L'union médicale du Canada, 1 mars 1956, Mars

[" Tome 85 \u2014 Numéro 3 MONTRÉAL, MARS 1956 XXVIe CONGRÈS DE L'A.M.L.F.C.| JASPER PARK LODGE, ALBERTA les 13, 14, 15, 16 septembre 1956 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1907 L'Union Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph Montréal 0 Pour une meilleure ventilation pulmonaire\u2026 EUPNOGENE également présenté avec AMINOPHYLLINE (100 mg.par cuillerée à thé) EUPNOPHYLLINE L'action bronchodilatatrice de l\u2019Aminophylline s'ajoute à l\u2019action fluidifiante de l\u2019Eupnogène.Médication par excellence de la bronchite asthmatique et de l\u2019emphysème pulmonaire.Flacons de 120 cc., 16 oz., VW, 1 gallon, 60 et 500 comprimés Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l'avancement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada Composition: Chaque cuillerée à soupe rase (16 Gm.) renferme : trisilicate de magnésium, 2.0 Gm.(30 grs.) ; hydroxyde d\u2019aluminium Warner-Chilcott, 1.0 Gm.(15 grs.) dans un véhicule aromatisé contenant des substances solides du lait à teneur faible en graisse et élevée en protéines.breuvage d'un goût agréable qui protège contre les troubles gastriques Le Gelusil-Lac combine l\u2019action antiacide reconnue du Gelusil avec l'effet adoucissant et prolongé des substances solides du lait préparées spécialement et possédant une haute teneur en protéines.Pratiquement libre de graisse, le Gelusil-Lac mélangé à l\u2019eau donne un breuvage semblable au lait et d\u2019un goût délicieux.Il offre une protection toute la nuit contre les troubles gastriques aux patients souffrant d\u2019ulcère peptique ou d\u2019hyperacidité d\u2019estomac.Présenté en flacons 20-doses de 320 grammes.WARNER-CHILCOTT L'aboratories DIV.WM.R.WARNER à CO.LTD.tonontve ONTARIO BULLETIN ee ++ DU NOUVEAU AU SUJET DES ÉTUDES POST-SCOLAIRES EN FRANCE Nous nous excusons de revenir si tôt sur un sujet que notre rédacteur en chef, le docteur Roma Amyot, exposait dans le Bulletin de novembre dernier.L'importance du problème nous justifierait d\u2019ailleurs de lui consacrer de nouveau ces quelques lignes.Mais il y a plus.Des décisions récentes rendent imminentes certaines démarches offi- clelles qui tenteront de lui apporter une solution.S'il fallait un témoignage de plus, en faveur de l\u2019opportunité pour nos étudiants post-scolaires d\u2019aller chercher, comme autrefois, en France un complément de formation, celui qu\u2019a offert le docteur Pierre Jobin, conférencier à la séance inaugurale de janvier dernier à la Société Médicale de Montréal, s\u2019imposait à l\u2019attention générale.Nous pensons, comme le docteur Jobin, que la France peut offrir encore beaucoup à nos jeunes diplômés, à part cette ambiance de culture générale, facteur d\u2019enrichissement intellectuel, indispensable à «l\u2019honnête homme » que le médecin doit être.La médecine française peut encore servir de guide et d\u2019inspiration dans bon nombre de domaines de l\u2019activité scientifique; en cardiologie, en gastro-entérologie, par exemple, pour ne mentionner que ces deux disciplines avec lesquelles nous sommes plus familier.Encore faut-il savoir où se diriger, avec qui travailler, quels services fréquenter.Ce choix, nos diplômés le font lorsqu\u2019ils vont aux Etats-Unis où toutes les organisations hospitalières et tous les centres d'enseignement ne peuvent être, évidemment mis sur le même pied.Des rencontres entre les plus hautes autorités françaises et nos représentants, délégués par des organismes officiels, se feront sur le plan qui permette d'espérer une solution aux multiples problèmes suscités par une organisation adéquate de l\u2019enseignement post-scolaire en France.Quels que soient les résultats de ces entretiens, nous saurons qu'un effort louable a été fait de part et d'autre. 240 L'Union Méd.Canada BULLETIN Tome 85 \u2014 Mars 1956 souhaitons qu\u2019il soit également question, toujours à l'étage supérieur, du problème du livre de médecine français, et de nos universités.Dans ce domaine-là, également, une solution s'impose et tout le monde admettra qu\u2019elle ne doit plus être retardée.Il y va de l\u2019intérêt commun de la France et du Canada français.Roger-R.DUFRESNE.LE XXVI° CONGRÈS DE L\u2019A.M.L.F.C.A JASPER, EN SEPTEMBRE 1956 Un bel enthousiasme s\u2019est manifesté dans la profession médicale du pays quand elle a appris la décision du Conseil de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise du Canada de tenir son XXVTI® congrès à Jasper, Alberta, les 13, 14, 15 et 16 septembre 1956.Depuis le dernier congrès de Montréal, une grande activité a régné au sein de l'Association afin de rendre le plus pratique possible ce voyage à Jasper qui s\u2019effectuera par convois spéciaux des deux grandes compagnies ferroviaires du Canada.Le Conseil, à sa séance de septembre 1955, nommait les officiers chargés de préparer cet événement et confiait la présidence au docteur Louis-Philippe Mousseau, chirurgien, professeur à l'Université d\u2019Edmonton, Alberta.Les vices-présidences ont été attribuées aux médecins suivants: docteurs Lucien La Rue, de Québec, J.-Antonio Lecours, d\u2019Ottawa, Pierre Smith, de Montréal, et Geor- ges-L.Dumont, de Campbellton, Nouveau-Brunswick.Les docteurs Jos.-P.Moreau et Richard-A.Poirier, tous deux d\u2019Edmonton, ont été respectivement nommés secrétaire et trésorier du XX VI° congrès.L'Association des Médecins de Langue Française du Canada, qui compte des médecins dans neuf des dix provinces, grâce à l\u2019encouragement apprécié de ses membres actifs, et à la collaboration de tous ses comités, ne craint pas de se lancer dans cette expérience qui constituera une belle innovation.Nos collègues des provinces de l\u2019Ouest semblent bien heureux de cette initiative.Et nos congressistes auront l'immense avantage de bénéficier de l\u2019excursion qui poussera jusqu\u2019au Pacifique.Des pourparlers a L'Union Méd.Cau-ula.T Tome 85 \u2014 Mars 1956 BULLETIN 241 bien engagés nous laissent prévoir le programme suivant: Départ de Montréal par les chemins de fer nationaux vers le 10 septembre ; arrêt à Winnipeg et à Saint-Boniface, aussi à Edmonton ; ouverture du XXVI° congrès à Jasper dans la soirée du 13; journée scientifique de l\u2019Est, vendredi le 14; journée scientifique de l'Ouest, le 15.Au cours de ces deux jours, il y aura présentation de: 1) quatre forums: a) sur l'enseignement de la médecine au Canada français; b) sur l\u2019arthrite et la cortisone; c) sur l\u2019insomnie, la fatigue, la céphalée et les vertiges; d) sur la cardiologie; 2) neuf communications individuelles par des collègues de l\u2019Ouest et de l\u2019Est.Les voyageurs monteront à bord des mêmes convois, dimanche le 16 septembre, après la messe, à destination de Vancouver, en traversant les Rocheuses.Séance scientifique à Vancouver, dans la soirée du 17.Le 18, visite facultative de Victoria.Retour à Vancouver, puis à Banff sur les voies du Pacifique Canadien, après avoir visité le Lac Louise.Puis le voyage prendra fin à Montréal dimanche soir, le 23 septembre, assez tôt pour permettre la correspondance avec le train de Québec et celui des provinces Maritimes.L\u2019excursion aura duré moins de quatorze jours.Afin de faciliter les réservations, chacun recevra un bulletin de logement pour le train et un autre pour les hôtels de Winnipeg.de Jasper et de Banff.Les places seront allouées d'après l\u2019ordre des demandes.Le secrétaire général, H.TRUDEL. L\u2019ICTÈRE ! SON ASPECT MÉDICAL Syivio LEBLOND, Chef du service de médecine, Hôtel-Dieu Saint-Vallier (Chicoutimi).L\u2019ictère n\u2019est pas une maladie: c\u2019est un symptôme ou mieux un signe physique.Il se caractérise par une coloration jaune verdâtre de la peau, de la sclérotique et des muqueuses, et son existence, si elle crée chez le patient une légère angoisse quant à la cause déterminante, elle pose au médecin qu\u2019il consulte, un problème diagnostic beaucoup plus important, car la conduite à tenir est intimement liée au problème étiologique.L'histoire pathologique du malade, les circonstances qui précèdent ou entourent l\u2019apparition de l\u2019ictère, les symptômes et les signes qui l\u2019accompagnent, son évolution même vont guider le médecin tout autant sinon plus que toutes les épreuves biochimiques qui viendront confirmer ou infirmer une atteinte de la cellule hépatique, une rétention biliaire ou une hémolyse.La jaunisse est due au passage dans le sang des pigments biliaires en particulier, la bilirubine.Ce pigment, un des éléments importants de la bile, est un dérivé de l\u2019hémoglobine.Le globule rouge est fait à l\u2019état sec d\u2019environ 90% de son poids en hémoglobine.Or un globule rouge vit, s\u2019il n\u2019a pas d\u2019accident au cours de sa route, 120 jours et comme toujours, il se renouvelle on peut dire que chaque jour à peu près 1/120 du nombre des globules rouges est détruit, et met en liberté son hémoglobine qui alors se décompose en ses constituants pour finalement aboutir au foie sous forme de bilirubine-globine.La cellule hépatique et la cellule de Kuppfer dissocient cet amalgame globine-bilirubine.La globine va rejoindre les protéines sériques et la bilirubine est éliminée avec les autres constituants de la bile, les sels biliaires et la cholestérine.1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.La flore colique transforme la bilirubine en urobilinogéne qui se mélange aux matières fécales et les colore.Une partie de cet urobilinogène est absorbée par la muqueuse intestinale et transportée de nouveau à la cellule hépatique par la circulation porte.La cellule hépatique en refait partiellement de la bilirubine, renvoie l\u2019autre partie inchangée dans la grande circulation et elle va s\u2019éliminer au niveau du rein.On la retrouve dans les urines.Ce métabolisme de la bilirubine, bien connu et bien établi aujourd\u2019hui, permet de comprendre mieux le mécanisme des ictères, et la recherche de ce pigment et de ses métabolites dans le sang ou les excrétions aident favorablement au diagnostic.On vous le dira ailleurs.Ne perdant pas de vue ce métabolisme de la bilirubine, différents auteurs ont tenté une classification des ictères.Rich les divise en ictère par rétention qui se caractérise par une surproduction de bilirubine, et l\u2019ictère par régurgitation où la bilirubine est divisée dans la circulation par rupture des canalicules biliaires.D\u2019autres auteurs, comme MeNee acceptent la division suivante: 1° ictère par obstruction ou post-hépatique 2° ictère toxique et infectieux ou ictère hépato-cellulaire.