L'union médicale du Canada, 1 novembre 1958, Novembre

[" GR, \u2018OME 87 \u2014 NUMERO 11 MONTREAL, NOVEMBRE 1958 Fondée 3 Québec en 1902 Bulletin de I'Association des Médecins de Langue Francaise du Canada CL edt L' Union Médicale du Canada 1872 - 1958 MISES AU POINT THERAPEUTIQUE BULLETIN Edouard DESJARDINS L\u2019évolution thérapeutique en chirurgie courante .1359 Roger-R.DUFRESNE Paul DUMAS La responsabilité du thérapeute d\u2019aujourd\u2019hui .1254 Le traitement de Pobésité .1363 © © e Marcel FERRON et Bernard LARAMEE J.-M.BEAUREGARD, J.-G.BOURGEOIS et M.BRUNET Principes de la préparation à l\u2019accouchement conscient .1368 Le traitement de l\u2019intoxication aiguë par les barbituriques 1259 G.GINCRAS et V.SUSSET Maurice BEL ISLE.Jean-Paul BOUSQUET et Les indications principales de la physiatrie .1375 Le traitement des affections thyroïdiennes .1263 Gilles GOSSELIN et Eudore SAVOIE Jacques BERNIER Insuffisance rénale aiguë \u2014 Son traitement .1383 Le traitement des affections chroniques du foie .1272 Jean de L.MIGNAULT P.-P.JULIEN Les diurétiques .LL La Le 1395 Le traitement des affections hépatiques aiguës .1276 Fernand GREGOIRE Claude BERTRAND et J.-Cartier GIROUX Traitement de l\u2019asthme .1401 Traitement des hernies discales .1280 C.-E.GRIGNON François CLOUTIER Rôle d trogè et è d I i Méthodes thérapeutiques en psychiatrie .1286 Pde er andro genes: ane .¢ Traitement .1408 Georges-E.CARTIER, Paul CARTIER et Paul STANLEY Angelo KAKOS et Jean GRIGNON Indications chirurgicales dans les maladies circulatoires .1294 Les corticoïdes 111111111111 1412 Paul DAVID, André PROULX et Gaston CHOQUETTE Traitement de la maladie coronarienne .1301 E.-D.GAGNON Les indications de la chirurgie cardiaque .1322 Jacques GENEST Le traitement actuel de l\u2019hypertension artérielle .1332 Jean SAUCIER Le traitement des accidents cérébro-vasculaires aigus .1343 EDITORIAL Rosario ROBILLARD L'histoire inachevée du traitement du diabète .1350 © © © jean PRUD'HOMME et Fernand JONCAS Le traitement du diabéte .1353 André LEDUC Les antibiotiques et leurs indications respectives actuelles 1415 Léopold-A.LONG Thérapeutique actuelle des leucémies des adultes .1425 Yvan METHOT Traitement du cancer par les radiations .1439 NECROLOGIE .cei 1446 NOUVELLES ON 1448 REVUE DES LIVRES .en 1450 COMMUNIQUES 11.112111 11 LL LL LL a Lu 1462 L\u2019Union Médicale du Canada en 1889 .1468 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Plus active que l\u2019aminophylline .sans ses inconvénients NEUTRAPHYLLINE Nouveau dérivé de la théophylline SOLUBLE \u2014 STABLE \u2014 BIEN TOLÉRÉ Syndromes cardiaques et cardio-rénaux \u2014 Asthme \u2014 Dyspnées \u2014 Angor.Comprimés Une association sédative.NEUTRAPHYLLINE c PHENOBARBITAL Renforce, complète et prolonge l\u2019action de la Neutraphylline Comprimés \u2014 \u2014 Ampoules \u2014 Suppositoires Suppositoires Plus d'un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada SULFAMIDE NOUVEAU À DOSES RÉDUITES POSOLOGIE MOYENNE: Adultes: 71.0 Gm.(2 comprimés) d\u2019Orisul 2 fois par jour pendant 2 jours comme dose initiale, puis, 0.5 Gm.(] comprimé) deux fois par jour pendant 3-5 jours.Comme traitement d\u2019entretien: 0.5-1.0 Gm.une fois par jour.Enfants: 14 de grain par livre de poids par jour, réparti en deux doses au début, puis réduire la dose de moitié comme traitement d\u2019entretien.PRÉSENTATION: Comprimés à 0.5 Gm.(714 grains) d\u2019Orisul (sulfaphénazol); flacons de 100 et 500.Ampoules de 5 ml.contenant 1 Gm.- (sel de sodium); boîtes de 10.1 Wo Avec Orisul, les médecins ont à leur disposition un sulfamide aussi pratique et économique que les sulfamides à \u201caction prolongée\u201d d\u2019une part et aussi efficace et bien toléré que les sulfamides à \u201caction courte\u201d d\u2019autre part.La sûreté et l\u2019innocuité d\u2019Orisul ont été démontrées d\u2019une façon convaincante par les médecins du Canada et de plusieurs autres pays.On peut donc le recommander en toute confiance comme sulfamide pour usage général dans les cas d\u2019infections des voies urinaires et d\u2019ordre général.On peut se procurer sur demande une documentation plus complète au sujet d\u2019Orisul.1034. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Faible Posologie Sulfamethoxypyridazine Lederle pour les Infections Génito- Urinaires Propriétés Antibactériennes et Anti-infectieuses Exceptionneiles \u2014 Plus soluble dans l\u2019urine acide! \u2026.niveaux plasmatiques plus élevés et mieux soutenus qu\u2019avec tout autre sulfamide antibactérien connu et utile 2.Faiblesse de Posologie Sans Précédent \u2014 La quantité de sulfamide que doit détoxiquer le foie est moindre .et pourtant pleinement cfficace.Une seule dose quotidienne de 0.5 à 1.0 gramme maintient des taux plus élevés dans le plasma que 4 à 6 grammes par jour d\u2019autres sulfamides \u2014 avantage précieux dans le traitement prolongé 2.Action Plus Energique sur les Germes Sulfamido-Sensibles \u2014 Le KYNEX maintient les concentrations tissulaires élevées et prolongées si importantes dans le traitement des infections urinaires.surtout dans les affections comme la pyélonéphrite où les lésions peuvent siéger dans des tissus ne venant pas en contact avec l\u2019urine 3.Posologie: La dose pour adultes recommandée est de 1 gramme (2 comprimés) le premier jour, suivie les jeurs suivants de 0.5 gramme (1 comprimé) tous les jours ou de 1 gramme tous les deux jours dans les infections bénignes ou modérées.Dans les fortes infections où il est indiqué d'obtenir rapidement des taux élevés, la dose initiale devrait être de 2.0 grammes, suivie de 0.5 gramme toutes les 24 heures.Posologie pour les cnfants selon le poids, e.g.pour un enfant de 40 livres, la dose devrait être le quart de celle pour adultes.Il est recommandé de ne pas dépasser ces doses.KYNEX \u2014 PARTOUT CU LA SULFAMIDOTHÉRAPIE EST INDIQUEE Comprimés: Chaque comprimé renferme 0.5 gramme (714 grains) de sulfaméthoxypyridazine.Flacons de 24 et de 100 comprimés.a Sirop: Chaque cuillerée a thé (5 cc.) de sirop aromatisé a la saveur de cerise renferme 250 mg.de sulfaméthoxypyridazine.Flacons de 4 onces.références: 1.Grieble, H.G., et Jackson, G.G.: Traitement Prolongé des Infections des Voies Urinaires par la Sulfaméthoxypyridazine.New England J.Med., 258:1-7, 1958, 2.Editorial New Eng.J.Med.258:48-49, 1958.8.Harris, A.P.; Riley, H.D., Jr, et Knight, V.: La Sulfaméthoxypyridazine dans le Traitement des Infections des Voies Urinaires.Arch.Int.Med.100 :701-708, 1957.LEDERLE LABORATORIES DIVISION, CYANAMID OF CANADA LIMITED $550.AVENUE ROYALMOUNT, VILLE MONT-ROYAL, MONTRÉAL, P.Q.© *Marque déposée AN AD\u201d Il L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Bulletin de I'Association des Médecins de Langue Française du Canada L'Union Médicale du Canada DIRECTION SCIENTIFIQUE MEMBRES D'HONNEUR Messieurs les Professeurs: Messieurs les Professeurs: Maurice Roch (Cenève), _ i Pasteur Vallery-Radot (Paris), Jean-Jacques Lussier, doyen, R.Kourilsky (Paris), Faculté de Médecine, Université d'Ottawa: Wilbrod Bonin, doyen, Pierre Masson, Faculté de Médecine, Université de Montréal; A.Parizeau, Jean-Baptiste Jobin, doyen, J.-N.Roy.Faculté de Médecine, Université Laval, Québec; BUREAU DE REDACTION Rédacteur en chef: Roma AMYOT Assistant-rédacteur en chef: Secrétaire de la Rédaction: Edouard Desjardins.Roger-R.Dufresne.BUREAU DE COLLABORATION MM.J.-M.Beauregard, M.Belisle, Jacques Bernier, Marcel MM.Jean-Guy Laurin, Simon Lauzé, R.Lebeau, Jean-Louis Berthiaume, Jean-Marc Bordeleau, A.Cantero, Léandre Léger, Charles Lépine, ].Mathieu, Gérard Mignault, Décarie, Edouard-D.Gagnon, Rolland Guy, Jacques J.-P.Paquette, P.Poirier, André Proulx, Rosario Ro- Genest, Maurice Gervais, Fernand Grégoire, P.-P.Julien, billard, Henri Smith, Maurice St-Martin.CORRESPONDANTS MM.A.Plichet et M.Pestel (Paris), MM.Georges-L.Dumont (Campbellton, N.-B.), P.Rentchnick (Suisse), Aug.Panneton, J.-A.Denoncourt (Trois-Rivières), Donat-P.Cyr (Boston, Mass.) , D.Colin (Saint-Boniface), Charles-P.Mathé (San Francisco), L.-P.Mousseau (Edmonton), A.Fontaine (Woonsocket), Sylvio Leblond (Chicoutimi), L.Mantha, A.Lecours, L.Potvin (Ottawa), H.E.St-Louis (Vancouver).Jean-Paul Fortier (Sherbrooke).INDICATIONS : Maladies des voies biliaires et du foie, dyspepsies, affections intestinales.Indispensable dans les convalescences post-opératoires.EAU MINERALE ALCALINE NATURE DUST LLEZNPROPRIETE DE L'ETAT FRANCAIS l'eau TI Ao RICK 2 RECOMMANDEE ET PRESCRITE PAR LE CORPS MEDICAL DANS LE MONDE ENTIER Composition naturelle I-NI-MI- TABLE ! Méfiez-vous des substitutions, prescrivez toujours CELESTINS Importateurs: HERDT & CHARTON, INC.\u2014 2245, rue Viau, Montréal \u2014 CL.9-4641 RITES a TT, IN ! Al Wl ER Ii IRES 4 A on e rr) Ja, DISTRIBUTEURS EXCLUSIFS À MILLET*ROUX Ss > nés mme (5) anons pes 1V L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Bulletin de l'\u201dssociation des Médecins de Langue Francaise du Canada L'Union Médicale du Canada ADMINISTRATION OFFICIERS COMITÉ EXÉCUTIF ET DE PUBLICITÉ Président: Paul Letondal Vice-président: Roger Dufresne MM.Paul Letondal, Roma Amyot, Roger Dufresne et P.-R.Archambault.Secrétaire-trésorier: P.-R.Archambault BUREAU DE DIRECTION MM.Roma Amyot, P.-R.Archambault Albert Bertrand.MM Paul Emile Blain, Roméo Boucher Dumas, P Bourgeois, Paul David, J.-A.Denoncourt, Edouard Desjardins, Ed- Léon Gérin-Lajoie, Albert Jutras.mond Dubé, Origéne Dufresne.Roger-R.Dufresne, J.-M.Laframboise, P.Letondal, A.Marin, Donatien Marion, L.-P.Petitclerc, Jean Saucier, L.-Charles Simard, Pierre Smith, Hermile Trudel, J.-A.Vidal.ADMINISTRATION et SECRÉTARIAT : J 326 est, boulevard Saint-Joseph, Montréal PUBLICITE: Jacques-D.Clerk.Téléphone: AVenue 8-9888 \u201cla SÉNILITÉ une autre 1 Ww B indication pour \u20ac VITAMINES B, es i 1 vitaminiqu i y corrige les insuffisances tar ion phare des besoins spéciaux, e | ie a .2 i .sa te, ou des restrictions diététiq inadéquate, \u2018É s es difficultés d'absorption oa for PR facon mé dragéifié renferme: 150 mg.et d'utilis r les patients plus âgés © chaque orm d st rot doubler, Bo de vitamines considéree Coe dra an rome des?\u2018 te: thiamine, chlorhydrate normale chez l'adulte.amie niacinamide pyridoxine, vitamine B19 acide ascorbique iti vitamine D tion, i Jon Council on Foods ond Neri, ef *tieglits, br ok of Nutrition, 2e éd.AMA: i rophylaxi : ologie.En P e: Un .Feton, 1951, pp- 346° 47.pos loi En roots er rn Pomprimés trois fois par 1° 6 Flacons de 30 et 100 comprimes.mines du groupe de au régime des personnes P s agées Per ntribuer considérablemen pip Tour vitalité et leur vigueur en 9 1 ITY L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Traitement de Bate des Slealoses Hepaliques\u2026 LIPOTROPE COMPRIMÉS\u2014ÉLIXIR Méthionine, choline, cystine, inositol, vitamine B;,, nicotinamide et complexe vitaminique B.Formule lipotropique la plus compléte, la plus concentrée, la plus économique.LIPOTROPE GERIATRIQUE Association de vitamines, de rutine, de facteurs lipotropiques et d\u2019hormones.Favorise les réparations tissulaires, améliore la résistance des capillaires, renforcit les réactions de défense et stimule le métabolisme des lipides.En therapie hepalo-biliaire\u2026 LIPOTROPE CHOLERETIQUE CAPSULES Cholérétique nouveau, supérieur*, hépato-protecteur qui, à la fois, stimule la fonction biliaire et favorise l\u2019intégrité de la ccllule hépatique.*Weiss, S.& Weiss, J.\u2014 \u2018An experimencal and Clinical Study of a Synthetic Choleretic\u2019\u2019, The Review of Gastroenterology.19-10, p.792-807, Oct.52.Tous les produits * Lipohrope \" sont fabriques au Canada Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des sciences médicales et pharmaceutiques au Canada. [Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 VI CONDITIONS DE PUBLICATION ES \u2018L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.Cette Revue est l'organe officiel de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada.CL Elle publie les travaux des Congrès, tous les communiqués de l\u2019Association et des articles médicaux inédits.L\u2019abonnement est de dix dollars par année (douze dollars pour l'étranger) ; les membres déjà inscrits à | Association des Médecins de Langue Francaise du Canada ont droit, de ce fait, 3 la réception du journal.Les manuscrits doivent étre dactylographiés avec double interligne.Ils doivent être complétés par un résumé de l\u2019article, rédigé en français et en anglais.\u201cL'Union Médicale du Canada\u201d assume les frais de cinq illustrations au maximum, pour chaque travail.Les illustrations supplémentaires sont payées par l'auteur.Nous n\u2019acceptons pas de négatifs de clichés.in Chaque illustration doit porter au verso le nom de l'auteur et les photographies devront être claires, ä de préférence noires et sur papier glacé.Les dessins doivent être effectués à l'encre de Chine sur papier blanc.i Pour obtenir des extraits, l\u2019auteur doit en faire la demande directement à l'éditeur.Tous changements , du texte de la galée entraînent des frais supplémentaires pour l'auteur.L'index bibliographique de chaque travail doit être restreint aux indications les plus importantes.Le Journal se réserve toujours le droit de le limiter.Chaque indication bibliographique doit étre fournie comme suit: nom de l\u2019auteur, titre de l'article, nom du périodique, volume, page, mois (jour du mois si le périodique est hebdomadaire), année.Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourn\u2019 sur demande à Jacques-D.Clerk, publiciste, 326 est, boulevard Saint-Joseph.Téléphone: AVenue 8-9888.Tout annonceur qui n'observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.| Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de | \u201cL'Union Médicale du Canada\u2019, 326 est, boulevard Saint-Joseph.\u2014 Téléphone: AVenue 8-9888.| e Soulagement rapide et durable des douleurs et démangeaisons e ne contiennent ni narcotique ni anesthésique OURS, ils ne risquent jamais de masquer une affection anorectale plus sérieuse.Wa NER-CHILCOTT aéÉoreatorces.CO.LIMITE D, TORONTO, CANADA MAINTENANT.AUCUNE er cs 0s 0.É 5 0 A) Ya > 0 z 7 80 cos 054 0.03 002 A fi Ross 100 100 2 P llariutsone 100 Fi 100 100 73 601 1 2 4 $s ° 8 10 12 HEURES APRES LA PRISE DE LA DOSE | I courbe représente la moyenne de taux sanguins positifs fez 44 patients hospitalisés, après l'administration d\u2019un | Pmprimé de \u201c\u2018Falapen\u2019\u2019.RAPIDE\u2014Le dégagement d\u2019une partie de la pénicilline dans l'estomac produit des SANGUINS INITIAUX ÉLEVÉS d'emblée.FALAPEN VII MARQUE DÉPOSÉE PÉNICILLINE D'ACTION RAPIDE ET PROLONGÉE INTERRUPTION DANS LE SOMMEIL pour maintenir des taux sanguins efficaces de pénicilline! lpourtant - TRES ÉCONOMIQUE: SEULEMENT 2 PAR 24 HEURES!\" PARCE QUE .aucune autre préparation de 500,000 unités de pénicilline orale ne procure des taux sanguins thérapeutiques à moins de trois doses par jour *Fait prouvé par des tests pratiqués chez des patients hospitalisé Chaque comprimé renferme: pénicilline-G potassique .\u2026 - 500,000 unités POSOLOGIE.Adultes: Un comprimé toutes les 12 heures.TAUX Augmenter ou diminuer la dose selon les besoins du patient.Flacons de 10 comprimés.La couche de \u201cPolymère 37\u2018\u201cf\u2014une substance - A récemment perfectionnée\u2014résiste à l\u2019action de MISE EN GARDE.Bien que rarement, l\u2018administration de pénicilline 2.Le .fi 24 l\u2018acide stomacal mais se dissout immédiatement par voie parentérale, et plus rarement encore par voie orale, peut dans l'\u2019intestin où elle dégage le noyau de occasionner de l\u2018anaphylaxie aiguë.Les patients souffrant d\u2018\u2019asthme pénicilline.bronchique ou d'autres allergies, ou ceux qui se sont déjà montrés sensibles à la pénicilline, semblent les plus sujets à cette réaction.PROLONGÉE \u2014Le dégagement graduel du reste de la pénicilline dans les intestins procure des 1.Ballon, H.C., Thompson, B., Palayew, M.et Lubinski, H.: \u2018\u2018Serum TAUX SANGUINS THÉRAPEUTIQUES ININTER- Penicillin Levels Following the Oral Administration of a Long ROMPUS DURANT 12 HEURES.tDemande de Brevet en instance MONTRÉAL CANADA Acting Tablet\u2018\u201c.Canad.M.A.J.79:751, 1°\" nov.1958.2.Grignon, C.E., et Leboeuf, B.: \u2018Une Nouvelle Préparation de Pénicilline pour Administration par Voie Orale: Falapen\u2018\u2019.L'Union Médicale du Canada 87:1198 (octobre 1958). VIII L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLLETiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, novembre 1958 ANTISEPTIQUE ® DESOBSTRUANT En vaporisation ou en instillation, le Flavédrin \u2014 une préparation aqueuse et isotonique qui soulage rapidement et agréablement le patient souffrant de congestion nasale avec écoulement \u2014 contracte la muqueuse, réduit la sécrétion, et favorise la ventilation et l\u2019écoulement des sinus annexes.L\u2019aminacrine, l\u2019antiseptique utilisé, est efficace contre un grand nombre de micro- organismes pathogènes.> Chantes &Frosst &Co.MONTRÉAL CANADA Pour Soulager la CONGESTION NASALE POUR ENFANTS \u2018FLAVEDRIN DOUX MARQUE DÉPOSÉE chlorhydrate d\u2018éphédrine .chlorhydrate d\u2018aminacrine BP.\u2026 0.1% Présenté en flacons-compte-gouttes de 1; oz.POUR ADULTES \"FLAVEDRIN\" chlerhydrate d\u2018éphédrine Ce 1.0% chlorhydrate d\u2018aminacrine BP .0.1% présenté en flacons-compte-gouttes de 1 oz.MODE D'EMPLOI.Instiller trois ou quatre gouttes dans chaque narine, toutes les trois ou quatre heures.LORSQUE LES ANTIBIOTIQUES SONT INDIQUÉS \"FLAVACO\"- SPRAY NASAL N° 928 \"chose Une solution isotonique aqueuse, renfermant: gramicidine eee einer eee ares eee 0.005% sulfate de néomycine .eee 0.1% chlorhydrate d'éphédrine \u2026 0.3% chlorhydrate d\u2019aminacrine .0.1%, \\\\ 1\" : FLAVACO\" woods: SPRAY NASAL N° 929 \u201ccloset\u201d Même formule que le N° 928 \u201cGosek , plus: hydrocortisone .ccoc ones aan 0.02% CONDITIONNEMENT MODE D'EMPLOI Flacons de 15 cc.de matière Vaporiser ou instiller trois ou plastique, servant de vaporisa- quatre gouttes dans chaque nari- teur ou de compte-gouttes.ne, toutes les trois ou quatre heures.ee b, En cas d\u2019urgenté - M ÉMULSION DE C _ (VITAMINE Ki) our 0 pendan L'ÉPISt ANY ON PEUT ACTUELLEMENT ENVISAGER un traitement anticoagulant à long terme dans certaines affections thrombo-emboliques sans obliger le malade à demeurer à l\u2019hôpital.Le traitement peut être administré soit à domicile, soit au dispensaire.! En tant qu\u2019adjuvant dans le traitement de ces affections, le 'MEPHYTON' présente des avantages incontestables.C\u2019est l\u2019antidote le plus efficace que l\u2019on connaisse pour arrêter les hémorragies et remédier à l\u2019hypo- prothrombinémie causée par l\u2019emploi des médicaments suivants: 'Dicumarol', 'Cumopyran', \"Tro- mexan' et 'Hedulin'.Il faut 3 à 6 heures à une injection intraveineuse de '\"MEPHYTON' pour restaurer la prothrombine à un niveau écartant tout danger et fréquemment, en 4 à 12 heures, l\u2019équilibre est rétabli.L\u2019hémorragie est généralement enrayée en 3 à 6 heures, parfois plus xh, J.and Wright, I.S., Circulation 9:823, June 1954 rétablir L\u2019éq t la période phyton jus tement rapidement \u2014sans l\u2019aide de transfusions de sang.Le médecin devrait toujours avoir dans sa trousse une ampoule au moins de 'MEPHYTON' pour parer à toute éventualité.AUTRES INDICATIONS: Hypoprothrombinémie causée par les antibiotiques, les salicylates, l\u2019ictère par rétention, les affections hépatiques, les difficultés d'absorption gastro-intestinale et la déficience en vitamine K du nouveau-né.PRÉSENTATION: Boîtes de 6 ampoules de 1 cm3, chaque centimètre cube renfermant 50 mg.de vitamine K1.CD Division de.Merck & Co.Limited Montréal 30, Qué. x L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 UFFICIERS l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 DIRECTEURS GÉNÉRAUX HONORAIRES R.-E.VALIN, 165 est, avenue Laurier, Ottawa.DIRECTEUR GÉNÉRAL Emile BLAIN, 400 est, rue Sherbrooke, Montréal.SECRETAIRE-TRESORIER GENERAL Hermile TRUDEL, 1990 est, rue Rachel, Montréal.SECRÉTAIRE ADJOINT B.-G.BEGIN, 3440, rue Hutchison, Montréal.Donatien MARION, 326 est, boul.Saint-Joseph, Montréal.EXECUTIF DE L'ASSOCIATION Emile BLAIN, Montréal.Hermile TRUDEL, Montréal.Lucien LaRUE, Québec.Georges-L.DUMONT, Campbellton, N.-B.Pierre SMITH, Montréal.Jean-Paul CARETTE, Campbellton, N.-B.François ST-LAURENT, Campbellton, N.-B.SECRÉTARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph, Montréal.Téléphone: VIctor 5-8076.PE BE UE FX | Qo 00 or ak | \u2018ong cn rey douleurs YE et articulaires POMMADE 'L\u2019action bienfaieante du Soulagement de la douleur TE pommade vo] oa ox (3 TY ND 0 RE vo 5 pa ICORAMRE « NBVRALGI Eos SPORTIFS (enterses ou bb pce er ST PHY LL Bl ER A I Sten REIT Li RE M A J QIU\" FiNALO®! drone \u2019 1 ro _ tique Bagpét Be C.H.& es re Destiné a le grofe PER Produits! aaa | Ce [J] xy (Canada L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 dans 1375 d'allergie \u2026 58 3 RGON 9% ACTIVITÉ ACCRUE: efficace à la dose de 2 à 4 mg.ACTION RAPIDE: en deça de 10 à 30 minutes TOLERANCE REMARQUABLE: réactions secondaires peu fréquentes SOULAGEMENT PROLONGE: efficace pendant des heures et même une journée entière.© Repetabs Chlor-Tripolon 8 mg.et 12 mg.Comprimés Chlor-Tripolon 4 mg.Sirop Chlor-Tripolon 2 mg./5 c.c.AUSSI Sirop CHLOR-TRIPOLON COMPOSÉ (1.25 mg.de maléate de chlorprophènepyri- damine et 2.5 mg.de chlorhydrate de phényléphrine par 5 cc.) pour \u2014 Congestion nasale ® Toux ® Allergies ordinaires de la peau.SF Re SC G . HHS [A FAMILLE CORICIDIN pour tous les ages et toutes les phases du rhume de cerveau comprimés coricidin coricidin avec codéine \u2014 suppression des symptômes \u2014 soulagement renforcer dans du rhume de cerveau.les troubles douloureux.coricidin forte sirop coricidin \u2014 soulagement supplémentaire \u2014 traitement de la toux, même des gros rhumes.des douleurs et courbatures.gouttes médilets coricidin pédiatrique coricidin coricidin soulagement des maux et douleurs avec pénicilline pédiatrique de la fièvre due aux rhumes, des \u2014 prévention des \u2014 soulagement des .malaises de la dentition chez les infections secondaires.malaises de la | enfants à partir de l\u2019âge dentition, de la d\u2019une semaine.fièvre, des rhumes chez les enfants.CORPORATION LIMITED MONTREAL L'Union Méd.Canada XXXVIII Tome 87 \u2014 Nov.1958 après 30 min.Augmentations progressives de la capacité vitale après une seule dose orale de cing ce.à soupe d\u2019Elixophyllin.(Augmentation moyenne en 30 minutes \u2014 807 cc.)* La capacité vitale 0 moyenne de 20 5 patients souffrant de crise asthmatique 4 aiguë, était de 2088 cc.avant le traitement.* dans *Spielman, D.: 5 ve Ann.Allergy, a 15:270, 1957.hg SOULAGE EN QUELQUES MINUTES PAR UNE DOSE ORALE.74% des crises graves jugulées par une médication orale Cinquante patients non sélectionnés, admis à la salle d\u2019urgence pour traitement de crises asthmatiques aiguês graves, reçurent 75 ce.d\u2019Elixophyllin par voie orale au lieu d\u2019aminophylline intraveineuse.Sur ce nombre, 37 (74%) furent complètement soulagés et reçurent leur congé \u2014 9 réagirent à une thérapie additionnelle \u2014 4 furent gardés à l\u2019hôpital comme cas de status asthmaticus.Schluger, J., et coll.: Am.J.M.Sci.234 :28, 1967.Chaque c.à soupe (15 cc.) renferme 80 mg.de THÉOPHYLLINE, et 3 cc.d\u2019ALCOOL.Flacons de 16 onces liq., en vente aux pharmacies d\u2019ordonnances \u2014 Sur ordonnance seulement.ELIXOPHYLLIN Intolérance gastrique ° rarement observée.her mae ad Al0P CE Documentation sur demande Windsor, Ontario Observations d\u2019investigateurs sur le (Methocarbamo! Robins, U.S.Pat.No, 27706848) 7 \u201c : (Ring | \u2014le relachant trés efficace du muscle strié, distinct par : i sa structure chimique et remarquable par son action soutenue et sa quasi-absence de réactions secondaires.PUBLICATIONS A \u2018DATE: 1.Carpenter, E.B.: Southern \u2018Medical Journal 51: 627, 1958; 2.Forsyth, H.F.: JAM.A.187:163, 1958, 3.Little, J.M., and Truitt, E.B.,: Jr.5 J.Pharm.& Exper.Therap.119:181,71957.4, Morgan, A.M., Truitt, E.B., Jr., and Little, J.M.: J.Am.Pharm.Assn., Sci.Ed.46:374, 1957.5.0\u2019Dobherty, D.8., and Shields, C.D.: J.A.M.A.167:160, 1958.6.Park, H.W.: J.A.M.A.167:168, 1958.7.Truitt, E.B., Jr., and Patterson, R.B., Proc.Soc.Exper.Blo, & Med, 95:422, 1957.8.Truitt, E.B., Jr;, Patterson, R.B., Morgan, A.M., and Little, J.M.:\"J.Pharm, & Exper, Therap.119: 189, 1957.| NN \u2018dora\u2019 vs longtem ¥ LT ILE [CTs 5 az v Présentation: Comprimés (blancs, striés) de 0.5 Gm.en flacons de # ni réactions toxiques 2 50 et 500.A.H.ROBINS CO.OF CANADA, LTD., Montreal, te Produits Phgrmassitiques d de Choix depuis 1678 Armes Movating.+ 200 P Pottery « So end THE JOURN CU American Medical Avswrintion Résumé de quatre nouveaux rapports cliniques publiée récemment : : ST To BN Lo La Fadministration hes AFFECTION NO.DE RESULTAT _thocarbamol, CLR UC TE Le PATIENTS , sultats excellents chez tous les} LL CL CL: LH LI 2.aigus du muscle strié.5, ue RAPPORT 11 \u201cmarqué\u201d modéré faible nul : : a Spasme du muscle strié par suite d'un trauma aigu 33 26 6 1 \u2014 ms Sgt i RAPPORT 22 \u201cprononcé\u201d TH E JOURN A Disque hernieux 39 25 13 \u2014_\u2014 1 | Americas Medial Aeraciation Ligaments forcés 8 4 4 \u2014 \u2014 Torticolis 3 3 \u2014 \u2014 \u2014 Lésion flagellée 3 2 1 \u2014 \u2014_\u2014 : a Contusions, fractures ta CLL CREE DT \u2018noteire 71 4 et douleur muscu- la volonté ou de ITTY des h laire à la suite ; LEE (LCI 0e F d'accident 5 3 2 \u2014_\u2014f \u2014 \u2019 RAPPORT 3° \u201cexcellent\u201d Disque hernieux 8 6 2 \u2014 \u2014 Fibromyosite aiguë 8 8 \u2014 \u2014 \u2014 Torticolis 1 \u2014 \u2014 1 \u2014_\u2014 RAPPORT 4° \u201csignificatif\u201d | Faisceau pyramidal atl as et troubles myal- + 2j pe ; = F giques aigus 30 27 \u2014_\u2014 1 \u201cCette #tude lho ote que le | TOTAL 138 104 23 2 methocarbamel (ELT PT 11} * excellent relachant du muscle (75.3%) (20.3%) strié RE TRH orthopédiques aigus.\u2019\u2019 4 XL une évaluation récente de BUTAZOLIDINE {marque de phénylbutazone) dans le traitement des maladies rhumatismalest dans l'arthrite rhumatoide périphérique, le taux d'échec pour BUTAZOLIDINE, après les premiers six mois, est moins grand que pour les corticostéroides.dans la spondylite rhumatoide, BUTAZOLIDINE présente un taux d'échec extrêmement bas.C'est le médicament de choix et à date les résultats ont été bien supérieurs à ceux obtenus par la radiothérapie.Littérature détaillée disponible sur demande.BUTAZOLIDI NE (marque de phénylbutazone): comprimés de 100 mg.tHolbrook, W.P.: M.Clin.North America 39: 405 (Mars) 1955.PRODUITS PHARMACEUTIQUES GEIGY Division de Geigy (Canada) Limited - 2626, Bates Road, Montréal 26, Canada L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 L'Un\u2018on Méd.Canada XLI Tome 87 \u2014 Nov.1958 PAS DE DELAI DANS LE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR (marque du phénylazo-diamino-pyridine HC1) combie l'intervalle entre la manifestation de troubles des voies urinaires et leur remède Pyridium (l\u2019anesthésique des voies urinaires) soulage les malaises et les symptômes douloureux avant même que ses effets spécifiques se fassent sentir.En 20 à 25 minutes, Pyridium § diminue la douleur, l\u2019urgence et la fréquence des # besoins urinaires et la sensation de brûlure.Sil n\u2019y a pas d'infection, Pyridium atténue les malaises des troubles chroniques, non spécifiques des voies urinaires, et apporte un soulagement R, rapide.Il constitue un analgésique d\u2019action ra- 7 pide pour l\u2019examen des voies urinaires, et peut | aussi être employé pour assurer le confort aux patients jusqu\u2019au moment de l\u2019intervention.Sil y a infection, employez Pyridium comme à l\u2019ordinaire, avec n'importe lequel des traitements institués, ou comme complément à la thérapie, dans les cas où une analgésie additionnelle est requise.En attendant le résultat des tests pour poser le diagnostic ou pendant le temps que met la fièvre à descendre, vous pouvez apporter un soulagement rapide de la douleur et des malaises, avec Pyridium.Le diagnostic et le traitement peuvent prendre du temps \u2014 mais le soulagement de la douleur peut être immédiat.Employez Pyridium dans tous les cas de douleur des voies urinaires, pour obtenir un soulagement en quelques minutes.WARNER-CHILCOTT Lolomeliomes C3 um TED roacut 100 ANS AU SERVICE DE LA PROFESSION MÉDICALE XLII L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 nouvelle préparation radicalement efficace contre la toux présentée sous forme de pastilles A base de Becantex*, agent antitussif, non-narcotique, une fois et demie plus efficace que la codéine, les pastilles Tussets font disparaître la toux, quelle qu'en soit l\u2019origine, en supprimant le réflexe qui en est responsable.Leur action est sûre, rapide et transmise directement du centre cérébral au siège même de la toux.Les pastilles Tussets peuvent être administrées sans danger aux enfants et aux personnes âgées.Que vous les suciez ou que vous les croquiez, ces pastilles sont radicalement efficaces pour calmer la toux et atténuer irritation des muqueuses, dues aux rhumes, bronchites et à l'usage excessif du tabac, etc.Egalement très efficaces dans les cas de coqueluche, tuberculose pulmonaire, bronchiectasie et néoplasme pulmonaire.tussets supprime systématiquement le réflexe de la toux posologie moyenne: une pastille Tusset, toutes les heures ou au besoin.Boîtes de 12 pastilles et bouteilles de 100.Chaque Tusset contient: 15 mg.de diterbutylnaphtalène sulfo- nate de sodium.F RANK W.HORN ER LIMITED « MONTREAL L'Union Méd.Canada XLIII Tome 87 \u2014 Nov.1958 BECHIQUE SPECIFIQUE ON-NARCOTIQU enra er id TOU po calmer le malade ion expectoran ction anti-toux fion anti ist ti édat JV hlorhydrate Prométha rrque Déposé et Dext rome tho RVILLE, ONTAR NCTON INNIPE VANCOUVER formule congue pour agir TOUT LE JOUR ET TOUTE LA NUIT LIV L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Pour ceux qui se plaignent de mains et de pieds froids .RONIACOL ROCHE?Améliore la circulation périphérique .Produit une sensation de chaleur et de bien-être chez la plupart des patients.Se prête particulièrement bien à un traitement prolongé .et comporte peu de risques de réactions secondaires.R Renseignements Comprimés Roniacol (50 mg.) #100.Sig: comp.ii t.i.d., N on peut augmenter la dose, si nécessaire, jusqu'à 800 mg.par jour.ARON ' axé e NS 3 \\ Roniacol® \u2014 Marque de béta-pyridyl-carbinol Le RN LA ® MARQUE DEPOSEE ty A .RÉ) Horrmann-LA ROCHE LIMITÉE ° MONTRÉAL L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 XLV Vous ASSUREZ votre gestante CONTRE LES DÉFICIENCES ALIMENTAIRES quand vous prescrivez \u201cORIFER\u201d FER \u2014 CALCIUM \u2014 VITAMINES Seulement trois comprimés par jour fournissent du fer en abondance.900 mg.sulfate ferreux (14 gr.)