L'union médicale du Canada, 1 juin 1956, Juin

[" TOME 85 \u2014 NUMÉRO 6 XXVIe CONGRES DE L'A.M.L.F.C.JASPER PARK LODGE, ALBERTA les 13, 14, 15, 16 septembre 1956 MONTRÉAL, JUIN 1956 + Fondée à Québec en 1902 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada | Union Médicale du Canada 1872 1956 BULLETIN Roger-R.DUFRESNE .Toujours à propos des études post-scolaires en France J.-P.MOREAU Message du secrétaire du XXVIie Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.Lucien BROUHA La fatigue physiologique dans Alfred CLEROUX Les antithyroidiens Maurice BELISLE Coitre et iode radio-actif Ceorges-E.CARTIER De l\u2019importance d\u2019une technique précise dans la chirurgie du goitre André BARBEAU, René LEFEBVRE et Claude CHOLETTE Le cystosarcome phyllodes l\u2019industrie RECUEIL DE FAITS B.-G.BEGIN, Rolland GUY et O.RAYMOND Kyste hydatique du poumon dans la province de Québec E.BERTHO et S.LAUZE Métastases cérébelleuses d\u2019un cancer gastrique J.-M.BORDELEAU, C.DOMINGUE et P.AUZEPY Intoxication par la glutethimide (Doriden) Paul POIRIER Une extraordinaire odyssée H.GRAVEL, et J.-M.BEAUREGARD Un nouveau médicament dans le traitement de la myasthénie grave 615 616 618 629 633 640 653 664 671 676 680 REVUE GÉNÉRALE Roland DUSSAULT Néphrite aiguë ___._._._L1111L.00 000 clone nec ec once nnn nn 686 Jean-Pierre LABRECQUE De la psychanalyse _._._._._.0000000000 0e ces e sense ce 0000 691 PETITE CLINIQUE Roma AMYOT Ce qu\u2019on croyait être une myélose combinée était l\u2019effet d\u2019une tumeur intra-médullaire ______________________ 696 ÉDITORIAL Pierre SMITH René Leriche et la chirurgie contemporaine ._.700 CORRESPONDANCE P.RENTCHNICK Lettre de Suisse ees 704 MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES Jacques NOISEUX Sclérotomie dans le décollement de la rétine .__.__.707 ANALYSES _._._.L1.L0000ll cel el lle nee o con conne on none 705 SOCIETES oe eeeemmme\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 715 NOUVELLES ee eccccmccccac\u2014a\u2014\u2014\u2014\u2014- 716 REVUE DES LIVRES _.______.201000000000enen cc n nn 724 LIVRES REÇUS eee 732 \u2018\u201cL\u2019Union Médicale\u201d en 1887 ea.734 COMMUNIQUES eee 736 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES ___.738 que brûlures, plaies, microbiennes.Action bactéricide élargie .effet thérapeutique renforcé HERISAN ANTIBIOTIQUE HERISAN plus TYROTHRICINE \u2014 BACITRACINE \u2014 NÉOMYCINE L'action bactéricide de Tyrothricine, Bacitracine et Néomycine en synergie combinée avec l'effet cicatrisant des vitamines À et D naturelles font de l'Hérisan Antibiotique une médication topique de grande efficacité dans le traitement des conditions telles ulcères variqueux, ulcères, eczémas, dermatites et infections Tubes de 1 oz.et pots de 1 livre.Plus d'un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada spécialité nouvelle net pe ing Amon ii a reserpine SOUS forme de capsules | \\ a i i désagrégation contrôlée Ci DEUX CONCENTRATIONS MEDICAMENTEUSES réserpine, S.K.F.Eskaserp' 0.25 mg.0.50 mg.Spansule\u201d capsules à désagrégation contrôlée, S.K.F (@) SMITH KLINE & FRENCH Montréal 9 fMarque de fabrique Marque déposée au C d BULLETIN 6-6 ee TOUJOURS À PROPOS DES ÉTUDES POST-SCOLAIRES EN FRANCE Nous nous excusons de revenir sur ce sujet, mais il y a des «faits nouveaux» qui justifient, croyons-nous, cette répétition.Ces faits nouveaux ont d\u2019ailleurs été annoncés, dans leurs grandes lignes, il y a quelque temps déjà par la radio et les journaux durant le séjour en France de nos deux doyens de Québec et de Montréal, les docteurs J.-B.Jobin et W.Bonin.Chargés par notre Collège des Médecins et l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada de discuter avec les plus hautes autorités françaises des possibilités pour nos jeunes diplômés de stages d\u2019études en France qui pourraient être reconnus par les organismes canadiens, nos doyens ont été fort bien reçus et leur mission semble avoir été couronnée de succès.Nous aimerions ici signaler l\u2019aide précieuse qui leur vint de certains confrères français, amis du Canada, qui ne ménagèrent ni leur temps, ni leur influence pour assurer cet heureux résultat.Ce nouveau rapprochement franco-canadien permettrait donc à un certain nombre de nos jeunes diplômés qui auront commencé 1ci leur formation post-scolaire, de la continuer en France.à Paris et probablement en province, à titre d\u2019interne régulier des hôpitaux.Nos Canadiens, sur recommandation conjointe des doyens de nos deux facultés transmise aux autorités compétentes en France, se verrailent confier des postes d\u2019interne de troisième et de quatrième années, avec tous les privilèges et devoirs inhérents à ces charges, y compris la rémunération.Il faut, pour comprendre la portée de cette entente, avoir bien à l'esprit l'importance que l\u2019on accorde, en France, à l\u2019internat des hôpitaux, les rigueurs des concours qui seuls en permettent l\u2019accès et la faible proportion des candidats admis.Nous avons d\u2019ailleurs signalé cet état de chose dans un bulletin consacré, il y a quelques années à l\u2019internat des hôpitaux de Paris à l\u2019occasion de son cent cinquantième anniversaire.L'Union Médicale aura sans doute l'occasion de fournir dans un avenir rapproché à ses lecteurs, plus de précision sur le sujet qui nous intéresse présentement.Nous avons simplement tenu à saluer le plus tôt possible l\u2019heureux geste de la médecine francaise, et le succès de la mission de nos doyens.De ce nouveau rapprochement, Français et Canadiens tireront profit. 616 BULLETIN L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Aux dirigeants de nos facultés de médecine incombera bientôt la lourde responsabilité du choix des premiers candidats aux postes d\u2019internat français; et ces derniers accepteront alors une autre non moins lourde responsabilité, celle d\u2019assurer par leur réussite personnelle le succès de cette pacifique invasion.Roger-R.DUFRESNE.MESSAGE DU SECRÉTAIRE DU XXVIE CONGRÈS DE L\u2019A.M.L.F.C.Comme secrétaire du XXVIe Congrès et ancien résident de la ville de Vancouver, il m\u2019a passé par la tête de venir vous parler de cette ville que vous devez visiter à la suite du Congrès de Jasper.Mon arrière-pensée est d\u2019organiser pour les amateurs spécialisés une visite dont ils se souviendront et où ils auront l\u2019occasion de faire ce qu\u2019ils ont longuement désiré.Vancouver est située sur une presqu\u2019île de 8 milles de large qui s'adosse à la chaîne côtière des Rocheuses percée à cet endroit par la vallée de la Fraser.Les eaux qui l\u2019entourent sont un fiord au nord et à l\u2019ouest.Le Burrard Inlet et la English Bay sont presque séparés par une pointe de terre qu\u2019occupent le centre de la ville et le parc Stanley qui comprend plus de 1000 acres de terrain vierge, où les pins Douglas et les cèdres natifs règnent encore dans leur majesté.La côte nord du Burrard Inlet est constituée par le pied des montagnes de Hollyburn de Grouse et de Seymour.Le pont suspendu du Lion\u2019s Gate, qui enjambe le détroit entre le pare Stanley et Vancouver Nord, est le plus gros de l\u2019Empire.L'entrée du Burrard Inlet, qui est le commencement du port, a été nommée « Lions Gate» à cause des pics jumeaux au nord qui dessinent un profil de lions couchés.Le port est l\u2019un des plus magnifiques du monde, mesurant 98 milles de circonférence et contenant 48 milles carrés d\u2019eau profonde; 32,981 vaisseaux y ont jeté l\u2019ancre en 1954.À l\u2019ouest le détroit de Georgie et au sud la branche nord du fleuve Fraser complètent la presqu'île.La frontière internationale est à 15 milles; Seattle, le centre industriel et financier du Washington, à 140 milles au sud; Victoria à 80 milles à l\u2019ouest par bateau.La métropole compte 624,170 âmes sur une population totale de la province de 1,266,000.On compte 5,148 personnes nées au Québec des 9,609 qui utilisent le français comme langue maternelle.Cependant 19,815 parlent de façon courante l'anglais et le français. ; La ville compte 67,844 catholiques, 4,424 Juifs.Le reste de la population française réside dans la banlieue pour former la plus grande partie des 41,000 Canadiens français de la Colombie.L'université de la Colombie Anglaise est située sur la pointe Grey, tout à fait à l\u2019ouest de la presqu'île.Ses magnifiques édifices, sur un «campus» de 986 acres, dominent le détroit de Géorgie en formant un pare merveilleux, qui avec le parc Stanley, donnent à la ville son cachet qui lui a fait une réputation mondiale.Les clubs de golf sont des mieux organisés et des plus pittoresques.On y joue toute l\u2019année malgré les pluies d\u2019hiver.On compte au moins douze clubs, entre autres, le Capilano, le Marine.le Point Grey et le Shaughnessy.La voile et la pêche sont des sports naturels d\u2019une ville limitrophe de la mer.On parle chaque année des « Salmon Derby » de Horseshoe Bay et de Fisherman\u2019s Cove qui ne sont qu\u2019à quinze milles du centre de la ville.Pour ceux qui préfèrent regarder plus que voyager, ou marcher.on peut monter au sommet de Hollyburn ou de Grouse sur les « chair-lifts » qui servent au ski l\u2019hiver.A plus de 4,000 pieds, on domine la ville entière et l'horizon est à l\u2019ouest, l'océan Pacifique et ses îles, et au sud les Etats-Unis où souvent par temps clair on aperçoit le mont Hood à 200 milles de distance.En ce qui touche notre profession, l'Hôpital Général de Vancouver est le plus important de ce genre au Canada.Son école instruit chaque année le plus nombreux groupe de garde-malades et leur résidence est la mieux pourvue du pays.L'hôpital Saint- Paul, spacieux aussi, est dirigée par les Soeurs de la Providence de la vieille Province.La « Vancouver Medical Society », comptant plus de 500 membres, se réunit par sections chaque mardi.L\u2019exécutif nous invite à leur réunion du 18 septembre et le programme scientifique sera donné par deux membres de notre Association.Les membres qui ont l'intention de se distraire un peu à la Côte sont priés de nous signifier leur désir \u2014 nous pouvons leur offrir des parties de pêche, organiser leur golf, les promener sur la baie de la Indian River jusqu\u2019à Wigwam Inn ou les monter sur les pics de Hollyburn.J'attends les demandes spéciales car un programme sera préparé pour le groupe en général.EE a J.-P.MOREAU, Secrétaire du XXVIe Congrès de VA.M.L.F.C., 4, Le Marchand, Edmonton, Alberta. LA FATIGUE PHYSIOLOGIQUE DANS L'INDUSTRIE Lucien BROUHA, Laboratoire Haskell de Toxicologie et de Médecine Industrielle, Société du Pont de Nemours, Wilmington (Delaware), E.U.DEFINITION DES DIFFERENTS TYPES DE FATIGUE Concept général et vague, le mot « fatigue » s\u2019applique à des états organiques engendrés par des facteurs nombreux et variés, plus ou moins bien caractérisés par de multiples symptômes.On parle de fatigue physique, fatigue mentale, fatigue nerveuse, etc, résultats très différents d\u2019activités diverses et qui n\u2019ont entre eux qu\u2019un trait commun, à savoir une tendance à l\u2019inaction.Cette tendance est généralement plus prononcée à l\u2019égard de l\u2019activité spécifique qui a provoqué la fatigue et elle peut être faible ou même nulle pour un autre genre de travail.Il importe donc, si on veut faire une étude valable, de considérer non pas la fatigue, mais «les fatigues ».Et il est évident qu\u2019on ne peut évaluer le degré d\u2019un certain état de fatigue que s\u2019il s'accompagne de changements définis et mesurables qui résultent toujours d\u2019une activité elle-même définie et mesurable.Jusqu'à présent, nombreux sont les états de fatigue qui échappent à l\u2019investigation scientifique parce qu\u2019il n\u2019existe aucun moyen de les mesurer avec précision ni de les reproduire à volonté, semblables à eux-mêmes, dans des conditions connues et contrôlables.Quand le médecin parle de fatigue nerveuse, il ne peut fréquemment que la décrire par des symptômes, mais il ne peut ni la produire, ni la mesurer, ni le plus souvent la faire disparaître.Les psychologues ont étudié la fatigue mentale au moyen de tests qui ne sont valables que dans des conditions expérimentales rigoureusement contrôlées et qui n\u2019ont, en général, que des rapports lointains avec les processus 1.Communication présentée aux Journées médicales de la Société Médicale de Montréal, le 5 mai 1955.cérébraux mis en œuvre au cours de l\u2019activité professionnelle.Les ingénieurs ont souvent tenté d\u2019évaluer la fatigue industrielle en utilisant comme étalon de mesure les variations du rendement de la main-d\u2019œuvre.Ces expériences démontrent que c\u2019est surtout le degré de motivation que l\u2019on estime par cette méthode et non pas la fatigue réelle de l\u2019ouvrier.Le problème serait donc insoluble si nous ne savions mesurer les modifications physiologiques provoquées par le travail musculaire et par l'environnement.Tout travail musculaire entraine des changements du rythme et du débit cardiaque, de la pression sanguine, de la ventilation pulmonaire et de la consommation d\u2019oxygène, d\u2019autres fonctions encore, qui toutes passent d\u2019un « niveau de repos » à un certain «niveau de travail».Celui-ci varie selon les caractères du travail, les conditions du milieu dans lequel s\u2019effectue la tâche et les capacités physiologiques individuelles.L\u2019étude de ces niveaux permet de déterminer l\u2019accroissement de la « dépense physiologique » nécessaire à l\u2019accomplissement de divers métiers.Quand le travail cesse on peut suivre le retour des diverses fonctions physiologiques au « niveau de repos ».On détermine ainsi les modalités et la durée de la période de récupération à la fin de laquelle le sujet est retourné à l\u2019état d\u2019équilibre physiologique qu\u2019il présentait avant l\u2019effort.Cette période de récupération varie dans ses modalités selon la nature et l\u2019intensité du travail précédent.Ici aussi les modifications observées sont proportionnelles au « coût physiologique » requis par l\u2019effort.Il en résulte que l\u2019étude des processus de récupération permet d\u2019évaluer un grand nombre d\u2019opérations individuelles conduisant à la fatigue physique.Il est évident que la mesure de la fatigue L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 physique produite par le travail musculaire ne représente qu\u2019une partie du problème général de la fatigue industrielle.Cependant, quand on considère que l\u2019effort musculaire reste encore le facteur principal de fatigue dans beaucoup de métiers, il est certain que la question vaut la peine d\u2019être systématiquement étudiée.Nous avons pu démontrer que ces études conduisent à des modifications des méthodes de travail et des conditions du milieu environnant qui se traduisent, en dernière analyse, par une diminution de la fatigue et une augmentation du bien-être et du rendement des ouvriers.I] importe toutefois de ne jamais perdre de vue les limites de la méthode et il ne faut pas vouloir tirer de ces études des conclusions qui dépasseraient les résultats expérimentaux.MESURE DU COÛT PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL Parmi les modifications physiologiques qui se produisent au cours du travail musculaire et qui ont été bien étudiées, certaines sont relativement simples à mesurer, d\u2019autres exigent un appareillage compliqué et des techniques d\u2019analyse délicates ce qui limite fortement leur emploi quand il s\u2019agit de faire des expériences à l\u2019atelier et à l\u2019usine.Pendant toute activité musculaire comparable en intensité à celle que l\u2019on trouve dans de nombreux métiers, il existe une corrélation linéaire entre la quantité de travail fourni par unité de temps et les modifications du rythme cardiaque, de la ventilation pulmonaire et de la consommation d\u2019oxygène.Ces trois fonctions physiologiques essentielles permettent de mesurer avec précision la dépense physiologique de travail.Elles sont relativement faciles à étudier au laboratoire où l\u2019on dispose de techniques impeccables et du temps nécessaire.Dans l\u2019industrie, mesurer la ventilation pulmonaire ou la consommation d\u2019oxygène est en général peu commode et souvent même impossible.Restent donc les variations du rythme cardiaque.Ici encore, s\u2019il est aisé au laboratoire d\u2019en- BROUHA: LA FATIGUE 619 registrer de fagon continue les battements du cœur d\u2019un sujet avant, pendant et après le travail, il n\u2019en est pas toujours de même dans l\u2019industrie et de plus, les appareils sont délicats et coûteux.Il est heureusement possible, en étudiant les variations du rythme cardiaque pendant la période de récupération qui suit immédiatement le travail, d\u2019obtenir des informations suffisantes pour établir la dépense physiologique.Le principe de cette méthode a été mis au point en collaboration avec R.Johnson au laboratoire de la fatigue à l\u2019Université Harvard (1942).Le rythme cardiaque est mesuré à intervalles réguliers au cours des premières minutes qui suivent la fin du travail, le sujet étant assis calmement au repos.Les mesures successives du pouls permettent d\u2019établir une « courbe de récupération cardiaque » de nature asymptotique et qui indique les valeurs du rythme cardiaque et la vitesse du retour vers l\u2019état de repos.Des études ultérieures ont permis de formuler deux conclusions principales: 1.Pour un même travail, l\u2019accélération du cœur est d\u2019autant moindre et le retour à la normale est d\u2019autant plus rapide que la condition physique du sujet est meilleure.2.Quelle que soit la condition physique du sujet, plus le travail est intense, plus le rythme cardiaque est élevé et plus lentement se fait le retour à l\u2019état de repos.Il est donc possible par la mesure de la récupération cardiaque, d\u2019établir le coût physiologique d\u2019une tâche déterminée ainsi que l\u2019aptitude de chaque sujet à accomplir cette tâche.Cette méthode est à la base du « Step Test» ou test de la marche haute qui, pendant la deuxième guerre mondiale, a été employé par les forces armées américaines pour déterminer l\u2019aptitude à l\u2019effort physique et pour surveiller les effets de l\u2019entraînement.Après de nombreux essais, nous avons adopté le procédé suivant dans la pratique industrielle.A la fin d\u2019un «cycle de travail » bien défini, l\u2019observateur déclenche son chronomètre et dit au sujet de s\u2019asseoir.Après une 620 demi-minute, il compte le pouls radial pendant 30 secondes.Cette valeur est multipliée par deux et inscrite comme premier pouls de récupération exprimé en battements cardiaques par minute.30 secondes plus tard, c\u2019est- à-dire une minute et demie après la fin du travail, le pouls est compté à nouveau pendant 30 secondes et le résultat multiplié par deux représente le deuxième point.On répète l\u2019opération 30 secondes plus tard et on obtient ainsi le troisième point nécessaire et suffisant pour établir la courbe de récupération cardiaque.En outre, dès le début de la période de repos on place un thermomètre médical sous la langue du sujet en lui demandant de garder la bouche bien fermée.La température corporelle varie peu pour les travaux industriels ordinaires mais elle est importante à connaître quand le travail se fait à température élevée.La lecture du thermomètre se fait à APRES UNE OPERATION 160- 150- 140- 1304 (204 1 1O- 100+ POULS PAR MINUTE 90+ BROUHA: LA FATIGUE APRES DEUX OPERATIONS L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 la fin de la quatriéme minute qui suit la fin du travail.Ces mesures du pouls et de la température buccale sont simples à effectuer avec un matériel d\u2019un prix raisonnable: chronomètre et thermomètre médicaux précis.Une observation complète dure 4 minutes et n\u2019interfére qu\u2019au minimum avec la routine habituelle de l\u2019ouvrier.Ce point est important car pour arriver à des résultats valables, il est essentiel de faire de nombreuses mesures pour couvrir les variations individuelles ainsi que les variations qui surviennent d\u2019un jour à l\u2019autre chez le même individu; une technique simple et rapide est donc indispensable.Le coût physiologique d\u2019un travail peut être évalué d\u2019après les courbes de récupération cardiaque qui s\u2019installent à des niveaux de plus en plus élevés pour des intensités de APRES TROIS OPERATIONS 80° 2 3 i 3 i 2 3 MINUTES APRES TRAVAIL Figure 1 \u2014 Modification des courbes de récupération cardiaque avec augmentation du travail. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 travail de plus en plus grandes et pour une fatigue de plus en plus marquée.Quand pour un travail assez intense et répété à intervalles trop rapprochés la récupération n\u2019est pas suffisante entre des séries d\u2019opérations successives, la première valeur du pouls mesuré après une période de travail s\u2019élève progressivement et le rythme du cœur se maintient à un niveau élevé pendant un temps de plus en plus long.Le retour au niveau du repos devient très lent et décèle l\u2019existence d\u2019un état de « fatigue physiologique » chez le sujet.La figure 1 montre une série de courbes qui illustrent ce phénomène.Par la même méthode, il est possible de déterminer l\u2019influence physiologique des diverses opérations qui constituent le travail d\u2019un ouvrier.Cette analyse permet de déceler quelle est la partie du travail qui est la plus dure.On peut alors, en connaissance de cause, modifier ou éliminer cette opération, de façon à alléger l\u2019ensemble du travail.Il est par conséquent possible de classer les métiers et les diverses opérations qui les constituent d\u2019après leur «coût physiologique » et cela par des moyens simples que l\u2019on peut aisément utiliser dans un grand nombre de situations industrielles.Plusieurs facteurs ont une importance primordiale dans la détermination du coût physiologique et de la fatigue.L\u2019intensité du travail et sa durée représentent un premier facteur, ainsi que nous l\u2019avons déjà dit; la chaleur est un deuxième facteur.Les expériences de laboratoire ainsi que les recherches dans les usines révèlent le même phénomène; plus la température ambiante augmente et plus le travail devient pénible.On sait que le moteur humain possède son efficacité maximum quand il peut maintenir sa température interne aux environs de 37° C.Le travail musculaire produit de la chaleur et plus le travail est intense plus l\u2019organisme doit dissiper de chaleur pour maintenir sa température normale.Quand la température ambiante est au-dessous de celle du corns, une certaine quantité BROUHA: LA FATIGUE 621 de chaleur est éliminée par conduction, convection et radiation.Le restant se perd par perspiration, évaporation de la transpiration et exhalaison de vapeur d\u2019eau par les poumons.La température corporelle reste constante aussi longtemps que ces processus assurent une élimination totale de chaleur égale à la quantité de chaleur produite par le métabolisme et le travail musculaire.Quand la température ambiante s\u2019élève au delà de la température du corps, celui-ci absorbe de la chaleur par conduction, convection et radiation.Le seul procédé qui reste alors en jeu pour maintenir constante la température est le refroidissement provoqué par l\u2019évaporation de la sueur.Pour arriver à ce résultat, le taux de sudation augmente et il se produit une vaso-dilatation cutanée qui permet la circulation d\u2019une masse sanguine plus importante à la surface du corps où elle peut se refroidir.Pour la même somme de travail, le rythme cardiaque s\u2019accélère à mesure que la température ambiante augmente.Le système cardio-vasculaire est taxé plus lourdement, la fatigue apparaît plus tôt et l\u2019épuisement est atteint plus vite.La figure 2 montre des courbes moyennes de récupération 140 4 1304 120 4 1104 TEMP.(15° F 100 POULS PAR MINUTE Oo.TEMP.103° F YY OU\" - .- -O TEMP.79° F.80 70 1 2 3 MINUTES APRES TRAVAIL Figure 2 \u2014 Influence de la température sur les courbes de récupération cardiaque observées après un même travail. 622 cardiaque obtenues pour le même travail effectué à différentes températures.Le taux d'humidité et le mouvement de l\u2019air ambiant peuvent être également des facteurs de fatigue.En effet, la quantité de chaleur qu\u2019un sujet perd par évaporation de sa transpiration dépend à la fois de la température, du mouvement et de l'humidité relative de l\u2019air dans lequel il travaille.Quand l\u2019humidité augmente, la possibilité d\u2019évaporer la transpiration diminue et réduit rapidement la possibilité de dissiper la chaleur corporelle.Dans de telles conditions, on observe un rythme cardiaque élevé, la température du sujet augmente fortement et la récupération après le travail est retardée et incomplète.Le même effet physiologique s\u2019observe quand des ouvriers sont obligés de porter des vêtements imperméables pour se protéger contre des produits toxiques.L\u2019air emprisonné à l\u2019intérieur du vêtement s\u2019échauffe jusqu\u2019à la température du corps et se sature d'humidité.Très rapidement au cours du travail, l\u2019_évaporation de la transpiration devient impossible, le refroidissement du corps est supprimé de ce fait et le résultat se traduit par une élévation marquée du rythme cardiaque et de la température corporelle.Le sexe, l\u2019âge, l\u2019état de nutrition, le degré d\u2019acclimatisation au chaud et d\u2019entraînement à l\u2019effort physique, l\u2019exposition à certains produits chimiques représentent d\u2019autres facteurs qui influencent la fatigue et leur action peut également être mesurée par les changements du rythme cardiaque et de la température du sujet.La conclusion générale de ces expériences est que les courbes de récupération cardiaque et les variations de la température corporelle permettent de déterminer l\u2019influence de nombreux facteurs qui jouent un rôle dans la production de la fatigue.Il faut toutefois se rendre compte du fait que l\u2019action possible d\u2019autres facteurs physiques est encore inconnue parce qu\u2019il est difficile ou impossible de la mesurer dans des conditions expérimentales satisfaisantes.Il sem- BROUHA: LA FATIGUE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 ble bien que les poussières, les bruits, les vibrations, les fumées et émanations gazeuses puissent être des causes adjuvantes de fatigue, mais jusqu\u2019à présent on n\u2019a obtenu aucun résultat permettant de définir et de mesurer avec précision le rôle éventuel de ces facteurs.Avant d\u2019aborder l\u2019étude des moyens de réduire la fatigue, qu\u2019on nous permette d\u2019illustrer ce qui précède par une comparaison simple.Chaque ouvrier possède un « capital physiologique » qui lui est propre et qui lui permet de jouir d\u2019un certain « crédit physiologique ».Pendant qu\u2019il travaille, il contracte une certaine «dette physiologique » dont l'importance varie avec la nature des tâches qu\u2019il accomplit.Quand il cesse de travailler, il faut qu\u2019il paye sa dette et plus elle est importante, plus il lui faudra de temps pour s\u2019en acquitter, c\u2019est-à-dire pour récupérer complètement et revenir au niveau physiologique de repos.Il en résulte que toute amélioration apportée au travail ou à l\u2019environnement et qui entraîne une réduction du coût physiologique diminuera d\u2019autant l\u2019importance de la dette et le temps nécessaire à la récupération totale.Par conséquent, l\u2019accomplissement d\u2019une même tâche s\u2019accompagnera d\u2019une moindre fatigue.DIMINUTION DU COÛT PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL Elle peut se mesurer par des réactions cardiaques et des températures corporelles qui sont plus basses en moyenne et par la disparition des réactions physiologiques individuelles élevées que l\u2019on observe fréquemment vers la fin d\u2019une journée de travail.Le but à atteindre est d\u2019organiser les tâches de façon à ce que les réactions physiologiques restent au même niveau ou n\u2019augmentent que légèrement à mesure que le travail se prolonge.Voici quelques exemples dans lesquels la fatigue a été réduite par des moyens appropriés et où le bénéfice physiologique résultant de ces modifications a été mesuré. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 1.Diminution du Travail Physique Tout mouvement est le produit de la contraction d\u2019au moins deux groupes musculaires: les agonistes qui effectuent le mouvement, les antagonistes qui le freinent et le contrôlent.Le résultat final de ces actions et réactions musculaires se traduit par un certain travail extérieur qui s\u2019exprime en kilog/mètre/minute.Jusqu\u2019à présent, on connaît peu les relations qui existent dans les métiers entre le travail mécanique fourni et l\u2019énergie nécessaire au maintien de l\u2019équilibre physiologique et à l\u2019accomplissement des mouvements.Et cependant, pour la machine humaine, ce qui compte n\u2019est pas seulement le travail mécanique accompli, mais bien plus le travail physiologique qui, tôt ou tard, produit la fatigue.La nature, la vitesse, le rythme des mouvements influencent la dépense physiologique qui augmente avec le nombre des muscles en activité.Dans beaucoup de cas, des groupes musculaires doivent se contracter statiquement afin de maintenir certaines parties du corps dans une position déterminée pour qu\u2019un mouvement puisse s\u2019exécuter.La contraction statique de ces muscles ne se traduit pas par un travail mécanique, mais elle produit néanmoins une élévation de la dépense physiologique parfois très importante.Un exemple simple de ce fait nous est donné si l\u2019on compare la fatigue que l\u2019on éprouve en peignant un plafond, ce qui exige la contraction statique de nombreux muscles, et l\u2019aisance avec laquelle on peint un plancher, opération dans laquelle les contractions statiques sont minimes.Il existe de nombreuses opérations industrielles que l\u2019on peut rendre moins fatigantes si la position du corps (contractions statiques), la nature des mouvements (contractions dynamiques) et la vitesse d\u2019exécution sont combinées de façon à réduire au minimum la dépense physiologique.Du moment qu\u2019un travail s\u2019accompagne de modifications suffisamment élevées du rythme du cœur, les courbes de récupération cardiaque permettent de déterminer le coût physio- BROUHA: LA FATIGUE 623 logique de ce travail et permettent également d\u2019évaluer les essais que l\u2019on fait pour réduire la fatigue.Par exemple, dans un travail où les ouvriers devaient écumer des impuretés flottant à la surface d\u2019un liquide au moyen de cuillères longues et lourdes, les réservoirs étaient disposés de telle façon que les hommes devaient opérer à hauteur d\u2019épaule.Les réactions cardiaques produites par ce travail étaient élevées et atteignaient 160 pulsations une minute apres avoir écumé un réservoir.On décida de monter des plateformes surélevées pour permettre aux ouvriers de travailler à hauteur de la taille.Le rythme cardiaque moyen observé une minute après l\u2019opération tomba à 112 battements par minute, indiquant qu\u2019une diminution importante du coût physiologique avait été réalisée par cette simple modification.Nombreuses sont les opérations industrielles exigeant un travail physique important qui peuvent être totalement ou partiellement mécanisées, réduisant par là même le coût physiologique.Par l\u2019adoption d\u2019un procédé mécanique, on peut transformer une opération extrêmement fatigante en une opération comparativement aisée.2.Diminution de la Chaleur Connaissant l\u2019effet des températures élevées sur les fonctions physiologiques, il est évident que toute réduction de la température ambiante s\u2019accompagnera d\u2019une réduction proportionnelle des réactions au cours du travail.En pratique, on peut atténuer l\u2019action néfaste de la chaleur, soit par un système approprié de ventilation, soit en isolant les sources de chaleur, ou en protégeant les ouvriers par des écrans et par des vêtements spéciaux, soit encore en utilisant des outils et des méthodes qui permettent aux hommes de travailler en restant aussi loin que possible des sources de chaleur.En présence d\u2019une humidité relative élevée, ventilation et mouvements d\u2019air sont essentiels pour améliorer la situation.Le graphique no 3 démontre les effets d\u2019un abaissement de température et d'humidité et d\u2019un 624 BROUHA accroissement de la circulation de l\u2019air sur une série de courbes de récupération cardiaque mesurées à intervalles réguliers pendant la journée de travail.On observe en même temps une diminution importante de la température corporelle.Par conséquent, quand on abaisse la température et l\u2019humidité par un système : LA FATIGUE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 reposer à intervalles réguliers et pendant assez de temps pour que sa récupération soit complète ou presque, la fatigue excessive n\u2019apparaît pas et l\u2019ouvrier reste en bonne condition physique pendant toute la journée.L'organisation de périodes de repos convenables n\u2019est pas chose aisée.I] faut procéder 1304 Q Q \\ O-0 1950 : Q : TEMP.99° 120- ; ; : RH.75% u : pe .* %.> , $ S$ Zz 110 : ; Q.= : : © x \u201cvo à \u20ac 100+ © an og 19531 J TEMP.81° 3 RH.56% \u201c 904 80 | 2 3 | 2 3 | 2 3 | 2 3 : 2 3 8 AM 4PM MINUTES APRES TRAVAIL Figure 3 \u2014 Effet de l\u2019abaissement de la te cardiaque au cours de la journée de travail de ventilation efficace, on réduit le coût phy- slologique du travail et, plus particulièrement, l\u2019effort demandé au système cardio-vasculaire 3 aux mécanismes thermo-régulateurs.Le résultat final se traduit par une diminution de la fatigue et par un accroissement de la production.3.Périodes de Repos Dans de nombreux cas, et surtout dans les industries ou la température est élevée, on trouve que même après avoir mécanisé certaines opérations et même après avoir contrôlé la température autant que possible, des réactions physiologiques élevées s\u2019observent encore chez les ouvriers.Dans ces cas, l\u2019introduction de périodes de repos adéquates dans l\u2019horaire de travail entraîne une diminution du coût physiologique.Quand un travail est organisé de telle sorte que l\u2019ouvrier peut se mpérature et de l'humidité sur les courbes de récupération avec patience et ne pas se laisser rebuter par les échecs.Le physiologiste et les ingénieurs doivent travailler en collaboration étroite de manière à ce que les changements dans les tâches et éventuellement dans la production puissent être évalués en même temps que les modifications dans les réactions physiologiques.La durée des périodes de travail et de repos doit être établie avec soin pour les divers moments de la journée si l\u2019on veut atteindre les meilleurs résultats.La réussite est prouvée par l\u2019abaissement du coût physiologique se traduisant par le maintien de rythmes cardiaques et de températures corporelles peu élevés.Il ne faut cependant pas oublier, ainsi que nous l'avons déjà montré précédemment, que la récupération complète est impossible lors- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 que les ouvriers doivent prendre leurs repos dans une atmosphère trop chaude ou trop humide.Dans certains cas, il a été nécessaire de climatiser les salles de repos pour assurer des conditions ambiantes favorables à une récupération rapide et complète.De tels locaux ont été installés et utilisés depuis plus de sept ans dans plusieurs usines de l\u2019Aluminum Company of Canada.Nous avons obtenu des résultats très favorables ainsi que le démontrent les rythmes cardiaques moyens observés pour deux groupes de plus de cent ouvriers faisant le même travail dans les mêmes conditions de hautes températures pendant l\u2019été.Un des groupes prenait ses repos dans l\u2019usine ou à l\u2019ombre au dehors; l\u2019autre dans une chambre climatisée aux environs de 80° F et avec une humidité relative ne dépassant pas 50%.Ce dernier groupe présente des réactions cardiaques au repos et immédiatement après le travail qui sont nettement plus basses que celles du premier groupe moins privilégié.La figure 4 montre les courbes moyennes de tem- BROUHA : LA FATIGUE 625 pératures corporelles observées au cours de la journée de travail avec et sans repos en air climatisé.La différence est nette et la réduction du coût physiologique est évidente.L\u2019expérience nous a montré que la température de ces salles climatisées doit varier avec la température des locaux de travail afin d\u2019éviter une transition désagréable, mais sans danger, quand l'écart des températures est trop grand.Par contre, l\u2019humidité relative doit toujours être basse pour que les ouvriers trempés de sueur, sèchent rapidement.Ce procédé augmente leur bien-être et leur permet, en outre, grâce à une évaporation très active de la transpiration, de récupérer ou de maintenir une température corporelle normale.4.Organisation des Equipes Dans certaines opérations qui exigent la collaboration de plusieurs ouvriers, on trouve parfois que, malgré diverses améliorations, les réactions physiologiques restent trop élevées quand l\u2019équipe ne comprend que le nombre minimum d\u2019ouvriers compatible avec la tâche °F, .8- 74 vosseus -@ 6 TRAVAIL 5, .\u2018 \u2014\u2014 REPOS OR NON CLIMATISE 4- - 3 24 À .99.04 ne 7 9 cecmemme * Su I LG.\u2014 .\u201c.8.see \u2014\u2026.° \u201c \u201c 07 CLIMATISE 7 «, 6, 98.5- v v v v I v v ¥ I Hr.2 Hr.3He 4 He SHr.6Hc T He.8 Hr.Figure 4 \u2014 Variations moyennes de la température corporelle au cours d\u2019une journée de travail avec et sans salles de repos climatisées. 626 à accomplir.Dans de telles conditions, il est possible de réduire le coût physiologique de l\u2019équipe en y ajoutant un ou plusieurs hommes.Ce procédé a pour effet de diminuer l\u2019effort physique et d\u2019augmenter les temps de repos individuels.Plusieurs opérations sont actuellement organisées de telle façon qu\u2019un travailleur vient renforcer l\u2019équipe dès que la température environnante s\u2019élève au delà d\u2019un certain degré.5.Ravitaillement approprié en eau et en sel L'importance de l\u2019eau pour l\u2019homme au tra- vall dans une atmosphère chaude a été maintes fois soulignée.Dans certains métiers pénibles, un ouvrier peut transpirer 12 litres au cours d\u2019une journée de 8 heures.Cette perte d\u2019eau doit être compensée au fur et à mesure qu\u2019elle se produit si on veut éviter une fatigue prononcée et une diminution du rendement.Il faut boire fréquemment et suffisamment pour maintenir le métabolisme de l\u2019eau et éviter la déshydratation même partielle.Si celle-ci se produit, l\u2019épuisement physique devient rapidement inévitable.Il est par conséquent de toute importance que les ouvriers aient à leur disposition une source d\u2019eau frai- che et agréable au goût.Maintenir l\u2019équilibre entre l\u2019absorption et l\u2019élimination de liquide est affaire d\u2019éducation et d\u2019entraînement.En effet, la plupart des individus qui transpirent abondamment ne boivent, par heure de travail, qu'environ les deux tiers de ce qu\u2019ils éliminent.C\u2019est assez pour étancher la soif mais insuffisant pour maintenir un équilibre optimum.Il faut donc expliquer aux ouvriers qu\u2019ils doivent boire plus que leur soif.Nous avons obtenus d\u2019excellents résultats en déterminant expérimentalement la perte d\u2019eau moyenne de groupes de travailleurs occupés a diverses tâches.Nous avons pu alors indiquer aux ouvriers la quantité moyenne qu\u2019ils de- valent ingurgiter pour compenser cette perte aussi exactement que possible.Les hommes ont appris rapidement à augmenter leur consommation de liquide et une amélioration décisive des réactions physiologique s\u2019en est suivie.BROUHA: LA FATIGUE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Dans cette série d\u2019expériences, nous n\u2019avons Jamais fait usage de tablettes de sel et la perte en chlorure de sodium par transpiration fut exclusivement compensée par l\u2019absorption suffisante de sel aux repas.On sait que quand il se produit un appauvrissement de l'organisme en sel, la fatigue apparaît rapidement puis, dans les cas plus graves, l'épuisement total et des «crampes de chaleur ».Des expériences de laboratoire ont montré que le chlorure de sodium se maintient dans le sang à un niveau remarquablement constant au cours du travail prolongé en atmosphère chaude à la condition que l\u2019ingestion quotidienne de sel absorbé avec les repas soit suffisante.Nos expériences avec des travailleurs industriels ayant d\u2019autre part un régime alimentaire satisfaisant nous permettent de confirmer entièrement les résultats de laboratoire.Nous avons simplement recommandé aux hommes exposés à la chaleur de saler leur nourriture plus abondamment, sans jamais leur fournir, au cours de ces études, ni pilules de sel, ni boissons salées.Ce procédé nous a permis d\u2019éliminer complètement les troubles gastro-intestinaux, crampes d\u2019estomac et vomissements qui s\u2019observaient fréquemment quand les ouvriers avalaient des pilules de sel à plus ou moins bon escient.On peut affirmer que dans les conditions du travail industriel en atmosphère chaude, il importe de remplacer heure par heure l\u2019eau perdue en transpirant et de compenser la perte en chlorure de sodium en salant suffisamment les aliments consommés aux repas.Ainsi que nous l'avons constaté dans de nombreuses circonstances, le résultat final est une réduction du coût physiologique du travail et de la fatigue et le maintien du rendement et du bien-être relatif des hommes a un niveau satisfaisant malgré l\u2019effort physique et la transpiration abondante.6.Sélection des travailleurs On sait que la capacité au travail museu- laire est éminemment variable et qu\u2019elle est déterminée, pour un individu donné, par ses pc ol] L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 aptitudes physiques naturelles et par son entraînement spécifique au genre de travail qu\u2019il doit accomplir.Et même quand on étudie des hommes qui sont entièrement adaptés à leur travail et à la chaleur, on trouve encore des différences individuelles énormes.L\u2019étude des courbes de fréquence du rythme cardiaque et de la température corporelle démontre que pour accomplir la même tâche certains travailleurs atteignent des réactions physiologiques beaucoup plus élevées que d\u2019autres.Les valeurs supérieures indiquent que ces sujets « payent trop» pour le travail qu\u2019ils doivent faire et qu\u2019ils seraient mieux qualifiés pour des tâches moins dures.Quand ceux qui sont inaptes à un certain travail sont éliminés, ceux qui demeurent donnent un meilleur rendement au prix d\u2019une dépense physiologique moins grande.En outre, très souvent, l\u2019élimination des « non qualifiés » a une heureuse influence sur le moral et l\u2019esprit d\u2019équipe de ceux qui restent.Car il ne faut pas oublier que, lorsqu\u2019un ouvrier se fatigue trop au travail, c\u2019est le travail qu\u2019il blame et non pas son manque d\u2019aptitudes; le mécontentement de quelques-uns retentit aisément sur l\u2019attitude de la majorité.Il est de toute importance de ne confier les travaux durs qu\u2019à ceux qui peuvent les supporter avec aisance.Jusqu\u2019à présent, ce n\u2019est que par l\u2019étude des réactions physiologiques au travail que l\u2019on peut décider si un individu est qualifié ou s\u2019il ne l\u2019est pas.La méthode prend du temps et doit être maniée avec prudence pour éviter l\u2019opposition des travailleurs.Néanmoins, quand on considère le coût de fréquents embauchages et débauchages, celui de lentrai- nement de nouveaux ouvriers, de même que les effets néfastes de la fatigue chronique et du mécontentement parmi les ouvriers, l\u2019expérience vaut bien la peine d\u2019être tentée dans les industries ou l\u2019effort physique combiné à la chaleur donnent une importance primordiale aux capacités physiologiques.Du point de vue général de l\u2019emploi de la main-d\u2019œuvre, il faut réaliser que plus on BROUHA: LA FATIGUE 627 réduit l\u2019effort physiologique exigé par un certain travail, plus grand devient le nombre de ceux qui peuvent l\u2019accomplir.Par conséquent, d\u2019une part, le recrutement du nouveau personnel devient plus aisé et, d\u2019autre part, les ouvriers qui avancent en âge peuvent continuer à donner un rendement satisfaisant sans risque pour leur santé.Il est évident qu\u2019il est de l\u2019intérêt aussi bien de la direction que des travailleurs de voir la fatigue ramenée à un niveau raisonnable par les efforts combinés de l\u2019ingénieur et du physiologiste.Il est malheureux de constater que, malgré les progrès de la physiologie du travail, on ne fait que trop rarement appel à ces connaissances quand il s\u2019agit d\u2019organiser les tâches industrielles.Ainsi que l\u2019a écrit le professeur Soula: « Le problème le plus immédiat dans l\u2019utilisation du travail de l\u2019homme est celui de l\u2019amortissement du moteur, celui de la fatigue et de l\u2019usure.Si l\u2019on recourt au travail de l\u2019homme, le premier point à éclaircir est de savoir dans quelles limites et à quel prix son organisme fonctionne dans chaque éventualité ».Et Soula, qui a mis au point des méthodes extrêmement fines pour l\u2019étude des postes de travail, estime, à juste titre, que seule l\u2019organisation physiologique du travail peut assurer une base rationnelle à la protection de l\u2019ouvrier et déclare qu\u2019il faut s\u2019efforcer d\u2019obtenir le meilleur rendement sur les deux plans: physiologique et industriel.Notre expérience des dix dernières années, acquise à la Compagnie Canadienne de l\u2019Aluminium et à la Compagnie du Pont de Nemours, nous a montré que dans les métiers durs et pour des ouvriers entraînés, on n\u2019observe pas de fatigue anormale quand, au cours de la journée, les valeurs moyennes du premier pouls de récupération après un cycle de travail ne dépassent pas 110 pulsations par minute.Ce « niveau de travail physiologique » peut être maintenu à la condition qu\u2019au cours des 8 heures, les périodes de repos et d\u2019activité soient alternées de manière convenable.S'il en est ainsi, on constate que la récupération, 628 après chaque cycle de travail, est satisfaisante et les mesures physiologiques prises à la fin de la journée restent dans les limites normales.Certes, il serait vain de nier que les facteurs non mesurables de fatigue industrielle: émotions, lassitude, monotonie, problèmes familiaux et sociaux, sont plus nombreux que ceux que nous pouvons mesurer, mais il n\u2019en reste pas moins vrai qu\u2019il est possible d\u2019étudier certains facteurs physiques générateurs de fatigue, d\u2019en préciser les modalités d\u2019action et d\u2019en évaluer l\u2019importance par rapport à l\u2019ouvrier.Nous avons appris que la fatigue physiologique dans l\u2019industrie peut se mesurer et, dans de multiples circonstances, nous savons comment la réduire à un niveau compatible avec les forces et la santé humaines.En premier lieu, il faut améliorer autant que possible les conditions d\u2019environnement dans lesquelles s'effectue le travail.En deuxième lieu, il faut dessiner et construire les BROUHA: LA FATIGUE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 outils et machines pour obtenir un rendement maximum avec un minimum de dépense physiologique.En troisième lieu, il faut sélectionner les travailleurs sur la base de leurs aptitudes physiologiques pour une tâche déterminée et il faut organiser cette tâche de façon à produire un minimum de dépense physiologique et de fatigue.La réalisation de ces objectifs qui ont pour objet d\u2019économiser le capital humain, requiert la collaboration du physiologiste, de l\u2019ingénieur, de la main-d\u2019œu- vre et de la direction.Une telle collaboration est possible.Elle a été déjà réalisée, l\u2019expérience est faite et les résultats démontrent que l\u2019on peut améliorer les conditions de travail dans un grand nombre de métiers.Il est encore vrai que beaucoup d'hommes continuent à gagner leur pain à la sueur de leur front, mais il est maintenant possible, par des moyens simples, de mesurer l\u2019effort et de l\u2019organiser dans des limites physiologiques saines et sans danger pour l\u2019organisme humain. LES ANTITHYROÏDIENS ! Alfred CLÉROUX (Montréal).En parcourant la littérature concernant le traitement du goitre toxique, qu\u2019il soit nodulaire ou non, on se rend vite compte que les auteurs favorisent trois grands modes de traitement: la chirurgie, les antithyroïdiens et l\u2019Iode Radioactif.Un quatrième mode existe, qui est beaucoup moins souvent mis de l\u2019avant, c\u2019est: la radiothéramre.On peut donc prétendre au départ, sans trop craindre de provoquer une polémique, que cette pléiade de traitements pour une même maladie démontre bien qu\u2019il n\u2019y a pas de moyen parfait pour traiter la thyréoto- xicose.Il n\u2019en reste pas moins que certains prétendent posséder dans l\u2019un ou l\u2019autre de ces traitements sinon le moyen parfait, du moins le meilleur moyen de guérir la thyréotoxicose ; selon ces personnages le traitement préconisé par eux devrait être appliqué d\u2019une façon universelle.Donc très souvent un mode de traitement est préféré à un autre tout simplement parce qu\u2019on appartient à une école de penser plutôt qu\u2019à une autre.En fait, celui qui donnera le meilleur traitement à tous ses malades sera celui qui saura faire preuve d\u2019éclectisme et qui pèsera le pour et le contre dans chaque cas, de sorte qu'il lui arrivera, suivant les circonstances, de donner tantôt l\u2019une et tantôt l\u2019autre thérapie.Les antithyroïdiens forment aujourd\u2019hui, une famille assez considérable puisqu\u2019on y compte le propylthiouracil et le tapazole, ou 1 méthyl-2mercaptoïmidazole, qui sont très employés en Amérique, et le méthylthiouracil, qui est plus employé en Europe.Le thiouracil et la thiourée ont été les précurseurs de ces drogues, mais à cause de leur toxicité, on ne les emploie plus.Depuis environ cing ans l\u2019iodothiouracil, ou itrumil, est préconisé par certains auteurs, 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.c\u2019est un composé antithyroïdien qui comprend de l\u2019iode dans sa molécule.En fait, ce sont le propylthiouracil et le tapazole qui jouissent actuellement de la vogue parmi les antithyroï- diens, et les avantages qu\u2019ils présentent sur les autres produits inhibiteurs de la thyroïde justifient cette vogue.Enfin il est un autre antithyroïdien qui a joui pendant longtemps d\u2019une grande popularité parce qu\u2019en fait il était seul de son espèce; c\u2019est l\u2019iode que chacun de nous a si souventes fois prescrit aux goitreux habituellement sous forme de lugol.