L'union médicale du Canada, 1 avril 1957, Avril

[" MONTRÉAL, AVRIL 1957 TOME 86 \u2014 NUMÉRO 4 21e CONGRÈS DE L'A.M.L.F.C.QUÉBEC les 23, 24, 25, 26 septembre 1957 Fondée à Québec en 1902 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada L'Union Médicale du Canada 1872 - 1956 F.FRANÇON et ).FRANÇON BULLETIN Les applications de la delta-cortisone (D.C.) au traitement Roméo BOUCHER du rhumatisme progressif inflammatoire (R.C.P.l.) Nul n\u2019est prophète.-.-.-2-00000000000000000Cauees nee e 365 ou polyarthrite chronique évolutive .-.-.- 415 Pierre JOBIN ÉDITORIAL Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada à Québec _.- 369 Paul-René ARCHAMBAULT e e e Une grande question: \u201cL\u2019assurance-santé\u201d ._.-.-.- 419 HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE J.de REPENTICNY, A.FRAPPIER A.BORDUAS, J.DESNOYERS jules BRAULT Activité anti-coquelucheuse des gamma-globulines La Banque d\u2019yeux de Montréal eo.424 humaines provenant d\u2019adultes normaux ._____ 371 PA 2 Jean-Marie DELAGE VARIETES La prednisolone en hématologie -.-.- 375 René DuBERGER Les impôts différés en vue d\u2019un plan de pension pour RECUEIL DE FAÎTS les auto-rémunérés (\u201cSelf-Employed\u201d) _.- 430 _ Roma, AMYOT ., Léopold MANTHA Myélopathie avec quadriparésie par cervicarthrose et 380 Souvenirs ._.1.100000000000000 00000000 m mes ee sec 0000 = 437 protusion pluri-discale - -.-0-0000000 00e em een Maurice GERVAIS CORRESPONDANCE Le traitement des thromboses veineuses \u2018superficielles René CRUCHET avec la phényibutazone .-.- REA TT 383 Lettre de France o-oo eeeoeemmmemm meme mm 441 Jean PRUD'HOMME, Claire GELINAS-MACKAY Roma AMYOT Tricher oot, QUENNEVILLE i 388 Réponse au docteur René Cruchet __ coo 443 LE ÉD T CHIRUR T REVUE GÉNÉRALE MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES ; A J.-F.HAMEL et L.POTVIN _ Léon BEIQUE et Pierre CHALUT .Le traitement des thrombophlébites par la phényl- Traitement de la lithiase et de l\u2019infection des voies 394 butazone (Butazolidine) __._._-.-0000000 00e e men 445 A LE oe emmememmm meee \u2014\u2014e mm mmmmamnn Bernard PILON et Julius BABER ANALYSES\" eee nen eee 437 Surrénalectomie bilatérale pour cancers avancés du sein 403 NOUVELLES lo oiiooro iii 462 MOUVEMEN É REVUE DES LIVRES .__.__.-.2000000000 00000000 ee0 ces 466 OU ENT THÉRAPEUTIQUE RE WUNIOUES TT 474 R.JOHNSON, A.DAVID et Y.CHARTIER \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d en 1888 _____._.- 482 Notre expérience clinique avec le G-23350 (Sintrom)_.408 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES oo.488 La grande marque d\u2019origine\u2026 DIGITALINE NATIVELLE médication digitalique par excellence de renommée mondiale ® Toutes les expériences ont démontré l\u2019évidente supériorité de l\u2019action pharmacologique de la DIGITALINE NATIVELLE sur celle de la Digi- toxine US.P.(Macht.D.1.).@ La substance digitalique la plus stable, la plus puissante et la plus fidèle.(Gold, H., Lenègre, }.) 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cathéter vers les canaux hépatiques et on y injecte du sérum sous basse pression pour laver les canaux hépatiques et les libérer des calculs qui pourraient y rester.Mais l'injection de sérum ne devra pas être faite sous trop grande pression car elle pourrait faire remonter des caleuls plus haut vers le foie plutôt que les faire descendre.Lorsque le canal cholédoque est bien vidé de tout caleul et bien lavé, on installe un tube en « T » et on referme l\u2019ouverture qui a été faite sur le canal par quelques points au catgut de part et d\u2019autre du tube en « T ».Il est à conseiller d\u2019enlever la vésicule seulement après la cholédocotomie terminée et non avant, car s\u2019il arrive des avaries, des complications, au cours de la cholédocotomie, ou si on découvre une lésion obstructive inopérable sur le cholédoque, la vésicule sera encore en place pour faire une anastomose de dérivation avec le duodénum ou le jéjunum.Le tube en «T », dans les cas de lithiase simple du cholédoque, sans complications.peut commencer à être fermé à intervalles réguliers vers la septième journée après l\u2019opération et peut être enlevé vers le douzième jour s\u2019il n\u2019y a pas de bile qui sort par la plaie, si le malade n\u2019accuse pas de douleurs, ni frissons, s\u2019il ne fait pas de température et si les selles sont de coloration normale.Avant BEIQUE kr CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.397 d'enlever le tube en « l'», on devra faire une cholangiographie de contrôle pour être sûr que le canal est bien libre de tout obstacle.D'autre part, si à l\u2019intervention il y avait une dilatation marquée du cholédoque, on laisse le tube en «T» durant six à douze Semaines.S'il y a eu cholangéite sévère avant l\u2019opération, on laisse le tube en «T» durant quatre mois.Si on doit placer un long tube en «T» le Cattell à cause d\u2019un rétrécissement de l'extrémité du cholédoque ou à cause de fibrose du pancréas, ou à cause de pancréatite, on laisse le tube en place durant quatre à six MOIS.Ces tubes en «T » qui restent durant plusieurs Mois sont bouchés durant le jour et ouverts durant la nuit.('holangiographie peropératoire.Cette technique a été bien discutée depuis quelques années et plusieurs objections ont été soulevées contre son emploi.Les deux principales objections sont, d\u2019abord le temps supplémentaire requis durant l\u2019opération pour faire la cholangiographie, et deuxièmement les causes d\u2019erreur que comportent cette technique.Mais la valeur de ces deux objections diminue beaucoup si le chirurgien et le radiologiste deviennent familiers avec la cholangiographie en l\u2019employant souvent et en perfectionnant la technique.Si, par ailleurs, dans un service de chirurgie, la cho- langiographie est une technique d\u2019exception.elle comporte sûrement de nombreuses causes d'erreur à cause du manque d\u2019expérience de ceux qui l\u2019emploient trop peu souvent.La technique consiste à injecter par le canal eystique ou directement.dans le cholédoque de 15 à 20 ce.de Diodrast et à prendre des clichés au moment de l\u2019injection.La cho- langiographie est indiquée: 1.Lorsqu'on a terminé une cholédocotomie pour voir s\u2019il n\u2019y a pas de caleuls restants. 398 2.Lorsqu'on a un cholédoque dilaté ou épaissi, et qu\u2019on ne trouve pas de calculs.L'interprétation des clichés, dans certains cas, peut être difficile.Une difformité du cholédoque due à un nodule du pancréas ne peut être différenciée souvent d'un calcul.Les bulles d\u2019air qui ont pu s\u2019introduire parfois dans le canal au cours de l'injection donnent le change pour un calcul et sont mobiles comme un calcul.Les calculs incrustés dans la paroi du canal sont souvent très difficiles à distinguer sur les films.Littleton et Scott trouvent sur un grand nombre de cholangiographies 6 pour cent d\u2019interprétation douteuse et 6 pour cent d'erreur, i.e.de cas où les caleuls n\u2019ont pas été décelés.Mans, il faut bien remarquer que ces pourcentages d\u2019erreurs sont inférieurs au pourcentage d\u2019erreurs faites par le chirurgien qui travaille sans faire de cholangiographie per- opératoire.De plus, la cholangiographie ne sert pas seulement à détecter les calculs dans le cholédoque mais aussi sert à nous montrer l\u2019anatomie du canal souvent très variable, sert à nous montrer les strictures, les tortuosités d\u2019origine inflammatoire ou congénitale du canal.On peut ensuite mieux orienter les manipulations sur le cholédoque.Citons en passant une autre méthode de détection des obstacles sur le cholédoque que le chirurgien français Mallet-Guy a introduite: c\u2019est la mesure de la pression dans le cholédoque à l\u2019aide d\u2019un Manomètre ordinaire.Si la pression dépasse 14 cms d\u2019eau, il y a obstruction le long du canal ou à l\u2019ampoule de Vater.* # Nous avons étudié les cas de lithiase simple du cholédoque, où on peut facilement trouver le caleul qui fait obstacle et rendre le canal parfaitement libre.Mais si après avoir ouvert et exploré le cholédoque, on ne peut pas parvenir à passer de dilatateur ou de sonde dans le duodénum.BÉIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 on a affaire soit à un caleul enclavé sur la partie distale du canal ou dans l\u2019ampoule de Vater, soit a une sténose ou fibrose du sphincter d'Oddi, soit à une tumeur.Dans ces cas, il ne faut pas hésiter à ouvrir le duodénum.On fait une incision longitudinale d\u2019environ 3 centimètres de longueur sur la partie inférieure de la deuxième portion du duodénum.On recherche alors l\u2019ampoule de Vater dissimulée dans les replis muqueux du duodénum.Cette recherche peut être facilitée si on passe une sonde dans le cholédoque pour essayer de soulever l\u2019ampoule de Vater dans la lumière du duodénum.Lorsqu\u2019on voit bien l\u2019ampoule de Vater, on procède alors à la section du sphincter d\u2019Oddi pour ouvrir l\u2019ampoule et aller chercher le calcul enclavé dans l\u2019ampoule de Vater ou sur la partic terminale du cholédoque.La section du sphincter d\u2019Oddi ne doit pas se faire à l\u2019aveugle et rapidement, mais très minutieusement.On peut cathétériser le cholédoque en passant une petite sonde à travers l\u2019ampoule de Vater.Une fois que la sonde est en place dans le cholédoque (et non dans le Wirsung), on sectionne le sphincter d\u20190Oddi sur une longueur de 1 2 2 ems avec un ciseau fin, comme le ciseau de Potts par exemple.Il ne faut pas prolonger l\u2019incision de plus de 2 cms, car on fait saigner l\u2019artère voisine contenue dans la musculeuse du duodénum et la ligature de cette artère par la suite traumatise la région.Une fois le sphincter d\u2019Oddi sectionné et l\u2019ampoule de Vater ouverte, on va chercher le caleul qui fait obstacle.On peut encore visualiser facilement l\u2019ouverture du cholédoque et du canal de Wirsung.On cathétérise les deux canaux pour vérifier s'ils sont bien perméables et on laisse l\u2019ampoule de Vater ouverte.On referme le duodénum transversalement pour éviter les rétrécissements.Une fois l\u2019ampoule de Vater ouverte il n\u2019est pas à conseiller de suturer la paroi du cholédoque à celle du duodénum car cette manœuvre cause de l\u2019æœdème et de la pancréatite ensuite par blocage du Wirsung au niveau de l\u2019ampoule. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Plusieurs chirurgiens, en particulier, le groupe de la clinique Lahey, préconisent l\u2019emploi d\u2019un long tube en « T » chaque fois que nous faisons une sphinctérotomie.Ce long tube en « T» a une branche courte qui va vers les canaux hépatiques et une branche très longue qui parcourt tout le cholédoque, passe à travers l\u2019ampoule de Vater et se termine dans le duodénum.Ce long tube en « T» est laissé en place durant plusieurs mois pour assurer un bon drainage biliaire pendant que le sphincter d\u2019Oddi cicatrise.Par ailleurs, plusieurs autres chirurgiens sont complètement opposés à l\u2019emploi d\u2019un long tube en « T ».Selon eux, parfois le long tube en «T » qui passe dans le duodénum peut bloquer l\u2019ouverture du canal de Wirsung au niveau de l\u2019ampoule de Vater et provoquer ainsi des pancréatites aiguës rapidement mortelles.Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.Maintenant, quelles sont les indications de la sphinctérotomie?1.S\u20191l y a calcul enclavé sur la partie distale du cholédoque ou dans 'ampoule de Vater et que nous ne pouvons pas extraire ce calcul par la cholédocotomie ordinaire.2.S\u2019il y a association de pancréatite chronique récidivante.3.S\u2019il y a cholangéite aiguë au moment de l\u2019opération.4.S\u2019il y a rétrécissement de la partie terminale du cholédoque ou fibrose avec rétrécissement de l\u2019ampoule de Vater.La sphinctérotomie, dans tous ces cas, sert à décomprimer le système pancréato-biliaire.La section du sphincter d\u2019Oddi ne permet pas au jus duodénal de passer dans les voies biliaires et pancréatiques à rebours, car ce qui empêche ce jus duodénal de passer ce n\u2019est pas le sphincter d\u2019Oddi mais le muscle circulaire du duodénum qui entoure l\u2019ampoule de Vater.La seule fonction du sphincter d\u2019Oddi est de produire une pression en arrière dans les voies biliaires pour permettre à la vésicule de se remplir.Après sphinctérotomie, il faut laisser les voies biliaires et pancréatiques au repos ; , c'est pourquoi on doit maintenir un tube de BEIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.399 Levine avec aspiration continue durant trois jours pour éviter que le jus acide de l\u2019estomac descende dans le duodénum et produire de la sécrétine qui stimule les sécrétions pancréatiques et biliaires.Et on commence à donner une diète molle sans graisse vers le cinquième jour seulement.Maintenant, revenons à l\u2019usage du long tube en «T » préconisé par les uns et rejeté par les autres.Certains chirurgiens rejettent l\u2019emploi du long tube en « T» a cause des pancréatites graves qu\u2019il peut parfois causer, en bloquant le Wirsung.Mais ces mêmes chirurgiens préconisent la sphinctérotomie qui peut aussi parfois causer des pancréatites aiguës très graves et des sténoses de l\u2019ampoule de Vater.En conclusion, on peut dire que la sphine- térotomie et l\u2019usage du long tube en «T » sont des techniques qui ont des indications bien précises et qui peuvent, quoique rarement, causer des complications graves.L\u2019emploi du long tube en « T » est conseillé dans les cas suivants: 1.Caleuls récidivants du cholédoque.2.Fibrose de l\u2019ampoule de Vater qui se manifeste par la persistance des symptômes sans ictère après cholécystectomie ou cholé- docotomie.3.Dans les cas de réparations des strictures du cholédoque; souvent l\u2019ampoule de Vater n\u2019a pas fonctionné beaucoup durant l\u2019existence de la stricture et elle est rétrécie, fibrosée.Dans tous ces cas, la dilatation de l\u2019ampoule de Vater et la mise en place d\u2019un long tube en « T » pour 6 mols à un an sont recommandées.Et si, par hasard il arrivait que le long tube en «T» cause une pancréatite aiguë durant les jours qui suivent, le chirurgien peut toujours le retirer immédiatement.SECONDE INTERVENTION SUR LES VOIES BILIAIRES.Il existe deux groupes de malades chez qui on doit réintervenir. 400 I.Malade chez qui le chirurgien est passé à côté d\u2019une pathologie des voies biliaires.a) Un calcul restant du cholédoque.b) Fibrose de 'ampoule de Vater qui cause de l\u2019obstruction du cholédoque.ce) Pancréatite chronique récidivante.d) Tumeur (bénigne ou maligne) de l\u2019ampoule de Vater ou de la tête du pancréas.2.Malade dont les voies biliaires ont été traumatisées au cours d\u2019une première intervention et qui ont une stricture du cholédoque avee ou sans fistule biliaire.Ce qui e«t important au cours de ces réin- terventiens sur les biliaires c'est de suivre une technique qui facilitera l'approche des voies biliaires dissimulées dans lex adhérences.Après avoir ouvert l\u2019abdomen, il faut aller immédiatement dans le sillon colo-pa- riétal droit, 1.e.dans une région relativement libre d\u2019adhérences.En partant de cette région et en décollant l\u2019angle hépatique du côlon, on peut avoir un bon plan de clivage en tissu sain pour disséquer jusqu\u2019au ligament gastro- hépatique et découvrir les voies biliaires avec les vaisseaux qui les entourent.La technique qui consiste à ouvrir et à passer directement à travers les adhérences de l\u2019hypocondre droit pour rechercher le cholédoque est très mauvaise.Cette technique cause de l\u2019hémorragie, des traumatismes sur le duodénum ou l\u2019angle hépatique du côlon droit et cette technique est d\u2019ailleurs souvent très difficile et très pénible.La technique qui consiste à disséquer les adhérences le long de la surface interne du foie pour arriver au ligament gastro-hépatique est également mauvaise.Un grand nombre de ces malades qui doivent subir une seconde intervention sur les voles hiliaires et aussi un certain nombre de ceux qui subissent une premiére intervention.sont en ictère; c\u2019est pourquoi nous parlerons maintenant du traitement de l\u2019ictérique.Voies TRAITEMENT DE L'ICTÉRIQUE.1.\u2014 Traitement pré-opératoire.a) Nutrition.La fonction hépatique est souvent atteinte et il v a hypoprotéinémie BÉIQUE er CHALUT: LITHIASE L Union Méd.Canada ET INFECTION DEs.L- | CTION DEs l'ome 86 \u2014 Avril 1957 non améhorée par administrations d'acides aminés, Mais améliorée par du plasma et des transfusions et améliorée par l'opération.b) Prophylaxie contre l\u2019hémorragie: vitamine K.¢) Evaluation de la fonction hépatique par les tests.Di la fonction hépatique est mauvaise, on devra éviter les interventions d\u2019envergure.di Si le patient à un mauvais état général, on pourra faire un drainage préliminaire, par drainage du cholédoque avec un tube en « T » eu par cholécyvstostomie, quitte à réintervenir plus tard.2.- -Noins post-opératoires de l\u2019ictérique.Les dangers post-opératoires chez l\u2019ictérique sont: a) Mort par anurie, en quelques jours syndrome hépato-rénal d\u2019origine obseure.b) Mort par hypotension et choc \u2014 hypotension artérielle qui suit l\u2019hypotension por- tale d\u2019une longue intervention par les voies biliaires.c) Hémorragie par hypoprothrombinémie.A.\u2014 Si hypotension: éviter de donner adrénaline (Levophed ou néosynéphrine) qui serait dangereuse pour le rein par la vasoconstriction qu\u2019elle cause.B.\u2014- Si anurie: éviter l\u2019hyperhydratation.I] faut se rappeler que l\u2019ictérique doit être bien hydraté avant l\u2019intervention et peu hydraté après l\u2019opération.Les sérums doivent être limités à 1,000 cc.par jour, plus la quantité de volume d\u2019urine perdue.Eviter de donner des diurétiques Donner une diète riche en protéines.Si on veut provoquer une diurèse par de grandes quantités de sérums, on fait mourir le patient invariablement.C.\u2014 Donner vitamine K et des antibiotiques.D.\u2014 Maintenir un tube duodénal pour injecter du glucose et réinjecter la bile perdue s'il y a lieu. 1 Union Méd.Canada - Tome 86 \u2014 Avril 1957 RÉPARATION DES STRICTURES DU CHOLÉDOQUE.Il existe des strictures congénitales du cholédoque, mais la plupart des strictures sent acquises; elles sont causées par un traumatisme accidentel survenu au cours d\u2019une intervention sur les voies biliaires ou plus rarement par une réaction inflammatoire intense au niveau des voies biliaires.Il faut se rappeler que les portions rétro- duodénales et pancréatiques du cholédoque sont rarement stricturées.De plus la majorité des strictures du cholédoque sont localisées annulaires et n\u2019ont pas plus de trois centimètres de longueur.Différentes techniques sont employées pour réparer ces strictures du cholédoque: 1.Il y a d\u2019abord la méthode de Heincke- Mikuliez qui consiste à refermer transversalement une incision longitudinale.Cette méthode peut être employée seulement lorsqu\u2019on a une stricture facilement accessible, incomplete et courte.Cette méthode donne d\u2019excellents résultats, mais malheureusement ses indications sont limitées.2.Dans la plupart des autres cas de strictures du cholédoque, on doit d\u2019abord réséquer le segment rétréci, stricturé, et procéder ensuite à une anastomose bout à bout sur un tube en «T» ou un tube en «Y» si la stricture est située très près des canaux hépatiques.Le tube en « T y» sur lequel l\u2019anastomose est faite doit rester pendant un an.3.Si on ne peut obtenir de segment distal du cholédoque pour faire une anastomose bout à bout lorsque la stricture est longue et s\u2019étend jusqu\u2019à la portion pancréatique du cholédoque, on doit alors faire l\u2019implantation du segment proximal du cholédoque sur le duodénum eu le jéjunum.4.Si on ne peut obtenir de segment proximal du cholédoque pour faire une anastomose bout à bout parce qué les canaux hépatiques \u201cont détruits.on peut alors faire une hépa- tectomie partielle et anastomoser un canal hiliaire intra-hépatique avee le jéjunum.BEIQUE ur CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.401 Dans tous ces cas de strictures du cholédoque, 1l faut avant tout se rappeler que nous avons affaire à des patients ictériques qui ont souvent une cirrhose biliaire par obstruction et que les traitements pré et post-opératoires de ces patients doivent être menés avec grand soin et grande prudence.I! faut auss1 se rappeler qu'il coexiste souvent avec la stricture une fistule biliaire interne qui doit être sectionnée et fermée à ses deux bouts si elle est importante.FISTULES BILIAIRES.A.\u2014 Fistules biliaires internes.Ce sont des communications entre les voies biliaires et un viscère creux tel que le duodénum, le côlon ou le jéjunum.Si des symptômes sérieux surviennent tels que ictère, cholangéite, occlusion intestinale par iléus biliaire, 1l faut opérer ces malades.Il faut enlever la vésicule si la fistule vient de celle-ci et refermer l\u2019orifice sur le segment du tube digestif.Si la fistule vient du cholédoque, il faut refermer le cholédoque après avoir sectionné la fistule: cette opération dans certains cas peut être excessivement difficile.Dans les cas d\u2019iléus biliaires, si le patient survit, la fistule se ferme ordinairement d\u2019elle- même.B.\u2014 Fistules biliaires externes.Ce sont des communications entre les voies biliaires et la peau en surface.Balfour et Ross en ont rapporté 166 cas.13 causées par section du canal cholédoque.11 causées par des strictures du cholédoque.22 causées par des cholécystites aiguës récidivantes, non opérées.15 causées par cancer de la vésicule, cancer du pancréas et par pancréatite chronique.Le traitement des fistules externes consiste À disséquer le trajet fistuleux et à le réséquer.Ensuite, il faut rechercher et traiter la cause de la fistule.Si c\u2019est un caleul oublié dans le cholédoque, il faut aller le chercher; si c\u2019est une stricture du cholédoque, il faut aller la réparer. 402 S1 la résection du trajet fistuleux est impossible, on peut anastomoser la fistule avec le duodénum ou mieux avec l\u2019estomac dont la paroi est épaissie, ce qui facilite l\u2019anastomose.Mais cette technique est un pis-aller et donne des résultats médiocres, car souvent il se fait un rétrécissement du trajet fistuleux au niveau de l\u2019anastomose et d\u2019autres fistules se forment.BIBLIOGRAPHIE 1.W.G.DIFFENBAUGH et E.L.STROHL : Common Bile Duct.Exploration for Stones.S.Clin.North Amer., 35: 119 (fév.) 1955.2.J.T.REYNOLDS et G.B.LARY: The Indications, Hazards and Contraindications for Division of the Sphincter of Oddi.8.Clin.North Amer, 35: 129 (fév.) 1955.3.W.H.COLE et W.H.HARRIDGE: Diagnostic Use of Cholangiography in Biliary Tract Disease.S.Clin.North Amer., 36: 149 (fév.) 1956.4.B.P.COLCOCXK: Acute Cholecystitis in the Aged.S.Clin.North Amer., 34: 697 (juin) 1954.5.A.M.BOYDEN: Preoperation and Postoper- ation Management of Patients having Biliary Tract Operations.S.Clin.North Amer, 34: 1375 (octobre) 1954.6.B.P.COLCOCK et J.E.McMAMS: Cholecys- tectomy for Cholelithiasis.S.Clin.North Amer, 35: 765 (juin) 1955.7.F.GLENN: Conditions of the Biliary Tract requiring the consideration of Early Surgery.S.Clin.North Amer.35: 393 (avril) 1955.8.H.E.MOCK: Postcholecystectomy Syndrome.Med.Clin.North America, 37: 169 (janv.) 1953.BÉIQUE kr CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.L\u2019Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Avril 1957 9.D.A.FARMER: Biliary Tract Disease \u2014 Diagnosis and Treatment.Med.Clin.N.Amer., 38: 1403 (sept.) 1954.10.B.F.TOWNSBURY : Special Problems in Fallblader Surgery.Surg.Clin.N.America, 38: 137 (février) 1954.11.W.H.MEHN: Operating Room Cholangio- graphy.Surg.Clin.N.America, 38: 151 (fév.) 1954.12.J.T.REYNOLDS: Complications of Operations upon the Biliary Tract.Surg.Clin.N.America, 38: 159 (fév.) 1954.13.H.DOUBILET: Section of the Sphincter of Oddi, Principles and Technique.Surg.Clin.N.Amer.\u2026, 36: 865 (août) 1956.14.J-L.MADDEN et W.J.McCANN: Technique of Cholecystectomy and Common Duct Exploration.Amer.J.of Surg., 92: 341, 1956.15.N.J.SALTZ et E.M.LUTTWAK: Problem of Surgical indication in Gallstone Disease.Amer.J.of Surg., 92: 374, 1956.16.A.A.GONZALEZ: Observations on the Pathology and Therapy in Biliary Tract Surgery.Am.J.of Gastro-Enterology, 22: 363, 1954.17.H.DOUBILET et J.H MULHOLLAND : Delayed Operative Management of Acute Chol- ecystitis.J.A.M.A., 155: 1570, 1954.18.R.T.SHACKELFORD: Surgery of the Al- mentary Tract.Vol.I.W.B.Saunders Co., Phi- ladelphie, 1955 \u2014 p.693-862.19.LAHEY: Surgical Practice of the Lahey Clinic.W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1951 \u2014 np.469-533.20.Rodney MAINGOT : Abdominal Operations.1953 \u2014- p.689-750.The Management of MacMillan, New-York, SURRÉNALECTOMIE BILATÉRALE POUR CANCERS AVANCES DU SEIN! Bernard PILON, F.R.C.S.(C.)2 et Julius BABER 2 Il est maintenant bien reconnu que certains cancers du sein et de la prostate sont des cancers dépendants des hormones stéroïdes.BASE HISTORIQUE En 1896, Sir George Beatson d\u2019Angleterre, cinquante ans avant les travaux d\u2019Huggins, démontra la régression de certains cancers avancés du sein, après oophorectomie bilatérale, indiquant ainsi l\u2019influence hormonale dans le cancer du sein.En 1929, Loeb et Lacassaigne, dans un ouvrage demeuré classique, prouvent les effets carcinogéniques des hormones œstrogéniques dans les cancers mammaires chez les souris.Depuis 1929, on sait que quatre glandes endocrines peuvent produire des hormones, type stéroïde: le testicule, l\u2019ovaire, la surrénale et le placenta après le 2ème mois de la grossesse.En 1941, Huggins de Chicago, un nom à retenir, fut le premier à utiliser l\u2019hormone stéroïde, le stilboestrol pour supprimer physiologiquement le cancer de la prostate.Plus tard, Ulrich et Loeser, introduisirent la testostérone dans le traitement des cancers avancés du sein.C\u2019est maintenant l\u2019hormone de choix chez la femme jeune (jusqu\u2019à cinq ans après la ménopause) atteinte d\u2019un cancer avancé du sein avec métastases osseuses.60% jouissent habituellement d\u2019une amélioration temporaire de six à dix mois, avec soulagement des douleurs et amélioration de l\u2019état général (appétit, poids) dû sans doute à l\u2019effet anabo- lique de la testostérone.Tandis que le stéroïde de choix dans le groupe après la ménopause, est l\u2019œstrogène, qui améliore à peu près 30% 1.Traduction d\u2019un travail présenté à un Seminar: Bilateral adrenalectomy in advanced mammary Cancers.Report of 7 cases.Sous les auspices de Seton Hall College; Medical School, Jersey City, octobre 1955.2.Chef résident du Service chirurgical, J.C.M.C, 1955.Lo: Chef résident du Service chirurgical, J.C.MC, 6.à 40% de ces malades pendant une période de quatre à six mois (Pearson).En 1945, Huggins fait la première surréna- lectomie bilatérale chez l\u2019homme, pour cancer de la prostate, avec résultats encourageants.De nouveau, en 1951, il démontre que les hormones du cortex surrénalien pouvaient stimuler et maintenir la croissance des cancers du sein, et que la surrénalectomie bilatérale était suivie, dans un bon nombre de cas, d\u2019une régression marquée de ces tumeurs, aussi bien que de leurs métastases avec amélioration des symptômes.Il fut aussi démontré par des dosages hormonaux que même après oophorec- tomie, les femmes continuent d\u2019excréter des œstrogènes dans leurs urines, et que ces substances ne disparalssaient qu\u2019après surréna- lectomie totale.Ceci est également vrai chez un certain nombre de femmes apres la ménopause, et Huggins suggere la surrénalectomie bilatérale avee oophorectomie ou castration par radiothérapie.Cet exposé historique et expérimental sert de base rationelle et justifie l\u2019emploi de l\u2019oo- phorectomie et de la surrénalectomie dans le traitement des cancers avancés du sein.Il s\u2019agit d\u2019éliminer radicalement toutes les sources connues d'hormones stéroïdes, susceptibles d'entretenir et de stimuler les cancers mammaires.L\u2019avènement de la cortisone devait donner un grand élan à ce mode de traitement.QUEL EST LE MÉCANISME D'ACTION DE LA SURRÉNALECTOMIE?Il s\u2019agit d\u2019une altération de l\u2019équilibre endocrinien, qui favorisait, entretenait le développement du cancer; en effet, en enlevant les gonades et les surrénales, on notera un arrêt de l\u2019activité fonctionnelle du tissu cancéreux et souvent une régression et une réparation par du tissu de granulation sain.Comment expliquer alors, les échecs, et les récidives après ai +04 strrénalectomie?Pearson, se basant sur l\u2019ob- xervation d\u2019un grand nombre de cas, classe les cancers mammaires en deux types: l\u2019un, dépendant des stéroïdes pour son développement, (environ 40%) l\u2019autre, non dépendant des stéroïdes, ce qui expliquerait les échecs.De plus, dans certains cas, une surrénalectomie bilatérale ne constitue pas une surrénalecto- mie totale.En effet, LS.Graham, dans une série de cent autopsies consécutives a trouvé du tissu du cortex surrénalien dans la région du plexus cœliaque chez trente-trois sujets.Ce qui expliquerait également que certaines malades se sont maintenues en vie, sans cor- tisonethérapie après surrénalectomie bilatérale (Pearson).L\u2019hypophysectomie est actuellement à l\u2019étude, comme moyen possible de supprimer physiologiquement tout le tissu fonctionnel du cortex.Ici encore, le docteur Pearson et son groupe ont eu un bon nombre d\u2019échecs à cause de la présence chez certains sujets, de tissu hypophysaire fonctionnel au niveau du tuber cinereum et sur le plancher du pharynx.Huggins, pour sa part, prétend que les cancers mammaires, du type histologique adénocarninome, sont composés de cellules de maturité fonctionnelle dont l\u2019activité diminuera si d'importantes quantité d\u2019hormones stimulatrices sont enlevées.QUELLES SONT LES DÉFICIENCES DE CE MODE DE TRAITEMENT?Disons d\u2019abord que c\u2019est une procédure palliative, qui n\u2019a pas guéri à date un seul cas de cancer du sein.Deuxièmement, 11 n\u2019y a pas de méthode sûre à date pour déterminer avant l'opération, si la malade va bénéficier ou non de l\u2019opération.Cependant, Huggins croit que les types histologiques adénocarcinomes, qui ressemblent aux tissus parents, seraient les plus favorables, tandis que les moins favorables seraient les types mal différenciés, scléreux et anaplastiques.Pearson et ses associés ont tenté d'établir un critère objectif en se basant sur le dosage du caleium urinaire, chez les malades atteintes de cancers avancés du sein avec lésions ostéo- lvtiques.En effet, ces chercheurs notèrent que PILON er BABER: SURRENALECTOMIE POUR CANCERS.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 chez ces malades, après oophoreetomie ou sur- rénalectomie, la caleiurie devenait normale, et le bilan caleique positif.Cet auteur croit que si une malade répond objectivement à l\u2019oophorectomie, 1e.si le bilan caleique de négatif qu\u2019il était soit 300 à 400 mg devient positif: 50 à 75 mg la réponse à la surréna- lectomie sera également bonne.Mentionnons finalement qu\u2019il est nécessaire de maintenir ces patients à des doses mini- mae de cortisone : 37.5 à 62.5 mg.quotidiennement après l'opération et cela pour le reste de leur vie, en ayant bien soin d\u2019expliquer à ces malades d\u2019augmenter la dose quotidienne en cas de fièvre, infections ou «stress ».Autrement, il s\u2019en suit rapidement un syndrome d'insuffisance aiguë avec shock grave, comme ce fut le cas pour l\u2019une de nos malades qui avait omis de prendre ses tablettes de cortisone une journée, parce qu\u2019elle avait des nausées.Il est important aussi de les maintenir à une dose minima, parce qu\u2019une dose plus élevée peut créer une adaptation du cancer lui-même à ce nouvel équilibre hormonal et expliquerait certains cas de récidive; dans deux de nos cas, en augmentant la dose de cortisone, on nota une élimination plus grande des 17-cétostéroïdes dans leurs urines.EFFETS DE LA SURRÉNALEC- TOMIE DANS LES CANCERS AVANCÉS DU SEIN?(QUELS SONT LES A \u2014 Subjectivement.\u2014 Cessation de la douleur en moins d\u2019une semaine (c\u2019est même un critère de succès pour Cade de Londres).Les patientes confinées au lit avec douleurs sévères sont soulagées ct peuvent cireuler.Les opiacés ne sont plus souvent nécessaires.Elles éprouvent également une sensation de bien-être, leur poids augmente, et il y a retour à une vie presque normale.Le cas no 2 dans notre série, A.D., 61 ans, était une patiente au lit depuis trois mois.Durant la période pré-opératoire, celle recevait 75 mg de démérol aux six heures à cause de douleurs osseuses sévères.Après la surrénaleetomie, nul besoin d\u2019opiacé, et la malade put se lever le deuxième jour post-opératoire, et très dévote, L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 elle put aller à la messe tous les matins! Le cas no 3, L.S.s\u2019améliora au point qu\u2019elle put reprendre son travail de ménagère et le soin de ses six Jeunes enfants! B \u2014 Objectivement \u2014 1- Amélioration de l'anémie, des protéines.; 2- Régression visible des métastases des ti'sus mous, tels que nodules de la peau, ul- Ceres, 3- Disparition des métastases dans les plèvres et poumons; 4- Régression des métastases osscuses; calei- fications des défauts ostéolytiques, et la poussée ostéoblastique est reconnue par des changements caractéristiques du métabolisme du calelum; la caleiurie qui était d\u2019environ 400 à 000 me (Balance calcique négative) tombe à la normale 50 - 75 et la phosphatase alcaline s'élève.INDICATIONS DE LA SURRENALECTOMIE BILATÉRALE ET DE L\u2019OOPHORECTOMIE.Actuellement, ce traitement chirurgical est indiqué seulement dans les cancers avancés du sein avec métastases aux os ou aux tissus mous, qui ne répondent plus aux autres modes de traitement à savoir: mammectomie radicale, radiation, ou hormonothérapie.A retenir qu\u2019il est toujours essentiel d\u2019enlever la tumeur primaire, pour que les effets du retirement hormonal agisse sur les métastases; de plus, les auteurs croient que lorsque la tumeur primaire est enlevée, les métastases s'adaptent plus difficilement à tout changement de l\u2019équilibre hormonal.CRITÈRES POUR LA SÉLECTION DES CAS.1- L'âge, même avancé, n\u2019est pas une contre-indication, l\u2019une de nos patientes avait soixante et onze ans, l\u2019autre soixante et un ans.2- Métastases démontrables objectivement (Biopsie, Radiographie).d- Douleurs sévères.4- La patiente doit avoir été soumise aux thérapies «standard »: chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie.Contre-indication: Cancers avancés du sein avec métastases hépatiques et ictère.PILON er BABER: SURRÉNALECTOMIE POUR CANCERS.405 Résultats des différents auteurs Huggins rapporte une série de cent quinze cas.Mortalité opératoire: 5%.40% des cas ont répondu favorablement avec régression des métastases osseuses, ulcères et nodules.Sur dix-sept cas faits en 1951, six sont encore en vie, sans aucun signe de récidive.D'après cet auteur, la meilleure réponse est obtenue chez les malades de quarante à soixante-cinq ans, et dont le type histologique de la lésion primaire est un adénocarcinome.Cette observation n'a pas été corroborée par d\u2019autres auteurs.Galante de C'alifornie rapporte une série de cinquante cas.Il y eut soulagement marqué des symptômes chez vingt et une patientes eu 36% avec évidence objective de 1égres- sion des lésions.Cade de Londres, rapporte une série de cinquante-six cas, treize cas avec résultats très remarquables, en ce sens que ces malades, confinées au lit avec douleurs vives sont devenues ambulantes et ne nécessitèrent plus d\u2019opiacés.Le groupe du « Memorial Center » de New York, rapporte une réponse objective dans 40% des cas (Pearson).Enfin, notre expérience ici, qui se limite a sept cas, a été très encourageante, puisque quatre de nos malades sont encore en vie deux ans après leur opération.Ces quatre malades, nous les avons observées de très près durant deux ans, et nous les avons réhospitalisées ce mois-ci pour études métaboliques extensives.(Pour détails voir tableau).Trois autres cas de surrénalectomie bilatérale faits dans cette Institution, n\u2019ont pu être suivies pour des raisons évidentes! Nous en dirons quelques mots.L\u2019une mourut .un mois après l'intervention avec métastases hépatiques et ictère\u2026 Ce cas a été fait au début de notre série, et aujourd\u2019hui on sait qu\u2019elle aurait été classée comme inapte à la chirurgie.Une deuxième mourut deux mois après l\u2019opération.C\u2019était une malade de soixante et onze ans, qui vivait seule avec son fils; ce dernier partit célébrer la Noël pour cinq jours.La pauvre femme épuisa sa réserve de tablettes de cortisone, et à son retour, Temps depuis Localisation .Ménopause 3 Autres Surréna- Réponse Réponse Patiente Age Mastectomie des .a CU (Status) Type histologique métastases traitements lectomie Objective Subjective M.H.50 Il y a 5 ans 2 ans Squelette Radiothérapie Nov.1954 Régression des Très bonne, 084732 1951 « Duct Cell Ca » Pied, crâne 14-6-54 (30) Vivante métastases os du 10 mois.Nov.1956 pied.Marche sans béquilles.Testostérone Nouveaux foyers Réapparition des août 1954 15-9-55 douleurs osseuses.Oophrorectomie, Nouvelle amélio- Bonne.21-10-55 ration, 30-11-55.A.D.62 Il y a 17 18 mois Pelvis Testostérone Octobre 1954 Très bonne, 119844 ans « Duct Cell Ca » Colonne Estrogène Vivante 12 mois.Crâne, côtes Nov.1956 Pte au lit depuis 3 mois, sédation.Métastases sta- Bonne.tionnaires.L.S.52 Il y a 5 ans 13 mois Nodules trian- Radiothérapie Nov.1954 Récalcification Bonne.068648 « Duct Cell Ca » gle post.Testostérone Vivante des défauts os- Lombalgie.Colonne Nov.1956 téolytiques.Nov.1956 lombaire \u2014 Fracture patho- Humérus logique.Humerus.Guérie.M.B.44 Non 21 mois Recurrence a Radiothérapie, Octobre 1955 Stationnaire.Bonne.094674 ménopausée adénocarcinome |région axillaire 1954 papillaire post.Colonne, crâne.Testostérone Vivante Nov.1956 Oophrorectomie, Bilan calcique Douleur, mars 1955 devient normal.plus ou moins.Surrénalectomie, Réparation osté- oct.1955 olytique.Crâne.90F -HHAV4 4 NOTId - CSHHONVO UNOd HINOLOWIVNHYHYNS 2561 [AV \u2014 98 SUIOL Bpeue) PIN uoluf) L'Union Méd.Canada PILON gr BABER: SURRENALECTOMIE POUR CANCERS.Tome 86 \u2014 Avril 1957 le fils la trouva morte dans son lit.C\u2019est bien dommage parce que cette malade avait un large ulcère nécrotique métastatique, à la région thoracique droite, qui était en bonne voie de granulation.La troisième « pensionnaire » dans une Institution mentale, mourut trois mois après l\u2019intervention.Elle développa une infection des voies respiratoires supérieures, avec fièvre à 102.La dose de cortisone ne fut pas apparemment augmentée et la malade expira quarante-huit heures après le début de son infection.La radiographie pulmonaire ne démontra aucune métastase.Cette malade avait été admise à cause d\u2019un cancer inflammatoire du sein.Elle avait reçu de la radiothérapie, et une surrénalectomie avait été faite.On avait pu noter une régression définie trois semaines après l\u2019intervention, au moment de son congé.Nous n\u2019avons eu aucune difficulté à contrôler les électrolytes et la tension artérielle chez ces malades au cours et après l\u2019intervention; ces malades purent se lever le deuxième jour post-opératoire, les sutures furent enlevées le sixième jour, aucune déhiscence des plaies ne fut notée.Elles purent retourner au foyer dix à douze jours après l'intervention.Toutes ces malades furent préparées d\u2019après le programme suivant: 1- Cortisone 100 mg IM.douze heures et deux heures avant l\u2019opération.2- Hydrocortisone 10 à 15 mg.I.V.q.h.durant l'intervention et quatre à six heures après l\u2019opération.3- Cortisone 50 mg I.M.q.six heures le premier jour post-opératoire.4- Cortisone 50 mg I.M.q.huit heures le deuxième et troisième jour.5- Cortisone 50 mg I.M.q.douze heures le quatrième et cinquième jour.407 6- Cortisone 25 mg per os, q.six heures le sixième jour et diminuant graduellement jusqu\u2019à une dose d\u2019entretien variant de 37.5 a 62.5 mg par jour en doses fractionnées.En plus, ces patientes reçurent 3 grammes de Cl Na additionnels à la diète.Il ne fut pas nécessaire de recourir à la désoxycorticosté- rone pour maintenir les électrolytes, Cl et Na.Une patiente reçut 4 c.c.de noradrénaline (Levophed) le soir de son intervention.Conclusion La surrénalectomie bilatérale est indiquée chez les patientes avec cancers métastatiques du sein qui ne répond plus à la chirurgie, la radiothérapie et l\u2019hormonothérapie.Le principal but est d\u2019éliminer toutes les sources de stéroïdes, assumant que ces hormones supportent et stimulent le développement des cancers du sein.Une revue des résultats est également présentée.BIBLIOGRAPHIE 1.S.CADE: Bilateral Adrenalectomy in Advanced Carcinoma of Breast.Brit.Med.J., 1: 1 (1 janv.) 1955.2.M.GALANTE: Clinical Evaluation of Bilateral Adrenalectomy and Oophorectomy for Advanced Mammary Carcinoma.Am.J.Surg.90: 180 (août) 1955.3.HUGGINS et DAO: Adrenalectomy and Oophor- ectomy in treatment of Advanced Carcinoma of Breast.J.A.M.A., 151: 1388 (18 avril) 1953.4.HUGGINS et DAO: Bilateral Adrenalectomy in Treatment of Cancer of Breast.A.M.A.Arch.Surg., 71: 645 (nov.) 1955.5.H.T.RANDALL: Evaluation of Adrenalectomy in Man.Bull.N.Y.A.C.Med, 30: 278 (avril) 1954.6.D.H.PEARSON : Evaluation of Endocrine Therapy for Advanced Breast Cancer.J.A.M.À.154: 234 (janvier) 1954. MOUVEMENT THÉRAPEUTIQUE NOTRE EXPÉRIENCE CLINIQUE AVEC LE G-23350 (SINTROM) R.JOHNSON, A.DAVID et Y.CHARTIER |, Des publications récentes traitent d\u2019un nouvel anticoagulant de synthèse: le nitrophé- nyl-acétyl-4-oxycoumarin, introduit en expérimentation clinique par la compagnie Geigy, sous l\u2019appellation G-23350 ou Sintrom.Nous voulons présenter nos résultats et nos conclusions provenant de l\u2019étude de ce médicament chez 50 malades.Rappelons que le Sintrom est un anticoagulant synthétique de la classe des coumarines, présentant donc une affinité de formule chimique avec le Dicoumarol et le Tromexan, agissant comme eux, en inhibant la synthèse par le foie de la prothrombine et du facteur VII (convertine).Le mécanisme intime de cette action serait une interférence compétitive entre ces produits et la vitamine K, au niveau de la cellule hépatique.MATÉRIEL ET MÉTHODE D'ÉTUDE Nous avons donné du Sintrom à 50 malades présentant une condition pathologique où les anticoagulants nous ont semblé indiqués.Ces malades se répartissaient comme suit: A \u2014 Imfarctus récents du myocarde: 18 cas (12 hommes, 6 femmes.) sans complications Co avec troubles du rythme .= avec insuffisance cardiaque \u2026 avec choe avec embolie périphérique artérielle 110100000000 LL associé & une cmbolie pulmonaire Associé à une hyperthyroïdie associé a une cirrhose atrophique 1 (Dans les cas d\u2019embolies, les anticoagulants ont été commencés après l'installation du phénomène pathologique).wo Hs = i bd pd 1.Travail réalisé dans le Service de Médecine, section Cardiologie, de l\u2019hôpital Notre-Dame.B \u2014 Insuffisance coronarienne: 13 cas (9 hommes, 4 femmes).infarctus avec ancien du myocarde ____._.ee 00 7 sans infarctus ancien du myocarde el.0 C \u2014 Maladies cardiaques rhumatismales avec arythmie, (fibrillation auriculaire): 13 cas (5 hommes, 8 femmes).avec insuffisance cardiaque .8 avec embolies pulmonaires ._.3 associé a une hyperthyroidie .3 D \u2014 Thrombophlébites des membres: 3 cas (2 hommes, 1 femme).associé à un infarctus ancien du myocarde 1220000000 I avec embolie secondaire (Dans ce dernier cas, l\u2019embolie a précédé l'emploi des anticoagulants).E \u2014 Divers: 3 cas (3 hommes).Au point de vue sexe, notre série comprenait donc 31 hommes et 19 femmes.Leur âge variait de 33 à 77 ans et leur poids, de 110 à 220 livres.Nous avons tenu compte des facteurs pouvant modifier l\u2019action de la drogue (absorption intestinale, utilisation, élimination, ingestion concurrente de certains autres produits, etc.) et nous les invoquerons dans l\u2019interprétation de certains résultats.Le Sintrom existe sous forme de comprimés blancs, insipides, dosés à 4 mg.Les dosages quotidiens de prothrombine ont été réalisés par la méthode en un seul temps, au lit du malade, qui consiste à ajouter à 0.7 ce de sang veineux, non citraté, 0.1 ce de thromboplastine et à chronométrer l\u2019apparition de la coagulation dans le tube I Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 (Howell}.Le résultat, obtenu en secondes, est converti en pourcentage.Nous considérons comme niveau thérapeutique efficace, selon les critères déjà établis par plusieurs auteurs, une coagulabilité sanguine abaissée à 215 fois au moins du niveau normal.D\u2019après la méthode que nous utilisons, qui n\u2019a aucun rapport, au point de vue expression JOHNSON ET couL.: SINTROM 409 des résultats, avec la méthode de Quick ou ses modifications \u2014 ce niveau efficace est situé en dessous de 40%.(Lorsque nous atteignons 20%, par exemple, la coagulabilité est 4 à 5 fois moins grande que la coagulabilité normale, laquelle est considérée comme étant 80% à 100%).Tableau I cas NOMBRE NIVEAU THERAPEUTIQUE OBTENU EN; TOTAL 48 heures ou moins.48 à 72 heures.Exceptions.Groupe A 18 14 4 _\u2026_ Groupe B 13 8 4 l cas - 7 jrs.Groupe C 13 9 3 1 cas - 4 jrs.Groupe D 3 2 - l cas - 7 jrs.Groupe E 3 2 1 - - TOTAL 50 35 12 3 Tableau II [ NOMBRE INTENSITE DE LA CHUTE DES 13res 2/ HEURES, DOSE INITIALE de CAS 10% ot 11 à 20% [21 à 30% |31 à 40% 41 à 50% 51 à 65% 28 ngm - 7co 20 1 0 9 6 1 3 2/, mgm - 6co 8 0 2 2 3 0 1 20 mgm - 5co 10 0 1 5 0 3 1 TOTAL 38 1 3 16 9 4 5 LE 410 RÉSULTATS 1° Ce qui nous intéresse, avant tout, c\u2019est lu rapidité de l\u2019obtention d\u2019un niveau thérapeutique à l\u2019aide de ce médicament.Lorsque le niveau initial de la prothrombine est normal, c\u2019est-à-dire situé entre 80 et 106%, il est inhabituel, sauf dans de rares cas, d'atteindre un niveau de 40% au moins en 24 heures.Cependant, avec des doses suffisantes, on peut, à peu près toujours, obtenir ce niveau thérapeutique en 48 heures ou moins (Tableau 1).Sur 50 cas, il a été possible d\u2019obtenir un niveau thérapeutique en-deçà de 48 heures dans 34 cas, soit 70%.En réalité, ce chiffre peut étre augmenté grandement si on analyse les 15 cas ou on ne l\u2019a pas obtenu; dans 9 cas, au début de notre étude, nos doses initiales \u2014 c\u2019est notre expérience ultérieure qui nous l\u2019a appris \u2014 n\u2019étaient pas suffisantes.Les 6 autres cas représentent cependant des exemples de «résistance » au médicament ou de réponse individuelle imprévisible.Au total, donc, nous croyons que dans 85% à 90% des cas, on peut amener le malade à un niveau de prothrombine thérapeutique en 48 heures au moins.2° Quelles sont, maintenant, les doses in- tiales à donner, pour l\u2019obtention de ce mveau?Elles varient, évidemment, suivant le chiffre initial de la prothrombine.Pour essayer de les déterminer, nous avons mesuré l\u2019intensité de la chute des premières 24 heures obtenue avec des doses différentes, chez les sujets possédant, au départ, un taux de prothrombine normal.(Tableau II).Ce tableau démontre qu\u2019avec des doses de 20 à 28 mg., la chute la plus fréquente se situe entre 20 et 40% (25 cas sur 38), mais avec des extrêmes variant de 9 à 65%.Il démontre donc, aussi, que les réponses individuelles initiales sont variables et imprévisibles.Nous étudierons, plus loin, les causes possibles de certaines réponses anormales.Par ailleurs, chez les sujets ayant, au départ, une prothrombine à 80% ou plus, les doses de 5 à 7 co.ne sont jamais dangereuses, même JOHNSON Er corLL.: SINTROM L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 dans les cas de « sensibilité » au médicament.Il faudra, évidemment, être plus prudent si la prothrombine au début est déjà basse et ajuster la deuxième dose suivant la réponse obtenue dans les premières 24 heures.3° Doses d\u2019entretien.Compte tenu des circonstances (conditions pathologiques ou idiosynerasie) qui ont conditionné l'intensité de la chute des premières 24 heures, les doses quotidiennes subséquentes et d'entretien devraient, d\u2019après notre expérience, être les suivantes: pour une prothrombine entre 70 et 80%: 6 à 7 comprimés; pour une prothrombine 5 à 6 comprimés; pour une prothrombine 4 à 5 comprimés; pour une prothrombine 3 à 4 comprimés; pour une prothrombine 2 à 3 comprimés; pour une prothrombine entre 20 1 à 2 comprimés; pour une prothrombine en dessous de 20% : o à 1 comprimé.entre 60 et 70%: entre 50 et 60%: entre 40 et 50%: entre 30 et 40%: et 30%: 4° Stabilisation du taux de prothrombine à un niveau thérapeutique : La maporité de nos cas ont été traités pendant une période de 10 à 40 jours.Avec les doses d\u2019entretien et sous contrôle quotidien de la prothrombine, nous pouvons dire qu\u2019il est relativement facile de maintenir le taux de prothrombine de façon assez stable, sans grands écarts au-dessus du niveau thérapeutique (exemples \u2014 courbes I et II).Cette meins grande fréquence de clochers élevés inattendus avec le Sintrom est un avantage marqué sur le Troméxan.Par ailleurs, avec le Sintrom comme avec les autres anticoagulants, il est préférable de faire tous les jours le taux de prothrombine, pendant que le malade est a l'hôpital.Une fois la courbe bien stabilisée, cependant, il est probablement possible de maintenir assez bien le niveau désiré sans qu\u2019il soit nécessaire de faire ce dosage L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 JOHNSON Er coLL.: SINTROM 411 Courbe 1 P.Le - Cas noe 32 90 Maladie mitrale, 80 Embolies pulmonaires multiples, 70 60 50 40 30 20 10 0 JOURS ||LR |3|4|15/6/7 |8[9 co.2 13 æ 1|4|2|1|#|2 [1 |1|1|1|1|#/#/2 [0 |1|1 2 Courbe 2 100' 90 80 70 60 50 LO 30 20 10 0 JOURS 1/23 |4 |5|6|7|8|9 BALL co, |6|2|2 |213|2|2h3/1 [18/3 [4 |4 P8|3|3 quotidien et le Sintrom pourrait être donné \u2014 et effectivement nous l\u2019avons fait \u2014 pour continuation du traitement à domicile, avec vérification sporadique de la prothrombine.5° Durée d\u2019action, accumulation et retour à la normale après cessation.Il a été démontré antérieurement par l\u2019un de nous (1) que le médicament commence à manifester son action environ 8 à 12 heures après son administration, atteint son maximum au bout de 24 heures à peu près, le maintient environ 24 heures, puis disparaît progressivement dans les 24 à 48 heures suivantes.Il n\u2019a aucun effet cumulatif notable et si on omet une dose une journée, le pourcentage CJD.= Cas no, 15 Infarctus du myocarde, 3 2|2|0|143 2[1 B L|3|1/3|4 de prothrombine ne sera pas inféérieur le lendemain.Dans 25 cas où nous l'avons vérifié, le retour à la normale du taux de prothrombine, après cessation du produit, s\u2019est effectué dans 24 cas en 72 heures ou moins.Dans l\u2019autre cas, ce retour s\u2019est fait en 96 heures.6° Résistance au médicament.Nous parlons de «résistance » lorsque la chute initiale des 2 premiers jours est faible avec des doses habituelles, les doses d\u2019entretien sont supérieures aux doses habituelles et le retour à la normale après cessation de la drogue est très rapide.Excluant les causes évidentes de mal-ab- scrption du médicament, telles que vomisse- 412 ments et diarrhées, nous n'avons pour cette résistance aucune explication à donner.Dans notre série, nous avons rencontré un cas de résistance marquée (cf.courbe No 3) Courbe no.3 MB.- Cas no.2l, Insuffisance coronarienne, 90 80 70 60 50 40 30 20 10 JOURS 5|6|7|8/9 CO.