\u2014une quantité appréciable de calcium .1000 mg.carbonate de calcium (équivalent à 3000 mg.(46 gr.) lactate de calcium)\u2014une ration substantielle de vitamines A, D, Bi, B2, et de niacinamide.La désintégration lente mais sûre réduit au minimum l'irritation gastrique.Prix abordable\u2014environ 9¢ par jour.BY Mi PITMAN-MOORE oF CANADA LIMITED CE.5 Shutiteworth division 3 ha \" DON MILLS ONTARIO XLVI L'Union Méd.Canada CARBONET oo MARQUE DEPOSEE Un nouveau pansement non-adhérent qui possède ces propriétés importantes % Masse imprégnée soluble dans l\u2019eau \u2014 S\u2019enlève sans douleur %* Poreux \u2014 pas de macération \u2014 guérison plus rapide % Masse stable et inerte % Manipulation facile PRESENTATION Boites métalliques scellées de 36 pansements de 334\u201d X 3347 \u2014 (sans interfoliation).Boîtes métalliques contenant une bande de 74\u201d de largeur par 4 verges de longueur, pliée en zig-zag.Le \u2018Carbonet\u2019 est stérilisé et prét a étre utilisé \u2014 Il peut être stérilisé de nouveau.Le \u2018Carbonet\u2019 est un pansement fabriqué d\u2019une gaze à mailles ouvertes imprégnée d\u2019une masse de polyéthylène glycol hydrosoluble.Il est indiqué pour tous les genres de plaies ouvertes ct interpose une barrière non adhérente entre la surface de la plaie et les pansements qui la recouvrent.Le plus grand mérite du \u2018Carbonet\u2019, c\u2019est qu\u2019il peut être enlevé d\u2019une plaie ou d\u2019un ulcère sans causer de douleur au patient et sans traumatiser le tissu épithélial ou de granulation, CARBONET un nouveau pansement non-adhérent - ° bY iSéN} SMITH & NEPHEW LTD., 5640, RUE PARE, MONTRÉAL * \u2018 secour\u201d L'Union Méd.Canada XLVII Tome 87 \u2014 Nov.1958 » #s\u2026 #.#* ?* ?7 il y a une préparation MOL-IRON (SULFATE FERREUX MOLYBDENE) spécifique pour chaque forme courante d'anémie Pour l\u2019anémie ferriprive simple MOL-IRON Comprimés » Liquide Pour la prophylaxie chez les nourrissons MOL-IRON Gouttes \u2014 particulièrement bien toléré, très agréable au goût \u2014 Pour l\u2019anémia ferriprive relevant de l\u2019absorption défectueuse du fer MOL-IRON avec Vitamine C Comprimés Pour le soutien minéralo-vitaminique pendant la grossesse GESTATABS Comprimés \u2014le seul supplément pour usage obstétrical renfermant MOL-IRON \u2014 Pour toutes les anémies justiciables des facteurs hématopoiétiques essentiels MOL-IRON PANHEMIC Capsules \u2014l\u2019hématinique complet offrant les avantages uniques de MOL-IRON TOLERANCE , EFFICACITÉ , RÉPONSE SUPÉRIEURE HORS LIGNE RAPIDE sont les qualités distinctives de MOL-IRON un complexe exclusif de sels coprécipités de fer et de molybdène ne coûtant pourtant pas plus cher que les préparations ordinaires de fer Pour obtenir les meilleurs résultats, choisissez le fer qui convient | PE.| White Laboratories of Canada Limited En 5100 Rue Sax, Montreal, Quebec Ce qu\u2019a Accompli I\u2019 .dans les maladies de la peau: Dans une étude portant sur 26 cas de dermatoses sérieuses, l\u2019ARISTOCORT s\u2019est montré doué de puissantes propriétés anti-inflammatoires et antiprurigineuses, même à seulement les #5 de la dose de prednisone.affinité frappante pout la peau et formidable efficacité pour enrayer les maladies de la peau y compris 50 cas de psoriasis dont 60% ont été rapportés avoir été notablement améliorés\u201d.l'absence d'effets secondaires sérieux a été spécifiquement notée.\" dans l\u2019arthrite rhumatoïde: Effet thérapeutique impressionnant dans la plupart des cas chez un groupe de 89 patients\u201c.6 mg.d\u2019ARISTOCORT avaient un effet correspondant à 10 mg.de prednisone par jour (en outre, l\u2019ulcère gastrique qui s\u2019est développé dans 2 cas au cours de la prednisonothérapie a disparu au cours du traitement par I\u2019ARISTOCORT).\u201d 1.Rein, C.R.; Fleischmajer, R., et Rosenthal, A.L.: JAMA.165: 1821, (7 déc.) 1957.2.Shelley, W.B., et Pillsbury, D.M.: Communication personnelle.Sherwood, A., et Cooke, R.A.: Communication personnelle.Freyberg, R.H.; Berntsen, C.A., et Hellman, L.: Communication présentée au Congrès International sur les Maladies Rhumatismales, Toronto, 25 juin 1957.Hartung, E.F.: Communication personnelle.Schwartz, E.: Communication personnelle.Sherwood, A., et Cooke, R.A.: J.Allergy 28: 97, 1957.Hellman, L.; Zumoff, B.; Kretshmer, N., et Kramer.B.: Communication présentée à la Conférence sur la Néphrose, Bethesda, Md., 26 oct.1957.9.Ibid.: Communication personnelle.10.Barach, A.L.: Communication personnelle.11.Segal, M.S.: Communication personnelle.12.Cooke, R.A.: Communication personnelle.13.Dubois, E.L.: Communication personnelle.me 0 et, plus récemment, le robaxin .Leur usage parentéral n\u2019est pas courant mais, par voie orale ils contribuent certainement à diminuer le spasme musculaire.Quant aux substances curarisantes par voie buccale, leur action nous semble aléatoire.La manipulation est encore relativement peu employée dans la pratique médicale.Tout comme la traction, elle vise à ramener le disque et les facettes articulaires en position normale.Dans certains cas aigus, elle offre l\u2019avantage d\u2019un traitement rapide, mais la plupart du temps, elle semble plutôt agir comme le massage sur le spasme musculaire et c\u2019est ainsi qu\u2019il faudrait interpréter les manipulations répétées ou quotidiennes; son usage a été bien exposé dans un article récent (5).Elle comporte le désavantage de pouvoir déclencher le déchirement d\u2019un ligament vertébral postérieur déjà affaibli, accident assez rare il est vrai, mais dramatique et accompagné de violentes douleurs.Il se peut également, qu\u2019après un soulagement temporaire, le spasme et les douleurs soient exagérés.En 1282 tant que chirurgiens, il nous a été donné de voir des cas où ces phénomènes s\u2019étaient produits, particulièrement le dernier, à la suite de manipulation intempestives par des manipulateurs profanes.Cependant, il est probable que les manipulations soient appelées à jouer un rôle thérapeutique intéressant dès que leurs indications seront mieux définies.Traction.La traction continue, dont l\u2019action est moins héroïque et moins soudaine, offre précisément l\u2019avantage de vaincre graduellement le spasme musculaire.Elle oblige également le malade à observer rigoureusement le repos au lit.Elle semble plus efficace lorsqu\u2019on l\u2019applique aux membres inférieurs parce qu\u2019elle proserit la flexion des cuisses sur le bassin.Pour un sujet moyen, il faut employer un minimum de 15 livres de traction à chaque jambe et augmenter graduellement la durée des séances jusqu\u2019à maintenir la traction de façon à peu près continue au bout de 48 heures.Si le traitement doit donner, il y aura déjà une amélioration sensible au bout de 4 à 5 jours et la traction pourra être maintenue pendant 8 à 10 jours.La traction asymétrique sur un seul membre est beaucoup moins efficace.Lorsque la traction est employée de façon continue, il faut lever légèrement le pied du lit afin de faire contre-poids.La traction sur le bassin grâce à un corset spé- clal, offre l\u2019avantage de pouvoir être installée plus facilement; c\u2019est d\u2019ailleurs la seule qui est tolérée par certains malades.Avec contre- traction, on peut se servir de poids beaucoup plus considérables, jusqu\u2019à 100 livres, surtout si on l\u2019emploie de façon intermittente.Dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, il ne faut pas persister à faire usage de traction si les douleurs sont exagérées, car il peut s\u2019agir d\u2019un disque complètement séquestré dans le canal.Les tractions fortes et intermittentes sont aussi efficaces dans certains cas.Ceci se fait sur des tables spéciales employées pour des séances d\u2019une heure ou plus.Elles agissent un peu comme les manipulations: elles peuvent parfois exagérer les phénomènes de spasme musculaire.Disons que la traction, sous une BERTRAND er GIROUX : HERNIES DISCALES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 forme ou sous une autre, est actuellement le moyen le plus simple et le plus sûr de soulager la majorité des hernies discales.Moyens préventifs.Lors du traitement conservateur, le ligament vertébral postérieur ne peut être raffermi directement et la prévention d\u2019autres épisodes demande le renforcement du support musculaire lombaire et l\u2019élimination des mouvements de torsion brusque de la colonne.Après la phase aiguë, les muscles lombaires et abdominaux seront développés par la pratique d\u2019exercices musculaires appropriés, tout d\u2019abord sans mouvements de la colonne, comme, par exemple, les exercices suédois de tension musculaire.Par la suite, on emploiera des exercices avec mouvements gradués de la colonne tout en développant des bonnes habitudes posturales et en évitant les mouvements de flexion brusque avec torsion.Le corset orthopédique, qui aide à éviter les faux mouvements, a le grand désavantage de favoriser le relâchement musculaire en diminuant le tonus musculaire.Il est surtout indiqué pour ceux chez qui l\u2019exercice physique est à peu près impossible ou chez les sujets bien musclés qui doivent faire un travail physique violent ou encore, chez ceux qui doivent faire de longues ou de fréquentes randonnées en voiture.Il peut aussi servir dans la période de convalescence après une phase aiguë.B \u2014 Hernie discale cervicale.1 \u2014 Latérale (fig.2).Les principes et les moyens d\u2019action dans les cas de hernie discale cervicale latérale sont essentiellement les mêmes que pour les hernies de la région lombaire, soit: le repos, l\u2019immobilisation, la chaleur, le massage, les antalgiques et antispasmodiques, la manipulation et la traction.Dans ces cas, l'immobilisation est préférable au repos complet.Le collet feutré est encore la meilleure façon d\u2019obtenir une immobilisation du cou avec chaleur locale.Les collets de substance plastique ou de métal, qui sont moins encombrants, peuvent être employés l\u2019été ou lorsque le patient doit retourner au travail ou circuler à l\u2019extérieur.Le repos en position déclive sur un lit dur L\u2019Union Med.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 nous semble contre-irdiqué puisaue le patient doit mobiliser ses ariicu'\u2018ations cervicales chaque fois qu\u2019il veut relever la tête.Au contraire, lorsque le patient est couché, il doit être supporté par plusieurs oreillers placés sous les épaules ct la tête, afin de prévenir toute nécessité de flexion antérieure ct surtout, la chute de la tête lorsque, inconsciemment, il se tourne sur les cotés; de préférence, il doit continuer le port du collet au lit.Les Figure 2 Massages aident le spasme des scalènes et du trapèze que l\u2019on trouve au point d\u2019insertion de ces muscles sur les apophyses transverses et à l\u2019angle interne de l\u2019omoplate.Il existe à ces endroits une sensibilité indiscutable à la palpation.La médication est la même que dans les cas de hernie discale lombaire; à laquelle on peut y ajouter un sédatif à dose filée.Si on emploie des manipulations, elles devraient être faites avec traction mécanique BERTRAND er GIROUX: HERNIES DISCALES 1283 ou tout au moins manuelle sur la tête du malade.Nous avons vu plus d\u2019un cas de paraplégie a la suite de manipulations trop enthousiastes par des manipulateurs profanes.Traction en position assise.La traction en position assise semble le traitement de choix de ce genre de hernie.On recommande ordinairement des séances de 20 a 30 minutes, 5 à 6 fois par jour, avec des poids allant de 10 à 30 livres.Il faut prévenir le patient de cesser la traction dès qu\u2019il ressent des douleurs dans les articulations temporo-mandi- bulaires, car une sensibilité trop marquée de ces articulations devrait faire cesser la poursuite du traitement.Cet ennui peut être prévenu par l\u2019usage d\u2019un caoutchouc placé entre les dents à la façon des boxeurs.Depuis l\u2019emploi de la traction cervicale en position assise, le nombre de cas de hernies discales cervicales nécessitant une intervention chirurgicale ne dépasse pas un cas sur vingt.9 \u2014 Médiane (fig.3).Les hernies discales médianes se produisent ordinairement dans la région cervicale ou dorsale basse.Il en résulte des troubles de compression médullaire qui peuvent être soudains ou progressifs, simulant alors une sclérose latérale amyotrophique.La gravité de ces cas justifie un traitement chirurgical dont il sera question plus loin.2 \u2014 TRAITEMENT CHIRURGICAL A \u2014 Hernmie discale lombaire.Quand la hernie discale ne cède pas à un traitement médical ou lorsque les épisodes se répètent fréquemment et sont suffisamment prolongés, il faut procéder à une discoïdec- tomie.Pour que cette intervention soit efficace et pour éviter l\u2019ennui de lombalgie ultérieure, il est important de procéder à une dis- coïdectomie radicale et bilatérale.De plus, si le disque siège à L4, L5, il est également nécessaire d\u2019enlever le disque situé à L5, S1.Dans ces circonstances, les radiographies de contrôle montreront un affaissement de l\u2019espace inter-vertébral où il se produit une fusion fibreuse ou fibrocalcaire qui devrait permettre le retour au travail au bout de deux à trois 1284 BERTRAND gr GIROUX: HERNIES DISCALES mois.Cette opération permet de redonner au patient une colonne stable tout en lui permettant de se lever au bout de quelques jours et de retourner chez-lui après 8 à 10 jours.Nous pensons que la fusion avec greffe osseuse est une technique dont l\u2019usage doit être exceptionnel si la discoïdectomie est complète.Même lorsqu\u2019il existe une spondylolisthésis ou une sacralisation, la myélographie démontre ordinairement une hernie discale sous- Figure 3 jacente et, à l'exploration, l\u2019anomalie est ordinairement très bien fixée.La myélographie n\u2019est nécessaire que si le syndrome clinique n\u2019est pas bien tranché ou s\u2019il faut déterminer l\u2019importance d\u2019une maladie polydiscale.En effet, un disque hernié en latéral peut fort bien ne pas être décélé sur une myélographie et: seule l\u2019exploration peut permettre d\u2019établir la qualité du ligament L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 vertébral postérieur aux deux niveaux les plus fréquemment intéressés, c\u2019est-à-dire L4- L5 et L5-S1, qui sont explorés de façon systématique.B \u2014 Hernie discale cervicale.1 \u2014 Latérale.Dans la hernie cervicale latérale, il est toujours opportun de faire une myélographie.En effet, la colonne cervicale ne supporte pas le même poids que la colonne lombaire et l\u2019on peut fort bien, dans ces cas, se contenter d\u2019une discoïdectomie unilatérale.Seuls seront explorés les disques que la clinique ou la myélographie ont signalés comme pathologiques; d\u2019ailleurs, la myélographie cervicale est beaucoup plus adéquate puisque le liquide de contraste remplit plus complètement le canal vertébral.Que le disque soit enlevé par voie intra ou extra-durale il est très important de ne pas léser les racines et surtout la mœlle adjacente.La discoïdectomie doit tout de même être aussi complète que possible, car il ne faudrait pas que les fragments dégénérés sortent ultérieurement dans le canal vertébral par la brêche opératoire.Comme on peut le croire, la récupération fonctionnelle est plus rapide dans la région cervicale.2 \u2014 Médiane.Depuis quelques années nous avons eu l\u2019occasion d\u2019opérer un assez bon nombre de hernies discales cervicales médianes\u2018avec compression médullaire.Si les résultats sont intéressans dans les cas chroniques à évolution progressive, ils sont beaucoup plus frappants lors d\u2019une hernie discale aiguë.Celle-ci peut arriver après un incident banal, comme par exemple après un mouvement brusque de rotation de la tête; témoin cette femme tombée quadriplégique au moment où elle se retournait pour prendre un objet sur une étagère.La plupart du temps il s\u2019agit d\u2019un accident plus important.Ainsi, il y a quelques semaines, nous avons opéré un patient devenu quadriplégique après être tombé d\u2019un voyage de foin.La radiographie de la colonne cervicale ne montrait pas de fracture ni luxation de la colonne, malgré un test de IRE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 « Queckenstedt » négatif.Une myélographie d'urgence a permis de voir une obstruction avec blocage incomplet du liquide au niveau de C4-C5, et fut suivie d\u2019une discoïdectomie; actuellement il y a récupération partielle des mouvements dans les membres inférieurs.La plupart des patients chez qui cette intervention a été faite, au cours des dernières années, ont récupéré en grande partie.Le pronostic est donc infiniment plus favorable que dans les cas de fracture-luxation de la colonne et écrasement médullaire.Dans les cas de hernies médianes aiguës, 11 faut procéder aussitôt que possible à l\u2019exérèse de la hernie après myélographie, et ne pas se contenter d\u2019une simple section des ligaments dentelés.Résumé Les hernies des disques inter-vertébraux sont des phénomènes mécaniques.Les hernies latérales avec compression radiculaire, où la douleur est le symptôme cardinal, sont passibles d\u2019un traitement purement médical dans la grande majorité des cas.Le repos, l\u2019immobilisation, la chaleur, les massages, les antalgiques et les antispasmodiques, les manipulations et surtout la traction sont actuellement les principaux moyens thérapeutiques pour obtenir la régression des symptômes.Il faut ensuite prévenir les récidives par des habitudes et des exercices appropriés et, si nécessaire, le port d\u2019un corset.Le traitement chirurgical doit être réservé dans les cas rebelles au traitement médical et si les récidives sont fréquentes.La discoïdectomie lombaire devrait être radicale et bilatérale et l\u2019usage de greffon osseux devrait être exceptionnel.BERTRAND er GIROUX: HERNIES DISCALES 1285 D\u2019autre part, dans les hernies discales cervicales latérales, la discoïdectomie doit être limitée, d\u2019après les indications cliniques et myélographiques.Quant aux hernies discales médianes avec signes de compression médullaire, leur gravité justifie ordinairement un traitement chirurgical d\u2019emblée.Summary Intervertebral herniated disks are mechanical lesions.In lateral herniations producing nerve root compression where pain is the main symptom, conservative management is sufficient in the majority of cases.Rest, immobilization, local heat, massages, analgesics and antispasmodies, manipulations and traction are the therapeutic means usually employed.Recurrences must be prevented by doing proper exercises and, if necessary, by wearing a brace.Surgery is indicated in cases which do not improve with conservative therapy and in recurrences.Lumbar discoidectomy should be radical and bilateral; spinal fusion should be exceptional.However, in lateral cervical herniated disks, the operation should be according to clinical and myelographic findings.Where there is cord compression by medial disks, surgery is usually mandatory.BIBLIOGRAPHIE (1) W.J.MIXTER et J.S.BARR: Rupture of the intervertebral disk with involvement of the spinal canal.New England J.Med., 211: 210-215, 1934.(2) C.BERTRAND: Les disques intervertébraux.Physio-pathologie et notions cliniques actuelles.L'Union Méd.du Canada, 74: 1196-1204, 1945.(3) R.G.SPURLING: Lestons of the lumbar Inter- vertebral Disk.Charles C.Thomas, Springfield, 1953.(4) T.LEWIS: Pain.Macmillan, New-York, 1942, p.192.(5) W.B.PARSONS et J.D.CUMMING: Manipulations in Back Pain.Canad.M.Ass.J., 79: 103-109, 1958. MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE François CLOUTIER, F.R.C.P.(C), F.A.P.A., Hôpital Notre-Dame (Montréal).Un article sur les méthodes thérapeutiques tinction se rattache aux deux tendances tra en psychiatrie ne peut être que schématique.Est-il seulement possible de discuter en quelques pages les différentes possibilités de traitement qui s\u2019offrent au psychiatre moderne?Il faut accepter d\u2019être incomplet, ne pas craindre les raccourcis, renoncer aux nuances.La meilleure façon de procéder me paraît être la suivante: dresser un tableau synoptique des principales variétés de traitement et ne commenter que les plus importants.Il ne faudrait pas chercher dans un texte forcément sommaire de descriptions compliquées ou de classifications originales.Les techniques encore en expérimentation ou rarement employées n\u2019y ont guère leur place.Malgré ses limitations, un tel tableau me paraît utile.Il doit pouvoir servir de cadre de référence à tous les médecins, spécialisés ou non.Son but n\u2019est pas d\u2019être exhaustif mais d\u2019indiquer les principales tendances de la psychiatrie sur le plan du traitement.PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES Il y a intérêt à insister sur quelques notions générales avant de passer à l\u2019étude des techniques proprement dites.Réfléchir sur l\u2019acte thérapeutique quel qu\u2019il soit se révèle toujours fructueux.Le choix d\u2019un traitement, la façon de l\u2019appliquer, ses indications mêmes découlent nécessairement d\u2019une certaine façon de comprendre la maladie.C\u2019est dire qu\u2019on ne peut ignorer les conceptions actuelles de la psychiatrie lorsqu'on parle traitement.Il faut les intégrer à la théorie comme à la pratique.Quelques principes de base semblent essentiels à toute discussion dans ce domaine.Unité des méthodes Il est classique de distinguer les traitements physiques ou biologiques des traitements psychologiques ou psychothérapiques.Cette dis- ditionnelles de la psychiatrie sur le plan étiologique: la tendance organiciste et la tendance psychogénétiste.Un dualisme aussi artificiel est dépassé aujourd\u2019hui.L\u2019homme se présente comme un tout s\u2019exprimant à deux niveaux d'activité: le physique et le psychique.Il n\u2019y a plus opposition de ses différents aspects mais intégration.Les conséquences de cette attitude sont extrêmement importantes.Dans cette perspective, les traitements physiques et les traitements psychologiques loin de s\u2019adresser à différents types de réaction suivant des conceptions étiologiques discutables trouvent des indications contemporaines.La même maladie peut bénéficier des uns comme des autres, successivement ou en même temps.On peut se représenter les différentes variétés de traitement sous la forme d\u2019une ligne droite.À une extrémité, se situent les méthodes exclusivement physiques, à l\u2019autre celles de nature psychologique.Entre les deux, toutes les combinaisons deviennent possibles.Ce sont ces combinaisons participant des techniques physiques et psychologiques qui constituent la grande majorité des thérapeutiques.En pratique, il est rare qu\u2019une réaction ne relève pas de plusieurs formules à la fois.La distinction n\u2019est conservée que pour sa valeur de commodité et pour des raisons didactiques.Non spécificité Il n\u2019existe pas en psychiatrie de maladie au sens où on l\u2019entend en médecine à l\u2019exception peut-être des psychoses dites organiques: psychoses séniles ou préséniles, paralysie générale etc.Une entité morbide en pathologie générale est fondée sur trois critères principaux: la similarité du tableau clinique, l\u2019étiologie commune et l\u2019identité lésionnelle au sens large.meer m+ = © forma rag + eee L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Ce sont les bases mêmes de la méthode ana- tomo-clinique qui ne peut s\u2019appliquer telle quelle en psychiatrie du moins dans l\u2019état actuel de cette science.Les classifications habituelles tiennent compte du seul élément qui tombe sous l\u2019observation: la similitude du tableau clinique.Les groupes nosologiques qui en découlent sont nécessairement mal isolés, le plus souvent vagues.D\u2019autres classifications ont été proposées qui dépassent la simple description clinique pour s\u2019adresser aux mécanismes psychopathologiques sous-jacents.Quelque soit le système adopté, la pathologie psychiatrique se présente davantage sous forme de réactions générales de l\u2019individu que de maladies au sens traditionnel.Le symptôme s\u2019exprime sur le plan psychologique (phobie, obsession, délire) sur le plan psychosomatique (palpitation, douleur, ulcère d\u2019estomac) sur le plan des relations avec le milieu extérieur c\u2019est-à-dire du comportement (troubles caractériels, délinquence) sans que ces plans s\u2019excluent les uns les autres.Ces explications permettent de comprendre pourquoi il n\u2019y a pas de traitement vraiment spécifique en psychiatrie, pourquoi également certaines techniques empiriques comme l\u2019électrochoc peuvent agir sur des états apparemment contradictoires du point de vue clinique: manie et mélancolie par exemple.Il est presque illusoire de vouloir décrire une méthode de traitement en l\u2019accompagnant de ces indications.Il faut surtout retenir que la seule attitude thérapeutique valable est multifac- torielle.Dans la plupart des cas, le psychiatre ne doit pas se limiter à une technique mais tenir compte d\u2019un ensemble.Evaluation des résultats L\u2019appréciation d\u2019une méthode de traitement en psychiatrie est particulièrement complexe et délicate.Il faut en incriminer l\u2019imprécision du diagnostic, les difficultés du pronostic, la subjectivité de l\u2019expérimentateur ainsi que son influence plus ou moins consciente sur le malade.Comment s\u2019étonner dans ces conditions qu\u2019un grand nombre de traitements connais- CLOUTIER: PSYCHIATRIE 1287 sent une vogue passagère ou ne donnent de résultats qu\u2019entre les mains de leurs auteurs! Ou que des méthodes qui paraissaient acquises définitivement comme la cure de Sakel soient à nouveau remises en question.Cette remarque s'applique tout autant aux techniques psychothérapiques et à leurs nombreuses variations.L\u2019évaluation des résultats fait appel à de très nombreux facteurs souvent difficiles à dissocier.C\u2019est le cas par exemple de l\u2019expérimentation pharmacologique.Est-il seulement possible de tenir compte de l\u2019action propre du médicament, de son effet pharmacodynamique, du rôle que le simple fait de prescrire joue chez tel sujet étant donné sa psychopathologie, de l'influence du milieu hospitalier, de l\u2019évolution spontanée du processus morbide?Les malades psychiatriques présentent par définition des réactions hautement individualisées et on peut se demander s\u2019ils sont seulement comparables.L\u2019effet médicamenteux favorable dépend peut-être autant des facteurs psychodynamiques en cause que des facteurs neurophysiologiques.Il faut nécessairement se contenter d\u2019approximations.Tout en se gardant de scepticisme, tentation du psychiatre qui pratique depuis quelques années, il y a lieu d\u2019être circonspect devant certaines nouveautés.Le bon sens reste le meilleur guide.Ce bon sens ne peut naître que d\u2019une connaissance profonde de la réaction psychiatrique, de son évolution dans le temps autrement dit de son histoire naturelle.TRAITEMENTS PHYSIQUES La découverte de l\u2019insulinothérapie (Sakel 1934) marque le début de ce grand mouvement thérapeutique qui devait influencer si profondément la psychiatrie dans le domaine des traitements physiologiques.Cette découverte fut rapidement suivie d\u2019une autre tout aussi importante: la convulsivothérapie d\u2019abord par agent chimique (le métrazol avec Meduna en 1937) puis par agent physique (I\u2019électro-choc avec Cerletti et Bini en 1938).A ces méthodes devenues classiques est venu s\u2019ajouter depuis moins de dix ans toute une 1288 gamme de médicaments enfin efficaces.Il faut en tenir compte non seulement à cause de leur action propre mais également parce qu\u2019ils ont modifié les indications habituelles des traitements dits de choc.L'évolution thérapeutique s\u2019est tellement accélérée qu\u2019il est impossible de proposer des normes définitives.L\u2019insuline dans son utilisation psychiatrique s\u2019administre à doses suffisamment élevées pour provoquer chez le malade un coma profond (cure de Sakel) ou à doses plus faibles ne déterminant qu\u2019une somnolence avec sédation (insulinothérapie modifiée ou chocs humides).La cure de Sakel comprend des comas quotidiens se prolongeant pendant une heure au moins pour une série de trente traitements ou plus.La technique est délicate d\u2019application, comporte certains dangers et exige une organisation hospitalière que ne nécessitent pas les méthodes modifiées.On a voulu présenter la cure de Sakel comme un traitement presque spécifique de la schizophrénie.Les espoirs qu\u2019elle avait fait naître ne se sont malheureusement pas vérifiés.Si une cure bien conduite donne des résultats, ceux-ci sont rarement réguliers et ne tiennent pas toujours devant une période d\u2019observation prolongée.Ses effets favorables sont souvent attribuables à l\u2019attitude psycho- thérapique du personnel médical et au programme de réhabilitation auxquels sont soumis les malades.De nombreux centres ont abandonné la cure de Sakel ou ne l\u2019emploient qu\u2019occasionnellement.En revanche, l\u2019insulinothérapie modifiée connaît une vogue considérable.Elle compte ses indications dans les états anxieux ou dépressifs sans troubles profonds de la personnalité.L'effet tonique de l\u2019insuline, l\u2019augmentation de l\u2019appétit ainsi qu\u2019un nursing attentif amènent des améliorations satisfaisantes.Les malades fatigués et amaigris semblent en bénéficier particulièrement.Quant au métrazol, il n\u2019est guère utilisé aujourd\u2019hui.On lui a rapidement préféré l\u2019élec- tro-choc, plus sûr et plus facile à contrôler.Le mécanisme d\u2019action de l\u2019électro-choc reste CLOUTIER: PSYCHIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 imprécis malgré l\u2019existence de nombreuses théories tant physiologiques que psychologiques.Peut-être peut-on penser à une influence diencéphalique.Plus que tout autre thérapeutique, cette méthode a bouleversé le pronostic de plusieurs réactions psychiatriques.La mélancolie, la psychose maniaco-dépressive davantage dans sa phase dépressive constituent des indications de choix.Les états paranoïdes, les réactions schizophréniques, formes aiguës surtout, réagissent souvent favorablement.Ses indications se sont amenuisées depuis l\u2019apparition des tranquillisants mais elles conservent toute leur importance.Il reste qu\u2019à mon avis, on a tendance à en abuser particulièrement dans les névroses.Il est rare qu\u2019une névrose, conséquence d\u2019un problème de personnalité, en justifie l\u2019usage.Du moins, faut-il avoir épuisé les possibilités psycho- thérapiques et médicamenteuses et n\u2019espérer qu\u2019une modification superficielle.L\u2019électro-choc se prescrit sous forme de série variant de quelques traitements à dix ou davantage, précédé à l\u2019occasion d\u2019une prémédication sédative.Il existe des traitements d'entretien pour certains états chroniques.Une modification intéressante de la technique con- site à utiliser un curatisant de synthèse pour diminuer la crise convulsive et pallier aux complications fréquentes que sont les fractures.L'anesthésie générale est souvent très utile chez des malades dont l\u2019état physique risquerait de constituer une contre-indication.Avec la psychochirurgie, on pénètre dans un domaine fort discuté, celui des interventions sur l\u2019encéphale dans le but d\u2019influencer les troubles mentaux.Les techniques opératoires varient suivant les auteurs.C\u2019est la lobotomie préfrontale (Moniz 1935) qui reste encore l'intervention la plus courante.L'opération à elle seule ne permet pas toujours d\u2019escompter un résultat favorable.Il faut prévoir un programme de réhabilitation qui revient à une véritable rééducation du malade.Est-il besoin de rappeler que la psychochirurgie ne doit être employée qu\u2019après l\u2019échec des thérapeutiques classiques.Si elle a d\u2019ail- L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 leurs perdu beaucoup de son importance depuis l\u2019apparition des médicaments neuroleptiques, elle reste utilisée dans la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive et certaines névroses surtout la névrose obsessive-compul- sive.Les statistiques récentes de Freeman à - la suite de périodes d\u2019observation prolongée sont nettement optimistes.