L'union médicale du Canada, 1 novembre 1957, Novembre

[" TOME 86 \u2014 NUMÉRO 11 MONTRÉAL, NOVEMBRE 1957 Fondée à Québec en 1902 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada L'Union Médicale du Canada 1872 - 1957 ACQUISITIONS RÉCENTES EN MÉDECINE Gilles BERTRAND BULLETIN La neuro-chirurgie _.______ anne.1245 Roma AMYOT Rosario ROBILLARD Le médecin doit maîtriser la science qui le sert _._____.1161 La nutrition _._.2.000000000csn co sce coco oc son cen es 1251 : Maurice GAGNIER e © © L'obstétrique VREAL \"777mm mms 1256 Vv f lé le C il de PA.M.L.F.C.© d = RIT Cora to Conso de l'AMILE mu cours du 1 Lioraapicic of I Haumatoloe rr.errerr 1260 ACQUISITIONS RECENTES EN MEDECINE Loto rhino-laryngologie eee 1267 aul LS Lail Jacques LEGER 1164 La pédiatrie _.ele L nes 1271 a = d MIGNAULT ~~ rma Jean-Marc BORDELEAU et Marcel BERTHIAUME , erarc La psychiatrie __ ___.a, 1277 Lanesthésie ___________________________________ 1166 Jean-Louis LEGER Jean de L.MIGNAULT et Paul DAVID Le radiodiagnostic o.oo.ooo.1280 La Cardiologie, RET 1174 Albert JUTRAS et Guy DUCKETT ernand, : .Le radiodiagnostic à distance ___________________._._______ 1284 La physiologie cardio-respiratoire __________________________ 1179 Origéne DUFRESNE Edouard DESJARDINS La radiothérapie ._ ______.______________._____.____.____.1289 La chirurgie générale 1187 Jean MATHIEU et Yves PIETTE Pierre SMITH La pathologie rénale ____._________ 1293 La chirurgie ._ __________________ 1191 J.-M.BEAUREGARD Albéric MARIN, J.-P.FOISY, A LAMBERT, rhumatologie 1298 G.LECLERC et P.TURGEO J.-P.BOURQUE ~~~ ininneeneneeneee La dermatologie _.__._____._________________________________.1200 L\u2019urologie 1305 L Maurice BELISLE, Paul DUMAS et André LANTHIER 04e TS LOT eeeeeeeeeeeeeememeee \u2018endocrinologie a.4 Roger-R.DUFRESNE Roma AMYOT EDITORIAL La gastro-entéralogie meee 1217 e \u201cLaval Médical\u201d et I'inauguration du nouvel La gynécolo qe.1219 Le sdifice de la Faculté de médecine de Québec _.____.1309 L\u2019hé )-G.LAURIN 223 \u2019hématologie ._.2220000000000 Lee l elle LL nn 1 NOUVELLES __ emma 1 J.-Henri CHARBONNEAU NECROLOGIE 1319 Les RETRACE ERGE ef S.L'AUZE moreereeeeeees 1232 REVUE DES Livres ooo 1316 ., J.etS.TTTTTTTTTTTTTommooscsemceceeesceccaeoo- Le laboratoire .___._ ol.1236 COMMUNIQUES Semmens oocooeaccceccaaa.1322 Jean SAUCIER \u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u201d, en 1888 ________________ 1324 La neurologie .__ oo.1241 NOUVELLES PHARMACEVUTIQUES __________________.___.1326 Plus active que Uaminophylline .sans ses inconvénients NEUTRAPHYLLINE Nouveau dérivé de la théophylline SOLUBLE \u2014 STABLE \u2014 BIEN TOLERE Syndromes cardiaques et cardio-rénaux \u2014 Asthme \u2014 Dyspnées \u2014 Angor.Comprimés \u2014 Ampoules \u2014 Suppositoires Une association sédative.\u2026.NEUTRAPHYLLINE c PHENOBARBITAL Renforce, complète et prolonge l\u2019action de la Neutraphylline Comprimés \u2014 Suppositoires Plus d\u2019un da.-siès.sacré à l'ava.cement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada NOUVEAUTÉ Une concentration plus faible Capsules Dexedrine* Spansule* de 5 mg.La présentation de cette concentration plus faible.(5 mg.) \u2014 qui vient s\u2019ajouter a celles de 15 mg.et 10 mg.\u2014 augmentera encore davantage la flexibilité de la posologie et l\u2019utilité thérapeutique des capsules \u2018DEXEDRINE SPANSULE\u2019 dans votre pratique courante.Thérapeutique idéale pour contrecarrer la fatigue d\u2019origine psychique et pour contrôler le surpoids chez les patients qui réclament une dose plus faible de \u2018DEXEDRINE\u2019.Smith Kline & French « Montréal 9 723F *Marque déposée av Canada BULLETIN LE MÉDECIN DOIT MAÎTRISER LA SCIENCE QUI LE SERT.« Puisqu\u2019on ne peut être universel et savoir tout ce qui se peut savoir sur tout, il faut savoir peu sur tout.Car il est bien plus beau de savoir quelque chose de tout que de savoir tout d\u2019une chose; cette universalité est la plus belle.Si on pouvait avoir les deux, encore mieux, mais s\u2019il faut choisir, il faut choisir PASCAL.celle-là.» Affirmer que la science médicale progresse et se grossit de notions nouvelles selon un rythme accéléré et déconcertant tout à la fois, est un truisme.Un truisme qui porte cependant cette conséquence que le médecin risque de perdre effectivement contact avec cette science en mouvement trop rapide et qu\u2019il ne sait plus, dans la masse des travaux effectués et énoncés, distinguer et extraire l\u2019essentiel de l\u2019accessoire, le durable de l\u2019éphémère.Les congrès se poursuivent à longueur d'année, internationaux, nationaux, s\u2019additionnant en proportion du nombre des spécialités organisées.Les sociétés savantes réunissent leurs membres et les assemblées se superposent dans le temps.Les firmes pharmaceutiques produisent en masse, elles inondent le marché de substances médicamenteuses, actives, efficaces, qu\u2019elles introduisent chez le médecin à coup de réclames insistantes.Des traités, des monographies, des manuels sont édifiés à la chaîne, dans lesquels on peut découvrir du bon et du moins bon.La chance est à prendre, si même on a le temps de les lire après en avoir pris possession dans un moment enthousiaste de sublimation culturelle.Enfin, les revues professionnelles sont légion si on les additionne, d\u2019un pays aux autres, et elles se dénombrent en autant d'unités qu\u2019il existe de spécialités.Tout cela donne le vertige, au point que le médecin a beaucoup de mal à s\u2019y retrouver et que s\u2019il voulait tout suivre, tout connaître et tout appliquer, il y laisserait sa raison.Le spécialiste arrive toujours à s'orienter dans sa spécialité avec ce résultat, cependant, qu\u2019il perd complètement pied sur le terrain des autres et surtout sur celui d\u2019où il pourrait avoir une vue d\u2019ensemble sur l\u2019essentiel des connaissances médicales serviables. 15 wry SEER cn Cependant que l'omnipraticien et même l'interniste voient s'é- lo1gner d'eux le champ des spécialités dont chacune risque de devenir une terra incognita.Et quel malheur qu'il en soit ainsi, le médecin se perdant dans le flot montant de la science qu'il doit appliquer.Aussi c'est la tâche de la profession de prendre tous les moyens pour obvier à une telle submersion, à une telle fragmentation et à une telle déficience d\u2019intégration due paradoxalement à une richesse trop profuse de matière à intégrer; pour que le médecin conserve la pleine maîtrise dans l'exercice de son art.Un de ces moyens réside dans l\u2019organisation de cours et conférences post-universitaires périodiques.Un autre doit être mis en œuvre par les revues d'intérêt général.non spécialisées et qui atteignent de ce fait un plus grand nombre de lecteurs de toutes disciplines.Par des éditions spéciales, elles peuvent traiter de sujets particuliers dont elles exposent les notions les plus importantes, utilisables et récentes; ou bien 1l leur est possible de parcourir rapidement le champ de la médecine et montrer dans une perspective en surface ce qui fut récemment apporté à la science médicale.Ainsi, le médecin, même s\u2019il ne doit pas appliquer tout ce qu'il lit, a l'opportunité de s'instruire et de demeurer au centre du mouvement de la science qui doit le servir.« L'Union Médicale du Canada » de ce mois, suivant l'exemple de quelques revues françaises, entre autres publications professionnelles, se consacre à une revue d\u2019acquisitions récentes en médecine.Elle se doit de renseigner pertinemment ses lecteurs, si elle désire les bien servir.Et ce sera dorénavant sa politique de faire paraître, au moins une fois l\u2019an, un numéro spécial qui sera une contribution à la mise en lumière et à date, de connaissances médicales.Elle pourra compter à cette fin sur des collaborateurs dévoués et compétents.Notre gratitude va à leur parfaite compréhension de cette tâche nécessaire.Nous espérons que cette première expérience portera ses fruits et que l\u2019initiative dont elle découle donnera non seulement un nouvel élan à notre journal, mais, en plus, le rapprochera plus étroitement de ses lecteurs.Roma AMYOT. VŒUX F ORMULÉS PAR LE CONSEIL DE L'ASSOCIATION DES MEDECINS DE LANGUE FRANÇAISE AU COURS DU XXVII° CONGRES, TENU À QUÉBEC, EN SEPTEMBRE 1957 Considérant qu\u2019il est de plus en plus urgent de prendre les mesures les plus efficaces pour enrayer la fréquence sans cesse croissante des accidents craves de la route; Considérant que de telle: mesures sont de nature à favoriser la sécurité publique dans toutes les régions du pays et qu\u2019elles sont d\u2019une portée hautement sociale; Considérant qu\u2019un grand nombre d\u2019épileptiques obtiennent leur permis de conduire un véhicule-moteur et peuvent être de ce fait un danger public, L\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada croit qu\u2019il est opportun d\u2019attirer l\u2019attention des pouvoirs publics sur cette question.> * a Considérant que l'alcool est une des principales causes des accidents de la route; Considérant que l\u2019alcoolisme est une maladie qui se greffe fréquemment sur une pathologie neuro-psychiatrique, L\u2019 Association des Médecins de Langue Française du Canada émet le voeu que tout individu qui, à la conduite d\u2019un véhicule-moteur et en état d\u2019intoxication alcoolique, a été la cause d\u2019accidents répétés sur la voie publique, devrait être soumis à une expertise médico-psychmatrique.* * Pour le maintien de la bonne santé de la population, pour une meilleure compréhension et un traitement plus efficace des maladies, il est à souhaiter que des échanges plus fréquents et des contacts plus étroits soient réalisés entre les diverses disciplines médicales et la psychiatrie.Pour les mêmes fins, on doit également espérer un rapprochement matériel, interpersonnel et moral entre l\u2019hôpital mental et la communauté.A cette fin, l'hôpital psychiatrique organisé et admimistré sur un plan social et de réhabilitation mentale, devrait être le centre autour duquel gravite- ratent toutes les autres activités psychiatriques d\u2019une communauté socialement bien organisée.x x Considérant que parmi les mesures de sécurité sociale, l\u2019assurance-santé est de la plus haute actualité; Considérant que cette question importante et complexe intéresse le public, les hôpitaux et les médecins, L\u2019 Association des Médecins de Langue Frangaise du Canada est davis que l\u2019étude de l\u2019assurance-santé continue d\u2019être l\u2019objet de ses préoccupations les plus constantes. ACQUISITIONS RÉCENTES EN MÉDECINE L'ALLERGIE Jacques LÉGER, M.D., Ph.D! Il n\u2019est pas facile de traiter des acquisitions récentes en allergie; de statique qu\u2019elle avait été durant de nombreuses années, cette spécialité a subitement connu un essor remarquable dont le développement est problématique.Les notions de base, le concept initial subsistent, et les définitions d\u2019antigènes, d\u2019anticorps, de choc anaphylactique restent les mêmes qu\u2019à l\u2019époque de Charles Richet, il y a presque 60 ans.On connaît, cependant, un peu mieux actuellement où se fixent les anticorps, au dépens de quelles cellules ils se développent; on sait également que bon nombre d\u2019antigènes connus ne sont plus nécessal- rement des protéines mais des polysaccharides de types variés et peut-être même des substances lipidiques (1).L\u2019allergiste contemporain doit, pour être à la hauteur de la situation, ne pas se limiter à l\u2019étude de quelques affections, telle la fièvre des foins et l\u2019asthme; il doit avoir la compétence nécessaire pour aborder les problèmes de l\u2019allergie par des méthodes variées comme un interniste.Le temps est révolu de la pratique exclusive des cuti-réactions diagnostiques qui ne sont qu\u2019un aspect de l\u2019investigation du patient allergique (2).Il est évident que la spécialité requiert un entraînement et de l\u2019expérience en médecine interne, en immunologie, en biochimie, en pharmacologie et en endocrinologie (3).> * * L\u2019électrophorèse a permis d\u2019établir que les anticorps sont distribués dans la fraction globuline du sérum.L\u2019anticorps atopique, celui 1.Service de médecine, Clinique du thorax, section « Allergie», Hôpital Notre-Dame (Montréal).qui reste la condition essentielle de la sensibilisation allergique, s\u2019associe aux globulines alpha, bêta et gamma 1,2 (4 et 5).Nous savons maintenant que le mécanisme protecteur effectué par la désensibilisation, que nous devrions plus justement nommer hyposensibi- lisation, est conditionné par la production, dans l\u2019organisme, d\u2019anticorps neutralisants.Ces derniers sont physiquement distincts des anticorps sensibilisants et s\u2019associent de façon exclusive aux gamma globulines (4 et 5).* * * Les hormones stéroides et ACTH se sont avérées remarquablement actives dans le traitement des maladies allergiques.L\u2019urticaire, la dermite atopique, la maladie sérique, les réactions médicamenteuses, l\u2019asthme, la rhinite vaso-motrice sont rapidement modifiés par administration d'un traitement hormonal.Il ne s\u2019agit pas là d\u2019une panacée, et il convient de définir les indications, et de tenter d\u2019expliquer les mécanismes d\u2019action.Nous employons surtout la prednisone et la prednisolone, analogues de la cortisone et de l\u2019hydro-cortisone.Les plus récents stéroïdes ont des avantages marqués sur leurs précurseurs parce que moins susceptibles de causer des effets secondaires.Nous savons, cependant, que le traitement stéroïde n\u2019est que symptômatique et qu\u2019il ne doit pas se substituer à une thérapeutique spécifique (6 et 7).La suppression du facteur causal, I'hy- posensibilisation classique sont encore de mise ; \u2019ACTH, la prednisone et la predni- solone sont indiquées à titre de traitement provisoire, de courte durée, chez le malade en crise aiguë, et chez le malade chronique lorsque les autres moyens d\u2019action ont échoué.En réduisant la fonction surrénocorticale L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 endogène par les corticoides, et la fonction pituitaire par les corticotrophines, l\u2019hormonothérapie représente un danger pour la vie au cas d\u2019infection aiguë, d\u2019accident ou d\u2019intervention chirurgicale (8).Le mécanisme d\u2019action des hormones stéroïdes en allergie est encore mal défini.Une explication plausible serait que les corticoïdes inhiberaient la biogène de l\u2019histamine (9), sans pour autant influencer les effets de l\u2019histamine déjà libérée, exception faite peut-être des effets secondaires aux modifications de la perméabilité capillaire (10).Il semble done qu\u2019à date on n\u2019ait pas déterminé de façon précise comment les hormones agissent sur les phénomènes allergiques.Sait-on d\u2019ailleurs comment ces mêmes substances influencent les manifestations arthritiques?L'action évidente des corticotrophines et des stéroïdes sur les phénomènes d\u2019hypersensibilité pourrait nous laisser croire que ces derniers ne seraient pas étrangers chez les différentes espèces animales à une dysfonction surrénale.Des études récentes ont cependant démontré qu\u2019il n\u2019existe pas, en général, chez l\u2019asthmatique une hypofonction notoire, sauf chez quelques rares cas suraigus; la preuve reste à faire qu\u2019il existerait une relation entre la sévérité des symptômes et le niveau d\u2019excrétion des 17-hydroxycorticostéroïdes (11 et 12).x * Une autre notion récente est celle des \u201cC- reactive proteins\u201d que nous pouvons retrouver dans le sang, quelques heures aprés le début de certaines infections ou de conditions susceptibles d\u2019endommager les tissus.En rhumatologie et en cardiologie, il arrive que la détermination des \u201cC-reactive proteins\u201d soit utilisée cliniquement dans le même sens que la sédimentation globulaire; dans les syndromes allergiques, on n\u2019a pas établi qu\u2019il y ait une relation entre les symptômes et la présence de cette substance dans le sang (13, 14).Enfin, la dernière notion importante que j'aimerais souligner au cours de cette trop LÉGER: L\u2019ALLERGIE 1165 courte revue, est la participation de l\u2019allergie dans les maladies du collagène.Ces dernières sont à l\u2019ordre du jour dans la médecine moderne, étant donné leur incidence accrue, leur étiologie mal définie et leur pronostic grave; nous avons coutume de grouper sous cette étiquette la périartérite noueuse, la maladie sérique, le lupus érythémateux, la fièvre rhumatismale, l\u2019arthrite rhumatoïde, la scléro- dermie, la dermatomyosite et le purpura thrombocytopénique; on considère également parfois comme faisant partie de ce chapitre la colite ulcéreuse, l\u2019artérite temporale, la thromboangéite oblitérante et l'hypertension maligne.D\u2019après certains auteurs, l\u2019hypersensibilité constituerait une explication raisonnable dans l\u2019étiologie de plusieurs de ces diverses conditiohs; ils appuient leur prétention sur l\u2019analogie des manifestations cliniques et pathologiques, sur le fait que l\u2019une et l\u2019autre des conditions collagènes ou allergiques sont fréquemment produites par l\u2019administration de substances médicamenteuses et, enfin, qu\u2019elles offrent une réponse semblable à l\u2019hormonothérapie par les stéroïdes.Il ne fait pas de doute qu\u2019une allergie vasculaire constitue une attrayante tentative d\u2019explication étiologique de ces divers phénomènes (15).x % # Ces diverses considérations ne jettent pas une lumière absolue sur l\u2019étude de l\u2019hypersensibilité telle qu\u2019on la conçoit maintenant.Tout au plus nous est-il permis de réaliser que l\u2019allergie n\u2019est plus la science toute simple reposant sur un ou deux concepts bien établis et trop facilement compréhensibles, et que nous atteignons la phase où nous scrutons beaucoup plus profondément l\u2019intimité des mécanismes.L\u2019allergiste ne doit pas être considéré et ne doit pas se considérer lui-même comme un technicien présidant à la réalisation et à l\u2019interprétation de cuti-réactions antigé- niques.On peut dire de l\u2019allergie qu\u2019elle reste obscure, que bon nombre de ses aspects restent discutables; mais on doit au moins lui rendre le témoignage qu\u2019elle contribue à l\u2019étude de phénomènes biologiques devant éventuelle- 1166 ment aider à une meilleure compréhension de la pathologie médicale.BIBLIOGRAPHIE (1) Geoffrey EDSALL: The nature of the antigen and the basic characteristic of the immune response.J.of All, 28: 1, 1957.(2) Wiliam B.SHERMAN: Diagnostic Methods for Allergic Diseases.The Am.J.of Med, 20: 603, 1956.(3) Milton M.HARTMAN: A Survey of Allergy\u2019s Present Position, Am.J.of Med., 20: 85, 1956.(4) J.R.CANN et M.H.LOVELESS: Biophysical characterization of reaginic and Blocking sera.J.of All, 28: 379, 1957.(5) A.H.Sehon, U.Z.HOLLINGER, J.G.HAR- TOS, A.G.SCHWEITZER, B.ROSE: Localisation of blocking antibody in sera of ragweed sensitive individuals by starch electrophoresis.J.of All.28: 229, 1957.(6) C.E.ARBESMAN, R.V.EHRENREICH: Meticorten (Prednisone) and Meticortelone (Prednisolone) in the treatment of Allergic di- orders.J.of All, 27: 297, 1956.MIGNAULT: L\u2019'ANESTHÉSIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (7) Leo H.CRIEP: Prednisone and Prednisolone in the treatment of allergic diseases.J.of All.27 : 220, 1956.(8) John H.TOOGOOD: Les hormones appliquées au traitement du rhume des foins.The Can.Med.Assoc.J., 75: 700, 1956.(9) B.HALPERN: The Histamine.J.A.Churchill, London, 1956.(10) Ernesto MENDES: Action of Prednisone in Experimental Asthma of the Guinea Pig.Acta Allergologica, 11: 181, 1957.(11) Sheldon C.SIEGEL, Robert S.ELY, Victor BIRNBERG, Vincent C.KELLY: Adrenal Function in Allergy.J.of All, 27: 504, 1956.(12) M.Davies BRIAN: Adreno-Cortical Function in Severe Asthma.Acta Allergologica, 10: 1, 1956.(13) Montgomery J.SMITH, Joseph T.SKAGGS: C.Reactive Protein in Allergic Diseases.J.of Al.27: 339, 1956.(14) Harold S.TUFT, Merle S.SCHERR: The Significance of C.Reactive Protein in Asthmatic Patients.J.of All., 27: 344, 1956.(15) Leo H.CRIEP: The Allergist\u2019s Stake in Collagen Disease.J.of All., 28: 328, 1957.L\u2019ANESTHÉSIE Gérard MIGNAULT, Anesthésiologue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Depuis 10 ans, la chirurgie offre beaucoup plus de sécurité aux malades en grande partie grâce à une meilleure anesthésie-réanima- tion.L\u2019anesthésie a non seulement permis plus de sécurité pour le malade voire même plus de confort, avant, pendant et après l\u2019acte chirurgical, mais elle a également élargi grandement la possibilité opératoire.L\u2019âge n\u2019entre pratiquement plus en ligne de compte quand il s\u2019agit de l\u2019opérabilité d\u2019un sujet; des résections abdomino-périnéales et autres interventions radicales pour cancer s\u2019effectuant fréquemment chez des sujets ayant 70, 75 ans et plus.Un état physique précaire ne contre-indique pas l\u2019acte chirurgical, grâce au développement de la section réanimation, en anesthésie.La chirurgie clle-méme a vu croître ses possibilités jusqu\u2019à un horizon illimité, avec l\u2019avènement de l\u2019hypothermie et de l\u2019hypotension contrôlée qui ont permis l'arrêt cireu- latoire pour chirurgie cardiaque, cardio-vasculaire et nerveuse.La mort per-opératoire ou post-opératoire immédiate est devenue un fait de grande exception.Cette plus grande sécurité de l\u2019anesthésie- réanimation est due à des conceptions nouvelles étayées sur l\u2019étude plus approfondie des sciences de base telles que la physiologie, la pharmacologie, la pathologie et l\u2019anatomie.Les progrès récents de l\u2019anesthésie couronnent l\u2019évolution extrêmement rapide de celle- ci et sont la résultante d\u2019un ensemble de facteurs intimement liés entre ceux, qu\u2019aux fins L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 de présentation, nous dissocierons de la façon suivante: I.\u2014 L\u2019organisation de la spécialité elle- méme et la formation d\u2019écoles capables de produire des spécialistes certifiés compétents, consacrant leur temps complet à l\u2019anesthésie- réanimation.II.\u2014 L'orientation nouvelle dans l\u2019administration de l\u2019anesthésie.III.\u2014 L\u2019instrumentation et les locaux nouveaux.IV.\u2014 Les nouveautés pharmacologiques en anesthésie.I.\u2014 ORGANISATION DE LA SPÉCIALITÉ L\u2019anesthésiologie est une jeune spécialité médicale.Quelques dates suffiront pour évaluer son âge clinique.Disons que la première revue spécialisée: Current Researches in Anesthesia and Analgesia parut pour la première fois en 1922, alors qu\u2019eut également lieu la première réunion conjointe de la section- anesthésie et de la B.M.A Au Canada français, l\u2019enseignement de l\u2019anesthésiologie remonte à 1943, alors que le docteur Fernando Hudon, de Québec, fondait son école d\u2019anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.En 1946, une chaire d\u2019anesthésie était établie à l\u2019Université Laval sous l\u2019égide du Docteur F.Hudon.Cette école n\u2019a cessé de faire honneur au Canada français et à la spécialité.A Montréal, en 1948, le Docteur Léon Longtin était nommé professeur agrégé de pathologie médicale à l\u2019Université de Montréal, section anesthésiologie.A son retour d\u2019Europe, en 1959, 1l était chargé de l\u2019enseignement de l\u2019Anesthésiologie par l\u2019Université de Montréal qui lui adjoignait sept assistant-professeurs: les docteurs Georges Cousineau, Louis Lamoureux, Marius Dubeau, Eugène Doucet, Roméo Rochette, Maurice Légaré et Almanzor Marsolais.En janvier 1951, le Docteur Longtin organisait l\u2019enseignement des sciences de base et établissait des stages cliniques dans les hôpitaux affiliés.Ces cours post-scolaires et cet MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE 1167 entraînement clinique préparent les candidats aux examens de Certification du Collège Royal du Canada et du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.Il faut donc retenir l\u2019apparition, dans les derniers dix ans, d\u2019une école capable de former des spécialistes dûment préparés à l\u2019échelon post-universitaire.Les élèves approfondissent les sciences de base, telles que la physiologie respiratoire et circulatoire, l\u2019anatomie, la pharmacologie, la pathologie.De plus, des stages cliniques sont établis dans les hôpitaux affiliés et reconnus, où le médecin élève en anesthésiologie est pendant trois ans complets soumis à un entraînement pratique méthodique, et il n\u2019est accepté comme tel qu\u2019après un internat senior d\u2019un an avec rotation en médecine et en chirurgie.L\u2019art anesthésique, sujet aux dispositions personnelles et à l\u2019habileté naturelle de chacun, fait place à une science établie; une technique précise est enseignée, tout comme il existe une technique opératoire en chirurgie.L'élève apprend à ne plus se fier exclusivement à son habileté ou à son intuition pour tirer le malade d\u2019un mauvais pas, mais à procéder selon une discipline précise, où les incidents sont prévus et prévenus.Le matériel requis en cas d\u2019urgence est préparé à l\u2019avance en bon ordre et bon rang à la main de l\u2019anesthésiste qui sait que les urgences respiratoires ou circulatoires doivent être prévenues et non subies, sous peine d\u2019arrêt cardiaque et de mort (1).La présence de ces écoles d\u2019anesthésiologie assure le recrutement et la formation de spécialistes dûment qualifiés dans le Canada français, spécialistes consacrés entièrement à la science de l\u2019anesthésie-réanimation.Le service d\u2019anesthésie prend le rang qui lui revient dans le milieu hospitalier, et les anesthésistes au lieu d\u2019être considérés comme des techniciens à qui l\u2019on demande l\u2019accomplissement de tel ou tel acte technique, sont reconnus comme des médecins spécialisés que l\u2019on se doit de consulter au sujet de la préparation opératoire, de l\u2019évaluation des risques, du moment propice à l\u2019opération, ete\u2026 1168 MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE Nous l\u2019avons dit, l\u2019âge du malade et son état physique ne contre-indiquent plus la chirurgie, car la durée opératoire n\u2019entre plus en ligne de compte que comme un facteur secondaire.La morbidité opératoire et post-opératoire est diminuée, tant par la qualité de l\u2019anesthésie, qui n\u2019est plus une intoxication, ni un déséquilibre physiologique, que par la chirurgie elle-même qui se fait à tête reposée, à gestes mesurés.Le chirurgien n\u2019est plus obsédé par le spectre de la mort de son malade sur la table d\u2019opération ou dans les suites opératoires immédiates.II.\u2014 ORIENTATION NOUVELLE DANS L\u2019ADMINISTRATION DE L\u2019ANESTHESIE A notre sens, le progres le plus tangible des derniéres années a été réalisé grace a une meilleure compréhension de la physiologie respiratoire et circulatoire tant normale que pathologique.La ventilation, dans son ensemble, a été mieux comprise ainsi que les différents facteurs responsables du maintien de la circulation.Il semblait autrefois que la seule oxygénation du patient importait; on négligeait la seconde fonction d\u2019élimination du COs: la ventilation alvéolaire (2).L\u2019anesthésie s\u2019accompagnait souvent d\u2019un état acidosique provoqué par hypoventilation due à une anesthésie profonde à l\u2019éther possédant des propriétés curarisantes marquées associée à des doses assez considérables de curarisants type d tubo et à l\u2019administration concomitante d\u2019opiacés.Les échanges respiratoires dans ces conditions étaient souvent fortement diminués.Seule l\u2019oxygénation importait alors.Elle était assurée par une légère pression positive d\u2019Os, \u2019élimination de CO.se faisant inadéquatement.Le malade perdait ainsi le contrôle de son équilibre circulatoire.Les courbes de tension artérielle et de pouls se stabilisaient temporairement à un niveau légèrement supérieur à la normale par l\u2019action du CO, sur les centres vasomoteurs et l\u2019axe sympatho-adrénergique.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les réflexes vagaux en cet état acidosique étaient particulièrement dangereux.L'irritabilité cardiaque et les modifications électro- cardiographiques dues à l\u2019acidose respiratoire ont été signalées par plusieurs, en particulier par Whitehead et Draper (3).Les suites opératoires s\u2019accompagnaient fréquemment d\u2019hypotension et de bradycardie secondaires à la baisse du taux de CO» sanguin avec le retour de la ventilation.Ce choc anesthésique (4) variait en durée et en intensité selon la durée de l\u2019intervention et la condition préalable du malade.Le grand danger existait surtout dans les changements brusques de ventilation, du taux de CO, la fibrillation ventriculaire était alors à craindre (5).Connaissant mieux maintenant la dualité de fonction de la ventilation, nous avons un souci constant du maintien des échanges respiratoires.Chacune des respirations est assistée, amplifiée pour compenser la perte de tonus de la musculature respiratoire, la dépression des centres par les agents de prémédication ou d\u2019induction.Le motto de l\u2019anesthésiste moderne est devenu V pour ventilation (6).L\u2019anesthésie à petit débit gazeux, en circuit complètement fermé, perd beaucoup de vogue à cause du danger d\u2019accumulaion de CO», et d\u2019approfondissement insidieux de l\u2019anesthésie.La conservation de la physiologie respiratoire normale du sujet est donc aujourd\u2019hui un souci constant.Un autre concept nouveau est celui de l\u2019anesthésie légère, si légère même que plusieurs se demandent s\u2019il y a conscience ou inconscience (2, 7, 8).Cette intiative revient au docteur J.F.Artusio qui a repris l\u2019idée de l\u2019analgésie à l\u2019éther (7).Il avait remarqué que les cas de commissurotomies ou de mauvais risques opératoires évoluaient d\u2019autant mieux que l\u2019anesthésie était plus légère.D'ailleurs, dès 1946, Cecil Gray avait prévu qu\u2019avee l\u2019avènement du curare l\u2019«âge de l\u2019anesthésie profonde avec ses dépressions respiratoires et circulatoires était passé ainsi qu\u2019une partie des dangers post-opératoires ».OC L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Une meilleure connaissance de la pharmacodynamie nous apprend en effet que les agents anesthésiques, à faible dose, cessent leur effet dépresseur sur les centres bulbaires régularisant les centres vasomoteurs et le rythme cardiaque, cessent leur effet dépres- seur sur les sinus et corps carotidiens et aortiques et jusque sur la pompe cardiaque elle- même, le myocarde.Les fluctuations du vaste lit capillaire sont diminuées et la réponse vasomotrice dans l\u2019hémorragie est conservée beaucoup mieux en anesthésie légère telle que démontrée par Zweifach et ses collègues à propos du rôle de la profondeur de l\u2019anesthésie sur la vasomo- tion (9).Nous admettons avec Gray que les réflexes originant dans les mésentères, le médiastin ou autres zones réflexogènes amènent une hypotension et une bradycardie persistantes en anesthésie profonde alors qu'en anesthésie très légère, possible avec les curares, les mécanismes régulateurs sont peu troublés, et l\u2019hypotension, si elle survient, est de très courte durée et peut être corrigée facilement par le sujet lui-même.Au cours de la chirurgie cardiaque, l\u2019anesthésie est si légère que souvent le malade bouge un membre ou l\u2019autre sur la table d'opération.Ces malades ne présentent que bien peu de modifications de la tension artérielle ou du pouls.Le docteur J.F.Artusio, n\u2019utilisant que les propriétés analgésiques de l\u2019éther, a su garder la conscience et la collaboration des malades au cours de thoracotomie pour com- missurotomie.Il a même pu tourner un film des plus intéressant où l\u2019on voit le malade, tube endotrachéal en place, correspondre par signes avec l\u2019anesthésiste au cours de l\u2019intervention.Certains opérés ont même pu rapporter des conversations tenues au cours de l\u2019intervention.La tendance actuelle est également à l\u2019« anesthésie balancée » (10) où différents agents sont employés, concurremment, à doses fractionnées, chacun ayant un but spécifique.Un agent, type barbiturique, donné par voie MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE 1169 intra-veineuse, assure l\u2019hypnose et l\u2019amnésie.Un agent gazeux, administré par voie inhala- toire, assure l\u2019analgésie, alors que la tranquillité du champ opératoire est assurée par un agent curarisant, type dépolarisant, d'action rapide mais de très courte durée, administré à la demande, en doses fractionnées.De faibles doses de chacun de ces agents, détoxifiés ou éliminés par des voies différentes, causent un minimum de chambardement dans l\u2019organisme et un retour précoce de la conscience et des fonctions vitales.L\u2019 «anesthésie balancée », habituellement très légère, demande de la part de l\u2019anesthésiste une surveillance de tous les moments.Le comportement général du malade est suivi sur graphiques représentant les diverses courbes de la pression artérielle maxima et minima, du pouls, du rythme respiratoire.La résistance musculaire thoracique et diaphragmatique à la ventilation manuelle permet de juger du relâchement musculaire.Chaque anesthésie si simple soit-elle est donc aujour- d\u2019hui un travail d\u2019attention, d\u2019équilibre, à plus forte raison si le risque est particulièrement grave.La récompense de cette attention de tous les moments, pour sauvegarder en toutes conditions la physiologie normale du sujet, est le bien-être du malade, son bon comportement durant l\u2019intervention et encore plus son retour précoce à la normale, dans les suites opératoires immédiates.Le malade semble avoir souffert très peu de l\u2019intervention subie.En exemple, nous pourrions citer le cas, et combien d\u2019autres, d\u2019un malade d\u2019un certain âge, médecin, qui devait subir une cholécys- tectomie pour calculs multiples et qui présentait des troubles coronariens importants avec signes inquiétants à l\u2019E.C.G.Comme les crises se précipitalent et qu\u2019il était possible que les calculs alent eu un certain rôle à jouer dans apparition des troubles, il avait été convenu, aprés mire réflexion, d\u2019intervenir sur la vésicule biliaire.Ce malade est considéré comme un risque particulièrement grave.Son anesthésie le dérangea si peu que vers 7 heures p.m.du jour même de l\u2019intervention, 1170 il demandait ses verres pour suivre les nouvelles à la T.V.Le lendemain, il mettait les pieds hors du lit et le 4e jour, parlait de quitter l\u2019hôpital.L'administration d\u2019une anesthésie légère avec une bonne ventilation est largement récompensée par le comportement post-opéra- toire des malades.III.\u2014 INSTRUMENTATION ET LOCAUX NOUVEAUX Un apport nouveau et marquant a sûrement été l'avènement des salles de réveil.Celles-ci, en plus d'apporter une beaucoup plus grande sécurité pour le malade, permirent une économie de personnel et de matériel.L\u2019anesthésiste peut ainsi garder son malade sous sa surveillance aussi longtemps qu\u2019il lui plaît, à la suite de l\u2019intervention.Les opérés sont surveillés, à proximité de la salle d\u2019opération, dans un local spécialement aménagé, par un personnel spécialisé, sous la direction de l\u2019anesthésiologue.La condition du malade est suivie attentivement ; le pouls, la pression artérielle, la respiration continuent d\u2019être enregistrés à intervalles réguliers jusqu\u2019à stabilisation complète.Toute alerte respiratoire ou circulatoire peut être rapidement et adéquatement traitée.L'évolution post-opératoire immédiate heureuse du malade a été le facteur dominant qui a présidé à ce nouvel esprit de l\u2019anesthésie légère et d\u2019une bonne ventilation.Ces malades reprennent rapidement conscience et présentent une bonne stabilité de la condition cardio-vasculaire contrairement aux anesthésies profondes avec éther et hypoventilation.Comme locaux nouveaux, je crois qu\u2019il est aussi de mise de parler ici de la salle de réanimation, local voisin, mais différent, de la salle de réveil.Dans ce local encore spécialement ménagé tant en personnel qu\u2019en instrumentation, l\u2019anesthésiste s\u2019adonne à la réanimation des grands malades.La réanimation fait partie intégrante de l\u2019anesthésie.Il est bien peu d\u2019anesthésies où MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 elle ne soit employée à un moment ou l\u2019autre.Nous entendons par réanimation le fait de rétablir une ventilation inadéquate ou inexistante, le fait de rétablir une circulation vacillante ou vacillée.A l\u2019occasion de l\u2019anesthésie, nous prenons habituellement contrôle des voies respiratoires supérieures.Pour la chirurgie majeure, l\u2019introduction du tube endotrachéal est même de règle.La ventilation est assistée dans la grande majorité des cas et souvent contrôlée; c\u2019est sûrement la respiration artificiclle la plus adéquate, à preuve, le maintien normal de la condition du malade et l\u2019évolution post-anesthé- sique même si cette ventilation artificielle a été maintenue pendant des heures.L\u2019anesthésiste fait plus d\u2019aspirations trachéobronchi- ques que quiconque, puisque chaque anesthésie par intubation nécessite la vidange des sécrétions bronchiques.La réanimation circulatoire est également un fait commun en anesthésie.Le choc hémorragique est journellement prévenu ou traité.L\u2019anesthésiste doit également savoir contrôler la circulation périphérique pour empêé- cher les collapsus circulatoires à la suite de blocage sympathique étendu comme au cours de la rachianesthésie ou de la chirurgie du sympathique, des surrénales.La réanimation fait donc partie intégrante de l\u2019anesthésiologie.Aussi n\u2019est-1l pas étonnant que l\u2019anesthésiologue soit appelé en dehors de la chirurgie à pratiquer celle-ci pour le plus grand bien des malades.L\u2019avènement de l\u2019hibernation artificielle prolonge les fonctions de réanimation.Certains malades in extremis et certains autres, présentant un déséquilibre neuro-végétatif qui serait autrement fatal, peuvent aujourd\u2019hui survivre grâce à une vie ralentie temporaire avec hypothermie variable.La salle de réanimation est donc l\u2019endroit où l\u2019anesthésiologue assisté d\u2019un personnel spécialisé et d\u2019une instrumentation ad hoc pourra rendre des services précieux au malade hospitalier en réunissant dans un même lieu des malades qui profitent d\u2019un même L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 personnel ct d\u2019une même instrumentation spécialisée.Comme matériel nouveau, notons les respirateurs mécaniques avec pression positive et négative si utiles en thorax ouvert ou chez les emphysémateux.Ces appareils type Jefferson ou Stephenson permettent une meilleure ventilation alvéolaire chez ces malades.Nous devons également signaler l\u2019écran électrocardiographique qui permet au cours de la chirurgie cardiaque de suivre constamment les répercussions des moindres gestes du chirurgien sur le rythme cardiaque.L\u2019oxymè- tre, le défibrillateur ont également leurs indications particulières.Les tubes endobronchi- ques de Longtin ou de Carlens ont également aidé la chirurgie pulmonaire.IV.\u2014 NOUVEAUTÉS PHARMACOLOGIQUES EN ANESTHÉSIE L\u2019anesthésiste se doit d\u2019être un pharmacolo- giste averti, car les drogues employées sont pléiades et de grande puissance.Elles donnent à l\u2019anesthésiologue le contrôle complet du malade: contrôle de la conscience et de l\u2019inconscience par les anesthésiques généraux; contrôle de la sensation par les anesthésiques locaux et par les analgésiques; contrôle du tonus et du relâchement musculaire par les curarisants; contrôle de la circulation par les hypotenseurs et les vasopresseurs ; contrôle de la température corporelle par les agents lytiques neuro-végétatifs permettnt l\u2019hypothermie et le réchauffement; contrôle de la respiration par l\u2019association des dépresseurs des centres respiratoires et des curarisants permettant la respiration assistée ou contrôlée.L\u2019anesthésiste devient un pharmacologiste clinique par la force des événements.Chaque anesthésie est une véritable séance de laboratoire avec protocole, graphique, etc.La médication se fait habituellement par voie veineuse; l\u2019effet désiré est immédiat, suivi de minute à minute et enregistré sur les différentes courbes vitales du malade qui sont en quelque sorte un « journal de bord ».MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE 1171 Nous ne connaissons pas en médecine de thérapeute qui soit en contact plus constant et plus étroit avec le sujet traité.En fait de nouveauté chez les anesthésiques généraux, il faut noter la redécouverte de l\u2019analgésie à l\u2019éther qui est, à notre sens, une des grandes trouvailles récentes.L\u2019éther à faible dose perd ses propriétés de dépression myocardique, de dépression des centres vasomoteurs et de la vasomotricité périphérique.Il garde quand même à ces faibles concentrations une excellente analgésie, suffisante à bien des interventions, et peut être associé aux différents curares, même à ceux du type d-tubocurare, sans danger d\u2019hypo- ventilation et de rétention de CO».Comme agents anesthésiques généraux nouveaux, dignes de mention, on doit signaler le néraval ®, agent barbiturique d\u2019action ultra- rapide à recouvrance encore plus rapide que le pentothal ®.Un nouvel agent volatile, le fluothane ®, semble prometteur (11) à cause de sa grande puissance, de sa non-inflammabilité, de son inhibition des sécrétions trachéo-bronchiques et de sa rapide réversibilité.Le viadril ®, agent intraveineux de constitution chimique voisine des stéroïdes, associe les propriétés hypnotiques du pentothal aux propriétés analgésiques des agents anesthésiques gazeux ou volatiles.Parmi les anesthésiques locaux, il faut noter la xylocaine ® et la cyclaine ® qui ont une puissance et une durée anesthésique supérieure à la procaïne et qui, de plus, ont un pouvoir propre de diffusion et une vitesse d\u2019action plus grande.Des médicaments adjuvants nouveaux permettent à l\u2019anesthésiste un certain contrôle de la circulation, de la thermo-régulation, du tonus musculaire, des centres neuro-végétatifs.Les ganglioplégiques La circulation peut étre contrdlée ou modifiée presque à volonté.En effet, les ganglio- plégiques type hexa ou pentaméthonium, type 1172 arfonal ®, peuvent dans certains cas particuliers, comme dans la chirurgie nerveuse, être employés pour une hypothension contrôlée.Ces substances effectuent un blocage des fibres sympathiques pré-ganglionnaires produisant une hypotension par augmentation de la capacité du lit vasculaire.Les parties déclives du sujet forment alors réservoir.Cette hypotension est de type particulier en ce que, contrairement à l\u2019hypotension hémorragique, ou réflexe, elle ne s'accompagne pas de vaso-constriction compensatrice de certaines autres zones ou des organes vitaux, tels que les reins, le foie, le cerveau, etc.Le sang peut passer librement d\u2019un endroit à un autre selon la position du malade.Cette méthode, par reculement, ne s\u2019est pas avérée sans danger et doit être réservée à des interventions particulières chez des sujets choisis.Leur administration doit également relever d\u2019anesthésistes ayant l\u2019expérience de leur emploi.On conseille d\u2019associer alors une légère hypothermie à l\u2019hypotension (8).Les vasopresseurs, médicaments antagonistes des ganglioplégiques Nous avons aujourd\u2019hui des agents adrénergiques puissants capables d\u2019agir spécifiquement sur le lit vasculaire périphérique et capables de redonner un tonus vasculaire perdu par insuffisance sympathique, que celle-ci soit consécutive à l\u2019administration de ganglioplé- giques, au blocage rachidien au cours de la rachianesthésie, au blocage des nerfs splanchniques ou à une insuffisance surrénalienne aiguë.La nor-adrénaline est considérée comme le vaso-presseur le plus puissant à date.Nous disposons également du vasoxyl ®, de la wyamine ®, de la néosynéphrine®, de la méthédrine ®, etc.Ces deux derniers agents auraient, en plus de l\u2019action vasopressive, une action stimulante directe sur le myocarde.Les curarisants Les curarisants introduits en clinique par Griffith et Johnson en 1942 contrôlent la mus- MIGNAULT: L\u2019ANESTHÉSIE L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 culature striée par action spécifique à la jonction myoneurale.Tous les degrés de rela- chement musculaire peuvent être obtenus et aucun autre effet systémique ne surviendra si la ventilation est respectée adéquatement.Les curares, types dépolarisants, comme la succinylcholine, permettent un beaucoup plus grand contrôle du tonus musculaire; ce type de curare est d\u2019effet presque instantané et de très courte durée, contrairement aux curares type d-tubo.Le contrôle musculaire peut être à la demande, de minute à minute.Les ataraxiques Le contrôle de la thermorégulation et du système nerveux autoncme nous est permis aujourd\u2019hui grâce à l\u2019avènement des ataraxiques.Les ataraxiques agissent spécialement sur le système nerveux autonome et ont la propriété d\u2019amoindrir sinon de supprimer complètement les réflexes nocifs autonomes peranesthésiques.Grâce à leur concours, les laryngospasmes, bronchospasmes, hypotensions réflexes disparaissent de plus en plus.Leurs propriétés adrénolytiques, anti-choc hémorragique ont été bien établies en France par H.Laborit (12) et confirmées aux Etats- Unis, en particulier par Overton et Bakey (13).En tant que ataraxiques, ils sont tout indiqués dans la prémédication ou la sédation post-opératoire contre l\u2019anxiété et l\u2019agitation.Il faut également souligner comme propriétés secondaires utiles en anesthésie, leur effet hypnotique (phénergan®), potentialisateur des agents anesthésiques généraux (phéner- gan ®-largactyl ®-pacatal ®), leurs propriétés antinauséeuses.Ces composés nouveaux ont permis l\u2019avènement de l\u2019 « anesthésie potentialisée » (14) où des agents faibles non toxiques, comme le protoxyde d\u2019azote, avec demerol à dose filée, peuvent être employés avec oxygénation abondante (40 à 50% d\u2019oxygène) pour des anesthésies de longue durée chez des malades en mauvais état avec un résultat des plus heureux. L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 Ils ont également permis l\u2019avènement de l\u2019hibernation artificielle, qu\u2019elle soit employée en chirurgie, ou tout simplement en réanimation des grands malades.L\u2019hypothermie légère, 1° ou 2° F., s\u2019est avérée tout-à-fait favorable cliniquement en pédiatrie ou en gériatrie, car elle augmente la valeur des agents employés et diminue les besoins métaboliques et anesthésiques (15, 16, 17).L\u2019hypothermie marquée a permis l\u2019évolution de la chirurgie cardiaque, cardio-vaseu- laire (18) et nerveuse (19).Conclusion En conclusion, il appert que l\u2019anesthésiologie a pris place dans le milieu hospitalier aux côtés des autres spécialités médicales pour le plus grand bien des malades.Autant l\u2019anesthésie pouvait être redoutée par patients et médecins en des mains profanes, autant elle offre aujourd'hui de protection au malade et de possibilité de soulagement chirurgical en mains spécialisées.Un esprit nouveau anime la spécialité, appuyé tant sur la physiologie et autres sciences de base que sur l\u2019expérience clinique.Des locaux, un matériel et des médicaments nouveaux sont autant d\u2019instruments précieux ajoutés à l\u2019arsenal de l\u2019anesthésiologie.Espérons que le milieu hospitalier puisse promouvoir l\u2019idéal scientifique de la spécialité et en permettre la survie économique.BIBLIOGRAPHIE (1) J.J.JACOBY, F.A.FLORY, C.H.ZIEGLER: Safety in Surgery.Current Researches in Anesthe- sta and Analgesia, 6: 346-363 (nov.-déc.) 1955.(2) E.M.PAPER: Recent Advances in General Anesthesia.The Surgical Clinics of North Amer.289-300 (avril) 1956.(3) R.W.WHITEHEAD, J.N.SPENCER, T.M.PARRY, W.B.DRAPER: Studies on Diffusion Respiration.Anesthesiology, 10: 54-60, 1949.(4) V.A.DRILL: Pharmacology in Medicine, 6: 6, 1954.MIGNAULT: L\u2019ANESTHESIE 1173 (0) 2.B.BROWN, IF.MILLER: Ventricular IFibrii- lation following rapid fall in aiveolar carbone dioxide concentration.Am.J.Physiol, 169: 56- 60, 1952.(6) H.R.GRIFFITH, W.G.CULLEN, G.F.BRINDLE: Observations of Carbon dioxide in consclous and anesthetized subjects using the Liston-Becker infra-red Analyser.The Canadian Anesthetists\u2019 Society Journal, 3: 81-96 (août) 1956.(7) J.F.ARTUSIO: Ether analgesia.J.A.M.A, 157: 33 (Janvier) 1955.(8) T.Cecil GRAY: Reflections on circulatory control.Lancet, 383-389 (23 fév.) 1957.(9) S.G.HERSHEY, B.W.ZWEIFACH: Homeostasis In relation to anesthetic agents.Anesthes- tology, 11: 143-153, 1950.(10) D.M.LITTLE, C.R.STEPHEN: Modern Balanced Anesthesia.Anesthesiology, 15: 246- 261 (mai) 1954.(11) F.HUDON, A.JACQUES, M.CLAVET, J.HOUDE: Observations cliniques sur l\u2019anesthésie au fluothane.The Canad.Anaes.Soc.J., 4: 207 (Juillet) 1957.(12) H.LABORIT: Réaction organique à l\u2019agression et choc.Masson et Cie, édit, Paris, 1955.(13) R.C.OVERTON, M.E.BAKEY : Experimental observations on the influence of hypothermia and autonomic blocking agents on hemorragic shock.Annals of Surgery, 439-447 (avril) 1956.(14) H.LABORIT: L\u2019anesthésie facilitée par les synergies médicamenteuses.Masson et Cie, édit., Paris, 1951.(15) N.S.ALBERT, A.W.SPENCER, S.J.BOL- ING, J.R.THISTLETHWAITE: Hypothermia in the management of the poor-risk patient undergoing major surgery.J.A.M.A, 163: 1435 (20 avril) 1957.(16) J.C.KILDUFF, G.M.WYANT, H.R.DALE: Anesthesia for repair of Cleft lip and Palate in infants, using moderate hypothermia.The Canad.Anaest.Soc.J., 3: 102 (avril) 1956.(17) G.MIGNAULT: Two years experience using Phenothiazine amine derivatives in anesthesia and artificial hibernation with special mention of the new derivative \u201cPacatal\u201d.The Canad.Anaest.Soc.J., 4: 37 (janv.) 1957.(18) H.L.THORNTON: Anesthesia for aortic reconstruction.B.M.J.1: 253 (février) 1957.(19) S.I.VANDEWATER, E.H BOTTERELL: A method of anesthesia and hypothermia in cerebral vascular surgerv.The Canad.Anaest.Soc.J.2: 319 (octobre) 1954. LA CARDIOLOGIE Jean de L.MIGNAULT et Paul DAVID! Maintenant que la marche de la médecine a réussi à contrôler toute une série de fléaux qui enlevaient des vies humaines en bas âge, il n\u2019est pas surprenant de voir tant d\u2019êtres humains aux prises avec une maladie cardiaque quelconque, et c\u2019est tout naturel que les efforts de tant de chercheurs se soient dirigés sur la cardiologie.Même si des progrès importants ont été réalisés dans toutes les sphères de cette science, il reste encore une longue route à parcourir.De simples curiosités de musée d'anatomie pathologique qu\u2019étaient les cardiopathies congénitales, elles sont devenues, avec Helen Taussig, des maladies dont le diagnostic peut être fait cliniquement dans un bon nombre ce cas.Ceci éveilla l\u2019attention des chirurgiens et, en 1939, on vit Gross accomplir la première ligature d\u2019un canal artériel.En 1945, Blalock et Taussig et, en 1946, Potts proposèrent des techniques d\u2019anastomoses entre les circulations périphérique et pulmonaire afin d\u2019améliorer le flot pulmonaire diminué des tétralogies de Fallot.Crafoord, en 1945, développa une technique pour corriger la coarctation de l\u2019aorte.Et puis, ce fut un silence de près de dix ans.Il fallait attendre le développement de «cœurs artificiels» pour s\u2019attaquer aux lésions intracardiaques.C\u2019est à DeWall qu\u2019on doit ce premier oxygénateur qui permit à Lillehei de corriger des lésions septales (1).Pour faciliter la tâche du chirurgien, Effler (2) appliqua, chez l\u2019humain, une technique d\u2019arrêt cardiaque à l\u2019aide du citrate de potassium, déjà tentée sur le chien par Melrose (3).Ceci assure au chirurgien un champ à peu près exsangue et un organe entièrement immobile.Les développements rapides de la chirurgie cardiaque ont exigé des cardiologues des méthodes de diagnostic plus précises.Le cathé- 1.Institut de Cardiologie de Montréal, 5415 Blvd de l\u2019Assomption, Montréal-36.térisme cardiaque opéré pour la première fois par Forssmann, en 1929, sur sa propre personne, et considéré jusque là comme un exploit d\u2019aventurier, a été repris par Cournand et Richards qui en firent une épreuve de laboratoire pratique.Cette technique nous permet de déceler la présence de shunts intracardiaques et de les localiser, d'identifier des communications anormales en y faisant pénétrer le cathéter et, enfin, nous renseigne sur le dommage causé, sur la circulation pulmonaire, par la présence de la cardiopathie.Certaines associations de malformations peuvent échapper au cathétérivme cardiaque.Par contre, l'injection dans une veine périphérique d\u2019une substance opaque aux rayons X et la prise de radiographies rapides de l\u2019aire cardiaque peuvent donner des renseignements additionnels.Cette technique, appelée anglo- cardiographie, demeure d\u2019interprétation difficile à cause de la superposition des images.Chavez (4) vint offrir une solution à ce problème en suggérant l\u2019injection de la substance opaque à l\u2019aide d\u2019un cathéter, dans une cavité quelconque du cœur.Cette technique d\u2019angiocardiographie dite sélective, élaborée surtout par Jünsson (5) a révélé d\u2019une façon plus adéquate l\u2019anatomie intérieure du cœur.Dans certains cas, l\u2019importance d\u2019obtenir un plus grand nombre de clichés par seconde a dirigé certains chercheurs vers la ciné-angio- cardiographie.La mise au point d\u2019intensifica- teurs d'images qui augmentent la luminosité de l\u2019écran fluoroscopique a permis d\u2019obtenir jusqu\u2019à 50 clichés par seconde (6).Cette technique complète les données du cathétérisme et permet parfois de diagnostiquer des shunts artério-veineux ou véno-artériels non démontrables par le cathétérisme.L\u2019étude de courbes de dilution d\u2019un colorant introduit dans la circulation permet d\u2019identifier la présence et la localisation de shunts intracardiaques (7).Des recherches L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 en cours semblent vouloir montrer que cette technique aidera au diagnostic de veines pulmonaires drainant dans loreillette droite, diagnostic jusque la difficile a faire par les autres techniques (8).Les ravages de la fièvre rhumatismale sont encore, malheureusement, trop nombreux.Une séquelle cardiaque s\u2019ensuit dans près des deux tiers des cas.La pathogénie de cette maladie n\u2019est pas encore connue dans tous ses détails.Le fait que le traitement de l\u2019angine streptococcique prévient les rechutes rhumatismales (9) et diminue l'incidence de la fièvre rhumatismale (10), il semble vraisemblable que cet organisme ait un rôle à jouer dans cette maladie (11).Le mécanisme par lequel le streptocoque hémolytique (groupe A) parvient à causer la fièvre rhumatismale n\u2019est pas clair.L\u2019intervalle de 15 à 20 jours qui sépare l\u2019angine de l\u2019épisode rhumatismal suggère un mécanisme d\u2019hypersensibilité.Certains auteurs y voient une hyper-réactivité de l'hôte, c\u2019est-à- dire que celui-ci formerait, pour une quantité donnée d\u2019un antigène quelconque, un plus grand nombre d\u2019anticorps (12, 13).D'autre part, on a mis cette théorie en doute en démontrant que ce phénomène d\u2019hyper-réactivité n\u2019est spécifique que pour certairs antigènes et qu\u2019il ne s\u2019applique pas à tous (14, 15).Autant le diagnostic d'activité rhumatismale est facile dans un cas classique de fièvre rhumatismale, autant il peut être difficile en d\u2019autres circonstances.Il n\u2019existe absolument aucune épreuve diagnostique pathognomonique.Sur l\u2019électrocardiogramme, un espace PR plus grand que 0.20 seconde et surtout s\u2019il varie de plus que 0.04 seconde d\u2019un tracé à l\u2019autre peut être suggestif (16).Il ne faut pas oublier que l\u2019espace PR peut cependant être normal en présence d\u2019activité.Une série d\u2019épreuves de laboratoire indiquent la présence d\u2019un processus inflammatoire, mais pas nécessairement rhumatismal.Il s\u2019agit de la numération des leucocytes, la sédimentation et le C.R.P.A., qui aident à suivre le cours de la maladie.Le dosage des antistreptolysines MIGNAULT er DAVID: LA CARDIOLOGIE 1175 «O» ne fait qu\u2019indiquer la présence d\u2019une infection streptococcique récente.Par l\u2019étude de la pathogénie d\u2019une maladie, on arrive souvent à découvrir un bon traitement prophylactique, sans cependant avancer beaucoup dans le traitement même de la maladie.Tel est le cas de la fièvre rhumatismale.On a réussi à diminuer l'incidence de la fièvre rhumatismale chez les patients atteints d\u2019une infection à streptocoques hémolytiques (groupe À) qu\u2019ils aient ou non présenté un épisode rhumatismal antérieur (17, 18).L\u2019American Heart Association (19) recommande une prophylaxie faite de péni- cilline-benzathine G, au dosage de 1,200,000 unités Intramusculaire une fois par mois ou encore 200,009 unités par voie orale deux fois par jour.Les sulfamidés ne sont pas aussi effectifs pour enrayer l'infection streptococcique (20).On recommande de suivre cette politique jusqu\u2019à ce que le patient soit âgé de 18 à 20 ans.Toutefois, quand un patient demeure en contact avec des enfants ou le grand public, il y a avantage à maintenir ces mesures plus longtemps (21).Quant au traitement de la phase aiguë de la maladie, tous semblent d\u2019accord sur deux points: la nécessité du repos, aussi longtemps que dure l\u2019activité rhumatismale et l\u2019importance de donner de la pénicilline pour enrayer toutes infections à streptocoques hémolytiques.Les idées sont partagées quand il s\u2019agit de faire le choix entre les hormones, stéroïdes ou ACTH, et les salicylates.La littérature offre autant d\u2019articles en faveur de l\u2019hormonothérapie que des salicylates.Il semble, cependant, que l\u2019hormonthérapie fait disparaître les manifestations aiguës de la maladie plus rapidement que les salicylates.Il faudra encore attendre d\u2019autres études contrôlées avant de déterminer lequel des deux formes de traitement est plus utile pour prévenir les complications cardiaques (22).De toutes les formes de cardiopathies, la maladie cardiaque athérosclérotique est probablement celle qui fait le plus de ravages.Malgré tous les efforts des chercheurs, l\u2019on en est encore à ne connaître qu\u2019une série de 1176 facteurs qui semblent prédisposer à l\u2019athérosclérose, sans savoir l'importance relative de chacun, ni les relations que ces divers facteurs ont entre eux.L'\u2019incidence de troubles coronariens est environ quatre fois plus grande parmi les descendants de coronariens que parmi les descendants de non coronariens (23).La diète ne semble pas sans importance.Les Japonais et les Chinois, qui vivent dans leur pays, ont une incidence moindre de troubles coronariens.Les Japonais, qui vivent aux Etat-Unis sur la côte du Pacifique, et qui ont adopté les méthodes alimentaires des Américains, semblent tout aussi susceptibles que les blancs de la même région.Par contre, une étude, chez les Indiens Novajo de l\u2019Ar1- zona (24), montre que ces Indiens sont moins souvent atteints de troubles coronariens, malgré une diète identique à celle des autres habitants de la même région.Tout n\u2019est donc pas uniquement une affaire de diète.L\u2019incidence de troubles coronariens est nettement plus élevée parmi les hypertendus, comme si le facteur mécanique d\u2019une pression élevée pouvait influer.La femme est très rarement atteinte de troubles coronariens avant sa ménopause, si elle n\u2019est pas porteuse d\u2019un diabète ou d\u2019une hypertension artérielle.Un facteur endocrinien peut ici être en cause.Ceci est encore suggéré par la correction occasionnelle d\u2019un lipogramme anormal chez un artérioscléreux à qui l\u2019on donne des œs- trogènes à haute dose (25).Goffman a attiré l\u2019attention sur le fait que les liproprotéines de la classe Sf 12-20 étaient augmentées dans l\u2019athérosclérose et il a émis l\u2019opinion qu\u2019une augmentation de cette fraction pouvait permettre de déceler les candidats aptes à développer des troubles coronariens (26).Une étude, qui dura cinq ans, sous la direction du National Advisory Heart Council des Etats-Unis, a démontré le non- fondé de cette hypothèse (27).1 Le rôle exact joué par le cholestérol n\u2019est pas encore défini.L'usage d\u2019œstrogènes, de sitostérol et d\u2019autres substances qui tendent à diminuer le cholestérol sanguin n\u2019en est encore qu\u2019à sa phase expérimentale.MIGNAULT Er DAVID: LA CARDIOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 L\u2019emploi des anticoagulants dans 'infarctus du myocarde a prété a beaucoup de discussions.Le comité des anticoagulants de l\u2019American Heart Association a bien démontré que leur emploi diminue le taux de mortalité dans les cas sévères et la fréquence des accidents emboliques dans tous les cas (28).Comme on ne peut jamais prédire quel cas pourra s\u2019aggraver, il semble plus sage, en l\u2019absence d\u2019une contre-indication, de protéger tous les cas d\u2019infarctus par une thérapie bien faite aux anticoagulants (29).La durée du traitement connaît plusieurs opinions.Certains patients, chez qui on a discontinué les anticoagulants de façon rapide, ont présenté des rechutes.Le traitement idéal serait donc de continuer les anticoagulants d\u2019une façon indéfinie et si, pour une raison ou pour une autre, on doit les interrompre, il est préférable de procéder graduellement.Chaque année voit naître toute une série de nouveaux dilatateurs coronariens, tous meilleurs les uns que les autres, au dire de ceux qui les offrent.Les seuls qui peuvent modifier le tracé électrocardiographique au cours d\u2019un effort sont le trinitrate de glycéryl (nitroglycérine), la papavérine et le tetra- nitrate de pentaerythritol (Péritrate).La métamine, le pavéril, l\u2019aminophylline, le ro- niacol, la priscoline, le chlorure de tetra- ethylammonium, la khellin, l\u2019héparine et le dicoumarol, également étudiés, se sont avérés inefficaces (30).De ce lieu à tout mettre qu\u2019on appelle l\u2019hypertension essentielle, on a vu s\u2019individualiser une condition appelée l\u2019hyperaldos- téronisme primaire (31).Cette condition, décrite par Conn, est caractérisée par une faiblesse musculaire périodique, une tétanie intermittente, des paresthésies, une polyurie, une polydipsie et de l'hypertension artérielle.L\u2019ablation d\u2019un adénome surrénalien ou une surrénalectomie totale ou sub-totale fait disparaître l'hypertension.Malgré la description de Goldblatt (32), en 1934, d\u2019une hypertension créée par la ligature partielle des artères rénales, ce n\u2019est que récemment qu\u2019on a attiré l'attention du L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 monde médical sur une forme d'hypertension encore assez commune, causée par des lésions athéromateuses des artères rénales (33).Ce mécanisme n\u2019est malheureusement pas assez soupconné et il y a lieu d\u2019y penser quand on se trouve en face d\u2019une hypertension sévère, surtout à début tardif, chez un patient où il n\u2019y a pas d'histoire familiale d'hypertension ou de lésions rénales connues.Cette forme d\u2019hypertension est curable par une chirur- gle appropriée.L'étiologie de l'hypertension essentielle est loin d\u2019être connue.La diversité d\u2019évolution de cette maladie et l\u2019inconstance avec laquelle les patients répondent au traitement suggèrent que l'hypertension essentielle est un terme qu\u2019on attribue à toute une série de maladies qui ont, pour dénominateur commun, une élévation de la pression artérielle.A l\u2019opposé de ceux qui attribuent un rôle hypertenseur au rein, il se trouve un autre groupe qui, s\u2019appuyant sur le fait que le chien néphrectomisé devient hypertendu, attribuent à cet organe un rôle hypotenseur (34, 35).Une belle démonstration clinique de ce rôle hypotenseur du rein ressort du cas de transplantation rénale publié par Merrill (36), dans lequel l\u2019hypertension du receveur a rétrocédé à la suite de l'intervention.Dans les cas d\u2019hypertension sans cause connue, le traitement demeure toujours empirique.Rien ne peut laisser prévoir a quel médicament répondra un patient en particulier.L\u2019on est inondé de nouveaux produits hy- potenseurs.La majorité d\u2019entre eux sont des combinaisons diverses de quatre groupes de substances: les ganglioplégiques, les dérivés du vératrum viride et du rauwolfia serpentina et l\u2019aprésoline.Les dernières années ont vu apparaître deux nouveaux ganglioplégiques, le chlorisondamine (Ecolid) et le mécamy- lamine (Inversine).Ces nouveaux composés sont plus puissants par unité de poids que l\u2019hexamethonium et le pentolinium, et leur absorption est plus régulère.Ils ne sont pas exempts des effets secondaires désagréables de l\u2019hexamethonium et du pentolinium: hy- MIGNAULT er DAVID: LA CARDIOLOGIE 1177 potension orthostatique, constipation tenace, sécheresse des muqueuses, paralysie de l\u2019accommodation, ralentissement du flot urinaire et parfois rétention, et impuissance.Même si l\u2019on est encore loin du jour où les problèmes actuels de pathologie cardio-vasculaire ne seront plus que des souvenirs du passé, on doit se réjouir des progrès des deux dernières décades et s\u2019encourager à diriger ses efforts vers la recherche de base.BIBLIOGRAPHIE (1) R.A.DeWALL, H.E.WARDEN, V.L.GOTT, R.C.READ, R.L.VARCO et C.W.LILLEHEI : Total Body perfusion for open cardiotomy utilizing the bubble oxygenator; physiologic responses in man.J.Thor.Surg., 32: 591, 1956.(2) D.B.EFFLER, L.K.GROVES, F.M.SONES et W.J.KOLFF: Elective Cardiac arrest in open- heart surgery \u2014 Report of three cases.Clev.Clinic Quart., 23: 105, 1956.(3) D.G.MELROSE, B.DREVER, H.H.BEN- TALL et J.B.E.BAKER : Elective cardiac arrest.Lancet, 2: 21 (2 juillet) 1955.(4) I.CHAVEZ, N.DORBECKER et A.CELIS: Direct intracardiac angiocardiography: Its diagnostic value.Amer.Heart J., 33: 560, 1947.(5) G.JONSSON, B.BRODEN et J.KARNELL: Selective angiocardiography.Acta Radiol, 32: 486, 1949.(6) F.M.SONES: Cardiac catheterization and selective cardioangiography.Modern Medicine of Can., 11: 69, 1956.(7) H.J.C.SWAN et E.H.WOOD: Localization of cardiac defects by dye dilution curves recorded after injection of T-1824 at multiple sites in the heart and great vessels during cardiac catheter- ization.Proc.Staff Meet., Mayo Clinic, 28: 95, 1953.(8) H.J.C.SWAN: Communication personnelle.(9) B.F.MASSEL, J.W.DOW et T.D.JONES: Orally administered penicillin in patients with rheumatic fever.J.A.M.A., 138: 1030, 1948.(10) F.W.DENNY, L.W.WANNAMAKER.W.R.BRINK, C.H.RAMMELKAMP.Jr.et E.A.CUSTER: Prevention of rheumatic fever.Treatment of the preceeding streptococcal infection.J.A.M.A.143: 151.1950.(11) L.A.RANTZ, P.J.BOISVERT ect w.W.SPINK: Etiology and pathogenesis of rheumatic fever.Arch.Int.Med., 76: 131.1945.(12) W.P.CREGER, S.H.CHOY et L.A.RANTZ: Experimental determination of the hypersensitive diathesis in man.J.Immunol.66: 445.1951. 1178 MIGNAULT Er DAVID: LA CARDIOLOGIE (13) V.WAGNER et C.V.REJHOLEC: Agglutinins and incomplete antibodies after a single antigenic inoculation in normal and rheumatic individuals.Ann.Rheum.Dis., 14: 243, 1955.(14) J.M.MILLER, S.KIBRICK et B.F.MAS- SEL: Antibody response to non-streptococcal antigens as related to rheumatic fever susceptibility.J.Clin.Inv., 32: 691, 1953.(15) W.J.KUHNS et M.McCARTY : Studies of diphteria antitoxin in rheumatic fever subjects: analysis of reactions to the Schick test and of antitoxin responses following hyperimmunization.with diphteria toxoid.J.Clin.Inv., 33: 759, 1954.(16) M.SOKOLOW: Significance of electrocardio- graphic changes in rheumatic fever.Am.J.Med., 5: 365, 1948.(17) L.W, WANNAMAKER, C.H RAMMEL- KAMP, Jr, F.W.DENNY, W.R.BRINK, H.B.HOUSER, E.C.HAHN et J.H.DINGLE: Prophylaxis of acute rheumatic fever by treatment of the preceeding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin.Amer.J.Med., 10: 673, 1951.(18) B.F.MASSEL, J.W.DOW et T.D.JONES: Orally administered penicillin in patients with rheumatic fever.J.A.M.A., 138: 1030, 1948.(19) Committee on Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endocarditis of the A.H.A.: Prevention of Rheumatic fever and bacterial en- docarditis through control of streptococcal infections.Circulation, 11: 317, 1955.(20) A.J.MORRIS, R.CHAMOVITZ, F.S.CA- TANZARO et C.H.RAMMELKAMP, Jr.: Prevention of rheumatic fever by treatment of previous streptococcal infections.Effect of sul- fadiazine.J.A.M.A, 160: 114, 1956.(21) E.A.MORTIMER, Jr.et C.H.RAMMEL- KAMP, Jr.: Prophylaxis of rheumatic fever.Circulation, 14 : 1144, 1956.(22) United Kingdom - United States Joint Report on Rheumatic Fever: The treatment of acute rheumatic fever in children.A co-operative trial of ACTH, Cortisone and Aspirin.Circulation, 11: 343, 1955.(23) C.B.THOMAS et H.H.COHN: The familial occurence of hypertension and coronary artery disease with observations concerning obesity and diabetes.Ann.Int.Med.42: 90, 1955.(24) I.H.PAGE, L.A.LEWIS et J.GILBERT: Plasma lipids and proteins and their Relationship to coronarv disease among Novajo Indians.Circulation, 13: 675, 1956.L\u2019Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 (25) D.P.BARR: Influence of Sex and Sex hormones on the development of atherosclerosis and on lipoproteins of the plasma.J.Chron.Dis., 1: 63, 1955.(26) J.GOFFMAN, F.LINDGREN, H.ELLIOTT, W.MANTZ, J.HEWITT, B.STRISOWER et U.HERRING: The role of lipids and lipopro- teins in atherosclerosis.Science, 111: 166, 1950.(27) The Technical Group of the Committee on lipoproteins and atherosclerosis : Evolution of serum lipoproteins and cholesterol measurements as predictors of clinical complications of atherosclerosis.Circulation, 14: 691, 1956.(28) Committee on Anticoagulants of the American Heart Association: Myocardial infarction and its treatment with anticoagulants: summary of findings in 1,031 cases.The Lancet, 1: 92, 1954.(29) I.S.WRIGHT: Present status of anticoagulant therapy in treatment of myocardial infare- tion; use and misuse of anticoagulants; evaluation of new anticoagulants, their indications and dosage.Ann.Int.Med, 43: 942, 1955.(30) H.I.RUSSEK, B.L.ZOHMAN, V.J.DORSET: Objective evaluation of coronary vasodil- ator drugs.Am.J.M.Sc, 229: 46, 1955.(31) J.W.CONN et L.H.LOUIS: Primary Aldos- teronism: new clinical entity.Tr.À.Am.Phys, 68: 215, 1955.(32) H.GOLDBLATT: The renal origin of hypertension.In American Lectures in Pathology, American Lecture Series Publication 14.Paul R.Cannon, édit, Springfield, Charles C.Thomas, 1948 \u2014 p.126.(33) E.F.POUTASSE: Occlusion of a renal artery as a cause of hypertension.Circulation, 13: 37, 1956.(34) A.GROLLMAN, E.E.MUIRHEAD et J.VANATTA: Role of kidney in pathogenesis of hypertension as determined by study of effects of bilateral nephrectomy and other experimental procedures on blood pressure of dogs.Am.J.Physiol., 157: 21, 1949.(35) W.J.KOLFF, 1.H.PAGE et A.C.COR- CORAN: Pathogenesis of renoprival cardiovascular disease in dogs.Am.J.Physiol., 178: 237, 1954.(36) J.P.MERRILL, J.E.MURRAY, J.H.HARRISON et W.R.GUILD: Successful homotran- splantation of human kidney between identical twins.J.A.M.A., 160: 277, 1956. LA PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE Fernand GREGOIRE, F.R.C.P.(C.), F.C.C.P.Institut Lavoisier (Montréal).Il est pratiquement impossible de faire une analyse complète des nouveautés en physiologie cardio-respiratoire car la littérature originale dans ce domaine est énorme.Le but de cet article est plutôt d\u2019attirer l\u2019attention sur la plupart des développements importants qui se sont récemment produits dans cette spécialité.Nous verrons ce que l\u2019application des tests au: diagnostic, à la physiopathologie et à la découverte de mécamsmes fonctionnels imprévus OU INSOUPCONNES, à l\u2019évaluation de la thérapeutique médicale et chirurgicale, et à l\u2019anesthésie, a donné de nouveau.Nous terminerons en faisant une brève revue de quelques méthodes et instruments récents.Une vue d\u2019ensemble des tests en physiologie cardio-respiratoire et de leur importance relative en clinique et en expérimentation est donnée par Christie et Bates (15).Plusieurs travaux intéressants en physiologie cardio-respiratoire sont aussi analysés dans un récent symposium sur la circulation pulmonaire et la fonction pulmonaire (102).Il est incontestable que des progrès immenses ont pu être réalisés dans le diagnostic précis du bloc alvéolo-capillaire par la détermination de la capacité de diffusion des poumons (67).Par la méthode au CO mise au point par le docteur Filley, les auteurs ont prouvé que la capacité de diffusion est fortement diminuée au repos chez les individus souffrant de bloc alvéolo-capillaire, mais qu\u2019elle augmente à l\u2019effort pour rester cependant bien inférieure aux normaux (67).Soderholm, dans une étude approfondie de 65 cas où il y avait des raisons de craindre le cœur pulmonaire, a montré l'importance du cathétérisme cardiaque avec occlusion d\u2019une artère pour poser un diagnostic précoce et précis (95) de cœur pulmonaire (19).Les tests de mécanique respiratoire ont aussi apporté des notions nouvelles dans l\u2019évaluation objective de l\u2019incapacité physique résultant de troubles pulmonaires (76, 12).Certains cas d\u2019intoxication par l\u2019acide nitrique montrent seulement une diminution légère des réserves respiratoires, mais une augmentation très marquée du travail respiratoire avec une diminution évidente de l\u2019accommodation (48).Les troubles de circulation pulmonaire sont détectés de façon précise grâce au cathétérisme (87).Il semble bien que ce soit la physiopathologie qui ait le plus bénéficié, récemment, de l\u2019application de cette science relativement nouvelle.Les changements produits par l\u2019emphysème pulmonaire et l\u2019hypoventilation sont, aujour- d\u2019hui, beaucoup mieux compris (63, 49, 31, 88).Linderholm et ses collaborateurs ont montré que, dans l\u2019acidose respiratoire chronique avec hypoxie comme dans la poliomyélite bulbaire, l\u2019hypoventilation peut être due à une lésion des chimiorécepteurs centraux (63).Dans l\u2019emphysème pulmonaire très avancé, la diminution de réponse à l\u2019inhalation de CO» semble irréversible car l\u2019absorption de Diamox ne l\u2019améliore pas même si le pCO, artériel et la réserve alcaline sont préalablement ramenés à la normale (35).Il semble prouvé que le Diamox améliore la ventilation alvéolaire, mais provoque en même temps une augmentation de CO» à cause du blocage de l\u2019anhydride carbonique (5).La répercussion de l\u2019effort sur la fonction cardio-respiratoire a été particulièrement étudiée récemment chez les malades comme chez les individus normaux (55, 94). 1180 GREGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE Il a été démontré que la résistance pulmonaire, déjà faible, diminue encore à l'effort chez les individus normaux contrairement aux fibrotiques et aux emphysémateux, tandis que la capacité de diffusion augmente jusqu\u2019à un niveau donné pour rester stationnaire ensuite (58).Il est possible de calculer la quantité de travail que font les muscles inspiratoires pour étirer les poumons (51, 73, 84, 60).Il est aussi possible de connaître la quantité de travail déployé pour vaincre la résistance élastique et les résistances non élastiques.C\u2019est la mécanique respiratoire.La limite du travail musculaire inspiratoire à l\u2019effort est atteinte quand le sujet exerce une force d\u2019environ 40 em.d\u2019eau sur ses poumons.Un patient, avec une sténose mitrale, de l\u2019emphysème ou de la fibrose pulmonaire qui atteint sa limite en respirant seulement 20 ou 30 litres, peut appliquer la même force sur ses poumons que l'individu normal en respirant 100 L/min.Des études récentes ont été faites sur les propriétés physiques des poumons dans l\u2019emphysème (14) et la fibrose pulmonaire (71).Dans l\u2019asthme (1) et l\u2019'emphysème (68), si la résistance tissulaire est parfois accrue, c\u2019est surtout la résistance aérienne qui est le facteur limitant (68).D'autre part, dans les maladies parenchymateuses telles que la fibrose pulmonaire, c\u2019est la résistance tissulaire qui est la cause des troubles (68).Les propriétés mécaniques des poumons ont aussi été étudiées, récemment, dans l\u2019anoxie, l\u2019anémie et la thyrotoxicose (74).Dans l\u2019anoxie, la réponse ventilatoire à l\u2019effort était plus grande que normalement, suffisante pour causer la dyspnée chez deux sujets à un degré d\u2019effort où il n\u2019en existait pas à l\u2019air ambiant.Chez les anémiques, la réponse ventilatoire à l\u2019effort était comparable à celle rencontrée dans l\u2019acclimatisation aux hautes altitudes.Dans la thyrotoxicose, les besoins en oxygène et en conséquence, la réponse ventilatoire I Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 à l\u2019effort était plus forte que chez les individus normaux comme il fallait s\u2019y attendre.L\u2019espace mort est, en général, considérablement augmenté, chez les vieillards au repos, aux dépens de l\u2019espace mort anatomique (100).