||7|6|6/6|6|6/7|4|5/613 |5/5/5/1/0 112|3 où il a été difficile, avec de bonnes doses, d'atteindre le niveau thérapeutique et ou les doses d\u2019entretien employées furent environ deux fois plus fortes que les doses précédemment suggérées.En plus, nous considérons six autres cas comme «légèrement résistants », c\u2019est-à-dire que les doses d\u2019entretien requises furent, en général, de 2 à 4 mg.supérieures aux doses habituelles, (cf.courbe No 4).C\u2019est donc dire, encore une fois, qu\u2019avec le Sintrom comme en général avec tous les médicaments, il n\u2019y a pas de règles fixes quant aux doses, même quand tous les facteurs connus de variation de l'effet ont été considérés.7° Sensibilité au médicament.Nous parlons de «sensibilité » ou de plus grande susceptibilité à la drogue lorsque, avec les doses habituelles, la chute initiale est exagérée, lorsque les doses d\u2019entretien sont plus faibles que d\u2019habitude et lorsque le retour à la normale, après cessation, s\u2019effectue très lentement.JOHNSON ET coLL.: SINTROM L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Il y a plusieurs facteurs pouvant «sensibiliser » un malade à un anticoagulant.L'âge, le sexe ou le poids nous ont semblé ne Jouer aucun rôle, ici.Par ailleurs, il est plausible de penser qu\u2019un gros foie congestif \u2014 chez un malade en insuffisance cardiaque ct ayant, avant tout traitement, une prothrombine à 65%, par exemple \u2014 est incapable de synthétiser à un rythme normal la prothrombine; ou encore, le médicament administré peut être éliminé plus lentement, comme dans certains cas d'insuffisance rénale avec oligurie Dans ces deux derniers exemples, il sera possible jusqu\u2019à un certain point, que le malade soit « sensible » au médicament et une conclusion pratique, c\u2019est qu\u2019il faut alors être prudent dans les doses à donner, quitte à les ajuster de jour en jour suivant la réponse, variable et souvent différente d\u2019une journée à l\u2019autre.Courbe No+.4 M.D, \u2014 Cas no,41 Insuffisance mitrale.Fibrillation auriculaire, 100 90 80 70 60 50 LO 30 20 10 0 JOURS 112 |3|4|5/6]|7]|8[9 |W co.615|5/2/4 |2|4|2/3[/1|2|0 Dans notre série, 10 cas, totalisant 8 malades (l\u2019un a été soumis aux anticoagulants à 3 reprises) peuvent être qualifiés de sensibles au médicament.Cette sensibilité a été très marquée dans 2 cas (cf.courbe No 5), [Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Ils prennent l\u2019allure pyramidale avec faiblesse, certain degré de raideur, surréflectivité tendineuse, signe de Babinski occasionnel ou autres signes aux orteils de même signification.Fig.1 Fig.2 Fig.1.\u2014 Espaces C5, C6 et C6, C7 très amincis.\u2014 Fig.2.\u2014 Espaces de C5 et C5 - C7 pincés dans l\u2019extension du cou, immobilité de la colonne diminuée en rectitude dans son segment inférieur à pratir de C5.En présence d\u2019une paraplégie d\u2019évolution lentement progressive qui prend l\u2019allure de l'ancienne paraplégie d\u2019Erb, il faut évidemment penser à plusieurs possibilités étiologiques, comme une sclérose en plaques à lésions spinales, une sclérose latérale amyotrophique, moins vraisemblablement une syringomyélie, une méningo-myélite syphilitique chronique, une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle, une compression médullaire par une néoplasie intra-rachidienne, une dystrophie de la charnière altoïdo-occipitale, mais ne jamais omettre de rechercher les signes cliniques, radiologiqnes, manométriques et même myélographiques d\u2019une hernie discale cervicale ou d\u2019une cervicarthrose avec protu- sion discale habituellement pluri-interverté- brale de C4 à C7.L'exemple suivant nous paraît assez démonstratif d\u2019une telle pathologie ; nous le AMYOT: MYÉLOPATHIE PAR PROTUSION DISCALE 381 soumettons pour la démonstration iconographique.Voict son observation très résumée: Homme, 56 ans, hospitalisé a Notre-Dame en février 1956.Plaintes.Depuis septembre 1955, dyses- thésies aux membres supérieurs sous forme d\u2019une sensation d\u2019électricité ; faiblesse aux quatre membres.Depuis décembre 1955, engourdissements aux membres inférieurs et sur la partie inférieure du tronc jusqu\u2019à l\u2019ombilie.Trois chutes par faiblesse des membres inférieurs à l\u2019occasion des déplacements rapides.Maladresse aux mains: boutonne très difficilement son col de chemise, écrit avec difficulté.Syphilis à 32 ans.Examen neurologique.Aréflexie photo-mo- trice.Pupilles en myosis.Fig.3 Fig.1 Fig.3.\u2014 Méme pincement des mémes espaces.Dans la flexion du cou, la colonne demeure rigide à partir de C5 ct l\u2019espace C4 forme charnière.Fig.4: Colone de substance opaque par l\u2019Ethiodan.Echancrures latérales sur cette colonne en C4- C5, C5 segment, C6, C6 - C7 déterminées par la protusion des disques correspondants. 382 Limitation des mouvements de rotation de la tête surtout vers la droite.Fasciculations aux deltoïdes.Surréflectivité tendineuse généralisée.Signe de Hoffman bilatéral.Aréflexie cutanéo-abdominale.Muscles de consistance flasque et de volume généralement diminué sans amyotrophie électivement localisée.Signe de Rossolimo à droite.Réflexe plantaire indifférent à droite, douteux à gauche.Clonus du pied bilatéral.Faiblesse musculaire généralisée, triceps plus faible à droite.Démarche incertaine; perd son équilibre à la marche sur une ligne droite.Epreuve de Romberg sur un pied: déséquilibre.B.W.du sang et réaction de Kahn: douteux.Liquide céphalo-rachidien.Aspect normal, tension 70mm.; épreuve manométrique normale; glucose, 57 mg.% ; protéines, 47 mg.% ; leucocytes, 2 éléments par mm3.Réaction de Bordet-Wasserman: positive (dilution 1-2).| Réaction de Pandy positive.Réaction de Lange: douteuse.| Radrographie de la colonne cervicale (résumé): espaces C5, C6, C7 plus étroits que normalement, d\u2019une façon plus marquée à C5, C6.En hyper-flecxion et hyper-extension, aucune modification de la courbure au-dessous de C5: ankylose.La colonne fléchit au niveau de C4, C5.Ostéophytes antérieurs au niveau de l\u2019espace pincé C5, C6.(Dr J.-L.Léger).Myélographie.5 cc.d\u2019Ethiodan par ponction lombaire.La montée de la colonne opaque vers la région cervicale se fait sans obstacle.La colonne s\u2019arrête à l\u2019espace C4, C5 pour ne passer qu\u2019en fines lisières du côté gauche.Il existe en plus d\u2019importantes images lacunaires au niveau des espaces C5, C6 et C7 à gauche.Ces images finissent par se combler, mais même une fois comb'ées, il persiste d\u2019importantes encoches dans les bords de la colonne AMYOT: MYÉLOPATHIE PAR PROTUSION DISCALE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 au niveau des émergences radiculaires entre C4-C5, C5-C6 et C6-C7 de chaque côté.Lors de la descente de la substance opaque, il y a accrochage de gouttelettes à presque tous les niveaux en particulier à C3, C4.Conclusions: hernies discales multiples bilatérales de C3, C4 à C6 et C7.(Dr J.-L.Léger).Discussion.Il est incontestable qu\u2019il existe une cervi- carthrose avec protusion pluridiscale.Il est aussi certain que ce malade a contracté la syphilis et qu\u2019il montre deux signes de neuro-syphilis: l\u2019aréflexie photo-motrice avec myosis et les réactions de Wasserman et de Pandy positives dans le liquide, avec réaction de Lange douteuse.Le diagnostic différentiel doit donc se faire entre une myélopathie syphilitique et une myélose par protusion discale.Nous croyons à cette dernière alternative pour les raisons suivantes: 1.Discordance phénoménologique entre une vieille syphilis traitée, à liquide céphalo- rachidien sans critère cytologique d\u2019activité actuelle, avec une réaction de Lange en régression, et un syndrome neurologique de survenue récente.2.Syndrome neurologique de caractère surtout radiculaire aux membres supérieurs avec sensation d\u2019électricité et fasciculation musculaire, et de qualité cordonale aux membres inférieurs avec symptomatologie pyramidale et dysesthésie de type engourdissements.Cette disposition des éléments du syndrome plaide beaucoup en faveur d\u2019une origine polydiscale avec compression radiculaire et myélose secondaire.Un traitement par séances de traction et immobilisation du rachis cervical a amélioré les malaises cervicaux et la raideur du cou.Elle n\u2019a rien produit sur le syndrome neurologique.D'autre part, après une consultation avec le neuro-chirurgien, nous avons décidé que L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 l\u2019intervention chirurgicale serait peu béné- ficiable au malade de par l\u2019étendue de ses lésions, de la très mauvaise condition de sa colonne et des muscles du cou de faible qualité volumétrique et dynamique.Nous devons ajouter que les quelques cas de myélopathie d\u2019évolution chronique par protusion polydiscale cervicale que nous avons fait opérer nous ont laissé une opinion peu optimiste sur les résultats espérés.Et c\u2019est d\u2019ailleurs l'impression assez générale qui se dégage de l\u2019expérience d\u2019autres AMYOT: MYÉLOPATHIE PAR PROTUSION DISCALE 383 neurologistes et neuro-chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet.En cela, contrairement aux syndromes médullaires de compression qui s\u2019installent plutôt rapidement par l\u2019effet d\u2019une hernie discale médiane, véritable intrusion du nucléus pul- posus dans le canal rachidien.Dans cette dernière condition, la moelle est beaucoup moins définitivement \u2018ésée, la réaction névro- sclérotique locale et la dégénérescence cordo- nale n'ayant pas eu !e temps de se constituer à demeure et irréversiblement.LE TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES AVEC LA PHENYLBUTAZONE Maurice GERVAIS, Chirurgien à l\u2019Hôpital Général de Verdun (Montréal).Les connaissances sur la coagulation du sang et la thrombose veineuse sont continuellement remaniées surtout depuis les travaux des dernières années.D'autre part, il semble bien que la fréquence des thromboses veineuses s\u2019accroisse, ceci possiblement dû à l\u2019abus des médications antibiotiques et aussi au fait que les médecins surveillent cette complication et posent un diagnostic précis plus facilement.Ce problème préoccupe le médecin qui connaît bien les séquelles lointaines et les complications emboliques immédiates et toute nouvelle acquisition thérapeutique destinée à améliorer ces patients mérite notre attention.Nous avons traité avec la phénylbutazone (Butazolidine Geigy) un groupe de malades atteints de thrombose veineuse superficielle et nous voulons rapporter ici ce que nous avons observé.Les thromboses veineuses superficielles sont certes bénignes si on les compare à celles des troncs profonds et, bien soignées, n\u2019entrai- nent pas de séquelles graves.Les signes cliniques de la thrombose veineuse superficielle sont faciles à reconnaître.Un segment veineux, le plus souvent variqueux, auparavant indolore et souple, devient soudainement induré et douloureux.Ce segment apparaît le plus souvent à la face interne de la jambe, au mollet ou à la face interne du genou.La peau du voisinage devient chaude et rougeâtre.En général, ces patients manifestent peu ou pas de fièvre et ne se plaignent que de la douleur.Malheureusement pour l\u2019évolution de la maladie, ces patients ont tendance à se reposer le membre allongé avec des pansements humides.Selon Olivier (1), 1l s\u2019agit « d\u2019une throm- bophlébite oblitérante très semblable à celle que l\u2019on décrit sur les troncs profonds: même adhérence du caillot, mêmes altérations endothéliales, même œdème périveineux, même tendance à la reperméabilisation ».L'extension de la thrombose en profondeur par les veines perforantes jambières ou eru- rales ou par la crosse de la saphène est le seul danger des thromboses veineuses superficielles.Cette propagation du processus thrombo- sant, quoique rare d\u2019après la plupart des auteurs, est toujours possible.Aussi, nous avons suivi sept patients avec thrombose veineuse profonde consécutive très assurément au segment superficiel thrombosé et quatre fois nous avons retiré de la crosse de la saphène un thrombus flottant dans le courant de la veine fémorale. Récemment (2) nous avons exposé notre ligne de conduite du traitement qui est plus souvent d\u2019ordre médical que chirurgical.Il consiste à faire circuler le patient avec un bandage élastique adhésif ou non, le bandage couvrant toute la jambe jusqu\u2019au-dessus du genou.Il nous a toujours été facile de convaincre nos patients de ne pas s\u2019immobiliser en leur expliquant que le mouvement était nécessaire au membre afin d\u2019éviter la stase veineuse et la propagation de la thrombose en profondeur.Nous n\u2019avons jamais donné d\u2019antibiotiques ou d\u2019anticoagulants à ces patients non opérés ct nous conseillons l\u2019intervention toutes les fois que le tronc superficiel oblitéré s'étend à la cuisse sauf toutefois chez les femmes enceintes.De juillet 1954 à novembre 1956, 103 patients reçurent uniquement de la phénylbuta- zone.86 étaient des patients variqueux ou non, 14 étaient des femmes enceintes et un patient souffrait en même temps de thromboangéite oblitérante.La phénylbutazone a été découverte au cours de travaux avec l\u2019amidopyrine.On a toujours reconnu l\u2019amidopyrine comme un des meilleurs médicaments sédatifs de la douleur.Il était toutefois toxique et pouvait entraîner des variations dans la formule sanguine.Pendant les recherches qui tentaient de rendre soluble ce corps aux propriétés antalgiques remarquables on a trouvé la phénylbutazone qui est un dérivé du pyrazole.Ce nouveau médicament mis au point par la Maison Geigy sous le nom de Butazolidine a aussitôt été essayé dans diverses conditions pathologiques, entre autres, les troubles arthritiques, certaines conditions orthopédiques et les thromboses veineuses superficielles.Trente de nos 103 patients furent traités à l\u2019Hôpital Général de Verdun ou à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Lachine, soit parce qu\u2019ils ont présenté cette thrombose veineuse superficielle étant déjà sous traitement pour une autre maladie ou à la suite d\u2019une intervention chirurgicale ou bien encore parce que le patient préférait l\u2019hospitalisation en raison des GERVAIS: THROMBOSES VEINEUSES ET.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 craintes inspirées par l'induration douloureuse.Nous avons administré la phénylbutazone sous forme de comprimés de 100 milligrammes à la dose de 600 milligrammes pour deux jours, c\u2019est-à-dire deux comprimés à chaque repas et ensuite 100 milligrammes aux repas pour une semaine.Voici quelques observations très brièvement résumées.A \u2014 Patients variqueux.Observation 1.Mme W.C.se présente le 29 juillet 1954 avec un segment de 20 em.de T.V.S.du 1/3 moyen interne de la jambe à la face interne du genou ayant débuté il y a deux semaines.Varices au membre inférieur gauche et cireu- lation artérielle périphérique normale.Son médecin lui a administré des antibiotiques et lui a conseillé des pansements humides et du repos au lit.Butazolidine pour une semaine et bandage élastique et déambulation.soulagement complet en trois jours.M.J.L.se présente le 4 août 1954 avec un cordon de T.V.S.à la face antéro-interne des deux jambes remontant jusqu\u2019au 1/3 inférieur des cuisses.Il souffre de varices depuis plusieurs années et à plusieurs reprises il a présenté des poussées aiguës et il porte des bandes élastiques aux jambes depuis des années.La circulation artérielle périphérique est normale.Cette dernière poussé a débuté 1l y a cinq jours, 1l ne s\u2019est pas alité et vient consulter en vue de la possibilité d\u2019une intervention.Nous lui prescrivons Butazolidine et nous demandons son admission à l'hôpital.Le 7 août, il téléphone qu\u2019il n\u2019a plus de douleur et qu\u2019il préfère remettre à plus tard l\u2019hospitalisation en vue de la correction de ses varices.Revu le 13, les segments sont encore légèrement indurés mais indolores.Il à repris son travail et nous lui demandons de continuer la même médication encore pour une semaine.Observation 2.Mme J.B.se présente le 8 novembre 1954 avec un segment induré et très douloureux de L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 T.V.S.de la saphène interne à la face interne de la jambe droite.Ceci a débuté le ler novembre et depuis quatre jours elle est presque toujours alitée et s\u2019applique des pansements humides à la jambe sans succès.Nous lui prescrivons Butazolidine et nous lui demandons de circuler avec une bande élastique.Revue le 16, le segment est encore induré mais indolore et la rougeur disparue, nous continuons la même médication.Revue le 24, la patiente ne se plaint plus de sa jambe et nous cessons le traitement.B \u2014 Patientes enceintes.Observation 1.Mme.L.F.présente des varices importantes depuis plusieurs années qui sont présentement aggravées par son état gravidique.Nous la voyons le 7 septembre 1954 avec un cordon induré, rose et douloureux à la partie supéro- interne de la cuisse gauche.Elle est enceinte de 8 mois, c\u2019est sa première grossesse et elle rons dit avoir beaucoup de douleur et de la difficulté à la marche.Cet épisode douloureux a débuté il y a une semaine et elle s\u2019est mise au lit et s \u2019applique des pansements humides.Butazolidine et déambulation sans bande élastique.Le 2, elle téléphone et nous avoue n\u2019avoir plus de douleur et qu\u2019il n\u2019y a plus de rougeur.Nous continuons la médication pour une autre semaine.Accouchement normal le 16 octobre à l'hôpital.Mme L.R.quatrième grossesse, elle a des varices depuis est enceinte de 8 mois de sa la deuxième en 1950.Nous la voyons le 6 octobre 1954 avec un segment de 10 cm.de T.V.S.à la face postérieure de la jambe gauche.Ce cordon est rouge, douloureux et est apparu le 3 octobre.La marche est pénible et la patiente s\u2019alite quand elle le peut et s\u2019applique des pansements humides mais ceci ne la soulage pas.Nous conseillons Butazolidine et déambulation avec bande élastique.Soulagement complet en trois jours.Accouchement le 25 octobre 1954.GERVAIS: THROMBOSES VEINEUSES ET.385 C \u2014 Patients sans varices.Observation 1.M.R.V.50 ans est admis à l\u2019hôpital Général de Verdun le 24 août 1955 pour une T.V.S.à la jambe gauche.Nous le voyons le 25, le patient présente un cordon rouge et douloureux qui va du 1/3 moyen interne de la jambe gauche jusqu\u2019au 1/3 inférieur de la cuisse qui a débuté le 16 août à la jambe.Il a reçu des antibiotiques mais la thrombose progresse.Pas de varices, pulsations et oscillométrie normale à la jambe.Butazolidine et déambulation le plus possible à l'hôpital.Le 26, douleur et rougeur diminuées et le 27, le patient dit n\u2019avoir plus de douleur, la rougeur est disparue et le cordon est indolore et semble plus mou surtout à la cuisse.Nous continuons la même médication et le patient quitte l\u2019hôpital le 3 septembre.Observation 2.M.P.V.41 ans sc présente au burcau le 28 octobre 1955 avec un segment induré et, douloureux et légèrement rosé à la face interne de la jambe gauche.Ceci est apparu 1l y a trois jours, il n\u2019a pas cessé son travail mais la douleur le gêne et l\u2019inquiète.À l\u2019examen, les artères du pied battent bien et l\u2019os- cillométrie est normale.Nous lui demandons de continuer son travail, nous lui appliquons une bande adhésive à la jambe et nous prescrivons Butazolidine.Le 5 novembre, le patient revient et nous lui enlevons la bande.Il nous avoue que la douleur a cessé complètement en deux jours.Le segment est beaucoup moins induré et nous lui demandons de revenir nous voir dans six mois afin de contrôler la circulation artérielle.M.L.L.29 ans est admis à l\u2019Hôpital St- Joseph de Lachine le 14 octobre 1955 pour troubles vasculaires au membre inférieur gauche.Nous le voyons le 15, 1l présente un cordon douloureux et rougeâtre de 15 cm à la face interne de la jambe gauche, apparu il y a cinq jours sans cause apparente.Il se plaint depuis quelques mois de fatigue au mollet gauche avec froideur aux orteils.La face plantaire des deux derniers orteils est viola- 386 cée.On ne perçoit pas les pulsations de la pédieuse et la tibiale postérieure est très faible.Indice oscillométrique de 1 au 1/3 inférieur de la jambe et de 215 au 1/3 supérieur de la jambe.Nous posons un diagnostic de thromboangéite oblitérante avec T.V.S.Nous lui demandons de cesser de fumer et nous prescrivons Butazolidine.Le 17, il n\u2019a plus de douleur à la jambe et la rougeur est disparue, nous continuons pour quelques jours et il quitte l\u2019hôpital le 24 octobre.Nous lui demandons de revenir à l\u2019hôpital dans quelques semaines et nous l\u2019opérons en janvier 1956.D \u2014 T.V.S.obstétricales.Observation 1.Mme L.M.38 ans, dixième accouchement le 16 avril 1955.Patiente vue le 20, elle a beaucoup de varices et présente un cordon «douloureux et rosé à la face interne du 1/3 inférieur de la jambe gauche.Butazolidine.Le 21, rougeur diminuée et presque plus de douleur.Le 23, elle ne souffre plus et quitte l'hôpital.Mme 1.L.32 ans, sixième accouchement de 20 août à l\u2019hôpital St-Joseph de Lachine.Elle a des varices depuis 8 ans.Le 23, apparition d\u2019un segment rouge et douloureux au mollet droit.Examinée le 25 août, Butazo- lidine.Le 27, plus de rougeur mais encore un peu de douleur.Congé le 29 août 1955.Mme M.D., 23 ans, deuxième accouchement le 11 septembre à l\u2019hôpital Saint-Joseph de Lachine.Elle a beaucoup de varices depuis sa premiere grossesse.Examinée le 19 septembre, elle présente de courts segments de T.V.S.aux deux jambes a la face interne qui sont douloureux et rosés mais qui ne génent pas trop la marche.Butazolidine et nous la faisons circuler davantage avec des bandes élastiques.Elle quitte l\u2019hôpital le 22 sans douleur et sans rougeur et nous continuons la médication pour une semaine.Mme G.D.32 ans, quatrième accouchement à l\u2019Hôpital Général de Verdun le 22 février 1956.Examinée le 27, elle accuse une douleur au mollet gauche depuis l\u2019accouche- GERVAIS: THROMBOSES VEINEUSES ET.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 ment et nous palpons un cordon douloureux de 10 cm au mollet.Les varices ne sont pas trop accentuées.Butazolidine et déambulation avec bande.Elle quitte l\u2019hôpital le 2 mars, sans douleur, la rougeur est disparue et nous continuons la médication pour 5 jours.* * * Il serait superflu et inutile de prolonger cette énumération fastidieuse.Qu\u2019il nous suf- sise de dire que les patients non hospitalisés (70) ne reçurent aucune autre médication.On les encouragea à circuler et la plupart continuèrent leur travail coutumier.Chez 95 patients sur 103, nous avons obtenu une sé- dation de la douleur moins de 72 heures après le début du traitement.Nous avons noté que la rougeur disparaissait aussi en trois jours mais qu\u2019il n\u2019y avait que peu de modification de l\u2019induration.Chez 8 patients, il a fallu une dizaine de jours avant d\u2019obtenir un résultat complet.Un patient a dû recevoir ce traitement à trois reprises espacées d\u2019un mois et depuis un an et demi il n\u2019a pas eu de récidive.À notre avis, les manifestations toxiques ne sont pas à redouter ici en raison de la courte durée du traitement.Un seul patient hospitalisé a présenté une réaction allergique qui a cédé facilement aux antihistaminiques et avec l\u2019arrêt du médicament.Nous n\u2019avons pas noté non plus de changement de la formule sanguine.Nous concluons que la phénylbutazone apaise rapidement la réaction périphlébitique par ses propriétés antalgiques et anti-inflammatoires.Nous pouvons affirmer aussi que jamais auparavant avec d\u2019autres produits, nous ne pouvions obtenir une amélioration aussi rapide.La facilité du mode d\u2019administration et son action dès les premiers jours permettent aux patients de marcher plus facilement et sans crainte et ainsi la thrombose se limite et régresse.Nous conseillons ce médicament dans les cas de thrombose veineuse superficielle même si les malades doivent subir l\u2019intervention.Nous avons entrepris l\u2019étude de ce médicament à la suite de la publication d\u2019un travail L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 de Stein et Rose (3) qui rapportaient en juin 1954 une série très favorable de 33 cas.Plus récemment, un de ces auteurs (4) obtient un résultat excellent dans 102 cas de phlébite variqueuse sur 104 cas observés et il conseille ce produit dans toutes les formes de thrombose veineuse superficielle.Doit-on employer la phénylbutazone dans les thromboses veineuses profondes?Ce point est très discuté.Personnellement, nous n\u2019avons jamais traité nos cas de thrombose veineuse profonde avec la phénylbutazone seule, mais depuis quelques mois nous l\u2019associons à l\u2019anticoagulant syntrom et aux antispasmodiques et il nous paraît évident que ces patients bénéficient de cette association thérapeutique, les résultats apparaissent plus rapidement.Sigg (5) (6) (7) qui a été le premier à utiliser la phénylbutazone dans les cas de thrombose veineuse et qui a observé un nombre imposant de patients rapporte des bons résultats même dans l\u2019atteinte des troncs profonds et avoue que ses résultats sont meilleurs avec Butazolidine qu\u2019avec les anticoagulants.Selon les cas, il administre le médicament par voie orale, rectale ou intra-musculaire.Il insiste également sur importance du bandage compressif.Toutefois Martorell (8) (9) qui a employé la phénylbutazone dans trente cas aigus avec d\u2019excellents résultats, arrive à la conclusion qu\u2019on ne peut la substituer à l\u2019héparine dans les phlébothromboses, qu\u2019elle n\u2019a pas de propriétés prophylactiques mais qu\u2019elle peut devenir très utile quand il existe des contre-indications à l\u2019emploi des anti-coagulants et qu\u2019elle agit bien dans les cas de phlébite migratrice associée ou non à la thrombo-angéite oblitérante.Stein (4) aussi a tenté l\u2019usage de la phénylbutazone dans les thromboses veineuses profondes mais avoue que les résultats ne sont pas aussi bons et il ne la conseille pas de façon systématique.Salleras et Ruz (10) non plus, n\u2019admettent pas l\u2019optimisme de Sigg.Ils associent la phénylbutazone aux anticoagulants et aux antispasmodiques dans GERVAIS: THROMBOSES VEINEUSES ET.387 les cas de thromboses veineuse profonde et aussi quand la thromboses veineuse superfi- clelle s\u2019étend a la partie supérieure de la cuisse.Ils la conseillent également à la suite de l'intervention et utilisent la voie rectale ou intra-museulaire.Résumé De juillet 1954 à novembre 1956, nous avons employé la phénylbutazone (Butazo- lidine Geigy) dans 103 cas de thrombose veineuse superficielle.Nous avons noté une action nette et très rapide sur la réaction inflammatoire périphlébitique et avons obtenu des résultats excellents chez 95 patients.Pour les 8 autres, il a fallu attendre une dizaine de jours avant d\u2019obtenir un résultat complet.D\u2019après l\u2019analyse de quelques travaux récents, il ne serait pas prudent d\u2019employer la phénylbutazone seule dans la thrombose profonde et il faudrait l\u2019associer aux anticoagulants.BIBLIOGRAPHIE (1) C.OLIVIER: La place de la chirurgie dans le traitement des phlébites variqueuses.Presse Méd., 60: 1507, 1952.(2) M.GERVAIS: Les thromboses veineuses superficielles.Lyon Chirurgical, 52: 89, 1956.(3) I.D.STEIN et O.A.ROSE: Treatment of superficial thrombophlebitis with phenylbutazone.Arch.Int.Med., 08: 899, 1954.(4) I.D.STEIN: Further observations on the treatment of superficial thrombophlebitis with phenylbutazone.Circulation, 12: 833, 1955.(5) K.SIGG: Uber die behandlung der phlebitis mit Butazolidin.Praxis, 8: 172, 1954 (6) K.SIGG: Zur behandlung der venenthrombose mit Butazolidin.Schweiz.Med.Wochensch., 85: 261, 1955.(7) K.SIGG: Communication personnelle.(8) F.MARTORELL: Tratamiento de la trom- boflebitis por la butazolidina.Angiol, 8: 124, 1956.(9) F.MARTORELL: Tratamiento de la trom- boangeitis obliterante por la butazolidina.Angiol., 8: 177, 1956.(10) V.SALLERAS et F.RUZ: La butazolidina en el tratamiento de las flebitis superficilales y profundas.Angiol., 8: 164, 1956. TRICHINOSE AIGUË Jean PRUD\u2019HOMME, Claire GELINAS-MACKAY et GUY QUENNEVILLE, Hépital Notre-Dame La trichinose, maladie parasitaire bien connue est de diagnostic relativement facile pour le clinicien averti, lorsque la maladie évolue depuis un certain temps et surtout au cours d\u2019une épidémie.L\u2019élément le plus important pour y arriver, est sans contredit l'horaire stéréotypé de la maladie découlant du cycle vital du parasite.Toutefois, nous avons eu l\u2019occasion récemment d\u2019observer un cas isolé d'évolution suraiguë et fatale, sans diagnostic clinique définitif.Observation: Mme L.V., âgée de 24 ans, ménagère, est hospitalisée dans notre service le 24 avril au soir.L'histoire de la maladie révèle qu'elle aurait débuté dans la nuit du 14 avril par une indigestion: nausées, vomissements, diarrhée, à la suite d\u2019un gros souper.Une enquête subséquente a démontré qu\u2019il s\u2019agissait de spare ribs insuffisamment cuits que seule la malade a mangé pour des raisonss particulières.Par la suite, elle a présenté une diarrhée, tout d\u2019abord légère, puis de plus en plus abondante allant jusqu\u2019à 20 selles par jour, sans glaires ni sang.Après quatre jours de maladie, elle fait une température vespérale qui devient ensuite constante.Elle consulte alors son médecin qui lui administre un antibiotique, puis, comme la température persiste, un bactériostatique intestinal.Le septième jour de la maladie, la température monte à 104° F et il apparaît à la face et surtout aux paupières un œdème marqué avec exfoliation sans éruption cutanée.On pense alors à une allergie médicamenteuse et comme l\u2019état général de la malade est mauvais et qu\u2019elle présente des vomissements, on demande son hospitalisation.Le questionnaire a l'entrée rapporte les faits précités; la malade ne tolère plus rien par la bouche, les vomissements sont bilieux ou alimentaires, la diarrhée persiste, moins (Montréal).abondante toutefois.Elle présente en plus des céphalées intenses et une asthénie marquée.À l\u2019examen, on est en face d\u2019une malade dont le faciès est blafard et les conjonctives fortement injectées.Les muqueuses sont sèches et il y a persistance du pli cutané.La pression est à 85/55 et le pouls à 128.L\u2019abdomen est légèrement distendu et douloureux, il y à présence de nombreux borborygmes à l\u2019auscultation.La température est de 105.2 R.On demande alors un serodiagnostic qui revient négatif; un hématocrite: 43 vol.% et une formule sanguine qui montre une polynu- cléose absolue (cf.tableau I, 25 avril).L\u2019étude des électrolytes montre, à part une acidose légère, des résultats normaux, chiffres surprenants, vu l\u2019état de la malade ct la diarrhée déjà ancienne.On est alors au 10e jour de la.maladie.Evolution.L\u2019impression clinique est d\u2019une entérite alguë d'\u2019étiologie à préciser, compliquée d\u2019une allergie médicamenteuse.La malade reçoit un traitement symptomatique et en plus, de façon arbitraire, de la chloromycétine LM.et LV.À la fin de la journée, la malade présente un œdème facial léger, fait que nous attribuons aux solutés, la température est de 105° R.Le lendemain, malgré une thérapeutique adéquate contre température et déshydratation, l\u2019hématoerite est à 51 vol.% et la fièvre persiste mais moins élevée.L'état général de la malade n\u2019est pas amélioré, la diarrhée persiste et les vomissements reprennent.après une tentative de réhydratation per os.Le 27 avril, toutefois, la température baisse mais la patiente est somnolente et le pouls et la respiration sont aceélérés.Les bras et avant-bras sont gonflés et.douloureux.Nous cessons alors les solutés à ce niveau.Les analyses de laboratoire donnent un potassium légèrement élevé avec amélioration de l'aci- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 dose.Mais le soir même un contrôle, montre une hyperpotassémie accentuée avec un sodium et une réserve alcaline qui s\u2019abaissent (cf.tableau I, 27 avril a.m.et p.m.), malgré que le débit urinaire soit bien satisfaisant.On prescrit alors du chlorure de sodium hyper- tonique.La température est remontée à 104° R.On cesse la chloromycétine, les cultures de selles et l\u2019hémoculture ayant été négatives, pour la remplacer par de la pénicilline à haute dose.PRUD\u2019HOMME er coLL.: TRICHINOSE AIGUË 389 et acidose.(cf.tableau I, 28 avril a.m.et p.m.).Fait à noter, les volumes urinaires jusqu\u2019ici ont été de 800 a 1500 cc.par jour.La malade présente un cedeme des membres inférieurs à ce moment, alors qu\u2019elle a deux dissections veineuses aux membres inférieurs, depuis une journée.Le 29 avril, la température fait un autre clocher à 105° F, les selles deviennent plus abondantes et noirâtres, la patiente ne vomit plus; par contre elle délire par moments.La Tableau I DATE | Hm.Formule Sanguine Electrolytes .| RA Na [C1 K Avril |[Vo1.%| GR Hb% GB Pn Pe M L [Vol.# meg.| meq.|meq.25 41.3| 4.8 94 18,600 190 3 0 7 41,3] 140 106.9 4.1 26 Sl, 27 AM 47 140 5.7 \" PM 5.2 110 24,250 [90 4 3 3 42.6 128 6.9 28 AM 37 128 6.7 n 38.8] 136 6.6 | 29 3.8 74 23,000 72 14 3 11} 39 142 6.6 20 42 75 Hm, = Hématocrite, Pn, = Neutrophiles, Pe, « Eosinophiles Le lendemain matin, la température est baissée mais la patiente est confuse.Elle se plaint de douleurs abdominales en barre et lombaires et présente une distension intestinale marquée.Une plaque simple de l\u2019abdomen montre une image compatible avec un iléus paralytique.Un rayon X des poumons est négatif.Les électrolytes reviennent identiques à ceux de la veille mais après administration de solutés salés hypertoniques et d\u2019extraits surrénaux, ces dosages donnent un potassium toujours élevé avec sodium normal pénicilline est cessée pour être remplacée par de la terramycine.Après administration de solutés appropriés et d\u2019ACTH, les électrolytes montrent une hyperpotassémie avec acidose et la formule sanguine une éosinophilie à 14% (cf.tableau I, 29 avril).Le lendemain, la pression artérielle qui avait chuté la veille, se maintient assez bien avec noradrénaline, hydrocortisone et solutés I.V.; la patiente présente une dyspnée accentuée et est franchement comateuse.Subitement, 290 dans la nuit du 30 au 31 avril, la malade dé- céde, apres 16 jours de maladie.COMMENTAIRES ANATOMO-PATHOLOGIQUES L\u2019autopsie de cette malade fut pratiquée 8 heures apres sa mort.Du point de vue macroscopique, on observait principalement des lésions de gastro entérite aiguë.Le duodénum, le grêle et le côlon avaient une paroi épaissie, très rouge, mais sans ulcération ni fausses membranes.Le contenu intestinal était noirâtre et liquide.Les autres lésions semblaient plus discrètes: au cerveau, un léger aplatissement des circonvolutions; aux poumons, un fin piqueté blanchâtre à la surface des deux plèvres et dans le parenchyme pulmonaire; au cœur, rien de particulier; aux reins et au foie, un aspect congestif.À l\u2019histologie, nous avons pu mettre en évidence dans la paroi intestinale, profondément situées dans la muqueuse ou dans la sous-muqueuse, un très grand nombre de tri- chines.(cf.fig.I).Les éléments parasitaires Fig 1.\u2014 Trichine à la partie profonde de la muqueuse intestinale.sont tellement nombreux que dans certaines coupes il s\u2019en trouve jusqu\u2019à 4 ou 5petits amas différents.Les autres organes présentent aussi des lésions intéressantes et significatives, si on considère que la patiente est décédée au 16e jour de sa maladie.Il existe en effet dans les deux poumons et dans le foie, d\u2019innombrables petites lésions granulomateuses formées de quelques cellules inflammatoires, de PRUD\u2019'HOMME Er corL.: TRICHINOSE AIGUË L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 tissu conjonctif jeune et contenant quelques cellules géantes.(cf.fig.IT).Il n\u2019existe nulle Fig.2.\u2014 Lésion granulomateuse du poumon.part dans ces foyers de larves reconnaissables.Le diaphragme est le siège d\u2019une infiltration inflammatoire presque phlegmoneuse.À de rares endroits, on arrive à reconnaître des fragments de larves à l\u2019intérieur de fibres musculaires dégénérées.Ces images sont assez rares.On ne trouve évidemment nulle part de trichines encapsulées.Le cœur et le cerveau n\u2019offrent rien de particulier dans ce cas et les autres organes sont modifiés d\u2019une façon non significative.Si l\u2019on compare le tableau de l\u2019histoire naturelle de la trichine avec le tableau histologique et celui des symptômes, on se rend compte de la concordance parfaite qui existe entre ces divers éléments.Ce sont bien les transformations de la trichine au cours de son cycle vital qui déterminent l\u2019ordre d\u2019apparition des symptômes et des lésions organiques auxquelles ils correspondent.COMMENTAIRES CLINIQUES.Le diagnostic clinique de trichinose aigué aurait dû être fait chez notre malade.Toutefois, en l\u2019absence d\u2019histoire d\u2019ingestion de viande de porc, suivie peu de temps après de phénomènes digestifs aigus, le fait dominant était la diarrhée avec fièvre.De plus, à l\u2019entrée, la malade ne présentait plus d\u2019ædème palpébral, car celui-ci, quoique très marqué, a été de courte durée.La polynucléose nous a fait pencher vers une entérite aiguë, puis de- L'Union Méd.Canada \"HOM : TRI AIGUË Tome 86 \u2014 Avril 1957 PRUD\u2019EOMME kr coLL.: TRICHINOSE AIGU 391 administration de solutés au cours de 1'évolution orageuse et rapide de la maladie.De plus, il faut se rappeler qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un vant la fièvre marquée, vers une septicémie.Les douleurs musculaires sont passées, les premières inaperçues, les autres secondaires à Tableau II SYMPTOMES CYCLE DU PARASITE o |H Larves libérées des kystes 8 § dans l'estomac.16 |T 20 |S Symptdmes gastro-intestinaux.1 J \u2014 Différentiation sexuelle.2 _ Fertilisation des femelles.Réaction intra dermique type __ 3 |O tuberculine.4 |V ___ Vers pénètrent dans le fond 5 Y des cryptes de la muqueuse.61S ___ Embryons passent dans les lym- O¢déme de la face, larves dans 71 phaticues, septicémie.le sang.8 9 Fiévre marcuée (104° F).10 Période d'invasion maximale Symptômes musculaires.\u2014 11 des muscles.12 13 Début de l'éosinophilie.\u2014 14 ___ Lésions intestinales guéries 15 diminution de formation 16 d'embryons.17 ___ Larves virulentes dans les 18 muscles mais non encapsulées.19 Eosinophilie maximale.20 Test intra dermique positif 21 ___ Capsule formée à coque mince.type immédiat.22 23 24 25 ___ Larves ont quitté le courant 26 sanguin.Sympt8mes respiratoires.27 Test de précipitation positif.Début de convalescence, fièvre diminuée, mais symptômes primitifs parfois exagérés.DAT SSSR ANR DN IN M_ Q | S A_ N S \u2014 Capsule formée à coque épaisse.Vie maximale des adultes dans l'intestin.___ Début de la calcification des kystes.Calcification des kystes complète.Larves parfois encore en vie dans les kystes.Reproduit de \"The Parasites of Man\u201d de T.W.M.Cameron avec la permission de l\u2019auteur. 392 cas isolé dans une famille, ce qui ne portait pas à penser à une infection alimentaire.Un recul plus long que 6 jours d\u2019observation nous aurait permis toutefois de faire le diagnostic.De même, une connaissance plus approfondie de l\u2019horaire d\u2019apparition des différents signes dans la trichinose nous aurait bien aldé dans un diagnostic que l\u2019on peut dire précoce dans le cas présent.C\u2019est la raison d\u2019être de cet article.PRUD'HOMME Er coLL.: TRICHINOSE AIGUË L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 jour.A partir du septiéme jour, les femelles fécondées libèrent des larves qui envahissent le courant lympatique et sanguin, produisant une septicémie, c\u2019est la période de migration.Les muscles les plus touchés sont les plus vascularisés, à cause du besoin en glycogène des larves: diaphragme, intercostaux, laryngés, ceux de la langue et aussi les muscles périorbitraites; mentionnons aussi le deltoide et les pectoraux.Les organes fréquemment at- Tableau III RA K Ne T T f-o roa- | o leoÿ 2 oo | / 1 oO 6 q A./ | 1SO4+ A 2s dd 1 wk o\u201d 8 | _ dd fo 0\u201d | | - _-A ô L+T e | 307 -T a \u2014e- \u2014 | 30\u2014 | 2 ode a-] = 2 2 A I] 3 vol% weg.meg, to I /2 '3 TL Jours De Maladie teints sont: le cœur \u2014 myocardite, le cerveau Entérite et septicémie c'est en somme le tableau général de la trichinose.I.\u2019agent causal, un helminthe, la trichinella spiralis, est introduit dans l'organisme par ingestion de viandes contaminées, principalement de l'ours et du porc.Les kystes qui s\u2019y trouvent, digérés, libèrent des larves qui se développent et pénètrent la muqueuse intestinale.Il en résulte une irritation intestinale marquée, c\u2019est la période d\u2019invasion, du premier au septième \u2014 encéphalite, le foie et les reins.Selon certains auteurs (3) la guanidine libérée par destruction des cellules musculaires serait responsable de l\u2019acidose, de la duodénite et en partie de l'atteinte au cerveau, du foie, et des reins.La dernière période de la maladie, celle de la régression où de l\u2019enkystement débute vers la 6e semaine après l\u2019infection.On y voit une aggravation des symptômes du début L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 suivie d\u2019amélioration avec comme résultat final l\u2019enkystement des larves dans les muscles qui peuvent y demeurer vivantes jusqu\u2019à dix ans après.On considère en général que l\u2019ingestion de 5 larves ou plus par gramme de poids corporel est fatale chez l'humain.L\u2019infection est alors fulminante; si la contamination est moins importante, les symptômes se manifestent tout de même, mais avec moins d\u2019acuité.Nous n\u2019avons pas l'intention d\u2019exposer la clinique et les résultats de laboratoire, dans la trichinose, que le lecteur pourra aisément trouver (1-2-3-4-10).Toutefois, nous avons reproduit un excellent tableau comparatif (ef.tableau II) qui fait bien comprendre l'horaire de la maladie.Les faits à.y noter, entre autres sont, au point de vue clinique: le moment d\u2019apparition: de l\u2019ædème facial (6e jour), du maximum de la fièvre (10e jour) et des symptômes musculaires (11e jour); au point de vue de laboratoire: celui de l\u2019éosinophilie (14-15e jour), de la positivité de l\u2019intradermo réaction type tuberculine (21e jour) et du test de précipitation (1 mois).L'évolution de notre malade se compare bien avec ce tableau, qui est d\u2019une grande utilité pour un diagnostic précoce.L\u2019acidose au cours de la trichinose est un fait connu (1-2-3), chez notre malade fut précédée et accompagnée d\u2019une hyperpotassémie persistante, malgré un traitement adéquat, que nous croyons due à une destruction cellulaire importante (cf.tableau III) témoin de la gravite de l'infection.D'ailleurs, ces deux éléments se sont produits à la période d\u2019invasion maximale des muscle (10-13e jour).TRAITEMENT Le traitement de la trichinose est assez limité.Les soins de « nursing » en prennent une part importante de méme que la médication PRUD'HOMME er corL.: TRICHINOSE AIGUË 393 symptômatique contre: fièvre, douleurs, des- hydratation, acidose et hyperpotassémie.Plusieurs médicaments ont été essayés sans résultats spécifiques.Seuls: Hétrazan, ACTH et Cortisone semblent avoir retenu l'attention des cliniciens.L\u2019Hétrazan, employé contre la filiariase et la trichinose expérimentales a été essayé en clinique par McCabe et Coll.(5) avec des résultats apparemment bons.L\u2019ATCH et la Cortisone, sans modifier l\u2019évolution fondamentale de la maladie, amènent une amélioration symptômatique importante dans la phase aiguë.(6-8-10-12).Chez l\u2019animal, ces agents n\u2019empêchent pas, toutefois, le décès à la suite d\u2019administration de doses léthales de larves (6).BIBLIOGRAPHIE (1) CECIL et LOEB: A text book of Medicine.9e édit.Saunders, édit., 1955 \u2014 p.434.(2) T.R.HARRISON : Principles of Internal Medicine.2e édit.Blakiston, 1954 \u2014 1161.(3) T.W.M.CAMERON: The Parasites of Man.University of Toronto Press, 1942 \u2014 49.(4) H.W.BROWN: Trichinosis.Seminar Eté: 186, 1955.(5) E.S.McCABE ett J.ZATUCHNTI: Fulminating Trichinosis.Am.J.Digest.Dis, 18: 205 (juil.) 1951.(6) M.A.LUONGO et coll.: The effects of ACTH in Trichinosis.New Eng.J.Med.\u2026 245: 757 (nov.) 1951.(7) A.MERAB et coll.: Epidémie récente de Trichinose.Presse Méd., 60: 1131 (août) 1952.(8) E.ROSEN: Cortisone in treatment of Trichinosis.Am.J.M.Sc., 223: 16 (janv.) 1952.(9) VERGE, E.RUTEIL: Notes sur la Trichinose.Presse Méd., 62: 208 (fév.) 1954.(10) A.LANTHIER.M.BELISLE: du Canada, 83: 1247 (nov.) 1954.(11) L.F.SEGAR.H.A.KASHTAN: Trichinosis with myocarditis.New Eng.J.Med, 262: 3°7 (mars) 1955.(12) J.J.FORTIER: ACTH et Cortisone in Trich inosis.Can.Med.Ass.J., 72: 298 (fév.) 1955.Union Méd. REVUE GÉNÉRALE TRAITEMENT DE LA LITHIASE ET DE L'INFECTION DES VOIES BILIAIRES Léon BÉIQUE, F.R.C.S.(C.), Chirurgien; Pierre CHALUT, Résident en chirurgie, Hépital Notre-Dame Le but de cet article n\u2019est pas d\u2019exposer en détail le traitement de la lithiase des voies biliaires, mais bien de résumer les données classiques sur ce sujet et surtout d'apporter les connaissances et les techniques les plus récentes sur la chirurgie de la lithiase biliaire.Nous repasserons successivement les différentes maladies d\u2019ordre infectieux ou lithiasique affectant les voies biliaires et les nombreuses complications qui surviennent au cours de l\u2019évolution de ces maladies ou à la suite de leur traitement chirurgical.CHOLECYSTITE AIGUE.La cholécystite aiguë est une affection grave qui doit être diagnostiquée et traitée précocement, si on veut éviter des complications qui peuvent parfois être fatales.T'out le monde est d\u2019accord pour dire qu\u2019une personne qui présente une cholécystite aiguë doit être opérée.Mais tous ne sont pas d\u2019accord sur le moment où on doit intervenir.Il existe deux écoles: certains disent qu\u2019il faut d\u2019abord traiter le patient médicalement et le soumettre à la chirurgie plus tard quand l\u2019attaque aiguë est passée; d\u2019autres disent qu\u2019il faut opérer le patient le plus tôt possible après le début de l\u2019attaque.Mais il semble bien que le traitement chirurgical précoce soit le traitement de choix, à moins de contre-indications précises et graves.Il existe, en effet, de bonnes raisons pour opérer le malade le plus tôt possible durant les premières 48 ou 72 heures qui suivent le début de l\u2019attaque.D\u2019abord, l\u2019évolution d\u2019une cholécystite est imprévisible et la maladie peut progresser et se compliquer (Montréal).même avec les antibiotiques.Pas plus de 50 pour cent des cas non opérés évoluent bien.L\u2019incidence de la péritonite et de la gangrène vésiculaire est élevée chez ces cas non opérés.De plus, l\u2019opération précoce est techniquement beaucoup plus facile que l\u2019opération tardive, car les adhérences sont fibrineuses à ce stade de la maladie et l\u2019œdème qui entoure la vésicule permet un clivage facile au doigt.Enfin, les statistiques de plusieurs auteurs montrent que la mortalité et la morbidité de la maladie sont plus basses si on intervient précocement.Même pour les malades au-dessus de 70 ans, dont l\u2019état général est satisfaisant, la mortalité opératoire est plus basse s\u2019ils sont opérés précocement que s\u2019ils sont opérés tardivement.Il y a naturellement certaines contre-indications au traitement chirurgical précoce.Si le malade est très âgé et en mauvais état général, ou s\u2019il existe une maladie associée telle que insuffisance cardiaque, diabète sévère, néphrite chronique, congestion pulmonaire, il vaudra mieux traiter le malade médicalement d\u2019abord et intervenir plus tard dans de meilleures conditions.L'opinion qui prévaut actuellement c\u2019est que le traitement de ces patients avec cholécystite aiguë doit être individualisé et adapté à chaque cas, mais avec une forte tendance en faveur du traitement chirurgical précoce.L\u2019opération de choix est la cholécystectomie.Cependant, si l'identification de l\u2019artère et du canal cystique est trop difficile, la cho- lécystectomie devient alors impraticable et il sera préférable de faire une cholécystostomie. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Si le patient est très intoxiqué et que l'on doive agir très vite, 1l sera aussi préférable de faire une cholécystostomie.Si la vésicule est perforée et qu\u2019il y a péritonite, il sera préférable de faire une cholécystostomie.S\u2019il y a pancréatite aiguë associée, il sera préférable de faire une cholécystostomie.Par ailleurs, si le malade est âgé, débile, avec une vésicule en inflammation aiguë, ce genre de malade, si on a décidé de l\u2019opérer, sera mieux traité par une cholécystectomie faite à l\u2019anesthésie locale, si cela est nécessaire, que par une cholécystostomie.Mais il faut quand même se rappeler que le taux de mortalité de la cholécystostomie est plus élevé que le taux de mortalité des cas ayant subi une cholécystectomie.De plus, la cholécystostomie est souvent une opération temporaire que l\u2019on doit compléter par une cholécystectomie plus tard parce que la lithiase et l\u2019infection sont réapparues.I] y a au moins 50 pour cent des malades ayant subi une cholécystostomie qui accusent par la suite les mêmes symptômes qu\u2019auparavant.La cholécystectomie est donc l\u2019opération de choix dans les cas de cholécystite aiguë.CHOLÉCYSTITE CHRONIQUE CALCULEUSE.Les cas de cholécystite chronique calculeuse doivent également être soumis à la chirurgie et le traitement doit toujours être une cho- lécystectomie.Les indications de la chirurgie peuvent devenir assez urgentes parfois dans les cas de choléeystite chronique.En effet, lorsqu\u2019il y a ictère accompagnant les crises de colique hépatique, lorsqu'il y a évidence de troubles fonctionnels du foie, lorsqu\u2019il y a évidence de troubles de la fonction pancréatique, lorsqu\u2019il y a des manifestations de troubles de la fonction cardiaque après le début des symp- tomes de cholécystite, le malade doit être soumis à la chirurgie le plus tôt possible avant que des complications plus graves surviennent.LITHIASE VÉSICULAIRE ASYMPTOMATIQUE.Par ailleurs, lorsqu\u2019un malade est porteur de calculs vésiculaires et qu\u2019il n\u2019a jamais présenté aucun symptôme ou signe de cho- BEIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.395 lécystite ou de colique hépatique, 1l doit également être soumis à la chirurgie.D\u2019abord cette lithiase vésiculaire asymp- tomatique peut se transformer et se transforme presque toujours tôt ou tard en cholécystite.Souvent les crises de cholécystite surviennent au moment où le malade est devenu âgé et en mauvais état général.Parfois les crises de cholécystite surviennent plus tard au moment où le malade a développé une maladie associée telle que diabète, néphrite chronique, hypertension, troubles cardiaques qui rendent la chirurgie beaucoup plus risquée.Enfin, il faut se rappeler que le cancer de la vésicule biliaire, quoique rare, est si invariablement associé à la lithiase que la relation entre lithiase et cancer de la vésicule est presque de cause à effet.Comme conclusion, tous les cas de lithiase vésiculaire asympto- matique doivent subir une cholécystectomie surtout si l\u2019état général du patient est excellent.CHOLESTÉROLOSE.Un mot sur la cholestérolose ou vésicule- fraise.Cette déposition de lipides dans la paroi de la vésicule est associée à de la lithiase dans environ 37 pour cent des cas.La cholestérolose peut causer les mêmes symptômes que la cholécystite aiguë ou chronique.La cholécystographie montre une mauvaise fonction vésiculaire.Puisque la choles- térolose est souvent précurseur ou associée à la lithiase et qu\u2019elle cause souvent les mêmes symptômes que la choléeystite, son traitement est la cholécystectomie.A l\u2019opération, la présence de cholestérolose peut être difficile à déterminer.La paroi vésiculaire est plus opaque et plus épaisse.En cas de doute, on peut ouvrir le fond vésiculaire et examiner la muqueuse pour voir s\u2019il s\u2019agit bien de cho- lestérolose.Cependant, la proportion de la guérison après la cholécystectomie est plus petite que dans la cholécystite.T1 n\u2019y aurait pas plus que 70 pour cent des cas qui sont vraiment soulagés des symptômes dont ils se plaignaient avant la cholécystectomie. 396 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CHOLECYSTECTOMIE.