\u2019une équipe internationale chargée de déterminer la supériorité de l\u2019un ou de l\u2019autre de ces trois agents thérapeutiques dans la fièvre rhumatismale.Récemment, dans les colonnes de la revue Circulation, les experts internationaux ont publié un rapport préliminaire dans lequel ils déclarent ne pas avoir noté de différence importante entre le traitement hormonal à la cortisone ou à la corticotropine, d\u2019une part, et le traitement aux salicylates, d'autre part.La prévention ou la prophylaxie constitue une phase essentielle du traitement de la fièvre rhumatismale.Il fut en effet démontré qu\u2019en protégeant 1058 le malade ayant déjà souffert de fièvre rhumatismale contre une nouvelle infection à streptocoque, on réussit à prévenir un second épisode de la maladie.Ceci fut réalisé en maintenant un niveau sérique adéquat de sulfa- midés ou de pénicilline durant plusieurs années après la dernière attaque de la maladie.Malheureusement, la plupart des malades se lassent très tôt de prendre quotidiennement des sul- famidés ou des antibiotiques; il fut en effet démontré qu'un second épisode de fièvre rhumatismale est presque toujours dû à une interruption du traitement prophylactique.Récemment, on a trouvé qu'une seule injection mensuelle de pénicilline-retard benzathine pouvait protéger efficacement contre une infection a streptocoque « À ».Di vraiment des rapports subséquents viennent confirmer cette observation préliminaire, cette nouvelle pénicilline-retard constituera une aide des plus précieuses dans le traitement de la fièvre rhumatismale.* * + Bien qu\u2019il n\u2019y ait pas encore de traitement curatif dans la goutte, la thérapeutique moderne de cette maladie favorise une diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes aigus et justifie de nouveaux espoirs quant à la prévention de l\u2019arthrite goutteuse.Pour être effectif, le traitement de la goutte doit être rigoureusement adapté aux trois différents stades de la maladie, soit la phase des attaques aiguës, la période entre ces épisodes aigus ou phase inter-critique et, finalement, le stade de l\u2019arthrite goutteuse.À la phase des attaques aiguës, en plus des mesures thérapeutiques d\u2019or- ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 dre général tel que le repos, l\u2019application de compresses et I\u2019administration d\u2019analgésiques, la colchicine demeure la médication de choix.Depuis peu, on emploie, dans la phase aiguë de la maladie, une préparation intraveineuse de colchicine.Grâce à ce nouveau mode d'administration du médicament, les réactions secondaires sont moindres bien que l\u2019action bienfaisante de la colchicine soit tout aussi marquée et survienne plus rapidement qu\u2019avec la préparation orale.La cortisone et la corticotropine sont aussi rapidement effectives au cours de l'épisode aigu de goutte.Ces hormones, toutefois, ne sont pas supérieures à la colchicine pourvu que le traitement à l\u2019aide de cet agent soit institué au début d'une crise; les hormones pourront cependant être de grande utilité lorsque le traitement de l\u2019épisode aigu est commencé tardivement ou dans les rares cas où la colchicine s\u2019avère inefficace.Le Phenylbutazone ou « Butazoli- din », un uricosurique de synthèse, est également susceptible d\u2019interrompre une crise goutteuse.Toutefois, en raison des accidents toxiques sérieux que peut provoquer la « Butazolidin », une grande prudence doit être exercée dans l'emploi de ce médicament.Le traitement de la phase inter-cri- tique est assez bien réglé depuis qu\u2019on a établi que l'attaque aiguë peut souvent être prévenue grâce à l\u2019administration quotidienne de faibles doses de colchicine.Dans le domaine de la goutte, l\u2019un des plus grands progrès de ces dernières années fut certainement la découverte du « Benemid ».Cette substance diminue l\u2019uricémie et L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 augmente l\u2019élimination urinaire de l\u2019acide urique.Le « Benemid » semble peu toxique mais peut, au début de son administration, provoquer une crise aigué de goutte.Cette réaction secondaire est facilement évitée si on a soin d\u2019associer au « Benemid » une faible dose de colchicine.Nous recommandons habituellement l\u2019administration de « Benemid» jusqu'à ce que l\u2019uricémie soit devenue normale et jusqu\u2019à ce que l'élimination urinaire d\u2019acide urique se soit stabilisée.En maintenant l\u2019uricémie dans les limites de la normale, nous espérons, non seulement prévenir les épisodes aigus, mais aussi empêcher la déposition tissulaire d\u2019urates, par conséquent l\u2019oc- curence de la goutte chronique.Parce que le « Benemid» n\u2019a aucune propriété analgésique, ce médicament n\u2019a pas sa place au cours du traitement de l\u2019épisode aigu, mais doit être exclusivement employé à la phase inter- critique et au stade de l\u2019arthrite goutteuse.Des nombreux agents thérapeutiques récemment préconisés dans l\u2019arthrite rhumatoïde la cortisone et la cortico- tropine furent certainement parmi les plus prometteurs.Il ne fait pas de doute que ces hormones engendrent une rémission symptomatique rapide et spectaculaire dans la majorité des cas, particulièrement au cours de la phase initiale du traitement.Toutefois, la thérapeutique hormonale à longue échéance s\u2019est avérée désap- pointante.Non seulement nous avons observé de sérieuses complications mais, tôt ou tard, les malades semblent développer une certaine résistance à ÉDITORIAL 1059 l\u2019égard de ces agents.Plusieurs d\u2019entre nous en sommes venus à penser que, pas plus la cortisone que la cortico- tropine, ne pouvait modifier d\u2019une façon significative ou arrêter l\u2019évolution normale de l\u2019arthrite rhumatoïde.Ces substances hormonales sont néanmoins utiles dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde car elles peuvent enrayer temporairement certaines manifestations de la maladie favorisant ainsi une amélioration de la capacité fonctionnelle d\u2019un malade, lui permettant de reprendre un travail rémunérateur ou, dans d\u2019autres cas, rendant possible la poursuite d\u2019un programme de réhabilitation basée sur des techniques physiothérapiques.Malheureusement, le plus souvent, ces effets bienfaisants sont de courte durée.Le Phenylbutazone ou « Butazoli- din » semble agir beaucoup moins bien dans l\u2019arthrite rhumatoïde périphérique que dans la spondylite ou dans la goutte.Cet antiphlogistique puissant ne guérit aucune maladie rhumatismale et l\u2019amélioration qu\u2019il peut produire est fonction de son administration ininterrompue.Un traitement à la « Butazolidin » n\u2019est pas sans danger; le médicament peut provoquer de l\u2019agranulocytose, du purpura, de l\u2019oedème et plusieurs autres manifestations toxiques.Parmi les autres composés dont l\u2019action thérapeutique fut évaluée au cours de l\u2019arthrite rhumatoïde, mentionnons un dérivé halogéné de la cortisone, l\u2019acétate de 9-a-fluorohydrocortisone.Ce stéroïde, bien que doué de propriétés à peu près semblables à celles que possède la cortisone, produit, par contre, des effets secondaires trop sérieux 1060 pour qu'il puisse être d\u2019usage thérapeutique courant.En 1953, une autre hormone du cortex surrénalien, l\u2019aldostérone, fut isolée des surrénales de bœuf et de pore.On croit qui l\u2019aldostérone régit, au sein de l\u2019organisme, la rétention des ions sodiques.Vu la très grande rareté de cette substance, son activité thérapeutique fut observée chez un très petit nombre de malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde.L\u2019aldostérone n\u2019a pas sensiblement amélioré l\u2019état clinique de ces malades, bien qu\u2019elle donna lieu à un œdème assez considérable.L'expérience clinique est pour le moment insuffisante à établir la valeur thérapeutique de l\u2019aldostérone dans les maladies rhumatismales; toutefois, il semble peu probable que cette hormone soit un jour efficacement employée dans l\u2019arthrite rhumatoïde.L\u2019été dernier, les chimistes de la société Schering des Etats-Unis ont développé un nouveau produit, le Pred- nisone ; ce stéroïde de synthèse est ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 maintenant sur le marché sous le nom de « Méticorten ».L'évaluation clinique de ce nouveau stéroïde est présen- sentement en cours aux Etats-Unis de même que dans trois centres médicaux du Canada dont le nôtre.Nos observations préliminaires sont, dans l\u2019ensemble, favorables à l\u2019emploi de la « Méticorten » dans l\u2019arthrite rhumatoïde.Les effets secondaires notés au cours du traitement sont moins prononcés mais de même nature que ceux observés durant le traitement à la cortisone ou à la corticotropine.En raison d\u2019une plus faible incidence d\u2019effets secondaires au cours du traitement à la « Méticorten », il est permis de se demander si ce nouveau stéroïde ne pourrait pas être avantageusement substitué à la cortisone dans le traitement à longue échéance de l\u2019arthrite rhumatoïde.Plusieurs mois d\u2019observation seront nécessaires avant qu\u2019il soit possible d\u2019envisager une réponse à cette question.de Guise VAILLANCOURT. VARIÉTÉS PLAIDOYER POUR L\u2019ALCOOL Adrien PLOUFFE (Montréal).«N\u2019en déplaise à nos beaux esprits, je ne vois rien de plus ennuyeux que les épitres dédicatoires.» Ainsi parlait Molière en s\u2019adressant au grand Condé dans l\u2019épître de la comédie Amphytrion.N\u2019en déplaise à Molière, je crois que la conférence l\u2019emporte sur l\u2019épître dédicatoire dans le genre ennuyeux ! Tant pis, Monsieur le président, vous l\u2019avez voulu, mais je vais faire tout ce que je peux afin qu\u2019en passant par l\u2019alambic de mon inspiration, mes propos distillent le moins d\u2019ennui possible ! Il y a quelque cinquante ans, j'ai commencé ma carrière de journaliste en rédigeant un article pour répondre à M.Tardivel qui, dans son journal La Vérité, avait écrit que tous les gens de l\u2019Alliance française étaient des francs-maçons ! Je portai mon «chef- d\u2019œuvre » à Jules Fournier qui le publia dans Le Nationaliste.M.Tardivel me répondit par un article de trois colonnes.Un peu décontenancé, je voulus avoir l\u2019opinion de Mgr Bruchési.A l\u2019archevêché, je fus reçu par M.l\u2019abbé Elie Auclair qui m\u2019écouta et me demanda de revenir deux jours après.Je retournai à l\u2019archevêché et l\u2019abbé Elie Auclair me dit textuellement : « Mon cher Adrien, le journal La Croix, de Montréal et le journal La Vérité, de Québec, donnent plus de fil à retordre à Mgr Bruchési que tous les libres penseurs et tous les francs-maçons de Montréal ! Ne cite pas mes paroles, mais tu vas rédiger un article très court en pensant à ce que je viens de te dire.Tu pourras les citer plus tard quand Mgr Bruchési et ton serviteur seront au cimetière ! » 1.Causerie du docteur Adrien Plouffe, de la Société royale du Canada, sous les auspices de la Société Médicale de Montréal, à l\u2019hôpital Sainte-Justine, le 4 mai 1955.J\u2019ai attendu cinquante ans.On dira ensuite que je parle trop vite ! J\u2019ai compris, ce jour-là, M.le président, qu\u2019il y a des gens qui veulent en remontrer à leur curé, des gens plus catholiques que le pape.Avec l\u2019expérience acquise au cours de mes études et de mes voyages, cette opinion s\u2019est confirmée \u2014 et comment ! \u2014 dans mon esprit.Mes chers confrères, vous connaissez aussi bien que moi l\u2019indignité et les méfaits de l\u2019ivrognerie, la détresse pathologique et les méfaits de l\u2019alcoolisme.Je n\u2019ai donc pas à insister sur le caractère misérable, morbide et désastreux de l\u2019abus de l\u2019alcool.Je dis « de l\u2019abus de l\u2019alcool » car certaines gens fanatisés par l\u2019idée de l\u2019abstinence totale, ne veulent pas entendre parler de l\u2019usage modéré des boissons alcoolisées.Or, je suis un homme libre et je considère que l\u2019homme doit rester libre devant l\u2019alcool et j'entends qu\u2019un Canadien moyen soit libre de déguster un verre de vin, de boire un verre de bière ou de siroter un verre de fine champagne, quand ça lui chante.Ee je voudrais bien voir celui qui ne me reconnaîtrait pas ce droit.Et tout d\u2019abord, une mise au point qui s\u2019impose.Je m\u2019incline devant les abstinents qui, en face des ravages de l\u2019alcoolisme et pour donner le bon exemple, prennent l\u2019engagement de ne pas boire d\u2019alcool.Ils sont libres, et je leur rends hommage, mais moi, messieurs, je suis libre aussi et je tiens absolument à garder le privilège de l\u2019usage modéré.Seconde mise au point: l\u2019abstinence totale de toute boisson alcoolisée s'impose à tous les ivrognes et à tous les alcooliques qui veulent mettre un terme à leur grande misère pathologique.Voilà qui est bien clair. 1062 Et maintenant, allons-y ! M.Agquarien Boileau \u2014 et l\u2019histoire est à peine romancée ! \u2014 m\u2019invita, un jour, à déjeuner au Cercle Universitaire.Il voulait me proposer de faire le procès de l\u2019alcool ! Cela se passerait dans la salle de l'auditorium du Plateau; l\u2019accusé Alcool serait représenté par une gigantesque bouteille placée sur la scène.Je défendrais l\u2019usage modéré.Un abstinent défendrait l\u2019abs- tentionisme.Et un jury «impartial » rendrait son jugement.Je n\u2019aime pas qu\u2019on se paie ma tête ni qu\u2019on me précipite dans une aventure hasardeuse.J\u2019'acceptai, mais à la seule condition que j\u2019aurais mes franches coudées.Comme il s\u2019agissait d\u2019un procès, je voulais dire la Vérité, toute la vérité, rien que la vérite! Mon interlocuteur fit la grimace, la vérité toute nue avait l\u2019air de l\u2019ennuyer, de le scandaliser royalement.L'idée de l\u2019alcoolisme-maladie, la théorie, la thèse de la sobriété de saint Thomas d\u2019Aquin, les opinions de saint Paul, de saint Alphonse de Liguori, de saint Augustin, de saint Jean Chrysostome sur l\u2019usage modéré, le premier miracle du Christ aux noces de Cana, le dernier miracle de Notre-Seigneur alors qu\u2019il institua la Sainte Eucharistie, Notre-Seigneur qui buvait du vin, tout cela, tout cet ensemble irréfutable avait le don d\u2019embéter M.Boileau.Mais je n\u2019avais pas fini.Mon hôte sauta en l\u2019air quand je lui dis que, par surcroît, au point de vue scientifique, l\u2019usage modéré du vin, de l\u2019alcool et de la bière, s\u2019il reste modéré, ne cause aucun dommage à l\u2019organisme.C\u2019est ainsi que le projet de M.Aquarien Boileau tomba à l\u2019eau et il s\u2019y noya \u2014 le projet ! \u2014 car le déjeuner se termina par une froide poignée de main.Le fameux projet ! Je n\u2019en ai jamais entendu parler depuis ! Un grand civilisé oriental, Lin Yutang, a écrit un livre intitulé: L\u2019importance de vivre.Quand on l\u2019a lu, on est convaincu qu\u2019il y a un art de vivre.Eh bien, cet art de vivre, au milieu du XXe siècle, est incompatible avec l\u2019abstinence totale.Ne plus pouvoir trinquer avec les copains, ne plus pouvoir déguster un verre de vin de Bordeaux, de Bourgogne ou PLOUFFE: PLAIDOYER POUR L\u2019ALCOOL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 de Châteauneuf-du-Pape, quand on mange; ne plus pouvoir se payer un civet de lapin au vin blanc, un coq au vin, un bœuf à la mode ou une sole au gratin Roy Gourmet; ne plus pouvoir sabler une coupe de vin de champagne, non, messieurs, décidément non, je ne suis pas pour l\u2019abstinence totale.Et ceux qui rêvent sans le dire mais en y pensant toujours, d'imposer l\u2019abstinence totale à tout le monde; ceux qui ne comprennent pas que l\u2019alcool fait partie du paysage contemporain; ceux qui, sans l'avouer, voudraient bien voir la prohibition totale instaurée dans notre province, ces gens-là sont peut-être bien intentionnés, ils sont peut-être sincères, mais j'estime que la vie est assez terne, sans qu\u2019on l\u2019assombrisse encore avec une abstinence totale qui tuerait la joie de vivre.La Bible parle près de cinq cents fois de la vigne, des vignerons et du vin.Aequa vita vinum: vin égale vie, voilà ce que dit le livre de l\u2019Ecclésiastique.