À part l\u2019iode, les antithyroïdiens agissent en empêchant l\u2019iode de se lier à la protéine pour former l'hormone thyroïdienne qui est croit-on la thyroxine ou encore la tri-iodothyronine.La grande fonction de l\u2019hormone thyroïdienne est celle de catalyseur pour les réactions d\u2019oxydation dans les tissus, c\u2019est de cette façon que la thyroïde agit sur le métabolisme de l\u2019organisme.L\u2019hormone se forme dans les cellules des follicules thyroïdiens puis elle est storée dans la colloïde du follicule sous forme de thyroglobuline en attendant d\u2019être sécrétée dans le courant sanguin.Pour ce faire, les cellules folliculaires captent les iodures inorganiques qui se trouvent dans le sang, puis ces iodures sont oxydés par une péroxydase sous forme d\u2019iode libre; c\u2019est dans cet état que l\u2019iode peut se combiner à la tyrosine pour former d\u2019abord de la monoiodotyrosine puis de la diiodotyrosine.Enfin, l\u2019accouplement de deux molécules de diiodotyrosine nous donne la thyroxine qui est l\u2019hormone.La thyroxine est alors émise dans la colloïde du follicule sous forme de thyroglobuline et gardée là en réserve jusqu\u2019à ce que les tissus en alent besoin pour leurs processus d\u2019oxydation.Alors la thyroxine est libérée et il semble que une fois rendue dans les cellules elle est convertie en tri-iodothyronine.En fait, la tri-iodothyronine serait donc la vraie hormone de la thyroïde; alors que la thyroxine en serait le précurseur immédiat.Tous ces 630 processus sont soumis à de nombreux systèmes enzymatiques dont la péroxydase qui sert à faire transformer les iodures en iode libre; et c\u2019est justement sur cette péroxydase, semble- t-il, que les anti-thyroïdiens agissent soit en l\u2019inhibant soit en la détruisant.Peu importe, le résultat est que les iodures ne sont plus changés en iode libre et par conséquent, il ne peut plus y avoir formation de monoiodoty- rosine.On conçoit donc que l\u2019action de ces remèdes ne puisse être immédiate puisqu'ils ne font qu\u2019empêcher la formation d\u2019hormone et ne détruisent pas du tout l'hormone qui est déjà formée et storée dans la colloide ou circulant dans le sang.En moyenne deux semaines environ s\u2019écoulent avant que cette réserve d\u2019hormone soit suffisamment épuisée pour noter chez l\u2019hyper-thyroïdien une amélioration clinique.Certains patients sont améliorés plus tôt parfois, tandis que d\u2019autres ne commencent à éprouver une diminution de leurs symptômes qu\u2019après trois, quatre ou même dix semaines.En général, le métabolisme basal diminue de 1% par jour, chez un patient qui reçoit une dose adéquate d\u2019antithyroïdien.On peut se servir des antithyroïdiens comme traitement en eux-mêmes de la thyréo- toxicose, ou comme préparation à l\u2019acte chirurgical, ou encore comme adjuvant à l\u2019iode radioactif ou enfin en attendant de pouvoir opérer ou de pouvoir donner l\u2019iode radioactif.Voyons d\u2019abord ce que peuvent les anti- thyroïdiens lorsqu\u2019on les emploie seuls dans le traitement de la maladie de Graves-Base- dow, et du goitre nodulaire toxique.Statuons d\u2019abord que ces remèdes présentent deux grands avantages du point de vue économique.Le premier, c\u2019est que le patient n\u2019a pas à être hospitalisé, exception faite des rares cas de thyréotoxicose très avancés.Le deuxième avantage c\u2019est que le patient peut continuer son travail comme d'habitude.En effet, il semble préférable pour le moral de ces malades, qui est souvent mauvais, de les tenir occupés, exception faite encore des cas très graves.Les patients ne sont donc pas obligés de faire face à des dépenses d\u2019hospitalisation CLÉROUX: LES ANTITHYROÏDIENS L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 qui sont de plus en plus élevées et de plus ils peuvent continuer la plupart du temps d\u2019assurer à leur famille le pain quotidien.Pour le propylthiouracil, on donne dans la majorité des cas 300 mg par jour soit 100 mg à toutes les huit heures; c\u2019est habituellement suffisant pour maîtriser la maladie.Il est un faible pourcentage des cas toutefois, plus avancés ou plus toxiques, qui nécessite 400, à 600 mg et même, a-t-on rapporté 1000 mg par jour de propylthiouracil.Il est très important de donner les antithyroïdiens à toutes les 6 ou 8 heures, car leur concentration dans le sang baisse beaucoup après huit heures et comme l\u2019iode est toujours dans la thyroïde, la péroxydase s\u2019empressera de l\u2019oxyder et la liaison à la thyrosine sera faite pendant les heures non couvertes par le traitement.Ce qui arrive le plus souvent au cours du traitement à l\u2019aide du propylthiouracil c\u2019est que 100 mg sont donnés à chacun des trois repas; 1l s\u2019ensuit donc que la thyroïde est complètement inhibée le jour, mais pendant la nuit elle redevient très active, ce qui explique beaucoup d\u2019échecs enregistrés, et qui auraient été évités, si l\u2019on avait satisfait aux exigences de la physiologie en administrant les antithy- roïdiens à toutes les six ou huit heures; en statuant même les heures au patient.Il est facile de dire au patient d\u2019ingérer ses remèdes à sept heures a.m., trois heures p.m., et onze heures p.m., par exemple ce qui laisse une bonne nuit de huit heures au malade.Pendant le traitement ce patient devra être vu à tous les quinze jours pendant les deux premiers mois puis une fois par mois ensuite.Entre deux et six semaines s\u2019écoulent avant que le patient se sente amélioré subjectivement.Quelques patients répondent plus rapidement, ils sont grandement améliorés en quelques jours et semblent très bien en deux semaines.D\u2019autre part il existe des cas chez lesquels la réponse est très retardée; parfois jusqu\u2019à trois mois après le début.Ordinairement, cela se produit chez les patients qui ont reçu de l\u2019iode peu de temps auparavant, soit sous forme de lugol pour traiter leur goitre ou accidentellement dans du sirop pour le rhume Ce L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 ou lors d'une pyélographie endoveineuse ou d\u2019une cholécystographie.Objectivement, l\u2019amélioration se manifeste au début par une diminution des palpitations.À peu près en même temps la nervosité commence à diminuer.Ensuite les selles se font moins fréquentes, le tremblement s\u2019estompe et la transpiration de même que la fatigue se font moindre.Le patient apparaît plus calme, plus à son aise, l\u2019éréthysme cardiaque diminue et le pouls ralentit.Plusieurs semaines cependant peuvent se passer avant que le poids n\u2019augmente et revienne à ce qu\u2019il était avant la maladie.Les signes oculaires quand ils existent sont les derniers ordinairement à rétrocéder.La rétraction de la paupière peut persister pendant plusieurs mois avant de diminuer lentement.Il arrive que l\u2019exophtalmie augmente au cours du traitement mais il semble qu\u2019à la longue elle a plutôt tendance à s\u2019améliorer.L\u2019œdème périorbitaire ne change d'habitude qu\u2019après plusieurs mois.La parésie des muscles oculaires est une des complications les plus graves de la maladie de Basedow, car elle est ordinairement irréversible.Il n\u2019y a malheureusement pas de traitement spécifique pour l\u2019exophtalmie.La grosseur de la glande peut varier beaucoup dans l\u2019hyperthyroïdie.Pendant les premières semaines du traitement la thyroïde peut s\u2019hypertrophier davantage ou peut diminuer en grosseur.De toute façon la glande ordinairement diminue de volume après quelques mois et après l\u2019arrêt de la médication elle a tendance à diminuer davantage.Il arrive souvent qu\u2019au cours du traitement l\u2019on note chez le patient des signes de myxæ- dème, cela n\u2019est pas mauvais tellement puisque cela démontre l\u2019efficacité du traitement.Il ne faut toutefois pas laisser le patient dans cet état et pour y obvier, il s\u2019agit tout simplement d'ajouter à la médication un ou deux grains d\u2019extrait thyroidien par jour, ce qui a aussi pour effet d\u2019aider à la diminution du volume de la glande.De nombreux auteurs attachent une grande importance aux variations du métabolisme CLÉROUX: LES ANTITHYROÏDIENS 631 basal pour suivre un patient mais il semble que le cholestérol soit supérieur au métabolisme, car infailliblement il s\u2019élèvera si le contrôle est trop bon, c\u2019est-à-dire, si le my- xœdème a tendance à s\u2019installer.Le traitement est continué au même rythme d\u2019environ 300 mg de propylthiouracil par jour pendant neuf mois à un an puis on réduit la dose graduellement de sorte qu\u2019après douze à quinze mois le traitement est cessé.Pendant le traitement, jusqu\u2019à ces dernières années on recommandait fortement de faire au patient un cytologie à tous les mois pour déceler une agranulocytose au début.Cependant l\u2019agranulocytose qui était très fréquente avec le thiouracil est très rare avec le propylthiou- racil de sorte que de moins en moins la pratique de la cytologie est à l'honneur; d\u2019autant plus que les manifestations cliniques telles que le mal de gorge et la fièvre se manifestent très souvent avant que la cytologie ne change.D'après les dernières statistiques il v a malheureusement rechute dans 45% des cas.Rien toutefois n\u2019interdit de recommencer le traitement pour une période de temps égale à la première ou légèrement moindre.En fait il n\u2019a jamais été démontré qu\u2019il y avait contre indication à donner le propylthiouracil à dose réduite soit cinquante à 150 mg par jour d\u2019une façon permanente.Et il existe des patients qui préfèrent prendre quelques conipri- més tous les jours plutôt que de subir une intervention chirurgicale.Après un deuxième ou troisième traitement le pourcentage de guérisons s\u2019élève à soixante-dix.Mais malheureusement la glande ne régresse pas toujours d\u2019une façon satisfaisante puisque dans 25% des cas de rémission la thyroïde reste hypertrophiée.Ce qui revient à dire qu\u2019un peu plus de la moitié des patients sont complètement guéris par les antithyroïdiens.Un 20% additionnel n\u2019éprouve plus de symptômes ni de signes de la thyréotoxicose tout en conservant un goitre.À part l\u2019agranulocytose dont nous avons parlé tantôt, le propylthiouracil provoque parfois des rash qui peuvent être assez intenses pour obliger à arrêter la médication; mais 632 il arrive assez souvent que le traitement puisse être repris sans autres ennuis.Le tapazole se donne à la dose de 5 ou 10 mg à toutes les six ou huit heures.Son action est très semblable à celle du propyl- thiouracil, et il en est de même pour l\u2019agranulocytose et les rash.Tout ce qui a été dit au sujet du propylthiouracil, peut donc s\u2019appliquer au tapazole.On peut dire que tous les cas de goitre toxique peuvent être traités par les antithy- roïdiens mais les autres modes ne peuvent pas être employés dans tous les cas de thyréoto- xicose.En effet on se sert exclusivement des antithyroïdiens au cours des grossesses, car l\u2019iode radioactif peut facilement tout aussi bien détruire la thyroïde du fétus que celle de la mère.La chirurgie, au cours de la grossesse, présente aussi un risque que l\u2019on n\u2019a jamais avec le propylthiouracil ou le tapazole.Ces deux drogues donc, si elles ne guérissent pas toujours la toxicité permettent au moins à la future mère de traverser la grossesse sans plus de heurts que normalement.On a observé quelques cas de goitre ou d\u2019hypothyroidie chez certains bébés, mais cela est exceptionnel et semble être dû à un trop grand contrôle de la maladie chez la mère.Il ne faut donc pas trop abaisser le métabolisme au cours des grossesses.II semble bien que le goitre exophtalmique grave présente un risque d\u2019aggravation moindre avec les antithyroïdiens qu\u2019avec les autres traitements.On peut toujours cesser leur administration alors qu\u2019on ne peut soustraire l\u2019iode radioactif administré ni remettre en place, ce que le chirurgien a enlevé.L\u2019expérience a démontré qu\u2019après la chirurgie et l\u2019iode radioactif l\u2019exophtalmie très souvent s'aggrave subitement avec comme conséquence, une perte de la vue parfois.Il va sans dire que le grand cardiaque et le vieillard courent un risque bien moins grand avec les antithy- roïdiens qu\u2019avec la chirurgie qui est souvent un bien grand risque dans ces cas.CLÉROUX: LES ANTITHYROÏDIENS L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 En ce qui concerne la préparation à la thyroïdectomie, personne ne nie la valeur des antithyroïdiens car c\u2019est depuis leur emploi pré-chirurgical que le risque opératoire est moindre et que la mortalité par la chirurgie a diminué d\u2019une façon très remarquable puis- qu\u2019elle est à peu près nulle maintenant.Les orages thyroïdiens tellement à craindre autrefois n\u2019ont aujourd\u2019hui à peu près plus leur raison d\u2019être et de fait l\u2019on n\u2019en voit que très rarement chez les opérés.Pour conclure, ajoutons que les antithy- roïdiens n\u2019amènent jamais de myxœdème irréversible comme on l\u2019observe parfois après la thyroïdectomie, ou après l\u2019administration d\u2019iode radioactif.La tétanie n\u2019est certes pas à craindre avec eux et la section du nerf récurrent laryngé qui est rare mais qui se produit quand même parfois au cours d\u2019une intervention sur la thyroïde est évitée à coup sûr, quand on emploi les antithyroïdiens.Enfin, lorsque une rémission s\u2019est installée par les antithyroïdiens il semble que cela représente un résultat plus physiologique qu\u2019avec la chirurgie ou l\u2019iode radioactif puisque la glande est laissée intacte.L\u2019emploi des antithyroïdiens a permis de démontrer que tous les cas d\u2019hyperthyroïdie peuvent être contrôlés adéquatement.On doit se féliciter d\u2019avoir à sa disposition cette famille de remèdes qui a facilité le traitement de la thyréotoxicose.Nous allions oublier l\u2019iode, le lugol.La grande majorité des auteurs croient que l\u2019iode n\u2019a plus sa place dans le traitement du goitre toxique, son action n\u2019est pas soutenue et de plus l\u2019iode empêche l\u2019action des antithy- roïdiens quand on les administre ensemble; de plus il empêche la glande de capter l\u2019iode radioactif.L\u2019iode nous a rendu service mais il est aujourd\u2019hui dépassé. GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF \" Maurice BELISLE, M.D., F.R.C.P.(C.).INTRODUCTION En 1951, nous avons eu le plaisir de présenter dans l\u2019Union Médicale du Canada, une revue complète du problème de l\u2019iode radioactif et de la thyroïde, tant du point de vue physiologique, que du point de vue diagnostic et thérapeutique (1).Cet après-midi, avec votre permission, nous aimerions discuter brièvement de deux aspects bien particuliers du radio-iode, le traceur et le traitement de la thyrotoxicose au moyen du radio-iode, et cela, à la lueur d\u2019une expérience personnelle considérable portant sur plus de 1000 traceurs et de cent seize goitres toxiques traités et guéris depuis un an ou davantage.Nous tenterons de résumer le plus possible nos impressions personnelles et nos conclusions.Après un court historique de l\u2019iode radioactif et surtout de la clinique du radio-iode à l\u2019Institut du Radium, nous aborderons immédiatement l\u2019étude des traceurs en tant que mode de diagnostic de fonction (thyrotoxicose et hypothyroïdie), mode de diagnostic de localisation thyroïdienne, (goitre plongeant ou thyroïde aberrante et métastase), et dans une deuxième partie de cette présentation, l\u2019étude des goitres toxiques traités et guéris par l\u2019iode*81, HISTORIQUE a) 151 Il faut savoir que le premier élément radioactif artificiel fut produit par François Joliot- Curie et Irène Curie dans le laboratoire de l\u2019Institut du Radium de Paris, en 1933: soit l\u2019azote!$ (2).Actuellement, l\u2019on connaît plus de 700 radio-éléments artificiels.L\u2019année suivante, Fermi, à Rome, entre- 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.prend le bombardement par les neutrons de tous les noyaux et c\u2019est ainsi qu\u2019il obtient les premiers isotopes radio-actifs d\u2019iode.En 1936, Compton de l\u2019Institut de Technicologie de Boston, attire l\u2019attention des médecins sur les possibilités de traitement par le radio-iode, étant donné la localisation élective au niveau de la thyroïde, de l\u2019iode administré.Peu après, Evans, Hertz et Roberts étudient son comportement physiologique chez l\u2019animal (3).En 1941, Hertz et Roberts (4) emploient l\u2019iode 18° dans le traitement de la thyrotoxi- cose et publient leurs premiers résultats en 1942, en même temps que Hamilton et Lawrence de Californie (5).Les premiers malades traités au radio-iode le furent en 1941, soit il y a quinze ans.L\u2019on employait alors l\u2019iode!#! et surtout l\u2019iode 15° à période courte, soit 12,6 heures, ce qui rendait son emploi difficile.Puis, à partir du tellure, l\u2019on put fabriquer de l\u2019iode!#! à période d\u2019environ 8,1 jrs, ce qui est beaucoup plus facile à manipuler en clinique humaine.Cet iode!81 obtenu à partir du tellure, avait un inconvénient: il restait contaminé avec le tellure qui a goût d\u2019ail.Aussi, lorsque l\u2019on administrait de grosses doses d\u2019iode!!, par exemple, dans les cas de métastases d\u2019un néoplasme thyroïdien, comme cela nous est arrivé dans le laboratoire de Maurice Tubiana à Paris en 1950, où nous avons travaillé durant une année, les malades pouvaient garder ce goût d\u2019ail pendant quelques semaines.À ce moment-là, Zoé ne fournissait pas l\u2019iode!3! et ce dernier nous arrivait chaque semaine de Harwell, Angleterre.Actuellement, l\u2019iode!3! que nous employons nous parvient, après extraction, directement des produits de fission de l\u2019uranium dans la pile de Chalk-River, après avoir été calibré par une maison commerciale de Montréal.Cet iode!#1 est à peu près pur, et ne contient qu\u2019une toute petite quantité I\"88 à période 22 heures.L'on 634 connaît à l'heure actuelle, 14 radio-isotopes artificiels de l\u2019iode, dont les périodes varient de 2,6 secondes pour l\u2019iode!° à 56 jrs pour l\u2019iode!*, Le plus employé est évidemment I!8* à période 8,1 jrs.Récemment, l\u2019iode!°?à période très courte 2,3 heures a été employé par Rall et ses collaborateurs (6).Le seul avantage, c\u2019est que si l\u2019on a à répéter les traceurs, on peut le faire dans un court laps de temps, sans avoir à corriger le mouvement propre au niveau de la glande thyroïde.Si l\u2019on ajoute a) que 90% environ des radiations de l\u2019iode!8* sont des beta et le reste, des gamma utiles au diagnostic, b) qu\u2019un millicurie d\u2019iode!#! contient 0,008 millionniè- me de gramme diode, inutile de vous dire qu\u2019une dose thérapeutique de 5 a 10 Me d\u2019iode!®! dans 10 ce d\u2019eau, ne goûte absolument rien ,ce qui est d\u2019ailleurs un grand désavantage car les malades ont parfois de la difficulté à croire que l\u2019on puisse les guérir et supprimer leurs symptômes aussi facilement que par l\u2019ingestion d\u2019un peu d\u2019eau dans une petite bouteille, soit un vial employé autrefois pour contenir la pénicilline: Voilà ce qui complète l\u2019essentiel à savoir concernant le radio-lode!8! que nous employons pour le diagnostic et le traitement de la thyrotoxicose.b) Clinique du radio-iode à l\u2019Institut du Radium Disons maintenant un mot de la clinique de radio-iode & l\u2019Institut du Radium.Ayant eu la bonne fortune de rencontrer le Dr Ori- gène Dufresne, directeur de l\u2019Institut, ce dernier nous invitait à visiter le laboratoire qu\u2019il venait d\u2019ouvrir de toutes pièces.Nous avouons sincèrement que nous n\u2019avons eu aucun mérite dans le montage de ce laboratoire.Le Dr Du- fresne avait tout prévu.Sa collaboration depuis, et celle de ses assistants, nous ont été extrêmement précieuses et ont rendu le travail des plus plaisants.Dès octobre 1951, après contrôle des instruments, après avoir entraîné une technicienne, nous recevions nos premiers malades.BÉLISLE: GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 TRACEUR Concernant le traceur à l\u2019iode radio-actif et les examens possibles au moyen du radio-iode, que pouvons-nous dire et que devons-nous dire?Je crois que la situation qui existe actuellement vis-à-vis la thyroïde est exactement semblable à celle qui existe vis-à-vis le foie.Je crois qu\u2019il y a, à l\u2019heure actuelle, au-delà de vingt examens possibles concernant l\u2019évaluation des fonctions hépatiques.Or, pour la thyroïde, dans l\u2019évaluation de son unique fonction, la fabrication de la thyroxine, il existe également un grand nombre d\u2019examens.Qu'il suffise de les énumérer: cholestérol, métabolisme basal, métabolisme après amytal et sous anesthésie, P.B.I, B.E.l., et d\u2019autres que j'oublie.Avec l\u2019iode radio-actif, ils sont encore plus nombreux: traceur 24 heures, traceur 48 heures, traceur 4, 12 heures, traceur immédiatement après une injection intraveineuse d\u2019iode!3!, traceur 1 heure après injection de radio -iode, recherche de radioactivité dans les urines a 4, 12, 24, 48 et 96 heures, recherche de radio activité dans le sang, mesure du P.B.1.18*, du B.E.L.!!, rapport de conversion avec le P.B.I.!8!, avec le B.F.1.15!, recherche du taux d\u2019épuration plasmatique thyroïdien de l\u2019iode\u2026., nous en avons énuméré un bon nombre et nous en oublions encore plusieurs.C\u2019est dire que tout comme pour le foie, la multiplicité des examens est un signe qu\u2019aucun de ces examens ne peut à lui seul fournir tous les diagnostics.En présence d\u2019une telle situation, il faut, je crois, compter sur une clinique certaine, bien faite, et deuxièmement, choisir une ou deux épreuves sur lesquelles, peut-être, l\u2019on ne puisse pas se fier d\u2019une façon absolue pour trancher le diagnostic à tout coup, mais qui sont à la fois utiles et surtout facilement applicables à la clinique.Le traceur à l\u2019iode radio-actif répond à ces deux dernières exigences.Il n\u2019a pas le désavantage de comporter de prises de sang ou d\u2019injection I.V., il n\u2019a pas L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 le désavantage de comporter des manipulations cliniques et des dosages longs qui limitent le nombre d\u2019examens pouvant être effectués dans une avant-midi; il ne comporte pas le désavantage de ramasser les urines des 24 heures ou plus, le désagrément pour les malades d\u2019emporter ces urines, car 99% de nos malades ne sont pas hospitalisés, et Dieu sait, même à l'hôpital, la difficulté de ramasser toutes les urines des 24 heures.Le traceur a surtout l\u2019avantage d\u2019être extrêmement facile pour le malade et pour la technicienne.La technique, je vous la rappelle rapidement: le malade sans être ni à jeun ni au repos, avale un peu d\u2019eau qui contient 40 microeuries de radio-iode.Déjà, auparavant, avant que le malade s\u2019amène à la clinique, le nombre de coups/minute que donnaient ces 40 microcuries avait été mesuré.Le tout prend environ 5 minutes et le malade retourne chez lui.Le lendemain, il se présente à la clinique à l'heure fixée.À 20 et 35 centimètres du cou, un Geiger est installé; le malade n\u2019a rien à faire.La fixation thyroïdienne est immédiatement calculée et le rapport envoyé au médecin.Quels sont les résultats du radio-traceur?Nous allons répondre à cette question en donnant l\u2019ordre de grandeur des chiffres obtenus dans la thyrotoxicose, dans l\u2019euthyroïdie et I\u2019hypothyroidie.La normale ne doit pas dépasser 45% et ceci nous l\u2019avons vérifié chez un grand nombre de malades euthyroïdiens, avec notre technique.Lorsque le malade présente une thyrotoxi- cose, d'emblée, en général, le chiffre dépasse 60%.Cependant, il n\u2019y a pas de corrélation entre le degré de thyrotoxicose et le chiffre obtenu.Une malade ,par exemple, peut avoir des signes de thyrotoxicose à 2+ et présenter une fixation à 100% ct une autre avoir des signes à 4+ et présenter une fixation plus basse, comme 80%.Dans le goître nodulaire toxique, il est plus rare d\u2019avoir une fixation à 100% que dans le goitre toxique parenchymateux.Dans l\u2019eu- BÉLISLE: GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF 635 thyroïdie, la fixation thyroïdienne est en bas de 45%.Ici le traceur nous rend plus service que dans l\u2019hyperthyroïdie.La clinique peut faire le diagnostic d\u2019une thyrotoxicose dans la très grande majorité des cas.Mais chez un malade nerveux, qui présente un hyperméta- bolisme sans hyperthyroïdie, et ces malades sont très nombreux, et difficiles à diagnostiquer, le radio-traceur rend des services extraordinaires, car le plus souvent ces patients ont une fixation thyroïdienne normale qui tranche le diagnostic.Dans l\u2019hypothyroïdie, le traceur n\u2019a aucune espèce d'importance dans le diagnostie, lorsqu'il est employé seul.Lorsqu'il est employé, en association, avec le T.S.H.à dose de 29 mg I.M.3 jours de suite, le traceur répété permet dans un bon nombre de cas a) de diagnostiquer l\u2019étiologie de l\u2019hypothyroïdie, c\u2019est-à-dire primitive ou secondaire à un hypopituitarisme (nous avons eu l\u2019occasion de pratiquer cet examen à quelques reprises) b) permet de confirmer, même en présence d\u2019une médication thyroïdienne, chez un malade qui ne répond pas à l\u2019extrait thyroïdien, si l\u2019hypométabolis- me correspond à une hypothyroïdie ou non.En résumé: dans la thyrotoxicose, le diagnostic par le radiotraceur est bon, dans l\u2019eu- thyroïdie, il est excellent, dans l\u2019hypothvroi- die, mauvais.Dans l\u2019hypothyroïdie, associé avec le T.S.H., il permet de donner l\u2019étiologie de l\u2019hypothyroïdie et fréquemment de trancher entre hypométabolisme et hypothyroidie.S1 nous ajoutons à cela, l\u2019emploi de la thyroxine ou de la triiodo-thyronine durant une semaine avec radio-traceur avant et après cette thérapeutique, qui permet de trancher les diagnostics limites de thyrotoxicose, surtout dans les goitres parenchymateux, nous avons là les points importants dans l\u2019interprétation du traceur à l\u2019iode radio-actif.En effet, depuis quelques mois, dans les cas douteux de thyrotoxicose, lorsque tous les examens cliniques et de laboratoire sont douteux ou discordants, y compris le traceur à l\u2019iode radio-actif, nous donnons au malade deux grains de thyroïde par jour à prendre 636 CRNOO ON 0 ; = 5 #1 8 3 Zz ui < A Mlle Lise L.f.19 g.pt.Mlle Jacq.G.f.23 gp.t.Mme René H.f.24 g.pt.Mille Ksenia M.f.40 gpt.M.Albert R.m.48 gup.t.Mme Noël R.f.24 gpt.Mme Lucien G.f.43 gpt.M.Pierre T.m.34 gpd.Mlle Léonida P.f.43 gnt.Mlle M.-Claire L.f.22 rgnt.M.Léopold Q.m.40 gnt.Mme Philias B.f.35 gpt.M.Joseph St-A.m.68 gnt.Mile Cécile D.f.36 g.pt.M.Jean C.m.31 g.pt.Mme Réal C.f.26 gpt.Mme D\u2019Amour R.f.51 gpt.Mlle Monique M.f.40 gn.t.Dr Jean L.m.26 gpt.Mme At.B.f.44 gnt.Mlle Gab.S.f.22 gpt.Mme Gérard T.f.38 gnt.M.Réal L.m.31 gnt.Mme G-R.S.f.35 gp.t.Mlle Ida D.f.38 gn.t.Mme J.-Paul Cc.Lf.27 gpd.Mme P.of 37 gnt.M.Albert L.m.63 gnt.M.Eug.B.m.58 gpt.Mme Ch.L.f.26 g.pt.Mlle Louise D.f.19 g.pt.M.Léo A.m.65 gnt.M.Oct.H.m.35 gnt.Mme Lionel F.f.45 gnt.M.Eug.L.m.58 gnt.Mme I.B.f.75 gn.t.Mme Marcel M.f.33 gpt.Mme Robert C.f.27 g.pt.Mme M.M.f.48 gnt.Mme J-G.P.f.40 gnt.Mme Lue L.f.50 gp.t.Mme Mircea D.f.31 gpt.Mme Lucien E.f.29 gnt.Mme Geo.O.f.57 gnt.Mme Léo T.f.33 gp.dt.Mme Agenor C.f.50 gnt.Mme Eric F.f.27 gnt.Mme Albert G.f.55 gnt.Mlle J.D.f.17 gpt.M.Charles P.m.54 gnt.Mme M.M.f.46 gnt.Mlle Lydia G.f.66 gnt.Soeur Térence .f.26 gpt.Rév.P.R.D.m.40 gnt.M.Charles B.m.59 gnt.Mme Ovide L.f.58 gnt.Mme Michel R.f.47 gnt.Mme Joseph R.f.67 gnt.M.Maurice B.m.24 gpt.BÉLISLE: GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF Amaigrissement \u2014 lbs pt ono 30 25 25 67 50 25 15 20 15 20 40 17 43 10 20 15 35 22 10 10 25 30 25 25 Palpitations Tremblements Caractère Diarrhée w Faiblesse des jambes cu I 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 3+ 1+ 1+ 3+ 2+ 1+ 3+ 4+ 4+ 3+ 2+ 2+ 3+ 1+ 4+ 2+ + + 2+ 2+ 4+ 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ Exophtalmie 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 g 5 3 Ë =: 53% +43% 1009 +113?61% 57% 100% +93% 93% 86% 161% 93% 87% +48% 57% +66% 100% +499, 88% +32% 90% -+66% 656% +50% 100% 68% 132% 98% 32% 100% +51% 97% +73% 63% +43% 54% +45% 73% +17% 69% 56% 100% +50% 100% 35% 50% +33% +78% 37%?+42% 96% 67% +68% 100% 43% 26% 100% 68% 100% 61% 90% +23% 100% 23% 90% 97% 82% 100% 90% 46% 89% 74% 100% 86% 80% +68% 90% 160% 100% 100% 100% 100% 64% 93% 94% 100% 100% 100% 74% 86% 98% 3 Ÿ 2 \u20ac a 2 É 3 OO E 190 2 155 2 130 1 135 4 140 6 127 2 2 124 1 1 125 1 192 1 162 2 2 2 4 165 1 93 2 271 3 1 1 136 1 1 2 97 1 1 1 1 140 3 171 3 205 3 1 2 175 2 1 173 1 176 2 1 2 2 2 148 4 3 1 2 270 1 171 1 1 3 2 % BO = C0 + BND = ek BD Ht Iode 131 millicuries \u2014 DD = mt D © ~J00 C0 pin = 1 a Ur bo O00 = In 112 NOD VHS O1! bo to ur ae AT pi pu WORD 0 nN Or Co Qu fad 54 ON pi CONTOUR ow Line L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 60.61.62.63 64.1955 65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.97.98.99.100.101.102.103.104.105.106.107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.NOMS M.P-Em.G.Mlle Georgette 1 M.f.Mlle Bella B.Mme Vict.D Mme Louis C.Mme Paul W.M.Roger A.Mme Rod.L.Mme Armand B.Mlle Rose S.Mlle Tatioma G.Mme Bruno C.Mlle F.B.Mme Gaétan L.Frère William .Mlle Suzanne L.Mme J-B.B.M.Pierre R.Mme Geo.W.Mlle Gab.L.M.Emery P.Mme Onésime P.Mlle Edith L.Mme John K.Mlle Héléne D.Mlle Monique B.Mlle Gyslaine L.M.J-Ant.T.Mme Hervé B.Mme J-L.B.M.Ernest S.oo M.Roger D.m M.Richard C.Mme Joseph C.Mme Emile L.Mme Albert L.Mme Ad.E.Mlle Anna L.M.Victorien T.M.Antonin P.Mme Joseph O.Mme Rod.P.Mme Léo L.Mme G.-Henri L.Mme Jos.-H.L.Mme Albert R.Mme Siméon B.Mme Réjean D.M.Rob.St-A.Mme Maurice O.Mme Benoît L.Mme Léonard B.Mlle Alice J.Mme Bérard T.M.Pierre R.Mme A.St-A.Mme Stan.G .RRTRRUNUN IN ENA NE NENA NE ®\u201d nd < 42 32 29 33 29 50 40 59 24 45 39 64 36 39 20 48 53 22 58 34 67 60 50 35 42 29 16 54 37 40 46 38 36 25 56 46 66 70 46 42 51 25 33 40 46 22 56 34 15 44 30 30 48 33 22 30 56 BELISLE: 5 3 2 wn = 28 2 #7 El a < gnt.19 gnt.24 g.p.t.g.n.t.6 gnt.12 gnt.40 gnt.10 gnt.20 gnt.20 gnt.4 gnt.15 gnt.9 gnt.gpt.10 gpt.10 gnt.20 g.n.t.gpt.30 gnt 11 gnt.5 gnt.30 gn.t.gnt.20 rg.p.t.10 rgn.t.10 gnt.18 gpt.12 gnt.10 gnt.gndr.15 gndr.10 g.pt.50 gnt.8 rg.p.t.rgnt.6 gpt.40 gnt.24 gnt.20 rgnt.30 gnt.25 rgnt.15 g.pt.15 g.pt.16 gn.t.gnt.30 gn.t.5 rent.45 gnt.10 gnt.5 gnt.15 g.p.t.5 gnt.6 gnt.40 pt.g-pt.30 gpt.10 gpt.16 GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF Palpitations Tremblements Caractère Diarrhée 4+ 4+ 3+ 1+ 1+ 3+ 2+ 1+ 3+ 4+ des jambes Faiblesse w + 1+ 2+ 2+ 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ 2+ 3+ 3+ Exophtalmie + 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 1+ 2+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 1+ 2+ 2+ Poids de la thyroide dr.\u2014 g.= Qu \u2014t © DO @ DO [= 15-10 NI © 15-10 20-20 40-20 20-20 25-20 35-20 40 30 20-15 35-20 40-30 50-25 10-10 10-10 10-10 45-10 10-10 15-10 10-10 80-60 10-10 20-10 20-10 50-20 20-15 10-10 10-10 20-10 30-10 60-40 10-10 10-10 10-10 50-30 25-20 35 25-20 10-10 100 25-15 30-30 N.B.\u2014 L'intolérance à la chaleur n\u2019a pas été inscrite comme symptôme.Traceur Métabolisme basal +56% +19% +20% +35% +24% +39% +34% +40% +22% +21% +35% +58% +729, Cholestérol 132 114 170 175 180 86 170 Traitements bet pd food fad pend bd fmt D ND bd ped pd peed ped ped fed DD DN) Ped pb ed pd ed BD DD DD Fe pet eb ped GO) bed BND Ft ND peed eed DN) DD et CA) bt BND et BND puni ped ped pd pond fed fed G0 et BND HA Iode 131 millicuries \u201cI Co mou Lo NT La a co Ot Lo SA Lo D - HQ pui nN = \u2014 mek A A Liv Di Uuvrio id brio © 5 A7 At 60 Dr Dr tn Ds = pt WW Oh \u2014 bo 90e MO AT OTOTO) O1 O1 GS AT O1 00 Æ © Ur Ue + a 5 Lo 638 pendant quinze jours ou plus et nous répétons le traceur après ce traitement.S'il existe une thyrotoxicose, le traceur ne change pas; sinon, la fixation thyroïdienne est diminuée de moitié ou plus.C\u2019est un examen précieux et facile.Je ne fais que mentionner la possibilité de localiser du tissu thyroïdien normal mais anormalement situé, comme goitre plongeant ou thyroïde aberrante.Quant à la recherche des métastases thyroi- diennes, c\u2019est un problème auquel nous avons assez souvent à faire face et qui nous intéresse énormément tout comme celui du cancer de la thyroïde.Nous pouvons parfois aider le traitement du néoplasme thyroïdien; parfois nous pouvons présumer après recherches par radio- traceur, que la métastase est d\u2019origine thyroi- dienne.Cette question fera le sujet d\u2019un autre travail.Nos travaux futurs concernant le radio- traceur sont les suivants.Actuellement nous sommes à nous installer avec des appareils & scintillation.Le scintil- logramme ne nous intéresse aucunement.Par contre, nous voulons réduire à cinq microcu- ries la dose traceur et surtout nous voulons localiser et diagnostiquer, dans le goitre mo- nonodulaire non toxique, le nodule qui est chaud et le nodule qui est froid.Et je crois que c\u2019est un problème extrêmement important et extrêmement urgent.Chacun de nous a eu à faire face à une jeune malade, gentille et jolie, qui est parfaitement normale et chez qui, au cours d\u2019un axemen, l\u2019on a découvert un nodule unique de la thyroïde, en l\u2019absence de toute thyrotoxicose.Le nodule thyroidien unique, en l\u2019absence de toute thyrotoxicose, doit être opéré, à l\u2019heure actuelle, à cause d\u2019un chiffre très élevé de néoplasme chez ces malades, soit 10 à 20%.Je vous prie de croire que cela nous ennuie de faire opérer cette jolie femme et très souvent cette dernière refuse.Or, nous avons été très frappé par un travail récent, présenté au dernier congrès d\u2019endocrinologie, à Atlantic City, alors que 119 nodules uniques de la thyroïde chez des eu- BÉLISLE: GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 thyroïdiens, avait été enlevés chirurgicale- ment.Sur 32 nodules qui fixalent du radio- iode, chauds, aucun de malin, et sur les 87 autres qui ne fixaient pas d\u2019iode!®!, froids, 22 soit le quart étaient malins (7).Je crois qu\u2019il est impossible par un examen non microscopique d\u2019affirmer la nature histologique d\u2019un tissu, mais en présence d\u2019un refus de la malade ou des hésitations d\u2019un médecin, un traceur focalisé sur un nodule unique chez l\u2019euthyroïdien, peut aider à guider la thérapeutique et à imposer un acte chirurgical au besoin, s\u2019il n\u2019y a pas de fixation d\u2019iode!! chez ce nodule.Voilà, qui résume la question du traceur au radio-iode, du moins dans les notions essentielles à connaître.TRAITEMENT Le temps passe et nous dirons un mot seulement du traitement de la thyrotoxicose par l\u2019iode!3!, car le tableau en soi est suffisamment expressif.Nous avons traité, à date, plus de 150 goitres toxiques.Nous en présentons 116 en détails, avec un recul du temps suffisant pour avoir une opinion sur la thérapeutique au radio-iode.Nous avons été très sévère pour le choix de ces patients toxiques.Si nous résumons briévement: a) De ces 116 malades, 87 étaient des femmes, 29 des hommes.b) Age: de 16 ans à 75 ans.La plus jeune, 16 ans, était une malade préparée médicalement sans succès en vue d\u2019une thyroïdectomie chirurgicale.c) Diagnostic: 68 goitres nodulaires toxiques, 40 goitres parenchymateux toxiques, 8 récidives de thyrotoxicose de 3 mois à 22 ans après la thyroïdectomie.d) Poids de la glande: de 10 grammes à 100 grammes environ.e) Exophtalmie: 49 malades.f) Traitement: 69 malades n\u2019eurent qu\u2019un traitement.g) Doses: La plus faible dose totale, 3 Mc., malade d\u2019ailleurs qui présente actuellement du L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 myxœdème.La plus forte dose, 100 Mc malade qui ne présente aucun myxœdème.RÉSULTATS Voici en général comment les choses se passent.Le malade se présente à la clinique, reféré par divers hôpitaux de Montréal, ou d\u2019en dehors de Montréal très souvent, ou même d\u2019Ontario.Le plus souvent, il y a déjà eu métabolisme basal et cholestérol.Nous l\u2019examinons au point de vue thyroïdien.Nous posons le diagnostic clinique.Puis le traceur confirme ou infirme le diagnostic.C\u2019est une thyrotoxicose.Le malade reçoit une première dose de traitement.Nous le revoyons au bout d\u2019un mois et demi.Il est ou guéri ou en excellente voie de guérison.Le mois suivant, il est habituellement guéri.Sur les 116 cas, nous n\u2019avons eu aucun échec ni aucun accident.Je suis convaincu que lorsque l\u2019on ne peut guérir une thyrotoxicose par le radio-iode, c\u2019est ou que la dose est insuffisante ou que le diagnostic est faux.Sur ces 116 malades guéris, 7 sont des myxcedéma- teux définitifs.Sur les 49 exophtalmies, 2 ont été aggravées et 4 demandent surveillance étroite Comme autres complications, 1 myxœdème localisé qui n\u2019est pas en rapport spécifiquement avec l\u2019iode radioactif, une tétanie avec Chvosteck et Trousseau, tétanie temporaire qui a régressé spontanément.BÉLISLE: GOITRE ET IODE RADIO-ACTIF 639 Deux malades enceintes ont été traitées par erreur, l\u2019une à 1 mois et l\u2019autre à 3 mois.L\u2019enfant de la femme enceinte, traitée à 3 mois, n\u2019avait ni ongles ni sourcils.Sans médication, il redevint normal.Nous ne traitons aucune femme enceinte, même si théoriquement, on peut le faire avant 3 mois de grossesse.En résumé, traiter et guérir une thyroto- xicose avec l\u2019iode radio-actif est chose extrêmement facile pour nous; éviter les complications hypothyroïdiennes c\u2019est chose plus difficile qui demande une expérience clinique considérable.Notre expérience des trois dernières années avec le radio-iode nous servira sûrement a atteindre ce but.Nous vous remercions de votre attention soutenue.BIBLIOGRAPHIE (1) M.BELISLE: L\u2019Union Médicale du Canada, 80: 801, 1951.(2) F.JOLIOT, I.CURIE: Nature, 133: 201 (fév.) 1934.(3) S.HERTZ, A.ROBERTS, R.D.EVANS: Proc.Soc.Exper.Biol.and Med., 38: 510 (mai) 1938.(4) S.HERTZ et A.ROBERTS: J.Clin.Invest.21: 624 (septembre) 1942.(5) J.G.HAMILTON et J.H.LAWRENCE: J.Clin.Invest, 21: 624 (sept.) 1942.(6) E.M.HAMBURY, J.HESLIN, L.G.STANG, W.D.TUCKER et J.E.RALL: J.Clin.En- docrinol.and Metab., 14: 1530, 1954.(7) M.PERLMUTTER et S.L.SLATER: J.Clin.Endocrinol.and Metab., 15: 835, 1955. DE L'IMPORTANCE D\u2019UNE TECHNIQUE PRECISE DANS LA CHIRURGIE DU GOITRE ! Georges-E.CARTIER, Chef de la Section des Maladies vasculaires, Service de Chirurgie, Hôtel-Dieu de Montréal.I \u2014 INDICATIONS OPÉRATOIRES ET MOYENS D\u2019Y PARVENIR L'idée de traiter d\u2019une technique précise dans la chirurgie du goitre vient du fait que la glande thyroïde doit demeurer un souci de beau travail pour le chirurgien.En d\u2019autres termes, celui qui veut correctement opérer une thyroïde doit posséder une technique tellement précise, tellement sûre, qu\u2019il pourra, le cas échéant, atteindre sans inquiétude à la thyroïdectomie totale.Par technique précise il faut entendre la dissection des muscles, de la glande, des artères thyroïdiennes et de leurs branches et des Fig.1.\u2014 Thyroïdectomie côté droit.Le malade est en demi-position de Fowler, tête à gauche de la photo prise pendant l\u2019opération.Au centre, en bas, une fourche verticale: la thyroïdienne inférieure qui vient d\u2019émerger d\u2019arrière la carotide primitive et se divise aussitôt.A l\u2019extrémité de la branche supérieure, une petite tache grise elliptique, pas plus grosse que l\u2019artère : c\u2019est la parathyroïde supérieure droite.Comparer sa grosseur à l'épaisseur du bout d\u2019une pince de Crile tenant la thyroïde un peu plus haut et à gauche.Le récurrent (cette ligne blanche qui croise obliquement la trachée de bas en haut et de droite à gauche sur la photo) passe entre les deux branches thyroïdiennes.Photographie prise en cours d\u2019opération.1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019AM.L.F.C.Montréal, septembre 1955.veines, l'isolement des nerfs récurrents et l'identification des parathyroïdes.Cela exige de solides notions d\u2019anatomie normale et anormale.Cela suppose aussi un bagage de connaissances en pathologie macroscopique pour décider opportunément d'une biopsie ou apprécier avec justesse l\u2019étendue de l\u2019exérèse à pratiquer.De telles exigences trouvent leur Justification dans la complexité des altérations morphologiques rencontrées à la salle d'opération; ici je pense aux rapports de la glande avec muscles, aponévroses, nerfs, veines, artères, parathyroïdes, ganglions et trachée.Mais elles tirent leur raison d\u2019être des indications mêmes d\u2019opérer, celles-ci relevant de l\u2019expérience générale du médecin et de l\u2019examen particulier de chaque malade.Il y a ainsi deux aspects au problème: l\u2019un, clinique; l\u2019autre, technique, nettement individualisés mais inséparables.En effet, c\u2019est le médecin ou le chirurgien qui décideront, en tant que cliniciens, si tel cas relève de la chirurgie; mais ce sera la qualité, la valeur, la compétence de l\u2019acte opératoire qui pèseront en quelque sorte dans la balance pour aider à justifier cette opération.Ce travail, pour suivre la logique des faits, se divisera donc en deux parties.La première traitera des indications opératoires et des moyens d\u2019y arriver.Elle comprendra, en outre, des notes d\u2019expérience personnelle sur l\u2019étendue des résections à pratiquer dans différentes circonstances.La deuxième appuiera sur certains détails de technique tout en indiquant les pièges à éviter, les ennuis inhérents à l\u2019acte opératoire lui- même ainsi que ses avantages.INDICATIONS OPÉRATOIRES Quels malades de la thyroïde doit-on opérer? L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Tous ceux que la médecine ne peut pas traiter raisonnablement et dont la chirurgie ne risque pas d\u2019aggraver inutilement la condition.Faisons la part de la médecine.L'iode sous forme de lugol ou l\u2019iode combiné peut soulager de petites hyperthyroïdies ou, à l\u2019occasion, une poussée toxique d\u2019un goitre nodulaire.L\u2019iode radioactif (I!3!) réserve avant tout ses bienfaits au goitre toxique diffus et aux récidives toxiques post-opératoires.Son emploi, de moins en moins redouté par la crainte d\u2019une cancérisation tardive 2, reste prohibé chez les parturientes sauf au tout début, échoue dans un bon nombre de goitres nodulaires toxiques et doit être manié avec précaution et discrimination dans le Basedow.Sur le traitement des goitres nodulaires par l\u2019I8!, les opinions sont partagées; cependant les gens de longue expérience sont loin d\u2019être enclins à le recommander, les très fortes doses nécessitées pouvant entraîner du myxœdème.Les antithyroïdiens de synthèse: le propyl- thiouracil et le «tapazole » ont, à date, de meilleurs états de service à leur crédit; les rémissions prolongées du goitre toxique diffus après une cure de douze à dix-huit mois sont fréquentes, jusqu\u2019à 75% des cas.Mais c\u2019est tout.Les récidives du goitre toxique nodulaire sont assez nombreuses et la possibilité demeure, quoique rare, d\u2019une malencontreuse agranulocytose.La radiothérapie conserve ses droits, à titre palliatif, dans le traitement de la thyroïdite sub-aigué pseudo-tuberculeuse, thyroidite de de Quervain, à condition que l\u2019on soit certain du diagnostic; à titre complémentaire dans les néoplasmes étendus.En somme, la thérapie à tenter d\u2019abord dans la thyréotoxicose grave avec goître diffus mais sans exophtalmie doit être médicale.Le 2.L'I\u201d s\u2019élimine surtout par les reins.On sait aujourd\u2019hui que cet organe, considéré depuis toujours comme invulnérable aux rayons X, a montré que, lui aussi, à la condition de doses suffisantes, est susceptible de transformations néoplasiques.Quelles doses de radiations isotopiques pourra-t-il supporter?CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 641 goïtre nodulaire toxique, parce qu'il n\u2019obéit pas aussi bien au radio-iode et aux anti- thyroïdiens, ne peut pas être confié aussi systématiquement à la médecine.Il restera donc à opérer des cas de Basedow, un bon nombre des goitres diffus toxiques et un plus grand nombre de goitres nodulaires.Ces derniers, pour deux autres motifs.Non toxiques et même toxiques, ils peuvent renfermer un adénome ou un adénocancer; volumineux, ils gênent ou déparent.Il y a aussi les grosses bosses uniques soit néoplasiques soit inoffensives mais encombrantes, tels les kystes.Les néoplasmes cliniquement diagnostiqués relèveront de la chirurgie, même s\u2019ils ont atteint des proportions impressionnantes: l\u2019éradication étendue complétée par une trachéotomie temporaire et suivie d\u2019irradiation a donné, à la clinique Lahey (1), des survies allant parfois jusqu\u2019à cinq ans sans remplacer la maladie par une infirmité.Enfin les strumites de Hashimoto et de Riedel, et parfois la thyroïdite sub-aiguë de de Quer- vain ?auront tout avantage à subir la résection étendue.Les indications opératoires restent donc nombreuses et se reconnaissent aisément.Ce n\u2019est pas, au contraire, toujours facile d\u2019identifier, de cataloguer cliniquement et avec certitude une lésion thyroïdienne.Même à la salle d\u2019opération, l\u2019œil et les doigts restent parfois indécis et réclament le recours à l\u2019histologiste pour les guider.Afin de lever un peu ces doutes, nous puiserons dans l\u2019expérience des notes, des détails, des formes, des signes qui faciliteront notre tâche.3.Synonymes.\u2014 de Quervain: thyroïdite subaiguë granulomateuse ou pseudo-tuberculeuse ou à cellules géantes.On trouve aussi dans la littérature anglaise : « creeping thyroiditis, struma granulomatosa, struma fibrosa-giant cell variant, acute non-infectious or non- suppurative thyroiditis».On tend aujourd\u2019hui à se contenter de « sub-acute thyroiditis ».Hashimoto: strumite lymphomateuse, goitre lym- phadénoïde, thyroïdose lymphadénoïde.Les Anglais disent aussi « chronic lymphoid thyroiditis ».Riedel: thyroidite ou strumite de Riedel, strumite fibreuse, thyroidite ligneuse; (« woody or lignous thyroiditis), chronic productive thyroiditis».Riedel lui avait donné le nom de «eisenharte struma », goitre à « dureté de fer ». 642 CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Tout diagnostic exige, outre une somme convenable de notions nosologiques, un ensemble de qualités particulières fait d\u2019esprit d\u2019observation, de sensibilité tactile et de connaissances anatomiques.Mettons-les en pratique pour examiner la région thyroïdienne.En réalité, autant dire le cou.Les différents éléments anatomiques susceptibles de prêter à confusion sont assez nombreux pour qu\u2019il vaille la peine d\u2019envisager la région antérieure du cou dans son ensemble.Outre la glande thyroïde, en effet, il y a des ganglions lymphatiques; ceux de la chaîne récurrentielle qu\u2019on ne palpe pas, mais d\u2019autres situés au-dessus de l\u2019isthme: le ou les ganglions delphiens, et tous ces ganglions de la chaîne jugulaire qu\u2019il faut savoir rechercher jusque près de la mastoïde, poussant capricieusement et annonçant une tuberculose, une lymphogranulomatose maligne, une métastase d\u2019un adénocancer papillaire thyroïdien.Une tumeur du corpuseule carotidien se développant par en dedans, surtout si la bifurcation carotidienne est basse, peut donner le change pour un adénome du pôle supérieur.De même, mais exceptionnellement, une tumeur para- thyroïdienne, un kyste branchial arrêté en cours de route pourraient nous tromper.Une hyperplasie thymique, un adénome par exemple, pourrait faire penser à un goitre rétro- sternal.Et n\u2019y a-t-il pas jusqu\u2019à une artère sous-clavière allongée et dilatée \u2014 si heureusement qualifiée par Leriche de mégadolicho- artère \u2014 qui a pu donner le change pour une artère soulevée par un adénome thyroïdien.Le secret pour ne pas se tromper est simple: savoir exactement le volume et l\u2019emplacement normaux de la thyroïde.Un lobe thyroïdien normal est haut comme un pouce d\u2019homme, un peu plus large, pas plus épais: à peu près 6 x 2,5 cm.Il a trois faces: l\u2019une, interne, appuyée sur la trachée; l\u2019autre, postéro-exter- ne, sur la carotide primitive et la troisième, antérieure, en contact avec les tissus mous.C\u2019est cette dernière seule que nous palpons quand la glande est normale.Quand elle est L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 hyperplasiée, sa face postéro-externe peut s\u2019offrir aux doigts mais il est alors souvent impossible de la distinguer de la face antérieure.L\u2019aire occupée par les deux lobes et l\u2019isthme mesure environ 6 x 6 em et se trouve à la base du cou, en avant des 2e, 3e et 4e anneaux trachéaux: juste au-dessus du manubrium; pas ailleurs.Une thyroïde normale est à peine palpable chez les sujets maigres: encore moins ou pas du tout chez les gras.Quand elle est hyperplasiée c\u2019est parfois l\u2019œil qui est d\u2019abord frappé par la présence de quelque chose d\u2019insolite dans la fossette sus-ster- nale ou un peu plus haut; une ombre, une voussure discrète, mobile à la déglutition.Les doigts ensuite palpent plus aisément, plus vite une masse plate ou bosselée, dure ou molle, fixe ou mobile; mais toujours dans la partie basse du cou, rarement au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde.On suggère (11), pour bien examiner la thyroïde, de déplacer du pouce gauche, par exemple, la trachée vers la gauche du malade tandis que l'index et le pouce droits étudient les contours du lobe.C\u2019est un excellent procédé.On peut s\u2019y prendre autrement: examiner à l\u2019œil d\u2019abord; puis rechercher par les doigts l\u2019effacement des contours normaux.Nous venons de le dire, la thyroïde normale ne se soupçonne pas à l\u2019œil ni ne se laisse aisément palper; les doigts, explorant de haut en bas la ligne médiane, doivent sentir deux ou trois saillies horizontales arrondies, le cricoïde et les premiers anneaux trachéaux, avant de toucher quelque chose de lisse, mou, pas haut qui est l\u2019isthme thyroïdien normal.De chaque côté, ils percevront plus ou moins les lobes.Ces signes sont-ils estompés ou font-ils défaut?La glande est augmentée de volume.Que découvrirons-nous encore?Un nodule plus ou moins fixe, gros comme une noisette, une cerise ou une prune, dont le volume a oscillé, les années passées, ou profité dernièrement?Penser à un ganglion préthyroïdien hyperplasié; à un simple kyste thyroidien, mais surtout à l\u2019adénome avec ses phases d\u2019hyper- et d\u2019hypo-fonctionnement, avec ses L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 susceptibilités cancéreuses.Dans le cas où l\u2019on hésite sur la réalité d\u2019un nodule unique peut-être enfoui dans la glande, voici ce que l\u2019on fait à la clinique Lahey (9).Plusieurs médecins examinent le malade, chacun donne son opinion; si le doute persiste, on attend trois mois puis on réexamine; si le second examen n\u2019est pas plus convaincant, l\u2019on temporise indéfiniment.L\u2019exemple est à suivre.Cet adénome est-il solitaire?Pour le médecin, peut-être.Le chirurgien rompu à la dissection complète de la thyroïde sera moins souvent affirmatif.Il peut en effet y avoir un autre, deux autres nodules dissimulés en profondeur ou en arrière du sternum ou collés près de la trachée; le cas se présente, paraît-il, une fois sur quatre.Si la tumeur est formée de plusieurs nodules de consistance et de volume inégaux, nous savons que nous avons affaire à un goitre nodulaire, appelé si souvent et à tort goitre adénomateux.Ce goitre est fréquemment toxique et parfois le lit d\u2019un néoplasme.De petites masses ovoïdes, plutôt fermes, mobiles sur une glande augmentée de volume et dure peuvent être des ganglions lymphatiques hvperplasiés accompagnant une strumite, une thvroïdite, peut-être du cancer.Indication de la biopsie et, une fois rendu, de l\u2019exérèse radicale au besoin.Le gros kyste thyroïdien nuisible, inesthétique, prend souvent la forme d\u2019une orange, d\u2019un citron occupant un côté du cou.Si ce n\u2019est pas un kyste ce serait alors un volumineux adénome ou encore un lymphosarcome.Parfois l\u2019hyperplasie plus ou moins diffuse prédomine à un pôle: on se méprendra volontiers avec un adénome.Mais à part tout ce qui se voie, se palpe, et est encore habituellement facile à distinguer, 11 v a ce qui descend vers le thorax, derriére le sternum ou les clavicules, ce qui se prolonge en arrière de la trachée ou de l\u2019æso- phage: cela ne se voit pas et reste la part d\u2019inconnu pour l\u2019examinateur.