\u2014 TECHNIQUE.Je n\u2019ai pas l'intention de décrire en détail la technique opératoire de la cholécystecto- mie, mais j'aimerais plutôt indiquer les précautions à prendre et les dangers de cette chirurgie.Le grand danger de cette chirurgie c\u2019est de blesser le canal cholédoque ou l\u2019artère hépatique.Ceci survient surtout en prenant le canal cholédoque pour une partie du canal cystique ou en tentant d'arrêter une hémorragie, à l\u2019aveugle avec une pince hémostatique.Pour éviter ces deux erreurs et aussi à cause des variations anatomiques nombreuses des éléments de cette région, on doit toujours pouvoir identifier très bien le canal cystique, le canal cholédoque et déterminer leur rapport entre eux avant de sectionner le canal cystique.Un autre danger de la cholécystectomie, c\u2019est la ligature ou la blessure de l\u2019artère hépatique droite que l\u2019on peut confondre avec l\u2019artère cystique.La ligature de l\u2019artère hé- pratique droite peut être fatale dans 50 pour cent des cas.Il existe deux techniques de cholécystec- tomie.La première et la plus employée est celle qui consiste à aller ligaturer et sectionner dès le début l\u2019artère et le canal cystiques pour disséquer et enlever la vésicule de façon rétrograde ensuite.Cette technique est sûrement la meilleure pour bien identifier nos éléments anatomiques dans un champ exsangue.Mais lorsqu\u2019il s\u2019agit de voies biliaires cimentées dans de nombreuses adhérences inflammatoires anciennes, cette technique peut devenir impraticable.Dans ces cas très difficiles, il ne faut pas hésiter à disséquer la vésicule à partir du fond vésiculaire et aller attacher le canal et l\u2019artère cystiques une fois que la vésicule est complètement libérée.I] faut éviter autant que possible la contamination de la cavité péritonéale par une grande quantité de bile infectée au cours de BÉIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.L\u2019Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Avril 1957 l'intervention, en isolant bien le champ opératoire avec des compresses pour éviter la péritonite post-opératoire.La ligature du canal cystique doit se faire a environ un ou un demi-centimetre du cholédoque de fagon & éviter de laisser un long canal cystique qui se dilate par la suite et reforme une autre vésicule qui peut souvent causer des troubles par infection et lithiase.Pour plusieurs auteurs, le syndrome post- cholécystectomie est souvent causé par un très long cystique laissé en place ct qui s\u2019est dilaté.Ces malades ont souvent les mêmes symptômes qu\u2019avant l\u2019opération.Lithiase du cholédoque.En abordant le problème du traitement de la lithiase du cholédoque, je vais d\u2019abord donner les indications de la cholédocotomie.Quand doit-on ouvrir un cholédoque?1.Lorsque le patient a présenté ou présente de l\u2019ictère.2.Lorsque le cholédoque est dilaté ou épaissi.3.Lorsqu\u2019on peut palper des calculs dans le cholédoque.4.Quand l\u2019aspiration du cholédoque ramène une bile qui contient un sédiment, une bile qui est trouble.5.Quand la vésicule contient plusieurs petits caleuls et que le cystique est assez large pour laisser passer facilement ces petits calculs.6.Quand le patient a fait de la pancréatite subaiguë récidivante.7.Quand il n\u2019y a pas de calculs dans la vésicule et que le patient a présenté des symptômes sûrs de colique hépatique.La cholédocotomie bien faite n\u2019augmente ni la mortalité ni la morbidité des interventions sur les voies biliaires, et il est beaucoup plus grave d\u2019opérer une seconde fois sur le cholédoque que d\u2019ouvrir inutilement un cholédoque.Il est à noter que dans 50 pour cent des cas de caleuls du cholédoque, il n\u2019y a pas d\u2019ictère. « On passe ensuite des m CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.mque de la cholédocatemie.- En résumé, la cholédocotomie consiste à \u201couvrir le cholédoque sur une longueur d\u2019environ un centimetre sur sa paroi antérieure.( curettes pour aller - eueillir les caleuls qui peuvent être contenus dans le canal.Ensuite, lorsque le cholédoque semble bien vidé de caleuls sur toute sa longueur, on passe des dilatateurs gradués dans le canal jusque dans le duodénum pour aller ouvrir et dilater ampoule de Vater.Mais il faut éviter de traumatiser une ampoule qui se dilate difficilement.Ensuite on passe une sonde dans le cholédoque et on injecte du sérum avec un peu de pression d\u2019abord pour être sûr que l\u2019ampoule de Vater est bien ouverte et ensuite pour laver le canal.On envoie aussi le cathéter vers les canaux hépatiques et on v injecte du sérum sous basse pression pour laver les canaux hépatiques et les libérer des calculs qui pourraient y rester.Mais l'injection de sérum ne devra pas être faite sous trop grande pression car elle pourrait faire remonter des caleuls plus haut vers le foie plutôt que les faire descendre.Lorsque le canal cholédoque est bien vidé de tout caleul et bien lavé, on installe un tube en « T » et on referme l\u2019ouverture qui a été faite sur le canal par quelques points au catgut de part et d\u2019autre du tube en « T ».Il est à conseiller d\u2019enlever la vésicule seulement après la cholédocotomie terminée et non avant, car s\u2019il arrive des avaries, des complications, au cours de la cholédocotomie, ou si On découvre une lésion obstructive inopérable sur le cholédoque, la vésicule sera encore en place pour faire une anastomose de dérivation avec le duodénum ou le jéjunum.Le tube en «T », dans les cas de simple du cholédoque, sans complications, peut commencer à être fermé à intervalles réguliers vers la septième journée après l\u2019o- | pération et peut être enlevé vers le douzième - Jour s'il n\u2019y à pas de bile qui sort par la plaie, 8 lo malade n\u2019aceuse pas de douleurs, ni | ns, s\u2019il ne fait pas de température et s selles sont de coloration normale.Avant lithiase 397 d'enlever le tube en « T », on devra faire une cholangiographie de contrôle pour être sûr que le canal est bien libre de tout obstacle.D'autre part, si à l\u2019intervention il y avait une dilatation marquée du cholédoque, on laisse le tube en «T» durant six à douze SEMAINES.S'il y a eu cholangéite sévère avant l\u2019opération, on laisse le tube en «T» durant quatre mois.Si on doit placer un long tube en «T» de Cattell à cause d'un rétrécissement de l'extrémité du cholédoque ou à cause de fibrose du pancréas, ou à cause de pancréatite, on laisse le tube en place durant quatre à six MOIS.Ces tubes en «Ty qui restent durant plusieurs mois sont bouchés durant le jour et ouverts durant la nuit.Cholangiographie peropératoire.Cette technique a été bien discutée depuis quelques années et plusieurs objections ont été soulevées contre son emploi, Les deux principales objections sont, d\u2019abord le temps supplémentaire requis durant l'opération pour faire la cholangiographie, et deuxièmement les causes d\u2019erreur comportent cette technique.Mais la valeur de ces diminue beaucoup si le chirurgien et le radiclogiste deviennent familiers avec la cholangiographie en l\u2019employant souvent et en perfectionnant la technique.Si, par ailleurs, dans un service de chirurgie, la cho- langlographie est une technique d\u2019exception.elle comporte sûrement de nombreuses causes d'erreur à cause du manque d'expérience de ceux qui l\u2019emploient trop peu souvent.que deux objections La technique consiste à injecter par le anal eystique ou directement dans le cholédoque de 15 à 20 ce.de Diodrast et à prendre des clichés au moment de l\u2019injection.La cho- langiographie est indiquée: Lorsqu\u2019on a terminé une cholédocotomie pour voir s\u2019il n\u2019y a pas de caleuls restants. 398 2.Lorsqu\u2019on a un cholédoque dilaté ou épaissi, et qu'on ne trouve pas de calculs.L\u2019interprétation des clichés, dans certains cas, peut étre difficile.Une difformité du cholédoque due a un nodule du pancréas ne peut être différenciée souvent dun calcul.Les bulles d\u2019air qui ont pu s\u2019introduire parfois dans le canal au cours de l'injection donnent le change pour un calcul et sont mobiles comme un calcul.Les calculs incrustés dans la paroi du canal sont souvent très difficiles à distinguer sur les films.Littleton et Scott trouvent sur un grand nombre de cholangiographies 6 pour cent d'interprétation douteuse et 6 pour cent d\u2019erreur, 1.e.de cas ou les calculs n\u2019ont pas été décelés.Mars, il faut bien remarquer que ces pourcentages d\u2019erreurs sont inférieurs au pourcentage d\u2019erreurs faites par le chirurgien qui travaille sans faire de cholangiographie per- opératoire.De plus, la cholangiographie ne sert pas seulement à détecter les calculs dans le cholédoque mais aussi sert à nous montrer l\u2019anatomie du canal souvent très variable, sert à nous montrer les strictures, les tortuosités d\u2019origine inflammatoire ou congénitale du canal.On peut ensuite mieux orienter les manipulations sur le cholédoque.Citons en passant une autre méthode de détection des obstacles sur le cholédoque que le chirurgien français Mallet-Guy a introduite: c\u2019est la mesure de la pression dans le cholédoque à l\u2019aide d\u2019un Manomètre ordinaire.Si la pression dépasse 14 cms d\u2019eau, il y a obstruction le long du canal ou à l\u2019ampoule de Vater.x x Nous avons étudié les cas de lithiase simple du cholédoque, où on peut facilement trouver le caleul qui fait obstacle et rendre le canal parfaitement libre.Mais si après avoir ouvert et exploré le cholédoque, on ne peut pas parvenir à passer de dilatateur ou de sonde dans le duodénum.BEIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 on a affaire soit a un calcul enclavé sur la partie distale du canal ou dans ampoule de Vater, soit & une sténose ou fibrose du sphine- ter d\u2019Oddi, soit à une tumeur.Dans ces cas, il ne faut pas hésiter à ouvrir le duodénum.On fait une incision longitudinale d\u2019environ 3 centimetres de longueur sur la partie inférieure de la deuxième portion du duodénum.On recherche alors l\u2019ampoule de Vater dissimulée dans les replis muqueux du duodénum.Cette recherche peut être facilitée si on passe une sonde dans le cholédoque pour essayer de soulever l\u2019ampoule de Vater dans la lumière du duodénum.Lorsqu\u2019on voit bien l\u2019ampoule de Vater, on procède alors a la section du sphincter d\u2019Oddi pour ouvrir l\u2019ampoule et aller chercher le calcul enclavé dans l\u2019ampoule de Vater ou sur la partie terminale du cholédoque.La section du sphineter d\u2019Oddi ne doit pas se faire à l\u2019aveugle et rapidement, mais très minutieusement.On peut cathétériser le cholédoque en passant une petite sonde à travers l\u2019ampoule de Vater.Une fois que la sonde est en place dans le cholédoque (et non dans le Wirsung), on sectionne le sphincter d\u20190Oddi sur une longueur de 1 à 2 cms avec un ciseau fin, comme le ciseau de Potts par exemple.Il ne faut pas prolonger l\u2019incision de plus de 2 cms, car on fait saigner l\u2019artère voisine contenue dans la musculeuse du duodénum et la ligature de cette artère par la suite traumatise la région.Une fois le sphincter d\u2019Oddi sectionné et l\u2019ampoule de Vater ouverte, on va chercher le calcul qui fait obstacle.On peut encore visualiser facilement l\u2019ouverture du cholédoque et du canal de Wirsung.On cathétérise les deux canaux pour vérifier s\u2019ils sont bien perméables et on laisse l\u2019ampoule de Vater ouverte.On referme le duodénum transversalement pour éviter les rétrécissements.Une fois l\u2019ampoule de Vater ouverte, il n\u2019est pas à conseiller de suturer la paroi du cholédoque à celle du duodénum car cette manœuvre cause de l\u2019ædème et de la pancréatite ensuite par blocage du Wirsung au niveau de l\u2019ampoule. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Plusieurs chirurgiens, en particulier, le groupe de la clinique Lahey, préconisent l'emploi d\u2019un long tube en « T » chaque fois que nous faisons une sphinctérotomie.Ce long tube en « T » a une branche courte qui va vers les canaux hépatiques et une branche très longue qui parcourt tout le cholédoque, passe à travers l\u2019ampoule de Vater et se termine dans le duodénum.Ce long tube en « T» est laissé en place durant plusieurs mois pour assurer un bon drainage biliaire pendant que le sphincter d\u2019Oddi cicatrise.Par ailleurs, plusieurs autres chirurgiens sont complètement opposés à l\u2019emploi d\u2019un long tube en « T ».Selon eux, parfois le long tube en «T» qui passe dans le duodénum peut bloquer l\u2019ouverture du canal de Wirsung au niveau de l\u2019ampoule de Vater et provoquer ainsi des pancréatites aiguës rapidement mortelles.Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.Maintenant, quelles sont les indications de la sphinctérotomie?1.S\u2019il y a calcul enclavé sur la partie distale du cholédoque ou dans l\u2019ampoule de Vater et que nous ne pouvons pas extraire ce caleul par la cholédocotomie ordinaire.2.S\u2019il y a association de pancréatite chronique récidivante.3.S'il y a cholangéite aiguë au moment de l\u2019opération.4.S\u2019il y a rétrécissement de la partie terminale du cholédoque ou fibrose avec rétrécissement de l\u2019ampoule de Vater.La sphinctérotomie, dans tous ces cas, sert à décomprimer le système pancréato-biliaire.La section du sphincter d\u2019Oddi ne permet pas au jus duodénal de passer dans les voies biliaires et pancréatiques à rebours, car ce qui empêche ce jus duodénal de passer ce n\u2019est pas le sphincter d\u20190Oddi mais le muscle circulaire du duodénum qui entoure l\u2019ampoule de Vater.La seule fonction du sphincter d\u2019Oddi est de produire une pression en arrière dans les voies biliaires pour permettre à la vésicule de se remplir.Après sphinctérotomie, il faut laisser les voies biliaires et pancréatiques au repos ; c'est pourquoi on doit maintenir un tube de BÉIQUE pr CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.399 Levine avec aspiration continue durant trois jours pour éviter que le jus acide de l\u2019estomac descende dans le duodénum et produire de la sécrétine qui stimule les sécrétions pancréatiques et biliaires.Et on commence à donner une diète molle sans graisse vers le cinquième jour seulement.Maintenant, revenons à l\u2019usage du long tube en «T » préconisé par les uns et rejeté par les autres.Certains chirurgiens rejettent l\u2019emploi du long tube en «T» à cause des pancréatites graves qu\u2019il peut parfois causer, en bloquant le Wirsung.Mais ces mêmes chirurgiens préconisent la sphinctérotomie qui peut aussi parfois causer des pancréatites aiguës très graves et des sténoses de l\u2019ampoule de Vater.En conclusion, on peut dire que la sphinc- térotomie et l\u2019usage du long tube en «T» sont des techniques qui ont des indications bien précises et qui peuvent, quoique rarement, causer des complications graves.L\u2019emploi du long tube en « T » est conseillé dans les cas suivants: 1.Caleuls récidivants du cholédoque.2.Fibrose de l\u2019ampoule de Vater qui se manifeste par la persistance des symptômes sans ictère après cholécystectomie ou cholé- docotomie.3.Dans les cas de réparations des strictures du cholédoque; souvent l\u2019ampoule de Vater n\u2019a pas fonctionné beaucoup durant l\u2019existence de la stricture et elle est rétrécie, fibrosée.Dans tous ces cas, la dilatation de l\u2019ampoule de Vater et la mise en place d\u2019un long tube en « T» pour 6 mois à un an sont recommandées.Et si, par hasard, il arrivait que le long tube en «TT» cause une pancréatite aiguë durant les jours qui suivent, le chirurgien peut toujours le retirer immédiatement.SECONDE INTERVENTION SUR LES VOIES BILIAIRES.Il existe deux groupes de malades chez qui on doit réintervenir. 400 BÉIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.1, Union Méd.Canada 1.Malade chez qui le chirurgien est passé à côté d\u2019une pathologie des voies biliaires.a) Un caleul restant du cholédoque.b) Fibrose de l\u2019ampoule de Vater qui cause de l\u2019obstruction du cholédoque.c) Pancréatite chronique récidivante.d) Tumeur (bénigne ou maligne) de l\u2019ampoule de Vater ou de la tête du pancréas.2.Malade dont les voies biliaires ont été traumatisées au cours d\u2019une première intervention et qui ont une stricture du cholédoque avec ou sans fistule biliaire.Ce qui c-t important au cours de ces réin- terventions sur les voles biliaires c'est de suivre une technique qui facilitera l'approche des voies biliaires dissimulées dans les adhérences.Après avoir ouvert l\u2019abdomen, 1l faut aller immédiatement dans le sillon colo-pa- riétal droit, 1.e.dans une région relativement libre d\u2019adhérences.En partant de cette région et en décollant l\u2019angle hépatique du côlon, on peut avoir un bon plan de clivage en tissu sain pour disséquer jusqu\u2019au ligament gastro- hépatique et découvrir les voies biliaires avec les vaisseaux qui les entourent.La technique qui consiste à ouvrir et à passer directement à travers les adhérences de l\u2019hypocondre droit pour rechercher le cholédoque est très mauvaise.Cette technique cause de l\u2019hémorragie, des traumatismes sur le duodénum ou l\u2019angle hépatique du côlon droit et cette technique est d\u2019ailleurs souvent très difficile et très pénible.La technique qui consiste à disséquer les adhérences le long de la surface interne du foie pour arriver au ligament gastro-hépatique est également mauvaise.Un grand nombre de ces malades qui doivent subir une seconde intervention sur les voies biliaires et aussi un certain nombre de ceux qui subissent une première intervention, sont en ictère; c\u2019est pourquoi nous parlerons maintenant du traitement de l\u2019ictérique.TRAITEMENT DE L\u2019ICTÉRIQUE.1.\u2014 Traitement pré-opératoire.a) Nutrition.La fonction hépatique est souvent atteinte et il y a hypoprotéinémie Tome 86 \u2014 Avril 1957 non améliorée par administrations d\u2019acides aminés, mais améliorée par du plasma et des transfusions et améliorée par l'opération.b) Prophylaxie contre l\u2019hémorragie: vitamine K.c) Evaluation de la fonction hépatique par les tests.Si la fonction hépatique est mauvaise, on devra éviter les interventions d\u2019envergure.d) Si le patient a un mauvais état général, on pourra faire un drainage préliminaire, par drainage du cholédoque avec un tube en « T » ou par cholécystostomie, quitte à réintervenir plus tard.2.-\u2014 Soins post-opératoires de l\u2019ictérique.Les dangers post-opératoires chez l\u2019ictérique sont: a) Mort par anurie, en quelques jours syndrome hépato-rénal d\u2019origine obscure.b) Mort par hypotension et choc \u2014 hypotension artérielle qui suit l\u2019hypotension por- tale d\u2019une longue intervention par les voies biliaires.c) Hémorragie par hypoprothrombinémie.A.\u2014 Si hypotension: éviter de donner adrénaline (Levophed ou néosynéphrine) qui serait dangereuse pour le rein par la vasoconstriction qu\u2019elle cause.B.\u2014 Si anurie: éviter l\u2019hyperhydratation.Il faut se rappeler que l\u2019ictérique doit être bien hydraté avant l\u2019intervention et peu hydraté après l\u2019opération.Les sérums doivent être limités à 1,000 ce.par jour, plus la quantité de volume d\u2019urine perdue.Eviter de donner des diurétiques Donner une diète riche en protéines.Si on veut provoquer une diurèse par de grandes quantités de sérums, on fait mourir le patient invariablement.C.\u2014 Donner vitamine K et des antibiotiques.D.\u2014 Maintenir un tube duodénal pour injecter du glucose et réinjecter la bile perdue s'il y a lieu. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 RÉPARATION DES STRICTURES DU CHOLÉDOQUE.Il existe des strictures congénitales du cholédoque, mais la plupart des strictures sont acquises; elles sont causées par un traumatisme accidentel survenu au cours d\u2019une intervention sur les voies biliaires ou plus rarement par une réaction inflammatoire intense au niveau des voies biliaires.Il faut se rappeler que les portions rétro- duodénales et pancréatiques du cholédoque sont rarement stricturées.De plus la majorité des strictures du cholédoque sont localisées annulaires et n\u2019ont pas plus de trois centimètres de longueur.Différentes techniques sont employées pour réparer ces strictures du cholédoque: 1.Il y a d\u2019abord la méthode de Heincke- Mikuliez qui consiste à refermer transversalement une incision longitudinale.Cette méthode peut être employée seulement lorsqu\u2019on a une stricture facilement accessible, incomplète et courte.Cette méthode donne d\u2019excellents résultats, mais malheureusement ses indications sont limitées.2.Dans la plupart des autres cas de strictures du cholédoque on doit d\u2019abord réséquer le segment rétréci, stricturé, et procéder ensuite à une anastomose bout à bout sur un tube en «T» ou un tube en « Y» si la stricture est située très près des canaux hépatiques.Le tube en « T » sur lequel l\u2019anastomose est faite doit rester pendant un an.3.Si on ne peut obtenir de segment distal du cholédoque pour faire une anastomose bout à bout lorsque la stricture est longue et s\u2019étend jusqu\u2019à la portion pancréatique du cholédoque, on doit alors faire l\u2019implantation du segment proximal du cholédoque sur le duodénum ou le jéjunum.4.Si on ne peut obtenir de segment proximal du cholédoque pour faire une anastomose bout à bout parce que les canaux hépatiques sont détruits, on peut alors faire une hépa- tectomie partielle et anastomoser un canal biliaire intra-hépatique avee le jéjunum.BEIQUE rr CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.401 Dans tous ces cas de strictures du cholédoque, il faut avant tout se rappeler que nous avons affaire à des patients ictériques qui ont souvent une cirrhose biliaire par obstruction et que les traitements pré et post-opératoires de ces patients doivent être menés avec grand soin ct grande prudence.Il faut aussi se rappeler qu\u2019il coexiste souvent avec la stricture une fistule biliaire interne qui doit être sectionnée et fermée à ses deux bouts si elle est importante.FISTULES BILIAIRES.A.\u2014 Fastules biliaires internes.Ce sont des communications entre les voies biliaires et un viscère creux tel que le duodénum, le côlon ou le jéjunum.Si des symptômes sérieux surviennent tels que ictère, cholangéite, occlusion intestinale par iléus biliaire, il faut opérer ces malades.Il faut enlever la vésicule si la fistule vient de celle-ci et refermer l\u2019orifice sur le segment du tube digestif.Si la fistule vient du cholédoque, il faut refermer le cholédoque après avoir sectionné la fistule: cette opération dans certains cas peut être excessivement difficile.Dans les cas d\u2019iléus biliaires, si le patient survit, la fistule se ferme ordinairement d\u2019elle- même.B.\u2014 Fistules biliaires externes.Ce sont des communications entre les voies biliaires et la peau en surface.Balfour et Ross en ont rapporté 166 cas.13 causées par section du canal cholédoque.11 causées par des strictures du cholédoque.22 causées par des cholécystites aiguës récidivantes, non opérées.15 causées par cancer de la vésicule, cancer du pancréas et par pancréatite chronique.Le traitement des fistules externes consiste à disséquer le trajet fistuleux et à le réséquer.Ensuite, il faut rechercher et traiter la cause de la fistule.Si c\u2019est un caleul oublié dans le cholédoque, il faut aller le chercher; si c\u2019est une stricture du cholédoque, il faut aller la réparer. po ETS 402 BEIQUE er CHALUT: LITHIASE ET INFECTION DES.L'Union Méd.Canada Si la résection du trajet fistuleux est impossible on peut anastomoser la fistule avec le duodénum ou mieux avec l\u2019estomac dont la paroi est épaissie, ce qui facilite l\u2019anastomose.Mais cette technique est un pis-aller et donne des résultats médiocres, car souvent il se fait un rétrécissement du trajet fistuleux au niveau de l\u2019anastomose et d\u2019autres fistules se forment.BIBLIOGRAPHIE 1.W.G.DIFFENBAUGH et E.L.STROHL : Common Bile Duct.Exploration for Stones.S.Clin.North Amer.35: 119 (fév.) 1955.2.J.T.REYNOLDS et G.B.LARY: The Indications, Hazards and Contraindications for Division of the Sphincter of Oddi.8.Clin.North Amer.35: 129 (fév.) 1955.3.W.H.COLE et W.H.HARRIDGE: Diagnostic Use of Cholangiography in Biliary Tract Disease.S.Clin.North Amer., 36: 149 (fév.) 1956.4.B.P.COLCOCK: Acute Cholecystitis in the Aged.S.Clin.North Amer.34: 697 (juin) 1954.5.A.M.BOYDEN: Preoperation and Postoper- ation Management of Patients having Biliary Tract Operations.8.Clin.North Amer, 34: 1375 (octobre) 1954.6.B.P.COLCOCK et J.E.McMAMS: Cholecys- tectomy for Cholelithiasis.S.Clin.North Amer.35: 765 (juin) 1955.7.F.GLENN: Conditions of the Biliary Tract requiring the consideration of Early Surgery.S.Clin.North Amer.35: 393 (avril) 1955.8.H.E.MOCK: Postcholecystectomy Syndrome.Med.Clin.North America, 37: 169 (janv.) 1953.Tome 8 \u2014 Avril 1957 9.D.A.FARMER: Biliary Tract Disease \u2014 Diagnosis and Treatment.Med.Clin.N.Amer., 38: 1403 (sept.) 1954.10.B.F.TOWNSBURY : Special Problems in Fallblader Surgery.Surg.Clin.N.America, 38: 137 (février) 1954.11.W.H.MEHN: Operating Room Cholangio- graphy.Surg.Clin.N.America, 38: 151 (fév.) 1954.12.J.T.REYNOLDS: Complications of Operations upon the Biliary Tract.Surg.Clin.N.America, 38: 159 (fév.) 1954.13.H.DOUBILET: Section of the Sphincter of Oddi, Principles and Technique.Surg.Clin.N.Amer., 36: 865 (août) 1956.14.J-I.MADDEN et W.J.McCANN: Technique of Cholecystectomy and Common Duct Exploration.Amer.J.of Surg., 92: 341, 1956.15.N.J.SALTZ et E.M.LUTTWAX : Problem of Surgical indication in Gallstone Disease.Amer.J.of Surg., 92: 374, 1956.16.A.A.GONZALEZ: Observations on the Pathology and Therapy in Biliary Tract Surgery.Am.J.of Gastro-Enterology, 22: 363, 1954.17.H.DOUBILET et J.H MULHOLLAND : Delayed Operative Management of Acute Chol- ecystitis.J.A.M.A., 155: 1570, 1954.18.R.T.SHACKELFORD: Surgery of the Alimentary Tract.Vol.I.W.B.Saunders Co., Phi- ladelphie, 1955 \u2014 p.693-862.19.LAHEY: Surgical Practice of the Lahey Clinic.W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1951 \u2014 np.469-533.20.Rodney MAINGOT : The Management of Abdominal Operations.MacMillan, New-York, 1953 \u2014 p.689-750. SURRÉNALECTOMIE BILATÉRALE POUR CANCERS AVANCÉS DU SEIN! Bernard PILON, F.R.C.S.(C.)2 et Julius BABER 2 Il est maintenant bien reconnu que certains cancers du sein et de la prostate sont des cancers dépendants des hormones stéroïdes.BASE HISTORIQUE En 1896, Sir George Beatson d\u2019Angleterre, cinquante ans avant les travaux d\u2019Huggins, démontra la régression de certains cancers avancés du sein, après oophorectomie bilatérale, indiquant ainsi l\u2019influence hormonale dans le cancer du sein.En 1929, Loeb et Lacassaigne, dans un ouvrage demeuré classique, prouvent les effets carcinogéniques des hormones œstrogéniques dans les cancers mammaires chez les souris.Depuis 1929, on sait que quatre glandes endocrines peuvent produire des hormones, type stéroïde: le testicule, l\u2019ovaire, la surrénale et le placenta après le 2ème mois de la grossesse.En 1941, Huggins de Chicago, un nom à retenir, fut le premier à utiliser l'hormone stéroïde, le stilboestrol pour supprimer physiologiquement le cancer de la prostate.Plus tard, Ulrich et Loeser, introduisirent la testostérone dans le traitement des cancers avancés du sein.C\u2019est maintenant l'hormone de choix chez la femme jeune (jusqu\u2019à cinq ans après la ménopause) atteinte d\u2019un cancer avancé du sein avec métastases osseuses.60% jouissent habituellement d\u2019une amélioration temporaire de six à dix mois, avec soulagement des douleurs et amélioration de l\u2019état général (appétit, poids) dû sans doute à l\u2019effet anabo- lique de la testostérone.Tandis que le stéroïde de choix dans le groupe après la ménopause, est l\u2019œstrogène, qui améliore à peu près 30% 1.Traduction d\u2019un travail présenté à un Seminar: Bilateral adrenalectomy in advanced mammary Cancers.Report of 7 cases.Sous les auspices de Seton Hall College; Medical School, Jersey City, octobre 1955.1955 Chef résident du Service chirurgical, J.C.M.C, 1925 Chef résident du Service chirurgical, J.C.M.C, à 40% de ces malades pendant une période de quatre à six mois (Pearson).En 1945, Huggins fait la première surréna- lectomie bilatérale chez l\u2019homme, pour cancer de la prostate, avec résultats encourageants.De nouveau, en 1951, il démontre que les hormones du cortex surrénalien pouvaient stimuler et maintenir la croissance des cancers du sein, et que la surrénalectomie bilatérale était suivie, dans un bon nombre de cas, d\u2019une régression marquée de ces tumeurs, aussi bien que de leurs métastases avec amélioration des symptômes.Il fut aussi démontré par des dosages hormonaux que même après oophorec- tomie, les femmes continuent d\u2019excréter des Wœstrogènes dans leurs urines, et que ces substances ne disparaissaient qu\u2019après surréna- lectomie totale.Ceci est également vrai chez un certain nombre de femmes après la ménopause, et Huggins suggère la surrénalectomie bilatérale avec oophorectomie ou castration par radiothérapie.Cet exposé historique et expérimental sert de base rationelle et justifie l\u2019emploi de l\u2019oo- phorectomie et de la surrénalectomie dans le traitement des cancers avancés du sein.Il s\u2019agit d\u2019éliminer radicalement toutes les sources connues d'hormones stéroïdes, susceptibles d\u2019entretenir et de stimuler les cancers mammaires.L\u2019avènement de la cortisone devait donner un grand élan à ce mode de traitement.QUEL EST LE MÉCANISME D\u2019ACTION DE LA SURRENALECTOMIE?Il s\u2019agit d\u2019une altération de l\u2019équilibre endocrinien, qui favorisait, entretenait le développement du cancer; en effet, en enlevant les gonades et les surrénales, on notera un arrêt de l\u2019activité fonctionnelle du tissu cancéreux et souvent une régression et une réparation par du tissu de granulation sain.Comment expliquer alors, les échecs, et les récidives après 404 surrénalectomie?Pearson, se basant sur l\u2019observation d\u2019un grand nombre de cas, classe les cancers mammiaires en deux types: l\u2019un, dépendant des stéroïdes pour son développement, (environ 40%) l\u2019autre, non dépendant des stéroïdes, ce qui expliquerait les échecs.De plus, dans certains cas, une surrénalectomie bilatérale ne constitue pas une surrénalecto- mie totale.En effet, LS.Graham, dans une série de cent autopsies consécutives a trouvé du tissu du cortex surrénalien dans la région du plexus cœliaque chez trente-trois sujets.Ce qui expliquerait également que certaines malades se sont maintenues en vie, sans cor- tisonethérapie après surrénalectomie bilatérale (Pearson).L\u2019hypophysectomie est actuellement à l\u2019étude, comme moyen possible de supprimer physiologiquement tout le tissu fonctionnel du cortex.Ici encore, le docteur Pearson et son groupe ont eu un bon nombre d\u2019échecs à cause de la présence chez certains sujets, de tissu hypophysaire fonctionnel au niveau du tuber cinereum et sur le plancher du pharynx.Huggins, pour sa part, prétend que les cancers mammaires, du type histologique adénocarninome, sont composés de cellules de maturité fonctionnelle dont l\u2019activité diminuera si d'importantes quantité d\u2019hormones stimulatrices sont enlevées.QUELLES SONT LES DÉFICIENCES DE CE MODE DE TRAITEMENT?Disons d\u2019abord que c\u2019est une procédure palliative, qui n\u2019a pas guéri à date un seul cas de cancer du sein.Deuxièmement, il n'y a pas de méthode sûre à date pour déterminer avant l\u2019opération, si la malade va bénéficier ou non de l\u2019opération.Cependant, Huggins croit que les types histologiques adénocarcinomes, qui ressemblent aux tissus parents, seraient les plus favorables, tandis que les moins favorables seraient les types mal différenciés, scléreux et anaplastiques.Pearson et ses associés ont tenté d\u2019établir un critère objectif en se basant sur le dosage du calcium urinaire, chez les malades atteintes de cancers avancés du sein avec lésions ostéo- Ivtiques.En effet, ces chercheurs notèrent que PILON er BABER: SURRÉNALECTOMIE POUR CANCERS.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 chez ces malades, après oophorectomie ou sur- rénalectomie, la calciurie devenait normale, et le bilan caleique positif.Cet auteur croit que si une malade répond objectivement à l\u2019oophorectomie, 1.e.si le bilan calcique de négatif qu\u2019il était soit 300 à 400 mg devient positif: 50 à 75 mg la réponse à la surréna- lectomie sera également bonnc.Mentionnons finalement qu\u2019il est nécessaire de maintenir ces patients à des doses mini- mae de cortisone : 37.5 a 62.5 mg.quotidiennement après l\u2019opération et cela pour le reste de leur vie, en ayant bien soin d\u2019expliquer à ces malades d\u2019augmenter la dose quotidienne en cas de fièvre, infections ou «stress ».Autrement, il s\u2019en suit rapidement un syndrome d'insuffisance aiguë avec shock grave, comme ce fut le cas pour l\u2019une de nos malades qui avait omis de prendre ses tablettes de cortisone une journée, parce qu\u2019elle avait des nausées.Il est important aussi de les maintenir à une dose minima, parce qu\u2019une dose plus élevée peut créer une adaptation du cancer lui-même à ce nouvel équilibre hormonal et expliquerait certains cas de récidive; dans deux de nos cas, en augmentant la dose de cortisone, on nota une élimination plus grande des 17-cétostéroides dans leurs urines.(QUELS SONT LES EFFETS DE LA SURRÉNALEC- TOMIE DANS LES CANCERS AVANCES DU SEIN?A \u2014 Subjectivement.\u2014 Cessation de la douleur en moins d\u2019une semaine (c\u2019est même un critère de succès pour Cade de Londres).Les patientes confinées au lit avec douleurs sévères sont soulagées et peuvent circuler.Les opiacés ne sont plus souvent nécessaires.Elles éprouvent également une sensation de bien-être, leur poids augmente, et il y a retour à une vie presque normale.Le cas no 2 dans notre série, A.D., 61 ans, était une patiente au lit depuis trois mois.Durant la période pré-opératoire, celle recevait 75 mg de démérol aux six heures à cause de douleurs osseuses sévères.Après la surrénalectomie, nul besoin d\u2019opiacé, et la malade put se lever le deuxième jour post-opératoire, et très dévote, L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 elle put aller à la messe tous les matins! Le cas no 3, L.S.s\u2019améliora au point qu\u2019elle put reprenire son travail de ménagère et le soin de sex six jeunes enfants! B \u2014 Objectivement \u2014 1- Amélioration de l'anémie, des protéines; 2- Régression visible des métastases des ti-sus mmous, tels que nodules de la peau, ul- Ceres; 3- Disparition des métastases dans les plèvres et poumons; 4- Régression des métastases osscuses; calel- fications des défauts ostéolytiques, et la poussée ostéoblastique est reconnue par des chan- gement- caractéristiques du métabolisme du caleium; la caleiuric qui était d\u2019environ 400 a 500 mg (Balance calcique négative) tombe à la normale 50 - 75 et la phosphatase alcaline s\u2019élève.INDICATIONS DE LA SURRÉNALECTOMIE BILATÉRALE ET DE L\u2019OOPHORECTOMIE.Actuellement, ce traitement chirurgical est indiqué seulement dans les cancers avancés du sein avec métastases aux os ou aux tissus mous, qui ne répondent plus aux autres modes de traitement à savoir: mammectomie radicale, radiation, ou hormonothérapie.A retenir qu\u2019il est toujours essentiel d\u2019enlever la tumeur primaire, pour que les effets du retirement hormonal agisse sur les métastases; de plus, les auteurs croient que lorsque la tumeur primaire est enlevée, les métastases s\u2019adaptent plus difficilement à tout changement de l\u2019équilibre hormonal.CRITÈRES POUR LA SÉLECTION DES CAS.1- L'âge, même avancé, n\u2019est pas une contre-indication, l\u2019une de nos patientes avait solxante et onze ans, l\u2019autre soixante et un ans.2- Métastases démontrables objectivement (Biopsie, Radiographie).3- Douleurs sévères.4- La patiente doit avoir été soumise aux thérapies «standard »: chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie.Contre-indication: Cancers avancés du sein avec métastases hépatiques et ictère.PILON er BABER: SURRENALECTOMIE POUR CANCERS.405 Résultats des différents auteurs Huggins rapporte une série de cent quinze cas.Mortalité opératoire: 5%.40% des cas ont répondu favorablement avec régression des métastases osseuses, ulcères et nodules.Sur dix-sept cas faits en 1951, six sont encore en vie, sans aucun signe de récidive.D'après cet auteur, la meilleure réponse est obtenue chez les malades de quarante à soixante-einq ans, et dont le type histologique de la lésion primaire est un adénocarcinome.Cette observation n'a pas été corroborée par d'autres auteurs.Galante de Californie rapporte une série de cinquante cas.Il y eut soulagement marqué des symptômes chez vingt et une patientes ou 36% avec évidence objective de régression des lésions.Cade de Londres, rapporte une série de cinquante-six cas, treize cas avec résultats très remarquables, en ce sens que ces malades, confinées au lit avec douleurs vives sont devenues ambulantes et ne nécessitérent plus d\u2019opiacés.Le groupe du « Memorial Center » de New York, rapporte une réponse objective dans 40% des cas (Pearson).Enfin, notre expérience ici, qui se limite a sept cas, a été très encourageante, puisque quatre de nos malades sont encore en vie deux ans après leur opération.Ces quatre malades, nous les avons observées de très près durant deux ans, et nous les avons réhospitalisées ce mois-ci pour études métaboliques extensives.(Pour détails voir tableau).Trois autres cas de surrénalectomie bilatérale faits dans cette Institution, n\u2019ont pu être suivies pour des raisons évidentes.! Nous en dirons quelques mots.L\u2019une mourut un mois après l'intervention avec métastases hépatiques et ictère\u2026 Ce cas a été fait au début de notre série, et aujourd\u2019hui on sait qu\u2019elle aurait été classée comme inapte à la chirurgie.Une deuxième mourut deux mois après l\u2019opération.C\u2019était une malade de soixante et onze ans, qui vivait seule avec son fils; ce dernier partit célébrer la Noël pour cinq jours.La pauvre femme épuisa sa réserve de tablettes de cortisone, et à son retour, Temps depuis Localisation .Ménopause \u2019 Autres Surréna- Réponse Réponse Patiente Age Mastectomrie des .ge CC (Status) Type histologique métastases traitements lectomie Objective Subjective M.H.50 Il y a 5 ans 2 ans Squelette Radiothérapie Nov.1954 Régression des Très bonne, 084732 1951 « Duct Cell Ca » Pied, crâne 14-6-54 (30) Vivante métastases os du 10 mois.Nov.1956 pied.Marche sans béquilles.Testostérone Nouveaux: foyers Réapparition des août 1954 15-9-55 douleurs osseuses.Oophrorectomie, Nouvelle amélio- Bonne.21-10-55 ration, 30-11-55.A.D.62 Ily a 17 18 mois Pelvis Testostérone Octobre 1954 Très bonne, 119844 ans « Duct Cell Ca » Colonne Estrogène Vivante 12 mois.Crâne, côtes Nov.1956 Pte au lit depuis 3 mois, sédation.Métastases sta- Bonne.tionnaires.L.S.52 Il y a 5 ans 13 mois Nodules trian- Radiothérapie Nov.1954 Récalcification Bonne.068648 « Duct Cell Ca » gle post.Testostérone Vivante des défauts os- Lombalgie.Colonne Nov.1956 téolytiques.Nov.1956 lombaire \u2014 Fracture patho- Humérus logique.Humerus.Guérie.M.B.44 Non 21 mois Recurrence à Radiothérapie, Octobre 1955 Stationnaire.Bonne.094674 ménopausée| adénocarcinome |région axillaire 1954 papillaire post.Colonne, crâne.Testostérone Vivante Nov.1956 Oophrorectomie, Bilan calcique Douleur, mars 1955 devient normal.plus ou moins.Surrénalectomie, Réparation osté- oct.1955 olytique.Crâne.90% \u201cHHI vd LA NOTIId SHHONVO ANOd HINOLOHIVNHUHNS L661 [LAY \u2014 98 UIO,] vpeue) PIN UOru(] L'Union Méd.Canada PILON Er BABER: SURRÉNALECTOMIE POUR CANCERS.Tome 86 \u2014 Avril 1957 le fils la trouva morte dans son lit.C\u2019est bien dommage parce que cette malade avait un large ulcère nécrotique métastatique, à la région thoracique droite, qui était en bonne voie de granulation.La troisième « pensionnaire » dans une Institution mentale, mourut trois mois après l'intervention.Elle développa une infection des voies respiratoires supérieures, avec fièvre à 102.La dose de cortisone ne fut pas apparemment augmentée et la malade expira quarante-huit heures après le début de son infection.La radiographie pulmonaire ne démontra aucune métastase.Cette malade avait été admise à cause d\u2019un cancer inflammatoire du sein.Elle avait reçu de la radiothérapie, et une surrénalectomie avait été faite.On avait pu noter une régression définie trois semaines après l\u2019intervention, au moment de son congé.Nous n\u2019avons eu aucune difficulté à contrôler les électrolytes et la tension artérielle chez ces malades au cours et après l\u2019intervention; ces malades purent se lever le deuxième jour post-opératoire, les sutures furent enlevées le sixième jour, aucune déhiscence des plaies ne fut notée.Elles purent retourner au foyer dix à douze jours après l'intervention.Toutes ces malades furent préparées d\u2019après le programme suivant: 1- Cortisone 100 mg I.M.douze heures et deux heures avant l\u2019opération.2- Hydrocortisone 10 & 15 mg.I.V.q.h.durant l'intervention et quatre à six heures après l\u2019opération.3- Cortisone 50 mg I.M.q.six heures le premier jour post-opératoire.4- Cortisone 50 mg I.M.q.huit heures le deuxième et troisième jour.5- Cortisone 50 mg I.M.q.douze heures le quatrième et cinquième jour.407 6- Cortisone 25 mg per os, q.six heures le sixième jour et diminuant graduellement jusqu\u2019à une dose d\u2019entretien variant de 37.5 à 62.5 mg par jour en doses fractionnées.En plus, ces patientes reçurent 3 grammes de Cl Na additionnels à la diète.Il ne fut pas nécessaire de recourir à la désoxycorticosté- rone pour maintenir les électrolytes, Cl et Na.Une patiente reçut 4 c.c.de noradrénaline (Levophed) le soir de son intervention.Conclusion La surrénalectomie bilatérale est indiquée chez les patientes avec cancers métastatiques du sein qui ne répond plus à la chirurgie, la radiothérapie et l\u2019hormonothérapie.Le principal but est d\u2019éliminer toutes les sources de stéroïdes, assumant que ces hormones supportent et stimulent le développement des cancers du sein.Une revue des résultats est également présentée.BIBLIOGRAPHIE 1.S.CADE: Bilateral Adrenalectomy in Advanced Carcinoma of Breast.Brit.Med.J., 1: 1 (1 janv.) 1955.2.M.GALANTE: Clinical Evaluation of Bilateral Adrenalectomy and Oophorectomy for Advanced Mammary Carcinoma.Am.J.Surg, 90: 180 (août) 1955.3.HUGGINS et DAO: Adrenalectomy and Oophor- ectomy in treatment of Advanced Carcinoma of Breast.J.A.M.A., 151: 1388 (18 avril) 1953.4.HUGGINS et DAO: Bilateral Adrenalectomy in Treatment of Cancer of Breast.A.M.A.Arch.Surg., 71: 645 (nov.) 1955.5.H.T.RANDALL: Evaluation of Adrenalectomy in Man.Bull.N.Y.A.C.Med., 30: 278 (avril) 1954.6.D.H.PEARSON : Evaluation of Endocrine Therapy for Advanced Breast Cancer.J.4.M.A, 154: 234 (janvier) 1954. \u201cEE Lyi MOUVEMENT THERAPEUTIQUE NOTRE EXPERIENCE CLINIQUE AVEC LE G-23350 (SINTROM) R.JOHNSON, A.DAVID et Y.CHARTIER 1, Des publications récentes traitent d\u2019un nouvel anticoagulant de synthèse: le nitrophé- nyl-acétyl-4-oxycoumarin, introduit en expérimentation clinique par la compagnie Geigy, sous l\u2019appellation G-23350 ou Sintrom.Nous voulons présenter nos résultats et nos conclusions provenant de l\u2019étude de ce médicament chez 50 malades.Rappelons que le Sintrom est un anticoagulant synthétique de la classe des coumarines, présentant donc une affinité de formule chimique avec le Dicoumarol et le Tromexan, agissant comme eux, en inhibant la synthèse par le foie de la prothrombine et du facteur VIT (convertine).Le mécanisme intime de cette action serait une interférence compétitive entre ces produits et la vitamine K, au niveau de la cellule hépatique.MATÉRIEL ET MÉTHODE D\u2019ÉTUDE Nous avons donné du Sintrom à 50 malades présentant une condition pathologique où les anticoagulants nous ont semblé indiqués.Ces malades se répartissaient comme suit: A \u2014 Infarctus récents du myocarde: 18 cas (12 hommes, 6 femmes.) sans complications __._.__._____ LL 11 avec troubles du rythme .\u2026 4 avec insuffisance cardiaque 3 avec choc nr 3 avec embolie périphérique artérielle .___111000000000000- 1 associé à une embolie pulmonaire 1 associé a une hyperthyroidie .1 associé a une cirrhose atrophique 1 (Dans les cas d\u2019embolies, les anticoagulants ont été commencés apres l'installation du phénomène pathologique).I.Travail réalisé dans le Service de Médecine, section Cardiologie, de l\u2019hôpital Notre-Dame.B \u2014 Insuffisance coronarienne: 13 cas (9 hommes, 4 femmes).avec infarctus ancien du myocarde 101000000000 7 sans infarctus ancien du myocarde 10000000 6 C \u2014 Maladies cardiaques rhumatismales avec arythmaee, (fibrillation auriculaire): 13 cas (5 hommes, 8 femmes).avec insuffisance cardiaque ._\u2026 8 avec embolies pulmonaires 3 associé a une hyperthyroidie ._.3 D \u2014 Thrombophlébites des membres: 3 cas (2 hommes, 1 femme).associé à un infarctus ancien du myocarde ___.11111000000000000 1 avec embolie secondaire .1 (Dans ce dernier cas l\u2019embolie a précédé Pemploil des anticoagulants).E \u2014 Divers: 3 cas (3 hommes).Au point de vue sexe, notre série comprenait donc 31 hommes et 19 femmes.Leur âge variait de 33 à 77 ans et leur poids, de 110 à 220 livres.Nous avons tenu compte des facteurs pouvant modifier l\u2019action de la drogue (absorption intestinale, utilisation, élimination, ingestion concurrente de certains autres produits, etc.) et nous les invoquerons dans l\u2019interprétation de certains résultats.Le Sintrom existe sous forme de comprimés blancs, insipides, dosés à 4 mg.Les dosages quotidiens de prothrombine ont été réalisés par la méthode en un seul temps, au lit du malade, qui consiste à ajouter à 0.7 cc de sang veineux, non citraté, 0.1 ee de thromboplastine et à chronométrer l\u2019apparition de la coagulation dans le tube L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 (Howell).Le résultat, obtenu en secondes, est converti en pourcentage.Nous considérons comme niveau thérapeutique efficace, selon les critères déjà établis par plusieurs auteurs, une coagulabilité sanguine abaissée à 21 fois au moins du niveau normal.D\u2019après la méthode que nous utilisons, qui n\u2019a aucun rapport, au point de vue expression JOHNSON Er coLL.: SINTROM 409 des résultats, avec la méthode de Quick ou ses modifications \u2014 ce niveau efficace est situé en dessous de 40%.(Lorsque nous atteignons 20%, par exemple, la coagulabilité est 4 à 5 fois moins grande que la coagulabilité normale, laquelle est considérée comme étant 80% à 100%).Tableau I NOMBRE NIVEAU THERAPEUTIQUE OBTENU EN; CAS TOTAL 48 heures où moins.48 à 72 heures.Exceptions.Groupe A i8 1 4 - Groupe B 13 8 4 1 ces - 7 jrs.Groupe C 13 9 3 1 cas = 4 jrs.Groupe D 3 2 __ 1 cas - 7 jrs.Groupe E 3 2 1 __ TOTAL 50 35 12 3 Tableau II 7 NSITE DE NOMBRE INTENSITE DE LA CHUTE DES l&res 24 HEURES, DOSE INITIALE de CAS 10% et hi à 20% [21 à 30% |31 à 408 41 à 508 51 à 658 moins 28 mgm - 7co 20 1 0 9 6 1 3 2, mgm - 6co 8 0 2 2 3 0 i 20 mgm - 5co 10 0 1 5 0 3 1 TOTAL 38 1 3 16 9 4 5 410 JOHNSON Er coLL.: SINTROM RÉSULTATS 1° Ce qui nous intéresse, avant tout, c\u2019est la rapidité de l\u2019obtention d\u2019un niveau thérapeutique à l\u2019aide de ce médicament.Lorsque le niveau initial de la prothrombine est normal, c\u2019est-à-dire situé entre 80 et 100%, il est inhabituel, sauf dans de rares cas, d'atteindre un niveau de 40% au moins en 24 heures.Cependant, avec des doses suffisantes, on peut, à peu près toujours, obtenir ce niveau thérapeutique en 48 heures ou moins (Tableau 1).Sur 50 cas, il a été possible d\u2019obtenir un niveau thérapeutique en-deçà de 48 heures dans 34 cas, soit 70%.En réalité, ce chiffre peut être augmenté grandement si on analyse les 15 cas où on ne l\u2019a pas obtenu; dans 9 cas, au début de notre étude, nos doses initiales \u2014 c\u2019est notre expérience ultérieure qui nous l\u2019a appris \u2014 n\u2019étalent pas suffisantes.Les 6 autres cas représentent cependant des exemples de « résistance » au médicament ou de réponse individuelle imprévisible.Au total, done, nous croyons que dans 85% à 90% des cas, on peut amener le malade à un niveau de prothrombine thérapeutique en 48 heures au moins.2° Quelles sont, maintenant, les doses initiales à donner, pour l\u2019obtention de ce mveau?Elles varient, évidemment, suivant le chiffre initial de la prothrombine.Pour essayer de les déterminer, nous avons mesuré l\u2019intensité de la chute des premières 24 heures obtenue avec des doses différentes, chez les sujets possédant, au départ, un taux de prothrombine normal.(Tableau II).Ce tableau démontre qu\u2019avec des doses de 20 à 28 mg., la chute la plus fréquente se situe entre 20 et 40% (25 cas sur 38), mais avec des extrêmes variant de 9 à 65%.Il démontre donc, aussi, que les réponses individuelles initiales sont variables et imprévisibles.Nous étudierons, plus loin, les causes possibles de certaines réponses anormales.Par ailleurs, chez les sujets ayant, au départ, une prothrombine à 80% ou plus, les doses de 5 à 7 co.ne sont jamais dangereuses, même L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 dans les cas de « sensibilité » au médicament.Il faudra, évidemment, être plus prudent si la prothrombine au début est déjà basse et ajuster la deuxième dose suivant la réponse obtenue dans les premières 24 heures.3° Doses d\u2019entretien.Compte tenu des circonstances (conditions pathologiques ou idiosyncrasie) qui ont conditionné l\u2019intensité de la chute des premières 24 heures, les doses quotidiennes subséquentes et d'entretien devraient, d\u2019après notre expérience, être les suivantes: pour une prothrombine entre 70 et 80%: 6 à 7 comprimés; pour une prothrombine entre 60 et 70%: 5 à 6 comprimés; pour une prothrombine entre 50 et 60%: 4 à 5 comprimés; pour une prothrombine entre 40 et 50%: 3 à 4 comprimés; pour une prothrombine entre 30 et 40%: 2 à 3 comprimés; pour une prothrombine entre 20 et 30%: 1 à 2 comprimés; pour une prothrombine en dessous de 20%: o à 1 comprimé.4° Stabilisation du taux de prothrombine à un niveau thérapeutique : La maporité de nos cas ont été traités pendant une période de 10 à 40 jours.Avec les doses d\u2019entretien et sous contrôle quotidien de la prothrombine, nous pouvons dire qu\u2019il est relativement facile de maintenir le taux de prothrombine de façon assez stable, sans grands écarts au-dessus du niveau thérapeutique (exemples \u2014 courbes I et II).Cette moins grande fréquence de clochers élevés inattendus avec le Sintrom est un avantage marqué sur le Troméxan.Par ailleurs, avec le Sintrom comme avec les autres anticoagulants, il est préférable de faire tous les jours le taux de prothrombine, pendant que le malade est a l'hôpital.Une fois la courbe bien stabilisée, cependant, 11 est probablement possible de maintenir assez bien le niveau désiré sans qu\u2019il soit nécessaire de faire ce dosage L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 JOHNSON Er couL.: SINTROM 411 Courbe 1 P,L, = Cas no, 32 90 Maladie mitrale, 80 Embolies pulmonaires multiples, 70 60 50 40 30 20 10 0 JOURS ||ILR |3|4/5/6/7 1819 co.2 13 2 1j [1[1/4{2 [1 [2 j1 [1 {1 |#/#/2 [0 [1/2 |1 Courbe 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 JOURS |1|2/3 |4|5/6/7|8|9 BAS GO, 612/2 12 |13|2/203j1 314 (4 313 quotidien et le Sintrom pourrait être donné \u2014 et effectivement nous l\u2019avons fait \u2014 pour continuation du traitement à domicile, avec vérification sporadique de la prothrombine.5° Durée d\u2019action, accumulation et retour à la normale après cessation.Il a été démontré antérieurement par l\u2019un de nous (1) que le médicament commence à manifester son action environ 8 à 12 heures après son administration, atteint son maximum au bout de 24 heures à peu près, le maintient environ 24 heures, puis disparaît progressivement dans les 24 à 48 heures suivantes.Il n\u2019a aucun effet cumulatif notable et si on omet une dose une journée, le pourcentage C.D, - Cas noe 15 Infarctus du myocarde, 9 3 21 B 4|3|1/3|4 21 3|0|1# 3 de prothrombine ne sera pas inféérieur le lendemain.Dans 25 cas où nous l'avons vérifié, le retour à la normale du taux de prothrombine, après cessation du produit, s\u2019est effectué dans 24 cas en 72 heures ou moins.Dans l\u2019autre cas, ce retour s\u2019est fait en 96 heures.6° Résistance au médicament.Nous parlons de «résistance » lorsque la chute initiale des 2 premiers jours est faible avec des doses habituelles, les doses d\u2019entretien sont supérieures aux doses -habituelles et le retour à la normale après cessation de la drogue est très rapide.Excluant les causes évidentes de mal-ab- sorption du médicament, telles que vomis:e- 412 ments et diarrhées, nous n\u2019avons pour cette résistance aucune explication à donner.Dans notre série, nous avons rencontré un cas de résistance marquée (cf.courbe No 3) Courbe no.3 MB.