\"3° ictère hémolytique ou pré-hépatique.MeNee ajoute une quatrième catégorie, celle des ictères mixtes.L\u2019ictère se rencontre à tout âge.On peut naître avec de l\u2019ictère et mourir très âgé avec de l\u2019ictère.L\u2019Age, comme pour bien d'autres affections, pose des éléments diagnostics qui peuvent être différents.Les ictères pré-hépa- tiques sont plus fréquents chez les jeunes, les autres sont l\u2019apanage de l\u2019âge mûr, mais à partir de la 5e et surtout à la 6e décade, le cancer déterminant de l'ictère par obstruction L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 est une étiologie qu\u2019il ne faut pas oublier au moins pour l\u2019éliminer.Chez l\u2019enfant, en particulier, chez l\u2019enfant qui naît, l\u2019ictère est un symptôme qu\u2019on ne doit pas traiter à la légère.L\u2019ictère du nouveau-né est un phénomène habituel et ne comporte pas de pronostic particulier si les anticorps Rh n\u2019entrent pas en ligne de compte.Il survient au 2e ou 3e jour de la vie.Il colore la peau avant les sclérotiques.Il dure environ 2 semaines, parfois 4 semaines, et disparaît sans altérer l\u2019état général du nourrisson.Les selles sont fortement colorées et les urines peuvent contenir de la bilirubine; on croit assez d\u2019ailleurs que cet ictère est d\u2019origine sanguine, un ictère hémolytique, bien que certains auteurs affirment une incapacité de la cellule hépatique jeune à éliminer la bilirubine.L\u2019ictère précoce ou érythroblastose fœtale est plus important.Il est pressenti aujourd\u2019hui par la connaissance des antipathies Rh des parents et du fœtus.Souvent l\u2019enfait naît en pleine jaunisse et le liquide amniotique est même coloré par la bile, ou bien il apparaît dans les premières 24 heures, et atteint d\u2019emblée une teinte foncée.L\u2019enfant est somnolent, atone.D\u2019autres fois, il présentera des fibrillations musculaires, des convulsions, toutes manifestations d\u2019atteinte des centres nerveux qui pourront laisser des séquelles importantes.Des hémorragies graves surviennent par la bouche, le nez, l\u2019intestin ou les voies urinaires.L\u2019anémie est très marquée.Le foie et la rate sont hypertrophiés.Les examens sanguins vont démontrer des troubles considérables de la coagulation.Le traitement doit être précoce et intensif, et le malade peut guérir en un temps variant.de 1 à 3 mois.C\u2019est encore chez l\u2019enfant qu\u2019on dépiste habituellement, l\u2019ictère hémolytique.L\u2019ictère catarrhal est une affection fréquente du jeune âge; et on rencontre aussi à cet âge, des hépatites à virus, la maladie de Weil, les hémolyses post-transfusionnelles, les ictères toxiques, mais plus rarement, les ictères par obstrue- tion ou les ictères néoplasiques.LEBLOND: L\u2019ASPECT MÉDICAL DE LICTERE 243 La maladie de Buhl est particulière au jeune enfant.Elle survient d\u2019une façon épidémique, se caractérise par une jaunisse intense, des hémorragies gastro-intestinales et une dégénérescence graisseuse des viscères.La maladie de Winckel est une autre forme d\u2019hépatite épidémique avec ictère et hémoglobinurie.Ces deux affections, traduisant une infection intestinale sérieuse, sont souvent mortelles.LES ICTÈRES HÉMOLYTIQUES OU PRÉ-HÉPATI- QUES Ces ictères sont dus au passage dans le sang d\u2019une partie de la bilirubine produite par l\u2019hémolyse des globules rouges.Le foie est débordé par l\u2019arrivée anormalement brusque de bilirubine et une partie de celle-ci passe dans le sang.L\u2019hémolysine peut être une substance connue, un parasite (malaria), une toxine microbienne (streptocoque hémolytique), un produit chimique (phénylhydrazine, dérivés benzolés, le sulfanilamide), un venin de serpent, une agglutinine (A et B) comme dans les incompatibilités transfusionnelles, etc.; dans l\u2019ictère hémolytique congénital ou acquis, l\u2019hémolysine existe, elle peut être mise en évidence, mais on n\u2019en connaît pas l\u2019origine.D\u2019après certains auteurs, elle prendrait naissance dans la rate et provoquerait l\u2019apparition des sphérocytes.Ceux-ci acquièrent une sensibilité particulière à cette hémolysine et mette plus facilement, en liberté leur hémoglobine en sa présence.Cette hémolysine atteint un seuil dans le sérum circulant qui provoque la crise hémolytique, mettant en liberté une quantité excessive d\u2019hémoglobine.et conséquemment de bilirubine en même temps qu\u2019elle produit une anémie assez marquée.Cette fragilité globulaire est mesurable dans la majorité des cas.Bergenhem et Fähraeus ont isolé dans le sang normal une « lysolécithine» capable d\u2019engendrer une sphérocytose et une hémolyse.L\u2019ictère hémolytique congénital est une maladie familiale qui peut se transmettre à plusieurs générations en suivant les exigences, des caractères dominants des lois mendélien- 244 nes.Il atteint aussi bien les garçons que les filles; il se manifeste très tôt dans la vie, et on le retrouve sous tous les ciels bien qu\u2019il semble être beaucoup moins fréquent chez les Noirs.L'ictère, une grosse rate et une anémie variable dans son intensité chez un individu jeune, qui, malgré tout, se porte assez bien, met sur la piste d'un diagnostic assez précis.La présence chez l\u2019un des parents ou quelques- uns des frères et sœurs d\u2019un ictère semblable ou d\u2019une grosse rate confirme le diagnostic.On retrouve dans le sang de ces malades une diminution du nombre des globules rouges, diminution qui se fait plus intense au moment des poussées d\u2019hémolyse en même temps que l\u2019ictère devient plus marqué et que les sclérotiques se colorent davantage.Une émotion, un refroidissement, le surmenage, la grossesse peuvent favoriser l\u2019apparition d'une crise hémolytique.Le patient devient jaune, les muqueuses sont moins rouges et plus jaunes; il est fatigué, courbaturé, il peut faire une légère hyperthermie; il devient dyspnéique et parfois des douleurs abdominales surviennent avec des vomissements.La crise dure peu et le malade se remet vite.À mesure qu\u2019il prend de l\u2019âge, les crises sont moins fréquentes.Dans le sang, on trouve des globules rouges petite et ronds, des microsphérocytes qui caractérisent la maladie.La rate est augmentée de volume.Elle grossit davantage à chaque crise, et devient douloureuse.Elle régresse partiellement, par la suite.Elle peut atteindre l\u2019ombilic parfois.Cette splénomégalie peut précéder l\u2019apparition de l\u2019ictère et compliquer la situation diagnostique.L'ictère est variable, peu marqué, et peut n\u2019apparaître qu\u2019à l\u2019Âge adulte.On rencontre, surtout chez les femmes ou les jeunes filles, des ulcères de jambes ressemblant aux ulcères variqueux et siégeant sur la malléole interne ou sur le 14 inférieur de la jambe, et je me rappelle une jeune fille de 14 ans, porteuse d\u2019un ictère hémolytique familial qui consultait à cause d\u2019un ulcère de LEBLOND: L\u2019ASPECT MÉDICAL DE L\u2019ICTÈRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 jambe rebelle à tout traitement.Un frère, hémolytique aussi, avait les traits mongoloïdes les plus classiques.La maladie évolue et ne comporte pas de pronostic particulièrement sévère.Les crises hémolytiques peuvent cependant, parfois, exposer la vie des sujets.S\u2019ils sont jeunes, il peut en résulter des retards de développement et des troubles mentaux peuvent survenir à la suite d\u2019une poussée anémiante.Règle générale cependant, l\u2019ictère familial hémolytique est considéré comme une maladie bénigne.La splénectomie constitue le seul traitement efficace.Elle jugule les poussées bien que les globules rouges conservent leur fragilité globulaire, mais la sphérocytose s\u2019atténue et disparaît lentement.LES ICTÈRES HÉPATIQUES OU HÉPATO-CELLU- LAIRES Ces ictères comportent l'atteinte de la cellule hépatique dans son fonctionnement, et d\u2019après Bokus, un certain nombre de facteurs en favorisent l\u2019éclosion ; l\u2019état de dénutrition qui survient chez les gens souffrant d\u2019inanition relative, soit par hyperthyroïdie, au cours d\u2019états fébriles prolongés, ou de misères physiologiques.La cellule hépatique privée de son glycogène ou de ses protéines devient plus sensible à l\u2019infection ou une atteinte toxique, et une hépatite se développe avec ictère.L\u2019avitaminose B serait un autre facteur favorisant de même que l\u2019anoxémie.Que le globule rouge soit privé partiellement de son oxygène et la cellule hépatique ne peut plus rejeter sa bilirubine: la cellule hépatique en souffre.L\u2019existence d\u2019une cirrhose favorise l\u2019apparition de l'hépatite toxique ou infectieuse, et des auteurs attribuent à un facteur allergique le développement de certains ictères médicamenteux.L'hépatite infectieuse est le fait de l\u2019atteinte de la cellule hépatique par un agent miero- bien connu, par exemple, les ictères venant compliquer une pneumonie ou une affection à streptocoque, une syphilis ou une malaria. L'Union Méd.Can:ar Tome 85 \u2014 Mars 1956 Les hépatites à virus affectant le plus souvent la forme épidémique et contagieuse, sont fréquentes, et rarement isolées.Les épidémies qui ont suivi, durant la dernière guerre, les vaccinations contre la fièvre jaune, ont permis de mettre en évidence une étiologie virale par inoculation.Une enquête bien conduite a déterminé que ces ictères étaient apparus chez un groupe de soldats ayant reçu du vaccin anti-fièvre-jaune de provenance connue.Les vaccins donnés à ces malades provenaient de sérums d\u2019individus ayant déjà souffert d\u2019ictère.L\u2019élimination de la cueillette du sérum de tout sujet qui avait déjà fait de l\u2019ictère, a fait disparaître cette hépatite post-vaccinale, mais elle a permis d\u2019établir une nouvelle entité nosologique dans le domaine des hépatites, celle des hépatites sériques.(Homologous Serum Jaundice.) L\u2019ictére catarrhal, qu'on appelle encore ictère infectieux ou ictère épidémique, a conservé son entité clinique.Si on ne croit plus, comme l\u2019avait affirmé Virchow, à l\u2019obstruction des voies biliaires par le bouchon muqueux, on ne peut encore quand même lui attribuer une étiologie unique, bien qu\u2019il ait des affinités considérables avec les hépatites à virus.Le tableau clinique est bien connu et on lui reconnaît une période d\u2019inoculation de 10 à 30 jours, en moyenne 20 jours.Le malade, habituellement, un enfant ou un adolescent, est pris de nausées, de vomissements, de douleurs épigastriques.Toute nourriture lui répugne.Il est constipé.La langue est blanche.Il présente de la courbature, de la fièvre, de la céphalée et une lassitude extrême.On croit à une grippe à manifestations digestives.Au bout de 4 ou 5 jours, les malaises s\u2019atténuent et le malade va mieux.La température redevient normale.Mais les sclérotiques se colorent.L'enfant se porte bien, mais il jaunit.L\u2019appétit revient à mesure qu\u2019il jaunit davantage.Les selles se colorent, les urines sont rares et foncées.L'ictère est franc au 10e ou 12e jour, puis il régresse.Une décharge urinaire se fait.Les selles se colorent, les urines pâlissent, la peau LEBLOND: L\u2019ASPECT MÉDICAL DE L\u2019ICTÈRE 245 reprend, petit à petit, sa teinte normale, et la convalescence est assez rapide.La maladie est bénigne et dure 2 à 3 semaines, parfois plus, mais rarement.Elle se rencontre surtout au printemps ou à l\u2019été, et il est assez fréquent qu\u2019on en retrouve un ou deux autres cas dans la même famille ou dans le voisinage.On a une forte tendance à attribuer à un virus, cette forme clinique d\u2019hépatite infectieuse, et les voies respiratoires seraient sa porte d\u2019entrée dans l\u2019organisme.L\u2019hépatite sérique peut ressembler à l\u2019ictère catarrhal et seule la connaissance d\u2019une transmission sérique possible en fera soupçonner l\u2019existence.L\u2019incubation peut cependant, s\u2019étager sur une plus longue période et peut être de 3 mois.Certains auteurs lui attribuent des caractères particuliers.La phase pré-ictérique avec tout le cortège des troubles digestifs et des malaises généraux de l\u2019ictère catarrhal, dure habituellement, plus longtemps et l\u2019affaissement est plus profond.Cette phase peut même durer 2 à 3 semaines.La fièvre apparaît en même temps que l\u2019ictère qui peut dans certains cas, durer pendant 3 mois.Le foie est gros et douloureux.Des complications assez sérieuses peuvent survenir telles que délire, tremblements, hémorragies gastro-intestinales, néphrites, gingivites, etc.La convalescence est longue et le malade reste longtemps las et fatigué.La maladie de Weil est une hépatite spécifique due à la leptospirose ictéro-hémorragi- que transmise à l\u2019homme par les rats ou les chiens ou plutôt leurs déjections.Cette maladie très répandue d\u2019abord au Japon, et en Europe, a traversé les mers et on en a retrouvé plusieurs cas aux Etats-Unis.Cette maladie prend d\u2019emblée une allure sérieuse septicémique et l\u2019ictère apparaît au bout d\u2019une semaine, très intense dès son apparition.Des complications rénales surviennent, des hémorragies cutanées et gastro-intestinales compliquent le pronostic.Le malade est stuporeux ou délirant.Des reprises surviennent à la 3e semaine et la maladie semble recommencer 246 