(fig.2) Entre ce que nous palpons et ce qui est, il peut y avoir une bonne marge; à tel point qu\u2019il est CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 643 sage de multiplier par deux l\u2019estimé du volume de la glande palpée si l\u2019on veut se faire une idée très juste de sa grosseur réelle.Il y a des thyroïdes fermes, dures, lisses à contours nettement délimités et qui ne font pas mal; elles ne sont pas excessivement volumineuses et se mobilisent aisément.Elles sont représentatives du goitre toxique diffus.Diffus au palper, macroscopiquement; mais au microscope l\u2019on verra fréquemment que ce goitre diffus parenchymateux est en train de devenir nodulaire.1 GOOF ) J.\u2014 Jus es ven) cD ad a Fig.2.\u2014 Ce que le médecin palpe et ce que le chirurgien trouve ne concordent pas toujours.À et B: prolongements thyroïdiens en arrière de la trachée et de l\u2019esophage.C: le semi-quadrillé cerné d\u2019une ligne brisée correspond à ce qui avait été palpé (C L.); le plus grand dessin, à ce qui fut trouvé lors de l\u2019opération (OP.).Les deux cercles inclus dans CL.indiquent l'emplacement de deux nodules.Les mêmes signes, sauf la thyréotoxicose, mais avec un début insidieux de légers malaises locaux: toussottement, gêne à la déglutition, et généraux: sensation de mal-être, inquiétudes vagues, parfois un ou deux ganglions au-dessous de l\u2019isthme; surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019une femme, en voilà assez pour orienter le diagnostic vers la strumite de Hashi- moto.Un goitre diffus à contours nets dont la surface est lisse ou légèrement granuleuse (pas toujours facile à affirmer) sans autre signe mais survenant chez une femme jeune ou un enfant devra faire penser à la thyroïdite lymphocytaire; à plus forte raison s\u2019il s\u2019ajoute quelques ganglions delphiens sus-thyroïdiens pré-trachéaux.Au contraire, une thyroïde 644 grosse, dure comme fer, sans formes ni contours définis, s'accompagnant de signes locaux de compression: dysphagie, voix rauque, suffocation vraiment disproportionnés avec le volume de la tumeur, surtout si celle-ci est fixe, si elle est née sur un goitre préexistant: cette thyroïde devra faire penser à la strumite de Riedel.(7, 8, 10).La description sommaire quoique assez complète qui vient d\u2019être faite de la symptomatologie de ces deux strumites peut donner l\u2019impression que le diagnostic en est relativement aisé.On sait bien que ça n\u2019est jamais aussi simple chez l\u2019être humain que sur le papier.Surtout ici où il s\u2019agit de thyroïdes grosses, dures qui ne doivent pas être cataloguées parmi les goitres.Il faut penser au cancer.En effet, c\u2019est avec lui qu\u2019il faudra distinguer.Mais auparavant 1l est bon, je crois, de nous entendre sur cette question de cancer thyroïdien.Je ne dis pas qu\u2019il y a cancer et cancer mais je constate que, selon les pathologistes, il y a une gamme dans la gravité des néoplasmes thyroïdiens d\u2019une part, dans le mode de leurs manifestations cliniques d\u2019autre part, qu\u2019il faut s\u2019efforcer de connaître et de comprendre.Shields Warren (15) dans «l\u2019Atlas of Tumor Pathology » trace un tableau simple des tumeurs malignes de la thyroïde.Mis à part les cancers épidermoïdes, les fibrosarcomes, les lymphosarcomes, il reste les plus importants en nombre: les cancers différenciés et les cancers indifférenciés (ana- plastic carcinoma).Dans le premier groupe se trouvent les tumeurs folliculaires et les tumeurs papillaires, chacune se subdivisant en deux classes qu\u2019il nomme l\u2019une «malignant adenoma » *, l\u2019autre, « adeno-carcinoma ».Notons la nuance: adénome malin et adénocan- cer.Ce n\u2019est pas précisément pour jouer sur 4.Synonymes: Adénome malin folliculaire: « malignant follicular adenoma, early carcinoma, carcinoma of low order of malignancy, potentially malignant adenoma, beningn metastasing goiter, metas- tasing struma ».Adénome malin papillaire: « malignant papillary adenoma, early papillary carcinoma, low-grade papillary carcinoma, adenoma plus incasion, « potentially malignant » papillary adenoma ».CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 les mots que l\u2019auteur recourt, en leur attribuant un sens distinct, à deux mots synonymes dans le langage médical; on n\u2019a en effet qu\u2019à consulter la liste des différentes dénominations employées qui traduisent la même idée pour constater combien précaire est l\u2019activité néoplasique des premiers comparée aux seconds.Pour l\u2019adénome malin, le droit au titre de néoplasme est fondé uniquement sur sa tendance à envahir la capsule et les vaisseaux: veines, artères, lymphatiques.À ce type d\u2019adénome de faible malignité (low grade) on oppose l\u2019autre, plus malin, l\u2019adénocancer, remarquable par l\u2019addition, aux particularités précédentes, de mitoses et d\u2019atypies cellulaires.En fait, toujours d\u2019après l\u2019auteur, le taux de survie de cinq ans chez ceux qui en sont atteints est seulement de 30 à 40% pour la forme folliculaire et 60 à 80% pour la forme papillaire.Tant que les manifestations malignes demeurent emprisonnées dans l\u2019adénome ou commencent à peine à vouloir dépasser sa capsule, celui-ci conserve sa forme ronde ou ovoïde nettement seulptée et pose les problèmes diagnostics que nous avons vus tout à l'heure pour les nodules ou les kystes.Mais lorsque la capsule est franchement dépassée ou quand le néoplasme, né en plein parenchyme, peut- être même au voisinage d\u2019un adénome bénin, a pris de l\u2019expansion et atteint déjà les tissus mous avoisinants, alors on doit s\u2019efforcer d\u2019établir 1a distinction entre le néoplasme et l'une des deux strumites de Hashimoto ou de Riedel.Le cancer thyroidien prenant si souvent origine dans un adénome a plus d\u2019occasions de se manifester d\u2019abord dans un lobe.Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, il apparait surtout aprés cinquante ans (12).Ces deux traits le distinguent de la maladie de Hashimoto dont la préférence est reconnue pour la femme, neuf fois contre une, en bas de cinquante ans.Un grossissement soudain avec endolorissement d'un nodule jusqu\u2019alors quiescent, surtout si le sujet a dépassé la cinquantaine, doit y faire penser.Par contre, il L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 est bien difficile de différencier cliniquement le néo de la strumite de Riedel; la rapidité d\u2019évolution ou de progression, les névralgies peuvent plaider en faveur du néoplasme.Quoiqu'il en soit, ces trois affections présentent à un certain moment de leur évolution, un groupe de signes et de symptômes qui les fait se ressembler.Même la thyroïdite granu- lomateuse de de Quervain peut faire hésiter.C\u2019est pourquoi ces maladies, surtout les trois premières, devront être confiées aux soins du chirurgien ou bien pour enlever au malade la gêne, l\u2019inquiétude et la cause possible et réelle de cancérisation de la strumite de Hashimoto, ou encore pour prévenir l\u2019étranglement, à juste titre redoutable, de la strumite de Riedel.La biopsie, évidemment, sera toujours de mise; et si par hasard on rencontrait à la salle d\u2019opération une thyroïdite à cellules géantes, il ne faudrait pas craindre de se tromper en en pratiquant l\u2019exérèse large.Dans tous ces cas de doute, comme la question de néoplasme sera la cause de l\u2019intervention et de la biopsie, il va de so1 qu\u2019on ne cherchera pas à éviter au malade qui peut la supporter, une opération adéquate.On évitera la biopsie à l\u2019aide de l\u2019aiguille de Silvermann; l\u2019implantation cutanée de cellules néoplasiques serait par trop malencontreuse (3).Il y a encore d\u2019autres diagnostics à faire avant de décider du traitement.Eliminons d\u2019abord par le contexte clinique les thyroïdites chroniques spécifiques: syphilitiques, tuberculeuses ou actinomycosiques, les thyroi- dites aiguës consécutives à un traumatisme ou compliquant une opération régionale, une affection évolutive régionale ou générale: amygdalectomie, angine de Vincent, typhoiïde, echinococcose et celles imputables aux radiations gamma ou beta des isotopes, du radon ou des rayons roentgen.Mettons aussi de côté la sarcoïdose thyroïdienne qui, à date, n\u2019a jamais précédé mais seulement accompagné une sarcoïdose généralisée.Ce sont des raretés.Restent la thyroïdite sub-aiguë de de Quer- vain et la thyroïdite aiguë.Pour ces deux cas nos chances d\u2019établir un diagnostic exact sont CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 645 plus grandes à condition de bien retenir les notions suivantes.La thyroïdite de de Quer- vain, de quatre à six fois plus fréquente chez la femme, est une inflammation non-infectieu- se probablement causée par un virus, dont le début brusque est bientôt remplacé par une phase sub-aiguë ou chronique qui dure des mois et des mois avec des périodes de rémission.On peut aisément la rattacher à une affection antécédente des voies respiratoires hautes.Il y a gonflement de la glande comme dans le goitre toxique et dans la maladie de Hashimoto mais il s\u2019accompagne d\u2019une poussée de fièvre assez forte et de douleurs locales; et cette douleur a ceci de particulier qu\u2019elle irradie aux oreilles, à la face ou à l\u2019occiput.Si l\u2019on n\u2019a pas assisté à l\u2019installation de la maladie, il n\u2019y a plus qu\u2019un fébricule capricieux et peu de tuméfaction régionale des tissus mous; c\u2019est possible alors que le malade ne vienne consulter que pour un endolorissement du cou ou du fond des oreilles qui s\u2019éternise et commence à l\u2019inquiéter.Cette maladie présente une autre particularité: elle est la seule thyroïdite où l\u2019iode protidique est élevé et la captation de l\u2019iode radioactif réduite à rien ou presque (7).Au contraire, la thyroïdite aiguë ne peut pas nous tromper: l\u2019inflammation et le gonflement croissant de la région thyroïdienne, la température élevée: 100° F - 104° F, les frissons, les douleurs locales très vives irradiant, comme toute douleur de la thyroïde vers l\u2019oreille, le maxillaire, la région occipitale ne manquent pas d\u2019alarmer le malade qui réclame tôt les services du médecin.Peut-être faudra-t-il ouvrir un abcès.Arrêtons-nous ici pour nous résumer en envisageant le problème diagnostique sous un angle différent, celui de la pratique journalière.Un malade se présente au bureau, s\u2019assied et commence à parler.Déjà la surabondance des mouvements inutiles, des déplacements sur son siège aura attiré notre attention.C\u2019est un nerveux.Tout en l\u2019écoutant, nous examinons son cou: peau grenue, rouge; on a cela dans la thyréotoxicose.Il parle 646 CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE beaucoup, il salive, 1l lui faut avaler: une ombre se déplace au-dessus du sternum, derrière la partie interne du sterno-cléido-mastoi- dien; aucun doute, il y a là une tuméfaction.Un regard sur l\u2019œil: il est brillant, bouge peu; petits signes de toxicité ou d\u2019exophtalmie qui peuvent prendre de la valeur tantôt.Un bref questionnaire sur les principaux signes de toxicité d\u2019après leur fréquence et surtout en n\u2019oubliant pas de demander depuis quand ils sont apparus.Nervosité, palpitations, perte de force, dyspnée, perte de poids, tremblement des extrémités, faiblesse des quadriceps.Moins fréquemment: sudation profuse, insomnie, exophtalmie, diarrhée, lésions des cordes vocales.L'examen du cœur peut révéler de l\u2019éréthisme.La pression minima peut être normale ou abaissée avec une différentielle plus grande que d'habitude, ce qui donne une systolique plus ou moins au-dessus de la normale.Disons que tous ces signes existent; aucun doute évidemment sur le diagnostie de maladie de Graves-Basedow.Si les réponses sont négatives, poursuivons l\u2019examen.Palpons la thyroïde selon les deux procédés que nous avons indiqués, pour plus de certitude.Toute la glande est diffusément hyperplasiée, du moins elle paraît telle, et mobile.Si ça n\u2019est pas un goitre diffus, ce peut être une thyroidite lymphocytaire (jeune femme, enfant ou adolescent), une thyroïdite de de Quervain ou une strumite de Hashimoto.Considérons le sexe et l\u2019âge, recherchons une infection récente du naso-pharynx, voyons s\u2019il y a de la sensibilité locale, de la douleur vers les oreilles.Il y a peu de raisons pour que ce soit un cancer ou un Riedel; tout de même il peut être nécessaire de songer au premier.La glande est assez grosse, bosselée, prise des deux côtés, pas très mobile ou fixe, mais dure, remarquablement dure: cancer ou Rie- del.Développement rapide récent?douleurs régionales?cancer possible; signes de compression prédominants: dysphagie, voix enrouée, rauque?Songer davantage à la strumite fibreuse de Riedel.Un seul côté de la glande L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 est intéressé: il s\u2019agit d\u2019un lobe déformé à surface ondulée avec les mêmes signes que précédemment ; envisager les deux mêmes possibilités.Un seul lobe est pris, mais alors c\u2019e:t une volumineuse masse caoutchoutée ronde ou plutôt ovoïde qui a amené le malade surtout parce que ça le génait pour avaler, pour dormir.Ce peut être un simple kyste, un adénome ou encore un cancer, un lymphosarcome par exemple.Deux grosses tumeurs bien rondes: on n\u2019imaginerait pas que ce pourrait être deux adénomes; cela m\u2019est arrivé.Glande augmentée de volume, diffusément bosselée, plus ou moins molle et mobile, c\u2019est le goitre polynodulaire (fig.3).Fig.3.\u2014 Jeune homme de 14 ans opéré à l\u2019Hôtel- Dieu par le docteur J.-P.Cholette, il y a 6 ans.Genre de goitre nodulaire très rare de nos jours.Enfin on ne palpe qu\u2019un nodule, un seul après avoir examiné bien attentivement; il est gros comme une prune, une cerise, une L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 noisette.Soyons bien certain d\u2019abord que nous ne le confondons pas avec un pôle thyroïdien induré par une hyperplasie locale et admettons qu\u2019il peut, quand même, en exister un autre en profondeur.C\u2019est sans doute un adénome.Récapitulons le questionnaire.Exis- te-t-il depuis longtemps?A-t-il progressé vite dernièrement?A-t-il commencé de causer de la douleur?C\u2019est possiblement un adénome cancérisé.Est-il au contraire stable, indolent?La néoplasie est moins à craindre.Par contre, nous pouvons bien avoir affaire à l\u2019un de ces petits adénomes qui, ayant l\u2019air de rien, sont la cause de poussées toxiques d\u2019un genre spécial à symptomatologie capricieuse et souvent alarmante.Je songe à deux cas qui m\u2019ont particulièrement frappé.La première malade avait dû se faire traiter pour troubles mentaux jusqu\u2019au jour où l\u2019on découvrit et fit enlever un tout petit adénome.Elle s\u2019en trouva complètement guérie.La deuxième faisait de la diarrhée sans explication clinique satisfaisante.Une thérapeutique d\u2019essal au propyl-thiouracil eut tôt fait de cesser les troubles.Je songe encore aux cas rapportés par le docteur Réal Doré (5).Je n\u2019al pas mentionné le goitre intra-thora- cique auquel on aura sans doute pensé ou que l\u2019on découvrira lors de la radiographie obligatoire de la base du cou et du thorax, de face et de profil.(fig.4).Des nodules calcifiés apercus aux rayons X, et une thyréotoxicose accompagnant un adénome ou toute autre tuméfaction thyroïdienne ne doivent pas faire écarter systématiquement l'hypothèse d\u2019un cancer thyroïdien ; tous deux, rarement 1l est vrai, peuvent coexister avec celui-ci.Une particularité cependant pour la thyréotoxicose: elle a d\u2019autant moins de chance d\u2019apparaître que l\u2019atypie cellulaire est plus marquée (6).Reste un double problème bien intéressant : celui des métastases régionales, celui des métastases à distance.Toute tumeur cervicale occupant quelque endroit de la chaîne ganglionnaire jugulaire, de la clavicule à la mas- toide, il faut toujours la soupçonner d\u2019être une métastase d\u2019un cancer papillaire dont CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 647 l\u2019original se trouverait dans le lobe homola- téral.Ces cas cités à tort, naguère, dans la littérature anglo-saxonne, comme étant des «lateral aberrant thyroid tumors » sont les plus sympathiques des cancers thyroïdiens: 1ls peuvent cohabiter, se propager lentement sans nuire durant des années, jusqu\u2019à vingt-sept ans pour un malade de Crile jr (2).À condition qu\u2019ils ne lancent pas de métastases au poumon ou ailleurs.Fig.4.\u2014 Le clinicien qui diagnostique un goitre intra-thoracique se fera une assez juste idée de la réalité avec cette photographie.Il s\u2019agit d\u2019un gros goitre plongeant, médian, enlevé par l\u2019auteur, en 1947.La pièce fut apportée au pathologiste au moment où l\u2019on commençait une autopsie.Sa mise en place sur le cadavre permet de voir ses rapports avec le cœur et le poumon gauche (en bas, à gauche et au centre) et l\u2019extrémite interne des clavicules (plus haut au centre).On voit comment la tumeur gêne la circulation de retour.Quant aux métastases à distance, chaque fois que l\u2019on trouvera une tumeur insolite dans ou au voisinage des os ou de la peau, allons toujours voir à la thyroïde; peut-être y découvrirons-nous un cancer.L'examen est terminé.Reste à décider du traitement.Avant d\u2019aborder cette dernière question rappelons-nous que chaque malade qui vient à nous représente un cas d\u2019espèce.Les facteurs géographiques, économiques, so- claux, intellectuels doivent entrer en ligne de compte; l\u2019âge et l\u2019état général davantage; l\u2019intensité, la rapidité dans la progression des symptômes aussi.L\u2019émotivité, la sensibilité, les craintes du malade doivent être ménagées.Cela admis, je dis que tout cas où la possibilité actuelle de néoplasme est forte doit 648 être soumis à la chirurgie; tout cas où les doutes sont grands sur l\u2019existence du néoplasme doivent être examinés par un ou plusieurs collègues après quoi, si l\u2019opinion générale est défavorable, le patient sera soumis à des examens de contrôle périodiques.Si cette façon de procéder énerve ou inquiète trop le malade, on le soumettra au traitement chirurgical qui sera une thyroidectomie presque totale.Si le cancer est très avancé, la libération de la trachée avec ou sans thyroïdectomie partielle accompagnée d\u2019une trachéotomie au niveau des 3e et 4e anneaux et au-dessus de la cicatrice cutanée seront la meilleure conduite à suivre à condition qu\u2019on y adjoigne le plus tôt possible une irradiation intensive; après quoi la canule sera retirée.C\u2019est du moins ce qui a si bien réussi à la clinique Lahey.Dans le cas de cancer papillaire métastasié dans les ganglions du cou: enlever tout le lobe avec la jugulaire interne, le sterno-cléido- mastoïdien et la chaîne ganglionnaire.Peut- être faudra-t-il un jour modifier nos idées là- dessus et adopter le traitement récemment tenté par Crile jr5 (2).Si, ayant redouté un néoplasme, on s\u2019aperçoit sur la table d\u2019opération qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une des trois thyroïdites de de Quervain, de Ha- shimoto ou de Riedel, le chirurgien, à condition qu\u2019il soit sûr de sa technique, procédera sans crainte de se tromper à des exérèses quasi-radicales.Les opinions sont suffisamment partagées quant à la valeur des différents moyens thérapeutiques pour justifier une telle attitude.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une grosse glande uni- ou multi- bosselée, simplement nuisible, elle devrait 5.Cette façon de raisonner peut fort bien devenir désuète avant longtemps.Crile a vu les métastases pulmonaires de cancer papillaire thyroïdien régresser ou disparaître chez sept malades soumis à une cure de thyroïde desséchée, à la dose quotidienne de 3 grains ou davantage.Au contraire, chez des cas semblables devenus myxœdémateux par l\u2019T**, il a observé une poussée extrêmement rapide des métastases.Son hypothèse thérapeutique est la suivante: l\u2019hormone thyréo-stimulante de l\u2019hypophyse serait favorable au développement du cancer.D\u2019où son idée d\u2019en enrayer l\u2019évolution par de fortes doses d\u2019extrait thyroïdien.CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 aller au pathologiste en passant par les mains du chirurgien.Même le goitre toxique diffus ou nodulaire ne devrait pas être traîné durant des années avec une thérapeutique fatigante ou peu efficace, surtout du jour où le malade aurait commencé de manifester de l\u2019impatience.Enfin, en face de l\u2019adénome ou de ce que l\u2019on croira tel, on ne s\u2019empressera pas de brandir les statistiques pour justifier un geste sacrificateur précipité.L\u2019adénome thyroïdien, voilà un cas typique où les jeux de la statistique ont fait passer la vérité par toutes les couleurs.D\u2019après des centres hospitaliers importants, le pourcentage de cancers trouvés dans le goitre nodulaire est de 4 à 14%.le double dans les adénomes, soit de 8 à 25% environ.Avec des chiffres comme ceux-ci, surtout le dernier, on peut se sentir pris d\u2019une sainte envie de croisade contre tout nodule suspect.Mais, d\u2019après Sokal (14), homme d\u2019esprit critique et analytique remarquable, le problème est mal posé.Aux grandes cliniques, où la thyroïdectomie est sans danger, sont confiés les cas douteux et redoutables.On comprend ainsi que les statistiques émanant de chez elles soient aussi sombres.Sokal s\u2019est donné la peine de faire une revue couvrant de nombreuses agglomérations humaines différentes des Etats-Unis; véritable travail d\u2019actuaire.Il en conclut ceci: « L\u2019incidence de la malignité parmi les goitres nodulaires en général, c\u2019est-à-dire étudiés dans des milieux variés et de façons différentes, est inférieure à 0,5% ».Cela voudrait dire 1% pour les adénomes.Voici son autre conclusion: «Il apparaît à peu près un nouveau cas de cancer thyroïdien par mois et par million de population ».Faisons le caleul pour Montréal et tirons-en les conclusions.Et n\u2019oublions pas que tout ce qui s\u2019appelle cancer thyroidien n\u2019a pas la même malignité.En face donc d\u2019un adénome, il faudra savoir rester calme, ne pas prendre peur, songer qu\u2019on peut s\u2019être trompé, qu\u2019il peut s\u2019agir d\u2019un simple petit kyste ou d\u2019une hyperplasie locale.S\u2019assurer, je le répète, que le nodule n\u2019a DE 0er a ere L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 pas progressé depuis longtemps, et informer le malade sans l\u2019alarmer, de l\u2019intérêt qu\u2019il y a à suivre l\u2019évolution de cette petite bosse, peut- être une nouveauté pour lui.Si, au contraire, nos craintes sont fondées, n\u2019'hésitons pas; faisons enlever cet adénome sinon déjà cancérisé, du moins en menace d\u2019une transformation maligne.Voilà pour les généralités.Voici le côté pratique.EXPÉRIENCE PERSON NELLE Au cours des quinze dernières années j'ai eu à examiner deux cent trente-cinq malades souffrant d\u2019affections thyroïdiennes.De ceux- ci, cent cinquante-neuf furent opérés.Je relève des cent quarante-deux dossiers examinés quelques informations qui me paraissent de mise.J\u2019ai trouvé trois strumites non spécifiques et sept néoplasmes: 2,11% et 5,5% des cas.Cent deux cas souffraient de thyréotoxicose ; quarante, de goitre non toxique.Les trois quarts des opérés étaient des femmes.Dans les trois cinquièmes des cas, quatre-vingt-cing, il s\u2019agissait de goitre uni- (adénome) ou multinodulaire.Cinq de ceux-ci, soit 6% renfermaient un néoplasme, ce qui représente un pourcentage relativement faible comparativement à d\u2019autres cliniques.Trois de ces néoplasmes coïncidaient avec un goitre toxique.Il s\u2019est trouvé trois strumites de type non spécifique: une de de Quervain et deux de Hashimoto.J\u2019al cru bon de placer ici un résumé sommaire des observations cliniques, opératoires et histologiques chez les malades atteints de strumite et de cancer.On y retrouvera certains signes mentionnés plus haut dans les éléments diagnostiques.STRUMITES Observation 1.S.S.-L., 44 ans \u2014 No 5464-48.Diagnostic et observations cliniques: néoplasme possible de la thyroïde.Douleur dans le cou et la nuque.Hyperplasie diffuse modérée, plus dure à gauche où il y a déjà eu de la douleur.CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 649 Constatations opératoires le 3 juillet 1948: Pôle supérieur droit pâle.Capsule épaissie à la face postérieure gauche.Thyroïdectomie totale du lobe gauche et de l\u2019isthme; résection du pôle supérieur droit.Notes histologiques No 2010-48: Goitre hyperpla- sique diffus en rémission.Dans une région de 25 X 1 cm.: capsule propre épaissie; vieille thrombose veineuse; sclérose assez marquée avec disparition quasi- totale des vésicules, infiltration lymphoplas- mocytaire; cellules géantes dispersées ou en amas ou en masses comme dans le follicule tuberculeux.N.B.\u2014 L\u2019noculation au cobaye pour le BK.est négative.Opinion: Strumite à cellules géantes du lobe gauche (thyroïdite subaiguë granulomateuse).Observation 2.Madame C.D., 35 ans \u2014 No 19309-52.Notes cliniques et hypothèses diagnostiques : amygdalite en 1925.Deuxième accouchement normal en 1927.Après six semaines d\u2019une bonne santé surprenante, début d\u2019hyperthyroïdie.Enrouement depuis un an.Thyroïde nodulaire en 1949.Chaque lobe augmenté de volume isolément, dur, insensible et mobile sous les muscles.Penser au Hashimoto ou au Riedel d\u2019abord, ensuite au néoplasme ou à deux adénomes.Constatations opératoires le 26 février 1952: glande triplée de volume, dure diffusément et modérément bosselée.Section: couleur jaune paille, lobulation grossière, consistance d\u2019un fromage ferme et frais.Thyroïdectomie totale.Notes histologiques No 756-52: Thyroïde morcelée en multiples lobules par septa fibreux, sclérose in- terstitielle assez abondante, infiltration lymphoplas- mocytaire plus ou moins diffuse et multiples nodules lymphoïdes à centres clairs.Vésicules thyroïdiennes persistantes, à lumière étroite, presque partout vide de colloïde et contenant souvent des macrophages, parfois même une cellule géante.Epithélium cylin- dro-cubique volumineux, à noyaux irréguliers mais à cytoplasme assez rarement oxyphile.Diagnostic: goitre de Hashimoto probable (le facteur histologique d\u2019incertitude est le peu d\u2019intensité de la transformation oxyphile des épithélia).Observation 3.Madame L.D., 42 ans \u2014 No 90283.Diagnostic et constatations cliniques: augmentation récente de volume de la thyroïde droite.Hypertrophie modérée; bosse dure dans le lobe droit.Deux ganglions durs et un peu mobiles au-dessus de listhme.M.B.normal.Géne à la déglutition, portée à toussoter.Sensibilité locale spontanée ou à la pression.Malade inquiète.Strumite de Hashimoto ou néoplasme. 650 Opération et constatations opératoires le 26 sept.1955: Adhérences fortes des muscles sous-hyoïdiens à la glande qui est dure, rose, augmentée de volume mais conservant ses contours.Deux ganglions inflammatoires.Section: aspect granité, rose très pâle.Thyroïdectomie totale droite, presque totale gauche.Notes histologiques No 5394-55: Goitre microlo- bulé, microvésiculé.Par endroits, sclérose en foyers avec disparition des vésicules; nodules lymphoïdes nombreux, dispersés ou confluents avec disparition du tissu thyroidien; capsule et tissu cellulaire avoisinant sclérosé.Très nombreux foyers de cellules oxyphiles.Opinion: trop de tissu lymphoïde pour un Basedow; pas assez de sclérose pour un Riedel.Goitre de Hashimoto (struma lymphomotosa).Afin de montrer combien il n\u2019est pas toujours aisé de voir clair dans les strumites, j'ajoute ici trois modèles de rapports histologiques où l\u2019incertitude dut être de règle.Observation 4.Madame H.L., 53 ans \u2014 No 47209-47.Diagnostic: Basedow.Opération le 4 janvier 1947: thyroïdectomie sub- totale étendue bilatérale.Glande remarquablement indurée.Notes histologiques No 11-47: Goitre hyperplasi- que diffus, microlobulaire et, dans l\u2019ensemble, micro- vésiculaire.Colloïde d\u2019aspect dilué en général.Présence de multiples foyers de cellules oxyphiles et de nodules lymphoïdes à centres clairs en nombre modéré.Au surplus, traînées d\u2019infiltration lympho- plasmocytaire interstitielle entremêlées de polynucléaires.En surface, dans la capsule, il existe un processus de diapédèse de polynucléaires probablement contemporain de l\u2019opération et consécutif à l\u2019irritation des tissus, causé par le contact de lair.En profondeur, on peut se demander si la même explication est valable et s\u2019il n\u2019existe pas une stru- mite de type non classifié survenant sur un goitre hyperplasique diffus avec hyperthyroïdie.Observation 5.Madame M.D., 26 ans \u2014 No 1144-49.Diagnostic et notes cliniques: Possibilité de stru- mite et goitre nodulaire toxique.Sensation de corps étranger dans la gorge.Hypertrophie modérée, petit adénome au lobe droit.Opération le 16 février 1949 : subtotale bilatérale.Notes histologiques No 498-49: parenchyme en grande partie détruit et remplacé par du tissu fibreux jeune ou ancien.Eléments inflammatoires en quantité modérée.Lymphocytes, surtout plasmocytes; amas lymphoïdes; quelques cellules géantes non tuberculeuses.thyroïdectomie CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Strumite qu\u2019il est impossible de classifier en se basant seulement sur les caractères histologiques.Observation 6.Madame L.D.,, 38 ans \u2014 No 4931-47.Diagnostic et observations cliniques: tumeur du lobe droit dure, lisse, depuis quatre ans, aprés sa premiere grossesse.Douleur dans le cou depuis six mois.Signes de toxicité thyroïdienne.Constatations opératoires le 2 juillet 1947: hyperplasie uniforme, dure, lisse, blanchâtre au pôle inférieur.Tissu aréolaire fibreux, adhérent qui se dissocie mal.En avant de l\u2019isthme, deux ganglions violets hypertrophiés.Cavités kystiques.Ablation totale du lobe droit.Notes histologiques No 1681-47: parenchyme thyroïdien tendant à la régression et à l\u2019atrophie; infiltration lympho-plasmocytaire plus ou moins diffuse, sclérose en bordure des nodules thyroïdiens avec multiples follicules lymphoides entremélés d\u2019ilots épithéliaux oxyphiles.Goitre nodulaire avec strumite histologique, ce qui ne veut pas dire nécessairement que cette stru- mite entre dans une catégorie classifiée de thyroïdite clinique.CANCERS Observation 1.Madame A.S., 50 ans \u2014 No 3766-48.Diagnostic et constatations cliniques : adénome.Sensation de compression dans la gorge et déglutition « impérieuse ».Observations opératoires le 21 décembre 1948 : adénome simple du corps thyroïde.Notes histologiques No 3766-48: adénome malin de la thyroïde avec mitoses assez abondantes et dépassement de la capsule (Wuchernde Struma, de P.Masson).N.B.\u2014 A côté de la tumeur principale, il en existe une plus petite.Première récidive 31 mois plus tard.Diagnostic clinique: kyste du cou ou du sommet de la pyramide de Lanouette.Opération le 20 juillet 1951: exérèse.Notes histologiques No 2593-51: adénome certainement pas bénin.Prolifération, surtout près de la capsule, de formations acineuses qui deviennent presque trabéculaires.Pas d\u2019envahissement de la capsule ni des vaisseaux.Deuxième récidive 50 mois plus tard.Diagnostic: récidive d\u2019un épithélioma thyroïdien.Constatations cliniques: petite tumeur pré-hyoï- dienne.Observations opératoires le 17 février 1953: tumeur adhérente toute enlevée avec les muscles avoisinants.Elle a l\u2019aspect d\u2019un ganglion lymphatique rouge-grisâtre à centre nécrotique. L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Notes histologiques No 807-53: métastases d\u2019un adénome malin à forme trabéculaire et vésiculaire.Troisième récidive 63 mois plus tard.Constatations cliniques: tumeur du volume d\u2019une pommette à la base du cou, à droite de la ligne médiane.Observations opératoires: tumeur pas isolée des tissus voisins auxquels elle adhère fermement.Notes histologiques No 1596-54: adénome malin (trabéculaire et vésiculaire).Aspect fœtal; envahissement des vaisseaux, pénétration de la capsule.Evolution : radiothérapie locale d\u2019avril à juin 1954: 8000 r.15 déc.1954: peau souple, non pigmentée.Aucun signe de récidive.Etat floride.Observation 2.Madame R.R., 34 ans \u2014 No 3387-48.Diagnostic et constatations cliniques: goitre toxique.Observations opératoires le 19 novembre 1948 : glande diffusément hyperplasiée.Lobe droit mou; lobe gauche: zone dure, blanche, scléreuse (aspect de néo du sein).Ablation subtotale droite, isthmique et totale gauche.Notes histologiques No 3387-48.\u2014 Lobe droit: goitre hyperplasique diffus en rémission; foyer de pré-cancer?(tendance à la disparition de l\u2019agencement folliculaire, noyaux inégaux; pas de mitose).Indépendance d\u2019avec le lobe gauche.Lobe gauche: adénocarcinome papillaire ou alvéolaire de Hürthle: deux zones épithéliomateuses: l\u2019une centrale, l\u2019autre en bordure.Injection vasculaire.(Epithélioma squirrheux \u2014 occult sclerosing carcinoma of the thyroid.) Evolution: huit ans aprés: trés bien.Observation 3.Mlle G.C., 45 ans \u2014 No 2003-47.Diagnostic et constatations cliniques: nodule thy- roidien douloureux du lobe gauche; goitre (adénome) toxique?Première opération le 8 août 1947: adénome à gauche.Thyroïdectomie subtotale du lobe gauche, de l\u2019isthme et subtotale droite.Notes histologiques No 2005-47: adénome dans le lobe gauche.Dans le lobe droit: épithélioma trabéculaire mal différencié avec veinules injectées.Deuxième opération le 20 août 1947: ablation de tout le reste du lobe droit.Rapport histologique No 2078-47: pas de trace d\u2019épithélioma dans ce qui reste du lobe droit.Pas d\u2019extension néoplasique au lobe gauche.Evolution: huit ans et demi après, en janvier 1056: très bien.Observation 4.Madame C.H., 60 ans \u2014 No 167-49.Diagnostic et constatations cliniques: adénome.CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE 651 Observations opératoires le 18 janvier 1949: énorme adénome gros comme une mandarine, lourd, compact, bien délimité.Notes histologiques No 167-49: adénome polymorphe et atypique (trabéculo-vésiculaire).Absence de mitoses; pas d\u2019infiltration capsulaire.Evolution: trois ans et dix mois après: très bien.Perdue de vue ensuite.Observation 5.Madame B.R., 30 ans \u2014 No 210-48.Diagnostic: goitre adénomateux (nodulaire) toxique présentement à l\u2019état de repos, avec possibilités de transformation néoplasique.Observations opératoires le 24 janvier 1948: adénome soudé au parenchyme glandulaire du lobe droit.Plusieurs nodules à gauche.Ganglions lymphatiques hypertrophiés; réseaux veineux très fins et nombreux.Etat de sécheresse et coalescence des plans musculo-aponévrotiques, dissection difficile.Ablation du nodule à droite, de l\u2019isthme et de tout le lobe gauche.Notes histologiques No 210-48: adénome malin ou épithélioma papillaire du lobe gauche.Atypie cellulaire, capsule et quelques vaisseaux envahis.Evolution: huit ans après: très bien.Observation 6.L.T., 71 ans \u2014 No 3149-50.Diagnostic et constatations cliniques: goitre nodulaire kystique ou dégénéré (mon toxique), ou néoplasme.Ennuis causés par la compression trachéale.Observations opératoires le 11 octobre 1950: gros kyste à droite, du volume d\u2019un citron, sans adhérence ni vascularisation exagérée; prolongements rétro- trachéal et rétro-claviculaire.Ablation de l\u2019isthme et de tout le lobe droit qui comprend le kyste.Notes histologiques No 3149-50: lymphosarcome folliculaire du lobe droit; celui-ci est moitié envahi, moitié refoulé par la prolifération lymphoïde.L\u2019isthme est épargné.Evolution: décédé trois ans et quatre mois plus tard, le 13 février 1954: sigmoïdite perforée.Biopsie d\u2019un ganglion sigmoïdien: lymphosarcome à forme réticulaire.Observation 7.V.L., 70 ans \u2014 No 3863-51.Diagnostic et constatations cliniques: néoplasme.Grosse masse mobile, bosselée, dure, nuisant à la trachée.Volume d\u2019un pamplemousse.Observations opératoires le 16 octobre 1951 : sclérose de la capsule adhérente à la carotide, non à la jugulaire interne.Vascularisation exagérée.Aspect fibreux des tissus conjonctifs.Coalescence 652 inusitée des aponévroses.Ablation d\u2019une partie de l\u2019isthme et de tout le lobe droit avec la plus grande partie du tissu inflammatoire avoisinant.Notes histologiques No 3683-51: sclérose envahissant les muscles voisins et envahie par le cancer.Invasion des veines.Mitoses rares, quelques atypies nucléaires.Adénocarcinome de Hiirthle (épithélioma trabéculo-vésiculaire ou folliculaire avec zones acidophiles) de malignité moins forte que dans les formes diffuses et atypiques.Evolution: Un mois et trois semaines plus tard, cholécystectomie, péritonite.Décédé.Autopsie: récidive sur place de l\u2019adénocarcinome papillaire et glandulaire.Comme on le voit, il fut parfois possible de soupçconner la strumite non spécifique ou le néoplasme.La plupart du temps l\u2019histologie dut venir au secours du chirurgien.Ces hésitations dans le diagnostic pré-opéra- toire prouvent éloquemment que pour bien soigner quelqu\u2019un, la question n\u2019est pas toujours de savoir, avec nos faibles ressources, ce dont il souffre exactement, mais quel traitement est le meilleur pour lui.Quelle que soit la raison qu\u2019on y met, l\u2019orgueil de la science doit toujours être prêt à s\u2019accommoder d\u2019un peu de l'humilité de l\u2019empirisme.Cela est vrai dans toute la médecine, ça l\u2019est à un degré éminent pour le cancer thyroïdien.Résumé La thyroïdectomie, pour répondre honnêtement aux espérances du malade et de son médecin, doit pouvoir atteindre sans crainte à l\u2019exérèse totale.Nombreux encore sont les cas où la dissection du récurrent et des para- thyroïdes s'impose.L'auteur a cherché à dégager les traits saillants des différentes affections thyroïdiennes pour en faciliter l\u2019identification.A l\u2019épreuve, il constate que souvent la crainte du cancer est assez forte pour justifier un acte opératoire radical.Il suggère enfin une sorte de ligne de conduite qui devrait faciliter les décisions à prendre et fournit quelques chiffres et notes sur cent quarante- deux malades opérés.CARTIER: CHIRURGIE DU GOITRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 BIBLIOGRAPHIE (1) R.B.CATTELL: A more Optimistic Approach to Cancer of the Thyroid.West.J.Surg.54: 444, 1946.(2) G.CRILE, Jr.: Papillary Carcinoma of the Thyroid and Lateral Cervical Region So-Called \u201cLateral Aberrant Thyroid\u201d.8.G.O., 85: 757, 1947.The Danger of Surgical Dissemination of Papillary Carcinoma of the Thyroid.§.G.O, 102: 161, 1956.(3) G.CRILE, Jr.et J.B.HAZARD: Classification of Thyroiditis with Special Reference of Needle Biopsy.J.Clin.Endocrinol., 11: 1123, 1951.(4) SD.CUMMINS, DH.CLARK et T.H.GAN- DY: Boeck\u2019s Sarcoid of the Thyroid.Arch.Path., 51: 68, 1951.(5) Réal DORE: Goitre et psychose.L'Union Méd.du Canada (juin) 1945.(6) M.T.FREIDELL: Hyperthyroidism and Aden- ocarcinoma of the Thyroid Gland.Arch.Surg., 43: 386, 1941.(7) JB.HAZARD: Thyroiditis.A Review.Am.J.Clin.Path, 25: 289, 1955.Am.J.Clin.Path, 25: 399, 1955.(8) AE.HERTZLER : Disease of the Thyroid Gland.Paul B.Hoeber, Inc., New-York, 1941.(9) F.H.LAHEY: Preoperative Diagnosis of Carcinoma in Surgery of the Thyroid.Surg.Clin.N.Am.(juin) 1953.(10) JH.MEANS et coll.: The Thyroid and its Diseases.J.B.Lippincott Co., Philadelphie, 1937.(11) John de J.PEMBERTON et B.M.BLACK: Cancer of the Thyroid.Am.Cancer Soc.Inc, 1954.(12) Hugh R.G.POATE: Malignant Diseases of the Thyroid.Austral.N.Zealand J.Surg.20: 114, 1950.(13) A.RYWLIN: Le Besnier-Boeck de la glande thyroïde et son diagnostic différentiel avec la thyroïdite de de Quervain.Presse Méd., 60: 1778, 1952.(14) J.E.SOKAL: Surgical Statistics on Malignant Goiter.S.G.0., 99: 108, 1954.(15) Shields WARREN: Atlas of Tumor Pathology.Section IV, fasc.14.Armed Forces Inst.of Pathol., Washington, 1953. LE CYSTOSARCOME PHYLLODES ! André BARBEAU, René LEFEBVRE, Claude CHOLETTE, F.R.C.S.(C.) Hôtel-Dieu de Montréal.Parmi les tumeurs du sein les plus étranges et les plus sensationnelles, on retrouve parfois quelques cas de Cystosarcome Phyllo- des.Cette tumeur rare aux formes variées et souvent monstrueuses, est caractérisée par son énormité et son évolution particulière.Peu connue elle mérite que l\u2019on s\u2019y attarde à l\u2019occasion d\u2019un cas intéressant qui nous fut connu cet été.C\u2019est en 1838 que Johannes Müller décrivait pour la première fois ces étranges tumeurs dont la littérature médicale parle sous plusieurs noms.Fred W.Stewart, du « Memorial Hospital», de New York (59), cite quelques 90 synonymes dont les plus connus sont sans doute: Tumeur de Brodie, Tumeur ou adénomyxome de Wilms, Giant intra- canalicular fibroadenomyxoma.Le terme Cys- tosarcome Phyllodes est celui qui est présentement accepté par tous, même s\u2019il prête parfois à confusion.En effet lorsque Müller décrivit la tumeur il lui appliqua le terme de « sarcome » dont le sens était alors de « masse de chair » et non de tumeur maligne.La littérature médicale s\u2019entend désormais pour ajouter les termes de « malins » ou « bénins » après le nom de la tumeur pour ainsi qualifier son évolution.Il faut dire que peu d\u2019études complètes ont été faites sur des séries de ces cas.La majorité des auteurs se contentent d\u2019un relevé des cas publiés.Cependant il y a quelques monographies complètes: Lee et Pack (35) présentent 105 cas: Adair et Herrmann (1) étudient 30 cas sur les 5499 cancers du sein qu\u2019ils ont traités.Smith (56) ne réunit que 12 cas sur un total de 1378 néoplasmes du sein.L\u2019étude la plus compréhensive est celle de Treves et Sunderland (61) du Memorial Center de New York, qui étudient 77 cas rencontrés de 1930 à 1949.Nos principales constatations seront basées sur 1.Ce travail a été aidé en partie par un octroi de la maison Frank W.Horner, Montréal.cette étude.Depuis la publication de cet important travail une autre revue de 15 cas personnels a été faite par Stephensen et Gross (60).Nous profitons de notre cas, dont l\u2019histoire est ici résumée, pour faire une revue des principaux points qui individualisent cette tumeur.Observation.Il s\u2019agit d\u2019une femme de 50 ans, célibataire.Le début de son histoire remonte à septembre 1954 alors qu\u2019elle trébuche au cours d\u2019une marche.Elle ressent alors une douleur au sein droit qui disparaît en quelques jours.Cependant deux semaines plus tard il lui arrive de palper une bosse à la partie supéro-externe du sein, qui reste toujours un peu sensible.Cette tuméfaction augmente de volume jusqu\u2019en janvier 1955 alors qu\u2019elle atteint le volume d\u2019une grosse orange.À cette époque la patiente est ménopausée.De janvier à avril 1955, la masse progresse lentement et devient douloureuse.La patiente se décide à consulter un médecin qui lui conseille l\u2019hospitalisation immédiate, qu\u2019elle refuse.Subitement en mai la masse se met à augmenter de volume rapidement, progressant par bonds et atteignant à la fin du mois de juin 1955 la taille d\u2019un melon.La tuméfaction est bosselée et non uniforme.La peau est tendue, la douleur forte.Vers la fin de juin 1955, l\u2019extrémité du sein, près du mamelon, devient noire et en quelques jours se nécrose.Du nouvel orifice s\u2019échappe un liquide sale entremêlé de lambeaux nécro- tiques qui dégagent une odeur nauséabonde.Cette odeur décide enfin la patiente à se présenter à l\u2019hôpital le 12 juillet 1955.A l\u2019arrivée nous rencontrons une femme découragée et indifférente à son sort, qui coopère mal.Son état général, sans être mauvais, s\u2019est manifes- 654 tement empiré depuis l\u2019ulcération de sa tumeur.Elle n\u2019a plus d\u2019appétit, ne digère plus rien, maigrit et conséquemment se sent faible et étourdie.P.A.: 118/80 \u2014 Pouls: 100 \u2014 Température: 99,0° F.Les analyses d\u2019usage donnaient les résultats suivants: Hb: 10,4 gm, 66% ; G.R.: 3 760 000; G.B.: 15 300; Neutro: 77%; Eosino: 0; Baso: 0; Lympho: 20%; Mono: 3%; V.G.: 0,87; Ht: 36%; Glycémie: 82 mgm % ; Urée: 190 mgm % ; Urines: 1026 densité, acide: épithélium: 1; Leucocytes: 3.Le questionnaire de la patiente, outre l\u2019histoire antérieure que nous venons de raconter, nous révèle les faits positifs suivants: Aucun antécédent de néoplasie, tuberculose, diabète dans la famille.Habitudes régulières.Pas de cigarette ni alcool.Perte de poids de 50 lbs en 6 mois (de 195 à 145).Aucun trouble digestif, sauf une perte d\u2019appétit et un dégoût pour la nourriture depuis la présence de cette odeur insupportable.Menstruations régulières jusqu\u2019à janvier 1955.La patiente est légèrement dyspnéique, par compression de la tumeur sur son thorax.L\u2019examen est entièrement négatif sauf en ce qui concerne la masse.Cœur et abdomen sont sans particularité.Membres et examen neurologique négatifs.L\u2019examen de la masse elle même nous montre une tumeur volumineuse du sein droit dont le volume rappelle celui du melon.Globuleuse, la masse est de couleur rouge foncé et la peau tendue, lisse, est sillonnée de veines dilatées.À l\u2019extrémité de la tuméfaction, le mamelon est remplacé par une zone d\u2019environ 10 cm carrés entièrement nécrosée et ulcérée dont jaillit une multitude de bourgeons de chairs putrides et un liquide sale.La tumeur est mobile sur les plans profonds, de consistance ferme, caoutchoutée et il n\u2019y a aucun envahissement ganglionnaire décelable.(Fig.1 et 2) Ces constatations accessoires nous ont permis les analyses suivantes: 1.Culture de la plaie (21 juillet): Proteus mirabilis.2.Rx du poumon: « Il est impossible d\u2019apprécier le parenchyme pulmonaire; en effet, les deux plages pulmonaires sont masquées par une énorme opacité de densité des tissus BARBEAU Er Coir.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 mous.Les culs-de-sac costo-diaphragmatiques sont libres ».Dr A.Jutras.Dans les deux jours après l\u2019admission, la température buccale monte à 102° F.nécessitant l\u2019administration d\u2019antibiotiques.Le lendemain de l\u2019arrivée une biopsie fut faite au niveau de la portion externe de la zone nécrosée et comprenant un petit morceau de déchets putrides, de la grosseur d\u2019une olive.Le rapport de cette biopsie, analysée par le pathologiste en chef, le docteur J.-L.Riopelle, donnait la conclusion suivante: Fig.1.\u2014 Vue de face de la tumeur de notre cas (R.A.F.) On note le volume de la masse qui présente une ulcération marquée d\u2019où sortent des lambeaux de chairs pu- Fig.2.\u2014 Vue latérale de la même tumeur, trois tréfiées baignés dans un liquide sale.On note aussi la teinte foncée de la peau où la circulation collatérale est plus marquée.jours après l\u2019admission à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.L\u2019ulcération a déjà progressé et la tumeur tend à s\u2019expulser complètement.« Cysto-sarcoma Phyllodes de la glande mammaire » (15-7-55).Pendant les quelques jours suivant son admission il fut noté que la zone nécrotique s\u2019agrandissait constamment, la tumeur entière tendant à être expulsée par l\u2019orifice ainsi créé.(Fig.1).A cause de son état général qui souffrait de cette condition lamentable et à cause de la gêne occasionnée par cette masse, il fut décidé de procéder à une exérèse.L'opération choisie fut la mammectomie simple vue l'absence clinique de métastases et vue l'incidence connue de bénignité de ces tumeurs.Cette opération fut pratiquée le 15 juillet 1955.Le volume de la masse et l\u2019état des tissus nous avaient forcé d\u2019accepter une guérison par se- L'Union Méd.Canada : EAU Cour.: LE Tome 85 \u2014 Juin 1956 BARB ET LO conde intention.L\u2019opération fut pratiquée dans des conditions bonnes malgré une dilatation veineuse marquée.Aucune évidence d\u2019envahissement tumoral ne fut constatée à l\u2019opération.Le tissu cellulaire entourant la tumeur s\u2019est révélé infiltré par une réaction inflammatoire qui n\u2019avait nullement l\u2019aspect tumoral et l\u2019aponévrose pectorale semblait indemne de toute réaction tumorale également.Les suites opératoires furent sans incident et la patiente se sentit immédiatement soulagée.Son moral devait s\u2019améliorer considérablement en quelques jours.Le 2 août on procéda à une greffe cutanée pour fermer la plaie.La pièce fut soumise à l\u2019examen des pathologistes qui firent le rapport suivant: « Volumineuse masse pesant 9 lbs, bosselée, ulcérée (16 x 14 em) de consistance ferme.L\u2019ulcération présente une forme végétante en chou- fleur, à surface mamellonnée et hérissée de saillies anfractueuses et séparées par des crevasses encombrées de matières putrides.A la coupe la tumeur est formée de lobules volumineux entourés d\u2019une capsule de tissu conjonctif lâche qui rend possible l\u2019énucléation de certains lobules.Le tissu tumoral est de couleur blanc jaunâtre, montre de nombreuses fentes ramifiées qui lui donnent un aspect feuilleté.En profondeur la masse est séparée des muscles sous-jacents par une capsule de tissu conjonctif lâche.Aucune évidence de malignité dans les nombreuses coupes examinées.En somme l\u2019aspect d\u2019ensemble est celui de fibro-adénome géant, plus cellulaire que normalement, mais sans atypie.Ce néoplasme a été désigné sous le nom de cysto- sarcome phyllodes de la glande mammaire.Cette lésion est essentiellement constituée de tubes épithéliaux ou de lacunes plus vastes, tapissées d\u2019épithélium dans lequel font saillie de gros bourgeons épithélio-conjonctifs.L\u2019aspect rappelle celui du fibro-adénome mammaire, mais le stroma d\u2019aspect mucoïde est plus cellulaire que celui de la majorité des fibro-adénomes.Toutefois, les cellules conjonctives sont petites, ont toutes un certain noyau finement structuré et ne présentent aucune atvpie ».(Dr J.-L.Riopelle).CYSTOSARCOME PHYLLODES 655 La patiente fut libérée de l\u2019hôpital le 13 août 1955 et revue au dispensaire pour suivre l\u2019évolution.Le 21 octobre, soit trois mois après l\u2019opération, la plaie est belle et il n\u2019y a pas d\u2019évidence de récidive ou de métastases (Figure 3).Fig.3.\u2014 Aspect de la même patiente 4 mois après l'intervention.On remarque qu\u2019il reste encore une , .3 +A petite portion de la greffe cutanée qui na pas reuse.Aucune évidence à date de récidive locale ou d'envahissement ganglionnaire.* * * À l\u2019occasion de ce cas, Nous NOUS permettons de revoir en quelques mots les principales caractéristiques de ces tumeurs dont Johannes Müller donnait déjà, en 1838, une description exacte: «La tumeur forme une masse large et ferme avec une surface plus ou moins égale.La substance fibreuse qui en constitue la majeure partie est d\u2019une couleur gris-blanc très dure et aussi ferme que du fibro-cartilage.Des grandes portions de la tumeur sont constituées de cette substance, mais il y a des régions où des cavités ne sont pas entourées de membranes.Ces cavités contiennent peu de liquide et leurs parois sont accolées, parfois munies de proliférations qui forment les murs des fissures.Ces tumeurs grossissent, peuvent éclater donnant un champignon laid, suppurant, mal odorant ».Cette apparence de champignon laisse à la tumeur son adjectif de « Phyllodes ».INCIDENCE Les cas de Cystosarcome rapportés dans la littérature sont rares 1) La Clinique Mayo 656 BARBEAU Er Corr.