- Cas no.21, Insuffisance coronarienne, 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 JOURS 1(2(3 51671819 C0.(|7]6]6|6|6|6|7|4]|5]6]3]|5|5]5]|1|0 ou il a été difficile, avec de bonnes doses, d\u2019atteindre le niveau thérapeutique et ol les doses d\u2019entretien employées furent environ deux fois plus fortes que les doses précédemment suggérées.En plus, nous considérons six autres cas comme «légèrement résistants », c\u2019est-à-dire que les doses d\u2019entretien requises furent, en général, de 2 à 4 mg.supérieures aux doses habituelles, (cf.courbe No 4).C\u2019est donc dire, encore une fois, qu\u2019avec le Sintrom comme en général avec tous les médicaments, il n\u2019y a pas de règles fixes quant aux doses, même quand tous les facteurs connus de variation de l\u2019effet ont été considérés.7° Sensibilité au médicament.Nous parlons de «sensibilité » ou de plus grande susceptibilité à la drogue lorsque, avec les doses habituelles, la chute initiale est exagérée, lorsque les doses d\u2019entretien sont plus faibles que d\u2019habitude et lorsque le retour à la normale, après cessation, s\u2019effectue très lentement.JOHNSON ET coLL.: SINTROM L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Il y a plusieurs facteurs pouvant «sensibiliser » un malade à un anticoagulant.L'âge, le sexe ou le poids nous ont semblé ne jouer aucun rôle, ici.Par ailleurs, il est plausible de penser qu\u2019un gros foie congestif \u2014 chez un malade en insuffisance cardiaque ct ayant, avant tout traitement, une prothrombine a 65%, par exemple \u2014 est incapable de synthétiser à un rythme normal la prothrombine; ou encore, le médicament administré peut être éliminé plus lentement, comme dans certains cas d'insuffisance rénale avec oligurie.Dans ces deux derniers exemples, il sera possible jusqu\u2019à un certain point, que le malade soit « sensible » au médicament et une conclusion pratique, c\u2019est qu\u2019il faut alors être prudent dans les doses à donner, quitte à les ajuster de jour en jour suivant la réponse, variable et souvent différente d\u2019une journée à l\u2019autre.Courbe No.4 M.D.= Cas no.4l Insuffisance mitrale.Fibrillation auriculaire, 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 JOURS 1/2|3|4|5/6/7|8/9 [10 co.||16|5|5/2|4|2[|4|2/3|1|2|0 Dans notre série, 10 cas, totalisant 8 malades (l\u2019un a été soumis aux anticoagulants à 3 reprises) peuvent être qualifiés de sensibles au médicament.Cette sensibilité a été très marquée dans 2 cas (cf.courbe No 5). Tome 86 \u2014 Avril 1957 L\u2019Union Méd.Canada moins marquée ou légère dans les autres; 6 de ces cas étaient en insuffisance cardiaque, avec hépatomégalie congestive 2 autres malades présentaaient une insuffisance rénale assez prononcée pour altérer de façon notable les épreuves de fonction rénale.Courbe noe 5 JR.- Cas no.49 Insuffisance cardiaque, Thrombose carotide interne, 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 JOURS 1/2/3/4|5/617 18/9 12 1 2 CO.6|14/1/0/0|1|0{1j0 010 Enfin, il nous a paru que certains médicaments administrés concurremment pouvaient modifier la réponse à l\u2019anticoagulant dans le sens d\u2019une plus grande sensibilité.a) Le Largactil: dans 8 cas où il fut, employé concurremment, à des doses quotidiennes variant de 40 à 100 mg.par jour, le Largactil paraît avoir joué un rôle légèrement sensibilisant dans 2 cas.Nous le mentionnons, parce qu\u2019il est possible qu\u2019avec des doses plus fortes, cet effet soit plus marqué.Le mécanisme de cette action serait l\u2019activité « narcobiotique » du Largactil, c\u2019est-à-dire, sa propriété, \u2014 comme à tous les dérivés de la phénothiazine (antihistaminiques, antipar- kinsoniens, etc.) \u2014 de ralentir l\u2019activité des JOHNSON Er coLL.: SINTROM 413 cellules vivantes \u2014 (donc, de la cellule hépatique).b) Les antibiotiques à large spectre: toute diète majeure contient une quantité suffisante de vitamine K naturelle absorbée au niveau intestinal en présence de bile.En plus, la flore intestinale la synthétise à partir des aliments ingérés; de sorte que la déficience de l\u2019organisme en vitamine K est impossible, sauf par atteinte hépatique ou intestinale ou par blocage des voies biliaires.Or, si nous avons affaire à un malade anorexique et qui reçoit en plus, des bactériostatiques, on peut penser que ce malade sera plus sensible aux coumariniques.Trois de nos malades ont reçu de la Chlo- romycétine au cours du traitement; dans un de ces cas, l\u2019antibiotique nous a paru avoir été une des causes de la plus grande susceptibilité du malade à l\u2019anticoagulant.ec) L\u2019aspirine: le fait est connu que les salicylates ont «in se» une action hypopro- thrombinémique.Le mécanisme de cet effet serait aussi par blocage de l\u2019utilisation de la vitamine K au niveau de la cellule hépatique, comme les coumariniques.Même si cette action est rare avec des doses inférieures à 6 grammes par jour, on recommande, règle générale de ne pas les employer concomit- tamment aux coumariniques, l\u2019addition de ces deux drogues devant, théoriquement, accentuer l\u2019hypoprothrombinémie.Par ailleurs, certains auteurs (2) ont démontré, au contraire, que les salicylates \u2014 peut-être en donnant par dégradation, certains produits de formule chimique apparentés au dicumarol \u2014 pouvaient inhiber l\u2019action de ce dernier, toujours par la même théorie de phénomène compétitif et, par conséquent, diminuer l\u2019effet hypoprothrombiné- mique des coumariniques.De sorte que les salicylates pouvaient théoriquement augmenter ou diminuer l\u2019effet des coumariniques! Quoiqu'il en soit, nous ne faisons que mentionner le fait car dans 5 cas, nous n\u2019avons pu mettre en évidence l\u2019une ou l\u2019autre de ces actions; il est vrai que ces malades rece- 414 valent tous moins de 3 gr.de salicylates par jour.8° Accidents et effets toxiques.Nous avons eu, dans notre série, deux hématuries macroscopiques l\u2019une à 14% et l\u2019autre à 20% de prothrombine.Cette dernière seule a été assez importante pour que nous donnions de la vitamine K (Mephyton) et 12 heures après l\u2019administration de 50 mg.LV., la prothrombine était remontée à 94% et l\u2019'hémorragie arrêtée.Dans ces deux cas, les accidents hémorragiques n\u2019ont pas eu de suites fâcheuses pour les malades.Nous devons rapporter également une hémoptysie d\u2019environ 800 cc survenue à un niveau de prothrombine de 8% chez un malade déjà, depuis une douzaine d\u2019heures, en état d\u2019œdème aigu pulmonaire irréversible et mourant.Donc, au total, 3 accidents dont l\u2019un a été une des causes du décès du malade.Nous les attribuons au risque inhérent à toute anticoa- gulo-thérapie.Nous n\u2019avons, par ailleurs, observé aucun effet désagréable ou toxique de la drogue sur aucun système ou organe.La tolérance digestive est excellente.CONCLUSION Notre expérience clinique avec le Sintrom nous permet de tirer les quelques conclusions suivantes: 1° L'action de cet anticoagulant est rapide; dans 70% des cas le niveau thérapeutique a été atteint en 48 heures ou moins, dans notre série de 50 cas.Avec l'expérience que nous avons maintenant dans la manipulation du Sintrom, nous croyons que ce niveau thérapeutique peut être atteint en 48 heures ou moins dans 85% à 90% des cas.2° Avec des doses initiales variant entre 20 et 28 mg (5 à 7 comprimés) la baisse la plus fréquente du temps de prothrombine se chiffre entre 20 et 40%.Avec ces doses initiales, nous n\u2019avons jamais obtenu de chutes dangereuses, même chez les cas considérés comme «sensibles» au médicament.Les doses subséquentes sont imprévisibles et demandent un ajustement quotidien.Notre JOHNSON Er couL.: SINTROM L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 expérience nous permet cependant de recommander des doses «théoriques» qui dans la grande majorité des cas abaissent le taux de prothrombine à un niveau thérapeutique dans les 48 heures et maintiennent ce niveau pendant la durée du traitement.d° Le Sintrom n\u2019a aucun effet cumulatif et son effet disparaît dans les 72 heures qui suivent la cessation du médicament.4° Il existe des cas de résistance au médicament de même que des cas de sensibilité.Comme avec les autres anticoagulants, il faut se méfier de l\u2019action synergique de certains médicaments tels que les salicylates et de l\u2019action inhibitrice de la vitamine K de certaines autres drogues telles que les antibiotiques à large spectre.5° Les quelques accidents hémorragiques, dans cette série, ne doivent pas être imputables au Sintrom «in se»; ces accidents se rencontrent avec une fréquence aussi élevée avec les autres anticoagulants.6° Sur le Tromexan, le Sintrom a les avantages d\u2019une action plus prévisible et d\u2019une administration plus facile (une seule dose quotidienne).Il n\u2019a pas l\u2019effet cumulatif du Dicoumarol, diminuant ainsi le danger d\u2019accidents hémorragiques prolongés.7° Avec le Sintrom*, comme avec les autres anticoagulants, la réponse reste individuelle et souvent imprévisible, et nécessite une détermination quotidienne du taux de prothrombine.Cependant, lorsque la réponse individuelle est bien déterminée, 1l est possible d\u2019administrer le médicament d\u2019une façon « chronique » avec un contrôle hebdomadaire ou bi-mensuel du taux de prothrombine.BIBLIOGRAPHIE (1) A.BERTRAND et Y.CHARTIER : Essai clinique d\u2019un nouvel anticoagulant de synthèse.L'Union Médicale du Canada, 85: 875 (août) 1956.(2) FIELD: Effect of Salicylic acid on the hypo- prothrombinemia induced by dicumarol in the dog and the rat.Science, 117: 499, 1953.(?) L.S.GOODMAN et A.GILLMAN: The Phar- marcological Basis of Therapeutics.2ème édit.McMillan, 1955.* Le Sintrom qui n\u2019est pas encore sur le marché commercial nous a été fourni par la Compagnie Geigy. LES APPLICATIONS DE LA DELTA-CORTISONE (D.C.)' AU TRAITEMENT DU RHUMATISME PROGRESSIF INFLAMMATOIRE (R.C.P.1.) OU POLYARTHRITE CHRONIQUE EVOLUTIVE F.FRANCON, Membre Correspondant National de I\u2019Académie de Médecine; J.FRANCON (Aix-les-Bains), Chef de Clinique Rhumatologique à la Faculté de Médecine de Paris.Nous avons commencé à expérimenter la D.C.en Juin 1955 et nous avons traité actuellement quelque 250 malades: il nous a paru supérieur à ses prédécesseurs stéroïdes parce que agissant à doses plus faibles et donnant moins d\u2019accidents pour un résultat généralement meilleur.Avec notre expérience personnelle, nous voudrions exposer le fruit de nos lectures, en particulier les travaux de Coste et Cayla, De Sèze, Ryckewaert et N.Debeyre, Layam, Delbarre, Lièvre, Auquier.Nous ne nous dissimulons pas tout ce que cet article peut offrir de provisoire, car le recul n\u2019est pas encore suffisant et il subsiste de nombreuses inconnues.Tel quel, étant donné la faveur dont jouit la D.C., nous pensons cependant qu'il pourra guider quelques-uns de nos confrères.Avec des succès divers nous avons employé le produit contre d\u2019autres rhumatismes: pé- riarthrite scapulo-humérale, sciatique, névralgie cervico-brachiale, coxarthrie, spondylar- thrite ankylosante, goutte, etc.: nous nous en tiendrons ici au seul R.C.P.1.et suivrons l\u2019ordre suivant: 1.Indications.Contre-indications.Examens avant et pendant la cure.Médications associées.Incidents et accidents.2 3 4.Conduite, rythme et durée du traitement.5 6 7.Résultats.1.Parmi les très nombreux synonymes (Métacor- tine, Métacortandracine, Cortancyl, Prednisone, etc.), nous choisissons celui qui a été adopté par le Codex Francais.1.INDICATIONS Il ne faut pas donner la D.C.aux formes légères de R.C.P.I.qui guérissent par l\u2019aspirine, le repos, les techniques orthopédiques, surtout par la chrysothérapie qui garde tous ses droits.Le remède nouveau convient: 1.Aux sujets déjà soumis à un traitement par la Cortisone ou l\u2019Hydrocortisone alcool- libre (Coste et Cayla): il leur est supérieur.2.Aux cas sérieux qui ont résisté a lor, à la phénylbutazone, à la nivaquine ou leur auront été intolérants; de préférence quand les lésions, telles qu\u2019on peut les apprécier par la clinique et la radiographie sont surtout inflammatoires; elles offrent les meilleures chances de récupération (De Sèze).3.Aux cas plus évolués qui comportent déjà de graves désordres anatomiques: la D.C.agira sur leurs douleurs comme une « aspirine glorifiée », pour parler comme les Anglais.Point n\u2019est besoin de souligner que les circonstances sont infiniment moins favorables que précédemment, et que nous ne devons pas nous attendre à des miracles.92.CONTRE-INDICATIONS Ce sont celles qui sont communes à tous les Cortisonoïdes et il n\u2019est pas inutile de les rappeler: on s\u2019abstiendra chez les vieillards, les cachectiques, les porteurs de foyers infectieux et, en particulier, de tuberculose (ce dernier point appelle peut-être révision), les ulcus gastriques et duodénaux, les diabétiques, les insuffisants cardiaques et rénaux, les hypertendus (De Sèze indique comme limites 18/11), les sujets ayant déjà eu un ramollissement cérébral, les athéro-scléreux, les artéri- 416 tiques, les coronariens, les psychopathes (écarter tous ceux qui ont des antécédents personnels ou familiaux), les épileptiques; même attitude en présence de septicémie, d\u2019ostéoporose étendue, de syndrome de Cush- ing, de grossesse, d\u2019épisode récent de phlébite, d\u2019infarctus myocardique ou pulmonaire.Notons, cependant, que, au prix d\u2019une surveillance particulièrement étroite, De Sèze et N.Debeyre appliquent la D.C.aux cardiopathies, même coronariennes, aux néphropathies chroniques, aux tuberculoses pulmonaires contrôlées par les antibiotiques.3.EXAMENS AVANT ET PENDANT LA CURE Au début, en dehors d\u2019un examen clinique méthodique, on recherchera le poids, la tension artérielle, l\u2019albuminurie et la glycosurie, la sédimentation globulaire, le test de Thorn (chute de 50% des éosinophiles sanguins 3 heures après injection IM.de 25 med\u2019A.C.T.H.: il témoignait d\u2019une bonne réactivité cortico-surrénale, cependant sa valeur est parfois contestée).On fera un hémogramme avec détermination des plaquettes, des temps de saignement et de coagulation.Par la suite, il suffira de faire tous les 2 mois une sédimentation globulaire, tous les 3 mois un test de Thorn (Coste et Cayla).Pour leur part, De Sèze et N.Debeyre imposent une surveillance beaucoup plus étroite, d\u2019abord une fois par semaine, puis une fois par mois; glycosurie, radioscopie pulmonaire, de loin en loin radiographie rachidienne pour éliminer l\u2019ostéoporose.4.CONDUITE, RYTHME ET DURÉE DU TRAITEMENT Il se donne par la bouche en comprimés à cing et un milligramme et se déroule en trois actes.1.On commence par une dose d\u2019attaque quotidienne de 30 à 20 mg.qu\u2019on maintiendra jusqu\u2019à production d\u2019une amélioration stable qui ne progressera plus: un mois en moyenne.Marquons cependant la tendance à commencer par des doses plus faibles, 10-12 mg, FRANÇON er FRANÇON : DELTA-CORTISONE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 parfois même légèrement progressives, aidées par un peu d\u2019aspirime (Delbarre).Cette déflation est d\u2019ailleurs une orientation très générale en Corticothérapie.2.On cherchera ensuite la dose minima efficace en baissant très lentement la posologie initiale à raison d\u2019un demi-comprimé (2 mg.5) par quinzaine, de manière à conserver un soulagement suboptimal (Hench).Autant que possible, nous nous limiterons à 10-15 mg.par jour; au delà, on ne pourrait continuer longtemps car on s\u2019exposerait à des accidents.3.Une fois fixée, cette dose d\u2019entretien sera poursuivie très longtemps, tout en restant flexible, diminuée en cas d\u2019accalmie, augmentée face à une poussée évolutive.Elle se situe en moyenne à 10 mg.Hench (cité par Lièvre) recommande les doses maxima suivantes: Homme adulte 15 me.Femme avant la ménopause 10 - 7,5 après la ménopause 5 - 2,5 Il fait varier les doses suivant les jours de la semaine, les réduisant quand il y a une sédation, et suivant les heures de la journée.De toute manière la dose ne doit pamais être interrompue brutalement mais par paliers de 2.5 mg.Cette prescription d\u2019entretien est indéfinie et, comme pour les autres stéroïdes, c\u2019est un lourd handicap.On ne sait pas encore quand on pourra l\u2019interrompre sans risque de rechute.Tablant surtout sur les résultats des corps précédents, Hench, de Sèze estiment à 10 pour cent environ le nombre des sujets restant guéris au bout de plusieurs mois ou années, mais ils sont les premiers à reconnaître que nous manquons encore de statistiques précises ou fournies sur ce point d\u2019un immense intérêt.En tout cas, tous les rhumatologues s\u2019accordent à recommander les traitements continus, et non des cures épisodiques, de D.C.Les comprimés sont administrés en 4 prises au cours de la journée, pas la nuit.Le régime désodé est indispensable au-dessus de 15 mg.quotidiens, en deçà on peut se borner à un régime modérément sodé; c\u2019est un des avan- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 tages principaux de la D.C.qui expose beaucoup moins que ses prédécesseurs à la rétention hydro-saline.5.MÉDICATIONS ASSOCIÉES Un certain nombre d\u2019adjuvants sont de prescription courante.Pour notre part, au cours de la saison 1956, nous avons donné 3 fois par semaine de la vitamine © et 3 autres jours par semaine 1g de chlorure de potassium, qui a supprimé les crampes musculaires observées en son absence en 1955; toutes les 3 semaines un suppositoire d\u2019androgène pour lutter contre le catabolisme protidique, l\u2019atrophie surrénale, l\u2019ostéoporose; tous les 2 mois une relance cortico-surrénale par l\u2019injection I.M.2 jours de suite de 40 unités d\u2019A.C.T.H.Nous nous en sommes bien trouvé.Un peu différente est la pratique de De Sèze: il recommande d\u2019administrer périodiquement du calcium, des vitamines C et D.Il rappelle la prescription par certains auteurs de 5 mg.de propionate de testostérone par semaine.Lièvre conseille d\u2019être plus prudent chez la femme qui ne supporte pas toujours très bien l'hormone mâle.De Sèze conseille encore le gardénal (5 cg.par jour) à doses filées au début du traitement.Tout le monde est d\u2019accord sur l\u2019association bénéfique de l\u2019aspirine qui permet de réduire les doses de D.C.Les alcalins s\u2019opposent à la gastralgie, la vitamine P à la tendance aux ecchymoses.Il n\u2019y a pas de contestation non plus sur l'utilité de l\u2019acétate d'hydrocortisone intra-articulaire: 25 à 50 mg.suivant le volume de la synoviale, à répéter à la demande, soit au début, soit plus tard en présence d\u2019un gros épanchement rebelle.Plus discutée est l\u2019adjonction de la chry- sothérapie, vantée par les uns (Isemein), jugée inutile par les autres (Delbarre, De Sèze; Lièvre déclare n\u2019avoir pas encore un recul suffisant).En tout cas les deux médications doivent être maniées de pair ct il ne faut jamais faire d\u2019or après une longue série de D.C.car c\u2019est courir au devant des accidents (Coste, Isemein).Certains malades tirent bénéfice de la conjugaison de la D.C.avec FRANÇON Er FRANÇON : DELTA-CORTISONE 417 la Butazolidine ou la Nivaquine (Coste et Cayla).Enfin nous ne négligerons pas le traitement orthopédique (coquilles plâtrées de Swaim) qui a maintenant 25 ans d\u2019existence et a sauvé tant d\u2019articulations.Comme lui, la Cré- nothérapie se marie tres bien a la Cortico- thérapie.Sur ces deux points il n\u2019y a pas de discussion.6.INCIDENTS ET ACCIDENTS Nous l\u2019avons déjà dit, à 15 mg.quotidiens et au-dessous, il n\u2019y a pas à se préoccuper de la rétention hydrosaline, œdème, œdème pulmonaire, œdème cérébral.Mais il faut compter avec les autres accidents.Avec Lièvre, nous pensons cependant qu\u2019ils sont un peu moins fréquents et n\u2019apparaissent souvent que aux 2e-3e mois.1.Les uns sont légers et passagers: acné, kératose pilaire, vergétures pourpres, alopecie, hirsutisme (avec l\u2019érythrose faciale; nous en avons observé deux cas chez deux sœurs), bouffissure de la face (45 fois sur 100 dans une série de De Sèze), érythrose faciale, ecchymoses (ces trois derniers accidents plus communs avec la D.C.), montée de la T.A.On baissera la dose de D.C.et on donnera des diurétiques mercuriels, du chlorure d\u2019ammonium (5 gr.par jour), des œstrogènes (10 mg.par semaine) quand il s\u2019agira de dermatoses.Citons encore l\u2019amaigrissement auquel on opposera la testestérone anabolisante, l\u2019aménorrhée, la pigmentation, le dépôt de graisse autour de l\u2019épineuse C7 (bosse de bison des Américains), l\u2019insomnie, la tachycardie, les palpitations, la pollakiurie.b) D\u2019autres plus sévères: ostéoporose favorisant les fractures et en particulier, les tassements vertébraux, qui relève de la testostérone; aggravation d\u2019un diabète (Laya- ni) ; ulcus gastro-duodénal qui peut se perforer; hémorragies, purpura, épistaxis, hématémèse, meloena, etc.c) Un troisième groupe est bien plus alarmant: troubles mentaux, manie ou mélancolie, qui peuvent imposer l\u2019internement; sensibilité 418 accrue aux infections intercurrentes pouvant masquer une appendicite aiguë ou déclencher une tuberculose mortelle; thrombo-phlébite (nous en avons observé deux cas); infarctus du myocarde (nous en avons recueilli une observation dans une spondylarthrite anky- losante).L\u2019interruption du traitement est presque toujours marquée par une rechute souvent plus grave que l\u2019état antérieur: d\u2019où la nécessité impérieuse de cures indéfinies prolongées.D\u2019autre part Bunim, Boland, Kammerer ont montré qu\u2019il se fait une certaine accoutumance et que les résultats se détériorent sensiblement au bout d'un certain temps: pourcentage d\u2019amélioration de 80% après 2 mois, de 50 après 5 (Boland).À ce sujet, Coste et Cayla ne peuvent encore se prononcer.Enfin, en cas de stress, infection (associer \u2018alors des doses très fortes d\u2019antibiotiques car FRANÇON er FRANÇON : DELTA-CORTISONE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 la résistance du sujet est bien affaiblie), trauma, opération, comme pour les autres Cortisonoïdes, il faut prescrire d\u2019urgence la D.C.suivant une posologie très élevée pour éviter une hypoépinéphrie aiguë souvent mortelle.Ce point mérite d\u2019être bien affirmé.7.RÉSULTATS Ils sont plus rapides, plus complets, que après les éléments précédents de la même série: un certain nombre de sujets mènent une existence presque normale; quelques-uns ont pu reprendre leur profession.Mais pour combien de temps sont-ils délivrés, quand pourront-ils échapper à l\u2019hormonothérapie?Ce sont là de redoutables points d\u2019interrogation qui demandent le recul du temps.D\u2019autre part, comme le remarquent Coste et Cay- la, l'inconvénient du produit est l\u2019étroitesse de la marge de sécurité entre la dose minima efficace et celle qui donne des side-effects.Tout progrès comporte une rançon et la D.C.ne sera sans doute qu\u2019une étape.Ee L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 86, No 4 \u2014 Montréal, avril 1957 ÉDITORIAL UNE GRANDE QUESTION D'ACTUALITÉ : ; « L\u2019'ASSURANCE-SANTE » « La santé publique est la base sur laquelle se posent le bonheur du peuple et la puissance de l\u2019Etat.Choisissez le plus beau royaume, donnez-lui des citoyens intelligents et laborieux, des industriels prospères et une agriculture florissante ; que l\u2019art y fleurisse et que les architectes recouvrent son territoire de temples et de palais; pour défendre ces richesses, ayez les armées les plus modernes, une flotte et des torpilleurs; si la population demeure stationnaire, si elle décroît, d'année en année, en vigueur et en stature, la nation périra.C\u2019est pourquoi je considère que le premier devoir d'un homme d\u2019Etat, c\u2019est de travailler à la conservation de la santé publique et que toute réforme faite dans ce but doit avoir la priorité sur les autres.» Disraéli.S1 les hommes d\u2019Etat doivent s\u2019intéresser d\u2019abord à la santé publique, à plus forte raison les médecins ne sauraient rester indifférents devant ce problème.Il leur appartient d\u2019éclairer tous ceux qui peuvent faire accomplir des progrès dans ce sens parce que « la santé est sûrement l\u2019un des plus grands biens qu\u2019une nation puisse désirer et 419 posséder.L\u2019Histoire nous enseigne qu'un peuple sain, mentalement et physiquement, peut accomplir de grandes choses ».La population est-elle à même de profiter au maximum de tous les avantages qu\u2019offre la médecine moderne?Actuellement, les programmes de santé individuels ou de groupe sont tres multiples.Malheureusement, a cause d\u2019une absence de coordination, ils ne peuvent résoudre qu\u2019une fraction des problèmes occasionnés par les soins de santé.Certes il y a au pays une partie notable de la population qui est protégée surtout contre les frais d\u2019hospitalisation.Il y a aussi des particuliers qui sont les détenteurs d\u2019une assurance santé personnelle.Mais alors les tarifs sont prohibitifs pour la très grande majorité.Est-ce à dire que, de ce fait, ces personnes ainsi assurées par les systèmes tels qu\u2019ils existent actuellement sont bien protégées?Hélas! non.Le très grand nombre ne connaît même pas les limites de leur assurance.Très souvent, on croirait que c\u2019est prémédité.Puis cette protection signifie la plupart du temps que des comptes d\u2019hôpital pour le moins seront à payer.Les prestations varient beaucoup d\u2019une compagnie à une autre.Aucune caisse n\u2019offre des indemnités 1llimitées.Ce qui est beaucoup plus pénible, c\u2019est le cas des indigents, des infirmes, des malades chroniques qui, pour des raisons fort différentes, ne, peuvent obtenir aucune: forme de protection.Ils sont irrémédiablement exclus de tout système de.protection. 420 Aussi ceux qui ne peuvent s\u2019assurer, ce sont justement ceux qui en ont le plus besoin, leur situation financière ou physique ne les rendent pas éligibles.Et encore ceux qui possèdent de la protection ne peuvent espérer voir toutes leurs dépenses remboursées.Ce qui conduit plusieurs citoyens vers la catastrophe.Aussi avons-nous entendu récemment le premier ministre de l\u2019Ontario, M.Frost, déclarer: « Une des principales raisons qui nécessitent un système d'assurance hospitalisation est que les compagnies d'assurance abandonnent trop souvent les assurés malades.J\u2019ai eu, ajoute-t-il, l\u2019expérience personnelle de compagnies qui abandonnèrent mon assurance après une seule maladie.C\u2019est certainement là un des principaux abus auxquels nous voulons remédier.» La plupart des compagnies d\u2019assurance laissent tomber le malade au bout de quelques semaines de maladie.Il ne lui est même pas permis d\u2019être traité plus d\u2019une fois par année pour la même maladie.Quant aux maladies nerveuses et chroniques, on n\u2019accorde aucune protection.Pour la personne qui possède une police d'assurance individuelle, il y a toujours la clause de la réassurance qui joue, au bout d'un an, dans les cas de longues maladies.Avec le système actuel, en guise de consolation, nous pouvons tout simplement soutenir que c'est mieux que rien.Au chapitre des dépenses occasionnées par la maladie, en mai 1950, au cours d'un Congres de l'Association Médicale de I\u2019'Ontario, M.Paul Martin, ministre fédéral de la Santé, disait EDITORIAL L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 que plus les services médicaux s\u2019améliorent, plus ils deviennent coûteux: « Nous ne désirons pas voir se dresser une barrière entre le médecin et le patient, car cela pourrait amoindrir l\u2019efficience du médecin et les patients en souffriraient.Mais nous ne pouvons ignorer le fait qu\u2019une barrière existe aujourd'hui et qu\u2019elle s\u2019élève de plus en plus.Plusieurs se voient aussi dans l'impossibilité d\u2019obtenir les soins médicaux dont ils ont un besoin urgent.» SI, en 1950, de telles paroles ont pu être prononcées sans avoir été contredites, que ne peut-on pas ajouter en 1957 au sujet des tarifs demandés actuellement pour le traitement des malades hospitalisés.Ce qui a fait révéler par M.le Dr Jean Grégoire, sous-ministre provincial de la Santé, que « quatre-vingt pour cent des malades n\u2019ont pas les moyens financiers de se faire hospitaliser».C\u2019est un truisme de déclarer que seuls les très pauvres et que seuls les très riches sont en mesure d'aller à l'hôpital.Pour la grande majorité, un séjour plus ou moins prolongé dans un hôpital endette trop souvent pour des années à venir le patient et vide d'un seul coup son compte en banque.s'il en a un.D\u2019année en année, les hopitaux augmentent leurs taux.Les frais administratifs montent eux aussi, en toute justice, il faut bien l\u2019admettre.Une chambre privée a Montréal varie entre $14 et $25 par jour.Une chambre semi-privée, entre $11 et $15 par jour.Un lit de salle vaut $9.50 par jour, quand en réalité il coûte à l'hôpital $15.52 par jour.Après cette première dépense, commence la ronde des extras.Ce sont les tests multiples de laboratoi- L\u2019Union Méd.Canada 5 Tome 86 \u2014 Avril 1957 EDITORIAL 421 re, les examens radiologiques, le coût de dicale de T'A.M.L.F.C.(Congres a la salle d\u2019opération, de l\u2019anesthésie, ete, sans parler des médicaments et de l\u2019infirmière spéciale à $12.50 par huit heures.À ce régime, c'est le médecin ou le chirurgien qui devient à la fin tout gêné de présenter sa note au malheureux patient, qui ne peut résister longtemps physiquement et mentalement à tous ces assauts.Aura-t-il réussi à se créer de peine et de misère une petite réserve, si la maladie frappe chez lui, vitement son avoir disparaîtra.À tous les congrès d'hôpitaux, le principe de l\u2019assurance-santé contribu- toire et obligatoire est approuvé: cela se comprend.Lorsque tout le monde sera assuré, il n\u2019y aura plus de problèmes pour les institutions hospitalières, puisque ce sont les cas de salle et de dispensaire qui font les déficits.Actuellement, je crois que c\u2019est le collet blanc qui est appelé à combler ce déficit.Est-ce juste ?À tout événement, M.le docteur A.Paquette, ministre provincial de la Santé, lançait, au Congrès de l'A.M.L.F.C., tenu à Québec en 1952, l\u2019avertissement suivant: « Si vous ne changez pas votre manière de pratiquer la médecine et s1 les frais d\u2019hospitalisation ne sont pas diminués, vous aurez l\u2019étatisation de la médecine.» Hélas! depuis, il en coûte toujours de plus en plus cher pour se faire traiter.Du fait que le coût d'hospitalisation et des médicaments est très élevé, « tout cela détermine un bloc de griefs qu\u2019on adresse au médecin, disait M.René Lévesque, commentateur si écouté de Radio-Canada, à la séance publique du Comité d'Economie Mé- Montréal, septembre 1955), parce qu il est la seule personne qui se détache de cet ensemble anonyme et impersonnel.Le médecin n'est pas responsable ou plutôt il doit en porter une certaine responsabilité du fait qu\u2019il tolère un tel état de choses, pense-t-on dans un monde où 1l est le personnage de premier plan.Il se trouve qu'il porte sur lui tous les péchés d'Israël et qu'une fois guéri ou mort, on sera ruiné après avoir été traité, après avoir touché à la médecine ».Et M.Lévesque d\u2019ajouter à la suite de cette même enquête faite auprès du public avec le plus d\u2019objectivité possible: « La raillerie, les scies et les boutades à l'adresse de la médecine sont en grande partie une façon plus ou moins consciente de montrer sa ran- cœur à l\u2019égard de celui dont on a eu ou on aura un besoin vital, dont on subira un jour ou l\u2019autre la dépendance.Ce climat anti-médecin n\u2019est pas forcément contre son médecin propre qu\u2019on estime, mais contre la profession, pas contre son parent ou son ami médecin, mais contre tous les autres dont ils font partie, ce qui fait qu\u2019on sent de la réticence, de la méfiance et un sentiment « anti-médicalisme » quand on aborde le sujet « médecine » aupres de \u2019homme moyen.» En plus de l\u2019opinion de l'homme moyen, il y a aussi la voix puissante du syndicalisme en démocratie.Au nom de toutes les centrales syndicales qui groupent au Canada près d\u2019un million et demi de travailleurs, les chefs insistent, depuis longtemps, sur l\u2019urgence d\u2019une assurance contre la maladie. ade 492 ÉDITORIAL Ici, une mise au point s\u2019impose.Un certain publie cherche à embrouiller la question en nous faisant porter « tous les péchés d'Israël », comme on l\u2019a dit plus haut.Rarement les frais médicaux sont exhorbitants.Ce public à le tort d\u2019additionner les dépenses encourues par les laboratoires et les hôpitaux, avec les honoraires médicaux.Il en résulte un ressentiment tel que seule la sécurité sociale peut faire disparaître.L'opinion publique est mûre pour une assurance généralisée contre les frais hospitaliers en particulier.C'est un fait reconnu de tous, des individus, des familles sont privés des avantages des services les plus modernes et les plus efficaces de diagnostic, de laboratoire et d\u2019hospitalisation a cause de leur coût trop élevé.Dans l'intérêt général, il importe que les Sociétés Médicales, que le Collège des Médecins, que l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada en particulier prennent leur responsabilité d'intervenir pour favoriser l'élaboration des méthodes de répartition des frais de maladie tout en respectant les traditions constitutionnelles et professionnelles dans le but d'assurer à tous les soins médicaux essentiels.Quelle devrait être l\u2019attitude de la profession médicale à l\u2019égard de cette sécurité sociale qui s'annonce?Il importe, en premier lieu, que nous nous fassions à cette idée que l'assu- rance-santé, avec l\u2019aide de l\u2019Etat, est une éventualité plus ou moins prochaine.Le public verrait d\u2019un bien mauvais œil une opposition pour le moins inopportune de notre part.Nous L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 savons tous par expérience \u2014 ce qui est déprimant \u2014 qu\u2019actuellement une grande richesse ou une grande pauvreté est capable de procurer à l\u2019individu une médecine préventive et curative.Pendant qu\u2019il est encore temps, il est souhaitable que les organismes mentionnés plus haut, parlant au nom du corps médical, se constituent les conseillers de nos hommes publics, concernant l'hospitalisation et les services de diagnostic pour tout le monde sans dis- tinetion de son état de santé ou de fortune.Le législateur peut toujours y apporter certaines variantes.Nos gouvernants sont bien disposés et cette assurance-santé devrait convenir aux malades comme aux médecins à certaines conditions : le libre choix du médecin et de l'hôpital par le patient et vice-versa; rémunération du médecin à | honoraire pour tout acte médical; pour prévenir une trop grande affluence des malades vers les hopi- taux, ou 1l existe déja une pénurie de lits, exiger une hospitalisation motivée et s'opposer à une hospitalisation indûment prolongée ; favoriser les visites à domicile comme au bureau du médecin et à la clinique externe de l\u2019hôpital où 1l est possible d'obtenir la plupart du temps les services de dia- gnostie sans hospitalisation; pour dégager les hopitaux, fonder des maisons pour convalescents et agrandir les hôpitaux généraux.Avant de terminer ce trop bref exposé, que l\u2019on me permette une note patriotique.Notre petit groupe canadien d\u2019origine francaise avec ses familles encore nombreuses et avec ses moyens plutôt restreints, sera le.premier à bénéficier L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 de l\u2019assurance-santé.N\u2019avons-nous pas, au point de vue mortalité et incidence de certaines maladies, des records peu enviables?Nous ne parviendrons jamais a dominer par le nombre sur cette terre d\u2019Amérique.Grace a la médecine préventive et curative mise a la portée de tous, il sera possible de maintenir un peuple vigoureux, sain mentalement et physiquement, capable d'accomplir de grandes choses sur ce coin de terre que nous ont transmis nos pères.Mens sana in corpore sano.ÉDITORIAL 423 À tout événement, il est toujours possible de trouver des solutions aux problèmes humains même les plus complexes, quand on a le courage de les regarder en face sans mesquinerie, sans partisannerie.Ainsi, la santé, le problème social le plus important, trouvera-t-il une réponse satisfaisante pour tous.En dernière analyse, c\u2019est le médecin qui retrouvera respect et prestige au milieu de la nation et ca ne sera pas trop tôt.Paul-René ARCHAMBAULT. HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE LA BANQUE D\u2019'YEUX DE MONTRÉAL ! SOUS LES AUSPICES DE L\u2019 INSTITUT NATIONAL CANADIEN POUR LES AVEUGLES Julas BRAULT.Aprés m\u2019avoir remis en décembre dernier un magnifique chèque à l\u2019adresse de L\u2019Institut National Canadien pour les Aveugles pour aider aux premiers déboursés, nécessaires à l\u2019organisation d\u2019une banque d\u2019yeux à Montréal, vous m\u2019invitiez à venir vous entretenir aujourd\u2019hui de cette dernière initiative de L\u2019I.N.C.A.en collaboration avec la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal.Cette invitation, après quelque hésitation, je l\u2019ai acceptée avec joie.Ma première hésitation, vous la comprenez sans doute: une certaine appréhension à prendre la parole en public.Ma joie, vous la devinez: quelle belle occasion m\u2019était donnée de vous faire connaître à tous, et par votre intermédiaire, aux différents milieux que vous fréquentez, ce qu\u2019est la Banque d\u201dYeux, quel est son but et quels sont les divers moyens de lui venir en aide.C\u2019est aussi un grand honneur que je ressens vivement que de prendre la parole à cette tribune, devant un auditoire aussi distingué que le vôtre.J\u2019entrerai sans tarder dans le sujet, et je tâcherai de répondre aux différentes questions que ce mot de Banque d\u2019Yeux peut faire naître dans votre esprit, dans votre cerveau.\u2014 Pourquoi une ou des banques d\u2019yeux?Pour aider à la greffe cornéenne, vous répon- dra-t-on \u2014 Mais, qu\u2019est-ce qu\u2019exactement la greffe de la cornée?Qui peut profiter d\u2019une greffe de cornée?Peut-on greffer un œil entier?\u2014 Depuis quand fait-on des greffes de cornées?\u2014 Quels sont les résultats opératoires?\u2014 Pourcentage d\u2019aveugles qui peuvent 1.Conférence au déjeuner du Club St-Laurent Kiwanis, 6 février 1957.bénéficier d\u2019une greffe de cornée?\u2014 Qu'est-ce qu\u2019une Banque d\u2019Yeux?\u2014 Quelle fut la première banque d\u2019yeux?\u2014 Aspect légal de donation des yeux?Messieurs, si vous le permettez, je vais, avant de répondre à ces multiples questions, faire avec vous une petite revue de l\u2019anatomie et de la physiologie de l\u2019œil.(Ici, à l\u2019aide d\u2019un globe oculaire démontable, on repasse brièvement l'anatomie et la physiologie de l\u2019œil, tout spécialement de la cornée.) La greffe de la cornée, encore appelée ké- ratoplastie ou transplantation cornéenne, s\u2019appellera lamellaire ou perforante, suivant qu\u2019elle intéresse les couches les plus superficielles ou toute l'épaisseur de la cornée; elle sera dite totale ou partielle selon qu\u2019elle s\u2019étende à toute la superficie ou à une section seulement de la cornée.UN MOT D'HISTOIRE L\u2019idée de remplacer une cornée opaque par une petite fenétre transparente a de tout temps hanté l\u2019esprit des hommes.On entreprit enfin de mettre à exécution ce que l\u2019imagination avait conçu.Durant le dernier siècle des greffes furent tentées expérimentalement sur des animaux, puis appliquées aux hommes.Comme ces dernières consistaient toujours en des transplantations de cornées d\u2019animaux aux humains, ces greffes ne prenaient que rarement, et, lorsqu\u2019exceptionnellement elles prenaient, ne conservaient jamais leur transparence.Ce n\u2019est que vers la fin du siècle dernier que l\u2019on vint à la conclusion que pour réussir une greffe de cornée, il fallait utiliser une IL\u2019 Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 homogreffe, c\u2019est-à-dire, une cornée de même espèce animale, que le prélèvement de la cornée soit fait peu de temps après le décès du donateur et que l\u2019opération soit pratiquée le plus tôt possible après le prélèvement de la cornée.Von Hippel, en 1888, décrivait sa technique de la kératoplastie lamellaire qui est encore la technique classique suivie aujourd\u2019hui.Fuchs, en 1894, rapportait 30 cas de greffes perforantes avec 11 bons résultats, ce qui devait être considéré excellent pour le temps.À cette période on n\u2019utilisait que les yeux énucléés, pour cause de maladie oculaire, car la loi de l\u2019autopsie était très sévère et défendait toute autopsie ou prélèvement de tissu en deçà de douze heures après la mort.À cause de cet aspect légal de la question, de la difficulté de se procurer des cornées fraîches, la kératoplastie fut lente à prendre sa place comme opération courante en ophtalmologie.Aussi, du début de notre siècle jusqu\u2019en 1930, on pratiqua peu la greffe de cornée.Quelques cas heureux furent rapportés occasionnellement dans la littérature, entre autres par Zirm en 1906, Morax 1910, Magitot 1911.Elschnig de Prague dès 1914 jusqu\u2019en 1930, se fit le défenseur de la greffe perforante et eut par la suite de nombreux adeptes en Europe et aux Etats-Unis.Filatov, en 1930, déclara: «pour que la greffe cornéenne devienne une opération courante, il faut de toute nécessité utiliser des yeux post-mortem », c\u2019est-à-dire, de gens décédés, et 1l fit de nombreuses communications à ce sujet.La France qui avait un code sévère pour les autopsies le modifia complètement pour permettre dans certains centres ophtalmolog1- ques le prélèvement des yeux immédiatement après la mort dans le but de la restauration visuelle.Aux Etats-Unis, où Paton, Castroviejo, Kat- zin avaient fait des travaux remarquables sur la greffe de la cornée, on ne réussit pas à amender la loi, mais on parvint à obtenir du matériel de greffe de cornée, grâce à l\u2019éta- BRAULT: BANQUE D\u2019YEUX À MONTRÉAL 425 blissement de leur fameuse National Eye Bank for Sight Restoration, en 1945, bientôt suivie d\u2019autres banques dans les principaux centres américains.Dans certains pays comme en Suisse où la loi d\u2019autopsie permet le prélèvement des tissus pour fins scientifique et thérapeutique, chaque hôpital se suffit à lui-même sans l\u2019organisation de banques d\u2019yeux.En Angleterre, depuis la loi du Corneal Graft Act, en 1952, certains hôpitaux ont le droit de prélever les yeux au décès, s\u2019il n\u2019existe pas d\u2019objection connue de la part du décédé ou de ses héritiers.Au Canada, c\u2019est comme aux Etats-Unis, nous devons suivre la loi de l\u2019autopsie, c\u2019est- à-dire, obtenir le consentement des plus proches parents pour faire l\u2019autopsie ou prélever les yeux du décédé pour fin de restauration de la vision.Cependant, le plus grand stimulant à la transplantation cornéenne, durant les dernières années, est venu de cette heureuse combinaison des chirurgiens français, Paufique, Sourdille et Offret avec leurs collègues suisses Franceschetti et autres, qui résulta dans la brillante publication de « Les greffes de la Cornée » en 1948.Aux Etats-Unis, alors qu\u2019il y a 10 ans, l\u2019on ne comptait qu\u2019une dizaine de chirurgiens qui faisaient des greffes de cornée, aujourd'hui au- delà de 700 la pratiquent.INDICATIONS DES GREFFES DE CORNÉES ET CHOIX DES CAS La transplantation cornéenne sera optique, thérapeutique ou esthétique selon le but recherché.1.) Greffe dans un but optique, c\u2019est-à-dire pour améliorer la vision.Il est évident que dans ces cas il est nécessaire qu\u2019en dehors de la cornée, la rétine et les centres visuels soient normaux.Il serait totalement inutile par exemple de greffer une cornée sur un œil qui a déjà perdu la vision par le glaucome, une maladie de la rétine ou du nerf optique. ve 426 BRAULT: BANQUE D'YEUX À MONTRÉAL Parmi les lésions de la cornée qui peuvent bénéficier d\u2019une greffe optique 1l en est qui sont dues à des maladies du système se caractérisant par une courbure anormale de la cornée, ou par une opacification ou la perte de sa transparence; il en est d\u2019autres qui sont le résultat de cicatrices opaques produites à la suite d\u2019infection, de brûlure ou de traumatisme.Exemples de Greffes optiques 1.G.G.22 ans.\u2014 Ce jeune homme, professeur de classe, présentait une déformation en kératocône de ses deux cornées qui limitait la vision à 5 % dans un œil et à 10 % dans l\u2019autre.Ce qui ne lui permettait plus aucun travail ou lecture.I] fut opéré successivement aux deux yeux en 1954 et 1955.La vision obtenue est maintenant de 100% de l'œil droit et de 85% de lœil gauche.Ce jeune homme a repris son travail sans aucune difficulté.2.L.L.27 ans.\u2014 Un jeune homme qui souffre de dystrophie héréditaire des cornées ce qui rend ces dernières opaques.I] possède à peine la perception lumineuse et il reçoit sa pension d\u2019aveugle.Grâce à des greffes de la cornée il récupère la vision d\u2019environ 50% de la normale et gagne maintenant sa vie comme un voyant.3.R.C.42 ans.\u2014 Laissez moi vous citer un autre cas, celui d\u2019un jeune homme qui durant le bas âge, a fait des ulcères répétés aux yeux avec comme conséquences des cicatrices opaques des cornées, qui en ont fait un aveugle.Il a subi des greffes à chacun des yeux avec amélioration de la vision.Il subit une seconde greffe à l\u2019un des yeux avec une nouvelle amélioration de la vision.Ceci nous permet d\u2019ouvrir une parenthèse et de dire qu\u2019il est parfois nécessaire de greffer un œil plus d\u2019une fois pour obtenir un résultat tangible.Ceci est fréquent en chirurgie de la transplantation cornéenne.Il est des greffes que l\u2019on fait en certains cas en préparation d\u2019une autre greffe.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 2.Greffe dans un but thérapeutique, c\u2019est- à-dire, pour enrayer une maladie de la cornée, pendant son évolution, entre autres des inflammations, des ulcères et aussi immédiatement après un accident pour remplacer une cornée perforée, ou brûlée par un produit chimique quelconque.C\u2019est ici ou une banque d\u2019'yeux, avec des yeux en réserve, se révèle de première importance.Je suis convaineu que dans le passé, faute d\u2019avoir des cornée fraîches, sous la main, nombre de blessés ont perdu irrévocablement la vision.Exemples de greffes thérapeutiques.1.F.P.64 ans.\u2014 Ce patient souffrait depuis deux ans d\u2019une kératite bulleuse inflammatoire récidivante de la cornée, cause de larmoiement et de douleurs intenses en même temps que de cécité.Tous les traitements avaient été essayés.On décida enfin de pratiquer une greffe de la cornée et cette dernière mit fin à l\u2019évolution de la maladie et aux souffrances et redonna quelque vision utile.2.Mme J.M.38 ans.\u2014 Kératite disci- forme, récidivante de l\u2019œil droit évoluant depuis nombre d\u2019années et s\u2019aggravant sans cesse.La patiente avait fait le tour de tous les hopitaux et des bureaux des oculistes du nord au sud et de l\u2019ouest à l\u2019est.Elle souffrait terriblement et était aveugle de cet œil.Il était question de l\u2019ablation du globe oculaire.Une greffe pratiquée par un confrère de Montréal guérit la maladie et en même temps redonna une vision très convenable à cet œil.3.Greffe dans un but esthétique.Le mot parle par lui-même.C\u2019est la greffe faite dans les cas de cicatrices vicieuses sur un œil déjà aveugle.Ici la transplantation cornéenne ne corrige que l\u2019aspect disgracieux.C\u2019est l\u2019indication la moins importante des greffes de la cornée, mais qui, aux yeux de certains malades, peut avoir une grande importance.POURCENTAGE DES RÉSULTATS OPÉRATOIRES Le résultat dans les greffes de la cornée varie avec le terrain des patients et en parti- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 culier avec les différentes sortes de lésions de cornée que l\u2019on a à traiter.C\u2019est ainsi que dans certaines malformations congénitales ou héréditaires on peut avoir des résultats excellents, variant entre 60 à 90% des cas.Dans d\u2019autres lésions, surtout celles consécutives à des brûlures chimiques, traitées trop longtemps après l\u2019accident, les résultats sont moins encourageants, ne sont bons que dans 1 à 10% des cas.INCIDENCE DES MALADIES DE LA CORNÉE DANS LA CECITE L'IN.C.A.contenait dans ses registres, année 1955, les noms de 21,010 aveugles.Ce chiffre n\u2019inclut pas tous les aveugles au pays.D\u2019après un relevé du Département National de la Santé et du Bien-Etre, il faudrait ajouter 9,000 autres aveugles dans le pays, ce qui ferait un nombre total de 30,000 aveugles au Canada, soit un aveugle par 500 de population.Chiffres qui se comparent favorablement à ceux des autres pays.Cependant, malgré tout le travail de dépistage et du traitement des maladies de l\u2019œil, entrepris par les gouvernements fédéral et provincial, les ophtalmologistes, l\u2019I.N.C.A.et les autres associations du même genre, beaucoup reste à faire dans la prévention de la cécité et de la santé visuelle.Mais ne sortons pas de notre sujet et revenons à notre Banque d\u2019Yeux pour greffes de la cornée.On peut dire en général que la cécité est due à des maladies de la cornée dans 5% des cas, soit un sur vingt aveugles.Sur le chiffre de 30,000 aveugles, on peut donc conclure qu\u2019environ 1,500 pourraient bénéficier de transplantation cornéenne.Ces 1500 aveugles ne le sont peut-être pas d'une façon absolue, mais ils ont une vision tellement réduite qu\u2019ils sont considérés comme tels, puisqu\u2019ils sont incapables de gagner leur vie comme des voyants et que dans la majorité des cas ils reçoivent une pension d\u2019aveugle.Nous avons donc au pays 1,500 personnes qui pourraient bénéficier d\u2019une transplantation BRAULT: BANQUE D\u2019YEUX À MONTRÉAL 427 cornéenne.Quelques-uns habitent les grands centres urbains, mais la plupart sont dispersés dans les centres ruraux ou encore situés dans des agglomérations éloignées de colons où il n\u2019y a pas d\u2019oculiste, ni même de médecin.Messieurs, vous voyez le rôle, la nécessité d\u2019une banque d\u2019yeux, pour lancer une campagne générale dans toutes les couches de la société, pour inviter les gens à donner leurs yeux à leur décès, dans le but d'aider tous ces aveugles.Dans l\u2019ensemble de nos hôpitaux de Montréal, affiliés à la Banque d\u2019Yeux, nous devrions avoir constamment en réserve des yeux prêts à greffer, de sorte que les patients ne viennent pas séjourner des semaines et des mois en attendant que leur ophtalmologiste puisse trouver une cornée à greffer.COMPETENCE DE NOS OPHTALMOLOGISTES EN KERATOPLASTIE Tous nos jeunes confrères, qui ont complété leur entrainement dans les centres ophtalmologiques sérieux, ont appris et pratiqué la greffe de la cornée; de retour parmi nous ils ont fait de magnifiques greffes de cornée lorsqu\u2019on a pu leur procurer le matériel de transplantation.À notre réunion de la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal, tenue le 13 décembre dernier, des confrères ont exhibé dix cas de greffes de cornée splendidement réussies.La transplantation de la cornée est une opération délicate, certes, tout comme les interventions pour la cataracte, le glaucome, le décollement de la rétine ou autres sur l\u2019œil.Comme ces dernières, elle exige de la dextérité, une science solide, un grand jugement dans le choix des cas et une excellente collaboration médicale et hospitalière.ORGANISATION DE LA BANQUE D\u2019YEUX DE MONTRÉAL L'idée d'organiser une banque d\u2019yeux au Canada fut discutée quelques années à peine après l\u2019établissement de la National Eye Bank de New-York par Paton. 