pour quelques jours.La connaissance des conditions de travail de l\u2019individu, son contact possible avec les déjections venant des rats ou des.chiens, la mise en évidence du leptos- pire dans le sang dans le premier stage de la maladie ou un séro-diagnostic positif à la 3e semaine confirment le diagnostic.L\u2019atrophie jaune aiguë ou la nécrose aiguë du foie peut avoir des causes variées tant infectieuses que toxiques, mais le résultat est toujours le même: c\u2019est une destruction massive de la cellule hépatique sans régénération conjonctive.Le foie est sidéré et dans les cas graves, 1l s\u2019atrophie très rapidement et aucune régénérescence n\u2019est possible.Dans les cas à évolution lente et progressive, la cellule malade peut en partie se régénérer et du tissu conjonctif se former, de sorte que si le malade guérit, il en conserve une cirrhose fibreuse.Les principales manifestations de cette maladie grave sont un ictère très intense, une atrophie considérable du foie au point que parfois, il n\u2019est plus percutable.Des hémorragies abondantes surviennent, le malade est adynamique à l\u2019extrême, délirant, puis il devient comateux et il meurt.La maladie peut évoluer en quelques jours et ne répond à aucun traitement.Elle n\u2019est pas très fréquente heureusement.Elle survient habituellement, entre 30 et 60 ans, et a une prédilection marquée pour le sexe féminin, et particulièrement, pour les femmes enceintes.On l\u2019a vue terminer un ictère catarrhal d\u2019allure bénigne.Les arsénicaux employés autrefois, pour combattre la syphilis, auraient été accusés de produire des hépatites nécrosantes.Quelques-unes de ces hépatites nécrosantes à évolution subaiguë auraient été guéries à la suite d\u2019un traitement intensif permettant à la cellule hépatique de se refaire, et il en est resté une hyperplasie nodulaire du foie qu\u2019on a encore, à la suite de l\u2019auteur qui l\u2019a décrite, baptisée de cirrhose toxique de Mallory.Les hépatites toxiques sont plus rares au- jourd\u2019hui.On les rencontrait plus souvent LEBLOND: IASPECT MEDICAL DE IICTERE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 autrefois qu\u2019on utilisait le chloroforme sur une grande échelle comme anesthésique.Les antibiotiques qui guérissent si vite la syphilis ont donné le coup de grâce aux hépatites arsénicales, qui survenaient soit après la Ire ou la 2e injection de novarsenobenzol, ou tardivement, plusieurs jours après la dernière.Certains auteurs, comme Millian, croyaient que l\u2019arsénic du début favorisait la localisation hépatique du tréponème et celui-ci intensifiait le traitement.Il eut des fatalités et bientôt, il n\u2019y eut que lui à partager cette opinion.Il fut démontré d\u2019ailleurs, expérimentalement, que l\u2019arsénie pouvait provoquer des hépatites nécrosantes, et on sait aussi que la syphilis non traitée, ne produit que très rarement de la jaunisse.La maladie débute habituellement, par des malaises généraux, des frissons, de la fièvre, des vomissements, et des douleurs à l\u2019hypocondre droit.L\u2019ictère apparaît qui progresse en intensité, s'accompagne de prurit intense, et parfois, d\u2019une autre forme d\u2019intoxication arséniale, la dermite; la maladie peut durer quelques semaines, gardant le malade prostré, fatigué, se compliquer de néphrite, et guérir lentement.On a prétendu que cette hépatite pouvait se comporter comme un ictère par obstruction, et que ce n\u2019est souvent que la notion d\u2019un traitement arsénical récent et l\u2019absence de crise de colique hépatique qui permettront de faire le diagnostic.Le bismuth a donné aussi des hépatites au cours du traitement de la syphilis, mais moins cependant, que les arsénicaux.Les sulfamidés, en particulier, le sulfamila- mide a crée des ictères par hépatite toxique, dont quelques-unes se sont terminées fatalement, par une nécrose aiguë du foie.D\u2019autres produits pratiquement disparus du marché aujourd\u2019hui produisaient des hépatites graves tels le cinchophen ou le néo-cinchophen, le phenylhydrazine, le dinitro-phénol, le phosphore, etc.On a attribué à une sensibilité particulière de la cellule hépatique à ces produits toxiques, L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 sensibilité allergique ou autre, l\u2019étiologie de ces hépatites toxiques.LES CIRRHOSES Au cours des cirrhoses, en particulier, des cirrhoses dites alcooliques, que ce soit la cirrhose atropique de Laennec ou la cirrhose hypertrophique de Hanot et Gilbert, l\u2019ictère ne constitue qu\u2019un symptôme bien secondaire.Souvent les conjonctives sont bien teintées, mais la peau n\u2019offre qu\u2019une faible coloration.Le syndrome porte domine avec son ascite, sa circulation collatérale, ses œdèmes, ses va- ricosités, etc.Le foie est disparu sous les côtes ou gros, lisse, flottant dans une masse liquide.Certaines cirrhoses peuvent succéder à un ictère grave prolongé et déterminer ce dont nous avons déjà parlé, la cirrhose toxique de Mallory.Ici l\u2019ictère est longtemps le facteur prédominant, et il s\u2019atténue à mesure que s\u2019installe la cirrhose.La cirrhose graisseuse des alcooliques tuberculeux ou des tuberculeux alcooliques, se manifeste aussi par un ictère jaune sale, très variable dans son intensité et dans son apparition, mais l\u2019existence d\u2019un gros foie, d\u2019une tuberculose évolutive, d\u2019un alcoolisme reconnu, d\u2019un syndrome porte discret et d\u2019une évolution progressivement fatale, permettent de situer l\u2019ictère dans le tableau de cette stéatose hépatique.Les cirrhoses pigmentaires donnent à la peau une coloration bronzée particulière.L\u2019hé- mosidérose ou diabète bronzé, s\u2019accompagne d\u2019une glycosurie, mais il existe une forme de cirrhose ictéro-pigmentaire xanthomateuse qui est caractérisée par un gros foie, un ictère marqué, une pigmentation noire progressive de la peau, une xanthomatose étendue, mais sans glycosurie.L\u2019évolution lente et progressive résiste à tout traitement.L\u2019adéno-cancer est une affection rare qui évolue comme une cirrhose hypertrophique avec ictere et syndrome porte.L\u2019atteinte rapide de l\u2019état général, un foie dur et bosselé pouvant faire penser à une évolution maligne.LEBLOND: L'ASPECT MÉDICAL DE L'ICTÈRE 247 Le cancer primitif ou métastatique du foie ne s\u2019accompagne habituellement pas d'ictere.Il est d\u2019ailleurs étonnant de voir des cancers cachectisants par excellence, déterminer peu de troubles des fonctions hépatiques.Il est assez fréquent de constater des poussées d\u2019ictère chez les cardiaques en asystolie.Ces ictères disparaissent habituellement avec l\u2019insuffisance cardiaque, mais de véritables cirrhoses cardiaques peuvent se développer avec subictère, gros foie, etc.On a vu même de ces hépatites évoluer d\u2019une façon aiguë et entraîner la mort.La cirrhose hypertrophique avec ictère ou maladie de Hanot est une affection rare qui se caractérise par le jeune âge du sujet qui en est atteint (20 à 30 ans) une hépatospléno- mégalie, un ictère franc, progressif, une méla- dodermie et une évolution lente et fatale en 2 à 10 ans.LES ICTÈRES POST-HÉPATIQUES Les ictères par obstruction des voies biliaires appartiennent à la pathologie externe et leur traitement est chirurgical.Le diagnostic différentiel avec les ictères médicaux ne constitue pas toujours un problème si l\u2019on tient un compte exact des faits qui sont passés dans les jours, et même les heures qui ont précédé l\u2019apparition de l\u2019ictère.L\u2019ictère par obstruction est habituellement, une maladie de l\u2019âge adulte, bien que la lithiase ait une tendance à apparaître plus tôt qu\u2019autrefois.L'histoire de coliques hépatiques antérieures ou de cholécystectomie plus ou moins récente, est très suggestive.La douleur provoquée dans l\u2019hypocondre droit ou à l\u2019épigastre est un signe fréquent qu\u2019ignore l\u2019ictère médical.Une vésicule distendue, palpable, ne se rencontre que dans l\u2019ictère par obstruction.La fièvre précède ou accompagne l\u2019ictère.Dans le premier cas, on est plus souvent en présence d\u2019une hépatite, dans le second, en face d\u2019une angiocholite au cours d\u2019un ictère par obstruction.L\u2019ictère nu, sans fièvre, sans douleur, sans troubles digestifs, est très suspect.On est 248 habituellement, en présence d\u2019une obstruction progressive des voies biliaires par une néopla- sie du voisinage qui évolue à bas bruit.Dans les cas douteux où l\u2019obstruction ne fait pas sa preuve clinique suffisante, les épreuves biologiques telles que la phosphotase alcaline, la céphaline-cholestérol, la cholestérolémie et le thymol, les rayons X aideront au diagnostic, mais le temps est encore un facteur précieux et certains auteurs prétendent qu\u2019il n\u2019y a jamais d\u2019urgenee pour intervenir.L\u2019évolution clinique permettra d\u2019évaluer le facteur étiologique, et un retard de 15 jours ne constitue pas une erreur chirurgicale au cours d\u2019un diagnostic imprécis.En résumé: les phénomènes infectieux précèdent l\u2019ictère médical, ils accompagnent ou apparaissent après dans l\u2019ictère chirurgical.La douleur est atténuée et un symptôme de second plan dans l\u2019ictère médical, tandis qu\u2019elle occupe une place de première importance dans l\u2019ictère chirurgical.La coloration de la peau et des muqueuses ne devient jamais aussi marquée dans les ictères infectieux ou toxiques que dans les ictères par obstruction.La décoloration des matières fécales est de plus en plus marquée dans l\u2019ictère chirurgical.L\u2019ictère chirurgical est celui que seule la chirurgie peut guérir ou améliorer.L\u2019ictère médical est celui chez qui la chirur- gle ne constitue pas une indication thérapeu- LEBLOND: L\u2019ASPECT MÉDICAL DE L'ICTÈRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 tique bien que certains ictères médicaux aient profité du drainage chirurgical des voies biliaires.BIBLIOGRAPHIE R.CACHERA, S.CAROLI et Marc BOLGERT: Maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas.Collection Médico-Chirurgicale à Revision annuelle.BOCKUS: Gastro-Enterology, Vol.III, ch.LXXXI, pp.103 à 207.Saunders, édit, 1949.Sydney A.PORTIS: Tice Practice of Medicine.Vol.VII, pp.336 -358.S.AMBERG et George B.LOGAN: McQuarrie- Bowerman\u2019s Practice of Paediatrics.Vol.VIII, pp.18 à 35.E.CHABROL, M.ALBEAUX-FERNET et I.PA- VEL: Traité de Médecine.Vol.VIII, pp.133 à 225.Masson, édit, Paris, 1948.F.WIDAL et P.ABRAMI: Nouveau Traité de Médecine.Fasc.XVI, pp.133 à 367.Masson, édit, Paris, 1928.J.R.SNAVELY et W.G.UNGLAUB: Differential Diagnosis of Jaundice.The Medical Clinics of N.America, 36: 393 (mars) 1952.Franklin M.HANGER : Practical Considerations of the Jaundice Patient.The Medical Clinics of N.America, 38: 847 (mai) 1954.C.H.EISENBEIS et John W.NORCROSS Jaundice.A Medical Review with a Surgical Viewpoint.The Surgical Clinics of North America, 747-762.S.BONFILS, M.CACHIN et E.CHABROL : Mises au point cliniques et thérapeutiques des ictères infectieux.La Revue du Praticien, 5: 2057 (11 juillet) 1955.J.C.SINCLAIR et R.F.FARQUHARSON : Icteria Visible in el Adulto.El.Dw Medico, 25: 2860 (27 décembre) 1954. LE POINT DE VUE RADIOLOGIQUE EN RAPPORT AVEC L\u2019ICTÉRE ! Henri LAPOINTE INTRODUCTION S'il est vrai qu\u2019un seul regard jeté sur le malade ictérique à la lumière du jour, révèle au médecin, sa jaunisse, et que pour ce diagnostic à vue de nez, il n\u2019est pas nécessaire d\u2019utiliser les rayons X, il n\u2019en reste pas moins vrai qu\u2019il ne s\u2019agit là que d\u2019un symptôme révélateur, d\u2019une affection où la bile qu\u2019on s\u2019est faite n\u2019a pas suivi son cours.S\u2019est-on fait, pour une raison ou pour une autre, deux ou trois fois plus de bile qu\u2019un foie de première classe ne peut en excréter, ou s\u2019est-on fait peu de bile avec un foie insuffisant, ou encore, produirait-on une quantité normale de bile avec un foie normal alors que les voies d\u2019excrétion sont obstruées, dans les trois cas on aura l\u2019ictère.Que la jaunisse soit franchement jaune ou verte, de ton chaud ou froid, de teinte franche ou pastel, accentuée ou minime, bref, votre malade peut avoir cette jaunisse à tous les degrés depuis l\u2019ictère passager, intermittent, jusqu\u2019à l\u2019ictère franc et durable.Le diagnostic différentiel, le déchiffrage de la pathogénie en cause, voilà la difficulté, voilà le problème, pas toujours aussi facile à résoudre qu\u2019on le croirait tout d\u2019abord, même dans les milieux de haute culture médico-chi- rurgicale, étant donné le nombre élevé de troubles de fonctionnement de la machine bio-chimio-électrique qu\u2019est le corps humain, susceptible d\u2019entraîner l\u2019apparition de la teinte redoutée par les plus savants et méprisée par les ignorants.Certes, l\u2019examen médical approfondi, les examens compliqués de laboratoire, l\u2019expérience, le flair pour ne pas dire le génie, permettront d\u2019affirmer solennellement à son malade en faisant rouler le «rr», «mon cher Monsieur » ou «ma chère Madame, vous souffrez d\u2019ictère ».1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.