| Dans le même article, il est démontré que la diminution de saturation, chez les vieillards, est due à un trouble de distribution, c\u2019est-à-dire à une ventilation alvéolaire inégale.Otis et collaborateurs ont démontré que le changement de fréquence respiratoire modifie I'inégalité de ventilation dans les poumons (80).Le rapport ventilation/perfusion V/P, chez les individus normaux et les pneumectomisés en position couchée, est plus grand dans le lobe inférieur que supérieur (69).Des études bronchospirométriques, chez des individus normaux en décubitus latéral, ont aussi montré que le poumon sous-jacent augmente sa ventilation relative (77, 23).Rahn et coll.obtiennent des données semblables (85) chez les chiens.Vingt malades, souffrant d\u2019hypertension artérielle, ont subi les tests de physiologie cardio-respiratoire.Les moins malades ont donné une réponse normale à l'effort pour ce qui est du débit cardiaque, bien que la pression pulmonaire capillaire (Wedge) se soit élevée dans la plupart des cas.Les plus incapacités avaient un débit cardiaque diminué, même au repos, avec une consommation d\u2019oxygène élevée et ne pou- valent augmenter de façon significative leur débit cardiaque à l\u2019effort en dépit d\u2019une augmentation de la pression dans l\u2019artère pulmonaire (99).La connaissance de la physiopathologie de l\u2019æœdème pulmonaire a fait de grands progres ces dernières années (65, 83).Whittenberger a montré l\u2019influence de la respiration artificielle sur le système cardio-respiratoire (106).Witzleb et assoc.ont enregistré les potentiels d\u2019action dans le sinus carotidien du chat et ont montré qu\u2019une diminution de pO.affecte beaucoup plus la respiration qu\u2019une augmen- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 tation de pCO.dans les limites physiologiques (108).Cormack et ass.ont montré qu'un degré donné d\u2019anoxie produit une réponse plus forte si le pCO: est plus haut (18).Le controle de la respiration par un système thermostat est actuellement beaucoup mieux connu (26, 50, 81).Il est intéressant de noter que le seuil hypoxique (i.e.le pOs inspiré qui produit la première augmentation notable dans la ventilation), est élevé de façon marquée par l\u2019ingestion de NH,Cl et par acclimatisation à 14,000 pieds (82).Houston (53) a revu les divers aspects de la respiration durant l\u2019acclimatisation.A 20,000 pieds d\u2019altitude, Shephard a montré une chute de saturation du sang artériel à 70 ou 75%, une augmentation du pouls de 40% et de la ventilation minute de 40 à 50% (92).Lors d\u2019un effort physique marqué, la réponse ventilatoire à l\u2019inhalation d\u2019une concentration donnée de CO» est fortement augmentée.Ceci peut être expliqué par une accumulation de lactate, une augmentation de la température corporelle et un stimulus dérivé d\u2019un besoin d\u2019oxygène (3).Chapin a étudié l\u2019effet de l\u2019apnée volontaire sur le pOz et le pCO» (13).Quand le pO» inspiratoire est augmenté à 2 atm.durant un très grand effort, l\u2019'hyperventilation est diminuée en dépit du fait que le sang veineux venant du cerveau montre une très forte augmentation du pCO.Il semble que l'oxygène ait diminué l\u2019effet de l\u2019effort sur la ventilation, et que le CO; du sang ne puisse être considéré comme un facteur important de la ventilation à l\u2019effort (59).Hubay et ass.ont démontré que, durant l\u2019inflation des poumons par une légère pression positive lors d'expérience à thorax ouvert chez les chiens, la réduction du débit sanguin est causée par l\u2019augmentation de résistance vasculaire (54).Mead (75), Campbell (11) et Shephard (93) ont étudié le comportement des poumons à l\u2019état normal (75) ou en créant une résistance (11) ou sous pression positive (93).L\u2019on sait que l\u2019inhalation d\u2019air a faible concentration d\u2019O» cause une augmentation GREGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE 1181 des résistances vasculaires et de la pression dans l\u2019artère pulmonaire, mais le lieu et le mécanisme d\u2019action de l\u2019hypoxie font encore le sujet de nombreux travaux.Le volume sanguin central (Central Blood Volume) est relié de près au volume sanguin pulmonaire et d\u2019après Kattus et ass.il serait aux environs de 590 ce.c.chez les individus normaux (56).Butler et Arnott ont démontré que l\u2019augmentation du travail de la ventilation chez les normaux dans la phase expiratoire est principalement due à un accroissement de la composante élastique (9).Dans les exercices de puissance faible, modérée et intense, Dejours et coll.ont observé une augmentation instantanée du débit ventilatoire au début de l'exercice et une diminution instantanée à Jl\u2019arrêt, appelée respectivement accrochage et décrochage ven- tilatoires (22).Deux groupes différents de stimuli seraient en cause, l\u2019un nerveux, lié à l\u2019activité motrice apparaissant et disparaissant avec elle; l\u2019autre, humoral qui intervient après le début de l\u2019exercice, s\u2019accroît progressivement et se combine au premier groupe, mais intervient seul durant la période de récupération et explique l\u2019hyperventilation qui subsiste à l\u2019arrêt de l\u2019exercice musculaire.D\u2019après Fishman et ses collaborateurs, les volumes virtuels de distribution de sodium et de chlore dans le poumon sont aussi grands que dans les autres tissus (34).Ils concluent que les «espaces » de sodium et de chlore incluent une quantité substantielle de liquide limitant les membranes alvéolaires.L'application des tests de physiologie car- dio-respiratoire a permis d\u2019apprécier de façon précise et objective les effets d\u2019une médication ou d\u2019un acte chirurgical donné.C\u2019est ainsi qu\u2019il a été prouvé que, chez les grands emphysémateux, le Diamox améliore la ventilation alvéolaire mais augmente en même temps le CO» du sang à cause du blocage de l\u2019anhydrase carbonique (5). 1182 GRÉGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE Par contre, le salicylate diminue le pCOs artériel et augmente le pO, artériel chez les emphysémateux avec rétention (101, 104).Bahnson et Otis (2) ont montré l\u2019importance de la connaissance de la physiologie pour améliorer l\u2019oxygénation sanguine en chirurgie.Lors de contamination veineuse importante, l\u2019hyperventilation ne peut compenser la saturation comme elle le fait pour l\u2019accumulation de CO».Falkow et Pepperheimer (36) ont présenté une conception nouvelle des composantes de l\u2019espace mort.Ils ont montré que l\u2019histamine et l\u2019épinéphrine ont peu d\u2019effet sur l\u2019espace mort sérié, i.e.(volume des espaces arrêtant aux alvéoles) chez les chats anesthésiés, à condition que la pression trans- pulmonaire soit maintenue constante.D\u2019autre part, l\u2019atropine augmente considérablement l\u2019espace mort anatomique par diminution du tonus bronchique (91).Plusieurs travaux ont été faits dans le traitement de l\u2019œdème pulmonaire par les aérosols de silicone et de vapeurs d\u2019alcool (64, 78, 105).L'effet d\u2019ACTH dans le traitement de maladies pulmonaires telles que la sarcoïdose (46) a été apprécié par des méthodes objectives (46, 62).Il a été prouvé que l\u2019ACTH avait non seulement des effets cliniques mais physiologiques marqués sur la crise d\u2019asthme aiguë, mais qu\u2019elle n\u2019aidait pas et pouvait même être nocive aux grands emphysémateux (47).La prednisone a aussi des effets semblables bien que moins marqués sur l\u2019asthme.Elle provoque, heureusement, moins de rétention sodée (16).Soderholm (95) a montré qu\u2019après pneu- monectomie ou résection pulmonaire chez les tuberculeux, la pression de l\u2019artère pulmonaire augmente facilement à l\u2019effort à cause d\u2019une restriction du lit vasculaire pulmonaire.La capacité maximale de diffusion pulmonaire a été étudiée par Riley et ass.après valvulotomie pour sténose mitrale chez 14 patients (89).L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 La moitié d\u2019entre eux avaient une capacité à peu près normale probablement à cause d\u2019une augmentation de la proportion des capillaires perfusés due à l\u2019augmentation de pression capillaire pulmonaire.Les autres patients ont montré une diminution plus ou moins forte de cette capacité maximale de diffusion à l\u2019effort.Dans une étude semblable chez 29 malades deux ans après valvulotomie pour sténose mitrale ce qui a le plus frappé Donald et ses coll, fut la forte diminution de la ventilation minute au repos et à l\u2019effort (25).En dépit de l\u2019amélioration clinique, le débit cardiaque avait encore diminué en bas de 2.5 1./min.Ms au repos chez 20 sujets.Il y avait une forte réduction du travail du ventricule droit au repos après l\u2019opération qui était normal chez 20 sujets.La réduction du travail du ventricule droit n\u2019était pas aussi prononcée à l\u2019exercice.Du point de vue pratique, après la chirurgie thoracique, c\u2019est peut-être l\u2019anesthésie qui a le plus bénéficié du développement de la physiologie cardio-respiratoire.Dripps et Saveringhaus ont présenté une étude, depuis longtemps attendue, de l'influence de l\u2019anesthésie sur le système respiratoire (27).Fink a montré le danger possible d\u2019une chute de saturation artérielle quand à la fin de l\u2019anesthésie à l\u2019oxyde nitreux on fait soudainement respirer au malade de l\u2019air de la pièce.Il présume que la diffusion de l\u2019oxyde nitreux du sang dans les alvéoles prendrait la place de l\u2019Os qui peut alors diminuer à des tensions dangereusement basses (33).Il existe une grande variation dans la concentration du CO; artériel et alvéolaire durant l\u2019anesthésie.La respiration spontanée s\u2019accompagne presque invariablement d\u2019hypoven- tilation.En position latérale à thorax ouvert ou s'il existe d\u2019autres causes d\u2019inégalité ventilatoire, l\u2019anesthésiste devra assurer une plus forte ventilation pour prévenir l\u2019accumulation de CO» (90).Equilibre acido-basique dans l\u2019hypothermie (7). L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 1.Les études in vitro sur le sang montrent que le pH du sang équilibré à un pCO, donné n\u2019est pas changé par la température de l\u2019équilibre à condition que les mesures du pH soient à cette température d\u2019équilibre.2.Chez les animaux soumis à l\u2019hypothermie, thoracotomie et arrêt cardiaque, une acidose métabolique se développe quand l\u2019animal est réchauffé.On a d\u2019ailleurs obtenu les mêmes résultats chez les humains soumis à l\u2019hypothermie.3.Chez les animaux en hypothermie, l\u2019arrêt cardiaque pour dix minutes produit un changement grave de la structure et de la fonction du foie.Après le réchauffement, la fonction hépatique n\u2019est pas améliorée.Ces découvertes cadrent bien avec le fait qu\u2019il existe une augmentation notable de la pression veineuse centrale, lors d\u2019arrét cardiaque.4.En prévenant l\u2019augmentation de la pression veineuse centrale durant l\u2019arrêt circulatoire, les dommages hépatiques peuvent être évités.Lors du réchauffement, la fonction hépatique est normale.Cette amélioration semble être associée avec une amélioration de l\u2019équilibre acido-basique.Lawes s\u2019est efforcé de mettre au point une méthode pratique pour mesurer le CO, durant l\u2019anesthésie (61).Campbell et coll.ont étudié le rapport pression/volume du thorax d\u2019individus anesthésiés et ont montré que la réaction à une résistance expiratoire accrue est d\u2019augmenter la force d'inspiration de telle sorte que les poumons et le thorax soient distendus et fournissent une pression expiratoire additionnelle par le retour élastique du poumon (10).L'anesthésie avec pression positive inspira- toire à \u2014 15 et négative inspiratoire à \u20145 est d'un grand secours dans les cas où de fortes pressions sont nécessaires pour assurer la ventilation comme lorsque la décompression pulmonaire est fautive et où l\u2019équilibre acido-basique est difficile à maintenir.La phase de pression négative expiratoire ne semble offrir aucun avantage dans les autres cas (24).GRÉGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE 1183 Si la physiologie cardio-pulmonaire a tellement avancé dans les deux dernières décades c\u2019est dû, en grande partie, au développement de méthodes nouvelles et à la fabrication d\u2019instruments de haute précision.Beaucoup d\u2019études ont été faites sur le Steady State qui n\u2019est atteint qu\u2019après 30 minutes chez l\u2019homme (17).Cependant, un groupe d\u2019Harvard a montré qu\u2019une courte période d\u2019effort suivie d\u2019une période de repos était beaucoup plus efficace pour produire des résultats plus bas et plus uniformes durant le repos et l\u2019effort consécutifs, qu\u2019une période de repos prolongée.Dans ces conditions, le Steady State était atteint chez des chiens en 3 minutes (6).Par contre, chez les individus malades, il arrive souvent qu\u2019il ne soit jamais atteint (8).Bates et ses coll.ont décrit une méthode nouvelle équilibrée d\u2019absorption de CO» dans laquelle la concentration du CO, alvéolaire est mesurée directement (4).Il y a peu de corrélation entre les chiffres obtenus pour la diffusion par les méthodes fractionnées de CO et par la méthode d\u2019équilibre (38).La publication d\u2019un diagramme O,- CO, par le groupe de Rochester a beaucoup aidé a la compréhension de la complexité des échanges gazeux dans l\u2019organisme (86).A.C.Young a montré que les chiffres acceptés pour l\u2019espace mort à l\u2019effort sont fortement erronés à cause de méthodes inadéquates de détermination de concentration du CO, dans l\u2019air alvéolaire (109).Il semble qu\u2019il n\u2019est pas tellement différent de celui trouvé au repos.Allison a été le premier à utiliser une aiguille fixée à un bronchoscope pour prendre les pressions dans l\u2019oreillette gauche.Dubois et ses coll.ont utilisé un pléthysmographe corporel pour la mesure rapide du volume des gaz thoraciques (30) et de la résistance des voies aériennes pulmonaires chez les humains (29).L'utilisation de la capacité maximale de travail des muscles inspiratoires a été proposée 1184 comme un test fonctionnel respiratoire (66).Des méthodes ingénieuses ont permis l\u2019étude de la fonction respiratoire chez les nouveau- nés (28, 97).Il a été ainsi établi que le canal artériel peut causer un shunt artério-veineux considérable qui persiste jusqu\u2019à 72 heures chez un grand nombre de nouveau-nés (32).Dans les nouvelles méthodes de détermin- nation du pOs dans le sang, nous retrouvons celle de Wilson et coll.(107) et dans les tissus celle de Kay et Coxon (57).Un procédé d\u2019équilibre du CO, a été mis au point afin de connaître la tension du CO» (pPCO,) du sang veineux mixte à son entrée dans les poumons (37).Une nouvelle méthode de détermination des contenus en Os et CO, dans le plasma et le sang entier a récemment été décrite (52).Une nouvelle méthode de détermination du pH, pCOs et contenu en CO.est possible grace a l'appareil radiomètre Astrup.Gallan a décrit une méthode permettant une meilleure oxygénation du sang chez les animaux en expérimentation (45).Pour mesurer les rapports pression/volume dans l\u2019étude de la mécanique respiratoire, Nisell et coll.ont mis au point un nouvel appareil d\u2019une grande simplicité (79).Mecllroy et Eldridge utilisent aussi des méthodes simplifiées pour mesurer les propriétés mécaniques des poumons (72).Taylor et coll.utilisent la consommation maximale d\u2019oxygène comme mesure objective du comportement de la fonction cardio-res- piratoire (98).Fowler et Hugh Jones semblent très satisfaits du spectromètre de masse pour la clinique aussi bien que pour la recherche (39).Un nouvel appareil électrique permet de déterminer de façon instantanée et continuelle la vélocité du sang dans l\u2019aorte par différence de pression entre deux points le long de celle-ci (42, 41, 40).Les mêmes auteurs font une étude comparative de la valeur de trois types de mesureur de débit d\u2019air respiratoire (Flowmeters) (43, 44).Au moyen d\u2019un analyseur électronique GRÉGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 harmonique, les spectres harmoniques des couches d air de l'air courant, de la capacité vitale et de la capacité respiratoire maximale ont été étudiés (70).Cunningham et coll.ont, récemment, décrit un appareil pour l\u2019étude des effets respira- towres de différents facteurs chez l\u2019homme (20) ainsi qu'une valve respiratoire type Cormack modifié (21).Watson et coll.décrivent une méthode pour bronchospirométrie durant l\u2019anesthésie (103).En juin dernier, Soucy et coll.ont publié leur méthode de détermination du CO,, pCO, ct pH, et les résultats chez 159 pneumopathi- ques étudiés au repos et à l\u2019effort (96).unfin, en juin 1957, Gaensler et coll.pré- conisalent une nouvelle méthode pour la détermination rapide et précise du CO.dans le sang.BIBLIOGRAPHIE (1) J.K.ALEXANDER: Diffuse Pulmonary Fibrosis: Its effects upon the mechanics of Lung Ventilation, J.Lab.Clin.Med., 46: 791, 1955.(2) H.T.BAIHNSON, A.B.OTIS: Physiological Consideration of Cardiovascular Surgery.Physiol.Rev., 35: 363, 1955.(3) R.G.BANNISTER, D.J.C.CUNNINGHAM, C.G.DOUGLAS: The Carbon Dioxide Stimulus to breathing in severe exercise.J.Physiol.(London), 125: 90, 1954.(4) D.V.BATES, N.G.BOUCOT et A.E.DORMER: The Pulmonary Diffusing Capacity in Normal Subject.J.Physiol.(London), 129: 237, 1955.(5) A.L.L.BELL, Jr.,, C.N.SMITH et E.ANDREAE: Effect of Carbonic Anhydrase Inhibitor 6063 (Diamox) on Respiration and Electrolyte Metabolism of Patients with Respiratory Acidosis.Am.J.Med., 18: 536, 1955.(6) A.C.BERGER, V.RICHARDS, J.METCALFE, B.GUNTER: Regulation of the Circulation during Exercise Cardiac output (Direct Pick) and Metabolic Adjustments in the Normal Dog.Am.J.Physiol., 184: 613, 1956.(7) E.G.BREWIN, F.S.NASHAT et E.NEIL: Acid Base Equilibrium in Hypothermia.Brit.J.Anaesth., 28: 2, 1956.(8) A.BUHLMANN, F.SCHAUB, P.LUCHSINGER : Die Hämodynamik des Lungenkreislaufes Während Ruhe und Korperlicher Arbeit Beim Gesunden und bei den vers- chiedenen Formen der pulmonalen Hypertonie.Schweiz Med.Wochschr., 85: 253, 1955.(9) J.BUTLER, W.M.ARNOTT: The Work of Pulmonary Ventilation at Different Raspiratory Levels.Clin.Sc., 14 :703, 1955.(10) E.J.M.CAMPBELL, J.B.L.HOWELL et B.W.PECKETT: The Pressure-Volume Relashionships of the Thorax of Anaesthetized Human Subjects; A Comparison of the Effects of Expiratory Resistance and Positive Pressure Inflation.J.Physiol., 136: 563, 1957.(11) E.J.M.CAMPBELL: The Effects of Increased Resistance to Expiration on the Respiratory Behaviour of the Abdominal Muscles and Intra-Abdominal Pressure.J.Physiol., 136: 556, 1957. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (12) M.CARA: Poumon et le Coeur, 11: 969, 1955.(13) J.L.CHAPIN: Lung Volume and Breath-Holding Breaking Point.J.Appl.Physiol., 8: 88, 1955.(14) R.M.CHERNIACH: The Physical Properties of the Lung in Chronic Obstructive Pulmonary Emphysema.J.Clin.Invest., 35: 394, 1956.(15) R.V.CHRISTIE et D.V.BATES: Diseases of the Respiratory System.Interpretations of Tests of Function.Ann.Rev.Med., 6: 211, 1955.(16) M.COMEAU et F.GREGOIRE: La Prednisone dans le traitement de 1\u2019'asthme.L\u2019Union Méd.du Canada, 86: 758, 1957.(17) R.S.CORMACK, D.J.C.CUNNINGHAM et J.B.L.GEE: The Effect of Carbon Dioxide on the Respiratory Response to Want of Oxygen in Man.Quarterly J.Exp.Physiol., 42: 393, 1957.(18) J.E.COTES: The Role of the Body Temperature in Controlling Ventilation during Exercise in one Normal Subject Breathing Oxygen.J.Physiol.(London), 129: 554, 1955.(19) A.COURNAND: Pulmonary Circulation.Its Control in Man, with Some Remarks on Methodology.Science, 125: 1231, 1957.(20) D.J.C.CUNNINGHAM, R.S.CORMACK, J.L.HO'RIORDAN, M.G.M.JUKES et B.B.LLOYD: An Arrangement for Studying the Respiratory Effects in Man of Various Factors.Quarterly J.Exp.Physiol., 42: 294, 1957.(21) D.J.C.CUNNINGHAM, W.G.H.JOHNSON et B.B.LLOYD: A Modified Cormack Respiratory Valve.Proc.Physiol.Soc., 133: 32, 1956.(22) P.DEJOURS, Y.LABROUSSE, A.TEILLOC: Existence de deux groupes de facteurs dans la régulation ventilatoire de l\u2019exercicce musculaire.J.Physiol., 48: 484, 1956.(23) J.L.D\u2019SILVA: The Movements of the Lungs.Brit.J.Anaesth., 28: 536, 19586.(24) A.B.DOBKIN, C.A.HUBAY, H.J.MENDELSOHN, R.A.HINGSON: Anaesthesia with controlled Positive and Negative Pressure Respiration.Part 1.A Clinical Evaluation.Brit.J.Anaésth., 28: 296, 1956.(25) K.W.DONALD, J.M.BISHOP, O.L.WADE et P.N.WORMALD: Cardio-respiratory Function Two Years After Mitral Valvotomy.Clin.Sc., 16: 325, 1957.(26) A.C.DORNHORST: Respiratory Insufficiency.Lancet, 268, 6876, 1955.(27) R.D.DRIPPS et J.W.SEVERINGHAUS: General Anaesthesia and Respiration.Physiol.Rews., 35: 741, 1955.(28) J.E.DRORBAUGH et W.O.FENN: A Barometric Method for Measuring Ventilation in Newborn Infants.Pediatrics, 16: 81, 1955.(29) A.B.DuBOIS, S.Y.BOTELHO et J.H.COMROE: A rapid plethysmographic method for measuring thoracic gas volume: a comparison with a nitrogen washout.J.Clin.Invest., 35: 327, 1956.(30) A.B.DuBOIS, S.Y.BOTELHO, G.N.BEDELL, R.MARSHALL et J.H.COMROE, Jr.: Method for measuring functional residual capacity in normal subjects.J.Clin.Invest., 35: 322, 1956.(31) R.V.EBERT: Pulmonary Emphysema.Med., 17: 123, 1956.(32) F.L.ELDRIDGE et H.N.HULTGREN: Pulmonary Stenosis with Increased Pulmonary Blood Flow.Am.Heart J., 49: 836, 1955.(33) B.R.FINK: Diffusion Anoxia.Anaesth., 16: 511, 1955.(34) A.P.FISHMAN, E.L.BECKER, W.H.FRITTS, Jr., et H.O.HEINEMANN: Apparent Volumes of Distribution of Water, Electrolytes and Hemoglobin within the Lung.Am.J.Physiol., 138: 95, 1957.Ann.Rev.GRÉGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE 1185 (35) A.P.FISHMAN, P.SAMET, A.COURNAND: Ven- tilatory Drive in Chronic Pulmonary Emphysema.Am- J.Med., 19: 533, 1955.(36) B.FOLKOW et J.R.PAPPENHEIMER: Components of the Respiratory Dead Space and their Variation with Pressure Breathing and with Bronchoactive Drugs.J.Appl.Physiol., 8: 102, 1955.(37) C.A.FORSSANDER: Alveolar air changes.J.App.Physiol., 8: 509, 1956.(38) R.E.FORSTER, J.E.COHN, W.A.BRISCOE, W.S.BLAKEMORE et R.L.RILEY: A modification of the Krogh Carbon Monoxide Breath Holding Technique for Estimating the Diffusing Capacity of the Lung: a comparison with three other methods.J.Clin.Invest., 34: 1417, 1955.(39) K.T.FOWLER: Mass Spectrometry Applied to Clinical Practice and Research.British Med.J., 1: 1205, 1957.(40) D.L.FRY, F.W.NOBLE et A.J.MALLOS: An Evaluation of Modern Pressure Recording Systems.Circ.Research, 5: 40, 1957.(41) D.L.FRY, F.W.NOBLE et A.J.MALLOS: An Electric Device for Instantaneous and Continous Computation of Aortic Blood Velocity.Circ.Research, 5: 75, 1957.(42) D.L.FRY, A.J.MALLOW et A.G.T.CASPER: A Catheter Tip Method for Measurement of the Instantaneous Aortic Blood Velocity.Circ.Research, 5: 627, 1956.(43) D.L.FRY, R.E.HYATT, C.B.McCALL et A.J.MALLOS: Evaluation of three Types of Respiratory Flowmeters.J.App.Physiol., 10: 210, 1957.(44) J.R.GOLDSMITH et A.C.YOUNG: New Type Flow Resistor.J.App.Physiol., 8: 562, 19586.(45) F.GOLLAN: Blood Oxygenator.J.App.Physiol., 8: 571, 1956.(46) F.GREGOIRE, M.J.LABERGE, C.LEPINE, M.COMEAU et R.SOUCY: Pulmonary Function Studies in 5 Cases of Pulmonary Sarcoidosis before and after Treatment with ACTH.Conf.donnée à Toronto, à \u2018\u2018The Royal Coll.Meeting\u2019\u2019, en octobre 1956.Sous publication.(47) F.GREGOIRE et M.COMEAU: L\u2019ACTH dans le traitement des manifestations allergiques respiratoires.Symposium sur l\u2019ACTH.Laval Médical, 21: 9, 1956.(48) F.GREGOIRE, J.LAPALME, C.LEPINE, M.J.LABERGE et R.SOUCY: Physiological Deteriorations Following the Inhalation of Nitric Acid and of Fumes Following Explosion in Mines.Travail présenté au Canadian Clinical Investigation Travel Club.Montreal General Hospital, le 17 octobre 1957.Sous publication.(49) F.GREGOIRE: L\u2019emphysème pulmonaire.Symposium Ciba, 4: 88, 1956.(50) F.S.GRODINS, J.S.GRAY, K.R.SCHROEDER, A.L.NORINS, R.W.JONES: Effects of inhalation of COs, muscular exercise and epinephrine on maximal breathing capacity.J.App.Physiol., 7: 283, 1954.(51) P.J.D.HEAF et F.J.PRIME: The Compliance of the Thorax in Normal Human Subjects.Clin.Science, 15: 319, 1956.(52) D.A.HOLODAY et M.VEROSKY: Improved Micro- manometric Methods for the Analysis of Respiratory Gases in Plasma and Whole Blood.J.Lab.Clin.Med., 47: 634, 1956.(53) C.S.HOUSTON: Some observations on acclimatization to high altitude.New Eng.J.Med., 253: 964, 1955.(54) C.A.HUBAY, G.A.BRECHER, F.L.CLEMENT: Etiological Factor.Surgery, 38: 215, 1955.(55) F.F.KAO et L.H.RAY: Respiratory and Circulatory Responses of Anesthetized Dogs to Induce Muscular Work.J.Lab.Clin.Med., 47: 634, 1956.(56) A.A.KATUS, À.U.RIVIN, A.COHEN, G.S.SOFIO: Cardiac output and central volume as determined by dye dilution curves: resting values in normal subjects and patients with cardiovascular disease.Cire., 11: 447, 1955. 1186 (57) R.H.KAY et R.V.COXON: Nature, 117: 45, 1966.(68) P.KRUHOFFER: Studies on the Lung diffusion coefficient for carbon monoxide in normal human subject by means of C10.Acta Physiol.Scand., 32: 106, 1964.(59) C.J.LAMBERTSEN: Proceedings of the Underwater Physiology Symposium.(National Academy of Sciences, National Research Council, Publication 377, Washington, D.C., 153, 1955.(60) J.LAPALME: Mécanique respiratoire.L\u2019Union Méd.du Canada, 86: 973, 1957.(61) W.E.LAWES: An Attempt to Find a Practical Method of Carbon Dioxide Measurement During Anaesthesia.Brit.J.Med., 28: 29, 1956.(62) C.LEPINE: La sarcoidose pulmonaire.Etudes phy- siopathologiques.L\u2019Union Méd.du Canada, 86: 833, 1957.(63) H.LINDERHOLM, H.WERNEMAN: Acta Med.Scand., 154, suppl.316: 135, 1956.(64)A.A.LUISADA et L.CARDI: 510, 1955.(65) A.A.LUISADA: Clinical Progress.Acute Pulmonary Oedema.Circulation, 13: 113, 1956.(66) R.MARGARIA et F.MARRO: La determinazione del massimo lavoro respiratorio come prova funzionale.Exptl.Med.Surg., 13: 249, 1955, (67) A.MARKS, D.W.CUGELL, J.B.CADIGAN et E.A.GAENSLER: Clinical Determination of the Diffusion Capacity of the Lungs.Am.J.Med., 22: 51, 1857.(68) R.MARSHALL et A.B.DUBOIS: The Viscous Resistance of Lung Tissue in Patients with Pulmonary Disease.Clin.Sc., 15: 473, 1956.(69) C.J.MARTIN, F.CLINE, Jr.et H.J.MARSHALL: Lobar Alveolar (as Concentration after pneumonectomy.Clin.Invest., 34: 875, 1955.(70) C.B.McCALL, R.E.HYATT, F.W.NOBLE et D.L.FRY: Harmonic Content of Certain Respiratory Flow Phenomena of Normal Individuals.J.Appl.Physiol., 10: 215, 1957.(71) M.B.McILROY et R.MARSHALL: The Mechanical Properties of the Lungs in Asthma, Clin.Sc, 15: 345, 19586.(72) M.B.McILROY et F.L.ELDRIDGE: The Measurement of the Mechanical Properties of the Lungs by Simplified Methods.Clin.Sc., 15: 329, 1956.(73) M.B.McILROY, F.L.ELDRIDGE, J.P.THOMAS et R.V.CHRISTIE: The Effect of Added Elastic and Non-Elastic Resistances on the Pattern of Breathing in Normal Subjects.Clin.Sc., 15: 337, 1956.(74) M.B.McILROY, F.L.ELDRIDGE et R.W.STONE: The Mechanical Properties of the Lungs in Anoxia, Anaemia and Thyrotoxicosis.Clin.Sc, 15: 353, 1956.(75) J.MEAD, J.L.WHITTENBERGER et E.P.RAD- FORD, Jr.: Surface Tension as a Factor in Pulmonary Volume-Pressure Hysteresis.J.Appl.Physiol., 10: 191, 1957.(76) J.MEAD: Measurement of Inertia of the Lungs at Increased Ambient Pressure.J.Appl.Physiol, 9: 208, 1956.(77) R.D.MILLER, W.S.FOWLER et H.F.HELM- HOLZ, Jr.: Changes of Relative Volume and Ventilation of the Two Lungs with Change to the lateral decubitus positive.J.Lab.Clin.Med., 47: 297, 1956.(78) M.NICKERSON et C.F.CURRY: Control of Pulmonary Edema with Silicone Aerosols.J.Pharm.Exp.Ther., 114: 138, 1955.(79) O.NISELL et S.G.EHRNER: Apparatus for Measurement of Respiratory Pressure Volume.J.Appl.Phys., 8: 565, 1956.(80) A.B.OTIS, C.B.McKERROW, R.A.BARTLETT, J.MEAD, M.B.McILROY, N.SILVERSTONE et E.P.RADFORD, Jr.: Distribution of Pulmonary Ventilation.J.Appl.Physiol., 8: 427, 1956.Circ.Research, 3: GREGOIRE: PHYSIOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (81) A.S.PANITAL, J.QUART: J.Exp.Physiol., 40: 89, 1955.(82) T.PETTY, W.BARTLETT, J.L.CHAPIN: Proo.Soc.Exper.Biol.Med., 90: 664, 1955.(83) A.POLICARD, A.COLLET et L.GILTAINE-RA- LYTE: Comptes Rend., 241: 843, 1955.(84) E.P.RADFORD, Jr.: Recent Studies of Mechanical Properties of Mammalian Lungs.Amer.Physiol.Soc.Tissue Elasticity, 1957.(85) H.RAHN, P.SADOUL, L.E.FARHI et J.SHAPIRO: Distribution of Ventilation and Perfusion in the Lobes of the Dog's Lung in Supine and Erect Position.J.Appl.Physiol., 8: 417, 1956.(86) H.RAHN et W.O.FENN: A Graphical Analysis of the Respiratory Gas Exchange.The O2 - CO; Diagram.The Am.Physiol.Soc., Washington, D.C., 38, 1955.(87) D.W.RICHARDS: Right Heart Catheterization.Its contributions to Physiology and Medicine.Science, 125: 1181, 1957.(88) T.RICHTER, J.R.WEST et A, P.FISHMAN: The Syndrome of Alveolar Hypoventilation and Diminished Sensitivity of the Respiratory Center.New Eng.J.Med., 256: 1165, 1957.(89) R.L.RILEY, C.J.JOHNS, J.E.COHN, D.G.CARROLL et R.H.SHEPARD: The Diffusing Capacity of the Lungs in Patients with Mithal Stenosis studied Post Operatively.J.Clin.Invest., 35: 1008, 1956.(90) C.F.SCURR: Pulmonary Ventilation and Carbon Dioxide Levels during Anaesthesia.Brit.J.Anaesth., 28: 422, 1956.(91) J.W.SEVERINGHAUS, M.STUPFEL: Respiratory Dead Space Increase Following Atropine in Man and Atropine, Vagal or Ganglionic Blochade and Hypothermia in Dogs.J.Appl.Physiol., 8: 81, 1955.(92) R.J.SHEPHARD: Physiological Changes and Psy- chomotor Performance During Acute Hypoxia.J.Appl.Physiol., 9: 343, 1956.(93) R.J.SHEPHARD: Changes of Intramuscular Blood Flow During Continuous High Pressure Breathing.J.Aviation Med., 28: 142, 1967.(94) N.B.SLONIM, A.RAVIN, O.J.BALCHUM, S.H.DRESSLER: The Effect of Mild Exercise in the Supine Position on the Pulmonary Arterial Pressure of Five Normal Human Subjects.J.Clin.Invest., 33: 1022, 1954.(95) B.SODERHOLM: The Hemodynamics of the Lesser Circulation in Pulmonary Tuberculosis.Scand.J.Clin.Lab.Invest., 26, No 9, 1957 (96) R.SOUCY, F.GREGOIRE, C.LEPINE, J.LABERGE, J.LAPALME: Observations sur des techniques de laboratoire appliquées en physiologie cardio-pulmonaire.L\u2019Union Médicale du Canada, 86: 633, 1957.(97) P.A.STEWART, H.J.GROSSMAN et W.J.KADETZ: Resistance Strain Gauges Applied to Respirometry: A new method for studying respiration in the newborn infant.J.Lab.Clin.Med., 46: 120, 1955.(98) H.L.TAYLOR, E.BUSKERK et A.HENSDEL: Maximal Oxygen Intake as an Objective Measure of Cardiorespiratory Performance.J.Appl.Physiol., 8: (juillet) 1955.(99) S.H.TAYLOR, K.W.DONALD et J.M.BISHOP: Circulatory Studies in Hypertensive Patients at Rest and During Exercise.Clin.Sc., 16: 351, 1957.(100) S.M.TENNEY et R.M.MILLER: Dead Space Ventilation in Old Age.J.Appl.Physiol, 9: 321, 1956.(101) S.M.TENNEY: Anacesth., 17: 82, 1956.(102) D.C.THOMSON and Co.Ltd.: Pulmonary Cireul- ation and Respiratory Function.Dundee, Scotland, 44, 1956.(103) T.R.WATSON, Jr, M.D.TYSON, J.J.CINCOTTI et E.A GAENSLER: Bronchospirometry.Am.Rev.Tuberc.Pulm.Diseases, 75: 730, 1957. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (104) R.WEGRIA, N.CAPECI, G.KISS, V.V.GLA- VIANO, J.H.KEATING et J.G.HILTON: Effect of Salicylate on the Acid-Base Equilibrium of Patients with Chronic CO, Retention due to Pulmonary Emphysema.dm.J.Med., 19: 509, 1955.(105) R.WEYL: Illinois Med.J., 108: 265, 1955.(106) J.L.WHITTENBERGER: Artificial Respiration.Physiol.Revs., 35: 611, 1955.DESJARDINS: CHIRURGIE GENERALE 1187 (107) R.H., WILSON, E.J.BRUCE et M.B.HAGEDORN: Methods for Measuring O, Tension.J.Appl.Physiol., 8: 513, 1956.(108) E.WITZLED, H.BARTELS, H.BUDDE et M.MOCHIZUCKI: Pfligers Arch.ges Physiol., 261: 211, 1955.(109) A.C.YOUNG: Dead Space at Rest and During Exercise.J.Appl.Physiol., 8: 91, 1955.LA CHIRURGIE GENERALE Edouard DESJARDINS.Le domaine de la chirurgie générale est vaste au point de rendre impossible une analyse méme incomplete de ce qui la concerne et qui soit récent et d\u2019intérét général; aussi faut-il se limiter ici à quelques aspects seulement de la chirurgie autre que gastro-bilio- intestinale.La pathologie chirurgicale générale est au programme de toutes les réunions de chirur- glens; les travaux qui la couvrent se retrouvent constamment dans toutes les revues chirurgicales.Les soins pré et post opératoires préoceu- pent tous les auteurs.Nombreux sont les articles consacrés aux principes fondamentaux concernant la nutrition de l\u2019opéré éventuel; l\u2019équilibre liquidien et l\u2019équilibre électrolytique semblent retenir l\u2019attention des chercheurs, qui ont étudié les valeurs normales du sang, de l\u2019urine, le mécanisme normal du jeu des acides-bases et le rôle qu\u2019y jouent les reins, l\u2019appareil digestif et l\u2019arbre respiratoire, les besoins vitaux du malade en eau, en électrolytes, en calories, en protéines et leurs variantes avec l\u2019âge, le sexe, la fièvre, la transsudation, les pertes extra-rénales d\u2019eau et d\u2019électrolytes et leur remplacement.Roberts, De Cosse et Randall ! recommandent qu\u2019avant toute opération chez le malade âgé on vérifie soigneusement les modifica- 1.Roberts, de Cosse et Randall: Les problèmes liquidiens et électrolytiques dans la chirurgie des personnes âgées.(Fluid and electrolyte problems in the surgery of the aged.) Bull.N.Y.Acad, Med.32 : 180-189, 1956.tions de volume du sang circulant; en effet, les déséquilibres liquidiens et électrolytiques, qui souvent résultent des purges excessives, peuvent se présenter sous forme d\u2019hyperchlo- rémie avec acidose et légère hyperpotassé- mie.Les mêmes auteurs notent qu\u2019à la période post-opératoire, les modifications de l\u2019équilibre diffèrent peu chez le malade âgé de celles présentées chez les plus jeunes; toutefois, l\u2019état du myocarde, chez le vieillard, peut aggraver le pronostic.La complication la plus fréquente et la plus sérieuse, chez l\u2019opéré âgé, est l\u2019acidose respiratoire, due à une insuffisance de l\u2019amplitude respiratoire et elle est caractérisée par une augmentation de la réserve alcaline et une baisse du pH sanguin avec troubles du calcium, du potassium et du chlore.René Fontaine 2 de Strasbourg et ses collaborateurs ont publié leurs recherches expérimentales sur le potassium en chirurgie avec ses explications cliniques.Selon eux, les malades doivent être équilibrés parfaitement avant de subir une intervention sérieuse sur l\u2019estomac en particulier.Ils affirment que, si les opérés sont bien préparés et s\u2019ils possèdent un équilibre parfait en potassium et en nitrogène positif, la perte de protéines et de potassium pendant les 5 à 8 jours postopératoires n\u2019aura chez eux aucune signification clinique, car le remplacement du sang perdu 2.René Fontaine, Paul Mandel, J.Dano, Th.Kien et Breitanstein: Sem.des Hôp.de Paris, Ann.de Char., 32: 1045, 1926. 1188 et l\u2019administration intraveineuse de sérum auront été suffisants.Tout malade qui doit subir une intervention viscérale majeure, devrait être auparavant mis en état d\u2019équilibre protéinique et électrolytique et chez ces malades, l\u2019alimentation orale est préférable à la nutrition intraveineuse et doit comporter une diète riche en protéines et environ 4 g.de chlorure de potassium par jour.La déshydratation, la lutte contre le choc sont des soucis constants.L\u2019évaluation du risque opératoire, qui a fait l\u2019objet du thème général du Congrès de Copenhague en 1955 de la Société Internationale de Chirurgie, est encore remise au premier plan.On y ajoute certains facteurs nouveaux, tels que l\u2019hypothermie et l\u2019hibernation; on s\u2019intéresse toujours aux indications et aux abus de la transfusion, au rôle des succédanés du plasma, aux éléments qui conduisent à l\u2019hémorragie et à la coagulation.Plusieurs articles sont aussi consacrés à l\u2019influence du traumatisme sur le métabolisme de l\u2019eau et des électrotytes et sur les besoins en calories et en protéines.La meilleure connaissance des soins pré et postopératoires a comme conséquence heureuse la diminution du nombre de complications consécutives & l\u2019intervention.Ces complications posent toujours des problèmes qui varient avec le genre d\u2019intervention et les viscères sur lesquels elle porte: estomac, intestin grêle, côlon, poumons, cœur, cerveau, membres.L\u2019infection postopératoire a fait l\u2019objet de nombreux travaux, Carl W.Walter 3, l\u2019apôtre de la chirurgie aseptique, a de nouveau insisté sur la nécessité de respecter les grands principes bien établis de l\u2019asepsie.Adams * reconnaît que l\u2019infection des plaies opératoires est encore un problème difficile à résoudre.T1 s\u2019agit en somme d\u2019en établir les sources de contamination qui sont le contact direct, le contact indirect et la 3.Carl W.Walter: Amer.Coll.of Surg, Clin.Congr., 11 septembre 1956.4.R.Adams: New Engl.J.Med.256: 625.1957.5.J.J.Byrne et N.E.Okeke: Les infections des plaies chirurgicales.(Surgical Wound Infections.) Amer.J.of Surgery, 94: 398 (sept.) 1957.CESJARDINS: CHIRURGIE GENERALE I Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 septicité des salles d\u2019opération.La peau semble être la source directe de contaminations; d\u2019où la nécessité d\u2019une désinfection adéquate de la peau.L\u2019étude de la contamination de l\u2019air des salles d\u2019opération montre que la contagion est due au transport par l\u2019air des microbes expirés par les patients, par les chirurgiens, par l\u2019anesthésiste, par le personnel de la salle d\u2019opération.Byrne et Okeke \u201c, de Boston, ont retracé des staphylocoques dorés sur la peau et dans le nez de 49% des patients et de 74% du personnel médical et ils affirment que les couvertures sont la source principale de contamination dans les salles, que l\u2019air des salles de malades et des salles d\u2019opération est chargé de microbes pathogènes.Byrne et Okeke admettent que la préparation adéquate de la peau avant l\u2019opération diminue la flore bactérienne sans toutefois l\u2019éliminer et ils tirent en fin d\u2019article la conclusion remarquable qu\u2019à la salle d\u2019opération: Silence is more valuable than masking.Adams recommande le port d'un masque double qui doit être changé après chaque heure d\u2019opération.Il suggère également que médecins et infirmières portent masques et bonnet pour faire leurs pansements et il insiste pour que les pansements souillés soient mis hors d\u2019état d\u2019agir comme nouveaux milieux de contagion.Adams n\u2019a aucune confiance dans l\u2019usage préventif des antibiotiques qui doivent être réservés au support curatif.Le premier numéro du Journal Canadien de Chirurgie contient une communication très documentée sur les infections à staphylocoques et la nécessité de leur contrôle compréhensif.Colbeck et Sutherland ¢ de Vancouver reconnaissent que l\u2019invasion des hôpitaux par les staphylocoques résistant aux antibiotiques pose des problèmes sérieux tels que la prophylaxie des portes d\u2019entrée, la connaissance 6.J.C.Colbeck et W.H.Sutherland: Les infee- tions à staphylocoques dans les services de chirurgie: le besoin d\u2019un contrôle compréhensif.(Staphylococcal infections in surgical vmits: the needs for comprehensive control.) Journal Canadien de Chirurgie, 1: (8 octobre) 1957. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 des sources d\u2019infection et le moyen de prévenir l\u2019infection.Le porteur de germes et le malade déjà infecté sont les principales sources de contagion.Le nez est le réceptacle principal des staphylocoques pyogènes et les auteurs disent que «le plus souvent la peau est réinfectée en partant du nez du porteur.Le fait de toucher aux narines et de se moucher infecte les mains qui à leur tour contaminent les vêtements et les poches de même que le reste de la peau.Le mouchoir contaminé lui aussi est un réservoir important que l\u2019on transporte dans ses poches qui deviennent aussi la source d'infections continues ».Colbeck ct Sutherland posent comme principe que le contrôle des porteurs de germe doit viser au contrôle des sécrétions nasales; d\u2019où nécessité d\u2019éloigner les enrhumés, les orippés, de la salle d\u2019opération.La contamination, selon eux, peut se faire aussi par les couvertures, les matelas, les tables, les sièges de toilette, les bains, les bassins, les fauteuils, les tentures; ce qui oblige après le départ d\u2019un cas d\u2019infection, à une désinfection de tout le matériel de la chambre.Les auteurs n\u2019y vont pas par quatre chemins et affirment que les membres du personnel médical porteurs d\u2019infection caractérisée doivent être exclus du soin des malades.L\u2019infection à la salle d\u2019opération est possible et elle peut se faire de différentes manières et venir du personnel, du matériel et du malade lui-même.Elle peut provenir du personnel médical, car la blouse du chirurgien, quand elle est humide, n\u2019empêcherait pas le passage des bactéries et pour corriger cette lacune, les auteurs recommandent le port d\u2019un tablier de plastique léger stérilisé sous la blouse du chirurgien.Les champs opératoires comportant le même risque infectieux quand ils sont mouillés, sont également posés sur des champs en plastique stérilisés.Colbeck et Sutherland ont reconnu que la contamination de l\u2019air dans les salles d\u2019opérations se faisait par les poussières fines ve- DESJARDINS: CHIRURGIE GÉNÉRALE 1189 nant des pansements, de la literie, des vêtements du malade et de ceux du personnel.D\u2019où exigence impérative: aucune couverture n\u2019est amenée de l\u2019extérieur et personne ne doit entrer dans la salle vêtu de ses vêtements ordinaires, même s\u2019il porte une blouse, vu qu\u2019elle n\u2019est qu\u2019une barrière bien imparfaite.Les auteurs signalent que le danger d\u2019infection à partir du matériel de l\u2019anesthésiste n\u2019a pas reçu suffisamment d'attention, le lavage à l\u2019eau et au savon, la désinfection chimique des tubes de caoutchouc et de tout l\u2019appareillage d\u2019intubation, ainsi que des masques ne sont pas suffisants, mais doivent être soumis à l\u2019ébullition pendant trois minutes et enveloppés dans des champs stérilisés.Il est bien entendu que les pansements chez les infectés demandent une technique rigoureuse, les mains de ceux qui les font doivent être lavées à l\u2019hexachlorophène, avant et après.Enfin cet article est d\u2019une lecture salutaire, car il rappelle, et voici le texte traduit: « que pour contrôler les infections staphylococei- ques, il est d\u2019abord essentiel de persuader le personnel que les folliculites, la pneumonie et l\u2019infection de la plaie opératoire sont hautement infectieuses.Il faut aussi comprendre l'importance des porteurs de germe, surtout dans le nez, de même que la voie de propagation des infections.Il faut constamment reviser et mettre en force des techniques destinées à enrayer la propagation.La coopération doit se faire à tous les niveaux; à ce sujet, le moindre balayeur peut être aussi «important que le chirurgien en chef ».Les problèmes de l'infection en chirurgie sont passionnants; les progrès de l\u2019art chirurgical dérivent dans une large part de la prévention de celle-ci; c\u2019est pourquoi les chirurgiens semblent-ils s\u2019acharner de toutes parts à combattre leur ennemi no 1.Une cause nouvelle d'infection a été relevée dans un article de la Presse Médicale de Paris signé J.Designolle\u201d.Il s\u2019agit des réactions 7.J.Designolle: Complications survenant à la suite de l\u2019emploi d\u2019éponges hémostatiques absorba- bles.La Presse Méd., 65: 161 (26 janv.) 1957. 1190 locales consécutives à l\u2019emploi de substances cellulosiques ou gélatineuses mises en place pour contrôler des surfaces hémorragiques.Ces éponges absorbables semblent habituellement se résorber rapidement et ne paraissent pas donner d\u2019ennuis; toutefois cette opinion n\u2019est pas unanime, la résorption parfois serait plutôt longue allant à 100 jours pour les substances à fibrine et de 2 à 12 mois pour la gélatine.Bien plus, dans certains cas, il se serait fait autour de ces substances hémostatiques un abondant tissu de granulation et une prolifération fibreuse.Quelques auteurs sont même d\u2019opinion que ces substances accroissent le danger d\u2019infection.Afin de départager optimistes et pessimistes, l\u2019auteur a fait des recherches expérimentales sur le lapin et sur le chien et des constatations cliniques chez ses malades.Il ressort de ses travaux que l\u2019emploi des éponges hémostatiques peut se continuer sans danger, car leur valeur antihémorragique est incontestable; toutefois afin d\u2019éviter toute infection, il recommande trois précautions: la première qui serait de n\u2019utiliser que des éponges de dimension aussi petite que possible, la seconde de les essorer minutieusement pour en éliminer toutes les bulles d\u2019air et la troisième, en vertu du principe que tout corps étranger est nuisible à l\u2019organisme, de les enlever de la plaie, dès que l\u2019hémorragie cesse.La désinfection et la décontamination de la peau ont fait l\u2019objet d\u2019une longue revue générale, parue dans le numéro de mars 1957 de Surgery, Gynecology & Obstetrics et due a la collaboration de Medrek et Litsky 2.Ceux-ci ont repris l\u2019étude des nombreux germicides chimiques connus depuis Lister.Grâce aux travaux de Price en 1938 et ceux de Hatfield et Lockwood en 1944, les avantages de certains désinfectants sont reconnus, telles leurs propriétés de non irritabilité cutanée et d\u2019hypoallergie.L\u2019antiseptique idéal paraît être l\u2019hexachlorophène qui semble être bactéricide, bactériostatique et isolant.8.T.F.Medrek et W.Litsky: Les antiseptiques en chirurgie.(Surgical antiseptics \u2014 Collective review.) Int.Abst.of Surg., 104: 209 (mars) 1957.DESJARDINS: CHIRURGIE GENERALE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 L\u2019infection en chirurgie se manifeste encore sous deux formes graves d\u2019atteinte générale: la gangréne gazeuse et le tétanos.Le numéro du Montréal Médical, paru le ler octobre 1957, contient un brillant exposé sur la gangrène gazeuse par V.Fredette, de l\u2019Institut de microbiologie et de bactériologie de l\u2019Université de Montréal.| V.Fredette présente une synthèse générale des données actuelles sur la gangrène gazeuse et il y relate les résultats de ses expériences personnelles qui remontent à près de 20 ans, s\u2019attachant spécialement à démontrer les réactions des « facteurs déchaînants ».Le tétanos fait aussi fréquemment l\u2019objet d\u2019articles.Hübner °® souligne que les statistiques internationales montrent que le tétanos est au quatrième rang dans les causes de décès; c\u2019est un fait qu\u2019on avait un peu trop tendance à ignorer.G.Ramon, dans la même revue, préconise pour la prévention du tétanos, l\u2019inoculation par le sérum et l\u2019anatoxine.Il relate son expérience personnelle qui date de 1926.L\u2019inoculation de routine avec l\u2019ana- toxine tétanique est la technique de choix en pratique civile comme elle l\u2019a été en chirurgie de guerre.Pierre Mollaret a défini la conduite suivie à l\u2019Hôpital Claude Bernard de Paris dans tous les cas de tétanos et qui se schématise ainsi: 1° intervention chirurgicale minime au point d\u2019entrée; 2° doses massives de sérum antitétanique; 3° respiration artificielle; 4° curarisation.Ramon recommande l\u2019administration simultanée de sérum et d\u2019anatoxine.La tendance actuelle veut que le tétanos soit traité aussi bien préventivement que curativement; c\u2019est une mesure d\u2019hygiène sociale importante, à la contribution de laquelle doivent participer tous les organismes de santé publique.Le tétanos, une fois fixé chez le malade, demande un traitement énergique qui ne peut être accessible qu\u2019en milieux hospitaliers, où cependant, comme l\u2019écrit Ablett'°, ils sont 9.A.Hübner: Chir, Z8: 3, 1957.| 10.J.J.L.Ablett: Le tétanos et l\u2019anesthésie.Br.Journal of Anest., 28: 258-273, 1956. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 observés rarement dès le début de la maladie, mais transportés à un stade avancé.Suivant l\u2019auteur, 150 à 200 cas de tétanos sont reconnus en Angleterre chaque année et la mortalité y variait, selon les régions, de 30 à 42%, jusqu\u2019en 1954 alors que la mortalité s\u2019est abaissée de près du tiers.L'auteur reconnaît que l\u2019anesthésiste est devenu un élément capital dans la survie des tétaniques.Il connaît mieux que personne les caractères propres au tétanos: le trismus, les morsures de la langue, l\u2019ædème laryngé, la rigidité des muscles respiratoires, les sécrétions bronchiques, le collapsus, l\u2019infection et l\u2019edème pulmonaire.SMITH: CHIRURGIE 1191 La collaboration effective de l\u2019anesthésiste est essentielle à la thérapeutique des tétaniques, elle peut même prévenir la trachéotomie.L'auteur remarque que le traitement du tétanos ressemble à une anesthésie difficile très prolongée, où l\u2019on fait usage de sédatifs, d\u2019anesthésiques, d\u2019intubation, de curarisants et d\u2019aspiration trachéobronchique.Il ressort donc de ces excellents articles que la connaissance du tétanos doive mener à une thérapeutique préventive d\u2019abord, à une inoculation adéquate, à une sérothérapie massive, mais aussi à la participation active du collaborateur précieux pour le chirurgien qu\u2019est l\u2019anesthésiste qualifié.LA CHIRURGIE Pierre SMITH.Nous avons cherché à dégager à travers quelques travaux de ces dernières années, largement envisagés, quelles étaient les acquisitions récentes en chirurgie, ou du moins, comment ces travaux-projecteurs éclairaient la question sous un jour nouveau et actuel.L\u2019APPENDICE ILÉO-CÆCAL Cette question appendiculaire semble à première vue profondément épuisée; cependant elle ne cesse de nous réserver encore surprises et déboires; ainsi en est-il par exemple dans les cas d\u2019anomalies congénitales de l\u2019appendice, dans l\u2019appendicite aiguë et la grossesse, et dans les appendicectomies incomplètes.L'absence de l\u2019appendice nous est rappelée par L.Manoil dans The American Journal of Surgery de juin 1957.A l\u2019occasion d\u2019un cas personnel, l\u2019auteur relève dans les publications antérieures 60 appendices congénitalement absents confirmés par exploration chirurgicale ou autopsique.Chiffre apparemment minime sans doute; mais le nombre réel de toutes les t personnes gratifiées de cette absence d\u2019appendice serait sans conteste plus élevé si ces mêmes personnes eussent dû par hasard passer aux contrôles radiologiques, opératoires ou autopsiques.Cette absence congénitale ne doit pas être confondue avec un appendice introuvable par suite de localisation anormale ou en raison d\u2019atrophie, d\u2019amputation ou de résorption conséquence d\u2019un processus pathologique antérieur.L\u2019anatomie comparée enseigne que l\u2019appendice est congénitalement absent chez la plupart des mammifères excepté l\u2019homme.Mais en attendant que les longs phénomènes régressifs de l\u2019évolution nous délivrent tous de ce dangereux appendice vermiforme, n\u2019allons pas tergiverser devant l\u2019impératif d\u2019un abdomen aigu chirurgical sous le fragile prétexte d\u2019une éventuelle absence de l\u2019appendice.APPENDICE SURNUMÉRAIRE À l\u2019opposé de cette absence congénitale de l\u2019appendice, rappelons la possibilité de sa pré- 1192 sence surnuméraire, qu\u2019évoque Donald C.Collins dans Surgery, Gynecology and Obstetrics, d\u2019octobre 1955.Dans ce long travail de revision, l\u2019auteur, sur 50000 appendicectomisés entre les années 1924 et 1955 dans onze hôpitaux américains, relève deux cas de duplication appendiculaire.Cette anomalie si l\u2019on s\u2019en rapporte à l\u2019article en question, semblerait donc plus rare que la précédente.N\u2019empêche que la rencontre fortuite d\u2019un appendice jumeau congénère en crise aiguë doit être pour le moins une bien déplaisante surprise à la fois pour le chirurgien qui réintervient et pour le malade que l\u2019on sait déjà authentiquement appendi- cectomisé.APPENDICITE AIGUË ET GROSSESSE L'association appendicite aiguë et grossesse \u2014 surtout aux trois derniers mois \u2014 garde toujours mauvaise réputation.Si l\u2019utérus gravide résiste mal à l\u2019infection endo-utérine, il ne se défend guère mieux contre les agressions traumatiques ou infectieuses venant de la cavité abdominale.Le volume utérin refoule de plus en plus les viscères abdominaux y compris l\u2019angle 1léo-cæcal qui peuvent être ainsi reportés très haut et très en dehors.Afin d\u2019atteindre plus facilement l\u2019appendice entraîné dans cette ascension latérale, R.E.Anderson, dans The American Journal of Surgery de janvier 1957, suggère une incision plus haute et plus externe que le traditionnel Mac- Burney.La position de la malade en décubitus latéral gauche facilitera la libération du champ opératoire à droite en même temps que la recherche de l\u2019appendice et son ablation.Ici, plus que jamais le principe de faire « vite et bien» retrouve son entière valeur.De même vaudrait-il mieux substituer l\u2019anesthésie spinale ou rachidienne à l\u2019anesthésie générale dans le double but de ne pas gêner l\u2019oxygénation du fœtus et de diminuer les risques de la poussée extra-abdominale des anses intestinales sous l\u2019influence des nausées et vomissements; toutes recommandations justifiées, si elles contribuent à abaisser SMITH: CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 la mortalité fœtale ou maternelle qui, jusqu\u2019à présent serait restée dans la proportion alarmante de trente pour cent.LES SÉQUELLES DES APPENDICECTOMIES Les séquelles des appendicectomies ou mieux des syndromes appendiculaires réeidi- vants après appendicectomic pour lésions aiguës ou chroniques reviennent à l\u2019ordre du jour à l\u2019Académie de Chirurgie de Paris, (séances des 20 mars, 8 mai et 26 juin 1957).Ces syndromes reconnaissent au nombre de leurs causes fréquentes: les foyers inflammatoires mal drainés, la cavité d\u2019enfouissement du moignon appendiculaire reformant vase clos réinfecté, la pointe de l\u2019appendice laissée en place et entraînant de nouveau pour son compte de nouvelles poussées appendiculal- res, la base d\u2019un appendice sectionné trop à distance de l\u2019abouchement cæcal, les corps étrangers et les calculs stercoraux issus de la lumière appendiculaire, passés inaperçus et oubliés dans le foyer inflammatoire.Les conséquences pathologiques immédiates ou lointaines peuvent être multiplies et diverses: péritonite localisée ou diffuse, occlusions par agglutinations, brides, adhérences; suppurations persistantes, abcès ou phlegmons à localisations variables, rétro-colique, rétro- péritonéal, rétro-fascial, lombaire, iliaque, pelvien, sous-hépatique, sous-phrénique; fistules stercorales.Ces complications et les suites opératoires mouvementées et souvent interminables qu\u2019elles entraînent, comportent fréquemment la sanction d'interventions chirurgicales itératives pouvant aller parfois jusqu\u2019à l\u2019hémico- lectomie droite.Les méfaits de l\u2019appendice ne cessent d\u2019alourdir un long dossier tragique; on ne saurait donc dès maintenant songer à le clore.LA LAPAROSCOPIE Dans la Gazette médicale de France du 10 mai 1956, J.Caroli nous fait voir l\u2019utilité de cette méthode d\u2019exploration non seulement pour le médecin mais aussi pour le chirur- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 gien.Les résultats de l\u2019exploration sont d\u2019autant meilleurs qu\u2019elle est associée à la lapa- raphotographie en couleurs.La laparoscopie peut rendre de signalés services pour le diagnostic des tumeurs et pseudo-tumeurs hépatiques et spléniques, surtout à localisations péri-néphrétiques; elle concourt à faire reconnaître les métastases latentes dans le cancer secondaire du foie, et dans le cancer primitif, elle facilite un diagnostic rapide.Elle aidera à identifier une lithiase isolée du cystique, les dyskinésies, les péri-hépatites douloureuses, les ictères mécaniques \u2014 surtout avec le chromodiagnostic \u2014, de même que maints autres états pathologiques mentionnés par l\u2019auteur.Nul doute qu\u2019entre mains compétentes cette méthode d\u2019examen, qui nécessite toutefois une instrumentation adéquate, deviendra de plus en plus généralisée et qu\u2019elle facilitera aux médecins et aux chirurgiens, dans maints cas obscurs, un diagnostic différentiel de visu avant de poser une indication ou une abstention opératoire.RADIOSCOPIE TÉLÉVISÉE DES VOIES BILIAIRES Grâce aux divers procédés d\u2019explorations cholangiographiques, manométriques et radiologiques pré, post, et surtout peropératoires, les interventions chirurgicales sur les voies biliaires deviennent, surtout depuis quelques années, plus fréquentes, plus précises, mieux raisonnées.Dans un article du Lyon Chirurgical de mars-avril 1957, commenté par le docteur Edouard Desjardins dans un Editorial de l\u2019Union Médicale du Canada du mois d\u2019août dernier, Malley-Guy et ses collaborateurs, nous font connaître les résultats de leur technique du contrôle manométrique et radiologique peropératoire des voies biliaires et de l'introduction de la radioscopie télévisée à la salle d\u2019opération.Cette radioscopie télévisée serait la méthode complémentaire jusqu\u2019à présent la meilleure pour l\u2019exploration, en cours d'opération, de la voie biliaire principale.Sans doute faut-il un dispositif spécial décrit dans les articles sus-nommés, mais dans SMITH: CHIRURGIE 1193 la complexe chirurgie de la vésicule et des voies biliaires, jusqu\u2019à maintenant riche en déboires et en séquelles fâcheuses, aucune précaution n\u2019est exagérée, aucune installation n\u2019est trop coûteuse, en regard des bons résultats à obtenir.VÉSICULE ET VOIES BILIAIRES «Ce qu\u2019il ne faut pas faire dans la chirurgie de la vésicule biliaire »; Heneage Ogilvie, de Londres, auteur de cet article paru dans The Canadian Medical Association Journal de janvier 1956, pose d\u2019abord en principe que dans la chirurgie de la vésicule biliaire, l\u2019indication opératoire n\u2019est que rarement urgente, et que l\u2019oubli de cette règle conduit souvent à des désastres.La vésieule est très extensible et dans la choléeystite aiguë, le blocage du cystique par un caleul est à la fois mécanique et inflammatoire; l\u2019inflammation s\u2019atténue 19 fois sur 20, et le flot biliaire reprend son cours normal; si elle persiste la vésicule se dilate pour contenir l\u2019exsudat inflammatoire, et l\u2019épiploon vient adhérer à la vésicule pour former cloison protectrice.Une vésicule biliaire infectée ne se perfore que rarement, ni très tôt, ni soudainement, ni sans signes prémonitoires évocateurs.Si la crise aiguë ne semble pas s'\u2019atténuer par le repos et une thérapeutique adéquate, si la leucocytose augmente et le pouls s'accélère l\u2019opération devient indiquée.Une vésicule gangrenée commande la cholé- cystectomie; mais il est généralement préférable de ne s\u2019en tenir d\u2019abord qu\u2019à une cho- lécystostomie de drainage, quitte plus tard, si nécessaire et dans des conditions plus favorables, à procéder à l\u2019ablation de la vésicule.On ne doit explorer le cholédoque qu\u2019en cas de nécessité et ne l\u2019inciser que s\u2019il contient des calculs; dans les cas douteux on peut avoir recours à la cholangiographie, mais cette méthode, au sens de l\u2019auteur, ne serait indiquée qu\u2019une fois ou deux par année.Les constatations suivantes feraient penser à l\u2019absence de calculs cholédèciens: l\u2019absence d\u2019ictère jaune pâle et des malaises caractéris- 1194 tiques même si le malade a présenté des crises répétées de lithiase biliaire suivies d\u2019ictère jaune foncé; un diamètre cholédocien ne dépassant pas 14 de pouce et sans la coloration bleuâtre traduisant la stagnation de bile noire; aucune irrégularité du calibre du cholédoque à la palpation; l\u2019aspiration à l\u2019aiguille ne ramène qu\u2019une bile jaune claire limpide et sans grumeaux, le diamètre du cystique est moindre que celui des calculs vésiculaires; Si l\u2019incision du cholédoque est jugée nécessaire, les manipulations doivent être délicates et les calculs extraits sans traumatisme; on ne doit pas sans nécessité dilater le sphincter ni introduire de substance irritante; les substances de contraste ne sont guère indiquées que plus d\u2019une fois sur cinquante cas.La sténose inflammatoire du cholédoque et de l\u2019ampoule est rare chez le non-opéré, et exceptionnelle si le cholédoque n\u2019a jamais été incisé; cette sténose semble en rapport avec le traumatisme de l\u2019exploration et possiblement à l\u2019injection de substances toxiques dont l\u2019éther.Aussi la dilatation canaliculaire et sphinctérienne si elle est indiquée, ne doit être que de faible amplitude, et le sphincter d\u2019Oddi jamais incisé que sous contrôle visuel.La diathermie par l\u2019hyperthermie tissulaire qu\u2019elle provoque favoriserait l'infection microbienne, aussi vaut-il mieux la proserire.Ces recommandations et remarques semblent être bien justifiées si l\u2019on songe à la fragilité de la région sous-hépatique et à ses réactions vis-à-vis de l\u2019irritation et de l'infection.Le précepte qu\u2019Einhorn formulait en son temps redeviendrait-il donc d\u2019actualité?« Dans la calculose vésiculaire, ne faites que ce qui est strictement nécessaire et rien d\u2019autre; tenez-vous-en de préférence aux pratiques conservatrices ».LES ULCÈRES DIGESTIFS GASTRO-DUODENAUX CHEZ L\u2019ENFANT Cette vaste question des ulcères gastro- duodénaux chez l\u2019enfant est replacée devant SMITH: CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 nous à l\u2019occasion d\u2019un cas personnel de R.Bureau de Nantes, rapporté par Marcel Fèvre à la séance de l\u2019Académie de Chirurgie du 13 février dernier.Il s\u2019agissait d\u2019un enfant de 6 ans déjà appendicectomisé sans résultat notable, et présentant de graves mélaenas.L'opération décidée sur les hypothèses diagnostiques de diverticule de Meckel et d\u2019invagination iléo- iléale, révéla deux invagination iléales voisines et facilement réduites, et un ulcère hémorragique du duodénum qui nécessita la ligature de la gastro-duodénale au foyer ulcéreux.Les commentaires de l\u2019auteur et la bibliographie en fin d\u2019article évoquent assez tous les problèmes que soulève encore l\u2019ulcère gas- tro-duodénal chez le nourrisson et l\u2019enfant: le rôle des facteurs émotionnels dans sa genèse, sa fréquence en voie d\u2019accroissement dans certains pays, notamment aux Etats-Unis, ses complications possibles de sténose, d\u2019hématémèses ou de mélaenas, de perforations, d\u2019invaginations concomitantes; du traitement médical habituel, de l\u2019intervention chirurgicale dans les complications graves, voire même de la gastrectomie qui chez l'enfant est particulièrement hasardeuse en raison des conséquences fonctionnelles, somatiques et psychiques au\u2019elle comporte.LES HÉMATÉMÈSES Sous la rubrique « Conférence d\u2019actualité » dans le Concours Médical du 6 octobre 1956, Cattan remet à jour cette importante question de pratique hospitalière courante.En dehors des trois étiologies ulcéreuses, hépatiques et spléniques, les hématémèses semblent de même fréquentes au cours des hernies diaphragmatiques de l\u2019estomac, des gastrites érosives, dans les tumeurs bénignes, au cours de diverses intoxications, des syndromes malins des maladies infectieuses, d\u2019affections neurologiques: tabès, tumeurs cérébrales.Toutes ces causes éliminées, 40% des hématémèses restent sans explication malgré des investigations répétées. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Au cours d\u2019une hématémèse inquiétante, on peut aujourd\u2019hui, après ingestion de baryte tiède, pratiquer une radiographie qui localisera l\u2019ulcère.Les hématémèses hépatiques sont presque toujours d\u2019origine cirrhotique; initiales, terminales ou en poussée ictérique ou ascitique, elles sont récidivantes et mortelles à plus ou moins bref délai.Les hématémèses avec splénomégalies soulèvent d\u2019importants problèmes; les maladies du sang, les kystes hydatiques, les parasitoses ne saignent pas; seules saignent les rates primitivement et surtout secondairement fibreuses.Le terme de maladie de Banti, qui groupait jadis toutes ces splénomégalies hémorragiques est aujourd\u2019hui réservé aux rates primitivement fibreuses qui sont d\u2019ailleurs rares.Les rates qui saignent sont les splénomégalies de l\u2019enfant et les splénomégalies fibro- congestives de l\u2019adulte.Chez l\u2019enfant elles sont généralement liées à une agénésie ou à une malformation de la veine porte; les veines gastriques ou œsophagiennes surchargées sont le lieu de saignement.Les splénomégalies fibro-congestives de l\u2019adulte sont souvent dues à une thrombose por- tale ignorée et d\u2019origine mystérieuse; d\u2019autres obstructions portales peuvent être causées par un cancer du foie ou du pancréas, par des adénopathies mésentériques et par certaines malformations congénitales.Les hématémèses de la maladie de Banti sont peu fréquentes.Pronostic et thérapeutique sont souvent angoissants.S1 l\u2019hémorragie résiste au traitement médical dont la transfusion iso-groupe reste l\u2019appui le plus efficace, on doit envisager l\u2019intervention chirurgicale, si toutefois le diagnostic est assuré et si l\u2019uleus est enlevable.Pour les uleus gastriques haut situés, pour ceux du deuxième duodénum et pour les ulcus calleux du bulbe duodénal, les transfusions répétées permettent souvent d\u2019éviter la mort qu\u2019une chirurgie laborieuse ne ferait que hâter.Si le seul traitement médical a jugulé l\u2019hémorragie, ce qui est quand même fréquent, la gastrectomie ultérieure est discutée; indiquée en cas d\u2019ulecus calleux et d\u2019hématémèse réci- SMITH: CHIRURGIE 1195 divante, il semble préférable de s\u2019abstenir s\u2019il s\u2019agit d\u2019une première hématémèse et surtout d\u2019un ulecus de la petite courbure.Dans les hémorragies d\u2019origine hépatique, le traitement est beaucoup plus aléatoire; elles sont dues dans l\u2019ictère grave à la fragilité capillaire, à la thrombocytopénie, à l\u2019hypo- prothrombinémie que la vitamine K ne saurait corriger, dans ce foie altéré.| Dans les cirrhoses ou dans les splénomégalies hémorragiques, nombre d\u2019auteurs croient le saignement dû aux varices œsophagiennes : en fait les varices sont plus fréquentes que les hémorragies, et leur rupture n\u2019est que rarement constatée à l\u2019autopsie d\u2019un malade mort d\u2019hémorragie.D\u2019autre part, la tension portale n\u2019est pas toujours élevée dans les hémorragies hépatiques ou spléniques; ces phénomenes n\u2019expliquent pas la haute gravité de I\u2019hématémese des cirrhoses au stade initial.Ainsi la thérapeutique des varices œsophagiennes: ballonnets, ligature, sclérose, excision par ceso- phagectomie sont-elles illusoires et souvent dangereuses.Les anastomoses porto-caves n\u2019ont donné de bons résultats que dans les splénomégalies de l\u2019enfant.Pour Cattan, les hémorragies sont dues à une extravasation par vaso-dilatation capillaire sans solution de continuité, phénomènes analogues a ceux que Reilly obtient en irritant le sympathique.| Fait curieux, à l\u2019autopsie de malades morts par hémorragie digestive, on note fréquemment trois zones de saignement simultanées: l\u2019estomac, le termino-iléon, le sigmoïde; cette vaso-dilatation serait donc réflexe, et le point de départ de la stase portale.L\u2019anastomose spléno-portale n\u2019améliore l\u2019hémorragie que dans la mesure ou elle diminue cette stase; et dans toutes les étiologies où elle est contre- indiquée, seul vaut le traitement médical.Autre fait significatif: dans certaines hémorragies très abondantes non ulcéreuses, les infiltrations préfrontales ont pu donner des résultats inespérés.Ce phénomène serait la confirmation de la nature réflexe de ces hémorragies.\u2018 1196 QUAND FAUT-IL OPERER UNE ULCÉRATION GASTRO-DUODÉNALE Tous semblent d\u2019accord pour dire: après échec du traitement médical, à la survenue de complications et s\u2019il y a forte présomption de cancérisation.Mais le traitement médical doit être régulier, soutenu et continu, choisi et appliqué selon les modalités de l\u2019ulcère, accompagné de rigoureuses règles diététiques et hygiéniques, et poursuivi préférablement pendant trois ans avant de parler de son échec.L\u2019ulcéreux, surtout le névropathe, peut réclamer trop vite l\u2019opération qui, au stade de lésion jeune, est plutôt facile.Aussi faut-il l'informer des séquelles possibles impliquant des interventions itératives éventuelles, si la vastrectomie est trop précoce.Le vieil ulcère calleux, plus difficile à opérer, assure cependant mieux l\u2019avenir du gastrectomisé.L\u2019éventualité des complications: perforation, hémorragie, sténose, est minime par rapport à la fréquence des ulcères, et ne doit pas entrer en ligne de compte pour hâter l\u2019intervention.Mais par contre, l\u2019ulcère juxta- pylorique de la petite courbure gastrique, avec niche en plateau ou irrégulière ou encastrée, en retrait de la courbure gastrique doit fortement faire songer au cancer.L\u2019ulcère duodénal ne se cancérise pas, et celui de la portion verticale de l\u2019estomac qu\u2019exceptionnellement, malgré l\u2019aspeet radiologique cancériforme surtout chez les sujets âgés; la gastrectomie, grave chez eux, est d\u2019autant contre-indiquée que le traitement médical dans ces localisations ulcéreuses est souvent des plus heureux.Tout ulcère hémorragique doit-il être opéré?Oui, dans les hémorragies graves et itératives, dans les hémorragies d\u2019ulcère à grosse niche certifiée radiologiquement; non, si l\u2019ulcère reconnu avant une gastrorragie, ne présente qu\u2019une niche insignifiante ou effacée; c\u2019est alors une hémorragie « plutôt par orage vasomoteur ulcéreux et péri-ulcéreux à mécanisme physio-pathologique tout à fait différent »; SMITH: CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 cependant, ici encore les récidives hémorrag\\- ques commandent l\u2019intervention.La plupart des sténoses pyloriques cèdent au traitement médical sauf la sténose cicatricielle que parfois la radiologie seule permet de déceler.En somme, l\u2019étiologie ulcéreuse restant encore obscure, et tant qu\u2019il n\u2019existera aucun traitement étiologique et pathogénique certain, bon nombre d\u2019ulcéreux relèveront de la chirurgie; «mais tant qu\u2019une intervention aussi anti-physiologique et aussi mutilante que la gastrectomie large restera la méthode chirurgicale no 1, ce n\u2019est qu\u2019après échec réel des traitements médicaux que cette gastrectomie devra être décidée, acceptée, car, quoi qu\u2019on en ait dit et écrit, la gastrectomie n\u2019est pas toujours une opération bénigne ».Voilà, nous semble-t-il, les idées directrices que J.J.Dubarry de Bordeaux nous communique dans L\u2019Information Médicale, du 16 juillet 1957; article que l\u2019on se doit de lire en raison de toutes les explications nuancées qu\u2019il comporte.LE CANCER GASTRIQUE CHEZ LES SUJETS DE MOINS DE TRENTE ANS.Le perfectionnement des moyens de diagnostic surtout de la radiologie semble démontrer une augmentation de fréquence sinon réelle du moins apparente du cancer gastrique chez l\u2019adolescent et le jeune adulte.C\u2019est l\u2019impression initiale qui se dégage de l\u2019article de B.Muller et J.Montagnon dans les Archives des maladies de Uappareil digestif de janvier 1955, et intitulé: « A propos de neuf observations de cancer gastrique chez des sujets de moins de trente ans ».Ces neuf malades dont font état les auteurs, ont été observés en un peu plus de quatre ans.Les débuts cliniques sont en général très rapides, de même que l\u2019aggravation de l\u2019état général.Rares sont les vomissements alimentaires ou bilieux; les hématémèses et mélaenas s\u2019ils existent peuvent permettre de soup- conner le diagnostic.La symptomatologie est généralement atypique, et les signes gastriques discrets sont L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 souvent masqués par des manifestations pathologiques d\u2019autres organes.Les formes pseudo-septicémiques seraient dues à \u2018une auto-intoxication par résorption de produits tissulaires désintégrés ou mieux à l\u2019infection secondaire de la tumeur locale.Si parfois la symptomatologie est plus classique; court passé gastrique, vomissements, douleurs de type variable, l\u2019évolution n\u2019en est pas moins accélérée.Au moindre doute, la possibilité d\u2019un épithélioma gastrique doit toujours être envisagée chez le jeune, incitant sans tarder à un contrôle radiologique précis.En conclusion, le cancer aigu de l\u2019estomac est relativement fréquent chez les moins de trente ans; les symptômes atypiques sont susceptibles d\u2019égarer le diagnostic ;- les hémorragies permettent d\u2019y penser devant des tableaux aussi dissemblables qu\u2019une septicémie ou une encéphalopathie; en pratique, ces cas sont vus au stade du traitement curatif illusoire, et ainsi peuvent être considérés actuellement comme désespérés.LES FAUSSES URGENCES CHIRURGICALES AU COURS DE CERTAINS SYNDROMES ABDOMINAUX AIGUS Dans ce travail original paru dans La Presse Médicale du 2 juin 1956, M.Bariéty, P.Choubrac, A.Gajdos et H.Duplay, signalent d\u2019abord les affections diverses les plus connues qui par leur allure dramatique simulent l\u2019abdomen aigu chirurgical: les formes abdominales de l\u2019infarctus du myocarde, du saturnisme, du tabès, de la méningite ou de la pneumonie de l\u2019enfant, et les manifestations abdominales au cours du tétanos.Ils attirent ensuite plus longuement l\u2019attention sur certaines autres causes de tels syndromes, comme la maladie périodique, le purpura rhumatoïde, la porphyrie idiopathique, la périartérite noueuse, l\u2019hyperlipémie essentielle et l\u2019épilepsie abdominale.I \u2014 Syndrome abdominal de la maladie périodique Le diagnostic du cas rapporté par les auteurs, s\u2019est appuyé sur les éléments suivants: SMITH: CHIRURGIE 1197 Nord-africain d\u2019origine israélite, antécédents de crises arthralgiques, crises abdominales intenses et rapprochées, caractère familial de l\u2019affection, et disparition spontanée des douleurs en 2 jours.Chez ces malades, dont la répétition des crises simule l\u2019appendicite aiguë, une perforation gastrique ou une occlusion intestinale, on note souvent de multiples cicatrices abdominales témoins des précédentes erreurs diagnostiques et des interventions consécutives sans autre résultat que la constatation d\u2019une vasodilatation péritonéale sans lésion organique.II \u2014 Manifestations abdominales du purpura rhumatoïde « Au cours d\u2019un purpura rhumatoïde évident, les manifestations digestives mineures (vagues douleurs abdominales suivies d\u2019émissions de selles teintées de sang) ou une grande hémorragie intestinale ne posent pas de problème quant à l\u2019opportunité d\u2019une intervention chirurgicale ».Mais d\u2019autres éventualités cliniques, peuvent être trompeuses et donner le change pour une appendicite aiguë, une ocelusion haute, une péritonite par perforation.Le problème est encore plus délicat, si les manifestations articulaires et rénales sont absentes.Si le purpura est discret, il faut rechercher les pétéchies surtout aux membres inférieurs et aux coudes.Même si le diagnostic est certain, le problème thérapeutique reste difficile, car il existe de véritables invaginations, des perforations de plaques hémorragiques sphacélées, et des péritonites sans perforation.« Dans le doute, on fera la laparo- tomie exploratrice qui s\u2019imposera si l\u2019on perçoit un boudin d\u2019invagination ou si la radiographie de l\u2019abdomen sans préparation montre un croissant gazeux clair.Elle n\u2019est pas dangereuse malgré les troubles de l\u2019hémostase ».IIT \u2014 Syndrome abdominal de la porphyrie idiopathique La crise est souvent caractérisée par des douleurs abdominales violentes, des vomissements, de la constipation.D\u2019autre part à une 1198 richesse symptomatique variée, peut s\u2019opposer très fréquemment l\u2019absence de signes abdominaux objectifs.« Pour assurer rapidement le diagnostic, il suffit de penser à la possibilité d\u2019une porphyrie et d\u2019examiner les urines».«La présence du porphobilinogène ou de l\u2019uroporphyrine est, en effet, pathognomonique ».IV \u2014 Périartérite noueuse «Le syndrome abdominal peut se présenter sous des aspects variés, Roux distingue: un syndrome vésiculaire, un syndrome douloureux associé à des symptômes gastriques et quelquefois à une hématémèse ou à un mélaena.un syndrome douloureux évoquant une occlusion ou une perforation, un syndrome douloureux lié à une hémorragie pancréatique ou une lésion appendiculaire, un syndrome dysentériforme ».«Le diagnostic de cette forme abdominale de la maladie de Küssmaul est extrêmement difficile, même lorsqu\u2019on pense à cette possibilité.Les nodosités cutanées, dont l\u2019étude histologique apporte la certitude, peuvent mancuer et parfois c\u2019est seulement au cours de l\u2019intervention chirurgicale que le diagnostic est fait grâce à la découverte des nodules de périartérite noueuse au niveau des organes abdominaux ».La maladie de Küssmaul peut aussi coexister avec une porphyrie idiopathique de même qu\u2019avec une maladie périodique typique.V \u2014 Hyperlipémie essentrelle Affection familiale rare, cette maladie est caractérisée par une hyperlipémie souvent très importante (50 g de lipides et plus par litre), ce qui confère au plasma sanguin un aspect lactescent.Quand elle reste cliniquement latente, on peut cependant noter une hépatomégalie, une splénomégalie, des xanthomes cutanés, une rétinite lipémique et des douleurs abdominales avec défense musculaire.«Devant le tableau clinique d\u2019une crise douloureuse abdominale susceptible de motiver une intervention d\u2019urgence inutile, on doit donc penser, parmi les nombreuses possibili- SMITH: CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 tés, à l\u2019hyperlipémie essentielle pour ne pas passer à côté d\u2019un diagnostic que l\u2019aspect du plasma sanguin seul suffit à confirmer ».VI \u2014 Epilepsie abdominale Le syndrome abdominal isolé constituant un équivalent viscéral de la maladie comi- tiale est de connaissance relativement récente.La crise douloureuse d\u2019emblée très intense en général, apparaît brusquement sans cause apparente en pleine santé.« La durée de la crise varie de quelques secondes à plusieurs heures, voire à plusieurs jours.La terminaison est aussi brusque que le début.Les récidives, le plus souvent sous la même forme, sont la règle ».Le diagnostic, difficile, peut d\u2019après Moore s\u2019appuyer sur les critères suivants: absence d\u2019affection organique abdominale, existence antérieure de crises douloureuses analogues ou de manifestations comitiales mineures, examen neurologique minutieux permettant de dêce- ler une lésion épileptogène, l\u2019électroencéphalogramme qui peut théoriquement mettre en évidence une dysrythmie cérébrale, enfin l\u2019effet heureux d\u2019un traitement anti-convulsif, prouverait la nature du syndrome.RECTO-COLITE ULCÉRO-HÉMORRAGIQUE ET ÉLEC- TRO-COAGULATION DU CERVEAU PRÉFRONTAL «Le rôle du pôle frontal dans la régulation du système nerveux autonome et plus particulièrement dans la physiologie digestive, ne saurait être discuté; et Fulton définit un « cerveau viscéral » en tant qu\u2019entité anatomique ».Certaines affections, comme l\u2019ulcère de l\u2019estomac, ne sont d\u2019après les expériences de Bikov que l\u2019expression d\u2019un dérèglement cortical.«Il était logique, dès lors d\u2019escompter un résultat favorable par l\u2019interruption des voies d\u2019association cortico-thala- miques ».\u2018 D\u2019autant plus que dans l\u2019étiologie de la recto-colite ulcéro-hémorragique, aucun germe spécifique n\u2019a pu être identifié, aucune thérapeutique antibactérienne n\u2019est exclusivement efficace, et que les théories de l\u2019ori- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 gine infectieuse et allergique sont de plus en plus délaissées en faveur de la théorie psychosomatique mieux confirmée par les faits cliniques et l'influence favorable de la psychothérapie; les lésions initiales de la recto- colite ulcéro-hémorragique qui frappent élec- tivement le système artério-capillaire seraient de même type que celles d\u2019origine nerveuse, établies pour l\u2019ulcère de l\u2019estomac ; les suppurations, l\u2019exhémie plasmatique, la déprotéini- sation, l\u2019infection microbienne intestinale secondaire aggravent après coup l\u2019effet des réflexes nociceptifs responsables au premier chef des lésions de départ.S\u2019inspirant de ces données pathogéniques et étiologiques, R.Soupault, R.Cattan et M.Bucaille, dans une communication à l\u2019Académie de Chirurgie (séance de fin d\u2019octobre 1956), préconisent la section des fibres tha- lamocorticales par électro-coagulation comme traitement de choix dans les cas de recto- colite ulcéro-hémorragique, limitant ainsi au maximum les indications des incertains et trop souvent dangereux procédés opératoires: iléostomie simple, colectomie sub-totale, colo- protectomie suivie de l\u2019infirmité accablante de l\u2019anus iléal terminal.SMITH: CHIRURGIE 1199 Leurs 12 cas personnels traités de mars 1953 à août 1956 par cette méthode simple et bien réglée en confirment l\u2019inocuité et les excellents résultats «comparables tant au point de vue de la sécurité qu\u2019à celui du résultat final, avec les meilleures statistiques des meilleurs chirurgiens et des plus expérimentés en matière de colectomie ».Et vers le même temps, dans L\u2019Union Médicale du Canada, d\u2019octobre 1956, Hillemand écrivait: « Quand les lésions sont réversibles, une guérison spectaculaire s\u2019observe; elle se maintient depuis trois ans chez des malades de Cattan.Quand elles sont irréversibles, l\u2019électro-coagulation préfrontale, si elle ne guérit pas le malade, le transforme sur le plan biologique et général, ce qui autorise une colectomie dans des conditions beaucoup moins graves, chez un sujet en très bon équilibre.Nous avons done là un procédé qui permet sans danger d\u2019arrêter une poussée très grave de recto-colite ».Et comme le dit Soupault en terminant son article, « d\u2019envisager avec moins de pessimisme le traitement d\u2019une maladie particulièrement redoutable ». LA DERMATOLOGIE RAPPORT SUR 88 CAS DE PYODERMITE.Albéric MARIN, F.R.C.P.