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES cite 13 cas de 1904 à 1943 (60); 2) Hill et Stout (30) du Columbia University Medical Center rapportent 15 cas de 1911 à 1940; 3) Stephensen et Gross (60) ne trouvent que 13 cas de 1939 à 1950 au University Hospital de New York (Bellevue Medical Center).Dans les publications à date il est possible de relever environ 190 à 200 cas.DISTRIBUTION 1) La grande majorité de ces tumeurs se rencontrent chez les femmes (tous les cas de Treves et Sunderland, 10 des 12 cas de Smith.Depuis cette dernière publication il n\u2019y a pas eu d\u2019autres cas rapportés chez les hommes.) 2) Treves et Sunderland (61) notent que la plupart de leurs cas malins se sont rencontrés chez des négres.Aucun autre auteur ne fait mention de ce fait.Ainsi 22,2% des tumeurs malignes de leur série sont chez des noires et 4 des 6 noires mentionnées étaient affligées de tumeurs malignes.AGE L\u2019âge, chez les malades de Cystosarcome Phyllodes, est plus élevé que celui du cancer en général.Ménegaux et Mathey (41) indiquent de 30 à 40 ans et précisent que la forme fuso-cellulaire se rencontre chez les femmes plus jeunes.Smith (56) diffère radicalement d\u2019opinion.Sur ses 12 cas, 8 sont de 49 à 65 ans et 3 sont chez des personnes de plus de 70 ans.Treves et Sunderland (61) donnent le tableau suivant: T.Bénignes moyenne: 41,4 ans T.Limites moyenne: 43,6 ans T.Malignes moyenne: 37,7 ans Moyenne générale: 40,9 ans Stephensen et Gross (60) arrivent à une moyenne de 44,5 ans sur leurs 15 cas.EVOLUTION DE LA TUMEUR Dans la plupart des cas on peut relever l\u2019histoire d\u2019une petite prolifération asympto- matique qui existe plusieurs mois et même plusieurs années avant le développement de la masse.La plupart des auteurs s\u2019accordent donc pour dire que la tumeur est d\u2019évolution L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 lente avec recrudescence d'activité soudaine vers la fin ou à l\u2019occasion d\u2019épisodes génitaux (règles, ménopause).Le début latent et les poussées soudaines ont fait croire à certains que, sur un fibro-adénome pré-existant, l\u2019élément fibroblastique acquérait une prolifération excessive.Treves et Sunderland (61) citent: 1.Evolution lente uniforme 53,2% des cas 2.Evol.lente puis rapide 26,0% des cas 3.Evol.rapide d\u2019emblée 13,0% des cas 4.Evolution non notée 78% des cas Si certains notent des cas ou la tumeur demeure de petite dimension, la plupart de ces tumeurs sont caractérisées par une taille énorme qui aide au diagnostic.Ménégaux et Ma- they (41) déclarent que les masses ne sont jamais plus grandes qu\u2019une orange lorsqu'elles sont bénignes et peuvent atteindre une taille fantastique si elles sont malignes.Ce n\u2019est pas là l\u2019opinion de tous les auteurs.Velpeau (41) rapporte un cas exceptionnel où le sein pendait jusqu\u2019aux genoux et où la masse pesait 20 kilogrammes et mesurait 1m20 de circonférence.MacKenzie (38) cite son cas où le sein pesait 35 lbs.Treves et Sunderland concluent que dans leur série aucune tumeur bénigne n\u2019atteignait 15 em de diamètre alors que 44% des tumeurs malignes et 26,7% des cas limites dépassaient 15 cm.LOCALISATION Il semble que la majorité des tumeurs débutent au quadrant supéro-externe et le plus souvent au sein gauche, ce qui est également le cas des autres formes de cancer du sein.La douleur est le facteur qui le plus souvent attire l'attention à la lésion.Cependant certaines patientes notent une perte de sang par le mamelon et quelques rares cas débutent par du prurit.La majorité des femmes n\u2019éprouvent aucun symptôme si ce n\u2019est la présence d\u2019une tumeur au sein.Rares sont les cas de Cystosarcome bilatéral.APPARENCE DE LA LÉSION Dans plus de la moitié des cas la peau est L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 normale.Cependant avec l\u2019augmentation de volume on note plusieurs caractères individuels: la distension aboutit à une peau amincie et tendue avec hyperhémie.La circulation veineuse est augmentée dans un tiers des cas; les veines sont dilatées, variqueuses.Le mamelon n\u2019est pas rétracté et rarement, sauf chez les personnes obèses, trouvera-t-on une peau d'orange.Le sein est généralement hypertrophié, mais la masse dont la surface est bosselée, est mobile sur les plans profonds et sous la peau.Lorsque la tumeur atteint une certaine taille, la palpation nous révèle facilement une lobulation et certaines zones deviennent plus fluctuantes et plus molles.Lorsque la distension devient trop forte il peut se produire une ulcération d\u2019où sortent des bourgeons de chairs nécrosées et malodorantes et souvent un liquide sale provenant de la rupture des kystes intra-canaliculaires.Lorsqu'elle est maligne, la tumeur envahit rarement les aisselles car elle se propage par voie sanguine.Si des ganglions sont notés il est fort probable qu\u2019il s'agisse d\u2019une infection secondaire.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Le cystosarcome est de diagnostic relativement facile pour l\u2019œil averti, grâce à son évolution et à son apparence caractéristique.Cependant il est possible de le confondre théoriquement avec d\u2019autres lésions dont les principales sont: 1.\u2014 l\u2019hypertrophie gigantesque du sein 2.\u2014 le lipome 3.\u2014 l\u2019adénocarcinome géant qui cependant est infiltrant 4.\u2014 les différents sarcomes (fibrosarcome, sarcome ostéogénique, angiosarcome, liposarcome, ete.) 5.\u2014 les lymphomes 6.\u2014 le fibroadénome banal 7.\u2014 l\u2019abcès chronique.ETIOLOGIE ET PATHOGENIE La pathogénie de cette tumeur, comme celle de tous les néoplasmes d\u2019ailleurs, est sujette à l\u2019infinie variation des théories et des spéculations.Plusieurs auteurs mentionnent l\u2019inci- BARBEAU gr Cor.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES 657 dence d\u2019un traumatisme causal, mais les statistiques démontrent qu\u2019il ne s\u2019agit là que d\u2019une coïncidence.Parmi les facteurs étiologiques les plus mentionnés nous retrouvons la grossesse, la lactation et la ménopause, ce qui laisserait supposer une cause hormonale.Tre- vers et Sunderland (61) ont étudié l\u2019influence de ces facteurs dans leur série sans en arriver à une conclusion.1.41,6% de leurs patientes n\u2019avaient jamais été enceintes.2.des 36 patientes enceintes, 21 nourrissent leurs enfants, mais une seule note une corrélation entre sa lactation et la découverte d'une tumeur.3.40 patientes sur 62 notent un cycle menstruel normal.4.8 patientes ont vu leur tumeur grossir rapidement de 6 mois à 24 ans après la ménopause, ce qui laisserait supposer un facteur hormonal.Le fait le plus frappant, que nous étudierons en détail plus loin, est la ressemblance macroscopique et microscopique de ces tumeurs avec le fibroadénome du sein.Pour plusieurs auteurs il s\u2019agirait d\u2019une transformation maligne d\u2019un fibroadénome bénin.Dans la série du Memorial Center, 21 cas sont caractérisés par le développement rapide, soudain, après une longue évolution d\u2019une masse asymptomatique.Les cas bénins sont presque toujours encapsulés, ne donnent jamais de métastases ganglionnaires ou autres alors que les cas malins débordent la capsule et envahissent le tissu mammaire environnant.Ceci explique les récidives après exérèse simple de la masse.Les métastases à distance, nous verrons plus loin, se font par voie sanguine.Enfin, Ménégaux et Mathey (41) basant leur théorie sur la présence dans ces tumeurs de petits kystes, émettent la possibilité que le cystosarcome Phyllodes soit une forme de passage entre la maladie de Reclus et le cancer.APPARENCE MICROSCOPIQUE Nous avons étudié plus haut l'aspect ma- 658 BARBEAU Er CouL.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES croscopique de la lésion, il est intéressant de connaître son aspect histologique qui varie selon qu'il s\u2019agisse de tumeur bénigne ou maligne.1) Tumeurs bénignes \u2014 Cette tumeur ressemble en tous points au fibroadénome dont elle ne diffère que par la grosseur et par l'importance qu\u2019y prend le tissu conjonctif.Le stroma est généralement mucoïde ou œdé- mateux, parfois même hyalin contenant des cellules fibroblastiques fusiformes, à noyau ovalaire ou allongé et à chromatine réticulée.Il n\u2019y a pas de mitoses anormales.Un fait notable est la présence de fentes « bordées par des villosités, irrégulières, fibreuses, renflées, parfois ramifiées, elles-mêmes revêtues d\u2019épithélium continu à cellules cylindriques » (Mé- négaux et Mathey: 41).Cet épithélium délimite des cavités kystiques contenant un liquide jaune, verdâtre, muqueux et filant (fig.4 et 5).Fig.4 \u2014 Aspect histologique à faible grossissement d\u2019une zone de la tumeur de notre cas (R.A.F.).La prolifération conjonctive exubérante comprime et déforme les tubes galactophores qui sont souvent l'éduits à de simples fentes.(x 15) L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 2) Tumeurs malignes \u2014 Le degré de modification cellulaire du tissu conjonctif détermine la malignité.Le polymorphisme cellulaire est marqué et les mitoses sont plus fréquentes.Un fait intéressant est la présence dans la tumeur de multiples vaisseaux dont la Fig.5.\u2014 Même patiente.Aspect de la zone indiquée dans la figure précédente.À noter la ressemblance au fibro-adénome.Le stroma conjonctif est, toutefois, beaucoup plus cellulaire, mais sans éléments atypiques.(x 120) paroi est formée uniquement par les cellules néoplasiques.Ceci explique la propagation par voie sanguine de ces tumeurs sarcomateuses.La présence ou l\u2019absence d\u2019une capsule n\u2019est donc pas un critère qui élimine la possibilité de métastases à distance.Ce n\u2019est qu\u2019un facteur dans l\u2019apparition des récidives locales (fig.6).Les métastases du cystosarcome Phyllodes sont plutôt rares.Adair et Hermann (1) n\u2019en citent que 4 cas sur 45 patients pour une période d\u2019observation de 18 ans.Ces métastases se font principalement aux poumons et aux os.Treves et Sunderland citent 9 cas de métastases parmi les 18 cas malins et les 17 cas L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 limites de leur série.8 de ces métastases se sont faites par voie sanguine et une par voie lymphatique aux ganglions axillaires.Leur localisation est variable: 6 cas aux poumons, 3 cas au squelette (côtes, sternum et généralisé), 3 cas aux tissus sous-cutanés.A ce sujet il est intéressant de rappeler le cas de Desaive et Betz (15) qui connut une évolution de plusieurs années, marquée de trois récidives locales et qui devait mourir de métastases généralisées, principalement au poumon.Fig.6.\u2014 Aspect histologique d\u2019un cas présentant des atypies cellulaires.(x 350) TRAITEMENT Le traitement de ces tumeurs est simple: c\u2019est la chirurgie immédiate dès que l\u2019état général le permet.L\u2019opération de choix est difficile à déterminer vu le petit nombre de cas étudiés, cependant Treves et Sunderland dictent la conduite suivante que nous acceptons, car ces tumeurs sont peu radiosensibles: 1.Si la tumeur est encapsulée et bénigne: excision locale simple.BARBEAU Er Cour.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES 659 2.Si tout le sein est pris, mastectomie simple avec exérèse de l\u2019aponévrose du muscle grand pectoral.3.Si malignité, chirurgie radicale.Le pronostic de la tumeur est difficile à juger vu le petit nombre de cas rapportés et la difficulté d\u2019apprécier s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cas malin ou bénin.Les cas bénins semblent évoluer pendant de nombreuses années, plus de 30 ans à l\u2019occasion.Les cas malins évoluent par récidives et métastases.REVUE DES cAS A L\u2019HOTEL-DI1EU DE MONTREAL Grâce à la généreuse permission du Dr J.-L.Riopelle, directeur du département d'anatomie pathologique de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal nous avons pu relever, de 1930 à 1955, onze cas de cystosarcome Phyllodes.Un autre cas, non mentionné dans cette série, fut aussi étudié et histologiquement confirmé, mais il s\u2019agissait d\u2019une pièce venant d\u2019un hôpital étranger et nous n\u2019en possédons pas l\u2019histoire clinique.Pour éviter les répétitions nous avons résumé en tableaux les principaux caractères ainsi que les faits cliniques importants de ces tumeurs.Chacune des coupes fut revue par le Dr R.Lefebvre à l\u2019occasion de ce travail.Les tumeurs rapportées se conforment à la définition suivante: « Le cystosarcome phyllodes se différencie du fibro-adénome intra-canaliculaire par sa taille et sa cellularité.Cet excès de taille s\u2019applique soit aux dimensions globales de la tumeur, soit aux dimensions des bourgeons conjonctifs qui compriment et déforment les canaux galactophores.Le cystosarcome Phyllo- des peut donc présenter deux formes: l\u2019une géante avec stroma myxoïde, l\u2019autre minuscule mesurant à peine quelques centimètres de diamètre mais avec des bourgeonnements conjonctifs trapus, riches en cellules qui invaginent des tubes glanduliformes dont l\u2019épithélium prolifère plus activement que dans le fibro-adénome banal ».Notons que le premier cas de cette série, portant les initiales R.A.F.est le cas rapporté dans cet article. HSHPSPNSHSROWEH HO Tableau No 1 CARACTÈRES PERSON NELS Age de Rapport Rapport Initiales Etat civil Age (1) ménopause grossesse lactation Règles RAF.C(2) 50 50 Nil Nil Me (4) S.0.M (3) 37 \u2014 Oui (5) Nil E (5) LR.M 58 50 Nil Nil Me E.F.M 60 48 Nil Nil Me A.C.M 46 \u2014 Nil Nil Irr.(6) EV.M 81 ?Nil Nil Me PL .C 22 \u2014 Nil Nil Trèsirr.B.D .C 62 50 Nil Nil Me LP .M 62 50 Nil Nil Me AL.C 28 = Nil Nil R E.T.C 53 ?Nil Nil Me (1) Age au moment de la première consultation à l\u2019Hôtel-Dieu.(2) C \u2014 célibataire.(3) M \u2014 mariée (4) Me \u2014 ménopausée.(5) E \u2014 Enceinte.(6) Irr \u2014 Règles irrégulières.(7) R \u2014 règles régulières.Tableau No 2 HISTOIRE DE LA TUMEUR.Apparition Date Opér.an- No.Initiales (1) Trauma Taille (2) Poids (3) 1ère adm.térieure (4) 1.RAF.11 mois Oui 20\u201d - melon 9 lbs 1955 Non 2.S.0.4 ans Non 3%\u201d - œuf \u2014 1950 1947 3.LR.1% an Non 10\u201d -2 pamp.1200 gms 1952 Non 4.E.F.30 ans Oui 5\u201d-1 pamp.\u2014 1949 Non 5.A.C.3% mois Non 1%\u201d - prune \u2014 1955 Non 6.EV.10 ans Non 3\u201d - b.tennis \u2014 1945 Non 7.PL.6 mois Non 3\u201d - b.tennis 38 gms 1950 Non 8 B.D.10 ans Oui 6\u201d - pamp.700 gms 1946 Non 9.L.P.10 jours Non 2\u201d - œuf \u2014 1951 Non 10.A.L.5 ans Non 5\u201d - pamp.\u2014 1930 Non 11.E.T.3 ans Non 5\u201d - pamp.\u2014 1932 1929 (1) Date où la masse fut notée avant l\u2019admission.(2) Diamètre en pouces de la masse à l\u2019admission avec comparaison employée dans l\u2019histoire de cas.(3) Tel que donné sur rapport de l\u2019anatomie pathologique.(4) Opération antérieure pour tumeur du sein avec le même diagnostic.Tableau No 3 CARACTÈRES DE LA TUMEUR.Adhérence Lobula- Cire.Mamelon Ganglions No Initiales Localisation Douleur Ulcération peau (1) tions (2) coll.(3) (4) (5) 1.R.AF.Droit Qui Oui Non Oui Oui Nécrosé Non 2.S.O.Gauche Oui Non Non Oui Non Non Non 3.LR.Gauche Oui Oui Oui Oui Oui Rétracté Non 4 EF.Gauche Oui Non Qui Oui Oui Non Non 5.A.C.Droit Oui Non Non Oui Oui Non Non 6.EV.Gauche Oui Non Oui Non Oui Rétracté Non 7.PL.Gauche Oui Non Non Oui Non Non Non 8.BD.Gauche Très peu Oui Non Oui Oui Non Non 9.LP.Gauche N(prurit) Non Non Oui Non Non Non 10.AL.Gauche Non Oui Non Oui Oui Non Non 11.ET.Gauche Non Non Non Oui Oui Non ?(1) Adhérence à la peau.(2) Lobulations et bosselures senties à la palpation.(3) Circulation collatérale augmentée au sein.(4) Atteinte du mamelon.(5) Présence de ganglions dans l\u2019aisselle. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 No STO Cu WN bet pt \"ow ® BARBEAU kr Corr.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES 661 Tableau No 4 TRAITEMENT \u2014 EVOLUTION \u2014 PATHOLOGIE.Récidives Présence atypies Initiales Mamectomie Radiothérapie Follow up (1) (3) RAF.Simple Non Oui Non Non S.O.Partielle Non Oui 1955 Oui (4) LR.Partielle 7800 r Oui Non Non EF.Radicale 10000 r Oui Non Oui AC.Simple Non Oui Non Non EV.Simple Non Non Non Oui PL.Partielle Non Non Non Non B.D.Radicale Non Non Non Oui L.P.Simple Non Oui (2) Non Qui AL.Simple Non Non Non Non ET.Simple Non Non Non Oui (1) Récidives connues depuis la première hospitalisation à l\u2019Hôtel-Dieu.(2) Décédée en 1955 de cause cardiaque \u2014 sans réactivation de sa tumeur.(3) Présence d\u2019atypies au microscope, à savoir présence de zones sarcomateuses en un ou plusieurs points de la tumeur.(4) Il y a ici évolution dans la dernière récidive seulement.Tableau No 5 TABLEAU GENERAL.No Facteur sous étude 1.Etat civil 2.Age première consultation H.-D.3.Apparition de masse avant consultation 4.Histoire de traumatisme positive 5.Taille à consultation 6.Poids connu de la masse 7.Localisation au sein 8.Présence de douleur 9.Présence d\u2019ulcération 10.Adhérence à la peau 11.Palpation des lobulations 12.Circulation collatérale augmentée 13.Atteinte du mamelon 14.Présence de ganglions dans aisselles 15.Date première admission 16.Opérations antérieures au sein 17.Récidives connues après lère admission 18.Age de la ménopause 19.Rapport avec grossesse 20.Rapport avec lactation 21.Irrégularité ou arrêt des règles 22.Mammectomies radicales simples partielles 23.Radiothérapie adjonctive 24.Follow up 25.Présence atypies au microscope REMARQUES Les tableaux no 1 à 5 confirment en grande partie les données relevées dans la littérature: cependant certains faits méritent une attention plus particulière: Résultats 5 célibataires \u2014 6 mariées 22 à 81 ans 10 jours à 30 ans 3/11 114\u201d à 20\u201d 38 gm à 9 lbs 9 à gauche \u2014 2 à droite 7/11 4/11 8/11 10/11 8/11 3/11 0/10 1930 à 1955 2/11 1/11 48 à 50 ans 1/11 0/11 10/11 2/11 6/11 3/11 2/11 6/11 6/11 1) L\u2019âge moyen est environ celui des cas de \"Treves et Sunderland, à savoir dans notre série: 49,0 ans.2) L\u2019age des cas bénins est plus jeune (40,8 ans) que celui des cas ou des atypies sarco- 662 BARBEAU Er Corr.: LE CYSTOSARCOME PHYLLODES mateuses furent notées (59,8 ans).Ceci est exactement l\u2019inverse de ce qui se voit dans la littérature.3) Plus la tumeur est volumineuse, plus l\u2019exploration histologique est difficile et plus il est facile de manquer les zones sarcomateuses.4) Il y a prépondérance marquée pour le sein gauche.5) Le caractère lobulation de la masse est à peu près proportionnel à la taille de la tumeur, de même pour l\u2019ulcération.6) 6 de nos 11 cas présentent une zone sarcomateuse, ce qui est une incidence plus grande que celle rapportée dans la littérature.En outre 2 de nos 6 cas suivis ont présenté des récidives locales dont un à deux reprises.7) Dans 10 des 11 cas il semble y avoir une relation directe avec le cycle menstruel soit par a) ménopause; b) irrégularité marquée; c) ou grossesse.Résumé 1 \u2014 Un cas de cystosarcome Phyllodes de la glande mammaire est présenté et à cette occasion une revue complète de la littérature sur le sujet est entreprise.2 \u2014 En appendice un relevé est fait des 11 cas connus de 1930 à 1955 à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et une comparaison est faite entre nos statistiques et celles des autres auteurs dont 1l ressort quelques conclusions importantes: a) la malignité de ces tumeurs est peut- être beaucoup plus forte que l\u2019on pensait jusqu\u2019à date; b) 1l est logique de rechercher l\u2019étiologie du côté endocrinien à cause de la fréquence des troubles gynécologiques.BIBLIOGRAPHIE (1) ADAIR et HERRMANN : Sarcoma of the Breast.Surgery, 19: 55, 1946.(2) R.D\u2019'AUNOY et RW.WRIGHT: Sarcoma of the Breast.Am.Surg., 92: 1059, 1930.(3) S.AMADO: Un caso de Kisto-sarcoma Telan- giectasico e papillar de Glandule Mammaria de Homem.J.Soc.D.Sc.Med.de Lisboa, 36: 56, 1872.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 (4) T.BIGELOW: Tumor of the Breast: Intra- canalicular Papillary Fibromyxoma.Boston Med.and Surg.J., 94: 581, 1876.(5) T.BILLROTH: Diseases of the Female Mammary Glands, in E.H.Granden: Encyclopaedia of Obstetrics and Gynecology, N.Y., William Wood Co., 9: 51, 56, 471; 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a malignant and a benign tumor; a clinical-pathological study of 77 cases.Cancer N.Y., 4: 1286 (nov.) 1951.(62) J.W.WHITE: Malignant variant of Cystosar- come Phyllodes.Am.J.Cancer, A0: 458, 1940.(63) D.FE.WATKINS: Cystosarcoma Phyllodes.Virgina Med.Monthly, 82: 223 (mai) 1953.Bull.Soc. RECUEIL DE FAITS - KYSTE HYDATIQUE DU POUMON DANS LA PROVINCE DE QUEBEC! DEUX CAS AUTOCHTONES.B.-G.BEGIN, F.C.C.P., Roland GUY et O.RAYMOND, Hôpital du Sacré-Coeur, Cartierville (Montréal).Nous résumons ici deux observations de kystes hydatiques pulmonaires opérés pratiquement au même moment, à l\u2019automne 1955.Il faut bien dire que ce sont les deux seules observations, relevées dans notre service de tine, le Pérou, l\u2019Uruguay, l\u2019Australie, la Nou- velle-Zélande, le Moyen-Orient et l\u2019Islande.Dans les autres pays du monde, c\u2019est une maladie peu fréquente et la localisation de ce kyste dans le poumon, sans atteinte du foie, DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE DU KYSTE HYDATIQUE DANS LA POPULATION INDIGENE AU CANADA JUSQU'EN 1953 AVEC ANNOTATIONS CONCERNANT L'AGE, LE SEXE ET L'ORIGINE RACIALE AUTEURS ONTARIO MANITOBA |SASKATCHEWAN ALBERTA COL, BRIT, TERR.NO, YUKON TOTAL SWEATMAN, TENNANT, FALCONER, MOORE et RITCHIE ( 1952 ) 12 / 21 cas rapp, MILLER ( 1953 ) 135/1h1 cas rapp, {28 prouvés par chirurgie ou post-mortem) SEXE:= Aucune prédilection, ÉGE:- 7 à 70 ans, Beaucoup moins fréquent en bas de 7 ans, YWACE:= 3 Eskimos \u2014 136 Indiens = 2 blanos, RESUME 7 8 h (L.8%) (5.$) (207%) 13,1% êly 32 59 13 ur (16.2%) (21.6%) (L0,1%) (9%) (100%) 86.9% chirurgie thoracique depuis son organisation en 1933.Ce sont d\u2019ailleurs les deux premières observations publiées dans la province de Québec.L\u2019échinococcose est une maladie très répandue dans certains pays, tels que l\u2019Argen- 1.Communication présentée à la séance du 3 avril 1956 de la Société Médicale de Montréal.est beaucoup plus rare (1).L\u2019incidence de ces kystes dans le tissu pulmonaire varie entre 10% et 20% (2).Au Canada, on ne retrouve dans la littérature que deux études importantes sur l\u2019incidence du kyste hydatique dans la population autochtone.Sweatman, Tennant, Falconer, Moore et Ritchie, en 1952, rapportent 21 cas et Miller, en 1953, étudie 141 cas. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Comme le tableau le démontre, 87% des malades infestés ont été relevés dans le Yukon, les territoires du Nord-Ouest, la Colombie Canadienne et I\u2019Alberta; le reste, dans les provinces Saskatchewan, Manitoba et Ontario.Aucun cas autochtone n\u2019a été relevé dans les 5 autres provinces: Provinces Maritimes, Québec et Terreneuve.Le travail de Miller souligne qu\u2019il n\u2019y a aucune prédilection pour le sexe et que l\u2019Âge des malades varie entre 7 et 70 ans.Il importe de remarquer qu\u2019au point de vue racial, 136 étaient des indiens, 3 des eskimos et 2 des individus de race blanche (3, 4).Dans les pays où la maladie hydatique existe à l\u2019état endémique, l\u2019hôte définitif du tænia échinococcique est le chien.Le mouton, le porc et l\u2019homme constituent les hôtes intermédiaires, où le parasite s\u2019enkyste dans sa forme larvaire.Au Canada cependant, l\u2019hôte définitif le plus fréquemment infesté paraît être le loup.Voici comment Miller reconstitue le cycle évolutif: le loup, dont le petit intestin est l\u2019habitat du ver adulte, dissémine les œufs par ses excrétats sur la pâture de l\u2019orignal.Celui-ci devient alors hôte intermédiaire.Contrairement à l\u2019homme, l\u2019orignal présente des kystes surtout au niveau des poumons.Les indiens, qui consomment l\u2019orignal, donnent à leurs chiens les viscères en nourriture et le chien devient à son tour un hôte définitif.Le chien, par ses excréments, peut enfin contaminer l\u2019homme.Miller rapporte en plus un fait intéressant à savoir que les membres de certaines tribus indiennes ne donnent pas les viscères des orignaux à leurs chiens, parce que ces derniers, prétendent-ils, montrent vite de l\u2019essoufflement en tirant les traîneaux.Or, dans ces régions, l\u2019échinococcose est pratiquement inconnue.Dans notre pays, comme hôte définitif, il faut aussi faire mention du coyote et du renard; et comme hôte intermédiaire, du caribou, du chevreuil, du vôle, de l\u2019élan, du vison et de la martre.Dès 1882 et 1883, Osler et Clément avaient rapporté une infestation dans la province de Québec chez le chat et le porc.BEGIN rr Cour.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON 665 Chez nos deux malades, les diagnostics exacts n\u2019ont été portés qu\u2019à l\u2019examen anatomo- pathologique des kystes réséqués.Le diagnostic pré-opératoire dans le premier cas, avait été celui d\u2019abcès chroniques non résorbés ou de kystes congénitaux infectés.Dans le second, d\u2019un tuberculome.Le premier malade était porteur de deux kystes: l\u2019un était sain, localisé dans le lobe supérieur, et l'autre, incomplètement évacué dans le lobe moyen.Chez le second malade, nous avons enlevé du lobe inférieur droit, un kyste malade, mais non infecté; ce dernier, de petite dimension, n\u2019était pas ballonisé; mais en rétrospective, nous pouvons voir, au pôle supérieur, un décollement de la membrane proligère de la cavité périkystique (fig.18).Observation 1.M.Lionel L., de race blanche, âgé de 38 ans, établi depuis plusieurs années comme fermier colonisateur près de la Ville d\u2019Amos, Observation 1: Fig.1 \u2014 Radiographie d\u2019un homme de race blanche, âgé de 38 ans, superposable au film pris tôt après un dépistage radiologique en série.À remarquer les deux opacités homogènes à contours précis dans le poumon droit.Fig.2.\u2014 Au moment de sa première hospitalisation, à la suite d\u2019une hémoptisie importante: évidement partiel du kyste à la région moyenne.Fig.3 et 4.\u2014 Aspect radiographique un an après le premier dépistage, deux mois et demi après l\u2019hé- moptisie et l\u2019évidement partiel du kyste du lobe moyen.Ce film est comparable au premier (fig.1). 666 BEGIN ir Cor: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 nous est référé par le docteur Guy Cardinal la région antérieure de l\u2019hémithorax droit, s\u2019ac- de l'Hôtel-Dieu d\u2019Amos.En plus de travailler sur sa ferme, cet homme a fait plusieurs voyages de prospection minière avec son beau- frère, dans les forêts du nord de notre province: mais il n\u2019a jamais franchi nos frontières.Lors d\u2019un examen pulmonaire de dépis- Observation 1 (suite): Fig.5.\u2014 Tomographie à 9 cm.: la masse arrondie au sommet droit ne s\u2019est pas modifiée depuis un an; absence de dépôt calcaire, dans cette masse.Fig.6.\u2014 La radiographie, quelques jours avant l\u2019exérèse, i.e.en septembre 1955, met en évidence une réaction de pneumonite autour de la lésion du lobe moyen.Fig.7.\u2014 Aspect radiographique après résection des lobes supérieur et moyen et thoracoplastie droite (modelage).tage en série, en juillet 1954, la Ligue Antituberculeuse de l\u2019Abitibi, constatant des ombres anormales sur son cliché (fig.1), lui recommande l\u2019hospitalisation afin de préciser le diagnostic.Il refuse, car son état de santé lui apparaît satisfaisant, bien qu\u2019à l\u2019anamnèse, il avoue avoir ressenti vers le même temps une légère dyspnée, des points vagues à compagnant d\u2019une diaphorèse nocturne.Dix mois plus tard, soit le 12 mai 1955, le malade se met à tousser, il expectore abondamment et brusquement il fait une hémoptisie assez importante pour motiver son hospitalisation (fig.2).Après 13 jours de repos et de streptomycine, l\u2019hyperthermie et les autres symptômes cliniques disparaissent et notre homme rentre chez lui.Devant la persistance des images radiologiques, après consultation, il Observation 1 (suite) : Fig.8.\u2014 Photographie macroscopique d\u2019une coupe frontale du lobe moyen montrant, au niveau du segment latéral, une perte de substance mesurant 1.3 cm.sans membrane hydatide.Le parenchyme environnant est en état de pneumonie chronique et la paroi de la bronche de drainage est épaissie par le processus inflammatoire.Fig.9.\u2014 Au niveau du lobe supérieur, l\u2019image de kyste mesure 2.5 cm.de diamètre.Sur la paroi interne de ce kyste, l\u2019on voit des granulations d\u2019aspect sablonneux, constituées par les cellules filles implantées sur la membrane proligère.est admis dans le service de chirurgie thoracique de l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur en juillet 1955, soit un an après le premier dépistage.À ce moment, il accuse de l\u2019asthénie, de la tho- racoalgie vague, une toux modérée, une expectoration assez abondante, surtout le matin.Les examens endoscopiques et de laboratoire n\u2019apportent aucun élément contributoire à l\u2019établissement d\u2019un diagnostic exact.La bacil- loscopie et les cultures pour BK s\u2019avèrent négatives; cependant on rapporte une crois- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 sance modérée de pneumocoques.Au cours de la période d\u2019observation, durant laquelle il subit une exodontie totale, à cause de carie dentaire très avancée, son état reste stationnaire sans aucune épisode hyperthermique.Observation 1 (suite) : Fig.10.\u2014 Préparation histologique du kyste localisé dans le lobe supérieur: kyste sain délimité par coque fibreuse (formation réactionnelle de l'hôte); la membrane proligère se détache facilement de la membrane périkystique et l\u2019on voit nettement de nombreuses vésicules filles implantées sur cette membrane.Le parenchyme pulmonaire avoisinant présente un aspect normal.Fig.12.\u2014 Microphotographie à l\u2019immersion d\u2019une hydatide invaginée où l\u2019on voit très bien au centre les crochets, et à la partie antérieure, à gauche, deux des ventouses.Enfin, après quelques retards pour des raisons hors de notre contrôle, le malade a subi une bi-lobectomie droite supérieur et moyenne, le 26 septembre 1955.A l\u2019ouverture du thorax, aucune adhérence ne bride les lobes BEGIN er Cour.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON 667 supérieur et inférieur, même au niveau du segment apical du lobe supérieur où nous palpons une masse assez dense, du volume d\u2019une balle de golf; mais, en projection du segment latéral du lobe moyen, il existe une zone fermement symphisée, jusqu\u2019à la limite de la grande scissure.À la libération de ce segment, il s\u2019écoule un pus épais lié.Redoutant un pro- Fig.11.\u2014 Quatre vésicules contenant de nombreuses hydatides sont implantées sur la membrane proligère.Fig.13.\u2014 Aspect tout à fait normal d\u2019une bronchiole et du tissu alvéolaire à proximité du kyste dans le lobe supérieur.cessus néoplasique en voie d\u2019abcédation, nous avons prélevé une biopsie à ce niveau.Comme la coupe à la congélation revient négative, nous procédons à résection des deux lobes suivant la technique habituelle.Suites opéra- \u2018toires très heureuses jusqu\u2019à date. 668 BEGIN er CoLL.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON Observation 2.Jane C., indienne de 19 ans, de la réserve Cree de Waswanipi, au nord de l\u2019Abitibi, nous est recommandée par le docteur Philippe Duval, directeur médical du Sanatorium Saint- Fig.14.\u2014 Photographie de la pièce histologique du kyste évidé localisé dans le Observation 1 (suite) : segment latéral du lobe moyen; cet évidement se complique d\u2019abcédation secondaire et de broncho- pneumonie organisante du tissu voisin.Fig.16.\u2014 Microphotographie de la paroi de la bronche de drainage avec abcès banal sous-muqueux.Jean, Macamic.M.Hervé Larivière, surintendant régional des affaires indiennes au Canada, nous fournit le dossier suivant de cette malade: « Réaction à la variole positive, vaccination contre la diphtérie en 1946, vaccination contre la typhoïde L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 vaccination par BCG en 1947, Vollmer à plus deux en 1949, 1949 et 1950, à plus un en 1951; réaction au BCG de 3 mm.en 1952 et 5 mm.en 1953, hospitalisée en 1950 pour douleurs thoraciques vagues et l\u2019aspect radiologique de nodules calcifiés aux deux hiles pulmonaires et d\u2019une transparence non-homo- gène du parenchyme pulmonaire.» En avril 1955, à l\u2019occasion de l\u2019hospitalisation pour une maladie « physiologique », on a remarqué que son cliché thoracique présentait une image ovalaire dense au tiers inférieur du poumon droit et de nombreuses calcifications aux régions hilaires.Au sanatorium où elle fut transférée, croyant avoir affaire à un tuberculome, on lui a prescrit des antibiotiques et on nous l\u2019a référée pour exérèse en septembre 1955.Fig.15.\u2014 Portion de la paroi du kyste retenue dans la cavité abcédée.Fig.17.\u2014 Dans le parenchyme environnant, figure en 1947, Vollmer et Mantoux négatifs en 1947 d\u2019alréolite organisante. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 En mai, aucune toux, ni expectoration, hémogramme normal, Vollmer négatif et sédimentation à 14 mm (Cutler); quatre mois plus tard, expectoration muco-purulente rare Observation 2: Fig.18.\u2014 Aspect radiologique du thorax d\u2019une jeune Indienne de 19 ans, en mai 1955, au moment de son hospitalisation dans une institution antituberculeuse: image ovalaire de densité homogène à la base du poumon droit avec accentuation des ombres vasculaires à ce niveau ; présence de ganglions calcifiés au niveau des hiles pulmonaires.Fig.20.\u2014 En latéral, nous voyons que cette opacité est localisée dans le segment latéral basal du lobe inférieur droit.Fig.21.\u2014 La tomographie démontre que les tissus voisins ne présentent aucune image réactionnelle ; il n\u2019y a pas de dépôt calcaire dans cette masse.et toujours abacillaire, Vollmer à plus deux et pas d\u2019éosinophilie.Le 17 octobre 1955, nous pratiquons une résection pulmonaire cunéiforme du lobe inférieur droit et la mince membrane périkystique se rupture au cours de BEGIN er CorL.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON 669 l\u2019opération.Néanmoins les suites opératoires sont très heureuses à date.Dans ces deux cas, où nous n\u2019avions pas présumé une telle infection et aussi faute de réactif, nous n\u2019avons pas fait le test cutané Fig.19.\u2014 Cinq mois plus tard, au moment de son transfert dans notre service de chirurgie thoracique, nous remarquons que l\u2019image ovalaire apparaît plus claire à son pôle supérieur, et le niveau supérieur de la partie plus dense apparaît ondulé (signe de la camelote).Fig.22.\u2014 Microphotographie de la coque de l'hôte avec hydatides invaginées libres dans le kyste.de Casoni, ni recherché la fixation du complément selon Weinberg.Dans la seconde édition du Traité de Thérapeutique Clinique (5), Paul Savy cite: « Un kyste hydatique intrathoracique étant reconnu.en général, le plus sage est de s'abstenir de rester spectateur attentif des efforts de la nature. 670 Jusqu'au jour où de plus habiles ou de plus audacieux auront fixé la science sur ce sujet.Je vous conseille, je le répète, de vous abstenir de toute intervention chirurgicale.» Ainsi s\u2019exprimait Trousseau.Il faut dire que c\u2019était en 1862, Aussi Savy, au paragraphe suivant, cite l\u2019opinion de chirurgiens, tel que Guyot, qui disait en 1910: « Que le kyste du poumon soit ouvert ou suppuré, ou qu\u2019il soit intact, l\u2019opération est toujours indiquée.» Le kyste hydatique ne disparaît pratiquement jamais spontanément par dégénérescence graisseuse ou infiltration calcaire ou par évacuation complète par la bronche (6).Ce dernier mode de guérison comporte des dangers sérieux tels que mort par asphyxie, hémorragie, choc anaphylactique ou dissémination des larves dans d\u2019autres organes.Voici par ailleurs les constatations que font Houel et Dumazer (7) après 200 interventions sur le poumon, et nous citons presque textuellement: le Le kyste subit une évolution inéluctable: a) kyste sain, b) kyste malade, c) évacuation complète (rare), d) évacuation incomplète plus fréquente, qui conditionne les état divers du poumon, de la cavité sèche soufflée jusqu\u2019à la suppuration franche.Le diagnostic est souvent difficile, parfois impossible; il faut recourir à la thoracotomie exploratrice.20 La pneumotomie à thorax largement ouvert est souhaitable dans le cas du kyste diagnostiqué; elle devient une nécessité lorsque l\u2019existence n\u2019a pu en être démontrée.Au 33 e congrès annuel de l\u2019American Association for Thoracic Surgery, tenu & San Francisco, en mars 1953, à l\u2019occasion de la communication du docteur Susman d\u2019Australie, deux chirurgiens canadiens, Kergin, de Toronto et Harrison, de Vancouver, ont fait remarquer qu\u2019ils prévoyaient voir plus souvent de tels cas au Canada (8).Dans notre province, récemment nous avons appris qu\u2019on avait dia- BÉGIN er CorL.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 gnostiqué cette infection chez trois ou quatre indiens ou esquimaux, hospitalisés dans la Ville de Québec.Conclusion Nous avons rapporté deux observations de cas autochtones, les premiers kystes hydati- ques localisés dans le poumon publiés dans la province de Québec.Comme on redoute de moins en moins la thoracotomie exploratrice pour confirmer ou infirmer un diagnostic de pathologie pulmonaire, et comme il semble bien que des animaux de notre faune locale et certains de nos chiens soient infestés, nous rencontrerons sûrement des kystes hydatiques.Nous avions toujours cru que cette maladie existait presque exclusivement dans les pays où elle est décrite comme étant endémique.Nous savons que nos Indiens et nos Eskimos vivent en promiscuité avec leurs chiens, qui leur sont pratiquement indispensables dans le nord de notre province.De plus, plusieurs Canadiens français encouragés par le développement minier considérable dans les parties désertiques de notre province, partagent durant un certain temps le genre de vie de nos indiens et peuvent ainsi venir en contact avec des chiens infestés.Avant que l\u2019echinococcose passe à l\u2019état endémique chez nous, il faudra organiser une enquête épidémiologique dans nos régions, comme la chose a déjà été faite dans l\u2019ouest de notre pays.Devant tout cas de pathologie pulmonaire ou d\u2019ombre anormale dans le poumon, non clairement diagnostiqué, il faudra dorénavant considérer l\u2019éventualité d\u2019une telle pathologie.Travail du Service du Professeur agrégé G.Des- haies, en collaboration avec les départements d\u2019ana- tomo-pathologie et de radiologie, Hôpital du Sacré- Coeur, Cartierville, Montréal.BIBLIOGRAPHIE (1) G.MARSHALL et K.PERRY: Diseases of the Chest.Butterworth & Co.(Publishers) Ltd, Bell Yard, Temple Bar, London, 1952, p.226-234.(2) P.A.EDWARDS: Communication personnelle. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 (3) G.K.SWEATMAN: Distribution and incidence of Echinococcus granulosis in man and other animals with special reference to Canada.Can.J.Pub.Health, 43: 480 (nov.) 1952.(4) M.J.MILLER: Hydatid infection in Canada.Canad.M.A.J, 68: 423 (mai) 1953.(5) Paul SAVY: Traité de Thérapeutique Clinique.Masson et Cie, édit., Paris, 1938 \u2014 p.1524.(6) Nontuberculous Diseases of the Chest.Charles BEGIN Er Cour.: KYSTE HYDATIQUE DU POUMON 671 C.Thomas, Sprinfield, Ill.(The Ryerson Press, Toronto), 1954 \u2014 pp.351-363.(7) J.HOUEL et R.DUMAZER: Aspects anatomo- radiologiques du kyste hydatique du poumon.J.Français de Méd.et Chir.Thoraciques, 7: 17 (nov.) 1953.(8) M.P.SUSMAN: Hydatid Disease as it Affects the Thoracic Surgeon.Jour.of Thoracic Surg.26: 111 (août) 1953.METASTASES CÉRÉBELLEUSES D'UN CANCER GASTRIQUE ! E.BERTHO et S.LAUZÉ, Hôpital Notre-Dame (Montréal).L'observation de ce cas d\u2019épithélioma d\u2019estomac avec métastases cérébelleuses sans relai hépatique et pulmonaire nous paraît digne d\u2019être mentionnée non pas à cause de sa rareté ou des difficultés qu\u2019a suscité la recherche de la tumeur primitive, mais à cause de l\u2019illustration qu\u2019elle apporte de nouvelles voies de dissémination.Après l\u2019exposé de l\u2019histoire complète du cas, les différentes voies que peut emprunter une embolie de cellules tumorales seront brièvement passées en revue.Observation.M.E.D., 42 ans, menuisier, est hospitalisé dans le service de neuro-chirurgie de l\u2019Hôpital Notre-Dame le 30 août 1954, adressé par l\u2019Hôpital de Baie Comeau.L\u2019interrogatoire nous apprend que jusqu\u2019au 25 juillet 1954, il était bien portant et exerçait son métier sans difficulté.Ses antécédents personnels et héréditaires ne révèlent rien de particulier.1.Cas provenant du laboratoire d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôpital Notre-Dame.A partir de cette date il commence a se plaindre de céphalées a localisation fronto- pariétale droite avec sensation de faiblesse dans la jambe gauche, cependant qu\u2019il conserve un état général satisfaisant.Mais bien- tot il doit abandonner son travail, les céphalées deviennent plus intenses et des nausées et du hoquet apparaissent.Quelques jours avant son hospitalisation, somnolence avec omnubilation progressive.C\u2019est dans cet état qu\u2019il arrive dans le service de neuro-chirurgie.Examen physique Sa température est à 98°.Son pouls à 60.Le malade répond aux questions, mais nous devons souvent le secouer pour l\u2019éveiller; il est cependant bien orienté dans le temps et l\u2019espace; il est bien coloré.Sur l\u2019abdomen existe une cicatrice inguinale et para-médiane droite.Système nerveux Il existe une raideur de la nuque, une légère parésie du facial gauche.La motricité et la sensibilité ne sont pas troublées aux 672 BERTHO er LAUZÉ: METASTASES CEREBELLEUSES membres.Pas de troubles oculaires, ni d\u2019hé- mianopsie.Les réflexes sont faibles, mais égaux et partout présents.En dehors de ces constatations cliniques, nous ne trouvons rien d\u2019anormal.Une ponction lombaire révèle une pression normale; un examen complet du liquide céphalo-rachidien est normal.La formule sanguine se lit comme suit: GR: 5000 000; G.B.: 8 750; hémoglobine: 103% ; poly-neutro: 84%; grands mono: 3%; lym- pho (petits et moyens): 12%; poly-eosino: 1%.L\u2019examen des urines est normal.L\u2019urée à 66 mg.La glycémie à 92 mg.Une radiographie pulmonaire ne montre aucune lésion.Le diagnostic porté à ce moment est celui d\u2019hypertension intra-crânienne sans précision étiologique.Une artériographie carotidienne bilatérale, percutanée est pratiquée.Il n\u2019y a pas d\u2019anomalies décelables.« Les cérébrales postérieures sont injectées par la voie des communicantes ».La ventriculographie « montre un très bon remplissage du système ventriculaire avec dilatation modérée des deux ventricules latéraux.Il existe une lésion partiellement calei- fiée dans la région frontale gauche; cette lésion a des contours calcifiés et les dimensions d\u2019un gros pois.Elle est située tout près de la ligne médiane.Le 4e ventricule, de dimensions normales, dévie légèrement vers la gauche.L\u2019Aqueduc de Sylvius est angulé à 90° et refoulé en avant en même temps que dilaté.L\u2019on constate une hernie des amygdales cérébelleuses.Il existe donc une lésion tumorale dans l'hémisphère cérébelleux droit, tout près de la ligne médiane ».L'examen du liquide ventriculaire révèle un Pandy négatif: une cellule par mm cube.L\u2019exploration de la fosse postérieure est décidée.Sous anesthésie générale, en position assise, résection de l\u2019arc postérieur de l\u2019Atlas et de la partie de l\u2019écaille de l\u2019occipital au- dessous du sinus latéral.Ouverture de la dure- mère.L\u2019hémisphère cérébelleux droit contient une tumeur d\u2019apparence métastatique.Cette tumeur est enlevée à la succion.Un examen L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 histologique per-opératoire révèle une tumeur métastatique sans préciser l\u2019origine.Une sonde ventriculaire est mise en place pour assurer un drainage continu.Les suites opératoires sont marquées par des oscillations tensionnelles et l\u2019altération de la conscience.La pression du liquide céphalo- rachidien monte jusqu\u2019à 700.Décès le surlendemain, dans la nuit.Autopsie Cadavre d\u2019aspect encore assez jeune, ayant conservé un embonpoint moyen.Le cuir chevelu de la région occipitale présente une plaie récente de crâniotomie.Le cœur et les vaisseaux sont sans particularité.Le médiastin, la trachée, les bronches, l\u2019œsophage, sont normaux.Les deux poumons ont le même aspect macroscopique: coloration rouge vineuse foncée; il n\u2019y a pas de pus, ni d\u2019ædème.Nous ne voyons ni ne palpons de nodules dans le parenchyme.Les ganglions inter-trachéo-bron- chiques sont anthracosiques, mais sans particularité.Le foie pèse 2075 gm.Il a un aspect congestif et des zones jaunâtres disséminées.La vésicule et les votes biliaires sont perméables et d\u2019aspect normal.La rate pése 340 gm.Elle est molasse et friable, congestive, rouge betterave.L\u2019estomac présente un ulcère situé sur la petite courbure, de la grandeur d\u2019une pièce de 10 sous, à fond plat, intéressant seulement la muqueuse.Sur un de ses bords on note une petite zone (3 mm) bourgeonnante et saigno- tante.Autour de l\u2019ulcère il y a des plis radiaires.Le duodénum et l\u2019iléon sont sans particularité.Le cœcum, le côlon et le recto-sigmoïde sont normaux.Le pancréas a, au niveau de la tête, un nodule d\u2019environ 115 em de diamètre, dur et blanchâtre à la coupe.Les bords de ce nodule sont mal délimités et se perdent graduellement dans le parenchyme avoisinant.Par ailleurs, L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 le reste du parenchyme a un aspect normal et la glande n\u2019est pas augmentée de volume.Les canaux pancréatiques sont perméables et non dilatés.Les ganglions de la région cœliaque sont durs; certains atteignent 3 cm de diamètre.Sous le grand épiploon existe un ganglion de 4 cm de diamètre; nous en rencontrons également dans le mésentère et le long de la chaîne stomachique.Dans la médullaire de la surrénale droite il y a un nodule dur, roulant sous le doigt, de 1 em de diamètre, de coloration gris-jaunâtre, ayant l\u2019aspect métastatique.Les reins et la vessie sont sans particularité.Le cerveau pèse 1 500 gm.La fosse postérieure contient un hématome de petit volume qui ne comprime pas le cervelet.Il existe une mince suffusion sanguine recouvrant la région du polygone de Willis, mais pas d\u2019hématome évident.Les circonvolutions cérébrales sont légèrement aplaties.Les sinus veineux ne sont pas thrombosés.L\u2019hypophyse est normale.À la coupe, le cerveau proprement dit, est d'apparence normale.La pinéale ne paraît pas modifiée.Il existe dans le cervelet trois nodules métastatiques mesurant de 2 à 3 em de diamètre, un, en plein milieu, vis-à-vis du vermis, les deux autres symétriques dans chaque lobe cérébelleux; nodules gris-rosé, bien délimités.L'examen microscopique des pièces prélevées à l\u2019autopsie a lieu d\u2019une façon méthodique et se lit comme suit: Examen microscopique Estomac.«La muqueuse stomaccale est ulcérée.Sur les deux lèvres de l\u2019ulcération, de même qu\u2019à quelques endroits dans le fond de l\u2019ulcère, il existe des accumulations de cellules épithéliales sans ordre.Celles-ci sont rondes, polygonales et elles possèdent un cytoplasme basophile.Ces cellules sont isolées et dispersées dans un stroma conjonctif lâche.L\u2019ulcération ne dépasse pas le plan de la muqueuse et l\u2019infiltration néoplasique ne dépasse pas la muscularis mucosae.Toutefois, dans la sous- BERTHO er LAUZE: METASTASES CEREBELLEUSES 673 séreuse qui est légèrement épaissie on note un vaisseau sanguin dont la lumière est remplie de cellules néoplasiques.Sans les vaisseaux situés près de l\u2019ulcère, existe une endartérite végétante et oblitérante secondaire à l\u2019irritation inflammatoire voisine, indiquant que celle-ci existe déjà depuis assez longtemps.Les autres artères, à distance de l\u2019ulcération sont normales.Pancréas.À l\u2019intérieur de la tête du pancréas, il existe un tout petit nodule constitué de cellules néoplasiques éparses et disposées sans ordre.Cet épithélioma ne donne pas lieu a beaucoup de stroma-réaction.Ganglions lymphatiques péri-pancréatiques : Ces ganglions sont envahis par un épithélio- ma de même type.Surrénale droite: Epithélioma également de même type.Cervelet: Les multiples nodules néoplasiques du cervelet offrent la même image.Les atypies cellulaires et les mitoses multipolai- res sont particulièrement abondantes dans ces dernières métastases.Par ailleurs le reste des organes est sans intérêt; en particulier le foie et les poumons ne présentent pas de métastase ».La conclusion est la suivante: « Epithélioma stomacal, métastases pancréatiques, lymphatiques régionales et cérébelleuses multiples ».* * Voici done un épithélioma gastrique donnant des métastases cérébelleuses sans relai pulmonaire et hépatique.Comment les expliquer?En général un cancer de l\u2019estomac a trois moyens de propagation: 1° Extension locale par voie de contiguïté.Il envahit successivement la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse, la séreuse et ensuite s\u2019attaque aux organes du voisinage.2° Extension par voie lymphatique, aux chaînes ganglionnaires, stomachiques et péri- pancréatiques comme dans le cas présent, et 674 même dans certains cas pouvant se rendre aux ganglions sus-claviculaires.3° Extension par voie sanguine se propageant ainsi à distance en empruntant les voies suivantes: veine-porte, foie, veine cave inférieure, cœur droit, poumons et cœur gauche.L\u2019embolie tumorale peut même éviter le foie en passant de la veine stomachique aux veines œsophagiennes et à l\u2019azygos, et ensuite à la veine cave supérieure, au cœur droit et aux poumons.En somme les systèmes circulatoires sont les suivants: système porte, système cave, système pulmonaire et grande circulation.Mais dans le cas qui nous occupe aujour- d\u2019hui, quelle voie a pu suivre l\u2019embolie tumorale pour se rendre de l\u2019estomac au cervelet sans produire de métastases au foie et aux poumons?