(Québec) .A certains de ces malades, on aurait dit, qu\u2019il fallait essayer de confirmer la cause de leur ictère par des examens aux rayons X, et le plus souvent, comme premier contact du radiologiste, ce sera la rencontre dans l\u2019obscurité d\u2019une salle radioscopique avec un malade qui vient pour un transit, sans autre forme de renseignements, et qui se gardera bien de dire qu\u2019il est jaune, parce que ca le gêne, et peut-être que le médecin lui aura dit de ne pas le dire pour rendre la devinette plus difficile.Dans le fond ça lui est bien égal le pauvre malade, parce que si le radiologiste trouve des signes de cancer de la tête du pancréas, il ne le lui dira pas non plus, et on ne lui dira encore rien si on lui trouve rien.Tout cela n\u2019empêche pas que pour les gens sérieux les explorations radiologiques bien comprises puissent apporter à la clinique une foule de renseignements honnêtes dont il ne faut pas sous-estimer la valeur, et qu\u2019au service de la médecine et d\u2019un bon diagnostic on doive y avoir recours, même si les renseignements obtenus sont d\u2019ordre négatif, ce qui est souvent plus important que le contraire.CLASSIFICATION Envisageant les ictères en trois grandes divisions générales: a) pré-hépatiques, b) hépatiques et hépato-canaliculaires, c) post-hépatiques, et considérant les deux premiers du domaine médical et le dernier du domaine chirurgical, quel service peut rendre la radiologie?Disons tout de suite qu\u2019il appartient d\u2019abord à la clinique d\u2019orienter le diagnostic différentiel, et que la confirmation par des examens radiologiques n\u2019aura pour but que de tenter de situer autant que possible la zone de blocage du transit biliaire, et que dans un 250 certain nombre de cas, l\u2019affection primitive en cause ayant finalement déterminé ce blocage pourra être diagnostiquée exactement; tandis que dans d\u2019autres cas la radiologie ne pourra être que d\u2019une aide relative.ExPLORATION RADIOLOGIQUE Nous laisserons de côté toutes les données techniques dont fourmille actuellement la littérature en rapport avec l\u2019exploration radiologique des voies biliaires, ce qui nous entraînerait trop loin, pour ne rester que sur le sujet ictère.LA RADIOGRAPHIE SIMPLE DE L\u2019ABDOMEN On ne saurait trop insister sur l\u2019opportunité de cette première attaque de tout problème abdominal et de celui de l\u2019ictère en particulier.Les renseignements susceptibles d\u2019être fournis par cette forme de dépistage dépassent en importance tout ce que peut donner la radiographie pulmonaire des masses de population et lorsqu'il n\u2019y aura plus de tuberculose sur la terre, je conseillerai aux dépisteurs de s\u2019adonner avec la même frénésie au radiodiagnostic de l\u2019abdomen.Le volume et la forme du foie et de la rate peuvent en dire long sur les rapports d\u2019un ictère avec une cirrhose biliaire, un cancer du foie ou un ictère hémolytique.La distribution des gaz et des liquides contenus dans le tube digestif sur des radiographies en position verticale peut donner des indices précieux qu\u2019il importe de connaître.La découverte d\u2019images hydro-aériques, de gaz libre péritonéal, ne serait-elle pas des signes importants pouvant mettre la puce à l'oreille au plus obstiné des optimistes.Les images de calculs opaques au niveau de la région hépatique sont-elles des trouvailles de peu d'importance ?Des masses sombres anormales déplaçant les organes abdominaux de leur habitat normal ne doivent- elles pas attirer l\u2019attention?L\u2019état des os que montre en même temps la radiographie simple du ventre n\u2019est-elle pas une chose éminemment intéressante à étudier, et dont on LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 peut tirer des conclusions, surtout quand on pense au rôle du système réticulo-endothélial dans la pathogénie de l\u2019ictère, et quand on pense aux multiples modifications osseuses trouvées au cours d\u2019un nombre imposant d\u2019affections pouvant concourir à donner l\u2019ictère?L\u2019aspect des reins toujours assez bien visibles directement ne peut-il pas fournir aussi certaines données particulières?L'aspect de la vésicule biliaire, sans médium opaque, ne peut-elle pas parfois être caractéristique d\u2019une lésion importante comme une pneumo-cholécystite, vésicule porcelaine, vésicule calcique remplie de conglomérats opaques et puis aucune contre-indication à cet examen.Indication toujours.LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE On serait porté à croire à la rigueur, et beaucoup de médecins croient encore que la cholécystographie est un examen contre-indiqué chez le malade ictérique, et que l\u2019on doit attendre pour cet examen une phase anictéri- que, ou la disparition de l\u2019ictère.La chose est préférable à condition que l\u2019ictère disparaisse et qu\u2019il ne s\u2019agisse pas d\u2019un ictère progressif persistant.La plupart des auteurs s\u2019accordent sur ce point et même si le foie est totalement bloqué, le produit iodé qui, après tout n\u2019est pas si toxique que cela, et pour lequel un test de sensibilité du malade aura été pratiqué, trouvera bien moyen de s\u2019éliminer par une autre porte de sortie, et au cas où toutes les issues seraient bloquées, il se trouverait bien quelque organe capable de donner asile aux atomes d\u2019iode des quelques petites pilules absorbées par le malade.Le pire qui peut arriver, c\u2019est que la vésicule ou l\u2019arbre biliaire ne soit pas visualisé même après répétition de l\u2019examen en doublant la dose du produit opaque.On pourra alors soupçonner un tas de choses, mais il y aura toujours une raison pathologique qui empêchera la vésicule de se visualiser.Ces raisons peuvent être (Spellberg, Doyer) : L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 1° La dysfonction hépatique donnant une excrétion insuffisante ou ralentie de la substance opacifiante; 2° Une vésicule déjà distendue avec stase biliaire empêchant la pénétration de la teinture; 3° Un cholédoque béant laissant passer la bile dans l'intestin à jet continu; 4° Des altérations de la muqueuse vésiculaire la rendant inapte à concentrer le produit opaque; 5° Une vésicule complètement obstruée par des caleuls et de la boue biliaire; 6° Une obstruction du canal cystique; 7° Une absence congénitale de la vésicule, ce qui est très rare.Dans tous les autres cas où la vésicule sera visualisée, les renseignements fournis par la cholécystographie sur l\u2019aspect de la vésicule, sa forme, son volume, sa position, ainsi que sur la présence ou l\u2019absence de caleuls et sur le degré de son évacuation après le repas gras ne se discute plus aujourd\u2019hui, et plus importants encore seront les renseignements, lorsque avec certaines modifications récentes apportées dans les techniques cholécystographiques et les produits opacifiants, on arrivera, dans un grand nombre de cas, à visualiser les canaux biliaires.En effet, la cholécysto-cholangiographie orale peut être réalisée dans 50 à 60 pour-cent des cas avec le Télépaque.L\u2019avènement de la Cholographine qui permet, par injection intraveineuse, de visualiser les canaux biliaires en quelques minutes, nous a donné depuis que nous l\u2019employons des résultats très encourageants et son emploi est sûrement un apport précieux au radio-diag- nostic des voies biliaires, même chez les ictériques.Dans certains cas, le diagnostic positif de la cause de l\u2019obstruction des voies biliaires peut être fait avant l\u2019exploration chirurgicale par démonstration directe d\u2019un cholédoque et de canaux hépatiques dilatés et obstrués par des calculs, ou un rétrécissement, une compression extrinsèque, ou encore une diskynésie biliaire.LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE 251 CHOLANGIOGRAPHIE DIRECTE La cholangiographie directe peropératoire correctement réalisée, s'accompagnant de manométrie, devrait être de règle au cours des interventions sur les voies biliaires.C\u2019est une méthode beaucoup moins traumatisante qu\u2019une exploration chirurgicale des canaux et susceptible de fournir des renseignements concrets sur la perméabilité de l\u2019arbre biliaire.Avant d\u2019enlever une vésicule remplie de caleuls, une cholangiographie trans-vésiculaire donnera, en quelques minutes, un film démontrant si les canaux sont intègres ou non, même avant que le chirurgien n\u2019ait eu le temps d\u2019enlever la vésicule.Une seconde cholangio- graphie trans-cystique avec manométrie une fois la vésicule enlevée renseignera davantage sur l\u2019opportunité d\u2019établir ou non un drainage ou d\u2019intervenir sur le cholédoque lui-même.Si un drainage chirurgical par un tube en T est établi, la cholangiographie directe postopératoire au travers de cette sonde doit être de rigueur et répétée jusqu\u2019à ce que l\u2019on soit sûr de la perméabilité du cholédoque avant d\u2019enlever la sonde.De la même manière, une fistule biliaire persistante à la peau peut être injectée et démontrer l\u2019obstruction des voies biliaires.Toute obstruction, déformation ou diskyné- sie peut être vérifié par ce moyen qui constitue une méthode simple et sûre de contrôler le transit biliaire.TRANSIT DIGESTIF Il serait trop long d\u2019insister sur toutes les lésions décelables par transit baryté et pouvant avoir un rapport direct ou indirect avec l\u2019ictère.Qu\u2019il me suffise de dire qu\u2019on doive toujours rechercher par ce moyen, chez le malade ictérique, des signes que peuvent donner ces explorations.Ne s\u2019agirait-il que de vérifier l\u2019intégrité du tube digestif en cas d\u2019ictére, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019un médecin, nous croyons que cet examen s\u2019impose et ne peut ajouter que des renseignements de valeur, que ceux-ci soient positifs ou entièrement négatifs. 