À mon sens, la psychochirurgie doit rester une technique d\u2019exception et ses indications me paraissent extrêmement rares.Pour ce qui est des médicaments neurotropes, ils jouent en psychiatrie un rôle essentiel.On les associe fréquemment aux psychothérapies superficielles et ils constituent la base d\u2019un grand nombre de traitements au bureau ou à l'hôpital.Aucun médecin quelque soit sa spécialité ne pourrait s\u2019en passer.La pharmacopée sans les hypnotiques, les sédatifs ou les stimulants se trouverait singulièrement appauvrie.Il est inutile d\u2019insister sur ces médicaments connus.L'équilibre entre sédatifs et stimulants n\u2019est pas toujours facile à établir.Une séda- tion s\u2019adressant à l\u2019anxiété sous-jacente est souvent plus utile qu\u2019une stimulation qui semblerait logiquement s\u2019imposer chez les déprimés ou les fatigués.De plus, il ne faut jamais oublier qu\u2019un comprimé ne remplace pas la psychothérapie ou la simple compréhension que vient chercher le malade chez son médecin.Une prescription n\u2019est jamais qu\u2019une béquille.Ce sont désormais les neuroleptiques qui présentent le plus d\u2019intérêt.L\u2019introduction de la chlorpromazine a autant d\u2019importance que la découverte de l\u2019insulinothérapie ou de la convulsivothérapie.Il n\u2019est pas exagéré de dire qu\u2019une ère nouvelle s\u2019est ouverte en psychiatrie depuis quelques années.Parler de tous les nouveaux produits qui ne cessent d\u2019apparaître sur le marché n\u2019est évidemment pas possible.Ils sont trop nombreux et un bon nombre n\u2019ont pas encore fait leur preuve.Il vaut mieux s\u2019en tenir à ceux qui sont le mieux connus et dont les effets sont valables.CLOUTIER: PSYCHIATRIE 1289 C\u2019est la chlorpromazine qui de l\u2019avis général constitue encore la médication la plus utile malgré sa toxicité relative.Son action s'exerce moins sur l\u2019anxiété ou la dépression que sur l\u2019agitation.Si l\u2019on tient compte de ce principe, ses indications sont variées: manie, hypoma- nie, état paranoïde, schizophrénie, névrose, etc\u2026 Son utilisation a profondément changé l\u2019aspect de l\u2019hôpital psychiatrique.A l\u2019hôpital général, il est devenu possible d\u2019admettre des malades qui autrefois parce qu\u2019incontrôlables auraient été immédiatement internés.Au bureau, le psychiatre arrive à maintenir certains cas chroniques en les rendant accessibles à la psychothérapie.Il existe toute une série de médicaments voisins qui sont moins toxiques: la promazine, la prométhazine, la mépazine (Pacatal), la prochlorpérazine (Compazine).Ils reconnaissent à peu près les mêmes indications.C\u2019est aussi le cas de la réserpine (Serpasil) dont l\u2019effet neurotrope est plus poussé ainsi que de la perphénazine (Trilafon).Le méprobamate n\u2019est pas aussi utile que ces derniers médicaments dans les psychoses chroniques et n\u2019a qu\u2019une action modérée sur l\u2019agitation.Son intérêt n\u2019est pas négligeable cependant dans l\u2019anxiété qu\u2019il influence favorablement.Il serait possible de citer bien d\u2019autres produits qui se sont révélés plutôt décevants.C\u2019est le cas du Frenquel par exemple.Une nouvelle série de médicaments commence à apparaître.Plusieurs sont sous expérimentation et semblent promettre beaucoup.Ce sont les anti-dépressifs.Parmi ceux-ci, le marsilid s\u2019est révélé trop toxique pour l\u2019usage général.À noter que l\u2019élément dépressif est celui qui jusqu\u2019ici a semblé le plus résistant à la chimiothérapie.L\u2019action des hormones en psychiatrie est beaucoup plus limitée qu\u2019on serait porté à le croire sauf peut-être dans certains états où une déficience importante s'accompagne de troubles mentaux secondaires.La thyroïde a été utilisée dans la schizophrénie avec un succès limité.On prescrit assez fréquemment 1290 du testostérone dans les états dépressifs surtout à la période climatérique avec parfois des résultats favorables.Les stéroïdes sont actuellement l\u2019objet de recherches intéressantes.On a rapporté plusieurs essais thérapeutiques dans des cas de réactions anxieuses névrotiques et dans l\u2019alcoolisme.Pour ce qui est des vitamines, elles donnent lieu à des remarques analogues.À part les manifestations psychiatriques secondaires aux avitaminoses connues comme la pélagre, l\u2019en- céphalopathie de Wernicke, le syndrome neu- ro-anémique par exemple, il n\u2019existe pas d\u2019indication spécifique en psychiatrie.Mais on salt que certaines précarences peuvent se manifester par des symptômes psychosomatiques.C\u2019est ainsi qu\u2019une fatigue est loin de toujours avoir des causes émotionnelles et qu\u2019il est essentiel d\u2019établir le bilan physique de son malade.Il faut bien se résoudre à ne pas parler des techniques moins courantes.Un manuel entier n\u2019y suffirait pas.La plupart de ces méthodes n\u2019ont donné que des résultats trop irréguliers pour qu\u2019on leur donne une importance égale à celle des techniques discutées.On peut se reporter au tableau général pour une nomenclature d\u2019ailleurs incomplète.Il y a peut-être lieu de souligner l\u2019intérêt de la cure de sommeil employée sur une grande échelle en Russie et qui semble trouver un renouveau d\u2019intérêt.TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES On a pu dire que la psychothérapie a toujours existé.Si on la ramène à un moyen d\u2019influencer favorablement la personnalité d\u2019un sujet sans l\u2019aide de médicaments ou de moyens physiques, cela n\u2019est pas douteux.Toute relation humaine peut devenir psycho- thérapique dans certaines circonstances.L\u2019acte médical le plus banal prend presque toujours cette valeur.La psychiatrie du siècle dernier a connu ses traitements moraux.On peut les considérer comme des psychothérapies au sens large.CLOUTIER: PSYCHIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Mais c\u2019est vraiment à notre époque que le mot à pris son acception.À noter que, historiquement, les techniques psychothérapiques sont antérieures aux traitements physiques.Ce sont elles qui ont vraiment déterminées l\u2019essor - actuel de la psychiatrie.Des dizaines de définitions ont été proposées.Elles se fondent presque toutes sur les quelques éléments suivants.1.\u2014 La psychothérapie a un but thérapeutique.Elle cherche à guérir ou à soulager.2.\u2014 Elle s'adresse à des symptômes psychosomatiques dont les causes sont émotionnelles.3.\u2014 Elle s\u2019établit dans le cadre d\u2019une relation professionnelle déterminée et délibérément provoquée.4.\u2014 Elle utilise des moyens psychologiques qui tendent à améliorer la personnalité.5.\u2014 Elle fait appel à des connaissances et à des théories sur la personnalité normale et pathologique.Les différentes techniques psychothérapi- ques se caractérisent assez bien d\u2019après les buts poursuivis.C\u2019est sans doute le meilleur moyen de les décrire.On peut distinguer les psychothérapies dites de soutien des psychothérapies profondes.Les premières cherchent à renforcer les défenses déjà existantes au sein de la personnalité.Elles favorisent le réfou- lement le cas échéant et tendent à assurer un équilibre relatif en améliorant le contrôle du malade sur ses tendances.Les secondes visent à des changements structuraux de la personnalité en favorisant l\u2019éclosion de ses meilleures potentialités.Ce but est atteint en permettant aux malades d\u2019acquérir de l\u2019insight c\u2019est-à-dire de prendre conscience de leurs conflits et de leurs problèmes tout en les intégrant à leur moi.Chaque groupe se subdivise suivant les techniques proposées ct d\u2019après les conceptions de leurs auteurs.Les différences théoriques souvent importantes sur le plan doctrinal s\u2019abolissent sur le plan pratique.Un résultat favorable peut parfois être obtenu par diverses techniques chez un même malade. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 La relation psychothérapique est habituellement individuelle.Le thérapeute et son malade se trouvent engagés dans ce mode spécial de communication humaine qu'est le colloque thérapeutique.Mais depuis nombre d\u2019années, on s\u2019est intéressé aux psychothérapies dites de groupe.Plusieurs malades sont traités simultanément dans des conditions déterminées.Cette innovation n\u2019est pas née seulement des raisons économiques qu\u2019on imagine.Il y a une dynamique du groupe qui peut être utilisée à des fins thérapeutiques.Est-ce que les symptômes psychiatriques ne s\u2019expriment pas souvent sur le plan des relations interpersonnelles et dans le sens d\u2019une mésadaptation sociale?Les techniques des psychothérapies collectives bien que variées participent des principes déjà énoncés et peuvent rentrer dans le cadre soit des méthodes de soutien ou des psychothérapies d\u2019insight.Des règles techniques s\u2019appliquent à différentes catégories de malades suivant le diagnostic, le genre de problème en cause et l\u2019âge.Il y a les psychothérapies spéciales des psychoses, les psychothérapies chez les schizophrènes.Il y a les psychothérapies de certains problèmes sexuels comme l\u2019impuissance, la frigidité, les difficultés conjugales.Il y a les psychothérapies des adolescents ou des enfants.La psychiatrie infantile sous l\u2019aspect traitement est aussi individualisée par rapport à la psychiatrie d\u2019adulte que la pédiatrie et la médecine interne.Le tableau général donne une idée des principales variétés de psychothérapie.On remarquera que les psychothérapies de soutien paraissent assez banales.Bien des médecins les pratiquent sans se les formuler ou les appeler par leur nom.Il est certain cependant qu\u2019une connaissance des principes psychiatriques et de la dynamique de la personnalité du sujet les rendent plus efficaces.Pour ce qui est des psychothérapies profondes, elles exigent une formation particulière.Seules, elles peuvent amener une guérison véritable par opposition avec les psychothérapies de soutien surtout palliatives.CLOUTIER: PSYCHIATRIE 1291 Cette classification est d\u2019ailleurs artificielle.Certaines techniques s\u2019inspirent des psychothérapies de soutien ou des psychothérapies profondes suivant l\u2019usage qu\u2019on en fait.Par exemple, l\u2019hypnotisme peut être utilisé uniquement pour sa valeur de suggestion (psychothérapie de soutien) ou servir à analyser certains problèmes inconscients en favorisant leur apparition en surface (psychothérapie profonde).Il y a lieu de situer la psychanalyse dans ce schéma.Elle se présente comme le type idéal de psychothérapie profonde.Son utili- lité n\u2019est pas contestable sous sa forme classique.Mais elle a donné naissance à des techniques modifiées ou dérivées qui présentent un intérêt beaucoup plus immédiat en pratique psychiatrique courante.Quelles sont les indications des psychothérapies?Le choix d\u2019une technique se fonde beaucoup plus sur l\u2019étude totale de la personnalité d\u2019un sujet donné que sur le diagnostic clinique.Il n\u2019est donc pas possible de proposer des formules toutes faites et d'affirmer par exemple que telle technique doit s\u2019employer dans telle ou telle réaction.Il suffit de se rapporter au principe de la non spécificité thérapeutique particulièrement valable dans le secteur des traitements psychologiques pour comprendre cette limitation.La psychopathologie du patient, son degré d\u2019intelligence, la force de son moi, sa rigidité ou sa souplesse, le contexte social représentent autant d\u2019éléments dont il faut tenir compte.On peut dire que les psychothérapies de soutien sont utiles dans les états anxieux et dépressifs mineurs, les phobies, les états hypo- chondriaques légers, les manifestations psychosomatiques, les réactions caractérielles.Elles sont particulièrement valables lorsqu\u2019il s\u2019agit de maintenir un malade chronique dans des conditions acceptables même sans l\u2019espoir de guérison.Aussi, lorsqu'une psychothérapie profonde est impossible pour des raisons inhérentes à la personnalité du malade et qu\u2019on est obligé de se contenter de buts thérapeutiques moins ambitieux. 1292 CLOUTIER: PSYCHIATRIE La psychothérapie profonde constitue le traitement de choix dans les névroses bien structurées: névrose d\u2019angoisse, hystérie de conversion, névrose obsessive-compulsive, névrose de caractère, troubles sexuels.Dans les psychoses, son usage est restreint à cause de la nature même du phénomène pathologique et des difficultés de communication avec le malade.Certains auteurs emploient des techniques modifiées dans la schizophrénie avec des succès souvent étonnants.Il s\u2019agit de techniques d\u2019exception, extrêmement difficiles et exigeant de la part du thérapeute des qualités spéciales.Est-ce qu\u2019on ne pourrait pas rattacher aux traitements psychologiques les thérapies d\u2019occupation qui ont pris une importance considérable depuis quelques années ainsi que les thérapies de récréation?Ce serait une erreur de ramener ces techniques à des moyens commodes d'occuper ou d\u2019amuser les malades dans un service hospitalier.Elles répondent à des buts précis et rentrent dans le cadre des programmes de réhabilitation psychiatrique.La thérapie d\u2019occupation tend à la resocia- lisation en favorisant le travail de groupe.Le travail surtout manuel permet à un sujet d\u2019extérioriser certaines de ses tendances, de libérer son agressivité, de diminuer son anxiété tout en se réalisant à travers une action concrète.Ces thérapies doivent, pour plus d\u2019efficacité, être intégrées dans un plan d\u2019ensemble.Dans cette perspective, les thérapeutes jouent un rôle psychothérapique authentique.Les thérapies récréationnelles ont une valeur identique.Le jeu, qu\u2019il s\u2019agisse de sport ou d'activités culturelles, est considéré comme un moyen d'expression.C\u2019est en ce sens qu\u2019il devient un véritable traitement.Le malade reprend contact avec la réalité et entre en relation avec le monde extérieur.Il n\u2019est pas possible en quelques mots de donner une idée de la richesse de ces nouvelles techniques.Elles sont indispensables à tout service psychiatrique bien organisé.CONCLUSION La psychiatrie moderne est loin d\u2019être dé- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 pourvue dans la sphère thérapeutique.Mais il ne faudrait pas que l\u2019énumération des différentes variétés de traitement fassent oublier l\u2019essentiel c\u2019est-à-dire l\u2019attitude thérapeutique du médecin.Cette attitude doit être suffisamment souple pour permettre d\u2019utiliser tous les traitements qui paraissent indiqués sans se limiter à une seule technique pour des raisons doctrinales.Elle doit être suffisamment réfléchie pour ne jamais perdre de vue l\u2019unité de l\u2019être humain sous son aspect psychique et son aspect psychologique, unité qui se traduit sur le plan thérapeutique.Elle doit être empreinte de patience et de cette idéale compréhension qui, en dépassant la technique, définit la véritable mission de la médecine.TABLEAU DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 1.\u2014 TRAITEMENTS PHYSIQUES 1\u2014 Traitements de chocs a) insulinothérapie \u2014 cure de Sakel \u2014 cures modifiées b) électro-chocs \u2014 avec convulsion \u2014 sans convulsion c) métrazol 2 \u2014 Psychochirurgie a) lobotomie frontale (section de faisceaux) \u2014 temporale (Freeman) \u2014 transorbitaire (Fiamberti) b) lobectomie frontale (ablation partielle ou non du lobe) c) topectomie (réaction d\u2019aires frontales) d) divers (interventions sur d\u2019autres lobes ou régions cérébrales) \u2014 lobectomie temporale \u2014 noyau amydalien \u2014 région thalamo-hypophysaire 3\u2014 Médicaments neurotropes a) modificateurs du système nerveux central \u2014 neuro-dépresseurs \u2014 neuro-excitants b) modificateurs du système nerveux autonome \u2014 parasympatholytiques \u2014 sympatholytiques \u2014 antihistaminiques c) neuroleptiques (tranquillisants, ataraxiques) \u2014 chlorpromazine (largactil) \u2014réserpine (serpasil) L\u2019Union Méd.Canada CLOUTIER: PSYCHIATRIE 1293 Tome 87 \u2014 Nov.1958 \u2014 méprobomate (équanil, miltown) \u2014 perphémazine (trilafon) d) anti-dépressifs 4 \u2014 Hormonothéramie \u2014 thyroïde \u2014 hormones hypophyso-surrénaliennes \u2014 hormones sexuelles 5\u2014 Méthodes diverses \u2014 électronarcose \u2014 cure de sommeil \u2014 anoxie cérébrale (Meduna) \u2014 pyrétothérapie \u2014 physiothérapie \u2014 vitaminothérapie \u2014 choc à l\u2019acétylcholine II \u2014 TRAITÈMENTS PSYCHOLOGIQUES 1\u2014 Psychothérapies de soutien a) ventilation b) persuasion c) suggestion d) hypnose (hypnothérapie) e) abréaction (narco-analyse) f) réassurance g) rééducation h) non directive (Rogers) 2\u2014 Psychothérapies profondes (d\u2019insight) a) psychanalyse freudienne b) psychothérapies d\u2019inspiration analytique c) autres types d\u2019analyses: \u2014 psychanalyse de Jung \u2014 analyse existentielle \u2014 psychothérapie Adlerienne \u2014 psycho-biologie (Meyer) 3.\u2014 Psychothérapies de groupe (classification suivant le type de groupe et les buts poursuivis) 4\u2014 Thérapeutiques spéciales a) d\u2019occupation b) de récréation ce) de relaxation Résumé Nous avons essayé, dans cet article, de dé- ecrire brièvement les différentes variétés de traitements en psychiatrie à partir d\u2019un schéma général.De plus, il nous a semblé utile d\u2019insister sur certains principes thérapeutiques découlant des conceptions psychiatriques modernes.Summary Short descriptions of the most important treatment procedures used in psychiatry are found in this article.Basic therapeutic principles in relation with modern concepts in psychiatry are also emphasized. INDICATIONS CHIRURGICALES DANS LES MALADIES CIRCULATOIRES Georges-E.CARTIER, Paul CARTIER et Paul STANLEY, Section des maladies cardio-vasculaires, Service de Chirurgie, Hôtel-Dieu de Montréal.Ce travail, presqu\u2019uniquement le fruit de l\u2019expérience personnelle des auteurs, se voudrait de consultation profitable pour le praticien et l\u2019élève.En voici la division.A un rappel des notions de base fait suite le schéma d\u2019un examen simple chez un malade se plaignant de ses membres.La troisième section comprend la nomenclature par groupes des diverses affections circulatoires justifiables de la chirurgie, avec quelques moyens faciles de les identifier.Après cela, indication des différentes interventions possibles, de pratiques courante dans un centre de chirurgie vasculaire et énumération des maladies qui en relèvent.! INDICATIONS CHIRURGICALES Les maladies circulatoires et leurs complications ont souvent un double mécanisme pa- thogénique physiologique et organique.La physiologie végétative, facteur considérable des désordres circulatoires, est et demeure d\u2019étude laborieuse; elle demande des connaissances anatomiques, physiologiques et pharmacodynamiques du système autonome mais aussi, pour l\u2019établissement du diagnostic différentiel, des renseignements assez poussés sur le système nerveux cérébro-spinal, les muscles, les os et les articulations; enfin une certaine dose de psychologie humaine nécessaire pour empêcher les errements dans le dédale des complaintes du patient.L\u2019aspect organique des lésions exige des notions solides d\u2019anatomie et de physiologie des vaisseaux: artères fibreuses et musculeu- 1.L\u2019objet de ce numéro: Mises au point thérapeutique ne nous permet pas de publier les trois premières parties, pourtant nécessaires au bon usage de la chirurgie dans les maladies circulatoires.La première tranche paraîtra done dans un prochain numéro.ses, artérioles, petits vaisseaux, plexus veinu- laires et veines, sinus et ganglions lymphatiques.Or, tout compte fait, ce qui encore se retient le mieux et se comprend le plus vite c\u2019est le nom des principales artères, des veines et leurs lésions macroscopiques: obstructions, dilatations.Il faut donc au médecin beaucoup de foi pour croire en la réalité de l\u2019action des interventions sur le sympathique.Ce qui vient en outre brouiller les cartes, ce sont les expériences de laboratoire faites sous pression et sur commande par des hommes parfois doués plus de curiosité et du besoin de se manifester que de la vocation réelle pour la recherche de la vérité au service de la condition humaine.C\u2019est ce qui nous vaut des affirmations étonnantes, parfois d'hommes sérieux, et qui vont à l\u2019encontre de l\u2019expérience même des malades, sinon de celle des chirurgiens, déjà vieille de trente ans.Les informations qui vont suivre sont le fruit de dix-huit années d\u2019expérience, d\u2019étude, d'observation, de récherche clinique et de traitement des maladies circulatoires à l\u2019Hô- tel-Dieu.Nous avons fourni plus haut, en y ajoutant les signes et symptômes principaux, la nomenclature des maladies vasculaires pouvant bénéficier de la chirurgie.Voici à présent la liste des différentes opérations et des maladies auxquelles elles peuvent s\u2019appliquer.A.DESOBSTRUCTION ARTERIELLE, RESECTION ET GREFFE, DERIVATION ARTIFICIELLE 1.Embolie: indication formelle s\u2019il se trouve un chirurgien expérimenté.Sinon, traitement médical: infiltration lombaire et, plus tard, sympathectomie lombaire si le chirurgien sait la pratiquer très bien.2.Artériosclérose, artérite de Mônckeberg | L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 avec manifestation obstructives récentes (pouvant aller jusqu\u2019à quelques semaines) : désobstruction par thrombectomie ou throm- bo-endartériectomie précédée ou suivie de la sympathectomie.Parfois, au lieu de déboucher un long segment artériel, on pourra recourir à la dérivation artificielle (by-pass) proposée par Kun- lin.Cette dérivation se fera avec une homogreffe artificiel du type Edwards-Tapp.3.Le syndrome de Leriche ou les faux syndromes de Leriche seront heureusement traités par la thrombo-endartériectomie, par une homogreffe ou au moyen d\u2019un greffon artériel en Y dont le segment « aortique » est rectiligne ou se dilate en entonnoir.4.L\u2019anévrysme de l\u2019aorte abdominale est sans doute la maladie qui commande le plus l\u2019utilisation de ce type de greffon.5.Parfois l\u2019anévrysme de la crosse aortique sera réséqué et remplacé par un greffon.6.L\u2019anévrysme du creux poplité sera traité par résection et sympathectomie lombaire ou par greffe.7.Les grandes plaies artérielles ne sont pas toujours chanceuses.Raison principale: diagnostic retardataire ou méconnaissance totale.Tout le monde doit avoir l\u2019æil ouvert sur la couleur du membre et le doigt souple à palper les artères dès la première entrevue avec un accidenté puis à de fréquents intervalles après le traitement.Si les spasmes artériels n\u2019ont pas déjà gâté à jamais la vitalité des tissus, on pourra espérer dans la greffe et la sympathectomie.Si tout n\u2019est pas sauvé, au moins tout ne sera pas perdu.8.Les petites plaies artérielles devraient être traitées le plus souvent par résection et suture bout-à-bout en recourant, au besoin, à la flexion temporaire du membre.Les choses peuvent cependant ne pas aller comme on voudrait.La plaie peut avoir été infectée ou vue trop tard.Le chirurgien décide alors sur place de la conduite à tenir: nouvelle résection avec greffe, sympathectomie.À ces indications reconnues et sanctionnées par l\u2019expérience il faut en ajouter de nouvelles.CARTIER er CARTIER: MALADIES CIRCULATOIRES 1295 9.Le syndrome d'insuffisance cérébrale aiguë ou chronique par obstruction ou embolie de l\u2019artère vertébrale ou de l\u2019une des carotides primitive ou interne.10.Le syndrome de l\u2019obstruction des gros vaisseaux de la crosse aortique (syndrome de Martorell ou maladie de Takayasu).11.Le syndrome de l\u2019oblitération aiguë de l\u2019artère mésentérique.12.Le syndrome de « malabsorption » dû apparemment à l\u2019obstruction chronique de l\u2019artère mésentérique supérieure.13.L\u2019angine de poitrine, déjà soulagée chez-nous par la sympathectomie, le poudrage ou la ligature des mammaires internes.N.B \u2014 Presque toutes ces interventions seront accompagnées, précédés ou suivies d\u2019une sympathectomie.B.LA SYMPATHECTOMIE On ne pourra pas toujours, tant s\u2019en faut, désoblitérer ou remplacer les artères.La syM- PATHECTOMIE suppléera encore très avantageusement en allongeant le temps de marche, en l\u2019empêchant de se raccourcir, en soulageant les douleurs, en aidant les petites plaies à guérir, en permettant une amputation conservatrice.La sympathectomie joue un rôle de premier plan dans les affections suivantes.Maladie de Buerger avec claudication intermittente tenace et progressive, surtout s\u2019il y a déjà ulcération.Outre l\u2019abstinence impérieuse, définitive et totale du tabac, indication non moins impérieuse de la sympathectomie.Spasme intermittent et fréquent ou hyper- tome presque continue des grosses artères: la sympathectomie fera merveille et règlera le cas une fois pour toutes.Un rétrécissement congémital segmentaire d\u2019une artère importante, ayant entraîné une déficience d\u2019activité musculaire du membre homologue, n\u2019aura pas nécessairement besoin d\u2019une résection suivie d\u2019une greffe.Une sym- pathectomie bien faite, en augmentant le régime circulatoire global de tous les tissus mous du membre, redonnera à ce dernier la vigueur nécessaire pour son travail. 