« Quoi qu\u2019il en soit, dit l'abbé E.Krau, curé de Vosne-Romanée, si haut que la Bible exalte le vin, si fort quelle en prône l\u2019usage, est-il bon d\u2019ajouter qu\u2019en nul livre au monde n\u2019est plus sévèrement blâmé tout excès dans le boire, ni plus énergiquement prescrite la vertu de tempérance.En somme, moralité de la Bible donc de l\u2019Eglise: Buvez du vin, mais modérément, usez-en, n\u2019en abusez pas.Soyez sages, donc soyez sobres.Si, de surcroît, vous apprenez à déguster le vin généreux, divinement réparateur et tonique de la grâce; si, selon l\u2019esprit énergique de saint Paul, vous vous remplissez de l\u2019esprit de Dieu, vous sentirez de purs et joyeux transports dont l\u2019ébriété par l\u2019alcool n\u2019est qu\u2019une infecte et sacrilège parodie ! » L'usage modéré, c\u2019est ce que je prêche depuis un quart de siècle.Et je répète ici que l\u2019usage modéré, tel qu\u2019il doit être compris, n\u2019a jamais été condamné par l'hygiène, par la médecine, par le gros bon sens, ni par l\u2019Eglise.Rappel- lerai-je que Sa Sainteté Pie XII boit un carafon de vin, c\u2019est-à-dire deux petits verres de vin, à son repas du midi et à son repas du soir.Et puis, le grand argument qui, d\u2019un seul L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 coup, peut mettre tous les abstinents en boîte, l\u2019argument qui a le don de les indigner et de soulever leur ire: Notre-Seigneur Jésus- Christ en personne buvait du vin comme tous les hommes de son temps.Le Christ ne nous a-t-il pas donné ainsi la plus haute leçon de sobriété?La sobriété est une vertu et ceux qui pratiquent la modération dans le boire ne sont pas des mécréants, ni de futurs ivrognes, ni de futurs alcooliques, mais des hommes qui savent pratiquer l\u2019art de vivre d\u2019une façon compréhensive.Et maintenant, il faut bien rire un peu, voici ce que nous raconte le R.P.H.Lelong, dominicain, dans le Témoignage Chrétien, numéro du 31 décembre 1954, p.4.Entre parenthèses, vous savez que c\u2019est un dominicain, le R.P.Jacquemet, qui fonda le premier cercle Lacordaire, & Fall River, au mois de février 1911.C\u2019est le R.P.Jacquemet, à cause de son admiration pour le grand Lacordaire, qui choisit le nom de Lacordaire pour la nouvelle association d\u2019abstinence totale ! Or, le Père Lelong raconte qu\u2019il rappelait au père Jacquemet, un jour, les paroles du père La- cordaire, bourguignon, dans son carême de l\u2019Eucharistie: « L'homme quand il eut porté à ses lèvres la coupe bienfaisante, s\u2019aperçut qu\u2019il y avait entre le breuvage et son âme une affinité mystérieuse.La mélancolie, ce voile sombre qui se trouve au-dedans, tomba peu à peu sous l\u2019influence de la bienfaisante liqueur.C\u2019était comme une révélation divine », etc.Le père Lelong continue: « Mon confrère le père Jacquemet qui avait voué sa vie à prêcher l\u2019abstinence, fut d\u2019abord décontenancé et puis scandalisé que de tels propos aient été prononcés dans la chaire chrétienne.J\u2019appris longtemps après l\u2019étendue de mon incongruité, en découvrant que les adeptes de la ligue en question s\u2019appellent des «lacordaires » et les adhérentes des « jeanne-d\u2019arcs » ! Eh oui, messieurs, le ridicule \u2014 et il ne tue pas ! \u2014 c\u2019est qu\u2019une association d\u2019abstinence totale porte le nom de Lacordaire et de Jeanne-d\u2019Are, de Lacordaire, bourguignon qui buvait du vin et de Jeanne-d\u2019Arc qui buvait du vin et qui PLOUFFE: PLAIDOYER POUR L'ALCOOL 1063 disait: « Surtout, que mes soldats ne manquent pas de vin » ! Mon ami, Roland Lelièvre, président général des cercles Lacordaire-Jeanne d\u2019Arc, ne m\u2019en voudra pas si je rappelle ce fait caractéristique.Roland Lelièvre est un abstinent sincère, un homme loyal qui sait parler d\u2019alcoolisme sans se livrer à d\u2019extravagantes intempérances de langage.Il n\u2019a jamais bu et c\u2019est pour donner le bon exemple qu\u2019il est entré dans les cercles Lacordaire; il me permettra bien de lui dire que si tous les membres de son association lui ressemblaient à lui et à des hommes comme MM.Fauteux, Desbiens et Piedalue, il serait possible de s\u2019entendre avec tous les membres de cette association.Dans notre province, deux associations combattent l\u2019alcoolisme: les cercles Lacordaire- Jeanne d\u2019Arc et les Alcooliques Anonymes.Eh bien, il ne devrait jamais y avoir de frictions entre deux associations antialcooliques, puisque les deux groupes travaillent à combattre la même plaie morbide.Surtout quand les cercles Lacordaire - Jeanne d\u2019Arc s\u2019occupent avant tout de prévention et que les Alcooliques Anonymes s\u2019occupent exclusivement de sauver, de guérir, de réhabiliter les ivrognes et les alcooliques.La méthode A.A.est profondément humaine.Sur 135,000 membres des cercles Lacordaire- Jeanne-d\u2019Are, 121,000 membres sont des jeunes gens, jeunes filles, des adultes, qui n\u2019ont jamais bu ou qui ont été des buveurs modérés.Les 175,000 membres des Alcooliques Anonymes sont tous sans exception des hommes et des femmes qui étaient des victimes de l\u2019abus, des ivrognes invétérés ou des alcooliques invétérés.Il est donc évident que les Cercles Lacor- daire se consacrent surtout et avant tout à une œuvre de prévention antialcoolique.Il est donc évident que les Alcooliques Anonymes consacrent toute leur activité à la réhabilitation des ivrognes ou des alcooliques.En toute logique, ce sont deux associations qui pourraient, qui peuvent et qui doivent s\u2019entendre.Malheureusement, il n\u2019en est pas toujours 1064 ainsi à cause de certains intransigeants et on sait de quel côté ils sont.En tout cas, grâce à mes campagnes, j'ai obtenu que ces quelques intransigeants ne se livrent plus à des attaques contre les Alcooliques Anonymes.Quand on travaille pour la même cause, quand on veut remporter une victoire sur la plaie individuelle, familiale, sociale de l\u2019alcoolisme, toutes les bonnes volontés doivent lutter de concert.C\u2019est l\u2019union sacrée de tous les hommes et de toutes les femmes qui réussira à réduire au minimum les méfaits de l\u2019abus.Mais, au nom du gros bon sens, qu\u2019on ne fasse pas passer tous les Canadiens pour de futurs ivrognes ou de futurs alcooliques, en prétendant que l\u2019usage modéré conduit fatalement ou presque à l\u2019alcoolisme.Si cela était vrai, ce n\u2019est pas 25,000 alcooliques que nous aurions à Montréal mais plusieurs centaines de mille.Et puis, encore au nom du gros bon sens, qu\u2019on ne nous présente pas l\u2019abstinence totale comme un sacrement ni comme un commandement.Le problème de la lutte contre l\u2019alcoolisme doit être abordé avec une grande largeur d\u2019esprit.Ce n\u2019est pas avant tout une affaire de religion, mais une affaire de salut public.Les Alcooliques Anonymes ne s\u2019occupent que de réhabilitation, ils s\u2019adressent à tous les hommes, aux catholiques, aux protestants, aux Juifs, aux gens de toute race et de toute religion.Quand un homme est en train de se noyer, on ne commence pas par lui demander s\u2019il est catholique, protestant ou libre penseur, on le sauve.Quant aux esprits timorés, s\u2019il y en avait parmi vous, qu\u2019ils se tranquillisent.Dans sa thèse « Depth Psychology, Morality and Alcoholism », le R.P.John C.Ford, jésuite, dit textuellement que les douze étapes des Alcooliques Anonymes «are in complete accord with Catholic doctrine and Catholic morality ».Et le même auteur, dans un livre intitulé « Man takes à drink» qui vient de paraître, dit que le programme des Alcooliques Anonymes «is in PLOUFFE: PLAIDOYER POUR L\u2019ALCOOL L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 thorough harmony with Christian theological ascetical teaching ».Au point de vue scientifique, mon ami le docteur Seliger, psychiatre renommé de Baltimore, traite ses clients et il leur conseille ensuite d\u2019entrer chez les Alcooliques Anonymes.Monsieur le président, dimanche dernier, j'ai passé une partie de l\u2019après-midi au pénitencier de Saint-Vincent-de-Paul.J\u2019avais été invité à assister au quatrième anniversaire de la fondation du Groupe-O-Bar.Ce groupe A.À.a été fondé par quelques détenus.Voici un extrait émouvant de la lettre qui fut rédigée par un prisonnier: « Nous pouvons vous assurer que vous aurez sûrement ce jour-là une révélation.Non une révélation intellectuelle mais humaine.Vous aurez l\u2019occasion de voir de près des hommes qui, malgré tout ce qu\u2019on a dit sur eux, ressemblent singulièrement à ceux du monde libre.Des hommes dont le passé n\u2019a pas toujours été propre mais qui ont décidé, une fois pour toutes, grâce à A.A., de repartir à neuf.De plus, nous ne craignons pas d\u2019affirmer que vous trouverez en méme temps bien des choses qui vous seront utiles dans l\u2019exercice de votre profession.Et surtout vous aurez l\u2019inestimable fierté de pouvoir vous dire que vous avez contribué, par votre présence, à créer du bonheur.» J\u2019ai été profondément ému par cette réunion au cours de laquelle des membres du Groupe- O-Bar vinrent nous raconter leurs misères.Ces prisonniers sont en train de préparer leur avenir, afin de redevenir des honnêtes gens.Je suis, persuadé qu\u2019au point de vue de la guérison et de la réhabilitation des ivrognes et des alcooliques, les A.A.possèdent la seule et unique formule qui puisse donner des résultats tangibles, réellement efficaces.Messieurs, au point de vue pratique, que faire pour combattre le fléau de l\u2019alcoolisme?Toute la lutte repose sur l\u2019éducation qui doit commencer à la petite école du rang et à l\u2019école primaire et se continuer tout le long des études et à la maison.Les éducateurs L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 et les parents doivent attacher une importance de premier plan à la formation de la volonté, du caractère et de la conscience, afin de travailler à la prévention de l\u2019alcoolisme.Ensuite, les jeunes gens et les jeunes filles, dès l\u2019âge de quinze ans, doivent être mis en garde contre les méfaits de l\u2019abus.Il faut les mettre au courant de toutes les connaissances nécessaires concernant l\u2019alcool.Le livre Man takes a drink dont je viens de parler, est sous ce rapport, d\u2019une utilité pratique incontestable.Ensuite, une campagne d\u2019éducation par la voie des journaux, de la radio et de la télévision, afin d\u2019obtenir la collaboration des pères et mères de famille et des éducateurs.Enfin, une chaire d\u2019alcoolisme dans nos universités et une clinique antialcoolique à Montréal qui pourrait accueillir toutes les victimes de l\u2019abus, sans distinction de religion ou de race.Mais, mille excuses ! je n\u2019ai pas été invité ici pour ne vous dire que des choses sérieuses.J\u2019allais oublier que le rire est le propre de l\u2019homme.Vous rappellerai-je qu\u2019Hippocrate nous ordonne de nous enivrer une fois par mois ?L\u2019ivresse, loin de nuire à la santé, la conserve, s\u2019il faut en croire d\u2019excellents médecins arabes comme Avicenne et Rasis ! Et Dioscoride et Hoffman partagent l\u2019opinion d\u2019Avicenne : « C\u2019est une chose saine que de s\u2019enivrer quelquefois !» Et Platon soutient que l\u2019ivresse n\u2019est pas condamnable par elle-même.Et le poète Horace affirme qu\u2019il est parfois agréable de perdre la raison ! Et Montaigne nous assure qu\u2019il « a ouï dire à Sylvius, excellent médecin de Paris, qu\u2019il est bon, une fois le mois, d\u2019éveiller les forces de notre estomac et le piquer par cet excès pour le garder de s\u2019engourdir ! » Paracelse lui-même s\u2019enivrait souvent ! Et puis, vous vous rappelez Rabelais qu\u2019on a peint un verre à la main.Et si l\u2019on en croit Guy Patin, Tirellus, Athénée et Théophraste, le vin chasse l\u2019inquiétude à laquelle les vieillards sont sujets ! Ecoutez ceci: « Le vin est un médicament pour le corps comme pôur l\u2019esprit.» Qui l\u2019a dit ?Nul autre que le philosophe Platon ! PLOUFFE: PLAIDOYER POUR L'ALCOOL 1065 « Laissons raisonner les sots Sur le vrai bonheur de la vie; Notre philosophie Le met parmi les pots.Les biens, le savoir et la gloire N\u2019ôtent point les soucis fâcheux; Et ce n\u2019est qu\u2019à bien boire Que l\u2019on peut être heureux.» Vous avez reconnu Molière dans « Le Bourgeois gentilhomme ».Et Sénèque n\u2019a-t-il pas dit : « Ebrietas morbis quibusdam medetur » (L\u2019ivresse guérit plusieurs maladies).Mais lisons ensemble ces vers charmants: « Quand l\u2019ivrogne Boivin fut vieux, Il avait l\u2019œil humide et bordé d\u2019écarlate; Un médecin lui dit de la part d\u2019Hippocrate: Ou renoncez à boire, ou vous perdrez vos [yeux ! Lors Boivin fermant la paupière, Adieu, dit-il, adieu lumière, Jusqu\u2019ici Boivin a trop vu, Et n\u2019a pas encore assez bu.Aveugle, je ferai connaître Que j\u2019obéis à la raison: Il faut condamner la fenêtre Afin de sauver la maison.» On avait de l\u2019esprit au XVIIe siècle ! Mais remontons plus haut dans le cours des âges et voici une ode d\u2019Anacréon: «Les glaçons de la vieillesse Me causent peu de soucis, Sur les pas de la jeunesse Moi-méme je rajeunis.J\u2019aime à danser avec elle, Je me plais à tous ses jeux; D\u2019une couronne nouvelle J\u2019aime à ceindre mes cheveux.Fuyez, vieillesse cruelle ! Je vais boire; et je prétends Qu\u2019ainsi de mes premiers ans, L\u2019aurore se renouvelle; De mon âge, dans le vin, Je veux noyer la mémoire; Tant qu\u2019un vieillard aime à boire, Peut-on plaindre son destin ?» 1066 Seigneur ! on m\u2019en a voulu parce que j'ai écrit, un jour, un article intitulé: « Le vin ragaillardit le cœur de l\u2019homme ! » Mais qui donc me prouvera le contraire ?Certes, messieurs, il convient de garder le sens de la mesure, et il faut, à tout le moins, que l'ivresse soit très légère, juste assez pour nous faire oublier les côtés ternes de l\u2019existence et tous les passe-temps plus ou moins agréables que nous réservent la bombe atomique, la bombe à hydrogène, la guerre bactériologique et tous les joujoux meurtriers que nos chers confrères les savants ont mis dans les mains de nos frères les hommes ! Des esprits mélancoliques et atrabilaires s\u2019en vont clamant qu\u2019il faut s\u2019éloigner du vin et de toute boisson alcoolisée ! Allons donc ! ces messieurs ne connaissent rien à l\u2019art de vivre.Pour eux, l\u2019art de boire n\u2019existe pas ! Pauvres gens ! Il y a quelque quarante ans, à Paris, après un diner royal arrosé de vins généreux et couronné par une coupe de champagne, mon maître de Lapersonne me versa un petit verre d\u2019eau-de-vie d\u2019Armagnac en me disant : « Goûtez-moi ça, mon ami, c\u2019est de la vieille France qui va vous couler dans les veines ! » Rapprochons ce fait d\u2019un autre fait aussi authentique.Un grand chirurgien de Québec, PLOUFFE: PLAIDOYER POUR L\u2019ALCOOL L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 le docteur J.-L.Petitclere, me racontait qu\u2019il avait offert un verre de vin à un brave Canadien qui s\u2019excusa en disant: « Je suis abstinent ! » Notre confrère lui répondit: « C\u2019est regrettable pour vous, mon ami, mais vous n\u2019en boirez pas avec Notre-Seigneur dans le paradis ! » \u2014 Que voulez-vous dire ! \u2014 Hé ! hé | vous avez donc oublié l\u2019Evangile selon saint Matthieu, chapitre XXVT, verset 28: « Je vous le dis, je ne boirai plus désormais de ce produit de la vigne jusqu\u2019à ce jour où je le boirai de nouveau avec vous dans le royaume de mon Père.» Ah ! messieurs, en vérité, que feront alors les abstinents ?Auront-ils le toupet de ne pas boire en compagnie du Christ le vin qui réjouit le cœur de l\u2019homme ?Formulons le vœu qu\u2019ils reviennent, en l\u2019oceurrence, à de meilleurs sentiments ! Ce serait un miracle inattendu ! Le troisième miracle du vin ! Quant à vous, chers amis qui appartenez à la confrérie des bons vivants, après une vie honnête et laborieuse, délectable et fructueuse, J'espère que vous entrerez, la tête haute, dans le paradis et que vous boirez un verre de vin en 'auguste compagnie de Notre-Seigneur, le maître de la sobriété.C\u2019est la grâce que je vous souhaite de tout mon cœur français et catholique.Ainsi soit-il.Tous droits réservés. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES TRAITEMENTS PHYSIO-THÉRAPIQUES DU \u201cMAL DE DOS\u201d! J.-M.LESSARD, Directeur du Département de Médecine physique et de Réhabilitation, Hôtel-Dieu de Montréal.Le traitement du mal de dos est un problème très compliqué et par contre nombreux sont les patients qui cherchent un soulagement pour leur mal de dos.Durant l\u2019année 1954, sur 1396 patients dirigés au département de Médecine Physique de l\u2019Hôtel-Dieu, trois cent trente-quatre (334) étaient référés pour douleur aux régions dorsales lombaires ou sacrées.Les patients qui se plaignaient de douleur cervicale ou cervico brachiale n\u2019ont pas été inclus.Avant d\u2019être référés à notre département pour traitements, ces malades avaient subi toutes les épreuves de diagnostic dans d\u2019autres services de l\u2019hôpital: questionnaire, examen physique, examen neurologique, radiographie et épreuves de laboratoire.La variété des diagnostics posés démontre clairement la difficulté d\u2019interprétation des douleurs du mal de dos.Dix-sept diagnostics différents avaient été posés et il s\u2019agissait seulement de patients qui étaient susceptibles de bénéficier de traitements physiothérapi- ques.Les diagnostics les plus nombreux étaient ceux de: myosite; lombalgie chronique; ostéo- arthrite; troubles de posture; hernie discale lombaire; sciatalgie de cause indéterminée; myofibrosite; arthrite sacro iliaque; spondy- lite rhumatoïde; lombago aigu.Il serait trop long et peu pratique de vous parler de traitements pour chacun de ces diagnostics.D'ailleurs plusieurs patients avec diagnostic différent peuvent avoir une cause commune et nécessiter le même genre de trai- 1.Communication aux Journées médicales de la Société Médicale de Montréal, mai 1955.tements.Il s\u2019agit donc de grouper ces patients en différentes catégories selon la cause de leur douleur et d\u2019étudier un plan de traitements physiothérapiques qui peuvent s\u2019appliquer dans ces cas.Les malades qui souffrent de mal de dos ne peuvent pas tous bénéficier de la physiothérapie; mais je crois que cette discipline médicale peut rendre des services à un grand nombre de malades.Les causes du mal de dos sont multiples mais si l\u2019on examine de près le genre de douleur dont se plaignaient les malades qui nous ont été référés, nous pouvons les grouper en trois catégories.Les douleurs causées par: 1° \u2014 Troubles de posture; 2° \u2014 Affections rhumatismales; 3° \u2014 Traumatismes.TROUBLES DE POSTURE Comme vous l\u2019avez constaté par les travaux qui ont été présentés aujourd\u2019hui, les causes du mal de dos sont variées, mais l\u2019effort donné aux ligaments et à la museula- ture du dos par mauvaise posture semble être un facteur très important.Polley ?de la Clinique Mayo, prétend que la mauvaise posture est le facteur causal dans 80 à 90% des malades qui se plaignent de douleur au dos.Un grand nombre d\u2019auteurs expriment la même opinion.Dans le groupe de patients qui nous a été référé, une centaine peuvent entrer dans cette catégorie.Lorsque après un examen complet, on ne trouve rien de bien spécifique, il faut penser aux facteurs mécaniques qui peuvent causer un mal de dos.Nous sommes portés à négliger 2.Physical Medicine and Rehabilitation for the Clinician, 1951, p.160. 