252 EVALUATION DES SIGNES RADIOLOGIQUES Ictère pré-hépatique (rétention, hémolytique).Dans les formes pré-hépatiques pures de l\u2019ictère alors qu\u2019il n\u2019y a aucun blocage au foie ou aux canaux biliaires, les signes radiologiques à rechercher confirment les signes cliniques et les signes du laboratoire.1° Généralement, il y aura augmentation de volume de la rate, quelquefois, augmentation de volume du foie, 2° La cholécystographie et une cholangio- graphie montreront une vésicule et des canaux d'aspect normal, le médium de contraste s\u2019éliminant parallèlement à la bile, si le transit de celle-ci est pour la plus grande partie normale au foie et aux canaux biliaires, il n\u2019y a aucune raison pour ne pas avoir de visualisation de l\u2019arbre biliaire.3° La calculose biliaire est fréquemment rencontrée dans l\u2019ictère pré-hépatique par le fait de l\u2019excès de pigments biliaires excrétés par le foie et concentrés par la vésicule.4° La calculose du cholédoque qui peut compliquer le problème et ajouter à un ictère par rétention des phénomènes d\u2019ictère post- hépatiques d\u2019obstruction.5° Dans certaines formes d\u2019anémie pouvant concourir à amener l\u2019ictère, 11 faudra rechercher certains signes osseux au niveau du crâne, aspect de verre pilé ou granitage, aspect en cheveux hérissés formés par radiation de trabécule osseuse à angle droit de la table interne, l\u2019ostéoporose des os longs et des modifications d\u2019épaisseur du cortex, un rétrécissement ou un élargissement de la médullaire.Ictère hépatique.Cette forme d\u2019ictère pouvant relever d\u2019une affection hépatique ou hépato-canaliculaire, ou être la combinaison ou la résultante, soit d\u2019un ictère hémolytique prolongé où de quelque manière une participation hépatique s\u2019est produite, soit d\u2019un ictère par obstruction où la régurgitation constante de la bile provoque LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 l'engorgement du foie, les signes radiologiques ic1 sont pauvres.sauf dans le cas de blocage partiel seulement au foie, il n\u2019y aura guère qu\u2019à rapporter ce que la clinique aura déjà trouvé, un foie probablement augmenté de volume, une rate augmentée de volume, à moins que le blocage hépatique ne soit secondaire à une maladie déjà trouvée par des manœuvres de radio-diagnostic antérieur sur le tube digestif ou un autre système, et dont la participation hépatique est l\u2019aboutissement fatal et redouté.Il sera donc impossible de visualiser alors l'arbre biliaire par les procédés ordinaires, et la négativité de ces explorations deviendra un élément de diagnostic tout de même à ajouter aux signes cliniques, aux tests du laboratoire et aux autres radio-diagnostics mis en œuvre de routine, poumons, crâne, tube digestif, squelette, système urinaire, etc.En cas d\u2019exploration chirurgicale, une cho- langiographie peropératoire dans un ictère du type hépatique pur, ne montrerait naturellement aucune obstruction des voies biliaires, aucune dilatation des canaux biliaires et aucun retard.Nous ne sommes pas favorable à l\u2019idée que certains auteurs ont mis de l\u2019avant, de pratiquer la cholangiographie par injection trans- cutanée de substance opaque dans la vésicule biliaire, ou encore par péritonéoscopie et ponction directe de la vésicule ou du cholédoque, vu les dangers de complications péritonéales comparativement plus à craindre qu\u2019avee une exploration chirurgicale faite suivant les standards actuels.Nous n'avons, du reste, aucune expérience de telles manœu- vres et qui, à notre avis, doivent sombrer dans l\u2019oubli.Ictère post-hépatique (par obstruction des voies biliaires spécialement cholédoque et s\u2019accompagnant de régurgitations).Alors que les deux autres classes d\u2019ictère sont du domaine médical, celle-ci résultant d\u2019un blocage mécanique, est du domaine chirurgical.Et lorsque nous disons du domaine L\u2019Union Méd.Canada LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE 253 Tome 85 \u2014 Mars 1956 Fig.1.\u2014 Ictère pré-hépatique.Cholécystographie orale montrant des voies biliaires normales.Fig.3.\u2014 Ictère post-hépatique à rémission.Cholé- cystographie orale.Distension vésiculaire et lithiase.Fig.2.\u2014 Ictère pré-hépatique.Cholécystographie orale.Calculs flottants.Fig.4.\u2014 Ictère post-hépatique.Cholégraphie intraveineuse.Vésicule distendue et remplie de calculs.Voie biliaire principale dilatée et contenant des calculs. 954 LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 sa \u2019 Fig.6, \u2014 Même cas que le cliché précédent.Cho- Fig.5.\u2014 Cholégraphie intraveineuse chez une cho- langiographie peropératoire.Même aspect de cholé- lécystectomisée.Cholédoque obstrué par 4 caleuls doque dilaté et obstrué par des calculs.dont un enclavé à l\u2019ampoule de Vater.Ictère post- hépatique.Fig.7.\u2014 Même cas que les deux précédentes.Cho- langiographie après ablation des calculs.Cholédoque bien perméabilisé.Réduction immédiate du calibre.Visualisation duodénale. L'Union Méd, Canada NTE: ICTERE ET RADIOLOGIE 255 Tome 85 \u2014 Mars 1956 LAPOINTE: ICT 1 À METTRE SOUS L'AUTRE EXTRÉNITÉ RAR VA \\ Tig.8.\u2014 Même cas que les trois précédentes illustrations.Courbes manométriques avant et après la levée de l\u2019obstacle.Fig.9.\u2014 Cholangiographie post-opératoire par la sonde en T.Malade cholécystostomisée pour ictère obstructif post-hépatique.Obstruction complète du cholédoque. 256 LAPOINTE: ICTERE ET RADIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 Fig.10.\u2014 Cholangiographie par la voie d\u2019une fistule biliaire post-cholécystostomie pour ictére obstructif.Obstruction complète à l\u2019ampoule de Vater.Vésicule, arbre biliaire et canal de Wirsung visualisés par reflux.Fig.11.\u2014 Obstruction des voies biliaires par cancer de la tête du pancréas.ora A L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 chirurgical, il faut s'entendre, c\u2019est au sens pathogénique seulement, et non pas toujours au sens indication opératoire.Sauf pour la calculose qui est toujours du domaine chirurgical au sens indication opératoire, un nombre d\u2019autres affections pouvant donner une obstruction des voies biliaires, restent du domaine de la médecine, voire même du domaine radiologique.En effet, certaines affections, productrices d\u2019ictères, traitables par les antibiotiques, ou certaines affections tumorales traitables par les radiations ne doivent pas quelquefois être explorées chirurgicalement.Citons, comme exemple, les ganglions hodgkiniens, les métastases de lymphosarcome, ou les métastases de séminomes ou autres tumeurs du même genre.Ceci me rappelle un cas de sémi- nome métastatique que nous traitions depuis plusieurs années après l\u2019ablation chirurgicale de sa tumeur primitive.Ce malade, durant environ huit années, avait développé des métastases diverses qui, heureusement, étaient toutes excessivement radio-sensibles et dispa- raissalent comme du beurre au soleil, avec quelques traitements de radiothérapie.Un bon jour, ce Monsieur fut pris d\u2019ictère et constatant la présence d\u2019une masse à la région sous-hépatique à laquelle nous ne pouvions faire autrement qu\u2019attribuer l\u2019ictère prononcé dont il souffrait, nous pratiquions d\u2019emblée des traitements radiothérapiques qui firent disparaître la masse en même temps aussi que l\u2019ictère.Dans l\u2019ictère post-hépatique, il faut se rappeler que les causes multiples d\u2019obstruction intrinsèque ou extrinsèque des canaux biliaires peuvent en définitive conduire à une participation hépatique à l\u2019ictère.Et c\u2019est pourquoi, il importe tellement de découvrir à temps ces causes d\u2019obstruction, même avant que l\u2019ictère ne soit apparu véritablement afin d\u2019éviter si possible, d\u2019irréparables dommages au foie par cirrhose biliaire.Toute affection compromettant la perméabilité des voies biliaires mérite considération et on doit tout mettre en œuvre pour s\u2019assurer de cette perméabilité.Donc, après une pre- LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE 257 mière poussée ictérique apparue à la suite d\u2019une crise douloureuse au foie, avec ou sans température, nous croyons qu\u2019il ne faut pas attendre pour faire explorer les voies biliaires radiologiquement.Les signes radiologiques à rechercher dans l\u2019ictère post-hépatique sont les suivants: 1° Par radiographie simple de l\u2019abdomen, les calculs visibles directement dans la vésicule ou les voles biliaires.2° Par cholécystographie ou cholécysto- cholangiographie orale au télépaque la visualisation de la vésicule ou l\u2019absence de sa visualisation.Si l\u2019arbre biliaire se montre, la forme, la situation, le calibre de la vésicule doivent être observés.Les calculs radio-trans- parents lourds ou flottants en position verticale doivent être notés.L'épreuve d\u2019évacuation donnera souvent la visualisation du cystique, de l\u2019hépatique et du cholédoque.Si les renseignements fournis par la cholécystogra- phie laissent un doute sur la perméabilité des canaux biliaires, cholédoque dilaté, calculs, canaux intra-hépatiques visibles, l\u2019épreuve de cholégraphie intraveineuse sera indiquée, méthode relativement nouvelle grâce à l\u2019avènement de la Cholographine et qui ajoute certainement un moyen d\u2019investigation radiologique de plus capable de préciser, dans certaines circonstances, l\u2019état des voies biliaires.Cet examen est surtout utile chez les cho- lécystectomisés, et nous avons personnellement constaté que les résultats positifs étaient surtout remarqués précisément dans les cas pathologiques, par le fait de la stase du produit opaque, alors que lorsqu'il y a transit biliaire normal ou accéléré, il est plus difficile d\u2019obtenir des images positives à moins de recourir à des artifices médicamenteux en vue de contracter le sphincter d\u2019Oddi.Alors là on s\u2019expose à de faux renseignements quant à la fonction.3° Tube digestif.Autant nous sommes convaincus qu\u2019un examen complet du tube digestif on peut l'être que si on a aussi pratiqué l\u2019exploration radiologique des voies biliaires, autant nous croyons qu\u2019une exploration des 258 voies biliaires en cas d\u2019ictère progressif ou à rémission doit être suivie d\u2019un transit digestif.L\u2019aspect et le fonctionnement de l\u2019estomac et du duodénum doivent être serutés minutieusement afin d\u2019établir la présence ou l\u2019absence de signes indicatifs de lésion ictérigène.Les lésions pancréatiques, surtout redoutables, agrandissant le cadre duodénal, déformant son contour interne et refoulant l\u2019estomac, susceptible aussi de comprimer les voies biliaires, devront être recherchées ou éliminées.Les anomalies duodénales ou duodéno-pan- créatiques, diverticules duodénaux, pancréas annulaire peuvent être à la base d\u2019ictère par obstruction mécanique de la voie biliaire principale et ces trouvailles au cours de l'examen radiologique gastro-duodénal expliqueront le phénomène ictère d\u2019une façon indirecte alors que les examens du transit biliaire n\u2019auront pas donné de renseignements directs.Radiographie simple, cholécysto-cholangio- graphie orale, cholégraphie intraveineuse, examen du tube digestif, l\u2019ensemble de tous ces examens pourra éventuellement fournir au clinicien des renseignements radiologiques devant confirmer le diagnostic clinique différentiel.En cas d\u2019intervention chirurgicale, la cholangiographie peropératoire indiquée au cours de la plupart des cholécystectomies ou des explorations chirurgicales pour obstruction des voies biliaires donnera encore des signes plus évidents, étant donné la meilleure visualisation de l\u2019arbre biliaire par meilleure concentration du produit opaque.La manométrie, suivant la méthode de Mallet-Guy, ajoutera encore aux renseignements et les courbes manométriques seront généralement parallèles aux aspects anormaux trouvés sur les radiographies des voies biliaires au moment de cette manométrie avec opacification des voies biliaires.Dans certains cas, où le chirurgien jugera à propos de ne pas pratiquer d\u2019emblée cet examen, vu l\u2019état de son malade, et de ne pratiquer qu\u2019un simple drainage ou une cholé- cystostomie, la cholangiographie différée postopératoire pourra toujours être faite dès que LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 l\u2019état du patient le permettra.La substance opaque injectée par une fistule biliaire ou un drain en T dans l\u2019hépato-cholédoque donnera une image fidèle de la morphologie de celui-ci et de son état de blocage ou de perméabilité.Les signes à rechercher dans l\u2019interprétation d\u2019un cholangiogramme sont les suivants (Spellberg) : 1° La visualisation des canaux intra-hépa- tiques par reflux accompagnant un blocage fonctionnel ou organique de la voie principale; 2° Le calibre du cholédoque; celui-ci se dilate lorsqu\u2019il y a obstruction; 3° La visualisation du duodénum ; cette visualisation se produit aussitôt que le produit opaque franchit la valvule.S\u2019il y a obstruction, le duodénum tarde à se visualiser ou ne se visualise pas du tout; 4° Des radio-opacités ou des radio-trans- parences de forme ovalaire ou de forme polyédrique indiquant la présence de calculs et s'accompagnant de retard du transit biliaire et rétrodilatation cholédocienne; 5° Des rétrécissements du cholédoque pouvant être objectivés dans les cholédocites, les lésions sténosantes du sphincter d\u2019Oddi, les lésions congénitales, les compressions pancréatiques par cancer du pancréas ou pancréatite; 6° Les défauts de remplissage ou image soustractive cholédocienne dans les néoplasmes intrinsèques du cholédoque ou les lésions tumorales bénignes adénomateuses pouvant simuler un calcul radio-transparent; 7° La visualisation par reflux du canal de Wirsung.Conclusion Les épreuves de radio-diagnostic peuvent donc aider au diagnostic différentiel de l\u2019ictère et on ne doit pas hésiter à y avoir recours chez tout malade qui a présenté une jaunisse régressée comme chez tout malade dont l\u2019ictère ne régresse pas.De même, aussi, ces examens doivent être toujours recommandés lorsque l\u2019état clinique pourrait laisser penser à la possibilité d\u2019apparition éventuelle d\u2019une jau- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 nisse en se rappelant qu\u2019un « arbre biliaire patent veut dire malade content ».Il me fait plaisir de reconnaître la collaboration fournie par mes assistants, les docteurs P.