À la faveur de malformations congénitales persistantes, certains circuits auraient pu être évités: le foramen oval, nous l\u2019avons bien examiné, était parfaitement obstrué chez ce patient.Nous savons que cet orifice demeure perméable chez l\u2019adulte dans 25 à 35% des cas.Nous avons pris le tableau suivant dans Moore: Table 36 Age in relation to anastomose closure of Foramen Ovale Over 20 years Autopsies: Total number of cases \u2014 1712 Number of cases obliterated \u2014 1228 Percentage of cases obliterated: \u2014 717 Nous n\u2019avons pas trouvé non plus de communication inter-ventriculaire ni de persistance du canal artériel.Ces malformations si elles existaient, expliqueraient le passage direct du cœur droit au cœur gauche sans le circuit pulmonaire.4° Il reste une quatrième voie, moins commune et moins bien connue, susceptible d\u2019expliquer ce type de métastases.La circulation sanguine peut en effet, emprunter d\u2019autres voies que celles ci-dessus mentionnées.Batson, en 1940, a démontré l\u2019existence d\u2019une circulation vertébro-spino-cérébrale ayant des anastomoses à plein canal avec les systèmes, cave, porte, pulmonaire.BERTHO er LAUZE: METASTASES CEREBELLEUSES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Il a fait plusieurs expériences sur le cadavre, se servant pour cela de l\u2019injection d'un produit radio-opaque dans la veine profonde de la verge.Il s\u2019est aperçu qu\u2019au cours de sa de expérience, lorsqu\u2019il avait injecté environ 200 ce du produit, que les vaisseaux de la base du cerveau étaient injectés ainsi que les vaisseaux de la cavité crânienne (sinus supérieur, sinus longitudinal, sinus caverneux, veines de Trolard, .) Pensant & un accident, ou un artefact, il a voulu refaire les expériences sur le vivant.Pour cela il s\u2019est servi d\u2019animaux et a obtenu les mêmes injections.Il en a conclu, après de nombreuses expériences que tout le système veineux épidural et vertébral est richement anastomosé à chaque segment intervertébral avec les veines des cavités abdominale et thoracique.Ce système veineux ne possède pas de valves, la pression y est basse.De plus, Batson a pu montrer qu\u2019au cours de la compression abdominale, de la toux, de l\u2019éternuement et de l\u2019effort, le sang passe des veines intra-abdominales, dans le système veineux vertébral et peut se rendre au cerveau.Ainsi au système pulmonaire, au système cave, au système porte, nous pouvons ajouter le système vertébral.L\u2019embolie tumorale d\u2019un épithélioma gastrique peut très bien emprunter cette voie pour rejoindre la sphère cérébrale et s\u2019y loger.D\u2019autant plus qu\u2019ici nous avions une métastase à la tête du pancréas.Cet organe étant situé postérieurement sur la colonne vertébrale, a des anastomoses avec le système vertébral.5° Il reste enfin une cinquième possibilité qui pourrait expliquer les métastases cérébelleuses d\u2019un épithélioma gastrique.Il est prouvé que dans tout l\u2019organisme à l\u2019état normal, il existe des anastomoses artério-veineuses directes: les cellules tumorales peuvent traverser ces anastomoses sans s\u2019arréter dans les organes qu\u2019elles parcourent.Ces anastomoses dans le cas qui nous intéresse ont été bien mise en évidence dans le foie et les poumons ces dernières années: M.Prinzimetal, en 1942, a utilisé comme matériel d\u2019expérience des lapins, des chats et des chiens.Après une anesthésie au penthotal, L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 de petites sphères de verre de 10 à 440 microns sont injectées d\u2019une manière aseptique à travers une aiguille 16, dans un vaisseau sanguin apparent puis mesurées au microscope.Pour le foie, la veine-porte est exposée sous anesthésie générale, la suspension des sphères de verre est injectée dans cette veine à 5 mm de son entrée dans le foie.La cavité thoracique est ouverte immédiatement et les poumons enlevés.Les sphères ont été retrouvées dans les poumons de 10 des 11 lapins d\u2019expérience et leurs diamètres variaient de 60 à 180 microns.Pour les poumons: l'injection a été faite dans le ventricule droit ou l\u2019artère pulmonaire, Des sphères de 160 à 290 microns ont été retrouvées dans les veines pulmonaires des lapins.De 100 à 180 microns chez les chiens et jusqu\u2019à 390 microns chez le chat.D'autres expériences, cette fois ont été faites par Tobin, en 1950, sur le poumon humain.Il a utilisé les poumons de 20 adultes dont la mort était récente.Des sphères de verre de 10 à 750 microns furent introduites en perfusion par l\u2019artère pulmonaire et recueillies dans les veines pulmonaires.Décantées et examinées aux ultra-violets, les sphères ayant traversé, atteignaient jusqu\u2019à 500 microns.L\u2019existence de shunts artério-veineux atteignant 200 microns a aussi été démontrée au niveau de la plèvre.Zeidman et Buss ont prouvé en 1952, qu\u2019une embolie de cellules tumorales trans-pulmonai- res est possible.Pour le démontrer, ils injectent une suspension de cellules tumorales dans une veine de l\u2019oreille pendant que l\u2019animal est saigné par l\u2019aorte abdominale.Le sang aortique recueilli est aussitôt injecté par voie intraveineuse chez un deuxième animal de la même espèce.Les tumeurs se développant dans le deuxième animal indiquent un passage immédiat des cellules tumorales à travers le poumon du premier animal.Si nous admettons qu\u2019une cellule tumorale ne peut excéder 15 à 30 microns de diamètre, nous pouvons déduire qu\u2019elle peut passer à travers ces shunts artério-veineux de 180 à BERTHO Er LAUZÉ: MÉTASTASES CÉRÉBELLEUSES 675 500 microns du foie et des poumons et la localisation cérébelleuse primitive de l\u2019épithélio- ma gastrique est très plausible sans relai hépatique ou pulmonaire.CONCLUSION Des métastases qui, 1l y a 15 ans encore, étaient considérées comme paradoxales sont aujourd\u2019hui parfaitement élucidées quant à leur mode de propagation et leur localisation.Devant des métastases cérébelleuses ou cérébrales notre premier réflexe doit toujours être d\u2019invoquer une origine bronchogénique, mais avec l'arrière pensée que la lésion initiale peut être abdominale même en l\u2019absence de lésions hépatiques ou pulmonaires métastati- ques.Enfin, même en présence de symptômes et d'examens affirmant une lésion à caractère uniquement neurologique, nous devons tou- Jours avoir un doute sur l'intégrité d\u2019autres organes demeurés silencieux.BIBLIOGRAPHIE O.V.BATSON: Function of vertebral veins and their role in Spread of metastases.Ann.Surg., 112: 138 (juillet) 1940.W.FONTAINE, M.KIM, R.KIENY, PB.WINNISDOERFER, STRASBONY : Sur le rôle physio-pathologique des canaux de dérivation artério-veineux de Sucket, dans certaines affections vasculaires.Lyon Chirurgical, 49 : 806 (octobre) 1954.MASSON : Le glomus neuro-myo artériel des régions tactiles et ses tumeurs.Lyon Chirurgical, 21: 257 (mai-juin) 1924.M.PRINZMETAL, E.M.ORNITZ, B.SIMKIN, H.C.BERGMAN: Arterioveinous anastomoses in liver, spleen and lungs.Am.J.Physiol, 152: 48 (janv.) 1948.TESTUT: Traité d\u2019anatomie humaine, 6e éd.Doin, Paris II, 103, 1911.C.E.TOBIN, M.D.AZRIGUIEY: Arterioveinous shunts in the human lung.Proc.Soc.Exper.Biol.Med., 75: 827 (déc.) 1950.I.ZEIDMAN, J.M.BUSS: Transpulmonary Passage of tumor Cell Emboly.Cancer Res., 12: 731 (oct.) 1952. INTOXICATION PAR LA GLUTÉTHIMIDE (DORIDEN)! J.-M.BORDELEAU, C.DOMINGUE et P.AUZEPY, Service de Médecine de l\u2019hôpital Saint-Luc (Montréal).Plusieurs hypnotiques nouveaux ont été lancés dernièrement sur le marché et ces produits, malgré leur composition chimique différente, possèdent des avantages et des propriétés communes.Il s\u2019agit en effet de substances non barbituriques et par le fait même certains effets secondaires et tardifs des barbituriques sont éliminés.Ces produits ont des propriétés sédatives à faible dose; à dose plus élevée, 1ls possèdent une action hypnotique rapide survenant de 15 à 30 minutes après l\u2019ingestion du médicament.L\u2019hypnose ainsi provoquée est de durée moyenne, variant de 4 à 8 heures dans le cas du produit qui nous intéresse présentement.Ces hypnotiques ne sont pas sujets à la loi régissant la vente des barbituriques et peuvent être achetés dans les pharmacies sans prescription.Les intoxications barbituriques représentent actuellement une forte proportion des intoxications médicamenteuses aiguës et nous traitons environ 50 patients par année dans le service de Médecine de l'hôpital Saint- Luc pour barbiturisme aigu.Au cours des mois derniers nous avons pu observer trois cas d\u2019intoxication au Doriden et la sévérité de ces réactions nous a incités à présenter ce travail.À notre connaissance, peu de cas (1, 3, 4) auraient été rapportés jusqu'ici.PHARMACOLOGIE La glutéthimide a été découverte par une équipe de chercheurs de la Compagnie Ciba qui faisait des travaux sur les produits possédant des effets anti-convulsifs et pouvant à la fois fournir une protection contre les complications traumatiques de l\u2019électro-convulsion.Leur découverte s\u2019est avéré être une substance sédative ayant un index thérapeutique la ran- 1.Communication à la Société Médicale de Montréal, le 6 mars 1956.geant dans la catégorie des hypnotiques.La formule chimique est la suivante: a-phénol-a-éthylglutarimide (gluthétimide Ciba).À dose égale chez les animaux à sang chaud (chats), la gluthétimide possède une action hypnotique 215 à 3 fois moins forte que le phénobarbital; la durée d\u2019action serait plus courte et aucun effet secondaire a été observé (2).Le médicament donné à dose thérapeutique n\u2019affecte pas la respiration spontanée, pas plus du moins que ne le fait le phénobarbital.La tension artérielle et la température ne sont pas modifiées.Le médicament produit une mydriase marquée, même à faible dose, et un ralentissement du réflexe photomoteur.La dose léthale chez l\u2019adulte sain n\u2019est pas connue.Une de nos patientes, enceinte de 9 mois, a trouvé la mort en ingérant une dose que nous estimons à 10 ou 12 gr; cette dose est donc 20 à 24 fois plus forte que la dose hypnotique recommandée et correspond à la dose mortelle des barbituriques.Le patient de Gerster (1) avait pris 15 gr de Doriden avec survie; nos deux autres patients avaient ingéré respectivement 6 gr de l\u2019hypnotique et ont survécu.* + % Observation 1.Dossier 184 482 \u2014 Madame E.F., âgée de 23 ans, enceinte de 9 mois, absorbe dans la L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 soirée du 18 août 1955 une vingtaine de comprimés à 0,50 gm de gluthétimide qu'elle venait d\u2019acheter à une pharmacie voisine.Elle logeait seule en chambre et le lendemain midi ses voisins la retrouvent dans un coma et ayant accouché durant la nuit.L\u2019ambulance de l\u2019hôpital Saint-Luc est appelée et l'interne constate le décès de l\u2019enfant.Elle ne semble pas avoir fait d\u2019hémorragie importante et elle est aussitôt transportée 3 I\u2019hOpital ou elle est admise à 1 h.15 p.m.Au dispensaire des urgences l\u2019interne note: Malade dans un coma profond, mydriase, absence du réflexe cornéen, respiration rapide mais profonde et régulière, encombrement bronchique important, œdème malléolaire, abolition des réflexes ostéo-tendineux, température: 100,2° F; Pouls: 125; T.A.: 120/70.La malade est hospitalisée en premier lieu dans le département d\u2019obstétrique (Dr A.Leroy) où la délivrance s\u2019effectue normalement, puis est ensuite admise dans le service de médecine.Elle y est examinée à son entrée et on constate: coma profond, congestion faciale, cyanose, pupilles en mydriase, ne réagissant pas à la lumière, abolition des réflexes ostéo-tendineux et des réactions à la douleur.Le réflexe cutané plantaire est en flexion, le réflexe cornéen est présent.Il existe de gros râles d\u2019encombrement trachéo-bronchique.Pouls: 130, T.A.: 100/80.Au point de vue obstétrical, tout est normal chez cette malade à son entrée dans le service: pas d\u2019hémorragie, utérus ferme, fond atteignant l\u2019ombilic.Il est cependant difficile d\u2019envisager, du fait de son accouchement tout récent, une thérapeutique convulsivante active.Nous faisons mettre la patiente sous tente à oxygène en position déclive et avec aspiration régulière des sécrétions.La patiente reçoit de faibles doses de sulfate de strychnine, benzoate de caféine, coramine et sulfate d\u2019atropine.A 5 h.30 p.m., l\u2019état est identique.On note de l\u2019edème malléolaire et l\u2019encombrement bronchique est toujours considérable.T.A.: BORDELEAU er CouL.: INTOXICATION PAR LE DORIDEN 677 100/80, pouls: 130.Il y a un mouvement fébrile à 101,2° F.Les doses de strychnine et de coramine sont augmentées et données dans un sérum glucosé à 5%, en perfusion intraveineuse lente.A 7 h.p.m,, les réflexes ostéo-tendineux sont réapparus mais l\u2019examen révèle les mêmes signes.T.A.: 120/90, pouls: 130.A 10 h.p.m.les réflexes ostéo-tendineux sont à nouveau abolis; le réflexe cornéen persiste; l\u2019état est identique.A 11 h.30 p.m., la malade présente des vomissements et rejette une substance verdà- tre.Elle répond légèrement aux excitations douloureuses mais les réflexes ostéo-tendineux sont toujours abolis.T.A.: 150/60; pouls: 150; température: 101,3° F.Le 20 août, à 3 h.du matin, l\u2019état est sensiblement le même.Le réflexe cornéen est aboli et la patiente ne répond pas au pincement.L'\u2019encombrement trachéo-bronchique est énorme et il y a congestion faciale.T.A.: 145/60; pouls: 160.A 6 h.a.m,, la patiente se cyanose à nouveau.T.A.: 140/65; pouls: 100.À 7 h.10 a.m,, la patiente meurt 18 heures après son admission à l\u2019hôpital.Un examen post-mortem fait à la Morgue montra une broncho-pneumonie hypostatique et permit de constater les signes généraux des intoxications médicamenteuses sans pouvoir préciser la nature de l\u2019agent causal.Observation 2.Dossier 187 710 \u2014 Durant la soirée du 13 décembre 1955, à 10 h.15 p.m, R.M., un jeune mulâtre de 29 ans, est admis dans le service de Médecine 2 à 3 heures après avoir ingéré 12 comprimés à 0,50 gm de Doriden.À l\u2019admission, on note un coma relativement léger.Le diamètre pupillaire est normal et le réflexe photomoteur est conservé.Il y a une déviation de la tête et des yeux vers la droite.La réaction à la douleur est présente.Les réflexes patellaires sont vifs et les cutanés plantaires sont en flexion.Le patient est très agité à l\u2019admission; il a des contractures des 678 membres supérieurs et on constate la présence d\u2019une écume blanchâtre à la bouche.C\u2019est l\u2019agitation qui a décidé la famille à demander l\u2019hospitalisation de ce patient qui en est à sa deuxième intoxication avec des hypnotiques; la première fois il aurait dormi deux jours et se serait éveillé spontanément.T.A.: 104/64; pouls: 76; respiration: 24; température rectale: 100° F.Le coma étant léger, une thérapeutique conservatrice est commencée avec caféine et coramine.Un peu plus tard l\u2019oxygénothérapie sera ajoutée ainsi que des solutés glucosés à 5% avec coramine et caféine en perfusion intra-veineuse lente.Il va de soi que l\u2019aspiration des sécrétions bronchiques a été faite régulièrement.Le 14 décembre a.m., l\u2019état n\u2019a pas changé.Les pupilles sont en mydriase et le réflexe de la toux est réapparu.Pendant l\u2019après-midi on note que l\u2019encombrement trachéo-bronchique a augmenté.Le 15 décembre, vers 6 h.du soir, le patient reprend finalement conscience.La durée totale de l\u2019intoxication a été d\u2019environ 48 heures.Le réveil est suivi d\u2019une période de très grande agitation et après 3 heures d\u2019une surveillance difficile nous décidons de donner 25 mg de chlorpromazine par voie intra-musculaire, ce qui calme le patient jusqu\u2019au matin.Pendant le coma, la température a varié entre 100° et 102° F., le pouls entre 76 et 160, la respiration entre 24 et 40.I] n\u2019y a pas eu de variation importante de la tension artérielle.Le 16 décembre, l\u2019agitation continuera et la même médication sédative est à nouveau prescrite avec des résultats similaires.Le 18 décembre, le patient fait une crise convulsive.Quelques minutes après la crise, l\u2019interne note: Patient actuellement calme, pyrexique; diaphorèse intense, lèvres cyanosées, réflexes photomoteurs présents, réflexes ostéo-tendineux normaux, réflexes cutanés plantaires en flexion, hypotonie du membre supérieur droit.T.A.: 160/70; pouls: 124.Ce patient nous dira par la suite qu\u2019il n\u2019a jamais fait de crise convulsive mais nous BORDELEAU Er CouL.: INTOXICATION PAR LE DORIDEN L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 n'avons pas eu le privilège d\u2019étudier à fond ce problème et nous ne saurions pas dire si la crise convulsive doit être reliée à l\u2019intoxication médicamenteuse récente ou a une dys- rythmie cérébrale latente.Le reste de l\u2019évolution fut normal.Observation %.Dossier 188 274 \u2014 Mme K.S., 31 ans.Cette jeune femme de nationalité polonaise fut admise dans notre Service le 5 janvier 1956 à 12 h.15 a.m., environ 24 heures après avoir ingéré 12 comprimés de Doriden (6 gr).L\u2019examen fait au moment de son entrée à l'hôpital montre: patiente jeune et bien constituée dans un coma léger; réflexes cornéens et photomo- teurs présents, réaction à la douleur conservée, réflexes ostéo-tendineux normaux.À l\u2019examen pulmonaire on note une matité de la base droite accompagnée d\u2019une diminution du murmure vésiculaire à ce niveau; on entend partout de gros râles trachéo-bronchiques.Le coma resta léger pendant 12 à 15 heures et notre thérapeutique fut conservatrice comme nous avons l'habitude de le faire dans ces cas.Dans l\u2019après-midi du 5 janvier, le coma devint plus profond avec disparition des réactions à la douleur.T.A.: 110/70; pouls: 140; respiration: 36.À ce moment nous injectons du sulfate d\u2019amphétamine par voie intra-vei- neuse, ce qui ramène le coma au degré où il était au début.Le 6 janvier, 30 heures après son admission, le coma redevient encore une fois plus profond et 15 ml de picrotoxine (45 mg) sont injectés pendant une période de 6 heures.Cette médication a pour effet de changer le tableau clinique complètement: les réflexes cornéens et photomoteurs sont présents, les réflexes ostéo- tendineux deviennent très vifs avec hypertonie musculaire et clonus achiléen bilatéral, Babinski bilatéral.Cette médication est cessée à 3 heures p.m.à cause des signes de toxicité malgré des doses relativement faibles.A 8 heures du soir, le 6, la patiente s\u2019éveille lentement; elle est très nerveuse et facilement irritable.L\u2019intoxication a duré 3 jours, dont L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 2 jours de coma à l'hôpital.Ce coma a varié en intensité et lorsqu\u2019il nous a semblé devenir plus profond il a été favorablement modifié par les analeptiques.Des troubles respiratoires ont été observés pendant toute la période du coma et nous avons fait un diagnostic clinique d\u2019atélectasie ou de pneumonie de la base droite.La veille de son congé, une semaine après son admission, la radiographie pulmonaire était normale.La T.A.qui était basse au moment de l\u2019admission (80/60) a été facilement ramenée à la normale et s\u2019est maintenue pendant toute la durée du traitement.Le pouls a varié entre 96 et 172, avec une moyenne autour de 120 à 140.La respiration a varié entre 24 et 36.La température est restée à 100° F.avec un pic a 102° F.COMMENTAIRES A la lumière des observations que nous avons faites en traitant ces 3 cas d\u2019intoxication aiguë au gluthétimide, nous pouvons faire les commentaires suivants: 1) Ce médicament, lorsqu\u2019il y a surdosage, peut provoquer rapidement un coma léger: un de nos patients aurait ingéré 12 comprimés de cet hypnotique environ 2 ou 3 heures avant son transport à l'hôpital.2) Les doses toxiques dans les cas décrits ici ont été de 6 grammes.à) La patiente qui avait ingéré 12 grammes de ce produit médicamenteux est décédée 18 heures après son admission et environ 32 à 34 heures après avoir pris la dose mortelle.4) Pendant la période initiale de son coma, cette première patiente a accouché sans aide et l\u2019enfant a été trouvé mort à l\u2019arrivée de l\u2019interne.5) Le décès de notre malade est attribuable à un collapsus cardio-vasculaire secondaire aux troubles respiratoires.6) Les troubles respiratoires ont été observés dans les trois cas, consistant en un encombrement trachéo-bronchique considérable dans tous les cas; un de ces cas s\u2019est compliqué BORDELEAU gr Corr.: INTOXICATION PAR LE DORIDEN 679 d\u2019un processus soit atélectasique, soit pneumonique.7) Dans les 3 cas, la respiration a été rapide pendant toute la durée du coma et il ne semble pas y avoir eu de dépression du centre respiratoire comme nous pouvons l\u2019observer au cours des comas barbituriques.À cause de cette constatation, nous nous demandons si nous avons eu raison d\u2019employer la coramine à fortes doses.8) La tension artérielle n\u2019a pas beaucoup changé dans les deux cas qui ont bien évolué sauf pour des chutes transitoires faciles à corriger.9) Dans les 3 cas une tachycardie très marquée a été observée et une digitalisation intra-veineuse a été faite.10) Le tableau neurologique ressemble beaucoup à celui des comas barbituriques.La seule variante importante est celle de l\u2019apparition rapide d\u2019une mydriase, ce qui est habituellement tardif avec les barbituriques.11) Nous ne connaissons pas de procédé de laboratoire pour identifier le médicament dans le sang et les urines.Les épreuves habituelles de recherche des barbituriques sont négatives 1.12) À la suite de l\u2019expérience des Scandinaves, notre thérapeutique a été conservatrice au début.Nous avons cependant employé des analeptiques dans les trois cas.La strychnine n\u2019a pas modifié l\u2019état du coma mortel; la picrotoxine et l\u2019amphétamine ont permis de diminuer la profondeur du coma dans les deux autres cas.Nous n'avons cependant pas insisté pour obtenir un réveil immédiat avec ces médicaments que nous considérons comme toxiques.13) L\u2019oxygénothérapie et l\u2019aspiration des sécrétions sont des mesures essentielles au traitement de ces intoxications.1.Peu de temps après la présentation de ce travail, le docteur C.W.Murphy, directeur médical de la Compagnie Ciba, nous faisait parvenir une méthode colorimétrique pour la détermination du Do- riden et de ses métabolites.Nous le remercions de sa collaboration et de la gentillesse avec laquelle il nous a offert la bibliographie. 680 BORDELEAU er Cott.: INTOXICATION PAR LE DORIDEN L'Union Méd.Canada * * Nous avons rapporté ces observations parce que nous croyons que le gluthétimide, hypnotique d\u2019action rapide et de durée relativement longue, peut devenir rapidement toxique lorsque pris a dose excessive.Pour prévenir des accidents similaires nous croyons que ce médicament ainsi que les autres hypnotiques non barbituriques ne devraient pas être vendus au public à moins qu\u2019il n\u2019y ait prescription médicale.Tome 85 \u2014 Juin 1956 BIBLIOGRAPHIE (1) P.GERSTER, H.SCHOLER et M.ZUGER: Observations cliniques dans un cas d\u2019intoxication aiguë avec le a-phényl-a-éthylglutarimide (Dori- den).[Klinische Beobachtungen bei einer akuten Vergiftung mit a-Phenyl-a-äthylglutarimid (Do- riden) |.Schweiz.Med.Wchschr., 85: 991 (8 octobre) 1955.(2) F.GROSS, J.TRIPOD et R.MEIER : Schweiz.Med.Wchsch., 85: 305, 1955.Cité dans (1).(3) H.H.BLAKEY: Acute Doriden Intoxication.Southern Med.J., 49: 174 (fév.) 1956.(4) N.BURNSTEIN : Too Much Doriden.Southern Med.J., 49: 174 (fév.) 1956.UNE EXTRAORDINAIRE ODYSSÉE Paul POIRIER, Professeur agrégé, Université de Montréal.Roméo G.47 ans entre en scène à l\u2019Hôtel- Dieu le 6 novembre 1946.\u2014 Il est hospitalisé au lit 283 du département St-Georges.Menuisier d\u2019occasion et « pêcheur à la mouche » de profession, Roméo se doutait bien peu qu\u2019il allait gravir un long et douloureux calvaire.Roméo « bonne nature » se plaint peu.Il supporte depuis de nombreuses années un mal lui lui ronge l\u2019oreille gauche et son pourtour.Il s\u2019agit d\u2019ulcérations irrégulières taillées à pic, qui ont commencé en 1929 par un simple petit « bouton », qu\u2019il a toujours traité par l\u2019oubli.Il ignore qu\u2019il souffre d\u2019un cancer cutané.Roméo est aussi porteur, à la lèvre inférieure d\u2019une petite ulcération qu\u2019il appelle communément «feu sauvage » et qui évolue depuis plusieurs semaines.Tous les onguents essayés par lui ont failli.\u2014 Et pour cause, les caractères de la lésion sont typiques d\u2019un cancer de la lèvre, qui aurait pu l\u2019emporter en quelques mois, à moins d\u2019un traitement approprié.Roméo souffre en plus d\u2019un mal qu\u2019il ignore.Il avoue candidement que dans sa jeunesse il fit «une petite sortie propre» avec tout le décor que cela comporte.Il en est sorti heureux, mais dans les jours qui suivirent il ressentit quelques picotements dans son «intimité » qu\u2019il qualifia d\u2019un «effort ».Il apprit à la bonne enseigne que le tréponème pâle l\u2019avait suivi à son retour.Il négligea tout traitement.À l\u2019Hôpital, Roméo se soumet avec docilité à tous les examens.L\u2019analyse de son sang (Wlass) et de son liquide céphalo-rachidien révèle et d\u2019une façon certaine une syphilis nerveuse sous forme de méningo-encéphalite diffuse chronique (P.G.), maladie qui lui aurait donné une mort terrible à brève échéance.Tel était en résumé l\u2019état de Roméo à son entrée à l\u2019hôpital le 6 septembre 1946.L\u2019épithélioma de la lèvre guérit définitivement avec un seul traitement d\u2019électro-coagu- lation que je pratiquai sous anesthésie locale. L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Pour déloger le spirochète qui ensemençait son cerveau, la pénicilline n\u2019étant pas à notre portée à cette époque, \u2014 j'ai dû utiliser la malariathérapie.Le malade a passé courageusement par onze accès de température allant jusqu\u2019à 105° F.Et pour le petit « bouton » de l\u2019oreille apparu en 1929, il a fallu de 1946 à 1956: 7 séjours d\u2019hospitalisation 556 jours d\u2019hôpital 40 médecins appelés, etc.Echec complet sur tous les fronts! POIRIER: EXTRAORDINAIRE ODYSSÉE 681 Os, pie-mère, dure-mère se prirent.En février 1955, cräniectomie et crânioplas- tie pratiquées, \u2014 intervention qui a duré 10 heures.Je passe par dessus les difficultés opératoires, les complications, les douleurs endurées, et les commentaires de toutes sortes.Roméo a survéeu.Une carte de Noël nous annonce qu\u2019il se porte bien.Tout le mérite en revient aux docteurs Armand Genest et André Parenteau qui pratiquèrent l\u2019opération.À suivre \u2026 UN NOUVEAU MÉDICAMENT DANS LE TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE GRAVE\" H.GRAVEL, Interne, J.-M.BEAUREGARD, F.R.C.P.(C.), Chef du Service de Médecine, Hôpital Général de Verdun Bien que la prostigmine soit depuis longtemps le traitement classique de la myasthénie grave, on lui a toujours reproché son action trop fugace et parfois ses réactions secondaires.Il y a quelques années, en 1947, les laboratoires de la Compagnie Hoffmann- La Roche mettaient au point une nouvelle drogue parasympathicomimétique, homologue de la prostigmine, la pyridostigmine qui s\u2019est avérée avantageuse dans le traitement de la myasthénie grave.Nous avons eu la chance d\u2019observer l\u2019effet de ce nouveau médicament dans cette maladie depuis un an.Avant d\u2019aborder l\u2019étude de cet agent thérapeutique, il conviendrait de faire un exposé succinct de nos connaissances actuelles concernant la pathogénie, la symptomatologie, 1.Nous remercions la Compagnie Hoffmann-La Roche d\u2019avoir bien voulu mettre à notre disposition le Mestinon nécessaire à cette observation.(Montréal).l\u2019évolution, le diagnostic et le traitement de la myasthénie grave.Le syndrome myasthénique est essentiellement caractérisé par un défaut de transmission de l\u2019influx nerveux, du nerf moteur au muscle, au niveau de la jonction myoneurale.Lorsque l\u2019influx nerveux arrive par l\u2019axone à la plaque motrice, il se produit un retard durant lequel se poursuit le processus qui transmet l\u2019excitation du nerf au muscle.Durant ce temps, s\u2019établit le potentiel d\u2019action qui, en dépolarisant la membrane de la fibre musculaire, joue un rôle important dans la transmission neuro-musculaire.Mais ce potentiel d\u2019action ne peut être le seul agent de l\u2019excitation de la fibre musculaire.Récemment, plusieurs découvertes ont permis de croire à l\u2019existence de facteurs chimiques dans ce processus d\u2019excitation.Ainsi, la stimulation d\u2019un nerf produit à la terminaison nerveuse une libération 682 d\u2019acétylcholine qui est rapidement détruite par une cholinestérase, grâce à l\u2019action d\u2019un autre médiateur chimique encore inconnu.Il semble probable que l\u2019acétylcholine et le potentiel d\u2019action concourent à la dépolarisa- tion de la plaque neuro-musculaire.L\u2019excitation de celle-ci serait donc le résultat de la combinaison de processus électrique et chimique.Depuis la première description clinique de la myasthénie par Erb en 1878, de multiples efforts ont été poursuivis en vue de découvrir la pathogénie de cette maladie.Une première théorie, invoquée pour expliquer le mécanisme responsable de ce dysfonctionnement de la transmission myoneurale, voulait une activité accrue de la cholinesté- rase avec destruction trop rapide et trop grande d\u2019acétylcholine.On se rallia plus tard à une deuxième théorie selon laquelle la myasthénie grave serait la conséquence d\u2019une production diminuée d\u2019acétylcholine au niveau de la plaque motrice.D\u2019après des recherches plus récentes, il faudrait faire intervenir une substance curarisante dans ce mécanisme de la transmission neuro-musculaire chez le myas- thénique.La production de cette substance serait partiellement influencée par des troubles métaboliques et endocriniens comme l\u2019hyperthyroïdie.Les menstruations et la grossesse joueraient encore un rôle par leur influence sur les taux hormonaux.Quelle que soit l\u2019explication qu\u2019on puisse en donner, nous savons que dans la myasthénie grave il existe un obstacle au passage de l\u2019influx nerveux moteur, du nerf au muscle.Ce muscle excité ina- déquatement, accusera de la faiblesse.En général, cette faiblesse musculaire est continue et s\u2019accentue proportionnellement à l\u2019activité fournie par le muscle.Cette fatigue, acquise par une activité trop grande pour le malade, disparaît rapidement au repos.Une autre caractéristique de la faiblesse musculaire du myasthénique est la grande variabilité de son intensité.Ses symptômes se manifestent d\u2019une façon élective aux muscles striés volontaires, spécialement ceux innervés par GRAVEL Er BEAUREGARD: NOUVEAU MÉDICAMENT L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 aoe les nerfs crâniens.Le patient se plaindra de diplopie et il remarquera la présence d\u2019une ptose palpébrale due à la faiblesse de ses muscles releveurs des paupières.Le champ et l\u2019activité visuels, ainsi que le diamètre pupillaire, sont normaux.La faiblesse de l\u2019orbiculaire des paupières rend le malade incapable de fermer complètement les yeux, tandis que la faiblesse de son orbiculaire des lèvres, amène le patient à garder le plus souvent la bouche à demi-fermée.Cette faiblesse faciale caractérise le facies myasthénique.Les manifestations oculaires sont le plus souvent les premiers et parfois les seuls symptômes, bien que tous les autres groupes musculaires puissent être le siège initial de la maladie.À mesure que le syndrome évolue, les signes de faiblesse musculaire s\u2019étendent de plus en plus, atteignant les extrémités supérieures d\u2019abord, puis inférieures.La déglutition, la mastication et l\u2019articulation deviennent pénibles.L\u2019atteinte des muscles respiratoires sera la cause de dyspnée et facilitera l'infection des voies respiratoires et des poumons.Si l\u2019atteinte est subite et profonde, l\u2019asphyxie pourra s\u2019ensuivre.Différents facteurs peuvent influencer et le plus souvent aggraver le cours de la maladie.Durant le post-partum et les quelques jours précédant les menstruations, on pourra noter une accentuation des symptômes.Le contraire se produira pendant les menstruations.L\u2019infection, comme les émotions, est également susceptible d\u2019exercer une mauvaise influence sur la myasthénie.Indépendamment de ces facteurs, l\u2019évolution de la myasthénie est extrêmement variable.Parfois et même souvent, elle n\u2019atteint qu\u2019un seul groupe musculaire.Ainsi, nombreux sont les myasthéniques ne présentant que des manifestations oculaires de leur maladie.Chez d\u2019autres individus, on assiste à une extension graduelle des signes.Puis à un certain stade, l\u2019évolution de la maladie s\u2019arrête et se stabilise.D\u2019autres patients pourront bénéficier d\u2019une rémission spontanée durant plusieurs années.Par ailleurs, il existe des formes où la gravité et l\u2019étendue des symp- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 tômes progressent d\u2019une façon régulière et constante.Peu de difficultés s\u2019opposent au diagnostic certain de la myasthénie grave, si l\u2019on considère les quelques particularités importantes de cette maladie.La fatigue musculaire du myas- thénique est très variable au cours de la journée ou d\u2019un jour à l\u2019autre selon le repos et l\u2019activité musculaire.Cette faiblesse musculaire sera caractérisée encore par une distribution très particulière parmi les groupes musculaires de l\u2019organisme.Il existe en plus une épreuve diagnostique très précieuse.En effet, l\u2019action de la prostigmine dans cette maladie est si manifeste que si l\u2019on injecte 1,5 cc de cette substance à un individu soupçonné de cette maladie, l\u2019on assiste à une disparition rapide et évidente des symptômes.Le traitement chirurgical de la myasthénie est en général d\u2019une efficacité très douteuse, sauf dans les cas où l\u2019on a décelé la présence d\u2019un thymome.La thymectomie, chez ces patients, a presque toujours donné de brillants résultats.La même intervention aurait servi à améliorer certaines formes graves de la maladie, sans hypertrophie du thymus.Quant à l\u2019énervation du sinus carotidien, une autre intervention récemment suggérée, il est encore trop tôt pour en apprécier la valeur thérapeutique.Malgré ces tentatives chirurgicales, le traitement de la myasthénie demeure dans presque tous les cas, exclusivement médical.Plusieurs drogues ont été mises à l\u2019épreuve.Parmi celles-ci, il faut mentionner l\u2019éphédrine, la cortisone, l\u2019'ACTH, l\u2019insuline, la thiamine et la guanidine.Mais aucune n\u2019eut une action satisfaisante et le médicament de choix a toujours été depuis 1935, la prostigmine.L\u2019apparition récente d\u2019une nouvelle drogue, la pyridostigmine, semble vouloir apporter une modification importante dans le traitement de la myasthénie.Jusqu\u2019à date, de nombreuses études ont été faites sur l\u2019action comparée de la prostigmine et de la pyridos- tigmine dans cette maladie.A la lumière de ces travaux et de notre observation person- GRAVEL er BEAUREGARD: NOUVEAU MEDICAMENT.683 nelle d\u2019un cas traité alternativement avec ces deux médicaments, nous essaierons de résumer les propriétés pharmacologiques de ces deux substances et de juger des avantages et des inconvénients de chacune d\u2019elles.La prostigmine, en plus d\u2019être douée de propriétés anticholinestérasiques, exerce une action stimulante directe sur les muscles squelettiques.La pyridostigmine est aussi inhibitrice de la cholinestérase, mais possède en plus une action anticurarisante.Elle n\u2019a cependant pas d\u2019action stimulante sur le muscle même.Par ces propriétés, la prostigmine et la pyri- dostigmine exercent un double effet sur l\u2019organisme.Ces deux substances stimulent d\u2019une part les muscles striés squelettiques et d\u2019autre part, les muscles lisses et les glandes exocrines.Par analogie avec l\u2019action stimulante de la nicotine sur la musculature striée, la premiere de ces deux actions est dite nicotini- que, et à cause de l\u2019action de la muscarine sur les muscles lisses et les glandes exocrines, la deuxième action est dite muscarinique.La prostigmine et la pyridostigmine se différencient l\u2019une de l\u2019autre par le début, la durée et l\u2019intensité de leurs actions nicotinique et muscarinique sur l\u2019organisme.Comparons d\u2019abord l\u2019action nicotinique des deux produits.En 1953, Bauer et Schmidt ont étudié l\u2019action des deux médicaments sur les muscles masticateurs d\u2019un rat de laboratoire.Le myogramme démontre qu\u2019à doses égales, la pyridostigmine a un début d\u2019action plus lent que la prostigmine.De plus l\u2019action de la pyridostigmine est plus longue, moins intense et décroit plus lentement que celle de la pros- tigmine.Toutes les observations cliniques ont conduit aux mêmes constatations.Cependant, bien que la dose individuelle du médicament soit très variable suivant la gravité de la maladie et d\u2019autres conditions encore indéterminées, la dose thérapeutique de la pyrisdostig- mine est en général le double de celle de la prostigmine.En effet, deux comprimés de 684 GRAVEL er BEAUREGARD: NOUVEAU MÉDICAMENT.prostigmine dosés à 15 mgm chacun produisent à peu près les mêmes effets thérapeutiques qu\u2019un comprimé de pyridostigmine dosé à 60 mgm.À cause de l\u2019action prolongée de la pyridos- tigmine et de la plus grande concentration de ses comprimés, le patient prend moins de pilules et l\u2019intervalle entre chaque prise est beaucoup plus long.Pour la même raison, ce nouveau médicament procure au patient, le matin à son éveil une diminution de la sensation de fatigue et d\u2019impotence.Par son action lente, la pyridostigmine évite au malade des crises myasthéniques, c\u2019est-à-dire des diminutions rapides et inquiétantes de la force musculaire, comme cela se voit souvent avec la prostigmine.Cependant, l\u2019action rapide de la prostigmine sera utile au myasthénique qui prévoit devoir fournir un effort intense dans un bref délai et pour une courte durée.L'action nicotinique de la prostigmine et de la pyridostigmine est évidemment le seul effet désiré dans le traitement d\u2019un cas de myasthénie grave.Malheureusement, les deux médicaments exercent aussi une action muscari- nique sur l\u2019organisme.Par cette propriété, ils peuvent stimuler la musculature lisse de l\u2019organisme et les glandes exocrines.Alors, le patient se plaindra souvent de diarrhée et de coliques dues à l\u2019augmentation du péristaltisme intestinal.Il pourra également accuser une diaphorèse exagérée, une hypersalivation et parfois une baisse dans la tension artérielle.Heureusement, le seuil d\u2019apparition de ces effets muscariniques est plus élevé chez le myasthénique que chez l\u2019individu normal.Si l\u2019on qualifie ces effets secondaires de toxiques, on peut dire que la toxicité de la pyridostig- mine est de 4 à 8 fois moindre que celle de la prostigmine.L\u2019addition d\u2019atropine à la pros- tigmine peut diminuer ces effets, mais cette substance amène parfois de la confusion à cause de sa toxicité.L\u2019atropine a aussi le désavantage de masquer un surdosage de pros- tigmine qui provoque l'apparition d\u2019une faiblesse identique à celle dont la myasthénie grave est responsable.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Observation.Voici les résultats de l'observation que nous avons faite chez une jeune fille de 24 ans, souffrant de myasthénie grave depuis 4 ans et dont l\u2019apparition de la maladie a coïncidé avec la disparition progressive d\u2019un syndrome d\u2019hyperthyroïdie qui durait depuis un an environ.Le diagnostic de myasthénie a été confirmé à plusieurs reprises et le test à la prostigmine fut très positif.L'évolution de sa maladie fut progressive durant un certain temps pour finalement se stabiliser à une gravité moyenne, qui se manifeste par une faiblesse musculaire généralisée, mais certainement plus évidente au niveau des muscles de façe, particulièrement ceux des yeux et des fonctions de mastication, de déglution et de phonation.Vers la fin de la troisième année d\u2019un traitement soutenu à la prostigmine, elle absorbait des doses quotidiennes de 10 à 12 comprimés.Elle présentait souvent des signes d\u2019intolérance sous forme de diarrhée et de crampes abdominales.À cause de la grande fatigue qu\u2019elle ressentait le matin à son réveil, ce moment était le plus pénible pour la malade.Il y a un peu moins d\u2019un an, nous faisions l\u2019essai du nouveau produit, la pyridostigmine chez cette patiente.Celle-ci nous a avoué après quelques mois de traitement, qu\u2019elle préfère ce nouveau remède à la prostigmine.Il lui procure en effet une force musculaire plus durable et moins fluctuante.Grâce à l\u2019action prolongée, cette patiente dit se sentir beaucoup moins fatiguée le matin, si elle prend un comprimé avant de se mettre au lit.Cette même qualité du médicament lui permet de diminuer le nombre des pilules et d\u2019espacer les doses à un comprimé à toutes les quatre ou cinq heures.Aucune réaction secondaire désagréable ne fut notée chez elle.* * A cause des résultats cliniques régulièrement favorables, on peut donc considérer cette découverte comme un progrès dans le traitement symptomatique de la myasthénie.La L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 prostigmine conserve ses avantages d\u2019action rapide et puissante et par conséquent s\u2019avère très utile dans les états d\u2019urgence, comme les crises myasthéniques.Mais la pyridostigmine est certainement indiquée pour procurer aux individus atteints de myasthénie une force musculaire plus soutenue, sans risque de réactions secondaires.BIBLIOGRAPHIE R.A.ADAMS, D.DENNY-BROWN et C.M.PEARSON : Diseases of Muscle.P.B.Hoeber Inc., New-York, 1953 \u2014 490-498.H.BAUER et O.SCHMIDT: Zur medikamentôsen Behandlung der Myasthenie.Dtsch.Zschr.Ner- venhk., 169: 427, 1953.R.L.CECIL et R.F.LOEB: Textbook of Medicine.W.B.Saunders & Co., édit., Philadelphie, 1953 \u2014 pp.1411-1414.GRAVEL er BEAUREGARD: NOUVEAU MEDICAMENT.685 H.C.CHURCHILL-DAVIDSON et A.T.RICHARDSON Mestinon in Myasthenia Gravis.Lancet, 1123 (28 mai) 1955.K.E.OSSERMAN, P.TENG et L.I.KAPLAN: A study on Myasthenia Gravis.J.A.M.A., 155: 961 (10 juillet) 1954.A.RADERMECKER : Premiers essais avec la Pyri- dostigmine.Acta Neurologica et Psychiatrica Bel- gica, 55: 356 (avril) 1955.R.S.SCHWAB et W.H.TIMBERLAKE: Pyr- idostigmine in the Treatment of Myasthenia Gravis.N.Eng.J.M., 251: 271 (12 août) 1954.J.E.TETHER: Mestinon in Myasthenia Gravis: Preliminary Report.Diseases Nervous System, 15: 227 (août) 1954.I.S.WECHSLER : Textbook of Clinical Neurology.W.B.Saunders & Co., édit, Philadelphie, 1943 \u2014 p.192.M.R.WESTERBERG et K.R.MAGEE: Mes- tinon 1m Treatment of Myasthenia Gravis.Neurology, 4: 762 (octobre) 1954. REVUE GÉNÉRALE 2 > à > NÉPHRITE AIGUË ! Roland DUSSAULT, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu (Montréal).Le sujet qu\u2019on ma demandé de traiter devant vous «la néphrite aiguë », reste, malgré le nombre considérable de travaux entrepris depuis ceux de Bright surtout, une leçon d\u2019humilité pour les médecins.L\u2019on doit en effet avouer qu\u2019après cent ans de recherches il demeure impossible ou à peu près d\u2019en influencer le cours.Dans ce travail, le terme néphrite aiguë, sera pris dans son sens littéral et deviendra synonyme surtout de glomérulo néphrite aiguë.Il y sera inclus la description de la néphrite interstitielle aiguë, cette méconnue même par des auteurs éminemment respectables, dont des pathologistes remarquables.Il n\u2019y sera donc pas traité ni de la néphrite chronique, ni de la néphrose du nephron distal, ni de la toxémie de la grossesse, ni de la pyé- lonéphrite, sauf comme mention dans la classification ou pour la compréhension du sujet.RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE Pour se bien situer dans le sujet il importe de.faire un très bref résumé des données anatomo-pathologiques.Chaque rein comprend environ 1 300 000 unités fonctionnelles auxquelles on a donné le nom de néphron.Ce néphron comprend le glomérule, dont la portion vasculaire se compose d\u2019une artère afférente se prolongeant en capillaires enroulés sur eux-mêmes et se terminant dans une artère efférente.Ce lit capillaire est contenu dans un appareil collecteur appelé capsule de Bowman, qui se prolonge dans un tube contourné dit de ler ordre ou proximal, formant ensuite l\u2019anse de Heule et se prolongeant dans un autre tube contourné 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.dit de 2e ordre ou distal qui s\u2019ouvre à son tour dans un tube collecteur.Le role essentiel du néphron est de maintenir l\u2019équilibre constant du liquide extra-cellu- laire.La partie vasculaire du glomérule, organisée comme un véritable filtre reçoit environ le quart du débit cardiaque; 1000 ce de sang à la minute passent à travers le glomérule; 20% environ du plasma filtre à travers ces capillaires dans la capsule de Bowman, c\u2019est- à-dire environ 170 litres par jour; ce filtrat ne contient à peu près pas d\u2019albumine mais est par ailleurs isotonique avec le plasma.Commence alors dans le tube contourné proximal une réabsorption sélective et variable d\u2019eau et de cristalloïdes destinée à maintenir l\u2019équilibre du liquide extra-cellulaire.Dans le tube distal se poursuit une seconde absorption sélective en même temps que s\u2019exerce une sécrétion active de substances à éliminer pour en arriver à ce «liquide remarquable, l\u2019urine, à la fois hypertonique et hypotonique par rapport au plasma ».L\u2019action sélective des tubules peut se résumer en 3 fonctions principales: 1) Réabsorption à peu près complète du glucose et des acides aminés.2) Réabsorption variable de l\u2019eau et des électrolites.3) Excrétion et élimination complète de déchets, urée, acide urique, etc.Ces notions préliminaires permettent de prévoir ou d\u2019expliquer un certain nombre des conséquences d\u2019une atteinte pathologique des diverses composantes du néphron.ETIOLOGIE Il est aujourd\u2019hui reconnu que la glomérulo néphrite aiguë fait suite la plupart du temps L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 DUSSAULT: à une infection due au streptocoque hémolytique groupe A, de Lancefield, et surtout du type 12, de Griffith.Les types 4 - 18 - 25 semblent également être parfois en cause, bien que leur action néphritogène apparaisse moins marquée que celle du type 12.Des cas de glomérulo néphrite aiguë ont été rapportés à la suite d\u2019infections à d\u2019autres microbes tels que le pneumocoque, les bacilles de la flore intestinale, le staphylocoque \u2014 mais le nombre en est beaucoup moins grand \u2014 et il semble de plus que les examens bactériologiques n\u2019aient pas toujours été adéquats.L\u2019action du microbe ne semble pas en être une qui agisse directement sur l\u2019épithélium du glomérule.On explique plutôt l\u2019étiologie de la glomérulo néphrite aiguë par l\u2019action d\u2019une substance toxique sur l\u2019épithélium rénal, substance toxique résultant d\u2019un mécanisme antigène \u2014 anticorps ou d\u2019une hypersensibilité développée par l\u2019organisme soit au microbe lui-même soit aux produits élaborés par le microbe, et dont l\u2019action nocive s\u2019exercerait sur le glomérule.Les arguments qui militent en faveur de cette théorie sont les suivants: a) l\u2019absence de microbe dans la lésion rénale.b) l\u2019apparition tardive de la glomérulo néphrite, environ 2 à 3 semaines après le début de la maladie causale alors que la convalescence est souvent avancée.c) la fréquence des manifestations allergiques concomittantes.d) le titre élevé d\u2019anti-corps au moment de l\u2019apparition de la néphrite.e) la reproduction expérimentale de lésions analogues à la glomérulo néphrite de l\u2019homme à partir de sérum anti-rein, ou de mixtures d'extraits de rein et de streptocoques.HISTOIRE NATURELLE La glomérulo néphrite aiguë semble aussi fréquente dans toutes les latitudes et sa courbe correspond habituellement à la courbe des NÉPHRITE AIGUË 687 infections respiratoires supérieures.Elle atteint les hommes 2 fois plus souvent que les femmes, comme d\u2019ailleurs presque toutes les maladies rénales sauf la pyélonéphrite chronique.70% des cas de glomérulo néphrite aiguë se recrutent entre 5 et 20 ans.Depuis longtemps, on a reconnu, surtout pendant les guerres, l\u2019apparition épidémique de la glomérulo néphrite aiguë, d\u2019où le nom de war nephritis ou « néphrite des tranchées ».À la suite d\u2019une enquête épidémiélogique fort intéressante Reed a rapporté dans le C.M.A.J.ses constatations sur un petit village de pécheurs de la Nouvelle-Ecosse qui confirme presque en tous points les notions déjà connues.L\u2019enquête a porté sur 19 cas de glomérulo néphrite dont 2 moururent d\u2019urémie.Ces cas représentaient 1,36% de la population totale du village mais environ 13% des individus composant les familles atteintes.L\u2019épidémie survint pendant une période où la proportion des absences de l\u2019école par suite d\u2019infections respiratoires était considérable atteignant à un certain moment 70%.21 des 22 cas n\u2019avaient pas 17 ans.Des cultures de gorge faites à 153 individus quelques semaines après l\u2019épidémie montrèrent 83% de porteurs de streptocoques groupe A de Lancefield type XII de Griffith.Les porteurs étaient 4 fois plus nombreux dans le groupe n\u2019ayant pas 17 ans.Le taux des antistreptolysines fut trouvé élevé.Des cultures simultanées faites dans un groupe comparable de 50 personnes à Halifax ne révéla que 2 porteurs de streptocoques.La notion bien connue de la multiplicité des cas de glomérulo néphrite aiguë dans une même famille a été attribuée tantôt à une infection simultanée par le même agent causal tantôt à une susceptibilité particulière due à un facteur constitutionnel possible rendant des individus plus aptes à faire une néphrite à la suite d\u2019infection à strepto. 688 CLASSIFICATION La classification généralement adoptée se base sur les lésions anatomo-pathologiques: a) Glomérulo néphrite ,.\u2026 proliférative ) Aigué: exudative diffuse , hémorragique sub-aigué chronique en foyers b) Glomérulo néphrite ou localisée c) Néphrite interstitielle aiguë La glomérulo néphrite aiguë est une inflammation aiguë du glomérule.Son évolution est arbitrairement fixée à 3 mois.Si la durée est de 3 à 12 mois on l\u2019appelle sub-aiguë.Lorsque l\u2019évolution dépasse un an elle est dite chronique.La forme habituelle est diffuse, c\u2019est-à- dire qu\u2019elle atteint la majorité des glomérules.Les lésions peuvent être de 3 types: proli- fératif, exudatif, hémorragique suivant que prédominent dans le glomérule soit la multiplication de l\u2019épithélium vasculaire, soit la réaction inflammatoire exudative, soit l\u2019hémorragie.Les formes proliférative ou exudative sont souvent associées.La forme exudative se rencontre plus volontiers dans les néphrites secondaires à une infection staphylococcique.A mesure qu\u2019évolue la glomérulo néphrite, la capsule de Bowman réagit à son tour, en proliférant elle- même et donnant lieu à l\u2019image dite en croissant.La glomérulo néphrite en foyer, comme son nom l'indique, diffère de la forme diffuse par la localisation sélective à des groupes de glomérules.Si la lésion essentielle en est une du glomérule il existe cependant des lésions tubulaires dégénératives, généralement moins marquées que celles du glomérule à l\u2019examen microscopique, moins importantes que celles rencontrées dans la néphrose du néphron distal par exemple.DUSSAULT: NÉPHRITE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 La néphrite aiguë interstitielle diffère de la glomérulo néphrite aiguë par la localisation du processus inflammatoire entre les néphrons.Elle est soit diffuse ou localisée.Elle peut faire suite à des infections soit à virus, soit à rickettsies, soit à microbes, soit à l\u2019ingestion de substances toxiques comme les sulfamidés.Elle apparaît ordinairement plus tôt que la glomérulo néphrite aiguë, notamment dans la scarlatine alors qu\u2019elle est contemporaine de la maladie causale tandis que la glomérulo néphrite aiguë apparaît à la fin de la convalescence de la maladie.Afin de clarifier dans notre esprit ces lésions anatomo-pathologiques, je vous montrerai quelques micro photos qui m\u2019ont été obligeamment prêtées par le laboratoire du Prof.Pierre Masson.