(C.), J-P.FOISY, A.LAMBERT, G.LECLERC, P.TURGEON.Le traitement des pyodermites, particulie- rement celui de la furonculose, donne encore un nombre considérable d\u2019échecs malgré l\u2019administration surabondante de divers antibiotiques.Avec le recul de plusieurs années d'observation, il semble que ceci vient du fait qu\u2019en prescrivant ces agents nouveaux on néglige le plus souvent la thérapeutique locale qui reste toujours de la plus haute importance.En janvier 1957, une revue a été faite des dossiers des malades atteints de pyodermite, hospitalisés dans le Service de Dermato-Sy- philigraphie de l'hôpital Notre-Dame, durant les années 1954, 55, 56.Il faut dire tout de suite qu\u2019ils n\u2019ont pas été soumis à un traitement dont le plan aurait été établi d\u2019avance (en 1953) en vue de recherches spéciales, mais qu\u2019ils ont seulement reçu le traitement de routine établi dans ces cas.Ce rapport ne vise done qu\u2019à présenter ce qui a été fait sans schéma préconçu et à en tirer quelques commentaires.L\u2019étude des dossiers a fourni certains renseignements, résumés sous forme de tableaux.Durant ces trois années, des quelques centaines de cas qui se sont présentés à la Clinique externe, 88 malades ont été hospitalisés parce qu\u2019ils offraient une pyodermite abondante ou récidivante ou encore une localisation dangereuse comme le furoncle de la TABLEAU I Durant 1954-55-56: 88 cas de pyodermite.FUrONCUÏOSE L.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026croreceorceronneneerrereravsacararene esta renaenee 74 Hydrosadénite evenness 12 AnthraxX _.urccccrrsiresrecrearereerenceneamenerenseresevenaes se creasaece 2 HOMMES _.\u2026\u2026crrororssrerrrsrensnrrcreseenanrerrennsansrcevsansreneraseanrees 49 FEMMES \u2026.\u2026\u2026vssreresrrsreonrrsenareransensenstrerenseseranearsnsanes sance 39 AGE oceans de 14 à 82 ans 50 pour cent \u2026\u2026\u2026\u2026.eenenennnn de 20 à 50 ans lèvre supérieure ou du nez.Comme l\u2019indique le tableau I, les cas de furonculose sont de beaucoup les plus fréquents (74 sur 88).Le nombre des hommes est légèrement supérieur à celui des femmes (49 versus 39), près de 10%.Ceci peut s\u2019expliquer chez plusieurs hommes (non chez tous) par leurs métiers qui les exposent au contact de substances sales, irritantes et aussi parce que les mesures de propreté corporelle sont généralement moins observées chez ceux-ci.De plus, l\u2019abondance du système pileux masculin au tronc et aux membres où le tiraillement et l\u2019arrachement des poils sont incessants, devient un facteur prédisposant.Ce mécanisme favorisant est aussi à l\u2019origine de la furonculose récidivante de la nuque (rasoir et frottement de vêtements) et de plusieurs cas d\u2019hydroadénite des aisselles.L\u2019âge varie de 14 à 82 ans.Les enfants plus jeunes font plutôt de l\u2019impétigo qu\u2019une pyodermite profonde.Celle-ci a été observée surtout de 20 à 50 ans (50%).Les ouvriers manuels sont le plus souvent atteints.Il y en a 25 auxquels 1l faut ajouter, plusieurs dont l\u2019occupation est inconnue (vagabonds, chômeurs, bricoleurs à temps par- TABLEAU II Occupation: MENALZETES eevee errata sans 16 Ecoliers, ÉCOlIÈreS \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026eeenerserenerenanenenn 5 OUVIETS .\u2026ê.\u2026.\u2026rresrerrrenrencentententencentensensensersrencanvanennencene 25 GarÇONS-CUISINIETS .\u2026.\u2026crrrsrencencencermennennemnnnnmnnûnes À Infirmier, infirmière \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eereenenenensnennn 2 Rentiers, rentières \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eresasesnnnennnnnn 8 Commis-comptables \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ceererserenenenes 7 CUItIVAEUT _.\u2026\u2026cerrerrencenrencenrenerarencensenvencencenennenns 1 Chauffeurs de tAXIS een 3 Constables o.oo cetera 2 INCONNUS, INCONNUES .\u2026.\u2026crrcrrcerrrencensenrernsens 15 tiel).Les ménagères arrivent en second lieu avec 16 cas seulement.Les soins de ménage L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 les exposent à des contacts sales mais aussi à des savonnages répétés et ceux-ci leur aseptisent la peau.Elles seraient même moins nombreuses si quelques-unes d\u2019entre elles n\u2019avaient pas été contaminées par leurs conjoints.Ce rôle préventif du savonnage est encore mis en évidence par les infirmiers-ères qui ne sont qu\u2019au nombre de deux, bien qu\u2019ils soient beaucoup plus exposés à l'infection staphylococcique que les autres classes de la société.Il est bon de souligner ce fait dès maintenant, puisque le savonnage est le principal atout non seulement dans la prophylaxie des pyodermites mais aussi dans leur traitement.TABLEAU III Milieu de contagion: pas de renseignements suffisants.Conditions associées: 39 cas.Dermite par CONtACt \u2026.\u2026.\u2026.eersennnensnn 14 PÉdICUÏlOSE |.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026roreorerrsrenrerrerrenrararernenrencensenerscanne 2 Prurit ano-génital .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rerenneeensnenuennnn 1 Dermite atopique cernes 4 NÉVrOdErMItE .\u2026\u2026\u2026ucscoorerrarenrerenrentensereneenersenercaner 2 Dermite séborrhéique \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerenerseners 2 Herpès labial veces 1 ZONA, \u2026rrormrernmennenneanneness seencavensestrssrracanentancrrennrnsrsreceennees À Dermite infectieuse ézoide .oovoovvoreceevvvvveennnnn, 4 Intertrigo sous-mammaire 1 PANATIS \u2026umnmserrsrserrerenenencarsercenesraveneesreneararnessen creer 1 IMpÉtIQO reece.1 ECzéMA NUMMUÏAITE \u2026.\u2026\u2026rrorsecrareresreeersrnsercencrenrrre 1 Diabète 3 L'enquête n\u2019a pas fourni suffisamment de renseignements (excepté dans quelques cas évidents de contagion conjugale) pour faire état d\u2019un milieu de contagion soit à la maison, à l\u2019usine ou à l\u2019école.En dépit de la contagiosité des staphylococcies cutanées, celle-ci ne semble pas être à l\u2019origine de l\u2019infection chez ces sujets.Chez la plupart, les pyodermites surviennent spontanément, sans que l\u2019on puisse retracer aucune cause adjuvante (malpropreté, contagiosité, écorchure, maladie débilitante, dermatose, ete\u2026).En faisant le relevé des conditions associées (39 cas), il n\u2019a été trouvé que deux cas de pédiculose et pas un seul cas de gale.Ces deux infections (qui du reste deviennent de plus en plus rares) MARIN Er corL.: DERMATOLOGIE 1201 sont néanmoins mentionnées par la plupart des auteurs comme étant deux des principaux facteurs prédisposants.Par contre, la dermite par contact (14 cas), la dermite atopique (4 cas), la dermite infectieuse eczématoïde (4 cas), et l\u2019eczéma nummulaire (1 cas), soit en tout 23 cas, qui tout en étant d\u2019étiologie différente s\u2019apparentent morphologiquement et causent du prurit \u2014 donnent 60 pour cent des conditions der- matologiques qui peuvent être considérées comme facteurs prédisposants, la dermite par contact se plaçant au premier rang (36%).Celle-ci s\u2019est accompagnée surtout de furonculose dont l\u2019éclosion est favorisée par les portes ouvertes des lésions elles-mêmes et par le grattage incessant qui y est associé.Il n\u2019a été relevé que 3 cas de diabète chez nos 88 cas (314%).Cette basse proportion est loin de justifier l\u2019idée couramment admise que la furonculose est fréquemment causée par le diabète.TABLEAU IV Furonculose récidivante : 25 cas.(Durée variable: de quelques mois à 20 ans) Durée de l\u2019infection actuelle, le jour de l\u2019hospitalisation (continue) : 1 À 8 JOUTS _.esccrcosrercersrarrencensessrnrsrasserasen es essennense 35 l À 4 SEMAINES .\u2026\u2026ccrveccosenrerrrrencencenrenearencennerenrenerncnes 24 l À F MOIS coerce creer eer ersten 18 3 à 6 MOIS L.\u2026.c\u2026cucorsorsresrrenrenrenrenrrscrssrenrenresrenrennesnennenne 6 6 À 1 AN _.\u2026\u2026\u2026omeermenrienmenmsnsresceressentencenvanenterrenceneenenesnens S Plus d'un AND eee 2 Chez les 74 cas de furonculose, 25 entretenaient une furonculose récidivante à durée variable.Chez la plupart, le début remontait à moins de six mois, avec des périodes de silence de quelques semaines, suivies de poussées nouvelles.Ces malades, avant leur admission dans le Service, avaient suivi des traitements divers.Plus des deux tiers des furonculeux présentaient des foyers multiples, le trone et les membres étant les territoires habituels.Trois étaient des localisations dangereuses (lèvre supérieure et narines), mais leur évolution ne donna pas de dénouement fatal.Les deux tiers des hydroadénites étaient bilatérales. 1202 MARIN Er couL.: DERMATOLOGIE TABLEAU V FOYET UNIQUE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026vererressenresrsrancensennensrenrrrrrrerenrrvrre 25 Foyers multiples _.\u2026\u2026\u2026urccorcorscenrarnennercrrrnerrrrrarrrrrrenre 63 Localisations: Furonculose (74 cas) Lévre supérieure, aux narines .3 FACE oot 3 NUQUE caterers eevee seen 5 Région PpÉrianal® _\u2026\u2026mmnmmmeneennnnnnm 8 Tronc et membres \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026neennens 60 Hydradénite (12 cas) Bilatéral® eee 8 Unilatérale oer essere, 4 Anthrax (2 cas) NUQUE .\u2026.\u2026ovvrersracsenensesrersssenssrrserrreanrrrrarrrrnvure 2 Il n\u2019y à rien de surprenant à rencontrer, ici, 63 cas à foyers multiples (70%) dans la furonculose et l\u2019hydroadénite.C\u2019est ce qui s\u2019observe dans la pratique courante où seulement la minorité offre un élément unique.Si le relevé n\u2019a pu établir une haute contagiosité dans la furonculose et l\u2019hydroadénite, il montre toutefois une très grande tendance à l\u2019auto-inoculation.Celle-ci se fait principalement par l'intermédiaire des doigts.En effet, la plupart de ces gens manipulant leurs furoncles fréquemment, se souillent les doigts et propagent ainsi l\u2019infection çà et là.Ils sont tous étonnés quand on leur explique ce mode de propagation, étant sous l'impression que celle-ci se fait par la voie sanguine.Cette auto-inoculation par les doigts est responsable des furonculoses qui n\u2019en finissent plus.C\u2019est un point sur lequel on n\u2019insiste pas suffisamment dans les instructions que l\u2019on donne.Même si les autres parties du traitement sont bien observées, celui-ci donnera des résultats peu satisfaisants si la propreté des mains n\u2019est pas rigoureuse.Depuis longtemps on attribue beaucoup d'importance au sucre dans la genèse de la furonculose.Des glycémies furent faites chez 69.TABLEAU VI 69 glycémies ont été faites.Des 3 diabétiques: 1 glycémie normale 1 glycémie 132.1 glycémie 248.Avec glycosurie: 50.2 Les 66 autres présentaient des glycémies et urines normales.L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 De ces 69, trois nous avaient été dirigés avec l'étiquette de diabétiques.Les 66 autres ont présenté des glycémies et urines normales.Il ne semble pas que le sucre ait été un facteur important à l\u2019origine de la pyodermite.Du reste, un coup d\u2019œil au tableau VIL indi- TABLEAU VII Les trois cas de diabète: trois femmes.(D.16) 1) Furonculose récidivante depuis plus de 10 ans, âgée de 74 ans, hospitalisée avec glycémie de x 108; séjour à l'hôpital: 42 jours; furoncle de la nuque.(D.20) 2) Furonculose première, depuis 4 jours; 49 ans.hospitalisée avec glycémie de 248; urines: x 50.2; séjour à l\u2019hôpital: 19 jours; furoncle au tronc.(D.87) 3) Anthrax de la nuque, depuis 4 jours, hospitalisée 132 jours.À son entrée, glycémie: 132.que qu\u2019un seul des diabétiques offrait une glycémie et glycosurie élevées (No 2).Chez les deux autres, le diabète était sous contrôle.De plus, dans ce cas No 2, cette femme avec une glycémie et une glycosurie marquées n\u2019en était qu\u2019à son premier furoncle.Une série de 69 malades seulement n\u2019autorise pas à tirer des conclusions fermes, mais elle permet quand même de penser que le diabète est loin d\u2019avoir l\u2019importance qu\u2019on lui attribue généralement dans la production de la furonculose.Celle-ci s\u2019observe souvent chez les diabétiques, dit-on.Mais elle se voit aussi très fréquemment chez des gens qui, par ailleurs, sont en excellente santé et sûrement beaucoup moins souvent que chez les porteurs de dermite par contact.TABLEAU VIII Identification microbienne .ccocerereeriruenene T3 cas Staphylocoque dOrÉ .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026cssererieoresenenenenens 71 cas Staphylocoque blanc re 1 cas Culture négativE \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eresereresenenensenennnenne 1 cas Dans 2 cas il y avait association staphylo-strepto.- hémolytique.L'identification microbienne faite chez 73 a donné 71 fois le staphylocoque doré comme L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 agent causal.Chez deux, il a été trouvé une association strepto-staphylococcique.TABLEAU IX Tests de sensibilité aux antibiotiques: 72 cas.Sensibilité à chloromycétine eee 72 ?\u201d érythromycine res 72 \u201d \u201d tÉtraCYClINE oon 58 ?\u201d streptomycine ee 43 » \u201d pénicilline sers 24 » ?tErramycCine \u2026\u2026\u2026\u2026cenrercercersenenencenns 6 Les tests de sensibilité aux antibiotiques pratiqués dans 72 cas ont indiqué la chloro- mycétine et l\u2019érythromycine comme étant les antibiotiques de choix (100%).Les staphylocoques ne se sont montrés sensibles à la pénicilline que 24 fois (soit 33%).® + La plupart de ces malades avaient été traités, avant leur hospitalisation, par des moyens variés.Ils avaient reçu des antibiotiques, surtout de la pénicilline, des vaccins, de l\u2019auto-hémothérapie, des toniques, etc.Des pommades diverses, dont plusieurs à base d\u2019antibiotiques, avaient été appliquées.Un certain nombre avaient suivi des périodes de repos plus ou moins prolongées, bien que le repos seul non accompagné d\u2019un traitement adéquat n\u2019a pas tellement d\u2019influence sur l\u2019évolution de la furonculose.Plusieurs qui se « reposaient » depuis des semaines, continu- alent néanmoins de souffrir de récidives incessantes à cause d\u2019une thérapeutique mal conduite.Ils ont été hospitalisés non pas dans le but de leur offrir un congé supplémentaire, mais afin de les traiter avec plus d\u2019efficacité.Durant leur séjour à l\u2019hôpital, tous ont eu des antibiotiques.L\u2019un de nous a ajouté des sulfamidés dans certains cas.Les antibiotiques (par la bouche ou en piqûres, mais non en applications locales), dont le choix est dirigé par les tests de sensibilité, sont de beaucoup supérieurs aux autres médications.Toutefois, le traitement local que l\u2019on néglige de nos jours possède encore une haute valeur.En effet, plusieurs, qui avaient reçu des antibiotiques mais qui «récidivaient» à cause MARIN Er coLL.: DERMATOLOGIE 1203 d\u2019un traitement local inadéquat, ont guéri rapidement en modifiant celui-ci.La conduite a été la suivante: quand le furoncle est en voie de formation et qu'il est douloureux, des pansements humides à l\u2019eau bouillie sont appliqués durant 24 à 48 heures.Ces pansements humides sont séparés les uns des autres par des intervalles de quelques heures afin d\u2019éviter la macération de la peau.Celle-ci effrite la couche cornée de l\u2019épiderme qui est précisément la barrière contre la dissémination de l\u2019infection.Cette macération de l\u2019épiderme peut être réalisée non seulement par les pansements humides et cataplasmes, mais aussi par les pommades.C\u2019est pourquoi il n\u2019a été prescrit aucune pommade (ils s\u2019en étaient appliqué auparavant sans résultats), pas même les antibiotiques qui, du reste, n\u2019ont que peu de valeur localement et qui, parfois, provoquent des phénomènes de sensibilisation.Dès que le furoncle se ramollit, que le pus se forme à sa pointe, qu\u2019il a commencé de suppurer, les pansements humides sont cessés.Parfois, une pointe de galvanocautère hâte l\u2019ouverture du furoncle.À partir de ce moment, seuls des pansements secs sont de mise; ils sont renouvelés de 3 à 4 fois par jour, selon le degré de suppuration.A chaque pansement, il est très important de savonner largement toute la région; le pus est exprimé, les croûtes enlevées; on peut ensuite toucher avec un colorant, comme le bleu de méthylène.Le pansement est maintenu en place par un bandage et non par un diachylon qui, lui aussi, macère l\u2019épiderme et, en le sensibilisant, peut donner une dermite par contact.De plus, son décollement arrache des poils et ouvre des portes nouvelles.Dans le cas de furonculose abondamment disséminée, des bains au permanganate de potasse sont indiqués.Les objets et linges de toilette ainsi que sous-vêtements et pyjamas sont changés tous les jours.Des instructions précises sont données aux malades de ne pas tripoter leurs furoncles et de se savonner les mains fréquemment.Nous utilisons le savon de toilette 1204 ordinaire.Le savon médicamenteux (dit antiseptique) ne présente aucun avantage.Les savonnages multiples, qui constituent l\u2019une des médications les plus anciennes des pyodermites, sont encore la meilleure forme de traitement local.En réalité, dans le passé, des cas innombrables ont été guéris par ce BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 seul moyen.On est presque tenté de dire que les antibiotiques n\u2019en sont qu\u2019un adjoint utile.La durée moyenne de la furonculose chez ces malades a été de 8 à 20 jours.Plusieurs ont présenté des récidives après coup, particulièrement ceux qui n\u2019ont pas changé leurs habitudes d'hygiène corporelle.L\u2019ENDOCRINOLOGIE Maurice BELISLE, F.R.C.P.(C.), Paul DUMAS et André LANTHIER.Les sulfamidés hypoglycémiants occupent en ce moment la vedette de l\u2019actualité endo- crinologique.L\u2019on trouvera ailleurs, dans ce numéro, sous la signature de M.Rosario Robillard, des précisions touchant leur mode d'action et leurs indications dans le traitement de certaines formes de diabète sans dénutrition.De son côté, M.Maurice Bélisle nous fait part des nouveautés en thyroïdo- logie, tandis que M.André Lanthier fait le point des travaux récents touchant les para- thyroïdes et le cortex et la médullaire des surrénales.La rubrique que consacre M.Jacques Genest à l'hypertension nous apporte également des renseignements nouveaux sur la physio-pathologie des deux zones surrénales.L\u2019HYPOPITYSE Des six hormones reconnues du lobe antérieur (somatotrophine, thyréotrophine, corti- cotrophine et les trois gonadotrophines: folli- culo-stimuline, hormone lutéinisante ou stimulante du tissu interstitiel et lutéotrophine ou prolactine) seule la corticotrophine hypophysaire (ACTH) est employée couramment en clinique, pour le test de Thorn et dans le traitement de certaines affections (arthropathies, maladies oculaires, collagénoses, etc.).La thyréotrophine n\u2019est utilisée que dans le traitement de la thyroïdite aiguë et pour le diagnostic différentiel du myxœdème hypophysaire et du myxædème thyroïdien.Après une première mesure de l\u2019avidité thyroïdienne pour l'lode radio-actif, on administre une dose donnée de thyréotrophine (10 unités ou 25 mgr.) puis l\u2019on pratique une seconde mesure 48 h.après.Si l\u2019hypophyse est déficiente, la captation d\u2019iode 13! sera accrue par l\u2019injection de thyréotrophine, mais elle demeurera basse s\u2019il s\u2019agit d\u2019un myxœdème thyroïdien.La gonadotrophine choriale d\u2019origine placentaire, dont les propriétés sont surtout lutéinisantes, n\u2019est pratiquement plus utilisée que dans le traitement de l\u2019ectopie testiculaire non mécanique, lequel traitement ne doit être ni trop tardif, si l\u2019on veut éviter la dégénérescence testiculaire définitive par séjour prolongé dans la cavité abdominale, ni trop précoce, si l\u2019on veut éviter une puberté précoce intempestive.Le moment optimum pour le traitement hormonal de l\u2019ectopie testiculaire se situe avant la 12° année, à la période pré-pubérale.Quant à la somatotrophine ou hormone de croissance qui est, comme les autres hormones hypophysaires, une substance protéique à noyau complexe et à poids moléculaire élevé.H.C.Li et ses collaborateurs ont pu identifier les trois acides aminés constitutifs de son noyau.Ils espèrent par la conjugaison de ces trois substances, en réaliser bientôt la synthèse.Il est à prévoir cependant, qu\u2019en raison de ses propriétés diabétogènes, elle gardera en clinique humaine des indications limitées. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Nos concepts nosologiques touchant les affections hypophysaires ont été considérablement remaniés depuis quelques années.Ainsi, par exemple, la cachexie dite hypophysaire ou maladie de Simmonds s\u2019est avérée être le plus souvent de l\u2019anorexie nerveuse ou mentale, tandis qu\u2019on réserve aujourd\u2019hui le nom de maladie de Simmonds aux cas de déficit global du lobe antérieur (pan-hypopi- tuitarisme) qui s\u2019accompagnent d\u2019hypothyroïdie, d\u2019hypocorticisme et d\u2019hypogonadisme et qui ne présentent pas d\u2019émaciation ou de cachexie.Ces cas peuvent être secondaires à une nécrose ischémique post-gravidique (syndrome de Sheehan) ou post-hémorragique, à des compressions intra ou juxta-sellaires (adénome chromophobe, méningiome, cranio- pharyngiome, etc.), à la sclérose hypophysaire progressive, etc.Quant à l\u2019anorexie mentale, elle relèverait, soit d\u2019une cause psycho- gène, soit d\u2019une atteinte hypothalamique.Malgré ses symptômes de déficit endocrinien, aménorrhée, hypocorticisme, (R.W.Emanuel) (1) son étiologie demeure, semble-t-il, extra-hypophysaire.La symptomatologie du syndrome de Cushing traduit une hypersécrétion des hormones du cortex surrénal, liée tantôt à une hyperactivité cortico-surrénale autonome (adénome ou adéno-carcinome), tantôt à une stimulation excessive par la corticotrophine hypophysaire.Cette stimulation excessive résulte soit d\u2019un adénome basophile soit de Phyperactivité des cellules basophiles anté- hypophysaires et elle entraîne une hyperplasie bilatérale des cortico-surrénales.On sait que le traitement de choix du syndrome de Cushing est la surrénalectomie sub-totale (90%).Cette intervention n\u2019est malheureusement pas toujours possible ou facilement acceptée par le malade.Elle est suivie parfois aussi de récidives.La publication de Dohan, Raventos, Boucot et Rose (2) sur la radiothérapie hypophysaire dans le syndrome de Cushing, a ravivé attention sur cette forme de traitement préconisé autrefois par Cushing.J.W.Jailer (3) a fait, en juin 1957, le bilan des résultats obtenus, en différents milieux, BELISLE ET coLL.: ENDOCRINOLOGIE 1205 grâce à cette méthode.Selon Jailer, ils s\u2019ave- rent assez peu encourageants dans l\u2019ensemble, et il considère que ce mode de traitement devrait être réservé seulement aux malades qui sont indemnes de complications vasculaires, psychiatriques, diabétiques et d\u2019ostéoporose et qui sont disposés, par ailleurs, à attendre six mois un résultat favorable du traitement.On sait que l\u2019hormone anti-diurétique du lobe postérieur de l\u2019hypophyse est sécrétée en réalité par les noyaux supra-optiques et para- ventriculaires de l\u2019hypothalamus et que de là, elle chemine par la tige pituitaire vers le lobe postérieur, lequel n\u2019en serait en somme que le réservoir *.L\u2019inactivation de cette hormone s\u2019opère au niveau du foie, tel que l\u2019a démontré Birnie.Imanaga, Kondo et Mori (4) ont constaté récemment que dans l\u2019hypertension portale avec ascite, cette inactivation ne se produit plus et suggèrent comme mécanisme de formation de l\u2019ascite dans ce syndrome, le défaut d\u2019inactivation de l\u2019hormone anti- diurétique par la cellule hépatique.De leur côté, Klotz, Saint-Saens et Bonnefoy (5) ont étudié l\u2019activité antidiurétique du sérum chez des obèses et ont signalé que dans les obésités neuro-psychogénes et neuro-endocrinogénes, il existe une forte activité antidiurétique du sérum.L\u2019hypersécrétion d\u2019hormone antidiuré- tique à point de départ hypothalamique entraînerait de plus une hyperséerétion d\u2019ACTH, laquelle provoquerait & son tour un hyperinsulinisme réactionnel et « ainsi est déclenché un cercle vicieux métabolique, auto- entretenu à la suite de cette perturbation hypothalamique initiale.» Explications ingénieuses qui ouvrent des aperçus nouveaux sur l\u2019intervention possible de l'hormone anti- diurétique dans le déterminisme de certains états pathologiques.Au lecteur désireux de se renseigner sur ce chapitre de la physiopathologie post-hypophysaire, nous recommandons de lire l\u2019excellente revue générale de 1.L'origine extra-hypophysaire de l\u2019hormone anti- diurétique se trouve encore vérifiée en clinique dans les cas de déficit global de l\u2019hypophyse (pan-hypo- pituitarisme) qui ne s\u2019accompagnent pas de diabète insipide. 1206 William C.Thomas, Jr (6) sur le diabète insipide.LES GONADES A \u2014 Exploration de la fonction ovarienne.La détermination du temps de l\u2019ovulation au cours de 87 cycles menstruels chez 58 malades a fait l\u2019objet d\u2019une étude de Kalant, Pattee, Simpson et Hendelman (14) au cours de laquelle ils ont observé les corrélations entre les biopsies endométriales, la température basale et l\u2019excrétion du prégnanediol urinaire (métabolite d\u2019excrétion de la progestérone).Ils ont noté une coïncidence, à deux jours près, entre les transformations lutéiniques dans les biopsies de l\u2019endomètre et l\u2019élévation lutéale de la température basale, tandis que, chez la plupart des sujets, l\u2019excrétion de prégnanediol dans les urines commença de 1 à 3 jours après l\u2019élévation thermique.Dans les cas où les trois tests furent positifs, ils coïncidèrent ensemble au deçà de trois jours dans 47% des cas et en deçà de quatre jours dans 68 % des cas.En outre des méthodes pré-citées, la numération des cellules acidophiles des frottis vaginaux (index acidophile), telle que préconisée par Papanicolaou, se pratique couramment en clinique depuis quelques années pour évaluer l\u2019activité œstrogénique de l\u2019ovaire et vérifier l\u2019apparition de l\u2019ovulation et l\u2019existence d\u2019un corps jaune fonctionnel (voir Albeaux-Fernet) (7).En outre de ces méthodes bien connues d\u2019exploration de la fonction ovarienne, des chercheurs ont récemment proposé d\u2019autres procédés relativement simples et d\u2019usage facile en clinique.Papanicolaou, Rydberg, Zondek et Rozin avaient déjà signalé que les frottis de mucus cervical prenaient, en séchant sur une lamelle, l\u2019apparence arborescente d\u2019une feuille de fougère, à la période pré-ovulationnelle et que cette arborisation se désintégrait et disparaissait pendant la période d\u2019activité du corps jaune.Henderson (8) a fait des constatations identiques sur des frottis de mucus nasal, tandis que Andreoli et da Porta (9) ont retrouvé des images en tous points semblables sur des frottis de salive.BELISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 De leur côté, Lencioni, Berli et Staffieri (10) ont obtenu dans l\u2019étude de l\u2019urocyto- gramme, c\u2019est-à-dire l\u2019étude de la population cellulaire du sédiment urinaire centrifugé, des résultats comparables à ceux qui sont fournis par les frottis vaginaux, à savoir une courbe parallèle de l\u2019index acidophile, avec pic caractéristique au moment de l\u2019ovulation.Ils ont aussi noté la corrélation entre l\u2019urocytogram- me et la courbe d\u2019excrétion du prégnanediol au cours du cycle menstruel et pendant la grossesse.Enfin, Pathak et Kahali (11) ont observé que le taux des éosinophiles, circulant dans le sang périphérique, suit une courbe descendante au cours du cycle menstruel et se relève à son point le plus élevé dès la fin des menstruations pour s\u2019abaisser progressivement ensuite de nouveau.B \u2014 La détermination du sexe par l\u2019étude de la chromatine sexuelle a été poursuivie tour à tour sur des échantillons de peau obtenus par biopsie (Barr et ses coll.), sur des leucocytes du sang périphérique (Davidson et Smith), sur des frottis de la muqueuse buccale (Marberger, Boccabella et Nelson) et sur des frottis vaginaux (Carpentier, Stolte et Visschers).Chez les sujets du sexe féminin, l\u2019on observe à la périphérie des noyaux cellulaires la présence d\u2019une masse plano-convexe de chromatine, laquelle ne se retrouve jamais chez les sujets du sexe masculin 2 L\u2019utilisation de ce procédé de détermination du sexe ouvre des aperçus nouveaux pour la compréhension des états intersexuels (syndrome de Turner, pseudo-hermaphrodisme masculin, etc.) et elle sera particulièrement précieuse pour éclairer le diagnostic étiologique de certaines aménorrhées primitives et pour le diagnostic du sexe réel chez le nouveau-né qui présente une morphologie génitale indifférenciée ou ambiguë.Selon Gordan, ce sont les frottis vaginaux qui se prêtent le mieux à ce procédé d\u2019investigation clinique (voir la revue 2.Selon Segal et Nelson, cette masse de chromatine représenterait un «point de fusion hétéro- chromatique des chromosomes XX » du sexe féminin, lequel n\u2019existerait pas au niveau des chromosomes XY du sexe masculin. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 d'ensemble de Segal et Nelson (12) et l\u2019article de Carpentier, Stolte et Visschers (13) ).C \u2014 Les nouvelles substances progestatives.Les cliniciens utilisent déjà depuis plusieurs années en thérapeutique des androgènes et des œstrogènes possédant à la fois une longue durée d\u2019action et une efficacité bien établie.Ils ne disposaient pas, par contre, de préparations de progestérone qui eussent une valeur comparable et cela, parce que la progestérone est rapidement métabolisée (36 heures) et que, pour être vraiment active, il eut fallu l\u2019administrer à des doses considérables qui auraient rendu son usage prohibitif.L\u2019on vient de mettre à la disposition du corps médical toute une série de préparations progestatives dont les effets semblent prometteurs, vg.le caproate de 17-alpha-hydroxy-proges- térone (Delalutin (15) ), l\u2019acétate de 17-al- pha-hydroxy-progestérone (16) et le 17-al- pha-éthinyl-nortestostérone (Norlutin) (17), etc.Le premier s\u2019administre par injection intra-musculaire en solution huileuse et sa durée d'action se prolonge pendant 7 à 15 Jours, tandis que les deux autres s\u2019administrent par voie buccale.L\u2019on a vérifié l\u2019efficacité progestative de ces substances en étudiant leurs effets sur l\u2019endomètre, l\u2019épithelium vaginal, le mucus cervical, la température basale et l\u2019excrétion du pregnanediol et l\u2019on à pu démontrer qu\u2019à poids égal, elles possèdent une activité beaucoup plus marquée que la progestérone, la pregneninolone et l\u2019éthisté- rone.Les essais cliniques poursuivis jusqu\u2019à présent ont montré leur efficacité dans le traitement de l\u2019aménorrhée, de la métropathie hémorragique, de la tension pré-menstruelle et des menaces d\u2019avortement spontané.Paul DUMas.* * * PARATHYROÏDES Nos concepts sur les mécanismes physio- pathologiques de l\u2019hyperparathyroïdie sont encore en évolution.D\u2019une façon classique actuellement, on admet deux actions principales à la parathormone: premièrement, elle BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE 1207 augmente l\u2019excrétion urinaire du phosphore en inhibant la réabsorption tubulaire rénale et deuxièmement, elle favorise la résorption du calcium au niveau de l\u2019os.Les résultats bio- chimiques d\u2019un excès de sécrétion de l\u2019hormone parathyroïdienne sont donc les suivants: hyperphosphaturie et hypophosphatémie, hypercalcémie et hypercalciurie.L\u2019augmentation de la phosphatase alcaline sanguine reflète l'augmentation de l\u2019activité ostéoblastique qui essaye de compenser l\u2019augmentation de la résorption osseuse.Les cas classiques d\u2019hyperparathyroidie présentant tout le syndrome biochimique, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un adénome ou d\u2019une hyperplasie diffuse, ne sont pas des problèmes diagnostiques.Cependant environ 25 pour cent des cas d\u2019hyperparathyroïdie ont un calcium sanguin à peine à la limite supérieure de la normale.En l\u2019absence de lésion rénale, tous les cas d\u2019hyperparathyroïdie ont un phosphore sanguin bas mais seulement 40 à 50 pour cent des malades ont un phosphore sanguin en bas de 3 mg.pour cent, limite inférieure de la normale.Il apparaît donc que certains cas d'hyperparathyroïdie pourront se présenter avec une phosphatase alcaline élevée, avec un calclum sanguin sous la limite supérieure de la normale et avec un phosphore sanguin bas mails au-dessus de la limite inférieure de la normale.Ce sont donc ces malades, soit 15 a 25 pour cent des cas d\u2019hyperparathyroidie, qui seront de vrais problèmes diagnostiques.Basées sur les effets physiologiques de la parathormone, trois nouvelles épreuves furent mises au point pour confirmer ou infirmer le diagnostic dans les cas limites (18).Ces trois tests sont: 1) l\u2019étude de la réabsorption tubulaire du phosphore, 2) la réponse biochimique à une diète pauvre en phosphore et 3) l\u2019épreuve de tolérance au calcium.1\u2014 Etude de la réabsorption tubulaire : du phosphore.Sans la justifier, permettons-nous de poser l\u2019équation suivante: 1208 __ 1\u2014UP X SC %TRP=10 (STEP où: % TRP = pourcentage du phosphore réabsorbé par le rein U \u2014 urine S \u2014 sérum P == phosphate inorganique sérique en mg./ml.C == créatinine sérique en mg./ml.Pour les sujets normaux, le %TRP a une valeur moyenne de 84.7 (limites: 78-90).Chez les hyperparathyroïdiens, le %TRP a une valeur moyenne de 65.0 (limites: 41-82).Ces valeurs démontrent donc une séparation presque complète entre les normaux et les hyperparathyroïdiens.Il est à noter cependant que cette excellente épreuve ne peut être appliquée aux malades présentant une insuffisance rénale car alors la diminution de la filtration glomérulaire reflétée par l\u2019abaissement de la \u201cclearance\u201d de la créatinine endogène apporte une cause d\u2019erreur qu\u2019il est impossible de corriger.2 \u2014 Réponse biochimique à une diète pauvre en phosphore.Chez les sujets normaux, après six jours d\u2019une diète standard pauvre en phosphore, on note une réduction marquée du phosphore urinaire, une légère baisse du phosphore sanguin et aucun changement du calcium sanguin.Chez les hyperparathyroïdiens, on note une réduction modérée du phosphore urinaire.Les hyperparathyroïdiens ayant un phosphore sanguin en bas de la normale ne montrent que peu ou pas de changement alors que ceux qui ont un phosphore sanguin normal montrent une baisse.Le calcium sanguin, qui ne change pas chez les sujets normaux, augmente de 0.5 à 1 mg.pour cent chez les hyperpara- thyroïdiens pendant la diète pauvre en phosphore.Un autre facteur différentiel au cours de cette diète est l\u2019augmentation du % TRP qui est beaucoup plus faible chez les hyperpa- rathyroïdiens que chez les sujets normaux.Ici encore; \u2018 l\u2019insuffisance rénale est une cause d\u2019erreur qu\u2019il est impossible de corriger.BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 à \u2014 Epreuve de tolérance au calcium.Cette épreuve ne doit pas être pratiquée chez les malades ayant un calcium sérique de 14 mg.pour cent ou plus ni chez les malades atteints d'insuffisance cardiaque ou rénale.L\u2019épreuve consiste à injecter par voie intraveineuse 12.5 mg.de calcium par kilogramme de poids sous forme de gluconate ou de gluconogalactogluconate de calcium dans 500 ml.d\u2019une solution 0.9 pour cent de chlorure de sodium pendant quatre heures.On mesure le phosphore inorganique sanguin à 0,4,8 et 24 heures.En général, les sujets normaux montrent une augmentation de phosphore sanguin d\u2019au moins 1 mg.pour cent au-dessus de la valeur contrôle alors que les hyperparathyroïdiens ne montrent qu\u2019une très légère augmentation qui est presque tou- Jours inférieure à 1 mg.pour cent au-dessus de la valeur contrôle.En conclusion, la majorité des cas d\u2019hyper- parathyroïdie sont diagnostiqués par la seule étude des valeurs du calcium et du phosphore sanguins et urinaires et de la phosphatase alcaline; dans les cas limites ou douteux les trois épreuves de la réabsorption du phosphore, de la diète pauvre en phosphore et de la tolérance au calcium permettront presque toujours de confirmer ou infirmer le diagnostic, mais seulement en l\u2019absence d\u2019insuffisance rénale.MEDULLO-SURRENALES Il y a déjà plus de cinquante ans qu\u2019on sait que l\u2019épinéphrine est sécrétée par la médullo-surrénale; cependant ce n\u2019est que depuis 1949 que la sécrétion concomitante de norépinéphrine a été reconnue.Alors que l\u2019épinéphrine est sécrétée principalement par la médullo-surrénale, la norépinéphrine peut être sécrétée par d\u2019autres parties du système nerveux sympathique.Ces deux hormones ne diffèrent chimiquement que par un groupement méthyl additionnel sur la molécule d\u2019épinéphrine mais leur activité physiologique est très différente.La norépinéphrine est une substance vasopressive très puissante provoquant une vasoconstriction intense.L\u2019épi- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 néphrine est aussi hypertensive mais elle agit surtout en augmentant le débit cardiaque.De plus, l\u2019épinéphrine augmente la consommation d\u2019oxygène, ce qui amène de l\u2019hyperthermie et de l\u2019hypermétabolisme.En stimulant la glycogénolyse hépatique et musculaire et en diminuant l\u2019utilisation périphérique du glucose elle produit une hyperglycémie.La majorité des phéochromocytomes origi- nent de la médullo-surrénale mais ils peuvent aussi naître des ganglions sympathiques para= vertébraux et des paraganglions.Dans environ vingt pour cent des cas 1l s\u2019agit de tumeurs multiples.Ces tumeurs sécrètent un excès d\u2019épinéphrine et de norépinéphrine dans des proportions variables.Elles se manifestent cliniquement par une hypertension grave, paroxystique dans un tiers des cas, soutenue dans les autres, accompagnée souvent d\u2019amail- grissement, anxiété, céphalée, palpitations et diaphorèse.La sécrétion excessive d\u2019épiné- phrine amène parfois de l\u2019hyperglycémie et de l\u2019hypermétabolisme.Le diagnostic de phéochromocytome doit être considéré chez tout malade présentant de l\u2019hypertension ou de l\u2019hypermétabolisme.Chez le malade présentant de l\u2019hypertension, le test à la Régi- tine est certainement le moyen le plus simple et le plus utile pour confirmer ou infirmer le diagnostic.Après une période de contrôle, où la pression artérielle doit être stable, on injecte rapidement 5 mg.de Régitine par voie intraveineuse.Un test positif se manifeste par une chute de la pression systolique d\u2019au moins 35 mm.et par une chute de la pression diastolique d\u2019au moins 25 mm.soutenues au minimum cing minutes.Chez le malade ayant une pression artérielle normale entre les crises paroxystiques, 0.025 mg.de phosphate d\u2019histamine par voie intraveineuse provoquent un paroxysme d\u2019hypertension.De plus, la mesure de l\u2019excrétion urinaire ou surtout de la concentration plasmatique d\u2019épinéphrine et de norépinéphrine apportent un autre moyen encore plus certain de poser le diagnostic.La mesure du taux plasmatique des catéchol amines est préférable à la mesure du taux urinaire (19).En effet, des expériences faites chez le sujet nor- BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE 1209 mal et chez le sujet surrénalectomisé démontrent que seulement 1-5% de l\u2019épinéphrine ou de la nor-épinéphrine injectée par voie intraveineuse sont récupérées dans l\u2019urine.Entre les crises paroxystiques, la mesure de l\u2019augmentation des cathéchol amines plasmatiques après l\u2019injection intraveineuse du phosphate d\u2019histamine constitue un des moyens les plus sûrs pour prouver le diagnostic.Le traitement du phéochromocytome bénin ou malin est toujours chirurgical.CORTICO-SURRÉNALES 1 \u2014 Généralités.Suivant les données actuelles de nos connaissances, la cortico-surrénale humaine sé- crete trois principaux groupes d\u2019hormones.Premièrement les glucocorticoïdes, représentés chez l\u2019homme surtout par l'hydrocortisone, qui favorisent le catabolisme des protéines (ou inhibent l\u2019anabolisme), augmentent la glu- conéogénèse, diminuent la sécrétion d\u2019ACTH hypophysaire et augmentent l\u2019excrétion urinaire de potassium et la réabsorption tubulaire de sodium.Deuxièmement, les androgènes, qui favorisent l\u2019anabolisme des protéines et peuvent causer du virilisme lorsqu\u2019ils sont sécrétés en excès.Troisièmement les mi- néralo-corticoïdes, représentés surtout par l\u2019aldostérone, qui augmentent la réabsorption tubulaire du sodium et la sécrétion tubulaire de potassium et qui pourraient aussi influencer la distribution du sodium et du potassium entre les liquides intra et extra- cellulaires.La sécrétion des glucocorticoïdes et des androgènes augmente considérablement sous l\u2019influence de l\u2019'ACTH.La sécrétion de l\u2019aldostérone est aussi influencée par l'ACTH mais son mécanisme régulateur normal est surtout le volume du liquide extracellulaire et sa concentration électrolytique; la diète basse en sodium ou forte en potassium, l\u2019hy- ponatrémie et la contraction du volume du liquide extracellulaire sont les plus puissants stimulants à la sécrétion d\u2019aldostérone et vice versa.Parmi les nombreuses analyses de laboratoire à notre disposition, le dosage des hor- 1210 mones stéroïdes urinaires et plasmatiques est sans contredit la plus spécifique et la plus utile.Dans les laboratoires cliniques, on mesure habituellement la valeur contrôle (baseline) des 17-cétostéroïdes urinaires et des 17-hydroxy-corticostéroïdes urinaires et plasmatiques.À noter qu\u2019il existe plusieurs méthodes pour mesurer chacun de ces groupes d'hormones et que chaque résultat doit être interprété en tenant compte des limites de la méthode employée.L\u2019administration d\u2019'ACTH d\u2019une façon standard permet aussi une évaluation semi-quan- titative de la réserve et de l\u2019activité sécrétoires cortico-surrénales.On collecte les urines de 24 heures pendant une période contrôle de deux ou trois jours séparément et de même pendant l\u2019épreuve à l\u2019'ACTH.Après la période contrôle, on administre au sujet en étude 25 mg.d\u2019ACTH en solution dans 500 ml.de sérum glucosé 5% ou physiologique par voie intraveineuse pendant huit heures deux jours de suite (ou plusieurs jours dans certains cas particuliers).Les changements observés dans les 17-cétostéroides et les 17-hydroxy-corti- costéroides urinaires, comparés aux valeurs trouvées chez les sujets normaux, permettent une évaluation semi-quantitative de la fonction cortico-surrénale (20).La réponse des 17-hydroxy-corticostéroïdes plasmatiques à une perfusion intraveineuse d\u2019ACTH de 2 ou 4 heures peut aussi servir à évaluer la fonction cortico-surrénale.Cependant les méthodes plasmatiques sont plus délicates que les méthodes urinaires car il s\u2019agit de microgrammes dans le plasma par opposition aux milligrammes dans l\u2019urine.On peut aussi essayer de déterminer si l\u2019activité ou l\u2019hyperactivité cortico-surrénale est dépendante ou indépendante de l'ACTH endogène par l\u2019épreuve d\u2019inhibition de l\u2019axe hypophyso-cortico-surrénal avec la 9 alpha- fluorohydrocortisone.Chez les sujets normaux, l\u2019administration de 9 alpha-fluorohydrocorti- sone pendant cinq jours à la dose quotidienne de 10 mg.les deux premiers jours et 5 mg les trois derniers jours, provoque une baisse marquée des 17-cétostéroïdes et des 17-hydroxy- BÉLISLE Er couL.: ENDOCRINOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 corticostéroïdes urinaires.Le grand avantage à employer la 9 alpha-fluorohydrocortisone pour cette épreuve est que, aux doses em- bloyées, la contribution de ses métabolites aux stéroïdes urinaires est négligeable alors qu\u2019avec la dose équivalente de cortisone, qui est vingt fois plus grande, cette contribution devient tellement importante qu\u2019elle peut souvent masquer des changements importants dans les métabolites stéroïdes urinaires d\u2019origine endogène (21).2 \u2014 Insuffisance cortico-surrénale.A \u2014 Primaire.Nous ne discuterons pas 1lci la crise addisonicnne aiguë qui est une urgence médicale et ne nous permet habituellement qu\u2019un diagnostic de probabilité, à moins qu\u2019il n\u2019ait déjà été posé antérieurement d\u2019une façon définitive c\u2019est-à-dire avec l\u2019épreuve à l\u2019'ACTH.Le malade présentant tout le tableau classique décrit par Addison ne saurait être un problème diagnostique mais de plus en plus nous rencontrons des malades n\u2019ayant qu\u2019une insuffisance cortico-surrénale partielle avec une réserve fonctionnelle plus ou moins bonne et ce sont ces malades qu\u2019il est important de dépister.Ici encore la 9 alpha-fluorohydrocortisone nous est une aide précieuse car elle nous permet de faire l\u2019épreuve à l\u2019'ACTH en toute sécurité: en effet, 1 ou 2 mg.de 9 alpha- fluorohydrocortisone par jour, équivalent à 20 ou 40 mg.de cortisone, avec un supplément de chlorure de sodium, protégeront le malade suffisamment et l\u2019empêcheront de tomber en crise aiguë et toujours sans troubler le dosage des stéroïdes urinaires.Chez l\u2019addisonien classique, la valeur contrôle des 17-hydroxy-corticostéroïdes urinaires est habituellement abaissée souvent même près de zéro et l'ACTH n\u2019amène aucune augmentation.Les 17-cétostéroïdes contrôles sont autour de la limite inférieure de la normale chez l\u2019homme et encore plus bas chez la femme et ne seront pas non plus influencés par l\u2019ACTH.Certains malades ne présentant qu\u2019une partie du syndrome clinique ont des valeurs con- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 trôles normales ou à peu près mais, au cours de l\u2019épreuve à l\u2019'ACTH, ces valeurs n\u2019augmenteront que très peu la première journée ou même pas du tout, reflétant ainsi une activité sécrétoire cortico-surrénale toujours maximale et suffisante pour les activités ordinaires de la vie courante mais incapable de répondre à tout stress modérément important.B \u2014 Secondaire.Certains malades présentent une insuffisance cortico-surrénale secondaire à une déficience d\u2019'ACTH hypophysaire soit isolée, soit le plus souvent accompagnée d\u2019une insuffisance des autres sécrétions hypophysaires dans le panhypopituitarisme.En général, ces malades ont des 17-hydroxy-cor- ticostéroïdes et des 17-cétostéroïdes urinaires abaissés.Contrairement aux addisoniens, ces malades répondent à l\u2018'ACTH mais très lentement et prendront quatre, cinq ou même six jours pour atteindre les valeurs obtenues chez les sujets normaux après deux jours de stimulation avec l\u2019'ACTH exogène.C \u2014 latrogénique.Deux autres possibilités d'insuffisance cortico-surrénale, d\u2019origine latrogénique cette fois, viennent s\u2019ajouter aux syndromes naturels.Premièrement les malades ayant subit une surrénalectomie totale comme traitement du syndrome de Cushing, de l'hypertension ou du cancer du sein ou de la prostate.Deuxièmement, les sujets traités depuis longtemps aux stéroïdes pour des maladies systémiques telles que l\u2019arthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé etc.Si on arrête brusquement la thérapie stéroïde chez ces malades, ils auront pendant une période très variable suivant les cas une insuffisance cortico-surrénale relative, parfois même grave.La même insuffisance pourrait aussi se produire pendant le traitement stéroïdien s\u2019il survient un stress important, infectieux ou autre: il faut alors augmenter la dose du stéroïde pour protéger le malade contre cette insuffisance.En général, les malades traités aux stéroïdes depuis longtemps, répondent à l\u2019'ACTH comme les cas de panhypopituitarisme.3 \u2014 Hyperfonction cortico-surrénale.L\u2019hyperfonction cortico-surrénale peut être due à BÉLISLE ET couL.: ENDOCRINOLOGIE 1211 une tumeur bénigne ou maligne ou à une hyperplasie bilatérale.A cause des divers groupes d\u2019hormones stéroïdes sécrétées par le cortex surrénal, l\u2019hyperfonction peut se manifester par une sécrétion exagérée d\u2019un seul ou d\u2019une combinaison de plusieurs groupes de stéroides.Ainsi, dans le syndrome de Cushing, qui est dû à une sécrétion exagérée des glucocorti- coïdes, une sécrétion androgénique augmentée peut contrebalancer jusqu\u2019à un certain point et même masquer certains des signes cliniques les plus importants comme l\u2019atrophie museu- laire, l\u2019ostéoporose et les stries cutanées.Ces malades font partie d\u2019un groupe d\u2019hyperfonction appelé syndrome mixte de Cushing qui est celui qu\u2019on rencontre le plus fréquemment chez la femme et qui résulte le plus souvent d\u2019une hyperplasie bilatérale des surrénales.De plus, certains cas de carcinome cor- tico-surrénal s\u2019accompagnent d\u2019une sécrétion exagérée des trois principaux groupes de stéroïdes, androgènes, gluco et minéralo-corti- coïdes.Parfois même, certains cas présentent en plus un excès de sécrétion œstrogénique; encore ici il s\u2019agit le plus souvent d\u2019un carcinome.ADRENOCORTICAL HYPERFUMCTION | CONTROL VALUTS (ACTH RESPONSE FF SUPPEESSION iron 17ks iron irks irom | 17 ks BILATERAL A » ui HYPERPLASIA / |Nos/| 7 / O24 Ged > 2 oO : &@ ADENOMA / |\\eNoa/|\\ee02/{\\e-No1// Q 0 5 z i \"| carcinoma 11 11 O 0 0 0 | 2 BILATERAL ,Ç 2 |HYPERPLASIA N / N f : | v « | > aoenoma N foi Nor) leNorf| D ; 8 carcinoma [Nerf 1/ O 0 0 0 CONGENITA nonenac wvoenpuasia) N°94 77 00 14 O4} AN LL \u2014 FF \u2014 9 Alpha-fluorohydrocortisone 170H \u2014 17-Hydroxy-corticostéroides 17 KS \u2014 17-cétostéroides \u2014 N \u2014 Normal \u2014 O \u2014 Pas de changement \u2014 4 \u2014 Augmentation \u2014 || = Diminution. 1212 Gardant en mémoire ces remarques préliminaires, nous allons voir brièvement les aspects biochimiques cliniques des diverses formes d\u2019hyperfonction cortico-surrénale.A \u2014 Syndrome de Cushing.Dans la table 1, sont énumérées les valeurs contrôles des 17-cétostéroïdes et des 17-hydroxy-corticosté- roïdes urinaires, la réponse à l\u2019ACTH et à l\u2019épreuve de suppression, permettant de différencier l\u2019hyperplasie bilatérale de l\u2019adénome et du carcinome dans le syndrome de Cushing.Comme on peut le constater par ce tableau, on peut presque toujours diagnostiquer bio- chimiquement le carcinome cortico-surrénal, mais il n\u2019est pas toujours possible de différencier l\u2019hyperplasie bilatérale de l\u2019adénome de cette façon.Dans certains cas, la pyélo- graphie intraveineuse accompagnée de tomographie et l\u2019insufflation rétropéritonéale d'air ou d'oxygène par la voie présacrée peuvent aider a faire cette différenciation.Dans le syndrome de Cushing, l\u2019épreuve de suppression n\u2019est pas très utile pour différencier l\u2019hyperplasie \u2018bilatérale de l\u2019adénome.En effet, l'administration de 9 alpha-fluoro-hydrocor- tisone n'amène que très rarement une chute des stéroïdes urinaires dans le syndrome de Cushing accompagné d\u2019hyperplasie bilatérale contrairement à ce qui se produit dans le syndrome adrénogénital congénital et dans le virilisme cortico-surrénal adulte accompagné d\u2019hyperplasie bilatérale.B \u2014 Virilisme cortico-surrénal (forme adulte) et syndrome adrénogénital congénital.L\u2019hyperfonction androgénique cortico-surré- nale se manifeste cliniquement d\u2019une façon différente suivant le sexe du malade et l\u2019état de développement somatique au moment où débute l\u2019hyperfonction.Pour le sexe féminin, l\u2019hyperfonction androgénique se manifeste cliniquement par le pseudohermaphrodisme à la période embryonnaire et par du virilisme aux périodes pré-pubertaire et adulte.Pour le sexe masculin, la même hyperfonction se manifeste cliniquement par la macrogénitoso- mie précoce à la période embryonnaire, par la pseudo-puberté précoce à la période pré- BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 pubertaire et par un excès de masculinisation à la période adulte.Dans la table 1 sont compilés les résultats obtenus en mesurant les stéroïdes urinaires contrôles, leur réponse à l\u2019'ACTH et à la 9 alpha-fluorohydrocortisone.Contrairement au syndrome de Cushing, ici l\u2019épreuve de suppression nous permet presque à coup sûr de différencier l\u2019hyperplasie bilatérale de l\u2019adénome et du carcinome.En effet, administration de 9 alpha-fluorohydrocorti- sone provoque une chute des stéroïdes urinaires dans l\u2019hyperplasie bilatérale seulement, jamais dans les cas d\u2019adénome ou de carcinome.Le syndrome adrénogénital congénital forme une classe à part où il semble bien s\u2019agir d\u2019une déficience enzymatique congénitale dans la biosynthèse de l\u2019hydrocortisone à un niveau quelconque parmi les précurseurs immédiats (22).De telle sorte que la faible quantité d\u2019hydrocortisone ainsi synthétisée n\u2019est pas suffisante pour freiner l\u2019hypophyse et que la sécrétion exagérée d\u2019ACTH endogène qui en résulte cause ainsi l\u2019hyperplasie cortico-surrénale et l\u2019excès de sécrétion andro- génique.En traitant ces malades à l\u2019hydrocortisone, le syndrome clinique et le syndrome biochimique sont normalisés.Il y a aussi le problème des \u201csalt losing adrenogenitals\u201d où on ne sait encore s\u2019il s\u2019agit d\u2019une déficience dans la synthèse de l\u2019aldostérone ou de la sécrétion d\u2019une hormone favorisant l\u2019excrétion urinaire du sodium.Tout récemment, on a aussi décrit des malades présentant en plus du syndrome adrénogénital congénital, de l\u2019hypertension (23).Dans ce cas particulier il semble s\u2019agir d\u2019une déficience pure en 11- hydroxylase, empéchant la transformation du « composé S» en hydrocortisone de telle sorte que ces malades sécrètent surtout du « composé S» et peu ou pas d\u2019hydrocortisone.Ici encore la thérapeutique de substitution exogène d\u2019hydrocortisone normalise le syndrome clinique et le syndrome biochimique.C \u2014 Hyperaldéronisme primaire.Ce n\u2019est que très récemment que l\u2019on a décrit le syndrome clinique d\u2019hypersécrétion du groupe des L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 hormones minéralo-corticoïdes représenté par l\u2019aldostérone (24).Ce syndrome est caractérisé surtout par de l\u2019hypertension, de la faiblesse, des parésies et paralysies musculaires semblables à celles de la paralysie périodique familiale.On trouve aussi une alcalose hypokalié- mique et hypochlorémique s\u2019accompagnant de polyurie avec hyposthénurie et polydipsie.Il faut bien noter cependant qu\u2019une augmentation de l\u2019aldostérone urinaire ne suffit pas pour poser le diagnostic car plusieurs autres conditions peuvent aussi s'accompagner d\u2019hy- peraldostéronurie.Alors que l\u2019ædème ne fait pas partie du syndrome d\u2019hyperaldostéronisme primaire, il est présent d\u2019une façon caractéristique dans tous les cas d\u2019hyperaldostéronisme secondaire v.g.insuffisance cardiaque, syndrome néphro- tique etc.Seize cas d\u2019hyperaldostéronisme primaire ont été rapportés jusqu\u2019à date (25).Sur les seize, douze ont été guéris, dix par l\u2019exérèse d\u2019un adénome, un par surrénalecto- mie totale et un autre par surrénalectomie sub-totale.Trois autres cas d\u2019adénome ont été diagnostiqués à l\u2019autopsie et un cas de carcinome ne produisant que des effets minéralo- corticoïdes a été rapporté.En conclusion, il semble bien que le dosage des hormones stéroïdes urinaires et plasmatiques ainsi que l\u2019étude de leur réponse à l\u2019'ACTH exogène et à la suppression de l\u2019axe hypophyso-cortico-surrénal par la 9 alpha- fluorohydrocortisone constituent actuellement les moyens les plus spécifiques et les plus utiles à l\u2019étude des perturbations des fonctions cortico-surrénales.D'ailleurs plus on aceu- mule de faits sur la biosynthèse et le métabolisme des hormones stéroïdes, plus on tend à employer des méthodes chromatographiques pour les séparer en constituants individuels ou en groupes de constituants, amassant ainsi des renseignements encore plus précis pour comprendre la pathogénèse des cas pathologiques.André LANTHIER.THYROÏDE Dans le domaine de la glande thyroïde, tout semblait avoir été dit avant l\u2019avènement BÉLISLE Er couL.: ENDOCRINOLOGIE 1213 du radio-iode et de la chromatographie.Depuis dix ans, les nouveautés s\u2019additionnent très rapidement, au point qu\u2019il ne peut être question d\u2019en effectuer une revision même incomplète, dans un seul article.L\u2019hormono- génèse thyroïdienne paraît assez bien connue, comprenant la captation de l\u2019iode inorganique par la cellule de l\u2019acinus thyroïdien, puis son incorporation dans une molécule organique, la tyrosine et l\u2019histidine avee production de monoiodotyrosine, puis de diiodotyrosine et finalement formation de la thyroxine, laquelle est unie à une protéine d\u2019un poids moléculaire de 680,000 et gardée sous cette forme dans la colloïde vésiculaire (26).Dans le sang en circulation, l\u2019iode existe pour environ 80% sous forme de thyroxine, 10% sous forme inorganique, le reste sous forme d\u2019autres composés organiques dont une petite quantité de triiodothyronine, cette dernière provenant ou de la thyroïde ou plus probablement du métabolisme intermédiaire de la thyroxine au niveau des tissus périphériques.Le transport sanguin de la thyroxine a été très étudié.La thyroxine est unie à un globuline entre a* et a?, dite protéine thyroxi- nienne (T.B.P.).Cette globuline existe à la concentration de 0.4 de microgamma au ce., et le tiers seulement de cette quantité est utilisé dans le transport de la thyroxine chez l\u2019euthyroïdien.C\u2019est donc dire qu\u2019elle existe en quantité beaucoup plus grande que les besoins normaux (27).La thyroxine lui est liée beaucoup plus fermement que la triiodothyronine, ce qui explique probablement la rapidité d\u2019action plus grande de cette dernière, (cinq fois environ) car elle pénètre dans la cellule plus rapidement.À noter que les états d\u2019euthyroïdie, d\u2019hyper ou d\u2019hypothyroidie semblent être fonction non pas du taux d\u2019hormone thyroi- dienne liée aux protéines, mais du taux d\u2019hormone thyroidienne libre; or cette derniére existe en quantité si petite qu\u2019elle ne peut être dosée par nos méthodes actuelles de laboratoire. 1214 Ces états d\u2019euthyroïdie, d\u2019hyper ou d\u2019hypothyroïdie dépendent en plus, non seulement du degré et de la qualité de fonctionnement de la glande thyroïde, mais également du transport sanguin de l\u2019hormone, de son métabolisme au niveau du foie, du rein et des tissus périphériques.Les analogues thyroxiniens se chiffrent à plus de cent.L'importance des dérivés acéty- liques de la tétra et de la triiodothyronine, retrouvés dans les cellules in vitro, reste encore à être évaluée; un système enzymatique responsable de leur production a pu être isolé dans les mitochondries.En clinique, ces dérivés ont été employés dans le traitement du myxœdème, mais il fallut employer des doses plus fortes de « triac » et de « tetrac » (triiodo et tetraiodothyroacetic acid) que de thyroxine (28).De façon pratique, une notion importante se dégage: il n\u2019est pas sans danger de traiter rapidement un myxœdème par l'extrait thyroïdien.Un petit nombre de malades, à cause de crises angineuses intraitables par la médication habituelle, après réponse favorable aux antithvroïdiens de synthèse, ont subi une thy- roidectomie médicale au moyen de l\u2019iode radio-actif.Ces malades semblent en général, très améliorés quant à leur angine mais, par ailleurs, vivent misérablement, à cause du myxœdème.En fait, c\u2019est leur donner une maladie pour en soulager une autre qui peut être mortelle.Or l\u2019aspirine ou acide acétylsalicylique qui a été employé dans le traitement du myxœdème, peut chez ces malades être utile, en augmentant (29) le métabolisme périphérique et diminuant le cholestérol san- çuin.Les doses effectives, cependant, peuvent atteindre celles qui amènent des réactions de toxicité, telles que bourdonnement.\u2018Les examens de laboratoire, les plus fréquemment employés dans le diagnostic des pathologies thyroïdiennes sont les suivants: 1) métabolisme basal, 2) cholestérol sanguin, 3) P.B.I.(iode lié aux protéines), 4) traceur à l\u2019iode radio-actif, 5) rapport de conversion, 6) traceur avant et après emploi de T.S.H.BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (hormone thyréo-stimulante) pour déterminer, si possible, l\u2019étiologie ou pituitaire ou primitivement thyroïdienne du myxœdème, 7) traceur avant et après emploi d\u2019extrait thyroïdien pour différencier une thyrotoxicose d\u2019un état d\u2019euthyroïdie.(A noter que dans le goitre nodulaire non toxique, à cause de certains nodules chauds, l\u2019épreuve peut ne pas donner), 8) traceur et P.B.1.avant et après T.S.H.pour déterminer a) une réserve thyroi- dienne diminuée (30) chez certains malades qui, cliniquement, sont améliorés par l\u2019extrait thyroïdien bien que leurs examens de laboratoire concernant la thyroïde soient normaux ou b) la persistance de la maladie hyperthy- roïdienne (31) après une thyroïdectomie chirurgicale ou radiothérapique (dans cette épreuve, l\u2019exophtalmie progressive peut en fausser l\u2019interprétation, 9) scintillogramme qui permet surtout, de déterminer si un nodule est froid ou chaud, et de ce fait suspect de néoplasme ou non.Tous ces examens font appel à des fonctions différentes de la thyroïde; et par conséquent, ne peuvent être comparés les uns aux autres (32).Il est donc impossible de demander quel est le meilleur test de la thyroïde.Chacun d\u2019eux comporte des sources d\u2019erreurs souvent multiples, ce qui confirme encore fermement l\u2019endocrinologiste dans son opinion que pour la thyroïde, la clinique est de beaucoup le critère le plus important dans l\u2019établissement d\u2019un diagnostic.Du point de vue purement clinique, peu de notions nouvelles à ajouter.L\u2019école anglaise a rapporté quelques cas de «coma myxœdé- mateux », précipités par le froid hivernal (33, 34).Dans le diagnostic de la thyrotoxicose, l\u2019on attache de plus en plus d\u2019importance au pouls.La thyrotoxicose peut exister en l\u2019absence des autres symptômes, mais pas en l\u2019absence d\u2019un pouls accéléré.La thyroïdite d\u2019Hashimoto semble être une maladie primitivement thyroïdienne, avec d\u2019abord une hypothyroïdie puis secondairement une hypersécrétion de T.S.H.produtsant dans la glande thyroïde les perturbations cellulaires que l\u2019on sait.L\u2019Hashimoto et le L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 lymphosarcome thyroïdien ont été également raprochés l\u2019un de l\u2019autre, à cause de leur coexistence chez un petit nombre de cas.La cause de l\u2019anémie, de la sédimentation élevée et des anomalies des épreuves hépatiques dans la thyroïdite d\u2019Hashimoto demeure inconnue.Le de Quervain et le Reidel sont possiblement deux stages éloignés d\u2019une même maladie.La récente épidémie, en Israël, d\u2019oreillons et de thyroïdite de Quervain, suggère une étiologie possible à virus de la maladie (35).Disons un mot du traitement des affections thyroïdiennes.La triiodothyronine bien que plus puissante que la tlhyroxine, n\u2019a pas donné de meilleurs résultats que cette dernière dans le traitement de l\u2019hypothyroïdie.D\u2019action plus rapide, si l\u2019on cesse la médication, les symptômes amenés par le retrait de la triiodo- thyronine sont plus accentués en fait (36).Les phosphates (37) augmentent considérablement l\u2019action de la triiodothyronine; d\u2019où danger possible de son emploi au cours d\u2019une insuffisance rénale.L\u2019iode ordinaire, en goutte ou en comprimés, est de moins en moins employé, à cause du danger, dans l\u2019hyperthyroïdie, de l\u2019orage thyroïdien post-opératoire, dans l\u2019hypothyroïdie, d\u2019un réveil de toxicité et également à cause de la difficulté d\u2019effectuer pendant plusieurs semaines un bilan thyroïdien après son emploi.Le traitement de la thyrotoxicose, depuis cinquante ans, a passé par deux phases: de 1905, année où Robert Abbé traita le premier cas de goitre toxique par le radium, jusqu\u2019en 1924, année ou Plummer introduisit, sur une idée fausse, la médication à l\u2019iode, le traitement de la thyrotoxicose fut d\u2019emblée radio- thérapique; de 1925 à 1950, il fut chirurgical surtout.Actuellement, il se partage en deux, radio-iode et chirurgie, avec pour chacun des indications.Dans la thyroidite de de Quervain, un traitement symptomatique anodin doit être donné; il ne faut donc pas recourir au T.S.H., cortisone, radiothérapie etc.BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE 1215 L\u2019Hashimoto, si preuve en est faite histo- logiquement par biopsie, peut possiblement être traité par l\u2019extrait thyroïdien ou la chirurgie.Le Reidel est chirurgical.Le néoplasme thyroïdien, lorsqu'il est possiblement opérable, doit être enlevé, avec traitement, si possible des métastases au moyen de radio-iode, après ou sans l\u2019emploi des anti- thyroïdiens de synthèse ou de la thyroxine.Maurice BÉLISIF.BIBLIOGRAPHIE (1) R.W.EMANUEL: Endocrine activity in anorexia nervosa.J.Clin.Endocr.and Metab., 14: 801 (juin) 1956.(2) F.C.DOHAN, A.RAVENTOS, N.BOUCOT et FE.ROSE: X-ray therapy in Cushing\u2019s syndrome without adrenocortical tumor.J.Clin.End.and Metab., 17: 8 (janv.) 1957.(3) J.W.JAILER: Irradiation theravy for adrenal disorders.The Endocrine Society, thirty ninth meeting, New-York, 30 mai-1 juin 1957.(4) H.IMANAGA, T.KONDO et I.MORI: Inactivation of antidiuretic substance by human liver.J.Clin.Endocr.and Metab., 17: 1081 (sept.) 1957.(5) H.P.KLOTZ, M.SAINT-SAENS et J.BON- NEFOY: Mesure de l\u2019activité antidiurétique du sérum dans certaines obésités.Annales d\u2019endocrinologie, 18: 61 (janv.) 1957.(6) William C.THOMAS, Jr.: Diabetes insipidus.J.Clin.End.and Metab., 17: 565 (avril) 1957.(7) M.ALBEAUX-FERNET: Endocrinologie du médecin praticien.Paris, 1955.(8) I.D.HENDERSON : Cyclical changes in female nasal mucus.J.Clin.End.and Metab., 16: 905.1956.(9) C.ANDREOLI et M.della PORTA: Cvelic changes in female saliva.J.Clin.End.and Metab., 17: 913 (juillet) 1957.(10) IL.J.LENCIONI, R.R.BERLI et J.J.STAF- FIERI: Etude du pregnanediol urinaire et de la cytologie urinaire (urocytogramme) dans le cycle sexuel et dans la grossesse normale et pathologique.Annales d\u2019Endocrin, 17: 767 (nov- déc.) 1956.(11) C.L.PATHAK et B.S.KAHALI: Cyclic variations in eosinophil count during phases of the menstrual cycle.J.Clin.Endoc.and Metab.17: 862 (juillet) 1957.(12) S.J.SEGAL et W.D.NELSON: Developmental aspects of human hermaphroditism: The signification of Chromatin \u2014 Sex patterns.J.Clin.Endoc.and Metab., 17: 676 (mai) 1957. 1216 (13) P.J CARPENTIER, L.A.M.STOLTE et G.P.VISSCHERS: Determination of genetic sex by vaginal smear.J.Clin.Endoc.and Metab., 16: 155 (janv.) 1956.(14) N.KALANT, C.J.PATTEE, G.W.SIMPSON et M.HENDELMAN: Timing of ovulation.Fertil.and Steril., 7: 57 (janv.-fév.) 1956.(15) M.E.DAVIS et G.L.WIED: 17-alpha-hydrox- yprogesterone caproate: a new substance with prolonged progestational activity.J.Clin.End.and Metab., 15: 923, 1955.(16) M.E.DAVIS et G.L.WIED: 17-alpha-hydrox- yprogesterone acetate: an effective progestational substance on oral administration.J.Clin.End.and Metab., 17: 1237 (oct.) 1957.(17) R.B.GREENBLATT: Progestational activity of 17-alpha-ethinyl 19 nortestosterone.J.Clin.End.and Metab.16: 869 (juillet) 1956.(18) E.L.CHAMBERS, Jr., G.8.GORDON, Leon GOLDMAN et E.C.REIFENSTEIN, Jr.: Tests for hyperparathyroidism: Tubular reabsorption of phosphate, phosphate deprivation and Calcium infusion.J.Clin.End.and Metab., 16: 1507, 1956.(19) F.W.REUTTER, M.ZILELI, J.T.HAMLIN, III, G.W.THORN et Dale FRIEND: Importance of Detecting Rapid Changes in Blood Cat- hecol Amine.New Eng.J.Med., 257: 323, 1957.(20) J.C.LAIDLAW, W.J.REDDY, Dalton JENKINS, NAJIB ABU HAYDAR, A.E.RENOLD et G.W.THORN: Advances in the Diagnosis of Altered States of Adrenocortical Function.New Eng.J.Med., 253: 747, 1955.(21) Geo.W.THORN, Alan GOLDFIEN et Don H.NELSON: The Treatment of Adrenal Dysfunction.Med.Clin.of North Amer.40: 1, 1956.(22) A.M.BONGIOVANNT et coll.: Studies on the Metabolism of Adrenal Steroids in the Adreno- genital Syndrome.J.Clin.End.and Metab., 41: 409, 1954.(23) W.R.EBERLEIN et A.M.BONGIOVANNTI: Congenital Adrenal Hyperplasia with Hypertension: Unusual Steroid Pattern in Blood and Urine.J.Clin.End.and Metab., 15: 1531, 1955.(24) J.W.CONN: Presidential Address: II \u2014 Primary Aldosteronism: New Clinical Syndrome.J Lab.and Clin.Med., 45: 6, 1955.BÉLISLE Er coLL.: ENDOCRINOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (25) James 5.HEWLETT et coll.: Aldosterone \u2014 Producing Tumors of the Adrenal Gland.J.AM.A, 164: 719, 1957.(26) R.MICHEL: Recent Progress in the Phys- lology and biochemistry of thyroid hormones.Am.J.Med, 20: 670, 1956.(27) E.C.ALBRIGHT et F.C.LARSON: Thyroid hormone transport.Year Book of Endocrinology, page 37, 1956-57.(28) J.LERMAN et R.PITT-RIVERS: Physiologic activity of triiodo and tetraiodothyroacetic acid im human myxedema.J.Clin.Endoc.and Metab., 16: 1470, 1956.(29) W.D.ALEXANDERe t K.W.M.JOHNSON : Comparison of effects of acetylsalicylic acid and dl.triiodothyronine in patients with myxedema.Clin.Sc., 15: 593, 1956.(30) W.M.JEFFRIES, L.W.KELLY, R.D.LEVY, G.W.COOPER et R.L.PROUTY Significance of low thyroid reserve.J.Clin.Endocrinol.and Metab., 16: 1438, 1956.(31) S.C.WERNER: Response to triiodothyronine as index of persistence of disease in thyriod remnant of patients in remission from hyperthyroidism.J.Clin.Invest, 35: 57, 1956.(32) R.PAUVERT: A propos de l\u2019exploration thyroïdienne.Revue Fr.d\u2019Etudes cliniques et biol., 2: 443, 1957.(33) R.J.MARSHALL et W.T.E.McCAUGHER: Hypothermic myxedema coma with muscle damage and acute renal tubular necrosis.Lancet, 2: 754, 1956.(34) A.DYSON et M.W.W.WOOD: Triiodothyr- onine in Myxedema coma.Lancet, 2: 757, 1956.(35) L.B.WOOLNER, W.M.McCONAKEY et O.B.BEAHRS: Granulomatous (de Quervain\u2019s) thyroidetis.J.Clin.End.and Metab., 17: 1202, 1957.(36) T.F.FRAWLEY, J.C.McCLINTOCH, R.T.BEEBE et G.L.MARTHY : Metabolic and therapeutic effects of triidothyronine.J.A.M.A, 160: 646, 1956.(37) K.E.ROBERTS, G.FIRMAT, J.PRUNIER, M.K.SCHWARTZ et R.W.RAWSON: Effect of phosphate in enhancing action of triidothyr- onine (T-3).Endocrinology, 59: 565, 1956. LA GASTRO-ENTÉROLOGIE Roger-R.DUFRESNE.Chaque chapitre de la médecine interne présente ses problèmes et la gastro-entérologie, plus que tout autre; les énigmes, dans ce domaine, concernent justement des affections d\u2019une redoutable fréquence.C\u2019est ainsi que l\u2019on ne sait pas grand-chose, en définitive, de l\u2019étiologie et de la pathologie de l\u2019ulcère gastrique ou duodénal, qu\u2019on n\u2019explique pas du tout la formation des calculs dans la vésicule biliaire, l\u2019apparition de la cirrhose chez un bon nombre de patients et les localisations du cancer le long de l\u2019appareil digestif, et nous en passons.Cette déplorable ignorance ne nous empêche cependant pas de nous attaquer, avec un certain succès, à ces diverses affections.Et les résultats obtenus, les moyens mis en œuvre font couler, chaque année, beaucoup d\u2019encre.C\u2019est qu\u2019en effet, si l\u2019on n\u2019arrive pas à grand-chose dans la recherche des facteurs étiologiques de la maladie ulcéreuse de l\u2019estomac ou du duodénum, pour ne mentionner que cette affection, les médicaments nouveaux, les cures merveilleuses et les techniques chirurgicales améliorées ne manquent pas.Et voilà qui caractérise aussi la gastro-entéro- logie, médecine et chirurgie s\u2019y rencontrent, s\u2019y affrontent même, continuellement, en pratique courante.Les indications des traitements, médical ou chirurgical, les mérites et les faiblesses de chacun, les problèmes d\u2019adaptation et de rééducation postopératoire font l\u2019objet, chaque année, de longues discussions où chaque partie défend énergiquement ses positions.Tout ceci rend compte d\u2019une littérature annuellement abondante et qui n\u2019apporte cependant rien de très neuf depuis quelque temps.On comprendra alors que nous ayons décidé de limiter cette appréciation de nos progrès récents à deux sujets précis : la cytologie gastrique et le cancer d\u2019estomac, et les biopsies hépatiques.1.LA CYTOLOGIE DU SEDIMENT GASTRIQUE n\u2019est pas une méthode de dernière heure.Après Jawnski et Aldor, Loeper et Marchal en ont parlé, il y a quelques décennies.Tomenius, en 1947, y est revenu.Mais la méthode n\u2019a Jamais été très populaire.Elle a connu une vogue nouvelle avec la technique du ballon abrasif de Papino et Papanicolaou que l\u2019on gonfle dans l\u2019estomac et qui râcle, grâce au filet qui le recouvre, les parois gastriques et ramène les cellules prêtes à desquamer.Il s\u2019agit, évidemment, d\u2019une technique à l\u2019aveugle.On lui reproche, entre autres inconvénients, de ne pas se rendre dans l\u2019antre gastrique où se retrouvent plusieurs lésions néoplasiques.Une amélioration de technique permettrait maintenant d\u2019explorer toute la cavité gastrique.On peut aussi avoir recours à certains mucolytiques qui favorisent l\u2019exfoliation.On se servira dans ce but de papaïne ou de chymotrypsine.La technique du ballon abrasif, qui garde ses partisans, a été supplantée, en certains milieux, par la méthode de la brosse, dont on parle surtout depuis 1953.Dès 1949, à l\u2019Université McGill, Ernest Ayre, qui travaille maintenant au « Cancer Institute » de Miami, s\u2019était intéressé à cette technique de prélèvement des cellules gastriques.Cette dernière a subi, maintenant, l\u2019épreuve du temps.Elle peut rendre des services, elle est simple, bien tolérée par le patient et habituellement sans danger, ses résultats se comparent favorablement à ceux du ballon.Dans les deux cas, il faut avoir un personnel de laboratoire qualifié et habitué à cette recherche et ceci n\u2019évitera pas les faux résultats, positifs comme négatifs, au point que cette cytologie gastrique ne doit, en définitive, qu\u2019être une méthode de diagnostic et de dépistage précoce de plus, à utiliser en même temps que les moyens classiques: radiologie, chimie et gastroscopie.Il s\u2019agit en effet, si l\u2019on veut, à l\u2019heure ac- 1218 tuelle, arriver à quelque chose dans la lutte contre le cancer d\u2019estomac, d\u2019utiliser tous les moyens de dépistage précoce.La radiographie de routine, employée dans certains centres, s\u2019est heurtée à des problèmes pratiques qui en a empêché la généralisation.La radio- cinématographie, dont on parle maintenant, améliorera peut-être la situation.À l'heure actuelle, deux autres méthodes de prélèvement fournissent au pathologiste, qui a le dernier mot dans l'histoire, des fragments de muqueuse gastrique prélevés non plus à l\u2019aveugle mais au niveau des régions suspectes.La première utilise le gastroscope opératoire de Benedict, de Boston, et la seconde emploie la technique de l\u2019aspiration-section mise au point par Charles Debray, de Paris.Il ne s\u2019agit plus ici d\u2019amas cellulaires perdus dans du mucus gastrique, mais de fragments de muqueuses comme nous l\u2019indiquons plus haut.Les critères sont plus précis et les chances d\u2019erreurs moindres de la part du pathologiste et c\u2019est alors la dextérité et l\u2019expérience de l\u2019endoscopiste qui est en cause.Comme on le voit, ce problème du diagnostic précoce du cancer d'estomac retient encore l\u2019attention.DUFRESNE: GASTRO-ENTEROLOGIE L'Union Méd.Canadu Tome 86 \u2014 Nov.1957 Il est difficile d\u2019évaluer maintenant les progrès réalisés par les méthodes plus haut décrites.Chacune a ses adeptes et aucune n\u2019est admise assez universellement pour que les statistiques rapportées à ce sujet soient encore bien éloquentes.Mais, en attendant mieux, il faut savoir utiliser, à bon escient, toutes ces ressources.2.Le problème DES BIOPSIES HÉPATIQUES n\u2019est pas de même nature.Qu\u2019il s\u2019agisse du prélèvement dirigé au cours de la péritonéo- scopie, méthode à laquelle nous accordons encore notre faveur, de la biopsie préopératoire ou de la biopsie transpariétale à l\u2019aveugle, il est évident que nous avons confié au pathologiste des documents d\u2019un immense intérêt au sujet desquels sa religion n\u2019est pas encore trop catégorique.Nous sommes en pleine évolution dans ce domaine, donc en progrès.Que la confrontation épreuve fonctionnelle biopsie ait été, dans certains cas, déroutante, ne doit pas nous inquiéter ou nous surprendre.Nous comprendrons, sans doute mieux dans quelques années et la pathologie hépatique perdra alors beaucoup de son redoutable mystère. LA GYNÉCOLOGIE Charles OUIMET, Gynécologue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Traiter un sujet dc cette envergure et pouvoir le résumer en quelques pages, serait se limiter à une longue énumération, si nous considérons l'expansion formidable de cette science depuis une dernière décade.Nous nous bornerons done à traiter, en particulier, certains sujets qui ont apporté des développements nouveaux, importants, à la pratique médicale courante.SI nous considérons les sciences de base en Gynécologie, nous constatons que l\u2019étude du développement de l\u2019appareil génital féminin et la connaissance de l\u2019anatomie des organes génitaux chez la femme sont une entité bien comprise depuis de nombreuses années.Il n\u2019en est pas de même quant à la physiologie gynécologique où nous constatons qu\u2019il s\u2019y est fait des progrès immenses, grâce au travail intensif des chercheurs qui ne cessent de sonder la complexité de ces machines glandulaires, dans le but de nous mieux faire connaître les grands phénomènes de la puberté, de la menstruation, de la fécondation, de la gestation et, enfin, de la ménopause.La physiologie de l\u2019utérus a été particulièrement étudiée par S.R.Reynold qui a même publié un volume: Physiology of the Uterus.L\u2019ovaire dont le rôle est celui de la reproduction reste encore un organe mystère, même si nous connaissons mieux l\u2019action physiologique des hormones secrétées, telles les oestrogènes et la progestérone.L'étude chimique des hormones ovariennes est en pleine effervescence, c\u2019est l\u2019ère des hormones oestrogéniques et progestéroniques naturelles, synthétiques, telles le stilbœstrol, le tace, le vallestryl, l\u2019esthinyl, l\u2019œtradiol, l\u2019æstrone, le progestérone.La chimie, la pharmacologie, le dosage et le métabolisme de toutes ces hormones sont assez connus maintenant pour en faire un usage bien raisonné.Les recherches se multiplient davantage avec la glande cortico-surrénale \u2014 glande gonadale dont l\u2019une des fonctions est sexuelle; on a déjà isolé une trentaine de corps de compositions chimiques différentes de ces stéroides.Et l\u2019hypophyse, glande maîtresse endocrine avec toute ses hormones, devient un champ d\u2019action immense pour les endo- crinologistes.Enfin, la section bactériologie et pathologie gynécologiques ne cesse d\u2019évoluer, si nous observons la multiplicité et le perfectionnement incessants des méthodes de diagnostic et de traitements.C\u2019est à cette dernière section que nous limiterons notre étude sur les su- Jets de plus grande actualité.Etudions rapidement les dernières acquisitions au chapitre du cancer utérin.Nous vous exposerons, brièvement, les moyens les plus récents d\u2019investigation dans la détection des états pré-cancéreux et du cancer précoce, et nous discuterons le problème épineux du traitement.Il est absolument fondamental de faire Je diagnostic du cancer cervical à son tout début.A Theure actuelle, nous ne pouvons décrire le cancer du col comme autrefois ; les symp- tomes fonctionnels ressentis ne sont pas des signes directs du cancer ; c\u2019est pourquoi nous devons nous servir des frottis vaginaux ou cervicaux d\u2019une façon systématique.Cette méthode introduite par Papanicolaou et ses collaborateurs a acquis une audience mondiale et sa valeur en tant que méthode de dépistage n\u2019est plus niée par aucun de ceux qui en ont l\u2019expérience.