-E.Côté, Guy Jacques et Maurice Drolet, ainsi que celle du docteur Hector Beaudet, chirurgien de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, dans la préparation de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.Diseases of the liver, chap.3.The differential diagnosis of Jaundice.2.Jacob BUCKSTEIN : The digestif tract in Roent- genology.Diagnostic différentiel de la jaunisse.pp.781-784.3.J.TOULET: Exploration radiologique des voies biliaires.Recueil périodique de l'Encyclopédie LAPOINTE: ICTÈRE ET RADIOLOGIE 259 médico-chirurgicale, numéro 17, 19, 7042, m10, 7042, m50, 7042, m70.4.Etienne CHABROL: Lithiase du canal hépato- cholédoque.Ictére calculeux sans dilatation.Diagnostic de la lithiase cholédocienne.Diagnostic radiologique, lithiase biliaire.Recueil périodique de UEncyclopédie médico-chirurgicale, 7047 b50, 7047 b60, 7047 b80, 7047 c50.5.Georges M.STEIN et Arthur FINKDSTEIN : .Cholangiography.Medical radiography and photography, 31: 4, 1955.NOTE \u2014La radiologie des voies biliaires a fait couler beaucoup d\u2019encre, et il est impossible de donner ici une bibliographie complète.Les oeuvres signalées ci-dessus s\u2019accompagnent d\u2019un index bibliographique assez complet et permettent de retrouver dans la littérature tout ce qui a été écrit sur le sujet.L\u2019ASPECT BIOCHIMIQUE DE L\u2019ICTÈRE ! Henri MARCOUX (Québec).L\u2019ictère est essentiellement le résultat de la conjoncture de deux phénomènes qui apparaissent successivement et qui sont liés l\u2019un à l\u2019autre comme une cause à son effet.L'un est humoral: c\u2019est l\u2019hyperbilirubinémie; l\u2019autre s\u2019étend à tout l\u2019organisme: c\u2019est la rétention des pigments biliaires, dont l\u2019expression extérieure est une coloration jaune des téguments.Il est la conséquence de l\u2019insuffisance exocrine ou biliaire du foie.La teinte ictérique de la peau et des muqueuses est produite par la présence dans les tissus d\u2019une quantité plus ou moins grande de bilirubine, qui est le principal biliaire, de biliverdine et d\u2019autres pigments biliaires jaunes.C\u2019est vraisemblablement la bilirubine qui, au cours d\u2019un ictère encore à son début, donne à la peau sa coloration jaune clair.Quand, par la suite, l\u2019ictère se prolongeant, les téguments prennent un coloris plus ou moins vert, le pigment qui semble prédominer est la bili- verdine.Enfin, la couleur brun foncé ou plus ou moins noire que l\u2019on voit parfois au cours d\u2019un ictère très prononcé et très prolongé est, croit-on, attribuable à certains produits de la dégradation de la bilirubine.1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.Quand on dit que l\u2019ictère est la conséquence d\u2019une hyperbilirubinémie, il faut faire une restriction parce que toutes les augmentations de la bilirubine sanguine n\u2019entraînent pas nécessairement l\u2019apparition d\u2019une jaunisse.Pour qu\u2019il y ait ictère, il faut, premièrement, que le taux de la bilirubine dépasse dans le sang un certain chiffre qu\u2019on appelle le seuil plasmatique de l\u2019ictère et qui détermine la période de latence et, secondement, que l\u2019hy- perbilirubinémie persiste pendant quelque temps, au moins deux jours, la plupart du temps, et parfois jusqu\u2019à sept jours.C\u2019est pour cela qu\u2019une hyperbilirubinémie, même assez élevée mais fugace, peut ne pas se traduire par une pigmentation anormale de la peau et des muqueuses.Le seuil plasmatique de l\u2019ictère est la plus petite bilirubinémie qui est capable de provoquer l\u2019apparition de la jaunisse.Chez l'adulte, le seuil plasmatique de l\u2019ictère est un taux de bilirubine variable oscillant entre quinze et vingt-cinq milligrammes par litre.Chez le nouveau-né, à cause probablement des variations du taux des protéines de la lymphe et aussi de la quantité d\u2019élastine qui se trouve dans la peau, ce seuil est beaucoup plus haut: 80 à 90 milligrammes pour mille. 260 La période de latence, deux à sept jours, se mesure par le temps qui s\u2019écoule depuis le début de l\u2019élévation du taux de la bilirubine sanguine jusqu\u2019au moment où l\u2019œil exercé du médecin peut percevoir une petite teinte jaune sur la peau ou sur les muqueuses.La couleur du plasma sanguin, chez l\u2019ictérique, est jaune pâle au début de la maladie.Avec le temps, et surtout quand la jaunisse vieillit et s\u2019accentue, le sang contient, en outre de la bilirubine, une certaine quantité de biliverdine qui rend le plasma plus ou moins vert.Il peut aussi y avoir dans le sang ce qu\u2019on appelle la fraction non bilirubinique des pigments biliaires, je veux dire des bilifuscines et de la xanthorubine, qui modifie la coloration du plasma au cours de quelques ictères.Toutes ces substances biliaires se trouvent aussi dans les liquides de la peau chez l\u2019ictérique.Dans les milieux scientifiques et médicaux on a bien souvent cherché à savoir pourquoi et comment peuvent se développer dans la peau et les muqueuses les différentes couleurs Jaunes ou verdâtres de l\u2019ictère.On a cru pouvoir en expliquer la genèse par deux faits: a) la quantité de sang surchargé de bilirubine qui circule dans les tissus; b) l\u2019imprégnation des tissus par les pigments biliaires.On s\u2019est assez vite convaineu que le sang, même s\u2019il ruisselle dans tous les organes par tous les vaisseaux de l\u2019arbre circulatoire, même s\u2019il contient une charge énorme, comparativement à sa teneur habituelle en bilirubine, de pigments biliaires, ne peut jamais arriver à donner aux téguments une coloration aussi intense que celle de l\u2019ictère; tout au plus, peut-il, par la bilirubine qu\u2019il transporte, jaunir un peu la peau et les muqueuses.L\u2019hyper- bilirubinémie ne peut donc pas être, de soi, la cause principale et unique de l\u2019ictère.La cause véritable de la coloration acquise par la peau et les muqueuses au cours de l\u2019ictère, c\u2019est la quantité de bilirubine et d\u2019autres pigments biliaires qui a pu se disperser puis se fixer dans les tissus.On s\u2019est aussi demandé comment les pigments biliaires peuvent pénétrer dans les .MARCOUX: ICTERE ET BIOCHIMIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars: 1955 ti-sus.La théorie qu\u2019on peut appeler classique admet que les pigments biliaires se diffusent simplement dans l\u2019eau tissulaire à partir du plasma, mais Baumgäürtel, en 1950, a prétendu que la bilirubine traverse la paroi des capillaires pour entrer dans la lymphe et que c'est la lymphe qui, à son tour, distribue les pigments aux tissus.Ces deux théories, selon With, sont difficilement défendables parec que la bilirubine en solution aqueuse ne peut pas traverser les parois des capillaires et que, de plus, le pigment biliaire étant lié aux protéines plasmatiques, il lui est impossible de se diffuser ou de filtrer à travers la paroi intuc- te des capillaires et de passer ainsi du sang à la lymphe.Même s\u2019il passe un peu de bilirubine dans la lymphe et dans l\u2019eau des tissus, il n'en passe jamais assez pour faire apparaître la coloration de l\u2019ictère.On a ensuite admis que l\u2019ictère est causé d\u2019une façon immédiate par les pigments biliaires qui se combinent aux tissus eux-mêmes.D'où, pour un ictère de moins d\u2019un mois, classification des tissus humains en: a) tissus bilirubinophiles: la peau, la conjonctive, les muqueuses du tube digestif, l\u2019endothélium de la plèvre et du péritoine, la paroi interne des vaisseaux; et b) tissus bilirubinophobes: la cornée, les cartilages et les nerfs.On peut y ajouter le liquide céphalo-rachidien qui ne se colore jamais au cours de l\u2019ictère.Plus tard.cependant, tous les tissus deviennent plus ou moins jaunes.Enfin, l\u2019on a fini par s\u2019apercevoir que la bilirubine qui a pu se dissoudre dans l\u2019eau des tissus ne joue qu\u2019un rôle insignifiant dans la genèse et dans le développement de l'ictère et que c\u2019est la bilirubine qui se combine avec l\u2019élastine des tissus qui est la principale et presque la seule cause des coloris de l\u2019ictère.Mais il reste vrai que la bilirubine qui est dissoute dans l\u2019eau tissulaire sert de lien entre la bilirubine plasmatique et celle qui, fixée à l\u2019élastine comme par une combinaison chimique, imprègne les organes.On croit qu\u2019il s\u2019établit une sorte d\u2019équilibre entre le pigment biliaire plasmatique lié à la sérum-albumine, la bilirubine du liquide tissulaire liée, clle L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 aussi, à de l\u2019albumine et la bilirubine combinée à l\u2019élastine dans les tissus.La richesse des tissus en élastine explique donc pourquoi on constate, en clinique, que certains tissus, comme la conjonctive et l\u2019endartère, se colorent plus précocement ou plus intensément au cours de l\u2019ictère, tandis que d\u2019autres semblent ne recevoir que peu ou pas de pigments biliaires.I \u2014 LA CLASSIFICATION ET LA PATHOGÉNIE DES ICTÈRES C\u2019est une entreprise hasardeuse que d\u2019essayer de catégoriser clairement et en des groupes bien délimités tous les ictères, tant au point de vue clinique que du point de vue biochimique.La pathogénie de l\u2019ictère est quelque chose de très complexe et il est assez rare qu\u2019au processus morbide qui a initialement engendré l\u2019ictère ne se surajoutent pas, à la longue, des lésions anatomiques ou des déficiences fonctionnelles qui, à plus ou moins courte échéance, n\u2019en défigurent pas l'aspect premier.C\u2019est pour cela que se sont tellement multipliées les classifications médicales de la jaunisse.Aucune des systématisations cliniques ou biochimiques ne satisfait complètement l\u2019esprit et ne correspond, à tout moment, aux signes et aux faits cliniques ni à l\u2019état humoral que l\u2019on observe chez les malades quand on analyse attentivement l\u2019évolution d\u2019un ictère.