À côté de cette classification basée sur les lésions anatomiques, Ellis a proposé une classification fort simple basée sur la symptomatologie et l\u2019évolution des glomérulo néphrites.Il divise les néphrites simplement en type I et type II.Le type I (glomérulo néphrite aiguë diffuse de la classification anatomique) est caractérisée par la notion d\u2019infection antérieure par le streptocoque, le début brusque avec la symptomatologie habituelle, l\u2019hématurie macroscopique et l\u2019évolution habituellement favorable.Le type II (glomérulo néphrite sub-aiguë ou chronique de la classification anatomo-pa- thologique) est caractérisée par l\u2019absence de notion d\u2019une infection antérieure, l\u2019absence de phase aiguë, l\u2019hématurie microscopique et l\u2019évolution habituellement fatale.Ce type II est fréquemment associé à la néphrose et pour Ellis la néphrose lipoïdique, la glomérulo néphrite membraneuse des anatomo-pathologis- tes, ne sont que des modalités d\u2019une même maladie.Si cette dernière notion s\u2019accorde souvent avec l\u2019évolution clinique, il faut bien dire que les lésions anatomo-pathologiques de la glomérulo néphrite aiguë ou même chronique semblent assez différentes à l\u2019examen microscopique des lésions de la glomérulo néphrite membraneuse. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 DUSSAULT: SYMPTOMATOLOGIE La triade symptomatologique pathognomonique de la glomérulo néphrite aiguë est la suivante: Urines couleur café, dues à la présence d\u2019hémoglobine transformée en hématine.Œdème.Hypertension.L'analyse des urines révèle de l\u2019albumine, du sang, des cylindres hyalins, granuleux et parfois hématiques, des épithéliums.La numération des éléments du sédiment urinaire telle que préconisée par Addis permet une évaluation quantitative immédiate et permet des comparaisons au cours de l\u2019évolution.Dans les cas classiques de glomérulo néphrite aiguë, type I, le diagnostic ne présente aucune difficulté.Je n\u2019insiste pas sur cette symptomatologie archi-connue.PRONOSTIC La glomérulo néphrite aiguë et je parle ici du type I de Ellis atteint les individus dans une proportion d\u2019environ 70% avant 20 ans.C\u2019est une maladie qui a une tendance naturelle à guérir.La proportion de guérisons spontanées est, d\u2019environ 82%.Parmi les 18% qui n\u2019évoluent pas vers la guérison spontanée, environ 22% meurent pendant le stade initial, 22% meurent dans les semaines ou les mois qui suivent l\u2019apparition de la maladie et 56% passent au stade sub aigu ou chronique.Il est à noter que le pronostic s\u2019assombrit si l'apparition de la maladie se fait à l\u2019âge adulte et qu\u2019une proportion beaucoup plus élevée de malades passent au stade chronique de la maladie.Complications: Les complications principales sont: a) l\u2019urémie, responsable de beaucoup de morts au stade initial; b) la décompensation cardiaque; c) l\u2019encéphalopathie hypertensive; d) les infections intercurrentes, broncho- pneumonie, péritonites, etc.\u2026 NÉPHRITE AIGUË 689 TRAITEMENT On peut dire qu\u2019il soit purement symptomatique et aucun traitement à date semble avoir pu modifier le cours de la maladie.Encore faut-il qu\u2019il ne soit pas nuisible et qu'il ne précipite pas des complications qui eussent pu être évitées.Mentionnons: a) Repos au lit \u2014 complet et suffisamment prolongé \u2014 tous les auteurs sont d\u2019accord là- dessus.b) Diète hypo-protéinée, surtout au début et surtout si l\u2019urée a tendance à s\u2019élever.Tous les auteurs ne sont pas d\u2019accord pour restreindre les protéines.d) Liquides en quantité suffisante pour remplacer les pertes quotidiennes, urines, transpiration, respiration: il n\u2019y a pas d\u2019avantages à forcer les liquides surtout si l\u2019oligurie est importante.Les solutés glucosés par voie parentérale si l\u2019ingestion par voie orale est inadéquate.e) Les diurétiques sont inutiles toujours et souvent nuisibles.\u2014 Les mercuriels ne doivent jamais être employés.f) L\u2019'ACTH et les stéroïdes ne semblent modifier aucunement le cours de la glomérulo néphrite aiguë; ces médicaments sont parfois utiles dans la néphrose.g) Le gaz moutarde, encore au stade expérimental m\u2019apparait un traitement illogique et dangereux.Son emploi dans la néphrose aurait donné quelques résultats heureux.h) Le traitement des complications s\u2019impose lorsqu'elles se présentent.Suppression aussi stricte que possible du sel et digitalisation dans l\u2019insuffisance cardiaque.Sérum hypertonique glucosé et emploi de sulfate de magnésie dans l\u2019encéphalopathie hypertensive.Restriction stricte des protéines dans l\u2019urémie, antibiotiques dans les complications infectieuses.Ce traitement n\u2019a guére changé depuis des décades et nous devons avouer comme Bright en 1836 notre impuissance en 1956 à modifier le cours de la maladie. 690 Voilà, réduit à sa plus simple expression, presque à une énumération, le tableau de la glomérulo néphrite aiguë brossé en 18 minutes.Bien des points restent litigieux et il y a plus de questions restées sans réponse qu\u2019il n\u2019y a de solutions apportées aux problèmes.A ces problèmes les auteurs cherchent toujours des réponses.Me serait-il permis en terminant d\u2019en souligner quelques-uns, ne serait-ce que pour stimuler la curiosité médicale \u2014 la curiosité est souvent la base de la vocation des chercheurs.Le problème de la glomérulo néphrite aiguë a beaucoup d\u2019analogies avec la fièvre rhumatismale: méme microbe, méme laps de temps entre l\u2019apparition des deux maladies et l\u2019infection causale, même mécanisme invoqué / antigènes / anticorps.On connaît la fréquence des récidives de la fièvre rhumatismale à la suite d\u2019une réinfection par le streptocoque.On sait par ailleurs, l\u2019extrême rareté des récidives de glomérulo néphrite aiguë.Pourquoi cette différence?Dans les salles de scarlatineux les malades sont traités d\u2019une façon analogue, ont la même température de chambre, reçoivent la même diète, etc.\u2026, ont le méme agent causal.Pourquoi seulement 1% environ développeront-ils une néphrite, alors que ni la gravité particulière de la scarlatine ni l\u2019état général du malade antérieurement semble avoir une influence quelconque?Si le mécanisme de la glomérulo néphrite aiguë est un problème d\u2019hypersensibilité que l\u2019organisme développe comme moyen de défense contre le strepto, pourquoi l\u2019ACTH et les autres stéroïdes n\u2019ont-ils aucun effet sur l\u2019évolution de la maladie alors que l\u2019on connaît leur action spectaculaire dans la plupart des autres affections reconnaissant une patho- DUSSAULT: NÉPHRITE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 génie antigène \u2014 anticorps.Pourquoi si l\u2019on admet cette théorie n\u2019y a-t-il pas de récidives?Pourquoi y a-t-il 2 fois plus d\u2019hommes que de femmes atteints de glomérulo néphrite?Pourquoi la multiplicité des cas dans une même famille?Pourquoi comme l\u2019a observé Addis à quatre reprises un seul de 2 jumeaux identiques, atteints de scarlatine en même temps, a-t-il fait une glomérulo néphrite?Voilà parmi bien d\u2019autres quelques questions restées encore sans réponse à ma connaissance et auxquelles quelques-uns d\u2019entre vous pourraient peut-être s\u2019intéresser.BIBLIOGRAPHIE 1.Thomas ADDIS: Glomerular Nephritis Diagnostic and Treatment.Macmillan, 1945.2.Arthur C.ALLEN: The Kidney.Grune & Shat- ton, 1951.3.Donald D.VAN SLYKE: Renal Tubular Failure of Shock and Nephritis.Annals Int.Med.41: 709, 1954.4.Harold F.ROBERTSON, Samuel T.SCHLAM- OVITZ: Bacterial and Mycotic Infection in Man.Ann.Int.Med., 33: 708, 1950.5.E.T.BELL: Renal Diseases.Lea & Febiger, 1950.6.R.W.REED: An Epidemic of Acute Nephritis.CMAJ, 68: 448, 1953.7.Roland V.MURPHY, Eug.W.COFFMAN.B.H.SINGLE et Lloyd T.ISERI: Studies of Sodium and Potassium Metabolism in Sort Losing Nephritis.Arch.of Int.Med., 90: 750, 1952.8.A.I.CHEYNE, T.P.WHITEHEAD: Thorn\u2019s Syndrome Following Excessive Ingestion of Alkalis.The Lancet, 1: 550, 1954.9.John B.HAZARD, Laurence McCORMACK : The Basis Pathology of the Common Renal Diseases.Symposium on Diseases of the Kidney \u2014 M.C.N.A.juillet 1955.10.William E.ERNICH, Coralyn W.FORMAN, Joseph SUFFER: Diffuse Glomerular Nephritis and Lipid Nephrosis.Archives Pathology, Vol.54. DE LA PSYCHANALYSE Jean-Pierre LABRECQUE, .Psychiatre à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.I SES ORIGINES La Psychanalyse est une technique thérapeutique des désordres psychiques et en outre, une science dérivée des connaissances acquises par son utilisation.L\u2019on retrouve constamment au cours de l\u2019évolution de la psychiatrie une double approche au problème du traitement des malades, approche somatique et psychique.C\u2019est ainsi que les thérapeutiques physiques du siècle dernier (le choc par le froid, la rotation, la saignée, les purgations, les premières tentatives neuro-chirurgicales \u2026) sont les précurseurs des méthodes physiothérapeu- tiques modernes: l\u2019électrochoc, l\u2019insulinothérapie .Fort longtemps la maladie mentale fut liée à l\u2019idée de possession diabolique.L\u2019aliéné effrayait les hommes, et ceux-ci ne cherchaient qu\u2019à l\u2019isoler en vue de le rendre inoffensif et de calmer leur propre inquiétude.La pensée du XXe siècle nous libéra de bien des superstitions et entre autre de cette dernière.L\u2019aliéné qui n\u2019avait su jusque là qu\u2019éveiller la peur, devint un objet de pitié: on tenta de l\u2019aider, de le comprendre.S\u2019élaborèrent les thérapeutiques morales qui devaient conduire aux psychothérapies actuelles.Agir sur l\u2019intelligence, les passions des malades, les conseiller, user d\u2019autorité, intimider, créer des liens affectifs, tels étaient les principaux thèmes de l\u2019approche psychiatrique.Puis apparurent les premières thérapies d\u2019occupation.Mais ce fut l\u2019Hypnose qui, révélant l\u2019existence de l\u2019Inconscient, allait permettre à la Psychiatrie, à la fin du siècle dernier, de se a renouveller et de progresser à pas de géant.L'Hypnose est une technique aussi ancienne que l\u2019Art de guérir.Elle a connu des phases de succès et d\u2019autres d\u2019oubli complet.Au cours des 25 dernières années du XIXe siècle elle eut une vogue considérable.Charcot, Janet, Liebault, Bernheim entre autres l\u2019utilisèrent.Ce fut chez Charcot, a la Salpétriére, que le jeune Sigmund Freud vint étudier la Psychiatrie.Voyons ce qu\u2019il prétend avoir appris chez son maître Charcot.En premier lieu, que l\u2019hystérie n\u2019est pas une mystification mais bien une névrose véritable, qu\u2019on retrouve aussi bien chez l\u2019homme que chez la femme.Puis que, grâce à la suggestion sous hypnose, l\u2019on pouvait produire des contractures et des paralysies présentant les mêmes caractères que celles rencontrées chez les malades hystériques.De retour à Vienne, Freud utilisa l\u2019Hypnose.D'une part, il usait de suggestion sous hypnose, incitant le sujet à se libérer de ses symptômes.Le patient sous hypnose \u2014 lui avait appris d\u2019autre part Joseph Breuer \u2014 peut évoquer des événements traumatiques oubliés en libérant des tensions émotionnelles connexes 1.Et c\u2019est ainsi que Freud explorait I\u2019ame de ses malades relativement à l\u2019histoire et à la genèse de leur maladie.Cette exploration, à l\u2019état de veille était impossible.Malgré plusieurs succès thérapeutiques, Freud devait abandonner cette méthode.L\u2019expérience lui montra que tout malade ne pouvait être mis dans un état hypnotique.Puis, chez plusieurs sujets l\u2019on ne pouvait atteindre un état d\u2019hypnose assez profond.Enfin, si la catharsis avait un effet thérapeutique, ce dernier semblait bien souvent peu durable.Et ici, je laisserai à Freud lui-même le soin de s\u2019exprimer.Voici ce qu\u2019il écrit dans « Ma vie et la Psychanalyse » : « Deux graves objections s\u2019élevaient, à mesure que progressait mon expérience, contre l\u2019emploi de l\u2019hypnose, même au service de la catharsis.La première était que les plus beaux résultats eux-mêmes s\u2019évanouissaient soudain, 1.Ils appelèrent cette méthode thérapeutique, la catharsis ou traitement cathartique. 692 dès que la relation personnelle au patient était troublée.«Ils reparaissaient, certes, lorsqu\u2019on avait trouver le chemin de la réconciliation, mais on avait appris que la relation affective personnelle était plus puissante que tout travail cathartique et justement ce facteur se soustrayait à notre maîtrise.Puis je fis un jour une expérience qui me montra sous un jour des plus crus ce que je soupçonnais depuis longtemps.Comme ce jour-là je venais de délivrer de ses maux l\u2019une de mes plus dociles patientes, chez qui l\u2019hypnose avait permis les tours de force les plus réussis, en rapportant ses crises douloureuses à ses causes passées, ma patiente en se réveillant me jeta les bras autour du cou.L'entrée inattendue d\u2019une personne de service nous évita une pénible explication, mais nous renonçâmes de ce jour et d\u2019un commun accord à la continuation du traitement hypnotique.J'avais l\u2019esprit assez froid pour ne pas mettre cet événement au compte de mon irrésistibilité personnelle et je pensai maintenant avoir saisi la nature de l\u2019élément mystique agissant derrière l\u2019hypnose.Afin de l\u2019écarter ou du moins de l\u2019isoler, je devais abandonner l'hypnose.« L\u2019hypnose avait cependant rendu d\u2019extraordinaires services au traitement cathartique, en élargissant le champ de la conscience des patients et en mettant à leur disposition un savoir dont ils ne disposaient pas à l\u2019état de veille.Il ne semblait pas aisé en ceci de la remplacer.Dans cet embarras, vint à mon secours le souvenir d\u2019une expérience dont j'avais été souvent témoin chez Bernheim.Quand la personne en expérience s\u2019éveillait de son somnambulisme, elle semblait avoir perdu tout souvenir de ce qui s\u2019était passé pendant que durait cet état.Mais Bernheim affirmait qu\u2019elle le savait quand même, et lorsqu\u2019il la sommait de se souvenir, quand il assurait qu\u2019elle savait tout, qu\u2019elle devait donc le dire, et quand il lui posait encore de plus la main sur le front, alors les souvenirs oubliés revenaient vraiment, d\u2019abord hésitants, puis en masse et avec une parfaite clarté.Je décidai de faire de même.Mes malades devaient eux LABRECQUE: LA PSYCHANALYSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 aussi tout savoir de ce que l'hypnose seule leur rendait accessible, et mes affirmations et sollicitations, soutenues peut-être par quelque imposition des mains devaient avoir le pouvoir de ramener à la conscience les faits et les rapports oubliés.Cela semblait certes devoir être plus pénible que de mettre quelqu\u2019un en état d\u2019hypnose, mais c\u2019était peut-être très instructif.J\u2019abandonnai donc l\u2019hypnose et je n\u2019en conservai que la position du patient, couché sur un lit de repos, derrière lequel je m'\u2019assis, ce qui me permettait de voir sans être vu moi-même ».II.LES FONDEMENTS DE LA THÉORIE ET DE LA TECHNIQUE La névrose nous apparaît comme une incapacité du moi à remplir ses fonctions de direction et de coordination.Le moi n\u2019est autre chose que cette partie de nous-mêmes qui voit à rechercher une satisfaction à nos besoins instinctifs, à nos désirs.Il doit pouvoir le faire harmonieusement.Sa tâche est complexe car ces besoins sont souvent incompatibles soit entre eux, soit avec les exigences de la conscience de l\u2019individu, soit avec le monde extérieur.Les causes des névroses ne pourront donc qu\u2019être étroitement liées à la souplesse et à la force du moi de l\u2019individu.Entreront en ligne de compte: Premièrement, le facteur héréditaire irréductible, qui pourra engendrer soit une faiblesse constitutionnelle du moi, soit une trop grande force des pulsions instinctuelles.Deuxièmement, les expériences infantiles qui permettront un développement plus ou moins adéquat du moi.L\u2019étude des névroses a éclairé d\u2019un jour nouveau la vie de l\u2019enfant.Pour parvenir au stade de maturité dans un milieu culturel donné l\u2019enfant doit passer par plusieurs stades de développement.Des poussées instinctuelles diverses s\u2019élaborent progressivement chez lui et chacune d\u2019entre elles doit être peu à peu, assimilée, contrôlée.À chacune de ces poussées correspond donc un stade d\u2019évolution que nous pouvons vulgaire- L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Juin 1956 ment comparer aux bases d\u2019un édifice en construction.Est-il nécessaire d\u2019insister alors sur l\u2019importance des premiers pas dans l\u2019existence?Ce sont les fondations mêmes du devenir humain.Le traumatisme de la naissance, les difficultés de l\u2019allaitement et du sevrage, l\u2019éducation de la propreté, le contrôle des sphincters etc sont autant de problèmes pour l\u2019enfant.Pourtant il semble bien que les exigences du milieu qui l\u2019entoure, exigences qui sans cesse contrecarrent ses désirs soient l\u2019agent stimulateur de son évolution autant que la cause de ses échecs.Je ne compte pas vous exposer les différents paliers du développement psychique de l'homme mais vous expliquer brièvement comment ce dernier peut se développer plus ou moins adéquatement.D'un côté, 11 est avec ses instincts qu\u2019il veut à tout prix satisfaire et avec un moi à peine différencié, à peine instauré.Son état de dépendance vis-à-vis de l\u2019entourage est à peu près total, et ce dernier tentera d\u2019intégrer ce nouveau venu.Ce monde qui entoure l\u2019enfant est plus fort que lui; la lutte sera forcément inégale et elle pourra l\u2019annihiler.Si l\u2019attitude des autorités est ferme et cohérente mais sans usage immodéré du châtiment et de la menace d\u2019abandon, l\u2019enfant, à moins que ses exigences instinctuelles ne soient d\u2019une intensité trop grande ou que constitutionnellement son moi ne soit débile, pourra parvenir progressivement à contrôler ses pulsions.Elles seront, disons-nous, sublimées, c\u2019est-à-dire utilisées à des fins socialement admises dans le milieu.\u201c 2.La notion d\u2019instinet mérite d\u2019être clarifiée.Les instincts sont des stimuli internes déterminés par les conditions chimiques de l\u2019organisme, par l\u2019état hormonal.Ici la physiologie a tout à nous apprendre.Les stimuli venant du monde extérieur ne peuvent être considérés comme la source des instincts, car ce n\u2019est que sous des conditions somatiques spécifiques que ces stimulations extérieures créeront l\u2019état de tension ressentie par l\u2019individu comme un besoin urgent.Les instincts donc ont une source somatique.Ils ont aussi un but qui n\u2019est autre qu\u2019une action spécifique qui dissipera la tension interne amenant la satisfaction.Ils ont aussi un objet, i.e.un instrument grâce auquel ils peuvent atteindre leur but.Nous pouvons classifier les instincts en deux groupes: LABRECQUE: LA PSYCHANALYSE 693 D\u2019autre part un milieu trop inconsistant ou l\u2019on accepte tout ne permettra pas à l\u2019enfant de modifier adéquatement ses pulsions instinetuelles.Il risquera d\u2019entrer ultérieurement en conflit direct avec les exigences de la société.Mais lorsqu\u2019au contraire, l\u2019attitude parentale se fera trop exigeante, trop sévère, quand l\u2019enfant ressentira comme trop réelles les menaces que les parents lui feront de ne plus l\u2019aimer, de le délaisser s\u2019il n\u2019obéit pas, il utilisera immanquablement un mécanisme de défense d\u2019une très grande efficacité momentanée, i.e.il rejettera dans l'inconscient ses désirs mal tolérés par le milieu, nous dirons qu\u2019il les refoulera 3.C\u2019est en apprenant ce qui adviendra d\u2019eux que nous comprendrons pourquoi l\u2019éducation du petit enfant est si intimement lié à la névrose.Disons tout d\u2019abord que ces pulsions instinctuelles ne sont désormais plus sublima- bles, d\u2019où apprauvrissement de la personnalité.Quoiqu\u2019inconscientes, elles ne seront pas pour cela moins actives.Le moi qui en a per- a) Les simples besoins physiques: faim, soif, etc.Leur satisfaction est vitale.Si leur objet peut dans certains cas être changé (en effet plusieurs liquides peuvent étancher la soif), leur but ne peut l\u2019être et leur satisfaction ne peut être différée bien longtemps.Ces instincts nous intéressent peu car leur répercussion psychique n\u2019a que peu d\u2019importance par rapport aux suivants.b) Les instincts sexuels et les pulsions agressives: (dont la satisfaction peut être différée): leur but et leur objet peuvent changer.Ils peuvent être refoulés par le moi ou adaptés aux exigences du milieu culturel, i.e.sublimés.Chez l\u2019enfant, les instincts sexuels sont tout d\u2019abord oraux (c\u2019est pourquoi l\u2019enfant suce avec tant de plaisir son pouce), puis anaux, ie.qu\u2019un plaisir réel est pris par l\u2019enfant à la rétention et à l\u2019excrétion des selles, et enfin génitaux.A ce moment si les premiers stades ont été assez bien dépassés les organes génitaux deviennent le centre du plaisir, les zones orales et anales perdent de leur importance.C\u2019est à cause de cette conception qu\u2019on accuse Freud de pansexualisme.Pourtant toute observation des névrosés, toute observation de l\u2019enfant de même que toute observation de la sexualité de l\u2019adulte faite sans parti pris, nous paraît confirmer la Justesse de cette conception.à.Toute éducation s\u2019appuie sur la crainte du châtiment, la crainte de n\u2019être plus aimé et les tendances innées qu\u2019a l\u2019enfant à s\u2019identifier avec les personnes qui l\u2019entourent.Si ces personnes sont saines, l\u2019adaptation sera facilitée, sinon, elle sera entravée. 694 mis le refoulement devra user d\u2019une vigilance constante pour les maintenir inconscientes puisqu\u2019inlassablement elles tentent de franchir l\u2019obstacle créé qui les y maintient.Comme la source des pulsions instinctuelles n\u2019est nulle autre que le soma, l'organisme, elles sont constamment pourvues d\u2019énergie nouvelle.Les pulsions refoulées s\u2019extérioriseront sous forme de dérivatifs, les symptômes névrotiques, (ce qui leur permettront de n\u2019être pas reconnu de l\u2019entourage pas plus que du moi qui ne saurait alors les tolérer).Enfin voyons le troisième point qui éclaircira ce concept de Névrose.Ce sont les difficultés de la vie actuelle.Nous sommes en face ici de la cause immédiate alors que le facteur héréditaire et les expériences infantiles sont les causes éloignées.Plus le moi sera souple et fort, moins grande sera l\u2019énergie qu\u2019il devra employer à contrôler les pulsions refoulées, plus ces difficultés devront être importantes pour qu\u2019il perde le contrôle de la situation.Toutefois certaines situations sont particulièrement traumatisantes pour l\u2019individu, ce sont celles qui sont plus susceptibles d\u2019activer les pulsions refoulées chez lui.Elles sont perçues comme un danger menaçant qui peut suffire à déborder le moi.Car la névrose est essentiellement un débordement plus ou moins marqué du contrôle du moi.Nous ne devons pas non plus ignorer que certains troubles organiques diminuent la capacité du moi en augmentant l\u2019intensité des pulsions instinctuelles.Ce sont là des facteurs qui jouent parfois considérablement.Considérons quelques instants ce qu\u2019il adviendra lorsque le moi après de multiples efforts d\u2019adaptation, abandonne plus ou moins la lutte.Immédiatement l\u2019individu régresse à un stade antérieur de son développement, stade où la lutte était moins pénible pour lui, où la vie lui paraissait plus facile.Cette régression ne peut malheureusement se faire sans conflit car ce sont justement des tendances refoulées qui voudront dès lors se satisfaire et dès qu\u2019elles seront perçues par le moi, l\u2019angoisse et les sentiments de culpabilité LABRECQUE: LA PSYCHANALYSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 qui y sont liés surgiront *.De plus le milieu social tolère mal tout comportement régressif.Le moi dès lors, lutte comme il le peut.Si l\u2019anxiété est trop grande, il tente une régression plus profonde.Des nouvelles pulsions apparaissent.Le moi lutte, se défend contre elles.Lorsqu'il doit aller de régression en régression, nous assistons à une abdication de plus en plus profonde, à une destruction progressive de l\u2019individu.Plus souvent le malade réussi à établir un équilibre plus ou moins stable, et nous assistons à une oscillation constante entre un état névrotique et un état de décompensation °.Si j'ai su me faire comprendre, chacun de nous pourra acquiescer aux postulats suivants.Un individu est d\u2019autant plus sain \u2014 psychiquement parlant \u2014 qu\u2019à chacune des poussées instinctuelles de son enfance il a pu répondre par un ajustement adéquat aux exigences du milieu qui l\u2019entoure.De là à nous conduire à l\u2019intelligence de la technique psychanalytique il n\u2019y a qu\u2019un pas.Le but que nous nous proposons est d\u2019amener nos malades à se reconnaître i.e.& prendre conscience des pulsions instinctuelles refoulées, pathogènes, sans lesquelles le moi malgré les difficultés extérieures n\u2019aurait pas sombré.L'énergie qu\u2019il dépensait constamment pour lutter contre elles devient dès lors utilisable pour lui.Quel moyen utilisons-nous pour parvenir à ce but?Nous demandons au malade de nous dire ce qui lui passe par la tête, absolument tout.Nous comptons sur l\u2019énergie propre du matériel inconscient.Grâce à la vigilance atténuée du moi, due à l\u2019application de la règle fondamentale, 11 saura progressivement 4.En effet, au moment où s'opère le refoulement non seulement la pulsion est rejetée dans l'inconscient, mais les motifs même du refoulement la suivent.5.Ce qui caractérise l\u2019état de décompensation sur le plan clinique, c\u2019est l\u2019apparition de l'anxiété.Un obsédé peut, en recourant à ses symptômes, contrôler son anxiété, mais s\u2019il se décompense, les symptômes ne suffiront plus et l\u2019anxiété surgira, le moi étant de nouveau débordé.La névrose n\u2019est pas statique; comme toute maladie elle est essentiellement dynamique.Ces racines sont profondes, y joue tout la personnalité du malade.Ces faits mêmes suffiraient à en expliquer la gravité. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 atteindre la conscience.L\u2019angoisse et la culpabilité forcément liées à cette prise de cons- science progressive seront peu à peu contrôlées par le malade.Notre rôle consistera premièrement à aider le sujet à vaincre les résistances du moi qui le pousseront à contourner par tous les moyens possibles la règle imposée et deuxièmement à interpréter au besoin le sens du matériel qu\u2019il nous présente et qu\u2019il est prêt à intégrer.Se présente au cours de tout traitement psychanalytique, un phénomène que nous appelons le « Transfert ».C\u2019est l\u2019une des choses les plus mal comprises et pourtant de première importance.La majorité des échecs que nous connaissons sont dus à notre incapacité à le contrôler.Pour vous donner une idée de ce qu\u2019est le transfert nous devons vous dire que l\u2019attitude de l\u2019analyste au cours du traitement est d\u2019un type spécial.Nous cherchons à écouter le malade avec bienveillance et neutralité.Nous lui refusons tout contact amical; toute question de sa part sur nos activités, nos goûts, nos opinions restent sans réponse.Nous désirons ainsi n\u2019influencer en rien la marche du malade vers la connaissance de lui-même.Cette attitude prend sa plus grande importance lorsque surgit le transfert: i.e.lorsque certaines expériences infantiles, au lieu d\u2019être remémorées et verbalisées, sont revécues sous forme d\u2019une relation actuelle avec le théra- LABRECQUE : LA PSYCHANALYSE 695 peute.Celui-ci devient dès lors l\u2019objet des pulsions refoulées.Comme nous ne donnons nulle réponse à ces comportements, notre attitude étant neutre, le malade, après avoir tenté par tous les moyens d\u2019expliquer leur origine, de les rationaliser, est forcé d\u2019admettre qu\u2019ils viennent bien de lui-même.Le transfert permet au patient de revivre intensément ses expériences infantiles, de les comprendre, de les assimiler.Ce transfert dans l\u2019analyse est une défense que nous analysons comme les autres.Voici évidemment un exposé fort incomplet, mais nous croyons nécessaire de simplifier les choses au départ.Celui qui voudrait rendre compte en quelques pages de la Physiologie, ne pourrait y parvenir qu\u2019en schématisant.La Psychanalyse, comme toutes les science de l\u2019homme, est complexe.Le but que nous nous proposions était très limité: dans un bref exposé, vous en expliquer le sens et le but.Espérons avoir réussi \u2026 BIBLIOGRAPHIE Henri EY: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (section Psychiatrie).Otto FENICHEL: The Psychoanalytic Theory of Neurosis.Franz ALEXANDER: Fundamentals of Psychoanalysis.Sigmund FREUD: 1) Trois Essais sur la Théorie de la Sexualité; 2) Abrégé de Psychanalyse. PETITE CLINIQUE a e o © CE QU'ON CROYAIT ETRE UNE MYELOSE COMBINEE ETAIT L\u2019EFFET D'UNE TUMEUR INTRA-MEDULLAIRE Roma AMYOT, Hôpital Notre-Dame (Montréal).Une première impression clinique n\u2019est pas toujours le reflet de la réalité.Elle pourra être vraisemblable, elle devrait toujours être vraisemblable, sans cependant, pour cela, se conformer à la véridicité.Un doute doit toujours se trouver dans l\u2019esprit du médecin, un doute méthodique pourrais-je dire (sans signification philosophique cependant), jusqu'à l\u2019obtention des preuves péremptoires et des critères objectifs.Cette attitude mentale est celle qui évitera plus d\u2019erreurs et qui, au surplus, apportera le plus riche enseignement.Doute sur le degré d\u2019appréhension du tableau clinique qu\u2019on affronte, doute de soi- même et de l'interprétation qu\u2019on lui donne! Cette formule conduit la clinique vers des attributs d\u2019exactitude et lui donne un carac- tere scientifique indéniable.C\u2019est, ce qu\u2019elle peut offrir de systématique et de codifié, c\u2019est cet état d\u2019esprit avec lequel on se sert d\u2019 elle, qui la rehaussent sans cesse et lui conservent intacte la première place dans la recherche de la vérité diagnostique.Sans aucune prétention et à seule fin démonstrative, nous vous offrons l\u2019histoire suivante.Une malade de 52 ans se présenta à mon cabinet de consultation marchant péniblement, se servant d\u2019une canne pour se soutenir et éviter une chute qu\u2019elle appréhendait sans cesse.Elle me raconta l\u2019histoire suivante, l\u2019histoire de son affection.Il y a onze ans, elle éprouva une douleur à la région fessière gauche pendant un laps de temps qu\u2019elle ne pouvait préciser.Elle consulta alors plusieurs médecins qui ne purent déterminer l\u2019origine et la nature de cette douleur, même après radiographie du rachis et du bassin.A la même époque, elle avait remarqué une transpiration anormale du membre inférieur gauche.Puis, tout se tassa au bout de quelques mois et jusqu\u2019en 1947.À ce moment, il lui arrivait de trébucher en marchant, jusqu\u2019à 3 à 4 fois par semaine et cela pendant quelques mois.Puis une autre rémission pendant un an.Enfin, en 1949, la maladie prit une allure plus dramatique et surtout définitive.D\u2019abord elle nota qu\u2019elle ne sentait plus la présence de ses membres inférieurs, elle avait réellement l\u2019impression qu\u2019ils n\u2019existaient plus, « qu\u2019il n\u2019y avait plus rien », pour employer l'expression même de la malade.Cette sensation varia d\u2019intensité dans le temps, parfois moindre, ailleurs plus profonde.Mais la force diminua progressivement dans ses deux membres, au point qu\u2019elle fit plusieurs chutes, se blessant itérativement, et qu\u2019elle fut obligée depuis 2 ans et demi de se servir d\u2019une canne.A la date de la consultation, la marche était difficile, spasmodique; la malade ressentait une cuisson dans ses pieds et ses jambes, il lui paraissait que ses talons étaient étroits.Ces dysesthésies étaient constantes.Enfin, depuis février 1954, des secousses et des contractions involontaires se montraient dans ses membres inférieurs et même dans les muscles para-vertébraux à l\u2019occasion des déplacements volontaires.Je l\u2019examinai sommairement et après avoir constaté le caractère ataxique de la démarche, une épreuve de Romberg franchement positive, de la surréflectivité tendineuse aux membres inférieurs avec signe de Babinski bilatéral, des sensibilités superficielles intactes L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 avec disparition de la sensibilité au diapason et du sens des altitudes, je lui conseillai d\u2019entrer à l\u2019hôpital pour investigation plus complète.Il était à noter que l\u2019examen neurologique ne révélait aucune anomalie fonctionnelle à la tête et aux membres supérieurs.Et je pensai à la possibilité d\u2019une myélose combinée de la moelle sans préjuger d\u2019une anémie qui pourrait l\u2019accompagner et qui d\u2019ailleurs ne se montrait pas par l\u2019aspect de la malade, par la décoloration de ses téguments et de ses muqueuses, ni par une fatigue qui aurait été caractéristique.Mais, il y avait dans son syndrome neurologique au moment de la consultation et aux membres inférieurs, des dysesthésies, des signes pyramidaux sévères, un déficit dissocié des sensibilités portant sur les sensibilités profondes et de l\u2019ataxie, secondaire à cette anesthésie profonde.Sans doute, l\u2019évolution par étapes favorisait moins vraisemblablement cette hypothèse diagnostique de myélose combinée et la malade ne se plaignait d\u2019aucune anomalie aux membres supérieurs, en fait nulle part au dessus de la partie majeure du tronc.La malade n\u2019hésita pas à se soumettre à cette décision d\u2019entrer à l\u2019hôpital.L\u2019examen neurologique alors plus détaillé révéla les mêmes signes, mais en plus montra une force musculaire satisfaisante, mais une hypertonie musculaire prononcée aux membres inférieurs avec phénomènes d\u2019automatisme médullaire, un équilibre instable en position verticale de la malade avec épreuve de Romberg positive, comme mentionné plus haut.Le réflexe pilo-moteur était normal, les réflexes abdominaux étaient absents, le tact était conservé, la piqûre montrait certaines variations d\u2019intensité et devenait plus aiguë en procédant de bas en haut sur le trone à partir de D9 où elle devenait d\u2019intensité normale.La sensibilité thermique offrait les mêmes caractères que la piqûre et on pouvait constater que le diapason n\u2019était pas senti aux membres inférieurs jusqu\u2019aux crêtes iliaques exclusivement et que la notion de position y était profondément perturbée.AMYOT: TUMEUR INTRA-MÉDULLAIRE 697 La ponction lombaire montra une pression initiale de 170 mm, la compression des jugulaires fit monter la pression à 600 mm en 15 secondes, mais après un démarrage trop lent.La pression tomba à 60 mm après sus- traction de 10 ce d\u2019un liquide d\u2019aspect normal.Une seconde épreuve de Queckenstedt porta la pression de 60 mm à 200 mm avec la même lenteur du début de l\u2019ascension, elle revint à 120 mm et se fixa à ce niveau.Toutes les épreuves biologiques du liquide s\u2019avérèrent négatives; cependant ses protéines furent trouvées à 70 mg %.L\u2019hémogramme était normal, comportant une numération des globules rouges à 4 500 000 et une valeur globulaire de 1,01.Un test « Diagnex » (quinine incorporée à une résine et déplacée par l\u2019ion hydrogène de l\u2019acide chlorhydrique de l\u2019estomac.La quinine ainsi déplacée est éliminée par voie urinaire et repérée dans l\u2019urine par fluorescence à la lumière ultra-violette), dont la valeur démonstrative, surtout quand il est positif, est à comparer à l\u2019épreuve de l\u2019histamine suivie de l\u2019aspiration du liquide gastrique, démontra la présence de l\u2019acide chlorhydrique dans l\u2019estomac.Cette dernière constatation rejetait le diagnostic d\u2019une dégénération combinée de la moelle couplée, comme dans la très grande majorité des cas, à un processus d\u2019anémie pernicieuse actuelle ou latente.Sans doute, la dégénérescence combinée n\u2019est pas toujours secondaire à la carence du ou des principes qui déclenchent également l\u2019anémie; sans doute mentionne-t-on dans les traités et manuels la dégénérescence combinée observée chez les vieillards, chez les cachectiques et a-t-on l\u2019occasion d\u2019examiner certains malades, jeunes adultes, plus ou moins intensément paraplégiques avec des signes témoignant de l\u2019atteinte des cordons latéraux et postérieurs de la moelle, sans anémie, sans achlorhydrie, chez lesquels on invoque une carence vitaminique rattachable à une alimentation défectieuse ou insuffisante.Mais, on ne peut préciser davantage et surtout affirmer péremptoirement que ces scléroses médullaires sont formellement dues à une telle déficience vitaminique.La 698 carence en principe PP de la vitamine B peut produire une telle dégénérescence médullaire, mais en dehors d\u2019un cas confirmé de pellagre, il est difficile d\u2019en faire la preuve à moins qu'une thérapeutique par l\u2019acide nicotinique amène rapidement une guérison ou une amélioration notable comme peut opérer la vitamine B;» dans l\u2019anémie pernicieuse et la dégénérescence sub-aigtuë de la moelle.Fig.1.\u2014 Arrêt de la subtance opaque au niveau de D12, se prolongeant en deux coulées latérales de chaque côté d\u2019une moelle élargie.A tout événement, notre malade n\u2019était pas anémique ni achlorhydrique, ni cachectique, ne portait aucune infection, aucune intoxication endogène ou exogène, ne présentait aucun degré de dénutrition qui auraient pu provoquer l'installation d\u2019un processus dégénératif combiné de sa moelle.Et retenons que nous avions trouvé des protéines liquidiennes à 70 mg % et que l\u2019épreuve de Queckenstedt pouvait aiguiller AMYOT: TUMEUR INTRA-MÉDULLAIRE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 vers une hypothèse diagnostique d'un processus entravant la circulation sous-arachnoïdien- ne comme une lésion expansive intra-rachi- dienne.Mais nous désirions de plus fermes arguments et nous les demandâmes à la myélographie, alors que la radiographie vertébrale visualisant le segment dorsal était franchement négative à l\u2019égard de toutes les parties de sa structure, y compris l\u2019aspect des pédicules.Et la myélographie confirma nos doutes.Les deux ce de pantopaque se déplacèrent librement sur la table basculante de la région sacrée jusqu\u2019à l\u2019espace entre D11 et D 12, et là s\u2019arrêtèrent définitivement.Quelques gouttes parvinrent à s\u2019infiltrer dans les gouttières droites et gauches.Ces gouttières parurent s\u2019éloigner l\u2019une de l\u2019autre, suggérant un gonflement de la moelle et la présence d\u2019une tumeur médullaire.Ce fut l\u2019opinion du doec- teur J.-L.Léger qui suivit avec nous le trajet de la substance de contraste et interpréta les clichés radiographiques.(Fig.1) Le diagnostic s\u2019éclairait.Nous avions comme critère d\u2019une lésion expansive intra-rachi- dienne l\u2019anormalité de l\u2019épreuve manométrique, l\u2019hyperalbuminose liquidienne, enfin l\u2019aspect tout à fait pathologique de la myélographie.Au surplus, la configuration de l\u2019arrêt de la substance opaque qui s\u2019infiltrait en coulées bilatérales exagérément séparées l\u2019une de l\u2019autre proposait une hypertrophie de l\u2019axe médullaire et la présence d\u2019une lésion tumorale intra-médullaire.Et nous étions au niveau de D11 et D12, ce qui signifiait la situation de la lésion au dessus de ce niveau, soit au sein de la moelle dorso-lombaire.Notre rôle était momentanément terminé.Nous confiâmes notre malade au docteur Claude Bertrand, neuro-chirurgien.L'intervention chirurgicale eut lieu le 3 juillet 1955.Selon le protocole opératoire, la laminectomie de D8 à L1 visualisa une dure- mère tendue de D9 à L1 et la présence d\u2019une tumeur intra-médullaire qui augmentait le diamètre de la moelle.On enleva de la partie postérieure de la moelle une masse ayant le volume d\u2019un petit pruneau, après avoir trouvé L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 un plan de clivage.Gliose réactionnelle autour de cette masse.On tenta de l\u2019enlever; mais comme on ne trouva pas de second plan de clivage, on abandonna la partie après avoir fait la tentative à gauche.Cette masse enlevée avait une consistance gélatinoïde, elle était uniforme et pesait 2 à 3 grammes.Son aspect macroscopique, tel que vu par le docteur Simon Lauzé, ainsi que celui du fragment justa-tumoral montrait les caractères suivants: tissu lacuniaire, pauvrement fibrillaire et cellulaire, parsemé de capillaires à paroi d\u2019épaisseur inégale, constitué d\u2019une sclérose hvaline.Cellules à cytoplasme a Fig.2.\u2014 Partie la plus cellulaire de la tumeur.Cellules fusiformes étroites et courtes sans disposition spéciale.Noyaux réguliers jamais en mitose.Les vaisseaux sanguins ont une paroi épaisse et dégénérée.(x 51) pratiquement incolorable à limites très floues, dans l\u2019ensemble, fusiforme, à noyaux régulièrement ovalaires et faits de chromafine fine et peu colorée.Pas de mitoses.Disposition des cellules en fuseaux.Quelques-unes paraissent avoir un pied d\u2019implantation sur un capillaire.Pas de pseudo-rosettes péri-vasculaires.Glie peu abondante et dissociée par des lacunes de substance incolore.Et le docteur Lauzé croit- 1] reconnaitre \u2019aspect histologique d\u2019un astro- cytome fibrillaire.(Fig.2 et 3) Notre malade fut soumise à une thérapeutique de réhabilitation physique à partir du 27 juillet.* * * Cette malade nous a fortement intéressé.Suspectant, au cours du premier examen, une AMYOT: TUMEUR INTRA-MÉDULLAIRE 699 myélose combinée de par la paraplégie de caractère pyramidal et les signes d\u2019atteinte des fibres longues de la moelle, notre diagnos- tie s\u2019aiguilla ultérieurement vers celui d\u2019une lésion tumorale intra-médullaire.Fig.3.\u2014 Substance gliale peu abondante et grossière.(x 400) seuls les examens plus complets de la malade et une étude approfondie de son syndrome nous permirent cette conclusion finale et véridique.La localisation de la masse tumorale à la partie postérieure de l\u2019axe médullaire était bien propre à déclencher le syndrome combiné que nous avons décelé à l'examen clinique.Il restait à la chirurgie d\u2019établir définitivement le fait que la manométrie liquidienne, la myélographie avaient projeté et que la clinique a posteriori pouvait alors fortement suspecter.Et notre observation est une claire démonstration des avantages que peut retirer la médecine de toutes les disciplines dont elle peut se servir.La clinique révéla le syndrome neurologique; une première élimination s'opéra par la recherche du « Diagnex test » et de la formule sanguine.Une précision s\u2019effectua par la manométrie, et se cristallisa par la myélographie; l\u2019exploration chirurgicale matérialisa l'hypothèse, elle situa exactement le lieu et la dimension de la lésion.L'histopathologie en décrivit les caractères structuraux et la nature.De la paraplégie avec anesthésie profonde, nous aboutissons au gliome médullaire à l'aspect d'un astrocytome. 700 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 85 No 6 \u2014 Montréal, juin 1956 RENÉ LERICHE ET LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE «Personne ne saurait contester l\u2019influence qu\u2019eurent les idées de Leriche sur la chirurgie contemporaine.» Pr.André Lemaire.Dans le calme de sa maison de campagne à Cassis dans le sud de la France, s\u2019éteignait soudainement le 28 décembre dernier, à l\u2019âge de 76 ans, le professeur et chirurgien français, René Leriche.Dans tous les hôpitaux et dans toutes les écoles de médecine du monde, cette disparition fut profondément ressentie.Depuis, un nombre impressionnant d\u2019écrits dans la grande presse, dans les revues diverses, dans les publications médicales, sous forme d\u2019éloges, de biographies, de notices, ont évoqué les faits et gestes de sa vie, rappelé ses travaux essentiels, glorifié l\u2019homme et son esprit, souligné le rayonnement et l\u2019influence de son enseignement et de son œuvre.Accompagnant ces hommages posthumes, jaillirent les épithètes laudatives, certaines déjà familières, d\u2019autres inédites.Ne relevons que les suivantes d\u2019une liste déjà longue: le chirurgien qui domine son époque, le premier cerveau chirurgical du demi-siècle, l\u2019hom- me-boussole de la chirurgie moderne, le pionnier de la chirurgie expérimentale, le créateur de la chirurgie phy- ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 siologique, le chirurgien philosophe, le chirurgien de la douleur.Ces témoignages pourraient bien dès l\u2019abord sembler l'effet d\u2019une émotion de circonstance s\u2019ils n'étaient péremptoirement justifiés par un curiculum vitae chirurgical sans pareil, s\u2019étendant sur une période d\u2019un demi-siècle.Formé à l\u2019école d\u2019Antonin Poncet et de Jaboulay, de Lyon, Leriche s\u2019orientait très tôt vers la physiologie pathologique.Dès 1919, il s'attachait spécialement à l\u2019étude qu\u2019il poursuivra sa vie durant, la pathologie des tissus, cette pathologie tissulaire qui succédait à la pathologie cellulaire initiale, puis à la pathologie d\u2019organe de notre temps; cette vie et cette pathologie tissulaire que deux autres chercheurs, ses compatriotes et contemporains vont aussi illustrer dans des domaines particuliers, Alexis Carrel qui sut conserver indéfiniment la vie tissulaire en milieu artificiel approprié, et Lecomte du Noüy, bio-physicien de l'Institut Pasteur, qui découvrit l'indice de cicatrisation des plaies, mesure du temps physiologique.Dès 1924, à l\u2019instigation du professeur Pierre Masson, Leriche venait prendre la direction de la Clinique Chirurgicale, à la faculté de médecine de Strasbourg.En 1926, il entrait dans la lignée des grands auteurs classiques français, en signant conjointement avec Paul Lecène, « La Thérapeutique chirurgicale», important ouvrage en trois volumes, dont les deux extraits liminaires suivants expriment bien l\u2019esprit et les tendances qui vont dans la suite ne cesser de s'affirmer: « De même les résultats des opérations, non seulement les résultats immédiats, L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 mais surtout les résultats éloignés, seront de notre part, l\u2019objet d\u2019une étude critique attentive.On sait que ce sont justement ces résultats éloignés qui sont en général les plus difficiles à connaître et pourtant ce sont eux seuls qui permettent d'établir la valeur thérapeutique réelle d\u2019une intervention chirurgicale.» « La thérapeutique chirurgicale d\u2019aujourd\u2019hui base son action sur une connaissance aussi exacte que possible de la nature des maladies chirurgicales, de leur évolution, de leur anatomie et de leur physiologie pathologique.Elle est d\u2019autant plus sûre d\u2019elle-même qu\u2019elle s'applique à des maladies plus heureusement analysées, et une possession approfondie de la pathologie est aussi nécessaire au chirurgien que celle de la technique opératoire ; elle est, au reste, plus difficile à acquérir.» Ainsi se situent clairement, à leurs paliers hiérarchiques, la connaissance de la physiologie pathologique, et solidairement la valeur thérapeutique réelle d'une intervention chirurgicale.C\u2019est aussi à Strasbourg, à la clinique de Leriche, que se formèrent non seulement nombre de chirurgiens français, mais encore suisses, belges, italiens, espagnols, portugais, grecs, tures, anglo-saxons, américains, canadiens, qui surent dans la suite porter dans leurs pays respectifs le renom de la chirurgie française.En généreux retour.Leriche lui-même, au cours des trente dernières années de sa vie, se rendra dans trente-trois pays différents, pour répondre à l\u2019invitation de maîtres et d\u2019élèves désireux d\u2019entendre et d'applaudir en sa personne le message scientifique français.EDITORIAL 701 Leriche pratiqua toute la chirurgie, la chirurgie viscérale, la chirurgie orthopédique, la neuro-chirurgie, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie de la douleur, la chirurgie du sympathique.Attribuant aux éléments nerveux de la paroi artérielle un rôle important dans le complexe clinique des maladies, il fut le premier à réséquer le sympathique péri-artériel.En déchiffrant les vastes domaines de la chirurgie des centres nerveux et ganglionnaires, des vaisseaux sanguins et du sympathique, en définissant et en individualisant la maladie postopératoire, il élevait l\u2019acte chirurgical à la hauteur d\u2019une observation scientifique des phénomènes de la vie.Le- riche avait ainsi réellement fait naître la chirurgie expérimentale, la chirur- gle physiologique, désormais riche de possibilités infinies.Dès lors, pouvait- il écrire: « Il nous est permis de penser constamment en opérant, à saisir dans les chairs vivantes les secrets qui y sont inclus.» Contrôlant sans cesse ses idées et ses avancés en expérimentant et en opérant, il ne cessait de s\u2019opposer à «l\u2019interventionisme systématique » à la chirurgie hors de la nature, même « quand elle fait reculer la mort ».À côté de la chirurgie d\u2019ablation, d\u2019extirpation, de réparation, Leriche a créé une chirurgie plus humaine, où tout est mis en œuvre pour éviter de sacrifier les organes.« Chirurgie humaine, humanisme, respect de la personne humaine y, ces motifs conducteurs reviennent sans cesse comme de pressants appels dans son enseignement.dans ses innombrables écrits. 702 C'est en 1934 qu'il donnait ses premières leçons à la chaire du Collège de France, qu\u2019il qualifie de « la plus haute chaire de médecine du monde », illustrée antérieurement par Laënnee, promoteur de la discipline anatomo-cli- nique, par Claude Bernard, le génial auteur de I\u2019 « Introduction a 1\u2019étude de la médecine expérimentale ».Succédant a Charles Nicolle, le grand bactériologiste de l\u2019école pastorienne, 1l occupera désormais en titre, cette chaire du College de France dont les titulaires doivent en plus de leur indiscutable valeur scientifique, posséder une culture générale étendue doublée d'un esprit philosophique fécond.Comme le fait remarquer Maurice Chevassu, dans un récent Bulletin de l\u2019Académie Nationale de Médecine, cles titres successifs de ces leçons annuelles suffisent à bien montrer leur constante orientation vers les problèmes non résolus, ceux en particulier de la pathologie tissulaire : L\u2019expérimentation en médecine; La chirurgie de la douleur; Physiologie et pathologie du tissu osseux; Physiologie pathologique et chirurgie des artères; Maladies artérielles de la motricité; Thromboses artérielles; Embolies de l\u2019artère pulmonaire et des artères des membres; Physiologie pathologique et traitement des anévrysmes artériels et artério-veineux; Physiologie pathologique et traitement des thromboses veineuses des membres.Et comment ne pas être séduit par le simple énoncé des titres des volumes par lesquels, entre temps, ce grand semeur d'idées venait revivifier dans nos esprits les progrès de sa pensée: La ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 chirurgie à l\u2019ordre de la vie; La chirurgie à l\u2019ordre de l'intelligence; La chirurgie discipline de la connaissance ; La philosophie de la chirurgie ; et, paru il y a quelques mois à peine, l'inépuisable et monumental ouvrage: Bases de la chirurgie physiologique, essai sur la vie végétative des tissus.» Ce livre marque les prémices de nouvelles bases de la chirurgie.L'auteur y ordonne dans une dernière sommation l'héritage de Bichat, inaugure une discipline à l\u2019ordre des vies végétatives.