(Il n\u2019y a pas lieu de préciser ici la technique des prélèvements et d\u2019en exposer l\u2019étude cytologique.) Un autre test que nous appelons «Test de Schiller» peut nous aider à prévoir l\u2019évolution d\u2019un cancer au début.Il consiste à badigeonner le col avec une solution de Lugol à 1%.Ce test n\u2019a de valeur que s\u2019il n\u2019y a pas 1220 d\u2019ulcération, ni de leucoplasie, ce qui le rend non absolument spécifique et par le fait même inférieur à celui du frottis vaginal.Une troisième méthode d'investigation préconisée il y a 30 ans par Henselmann et remise à jour par son élève Gaston Westman, est celle de la colposcopie.Elle consiste dans l\u2019examen du col utérin avee une loupe mono ou même binoculaire spéciale, qui donne un grossissement de dix à douze fois, permet de visualiser de près les lésions du col, et de découvrir au tout début les lésions cancéreuses qui sont parfois invisibles à l\u2019œil nu.C\u2019est un test qui, naturellement, a un regain d\u2019intérêt surtout en Europe.La valeur de ce test est indiscutable et, selon Palmer, un protagoniste de cette méthode prétend que «la colposcopie ne décèle pas plus les lésions que le test de Schiller, mais elle permet de différencier d\u2019emblée les lésions bénignes des anomalies suspectes à l\u2019iode, et de faire lorsqu\u2019il est nécessaire, la biopsie au point le plus suspect.» (Netter).Il ressort de ces trois méthodes que nous venons d\u2019énumérer, que ce sont les frottis vaginaux qui sont nettement supérieurs.En résumé, nous devons done employer sans restrictions ces trois méthodes d\u2019investigation, car nous ne savons pas le moment où l\u2019une ou l\u2019autre des trois nous fera découvrir un cancer au début.Est-ce à dire que ces méthodes d\u2019investigation font passer en oubli la biopsie du col?Oh non ! cette dernière demeure indispensable car c\u2019est la seule présentement qui peut nous indiquer les caractères architecturaux précis des lésions, et la seule aussi qui est capable de préciser s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cancer envahissant ou pré-envahissant.Basés sur ces critères fondamentaux, nous pourrons établir par la suite, le traitement adéquat que nous discuterons brièvement dans les quelques lignes que voici.La façon de traiter le cancer du col utérin n\u2019est pas encore établie de façon définitive.Certains préconisent radium et radiothérapie, d\u2019autres sont en faveur de la chirurgie OUIMET: GYNÉCOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 associée ou non au radium ou à la radiothérapie.Depuis la dernière décade, les publications à ce sujet sont très nombreuses et les statistiques recueillies par chacun semblent favoriser autant la chirurgie que la radiothérapie, etc.Nous avons l\u2019inpression que le traitement du cancer du col utérin varie selon le milieu où nous nous trouvons, ce qui ne devrait pas être, étant donné la gravité des lésions.Voici sommairement le traitement actuel du cancer du col utérin: Stade clinique O0 et I \u2014 Certains préconisent la chirurgie d\u2019emblée, d\u2019autres les irradiations seulement.Stade clinique II \u2014 Chirurgie associée avec radium ou radiothérapie, ou encore irradiations.Stade clinique III \u2014 Tous s\u2019accordent à dire que la chirurgie n\u2019a pas sa place.Stade clinique IV \u2014 Considérant le fait qu\u2019à ce stade il y a envahissement soit de la vessie, soit du rectum ou des deux en même temps, il semble que les irradiations demeurent un traitement palliatif.Par contre, 11 semble que la chirurgie peut donner de: meilleurs résultats en autant que nous envisageons une chirurgie telle que préconisée par A.Brunschwig, i.e.une éviscération pelvienne partielle ou totale.Ce sont des opérations héroïques, mais indiquées dans certains cas, quand nous considérons la malade condamnée à très brève échéance et de façon inéluctable.En présence d\u2019une telle diversité dans la façon de traiter le cancer du col utérin, nous devons nous appliquer à opter pour un juste milieu par une collaboration étroite entre chirurgien et radiothérapeute, pour décider de la thérapeutique de choix dans tels cas particuliers.Nous ne pouvons pas établir des normes définies et précises pour tous les cas de cancer du col utérin; nous devons envisager chaque cas en particulier, étudiant tous les facteurs existants avant de déterminer le choix du traitement, à savoir, chirurgie ou irradiations; et nous devons opter pour tel traite- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 ment dans le but ultime de sauver une vie humaine, sachant à l\u2019occasion courber l\u2019échine, soit devant la chirurgie, soit devant la radiothérapie, la radiumthérapie ou le colbalt radioactif.Le traitement choisi, il doit être réalisé quasi parfaitement: si nous optons pour la chirurgie, il faut envisager un Wertheim ou une éviscération pelvienne réalisable en tous points pour ce qui concerne la technique chirurgicale; si, au contraire, nous optons pour les irradiations, il faut que ce traitement s\u2019applique avec les précisions requises nécessaires au traitement adéquat.Une chirurgie mal faite ou une radiothérapie mal conduite ne font qu\u2019empirer une lésion cancéreuse pourtant déjà suffisamment grave en elle-même.Autant le cancer du col utérin reste une entité non définitivement classée dans le chapitre de la médecine, autant celui du corps utérin semble un problème résolu en ce qui concerne son traitement.Il y a une dizaine d\u2019années, le traitement du cancer du corps utérin consistait en une hystérectomie totale et salpingo-ovariectomie bilatérale.Cette façon de traiter la lésion était alors satisfaisante si la lésion cancéreuse était bien limitée à l\u2019endomètre; mais elle était désastreuse s\u2019il y avait envahissement du canal endocervical.Pour obvier à ces déboires, voici la direction actuelle recommandée pour bien traiter un cancer du corps utérin : Une application de radium dans l\u2019utérus et intra-vaginale dont la dose devra atteindre au moins 4000 gamma r.(Roentgen).Ce traitement irradié a pour but de bloquer les lymphatiques pelviens et d\u2019enrayer en autant que faire se peut la lésion cancéreuse intra- utérine.Puis 6 à 8 semaines après l\u2019application du radium, nous devons procéder à l\u2019hystérectomie totale et salpingo-ovariectomie bilatérale, ou un Wertheim, si nous trouvons un envahissement néoplasique de l\u2019isthme et de la cavité cervicale.En suivant ce traitement, nous sommes moins exposés à des récidives vaginales ou OUIMET: GYNÉCOLOGIE 1221 pelviennes que nous rencontrions fréquemment avant d\u2019utiliser le radium.Avant de terminer ce chapitre du cancer en gynécologie, nous voudrions vous rappeler que lor radioactif colloidal a sa place en gynécologie.Il semblerait que les malades atteintes de cancer ovarien avec ascite et métastases péritonéales, bénéficient de l'or radioactif, non pas tellement dans un but curatif, mais au point de faire disparaître l\u2019ascite et d\u2019enrayer à l\u2019occasion l\u2019évolution des métastases intra-abdominales.A côté de ce chapitre important que nous venons de vous exposer il existe une section de la gynécologie aui a été bouleversée, ces derniers temps, par la venue de antibiotiques, celle des infections génitales.Les salpingites gonococciques, qui amenaient antérieurement une obturation tubaire définitive, ne sont pas aussi désastreuses depuis que nous les traitons adéquatement avec les antibiotiques.De plus, les salgingites sont devenues des maladies traitées médicalement, sauf dans les cas d\u2019hydro-pyo-salpinx irréversibles où la chirurgie est encore indiquée.Dans le même ordre idée, la tuberculose génitale qui était une maladie traitée antérieurement par la chirurgie, devient depuis la venue de la streptomveine, du Rimifon®, ete.une maladie contrôlée médicalement, à l\u2019exception des cas où les lésions ne régressent pas.C\u2019est alors qu\u2019il faut recourir à la chirurgie.Et là encore, nous pouvons envisager une chirurgie conservatrice si la perméabilité tubaire est conservée et s\u2019il n\u2019y a nas de dissémination tuberculeuse à tous les organes pelviens.C\u2019est un grand pas de fait en tuberculose., puisque nous pouvons maintenant guérir les malades atteintes de tuberculose génitale, à tel point qu\u2019elles peuvent devenir enceintes et donner naissance à des enfants sains.En résumé, pour les salpingites aiguës et sub- aiguës, de quelque nature microbienne qu\u2019elles soient, nous devons toujours espérer une guérison plus complète en les traitant par les antibiotiques. 1222 Enfin, rappelons qu\u2019à côté des infections génitales, il existe des infestations génitales, entr\u2019autres celles à trichomonas, monilia, etc.Ces dernières malheureusement ne sont pas tellement contrôlées par les médicaments en cours.En terminant, rappelons que les infections génitales restent encore une des questions sociales les plus importantes en médecine, puis- qu\u2019elles représentent au moins la moitié des troubles gynécologiques pour lesquels les malades viennent nous consulter.Il est important de les bien traiter et, indirectement, nous aurons contribué à un genre de prophylaxie de la stérilité.C\u2019est de cet autre grand chapitre que nous voudrions esquisser un tableau sommaire.Il ne fait aucun doute que depuis les dix dernières années, les problèmes de la stérilité ont été étudiés, sous toutes leurs formes, en y apportant des items nouveaux, pour rendre possible à un couple stérile de mettre au monde un enfant.Les causes de stérilité sont très nombreuses et il n\u2019est pas du ressort de ce travail de vous les énumérer.Nous voulons surtout insister sur le fait que les stérilités féminine ou masculine ne sont pas un statu quo, et que les couples qui en sont atteints doivent l\u2019accepter comme étant voulue par la Providence.Pour les médecins qui encouragent leurs patients à se soumettre aux destinées de la Providence sans leur suggérer une investigation suffisante, nous croyons devoir leur rappeler qu\u2019il existe un axiome: «Aide-toi, le Ciel t'aidera.» Nous devons encourager la femme stérile à subir les tests d\u2019insufflation tubaire et d\u2019hys- téro-salpingographie pour vérifier s\u2019il y a perméabilité des trompes; nous devons nous efforcer d\u2019établir la date précise de l\u2019ovulation par la température basale.Nous devons suggérer l\u2019analyse du sperme du mari sans manquer aux lois de la morale chrétienne et catholique.OUIMET: GYNÉCOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Il existe, de plus, toute une série d\u2019investigations hormonales pour éliminer les causes endocrino-métaboliques.Enfin, il faut se rappeler que nous pouvons briser certains obstacles qui empêcheraient l'ascension du sperme dans le canal cervical, ou dans la lumière tubaire: dans le canal cervical, en corrigeant sa position pour qu\u2019il soit en rapport plus direct avec le sperme du mari, et dans la lumière tubaire, en préconisant une chirurgie tubaire pour rendre la trompe perméable.En un mot, devant un couple stérile qui vient consulter pour trouver une explication à son impossibilité d\u2019avoir un enfant, nous devons offrir une attention aussi partieu- lière qu\u2019au malade qui vient demander un traitement médical pour guérir la maladie dont il se plaint et pour conserver sa vie.Avant de terminer, il va sans dire que ce travail sur les acquisitions récentes en Gynécologie ne couvre certainement pas le dixième des sujets que nous aurions pu traiter; il eut été très intéressant d\u2019engager une discussion sur les problèmes épineux des traitements des avortements répétés, de l\u2019hyperplasie utérine; d\u2019étudier les indications et les résultats de l\u2019hormonothérapie, etc, etc.mais nous devons nous limiter faute d\u2019espace.Nous espérons que ces quelques notions éparses auront été utiles.BIBLIOGRAPHIE Progress in Clinical Obstetrics and Gynecology.T.L.T.Sears, 1956.Progress in Gynecology, vol.III.Joe V.Meigs & S.Stargis, 1957.Year Book of Obstetrics and Gynecology.Green- hill, 1956-1957.I.C.RUBIN: J.A.M.A, 159: 1190, 1955.W.J.Roch MULLIGAN and C.L.EASTERDAY: Fertility and Sterility, 4: 428, 1953.A.DECKER et W.H.DECKER: Obstetrics and Gynecology, 4: 35, 1954. L\u2019'HÉMATOLOGIE J.-G.LAURIN (Montréal) .1 Les frontières de l\u2019hématologie se sont considérablement élargies depuis une quinzaine d'années, pour constituer ce que l\u2019on peut appeler l\u2019époque moderne de l\u2019hématologie.En effet, avant 1940, l\u2019étude des maladies du sang était abordée sous un angle purement nosologique et morphologique.L\u2019hématologie moderne a pris, en peu d\u2019années, un essor prodigieux, à la suite d\u2019acquisitions importantes aux chapitres de l\u2019immuno-hématolo- gie, du traitement des leucémies et de la coagulation sanguine.Il en est résulté une interprétation pathogénique nouvelle de certaines anémies hémolytiques, de certains purpuras, des agranulocytoses et de certaines diathèses hémorragiques.Ces progrès récents ont entraîné un démembrement et une refonte de certains syndromes, tels l\u2019hypersplénisme, les états hémophiloïdes, les hypoprothrombiné- mies.LES LEUCEMIES C\u2019est évidemment le traitement des leucémies aiguës chez l\u2019enfant qui pose actuellement les problèmes les plus urgents et les plus pénibles de l\u2019hématologie.Le tableau toutefois n\u2019est pas aussi sombre et désespéré qu\u2019il l\u2019était il y a dix ans.A cette époque en effet, l\u2019évolution des leucémies aiguës était rapidement progressive et fatale, et la durée moyenne de la maladie variait entre un et trois mois, bien que certaines formes dites subaiguës pouvaient se prolonger jusqu\u2019à quatre ou cinq mois.Les essais de traitement par l\u2019exsanguino-transfusion en France, en 1947, par Jean Bernard et par Bessis, ont permis, pour la première fois, de provoquer des rémissions complètes dans 20 à 25% des cas et de prolonger un peu le cours de la maladie.Mais à cause de son application laborieuse et peu pratique, cette méthode de traitement a été bientôt abandonnée.1.Hématologiste à l\u2019Hôpital Général de Verdun.La découverte ultérieure par Farber en 1948, de l\u2019activité antileucoblastique \u2018de certains antagonistes de l\u2019acide folique, surtout l\u2019aminoptérine et l\u2019a-méthoptérine, a permis d\u2019obtenir des rémissions complètes avec à peu près la même fréquence qu\u2019en utilisant les exsanguino-transfusions mais au prix de beaucoup moins d\u2019efforts.L\u2019association subséquente de la cortisone aux antifoliques a permis d\u2019assurer une survie moyenne de pres de neuf mois dans 50% des cas et une survie d\u2019un an ou plus dans 29%.Sans autre traitement que les transfusions sanguines et les antibiotiques, pas plus de 5% de ces malades survivalent un an.On se rendra compte des progrès accomplis à l\u2019heure actuelle dans le traitement des leucémies aiguës de l\u2019enfant en considérant qu\u2019il est désormais possible, à l\u2019aide d\u2019une association des anciennes et des nouvelles thérapeutiques, dont la 6-mercapto- purine, de prolonger la vie de ces malades jusqu\u2019à un an après le début de la maladie, dans plus de 50% des cas.Les différents agents chimiques dont nous disposons actuellement dans le traitement des leucémies aiguës peuvent être groupés de la façon suivante: A.\u2014 Antimétabolites 1.Antagonistes de l\u2019acide folique.a) dérivés de l\u2019acide ptéroyl-glutamique : aminoptérine, a-méthoptérine.b) diamino dichlorophényl pyrimidines (toxique) c) dihydrotriazines (toxique).2.Antagonistes des purines.a) 6-mercapto-purine, b) thioguanine (6-mercapto \u2014 2 amino- purine), ¢) 6-chloropurine.B.\u2014 Hormones.1 \u2014 ACTH, 1224 2 \u2014 Cortisone, 3 \u2014 Hydrocortisone, 4 \u2014 Prednisone.Après un recul de près de 10 ans les anti- foliques conservent une place de choix dans le traitement des leucémies aiguës de l\u2019enfant et du jeune adulte.Les rémissions qu\u2019ils produisent sont habituellement de plus longue durée que celles obtenues à l\u2019aide de la cortisone.Les nouveaux antimétabolites mis à l'essai en ces dernières années, la 6-mercapto- purine, la thioguanine et la chloropurine, n\u2019ont pas fait qu\u2019accroître numériquement l\u2019arsenal thérapeutique antileucémique.Ils ont réussi à résoudre partiellement un problème extrêmement pénible et qui faisait la hantise de l\u2019hématologue: la résistance médicamenteuse.On sait en effet que la résistance aux antifoliques et à la cortisone est un fait constamment observé, tôt ou tard, au cours du traitement des leucémies aiguës.Les antipurines ont l\u2019avantage de pouvoir provoquer de nouvelles rémissions chez les malades qui ont développé une résistance aux stéroïdes et aux antifoliques.Un autre avantage des antipurines est d\u2019agir à un âge un peu plus avancé qu\u2019avec les antifoliques, puisqu\u2019on a pu établir qu\u2019un adulte sur sept atteints de leucémie aiguë répond favorablement à la 6-mercaptopurine.L\u2019expérience de ces dernières années a montré que la fréquence et la durée des rémissions dans les leucémies aiguës seront d\u2019autant plus grandes qu\u2019on aura eu recours à une association thérapeutique.C\u2019est ainsi que Burchenal a pu obtenir une survie d\u2019un an ou plus dans 52% des cas de leucémie aiguë de l\u2019enfant en alternant aminoptérine, cortisone et 6-mercaptopurine.Malgré ces progrès, il semble que les recherches sur les leucémies en soient arrivées à l\u2019heure actuelle à une impasse.Il est vrai que le traitement des leucémies aiguës s\u2019est trouvé assez profondément modifié en ces dernières années, par les nouveaux agents chimiques.Mais il faut reconnaître avec Jean Bernard qu\u2019aucune des nouvelles méthodes thérapeuti- LAURIN: HEMATOLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 ques n\u2019a pu atténuer la gravité du pronostic: les leucémies demeurent, en 1957, une maladie constamment fatale.La chimiothérapie et la radiothérapie en l\u2019état actuel de nos connaissances, ne réussissent pas à déraciner complètement le mal; elles ne font que retarder momentanément l\u2019échéance, en freinant temporairement la prolifération leucoblastique.Cet échec tient au fait que les causes profondes, la physiopathologie des leucémies, sont encore inconnues.La théorie virale demeure encore la plus plausible.Elle a été prouvée dans les leucémies expérimentales de l\u2019animal, à qui on a pu transmettre des variétés de lympho- mes malins et de leucémies à l\u2019aide de filtrats non cellulaires provenant de tumeurs ou de sang d'animaux atteints de ces hémopathies malignes.Pour certains chercheurs, les virus ne représenteraient pas les véritables agents étiologiques des hémopathies malignes; ils ne feraient que modifier les réactions antigéni- ques ou immunologiques de l'hôte, en perturbant vraisemblablement certains systèmes enzymatiques dans la biosynthèse des acides nucléiques, comme peuvent le faire les rayons X et les corps radioactifs.LEUCÉMIES CHRONIQUES ET LYMPHOMES MALINS Un nouvel agent cytostatique, le myleran, est venu enrichir l\u2019arsenal thérapeutique dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique.Synthétisé en 1953 par Hoddow et Timmins en Grande-Bretagne, et mis à l\u2019es- sal chez l\u2019animal au Royal Cancer Hospital de Londres, le myleran a été accueilli avec enthousiasme par certains hématologistes américains.Il est indiqué surtout dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique, où il produit des rémissions presque constantes parfois dans des cas radiorésistants.La 6-mercaptopurine produit aussi dans ces cas des rémissions de bonne qualité avec une fréquence assez élevée.Les nouveaux agents de synthèse n\u2019ont toutefois pas supplanté la radiothérapie, le radiophosphore et le T EM, qui continuent L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 d\u2019occuper une place de choix dans le traitement des leucémies chroniques.Un autre dérivé de l\u2019éthylèneimine, le tri- éthylène-thiophosphoramide (Thio-Tepa), a été étudié depuis 1952 aux Etats-Unis, d\u2019abord dans la leucémie chronique du rat, puis chez l\u2019homme, dans le traitement des cancers inopérables et des leucémies chroniques.Ses succès sont inconstants dans le contrôle des cancers inopérables, plus constants et plus complets dans le traitement de la leucémie myé- loide chronique, du lymphosarcome et du Hodgkin.D\u2019autres agents tels que la colcémide, le CB - 1348 et le R - 48 ont prouvé leur utilité en produisant des rémissions soit chez des cas récents de lymphome malin ou de leucémie chronique, soit chez des malades qui avaient développé une résistance aux traitements classiques (radiothérapie, T E M, moutarde azotée).IMMUNO-HÉMATOLOGIE Ce chapitre est l\u2019un des plus récents de l\u2019hématologie ainsi que le plus riche en promesses.Ouvert au début du siècle par Chauffard et Vincent qui furent les premiers à mettre en évidence une hémolysine et par Landsteiner qui découvrit les groupes sanguins A.B.O., ce chapitre n\u2019a pris un essor vigoureux qu\u2019à partir de 1940, avec la découverte des facteurs Rhésus par Wiener et Peters, et de leurs rapports avec la maladie hémolytique du nouveau-né (érythroblastose fœtale).Les anémies hémolytiques La mise au point subséquente de techniques sérologiques capables de déceler la présence d\u2019auto-anticorps dits « complets » et «incomplets » (réaction de Coombs directe et indirecte, épreuves aux globules rouges trypsini- sés ou en milieux albumineux, etc.), nous a aidé considérablement à reconnaître et à individualiser les anémies hémolytiques immu- nologiques acquises et à en saisir la pathogénie.LAURIN: HEMATOLOGIE 1225 Le caractère essentiel des anémies hémolytiques est la formation par le malade d\u2019anticorps (auto-anticorps) dirigés contre ses propres globules rouges.La cause de cette « auto- immunisation » demeure obscure.On reconnaît, à l\u2019heure actuelle, que les anticorps d\u2019un sujet atteint d\u2019anémie hémolytique acquise peuvent présenter des différences remarquables avec ceux d\u2019un autre malade: différences qui se manifestent dans le degré de température requis pour les mettre en évidence, dans leurs réactions in vitro et dans leur nature chimique.De plus, un même sérum peut contenir plusieurs variétés d\u2019auto-anticorps, ainsi que des iso-anticorps, qui sont susceptibles d\u2019apparaître à la suite de transfusions sanguines.Enfin des réactions de Wasserman et de Kahn positives ont été observées chez ces malades.Ces observations ont reçu une explication logique: il s\u2019agirait d\u2019une autre manifestation de la formation d\u2019une protéine anormale, en l\u2019occurrence des anticorps dirigés contre un antigène lipoïdique, d\u2019où la posivité des épreuves de Wasserman et de Khan dans ces cas.On admet aussi qu\u2019il existerait alors une diminution de l\u2019activité du complément sérique.On reconnaît actuellement l\u2019existence de deux grandes variétés d\u2019auto-anticorps: les auto-anticorps chauds et les froids.Les auto- anticorps à chaud se mettent bien en évidence in vitro à 37° C, et leur activité n\u2019est pas accrue par des températures plus basses.Le plus généralement répandu est l\u2019auto-anti- corps de type «incomplet» qui cause une agglutination des globules rouges en présence du sérum anti-globuline de Coombs, mais qui, en milieu salin, ne produit aucune agglutination.L\u2019agglutination est parfois plus forte si l\u2019on acidifie le sérum à un pH de 6,5 à 7.Et ces anticorps ne causent pas d\u2019hémolyse, in vitro.Ils seraient apparentés aux gamma globulines.On a aussi mis en évidence le fait que ces anticorps causent presque constamment l\u2019agglutination des globules rouges tryp- sinisés, et cela parfois dans des cas où la réaction de Coombs aurait été négative.Les auto-anticorps «froids» existent sous deux 1226 formes: 1 \u2014 Une forme dite «typique» qui est la plus fréquemment rencontrée et qui agit comme une agglutine puissante, et 2\u2014 une forme beaucoup plus rare, ressemblant à l\u2019anticorps de Donath Landsteiner de l\u2019hémo- globinurie paroxystique à frigore.L'activité des anticorps froids est beaucoup plus grande à des température plus basses que 37° C.Ils agissent in vitro comme des agglutinines, et à l\u2019occasion comme des hémolysines.A l\u2019encontre des auto-anticorps chauds, les anticorps froids ne peuvent sensibiliser les globules rouges au sérum anti-glo- buline de Coombs, si le sérum du malade a été préalablement inactivé a 56° C.D\u2019autre part, l\u2019acidification du sérum du malade rend la réaction de Coombs beaucoup plus sensible.Ces anticorps, à en juger par leur comportement en présence du sérum anti-globu- line, ne seraient pas des gamma globulines authentiques.Ces anticorps froids se développent parfois à la suite de certaines infections à virus comme la pneumonie à virus, l\u2019influenza, la mononucléose infectieuse, la rougeole, la maladie de New-Castle.On peut aussi les rencontrer au cours d\u2019une anémie hémolytique chronique d\u2019origine inconnue.Dacie et Young rapportent deux cas d\u2019anémie hémolytique chronique par auto-anticorps froids accompagnée d\u2019un réticulo-sarcome.La réaction directe de Coombs est habituellement positive chez ces malades.La réaction indirecte est fortement positive à 20° C.ou à 2° C.Elle peut être positive à 37° C.mais dans un milieu acidifié.On ignore encore la nature exacte des auto-anticorps froids.Ils semblent dépourvus de spécificité.Les recherches en ces dernières années sur les agglutinines anti-globules rouges sensibles au froid, ont permis d\u2019individualiser un syndrome caractérisé par des phénomènes de Raynaud pouvant aller jusqu\u2019à la gangrène, de l\u2019hémolyse, de l\u2019hémoglobinurie et par une anémie.Ces agglutinines froides se développent brusquement chez des malades qui n\u2019ont présenté par ailleurs aucune maladie antérieure récente.Ces agglutinines ne sont pas LAURIN: HEMATOLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 du type Donath Landsteiner, qui caractérise l\u2019hémoglobinurie paroxystique à frigore (syndrome de Marchiafava-Micheli).Elles persistent longtemps chez ces malades, donnant lieu à une maladie tenace, et réfractaire à tout traitement y compris les hormones et les vaso-dilatateurs.Les symptômes ne s\u2019amendent qu\u2019en évitant l\u2019exposition au froid.Les phénomènes de Raynaud dans ces cas, seraient causés, sous l\u2019influence du froid par une forte agglutination intra-vasculaire locale de globules rouges, suivie d\u2019hémolyse.La stase circulatoire qui s\u2019ensuivrait, expliquerait l\u2019abaissement plus marqué de la température locale et l\u2019apparition de signes d\u2019ischémie et de gangrène.L\u2019agglutination intra-vasculaire des globules rouges au cours des anémies hémolytiques acquises par auto-anticorps, a été confirmée récemment par Dameshek et ses collaborateurs, qui observèrent des agglutinats globulaires dans les capillaires des conjonctives de 14 patients atteints de cette variété d\u2019anémie.Un certain recul nous permet actuellement d\u2019évaluer les méthodes de traitement anciennes et modernes des anémies hémolytiques immunologiques.L\u2019ACTH et la cortisone donnent des guérisons complètes, qui persistent après cessation de la médication, dans 30% des cas.Ces substances hormonales produisent une amélioration partielle dans un tiers des cas; on observe un échec dans l\u2019autre tiers.Chez les malades qui ne répondent pas aux hormones, la splenectomie peut être envisagée, bien que ses succès soient moins constants que dans l\u2019anémie hémolytique congénitale sphé- rocytaire.Dans l\u2019anémie hémolytique acquise par auto-anticorps, la splénectomie produit des guérisons définitives dans environ un tiers des cas, une amélioration partielle dans un autre tiers et un échec complet dans le reste des cas.Cependant, dans les succès partiels ou les échecs de la splénectomie, l\u2019hormonothérapie peut produire des rémissions qui seront les unes durables même après l\u2019arrêt de la médication, les autres, transitoires.Récemment on a préconisé des injections d\u2019or radioactif (Au 198) dans les cas graves L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 qui ne répondent pas à la splénectomie.Le but de cette thérapeutique est de bloquer le système réticulo-endothélial dont l\u2019activité érythrophagocytaire intensive serait responsable de la destruction exagérée des hématies si elle persiste après la splénectomie.Chez sept malades ainsi traités, Tocantins et Wang ont observé six rémissions complètes ou partielles, qui se maintenaient trois ans après l\u2019administration de l\u2019or radioactif.PURPURAS THROMBOCYTOPÉNIQUES On a pu démontrer, au cours de ces dernières années, que certains purpuras throm- bocytopéniques reconnaissent également une origine immunologique.Ce sont les travaux de Evans et de Harrington aux Etats-Unis et ceux de Dausset, en France, qui ont, les premiers, attiré l\u2019attention sur la présence d\u2019une agglutinine anti-plaquettaire dans le plasma de certains patients atteints de purpura thrombocytopénique dit « essentiel ».Ils ont pu élaborer une épreuve de laboratoire capable de mettre en évidence in vitro, la présence d\u2019agglutinines antiplaquettaires chez ces malades.Cette épreuve consiste à incuber à 37° C.des plaquettes normales avec un sérum suspect provenant d\u2019un sujet atteint de purpura thrombocytopénique essentiel.Un sérum normal est utilisé comme contrôle.Si l\u2019épreuve est positive, on peut voir au microscope la présence d\u2019agglutinats de plaquettes, qui n\u2019existent pas dans l\u2019_épreuve de contrôle.Tullis de Boston a ainsi obtenu des épreuves positives dans environ 50% des cas de purpura thrombocytopénique essentiel qu\u2019il a étudiés à l\u2019aide de ce test.Il les a trouvées presque toujours négatives dans les purpuras throm- bocytopéniques secondaires, ce qui rend possible un diagnostic différentiel entre les formes primitives et secondaires de ces purpuras.Il faut toutefois ajouter que si la positivité de ce test milite fortement en faveur d\u2019une forme primitive de purpura thrombocytopéni- que, une épreuve négative ne l\u2019élimine pas nécessairement.On a aussi retrouvé ces agglutines plaquettaires dans des cas de purpura LAURIN: HÉMATOLOGIE 1227 médicamentaux chez des individus sensibles à la quinidine et au sedormid en particulier.On a de plus expliqué par ce même mécanisme immunologique l\u2019existence de purpuras congénitaux, par le passage à travers le placenta maternel d\u2019auto-agglutinines dirigées contre les plaquettes de l\u2019enfant, de la même façon que, au cours de l\u2019anémie hémolytique du nouveau-né, des anticorps maternels vont détruire les globules rouges de l\u2019enfant.L\u2019épreuve cruciale de l\u2019existence d'un facteur thrombocytopénique chez ces malades a été fournie par Harrington, qui produisit chez des sujets normaux, une chute marquée des plaquettes sanguines, par des transfusions de 250 à 500 ce de sang ou de 300 ce de plasma provenant de malades atteints de purpura throm- bocytopénique essentiel avec épreuves d'agglutination in vitro positives.Avant de refermer le dossier des plaquettes sanguines, mentionnons d\u2019autres nouveautés concernant ces petits éléments: la possibilité à l\u2019heure actuelle de transfuser des plaquettes sanguines, l\u2019isolement et la biosynthèse d\u2019une substance vaso-constrictive des plaquettes, qu\u2019on a appelée « sérotonine », qui joue un rôle primordial dans la première phase de l\u2019hémostase sanguine et qui est en déficit dans les thrombocytopénies; enfin l\u2019existence de troubles qualitatifs des plaquettes (thrombasthé- nies, dystrophies thrombocytaires hémorragiques), se manifestant par un purpura avec un taux normal de plaquettes, mais un test de consommation de prothrombine anormal.En l\u2019état actuel de nos connaissances, les plaquettes fournissent au moins cinq facteurs qui jouent un rôle dans l\u2019'hémostase sanguine.Ce sont: 1\u2014la sérotonine (facteur vasoconstricteur, qui n\u2019est peut-être pas synthétisé par les thrombocytes, mais véhiculé seulement par ces éléments); 2 \u2014 la rétractozyme (facteur hypothétique favorisant la rétractilité du caillot) ; 3\u2014 le facteur thromboplasti- que (thromboplastinogénase).Il serait identique au facteur 3 (anti-héparine); 4 \u2014le facteur 1, qui accélérerait la formation de la thrombine; 5\u2014 le facteur 2, qui favorise la conversion du fibrinogène. 1228 AGRANULOCYTOSES IMMUNOLOGIQUES Après avoir mis en évidence la nature im- munologique d\u2019anémies hémolytiques et de purpuras thrombocytopéniques essentiels, Dausset en France, et Moeschlin en Suisse, ont découvert l\u2019existence d\u2019anticorps antileu- cocytaires, qui favorisent l\u2019agglutination et la destruction des globules blancs.Une nouvelle branche de l\u2019immuno-hématologie est née: l\u2019immunologie des leucocytes.Ainsi se trouve expliqué le mécanisme d\u2019apparition de certaines agranulocytoses ou de neutropénies dont la nature immunologique peut être assez facilement mise en évidence par une épreuve d\u2019agglutination in vitro, basée sur le même principe que le test d\u2019agglutination des plaquettes, c\u2019est-à-dire par l\u2019incubation de globules blancs normaux avec le sérum d\u2019un individu atteint d\u2019agranulocytose et l'observation au microscope de la présence ou de l\u2019absence d\u2019agglutinats leucocytaires.Moeschlin a pu déceler ainsi la présence d\u2019anticorps leucocytaires dans quelques cas d\u2019agranulocytose au pyramidon, aux sulfamidés et à l\u2019or, et en injectant à des individus sains du sang ou du plasma provenant de ces malades, il a réussi à produire expérimentalement des agranulocytoses ou du moins une chute marquée des globules blancs.À la suite de ses travaux, cet auteur a proposé une nouvelle classification pathologénique des agranulocytoses.Avant de clore le chapitre de l\u2019immuno- hématologie, disons qu\u2019il peut exister des panagglutinines dirigées à la fois contre les globules rouges, les leucocytes et les plaquettes, produisant chez un même patient une pancytopénie dite immunologique caractérisée par une anémie hémolytique, une neu- tropénie et une thrombocytopénie.Deux lignées seulement peuvent être atteintes.Ainsi se trouve démembré le concept de l\u2019hypersplé- nisme qui englobait autrefois la plupart de ces états.L'intérêt pratique de la mise en évidence de la nature immunologique de ces hémopathies, c\u2019est que celles-ci sont susceptibles de répondre à l\u2019hormono-thérapie.LAURIN: HEMATOLOGIE l'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Phénomène L.E.Il semble qu\u2019il faille désormais considérer comme un phénomène immunologique la nu- cléophagocytose observée an vitro dans le lupus érythémateux disséminé (« L.E.phenomenon » de Hargraves).Cette théorie s\u2019appuie sur la reproduction expérimentale de ce phénomène in vitro à l\u2019aide d\u2019anti-sérums divers (anti-rate, anti-thymus et anti-nuclé- aire), et sur le fait que les malades atteints de lupus érythémateux disséminé présentent souvent des modifications sanguines de nature immunologique, telles qu\u2019une leucopénie, une anémie hémolytique ou une thrombocytopé- nie.Le phénomène L.E.s\u2019expliquerait par la présence dans le sérum sanguin d\u2019un facteur anormal lié à la fraction gamma-globuline.Ce facteur anormal s\u2019attaque à la membrane cellulaire des leucocytes, qu\u2019il modifie au point de permettre l\u2019entrée dans la cellule d\u2019une enzyme protéolytique.Celle-ci inactiverait l\u2019inhibiteur de la désoxyribonucléase.Il résulterait une dépolymérisation de l\u2019acide désoxyribonucléique du noyau par la déso- xyribonucléase.La lyse du noyau s\u2019ensuit.Cette masse nucléaire lysée devient un corps étranger, qui, par chimiotactisme, attire les cellules phagocytaires (neutrophiles, éosinophiles, monocytes, histiocytes).Celles-ci, habituellement des polynucléaires, phagocytent ces masses nucléaires lysées pour constituer la cellule L.E.Depuis la découvert du phénomène L.E.par Hargraves en 1949, la littérature médicale s\u2019est considérablement enrichie de nombreuses publications sur ce sujet.Des techniques variées ont été proposées, les unes utilisant du sang coagulé, ineubé à la température de la pièce, les autres du sang hépariné, qui peut être soumis à une série de rotations (méthode rotatoire de Zinkham-Conley), enfin, une mi- crométhode dite « annulaire » (ring method).En dehors de la cellule L.E., les anomalies à rechercher sur les frottis sont: les formations en «rosettes », les globules rouges en rouleaux, et les corps hématoxylins extra-cellu- laires. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les indications cliniques justifiant la recherche du phénomène L.E.ont été précisées: fièvre inexpliquée, polyarthralgies, péricardi- te, pleurésie, ascite, lésions cutanées discoïdes suggérant un lupus aigu ainsi que toutes dermatoses bizarres, des convulsions, des hémorragies et exsudats de la rétine, la néphrose et la néphrite, des nausées persistantes, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, une hépatosplénomégalie, des phénomènes de Ray- naud, une diminution de l\u2019une quelconque des lignées sanguines, une hyperglobulinémie ou une fausse réaction positive de la syphilis.Pseudo-Phénomènes L.E.La mise en évidence de cellules L.E.chez des malades présentant des réactions d\u2019hypersensibilité à la pénicilline, aux sulfamidés ou au PAS, avait porté certains auteurs à établir une similitude entre les phénomènes immuno- logiques du lupus érythémateux disséminé et ceux de l\u2019hypersensibilité à ces médicaments.Kurnick a cependant démontré qu\u2019il s\u2019agit là de pseudo-phénomènes L.E.et il a clairement établi les critères qui permettent de les distinguer des véritables phénomènes L.E.Les pseudo-phénomènes L.E.s\u2019apparentent plutôt à la \u201cTart cell\u2019, qui résulte de la leucopha- gocytose d\u2019un leucocyte dont le noyau est assez intact et non pas homogénéisé par dé- polymérisation.De plus, dans les pseudo-phé- nomènes, on n\u2019observe pas de masses dépolymérisées, extra-cellulaires (corps hématoxy- lins).Cet auteur fait toutefois exception pour les phénomènes L.E.rencontrés occasionnellement chez des malades atteints d\u2019arthrite rhumatoïde.Il s\u2019agirait là de sujets qui présentent une arthrite rhumatoïde de longue durée, mais dont l\u2019évolution et certains aspects cliniques sont atypiques (atteinte parenchymateuse, dont une pneumonie et une péricardite récidivantes, une fausse réaction sérologique positive, une anémie hémolytique ou une thrombocytopénie).Le terme de « mésenchy- mopathie » diffuse est suggéré pour englober toutes les formes cliniques de lupus érythé- LAURIN: HEMATOLOGIE 1229 mateux qui peuvent présenter des phénomenes L.E.typiques: le lupus érythémateux aigu et chronique et les formes & manifestations rhu- matoides prédominantes.ANÉMIES ET ÉRYTHROPOÏÈSE Dans le domaine des anémies, signalons les travaux innombrables sur le métabolisme du fer, à l\u2019aide du fer radioactif (Fe 55 et Fe 59), les études sur la survie des globules rouges chez l\u2019homme normal, à l\u2019aide du radiofer et du chrome radioactif, chez les transfusés et dans différentes variétés d\u2019anémie, les essais thérapeutiques heureux de l\u2019hémochromatose (diabète bronzé), par des phlébotomies, qui réussissent à mobiliser et à éliminer une partie des réserves excessives de fer de l\u2019organisme, les recherches sur la nature et les propriétés du facteur intrinsèque de Castle, à l\u2019aide de fractions de suc gastrique et de muqueuse d\u2019estomac, dont le mode d'action sur l\u2019absorption intestinale du facteur extrinsèque est étudié, à l\u2019heure actuelle, à l\u2019aide d\u2019une vitamine B1» (cyanocobalamine) à cobalt radioactif.Les hémoglobines Depuis l\u2019identification, à l\u2019aide de méthodes biochimiques, de l\u2019hémoglobine anormale (S) qui caractérise l\u2019anémie à hématies falei- formes des Noirs (Sickle Cell Anemia), l\u2019électrophorèse sur papier a permis la découverte d\u2019une série d\u2019autres hémoglobinopathies.Celles de type S, a part la forme manifeste, comprennent une forme latente (trait), asympto- matique, où l\u2019hémoglobine S est associée à l\u2019hémoglobine A dans des proportions qui varient entre 25 et 45%.La forme manifeste peut contenir de l\u2019hémoglobine fétale (F) dont le taux varie de 0 a 25%.L\u2019hémoglobine S peut être associée à l\u2019hémoglobine C (Sickle cell-hemoglobin C disease), ou a l\u2019hémoglobine de la thalassémie (Sickle cell-thal- assemia disease).Dans la thalassémie majeure (anémie méditerranéenne de Cooley), \u2019hémoglobine F forme de 12 à près de 100% de l\u2019hémoglobine 1230 étant formé d'hémoglobine adulte (A).Les autres variétés de thalassémie renferment, en proportions diverses, les hémoglobines A et C ou A, C et F enfin, E et F.L'nemogiobinopathie C pure (homozygote) donne lieu à une anémie hémolytique légère, et peut contenir une faible proportion d\u2019hémoglobine F.L\u2019hémoglobinopathie E produit une anémie microcytaire, normochrome, où des traces d\u2019hémoglobine F s\u2019associent à l\u2019hémoglobine E.Enfin, l\u2019'hémoglobine H est à l\u2019origine d\u2019une anémie hémolytique impossible à distinguer cliniquement de la thalassémie.Un voile a été soulevé sur les mystères de l\u2019érythropoîèse, à la suite de travaux d\u2019inspiration francaise, sur un facteur humoral appelé «érythropoïétine », qui stimule l\u2019érythro- poiese, et que l\u2019on retrouve dans le plasma d\u2019animaux rendus anémiques par des phlébotomies.Le plasma ou le sérum de ces animaux, dont le taux d\u2019hémoglobine a été réduit d\u2019environ 50%, a le pouvoir, lorsqu\u2019il est injecté à des animaux normaux de produire une légère polycythémie.La présence de l'érythropoïétine chez les nouveau-nés, dans les cardiopathies congénitales et dans certaines affections pulmonaires chroniques, comme l\u2019emphysème, expliquerait la polycy- thémie secondaire que l\u2019on observe fréquemment dans ces états.J.H.Lawrence et coll.ont démontré récemment l\u2019existence d\u2019éry- thropoiétine dans la maladie de Vaquez.Le rôle de l\u2019anoxie tissulaire comme facteur déclenchant de la production de I\u2019érythropoié- tine semble généralement accepté.Des tentatives de fractionnement des protéines plasmatiques ont montré que l\u2019érythropoïétine est attachée aux globulines alpha et bêta.L'existence d\u2019une hormone hypophysaire érythropoïétique paraît certaine.On connaît le rôle joué par l\u2019antéhypophyse dans l\u2019éry- thropoïèse: l\u2019administration parentérale d\u2019extraits de lobe antérieur stimule l\u2019érythropoiè- se.Jusqu\u2019à ce jour, on n\u2019avait pas pu isoler de la pituitère une hormone érythropoïétique qui fut distincte de l\u2019ACTH.D'ailleurs, au- totale, le reste LAURIN: HEMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 cune préparation d\u2019ACTH commerciale, si purifiée soit-elle, n\u2019est dépourvue d\u2019activité érythropoiétique.Des travaux récents de D.C.Van Dyke et collaborateurs ont partiellement réussi l'isolement d\u2019un facteur hypophysaire, distinct de l\u2019ACTH, et pourvu d\u2019une activité érythropoiétique.COAGULATION SANGUINE Dans le domaine de la coagulation sanguine, les progres ont été si rapides au cours de ces derniéres années, et les publications sur ce sujet, si nombreuses, que ce chapitre est devenu désormais une sous-spécialité très complexe de l\u2019hématologie.De nouveaux facteurs ont été décrits, des épreuves de laboratoire ont été élaborées, de nouvelles maladies hémorragiques ont été reconnues, et le schéma classique de la coagulation s\u2019en est trouvé profondément modifié.Malheureusement, beaucoup de confusion est née du fait que des appellations variées sont utilisées par différents auteurs pour désigner un même facteur.S1 bien qu\u2019un accord sur la synonymie de ces termes variés a été rendu nécessaire et s\u2019est réalisé.Mais la confusion persiste dans l\u2019esprit de ceux qui ne s\u2019intéressent pas de près à ces problèmes, puisque les coagulationistes continuent à parler des langues différentes: facteur VII (synonyme de convertine et pro- convertine, S.P.C.A., facteur stable), facteur V (synonyme d\u2019accélérine et proaccélérine, d\u2019ac- globuline, de facteur labile), P.T.C.(synonyme de thromboplastine B, de facteur Christmas, de facteur IX, etc.).Des déficits acquis ou congénitaux ou familiaux de l\u2019un ou l\u2019autre de ces facteurs de coagulation ont été reconnus et décrits récemment.L\u2019hypoconvertinémie ou déficit en S.P.C.A.(facteur VII), simule une hypopro- thrombinémie et se caractérise par des hémorragies protéiformes et un temps de Quick allongé.La parahémophailie ou déficit en accé- lérine (facteur V), doit être différenciée, comme son nom le suggère, de l\u2019hémophilie vraie, dans sa forme congénitale, en raison d\u2019une L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 tentance aux saignements remontant à l\u2019enfance, d\u2019épistaxis et d\u2019hémorragies cutanées.Elle se distingue toutefois de l\u2019hémophilie en ce qu\u2019elle peut atteindre les deux sexes et que le temps de coagulation est souvent normal, sauf dans les cas graves où il peut être légèrement allongé, alors que le temps de saignement et le temps de Quick sont prolongés.L\u2019HÉMOPHILIE ET LES ÉTATS HÉMOPHILOÏDES La découverte récente de nouveaux iac- teurs ou enzymes thromboplastiques et la mise au point de techniques permettant une étude plus fine des phénomènes de l\u2019hémostase sanguine ont permis de scinder, de démembrer un groupe de tendances hémorragiques qu\u2019on englobait autrefois sous le terme général d\u2019hémophilie.Ces nouveaux facteurs sont malheureusement connus sous une multiplicité de noms.L'un, appelé facteur Christmas en Angleterre, facteur IX en Suisse, facteur anti- hémophilique B en France, P.T.C.(Plasma Thromboplastin Component) et P.T.F.-B.(Plasma Thromboplastin Factor B) en Amérique, joue un rôle indispensable dans la formation de la thromboplastine sanguine.Ses propriétés physico-chimiques diffèrent toutefois de celles de la globuline anti-hémophili- que (G.A.H.) ou thromboplastinogère.Mais l\u2019absence congénitale du facteur Christmas ou P.T.C.donne lieu à un syndrome hémorragique qu\u2019on ne peut distinguer cliniquement de l\u2019hémophilie vraie.Seules des épreuves nouvelles de laboratoire permettent cette distinction, entre autres les épreuves de correction mutuelle du temps de coagulation et de la consommation de la prothrombine du sang d\u2019un hémophile vrai et du sang d\u2019un malade déficient en P.T.C.La discrimination entre ces deux troubles de la coagulation n\u2019a pas qu\u2019un intérêt spéculatif, mais un intérêt pratique au point de vue thérapeutique, puisque le traitement de l\u2019hémophilie vraie nécessite de la globuline anti-hémophilique (G.A.H.) ou du sang ou du plasma frais congelé, alors que dans la maladie de Christmas, la G.A.H.est inefficace et les résultats sont meilleurs LAURIN: HÉMATOLOGIE 1231 si l\u2019on utilise du sang ou du plasma conservés quelques jours au frigidaire.Un autre facteur de formation de la thromboplastine, le P.T.A.(P.T.F.-C.) a été reconnu récemment aux Etats-Unis, et son déficit, tout comme la maladie de Christmas, réalise un tableau clinique qui se rapproche de l\u2019hémophilie vraie.Son incidence est toutefois relativement faible.Le sang ou le plasma de et le défaut de consommation de la prothrombine des malades atteints d\u2019hémophilie vraie et d\u2019hémophilie B (déficit en P.T.C.), ce qui prouve que le facteur manquant ou fortement abaissé diffère de la G.A.H.et du P.T.C.L\u2019existence de deux autres facteurs throm- boplastiques, le P.T.F.-D et le facteur Hage- man, est encore hypothétique, bien que le déficit en facteur Hageman ait été confirmé récemment par une quatrième observation.Citons encore au chapitre de la coagulation sanguine deux troubles de l\u2019hémostase reconnus récemment: les syndromes de défibrina- tion aiguë et les dysglobulinémies malignes hémorragiques.La défibrination aiguë, qui produit des hémorragies graves et difficiles à contrôler, a été observée au cours de certains accidents de la grossesse (décollement prématuré du placenta, môle hydatiforme, mort du fœtus, embolies de liquide amniotique), ou à l\u2019occasion d\u2019exérèses pulmonaires et de prostatectomie.Deux explications ont été fournies pour rendre compte de la défibrination aiguë: soit une activation d\u2019une enzyme protéolytique, la fibrinolysine, soit une libération, à partir de l\u2019utérus, du poumon ou de la prostate, d\u2019un excès de thromboplastine, qui produit un déclenchement intra-vasculaire du mécanisme de la coagulation et une myriade de petits thrombus de fibrine qui se déposent dans les vaisseaux de petit calibre.Un état de shock s\u2019ensuit.Les dysglobulinémies ou dysprotéinémies hémorragiques désignent un ensemble de tendances hémorragiques caractérisées par la présence de protéines ou globulines anormales.On groupe désormais sous ce titre l\u2019hyper- globulinémie cssentielle de Waldenstrôm, la 1232 cryoglobulinémie, la macroglobulinémie de Waldenstrôm, et les manifestations hémorragiques du myélome multiple et de l\u2019amyloïdo- se.Le purpura hyperglobulinémique est caractérisé par la présence d\u2019un purpura chronique bénin, survenant par poussées, intéressant surtout les membres inférieurs, d\u2019une élévation marquée du taux des globulines sériques et de la sédimentation globulaire.La macroglobulinémie comporte la présence d\u2019une globuline anormale à poids moléculaire élevé, CHARBONNEAU: MALADIES INFECTIEUSES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 mise en évidence par l\u2019ultracentrifugation.Le purpura cutané est rare, et les hémorragies affectent surtout les muqueuses.La maladie, dont l\u2019évolution est fatale et de plus courte durée que celle du purpura hyperglobuliné- mique, affecte surtout le sexe masculin, vers l\u2019âge de 50 ans et selon Mandema ct Castle, peut représenter une variété de myélome multiple, la moelle osseuse, dans ces cas, montrant toujours une infiltration de cellules lympho-plasmocytaires.LES MALADIES INFECTIEUSES J.-Henri CHARBONNEAU, Hopital Pasteur (Montréal).Les maladies infectieuses continuent à suivre la courbe que leur ont imprimée d\u2019une part les vaccinations et les antibiotiques et, d'autre part, la diminution de virulence de certains germes et l\u2019aggravation de certains autres.Parmi les maladies microbiennes, on a vu disparaître presque complètement la diphtérie, la scarlatine est en décroissance marquée.Par contre, LA COQUELUCHE fait encore, malgré la vaccination, des ravages assez considérables tant par le nombre de cas que par sa gravité.En effet, malgré le vaccin, de nombreux enfants font une coqueluche bâtarde, peu grave et contagieuse pour les bébés non immunisés, lesquels peuvent faire des formes graves.A part la globuline «hyperimmunisée », laquelle n\u2019est utile qu\u2019au tout début de la maladie et très dispendieuse, il n\u2019y a aucun traitement spécifique qui soit vraiment valable.La streptomycine de même que plusieurs antibiotiques à large spectre sont utilisés avec avantage au début de l\u2019infection; mais donnés tardivement, ils ne réussissent pas à enrayer la maladie beaucoup plus rapidement que le traitement symptomatique ordinaire.LES STAPHYLOCOCCIES.Les staphylococcies constituent encore un problème très sérieux chez les nouveau-nés et les nourrissons.De nouvelles résistances aux antibiotiques apparaissent, pendant qu\u2019à l\u2019occasion des sensibilités réapparaissent à d\u2019autres antibiotes comme à la pénicilline.LES INFECTIONS À COLIBACILLES PATHOGÈNES.Le plus grand problème bactérien actuel semble être l\u2019apparition d\u2019épidémies à colibacilles pathogènes chez les nouveau-nés et nourrissons.On a vu, en effet, apparaître, ces dernières années, des quantités de souches qui n\u2019avaient pas été identifiées antérieurement.Les rapports de cas isolés et même d\u2019épidémies mortelles ont été signalés cette année dans plusieurs comtés de la province de Québec.Les entérites à colibacilles sont souvent graves et il arrive que dans l\u2019espace de quelques heures les petits malades se déshydratent dangereusement pendant que baisse parfois de façon foudroyante la réserve alcaline.Ceci n'implique pas que les entérites infectieuses dues aux autres microbes tels que Salmonella, Shigella soient disparues.Toute- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 fois, dans une période récente, les entérites à coli-pathogènes se sont multipliées: «0 - 111: B4, 055: B5, 026: B6, O 127: B8, O 126: B 16, etc.», et ont certainement pris le pas sur les autres formes de cette maladie.Le traitement à la fois symptomatique et étiologique doit viser par les antibiotiques à détruire l\u2019infection causale et par des solutés appropriés et des transfusions à combattre d\u2019urgence l\u2019état de choc et les troubles électrolytiques.LES MÉNINGITES.On ne saurait trop insister sur la nécessité et la précocité du diagnostic étiologique à établir aussi rapidement que possible afin d\u2019instituer le traitement spécifique dans le plus bref délai.Toutefois, et cela peut se produire pour de multiples raisons, il arrive parfois que la chose soit impossible.Dans ces conditions le traitement doit viser les formes les plus graves et aussi les plus fréquentes; et, comme la sulfadiazine est efficace à la fois contre le pneumo, le méningo et le H.influenza, on doit l\u2019employer systématiquement en même temps que les antibiotes qui paraissent indiqués.Il serait peut-être bon de résumer ici les thérapeutiques que l\u2019on s\u2019accorde, à l'heure actuelle, à préconiser contre les diverses variétés de méningites.Contre la méningite à hemophilus influenza, on recommande: 1.Le chloranphenicol, à la dose de 50 milligrammes par kilogramme de poids, dilué dans une solution saline normale donnée en injection intramusculaire ou intraveineuse immédiatement.Puis, au bout de 4 à 6 heures, des doses de 100 milligrammes par kilogramme de poids par jour, soit en injection ou encore par voie orale.2.La sulfadiazine est ajoutée à la dose de 40 milligrammes par kilogramme de poids en solution à 50% en injections intraveineuses lentes.On fait suivre le dosage de 100 milligrammes par kilogramme de poids par jour par vote parentérale ou encore de 200 milli- CHARBONNEAU: MALADIES INFECTIEUSES 1233 grammes par kilogramme par jour par vole orale en doses espacées.3.La pénicilline est également ajoutée dans certains cas dans l\u2019espoir que plusieurs souches de l\u2019hemophilus soient sensibles à cet antibiote.Il est bien entendu que durant toute cette période le malade doit être bien hydraté.Cette thérapeutique est maintenue durant une période d\u2019au moins 7 jours, après lesquels on peut répéter la ponction lombaire et se rendre compte de l\u2019efficacité de la thérapeutique.Si l\u2019on veut éviter cette deuxième ponction, on doit maintenir cette thérapeutique durant une période d\u2019au moins dix jours.Seuls des signes de vomissements, d\u2019irritabilité, de persistance de la température et, surtout, de convulsions sont une indication de la ponction sous-durale.Le traitement de la méningite a méningocoques est encore le suivant: la plupart recommandent de combiner la sulfadiazine et la pénicilline.On donnera donc une première dose de sulfadiazine, en injection intraveineuse diluée, de 40 milligrammes par kilogramme de poids aussitôt que possible.Si l\u2019enfant est capable d\u2019avaler et ne vomit pas, on pourra par la suite utiliser le sulfa par la bouche à la dose de 200 à 250 milligrammes par kilogramme de poids par jour pour les nourrissons et les très jeunes enfants, et 100 milligrammes par kilogramme de poids par jour pour les enfants plus âgés et les adultes.Si la voie orale n\u2019est pas possible, on donnera la sulfa en injections à 100 milligrammes par kilogramme de poids toutes les 12 heures pour les nourrissons et les très jeunes enfants, et 50 milligrammes par kilogramme de poids pour les enfants plus vieux et les adultes.La pénicilline sera employée à la dose de 600,000 à 1 million d\u2019unités 2 fois par jour.Si un syndrome surrénalien du type Water- house-Friderichsen survient, on peut employer la cortisone ou ses succédanés sans danger, en présence d\u2019une thérapeutique antibiotique adéquate.Les doses recommandées sont de 100 milligrammes en injection intraveineuse et de 100 milligrammes en injection intra- 1234 musculaire immédiatement.Ces doses sont ensuite réduites dans les jours suivants en tenant compte de la numération des éosinophiles et en ajoutant, s\u2019il y a lieu, de la nor- épinéphrine.La méningite tuberculeuse a vu sa thérapeutique passablement modifiée depuis ces dernières années.La streptomycine, qui a maintenant remplacé la dihydrostreptomycine parce qu\u2019elle donne moins de complications auditives, est donnée à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour en 2 fois pour 2 semaines.On continue ensuite la même dose 3 fois par semaine pour 2 autres semaines; et encore le même dosage pour une période de 3 mois deux fois par semaine.L\u2019acide para-amino-salicylique s\u2019emploie a la dose de 6 à 12 grammes par jour, selon l\u2019âge.L'isoniazide est employé à la dose de 10 à 15 milligrammes par kilogramme de poids.Certains auteurs ajoutent à ce traitement la cortisone ou ses dérivés pour éviter les séquelles d\u2019hydrocéphalie ou les adhérences dues aux exsudats.On considère que cette thérapeutique est maintenant sans danger à cause de la chimiotérapie adéquate qui est, à l\u2019heure actuelle, employée contre cette maladie.MALADIES À VIRUS.Si les maladies microbiennes ont moins fait parler d\u2019elles durant ces derniéres années, par contre, les affections causées par les différents virus ont vu leur nombre augmenter, et certains de ces virus, sans être nouveaux, ont vu de nouvelles souches s\u2019ajouter à leur suite.Les virus coxsackie ont vu de nombreux chiffres s\u2019ajouter à leurs anciennes lettres À et B.Ainsi, de façon classique, le virus cox- sackie A est responsable de l\u2019herpangine et de nombreuses méningites aseptiques, et le coxsackie B, des pleurolynies épidémiques ainsi que de la myocardite du nouveau-né.Cette description des myocardites du nouveau-né est due à Dekking, de l\u2019Université d\u2019Amsterdam, qui a observé plusieurs cas de CHARBONNEAU: MALADIES INFECTIEUSES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 myocardite chez le nouveau-né avec décès, et où l\u2019on a pu réussir à cultiver le virus à partir du cœur du nouveau-né décédé quelques jours après sa naissance.D'autre part, un syndrome de parotidite avec herpangine a été décrit récemment à Montréal, par Howlett, Somlo et Kalz; leur observation porte sur 4 malades atteints simultanément d\u2019herpangine et de parotidite où les examens de laboratoire montrèrent la présence de virus coxsackie groupe A.Leur observation paraît dans le Canadian Medical Association Journal du premier juillet 1957.D\u2019autre part, nous avons observé nous- même, au cours de l\u2019hiver dernier, à l\u2019hôpital Pasteur, une série de 5 cas avec adénopha- ryngite très marquée, syndrome encéphaliti- que, et, chez 3 de ces malades, une myocardite aiguë grave.Un de ces malades est décédé avec un syndrome myocarditique et septicémique.Dans 3 de ces cas, nous avons pu retracer un virus coxsackie du type B.Par ailleurs, de nombreuses publications sur des épidémies de méningite soit disant aseptique sont apparues dans la littérature récente attribuant ces affections à diverses souches de ces virus.Les virus EcHo (Entero-cytopathogenic Human Orphan) ont également vu leurs souches se multiplier; les publications à leur sujet sont devenues beaucoup plus abondantes.Faulkner, MacLeod et VanRowyen rapportent dans le numéro du premier septembre 1957 dans Canadian Medical Association Journal, 7 cas de méningite virale dans une même famille où l\u2019on a pu identifier un virus ECHo du type 9.D\u2019autre part, Laforest, McNaughton, Peale, Clark, Davis et Rhotes rapportent également dans le numéro du premier juillet 1957, encore dans le Canadian Medical Association Journal, une épidémie de méningite aseptique avec éruption rubéoliforme encore du type 9 du virus BcHo.Ces affections méningés sont en général plutdt bénignes, mais cependant il ne faudrait pas être trop optimiste vu que certaines publications ont déjà démontré des séquelles paralytiques à la suite de celles-ci. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les virus APC (Aénoidal pharyngeal conjonctival) ou adéno-virus, décrits par Rowe, à Bethesda, Maryland, en 1953, sont maintenant bien connus pour leurs effets.Comme leur nom l'indique, il s\u2019agit en général d\u2019une affection aiguë de la conjonctive, des adénoïdes et du pharynx avec adénopathie cervicale marquée, pour une de ses manifestations.Quant à l\u2019autre, elle se manifeste uniquement par une kérato-conjonctivite aiguë.Il y a également une autre forme que nous avons pu observer et que nous espérons pouvoir publier sous peu, laquelle se manifeste par une conjonctivite, une pharyngite aiguë, et des lésions érysipèloïdes.Les publications au sujet des infections APC ont été nombreuses et on a réussi à préciser non seulement leur étiologie virale mais également les causes adjuvantes qui amènent la maladie.Ainsi dans la forme typique, la porte d\u2019entrée se fait habituellement par la conjonctive chez les malades ayant fréquenté les piscines.Cette porte d\u2019entrée conjonctivale serait facilitée par l\u2019irritation de la conjonctive par le chlore des piscines.Quant à la kérato-conjonctivite, la cause adjuvante a été attribuée aux poussières des industries.Des formes adéno-pharyngées pures ont également été décrites comme causées par le même virus.Quant au virus de la grippe asiatique qui sévit actuellement à l\u2019état épidémique, à peu près tout a été dit à son sujet.CHARBONNEAU: MALADIES INFECTIEUSES 1235 Notons cependant que, dans sa forme pure, elle a des manifestations différentes des grippes habituelles: un énanthème parfois très marqué au niveau des conjonctives, du pharynx et de la bouche, avec une adénopathie de la chaîne cervicale postérieure et antérieure.On y voit survenir également des formes encéphalitiques brutales.Comme l\u2019on devait s\u2019y attendre, de nombreuses associations microbiennes viennent y apporter des complications graves.Et, est-ce pure coïncidence, la sensibilité aux antibiotes in vitro semble s\u2019être accrue, sans pour cela que, in vivo, ces associations microbiennes répondent mieux à ces antibiotes.Bien au contraire, il semble que l\u2019on doive employer des doses d\u2019antibiotes beaucoup plus élevées.Ce résumé beaucoup trop bref nous permet de constater que si la description de ces diverses maladies virales, leur étiologie, leur identification virale et leur contagiosité ont été bien décrites, il n\u2019en est malheureusement pas de même du point de vue thérapeutique; et nous en sommes encore réduits à des traitements symptomatiques de soutien qui n\u2019ont absolument rien de spécifique.Heureusement, plusieurs vaccins sont déjà apparus (polio, oreillons, virus grippal À et B, asiatique, etc.), et plusieurs autres sont à l\u2019horizon expérimental (Adeno-Virus), nous permettant d\u2019envisager l\u2019avenir de ces affections virales avec moins d\u2019inquiétude. LE LABORATOIRE A.BERTRAND, M.D., Chef, Laboratoire de Bactériologie; J.LABARRE, D.Sc., Chef, Laboratoire de Biochimie, S.LAUZE, M.D., Assistant, Laboratoire d\u2019 Anatomie-pathologie, Hôpital Notre-Dame (Montréal).Dans le fonctionnement d\u2019un hôpital moderne, le rôle que joue le laboratoire ne saurait être négligé et encore moins ignoré.En effet, il n\u2019y a qu\u2019à considérer le nombre toujours croissant d\u2019examens les plus variés, d\u2019analyses les plus diverses qu\u2019on lui réclame pour se convaincre de l'importance que médecins, chirurgiens et spécialistes accordent à ces centres.Ceci est une conséquence naturelle et logique de l\u2019évolution de la science en général et de la médecine en particulier.Le laboratoire d\u2019aujourd\u2019hui n\u2019est plus ce qu'il était il y a 40 ans, un réduit poussiéreux dans lequel un seul homme cumulait, selon les heures et les jours, les fonctions de pathologiste, de bactériologiste, d\u2019hématologiste, de biochimiste, de sérologiste.De nos jours, le laboratoire moderne est constitué d\u2019un nombre imposant de pièces et compte autant de sections dirigées par des spécialistes différents qu\u2019il y a de disciplines différentes.Si ces sections sont autonomes quant à leur fonctionnement elles restent cependant unies les unes aux autres par une pensée commune: le plus grand bien du patient et elles se prêtent réciproquement leur appui pour concourir à un diagnostic meilleur.Il ne faudra donc pas s\u2019étonner si le présent article, qui a pour but d\u2019esquisser des nouveautés dans le domaine du laboratoire, est le résultat d\u2019une collaboration entre trois spécialistes appartenant chacun à une section différente.* & % BACTERIOLOGIE (A.Bertrand) STAPHYLOCOQUES.Le staphylocoque constitue pour le bactériologiste l\u2019ennemi numéro 1.C\u2019est celui qui représente le plus fort pourcentage de toutes les infections qu\u2019on rencontre dans les différents services hospitaliers.Ce microorga- nisme semble doué d\u2019un pouvoir d\u2019adaptation très marqué aux nouvelles conditions de vie dans lesquelles il se trouve placé, aussi le nombre de souches de staphylocoques péni- cillino-résistantes augmente-t-il sensiblement.Selon Rogers (1), le taux de ces souches, qui variait de 0 & 12 pour cent en 1942, est passé de 50 a 80 pour cent en 1956.C\u2019est surtout dans les hôpitaux qu\u2019on constate le plus grand nombre de cas d\u2019infections à staphylocoques pénicillino-résistants et c\u2019est ce qui a fait dire à certains auteurs que les patients, indemnes de staphylocoques pathogènes à leur admission à l'hôpital, étaient contaminés par ces mêmes microorganismes quelques jours plus tard.D\u2019après Rogers, toujours, le nombre de pneumonies à staphylocoques a sensiblement augmenté depuis l\u2019ère des antibiotiques.Parmi les sources de contamination, Brodie, Kerr et Sommerville (2) signalent les sujets qui hébergent dans leur intestin du staphylocoque pathogène.Ces auteurs ont constaté que le nombre de ces porteurs augmentait rapidement au cours d\u2019un séjour à l'hôpital et qu\u2019après une semaine, le taux passait de 17 à 35 pour cent en ce qui a trait aux staphylocoques coagulant le plasma et de 5 à 35 pour cent pour les staphylocoques producteurs d\u2019entérotoxine.La recherche et la découverte des porteurs de staphylocoques pathogènes devient donc pour le bactériologiste un problème d\u2019une extrême importance.Parmi les procédés utilisés pour reconnaître et différencier les staphylocoques pathogènes des non pathogènes, on doit signaler le typage sérologique, le typage L'Union Méd.Canada Tome 36 \u2014 Nov.1957 par bactériophage et la culture sur milieux sélectifs.Ainsi la gélose tellurite-glycine préconisée par Zebovitz, Evans et Niven (3) et sur laquelle, après 24 heures, le staphylocoque pathogène apparaît sous forme de colonie noire semble supérieure aux autres milieux utilisés jusqu'ici lorsque l\u2019ensemencement se fait à partir de produits contenant un mélange de staphylocoques pathogènes et de staphylocoques non pathogènes.Le typage de staphylocoques au moyen de bactériophages appropriés constitue également un procédé d\u2019identification des souches et permet de suivre dans une certaine mesure la dissémination de l'infection.Toutefois, ce procédé, appliqué au typage des staphylocoques, ne donne pas les mêmes résultats que ceux que l\u2019on obtient avec la même technique appliquée au bacille d\u2019Eberth.On sait, en effet, que grâce au typage par les bactériophages 1l est possible de remonter au point de départ d\u2019une infection à bacille typhique.ESCHERICHIA COLI.L\u2019Escherichia coli, ce bacille à tout faire, comme le disait Peter, a été, depuis quelques années, l\u2019objet d\u2019études intéressantes qui ont conduit à la découverte de certaines souches pathogènes.La sérologie permet, en effet au- jourd\u2019hui, de reconnaître ces souches qui sont souvent la cause de graves épidémies de gastro-entérite chez les enfants.En Nouvelle- Angleterre, selon Curtin et Stewart (4), les souches pathogènes qu\u2019on rencontre le plus fréquemment sont les suivantes : 0111 :B4 ; 055:B5; 0127:B8 et 026:B6.Le colibacille ayant entre autres propriétés celle de réduire les nitrates en nitrites, Schaus (5) a utilisé la méthode mise au point par Greiss pour établir le diagnostic rapide d\u2019une infection urinaire.Quelques centimètres cubes d\u2019urine fraîchement émise additionnés d\u2019une quantité moitié moindre d\u2019un réactif à base d\u2019acide sulfanilique deviennent rouges presque instantanément s\u2019il y a présence de bactéries réduisant les nitrates.La simplicité de la méthode permet son utilisation même dans le cabinet de consultation du praticien.BERTRAND Er couL.: LABORATOIRE 1237 Une autre méthode intéressante de recherche du colibacille dans la bile et les urines est celle des bandes de papier imprégnées de milieu de culture et d\u2019un sel de tetrazolium.Selon Gerner et Henning (6), cette méthode est rapide, économique et recommandable.P.P.L.O.Depuis quelques années, on a beaucoup parlé de Pleuropneumonia Like Organism, « P.P.L.O.» (Dienes, Ropes, Smith, Madoff et Bauer) (7) comme agent d\u2019infection des voies génito-urinaires et des articulations de même que des difficultés de culture et de diagnostic de ces organismes.Deux auteurs mexicains, Adolpho Perez Miravate et Salomon Calderon (8) ont mis au point une technique d'isolement d\u2019une extrême simplicité.Elle consiste en une bande de papier cellophane stérile que l\u2019on place sur une boîte de gélose au sang.L\u2019ensemencement se fait à la fois sur la bande de papier cellophane et sur le milieu de culture.Les colonies de P.P.L.O.se développent dans le milieu sous la bande de papier alors que les microbes d\u2019association se développent à côté de cette même bande.HEMOPHILUS VAGINALIS.A côté des vaginites à trichomonas et à monilia déjà connues, une troisième variété vient d\u2019être signalée par Gardner et Dukes (9), la vaginite à hemophilus vaginalis.Cette variété de vaginite serait assez fréquente puisque, dans 138 cas de vaginite bactérienne primaire, les auteurs ont isolé l\u2019hemophilus vaginalis comme seul agent étiologique dans 127 cas.Cet organisme, qui répond aux postulats de Koch en ce qui concerne son identification, est sensible à la bacitracine, la chlortetracy- cline, l\u2019oxytétracycline et la tétracycline.De même les crèmes vaginales aux triples sulfa- midés font disparaître l\u2019hemophilus vaginalis en 10 jours.Cependant, pour éviter les réinfections, il y a lieu de traiter simultanément le conjoint. 1238 VIRUS.Dans le domaine des maladies à virus, de grands progrès ont été réalisés tant dans les méthodes de culture que dans les moyens de diagnostic.Ainsi, Smith, Churcher, Sheffield et Lee (10) ont mis au point une technique de floculation rapide, simple et assez fidèle pour établir le diagnostic de la poly- omyélite.De son côté, Chien Liu (11) a décrit un procédé rapide de diagnostic de l\u2019influenza chez l\u2019homme à partir d\u2019un frottis de sécrétions nasales en utilisant un anticorps marqué de fluorescéine.Même si la technique à la fluorescéine est moins fidèle que celle de l\u2019hé- magglutination-inhibition, elle permet d\u2019obtenir des résultats positifs en vingt-quatre heures, alors qu\u2019il faut attendre de 10 à 14 jours pour prélever du sérum de convalescents.TUBERCULOSE.En tuberculose, il faut signaler une méthode chimique de différenciation du bacille tuberculeux humain des autres mycobactéries (Kiyoshi Konno) (12) basée sur une différence de production de niacine.Cette différence est liée au type de bacille étudié et est mise en évidence par un réactif contenant une solution d\u2019aniline et de bromure de cyanogène.Seul le bacille tuberculeux humain donne une réaction positive.BIBLIOGRAPHIE (1) D.E.ROGERS: Ann.Int.Med, 45: 748 (novembre) 1956.(2) J.BRODIE, M.R.KERR et T.SOMMER- VILLE: Lancet, 1: 19-20 (janv.) 1956.(3) E.ZEBOVITZ, J.B.EVANS et C.F.NIVEN, Jr.: Jour.Bact., 70: 686 (déc.) 1955.(4) M.CURTIN et C.STEWART: New Eng.J.Med., 255: 1090 (déc.) 1955.(5) R.SCHAUS: J.A.M.A., 161: 528 (9 juin) 1956.(6) G.GERNER et N.HENNING: Deutsch.Med.Wechnschr., 81: 1669 (octobre) 1956.(7) L.DIENES, M.W.ROPES, W.E.SMITH, S.MADOFF et J.BAUER: New Eng.J.Med., 238: 509-515, 563-567 (avril) 1948.(8) A.PEREZ MIRAVETE et S.CALDERON: Am.J.Clin.Path, 26: 685 (juin) 1956.BERTRAND Er coLL.: LABORATOIRE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (9) H.L.GARDNER et C.D.DUKES: Am.J.Obst.and Gynec., 69: 962 (mai) 1955.(10) W.SMITH, G.CHURCHER, F.W.SHEFFIELD et IL.H.LEE: Lancet, 2: 163 (juillet) 1956.(11) Chien LIU: Proc.Soc.Exp.Biol.and Med, 92: 883 (août-sept.) 1956.(12) Kiyoshi KONNO: Science, 124: 985 (nov.) 1956.* BIOCHIMIE (J.Labarre) TRANSAMINASES (AMINOPHÉRASES).Ces enzymes catalysent la réaction du transfert du groupement aminé au cours du chimisme cellulaire.Deux d\u2019entre eux sont largement répandus dans l\u2019organisme, les transaminases glutamique - oxalacétique et glutamique-pyruvique.Ils sont particulièrement concentrés dans le muscle cardiaque, le muscle squelettique, le cerveau, le foie, le rein.On en trouve aussi dans le sérum (5 à 40 unités).Dans les affections profondes de l\u2019un ou l\u2019autre des organes riches en aminophérase, celle-ci se déverse dans le sang, en augmentant d\u2019autant la concentration du sérum, en cet enzyme.Ainsi, le dosage de l\u2019aminophé- rase (transaminase) du sérum peut contribuer à préciser le diagnostic et à indiquer l\u2019évolution de quelques maladies telles que l\u2019infarctus du myocarde, les hépatites infectieuses ou conséquentes à l\u2019intoxication industrielle ou médicamenteuse.La méthode utilisée pour ces dosages enzymatiques est relativement simple et peut être employée couramment en clinique.Les résultats s\u2019expriment en unités SGOT ou SGPT, suivant qu\u2019il s\u2019agisse de la transaminase glu- tamique-oxalacétique ou de la transaminase glutamique-pyruvique.L\u2019une ou l\u2019autre ont une interprétation clinique à peu près semblable, dans la plupart des cas.Dans l\u2019infarctus, la teneur peut atteindre jusqu\u2019à 200 \u2018unités au cours des premières 48 heures qui suivent le début de l\u2019attaque; le retour à la normale s\u2019effectue après 72 heures.La concentration L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 peut atteindre jusqu\u2019à 2,000 unités dans les lésions hépatiques profondes.Dans les hépatites à virus, la teneur du sérum en transaminase augmente nettement dès 3 à 4 semaines avant que la lésion cellulaire ne devienne manifeste.Ce phénomène permet donc de déceler l\u2019infection dans son stage préictérique.SEROTONINE ET ACIDE 5 HYDROXY- INDOL-ACÉTIQUE (ITIAA).La sérotonine, ou 5-hydroxytryptamine, est un dérivé de l\u2019indol résultant de l\u2019oxydation en 5, et de la décarboxylation du tryptophane.Elle est vasoconstrictrice.Elle est présente à l\u2019état de traces dans le sang, mais sa concentration y est accrue dans les affections carci- noïdes de l\u2019intestin, les lésions vasomotrices cutanées, dans le cancer du larynx, des bronches, l\u2019embolie pulmonaire, dans certaines hypertensions artérielles, etc.Il a été établi récemment que la sérotonine s\u2019élimine dans l\u2019urine sous forme d\u2019acide hydroxy-indol-acé- tique (HIAA).Ainsi, par la recherche ou le dosage de l\u2019HIAA, \u2014 que l\u2019on peut facilement mettre en évidence au moyen du réactif d\u2019Ehrlich (p.diméthylaminobenzaldéhyde) ou, s\u2019il y a lieu, par son dosage chromatographique, \u2014 on peut ajouter au diagnostic des quelques dégénérescences tissulaires mentionnées plus haut.HIAA devient alors un indicateur de l\u2019état fonctionnel des plaquettes, de même qu\u2019un témoin de l\u2019hémostase.MÉTHODES NOUVELLES.Dosage du Calcium.Le dosage du calcium sanguin par le spec- trophotomeétre a flamme n\u2019avait pas, jusqu\u2019ici, fourni de résultats satisfaisants, les chiffres ainsi obtenus s\u2019écartant de ceux de la méthode chimique manganimétrique.Il semble toutefois, à la suite des mises au point techniques de G.H.Marghardt et coll, que l\u2019on puisse, désormais, recourir au photomètre, comme pour le sodium et le potassium.D\u2019après BERTRAND Er coLL.: LABORATOIRE 1239 les auteurs, la précision et la fidélité de la nouvelle technique sont égales sinon supérieures aux limites de l\u2019analyse chimique.L\u2019on sait que l\u2019usage du photomètre permet, de plus, d\u2019effectuer une grande économie de temps.Dosage du cholestérol total.Deux méthodes nouvelles de dosage du cholestérol méritent d\u2019être signalées et retenues.L\u2019une d\u2019elles, décrite par Pearson et coll, consiste à mesurer au photocolorimètre (550 mu) le cholestérol du sérum, sans extraction préalable au mélange alcool-éther.Les constituants organiques du sérum sont maintenus en dissolution par l\u2019acide p.toluène-sulfonique.La coloration est obtenue avec l'acide sulfurique en présence d\u2019anhydride acétique.Les auteurs de cette technique en recommandent l\u2019usage dans les laboratoires cliniques.La seconde méthode, élaborée par D.B.McDougal et H.S.Farmer, consiste dans l\u2019appréciation fluorométrique du cholestérol sérique dissous dans le trichloroéthane acétique.Technique extrêmement sensible, pouvant être employée avec succès, à partir d\u2019une prise d\u2019essai de 4 microlitres de sérum.* * À ANATOMIE PATHOLOGIQUE (S.Lauzé) SÉROTONINE.L\u2019élévation du taux de la sérotonine dans le sang chez les porteurs d\u2019un carcinoïde de l\u2019intestin est maintenant connue classiquement.Des chercheurs (E.Boyland.J.E.et D.C.Williams) ont dosé cette substance (1) chez des porteurs d\u2019autres cancers que le carcinoide et ont découvert qu\u2019elle se trouve à un taux supérieur à la normale (mais inférieur au taux des porteurs d\u2019un carcinoïde) chez les individus qui font un cancer du larynx, des fosses pyriformes et des bronches.A l'inverse, le taux de la sérotonine est abaissé dans certaines maladies sanguines.Cette substance est véhiculée par les plaquettes sanguines qui s\u2019en chargent au cours de 1240 leur passage dans les vaisseaux sanguins gastro-intestinaux qui en sont riches.Lorsque les plaquettes sont pauvres en sérotonine ou lorsqu\u2019elles ont un vice de fonctionnement, il s\u2019ensuit une tendance aux hémorragies probablement par un défaut des vaso-constricteurs.M.B.Zucker et J.Borelli (2) ont trouvé un taux abaissé de sérotonine dans le sang chez trois malades sur six présentant une thrombocytopathie, chez deux sur onze présentant de la pseudo-hémophilie et chez trois sur neuf présentant de la throm- bocytose.COEUR.Lésions cardiaques dans la pneumonie in- terstitielle à plasmocytes (3).Une étude par A.Goebel et G.Rudolph porte sur 14 cas de pneumonite interstitielle à plasmocytes.On a noté un œdème des fibres musculaires accompagné d\u2019une disparition des striations transversales des fibres musculaires.Les fibres sont, par surcroît, le siège de vacuolisation, ceci surtout, à distance des noyaux.De plus, les fibres sont occasionnellement le siège d\u2019une nécrose parcellaire de coagulation.Les capillaires sanguins ont un endothélium hyperplasique; les artérioles et les artères ont une lumière rétrécie et une paroi épaissie.Capillaires, artérioles et artères sont souvent entourés d\u2019un manchon d\u2019ædème.Ces lésions sont probablement en rapport avec un manque d\u2019absorption d\u2019oxygène secondaire à une diminution marqué de la surface active du poumon.URTICAIRE PIGMENTAIRE.E.Stark, F.Van Buskirk et S.Daly (4) ont rapporté un cas d\u2019urticaire pigmentaire associé à des lésions osseuses visibles aux rayons X (homme de 54 ans présentant des éruptions cutanées depuis l\u2019âge de 13 ans).Les lésions osseuses étaient bien visibles aux humérus, fémurs, au bassin, aux vertèbres lombaires et aux côtes.