1068 ce point de vue et c\u2019est pourquoi un grand nombre de malades vont consulter des paramédicaux pour soulager leur douleur.Les causes prédisposantes sont l'obésité, la faiblesse des muscles rachidiens et abdominaux, l'inégalité de longueur des membres inférieurs, les déformations aux pieds et les mauvaises habitudes de maintien.Toutes ces anomalies causent un effort anormal aux muscles rachidiens et aux ligaments intervertébraux qui avec le temps deviennent le siège de douleur.Nous sommes généralement en présence d\u2019un malade qui se plaint d\u2019une douleur à la région lombo-sacrée depuis des mois ou des années.Il y a souvent présence de spasmes musculaires, la lordose normale est exagérée et dans certains cas les muscles paravertébraux sont plus développés d\u2019un côté que de l\u2019autre.Quel que soit le défaut mécanique qui soit en cause tous ces malades vont bénéficier de traitements physiques tels que chaleur, massage, exercices et supports.La chaleur peut être appliquée de différentes manières et la méthode employée doit varier avec les circonstances.Dans les hôpitaux nous employons en général les ondes courtes sous forme de diathermie ou de mi- crothermie \u2014 mais nous avons souvent d\u2019aussi bons résultats avec le simple bain de lumière à l\u2019infra-rouge; c\u2019est pourquoi l\u2019on devrait toujours prescrire une lampe infra-rouge en plus d\u2019une médication chez ce genre de malade.Le massage après application de chaleur sans être de nécessité absolue va aider à faire relâcher les spasmes musculaires et à diminuer la douleur.Un massage ordinaire peut très bien se faire à la maison, et il n\u2019est pas nécessaire d\u2019être un masseur professionnel pour donner un massage.De simples instructions à un membre de la famille suffisent souvent pour donner un massage convenable.Un corset ou un support peut être prescrit, mais ceci à mon opinion ne devrait être qu'une mesure temporaire (excepté peut-être dans les cas d\u2019obésité) car aucun corset ne LESSARD: \u201cMAL DE DOS\u201d L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 peut remplacer une bonne musculature \u2014 et ce n\u2019est pas un corset qui va renforcir les muscles rachidiens et abdominaux, mais des exercices.Si l\u2019on prescrit un support il faut employer celui qui convient le mieux au patient et pour cela on doit lui donner le nom du support qu\u2019il doit s\u2019acheter.Il existe en général quatre genres de supports pour le dos: dorso-lombaire, lombo-sacré, sacro iliaque et si l\u2019on veut supporter la colonne dorsale et la première partie de la colonne lombaire, le support genre Taylor est indiqué.Les supports doivent être abandonnés aussitôt que la musculature est améliorée par les exercices, car il faut prescrire des exercices au patient.C\u2019est une mauvaise méthode que de dire au malade: « Faites des exercices ».Il faut que les exercices appropriés soient bien enseignés.Nous avons pris comme méthode de donner au patient une feuille décrivant les exercices à faire.Exercices faciles au début \u2014 progressant à des exercices plus difficiles.Afin d\u2019avoir des résultats, les exercices doivent être faits pendant plusieurs mois.En plus des traitements dont nous venons de parler, il faut corriger les défauts de statique qui peuvent exister.La différence de longueur des membres inférieurs se corrige en élevant le talon d\u2019un soulier.Les déformations aux pieds dont les principales sont les pieds plats et la pronation, peuvent être améliorées par un support et l\u2019élévation du bord interne de la chaussure.Très souvent ces déformations sont causées par faiblesse des muscles du pied \u2014 et je suis d\u2019opinion qu\u2019en plus de corriger les chaussures, on devrait toujours enseigner des exercices spéciaux qui tendent à relever l\u2019arche du pied, et à corriger la pronation.Il est souvent surprenant de constater l'amélioration qu\u2019on peut obtenir par les exercices des pieds.LES AFFECTIONS RHUMATISMALES Dans cette catégorie nous pouvons classer les malades qui souffrent de myofibrosite, d\u2019arthrite sacro iliaque ou lombo sacrée, d\u2019os- téo arthrite et de spondylose rhumatoïde. L'Union Méd.Canada La fibrosite est une cause fréquente du mal de dos.La caractéristique principale est la présence de rodules palpables dans les muscles; ils siègent aux régions cervicales, dorsales et lombaires mais beaucoup plus fréquemment à la région sacro-iliaque.Le but des traitements dans ces cas est de calmer la douleur, de faire relâcher les spasmes et d\u2019essayer d\u2019éliminer la cause locale de la douleur: le nodule.La chaleur locale par diathermie ou infra-rouge et le massage sont généralement employés.Mais le massage ordinaire comme l\u2019effleurage n\u2019a aucune valeur; le massage doit être ferme sous forme de frictions du bout des doigts.Les traitements doivent être faits pendant plusieurs semaines.Plusieurs malades nous ont été référés avec un diagnostic d'arthrite sacro iliaque ou lom- bo sacrée.Certains de ces malades nécessitent un traitement chirurgical, mais il semble qu\u2019un bon nombre d\u2019entre eux peuvent s\u2019accommoder d\u2019un traitement conservateur \u2014 qui consiste dans l\u2019emploi d\u2019un matelas ferme, de planches sous le matelas et dans l\u2019application de chaleur locale.Dans la spondylite rhumatoïde, la maladie a tendance à faire fléchir la colonne vertébrale et à affaisser la cage thoracique.Il faut conseiller au patient de toujours faire attention à sa posture, qu\u2019il soit assis, debout ou couché.Des exercices respiratoires doivent lui être enseigrés afin de prévenir l\u2019affaissement de la cage thoracique \u2014 et enfin des exercices spéciaux pour renforcir les muscles de la région dorsale.Comme la maladie évolue vers l\u2019ankylose, il est très important que cette ankylose se fasse dans la position verticale.Ces patients devraient aussi mesurer leur grandeur et l\u2019expansion de leur cage thoracique une fois par mois afin de noter le progrès de la maladie.LES TRAUMATISMES Les traumatismes sont une cause importante du mal de dos.Un grand nombre de patients nous ont été référés avec une his- \u201cMAL DE DOS\u201d 1069 toire de trauma.Il s'agissait presque toujours de récents traumatismes intéressant les ligaments et les muscles.Toutefois, nous avons eu trente et un cas de hernies discales aiguës.Quand il s\u2019agit des ligaments et des muscles, le traitement habituel est le repos et l\u2019application de chaleur par diathermie ou infrarouge.Souvent 1l faut avoir recours à l\u2019immobilisation des muscles affectés.Depuis une couple d\u2019années nous employons presque continuellement les ultra sons dans ces cas.Je voudrais profiter de cette circonstance pour dire un mot de ce mode de traitements.Les ultra-sons sont employés en Allemagne et en France depuis une dizaine d\u2019années.Nous en entendons parler de plus en plus aux Etats-Unis et dans notre propre pays.L\u2019oreille humaine perçoit des sons d\u2019environ 16 000 vibrations a la seconde.Les vibrations au delà de cette fréquence n\u2019étant pas perçus par les humains sont appelés ultra-sons.Le principe est basé sur la propriété peizo électrique \u2014 du quartz.Si des charges électriques sont appliquées sur les surfaces d\u2019une lame de quartz, il se produit des vibrations.Ce sont ces vibrations qui sont irradiées dans les tissus.Un appareil à ultra-sons se compose donc d\u2019un générateur à haute fréquence dont l\u2019énergie fait vibrer une lame de quartz.La fréquence des ondes ultra-soniques émises par cette lame de quartz peut aller jusqu\u2019à 200 000 kylocycles à la seconde.En médecine on emploie des fréquences de l\u2019ordre de 800 kylocycles.Le dosage se calcule en Watts par centimètre carré de la tête irradiante.Les doses varient entre 8 à 15 Watts, et la durée du traitement est de 5 à 10 minutes.Comment agissent les ultra-sons?Quels sont les effets physiologiques des ultra-sons?La réponse à ces questions n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail; d\u2019ailleurs nous sommes encore dans une période d\u2019hypothése et diffé- 1070 rentes théories sont exprimées dans la littérature.En ce qui concerne le mal de dos, nous avons traité en 1954 \u2014 18 cas de hernie discale en phase aiguë, 27 cas de myosite aiguë et 13 cas de névralgie sciatique de cause indéterminée.Les cas de hernies discales avaient été diagnostiqués par myélographie pour une partie et la lésion n\u2019était pas assez grave pour nécessiter une opération.Dans les autres cas une radiographie simple avait été prise et les signes cliniques rendaient le diagnostic évident.La moyenne des traitements a été de 8,5 dans les cas de hernies discales, de 5 pour les myosites et de 6,5 pour les névralgies sciatiques.Depuis janvier 1953, nous avons traité trois cents vingt et un (321) patients avec les ultra-sons.Le temps ne nous permet pas d\u2019analyser chaque cas, mais nous pouvons faire les déductions suivantes: + + LESSARD: \u201cMAL DE DOS\u201d L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 1 \u2014 Dans les cas chroniques, les ultra-sons ne semblent pas avoir plus de valeur thérapeutique que les autres modalités physiques.2 \u2014 Dans les cas aigus, les résultats sont très bons souvent spectaculaires.3 \u2014 L\u2019appareil à ultra-sons est un instrument qui vaut la peine d\u2019être essayé.Mais comme dit un auteur français, A.Denier, dans son volume sur les ultra-sons: « L\u2019ultra- sonothérapie à des indications très précises, doit être appliquée d\u2019une manière minutieuse, sinon il y a échec, aigreur et dénigrement ».SOMMAIRE Les patients qui cherchent un soulagement pour le mal de dos sont nombreux.Le traitement peut impliquer plusieurs spécialités, mais il me semble qu\u2019un groupe important de ces malades peut bénéficier de traitements physiothérapiques.Nous avons insisté sur les troubles de posture, car d\u2019après la plupart des auteurs, 80 à 90% entrent dans cette catégorie.CAUSES UROLOGIQUES DES LOMBALGIES ' Marcel BELANGER, Service d\u2019urologie, Hôpital Général de Verdun (Montréal).Il est certain qu\u2019en présence d\u2019une douleur lombaire d\u2019origine douteuse l\u2019on sera orienté du côté rénal si cette douleur s'accompagne de troubles mictionnels ou de sensibilité urétérale.Nous savons par ailleurs que beaucoup de maladies chirurgicales du rein évoluent longtemps et parfois toujours sans provoquer de réactions douloureuses et que la cessation d\u2019une douleur franchement rénale ne signe pas nécessairement l\u2019amélioration de la condition ou le lever du blocus s\u2019il existe.1.Communication aux Journées Médicales 1955 de la Société Médicale de Montréal, séance du 4 mai 1955, tenue à l'hôpital Sainte-Justine.Il y a deux types de douleurs rénales: d\u2019abord, la colique néphrétique, plus ou moins intermittente, due à des spasmes de la musculature lisse des calices, du bassinet ou de l\u2019uretère.C\u2019est la réponse des muscles lisses à la distension, réponse terrible, brutale, en coup de poignard pouvant aller jusqu\u2019à la prostration et le choc.Et puis, il y a la douleur continue présentant des intensités et des caractères variés.Elle peut aller de la sensation de lourdeur dans le flanc, jusqu\u2019à la constriction lancinente.Vous connaissez le mode d\u2019apparition de la douleur rénale, soit spontanée, soit provoquée L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 ou exagérée par le mouvement.Vous savez qu\u2019elle siège au point costo-lombaire, au flanc, et qu\u2019elle s\u2019irradie parfois d\u2019une façon plus qu\u2019aiguë, le long de l\u2019uretère et par l\u2019intermédiaire génitocrural aux testicules chez l'homme, à la grande lèvre chez la femme.Fréquemment, il y aura irradiation au col vésical et à l\u2019urèthre provoquant des empreintes vésicales douloureuses.Il peut exister de l\u2019hyperestésie cutanée à la face interne de la cuisse et, ce, dû à un réflexe visérosensitif (ilio-inguinal).Le stimulus douloureux par overflow intrarachidien est susceptible de donner une douleur contralatérale et, par la voie du vague, amener des manifestations gastro-intestinales ou vasomotrices.On admet généralement que tout gonflement œdémateux ou congestif du parenchyme rénal de même que toute autre cause produisant une augmentation de la tension capsulaire se traduit par une douleur rénale.L\u2019on conçoit dès lors que les anomalies congénitales de forme, de position, de volume, de rotation, d\u2019implantation vasculaire puissent provoquer des lombalgies à cause de la congestion, de la prédisposition à l'infection, de l\u2019évacuation urinaire inadéquate qui accompagnent souvent ces conditions, par exemple, dans le rein à fer à cheval.Les gros reins tumoraux, kystiques, poli- kystiques ou par hypertrophie compensatrice donneront des douleurs rénales par distension capsulaire.En présfence d\u2019une douleur rénale, il faut penser tout d\u2019abord à une lésion obstructive de l\u2019appareil urinaire supérieur ou aussi à une inflammation rénale ou périrénale.Toute occlusion intrinsèque ou extrinsèque, complète ou incomplète au niveau du bassinet ou de l\u2019uretère, par calcul, rétrécissement, vaisseau anormal kink, caillot, tissu nécrotique, compression se manifestera par une douleur rénale, qui sera plus ou moins violente suivant l\u2019état de spasticité du conduit urinaire.Cet état d\u2019occlusion se manifestera physiologiquement par une distension, en amont, de ce conduit ou par un arrêt de sécrétion ou par les deux à la fois.BÉLANGER: LOMBALGIES 1071 Il est inutile d\u2019ajouter que les infections rénales ou périrénales telles que pyélonéphrite, pyonéphrose, tuberculose rénale, abcès rénaux, nécrose papillaire ou diffuse, abcès périnéphri- tique, en plus d\u2019une douleur rénale présenteront des manifestations toxi-infectieuses.Il reste souvent extrémement difficile d\u2019établir par l\u2019anamnèse et l\u2019examen physique seuls la cause exacte d\u2019une douleur rénale même si celle-ci est associée à une symptomatologie urinaire.L\u2019analyse des urines, la plaque simple de l\u2019abdomen, la pyélographie endoveineu- se, la pyélographie rétrograde et parfois l\u2019insufflation rétro-péritonéale et l\u2019aortographie sont des adjuvants indispensables au diagnostic précis.L'appareil urinaire peut paraître normal tant au point de vue radiologique que fonctionnel et cependant certaines patientes se plaindront de douleurs qui ressemblent étrangement aux douleurs causées par des lésions rénales démontrables.Dans la plupart des cas, il s\u2019agit de patientes dont les souffrances ont débuté au cours de la période d\u2019activité sexuelle.Elles ont un tempérament nerveux.Des facteurs d\u2019insécurité économique, domestique ou maritaux compliquent le problème.Il a été suggéré que ces malades souffrant de néphralgies et classifiées comme instables puissent avoir une instabilité émotive se déversant dans le système autonome.Le blocage de l\u2019innervation autonome (innervation rénale) par la novocaïne ou l\u2019étamon peuvent faire disparaître temporairement ces douleurs.Les maladies de l\u2019appareil urinaire inférieur et de l\u2019appareil génital peuvent être la cause de lombalgies situées plus précisément à la pointe de la douzième côte, au niveau de l\u2019épine illaque postérieure ou même à la région lombo- sacrée.De nombreux urologues insistent sur la fréquence des douleurs lombaires chez les fillettes et les femmes porteuses d\u2019uréthrite et de tri- gonite.Le toucher rectal, examen si souvent négligé au cours de l\u2019investigation d\u2019une lombalgie, 1072 pourra révéler la présence d\u2019une vésiculite, d\u2019une prostatite, d\u2019une hypertrophie bénigne ou maligne de la prostate laquelle métastasie si souvent à la colonne.Ces deux dernières conditions occasionnellement provoquent une distension mécanique de l\u2019arbre urinaire supérieur et des compressions nerveuses.Il est superflu de mentionner les cancers de vessie comme cause de lombalgie.Au début de l\u2019épidydimite aiguë, l\u2019obstruction et la distension d\u2019une vésicule séminale BÉLANGER: LOMBALGIES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 peut possiblement comprimer l\u2019uretère terminal, irriter le nerf spermatique et donner une douleur dans le dos.À cet énuméré, ajoutons les compressions et les troubles métaboliques osseux de la colonne rencontrés au cours des maladies tumorales de la surrénale.Le mot de la fin revient a un urologue de Montréal qui disait: « Madame, il y a de la différence entre votre rognon et votre rein- quier.» RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES Le cancer du larynx traité avec succès par la radiothérapie.Corroboration additionnelle d\u2019une substance immunisante naturelle.Les antihistaminiques soulagent la rhinite saisonnière.Un acide amine aide à la nutrition des nour- TISSONS.Au premier plan des progrès médicaux réalisés au cours du mois de mai par les savants des Etats-Unis d\u2019Amérique, citons les rapports extrêmement encourageants dans les domaines du traitement du cancer, de l\u2019immunité naturelle, de la thérapeutique de la rhinite et dans celui de la nutrition.Se basant sur une étude portant sur 253 cas traités au long d\u2019une période de 18 années, les Drs C.C.Wang et A.R.O'Donnell du Massachusetts General Hospital rapportent que le cancer du larynx peut être traité avec succès par la radiothérapie, sauvegardant ainsi l\u2019usage de la parole (1).Selon ces médecins, l'étude confirme «l\u2019opinion de plus en plus répandue à l\u2019effet que le cancer du larynx au stade précoce est un des \u2018cancers curables\u2019, qu\u2019il soit traité par la chirurgie ou par la radiothérapie ».Dans les cas où le processus malin était limité aux vraies cordes vocales (« stade un ») ou s\u2019étendait des cordes vocales à la commissure antérieure sans entraver la mobilité des cordes vocales («stade deux »), un taux de guérison de cinq ans fut obtenu dans 80% des cas par la radiothérapie et dans 86,6% des cas par la chirurgie.Au stade deux, les taux de guérison furent de 68,4% pour la radiothérapie et de 58,3% pour la chirurgie.Au stade dit trois, (le processus malin s\u2019étendant au delà des cordes vocales avec immobilisation des cordes), et au stade quatre, (extension au delà du larynx, avec atteinte des ganglions lymphatioues), les guérisons chirurgicales dépassèrent celles obtenues avec la radiothérapie.Toutefois, étant donné que 25% des malades relevant du stade trois furent traités par la radiothérapie et conservèrent l\u2019usage de la parole, les médecins sont d\u2019avis de procéder d\u2019abord à un essai adéquat du traitement par les rayons X; en cas d\u2019échec des rayons, on pourra toujours recourir à la chirurgie.Au stade quatre, avec traitements consistant soit de chirurgie soit de radiothérapie, les résultats furent médiocres.La radiothérapie fut administrée au moyen d\u2019un appareil de 200 K.V., utilisant deux petites ouvertures (4 x 5 à 6 x 8 em); on administra quotidiennement 200-250 r, et une dose tissulaire totale estimée à 5 000 - 6 000 r L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 fut centrée sur la zone cancéreuse pendant une période de 4 à 6 semaines.L'application de rayons X à surintensité ne parut offrir aucun avantage notable en ce qui concerne la guérison de la maladie; toutefois, ces rayons intenses contribuent à ménager la peau.Des 253 cas traités, 95% étaient du sexe masculin, les âges de deux tiers des malades s\u2019échelonnant entre la soixantième et quatre- vingtième année.Un seul malade du groupe avait un adénocarcinome; chez tous les autres le diagnostic porté était celui d\u2019épithélioma malpighien.