428 En 1951, la Société Canadienne d\u2019Ophtalmologie reconnaissait qu\u2019il était plus qu\u2019urgent d\u2019avoir nos banques d\u2019yeux au pays et nommait un Comité, chargé d\u2019approcher l\u2019Institut National Canadien pour les Aveugles, pour étudier la possibilité d\u2019organiser avec eux l'établissement de banques d\u2019yeux à travers le pays.L\u2019étude du problème fut longue, la faute devant retomber sur les groupements médicaux qui n\u2019arrivaient pas à s\u2019entendre sur une formule à présenter à l\u2019Institut.En attendant ceux des nôtres qui avaient réellement le feu sacré de la transplantation cornéenne trouvèrent moyen d\u2019en faire quelques unes avec beaucoup de difficulté à demeurer en marge de la légalité.Enfin en 1956, à Toronto, grâce à l\u2019I.N.C.A.et aux docteurs À.J.Elliott et H.L.Ormsby, on arrivait à l'établissement d\u2019une banque d\u2019yeux avec laboratoire situé à l\u2019Institut Banting et secrétariat à L\u2019IN.C.A.Cette première banque d\u2019yeux officielle pouvait répondre aux besoins de Toronto, mais nullement à ceux de Montréal ou d\u2019autres endroits éloignés du pays.Mon titre de membre du Comité, nommé en 1951, par la Société Canadienne d\u2019Ophtalmologie pour voir à l\u2019organisation de banques d\u2019yeux, mes relations étroites avec l\u2019Institut et la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal, me permirent, après consultation avec le Président et le Surintendant de l\u2019Institut, de former un comité médical provisoire de la Banque d\u2019Yeux, constitué de membres de la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal et représentatif des principaux hôpitaux universitaires.Après s\u2019être fait longtemps attendre, la Banque d\u2019Yeux de Montréal a vu le jour suivant une formule agréée de tous.Elle fonctionnera sous la direction scientifique de la Société d\u2019Ophtalmologie de Montréal et sous les auspices de l\u2019Institut National Canadien pour les Aveugles.L\u2019I.N.C.A.assurera le travail de secrétariat, le service de transport et de distribution et re- revra pour la Banque d\u2019Yeux toute donation à cette fin.BRAULT: BANQUE D\u2019YEUX À MONTRÉAL Tome 86 \u2014 Avril 1957 L'Union Méd.Canada Les fiches et les statistiques de cette banque seront contrôlées au bureau de l\u2019Institut, 1425 rue Crescent, Montréal.Les noms des personnes désireuses de donner leurs yeux à la banque y seront inscrits sur une fiche ainsi que ceux des natients qui pourraient bénéficier d\u2019une transplantation de la cornée.Les dépôts de conservation des yeux seront situés dans les différents hôpitaux intéressés à la greffe de la cornée et les médecins de ces hôpitaux feront le prélèvement des yeux en vue de la transplantation cornéenne.Quelle sera la source d\u2019approvisionnement de la Banque d\u2019Yeux?Quelques yeux énucléés pour certaines conditions pathologiques, comme le glaucome ou des tumeurs du segment postérieur pourront être utilisés, mais ces derniers seront toujours insuffisants en regard des besoins.Il nous faudra compter surtout sur le prélèvement des yeux post-mortem de patients, qui, de leur vivant, auront agréé de léguer à leur mort, leurs yeux a la Banque d\u2019Yeux et ceci avec le consentement de leur plus proche parent.Il faudra de plus la collaboration étroite des autorités des hôpitaux et des ophtalmologistes pour faire le prélèvement de ces yeux dans les conditions requises.L\u2019IN.C.A.fournira sur demande à ces hôpitaux tout le matériel nécessaire à l\u2019emmagasinage, au remplacement et au transport.Ce sera l\u2019ensemble de ces différentes banques d\u2019yeux, avec secrétariat à L\u2019I.N.C.À.qui constituera la Banque d\u2019Yeux de Montréal.Si un ophtalmologiste prévoit avoir besoin d\u2019une cornée pour greffe, il prévient la secrétaire de la Banque d\u2019Yeux, mademoiselle Thériault, en indiquant son diagnostic, le genre de greffe dont il aura besoin et la date approximative de l\u2019opération projetée.Ainsi sera constituée au secrétariat une liste de demandes par ordre d\u2019inscription.Lorsque le nom d\u2019un des patients à greffer est en tête de la liste, ce patient et son médecin en sont prévenus afin que l\u2019opération puisse se faire à environ 48 heures d\u2019avis après le prélèvement d\u2019un œil. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Dans les hôpitaux, lorsqu\u2019un décès survient et que le décédé et le plus proche parent ont consenti à l\u2019utilisation des yeux pour la restauration de la vision, on procède au prélèvement des yeux avec toutes les précautions d\u2019asepsie comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une opération sur un vivant.Ce prélèvement doit se faire le plus tôt possible après le décès, préférablement en de- ca de 4 heures.On remplace les yeux prélevés par des yeux artificiels de sorte que rien n\u2019y paraît.Après le prélèvement des sécrétions oculaires pour examen bactériologique, les yeux sont placés dans un récipient spécial et déposés dans un frigidaire à la température de 4° centigrades où ils peuvent être conservés durant environ trois jours pour servir à la oreffe.Si l\u2019hôpital où les yeux ont été prélevés n\u2019en n\u2019a pas besoin, mademoiselle Thériault est prévenue et elle les offre et les fait parvenir à un ophtalmologiste d\u2019un autre hôpital qui peut les utiliser.Si les yeux doivent être expédiés à une grande distance, ils sont placés dans un thermos spécial que la Banque d\u2019Yeux s\u2019est procuré à cet effet.AUTRES FINS DE LA BANQUE D'YEUX Les banques d\u2019yeux ont été mises sur pied au début, spécialement pour venir en aide à la greffe de la cornée, mais aujourd\u2019hui, elles BRAULT: BANQUE D'YEUX À MONTRÉAL 429 fournissent un autre tissu très précieux qui est le vitré et qui permet de faire des greffes du vitré dans un grand nombre de décollements de la rétine.Je causais ces jours derniers avec les docteurs R.T.Paton et D.M.Shafer, directeurs de la Banque d\u2019Yeux de New-York, Ceux-ci me disaient qu\u2019ils manquaient de tissu pour transplantation de cornée mais qu\u2019ils en manquaient davantage pour les besoins de la greffe du vitré.De plus, grâce à l\u2019approvisionnement des globes oculaires par les banques d\u2019yeux, on a pu dans nos laboratoires faire des découvertes de première importance sur les maladies des yeux.COMMENT AIDER LA BANQUE D'YEUX ?Fh bien! messieurs les Kiwaniens, vous avez déjà donné un bel exemple en contribuant à son organisation matérielle et aujour- d\u2019hui vous en donnez un second en m\u2019invitant à votre tribune pour faire connaître son organisation et ses buts humanitaires.Enfin, une autre manière de collaborer à l\u2019œuvre de la Banque d\u2019Yeux, c\u2019est en lui léguant ses yeux à son décès.Que ceux donc qui ont le désir de léguer à leur décès, leurs yeux à la Banque d\u201dYeux le fassent savoir a L\u2019Institut National Canadien pour les Aveugles, 1425 rue Crescent, Montréal, tel.: PL.6494, à leur médecin et surtout à leurs plus proches parents, afin que ceux-ci se conforment à leur désir. VARIÉTÉS ee LES IMPÔTS DIFFÉRÉS EN VUE D'UN PLAN DE PENSION POUR LES AUTO-RÉMUNÉRÉS (« SELF-EMPLOYED ») René DuBERGER (Sherbrooke).D\u2019après la loi de l\u2019impôt sur le revenu telle que passée à la fin de la première grande guerre, toute pension retirée au moment de la retraite était pleinement imposable comme un revenu et on n\u2019allouait aucune déduction pour les contributions faites en vue de préparer le capital nécessaire a cette pension, excepté dans les cas ou le plan de pension était approuvé par le Ministre.Un seul genre de plan de pension pouvait recevoir cette approbation: c\u2019était celui qui était désigné pour les personnes a l'emploi d\u2019individus ou de compagnies; ceci excluait immédiatement toutes personnes qui gagnalent leur vie soit dans une profession, soit à leur compte dans un commerce ou dans l\u2019industrie; il en résultait que pour ces gens l\u2019impôt était payé deux fois: premièrement, au moment du gain des montants nécessaires pour créer le fonds de pension et, deuxièmement, au moment où le contribuable retirait sa pension.La loi indiquait exactement aussi quels étaient les montants déductibles, lorsque le plan de pension était approuvé.Ce montant se divisait en deux parties, la partie payée par l\u2019employeur et celle payée par l\u2019employé; celle par l\u2019employeur ne devait pas dépasser neuf cents dollars par année par employé pour des services rendus durant l\u2019année en cours, plus un montant additionnel pour des services rendus dans le passé, plus une somme globale donnée au moment de la retraite.La portion déductible contribuée par l\u2019employé ne devait pas dépasser neuf cents dollars par année et devait être retirée de son salaire, plus un montant qui ne devait pas dépasser également neuf cents dollars par année pour les services rendus dans le passé alors qu\u2019il n\u2019était pas encore un contributeur au plan de pension.D\u2019après ces données on comprend immédiatement que ceux qui bénéficiaient de ce privilège ne payaient pas d\u2019impôts sur les montants contribués à leur plan de pension mais en payaient un sur la pension elle-même lorsqu\u2019ils la recevaient, ce qui était juste et raisonnable.En effet ceci représentait un impôt payé tardivement, c\u2019est-à-dire au moment où l\u2019employé touchait l\u2019argent.C\u2019était comme un salaire différé et par conséquent un revenu différé avec impôt différé.Par contre, ceux qui ne participaient pas à un plan de pension approuvé et qui n\u2019avaient aucun loisir de le faire, se trouvaient doublement taxés; ils payaient en gagnant l\u2019argent et ils payaient de nouveau en le recevant sous forme de pension.Ceci n\u2019était pas particulièrement tragique durant les premières années de l\u2019impôt sur le revenu et j'oserais même dire jusqu\u2019à 1939 alors que les impôts étaient raisonnablement bas.Personne n\u2019a semblé, à cette époque, en faire un point important de discussion avec les autorités du gouvernement.Avec la seconde guerre, les impôts ont monté d'une façon astronomique; durant les années de guerre on s\u2019occupait beaucoup plus de gagner celle-ci que de se chicaner avec les autorités qui avaient d\u2019ailleurs plus de problèmes qu\u2019elles ne pouvaient en surmonter.Mais une fois la guerre finie, on a cru que les impôts pourraient descendre puisque les dépenses de guerre étaient terminées; c\u2019était une illusion, comme nous le savons maintenant et les im- pots loin de diminuer se sont plutôt acerus; les toute petites diminutions que nous avons eues dernièrement sont relativement insignifiantes.Durant les dernières années de la guerre, il y eut une augmentation très considérable L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 des plans de pension dans les différentes industries.Du point de vue de l\u2019employeur, la pension lui conservait la loyauté chez ses employés à un prix relativement minime.En effet, à cause des très hauts taux d\u2019impôts, dans la plupart des cas, le coût net à l\u2019employeur était de moins de 20% du coût apparent.Le contrôle des salaires empêchait une augmentation directe de ces derniers.Mais la contribution de l\u2019employeur avait l\u2019effet de donner des salaires plus élevés même s\u2019ils étaient différés; en même temps l\u2019employé se trouvait à recevoir des déductions d'impôt sur la partie la plus élevée de son salaire qui était imposable.En 1945, la Commission Ives fut formée.Cette commission n\u2019avait pas réalisé que les impôts très élevés qui existaient encore à cette époque resteraient à cette échelle durant des années à venir.Elle croyait que, la guerre finie, les impôts tomberaient.Elle a tout de même fait quelque chose de vraiment utile: elle a fait admettre le principe que si une personne ne pouvait déduire de son impôt les montants qu\u2019elle versait pour former un plan de pension, cette même personne, en retirant la pension, n\u2019avait pas à payer de nouveau l\u2019impôt; on a accepté le principe suivant: au moment de la retraite, alors que le contribuable retire sa pension, la seule partie de cette pension qui est imposable est celle qui est considérée comme étant l\u2019usufruit ou l'intérêt du capital, le capital lui-même restant à l\u2019abri de l\u2019impôt.On à cru alors assez naïvement que ceci rétablissait l\u2019équilibre entre ceux qui ne payaient pas d\u2019impôt en contribuant à la pension et qui en payaient en recevant la pension; mais ceci est une erreur et une erreur importante.En effet, la.plupart des gens qui sont considérés comme des auto-rémunérés, sont des gens dans une catégorie un peu spéciale, principalement.la catégorie professionnelle; le revenu n\u2019est pas fixe, il commence à une basse échelle, il monte vers un plateau et ce plateau se maintient durant une période qui peut varier généralement de dix à quinze ans, puis la chute est brusque et quand l\u2019individu ne peut plus DuBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION 431 gagner, ses revenus tombent à zéro.L'époque de sa vie ou il peut le plus facilement se prémunir pour sa retraite est précisément durant cette période de dix ou quinze ans.Mais, à ce moment, ses revenus étant très élevés, il est dans un échelon d\u2019impôt également très élevé, de sorte que son taux d\u2019impôt représente beaucoup plus que celui qu\u2019il paiera lorsqu\u2019il sera à sa retraite et lorsqu\u2019il retirera comme seul revenu l\u2019usufruit de ses économies.Pour illustrer ceci, prenons un cas moyen, celui d'individus jouissant d\u2019un revenu de dix mille cinq cents dollars.Appelons-les A et B; A représentante le salarié qui gagne dix mille dollars de salaire et regoit une contribution de cinq cents dollars de son employeur.B représente le professionnel qui a gagné de lui-même dix mille cinq cents dollars et dans les deux cas disons que À et B ont chacun mis de côté mille dollars en vue de se créer une pension dans quelques années.Dans le cas de A, ce mille dollars étant déductible, 1l paierait l'impôt sur neuf mille cing cents, c\u2019est-à-dire au taux de 1954, mille cinq cent trente dollars.Dans le cas de B, 1l sera imposable sur dix mille cinq cents et paiera mille huit cent dix dollars, ce qui représente en faveur de A, deux cent quatre-vingts dollars de plus à dépenser au cours de l\u2019année.Je suppose maintenant que mes deux individus, À et B, ont trente-cinq ans et qu\u2019ils ont l\u2019intention de retirer leur pension à soixante-cinq ans; le montant de deux cent quatre-vingts dollars par année accumulé à 3% durant trente ans représente treize mille trois cent vingt et un dollars.La valeur capitale du montant accumulé à soixante-cinq ans dans les deux cas est de quarante-sept mille cinq cent soixante-quinze dollars et l\u2019annuité qu\u2019ils retireront sera de trois mille neuf cent quatre- vingt-seize dollars.Je suppose également que mes deux individus ont droit à une déduction de deux mille dollars plus cinq cents après l\u2019âge de soixante-cinq ans, c\u2019est-à-dire $2,500 automatiquement.Dans le cas de A, sa déduction de $2,500 le rend imposable pour $1496.B, ayant payé son impôt constam- 432 ment, n'en a plus à payer; A paiera $234 et B zéro.La différence entre $280 gagnés par A durant les premières années et $234 gagnés par B durant les dernières années semble insignifiante, elle n\u2019est que de $46, mais il faut tenir compte du fait que la pension, d\u2019après les lois de l\u2019actuariat, ne dépassera probablement pas seize ans; c\u2019est la moyenne que l\u2019on peut s\u2019attendre de recevoir en commençant à soixante-cinq ans.Done, À profitera de $280 durant trente ans, tandis que B profitera de $234 durant seize ans.D\u2019après les règles de l\u2019accumulation et de l\u2019escompte, le gain net pour A au moment de retirer la pension est de $10,382.Cet exemple s\u2019applique d\u2019une façon croissante à mesure que le revenu est plus élevé.L'exemple donné s\u2019applique à un revenu fixe durant une période de trente ans; la différence sera beaucoup plus grande s\u2019il s\u2019agit d\u2019un revenu croissant car l\u2019impôt est beaucoup plus fort à mesure que le revenu croît.A la fin de 1952, deux comptables licenciés et agréés, Messieurs D.J.Finlayson et Gordon B.Coyne, ont préparé un mémoire très important qui fut soumis en janvier 1953 au Ministre des Finances d\u2019alors, Monsieur Abbott.C\u2019est dans ce mémoire que j\u2019al puisé les chiffres que je viens de donner et il y en a beaucoup d\u2019autres qui conduisent tous a la méme conclusion.Parmi les auto-rémunérés, je me suis intéressé particulièrement au problème des professionnels puisque c\u2019est celui qui nous concerne le plus dans la classe médicale, mais il faut bien comprendre qu\u2019il y a toutes espèces de catégories d\u2019A.-R.; il y a les commerçants, les contracteurs, les cultivateurs, les gens qui exercent un corps de métier à leur compte, etc, etc.Les professionnels sont particulièrement pénalisés.Le commerçant ou le contracteur a généralement un établissement d\u2019affaires avec un capital investi sur lequel il peut réclamer des dépréciations.Notre capital à nous, les médecins, comme les autres professionnels, est constitué par notre cerveau que nous avons cultivé et meu- DUBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 blé durant de nombreuses années et à grand coût.Il est reconnu en général que l\u2019éducation d\u2019un médecin coûte $35,000 y compris ses frais d'université, sa pension, ses dépenses et surtout le revenus qu\u2019il aurait pu gagner durant cette période.Ce capital n\u2019est pas amortissable, il n\u2019est pas dépréciable et, cependant, le médecin qui a dépensé $35,000 pour s\u2019établir peut très bien en-dedans de quelques années tomber malade, devenir un invalide et voir tout son capital complètement déprécié.Un autre avantage dont jouissent le commerçant et l'industriel, c\u2019est qu\u2019ils peuvent établir des moyennes entre leurs bonnes et leurs mauvaises années, c\u2019est-à-dire que les années de perte peuvent être mises au crédit contre les années de gain.De plus, lorsqu\u2019ils se retirent, soit pour des raisons d\u2019âge, soit pour des raisons de maladie, ils continuent à recevoir du revenu de leur commerce alors que le professionnel, dans la plupart des cas, voit ses ressources réduites à néant.Tous ces arguments et beaucoup d\u2019autres encore furent soumis au Ministre des Finances le 23 janvier 1953 par un groupe d\u2019associations qui comprenait des dentistes, des ingénieurs, des comptables, l\u2019Association Médicale Canadienne, les voyageurs de commerce, le Barreau, l\u2019Institut Royal d\u2019Architecture, la Bourse de Toronto et d\u2019autres.Des plans concrets furent proposés.Je n\u2019ai pas l\u2019intention d\u2019entrer dans les détails de ces plans; d\u2019ailleurs ce qui est important c\u2019est que le principe soit un jour accepté; après, il sera toujours facile d\u2019étudier les différentes formules avec ou sans assurance, avec pouvoir de retirer une partie du capital dans des conditions données, etc., etc.Mais ce qui constituait le point unique, le point de ralliement de ces différents plans, c\u2019est que dans tous les cas, les associations étaient prêtes à former un groupe pour recueillir et faire les placements des contributions de leurs membres; que ce groupe serait soumis à l\u2019inspection du gouvernement en ce qui concerne sa gouverne et que les versements tels que faits par les contribuables seraient authentifiés par le groupe auprès du département de l\u2019impôt. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 [1 est bien évident qu\u2019on ne peut laisser à chaque contribuable le loisir de dire: «J'ai mis tant de mille dollars à mon crédit pour fins de pension », sans autres preuves à l\u2019appui; ceci conduirait à des abus extrêmement nombreux et très faciles à comprendre.On a aussi envisagé la possibilité de se servir des compagnies d\u2019assurance existantes dans le même but.En un mot, tout ceci est de l\u2019ordre d\u2019organisation et il est inutile de s\u2019étendre sur ce sujet tant que le gouvernement n\u2019aura pas accepté le principe de l\u2019impôt différé.M.Abbott écouta avec attention et même un peu de bienveillance les faits qui lui furent présentés et les arguments qu\u2019on lui donna et il ne s\u2019engagea à rien; mais lorsque, en avril 1953, au cours de l\u2019étude du budget, M.Fleming, de Toronto, posa la question, M.Abbott se dit heureux que cette question lui fût posée et fit un réquisitoire peu violent, un peu subtil et un peu sophistique pour dire qu\u2019il ne voyait pas la possibilité à ce moment d\u2019accepter le principe des impôts différés pour les A.-R.Les remarques de M.Abbott paraissent dans le Hansard en date du vendredi 10 avril 1953, volume 95, numéro 83, pages 3702 à 3708.Au début de ses remarques, M.Abbott, après avoir remercié son honorable ami, M.Fleming, d\u2019avoir soulevé ce sujet, dit que durant les années passées 11 a reçu plusieurs délégations et plusieurs requêtes sur cette question; il y a donné beaucoup d\u2019attention, mais, dit-il, «je n\u2019al pas encore acquis la conviction que je doive recommander à la Chambre cet écart d\u2019un principe sous la loi de l\u2019impôt sur le revenu ».M.Fleming et, après lui, M.Fulton, ont immédiatement répliqué que ce n\u2019était pas un écart ou un nouveau principe, puisque depuis le début déjà on admettait que les employés participant à un plan de pension approuvé avaient droit à ces bénéfices.Il s\u2019agit simplement d\u2019étendre ce principe à d\u2019autres personnes que ceux qui en jouissent déjà.M.Abbott, ensuite, donne quelques-unes des raisons qui motivent son refus.Sa pre- DuBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION 433 mière raison est vraiment faible, tellement faible qu\u2019elle fut réfutée non seulement par MM.Fleming et Fulton mais aussi par M.MacLonnell et M.Abbott lui-même n\u2019a pas osé y revenir.Il disait en substance ceci: « L\u2019employé qui jouit du bénéfice qu\u2019on demande ne touche pas à l'argent qui va au fonds de pension; ce montant est prélevé sur son salaire et l\u2019employeur en paie une partie.Dans le cas du professionnel, il touche à son argent et c\u2019est lui-même qui le place, ceci constitue une différence très importante.Dans le cas de l\u2019employé, son revenu est différé et son impôt est différé, tandis que dans le cas du professionnel, son revenu n\u2019est pas différé et seul l\u2019impôt le serait.» Cet argument est évidemment absurde.En effet, quelle différence y a-t-il entre l\u2019employé qui ne touche pas l\u2019argent avant qu\u2019il soit déposé au fonds de pension et le professionnel qui y touche?Dans les deux cas, il s\u2019agit d\u2019un salaire gagné à cette époque, quelle que soit la façon dont le salaire est versé.M.Abbott a ensuite dit que la différence n\u2019est pas tellement grande et il donne comme exemple ceci: le professionnel qui prend une police-dotation à soixante-cinq ans, voit son capital s\u2019accumuler et la compagnie qui l\u2019assure y ajoute des intérêts.Lorsque le montant de dotation lui est versé à soixante-cinq ans, on ne lui charge pas l\u2019impôt sur les intérêts que sa police a gagnés, tandis que l\u2019employé qui verse à son fonds de pension, paiera lorsqu\u2019il recevra sa pension sur le capital et l\u2019intérêt.Mais ceci présuppose toujours que le professionnel pourra verser les montants nécessaires pour accumuler un plan de pension et en même temps payer l\u2019impôt dans les plus hauts échelons ce qui représente comme différence beaucoup plus que l\u2019intérêt qu\u2019il ne recevra sur sa police.L'argument suivant est peut-être un peu plus subtil.L\u2019employé voit ses économies placées de telle façon qu\u2019il ne peut y toucher dans les conditions ordinaires, tandis que celui qui fait ses propres économies a un actif qui lui est toujours disponible pour les cas d\u2019urgence ou pour sa convenance.À ceci on peut répondre immédiatement, est-ce vraiment un 434 DuBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION si grand avantage?La plupart des professionnels, en effet, ont un montant suffisant de polices d'assurance pour protéger leur vie et pour y trouver des pouvoirs d\u2019emprunts suffisants pour rencontrer les besoins ordinaires.Ils seraient très heureux de pouvoir bénéficier d\u2019un plan de pension où les contributions ne seraient pas imposables même en se privant de cette possibilité de pouvoir toucher au capital chaque fois qu\u2019ils en ont le désir.C\u2019est même, si on peut dire, une protection contre les irresponsabilités de la vie! M.Abbott dit ensuite: « Si nous changeons la loi pour les professionnels et pour les groupements qui nous l\u2019ont demandé, il n\u2019y à pas de raisons que nous n\u2019étendions pas le même privilège à toutes les personnes, quelles qu\u2019elles soient, qui sont à leur compte et qui ne sont pas sur un plan de pension.» À ceci la réponse est très simple: évidemment, mais pourquoi pas?Si les groupements se sont présentés devant le Ministère pour demander ce privilège, ce n\u2019est pas un privilège exclusif qu\u2019ils désirent, ïls ne demandent pas mieux que de voir le privilège s\u2019étendre à d\u2019autres individus dans la même situation.Naturellement, l\u2019organisation d\u2019un plan de pension pour un groupe est beaucoup plus facile, mais, si on peut circonvenir les difficultés, il est parfaitement juste et raisonnable que tout le monde en bénéficie.M.Abbott craint ensuite que les professionnels et les groupements mentionnés ne changent une partie de leurs placements dans des entreprises industrielles ou dans du développement pour les placer dans des plans de pension, endroit où nécessairement l\u2019argent ne sera placé que sur des emprunts ou des dében- tures de toute première sécurité et il ajoute qu\u2019un jeune pays comme le Canada ne peut pas se permettre de voir une partie importante du capital investi se transformer en capital de dettes au lieu d\u2019équité.Il n\u2019y a aucun doute que, au tout début, un certain nombre d\u2019individus parmi les plus riches feraient peut-être une telle conversion de leurs économies durant un an ou deux; cette conversion serait de courte durée et en peu de L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 temps le contribuable prendrait à même ses revenus annuels les montants nécessaires à l\u2019édification de sa pension.Mais il ne faut pas oublier que la plupart des professionnels ou des individus qui pourraient bénéficier de ce privilège ne sont pas si riches que ça et n\u2019ont pas tant de parts dans les industries ou dans les mines; il est presque certain que le montant ainsi détourné serait extrêmement minime.Ce sont là les principaux arguments du Ministre des Finances d\u2019alors et comme je le disais plus haut, le projet ne fut pas accepté.Mais il n\u2019y a pas que le Canada qui s\u2019intéresse à cette question; il y a eu beaucoup de travail de fait en Angleterre à ce sujet.Un comité royal fut formé et présenta son rapport au Chancelier de l\u2019Echiquier en février 1954.Le rapport de ce comité est extrêmement intéressant et doit être lu par toute personne qui se préoccupe de cette question importante.À l\u2019article 330, les rapporteurs disent ce qui suit: « Nous acceptons comme bien fondée l\u2019affirmation que les personnes qui rentrent dans les classes que nous avons énumérées (c\u2019est-à-dire les professionnels et autres personnes auto-rémunérées) ne peuvent pas actuellement mettre de côté à même leur revenu courant des montants suffisants pour pourvoir à une retraite sur une échelle telle que celle accordée aux employés ordinaires qui sont membres d\u2019un plan approuvé par le gouvernement.» Plus loin, on lit ce qui suit: il faut se rappeler que la loi de l\u2019impôt sur le revenu n\u2019est pas une loi de la nature, c\u2019est une loi humaine et les principes qui la gouvernent dépendent donc entièrement de la volonté de son créateur.À plusieurs endroits au cours du rapport, on fait allusion au bénéfice dont jouissent déjà les contribuables anglais de déduire une , partie des primes qu\u2019ils paient pour l\u2019assu- rance-vie.On se rappellera sans doute qu\u2019au Canada, durant quelques années, nous avions droit de faire de telles déductions, mais qu\u2019elles nous furent retirées vers la fin de la guerre et que, depuis, nos primes d'assurance ne jouissent d\u2019aucun privilège à ce point de vue. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 C\u2019est done dire qu\u2019en Angleterre la différence entre ceux qui économisent de leur propre chef et ceux qui voient leurs économies retirées à même leur salaire, était tout de même moins grande.Malgré tout, en conclusion, et après avoir répondu à toutes les objections possibles et imaginables, le comité recommande que le principe soit adopté de déduire sur le revenu gagné, les montants qui sont employés comme versements en vue d\u2019un fonds de pension.Naturellement, il y a un plafond à ce montant comme d\u2019ailleurs l\u2019avaient proposé nos Canadiens ici à M.Abbott et ce plafond représente généralement environ 10% du revenu avec une limite qui ne doit pas dépasser $1800 par année, plus $1800 pour les années passées en faveur des plus âgés.Ces modalités, évidemment, sont discutables, mais il est apparent pour tous qu\u2019on ne peut pas permettre des montants exagérés à être versés en fonds de pension pour être déduits de l'impôt.Les rapporteurs anglais font aussi observer que les contribuables qui commencent tard dans la vie à bénéficier de ce nouveau privilège, s\u2019il est accordé, doivent avoir un plafond plus élevé que ceux qui commencent au début de leur carrière et ils recommandent aussi que l\u2019on permette à ces contribuables âgés de verser un certain montant sur leurs économies pour les années passées alors que le bénéfice n\u2019existait pas.Le Chancelier de l\u2019Echiquier s\u2019est rendu au raisonnement de son comité et en 1956 un amendement à l\u2019Acte des Finances, qui est le terme correspondant à la loi de l\u2019impôt au Canada, a permis des déductions de 10% sur le revenu gagné des gens qui sont à leur compte, qui sont nés après 1915.Ceux qui sont nés avant 1915 jouissent d\u2019un pourcentage gradué qui monte de 11% jusqu\u2019à 15% pour ceux qui sont nés avant 1908.Il ne faut pas croire que les Américains, de leur côté, sont restés inactifs sur la même question.M.Frank G.Dickinson, directeur du bureau de recherches d\u2019économie médicale de l\u2019«American Medical Association », a fait un énorme travail en ce sens, travail d\u2019étude, de propagande, de publicité.Le tout culmina DuBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION 435 dans la présentation d\u2019un bill connu sous le nom de Keogh-Reed.Ce bill subit de multiples avatars, mais enfin en 1956, il fut approuvé par le comité des Voies et Moyens du Congrès et doit être présenté cette année au Congrès lui-même pour approbation.Comme le comité des Voies et Moyens est tout-puissant et dirige la politique du Congrès dans tout ce qui regarde les questions fiscales, on peut s\u2019attendre d\u2019une façon à peu près assurée que ce bill deviendra loi cette année aux Etats-Unis.Le bill, dans ses grandes lignes, ressemble au bill anglais; évidemment, il y a des différences à cause de la différence des pays, des lois, des habitudes et des points de vue.Mais le principe de permettre la déduction d\u2019un montant raisonnable des revenus pour fins de pension est le même.Cette année, la « Canadian Medical Association » est revenue à la charge et, cette fois, s\u2019est alliée avec l\u2019Association des Médecins de Langue Française; la question fut longuement discutée lors de l\u2019assemblée du Comité de Liaison qui eut lieu cet automne à Montréal et deux représentants de chaque association furent délégués auprès de M.Harris, le Ministre actuel des Finances.L\u2019Association des Médecins de Langue Française a délégué les docteurs Jean-Marie La- framboise et Armand Rioux; la « Canadian Medical Association » délégua le docteur Kelly, son Secrétaire Général, et le docteur Mitchell.Le Ministre, apparemment, ne fut pas très accueillant; il semblait, paraît-il, vouloir dire qu\u2019il était bien au courant de cette question; on ne pouvait rien lui apprendre et qu\u2019en somme il était joliment ennuyé d\u2019en entendre parler.C\u2019est l\u2019impression qui s\u2019est dégagée de l\u2019entrevue et nos délégués ont semblé assez découragés.Mais il est assez intéressant que, la semaine suivante, le Financial Post, de Toronto, disait, dans un article, que d\u2019après les renseignements qu\u2019il avait pu obtenir, les chances de succès pour les A.-R.étaient bonnes et qu\u2019il y avait d\u2019excellentes raisons de croire que le prochain budget accepterait ce principe.M.Harris, dans le cours de ses remarques, a donné un 436 argument assez étrange et même un peu amusant.Il a dit que la loi était ainsi faite parce que les employés qui jouissaient d\u2019un plan de pension étaient des gens qui ne pourraient jamais d\u2019eux-mêmes faire des économies et que ceci était fait pour les forcer à en faire, ou du moins pour leur rendre tellement alléchantes les économies qu\u2019ils ne pourraient s'empêcher d\u2019y accéder; tandis que les professionnels sont des gens beaucoup plus intelligents et qui sont capables de comprendre les nécessités de pourvoir à leurs vieux jours, par conséquent il n\u2019était pas nécessaire de leur donner ce privilège.Ceci revient à dire que plus on est intelligent, plus on doit être traité injustement! À tout événement, il est permis de souhaiter que le Financial Post a raison et que l\u2019attitude un peu froide du Ministre n\u2019était qu\u2019un truc politique pour déguiser ses intentions réelles.Je ne sais pas ce que l\u2019on pourrait faire de plus en ce moment pour hâter l\u2019acceptation de ce principe.Il me semble qu\u2019une propagande bien faite parmi les membres de la profession canadienne-française qui, dans l\u2019ensemble, me paraît assez peu au courant de cette question, pourrait nous rendre service.Si chacun des médecins ou du moins si un nombre imposant s\u2019adressait à leurs députés respectifs et leur demandait de supporter cette mesure, il y aurait peut-être des chances que DuBERGER: IMPÔTS ET PLAN DE PENSION L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 le gouvernement accède à nos demandes basées sur la justice et l\u2019équité.Un des gros arguments employé par M.Harris lors de la dernière entrevue est celui-ci: «Comment remplacerez-vous les cinquante millions de diminution que nous aurons à l'impôt sur le revenu si nous acceptons ce principe?» Il y a, à mon gré, une réponse très simple à ceci: Puisque le gouvernement accuse des surplus qui s\u2019élèvent à plusieurs centaines de millions sous le prétexte que ces surplus servent à enrayer l'inflation, le fait que les professionnels mettront le même montant que le gouvernement en économie, c\u2019est- à-dire cinquante millions, est certainement une mesure qui va aider beaucoup dans la guerre contre l'inflation.Quant au gouvernement lui-même, il peut facilement se priver de ce cinquante millions puisqu\u2019il a de gros surplus.J'ai brossé ici un tableau très rapide de cette question qui passionne tous les économistes qui s\u2019intéressent à l\u2019intérêt des A.-R, Je me suis abstenu d\u2019entrer dans les détails des différents plans avec l\u2019idée très nette que si jamais le gouvernement accepte le principe qu\u2019il n\u2019y ait plus discrimination vis-à-vis nos groupements, les modalités pourront toujours être discutées et il sera facile de s\u2019entendre. SOUVENIRS (FIN) Léopold MANTHA Frontière fermée.On ne passe pas.La variole sévit à l\u2019état épidémique en Ontario.Le Québec se protège et déclare la vaccination obligatoire.Inutile d\u2019essayer, cher monsieur, de franchir la ligne imaginaire qui sépare les deux provinces, quelque part, entre Ottawa et Montréal.Des étudiants de cinquième font la navette sur les trains, à la recherche des preuves (pustule ou certificat) d\u2019une vaccination récente.Chez moi, on s\u2019inquiète.J\u2019ai dû me faire scarifier la peau à l\u2019endroit du deltoïde, avant de rentrer dans la Métropole, après les vacances de Pâques.Si j\u2019allais tomber malade en route, s\u2019il m\u2019arrivait de perdre le bras, une fois rendu.Il n\u2019en fut rien, le vaccin ne prenant pas, j'avais eu la picote banale dans ma jeunesse, et j'en garde encore la marque des grains sur le poignet gauche au niveau de la montre-bracelet.1918-1919 s\u2019en va, rien que sur une jambe, comme il est venu ! Au tableau de classe, peu de jours avant le grand départ de l\u2019été, un carabin a écrit: Nos malheurs ?Complet ! La Conscription La Grippe espagnole L\u2019Appariteur Le Feu La Picote noire ! ! Les dernières années.L'année qui suivit \u2014 ma deuxième comme étudiant en médecine \u2014 ne fut marquée d'aucun événement heureux ou malheureux, du moins pour la plupart d\u2019entre nous.Le cours d\u2019alors était de cinq ans.J'ai tout véeu ma vie d\u2019étudiant, me semble-t-il, durant la première et la deuxième année de mes études médicales.Années fécondes en événements de toutes sortes.Rien ou presque (Ottawa), rien ne m'est resté de celles qui suivirent.Même en faisant un effort, je ne me rappelle pas clairement ce qui a pu se passer, sauf que j'ai consacré la merlleure partie de mon temps à fréquenter les hôpitaux et à lire de la médecine.Il y eut bien ce commencement d\u2019incendie à l\u2019Université, dans une case à vêtements, celle que je partageais avec Albert et Noël.Les pompiers sont venus; un semblant d\u2019enquête a eu lieu; on a trouvé une pipe encore fumante au milieu des cendres du petit brasier.Peu de dégâts, sauf la perte totale de mon paletot d\u2019hiver, un paletot tout neuf, et de mon «casque » de môuton que je détestais au suprême.Souvent le feu a du bon.Noël et Albert, toujours taquins, m'ont accusé d\u2019avoir mis le feu par exprès, en laissant ma pipe allumée dans la poche de mon pardessus.Ce carême-là, je ne fumais pas même la cigarette, par pénitence, alors qu\u2019eux, pour me narguer, tiraient de grosses touches en dessous de mon nez.De Noël et d\u2019Albert, je crois que c\u2019est celui-là qui, par son insouciance, avait failli nous donner un autre mois de congé.Le brave garçon que cet Albert! Dans le temps, nous étudiions ensemble, Albert, Noël et moi, sans loger à la même adresse.J\u2019habitals toujours rue Saint-Denis, en haut, pres de Mont-Royal.Que de jours et de nuits nous avons passés à faire la navette entre les hôpitaux, notre salle d\u2019étude improvisée et les couloirs de l\u2019Université, aux heures des cours théoriques et pratiques sur le vivant.Que de notes nous avons accumulées, que de résumés avons-nous résumés, en piochant des pieds, de la tête et des mains! Albert, toujours flottant entre les nuages; Noël, un tant soit peu badin en apparence; moi, trop, beaucoup trop sérieux pour nos âges.De leurs papiers noircis, chargés de ratures et tachés d\u2019encre, ils ont fait un beau feu de joie, en pleine rue Sainte-Catherine, le soir de la veille du grand BE ad 438 MANTHA départ.J\u2019al gardé les miens; je les al conservés précieusement, pour les consulter (ce qui ne m\u2019est pas arrivé d\u2019ailleurs) plus tard, ou pour me prouver à moi-même sinon aux autres, que Je n'avais pas perdu mon temps, durant les trois années de mon passage dans les grands hôpitaux, de la cité universitaire de Montréal.Ce qui peut paraître assez étrange, je me suis intéressé tout particulièrement aux maladies survenant chez des hommes et des femmes d\u2019un certain âge, de l\u2019âge de mon père par exemple, et aux moyens thérapeutiques mis à ma portée pour en prévenir ou en retarder l\u2019éclosion.Cette pensée de la mort frappant un des miens me remplissait d\u2019effroi.Alors Je me sentais abattu et triste à pleurer, des jours et des nuits entières, sans pouvoir chasser de mon esprit la terrifiante Vision.J'ai été, comme les jeunes gens de mon âge, attiré vers les secrets et les mystères de la vie, et j'ai eu, tout comme eux, à lutter contre ce qu\u2019on appelait, dans ma rue, «les inclinations de la chair» ou «les faiblesses de la nature humaine ».Mais, ainsi que racontait Albert, il n\u2019y a rien de tel pour refroidir les émotions que la morgue, la chambre d\u2019autopsie, la salle de dissection, les lits d\u2019hopital, les dispensaires, la crèche et le pavillon des filles-mères, ces pauvres filles abandonnées! Des aventures plus ou moins galantes, plus ou moins Joyeuses, qui n\u2019en a pas eu au cours de sa vie d\u2019étudiant (non nécessairement d\u2019étudiant en médecine) mais ce sont des choses, pour encore citer Albert, qu'il vaut mieux taire et garder pour soi, de peur de dire plus que la seule vérité.Nos maîtres?des hommes au dévouement exceptionnel.« Etudiants »\u2026 tiens! un passage tiré de mon discours au banquet d'adieu qui me vient à la mémoire.«nous devons à l\u2019Université et à nos professeurs ce que l\u2019enfant doit à sa mère, le meilleur de lui-même.Ce soir à l\u2019heure où sonne la séparation, nous tournons notre regard vers nos maîtres pour rendre hommage à leur savoir, à leurs mé- : SOUVENIRS L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 thodes et surtout à leur inaltérable bonté envers nous.Messieurs les professeurs, notre dette est de celles qui ne se payent point.Un seul mot est dans toutes les bouches, «Merci».Nous y mettons toute la force, toute la sincérité, toute la reconnaissance dont un étudiant soit.capable.Puissions-nous tou- Jours profiter de vos leçons et suivre vos exemples afin qu\u2019à votre tour vous puissiez dire de nous: ils se souviennent, ils ont compris ! » Quelle fougue ! quelle éloquence ! quelle pompe ! Ah! mes amis, que les temps ont changé.Une chose demeure cependant : ce que j'ai dit ce soir-là, n\u2019en doutez point, venait du cœur.Mon père Jules, dans une lettre qu'il m'\u2019écrit, parle de réparer sa maison et de s\u2019agrandir.Une belle pièce en avant qu\u2019on pourrait diviser en deux, plus tard, et un vestibule élargi qui ferait une bonne salle d\u2019attente en cas de besoin.Un docteur de famille, cela se rencontre tous les jours, mais un médecin d'une « seule » famille, pratiquant dans un petit bout de rue, cela, je pense, ne s\u2019est jamais vu nulle part.Alors attendons.L\u2019avenir le dira.Avril 1922.\u2014 Hier, veille de Pâques.Nous voici, Albert et moi, avec ceux de la dernière heure\u2026 Une église de paroisse dans l\u2019est de la ville; un prêtre âgé; des hommes à l\u2019air repenti.Une idée de Dozois: « Pierre, viens essayer mon confesseur\u2026 tu verras.» Et ce fut comme il m'avait dit: « Mon enfant, quelle belle âme tu as! Est-ce tout?» \u2014 ce bon vieillard s\u2019attendait toujours à plus.\u2014 « Pour ta pénitence, cinq Pater et un Ave.Conserve-toi pour ta future épouse.» Il éleva la main et mes péchés me furent pardonnés.J'ai revu Yvette, la petite malade de la salle des femmes, après sa sortie de l'hôpital, lundi.Elle est maintenant complètement .remise de l'affection cardiaque qui a failli l'emporter.Dans la salle de l\u2019Hôtel-Dieu, I Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 j'avais éprouvé à son endroit, plus que de la sympathie.Je comptais passer une soirée agréable et amusante.Il n\u2019en fut pas ainsi.Nous n\u2019avions rien à nous dire, à présent qu\u2019elle ne souffre plus, qu\u2019elle est guérie.Toasts and beans, make it two, commande de sa voix puissante, le garçon de table du « North-Eastern », un restaurant pour hommes, dans le bas de la ville.Albert et moi, nous ne mangeons que des rôties et des fèves- au-lard, aux trois repas, par esprit d\u2019économie.Plus un dollar en poche, depuis notre aventure de l\u2019autre nuit: une partie de « poker » à une « cenne » et deux, entre amis.Mars 1923.\u2014 Le temps passe.Une bien drole de fille que la belle Jeanne! Le dimanche elle se repose.Nous passons la soirée ensemble, à veiller agréablement.Je touche le violon et elle m\u2019accompagne au piano.Vers les onze heures, elle me chasse d\u2019une façon gentille en me rappelant, tout sourire, que j'ai du travail pour le lendemain.À ce qu\u2019on me rapporte, son oncle est directeur de théâtre, son cousin serait dans la bijouterie, un de ses amis de la semaine est propriétaire d\u2019un grand restaurant.Ses épaules sont couvertes de fourrures, à ses doigts brille une pierre éclatante.J'ai gagé deux dollars avec Albert que Jeanne est une brave fille: il a gagné et j'ai perdu.C\u2019est une fille de douteuse vie.Avril de cette même et dernière année.Depuis deux jours je suis devenu amoureux d\u2019une jolie blonde aux yeux bleu-ciel d\u2019une pureté infinie.Je l\u2019ai suivie de loin, sans l\u2019aborder pour lui demander son nom.Elle s'est perdue dans la foule, en un tournant de la rue Craig, au coin de Saint-Denis.Ce matin, dans les couloirs de l'Hôpital Notre- Dame, je l\u2019ai revue, attendant son tour, devant une porte, où le docteur Emile F.soigne ce qu\u2019on appelle «les vilaines maladies».J'aurais pu savoir, mais je n\u2019al pas voulu.Cliente?infirmière bénévole?aide de laboratoire?Elle a gardé son secret, et, pour moi, il en sera mieux ainsi.MANTHA: SOUVENIRS 439 Le discours d\u2019adieu ! \u2014 Le Banquet des étudiants en Médecine à l'hôtel Windsor, le 9 mai 1923.Monseigneur, Messieurs les Médecins, Messieurs, « Les finissants en médecine, grâce à l\u2019initiative du Comité de Régie, ont encore, cette année, le privilège de dîner en famille avec leurs confrères et leurs professeurs.Ce banquet d\u2019adieux est une innovation heureuse, il permet à ceux qui s\u2019en vont d\u2019exprimer publiquement les sentiments qui les animent à la veille de partir.«Pour nous, finissants, la réunion de ce soir est à la fois une occasion triste et joyeuse: nous « fêtons » notre «départ ».Le rêve de la dernière leçon, du dernier examen, se réalise; la vie universitaire s\u2019achève, bientôt, elle ne sera plus qu\u2019un souvenir ! «Une carrière toute neuve s\u2019ouvre devant nous, que nous réserve-t-elle, à nous, qui jusqu\u2019ici n\u2019avons connu que les douceurs sans amertume de la vie d\u2019étudiant?« Nos années de formation médicale, Messieurs, furent le bon temps de notre existence, pendant lequel nous n\u2019avons eu d\u2019autres soucis que celui de nous laisser vivre et de mêler au sérieux de l\u2019étude, une gaieté débordante de jeunesse.L'Université, c\u2019est la ruche d\u2019abeilles où l\u2019on travaille en bourdonnant; c\u2019est le nid d\u2019oisillons d\u2019où s\u2019élèvent sans cesse des voix qui chantent; c\u2019est le verger en fleurs où l\u2019on cueille d\u2019une main légère les fruits que des bras vigoureux ont fait croître.Les élèves de 5e, se soir, se rappellent avec émotion les heures de cours qui s\u2019amorçaient par un chant gaillard pour se finir par des bravos et des applaudissements.C\u2019était l\u2019époque des promenades par groupes dans les longs corridors de l\u2019ancienne Université; l\u2019époque des conversations bruyantes et des rires sonores; le temps des franches amitiés! Et comme le dit la vieille chanson, ainsi se passent dans l\u2019allégresse les jours de l\u2019étudiant.Jamais, Messieurs, durant notre vie de médecin, nous 440 ne retrouverons des joies aussi intimes, aussi simples et aussi nombreuses.» Et Je continuai de la sorte à parler au nom de la 5e, face à de nombreux auditeurs.mais ni mon père ni mon oncle n\u2019étaient là pour m'entendre\u2026 et ce discours ils ne le liront peut-être jamais! « Déjà, à la seule pensée du départ, notre esprit se sent comme alourdi de préoceupa- tions.Nous réalisons qu\u2019aujourd\u2019hui, la vraie lutte commence, lutte toute personnelle, qui se fera par nos seules forces.«Jusqu'ici, d\u2019autres ont vécu et peiné pour nous, maintenant, à notre tour de vivre pour nous-mêmes et de nous dépenser pour d\u2019autres.Du premier au dernier instant de notre pratique médicale, nous nous trouverons «seuls» en face de lourdes responsabilités.C\u2019est alors qu\u2019il nous faudra agir de notre propre chef et d\u2019après nos propres lumières; c\u2019est alors qu\u2019il nous faudra passer par ces heures de combat dont l\u2019enjeu est une vie humaine.«Devant cette vision des devoirs sérieux et des labeurs quotidiens, notre regard, malgré nous, se porte vers le passé, et à la vue des Jours paisibles qui s\u2019envolent, un sentiment de tristesse envahit notre âme, un sentiment très pénétrant, croyez-le, chers amis, celui du regret de quitter l\u2019Université.«Et pourtant, nous sommes heureux, ce soir.Nous nous voyons partir d\u2019un pas alerte, le petit bagage scientifique sur l\u2019épaule, peu lourd, mais suffisant pour devenir d\u2019excellents médecins.» C\u2019est vrai que nous étions heureux!.\u2026.contents de ce que nous avions reçu et de ce que nous avions donné.confiants dans notre étoile, confiants dans l\u2019avenir: nous avions pour nous la jeunesse! « Quant à notre croyance illimitée en la médecine \u2014 ai-je dit \u2014 elle étonne parfois nos maîtres de clinique; au lit du mourant nous espérons encore, quand il n\u2019y a plus d\u2019espoir.Cette foi médicale, Messieurs, nous la garde- MANTHA : SOUVENIRS L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 rons intacte, elle mettra sur nos lèvres de ces paroles qui réconfortent et qui pour être efficaces doivent être sincères.Le rôle du médecin, pour nous, tient dans cette formule: beaucoup de science et beaucoup de cœur.» Lorsque le temps fut arrivé, je me tournai vers mes maîtres, pour leur adresser ces mots de respect et de reconnaissance que j'ai rapportés déjà.Puis ce fut la fin, la péroraison, dans un élan.magnifique dont la seule excuse serait la sincérité parfaite.Ne hochez pas la tête, ne souriez pas, je vous en prie.« À tous, professeurs et confrères, nous redisons un dernier merci, et nous promettons fidélité aux souvenirs de notre jeunesse.Plus tard, lorsque nous serons avancés dans la vie, nous revivrons par ces souvenirs nos jours d\u2019étudiants.I] nous semblera encore entendre la voix grave de nos maîtres et les rires joyeux des camarades; nous nous reverrons pleins des ardeurs et des espérances de jadis, nous croirons même renouveler nos promesses de Jeunes finissants.Et nos cœurs, à cette évocation du bon temps d\u2019autrefois, battront aussi vivement, Messieurs, qu\u2019ils battent ce soir, à la pensée que ce bon temp s'achève, à la pensée que bientôt nous serons médecins! » Un vin d'honneur fut servi.Nous levâmes nos verres à la santé du Pape, du Roi, du Doyen et du Recteur.Je fumai un très grand nombre de cigarettes, je serrai des mains, et je ne dormis pas de la nuit.Il n\u2019y eut pas de cérémonie pour la collation des grades cette année-là.Le lendemain Je quittais Montréal.Quinze jours plus tard, Je recevais, par la poste, mon diplôme de docteur en médecine, des mains du facteur, comme s\u2019il se fut agi d\u2019un cours par correspondance.Presque en même temps, me parvenait une nouvelle qui me combla d\u2019une grande Jolie: mon nom apparaissait sur la liste des nouveaux internes, à «mon hôpital », l\u2019Hôpital Général d\u2019Ottawa! FIN CORRESPONDANCE LETTRE DE FRANCE Mon Cher Collègue et Ami, Je reçois régulièrement L'Union Médicale du Canada et la lis toujours avec le plus vif intérêt.Je conçois en particulier la joie que vous exprimez de voir enfin réalisé un statut concernant la résidence des médecins canadiens dans les hôpitaux de Paris.Je m\u2019assocre très volontiers à votre satisfaction, comme je me suis associé à celle de votre compatriote, Camille Laurin, quand, à titre de délégué officiel du Canada, il nous l\u2019a mamfestée, pour la même raison, lors de la session du Congrès des Neurologistes et Psychiatres de langue française, tenue à Bordeaux, en septembre dernier.Vous voudrez bien me permettre toutefois quelques réflexions à ce sujet.Vous ne pouvez ignorer, en premier lieu, que les provinces françaises sont aussi anté- ressées que la Capitale, sinon davantage, à une question de cette envergure qui répandra, comme vous le dites si bien «le prestige de la médecine d\u2019expression française ».Et cect est tout ce qu\u2019il y a de plus naturel.Quand un Canadien de langue française vient en France, il va toujours comme en pèlerinage dans la région d\u2019où sa famille est jadis partie pour venir au Canada.Or, 99 fois sur 100, c\u2019est dans une de nos provinces \u2014 surtout Normandie ou entre Loire et Pyrénées, notamment Poitou \u2014 qu\u2019il va faire connaissance avec la terre de ses ancêtres.Je nar pas besoin de souligner que les premiers pas du Cardinal Villeneuve lui-même sur la terre de France, quand il y venait, étaient d'aller se recueillir à l\u2019île d'Oléron dont ses aïeux étarent originaires.