À la classification ancienne \u2014 ictères par polycholie et ictères par rétention \u2014 on a substitué au fur et à mesure qu\u2019on a mieux distingué la maladie causale de chacun d\u2019eux les termes d\u2019ictères par hyperhémolyse, d\u2019ictères par hépatite et d\u2019ictère par obstruction.Aujourd\u2019hui, on a tendance à classer chaque jaunisse rationnellement selon son étiologie, sans préjuger la forme qu\u2019il est susceptible de prendre au cours de son évolution ni les altérations anatomiques ou fonctionnelles qui peuvent, au cours ou à la fin de la maladie, venir le compliquer.L\u2019instantané hépatique de l\u2019exploration fonctionnelle du foie a justement été créé pour permettre au médecin de se rendre compte de ce qui se passe à tout MARCOUX: ICTÈRE ET BIOCHIMIE 261 instant dans le foie lorsqu\u2019un ictère déjà installé prend une nouvelle tournure ou mon - tre une tendance à disparaître.Les circonstances qui déterminent l\u2019apparition d\u2019un ictère sont multiples.Ce peut être une surproduction de bilirubine ou une failiite de la fonction hépatique d\u2019excrétion de la bilirubine ou encore un amoindrissement de la destruction du pigment biliaire.Ainsi se justifie la classification de Rolles- ton ett McNee: 1° L\u2019ictère par hémolyse, à bilirubine indirecte, qui rassemble en un même groupe toutes sortes d\u2019ictères qui, tout en ayant une pathogénie et une étiologie différentes, ont cependant une cause commune: l\u2019hyperhémolyse.Tels sont, par exemple, l\u2019ictère hémolytique congénital; les ictères du nouveau-né et de l\u2019érythroblastose fœtale; l\u2019ictère familial; celui de l\u2019anémie pernicieuse ictérigène et de l\u2019hémoglobinurie paroxystique; l\u2019ictère hémolytique des maladies infectieuses, des parasitoses et des intoxications; l\u2019ictère consécutif aux hémorragies internes: par rupture d\u2019une grossesse ectopique, hémorragies intra-abdo- minales, kystes hématiques, ete.; l\u2019ictère des brûlés; 2° L\u201dictère par hépatite parenchymateuse, à bilirubine directe, réunissant tous les ictères qui sont dus à des lésions du parenchyme hépatique et qu\u2019on peut, en général, qualifier de légers, quand il n\u2019y a pas de nécrose des cellules du foie, et de graves, quand le foie contient des zones étendues de nécrose.Entrent dans cette catégorie, l\u2019ictère de certaines maladies infectieuses: syphilis, tuberculose, streptococcie, staphylococcie, typhoïde; l\u2019ictère catarrhal; celui de l'hépatite ictérigène; les ictères toxiques post-anesthésique, arsenical, phosphoré, l\u2019ictère par le tétrachloréthane; l\u2019ictère de l\u2019atrophie jaune aiguë du foie; celui de la mononucléose infectieuse; l\u2019ictère cardiaque.3° L\u2019ictère par obstruction ou par cholos- tase.Ces ictères surviennent lorsqu\u2019un obtacle siégeant sur les voies d\u2019excrétion de la bile empêche complètement ou partiellement celle- ci de s\u2019écouler librement.Ces ictères sont purement mécaniques au début, mais l\u2019infil- 262 tration du patenchyme hépatique par les éléments de la bile, la survenue d\u2019un processus infectieux ou une cirrhose secondaire, en foni facilement des ictères ayant une pathogénie mixte.On en groupe les causes sous trois chefs: a) les ictères par obstruction cancéreuse du cholédoque; b) les ictères de la lithiase biliaire; c) des ictères d\u2019origine inflammatoire: par pancréatite chronique icté- rigène.péritonite plastique sous-hépatique; d\u2019autres d\u2019origine parasitaire: obstruction des voies biliaires par des ascaris lumbricoides; d\u2019autres encore qui relèvent d\u2019un rétrécissement traumatique des voies biliaires ou d'une compression par un anévrysme de l\u2019artère hépatique ou de l\u2019artère rénale, etc.L'ictère dû à une surproduction de bilirubine est appelé hémolytique quand l\u2019hyper- bilirubinémie est l\u2019aboutissant d\u2019une destruction massive de globules rouges.La production d\u2019une, hyperbilirubinémie est favorisée par l\u2019anoxémie qui devient, dans ce cas, une cause d\u2019insuffisance hépatique et par l\u2019hypoprotéiné- mie.Une synthèse surabondante et même excessive de bilirubine peut se faire au cours de la fabrication de l\u2019hémoglobine par l\u2019organisme; dans ce a > Ces investigateurs ont indiqué également que bien que la structure chemicale de tetracycline différe par un seul atome de celle de chlortetracycline \u2014 une des antibiotiques antérieures dans la classe broad spectrum \u2014 cette différence se manifeste dans une moindre occurrence des effets secondaires indésirables ainsi que dans une stabilité augmentée.La conférence à Washington fut organisée avec l\u2019aide du gouvernement des Etats-Unis.Aux docteurs venus des Etats-Unis et du Canada se sont joints des experts de l\u2019Australie, Chilie, Danemark, France, Allemagne, Indes, Italie, Japon, Mexique et d\u2019autres pays qui participaient dans la présentation des documents et dans les discussions professionnelles.ob.ve MYCOSTATIN La nystatine est un nouvel antibiotique anti- mycosique dérivé du Streptomyces noursei.On l\u2019a récemment qualifié (4 novembre 1955) comme étant «le premier antibiotique efficace et sûr pour le traitement de la moniliase », une affection cutanée et gastro-intestinale causée par le Candida albicans.Cette nouveauté pharmaceutique de Squibb \u2014 son nom est Mycostatin \u2014 a retenu l\u2019attention des médecins américains, au troisième symposium annuel sur les antibiotiques, organisé avec l\u2019appui du Food and Drug Administration, U.S.Department of Health, Education and Welfare, Washington, D.C.Ayant constaté une plus grande fréquence des cas de moniliase au cours des dernières années, le docteur C.V.Robinson, du Baltimore City Hospital et de l\u2019Ecole de Médecine de l\u2019Université de Maryland à Baltimore, déclara aux auditeurs que la nystatine est «un mode efficace de traitement de la monoliase généralisée et de ses formes cutanées ».Son observation était fondée sur l\u2019étude de 62 cas d\u2019infections à monilia de divers types.« Les résultats les plus extraordinaires \u2014 déclara- t-il \u2014 furent ceux qui suivirent l\u2019application d\u2019onguent de nystatine chez vingt femmes atteintes de moniliase vaginale.» Il ajouta que toutes furent guéries après une semaine de traitement.Le docteur Robinson fit remarquer que, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, le violet de gentiane était la forme de traitement la plus usuelle de la moniliase.« En application locale, ce traitement est efficace, quoique malpropre, mais l\u2019administration généralisée ne donne que des résultats incohérents.» D\u2019après ce conférencier, la moniliase menace surtout les diabétiques, les malades qui ont été astreints à des traitements prolongés d\u2019antibiotiques à grand spectre, les personnes dont l\u2019état général laisse à désirer et celles qui sont longtemps en contact avec l\u2019eau et les produits détersifs.Les docteurs E.R.Wright, J.H.Graham, V.C.Newcomer et T.H.Sternberg rapportèrent, de leur L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 Sg (marque de heptabarbital) Wi MEDOMINE (marque de heptabarbital) Tablettes rainurées de 50 mg., 100 mg.et 200 mg.Posologie Requise: Comme hypnotique: 200-400 mg.avant le coucher.Comme sédatif : 50-100 mg.deux ou trois fois par jour, Ell) PRODUITS PHARMACEUTIQUES GEIGY LVIII LIX L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 ANNONCE.d\u2019une découverte encourageante dans le traitement du carcinome de la prostate À chémothérapie spécifique Pour obtenir la description complète de Honvol, Service Médical, C.P.959, Montréal 3, Qué.Il dresser à Frank W.Horner Limited, L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 Honvol est un nouveau composé (biphos- phate de stilboestrol sodique) pour la chémo- thérapie sélective et intensive du carcinome de la prostate par voie intraveineuse.Ce produit fut développé dans le but de: 1.utiliser l\u2019action cytotoxique de stil- boestrol .et non pas seulement son effet de \u201c\u2018castration chimique\u2019\u2019.2.déposer le stilboestrol sélectivement dans les tissus cancéreux de la prostate en des concentrations élevées.3.réduire au minimum les effets secondaires de féminisation et les troubles gastrointestinaux associés au traitement oestrogénique.MODE D'ACTION Bien que les expériences de laboratoire et les recherches cliniques poursuivies en Europe et au Canada ne soient pas encore con- clusives, elles suggèrent toutefois le mode d\u2019action suivant: Le biphosphate de stilboestrol sodique est essentiellement un \u2018\u2018véhicule\u2019\u2019 pour le stil- boestrol.Il est hydrosoluble, bien toléré et pharmacologiquement inerte.Il n\u2019est activé que dans les tissus prostatiques cancéreux à cause de la concentration élevée des phos- phatases à ce niveau.Au niveau de la prostate, les groupements phosphates se séparent de la molécule Honvol par l\u2019action de l\u2019enzyme phosphatase permettant ainsi la déposition directe de stilboestrol dans la tumeur et ses métastases.F RANK w .Ces hautes concentrations de stilboestrol localisées spécifiquement dans les tissus prostatiques cancéreux permettent d\u2019obtenir une action cytotoxique élevée impossible à atteindre avec les autres formes d\u2019hormonothérapie.ACTION SELECTIVE Quoique la libération du stilboestrol semble possible chaque fois qu\u2019il y a présence de phosphatases, le haut niveau de ces enzymes dans la prostate cancéreuse y assure une action sélective et une absence presque complète d\u2019absorption systémique.Des études cliniques où les effets féminisants furent rares et bénins ont corroboré ce fait.FORMULE Chaque ampoule de Honvol (5 cc.) contient: Biphosphate de stilboestrol sodique, 250 mg.pour usage intraveineux seulement.RESULTATS CLINIQUES Les résultats des observations cliniques sont beaucoup trop nombreux pour être décrits ici, mais vous pouvez les obtenir en vous adressant à Frank W.Horner Limited.On peut tout de même mentionner que le Honvol procure une amélioration rapide du carcinome de la prostate\u2014tant au point de vue clinique que biochimique\u2014et que ses effets secondaires sont négligeables.Il apporte surtout un nouvel espoir dans les cas où la castration s\u2019est avérée inefficace et qui sont devenus résistants à l\u2019oestrogénothérapie.LX wl H O RNER LI M I TE D N 366 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES côté, 108 cas d\u2019infections diverses provoquées par le Candida albicans et qui tous réagirent bien ou très bien au traitement de nystatine.« Les résultats furent souvent extraordinaires dans les cas de muguet (moniliase buccale) et de perlèche, les lésions disparaissant souvent dans les 48 à 72 heures, dirent-ils.Mais en général, le rétablissement clinique se produisit en deux à trois semaines.» Un autre groupe d\u2019expérimentateurs communiquèrent les heureux résultats qui suivirent l\u2019emploi de la nystatine dans le traitement du muguet chez les bébés.Leurs observations comprenaient trois prématurés et douze nourrissons plus âgés atteints de l\u2019affection mycosique; tous reçurent un traitement variable de nystatine allant de trois à treize jours.