1296 Une autre belle indication de la sympathec- tomie lombaire: la résection chirurgicale forcée (cancer) d\u2019un important segment d\u2019artère saine.L\u2019un de nous en a un exemple illustra- tif vieux de six ans.L\u2019avenir dira si la greffe aurait fait mieux.Maladie de Raynaud incontrôlée par les mesures ordinaires d\u2019hygiène préventive ou menaçant de tourner à la sclérodactylie.La sympathectomie s\u2019impose alors: elle donne de très encourageants résultats et des améliorations considérables dépassant la dizaine d\u2019années.Si la sclérodactylie est déjà avancée, s\u2019il s\u2019agit plutôt de sclérodermie à laquelle sont surajoutés des phénomènes de Raynaud, surtout s\u2019il y a des nécroses et de la gangrène digitale, il faut espérer davantage dans quelque nouveau produit chimique quasi-miracu- leux.Parfois, cependant, la sympathectomie pourra, peut-être, appliquer un frein et, qui sait, couplée à ces nouveaux médicaments, en potentialiser ou consolider les heureux effets.Le livedo, l\u2019érythrocyanose sus-malléolaire des jeunes filles, le pernio, s\u2019ils sont accompagnés d\u2019ulcérations, s\u2019amélioreront avec surprise grâce à la sympathectomie alors que les médicaments ne les auront pas empêchés de s\u2019aggraver.L\u2019hyperhydrose, si elle est trop génante, disparaitra pour ne plus revenir.Les gelures graves verront leurs séquelles diminuer en gravité.Tous les syndromes du membre supérieur (rarement inférieur) étiquetés des noms les plus variés allant de l\u2019atrophie de Südek jusqu\u2019au syndrome épaule-main de Steinbrocker pourront bénéficier d\u2019une opération sympathique mais à condition, au besoin, d\u2019une étroite collaboration de moyens avec le rhumatologue, l\u2019orthopédiste et le physiothéra- peute.Les syndromes dits de la côte cervicale, du scalène antérieur, de la première côte dorsale anormale, ou dus à l\u2019étroitesse du détroit cos- to-claviculaire, après avoir été étudiés le mieux possible, et surtout après qu\u2019on aura, CARTIER er CARTIER: MALADIES CIRCULATOIRES L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 à la salle d\u2019opération, vérifié la nature exacte de la cause des troubles, seront améliorés par la résection d\u2019une 7e côte cervicale, du pont fibreux qui la prolonge, de la portion inférieure du scalène, du muscle petit scalène épaissi, de la première côte ou de la clavicule avec ou sans exérèse du muscle sous-clavier.Si les troubles de la circulation étaient prononcés et dataient d\u2019un certain temps, s\u2019il y avait des phénomènes de Raynaud répétés, il faudrait y adjoindre l\u2019opération de Telford ou la simple stellectomie (qui ne présente pas, d\u2019après notre expérience et celle d\u2019autres, l'efficacité mitigée qu\u2019on lui a attribuée).Le syndrome du marteau pneumatique suggérera une étude attentive du défilé clavi- costo-scalénique et bénéficiera peut-être d\u2019une des opérations décrites précédemment ainsi que de la sympathectomie si les troubles vasomoteurs réflexes sont installés.La causalgie, la maladie qu\u2019a décrite Weir- Mitchell, si elle n\u2019est pas encore devenue une douleur mentale obsessionnelle, cèdera vite devant la sympathectomie.C.LES AMPUTATIONS Les gangrènes associées aux maladies artérielles oblitératives commandent d\u2019habitude l\u2019amputation.Ne pas se méprendre avec les phlegmons des diabétiques qui bénéficient fréquemment des simples débridements et épluchages, même étendus.La sympathectomie, l\u2019abstinence du tabac avaient réduit ou notablement retardé le taux des amputations.La notion des oblitérations segmentaires qu\u2019a apportée l\u2019artériographie, les désobstructions ou résections suivies de greffes qu\u2019on a pu se permettre grâce à ces indications, ont retardé davantage ce geste pénible et permis des amputations de plus en plus conservatrices.Une autre thérapeutique a remarquablement changé notre attitude, à l\u2019Hôtel-Dieu, devant les gangrènes parcellaires des vieillards.C\u2019est l\u2019Mstaminothérapie intra-artérielle associée ou non à un antibiotique et à un antispasmodique.Les séances peuvent être L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 répétées deux ou trois fois par semaine.Assez souvent, la première fois qu\u2019on y recourt, ce n\u2019est qu\u2019à la 4e ou 5e injection que l\u2019amélioration se fait sentir.Quand elle a été obtenue elle dure quelques ou plusieurs mois.La récidive des troubles \u2014 surtout la douleur \u2014 n\u2019empêchera pas l\u2019histamine de reproduire ses bons effets.D.TRAITEMENTS SPÉCIAUX Pour les anomalies congénitales ou certaines maladies acquises on doit recourir a des traitements variés, en s\u2019adaptant aux nécessités des circonstances.Les angiomes cutanés envahissant en surface et en profondeur devront être réséqués avec ou sans greffe.L\u2019angiome musculaire sera excisé.Les petites fistules artérioveineuses simples ou avec angiomatose, se manifestant ou reconnues dans le jeune âge, seront les jeux de patience du chirurgien.Exérèse, ligature, injections sclérosantes diffuses, traitement de contention contre la stase, tout sera mis en branle, parfois sans certitude absolue de régler le problème.Il faudra agir quand même pour éviter les mutilations ou, au moins, les reporter à un âge plus avancé.Les anévrysmes cirsoïdes engendrés par des fistules artério-veineuses congénitales, sur un terrain anglomateux ou non, demanderont également de la discrimination.Parfois on enlèvera tout le territoire hébergeant l\u2019anévrysme avec ses fistules; parfois, pour éviter amputation du membre, on ligaturera de grosses artères: pédieuse, tiblale postérieure, fémorale, humérale.L\u2019on sera surpris de retrouver ces malades avec leur membre valide un, deux et même dix ans plus tard.Au besoin l\u2019adjonction de la sympathecto- mie s\u2019avérera opportune.Les fistules artério-veineuses post-opérator- res du pédicule rénal (rares) seront simplement ligaturées en amont de la communication ou sectionnées avec suture des tranches artérielles et veineuses.CARTIER er CARTIER: MALADIES CIRCULATOIRES 1297 En dehors des maladies vasculaires des membres il en existe d\u2019autres qu\u2019il faut apprendre à diagnostiquer et à faire opérer.Les anévrysmes calcifiés de l\u2019artère splé- nique doivent être laissés tranquilles.Mais \u2014 l\u2019expérience vient de nous l\u2019apprendre \u2014 ils peuvent s\u2019accompagner d\u2019autres anévrysmes en pleine dilatation évolutive ouverts sur l\u2019artère.Ce sont eux sans doute qui tuent les malades d\u2019hémorragie foudroyante sans qu\u2019on puisse alors saisir le sens profond du drame.Il y a donc ici indication sérieuse, chez une personne se plaignant de malaises dans la moitié supérieure de l\u2019abdomen, surtout dans le quadrant gauche, de pratiquer des aorto- graphies sériées.En cas d\u2019anévrysme évolutif: résection de celui-ci là où il se trouve.L\u2019aortographie, faite chez-nous sous anesthésie générale par le chirurgien vasculaire, nous a en plus appris à déceler l\u2019artériosclérose abdominale avec ses préférences pour une artère rénale, une hépatique ou une mésentérique.Déja elle a permis quelques identifications de rétrécissements d\u2019une artère rénale causant, par ischémie, de l\u2019hypertension artérielle.La néphrectomie, pratiquée sur cette indication, a ramené quelques pressions à la normale.Dans certains cas la désobstruction devra être tentée.Le même problème, la même ligne de conduite se posent pour l\u2019anévrysme artérioscléreux (le mot « artériosclérotique » n\u2019existe pas dans le dictionnaire) de l\u2019artère rénale.Dans le thorax, les angiomes du poumon (avec leur souffle insolite à l\u2019auscultation) seront confiés au chirurgien.L\u2019hypertension portale dont l\u2019importance aura été jugée par des médecins experts, sera améliorée de façon étonnante par l\u2019opération de Blakemore ou ses substituts: anastomoses porto-cave, spléno-rénale.E.OPÉRATIONS SUR LES LYMPHATIQUES ET SUR LES VEINES Le lymphoedème, en attendant que son étiologie soit comprise, subira le même traitement que celui dirigé contre la stase veineuse (pied 1298 du lit élevé, bas élastiques, etc) tant que la disproportion entre les deux membres ne sera pas assez choquante pour faire accepter avec sérénité une disproportion inverse.Lorsque le membre est vraiment trop gros, l\u2019opération idéale à date semble être la lymphangiectomie sous-cutanée de Servelle (résection de toute la graisse et de l\u2019aponévrose superficielle cruro- Jambière).L'induration post-phlébitique, quand elle est douloureuse et à condition d\u2019être l\u2019objet suivi de mesures « antistase », s\u2019améliorera sous l\u2019effet de la sympathectomie.Les ulcères post-phlébitiques, pour être parfaitement traités \u2014 du moins c\u2019est notre expérience \u2014 relèvent du double traitement médical et chirurgical.Médical, cela veut dire que le malade, une fois opéré, devra lutter le reste de ses jours contre la stase veineuse, forcément à moitié corrigée par l\u2019opération (section de perforantes et de la saphène externe sans résection nécessaire de la crosse de la saphène interne).Le traitement chirurgical consiste en une sympathectomie lombaire et une résection de tout le placard ulcéré jusqu\u2019à l\u2019os et au muscle, au besoin pratiquée en même temps que l\u2019opération sur les veines; vingt et un jours plus tard, la nouvelle plaie, comblée et couverte d\u2019un tissu de bourgeonnement uniforme grâce au séjour au lit, jambes élevées et à quelques pansements compressifs, recevra une greffe de Thiersch.L\u2019ulcère variqueux, s\u2019il date de plusieurs années, reste soumis à la greffe sans la sym- pathectomie.S'il est récent et si la malade ne peut pas se faire opérer, ni endurer ses pansements du fait de la douleur trop intense, on recourra à un expédient agréable: la neu- rotrypsie du saphène interne que l\u2019on atteint en traversant le couturier en plein centre, au- dessous du condyle.Les varices, tant qu\u2019elles ne sont pas un obstacle à l\u2019activité des malades ou qu\u2019elles ne sont pas trop volumineuses, et alors vraiment disgracieuses, bénéficieront du traitement médical avec port de bas élastiques ou d\u2019injections sclérosantes.CARTIER er CARTIER: MALADIES CIRCULATOIRES l'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Quand 1l faut intervenir, le chirurgien se rappellera que les perforantes sont tout aussi atteintes que les veines superficielles elles- mêmes; que les varices sont formées surtout aux dépens des collatérales de la saphène interne et que de ces collatérales, et non du segment jambier de la saphéne interne, partent presque toutes les perforantes allant en profondeur.La maladie ainsi comprise, le « stripping » ne prend qu\u2019une valeur toute secondaire.Il faudra donc réséquer la crosse de la saphène interne et ligaturer son canal anastomotique près de l\u2019aine, sectionner la saphène externe au genou; sectionner toutes les perforantes, la plupart dans les régions interne et postérieure de la jambe, de moins nombreuses dans les régions antéro-interne et externe basses et de très rares seulement dans la région antérieure.La phlébite bleue réclame, dès les premières heures de sa constatation, l\u2019infiltration lombaire faite par un expert.Parfois tout rentre dans l\u2019ordre sous nos yeux.Il peut y avoir, dans ces cas, comme cause première ou complication prochaine, des thromboses veineuses excessivement étendues: lutter contre la stase de façon énergique (membre élevé à 30°-40°) et hépariniser tout de suite.Cela permet d\u2019autres infiltrations ou une sympathectomie.Les terribles gangrènes aiguës extensives de la cuisse, heureusement rarissimes, réclament en plus l\u2019extirpation sur l\u2019heure.(Ne pas confondre avec les gangrènes débutant à l\u2019extrémité du membre directement imputables, elles, au spasme artériel ou aux trop nombreuses veines obstruées).Enfin, la thrombo-phlébite fémoro-iliaque, dans ses premières 24 ou 36 heures, devrait être confiée à des mains habituées pour déso- blitération d\u2019urgence.En réduisant et une inflammation néfaste aux valvules et l\u2019étendue de la thrombose on aura chance d\u2019en diminuer les séquelles.F.LES TUMEURS Les tumeurs glomiques seront enlevées. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Les cancers seront traités comme on pourra, selon les circonstances de localisation, d\u2019âge, d\u2019état social, d\u2019attitude psychologique du malade.Ne pas mutiler à tort et à travers au nom de la science; savoir comprendre l\u2019homme en face de soi qui est mal pris.et ne le sait pas.CONCLUSION PRATIQUE Parmi les affections vasculaires il en est qui commandent une action radicale urgente.L\u2019ischémie aiguë des membres, la phlébite bleue, les gelures sont de celles-là.Dans tout traumatisme grave, surtout au genou et à l\u2019avant-bras, les complications vasculaires peuvent être désastreuses si elles ne sont pas dépistées et traitées dès les premières heures de leur manifestation.L\u2019hémiplégie et le syndrome d\u2019oblitération aiguë de l\u2019artère mésentérique sont amenés à faire partie de cette catégorie.Quant aux affections chroniques, il faut d\u2019abord en être averti et, surtout dans le cas des artérites ou de l\u2019artériosclérose, se méfier de la fausse sécurité que peuvent apporter les médicaments vaso-dilatateurs qui souvent, tout en soulageant le malade, laissent la maladie poursuivre son cours.Résumé Dans une première partie d\u2019abord, les auteurs résument les notions fondamentales d\u2019anatomie et de physiologie vasculaire nécessaires pour comprendre le bien-fondé des différentes opérations utilisables en pathologie cireulatoire.Ils fournissent ensuite une méthode simple permettant d\u2019étudier un cas avec assez de justesse pour poser un diagnostic ferme.Suit la nomenclature des affections circulatoires des membres, et aussi du tronc et de la tête, où la chirurgie s\u2019impose.Dans une deuxième partie, ils envisagent les indications chirurgicales de ces maladies en les divisant par types d\u2019opération applicable à différents groupes de maladies.La valeur de la plupart de ces interventions a été éprouvée dans la section de chirurgie vasculaire de l\u2019Hôtel-Dieu.CARTIER kr CARTIER: MALADIES CIRCULATOIRES 1299 Summary In the first part the authors sum up the fundamental notions of vascular anatomy and physiology necessary to understand the bien-fondé of the various operations used in circulatory pathology.They provide then a simple method of investigation that permits to study a case with enough precision to put Up a sure diagnosis.Then follows the nomenclature of circulatory diseases of the limbs \u2014 trunk and head also \u2014 where surgery is of utmost value.In a second part, they consider the surgical indications of those diseases and divide them in types of operation applicable to different groups of diseases.The worth of most of these interventions has been tested by the authors in the section of vascular surgery of the Hôtel-Dieu.BIBLIOGRAPHIE Alfred W.ADSON: Surgical Treatment for Symptoms Produced by Cervical Ribs and the Scal- enus Anticus Muscle.S.G.O., 85: 687 (déc.) 1947.Edgar V.ALLEN, Nelson W.BARKER et Edgar A.HINES: Peripheral 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TRAITEMENT DE LA MALADIE CORONARIENNE Paul DAVID, Institut de Cardiologie; André PROULX, Hôpital Saint-Luc; Gaston CHOQUETTE, Institut de Cardiologie.Introduction La maladie cardiaque d\u2019étiologie coronarienne constitue, après l\u2019Âge de quarante ans, la principale cause de mortalité sur le continent Nord-Américain.Sa prédilection pour l\u2019homme est bien connue et il semble qu\u2019elle recrute ses victimes à des âges de plus en plus jeunes.La douleur angineuse, décrite par Heberden en 1768, demeure la principale expression clinique de la maladie.L'étude de ce symptôme dans les cadres de son apparition, de sa provocation, de son intensité, de sa durée et de son soulagement permet de distinguer trois types cliniques principaux: 1.\u2014 L\u2019insuffisance coronarienne chronique ou angine de poitrine chronique caractérisée par l\u2019apparition d\u2019une douleur thoracique, le plus souvent rétro-sternale, à l\u2019effort dans le sens large du mot, particulièrement au froid et après les repas.Cette douleur cesse par l\u2019arrêt de l\u2019effort.2.\u2014 L\u2019insuffisance coronarienne subaiguë ou syndrome pré-thrombosique qui doit être soupçonné chez tout angineux chronique dont les symptômes se modifient ou chez tout nouvel angineux dont la chronicité n\u2019a pas encore été établie par la preuve du temps.3.\u2014 L\u2019insuffisance coronarienne aiguë ou thrombose coronarienne dont les caractéristiques cliniques sont bien connues et dont l\u2019évolution se joue en minutes ou en années.Il suffit de rappeler que l\u2019athérosclérose des artères coronaires est le dénominateur commun de ces diverses modalités cliniques d\u2019une même maladie.Pour cette raison, le traitement idéal doit essentiellement chercher à enrayer le processus athérosclérotique.C\u2019est en somme la recherche d\u2019une prophylaxie efficace qui pourrait singulièrement contribuer à la longévité de l\u2019homme.Quant au reste, la thérapeutique a pour but de supprimer et de prévenir la douleur, de supporter le myocarde et d\u2019enrayer les complications.Le traitement de la maladie coronarienne n\u2019offre pas de nouveautés spectaculaires en ce sens qu\u2019il n\u2019existe ni drogue miracle, ni thérapeutique curative.Et cependant, ce chapitre de la cardiologie, qui n\u2019a pas connu les progrès sensationnels de certains autres, n\u2019est pas demeuré statique.La prévention de l\u2019athérosclérose préoccupe tous les centres de recherches qui nous livrent des connaissances nouvelles et modifient petit à petit notre philosophie prophylactique et thérapeutique.Mais, qu\u2019on se le rappelle sans cesse, le coronarien demeure un individu dangereusement malade dont l\u2019apparente bonne santé extérieure constitue pour le médecin et le patient un mirage à utiliser et à craindre.À défaut de bien connaître une maladie faite d\u2019inconnus, le médecin se doit de tout savoir du patient et d\u2019utiliser toutes les ressources de la médecine moderne pour prolonger dans l\u2019agréable et l\u2019utile une vie d'homme malade.Nous essaierons de répondre à douze questions qui représentent pour nous l'essentiel du traitement et de la prophylaxie de la maladie coronarienne.1.\u2014 PLACE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE DANS LE TRAITEMENT DE L\u2019INSUFFISANCE CORONARIENNE CHRONIQUE Dr David.Je suis de plus en plus persuadé que l\u2019attitude du médecin joue un rôle prépondérant dans l\u2019évolution de la maladie coronarienne, surtout dans sa forme chronique.Cette forme capricieuse, à expression douloureuse, évolue par cycles et par paroxysmes qui ne sont peut-être pas étrangers à la vie émotive, psychique, sociale et professionnelle du patient. 1302 L\u2019angineux est essentiellement un inquiet, rarement indifférent à sa douleur et anxieux dès qu\u2019il en connaît l\u2019origine et surtout la signification.C\u2019est pourquoi, nous évitons, sauf rares exceptions, d\u2019employer le mot même d\u2019Angine de Poitrine lorsqu\u2019il nous faut expliquer la douleur.Ce mot est pour le grand public le synonyme de mort subite et rares sont ceux qui peuvent vivre heureux dans la pensée de l\u2019Au-Delà! Cependant, la gravité du symptôme angineux nous oblige à imposer des restrictions qui n\u2019auraient aucun sens si la maladie était bénigne.Il faut donc essentiellement réassurer un malade tout en lui apprenant qu\u2019il est sérieusement touché.Le premier devoir du médecin est d\u2019être absolument sûr du diagnostic.Puis il doit connaître dans ses détails toutes les facettes de la vie de son malade car déjà, par la discussion et la correction des écarts habituels d\u2019une vie d'homme moderne, il pourra améliorer le syndrome angineux.Les mots ont une valeur médicamenteuse car dans la maladie coronarienne tout acte médical ou chirurgical accepté avec confiance par le malade peut être suivi d\u2019un excellent résultat.Il est important de réaliser qu\u2019une psychothérapie bien conduite peut donner elle aussi, et à peu de frais, de remarquables guérisons momentanées (1).On ne perd jamais son temps à trop parler à un angineux à la seule condition de lui bien parler.Et bien entendu, le médecin, s\u2019il parle à son malade dont la destinée lui échappe, ne peut s\u2019empêcher d\u2019extérioriser ses propres sentiments.Le médecin orgueilleux dira toute la vérité pour ne pas risquer d\u2019être pris en défaut, le timide ne dira rien pour ne pas se compromettre, le scrupuleux dira trop et l\u2019impatient pas assez.Il est difficile de saisir toute la personnalité d\u2019un malade à une première entrevue.C\u2019est pourquoi, plusieurs entretiens peuvent devenir indispensables pour discuter, corriger, conseiller et créer un climat de confiance qui apprendra au malade à vivre une vie agréable même s\u2019il doit s\u2019écarter des normes d\u2019une intense activité.DAVID Er PROULX: MALADIE CORONARIENNE [.Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Il faut surtout éviter la création du complexe de la peur qui a peut-être fait souffrir plus d\u2019angineux que l\u2019effort physique lui- même.Il faut se rappeler que l\u2019angineux qui vit dans l\u2019obsession de la mort n\u2019est presque plus réhabilitable.Et souvent, il a développé ce complexe par la faute d\u2019un médecin.La psychothérapie nous paraît particulièrement indiquée dans les cas de mal angineux où la douleur elle-même, et l\u2019angoisse qu\u2019elle provoque, constitue souvent la raison principale de la persistance du syndrome.Il n\u2019est pas rare de voir ce syndrome disparaître en quelques jours à l\u2019hôpital après avoir duré des semaines à la maison.Dans ces cas, il faut savoir chercher l\u2019épine, le problème, le choc émotionnel, le souci financier, le trouble familial\u2026 qui entretiennent le syndrome.Mais l\u2019épine peut aussi être physique comme l\u2019a bien démontré le Professeur Roger Froment dans son excellente monographie sur « l\u2019angor intriqué » (2).Il faut se méfier de certaines pathologies, telles, la cervicarthrose (disque cervical), la lithiase vésiculaire, l\u2019ulcère gastrique, le néo de l\u2019oesophage, etc\u2026 dont les symptômes s\u2019additionnent ou entretiennent la maladie coronarienne.En somme, il faut se bien convaincre que la psychothérapie constitue déjà une thérapeutique efficace.Le coronarien doit être traité en tenant compte de sa personnalité comme un tout dont chaque partie peut agir sur le syndrome douloureux.2.\u2014 QUEL RÉGIME DE VIE DOIT-ON CONSEILLER À UN ANGINEUX?Dr Choquette.1.\u2014 Repos physique.Ordinairement, le repos au lit n\u2019est pas nécessaire.Cependant, le patient évitera les efforts physiques qui causent une crise et si celle-ci apparaît, il doit cesser immédiatement l\u2019effort provocateur et prendre une Nitroglycérine.Il ne semble pas inutile d\u2019insister sur ce fait car il existe des angineux énergiques, qui évitent d'utiliser la Nitroglycérine et essaient de vaincre la douleur par leur propre ce Sa L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 détermination.Cette attitude peut causer une ischémie prolongée avec atteinte irréversible du myocarde.S1 l\u2019angine de poitrine est de date très récente ou si les crises douloureuses ont augmenté en fréquence et en intensité dans les Jours qui ont précédé la consultation, on recommande au patient le repos au lit pour deux semaines avec sédatifs, anticoagulants et diète légère.Il peut s\u2019agir d\u2019un syndrome préthrombosique que le docteur Proulx exposera plus loin.2.\u2014 Repos mental.Un angineux doit absolument apprendre à se détendre.Il évitera les situations tendues, les disputes, les compétitions non essentielles même si la réussite dans les affaires en souffre quelque peu.Le patient doit comprendre que la disparition de son syndrome angineux lui apportera plus de satisfaction qu\u2019une position lucrative conservée au prix d\u2019un « stress » mental préjudiciable à sa condition physique.C\u2019est pourquoi, il doit sans cesse veiller à vivre dans une atmosphère de détente émotionnelle et psychique.3.\u2014 Occupation.Dans les cas où l\u2019oceupation habituelle ne cause aucune douleur, le patient peut conserver le même emploi.Cependant, il est malsain d\u2019accepter des heures supplémentaires de travail.Si l\u2019occupation oblige l\u2019angineux à des efforts qui causent des crises douloureuses, il devra laisser son emploi actuel et rechercher un travail plus sédentaire.4.\u2014 Habitudes de vie.Tout angineux devrait s\u2019abstenir complètement de l'usage du tabac sous toutes ses formes.On a démontré l\u2019effet nocif du tabac sur le cœur par augmentation soudaine du travail cardiaque (3, 4) et par constriction des artères coronaires (5, 6, 7, 8, 9).Ce dernier effet du tabac sur le cœur n\u2019est cependant pas accepté par tous (10, 11).Malheureusement, il est difficile pour un médecin qui fume de convaincre son patient.C\u2019est peut- être là, une des raisons qui empêchent plu- DAVID er PROULX: MALADIE CORONARIENNE 1303 sieurs confrères d\u2019adopter une attitude plus catégorique.L\u2019alcool, absorbé en quantité raisonnable, n\u2019a aucun effet nocif sur le cœur mais son action vasodilatatrice sur les coronaires n\u2019est pas prouvée (12).I] faut donc bien expliquer au patient que l\u2019alcool est permis, non pas comme traitement, mais, dans le seul but de ne pas supprimer une habitude qui procure une certaine sensation de bien-être et de détente.Dans ses heures de loisir, le patient évitera tout ce qui peut lui causer une crise d\u2019'angine.Il n\u2019hésitera pas à prendre une vacance chaque fois qu\u2019il se sentira particulièrement fatigué.Parfois, il devra s\u2019abstenir d\u2019assister à une joute de hockey ou à un combat de boxe et de regarder des programmes de cinéma ou de télévision susceptibles de déclencher des crises.Durant l'hiver, il évitera, en tout temps, de pelleter de la neige ou de pousser une auto.Les relations sexuelles sont permises lorsqu\u2019elles ne déclenchent pas de douleur.Dans le cas contraire, on conseille une Nitroglycérine au préalable ou l\u2019abstention.5.\u2014 Régime alimentaire.S1 le patient est obèse, il doit se soumettre à une diète hypo-calorique afin d'atteindre son poids idéal.Dans les cas où la douleur est surtout postprandiale, on suggère de diviser la diète journalière en cinq ou six portions égales afin de répartir au long de la journée le travail exigé du cœur par la digestion des aliments.L\u2019abstention d\u2019exercice après les repas et même une courte sieste sont très recommandables.Puisque dans la grande ma- Jorité des cas, l\u2019angine de poitrine est secondaire à une athérosclérose importante des artères coronariennes, il est logique de prescrire une diète anti-athérogénique.3.\u2014 LA PLACE DES VASO-DILATATEURS CORONARIENS DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ANGINEUSE.Dr Proulx.Les dérivés des nitrites sont les vaso-dila- tateurs coronariens les plus puissants et les 1304 DAVID er PROULX: MALADIE CORONARIENNE plus efficaces.Ils soulagent la douleur coronarienne en exerçant leur action vaso-dilata- trice, soit directement en augmentant la circulation coronarienne, soit indirectement en réduisant la résistance périphérique pour diminuer d'autant le travail du cœur (13).Les nitrites et leurs dérivés peuvent se diviser en deux catégories selon leur vitesse d\u2019action: 1) les nitrites à action rapide, 2) les nitrites à action prolongée.Introduits dans la thérapeutique à la fin du siécle dernier, le nitrite d\u2019amyl et la nitroglycérine sont les vaso-dilatateurs coronariens a action rapide indiqués dans la crise d\u2019angine de poitrine.Malgré son efficacité remarquable, le nitrite d\u2019amyl a été pratiquement abandonné à cause des inconvénients nombreux inhérents à son usage.La nitroglycérine semble la médication de choix pour traiter les crises d\u2019angine de poitrine.L\u2019absorption gastrique étant de beaucoup inférieure à l\u2019absorption sub-linguale, il est nécessaire de bien spécifier au patient qu\u2019il doit croquer son comprimé de nitroglycérine et le laisser fondre sous la langue.Dans ces conditions, l\u2019action vaso-dilatatrice s\u2019amorcera en une ou deux minutes pour se prolonger jusqu\u2019à trente à soixante minutes.Le patient aura avantage à employer au début les tablettes à 1/200 de grain, qui bien souvent, seront suffisantes pour arrêter la douleur, tout en limitant les effets secondaires indésirables, comme les céphalées pulsa- tiles et les sensations lipothymiques.La nitroglycérine n\u2019est pas un narcotique et ce médicament ne provoque pas d\u2019accoutumance.Le patient prendra donc sa médication aussi souvent qu\u2019il en éprouvera le besoin.Certains angineux consomment facilement quinze et même quarante comprimés par jour et la littérature médicale rapporte des cas, qui sans inconvénients sérieux, prenaient jusqu\u2019à cent cinquante nitro-glycérines par jour (14).La plupart des auteurs reconnaissent la valeur de la nitroglycérine pour prévenir les crises angineuses et ils recommandent même L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 à leurs malades de prendre un comprimé sublingual avant d\u2019entreprendre le travail ou l\u2019effort inévitable qui fera apparaître la douleur rétrosternale.