Ét quand il s\u2019arrêtait à Bordeaux, chez les Oblats.il ne manquait pas de me recevoir quelques instants.Ce n\u2019était pas seulement parce que J'avais eu l\u2019occasion d\u2019entrer en relations avec lui, à Edmonton d'abord, dans l'Alberta, puis à Québec ensuite; mais surtout, je pense, parce qu\u2019il savait limportance que notre région universitaire accordait aux relations franco-canadiennes, et depuis longtemps.Je dois faire remarquer en effet que l\u2019Administration des Hospices de Bordeaux, sur mon imthiative d\u2019ailleurs, n\u2019avait pas hésité à modifier ses statuts, dès 1925 ou 1926, pour permettre à ses internes de pouvoir aller à l\u2019étranger.Jusqu'à cette époque, il était impossible à un interne d\u2019accéder à une place d'assistant à l\u2019étranger, parce qu\u2019il n\u2019était pas docteur.L\u2019 Administration bordelaise décida donc que, dorénavant, un interne pouvait passer sa thèse et être reçu docteur et continuer son service, à condition de ne pas exercer.Grâce à cette nouvelle disposition, le docteur Gré, quoique encore interne, put être nommé à l\u2019Hôpital Français de Londres.La même Admimstration, à titre de réciprocité, avait admis de recevoir des internes de l\u2019étranger dans ses services hospitaliers : Us avaient les mêmes prérogatives qu\u2019un interne, mais pour éviter toute critique, ils étaient en surnombre.Cette proposition avait été faite par la Fédération des Internes et anciens Internes des villes de Facultés de Médecine, dont j'étais alors secrétaire général.Cette fédération ne comprenait pas, à cette époque, les internes des hôpitaux de Paris, qui avarent refusé d\u2019en faire partie.Ils ont changé d\u2019avis depuis 1950.Mais je suis bien obligé de constater que toutes les questions concernant l\u2019internat, qui ont été reprises, avaient été largement discutées avant, et les solutions proposées aujourd\u2019hur ne s\u2019éloignent guère des, anciennes. 442 C\u2019est ainsi que javais pu recevoir une interne viennoise et un interne canadien dans mon service, qui étaient en surnombre.L\u2019Admimastration des Hospices de Bordeaux avait même accepté la mutation d\u2019internes de villes de Faculté, nommés au concours: J'ai pu ainst avoir dans mon service un interne du Professeur Rohmer (de Strasbourg), tandis que le mien était dans celui de mon excellent collègue Rohmer.Su je donne ces renseignements, c\u2019est pour bien montrer que l\u2019iniatiwve bordelaise a précédé le règlement actuel de Paris et que la Province, consciente depuis, longtemps de l\u2019intérêt capital de l\u2019interpénétration médicale franco-canadienne, n\u2019a pas attendu la décision de nos confrères parisiens.si > > La question, en second lieu, qu\u2019il y aurait intérêt à considérer est plus délicate.Elle est surtout psychologique.Je dois dire que je l\u2019ai exposée devant les Canadiens eux- mêmes, qui connaissent mes sentiments absolument dévoués à leur égard, car je les at exprimés non seulement dans mes livres « Au Canada, vieille Terre Française » et « Age de Rarson », mais au cours des nombreuses conférences que jar eu l\u2019occasion de faire, à différentes reprises, à Québec, Montréal et Sherbrooke.: J\u2019estime qu\u2019un étudiant canadien qui vient en France devrait commencer par aller en province.C\u2019est presque pour lui comme un devoir de famille.Il n\u2019a qu\u2019à se rendre dans l\u2019Université dont dépend la région dont al est originaire.Ainsi il connaîtra la vraie France, cette terre d\u2019où il est venu et qui lur conserve les caractères de sa race primitive.On va toujours à Paris, et on a toujours le temps d\u2019y aller.Mais il est préférable de s\u2019acclimater d\u2019abord à une mentalité plus proche de la sienne propre.Je ne voudrais pas, comme on me l\u2019a re- preché, qu\u2019on se figure que je suis contre Paris, par principe.Ce n\u2019est pas du tout ma pensée.Je vais assez souvent à Paris et tou- CORRESPONDANCE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 jours avec plaisir, et même profit.Mais il n\u2019en est pas moins vrai que Paris se fait de la France une image à part, et qui n'est pas toujours celle de la France réelle.On s\u2019en rend bien compte, en ce moment, avec cette affaire d\u2019Algérie, qui nous tient tant à cœur.Il n\u2019est pas douteux que Paris avait mal vu le problème, dès le début; et qu\u2019il a fallu la réaction de toute la France et de ses provinces, parmi lesquelles il faut placer l\u2019Algérie en tête, pour en arriver à la solution nécessatre.Mais en ceci, c\u2019est la raison qui parle et non le sentiment.Or, que dit le sentiment?Les étrangers veulent tous aller à Paris, et le plus tôt possible.Je sais par les bourses qui sont distribuées par nos attachés eulturels que ceux qui les demandent réclament presque toujours Paris; et dans ceux qui vont ailleurs, combien qui cherchent par tous les moyens, une fois en France, à gagner quand même Paris ?Voici une anecdote: Un Canadien à qui on avait trouvé une place comme interne dans un grand hôpital de Ville de Faculté de province, était depuis une semaine en fonctions, quand soudain il disparut.Ses camarades se demandaient un peu avec inquiétude ce qui avait pu survenir, quand une lettre les renseigna.Le jeune étudiant les informait qu\u2019il était à Paris, où il avait trouvé une situation plus en rapport avec ses ressources: il était entré dans une équipe de hockey.Beaucoup de Canadiens, je le sais parce qu\u2019ils me l\u2019ont confié, ont peur pour leurs enfants de la vie de Paris; ils savent par expérience que leurs études trop souvent en patissent, et ils préféreratent les diriger sur nos provinces.Mais il est difficile de lutter contre un sentiment.| Et ce qu\u2019il y a de plus extraordinaire et que je redis, une fois de plus, c\u2019est que les mêmes jeunes Canadiens, ou étrangers, quand ils vont aux Etats-Unis, en Angleterre, en Allemagne, ou dans d\u2019autres pays \u2014 comme les Scandinaves \u2014 acceptent sans la moindre réserve l\u2019université qu\u2019on leur désigne et se L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 préoccupent assez peu de ne pas être envoyés à New-York, Londres ou Berlin.Je m'excuse de faire trop parler sans doute la raison.Mais je persiste: à croire, Cher Coilègue et Ami, qu\u2019un sentiment bien compris devrait s\u2019incliner devant elle, dans l\u2019intérêt même de «ces affinités » dont vous parlez et « du rôle, comme vous le dites su bien, que CORRESPONDANCE 443 nos uniwversités françaises sont appelées à jouer au Canada ».Croyez, comme toujours, à ma très fidèle amihé.René CRUCHET, Prof.honoraire à la Faculté de Médecine de Bordeaux.RÉPONSE AU DOCTEUR RENÉ CRUCHET Cher Docteur Cruchet, J'ai été très heureux de recevoir vos deux lettres: l\u2019une plus officielle, l\u2019autre plus intime.Les deux, cependant, marquent le même: esprit et surtout le même sentiment de sympathie que vous éprouvez pour nous.Elles témoignent aussi d\u2019un intérêt toujours vivace et d\u2019un attachement inaliénable au maintien et à l\u2019essor de la culture française en votre pays et au Canada.Ces sentiments, et cette fermeté d\u2019 intention, il va sans dire, ne peuvent que sS\u2019harmoniser avec nos propres sentiments et les plus profondes motivations de la plupart de nos concitoyens, en médecine comme dans les autres sphères de notre société.Nous savons bien qu\u2019il n\u2019y a pas que Paris, aussi bien pour la chose médicale que pour les autres, activités humaines.Nous savons même que Paris, ville cosmopolite et trop souvent, comme toute grande cité du genre, agitée d\u2019une bruyance mouvante et d\u2019une brillance factice, n\u2019est pas pénétrée du climat qui reflète la vraie vie française.Mais, que voulez-vous, la médecine parisienne possède un passé prestigieux, la quasi exclusivité des délégations françaises à nos congrès venait de Paris, la plupart de nos médecins qui ont étudié en France l\u2019ont fait à Paris auprès de patrons avec lesquels als ont conservé des rapports étreits et agissants, l\u2019Association des Médecins Canadiens en France s\u2019est créée à Paris, y a son siège et ses patrons français, enfin, ce sont des médecins français, médecins et chirurgiens des hôpitaux de l\u2019Assistance Publique de Paris qui ont fait les démarches nécessaires pour l\u2019obtention de privilèges de résidence.Il va sans dire et sans contestation, que la vie en province offrirait beaucoup plus d\u2019avantages sur le plan strictement humain et ethnique, puisqu'elle permettrait une pénétration plus profonde dans la vie française et un attachement plus fort à notre ethmie commune.Et d\u2019ailleurs, le projet de résidence dans les hôpitaux de province est loin d\u2019être laissé de côté.On y a pensé de part et d\u2019autre et on est en droit d\u2019espérer qu\u2019un jour prochain le stage pourra être complété cu remplacé par un stage dans une outre ville um- versitaire de votre pays.Pour cela, bien en- lendu, l faudra que nos organismes d\u2019accréditation de titres et de certification acceptent les centres d\u2019enseignement où nos jeunes médecins pourrent compléter leurs connaissances médicales.Un premier pas est fait; les autres suwvront sans doute.Pour le moment, la plupart de nos médecins, sont heureux que la résidence en France puisse se réaliser, parce que de cet accomplissement résultera une action de contrepoids 444 contre l'influence américaine au sein de notre groupe.Nous craignons cette influence pas autant sur le plan strictement médical, que sur celui de la langue et celui de l'intégrité de notre survivance.Etudes en langue anglaise, hybridité de la langue médicale, sympathie pour des patrons qu\u2019on cite et dont on recommande les ouvrages, enfin, petit à petit, inclination des sentiments et de l\u2019esprit vers la prestigieuse médecine américaine et Uentrainement total vers la vie, les moeurs, les modes de vie et même la hinguistique de nos puissants VOISINS.Le séjour en France de nos jeunes totalement intégrés dans un centre hospitalier actif, productif, nous paraît une arme qui pourra, par rayonnement additif, contrebalancer dans nos hôpitaux et nos chaires umuversitaires, cette influence américaine, sans parler de celle de nos propres concitoyens de langue anglaise.CORRESPON DANCE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Notre situation au Canada en est une de vigilance et de lutte constantes, non pas contre un ennemi, mars contre une force formidable de masse humaine et d\u2019argent.Un groupe en médecine s\u2019efforce de lutter; il ne sait pas st cette lutte rapportera à longue échéance.Il ne s\u2019occupe que du présent, comme si l\u2019avenir lui assurait la réalisation de ses désirs.Enfin, de cette lutte, sans animosité, bien entendu, mais avec une tranquille fermeté, résulte immédiatement pour ce groupe la satisfaction de s\u2019employer pour une cause qui vaut bien les efforts déployés.Je coupe court ici, avant de tomber dans un « pompériérisme » de mauvais goût et dans une grandiloquence essoufflée.Je publierai votre lettre dactylographiée, celle que j'ai appelée «plus officielle » au début de cette lettre.Et je vous prie d\u2019agréer mes plus amicales salutations.Dr Roma AMYOT.Rédacteur en chef. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE TRAITEMENT DES THROMBOPHLÉBITES PAR LA PHENYLBUTAZONE (BUTAZOLIDINE) J.-F.HAMEL, F.R.C.P.(C.), et L.POTVIN, F.R.C.P.(C.).Depuis deux ans plusieurs rapports ont souligné l\u2019action anti-inflammatoire de la phénylbutazone, tant en Clinique humaine qu\u2019en expérimentation chez les animaux.Cette action anti-inflammatoire semble devoir rendre de grands services dans les cas d\u2019inflammation infectieuse.Dans les débuts, la phé- nylbutazone fut surtout employée au cours des poussées d\u2019arthrite rhumatoïde et d\u2019ostéo- arthrite, car dans ces cas le médicament par son action anti-inflammatoire, fait diminuer l\u2019œdème, la rougeur et la douleur.On s\u2019est apreçu que cette propriété thérapeutique pouvait être utilisée dans les cas de thrombophlébite, qui sont des cas où un processus inflammatoire non infectieux domine le tableau clinique.Depuis un an, nous avons traité tous nos cas de thrombophlébite, uniquement par la phénylbutazone (Butazolidine) laissant complètement de côté la médication anti-coagu- lante.Nos résultats furent excellents dans l\u2019ensemble et ils se superposent à ceux déjà publiés par d\u2019autres auteurs.Nous avons traité vingt patients, dont les âges variaient entre vingt-huit et soixante-dix-huit ans.Thrombophlébites Profonde 111122222202 1 Superficielles: Membres sup.o.oo.1 Membres inf.18 Total 11010000 ces 20 cas Etiologie des Thrombophlébites Après soluté IV.Mem.sup.\u2026 1 Post-Opératoire 4 Cancer du pancréas 1 Maladie de Buerger .______\u2026 1 Insuffisance cardiaque ._._ _.__ 4 Infarctus du Myocarde \u2026.___\u2026 1 Varices 112000000000 2 Colite Ulcéreuse 1111222122 1 Post Partum 111122000000 1 Sans causes évidentes 4 Traitement En général le traitement débuta au cours des premiers jours de la maladie.Cependant il nous est arrivé de commencer le traitement à la troisième semaine de maladie chez un patient qui avait attendu cette période de temps avant de venir consulter.Dosage Deux méthodes ont été utilisées; 1.Une dose standard de deux cents milligrammes T.I.D.(600 milligrammes par jour pendant une semaine).2.Six cents milligrammes par jour pendant deux ou trois jours, puis réduction progressive du dosage si les symptômes sont nettement améliorés.Nous n\u2019avons pas observé de nette différence entre les deux méthodes.Cependant chez un patient, la réduction du dosage a amené une reprise des douleurs laquelle fut arrêtée par le retour à un dosage plus élevé.RÉSULTATS Ce qui nous a frappé le plus fut la rapidité de la disparition des douleurs objectives et subjectives.Dans presque tous les cas, la douleur a été nettement améliorée après 24 ou 48 heures de traitement.Nous avons même observé des cas chez lesquels la douleur avait commencé de diminuer huit heures après le début du traitement.Les autres phénomènes inflammatoires, la rougeur et l\u2019œdème, ont commencé à régresser après la diminution de la douleur, soit après trois à quatre jours de traitement. 446 Quand à l\u2019induration de la veine thrombo- sée elle a évidemment persisté.On peut donc dire que les résultats immédiats ont été chez seize patients excellents, et bons dans cinq cas.Les résultats éloignés ont été aussi excellents.Il faut noter cependant un cas de récidive, le traitement ayant été cessé trop rapidement.En deuxième lieu, on doit retenir un cas où les phénomènes de thrombophlébite reprenaient chaque fois que l\u2019on cessait l\u2019administration de la Phénylbutazone.Il est à noter toutefois que la thrombophlébite survenait chez un patient porteur d\u2019un cancer du pancréas avancé.Enfin chez un troisième patient, il a persisté une douleur légère à la palpation de la veine thrombosée pendant près d\u2019un mois.Ce cas mérite une attention spéciale.Il s\u2019agit d\u2019un patient qui fut gastrectomisé pour ulcère gastrique qui avait résisté à un traitement médical.Le neuvième jour après la gastrectomie, le patient a «développé une thrombophlébite de la jambe gauche.Après avoir consulté le chirurgien nous avons cru pouvoir administrer de la Butazolidine au patient malgré le fait qu\u2019il venait de subir une gastrectomie pour ulcère.Le traitement fut évidemment surveillé de très près.Les douleurs disparurent en moins de quarante- huit heures après le début de l\u2019administration de la Butazolidine.Les doses employées furent les suivantes: 600 mg.par jour pendant 2 jours, puis 300 mg.par jour pendant 2 Jours, et enfin 200 mg.par jour pendant huit jours.Le patient n\u2019a eu aucun trouble digestif au cours du traitement.* * * L\u2019un des nous, dans un article publié avec le docteur Corbeil, a souligné l\u2019action théra- HAMEL er POTVIN: TRAITEMENT DES.L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 peutique étonnante de la phénylbutazone dans un genre spécial de thrombophlébite superficielle, c\u2019est-à-dire dans les cas de thromboses hémorroïdaires.A cette série de huit cas, nous voulons ajouter trois autres cas.1.Le premier de ces cas fut un échec et après vingt-quatre heures il fallu ouvrir la thrombose pour soulager le malade.Cet échec est probablement dû au fait que le patient a présenté une intolérance gastrique à la phé- nylbutazone et qu\u2019il fut impossible de lui faire absorber le médicament.2.Les deux autres patients furent soulagés très rapidement de leurs douleurs par la phé- nylbutazone.Il est intéressant de noter que ces deux cas avaient déjà été traités avec succès antérieurement par la phénylbutazone.Un des patients en effet avait été traité un an auparavant et avec succès par la phénylbutazone Six mois après cette thrombose hémorroïdaire il fut opéré pour hémorroïdectomie.Malheureusement malgré cette intervention chirurgicale il fit une récidive d\u2019hémorroides avec thrombose.Cette seconde fois, la thrombose hémorroïdaire a répondu aussi bien que la première fois, au traitement par la phényl- butazone.BIBLIOGRAPHIE 1.L.POTVIN et J.CORBEIL: Thromboses hémorroïdaires traitées par la phénylbutazone.L\u2019Umon Médicale du Canada, 85: 941 (août) 1956.2.1.D.STEIN: Inhibition of experimental Venous Thrombosis.Angiology, 6: 403 (oct.) 1955.3.Karl SIGG : Butazolidin Therapy of Venous Thrombosis.Schweiz.Med.Wschr., 85: 261, 1955.4.I.D.STEIN : Furtheir Observations on the Treatment of Superficial Thrombophlebitis by Phenylbutazone (Butazolidin).Circulation, 12: 833 (novembre) 1955. ANALYSES MEDECINE f.STAHL, F.STEPHAN, H.JAHN, Mlle M.URBAN et Mme G.BORD.\u2014 Ascite et œdèmes expérimentaux réversibles chez le chien : Recherches sur le rôle de l'alimentation, de la pression portale, des facteurs antidiurétiques.\u2018\u2019Annales de Médecine\u201d, 55: 660, 1954.L\u2019administration de DOCA et de NaCl a des chiens soumis à un régime prolongé de carence protidique aboutit à une rétention œdé- mateuse et à la formation d\u2019ascite du type transsudat à condition d\u2019adjoindre à la carence une constriction de la veine porte avec réduction de sa lumière de 4/5 environ.L'état œdémateux ainsi réalisé est en général réversible par la suppression de la surcharge en DOCA et en sel.La préparation expérimentale décrite a été utilisée pour évaluer quelques-uns des facteurs en cause dans la production et la réversibilité de la rétention œdémateuse.En ce qui concerne la circulation portale il semble que la rétention œdémateuse soit indépendante de la pression portale.Il y a lieu de se demander si la constriction portale n\u2019agit pas par des modifications du débit circulatoire à travers la veine porte.Quant à la carence alimentaire, celle-ci entraîne toujours un amaigrissement de l\u2019animal, des altérations hépatiques, une anémie et une chute des protéines sanguines avec inversion du rapport albumine/globuline.Mais aucun de ces facteurs considérés isolément ne semble pouvoir expliquer la tendance hydropigène.En particulier les auteurs n\u2019ont pu retrouver un taux critique des protéines sanguines en ce qui concerne la production et la réversibilité des œdèmes.Par ailleurs l\u2019apport dans l'alimentation d\u2019acides aminés ou de protides sous forme de viande, toute chose restant égale au point de vue gêne portale et administration de DOCA et de NaCl, est susceptible de déclencher 2e ee plus ou moins rapidement une disparition totale des œdèmes, sans que le taux des protéines du sang n\u2019ait subi une augmentation notable.Enfin les auteurs ont étudié l\u2019activité anti- diurétique du sang chez trois chiens, porteurs d\u2019une constriction de la veine porte.Un principe antidiurétique apparaît chez ces animaux avec les progrès de la carence; il disparaît avec le régime carné.Mais une corrélation précise entre l\u2019état œdémateux et la présence de principes antidiurétiques n\u2019a pas pu être établie.Le rôle des principes antidiurétiques dans la genèse des œdèmes doit donc être accepté avec prudence.En conclusion il semble que le mécanisme pathogénique des œdèmes expérimentaux étudiés comporte l\u2019interaction de multiples facteurs.La tendance hydropigène extériorisée par l\u2019action combinée de la DOCA et du NaCl fait apparaître l\u2019intervention du rein comme facteur déterminant, capable de produire des œdèmes grâce à la présence de facteurs contingents dont: la gêne de la circulation portale \u2014 l\u2019hypoprotéinémie \u2014 peut-être les principes anti-diurétiques.L\u2019action sur le rein d\u2019autres facteurs hormonaux peut être envisagée.J].N.SMITH.\u2014 Les complications de la mononucléose infectieuse.(Complications of Infectious Mononucleosis.) \"Ann.Int.Med.\u201d, 44: 861 (mai) 1956.1.Complications neurologiques: méningite séreuse, méningite, méningo-encéphalite, encéphalite, polynévrite aigué ou syndrome de Guillain-Barré, névrite périphérique.Le diagnostic différentiel entre ces complications neurologiques et la mononucléose infectieuse (M.I.) est extrêmement difficile, bien que l\u2019aspect des éléments du frottis sanguin puisse attirer l\u2019attention .La plupart des complications de la M.I.sont en rapport avec une infiltration diffuse des organes + 448 ANALYSES par les cellules mononucléées et lymphoïdes, en particulier dans les formes les plus graves.2.Rupture spontanée de la rate: ou à la suite d\u2019une traumatisme léger.Plus de 21 cas ont été rapportés jusau\u2019ici dans la littérature.Un traitement d\u2019urgence s\u2019impose: la splénectomie.3.Hépatite: l\u2019atteinte hépatique est à peu près constante dans la M.I.Dans 6.6% des cas, on observe un ictère par lésion hépato- cellulaire.On note l\u2019évolution possible vers la cirrhose du foie.4.Anémie: elle est exceptionnelle, puisque 16 cas seulement ont été observés jusqu'à ce jour.Elle serait de nature immunologique (hémolytique).La splénectomie n\u2019est pas indiquée.L\u2019ACTH et la cortisone ont donné de bons résultats chez quatre malades.5.Purpura thrombocytopénique: on avait déjà noté depuis longtemps une certaine tendance aux saignements chez ces malades, sous la forme de légères épistaxis, de pétéchies, d\u2019ecchymoses et d\u2019hématurie.Cependant on n\u2019a observé un purpura thrombocytopénique franc que chez 16 malades.Cette complication apparait brusquement & la phase d\u2019état de la maladie, elle répond bien aux transfusions de sang frais et le pronostic est bon.6.Complications pulmonaires: sous la forme de broncho-pneumonie et de pneumonie.Il existe une infiltration pulmonaire dans 2% des cas.Le diagnostic différentiel avec la pneumonie atypique n\u2019est pas facile.La toux peut avoir les caractères de celle de la coqueluche.Un seul cas d\u2019épanchement pleural a été rapporté.7.Complications cardiaques: elles sont bénignes la plupart du temps et échappent à l\u2019observation clinique.On a noté certaines modifications non caractéristiques du tracé électrique.On a retrouvé une myocardite à l\u2019autopsie, sous forme d\u2019infiltration lymphoïde périvasculaire dans deux cas.La péricardi- te aigué semble un peu plus fréquente.S\u2019agi- rait-il là d\u2019une cause de la péricardite dite «non spécifique » ou «idiopathique » ?8.Complications abdominales: l'atteinte des ganglions mésentériques peut se traduire L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 par des nausées, des vomissements, une douleur à la fosse iliaque droite avec rigidité de la paroi.Ce tableau peut donner facilement le change pour une appendicite aiguë.La formule leucocytaire est le seul moyen d\u2019établir le diagnostic différentiel.9.Complications rénales: l\u2019hématurie a été le premier signe de la M.I.chez 6% des cas, au cours d\u2019une épidémie.Le culot urinaire montra surtout des globules rouges et des leucocytes, rarement de l\u2019albumine et des cylindres.10.Manifestations oculaires: il s\u2019agit le plus souvent de paralysies oculomotrices, rarement d\u2019œdème de la papille accompagné de signes neurologiques.On peut observer parfois une conjonctivite granuleuse sèche au tout début.11.Manifestations cutanées: dans 7.6% des cas, on peut observer un rash de type macu- laire, maculopapullaire, urticarien, érythème polymorphe, morbiliforme, hémorragique et nodulaire.J.G.LAURIN.CARDIOLOGIE Jean BRET.\u2014 La trilogie de Fallot extrême.\u2018Archives des Mal.du Coeur et des Vaisseaux\u201d, 49: 337 (avril) 1956.L\u2019auteur décrit sous ce nom une cardiopathie congénitale constituée par l\u2019ensemble des malformations suivantes: 1) Une atrésie pulmonaire 2) Une communication inter-auriculaire et 3) La persistance du canal artériel.Jusqu\u2019à présent, 11 cas ont été publiés dans la littérature.L'auteur ajoute deux observations de Trilogie de Fallot extrême, et passe en revue la symptomatologie de cette affection très rare.La coexistence d\u2019un gros cœur, d\u2019une hypertrophie ventriculaire droite et d\u2019un souffle systolo-diastolique permet de suspecter le diagnostic de Triologie de Fallot extrême.Le traitement est chirurgical et consiste dans une valvulotomie pulmonaire suivant la technique de Brock.N.AERICHIDE.- on gh I.Un.on Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 J.DULFONO, J.YAHNI, M.TOOR, N.ROSEN et L.LONGER.\u2014 La valeur pronostique de l'aminophylline dans le choix de patients en vue de la commissurotomie mitrale.(The Prognostic Value of Amino- phylline in the Selection of Patients for Mitral Valculotomy.) \"The Journal of Lab.and Clinical Medicine\u201d, 48: 329 (sept.) 1956.Depuis quelques années, l\u2019essor gigantesque donné à l\u2019étude des maladies du cœur, tant au point de vue des méthodes diagnostiques que thérapeutiques, oblige en quelque sorte le médecin et le chirurgien à travailler de concert pour trouver la meilleure solution aux problèmes souvent difficiles que présente le malade.Devant un cas de sténose mitrale, souvent le médecin et le chirurgien se posent la question suivante: «Le malade bénéficiera-t-il de la commissurotomie mitrale?» Dans plusieurs cas, des résultats spectaculaires, causés par la diminution de la pression dans l\u2019artère pulmonaire, suivront la commissurotomie mitrale, mais dans d\u2019autre cas, les changements seront à peine appréciables.Les auteurs présentent les résultats d\u2019une étude faite chez 10 patients souffrant de sténose mitrale sans insuffisance cardiaque.Ils évaluent les effets de l'injection d\u2019une simple dose de 0.24 mg.d\u2019aminophylline lors du cathétérisme cardiaque pré-opératoire sur les pressions systémique, pulmonaire et capillaire, sur les résistances pulmonaires et systémiques, sur le travail du ventricule droit en regard de la pression, et la saturation artérielle en oxygène.Ils font une corrélation entre les résultats hémodynamiques trouvés et l\u2019état clinique du malade, ses fonctions pulmonaires, la lésion constatée « de visu » lors de l\u2019opération et enfin la biopsie du cœur et du poumon.Tous les résultats sont compilés en trois tableaux bien illustrés et bien commentés dans le texte.Ils divisent leurs cas en trois groupes: Le premier groupe comprend les cas où l\u2019aminophylline montra un changement hémodynamique semblable à celui obtenu à la suite de la commissurotomie.ANALYSES 449 Le deuxième groupe comprend les cas où l\u2019aminophylline ne changea pas notablement l\u2019état hémodynamique qui d'ailleurs après la commissurotomie se révéla inchangé.Le troisième groupe comprend les cas où les effets de l\u2019aminophylline n'ont pas montré les résultats attendus de l'opération, mais dans ces cas cependant un indice permettait de prévoir ces résultats.Les auteurs suggèrent donc ce test comme ayant une grande valeur pronostique et ils conseillent de le faire pour l\u2019évaluation préopératoire chez les porteurs d\u2019une sténose mitrale depuis plusieurs années et lors de l\u2019apparition des signes du cœur pulmonaire chronique.Denis LACHANCE.P.SOULIE, J.Di MATTEO, P.VERNANT et J].MICHAUX.\u2014 L'hypertrophie ventriculaire gauche dans certains triades de Fallot.\u201c Archives des Mal.du Coeur et des Vaisseaux\", 49: 525 (juin) 1956.Après avoir présenté 4 cas de Trilogie de Fallot avec hypertrophie ventriculaire gauche, les auteurs mettent en évidence les faits les plus frappants: 1) L'importance des souffles fonctionnels (eyanose constante, marquée et précoce, hippocratisme digital et polyglobulie).2) Augmentation du volume cardiaque.3) Pression systolique d\u2019au moins 150 mm Hg.dans le ventricule droit.4) L\u2019autopsie montre une forte hypertrophie ventriculaire droite concentrique réduisant considérablement la lumiere de cette cavité qui dans certains cas devient quasi virtuelle.Bien que moins importante l\u2019autopsie démontre également une hypertrophie ventriculaire gauche.5) L\u2019étude électrocardiographique et vec- tocardiographique permet de soupçonner cette hypertrophie ventriculaire gauche.Dans les précordiales gauches, on relève quelques signes de surcharge ventriculaire gauche.6) D\u2019après les auteurs, l\u2019hypertrophie ventriculaire gauche est causée par la diminution de la cavité ventriculaire droite.Il en ré- 450 sulte une élévation importante des pressions auriculaires droites facilitant le shunt droit- gauche a travers la communication inter-auri- culaire.Cette augmentation du débit ventriculaire gauche serait responsable de l\u2019hypertrophie ventriculaire gauche.7) Dans ces cas les résultats de la valvu- lotomie pulmonaire sont décevants et cette intervention n\u2019est pas à conseiller.N.AERICHIDE.D.GROSS.\u2014 La corrélation quantitative et qualitative entre l'onde R et l'onde T positive dans les dérivations standards et leur signification clinique.(Quantitative and Qualitative Correlations Between R and Positive T Waves in the Standard Leads and their Clinical Significance.) \"Amer.Heart Journal\u201d, 51: 351 (mars) 1956.Dans la pratique électrocardiographique usuelle, les électrocardiographistes s\u2019attardent rarement en présence d\u2019une onde T positive, à part les anomalies de forme, à mesurer si l\u2019onde T est anormalement haute ou basse.C\u2019est par une simple évaluation «de visu » qu\u2019ils jugent de l\u2019anormalité ou non de l\u2019onde T positive.L\u2019auteur dans son article étudie la corrélation entre l\u2019onde T positive et l\u2019onde R dans le même complexe ventriculaire.Pour ce, il trace une ligne droite tangente à la branche descendante de l\u2019onde T et il étudie son croissement avec l\u2019onde R.Cette analyse graphique, permet de reconnaître trois genres de croisement: le premier croise directement l\u2019onde R, c\u2019est le croisement direct; le deuxième croise en touchant le sommet de l\u2019onde R, c\u2019est le croisement du sommet et le troisième croise au-dessus du sommet de l\u2019onde R, c\u2019est le croisement imaginaire.Pour évaluer le degré d\u2019élévation de la branche descendante de l\u2019onde T, il calcule l\u2019angle formé par cette branche descendante et la ligne isoélectrique.L\u2019auteur tire ses résultats de 100 patients pris au hasard.Les croisements sont étudiés dans les dérivations D1 et D2.Il les étudie d\u2019abord en relation avec la variabilité de l\u2019angle, avec la position de l\u2019axe électrique, soit droit ou gauche et en relation avec le rythme cardiaque.D\u2019après ANALYSES L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 l\u2019auteur, le croisement normal est celui qui passe au delà du sommet de l\u2019onde R, tandis que le croisement pathologique est celui qui croise directement l\u2019onde R.Lorsque le croisement passe sur le sommet de l\u2019onde R, il peut être normal ou pathologique et sans signification clinique.Pour mesurer le genre de croisement, il s\u2019agit simplement de placer une règle ou une feuille de papier à bord mince tangentiellement à la branche descendante de l\u2019onde T et d\u2019observer son croisement sur l\u2019onde R dans le même complexe ventriculaire.La détermination de l\u2019angle ci-haut mentionné n\u2019est pas pratique du point de vue interprétation élec- trocardiographique.La présence de ce croisement dans les dérivations D1 et D2 sera un bon indice pour faire suspecter une déficience mineure de l\u2019onde T positive.Le croisement direct se présente chaque fois que l\u2019onde T positive est trop basse et il n'apparaît jamais lorsque l\u2019onde T est normale.Lorsque le rythme cardiaque est d\u2019une fréquence de 90 ou moins, il n\u2019existe pas de croisement direct, mais au delà d\u2019une fréquence de 90, il existe un croisement direct dans 20 à 30 pour cent des tracés normaux.La présence d\u2019une déviation axiale gauche favorise le croisement direct dans la dérivation D1 alors que la déviation axiale droite le favorise en dérivation D2.Ce nouveau signe électrocardiographique peut donc être fort utile tout comme les autres anormalités de l\u2019onde T positive, tel que son aspect symétrique, dans la détermination de l\u2019anormalité ou non de l\u2019onde T positive.Denis LACHANCE.Bernard H.FEDER et Stefan P.WIEK.\u2014 Epanchements interlobaires localisés, dans l'insuffisance cardiaque : tumeur pulmonaire fantôme.(Localized interlobar êéf- fusion in Heart Failure.) \u201cDiseases of the Chest\u2019, 30: 289 (sept.) 1956.Les épanchements pleuraux sont fréquents dans l\u2019insuffisance cardiaque; les localisations interlobulaires sont cependant plus rares. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 La pathogénie de ces effusions localisées n\u2019est pas encore parfaitement établie; trois théories sont de l\u2019avant pour l\u2019expliquer: a) La première s\u2019appuie sur la préexistence d\u2019une infection antérieure.b) La deuxième postule que des épanchements répétés dans la cavité pleurale en est la condition sine qua non.c) Enfin, l\u2019on propose que cette effusion localisée ne soit que le résidu d\u2019un épanchement plus important.Afin de mieux comprendre et découvrir ces tumeurs fantômes, nous devons nous rappeler qu\u2019un degré même minime d\u2019insuffisance cardiaque peut être présent à l\u2019origine.C\u2019est en regardant les films antéro-postérieurs que nous découvrons cet aspect tumoral, soit rond soit oval, soit en fuseau ou en forme de rein; la radiographie prise en latéral nous donne, la plupart du temps, la réponse au problème; en effet, nous suivons les scissures qui délimitent une densité bien nette.Ces épanchements.dans la presque totalité des cas, surviennent du côté droit et le liquide envahit beaucoup plus souvent la petite scissure en respectant, la plupart du temps, la grande, du moins partiellement.Leur localisation est généralement unique.Enfin, une autre caractéristique et non des moins importantes est la disparition des symptômes radiologiques après digitalisation et usage de diurétiques; ce progrès s\u2019accomplit, en général, durant les huit ou dix jours après le début du traitement intensif.Notons qu\u2019un tel phénomène peut se reproduire après chaque épisode congestif et que, souvent, l'épanchement dans la cavité pleurale persiste après que cette effusion localisée soit complètement résorbée.La fréquence de ce phénomène est plus grande qu\u2019on ne le croit ; une compilation récente faite sur 368 cas d\u2019insuffisance cardiaque a démontré 11 fois la réalité de cette assertion.Jules-Dalv ROY.ANALYSES 451 Bernard L.BROFMAN.\u2014 Evaluation médicale de l'opération de Beck pour la maladie des coronaires.(Medical Evaluation of the Beck Operation for Coronary Artery Disease.) \u2018J.A.M.A.\u201d, 162: 1602 (décembre) 1956.Près d\u2019un demi-million de personnes meurent annuellement aux Etats-Unis de maladie coronarienne.Ce chiffre va en augmentant; les jeunes sont de plus en plus touchés.La médecine qui, un jour, parviendra probablement à résoudre ce problème, cède actuellement le pas à la chirurgie.La vie d\u2019un coronarien dépend de son myocarde, lequel dépend de la quantité de sang disponible au delà du segment thrombosé ou qui risque de l\u2019être un jour.Il s\u2019agit donc d\u2019organiser une protection de ce myocarde en se servant des anastomoses artérielles intercoronariennes (circulation collatérale) qui distribueront le sang disponible d\u2019une façon plus homogène, suppléant ainsi à la zone ischémiée responsable de la douleur et du courant de fibrillation ventriculaire.L\u2019auteur brosse un tableau général des 185 cas consécutifs opérés par Beck depuis janvier 1951.Il rappelle que le Beck ! comprend 4 temps: l\u2019abrasion de l\u2019épicarde et du péricarde pariétal, la fermeture partielle du sinus coronaire, enfin le saupoudrage à l\u2019asbestos et l\u2019application des graisses médiastinale et péri- cardique sur le cœur.Il signale que près de 50 chirurgiens thoraciques aux Etats-Unis et 20 en Europe et Israël ont porté le nombre de cette opération à 1200 avec une mortalité per et post-opératoire variant de 5 à10%.Un diagnostic positif de maladie coronarienne, avec ou sans infarctus en est l\u2019indication opératoire.Elle s\u2019étend même, puisque la mortalité opératoire est minime aux personnes dont l\u2019anamnèse familiale est chargée de coronariens.La grande majorité des malades opérés appartenaient au groupe 2: angine de poitrine modérée ou sévère avec un ou plusieurs infarctus.Dans cette classification, le groupe 1 comprend des malades au- dessous de 50 ans qui ont relativement peu d\u2019ennuis, ayant eu un infarctus et/ou une angine de poitrine modérée, et le groupe 3 ou 452 ANALYSES cas désespéré avec gros dommages musculaires, insuffisance cardiaque, gros cœurs.Dans les contre-indications opératoires on trouve hypertension artérielle sévère, l\u2019infarctus aigu ou en voie de formation, les malades particulièrement jeunes avec symptomatologie rapide et grave ; ces cœurs électriquement instables qui développent facilement une fibrillation ventriculaire, à Jl\u2019encontre des cœurs en insuffisance cardiaque qui sont électriquement stables et ne représentent qu'une contre-indication relative.L\u2019âge moyen des 185 opérés était 48 ans; 20 étant plus âgés que 60 ans, et 29 plus jeunes que 40 ans.Fn ce qui concerne les résultats, ils seraient, selon l\u2019auteur, très satisfaisants.Tout d\u2019abord la mortalité opératoire est basse puisque seulement onze personnes sont décédées en rapport avec l\u2019intervention, et lors des 62 dernières opérations de la série aucune mortalité n\u2019a été enregistrée.L'évaluation post-opératoire est difficile si elle n\u2019est pas basée sur les points suivants: augmentation de la durée prévue de la vie, amélioration des symptômes, capacité de travail.Plus de 100 cas ont pu être suivis pendant une période variant de six mois à cinq ans.On constate une amélioration notoire des symptômes chez 99%; 90% sont économiquement productifs (contre 45% pré-opératoirement); enfin, 23 malades que les statistiques condamnaient sont encore en vie.Maurice BARBEZAT.PNEUMOLOGIE R.Drew MILLER, Donald M.MULDER, W.S.FOWLER et Arthur M.OLSEN.\u2014 Dyspnée d'effort: un symptôme primaire dans des cas inusités d'\u2019atrophie musculaire progressive et de sclérose latérale amyo- trophique.(Exertional Dyspnea: A primary complaint in unusual cases of progressive muscular atrophy and amyotro- phic lateral sclerosis.) \"Annals of Int.Medicine\u201d, 46: 119 (janvier) 1957.La dyspnée est un symptôme associé, d\u2019ordinaire, à des troubles cardiaques ou pulmonaires.Le fonctionnement adéquat des muscles L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 intercostaux et des hémidiaphragmes est cependant absolument nécessaire à la ventilation pulmonaire normale.L\u2019atrophie musculaire progressive et la sclérose latérale amyotrophique sont deux conditions qui peuvent imiter l\u2019insuffisance cardiaque ou pulmonaire chronique si le premier symptôme est la dyspnée d\u2019effort.Trois cas d\u2019atrophie musculaire primaire ou de sclérose latérale amyotrophique sont rapportés, avec dyspnée d'effort comme premier symptôme important sans troubles bron- chopulmonaires ni cardiaques.Il est vrai que la limitation de l'expansion thoracique et la diminution du murmure vésiculaire suggéraient un diagnostic erroné d'emphysème pulmonaire ainsi qu\u2019une certaine perte de poids.Cependant, deux d\u2019entre eux présentaient de l\u2019orthopnée qui suggérait plutôt une insuffisance cardiaque.L\u2019Age de ces patients de 49 à 71 n\u2019aidait pas.Les tests de physiologie montraient une diminution de la capacité vitale et de la capacité respiratoire maximale, avec une augmentation du pourcentage de la capacité résiduelle sur la capacité totale.Cependant, la capacité totale était plus petite que la prédiction et il n\u2019y avait pas d'augmentation significative en chiffres absolus de la capacité résiduelle pour des individus de cet âge.Il n\u2019y avait pas d\u2019ailleurs de ralentissement expiratoire comme dans l\u2019emphysème.Le diagnostic d\u2019atrophie musculaire primitive et de sclérose amyotrophique latérale fut fait par l\u2019examen de l\u2019atrophie de la musculature des mains et des pectoraux ainsi que de leur fasciculation par le test de la force musculaire et la présence du signe de Babinski.La fluoroscopie a montré une respiration laborieuse à cause d\u2019un mauvais fonctionnement des hémidiaphragmes et des côtes.Fernand GREGOIRE.{ L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 GASTRO-ENTEROLOGIE C.COUINAUD.\u2014 De la suppression du sphincter pylorique et de l'exclusion du bloc duodéno-pancréatique en chirurgie gastrique.\u2018La Presse Médicale\u201d, 63: 316 (2 mars) 1955.Critique du rétablissement de la continuité digestive après gastrectomie.Un rappel de physiologie normale souligne le rôle du pylore qui assure un séjour suffisant des aliments dans l\u2019estomac et permet une évacuation fractionnée dans le duodénum, si bien que le mélange avec la bile et les sucs pancréatiques est mécaniquement homogène, ce qui facilite considérablement l\u2019action diastasique.Le passage par le duodénum est indispensable pour une sollicitation normale de la sécrétion pancréatique et l\u2019_évacuation des voies biliaires.De plus le cheminement du bol alimentaire est relativement lent; une action diastasique parfaite, conséquence d\u2019un mélange mécanique homogène, un passage lent et fractionné dans le jéjunum, assurent une assimilation des principales substances nutritives.La gastrectomie supprime le pylore, et de ce fait les aliments ne s'accumulent plus dans l\u2019estomac, les fonctions sphinctériennes sont imparfaitement reprises par la musculature du jéjunum ou du duodénum (selon qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une gastrectomie de type Hofmeister- Finsterer ou Péan).Il s\u2019ensuit une traversée accélérée du tube digestif qui est défavorable à une assimilation satisfaisante; le transit ne se ralentit qu\u2019au niveau de l\u2019iléon, parfois même du côlon; or c\u2019est au niveau du jéjunum que l'assimilation est la plus active.L\u2019exclusion du bloc duodéno-pancréatique est l\u2019une des plus préjudiciables infirmités conférées par la chirurgie moderne.Les sécrétions bilio-duodéno-pancréatiques sont évacuées massivement après le bol alimentaire, circonstance qui ne favorise pas l\u2019homogénéité physique du mélange, et par conséquent nuit à l\u2019action diastasique.De plus, l\u2019absence de contact des aliments avec la muqueuse duodénale perturbe la sécrétion pancréatique et l\u2019évacuation biliaire.ANALYSES 453 Et de fait, si l\u2019on étudie attentivement même les gastrectomisés qui semblent aller bien, on relève une grande fréquence de troubles digestifs (dumping, hypoglycémie, diarrhée) et de troubles nutritionnels.Lorsque ces troubles deviennent importants, ces malades sont justiciables d\u2019un traitement chirurgical: rétablissement d\u2019un transit digestif par le duodénum et création d\u2019un néo- pylore.L\u2019opération de Bohmansson transformation de la gastro-jéjunostomie en gastro- duodénostomie, a déjà fourni de très intéressants résultats dans le traitement des dumping syndromes et des troubles diarrhéiques.En réalité, les résultats sont meilleurs si l\u2019on interpose entre estomac et duodénum une greffe intestinale qui joue rôle de réservoir et de sphincter pylorique par son péristaltisme.Deux méthodes ont été proposées, l\u2019une qui emploie le grêle (Henley), l\u2019autre le côlon transverse (Moroney).C\u2019est la dernière méthode qui a été adoptée dans ce travail, en se basant sur le fait que le côlon est plus résistant à l\u2019attaque du suc gastrique et n\u2019absorbe pas les solutions sucrées.8 malades ont été ainsi opérés pour des séquelles importantes de gastrectomie (dumping, diarrhée, hypoglycémie avec coma, tuberculose pulmonaire) ; s\u2019il existait un ulcère peptique concomitant, on a associé une opération de Dragstedt (3 cas).Les résultats immédiats ont été spectaculaires.Les mêmes problèmes se posent dans la gastrectomie totale.Un exemple de néogastre fabriqué avec le côlon transverse est rapporté (opération de D\u2019Errico).C.COUINAUD.\u2014 Recherches sur la chirurgie du confluent biliaire supérieur et des canaux hépatiques.\u2018La Presse Médicale\u201d, 63: 669 (4 mai) 1955.Etude sur les possibilités anatomiques de la résection du confluent d\u2019origine de la voie biliaire principale.C\u2019est essentiellement l\u2019étroitesse de la voie d\u2019abord qui limite les interventions sur cette région.Or, le problème de la voie d\u2019abord est 454 résolu par l\u2019ouverture de la scissure principale du foie qui suit le fond de la fossette cystique, coupe le hile au niveau de la bifurcation de la veine porte, pour aboutir au bord gauche de la veine cave inférieure.L\u2019ouverture des deux tiers antérieurs de la scissure, entre deux rangées de points hémostatiques, n\u2019interrompt aucun des vaisseaux ou canaux intra-hépati- ques, 11 faut seulement préserver en arrière la veine sagittale, ce qui est facile.On découvre ainsi la face supérieure de la capsule de Glisson au niveau du hile, la plaque hilaire, et, en détachant de part et d\u2019autre le parenchyme hépatique de cette plaque, ce qui se fait sans hémorragie, on a une très large voie d\u2019abord sur le hile du foie.L\u2019élément 1m- médiatement en contact avec la face supérieure est le confluent d\u2019origine de la voie biliaire principale.D'autre part, l\u2019incision pariétale (thoraco-phréno-laparotomie passant par la 8ème côte) expose parfaitement le hile du foie et le pédicule hépatique.La dissection des éléments de ce pédicule dans le hile permet d\u2019isoler de la veine porte et de ses branches de division la plaque hilaire renfermant voie biliaire et artères.On peut aussi très facilement opérer sur le confluent biliaire supérieur et les canaux hépatiques.Une cholangiographie per-opéra- toire permet par ailleurs de préciser très exactement les principales dispositions anatomiques de ce confluent, qui s\u2019écartent considérablement des descriptions classiques (dans 51% des cas seulement existent un canal hépatique droit et gauche).Après la résection du confluent, 1l faut envisager la reconstruction de la continuité biliaire.Trois méthodes sont à la disposition du chirurgien: suture termino-terminale d\u2019un des canaux hépatiques avec le segment distal de la voie principale, l\u2019autre étant l\u2019objet d\u2019une dérivation jéjunale; dérivation jéjunale des canaux hépatiques au moyen d\u2019une anse en Ÿ (type Roux) montée dans le hile du foie: cholangio-jéjunostomie intra-scissurale; dérivation périphérique des voies biliaires droites (au niveau de l\u2019angle droit du foie), et gauches (au niveau de la partie antérieure du ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 lobe gauche): cholangio-jéjunostomie périphérique.Les indications de ces différentes techniques sont précisées.J.REILLY, E.RIVALIER et P.TOURNIER.\u2014 Contribution à l'étude pathogénique des invaginations intestinales.\u2018Annales de Médecine\u201d, 55: 621, 1954.La reproduction d'une invagination intestinale n\u2019avait été jusqu'ici obtenue que par stimulation intense ou prolongée de la région corticale pràämotrice et du bulbe.Bien que R.Leriche et P.Masson avaient mis en évidence chez l'homme l\u2019existence de lésions du plexus nerveux de l'intestin au cours de cet accident, aucune invagination n\u2019avait pu être encore déterminée par irritation du système neuro- végétatif abdominal.Opérant sur le cobaye, les auteurs constatent que le dépôt autour du ganglion semi-lunaire gauche d\u2019une solution de cocaine a 3% ou qu\u2019une faradisation de ce ganglion et même du splanchnique gauche provoque, selon les cas, tantôt des hémorragies digestives qui entraînent la mort en quelques heures, tantôt une invagination intestinale à laquelle succombe l\u2019animal en 3 à 4 jours.Cette alternance et parfois cette association des désordres va- so-moteurs et moteurs paraissent dues à l\u2019intervention d\u2019un mécanisme commun: l\u2019anoxie.Selon son degré, conditionné par des facteurs individuels, celle-ci détermine soit des troubles de la perméabilité capillaire auxquels font suite des hémorragies rapidement mortelles, soit un état de souffrance des plexus nerveux qui a pour conséquence l\u2019incoordination motrice de l'intestin.L\u2019excitation des fibres sensitives vasculaires, dans des territoires éloignés, peut être également l\u2019origine de réflexes qui déterminent le même désordre moteur de l'intestin.Un exemple en est donné par les invaginations qui succèdent chez le jeuene chien à l\u2019opération de Goldblatt.Toutefois, la production d\u2019une invagination ne nécessite pas une agression directe des formations nerveuses; le point de départ du réflexe siège parfois sur la séreuse L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 péritonéale, mais, beaucoup plus fréquemment dans les ganglions lymphatiques du mésentère.Les auteurs ont ainsi pu provoquer des invaginations par l'injection dans les ganglions d\u2019endotoxines microbiennes variées, de poisons végétaux ou même d\u2019un allergène chez des cobayes préalablement sensibilisés.Ces désordres moteurs réflexes, d\u2019origine lymphatique, suggéraient un rapprochement avec les invaginations dites «essentielles » observées chez les jeunes enfants, et qui s\u2019accompagnent d\u2019adénopathies mésentériques, considérées jusqu\u2019ici comme secondaires.L\u2019expérience a montré que, loin d\u2019être secondaires, elles avaient, en réalité, provoqué l\u2019invagma- tion.Il est en effet possible d\u2019extraire de ces ganglions ou des ganglions volumineux prélevés à l\u2019autopsie d\u2019enfants morts d\u2019un syndrome infectieux malin une substance, non encore identifiée, mais paraissant différente de l\u2019histamine.Injectée dans les ganglions mésentériques de cobayes normaux elle détermine tantôt des lésions hémorragiques du tube digestif, tantôt des invagmations intestinales.Cette association si fréquente chez l\u2019animal des troubles moteurs et vaso-moteurs, s\u2019observe chez l\u2019homme au cours de la maladie de Schônlein-Hénoch où elle est liée à un dysfonctionnement du couple hypothalamus-hy- pophyse.Ainsi l\u2019invagination paraît-elle la conséquence d\u2019une perturbation neuro-végétative due, selon les cas, à une lésion ou une agression directes des formations nerveuses, à un réfiexe, à un trouble hormonal.Seule varie la nature des influences qui s\u2019exercent tantôt sur les centres, tantôt sur les voies conductrices ou les plexus intrapariétaux pour pervertir la régulation nerveuse.NEURO-PSYCHIATRIE R.TURON, R.GIACARDY et M.GARDE.\u2014 Application des injections intrarachidien- nes «d'hydrocortisone en thérapeutique neurologique (26 cas).Etudes des incidences biologiques.