« C\u2019est là, écrit encore le professeur André Lemaire, annexer un nouveau domaine à la chirurgie, qui perfectionnant sans doute ses techniques, n'avait pourtant, depuis Ambroise Paré, rien ajouté à ses objectifs traditionnels qui sont drainage, ablation, déviation, redressement.» Et puis, pour terminer cette liste, un livre qui vient à peine de paraître, et où dans des pages vivantes, empreintes d\u2019énergie, de conscience, de désintéressement, Leriche nous livre son dernier message, et les règles de sa vie: « La passion du malade en tant qu\u2019homme souffrant, le culte de l'intelligence dans la pathologie et la pratique, le goût du nouveau, la joie dans l\u2019action ».Comme une préfiguration de son proche destin, il donne à ce livre posthume un titre singulièrement évocateur : «Souvenirs de ma vie morte ».Au terme d\u2019une aussi longue activité, Leriche éprouva le besoin, tout en restant dans la ligne de ses études et de ses recherches propres, de rédiger les conclusions finales auxquelles ont abouti ses méditations et à témoigner L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 en faveur de la vision du vaste champ qui avait mûri dans son esprit.Et ainsi en 1954 parut: « La philosophie de la chirurgie ».« Le titre que je donne à cet essai me paraît à moi- même, dit-il, bien ambitieux; mais je n\u2019en ai pas trouvé qui s'accorde mieux à mon dessein.Celui-ci est de réfléchir sur la chirurgie, sur ses méthodes, sur les qualités qu\u2019elle exige de ceux qui la servent et sur son avenir immédiat.» Et plus loin: « Aujourd'hui, le bilan chimique de l'individu, les courbes, les graphiques, les chiffres tendent à bannir l'intuition du bon et du mauvais risque, appréciation faussement crue subjective puisque synthèse de menues notations objectives.On voit poindre le moment où les plus graves décisions pourront être prises et accomplies sans contact préalable entre l\u2019exécutant et le patient.Je ne puis m'empêcher de penser que la chirurgie à devenir impersonnelle, va perdre beaucoup de sa valeur humaine.» «Tout chirurgien doit avoir le sentiment profond du respect dû par chacun de nous à la personne humaine.Présence de l\u2019homme dans la chirurgie, pourrait-on dire.J'ai cherché un mot pour désigner ce que je voulais exprimer ainsi, cette finalité de nos actes chirurgicaux, trouvée exclusivement dans l\u2019homme même, l\u2019homme mesure des choses.Celui d\u2019'humanisme s\u2019est imposé à moi, humanisme élan de l\u2019homme vers l\u2019homme, souci de l\u2019individuel, recherche de chacun dans sa vérité.«Je sais bien que dans la tradition de l\u2019école, le mot d\u2019humanisme a une tout autre signification et ne devrait ÉDITORIAL 703 s'entendre que d\u2019une attitude voulue de l'intelligence.« Mais, de nos jours mêmes, au terme d\u2019une longue méditation, la conception humaniste s\u2019est affirmée plus large que jamais.Elle prend désormais pour objet l'homme tout entier, l'homme individu, dans les œuvres de son esprit, dans les mouvements de son intelligence et de son cœur, dans ses inquiétudes, ses espoirs, ses désespérances.C\u2019est lui seul qui peut maintenir la chirurgie dans sa droite ligne, car il est la seule éthique qui puisse fixer, pour chacun de nous, la limite des droits et l'étendue des devoirs.» Ce rappel «limite des droits, étendue des devoirs », sonne clair à notre époque confuse, où chacun semble ne songer qu'à des droits sans limites, pour n'envisager en contre-partie, que des devoirs circonserits.Cet humanisme dont l\u2019homme individu est l\u2019objet voilà que Leriche voudrait le voir secourable à la race entière des hommes.Entrevoyant entre les rameaux de la connaissance humaine un organisme d\u2019illumination mutuelle et partant de fécondation, il reprend l\u2019idée de Carrel, d\u2019une Fondation pour l'étude des problèmes humains.sans crainte d'affirmer qu\u2019il faudra bien un jour que cet organisme prenne corps, si nous ne voulons pas voir périr la civilisation.Quelques rares hommes par l\u2019étendue de leur œuvre féconde, et la richesse de leur pensée spiritualiste, ont illuminé ce dernier demi-siècle: dans le domaine qui nous touche de si près, Charles Nicolle, Lecomte du Noiiy, Alexis Carrel sont de ceux-là; et aussi Alexis Carrel sont de ceux-là; et plus près de nous encore, René Leriche.Pierre SMITH. CORRESPONDANCE LETTRE DE SUISSE LA MÉDECINE UNIVERSITAIRE EN SUISSE Au moment où de nombreux étudiants étrangers viennent étudier en Suisse, il paraît intéressant de connaître l\u2019organisation de ces études et l\u2019orientation de la médecine dans ce pays.Pour une population de 4 millions d\u2019habitants que compte la Confédération, il y a 5 facultés complètes à Zürich, Berne, Bâle, Genève et Lausanne et une école de médecine à Fribourg.Les études durent obligatoirement 13 semestres.Il y a d\u2019abord deux semestres de sciences physiques et maturelles et trois semestres d\u2019anatomie et de physiologie.L\u2019importance des cours, de l\u2019enseignement excathe- dra, est prépondérante.Nous n\u2019avons pas, comme en France, des stagiaires, et il faut reconnaître que la présence au lit du malade, le contact avec le malade peuvent paraître insuffisants.Comme correctif cependant, au cours d\u2019un semestre de clinique pro-pédeuti- que, l\u2019étudiant est initié à l\u2019examen du ma- tient.Il acquiert un entraînement pratique et doit répondre à des interrogatoires.En outre, à doit faire, dans un service hospitalier, un stage obligatoire d\u2019un semestre à la fin de ses études.Reconnaissons encore que chez mous les études sont trop théoriques et que le travail en groupe n\u2019est pas assez développé.Si l\u2019étudiant aborde tardivement la clinique, à ne le fait qu\u2019après une excellente formation anatomo-physiologique et anatomo-patholo- gique.Quel est le corps enseignant?Il y a d\u2019abord les professeurs dont l\u2019assistance aux cours est obligatoire; ils sont nommés sur titres par le gouvernement cantonal sur la proposition de la Faculté de médecine et de l\u2019Université.Il y a au second échelon, les professeurs associés \u2014 selon l\u2019appellation américaine \u2014 les chargés de cours, les privat-docents, qui sont des médecins qualifiés, autorisés à donner un en- setgnement libre.Ils sont choisis par la Faculté sur leurs titres et leurs travaux.Après avoir étudié 13 semestres, l\u2019étudiant devra passer l\u2019examen fédéral comportant 26 examens pratiques et théoriques.Une fois qu\u2019il aura reçu son diplôme valable dans tous les cantons suisses, le jeune médecin sera alors admis sur le choix d\u2019un professeur, et d\u2019après les critères qui lui sont propres, à entrer comme interne dans un service ou il ne peut séjourner moins d\u2019un an, mais où il demeure en général plus longtemps.Les internes travaillent à plein temps, à l\u2019exclusion de toute clientèle personnelle en ville, et sont payés par l\u2019Etat.Au bout de 4 ou 5 ans, ils peuvent alors recevoir le titre de spécialiste F.M.H.(Federatio Medicorum Helveticorum) en médecine, chirurgie, gynécologie, etc.Cette sélection peut paraître sévère, mais elle est très généralsée.La plupart des médecins, en effet, et quelle que soit leur destination, font 2 ou 3 années d\u2019assistanat.Dans la régle, un médecin, fit-ce le plus modeste praticien de campagne ou de faubourg, ne s\u2019installera pas avant d\u2019avoir fait deux ou trois ans, au minimum, le service d\u2019assistant dans un grand hô- mital.Puis le jeune médecin s\u2019installe, à l\u2019âge de 30 ans environ, où il veut et quand il veut car il ny a aucune limite à la création de cabinets médicaux.La médecine universitaire suisse se pratique sur un double plan, clinique et polyclinique.A côté de la clinique hospitalière classique, à y a la policlinique qui est un centre de diagnostic et de thérapeutique pour une clientèle obligatoire, c\u2019est-a-dire les économiquement faibles qui y trouvent toutes les possibilités médicales à des prix extrêmement modestes.Le malade y est examiné et y subit des tests qui permettent soit de le renvoyer chez lui L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 avec un traitement que son médecin personnel sera chargé d\u2019appliquer ou de surveiller, soit de la suivre ambulatoirement, soit enfin de l\u2019hospitaliser.La polyclimique dispose d\u2019une quinzaine de lits et, en outre, envoie fréquemment ses malades à l\u2019hôpital.A la polyclinique, chaque médecin qui y est attaché a la responsabilité d\u2019un quartier de la ville et suit ses malades.C\u2019est une excellente école d\u2019entraînement pour le médecin qui va bientôt s\u2019installer dans son propre cabinet.Comme il Wy a que 5 facultés en Suisse, quelles que soient les divergences de vue sur certains points et les discussions, ces facultés connaissent une collaboration harmonieuse et mainhennent d\u2019étroites relations.Les échanges de personnel sont fréquents et souvent aussi les mutations de professeurs.Un lien actif unit entre elles nos différentes sociétés nationales.La médecine suisse, au carrefour de plusieurs civilisations, a subi et subit encore des influences.Il est évident que la Suisse alémanique s\u2019est longtemps inspirée de la médecine allemande, mais avant le nazisme.La Suisse française par contre a toujours été axée vers la France et continue à l\u2019être.Beaucoup d\u2019étudiants vont à Paris pour de longs séjours.Cependant, depuis la fin de la guerre, l\u2019intérêt se porte sur la médecine américaine et de nombreux médecins, une fois leur spécialisation terminée, vont passer quelques mois aux Etats-Unis.La recherche scientifique n\u2019a pas complètement acquis droit de cité dans la clinique médicale suisse, car les assistants ont leur temps complètement requis pour les soins aux malades.Néanmoins un gros effort est fait actuellement: les grandes industries chimiques prennent parfois à leur charge l\u2019entretien total d\u2019un assistant et d\u2019un laboratoire.De son côté, l\u2019Académie suisse des sciences médicales accorde des bourses et des subsides.Enfin, un Fonds National de la recherche scientifique a été créé récemment qui permettra de parer à un fâcheux morcellement de nos moyens d\u2019étude.LETTRE DE SUISSE 705 Quelles sont les tendances des diverses écoles suisses de médecine?Elles s\u2019efforcent tout d\u2019abord de maintenir Véquilibre nécessaire entre la recherche scientifique et la formation clinique du médecin.La tradition clinique et la lutte contre une spécialisation excessive caractérisent l\u2019esprit de nos facultés.A Zürich, où le souvenir du Professeur Nae- geh \u2014 éminent hématologiste \u2014 est encore très vivant, son successeur, le Professeur Loef- fler, est un maître de la clinique, dont on connaît bien le syndrome d\u2019infiltration pulmonaire fugace à éosinophiles.Le Professeur Rossier, directeur de la Polyclinique médicale, s\u2019est fait connaître par ses travaux sur les fonctions pulmonaires.A Berne, dans la chaire occupée antérieurement par Hermann Sahli, le professeur Ha- dorn apporte dans son enseignement un esprit critique éclairé et cette ténacité méthodique qui caractérise le Bernois.A la Polyclinique, le Professeur Reubr est connu pour ses travaux consacrés aux affections rénales.A Bâle, le nom du Professeur Staub est associé à une œuvre de physio-pathologie consacrée particulièrement à l\u2019étude du foie, alors que le Professeur Gsell, chef de la Polyclinique, fait autorité dans le domaine des leptospiroses, des rickettsioses et des viroses.A Lausanne, le Professeur Vannotti s\u2019est intéressé à de nombreux problèmes de métabolisme (ferments, catalyseurs biologiques, fer, etc.).Le Professeur Jéquier, à la Polyclinique, est très orienté vers la médecine psychosomatique.A Genève, le Professeur Bickel est connu par ses travaux de synthèse clinique et thérapeutique dans le domaine de l\u2019endocrinologie, des vitamines, des antibiotiques tandis que le Professeur Mach s\u2019est spécialisé dans l'étude glandes endocrines et surtout des capsules surrénales.Enfin, le Professeur E.Martin, directeur de la Polyclinique, étudie les aspects biochimiques de l\u2019hypertension et du diabète._ - nd Ail \u20ac 706 Mais en dehors des centres umiversitaires, il existe plusieurs grands hôpitaux cantonaux, à la tête desquels se trouvent des élèves des facultés ayant le titre de professeur ou de priwvat-docent et dont l\u2019activité scientifique est extrêmement importante: Moeschlin (Soleure) étudie l\u2019immunohématologie, Koller (Zürich) les facteurs de coagulation, Wurhman (Winterthur) les dysprotéinémies, Riva (Berne) Uélectrophorese, Markoff (Coire) la gas- troentérologie, etc.La clinique suisse reste traditionnelle, donnant a l\u2019examen clinique du malade la place essentielle, mais elle est très accessible aux tendances nouvelles qui lui viennent des Etats-Unis.Mais dépassant le cadre clinique, la médecine suisse veut aussi étudier les problèmes de médecine préventive et de médecine sociale.De nouvelles sociétés nationales ont été LETTRE DE SUISSE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 constituées et dans quelques années, il est probable que des chaires d\u2019enseignement universitaire sanctionneront l\u2019importance de ces tendances extra-cliniques.Enfin, quelques chiffres statistiques: pour Plus de 4 millions d\u2019habitants, la Suisse compte près de 4500 médecins praticiens, ce qui donne environ 1 médecin pour 1000 habitants, et plus de 2 500 médecins-assistants dans les hôpitaux.Su des conflits surgissent de temps à autre avec les caisses-maladie, il faut cependant se féliciter que la Suisse ait pu maintenir une médecine libre dans une époque où de nombreux pays organisent des services nationaux de santé pour répondre à des nécessités sociales que la Suisse ne connaît pas.P.RENTCHNICK.Genève, ler avril 1956. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES SCLÉROTOMIE DANS LE DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE TECHNIQUE DU Dr PaUL CIBIS Jacques NOISEUX C\u2019est à Gonin que revient le mérite d\u2019avoir donné une explication satisfaisante du décollement de la rétine.Une ou plusieurs déchirures provoquent l\u2019infiltration de liquide entre les couches neuro épithéliales et pigmentaires de la rétine.Gonin a également préconisé le traitement, sceller ces déchirures au moyen de diathermo coagulation.Si le décollement dure depuis longtemps, si les déchirures sont nombreuses ou trop étendues, la diathermo coagulation se révèle insuffisante.La rétine sera trop usée pour couvrir le secteur du globe qu\u2019elle doit tapisser.Comment rétrécir la surface interne du globe et faciliter la juxtaposition de la rétine sur la couche pigmentaire et la choroïde?En 1903 L.Mueller pratiquait la seléroto- mie sans diathermo-coagulation.Sa technique a rencontré peu de disciples et les découvertes de Gonin ont jeté dans l\u2019oubli la scléroto- mie.Lindner réintroduisit la sclérotomie en 1933 en y ajoutant la diathermo coagulation.Lindner mettait complètement à nue une tranche de la choroïde.Cette opération présentait des difficultés techniques sérieuses.Depuis 1940, Arruga, Kronfeld, Pischel, Schepens et surtout Paufique et Shapland ont popularisé la sclérectomie lamellaire.La cho- roide reste protégée par une mince épaisseur de sclérotique.Cela diminue le danger de crever la choroide et de perdre du vitré.La sclé- rectomie lamellaire et la sclérotomie du docteur Paul Cibis sont indiquées dans les cas suivants: 1° Décollement de la rétine chez les apha- ques; 2° Les échecs de la diathermo-coagulation ; 3° Décollements de la rétine par rétraction du vitré à la suite de plaie pénétrante; 4° Déchirures multiples avec dégénérescences kystiques à l\u2019ora serrata ; 5° Miopie élevée.La technique que nous décrirons a été imaginée par le docteur Paul Cibis, assistant professeur dans le service d\u2019ophtalmologie de l\u2019hôpital universitaire Barnes, à Saint-Louis, Missouri.Le docteur Cibis a travaillé douze ans comme assistant professeur à la clinique universitaire d\u2019Heidelberg en Allemagne.La sclérotomie se pratiquera dans l\u2019hémis- phere qui correspond à la plus grande déchirure de la rétine, dans la zone la plus malade.La sclérotomie couvrira 170° et sera située près de l\u2019équateur afin d\u2019obtenir le maximum de rétrécissement.TECHNIQUE Ouverture de la conjonctive et de la capsule de Tenon à 10 ou 12 mm du limbe afin d\u2019avoir un bon champ opératoire et de dissimuler les cicatrices de l\u2019intervention.Il faut souvent sectionner un ou deux muscles droits.Ils seront retenus par un catgut chromique 3°.Une soie 4° enfilée dans le tendon du muscle coupé sert à basculer le globe.Lorsque la zone choisie est libre du tissu épiscléral c\u2019est le moment de repérer les veines vorticineuses du voisinage afin d\u2019éviter des complications intra-oculaires sérieuses.On pratique la selérotomie avec un couteau de Harrington à une profondeur suffisante pour distinguer la choroïde (lorsqu\u2019on écarte les lèvres de l\u2019incision) se souvenir que l\u2019épaisseur de la sclérotique est bien inégale.Avec le couteau de Paufique ou de Gill on sous-mine la sclérotique d\u2019avant vers l\u2019arrière sur une largeur de 4 à 5 mm.Puis on enfile des soies 4° (vérifier leur résistance!) en U. 708 Figure 2 \u2014 On espace les soies de 2 à 3 mm et elles ne seront nouées qu\u2019après avoir ponctionné le décollement de la rétine.NOISEUX: SCLÉROTOMIE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 L\u2019œil amollit et devient plus facile à raccourcir.Parfois, le fait de serrer les soies augmente la tension intra-oculaire au point qu\u2019il faille ponctionner la chambre antérieure.On pratique une diathermie légère et superficielle autour de la sclérotomie et sous le lambeau de la sclérotique.Le lambeau de sclérotique qui était enlevé dans la technique de la sclérectomie lamellaire reste en place ici et protège l\u2019endroit ou l\u2019incision a été pratiquée.L\u2019extrémité libre du lambeau est fixée par un surget.Le muscle droit est rattaché à son insertion et la conjone- tive fermée par un surget au catgut ou à la sole 6°.Le patient restera au lit 8 jours les deux yeux couverts.Examen rapide de la conjonctive tous les jours.Examen du fond de l\u2019œil après 8 jours.Changement de régime d\u2019après le temps d'apparition des pigments foncés, signature de la cicatrisation de la diathermie.Age Vision avant Vision aprés 1 15 ans Multiples déchirures à l\u2019ora serrata Compter les 20 Détachement bulleux doigts \u2014 Rétine détachée depuis 3 mois 30 2 63 ans Large déchirure \u2014 échec de diathermie Compter les 20 Rétine détachée depuis 5 mois doigts \u2014 40 3 52 ans Multiples déchirures \u2014 échec de diathermie Compter les Compter les Rétine détachée depuis 5 mois doigts doigts 2 sclérectomies 4 60 ans Aphaque Compter les 20 Rétine détachée depuis 3 mois doigts \u2014 200 5 32 ans Plaie pénétrante Compter les Compter les Rétine détachée depuis 2 mois doigts doigts 6 28 ans Plaie pénétrante Compter les 20 Rétine détachée depuis 1 mois doigts \u2014 60 î 65 ans \u2026Rétine détachée depuis 1 mois Compter les 20 doigts \u2014 70 8 60 ans Rétine détachée depuis 6 mois Compter les 20 doigts \u2014 100 Ces résultats ont été obtenus grâce à la collaboration précieuse des docteurs Paul Cibis, Jules Brault, René Charbonneau et Robert Pager. ANALYSES MEDECINE Edward M.KRUSEN.\u2014 Douleur dans le cou et l'épaule, causes et traitement.(Pain in the neck and shoulder, common causes and response to therapy.) \"].A.M.A\u201d, 159: 1282 (26 nov.) 1955- L'auteur fait l\u2019analyse de 800 malades se présentant avec le « syndrome cervical ».Les symptômes subjectifs les plus communs dans l\u2019entière série sont, les douleurs du cou et de l\u2019épaule et les céphalées occipitales et même temporales et pariétales.Douleur, paresthésie, faiblesse dans le bras et la main sont aussi des symptômes fréquents.Les douleurs de la face, de l\u2019oreille, du thorax \u2026 sont moins fréquentes.Un fond psycho-névrotique est souvent retrouvé.Parmi les symptômes objectifs, l\u2019auteur cite la tension des muscles du cou, avec limitation de la rotation, des mouvements latéraux, de la flexion \u2026 La radiologie peut montrer une inversion de la lordose normale de la colonne cervicale.Analyse des cas \u2014 Les 800 malades sont classés en deux groupes: Le premier groupe comprend 328 malades où on retrouve un traumatisme.Le deuxième groupe 472 malades où on ne retrouve pas de traumatisme.Premier groupe: \u2014 Celui-ci est divisé en quatre groupes: a) 139 malades où il y a eu accidents d\u2019auto; b) 94 malades où il y a eu un traumatisme direct sur la tête et le cou; c) 49 malades où il y a eu un traumatisme par chute (surtout dans la construction); d) 46 malades où il y a eu un traumatisme indirect de causes diverses.Parmi ces 328 traumatisés, les soins prodigués par le médecin débutent à partir d\u2019un jour à plusieurs années après l\u2019accident.L\u2019auteur se dit convaincu que le traumatisme n\u2019est pas nécessairement à l\u2019origine du syndrome dans nombre de cas, mais que le malade en est convaineu (assurance, névrose \u2026).Il y a 57 malades soit ® ve seulement 17% où on peut démontrer le traumatisme (par exemple fracture).Deuxième groupe \u2014 Celui-ci comprend 472 malades sans traumatisme, l\u2019auteur les divise en 5 groupes: a) 88 malades ayant une myosite ou une fibrosite cervicale aiguë; b) 30 malades ayant des lésions d\u2019ostéoarthrite cervicale avancée; c) 13 malades souffrant du syndrome du scalène; d) 24 malades ayant une hernie du nucléus pulposus; e) 317 malades ayant un tension neck.Age et sexe \u2014 Le maximum de fréquence du syndrome cervical survient dans les deux groupes entre 30 et 50 ans.60% des 800 malades sont des femmes, 40% sont des hommes.Parmi le groupe des traumatisés, il y a 55% d'hommes, 45% de femmes.Parmi le groupe des non traumatisés, il y a 70% de femmes et 30% d'hommes.Traitements \u2014 Parmi les différentes méthodes de traitements, nous notons la psychothérapie, la chaleur locale, les ondes courtes, le massage.Dans les cas aigus, la traction.Le résultat du traitement est évalué sur 1 à 3 ans.Mais la fibrosite mise à part, les traumatisés et les non traumatisés obtiennent des résultats sensiblement égaux: 40 et 42% de bons résultats et 47 à 39% de résultats modérés respectivement.Commentaires \u2014 De cette étude, il reste deux faits saillants: le premier c\u2019est la réponse rapide de la fibrosite au traitement.Le deuxième c\u2019est le facteur commun retrouvé chez les malades du groupe traumatisé et chez les malades du groupe non traumatisé: la tension.Emile BERTHO.CHIRURGIE Robert C.HORN.\u2014 Physiologie pathologique de l'épithélioma de la thyroïde.(Pathologic Physiology of Carcinoma of the Thyroid.) \"Surg.Clin.of North Amer.\u201d, 35: 1669 (déc.) 1955.Généralités \u2014 L'évolution clinique est extrêmement variable selon la morphologie histologique de la lésion. 710 Fréquence: 0,5% de tous les cancers; 5 à 10% de tous les nodules solitaires de la thyroïde; 3 à 5% de tous les goitres nodulaires ; rare, 0.1% dans un goitre toxique nodulaire.Age et sexe: Surtout vers 50 ans.Le nodule solitaire est plus souvent néoplasique chez les jeunes.Evolution plus lente chez les jeunes.0 À 2 4+ pour 1 O Classification \u2014 1 \u2014 Epithélioma de faible malignité: a) L\u2019adénome malin; b) L\u2019épi folliculaire; c) L\u2019épi papillaire; d) L\u2019épi papillo- folliculaire.2 \u2014 Epithélioma de maligmté moyenne: l\u2019adéno-épithélioma.3 \u2014 Epithélioma de grande malgmité: non différencié, atypique.4 \u2014 Lésions diverses \u2014 Sarcome \u2014 L'\u2019épi épidermoide.Epithélioma de farble malignité \u2014 Diagnostic difficile, aucune différence d\u2019avec les lésions bénignes.Adénome malin: Bien encapsulé, mais envahissant les vaisseaux sanguins intra-capsu- laires.Donne donc des métastases sanguines.Emithélioma folliculaire: Ressemble au tissu sain.Diagnostic difficile.Epithélioma papillaire: Le plus fréquent des cancers thyroïdiens 33%.Facile à reconnaître: formations papillaires intra-folliculai- res.Survie: Forme papillaire et folliculaire longue évolution \u2014 métastases lymphatiques: 5 ans = 69% 12 ans = 55% Formes mixtes (folliculo-papillaire).N.B.\u2014 Le cancer thyroïdien dit aberrant, est en fait une métastase lymphatique ganglionnaire d\u2019un néo non reconnu cliniquement intra-thyroïdien.Epithélioma de malgnité moyenne \u2014 L\u2019a- déno-épithélioma.Forme histologique glandulaire, folliculaire, mais moins bien différenciée quant aux cellules.Se généralise par voie lymphatique et sanguine.Survie de 5 ans = 55% \u2014 de 12 ans \u2014 33% ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Epithélioma de haute malignité \u2014 Non différencié.A \u2014 A cellules géantes B - À cellules fusiformes C - A forme mixte (cell.géantes et fusiformes).Evolution rapide, volume augmente rapidement.Se rencontre surtout après 50 ans.Envahissent rapidement les structures vitales du cou et métastasient rapidement, surtout aux poumons.Survie de 5 ans = 20%.Tumeurs malgnes diverses \u2014 Epithélioma épidermoïde, c\u2019est rare que toute la tumeur soit en métaplasie malpighienne, en général on voit ça et là des îlots de métaplasie, forme spino-cellulaire, à globe corné ou non.Très malin.Sarcomes.Fonction \u2014 Moins le cancer est différencié, moins il concentre l\u2019iode radio-actif et par conséquent moins l\u2019iode radio-actif est indiqué.De toute façon, même le plus bénin des cancers thyroïdiens, le plus différencié, concentre moins l\u2019iode radio-actif que le tissu thyroïdien normal.On cherche encore aujourd\u2019hui, sans succès, une façon de stimuler le tissu thyroïdien cancéreux à fixer davantage l\u2019iode radio-actif.Claude DUPONT.CHIRURGIE Ralph EICHHORN et Ralph BOWEN.\u2014 Etude sur une série de patients, choisis au hasard, qui ont une gastrectomie.\u201cThe Amer.].of Gastroenterology\u201d, 24: 648 (décembre) 1955.Les deux auteurs ont questionné et examiné quarante vétérans de l\u2019armée américaine qui ont subi des gastrectomies entre 1944 et 1951 par des chirurgiens de différentes régions des Etats-Unis.L\u2019age de ces patients, au moment de l\u2019opération, variait entre 38 et 60 ans.Trente-cinq de ces patients avaient un ulcère duodénal et cinq seulement avaient un ulcère gastrique.Les indications opératoires étaient L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 l\u2019hémorragie, la sténose ou la douleur réfractaire à tout traitement médical.Contrairement aux statistiques habituelles, ces malades ont eu beaucoup de difficultés post-opératoires.Mais ils sont satisfaits de l\u2019opération parce qu\u2019ils ont l\u2019impression qu\u2019on leur a sauvé la vie ou sont rassurés parce que l\u2019ulcère a été enlevé.Environ 22 patients sur 40 se sont plaints du « Dumping Syndrome » durant la première année qui a suivi l'intervention, à des degrés variables.D'ailleurs seulement deux patients avaient reçu une diète adéquate après leur gastrectomie.La plupart de ces malades ont pensé devoir revenir à la diète des ulcéreux qu\u2019ils avaient avant l'intervention: diète qu\u2019ils ont tous très mal tolérée et qu\u2019ils ont dù souvent corriger eux-mêmes.À peu près 45% de ces patients ont souffert et souffrent encore d\u2019asthénie et de faiblesse: condition variant de la simple faiblesse à l\u2019incapacité de travail surtout pour les travailleurs manuels.Enfin 17,5% ont eu des hémorragies gastriques récidivantes avec un ulcère de la bouche anastomotique ou sans ulcère de la bouche mais avec hyperacidité gastrique.En conclusion, on peut dire que souvent les diètes données aux gastrectomisés sont inexistantes ou inadéquates.La faiblesse, l\u2019asthénie de ces malades est difficile à expliquer et n\u2019est pas améliorée par les suppléments vitaminiques, minéraux, hépatiques, gastriques ou duodénaux.Selon Wangensteen, l\u2019opération de Billroth no 1 pour ulcère gastrique ou pylorique donne les meilleurs résultats et moins de complications.Selon Dragsted de Chicago, la gastro- entérostomie près du pylore avec vagotomie pour l\u2019ulcère duodénal donne de meilleurs résultats et moins de complications.Pierre CHALUT.H.W.HALE et J.F.WEIKSNAR.\u2014 Thérapeutique courante dans le tétanos.(Current therapy of Tetanos.) \"Am.J.of Surg.\u201d, 91: 4, 461-463 (avril) 1956.Le tétanos est une maladie connue depuis les premiers temps de l\u2019histoire \u2014 Sa fréquen- ANALYSES 711 ce était autrefois très grande et son taux de mortalité élevé.Le tétanos est plus rare de nos jours, depuis la sérothérapie préventive, mais il n\u2019en demeure pas moins que chaque année meurent aux Etats-Unis 500 à 600 cas de tétanos.Le traitement moderne du tétanos a toutefois abaissé la mortalité des cas déclarés de 80% à 35%.Ce traitement consiste dans l\u2019administration d\u2019antitoxines spécifiques, après désensibilisation si nécessaire, à la dose de 40 000 unités par voie intra-musculaire et 40 000 unités par voie intraveineuse.Localement, 10 000 à 20 000 unités doivent être injectées \u2014 Ceci pour le premier jour, puis pendant 5 à 7 jours doivent être données chaque jour par voie intra-musculaire 10 000 à 20 000 unités.La plaie doit être nettoyée chirurgicalement.Contre les convulsions, on donne des barbituriques, de l\u2019hydrate de chloral ou de la paraldéhyde; il faut des doses élevées pour obtenir une sédation suffisante, mais sans dépression respiratoire.Le traitement général demande le repos absolu dans une chambre noire; le moins de manipulation du patient que possible.Comme alimentation, on recommande la diète liquide par intubation gastrique; les antibiotes préviennent les infections respiratoires.Il est plus facile de prévenir le tétanos que de le guérir.D\u2019où la nécessité de toujours donner de 1500 à 3 000 unités d\u2019antitoxine; durée d\u2019action: 10 à 14 jours.Mais la sérothérapie préventive, malgré les doses de rappel, amène des échecs; aussi doit-on comprendre l\u2019importance de la vaccination par l\u2019ana- toxine, immunité lente, mais qui dure jusqu\u2019à 5 ans; malheureusement, elle ne peut avoir d\u2019effet, si elle est faite au moment du traumatisme.Les auteurs ont trouvé que l\u2019immunité ainsi créée chez les militaires depuis 10 ans et plus était encore réelle et ils recommandent l\u2019ana- toxine, comme moyen préventif, dans les usines où les risques d\u2019accident sont nombreux.Edouard DESJARDINS. 712 CARDIOLOGIE Claude S.BECK et David S.LEIGHNINGER.\u2014 Fondement scientifique du traitement chirurgical de la maladie coronarienne.(Scientific Basis for Surgical Treatment of Coronary Artery Disease.) \"J.A.M.A.\"\u201d, 159: 1264 (26 nov.) 1955.L\u2019auteur et ses associés ont à leur actif environ 5000 opérations sur les coronaires du chien depuis 23 ans.Ce travail n\u2019est pas une étude de l\u2019artériosclérose.C\u2019est une étude sur le développement d\u2019une circulation inter- coronarienne et de suppléance.Le traitement chirurgical de la maladie des coronaires est basé sur 4 considérations: 1) l\u2019opération de Beck no I ajoute 4,7 ce de sang par minute à l\u2019aire du myocarde où on vient de pratiquer la ligature de la coronaire correspondante.Cette quantité de sang est suffisante pour protéger le myocarde.2) l\u2019opération de Beck no I réduit la mortalité, la grandeur de l\u2019infarctus.Elle permet au sang de venir dans la zone infarcisée et sera à l\u2019origine de la contraction de cette zone.3) 90% des coronariens meurent parce que le cœur devient instable électriquement.Les autres 10% meurent d\u2019insuffisance cardiaque.4) Le transfert de cette information du laboratoire à l'humain est fait sans conflit avec la science.Un cœur électriquement stable est un cœur uniformément oxygéné.La stabilité persiste même si l\u2019oxygène est réduite uniformément sur le myocarde.Sur 60 chiens chez qui le tube intratrachéal fut clampé de 6 à 9 minutes aucun cœur n\u2019a fibrillé, mais ils se sont arrêtés.Lorsque l\u2019oxygène fut redonnée avec massage du cœur celui-ci a repris ses battements.Le cœur fibrille si la tension d\u2019oxygène n\u2019est pas uniforme dans le myocarde.Ainsi une zone cyanose entourée par un myocarde bien oxygéné ou une zone bien oxygénée entourée par un myocarde cyanosé produit une instabilité électrique.Ces conditions sont produites expérimentalement par la ligature d\u2019une ou plusieurs coronaires.Elle sont également produites au cours de la vie par une occlusion ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 subite d\u2019une coronaire et surtout au cours d\u2019un exercice violent qui donne une grosse oxygénation générale.La différence de potentiel du myocarde bien oxygéné à une zone bleue peut varier de 5 à 20 mV.La différence de voltage n\u2019est pas la même pour faire fibril- ler chaque cœur.La fibrillation se produit plus facilement sous hypothermie et au cours de l\u2019exercice.Il est prouvé qu\u2019un tiers des victimes de la mort par altération coronarienne n'a pas de dommage au myocarde vieux ou récent.Et beaucoup de personnes sur les deux autres tiers ont un muscle cardiaque qui pourrait continuer à fonctionner des années s\u2019il n\u2019y avait pas eu ces différences de courant.Opérations chirurgicales au cours de la maladie des coronaires: la plus importante aide est donnée par la présence de communications intercoronariennes.Les méthodes qui consistent à apporter du sang par d\u2019autres sources que les coronaires sont moins effectives.L\u2019opération de Beck no I, comprend quatre stages: 1) L\u2019abrasion du péricarde pariétal et du péricarde viscéral.2) L\u2019application de 0 gm 2 de poudre asbestos.3) L\u2019occlusion du sinus coronaire jusqu\u2019a un diamètre de 3 mm.4) L\u2019implantation de la graisse du péricarde pariétal et la graisse médiastinale sur la surface du myocarde.Il est prouvé que si l\u2019on ferme la coronaire antérieure descendante à un chien normal, nous avons 70% de mortalité.Tandis qu\u2019après l\u2019opération de Beck no I, il existe seulement 26,6% de mortalité.D'autre part, l\u2019infarctus produit à la suite d\u2019une opération Beck no 1 est reduit de 60 à 70%.L'auteur fait ensuite une étude du retour sanguin par l\u2019extrémité distale de la section de la coronaire antérieure descendante ou de la circonflexe.Il conclut: que l\u2019opération de Beck no I apporte 4,7 ce de sang par minute; que l\u2019opération de Thompson apporte 1 ce de sang par minute; que l\u2019opération de Vineberg apporte 0,1 cc par minute.Il conclut que pour ce dernier en particulier, la mesure du retour L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 sanguin n\u2019a pas la même valeur car l'opération de Vineberg est surtout destinée à apporter du sang dans une zone infarcisée.L\u2019auteur nous donne ensuite des détails sur l\u2019opération des malades coronariens: sur les soins pré-opératoires et per-opératoires.Il dit entre autre que la pression ne doit pas tomber au-dessous de 90 mm de mercure pendant 14 heure après que le malade est placé sur la table, sinon il remet l\u2019opération à une date ultérieure.\u2018 Indications et contre indications de l\u2019opération Beck no I.\u2014 Tout malade ayant un diagnostic de maladie des coronaires est un candidat pour l\u2019opération de Beck no I.Cependant les candidats avec décompensation cardiaque, dyspnée nocturne, dilatation du cœur, sont exclus.Les malades avec dilatation modérée du cœur sans signe de décompensation sont acceptés.L\u2019opération est retardée chez les malades présentant une douleur croissante.Si la décision est difficile à prendre, 1l est préférable de reculer l\u2019opération.Quand un infarctus a eu lieu, une période de 4 à 6 mois est préférable, car il se développe naturellement des vaisseaux inter-coronariens.De plus au moment de l\u2019occlusion il existe une instabilité électrique qui pourrait entraîner une fibrillation au cours de l\u2019opération.D\u2019autre part une occlusion coronaire peut être suivie par une autre.L'auteur conclut que ces opérations ne traitent pas l\u2019artériosclérose, mais qu\u2019ils essaient de suppléer à l\u2019insuffisance circulatoire du cœur.Résultats.Ils s\u2019établissent comme suit: après l\u2019opération aucune douleur 45% ; moins de douleur 45% ; donc nombre de personnes améliorées 90 pour cent.Evaluation des malades sur leur capacité de travail: pas de limite et travail meilleur 35% ; travail meilleur mais avec limite: 55%.Donc 90% d'amélioration.Enfin la mortalité opératoire actuelle est 6,6%.Emile BERTHO.ANALYSES 713 NEURO-PSYCHIATRIE D.W.C.NORTHF IELD.\u2014 Diagnostic et traitement des myélopathies dues à la spondylose cervicale.(Diagnosis and Treatment ot Myelopathy due to Cervical spondylosis.) \"British Med.Journal\u201d, 1474 (17 décembre) 1955.L'auteur rapporte son expérience de 39 pa- \u2018tients opérés qui présentaient des signes neurologiques démontrant une souffrance de la moelle cervicale.La radiologie révèle que la spondylose cervicale est une affection fréquente chez les personnes ayant passé l\u2019âge moyen, mais les facteurs qui déterminent son développement chez un sujet, tandis qu'un autre en sera exempt, sont encore inconnus.Les symptômes sont de 3 types: 1) ceux se rapportant au squelette lui- même.La douleur ou la limitation des mouvements ne sont habituellement pas très 1m- portantes et de plus, on lès rencontre assez fréquemment chez les gens d\u2019un certain âge.2) ceux se rapportant à une racine cervicale: Irradiation de la douleur qui peut parfois correspondre au dermatome et qui peut aussi être augmentée par les mouvements du cou.Paresthésies qui souvent s\u2019étendent jusqu\u2019aux doigts.Perte de sensation: engourdissements ou incapacité de reconnaître des objets au toucher.Faiblesse sélective des muscles du membre qui sont innervés par les racines atteintes.3) ceux se rapportant à la moelle, peuvent se manifester aux membres supérieurs comme aux membres inférieurs par une faiblesse spastique et de la gaucherie.Paresthésie et douleur au tronc et membres inférieurs.Atonie peut-être considérable.Troubles vésicaux pas très fréquents.Signes physiques: Cou: possiblement une lordose exagérée, mouvements quelque peu diminués et douloureux parfois.Motricité: atrophie souvent plus marquée aux membres supérieurs qu\u2019aux membres inférieurs; pas nécessairement symétrique.Affecte surtout les muscles qui ont une innervation 714 ANALYSES commune (racine).Fasciculations surtout quand l\u2019atrophie est marquée.Réflexes: augmentés habituellement à moins que leneuromen périphérique ne soit atteint.La disparition des cutanés-abdomi- naux et la présence d\u2019un Babinski dépendent de la gravité de l\u2019atteinte de la moelle.Sensation: les troubles de la sensation renforcent le diagnostic tandis que leur absence le met en doute.Le tact, la douleur, le sens de posture et de vibration peuvent tous être atteints.Diagnostic: Ce qui fait varier le tableau clinique: a) le niveau du disque affecté; b) la quantité des disques; c) la distribution des ostéophytes (affectent-ils la moelle ou les racines?) La durée prolongée des symptômes et leur lente progression avec des périodes de stabilité rendent difficile parfois l\u2019exclusion d\u2019une L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 sclérose en plaques.La sclérose latérale amyo- trophique s\u2019élimine par la présence de troubles de la sensation.Tumeurs spinales.Irradiation dans l\u2019angine de poitrine.Epreuves de diagnostic: 1) Ponction lombaire; 2) Radiologie: P.A.- lat.- oblique; 3) Myélographie.Traitement: L'opération consiste à procéder à une laminectomie.Par la suite, le malade doit porter un collet feutré pour restreindre les mouvements.Résultats sur 39 malades: Décès post-opératoires .Aggravation lente des troubles .Stationnaire .Amélioration légére .ee Amélioration considérable .1 C.PAPAGEORGES.Ww 00 00 = MEDECINS RESIDENTS DEMANDES A FALL RIVER On demande trois médecins résidents à l'hôpital Sainte-Anne, Fall River, Mass.Salaire $150.00 par mois avec chambre et pension.Excellente occasion pour apprendre l'anglais.Bibliothèque médicale des plus moderne.Prière de s'adresser à Rév.Mère Supérieure, Hôpital Sainte-Anne, Middle Street, Fall River, Mass. SOCIÉTÉS LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DE MONTRÉAL Séance du 3 avril 1956.Tenue à l'hôpital du Sacré-Coeur Présidence du docteur Georges Hébert.Kyste hydatique du poumon.Docteur Guy BÉGIN Le docteur Bégin nous rapporte deux observations de kyste hydatique du poumon.Ce sont les deux premiers cas observés dans la province de Québec.Le premier malade avait eu un examen radiologique par la Ligue Antituberculeuse, en octobre 1954.En mai 1955, il eut une hémoptysie importante et fut éventuellement admis à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur.En septembre, on lui fit une lobectomie.Le deuxième cas était celui d\u2019une indienne du Nord de l\u2019Abitibi.Elle a subi une résection du lobe inférieur du poumon droit, en octobre 1955.Le docteur Roland Guy, pathologiste, présente des considérations sur les nématodes.Il a ensuite démontré, au moyen de transparents, les pièces macroscopiques et microscopiques des deux malades présentés par le docteur Bégin.Il à ensuite donné des considérations sur la distribution géographique des cas de kystes hydatiques du poumon rapportés au Canada.Acido-résistants et microscopie en fluorescence.Docteur Paul DIONNE Le docteur Dionne explique les détails de la technique de coloration des acido-résistants par l\u2019auramine.Il rapporte les résultats de huit mois d\u2019essai de la méthode.Cette méthode est beaucoup plus sensible que la méthode de Ziehl et elle est aussi spécifique.L'avantage de la méthode réside surtout dans sa rapidité, l\u2019examen demandant trois minutes, comparativement à vingt minutes par la méthode de Ziehl.Comportement des cavités tuberculeuses pulmonaires devant les antibiotiques.Dr J.-A.VIDAL Le docteur J.-A.Vidal nous rapporte les observations détaillées de trois malades qui ont été traités pour des cavités tuberculeuses pulmonaires par l\u2019acide isonicotinique et qui, par la suite, ont eu une exérèse du lobe pulmonaire affecté.Le docteur Roland Guy nous montre, au moyen de transparents, les détails anatomiques et histologiques des lésions enlevées.Ce sont des cavités pulmonaires détergées.Dans ses commentaires, le docteur Vidal se demande si nous devons, ou non, faire l\u2019exérèse de ces cavités détergées.Il est d\u2019opinion qu\u2019il n\u2019est probablement pas nécessaire de faire la lobectomie si la cavité est au lobe supérieur.Quelques considérations sur les lombalgies et les lombo-sciatalgies.Docteur Guy LAFOND Le docteur Guy Lafond fait une revue de l\u2019anatomie de la colonne vertébrale et du mécanisme des lombalgies.Il présente les signes cliniques, les radiographies et fait des recommandations thérapeutiques appropriées.Le docteur Jean-Paul Landry fait une revue des principales anomalies des vertèbres pré- sacrées et du sacrum.Ces anomalies sont le spina bifida, la sacralisation, la lombalisation, la spondylolyse et la symétrie d\u2019implantation.Il fait aussi des commentaires sur les lombo- sciatalgies.Sujet d'économie médicale.Monsieur A.-Albert Sainte-Marie a fourni des explications au sujet des divers plans d\u2019assurance offerts aux membres de la Société Médicale de Montréal.L'assemblée est ensuite levée et un goûter est gracieusement servi par les autorités de l\u2019hôpital du Sacré-Cœur.Pour le Secrétaire des séances, Georges LECLERC. NOUVELLES MEMBRES DU COMITÉ EXÉCUTIF DU BUREAU MÉDICAL DE L'HÔPITAL _ NOTRE-DAME POUR 1956-57 Le docteur Léon Gérin-Lajoie, président; docteur Roland Décarie, vice-président; docteur Yves Cha- put, sec.-trésorier; les docteurs Ch.-Ed.Hébert, Ch.E.Grignon, Albert Bertrand et Jean-Louis Léger.Ont été désignés comme les délégués du Bureau médical au Bureau d\u2019administration, les médecins suivants: les docteurs Ch.-Edouard Hébert, Ch.-E.Grignon, Roland Décarie, Léon Gérin-Lajoie et J.- Louis Léger.te \u2018 \u2014 ee DOCTORATS HONORIFIQUES DÉCERNÉS : PAR L'UNIVERSITE LAVAL Quatre médecins canadiens recevront des distinctions honorifiques de l\u2019Université Laval de Québec à l\u2019occasion du Quatre-vingt-neuvième Congrès annuel de l\u2019Association Médicale Canadienne qui se tiendra à Québec en juin.Les docteurs T.C.Routley, de Toronto, N.H.Gorse, de Halifax, G.F.Strong, de Vancouver, et le professeur Léon Gérin-Lajoie, de Montréal, seront créés docteurs en sciences de l\u2019Université Laval.2e ++ HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR ALBERT JUTRAS Le docteur Albert Jutras, directeur du service de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et professeur titulaire de radiologie à l\u2019Université de Montréal, a été élu à l'unanimité membre honoraire de The Detroit Roentgen Ray and Radium Society lors de la réunion de cette société tenue le 3 mai 1956 à l\u2019édifice de la Wayne County Medical Society.Le docteur Jutras a été élu suivant les termes de la résolution «in recognition of his outstanding contribution to medicine and the advancement of the science of radiology ».+-e- ++ L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DU NORD DE MONTRÉAL La réunion annuelle de l\u2019Association des Médecins du Nord de Montréal a eu lieu récemment sous la présidence du docteur Gérard Morin.+ + Le conférencier invité était le docteur Armand Frappier qui a traité du vaccin Salk.Puis M.Albert Ste-Marie a parlé de questions d\u2019assurance intéressant la classe médicale.Une résolution a été adoptée à l\u2019unanimité priant le gouvernement provincial d'intervenir au plus tôt dans la construction d\u2019un hôpital général pour le nord de la ville de Montréal.L\u2019ordre du jour de l\u2019assemblée compertait également la tenue des élections pour le choix des officiers de l\u2019Association.Celles-ci ont donné le résultat suivant: président, le docteur Jean-Marie Mousseau ; vice-président, le docteur Ruben Laurier; secrétaire, le docteur Robert Lavigne; trésorier, le docteur Roger Méthot; conseiller technique, le docteur Gérard Morin.\u2014 \u2014.LE PROFESSEUR CLAUDE HURIEZ, À MONTRÉAL ET À QUÉBEC Le professeur Claude Huriez, membre du Conseil supérieur des Hôpitaux de France, membre de la Commission nationale du plan d\u2019hospitalisation et du Comité consultatif des universités de France, professeur de dermatologie à l\u2019Université de Lille, a donné une série de conférences à Montréal et à Québec.A l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, il a parlé du traitement des ulcères de jambe.ee + CONGRES DE LA \u201cCANADIAN UROLOGICAL ASSOCIATION\u201d Le prochain congrès de la Canadian Urological Association aura lieu à l\u2019hôtel Alpine Inn, de Ste- Marguerite, les 7, 8 et 9 juin 1956.Les membres du Comité d\u2019organisation du Congrès sont les docteurs S.MacDonald, président, Simino- vitch, Jean Charbonneau, MeKinnon, Lionel Fournier et Jean-Paul Brault.Parmi les rapporteurs au programme, on relève le nom du docteur Jean-Paul Bourque qui parlera de l\u2019Enervation vésicale.JOURNÉES MÉDICALES DE SAINT- HYACINTHE L\u2019Association des Médecins de la rive sud a tenu à Saint-Hyacinthe, les 18 et 19 mai 1956, ses Journées médicales sous la présidence du docteur Hervé Gagnon, de cette ville.Le programme varié com- L'Union Méd.Canada XLVII Tome 85 \u2014 Juin 1956 Nouvelle préparation spécifique a base de sulfate aluminique d\u2019hydroxyquinoléine dans 'OXYUROSE.OXY VERMAL } \u2014 \u2014_\u2014 EFFICACE \u2014 Provoque la disparition rapide du parasite et des symptômes objectifs et subjectifs rattachés à cette redoutable condition.NON TOXIQUE \u2014 L'élément actif agit \u2018par contact\u2019 dans l'intestin; n'est pas absorbé; est éliminé sans altération dans les selles.AGRÉABLE \u2014 Le sirop est de saveur douce, 270 nature ou mêlé au lait; les enfants ne sauraient le refuser.SIROP Flacons de 8 et 16 onces.COMPRIMÉS Flacons de 60, 100 et 500.Plus de 18,000 000 d'individus en Amérique du Nord sont porteurs d\u2019oxyures.ANGLO-FRENCH DRUG CIE LIMITÉE 209 est, rue Ste-Catherine, Montréal 18 718 prenait un forum, dirigé par Me Alban Flamand, sur les relations: malades, hôpitaux, médecins.Les médecins faisant partie du forum étaient les docteurs Louis-Charles Simard, René Duberger, Raphaël Bou- tin, Marcel Langlois et Pierre Jobin.La matinée du samedi, le 19, tenue à l'hôpital Saint-Charles, a été consacrée à des présentations cliniques faites par les docteurs Guy Pothier, Marcel Perrault, Gabriel Deslauriers et Hervé Lacharité, suivies de discussions sur ces cas par les docteurs Charles-A.Bohémier, Edouard Desjardins, Léopold Choquette, Pierre Langevin et Gaston Rodrigue.La séance était présidée par le docteur Jean Lafond, président du Bureau médical de l'hôpital Saint- Charles.Le déjeuner du samedi réunissait autour des docteurs Fernand Lizotte, président de l\u2019Association, et Hervé Gagnon, président des Journées médicales, une quinzaine de Gouverneurs du Collège des Médecins de la Province de Québec et le docteur Jean Paquin, son régistraire.Le docteur Mare Trudel, président du Collège, a fait une brève causerie.La séance du samedi après-midi a été consacrée à un forum médical, dirigé par le secrétaire de l\u2019Association, le docteur Jacques Dubé, auquel ont participé les docteurs Henri Charbonneau, Léopold Morissette, Pierre-E.Meunier, Fernand Grégoire, Jacques Genest, Claude Bertrand et Alphonse Couturier.Le Comité d\u2019organisation des Journées médicales était composé des docteurs Hervé Gagnon, prés, Mare Bergeron, sec.Guy Pothier, vice-prés.; Jean Lafond, trésorier; Roméo Germain et Alexandre Gosselin, directeurs.ee BOURSIERS DU CONSEIL NATIONAL DES RECHERCHES DU CANADA Le Conseil National des Recherches du Canada a accordé cette année 27 bourses de recherches en sciences médicales d\u2019une valeur totale de $72,950.Parmi les boursiers, tous diplômés en médecine, on remarque les noms des docteurs Guy Lemieux, de Montréal, qui fera des recherches au Centre médical de Boston; Claude Grégoire, de Québec, qui fera des recherches sur l\u2019allergie au Royal Victoria de Montréal; Jean-Louis Lalonde, de Montréal, qui fera des recherches cliniques à l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu ; J.-R.-Guy Saucier, de Québec, qui fera des recherches en biologie à l\u2019Université d\u2019Ottawa; Jean-Yves McGraw, de Saint-Jean, qui fera des recherches en anatomie à l\u2019Université Laval; Jean-Pierre Cordeau, de Montréal, qui fera des recherches à l\u2019Institut de neurologie de Londres, et André Barbeau, Joffre Brouillet et Gilles Leboeuf, de Montréal, qui feront des recherches cliniques au Département de Recherches Cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 BOURSIERS B.SAMUEL McLAUGHLIN Vingt-deux bourses pour voyages d\u2019études ont été décernées par la Fondation R.Samuel McLaughlin.Cette liste comprend huit médecins choisis par l\u2019Université de Toronto, 3 par l\u2019Université de Montréal, 2 par chacune des universités suivantes: McGill, Queen\u2019s, Université du Manitoba, et Western Ontario, 1 par chacune des universités suivantes: Laval, Université de la Saskatchewan et Université de la Colombie-Britannique.Ces bourses sont pour une année d\u2019études à l\u2019étranger au choix du candidat.Parmi les élus, on note les noms des médecins suivants: A.