« Mieux vaut un comprimé qu\u2019une vraie crise », et l\u2019expérience a été souvent faite qu\u2019un comprimé de Nitro-glycérine utilisé dans les premières annonces du mal évite son développement (15).Si cet effet prophylactique de la nitroglycérine est à recommander juste avant la crise, il faut par contre déconseiller parce qu\u2019inutile, cette tendance de vouloir limiter le nombre de crises en prescrivant quotidiennement cette médication à horaire fixe.La Nitroglycérine est donc un médicament merveilleux qui permet à de nombreux angineux de supporter une vie qui autrement serait intolérable.Si les opinions exprimées ci-dessus sont à peu près unanimes pour ce qui est des vasodilatateurs à action rapide, on ne retrouve pas cette même unanimité pour ce qui est des vaso-dilatateurs à action prolongée.Le nombre des publications sérieuses traitant de la valeur spécifique des différents vaso-dilata- teurs coronariens et le fait que plusieurs de ces travaux viennent en contradiction, laissent soupçonner la difficulté d\u2019apprécier d\u2019une façon objective la valeur de cette médication.Les travaux de Russek qui a étudié par électrocardiogramme et l\u2019épreuve d\u2019effort de Master la protection que pouvaient offrir les principaux vaso-dilatateurs coronariens, sont probablement responsables de la vogue actuelle du penta-érythroltétranitrate (Péritra- te) (16).; Plus récemment, certains auteurs ont étudié l\u2019action sub-linguale de quelques dérivés des nitrites et prétendent que l\u2019érythroltétranitrate (Cardilate) aurait des propriétés qui se rapprochent sensiblement de celles de la Nitroglycérine.La dissolution de cette tablette dans la bouche assurerait après six à dix minutes une protection efficace qui durerait de deux à quatre heures (17).L'usage des vaso-dilatateurs coronariens à action prolongée devrait être recommandé dans la mesure où il peut soulager le patient v té SE St 75 L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 de ses crises douloureuses (18).Cependant, l\u2019innocuité de cette médication et l\u2019assurance qu\u2019elle procure au malade ou au médecin sont des motifs valables qui justifient l\u2019utilisation des vaso-dilatateurs à action prolongée.4.\u2014 EN DEHORS DES VASO-DILATATEURS, EXISTE-T-IL DES TRAITEMENTS EFFICACES POUR SOULAGER ET PRÉVENIR L\u2019ANGINE DE POITRINE?Dr David.Nous avons souligné l'importance d\u2019une psychothérapie bien comprise.On a décrit les bienfaits relatifs des vaso-dilatateurs à action lente.Nous ne parlerons pas des multiples drogues qui ont connu leurs jours de gloire et d\u2019oubli.Nous retiendrons trois thérapeutiques qui sont à l'heure actuelle, sujettes à discussion : 1.\u2014 Les anticoagulants 2.\u2014 L\u2019Iode Radio-Actif 8.\u2014 La chirurgie 1.\u2014 Les anticoagulants.La médication anticoagulante a pris, dans ces dernières années, une place de choix dans le traitement de la maladie coronarienne.C\u2019est pourquoi, la question sera entièrement traitée plus loin.Qu\u2019il suffise de souligner ici que dans l'insuffisance coronarienne chronique, les anticoagulants agissent peu ou pas sur le symptôme douloureux (19).2.\u2014 Lode radw-actif (1131), Les partisans de cette thérapeutique utilisent avec succes 1'I'3! dans le but essentiel de supprimer la douleur (20, 21).Cependant, la substitution d\u2019un myxoedème à la douleur laisse à réfléchir d\u2019autant plus que l\u2019hypothyroïdie est, en soi, un facteur athérogénique.En d\u2019autres termes, l\u2019I!°! soulage le symptôme tout en aggravant la maladie.Cette contradiction m\u2019a toujours empêché d'utiliser cette arme qui pourrait néanmoins être justifiée dans certains états de mal angineux, rebelles à toute autre thérapeutique.DAVID Er PROULX : MALADIE CORONARIENNE 1305 3.\u2014 La chirurgie.Il serait fastidieux de passer en revue toutes les techniques chirurgicales qui ont été imaginées, expérimentées chez l\u2019homme dans le but, soit de soulager le symptôme angineux, soit d\u2019augmenter le débit sanguin dans le myocarde.La revascularisation du myocarde est le but essentiel des trois techniques qui ont, en ce moment, d\u2019habiles et sérieux promoteurs: 1.\u2014 Abrasion du Péricarde et Ligature partielle du sinus coronaire de Beck (22).2.\u2014 La ligature des artéres mammaires in- ~ ternes (23).3.\u2014 L\u2019implantation de l\u2019artère mammaire interne (24).Nous aimerions nous convaincre de la réelle action bienfaisante, de l\u2019une ou l\u2019autre de ces techniques.Comme bien d\u2019autres confrères cardiologues, nous restons sceptiques devant les résultats souvent trop enthousiastes de nos collègues de chirurgie.Il faut cependant bien réaliser qu\u2019en d\u2019autres chapitres de la cardiologie, nous ne nous sommes pas faits tirer l\u2019oreille pour accepter des techniques chirurgicales qui ont rapidement fait leurs preuves: sténose mitrale, péricardite constrictive, persistance du canal artériel, coarctation de l\u2019aorte, tétralogie de Fallot, sténose pulmonaire, communication inter-auriculaire ou ventriculaire, etc.Mais, le probléme de la maladie coronarienne est infiniment plus complexe.On pourrait considérer la ligature des mammaires comme une aggression chirurgicale si bénigne qu\u2019elle vaut la peine d\u2019être souvent tentée.D\u2019accord, lorsque j'aurai compris quelque chose dans le mécanisme d\u2019action d\u2019un geste qui semble puéril en face de l\u2019énormité du problème coronarien.En définitive, Je considère l\u2019insuffisance coronarienne comme une maladie strictement médicale.5.\u2014 TRAITEMENT DE L\u2019INSUFFISANCE CORONARIENNE SUBAIGUË (SYNDROME PRÉ-THROMBOSIQUE).Dr Proulx.Il existe différents termes dans la littérature médicale pour désigner l\u2019insuffisance co- 1306 ronarienne subaiguë.Les principaux sont les suivants: syndrome préthrombosique, syndrome prémonitoire, syndrome pré-infarctoide, état de mal angineux, « impending infarction », « coronary failure ».L\u2019insuffisance coronarienne subaiguë est un état intermédiaire entre l\u2019angine de poitrine d\u2019effort et la thrombose coronarienne.Dans cette condition pathologique la douleur coronarienne peut garder ses caractères classiques mais quelquefois la symptomatologie devient très atypique.Dans une série de 139 cas d\u2019infarctus du myocarde, Mounsey a retracé l\u2019existence de ce syndrome préthrombosique chez 29% des malades (25).D\u2019autres statistiques rapportent la fréquence de ce syndrome pré-throm- bosique chez 48 et même 50% des cas de thrombose coronarienne (26, 27).La durée du syndrome préthrombosique peut varier de quelques jours à sept ou huit semaines avec une moyenne de trois semaines et demie d\u2019après Mounsey (25).Les accès douloureux peuvent durer quelques minutes comme dans l\u2019angor d\u2019effort, mais avec l\u2019évolution de la maladie des paroxysmes se prolongent parfois jusqu\u2019à cinq à six heures.Le diagnostic du syndrome préthrombosi- que doit être soupçonnée lorsque: a) la douleur devient de plus en plus fréquente ou prolongée.b) la douleur n\u2019a pas de relation avec l\u2019effort et n\u2019est pas rapidement soulagée par la Nitroglycérine ou le repos.L\u2019électrocardiogramme peut fournir des renseignements utiles.Des auteurs rapportent avoir observé chez 26 cas d\u2019angine en voie d\u2019aggravation, 23 malades présentant des signes d\u2019ischémie et parfois de lésion (28).Ces signes ne sont malheureusement pas constants, et s\u2019il existe un bon nombre de cas où l\u2019électrocardiogramme est pathognomonique, 11 en est d\u2019autres où les signes d\u2019ischémie sont totalement inexistants ou n\u2019apparaissent qu\u2019à l\u2019effort.De plus, il existe un troisième élément dans le syndrome prémonitoire: I\u2019hypercoagulabi- DAVID Er PROULX: MALADIE CORONARIENNE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 lité sanguine.Ce facteur biochimique throm- bogène a été trouvé chez 24 des 26 malades de Beaumont (28).Les examens anatomo-pathologiques ont maintenant bien montré que le syndrome pré- thrombosique est causé par une obligération progressive de la lumière coronarienne (25).Il est actuellement impossible de prédire dans quel cas le syndrome préthrombosique évoluera vers la thrombose coronarienne.C\u2019est pourquoi, tout malade, avec ou sans passé angineux, doit être considéré comme candidat à une thrombose imminente s\u2019il présente un syndrome prémonitoire.Le médecin doit donc s\u2019efforcer d\u2019en dépister les premiers signes afin de protéger son patient par les seuls moyens possiblement efficaces: le repos et la médication anticoagulante.On recommande un repos au lit plus ou moins absolu dont la durée variera selon l\u2019évolution de la maladie.En général, le malade pourra reprendre ses activités progressivement.deux à trois semaines après la disparition des douleurs coronariennes et après que les signes d\u2019ischémie notés sur l\u2019électro-cardio- gramme se seront stabilisés.En plus du repos, l\u2019anticoagulothérapie est la seule médication qui puisse apporter une certaine protection au malade menacé de faire une thrombose coronarienne.Comme la plupart des infarctus du myocarde ne sont pas la résultante d\u2019une oblitération athéromateuse pure mais sont plutôt précipités par la formation d\u2019un caillot, il paraît logique de prescrire un anticoagulant à ce stage de la maladie.Dans une série de 26 cas d\u2019angine de poitrine en voie d\u2019aggravation et traités par les anticoagulants, douze malades ont noté une amélioration de leurs douleurs et quatorze ont vu disparaître complètement leurs crises angineuses (28).Dans une autre statistique de 31 cas de syndrome prémonitoire, les 17 malades qui reçurent des anticoagulants ne développèrent pas d\u2019infarctus du myocarde, tandis que 9 des 14 autres patients traités sans cette médication firent une thrombose coronarienne dans les semaines qui suivirent (29). L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 DAVID er PROULX Il existe évidemment dans la littérature médicale des statistiques moins enthousiastes, mais en général, les résultats positifs obtenus dans le traitement du syndrome préthrombo- sique par les anticoagulants, sont suffisamment éloquents pour que le médecin s'impose le travail nécessaire à l\u2019organisation d\u2019un traitement anticoagulant adéquat.6.\u2014 TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUË DE LA THROMBOSE CORONARIENNE.Dr David.L\u2019insuffisance coronarienne aiguë ou thrombose coronarienne évolue dans les cadres de trois phases cliniques: Phase aiguë: 48 premières heures.Phase subaiguë: 3e jour à la fin de la 8e semaine.Phase chronique: Après le deuxième mois.Comment devons-nous traiter un malade dans les premières quarante-huit heures de son occlusion coronarienne?Il est utile de se rappeler que dans cette phase de la maladie la mortalité est particulièrement élevée et le serait encore davantage si elle comprenait les morts subites.Inutile de s\u2019étendre sur toutes les modalités cliniques de la thrombose coronarienne.Il suffit de rappeler que ce diagnostic doit être soupçonné : 1.\u2014 Chez tout individu, angineux ou non, qui se plaint d\u2019une douleur rétrosternale, non soulagée par la Nitroglycérine et dont la durée dépasse trente minutes.L'insuffisance coronarienne chronique, on le sait, se complique de thrombose coronarienne dans 40 à 60% des cas (29, 30, 31).2.\u2014 Chez tout homme qui fait une indigestion aiguë sans passé digestif, sans cause immédiate et sans signe abdominal objectif.3.\u2014 Chez tout individu qui fait soit une syncope véritable soit une chute de pression inexplicable.Dans la très grande majorité des cas, la douleur étant le symptôme essentiel, le médecin doit la soulager le plus vite possible tout en prenant le temps de confirmer le dia- : MALADIE CORONARIENNE 1307 gnostic par un questionnaire précis et d\u2019examiner son malade (rythme cardiaque, pression artérielle, bases pulmonaires).La Morphine, ses dérivés ou ses substituts sont le plus communément employés.Sauf indication très spéciale, la voie intra-veineuse doit être évitée.Elle soulage plus vite, sans doute, mais elle n\u2019est pas sans danger, particulièrement chez les personnes âgées dont le centre respiratoire se laisse facilement déprimer.Tant que la douleur n\u2019est pas presque totalement soulagée, le médecin doit demeurer au chevet de son patient.Etant donné que dans un nombre important de cas, l\u2019évolution de la thrombose coronarienne se joue dans les deux premiers jours de la maladie, il est logique d\u2019exiger une très étroite surveillance du malade pendant ce temps.Il est inconcevable de visiter une fois ce malade et d\u2019attendre, pour revenir, un appel d'urgence! Avec une douleur qui persiste malgré une sédation adéquate, avec l\u2019apparition de symptômes ou de signes de « shock », d\u2019insuffisance cardiaque ou de troubles du rythme évalués non au pouls mais au stéthoscope, il devient automatiquement indiqué de référer dans un service hospitalier.Ces complications deviennent, en effet, rapidement mortelles lorsqu\u2019elles ne sont pas traitées à temps.Les cas, qui dans les premiers jours, évoluent favorablement sont appelés « Bons Risques » dans la littérature américaine, en opposition aux « Mauvais Risques » qui se compliquent rapidement.« Le Bon Risque » peut évidemment demeurer à la maison mais la surveillance médicale doit être attentive car il peut en tout temps développer des complications qui vont de la mort subite à la lente installation d\u2019une insuffisance cardiaque.La distinction entre Bon et Mauvais Risque, basée sur de larges statistiques, n\u2019a rien d\u2019absolu.En matière coronarienne, d\u2019ailleurs, il est absolument impossible de prédire l'avenir, quelque soit le stage de la maladie: En admettant une évolution favorable dans ces premiers jours, en dehors du repos absolu 1308 DAVID er PROULX: MALADIE CORONARIENNE obligatoire pour un minimum de trois semaines, de la cessation stricte du tabac, d\u2019une diète légère et d\u2019une sédation appropriée, la seule thérapeutique discutable demeure l\u2019usage des anticoagulants qui sera discuté par le docteur Proulx.7.\u2014 TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA THROMBOSE CORONARIENNE.Dr Choquette.Les complications précoces, les plus usuelles sont le shock, l\u2019insuffisance cardiaque et les arythmies.1.\u2014 Shock.La promptitude que l\u2019on met à contrôler le « shock » est, peut-être, plus importante que les méthodes utilisées.Le pied du lit doit être élevé lorsque le patient n\u2019est pas en insuffisance cardiaque.Si malgré le shock, la douleur persiste, elle doit être éliminée par la Morphine ou le Démerol.L\u2019oxygénothérapie par masque ou cathéter est recommandable.La Norépinéphrine (Levophed) semble être présentement la substance vasopressive de choix (32, 33).En effet, celle-ci élève la pression artérielle par augmentation de la résistance périphérique sans modification de la fréquence et du débit cardiaques.L\u2019Epiné- phrine n\u2019a pas ces avantages et exige un plus grand travail de la part du cœur (34).L\u2019effet synergique de la Cortisone et de PACTH sur l\u2019action hypertensive des substances vasopressives est loin d\u2019être admis universellement (34, 35).Les transfusions intraveineuses ou intra- artérielles de sang ou de plasma ont parfois donné de bons résultats mais les opinions sont bien partagées (33, 34, 36, 37, 38, 39).Enfin, comme dernier adjuvant, Agress a pratiqué l\u2019analgésie épidurale thoracique avec des résultats encourageants (40, 41).La raison de cette thérapeutique est d\u2019éliminer les réflexes inhibiteurs de la vasoconstriction périphérique qui pourraient prendre naissance dans le myocarde injurié.L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 2.\u2014 Insuffisance cardiaque.a) Dans l\u2019insuffisance aiguë, on emploie, en général, les méthodes en usage dans les cas d\u2019oedème aigu pulmonaire: 1.\u2014 La tête du lit doit être élevée.2.\u2014 L\u2019oxygénothérapie est conseillée.L\u2019inhalation d\u2019Ethyl d\u2019alcool a été recommandée à cause de son action « anti-foaming » dans l\u2019oedème pulmonaire (42).3.\u2014 La Morphine calme l\u2019anxiété du patient.4.\u2014 L'usage des tourniquets appliqués à trois membres simultanément et alternés aux quinze minutes peut remplacer la saignée classique.5.\u2014 Les Mercuriels, administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire demeurent très utiles et d\u2019emploi recommandable.6.\u2014 Surtout lorsque le rythme cardiaque est rapide, il ne faut pas craindre la digitalisation du malade.Plusieurs médecins redoutent l\u2019emploi de la Digitaline dans un cas d\u2019infaretus du myocarde compliqué d\u2019insuffisance cardiaque ou de tachyarythmie.Leur crainte est motivée par le danger d\u2019une rupture du myocarde causée par une augmentation de la pression intraventriculaire.Mais, l\u2019élévation de la pression diastolique intra- ventriculaire est plutôt causée par l\u2019insuffisance cardiaque que par la Digitaline.En présence d\u2019un myocarde infarci, on a pensé aussi que la Digitaline pouvait augmenter l\u2019irritabilité du muscle, occasionnant ainsi des contractions prématurées.Il n\u2019existe cependant aucune évidence que les cas d\u2019infarctus du myocarde digitalisés présentent un plus grand nombre de contractions ventriculaires que ceux qui ne sont pas digitalisés (43).De plus, la Digitaline augmente le débit cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque et peut ainsi indirectement prévenir le shock.7.\u2014 L\u2019Aminophylline peut donner une chute de tension, ce qui est à redouter dans l\u2019infarctus du myocarde.C\u2019est pourquoi on s\u2019abstiendra si, au départ, le chiffre tensionnel est particulièrement bas. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 b) Dans l\u2019insuffisance chronique, on utilise: 1.\u2014 Le repos physique et mental.2.\u2014 La diète désodée.3.\u2014 La Digitaline par voie orale.4, \u2014 Les diurétiques.3.\u2014 Arythmaes.Dans l\u2019infarctus du myocarde, l\u2019arythmie la plus commune est la présence d\u2019extrasystoles d\u2019origine ventriculaire ou auriculaire.Ces ex- tra-systoles, secondaire à l\u2019irritabilité d\u2019un myocarde ischémié, doivent être traitées d\u2019emblée parce qu\u2019elles sont un signe avant-coureur d\u2019une fibrillation ventriculaire possible.Celle-ci est le mécanisme de mort dans 50% des cas d\u2019infarctus du myocarde (44).Dans ces cas, la Quinidine doit être administrée sans délai et ce traitement sera continué pour trois semaines environ.Scherf préconise même l\u2019usage routinier de Quinidine dans tous les cas d\u2019infarectus du myocarde afin de prévenir l\u2019apparition des extrasystoles (45).En présence d\u2019un rythme lent (30-50 contractions par minute), il peut s\u2019agir d\u2019une bradycardie sinusale ou d\u2019un bloc auriculo- ventriculaire.Si, avec un tel rythme, le patient ne présente pas de shock ou d\u2019attaques de Stokes-Adams, on s\u2019abstient de toute médication.Au moindre signe de chute de pression, on administre un soluté intraveineux de Levophed ou d\u2019Isuprel.On obtiendra ainsi simultanément une hausse de la pression artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque.Dans un cas de tachycardie supraventricu- laire à 150 contractions ou plus à la minute, on commence par appliquer une pression sur les sinus carotidiens ou les globes oculaires afin de provoquer un réflexe vagal qui dans 50% des cas fait cesser la tachycardie (45).En cas d\u2019échec, il faut digitaliser rapidement par médication intraveineuse.Une heure plus tard, il est bon de tenter à nouveau de provoquer les réflexes vagaux.En face d\u2019une tachycardie ventriculaire, deux médicaments ont fait leurs preuves: Le Pronestyl d\u2019abord et en cas d\u2019échec la Qui- DAVID er PROULX: MALADIE CORONARIENNE 1309 nidine.Leur emploi doit cependant se faire sous contrôle électrocardiographique.La fibrillation auriculaire apparaît chez environ 8% des patients qui souffrent d\u2019un infarctus du myocarde (45).Si le cœur est lent, on s\u2019abstient de traiter, car souvent, cette arythmie disparaît spontanément.Si le cœur est rapide, on digitalise d\u2019emblée et parfois le rythme sinusal sera ainsi rétabli.Sinon, la Digitaline est cessée et la conversion peut être tentée avec la Quinidine lorsque le patient n\u2019est pas en insuffisance cardiaque.8.\u2014 LA PLACE DES ANTICOAGULANTS DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE CORONARIENNE.Dr Proulx.A.\u2014 Dans l\u2019insuffisance coronarienne aiguë: (Thrombose coronarienne).Le Comité des Anticoagulants de l\u2019American Heart Association a montré l\u2019efficacité de la médication anticoagulante pour réduire la fréquence des complications thrombo-em- boliques associées à la thrombose coronarienne (46).Depuis, de nombreux travaux venant de pays différents ont confirmé ce rapport favorable et contribué à généraliser cette méthode de traitement.Aujourd'hui, le traitement de la thrombose coronarienne avec les anticoagulants est employé dans la plupart des hôpitaux qui disposent de médecins bien entraînés et d\u2019un service de laboratoire capable de fournir des tests précis de la coagulation sanguine.Le traitement anticoagulant a pour but de produire et de maintenir un état d\u2019hypocoa- gulabilité sanguine susceptible de prévenir l\u2019extension de la thrombose dans le tronc coronarien, la formation d\u2019une nouvelle thrombose coronarienne, les thromboses intracardiaques et les thromboses vasculaires avec embolies pulmonaires et périphériques.Le choix des malades à traiter par les anticoagulants soulève encore aujourd\u2019hui quelques divergences d\u2019idées.Si certains auteurs utilisent systématiquement les anticoagulants 1310 dans tous les cas de thrombose coronarienne, d\u2019autres veulent d\u2019abord classifier leurs malades en bon risque et mauvais risque et réserver pour les mauvais risques la médication anticoagulante (47).Cependant, la valeur de cette classification reste discutable pour les trois raisons suivantes: 1) l\u2019imprécision des critères de distinction en bon et mauvais risque.2) la nécessité de changer de groupe après 24 heures chez environ 29% des patients déjà classifiés étant donné l\u2019évolution de la maladie.3) la fréquence des complications thrombo-emboliques qui est presque la même dans les deux groupes (48).C\u2019est pourquoi, la plupart des auteurs ne tiennent pas compte de cette classification et traitent systématiquement par les anticoagulants tout nouveau cas de thrombose coronarienne (49).Nombre de publications montrent que le taux de mortalité est de 30 à 50% inférieur chez les cas traités en comparaison avec les cas non traités par les anticoagulants (50, 51, 52).Une statistique récente de 1091 cas de thrombose coronarienne traités par les anticoagulants durant une période moyenne de 22.4 mois accuse une mortalité de 12% ; alors que chez 417 cas témoins traités sans cette médication, durant une période de 38.1 mois, il est vrai, le taux de mortalité s\u2019élève à 37.4%.Il est encore intéressant de remarquer dans cette statistique que chez 260 patients traités par les anticoagulants, après deux ou plusieurs infarctus myocardiques, la mortalité ne fut que 20% comparativement à 381% chez 110 sujets non traités de la même catégorie (53).Cette protection qu\u2019offrent les anticoagulants contre les accidents thrombo-emboliques est encore plus saisissante lorsque la statistique porte sur des examens anatomo-patho- logiques.C\u2019est ainsi que sur 151 sujets morts d\u2019infarctus du myocarde des auteurs rapportent avoir pu retracer à l\u2019examen anatomo- pathologique des phénomènes thrombo-embo- liques chez 9% des 76 cas traités aux anticoagulants et chez 41% des cas traités sans cette médication (54).DAVID er PROULX: MALADIE CORONARIENNE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Quelle doit être la durée du traitement anticoagulant à la suite d\u2019une thrombose coronarienne?Certains auteurs favorisent l\u2019arrêt de la médication après correction de l\u2019hypercoa- gulabilité (52), tandis que d\u2019autres considèrent qu\u2019une période de deux ans après tout accident thrombo-embolique semble un laps de temps raisonnable pour tirer toute la protection possible de cette médication (55).Il existe finalement de nombreux médecins qui préconisent cette médication pour une période indéfinie; ils s\u2019appuient sur l\u2019expérience malheureuse des patients qui après avoir abandonné leur médication ont été victimes d\u2019un nouvel accident thrombo-embolique.Dans une série de 28 malades, qui ont cessé leur traitement, 14 ont fait dans les 20 mois suivants, une nouvelle thrombose avec une mortalité de 44% (56).Des récidives trois fois moins élevées et une survie prévue cinq fois plus longue pour le sujet traité sont encore des arguments séduisants pour inciter le malade à poursuivre indéfiniment son traitement (56).Il paraît peut-être exagéré de vouloir prescrire une médication anticoagulante à long terme à des jeunes sujets, victimes d\u2019un infarctus du myocarde.Des auteurs scandinaves ont démontré que c\u2019est précisément ces jeunes thrombosés qui profiteront le plus de l\u2019anti- coagulothérapie à long terme (57, 58).La fréquence des accidents hémorragiques est à peu près la même dans la plupart des statistiques importantes rapportées.Environ 2 à 3% des malades font des hémorragies sérieuses.Cependant le taux de mortalité ne dépasse pas 0.5% (48, 53, 56).Bien que l\u2019hé- mopéricarde soit plus fréquent chez le patient traité (59, 60) et malgré le danger d\u2019autres accidents hémorragiques, le traitement anticoagulant apporte au patient une protection suffisamment grande pour justifier son emploi.Lors du Congrès Mondial sur la Coagulation sanguine, tenue en Suisse en 1954, onze conférenciers venus de huit pays différents ont déclaré « qu\u2019à moins de contre-indications, tout cas de thrombose coronarienne devrait L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 être traité par les anticoagulants »; et que « traiter un cas d\u2019infarctus du myocarde sans anticoagulants c\u2019est courir un risque qui statistiquement n\u2019est peut-être pas élevé, mais qui est toujours dangereux pour l\u2019avenir de ce cas particulier » (61).B.\u2014 Dans l\u2019insuffisance coronarienne sub- aiguë: Le syndrome préthrombosique.Nous avons traité plus haut du syndrome préthrombosique et nous avons essayé de montrer l\u2019importance des anticoagulants dans cette condition pathologique.Nous répétons que dans ce syndrome les anticoagulants sont à peu près la seule protection efficace que le médecin peut offrir à son malade menacé de faire une thrombose coronarienne prochaine.C.\u2014 Dans l\u2019insuffisance coronarienne chrom- que: Angine de poitrine.Les résultats du traitement anticoagulant dans l\u2019insuffisance coronarienne chronique n\u2019ont rien de bien impressionnant comparativement aux succès attribués à cette médication dans l\u2019infarctus du myocarde et dans le syndrome préthrombosique.Quelques auteurs prétendent que sur une longue période de temps (deux ans et demi) les anticoagulants causent une sensible amélioration de la douleur chez 38% des sujets traités et une amélioration plus légère chez un autre 12% des patients (62).D\u2019autres auteurs qui ont enregistré le nombre de crises angineuses et la quantité de Nitroglycérine consommée par semaine ont conclu que ces chiffres ne variaient à peu près pas lorsque les patients étaient traités avec des anticoagulants ou simplement des Placebos (19, 63).Les expériences faites avec l\u2019Héparine comme agent lipolytique ou « clearing factor » peuvent avoir donné sporadiquement quelques bons résultats pour ralentir l\u2019évolution de l\u2019athérosclérose coronarienne et diminuer les crises d\u2019angine de poitrine (54) mais l\u2019ensemble de la littérature médicale ne permet pas de fonder de grands espoirs sur la valeur de cette thérapeutique.DAVID rr PROULX: MALADIE CORONARIENNE 1311 Cependant, on ne peut désapprouver le médecin qui emploie les anticoagulants chez un angineux sérieusement handicapé par la fréquence des crises car bien des facteurs de cette médication à long terme restent à préciser.9.\u2014 LA RÉHABILITATION DU PATIENT QUI A FAIT UNE THROMBOSE CORONARIENNE.Dr Proulx.La question de la réhabilitation du patient victime d\u2019une thrombose coronarienne nous amène à traiter des modalités du repos après la phase aiguë de la maladie, de la durée de la période de convalescence, et finalement la reprise des activités.Le repos pour un organe malade étant un principe de thérapeutique bien établi, les auteurs recommandent en général l\u2019immobilisation au lit.La durée de repos complet varie selon les différentes écoles et dans l\u2019ensemble elle a tendance à devenir moins longue.Depuis plusieurs années déjà, Levine a préconisé les avantages du « arm chair treatment » sur l\u2019immobilisation au lit (65).En réduisant le retour veineux par la position assise, 11 prétend diminuer d\u2019autant le travail du cœur tout en assurant un plus grand confort au malade.