À l\u2019humérus, l\u2019image radiologique est en treillis; dans les vertèbres, l\u2019os paraît légèrement augmenté de densité.BERTRAND Er couL.: LABORATOIRE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les côtes présentent de multiples petites cavités à l\u2019emporte-pièce.Une biopsie des côtes montre de petits granulomes dans la moelle osseuse provoquant la résorption des travées osseuses adjacentes.Les granulomes sont composés de cellules fusiformes étoilées, à noyau rond ou ovalaire.assez pauvre en chromatine.Ces cellules sont parsemées de quelques polynucléaires éusi- nophiles et de matzellens.ALDOSTÉRONISME PRIMITIF (5, 6, 7).Ce syndrome clinique qui s\u2019accompagne d\u2019un adénome cortico-surrénalien est caractérisé par de la tétanie intermittente, des paresthésies, parésies ou même paralysies périodiques, de la polyurie, polydipsie, de l\u2019hypertension, une légère hypernatrémie, de l\u2019hy- popotassémie marquée et persistante.La tumeur surrénalienne mesure, en général, quelques centimètres de diamètre.Elle est encapsulée et elle est de couleur jaune à la coupe.Elle est constituée de cordons cellulaires rappelant par leur aspect les cellules de la glomérulée et de la fasciculée; comme elles, ces éléments sont chargés de lipides.La guérison suit l\u2019ablation de cette tumeur.FIBROSE PULMONAIRE S\u2019ACCOMPAGNANT DE GRANULOMES DE CORPS ÉTRANGERS AUX FIBRES ÉLASTIQUES DÉGÉN ÉRÉES.On a trouvé dans 12 autopsie (8) des granulomes de corps étrangers enveloppant des fibres élastiques épaissies, fragmentées et basophiles.Ces granulomes, à leur tour, s\u2019entourent d\u2019une fibrose, suffisante, d\u2019après les auteurs, pour causer une insuffisance pulmonaire mortelle.Tous les porteurs de ces lésions étaient des malades présentant de la dyspnée et de la cyanose; ils avaient des crachats hémoptoi- ques et souffraient d\u2019un cor pulmonale.Huit d\u2019entre ces malades avaient en plus une affection au cœur gauche (sténose mitrale, sténose aortique, hypertension, valvulite syphilitique).En L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 BIBLIOGRAPHIE (1) E.BOYLAND et D.C.WILLIAMS: Lancet, 2 : 975 (10 nov.) 1956.(2) M.B.ZUCKER et J.BORELLI: Am.J.Clin.Path, 26: 13 (janv.) 1956.(3) A.GOEBEL et G.RUDOLPH: Beitr.path.anat., 115: 561, 1955.(4) E.STARK, F.VAN BUSKIRK ect S.DALY: Arch.Path., 62: 143 (août) 1956.SAUCIER: NEUROLOGIE 1241 (5) J.W.CONN et H.L.LAWRENCE: Ann.Int.Med., 44: 1 (janv.) 1956.(6) D.FINE, L.MEISELAS, T.COLSKY et S.OXENHORM: New Eng.J.Med.256: 147 (24 janvier) 1957.(7) A.HELLEM: Act.Med.Scand.155: 271 (fase.IV), 1956.(8) R.L.WALFORD et L.KAPLAN: Arch.Path, 63: 75 (janv.) 1957.LA NEUROLOGIE Jean SAUCIER, F.R.C.P.(C.).De l\u2019avis de la majorité des neurologues du monde entier les douze derniers mois n\u2019ont pas apporté de découvertes sensationnelles dans le domaine de la neurologie clinique.Il faut cependant signaler quelques travaux et rapports suscitant un certain intérêt, notamment à propos de certains désordres neuro- musculaires, de la myasthénie, par exemple; à propos de la circulation cérébrale et des manifestations convulsives.Il me semble que je devrai passer sous silence les publications qui touchent à l\u2019anatomie, à la physiologie et à l\u2019anatomie pathologique du système nerveux, non pas parce qu\u2019elles sont dénuées d'intérêt mais parce qu\u2019elles entraîneraient le rapporteur dans des tangentes dont la portée, peut-être trop théorique, n\u2019est pas d\u2019utilisation immédiate.En fait, L\u2019Umon Médicale du Canada inaugure une nouvelle formule et les rédacteurs des diverses rubriques devront passer par une période d\u2019adaptations et de tâtonnements successifs avant de donner à leur revue un caractère utile et pratique.Nous devons compter pour y parvenir sur les commentaires de nos lecteurs, \u2014 ce qui nous vaudra pour le moins la consolation de savoir qu\u2019ils nous lisent.Afin de ne pas encombrer notre texte de renvois en bas de page d'indications bibliographiques qui, pour toujours impressionnantes qu\u2019elles soient seraient par ailleurs trop copieuses, celles-ci seront délibérément omises.Je dois dire dès l\u2019abord que mes investigations ont surtout porté sur les publications de langue anglaise puisque je veux' bien croire que les lecteurs de L\u2019Umon Médicale du Canada, savent déjà ce que la neurologie d\u2019expression française a pu publier qui soit digne d\u2019attirer l\u2019attention de l\u2019omnipraticien.J\u2019ajouterai, par association d\u2019idées, que je déplore combien nos collègues anglophones, ou bien ignorent ce qu\u2019écrivent les auteurs français, belges ou suisses, ou bien ne parviennent pas à lire notre idiome.Dans un cas comme dans l\u2019autre, ce n\u2019est pas une omission qui soit pour eux un enrichissement.Ceci dit en soulignant qu\u2019il existe d\u2019heureuses exceptions.INFECTIONS S.J.Shane et ses collaborateurs ont rapporté un pourcentage plus élevé de guérisons dans la méningite tuberculeuse en associant les corticostéroïdes à la thérapeutique anti- microbienne par la streptomycine, l\u2019isoniazide et le PAS à la condition qu\u2019il n\u2019existe pas de tuberculose pulmonaire évolutive concomitante.Sir Russel Brain a obtenu de bons résultats avec l\u2019assoclation streptomicyne-isoniazide sans PAS.\u2018H.Kôlbl et H.Shirmer (de Vienne) sont d\u2019avis que l\u2019achromycine est l\u2019antibiotique de choix dans le traitement des infections du système nerveux central, qu\u2019il s'agisse d\u2019encéphalites ou de méningites, à cause de sa plus grande diffusion in situ dolentt.Le produit est injecté par la voie intraveineuse ou intramusculaire.E.Applebaum et C.Abler (de N.-Y.) ont traité avec succès par la corticotropine, 17 ma- 1242 lades atteints d\u2019encéphalite morbilleuse.Ils ne peuvent expliquer le mode d\u2019action.En bref, nous pouvons dire que la thérapeutique des infections purulentes du système nerveux central n\u2019a pas varié de façon appréciable au cours des deux dernières années et que l\u2019administration des mêmes antibiotiques est encore tout aussi efficace.Les corticostéroïdes continuent d\u2019être employés, plus ou moins empiriquement, dans les infections bâtardes ou à virus inconnus, par exemple, dans la myélo-radiculo-névrite de Guil- lain et Barré, dans le zona et dans certaines collagénoses comme la périartérite noueuse.La poliomyélite semble bien en voie d\u2019être jugulée.Les bons effets de la vaccination massive sont déjà admis par le monde entier.A ce sujet, il n\u2019est pas sans intérêt de se demander la cause des accidents survenus lors des premières vaccinations antipoliomyélitiques en Amérique.Le Pr.Lépine les explique de la façon suivante: les vaccins américains sont préparés à partir de souches très virulentes, paralytogènes; le contrôle de l\u2019inactivation était fait à cette époque par essais sur le singe, qui est un animal relativement peu sensible; enfin, le vaccin est administré par la voie intramuseulaire qui n\u2019est pas sans danger.Ces trois causes sont éliminées dans le vaccin français.En effet, celui-ci est préparé avec des souches très faiblement paraly- togènes; le contrôle de l\u2019inactivation est fait par la méthode très sensible des cultures de tissus maintenant adoptée universellement; et enfin, le vaccin est introduit par la voie sous-cutanée.MALADIES VASCULAIRES Dans le domaine des troubles vasculaires on a décrit un syndrome de compression de l\u2019artère vertébrale (W.T.Tatlow et H.G.Bammer) et un syndrome de l\u2019artère basilaire (F.R.Ford et D.Clark).Chaque mémoire a insisté sur l\u2019anatomie très capricieuse des artères vertébrales et sur l\u2019influence néfaste des mouvements brusques du cou et des manipulations intempestives.Dans un cas le syndrome est survenu à la suite de trop vigoureux «ajustements» d\u2019un chiro.SAUCIER: NEUROLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 H.Roger et ses collaborateurs (de Marseille) ont insisté sur les manifestations cérébro- méningées fréquentes de la périartérite noueuse.Ces désordres sont causés par les mémes lésions spécifiques des artères et artérioles corticales.Dans le même chapitre des colla- génoses, Raymond Garein a observé chez un malade atteint de lupus érythémateux disséminé des crises convulsives et divers syndromes neurologiques.À l\u2019autopsie on retrouvait les lésions artérielles typiques du lupus.Allan Bailey a fait les mêmes constatations.Les thérapeutiques des accidents vaseulai- res cérébraux autres que l\u2019'hémorragie demeurent vagues et hésitantes.Le CO» paraît être probablement le meilleur vasodilatateur.On l\u2019emploie mélangé à de l\u2019oxygène dans une proportion de 5-95%.Les anticoagulants sont peu efficaces; ils sont dangereux à cause de la congestion qui avoisine la région infarcie et à cause de la production fréquente d\u2019hémorragies pétéchiales périthrombosiques.Le traitement de l\u2019hémorragie cérébrale massive par l\u2019hypothermie a donné quelques résultats encourageants quoad vitam mais assez décevants quoad functionem.Les hémorragies sous - arachnoidiennes symptomatiques d\u2019anévrysmes et d\u2019angiomes ont bénéficié davantage de la fermeture progressive de la carotide primitive que des clips placés chirurgicalement sur le vaisseau ané- vrysmal.MALADIES DEGENERATIVES Les essais thérapeutiques avec la cortisone et l\u2019isoniazide se sont avérés sans succès dans la sclérose en plaques en dépit des espoirs escomptés au début des recherches entreprises avec ces produits.Gunnar Brante (de Suède) est d\u2019avis que certaines constatations d\u2019ordre chimique et histologique, aussi bien chez le sujet normal que chez l\u2019individu atteint d\u2019une affection démyélinisante laissent entendre que les polysaccharides constituent un élément important des structures nerveuses et des gaines à myéline.Tout dernièrement, Rose Ichelson (de Phi- ladelphie) a isolé dans le liquide céphalo- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 rachidien de sujets atteints de sclérose en plaques un spirochète qu\u2019elle nomma spiro- cheta myelophtora.Prenons date, mais mé- fions-nous d\u2019un enthousiasme trop optimiste; il y à 40 ans, Kuhn et Steiner avaient isolé, eux aussi, un spirochète dont la découverte fut sans suite.Sur 472 myasthéniques suivis à la Clinique Mayo après thymectomie les chercheurs de Minneapolis concluent que cette opération n\u2019a qu\u2019une valeur très relative.Il semble que les indications de la thymectomie dans le trai- trement de la myasthénie soient encore très imprécises.Le mestinon administré également dans le traitement de la myasthénie a ses défenseurs qui croient que son action est supérieure à celle de la prostigmine mais cet enthousiasme n\u2019est pas partagé par la majorité des neurologues.L\u2019ambénonium (Myte- lase) serait le médicament qui aurait les propriétés anticholestérinasiques les plus puissantes.L\u2019avenir le dira.Alajouanine et ses collaborateurs croient que la dégénérescence hépato-lenticulaire est conditionnée par un désordre métabolique du cuivre qui expliquerait les malformations dans le cours de la vie intra-utérine et plus tard les dégénérescences hépatiques et striées.Le BAL est sans effets durables dans la maladie de Wilson.EPILEPSIE Résumant sa pensée au sujet des lésions épileptogènes, Penfield rappelle que le cerveau réagit promptement aux lésions qui n\u2019amènent pas une destruction neuronale complète, que celles-ci soient traumatiques, compressives, ischémiques ou infectieuses.Les crises surviennent habituellement après que la réaction œdémateuse s\u2019est produite.L\u2019intervalle entre les crises et l\u2019installation de la lésion est beaucoup plus long s\u2019il s\u2019agit de traumatismes contemporains de la naissance.Les lacérations cérébrales sont plus épilepto- gènes que les contusions ou les thromboses.Les hématomes sous-duraux et l\u2019hydrocéphalie ne sont pas des causes de convulsions s\u2019il n\u2019existe pas de complications concomitantes.Enfin, ce sont les neurones lésés et non pas les neurones détruits qui sont épileptogènes.SAUCIER: NEUROLOGIE 1243 Se basant sur les tracés de l\u2019EEG et sur les manifestations cliniques, W.J.Friedlan- der et G.H.Feinstein proposent de nommer Etat de Petit Mal ou Epilepsie mineure continue les crises caractérisées par une absence prolongée pendant plusieurs heures.Ces crises prennent parfois l\u2019aspect de désordres psychiatriques.De telles manifestations cèdent à la combinaison thérapeutique tridione- phénobarbital.Dans les rares cas d\u2019épilepsie photogénique K.S.Rao et J.S.Prichard recommandent que l\u2019EEG de ces sujets devrait se proposer d\u2019analyser la couleur pathogène afin de prévenir les crises par le port de verres dont la couleur neutraliserait la teinte épileptogène.C.E.Welles (de Bethesda) a traité avec succès des malades atteints de Petit Mal que les doses classiques de tridione n\u2019amélioraient pas.Il a employé des doses relativement massives de ce même médicament.Il conclut qu\u2019une posologie élevée n\u2019est pas plus dangereuse que les doses classiques puisque des accidents toxiques sérieux ont été observés chez des sujets soumis au faible dosage convenu.Dans ces conditions, il paraît évident que les réactions toxiques sont dues bien plus à une idiosyncrasie qu\u2019à une forte dose.On a rapporté récemment dans une grande revue anglophone que la désoxyne réduisait considérablement les crises épileptiques nocturnes.En lisant cet article qui annonçait en quelque sorte une nouveauté je me suis rappelé qu\u2019il y a plusieurs années on parlait d\u2019épilepsie morphéique, \u2014 ou épilepsie de sommeil \u2014, dont les manifestations étaient empéchées ou réduites par les amphétamines.La nouveauté consiste peut-être dans l\u2019hypothèse pathogénique: la désoxyne stimulerait le cortex cérébral et inhiberait les décharges neuronales provenant du diencéphale.En somme, le praticien retiendra que les amphétamines et leurs dérivés protègent contre les crises nocturnes, très vraisemblablement en rendant le sommeil moins profond.DivErs Ingrid Gamstorp a décrit un syndrome voisin de la paralysie périodique qu\u2019elle nomma l\u2019adynamie épisodique héréditaire.Dans 1244 cette maladie, le comportement du potassium n\u2019est pas modifié.Ce syndrome est sans gravité et ses manifestations cessent spontanément.James O\u2019Leary (de l\u2019U.de Washington) donne à l\u2019EEG sa véritable place dans la pratique neurologique.Il résume les services inestimables que ce test peut rendre, et rend effectivement, dans une multiude de cas, sans compter ceux qui dépassent nettement les cadres de la neurologie.Il souligne très justement qu\u2019un EEG anormal de façon diffuse peut n\u2019avoir aucune signification spécifique mais il suscite des recherches anamnestiques, radiologiques et physico-chimiques plus poussées.Il devient alors un indicateur précieux de l\u2019activité cérébrale dont l\u2019amélioration ou l\u2019aggravation pourront être mieux appréciées à l\u2019occasion de tracés sériés ultérieurs.La nature inflammatoire de la polynévrite diphtérique demeure toujours une question fort débattue.Miller Fisher et R.Adams (de Boston) ont pu démontrer à l\u2019autopsie de 6 malades bactériologiquement vérifiés qu\u2019il n\u2019existait aucune manifestation inflammatoire au niveau des nerfs étudiés.Ces auteurs croient qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un processus de dégénérescence toxique; ils ajoutent que la polynévrite diphtérique est un bon exemple de dé- myélinisation « pure ».M.Saleh et ses collaborateurs (de Los Angeles) ont obtenu la cessation des douleurs causalgiques avec la chlorisondamine ou Ecolid.Ce produit permet en plus de prédire les bons effets fort probables d\u2019une sympa- thectomie ultérieure.R.Jeager (de Philadelphie) a traité le tic douloureux de la face en injectant de l\u2019eau bouillante dans le ganglion de Gasser.Chez 96 malades sur 100 il a fait cesser la douleur.Cette méthode a les avantages d\u2019éviter le choc d\u2019une opération cérébrale majeure, d\u2019être efficace à longue échéance et de ne pas se compliquer de kératite.Sa technique est délicate et ne doit être mise en œuvre que par des mains expertes.Avec une dose quotidienne de chlorproma- zine variant de 200 à 400 mg deux neurologues de l\u2019U.de Californie ont eu raison de SAUCIER: NEUROLOGIE I.Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Phyperpathic trés spéeiale du syndrome thalamique.A deux reprises le remplacement de la chlorpromazine par des placébos identiques a fait reparaitre les douleurs avec leurs caractéristiques bien connues.Cette action déjà soupçconnée dans la douleur en général n\u2019avait pas été tentée dans les algies d\u2019origine thalamique.Cette réussite ouvre de nouveaux horizons, notamment dans la causalgie et dans toutes les hyperpathies plus ou moins bâtardes.J\u2019attire aussi l\u2019attention sur une technique simplifiée et très complète de l\u2019examen d\u2019un aphasique imaginée par Hildred Schuell (de Minneapolis).Avec un peu d\u2019habitude les diverses modalités de l\u2019aphasie peuvent être interrogées et appréciées en une trentaine de minutes.Il ne s\u2019agit plus que d\u2019adapter ce test aux malades de langue française.Il rendra les plus grands services dans les hôpitaux d\u2019enseignement et auprès de ceux qui s\u2019intéressent à la question mais qui n\u2019osent l\u2019aborder parce que la technique de l\u2019examen leur paraît trop compliquée.Ce procédé ingénieux montre bien qu\u2019il est toujours possible de décomposer en ses éléments un problème touffu.Je vous donne la référence exacte parce que je sais que la question décourage volontiers les non-initiés.On trouvera ce court examen des aphasiques dans Neurology 7: 625, 1957.- Je signale, enfin, à votre curiosité le magnifique volume que vient de faire paraître la maison Masson sous le titre: La Douleur et les Douleurs.Sous la direction du Pr.Ala- jouanine les plus grands neurologues de France ont disséqué le phénomène douleur dans toutes ses acceptions.Ce livre est d\u2019une lecture facile et fascinante.Il intéressera sans doute au premier chef les neurologues mais il ne saurait laisser indifférent l\u2019omnipratieien dont le contact journalier avec quelque aspect de la douleur devient un défi sans cesse renouvelé.Celui-ci apprendra pourquoi les douleurs n\u2019ont pas une thérapeutique uniforme et il mettra de l\u2019ordre dans ses conceptions sur la douleur.Il aura au surplus le plaisir de lire un texte clair et aéré dans une langue qui est la sienne. LA NEURO-CHIRURGIE \u2018 Gilles BERTRAND, M.D., M.Sc., F.R.C.S.(C.), Institut Neurologique de Montréal.Il ne saurait être question de faire, dans cet article, le bilan complet de la neurochirurgie a4 l'heure actuelle; tout au plus, nous contenterons-nous d\u2019attirer [l'attention sur quelques-uns des problèmes à la solution desquels les neurochirurgiens ont apporté une attention accrue et des méthodes nouvelles.Dans certains domaines, les progrès ont été rapides et l\u2019on a utilisé des moyens jusqu'alors inconnus.Dans d\u2019autres disciplines, on s\u2019est surtout efforcé de procéder à une évaluation aussi méthodique que possible des thérapeutiques déjà en usage afin d\u2019en préciser davantage les indications et les mérites.LES ISOTOPES RADIOACTIFS La grande facilité avec laquelle les piles atomiques ont permis de fabriquer des substances radioactives artificielles a fait naître une technique d\u2019investigation des lésions cérébrales entièrement nouvelle.En effet, les tumeurs cérébrales, les abcès et, en général, toutes les lésions locales, où la perméabilitié vasculaire est affectée ont la propriété de fixer certaines susbtances injectables en quantités plus grandes que les tissus sains environnants.En marquant ces substances 3 l'aide d\u2019un isotope radioactif, en peut ensuite découvrir l\u2019endroit où elles s\u2019accumulent grâce à des détecteurs de radioactivité (13, 15, 31).L'iode radioactif, 1'*!, qui émet des rayons y a été l\u2019un des plus \u2018utilisé au début, soit sous forme de diiodofluorescéine ou mieux encore en combinaison avec la sérum-albu- mine humaine.Ces rayons ayant un grand pouvoir de pénétration peuvent être décelés à l\u2019extérieur du crâne par un compteur de Geiger ou par un compteur a scintillation.Cette méthode ne permet cependant de trouver que 60-65% des tumeurs.Par contre, 1.« Tiré-a-part de l\u2019Institut Neurologique de Montréal, no 572.» l\u2019utilisation de sodium (Na**) ou d\u2019arsenic (As™) qui émettent des positrons dont l\u2019annihilation au contact d\u2019une électron donne deux rayons y allant en sens opposés (dos-à- dos), a permis à Sweet de localiser jusqu\u2019à 75%des tumeurs (31).En effet, en ne comptant que les rayons qui arrivent simultanément aux compteurs placés de chaque côté de la tête du malade, on obtient une localisation beaucoup plus précise de la source.Une autre méthode, préconisée par Sel- verstone, utilise le phosphore radioactif (P32).Ce dernier émet des particules & dont le champ d\u2019action n\u2019est que de quelques millimètres mais dont on peut déceler la présence en enfonçant dans la partie du cerveau où l\u2019on soupçonne l\u2019existence d\u2019une tumeur une aiguille-sonde spéciale contenant un minuscule compteur de Geiger.D\u2019autres isotopes sont aussi utilisés sous forme de billes implantées sous contrôle visuel ou par des méthodes stéréotaxiques pour produire des lésions cérébrales profondes étroitement limitées ou même des hypophysecto- mies (6, 32).LES ULTRASONS L'intérêt suscité par la chirurgie stéréo- taxique a fait rechercher des méthodes de créer des lésions en profondeur, sans destruction des tissus sus-jacents.Barnard, Fry, Ballantyne et plusieurs autres (2,3) ont mis au point une telle technique utilisant des faisceaux convergents d\u2019ultrasons.Au point de rencontre des faisceaux, que l\u2019on peut diriger à volonté sur des structures cérébrales profondes, les ultrasons atteignent une intensité telle qu\u2019ils produisent la nécrose cellulaire en: quelques secondes.En modifiant la fréquence et la puissance des faisceaux sonores: il est parfois possible de détruire sélectivement les fibres nerveuses tout 1246 en laissant les neurones et les vaisseaux intacts.L\u2019appareillage est encombrant et coûteux et la méthode n\u2019a pas encore dépassé le stage expérimental, mais elle présente des avantages qui la rendront certainement d\u2019une grande utilité dans l\u2019avenir.Leksell a également tenté d\u2019utiliser les ultrasons pour effectuer des «sondages» de la boite crânienne, à la manière des échosondes en usage sur les navires, (20).Un son de très haute fréquence et de très courte durée est lancé à travers le crâne et les échos produits par la réflexion du son sur les différentes structures intracrâniennes sont captés et enregistrés à l\u2019aide d\u2019un ocilloscope.Leksell a donné le nom d\u2019échoencéphalographie à cette technique.Elle lui a permis, dans certains cas, de déceler la présence d\u2019hématomes sous-duraux et d\u2019autres lésions qui avaient provoqué un déplacement des structures médianes du cerveau.Cependant, les tracés ainsi obtenus sur l\u2019oscillographe sont extrêmement complexes et leur interprétation est difficile; la méthode a pourtant l\u2019immense avantage d\u2019être absolument inoffensivee.LA VENTRICULO-AURICULOSTOMIE Le traitement des hydrocéphalies communiquantes intéresse depuis longtemps les neurochirurgiens et les genres d\u2019interventions destinées à dériver la circulation du liquide céphalo-rachidien hors res espaces sous-arach- noïdiens ne se comptent plus.Les plus en usage, à l\u2019heure actuelle, mettent les ventricules ou les espaces sous-arachnoïdiens lombaires en communication avec la cavité abdominale ou avec un uretère.La première méthode a le désavantage de blocages fréquents du tube par des adhérences, tandis que la seconde nécessite le sacrifice d\u2019un rein et présente toujours le danger d\u2019une infection ascendante des voies urinaires et d\u2019une méningite, sans parler de la déperdition constante de liquide céphalo-rachidien et des électrolytes qu\u2019il contient.Il est évident que l\u2019endroit idéal pour déverser le liquide céphalorachidien est le systè- BERTRAND: NEURO-CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 me veineux mais on n\u2019avait pas encore réussi à le faire de façon pratique jusqu\u2019aux travaux récents de Pudenz (26).Ce dernier est parvenu à dériver le liquide d\u2019un ventricule latéral en utilisant un mince tube de silicone muni à son extrémité inférieure d\u2019une ingénieuse soupape à fentes et glissé par la jugulaire externe jusque dans l\u2019oreillette droite du coeur.Le silicone semble mieux toléré que le caoutchouc ordinaire et ne devient pas cassant comme les plastiques; la soupape à sens unique empêche le reflux du sang dans le tube et maintient une certaine pression dans le système, évitant la décompression brutale des ventricules durant la station debout.L\u2019auteur ne signale pas d\u2019accident, jusqu\u2019à date, avec cette méthode.VESSIES ARTIFICIELLES Parmi les troubles secondaires aux lésions congénitales ou traumatiques de la queue de cheval et des segments inférieurs de la moelle, l\u2019incontinence et la rétention urinaires sont toujours des plus difficiles à contrôler.D'une part la vessie dénervée ne se vide pas complètement; d\u2019autre part, le moindre effort musculaire, la toux, provoquent l\u2019émission fréquente de faibles quantités d\u2019urine.Ces vessies, dites «autonomes », constituent un terrain idéal pour les infections.Il semble maintenant que l\u2019on peut obvier à ces diffficultés grâce à la construction d\u2019une vessie artificielle à partir d\u2019un segment d\u2019iléon auquel on anastomose les uretères et que l\u2019on abouche à la paroi abdominale.Shoemaker et ses collaborateurs (28,29) se sont particulièrement intéressés à cette méthode et ont démontré que si l\u2019on inverse la greffe d\u2019iléon de façon à ce que la séreuse soit à l\u2019intérieur, elle se recouvre d\u2019un épithélium stratifié semblable à celui de la vessie tandis que les fibres musculaires se groupent en faisceaux entrelacés.La nouvelle vessie ainsi formée n\u2019est pas un simple sac mais elle jouit d\u2019une innervation parasympathique à partir du vague, ce dont la vessie malade est privée.Dans leurs expériences sur le chien, la capa- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 cité vésicale était bonne et les vessies se vidaient sans résidu.HÉMATOMES DE LA FOSSE POSTÉRIEURE Au chapitre des traumatismes crâniens, on a acccordé ces dernières années une attention particulière aux hématomes de la fosse postérieure, particulièrement aux hématomes épi- duraux (24,27).Si le syndrome classique de l\u2019hématome épidural de la convexité du cerveau est facile à reconnaître, l\u2019'hématome de la fosse postérieure, dont les conséquences peuvent être tout aussi graves, n\u2019est pas aussi évident.Il est généralement associé à une fracture occipitale et l\u2019hémorragie se produit à partir des sinus veineux, des veines émissaires ou diploïques et aussi d\u2019une multitude d\u2019artérioles duremériennes, qui suintent entre la dure-mère décollée et l\u2019os.La progression des symptômes s\u2019échelonne donc d'habitude sur plusieurs heures ou même jours.Ces symptômes eux-mêmes varient à l\u2019extrême: des céphalées d\u2019une violence inusitée, de l\u2019incoordination ou de l\u2019ataxie, un nystagmus, une déviation conjuguée des yeux d\u2019un côté ou simplement des signes d\u2019hypertension intracrânienne en présence d\u2019une fracture intéressant la fosse postérieure doivent faire songer à ce diagnostic.La ventriculo- graphie le confirmera en montrant un déplacement du quatrième ventricule et, à la phase veineuse de l\u2019angiographie cérébrale, on pourra parfois remarquer un décollement du pressoir d\u2019Hérophile.Le traitement consistera évidemment en une évacuation immédiate de l\u2019hématome.HÉMISPHÉRECTOMIES.Depuis la première intervention de Krynaw (19), en 1951, l\u2019hémisphérectomie ou, plus exactement, l\u2019hémicorticectomie, puisque les ganglions de la base et le thalamus sont généralement laissés intacts, s\u2019est avérée d\u2019une grande utilité dans le traitement de certaines hémiplégies infantiles.L\u2019hémiplégie seule ne constitue pas l'indication opératoire, mais l'épilepsie, qui souvent l\u2019accompagne, et les BERTRAND: NEURO-CHIRURGIE 1247 troubles du comportement secondaires aux crises ou directement dus au mauvais fonctionnement de l\u2019hémisphère malade disparaissent après exérèse de cet hémisphère.Encore faut-il que la lésion soit unilatérale et les échees dépendront surtout de la difficulté de démontrer à l\u2019avance l'intégrité de l\u2019hémisphère supposé sain.L\u2019examen clinique et la pneumoencéphalographie, surtout, décident des indications opératoires; si l\u2019hémiplégie est marquée et si les crises paraissent toutes provenir du côté malade et si, par contre le côté sain ne paraît pas atrophié à l\u2019examen radiologique, les chances de succès sont bonnes.La présence d\u2019anomalies électroencéphalogra- phiques bilatérales ne contre-indique pas l\u2019intervention à moins qu\u2019il ne soit très clair que ces anomalies aient leur origine du côté supposé sain.Dans une série de neuf cas rapportés par French et Johnson (16), huit ont été débarrassés complètement de leurs crises, le neuvième les a vues diminuées dans une proportion de 90 pour cent et tous ont montré une amélioration remarquable de leur personnalité et de l\u2019ajustement à leur entourage.L\u2019HÉMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE.Il est peu de problèmes qui aient excité plus d\u2019intérêt chez les neurologues et les neurochirurgiens en ces derniers temps que.celui de l\u2019hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée.Les techniques d\u2019hypotension et d\u2019hypothermie provoquées ont sensiblement modifié .l\u2019attitude des neurochirurgiens à l\u2019égard de cette affection (5, 23) et chacun s\u2019est efforcé d\u2019établir par une étude statistique les chances de survie des malades, les indications opératoires et les mérites des diverses interventions.A regarder la littérature, il semble cependant presque impossible d\u2019en arriver à des conclusions précises; en effet, les séries rapportées ne s'appliquent tantôt qu\u2019aux cas d\u2019hémorragies sous-arachnoidiennes (23), tan- tot englobent toutes les anomalies vasculaires qu\u2019il y ait eu hémorragie ou non.D\u2019autres, enfin, ne s\u2019intéressent qu\u2019à un type d\u2019ané- 1248 vrisme particulier (10, 25; 12, 18, 21) si bien que les comparaisons sont difficiles.Sans vouloir résoudre le problème de façon définitive, on peut tout de même tirer certaines conclusions de ces différentes publications.Tout d\u2019abord, dans les cas où l'artériographie carotidienne bilatérale ne démontre pas la lésion responsable de l\u2019hémorragie sous- arachnoïdienne, le pronostic est excellent ; chez 22 cas de ce genre, Parkinson (23) n\u2019a noté aucune rechute.Par contre, dans les cas où l\u2019angiographie montre une lésion vasculaire, qui est la plupart du temps un anévrisme, l\u2019avenir est tout différent et, selon les auteurs, de 45 à 87 pour cent des cas meurent à l\u2019occasion d\u2019une nouvelle hémorragie, si l\u2019on n\u2019intervient pas.Les chances de décès paraissent particulièrement grandes au cours des premières semaines; mais, après 8 semaines, les chances d\u2019une seconde hémorragie ne sont plus que d\u2019environ 10 pour cent.Fait intéressant, il semble rare qu\u2019une seconde hémorragie survienne moins de deux jours après la première, ceci, d\u2019après Logue, serait dû au spasme artériel intense qui se produit immédiatement après le saignement et qui, d\u2019une part arrête l\u2019hémorragie, mais, d\u2019autre part, est responsable du coma et d\u2019une bonne partie des hémiplégies qui suivent la rupture de l\u2019anévrisme.Il apparaît donc que pour être efficaces et réduire le taux de mortalité, les interventions devront être pratiquées tôt, car, passé un certain temps, le taux de mortalité attribuable à la maladie deviendra moindre que la mortalité opératoire.Par contre, il n\u2019a pas semblé très avantageux d\u2019intervenir trop tôt, à la période de spasme artériel ni sur un malade en coma.Le coma profond avec rigidité de décérébration semble, de l\u2019avis de tous, contre-indiquer toute intervention sauf peut-être la mise en hibernation.Les opérations indiquées dans les cas d\u2019anévrisme sont de deux ordres: les ligatures carotidiennes et l\u2019attaque directe de l\u2019anévrisme ou de ses affluents.C\u2019est surtout dans le choix du genre d\u2019opération que les avis sont partagés.Il semble, cependant, que l\u2019on BERTRAND: NEURO-CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 favorise la ligature carotidienne dans les anévrismes situés à la jonction de la carotide interne et de la communiquante postérieure, en réservant l\u2019attaque directe pour les cas où le malade ne tolère pas la ligature ou lorsque l\u2019anévrisme se remplit quand même au moment où l\u2019on vérifie la circulation anasto- motique.Pour les anévrismes de la cérébrale antérieure entre la bifurcation carotidienne et la communiquante antérieure, le clipage de l\u2019artère de chaque côté de l\u2019anévrisme offre le maximum de succès (4, 21).D'ans les cas d\u2019anévrisme de la communiquante antérieure, Logue préconise le clipage de la cérébrale antérieure par laquelle l\u2019anévrisme se remplit le plus.Botterell, par contre, préfère s\u2019attaquer au col de l\u2019anévrisme lui même, sous hypothermie.On utilise aussi, dans certains cas, l\u2019enveloppement de l\u2019anévrisme avec du muscle, pour en rendre la paroi plus solide et, dans le même but, on peut aussi se servir de résines acryliques coulées en place autour de l\u2019anévrisme, et qui durcissent en une coque rigide (11).{ Quel que soit le type d\u2019intervention, la mortalité demeure assez élevée, au moins 12 pour cent dans les meilleures séries, et 25 pour cent ou plus si les séries incluent des sujets artérioscléreux ou opérés durant la période de coma.| | STÉRÉOTAXIE.Il serait impossible de traiter de neurochirurgie, à l\u2019heure actuelle, sans mentionner au moins brièvement les progrès des méthodes stéréotaxiques.Crevier, dans son articcle de L\u2019Union Médicale du Canada, de 1954, s\u2019y était arrêté longuement et 1l n'apparaît pas utile, cette fois, de s\u2019étendre sur les divers appareils utilisés pour localiser et atteindre les structures profondes.Le parkinsonisme a fait l\u2019objet de la plupart des travaux et si l\u2019on considère les nombreux rapports des dernières années, la production de lésions, par électrocoagulation, par L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 injection d\u2019alcool ou par section mécanique, dans la région du globus pallidus et de \u2019anse lenticulaire offre aux parkinsoniens un soulagement souvent remarquable (8, 9, 14 17, 22).Cooper prétend améliorer la rigidité dans 80 pour cent des cas; le tremblement, dans 60 pour cent seulement, et cela avec une mortalité de trois pour cent.La plupart des autres auteurs, cependant, ne sont pas si optimistes et ne signalent pas d\u2019amélioration dans beaucoup plus que 60 à 70 pour cent au total.Tous s\u2019accordent à dire que l\u2019effet est plus marqué sur la rigidité que sur le tremblement : les troubles psychiques et végétatifs souvent associés ne sont généralement pas modifiés.Le mécanisme par lequel ces lésions améliorent le syndrome parkinsonien n\u2019est pas encore éclairci et nombreux sont ceux qui croient que la vrai cause.de l\u2019amélioration est la lésion des fibres pyramidales voisines du globus pallidus et non pas l\u2019atteinte du globus pallidus lui-même.Cette atteinte, comme le fait remarquer Bucy (7), ne se manifeste pas nécessairement par de la paralysie.Les mêmes méthodes ont aussi été appliquées au traitement de l\u2019athétose et de la chorée, mais, là plus encore que pour le par- kinsonisme, c\u2019est la lésion pyramidale qui semble jouer le premier rôle (34).Enfin, on peut signaler l\u2019usage des méthodes stéréotaxiques dans l\u2019investigation des épilepsies sous-corticales (30, 33) et même dans leur traitement: en effet, des lésions thérapeutiques dans les ganglions de la base on permis d\u2019enrayer des crises épileptiques chez un sujet souffrant de sclérose tubéreuse.BIBLIOGRAPHIE (1) H.W.BAIRD, H.T.WYCIS et E.A.SPIEGEL : Convulsions in tuberous sclerosis controlled by elimination of impulses originating in thé basal ganglia.J.Ped.St.Louis, 49: 165-172, 1956.(2) H.T.BALLANTYNE, Jr, T.F.HUETER, W.J.H.NANTA et D.M.SOSA: Focal destruction of nervous tissue by focussed ultrasound.J.Exp.Med.104: 337-360, 1956.(3) G.W.BARNARD, W.J.FRY, F.J.FRY et J.F.BRENNAN: Small localized ultrasonic BERTRAND: NEURO-CHIRURGIE 1249 lesions in the white and grey matter of the cat brain.Arch.Neurol.and Psychiat., 75: 15, 1956.(4) J.BONNAL, R.NAVARRANE et J.AYMARD: Peut-on lier l\u2019artère cérébrale antérieure au cours de la cure des anévrismes situés à la jonction de cette artère et de l\u2019artère communiquante antérieure?Neurochirurgie, 1: 168, 1955.(5) E.H.BOTTERELL, W.M.LOUGHEED, J.W.SCOTT et J.L.VANDEWATER: Hypothermia and Interruption of carotid or carotid and vertebral circulation in the surgical management of intracranial aneurysms.J.Neurosurg., 13: 1, 1956.(6) S.BOYESEN et J.B.CAMPBELL: Stereotaxic implantation of calibrated Pd and Y* spheres.Yale J.Biol.and Med., 28: 216, 1955-56.(7) P.C.BUCY: Relationship of the \u201cpyramidal tract\u201d and abnormal involuntary movements.Acta neurol.latimoamer., 3: 157-171, 1957.(8) I.S.COOPER: The neurosurgical alleviation of Parkinsonism.Charles C.Thomas, édit., Springfield, I11., 1956.(9) I.S.COOPER et N.POULOUKHINE: Chemo- pallidectomy: a neurosurgical technique useful in geriatric parkinsonians.J.Amer.Geriat.Soc., 3: 839-859, 1955.(10) R.DAVIS, W.WETZEL et D.LOYAL: Analysis of treatment of intracranial vascular lesions by carotid artery ligation.Ann.Surgery, 143: 641-650, 1956.(11) J.E.M.DUTTON: Intracranial aneurysm ; New method of treatment.Brit.Med.J., 2: 285, 1956.(12) G.E.FAGER et G.L.POPPEN: Observations on controlled ligation of the internal carotid artery.Surg.Clin.North Amer, W.B.Saunders, Pub., Philadelphie, juin 1956.(13) R.G.FARRIS, H.R.PANTEK et E.A.KAHN: Clinical use of radioactive isotopes in diagnosis and localization of brain tumors.J.Mich.Med.Soc., 54: 825, 1955.(14) F.FENELON: La neurochirurgie de l\u2019anse lenticulaire dans les dyskinésies et la maladie de Parkinson.Sem.Hôpitaux de Paris, 31 : 1835,1955.(15) L.A.FRENCH et S.N.CHOU: Isotope ence- phalometry.J.Neurosurg, 14: 264, 1957.(16) L.A.FRENCH, D.R.JOHNSON, T.A.BROWN et F.B.van BERGEN : Cerebral hemispherectomy for control of intractable convulsive seizures.J.Neurosurg, 12: 154, 1955.(17) G.GUIOT et S.BRION: La chirurgie pallidale des dyskinésies.Sem.Hôp.de Paris, 31: 1838, 1955.(18) P.HARRIS et G.B.UDVARHLLYI: Aneurysms arising at the internal carotid-posterior communicating artery junction.J.Neurosurg, 14: 180-191, 1957. 1250 (19) R.A.KRYNAW: Infantile hemiplegia treated by removing one cerebral hemisphere.J.Neurol.Neurosurg.Psychiat., 13: 243, 1951.(20) L.LEKSELL: Echoencephalography: I.Detection of intracranial complications following head injury.Acta chir.Scand., 110: 301, 1956.(21) V.LOGUE: Surgery in spontaneous subarach- noid hermorrhage: Operative treatment of aneurysms of anterior cerebral and anterior communicating artery.Brit.Med.J., 1: 473, 1956.(22) H.NARABAYASHI, T.OKUMA et S.SHI- KIRA : Procain oil blocking of the globus pallidus.Arch.Neurol.Psychiat., 75: 36, 1956.(23) D.PARKINSON : Problem of spontaneous subarachnoid hemorrhage with proved aneurysm.J.Neurosurg., 12: 565, 1955.(24) D.PETIT-DUTAILLIS, G.GUIOT, B.PER- TUISET et Y.Le BESNERAIS: Les hématomes épiduraux de la fosse postérieure.Presse Méd., 64 : 521.1956.(25) D.PHILIPPIDES, B.MONTREUIL et LOB- STEIN: Traitement des malformations vasculaires cérébrales par ligature carotidienne.Neurochirurgie, 2: 303, 1956.(26) RH.PUDENZ.F.E.RUSSELL, A.H.HURD et S.C.HUNTER: Ventriculo-auriculostomy.À technique for shunting cerebrospinal fluid into the right auricle.J.Neurosurg., 14: 171, 1957.(27) R.G.SALEEBY, H.E.Le FEVER et J.M.BERTRAND: NEURO-CHIRURGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 HARMON: Acute posterior fossa epidural hem- atoma.Ann.Surg., 140: 748, 1954.(28) W.C.SHOEMAKER et D.LONG, Jr.: Experimental studies on the reconstruction of the neurogenic bladder.J.Urol, 76: 150, 1956.(29) W.C.SHOEMAKER, C.G.TEDESCHI et P.J.GROTINZGER: Morphologic changes of intestinal grafts used in bladder reconstruction.AM.A.Arch.Surg., 72: 525, 1956.(30) E.A.SPIEGEL, H.T.WYCIS, H.W.BAIRD et E.G.SZEKELY : Electrography of the strio- pallidum in various pathologic conditions.Trans.Amer.Neurol Assoc.80th meeting, 22-24, 1955 (1956).(31) W.H.SWEET et G.L.BROWNELL: Localization of intracranial lesions by scanning with positron-emitting arsenic (As™).J.A.M.A., 157: 1183-1188, 1955.(32) J.TALAIRACH et J.TOURNOUX: Appareil de stéréotaxie hypophysaire pour voie d\u2019abord nasale.Neurochirurgie, 1: 127-131, 1955.(33) A.E.WALKER, O.J.ANDY et G.F.POG- GIO: The role of the basal ganglia in convulsions.Trans.Amer.Neurol.Assoc., 156-161, 1955 (1956).(34) H.T.WYCIS et E.A.SPIEGEL: Treatment of certain types of chorea athetosis and tremor by stereoencephalotomy.J.Internat.Coll.Surg., 25: 202, 1956. LA NUTRITION LES SULFAMIDÉS HYPOGLYCÉMIANTS PAR VOIE BUCCALE DANS LE TRAITEMENT DU DIABÈTE.Rosario ROBILLARD (Montréal) - HISTORIQUE L\u2019attention générale apportée par le monde diabétique et par les médecins en général sur ce que l\u2019on convient d\u2019appeler la nouvelle méthode de traitement du diabète n\u2019est pas une nouveauté aussi récente que le laissent supposer les communiqués dans les journaux et surtout n\u2019a pas l\u2019ampleur que les grandes manchettes lui attribuent.\u2018Cependant, les publications nombreuses émanant particulièrement de l\u2019Europe et des Amériques prouvent bien l'importance que l\u2019on attache à cette découverte qui, comme bien d\u2019autres d\u2019ailleurs, fut le résultat du hasard.L\u2019honneur de cette découverte, si elle s\u2019avère aussi importante dans ses conséquences pratiques que dans l\u2019intérêt biologique qu\u2019elle a suscité, revient à l\u2019Ecole de Montpellier.En 1942, Janbon observe, au cours du traitement de la typhoïde avec un nouveau sulfamidé, des accidents graves et même mortels.L'Ecole de Montpellier découvre que l\u2019hypoglycémie est à la base de ces accidents et que le sérum glucosé appliqué à temps les corrige.Dès 1942, Loubatières, en France, entreprend l\u2019étude expérimentale de ce sulfamidé désigné sous le nom de 2254 RP, mais dont le nom chimique est un para-amino benzène sulfamido-isopropyl-thiodiazole.Il confirme l\u2019observation de Janbon en rapportant l\u2019action hypoglycémiante de ce produit, à la condition que le pancréas existe et soit au moins un peu fonctionnel.N_N Il HN & som \u2014¢ C \u2014 cue CHa NL NY CH, 3 Pendant que Loubatières expérimente son 2254 RP chez les animaux et tardivement chez les diabétiques, de l\u2019autre côté du Rhin, en 1955, des chimistes et des cliniciens Allemands ont mis au point deux produits du même type: le carbutamide ou BZ 55 et le tolbutamide ou D 860.Fuchs, de Berlin, étudia le carbutamide qui donna les résultats attendus dans les infections telles que la pneumonie, la pyélite, etc, mais avec son œil de clinicien, il observe chez les malades soumis à ce médicament des symptômes analogues à ceux que l\u2019on rencontre dans les réactions à l\u2019insuline.L\u2019expérimentation du BZ 55 fut bientôt l\u2019objet d\u2019une étude chez des sujets sains dont Fuchs fut du nombre.Il put facilement réaliser par lui-même que les symptômes observés s\u2019accompagnaient d\u2019une chute du sucre sanguin.Le BZ 55 était donc doué d\u2019un pouvoir hypo- glycémiant.Les expériences de Franke et Fuchs sont reprises avec les mêmes constatations par Stot- ter, Heimeyer.Bertram fait à lui seul une étude sur ce médicament chez plus de 400 diabétiques et conclut que l\u2019administration orale du carbutamide peut remplacer l\u2019insuline exogène chez beaucoup de diabétiques adultes et que cette drogue semble corriger l\u2019hyperglycémie et la glucosurie des diabétiques soumis uniquement à des régimes hypocaloriques.Simultanément, un deuxième produit diffé- rent des sulfamidés fait son apparition en Allemagne, grâce à Hoechst; c\u2019est le tolbu- tamide ou D 860, encore appelé Orinase.Ce composé est un sulfonamide que l\u2019on dit être un cousin éloigné des sulfas et dénué d'effet anti-infectieux.La disparition de 1252 cette activité bactériostatique est due au groupe méthyl qui remplace le groupe para- amino sur le noyau benzénique.À la réunion des Diabétologues de langue française, aux Assises Nationales de Médecine, aux Symposiums Allemands sur ces drogues, aux conférences internationales sur le diabète organisées par l\u2019Académie des Sciences de New-York, les spécialistes en la matière, en de larges débats ont, depuis septembre 1956, confronté leurs statistiques respectives.Aujourd'hui, alors que depuis le 17 avril 1957, le tolbutamide vient d\u2019être mis sur le marché canadien, il est possible de dégager l\u2019opinion générale sur la nouvelle thérapeutique dans le diabète.LE BZ 55 OU CARBUTAMIDE nN 80, H-CO\u2014NH\u2014CH,\u2014CH, CH, CH, Le BZ55 qui avait suscité tant d\u2019espoir chez les diabétiques n\u2019est pas devenu une réalité.L'histoire éphémère de cette drogue nous justifie d\u2019être succinct à son sujet.Le, carbutamide est présenté sous forme de tablette de O gr 50 et le dosage recommandé est de 5 tablettes le premier jour, de 3 tablettes le 2e jour et de 2 tablettes les 8 jours suivants.Au cours de cette cure d'attaque, nous interrogeons la glycémie matin et soir et la glucosurie tous les jours.Les succès sont imprévisibles, même dans la classe choisie des -idiabétiques non acidosiques de plus de 40 ans.Dans les cas favorables, le diabète peut momentanément disparaître, mais il récidive toujours et de nouvelles cures s\u2019imposent.- : al 4 Parmi les contre-indications au BZ 55, mentionnons le diabète juvénile, l\u2019acidose diabétique, l'insuffisance hépatique, les acei- dents cutanés antérieurs et la tendance à la leucopénie.Ce traitement oral par la drogue sulfamidée n\u2019est pas applicable à tous les diabétiques, ne remplace.pas systématiquement l'insuline et ROBILLARD: L\u2019Union Méd.Canaaa JU N surtout, fait à noter, les diabétiques restent quand même astreints à leur régime alimentaire et soumis à une observation plus rigoureuse.N\u2019eussent été que ces précautions, le BZ 55 continuerait de profiter à certains diabétiques fidèles qui pourraient ainsi se soustraire à leurs piqûres quotidiennes d\u2019insuline.Le seul motif valable dans le retrait du BZ 55 des mains des expérimentateurs canadiens et américains est sans contredit la toxicité du produit.En effet, on a observé avec le carbutamide des réactions toxiques allant de 5 à 10% selon les auteurs, que ce soit des manifestations d\u2019hypersensibilité ou d\u2019allergie ou que ce soit des perturbations dans le métabolisme du foie avec dégénérescence hépatique.La constatation de 5% de manifestations réactionnelles ne paraît certes pas excessive et l\u2019on pourrait, sans danger, être tenté de tolérer ce médicament en vue du traitement temporaire d\u2019une infection, mais quand il faut tabler sur le traitement de toute une vie comme dans le diabète, le BZ 55 ne peut compenser avec des résultats inconstants et que l\u2019on peut, d\u2019ailleurs, obtenir de façon beaucoup plus efficace par l\u2019insuline, ses risques d\u2019intoxication même mortels.Parmi les accidents imputables au BZ 55, mentionnons les nausées, les vomissements, l\u2019anorexie, les dermatites.Les atteintes de la formule sanguine portent surtout sur les leucocytes et les granulocytes; l\u2019atteinte des plaquettes a provoqué des accidents purpuriques.Enfin, huit accidents mortels sont dus au carbutamide.Les Américains et les Anglais en sont venus à la conclusion que le BZ 55 est une droguc dangereuse et mappropriée au contrôle d\u2019un diabète nécessairement de longue durée.Nous devons rendre un hommage public à la Compagnie productrice du BZ 55 pour avoir retiré des mains des expérimentateurs ce produit qui, après expériences, s\u2019est révélé non dénué de dangers. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 LE TOLBUTAMIDE OU D 860 / 80, HCO NCH, OH \u2014CH,\u2014CH, HON 2 De tous les hypoglycémiants oraux, le tol- butamide reste, aujourd\u2019hui, le seul sur lequel se fonde encore l\u2019espoir des diabétiques dans le but évident de pouvoir supprimer leurs injections d\u2019insuline.Il serait cependant imprudent de considérer ce produit comme « consacré » du seul fait de sa mise récente en circulation, d\u2019après la pharmacopée Canadienne.Le tolbutamide se distingue des sulfamidés hypoglycémiants par son groupement méthylique qui remplace le groupe aromatique NH» sur le noyau benzénique.Cette substitution enlève au D 860 toute action antibactérienne, toute action goitrigène et diminue sa toxicité; par ailleurs, son pouvoir antidiabétique n\u2019est aucunement altéré et se compare en tous points à l\u2019action du carbutamide.PosoLoGIE Les diabétiques soumis au tolbutamide re- coivent, le premier jour, 6 tablettes de 0 gr 50 à raison de 2 tablettes à chacun des repas, le 2e jour, 4 tablettes à raison de 2 au cours de 2 repas et les jours suivants, une tablette 2 fois par jour.En face d\u2019une réponse peu favorable au cours de la première semaine de ce traitement, la dose peut être augmentée à 2 grammes de tolbutamide par jour.Après 15 jours, une réponse inadéquate ou nulle à ce traitement impose la cessation du médicament.Les cures intermittentes ont pu être préconisées, mais étant donné les récidives certaines, il est sage d\u2019apporter un traitement continu avec des doses plus réduites dans le but d\u2019éviter les réactions d\u2019hypersensibilité avec la reprise du traitement.PHYSIOPATHOLOGIE Le mode d\u2019action des hypoglycémiants oraux est loin d\u2019être élucidé.Cependant des hypothèses sont émises.La présence du pan- ROBILLARD: NUTRITION 1253 créas endogène est nécessaire à l\u2019action de ces médicaments; il y aurait une action fré- natrice sur les cellules (alfa) dont la secré- tion de glucagon inhibe l\u2019action de l'insuline, il pourrait y avoir une stimulation de la secré- tion d'insuline par les îlots du pancréas et enfin comme autre hypothèse, on parle d\u2019action exercée sur les mécanismes hépatiques de mise en circulation et de mise en réserve du glucose.SÉLECTION DES DIABÉTIQUES Le choix des candidats diabétiques à soumettre au traitement par le tolbutamide est des plus importants, car des complications oraves surviendront si les médecins ne s\u2019appliquent pas à faire dans cette sélection un choix judicieux.Gardez-vous bien de prescrire le tolbuta- mide aux diabétiques qui crient le plus fort pour obtenir ces pilules et rappelez-vous que ceux qui veulent le plus se dispenser de leurs piqûres d\u2019insuline sont ceux-là même qui désirent également s'affranchir de leur régime alimentaire.Le régime des diabétiques demeure le fondement même du traitement dans cette maladie et reste la seule méthode thérapeutique chez environ 50% des diabétiques.Chez les autres, le régime devra être complété par l\u2019insuline ou le tolbutamide et quelques fois par ces deux facteurs hypoglycémiants associés.On a déjà critiqué les trop grands succès obtenus avec le carbutamide parce que, dans les statistiques trop brillantes, (80% de succès) on avait inclus un grand nombre de diabétiques non susceptibles de profiter de ces sulfas parce que le régime hypocalorique était capable à lui seul de produire ces résultats sensationnels.Il n\u2019est pas sans intérêt de rappeler que c\u2019est grâce au régime alimentaire mieux suivi chez ceux qui ont utilisé les sul- famidés oraux que de bons résultats ont été obtenus dans bien des cas.Rappelez-vous que le traitement des obèses diabétiques repose uniquement sur un régime 1254 pauvre en calories et sur la réduction de leur poids, peu importe le taux de leur glycémie ou de leur glucosurie.L\u2019insuline ne sera indiquée chez eux qu\u2019au cours des infections, des opérations et de l\u2019acidose.Le tolbutamide est encore plus fortement contre-indiqué que l\u2019insuline dans cette classe de diabétiques.Chez les diabétiques de plus de 40 ans et dont le poids varie aux alentours de la normale, si un régime alimentaire normo-calori- que ne corrige pas le diabète, le tolbutamide peut être essayé.Egalement chez les diabétiques de plus de 40 ans, sujets à des doses d\u2019insuline pouvant aller jusqu\u2019à 40 ou même 60 unités, l\u2019emploi de cette drogue peut être tenté.En général, ce sont les sujets de plus de 40 ans, non contrôlés par le régime seul et qui devraient prendre de l\u2019insuline ou qui en prennent déjà depuis moins de 10 ans, qui peuvent réagir favorablement au tolbutamide.Est-ce à dire que dans ce groupe idéal, tous obtiendront ainsi le succès désiré?La réponse est imprévisible avant d\u2019avoir tenté l\u2019expérience.J'aime mieux croire les statistiques de Joslin qui donnent 48% de succès avec le tolbutamide que celles de 80% de Dolger du Mont-Sinai de New-York.Le tolbutamide est contre-indiqué : 1) chez les enfants diabétiques, 2) chez les sujets de plus de 40 ans plus ou moins amaigris, 3) chez les malades en pré-coma ou coma diabétique, 4) chez les diabétiques qui présentent une infection grave, un traumatisme sérieux, de la fièvre ou qui doivent subir une intervention chirurgicale, 5) chez les diabétiques insulino-résistants, 6) chez les diabétiques qui peuvent obtenir un bon équilibre de leur maladie par le régime alimentaire sans avoir besoin d\u2019insuline et, a fortiori, de tolbutamide.Permettez-moi de faire une remarque sur l\u2019indication générale du tolbutamide dans les cas de diabète dans des formes bénignes, modérées et sévères à cause des transitions rapides d\u2019une forme à l\u2019autre, dans un sens ou dans l\u2019autre, sous de multiples influences.Il ROBILLARD: L'Union Méd.Canada NUTRITION Tome 86 \u2014 Nov.1957 faut admettre que le traitement du diabète dans ces transitions vers la gravité va rencontrer des complications sérieuses avec les hypoglycémiants oraux.SURVEILLANCE DU TRAITEMENT.C\u2019est aux médecins qu\u2019incombe le devoir de régler et de surveiller l\u2019application rigoureuse de ce traitement.La surveillance doit être sévère.Tout médecin qui utilise le tolbu- tamide doit insister, au cours du premier mois de traitement, pour examiner son diabétique, au moins une fois par semaine.Il y aura un examen physique, une glycémie, une recherche du sucre et de l\u2019acétone dans les urines, une formule blanche et, si nécessaire, une formule différentielle.Après le premier mois, un examen semblable devra avoir lieu régulièrement tous les mois.Autant pour la protection du médecin que pour celle du malade, le diabétique non-coopératif se verra privé de sa prescription pour obtenir de nouvelles pilules.Les diabétiques qui reçoivent déjà de l\u2019insuline pourront, en commençant le tolbuta- mide, cesser leur insuline si la dose insulini- que est inférieure à 20 unités.Il est de leur devoir de rechercher le sucre et l\u2019acétone dans leurs urines, tous les jours.Si la dose d\u2019insuline est de 20 à 40 unités par jour, aussitôt le tolbutamide commencé, nous réduisons la dose d\u2019insuline de 30 à 50% et, après quelques jours, nous continuons la réduction d\u2019insuline jusqu\u2019à cessation.Les traitements prolongés ou continus qui nécessitent l\u2019insuline et le tolbutamide sont susceptibles de complications, de réactions hypoglycémiques et enlèvent au tolbutamide l\u2019intérêt qui avait été sa raison d\u2019être.COMPLICATIONS Les graves dangers actuels de l\u2019utilisation des anti-diabétiques sont les erreurs d\u2019indication, la suppression brutale de l\u2019insuline avec acidose consécutive, le manque de surveillance et la fausse sécurité du diabétique là où le tolbutamide n\u2019agit pas. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les réactions hypoglycémiques sont rares avec le tolbutamide seul.Les intolérances alimentaires: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, surviennent assez souvent; de l\u2019urticaire et des érythèmes sont observés occasionnellement.L\u2019intolérance à l\u2019alcool est fréquente.Il faudrait se garder de prescrire les sulfonylurées quand il existe un ulcère gastrique ou duodénal à cause des dangers d\u2019aggravation ou de perforation.L'usage des antidiabétiques, dans ces cas, devrait toujours se faire sous le couvert des gels alcalins.Le malade traité au tolbutamide devra revenir à l\u2019insuline dans toute aggravation de son diabète et dans les cétoses qui suivent l\u2019application de cette drogue nouvelle.CoNCLUSION Le tolbutamide n\u2019est pas un substitut de l\u2019insuline qui, dans beaucoup de circonstances, reste irremplaçable.Bien que très séduisant, ce traitement impose des réserves en raison de ses conséquences imprévisibles après usage prolongé de cette drogue.ROBILLARD: NUTRITION 1255 Avec le concours des praticiens, nous pouvons espérer que ce médicament ne relâchera pas le contrôle des diabétiques et que les bienfaits que pourront en retirer certains diabétiques âgés ne se feront pas au détriment des autres diabétiques moins minutieux.Nous n\u2019avons pas le droit de refuser des avantages prometteurs à certains diabétiques par crainte d\u2019un relâchement dans le traitement, chez d\u2019autres atteints de la même maladie.Il serait peu sage de recommander la suppression brutale de l\u2019insuline en raison des risques d\u2019acidose et surtout de négliger d\u2019insister sur le régime alimentaire qui demeure, même avec les hypoglycémiants oraux, la pierre angulaire de tout l\u2019édifice thérapeutique dans le diabète.Une voie nouvelle s\u2019ouvre dans le traitement du diabète.Espérons qu\u2019elle nous conduira à une meilleure connaissance et à une plus grande compréhension de la maladie et qu\u2019elle orientera les chercheurs vers la solution définitive de cette pathologie, la guérison. L\u2019OBSTÉTRIQUE Maurice GAGNIER, Chef de service (sact on B), Hôpital de la Miséricorde (Montréal).Quiconque considère la courbe de mortalité maternelle depuis les deux dernières décades, réalise l'importance des progrès accomplis en obstétrique.Ainsi, dans la province de Québec, en 1933, il y avait 5 mortalités maternelles pour 1,000 naissances vivantes.Tandis qu\u2019en 1950 le taux de mortalité n\u2019atteignait que 1.5 pour 1,000.A l\u2019hôpital de la Miséricorde, section B, en 1953, 1954, 1955, nous n\u2019avons eu à déplorer qu\u2019une mortalité maternelle pour 3,485 accouchements.À quoi devons-nous attribuer l\u2019immense progrès réalisé?Bien sûr, plusieurs facteurs entrent en ligne de compte.La possibilité de donner du sang rapidement au cours du choc obstétrical, les divers antibiotiques maintenant à notre disposition, et, en général, les progrès réalisés en thérapeutique, comptent pour beaucoup dans la balance.Il demeure, cependant, que la meilleure formation de I'obstétricien reste un facteur primordial.Pendant trop longtemps, on a considéré que le savoir-faire était suffisant pour faire des accouchements, le savoir venant par surcroît.Sir William Sinclair écrivait: « On enseigne la chirurgie aux étudiants et ils n\u2019en feront point, tandis que, plus tard, ils feront de l\u2019obstétrique, et on ne la leur aura pas enseignée.» Nous n\u2019avons pas l'intention de passer en revue toutes les nouveautés en obstétrique depuis une dizaine d\u2019années.Nous en indiquerons plutôt l\u2019évolution, insistant davantage sur certains points qui nous paraissent plus importants.En parcourant les diverses revues obstétricales, nous pouvons nous rendre compte que plusieurs publications sont signées par des embryologistes, des biochimistes, des physiologistes, des hommes de laboratoire qui ne sont pas médecins.Ces chercheurs rendent d'immenses services.Ils ont largement contribué à l'étude des diverses transformations de l\u2019organisme maternel durant la grossesse.Ils nous ont éclairé sur la physiologie du fœtus et du placenta.Leurs travaux nous ont permis de mieux comprendre les besoins de la femme enceinte et ceux du fœtus qui s\u2019édifie.Certains chapitres principaux de l\u2019obstétrique ont été complètement remaniés.Par exemple, les travaux de Reynolds, puis d\u2019Alvarez et Caldeyro Barcia, ont élucidé le problème de la contraction utérine et de ses anomalies.Corner et Csapo ont exploré la biochimie du myomètre en démontrant le rôle de l\u2019actomyosine et de l\u2019adénosine triphos- phate dans la contraction du muscle utérin.Nous savons maintenant, qu\u2019il existe un pacemaker à l\u2019extrémité utérine de chaque trompe.Une contraction part d\u2019un pacemaker pour envahir le fond et le corps utérin, puis le segment inférieur et le col.Le relâchement se fait simultanément dans tout le muscle.Partant, l\u2019endroit d\u2019où part la contraction reste contracté plus longtemps.L\u2019intensité de la contraction est directement proportionnelle à l\u2019épaisseur du myomètre et à la quantité d\u2019actomyosine.Donec il y a prédominance du fond sur le corps utérin, du corps utérin sur le segment inférieur et du segment inférieur sur le col.La poche des eaux ou la présentation ne jouent qu\u2019un rôle accessoire dans la dilatation du col.Le facteur principal reste la traction longitudinale qu\u2019exerce le segment supérieur sur le segment inférieur, lorsque le segment supérieur se contracte et se retire vers le haut.L'étude de la contraction utérine nous a aussi amené à reviser notre conception du mécanisme de la délivrance.Nous savons maintenant, que le décollement du placenta commence après l\u2019expulsion de la tête, pour se compléter rapidement dans les deux à L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 quatre minutes qui suivent la sortic du fœtus.Il n\u2019existe par de période dite de repos physiologique, mais plutôt des contractions utérines énergiques et indolores.Ces contractions ne deviendront douloureuses qu\u2019au moment du passage du placenta dans le canal cervical.L\u2019attente passive ne fait que laisser s\u2019accroi- tre l\u2019hématome rétro-placentaire.L\u2019on comprend mieux ainsi l\u2019emploi des ocytociques pour abréger le troisième temps de l'accouchement.Depuis quelques années déjà, la littérature médicale rapporte des observations d\u2019hémorragies utérines par afibrinogénémie.Dans nos hôpitaux, chaque année, nous sommes confrontés avec des cas authentiques.Cette dyscrasie sanguine, habituellement, se manifeste soit au cours du décollement prématuré d\u2019un placenta normalement inséré, soit à la suite d\u2019une embolie amniotique ou encore après la rétention prolongée d\u2019un fœtus mort in utero.Plus rarement, cet accident peut être la conséquence d\u2019une hémorragie profuse du postpartum ou d\u2019une toxémie grave.Il semble que le mécanisme déclenchant serait, à partir du placenta ou du liquide amniotique, la libération d\u2019une thromboplastine dans la circulation maternelle.Cette thromboplastine précipiterait le fibrinogène en fibrine, entraînant la formation de nombreux caillots microscopiques intravasculaires.Mais cette coagulation, à son tour, déclencherait la production d\u2019une fibrinolysine plasmatique, laquelle maintiendrait la fluidité sanguine.Et au fur et à mesure que le fibrinogène disparaîtra du sang circulant, le foie se videra de ses réserves pour tenter de maintenir le taux normal qui est de 400 à 500 mg.de fibrinogène par 100 ce.de sang, chez la gestante près du terme.Ce n\u2019est que lorsque le taux descendra nettement en bas de 100 mg./100 cc.que le sang ne coagulera plus.Le sang recueilll par ponction veineuse pourra parfois coaguler dans l\u2019éprouvette après un temps plus ou moins long.Mais ce caillot pourra aussi se lyser dans la demi-heure qui suivra, si les fibrino- lysines plasmatiques existent en grande quantité, Cette théorie ne; semble pas satis- GAGNIER: L\u2019OBSTETRIQUE 1257 faire tout le monde, et récemment, on a mis en évidence, au niveau de la muqueuse utérine et du placenta, des quantités considérables de cytofibrinolysokinase.Cet enzyme déclenche l\u2019activité fibrinolytique du plasma et, partant, entraîne progressivement l\u2019afibrinogénémie.Cependant, on ne peut expliquer ainsi les coagulations intravaseulaires.Peu importe le mécanisme responsable du drame.La thérapeutique doit être instituée rapidement.Il faut d\u2019abord traiter le choc, et le sang frais est tout indiqué.Cependant, le sang frais n\u2019apporte que 1 & 2 g.de fibrinogène par 1,000 cc.Il existe des préparations de fibrinogène qui permettent de donner à la patiente 4 g.en un temps relativement court.Cette dose doit être considérée comme minima.Parfois, il faut se rendre juqu\u2019a 12 g.pour obtenir un dosage du fibrinogène suffisant, et partant, un temps de coagulation permettant l'acte chirurgical, 1.e.l\u2019hystérectomie, s\u2019il devient nécessaire.L\u2019école de Toulouse considère que, dans les cas d\u2019hémorragie en obstétrique par incoagulabilité sanguine, divers facteurs essentiels à la coagulation sont perturbés ou disparaissent.L\u2019afibrinogénémie n\u2019est que le dernier facteur à disparaître.Ainsi, il devient logique de donner du plasma sec concentré et non pas seulement du fibrinogène dans ces cas d\u2019hémorragie.Dans le domaine des acquisitions thérapeutiques, mentionnons les travaux tout récents relatifs à la relaxine.Abramson et Reid.en 1955, publiaient une étude préliminaire.Ces auteurs avaient administré cette hormone à cinq patientes en voie d\u2019accoucher prématurément.Dans tous les cas, il fut possible d\u2019arrêter les contractions utérines et de prolonger la grossesse jusqu\u2019à la trente-sixième semaine ou davantage.Très récemment, Me- Carty, Erving et Laufe (juillet 1957) rapportaient quinze cas traités avec la relaxine en comparaison avec.quinze autres traités différemment.Voici quelles sont leurs conclusions: 1.la relaxine inhibe sans contredit les contractions utérines prématurées; 2.la relaxine paraît contre-indiquée si les membranes sont rompues prématurément; 3.la 1258 relaxine reste peu utile s\u2019il y a un décollement prématuré du placenta ou un placenta praevia.Des observations plus nombreuses devront s\u2019ajouter avant de pouvoir établir la valeur d\u2019une telle médication.La médecine psycho-somatique a aussi trouvé son écho en obstétrique.Grantly Dick Read publiait en 1933 un petit volume intitulé Natural Childbirth dans lequel il établissait les prémices de sa théorie.Quelque onze ans plus tard, une refonte paraissait sous le titre: Childbirth without fear.L\u2019auteur explique longuement que la civilisation et la culture ont apporté la «peur » de l\u2019enfantement dans l\u2019esprit des femmes, entraînant ainsi des réflexes de défense « qui ne sont pas uniquement psychiques, car ce mécanisme de protection du corps comprend une tension musculaire » (sic).Cette peur engendre la contracture des muscles « qui ferment la matrice et s\u2019opposent à l\u2019expulsion de l'enfant pendant l\u2019accouchement ».La contracture, à son tour, sera à l\u2019origine d\u2019une douleur réelle.Par conséquent, il s\u2019agit de briser la trilogie peur-contracture-douleur.Pour y parvenir, d\u2019abord il faut créer un climat de confiance entre l\u2019accoucheur et la gestante, lui apprenant ce qu\u2019est la grossesse et l\u2019accouchement, chassant ainsi les fantômes surgis des histoires de grand-mères.Puis la gymnastique prénatale, à partir du moment où la femme perçoit les premiers mouvements fœtaux, assouplira les muscles dorsaux, abdominaux et pelviens.Il y aura aussi des exercices de respiration et d\u2019extension du pelvis, lesquels rendront service lors de la parturition.La patiente devra également pratiquer l\u2019art de la décontraction.La parturiente se rendra à la maternité sitôt que ses contractions se répéteront aux vingt minutes.Le médecin doit voir sa patiente le plus tôt possible, et cette visite se prolongera une heure ou davantage afin de chasser les « inquiétudes et les appréhensions ».Le calme le plus complet est nécessaire.La décontraction et les exercices respiratoires feront le reste, avec la présence réconfortante de l\u2019époux.Il n\u2019y aurait que les 5 à 8 con- GAGNIER: L'OBSTETRIQUE I Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 tractions précédant la dilatation compléte qui seralent « désagréables ».Les efforts expulsifs bien dirigés, et le relâchement des muscles périnéaux, faciliteront l\u2019expulsion et rendront les « déchirures » peu fréquentes.Alors quelle émotion pour la mère d'entendre les premiers vagissements et même de voir son enfant encore uni par le cordon ombilical! Les Russes, de leur côté, revendiquent la paternité de l\u2019accouchement naturel, faisant remonter leurs droits d\u2019auteurs a Pavlov, qui a publié vers 1920 sa théorie des réflexes conditionnés.Un accoucheur soviétique, A.P.Nikolaiev, a appliqué à l\u2019accouchement les travaux du maître.Tel stimulus douloureux impressionnera une zone localisée du cortex cérébral, déterminant ainsi une sensation douloureuse.Si plusieurs stimuli viennent impressionner simultanément diverses zones corticales, le stimulus le plus intense pourra diminuer ou même inhiber les autres sensations qui auraient été déterminées par ces autres stimuli.Si l\u2019on applique ces données à l\u2019accouchement, il s\u2019agit de produire un ou plusieurs stimuli qui créeront une activité cérébrale telle que la sensation douloureuse provenant de la contraction utérine soit non perçue.Pour y parvenir, 1l faut conditionner des réflexes.Il y a des réflexes non conditionnés, fondamentaux, qui existent à la naissance dans toutes les espèces.Ainsi, si l\u2019on dépose un morceau de viande dans la gueule d\u2019un chien nouveau-né, ce stimulus le fera saliver abondamment.Ceci est un réflexe inné.Mais après cet entraînement, la seule vue de la viande sera un stimulus suffisant pour provoquer la salivation.Voilà un réflexe conditionné.Si par la suite, à chaque fois, on pince fortement la patte du chien en même temps qu\u2019on lui présente de la viande, le pincement seul, après un certain temps, produira non pas une douleur, mais la salivation.Dans l'espèce humaine, la parole est un stimulus suffisant pour conditionner des réflexes.Une sensation douloureuse, qui normalement provoquerait une réaction de défense, peut ne pas être perçue en tant que douleur, à la condition que cette sensation soit inhibée par un autre sti- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 mulus déterminant une activité très forte d\u2019un centre nerveux.Ainsi la préparation psychique des femmes enceintes entraînera une activité cérébrale intense, laquelle inhibera les sensations douloureuses provenant de la contraction utérine et de la distension du plancher pelvien.Des exercices respiratoires de même que le relâchement musculaire «actif» durant le travail entraîneront aussi cette activité cérébrale, inhibitrice de la douleur.Par ailleurs, le relâchement musculaire diminuera la libération des produits de déchets dans l\u2019organisme maternel.La respiration adéquate de la parturiente permettra une meilleure oxygénation, particulièrement au niveau de l'utérus.Tous ces facteurs contribueront ainsi à rendre la contraction utérine indolore.De plus, l\u2019éducation fera disparaître l\u2019idée de danger, de crainte et, partant, de douleur attachée à l\u2019accouchement, détruisant un réflexe conditionné négatif.La méthode « psychoprophylactique » considère comme facteur primordial la préparation psychologique des femmes enceintes, la préparation physique étant de moindre importance.Sept à huit leçons, faites dans les deux derniers mois de la grossesse, sont suffisantes pour la préparation adéquate tant physique que psychique de la gestante.A la Maternité de Genève, sous la direction du professeur de Watteville, à partir de décembre 1954 à la fin de juin 1956, il y eut 707 accouchements selon la méthode psycho- prophylactique.Les résultats sont les suivants: excellents: 25.5% ; bons: 48.5% ; acceptables: 11,8%; nuls: 142%.Le docteur Lamaze, a la «Clinique des Métallurgistes » à Paris, après avoir observé 4,847 cas conduits selon la même méthode, rapporte des statistiques à peu près comparables.Avec de Watteville, nous croyons que nous ne devons pas considérer la méthode psycho- prophylactique ou Jl\u2019accouchement naturel comme une technique révolutionnaire et contraire à l\u2019obstétrique classique, mais plutôt comme une addition appréciable à notre thé- GAGNIER: L'OBSTÉTRIQUE 1259 rapcutique habituelle.Sans influence directe sur la pathologie obstétricale, cette préparation psychologique rendra l\u2019accouchement plus facile dans les cas normaux.La patiente coopérera davantage quand une difficulté particulière surgira, nécessitant la sédation ou, encore, quelque intervention.L'art des accouchements remonte, sans doute, à la plus haute antiquité, mais l\u2019obstétrique reste une science jeune, qui s\u2019améliore chaque jour, et qui est encore loin de sa perfection.BIBLIOGRAPHIE 1.D.ABRAMSON, D.E.REID: J.Chn.Endocrin., 15: 206, 1955.\u2018 2.H.ALVAREZ, R.CALDEYRO-BARCIA : Gynaecology, 138: 190, 1954.3.H.ALVAREZ, R.CALDEYRO-BARCIA : La contraction utérine dans le décollement prématuré du placenta.Ann.Fac.Med, Montevideo, 35: 682, 1950.4.K.M.BYKOV: Report to the XIXth International Congress of Physiology, Montréal, 1953.5.R.CALDEYRO-BARCIA, H.ALVAREZ, SR.M.REYNOLDS: Surg., Gynec.and Obst., 91: 641, 1950.6.A.CSAPO: The Mechanism of Myometrial Function and Its Disorders.Dans Kenneth Bowes: Modern Trends in Obstetrics and Gynaecology, chap.2.Butterworth, London, 1955.7.P.GUILHEM, A.PONTONNIER, M.MON- ROZIES, R.BIERME, J.DUCOS: Le traitement des hémorragies par incoagulabilité sanguine en obstétrique.Gyn.Obst.56: 19, 1957.8.T.N.A.JEFFCOATE: Abnormalities of Uterine Action in Labour.Dans Kenneth Bowes: Modern Trends in Obstetrics and Gynaecology, chap.16.Butterworth, London, 1950.9.F.LAMAZE: L\u2019accouchement sans douleur par la méthode psychoprophylactique.Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Obstétrique I, 5017, H-10.1-S.Paris, 1956.10.F.LEPAGE, L.LEMERRE, A.DUPAY: Les hémorragies par afibrinogénémie acquise en obstétrique.Gyn., Obst., 54: 2, 1955.11.J.J.McCARTHY, H.W.ERVING, E.LAUFE: Preliminary Report on the Use of Relaxin in the Management of Threatened Premature Labor.Am.J.Obst.and Gynec., 74: 134.1957. 1260 FAVREAU: L'ORTHOPÉDIE ET LA ( TRAUMATOLOGIE E ° rg Méd \u201c12.A.P.NIKOLAIEV : Rev.nouvelle méd, No 1, amalotio fluid embolism.Am .of Obit.1993.Gynec., 66: 465, 1953.13.H.PIGEAUD, A.NOTTER, F.CHARVET, C.KADI: Gun, Obst.54: 174, 1955.14.G.D.READ : Natural Childbirth.Heinemann, Ltd, London, 1938.15.G.D.READ: Childbirth Without Fear, 3ème édition.Willlam Heinemann, Litd., London, 1954.16.D.E.REID, A.E.WEINER, C.C.ROBY : Intravascular clotting and afibrinogenemia, the presumptive lethal factors in the syndrome of William 17.S.R.M.REYNOLDS, J.§.HARRIS, 1.n oT ces an Pregnancy and Labor, Charles C.Thomas, édit, Springfield, Il, USA, 1954.H.de Ww ATTEVILLE: The Use of Obstetrical Analgesia at the Maternity Hospital of Geneva.Am.J.of Obst.and Gynec., 73: 473, 1957.A.E.WEINER, D.E.REID, C.C.ROBY : Incoagulable blood in severe premature separation of the placenta: a method of management.Am.J.of Obst.and Gynec., 66: 475, 1953.oh on 1 © L\u2019ORTHOPEDIE ET LA TRAUMATOLOGIE J.-C.FAVREAU, Professeur d'Orthopédie à l\u2019Université de Montréal.Notre spécialité a le grand avantage d'être constamment menacée par des épidémies de parasites: rebouteux, chiros, ostéopathes, faux physiothérapistes, ete.Les plus beaux fruits ont leurs vers rongeurs.Ce sont nos ennemis du dehors que nous connaissons bien et contre lesquels nous n'avons presque plus besoin de nous défendre.Les progrès réalisés par nos chercheurs et nos savants ont édifié un mur de défense contre lequel leur ignorance, leur sottise et leur grotesque publicité viennent s\u2019écraser.Nous avons aussi nos ennemis du dedans que nous connaissons également bien et contre lesquels nous n'avons pas besoin de nous défendre non plus, puisque l'opinion publique médicale et extra-médicale s\u2019en est chargé avec fermeté et élégance.Si bien que nos ennemis du dedans sont maintenant réduits à quelques rares chirurgiens réfugiés dans quelques rares services de chirurgie où leur opposition a notre collaboration suscite les commentaires les plus sévères de la part de la vénération des plus jeunes et des moins jeunes.Malgré les parasites, malgré les suffisants de la science chirurgicale, le dernier quart de siècle a été pour notre spécialité, comme pour la plupart des spécialités de la médecine, une ère de progrès incessants, de mise à l\u2019épreuve des grands principes de la chirurgie de l\u2019appareil locomoteur, d\u2019une meilleure compréhension des problèmes de la physio-pathologie du mouvement.Les progrès réalisés par nos chercheurs, par nos expérimentateurs et par nos praticiens ont provoqué un tel épanouissement de notre très vieille spécialité qu\u2019on a vu pousser de nombreux rejetons comme la chirurgie plastique, la chirurgie de la main, la médecine physique, la chirurgie vasculaire et d\u2019autres.Nous reconnaissons que toutes ces spécialités nouvelles ont atteint un degré de perfection que nous admirons, que nous encourageons en recherchant leur précieuse collaboration.A la lumière de ce qui se passe autour de nous et ailleurs, on peut se rendre compte de l\u2019importance que l\u2019orthopédie occupe dans le vaste domaine de la médecine clinique.Quelle est par exemple la proportion de pratique médicale réclamée par les affections neuro- musculo squelettiques ou plus précisément par les maladies qui affectent le squelette et les organes du mouvement?Nous vivons dans une ère où les guerres, les accidents d\u2019auto, les accidents du travail et même les accidents de longévité de vie accroissent considérablement le nombre de ces affections.En temps de guerre, 70% des militaires évacués sont ho 1957 se .and Lo KAISER: Clinical Measurement of.Uterine For- . L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 des blessés des extrémités.En temps de paix, 57% des blessés en général présentent des lésions des extrémités.Deux hôpitaux de Boston fournissent les statistiques suivantes: au Boston Children Hospital, 22% des consultations externes vont aux Services d\u2019Orthopédie et de fractures; au Peter Bent Brigham, 16% des consultations externes vont aux mêmes services.De toute évidence, les anomalies du squelette et les affections des organes du mouvement constituent une proportion fort impressionnante des maladies de l\u2019homme.Le champ de nos activités est peut-être le plus vaste de toutes les spécialités et c\u2019est notre devoir de veiller à ce que les principes de notre art soient connus et diffusés.Logiquement, c\u2019est à nous qu\u2019incombe la responsabilité de promouvoir la recherche, de développer de nouvelles méthodes de traitement et d\u2019enseigner les principes de la chirurgie du squelette et des organes du mouvement.Il est de toute première importance que ceux qui se présentent dans nos hôpitaux pour des affections aiguës ou chroniques du squelette ou des organes du mouvement reçoivent d\u2019emblée le meilleur traitement.Malheureusement, si nous regardons autour de nous, ça n\u2019est pas toujours ce qui se passe.Au nom des blessés qui comptent recevoir de la part de l\u2019Hôpital une protection qu\u2019ils n\u2019ont pas, il faut protester et dénoncer.Ce vaste champ d\u2019action et cette mission précise nous obligent à admettre les deux faits suivants: 1) Il n\u2019y a pas assez de chirurgiens- orthopédistes pour répondre à tous les besoins.2) L'enseignement de cette spécialité est présentement mal fait et insuffisant.