-M.Cloutier, J.-C.Giroux, A.D.Mac- Donald, J.-L.Picard et Paul Stanley, de Montréal.Les docteurs Cloutier et MacDonald sont des diplômés de l\u2019Université McGill; les docteurs Paul Stanley, Giroux et Picard sont des diplômés de l\u2019Université de Montréal.Les docteurs Cloutier, MacDonald et Giroux étudieront en Angleterre, le docteur Picard en France et le docteur Stanley aux Etats-Unis.Le boursier recommandé par Laval est le docteur J.-B.Potvin, de Québec, qui étudiera au Toronto General Hospital.2e ++ HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR EUGÈNE THIBAULT Le Conseil des Gouverneurs de l\u2019Université de Montréal vient de nommer membre du Comité du Centre Social le docteur Eugène Thibault, directeur médical de l\u2019Hôpital Général de Verdun.Cette nomination a été faite à la suggestion du Conseil de l\u2019Association Générale des Diplômés de l\u2019Université de Montréal.CONFÉRENCES À QUÉBEC DU DOCTEUR JACQUES GENEST Le docteur Jacques Genest,.F.R.C.P., F.A.C.P., directeur du Département de Recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, prononcera à Québec deux conférences, l\u2019une au Congrès de l\u2019Association Médicale Canadienne, intitulée: « The Management of Hypertension » et l\u2019autre au Congrès de la Canadian Heart Association, qui portera sur « les relations entre l\u2019aldostérone et l\u2019hypertension artérielle ».6-6 ++ CONFÉRENCES \u201cCLAUDE - BERNARD\u201d L'Institut de Médecine et de Chirurgie expérimentales, de l\u2019Université de Montréal, recevait, les 8 et 9 mai 1956, comme conférencier « Claude-Bernard », le docteur John A.Luetscher.Les conférences étaient L'Union Méd.Canada XLVIII Tome 85 \u2014 Juin 1956 .Le # \u2014 ES ve = hy se # HET 34 RETR Ry sti, Le oo fo A ah the # A.Se = = hs NG = = = 3 = RR ES = ya, yg nil 9 crion LINFE gremen\u201d oCALISE ä \u201d ~ i, # o 3 & a \u201cà 3 = = ca Sn EAE Le Py fo ] 3 \"4 cé Se 3 7e Zee er te 5 arton In + =\" PP MF 2027, AVENUE DU C E McGILL MONTREA ST: OLLEG 2 PA i) od w 5 5 Te \u2014\u2014 Ay; \u2014_\u2014 by Ex] I 720 intitulées: « Observations on Aldosterone amd Electrolyte Balance in Man» et «Some Abnormalities of Aldosterone Secretion in Diseases ».Le docteur Luetscher, de l\u2019Université de Stanford, San Francisco, Cal, est bien connu pour ses recherches dans le domaine des sécrétions d'hormones stéroïdes au cours de la maladie.ee ++ SOCIÉTÉ D'ORTHOPÉDIE ET DE TRAUMATOLOGIE La Société d\u2019Orthopédie et de Traumatologie de la Province de Québec \u2014 The Province of Quebec Society for Traumatology and Orthopedics, a tenu une réunion à l'hôpital du Sacré-Coeur, Cartierville, samedi, le 26 mai 1956, à 9 h.30 A.M.Le programme était le suivant: 1.\u2014Atrophie de Sudeck, par les docteurs Raymond Langevin et Roger Samson.2\u2014Arthrographie du genou, par le docteur Jean-P.Landry.3\u2014Fibrome ossifiant du rachis cervical, par les docteurs Guy Lafond et Rolland Guy.4\u2014Ostéome ostéoide du col du fémur, par les docteurs Marcel Fortier, J.-M.Boivin et Rolland Guy.5.\u2014Désarticulation inter-scapulo-thoracique pour sarcome neurogene, par les docteurs Maurice Fortier, P-A.Gagnon et Rolland Guy.2-e ve SÉANCE D'ÉTUDE À L'HÔPITAL SAINTE- JUSTINE Une séance d\u2019étude du Bureau médical avec présentation de malades, a eu lieu samedi, le 28 avril 1956, 10 heures du matin, à l\u2019amphithéâtre des cliniques (premier étage) de l\u2019hôpital Sainte-Justine.Au programme: Rapport d\u2019un stage d\u2019étude au Centre des Prématurés du New York Hospital, par le docteur Robert Saint-Martin; 1.Rétrécissement de l\u2019isthme aortique.Résultats postopératoires.2.Tétralogie de Fallot, par les docteurs Pierre Marion, Emilien Labelle et Paul Cartier.0-6 ee LA SOCIÉTÉ DE PHTISIOLOGIE ET DE PNEUMOLOGIE DE MONTRÉAL Une réunion de la Société de Phtisiologie et de Pneumologie de Montréal a eu lieu vendredi le 25 mai 1956, à 9 heures du soir, à l\u2019hôpital du Sacré- Coeur, Cartierville.NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 Le programme se lisait: a) Minutes de la dernière assemblée ; b) Mise en nomination des nouveaux membres; c) Affaires nouvelles: d) Présentation scientifique: Que feriez-vous?Animateur: le docteur Fernand Hébert.Présentation de cas par les docteurs J.Gougoux et M.Doray.En discussion les médecins suivants: de l\u2019hôpital Hôtel-Dieu: les docteurs Jacques Bruneau, Omer Manseau, François Laramée, L.Marchand ; de l\u2019hôp.Saint-Joseph de Rosemont et de l\u2019Institut Lavoisier ; les docteurs Marcel Verschelden, Fernand Grégoire, Roger Paulin, Gaston Leduc; de l\u2019hôpital Notre- Dame: les docteurs André Mackay, Edouard Gagnon, Jacques Léger et Armand Trépanier.2e + CONGRÈS D'OPHTALMOLOGIE ET D'OTO- RHINO-LARYNGOLOGIE À MONTRÉAL L\u2019American Academy of Ophthalmology and Otol- aryngology a tenu ses assises à Montréal du 6 au 17 mai 1956.La période comprise entre le 6 et le 10 mai a été consacrée à la tenue des examens théoriques et cliniques, en vue de la qualification comme spécialiste de 55 candidats.Durant la semaine du 10 au 17 mai, il y eut séances cliniques et présentation de travaux.Lors de cette semaine se sont également tenues des réunions de l\u2019American Broncho-Esophagological Association et de l\u2019American Laryngological, Rhin- ological and Otological Society.JOURNÉE MÉDICO-SOCIALE À SHERBROOKE Une journée médico-sociale organisée par le docteur Lassalle Laberge, directeur médical du sanatorium Saint-François de Sherbrooke, eut lieu lundi le 19 mars 1956, sous la présidence du docteur A.L\u2019Espérance, de Québec.Les docteurs R.Boisvert et J.-P.Paris, du sanatorium de Sherbrooke, traitèrent le sujet suivant: Résultats du traitement médical de la tuberculose pulmonaire.Les docteurs Guy Bégin et Roland Guy, de l\u2019hôpital Sacré-Coeur, de Cartierville, exposèrent à l\u2019aide de projections quelques curiosités pathologiques de la chirurgie pulmonaire en tuberculose.Puis, le docteur J.-A.Vidal, directeur des Services antituberculeux de la Province, termina la séance de l\u2019avant-midi en indiquant le rôle des médecins et des infirmières dans le dépistage de la tuberculose. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 XLIX L'obésité entraîne tout un cortège de maux diabète troubles pulmonaires } chroniques 9 P .7 \u2019 L'OLÉSItÉ est provoquée par l'habitude de l'obèse d'absorber plus d'aliments qu'il n\u2019est nécessaire.Pour corriger les mauvaises habitudes alimentaires prescrivez la Dexedrine* médicament anorexigénique et anti-asthénique présenté sous la forme classique\u2014en comprimés de 5 mg.et sous la forme la plus moderne et la plus commode\u2014les capsules \u2018Dexedrine\u2019 Spansule*, à désagrégation contrôlée, dosées à 10 mg.et à 15 mg.d\u2019élément actif.Une seule capsule, prise le matin, coupe l'appétit pendant la journée entière non seulement aux repas mais aussi entre les repas.® Smith Kline & French - Montréal 9 Marque déposée au Canada 722 BUREAU MÉDICAL DE L'HOTEL-DIEU DE SOREL Lors de sa réunion de fin janvier.1956, le corps médical de l\u2019Hôtel-Dieu de Sorel a procédé à l\u2019élection de ses officiers pour l\u2019année 1956.Voici la liste des membres élus: A l\u2019exécutif, président: le docteur Marcoux, vice-président: le docteur La- monde, et secrétaire-trésorier: le docteur Dupré.è-e ++ CONFERENCE \u201cCLAUDE - BERNARD\u201d Une Conférence Claude-Bernard a été donnée à l\u2019Institut de Médecine et de Chirurgie expérimentales de l\u2019Université de Montréal par le professeur Otto Westphal, le 24 mai 1956, à 10 heures du matin.Cette conférence était intitulée : « Biological Activities and the Mode of Action of Highly Purified Bacterial Lipopolysaccharides (Pyrogens, Endotoz- ins) »\u2026 Le professeur Westphal, de l\u2019Université de Frei- burg, Allemagne, est bien connu pour ses recherches en chimie bactériologique.2-0 ve RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DES ANESTHÉSISTES La réunion de la Société Canadienne des Anesthésistes (Division de Québec), a eu lieu à l\u2019hôpital Laval, samedi, le 5 mai 1956.Au cours de l\u2019avant-midi, il y eut séance opératoire en chirurgie thoracique, démonstrations anesthésiques et bronchoscopiques, visite des laboratoires ainsi que des départements d\u2019anesthésie et de chirurgie.Dans l\u2019après-midi, il y eut présentation de travaux scientifiques.LE QUATRIÈME CONGRÈS GÉNÉRAL CARITAS - CANADA Le quatrième Congrès Général Caritas-Canada s\u2019est tenu à Québec, du 14 au 17 mai 1956.Une session NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 d\u2019étude, tenue le 15 mai, portait sur le thème général suivant: Le service social médical et la réhabilitation du malade.Cette session présidée par le docteur Jean-Paul Laplante, directeur médical de l\u2019Hôpital Général d\u2019Ottawa, et par le docteur Jean Grégoire, de Québec, comprenait deux conférences, l\u2019une par le docteur Gustave Gingras, de Montréal, et l\u2019autre par le docteur Marcel Langlois, de Québec.La session d\u2019étude sur «la Famille Canadienne » a été présidée par le docteur Georges Dumont, de Bathurst, et celle qui portait sur «la Famille et le service social médical» était sous la présidence du docteur J.-A.Vidal, de Montréal.+ + COMITÉ PROVINCIAL DE DÉFENSE CONTRE LA TUBERCULOSE Le Comité provincial de défense contre la tuberculose a tenu son assemblée annuelle vendredi, le 4 mai 1956, à l\u2019hôpital Laval, 2725, chemin Sainte- Foy, Sainte-Foy (Québec).9 heures a.m.\u2014 Section scientifique sous la présidence du docteur Georges Racicot.Réunion conjointe de la Société de Phtisiologie et de Pneumologie de Montréal et de la Société de Phtisiologie de Québec, ainsi que de l\u2019American College of Chest Physicians, chapitre de Québec.Bienvenue par le docteur A.L\u2019Espérance, prés.du Comité provincial de défense contre la tuberculose et directeur médical de l\u2019hôpital Laval.Présentation par le Dispensaire de Québec, l\u2019Institut Bruchési et le Royal Edward Laurentian Hospital de Montréal: La surveillance des patients sortis des sanatoriums depuis plusieurs années.2 heures p.m.\u2014 Réunion des Comités du Timbre de Noël sous la présidence du docteur Hervé Beaudoin.Rapport général.\u2014 Forum.4 heures p.m.\u2014 Assemblée annuelle du Comité provincial de défense contre la tuberculose.Election du bureau de direction pour l\u2019année 1956- 57.Rapports du Président et du Secrétaire-trésorier. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 ous annonçons un nouvel antibiotique pour le traitement des infections à staphylocoque CATHOMYCIN* Sodique (Novobiocine Sodique Cristallisée Merck) est recommandé pour le traitement des infections à staphylocoque, surtout lorsque les bactéries sont résistantes aux autres antibiotiques.On obtient une réponse favorable dans le traitement de la cellulite, des anthrax récidivants ou persistants, d\u2019abcès cutanés variés, d\u2019infections de plaies après réparation, d\u2019ulcères variqueux, de panaris profonds ou péri-unguéaux, de la septicémie ou de l\u2019entérite staphylococciques.CATHOMYCIN est particulièrement utile en chirurgie puisque les infections à staphylocoque sont souvent cause de complications post-opératoires.PRÉSENTATION: CATHOMYCIN Sodique est en vente en bouteilles de 16 capsules de 250 mg.chacune.Documentation envoyée sur demande.\u201cMARQUE DE COMMERCE : MONTRÉAL 30, QUÉ, DIVISION DE MERCK & CO.LIMITED REVUE DES LIVRES P.R.BROMAGE.\u2014 Spinal epidural analgesia.E.& S.Livingstone Lid., édit., Edin- burg et Londres, 1954.Le livre du docteur P.R.Bromage, intitulé Spinal eprdural analgesia, est susceptible d\u2019un très grand intérêt et nous en avons retenu au bénéfice de nos lecteurs les principaux aspects.I \u2014 Anatomie.a) Définition de l\u2019espace épidural.I.\u2019espace épi- dural, aussi appelé extradural ou péridural, occupe la région étroite située entre la dure-mère \u2014 enveloppe extérieure de la moelle épinière \u2014 et la paroi osseuse du canal rachidien.Il a une capacité virtuelle qui varie de 50 à 90 centimètres cubes selon la taille de l'individu; il se trouve à une distance approximative de 3 à 7 centimètres de la surface tégumentaire du trone par la voie postérieure médiane.Sa largeur, mesurant en arrière 2 à 3 millimètres seulement, atteint jusqu\u2019à 10 millimètres au niveau de la région lombaire.b) Bornes de l\u2019espace épidural.Sa limite supérieure est figurée par le trou occipital ou foramen magnum, au pourtour duquel la dure-mère se fusionne avec le périoste; ces deux couches intimement unies dans la voûte crânienne se séparent plus bas l\u2019une de l\u2019autre dans le canal rachidien: la plus externe va former la lame périostique et l\u2019autre devient la membrane dure-mérienne du rachis.Sa limite inférieure correspond au ligament sacro- coccygien qui ferme l\u2019hiatus constitué par l\u2019absence de la cinquième vertèbre sacrée.Sa limite antérieure est représentée par le ligament longitudinal qui recouvre la face postérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux.Ses limites latérales sont déterminées par les pé- dicules vertébraux et les trous intervertébraux.Sa limite postérieure répond à la face antérieure des lames vertébrales et le ligament jaune ou liga- mentum flavum.Ici nous donnerons quelques précisions concernant ce ligament, point de repère fondamental dans l\u2019analgésie épidurale.C\u2019est un tissu composé de fibres élastiques dures et fortes, orientées verticalement et reliant les bords supérieur et inférieur des lames adjacentes.Très mince en regard de la région cervicale, il s\u2019épaissit progressivement en descendant vers les lombes où il est le plus dense.Au ligament jaune, s\u2019accole extérieurement le ligament inter-épineux qui revêt les mêmes caractères anatomiques, devenant mieux défini et très compact dans la région lombaire.+ + c) Contenu de l\u2019espace épidural.Il faut remarquer que le sac dure-mérien par ses prolongements seg- mentaires recouvre jusqu\u2019aux trous intervertébraux chaque paire des nerfs rachidiens qui ont une direction horizontale dans la région cervicale pour devenir obliques aux niveaux lombaire et sacré; il y a, en outre, des bandes fibreuses qui partent de la ligne longitudinale postérieure et qui vont s\u2019étaler à la face antérieure de la dure-mère: ce qui rétrécit nécessairement la portion antérieure de l\u2019espace péridural.Ce dernier contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques; il est aussi formé de tissu adipeux.Les artères rachidiennes longent principalement les parois latérales de l\u2019espace épidural.Présentant de multiples anastomoses avec leurs voisines supérieures, inférieures et médianes, celles-là proviennent chez l\u2019adulte des artères vertébrales, des cervicales ascendantes et profondes, des intercostales et des artères lombaires et lombo-iliaques.Le plexus veineux, qui drame la moelle épinière et le canal rachidien, chemine presque exclusivement dans la portion antéro-latérale de l\u2019espace péridural; il a des connexions segmentaires à tous les étages et s\u2019ouvre dans les veines intervertébrales passant par les trous de conjugaison et aboutissant aux veines vertébrales, aux intercostales postérieures, lombaires et latéro-sacrées.Il est établi que les veines rachidiennes, T.Willis le reconnaissait déjà en 1664, communiquent en haut avec le sinus occipital, sigmoide et basilaire; il existe donc des voles tributaires qui unissent la cavité pelvienne à la boîte crânienne.Ce fait, derechef confirmé en 1940 par O.V.Batson, expliquerait la possibilité et la fréquence des métastases vertébrales et des embolies cérébrales émanant des lésions primitives du bassin.Il convient de rappeler ici que la pression de l\u2019espace épidural est, dans les conditions normales, relativement négative, pour le moins inférieure à celle de l\u2019espace sous-arachnoïdien; cette négativité serait environ de \u2014 12 centimètres d\u2019eau à l\u2019endroit de la deuxième vertèbre dorsale quand le sujet est en position verticale.Advienne que la tension intra- abdominale ou intra-thoracique augmente par l\u2019effort ou la toux, elle est immédiatement transmise par le réseau veineux vers l\u2019espace épidural dont le volume effectif diminue en l\u2019occurence.Les vaisseaux lymphatiques entourent sous forme de rets les culs- de-sac dure-mériens; ils se déversent dans les ca- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 HEMORROÏDES CRISES HÉMORROÏDAIRES AIGUËS TRAITEMENT D'ENTRETIEN VARICES e PHLEBITES ¢ ET TOUS LES TROUBLES CIRCULATOIRES VEINEUX + FRAGILITÉ CAPILLAIRE + ENGELURES MARRO-DAUSSE \u201cP\u201d (solution d\u2019Intrait de Marron d\u2019Inde et de Vitamine P) La préparation la plus riche en vitamines \u2018\u2018P\u2019\u2019 native Présentation: Solution: Flacons de 1 oz, 4 oz.Suppositoires: Boite de 10 suppositoires pour adultes Boites de 100 et 500 suppositoires.Echantillon et documentation sur demande.Préparé par les LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs au Canada: RAL 0 \u201cChar on Inc 11.000 | TRY 9 Vitamine } P parcc.™ TTT AVENUE rae LINEN MGILL™ LT 726 naux longitudinaux qui parcourent la région antérieure de la moelle épinière.Le tissu adipeux de l\u2019espace épidural a l\u2019aspect d\u2019une substance semi-fluide, aréolée, divisée en lo- bules.Chez les obèses en particulier, l\u2019espace épidural est mieux étoffé et de capacité plus grande que chez les sujets maigres.d) Portes de sortie de l\u2019espace épidural.Ce sont les trous de conjugaison ou trous intervertébraux au nombre total de cinquante-huit.Le tissu qui circonscrit l\u2019orifice des trous intervertébraux a une densité proportionnelle à l\u2019âge des patients.Ténu et souple chez les jeunes, il prend avec les années la structure d\u2019un feuillet fibreux mais facilement dissécable (J.Forestier, 1922-1923), rétrécissant ainsi l\u2019ouverture des voies de sortie de l\u2019espace épidural.Il y a lieu d\u2019étudier, en ce moment, la distribution des solutés analgésiques injectés dans cette région péridurale.Il est admis que ces solutions sont rapidement absorbées par les veines épidurales.Cathe- lin a prouvé, en 1901, que le bleu de méthylène réapparaît plus vite dans l'urine si on l\u2019instille dans l\u2019espace péridural que lorsqu\u2019on l\u2019introduit dans l\u2019organisme par voie hypodermique.En général, l\u2019absorption d\u2019un soluté anesthésique peut être retardée de deux manières: par vaso-constriction veineuse, i.e.quand on y ajoute de l\u2019adrénaline, ou encore par ralentissement du courant sanguin, i.e.lorsqu\u2019on recourt à l\u2019hypotension provoquée.Les substances analgésiques que l\u2019on injecte dans l\u2019espace épidural agissent là tout d\u2019abord, par mode direct sur les racines nerveuses recouvertes de leur manchon dure-mérien.Les éléments nerveux seraient aussi touchés à une certaine distance, en dehors des trous de conjugaison; il se produirait en même temps une anesthésie paravertébrale.Les solutés épiduraux diffuseraient également, selon Bromage, vers l\u2019espace sous-arachnoïdien à travers la membrane intacte de la dure-mère.Cet auteur confirme ses observations cliniques personnelles en citant les résultats de Frumin, Schwartz, Burns, Brodie, Papper, Helrich, Fink et Rovenstine.Ceux-ci ont trouvé chez l\u2019homme, après une injection épidurale de 20 centimètres cubes de procaïne titrée à 2%, des chiffres assez considérables de cet analgésique dans le liquide céphalo-rachidien \u2014 0.015 à 0.02 pour cent \u2014 ; c\u2019est le seuil de concentration de la novocaïne nécessaire pour avoir une anesthésie arach- noïdienne efficace.II \u2014 Physiologie.On classe les fibres nerveuses en trois catégories.Dans le premier groupe (A), celles qui sont les plus larges et les plus riches en myéline possèdent REVUE DES LIVRES L'Union Méd.( anada Tome 85 \u2014 Juin 1956 un diamètre de 20 microns; de nature motrice et tactile, elles sont les plus difficilement inhibées par les substances anesthésiques.Les secondes, plus petites, mesurant 14 microns, sont destinées à la sensibilité tactile, thermique et somatique.Les autres, qui ont un calibre de 9 microns, pourvoient à la sensibilité thermique, somatique et viscérale.Le deuxième groupe (B) comprend une seule espèce de fibres, de dimension équivalant à 7 microns; ces fibres conduisent la sensibilité somatique et viscérale.Le troisième groupe des fibres nerveuses (C), beaucoup plus petites \u2014 2 microns au maximum \u2014 n\u2019affectent que la sensibilité viscérale.Le blocage nerveux, si l\u2019on veut obtenir l\u2019anesthésie chirurgicale, doit inclure le plus grand nombre de fibres sensitives ou douloureuses au niveau du champ opératoire.Le blocage des nerfs moteurs ne s\u2019avère donc pas essentiel puisqu\u2019une interruption complète afférente de l\u2019arc réflexe effectue une myo-résolution habituellement suffisante, la voie motrice demeurant intacte et potentiellement active.Il peut même arriver que l\u2019inhibition motrice soit indésirable, à telles enseignes dans la chirurgie haute de l\u2019abdomen ; elle serait alors susceptible de causer de la stase pulmonaire par atteinte de l\u2019activité des muscles intercostaux inférieurs.Nous résumerons ici les effets de l\u2019anesthésie épi- durale sur les principaux organes: a) Système cardio-vasculaire.Il est reconnu que la tonicité vasculaire est sous l\u2019influence immédiate des nerfs vaso-moteurs qui émergent des segments orthosympathiques étagés entre la première vertèbre dorsale et la seconde vertèbre lombaire, et sous la dépendance indirecte de la sécrétion hormonale, particulièrement celle des glandes surrénales.L\u2019anesthésie épidurale, on le prévoit, en parésiant l\u2019action des éléments sympathiques, déterminera une baisse de la tension artérielle, laquelle sera proportionnée au nombre de segments intéressés; le début de cette hypotension apparaît à l\u2019endroit de la diastolique avant que la systolique soit altérée.Pour P.R.Bromage, E.Clay Shaw, J.Abajian, K.Denecke, G.Duttman, H.Goepel, la chute de pression sanguine, consécutive à l\u2019analgésie épidurale, serait superposable à celle que l\u2019on observe avec la rachi-anesthésie.Elle est cependant à peine marquée ou nulle chez l\u2019individu conscient, qui n\u2019est pas endormi, et ce fait a été expérimentalement vérifié par R.D.Taylor, J.H.Page et A.C.Corcoran: le cerveau agirait comme un organe vaso-presseur.Au point de vue clinique, un blocage épidural atteignant le septième segment dorsal ne modifie pas la tension artérielle, soutenue par un effet compensateur quand le sujet est à l\u2019état de veille.Par contre, L'Union Méd.Canada LIT Tome 85 \u2014 Juin 1956 Traitement des desordres psychiques frustes rencontrés en pratique courante DEXAMY L\" Anxiété accompagnée de depression Algies d'origine psychique ou organique Stress d'origine psychique ou organique Le 'Dexamyl' est présenté sous la forme classique \u2014\u2014 en comprimés \u2014 et sous la forme la plus moderne et la plus commode \u2014 en capsules 'Dexamyl' Spansule*.Une seulf capsule, prise le matin, produit un effet thérapeutique qui durd pendant 1a journée entière.SMITH KLINE & FRENCH s10F Marque déposée où Conode Montréal 9 728 la production d\u2019une narcose même légère au pento- thal ou au protoxyde d\u2019azote peut être associée à une chute abrupte de la pression sanguine qui reviendra normale dès que le patient reprendra conscience.Si l\u2019hypotension artérielle provoquée par l\u2019analgésie épidurale apporte une diminution de la résistance vasculaire périphérique et partant allège le travail du coeur, il ne faut pas perdre de vue néanmoins les limites et les aléas de cette technique.On sait qu\u2019en présence d\u2019une lésion vasculaire, telle que l\u2019athérome, le flot sanguin des coronaires devient relativement inefficace au maintien d\u2019une circulation adéquate dans le myocarde; toute pression maxima qui descendrait, pour un certain laps de temps, au- dessous de 60-70 millimètres de mercure serait dans ce cas la source de troubles peut-être irréversibles.En plus de l\u2019action nocive d\u2019une hypotension indue sur le muscle cardiaque, l\u2019inhibition des nerfs autonomes efférents du coeur est capable d\u2019en changer le rythme; c\u2019est ainsi qu\u2019une bradycardie de 60 pulsations à la minute serait la résultante d\u2019une parésie des cinq premiers segments thoraciques, lieu d\u2019origine médullaire des fibres cardio-accélératrices.b) Cerveau.Les études électro-encéphalographi- ques de P.R.Bromage suggèrent que la tolérance des sujets conscients et en bonne santé aux tensions systoliques se situe à un niveau oscillant de 50 à 55 millimètres de mercure, tandis que chez les artérioscléreux cette limite de sécurité serait fixée au voisinage de 70-80 millimètres de mercure.Sous narcose légère au pentothal, il appert toutefois que la marge de tolérance du patient envers l\u2019hypotension artérielle soit plus grande, car les besoins en oxygène du métabolisme cérébral sont alors diminués de 30 à 40 pour cent.c) Foie.La glande hépatique reçoit une bonne part de son irrigation sanguine de la veine porte dont la suppléance en oxygène est conditionnée par les demandes de la circulation intestinale.Aussi, durant l\u2019anesthésie épidurale, ces exigences vont se montrer plus considérables parce que le péristaltisme de l'intestin y conserve toute son activité.Tout l\u2019oxygène indispensable au foie est alors pratiquement convoyé par l\u2019artère hépatique, quoiqu\u2019en faible proportion.Si le courant sanguin n\u2019est pas suffisant, en Certaines circonstances, pour satisfaire au métabolisme de cet organe, il s\u2019ensuivra une anoxie locale accompagnée de la formation in situ d\u2019une substance vaso-dépressive, favorisant secondairement la création d\u2019une lésion peut-être définitive (E.Shorr, B.W.Zweifach et R.F.Furchott).Les laparatomies conduites sous anesthésie épi- durale (P.R.Bromage) font voir que la tension systolique critique à l\u2019égard d\u2019un foie normal se chiffre aux alentours de 60 millimètres de mercure REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 et qu\u2019en face d\u2019une atteinte hépatique le seuil de tolérance est vraisemblablement plus élevé.d) Reins.Nous savons peu de chose en ce qui regarde la physio-pathologie rénale imputable à l\u2019hypotension artérielle.On admet cependant, à l\u2019heure actuelle, que la sécrétion urinaire est notablement diminuée et peut même cesser lorsque la tension artérielle moyenne ne dépasse pas 50-60 millimètres de mercure; mais le flot urinaire ne subirait aucun changement quand la pression systolique se tient à 75 millimètres de mercure.L\u2019anesthésie épidurale basse, en ne bloquant que les nerfs sympathiques de structures génito-urinaires, pourrait, d\u2019autre part, être une excellente mesure de protection contre l\u2019anurie réflexe, causée par exemple par un calcul, avant qu\u2019apparaisse l\u2019ischémie ou la nécrose du cortex rénal, pouvant conduire à une issue fatale par urémie.e) Système respiratoire.L'arbre bronchique est innervé par l\u2019orthosympathique qui est dilatateur et par la vague ou pneumogastrique qui est constricteur.Il semble, a priori, que l\u2019analgésie épidurale, inhibant les nerfs sympathiques, laisse une prépondérance presque totale au parasympathique ; cela aurait donc tendance à entraîner, par broncho-constriction, des troubles respiratoires en cours d\u2019intervention et de l\u2019atélectasie dans les suites opératoires.Mais tel n\u2019est pas ce qui a lieu habituellement.Voici un cas concret, rapporté par P.R.Bromage, illustrant bien la valeur de l\u2019anesthésie péridurale chez un malade asthmatique.Il s\u2019agit d\u2019un homme de 73 ans, obèse et dyspnéique, présentant des rhonchus expiratoires et une hypertrophie cardiaque concomitante.Le patient doit subir une laparatomie.La narcose est commencée avec le pentothal intraveineux et continuée avec un mélange de protoxyde d\u2019azote \u2014 oxygène.Malgré une liberté convenable des voies aériennes, l\u2019expiration est laborieuse, les échanges d\u2019air courant sont faibles et les téguments ont une teinte cyanotique.On décide alors de pratiquer une anesthésie épidurale lombaire; au bout de 15 minutes, le résultat est spectaculaire, la tension artérielle, de 155/85 avant l\u2019induction, tombe à 68/40; la cyanose disparaît à ce moment: la respiration devient normale et les mouvements thoraciques doublent d\u2019amplitude; une heure et demie plus tard, le niveau analgésique a atteint le troisième segment dorsal.On peut opiner en l\u2019occurence que les avantages du bloc épidural seraient le fait de l\u2019hypotension artérielle donnant naissance à une dilatation des bronches par le jeu des récepteurs du sinus caroti- dien.À ce propos, les expériences de M.de B.Daly, L.E.Mount, A.Schweitzer attestent que la baisse de tension à l\u2019endroit du sinus carotidien minimise la tonicité de la musculature bronchique, qui est sous le contrôle du vague, alors que l\u2019élévation de L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 LIII \u201cOui, M'sieur depuis que j'ai pris ma retraite je vais à la pêche tous les jours!\u201d - Tous les ans, à mesure qu\u2019augmente le nombre de personnes qui atteignent une verte vieillesse, e * il y a de plus en plus de médecins qui prescrivent le GÉVIRAL pour maintenir ces citoyens âgés en Cc V 1 ] a bonne condition et actifs.Ce supplément diététique gériatrique particulier fournit 14 vitami- nes, 11 minéraux et du Concentré d\u2019Estomac en Supplément Vitamino-Minéral Gériatrique Lederle une seule capsule commode, remplie à sec.Chaque Capsule de GÉVIRAL contient: Vitamine A .0 5000 U.1.Concentré d'Estomac .0.5 mg.Vitamine D .| 500 U.1.Acide Ascorbique (C) .50 mg.Vitamine Biz 1121222 3 mcg.Vitamine E (sous forme Mononitrate de Thiamine (B:) 5 mg.d\u2019acétates de tocophéryle) 10 U.I.Riboflavine (B.) .5 mg.Rutine .mg.Niacinamide .15 mg.Fer (sous forme de FeSO).10 mg.Acide Folique .1 mg.lode (sous forme de KI) .0.5 mg.Pyridoxine-HCI (Be) .0.5 mg.Calcium (sous forme de Pantothénate de Calcium .5mg.CaHPO4) .145 mg.Citrate Diacide de Choline 100 mg.Phosphore (sous forme de Inositol .50 mg.CaHPO,) .110 mg.Bore (sous forme de Na:B:0- 10H03) .0.1 me.Cuivre (sous forme de CuO).1 mg.Fluor (sous forme de CaF:) 0.1 mg.Manganése (sous forme de MnO.) .Îme.Magnésium (sous forme de MgO) 111111111110 1 mg.Potassium (sous forme de KoSOu) ooo 5 mg.Zinc (sous forme de ZnO) 0.5 mg.Parmi les autres produits Lederle pour usage en pédiatrie il y a: GEVRABON,* Supplément Vitamino- Minéral Liquide aromatisé au vin; GÉVIRAL+ Protéinique, Supplément Vitamino-Minéralo-Protéinique en Poudre; GÉVRINE,* Capsule Vitamino-Minéralo-Hormonale.*Marque déposée LEDERLE LABORATORIES DIVISION \u2014 North American Cyanamid Limited 5550, avenue Royalmount, Ville Mont-Royal, Montréal, Qué. 730 la tension artérielle intensifie cette broncho-constric- tion.Une autre explication mérite également de retenir l\u2019attention: celle-ci est étayée sur les travaux de C.E.Tobin, L.Cudkowicz, J.B.Armstrong, J.R.West, H.A.Bliss, J.C.Wood et D.W.Richards.Lors de l\u2019anesthésie épidurale, il y aurait baisse de pression à l\u2019intérieur des anastomoses vasculaires que l\u2019on rencontre chez l\u2019individu emphysémateux ou bronchiectasique.Or les thrombi qui obstruent les artérioles terminales des bronches de ces malades forcent l\u2019ouverture des canaux néo-formés qui relient les artères bronchiques, venant de l'aorte, aux artères pulmonaires; d\u2019où il résulte que les tensions exercées dans la grande circulation sont directement transmises à la petite circulation et que la pression artérielle pulmonaire s\u2019en trouve anormalement augmentée.On n\u2019ignore pas qu\u2019il existe une relation inverse entre la tension artérielle pulmonaire et la quantité d\u2019oxygène captée au niveau des alvéoles.La pression normale moyenne du système artériel pulmonaire étant environ de 18 millimètres de mercure, une hausse tensionnelle allant jusqu\u2019à 55 millimètres aurait pour contrecoup de réduire l\u2019apport d\u2019oxygène de 30 pour cent.C\u2019est pourquoi on peut supposer, chez les gens porteurs d\u2019anastomoses broncho-pulmonaires, qu\u2019une chute de tension artérielle de la grande circulation occasionnée par l\u2019anesthésie épidurale aura comme conséquence salutaire d\u2019accroître le volume d\u2019oxygène dans le système artériel pulmonaire.René LEBEAU.Traitement des diarrhées du nourrisson \u2014 par Jean LEVESQUE, médecin du Service des Nourrissons de la Salpêtrière.Un vol.de 164 pages (1.100 fr.).\u2014 G.Doin et Cie, édit., Paris, 1955.Les transformations radicales qu\u2019ont apportées dans la thérapeutique des maladies du nourrisson, les recherches sur la nutrition, l\u2019infection à cet âge, et l\u2019apparition des antibiotiques, ont bouleversé le chapitre des diarrhées du nourrisson plus que tout autre.La diarrhée est le symptôme le plus banal de la pathologie du nourrisson: il n\u2019y a guère de maladie à cet âge qui ne la provoque.Cette banalité rend donc difficile le traitement des diarrhées, l\u2019étiologie et la pathogénie du symptôme devant déterminer le traitement.REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 L'étude actuelle comprend donc des chapitres traditionnels sur la séméiologie et le traitement symptomatique des diarrhées.Mais l\u2019auteur s\u2019est surtout efforcé de donner une classification étiologique des diarrhées du nourrisson et de préciser pour chaque variété le traitement étiologique essentiel.Il y a donc là un véritable résumé de la pathologie commune du nourrisson, les chapitres les plus détaillés.visant les variétés les plus communes.C\u2019est ainsi que sont surtout développées les diarrhées infectieuses, les diarrhées alimentaires, et, sous le nom nouveau de «diarrhées cachectisantes », les diarrhées chroniques graves de l\u2019enfance.C\u2019est donc un livre avant tout de pratique médicale quotidienne que l\u2019auteur offre aux étudiants et aux praticiens.Fundamentals of First Aid \u2014 Robert A.MUSTARD, F.R.C.S.C.) \u2014 The Priory of Canada of the most venerable order of the Hospital of St.John of Jerusalem \u2014 1955.« L\u2019Ambulance St-Jean » vient d\u2019éditer un livre de 111 pages en langue anglaise dont la traduction en français est actuellement en préparation, contenant les éléments essentiels des soins d\u2019urgence aux malades et blessés.Ce petit livre, composé par le Dr Robert A.Mustard de Toronto, est abondamment illustré; 1l contient des éléments d\u2019anatomie et de physiologie et surtout les conseils et procédés à mettre en œuvre auprès des blessés et personnes nécessitant un secours pressant.La technique des pansements, des méthodes d\u2019immobilisation des membres, de transport et de déplacement des blessés, de la respiration artificielle etc, tout est décrit avec simplicité et clairement illustré.Ce livre, bien entendu, s\u2019adresse au grand public, aux profanes et pourra, en les instruisant pertinemment, rendre des services inestimables tout à fait dans la tradition des œuvres de « L\u2019Ambulance St-Jean ». L'Union Méd.Canada LIV Tome 85 \u2014 Juin 1956 d'est eg VE début d\u2019action plus rapide TROMEXAN produit un temps de prothrombine thérapeutique en 18-24 heures dans la plupart des cas.Ceci élimine souvent la nécessité d\u2019héparinisation préliminaire.plus grande sûreté Le temps de prothrombine revient rapidement à la normale dès la cessation de la thérapie.Ceci diminue la probabilité d\u2018hémorragie en cas de surdosage accidentel.TROMEXAN, acétate d'éthyle (marque de biscoumacetate d'éthyle) : comprimés rainurés de 300 me.Littérature détaillée sur demande.Les ied Ad.Ah I Ast £7 eT ACEUTIQU f Divisied de G Canada} Limited ouedl, sae St-Paul, Montréal 1, Que\u2019 ~ LIVRES REÇUS Stress Selye Heuser.\u2014 Md.Publication, Inc., New-York 22, N.Y., 1955-56.Les gamma-globulines et la médecine des enfants.\u2014 Centre International de l'Enfance.Masson et Cie, édit., Paris, 1955.Les vitamines.H.Thiers.Masson et Cie, édit., Paris, 1956.Exposés annuels de biochimie médicale.\u2014 Michel Polonovski (1889-1954).Masson et Cie, édit.Paris, 1955.Tendances évolutives de la fénestration.\u2014 M.Sourdille, R.David de Sanson, G.Fer- reri, L.Rueri, A.Serger et G.E.Sham- baugh.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Derniers aspects du monde des mycobacté- ries.Paul Hauduroy.Masson et Cie, édit., Paris, 1955.Malformations et tumeurs vasculaires du cerveau.\u2014 Paul Pluvinage.Masson et Cie, édit, Paris, 1954.Les aspects neurologiques des malformations congénitales de la charnière cränio-rachi- dienne.Raymond Garcin et Doros Oe- conomos.Masson et Cie, édit., Paris, 1953.Actualités hépato-gastro-entérologiques de l'Hôtel-Dieu.\u2014 Guy Albot et F.Poilleux.Masson et Cie, édit.Paris, 1955.Excitabilité neuro-musculaire et équilibre ionique.\u2014 H.Laborit et Mme G.Laborit.Masson et Cie, édit., Paris, 1955.Eléments d'immunologie générale.\u2014 P.Gastinel, R.Fasquelle, P.Barbier.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Guide pratique de mycologie médicale.\u2014 Jean Coudert.Masson et Cie, édit.Paris, 1955.Les précis pratiques du symptôme à la maladie en neurologie.\u2014 André Guibert.Librairie Maloine, édit, Paris., 1955.Précis d'épidémiologie et prophylaxie des grandes endémies tropicales.\u2014 V.Rey- nes.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.2 + à + L'art psychopathologique.\u2014 Robert Volmat.Presses Universitaires de France, Paris, 1956.Traitement des diarrhées du nourrisson.\u2014 Jean Levesque.G.Doin et Cie, édit., Paris, 1955.Traitement homœopathique des troubles du psychisme et du caractère.\u2014 ].M.Kalmar.G.Doin et Cie, édit, Paris, 1955.Sixième journée d'exposés cliniques et thérapeutiques.\u2014 Editions \u2018Médecine & Hygiène\u201d, Genève, 1955.L'hérédité en médecine.A.Touraine.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Vade-mecum encyclopédique du médecin praticien (3ème édit.).\u2014 H.Dousset.Lib.Maloine, édit, Paris, 1956.Fundamentals of First Aid.Mustard.Published by The Canada, 1955.L'alimentation du sportif.\u2014 Dr G.Le Bideau et Dr O.Pagliuchi.Edit.R.Lépine, Paris.Diagnostic biologique des affections rénales.\u2014 G.L.Piotrowski.Expansion Scientifique Française.La réalité en thérapeutique oto-rhino-laryngologie à l'usage des praticiens.\u2014 Raymond Bijon.Lib.Maloine, Paris, 1956.La technique ostéopathique.\u2014 E.Wanono.Lib.Maloine, Paris.Les anévrysmes artériels intracraniens.Paul Bonnet.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Pharmacopée internationale, première édition, volume II.\u2014 Organisation Mondiale de la Santé, Palais des Nations, Genève, 1955.La fonction lutéale \u2014 Biologie, exploration fonctionnelle et pathologie.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Lourdes et l'illusion.\u2014 Drs Thérèse et Guy Valot.Librairie Maloine, 1956.Atlas de colposcopie.\u2014 Gustav Mestwerdt.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.Robert A.Priory of L'Union Méd.Canada LV Tome 85 \u2014 Juin 1956 Nouvelle forme Drag eeS pe sans goût, En) LTD SULFARLEM-CHOLINE 0 LIPOTROPE CHOLÉRÉTIQUE S$ O UF R = 0 \\N MEDICATION TOTALE ASSIMILABLE DE LA CELLULE HEPATIQUE 2 à 4 dragées avant chaque repas FORMULE : Trithioparaméthoxyphéenyl ; ropène 0,005 g Boite de 60 Bitartrate de choline .pour une dragée.\u2026.\u2026\u2026\u2026.030 9 LATEMA [LABORATOIRES DE THÉERAPEUTIQUE MODERNE LC dts C®harton Inc.Mc Cal a NTREA CE WNL J ECD \u201cL'Union Médicale\u201d en 1887 Fièvre typhoïde.\u2014 Insuffisance mitrale.\u2014 Acné.\u2014 Traitement du rhumatisme articulaire aigu.\u2014 Traitement de la gastralgie.(Notes cliniques recueillies par MM.T.Brennan, M.D., médecin interne, et J.Daignault, M.B,, assistant interne, Hôpital Notre-Dame).Mai 1887.Fièvre typhoïde.\u2014 A.R.\u2026, âgé de vingt ans, est admis à l'hôpital, salle St-Jean-de-Dieu, No 28, le 12 avril 1887, étant au troisième septénaire d\u2019une fièvre typhoide.Les symptômes généraux sont rassurants: la température ne dépasse pas 101 degrés le soir, et le pouls reste au-dessous de 100, bien qu\u2019un tant soit peu faible et compressible.Seulement un peu de diarrhée; légère tympanite; langue saburrhale encore et tremblante, se dessè- chant de temps à autre.Pas de délire; vertiges occasionnels; débilité assez prononcée.Le malade est soumis à un régime tonique reconstituant: diète liquide et de facile digestion, lait, bouillons, etc.; quinine à doses toniques: 1 grain toutes les quatre heures; vin de Xérès, à dose de 8 onces par 24 heures; contre la sécheresse de la langue on prescrit des badigeonnages à la glycérine, et, pour combattre la diarrhée et assurer l\u2019antisepsie intestinale, l\u2019eau sulfo-carbonée ainsi formulée, d\u2019après Dujardin-Beaumetz: bisulfure de carbone, 6 drachmes; eau, 1 chopine; essence de menthe, 30 gouttes.\u2014 M.Dose: huit à douze cuillerées à soupe dans les 24 heures, chaque dose dans un demi-verre de lait.Ce cas ne présentant aucun intérêt spécial au point de vue des symptômes et de la marche de la maladie, occasion en est prise pourtant d\u2019attirer l\u2019attention des élèves sur l\u2019importance qu\u2019il y a de ne jamais traiter à la légère un cas de fièvre typhoïde, quelque bénin qu\u2019il paraisse, quelque insignifiants que soient les symptômes.Une des premières recommandations à faire aux malades est d\u2019observer un repos aussi absolu que possible, surtout le repos au lit, même dans les formes les plus légères de la fièvre entérique.Celle-ci réserve parfois des surprises au médecin et peut cacher un danger véritable et imminent sous des dehors rassurants en apparence.On a vu des typhiques se sentir assez peu malades pour ne pas vouloir tenir le lit, voir même pour continuer à prendre chaque jour un léger exercice, qui cependant ont succombé presque subitement à une hémorragie intestinale ou à une péritonite suraiguë par perforation ulcéreuse, preuve que la maladie, malgré son innocuité apparente, n\u2019en continuait pas moins sa marche.Les antiseptiques prescrits dans ce cas: eau sulfo-carbonée, etc, ont été donnés en vue de neu- e + o ® traliser à la surface de la muqueuse digestive les micro-organismes, ptomaïnes, leucomaïnes, développés par la putréfaction et exposant le malade à une auto infection d'autant plus redoutable que la muqueuse ulcérée offre une porte ouverte à l\u2019absorption.Outre le sulfure de carbone (eau sulfo-carbonée), on emploie encore dans le même but la naphthaline, le salicylate et le nitrate de bismuth, etc.Insuffisance matrale.\u2014 R.T., 4gé de 52 ans, entre à Phopital, salle Saint-Joseph, No 3, le 20 avril, se plaignant d\u2019oedème aux pieds et de dyspnée.L'examen fait constater la présence d\u2019un oedème considérable des membres inférieurs, s\u2019étendant jusqu\u2019au tiers supérieur des cuisses, et d\u2019une infiltration plus ou moins marquée du scrotum et du prépuce.Cet oedeme, au dire du malade, a débuté, trois semaines auparavant, par les malléoles; la face est un peu bouffie.La dyspnée est considérable et s\u2019exagère au moindre exercice.À l\u2019auscultation du coeur, souffle au premier temps, avec summum d'intensité à la pointe; quelques râles muqueux au niveau des poumons.Pouls irrégulier, mais assez fort encore.Urine abondante, albumineuse.Ce malade est arrivé à la période de non-compen- sation de son affection mitrale et réclame par conséquent l\u2019usage des toniques du coeur.On lui prescrit d\u2019abord le sulfate de spartéine, à dose de 1/5 à 2/5 gr.quatre fois par jour.Au bout d\u2019une quinzaine de jours, une bien faible amélioration s\u2019est produite dans l\u2019état du malade.On remplace alors la spartéine par la digitale, en infusion, à doses décroissantes.alternant avec l\u2019emploi du bromure de potassium.Diète lactée.Avec cette médication, la sécrétion urinaire devient plus abondante et l\u2019oedème diminue ainsi que la dyspnée.Le malade est encore sous observation.De même que le précédent, ce cas ne présente pas d\u2019intérêt particulier en tant qu\u2019affection cardiaque; il est cependant à remarquer que ce malade est exposé à la mort subite, comme l\u2019est aussi, du reste, tout cardiaque avancé.Il est vrai d\u2019un côté que les malades porteurs de lésions aortiques (insuffisance surtout) sont, plus que tous les autres, en danger de mourir subitement.en raison même de leur asystolie et de leur tendance à la syncope, mais d\u2019autre part, les cas ne manquent pas de syncope survenant au cours d\u2019une affection mitrale non-compensée, et entraînant Ja mort rapide.Etant donnée une affection mitrale, comme dans le cas présent, il n\u2019est pas nécessaire de s\u2019alarmer outre mesure tant que la compensation existe, c\u2019est-à-dire tant qu\u2019il n\u2019y a que simple affection valvulaire avec hypertrophie compensatrice ; mais une fois la compensation finie, quand les symptômes d\u2019asthénie cardiaque se sont montrés: oedème, L\u2019Union Méd.Canada LVI Tome 85 \u2014 Juin 1956 > parine\u201d Chlorhydrate de promazine chlorhydrate du 10-(Y-diméthylamino-n-propyl)-phénothiazine e L\u2019alcoolique en phase aiguë e L'\u2019aliéné en phase aiguë e Le narcomane dé Noûvet agent chim®-pSycho-thérapique mL Moi JZ RTS oss [TS ahd remarquable ce or 1a phase d'excitatign aigué} ès.{ SPA | t ol: rane fficacite Lgnique se 1 à ge TETE ET TCT MTR muebelair IE Th ny ries pi et SpE W (De qtif dé PTE NTI dé tat Ed; Non + a jv 1) FIT 3 al de Wp Tet imés à, ons de 800 camprimés, POTTER LE A dev À > x ation.+ Fazekas, .eo ®s Marque De ; ° ni : : sui : .: + : : i ° : : .i *Morque de commerce WALKERVILLE, \"ONTARIO re ve re ota I [@ Ordonnance obligatoire 736 dyspnée, etc, le malade doit toujours être sur ses gardes, la fin pouvant être subite.Acné.\u2014 N.L., âgé de 18 ans, admis le 3 mai, présente une éruption abondante d\u2019acné siégeant sur les épaules et la partie supérieure du dos.En même temps de nombreux comédons se remarquent aux mêmes endroits, le tout s\u2019accompagnant de prurit assez intense.On prescrit la formule suivante de Liveing: Souffre précipité: % once; Glycérine: 2 drachmes; Alcool: 1 once; Eau de rose: 3 onces; Eau de chaux: 3 onces \u2014 M.Appliquer sur la partie malade, aprés un lavage minutieux, tous les soirs.À l\u2019intérieur on prescrit le sulfure de calcium, à dose de un quart de gr.trois fois par jour.Sous l\u2019influence de cette médication l\u2019acné s\u2019améliore rapidement.Traitement du rhumatisme articulaire aigu.\u2014 Plusieurs cas de rhumatisme articulaire aigu ont été traités dans le cours du mois d\u2019avril 1887.Les deux médicaments le plus souvent employés ont été le salicylate de soude et l\u2019antipyrine; le salicylate à L'UNION MÉDICALE EN 1887 L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Juin 1956 dose de 10 à 15 grains, toutes les 2, 3 ou 4 heures, et l\u2019antipyrine à dose de 15 à 20 grains, répétée au bout de deux heures, et cela matin et soir.La diminution de la douleur et l\u2019abaissement de la température ont, la plupart du temps, été remarquables.Localement on s\u2019est contenté de badigeonner à la teinture d\u2019iode les articulations malades que l\u2019on a ensuite enveloppées d\u2019ouate.Une fois la période aiguë passée, le salicylate n\u2019a été administré que trois fois par jour, et l\u2019antipyrine remplacée par le carbonate de lithine (5 grains, trois fois le jour), quand les petites articulations étaient envahies, ou par le manaca.Traitement de la gastralgie.\u2014 Dans un cas de douleurs gastralgiques chez une jeune fille hystérique, la formule suivante a été prescrite avec avantage: Acide hydrocyanique dilué: 2 gouttes; Teinture de belladone: 3 goutes; Teinture d\u2019aconit (b.p.): Teinture de noix vomique: 5 gouttes; Eau: 2 drachmes \u2014 MA prendre toutes les 3, 4, 5 ou 6 heures, au besoin.1 goutte; COMMUNIQUES CONGRES INTERNATIONAL DE CYBERNETIQUE Namur, 26-29 juin 1956 La Province de Namur organise, sous le Haut Patronage du Ministère de l\u2019Instruction Publique et de l\u2019'U.N.ES.C.O., et sous la présidence d\u2019honneur de Monsieur le Gouverneur de la Province de Namur, un Congrès International de Cybernétique qui se tiendra à Namur (Belgique), du 26 au 29 juin 1956.Les promoteurs de cette manifestation ont pour objectif de provoquer une large confrontation des mouvements de pensée qui se développent autour du terme « Cybernétique » et de faire le point des réalisations que compte à son actif cette Science nouvelle qui, bien qu\u2019elle en soit encore à chercher ses voies, transforme déjà très profondément l\u2019industrie et est appelée à marquer, à des degrés divers, tous les secteurs de l\u2019activité humaine.Le congrès est placé sous la présidence générale du Professeur Georges R.Boulanger, de la Faculté Polytechnique de Mons et de l\u2019Université Libre de Bruxelles.Les travaux seront répartis en quatre sections, qui couvriront tous les aspects scientifiques et techniques du développement de la Clybernétique.Section I: Principes et méthodes de la Cybernétique, sous la présidence de M.Pierre Auger, professeur à la Sorbonne, directeur du Département des Sciences Exactes et Naturelles de l'UN.ES.C.0.Section III: L'Automation (Usines automatiques), sous la présidence de M.Georges R.Boulanger, professeur à la Faculté Polytechnique de Mons et à l\u2019Université Libre de Bruxelles, président du Congrès.Section IV: La Cybernétique et la Vie, sous la présidence de M.W.Grey Walter, directeur du Département de Physiologie du Burden Neurological Institute (Bristol).Le programme de chacune des sections comportera: 1°) un exposé de large mise au point, fait par le président de section; 2°) la présentation de communications, ouverte à tous les congressistes; 3° des séances de discussion.Une exposition spécialisée, qui se tiendra dans le cadre de la 8e Exposition Officielle de Namur, illustrera les divers thèmes du Congrès et un programme spécial sera établi à l\u2019intention des personnes accompagnant les congressistes.Les personnes qui auraient l\u2019intention de participer au Congrès au titre d\u2019auditeur, d\u2019auteur de communication ou d\u2019exposant de matériel, sont priées de Se faire connaître en écrivant au secrétariat du Congrès International de Cybernétique, 13, rue Bas- se-Marcelle, Namur (Belgique).Des informations détaillées leur seront envoyées.PRIX ROBERT WOOD JOHNSON Section II: Les Machines sémantiques \u2018qu infot- .Un, prixe gnnuab-de mille dollars sera dorénavant mationnelles), sous la présidence de: Ms Tyouis «: décerité à eit qui aura été le plus méritant Couffignal, inspecteur général de l\u2019Instruction* Pu-\" *dù could *Host-Scolaire d\u2019administration hospitalière.blique, directeur du Laboratoire de» Calerl.Méca nique de l\u2019Institut Blaise Pascal (Paris).: \u2018+.: Ce prix\u201d sappelert \u201cle Prix Robert Wood Johnson RE i+ est dû:A.14 \"géwérosité de Johnson & Johnson."]