À moins de complications sérieuses comme un état de shock ou un accident embolique, le malade est levé de son lit vingt-quatre heures après le début de sa maladie et installé dans un fauteuil confortable où il s\u2019'habitue progressivement à reposer jusqu\u2019à douze heures par jour.Ce mode de repos diminue la fréquence des complications pulmonaires et n\u2019élève pas le pourcentage de ruptures cardiaques et d\u2019anévrysmes pariétaux.Même si le repos à la chaise ne signifie pas une mobilisation plus rapide, il faut admettre cependant qu\u2019il incite le patient peu compréhensif à essayer ses forcès et à circuler bien avant que le privilège lui en soit accordé.Dans le but de favoriser une bonne cicatrisation de la zone nécrotique, la plupart des médecins adoptent une attitude\u2018 plus conser- 1312 DAVID ET PROULX: MALADIE CORONARIENNE vatrice, et recommandent à leurs malades l\u2019immobilisation au lit jusqu\u2019à la troisième semaine de la maladie.Il est impossible de conseiller une ligne de conduite systématique car le médecin se verra bien souvent forcé par exemple de permettre un lever plus précoce à certains patients obèses et à d\u2019autres pour qui l\u2019usage de la bassine au lit nécessite des efforts trop importants.Certains auteurs prétendent qu\u2019aprés un mois, la cicatrice myocardique est suffisamment solide et ils recommandent la reprise des activités en considérant comme inutiles les convalescences plus prolongées (66).Cette attitude nous paraît exagérée.Après un mois de repos complet à l\u2019hôpital ou à domicile, le patient rentre dans une période de convalescence de deux mois.A moins d\u2019insuffisance cardiaque ou d\u2019autres complications, en général, il peut retourner ensuite à son régime de vie ordinaire.Le choix d\u2019un travail compatible avec les capacités physiques soulève un problème parfois délicat.En effet les exigences des compagnies d\u2019assurance et des unions de même que la réticence des employeurs à engager des sujets coronariens créent des situations difficiles qu\u2019il faut cependant essayer de régler.En somme, la réhabilitation peut être ainsi définie: «un patient orienté psychologiquement pour accepter le handicap de sa maladie et qui, dans les limites de ses capacités, pourra reprendre un travail utile et rémunérateur dans son milieu, sans crainte et sans anxiété et avec l\u2019assurance d\u2019être considéré par ses concitoyens comme un sujet utile » (67).10.\u2014 LA PROPHYLAXIE DE LA MALADIE CORONARIENNE EST-ELLE POSSIBLE?Dr David.La maladie coronarienne est essentiellement une conséquence de l\u2019athérosclérose des artères coronaires.C\u2019est pourquoi, toute la question de la prophylaxie coronarienne est identique à celle de l\u2019athérosclérose.Cette question est d'importance et retient l\u2019attention d\u2019un très grand nombre de chercheurs.Une certaine L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 effervescence même est le témoin d\u2019un enthousiasme universel qui succède ainsi à des décades d\u2019une philosophie fataliste qui faisait de l\u2019athérosclérose un inévitable compagnon de l\u2019être humain vieillissant.De plus en plus, il est admis que l\u2019athérosclérose est en soi un état pathologique et le vieillissement un malheur physiologique qui n\u2019évoluent pas nécessairement en parallèle.Plusieurs facteurs jouent un rôle dans la pathologie athérosclérotique et de leur compréhension dépend une saine prophylaxie.I! nous paraît donc utile de les passer brièvement en revue.1.\u2014 L\u2019âge.Après ce que nous avons dit, il suffit de rappeler la fréquence inquiétante de la maladie coronarienne chez des individus de 30 à 50 ans.Le taux de coronariens jeunes demeure certes peu élevé en regard du taux de coronariens âgés mais il est suffisamment éloquent pour détruire la théorie du vieillissement.2.\u2014 L\u2019hérédité.Ce facteur, mal étudié objectivement est incontestable pour tout médecin d\u2019expérience qui a été frappé par une incidence anormalement élevée de la maladie coronarienne dans certaines familles.On a également rapporté des cas d'insuffisance coronarienne survenant presque au même moment de la vie de jumeaux dont l\u2019évolution par surcroît fut identique (68, 69).3.\u2014 Facteur mécanique.L'hypertension artérielle est associée à la maladie coronarienne dans un nombre de cas suffisant pour établir un étroit rapport entre le facteur hypertensif et le fait coronarien.Il a été aussi démontré que l\u2019athérosclérose artérielle se développait plus volontiers aux endroits soumis à une plus forte pression dans l\u2019aorte, dans les coronaires et même dans l\u2019artère pulmonaire (70).4.\u2014 Le stress.Les relations entre le Stress psychique et l\u2019athérosclérose n\u2019ont peut-être pas été prou- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 DAVID er PROULX vées avec une nette objectivité.Mais, comme bien d\u2019autres, j'ai l\u2019impression qu\u2019il existe un certain rapport entre les deux.Tout comme l\u2019hypertension il nous semble que la maladie coronarienne n\u2019est pas indifférente aux assauts de la vie.Les récents travaux de Selye (71, 72, 73) sur la nécrose infarctoïde et le stress ne s\u2019identifie certes pas à l\u2019infarctus myocardique humain, résultat d\u2019une thrombose coronarienne, mais ils soulignent le rôle éventuel de toute une série de substances chimiques qui pourraient bien jouer un rôle important en pathologie myocardique.5.\u2014 Facteurs hormonaux.L\u2019incidence plus élevée de maladie coronarienne chez l\u2019homme que chez la femme est observée dans toutes les statistiques.Ce rapport varie de 6 pour 1 à 2 pour 1.On peut en conclure que la femme est protégée par son système hormonal.De plus, chez la femme même, il est remarquable de constater que l\u2019incidence coronarienne, après la ménopause augmente sans cesse et rejoint celle de l\u2019homme après l\u2019âge de 60 ans.L\u2019insuffisance coronarienne prématurée chez la femme est souvent associée à une castration précoce (74).Ces faits nous semblent importants à retenir dans cette question de prophylaxie même si l\u2019explication du mécanisme exact de protection nous échappe pour l\u2019instant.6.\u2014 Facteurs de coagulation.L\u2019athérome est souvent à l\u2019origine de la formation d\u2019un thrombus intracoronarien.C\u2019est dans le but surtout de prévenir cette complication qu\u2019est basée toute la thérapeutique anticoagulante à long terme (53, 75).Le problème de la coagulation sanguine devient donc essentiel dans la prophylaxie de la thrombose coronarienne.7.\u2014 Le métabolisme des graisses.Un très grand nombre de corrélations ont été prouvées entre l\u2019athérosclérose, la maladie coronarienne et le métabolisme des graisses, en particulier, le cholestérol.Cette substance : MALADIE CORONARIENNE 1313 facilement dosable dans le sang et les tissus demeure à l\u2019heure actuelle un indice précieux et significatif du métabolisme des substances grasses.C\u2019est pourquoi, il est devenu un témoin du degré possible d\u2019athérosclérose d\u2019un individu.Les drogues et les diètes sont jugées suivant leur pouvoir anticholestérolémique.L'importance de ce problème justifie les deux questions suivantes.La revue de ces sept facteurs nous permet maintenant de répondre à la question: La prophylaxie de la Maladie Coronarienne estelle possible?La réponse ne peut pas être catégorique.La prophylaxie consiste à utiliser les faits connus avec l\u2019espoir qu\u2019ils ralentiront le progrès de la pathologie basale et préviendront les complications habituelles.Ne perdons pas de vue que la manifestation angineuse est l\u2019expression clinique d\u2019une athérosclérose coronarienne installée depuis longtemps.L\u2019arbre coronarien d\u2019un angineux chronique est déjà très pathologique.C\u2019est pourquoi, toute tentative prophylactique est déjà tardive.Aussi, une véritable prophylaxie de l\u2019athérosclérose présupposerait des moyens de diagnostic au stage asymptomatique, moyens dont nous ne disposons pas.Ces réserves importantes étant faites, nous croyons néanmoins que la compréhension des facteurs athérogéniques devrait nous inciter à les supprimer, dans la mesure du possible, chez tout malade hypercholestérolémique ou à symptomatologie athéroscléreuse.C\u2019est pourquoi, à l\u2019heure actuelle, nous croyons justifiable l\u2019emploi d\u2019une part d\u2019une diète anti- cholestérolémique chez tout malade à cholestérol élevé et d\u2019une médication anti-coagulante chez tout coronarien dont la douleur angineuse a prouvé la maladie.Nous pensons aussi que des habitudes de vie « anti-stress » sont devenues nécessaires chez celui dont la douleur signe l\u2019alarme.Enfin, l\u2019emploi des androgènes nous paraît formellement contre-indiqué sauf pour des raisons thérapeutiques majeures.Et, je raisonne de même pour l\u2019Iode Radio-Actif sauf rares exceptions. 1314 La place des anticoagulants a été longuement étudiée.Il reste donc à discuter le rôle des drogues et de la diète dans l\u2019hypercho- lestérolémie.11.\u2014 LA VALEUR DES MÉDICAMENTS ANTICHOLESTÉROLÉMIQUES Dr Choquette.Avant de discuter de l\u2019effet de différents médicaments sur le cholestérol sérique, il serait important d\u2019en connaître le taux idéal.Il est évident que dans les pays où l\u2019athérosclérose existe presque à l\u2019état endémique le chiffre moyen est bien au-dessus du taux idéal qu\u2019on devrait d\u2019abord déterminer chez des sujets exempts de lésions athérosclérotiques.Il faut admettre cependant que cette conception est exacte en autant qu\u2019il existe une relation de cause à effet entre le cholestérol et l\u2019athérosclérose.Le taux idéal serait donc celui que l\u2019on rencontre dans les populations où la fréquence d\u2019athérosclérose et de maladies coronariennes est trés basse.On a trouvé chez les Bantous de l\u2019Afrique du Sud, où la thrombose coronarienne est une affection rare (76, 77), un taux de cholestérol sérique de 170 à 180 mg% dont 60 à 70 mg% dans les alpha-lipo- protéines et 110 à 120 mg% dans les bêta- lipoprotéines (78).Ces valeurs ont été obtenues de jeunes sujets de la ville qui ne soufraient aucunement de malnutrition.Une telle répartition du cholestérol dans les lipoprotéines est aussi une des caractéristiques des jeunes femmes en bonne santé (79).Certains auteurs (80) fixent le taux idéal a 150 mg% parce que telle est la moyenne établie dans certaines peuplades primitives où l\u2019athérosclérose est presque inexistante (81).Il est possible que ce taux abaissé soit tout simplement l\u2019expression d\u2019une alimentation insuffisante.En effet, lorsque ces individus ingèrent une diète adéquate leur taux de cholestérol sérique atteint 170 à 180 mg%.Cette élévation est due à une augmentation du cholestérol lié aux alpha-lipoprotéines sans changement du cholestérol des bêta-lipoprotéines (78).Pour évaluer l\u2019effet d\u2019une substance sur le cholestérol sérique il est essentiel, avant de commencer la médication d\u2019obtenir plusieurs DAVID £r PROULX: MALADIE CORONARIENNE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 déterminations du même laboratoire afin d\u2019établir une moyenne de base.Les résultats sont significatifs en autant que l\u2019abaissement du taux de cholestérol est de 100 mg% pour une seule analyse ou d\u2019une moyenne de 60 mg% dans le cas de plusieurs analyses consécutives (82).Depuis quelques années de nombreuses substances dites anti-cholestérolémiques ont été distribuées dans le monde médical.Les plus connues seulement feront le sujet de cette discussion.1) Produits lipotropes.La Choline, la Méthionine et l\u2019inositol n\u2019ont jamais donné de résultats significatifs et constants lorsque administrées isolément dans le but d\u2019abaisser un cholestérol élevé (83, 84).2) Anticoagulants.Il est reconnu que l\u2019Héparine agit sur les graisses neutres du plasma par l\u2019action de son « clearing factor » (85, 86).Cependant il n\u2019a pas été prouvé qu\u2019elle puisse abaisser le cholestérol sérique d\u2019une façon constante.On n\u2019a pas encore publié les effets des dérivés de la Coumarine sur le cholestérol.3) Stérols végétaux.T1 a été démontré à maintes reprises que le Bêta-sitostérol, administré en quantité suffisante aux repas, abaisse de façon appréciable le cholestérol sérique (87, 88, 89).Il agirait au niveau de l\u2019intestin en inhibant l\u2019absorption du cholestérol, qu\u2019il provienne soit des aliments ingérés, soit de la bile excrétée dans le duodénum (90, 91).Cependant, on a rapporté des cas d\u2019hypercholes- térolémie familiale dont le cholestérol sérique a augmenté alors que les patients étaient sous traitement au bêta-sitostérol (92).Enfin, Wilkinson (93) et son groupe ont publié que l\u2019ingestion prolongée de stérols n\u2019abaisse pas d\u2019une façon significative le cholestérol sérique chez l\u2019homme.En somme, l\u2019administration des stérols végétaux ne semble pas être pour l\u2019instant une médication d\u2019une constante efficacité, d\u2019où les nombreux rapports contradictoires trouvés dans la littérature.4) Vitamines.On a préconisé que certaines vitamines, lorsqu\u2019ingérées à très fortes doses, devenaient des agents anticholestérolémiques. L\u2019Union Méd.Canaaa , Tome 87 \u2014 Nov.1958 DAVID er PROULX Shute (94) a résumé les nombreuses propriétés thérapeutiques de l\u2019alpha-tocophérol dans les maladies cardio-vasculaires; malheureusement aucun travail n\u2019a définitivement prouvé l\u2019effet anticholestérolémique de la Vitamine E.Witten et Holman (95) ont démontré chez le rat que la vitamine B6 accélérait la conversion de l\u2019acide linoléique en acide arachi- donique.Ce dernier, selon Kinsell (96), serait beaucoup plus puissant que l\u2019acide linoléique pour abaisser le cholestérol sérique chez l\u2019homme.De plus, la pyridoxine est nécessaire dans la transformation du tryptophane en Niacin qui est un autre agent hypocholesté- rolémique.C\u2019est pour ces raisons qu\u2019on expérimenta avec la pyridoxine dans les cas d\u2019hy- percholestérolémie.Failey (97) a trouvé que cette vitamine produit une certaine chute du cholestérol surtout chez les patients diabétiques.Cependant, l\u2019étude a été de trop courte durée pour en tirer une conclusion définitive.Par contre Martens et Hoskins (99) n\u2019ont obtenu aucun résultat dans une expérimentation animale.L\u2019acide nicotinique (Niacin) ingéré à raison de 3 à 6 grammes par jour, abaisse considérablement le cholestérol sérique chez l\u2019homme (99, 100, 101).Cependant, la vaso-dilatation périphérique importante, accompagnée de fourmillement et de prurit intense ralentit souvent l\u2019enthousiasme des patients.Ces troubles se manifestent surtout au début du tral- tement.Récemment, on a développé une nouvelle méthode de préparation de l\u2019acide nicotinique qui ferait disparaître ces inconvénients et rendrait ainsi le médicament beaucoup plus utilisable.5) Hormones sexuelles.L\u2019effet hypocholes- térolémique des oestrogènes a été prouvé à maintes reprises (102, 103, 104, 105).Cependant, les effets secondaires, gynécomastie et perte de libido chez l\u2019homme, hémorragies utérines chez la femme, deviennent des inconvénients sérieux à une médication prolongée.Afin de minimiser ces effets secondaires, on a administré simultanément des androgènes.: MALADIE CORONARIENNE 1315 Une telle association n\u2019eut aucun effet marqué sur le cholestérol sérique (106).Récemment, des expériences furent entreprises avec des analogues synthétiques des oestrogènes.Ces composés seraient dépourvus des effets secondaires des oestrogènes conventionnels tout en conservant leurs propriétés sur les lipides du sang.À date, on n\u2019a pas encore obtenu de résultats satisfaisants (107, 108).Souvent, 1l faut augmenter les doses de ces nouveaux composés au point où ils produisent les effets secondaires obtenus avec les oestrogènes conventionnels.6) Acides gras non saturés.Une émulsion d\u2019huile de carthame (Saff) ingérée à raison de 48 grammes (5 c.à table) par jour n\u2019a pas donné, sur le cholestérol sérique, des résultats significatifs lorsque cette médication avait été tout simplement ajoutée à une diète régulière (109).D\u2019autre part, on a démontré qu\u2019une telle médication peut être très efficace, si on réduit les acides gras saturés de la diète à un strict minimum (110, 111, 112, 113).Des résultats encore plus probants ont été obtenus lorsque simultanément du bêta-sitos- térol et des acides gras non saturés furent ajoutés à une diète pauvre en acides gras saturés (114).Dernièrement, on a préconisé l\u2019addition de substance lipotropes, d\u2019alpha-tocophérol et de pyridoxine aux acides gras non saturés.D\u2019après des études préliminaires (84), ces préparations n\u2019ont aucun effet significatif sur le cholestérol sérique.La quantité d\u2019acides gras non saturés contenus dans une capsule est probablement trop faible pour être efficace.12.\u2014 LA DIÈTE PEUT-ELLE MODIFIER .LE CHOLESTEROL?Dr Choquette.Il fut d\u2019abord admis d\u2019une façon presque universelle que les huiles végétales abaissaient le cholestérol sérique chez l\u2019homme lorsque substituées aux graisses animales dans la diète (112, 115).Par la suite, on a constaté que l\u2019huile de noix de coco (graisse végétale) faisait exception à la règle puisqu\u2019elle élève con- 1316 sidérablement le cholestérol sérique.Ainsi en était-il des huiles d\u2019olive et d\u2019arachide qui ne produisent aucun effet marqué.Par contre, les huiles de poissons (graisse animale) pouvaient abaisser le taux de cholestérol sérique (116, 117).Une des plus importantes propriétés chimiques des graisses est celle qui a trait aux doubles liaisons qui relient les atomes de carbone de leurs acides gras.Plus il existe de doubles liaisons, moins saturé est un acide gras.On trouve, entre autres, parmi les acides gras non-saturés, l\u2019acide oléique (une double liaison), l\u2019acide linoléique (2 doubles liaisons), l\u2019acide linolénique (3 doubles liaisons) et l\u2019acide arachidonique (4 doubles liaisons).Les acides stéarique et palmitique, par contre, ne renferment aucune double liaison et deviennent, du fait même, des acides gras saturés.On comprend donc que le degré de saturation d\u2019une graisse, d\u2019origine animale ou végétale, dépend de la proportion des acides gras saturés et non-saturés qu\u2019elle renferme.Ce degré de saturation est connu en pratique par l\u2019indice d\u2019Iode: quantité (en grammes) d\u2019iode absorbée par 100 grammes de graisses.Dans la réaction chimique, l\u2019iode se fixe aux carbones liés par une double liaison.Ainsi, moins une graisse est saturée, plus elle contient de doubles liaisons, plus l\u2019absorption d\u2019iode est élevée et plus haut est son indice d\u2019iode.Voici quelques-unes des graisses naturelles typiques et leur indice d\u2019iode (117).Huile de noix de coco \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 8à 10 Beurre eer 26 à 38 Gras de mOUtON creer 32 à 45 Gras de boeuf eee 35 à 45 Saindoux asvesencenearanenceneeneenese 50 à 65 Huile végétale hydrogénée (margarine) nee 59 à 84 Huile d\u2019olive een 79 à 90 Huile d\u2019arachide \u2026 58 a 100 Huile de graine de coton .105 à 115 Huile de mais .avassencencespescensens 115 à 124 Huile de SOYa ere 130 à 138 Huile de graine de tournesol \u2026\u2026 130 à 138 Huile de poisson 160 à 180 On se rendit bientôt compte que le degré de saturation des différentes graisses plutôt que leur provenance était en partie respon- DAVID rr PROULX: MALADIE CORONARIENNE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 sable de leur effet hypocholestérolémique (96, 118, 119).Ahrens (110) a démontré que l\u2019huile de maïs agissait plus ou moins sur le cholestérol sérique selon son degré de saturation obtenu en l\u2019hydrogénant partiellement ou totalement.Après hydrogénation totale, son indice d\u2019iode passe de 120 à 50 et son action sur le cholestérol sérique est nulle.Si après hydrogénation partielle, l\u2019indice est conservé aux environs de 90, l\u2019action de l\u2019huile de maïs sur le cholestérol est significative mais moins importante que si elle est ingérée à l\u2019état naturel.Finalement, il a été prouvé à maintes reprises (110, 116, 120) que les produits laitiers et les denrées alimentaires obtenues par hydrogénation industrielle des huiles végétales n\u2019abaissent pas le cholestérol sérique et contribuent plutôt à l\u2019élever.Cependant le degré de non-saturation d\u2019une graisse n\u2019est pas totalement responsable de son effet sur le cholestérol sérique.En effet, l\u2019huile de maïs dont l\u2019indice d\u2019iode est moins élevé que celui de l\u2019huile de la fève de soya, de l\u2019huile de graine de tournesol et des huiles de poissons est celle qui abaisse davantage le cholestérol sérique (110, 112, 116).Beveridge et ses collaborateurs (120) ont conclu de leurs études que cet effet supérieur était dû non seulement au degré de non saturation de l\u2019huile de maïs, mais aussi à sa teneur en stérols.Le cholestérol sérique de patients coronariens et d\u2019étudiants en médecine de l\u2019Université de Minnesota a baissé quelque peu lorsque deux à trois onces d\u2019huile de maïs (Mazola) furent ajoutés à leur diète journalière usuelle (121).Cependant, pour obtenir une chute importante du cholestérol, il faut dans la mesure du possible retrancher de la diète les acides gras saturés.En effet, Keys (122) et son groupe ont démontré qu\u2019il fallait deux grammes d\u2019acides gras non saturés pour annihiler l\u2019effet hypercholestérolémique d\u2019un gramme d\u2019acides gras saturés.Ils ont même formulé une équation d\u2019après laquelle les variations du cholestérol sérique peuvent être prédites selon les changements de la diète en acides gras saturés et non-saturés (123). L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Pendant plusieurs années, des diètes basses en cholestérol ont été préconisées pour les patients hypercholestérolémiques.Cependant, certains auteurs (124, 125) ont démontré que chez l\u2019homme la concentration du cholestérol sérique est pratiquement indépendante du cholestérol alimentaire.Messinger et ses collaborateurs (126) nourrirent cinq sujets avec 30 grammes de cholestérol (l'équivalent de 100 oeufs) par jour et obtinrent une très légère variation du cholestérol sérique.Aussitôt qu\u2019ils ajoutèrent de la crème à la diète, le cholestérol sérique s\u2019éleva rapidement.Keegan et Gould (127) ont noté que les acides gras prédominants dans les plaques athéromateuses d\u2019aorte humaine étaient en majeure partie saturés (acides stéarique, palmitique et oléique).De son côté, Lewis (128) a obtenu un indice d\u2019iode de 64 sur les acides gras du cholestérol estérifié provenant de coronaires athéromateuses.De plus, ce même auteur a trouvé que l\u2019indice d\u2019iode des acides gras du cholestérol estérifié du plasma chez les Bantous étaient de 179, chez les blancs à Cape Town de 160 et chez les coronariens de 136.Enfin, toujours le même auteur a démontré que l\u2019indice d\u2019iode des acides gras du cholestérol estérifié du plasma peut être élevé avec des acides gras non saturés ou abaissé avec des acides gras saturés.S\u2019il existe une relation de cause à effet entre la saturation des acides gras du cholestérol estérifié du plasma et les dépôts athéromateux dans les coronaires, il est certainement justifiable de recommander à nos patients une diète riche en acide gras non saturés et pauvre en acides gras saturés afin d\u2019augmenter la non saturation des acides gras du cholestérol estérifié de leur plasma.En pratique, donc, on doit retrancher de la diète tous les produits laitiers (lait, crème, beurre, fromage), le gras visible des viandes, toutes les graisses végétales hydrogénées (margarine) et les jaunes d\u2019oeufs.Ceux-ci sont défendus à cause de leur haute teneur en acides gras saturés et non à cause de leur cholestérol.L'huile d\u2019olive et l\u2019huile d\u2019arachide peuvent être tolérées, sachant bien que DAVID Er PROULX: MALADIE CORONARIENNE 1317 leur action sur le cholestérol est presque nulle.On doit insister sur l\u2019ingestion d\u2019huiles végétales non-saturées, telles les huiles de soya, de graine de tournesol et de coton sans oublier l\u2019huile de maïs qui est actuellement la plus importante.Nous en recommandons une à deux cuillerées à table trois fois par jour.Jusqu\u2019à six repas par semaine de poissons de mer et non d\u2019eau douce (129) serviront à augmenter sensiblement l\u2019apport alimentaire d\u2019acides gras non-saturés.Finalement, même si Gordon (130) a rapporté que le pouvoir hypo- cholestérolémique de l'huile de graine de tournesol n\u2019avait pas été altéré après deux heures de cuisson, nous déconseillons les fritures dans les huiles végétales jusqu\u2019à ce que l\u2019innocuité ou l\u2019avantage d\u2019un tel procédé soit bien établi.CONCLUSION Nous avons essayé de couvrir en répondant à douze questions précises tous les aspects du traitement symptomatique et prophylactique de la maladie coronarienne.Nous avons mis l\u2019accent sur les « nouveautés » sans cependant laisser de côté des thérapeutiques prouvées par l'épreuve du temps.Nous avons en somme résumé une philosophie moderne de la thérapeutique coronarienne, laissant, en général, au lecteur le choix de la drogue et son dosage.Ce chapitre excessivement important de la maladie coronarienne méritait une étude d\u2019ensemble.Il importe de donner à chacun de nos coronariens toutes les armes de notre Médecine Moderne et de s\u2019adopter très vite aux nouveaux outils qui, je l\u2019espère, nous permettront de prévenir l\u2019athérosclérose d\u2019une part et les complications de la maladie existante d\u2019autre part.Résumé La maladie coronarienne est, à l\u2019heure actuelle, une des principales causes de morbidité et de mortalité chez l\u2019homme.C\u2019est pourquoi, les auteurs ont essayé d\u2019exposer tous les aspects du traitement et de la prophylaxie de cette très importante maladie.Dans les cadres 1318 cliniques des trois types d'insuffisance coronarienne, chronique (angine de poitrine), sub- aiguë (syndrome préthrombosique) et aiguë (thrombose coronarienne), ils ont traité les sujets suivants: 1.\u2014 Place de la Psychothérapie dans le Traitement de l\u2019Insuffisance Coronarienne Chronique.2.\u2014 Régime de Vie d\u2019un Angineux.3.\u2014 La Place des Vaso-dilatateurs dans le Traitement de l\u2019Insuffisance Coronarienne Chronique.4.\u2014 En dehors des Vaso-dilatateurs, existe- t-il des traitements efficaces pour soulager ou prévenir l\u2019Angine de Poitrine?5.\u2014 Traitement de l\u2019Insuffisance Coronarienne Subaiguë (Syndrome Préthrombosi- que).6.\u2014 Traitement de la Phase Aiguë de la Thrombose Coronarienne.7.\u2014 Traitement des Complications de la Thrombose Coronarienne.8.\u2014 La place des Anticoagulants dans le Traitement de la Maladie Coronarienne.9.\u2014 La Réhabilitation du Patient qui a fait une Thrombose Coronarienne.10.\u2014 La Prophylaxie de la Maladie Coronarienne est-elle possible ?11.\u2014 La Médication Anticholestérolémique.12.\u2014 La Diète peut-elle modifier le Cholestérol ?Bien que chacune des réponses soit une expression personnelle, les trois auteurs ont collaboré à la rédaction du texte final qui représente une vue uniforme de la thérapeutique coronarienne.Summary Coronary heart disease is, at the present time, one of the most frequent causes of human disability and death.Therefore, the authors have tried to detail all the principal therapeutic and prophylactic aspects of this very important illness.Within the scope of three main clinical manifestations of coronary insufficiency: chronic (angina pectoris), sub-acute (impending infarction) and acute (coronary thrombosis), they have selected the following subjects: 1.\u2014 Role of Psychotherapy in the Treatment of Chronic Coronary Insufficiency.DAVID Er PROULX: MALADIE CORONARIENNE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 2.\u2014 Ways of Living with Angina Pectoris.3.\u2014 Role of the Vaso-dilators in the Treatment of Chronic Coronary Insufficiency.4.\u2014 Other Treatments (apart from the Vaso-dila- tors) which can be offered to Anginal patients.5.\u2014 Treatment of Subacute Coronary Insufficiency.6.\u2014 Treatment of the Acute Phase of Coronary Thrombosis.7.\u2014 Treatment of the Complications of Coronary Thrombosis.8.\u2014 Place of Anticoagulants in the Treatment of Coronary Thrombosis.9.\u2014 Rehabilitation of patients having had a Coronary Thrombosis.10.\u2014 Possibility of Prophylaxis of Coronary Heart Disease.11.\u2014 Anticholesterolemie drugs.12.\u2014 Influences of the Diet on the Blood Cholesterol.Even though each answer was written individually, the three authors have reviewed together the final text and have agreed to the general principles involved in this study for the treatment and prophylaxis of coronary disease.BIBLIOGRAPHIE (1) I.ESKWITH: The holistic Approach to Angina Pectoris.A.H.J., 55: 5, 621, 1958.\u2018 (2) R.FROMENT et A.GONIN: Les angors coronariens intriqués.Exp.Scient.Française, 1956.