~ ll n\u2019y a pas assez de chirurgiens-orthopé- distes de bonne qualité.Malheureusement, notre spécialité est comme les autres, elle compte un trop grand nombre d\u2019inévitables médiocrités.A côté des rares Hôpitaux (il n\u2019y en a plus qu\u2019un ou deux dans la Province) qui font opposition à notre spécialité, je connais des Hôpitaux qui recherchent désespérément depuis plusieurs années les services d\u2019un chirurgien-orthopédiste de bonne qualité.Plusieurs hôpitaux qui se contentent actuelle- FAVREAU: L\u2019ORTHOPÉDIE ET LA TRAUMATOLOGIE 1261 ment d\u2019un consultant à temps partiel, désirent un service plein temps.C\u2019est donc notre devoir de choisir les meilleurs sujets et de les aider à poursuivre leur entraînement dans les meilleurs centres afin de combler les vides au plus tôt.L\u2019enseignement de notre spécialité est présentement mal fait et insuffisant.Sur cette question, nos voisins ont des chiffres assez précis et assez impressionnants.D'ailleurs, ils ont les mêmes griefs que nous et cependant ils sont pourtant bien mieux servis.Comparons.À la lumière d\u2019une étude statistique établie d\u2019après un questionnaire émanant de 49 Universités Américaines et compilée par le Dr W.'T.Green, de Boston, l\u2019étudiant en médecine consacre en moyenne 126 heures de son temps à l\u2019orthopédie.Le chiffre minimum est de 56 heures; le chiffre maximum est de 232 heures.En regard de ces chiffres, l\u2019étudiant en médecine de l\u2019Université de Montréal consacre exactement 32 heures de son temps à l\u2019_étude des affections de notre spécialité.Avec ce chiffre, nous détenons probablement le record mondial par le bas.Chez nos voisins, la moyenne d\u2019heures recommandée est de cent soixante heures (40 heures de cours théoriques en classe et 120 heures de cours pratiques par petits groupes).La plupart de leurs Ecoles de Médecine utilisent les services de deux professeurs à plein temps: l\u2019un pour l\u2019enseignement théorique et clinique; l\u2019autre pour organiser et diriger des travaux de recherche.Comme nous sommes éloignés de ce qui semble être tout simplement logique et raisonnable.Puisque, comme nous l\u2019avons démontré, les affections qui relèvent de l\u2019orthopédie occupent une si grande place dans le vaste champ de la médecine, l\u2019enseignement doit être proportionnel; autrement, il y a quelque chose qui ne marche pas.Malgré le nombre trop restreint de chirur- giens-orthopédistes de bonne qualité, malgré la déficience de notre enseignement universitaire, nous avons quand même rattrappé le temps perdu en allant chercher ailleurs ce qui nous manque particulièrement dans le 1262 domaine de la pratique de l\u2019orthopédie chirurgicale et clinique.De cette façon, les malades de notre ville et de notre province ont quand même bénéficié des progrès réalisés ailleurs parce que les nouveautés de la médecine franchissent les frontières plus vite et plus facilement que les individus.En matière de nouveautés, il convient de distinguer entre les nouveautés thérapeutiques d\u2019ordre technique et les nouveautés d\u2019idées ou de tendance.(GREFFE OSSEUSE ET BANQUE D\u2019OS Dans le domaine des nouveautés thérapeutiques d\u2019ordre technique, la première mention appartient à la greffe osseuse et à la banque d'os.Il n\u2019y a pas de doute que ce progrès a permis d\u2019atteindre des résultats spectaculaires.Les greffes osseuses et les phénomènes qu\u2019elles déclenchent ont révolutionné la chirurgie orthopédique.En particulier, depuis que l\u2019on sait que l\u2019os humain ou même l\u2019os d\u2019un autre animal comme le veau peut être mis en banque et utilisé plus tard.Les interventions les plus audacieuses et les plus spectaculaires sont devenues courantes sous la protection des antibiotiques, de la sécurité de nos salles d\u2019opérations et de nos services d\u2019anesthésie.On sait maintenant qu\u2019un os humain frigorifié conserve toutes les propriétés biologiques d\u2019un os frais.On trouve done toujours assez d\u2019os pour combler les plus grandes cavités kystiques, compenser les pertes de substance post-infectieuses ou post- traumatiques, souder les pseudarthroses rebelles, stabiliser des rachis, arthrodéser de grosses jointures, aider à la consolidation de certaines fractures, ete.De plus, les mêmes recherches qui ont rendu possible la conservation et l\u2019utilisation de l\u2019os conservé ont donné naissance à la banque de tendon, à la banque d\u2019artères, etc.Ceux que cette question intéresse pourront lire les travaux fort intéressants et bien documentés préparés dans le Service du Professeur Guilleminet de Lyon (France).FAVREAU: L'ORTHOPEDIE ET LA TRAUMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 METAUX ET MATERIAUX DE PROTHÈSE La deuxiéme mention appartient aux progrès réalisés par l\u2019emploi de matériaux et métaux.Des recherches laborieuses et prolongées ont abouti à des formules d\u2019alliages comme le Vitallium, à des matériaux synthétiques comme l\u2019acrylique et le nylon qui sont reconnus comme biologiquement inertes; particulièrement le Vitallium.On serait bien limité dans nos travaux de chirurgie réparatrice si le Vitallium disparaissait de nos salles d\u2019opération.L'emploi judicieux et raisonnables de ces matériaux et métaux a fait disparaître les trois quarts des infirmités consécutives aux fractures et diminué de plus de moitié le temps passé à l\u2019Hôpital et les jours d\u2019ouvrage perdus.L\u2019exemple est particulièrement frappant au sujet des fractures de jambe chez l\u2019adulte où la plaque vissée est devenue d\u2019un usage courant.À notre avis, c\u2019est une erreur de redouter la plaque vissée.CHIRURGIE ARTICULAIRE La troisième mention appartient aux progrès de la chirurgie articulaire en vue de la conservation de la fonction.Il convient de mentionner les synovectomies partielles ou complètes permettant maintenant de sauver des articulations qui autrefois étaient vouées à l\u2019ankylose.L\u2019arthroplastie est une intervention connue depuis longtemps mais timidement pratiquée par quelques mains expertes jusqu\u2019à ces dernières années.Les travaux de Smith-Petersen de Boston et du Professeur Judet de Paris ont redonné à cette intervention une remarquable popularité.Malgré les controverses et les discussions, l\u2019arthroplastie de la hanche avec prothèse métallique se classe maintenant comme une bonne opération dans les cas bien choisis et bien opérés.Il s\u2019agit d\u2019une opération qui a mérité une place de choix et qui va la garder aussi longtemps qu\u2019on n\u2019aura pas trouvé quelque chose de mieux et nous avons l\u2019impression qu\u2019on n\u2019est pas près de trouver quelque chose de mieux.En attendant, elle continuera de redonner le goût de vivre aux cas de coxarthrie L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 et sauvera d\u2019une grande infirmité les cas de fracture du col avec pseudarthrose et nécrose aseptique de la tête fémorale.LES FRACTURES La quatrième mention appartient aux progrès réalisés dans le traitement des fractures.Malgré les nombreux abus, l\u2019application des grands principes de la chirurgie orthopédique a ouvert la porte au traitement chirurgical des fractures graves et complètement transformé l\u2019aspect de nos cliniques de fractures, profondément modifié le pronostic et considérablement diminué le taux des incapacités résiduelles.La mise au point des greffes osseuses et la découverte des métaux inertes ont largement inspiré toutes les nouvelles techniques avec les merveilleux résultats que l\u2019on connaît.Malgré les abus commis, malgré les désastres enregistrés aux mains de certains chirurgiens sans expérience et sans jugement, les méthodes de réduction chirurgicale proposées par l\u2019orthopédie ont envahi tous les centres de traumatologie et séduit tous les traumatologues.On a vu s\u2019organiser partout des cliniques de fractures sous la direction de chirurgiens-orthopédistes.L\u2019enclouage intra- médullaire est devenu le traitement de choix d\u2019une bon nombre de fractures graves particulièrement celles du fémur.Le traitement, l\u2019évolution et le pronostic des fractures du col du fémur ont été complètement changés par le clou de Smith-Petersen.Tout le monde connaît le pouvoir magique d\u2019un petit clou ou d\u2019une simple petite vis placés par une main expérimentée.Imaginez aussi la somme des souffrances épargnées par une immobilisation précoce et adéquate.Les abus, les erreurs de jugement de certains chirurgiens mal préparés et indisciplinés n\u2019ont pas entamé les mérites et la faveur du traitement chirurgical de certaines fractures; on aura aussi de plus en plus tendance à rechercher les services du chirurgien spécialisé pour diriger les services de fractures.L'opinion générale donnera toujours sa préférence au traitement qui recherche la reconstruction anatomique tout en respectant FAVREAU: L\u2019ORTHOPÉDIE ET LA TRAUMATOLOGIE 1263 la physiologie et l\u2019esthétique.C\u2019est notre rôle de travailler constamment à réaliser ce triple objectif.Et Dieu sait que nous avons fait du chemin au cours des dernières années.C\u2019est enfin notre devoir de proclamer les mérites du traitement conservateur des fractures et d\u2019y recourir le plus possible mais pas aux dépens de l\u2019anatomie, de la physiologie et de l\u2019esthétique.LE MAL DE DOS La cinquième mention appartient au « mal de dos».Il est maintenant consolant de songer que la principale cause des véritables lombalgies avec sciatique est connue et remédiable.En exprimant cette opinion, nous pensons aux innombrables individus qui ont vu disparaître leur mal de dos et leur sciatique à la suite d\u2019une exploration médullaire avec discoïdectomie.Si l\u2019on ajoute à cette notion cette autre notion bien connue des fausses lombalgies des psychasthéniques, des anxieux et des surmenés, le problème du « mal de dos » se trouve sinon résolu du moins connu pour plus des trois quarts de nos clients.La découverte et la meilleure connaissance de ces entités morbides nous ont obligés à repenser à réécrire le chapitre du « mal de dos » au cours de ces dernières années.TROUBLES DE CROISSANCE La sixième mention appartient aux immenses progrès réalisés dans le domaine des troubles de croissance.Le problème du traitement des inégalités de longueur des membres a été transformé à la lumière des Travaux de Phemister.Ce problème est maintenant étudié et résolu non plus seulement sur une base anatomique (allongement ou raccourcissement) mais aussi sur une base bio-physiolo- gique On connaît maintenant une méthode relativement facile et efficace pour freiner la croissance en immobilisant un cartilage de conjugaison.On travaille activement pour mettre au point des méthodes de stimulation locale de la croissance.Ces nouvelles conceptions ont déjà rendu d\u2019immenses services par- 1264 ticulièrement aux victimes de la poliomyélite et autres infirmes.Grâce aux progrès de la chirurgie en général, à la découverte des métaux inertes, les méthodes de raccourcissement et d'allongement des membres inférieurs ont été reprises avec des succès plus constants et plus séduisants.LES SCOLIOSES La septième mention appartient aux progrès réalisés dans le traitement des scolioses en général et particulièrement de la scoliose de croissance.Tout en reconnaissant que la solution désirable au probleme des scolioses n\u2019a pas encore été trouvée, il faut bien admettre que nous voyons moins de scolioses et que surtout nous ne voyons pratiquement plus de ces cas graves où la déformation est allée jusqu\u2019aux dernières limites.Nous proposons l\u2019explication suivante: une meilleure application des principes d\u2019hygiène et la diffusion des services de physiothérapie ont empêché un certain nombre d\u2019enfants de devenir scoliotiques.La méthode maintenant très répandue de redresser les scolioses le plus possible et de les greffer ensuite d\u2019après une technique de plus en plus efficace a certainement arrêté l\u2019évolution vers les formes graves que l\u2019on voyait si fréquemment autrefois.Il ne fait aucun doute que la méthode de correction en corset à charnières et plus récemment la méthode de correction par traction et contre-pressions latérales sur cadre de Risser ont donné des résultats parfois sensationnels.Grâce à des techniques opératoires plus précises et plus logiques, on arrive maintenant à garder une plus grande proportion de la correction ainsi obtenue.La méthode de Risser a le grand avantage d\u2019être ambulatoire et conséquemment d\u2019être moins onéreuse physiquement et financièrement.LES INFECTIONS La huitième mention appartient aux progrès réalisés dans l\u2019étude et le traitement des infections osseuses et articulaires.Il est particulièrement consolant de constater que les FAVREAU: L'ORTHOPÉDIE ET LA TRAUMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 progrès s'appliquent aussi bien aux infections communes qu\u2019a infection tuberculeuse.L\u2019ostéomyélite existe toujours mais la mortalité est presque nulle, les séquelles sont très réduites et les victimes quittent maintenant l\u2019hôpital deux ou trois semaines après le début de leur maladie pourvu qu'on ne les ait pas traités trop longtemps comme des cas de fièvre rhumatismale ou encore pourvu qu\u2019on ait renoncé dès le début à vouloir les guérir avec les antibiotiques seulement.Le traitement rationnel de l\u2019ostéomyélite exige la trilogie suivante: antibiotique de choix, ouverture immédiate de l\u2019abcès (à plus forte raison si l\u2019abcès est intra-articulaire), immobilisation plâtrée rigoureuse et suffisamment prolongée.L\u2019ostéomyélite existe toujours à l\u2019état endémique; la tuberculose osseuse et artieu- laire est en voie de disparition.TUMEURS OSSEUSES La neuvième mention appartient aux progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de plusieurs lésions osseuses d\u2019ordre tumoral.Pour en citer deux exemples, mentionnons l\u2019identification du granulome éosinophile et de l\u2019ostéome ostéoïde.Il s\u2019agit de deux affections très douloureuses dont le traitement est devenu facile et efficace.Les tumeurs kystiques sont également mieux connues et mieux traitées grâce au perfectionnement de la greffe osseuse avec utilisation de l\u2019os conservé en banque.Bien que les tumeurs malignes n\u2019aient pas encore livré leurs secrets, on les connaît un peu mieux et l\u2019on arrive à mieux se défendre dans certains cas.TRANSPLANTATION TENDINEUSE La dixième mention appartient aux progrès réalisés dans les transplantations tendineuses, dans les opérations de stabilisation des membres.En respectant certains principes de technique et de physiologie, on sait que la fonction d\u2019un muscle peut être changée ou transférée en changeant le point d\u2019insertion de son tendon.La greffe de tendon est même devenue une pratique courante dans la chirurgie répa- L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 ratrice ou compensatrice.Comme corollaire, il suffit de mentionner les merveilleux effets des arthrodèses modelantes et stabilisatrices.Ces réalisations expliquent la disparition presque complète des affreuses chaussures orthopédiques et des non moins affreux supports de toute sorte que nos infirmes d'autrefois trainaient toute leur vie.Au niveau de la main, ces méthodes de transposition, de stabilisation et de réhabilitation sont devenues tellement précises qu\u2019elles ont exigé la spécialisation dans la spécialité.Un chirurgien habile ct intelligent n\u2019a pas trop de tout son temps et de toute une vie pour bien faire ce qu\u2019il a à faire dans ce domaine particulier de l\u2019appareil préhenseur.MALFORMATIONS CONGÉNITALES DES MEMBRES La onzième mention appartient aux immenses progrès réalisés dans le traitement des malformations congénitales des membres.Vous êtes vous déjà demandé pourquoi vous ne voyez plus de pieds bots sur la rue?Ne croyez pas que c\u2019est parce qu\u2019il y en a moins qu\u2019autrefois.C\u2019est uniquement parce qu\u2019on a appris à les corriger dès la naissance.On peut maintenant affirmer qu\u2019il n\u2019y a pratiquement pas un pied bot qui résiste au traitement conservateur ou chirurgical.Dans ce domaine, la capsulotomie tibio-tarsienne représente le plus grand perfectionnement de technique chirurgicale des dernières années.Cette opération associée à la méthode de physiothérapie réalisée par les appareils du type Dennis-Brown constitue la base du succès dans les cas résistants.La luxation congénitale de la hanche, le torticolis et la plupart des autres malformations ont bénéficié des mêmes progrès.Les méfaits des malformations dites monstrueuses perdent graduellement du terrain à mesure que nos possibilités thérapeutiques augmentent.RECONSTRUCTION ET RÉHABILITATION La douzième mention appartient aux éclatants succès des méthodes de reconstruction et de réhabilitation.Il n\u2019est pas nécessaire de FAVREAU: L'ORTHOPÉDIE ET LA TRAUMATOLOGIE 1265 multiplier les arguments pour prouver les merveilleux effets de l\u2019application de nos découvertes et de nos techniques dans les problèmes de reconstruction et de réhabilitation.Nous sommes heureux de reconnaître l\u2019aide précieux fourni par les services d\u2019anesthésie et par les laboratoires.Tous les services ont fait équipe pour rendre possibles les grandes opérations de chirurgie réparatrice que l\u2019on croyait impossibles il y a seulement dix ou quinze ans.Le curettage et le plombage des lésions cavitaires des corps vertébraux illustre bien la pensée qui nous occupe.Dans ce domaine, il convient de rendre hommage à la médecine physique cette fille aînée de l\u2019orthopédie.En effet, 11 convient de se rappeler que les premiers médecins de médecine physique ont été des chirurgiens-ortho- pédistes.Pendant longtemps ce sont eux qui ont établi et dirigé les départements de physiothérapie et de réhabilitation.Ce que les médecins de physique ont fait pour les paraplégiques en particulier est admirable.Cette liste des nouveautés dans le domaine des réalisations techniques et pratiques est loin d\u2019être complète.Nous nous sommes contentés d\u2019une ébauche; mais cette ébauche est suffisante pour justifier nos droits à la place de choix que nous occupons dans le rouage de la médecine moderne et particulièrement dans le traitement des affections du squelette et des organes du mouvement.Ce bref exposé des idées et des techniques qui orientent notre spécialité doit être complété par des considérations d'ordre professionnel qui résument en quelques phrases les tendances actuelles et les aspirations de notre groupe.Le progrès n\u2019est possible qu\u2019à la condition de s\u2019arrêter quelquefois pour regarder le chemin parcouru et se demander si nous sommes toujours dans la bonne voie.Ceux qui prennent le temps de penser (on les trouve surtout parmi ceux que l\u2019expérience a mûri) ne se gênent pas pour dire que nous faisons fausse route si nous continuons à concentrer nos efforts vers des réalisations trop chirurgicales.Autrement dit, nous avons 1266 trop tendance à agir comme des chirurgiens et pas assez comme des médecins.Cependant, si vous considérez l\u2019ensemble des gens qui viennent vous consulter, vous admettrez que bien peu ont besoin d\u2019un traitement chirurgical.D\u2019après ces penseurs, ce fut le tort de la génération qui monte d\u2019avoir perdu le sens médical aux dépens du sens chirurgical.Ils font observer avec raison que les affections chirurgicales du squelette et des organes du mouvement sont beaucoup moins fréquentes que les affections médicales.Nous évoluons dans un domaine ou l\u2019absence de sens médical conduit à des aberrations dangereuses pour nos malades et compromettantes pour la bonne réputation de notre spécialité.Ces philosophes de notre spécialité pensent surtout à la légion formée de ceux qui ont subi inutilement une ablation du coccyx, une greffe lom- bo-sacrée, une exploration de bourses séreuses dans le voisinage de l\u2019épaule, une exploration articulaire, une réduction chirurgicale de fracture avec un peu de déplacement, une exploration chirurgicale de tous les points douloureux vrais ou faux.Fort heureusement, on assiste présentement à une prise de conscience et à une réaction qui augurent mieux pour l\u2019avenir.On remarque en particulier une meilleure interprétation des manifestations orthopédiques des psychasthéniques, des anxieux, des déprimés physiques et nerveux, des névrosés post-traumatiques.Plusieurs reconnaissent que ces manifestations font partie d\u2019un syndrome dont le traitement ne peut pas et ne doit pas être chirurgical.Il faut combattre avec acharnement le faux raisonnement de ceux qui prétendent que dans les cas de lombalgie psychasthénique le traitement chirurgical a droit d\u2019être essayé comme un autre traitement.Ce raisonnement est faux, aussi faux que le traitement lui-même.Renvoyez ces malades à leur médecin de famille avec un petit rapport.S'ils n\u2019ont pas de médecin de famille, exigez qu\u2019ils en choisissent un bon immédiatement.A partir de ce moment, le traitement de leur lombalgie leur coûtera moins cher et le résultat sera meilleur.Le simple corset de coutil ou de cuir par son FAVREAU: L\u2019ORTHOPÉDIE ET LA TRAUMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 effet physique et psychologique a guéri plus de maux de dos que toutes les greffes manquées ou réussies.La greffe vertébrale comme traitement d\u2019une lombalgie simple est une opération qui est en train de disparaître parce que l\u2019on a enfin réalisé que c\u2019est un traitement excessif pour une lésion sans substratum anatomo-pathologique.Nous sommes done complétement d\u2019accord avec ceux qui disent que l\u2019ablation du coccyx et le verrouillage lombo-sacré sont maintenant des opérations qu\u2019un orthopédiste qui a plus de cinq années d'expérience ne pratique plus ou presque plus.À notre avis, la plupart des lombalgies ten- sionnelles sont assimilables aux périarthrites tensionnelles de l\u2019épaule: les deux ont une tendance naturelle à la guérison.L'ère chirurgicale des lombalgies simples était peut- être payante et bien intentionnée, mais il faut admettre qu\u2019elle est tout aussi révolue que l\u2019ère des appendicites chroniques.Une meilleure compréhension du syndrome « stress » commence à jeter un peu de lumière sur certains syndromes orthopédiques: no- tament la périarthrite de l\u2019épaule, la lombalgie simple.On trouve ces affections chez les mêmes sujets que ceux que l\u2019on considère comme bons candidats à l\u2019ulcère d\u2019estomac, à la pelade, à la dépression nerveuse.Il appartient probablement à la génération de nos successeurs d\u2019avoir un traitement efficace à proposer aux porteurs de ces manifestations de déséquilibre neuro-végétatif.En attendant, c\u2019est notre devoir de reviser les tendances de notre spécialité et de les ramener dans le cadre de la médecine pure.L\u2019ère chirurgicale a porté beaucoup de bons fruits et quelques mauvais fruits; mais il est urgent que l\u2019on s\u2019occupe aussi du malade et non pas seulement de sa cinquième vertèbre lombaire ou de la forme de ses pieds.Pour arriver à mieux comprendre et à mieux solutionner les grands problèmes de notre spécialité, il est urgent que l\u2019on dirige les meilleurs éléments de la jeune génération d\u2019orthopédis- des vers des travaux de recherche.Qu\u2019on ne craigne pas de sacrifier un peu de notre temps et de notre argent à lui donner quelques indi- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 cations, à contrôler leur emploi du temps et à leur trouver les moyens de poursuivre leurs travaux.Il appartient au chef de chaque service d\u2019orthopédie de mettre au moins un jeune au travail dans le sens de la recherche comme cela se pratique chez nos voisins et chez nos collègues anglais.Si nous devions continuer à nous comporter comme des techniciens qui comptent sur les autres pour faire tout le travail préopératoire et post-opératoire, nous aurions vite rejoint la multitude de ceux qui comme les MONTREUIL: L\u2019OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 1267 Anglo-Saxons disent: « know less and less about less and less ».Au contraire, si nous prenons le temps de bien suivre ce qui se passe avant et après l\u2019acte opératoire, si nous recherchons la collaboration de nos collègues, si nous prenons une part active à toutes les discussions, si nous renonçons à l\u2019auto suffisance, si nous suivons attentivement et assidûment les délibérations de nos associations, si nous inculquons à nos jeunes les conceptions larges et ingénieuses qui conviennent au vaste domaine qui nous intéresse, \u201cwe shall know more and more about more and more\u201d.L\u2019OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Fernand MONTREUIL, F.A.C.S.(Montréal).Les innovations, en oto-rhino-laryngologie, sont si nombreuses qu\u2019il serait impossible de commenter tous les travaux scientifiques parus au cours de l\u2019année.Cependant, nous croyons avoir fait un choix raisonné (mais limité) de ce qui saurait intéresser le praticien, tout autant que le spécialiste.OTOLOGIE.Lors du Sixième Congrès International d\u2019oto-rhino-laryngologie tenu à Washington, D.C., en juin 1957, 79 des 249 communications scientifiques traitaient de l'oreille, prouvant ainsi que l\u2019oreille \u2014 par ses deux fonctions très particulières \u2014 inspire un intérêt toujours croissant.L\u2019appréciation exacte de la fonction cochléaire est maintenant devenue possible, grâce aux techniques audiologiques et audio- métriques qui complètent ou remplacent les autres examens, tels que diapasons, voix parlée, chuchotée, etc.Les cliniques d\u2019audiologie, orthophonie, logopédie, donnent non seulement le moyen de dépister les sourds, mais nous permettent, aujourd\u2019hui, d\u2019établir un diagnostic étiologique plus précis, tout en nous indiquant la thérapeutique nécessaire ou la réhabilitation appropriée.Prenons, par exemple, le cas d\u2019un enfant muet.Cet enfant est-il muet, parce que sourd ?Ou ne trouverons-nous pas ailleurs la cause de son mutisme: retard mental, paralysie cérébrale, schizophrénie, etc.Il est donc essentiel d\u2019établir, en premier lieu, la cause réelle, véritable du mutisme, si l\u2019on veut recommander les moyens favorables à la réhabilitation de l\u2019individu, de chaque cas en particulier.Trop longtemps a-t-on négligé ou ignoré la possibilité de développer la parole chez les muets.Aujourd\u2019hui, grâce à diverses méthodes, il est possible d\u2019enseigner à ces enfants le langage parlé et, bien que leur voix soit parfois monotone, ils peuvent au moins se faire comprendre dans leur milieu social.Cette réhabilitation vocale est sans contredit plus avantageuse que le langage des signes ou réhabilitation manuelle qui, la plupart du temps, ne peut s\u2019interpréter qu\u2019entre les sourds comme eux. 1268 Des études poursuivies par Edith Whetnall, en Angleterre, et des recherches, effectuées dans certains centres américains, prouvent qu\u2019il est préférable de traiter ces petits sourds comme des enfants normaux et, autant que possible, de les envoyer à l\u2019école avec des enfants dont l\u2019audition est normale.Par la lecture labiale, avec un appareil auditif puissant ou selon une autre méthode, les investigateurs s\u2019efforcent de rendre ces enfants sourds capables de communiquer leurs pensées d'une voix intelligible et de se comprendre entre eux.De là, l'importance de commencer la réhabilitation de ces petits sourds dès le bas âge.Nous avons vu des appareils auditifs ajustés avec succès chez des bébés de 18 mois et moins.À l\u2019âge adulte, ces sourds peuvent poursuivre une carrière utile, tandis qu\u2019ils devenaient jadis une charge publique.La fénestration, avec sa technique constamment perfectionnée, demeure toujours une méthode sûre d\u2019améliorer l\u2019audition chez un grand nombre de malades atteints d\u2019otosclé- rose.Malheureusement, la fénestration détruit la continuité dans la chaîne des osselets de l\u2019oreille moyenne, et par conséquent, le résultat ne peut jamais atteindre un niveau auditif normal.Une technique opératoire, décrite à la fin du siècle dernier, vient d\u2019être ravivée et mise au point par Rosen.Cette technique de Rosen \u2014 mobilisation de l\u2019étrier \u2014 apporte un intérêt tout particulier au traitement de la surdité causée par l\u2019otosclérose, car l\u2019opération se fait sous anesthésie locale, ne demande qu\u2019une hospitalisation de 48 heures au plus et ne comporte, pour ainsi dire, aucune suite postopératoire.La mobilisation réussie peut ramener l\u2019ouïe à un niveau normal, mais il est, malheureusement, impossible d\u2019en garantir d'avance la réussite.Il faut, cependant, s\u2019empresser d\u2019ajouter qu\u2019une mobilisation non réussie ne gêne en rien une fénestration ultérieure.Aujourd\u2019hui, il est admis qu\u2019une mobilisation devrait être recommandée comme MONTREUIL: L\u2019'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 premier choix chez les malades souffrant d\u2019o- tosclérose.Avec plus d\u2019expérience et d'étude, nous espérons que la mobilisation de l\u2019étrier donnera un résultat satisfaisant dans un plus grand nombre de cas.L'otite moyenne chronique ou cholestéato- mateuse est habituellement accompagnée de perte auditive.L\u2019évidement pétro-mastoïdien dans ces cas guérira l'infection, mais n\u2019améliorera pas l\u2019audition.Wullstein et Zôllner ont décrit des techniques chirurgicales nouvelles que l\u2019on nomme « tympanoplastie » et par lesquelles 1l est quelques fois possible d\u2019obtenir une meilleure audition.Quand il y a une large perforation sèche du tympan, les greffes donnent de très bons résultats.Actuellement, en pratiquant un évidement pétro-mastoïdien, nous essayons de conserver le tympan et la chaîne ossiculaire, mais il arrive parfois que, à cause des lésions, il nous faille sacrifier ces structures anatomiques.On peut alors refaire ou reconstruire une oreille moyenne fonctionnelle et cette reconstruction est très importante pour obtenir un bon résultat auditif.À l\u2019aide de greffes cutanées, il est possible de reconstruire une espèce d'oreille moyenne, de façon à former une différentielle entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde; de la sorte, les sons ou vibrations auditives ne frappent pas les deux fenêtres dans la même phase.Le but principal demeure toujours l\u2019irradiation de la pathologie existante et nous ne devons jamais compromettre\u2019 le succès de l\u2019évidement en faveur d\u2019une tympanoplastie.Le rôle du cortex cérébral dans la fonction de l\u2019audition est le sujet de nombreuses recherches, tant expérimentales que cliniques.La cochlée perçoit le stimulus auditif et, par les voies auditives, les transmet au cortex cérébral qui interprète ces sensations.L\u2019in- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 telligibilité et linterprétation d\u2019un message verbal par le cortex dépend d\u2019un certain ordre fixe (dans l\u2019espace et dans le temps) des éléments perçus et transmis par la cochlée.L'effet d\u2019une lésion des voies nerveuses auditives ou des centres auditifs sur l'ouïe comporte un grand intérêt pratique.Bocca et autres ont démontré que des malades souffrant d\u2019une tumeur du lobe temporal présentaient une baisse de la fonction de diserimi- nation de l\u2019ouïe.L\u2019examen audiométrique pur chez ces malades était normal, mais en les soumettant à un examen par voix filtrée ou déformée, ces mêmes malades éprouvaient de la difficulté à interpréter le message avec l'oreille du côté opposé à la lésion du lobe temporal, c\u2019est-à-dire une diminution remarquable d\u2019intelligibilité dans l\u2019oreille contra- latérale à la lésion du lobe temporal.En terminant ces remarques sur l\u2019oreille, mentionnons l'importance de l\u2019examen audio- métrique dans l\u2019industrie.Les bruits intenses ont une action néfaste bien connue sur l\u2019organe de Corti.Les ouvriers travaillant dans les industries où le niveau du bruit est élevé peuvent développer une perte auditive par traumatisme acoustique.Ceci représente un grand intérêt médico-légal, vu les réclamations pour indemnité ou compensation qui pourraient s\u2019ensuivre.Nous sommes en mesure, par des examens audiométriques, de déterminer la susceptibilité d\u2019un individu vis-à-vis un traumatisme acoustique prolongé et certaines industries exigent déjà ces examens avant l\u2019engagement.RHINO-PHARYNX.Le diagnostic de certaines lésions du rhinopharynx est difficile et se fait souvent tardi- MONTREUIL : L\u2019OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 1269 vement, à cause de l\u2019inaccessibilité de cette région anatomique à l\u2019examen direct.Connaissant l\u2019importance d\u2019un diagnostic précoce d\u2019une lésion de cette région, une technique opératoire, décrite par Wilson, est digne de mention.Wilson expose toute la région rhino-pha- ryngée en mobilisant le palais mou par une incision transversale courbe en avant de la jonction du palais mou avec le palais dur.Le palais mou est alors repoussé en arrière et le rebord du palais dur, ainsi que le vomer, sont enlevés aux rongeurs selon le besoin.Par cette technique, le rhino-pharynx devient alors accessible en entier à l\u2019examen direct et aux manipulations nécessaires.Wilson recommande cette méthode qui offre l\u2019avantage d\u2019exposer cette région à un simple examen.Il rapporte quelques cas où une biopsie, prise sous vision directe, avait donné un diagnostic positif, tandis que de nombreuses biopsies, par les méthodes usuelles, avaient toujours été négatives.LARYNX.La trachéotomie est une technique opératoire connue depuis longtemps dont les indications ne se bornent plus à l\u2019obstruction laryngée.Nous reconnaissons, aujourd\u2019hui.l'importance de la trachéotomie chez les malades incapables d\u2019expulser leurs sécrétions bronchiques.La liste des divers états où les malades se noyaient littéralement dans leurs sécrétions est toujours croissante: les inconscients, les grands traumatisés, les paralysies diverses, la poliomyélite, le tétanos et combien d\u2019autres.Chez ces malades, la trachéotomie nous permet une aspiration et une toilette efficace, constante, prévenant ainsi un bon nombre de complications sérieuses, voire même fatales.Actuellement, il est très bien reconnu et ac- 1270 cepté qu\u2019une trachéotomie est indiquée chez tout malade incapable de voir à sa toilette bronchique par expectoration spontanée de ses sécrétions.Récemment, est arrivé sur le marché un appareil « Shelden »: tube de trachéotomie avec trocart à lame dont l'introduction, dans les cas d\u2019urgence, se pratique en un seul temps opératoire, dans l\u2019espace inter-crico- thyroïdien.La vie du malade est sauve, sans recourir à ce que nos confrères de langue anglaise appellent la slash tracheotomy.OESOPHAGE.Les brûlures de l\u2019æsophage, soit accidentelles ou autres, ont toujours constitué un problème thérapeutique angoissant, surtout dans les cas de brûlure grave.Jusqu\u2019ici, le bou- ginage et les antibiotes, administrés dès le début, constituaient le traitement de routine.Cependant, au bout de 2 à 4 semaines, les cas de brûlure grave présentaient toujours un MONTREUIL: L\u2019OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 rétrécissement avec granulations.Il fallait alors pratiquer une dilatation, soit par voie rétrograde, soit avec les dilatateurs olivaires de Plummer et Jackson, durant des mois et même des années.Depuis un an, on a essayé de prévenir ces rétrécissements en donnant de la cortisone, ou meticorten, dès que le malade arrivait à l'hôpital.Comme thérapeutique locale, pour prévenir la formation de granulations dues aux particules de nourriture ou autres enchassées dans les replis muqueux, on introduit par le nez un tube de gavage en plastique.Le malade ne prend rien par la bouche, sauf des antibiotes en solution qui agissent localement.On continue l\u2019administration de cortisone pendant 3 à 4 semaines, ainsi que des antibiotes I.M., ce qui empêche les rétrécissements.C\u2019est ainsi que l\u2019on peut observer, même dans les cas de brûlure grave, des œsophages absolument normaux, sans granulation ou ulcération. LA PÉDIATRIE MALADIE CŒLIAQUE, FIBROSE KYSTIQUE DU PANCRÉAS ET MÉGACÔLON CONGÉNITAL.Paul LETONDAL, F.R.C.P.(C.), Hôpital Sainte-Justine (Montréal).Nul ne conteste que de toutes les branches de la médecine, la pédiatrie ou médecine des enfants est l\u2019une de celles qui ont le plus évolué depuis quelques années et où les progrès ont été les plus remarquables.Le professeur Debré (de Paris) n\u2019a-t-il pas parié récemment d\u2019une véritable révolution en pédiatrie dans ces quinze dernières années?Dans les quelques pages mises à notre disposition dans ce numéro spécial, nous ne pourrions, si nous voulions être complet, que signaler les acquisitions récentes dans les différentes disciplines de la médecine des enfants et d\u2019en indiquer les sources.Un tel travail, qui ne comporterait qu\u2019une sèche énumération, serait fastidieux et peu pratique.Il ferait du reste double emploi avec d\u2019excellents livres, publiés chaque année dans ce domaine et qui renseignent de façon détaillée sur les nouveautés en médecine (1).Aussi avons-nous cru préférable de faire un choix dans cette immense production pé- diatrique et de nous borner à l\u2019exposé des travaux récents sur trois affections chroniques, propres à l\u2019enfance, où les progrès accomplis sont les moins discutables: la maladie cæla- que, la fibrose kystique du pancréas et le mégacôlon congémtal.Trois affections qui ont en commun de se traduire cliniquement par des selles anormales, un gros ventre tympanique et un retard de la croissance.Sans doute s\u2019agit-1l de maladies pas très fréquentes, mais le plus souvent gravissimes, qui constituent presque toujours des problèmes difficiles dans la pratique.Et des auteurs comme R.Cannon Eley (de Boston), chargé de résumer l\u2019essentiel de la pédiatrie pour le praticien, dans une encyclopédie médicale contemporaine, leur accorde une place importante (2).LA MALADIE CŒLIAQUE.Décrite pour la première fois, en 1888, par Samuel Gee (de Londres) (3), cette maladie est liée à un trouble de l\u2019absorption intestinale, intéressant non seulement les lipides, mais également les glucides, voire même les protides (4).Elle s\u2019exétriorise cliniquement par: (1) des selles volumineuses et pales; (2) une augmentation de volume du ventre; (3) de la dénutrition avec retard de la croissance.C\u2019est une dyspepsie intestinale chronique, entrecoupée d\u2019épisodes diarrhéiques, que l\u2019on observe en général à partir de l\u2019âge de 12 mois, et qui n\u2019est pas exceptionnelle dans notre milieu (5).Elle est distincte de la sprue de l\u2019adulte, qui s\u2019accompagne de stomatite et d\u2019une anémie macrocytaire.Les malades qui'sont atteints de maladie cœliaque ont un psychisme particulier et sont d\u2019un maniement difficile.Leur intelligence est normale, mais ils présentent des troubles du caractère (instabilité, irritabilité).Dans les formes graves, qui sont devenues rares de nos jours, on peut observer, en plus de la dénutrition, des troubles du métabolisme phospho-calcique (tétanie, ostéoporose, fractures multiples), de l\u2019eau (œdème par hypoprotéinémie), de l\u2019équilibre acido-basique (acidose), des avitaminoses (scorbut, hypo- prothrombinémie) et de l\u2019anémie à type mi- crocytaire.La mortalité était autrefois élevée et at- tetgnait 20 p.100.De nos jours, la guérison est habituelle.Jusqu\u2019à ces dernières années, le traitement de la maladie cœliaque était purement empirique.Il consistait à donner des fruits crus, en particulier des bananes et des pommes, avec du lait acidifié écrémé, puis du lait albumi- 1272 LETONDAL: neux, du foie de veau, de la purée de carottes ct de pommes de terre, et à réalimenter progressivement le malade suivant ses réactions individuelles.On administrait en plus, par vole parentérale, les vitamines C et D, ainsi que du fer, et l\u2019on faisait au besoin de petites transfusions (6).En 1950, des savants hollandais (7) firent une découverte, dont la portée pratique est considérable.Après avoir constaté, durant la deuxième grande guerre mondiale, l\u2019action favorable dans la maladie cœliaque du régime de famine, pauvre en céréales de blé et de seigle, auquel la population était soumise en Hollande, ils se rendirent compte par la suite que la partie nocive de ces aliments n\u2019était pas l\u2019amidon, comme on le croyait jusqu'ici, mais le gluten.Le gluten est la substance protéique des céréales; elle est distincte de l\u2019amidon, dont on peut l'en séparer.En ajoutant du gluten à l\u2019alimentation d\u2019enfants atteints de maladie cœliaque et améliorés depuis qu\u2019ils en étaient privés, ces auteurs observèrent une réapparition des symptômes cliniques, qui dispa- raissalent dès qu\u2019on supprimait le gluten.La preuve était donc établie que la maladie cæ- liaque a des rapports avec l\u2019allergie alimentaire et qu\u2019elle peut être une intolérance au gluten.Mais on voulut aller plus loin encore dans la recherche et on trouva que la substance nuisible dans le gluten était la gliadine.De nombreux cliniciens ont confirmé les constatations des auteurs hollandais et des chercheurs suédois (8) ont prouvé que l\u2019addition de gliadine à un régime riche en graisses, nuit à l\u2019absorption des lipides.A l'heure actuelle, on préconise dans le traitement de la maladie cœliaque un régime normal sans gluten, mais on donne l\u2019amidon des céréales sous forme de pain, de biscuits, etc, avec des recettes spéciales.Le traitement comprend en outre l\u2019emploi des antibiotiques, en cas d\u2019infection, et l\u2019usage de la\u201d tortisone dans les formes graves et rebelles (9).On parlait beaucoup autrefois de psychothérapie dans la maladie cœliaque, en\u2019raison L'Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 PEDIATRIE de la fréquence des troubles du caractère chez ces enfants.À ce propos, cette année, on a écrit fort spirituellement en France (10), en faisant allusion à la psychothérapie de l\u2019enfant (et des parents surtout) «sa justification résidait dans la nécessité de faire tolérer les nombreuses rechutes.on doit obtenir aujour- d'hui une amélioration rapide, qui constitue elle-même la meilleure psychothérapie ».LA FIBROSE KYSTIQUE DU PANCRÉAS.C\u2019est une maladie que l\u2019on a confondu pendant longtemps avec la maladie cœliaque et dont on ne faisait le diagnostic qu\u2019à l\u2019autopsie.De nos jours, il est relativement facile de reconnaître la fibrose du pancréas, durant la vie, dans la plupart des cas.La fibrose kystique du pancréas apparaît durant les 6 premiers mois; elle se caractérise cliniquement par: (1) un syndrome de dénutrition; (2) un syndrome digestif; (3) un syndrome respiratoire.En présence d\u2019un nourrisson qui ne pousse pas, qui a des selles volumineuses et pâles, une intumescence abdominale, et qui par ailleurs présent des phénomènes respiratoires avec toux coqueluchoïde, donnant à la radiographie un aspect réticulé prédominant au niveau du hile, il faut penser à la fibrose du pancréas.Pour en affirmer le diagnostie, il convient en plus mettre en évidence, soit un déficit pancréatique par le tubage duodénal, soit une hyperconcentration sudorale en électrolytes par le test de la sueur.Tout autre est le tableau clinique de la maladie cœliaque, qui débute comme nous l\u2019avons dit à partir de l\u2019âge de 12 mois, et se traduit par un syndrome de dénutrition et un syndrome digestif, sans syndrome respiratoire.De plus, elle ne s'accompagne ni d\u2019achylie pancréatique, ni de modification de la composition de la sueur en électrolytes.Ajoutons que l\u2019évolution de la fibrose kystique du pancréas vers la mort est inévitable, alors que la guérison est la règle dans la maladie cceliaque. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 LETONDAL: Enfin, la fibrose du pancréas est plus fréquente que la maladie cæœliaque et son origine héréditaire et familiale est aujourd\u2019hui bien démontrée.Des études génétiques rigoureuses ont établi qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une hérédité récessive (11).Quant à la pathogénie de la fibrose kystique du pancréas, l\u2019explication la plus rationnelle et la plus séduisante, et qui répond le mieux à l\u2019ensemble des faits, est celle proposée par S.Farber et défendue par H.Shwachman (12).Il s\u2019agirait d\u2019une maladie générale caractérisée par une atteinte des glandes à sécrétion externe, se traduisant par des modifications qualitatives, un épaississement du liquide sécrété par ces glandes et réalisant une obstruction progressive de leurs canaux excréteurs, et dans certains cas, une destruction du parenchyme adjacent.On observerait ces phénomènes non seulement au niveau du pancréas et des bronches, des glandes salivaires et sudoripares, mais également au niveau de l\u2019intestin, du foie et des voies biliaires (13).Ces troubles, que l\u2019on a proposé de désigner sous le nom de muco-viscidose, seraient d\u2019origine neuro-végétative.Il ne s\u2019agit là que d\u2019une hypothèse, mais c\u2019est la seule, à l\u2019heure présente, qui permet de comprendre les différentes modalités cliniques de cette maladie, ainsi que ses différentes localisations.A côté de la forme classique du nourrisson et de l\u2019enfant (14), il y a lieu de signaler des formes hépatiques (15) et œdémateuses (16), et d\u2019insister sur une forme propre au nouveau-né: l\u2019iléus mécomal.L'occlusion néo-natale par un méconium épais et adhérent à la muqueuse intestinale survient dans 10 p.100 des cas.Cet accident, auquel il faut penser lorsque le nouveau-né n\u2019évacue pas son méconium, donne lieu à des vomissement bilieux et à une tension abdominale; et les anses intestinales ne présentent pas de mouvements péristaltiques.On distinguera l\u2019iléus méconial de l\u2019imper- foration anale par le toucher rectal et la forme occlusive de la maladie de Hirschsprung par la radiographie du gros intestin, après lavement opaque.Dans l\u2019iléus méconial, la PÉDIATRIE 1278 radio montre un cadre colique collabé, réduit à un mince cordon, et contrastant avec l\u2019énorme distension gazeuse de l\u2019iléon.Par contre, dans le mégacôlon congénital du nouveau-né avec syndrome d\u2019occclusion, le baryum remplit la partie de l\u2019intestin distendue par les gaz et qui n\u2019est autre que le côlon dilaté.Cette distinction est indispensable dans la pratique; elle permettra d\u2019éviter une intervention inutile dans la maladie de Hirsch- sprung, ou l\u2019entéroclyse suffira à lever l\u2019obstacle, et de prendre une sage décision en cas d\u2019iléus méconial, où il faut intervenir d\u2019urgence.Bodian conseille une simple iléostomie, si la paroi intestinale est en bon état.Pour libérer le méconium, ce qui n\u2019est pas toujours facile, Olim et Ciuti ont employé récemment avec succès l\u2019eau oxygénée (17).Gross sur 19 cas opérés, a obtenu 15 survies.Mais ces malades, par la suite, n\u2019évoluent pas autrement que les autres cas de fibrose kystique du pancréas.D\u2019une fagon générale, ce qui assombrit le pronostic, à part l\u2019iléus méconial qui demeure un accident très sévère en soi, c\u2019est la précocité des troubles resmratorres.Et la survie est d\u2019autant plus longue que la bronchite et ses complications apparaissent plus tardivement et sont davantage contrôlées par les antibiotiques.Bien que quelques cas aient dépassé la puberté et atteint l\u2019âge adulte, la durée moyenne de vie de ces malades est de 45 mois (Shwachman).Il n\u2019y a pas de régime alimentaire particulier à donner à ces enfants.On peut néanmoins ajouter à la diète des acides aminés et des vitamines en solution aqueuse ou alcoolique.On peut également prescrire de l\u2019extrait pancréatique, à doses progressives, suivant la tolérance du malade, sans trop s\u2019illusionner sur les effets qu\u2019on en peut attendre.LE MÉGACÔLON CONGÉNITAL.La maladie dont Hirschsprung (de Copenhague) donna la première description et qu\u2019il proposa de désigner sous le nom de mégacôlon congénital (18), est une affection primitive, 1274 d'origine embryonnaire, qui comme la sténose congénitale du pylore frappe surtout les garcons (809% des cas).Elle est essentiellement caractérisée cliniquement par une constipation opiniâtre, un gros ventre tympanique et un retard de la croissance.Dans sa forme la plus typique, elle s\u2019observe chez le nouveau-né (19).Il y a une dizaine d\u2019années encore, c\u2019était une affection d'une haute gravité.On croyait que la lésion fondamentale se trouvait dans la région dilatée du côlon; et l\u2019on pratiquait des co- lectomies totales ou segmentaires avec une mortalité opératoire élevée et des résultats éloignés décevants.Aujourd\u2019hui, grâce aux recherches histo- pathologiques de Bodian (20) et aux expériences physiologiques de Swenson (21), qui a trouvé le véritable traitement de la maladie de Hirschsprung, le pronostic de cette redoutable affection s\u2019est complètement transformé, au point que la mortalité, qui était de 30% et plus, est tombée à moins de 83% (22).Que s\u2019est-il donc passé ?Reprenant les recherches de Tïittel (23) publiées au début de ce siècle sur l\u2019anatomie microscopique, à propos d\u2019un cas de maladie de Hirsch- sprung, Bodian eut l\u2019idée, à l\u2019instar de cet auteur, d\u2019étudier au point de vue histologique, non pas la partie dilatée du côlon, mais la zone située en aval de la dilatation, la région distale, qui est habituellement rétrécie.Il trouva dans les 28 cas qu\u2019il eut l\u2019occasion d\u2019examiner une lésion constante: l\u2019absence de cellules nerveuses ganglionnaires parasympathiques.Ces recherches ont été confirmées par Whitehouse et Kernohan, de la Clinique Mayo, qui ont fait les mêmes constatations dans les 11 cas qu\u2019ils ont observés (24).Vers la même époque Swenson, très au courant de ces travaux et frappé par les résultats immédiats favorables que l\u2019on obtient en pareil cas avec la colostomie, entreprit des recherches d\u2019ordre physiologique.Il voulut se rendre compte de\u2018 l\u2019activité du péristaltisme intestinal, au moyen d\u2019un ballon introduit dans le gros intestin.LETONDAL: PÉDIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Les tracés des sujets atteints de maladie de Hirschsprung révélaient des mouvements péristaltiques dans la partie haute qui est dilatée, mails une absence de péristaltisme dans la partie basse qui est rétrécie, et qui correspond à la région recto-sigmoïdienne.Par contre, chez les sujets normaux, des mouvements péristaltiques étaient enregistrés sur tout le trajet du côlon, y compris la partie terminale, la région recto-sigmoïdienne.Ainsi donc, les recherches physiologiques de Swenson confirmaient les constatations anatomiques de Bodian, à savoir que la lésion fondamentale n\u2019est pas dans la partie dilatée, mais dans la région distale, située en aval, qui réalise une véritable obstruction fonctionnelle: elles devaient logiquement aboutir au traitement rationnel de la maladie de Hirsch- sprung: lexérese du segment aganglionnaire ou recto-sigmoidectomie, que proposa Swen- son et dont il réussit à démontrer la valeur.Pour ce faire, il commença d\u2019abord par établir solidement son diagnostic dans chaque cas par un examen clinique complet, une exploration radiologique et, au besoin, dans les cas douteux, par une biopsie au niveau du rectum.Les malades qui ont la vraie maladie de Hirshchsprung sont des nouveau-nés, qui présentent un retard marqué dans l\u2019évacuation du méconium, et par la suite des selles dures, rares, peu abondantes, cependant que le ventre augmente progressivement de volume et que le poids demeure stationnaire, en raison de l\u2019anorexie et des vomissements.À l\u2019examen, on constate à la palpation de l\u2019abdomen des matières fécales durcies sur le trajet du côlon, qui est animé de mouvements péristaltiques; au toucher, l\u2019ampoule rectale est vide et de petites dimensions.Pour que la radiographie puisse donner des renseignements précis et avoir une valeur sémiologique, il faut prendre certaines précautions.Après avoir évacué l\u2019intestin par des entéroclyses répétées, il convient d\u2019introduire le lavement opaque lentement, sous faible pression, et cesser de faire pénétrer le baryum, dès que celui-ci atteint la partie dilatée du L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 LETONDAL: côlon.Si à ce moment on prend une radiographie en oblique, on peut mettre en évidence le segment distal rétréci, caractéristique, qui contraste avec la partie dilatée.Il arrive parfois que les signes radiologiques ne soient pas suffisamment nets.Il convient alors de recourir à la biopsie du rectum sous anesthésie générale.La réponse du laboratoire est-elle: « absence de cellules nerveuses ganglionnaires parasympathiques », on peut conclure de façon ferme à l\u2019existence d\u2019un mégacôlon congénital.C\u2019est ainsi qu\u2019a procédé Swenson avant de soumettre ses malades à l\u2019acte opératoire.Il fallait d\u2019abord faire un bon diagnostic.Dans la plupart des cas la cure radtale, c\u2019est-à-dire la recto-sigmoïdectomie ou exé- rèse du segment aganglionnaire était pratiquée d\u2019emblée; et les malades pouvaient quitter l\u2019hôpital le dixième jour de l\u2019opération.La première statistique de l\u2019auteur porte sur 34 cas avec 33 guérisons, se maintenant deux ans après l'intervention.La valeur du nouveau traitement proposé par Swenson a donc été démontrée par l\u2019auteur lui-même et de façon rigoureusement scientifique, si bien qu\u2019il est devenu classique.Il est parfois précédé ou suivi d\u2019une colosto- mie dans certains cas, mais c\u2019est maintenant le traitement chirurgical par excellence du mégacôlon congénital.Faut-il opérer tous les cas de maladie de Hirschsprung?Non, il faut réserver l\u2019acte opératoire aux seuls cas qui ne répondent pas au traitement médical, par lequel il faut toujours commencer et ne procéder à la cure radicale que si l\u2019enfant pèse au moins 30 à 35 livres (25).J.Arnold Bargen, de la Clinique Mayo (26), recommande de ne pas opérer ces malades avant l\u2019âge de 3 ou 4 ans, ce qui revient au même.Avec Edmond Weill (de Lyon), nous avons déjà soutenu que 5 ans était l\u2019âge idéal pour une intervention chirurgicale en pareil cas.Pour Ombredanne, c\u2019est le rapprochement des crises d\u2019occlusion incomplète qui doit faire renoncer au traitement médical et qui légitime l\u2019intervention (27).PÉDIATRIE 1275 Lorsque le traitement médical est seul indiqué, il doit être appliqué de façon régulière et avec persévérance.Tout dépend de la qualité des soins donnés à domicile.Avec la coopération des parents, dit Swenson, on voit certains de ces enfants se développer de façon tout à fait normale.Pour obtenir de bons résultats, il faut non seulement assurer l\u2019_évacuation intestinale au moyen d\u2019une entéroclyse quotidienne, pratiquée avec une longue sonde pouvant atteindre la partie dilatée du côlon, mais voir à donner une diète riche en calories et en vitamines, et pauvre en résidus.On peut employer des laxatifs doux comme l'huile de paraffine ou le psyllium (metamucil), mais jamais de purgatifs, susceptibles de déterminer un syndrome toxique ou autres complications.Les médicaments du groupe des parasympathico- mimétiques comme le bromure de néostigmine, peuvent être employés; toutefois, leur action est en général de courte durée.Mais il est un point de pratique, sur lequel nous voudrions insister: c\u2019est sur les dangers des lavements évacuants ou barytés, préparés avec de l\u2019eau courante, sans addition de sel en solution isotonique, dans les cas de mégacôlon congénital.Des réactions graves avec état syncopal, voire même des morts subites y ont été observées par L.Steinbach et ses collaborateurs, de l\u2019Université de Californie (28), et par nous-même (29) avec le docteur Raymond Labrecque, à l\u2019hôpital Sainte-Jus- tine, chez un nourrisson de 18 mois atteint de maladie de Hirschsprung, décédé 24 heures après l\u2019administration d\u2019un lavement baryté à la suite de phénomènes de toxicose.À ce propos, on nous permettra une remarque.À l\u2019occasion d\u2019une exploration radiologique, on devrait non seulement préparer le lavement opaque avec une solution salée isotonique et faire pénétrer le liquide sous faible pression, et en petite quantité, comme nous l\u2019avons déjà indiqué, mais on devrait également chaque fois, après la radiographie, débarrasser le gros intestin de son contenu baryté par une entéroclyse au sérum physiologique.à répéter au besoin. 1276 Sydney S.Gellis (30) estime que même chez un enfant normal, il ne faut jamais administrer un lavement, quel qu\u2019il soit, avec de l\u2019eau ordinaire; à plus forte raison chez un sujet atteint de maladie de Hirschsprung.On a tenté d\u2019expliquer ces accidents par une résorption trop rapide d\u2019eau donnant lieu à un déséquilibre électrolytique ou par des manifestations de choc par suite d\u2019une distension subite de l\u2019intestin.Mais ce ne sont là que des hypothèses.La cause véritable de telles réactions nous est en réalité inconnue.Le mieux est de chercher à les prévenir et à les traiter dès qu\u2019elles apparaissent.Pour cela, il importe de surveiller de très près ces malades, surtout après une exploration radiologique.Fort heureusement, ces réactions ne sont pas trop fréquentes.Telles sont les acquisitions récentes sur le diagnostic et le traitement de la maladie de Hirschsprung et les précautions à prendre pour éviter de tels accidents.Ainsi se termine cette première revue annuelle sur les actualités pédiatriques, limitée à trois affections chroniques, propres à l\u2019enfance: la maladie cœliaque, la fibrose kystique du pancréas et le mégacôlon congénital, où d\u2019importants progrès ont été réalisés, tant au point de vue médical que chirurgical.BIBLIOGRAPHIE (1) The Practical Medicine Year Books, The Year Book Publishers Inc., Chicago, Illinois.(2) R.Cannon ELEY.Pediatrics in The Specialties in General Practice de Russell L.Cecil, Saunders, 1953.pp.438-451.(3) Samuel GEE.On the cceliac affection, St.Barth.Hosp.Rep., Lond., 28:17, 1888.(4) DEBRE et LELONG.Pediatrie, tome I, in Collection Medico-Chirurgicale à Revision Annuelle, Les Editions Médicales Flammarion, Paris.1952.p.291.(5) Armand GIRARD.La maladie cœliaque.Numéro spécial de l'Union Médicale du Canada consacré à la Pédiatrie (supplément), 80:30 (janvier) 1951.LETONDAL : L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 PÉDIATRIE (6) G.FANCONI.La maladie cœliaque et la fibrose kystique du pancréas avec bronchestasie d\u2019origine familiale.Cours de Pédiatrie Sociale, tome 1, Les Editions Médicales Flammarion, Paris, 1949, p.540.(7) H.A.WEIJERS, J.H.VAN DE KAMER et W.K.DICKE, Celiac Disease.Advances in Pediatrics, Volume IX, 1957, pp.277-318, The Year Book Publishers Inc.(8) BENGT BORGSTROM and BERTIL LIND- QUIST.Favourable Effect of Liquid Formula Feeding High in Fat to Cœliac Children.Acta Pædiatrica, 46: 449-462, (septembre) 1957.(9) J.H.EBBS.Cæœliac Disease.The Canadian Medical Association Journal, 75: 885-893, (décembre) 1956.(10) Mise à jour 1957 sur le traitement de la maladie cœliaque in DEBRE et LELONG, Pédiatrie, tome I, p.300, Flammarion, Paris.(11) Christian NEZELOF.Pancréas exocrine.En- cycl.med.chir, Pédiatrie.Première enfance, 4060 J 10, (7-1956), p.7.(12) Harry SHWACHMAN, Hugo LEUBNER and Pincus CATZEL.Mucoviscidosis.Advances in Pediatricts, Volume VII, 1955, pp.249-323, The Year Book Publishers Inc.(13) L.CHICOINE.La conception actuelle de la fibrose kystique du pancréas.L\u2019Union Médicale du Canada, 85: 929, (août) 1956.(14) D.LONGPRE.Sur un cas de pancréatite fibro- kystique congénitale.L'Union médicale du Canada, 81: 1181 (octobre) 1952.(15) VWillam A.BLANC and Paul E.A.di SANT\u2019AGNESE.Hepatic Cirrhosis in Cystic Fibrosis of the Pancreas.Bulletin of the New York Academy of Medicine, 33: 218 (mars) 1957.(16) Julien MARIE et coll.Forme œdémateuse et hypotrotidémique de la mucoviscose (fibrose pancréatique) avec contrôle anatomique.Archives Françaises de Pédiatrie, 14: 748, 1957.(17) Charles B.OLIM and Andrea CIUTI.Meco- nium Ileus: New Method of Relieving Obstruction.Ann.Surg.140: 736-740 (novembre) 1954.(18) H.HIRSCHSPRUNG.Stuhltrughbert Neuge- boroner in Folge von Dilatation und Hypertrophie des Colons.Jahrb.f.Kinderk., 27:1, 1887.(19) Paul LETONDAL.Contribution a l'étude du mégacôlon chez l'enfant.Travail du service de M.le professeur Marfan.These de Paris, 1925, p.20.(20) Martin BODIAN.Le mégacôlon et son traitement.Archives Françaises de Pédiatrie, 7: 661, 1950.(21) Orvar SWENSON.Congenital Megacolon.Advances in Pediatrics, Volume VII, 1955, p.325, The Year Book Publishers Inc. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (22) J.MARION, M.JEUNE et coll.Opération de Swenson pour mégacôlon aganglionnaire chez le nourrisson et le petit enfant.Valeur diagnostique de la biopsie rectale.Pédiatrie, 12: 268, 1957.(23) K.TITTEL.Ueber eine angeborene Miss- bildung des Dickdarmes, Wein.klin.Wchnschr.14:903, 1901.(24) F.R.WHITEHOUSE et J.W.KERNOHAN., Myenteric Plexus in Congenital Megacolon.Arch.Intern.Med.82:71, 1948.(25) Megacolon, Primary.Method of Orvar SWEN- SON and John A.FISHER.Current Therapy 1957, p.235.(26)J.Arnold BARGEN.Megacolon, Current Therapy 1956, p.207.Primary.BORDELEAU 59 BERTHIAUME: LA PSYCHIATRIE 1277 (27) L.OMBREDANNE.Précis clinique et opératoire de chirurgie infantile, cinquième édition, Paris, Masson, 1949, p.480.(28)L.STEINBACH et coll.Potential Hazard of Enemas in Patients with Hirschsprung\u2019s Discase.Radiology 64: 45-50, (janvier) 1955.(29) Paul LETONDAL.À propos d\u2019une communication de M.René Chagnon sur le radiodiagnostic (en discussion).La Société Médicale de Montréal, séance du 6 mars 1956, in L'Union Médicale du Canada, 85: 586 (mai) 1956.(30) Sydney S.GELLIS.Year Book of Pediatrics.1955-1956 Series, The Year Book Publishers Inc.1955, p.217.LA PSYCHIATRIE Jean-Marc BORDELEAU.La littérature psychiatrique est considérable et le psychiatre s'intéresse aussi bien à l\u2019influence de la télévision sur la société qu\u2019au problème du sein fantôme ou.à l\u2019action indirecte de l\u2019électrochoc sur l\u2019évolution de la tuberculose des patients psychiatriques.Depuis la découverte de la chlorpromazine et la reconnaissance des propriétés « tranquillisantes » de la réserpine, le marché a été inondé de très nouveaux médicaments ayant une action neuroleptique ou ataraxique.Nous ne croyons pas, cependant, que ces diverses substances aient subi une expérimentation clinique suffisante pour que nous puissions en faire une revue critique satisfaisante.La psychophysiologie a pris une place de première importance pendant les deux ou trois dernières années et nous tenterons de résumer les principales lignes de pensée de cette discipline.Si nous nous attachons à cet aspect organique des conceptions étiologiques des maladies mentales, nous ne croyons pas, par le fait même, que nous devons regarder comme désuètes les théories dynamiques actuellement reconnues.Le docteur Marcel Berthiaume complétera ce travail en nous donnant un bref aperçu des travaux présentés au Deuxième Congrès Mondial de Psychiatrie tenu à Zurich, du 1 au 8 septembre 1957, et 1l cherchera à mettre en évidence les tendances nouvelles apparues depuis le premier congrès qui avait eu lieu à Paris, en 1950.PSYCHOPHYSIOLOGIE.1.Réaction rouge.Un jeune Suédois.Stig Akerfeld, avait démontré que le sérum des patients souffrant de maladies mentales sévères donnait une réaction rouge en présence du N,N-diméthyl-p- phénylène diamin (DPP), mais, malheureusement, cette réaction est parfois positive pour d\u2019autres maladies.En mai dernier, au congrès de l\u2019« American Psychiatrie Association », tenu à Chicago, Akerfeld affirmait que la substance réagissant au DPP serait une enzyme contenant du cuivre, la céruloplas- mine; cette enzyme ne serait pas nécessal- rement augmentée lorsque la réaction cst positive, mais elle témoignent de la présence d\u2019une autre substance encore non identifiée, nommée substance Ka.2.Taraxéne.R.G.Heath, au congres de la division nord-est de l\u2019« American Psychiatrie Association », tenu à Montréal, en novembre 1956, présentait un travail à propos d\u2019une substance isolée du sérum des schizophrénes, la taraxéi- ne, et sur les modifications observées lorsqu\u2019on injectait cette substance à des singes 1278 et même à des volontaires humains.Au congrès de Chicago, le même rapporteur insistait sur l'apparition de symptômes semblables à ceux de la schizophrénie lorsqu\u2019on injecte la taraxéine.De plus, il annonçait qu'il pouvait faire disparaître ces symptômes chez le singe par l\u2019injection d\u2019un extrait de cerveau de bovidé prélevé dans la région septale.Abramson faisait la même constatation chez des poissons batailleurs stimulés par l'acide lysergique et dont le comportement s'améliorait lorsqu\u2019on ajoutait des extraits de cerveau de bœuf contenant de fortes concentrations de sérotonine.3.Phénomène adrénergique.Ces premiers travaux que nous venons de décrire nous intéressent plus particulièrement par leur récente démonstration.Pour en comprendre l'importance, il faut se remémorer les théories biochimiques des dernières années.Nous savons depuis longtemps que le taux d\u2019adrénaline dans le sang diminue pendant le sommeil et sous l\u2019action des barbituriques; la chlorpromazine et la méphénésine font aussi baisser le taux d\u2019adrénaline.Nous pouvons donc penser que l\u2019état d\u2019activité cérébrale (éveil) serait un phénomène adrénergique.Les expériences, faites chez le chat où les communications interhémisphériques sont relativement simples, ont permis de constater que l\u2019adrénaline agit par inhibition synaptique.L'indice d\u2019inhibition synaptique a été fixé à 1 pour l\u2019adrénaline et il atteint 4 pour l\u2019acide lysergique (LSD-25), 6 pour la mescaline et 30 pour la sérotonine.4.Adénochrome et substance M.L\u2019adénochrome est un produit d\u2019oxydation de l\u2019adrénaline qui, lorsqu\u2019il est injecté chez un sujet normal, produit un tableau pseudo- schizophrénique très caractéristique.La mescaline, qui possède une constitution chimique voisine de l\u2019adrénaline, cause aussi des symptômes psychotiques chez l'homme normal.Il est done logique d\u2019imaginer qu\u2019une substance encore non identifiée, la substance M, qui serait probablement un produit de désintégration de l\u2019adrénaline et qui aurait des pro- BORDELEAU Er BERTHIAUME: LA PSYCHIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 priétés semblables à celles de l\u2019adénochrome et de la mescaline, existerait chez le schizophrène et serait capable de produire les symptômes observés même lorsque la concentration de cette substance dans l\u2019organisme est très faible.La substance M apparaîtrait dans l\u2019organisme comme réponse à un stress psychologique ou physique.Le stress, par stimulation de la médulla surrénale, libérerait une décharge d\u2019adrénaline provoquant au niveau du cerveau une inhibition synaptique et libération de la substance M, lorsque les conditions métaboliques anormales sont présentes.5.Hallucinogenes.Il existe de nombreuses substances hallu- cinogenes en plus de celles déjà mentionnées: LSD-25, mescaline, adénochrome.Nous pouvons nommer : harmine, ibogaine, cannabis indica, yohimbine, ololuigi, amantina mus- caria, cohoba, T.M.A.et adénoxine.Dans ce groupe, l\u2019adénochrome, la mescaline, l\u2019acide lysergique, l\u2019harmine et l\u2019ibogaïne ont en commun avec l\u2019adrénaline et la noradrénaline la présence d\u2019un noyau indolique.On croit que ce noyau d\u2019indol serait responsable de la propriété hallucinogène de ces substances.6.Sympathine et stimulants du S.N.C.La sympathine (composé d\u2019adrénaline et de noradrénaline) est une substance qui agit en stimulant le système nerveux central et son activité serait limitée par une enzyme, l\u2019amine oxydase.L\u2019amphétamine et ses dérivés, sulfate de dexamphétamine (dexédrine) et hydrochlorure de méthylamphétamine (mé- thédrine) agissent en potentialisant l\u2019action de la sympathine.L\u2019amphétamine, en fait, favoriserait l\u2019action de la sympathine en agissant comme compétiteur de l\u2019amine oxydase.Un nouveau médicament stimulant du S.N.C., l\u2019hydrochlorure de pipradol (Méra- tran) produit des manifestations cliniques semblables à l\u2019amphétamine.Nous ne connaissons pas son mode d'action, mais nous supposons qu\u2019il agit, soit en libérant de la sérotonine, le plus puissant inhibiteur synap- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 tique connu à cette date, soit comme antagoniste primaire de l\u2019amine oxydase en prévenant la désamination de la sympathine.Un autre analeptique du groupe pipéridyl, le phénidylate (Ritalin) aurait une action semblable au Mératran.7.Sérotonine.La sérotonine extraite du sang défibriné est une substance dont nous connaissions l\u2019action vaso-constrictive.Elle est retrouvée dans les plaquettes sanguines, dans la muqueuse intestinale et dans le cerveau.C\u2019est un puissant inhibiteur synaptique possédant une action 30 fois plus active que l\u2019adrénaline.En association avec l\u2019amphétamine, elle potentialise l\u2019action de la sympathine.D'un autre côté, les neuroleptiques vg.chlorpro- mazine et réserpine, entraînent en grande partie sa libération au niveau du cerveau.Nous ne savons pas encore pourquoi cette substance est un puissant inhibiteur synaptique d\u2019une part tandis que, d\u2019autre part, on croit que les états psychotiques s\u2019'accompagneraient d\u2019une déficience en sérotonine.De plus les médicaments qui ont une action tranquillisante sur l\u2019agitation psychomotrice sont ceux qui favorisent la libération de la sérotonine cérébrale.8.Inhibition synaptique.Nous avons souvent employé cette expression dans cet article sans en préciser le sens.Nous avons vu que l\u2019adrénaline avait une action inhibitrice au niveau des synapses ainsi que les principales substances hallucinogènes.Cette inhibition synaptique coincide avec un état d\u2019éveil lorsqu'il s\u2019agit d\u2019adrénaline et plus probablement de sym- pathine chez l\u2019être humain.Cette inhibition synaptique peut être plus ou moins forte et correspondre cliniquement à un mécanisme par lequel la perception subjective de la réalité est modifiée, de sorte l'individu en donne une interprétation différente.Plus l\u2019inhibition synaptique est forte, plus les hallucinations deviennent vivides et la perte du contact avec la réalité importante; l\u2019autocritique et l\u2019introspection deviennent alors BORDELEAU er BERTHIAUME: LA PSYCHIATRIE 1279 impossibles.Nous pouvons associer ce phénomène aux constatations observées lorsqu\u2019on donne des substances hallucinogènes et cliniquement lorsqu\u2019on suit un delirium tremens.Résumé.La plupart des travaux psychophysiolog1- ques cherchent à approfondir le mystère étiologique de la schizophrénie.On croit que cette psychose pourrait être un état confusionnel toxique chronique produit par l\u2019apparition dans l'organisme d\u2019une substance métabolique anormale, la substance M.Pou- vons-nous croire que cette substance M puisse être cette substance K» mise en évidence par la réaction rouge et accompagnant une augmentation de céruloplasmine?Les problèmes de la vie constitueraient un stress suffisant déclenchant une réaction adrénergique favorisant une inhibition synaptique exagérée.L\u2019adrénaline pourrait n\u2019être que le début d\u2019une chaîne de dégradation dont certains produits anormaux (comme l'acide phénylpy- ruvique dans l\u2019oligophrénie phénylpyruvique) existant en faible quantité produiraient des symptômes semblables à ceux des psychoses expérimentales causées par la mescaline et les autres hallucinogènes.Ces psychoses expérimentales peuvent être empêchées ou arrêtées par un médicament isomère du Mé- ratran, le Frenquel.Le Frenquel n\u2019a pas réussi à faire disparaître les hallucinations des patients psychotiques, mais 1l est troublant de penser qu\u2019une substance isomérique d\u2019un stimulant du système nerveux central puisse bloquer l\u2019action des hallucinogènes.Où devons-nous situer la taraxéine dans ce groupe de corps biochimiques?Quel est le rôle exact de la sérotonine qui agit un peu comme un tampon, substance active dans les deux sens pour maintenir un équilibre qui nous échappe encore.Nous assistons à la rédaction d\u2019un nouveau chapitre de la médecine psychiatrique et nous espérons pouvoir un Jour tirer des conclusions valides et exposer l\u2019aspect global (dynamique et pathologique) du problème. CONGRÈS INTERNATIONAL DE PSYCHIATRIE ZURICH, 1957 Marcel BERTHIAUME.S11 est certain qu'un rapport sur un congrès trouve sa place dans une revue des nouveautés d'une spécialité, de nombreuses difficultés et cmblches surgissent durant la rédaction.L'objet de cette rencontre des psychiatres de 58 nations fut de faire le point sur l\u2019état actuel de nos connaissances sur le groupe des schizophrénies qui, malgré les nombreuses données accumulées, constitue encore un défi à la médecine moderne.Il nous sera évidemment impossible de rendre compte de tous les aspects traités dans les 700 travaux du congrès.Nous essaierons d\u2019en dégager les courants et les tendances les plus importantes tant du point de vue théorique que du point de vue thérapeutique.Le présent congrès dégageait plus de sérénité, une meilleure acceptation des partis opposés que celui de 1950.Les rapporteurs se sentaient presque obligés d\u2019expliquer leur position préférée en admettant le bien-fondé des autres approches et en tentant une synthèse.Il semble bien que nous ayons assisté à un rapprochement des organicistes et des psycho-génétistes.D'ailleurs, se dessine une tendance vraiment psycho-somatique consistant à reconnaître dans un phénomène une double manifestation, un aspect physico-chimique allant de pair avec l\u2019aspect psychique.Malheureusement, le congrès ne nous a pas épargné les nombreuses redites sur des thèmes maintenant usés.De nombreuses théories à peine rajeunies ont été formulées à nouveau et des professeurs très distingués sont venus proclamer leurs positions connues depuis quelques décades.Mais si l\u2019on analyse davantage les situations, il est certain que les approches psycho-dynamiques sont demeurées sur le plan théorique très vigoureuses.Jung, qui a introduit une idéologie psycho-dynami- que encore très en vogue dans de nombreux milieux, est apparu comme un précurseur de cette école existentielle dont la Suisse est un des foyers les plus actifs.L'approche phé- noinénologique et existentielle, qui cherche à atteindre le véeu même du malade, a tenu une place de choix au congrès.Il est évident qu\u2019elle s\u2019est installée profondément dans la pensée psychanalytique européenne, car on l\u2019a retrouvée dans plusieurs communications.Par ailleurs, il n\u2019y a pas beaucoup de changement dans les positions psychanalytiques traditionnelles.De même, en dehors de la psychanalyse, les données psychologiques n\u2019ont pas varié beaucoup si ce n\u2019est un intérêt plus prononcé pour le développement de l\u2019enfant avec des acquisitions de plus en plus précises.Le congrès nous apporta aussi quelques études psycho- pathologiques trés intéressantes comme celle de Stengel sur la signification des symptômes obsessionnels dans la schizophrénie.Cette étude établit que les traits obsessifs-compul- sifs érigent une défense efficace et retardent le processus schizophrénique qui, d\u2019ailleurs, selon l\u2019auteur, demeure bénin.Il est aussi intéressant de constater que les traits obsessifs- compulsifs ne sont jamais rencontrés dans la forme catatonique.Dans ce domaine de la psychopathologie, les tests, comme tout le monde le sait, sont d\u2019un grand apport, mais il en est un qui n\u2019est pas nouveau et qui demeure séduisant et intrigant.C\u2019est le test myokinétique de Mira Y Lopez, de Rio de Janeiro, qui semble apporter des renseignements différents de ceux des tests projectifs, mais susceptibles de nous éclairer davantage sur le fonctionnement schizophrène.Comme en 1950, l\u2019art psychopathologique et les considérations connexes occupaient une place importante dans les films et les communications.Dans ce domaine, nous avons particulièrement goûté les études de Sivadon et Schweich qui ont montré, chez les schizo- L\u2019 Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 phrènes, une évolution des formes, des objets en plasticine parallèle à leur amélioration clinique.Leurs: observations semblent établir que les formes produites se rangent sous deux prototypes symboliques: la forme féminine, la forme masculine.Il semble bien que l\u2019on cherche, un peu partout dans le monde, à saisir l'importance des facteurs sociaux dans le développement de la schizophrénie.Parmi ces facteurs sociaux, les facteurs culturels ont fait l\u2019objet d\u2019attention toute.spéciale puisqu\u2019ils ont occupé les deux tiers d\u2019une séance plénière.Le docteur Forster, du Ghana, le docteur Lambo, du Nigéria, le docteur Ratanakorn, de Thaïlande, le docteur Yap, de Hong-Kong, et le docteur Browne, de Malaya, nous ont entretenus des caractéristiques spéciales à leur pays respectif du syndrome schizophrénique.La schizophrénie est essentiellement la même dans tous les pays, mais elle est fortement colorée par les différences culturelles.Si l'intérêt s\u2019est maintenu pour les recherches psychopathologiques, l\u2019avènement des neuroplégiques, ataraxiques et stimulants a littéralement attiré un nombre grandissant de travailleurs dans les recherches biochimiques, mais, comme nous le disions plus haut, dans un esprit sensiblement différent de celui qui animait les tenants de troubles structuraux et de l\u2019organicité des maladies mentales.Malheureusement, dans ce domaine très spécialisé, les rapporteurs sont trop souvent demeurés dans les généralités, probablement de peur de souligner l'ignorance de la plupart des congressistes.La recherche d\u2019un métabolite naturel de l\u2019adrénaline qui serait responsable des phénomènes schizophréniques, fascine un grand nombre de chercheurs dont l\u2019équipe de la Saskatchewan.Comme le mentionne aussi le docteur Bordeleau, l\u2019attention est tournée vers la sérotonine, cette substance qui, d\u2019après plusieurs, serait au cœur même de la causalité de la schizophrénie.La substance hypothétique du docteur Heath a soulevé beaucoup d\u2019intérêt, mais il semble que tous n\u2019acceptent pas la validité des techniques BORDELEAU Er BERTHIAUME: LA PSYCHIATRIE 1281 employées ni des explications fournies.Comme l\u2019on s\u2019y attend bien, ces recherches ont apporté un regain de popularité à la produe- tion des psychoses expérimentales et aux effets pharmacologiques de la mescaline et de l\u2019acide lysergique.Bien qu\u2019aucune découverte sensationnelle n\u2019ait été faite, l\u2019on continue à rapporter des corrélations intéressantes entre l\u2019apparition des symptômes psychotiques et les variations hormonales et humorales.S1 le congrès de 1950 plaçait les tenants des traitements somatiques dans une situation assez précaire devant les approches agressives et séduisantes des psychanalystes et psychothérapeutes de toutes sortes, 1ls ont eu leur revanche, cette fois-ci, avec leurs phalanges de médications « miraculeuses ».Cependant, ils ont fait montre d\u2019un enthousiasme plus sobre qu\u2019à l\u2019avènement de ces tranquillisants.Les indications et contre-indications se précisent et leur action se définit de plus en plus.Curieusement, contre cet envahissement du domaine de la thérapeutique par les nouvelles médications, l'attaque n\u2019est pas venue des forces psychodynamiques, mais du clan dé- troné des partisans de la thérapie de choc.Ces derniers ont mis sur pied un symposium dans le seul but de jeter l\u2019alarme contre les méfaits de ces substances chimiques à effets inconnus.Indépendamment du ridicule de la situation, il reste que d\u2019une part les tranquillisants et ataraxiques sont employés abusivement et que d\u2019autre part les thérapies de chee conservent leurs indications précises.Dans ce domaine de la thérapeutique médicamenteuse, un docteur Danziger, du Wisconsin, a fortement impressionné par les résultats qu\u2019il obtient avec des extraits thyroïdiens employés à fortes doses pendant plusieurs semaines.Il n\u2019a pas semblé, durant ce congrès, que l\u2019école psychanalytique avait modifié beaucoup ses positions thérapeutiques.Nous avons revu ses principaux représentants élaborer des techniques et compiler des résultats sensible- ments les mêmes qu\u2019en 1950.Par ailleurs, l\u2019approche thérapeutique du schizophrène semble nettement se diriger vers une psycho- 1282 thérapie de groupe.L'on tend même de plus en plus à utiliser le milieu hospitalier et la communauté elle-même comme agent thérapeutique.La participation importante de l\u2019école anglaise durant une séance plénière en témoigne.Quand on ne met pas en doute les traitements physiques de la schizophrénie, l\u2019on insiste pour suggérer une approche évidemment médicale et surtout sociale.L'on oublierait, en effet trop souvent, l\u2019aspect social dans le problème qui peut être résolu par des moyens sociaux.C\u2019est ainsi que l\u2019on propose de mettre le schizophrène chronique à un travail semblable à celui que l\u2019on fait au BORDELEAU ET BERTHIAUME: LA PSYCHIATRIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 dehors et rémunéré.Carstairs aurait organisé une manufacture dans l\u2019enceinte d\u2019un hôpital mental de la banlieue de Londres pour des cas chroniques et, déjà, les résultats seraient trés encourageants.L\u2019on insiste beaucoup aussi sur l\u2019importance de l\u2019action sur le milieu; on suggère de faire disparaître ses aspects pathogéniques et de le rendre plus tolérant vis-a-vis du patient.Nous opinons pour l\u2019utilisation de tous les facteurs susceptibles d\u2019améliorer le patient, mais nous permettons de souligner le risque ici de déplacer seulement le problème et en somme de tourner en rond.LE RADIODIAGNOSTIC Jean-Louis LÉGER.Depuis la soixantaine d\u2019années que Rœnt- gen a démontré l\u2019existence des rayons X, la radiologie a évolué à pas de géant.Et si cette: spécialité n\u2019a pas découvert de nouvelles maladies, elle a largement contribué à préciser les différentes manifestations pathologiques de plusieurs entités qui peuvent être mises en évidence par les rayons X.Un examen radiologique n\u2019est plus tout simplement un test de laboratoire destiné à confirmer l\u2019opinion du clinicien.Il est devenu une étape indispensable à l\u2019obtention d\u2019un bon diagnostic.Il doit donner des renseignements que le clinicien ne peut pas obtenir par ses propres moyens.L'examen radiologique devrait maintenant être considéré comme partie de l\u2019examen clinique, mais il ne devrait pas dispenser le clinicien d\u2019utiliser tous ses sens et son jugement, pour orienter le radiologiste dans la bonne voie, plutôt que de lui poser une devinette.La technique entre, pour une large part, dans la vie d\u2019un service de radiologie, et si les radiologistes ne sont pas toujours en état d\u2019alerte, ils seront vite dépassés par les progrès purement techniques de leur spécialité.Ils priveront alors leurs confrères médecins et leurs malades d\u2019avantages précieux qui viennent régulièrement s\u2019ajouter à leur arsenal.Il deviendra, cependant, de plus en plus difficile de suivre les progrès matériels à cause de la rapidité de l\u2019évolution du monde dans ce siècle de l\u2019atome et à cause, également, du coût extrêmement élevé de chacune des nouvelles découvertes.