* * Les études faites par les Drs Louis Pelle- mer et Oscar A.Ross, de la Western Reserve University, ont fourni une corroboration additionnelle du rôle de la properdine en tant qu\u2019agent d\u2019immunité naturelle (2).La properdine, protéine sérique récemment découverte participant à de nombreuses réactions d\u2019immunité, se combine in vitro avec le zymosan, un résidu insoluble de la paroi cellulaire dérivé des levures.Les Drs Pillemer et Ross ont constaté que les injections de zymo- san pratiquées .sur les animaux d\u2019expérience entraînaient une modification notable des taux de properdine chez tels animaux, offrant ainsi le moyen d\u2019étudier le rôle du système de la properdine dans les infections expérimentales.Les chercheurs constatèrent que l\u2019injection intraveineuse de petites doses de zymosan chez la souris produisait dans l\u2019espace d\u2019une à 2 heures une baisse rapide de la concentration de properdine, suivie après 2 à 14 jours par une élévation marquée de cette concentration, allant de 200 à 300% au-dessus des taux normaux.Les fortes doses de zymosan produisirent une baisse plus marquée du taux de la properdine, qui revint lentement à 75% de la normale après 6 à 10 jours.Les injections intrapéritonéales de zymosan entraînèrent des modifications analogues, quoique plus lentes , et plus prolongées, des concentrations de pro- perdine.Les rats et les lapins manifestèrent RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES 1073 un comportement semblable & celui des souris du point de vue des réactions au zymosan.Les Drs Pillemer et Ross font remarquer que la fluctuation observée par eux dans les taux de properdine correspond aux fluctuations de la résistance naturelle de la souris observées par le Dr Derrick Rowley, de l\u2019Institut de Microbiologie Wright-Fleming de Londres.Les deux chercheurs citent une communication personnelle du Dr Rowley, rapportant que l'injection de zymosan chez la souris entraînait des modifications marquées quant à leur susceptibilité aux infections expérimentales à Escherichia coh.D\u2019après leur article: «au cours de l'heure suivant l'injection de zymosan, les souris devenaient extrêmement sensibles à l\u2019infection par une souche d\u2019Æ.coli qui était avirulente chez les souris normales.De plus, pendant la période allant du 2e au 5e jour après l\u2019injection de zymosan, les souris étaient extrêmement résistantes à l\u2019égard d\u2019une autre souche d\u2019Æ.coli, complètement virulente chez les souris normales ».Dr.Rowley nota également que les rats présentant une résistance naturelle à l\u2019égard des infections à Æ.coli furent tués par ce germe dans les cas où le zymosan avait été injecté une heure avant l\u2019inoculation.* * * A la suite d\u2019une série d\u2019épreuves minutieuses, les Drs G.A.Cronk et D.E.Naumann, de l\u2019Université de Syracuse, rapportèrent que 90% d\u2019un groupe de malades atteints de rhinopharyngite d\u2019origine allergique furent soulagés par l\u2019administration d\u2019un antihistaminique dénommé Bristamine (citrate dihydrogéné de phényltoloxamine) (3).Ces recherches avaient été entreprises en vue de déterminer les applications cliniques, la posologie adéquate, et les effets toxiques éventuels de l\u2019antihistaminique en question.La bristamine fut utilisée dans le traitement de 53 cas de rhinopharyngite allergique.La 1074 plupart des malades avaient eu une ou plusieurs attaques saisonnières de rhinite.Vingt malades reçurent 100 mg de bristamine, administrés en quatre prises fractionnées par 24 heures.Avec cette posologie, seulement 10% des malades éprouvèrent un soulagement symptomatique.Les trente-trois autres malades reçurent 200 mg de l\u2019antihistaminique, en quatre prises fractionnées par vingt-quatre heures.Avec cette posologie, 90% accusèrent un soulagement symptomatique.Chez trois malades, il n\u2019y eut pas de soulagement symptomatique satisfaisant.Ainsi que le soulignent les auteurs, «il est intéressant de noter que ces derniers malades avaient révélé des antécédents de soulagement médiocre après administration de plusieurs autres antihistaminiques communément employés ».Les chercheurs rapportèrent également que les réactions toxiques furent négligeables chez les 2 380 malades ayant reçu la bristamine, seule ou en association avec d\u2019autres substances chimiques.Dans trois cas (0,1%) seulement, il y eut une réaction secondaire quelconque imputable à l\u2019antihistaminique.Ces réactions se traduisirent par un léger effet soporifique par suite de l\u2019administration de 200, 300 et 600 mg respectivement.L\u2019état soporifique ne rendit pas nécessaire l\u2019interruption du médicament.* Après avoir alimenté 15 nourrissons avec des régimes comportant un complément de lysine, le Dr Anthony A.Albanese, Chef des Recherches Alimentaires de l\u2019hôpital St.Luke de New-York, et ses collaborateurs concluent que «la valeur nutritive de nombre des aliments des nourrissons, y compris le lait de vache, peut être substantiellement améliorée par l\u2019adjonction de faibles compléments de lysine » (4).Le contenu en protéines et en lysine de tous les compléments de régime employés dans cette étude fut établi par des analyses chimiques et microbiologiques.L\u2019apport protéinique RECHERCHES ET DECOUVERTES MEDICALES L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 moyen de toutes les sources alimentaires, y compris le lait, était de 3,5 g par kg de poids corporel et par jour.L\u2019apport de vitamines et de substances minérales fut maintenu moyennant des préparations concentrées.Ces dernières fournirent en outre des quantités adéquates de pyridoxine, d'acide pantothénique, d'acide folique et de vitamine B1».Les observations furent faites sur 15 nourrissons (âgés de 1 à 27 mois), pendant des périodes variant entre 9 et 21 semaines.Les compléments de lysine furent administrés pendant des périodes allant de 3 à 4 semaines, précédées et suivies par des périodes de contrôle de même durée.Le complément fut administré sous forme de chlorhydrate de L-lysine, et computé à base d\u2019environ 100 mg de lysine par kg de poids corporel et par jour.Sur les 15 nourrissons étudiés, le poids corporel et le bilan azoté de 5 furent notablement améliorés par l\u2019adijonction de lysine au régime.Les nourrissons de ce groupe étaient âgés de 6 à 26 mois et avaient, d\u2019une manière générale, un mauvais appétit.Dans chaque cas, avant de déterminer l\u2019effet des compléments de lysine, on avait d\u2019abord essayé, mais sans succès, de bonifier l\u2019alimentation par une augmentation des apports protéinés dans le régime.Les effets des compléments de lysine dans le second groupe (nourrissons, âgés de 3 à 21 mois) se traduisirent par des modifications significatives et nettes dv critère biochimique, plutôt que par des changements marqués du poids corporel.Les nourrissons fixèrent plus d\u2019azote qu\u2019antérieurement à l\u2019administration de lysine, et accusèrent également une hausse des taux sanguins protéiniques, indiquant un accroissement de forces et de vigueur.Les quatre nourrissons restants (âgés de 2 à 6 mois) ne manifestèrent aucun changement par suite de l\u2019adjonction des compléments de lysine.Etant donné que le taux de croissance de ces nourrissons excédait déjà la moyenne, et excédait aussi celui d\u2019un groupe L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 témoin de neuf nourrissons, les auteurs cités concluent que «les régimes comportant un complément de lysine ne sont efficaces que chez les enfants auxquels les aliments ne suffisent pas pour une nutrition adéquate ».REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES (1) C.C.WANG et A.R.ODONNELL: Cancer of the Larynx.The New Eng.Journal of Med, 252: 743 (5 mai) 1955.RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES 1075 (2) Louis PILLEMER et Oscar A.ROSS: Alterations in Serum Properdin Levels Following Injection of Zymosan.Science, 121: 732 (20 mai) 1955.(3) G.A.CRONK et D.E.NAUMANN: Phenyl- toloxamine \u2014 Dosage, Toxicity, and Clinical Application.New York State J.of Med, 55: 1465 (15 mai) 1955.(4) Anthony A.ALBANESE et col.: Biochemical and Nutritional Effects of Lysine-Reinforced Diets.The Am.Journal of Clinical Nutrition, 3: 121 (mars-avril) 1955. ANALYSES MEDECINE E.C.HAMMOND et D.HORN: La relation entre les fumeurs et le taux de la mortalité: étude sur 187,766 hommes.(The Relationship between smoking habits and death rates: À follow up of 187,766 men.\u201cI.A.M.A.\u201d, 155: 1316 (7 août) 1954.Les auteurs ont choisi 394 comtés et ont étudié le comportement de 187,766 hommes, tous des blancs âgés de 50 à 69 ans, parce que c\u2019est à ces âges que l\u2019on constate le plus de morts par cancer du poumon.Ce sont des volontaires qui ont fait ces entrevues entre le ler janvier et le 31 mai 1952.Durant cette période de temps, 4,854 (2,6 pour cent) sont décédés.Les fumeurs de cigarettes ont un taux de mortalité plus élevé que les non fumeurs ou que les fumeurs de cigares ou de pipe uniquement.Les auteurs ont constaté 1,022 plus de morts parmi les fumeurs réguliers de cigarettes que chez ceux qui n\u2019ont jamais fumé, soit une différence de 52 pour cent.Le taux de mortalité augmente avec le nombre de cigarettes fumées par jour.Environ chez 56 pour cent des fumeurs, la mort est secondaire à des lésions aux artères coronaires.Environ 26 pour cent de ces fumeurs ont succombé au cancer pulmonaire.L'analyse de ces statistiques ne démontre aucune différence entre les habitants des villes et ceux des campagnes.Les auteurs concluent qu\u2019il y a de toute évidence une relation entre le fait de fumer la cigarette et le taux de mortalité par cancer du poumon et par les lésions des artères coronaires.Paul-René ARCHAMBAULT.e + à + C.W.LESTER.\u2014 L'estomac de pigeon.en carène de navire et autres malformations congénitales du thorax.(Pigeon Breast, Funnel Chest and other Congenital Deformation of the Chest.) \"].A.M.A\", 156: 1063 (13 nov.) 1954.On a fait 94 interventions chirurgicales chez 90 patients qui avaient des malformations congénitales au thorax.Trente et un malades avaient moins de deux ans et demi.Quarante et un autres variaient entre deux ans et demi et treize ans, tandis que dix-huit autres avaient plus de treize ans.On ne rapporte qu\u2019une seule mortalité et quatre ont dû être réopérés.On admet que chez un certain nombre de ces opérés, les résultats post opératoires ne furent pas parfaits au point de vue esthétique, une légère déformation persistant.Mais chez tous, les résultats fonctionnels furent bons.En conclusion, une amélioration sensible des troubles fonctionnels est constatée chez tous, indépendemment de l\u2019âge des opérés.Les meilleurs résultats sont cependant constatés chez les opérés dont les âges varient entre trois et dix ans.Paul-René ARCHAMBAULT.F.R.DUTRA et C.L.GERACI.\u2014 La biopsie du poumon à l'aiguille.(Needle Biopsy of the Lung.) \"J.A.M.A.\", 155: 21 (ler mai) 1954.Cette méthode diagnostique doit être employée: a) lorsque la localisation de la lésion est périphérique; b) lorsque les bacilles tuberculeux ou fongueux n\u2019ont pu être isolés par culture des expectorations ou par lavages gastriques; c) lorsque la preuve d\u2019une néo- plasie maligne ne peut être démontrée par l\u2019étude microscopique des cellules, par l\u2019examen bronchoscopique ou par biopsie; d) lorsqu\u2019il y a preuve certaine que la lésion est incurable. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 D\u2019après les auteurs qui rapportent trois cas, dont un qui a développé un nodule malin à l\u2019endroit de la ponction, ceux-ci sont très prudents et suggèrent d\u2019employer cette méthode, lorsque les autres moyens diagnostiques ont échoué, par exemple: quand un malade a une tumeur maligne qui ne peut guérir par résection à part les autres conditions déjà citées.Paul-René ARCHAMBAULT.C.L.HEISKELL, Jr., J.B.BELSKY et B.|.KLAUMANN.\u2014 Le traitement de l'emphysème pulmonaire chronique par le Diamox.(Treatment ot Chronic Emphysema of Lungs with Diamox.) \u201cJ.A.M.A., 156: 1059 (13 novembre) 1954.Les auteurs rapportent qu\u2019ils ont traité 4 cas d\u2019emphysème chronique par le diamox.Ils ont remarqué les effets suivants: une capacité à l\u2019exercice augmentée, une dyspnée diminuée et une amélioration sensible de tous les tests pulmonaires au point de vue fonctionnel.L\u2019un des principaux ennuis de l\u2019emphysème avancé, c\u2019est l\u2019acidose respiratoire secondaire à la rétention du dioxyde de carbone dans les alvéoles.Dans le but d\u2019équilibrer le taux d\u2019acide carbonique dans le sang, la concentration de bicarbonate de soude dans le sang doit étre augmentée.Les mécanismes de compensation des reins font excréter les chlorures et retiennent le sodium.Or, le diamox intervenant, il augmente la sécrétion urinaire du sodium, du potassium, de l\u2019eau et diminue la sécrétion de l\u2019ammoniaque.Ainsi, les troubles pulmonaires des emphysémateux seraient-ils améliorés.Paul-René ARCHAMBAULT.I.INNERFIELD.\u2014 La trypsine injectée par voie intramusculaire dans les thrombo- phlébites chroniques récidivantes.(Tryp- sin given intramuscularly in chronic recurrent thrombophlebitis.) \"J.A.M.A.\u201d 156: 1056 (13 novembre) 1954.Dix-huit malades souffrant de thrombo- phlébite chronique récidivante ont été traités avec de la trypsine crystalline dans l'huile ANALYSES 1077 injectée par voie intramusculaire a la dose quotidienne de 2,5 mg.La durée minimum de ce traitement a été de cing semaines.Le thrombus palpable est disparu sous l\u2019effet du traitement, mais il est réapparu chez 15 des 18 malades une fcis le traitement terminé.Ce thrombus ne tarde pas à disparaître une fois le traitement par la trypsine reprise pour ne plus réapparaitre si on a la précaution de donner durant quelque temps la trypsine à une dose d\u2019entretien.Ce traitement présenterait un avantage considérable puisque avec la trypsine les malades n\u2019ont pas eu d\u2019embolies pulmonaires, alors qu\u2019avant l\u2019institution de cette thérapeutique, 7 de ces mêmes malades avaient souffert des accidents emboliques pulmonaires.Paul-René ARCHAMBAULT.PHTISIOLOGIE E.BERNARD, CROS DECAM, Mlle RAMEAU et Mme BOUVRAIN: Note préliminaire sur la vaccination intensive par voie buccale chez le nourrisson et l'enfant du premier âge.Le B.C.G.test d'accompagnement.\u2018Revue de la Tuberculose\u2018, 18: 661, 1954.La vaccination orale intensive chez l\u2019enfant et le nourrisson par le B.C.G.sec de l\u2019Institut Pasteur a donné 93 pour cent de réactions allergiques à la tuberculine avec aucun incident.Le test au B.C.G.simultané (injection intradermique d\u2019une fraction de bacille mort de B.C.G.au moment de l\u2019administration orale du vaccin) est une méthode simple et sûre pour reconnaître cette allergie aussitôt qu\u2019elle apparaît.Paul-René ARCHAMBAULT.E.BERNARD, B.KREIS, A.LOTTE, P.LAU- BRY, J.COBY: Résultats du traitement de la tuberculose pulmonaire par streptomycine, PAS et Isoniazide appliqués en association pendant trois mois.\"Revue de la Tuberculose\u201d, 18: 149, 1954.La streptomycine injectée à la dose de 1 gramme tous les trois jours, le PAS 15 gram- 1078 ANALYSES mes ingérés tous les jours et l\u2019isoniazide donnée à la dose quotidienne de 5 milligrammes, tel est le traitement institué par les auteurs chez 157 malades dont 121 étaient des cas récents, c\u2019est-à-dire ayant des lésions évolutives en deca de six mois.Les résultats obtenus apres trois mois de ce traitement combiné peuvent se comparer a ceux obtenus chez un groupe de 199 autres malades qui ont reçu en 1952 l\u2019ioniazide uniquement.Ces deux traitements ont donné les mêmes résultats au point de vue des symptômes des changements radiologiques, de la fermeture des cavités et de la disparition des B.K.dans les crachats.Chez les deux groupes de malades, cinquante pour cent ont vu des améliorations radiologiques importantes et seulement 26 pour cent ont donné des cultures spontanées au B.K.à la fin de la période d\u2019observation.Chez les deux groupes de malades les résultats radiologiques et bactériologiques sont les mêmes.L\u2019association médicamenteuse réduit le risque de résistance.C\u2019est déjà quelque chose.puisque ce résultat permet de traiter les malades plus longtemps.Ce qui frappe le plus, dans ce travail bien fait, c\u2019est que 80 pour cent des malades traités par la streptomycine, le PAS et l\u2019isoniazide étaient encore sensibles à l\u2019isoniazide au bout des trois mois; tandis que 15 pour cent des malades traités par l\u2019isoniazide seul, étaient sensibles à ce médicament.Paul-René ARCHAMBAULT.C.SORS et Y.TROCME: Le traitement des pleurésies sérofibrineuses tuberculeuses par l'ACTH.\u201cRevue de la Tuberculose\u201d, 18: 167, 1954.Les pleurésies séro-fibrineuses tuberculeuses sont d\u2019un pronostic assez souvent trop grave, parce que des complications pulmonaires secondaires et des séquelles locales sont toujours à craindre.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Les auteurs rapportent sept observations de malades souffrant de pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse.Ces malades ont été traités par des injections quotidiennes, perfusions veineuses très lentes de 10 à 20 milligrammes de corticotropine durant deux à trois semaines associées à la streptomycine à la dose de 1 gramme par jour, associées aussi ou non à l\u2019isoniazide ou au PAS intraveineux.Chez quatre de ces cas aigus, les résultats ont été spectaculaires.La défervescence s\u2019est installée après une journée ou deux.Le nettoyage radiologique s\u2019est produit après une moyenne de deux semaines, sans aucune séquelle radiologique.Plus la maladie pleurale est aiguë, plus vite sont remarquables les résultats surtout si le traitement a été pratiqué au tout début.Dans les cas de pleurésie subaiguë et chronique, les résultats ont été plus lents et moins complets.L\u2019ACTH causerait de si bons résultats, à cause de son facteur anti-inflammatoire au cours des localisations séreuses diverses, même si les avis restent encore bien partagés.Paul-René ARCHAMBAULT.CARDIOLOGIE B.-I.LATSCHA, F.d'ALLAINES et J.LENF- GRE.\u2014 Pressions de l'oreillette et du ventricule gauches dans la sténose mitrale.\u201cArch.Mal.du Coeur\u201d, 47: 385 (mai) 1954.70 cas sont étudiés au cours de commissu- rotomies mitrales, par enregistrement des pressions intracardiaques et intravasculaires.Ces enregistrements ont été faits péropératoi- rement, avant et après commissurotomie, par ponction directe de l\u2019oreillette gauche, du ventricule gauche et de l\u2019aorte.Pressions auriculaires gauches: 31,7 mm de Hg avant commissurotomie et 16,25 mm Hg après commissurotomie pour sténose mitrale pure.La diminution de pression est presque aussi forte après commissurotomie pour sténose avec insuffisance mineure.Dans la sténose mitrale avec insuffisance aortique: influence absolument identique de la commissu- rotomie. L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Pressions ventriculaires gauches: après correction chirurgicale des sténoses mitrales pures, la pression systolique du ventricule gauche passe de 78 mm de Hg à 115 mm.de Hg; la pression diastolique ne change pas.Mêmes constatations lorsque est associée une insuffisance mitrale mineure.Lorsque est associée à la sténose mitrale pure, une insuffisance aortique, il y a également augmentation de la systolique ventriculaire, alors que la diastolique ne change pas, demeurant élevée.Pressions aortiques: systolique plus élevée que celle du ventricule gauche, que ce soit dans la sténose mitrale pure, dans la sténose avec insuffisance mitrale ou dans la sténose avec insuffisance aortique.Les auteurs doutent de ce fait qu\u2019ils ne semblent pas pouvoir expliquer et proposent de répéter l\u2019observation avant de pouvoir conclure.L'article se termine par une confrontation anatomo-hémodynamique: la sténose mitrale pure (où la pression ventriculaire gauche est plus basse que la normale) correspond à un rapport pondéral VG/VD plus faible que dans la sténose avec régurgitation, alors que l\u2019insuffisance mitrale pure ou prédominante donne un rapport nettement plus élevé que dans les deux autres conditions.Ivan LESSARD.PEDIATRIE C.A.SMITH et C.D.COOK.