(3) A.GRAYBIEL, R.S.STARR et P.D.WHITE: Electro- cardiographic changes following the Inhalation of Tobacco Smoke.À.H.J., 15: 89, 1938.(4) G.A.KIEN, N.LASKER et T.R.SHERROD: Action of Cigarette Smoke on Cardiovascular Hemodynamics.Abstracted Fed.Proc., 16: 312, 1957.(5) 8.BELLET, A.KIRSHBAUM, R.H.MEADE et L.SCHWARTZ: The effects of Tobacco Smoke and Nicotine on the Normal Heart and in the Presence of Myo- cardial Damage Produced by Coronary Ligation.A.J.M.Sc., 201: 40, 1941.(6) J.TRAVELL, D.KARP et S.H.RINZLER: Nicotine Effects on Normal and Atherosclerotic Rabbit Hearts.Abstracted Fed.Proc., 16: 341, 1957.(7) J.H.BURN, L.H.TRUELOVE et I.BURN: The Antidiuretic 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LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE E.-D.GAGNON (Montréal).Notre intention dans le présent article est de tenter, en quelques pages, de passer en revue les lésions cardiaques tant acquises que congénitales où il y a, de nos jours, indication de chirurgie.Dans l'intérêt de la brièveté autant que de la clarté, il faudra nécessairement passer sous silence les moyens de diagnostic et les signes cliniques de ces diverses lésions qui, d\u2019ailleurs, sont bien décrites dans les volumes médicaux.Nous nous en tiendrons donc à une discussion, pour chaque genre de lésions, des indications de la chirurgie.PRINCIPES GÉNÉRAUX Avant même qu\u2019une maladie cardiaque ne soit considérée comme lésion chirurgicale, il faut nécessairement mettre en œuvre les analyses cliniques et de laboratoire, y compris des études électrocardiographiques, radiologiques et parfois d\u2019hémodynamique, pour bien s\u2019assurer du diagnostic exact.En effet, une erreur de diagnostic reconnue le thorax ouvert, surtout si le chirurgien ne peut corriger la lésion en question, peut avoir des résultats désastreux.De toute évidence donc, le diagnostic exact et détaillé s\u2019impose.De plus, une préparation médicale pré-opératoire doit amener le malade à la table d\u2019opération dans des conditions se rapprochant le plus possible de l\u2019idéal afin d\u2019augmenter les chances de réussite et diminuer le risque.Pour les mêmes raisons, il faut éviter d\u2019amener à la salle d\u2019opération un malade atteint de lésions infectieuses dentaires, amygdaliennes, cutanées ou autres, de crainte de ne voir se développer dans la période post-opératoire une septicémie ou une endocardite infectieuse.CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES Peu importe la lésion cardiaque sous considération, il existe tout de même certaines contre-indications générales à toute intervention cardiaque qu\u2019il faut toujours garder à la mémoire, telles sont: 1° \u2014 une maladie grave ailleurs dans l\u2019organisme; par exemple: la présence d\u2019un cancer intestinal chez une malade porteuse de sténose mitrale constituerait une contre-indication à la chirurgie mitrale et le traitement de la lésion néoplasique doit primer.2° \u2014 la sénilité.Malgré que certains malades aient été opérés avec succès dans la soixantaine (v.g.péricardite constrictive), il demeure évident que la chirurgie intra-car- diaque chez un individu sénile ne trouve aucune indication.3° \u2014 une débilité généralisée.Nous pouvons penser, comme exemple, à un jeune enfant atteint d\u2019anomalie congénitale corrigeable chirurgicalement, mais dont l\u2019état général (v.g.idiotie ou mongolisme) contre-indique une correction chirurgicale de la lésion cardiaque.Ces contre-indications générales ayant été posées, nous nous permettrons pour le reste de ce travail d\u2019exposer les indications de la chirurgie cardiaque dans les lésions suivantes: LÉSIONS ACQUISES 1.\u2014 Péricardite a) avec épanchement b) constrictive 2 \u2014 Insuffisance coronarienne 3.\u2014 Sténoses valvulaires uniques a) mitrale b) aortique ¢) tricuspidienne 4.\u2014 Sténoses valvulaires multiples a) mitro-aortique b) mitro-tricuspidienne c) mitro-aorto-tricuspidienne 5\u2014 Insuffisances valvulaires a) mitrale b) aortique ce) tricuspidienne L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 6.\u2014 « Maladies » valvulaires a) sténose et insuffisance mitrales b) sténose et insuffisance aortiques ce) sténose et insuffisance tricus- pidiennes.LÉSIONS CONGÉNITALES I Acyanogènes 1.\u2014 Canal artériel perméable 2.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte 3.\u2014 Communication inter-auriculaire (CIA) 4 \u2014 Communication inter-ventriculaire (C.I.V.) 5.\u2014 Sténoses valvulaires a) pulmonaire b) \u201cmitrale c) aortique 6\u2014Anomalies vasculaires de l\u2019are aortique II Cyanogènes 1.\u2014 Cyanose tot: maladie de Fallot a) trilogie b) tétralogie c) pentalogie 2.\u2014 Cyanose tardive a) canal artériel b) C.IV.ec) C.IA.LÉSIONS ACQUISES 1° \u2014 La péricardite a) Avec épanchement.Il y a rarement indication chirurgicale dans cette maladie sauf pour établir le diagnostic dans certains cas alors qu\u2019on aura recours à une ponction exploratrice.La seule indication chirurgicale absolue est la présence d\u2019un épanchement purulent.Lorsqu\u2019un épanchement séreux est suffisant pour occasionner soit une tamponnade cardiaque soit des difficultés de déglutition, la ponction peut être répétée.Dans la plupart des cas, le traitement médical fera régresser l\u2019épanchement.Dans certains cas exceptionnels, malgré une thérapeutique médicale bien menée et des ponctions évacuatrices à répétition, l\u2019épanchement continuera de se refaire et, l'indication chirurgicale de drainage ou de péricardectomie, selon le cas, sera posée.GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE 1323 b) Constrictive.Lorsque le tableau de la péricardite constrictive, avec tous ses dégâts sur la circulation du cœur droit, est installé, il y a indication absolue de péricardectomie.Cette intervention amènera une guérison dramatique et doit être considérée chez tous les malades atteints de cette maladie, peu importe leur âge.En effet, certains malades ont été opérés avec succès dans la soixantaine.Ce n\u2019est que la péricardectomie totale qui amène la guérison.2° \u2014 Insuffisance coronarrenne Quoique certains auteurs (notamment Beck et Vineberg) sont enthousiastes de ce genre de chirurgie, il faut tout de même avouer que le recul du temps n\u2019est pas encore suffisant pour apprécier à sa juste valeur les diverses interventions chirurgicales proposées.Nous croyons tout de même que le malade angineux, surtout s\u2019il a été victime d\u2019un infarctus du myocarde et s\u2019il persiste à avoir des douleurs angineuses avec un traitement médical bien mené, doit être considéré comme candidat à une intervention chirurgicale.Il faut toutefois se rappeler continuellement que cette intervention est loin d\u2019être curatrice, ne s\u2019adressant aucunement à l\u2019artério-sclérose coronarienne déjà instituée et n\u2019empêchant pas sa progression.Tout au plus, le chirurgien peut-il espérer pouvoir offrir au malade une certaine protection en satisfaisant au principe d\u2019amener plus de circulation à un myocarde déjà ischémique.Le seul espoir est de soulager la douleur du malade et de cette façon pouvoir le retourner à une activité relative.Pour garder le risque chirurgical et par conséquent la mortalité dans des limites respectables (par exemple en bas de 10%), il est de toute importance de ne pas s\u2019attaquer à des malades qui souffrent déjà d\u2019insuffisance ventriculaire ou de décompensation cardiaque alors qu\u2019ils ont dépassé les cadres de la chirurgie.Le but des interventions est donc: 1° \u2014 de faire disparaître la douleur; 2° \u2014 de protéger contre une thrombose future.Le résultat des diverses opérations est très difficile à apprécier car nous sommes 1324 contraint d\u2019accepter les témoignages subjectifs des malades pour juger de l\u2019amélioration.En effet, ce n\u2019est qu\u2019une minorité qui démontrera une amélioration objective électrocardiogra- phique post-opératoire.3° \u2014 Sténoses valvulaires uniques a) Sténose mitrale.L\u2019expérience des huit dernières années dans ce genre de chirurgie ne laisse aucun doute que tout cas de sténose mitrale pure et symptomatique doit être considéré comme candidat à la chirurgie.En effet, le traitement médical ne peut apporter aucun soulagement à la valvule mitrale rétrécie et ce n\u2019est que l\u2019agrandissement chirurgical, par commissurotomie, de cet orifice qui pourra faire disparaître les hémoptysies, les crises d\u2019oedème aigu ou sub-aigu, la dyspnée, etc., et retourner le malade à une vie active et productive.En face d\u2019une sténose mitrale pure à rythme sinusal, le risque opératoire est aux environs de 2% tandis que lorsque la fibrillation auriculaire s\u2019est instituée, le risque peut être triplé.Même dans ces cas, en face d\u2019un risque chirurgical plus élevé, on doit recommander la commissurotomie en face d\u2019une sténose mitrale pure, surtout si elle est serrée.Autant il est vrai que la sténose mitrale symptomatique doit être opérée, autant nous croyons important d\u2019éviter le geste chirurgical chez un malade porteur de sténose mitrale asymptomatique.Il n\u2019y a pas réellement de limites d\u2019âÂge à ce genre de chirurgie, des malades ayant été opérés avec succès dans la cinquantaine.La seule exception est la sénilité déjà mentionnée ci-haut dans les contre-indications générales.La grossesse avant le sixième mois constitue une indication absolue.Dans le dernier trimestre, la chirurgie peut être différée à condition que la thérapeutique médicale soit efficace.b) Sténose aortique.La sténose aortique étant tolérée longtemps avant de produire des symptômes alarmants pour le malade, il est évident que les malades consultent le plus souvent à un stade où le ventricule gauche a déjà commencé à subir, de façon marquée, des dégâts parfois irréversibles.Pour ces rai- GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 sons, la chirurgie de la sténose aortique, à date, soit par approche ventriculaire, soit par approche supra-valvulaire, a donné des résultats beaucoup moins intéressants que pour la sténose mitrale.Le risque opératoire se chiffre aux environs de 30% dans la plupart des centres.Malgré ceci l\u2019amélioration obtenue dans bien des cas justifie le risque plus élevé.Quelques cas depuis un an ont subi un agrandissement de leur valvule aortique sténosée sous le contrôle visuel au moyen, soit d\u2019hypothermie, soit de circulation extra-corporéale ; la mortalité opératoire de cette opération reste très élevée et nous devons considérer ce genre de chirurgie dans cette lésion comme encore très dangereuse.Par contre, un nombre imposant de ces malades, une fois les symptômes installés, vont voir leur condition se détériorer tellement rapidement qu\u2019il est important de discuter franchement de l\u2019opération avec le malade, le mettant en face des possibilités chirurgicales et médicales.Une fois le malade bien au courant des risques chirurgicaux, et si ces risques sont acceptés par lui et sa famille, l\u2019indication opératoire est posée.c) Sténose tricuspidienne.La sténose de la valvule tricuspidienne à l\u2019état pur est très rare.Le plus souvent, elle est associée à une sténose mitrale et nous en reparlerons à ce chapitre.Si toutefois, une sténose tricuspi- dienne pure et symptomatique était rencontrée, il existerait immédiatement indication chirurgicale comme seule façon de lever l\u2019obstacle valvulaire à ce niveau.4.\u2014 Sténoses valvulaires multiples a) Sténose mitro-aortique.L'association de sténoses à la valvule mitrale et aortique va nécessairement, d\u2019emblée, augmenter le risque chirurgical de l\u2019intervention.Dans ces cas, il est important, avant l\u2019opération, d'apprécier la part de chacune des sténoses dans le tableau clinique.En effet, chez certains, la sténose mitrale prédominera et la sténose aortique n\u2019aura aucune signification clinique ou hémodynamique.Dans ces cas, il y aura indication de commissurotomie mitrale en négligeant la sténose aortique.Dans la plupart de ces cas, L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 la lésion aortique ne sera pas aggravée par la commissurotomie mitrale, en négligeant la sténose aortique.Chez d\u2019autres, la sténose aortique étant significative cliniquement et hémodynamiquement, il y a lieu de procéder à une intervention double en s\u2019attaquant à la valvule aortique d\u2019abord, puis immédiatement, durant la même opération, à la sténose mitrale.Il est évident que le risque chirurgical de cette intervention double va doubler le risque de l\u2019intervention.Les résultats dépendront en grande partie de la réserve myocardique ventriculaire du malade de même que des changements artériolo-pul- monaires qui, dans certains cas, seront irréversibles.b) Sténose mitro-tricuspidienne.Certains cas rares présenteront des rétrécissements de ces deux valvules et les mêmes remarques tiennent que pour la sténose mitro-aortique.Il s\u2019agira pour l\u2019équipe médico-chirurgicale, dans la période pré-opératoire, de déterminer si la valvule tricuspidienne est suffisamment sténosée, au point de vue clinique et hémodynamique, pour nécessiter un agrandissement lors de la commissurotomie mitrale.Etant donné que le myocarde ventriculaire gauche de ces malades a été protégé, le risque chirurgical est moins élevé que dans les cas de commissurotomie mitro-aortique.À la suite d\u2019une commissurotomie mitro-tricuspidienne bien accomplie, les résultats sont dramatiques.c) Sténose mitro-aorto-tricuspidienne.Cette association de lésions se rencontre très rarement mais encore une fois l\u2019investigation préopératoire permettra de poser les indications de commissurotomie aux différentes valvules.Advenant le cas où les trois valvules devraient être corrigées conjointement, le risque chirurgical total est le résultat de la somme des commissurotomies valvulaires indépendantes.Il est important, dans ce genre de maladies, de procéder à l\u2019acte chirurgical de façon rétrograde, c\u2019est-à-dire en levant d\u2019abord l\u2019obstacle aortique, puis l\u2019obstacle mitral et enfin l\u2019obstacle tricuspidien.5.\u2014 Les insuffisances valvulatres a) Insuffisance mitrale.De nombreux es- GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE 1325 sais de réparation d\u2019insuffisance mitrale pure ont été pratiqués depuis quelques années au moyen de techniques « à l\u2019aveugle ».Les résultats de cette chirurgie ont été tout à fait décevants.Depuis maintenant deux ans, l\u2019emploi du cœur-poumon artificiel pour cette lésion, a permis certains succès mais le recul du temps est encore insuffisant pour juger ces interventions à leur propre valeur.Il est fort compréhensible que la réparation d\u2019une déficience valvulaire est beaucoup plus compliquée que l\u2019agrandissement d\u2019un orifice sténosé, ce qui explique les difficultés techniques.b) Insuffisance aortique.Dans la plupart de ces cas, il n\u2019y a aucune indication chirurgicale.Tout au plus, peut-on espérer une palliation au moyen d\u2019une prothèse artificielle, selon la technique de Hufnagel.Ces prothèses artificielles ne corrigent aucunement l\u2019insuffisance valvulaire elle-même; elles permettent seulement une palliation distalement à l\u2019aorte thoracique descendante où ces valvules artificielles sont installées.Les dégâts, donc, de l'insuffisance valvulaire aortique et de la moitié supérieure du corps continueront de progresser.Tout de même, cette intervention a permis une palliation et une certaine amélioration.Certaines techniques sont maintenant en essai clinique, au moyen du cœur-poumon artificiel, dans l\u2019espoir d\u2019arriver à un résultat plus physiologique.c) Insuffisance tricuspidienne.A l\u2019état pur et organique, cette insuffisance est très rare.Les mêmes remarques que pour l\u2019insuffisance mitrale se posent.Heureusement, l\u2019insuffisance tricuspidienne fonctionnelle, résultat de la sténose mitrale pure et serrée, peut être soulagée indirectement par la commissuroto- mie mitrale qui va diminuer automatiquement cette insuffisance fonctionnelle, en levant l\u2019obstacle éloigné.6.\u2014 « Maladies » valvulaires a) Sténose et insuffisance mitrales.Lorsqu\u2019il y a présence d\u2019insuffisance associée à la sténose, le grand problème, avant de poser l\u2019indication chirurgicale, est de déterminer l\u2019importance et le degré de l\u2019insuffisance mitrale.Pour ce faire, tous les moyens doivent 1326 être mis de l\u2019avant et ceci comprend: des examens cliniques répétés; une analyse attentive, par toute l\u2019équipe médico-chirurgicale, des données électrocardiographiques et hémodynamiques y compris un cathétérisme du cœur gauche.Règle générale, une prédominance de l\u2019insuffisance sur la sténose contre- indique la chirurgie.Il existe toutefois certains malades où, malgré ces analyses complètes, il est impossible de déterminer la prédominance de l\u2019insuffisance sur la sténose ou de la sténose sur l\u2019insuffisance.Dans ces cas, il n\u2019y a que l\u2019exploration chirurgicale pour trancher la question.Cette exploration chirurgicale toutefois ne doit être entreprise sans avoir exposé honnêtement au malade et à sa famille la nature exploratrice de l\u2019intervention.Il est possible de proposer ces interventions exploratrices à cause de l\u2019expérience acquise, non seulement dans la préparation du malade à l\u2019intervention mais dans les soins per et postopératoires qui permettent de pratiquer ces interventions avee un risque raisonnable.Si le chirurgien trouve que l\u2019insuffisance prédomine sur la sténose, le malade en sera quitte pour une exploration.Si toutefois, la sténose est prédominante, un agrandissement même relatif de cet orifice peut permettre une amélioration du malade allant jusqu\u2019à 50%.L\u2019évolution chez les malades ainsi opérés depuis huit ans justifie cette façon d\u2019agir.b) Sténose et insuffisance aortiques.Si les analyses pré-opératoires démontrent que l\u2019insuffisance aortique est significative au point de vue clinique, il est, à notre avis, contre- indiqué de procéder à une commissurotomie aortique par les méthodes aveugles usuelles.En effet, l\u2019agrandissement valvulaire de la sténose aortique suivant cette technique (et c\u2019est là un de ses désavantages) est presque impossible à accomplir sans provoquer une insuffisance chez un malade qui, pré-opéra- toirement, n\u2019avait qu\u2019une sténose aortique pure.Pour ces raisons, si l\u2019insuffisance aortique est associée à la sténose de façon significative avant l\u2019intervention, il n\u2019y a aucun doute que le chirurgien l\u2019aggravera.Il est donc sage de s'abstenir.Il est possible qu\u2019avec le GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 développement de la circulation extra-corpo- réale, ces malades pourront bénéficier de la chirurgie; c\u2019est l\u2019avenir qui nous le dirac) Sténose et insuffisance tricuspidienne.Les mêmes remarques s\u2019appliquent ici que pour la sténose et insuffisance mitrales ci- haut.LÉSIONS CONGÉNITALES I Acyanogènes 1.\u2014 Canal artériel perméable.A diagnostic de canal artériel perméable, il y a indication chirurgicale, même si la lésion est asympto- matique.Cette règle générale étant posée, nous devons ajouter certaines qualifications: en l\u2019absence d\u2019insuffisance cardiaque et de symptomatologie grave, il est préférable de différer l\u2019intervention à l\u2019âge de 3 ans ou plus, pour permettre au chirurgien d\u2019avoir des vaisseaux suffisamment grands pour faciliter la technique.Les malades en bas de cet âge ne verront l\u2019indication chirurgicale se poser qu\u2019en face d\u2019une aggravation progressive de leur état cardiaque due à la présence du canal artériel.L'intervention chirurgicale « prophylactique » dans cette maladie est justifiée car le risque chirurgical est très peu élevé (en bas de 1%) du moins jusqu\u2019à l\u2019âge de 20 ans.Au-dessus de cet âge, le risque chirurgical, pour un canal artériel non compliqué, est d\u2019environ 5%.De plus, il est bien connu que le canal artériel perméable expose à l\u2019endocardite bactérienne et que rares sont ceux qui vivront au-delà de la quarantaine sans avoir des troubles graves.Si l\u2019on attend que le malade soit rendu à 30 ou 40 ans pour l\u2019opérer, le risque chirurgicäl parfois deviendra prohibitif car les dégâts myocardiques pourront rendre impossible toute chirurgie.Dans certains cas de canal artériel perméable, même en jeune âge, associé à une hypertension pulmonaire, le risque chirurgical sera bien aceru mais tout de même l\u2019indication chirurgicale existe.Dans ces cas, ce n\u2019est qu\u2019à la table d\u2019opération qu\u2019une décision pourra être prise en faveur ou non de la fermeture du canal.Pour ces raisons, tout canal artériel « atypi- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 que » devrait subir un cathétérisme cardiaque pré-opératoire afin de confirmer le diagnostic et d\u2019évaluer le degré d\u2019hypertension pulmonaire.2.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte Le même principe général d\u2019indication chirurgicale existe ici, c\u2019est-à-dire: à diagnostic de coarctation, il y a indication chirurgicale.Le risque chirurgical, à condition que l\u2019intervention soit pratiquée dans un centre expérimenté et par une équipe bien entraînée, est inférieur à 10%.Il est préférable tout de même, à notre point de vue, de ne pas opérer une coarctation de l\u2019aorte avant que le malade ait atteint l\u2019âge de 10 ou 12 ans.Ceci, afin de ne pas courir les dangers d\u2019un rétrécissement éventuel qui nécessiterait une deuxième intervention.La seule exception à cette règle serait la présence d\u2019une coarctation de l\u2019aorte en bas de cet âge, compliquée d\u2019insuffisance cardiaque irréductible.Heureusement, ces cas sont rarement rencontrés.3.\u2014 Communication inter-auriculawe (C.I.A.) Le diagnostic de communication inter-auri- culaire n\u2019entraine pas nécessairement une indication chirurgicale absolue.En effet, les techniques chirurgicales courantes, qui sont de deux ordres: soit technique de réparation « à l\u2019aveugle », soit visualisation de la communication (hypothermie ou circulation ex- tra-corporéale) permettant une réparation plus sûre, entraînent chacune des risques chirurgicaux différents.Le choix même de la technique variera selon le type de communication en même temps que selon l\u2019expérience du chirurgien.Ces communications sont de deux types principaux qui sont: 1° \u2014 « l\u2019ostium secundum » et 2° \u2014 « l\u2019ostium primum ».L\u2019ostium secundum est de beaucoup le plus facile à réparer mais ce n\u2019est que l'étude hémodynamique pré-opératoire qui posera l\u2019indication chirurgicale: elle dépendra du débit anormal de cette communication et de son effet sur l\u2019état général.Ces deux facteurs sont GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE 1327 de toute importance pour établir l'indication opératoire.Il n\u2019en est pas de même pour l\u2019ostium primum alors que la communication siège beaucoup plus bas et très souvent se voit compliquée d\u2019anomalie valvulaires, soit de l\u2019orifice mitral, soit de l\u2019orifice tricuspidien.La réparation de ce genre de communication nécessite une chirurgie à ciel ouvert au moyen d\u2019un cœur-poumon artificiel, le risque en est très élevé et les résultats à date décevants.Il devient donc évident que le diagnostic différentiel entre ces deux genres de communication est de toute importance.Une équipe d\u2019hémodynamique d\u2019expérience peut, dans 90% des cas, rassurer le chirurgien quant au diagnostic exact mais il reste un certain nombre de malades où malgré toutes les précautions, on sera exposé à rencontrer des éléments additionnels au cours de la technique réparatrice.Souvent il s\u2019agira d\u2019anomalies de drainage pulmonaire veineux qui devront, elles aussi, être corrigées chirurgica- lement même en face d\u2019une aggravation du risque.4.\u2014 Communication inter-ventriculaire (C.I.V.) Ce diagnostic peut être soupçonné cliniquement mais la certitude de sa présence nécessite la démonstration de cette communication au cathétérisme pré-opératoire.En plus, le cathétérisme permettra d\u2019apprécier, à sa juste valeur, \"importance de la dérivation ventriculaire d\u2019un côté à l\u2019autre de la cloison cardiaque.Sur ces données, un certain nombre de malades ne seront pas du domaine chirurgical.En effet, certains de ces malades peuvent tolérer une communication inter- ventriculaire la vie durant, tout en restant asymptomatique.Dans l\u2019état actuel du risque chirurgical de cette lésion, il est préférable donc de ne pas proposer une cure chirurgicale à tout malade.Il n\u2019en est pas de même lorsque la communication inter-ventriculaire est à débit important avec d\u2019importants dégâts sur la circulation pulmonaire et sur le myocarde.Dans ces circonstances, il y a indi- 1328 cation chirurgicale de réparation à cœur ouvert qui ne peut (et ne doit) être entreprise que par une équipe expérimentée en la matière afin de diminuer le plus possible le risque chirurgical.L\u2019appréciation, à sa juste valeur, de cette technique chirurgicale devra attendre l\u2019évolution des survivants.Toutefois, la restitution à une physiologie normale plaît tellement à l\u2019esprit qu\u2019il est probable que le nombre de ces intervention ira en augmentant.5.\u2014 Les sténoses valvulaires a) La sténose mitrale de nature congénitale peut se rencontrer.La littérature nous en rapporte quelques exemples, et nous avons opéré quelques cas de cette nature.À l\u2019occasion, chez un malade qui manifeste déjà, en son jeune âge, les complications d\u2019une sténose mitrale serrée, la commissurotomie mitrale est indiquée même en face du danger possible d'infection rhumatismale dans les années subséquentes et d\u2019une réintervention possible.En l\u2019absence de ces complications, il est plus sage de différer la commissurotomie jusqu\u2019au moment où le malade devient moins exposé aux crises rhumatismales.b) Sténose pulmonaire.Le rétrécissement de l\u2019orifice pulmonaire à l\u2019état pur, c\u2019est-à- dire sans défaut septal auriculaire ou ventriculaire, est relativement fréquent.Le diagnostic pré-opératoire doit comporter une localisation exacte de l\u2019endroit sténosé soit à la valvule elle-même, soit à la chambre de chasse du ventricule droit (ou infundibulum).Dans le cas d\u2019une sténose valvulaire pure, l'intervention chirurgicale est relativement simple et les résultats de la chirurgie aveugle par valvulotomie sont des plus intéressants en face d\u2019un risque chirurgical très peu élevé.Malgré le risque peu élevé tout de même, il est préférable de ne pas proposer cette intervention à des malades qui présentent peu de symptômes et surtout à ceux où la pression intra-ventriculaire droite, enregistrée au cathétérisme pré-opératoire, est inférieure à 100 mm.de mereure.GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Pour ce qui est de la sténose pulmonaire infundibulaire, les résultats de l\u2019infundibulee- tomie à l\u2019aveugle sont beaucoup moins satisfaisants, pour un risque chirurgical deux ou trois fois plus élevé.Pour ces raisons, un meilleur acte chirurgical, et une meilleure technique d\u2019agrandissement, consistent à ouvrir largement le ventricule, sous le couvert du cœur-poumon artificiel, pour faire une plastie infundibulaire.Il est facilement compréhensible que le risque chirurgical de cette intervention est trois ou quatre fois plus élevé que pour la sténose valvulaire pure.Les résultats éloignés des survivants devraient être aussi satisfaisants que pour les cas de valvu- lotomie.c) Sténose aortique.Ce rétrécissement, lorsqu\u2019il est de nature congénitale, siège, le plus souvent, sous la valvule elle-même.La chirurgie « à l\u2019aveugle » de cette lésion a donné de très mauvais résultats de sorte que la chirurgie à ciel ouvert est essentielle et semble, à date, avoir donné des résultats beaucoup meilleurs.Comme pour la sténose pulmonaire, l'indication chirurgicale dépendra en grande partie des trouvailles du cathétérisme.Mais cette fois, c\u2019est la pression différentielle entre le ventricule gauche et l\u2019aorte qui aidera à poser l'indication.Règle générale, on accepte une différentielle de 40 à 50 mms.Hg.comme seuil de l\u2019indication opératoire.Ce chiffre toutefois doit être reconnu comme moyenne seulement et jugé en fonction de l\u2019examen clinique, des données radiologiques et autres.6.