= Une des plus récentes additions est le développement automatique.Des appareils, vieux de quelques années seulement, sont déjà désuets à côté du « Kodax-X-Omat » qui simplifie singulièrement le travail de la chambre noire.Cette simplification va rendre plus efficace les services de radiologie, qui travaillent presque tous maintenant à la limite de leur capacité.Cet appareil permettra de voir les films secs, 6 minutes après le début du développement.Le film exposé y sera déposé comme une lettre à la poste et, quelques instants plus tard, ce même film sera à la disposition du médecin et du chirurgien, qui pourront l\u2019examiner à loisir puisque toute manipulation du film sera alors terminée. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Finie, donc, la lecture des films mouillés et, surtout, les films collés les uns sur les autres et les films égratignés et les films sales, qui ont toujours fait la colère des radiologistes tout en laissant froid le médecin qui se fichait bien du résultat puisqu'il avait pu voir le film une fois.Le radiologiste, cependant, a toujours considéré le film comme un document précieux qu\u2019il faut manipuler avec beaucoup de soins puisque la qualité du film est la garantie de sa valeur diagnostique.Aussi faut-il voir toutes les améliorations techniques qui serviront à l\u2019amélioration des images radiologiques comme très importantes.sv at 5 = Les nouveaux produits de contraste pour injection intravasculaire, qui se font de plus en plus concentrés, tout en étant moins toxiques, comptent parmi ces nouveautés qui améliorent nos images, en augmentant les contrastes vasculaires et rendent ainsi plus facile l'interprétation.L\u2019angiographie se pratique depuis longtemps dans certains centres.Elle va sûrement se généraliser, car c\u2019est notre avis que l\u2019opacification vasculaire représente un des procédés de l\u2019avenir en radiologie, parce qu\u2019elle nous permettra d\u2019étudier jusque dans leurs replis les plus intimes les organes et les tissus sains ou malades.L\u2019angiographie sélective par cathétérisme remplacera d\u2019ailleurs l\u2019angiographie totale, et le temps n\u2019est pas loin où l\u2019on pourra opacifier séparément chaque artère de l\u2019organisme avec une petite quantité de produit opaque.Il sera même possible de mettre en évidence les vaisseaux lymphatiques et la micro-an- glographie sera certainement de mise, du moins, dans les laboratoires de recherche.* % La reproduction électronique des images radiographiques représente un immense progrès non seulement pour l\u2019enseignement et la publication, mais également pour le diagnostic lui-même, en décelant des images mal visibles sur des films considérés comme parfaits.Enfin, l'agrandissement des images peut se LEGER: RADIODIAGNOSTIC 1283 pratiquer avec le procédé électronique et l\u2019on a déjà réussi des agrandissements d\u2019images osseuses qui peuvent presque se comparer à de la micro-photographie.\u201c0 x Tous nos milieux hospitaliers seront très bientôt dotés d\u2019un tube amplificateur de brillance dont on entend parler depuis déjà longtemps.Cette amplification de brillance permet la radioscopie en chambre claire, surtout pour le cathétérisme cardiaque.Son application principale demeurera cependant la cinéradiographie.Elle mettra en outre la télévision au service de la radiologie, en particulier à la salle d\u2019opération et à la salle de cours pour l\u2019enseignement.Il sera question de cinéradiographie dans un autre chapitre de ce même numéro et pour cette raison nous n\u2019aborderons pas le problème en profondeur.Qu'il nous soit permis de dire que cette ciné- radiographie est devenue beaucoup plus utilisable maintenant qu\u2019il est possible de se procurer un projecteur de films qui permet l\u2019arrêt de l\u2019image sans perte d\u2019intensité et même la vision des images l\u2019une après l\u2019autre et plus encore le retour en arrière si nécessaire.La cinéradiographie va rendre d\u2019immenses services en physiologie et elle va tout remettre en question dans l\u2019étude de tous les mouvements de l\u2019organisme.Cependant, la vue d\u2019une image projetée sur un écran ne sera jamais aussi bonne que l\u2019étude d\u2019un film par transparence qu\u2019il est possible de prendre dans ses mains.> ® ® Il faut attendre beaucoup d'un nouveau dispositif, appelé Dyna-Pulse, qui utilise une décharge de condensateur comme source d\u2019énergie.Ce dispositif rendra possible la prise de radiographie au millième et même au demi-millième de seconde.Cette radiographie ultra-rapide est un procédé très prometteur qui, encore mieux que la reproduction électronique, nous fera voir des images jamais encore aperçues.Elle pourra, surtout, compléter la cinéradiographie utilisée en angio-cardiogra- 1284 phie en donnant des images fixes d\u2019une extraordinaire netteté.Tout le monde est devenu conscient du danger des radiations, parce que les politiciens ou les militaires qui font exploser des bombes atomiques veulent nous laisser croire que l\u2019utilisation médicale des rayons X peut faire plus de tort à notre progéniture que leurs sales engins de guerre.Il faut certainement ne pas ignorer le danger.Il y a bien longtemps que les radiologistes ont payé cher de leur propre peau, leur expérience du début, et tous les spécialistes accueillent avec satisfaction tout procédé qui peut diminuer l\u2019effet nocif de ces radiations.Mais il n\u2019est pas sage de céder à la panique car les bienfaits des rayons X sont encore plus nombreux que ses méfaits.Parmi ces appareils destinés à réduire l\u2019irradiation du malade, il faut citer, à nouveau, le tube amplificateur de brillance, qui permet la radioscopie avec une intensité très diminuée.Dans un domaine assez rapproché, la caméra à miroir permet la photographie de l\u2019écran ra- radioscopique avec une intensité moindre également.JUTRAS ET coLL.: RADIODIAGNOSTIC À DISTANCE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 La tomographie simultanée rend possible la prise de plusieurs coupes tomographiques par une seule exposition et diminue grandement lirradiation du malade tout en rac- coureissant le temps de l\u2019examen.Malheureusement, cette tomographie simultanée ne semble pas réussir à tout coup.En particulier, dans la tomographie osseuse, il arrive que les dernières images sont trop agrandies parce que trop éloignées de l\u2019objet.Elle ne paraît done applicable que dans la tomographie d\u2019un sujet-ou d\u2019un objet d\u2019une certaine épaisseur.Nous avons l'impression de ne pas avoir tout dit et surtout de ne pas avoir souligné toutes les nouveautés auxquelles l\u2019on pourrait songer.Ces courtes notes ne sont que des réflexions sur un certain nombre de ces nouveautés, dignes de soulever des discussions, qui sont soit déjà utilisées, soit sur le point de l\u2019être.Elles ne représentent que des opinions personnelles qui ne seront pas nécessairement partagées par nos confrères.Seul l\u2019avenir dira si nous avons tort ou raison.LE RADIODIAGNOSTIC À DISTANCE TÉLÉFLUOROSCOPIE ET CINÉFLUOROGRAPHIE.Albert JUTRAS, F.R.C.P.(C.), Guy DUCKETT, Hôtel-Dieu de Montréal, Hôpital Jean-Talon (Montréal).À l\u2019époque du sputnik, de la transmutation artificielle des éléments, des cerveaux et autres merveilles électroniques, machines automatiques et principes d\u2019automation, les anciennes extravagances de l'imagination paraissent minables auprès des accomplissements de la science moderne.La radiologie médicale, loin d\u2019avoir terminé son évolution, profite de chaque nouveauté pour réformer ses techniques et ses disciplines.La découverte de Rœntgen, qui a été le point de départ dans la connaissance de l\u2019atome, a par surcroît bien servi la médecine.Sans sous-estimer l\u2019importance des rayons X en biologie générale et en thérapeutique, c\u2019est surtout en diagnostic que l\u2019on voit leurs usages se multiplier.À cause d\u2019une confiance de mieux en mieux établie, on exige chaque jour davantage du radiologiste.Celui-ci, en raison de l\u2019agent L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 même dont il se sert pour ses explorations, c\u2019est-à-dire la fluoroscopie, vit emprisonné dans une chambre close et obscure, dans un bain de rayons invisibles qui menacent sa santé.On conçoit les inconvénients d\u2019un procédé qui condamne le radiologiste à rester dans le noir, pendant des heures, en face de son fluoroscope.Sur l\u2019écran qu'il scrute, les contrastes des ombres et des clartés sont faibles et sans finesse; il n\u2019en extrait qu\u2019une partie de l'information requise pour le diagnostic.C'est a cause de l'insuffisance de la visibilité en fluoroscopie et pour y suppléer, qu\u2019on s\u2019applique à inscrire sur un certain nombre de films les aspects que l\u2019on croit intéressants pour la documentation clinique et indispensables à la sécurité du diagnostic.Ces grands films, travail et prix mis à part, ne peuvent pas être multipliés ad libitum, car on ne peut guère dépasser deux ou trois douzaines de poses sans entrer dans les zones voisines de l\u2019irradiation nocive.Par ailleurs, nous savons bien que ce petit nombre de films expose aux erreurs d\u2019interprétation.Les clichés tirés au vol au cours de la fluoroscopie ou à l\u2019aveuglette, manquent souvent l\u2019image qui passe trop vite, ce qui n\u2019arrive pas en principe avec le cinéma.Considérons aussi que les malades sont plus ou moins timorés par les actes étranges qui s'exécutent autour d\u2019eux et sur eux, dans le noir.Ils se meuvent avec lenteur et, par leur manque involontaire de coopération, ils compliquent le travail, parfois même compromettent le résultat des examens.La période de ces méthodes héroïques tire à sa fin.La télévision et le cinéma offrent au radiologiste la possibilité de travailler en pleine lumière et donner un meilleur service à un plus grand nombre de malades et la transmission plus expéditive des renseignements aux médecins responsables du traitement.L\u2019idée d\u2019étendre la téléfluoroscopie et la radiocinématographie à l\u2019usage quotidien et systématique peut sembler pure chimère.Les critiques formulées contre ces méthodes étaient valables jusqu\u2019à récemment, surtout JUTRAS Er couL.: RADIODIAGNOSTIC A DISTANCE 1285 à l\u2019égard de la qualité des images et de la complexité des manipulations.Depuis plus de trois ans que nous travaillons sur le projet d\u2019un arrangement cinéma- télévision pour le radiodiagnostic courant, nous connaissions bien toutes les difficultés instrumentales et les résultats décevants de la majorité des systèmes.Mais au cours de voyages récents, nous avons pu constater l\u2019avance de nos collègues européens en matière de radiocinématographie.Nous avons été tout particulièrement surpris et encouragés dans la poursuite de notre plan par les résultats des radiologistes français qui ont pris la tête dans les utilisations cliniques du radiocinéma: Porcher, Chérigié, Proux, Bourdon, Noix, Truchot, Fournier.Enfin, grâce à la collaboration des ingénieurs de Philipps qui ont bien voulu se charger de la réalisation de nos concepts, nous avons pu constituer une unité fonctionnelle avec une série d'appareils dont la plupart se trouvaient dans le commerce, mais jamais encore réunis en un tout coordonné.L\u2019appareillage autour duquel s\u2019organise notre système comprend en particulier: 1.Une table basculante qui contient deux amplificateurs fluoroscopiques; l\u2019un étant relié en permanence à la ciné-caméra et l\u2019autre faisant corps avec la télévision-caméra.2.Une batterie de télé-visionneuses et d\u2019écrans récepteurs pour l\u2019observation des malades et du personnel au cours des examens.Ceux-ci s\u2019effectuant désormais en salle éclairée, le radiologiste, dans un bureau plus ou moins éloigné, peut suivre tout ce qui se passe et diriger soit par la parole, soit par commande électrique.3.Une développeuse automatique et rapide pour ciné-films.4.Un agrandisseur Logetron.5.Une machine à copier Logetron pour 16 mn.6.Une série de caméras Odelca pour radiographies verticales et horizontales, sur films 70 mm., de surfaces plus grandes et à un rythme moins rapide (urographie, cholé- graphie, ete.). 1286 AMPLIFICATEURS DE BRILLANCE.L'élément clef à l\u2019origine de la radiociné- matographie moderne et de la téléfluoroscopie est le tube amplificateur de brillance.C\u2019est une sorte de lentille électrique qui, en accélérant la marche des photo-électrons partis d\u2019un premier écran de 5 pouces (12.5 cm.) et en les condensant sur une petite surface (18 mm.), renforce le dessin jusqu\u2019à mille fois par rapport aux écrans classiques et donne aux détails une clarté très proche de la radiographie.Ces amplificateurs de brillance dont les premiers apparurent sur le marché vers 1948, promettaient l\u2019avantage d\u2019une grande simplification des examens radiologiques par le seul fait d\u2019une meilleure visibilité directe des organes a l\u2019étude et la réduction de l\u2019énorme gaspillage que les radiographies inutiles représentent.D\u2019autres avantages dérivent de la nouvelle méthode de radioscopie.Les examens s\u2019opèrent en pleine lumière ce qui évite à l\u2019opérateur d\u2019adapter ses yeux à l\u2019obscurité.Par ailleurs, la perception visuelle est extraordinairement améliorée lorsque la fluorosco- ple se fait en salle éclairée, car, dans ces conditions, les rayons se concentrent sur la fovea, foyer des perceptions coloriées et du plus fort pouvoir séparateur.L'examen ne s\u2019effectuant plus en éclairage crépusculaire, le confort des malades y gagne beaucoup et les manipulations sont considérablement facilitées.La grande luminosité du nouveau genre de fluoroscope apporte deux autres avantages que généticiens et cancérologues apprécient : 1.La durée de l'exposition aux rayons est raccourcie car le radiologiste qui voit mieux, tarde moins à juger et à mettre fin à la scopie; 2.Le débit en rayons X peut être considérablement réduit du fait que les images demeurent très lisibles même avec une fraction de l\u2019intensité requise en radioscopie courante.Des fluoroscopies courtes et d\u2019emblée plus efficaces satisfont à la fois aux exigences du diagnostic et aux règles de protection contre les radiations ionisantes.On sait que celles-ci JUTRAS ET coLL.: RADIODIAGNOSTIC À DISTANCE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 menacent non plus seulement les radiologistes mais I\u2019humanité entiére qui, baignée de radioactivité naturelle et artificielle, semble destinée aux maléfices des surdoses à moins que chacun se soumette aux précautions recommandées par les grandes autorités de la physique et de la biologie.CINÉ-FLUOROGRAPHIE.Radiologistes, physiciens et industriels ont tout de suite compris l\u2019intérêt de l\u2019amplificateur de brillance en radio-cinématographie.Les expérimentateurs des applications en radiologic clinique (Janker, Morgan, Porcher, Chérigié, etc.) ont eu fort à faire dans le choix et les agencements des caméras, systèmes optiques, films, etc, avant d\u2019obtenir des images qui, projetées individuellement sur des surfaces blanches, puissent concourir en qualités diagnostiques avec les clichés standards.Après la période des recherches en laboratoire et des tâtonnements dans les essais cliniques, la radiocinématographie est définitivement entrée dans la pratique journalière.La radiologie française a été entraînée dans cette voie par l\u2019enthousiasme et la ténacité de Porcher qui, au cours des quatre dernières années, a tourné 60,000 kilomètres de films pour des fins diagnostiques.Grand initiateur de la radiocinématogra- phie clinique, Porcher conserve sa préférence au film 35 mm.pour plusieurs raisons dont la principale est la photosensibilité des émulsions, la gamme étant plus étendue dans ce format.L\u2019inconvénient majeur de ces larges bandes, c\u2019est que pour rendre leur projection pratique on est obligé de les réduire sur 16 mm.Ce genre de transcription augmente de beaucoup le travail photographique ainsi que les dépenses sans oublier le délai entre la prise de vue et l'interprétation.Si l\u2019on jouit des facilités d\u2019un laboratoire tout proche, bien équipé en experts et en outillage comme c\u2019est le cas pour Porcher, les objections que l\u2019on soulève contre le 35 mm.comptent moins.La réduction du négatif ainsi obtenu en positif 16 mm.permet de conserver l\u2019original L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 à l\u2019abri des mauvais traitements et de perpétuer sa valeur documentaire.Tout récemment, un film 16 mm.inversible et d\u2019une bonne sensibilité malgré la finesse du grain, est entré dans le commerce et Chérigié l\u2019a aussitôt utilisé avec des résultats étonnants.Beaucoup d\u2019avantages pratiques se trouvent acquis par ce nouveau type de pellicules.Les frais de matériel et de manipulation subissent une forte chute, la caméra est moins volumineuse et moins chère.Point capital, le film 16 mm.inversible convient à ces petites développeuses automatiques qui travaillent en plein jour et débitent 200 mètres et plus (600 à 700 pieds) de films à l\u2019heure.Ainsi, une bobine de 30 mètres (100 pieds) peut être passée à sec sur le projecteur à peine 10 minutes après l'examen et avec des densités de même sens que sur l'écran fluoroscopique.La ciné-caméra Arriflex que nous avons choisie, possède une visée réflexe qui permet de contrôler ce que l\u2019on enregistre durant la prise de vue.Chérigié a fait construire par une maison parisienne un système de deux objectifs qui donne une ouverture numérique de 1.02 et, par conséquent, constitue un excellent récepteur de lumière.Comme la mise au point ne doit pas varier, nous avons tenu à ce qu\u2019un élément optique analogue fasse bloc permanent avec l\u2019amplificateur et la caméra.Cette décision nous a conduit à l\u2019incorporation dans la table d\u2019un second bloc, la télévisiorneuse et son amplificateur individuel.TÉLÉVISION.Dès le début de la télévision, les radiologistes ont tenté de transmettre au dehors de la salle d\u2019examen les images du fluoroscope.La luminosité des écrans classiques étant insuffisante, en régime normal, il fallut attendre l\u2019amplificateur de brillance pour réaliser cette ambition.Dans l\u2019état actuel des disponibilités en tubes électroniques et en écrans récepteurs, on reproche à la téléradioscopie d\u2019une part, la petitesse de la surface éclairée chez le patient examiné avec le tube renforçateur de 5 JUTRAS Er corL.: RADIODIAGNOSTIC À DISTANCE 1287 pouces et la grosseur des lignes formant la trame de l\u2019écran récepteur!.Ces défauts, pour réels qu\u2019ils soient aujourd\u2019hui, restent corrigibles et s\u2019atténueront avec les rapides perfectionnements du matériel.En électronique, le progrès fait des bonds, ce qui encourage l\u2019optimisme.À tout événement, il existe des téléviseurs qui transmettent les images à plus de 800 lignes sur l\u2019écran.Une trame de cette finesse assure une définition radiologique déjà très convenable puisqu\u2019elle permet de capter et reproduire la silhouette d\u2019objets inférieurs au millimètre.Si la fluoroscopie directe sur l\u2019amplificateur de brillance atténue l\u2019irradiation de l\u2019opérateur et du malade par la réduction du champ, de l\u2019intensité du rayonnement et de la durée des expositions, l\u2019examen par télévision assure au radiologiste une protection anti-rayons X absolue cette fois.A notre point de vue et en attendant que les écrans de télévision égalent par la finesse du tracé et les demi-teintes le rendu des films, il ne faut pas demander à la téléfluoroscopie de résoudre à elle seule tout le problème du radiodiagnostic.Le film reste un document dont on ne saurait se passer.Dans la combinaison cinéradiographie et téléfluoroscopie que nous avons congue, 11 nous a semblé que cette derniere devait sur- © tout servir à la « mise en scène », c\u2019est-à-dire à l\u2019organisation du sujet à cinématographier.Ceci signifie, qu\u2019ayant supprimé le travail et les dépenses de consigner sur pellicule des aspects qui se montrent d\u2019emblée normaux, la télévision permet de bien orienter la prise de vue sur les organes qui demandent une étude poussée.Par la suite, on regardera à loisir chacun de ces milliers de petits films pris au rythme de 60 par seconde, ou bien, sur le projecteur en marche, on reproduira autant 1.Le radiotélécinéma, qui consiste à filmer l\u2019écran de télévision et que nous avions considéré il y a plus de trois ans, n\u2019a pas retenu notre intérêt à cause du manque de détail des images obtenues.Le docteur E.Desjardins a parlé de cette méthode dans un éditorial récent.« Le contrôle peropératoire des voies biliaires par la radioscopie télévisée », Un.Méd.Canada, 86: 670-671, août 1957. 1288 de fois que nécessaire l\u2019activité neuro-motrice.Le gain est considérable sur ces grandes et onéreuses pellicules qui ne donnent que des silhouettes inanimées et dont les contours sont flous à cause de la longue exposition qui est la règle en radiographie classique.LoGETRON.La reproduction électronique des films (Craig), résout de façon élégante et scientifique un des plus déconcertants problèmes de la radiologie.Les copies sur film, verre ou papier sont fort améliorées par le fait que l'éclairage des noirs et des blancs du film original est automatiquement corrigé et adapté au rendement optimum de chaque petite surface.Le procédé fait surgir les détails plus ou moins dissimulés et en accentue la netteté, favorisant ainsi l\u2019interprétation; il épargne, dans bien des cas, la reprise de clichés médiocres; il enrichit la collection des documents scientifiques.Toutefois, l\u2019avantage capital se trouve dans une meilleure exploitation diagnostique des radiographies dont on peut extraire désormais une profusion de renseignements qui échappent très facilement selon nos habitudes actuelles d\u2019observation des films.?Un agrandisseur Logetron existe aussi, qui permet de porter les minuscules clichés des bandes cinématographiques jusqu\u2019aux dimensions 10 x 10 pouces (25 x 25 cm.) avec des qualités de contraste et de finesse étonnantes.Cet agrandisseur sert aussi à reproduire dans la grandeur normale les microfilms sur lesquels on avait déjà réduit les radiographies originales.Un appareil Logetron à reproduire par contact les films cinématographiques en 35 et en 16 mm.doit entrer dans le commerce incessamment.2.Sous presse.\u2014 A.Jutras et H.Fischgold: Reproduction et amélioration des radiographies par modulation électronique \u2014 Le Logetron.Masson & Cie Editeurs, Paris.JUTRAS ET coLL.: RADIODIAGNOSTIC À DISTANCE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 DÉVELOPPEUSES AUTOMATIQUES ET PROJECTEURS.Les appareils ci-dessus décrits ralentiraient la marche du service radiologique au lieu de l\u2019accélérer si l\u2019on n\u2019avait complété l\u2019ensemble par le développement automatique et par des projecteurs adéquats.Il existe présentement des petits appareils qui, en quelques minutes, développent et sèchent les bandes cinématographiques même lorsqu\u2019il s\u2019agit de films inversibles.On trouve aussi de nos jours sur le marché, d\u2019excellents ciné-projecteurs à vitesse réglable, tournant dans les deux sens et ne faisant plus fondre les pellicules même en arrêt prolongé sur l\u2019image.Ainsi le radiologiste ayant dirigé la prise de vue radiocinématographique par télévision, peut passer en projection moins d\u2019une demi-heure plus tard, une copie de la première bande dont la valeur d\u2019information aura été accrue par reproduction au Logetron sur film 16 mm.CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES.Sous une forme simple et d\u2019un maniement facile, nous avons pu combiner dans une unité toute une série d\u2019appareils nouveaux qui se trouvaient épars dans différents pays, rendant possible la plus grande part du travail technique du radiologiste sur petits films et \u2018en télécommande.L'innovation instrumentale et technique arrive à son heure car elle coïncide avec la pression du public sur les gouvernements pour les forcer à partager les frais d\u2019hospitalisation, de diagnostic et de traitement devenus trop lourds pour le contribuable à revenus modestes.Le bill 320 adopté par la Chambre des Communes le 10 avril 1957 et qui, par conséquent fait loi, comporte non seulement l\u2019assurance du logement à l\u2019hôpital mais aussi une participation financière aux examens de laboratoire et de radiologie sans aucune limitation sur le nombre des examens ni sur leur valeur en argent.On conçoit dès lors l\u2019expansion que ce genre de service médical prendra en devenant gratuit ou presque pour les mala- L'Union Méd.Canada Tome 35 \u2014 Nov.1957 des.D\u2019ores et déjà, les radiologistes se trouvent dans l'obligation de se préparer à les administrer convenablement tant du point de vue économique que du point de vue efficacité scientifique et médicale.L'adaptation du cinéma et de la télévision au radiodiagnostic conduit à une certaine automation de cette modalité d\u2019examen sans affaiblir le caractère humain de la médecine.Plus rapides et moins coûteuses, plus riches en renseignements et moins exténuantes pour les opérateurs, les explorations par rayons X profiteront à une plus grande partie de la DUFRESNE: RADIOTHÉRAPIE 1289 population sans trop surcharger de travail les radiologistes et leurs aides, sans grever les budgets à l\u2019excès.La possibilité d\u2019enregistrer l'information radiologique par télécommande et dans de meilleures conditions d\u2019analyse, augmentera l'efficacité des examens et de ce fait la demande.Tant mieux si le radiologiste y gagne des loisirs; il s\u2019en servira pour enrichir son esprit, transmettre son savoir à d\u2019autres, pousser toujours plus loin la connaissance de l\u2019homme et de la vie.LA RADIOTHÉRAPIE Origène DUFRESNE.L'utilisation des rayons X et du radium pour le traitement de plusieurs types de tumeurs, de certains troubles fonctionnels et de diverses lésions inflammatoires, a subi une évolution constante au cours du dernier demi- siècle.La radiothérapie, d\u2019empirique qu'elle était au début, est devenue une thérapeutique de plus en plus scientifique et de plus en plus précise.Cette transformation s\u2019est opérée grâce à une connaissance plus approfondie de la ra- diosensibilité des tumeurs, à une plus grande exactitude dans la mesure de la dose de l\u2019énergie rayonnante fournie à un malade et reçue par une tumeur, et à l\u2019adoption de nouvelles formes de radiations, ayant une action plus efficace sur les néoplasmes malins, tout en endommageant moins les tissus normaux.RADIOSENSIBILITÉ DES TUMEURS.On a coutume de dire qu\u2019une tumeur est d\u2019autant plus sensible aux radiations qu\u2019elle est formée de cellules plus jeunes, moins différenciées, et en plus grande activité mitotique; mais 1l existe des tumeurs contenant une forte proportion de cellules non différenciées qui sont très peu radiosensibles.La radiosensibi- lité d\u2019une tumeur n\u2019est donc pas conditionnée 1 exclusivement par le cycle vital de ses cellules constituantes.Il existe d\u2019autres facteurs, d\u2019ordre biochi- mique, histologique, anatomique et physiopa- thologique, qui influencent la sensibilité des tumeurs aux radiations ionisantes.Sans pouvoir expliquer le mécanisme d\u2019action de ces radiations sur les cellules, les nombreux travaux de recherches qui se poursuivent dans le monde, nous laissent entrevoir déjà certains aspects de ce mécanisme.Ainsi, on a observé qu\u2019après l\u2019irradiation d\u2019un tissu, le nombre de cellules y faisant la synthèse de l\u2019acide désoxyribonucléique (DNA), avait diminué, que la synthèse de l\u2019acide nucléique avait été inhibée, que des brèches et des altérations s\u2019étaient produites dans le D'NA et que des molécules d\u2019enzymes avaient été inactivées.À noter, cependant, que les enzymes à l\u2019intérieur des cellules résistent bien davantage aux radiations, que leurs extraits in vitro.La protection des enzymes in vivo, serait-elle due à certains groupes sulfhydryls, comme le pensent certains auteurs, ou à la diminution de la tension d\u2019oxygène au sein de la cellule, comme le pensent d\u2019autres auteurs?Nous ne pouvons l\u2019affirmer.Malgré la multitude de recherches poursuivies dans ce domaine, nous ne possédons 1290 DUFRESNE: RADIOTHÉRAPIE actuellement aucun critère biochimique qui nous permette de prédire la radiosensibilité d\u2019une tumeur.La structure histologique d\u2019une tumeur \u2014 kératinisation des cellules, sécrétion des cellules, stroma \u2014 peut souventes fois permettre de prédire sa sensibilité aux radiations, de même, les rapports anatomiques des cellules tumorales avec les tissus voisins servent parfois à établir la radiosensibilité d\u2019une tumeur; enfin, le comportement clinique d\u2019une tumeur, nous aide quelquefois à pronostiquer sa réaction au traitement radiothérapique.Depuis environ une décade, les radiothérapeutes ont appris, par expérience, à prévoir de plus en plus justement la radiosensibilité des tumeurs, en considérant l\u2019ensemble de leurs caractères histologiques, anatomiques et cliniques.Si imparfaites que soient nos connaissances sur la radiosensibilité des tumeurs, elles ont contribué fortement aux progrès de la radiothérapie.MESURE DES DOSES D'ÉNERGIE RAYONNANTE.Si nous avons pu étendre nos connaissances dans le domaine de la radiosensibilité des tumeurs, c\u2019est grâce à la mesure exacte des doses d\u2019énergie rayonnante fournie aux patients.Durant la dernière décade, des progrès sensationnels ont été réalisés par les physiciens en radiologie médicale dans les mesures tant quantitatives que qualitatives des radiations ionisantes appliquées aux patients.On sait, aujourd\u2019hui, administrer à une tumeur une dose journalière qui ne soit pas trop faible, car chaque nouvelle irradiation ne dépasserait pas l\u2019effet de la restauration au niveau de la tumeur entre chaque irradiation et, qui ne soit pas trop forte, car elle provoquerait des réactions rendant impossible l\u2019administration d\u2019une dose totale adéquate.a) Mesures qualitatives.On mesure actuellement la qualité d'un rayonnement ou son pouvoir de pénétration, par l\u2019épaisseur de matière absorbante (cuivre, aluminium ou plomb) qui réduit de moitié L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 l'intensité du rayonnement.Certes, cette méthode de mesure ne nous renseigne que sur la qualité moyenne du faisceau de radiations, mais, au fond, c\u2019est la seule chose qui intéresse le radiothérapeute.L'utilisation de la couche de demi-absorp- tion C.D.A.ou, en anglais, la half value layer (H.V.L.) pour mesurer la qualité d\u2019un faisceau de rayons X ou gamma, a rendu de grands services aux radiothérapeutes en leur permettant de modifier le taux de transmission d\u2019un faisceau de radiations, d\u2019établir une relation entre la qualité du faisceau et son pourcentage d\u2019absorption à diverses profondeurs, et de mieux distribuer l\u2019énergie radiante aux endroits où elle doit produire ses effets.b) Mesures quantitatives.En utilisant des fantômes d\u2019eau, de paraffine, de riz ou de bois dur (presswood) qui absorbent les radiations de la même façon que les tissus, les physiciens ont pu étudier l\u2019énergie radiante abandonnée dans la profondeur des tissus.Ils ont trouvé que la quantité de radiations transmises, décroît au fur et à mesure que le faisceau pénètre plus profondément dans les tissus, et que cette diminution varie suivant la distance du foyer radiogène à la peau, suivant les dimensions du faisceau utilisé, suivant l\u2019épaisseur de la partie du corps irradiée, et suivant la qualité du rayonnement.Leurs constatations ont servi à établir des techniques précises pour les différentes modalités radiothérapiques, et surtout à déterminer la répartition de l\u2019énergie radiante dans les tissus avec assez d\u2019exactitude et de précision pour ne pas endommager trop fortement les tissus normaux avoisinant une tumeur, tout en administrant à celle-ci une dose susceptible de la détruire totalement.Leurs caleuls de la dose intégrale d\u2019énergie radiante absorbée par un patient, ont conduit à la réalisation de techniques réduisant au minimum les effets dommageables des radiations sur l\u2019organisme, sans diminuer pour autant leur efficacité pour la destruction des néoplasmes malins. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 NOUVELLES FORMES DE RADIATIONS Jusqu\u2019à cette dernière décade, les radiothérapeutes ne connaissaient pas d\u2019autres formes de radiothérapie que la rœntgenthérapie semi- pénétrante (150,000 volts) et pénétrante (250 a 400 kilovolts) et la Curiethérapie (radium- thérapie).Maintenant, ils ont à leur disposition de nouvelles formes de radiations, présentant divers avantages fort appréciables.a) Rayons X à hautes tensions.Parce que les rayons X produits par de fortes chutes de potentiel pénètrent mieux que les autres dans les tissus, qu\u2019ils sont plus facilement tolérés par la peau, qu\u2019ils se dispersent moins dans les tissus, ils sont utilisés avec avantage dans le traitement des tumeurs situées en profondeur du corps humain.Il est vrai que les complications vésicales, rectales et intestinales paraissent être plus fréquentes avec les rayons X produits à hauts voltages (1-2 millions de volts) qu\u2019avec les rayons X produits à voltages modérés, mais les statistiques publiées par divers auteurs américains indiquent que le pourcentage des améliorations et des guérisons obtenues dans les cancers profonds, avec les rayons X produits sous une tension de 2 millions de volts, est plus élevé que celui que l\u2019on obtient avec les rayons X produits sous une tension de 200,000 volts.De plus, les rayons X produits par de fortes chutes de potentiel ont deux avantages techniques importants sur les rayons X produits par les tensions usuelles (200,000 volts): une répartition plus uniforme de l\u2019énergie sur toute une surface, qu\u2019elle soit grande ou petite, et une dispersion moindre de cette énergie dans les régions adjacentes à la région traitée.Il découle de ces avantages que l\u2019on peut traiter des tumeurs situées profondément avec des doses uniformes dans tout leur volume, en causant peu de dommages à la peau et aux tissus normaux avoisinants.De l\u2019étude comparative faite par Schulz sur le traitement de cancers de la langue et DUFRESNE: RADIOTHÉRAPIE 1291 des amygdales, il ressort que les rayons X produits sous des tensions élevées présentent un avantage clinique net sur les rayons X produits sous une tension ordinaire, en même temps qu\u2019ils présentent une plus grande commodité d\u2019application, une proportion plus faible de dégâts dans les tissus normaux et un retentissement moins fâcheux sur l\u2019état général des patients.b) Bétatron.Engagés sur la voie des hautes tensions, certains radiothérapeutes utilisèrent les rayons X produits par les accélérateurs de particules bêta (25 millions de volts) à des fins médicales.Les résultats thérapeutiques qu\u2019ils obtinrent furent des plus encourageants.Car ces rayons très pénétrants ménagent les tissus superficiels à leur point d\u2019entrée et forment un faisceau bien délimité qui ne diffuse que sur les bords de son trajet, alors qu\u2019un faisceau de rayons X à 200 kilovolts s\u2019accompagne d\u2019une diffusion importante tout autour du volume qu\u2019il traverse dans les tissus.Les rayons X produits sous des tensions élevées permettent de réduire au minimum les réactions cutanées et de diminuer les dégâts causés aux tissus normaux ainsi que les répercussions engendrées dans tout l\u2019organisme par les radiations ionisantes, tout en donnant d\u2019aussi bons sinon de meilleurs résultats thérapeutiques que les rayons X ordinaires.De l\u2019avis de certains radiothérapeutes, le bombardement direct des cellules cancéreuses par un faisceau d\u2019électrons accélérés sous plusieurs millions de volts (bétathérapie), présenterait sur l\u2019irradiation des mêmes cellules par les rayons X engendrés par ce faisceau d\u2019électrons accélérés, deux grands avantages: le premier, celui d\u2019avoir un maximum d\u2019efficacité à une plus grande profondeur sous la peau et, le second, d\u2019avoir une intensité négligeable à la sortie du faisceau.C\u2019est dire qu\u2019avec des électrons de vitesse variable (15 - 40 millions de volts), on pourrait atteindre d\u2019une manière plus ou moins sélective, n\u2019importe quelle partie du corps 1292 humain avec un minimum de dommages causés à l\u2019organisme.c) Radriorsotopes.De toutes les nouvelles formes de radiations, celles qui sont produites par les radioisotopes sont peut-être les plus importantes par les modalités thérapeutiques qu\u2019elles peuvent prendre.1) Le cobalt radioactif (Co 60).Le cobalt radioactif qui émet des rayons gamma pénétrants, équivalant à des rayons X produits sous une tension de 2 millions de volts, est utilisé comme produit de remplacement du radium.En application externe, il est utilisé sous forme de bombes, à la place du radium, pour deux raisons: il peut être produit en grande quantité, et un seul bloc peut acquérir une puissance (2,000 curies) beaucoup plus grande que tout le radium possédé actuellement par l\u2019Amérique.Pouvant posséder une grande activité sous un volume restreint (petite sphère de 3-4 mm.ayant une activité équivalente à 50 mg.de radium), le radiocobalt est employé pour la radiothérapie intracavitaire, par exemple celle de la cavité vésicale.À cause de son coût très peu élevé et de l\u2019homogénéité des radiations qu\u2019il émet, le radiocobalt prend de plus en plus la place du radium, dans des tubes, pour le traitement des cancers de la peau et de l\u2019utérus, et dans des aiguilles, pour le traitement interstitiel des cancers de la langue.Coupé en petits bouts de fil insérés dans de fins tubes de nylon (diamètre extérieur: 1.2 mm.), le radiocobalt peut alors être introduit dans les tissus au moyen d\u2019une aiguille chirurgicale.On dispose alors le fil de nylon cobalt dans la tumeur, de manière à obtenir une distribution homogène de l\u2019énergie ra- diante.Les résultats obtenus jusqu\u2019à date par cette source flexible de radiations, dans un certains nombre de tumeurs de la langue, de la joue, de l\u2019amygdale et du voile du palais, semblent marquer un réel progrès dans le traitement des cancers de la cavité buccale.DUFRESNE: RADIOTHÉRAPIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 2.L'iode radioactif (1181).L'iode radioactif est devenu l\u2019agent thérapeutique de choix des goitres toxiques diffus chez les sujets d\u2019âge avancé, chez ceux où la thyrotoxicose réapparaît après une intervention, chez ceux qui ont des lésions cardiaques et chez ceux qui, ne répondant pas au propylthiouracil, refusent l'intervention chirurgicale.Ce rôle primordial lui est attribué parce que, concentré dans la glande thyroïde, il ne cause pas de lésions cutanées et ne produit pas de réactions des muqueuses de la trachée et de l\u2019œsophage, à l\u2019instar des rayons X.De plus, le traitement par l\u2019iode radioactif est simple, rapide et efficace, tout en étant exempt de complications immédiates.Ses seules contre- indications dans le goitre toxique parenchymateux diffus, semblent n\u2019être que le jeune age et la grossesse.Dans les goitres nodulaires où le nodule est hyperactif, l\u2019iode radioactif reste un excellent agent thérapeutique.Mais, dans les goitres toxiques contenant un nodule non toxique, susceptible de se cancériser, c\u2019est l\u2019opération qui est le traitement par excellence.Les cancers de la thyroïde n\u2019absorbent qu\u2019une faible proportion de l\u2019iode radioactif ingéré.Aussi, ces tumeurs relèvent-elle plutôt de la chirurgie ou de la radiothérapie externe que de la radioiodothérapie.Pour le repérage des métastases du cancer thyroïdien, et même pour le traitement de ces métastases cachées, l\u2019iode radioactif peut être précieux.Car il est reconnu qu\u2019à la suite de la disparition d\u2019une certaine quantité de tissu thyroïdien par la chirurgie ou par les radiations, il y a augmentation de la sécrétion de l\u2019hormone thyréotrope par le lobe antérieur de l\u2019'hypophyse laquelle stimule les métastases thyroïdiennes et augmente leur capacité de fixation vis-à- vis de l\u2019iode 131.3.Le phosphore radioactif (P 32).Le phosphore radioactif que l\u2019on peut administrer aussi bien par la voie orale que par la voie intraveineuse, constitue, par l\u2019action de son rayonnement sur les éléments formateurs des L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 globules rouges, le meilleur traitement palliatif de l\u2019érythrémie (Maladie de Vaquez).Il s\u2019administre simplement, donne des rémissions parfois surprenantes, réduit la fréquence des thromboses et des hémorragies, et ne provoque aucune réaction toxique immédiate.On l\u2019emploie aussi, avec certains succès, dans les métastases osseuses généralisées et dans les leucémies myéloïde et lymphatique chroniques.4.L'or radioactif (Au 198).L\u2019or radioactif qui émet des rayons gamma en même temps que des particules bêta, est utilisé d\u2019une part sous forme colloïdale pour le traitement des métastases péritonéales avec ascite ou pour le traitement des métastases pleurales avec effusions, et d\u2019autre part, sous forme de petits grains linéaires pour le traitement des adénopathies cervicales inopérables.Les résultats obtenus avec cette nouvelle forme d\u2019irradia- MATHIEU Er PIETTE: PATHOLOGIE RÉNALE 1293 tion, sans être extraordinaires, sont loin d\u2019être dénués d\u2019intérêt.5.Le tentalium et l\u2019iridium radioactifs.Le tentalium et l\u2019iridium radioactifs sont utilisés sous forme de grains (seeds) à la place des grains d\u2019or, parce que leur préparation est plus simple que celle des grains d\u2019or.# % > Les acquisitions faites en radiothérapie, durant la dernière décade, ont été très importantes et l\u2019on entrevoit, pour la prochaine décade, de plus grands progrès dans nos connaissances sur la radiosensibilité des tumeurs et sur la distribution de l\u2019énergie radiante aux tissus et aux organes concernés.Ce sera au bénéfice des patients soumis aux traitements radiothérapeutiques et au prestige de la radiothérapie destinée à occuper une place de plus en plus importante dans l\u2019arsenal thérapeutique.LA PATHOLOGIE RÉNALE Jean MATHIEU et Yves PIETTE.Depuis ces dernières années, la découverte de nouvelles méthodes d\u2019étude a renouvelé notre intérêt pour les maladies rénales.La notion de clearance développée par Van Slyke et poussée à fond par Homer W.Smith (1), a permis au physiopathologiste de nous présenter le rein sous un aspect dynamique que l\u2019on soupçonnait sans avoir pu le confirmer.On est venu à penser à la fonction et à la réserve rénale plutôt que se limiter à observer la rétention des divers produits de déchets (2).Bien que nous ne puissions modifier l\u2019évolution de la maladie dans la plupart des cas, ce nouveau point de vue nous permet de reconnaître l\u2019atteinte rénale à son début, de prendre les mesures nécessaires pour éviter toute surcharge durant les soins pré et postopératoires, et d\u2019éviter des restrictions souvent inutiles et désagréables pendant une longue période de la maladie néphritique.Nous pouvons maintenant reconnaître le rôle secondaire mais important du rein dans les affections des autres organes comme, par exemple, pour les variations de l\u2019équilibre glomérulo-tubulaire qui accompagnent la diminution du débit cardiaque et la rétention sodée qui en résulte (3).Une meilleure compréhension des phénomènes de réabsorption et de sécrétion tubulaires a fait transformer la notion statique de « seuil » rénal pour chaque substance en celle d\u2019une activité effarante de la cellule rénale.Celle-ci réabsorbe activement un nombre considérable de substances essentielles au maintien du milieu intérieur, en plus de sécréter d\u2019autres substances de déchet, grâce à des réactions biologiques complexes.La notion de capacité maximale de réabsorption ou de sécrétion (Tm) a ainsi remplacé graduellement la notion de seuil. 1294 FPREUVES RÉNALES.La complexité de la technique des épreuves de clearance de l\u2019inuline, du mannitol, de l\u2019acide para-amino-hippurique et du diodrast est telle qu\u2019elles sont pratiquement réservées aux milieux de recherche.Du point de vue clinique, l\u2019analyse du spécimen frais d\u2019urine du matin, après abstention d\u2019eau depuis le coucher, demeure la base de détection de toute affection rénale médicale.Les reins qui peuvent concentrer l\u2019urine à plus de 1022, sans albuminurie ni glycosurie et nous laisser voir un sédiment clair sont sûrement en bon état (4).L'épreuve au phénolsulfonephtaléine constitue toujours un bon moyen, avec les épreuves de concentration (Addis, Fishberg), d\u2019évaluer la fonction tubulaire, mais on doit insister pour obtenir des spécimens plus fractionnés à 15, 30, 60 et 120 minutes afin que l\u2019appréciation de l\u2019atteinte rénale par le P.S.P.soit plus exacte.L\u2019atteinte pourrait être assez minime pour nous donner des résultats normaux à 60 et 120 minutes, alors qu\u2019à 30 et surtout à 15 minutes, une diminution du pourcentage excrété traduira une diminution du nombre des néphrons.La fonction glomérulaire est encore évaluée assez fidèlement à l\u2019aide de l\u2019épreuve d\u2019épuration de l\u2019urée (Urea Clearance), à condition qu\u2019on la pratique avec une hydratation adéquate qui fournira un flot urinaire abondant (plus que 2 cc./min.), empêchant ainsi la diffusion passive de l\u2019urée tubulaire vers le sang (5).Certains centres préfèrent l\u2019épreuve d\u2019épuration de la créatinine endogène à cause de ses résultats plus voisins de ceux de l\u2019épuration de l\u2019inuline et de la facilité de son exécution technique.On a décrit, récemment, une épreuve de fonction rénale à l\u2019aide de Diodrast contenant de l\u2019iode radioactif, qui permet d\u2019évaluer la fonction de chaque rein sans cathétérisme urétéral, et qui deviendra peut-être bientôt une mesure de routine pour tenter de détecter les affections rénales unilatérales chez l\u2019hypertendu (6).MATHIEU Er PIETTE: PATHOLOGIE RÉNALE L'Union Méd.Canada Tume 86 \u2014 Nov.1957 LA PYÉLONÉPHRITE.La pyélonéphrite est la néphropathie la plus répandue; on l\u2019a retrouvée jusque dans 5 pour cent des cas d\u2019autopsie et, alors, le diagnostic n\u2019avait été porté cliniquement que dans un cas sur six (7).L\u2019examen urologique habituel ne révèle une lésion que dans un tiers des cas.Souvent, le tableau clinique est incomplet (pas de dysurie, de frisson ou de douleur costo-lombaire), ou est fruste (fébri- eule et malaises seulement), et la maladie reste alors méconnue longtemps, d\u2019autant plus qu'à l\u2019examen ordinaire des urines, la bacil- lurie et même la pyurie peuvent manquer.C\u2019est pourquoi, le premier diagnostic d\u2019affection rénale n\u2019est souvent posé qu\u2019au stade terminal de la maladie, au moment de l\u2019insuffisance rénale avec petits reins atrophiés.Il vaut mieux examiner les urines selon la méthode préconisée par Addis: les urines de 12 heures sont prélevées après 24 heures d\u2019abstention de liquide; on mesure la densité (normalement supérieure à 1,026 dans ces conditions), on dose l\u2019albuminurie et on compte les globules rouges (maximum 500,000 / 12 heures), les globules blancs (maximum 1,000,000/12 heures) et les cylindres du sédiment (maximum 3,000/12 heures).Il y a avantage à colorer le sédiment selon la méthode employée par Sternheimer, pour mieux voir les cylindres, les leucocytes et les gltter cells.Ces cellules ressemblent à des leucocytes, mais sont plus grosses, sont va- cuolées, ont un noyau multilobé et leur cytoplasme montre un fort mouvement brownien lorsqu\u2019elles sont examinées sous la lentille à immersion.Ces cellules, faciles à voir, sont pathognomoniques d\u2019une pyélonéphrite et ne sont pas rencontrées dans une cystite simple (8).Le traitement de la pyélonéphrite aiguë ne doit pas être cessé trop tôt, comme lorsque les signes cliniques disparaissent, car une récidive est alors fréquente.Le malade doit être hydraté abondamment et devrait prendre jusqu\u2019à 3,000 ce.par jour.On prescrit un antibiotique à large spectre pendant une se- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 maine (ex.tétracycline, 250 mg.q.i.d.) et on continue avec un sulfa pendant six semaines.Ensuite, si le sédiment est encore anormal, le sulfa est continué à raison de 2 semaines par mois ou même à tous les jours, et ce, aussi longtemps que nécessaire; de plus, un autre antibiotique à large spectre peut être tenté.Les examens bactériologiques avec recherche de la résistance aux antibiotiques sont utiles, mais il faut éviter, le plus possible, les manipulations avec instruments, même les cathétérismes vésicaux.Plusieurs cas de pyélonéphrite chronique, à un stade avancé, se compliquent de perte de sodium (voir plus loin).D\u2019autres cas font de l\u2019hypopotassémie à la suite d\u2019une perte urinaire de potassium; alors, à l\u2019acidose et à la déshydratation s\u2019ajoute une faiblesse des muscles striés et lisses, pouvant aller jusqu\u2019à la paralysie musculaire et l\u2019iléus paralytique.Comme traitement, on ajoute du bicarbonate de potassium au régime (9, 10).Récemment, on a rapporté quelques cas de perte importante de potassium sans grande pathologie rénale, sans doute à cause d\u2019un trouble encore mal connu de la fonction tubulaire (11).GLOMÉRULONÉPHRITE AIGUË.Tant qu\u2019il y a des signes d\u2019activité de la maladie, même pendant des mois, le malade atteint de glomérulonéphrite aiguë doit être gardé au repos strict avec un régime très pauvre en sodium (200 mg.par jour au début, 500 ou 600 mg.par jour ensuite).Les diurétiques ne font probablement pas autant de tort qu\u2019on le croyait d\u2019abord, mais ne sont d'aucune utilité.L\u2019ACTH et la cortisone n\u2019agissent pas non plus.Lorsque l\u2019hypertension devient dangereuse, en plus d\u2019une restriction très sévère du sodium, on peut donner de la réserpine seule ou, si elle est sans effet, associée à l\u2019aprésoline (12).INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE.Quelle que soit la pathologie rénale qui la cause, cette phase terminale de la maladie présente des caractères identiques et son trai- MATHIEU er PIETTE: PATHOLOGIE RÉNALE 1295 tement obéit aux mêmes principes.Un rein normal doit excréter 500 cc.d\u2019urine bien concentrée pour éliminer les déchets de l\u2019organisme; lorsque l\u2019insuffisance rénale s\u2019installe, à cause de la diminution du nombre des néphrons, et par conséquent de la surface totale de tubule pouvant réabsorber le filtrat glomé- rulaire, il y à une plus grande quantité d\u2019urine excrétée.Dans l\u2019insuffisance rénale, il y aura donc d\u2019abord une perte du pouvoir de concentration du rein; ce ne sera qu\u2019à un stade plus avancé que l\u2019azotémie sera augmentée.En corollaire, il n\u2019y à pas d\u2019insuffisance rénale sil la densité urinaire est bonne.Le traitement de l'insuffisance rénale comportera donc, surtout, l\u2019hydratation du malade, jusqu\u2019à 3,000 ce.par jour (13).De plus, en l\u2019absence d\u2019ædème, il-ne faut pas restreindre le sodium du régime, car le rein en insuffisance a perdu le pouvoir de récupérer le sodium du filtrat glomérulaire.Si, par inadvertance, un régime pauvre en sodium est maintenu, certains malades en arrivent a faire de l\u2019hyponatrémie.Un mécanisme semblable explique une hypopotassémie qu\u2019on rencontre parfois.Lorsque l\u2019acidose est telle que la réserve alcaline est inférieure à 30 volumes %, du bicarbonate de sodium peut être donné avec avantage.Lorsque l'hypertension est grave, il est permis d\u2019administrer avec prudence des hypotenseurs, surtout la réserpine avec ou sans aprésoline; l\u2019ansolysen ou l\u2019inver- sine peuvent provoquer une chute trop marquée de la pression artérielle et diminuer encore la fonction rénale (14, 15).A la phase urémique, la nausée, les vomissements et même le prurit peuvent être soulagés par le chlorpromazine (largactil 25 ou 50 mg.q.i.d.) (16).NECROSE TUBULAIRE AIGUE (néphrose nécrosante aiguë, lower nephron nephrosis) La contribution classique d\u2019Oliver (17) qui a démontré que la nécrose tubulaire est disséminée à presque tout le néphron, est venue changer les données antérieures qui limitaient le dommage au néphron distal.Le traitement 1296 rapide du shock de quelque origine qu\u2019il soit, opératoire, traumatique, infectieux, coronarien ou autre, contribue pour beaucoup à éviter l\u2019anoxie rénale et la nécrose tubulaire qui s\u2019ensuit.Mais le plus grand apport de ces dernières années a été l\u2019abolition du réflexe thérapeutique qui consistait à vouloir forcer le rein à former de l\u2019urine et n\u2019avait pour résultat que le tableau d\u2019un oligurique cedé- mateux, mourant d\u2019œdème pulmonaire.Les études électrolytiques et métaboliques nombreuses ont démontré l\u2019importance: 1.de diminuer la quantité de liquides à administrer par toutes les voies à 800 cc.plus les excréta ; 2.de prévenir le catabolisme protéiné par un régime riche en glucides et lipides, sans protéines, et 3.de surveiller la hausse graduelle du potassium sanguin; et si l\u2019'hyperpotassémie devient dangereuse, l\u2019administration de calcium par voie intraveineuse diminue la toxicité du potassium sur le myocarde (18).La dialyse péritonéale ou extracorporéale par les reins artificiels de divers modèles a sauvé plus d\u2019une vie dans les grands centres très spécialisés (19).La simplification de l\u2019appareillage récemment mise au point par Kolff (20), mettra bientôt le rein artificiel à la portée de tout grand hôpital, en apportant un appareil peu coûteux et plus facile à manipuler, à condition de pouvoir mesurer adéquatement les électrolytes.SYNDROME NÉPHROTIQUE.Le syndrome néphrotique répond assez mal à toute thérapeutique, mais il semble qu\u2019à l'heure actuelle, l\u2019ACTH soit le plus actif (22); un rapporteur a eu 6 cas de rémission complète et 5 cas de rémission temporaire sur 16 malades traités avec de fortes doses, 100 à 200 mg.par jour (21).Il y a parfois une rémission temporaire avec des doses moindres (40 à 50 mg.par jour).La diurèse s\u2019installe en moyenne vers le sixième ou huitième jour, ou lorsque l\u2019'ACTH est cessé brusquement.Cependant, un régime pauvre en sodium reste encore la base du traitement.Lorsque l\u2019ædème est trop important, du dextran désodé, 10% MATHIEU Er PIETTE: PATHOLOGIE RÉNALE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 L.V., peut aider.Certains malades ont eu une diurèse importante à la suite d\u2019une injection de gaz moutarde avec ou sans ACTH (23, 24).NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE.La néphropathie diabétique de Kimmelstiel- Wilson (1936) ou glomérulo-sclérose interca- pillaire est maintenant plus souvent reconnue du vivant du malade; elle complique surtout le diabète de longue date et mal contrôlé.Le syndrome comprend (25) de l'hypertension (88%), une rétinopathie diabétique (97%), de l\u2019urémie (66%) et de l\u2019anémie normochro- me (78%).Un régime désodé est indiqué, puisqu'il y a un syndrome néphrotique, et riche en protéines s\u2019il y a hypo-albuminémie; les mercuriels agissent peu et sont contre- indiqués s\u2019il y a urémie.LA PAPILLITE NÉCROSANTE.Cette affection fut pendant longtemps une découverte nécropsique; elle est maintenant parfois diagnostiquée du vivant du malade; de plus, on croit aujourd\u2019hui qu\u2019elle n\u2019est pas nécessairement fatale.Il s\u2019agit d\u2019une nécrose des papilles qui peuvent même se détacher du parenchyme rénal.La maladie peut survenir lorsqu\u2019il y a une infection urinaire chez un diabétique (56%) ou chez un malade ayant une obstruction des voies urinaires (40%) et elle se manifeste par une insuffisance rénale à évolution rapide.La destruction papillaire serait due à une infection aiguë ou peut-être à une nécrose ischémique due à un étranglement de la papille à sa base par des fibres musculaires du bassinet qui s\u2019insèrent au fond des calices (donc au pourtour des papilles) et qui agissent probablement comme un sphincter, normalement plus ou moins fonctionnel.On a rapporté un cas où le diagnostic fut porté à la suite de la découverte d\u2019un fragment de papille rénale dans les urines, après une colique néphrétique (26).TUBERCULOSE RÉNALE.La tuberculose rénale est maintenant traitée avec plus de succès grâce aux nouveaux L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014- Nov.1957 antibiotiques; la mortalité de 5 ans est tombée de 80 à 8% (27).Ils sont administrés de la façon suivante: streptomycine, 1 g.par jour pendant deux à quatre semaines, puis deux fois par semaine pour une période d\u2019au moins un an; la streptomycine est accompagnée de PAS avec ou sans isoniazide, comme pour la tuberculose pulmonaire.Si l\u2019affection est unilatérale et très avancée, une néphrectomie est encore indiquée et doit être faite entre le deuxième et le quatrième mois, selon les auteurs.Pour la recherche du B.K., il vaut mieux utiliser les urines des 24 heures plutôt qu\u2019un seul spécimen.BIOPSIE RÉNALE.La biopsie rénale peut nous aider à préciser le diagnostic surtout dans les néphropathies chroniques.Dans une étude (28),-elle à permis de porter un diagnostic exact dans 81% des cas alors que le diagnostic clinique ne fut confirmé que dans 38% des cas, mais il s'agissait de cas chroniques et les avantages, au point de vue pratique sont discutables; parfois, cependant, elle permet de reconnaître une pyélonéphrite.Les contre-indications sont les suivantes: urémie grave, troubles hémorragiques, hydronéphrose, athérosclérose calcifiée et l\u2019absence de coopération du malade.On prétend que la technique est facile et sans danger (29).GREFFES RÉNALES.Après de multiples tentatives infructueuses par divers moyens, tant chez l\u2019animal que chez l'homme, deux greffes rénales permanentes ont été réussies dernièrement chez l\u2019homme par Hume, Merrill et leurs collaborateurs.Il s'agissait de jumeaux homozygotes, ce qui est une condition essentielle (30).BIBLIOGRAPHIE (1) H.W.SMITH: The Kidney, Structure and Function in Health and Disease.Oxford University Press, 1951.(2) W.A.SODEMAN: Pathologic Physiology \u2014 Mechanisms of Disease.Saunders, 1956.(3) a) A.J.MERRILL: Edema and decreased renal blood flow in patients with chronic congestive MATHIEU er PIETTE: PATHOLOGIE RENALE 1297 failure.J.Clin.Invest., 25: 389, 1946.b) A.J.MERRILL: Edema in heart failure.Bull.N.Y.Acad.Med, 24: 607, 1948.(4) R.W.LIPPMAN: Urine and Urinary Sediment.C.C.Thomas, 1951.(5) H.P.DUSTAN et A.C.CORCORAN: Funec- tional Interpretation of Renal Tests.Med.Clin.North Amer., 39: 947, 1955.(6) C.C.WINTER: A Clinical Study of a new renal function test: the radioactive diodrast re- nogram.J.Urol, 76: 182, 1956.(7) R.D.TAYLOR: Med.Clin.North Amer.39: 957, 1955.(8) STERNHEIMER et MALBIN: AmerJ .Med.11: 312, 1951.(9) EVANS et MILNE: Brit.Med.J., 2: 1067, 1954.(10) MAHLER et STANBURY : Quat.J.Med., 25: 21, 1956.(11) EYRE et SIMS: Lancet, 2: 63, 1955.(12) ETTELDORF, SMITH et JOHNSON: J.Ped, 48: 129, 1956.(13) D.C.HUMPHREY: Med.Clin.North Amer.39: 1035, 1955.(14) ABRAHAM et WILSON: Lancet, 272: 68, 1957.(15) STEIN et HECHT: J.Clin.Invest., 34: 817, 1955.(16) SCHREINER et TANNENBAUM: Med.Ann.of District of Col., 24: 116, 1955.(17) J.OLIVER, MacDOWELL et TRACY: J.Clin.Invest, 30: 1305, 1951.(18) MERONEY et HERNDON: J.A.M.A, 155: 877, 1955.(19) W.J.KOLFF: A.M.A.Arch.of Int.Med.94 : 142, 1954.(20) W.J.KOLFF: J.A.M.A., 161: 1433, 1956.(20a) W.J.KOLFF et J.WATSHINGER: J.Lab.Clin.Med., 47: 969, 1956.(21) DURAND et de TONI: Ann.of Ped.185: 225.1955.(22) CHAPTAL.JEAN, CAMPO et ALRAM : Presse Méd., 63: 264, 1955.(23) TAYLOR, CORCORAN et PAGE: J.Lab.and Clin.Med., 36: 996.1950.(24) GREENMAN.WEIGAND et DANOWSKI: Amer.J.Dis.Child., 89: 169.1955.(25) CLARK et SKILLERN: Med.Clin.of North Amer.39: 1001.1955.(26) CATES et HEWER: Brit.Med.J.1: 1005, 1956.(97) IT K.LATTIMER: J.Urol.74: 291.1955.(28) PARRISH et HOWE: A.M.A.Arch.of Int.Med.96: 712.1955.(99) KARK.MUEHRCKE.PTRANT et POLLACK : Ann.Tnt.Med, 43: 807.1955.(30) MERRILL.HARRISON.MURRAY et GTILD: Tr.Amer.Clin.and Climat.Assoc, 67: 167.1955-56. LA RHUMATOLOGIE J.-M.BEAUREGARD, F.R.C.P.(C.), Chef du Service de Médecine, Hôpital Général de Verdun (Montréal).INTRODUCTION.Si le terme carthrite» est attribué à Hippocrate et ceux de « rhumatisme» et de «goutte » à Galien, il faut attendre Syden- ham pour obtenir des précisions dans cette terminologie.Aujourd\u2019hui, nous sommes très heureux de nos distinctions cliniques et pathologiques, mais l\u2019avenir nous réserve certainement des surprises, non seulement au point de vue biochimique et immunologique mais même en clinique.Considérant les immenses progrès réalisés depuis la découverte de l\u2019action des stéroïdes en rhumatologie, nous pouvons espérer beaucoup du futur.Tel est le résumé du Congrès international de rhumatologie tenu en juin à Toronto.Cette réunion, de mille médecins de tous les pays, démontre l\u2019enthousiasme et la volonté de tous dans le combat contre ces fléaux du bonheur humain.Nous sommes encore loin du but ultime, mais l'horizon pathogénique et thérapeutique s\u2019élargit tous les jours grâce aux nombreux travaux entrepris partout.Un coin du voile de mystère, enveloppant encore la plupart des maladies de l\u2019appareil locomoteur, se soulève lentement pour révéler une multitude de problèmes irrésolus.Nous brosserons rapidement et succinctement le tableau des réalisations récentes et donnerons un aperçu des voies d\u2019orientation dans les recherches actuelles.Le travail est rendu bien difficile par le manque de précision dans les classifications et les critères de diagnostic et d\u2019évaluation thérapeutique.En effet, une classification de la pathologie locomotrice, primaire et secondaire, est très complexe quand on considère la multiplicité des organes impliqués et l\u2019imprécision du terme «rhumatologie » qui englobe toutes les douleurs primaires ou secondaires de cet appareil.Or, tous les systèmes provoquent à l\u2019occasion des douleurs ou des complications locomotrices.Par exemple, il faut toujours éliminer les irradiations scapulaires des lésions pleuro-pulmonaires, diaphragmatiques, vésiculaires et coronariennes, les cervicalgies des hypertendues, les lombal- gles d'origine rénale et gynécologique, etc.Si la classification de la rhumatologie demeure encore vague, la pathologie articulaire primaire et secondaire se précise davantage, malgré de nombreuses lacunes et faiblesses dans les critères diagnostiques qui rendent boîteuse par le fait même l\u2019évaluation de la thérapeutique.Les plus grands efforts ont été dirigés vers les arthrites infectieuses, les maladies du collagène, l\u2019arthrite allergique, la goutte et les arthroses, faussement nommées ostéo-arthrites.ARTHRITES INFECTIEUSES.Comme les arthrites infectieuses sont le plus souvent des complications et non des foyers primaires, il est évident que leur nombre a décliné remarquablement depuis l\u2019ère des antibiotiques; car, en général, les infections sont combattues efficacement avant l\u2019apparition de l\u2019arthrite.Il en est ainsi pour les infections à cocci.Dans les rares cas rencontrés, un traitement précoce et intensif permet presque toujours la guérison complète sans ankylose (1).L\u2019arthrite tuberculeuse périphérique est presque disparue de la pathologie, mais la spondylite demeure encore l\u2019atteinte la plus fréquente.Si la streptomycine, l\u2019acide isonicotinique et le P.AS.ont permis des succès médicaux éclatants (3), ils ont surtout rendu possible une chirurgie beaucoup plus audacieuse, plus conservatrice et plus souvent couronnée de succès (23).La brucellose a, jadis, fait couler beaucoup d\u2019encre dans une polémique où certains affir- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 maient une relation entre cette infection et I\u2019arthrite rhumatoide ou l'arthrose.Cette possibilité est, aujourd\u2019hui, niée partout.Il existe cependant une atteinte articulaire suppurée qui peut donner le change pour une arthrite tuberculeuse.Le traitement n\u2019est pas encore parfait, mais les meilleurs succès sont attribués à une combinaison streptomycine-terra- mycine (24).En somme, rares sont les arthrites infectieuses, aujourd\u2019hui.De plus, ces quelques cas ne sont plus voués aux ankyloses et aux impotences, jadis, leur apanage.Nos moyens thérapeutiques nous permettent, maintenant, de les guérir ou, du moins, de limiter les séquelles au minimum, à condition d\u2019être à l\u2019affût pour demander précocement l\u2019identification bactériologique et l\u2019antiblogramme et instituer le traitement.MALADIES DU COLLAGÈNE.Ce terme, « maladies du collagène », est utile, mais probablement temporaire et sujet a révision dans l'avenir (16).Car il groupe des maladies ayant peut-étre des affinités cliniques et anatomo-pathologiques, mais très probablement des pathogénies différentes.Nous continuerons, cependant, pour simplifier la classification, à grouper sous ce titre, le rhumatisme articulaire aigu, l\u2019arthrite rhuma- toide, le lupus érythémateux systémique, la périartérite noueuse, la dermatomyosite et la sclérodermie généralisée.Rhumatisme articulaire aigu.Parmi ces maladies, deux sont très fréquentes: l\u2019arthrite rhumatoïde et le rhumatisme articulaire \u2018aigu.Cette dernière ne doit pas être nommée fièvre rhumatismale, traduction littérale de l\u2019anglais.Son incidence est très variable selon la saison, l\u2019hygiène, le milieu social, l\u2019hérédité et l\u2019âge.Notons simplement qu\u2019il est possible de présenter une crise de rhumatisme articulaire aigu à 70 ans.Si moins fréquente chez l\u2019adulte et le vieillard, il faut tout de même tenir compte dans le diagnostic différentiel des polyarthrites migratrices et surtout des pancardites, car les symptômes BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE 1299 articulaires sont très souvent bénins et même absents.C\u2019est pourquoi l\u2019incidence varie de 0.055% à 0.12% alors que celle de la maladie cardiaque rhumatismale atteint 8% en Italie (14).À cause de cette grande différence entre l'incidence du rhumatisme articulaire aigu et celle de sa principale complication et séquelle, il est important d\u2019en bien connaître les critères diagnostiques tels qu\u2019énoncés par T.D.Jones (12) qui exige la présence d\u2019au moins deux critères majeurs parmi les cinq suivants: 1.Une polyarthrite des grosses articulations migrant sans séquelle de l\u2019une à l\u2019autre en 48 à 72 heures; 2.Une pancardite avec signes valvulaires, myocardiques et péricardiques; 3.Des nodules sous-cutanés petits, indolores, évanescents; 4.Un érythème marginé: larges placards géographiques à centre pâle et à pourtour rosé surélevé; 5.La chorée de Sydenham.Si les autres symptômes et signes peuvent aider à confirmer l\u2019impression clinique, ils ne sont nullement pathognomoniques.Par conséquent, on ne peut se fier sur les laboratoires, comme on le fait trop souvent malheureusement (6).Ainsi, les modifications électrocar- diographiques ne signent pas un diagnostic.Qu'il s\u2019agisse d\u2019une augmentation de l\u2019espace P-R ou Q-T, d\u2019altérations de l\u2019onde P, des complexes QRS ou ST.Tout au plus, ces changements peuvent-ils nous aider & suivre objectivement l\u2019évolution d\u2019une lésion déjà diagnostiquée.Il en est de même des modifications de la sédimentation, des protéines sériques et réactionnelles.Cependant, l\u2019étude répétée de la protéine réactionnelle C dans le pronostic peut comporter un avantage sur la sédimentation globulaire, car elle revient à la normale plus rapidement, permettant de réduire la période d\u2019incapacité totale (7, 8).Ainsi, nous suivons un bon nombre d'enfants, remis en activité après trois ou quatre mois sans récidives grâce à une protéine réactionnelle C négative; alors que si l\u2019on avait attendu le retour à la normale 1300 de la sédimentation globulaire, l\u2019enfant n\u2019aurait pas pu reprendre ses classes avant douze à dix-huit mois.Alors que les épreuves de pronostic nous sont utiles, nous croyons moins à l\u2019importance des études immunologiques pour diagnostic.Ainsi, les dosages répétés de l\u2019anti- streptolysine O et l\u2019antihyaluronidase peuvent éliminer le rhumatisme articulaire aigu s\u2019ils sont toujours négatifs ou peu élevés, mais ils n\u2019affirment pas lorsque élevés, car toute infection streptococcique dans les mois précédents amènera un tel résultat positif (15).Ces tests ont cependant le mérite d\u2019apporter une preuve de plus à la relation entre le rhumatisme articulaire aigu et le streptocoque (21) même dans les récidives.Cependant, dans le syndrome des commissurotomisés, ces taux ne semblent pas s\u2019élever même si l\u2019étude anatomo-pathologique des prélèvements chirurgicaux démontre des nodules d\u2019Aschoff évolutifs chez des patients cliniquement inactifs.Là réside probablement l\u2019explication de ce syndrome ennuyeux et aussi de ces lésions cardiaques évoluant d\u2019une façon importante dans les années après la crise aiguë.Le dernier mot n\u2019est donc pas encore dit sur l\u2019étiologie et la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu.Le traitement de la crise rhumatismale par les stéroïdes avait soulevé beaucoup d\u2019enthousiasme dans ses débuts, mais les rapports récents semblent vouloir tempérer les esprits.Ils affirment que les hormones contrôlent plus rapidement les symptômes aigus, mais sont plus aptes à provoquer des récidives après cessation du traitement.Il ne semble pas, après surveillance, prolongée, que ce traitement donne de meilleurs résultats cardiaques que l\u2019aspirine à dose adéquate.Il est possible cependant d'améliorer les résultats avec un traitement très précoce, comme dans bien d\u2019autres maladies.Toutefois, notre meilleure thérapeutique réside encore dans la prophylaxie par le traitement de l\u2019angine streptococcique en tout temps chez tout le monde et par sa prévention chez la personne déjà atteinte de maladie BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 cardiaque rhumatismale.La pénicilline G Benzathine est le médicament de choix à raison de 1,200,000 U.intra-musculaires, une fois par mois, pour trois ans chez l\u2019adulte et jusqu\u2019à 21 ans chez l\u2019enfant, après une crise.De plus, toute angine streptococeique doit être traitée avec de fortes doses de pénicilline ou de sulfamidés pendant dix jours (2, 22).Avec un tel traitement, on peut espérer réduire beaucoup le nombre des récidives et même prévenir plusieurs premières crises.Arthrite rhumatoïde.Si le rhumatisme articulaire aigu peut se rencontrer à tous les âges, il atteint de préférence l\u2019enfant de 4 à 14 ans.Par contre, l\u2019arthrite rhumatoïde se voit aussi à tous les âges, mais surtout chez l\u2019adulte.Son étude clinique a été précisée, récemment, par la publication du volume de Short (20) et par la définition des critères de diagnostie (17).Grâce à ces deux travaux, nous croyons que l\u2019évaluation de cette maladie sera grandement facilitée.Le premier étudie en détail la clinique et le second résume certains critères pouvant permettre d\u2019affirmer ou d\u2019éliminer le diagnostic, tout en considérant les cas probables et possibles.Cette méthode permettra d\u2019étudier tous les cas sans exception, tout en éliminant les patients non rhumatoïdes dont la présence dans plusieurs études ont pu rendre les conclusions erronées.Pour poser un diagnostic certain, il faut la présence de cinq critères, une évolution d'au moins six semaines des symptômes articulaires et l\u2019absence de tout caractère exclusif noté plus loin.Les critères sont les suivants: 1.Raideur matutinale; 2.Douleur ou sensibilité à la mobilisation dans au moins une jointure; 3.Epaississement des tissus mous ou épanchement dans au moins une articulation; 4.Epaississement ou épanchement dans une autre articulation avec un intervalle de moins de trois mois entre l\u2019atteinte des deux jointures; L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 5.Epaississement ou épanchement symétrique simultané, exception faite des articulations inter-phalangiennes terminales; 6.Nodules sous-cutanés; 7.Modifications radiologiques typiques de l\u2019arthrite rhumatoïde; 8.Réaction positive aux globules rouges de mouton sensibilisés (épreuve de Waaler-Rose ou de Heller-Svartz) ; 9.Absence de précipité de mucine dans le liquide synovial; 10.Au moins trois des modifications histologiques suivantes dans la synoviale: a) hypertrophie marquée des villosités; b) prolifération, souvent en palissade, des cellules synoviales superficielles; c) infiltration lym- phoplasmocytaire marquée, avec tendance à la formation de nodules lymphoïdes; d) dépôts fibrineux sur la surface ou dans les interstices; e) foyers de nécrose cellulaire; 11.Modifications histologiques caractéristiques dans les nodules avec foyers granulo- mateux à centre nécrotique, entouré d\u2019une prolifération histiocytaire avec fibrose périphérique et infiltration lymphoplasmocytaire surtout périvasculaire.Si l\u2019on ne retrouve que trois de ces critères avec une durée minima de quatre semaines, il pourra s\u2019agir d\u2019arthrite rhumatoïde probable à la condition encore de ne noter aucun des facteurs suivants d\u2019exclusion: 1.l\u2019éruption en papillon typique du lupus érythémateux systémique; 2.la découverte, dans le sang hépariné et incubé, de 4 cellules du lupus ou plus; 3.la preuve histologique d\u2019une périarté- rite noueuse; 4.faiblesse des muscles du trone, du cou et du pharynx ou œdème musculaire de la dermatomyosite; 5.sclérodermie non limitée aux doigts; 6.les critères du rhumatisme articulaire aigu; 7.le syndrome classique de l\u2019arthrite goutteuse; 8.la présence de tophi; 9.d\u2019une arthrite infectieuse aiguë; 10.de bacilles tuberculeux dans le liquide synovial; 11.le syndrome de Reiter; 12.le syndrome épaule-main; 13.la pneumo-ostéo-arthropa- thie hypertrophique; 14.la neuro-arthropa- thie de Charcot; 15.la présence d\u2019acide homo- BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE 1301 gentisique dans les urines; 16.la sarcoïdose ; 17.le mvélome multiple (5); 18.l\u2019_érythème noueux; 19.une leucémie ou un lymphome.On peut donc conclure que le diagnostic de l\u2019arthrite rhumatoïde se pose par élimination et exige une connaissance approfondie de la médecine pour éliminer toutes les autres pathologies.