\u2014 Sur quelques problèmes particuliers au nouveau- né.(Special problems of the Newborn, summary of Round Table Discussion.) \u2018Pediatrics\u2019, 15: 348, 1955.LA NAISSANCE PRÉMATURÉE Fréquence.\u2014 La fréquence des naissances de 5 livres 8 onces et moins est d\u2019environ 7%.On devrait rechercher l\u2019influence de facteurs socio-économiques et médicaux défavorables, lorsque cette fréquence est plus élevée.Mortalité.\u2014 Environ 15% dez prématurés meurent durant la période néonatale (en dedans d\u2019un mois) et habituellement en dedans des premières 24 heures.Plus la mort est tardive, plus elle peut être évitée.ANALYSES 1079 Soins généraux.\u2014 On emploie l\u2019incubateur pour isoler l\u2019enfant et pour stabiliser la température du corps à 96-98° F.chez les plus gros prématurés et à 94-96° F.chez les plus petits d\u2019une part, et d\u2019autre part pour maintenir une humidité constante de 50 à 60 pour cent.On retarde l\u2019alimentation de 2 jours chez tous les prématurés et jusqu\u2019à 4 jours chez les tout petits prématurés pour diminuer les risques de fausse déglutition et de fatigue.On recommande l\u2019alimentation par gavage; le choix entre le tube de plastique et le tube ordinaire se fera selon l\u2019expérience du personnel infirmier.Oxygène.\u2014 Il faut absolument prescrire l\u2019oxygène (à la plus basse concentration possible) en cas de cyanose.Diète.\u2014 Les formules ayant une concentration électrolytique plus élevée que celle du lait maternel augmentent évidemment le travail excrétoire du rein.Que la rétention sodique consécutive affecte ou non les vaisseaux rétiniens, il n\u2019en reste pas moins que cette rétention peut produire de l\u2019ædème souvent pris pour un gain de poids.Une bonne technique d'alimentation et une préparation aseptique de la formule sont probablement plus importantes que sa composition exacte.Anémie du prématuré.\u2014 Les transfusions et le fer ne sont que rarement nécessaires.Lorsque nous obtenons un taux de réticulocytes de 3% ou plus, il n\u2019est habituellement pas neces- saire d\u2019intervenir, même si l\u2019hémoglobine tombe au-dessous de 10 gm par 100 ml.Avenir éloigné du prématuré.\u2014 Hess rapporte que 85% des prématurés de moins de 2 livres 12 onces atteignent un développement physique normal, et que 90% se développent normalement du point de vue mental.Des études plus récentes confirment cette dernière constatation, mais attirent cependant l\u2019attention sur la fréquence de strabisme, de troubles de réfraction et de troubles de comportement chez les enfants nés prématurément. 1080 Chimiothérapie chez le prématuré.\u2014 10 à 15% de la mortalité néonatale est encore attribuable à l\u2019infection (broncho-pneumonie, septicémie, méningite) due le plus souvent au staphylocoque doré et au E.coli.L\u2019emploi systématique d\u2019antimicrobiens est recommandé: a) dans la rupture précoce des membranes; b) dans l'infection au cours du travail; c) dans les troubles respiratoires de la période néonatale; d) dans l\u2019éventualité que le prématuré ait été exposé à l'infection.D\u2019autre part, lorsque le prématuré présente des troubles d\u2019alimentation inexplicables, de la léthargie, de la fièvre, de la cyanose, un choc, il est nécessaire d'employer des antibiotiques à large spectre, après avoir procédé aux examens spé- claux (radiographie pulmonaire, hémoculture, examen du liquide céphalo-rachidien).Erythroblastose et prématurité.\u2014 La prématurité est une indication majeure de la transfusion de remplacement dans le traitement de l\u2019incompatibilité Rh ou ABO.Troubles respiratoires de la période néonatale.\u2014 Les troubles de la ventilation pulmonaire sont responsables d\u2019environ 50% de la mortalité néonatale.Le syndrome de membrane hyaline pulmonaire y compte pour 10 à 20%.Au sujet du traitement de cette dernière complication, les À.notent que, si l\u2019emploi d\u2019un atmosphère sursaturé d\u2019eau (Vapojette) avec ou sans détergent (Alevaire) diminue la perte d\u2019eau insensible et tend à diminuer la déshydratation consécutive à la période initiale de jeûne, il est cependant moins évident que cette thérapeutique soit spécifique de cette entité.Robert SAINT-MARTIN.NEURO-PSYCHIATRIE A.PLICHET.\u2014 Le syndrome subjectif des blessés du crâne.\u2018Presse Médicale\", 63: 473 (26 mars) 1955.Cette étude clinique, électro-encéphalogra- phique, oto-vestibulaire, ophtalmologique, radiologique, pathologique et pathogénique s\u2019inspire surtout d\u2019une publication belge portant sur 400 observations.ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Le syndrome post-commotionnel est caractérisé par une assez riche symptomatologie subjective qui fait contraste avec l\u2019examen objectif qui est muet.L\u2019E.E.G.est normal dans plus de la moitié des cas; les anomalies électriques sont variables: dysrythmie diffuse avec ondes lentes, tracés paroxystiques, rythme d\u2019endormissement.Ces modifications disparaissent généralement assez tôt; sinon, elles évoluent vers des paroxysmes.Les voies vestibulaires sont touchées dans environ les trois-quarts des cas et leur atteinte se traduit soit par un syndrome irritatif, qui généralement évolue vers la normale et qui donne des signes d\u2019hyperexcitabilité, soit par un syndrome déficitaire, plus permanent, et se manifestant par une hypoexcitabilité labyrinthique.L\u2019hypo-acousie est assez fréquente et, lorsqu\u2019elle existe, est définitive.L\u2019examen oculaire permet de déceler des altérations vasculaires ou des microhémorra- gles, et renseigne sur l\u2019état de la circulation cérébrale.L\u2019encéphalographie gazeuse met parfois en évidence, et c\u2019est là un signe objectif extrêmement précieux, une dilatation passive des espaces ventriculaires ou péricérébraux, révélatrice d\u2019une atrophie cérébrale.Elle fournit en outre une mesure de la tension du liquide céphalo-rachidien.Cinq contrôles anatomiques chez l\u2019homme ont été décrits dans la littérature.On a surtout expérimenté sur des animaux.On trouve à l\u2019autopsie des nécroses corticales minimes attribuées à des oblitérations vasculaires et à des modifications de la circulation cérébrale.Le tissu conjonctif, se rétractant, attire vers lui vaisseaux et astrocytes; il en résulte des modifications de l\u2019hydraulique cérébrale et des déformations ventriculaires.Les troubles vestibulaires et auditifs s\u2019expliquent par des hé- morragles situées sur les voies de la huitième paire ou de l'oreille interne.Enfin, on met en garde contre les complications médico-légales que le médecin doit toujours avoir à l\u2019esprit dans ce genre de cas. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Il faut aussi tenir compte du psychisme du sujet; il n\u2019est pas rare que ce soit l\u2019élément le plus important.J-B.BOULANGER.P.CASTAIGNE et J.CAMBIER: La paralysie périodique familiale.\"La Revue du Praticien\u2018, 5: 909 (mars) 1955.Ce travail fait une étude de l\u2019étiologie, la clinique et la physiopathologie de cette affection à haute incidence familiale et héréditaire.Le chapitre sur l\u2019étiologie signale le mode variable d\u2019hérédité, les formes sporadiques isolées ou associées à une hyperthyroïdie.Dans la section clinique on étudie la date d\u2019apparition, les circonstances déclenchantes de l\u2019abcès, les prodromes, les paralysies, les explorations électriques et les explorations biologiques.Le plus souvent ce syndrome de paralysie intermittente débute avant 20 ans; le repos qui suit une période d'activité musculaire et la diurèse provoquée par une ingestion d\u2019eau sont des circonstances déclen- chantes de l\u2019accès; les paralysies sont flasques et atteignent tout particulièrement les muscles des régions lombaires, des cuisses, des épaules; il n\u2019y a pas de troubles sensitifs et le psychisme demeure normal; du point de vue électrique, il y a de l\u2019inexcitabilité complète des muscles paralysés aux divers modes d\u2019excitation; du point de vue biologique, l\u2019hypo- kaliémie est le trouble le plus habituel mais son intensité n\u2019a pas de rapport avec l\u2019importance des paralysies; elle descend aux environs de 100 à 120 mg.pour cent et se rétablit après l\u2019accès.La durée moyenne de la crise est de quelques heures et se termine progressivement.Parfois l\u2019accès est isolé, parfois il se répète pendant quelque temps à bref intervalle avec une intensité décroissante.La fréquence des accès est très variable et l\u2019efficacité du traitement par les sels de potassium n\u2019est pas constante.L\u2019examen neurologique pratiqué à distance des accès est souvent négatif.Le trouble physiopathologique fondamental est un phénomène purement musculaire et pour ces auteurs ce trouble doit siéger au delà ANALYSES 1081 de la fonction myoneurale, dans la fibre musculaire elle-même.L\u2019accès s\u2019accompagne d\u2019une hypokaliémie modérée qui relève d\u2019une augmentation du potassium hépatique et musculaire.Pour les uns l\u2019hypokaliémie explique directement la paralysie par le blocage de la propagation de l\u2019excitation le long de la fibre musculaire.Pour d\u2019autres elle n\u2019est qu\u2019une expression inconstante et variable d\u2019un trouble profond des réactions chimiques.En définitive, il est encore difficile de situer le trouble fondamental de la paralysie périodique, mais on peut admettre qu\u2019il est de nature enzymatique.Ce travail est une mise au point intéressante et utile.Il est clair et concis tout en fournissant un grand nombre de renseignements.Julio VASQUEZ.ELECTRO-RADIOLOGIE William DUBILIER, Jr; Thomas L.TAYLOR et Israel STEINBERG: Anévrysme des sinus aortiques (sinus de Valsalva) associé à la coarctation de l'aorte.(Aortic Sinus Aneurysm Associated with Coarctation of the Aorta.) \"The Am.J.of Roentgen.\u201d, 73: 10 (janvier) 1955.L\u2019association d'un anévrysme des sinus aortiques avec une coarctation de l'aorte n\u2019a jamais été rapportée.C\u2019est grâce à l\u2019angiocardiographie qu\u2019elle a pu être mise en évidence.Cet examen montre le siège de la coarctation, le degré du rétrécissement mais il donne aussi des renseignements importants sur les autres segments de l\u2019aorte.Sur 58 angiocardiographies faites dans des cas de coarctation, 3 présentaient des dilatations anévrysmales des sinus aortiques.Les 3 patients avaient une histoire et un examen clinique typiques de coarctation.Les clichés pulmonaires montraient dans les trois cas des érosions costales, une déformation de la silhouette cardiaque et une augmentation de volume du ventricule gauche.Les contours ne laissaient pas soupçonner d\u2019anévrysme des sinus aortiques.Cependant l\u2019angiocardiographie montrait une dilatation de tous les sinus mais 1082 le bombement était surtout marqué au sinus antérieur droit.Le diamètre antéro-postérieur et la hauteur des sinus étaient augmentés mais il n\u2019y avait pas de calcification visible ni déformation des cavités cardiaques.Discussion Cette dilatation accompagnant la coarctation diffère des anévrysmes acquis, syphilitiques ou mycotiques en ce qu\u2019elle touche les trois sinus à la fois.Elle peut être d\u2019origine congénitale mais l\u2019étiologie hypertensive n\u2019a pas été éliminée.Hamilton et Abbott ont trouvé que 22% des patients souffrant de coarctation meurent de rupture de l\u2019aorte.Cette rupture siège juste au-dessus des valvules aortiques.Il est donc important de faire le diagnostic de cet anévrysme parce que le pronostic est plus sombre dans ces cas que chez les malades porteurs d\u2019une coarctation seule.Au contraire, la correction chirurgicale de la coarctation abaisse la tension artérielle dans le segment présté- notique et de ce fait, diminue le danger de rupture.Dans un cas, on a répété l\u2019angiocardiographie après l\u2019intervention ; on n\u2019a noté aucun changement de l\u2019image radiologique malgré une importante chute de tension artérielle.Germaine RATELLE.J.R.NAHON: Aspect radiologique des hyperplasies lymphoiïdes localisées du duodénum.(The Roentgen Appearance of Localized Hyperplasia of the Lymphoid Follicles of the Duodenum.) \u201cThe Am.J.of Roentgen.\u201d, 73: 211 (fév.) 1955.Plusieurs conditions pathologiques peuvent donner de petites images lacunaires rondes, au niveau du bulbe.Horncastle classifie ainsi les causes possibles: 1° Causes intra-bulbaires baire) : (Contenu bul- ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 a) Présence de gaz, résidu alimentaire, corps étrangers; b) Calculs vésiculaires fistu- lisés directement ou indirectement; c) Polypes pédiculés du pylore prolabés dans le bulbe 2° Causes intrinsèques (Parois bulbaires) a) Uleus ou cicatrice d\u2019ulcère; b) Hypertrophie de la muqueuse ou polypose vraie; c) Tumeurs bénignes: lipome, fibrome, héman- giome, etc.; d) Orifice pylorique vue de face.3° Causes extrabulbaires: a) Adhérences; b) Compression extrinse- que.Aux causes intrinsèques (2°), il faudrait ajouter: l\u2019hypertrophie des glandes de Brun- ner (1 cas rapporté), le pancréas aberrant et l\u2019hypertrophie des follicules lymphoïdes.L'auteur rapporte un cas: Il s\u2019agit d\u2019un patient de 63 ans se plaignant depuis plusieurs années d\u2019anorexie, éructations, nausées et intolérance aux féculents.Plus récemment sont apparus des symptômes anginoïdes.Le repas baryté a montré de petites images lacunaires rondes, au bulbe.Le rapport d\u2019autopsie se lit comme suit: « hypertrophie lymphoïde du duodénum, avec formations poli- poides, ces formations pseudo-polypeuses correspondant aux follicules lymphoides proéminents ».Radiologiquement, la présence d\u2019air dans le bulbe semblait le diagnostic le plus vraisemblable; cependant ces images étaient constantes et non exactement sphériques.La seconde possibilité était la présence de particules alimentaires.La dernière hypothèse était celle d\u2019une pseudo-polypose de la muqueuse ou d\u2019une polypose vraie.La physiopathologie de cette lésion n\u2019est pas connue.Elle pourrait résulter d\u2019une irritation ou d\u2019une inflammation.Germaine RATELLE. NOUVELLES L'ASSOCIATION DU DIABETE DE LA PROVINCE DE QUEBEC, INC.Il est notoire de dire que le diabète est devenu une maladie sociale.Après les maladies de cœur, le cancer et les accidents, le diabète est la maladie qui fait le plus de ravage parmi le genre humain; et sa fréquence augmente d\u2019année en année d\u2019une façon navrante.Actuellement les diabétiques représentent un pourcentage de 1,2% de la population.Et qui plus est, d\u2019après notre expérience de 25 années de traitement de cette maladie, d\u2019ailleurs corroborée par celle des diabétologues du monde entier, pour chaque diabétique connu et traité, il y à deux diabétiques qui s\u2019ignorent.Ce qui revient à dire qu\u2019à Montréal, par exemple, il y a au moins 16000 diabétiques connus et 32 000 personnes en train de devenir diabétiques ou menacées de le devenir, et dans la Province de Québec, il y a au moins 50 000 diabétiques connus et 100 000 méconnus.Aux diabétiques connus, il faut assurer de bons soins, les protéger contre le charlatanisme et l\u2019empirisme; aux diabétiques méconnus, il faut les découvrir d\u2019abord et ensuite les avertir du danger qui les menace et prévenir dans toutes les mesures possibles l\u2019éclosion d\u2019une maladie grave que malheureusement nous ne pouvons pas guérir mais dont nous pouvons juguler et prévenir la plupart des complications si désastreuses.En face de la gravité de ce problème mondial, les diabétologues, les travailleurs sociaux, les gouvernements, les malades eux-mêmes de tous les pays, se sont émus et groupés en associations puissantes afin de lutter contre ce fléau.C\u2019est ainsi qu\u2019on a vu naître l\u2019Association Française du Diabète, la « British Diabetes Association », l\u2019« American Diabetes Association » la « Canadian Diabetes Association » (qui a des succursales dans toutes les provinces du Canada sauf dans le Québec) ete, ete, pour n\u2019en nommer que quelques-unes et enfin la Fédération Internationale du Diabète qui groupe les associations du diabète de tous les pays et qui a tenu ses assises à Cambridge en juillet dernier.Dans la province de Québec, pour des raisons ethniques et financières particulières, ce mouvement bien qu\u2019ardemment désiré, a tardé à se réaliser.Cependant après des sondages encourageants et à la demande de nombreux malades, les diabétologues canadiens-français se sont unis et ont obtenu du gouvernement de la provinec de Québec en date du 8 janvier 1955 les lettres patentes constituant en corporation, «l\u2019Association du Diabète de la Province de Québec, Inc.» en vue de: « Favoriser le bien-être général du public par l\u2019acquisition et la dissémination de connaissances et de renseignements utiles et exacts ayant trait au diabète; Entreprendre dans l\u2019intérêt public telles activités qui pourraient améliorer le bien-être physique et moral des diabétiques; Encourager entre médecins et profanes le libre échange de connaissances sur le diabète; Améliorer les standards de traitement du diabète; Contribuer à l\u2019avancement des recherches médicales et scientifiques sur le diabète par les particuliers, médecins ou autres, les hôpitaux, les cliniques, les laboratoires, les universités et autres institutions; Développer des méthodes éducatives destinées à produire chez les diabétiques une meilleure compréhension du diabète et de façon générale éduquer le public à prévenir le diabète, à le reconnaître de bonne heure, à le contrôler et à réaliser l'importance de la surveillance médicale de son traitement; Faciliter l\u2019établissement de maisons de pension ou autres endroits pour manger pour diabétiques, enfants ou adultes, peu fortunés ou qui requièrent un traitement spécial; Etablir des camps d\u2019été pour enfants diabétiques en vue de les éduquer sur le diabète tout en les récréant, leur faciliter un ajustement psychologique de leur état et permettre un meilleur contrôle de leur maladie; Renseigner le public en général de façon exacte et précise sur le diabète au moyen d\u2019écrits, d\u2019assemblées, de la radio, de la télévision et de toute autre manière appropriée ; Réhabiliter les diabétiques; Adopter toute autre mesure de nature à augmenter le bien-être des diabétiques » ; Le monde universitaire, un groupe d'hommes d\u2019affaires éminents et généreux, que la question du diabète émeut et intéresse, a acclamé la naissance de cette corporation et a décidé de l\u2019appuyer de toutes ses forces pour le plus grand bien des diabétiques actuels et futurs.L\u2019Association du diabète de la Province de Québec Inc., çe compose d\u2019un bureau d\u2019administration, d\u2019un secrétariat et de deux sections, l\u2019une pour les médecins et l\u2019autre pour les diabétiques et amis de diabétiques.L\u2019association formera aussitôt que possible et selon les besoins, des sections de médecins et de malades sous forme de succursales dans toutes les régions de la province de Québec.De la sorte, tous ses membres travaillent sous l\u2019autorité d\u2019un exécutif dans un but humanitaire: le bien-être des diabétiques.Lors du congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada, en septembre, la section des médecins de l\u2019Association du Diabète de la P.de Québec Inc, formera ses cadres définitifs et entrera en fonction.Tous les médecins que la question intéresse sont les bienvenus, et nous souhaitons ardemment qu\u2019ils soient nombreux.Pour plus amples renseignements, ils pourront s\u2019adresser à l\u2019exhibit scientifique de l\u2019association. 