\"Revue Neurologique\u201d, 94: 304 (mars) 1956.L\u2019hydro-cortisone est depuis 1953 passée dans la thérapie de la méningite tuberculeuse.ANALYSES 455 En 1954, on l'employa pour traiter des algies d\u2019origine radiculaire et en 1955 ou l\u2019utilisa dans le traitement d\u2019un groupe varié d\u2019affections neurologiques chroniques.Il va sans dire qu\u2019il s\u2019agit de l\u2019introduction intra-thécale de cette substance qu\u2019on emploie à une concentration de 2.5% et à des doses qui sont voisines de 50 mg.Dans ces essais thérapeutiques, on a tablé sur l\u2019action anti-phlogistique de la cortisone et sur son activité lytique auprès des formations en voie d\u2019organisation scléreuse.La tolérance s\u2019est avérée favorable.Les auteurs, dans leurs essais personnels, ont noté de la céphalée assez fréquente à la suite de l\u2019injection, soit une fois sur quinze, qu\u2019ils attribuent à de l\u2019hypotension intracranienne.L\u2019étude clinique des auteurs porte sur 3 groupes de syndromes.D\u2019abord 13 cas de syndrome radiculaire: 3 cervico-brachialgies dont ils ne fournissent pas l\u2019étiologie, 2 radiculites post-zostériennes, 3 sciatiques d\u2019étiologie diverse et 5 sciatiques par hernie discale.Sur l\u2019ensemble, 8 très bons résultats, 3 résultats moyens et 2 échecs, la douleur par hernie ou protusion discale se montrant plus rebelle à cette mesure thérapeutique.Un deuxième groupe concernait des syndromes méningés.Et les auteurs résument deux observations de méningites purulentes cloisonnées dans lesquelles l\u2019hydrocortisone intra-thécale exerca une action anti-fibroblas- tique réelle, vérifiée par les modifications de la formule liquidienne et par le rétablissement de la libre circulation sous-arachnoïdienne et ventriculaire.Enfin, un troisième groupe comprenant des syndromes neurologiques hétéroclites: syringomyélie (atténuation de douleurs et dyses- thésies), douleur d\u2019un moignon d\u2019amputation (résultat heureux après 2 injections intra- thécales), paraplégie spasmodique par myélite, hémiplégie spastique, poliencéphalite supérieure sub-aiguë, névraxite aiguë, paraplégie spasmodique par arachnoïdite lombaire, sclérose en plaques à forme paraplégique, tabes, fracture cervicale avec quadriplégie.On aurait constaté que la corticothérapie de ces 456 divers syndromes aurait atténué les douleurs et l\u2019hypertonie.Il reste à savoir si l\u2019action bienfaisante fut stable ou passagère.Il n\u2019en demeure pas moins que cette méthode inoffensive mérite d\u2019être utilisée dans certaines affections neurologiques chroniques dans lesquelles les troubles algiques et spastiques ou autres sont l\u2019effet d\u2019une réaction sclérosante ou bien inflammatoire aiguë ou chronique.L\u2019introduction de l\u2019hydrocortisone dans l\u2019espace sous arachnoïdien n\u2019aurait amené aucune altération dans la chimie liquidienne et qu\u2019une augmentation peu fréquente de la cytologie (de 10 à 11 éléments) à grande prédominance lymphocytaire.Par ailleurs, perméabilité méningée inchangée, constance des électrolytes du sang et du liquide céphalo-rachidien, mais apparemment activité hormonale générale s\u2019exprimant surtout par une baisse des 17 cé- tostéroïdes et de leurs fractions.En somme, intéressante documentation permettant d\u2019opérer de: coups de sonde dans la thérapeutique de certains syndromes radicu- lalgiques et neurologiques.Roma AMYOT.Vernon KINROSS-WRIGHT et John FH.MOYER.\u2014 Le largactil et la fonction hépatique.(Chlopromazine and hepatic function.) \"A.M.A.Arch.of Neurology and Psychiatry\u2019, 76: 675 (dec.) 1956.La médecine et la chirurgie utilisent avec succès de nos jours le Largactil.Une des complications de cette médication est le développement, rare il est vrai, d\u2019un ictère de type obstructif.Certains auteurs donnent un indice de 4%, d\u2019autres moins de 0.11%; 1l semble que la moyenne d\u2019incidence s\u2019établisse vers 14%.Les auteurs de cet article se sont demandés si l\u2019on pouvait prévenir cette complication en suivant la progression de la disfonction hépatique par des tests appropriés: ainsi nous pourrions arrêter à temps la médication avant d\u2019obtenir l\u2019ictère.Deux groupes de malades furent étudiés: 30 patients des services de médecine et 30 patients des services de psychiatrie.ANALYSES L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Les premiers reçurent 100 mg.par jour de Largactil durant une période s\u2019étalant de 4-8 semaines.Les seconds reçurent tout d\u2019abord du Lar- gactil en injection intra-musculaire, 50 mg.4 f.p.J.durant une semaine, puis une dose progressive atteignant chez 10 d\u2019entre eux 2000 mg.par jour pour 2-3 semaines.Durant 3 mois, tous, à doses diverses furent soumis au Largactil.Les tests pratiqués tous les 3 jours durant l'expérience et jusqu\u2019à 15 jours après la fin de la médication furent : Phosphatase alcaline, bilirubine sérique, bromesulfaléine, thy- mol-céphaline, urobilinogène urinaire.Une fois par semaine, hémogramme complet et analvse d\u2019urines.Résultats: aucun trouble décelable par les tests des fonctions hépatiques, hématopoiéti- ques ou urinaires chez les malades observés.Donc on ne peut se fier aux tests hépatique - pour prédire la venue de l\u2019ictère.Nature de l\u2019ictère.Lorsque l\u2019ictère se produit, 1l est de type obstructif extra-hépatique.Il s\u2019apparente à celui parfois produit par les sulfonamides- arsphénamine, méthyltestostérone, auréomycine.Il y a élévation de la phosphatase alcaline, du cholestérol sanguin.La céphaline et le thymol n\u2019étant pas modifiés au microscope, il y a stase biliaire dans les canalicules intralobulaires avec plus ou moins d\u2019inflammation de type lymphocytaire.L\u2019expérimentation chez l\u2019animal révèle que le Largactil accroît le tonus du sphincter biliaire, élevant la tension des conduits biliaires, ce qui serait un facteur de production de l\u2019ictère.Le traitement: les uns suspendent la médication; d\u2019autres la continuent, l\u2019ictère disparaissant spontanément.Paul HUS. L\u2019Un\u2018on Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 M.J.MADONICK, M.PUBIN, L.H.LEVINE et W.KARLINER.\u2014 Myasthénie grave se développant quinze mois après l'ablation d'un thymome.(Myasthenia gravis developing fifteen months after removal of thymoma.) \u201cArchives of Int.Medicine\u201d, 99: 151 (janvier) 1957.Les auteurs rapportent un cas de mya-thé- nie grave survenant quinze mois après l\u2019ablation d\u2019un thymome.Ils ont trouvé quatre cas semblables dans la littérature.Dans un cas la myasthénie a « suivi » l'opération; dans le second, les difficultés respiratoires sont apparues au cours de la fermeture du thorax et elles se sont amendées à la suite d\u2019injections de prostigmine.Dans le troisième cas, la myasthénie est apparue cinq ans après l\u2019excision du thymus et dans le quatrième cas, elle est survenue quelques semaines après l\u2019opération, mais à l\u2019autopsie on a trouvé des restes de thymus en place.Dans le cas présenté par les auteurs du présent article, il s\u2019agit d\u2019une femme de 33 ans sans myasthénie, qui fut opérée pour un thy- mome de 15 grammes.Quinze mois après son opération, comme elle fit de la myasthénie grave, on est réintervenu pour trouver dans la région thymique un tissu graisseux de 025 x 2 x 6 em.dans lequel il existait des traces de tissu thymique.La malade a continué à faire de la myasthénie après cette seconde opération.S.LAUZE.PEDIATRIE P.BERNHEIM, R.FRANÇOIS, M.LEVY, I.NORMAND et Mme RUITTON-UGLIENGO (Lyon).\u2014 Etude critique des méthodes d'exploration fonctionnelle du rein.Leur valeur au cours des albuminuries et de l'évolution lointaine des nephrites aiguës de l'enfant.\u2018Semaine des Hôpitaux (Annales de Pédiatrie)\", 33: 222, p.38 (20 janvier) 1957.85 observations d\u2019enfants, atteints d\u2019albu- minerie isolée ou consécutive à une néphrite aiguë, permettent aux auteurs d\u2019apporter leur contribution à l\u2019étude d\u2019un des chapitres les plus ardus de la pathologie infantile.ANALYSES 457 De nouvelles épreuves fonctionnelles rénales, permettant d\u2019étudier séparément les fonctions glomérulaires et tubulaires, sont nées grâce à une connaissance plus précise de la physiologie du rein.Deux grands processus se partagent la formation de l'urine: filtration glomérulaire, phénomène passif; réabsorption tubulaire de l\u2019eau, des électrolytes de l'urée et du glucose (à propos duquel la notion de TmG est précisée) et excrétion tubulaire en particulier vis-à-vis certaines substances colorantes et dérivés iodés (diodrast et P.A.H.): phénomènes cellulaires actifs, liés à des processus enzymatiques.Ensuite, l\u2019auteur aborde l\u2019étude propre des méthodes d\u2019explorations rénales.1.Instantané rénal (technique de Dies- mis).« Association de tests visant à donner une image aussi précise que possible du fone- tionnement rénal, il permet d\u2019étudier la diurèse provoquée, l\u2019albuminurie, le sédiment, la souplesse rénale (densité et pH), l\u2019élimination uréique.» 2.Etude quantitative du sédiment.(Test d\u2019Addis ou test modifié d\u2019Hamburger).3.Etude du pouvoir de dilution et de concentration (Epreuve de Volhard).4.Elimination Phénol-sulfone-phtaléine (imprécise).5.Urographie IV.Les méthodes de « clearance » étudient séparément la fonction glomérulaire et tubulaire: la filtration glomérulaire par l\u2019inuline, le mannitol, la créatinine, l\u2019hyposulfite de Na; la réabsorption tubulaire et notion de Tm par l\u2019épreuve du glucose.(Celle-ci a l\u2019avantage de mesurer en même temps la filtration glomérulaire.Les auteurs s\u2019attachent de plus à en préciser les causes d\u2019erreur qui sont nombreuses.) ; la sécrétion tubulaire et mesure du flux plasmatique rénal par la clearance du P.A.H.Quant à la signification des « clearances », elle est dépendante non seulement de la quantité de parenchyme fonctionnel, mais encore des conditions hémodynamiques du rein (débit sanguin e.a.). 458 Enfin les auteurs essaient de tirer de leur étude des données pronostiques et thérapeutiques, en insistant sur les difficultés de leur établissement en pratique.Sur 45 cas d\u2019albuminuries cliniquement isolées, ils relèvent: 18 cas où le bilan est normal, soit 40% 8 cas où le bilan est subnormal, soit 17.7% 19 cas ou le bilan est perturbé, soit 42.2% Sur 44 cas de néphrite de l\u2019enfant (étudiées de 3 mois à 5 ans après l\u2019atteinte initiale) : 12 bilans entièrement normaux 36,3% 21 bilans anomalies fonct-rénal 63.63% 3 bilans néphrites chroniques.C\u2019est pourquoi ils ne peuvent que se montrer réservés quant au pronostic éloigné, soit des albuminuries ou des néphrites, encore que la valeur pronostique des tests de fonctionnement rénal soit difficile à établir.M.F.DUPAL.RHUMATOLOGIE T.LUCHERINI et E.CECCHI.\u2014 Rhumatisme et pneumopathie.(Reumatismo a pneu- mopatie.) Extrait de \u201cRecenti Progressi in Medicina\u201d, 36: 30 (no 5) 1956.Avec une documentation exceptionnellement abondante, avec maintes observations personnelles prises avec le plus grand soin, les auteurs comblent une importante lacune dans nos connaissances en abordant cette terra incognita.Ils rappellent l'historique de la question et, dès l\u2019abord, ils opposent les pneumopathies rhumatismales et les pneumopathies rhuma- togènes.I.\u2014 Dans les premières rentrent les manifestations pleuro-pulmonaires de la maladie de Bouillaud, du R.C.P.I.(ou P.C.E.), du lupus érythémateux subaigu disséminé, de la sclérodermie, de la maladie de Kussmaul avec le syndrome de Wagener, de la dermatomyo- site.II.\u2014 C\u2019est dans les secondes que figurent les suppurations pulmonaires chroniques, les néoplasies pleuro-pulmonaires malignes, les mycoses (surtout les coccidioses), la tuberculose, la silicose (syndrome de Caplan), le ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 sarcoïdose (ou Maladie de Besnier-Bœeck- Schaumann).En réalité, 11 y a des formes de passage entre les deux séries: l\u2019ostéoarthropathie hy- pertrophiante pneumique de Pierre Marie, auxquels les auteurs rattachent l\u2019hippocratisme digital, constitue entre elles une sorte de plaque tournante.A l\u2019appui de leurs conceptions et de leur classification, les auteurs apportent de nombreuses observations personnelles, abondamment illustrées et finement fouillées.Leurs jugements témoignent d\u2019une grande sagesse: nous n\u2019en voulons pour preuves que leur opinion sur le rhumatisme tuberculeux (dont ils donnent deux cas résumés) et le syndrome de Caplan.Nous admirons la vaste synthèse qu\u2019ils ont édifiée, et nous espérons qu\u2019ils continueront à travailler ce champ à peu près inexploré de la pathologie rhumatismale.Très riche bibliographie.François FRANÇON (Aix-les-Bains).ST.DE SEZE, J.-A.LIEVRE, J.CAUCHOIS, L.AUQUIER, F.DELBARRE.\u2014 Faut-il opérer une coxarthrose?Confrontations thérapeutiques de l'Hôpital Necker.\u2018La Presse Médicale\u2019\u2019, 64: 1916 (17 nov.) 1956.Sans cesse la question se pose : experto crede Roberto.Cauchois condamne les opérations mineures, névrectomies, forage, capsulo- tomie, ete.Il ne faut opérer que les gens non soulagés par le traitement médical.Il vante: 1.L\u2019ostéotomie de Pauwels qui recentre la tête dans les subluxations douloureuses et tend à se substituer à la butée ostéoplastique : elle peut sauver l\u2019articulation pour quelques années.2.L\u2019arthrodése qui ne peut être que unilatérale : elle nécessite un parfait état du rachis lombo-sacré et du genou correspondant, et elle donne des résultats excellents.Il reste fidèle à la technique de Merle d\u2019Aubigné ; fixation par un clou et avivement large des surfaces articulaires.Quand la tête est très nécrotique, les circonstances sont moins favorables et il faut réséquer le plus possible L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 de géodes.Réussie, elle demande un plâtre 2 mois et demi et le sujet reprend son activité au bout de 3 mois et demi.Deux indications principales: la coxarthrie secondaire à une lésion congénitale ou infantile, le sujet qui veut reprendre son travail dans 4 mois.Il rejette l\u2019arthrodèse à la Charnley.3.L\u2019arthroplastie acrylique: il se montre sévère à son endroit, pense qu\u2019il y a presque toujours une détérioration tardive: il la réserve aux vieillards très impotents, ankylosés, douloureux.Il déconseille la prothèse cervico-céphali- que de Moor.4.La cup-arthroplastic (Smith-Petersen) donne des résultats plus lents mais plus durables que l\u2019acrylique: le pronostic thérapeutique est fonction de la bonne vaseularisation de la tête et des dimensions relativement longues du col.En cas d\u2019échec, l\u2019arthrodèse est plus facile à réaliser.De Sèze plaide en faveur de l\u2019arthrodèse à la Charnley (50 cas opérés par Debeyre) : col bloqué dans un trou pratiqué au fond du cotyle.Le lever est possible au 20 - 25ème Jour et les sujets conservent une légère mobilité antéro-postérieure très utile.Cependant, il y a possibilité de fracture et 2 ans de recul ne sont pas suffisants.Francois FRANÇON (Aix-les-Bains).ANESTHESIE J.B.DILLON, P.SABAWALA, D.B.TAYLOR et R.GUNTER.\u2014 L'action de la succinyl- choline sur la musculature extrinsèque de l'oeil et sur la tension intra-oculaire.(Action of succinylcholine on extraocular muscles and intraocular pressure.) \u201cAnesthesiology, 18: 44(janv.-fév.) 1957.Nous résumerons ici les observations expérimentales et cliniques de ces auteurs concernant certains effets physiologiques de la suceinylcholine vis-à-vis l\u2019appareil oculaire et nous mentionnerons les contre-indications particulières de ce curarisant synthétique.Les auteurs se proposent tout d\u2019abord d\u2019étudier comment agit in vitro la succinylcho- ANALYSES 459 line chez l'animal.Voici quelques détails de leur technique.Un muscle extra-oculaire d\u2019un chat, après dissection minutieuse, est placé à température constante dans un réservoir contenant 50 centimètres cubes d\u2019une solution de Kreb où circule un courant continu d\u2019un mélange de 90% d\u2019oxygène et de 10% d\u2019anhydride carbonique (CO?).Au bout d\u2019une heure d\u2019immersion, on ajoute au soluté 10 microgrammes de succinylcholine.Le muscle ainsi traité entre rapidement en contraction; celle-ci, après lavage complet, va bientôt céder.Pour déterminer davantage si la succinylcholine est la cause réelle de ce phénomène contractile, on emploie dans un essai subséquent et avec une préparation identique la tubo-curarine, qui empêche la succinylcholine de produire son effet sur le muscle extra-oculaire servant de témoin ; comme contre-preuve, après lavage du spécimen, on peut à nouveau mettre en évidence l\u2019action tonique de la suceinylcholine.Il a été aussi possible de prouver ain vitro également chez le chat que le décaméthonium est susceptible de causer, tout comme la succinylcholine, une contracture des muscles extra-oculaires.Les auteurs confirmèrent leur hypothèse en travaillant cette fois sur des échantillons de muscles humains, prélevés lors d\u2019une intervention chirurgicale pour tumeur extra-orbi- taire.La succinylcholine, a la dose de 20 microgrammes, provoqua dans les mêmes conditions d\u2019expérience des contractions similaires à celles qu\u2019ils avaient enregistrées sur l\u2019oscillographe chez le chat.Puis, dans la seconde partie de leur article, les auteurs nous font part de leurs constatations recueillies chez le vivant.Ils relatent le cas d\u2019un homme de 50 ans, subissant une gastrectomie sub-totale, chez qui on était auparavant intervenu à l\u2019œil gauche pour glaucome.Au cours de l\u2019opération, on mesura à plusieurs reprises la tension intra-oculaire de ce patient anesthésié au surital et au mélange de protoxyde d\u2019azote - oxygène et à qui on injecta par voie veineuse 40 milligrammes de succinylcholine; les chif- 460 fres marquèrent une élévation constante de 10 mm.de Hg.à la surface de l\u2019œil droit qui, par ailleurs, n\u2019avait manifesté aucun signe antérieur de glaucome.Les auteurs citent un autre cas qui leur fut rapporté personnellement par H.E.Godman.I] s\u2019agit d\u2019un malade souffrant de cataracte; ce dernier, à qui l\u2019on donna de la succinyl- choline sous narcose légère, perdit vraisemblablement, à cause de l\u2019augmentation intra- oculaire, une petite quantité du corps vitré au moment de l\u2019incision de la sclérotique et de l\u2019ouverture de la chambre antérieure.Les travaux actuels des auteurs s\u2019ajoutent donc à ceux d\u2019autres chercheurs qui se sont intéressés à la question: H.Hofmann, F.Lembeck, H.Holzer, J.Bock, F.Spath, H.A.ANALYSES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Lincoff, C.H.Ellis, A.G.De Voe, E.J.De Beer, D.J.Impastato, S.Berg, L.Orkin et H.Magda; ceux-ci avaient déjà, en 1952-53- 55, démontré chez l\u2019homme et chez l\u2019animal que la succinylcholine, en causant une contracture des muscles extrinsèques de l'œil.amène en même temps de l\u2019hypertension intra- oculaire.En termes de conclusion pratique.les auteurs affirment que «la succinylcholine n\u2019est pas le curarisant de choix et qu\u2019elle est même une drogue dangereuse dans la chirurgie oculaire et chez les opérés qui présentent du glaucome » ; ils recommandent, en l\u2019occurence, d'utiliser un autre myo-résolutif telle que la tubo-curarine.René LEDEAU. SOCIÉTÉS LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DE MONTRÉAL Séance du 5 février 1957 Tenue a l'Institut Albert Prévost Présidence du docteur Jean-Marie Roussel.Observations psychiatriques sur le deuil.Karl STERN Le docteur Karl Stern énonça, dès le début de sa conférence, que le deuil est un processus normal que chacun doit vivre.C\u2019est un fait établi de tous les temps.Ceci s\u2019appelle «le travail du deuil».Si ce processus n\u2019est pas observé, de sérieuses conséquences peuvent en résulter.Par la suite, le conférencier fit l\u2019étude des rapports qui existent entre le deuil et la dépression.Il rapporta les résultats d\u2019une étude portant sur 38 cas.En effet, les principales anomalies constatées furent, par ordre de fréquence: 1° La « Dépression » dite vitale; 2° L\u2019« Hystérie d\u2019angoisse »; 3° L\u2019« Hystérie de conversion »; 4° Les « Réactions psychiatriques »; 5° la « Somatisation ».Le traitement spécifique de ces états pathologiques est la « psychothérapie » qui permet au patient de faire face à son problème.Cependant, s\u2019il existe des réactions psychotiques, il faut recourir aux électrochocs.En conclusion, le conférencier énonce les quatre éléments consistants dans l\u2019étude du deuil.Ce sont: 1° l\u2019ambivalence; 2° l\u2019élément de culpabilité; 3° l\u2019élément d\u2019identification ; 4° la faiblesse du moi.Par la suite, la discussion fut ouverte par le docteur Jean Saucier qui relata brièvement les études de Sutherland sur le chagrin normal et le chagrin pathologique.L'aspect psychiatrique de la chirurgie plastique; le sein dans l'image corporelle de la patiente psychiatrique.Denis DOYON.Le docteur Denis Doyon, après avoir mentionné l\u2019importance de ce problème et sa fré- à + © © quence accrue dans les dernières années, présenta l\u2019étude détaillée de six observations personnelles.De l\u2019étude de ces cas, il ressort que l\u2019élément dynamique est une illusion de culpabilité.Très souvent, il existe, en outre, un élément de narcissisme surajouté, ou encore un complexe œdipien mal résolu.Le rapporteur attire l\u2019attention sur la nécessité d\u2019une coopération plus grande entre le chirurgien plastique et le psychiatre.En discussion, le docteur Cormier expliqua la notion du «sein fantôme» et des rêves morbides pouvant suivre la mastectomie.Insulinothérapie: méthode à l'hyaluronidase.Victorin VOYER.Dans un exposé très détaillé, le docteur Voyer nous expliqua les différentes phases du choc insulinique.La phase de coma profond est dangereuse, à cause de l\u2019ædème cérébral qui peut résulter.La phrase qui précède le coma, c\u2019est-à-dire «la phase de somnolence », est une phase beaucoup plus souhaitable.L\u2019addition d\u2019hyaluronidase réduit les besoins d'insuline.La technique consiste à employer 0.1 ampoule d\u2019hyaluronidase avec 10 unités d'insuline ordinaire et répéter jusqu\u2019à trois ou quatre injections.Avec cette méthode, 40 unités d\u2019insuline sont requises, au lieu de 110 unités.Parmi les avantages de cette méthode, le rapporteur mentionne la diminution des réactions hypoglycémiques, ainsi qu\u2019une approche plus facile de la psychothérapie.La grande indication de cette méthode demeure la « schizophrénie paranoide ».En discussion, le docteur Roma Amyot men- - tionne que l\u2019insulinothérapie est efficace dans bon nombre de cas, mais qu\u2019elle demeure tout de même une méthode empirique.Il conclut que l\u2019addition d\u2019hyaluronidase est une méthode qui requiert beaucoup moins de temps et qu'au point de vue pratique, cette méthode ajoute au bien être du malade.Le secrétaire des séances, Gilles LEDUC. NOUVELLES CONSEIL MÉDICAL DU COMITÉ DES HÔPITAUX DE QUÉBEC Lors du 22e Congrès annuel des Hôpitaux du Québec, les directeurs médicaux présents se sont réunis et ont décidé de s\u2019ériger en association dans le but de promouvoir les intérêts inhérents à leurs fonctions.L\u2019exécutif fut choisi et il se composait du docteur Rodrigue Latourelle, de Louiseville, président, du docteur Fernand Hébert, de Montrél, vice-président et du docteur Gaston Rodrigue de Drummondville, secrétaire.Cette association a, depuis, recherché et obtenu une application au Comité des Hôpitaux de Québec.+ ++ CONFÉRENCES À L'HÔTEL-DIEU SOUS LES AUSPICES DU DÉPARTEMENT DE RECHERCHES CLINIQUES Le département de recherches cliniques de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal dont le rédacteur est le docteur Jacques Genest a été l'hôte de deux conférenciers.Le 6 mars 1957, le docteur Jean-Marie Delage de l\u2019Université Laval de Québec a prononcé une conférence intitulée: les auto anticorps du sérum normal.Le 21 mars 1957, le docteur Howard À.Schneider, attaché au Rockefeller Institute for Medical Research a traité du sujet suivant: Genetic and Nutritional Factors in Natural resistance to infection.LA SOCIÉTÉ CANADIENNE-FRANÇAISE D'ÉLECTRO-RADIOLOGIE MÉDICALE Une réunion de la « Société C.F.d\u2019Electro-Radio- logie médicale » a eu lieu à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, Pavillon de Bullion, Salle de conférences, 2e étage à la date du samedi 16 mars 1957 à 9 heures du soir.L\u2019ordre du jour comprenait la lecture du procès-verbal, la correspondance et la présentation suivante de travaux scientifiques: 1) docteur Roger Gariepy et docteur Marcel Longtin: Spondylite microbienne et mécanismes de leur production; 2) docteur Guy Duckett et docteur Pierre Perras: Myosite hyperplasique de l\u2019estomac; 3) docteur Albert Jutras et docteur Martine Favreau-Ethier: Démonstration du Logetronic et ses possibilités en radiodiagnostic.ÉLECTIONS À L'HÔPITAL DU SACRÉ- COEUR DE CARTIERVILLE Le docteur Marcel Fortier a été élu récemment président du bureau médical de l\u2019Hôpital du Sacré- Cœur de Cartierville.Les docteurs Roland Guy, Jacques Gougoux et Julien Lambert ont respectivement été élus vice-président, secrétaire et trésorier.Le Comité exécutif se compose en outre des membres suivants: les docteurs Frenette, Georges Des- haies, J.-Philippe Paquette, Odilon Raymond et Ruben Laurier.ÉLECTIONS À L'HÔPITAL SAINTE-CROIX DE DRUMMONDVILLE Lors des élections tenues récemment par le bureau médical de l\u2019Hôpital Sainte-Croix de Drummond- ville, le docteur Gilles St-Onge a été élu président, le docteur Irénée Dufresne a été choisi comme vice- président et le docteur Laurent Massé a été nommé au poste de secrétaire.ÉLECTIONS À L'HÔPITAL D'EASTVIEW Le bureau médical de \"Hopital Saint-Louis-Marie de Montfort d\u2019Eastview, Ontario vient de choisir ses officiers.Ce sont, à la présidence : le docteur Thomas Dufour; à la vice-présidence: le docteur Emile Major, au secrétariat et à la trésorerie: le docteur Armand Dufresne.ASSEMBLÉE ANNUELLE DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC L\u2019assemblée annuelle de l'Association des Chirurgiens de la Province de Québec \u2014 Association of Surgeons of the Province of Quebec, aura lieu à Montréal, le samedi 25 mais 1957 sous la présidence du docteur François Roy, de Québec, président de l\u2019Association.Le progremme de la réunion comporte des travaux scientifiques l\u2019avant-midi, une conférence l\u2019après-midi par le docteur Hays Martin de New-York sur le problème du cancer de la bouche et en fin d\u2019après-midi, l\u2019assemblée générale annuelle.L\u2019Hôpital Maisonneuve sera vraisemblablement le siège de ces assises. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 NOMINATIONS À LA COMMISSION CANADIENNE D'ACCRÉDITATION DES HÔPITAUX L\u2019Exécutif de la Commission Canadienne d\u2019accréditation des Hôpitaux se compose des membres suivants: Président: le docteur Eugène Thibault, représentant de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada.Vice-président: le docteur A.-L.Chute, représentant du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.Trésorier: le docteur John Neilson, représentant de la Canadian Hospital Association.Président sortant de charge mais demeurant membre de l\u2019Exécutif: le docteur E.K.Lyon, représentant de l\u2019Association Médicale Canadienne.Directeur: le docteur K.E.Hollis.RÉUNION DE L'ASSOCIATION DES ANATOMISTES Le Conseil de la Canadian Association of Anatomists a tenu une réunion à l\u2019Université Queen de Kingston le 9 février 1957 sous la présidence du professeur Skinner de l\u2019Université Western Ontario de London.La prochaine réunion de l\u2019Association aura lieu à Baltimore le 17 avril à l\u2019occasion du Congrès de l\u2019American Association of Anatomists.RÉUNION À MONTRÉAL D'UNE SECTION DE L'\u2019AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS\" Une réunion scientifique de l\u2019American College of Surgeons aura lieu à Montréal les 12 et 13 avril 1957.Il s\u2019agit de la section dite des traumatismes intéressant les membres de l\u2019Est du Canada, de la nouvelle-Angleterre et de l\u2019Etat de New-York.Les réunions auront lieu le vendredi.au Montreal General Hospital et le samedi à l\u2019Hôpital Notre-Dame.Le programme de la séance qui sera tenue à ce dernier hôpital est le suivant: 9:30 \u2014 9:50 The Place of Arteriography and Chlor- epromazine in the Management of Acute Head Injuries: Docteur C.Bertrand.9:50 \u2014 10:10 Treatment of Facial Injury (Bony and Soft Tissue Structure: Docteur G.Cloutier.10:10 \u2014 10:30 Traumatic Rupture of Intrathoracic Trachea and Bronchi: Docteur E.-D.Gagnon.NOUVELLES 463 10:30 \u2014 10:50 Tracheotomy and Chest Trauma: Docteur L.-R.Lafléche.10:50 \u2014 11:10 Coffee break.11:10 \u2014 11:30 Contusions of the Abdomen: Docteur L.Bergeron.11:30 \u2014 12 Emergency Surgery in Urology: Docteur J.-P.Brault.12 \u2014 12:20 Supracondylar Fractures of the Femur: Docteur L.Archambault.12:20 \u2014 12:40 Intramedullary Fixation of Fractures of the Femur and Tibia: Docteur R.Champoux.12:40 \u2014 1 Fractures of the Superior Third of the Humerus: Docteur L.Beique.CONFÉRENCES DU DOCTEUR JACQUES GENEST À EVANSVILLE ET À KALAMAZOO Récemment, le docteur Jacques Genest, directeur du Département de Recherches Cliniques de l\u2019Hôtel- Dieu a été invité à prononcer une série de trois conférences aux membres des divisions de Recherche des Compagnies Mead Johnson à Evaresville, Indiana et Upjohn à Kalamazoo, Michigan.Les sujets des conférences ont porté sur les hormones stéroïdes et sur le traitement de l\u2019hypertension artérielle.+ + COLLOQUES AUX LABORATOIRES DE RECHERCHE DE L'INSTITUT DU CANCER DE MONTREAL \u2014 HOPITAL N.-DAME L\u2019Institut du Cancer de Montréal a été l\u2019hôte de conférenciers étrangers.Le 17 janvier 1957, le conférencier invité était le docteur Sidney Weinhouse, attaché à \u201cThe Institute for Cancer Research\u201d, The Lankenau Hospital Research Institute, Philadelphie, Pa, qui a parlé du sujet suivant: Isotope tracer procedures for estimation of glucose catabolism pathways.Le 21 février 1957, le conférencier invité fut le docteur J.Walter Wilson, directeur du département de biologie, de Brown University, Providence, Rhode Island, qui avait choisi pour sa conférence le titre: A biologist looks at cancer.2e ++ HONNEUR CONFÉRÉ À MONSIEUR GUY RÉMILLARD Monsieur Guy Rémillard, M.Sc., Ph.D.vient de se voir décerner par l\u2019Académie des Sciences de 464 NOUVELLES New-York le prix \u201cA.Cressy Morrison\u201d en sciences naturelles pour ses recherches sur la graisse brune interscapulaire.Ce travail a été considéré comme une contribution très remarquable dans le domaine des sciences et sera publié dans les Annales de l\u2019Académie des Sciences.Selon les termes mêmes du directeur de l'Exécutif de l\u2019Académie new-yorkaise, ce prix a été attribué à l\u2019unanimité par les membres du Comité des prix de cette académie, pour les résultats notoires que M.Guy Rémillard obtient dans son domaine scientifique.M.Guy Rémillard est assistant-professeur au département d\u2019histologie de la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.ee ++ RÉUNION À MONTRÉAL DE LA \u201cCANADIAN ANESTHETISTS SOCIETY\" La réunion d\u2019hiver de la Canadian Anesthetists Society s\u2019est tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, samedi le 16 mars 1957.Après des démonstrations pratiques dans les diverses salles d\u2019opérations des hôpitaux de Montréal, il y eut déjeuner à l\u2019Hôtel-Dieu et réunion plénière.Le docteur Georges Lachaine était l'invité d\u2019honneur et il parla du: Statut actuel de l\u2019Anesthésie dans la Province de Québec.Les docteur Roger Gagnon, R.-G.-B.Gilbert et Léon Longtin ont également pris la parole.ee ++ BOURSIER DE LA JOHN AND MARY FOUNDATION Le docteur Aurèle Beaulne, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal vient d\u2019obtenir une bourse de la Fondation John and Mary Markle de New-York.Cette bourse comporte une somme de $30,000.répartis sur une période de cinq années.ee ee LE DOCTEUR JEROME W.CONN, CONFERENCIER \u2018CLAUDE-BERNARD' Sous les auspices des Conférences Claude-Bernard, tenues à l\u2019Institut de Médecine et de Chirurgie L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 expérimentales de l\u2019Université de Montréal, le prof.Jerome W.Conn, de l\u2019Université de Michigan, a prononcé deux conférences, la première lundi, le 25 mars 1957, intitulée: « Primary Aldosteronism », et la seconde, mardi, le 26 mars 1957, sous le titre: « Pathogenesis and Treatment of the Abnormal Electrolyte Metabolism in Periodic Paralysis ».Le prof.Jerome W.Conn, de l\u2019Université de Michigan, est bien connu pour ses recherches en endocrinologie et métabolisme.LE DOCTEUR ROGER GOYETTE NOMME - A L'ASSURANCE-SANTÉ L\u2019hon.Paul Martin, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, annonce la nomination du docteur Roger Goyette, M.D.B.A, D.H.P., au poste d\u2019adjoint du médecin principal de l\u2019Administration de l\u2019assurance-santé, au ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.M.Martin dit qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un nouveau poste de commande, créé en vue des projets de soins hospitaliers et de services de diagnostic.Né à Eastman (Québec), le docteur Goyette est un diplômé de l\u2019Université de Montréal, où il a reçu son baccalauréat ès arts, en 1931, et son doctorat en médecine, en 1937.Après un an d\u2019internat senior à l'hôpital Notre-Dame, il a exercé la médecine générale à Granby (Québec) pendant plusieurs années.En 1953, le docteur Goyette a été invité au poste d\u2019officier médical au Service de l\u2019épidémiologie du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Depuis 1955, il est diplômé en hygiène publique de l\u2019Université de Toronto.INSTITUT DU CANCER DE MONTRÉAL Le docteur Leon L.Miller, Assoc.Prof.of Radiation Biology.Assoc.Prof.of Biochemistry « The University of Rochester, School of Medicine and Dentistry », fut le conférencier invité des Laboratoires de Recherche de l\u2019Institut du Cancer de Montréal.le 14 mars 1957.et dirigea le colloque « Liver Perfusion, an Approach to the Biochemical Changes of Pre-Cancer ». L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 I 1p ssi * \u201cMES RHUMATISMES ME FONT MOURIR Composition d\u2019un comprimé glutinisé: Salicylate de sodium ._.200 mg.Salicylate de potassium _.__.___._.10 mg.Salicylate de calcium o.oo.6 mg.Acide para-aminobenzoique ._._.160 mg.Iodure de strontium ._.ooo.32 mg.Vitamine C INDICATIONS : Ostéo-arthrite arthrite rhumatoïde, spondylite, maladie de Bouillaud, myosite, fibrosite, bursite, myalgies, névrites et névralgies.POSOLOGIE: 12 comprimés par jour a raison de 2 comprimés toutes les 2 ou 3 heures avec un demi-verre d\u2019eau.Après soulagement de la douleur, continuer la posologie à 6 comprimés par jour, si nécessaire.PRÉSENTATION: Flacons de 100, 500 et 1,000 comprimés glutinisés.Sur demande, un agrandissement 8 x 10 de la présente caricature.LV REVUE DES LIVRES Le rein descendu \u2014 Le problème clinique et thérapeutique.Par Luis A.SURRA- CO, professeur d'urologie, Montévidéo.Préface du prof.agrégé R.Küss.Un vol.de 242 pages, avec 60 fig.(1.600 fr).\u2014 Librairie Maloine, édit, Paris, 1956.Rien de plus commun que le rein descendu et, cependant, que de controverses quant à son entité sur le plan pathologique et partant, quant à la nécessité de sa reposition sanglante.En apportant, aujourd\u2019hui, le fruit d\u2019une longue et riche expérience sur un sujet qui lui est cher et pour lequel son autorité est universellement reconnue, le Pr Surraco de Mon- tévidéo expose magistralement le problème du rein descendu dans toute sa complexité.«La constellation symptomatique » de la ptose rénale est longuement étudiée et passée au crible d\u2019un sens clinique averti; l\u2019auteur n'hésite pas à reconnaître que dans le syndrome «du carrefour », la pathologie abdo- mino-lombaire de la femme est, dans 80% des cas, plus digestive ou gynécologique que rénale, mais ce qui complique encore et représente le point le plus original de ce recueil, est le chapitre traitant du rapport duodénum et rein, isolé par le Pr Surraco en un syndrome de « dyspepsie réno-duodénale »; phénomène qui trouve, ici, des bases anatomiques et physiologiques parfaitement précisées, justifiant et les observations présentées et la né- phropexie proposée.S'il est reconnu que la reposition d\u2019un rein n\u2019atteint pas toujours son but, l\u2019auteur a soin d\u2019avertir le lecteur « qu\u2019un bon clinicien et une bonne technique sont nécessaires» pour réduire le nombre des échecs imputables souvent à des indications erronées ou abusives, ou à un acte chirurgical défectueux.Et, la technique de néphropexie dite de Sur- raco, clairement illustrée et depuis longtemps classique, reste séduisante parce qu\u2019aussi bien dans « l\u2019abordage » que dans la fixation du ©.+ 2 + rein, elle est une des moins traumatisantes à la fois pour la paroi et pour l\u2019organe.La lecture de cette excellente monographie, que l\u2019on ne saurait trop recommander, apportera au difficile problème des indications thérapeutiques de la ptose rénale, des notions solides qui serviront de base à une discussion rationnelle, plus profitable qu\u2019une opposition de « principe » entre les partisans de la conception traditionnelle interventionniste dont se réclame le Pr Surraco, et ceux d\u2019une tendance moderne plus abstentionniste.Le traitement de la tuberculose de l'enfant.\u2014 Séminaire organisé à Paris du 7 au 10 déc.1955 par le Centre International de l'Enfance, sous la présidence du prof.R.Cruickshank.Textes établis sous la direction du Dr Raymond Gautier.Un vol.de 354 pages, avec 80 fig.(2.500 fr).\u2014 Masson et Cie, édit., Paris, 1956.L\u2019évolution et le pronostic de la tuberculose ont été transformés par les antibiotiques et la chimiothérapie.Dans le but de faire le point de cette question si importante pour la médecine des enfants, un séminaire a été organisé du 7 au 10 décembre 1955 au Centre International de l'Enfance, rassemblant des pédiatres, des phtisiologues, des chirurgiens et des bactériologistes.Ce volume contient les interventions des rapporteurs et les discussions qui ont suivi.Les points suivants ont été envisagés: I.\u2014 Introduction : Généralités (R.Cruickshank, Londres).\u2014 Bases expérimentales du traitement antibiotique et chimio- thérapique (Ch.Gernez-Rieux, Lille).II.\u2014 Traitement médical de la tuberculose initiale pulmonaire : Action du traitement sur l\u2019évolution générale (A.Wallgren, Stockholm).\u2014 Traitement des complications locales aiguës (H.E.Brissaud, Paris).\u2014 Les séquelles de la tuberculose initiale et leur traitement (M.Jeune, Lyon).\u2014 Résultats éloignés et traitement des complications (M.Macpherson, Londres). ms MR 4 > x NY 43 a es = P pe © Phé Aci Ami q REE ng 2245, NOX 8 Antinoxi cet H H Phénacét .w se By de Ac he : ne.> êty de d\u2019 4 Kary NT » : Sard) = Na A hal a nD EER À a = Le\u201d 2,00, ON = x va E g ide Atro A3 CONS D LN ry nN mn Tome 86 \u2014 Avril 1957 L'Union Méd.Canada ; Ta RE Cu c x gk) ~ ni ro va pe ne 2, 2h n> NE He + Ra.7 MT nes TS ee, RS es BAS AZM eu 2 ax = 23% y es RUE VIAU NE x se Cs x = su + 3 SANS 4 SR Le ou ape ve y La ya > AL rR 4 _ ai Ar AY xf} go 3), Oe w ton ed Ta, > WEARS va ~ = A > >, 1, Ya \u20ac Te.ce ut CS v SN SK eb X : ; \u201ca ~ 27 ps) 2 r 15% GES ~ 1 NN nt Le 3: 7, he, be FPA oA he à > a.x, BY aa Se sn hn o> sa SL; IA! a ANR, a 2) ce vu, ne EN eu Gaara at NAD SA TA 5?0 @ LS Sh) * j SX» bo PSST Lr A IIL nial 265 a AC, re Jr, Indl = Oe IRE Cs A sys.It v 23 PES 5 Ie 3 x ZA = Sls a [A 1, =! ve 5 to = se , io $I: A; Sn re des za et Sar SINT = = ay > A Dra A ve (At eu 92 NCH es (RSS Te Au St ST 2 Lire, os, a > Tv 3 es =, wo 3 fo % es A 5 = T SX Es Re vs ah TH, 123 VX x 3 .yer x UXO CA bo, ST i > ALE 3 * rs test vo = ca i EN TANT ess au > 4 ee = a AN 5 CG uy ce 3 pe 0 à Ex a APA = ; or ° 5 5 \u201425 53 pe sas Ven, 7> IAAL, A x = FR 2 SA vis A ay sas ir Ze 5 x A = 5 = ps « so avr > hy: = 1.ae EAL FAX un, PEN 3 LE 53 ea = CS RS sut - ° Ne Sade TEE x LS 3 ; a, ns m6 Cu q a, MES ESS pot Jrad, te vi A XA @ = à A Aen ei se x Card % IN 1 DCS T = POE 200.) es a MONTREAL 4, aT A 3 3 ; en Lite fe 1 sacs Ete Adee (XN NS ; ral) ord TV me \\ sa mess Deed ES 3 a, 3 > Tris Tok oad RE 0 Ay ay fe ue Ms ENS < = RR i yh A = Re wv ye AOS « 2a) sv! S = Ha SS RG $3 I Se DE Ir Coat 4 x (NE PRE 2X =], oY ve es Se a ze.FFE AN 3, du AUX A ed 25 K a BY ny 2 ph x = 7 15 SEAS 3 2.À x35 5 \u20ac A tar è ed vo A ë a ne >.AIF 8 CANADA ~ a % x, .J 5 4 era Ini es A at A > A Py wh a i AY 3 Da Xo poy x; xs >) XR > È viser co Sn 3 or 1 = st: TY i Sat A AS NG = 3 LAT 34.023 ?SR Lo YY SE rE Tate ce, r- FE \\ oY e 0 au LL > LG 92 AS as ia IE ve = = = 3 = AS av RS 7 5 HW NR ry iv £8 bo I AN - Le WAI ps pe ee Tami c Ce) Ea, es 1) ah \u2018x y (ASE > re 314 en at eee A 2 y > TK 0 wai A Lv Es =A oa 3 a GER] Nu ie con - & + ro - wt I dre 574 > Pep EE Xo! 22! = be] nN.- \u201cwifes \"F7 ve, ah 3; 3 ss 7 ER) Sa SX S24] 2% Le Lk x, FX FR Lo, ~ nes = SI Sa 5 £3 oi Ou 2 RN cr ne Sev AY, + 1 Ce > 2 : | LOR x) or 27 - + ce SE 3 3 4 Da A Saal 2e war Ii - wn A, - _ \u201c.J eo à 2 Qo ce Sa WY z = pier \u201c Getic - ce sn \u201ca ae \u2014 ; BN Ra ze RA ~~ ones SRE ap awe J >, 7 + JY vay rt.oie dy 2 Pa 25 Le BY Jal \u201cty > 5 7: 332, aa, ANC ~ PTS 3, oo NF Nol uy KE > \u201c caf, | ë x i) _ = Wa LY wd) Te \"AO.x A > = Ÿ oa 23% NIST rs = ory *msd pes, 55 $ $ : ed \u201cNa i La RIA ay th aR Se, vas N Lez ~ ha bot = BS Tig AP NE RS Crau Tu ST alg ny, au AF od, 0.= TC = & 2-3 - es ss se ne ie A 2; oo Clos 2 en A i S : ès 24 Era Hf Fal po a ee 2 = SE +, = as ps) Wg ts, R Se Su Fara vin (FEA i ha TA Le 5 : wl Yay À RE ~~ of 3 ' tO fo : \u2026 , Bods pets 2d jeu ç op ESS ax = =i A As x *6 aS = et À ns : = i A PA Pag ei panes = ) 53 Tet | a ES 38 ~ > ES N 5 = er > \u20ac.Et A, oH > : } 8.= Sa Sh J 3 { A RTI 4 vs 2 À = Sa pe < i ss oi Ya 168 REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canady II.\u2014 Traitement médical de la tuberculose chro- Dans les lésions importantes qui imposent nique de l\u2019enfant (W.Catel, Kiel).l\u2019exérèse totale, l\u2019abord large du rein est la IV.\u2014 Traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire de l\u2019enfant : Traitement chirurgical de la tuberculose primaire (W.P.Cleland, Londres; J.J.Hirdes, Bilthoven).\u2014 Traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire de l\u2019enfant (H.Joly et P.Lowys, Passy).V.\u2014 Traitement des tuberculoses aiguës (R.Du- bois, Bruxelles).VI.\u2014 Traitement des tuberculoses localisées : Adénopathies cervicales tuberculeuses (H.Wissler, Davos).\u2014 Adénopathies dues au B.C.G.(E.Rossi, Zurich).\u2014 Anatomie pathologique des adénopathies tuberculeuses (E.Uehlinger, Zurich).\u2014 Traitement médical (F.H.Stevenson, Londres) et chirurgical (L.de la Sierra Cano, Santander) de la tuberculose ostéo-articulaire.VII.\u2014 Problèmes bactériologiques (H.Noufflard, Paris).VIII.\u2014 Nouveaux médicaments antituberculeux (W.Tucker, Durham).IX.\u2014 Problèmes médico-sociaux : Pays en voie de développement (J.Holm, O.M .S.).\u2014 Aperçu général (R.Debré et A.Lotte, Paris).Traité de technique chirurgicale.Publié par MM.B.Fey, P.Mocquot, S.Oberlin, J.Quenu, P.Truffert, M.David, B.Iselin, R.Dossot, R.Dubau, Ch.Dubost, J.-J.Ga- ley, Y.Longuet, J.Loygue, J.Mathey, R.Palmer, J.Perrotin, J.-C.Rudler, G.Thome- ret, J.Varangot.2e édition entièrement refond ie en 8 volumes.\u2014 Tome VIII: Appareil urinaire et appareil génital de l'homme, par Bernard Fey, Raymond Dos- sot et Louis Quenu.Un vol.de 870 pages, avec 899 fig.(Broché ou cartonné toile).\u2014 Masson et Cie, édit, Paris, 1956.L\u2019urologie a suivi la même évolution que toute la chirurgie dont elle n\u2019est qu\u2019une branche.Les résultats obtenus dans la lutte anti- infectieuse et contre le shock opératoire, certaines améliorations techniques, permettent de faire avec succès des interventions qui avaient été abandonnées du fait de leurs résultats médiocres ou mauvais.La chirurgie rénale est de plus en plus conservatrice; on veut sauver le maximum de parenchyme rénal.Les néphrectomies partielles sont de pratique courante.règle; il permet de bien voir ce qu\u2019on fait et d\u2019enlever autant qu\u2019il est possible la totalité des lésions.Interventions plastiques sur le bassinet, sur la jonction pyélo-uretérale, résection d\u2019un segment plus ou moins important d\u2019uretère avec rétablissement de la continuité des voies excrétrices, uretérostomie intestinale, sont devenues des interventions que tout urologue doit connaître.Cystectomies partielles ou totales, opérations destinées à agrandir la vessie (entéro- cysto-plastie) ont des indications de plus en plus fréquentes.En chirurgie prostatique, les techniques actuelles (voie transvésicale élargie de Fabre, voie rétro-pubienne de Millin, ete.) ont bien simplifié les suites opératoires.Plusieurs procédés récents destinés a corriger les imperfections urétrales ou les lésions acquises de l\u2019urètre masculin et féminin sont exposés.Les chapitres concernant les castrations élargies, l\u2019anastomose épididymo-testiculaire (destinée à combattre la stérilité), ont été complètement refaits.Les nombreuses figures qui illustrent cette nouvelle édition rendent claires les descriptions techniques.Grandes divisions de l'ouvrage I.\u2014 Chirurgie du rein (211 pages) Généralités.Les voies d\u2019abord du rein.\u2014 Techniques des interventions pratiquées sur le rein.\u2014 Techniques des interventions pratiquées sur le bassinet et sur le pédicule rénal.\u2014 Technique des interventions dans les anomalies rénales.\u2014 Techniques des interventions sur les tumeurs primitives rétro- péritonéales.\u2014 Technique des interventions sur les capsules surrénales.II.\u2014 Chirurgie de l\u2019uretère (95 pages).Généralités.\u2014 Les voies d\u2019abord de l\u2019uretère.\u2014 Techniques des interventions pratiquées sur l\u2019uretère.III.\u2014 Chirurgie de la vessie (177 pages).Généralités \u2014 Les voies d\u2019abord de la vessie.\u2014 Techniques des interventions pratiquées sur la vessie.IV.\u2014 Chirurgie de la prostate et du col vésical.(113 pages). L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 LIX Hypertension Eskaserp* Spansule* réserpine, S.K.F.capsules à désagrégation contrôlée, S.K.F.Avec une seule dose buccale, les capsules à désagrégation contrôlée \u2018Eskaserp Spansule\u2019 assurent l\u2019effet thérapeutique de la réserpine de façon progressive et ininterrompue pendant toute la journée.Chez beaucoup de patients, une capsule \u2018Eskaserp Spansule\u2019 de 0.25 mg.par jour suffit pour abaisser XX + la tension artérielle et pour apporter une relaxation , douce et prolongée.Pas de changements du niveau médicamenteux; effets secondaires réduits au minimum.Présentation: 0.25 mg.et 0.50 mg.@ Smith Kline & French - Montréal 9 *Marque déposée au Canada 470 Généralités \u2014 Les voies d\u2019abord de la prostate et du col vésical.\u2014 Technique des interventions pratiquées sur la prostate et le col vésical.V.\u2014 Chirurgie de l\u2019urètre (171 pages).Chirurgie de l\u2019urètre masculin : Technique des interventions instrumentales portant sur l\u2019urètre antérieur.Voies d\u2019abord de l\u2019urètre antérieur.Technique des interventions pratiquées sur l\u2019urètre antérieur.Technique des interventions pratiquées sur l\u2019urètre postérieur.Chirurgie de l\u2019incontinence chez l\u2019homme.Chirurgie de l\u2019urètre féminin.VI.\u2014 Chirurgie des organes génitaux (84 pages).Généralités.\u2014 Les voies d\u2019abord des organes génitaux.\u2014 Technique des opérations pratiquées sur les organes génitaux.\u2014 Chirurgie de la verge.\u2014 Index.Hommage à René Leriche.\u2014 Par ses Flèves.Textes réunis par P.MALIET-GUY.Un vol.de 494 pages, avec 197 fig.(3.000 fr).\u2014 Masson et Cie, édit, Paris, 1956.En hommage à la mémoire de leur Maître disparu, les anciens élèves du prof.Leriche, dispersés par le monde, ont rassemblé une série de mémoires originaux de grand intérêt, précédés de quelques «témoignages».Cet ensemble, qui a fait l\u2019objet d\u2019un numéro spécial du Lyon chirurgical, est également publié en volume.Témoignages de: Georges Duhamel, Evarts A.Graham, Paul Savy, Henri Mondor, Georges Mouriquand, Sir James Lear- month, Albert Policard, Léo Dejardin.Mémoires originaux: Adams-Ray (J.) et Nordenstam (H.): Un système de cellules chromaffine dans la peau humaine.\u2014 Aird (1), Ch.M.,, FR.CS.: The operative exploration of the parathyroid glands.\u2014 Arnulf (G.): Traitement chirurgical de l\u2019angine de poitrine par infiltration et la résection du plexus pré-aortique.\u2014 de Bakey (M.E.).M.D.Creech Jr.et Cooley (D.A): The Leriche syndrome and its surgical treatment by resection and homograft replacement.\u2014 Bérard (M.): Résultats de l\u2019exérèse dans le traitement de la tuberculose pulmonaire : statistique de 1,570 cas, du 1-48 au 18-1-56 (présentée par M.Jaubert de Beaujeau).\u2014 Bilger (F.), Millet (G.) et Bollack (C.): Le diagnostic précoce des tumeurs malignes en urologie: cyto-diagnostic et ponction- biopsie.\u2014 Boely (C.): Renseignements fournis par la phlébographie dans les affections veineuses du membre inférieur d\u2019après 200 phlébographies.\u2014 Bonniot (A.): De l\u2019exérèse pulmonaire pour silico- tuberculose.\u2014 Bossaert (P.): Homogreffe de banque pour perte de substance traumatique large du cubitus REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 et fracture ouverte du radius.\u2014 Brunschwig (A.): The use of an ideal segment for artificial bladder after pelvic exenterations.\u2014 Cibert (J.): L'iléo- cystoplastie dans le traitement des séquelles de la cystite tuberculeuse, résultats d\u2019après 60 observations.\u2014 Christeas (N.): Le traitement des ulcères gastro- duodénaux par la gastrectomie avec dévascularisa- tion.\u2014 Dargent (M.): La place de l\u2019artériectomie carotidienne dans le traitement de la douleur des cancers bucco-pharyngés.\u2014 Deloyers (L.): Empirisme, physiologie et chirurgie de l\u2019estomac.\u2014 Douglas (B.): The treatment of micrognathia with obstruction by a plastic operation.Erel (S.H.): Etude sur la myasthénie grave.\u2014 Fontaine (R.), Bollack (C.), Winisdoerffer (B.), Wolf (E.) et Briot (B.): Des modifications structurales de l\u2019endothélium veineux sous l\u2019effet de diverses agressions.\u2014 Forster (E.): Atélectasie pulmonaire prolongée et reversibilité fonctionnelle \u2014 Frieh (Ch.): Le traitement chirurgical des varices et de leurs séquelles trophiques.\u2014 Froehlich (F.): Le traitement du cancer du sein.Mammectomies locales ou opérations radicales[ \u2014 Gervais (M.): Les thromboses veineuses superficielles.\u2014 Girardier (J.de) et Aupecle (P.): Données physio-pathologiques et thérapeutiques sympathiques dans le traitement des gelures récentes.(A propos de 8 nouveaux cas).\u2014 Hanraets (P.R.M.J.): Valeur de intervention palliative dans I\u2019hypertension intra-cranienne.\u2014 Heits (J.): La gastrectomie totale dans le traitement du cancer de l\u2019estomac.(Réflexions à propos de 80 cas).\u2014 Henriet (J.): L\u2019infiltration du sympathique pelvien dans l\u2019accouchement atraumatique.\u2014 Herrmann (L.G.): Painful amputation stumps: relation to treatment of large mixed nervex at time of amputation.\u2014 Howes (E.L.): Reducing the bacterial count of the infected round.Jung (A.): Recherches expérimentales et cliniques sur l\u2019activation de l\u2019hypophyse.Du traitement des syndromes d\u2019insuffisance hypophysaire par la sym- pathectomie cervicale.\u2014 Kunlin (J.): La thérapeutique intra-artérielle.Les perfusions intra-artérielles prolongées.\u2014 Latarget (M.): La \u201ccirculation collatérale\u201d intra-pulmonaire dans les suppurations broncho-pulmonaires chroniques et dans la tuberculose pulmonaire.\u2014 Leclercq (R.): La douleur viscérale.Infiltration anesthésique dans la souffrance des voies biliaires.\u2014 Lévy (A.): L\u2019évolution radiologique des fractures linéaires de la voûte du crâne.\u2014 Mallet-Guy (P.), Feroldi (J.) et Eicholz (L.): Sept résultats éloignés de neurectomie périartére hépatique pour cirrhose alcoolique du foie.\u2014 Mansuy (L.): Quelques problèmes de diagnostic et de traitement des abcès cérébraux.\u2014 Mentha (C.): De la régénération du système nerveux sympathique.