« Les lésions de la bouche s\u2019éclipsèrent rapidement chez la pluppart des bébés et le traitement déclencha une réaction immédiate également satisfaisante aussi bien chez les prématurés que chez les nourrissons.» Telles furent les conclusions des expérimentateurs, les docteurs Nancy M.Huang, Norman Kendall, Robert H.High et Anthony J.Lamberti.L\u2019expérience se poursuivit au Temple University School of Medicine et au St.Christopher\u2019s Hospital for Children à Philadelphie.2-0 - CYTELLIN \u2014 CONTRÔLE DE L'HYPERCHOLESTÉROLÉMIE Eli Lilly and Company, d\u2019Indianapolis, Indiana, vient de mettre sur le marché, en quantités limitées, un produit destiné à contrôler l\u2019hypercholestérolémie que beaucoup de cardiologues soupçonnent d\u2019être le «grand coupable» dans la maladie cardio-vasculaire \u2014 la maladie la plus meurtrière aux Etats-Unis.Le nouveau produit est la Suspension de \u2018Cytellin\u2019 (Sitostérols, Lilly).Elle n\u2019a été mise sur le marché que dans une région restreinte parce que les disponibilités sont limitées.L\u2019athérosclérose est, parmi les maladies cardio- vasculaires, celle qui présente au corps médical le problème le plus sérieux.Ses conséquences (crises cardiaques) causent la mort de près d\u2019un million d\u2019Américains par an \u2014 plus que toute autre cause.Des concentrations élevées de cholestérol s\u2019observent dans le sérum sanguin de la plupart des malades manifestant de l\u2019athérosclérose.Le cholestérol est toujours aussi un constituant des plaques athéroma- teuses qui se forment au-dessous et au sein de la tunique interne des artères.Le sitostérol, un stérol provenant de toute une variété de sources végétales, s\u2019administre par voie buccale à ces malades avant chaque repas.Dans l\u2019intestin, le sitostérol, dont la structure n\u2019est que légèrement différente de celle du cholestérol, se combine avec ce dernier pour former un complexe physique très insoluble, prévenant ainsi, dans une très large mesure, l\u2019absorption du cholestérol.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 Il y a lieu de croire que le sitostérol entrave non seulement l\u2019absorption du cholestérol que contiennent les aliments, mais aussi la réabsorption du cholestérol sécrété dans la bile et à travers les parois intestinales.Toutefois, comme le foie produit tout le cholestérol requis par l\u2019organisme, le \u2018Cytellin\u2019 n\u2019abaisse pas la concentration de cholestérol dans le sérum des individus chez qui elle est « normale ».Le lancement du \u2018Cytellin\u2019 sur le marché par Lilly offre un moyen nouveau d\u2019aborder la prévention de l\u2019athérosclérose.On présume que le contrôle prolongé de l\u2019hypercholestérolémie par le \u2018Cytellin\u2019 peut prévenir l\u2019athérogenèse.Des études à long terme sur ce point sont en cours mais elles se prolongeront pendant deux à cinq ans.\u2018Cytellin\u2019 est indiqué dans tous les états où une réduction soutenue de l\u2019hypercholestérolémie est désirable.On ne connaît aucune contre-indication à son usage.Jusqu\u2019à présent, le meilleur moyen de contrôler l\u2019hypercholestérolémie était de restreindre de façon très stricte l\u2019apport d\u2019éléments renfermant du cholestérol et des matières grasses.A la longue, ce régime peu savoureux devient monotone.Les essais cliniques ont démontré que l\u2019emploi du \u2018Cytellin\u2019 avant chaque repas entraîne une réduction de l\u2019hypercholestéro- lémie chez la plupart des individus, sans l\u2019inconvénient d\u2019un régime très strict.L\u2019élévation chronique de la concentration de cholestérol dans le sérum se rencontre couramment chez les malades atteints d\u2019athérosclérose coronaire (angine de poitrine, infarctus du myocarde), de maladie vasculaire cérébrale, de diabète sucré, de néphrose, d\u2019hypothyroidie, de xanthomatose et d\u2019hypercholes- térolémie familiale essentielle.Dans le traitement de cas de ce genre, le \u2018Cytellin\u2019 doit s\u2019employer comme adjuvant d'une thérapeutique plus spécifique, s\u2019il y en a (extrait thyroïdien dans l\u2019hypothyroïdie, l\u2019Insuline dans le diabète, etc.).: Il n\u2019y a pas lieu de craindre que les sitostérols exercent des effets nocifs sur l\u2019organisme puisqu'ils sont ingérés en quantités variables dans les fruits, les légumes et les céréales.Au début, cinq différents investigateurs ont procédé à des études cliniques soigneusement contrôlées sur le \u2018Cytellin\u2019.Il n\u2019y a eu aucun effet secondaire de quelque sorte que ce soit pouvant être attribué au \u2018Cytellin\u2019.Puis une étude plus considérable fut entreprise par plus de 200 médecins qui ont confirmé l\u2019efficacité du \u2018Cytellin\u2019 dans l\u2019hypercholestérolémie et son absence de toxicité.La Suspension de \u2018Cytellin\u2019 est une préparation de goût agréable, légèrement aromatisée, à 20 pour-cent de bêta- et de dihydro-bêta-sitostérols, renfermant 4 pour-cent d\u2019alcool.On recommande 1 cuillerée à bouche (environ 15 cm3) avant chaque repas moyen.La dose devrait être portée à 1% ou 2 cuillerées à bouche avant un gros repas ou un repas riche en matières grasses.Une dose globale de 118 à 180 cm8 par jour peut être nécessaire pour certaines personnes. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 analyses d'urine de routine au laboratoire et en consultation.TROUSSE POUR DIAGNOSTIC AMES ACETEST pour la cétonurie MARQUE DEPOSEE a BUMINTEST pour l\u2019albuminurie ge MARQUE DÉPOSÉE CLINITEST pour la glycosurie MARQUE DÉPOSÉE HEMATEST pour le sang occulte MARQUE DÉPOSÉE quatre tests de base dans un étui unique et compact rapidement executé - résultats sûrs technique simplifiée - pratique, n\u2019exige pas un appareil de chauffage économie de temps Nouveau! pour la bilirubine urinaire ICTOTEST MARQUE DÉPOSÉE Rapide et exact: sensible aux concentrations pathologiques minima ( AMES COMPANY ation: iqu 3 OF CANADA, LTD., TORONTO de bilirubine dans l\u2019urine.CAI1556F 368 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES \u201cLa Métamine est un vaso-dilatateur d\u2019action prolongée et efficace dans la prévention de la douleur angineuse.En comparaison avec d\u2019autres vaso-dila- tateurs, milligramme pour milligramme, la Métamine est plus efficace.Dans une étude contrôlée, parmi 71 malades, 82% avec la Métamine.\u2019 1 Métamine comprimés à 2 mg.manifestèrent une amélioration (Biphosphate du trinitrate de triéthanolamine) Echantillons sur demande.v 1.Fuller, H.L, et Kassel, L.E., Medical Dept., Sinai Hospital, Baltimore, Md.: The Journal of the AM.A., 31 décembre 1955, pp.1708-1713.The Leeming Miles Co., Limited MONTRÉAL 28.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 Pour obtenir un effet thérapeutique optimum, toute nourriture prise entre les repas devrait être précédée d\u2019une dose complète ou fractionnaire de \u2018Cytellin\u2019.La suspension est présentée en flacons de 450 cm3.Comme le sitostérol n\u2019a, jusqu\u2019à présent, jamais été disponible en quantités marchandes, il a fallu commencer par construire des locaux pour sa production à une grande échelle, opération qui est actuellement en cours.Le sitostérol se trouve dans les huiles de soya, de coton et de maïs.C\u2019est aussi un sous-produit de la fabrication de la pâte à papier au sulfate, étant un des constituants de l\u2019« huile de pin ».A cause du volume considérable qui est requis, la Suspension de \u2018Cytellin\u2019 ne sera probablement pas disponible en quantités suffisantes pour une distribution générale avant la fin de l\u2019année.ee ee PNEUMONIE ET BRONCHITE VAINCUES PAR UN NOUVEL ANTIBIOTIQUE Tétracycline, le plus récent des antibiotiques au spectre large, s'impose rapidement, à en croire aux rapports médicaux, comme l\u2019arme la plus efficace contre deux maladies pulmonaires, aussi fréquentes que dangereuses \u2014 la pneumonie bactériale aiguë et la bronchite.Les deux peuvent avoir une issue fatale en quelques heures ou bien en quelques jours.Des rapports dans la presse médicale au monde entier donnent compte des guérisons spontanées obtenues par l\u2019administration de la tétracycline, connue aussi sous le nom de polycycline, dans des attaques aiguës de pneumonie et de bronchite que, sans tétracycline, auraient pu tuer les malades qui en souffraient.Un éloge de l\u2019efficacité de ce médicament est rendu par le docteur A.Ravina et ses collègues dans le journal français La Presse Médicale.Dans un rapport traitant de l\u2019administration de cet antibiotique en quarante cas d\u2019attaque pulmonaire aiguë, y inclus des cas de pneumonie et de bronchite, les docteurs français disent que la guérison de tous les malades fut extrêmement rapide.,( Le succès de cet antibiotique dans le traitement de personnes âgées a particulièrement impressionné les docteurs français.Encore un autre rapport typique sur le succès de la tétracycline dans le traitement de la pneumonie provient d\u2019un groupe des investigateurs médicaux américains.Dans un article paru dans le Southern Medical Journal, le docteur F.Bakir et ses collègues donnent une description de l\u2019efficacité de ce nouvel antibiotique dans 58 cas de pneumonie bactériale aiguë.La réaction \u2014 disent-ils \u2014 fut excellente ou bonne dans 49 cas, soit presque 85 pour-cent des malades.Le docteur E.Keith Westlake, dans le British Medical Journal, recommande l\u2019administration de la tétracycline tout particulièrement dans des cas ur- > EH \u2014\u2014 C= Fh.ca a oe L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Mars 1956 gents de bronchite aiguë.Après avoir expliqué que la majorité des attaques est causée par deux germes différents qui peuvent être vaincus par des antibiotiques, cet expert anglais écrit comme suit: « Evi- demment, le traitement devra être commencé de suite sans attendre le rapport du laboratoire» pour établir lequel des germes est responsable.SUSTAGEN Mead Johnson & Company of Canada Ltd.annonce que le Sustagen, un aliment thérapeutique complet, est maintenant offert avec une sonde stomacale.Indications Sustagen est indiqué pour les personnes qui ne peuvent pas ou ne devraient pas se nourrir par la bouche.Sustagen est recommandé dans: Gériatrie Fractures Chirurgie buccale Chirurgie Coma Affections hépatiques Virulence Ulcère peptique Asthénie Anorexie Infections Obstétrique Briilures Avantages Le Sustagen est un supplément nutritif complet qui favorise la guérison et hâte la convalescence.Des travaux cliniques avec le Sustagen révèlent une diminution de l\u2019incidence de la diarrhée, des crampes et des nausées que l\u2019alimentation par sonde cause très souvent.Le Sustagen circule librement dans le tube s\u2019il est préparé selon les directives.La sonde stomacale de Mead permet une nouvelle administration facile et insurpassable.Le Sustagen circule librement dans le mince tube en plastique lisse, dont le diamètre est à peu près la moitié du plus petit tube caoutchouté; il est inséré et avalé facilement.Le Sustagen fournit plus que les besoins nutritifs méme durant les périodes de stress qui accompagnent une maladie ou une blessure grave.Il renferme tous les aliments nutritifs essentiels connus: protéine, hydrate de carbone, lipide, vitamines et minéraux.Il peut être employé comme unique source d\u2019alimentation ou comme supplément à la diète.Contre-indication Le sodium contenu dans le Sustagen restreint son emploi dans les diètes à teneur faible en sodium; il est aussi contre-indiqué dans les diètes recommandées aux hypertendus à qui le sodium est interdit.Recommandé pour usage oral Le Sustagen fait un breuvage nourrissant et délicieux pour les patients qui suivent un régime sévère ou une diète liquide.Il est idéal comme breuvage après l\u2019école ou au coucher.Le Sustagen possède un goût agréable.Toutefois, pour en varier la saveur, on peut y ajouter de la sauce au chocolat, de la vanille, du café ou tout autre arôme préféré.NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 369 The Leeming Miles Co.\u201cRésultats uniformément satisfaisants dans une grande variété d\u2019affections cutanées.\u201d Les sels du Titanium * Onguent pour les lésions sèches Poudre pour les lésions \u2018\u2018suintantes\u2019 * Un traitement nouveau dans les affections cutanées prurigineuses et inflammatoires, stimulant le mécanisme de défense de la peau afin de faciliter la cicatrisation.1.Ereaux, L.-P.: C.M.A.J.73: 47, 1955.Limited MONTREAL 28 LXII L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 Mars 1956 ha Le x FS \\_/ 2 2000 2 Cor \u2014 mn IN; bea FL) \u201cmorte L sommeil naturel Sere N i] 8.3e ge 12 .= + ji: hi Ld 24 i a en A Es Ey 2 +1 a\" 104 convulsions ss = 5g spasmes 195 naupathie eS .atow - FRANCEL \u2014 pabo® sorie >> TT Gene => 2 be eed = an HE EAN £ TROUBLES NEURO-CARDIAQUES = Lu HYPERTENSION PrP N EDDE, Limitée\" 1154 Ru LE Rb LILLE ADULTES ENFANTS -a "]