1084 N.B.\u2014 L'Association du Diabète de la Province de Québec Inc., n\u2019a rien à voir de près ni de loin avec le «Service Auxiliaire des Diabétiques ».Armand GRATTON, Président pro-temporaire.UN NOUVEAU VICEDOYEN A LA FA- CULTE DE MONTREAL: LE DOCTEUR ROGER-R.DUFRESNE x Il nous fait plaisir de communiquer à nos lecteurs la nomination récente par le Conseil des Gouverneurs de l\u2019Université de Montréal du docteur Roger-R.Dufresne, assistant directeur des études de la Faculté de Médecine, comme vice-doyen de la Faculté en remplacement du docteur J.-Roméo Pépin qui a pris sa retraite et qui vient d\u2019être nommé professeur émérite.L\u2019élection du docteur Roger-R.Dufresne honore L'Union Médicale du Canada dont il est secrétaire de la rédaction.Les officiers du journal offrent au nouveau vice-doyen leurs plus sincères félicitations et le prient de croire à leur plus entière collaboration.L\u2019Union Médicale du Canada félicite également de sa nomination comme professeur émérite son ancien collaborateur, le docteur J.-Roméo Pépin.ee NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE ME- DECINE DE L'UNIVERSITÉ DE MONTREAL Le Conseil des Gouverneurs de l\u2019Université de Montréal vient de faire connaître les nominations suivantes à la Faculté de Médecine: Au département de médecine.\u2014 Comme professeur titulaire: le docteur Paul Robert, à titre de professeur titulaire de clinique médicale à l\u2019hôpital Maisonneuve; comme professeurs agrégés en médecine : les docteurs Bernard Baillargeon, Paul David, Gustave Gingras, Jean Grignon et Rosario Robillard ; comme assistants professeurs de médecine: les docteurs Roger Demers, Jacques Gélinas, Jacques Genest, Jean Gratton, François Laramée, Jean-Marie Lessard et de Guise Vaillancourt.Au département de chirurgie.\u2014 Comme professeur agrégé en chirurgie: le docteur Marcel La- moureux; comme assistant professeur de chirurgie: le docteur Luce Lafortune.Au département d\u2019obstétrique.\u2014 Comme assistant professeur d\u2019obstétrique : le docteur Martial Bachand.Au département de pédiatrie.\u2014 Comme assistant professeur de pédiatrie: le docteur Edouard Laberge.En histologie et embryologie: comme professeur agrégé: le docteur Louis Poirier.En bactériologie: comme professeur agrégé: le docteur Sorin Sonea.En ophtalmologie: comme professeur agrégé: le docteur Roland Cloutier; comme assistant professeur: le docteur René Charbonneau.NOUVELLES L\u2019Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 En anesthésiologie: comme assistant professeur: le docteur Gérard Mignault.En bio-chimie: comme assistant professeur: le docteur Jean-Marie Bourgault.En urologie: comme assistant professeur: le docteur, Jean-Paul Brault.En psychiatre: comme assistant professeur: le docteur Lucien Panaccio.LE DOCTEUR HENRI CHARBONNEAU, DIRECTEUR DE L'INSTITUT DE MICROBIOLOGIE Le docteur J-Henri Charbonneau, chef du département de pédiatrie de l\u2019Université de Montréal et directeur de l\u2019hôpital Pasteur, vient d\u2019être nommé membre du bureau de direction de l\u2019Institut de Microbiologie de Montréal en remplacement du professeur Albert LeSage.NOMINATION DU DOCTEUR GILLES BERTRAND Le docteur Gilles Bertrand a été nommé récemment neuro-chirurgien associé à l\u2019Institut Neurologique de Montréal et chargé de cours en neurochirurgie à l\u2019Université McGill.Bachelier es Arts avec très grande distinction du collège Jean-de-Bré- beuf en 1943, il obtint son doctorat en médecine avec grande distinction de l\u2019Université de Montréal en 1949.Boursier de la Province de Québec, il alla d\u2019abord à Paris poursuivre des études en neurologie à la Salpétrière (Prof.R.Garcin) et en anatomie du système nerveux à la faculté de médecine (Prof.A.Delmas).Sur présentation d\u2019une thèse, il obtint le titre d\u2019Assistant Etranger des Hôpitaux de Paris.Puis après une année passée comme résident en chirurgie générale dans l\u2019Ohio, il entrait à l\u2019Institut Neurologique de Montréal où depuis ce temps il a travaillé sous la direction des Prof.Penfield, Cone et Jasper.Durant son stage avec ce dernier, il obtint de l\u2019Université McGill le degré de Maître es Sciences après présentation d\u2019une thèse en physiologie du système nerveux.ÉLECTION DU DOCTEUR CAMILLE LESSARD On vient de faire connaître la nomination du docteur Camille Lessard, Québec, comme directeur médical de la Ligue Antituberculeuse de Québec.Il succède au docteur Georges Grégoire, décédé récemment.te ++ LE DOCTEUR LUC CHICOINE, BOURSIER On annonce que le docteur Luc Chicoine vient de quitter Montréal pour Cleve'and, où il se spécialisera en pédiatrie comme boursier de l'hôpital Sainte-Justine. L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 NOUVELLE FORMULE DU COMITE DE DÉFENSE CONTRE LA TUBERCULOSE Le Comité provincial de défense contre la tuberculose a procédé a la réorganisation de ses cadres et groupe désormais neuf directeurs médecins et six non médecins, plus le sous-ministre de la Santé, le docteur Jean Grégoire et le directeur des services antituberculeux de la Province, le docteur J.-A.Vidal.Les directeurs médecins élus sont les docteurs Alphonse L\u2019Espérance, Québec, président; Hervé Beaudoin, Trois-Riviéres, vice-président; Armand Frappier, Montréal; Gaétan Jarry, Montréal, F.Hearn Phelps, Sainte-Agathe-des-Monts ; Marcel Verschelden, Rosemont; Herman Gauthier, Mont- Joli; Aimé Gagnon, Sanatorium Bégin, et Jean L\u2019E- cuyer, Maniwaki.Le docteur Philippe Landry, réélu secrétaire-trésorier, siège à l\u2019exécutif avec les docteurs L\u2019Espérance et Beaudoin THÈSE SUR LA RESPONSABILITÉ CIVILE DU MÉDECIN ET DE L'HÔPITAL Maître Paul-André Crépeau, de Montréal, a soutenu récemment à la Faculté de Droit de Paris une thèse intitulée: « La responsabilité civile du médecin et de l\u2019établissement hospitalier; étude comparée des droits français, anglais et québécois.» Cette thèse, à mention «très bien », a été retenue pour le concours des prix et lauréats de la Faculté de Droit de Paris.ORIENTATION AMÉRICAINE DES JEUNES MÉDECINS Plus de 1100 jeunes médecins ou étudiants canadiens sont en ce moment en période d\u2019études scolaires ou post-scolaires dans différents centres des Etats- Unis.Plus de la moitié sont déjà reçus médecins.Ces chiffres ressortent d\u2019un rapport publié récemment 4 Washington par The Institute of International Education.Ainsi, 15 sont attachés à différents titres comme professeurs, 608 sont classifiés comme étudiants et 520 sont résidents dans les hôpitaux; parmi ces derniers, le plus fort groupe, soit 119 est orienté en chirurgie générale.Le rapport de l\u2019Institut souligne que son enquête ne porte pas sur les médecins ou étudiants entrés aux Etats-Unis avec un visa permanent, mais seulement sur le nombre de ceux qui ont manifesté leur désir de retourner au Canada pour exercer la médecine.Le rapport de l\u2019Institut note aussi qu\u2019étudiants ou médecins viennent de 84 pays.Plus du quart viennent des pays du Lointain Orient.L\u2019Amérique latine et l\u2019Europe fournissent un contingent d\u2019un quart.Les Canadiens, les gens du Prochain et du Moyen Orient et des autres pays du monde constituent le reste.Les deux tiers du total sont des citoyens de dix pays: le Canada, le Mexique, Cuba, les Philippines, la Chine, les Indes, la Corée, la Turquie, l\u2019Allemagne et l'Italie.NOUVELLES 1085 SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PSYCHANALYSE Séance scientifique (Montréal, 20 décembre 1954).Le docteur J.Aufreiter présenta une étude très documentée sur les « Aspects de la formation du mol ».Le 15 janvier 1055, a4 l\u2019Université de Montréal, et devant un auditoire de quelque 250 psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux et étudiants de diverses facultés, le docteur René Spitz, des Instituts psychanalytiques de Berlin, de Paris et de New-York, prononca la première Conférence Françoise Boulanger.Traitant du «Stress chez le jeune enfant », il établit un parallèle saisissant entre !e syndrome général d\u2019adaptation décrit par Se'ye et ce qu\u2019il appela le syndrome de carence affective, avec sa réaction d\u2019alarme, suivie d\u2019une phase de résistance qui finit par mener au stade d\u2019épuisement.Un film tourné par le conférencier dans des crèches illustrait admirablement ses conclusions.Le professeur Hans Selye ouvrit la discussion.J-B.BOULANGER.6-6 ++ HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR JACQUES GENEST Le docteur Jacques Genest, directeur du Département de Recherches Cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu, vient d\u2019être nommé membre de PIAmerican Endocrine Society.Le docteur Jacques Genest est aussi depuis deux ans, membre correspondant de la Société Française d\u2019Endocrinologie et membre correspondant de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.ee ++ TROIS BOURSIERS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER Le président de la division de Québec de la Société Canadienne du Cancer vient d\u2019annoncer l\u2019octroi de bourses d\u2019études allant de $2400.à $3650.00 par année à trois jeunes médecins de Montréal, les docteurs Jean-Claude Martel, Louis-Philippe Le- Gresley et Georges-Etienne Gauthier.Le docteur LeGresley poursuivra ses études de pathologie à Philadelphie à l\u2019Université Temple, où le docteur Martel continuera également ses travaux.Le docteur Gauthier passera un an à l\u2019Hôpital Cochin de Paris.ee ++ RAPPORTEURS AU CONGRÈS DU COLLÈGE INTERNATIONAD DES CHIRURGIENS On note, parmi les noms des rapporteurs au programme du prochain Congrès du Collège International des Chirurgiens qui se tiendra dans la semaine du 12 septembre 1955 à Philadelphie, ceux des docteurs Jean-Claude Martel, Jean-Paul Legault et Jean-Paul Bourque de Montréal. 1086 .NOUVELLES NOMINATION DU DOCTEUR DONATIEN MARION La docteur Donatien Marion vient d\u2019être nommé membre du comité de direction de l\u2019Association des Médecins de Langue Française (d\u2019Europe).Le docteur Jean-Baptiste Jobin, doyen de la Faculté de Médecine à l\u2019Université Laval fait aussi partie de ce comité de direction.DÉCÈS DU PROFESSEUR RENÉ CACHERA Nous avons à regretter le décès subit du délégué de la France au XXIVe Congrès de 'AMLF.C.L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 à Ottawa l\u2019an dernier.M.le Prof.René Cachera s\u2019est éteint le 10 août à Ile Tudy (Finistère).Nos condoléances à la famille.HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR CHARLES-PIERRE MATHÉ Dimanche, le 26 juin 1955, l\u2019Institut des Frères des Eco'es Chrétiennes de Californie a honoré particulièrement le docteur Charles-Pierre Mathé de San Francisco collaborateur et correspondant de l\u2019Union Médicale du Canada, pour les services éminents qu\u2019il a rendus à l\u2019humanité souffrante en lui décernant le titre de bienfaiteur insigne.REVUE DES LIVRES Encyclopédie Médico-Chirurgicale.\u2014 Psychiatrie.3 volumes.Publiée sous la direction de Henri Ey et sous le patronage du Groupe de l'Evolution Psychiatrique.Secrétaire général de l'édition: M.Cou- métou, 18, rue Séguier, Paris (VI).Les Francais ont le secret de la facture et de la présentation d\u2019une encyclopédie.Les trois tomes de Psychiatrie de l\u2019E.M.C.sont une réussite incontestable.Ses fascicules sont certes assez volumineux mais ils sont faciles à manier et ils sont agréables à voir et à palper.Ils satisfont à ce qu\u2019un bibliophile attend de l\u2019esthétique du livre, mieux, ils dépassent ce à quoi nous nous attendions.Le texte, confié à des collaborateurs de choix, englobe toute la psychiatrie fondamentale, et au surplus, tout ce qui s\u2019y rattache de près ou de loin dans les domaines connexes, comme par exemple, la socio-psychiatrie exotique, les expertises en droit canon et l\u2019analyse existentielle.Chaque chapitre y est traité à fond et exprime honnêtement l\u2019état de la question à ce jour.Une bibliographie véritablement internationale indique les sources universelles de l\u2019information.L\u2019apport sérieux de toutes les écoles y trouve droit de cité et les divers nationalismes y sont si peu accentués que les volumes auraient pu tout aussi bien avoir été décrits dans une autre langue.Cependant, c\u2019est en français et avant tout pour des francophones que ce travail a été conçu et accompli.C\u2019est heureux qu\u2019il en fût ainsi car dans cette langue incomparable les mots s'inscrivent dans l\u2019esprit du lecteur selon leur signification précise en même temps que la claire ordonnance de la phrase ne laisse place à rien de confus ou de nébuleux.On remarque trop dans les quelques articles signés par des auteurs étrangers, notamment par les auteurs anglo-saxons, le malaise du traducteur qui, pour demeurer fidèle au texte, doit sacrifier souvent à la clarté et toujours à l\u2019élégance du style.Il n\u2019est pas facile de traduire la pensée des psychanalystes, et pourtant, les articles fondamentaux ou critiques qui décrivent les concepts freudiens ou jungiens deviennent d\u2019une extraordinaire limpidité sous la plume des psychiatres français.Il n\u2019est pas facile non plus de rédiger un exposé doctrinal qui soit ordonné selon un schéma qui s\u2019intègre d\u2019emblée dans l\u2019esprit du destinataire.La langue française bien maniée a pour effet constant d\u2019alléger et de ventiler ce qu\u2019une doctrine peut avoir d\u2019ardu, de lourd et de complexe.Certains articles incorporent à ce point la personnalité et les tendances de leur auteur qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire qu\u2019ils soient signés; par exemple, tel Ree res rm ni L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Composition d\u2019un comprimé glutinisé: Salicylate de sodium .___.__ 200 mg.Salicylate de potassium __ 10 mg.Salicylate de calcium _.6 mg.Acide para-aminobenzoique ._.___.__ 160 mg.Iodure de strontium 32 mg.Vitamine C 200000000000 000 css 20 mg.INDICATIONS : Ostéo-arthrite, arthrite rhumatoïde, spondylite, maladie de Bouillaud, myosite, fibrosite, bursite, myalgies, névrites et névralgies.POSOLOGIE : 12 comprimés par jour a raison de 2 comprimés toutes les 2 ou 3 heures avec un demi-verre d\u2019eau.Aprés soulagement de la douleur, continuer la posologie a 6 comprimés par jour, si nécessaire.PRESENTATION : Flacons de 100, 500 et 1,000 comprimés glutinisés.Sur demande, un agrandissement 8 x 10 de la présente caricature.XLVII L\u2019Union Méd.Canada XLVIII Tome 84 \u2014 Sept.1955 | Aotuollouent À culibistique Un plus wonquant | \u2014 spectre d\u2019activité vraiment large \u2014 efficace contre les bactéries Gram positives et Gram négatives, les rickettsies, les spirochètes, certains virus et protozoaires \u2014 diffusion et pénétration rapides \u2014 contrôle rapide de l\u2019infection \u2014 effets secondaires négligeables \u2014 produit sous contrôle sévère de la qualité dans les propres laboratoires de Lederle 3 E- POSOLOGIQUES POUR TOUS TETRACYCLINE Lederle LES BESOINS.CHOIX DE FORCES ! 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souligner le souci éminemment louable d\u2019avoir repris tous les chapitres de la psychiatrie traditionnelle en y ayant ajouté les acquisitions récentes, et l\u2019excellente innovation qui consiste à fréquemment faire le point à propos des conceptions doctrinales fondamentales en cours actuel ou récent.Les choses se passent comme si les divers auteurs de cet ouvrage magistral s\u2019étaient concertés pour agiter le kaléidoscope psycho- pathologique de l'être humain dans sa perspective holistique, s'appuyant tantôt sur la théorie atomiste de Clérambault en passant par la doctrine organo-dynamiste de Ey et par le néo-jacksonisme, tantôt sur les données de la Gestalt-psychologie et combien d\u2019autres théories analogues ou contraires, enfin, sur les assises encore très discutées qui s\u2019étayent sur les turbulentes et toutes puissantes instances de l\u2019inconscient, individuel ou collectif.La brochure isolée intitulée « La psychiatrie dans le monde » rendra les plus grands services aux psychiatres français qui ne se sont pas encore familiarisés avec les disciplines et conceptions étrangères.Celles-ci ne diffèrent guère entre elles et dans l\u2019ensemble elles se retrouvent dans les pages de l\u2019E.M.C.Il faut noter, toutefois, d\u2019une part, l\u2019inexistence de la psychanalyse et de la lobotomie en U.R.S.S., et d\u2019autre part, l\u2019extraordinaire prise de conscience de la chose psychiatrique aux U.S.A.Il n\u2019est pas question du Canada.Les trois tomes Psychiatrie de l\u2019E.M.C.seront lus avec intérêt par les psychiatres du monde entier qui ont l\u2019avantage de lire le français; ils seront feuilletés avec profit par ceux qui ont du français une connaissance imparfaite mais suffisante; à cause de leur importance, ils figureront quand même aux rayons des bibliothèques d\u2019instituts où le français n\u2019est pas connu.Les médecins non spécialisés y trouveront un Pactole culturel qui en- REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 chantera leurs loisirs.Enfin, les psychologues, les infirmières suffisamment averties, les religieux et les éducateurs y trouveront un complément non négligeable de leurs études.Cette Somme formidable n\u2019aurait certes pas vu le jour avant longtemps n\u2019eût été l\u2019ordonnateur dynamique et confiant qui en a entrepris la réalisation.La psychiatrie française n\u2019aura pas manqué d\u2019exprimer sa reconnaissance à M.Ey pour le labeur inoui qu\u2019il a dû s\u2019imposer au bénéfice de ses collègues francophones du monde entier.On demande beaucoup à ceux qui ont beaucoup à faire parce que c\u2019est d\u2019eux que l'on obtient davantage et le plus ponctuellement.Jean SAUCIER.Traumatismes du crûne \u2014 Medecine \u2014 Chirurgie \u2014 Expertise.