\u2014 Michon (L.): Rôle et importance de la paramétrite dans les syndromes douloureux pelviens chez la RA FN A L'Union Méd.Canada LXI Tome 86 \u2014 Avril 1957 dans toutes les dermatoses caractérisées par un symptôme ÉRYTHÉMATEUX ou PRURITEUX METANIUM (contenant des sels de Titanium) 9 onguent poudre pour lésions sèches pour lésions suintantes Extrait d\u2019un rapportsur environ cent cas : \u201cA notre avis, le \u201cMétanium\u201d est un produit auquel le Corps médical, dans son ensemble, peut recourir sans inquiétude.Nous avons employé l\u2019onguent et la poudre dans une grande variété d\u2019affections dermatologiques inflammatoires et en avons obtenu des résultats uniformément satisfaisante Ereaux, L.P.: \u201cObservations cliniques sur l'emploi de sels de Titane dans le traitement de dermatites.\u201d C.M.A.J., vol.73, no 7, juillet 1955.Résumé d\u2019une étude sur 90 patients : \u201cQuatre-vingt-dix patients ont été traités avec un onguent et une poudre à base de sels de Titane (Métanium).Nos essais ont porté surtout sur des dermites eczémateuses ou eczématiformes.Les expériences ont montré que ces sels viennent se placer avantageusement à côté des médications composées d\u2019hydrocortisone.En certains cas, ils se sont montrés supérieurs.Leur innocuité est absolue et leur prix est modique.\u201d Poirier, P., et Baillargeon, Y.: \u201cObservations cliniques sur l\u2019emploi de sels de Titane (Métanium) dans certaines dermatoses.\u201d L'Union Médicale, vol.85, no 4, avril 1956.The Leeming Miles Company Limited MONTRÉAL 28 472 REVUE DES LIVRES femme.\u2014 Monsaingeon (A.), Boureau (M.) et Couturier (8.): Les éosinocytoses de la convalescence chirurgicale.\u2014 Morel (A.): Deux cas de tuberculose du pubis traitée par greffe osseuse, résultats après 8 ans et 4 ans.Orban (F.): Troubles vasculaires et hyperhistami- némie (hypersensibilité au froid).\u2014 Rougemont (J.de), Meyer (L.) et Durand (M.) : La chirurgie d\u2019exérèse dans la tuberculose pulmonaire après traitement antibiotique et chimique prolongé.\u2014 Santy (P.): Cent interventions chirurgicales pour sténose congénitale de l\u2019isthme de l\u2019aorte.\u2014 Servelle (M.): Sténose mitrale et dilatation instrumentale (à propos de 380 observations).\u2014 Sousa Pereira (A.de): Facteur neuro-vasculaire dans l\u2019ulcère peptique.\u2014 Stricker (P.): L'influence des infiltrations et des sympathectomies cervicales sur quelques affections vasculaires du cerveau.\u2014 Stulz (E.): Du traitement chirurgical des fractures par enfoncement du calcanéum.\u2014 Vander Linden (P.): A propos du réticulo- sarcome primitif de los.\u2014 Wertheimer (P.): L\u2019épilepsie traumatique (réflexions à propos de 158 observations.\u2014 White (J.C.): Role of sympathee- tomy in relief of pain in the extremities.Le glomus jugulaire.\u2014 Par J.TERRACOL, Y.GUERRIER et H.-L.GUIBERT.Un vol.de 120 pages, avec 65 figures dont 2 planches en couleurs (1.200 fr.).\u2014 Masson et Cie, édit, Paris, 1956.Les tumeurs du glomus jugulaire ont été individualisées il y a seulement dix ans et leur fréquence n\u2019est pas négligeable.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Cet ouvrage est destiné à situer le glomus Jugulaire dans le grand système des anasto- noses artério-veineuses complexes, et plus particulièrement dans le groupe des glomus céphaliques.Des considérations d\u2019ordre général précèdent les notions morphologiques indispensables à la connaissance de cet organe.L'étude clinique des tumeurs du glomus jugulaire a été particulièrement développée; elle a été conçue pour intéresser l\u2019otologiste, le neurologue, l\u2019oto-radiologiste et l\u2019anatomo-patholo- giste.Le dernier chapitre est consacré à la thérapeutique.Il envisage les moyens utilisés à ce jour pour lutter contre cette affection et les indications adaptées à chaque cas particulier.Une iconographie abondante, en noir et en couleurs, illustre chaque chapitre, doté d\u2019une bibliographie complète.La description de l\u2019évolution des tumeurs vers la cavité intracranienne dans l\u2019angle ponto-cérébelleux pourra intéresser les neurochirurgiens, et les «faux anévrysmes » les chirurgiens.Il s\u2019agit d\u2019un livre absolument complet sur une question nouvelle et qui dépasse largement cette petite néoformation vaseulaire.\u2014=zpmes.AA ow L'Union Méd.Canada LXIII Benemid PROBENECIDE est une arme précieuse pour le contrôle de la goutte chronique PRINCIPAUX AVANTAGES: Réduit notablement les tophi de longue date \u2014 contribue à prévenir l\u2019apparition de nouveaux.Atténue les symptômes entre les crises.Diminue la fréquence et la gravité des attaques aiguës.Avec BENEMiD La médication au BENEMID permet de re- Note: On doit éviter l\u2019emploi simultané des mettre de nombreux malades au travail, et salicylates et du BENEMID, ces médicaments même à un travailexigeant de l\u2019habileté manuelle.ayant des actions antagonistes.\u201cApparemment le plus .inoffensif de tous ; ; 4 les agents uricosuriques,\u201d! BENEMID tend à Présentation: comprimés de 0.5 gm.rétablir et à maintenir quasi indéfiniment des Posologie: de | à 4 comprimés par jour.uricémies normales.Les dépôts d'urate dans les articulations sont donc réduits et l'apparition de nouveaux dépôts, prévenue.En outre, \u2018\u2018l\u2019administration périodique de BENEMID peut prévenir la \u201ca nécessité d\u2019une intervention chirurgicale.UT EE 0 Dohme Référerces: 1.J.A.M.A.149: 1188, 1952.2, Gout und Gouty Arthritis, Modern Medical Monographs, 7.New York, Grune and Stratton, 1953, p.80.wv MF ac SEE he COMMUNIQUÉS CHIRURGIEN QUALIFIÉ DEMANDÉ Hôpital neuf et des plus modernes, capacité 100 lits.Outillages complets; infirmières spécialisées dans chaque département.Arrondissement 35000 âmes.La Sarre, Abitibi.Adresser sa candidature : Révérende Mère Supérieure Générale Oblates Franciscaines de St-Joseph Avenue Bois de Boulogne Bordeaux, P.Q.UNIVERSITE DE PARIS, FACULTE DE MEDECINE Chaire de clinique médicale propédeutique, Hopital Broussais.professeur Pasteur Vallery-Radot COURS MEDICAL DE PERFECTIONNEMENT SUR LA PATHOLOGIE RENALE les lundi 6, mardi 7 et mercredi 8 mai 1957 Lundi, 6 mai 1957 \u201c Matin 9 h.30 L\u2019albuminurie orthostatique.- Prof.agrégé P.Milliez, Dr J.Himbert et Mlle F.May.10 h.15 Néphrites ascendantes: Professeur J.Hamburger.11 heures Nanisme rénal: Professeur agrégé M.Derot.Après-midi 14 h.30 Données récentes sur les néphrites expérimentales comparables aux néphrites humaines: Professeur Pasteur Vallery-Radot 15 h.15 Poussées évolutives des glomérulo-néphrites après amygdalectomies: Professeur agrégé M.Derot.15 h.45 Mécanisme des perturbations lipidiques au cours de la néphrose lipoïdique : Docteur G.Lagrue.16 h.15 Traitement actuel de la néphrose lipoïdique : Professeur agrégé CI.Laroche.Mardi, 7 mai 1957 Matin 9 h.30 Thrombose de la veine rénale: Prof.agrégé P.Milliez et Dr P.Samarca.10 heures Hypertension par sténose de l'artère rénale: Professeur J.Hamburger.10 h.30 Nécrose corticale du rein: Dr.D.Fritel.11 heures Acidose rénale: Dr G.Richet.Apré-midi 14 h.30 Reins et maladie d\u2019Osler: Professeur agrégé A.Domart.15 heures Néphrites de la maladie de Libman-Sachs: Professeur agrégé M.Derot.15 h.20 De l\u2019endocardite maligne à la glomérulo- néphrite subaiguë: Professeur agrégé M.Dervt.Mercredi, 8 mai 1957 Matin 9 h.30 Les explorations basses de l\u2019appareil urinaire au service du médecin: Professeur agrégé R.Couvelaire.10 h.15 Les cystalgies à urines claires: Docteur J.Auvert.10 h.45 Polypose vésicale: Prof.agrégé R.Küss.11 h.15 Avenir des lithiasiques opérés: Professeur agrégé R.Küss.11 h.45 Rétrécissements bilatéraux de l\u2019uretère: Professeur J.Hamburger.Après-midi 11 h.30 Diagnostic des tumeurs rénales et abdori- nales par le rétropneumopéritoine : Prof.agrégé R.Wolfromm et Dr E.Wattez.15 h.15 Les critères histologiques des néphrites ascendantes: Docteur P.Samarcq.15 h.45 Etude de la motilité pyélocalicielle (Film): Docteur P.Truchot.Le nombre des auditeurs est limité.Prière d\u2019envoyer les droits d'inscription, fixés à 5.000 francs, par chèque bancaire ou chèque postal (Paris 11.331- 68), libellé au nom de la Clinique Médicale Propédeutique, Hôpital Broussais, 96, rue Didot, Paris XIVe.Chaque auditeur inscrit recevra un résumé polycopié du cours.Les renseignements peuvent être demandés au Professeur agrégé R.Wolfromm à la Clinique Médicale Propédeutique de l\u2019Hôpital Brous- sais (LECourbe 48-98).Les Journées médicales annuelles de la Clinique médicale propédeutique de l'hôpital Broussais.Professeur Pasteur Vallery-Radot Jeudi 9 mai, vendredi 10 mai et samedi 11 mai 1957 Trois journées consacrées aux acquisitions médicales récentes L'Union Méd.Canada LXV Tome 86 \u2014 Avril 1957 ett, te ee oe, = sn oa = 2 XR HH ae ore! 2 2% 2 es Ë ord se : oe oe = ce CIE LIMITÉE = MILLET, ROUX & Équipement Médico-Chirurgical ete 9 néciali tés oh armaceutiques 5 : : ted bo tole = he 23 , : Z 2 : x; oh 1957 1932 2 2 .2 ee 222 \u201c .*, = ça: Û +, or 2 = 3 Te 2 ë 2 2 NRE IR = DES MEDECINS ET DES HOPITAUX AU SERVICE ; ce ces mi 2 ALO oo AEA i\u201c ni St, ML 5 oo: ve AA 0 He) 20 nd 5 2A 3% AG = cn 476 Première journée: jeudi, 9 mai Matin 9 h.15 Science et humanisme: Prof.Paul Montel, Membre de l\u2019Académie des Sciences.10 h.30 L\u2019allergie hormonale: Professeur Pasteur Vallery-Radot.11 h.15 Données récentes sur les causes de l\u2019asthme : Professeur agrégé C.Laroche.Après-midi 14 h.30 Les nouvelles explorations fonctionnelles dans l\u2019asthme: Professeur agrégé R.Wolfromm.15 h.15 Une maladie nouvelle: la liposclérose ré- tropéritonéale: Professeur J.Hamburger.16 heures Que deviennent les néphrites aiguës?: Professeur agrégé P.Milliez.Deuxième journée: vendredi, 10 mai Matin 9 h.15 Les états intersexuels: Professeur agrégé H.Bricaire.10 heures Les syndromes d\u2019insuffisance testiculaire : Professeur L.de Gennes.11 heures Etat actuel de la chirurgie à cœur ouvert: Professeur F.de Gaudart d\u2019Allaines.Après-midi 14 h.30 Données récentes sur les leucopénies graves: Docteur Bernard-Dreyfus.15 h.15 Nouveaux traitements anticancéreux: Professeur J.Bernard.16 heures Progrès récents dans l\u2019utilisation des isotopes radioactifs pour le diagnostic des affections du corps thyroïde.Professeur R.Fauvert.Troisième journée: samedi, 11 mai Matin 9 h.15 Traitements nouveaux du diabète: Professeur agrégé M.Derot.10 heures Les maladies nouvelles du grêle: Professeur Ch.Debray.11 heures Les difficultés du traitement des endocardites malignes lentes: Professeur agrégé A.Domart.Après-midi 14 h.30 Une maladie d\u2019actualité: noueuse: Docteur F.Siguier.15 h.15 Les traitements médicaux et chirurgicaux de la maladie de Parkinson: Professeur T.Ala- jouanine et Docteur R.Houdardt.16 heures Nouveaux médicaments en psychiatrie: Professeur J.Delay.16 h.45 Rôle de l\u2019histamine dans l\u2019allergie : Docteur B.N.Halpern.la péri-artérite COMMUNIQUÉS L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Dimanche, 12 mai Séance spéciale dédiée à la mémoire du Professeur Lemierre 11 heures L'œuvre de M.Lemierre en pathologie rénale.Professeur Pasteur Vallery-Radot.11 h.30 L'œuvre de M.Lemierre en pathologie infectieuse: Docteur J.Reilly.Il est recommandé de s\u2019inscrire assez à l\u2019avance, le nombre des participants étant strictement limité à 150 auditeurs.Prière d\u2019envoyer les droits d\u2019inscription à la Clinique Médicale Propédeutique de l\u2019Hôpital Brous- sais, 96, rue Didot, Paris-XIVe (Chèque bancaire ou C.C.Paris 11331-68).Ces droits sont fixés à 4.000 francs.Ce prix comprend le volume des Acquisitions Médicales récentes.SUBVENTIONS FÉDÉRALES AU MONTREAL CHILDREN'S HOSPITAL M.Paul Martin, ministre fédéral de la Santé, annonce aujourd\u2019hui que des subventions fédérales additionnelles aideront le Montreal Children\u2019s Hospital à agrandir ses services de diagnostic, de traitement et de recherche.Une subvention de près de $29,000, recommandée par les autorités sanitaires de la province de Québec est accordée d\u2019après le Programme national de Santé.Une subvention fédérale à la lutte contre le cancer contribuera à l\u2019établissement d\u2019une clinique anticancéreuse au Children\u2019s Hospital, et sera consacrée au paiement des salaires, à service discontinu, d\u2019un pathologiste adjoint, d\u2019un thérapeutiste-radiologue.d\u2019un technicien de la radiographie et d\u2019un physicien, et à l\u2019achat du matériel de radiographie qui servira à la thérapeutique profonde et superficielle des tumeurs.malignes.Les fonctionnaires fédéraux de la Santé reconnaissent qu\u2019une bonne clinique des tumeurs est indispensable dans un hôpital d\u2019enfants, car, parmi les groupes d\u2019âges qui y sont traités, on rencontre souvent des tumeurs des reins, des sarcomes et des leucémies.M.Martin ajoute qu\u2019une contribution fédérale de $13,900 servira à acheter du matériel technique pour le département de pédiatrie expérimentale, au Montreal Children's Hospital, afin d\u2019aider la nouvelle institution à établir les aménagements de recherche qu\u2019exige le programme d\u2019hygiène infantile qu\u2019elle poursuit dans la région de Montréal.Le Children\u2019s Hospital est le centre d\u2019enseignement de la pédiatrie à l\u2019Université McGill.Cet hôpital, à la suite de récents travaux d\u2019agrandisse- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 LXVII AMPOULES POUR INJECTIONS INTRAMUSCULAIRES COMPOSITION : Le CAMIROL est une combinaison soumise à un traitement spécial, comprenant des lodures, de |'lodoforme, du Camphre et du Menthol dans un véhicule de faible acidité et d'absorption facile.PROPRIETES REMARQUABLES DU CAMIROL: 1! assure aux tissus une plus grande résistance locale et générale, Dans la sinusite paranasale aiguë ou chronique, le CAMIROL facilite le drainage des sinus et favorise la délitescense de I'inflammation.Dans la bronchite aiguë ou chronique, le CAMIROL fluidifie les sécrétions attachées et en facilite l'expectoration.Il réduit l'irritation locale, apaise la toux et prévient les paroxysmes inutiles et douloureux.POSOLOGIE : Une ampoule en injection intramusculaire tous les jours ou tous les deux jours, selon Je cas.PRÉSENTATION : Boîtes de 6, 25 et 100 ampoules de 1 cc A.TGP ange RIS AGT RES Lo apes te Pi VOIES ELU SINUSITES NDA CHRONIQUES Ve SS FRO i BRONCHITES LT DANS tk AFFECTIONS DES| ¥ 2245, RUE VIAU, MONTREAL 4, CANADA 478 ment, à porté de 174 à 400 le nombre de ses lits et à pris des dispositions pour donner trois fois plus de consultations à ses malades externes.FONDATION NATIONALE DE CARDIOLOGIE AU CANADA Les compagnies d\u2019assurance-vie faisant affaires au Canada fourniront les fonds nécessaires pour établir solidement la Fondation nationale de cardiologie du Canada, a-t-on annoncé à Toronto.Par son comité permanent de la santé publique, la Canadian Life Insurance Officers Association a décidé de souscrire jusqu\u2019à $60,000 au cours des deux prochaines années pour permettre à la fondation d\u2019organiser ses cadres.En annonçant la nouvelle, le président du comité de la santé publique, M.C.P.Fell, a déclaré : « Comme les maladies du cœur et les maladies vasculaires qui s\u2019y rattachent sont les causes principales de décès chez les détenteurs de police d\u2019assu- rance-vie, les compagnies ont un intérêt indéniable dans les buts recherchés par la Fondation nationale de cardiologie.En faisant cette contribution, elles espèrent pouvoir aider à améliorer la santé des Canadiens ».Le Dr John B.Armstrong, récemment nommé secrétaire administratif de la fondation, a fait remarquer que la première tâche de cet organisme sera de coordonner les travaux de recherches qui se font au Canada sur les maladies vasculaires.Il faudra aussi faire mieux connaître aux membres de la profession cet aspect particulier de la science médicale.La fondation fera un relevé de toutes les recherches qui se font sur les maladies du cœur afin de savoir quels centres sont le mieux organisés pour faire des recherches scientifiques spécialisées, et elle s\u2019efforcera d\u2019éliminer tout double emploi inutile, a dit le Dr Armstrong.Le Dr Armstrong a aussi dit que pour montrer au médecin comment appliquer les résultats des recherches sur les maladies du cœur, la fondation soutiendra le travail d\u2019équipes formées de spécialistes en cardiologie qui visiteront les centres éloignés et aideront les médecins locaux dans le diagnostic et le traitement des maladies cardio-vasculaires.Ces cliniques ont connu beaucoup de vogue dans les provinces où elles existent et une grande proportion des médecins locaux viennent s\u2019y renseigner.Le conseil d\u2019administration de la fondation comprend M.Albert Deschamps, vice-président, M.Alfred B.Grossman, trésorier honoraire, et les docteurs Paul David et John H.Palmer, membres du conseil, tous de Montréal.COMMUNIQUÉS L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 CONGRÈS À NEW-YORK DE L'\u2019AMERICAN GOITER ASSOCIATION\u201d Le Congrès de 1957 de l\u2019American Goiter Association se tiendra à l'Hôtel Statler de New-York les 28, 29 et 30 mai 1957.Le programme sera entièrement consacré à la physiologie et à la pathologie de la glande thyroïde.COURS DE PERFECTIONNEMENT DE GASTRO-ENTÉROLOGIE DE L'HOPITAL TENON Un cours de perfectionnement sous la direction de P.Hillemand, médecin de l'hôpital Tenon, sera donné à cet hôpital avec la collaboration de: R.A.Gutmann, médecin honoraire des Hôpitaux de Paris; Pr.Patel et Pr.Ag.Lortat-Jacob, chirurgiens de l'Hôpital Tenon; Pr.Ag.Conte et J.Facquet, Médecins de l\u2019Hôpital Tenon ; R.Cattan, médecin de l'Hôpital Saint-Antoine; A.Bensaude, E.Gilbrin, R.Viguié, anciens chefs de clinique à la Faculté de médecins de Paris: B.Hillemand, chef de clinique à la Faculté de médecine de Paris ; G.Brulé, attaché de consultation et R.Rosenstiel, médecin consultant à Châtel-Guyon.Voici le programme: Lundi, 13 mai 1957 9 heures \u2014 Docteur Hillemand, Notions actuelles sur l\u2019étiologie et le traitement des ulcères de l\u2019œsophage.10 heures \u2014 Docteur Viguié, Présentation d\u2019observations avec clichés.11 heures \u2014 Docteur Brulé, Les gastrites et leur traitement.15 heures \u2014 Docteur B.Hillemand, Les diverticules de Poesophage.16 heures \u2014 Docteur Gilbrin, Présentation d\u2019observations avec clichés.17 heures \u2014 Docteur Gilbrin, Les cancers de la grosse tubérosité.Mardi, 14 mai 1957 9 heures \u2014 Docteur Facquet, Les cardiopathies à symptomatologie digestive.10 heures \u2014 Docteur Gilbrin, Présentation d\u2019observations avec clichés.11 heures \u2014 Docteur Gutmann, Evolution comparée de l\u2019ulcus gastrique et du cancer ulcériforme.15 heures \u2014 Docteur Hillemand, Le grêle fonctionnel.\u2014 Etude clinique et radiologique. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 costs es SOS SEEN se a HR = oon SER Es SECTE SEE sérénité compléte.= ; % i ton es oe Ea ee o 2 La À : \u20ac ct: ie 3 AS Pour une sédation prolongée et ininterrompue: ESKABARB By SPANSULE le phénobarbital sous sa forme la plus efficace et la plus commode & SMITH KLINE ¢ FRENCH < Montréal 9 *Marque déposée au C 480 \u2018 COMMUNIQUÉS 16 heures \u2014 Docteur Gilbrin, Présentation d\u2019observations avec clichés.17 heures \u2014 Docteur Hillemand, Notions actuelles sur la tuberculose intestinale.Mercredi, 15 mai 1957 9 heures \u2014 Prof.Patel, Problèmes thérapeutiques posés par les récidives des hémorragies chez les malades splénectomisés pour maladie de Banti.10 heures \u2014 Docteur Viguié, Présentation d\u2019observations avec clichés.11 heures \u2014 Docteur Rosenstiel, La notion d\u2019impasse parasitaire.15 heures \u2014 Docteur Hillemand, Mise au point sur l\u2019étiologie et le traitement des hémorragies digestives.16 heures \u2014 Docteur Viguié, Présentation d'observations avec clichés.17 heures \u2014 Docteur Viguié, A propos de certaines tumeurs non cancéreuses du tube digestif.Jeudi, 16 mai 1957 9 heures \u2014 Pr.ag.Lortat-Jacob, Les problèmes chirurgicaux posés par les séquelles des opérations sur le tube digestif.10 heures \u2014 Docteur Viguié, Présentation d\u2019observations avec clichés.11 heures \u2014 Prof.ag.Conte, Les tumeurs gastriques au cours de la maladie de Biermer.15 heures \u2014 Docteur Hillemand, La rectocolite hémorragique est-elle une maladie autonome?16 heures \u2014 Docteur Gilbrin, Présentation d\u2019observations avec clichés.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 17 heures \u2014 Docteur Bensade, Quelques affections rares du rectum et l\u2019adénome solitaire du rectum.Vendredi, 17 mai 1957 9 heures \u2014 Docteur Cattan, Distomatose hépatique.10 heures \u2014 Docteur Hillemand, Présentation d\u2019un film sur la rectoscopie.11 heures \u2014 J.Duron, Les possibilités actuelles et les résultats de la photocinématographie en endoscopie digestive.14 heures \u2014 Docteur Bensaude, Traitement des prolapsus hémorroïdaires, des fissures et des fistules anales.A la fin du cours, un voyage d\u2019études est prévu à Vichy et à Châtel-Guyon.Départ, vendredi 17 mai.Retour, dimanche 19 mai.La participation aux frais du cours est de 3.000 fr.S'inscrire auprès du docteur Viguié, laboratoire Mar- cel-Brûlé, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, Paris (XXe).2-e ee RÉUNION ANNUELLE DE L'ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE, DIVISION DU QUÉBEC La réunion annuelle de la Division du Québec de l\u2019Association Médicale Canadienne aura lieu au Chanteclere, à Sainte-Adèle-en-Haut, les jeudi, 2 mai, vendredi 3 mai et samedi 4 mai 1957.Il y aura de nombreuses communications scientifiques; une exposition, à laquelle les membres sont conviés, réunira les illustrations cliniques, radiologiques, expérimentales et de laboratoires.\u201cL'Union Médicale\u201d du Canada en 1888 Note sur l'affaire Ménétrier, à propos du rapport de M.le Dr Marandon de Montyel.par E.-E.Duquet, M.D., médecin de l\u2019Asile de la Longue-Pointe avril 1888 Le numéro de janvier et février de l\u2019Encéphale, de Paris, contient un rapport médico-légal, par le Dr Marandon de Montyel, médecin en chef de l\u2019asile des aliénés de Marseille, sur « l\u2019affaire Ménétrier ».+ + Ce rapport, écrit avec beaucoup de soin, fait honneur à son auteur par la science profonde et la logique serrée qui le caractérisent.Malheureusement, les déductions qui le terminent sont entachées des idées matérialistes à l\u2019ordre du jour en France, et contredisent les conclusions naturelles et logiques de ce rapport.Ménétrier était accusé d\u2019avoir assassiné la veuve Garot, à Neuilly, près de Dijon, et d\u2019avoir mis le feu à la maison pour faire disparaître les traces du crime.L\u2019accusé, doué d\u2019une intelligence supérieure pour sa classe, avait une très mauvaise réputation dans le voisinage; il fut désigné comme l\u2019auteur du crime, - \u2014 L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 Dans L'ANÉ (il Marque déposée LXXI COMMODES ECONOMIQUES EFFICACES es Plastules simples, renferment du sulfate fer- en flacons de 75 et de reux pour l\u2019anémie sidéro- 100 Plastules prive simple.avec concentré de foie renferment du sulfate fer- ; ; ; Plastules avec concentré reux, du concentré de foie de foie, en flacons de et des quantités apprécia- 50.de 150 et de 1000 bles des facteurs vitamini- I Plastule 3 fois par Jour All Hématinic ; Plastules ques B, pour l'ané mie 2 Plastules 3 fois par secondaire nutritive de jour forme chronique.LES Hématine avec vitamine B,, renferment du sulfate ferreux, de l\u2019acide ascorbique, oo de la vitamine Bu et des Plastules avec vitamine 12 B;2, en flacons de 50 quantités appréciables des et de 1000 Plastules autres éléments vitaminiques B, pour l\u2019anémie ma- crocytaire nutritive et la LES semaine avec acide folique 1 Plastule 3 fois par Jour i renferment du sulfate ferreux, de acide folique et 2, 0 Plastules avec acide des quantités appréciables folique, en flacons de des facteurs vitaminiques 75 et de 1000 Plastules B, pour l\u2019anémie de la gros- 1 Plastule 3 fois par sesse et les anémies dont le jour tableau clinique n\u2019est pas clair.JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED WALKERVILLE, ONTARIO MONTRÉAL WINNIPEG VANCOUVER 482 et arrêté par les autorités; craignant les suites, il simula folie; les magistrats du parquet, différant d\u2019opinion, confièrent le cas au savant médecin en chef de l'asile de Marseille.L\u2019accusé continua à simuler la folie dans l\u2019asile; il prétextait des désordres mentaux à formes intermittentes, maux de tête, -absences, etc, etc.Après avoir pris connaissance du dossier et examiné l\u2019état mental et physique de l\u2019accusé, l\u2019expert l\u2019invita à lui donner les mobiles du crime, l\u2019avertissant que l\u2019étude ne lui laissait aucun doute sur sa culpabilité; l\u2019accusé demanda des preuves, et frappé des réponses de l\u2019expert, qui lui dit que les données à sa disposition concluaient à sa culpabilité, il entra dans la voie des aveux; il avoua avoir tué la femme Garot et révéla deux autres assassinats restés inconnus à la justice et dont il se déclara l\u2019auteur, se reconnut aussi l\u2019auteur de trois incendies, de nombreux vols, et d\u2019un grand nombre d\u2019attentats à la pudeur sur la personne d\u2019une petite fille de sept ans.Il renouvela ces aveux le lendemain, devant le juge instructeur et devant le procureur de la République, prétendant avoir commis ces crimes sous l'effet d\u2019impulsions irrésistibles; il avait changé sa tactique et ne parlait plus des symptômes précédents, maux de tête, absences, etc.Transporté à la prison de Dijon pour être confronté avec le cadavre d\u2019une de ses victimes, la femme Fournier, il montra une attitude d\u2019un cynisme révoltant, en face du cadavre, faisant des pieds de nez à la foule qui le huait.Le régime de la prison ne lui convenant pas, il écrivit à l\u2019expert de venir le chercher, dit qu\u2019il voit le cadavre de sa victime; dans une autre lettre, qu\u2019il entend et voit une foule de personnes qui veulent le battre.Il est ramené à l'asile et ne se plaint plus de rien.D\u2019après les recherches prescrites par le parquet, la plus grande partie des assassinats, incendies, vols, etc, etc, furent vérifiés.Tels sont les détails de l\u2019affaire.« Certes si le nombre et l\u2019énormité des forfaits, dit le savant médecin, à eux seuls justifient le diagnostic médico- légal de folie, Ménétrier plus qu\u2019aucun autre est en droit de le réclamer \u2026 Si pourtant, continue l\u2019auteur, les forfaits, quels que soient leur nombre et leur énormité, ne constituent pas, en dehors de tout élément d\u2019appréciation, une preuve d\u2019insanité, le moment est venu d\u2019apprécier la conduite de l\u2019accu- Sé », et l\u2019auteur ajoute que si Ménétrier est un malade, il ne peut être atteint que de folie impulsive, ou de folie morale.Prenant en considération l\u2019impulsion, l\u2019auteur démontre que Ménétrier n\u2019avait pu être atteint de toutes les folies impulsives, tel que voulait le démontrer son avocat; tour à tour kleptomane pyromane, dipsomane, satyre, suicidique et homicide dans l\u2019espace d\u2019une année, l\u2019absence de mobile fai- L'UNION MEDICALE.EN 1888 L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 sait-il défaut chez l\u2019accusé?au contraire, il tuait, volait, incendiait, pour se procurer l\u2019argent nécessaire pour mener une vie de débauche et d'\u2019oisivité.Notons en passant cette admission de l\u2019auteur: « au cas où des crimes dus à une telle pensée seraient les produits d\u2019impulsions irrésistibles, je dis qu\u2019il faudrait supprimer le code pénal, et déclarer tous les criminels impulsifs ».L'expert passe en revue les crimes de l\u2019assassin, commençant par les attentats à la pudeur; il dit que comme tous les criminels il a choisi sa victime, son heure, il a pris ses précautions, donc il n\u2019y avait pas d\u2019irrésistibilité, sa tentative de suicide était celle d\u2019un alcoolique, et les incendies, les meurtres, les vols, indiquent un mobile, le vol, et non une impulsion irrésistible; de plus, ses victimes étant toutes des personnes âgées, « il faudrait admettre, dit l\u2019auteur, un instinct morbide à la strangulation exclusive des vieilles vivant seules ».L\u2019examen des antécédents de Ménétrier prouve qu\u2019il n\u2019est ni un héréditaire vésanique, ni un débile et qu\u2019il n\u2019a présenté aucun des symptômes physiques qui accompagnent les accès d'impulsions, et l\u2019auteur conclut que Ménétrier n\u2019est pas un impulsif.Reste la folie morale qui est définie par l\u2019auteur « une affection mentale caractérisée par l\u2019absence ou la perversion du sens moral, avec conservation de l\u2019intellect ».« Sous l\u2019influence de l\u2019hérédité vésanique, du traumatisme, d\u2019une maladie fébrile, d\u2019une lésion organique du cerveau, tel homme, doué d\u2019intelligence, se livrera aux actes les plus dépravés ou les plus criminels, guidé par le seul besoin d\u2019une satisfaction égoïste, sans sentir l\u2019odieux de sa conduite, bien qu\u2019il connaisse en théorie et la distinction du permis et du défendu, et la sanction attachée par la société à la transgression de ses lois, tandis que tel autre, intelligent lui aussi, malgré l\u2019horreur que lui inspirent ses dépravations, y trouvera une volupté si grande qu\u2019il restera sans force pour les dominer ».L'expert admet ensuite que la tendance actuelle est de considérer les criminels comme des fous moraux.Avec les développements qu\u2019il donne à sa définition de la folie morale, tous les crimes contre les personnes et les propriétés doivent naturellement être considérés comme les faits des fous, et, cependant, il va prouver d\u2019une manière irréfutable que Ménétrier n\u2019est pas un fou moral, et par le fait battre en brèche la définition qu\u2019il donne de la folie morale.M.le docteur Lombroso, professeur de médecine légale à l\u2019Université de Turin, a publié il y a quelques années un traité sur l\u2019anthropologie criminelle, intitulé « L'Uomo deliquente »; ce livre, qui contient L\u2019Union Méd.Canada LXXIII Tome 86 \u2014 Avril 1957 Les nombreux a cliniques I\" J pour Pa traite- \u2018ment des Ulcéres gastro-duodénaux sont tous très favorables et (1) \u2018Ce médicament semble avoir un effet protecteur Care muqueuse, de méme qu'un effet régénérateur, \u2018vascularisant et proliférateur\u201d.L'effet vascularisant paraît s\u2019 Le toute I'épaisseur des parois gastrique et intestinale._ 1) Dr.I.J.Notkin, American Journal of LIES 21, no.11H F FE Administrer chaque jour ou tous les 2 jours, AP les cas, 1 ou 2 PTY A 1cc profondément dans la musculature .fessiére.Faire EE pe méme temps que le traitement parentéral, une JEL 3 fois par jour avant.LET aus A pour ulcére J CRE re Etre fermet a Herdt=C'harton Inc: 2245@rue@viau@-Omontréar 484 des doctrines scientifiques prouvées et généralement admises, contient aussi une foule d\u2019hypothèses taillées dans le matérialisme le plus crû.Comme tout ce qui est nouveau, cet ouvrage a soulevé l\u2019enthousiasme de beaucoup d\u2019aliénistes en France et en Italie, et l\u2019auteur du rapport a discuté quelques- unes des données du professeur Lombroso, tâchant d'accorder son admirable rapport avec les assertions matérialistes du savant italien.Il admet avec lui que la criminalité a ses origines dans l\u2019atavisme, que le criminel, qu\u2019il soit né, d'habitude, ou d\u2019occasion, son acte n\u2019est que la reproduction de ce que iut l\u2019état régulier, qu\u2019il n\u2019y aurait certainement pas de criminels si nos ancêtres ne l\u2019avaient été par leurs développements intellectuels et les milieux où ils ont vécu.« Quoi de plus logique, dit-il; toute action humaine n\u2019est-elle pas le résultat du double jeu des milieux et de l\u2019organisation cérébrale ?Or cette organisation a été transmise de génération en génération en se perfectionnant sans doute, mais non sans que, chez quelques-uns, il ne se produise des réversions».La criminalité est une réversion.Voilà une flagrante contradiction entre les idées qui précèdent et l\u2019excellent rapport de l\u2019auteur qui conclut à la responsabilité de Ménétrier.En effet, si Ménétrier était un criminel d\u2019habitude (et l\u2019exposé de ses crimes prouve \u2018qu\u2019il l\u2019était), et si le criminel d'habitude est un fruit gâté qui a subi une réversion, si par malheur il a hérité de tous les mauvais instincts de ses ancêtres, comment l\u2019auteur peut-il conclure qu\u2019il est coupable, et être logique?Cela me rappelle l\u2019opinion que donnait le docteur W.H.Hammond de New-York, sur Guiteau, l\u2019assassin du président Garfield, en réponse à un reporter d\u2019un journal de New-York qui lui demandait ce qu\u2019il pensait de Guiteau.Guiteau, dit-il, est un déséquilibré, un fou moral.Et que doit-on faire avec ces gens\u201d! dit le reporter.Les pendre comme on fait des chiens enragés, répond le docteur.L'expert, cependant, refuse, avec l\u2019auteur italien, d\u2019assimiler le criminel au fou moral, et il considère cette admission du professeur Lombroso comme une erreur qui provient, dit-il, de ce que le nombre de criminels jugés et condamnés comme tels sont en réalité des foux moraux.« La manifestation atavis- tique se produit, dit l\u2019auteur, dans trois conditions différentes: Une organisation spéciale, l'habitude, l\u2019occasion, et rien de ce qui a existé ne se perd, ct notre encéphale contient à l\u2019état plus ou moins latent selon les individus, toutes les manières d\u2019être de nos pères », Cette assertion de l\u2019auteur n\u2019est pas prouvée par les faits; il est pour le moins extraordinaire d\u2019avancer que notre encéphale contient, à l\u2019état latent, toutes les manières d\u2019être de nos pères, et que l\u2019occasion développera telle qualité ou tel vice parce L'UNION MEDICALE.EN 1888 L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 qu\u2019ils ont existé chez les ancêtres ; alors les familles seraient toujours les mêmes depuis le commencement; les individus auraient les mêmes caractères, les mêmes qualités, les mêmes vices.L'auteur veut prouver par là que nous avons tous une tendance au crime, et que le criminel d\u2019occasion sera vous, moi; que nous commettrons délibérément tel ou tel crime dans l\u2019occasion, parce que nos pères les ont commis, qu\u2019une loi fatale qu\u2019il appelle la loi de l\u2019atavisme nous y expose tous.L'auteur fait ensuite une description du criminel né qui, d\u2019après les recherches de Lombroso, serait un être à part, muni de stigmates physiques de deux espèces, dont les uns ont un cachet dégénératif rappelant l\u2019aliénation mentale, et les autres un cachet atavistique rappelant les peuplades primitives; il dit que Lombroso conclut de là que le criminel tient du sauvage et de l\u2019aliéné; confusion regrettable.Il divise lui-même les criminels nés en deux classes, les uns, à stigmates physiques dégénératifs, sont des fous moraux, les autres, à stigmates physiques ata- vistiques, ressemblant aux peuplades primitives sont les criminels nés proprement dits.Ceux qui ont lu l\u2019admirable description de la folie des dégénérés par le savant médecin en chef de l'asile Ste-Anne de Paris, reconnaîtront facilement les signes caractéristiques de sa dégénérescence héréditaire, dans ces signes physiques atavistiques des prétendus criminels nés.Si le professeur Lombroso, et après lui l\u2019auteur du rapport avaient suivi la méthode expérimentale, s\u2019ils avaient comparé les imbéciles, fous moraux des bagnes, portant leurs prétendus signes physiques atavistiques, avec les idiots, imbéciles et débiles internés dans les asiles d\u2019aliénés, ils auraient trouvé que les mêmes signes physiques se rencontrent chez les uns et les autres, et qu\u2019ils sont tous le résultat de la dégénérescence héréditaire.Il est démontré en physiologie du système nerveux, dit l\u2019auteur, que la reproduction des mêmes actes fortifie, développe les dispositions de ce système et facilite à un haut degré l\u2019exécution de ses actes; telle est l\u2019origine de la criminalité d'habitude, tel était Ménétrier.Fut-il né dans un autre milieu, dans des conditions favorables, le criminel d\u2019habitude aurait été un honnête homme.«Sans doute il y a chez lui un fond pire que le commun des hommes, mais aucune fatalité ne pèse sur lui, il serait sans un grand effort un vertueux ».J'ai cité ce passage tout au long parce que l\u2019auteur y enseigne la bonne doctrine.Nous sommes loin ici d\u2019une réversion dans l\u2019organisation cérébrale, et je ne puis comprendre comment plus loin l\u2019expert trouve que l\u2019être qui, possédant son libre arbitre, développe une habitude criminelle qu\u2019il aurait pu, sans grand effort, contrôler, puisse être un malade ; n\u2019en est-il pas ainsi pour toutes les habitudes, qu\u2019elles L'Union Méd.Canada LXXV Tome 86 \u2014 Avril 1957 dans la PROPHYLAXIE des CRISES D\u2019ANGINE DE POITRINE ! dans le SOULAGEMENT des CÉPHALÉES 2 METAMINE comprimés à 2 mg.de biphosphate de trinitrate triéthanolamine 1 comprimé toutes les 4 heures © Exerce une action prolongée sans effet délétère.Ne modifie pas sensiblement la tension artérielle moyenne.Conclusions d\u2019une étude récente sur 40 patients: \u201cSelon nos observations, la Métamine aux doses usuelles, est un agent thérapeutique puissant dans l\u2019angine de poitrine.Un comprimé (2 mg.) de Métamine, trois fois par jour, contrôla les douleurs angineuses d\u2019une manière satisfaisante chez la grande majorité de nos patients.On ne nota, chez ce groupe de patients, aucun signe de toxicité due à la Métamine ni le développement d\u2019aucune tolérance à l\u2019égard du médicament.Au cours de cette étude, il ne fut pas observé de manifestations hypotensives comme les maux de tête ou le martèlement des tempes.\u201d Rivas, F.D., et Rivera, R.S.D.: \u201cL\u2019emploi de la Méta- mine dans l\u2019angine de poitrine.\u201d Boletin de la Asocia- cion Medica de Puerto Rico, vol.48, no 6, juin 1956.Conclusions d\u2019une étude récente sur 80 patients: 9 \u201cLe Biphosphate de trinitrate triéthanolamine, aux doses orales de 2 à 5 mg.fut pareillement efficace chez 80% de 80 patients qui, selon la vasculographie, souffraient de céphalée par constriction de l\u2019artère temporale et contraction musculaire de la région temporale.\u201d Tunis, M.M.: \u201cVasculographie des artères crâniennes et céphalée extra-crinienne.\u201d C.M.A, J., vol.74, no 3, février 1956.The Leeming Miles Company Limited MONTREAL 28 486 L'UNION MÉDICALE DU CANADA EN 1888 soient criminelles ou non, et si le criminel qui a une volonté libre de faire le bien ou le mal choisit le mal de préférence, pour voler, favoriser sa paresse et ses passions, n\u2019est-il pas responsable de l'acte criminel qu\u2019il commet volontairement?D'ailleurs, l'enquête dans l\u2019affaire Ménétrier a prouvé que souvent il pleurait, et Lallier qui a partagé son lit quelques nuits dit qu\u2019il était en proie à une agitation telle que lui-même a été obligé de se trouver un autre lit pour dormir.Sa conscience lui reprochait donc ses forfaits, et il n\u2019en continuait pas moins sa vie criminelle.L'histoire de Ménétrier est l\u2019histoire de tous les criminels d\u2019habitude, l'impunité de leurs premiers crimes les a faits ce qu\u2019ils sont.L'auteur admet que l\u2019anthropologie criminelle ne vient que de naître, que les idées émises ne sont que des hypothèses, qu\u2019on ne fait pas de médecine légale avec des hypothèses, et que bien que le diagnostic différentiel de la criminalité d'habitude avec la folie morale soit un problème des plus délicats, elle permet cependant de le résoudre, et ce, au moyen de la clinique qui permet de distinguer que le criminel fait le mal dans un but ntéressé ; convoitise, haine, vengeance, tandis que le fou moral fait le mal pour faire le mal, et parce qu\u2019il n\u2019apprécie pas la portée morale de ses actions.Après avoir passé en revue la différence clinique entre le fou moral et le criminel d\u2019habitude, il dit que si ce dernier est malade, il est malade d\u2019une autre maladie que le fou moral.Suivent les conclusions fausses, matérialistes et contradictoires, où l\u2019auteur tire des conclusions pour le moins étranges.Je vais citer en entier.« Convaincu que le crime est un fait d\u2019atavisme, que les criminels nés ou d\u2019habitude, sont des êtres a part, (je crois avoir démontré le contraire avec les conclusions naturelles du rapport de l\u2019auteur pour ce qui concerne le criminel d\u2019habitude) chez lesquels, pour une cause ou pour une autre, les acquisitions du passé l\u2019emportent sur celle du présent, et que le système pénitentiaire actuel aggrave l\u2019état mental du prisonnier, au lieu de l\u2019améliorer, j'ai pourtant fait condamner Ménétrier.En agissant ainsi, j'ai fait mon devoir.Les choses étant ce qu\u2019elles sont, les magistrats demandant à un expert si tel accusé était ou n\u2019était pas aliéné au moment L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 du crime, celui-ci trahirait la confiance mise en lui en ne se tenant pas au sens attaché par la magistrature au mot aliéné; pour elle, est aliéné tout homme dont l\u2019état mental, lors de la perpétration du crime ou du délit, aurait justifié le placement dans un asile.Il est évident que le devoir strict du médecin légiste est de ne pas s\u2019écarter de cette donnée.Or, de nos jours, le criminel, tel que défini, distingué du fou moral, n\u2019est pas pour la société un malade, elle le déclare responsable et digne de châtiment.Elle commet une erreur, soit, mais l\u2019expert n\u2019est pas chargé de réformer la société.Si, partant de cette idée que le crime est dû à l\u2019atavisme, que le criminel est victime de son organisation et des milieux, il concluait à l\u2019irresponsabilité, il serait aussi coupable que le juré qui, dans une affaire capitale, voterait des circonstances atténuantes pour cette seule raison qu\u2019il n\u2019est pas partisan de la peine de mort.Ils trahiraient l\u2019un et l\u2019autre la mission qu\u2019ils ont acceptée.L\u2019expert doit déclarer l\u2019accusé criminel ou aliéné, sans se préoccuper des conséquences de ses conclusions.C\u2019est, à tort, je crois, que la magistrature s\u2019inquiète des travaux actuels sur l\u2019anthropologie criminelle.Certes, nous espérons bien que dans un avenir plus ou moins éloigné, ils auront pour r\u2019sultat la refonte du code pénal et la transformation des prisons, mais tant que la législation n\u2019aura pas subi les améliorations que nous souhaitons, la magistrature peut être assurée que les experts même les plus convaincus des errements actuels concluront comme je l\u2019ai fait pour Ménétrier ».Cependant Ménétrier n\u2019a pas été exécuté; condamné à mort par un verdict unanime muet sur les circonstances atténuantes, sa peine a été commuée en celle des travaux forcés à perpétuité.Certes la magistrature peut bien être rassurée, car le système après lequel soupire le savant médecin existe déjà en France.Si j\u2019excepte les améliorations encore à faire aux bagnes pour en rendre le séjour plus agréable aux condamnés, la peine de mort est virtuellement abolie, puisqu\u2019un criminel coupable de forfaits aussi odieux, commis dans des circonstances si révoltantes, peut espérer voir sa sentence de mort commuée en l\u2019emprisonnement à vie.En terminant, ne suis-je pas en droit de regretter que l'excellent travail du docteur Marandon de Montyel ait fini par une semblable conclusion ? L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Avril 1957 LXXVII PRÉSENTATION: Comprimés de 60 mg.enrobés rouge \u2014 30 et 250 comprimés.l\u2019encontre d\u2019un laxatif one 20 D Eat OS comprimés.j Solution à 195; flacons de | 30 cc.avec compte-gouttes gradué.ne produit aucun effet moteur dans Nourrissons et enfants au- POSOLOGIE: dessous de 2 ans: 10 mg.(1 cc.) deux fois par jour ° re jéjunum ou dans l\u2019iléum y.\u2019 : pendant 3-4 jours: on peut (parce qu\u2019il n\u2019exerce aucune action réduire ensuite à 5 8.(5 pharmacologique) cc.) deux fois par jour.Mélanger dans 14 verre de lait ou de jus de fruits.Enfants 2-6 ans: Doubler la \u2019 .dose ci-dessus.n'entrave aucunement la digestion ou Enfants 6-12 ans: 60 me.\u2019 .chaque jour pendant 3-4 l'absorption de nourriture jours: réduire ensuite à 20- A .40 mg.par jour.Sur pour usage prolongé Adultes: 60-120 mg.chaque \u201d : jour pendant 3-4 jours; ré- (parce qu\u2019il est atoxique aux doses duire ensuite 3 20-60 mg.suggérées) par jour.Ceux qui s\u2019adonnent aux ca- thartiques peuvent étre détournés de leur habitude en réduisant la dose de cathar- tique et en prenant 60 mg.de Constiban.n'apporte pas de volume Un échantillon de Constiban pour essai, comprenant des directions, vous sera envoyé promptement sur demande.a dr cute nd > NOUVELLES PHARMACEUTIQUES TRILAFON Trilafon est de la perphénazine, un tranquillisant extrêmement actif et très efficace.Trilafon a une action tranquillisante et des effets importants sur le comportement.Son action ataraxique étendue tend à soulager l\u2019anxiété, la tension, l\u2019appréhension, l\u2019agressivité, l\u2019hyperactivité psychomotrice et la crainte.Il y a amélioration rapide de la fatigue chronique et de l\u2019abattement causés par la tension nerveuse et l\u2019anxiété.Trilafon exerce aussi une action anti- émétique extrêmement puissante.Les effets secondaires végétatifs ont été peu fréquents chez les malades recevant moins de 30 mg par jour par la bouche.Les effets hypnotiques semblent être minimes, surtout chez les malades à qui l\u2019on permet d\u2019être actifs.Aux doses élevées de Trilafon, on a observé des symptômes extra-pyramidaux.Ces manifestations ont disparu dans les 48 heures après diminution de la dose ou discontinuation de la médication.De tels symptômes ont également été enrayés par administration concomitante d\u2019un anti- parkinsonien tout en continuant l\u2019administration de Trilafon à la même dose que lors de l\u2019apparition des symptômes.Trilafon est indiqué pour le traitement de l\u2019anxiété, de la tension et de l\u2019hyperactivité psychomotrice, qu\u2019elles soient d\u2019origine fonctionnelle ou associées à des troubles organiques tels que la tuberculose, la colite, la céphalalgie due a la tension, l\u2019asthme, le prurit rebelle, les dermatoses, la sénilité et l\u2019arthrite; en chirurgie; en obstétrique; contre le hoquet prolongé; dans les états post-alcooliques; dans le sevrage des narcomanes; dans la douleur rebelle.Trilafon est recommandé comme anti-émé- tique dans les vomissements incoercibles de la grossesse, les vomissements et nausées dus à la migraine et à la céphalalgie causée par la tension, la gastro- entérite, les états post-opératoires, la carcinomatose, la radiothérapie, les idiosynerasies médicamenteuses, l\u2019irritation méningée ou les facteurs psychiques.L'activité de Trilafon par voie buccale est de 5 à 10 fois celle de la chlorpromazine à poids égal, sans augmentation concomitante des effets secondaires végétatifs, hématologiques ou hépatiques.Les doses requises sont donc plus faibles, aussi bien pour les malades déjà sous traitement avec les anciens médicaments que pour les malades n\u2019ayant pas été traités auparavant.Trilafon possède ainsi un meilleure indice thérapeutique et son usage clinique offre une grande souplesse.Trilafon n\u2019a pas occasionné de photo-sensibilité malgré des efforts délibérés pour la provoquer expérimentalement en exposant les malades au soleil.Bien que l\u2019usage d\u2019autres tranquillisants ait été accompagné de jaunisse, de dépression de la moelle osseuse et de rétrécissement du champ visuel, ces troubles brillaient par leur absence dans les études sur Trilafon.La dose de Trilafon doit être ajustée pour chaque malade selon la sévérité de la maladie et la réponse obtenue.Chez beaucoup de malades, un effet nettement tranquillisant s\u2019obstient avec une dose de 4 mg trois ou quatre fois par jour.Dans le traitement ambulatoire, la dose globale par jour ne devrait ordinairement pas excéder 24 mg.Les malades fortement psychosés qui sont hospitalisés et ceux souffrant de troubles mentaux et émotifs rebelles peuvent exiger temporairement plus de 24 mg par jour, surtout au début du traitement.Il est très important d\u2019employer la dose efficace minimum parce que la fréquence et la sévérité des symptômes extra-pyramidaux augmentent avec la dose.Les enfants de plus de douze ans peuvent recevoir les doses inférieures pour adultes.La posologie pour les enfants de moins de douze ans n\u2019a pas encore été déterminée.Pour les nausées et vomissements, 4 à 8 mg une ou deux fois par jour suffisent à maîtriser les symptômes.Les malades recevant Trilafon doivent être choisis avec discernement et être observés régulièrement.Les malades doivent être examinés pour des signes de modifications hématologiques significatives et autres indices de toxicité.Trilafon est contre-indiqué dans les états comateux ou de forte dépression résultant de l\u2019emploi de dépresseurs du système nerveux central.L\u2019action anti-émétique de Trilafon peut obscurcir les signes de toxicité due au surdosage ou rendre plus difficile le diagnostic d\u2019affections telles qu\u2019une tumeur du cerveau ou l\u2019obstruction intestinale.Comprimés Trilafon; 2, 4 et 8 mg, flacons de 50 et de 500 et 16 mg, flacons de 500 (Schering Corp.Ltée). L'Union Méd.Canada LXXIX Tome 86 \u2014 Avril 1957 présentation de Gleifinkti colite ulcéreuse * irritabilité colique * colite muco-membra- neuse © colite spasmodique * diverticulite, diverticulose * spasme rectal * diarrhée consécutive à une intervention chirurgicale gastro-intestinale * affections bacillaires et parasitaires EFFICACE calme la douleur, les crampes, la diarrhée aide à rétablir la tonicité et la motilité normales du colon SPECIFIQUE evite les troubles sympathiques généralisés evite de façon étonnante les effets secondaires \u201cantispasmodiques\u201d, la rétention d\u2019urine COMMENT PRESCRIRE CANTIL Un ou deux comprimés trois fois par jour, de préférence aux repas, et un ou deux comprimés au coucher.CANTIL \u2014 DEUX PRÉSENTATIONS CANTIL (pur)\u2014en flacons de 100 comprimés sécables, contenant chacun 25 mg de CANTIL.CANTIL avec Phénobarbital\u2014en flacons de 100 comprimés sécables, contenant chacun 25 mg de CANTIL et 16 mg de phénobarbital (Attention: peut engendrer l\u2019état du besoin).CANTIL est le seul produit à base de méthobromure de N-méthyl-3-pipéridyl-diphénylglycolate.LAKESIDE (CANADA), LTD.08757 F 7 L'Union Méd.Canada 490 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Tome 86 \u2014 Avril 1957 VIOFORME-HYDROCORTISONE, CREME La crème Vioforme-hydrocortisone réunit, dans une seule préparation, les propriétés de deux agents précieux et fréquemment prescrits en dermatologie.Il s\u2019agit du Vioforme, agent bactéricide, fongicide et protozoacide efficace, inoffensif et non-irritant et de l\u2019hydro-cortisone, particulièrement utile quand il s\u2019agit de réduire les réactions eczémateuses inflammatoires et de soulager le prurit.Les cliniciens ont rapporté que dans plusieurs cas l\u2019association de ces deux agents thérapeutiques dans un même traitement s\u2019avérait supérieure à l\u2019emploi isolé de l\u2019un ou de l\u2019autre et qu\u2019elle se montrait efficace là où les associations antibiotiques-hydrocortisone n\u2019avaient donné aucun résultat satisfaisant.La crème Vioforme-hydrocortisone contient 3% de Vioforme et 1% d\u2019hydrocortisone dans une base hydrosoluble.La crème Vioforme-hydrocortisone est particulièrement utile pour soulager les éruptions eczémateuses aiguës, subaiguës et chroniques et pour maîtriser l\u2019inflammation, l\u2019érythème, l\u2019œdème local, la desquamation et le prurit.Elle est indiquée dans les cas de dermatite de contact ou atopique, dermatite séborrhéique, eczéma infantile ainsi que dans plusieurs autres dermatoses.On doit appliquer la crème Vioforme-hydrocorti- ménopause sone 3 ou 4 fois par jour.La crème Vioforme-hydrocortisone est présentée sous forme de tubes de 5 gr.et 20 gr.(La Compagnie Ciba Limitée, Montréal) ne signi fie pas vieillesse\u201d ESTINYL: éthynil estradiol de Schering ~.JABLETS © | A, ER, is \\ CORPORATION LIMITED MONTREAL 10M "]