À part ces critères positifs et négatifs, il n\u2019existe pas de signes pathognomoniques.Seule l\u2019épreuve de Waaler-Rose pourrait avoir une signification diagnostique importante.Malheureusement, sa valeur est diminuée par les innombrables difficultés techniques (10).Les autres épreuves sérologiques et immuno- logiques demeurent du domaine de la recherche.On ne connaît pas encore les facteurs précurseurs et étiologiques.Il faut cependant mentionner l'importance des facteurs psychologiques dans les récidives (4).Comme pour le rhumatisme articulaire aigu, le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde par les stéroïdes a connu, jadis, un enthousiasme débordant.Mais, en ces dernières années, les esprits se calment et les jugements redeviennent plus rationnels.On peut dire, aujour- d\u2019hui, que la cortisone et les autres stéroides n\u2019ont jamais guéri un seul cas.Leur emploi doit maintenant se limiter, à cause des multiples complications et récidives, à soulager le malade en crise très aiguë et à évaluer le degré d\u2019ankylose irréversible dans une articulation, pour préciser le choix d\u2019une technique orthopédique.L\u2019aspirine demeure la médication du cas ordinaire.La multitude des autres médicaments sont d\u2019effet douteux surtout lorsqu\u2019on pense que les deux tiers des cas d\u2019arthrite rhumatoïde entrent en rémission spontanée à un moment quelconque de leur évolution.Ainsi, en est-il pour l\u2019or, la phényl- butazone, la vitamine D, etc.Il est trop tôt pour se prononcer sur le traitement par le chloroquin et les autres antimalariques (13, 19).Les recherches devront être poursuivies dans d\u2019autres voies avant que nous arrivions 1302 à trouver un traitement spécifique, étiologique.Lupus érythémateux systémique.Depuis la mise en pratique courante de la recherche des cellules du lupus décrites par Hargraves, cette maladie polymorphe, jadis très rare, est, aujourd\u2019hui, trouvée fréquemment parmi les cas de pyrexie inexpliquée, d\u2019arthrite rhumatoïde atypique, de syndromes cachectisants, cardiaques ou rénaux vagues.Enfin, c\u2019est une des causes les plus fréquentes des polysérites.Elle peut être encore à l\u2019origine de certaines épilepsies.Jadis considérée fatale, elle présente souvent des survies prolongées.Ce polymorphisme, caractéristique des quatre dernières maladies du collagène, s\u2019explique par une atteinte vasculaire disséminée, plus ou moins localisée aux artérioles et capillaires d\u2019un organe en particulier.De là, l\u2019absence de symptômes pathognomoniques.L\u2019éruption en papillon se rencontre dans un pourcentage de plus en plus faible de cas, à mesure que le laboratoire met en évidence de nouveaux cas systémiques, sans les manifestations cutanées.La recherche du « phénomène L.E.», comme on est convenu de l\u2019appeler aujourd\u2019hui, est d\u2019usage courant dans les milieux hospitaliers modernes.Sa mise en évidence par un spécialiste averti est très simple.L\u2019étiologie et la pathogénie demeurent encore obscures.On sait toutefois qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un facteur sérique attaquant le noyau du polynucléaire pour se combiner avec ses nucléoprotéines.Ce serait un anticorps et peut-être un auto- anticorps des nucléoprotéines ou de l'acide désoxyribonucléique (9).Comme l\u2019étiologie demeure hypothétique, 1l n\u2019est pas surprenant que le traitement soit symptomatique.Cependant, dans les cas graves, nous obtenons des résultats encourageants avec les stéroïdes à haute dose, l'ACTH étant préférable aux glycocorticoïdes.Périartérite noueuse.La variété des états cliniques et expérimentaux caractérisés par de la nécrose et de BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 8 \u2014 Nov.1957 l'inflammation artérielle, décourage les tentatives de classification.Elle se rencontre à tous les ages et son polymorphisme clinique est extraordinaire, car tout vaisseau peut être oblitéré.Le nombre des cas s\u2019est multiplié depuis l\u2019ère des sulfamidés, de la pénicilline et des thiouracils.Le rôle étiologique de I\u2019hypersensibilité semble important.C\u2019est pourquoi il faut y penser en face d\u2019un cas d'asthme, d\u2019urticaire chronique ou de glomé- rulonéphrite, surtout si le nombre des éosinophiles circulants augmente d\u2019une façon marquée.La biopsie peut confirmer le diagnostic dans certains cas: si elle est négative, la périartérite noueuse n\u2019est pas éliminée.Le traitement est encore symptomatique et l\u2019issue fatale à brève échéance.Dermatomyostte.Bien que cette maladie demeure rare, elle n\u2019est plus, comme jadis, limitée à la pédiatrie.Des cas ont été rapportés à tous les âges de la vie.Deux faits intéressants mais inexpliqués méritent d\u2019être rapportés.En effet, il semble exister une relation extraordinaire entre cette affection et une néoplasie quelconque, avec rémission à la suite du traitement anticancéreux.De plus, on rencontre un nombre important de ces cas chez les agam- maglobulinémiques.Encore ici, l\u2019issue est fatale actuellement.Sclérodermie généralisée.Il ne s\u2019agit évidemment pas de l\u2019atrophie limitée aux doigts, rencontrée fréquemment chez les gens affligés d\u2019un phénomène de Ray- naud, mais de la sclérose systémique, généralisée et progressive.La rareté des cas rend l\u2019étude de cette maladie très difficile et aucun fait intéressant n\u2019est à rapporter depuis quelques années.La maladie demeure chronique, incurable et fatale.GOUTTE ET ARTHRITE GOUTTEUSE.Il existe une différence importante entre ces deux entités morbides.La goutte est une crise mono-articulaire d\u2019une durée de 10 à 15 jours sans traitement, avec rémission cliniquement complète.Les crises peuvent survenir L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 irrégulièrement pendant vingt ans sans séquelles.C\u2019est lorsqu\u2019il persiste des douleurs entre les crises, lorsque apparaissent les tophi, les difformités et les ankyloses articulaires, que l\u2019on diagnostiquera une arthrite goutteuse, c\u2019est-à-dire après un grand nombre de crises de goutte aiguë.Grâce aux radioisotopes, il a été possible de préciser le trouble métabolique essentiel et affirmer qu\u2019il s'agit d\u2019une anomalie innée du métabolisme purique, à caractère dominant, non lié au sexe, malgré la prédominance encore inexpliquée des malades mâles.Le traitement de cette anomalie métabolique est, aujourd\u2019hui, assez spécifique et mérite que nous nous y attardions un peu.La médication de choix pour la crise aiguë est la colchicine.La meilleure voie d\u2019administration est l'injection intraveineuse d\u2019une ampoule de 3 milligrammes.La plupart du temps, la crise cèdera en moins de douze heures.Si l\u2019on préfère la voie orale, plus ennuyeuse à cause des troubles digestifs, il faut s\u2019en tenir absolument au dosage suivant: 1 mg.a toutes les heures jusqu\u2019a une dose totale de 10 mg.ou moins si les coliques intestinales surviennent plus tôt.On cesse alors complètement.Les symptômes articulaires disparaissent en vingt-quatre heures.Pour l\u2019arthrite goutteuse, le traitement est plus long.Il peut n\u2019amener la disparition des douleurs qu\u2019après plusieurs semaines et celle des tophi qu\u2019après quelques années.Mais, si par la suite, le malade est bien suivi, il pourra ne présenter qu\u2019une ou deux crises de goutte aiguë annuellement.Si les douleurs sont marquées, on pourra injecter dans la veine, une ou deux ampoules de Colchicine à 3 mg.par jour pendant quelques jours.On associera pendant deux à trois mois, avec surveillance adéquate, une dose de phényl- butazone suffisante pour contrôler les symptômes en prenant garde d\u2019éviter l\u2019arrêt brusque de la médication, car l\u2019on observera alors une recrudescence subite des symptômes.On commencera encore dès le début, le probéné- cid:uricosurique nécessaire indéfiniment à la prophylaxie des crises.Un tel traitement BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE 1303 semble compliqué, mais les résultats en valent effort.ARTIIITE ALLERGIQUE.A cause de l\u2019emploi fréquent de la pénicilline et des sérums de cheval, de nos jours, le médecin aura à traiter de ces cas dramatiques d\u2019arthrite allergique, très douloureuse survenant environ une semaine après une dose déclenchante du médicament causal.Le traitement de choix demeure les stéroïdes à forte dose pendant deux semaines puis à dose progressivement.décroissante.Les symptômes disparaissent en quelques jours.ARTHROSE.Il s\u2019agit de l\u2019usure et de la sénéscence normale ou exagérée de chaque articulation, indépendamment des autres.Les premiers signes se verront au microscope, même chez un mort-né, à cause des miccrotraumatismes articulaires dus à la mobilisation intra-utérine.Vers 40 ou 50 ans, ils apparaîtront à la radiographie.Il s\u2019agit done d\u2019un processus de vieillissement plutôt que d\u2019une pathologie.Cette explication est probablement simpliste, mais il n\u2019en existe pas d\u2019autres.Les algies secondaires sont plutôt du type de la fibrosite comme, par exemple, dans les nodules d\u2019Heberden.Cependant, cette forme d\u2019arthrose, si fréquente vers l\u2019âge de la ménopause, présente des signes radiologiques étrangement apparentés*à ceux de l\u2019acromégalie.Existerait-il, en plus du phénomène traumatique, un facteur endocrinien?Les douleurs les plus marquées se rencontrent dans les formes d\u2019arthrose secondaire, c\u2019est-à-dire celles où une pathologie articulaire a aggravé le processus normal de l\u2019usure.Ainsi, après quelques années, un genou rhumatoïde, dont on a abusé, pourra présenter des signes radiologiques et macroscopiques d\u2019arthrose très avancée.Le traitement est symptomatique et demeure basé sur le repos \u2018articulaire, la physiothérapie mitigée et l\u2019aspirine, rarement la phénylbutazone. 1304 En résumé, les nouveautés sont surtout nombreuses dans le groupe des maladies du collagène.La tendance actuelle dans les recherches portent sur ces entités morbides.Espérons que l'avenir saura bientôt donner la réponse aux multiples questions actuelles.BIBLIOGRAPHIE (1) W.A.ALTEMEIER et T.LARGEN: Antibiotic and chemotherapeutic agents in infections of the skeletal system.J.A.M.A, 150: 1462, 1952.(2) J.M.BEAUREGARD: Prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu.L\u2019'Union Méd.du Canada, 85: 543, 1956.(3) W.H.BICKEL: Tuberculosis of Bones and Joints.Proc.Staff Meet.Mayo Clin, 28: 370, 1953.(4) B.M.CORMIER et coll.: Psychological aspects of Rheumatoid Arthritis.Canad.Med.Assoc.J., 77 : 533, 1957.(5) J.S.DAVIS, F.C.WEBER et H.BARTFELD: Conditions involving the hemopoietic system resulting in a pseudorheumatoid arthritis.Ann.Int.Med., 47: 10, 1957.(6) F.DELBARRE: Vue d\u2019ensemble sur les tests biologiques utilisés en rhumatologie.Revue du Rhumatisme, 24: 347, 1957.(7) S.De SEZE, D.HIOCO et N.DEBEYRE: Les réactions sérologiques de l\u2019inflammation en rhv- matologie.Revue du Rhumatisme, 24: 364, 1957.(8) T.N.HARRIS, S.FRIEDMAN et J.TANG: Paradoxical values of the erythrocyte sedimentation rate in rheumatic fever, a comparison among three acute phase tests.Am.J.Med.Sc.234 : 259, 1957.(9) H.R.HOLMAN et*H.G.KUNKEL: Affinity between the Lupus erythematosus serum factor and all nuclei and nucleoprotein.Science, 126: 162 (26 juillet) 1957: (10) F.JACQUELINE et coll.: Hémagglutin~tions au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques.Revue du Rhumatisme, 24: 385.1957 (11 Joint Committee on Rheumatic Fever.Rrt.M.J.4913: 555, 1955.BEAUREGARD: RHUMATOLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 (12) T.D.JONES: Diagnosis criteria of rheumatic fever.Bull.N.Y.Acad.Med., 30: 863, 1954.(13) J.LACAPERE, H.MONIER et G.VIAL: Essais de traitement des rhumatismes chroniques par un antimalarique de synthèse dérivé de la quinoléine.Revue du Rhumatisme, 21 : 389, 1954.(14) A.POPPI et coll.: Epidemiology of rheumatic fever in a rural district in Italy with particular reference to some environmental factors.Ann.Rheumat.Dis., 12: 310, 1953.(15) P.P.RAVAULT, G.VIGNON et J.VIDAL: Les anticorps streptococciques dans les maladies rhumatismales.Revue du Rhumatisme, 24: 370, 1957.(16) W.D.ROBINSON et coll.: Rheumatism and Arthritis, Eleventh Review.Ann.Int.Med., 45: 831, 1956.(17) M.W.ROPES et coll.: Proposed diagnostic criteria for rheumatoid arthritis.Bull.Rheumat.Dis., 7: 121, 1956.(18) S.B.ROY et B.F.MASSELL: Comparison of large and small doses of hormones in treatment of acute rheumatic carditis.Circulation, 14: 44, 1956.(19) A.L.SCHERBEL, S.L.SCHUCHTER et J.W.HARRISON: Comparison of effects of two antimalarial agents, hydroxychloroquine sulfate and chloroquine phosphate in patients with rheumatoid arthritis.Cleveland Clin.Quart., 24: 98, 1957.(20) C.L.SHORT, W.BAUER et W.E.REYNOLDS: Rheumatoid arthritis.Harvard Univ.Press, Cambridge, Mass., 1957.(21) G.H.STOLLERMAN et coll.: Relationship of immune response to group A Streptococci to course of acute, chronic and recurrent rheumatic fever.Am.J.Med., 20: 163, 1956.(22) G.H.STOLLERMAN, J.H.RUSOFF et I.HIRSCHFELD: Prophylaxis against group A strentococci in Rheumatic fever.New England I.Med.252: 787.1955.(22) MM; C.WILKINSON: Svnovectomv and curettage in the treatment of tuberenlosis of joints.I.Bone and Joint Surqg., 35 B: 209.1953.(24) World Health Organization.Committee on Rrrrallosis.Technical Report Series.67: 1 (mai) 1953. L\u2019UROLOGIE J.-P.BOURQUE, F.R.C.S.(C.), F.A.C.S., F.I.C.S., Professeur agrégé d\u2019Urologie à l\u2019Université de Montréal, Chef de la Section d\u2019Urologie à l\u2019Hôtel-Dieu.Il y a déjà plusieurs années, L'Union Médicale du Canada nous avait invités à faire un bref exposé des nouvelles acquisitions dans les diverses spécialités.L\u2019invitation se renouvelle après douze ans et c\u2019est, d\u2019ailleurs, avec raison, car malgré les progrès gigantesques de la médecine et de la chirurgie, ies étages sont tout de méme plus facilement jugées et appréciées apres une décade d\u2019expérience.En urologie, comme ailleurs et souvent plus, nous avons beaucoup de nouveau, surtout en ce qui a trait à la chirurgie conservatrice des voies excrétrices et de la vessie.CHIRURGIE DU REIN.On pratique encore des néphrectomies pour cancer, pour pyonéphroses, tuberculeuses ou autres, mais par contre, la chirurgie conservatrice s\u2019est développée d\u2019une façon formidable, surtout en ce qui a trait à l\u2019hydronéphrose, à la lithiase et même à la tuberculose.Aujourd\u2019hui, une néphrectomie pour hydronéphrose n\u2019est plus de règle, sauf si le rein est complètement détruit, mais comme dans la grosse majorité des cas il n\u2019en est pas ainsi, diverses techniques opératoires précises, bien au point de pyéloplastie et d\u2019urétéro-pyélo- plastie sont adaptables selon leurs variantes à presque tous les cas.Elles visent toutes à la réparation et à la correction du rétrécissement de la jonction urétéro-pyélique ou de l\u2019uretère supérieur et donnent d'excellents résultats en élargissant de jour en jour ce vaste champ de la chirurgie conservatrice du rein.Pour ce qui a trait à la lithiase, comme on connaît mieux l\u2019étiologie locale, c\u2019est-à-dire la papillite presque toujours en cause dans les lithiases calicielles, au lieu d\u2019aller pratiquer une néphrotomie et d'enlever tout simplement le calcul en négligeant le facteur étiologique et pathogénique et invitant ainsi la récidive, on pratique, aujourd\u2019hui, la cali- cectomie, qui met la grosse majorité des cas à l\u2019abri des récidives et permet de garder un rein en excellente santé en le traumatisant très peu.Même la tuberculose a bénéficié des progrès de la chirurgie conservatrice, car, aujour- d\u2019hui, si une caverne tuberculeuse est bien isolée dans le rein, avec l\u2019aide que nous apportent les antibiotiques, on peut ne sacrifier que la portion atteinte du rein et conserver le reste.On va même plus loin dans certains cas, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019à faire le curettage chirurgical de la caverne tuberculeuse en y laissant un petit drain qui permettra pendant quelques semaines d\u2019y instiller localement de la streptomycine qui amènera une guérison de ces lésions localisées.Cette chirurgie minutieuse conservatrice nous permet, dans beaucoup de cas, de conserver un rein dans sa presque totalité.Bien entendu, dans le cancer, c\u2019est encore la chirurgie radicale, et malheureusement souvent faite trop tard à cause du retard dans le diagnostic, car on traite encore trop souvent les hématuries avee des pilules.On a enfin réussi la greffe rénale totale, mais dans des conditions bien définies et, actuellement, celle-ci n\u2019est possible que chez les jumeaux identiques.CHIRURGIE DE L\u2019URETÈRE.La chirurgie de l\u2019uretère a aussi énorme- ment évolué.Il y a quelques années, quand on se trouvait en face d\u2019un uretère rétréci sur une longue portion, nous n\u2019avions pas à notre disposition les moyens de réparer cette lésion si grave.Aujourd'hui, les urétéro-plasties par intubation ou par lambeau vésical et même la substitution d\u2019un uretère par une anse grêle nous permettent de conserver des reins qui, autrement, étaient voués à la néphrectomie.Il en 1306 BOURQUE est de même avec l\u2019urétéro-cysto-néostomie qui permet de ré-implanter un uretère dans la vessie en conservant intacte la fonction rénale.CHIRURGIE DE LA VESSIE.Un autre chapitre qui a fait d'immenses progrès, c\u2019est la chirurgie vésicale.On est, encore malheureusement obligé de faire de la chirurgie d\u2019exérèse radicale dans les cas avancés de cancer vésical, mais celle- ci se fait tout de même sous le couvert d\u2019une sécurité beaucoup plus grande qu\u2019il y a dix ans, car les techniques d\u2019urétéro-sigmoïdos- tomie, beaucoup plus au point, permettent une survie confortable à la suite de cette chirurgie radicale.Ici aussi, on pourrait dans bien des cas éviter cette chirurgie radicale si le diagnostic était fait à temps, mais comme le premier symptôme est toujours une hématurie indolore, les malades, malheureusement, ne consultent pas ou ne sont pas dirigés assez tôt; l\u2019urologue les voit, quand la lésion a déjà dépassé la musculeuse et, à ce moment-là, il n\u2019y a que l\u2019exérèse radicale qui peut donner des résultats.S\u2019il en était autrement, c\u2019est-à- dire que si le diagnostic était plus précoce, avec les perfectionnements techniques des dernières années, les agents physiques, la cobaltthérapie, l\u2019or radioactif, le cobalt radioactif, etc, etc., nous pourrions nous permettre d\u2019être beaucoup plus conservateurs.Un grand problème est en bonne voie d\u2019être solutionné: c\u2019est celui des «petites vessies contractées » contre lesquelles, il y a quelques années, nous étions encore impuissants.Aujourd'hui, grâce à des techniques bien établies, il nous est possible d\u2019agrandir la vessie ou de substituer un réservoir à un autre réservoir par la création d\u2019une vessie à l\u2019aide d\u2019une anse grêle, du cæcum ou d\u2019une partie du recto-sigmoïde.Ce sont, aujourd\u2019hui, des opérations que nous réalisons et qui nous donnent d\u2019excellents résultats fonctionnels.Il y a enfin la vessie iléale qui garde ses indications dans les exentérations pelviennes totales.: UROLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Enfin, les énervations vésicales soulagent la majorité des cystalgies rebelles et nous permettent, aujourd'hui, d\u2019envisager autrement et avec plus de chance de succès les problèmes importants de la vessie neurogène.CTIIRURGIE DE LA PROSTATE.Celle-ci aussi s\u2019est grandement améliorée parce que les techniques sont devenues beaucoup plus précises et moins choquantes.Finies les interventions en deux temps et cette partie de lutte entre l\u2019adénome et le chirurgien qui se terminait par l\u2019arrachement sanglant, pour ne pas dire sanguinaire, de cette «glande stupide ».Aujourd\u2019hui, les techniques sont bien réglées et grâce aux interventions trans- capsulaires, trans-vésico-capsulaires, trans- vésicales, périnéales et trans-uréthrales, nous avons d\u2019excellents.résultats dans l\u2019adénome prostatique, car on constate une régression très importante tant de la morbidité que de la mortalité opératoire qui varie maintenant entre 0.5 et 1 pour cent dans les services spécialisés bien organisés.Ce qui est beaucoup moins bien et où la statistique ne change que très peu, à part le fait de la prolongation de la survie amenée par l\u2019usage des œstrogènes et de l\u2019orchiecto- mie, c\u2019est le cancer de la prostate.Encore ici, c\u2019est le délai dans le diagnostic qui empêche nos statistiques de s\u2019améliorer.Le cancer de la prostate, toujours asymptomatique au début, est plus souvent qu\u2019autrement une découverte d\u2019examen.Etant donné, malheureusement, que le toucher rectal est complètement ignoré, pour ne pas dire proscrit dans certains milieux, les cancers de la prostate nous arrivent quand la tumeur a déjà diffusé dans les tissus environnants et il nous faut alors, et ceci dans la grosse majorité des cas, nous limiter à une intervention palliative, heureusement améliorée par les œstrogènes et l\u2019or- chiectomie, mais qui n\u2019augmente pas encore aujourd\u2019hui le nombre des cures.Si tout homme qui subit un examen médical après l\u2019âge de 40 ans bénéficiait d\u2019un toucher rectal, nous pourrions dépister un nombre invrai- L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 semblable de cancers de la prostate qui seraient, à ce moment-là, opérables radicalement et certainement guéris.CHIRURGIE DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.Ici, pas grand changement si ces n'est qu\u2019aujourd\u2019hui 'orchiectomie simple ne se fait plus sans résection de la chaine lymphatique lombo-aortique dans le cancer du testicule.Comme pour les autres organes de l\u2019appareil uro-génital, la chirurgie tend à la conservation dans toutes les lésions non néoplasiques.CIIRURGIE DE L\u2019URÈTHRE.Ici, les progrès sont marqués.Les rétrécissements traumatiques et infectieux peuvent bénéficier de techniques plus raffinées, moins traumatisantes, et qui donnent d\u2019excellents résultats fonctionnels.Les malformations congénitales de l\u2019urèthre, tout particulièrement en ce qui a trait à l\u2019hypospadias et à l\u2019épispadias avec ou sans extrophies vésicales, sont corrigées avec élégance par des techniques qui visent tant le résultat fonctionnel qu\u2019esthétique et donnent d\u2019excellents résultats, que ce soit par greffe, par transposition de lambeaux cutanés ou par autre procédé de chirurgie plastique adapté à l\u2019urologie, car c\u2019est encore l\u2019urologue qui doit et peut régler ces problèmes qui sont strictement de son domaine et de sa compétence.LES EXPLORATIONS.La cystoscopie garde toujours sa place, mais la pyélographie rétrograde sert, aujour- d\u2019'hui, beaucoup plus à préciser un diagnostic que pour l\u2019établir, étant donné que la pyélo- graphie endoveineuse extrêmement commode, mieux connue et mieux exécutée, nous donne dans la majorité des cas les renseignements désirés qui sont presque toujours amplement suffisants pour poser le diagnostic et établir la ligne de conduite à suivre.Enfin, l\u2019utilisation plus fréquente et à bon escient du rétro-pneumo-péritoine et de l\u2019aor- BOURQUE: UROLOGIE 1307 tographie nous donne, aujourd\u2019hui, des renseignements plus précis; le premier sur les tumeurs para-rénales, et la seconde sur les anomalies vasculaires au niveau du rein.Ces explorations diagnostiques nous permettent, avant l\u2019intervention, de faire un diagnostic plus précis et, surtout, de pouvoir poser l\u2019indication d\u2019une chirurgie soit radicale, soit conservatrice et comme cette dernière est infiniment préférable à l\u2019autre, toutes les tendances se font vers ce but.LA MÉDICATION.L\u2019arsenal thérapeutique médicamenteux farci d\u2019antibiotiques et de sulfas, nous rend d'immenses services dans toutes les infections, bien qu\u2019il y ait une tendance trop forte à négliger un peu trop les sulfamidés qui sont encore d\u2019excellents médicaments et qui développement beaucoup moins, et moins rapidement, de résistance aux bactéries que les antibiotiques qui, à mon avis, devraient être utilisés dans les infections aiguës où il faut agir vite.Il faut insister sur le fait que la streptomycine, l\u2019acide para-amino-salicylique et l\u2019isoniazide ont complètement transfiguré le pronostic de la tuberculose urinaire et uro- génitale.Pour ce qui en est des lithiases, ici, le problème est beaucoup plus complexe, mais tout de même après avoir expérimenté avec beaucoup de produits, on a pu constater que le médicament le plus complet, c\u2019est-à-dire l\u2019acide acétyl-salicylique et ses dérivés tels que le salicylamide, le N-acéthyl-P-amino- phénol, eic., ete., avaient une nouvelle indication, car il semble bien que ces médicaments agissent très bien dans la lithiase en empêchant la précipitation des cristaux calciques et sodiques, des sels uriques, oxaliques et phosphatiques; aussi, aujourd\u2019hui, beaucoup de lithiasiques ne récidivent pas du fait de cette médication.Il ne faut tout de même pas perdre de vue que les médicaments ne sont pas suffisants à eux seuls, et que ce qui est toujours aussi important, c\u2019est le régime et la 1308 BOURQUE quantité de liquides ingérés qui abaissent le point de saturation des urines et facilitent ainsi l\u2019élimination des cristaux en solution dans l'urine.En résumé, comme vous êtes à même de constater, l\u2019urologie a fait d'immenses progrès: la chirurgie prostatique est devenue une chirurgie simple, à peu près sans danger, la chirurgie de la vessie, avec les agrandissements et les substitutions possibles, ne présente qu\u2019un gros problème, celui du cancer; enfin, la chirurgie conservatrice du bassinet et de l\u2019uretère nous permet de sauver et de : UROLOGIE L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 conserver beaucoup de reins avec des résultats fonctionnels excellents permettant une plus longue survie et, surtout, une survie plus confortable.La chirurgie urologique progresse à grands pas; il ne faudrait pas la voir régresser par négligence, car tout ce qui précède restera vain sans le diagnostic précoce des lésions surtout des lésions cancéreuses.C\u2019est ce qui permettra à l\u2019urologie de faire son prochain bond dans l\u2019avenir et l\u2019équation diagnostic précoce \u2014 guérison doit être la principale de nos devises, sinon la seule. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 86, No 11 \u2014 Montréal, novembre 1957 EDITORIAL LE LAVAL MEDICAL ET L\u2019INAUGURATION DU NOUVEL EDIFICE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE QUEBEC.La livraison de septembre du Laval Médical en fut une d'exception, volumineuse, comprenant 458 pages, par dessus tout, soignée et d\u2019une présentation qui en fait une publication de luxe autant par la qualité du papier, que par la légèreté et l'élégance des caractères, par la richesse de l\u2019iconographie.Elle souligna et célébra le centenaire de la Faculté de Médecine de Laval et l'inauguration de son édifice nouveau, de verre et de pierre, harmonieux, aéré et fonctionnel, sur le spacieux territoire de Sainte-Foy.Cette livraison est un somptueux inventaire de la médecine québecoi- se: rétrospective respectueuse et admirative, perspective confiante et enthousiaste; hommage de gratitude aux bâtisseurs, formulation d\u2019espoir et d\u2019aspiration vers des réalisations magnifiques.Le personnel médical de la Faculté et des hôpitaux universitaires a contribué a la composition du volume.Les principales disciplines qui servent à l\u2019enseignement des sciences de base et des applications cliniques sont traitées selon un thème uniforme qui comporte une synthèse éminemment constructive et figurative de l\u2019Ecole de Québec.1309 Les contributions du doyen Jobin et de Renaud Lemieux qui ont fait l\u2019objet des deux principales allocutions prononcées à la séance d\u2019inauguration officielle du pavillon, lors de l\u2019ouverture du 27° Congrès de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada, précédées des « Propos liminaires » du rédacteur en chef Blanchet, des vœux confraternels des doyens Bonin et Lussier respectivement de Montréal et Ottawa, et des biographies résumées des doyens de la Faculté depuis 1854, rédigées par Arthur Maheux, sont une mise en train solide et d\u2019une allure hautement culturelle.Nous louons chaleureusement les autorités universitaires, la direction du Laval Médical, la phalange ardente du corps enseignant de la Faculté; nous admirons le bel ouvrage de ceux qui ont conçu et mis à exécution cette belle piece d\u2019édition.Une phrase lapidaire apparaît sur la page frontispice ; elle est de Pasteur qui la prononca à l'inauguration de son Institut: « La voilà done bâtie cette grande maison dont on pourrait dire qu'il n\u2019y a pas une pierre qui ne soit le signe matériel d\u2019une généreuse pensée.Toutes les vertus se sont cotisées pour élever cette demeure de travail.» Elle est inspirée et, pour nous, inspiratrice; elle figure véridiquement, dans l\u2019essor culturel et matériel de nos maisons de haut enseignement, un dévouement tenace et surtout un désir inébranlable d\u2019atteindre une maturité d\u2019humanisme et de science qui puisse être la source d\u2019œuvres créatrices.Merci à Québec de nous donner un exemple aussi vivifiant d\u2019espoir, de confiance et, par dessus tout, d'activité réalisatrice et stimulante.Roma AMYOT. NOUVELLES L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE DU CANADA Le 28e congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada aura lieu l\u2019an prochain à D'hotel Algonquin de Saint-André-sur-Mer, au Nouveau-Brunswick.Cette décision émane de l\u2019assemblée du Conseil tenue en septembre dernier à Québec, qui a fixé la date des assises aux 11, 12 et 13 septembre 1958.Voici la composition du comité du 28e congrès: Président: Docteur Georges-L.Dumont, Camp- bellton, Nouveau-Brunswick.ler Vice-Président: Docteur Pierre Smith, Montréal, Qué.2e Vice-Président: Docteur Sturgeon Falls, Ontario.3e Vice-Président: Docteur Pierre Jobin, Québec, Qué.4e Vice-Président: Docteur Henri Guyot, Saint- Boniface, Manitoba.Secrétaire: Docteur Jean-Paul Carette, Campbell- ton, Nouveau-Brunswick.Horace Paiement, Trésorier: Docteur François Saint-Laurent, Camp- bellton, Nouveau-Brunswick.A la même réunion de septembre, le Conseil de l\u2019Association élisait les membres des différents comités généraux, des comités provinciaux et inter-pro- vinciaux et, en plus, mettait sur pied un comité spécial chargé d\u2019étudier et de modifier les lettres patentes actuelles de l\u2019A.M.L.F.C.Ce comité spécial tiendra ses réunions au cours de l\u2019année 1957-58 et présentera au Conseil ses suggestions en septembre 1958.L'Association a adopté des vœux et résolutions présentés au Conseil, vous en lirez le texte dans les premières pages de la présente livraison.Le Conseil a aussi étudié la question des pensions de retraite pour les médecins et la déduction de la prime annuelle de l\u2019impôt sur le revenu.Il a fait sienne une décision de l\u2019exécutif de l\u2019A.M.L.F.C.(29 août 1957), laquelle se lit comme suit: « Que le Conseil, s\u2019abstenant de tout mouvement collectif, étant donné les difficultés inhérentes à telle organisation, laisse à chaque médecin le soin de choisir individuellement le plan qu\u2019il désirera.» Et il est d\u2019avis que les rentes viagères sont tout à fait recommandables.SEANCE INAUGURALE DE LA SOCIETE MEDICALE DE MONTREAL La première séance du terme d\u2019automne de la Société Médicale de Montréal s\u2019est tenue sous la présidence du docteur Jean-Marie Roussel mardi le 10 octobre 1957 à la Salle de conférence de l\u2019Hôpital St-Luc.Le programme comportait deux conférences: la première par le docteur Henri Bricaire, médecin des Hôpitaux de Paris qui parla de « l\u2019hyperplasie congénitale des capsules surrénales; à propos de quatre observations», la seconde par le professeur F.de Gaudart d\u2019Allaines, professeur titulaire à l\u2019Université de Paris et chirurgien des hôpitaux qui relata « une expérience de 25 ans dans le traitement du cancer du rectum ».DOCTORAT HONORIFIQUE DÉCERNÉ AU DOCTEUR RAOUL KOURILSKY Le recteur de l\u2019Université de Montréal, Monseigneur Irénée Lussier a décerné un doctorat honorifique en sciences médicales au docteur Raoul Kourilsky professeur à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Paris, jeudi le 3 octobre 1957.NOUVEAUX MEMBRES ASSOCIÉS OU \u201cFELLOWS\u201d DU COLLEGE ROYAL La cérémonie de la remise des diplômes de membres associés ou «fellows» du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada a eu lieu à l\u2019Hôtel Sheraton-Mont Royal samedi le 19 octobre 1957.Le docteur J.-Roméo Pepin a présenté les nouveaux élus de la section de médecine, au nombre desquels on remarque les docteurs Jean-Louis Bo- nenfant, François Gagné, Robert Garneau, Clément Jean, de Québec, Rénald-Claude Bourque, des Trois- Rivières, Léandre-P.Décarie et Guy Germain, de Montréal, Gérard-Ludger Larouche, de Sherbrooke, Edmond Paquet et André-Tellier Tétu, de Roberval.Le docteur Robert Janes a remis leurs diplômes aux nouveaux élus en chirurgie: les docteurs Gilles Bertrand, Denis Charette, Paul Dessurault, Claude Dupont, Bernard Pilon et Jacques-Guy Simard, de Montréal, Louis-Joseph Papineau et Paul Phaneuf, de St-Jean, Jean Marcoux, Paul Labbé, Maurice- Henri Héon et Emile Bertho, de Québec, F.-W.Duval, de Winnipeg, et Gilles Hélie, de Sudbury. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 LE DOCTEUR LOUIS-PHILIPPE ROY, ÉLU VICE-PRÉSIDENT DU COLLEGE ROYAL Lors de l\u2019assemblée annuelle du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada tenue à Montréal, samedi le 19 octobre 1957, il y eut élections des officiers pour le prochain terme.Le docteur John W.Scott d\u2019Edmonton a été élu à la présidence pour succéder au docteur Robert Janes de Toronto.Le docteur Louis-Philippe Roy, orthopédiste de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, a été élu vice-président pour représenter la division de Chirurgie.Les docteurs J.-Roméo Pépin et Charles Hébert de Montréal et Georges-A.Bergeron de Québec ont été réélus comme conseillers.CONFÉRENCE DU DOCTEUR ROGER FROMENT La première réunion de l\u2019année de la Société de Cardiologie de Montréal a eu lieu à l\u2019Hôpital Sainte- Justine sous la présidence du docteur Pierre Marion.Le conférencier invité était le docteur Roger Froment, professeur de cardiologie à l\u2019Université de Lyon, qui a parlé de «la conduite à suivre dans un état de mal angineux.» CONFÉRENCE MERCK PAR LE DOCTEUR RAOUL KOURILSKY Le docteur Raoul Kourilsky, professeur agrégé à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Paris et chef du service de Pneumatologie à l\u2019hôpital Saint- Antoine de Paris, a prononcé, vendredi le 4 octobre 1957, à 2 heures P.M., dans la salle des conférences de la Faculté de médecine (H 404), une conférence intitulée: « Données immunologiques des maladies du collagène.» HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR COLETTE PERRAS Le docteur Colette Perras, de la section de chirurgie plastique de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, a été admise comme membre ou « fellow» de l\u201dAmerican College of Surgeons après examen de titres et présentation de travaux.Le diplôme lui a été remis vendredi le 18 octobre 1957 à Atlantic City, lors de l\u2019assemblée annuelle de l\u2019American College of Surgeons.NOUVELLES 1311 REUNION A MONTREAL DE LA SOCIETE CANADIENNE D'INVESTIGATION CLINIQUE La Société Canadienne d\u2019Investigation Clinique s\u2019est réunie à Montréal le 17 octobre 1957.Les cliniciens canadiens \u2014 des deux langues \u2014 qui constituent la Canadian Society for Clinical Investigation \u2014 sont des chercheurs dont la valeur est telle que l\u2019organisme vient d\u2019être officiellement reconnu par le Conseil national des recherches.La société a réuni ses membres à Montréal et, après une allocution du docteur Douglas Cameron, président sortant de charge, les savants se mirent au travail.Il s\u2019agit de présenter des communications qui sont le fruit de patientes observations sur des problèmes englobant à peu près tous les secteurs de la médecine moderne.Il va de soi que ces travaux portent sur des éléments nouveaux sur lesquels la médecine s\u2019interroge encore et c\u2019est la mission du clinicien spécialisé en recherches d\u2019apporter les réponses.Le groupe canadien-français est largement représenté dans cet organisme et c\u2019est ainsi que les docteurs J.Marc-Aurèle, J.Brouillet, G.Leboeuf, B.Vityé, A.Barbeau et Jacques Genest de l\u2019Hôtel-Dieu ont soumis à leurs confrères une étude très poussée de leurs observations sur le choc clinique.Un second groupe de chercheurs comptant les docteurs Fernand Grégoire, Jacques Lapalme, Charles Lépine, Marie-Jean Laberge, Roméo Soucy, de l\u2019Institut Lavoisier, s\u2019est intéressé au délicat problème des troubles de la fonction respiratoire à la suite d\u2019inhalation de vapeurs d\u2019acide nitrique et d\u2019oxydes de sulfure.A titre personnel le docteur Lépine a soumis une communication sur les effets hémodynamiques de l\u2019Arfonad (un agent de contrôle ganglionnaire) dans des cas d\u2019hypertension pulmonaire.Le docteur Stanley Bradley, président sortant de charge de l\u2019organisme similaire américain, dans ses notes à ses confrères, insiste pour que les jeunes occupent au plus tôt les postes de commande dans le domaine des recherches.Il arrive aux gens qui vieillissent de parler beaucoup pour dire moins, de signaler le docteur Bradley qui, sous l\u2019humour; \u2018exche une vérité, à savoir que les recherches dans le monde médical exigent des idées constamment renouvelées.Les jeunes doivent prendre la parole; prendre position, aller de l\u2019avant.Dans certains cas leurs dires apparaîtront audacieux, révolutionnaires.Or, c\u2019est précisément ce qu\u2019il faut, d\u2019affirmer le savant américain.Pour revenir aux conférences les travaux de l\u2019équipe canadienne-française ont été particulièrement 1312 remarqués car la discipline de nos cliniciens s'inspire à la fois des méthodes françaises et américaines de recherches ce qui est bien la plus heureuse combinaison sur le plan technique.te ++ LES ASSISES DE MÉDECINE INDUSTRIELLE Les assises annuelles conjointes de l\u2019Association de médecine industrielle de la province de Québec et de la section de médecine industrielle de l\u2019Ontario Medical Association ont eu lieu au Seigniory Club à Montebello.Le docteur Mare Trudel, de Shawinigan Falls, président du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec, était l\u2019invité d'honneur au déjeuner qui a marqué l\u2019ouverture officielle de la réunion annuelle.Le docteur Hervé Gagnon, de Saint-Hyacinthe, président de l\u2019Association de médecine industrielle de la province de Québec, a prononcé l\u2019allocution de bienvenue.Mercredi après-midi, trois médecins donnèrent des conférences.Le docteur Jacques Genest, directeur du service des recherches cliniques, à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, a intitulé sa conférence: « Les inquiétudes du corps médical »; le docteur Jean Bouchard, président de l\u2019Association canadienne des radiologistes et chef du service de radiothérapie à l\u2019hôpital Royal Victoria, « Les effets adverses des radiations ionisantes »; et le docteur Robert E.Eckardt, de Linden, Etat de New-Jersey, directeur de la division des recherches médicales, à l\u2019Esso Research and Engineering Co, « Toxicologie ».Jeudi matin, M.Bert Hanman, de Boston, Etat de Massachusetts, a traité de « l\u2019_évaluation de la capacité physique par les médecins dans l\u2019industrie ».Invité d\u2019honneur au déjeuner, le même jour, le professeur Roméo Boucher, de la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal et directeur des relations publiques au Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec, a intitulé sa causerie: « Un moment de repos \u2026 je vous en prie ».Durant l\u2019après-midi, les conférenciers furent M.Paul-A.Cooke, gérant conjoint de l\u2019Association de prévention des accidents industriels de la province de Québec («Statistiques sur les accidents»); le docteur J.-A.Vidal, médecin-consultant de la Commission des accidents du travail de la province de Québec, spécialiste des maladies pumonaires et de la tuberculose («Traumatisme et tuberculose chez les accidentés du travail ») le docteur Jean Saucier, mé- decin-consultant de la Commission des accidents du travail de la province de Québec et prafesseur de neurologie à l\u2019Université de Montréal (« Traumatisme et psychopathologie chez les accidentés du travail »).NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Conférencier au dîner annuel, jeudi soir, le docteur Angus Bowes, directeur de la clinique de psychiatrie de l\u2019hôpital militaire de Ste-Anne-de-Bellevue, a parlé de «la psychopathologie des maniaques de la haute-fidélité ».Enfin, vendredi matin, le docteur Gerald Gordon, de Wilmington, Delaware, psychiatre en chef de E.I.DuPont de Nemours & Co., Inc, donna une causerie sur «la psychiatrie et l\u2019industrie ».Le docteur O.M.Solandt, vice-président en charge des recherches et de l\u2019expansion, aux Chemins de fer nationaux du Canada, porta aussi la parole.Avant la clôture du congrès, vendredi après-midi, le docteur J.C.Luke, professeur adjoint de chirurgie à l\u2019Université McGill, traita des récents progrès dans le traitement des maladies artérielles ».UNITÉ MÉTABOLIQUE À L'HÔTEL-DIEU | DE MONTREAL Le Département de Recherches Cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal vient de mettre sur pied une Unité métabolique, la première dans les hôp1- taux canadiens-français.Cette unité métabolique comprendra trois lits et permettra l\u2019étude approfondie de patients porteurs de troubles endocriniens ou métaboliques et l\u2019_étude de problèmes où la diète et les excreta doivent être rigidement contrôlés et analysés.Mlle Anna Lemoyne sera la diététicienne de cette unité métabolique.UNE SEMAINE MÉDICALE À SAINTE-JUSTINE Vingt-et-une sociétés médicales de Montréal et de la province de Québec ont participé, du 21 au 26 octobre, à la Semaine médicale organisée à l\u2019occasion du cinquantenaire de l'hôpital Sainte-Justine par le personnel des divers services de l'hôpital.Chaque journée était consacrée à une ou plusieurs spécialités médicales et plusieurs séances eurent lieu concurremment.Ainsi, le lundi, 21 octobre, a été consacré à la médecine infantile et les invités du personnel médical de Sainte-Justine étaient les membres de la Société de pédiatrie de Montréal, de l\u2019Association des pédiatres de la province de Québec et de la section de pédiatrie de la Medico-Chirurgical Society.Mardi, le 22, le service de chirurgie infantile accueillit les membres de l\u2019Association des chirurgiens de la province de Québec; le service d\u2019orthopédie infantile reçut les membres de la Société d\u2019orthopédie et de traumatologie de la province de Québec et le L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 service d\u2019anesthésie a été l\u2019'hôte des membres de la Société canadienne des anesthésistes.Mercredi, le 23, les membres de la Société canadienne d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-rhino-laryngologie, furent les invités des services correspondants de l\u2019hôpital, de même que les membres de la Société d\u2019obstétrique de la province de Québec.Jeudi, le 24, le service de cardiologie infantile a reçu la Société de cardiologie de Montréal, tandis que le service des laboratoires acccueilit les membres de l\u2019Association des anatomo-pathologistes de la province de Québec et de la Société des médecins bactériologistes de la province de Québec, ainsi que les biochimistes et les hématologistes des hôpitaux.La même journée, les services de neurologie infantile, de psychiatrie infantile et de radiologie ont reçu les membres de la Société de neurologie de Montréal, de l\u2019Association provinciale de psychiatrie et de la Société canadienne-française d\u2019électro-radio- logie médicale.Le vendredi, 25 octobre fut la journée de tous les anciens chefs internes.Enfin, le samedi 26 octobre, fut la journée des praticiens.Les membres de la Société médicale de Montréal, du Collège des praticiens généraux du Canada, de l\u2019Association des médecins de l\u2019est de Montréal, de l\u2019Association des médecins du nord de Montréal et de l\u2019Association des médecins de l\u2019ouest de Montréal furent les invités du personnel médical de Sainte-Justine.x Programme scientifique à l\u2019hômital Ste-Justine.Le mardi 22 octobre 1957, le Service de Chirurgie infantile avait organisé le programme suivant: 9 h.\u2014 Sténose hypertrophique du pylore (Revue de 120 cas).\u2014 Docteur E.Dubé.9.15 h.\u2014 Fractures du membre inférieur (Revue de 122 cas).\u2014 Docteurs C.Bisson, J.-E.Cabana, J.Clermont, P.Tchang.9.30 h.\u2014 Pancréatectomie partielle.\u2014 Docteurs C.Bisson, P.Brodeur.9.45 h.\u2014 Les malformations congénitales du tube digestif.\u2014 Docteur P.-P.Collin.10.15 h.\u2014 Césariennes à Sainte-Justine, de 1936 à 1956.\u2014 Docteur F.Gauthier.10.30 h.\u2014 Plaies de la main: reconstruction.\u2014 Docteur G.Cloutier.1045 h.\u2014 Hémisphérectomie (Présentation de deux cas).\u2014 Docteur B.Meloche.11 h.\u2014 Etat actuel de la chirurgie cardio-vaseu- laire à Sainte-Justine.\u2014 Docteur P.Cartier.NOUVELLES 1313 SÉANCE CONJOINTE DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE AVEC LE PERSONNEL MÉDICAL DE SAINTE-JUSTINE Le samedi, 26 octobre 1957, à 9 heures du matin l'hôpital Sainte-Justine a présenté une séance spéciale, préparée par le personnel médical de l\u2019hôpital Sainte-Justine, à l\u2019occasion de l\u2019inauguration des nouveaux locaux.1.La diarrhée à colibacilles pathogènes (novembre 1956 - octobre 1957).\u2014 M.R.Raymond.2.Le traitement de la pleurésie purulente du nourrisson.\u2014 M.R.Labrecque.3.Fractures du membre inférieur (revue de 122 cas).\u2014 MM.C.Bisson, J.-E.Cabana, J.Clermont, P.Tchang.4.Le traitement des pieds bots.\u2014 M.J.-C.Fa- vreau.5.La sinusite chez les enfants.\u2014 M.R.Voisard.6.Plaie pénétrante du globe oculaire.\u2014 M.J.Lapointe.7.Etude clinique et statistique chez 90 cas d\u2019énurésie chez l\u2019enfant.\u2014 M.J.-L.Desrochers.8.Pathologie osseuse de l\u2019enfant.\u2014 M.M.Del Vecchio.+ + SÉANCE DE LA SOCIÉTÉ DE NEUROLOGIE La Société de neurologie \u2014 The Montreal Neurological Society à tenu sa première séance de la session 1957-58 le 2 octobre 1957 au Montreal Neurological Institute.Le sujet au programme était « Les complications neurologiques au cours de l\u2019accouchement»; au nombre des rapporteurs on note les noms des docteurs Maurice Gagnier, Jean-Léon Desro- chers, Preston Robb, Thomas Primrose, Jessie Scri- ver et Lorne MacArthur.ÉLECTIONS À L'ASSOCIATION DES INTERNES DE MONTRÉAL Récemment ont eu lieu les élections des officiers de l\u2019Association des Internes des Hôpitaux de Montréal.Elles ont donné les résultats suivants: Président: le docteur Yves Castonguay; Vice- président: le docteur Jacques Lespérance; Secrétaire: le docteur Georges Bélanger; Aviseur: le docteur Bernard Lebœuf; Trésorier: le docteur Claude Piché; Publiciste: le docteur André Soucy. 1314 HONNEUR CONFÉRÉ À UN MÉDECIN DE MONTRÉAL Le nouveau président élu de American College of Surgeons a été choisi le 18 octobre 1957 lors du Congrès d\u2019Atlantic City dans la personne d\u2019un médecin bien connu de Montréal, le docteur Newell W.Philpott, professeur d\u2019obstétrique et de gynécologie à l\u2019Université McGill.ee ++ CONFÉRENCIERS INVITÉS PAR LE DÉPARTEMENT DE RECHERCHES CLINIQUES DE L'HÔTEL-DIEU Le Département de Recherches Cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal dont le directeur est le docteur Jacques Genest a organisé toute une série de conférences qui ont eu lieu à la salle de Conférence de l\u2019Hôtel-Dieu.Mercredi, le 25 septembre 1957, le docteur R.Cleghorn, du Allan Memorial de Montréal, a traité NÉCROLOGIE L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 du: \u201cPresent status of chemical processes in psychosis\u201d; jeudi le 3 octobre 1957, le docteur Eleanor Venning, de l\u2019Université McGill, a parlé de \u201cClinical studies on aldosterone\u201d; mercredi, le 16 octobre 1957, le docteur Martin Hoffmann, médecin en chef du Montreal Jewish Hospital, a étudié la \u201cphysio- pathology of the thyroid\u201d.LE DOCTEUR DOUGLAS CAMERON, CONFÉRENCIER À L'HÔTEL-DIEU Un colloque organisé par le Département de recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu a eu lieu le 9 octobre 1957 à la salle de conférences de l\u2019Hôpital.Le conférencier invité était le docteur Douglas Cameron, médecin en chef du Montreal General Hospital et professeur de médecine à l\u2019Université McGill, qui avait choisi comme sujet de sa causerie : «Le CO57 dans le diagnostic de l\u2019anémie pernicieuse ».NECROLOGIE LE DOCTEUR WILLIE DESROSIERS Le docteur Willie Desrosiers est décédé a Montréal le 5 octobre 1957, à l\u2019âge de 64 ans.Diplômé en 1921 de l\u2019Université de Montréal, il exerça d\u2019abord la médecine dans l\u2019Alberta, puis, après un stage d\u2019internat à l'hôpital Notre-Dame de Montréal, il alla s\u2019installer à Val d\u2019Or, où il fit de la pratique générale.ee ++ LE DOCTEUR A.-J.MILLIER Le docteur A.-J.Millier est décédé récemment à l\u2019âge de 80 ans.Diplômé de la Faculté de Médecine de Montréal en 1909, le docteur Millier avait exercé sa profession dans Rosemont durant près d\u2019un demi-siècle.LE DOCTEUR ANTONIO LABERGE A Montréal, le 18 octobre 1957, à l\u2019âge de 58 ans, est décédé le docteur Antonio La- berge, diplômé de l\u2019Université de Montréal en 1927.Pendant un grand nombre d\u2019années, le docteur Antonio Laberge a participé a la Consultation externe de gynécologie de l\u2019hôpital Notre-Dame.LE DOCTEUR JOSEPH ROCHON Le docteur Omer-Joseph Rochon, de Ville Marie, Ontario, est décédé le 21 juillet 1957, à l\u2019âge de 86 ans.Il avait pratiqué à Tilbury pendant 30 ans. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 LVII \u201c Labor Omnia Vineit Improbus\u201d ARTECHOL (Oléate de Sodium \u2014 Bile décholestérinée \u2014 Magnésie calcinée) EXTRAIT MOU D\u2019ARTICHAUT @ FOIE ATROPHIE MEDICATION DOUCE MAIS SURE \u2014 @ STASE BILIAIRE @ LITHIASE (Echantillon sur demande) ANGLO-FRENCH DRUG CIE, LTEE \u2014 MONTREAL, P.Q. 1310 LE DOCTEUR ARTHUR-J.LOSIER Le docteur Arthur J.Losier est décédé, à Chatham, N.-B., le 12 juillet 1957, à l\u2019âge de 75 ans.Après avoir exercé pendant cinq années la médecine à Tracadie, le docteur Losier vint s'établir à Chatham, où il faisait partie du bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu de cette ville.+ + LE DOCTEUR AMBROISE BÉLIVEAU Le docteur Ambroise Béliveau est décédé récemment, à l'hôpital Saint-Luc de Montréal, à l\u2019âge de 79 ans.Après ses études secondaires REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1957 au Séminaire de Nicolet, le docteur Ambroise Béliveau étudia la médecine à l\u2019Université Laval, où il obtint son doctorat en 1904.Il pratiqua d\u2019abord à Drummondville où il fut un des fondateurs de l\u2019hôpital Sainte- Croix, puis il vint s\u2019intaller à Montréal.Il était attaché à l'hôpital Saint-Luc depuis 1944, où ses activités ne se sont ralenties qu\u2019en 1953.LE DOCTEUR J.R.TITLEY Diplômé de l\u2019Université de Montréal en 1934, le docteur J.R.Titley, d\u2019Ottawa, est décédé récemment.REVUE DES LIVRES Les angors coronariens intriqués.\u2014 Par Roger FROMENT et André GONIN.\u2014 Expansion Scientifique Française, éditeur, 1957.Cet excellent livre de 173 pages des auteurs Lyonnais répond exactement à la dédicace: «à notre Maître, le docteur Louis Gallavar- din qui se passionna pour les angineux anormaux; cette étude qui vient seulement prolonger les siennes ».L\u2019angor coronarien intriqué est défini comme suit: «Scène douloureuse dûment coronarienne dans laquelle de franches anomalies symptomatiques ou évolutives paraissent incontestablement sous la dépendance de troubles extra-coronariens associés ».Dans l\u2019historique de ce syndrome les auteurs ont principalement retenu les noms de Louis Gallavardin, Sir James Mackenzie et Ernest Boas.Dans la première et plus grosse partie de l'ouvrage, les auteurs font une étude clinique des angors intriqués à partir de trente-trois observations fondamentales.Ils décrivent en quelques chapitres ses principales expressions cliniques: l\u2019intrication neuro-coronarienne, l\u2019intrication vertébro-coronarienne, les intrications coronaro-digestives, plus rarement l\u2019intrication pneumo-coronarienne et les poly- intrications.Les auteurs terminent cette partie clinique en nous décrivant les conditions générales de diagnostic et de traitement.Dans la deuxième partie du livre, les auteurs ont associé le professeur Jordan à des travaux purement expérimentaux destinés à mettre un peu de lumière sur la complexité des intrications de la douleur lorsque deux pathologies de voisinage co-existent.La troisième partie du livre est consacrée à réunir la clinique et l\u2019expérimentation de façon à suggérer les éléments d\u2019une pathogénie.Enfin les auteurs concluent en formulant quelques lois concernant la douleur coronarienne.Inspiré par Gallavardin, le professeur Froment s\u2019est attaché à l\u2019étude de la maladie coronarienne et a sûrement lui-même grandement contribué à la rédaction de ce livre.Il est certain que l\u2019auteur associé, André Go- nin et les collaborateurs P.Bruel et R.Mor- nex ont fait une sélection scrupuleuse des documents du Service de M.Froment et de L\u2019Union Méd.Canada LVIII Tome 8 \u2014 Nov.1957 HORMONOTHÉRAPIE TOTALE AMPOULES BUVABLES SIROP AROMATISÉ | hormodauss J COMPOSITION Extraits totaux de sang: Extrait de foie de veau titré en vitamine Bio native; de taureau , titrés en fer Extrait spécial de levure de biére; de génisse | hémoglobinique: Extrait spécial de cuticules de céréales.de veau VITAMINE + B12%\" FER#HEMOGLOBINIQUE INDICATIONS THERAPEUTIQUES Déficience organique, Anémies, Asthénies des convalescents, des vieillards, des dyspeptiques, des néoplasiques, des déficients endocriniens et contre les insuffisances ovariennes, les retards de croissance et tous états de sidéropénie.POSOLOGIE: Ampoules buvables Sirop Adultes: 2 à 3 cuillerées à soupe par jour.Adultes: 2 ampoules par jour.Enfants: de 10 à 15 ans, 1 à 3 cuillerées à dessert; Enfants: 1 ampoule par jour.de > 2 10 ans, 1 a 3 cuillerées à café: jusqu\u2019à 5 ans, 2 demi-cuillerées à café par jour.Sous l\u2019une ou l\u2019autre forme, HORMODAUSSE doit être pris un quart d\u2019heure avant les repas après dilution dans V4 de verre d\u2019eau.Le médicament est bien supporté par le tube digestif et ne présente pas de contre-indication.PRÉPARÉ PAR LES LABORATOIRES DAUSSE, PARIS, FRANCE Représentants exclusifs au Canada 1318 la littérature afin de présenter au lecteur des faits cliniques qui illustrent à la perfection un texte très rigoureux où l\u2019abondance des mats est au service d\u2019une pensée claire et minutieusement objective.En Amérique et au Canada, le cardiologue vit littéralement avec et de la maladie coronarienne.Il nous serait relativement facile d'ajouter des exemples avec des preuves élec- trocardiographiques peut-être plus spectaculaires.Cependant, ce livre nous apprend l'importance d\u2019apprendre à rédiger une histoire qui est le premier geste permettant de soupçonner une intrication.Celle-ci doit ensuite être prouvée par des examens radiologiques et électrocardiographiques.Nous retenons l\u2019efficacité du traitement de la cervicar- those (qui est probablement l\u2019équivalent du disque cervical) et de la cure chirurgicale de la lithiase vésiculaire.Ce livre devrait être attentivement lu et médité par tout cardiologue et par tout médecin qui s'intéresse à la maladie coronarienne.Le lecteur doit savoir que les auteurs ne sortent jamais du cadre en même temps très limité et cependant illimitable de l\u2019angor coronarien intriqué.On ne trouve pas de recettes de diagnostic ou de thérapeutique.C\u2019est essentiellement une méditation très étoffée et logique de cette catégorie, la plus difficile, des malades coronariens où au moins deux pathologies viennent à s\u2019enchevêtrer au point de rendre l\u2019une et l\u2019autre très atypiques.Ce livre est de plus une magnifique et représentative fresque de la clinique française qui sait encore reconnaître toute l\u2019importance d\u2019une histoire bien faite parce que bien guidée.Paul DAVID.La balistocardiographie (valeur pratique).\u2014 Jean F.MERLEN et Jean DESRUELLES.Un vol.de 205 pages, 108 illustrations.\u2014 Expansion Scientifique Française, éditeur, 1957.Le manque d\u2019expérience personnelle de la balistocardiographie ne nous permet pas une critique objective et raisonnée de cet ouvrage.REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Cependant, notre ignorance de la question nous a fait grandement apprécier la présentation très simple et très claire de cette technique moderne d'investigation cardiaque.Le livre est divisé en trois parties: Dans la première, les auteurs décrivent les techniques, les bases physiques, la nomenclature et les conventions de la balistocardiographie.Ils nous renseignent sur le balistogramme normal et sur ses principales anomalies.Dans une seconde partie, les auteurs étudient les rapports entre l\u2019hémodynamique et la balistocardiogra- phie quantitative puis entre le balistocardio- gramme et le rhéocardiogramme.La troisième partie est pour un cardiologue ou un médecin la plus intéressante en particulier le chapitre qui s\u2019intitule le « balistogramme en pathologie cardio-vasculaire et celui de la valeur clinique de la balistographie ».Les auteurs utilisent une vaste bibliographie bien classifiée et ils ajoutent tout au long du livre les enseignements de leur expérience personnelle.Ils délimitent fort bien les possibilités de la méthode qui n\u2019est pas destinée à remplacer aucune autre technique d'investigation.Ce livre devrait être lu par tout cardiologue soucieux de connaître une technique qui à sûrement des avantages.Ce livre est d\u2019une lecture facile et agréable.Il est bien rédigé et des illustrations nombreuses complètent un texte particulièrement clair.Les auteurs méritent des félicitations.Paul DAVID.Electroencéphalographie.\u2014 Par A.HUS- SON.Un vol.de 180 pages, 70 figures (720 frs).\u2014 Librairie Maloine, édit, Paris, 1957.L\u2019Electroencéphalogramme.est à l\u2019heure actuelle un examen de pratique courante en clinique neurologique; il complète d\u2019autre part utilement l\u2019étude de toute maladie s\u2019accompagnant de manifestations encéphaliques.Sa technique complexe en fait un examen de spécialiste; mais il est indispensable que le clinicien puisse évaluer la valeur des renseignements qui lui sont fournis; il faut qu\u2019il puisse comparer les figures enregistrées lors L'Union Méd.Canada LIX Tome 86 \u2014 Nov.1957 Pour reduire l'inflammation et l\u2019ocdeme dans les affections nasales.Honore Daumier VASOCORT Hydrocortisone er deux decongestionnants \u2018Vasocort\u2019 contient l\u2019hydrocortisone \u2014 l'agent anti-inflammatoire le plus actif\u2014et deux vasoconstricteurs, le chlorhydrate de phény- lephrine et le bromhydrate de Paredrine* pour produire une rétraction à la fois rapide et prolongée des muqueuses.2 Présentations: \u2018VASOCORT\u2019 SPRAYPAK*\u2014'V ASOCORT\u2019 SOLUTION @) SMITH KLINE & FRENCH - Montréal 9 780F * Marque déposée au Canada 1320 REVUE DES LIVRES du tracé et les conclusions de l\u2019électroencé- phalographiste.Dans ce petit précis, l\u2019auteur passe en revue les principaux aspects de l\u2019Electroencéphalo- gramme normal et pathologique.Il s\u2019adresse avant tout aux Etudiants et aux Médecins praticiens.Après un rappel des problèmes techniques essentiels qui se posent lors de l\u2019enregistrement de l\u2019Electroencéphalogramme (E.E.G.) l\u2019aspect de l\u2019E.E.G.normal est étudié.Ce dernier est étudié successivement chez l\u2019adulte et chez l\u2019enfant; les tracés spontanés et obtenus après activation sont envisagés.L'étude de l\u2019E.E.G.pathologique commence par les épilepsies; c\u2019est en effet dans ce domaine de la pathologie cérébrale que l\u2019EE.G.prend une importance considérable \u2014 une revue schématique des principales altérations rencontrées est faite d\u2019un point de vue analytique puis synthétique.Un plan analogue est suivi pour le deuxième grand chapitre de la pathologie: les tumeurs cérébrales.Mais une étude, si simple soit-elle, de l\u2019'E.E.G.ne peut se limiter à ces deux chapitres.Aussi sont ensuite envisagées dans leurs grandes lignes les altérations provoquées par les accidents vasculaires cérébraux, les traumatismes cranio-cérébraux et diverses affections du système nerveux central.Enfin, quelques problèmes d\u2019ordre général sont étudiés et un schéma de lecture est proposé.Les grands blessés d'urgence.Par le Dr F.BOLOT.Préfoce du Dr R.Soupault.Un vol.de 414 pages (2.400 fr.).\u2014 Librairie Maloine, édit, Paris, 1957.Extrait de la préface Le livre que voici apporte sur les problèmes de traumatologie aiguë de substantielles no- L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 tions.En le rédigeant, Bolot et ses collaborateurs avaient à éviter deux graves écueils: ou bien faire un traité dont la prétention d\u2019être sans omission eût entraîné une lourdeur décourageante pour beaucoup; ou bien dans un but de simplicité éditer une manière de répertoire dit « à la portée de tous », mais en réalité à l\u2019insatisfaction de la plupart.Ils sont parvenus à une formule heureuse où une érudition étendue et classique qui, parfois, se donne libre cours, a su par ailleurs céder la place à des exposés assez dépouillés, inspirés des publications les plus récentes et les plus profitables ou des méditations d\u2019une précieuse expérience personnelle.Ainsi, le chirurgien aux prises avec quelque problème de traumatologie d\u2019urgence pourra en une demi-heure rafraîchir sa mémoire, s\u2019assurer contre toute inadvertance et trouver les grandes lignes directrices, tracées d\u2019après les plus autorisés à en connaître.Le praticien, à son tour, prendra sans peine et sans retard notion de ce que, hors de ses habituels travaux, sous l\u2019empire de l\u2019urgence, il devra savoir faire et savoir ne pas faire.A vrai dire, ce ne sont pas tout à fait les mêmes chapitres qui visent l\u2019un et l\u2019autre cas.Mais ce rassemblement de questions d\u2019importance inégale et de sanctions fort diverses n\u2019en est pas moins intéressant et se justifie pleinement si l\u2019on songe que Bolot s\u2019est proposé d\u2019être utile à tous pour une fin précise.L\u2019idée qui l\u2019a incité à cet effort et conduit à la bienfaisante réussite c\u2019est que, de nos jours, n\u2019importe lequel d\u2019entre nous risque d\u2019être soudain promu au rôle thérapeutique éminent qu\u2019imposent éventuellement les traumatismes dus aux accidents multipliés par la machine, aux catastrophes collectives des grands centres ou des grands rassemblement humains, réserve faite de pires fléaux.tte. L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 000 y de vitamine P \" CRISES HÉMORROÏDAIRES AIGUËS : TRAITEMENT D\u2019ENTRETIEN VARICES + PHLEBITES ET TOUS LES TROUBLES CIRCULATOIRES VEINEUX FRAGILITE CAPILLAIRE « ENGELURES Présentation: Solution: Flacons de 1 oz.et 4 oz.Pommade : Tubes de 40 grammes avec canule spéciale.Suppositoires : Boite de 10 suppositoires.Echantillon et documentation sur demande.Préparé par les LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs au Canada : erdt*Charton Inc® PEL TEA ANT A NUE COMMUNIQUÉS DEUXIÈME CONGRÈS MONDIAL DE LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DE GYNÉCOLOGIE ET D'OBSTÉTRIQUE La Fédération Internationale de Gynécologie et d\u2019Obstétrique a été fondée à Genève en 1954, où elle tint son premier Congrès Mondial.Aux termes de sa Constitution, les rencontres devant avoir lieu tous les quatre ans, la ville de Montréal, Canada sera l'hôte du Deuxième Congrès du 22 au 28 juin 1958.L\u2019exposition et les séances scientifiques, ainsi que les films, se tiendront dans le nouvel hôtel Reine Elizabeth.Les principales activités consisteront en des conférences magistrales présentées par des spécialistes invités, des discussions en tables rondes, et des communications libres.Pour tous renseignements et formules d\u2019inscription, veuillez vous adresser au Comité de Montréal, Deuxième Congré Mondial, Fédération Internationale de Gynécologie et d\u2019Obstétrique, 1414, Rue Drummond, Suite 220, Montréal 25, Québec, Canada.4-6 ee INSTITUT DE MICROBIOLOGIE ET D'HYGIÈNE DE L'UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Programme Geénéral des \u201cMicro-Hebdo- Actualités\u201d, Année scolaire 1957-58 M.J.-C.Paquette: La production du vaccin BCG.\u2014 2 octobre 1957.M.J.Desnoyers: Ondes et Molécules.\u2014 9 octobre 1957.M.A.Guérault: Données nouvelles sur les antigènes d\u2019Hemophilus pertussis.\u2014 16 octobre 1957.M.J.Sternberg: Modifications métaboliques au cours de la Tuberculose et de l'immunisation par le BCG.\u2014 23 octobre 1957.M.G.Boulay: La Bronchite infectieuse des volailles.\u2014 30 octobre 1957.M.M.Panisset: L'identification des mycobactéries atypiques et semi-virulentes.\u2014 6 novembre 1957.M.B.Martineau: Les coli pathogènes.\u2014 13 novembre 1957.M.Marchesseault: Les adénovirus.\u2014 20 novembre 1957.M.M.Cantin: La vaccination contre la tuberculose dans la province de Québec et l\u2019allergie post- vaccinale.\u2014 27 novembre 1957.ee ++ M.À.Frappier: Le travail de la Sous-Commission du BCG de l\u2019Union Internationale contre la Tuberculose.\u2014 4 décembre 1957.M.P.Marois: Facteurs nutritifs et métaboliques dans la résistance à l\u2019infection.\u2014 11 décembre 1957.M.R.Dubreuil: Quelques données biologiques sur la production du vaccin antipoliomyélitique.\u2014 18 décembre 1957.M.V.Portelance: Propriétés immunisantes de quelques fractions obtenues des mycobactéries.\u2014 8 janvier 1958.M.S.Sonea: Les phénomènes d\u2019hypersensibilité dans les infections staphylococciques.\u2014 15 janvier 1958.M.A.Borduas: Les substituts du plasma sanguin.\u2014 22 janvier 1958.M.G.Nogrady: L'importance de milieux poly- tromques pour le diagnostic des microbes intestinaux.\u2014 29 janvier 1958.M.A.Forget: Tendances nouvelles dans la culture des anaérobies.\u2014 5 février 1958.M.J.-C.Gilker: Comparaison de deux méthodes d'hémagglutination dans l\u2019étude du vaccin anti- grippal.\u2014 12 février 1958.M.L.Kato: Stimulation et inhibition de la dé- jense cellulaire.\u2014 19 février 1958.M.L.Forté: La recherche des substances pyrogènes.\u2014 26 février 1958.Mme M.-O.Podoski: 5 mars 1958.M.Ast: Cultures des virus sur l'œuf embryonné.\u2014 12 mars 1958.M.G.Vinet: Considérations sur la physiologie des cultures microbiennes.\u2014 19 mars 1958.M.A.Boudrault: Préparation du vaccin anti- grippal.\u2014 2 avril 1958.M.J.-C.Benoît: Considérations sur le mécanisme de l'immunité antituberculeuse.\u2014 9 avril 1958.Les cultures de tissus.\u2014 M.V.Pavilanis: L\u2019encéphalite à virus équin chez l\u2019homme.\u2014 16 avril 1958.M.E.di Franco: Agalaxie contagieuse des ovidés et capridés.Diagnostic \u2014 Prophylaxie.\u2014 23 avril 1958.M.P.Lemonde: 30 avril 1958.M.V.Fredette: Bactériologie des systèmes de ventilation dans les salles d\u2019opération.\u2014 7 mai 1958.M.J.Tassé: Organisation matérielle de la fabrication de vaccins à virus (poliomyélite et influenza).\u2014 14 mai 1958.Travaux sur la Leucémie.\u2014 L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 | rm etes 0e ea EE \u2014- pe mes: ct se we ee ) Une déficience d\u2019hormone thyroidienne \u2014 qu\u2019elle provienne d\u2019un hypofonctionnement de la glande thyroïde elle-même (hypothyroïdie) ou d\u2019une éventuelle incapacité des récepteurs d\u2019utiliser les substances thyroïdiennes normalement sécrétées (insuffisance métabolique) \u2014 est susceptible de produire un état d\u2019hypométabolisme à manifestations cliniques multiples (variant selon la nature du tissu, de l\u2019organe ou de l\u2019appareil en cause).Hypothyroïdie: l\u2019effet thérapeutique de \u2018Cynomel\u2019, se faisant sentir rapidement, assure une réponse clinique plus facile à contrôler que celle obtenue avec les préparations thyroi- diennes employées jusqu\u2019à maintenant.Insuffisance métabolique: dans les cas où les substances thyroïdiennes ne seraient pas bien utilisées par les récepteurs, \u2018Cynomel\u2019 est la seule préparation qui assure une réponse adéquate.D\u2019après les derniers travaux, la L-triiodothyronine serait l'hormone thyroïdienne qui, en dernière analyse, agirait au niveau des cellules périphériques.Ty LR.0 \u2014\u2014\" - pécialité nouvelle pour le traitement \u2018comprimés dosés & 5 mcg.et comprimés dosés & 25 mg.| Lhypométabolisme 7190F LXI 1324 M.F.Somlo: Isolement des virus et réactions sérologiques.\u2014 21 mai 1958.M.J.de Repentigny: Analyse de quelques travaux récents sur la toxine et Uantitoxine diphtérique.\u2014 28 mai 1958.+ + TRAVAUX À L'HÔPITAL SAINT-JEAN Les travaux à l'hôpital St-Jean, à St-Jean (Québec), seront financés en partie par une subvention fédérale, annonce l'honorable J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être s0o- cial.Plus de $6,100 seront dépensés afin de rendre habitables l\u2019hiver les balcons qui se trouvent aux quatre étages de cette institution de 215 lits.L\u2019augmentation de l\u2019espace permettra d\u2019installer cinq lits de plus ainsi que de nouveaux laboratoires.Cet hôpital est dirigé par les Sœurs Grises.+- EMBLEME DE SERVICE A LA PROFESSION MEDICALE TORONTO .BELLEVILLE e MONTRÉAL SONO Aliments vit corsa Produits Rogue Pout our itamines réales : ministrati Nourrissons Pharmaceutiques Parentérale *M.dép. L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 Vos jeunes malades et leurs parents vous seront reconnaissants de leur avoir prescrit Tempra INDICATIONS: Pour le soulagement symptomatique de la fièvre, de la douleur et des malaises chez les nourrissons et les enfants, comme dans les cas d'infection des voies respiratoires supérieures, de douleurs musculaires, ou après une inoculation.PRESENTATION: Gouttes Tempra flacon de 15 cc accompagné d'un compte - gouttes gradué \u2018\u2018Safti - Dropper\u201460 mg (1 grain) de N- acétyl p-aminophénol par 0.6 cc (solution rouge).Sirop Tempra flacon de 4 oz.lig.\u2014120 mg.Q grains) de N-acétyl p-aminophénol par cuillerée a thé (solution verte).POSOLOGIE: Par voie buccale, toutes les 4 ou 6 heures, selon les besoins: Age Gouttes Sirop (années) cc c.4 thé 0al 0.6 134 06312 lal 4a8 142 8à 12 2 *M.Dép.MEAD JOHNSON EMBLÈME DE SERVICE À LA PROFESSION MÉDICALE TORONTO - BELLEVILLE - MONTRÉAL NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 1335 locoque doré à une concentration inférieure a 1/3,000,000.Quoique sa toxicité en prohibe l'emploi parentéral, par contre per os elle est plutôt faible (plus de 2 gr/Kg chez la souris, le produit paraissant ne pas s\u2019absorber dans le tractus gastro-intestinal) et son innocuité en usage externe en fait un excellent topique antimicrobien.Au cours des essais cliniques, on n\u2019a noté aucune réaction locale toxique ou de sensibilisation.Contrairement à d\u2019autres antibactériens tels que le cétrimide, le benzalkonium et la chlorhexidine, le Dequadin garde toute son efficacité en présence du sérum, des liquides interstitiels, du pus, ce qui a été contrôlé in vivo.Cliniquement, son absorption par les tissus est quasi-immédiate, tout en conservant une efficacité antimicrobienne prolongée.Des expériences cliniques poussées, portant sur des pastilles contenant 0.25 mg.de chlorure de Dequadin, ont montré la valeur de ce médicament dans le traitement de l\u2019amygdalite, de la pharyngite, de la laryngite et des angines à streptocoques, de l\u2019angine de Vincent et de toute autre forme de stomatite ou de gingivite, ainsi que dans la prévention des infections postopératoires de la bouche et de la gorge.Toutefois, c\u2019est dans le traitement de la glossophytie et des mycoses de la muqueuse buccale que les pastilles Dequadin ont donné les plus remarquables résultats.On les croit même spécifiques de ces affections.Chez les bébés, incapables de sucer les pastilles, on utilise largement la teinture Dequadin dans le cas d\u2019infections à moniliases ou d\u2019aphte récurrente.Dans le journal « Lancet » (1956, 1, 1042), Trotter donne le résultat de son expérience (900 cas) dans le tamponnement des alvéoles dentaires, après extraction, par de petites éponges qu\u2019une fabrication soignée a imprégnées de chlorure de Dequadin à 0.1% (Dequaspon).Tout en prévenant l\u2019hémorragie et l\u2019infection, cet auteur affirme que c\u2019est, à sa connaissance, le plus sûr moyen d\u2019empêcher et de traiter les alvéolites.Quant à la crème Dequadin, contenant 04% de chlorure de Dequadin, son action est rapide dans une foule de dermatites, dont les sycosis, l\u2019eezéma nummulaire ou autre, l\u2019intertrigo à moniliases, l\u2019impétigo, les pyodermites, les mycoses de la région fessière, l\u2019ulcère variqueux, ainsi que les piqûres, les brûlures, blessures et éraflures infectées.Des essais cliniques en cours indiquent que, pour le Dequadin, s'ouvre un vaste champ d\u2019applications nouvelles telles que la vaginite à moniliases et à trichomonas, les affections nasales, oculaires et auriculaires, et toute autre infection localisée.De plus en plus, la nécessité apparaît d\u2019agents synthétiques antimicrobiens n\u2019ayant pas les inconvénients des antibiotiques (résistance bactérienne et réactions de sensibilisation).Sans contredit, elle met le Dequadin au premier rang des médicaments synthétiques et son principe actif en première ligne de tous. L'Union Méd.Canada LXXII Tome 86 \u2014 Nov.1957 À L\u2019HONNEUR! LCERPILYCANTS OF CRP LSI SEL J) 2 al - Les Ateliers d\u2019impression et de reliure Beauchemin, Ltée, sont\u2019 ) heureux de ces témoignages rendus a la conscience professionnelle et au métier sûr de leurs ouvriers spécialisés.Le souci du détail et un équipement adéquat nous permettent de produire des travaux de haute qualité tout en maintenant un service ultra rapide et courtois.Le privilège de vous servir est notre meilleure publicité.426, RUE SAINT-GABRIEL, MONTRÉAL \u2014 UNiversity 1-1431 end, Tome 86 \u2014 Nov.1957 LXXIII L'Union Méd.Canada POUR UNE THERAPEUTIQUE CORTICOSTEROIDE MODERNE .LE CORTICO-SURRENALIEN MODERNE MESIIGORGIE (PREDNISOLONE) .92 .3 à 5 fois plus puissante que la cortisone et l\u2019hydrocortisone sans effets électrolytiques secondaires 4 e REPONSE PLUS RAPIDE e BENEFICES PLUS PROLONGES e PAS DE RETENTION SODIQUE ET D'EAU e MOINS D'OEDEME e DIETE GENEREUSE PERMISE e AUCUNE DEPERDITION DE POTASSIUM Traitement prolongé dans L\u2019ARTHRITE RHUMATOIDE: soulagement plus complet de la douleur et de l\u2019oedème ASTHME REBELLE: soulagement du bronchospasme, de la @ pour une dyspnée et de la toux; augmentation thérapeutique de la capacité vitale individ : MALADIES DU COLLAGENE oy: AE.ET ALLERGIES: PLA giant .1 mg., 2.5 at.mg.Contrôle hormonal, sans effets électrolytiques ring CF ZT - CORPORATION LIMITED MONTREAL L'Union Méd.Canada LXXIV Tome 86 \u2014 Nov.1957 que pe *| TN + 1 Ÿ 4 À f 4 à # ved iy 7 ge 7 Gi 4 UA i 7 A x 7 7 5 2 2 GE r 7 * 7 ji Ë 2 _- - 27 - J = = - .7% \u2014 Au x IE 7 2, Ë GE A % \u201c = %: Go EL sun JN rt rns L\u2019Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 maintenant.une sulfamidothérapie sans précédent 2 CSSS mecs ee eg SEE AT gre Sw es - - = De nouveaux travaux faisant autorité ont démontré que la posologie du KYNEX peut être réduite au-dessous de celle recommandée au début*.Les résultats cliniques ont maintenant démontré qu\u2019un seul comprimé (0.5 g.) maintient des taux sanguins thérapeutiques pendant plus de 24 heures.Preuves additionnelles que le KYNEX occupe une place unique en sulfamidothérapie:\u2014 - La Plus Faible Dose Orale dans l\u2019Histoire des Sulfas \u2014 0.5 g.(1 comprimé) par jour chez le patient ordinaire pour maintenir des taux sanguins thérapeutiques - Plus Grande Solubilité \u2014 concentrations sanguines efficaces en une heure ou deux - Gamme Antibactérienne Etendue \u2014 exceptionnellement efficace dans les infections des voies urinaires + Commodité \u2014 la faible dose de 0.5 g.(1 comprimé) par jour offre le maximum de commodité et aussi d\u2019acceptation par le patient LEDERLE LABORATORIES DIVISION, NORTH AMERICAN CYANAMID LTD., 5550, AVENUE ROYALMOUNT, VILLE MONT-ROYAL, MONTRÉAL, P.Q.*MARQUE DÉPOSÉE \u2014 ry er ee oe lr \u2014\u2014 GI eT \u2014\u2014 om om PE a _ Lda 4 a Sulfaméthoxypyridazine Lederle NOUVELLE POSOLOGIE La dose pour adultes recommandée est de 1 g.(2 comprimés ou 4 cuillerées à thé de sirop) le premier jour et ensuite 0.5 g.(1 comprimé ou 2 cuillerées à thé de sirop) tous les jours ou 1 g.tous les deux jours dans les infections légères ou modérées.Dans les infections sévères, où l\u2019obtention rapide de taux sanguins élevés est indiquée, la dose d\u2019attaque devrait être de 2 g., suivie de 0.5 g.toutes les 24 heurse.Dose pour enfants, selon le poids; ainsi, un enfant de 40 livres devrait recevoir le quart de la dose pour adulte.Il est recommandé de ne pas dépasser ces doses.Comprimés: Chaque comprimé renferme 0.5 g.(7% grains) de sulfa- méthoxypyridazine.Flacons de 24 et de 100 comprimés.Sirop : Chaque cuillerée à thé (5 cc.) de sirop aromatisé au caramel renferme 250 mg.de sulfaméthoxypyridazine.Flacon de 4 onces.1.Nichols, R.L., et Finland, W.: J.Clin.Med.49: 410, 1957.CANAD LXXVI L'Union Méd.Canada Tome 86 \u2014 Nov.1957 ast TRADE mars La matiére plastique constitue un filtre microporeux et extensible, perméable à l\u2019air mais cependant étanche.Le tampon s\u2019étire avec la matière plastique.Un pansement d'urgence, imperméable, non occlusif et adhésif qui prévient la maceration.L''Airstrip' Elastoplast est fait de matière plastique spécialement mise au point, à travers laquelle la sueur et les exsudats s'évaporent au rythme même de leur formation sur I'épiderme.Cette matière plastique constitue un filtre microporeux et extensible, et elle n\u2019est pas perforée.Elle oppose une barrière à l'eau, à la graisse, à l'huile et aux organismes infectieux.Même après une application prolongée, l''Airstrip\u2019 Elastoplast ne produit pas de macération.Le composé adhésif est disposé selon un motif de treillis afin de conserver la microporosité de la matière plastique, tout en assurant une adhésion ferme.La surface de la plaie et I'épiderme environnant demeurent secs sous le pansement \u2018Airstrip\u2019 qui peut être laissé jusqu'à cicatrisation de la plaie.La profession médicale peut se procurer I\" Airstrip\u2019 en cartons de:\u2014 100 pansements de 1%\u201d x %'\u2019 50 pansements de 254\u201d\" x 144\u201d {Commandez No 7950) (Commandez No 7953) 100 pansements de 24\u201d x %\u201d 50 pansements de 24\" x 7%\u2019 (Commandez No 7951) (Commandez No 7955) \u2018 50 pansements de 134\"\" x 134\u201d 50 pansements de 2 \"*x3 (Commandez No 7952) (Commandez No 7956) Trousse d'urgence \u2018Airstrip\u2019 Elastoplast, contenant 120 pansements dans un assortiment de formats (Commandez No 7957) "]