\u2014 par Daniel FE- REY, prof.de clinique neuro-chirurgicale (Rennes).Un vol.de 170 pages avec 81 fig.dans le texte (1100 fr.).\u2014 G.Doin et Cie, édit., Paris, 1955.Ce livre s\u2019adresse à la fois au médecin, au chirurgien non spécialisé, au médecin chargé d\u2019expertises.Il renseigne le médecin sur la conduite à tenir dans les cas aujourd\u2019hui si fréquents des accidents de la route ou de la rue, lorsqu\u2019il se trouve devant un blessé du crane.Des détails sont donnés dès les premières pages sur la façon dont on doit transporter ces blessés, les premiers soins à leur prodiguer, la surveillance des premières heures.L'auteur expose également sa conception d\u2019une organisation régionale de traumatologie cranienne.Dans les chapitres des complications secondaires et des séquelles, il attire l\u2019attention du médecin sur l\u2019importance des troubles que l\u2019on peut voir survenir tant chez les blessés opérés que sur ceux qui ne l\u2019ont pas été.Il insiste particulièrement sur les troubles secondaires dits « subjectifs » qui sont peut-être plus fréquents après les traumatismes fermés non opérés qu\u2019après les traumatismes ouverts et opérés.À ce propos il rappelle que de petites interventions neuro-chirurgicales peuvent être mises en jeu qui transforment l\u2019avenir et la condition de ces malades.De nombreux moyens L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 HEMORROÏDES CRISES HEMORROIDAIRES AIGUES TRAITEMENT D\u2019ENTRETIEN ET TOUS LES TROUBLES CIRCULATOIRES ENGELURES VARICES e PHLEBITES FRAGILITE CAPILLAIRE MARRO-DAUSSE \u201cP\u201d (solution d\u2019Intrait de Marron d\u2019Inde et de Vitamine P) \u2018P\u201d\u201d native La préparation la plus riche en vitamines Présentation: Solution: Flacons de 1 oz, 4 oz.Suppositoires: Boite de 10 suppositoires pour adultes Boites de 100 et 500 suppositoires.Echantillon et documentation sur demande.Préparé par les LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs au Canada: HERDT & CHARTON, INC., 11.000 Vitamine P LN 3d 1092 d\u2019exploration sont aujourd'hui utilisés pour dépister ces troubles et pour permettre de les traiter: à noter en particulier l\u2019électro-encé- phalographie, l\u2019artériographie, l\u2019encéphalographie gazeuse, la ventriculographie.Pour le chirurgien, en dehors des indications opératoires qui sont longuement discutées, de nombreuses figures illustrent les différentes techniques opératoires et précisent les points de détails du texte, qui ne doivent pas, dans cette chirurgie, être négligés sous peine d\u2019entraîner souvent de graves complications pour le malade.Près des chirurgiens il insiste tout particulièrement sur l\u2019intérêt qu\u2019il y a à faire de grands volets, et il s\u2019oppose, en principe à la trépanation et à l\u2019agrandissement du trou de trépan à la pince-gouge, technique qui engendre souvent des adhérences, des épilepsies et des pertes de substance pouvant entraîner des complications secondaires très graves.Comme toute la chirurgie, la chirurgie cérébrale mérite d\u2019être faite à ciel ouvert, et avec plus de précision, peut-être, que aucune autre.Un chapitre est consacré aux soins postopératoires.A la fin, un barème accompagné de considérations générales, permettra à ceux qui sont appelés à faire des expertises, de trouver des indications fort précieuses et souvent utiles pour leur permettre d\u2019apprécier le taux d\u2019invalidité de ces blessés.En résumé, ouvrage de portée pratique, sans aucun luxe de détails, bilan d\u2019une expérience personnelle neuro-chirurgicale des traumatismes du crane.Anatomie schématique de l'appareil nerveux.\u2014 Le système nerveux de la vie végétative.\u2014 par R.M.de RIBET, prof.d'anatomie à la Faculté de Méd.d'Alger.Un vol.de 481 pages avec 86 fig.dans le texte \u2014 G.Doin et Cie, édit., Paris, 1955.Après Les Nerfs Crâniens et Les Nerfs Rachidiens, édités, respectivement, en 1952 et 1953, l\u2019auteur publie, dans ce troisième tome de l\u2019Anatomie Schématique de l\u2019Appareil nerveux, une nouvelle série de schémas personnels, commentés, qu'il s\u2019est efforcé, là encore, de rendre aussi didactique que possible.REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 Ce qu\u2019il a voulu avant tout, c\u2019est proposer «un Instrument de travail complet», mais simple et facile à manier, «une technique d'enseignement », délibérément utilitaire, « un répertoire» ou «un aide-mémoire » étoffé malgré tout, capable d\u2019être «une base de départ morphologique solide » pour les physiologistes et les cliniciens de toute obédience.Il ne s\u2019agit aucunement d\u2019une étude fonctionnelle de ce que l\u2019on appelle encore aujour- d\u2019hui «le grand sympathique », mais d\u2019un essai de clarification des éléments si nombreux qui composent, anatomiquement, ce vaste système.Avant toute expérience, toute interprétation clinique \u2014 surtout en un domaine si vaste et si complexe \u2014 ne convient-il pas d\u2019adopter, d\u2019abord, un plan descriptif cohérent des formes visibles, un plan logique d\u2019études et de recherches, quels que soient le but final envisagé, les moyens mis en œuvre et l\u2019esprit qui les guident?L\u2019auteur propose done « une formule toute nouvelle », exclusivement anatomique, pour dresser l\u2019inventaire exact des Centres Végétatifs qu\u2019il faut répartir en 4 groupes et de leurs Liaisons réciproques (qui forment 10 catégories différentes.et il ne saurait en exister davantage).Dans une première partie, le Préambule, on trouvera un certain nombre de considérations générales sur l\u2019ensemble du système végétatif.La deuxième partie, ou Plan d\u2019Etude anatomique, explique et justifie la méthode d\u2019investigation toute nouvelle que l\u2019auteur a choisie.Enfin, dans la troisième partie de l'ouvrage, tous les Centres et tous les Nerfs Végétatifs sont systématiquement passés en revue en une Disposition schématique qui résume la Conception de l\u2019Anatomiste.L'Année Médicale Pratique, XXXIII° année, édition 1955, publiée sous la direction du Prof.C.LIAN, membre de l'Académie Nationale de Médecine.Un vol.de 500 pages (1.500 fr.).\u2014 Editions R.Lépine, édit., Paris, 1955.Les services rendus par l\u2019Année Médicale Pratique sont connus de tous les Médecins, qui les apprécient depuis trente-trois années: petits articles pratiques rédigés par d\u2019excel- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 LI puissant antiallergique + anti-dépressif e Soulage les symptômes de la fièvre des foins e Donne de l\u2019entrain e Combat la fatigue e Maintient l\u2019esprit éveillé PRÉSENTATION \u2014 Comprimés PLIMASINE, contenant chacun 25 mg.de chlorhydrate de tripelennamine et 5 mg.d\u2019acétate de C I méthyl-phénidyl; flacons de 100 et 500.M Plimasine est une marque déposée 385 1094 lents spécialistes exposant les notions nouvelles.Deux innovations viennent cette année accroître le caractère utilitaire et pratique de ce volume annuel.L\u2019une consiste en une série d\u2019ordonnances publiées par un des rédacteurs du volume.Ce nouveau chapitre est inauguré par le Prof.Lian qui a écrit 14 ordonnances destinées aux principales maladies du Cœur.L\u2019autre innovation consiste à demander à chaque lecteur d\u2019indiquer une ou deux questions de diagnostic ou traitement qu\u2019il serait heureux de voir exposées dans le volume de l\u2019année suivante.Cette double manifestation de la vitalité de l\u2019Année Médicale Pratique est garante de l\u2019accroissement de son succès.Epreuves hémato-biologiques dans le lym- phome malin, par A.-P.LACHAPELE et L.-J.ANDRE.Un vol.de 200 pages, avec 29 fig.tableaux (900 fr.) \u2014 Masson et Cie, édit., Paris, 1955.Il est admis que le cancer épithélial débute en un point de l\u2019organisme.Les cellules subissent la transformation cancéreuse, se multiplient et forment un nodule: c\u2019est la phase locale du cancer.À celle-ci fait suite une phase générale: tout l\u2019organisme est atteint et la mort survient dans la cachexie.De nombreux travaux ont cherché à mettre en évidence les perturbations biochimiques dans l\u2019organisme cancéreux.La vitesse de sédimentation globulaire (V.S.G.) semble être un des éléments qui permettent le mieux d\u2019ap- REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 précier le retentissement d\u2019une tumeur mali- \u2018gne sur l\u2019individu.Aussi les auteurs de cette monographie se sont-ils attachés particulièrement à l\u2019étude de la sédimentation globulaire et de l\u2019électrophorèse du sérum sanguin.L'étude a été faite à la Fondation Bergonié (Centre régional de lutte contre le cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest) où la V.S.G.est mesurée systématiquement chez tous les malades.Elle porte sur 1 066 cas et 1500 V.S.G.L\u2019exposé débute par un rappel des généralités sur la vitesse de sédimentation sanguine et plus particulièrement sur ses facteurs physico- chimiques, que permet de mieux connaître aujourd\u2019hui l\u2019électrophorèse sur papier du sérum sanguin.Les auteurs ont étudié par ce procédé les protéines plasmatiques, et ont pu établir et définir des courbes de pente et des courbes de variation de la V.8.G.Ils en rapportent trois types, dont ils montrent l\u2019intérêt pour apprécier le degré d\u2019envahissement de l\u2019organisme par une tumeur maligne.En dehors du lymphome malin, l\u2019étude de la V.S.G.apporte des indications précieuses pour délimiter l\u2019extension parfois difficile à préciser dans les affections locales cancéreuses s\u2019étendant secondairement.I.Etude générale de la V.S.G.\u2014 II.Les facteurs physico-chimiques de la V.S.G.Etude des protéines plasmatiques par l\u2019électrophorèse du sérum.\u2014 III.Etude de la V.S.G.dans le cancer en dehors du lymphome malin.\u2014 IV.De la V.S.G.dans le lym- phome malin.\u2014 V.Etude comparative de la V.S.Get de l\u2019électrophorèse du sérum chez 17 malades porteurs de lymphome malin.\u2014 VI.Discussion générale.\u2014 Bibliographie.PROFESSEURS - MEDECINS - ETUDIANTS Vous qui désirez, pour vos ouvrages techniques, le bénéfice de la reliure mobile \u201cPour réparer des ans l\u2019irréparable outrage\u201d\u2019, rappelez-vous que \u2018\u2018Prudence est mère de sûreté\u201d et fixez votre choix sur la Maison qui inventa ce procédé en 1905, l\u2019adaptant aux ouvrages de droit; puis l\u2019introduisit en Médecine en 1929 en fondant: L\u2019ENCYCLOPEDIE MEDICO- CHIRURGICALE.Distribués au Canada par : Enfin, le vulgarisa en 1949 par la création de ENCYCLOPEDIE CLARTES.TECHNIQUES FRANCAISES ENRG.5820, rue Hutchison, Montréal, P.Q.Tél.: Victoria 3846 et HArbour 8534 STAND 79: Britanny Room \u2014 Congrés des Médecins de Langue Francaise du Canada, Hôtel Sheraton-Mont-Royal, les 21, 22, 23 et 24 septembre 1955. L'Union Méd.Canada LII Tome 84 \u2014 Sept.1955 Pour obtenir un effet thérapeutique ininterrompu pendant 10 à 12 heures avec une seule dose orale >> prescrivez les capsules SPANSULE* a désagregation contrôlée fabrication exclusive de SMITH KLINE & FRENCH - Montréal 9 les premiers à offrir les médicaments à désagrégation contrôlée sous forme orale >>> Benzedrine* Sulfat Spansule* SULFATE D'AMPHÉTAMINE RACÉMIQUE, S.K.F.15 mg.traitement de la fatigue psychique pendant toute la journée 3 1 * SCOTT Dexedrine™ Spansule* PE : a= SULFATE D'AMPHÉTAMINE DEXTROGYRE, S.K.F.10 mg.et 15 mg.controle de I'appétit dans l'obésité pendant toute la journée Dexamyl* Spansule* ASSOCIATION ÉQUILIBRÉE DE SULFATE D'AMPHÉTAMINE DEXTROGYRE, S.K.F.ET D'AMOBARBITAL No.1 et No.2 traitement ininterrompu des états névropathiques pendant toute la journée Eskabarb* Spansule* So PHENOBARBITAL, S.K.F.1 orain et 1 grain ! pour obtenir une sédation uniforme et continue avec le phénobarbital pendant toute la journée grain et grain % ou toute la nuit [ Prydon* Spansule* Fo ASSOCIATION EQUILIBREE D'ALCALOIDES DE LA BELLADONE pour obtenir un effet anticholinergique soutenu et ininterrompu dans l\u2019ulcère peptique, l'hyper- 04mg.et0.8mg.chlorhydrie et les spasmes gastro-intestinaux Prydonnal* Spansule* >>> ASSOCIATION ÉQUILIBRÉE D'ALCALOIDES DE LA BELLADONE ET DE PHENOBARBITAL pour obtenir un effet anticholinergique soutenu et ininterrompu quand un effet sédatif complé- 0.4 mg.etl grain mentaire s'avère nécessaire 570F À Marque déposée au Canada \u201cIL Union Médicale du Canada\u2019 en 1886 L'Association Médicale du Canada.Septembre 1886 L'Association médicale du Canada s\u2019est réunie à Québec, les 18 et 19 août dernier, sous la présidence du Dr Holmes, de Chatam.Les travaux présentés dans les diverses sections ont été assez nombreux, et fort intéressants.Nous en avons donné une première liste dans notre livraison d\u2019août dernier.Nous citerons encore les suivants: Des progrès les plus récents dans 'a physiologie du cœur, par le Dr T.W.Mills, de Montréal; valeur des statistiques vitales et sanitaires, par le Dr J.Playter, d\u2019Ottawa; de l\u2019alimentation dans les maladies, par le Dr J.E.Jenner, de Pictou; de la kératoscopie comme moyen de diagnostic dans l'astigmatisme, par le Dr E.Desjardins, de Montréal; des complications cardiaques du rhumatisme chez les enfants, par le Dr R.W.Bruce Smith, de Seaforth; remarques sur quelques détails des opérations faites sur l\u2019utérus et l\u2019ovaire, par le Dr Trenholme, de Montréal; excision du tarse, par le Dr J.Shepherd, de Montréal; abcès du cerveau consécutif à un polype de l\u2019oreille, par le Dr Proud- foot, de Montréal; ponction d\u2019un kyste hydatique à travers la paroi abdominale, par le Dr J.Kerr, de Winnipeg; du traitement de la coqueluche par le sulfate de quinine, par le Dr F.W.Campbel', de Montréal; du glaucome, par le Dr Reeve, de Toronto; traitement de la diphtérie, par le Dr McCormick, de Richmond; de Painhum, par le Dr Sheherd, de Montréal; blessure, par arme à feu, de l\u2019articulation coxo-fémorale, par le Dr J.Kerr, de Winnipeg.Tous les médecins de la Puissance étaient conviés à cette réuunion, néanmoins, un petit nombre seulement ont répondu à l\u2019appel.La chose est d\u2019autant plus regrettable pour nous, médecins canadiens-fran- çais, que nous y étions en très faible minorité.Il aurait pourtant été convenable (et c\u2019est le moins que nous puissions dire) que notre nationalité fut bien représentée à une assemblée qui se tenait au cœur même de notre province de Québec.On conçoit que pour un bon nombre, il a été tout à fait impossible de se rendre à Québec pour l\u2019occasion, mais tous ne peuvent avoir été dans le cas d\u2019une impossibilité absolue et l\u2019apathie doit expliquer une partie de cette abstention.Quant aux travaux présentés, rn seul l\u2019a été par un médecin canadien-français.On a allégué, comme explication de cette attitude passive prise par la section canadienne-française, le fait que nos confrères d\u2019origine anglaise se soucient fort peu de nous et ne s\u2019inquiètent guère de nous être agr:ables, puisque parmi les officiers de l\u2019association, il n\u2019y avait pas, cette année, un seul médecin canadien-français.Il n\u2019est pas difficile de comprendre pourquoi l'on a semblé nous bannir de la sorte.Depuis la fondation de l\u2019Association médicale du Canada, nous avons pris une très faible part aux délibérations, assemblées, discussions, etc, ct un jour est arrivé où nous ne nous en sommes plus occupés du tout.Il devenait dès lors assez difficile de nous confier quelque charge ou position.Mais notre abstention tient à une raison plus évidente que celle-là, et dont nous engageons les officiers-directeurs de l\u2019Association à bien apprécier la valeur.Telle qu\u2019elle est, l\u2019Association médicale du Canada est essentiellement anglaise, attendu que l\u2019élément anglais y prédomine absolument.Les procédés s\u2019y font en langue anglaise; les rapports de comités, communications, discussions, etc, tout s\u2019y fait en anglais, ce qui n\u2019est pas du tout à l\u2019avantage de ceux dont le français est la langue maternelle.Qu\u2019un médecin canadien-français présente un travail à l\u2019Association, où il le lira tel que composé, en langue française, ou bien en donnera uen traduction anglaise.Dans le premier cas, la moitié de ses auditeurs (ang'ais) ne le comprendront pas du tout, et l\u2019autre moitié ne le comprendront qu\u2019imparfaitement.Dans le second cas, l\u2019auteur se place dans une position des plus embarrassantes, ayant à parler une langue qui n\u2019est pas la sienne, qu\u2019il ne possède peut- être pas suffisamment pour soutenir une discussion nécessaire et dont, presque à coup sûr, la prononciation amènera plus d\u2019un sourire aux lèvres de ses auditeurs.Nos confrères d\u2019origine anglaise n\u2019ont qu\u2019à se mettre un peu à notre place pour comprendre tout ce que notre position aurait de faux et de ridicule.Qu'ils se supposent un instant obligés de prendre part à une assembleé composée exclusivement de cana- diens-francais.Nous attendons leur réponse.Un moyen bien simple aplanirait pourtant cette difficulté.Nous suggèrerions que les auteurs des travaux lus à l\u2019Association fissent préalablement distribuer aux membres présents le sommaire de leur œuvre ou encore les conclusions auxquelles se résument leurs communications.Sachant ainsi les auditeurs au fait des idées qu\u2019il va soutenir, l\u2019auteur n\u2019aurait qu\u2019à argumenter, à développer pour ainsi dire, le thème proposé, ce qui rendrait 'a tâche plus facile en même temps que cela mettrait tous les auditeurs à même, non seulement de comprendre ce qui est dit, mais encore de suivre les détails d\u2019une discussion ultérieure. Un reconstituant puissant! AMPOULES BUVABLES DE 10 cc Chaque ampoule contient: INDICATIONS: Foie de veau frais .25 grammes Asthénies, neurasthénie renfermant au minimum Vitamine B-12 native .6 microg.Cortico-Surrénal en Impuissance sexuelle Troubles de la croissance glande fraîche .2 grammes 50 Reconstituant post-opératoire Orchitique en Convalescence des maladies glande fraiche .5 grammes infectieuses Alcool à 95% -.1 gramme 80 Adjuvant dans les maladies Excipient Q.S.pour 10 cc.débilitantes PHARMACOLOGIE L\u2019extrait cortico-surrénal a une action tonique générale; il régularise la pression sanguine et stimule toutes les fonctions de l'organisme.L\u2019extrait de foie anti-anémique et anti-toxique favorise l\u2019action de l'extrait cortico-surrénal en aidant à l\u2019élimination des toxines, et en stimulant les fonctions d\u2019assimilation et d\u2019excrétion (anabolisme et catabolisme).L\u2019extrait orchitique, en aidant au fonctionnement des glandes sexuelles, tend à rétablir l\u2019équilibre nerveux et psychique du malade.POSOLOGIE l à 2 ampoules par jour à prendre avec un peu d'eau, avant le repas.PRÉSENTATION Boîte de 6 et 18 ampoules.Echantillons médicaux sur demande.Préparé par les LABORATOIRES SPARTOL, Paris, France Distributeurs exclusifs au Canada: HERDT & CHARTON, INC.MONTRÉAL, P.Q. 1098 Enfin nous avons été à la fois surpris et peinés de l\u2019attitude prise à cette occasion par la profession médicale de Québec.Il n\u2019y a eu aucune espèce de réception, et nos confrères québecquois n\u2019ont brillé que par leur absence dans les diverses séances des sections.La Faculté de médecine de l\u2019Université Laval à Québec, a qui incombaient le droit et le devoir de recevoir officiellement \u2014 dans les propres salles de l\u2019Université \u2014 l\u2019Association médicale du L'UNION MÉDICALE DU su EN Canada, n \u2018était représentée aux réunies deux de ses membres, alors que l\u2019on s'attendait tous les professeurs venir faire les honneu =o institution aux visiteurs qui leur arrivaient, non sans : s\u2019être fait annoncer à l\u2019avance.Nous attendions mieux que cela de la légendaire hospitalité québecquoise, et si nous le disons si hautement aujourd\u2019hui, c\u2019est que nous espérons bien ne plus voir semblable dencre se renouveler à l\u2019avenir.\u2018 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES LES ANTIBIOTIQUES COMME TACHE BRILLANTE DANS L'IMAGE DU RHUME COMMUN En tâchant de résoudre l\u2019énigme du rhume commun les hommes de science ont découvert qu\u2019ils comprennent beaucoup plus que soupçonné d\u2019abord.Un rapport récent indique, par exemple, que les effets du rhume puissent devenir permanents chez les enfants.Dr Stuart S.Stevenson, pédiatre de réputation aux Etats-Unis, constate que « le rhume infectieux chez bébés et enfants pourrait gêner la croissance, la nutrition et la résistance aux maladies dont les complications seraient fréquemment sévères ».Chez les enfants et adultes à la fois le rhume peut entraîner des complications sérieuses pouvant avoir des effets temporaires ou de longue durée.Dr.Noah D Fabricant a dit dans un rapport à ce sujet que « l'importance véritable du rhume se trouve dans le grand nombre de complications suivantes », telles que la pneumonie, la bronchite, l\u2019otite moyenne et des autres maladies sérieuses.Si cependant on n\u2019a pas encore trouvé aucune cure contre le rhume, le traitement réussi avec des antibiotiques contre certaines complications du rhume produit un point brillant sur l\u2019image.En rendant compte de tous les aspects, Dr Harrison F.Flippin a présenté la vue de l\u2019interniste vis-à-vis du rôle des antibiotiques.Il constate que l\u2019application des antibiotiques se prête quand «des complications bactérielles s\u2019observent ou s\u2019attendent en vue des notes prises sur le passé du patient ou d\u2019une infection diffusée et courante».Une drogue de spectre large comme la polycycline est préférée par ce médecin.En général les complications ne commencent qu'aux étapes avancées d\u2019un rhume quand la résistance du patient a diminué et quand elles se mêlent si insidieusement que la plupart des patients ne peuvent plus distinguer le rhume proprement dit du com- 2 + 2 mencement des complications.Ces envahisseurs secondaires, normalement staphylocoques, streptocoques hémolytiques ou hémophyles d\u2019influenza, causent des maladies comprenant la pneumonie, l\u2019amygdalite, le mal de gorge septique, la pharyngite et la bronchite aiguë.Certaines d\u2019elles pourraient même conduire à des complications plus graves.Dans le passé beaucoup de gens sont morts des infections suivant les rhumes.Cependant aujourd\u2019hui cette chaîne des événements peut se briser par le traitement réussi avec de la pénicilline ou des antibiotiques plus récents au large spectre d'activité, comme la polycycline.L'efficacité des antibiotiques est décrite dans un rapport du Dr Henri Welch du U.S.Department of Health, Education and Welfare (Ministère de la Santé Publique, Education et Assistance Sociale des Etats-Unis).Le docteur y constate que le pourcentage des fatalités en conséquence de la pneumonie streptocoque a baissé d\u2019un décès sur trois patients à seulement un sur vingt malades depuis l'introduction des antibiotiques.ob ++ METHISCOL PROUVE QU'IL PEUT RÉDUIRE LES NIVEAUX CHYLOMICRONS DANS L'ATHÉROSCLÉROSE | Le métabolisme des lipides désorganisé dans l'athérosclérose.Deux séries d\u2019expérience, dirigées par le Dr T.D.Labecki et ses collaborateurs du Heart Disease Control Unit du Mississipi State Board of Health tendent à démontrer qu\u2019un métabolisme défectueux des graisses est un des facteurs déterminants de l\u2019athérosclérose et qu\u2019on peut corriger certaines ano- _ malies à l\u2019aide d\u2019un facteur lipotrope (Methiscol) à doses adéquates pendant une période de temps suffisante.Ce rapport est publié dans l'édition de Mars- Avril 1955 de l'American Journal of C tion. L'Union Méd.Canada LIV Tome 84 \u2014 Sept.1955 MAINTENANT, dans les cas d\u2019infections des voies urinaires, le traitement est facilité par l\u2019administration de la nouvelle présentation Mandelamine (MANDÉLATE DE MÉTHENAMINE) \u201cHAFG AMS\u201d?0.5 gm.chacun (715 gr.) pour .fournir des niveaux thérapeutiques constants de MANDELAMINE .Obtenir une meilleure coopération du patient .l\u2019accommoder davantage Voici une nouvelle posologie: adultes matin B 8 midi B 8 soir 88 0.5 gm.enfants de plus de 5 ans matin@ | midi& |soïr@ 0.25 gm.enfants au-dessous d\u2019un an matin @ soir@ 0.25 gm.Nepera Chemical Co., Inc.MERCK & CO.LiMITED Seuls Distributeurs .» MONTREAL « TORONTO « VANCOUVER » VALLEYFIELD *MARQUE DEPOSEE 1100 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES L'Union Méd.Canada antiprurigineux durable antiscabieux puissant ne sensibilise pas n\u2019irrite pas Crème EURAX (marque de crotamiton) 10% ei PRODUITS PHARMACEUTIQUES GEIGY Tome 84 \u2014 Sept.1955 En comparaison avec 216 sujets de contrôle, 77 patients, montrant des signes électrocardiographiques d\u2019infarctus du myocarde, ont eu une élévation sensible du cholestérol sanguin et une élévation de leur concentration en chylomicrons (particules lipo-pro- téiniques du sang mesurant 0,3 micron de diamètre ou plus) comptés à l\u2019ultra-microscope.Chez les patients atteints d\u2019infarctus du myocarde, on a obtenu la plus haute élévation du cholestérol et des chylomicrons dans le groupe de 45 à 54 ans; chez les contrôles, dans le groupe de plus de 65 ans.Les femmes de plus de 65 ans, sans athérosclérose clinique, avaient des taux de chylomicrons comparables au groupe atteint d\u2019infarctus du myocarde.Ces taux étaient beaucoup plus élevés que ceux des contrôles plus jeunes, hommes ou femmes.La deuxième série d\u2019expériences a été faites sur les effets des substances lipotropes \u2014 choline, méthionine, inositol, vitamine B,,, et foie combinés dans une formule bien balancée (Methiscol) avec un groupe de 29 patients déjà atteints d\u2019infarctus du myocarde prouvé par l\u2019électrocardiographe et un groupe de contrôle comprenant 24 femmes âgées sans athérosclérose clinique.Une diminution très significative du taux des chy- lomicrons se produisit au bout de 4 semaines chez tous les patients soumis à la thérapeutique lipotrope.Avec des placebo, le taux des chylomicrons demeura inchangé chez tous les patients.L'arrêt des lipotropes ou la diminution de leur dosage pendant un certain temps donna une é'évation des chylomi- crons; la reprise ou l\u2019augmentation des lipotropes ramena une baisse du taux des chylomicrons à la normale.Les rapporteurs ont aussi noté une certaine diminution du taux élevé du cholestérol sanguin chez le groupe des patients atteints d\u2019infarctus du myocarde après 9 semaines ou plus de thérapeutique lipotrope.Après la même période de traitement, aucune variation ne fut notée chez les contrôles ou après administration de placebo.ee ++ DES ÉPREUVES CONFIRMENT DEUX EXPLOSIFS COMME BRIDANT LES MALADIES DOULOUREUSES DU CŒUR Deux drogues, les deux, dérivées des explosifs, ont prouvé d\u2019être les plus efficaces contre l\u2019angine de poitrine, maladie douloureuse et estropiante.On a fait la sélection de deux produits chimiques alliés, le péritrate et la nitroglycérine, entre seize drogues anciennes et nouvelles lesquelles furent choisies pour cette épreuve pour qu\u2019elles soient prescrites pour la dilatation des artères alimentant le muscle du coeur proprement dit et dont la constriction produit les douleurs des attaques angineuses.Ces épreuves ne furent pas effectuées en s\u2019appuy- L'Union Méd.Canada (VI Tome 84 \u2014 Sept.1955 \u201c Pour obtenir AVEC UNE SEULE DOSE ORALE l'effet du [DEXAMYL' de façon uniforme et prolongée CAPSULES DEXAMYL* SPANSULE* Amélioration soutenue de l'humeur pendant 10 à 12 heures chez le malade anxieux et déprimé TRAITEMENT DES ÉTATS NÉVROPATHIQUES RENCONTRES EN PRATIQUE COURANTE DEUX DOSAGES: Capsules \u2018Dexamyl Spansule\u2019 No.1 Dexedrine* (sulfate d\u2019'amphétamine dextrogyre, S.K.F.), 10 mg.et amobarbital, 1 grain (65 mg.).Capsules \u2018Dexamyl Spansule\u2019 No.2 \u2018Dexedrine\u2019 (sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, S.X.F.), 15 mg.et amobarbital, 1 grain 4 (97 mg.).Sur ordonnance seulement.En flacons de 30 et de 250.AD\\ SMITH KLINE & FRENCH + Montréal 9 % Marque déposée au Canada 510F 1102 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES VIFER ess SUPPLEMENT DIETETIQUE dans LA GROSSESSE LA LACTATION LA CONVALESCENCE chaque comprimé contient: *Poudre dos - - - - 5 gr.Sulfate ferreux - - - 5 gr.Vitamine A - - - - 500 U.1.Vitamine D - - - - 400 U.1.Vitamine C- - - - 25 mg.Mononitrate de thiamine 0.75 mg.Riboflavine - - - - O.I5me.Acide nicotinique - - 5.0 me.lodure de potassium - 0.5 mg.Carbonate de cuivre - 0.1 mg.Glycérophosphate de manganèse - - - 0.1 mg.*La poudre d\u2019os contient: Calcium .25% Phosphore .11% Fluorine .0.25% Posologie: Un comprimé deux ou trois fois par jour aprés les repas.EE Shuttboworth Limited PHARMACEUTICALS TORONTO CANADA L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 ant directement sur les rapports des patients en regard de leurs symptômes mais à base d\u2019enregistrements électriques de l\u2019action cardiaque après des exercices standardisés.De treize drogues ne répondant pas à l\u2019épreuve deux étaient anciennes \u2014 l\u2019alcool et la morphine.Par ces électrocardiogrammes, les investigateurs sont arrivé à la conclusion que l\u2019alcool et les narcotiques agissent exclusivement comme sédatifs mais sans dilater les coronaires.L'étude fut faite sur soixante patients, les investigateurs étant les docteurs Henry I.Russek, Burton L.Zohman et Virgil J.Dorset du « Cardiovascular Research Unit, Department of Medicine, U.S.Public Health Service Hospital Staten Island, New-York » (Unité Investigatrice Cardiovasculaire, Service Interne, Hôpital du Service de la Santé Publique des Etats-Unis).Leurs conclusions ont été publiées dans The American Journal of the Medical Sciences (Journal Américain des Sciences Médicales).Ces médecins ont choisi leurs patients en égard à la similarité de leur conditions cardiaques et leur réaction à la même somme d\u2019exercices pour assurer un résultat reproduisant exclusivement l\u2019effet des drogues.Vu que les douleurs ne représentent qu\u2019une évaluation inexacte et variante de la sévérité d\u2019une attaque angineuse, les investigateurs ont décidé d\u2019employer l\u2019électrocardiographe pour produire un tableau beaucoup plus objectif de la condition du cœur que ne pourraient fournir les réactions du patient.Chaque patient fut soumis à des épreuves multiples.En somme 268 d\u2019entre eux furent conduites avec de la nitroglycérine, 258 avec du péritrate et 32 avec de l\u2019hydrochlorure de papaverine.Cette dernière drogue pouvait aussi dilater les coronaires, mais seulement si elle était employée à des doses plus fortes que les dosages thérapeutiques habituelles.La conclusion à laquelle arrivèrent les investigateurs est que la nitroglycérine se montre la drogue de choix pour le traitement des attaques aiguës par son action rapide.Cependant, parce que l\u2019effet se disispe rapidement et parce que le péritrate produit tellement le même effet et durant quatre à cinq heures, les médecins ont dit, « Pour protection prolongée le Péritrate paraît surpasser toutes les autres drogues éprouvées ».UNE CONTRIBUTION SUPRÊME Si les recherches en matière des drogues antibiotiques suivent au même rythme comme pendant la dernière décade, environ de 400 antibiotiques seront découverts jusqu\u2019à la fin de l\u2019année.Cependant il paraît douteux que quelqu\u2019un de ces 400 antibiotiques puisse prouver d\u2019être utile au traitement des maladies humaines.La dernière compilation fait voir que pas plus de L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 LVI} CHLORHYDRATE d\u2019Artane\u201d Chlorhydrate de Trihexyphénidyle Lederle Efficace dans les trois formes de Parkinsonisme POST-ENCEPHALITIQUE + ARTERIO-SCLEREUX e IDIOPATHIQUE L\u2019ARTANE est ordinairement bien toléré.C\u2019est un puissant antispasmodique, et pourtant il produit moins d\u2019effets secondaires que l\u2019atropine.Il est plusieurs fois aussi actif que la plupart des autres drogues synthétiques ayant une action atropinique; il ne perd pas son efficacité lorsque son administration est prolongée, et il n\u2019a aucun effet nocif sur la fonction de la moelle osseuse.L\u2019ARTANE s\u2019administre par la bouche, en comprimés.On commence par 1 mg.le premier jour augmentant graduellement, selon la réponse, jusqu\u2019à 6 à 10 mg.par jour.Les Comprimés d\u2019ARTANE sont présentés en deux forces, soit 2 mg.et 5 mg., toutes deux conditionnées en flacons de 100 et de 1,000.LEDERLE LABORATORIES DIVISION North American Cyanamid Limited 5550 AVENUE ROYALMOUNT VILLE MONT ROYAL, MONTREAL, QUEBEC .° P MARQUE DEPOSEE 1104 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES dix-se t antibiotiques sont employés en médecine générale de quelque 4000 antibiotiques découverts toutefois durant les dix dernières années.Le reste prouvait d\u2019être d\u2019une toxicité trop élevée pour les employer en traitement sur des êtres humains, inefficaces ou leur production en quantité prouve d\u2019être impossible.Cependant, en raison des propriétés curatives remarquables des «bons» antibiotiques au traitement des maladies, les recherches continuent d\u2019une course indiminuée pour trouver des plus nouveaux et meilleurs.Un antibiotique pourrait être obtenu comme dérivant de tant de formes de vie, rangeant celles de la graine du radis jusqu\u2019aux globules de sang, et des millions d\u2019échantillons du sol et d\u2019autres matières organiques, recueillies partout au monde, sont ana- 'ysés durant chaque année par des techniciens de laboratoire en cours de ces investigations.Cette chases incersante mène fréquemment à des découvertes simultanées.Par exemple des investigateurs des Laboratoires Bristol aux Etats-Unis, producteurs majeurs d\u2019antibiotiques, ont rapporté dans la revue Antibintic Annual (Annuaire des Sciences Antibiotiques) leur découverte d\u2019un nouvel antibiotique du nom d\u2019Etamycine prouvant d\u2019être d\u2019une promesse considérable à combattre la tuberculose, bacillaire.Mais au même temps que l\u2019investigation préliminaire sur la valeur de cette drogue nouvelle est encore en frais d\u2019être conduite, d\u2019autres groupes de chercheurs ont signalé d\u2019avoir iro\u2019é indépendamment un type paraissant d\u2019être l\u2019antibiotique identique.Un des paradoxes en chimie inhérent à ces investigations pourrait être illustré avec les trouvailles d\u2019antibiotiques de cette clas-ification connue sous le nom des tétracylines.Ceux-ci sont des antibiotiques classées avec la dénomination de spectre large vou- L'Union Méd.Canada Tome 84 \u2014 Sept.1955 lant dire qu\u2019ils sont efficaces à combattre une rangée très étendue de maladies.Les tétracyclines plus anciennes sont employées depuis plusieurs années.Récemment une nouvelle fut rapportée d\u2019être découverte simultanément par plusieurs laboratoires expérimentaux.Elle promettait beaucoup et les travaux préliminaires indiquaient qu\u2019elle aurait une rangée d\u2019efficacité autant que les tétracyclines plus anciennes en même temps que des autres avantages nets.Le problème immédiat fut celui de la production, car en dépit du «squelette chimique » ne diffèrent que de très peu de ceux des tétracyclines plus anciennes, la différence structurale la nlus légère d\u2019une drogue potente pourrait signifier des changements drastiques concernant les propriétés thérapeutiques.Et la production en quantité de cette nouvelle tétracycline exigeait de soumettre des tétracyclines plus anciennes à des modifications de structure ou de développer une méthode pour produire directement ce nouveau type.En ce cas les investigateurs des Laboratoires Bris- \u201ctol étaient ceux qui ont développé une nouvelle méthode unique de production par fermentation directe de cette tétraqycline nouvelle.Les antibiotiques de rangée large « représentent une contribution suprême à l\u2019art de guérir », comme l\u2019a écrit cette autorité très connue, le docteur Felix Marti-Ibanez, dans un numéro récent de la revue International Record of Medicine.La tétracycline nouvelle, connue sous des noms comme la Brista- cycline, la Polycycline et la Stécline, est considérée comme la contribution la plus importante en matière des antibiotiques jusqu\u2019au moment actuel.Néanmoins, on cherche encore des plus récents et meilleurs constamment dans tous les laboratoires du monde entier.À L\u2019HÔPITAL CÉNÉRAL D'OTTAWA, 43, RUE BRUYÈRE, OTTAWA, Ont.ayant 600 lits \u2014 affilié à la Faculté de Médecine de l\u2019Université d'Ottawa.PEDIATRIE : Département de 100 lits, clinique externe, 70 bassinettes à la pouponnière d'Obstétrique.\u2014 Une position de résident.PSYCHIATRIE : Département de 30 lits pour 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