\u2014 Anomalie vasculaire de l\u2019arc aortique.Le plus souvent, les troubles graves d\u2019un arc aortique double se manifesteront dans les premiers mois -de l\u2019existence par une dys- phagie et une dyspnée importantes facilement corrigeables par la section ou l\u2019ablation de l\u2019are aortique inutile.Cette anomalie comporte une indication absolue une fois le diagnostic posé et ne devrait comporter qu\u2019un risque très peu élevé dans des mains expérimentées.C\u2019est une maladie rare dont le diagnostic reste assez souvent obscur faute d\u2019y penser; comme corollaire, le chirurgien a par- L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 fois à faire face à des risques plus élevés à cause des complications pulmonaires déjà installées au moment de la consultation chirurgicale.II Cyanogènes Dans ce groupe de maladies, il existe des lésions où la cyanose se manifestera tôt après la naissance; dans d\u2019autres circonstances, il s\u2019agira d\u2019une cyanose s\u2019installant tardivement avec le vieillissement du malade.Il est important au point de vue chirurgical de bien faire la différence entre ces deux genres de lésions cyanogènes car dans le cas de lésions cyanogènes tardives (comme exemples: le canal artériel dans la quarantaine, les communications inter-septales, soit auriculaire, soit ventriculaire, à débit droit-gauche), la chirurgie est toujours contre-indiquée.Ces derniers malades donc auront dépassé les limites possibles à la chirurgie.Dans le cas de la maladie cyanogène « tôt », il y aura, dans la plupart des cas, une indication chirurgicale.Encore une fois le diagnostic pré-opératoire exact est de toute importance car certaines maladies cyanogènes de ce type sont encore, aujourd\u2019hui, inopérables: telles sont la maladie d\u2019Ebstein et le complexe d\u2019Eisenmenger.Heureusement, dans 90% des cas, il s\u2019agira d\u2019une maladie de Fal- lot dont le type est la tétralogie.Le chirurgien peut s'attaquer, soit directement et « à l\u2019aveugle » aux lésions obstructives du cœur droit au moyen d\u2019infundibulectomie ou valvu- lotomie avec un risque chirurgical variant de 20 à 30% et des résultats excellents au point de vue cyanose chez tous les survivants.La levée de l\u2019obstacle pulmonaire ne corrige que partiellement la maladie de F'allot, laissant les communications septales présentes, mais elle amène des améliorations sensationnelles et des survies intéressantes.Une technique chirurgicale plus ancienne de dérivation artérielle, créant un canal artériel artificiel, est peut être d\u2019un risque chirurgical moins élevé mais a le désavantage de fabriquer chirurgi- calement une anomalie additionnelle qui s\u2019ajoute aux anomalies pré-existentes.Ces anas- GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE 1329 tomoses se font le plus souvent entre l\u2019artère sous-clavière et l\u2019artère pulmonaire selon des techniques bien établies, décrites par Blalock.Le risque chirurgical de ce genre de dérivations est peut être moins élevé que l\u2019attaque directe sur l\u2019obstacle ventriculaire droit et les résultats éloignés semblent superposables à cette première intervention du moins pour une période de dix à quinze ans.Il est possible que les résultats plus éloignés soient moins bons à cause de l\u2019anomalie additionnelle créée qui, dans un pourcentage à date inconnu de malades, amènera ses propres troubles.Plus récemment, par le truchement du cœur-pou- mon artificiel, des techniques beaucoup plus satisfaisantes pour l\u2019esprit, de réparation totale des anomalies de la maladie de Fallot ont été proposées et entreprises.À date, les résultats éloignés de ce genre de chirurgie ne sont pas connus.Le risque chirurgical reste élevé sauf dans les centres où un grand nombre de ces interventions ont été pratiquées.De toute façon, le risque chirurgical de la maladie de Fallot, peu importe la technique employée, augmentera énormément à chaque fois que le chirurgien aura à s\u2019attaquer à des enfants en bas de trois ans ou à des adultes et ceci pour une raison double: 1.l\u2019indication absolue de chirurgie en bas âge est le corollaire du risque encouru pour tenter de sauver une vie.2.inversement, le Fallot de plus de 20 ans, aura subi suffisamment de dégâts myocar- diques pour voir son risque chirurgical passablement élevé.Il appert donc de tout ceci que l\u2019âge idéal pour entreprendre une technique chirurgicale, dans la maladie de Fallot, se situe entre 3 et 20 ans.Conclusion Nous avons tenté de passer en revue chacune des maladies cardiaques, tant acquises que congénitales, passibles d\u2019un traitement chirurgical aujourd\u2019hui.Cette chirurgie réparatrice ne doit être entreprise qu\u2019en face d\u2019indications bien posées et pour ce faire, le diagnostic pré-opératoire exact est d\u2019importance capitale. .l\u2019Union Méd.Canada 1330 GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE Tome 87 \u2014 Nov.1958 1.\u2014 CHIRURGIE COURANTE (« acceptée et acceptable ») Péricardite.| Sténose mitrale pure.1.\u2014 Maladies acquises : Sténose tricuspidienne pure.| Sténose mitro-tricuspidienne.Sténose mitrale et insuffisance tricuspidienne (fonctionnelle).Canal artériel.Coarctation de l\u2019aorte.oo.C.I.A.(ostium secundum).2.\u2014 Maladies congénitales: ; ; Sténose pulmonaire pure (valvulaire).Sténose mitrale pure.Maladie de Fallot (techniques 1) indirecte ou 2) «à l\u2019aveugle »).II.\u2014 CHIRURGIE « DISCUTABLE » (tant au point de vue risques que résultats) r Insuffisance coronarienne.Sténose aortique pure.i 1.Mitro-aortiques.Sténoses multiples: 4 2.Mitro-aorto-tricuspidiennes.1.Mitrale.i ; | 2.Aortique.Insuffisances valvulaires : ~ .3.Triscuspidienne 1.\u2014 Maladies acquises: y (organique).1.Sténose et insuffisance mitrales.2.Sténose et insuffisance « Maladies » valvulaires: + ; aortiques.3.Sténose et insuffisance tricuspidiennes.L Certaines tumeurs intra-cardiaques, « bénignes ».C.I.A.(ostium primum).CIV.2.\u2014 Maladies congénitales: | Sténose pulmonaire pure (infundibulaire).Sténose aortique.| Transposition des gros vaisseaux.III.\u2014 CHIRURGIE CONTRE-INDIQUÉE (ou « impossible ») 1.\u2014 Maladies acquises : { Tumeurs intra-cardiaques malignes.Ebstein.Complexe d\u2019Eisenmenger.Truncus Arteriosus.2.\u2014 Maladies congénitales Maladies à cyanose tardive ( 1.Canal artériel.(une fois cyanose installée) | 2.CIN.(cf.texte).3.CIA.a seo \\ L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 L\u2019indication chirurgicale est essentiellement une décision d\u2019équipe, où la cardiologie, l\u2019hémodynamique, la radiologie, le laboratoire et la chirurgie se côtoient.La responsabilité finale, tant de l\u2019indication que de la technique, doit tout de même demeurer celle du chirur- glen qui, apres analyse de tous ces facteurs, arrivera à sa décision.Le jugement du chirurgien est donc capital et relèvera de son expérience.Poussé par la famille ou par ses confrères, il sera parfois difficile pour lui de refuser d\u2019accepter un risque désespéré.Il faut à ces moments qu\u2019il se souvienne qu\u2019il est médecin avant tout et qu\u2019il est parfois plus sage de ne pas faire, d\u2019une mortalité médicale imminente, une mortalité chirurgicale évidente.Pour résumer toute la question, nous faisons suivre un tableau tentant de grouper les maladies cardiaques « chirurgicales » selon les possibilités d\u2019aujourd\u2019hui.Résumé Nous faisons une revue des diverses lésions cardiaques tant acquises que congénitales où il y a, de nos jours, indication de chirurgie.Quelques principes généraux sont d\u2019abord énoncés insistant surtout sur la nécessité du diagnostic exact pré-opératoire et d\u2019une préparation adéquate à la chirurgie.Certaines contre-indications d\u2019ordre général, notamment une maladie grave ailleurs dans l\u2019organisme, la sénilité ou la débilité généralisées sont mentionnées.Dans les lésions acquises, les indications chirurgicales relatives et absolues de la péricardite, de l\u2019insuffisance coronarienne, des sténoses valvulaires uniques et multiples ainsi que des insuffisances valvulaires et des « maladies» valvulaires sont passées en revue.Pour chacune de celles-ci, les éléments de risque sont mentionnés de même que les indications chirurgicales telles qu\u2019elles sont connues de nos jours.Pour ce qui est des lésions congénitales, elles sont divisées en acyanogènes et cyanogènes.Pour le premier groupe, les indications de la chirurgie dans le canal artériel perméable, la coarctation de l\u2019aorte, la communica- GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE 1331 tion inter-auriculaire à l\u2019état isolé, de même que la communication inter-ventriculaire « pure » et les sténoses valvulaires congénitales sont passées en revue.À chacune de ces lésions, une discussion de l\u2019âge idéal pour l\u2019opération et les indications chirurgicales selon les symptômes sont mentionnés.Pour ce qui est des maladies cyanogènes, l\u2019indication chirurgicale à considérer au point de vue de la ecyanose existant tôt dans la vie est comparée à la cyanose tardive.Il est fait mention que les maladies à cyanose tardive tel qu\u2019un canal artériel décompensé ou une communication septale avec cyanose, ne sont pas aujourd\u2019hui du ressort de la chirurgie.Il n\u2019en est pas de même lorsque la cyanose existe plus tôt dans l\u2019évolution du malade et l\u2019exemple classique de cette maladie, la maladie de Fallot dans ses trois types: (trilogie, tétralogie et pentalogie) est considérée.Les indications chirurgicales des opérations possibles à ce moment sont passées en revue.Pour terminer, un tableau comparatif des maladies où la chirurgie est « courante », où la chirurgie est « discutable » et où la chirurgie est « impossible » est présenté.Summary A review is presented of the indications for cardiac surgery as they exist to-day in acquired as well as congenital diseases of the heart.First of all, general principles are mentioned in which attention is paid to the importance of an exact pre-op.diagnosis and an adequate preparation for surgery.A few general contra-indications such as, serious cœxisting illness, senility or generalized debility, are mentioned.There follows a discussion of the surgical indications, relative as well as absolute, in the following acquired conditions: pericarditis, coronary insufficiency, valvular stenosis (single or multiple), valvular insufficiencies, and valvular \u201cdisease\u201d, where regurgitation as well as stenosis ccexist.For each one of these, relative risks and indications for surgery are reviewed.The congenital lesions are divided into those without and those with cyanosis; in the latter group cyanosis of early and late onset is considered.In the acyanotic patient, the ideal age for operation as well as the indications for surgery are reviewed in patent ductus arteriosus, coarctation of the aorta, septal defects of the atrium and of the ventricle 1332 (when they exist as isolated lesions), and in valvular stenoses of a congenital nature.For the cyanotic group, the surgical indications in early cyanosis are reviewed.A typical example of this is Fallot\u2019s disease with its three possibilities v.g.: trilogy, tetralogy or pentalogy.The indications for the more standard procedures are discussed, as well as the present day efforts at perfect repair.GAGNON: CHIRURGIE CARDIAQUE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 In the late cyanosis group, patent ductus or septal defects with cyanosis are mentioned as not amenable to surgery.At the end of the article, a chart has been made, attempting to separate the diseases into: 1.those where surgery is currently practiced ; 2.those where surgery is \u201cdebatable\u201d and 3.those where surgery to date is \u201cimpossible\u201d.LE TRAITEMENT ACTUEL DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ! Jacques GENEST, F.A.C.P., F.R.C.P.(C) (Montréal).Des progrès importants ont été réalisés depuis une dizaine d\u2019années dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle.Ces progrès sont dus à la découverte de plusieurs nouveaux médicaments dont l\u2019action physiopharmacolo- gique, loin d\u2019être complètement élucidée, réduit efficacement la pression artérielle et permet ainsi une évolution plus favorable de la maladie hypertensive.Ces médicaments ont rendu le traitement de l\u2019hypertendu beaucoup plus efficace, mais aussi plus difficile.En effet, le traitement de l\u2019hypertension est devenu plus compliqué à cause des risques encourus, de la fréquence et quelquefois de !a gravité des effets secondaires, et enfin à cause des opinions divergentes que l\u2019on rencontre encore dans la littérature médicale.Il faut mentionner aussi que ces médicaments ne modifient en rien la cause fondamentale et le mécanisme responsable de l\u2019augmentation de la tonicité artériolaire qui produit l\u2019état d\u2019hypertension vasculaire.1.Département de Recherches Cliniques, Hôtel- Dieu de Montréal.Les travaux rapportés dans cette présentation ont pu être accomplis grâce aux subventions des Ministères de la Santé (Plan Fédéral-Provincial) et de la Compagnie Ciba, Montréal.Les médicaments utilisés ont été généreusement fournis par le docteur Walter Murphy, Compagnie Ciba (Aprésoline, Serpasil); le docteur J.Laurie, Compagnie Merck (Diuril, Inversine); M.Charles Desjardins, Compagnie Poulenc (Vegolysen, Anso- lysen) ; M.Garnet Garstone, Compagnie Riker (Rau- wiloid, Serpiloid, Veriloid); M.Hervé Comte, Compagnie Squibb (Raudixin, Rau-Sed); M.Roger Payette, Compagnie Warner-Chilcott (Methium).6-6 ee Dans cette présentation, nous voulons donner le fruit de l\u2019expérience acquise depuis mars 1953 jusqu\u2019à août 1958 dans le traitement de plus de 1,400 patients référés, dont plus des deux-tiers ont été régulièrement su1- vis à la Clinique d\u2019Hypertension de l\u2019Hôtel- Dieu pour des périodes de temps variables.En règle générale et à moins d\u2019urgence, aucun traitement ne doit être administré a un : hypertendu avant une évaluation complète de tous les aspects de son état physique, émotionnel et psychosomatique et avant une pêé- riode d'observation de plusieurs mois.Le médecin praticien doit être très prudent dans l'interprétation des chiffres de tension enregistrée à son bureau, surtout chez les patients qui montrent des signes d\u2019appréhension et de tension nerveuse.Aucun patient ne doit être considéré comme hypertendu à moins que la moyenne des chiffres de sa tension artérielle prise à répétition sur une période de plusieurs mois ne soit au-dessus de 160/100/mm Hg.Le traitement du patient hypertendu doit étre individualisé et sera souvent couronné de succès s\u2019il est basé sur une connaissance approfondie de son état physique et mental.Cette évaluation est en général plus facile dans un milieu hospitalier où le patient peut subir rapidement tous les examens nécessaires et être vu à fréquentes reprises afin de permettre au médecin d\u2019acquérir sa confiance et une meilleure connaissance de sa personnalité et de son état émotionnel. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Cette évaluation qui est de routine à la Clinique d\u2019Hypertension de l\u2019Hôtel-Dieu est décrite dans la Table I.Elle est supplémentée TABLE 1 Investigation du patient hypertendu.1.Histoire familiale re: hypertension artérielle ou ses complications.2.Antécédents: angines streptococciques, maladies rénales, toxémie\u2026 3.Durée et gravité des symptômes.4.Examen physique complet et épreuves fonctionnelles.Artères: palpation (surtout humérales et fémorales).Artérioles: fond d\u2019oeil.Coeur: examen clinique.Téléradiographie.Electrocardiogramme.Plasma: urée, potassium.Rein: urine, sédiment urinaire, clearance de la créatinine endogène et de l\u2019urée, élimination de la phénolsulfonphtaléine, épreuve de concentration, pyélographie endoveineuse.5.Effet du repos: lectures de la pression artérielle à toutes les heures, de 8 h.a.m.à 10 h.p.m.6.Etude de l\u2019aspect émotionnel et psychosomatique du patient.7.Epreuves supplémentaires dans les cas suspects: aortographie, pyélographie rétrograde, étude de la fonction rénale différentielle, détermination de l\u2019adrénaline, nor-adrénaline, aldostérone urinaire; épreuves à la rogitine et au benzodioxane; épreuve biologique pour \u201cnor-adrénaline\u201d.dans les cas suspects, par la pyélographie rétrograde, l\u2019étude de la fonction rénale différentielle, l\u2019aortographie, la tomographie des régions surrénaliennes, la détermination de l\u2019adrénaline, de la nor-adrénaline et de l\u2019aldostérone dans les urines et enfin par l\u2019épreuve biologique de Wieman.Cette investigation permet d\u2019éliminer les formes guérissables d\u2019hypertension: coarctation de l\u2019aorte, phéochromocytome, syndrome de Cushing, lésion rénale unilatérale, et aldos- téronisme primaire.Une fois ces causes éliminées, le médecin fait face aux formes hypertensives les plus fréquentes, dites essentielles ou secondaires à des affections rénales ou à des variétés rares dues à une péri-artérite noueuse, à des reins polykystiques, etc.GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 1333 Dans les formes essentielles, on trouve les cas bénins ou la pression fluctue avec le repos, le travail et les « stress » émotionnels et dont les chiffres restent en général au- dessous de 170/110/mm Hg.Dans ces formes bénignes, la thérapeutique consistera à user de psychothérapie, rassurer le patient et modifier, si nécessaire, ses conditions de travail et son attitude psychologique vis-à-vis de son entourage.Dans les formes d\u2019hypertension chez les personnes âgées de 60 ans et plus et dont la pression différentielle est très grande avec une minima rarement au-dessus de 100 ou 105/mm Hg., la thérapeutique est en somme la même, malgré des élévations importantes de la pression maxima jusqu\u2019à 200 et même 250/mm Hg.L\u2019hypertension diastolique est celle que le médecin doit avant tout traiter.L\u2019hypertension systolique seule offre trés peu de risques aux patients et le plus souvent, est causée par l\u2019artério-athérosclérose des gros vaisseaux.Tout au plus, l\u2019emploi de sédatifs, tel que le phénobarbital, supplémenté par l\u2019addition d\u2019aprésoline quand la diastolique atteint 105 et 110/mm Hg.donne d\u2019excellents résultats.L\u2019administration de substances ganglio- plégiques est dangereuse chez ces patients âgés à cause de la possibilité de chute soudaine de pression en position debout et des risques de thrombose cérébrale ou coronarienne.Les indications du traitement actif des patients porteurs d\u2019une hypertension grave essentielle ou rénale et d\u2019hypertension maligne sont indiquées dans la Table II.Ces indica- TABLE 2 Indications de traitement de l\u2019hypertension artérielle.1.Oedème papillaire.2.Signes de dégénérescence vasculaire: rétinopathie (exsudats hémorragiques), hématurie.3.Diminution de la capacité cardiaque: oedème, dyspnée à l\u2019effort, dyspnée paroxystique.4.Symptômes d'incapacité: céphalées persistantes, faiblesse et engourdissements unilatéraux, amblyopie, état d\u2019anxiété.5.Crises hypertensives, toxémie de la grossesse et éclampsie, encéphalopathie hypertensive.Hypertension stable: 180-260/110-150 mm Hg.ND 1334 tions sont acceptées par presque tous les chercheurs et cliniciens spécialisés dans ce domal- ne.Les divergences d\u2019opinion portent sur les groupes d\u2019hypertendus essentiels ou rénaux, asymptomatiques et dont la pression artérielle reste en général en bas de 160-190/100-115/ mm Hg.Les recommandations générales qui s\u2019appliquent à tous les patients souffrant d\u2019hypertension artérielle sont indiquées dans la Table III.On ne peut jamais suffisamment in- TABLE 3 Traitement de l'hypertension artérielle.Recommandations générales: 1) Toujours et à larges doses: attitude sympathique du médecin; assurance; psycho-thérapie.2) Correction des facteurs de mal-adaptation psychologique, mauvaises conditions de travail et \u201cstress\u201d émotionnels ou psychosomatiques.3) Si anxiété: préparation de rauwolfia, phénobarbital.4) Si insuffisance cardiaque: digitalisation et diète restreinte en sel (1 à 2 gm/jour).5) Si insuffisance rénale et rétention azotée: diète limitée à 30-40 gm.protéines, ingestion de 2.5 à 3 litres d\u2019eau ou jus de fruit par jour.sister sur l\u2019importance de l\u2019attitude du médecin et de son savoir faire vis-à-vis de l\u2019hypertendu.Les facteurs de maladaptation psychologique, de mauvaises conditions de travail, de stress émotionnel ou psychosomatique, doivent être corrigés autant que possible.La thérapeutique hypotensive est souvent très difficile et les résultats peu satisfaisants si les causes de tension nerveuse et d\u2019anxiété persistent.Il est préférable de digitaliser préventivement tout patient hypertendu qui se plaint de dyspnée à l\u2019effort ou d\u2019ædème malléolaire le soir.Nous n\u2019avons eu ainsi depuis six ans, qu\u2019un seul cas d\u2019ædème aigu du poumon chez nos patients dont la très grande majorité sont dans la catégorie des hypertensions graves.Les principaux traitements d\u2019ordre médical ou chirurgical, utilisés depuis plusieurs années, sont indiqués dans la Table IV.Plu- GENEST: HYPERTENSION ARTERIELLE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 TABLE 4 Traitements divers Non utilisés: Thiocyanate, alcaloïdes ou préparations de veratrum.diète au riz et jus de fruit, hexamethonium, chlorisondamine (Ecolid).Utilisés occasionnellement : Sympathectomie dorso-lombaire, associée ou non, à la surrénalectomie sub-totale bilatérale, diète limitée à 250-300 mg.de sodium par jour.Utilisés couramment : Rauwolfia, apresoline, agents de blocage ganglionnaire: ansolysen, inversine.chlorothiazide (Diuril).sieurs ne sont plus utilisés dans notre Clinique.La thiocyanate de potassium a une action plutôt légère et inconstante.Seules les céphalées répondent bien à cette médication qui est par ailleurs peu effective sur l\u2019hypertension elle-même et causent souvent le développement de goitres.Toutes les préparations d\u2019extraits crus ou purifiés de même que les alcaloïdes purs du veratrum, album ou viride, présentent tous le même ennui sérieux: celui de provoquer souvent des vomissements en même temps que la chute de tension artérielle.Ceci est dû au fait que la dose émétique du veratrum est extrêmement rapprochée de la dose hypotensive.Ces vomissements pénibles surviendront même après un laps de temps variable pendant lequel la dose hypo- tensive aura été bien tolérée sans aucun effet secondaire.Ces nausées et vomissements sont la cause la plus fréquente et la plus importante de l\u2019abandon de ces préparations.La diète de Kempner au riz et jus de fruits est à peu près universellement abandonnée à cause de sa monotonie, de son manque de goût, et de la difficulté de suivre cette diète en dehors de l\u2019hôpital ou de son domicile.Il n\u2019en reste pas moins que cette diète a, pendant un certain temps, rendu de grands services à cause de sa très faible teneur en sel et aussi en protéines.+ L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 L\u2019hexamethonium n\u2019est à peu près plus utilisé à cause de son absorption faible (5 à 10% de la dose ingérée), de la variabilité de cette absorption, et de la découverte de médicaments mieux tolérés et plus puissants.Le chlorisondamine (Ecolid) n\u2019est plus utilisé dans notre Clinique à cause de ses effets para- sympathicolytiques trop importants.Ce médicament produit souvent une paralysie marquée de l\u2019accomodation et une constipation opiniâtre avant même d\u2019exercer un effet hy- potensif.Les moyens thérapeutiques employés plus rarement sont d\u2019une part la sympathectomie dorso-lombaire bilatérale associée ou non à la surrénalectomie sub-totale bilatérale et d\u2019autre part la diète limitée à 250-300 mg de sodium par jour.La sympathectomie est de moins en moins employée à cause de la découverte des ganglioplégiques qui accomplissent chimiquement le même rôle et à cause du petit nombre d\u2019hypertendus grandement améliorés après cinq ans par ce procédé (environ 25%).Nous réservons son emploi chez les patients résidant hors de centres desservis par des médecins au courant de la thérapeutique médicale et qui peuvent les suivre étroitement et chez les patients souffrant d\u2019hypertension essentielle sévère évoluant rapidement vers l'hypertension maligne.La diète limitée à 250-300 mg de sodium par jour est de plus en plus délaissée à cause de l\u2019efficacité de nouveaux médicaments hy- potenseurs et surtout de l\u2019adjonction du nouveau diurétique puissant, le chlorothiazide.Cette diète doit être réservée aux patients qui résident dans un milieu où il n\u2019y a pas de contrôle médical adéquat, qui ne peuvent financièrement faire face aux frais d\u2019une thérapeutique médicale, ou encore qui sont réfractaires et ne peuvent tolérer les médicaments hypotenseurs.Les drogues utilisées couramment dans notre Clinique sont la rauwolfia sous forme d\u2019extrait cru, d\u2019extrait purifié (fraction alse- roxylon) ou de réserpine, l\u2019aprésoline, les agents de blocage ganglionnaire, ansolysen et inversine, et finalement le chlorothiazide.GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 1335 Plusieurs nouvelles substances sont actuellement à l\u2019étude mais ne seront pas mentionnées dans cette présentation parce qu\u2019elles ne sont pas encore acceptées par l\u2019organisme fédéral de certification.Depuis 1955, nous sommes arrivés à la conclusion que ces médicaments étaient plus efficaces quand ils étaient utilisés en combinaison.Cette conviction provient de l\u2019étude de l\u2019action de chacun de ces médicaments utilisés individuellement et en combinaisons diverses.Les résultats obtenus chez 126 patients pour une durée moyenne de traitement de 29 semaines (limites de 7 à 62 semaines) sont indiqués dans la Table V.Tous ces patients font partie du groupe d\u2019hypertension maligne ou essentielle sévère.TABLE 5 Traitement de Uhypertension artérielle par la combinaison de médicaments hypotenseurs.Amélioration No.de impor- mo- inpatients tante dérée succès Ganglioplégiques + Rauwolfia .28 25% 40% 35% Ganglioplégiques + Aprésoline .36 21% 44% 35% Ganglioplégiques + Aprésoline + Rauwolfia .18 66% 22% 12% Aprésoline + Rauwolfia 44 43% 19% 38% Nombre total de patients: 126.Durée moyenne de traitement: 29 semaines (7-62).Le traitement recommandé dans l\u2019hypertension est décrit dans le tableau VI, et les TABLE 6 Traitement recommandé pour l\u2019hypertension artérielle (Basé sur l\u2019expérience de 1,400 patients) 1.Les combinaisons de médicaments hypotenseurs sont préférables à l\u2019emploi d\u2019un seul médicamenta) Moins d\u2019effets secondaires par suite des doses moindres de chaque médicament.b) Contrôle plus effectif de la pression artérielle avec moins de fluctuations extrêmes.2.Combinaisons préférées (par ordre de gravité de l\u2019état du patient) : a) Rauwolfia + aprésoline, b) Rauwolfia + aprésoline + chlorothiazide, 1336 ec) Rauwolfia + aprésoline + agent ganglioplégi- que, d) Aprésoline + chlorothiazide + ansolysen ou inversine.3.Doses: a) À peu près constantes de rauwolfia et chlorothiazide; b) d\u2019aprésoline et d\u2019agents gan- glioplégiques augmentés progressivement selon la \u201créponse\u201d de la tension artérielle et la présence ou non d\u2019effets secondaires.4.But: \u201cZone de sécurité\u201d au-dessous de 175-180/ 100-110 mmHg.état de normotension.TABLE 7 Médicaments utilisés pour le traitement de l\u2019hypertension artérielle.Dose Nombre de recommandée fois par jour Rauwolfia serpentina : Extrait total 100 mg.2 à 3 Extrait purifié (fraction Alseroxylon) \u2026 2 à 4mg.2 Réserpine \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026sse 025 mg.2 Hydralazine : (Aprésoline) .10 à 200 mg.4 Agents ganglioplégiques : Pentolinium (Ansolysen) .20 à 250 mg.4 Mécamylamine (Inversine) \u2026\u2026\u2026\u2026 1.25 à 10mg.2à3 Chlorothiazide .125 à 250 mg.2à3 doses suggérées pour chacun de ces médicaments sont décrites dans la Table VII.Les doses de rauwolfia et de chlorothiazide peuvent demeurer à peu près constantes durant toute la durée du traitement.Par contre, le dosage de l\u2019aprésoline et des agents ganglio- plégiques, ansolysen ou inversine, doit être ajusté et augmenté progressivement selon la « réponse » de la tension artérielle du patient et de la présence, ou non, d\u2019effets secondaires.En général, il vaut mieux ne pas dépasser la dose de 800 mg d\u2019aprésoline, de 1 gm d\u2019ansolysen et de 60 mg d\u2019inversine par jour.Le but est d\u2019obtenir une diminution de la pression artérielle dans la zone de sécurité que nous fixons arbitrairement au-dessous de 175-180/100-110 mm Hg.et si possible, de maintenir cette pression artérielle dans les limites normales.Ce but doit être atteint, tout en maintenant l\u2019état de bien-être du patient et sa capacité de travail, et sans qu\u2019il soit GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 troublé outre mesure par les effets secondaires des médicaments.Dans notre expérience, l\u2019emploi de ces combinaisons et le contrôle « serré » des patients avec visites fréquentes et ajustement régulier des doses permettent de contrôler de façon effective l\u2019hypertension dans environ 80 à 90% des cas.Mais des facteurs importants limitent l\u2019efficacité du traitement.Ces facteurs sont décrits dans la Table VIII.Il y a les sources de TABLE 8 Facteurs limitant l\u2019efficacité du traitement médical de l\u2019hypertension artérielle.1.Facteurs émotionnels et psycho-somatiques.2.Effets secondaires des médicaments.3.Coût des remèdes et des visites chez le médecin.4.\u201cPilulaphobie\u201d.tension émotionnelle, de conflit psychosomatique et de difficultés financières, que, souvent, le médecin ne peut résoudre.Tout au plus, peut-il conseiller le patient et l\u2019aider à mieux s\u2019adapter à une situation difficile et souvent impossible à changer.Le coût des remèdes et des visites chez le médecin est encore un facteur important qui empêche bon nombre d\u2019hypertendus de suivre un traitement adéquat.Il en coûte environ $10.00 à $12.00 par semaine à un patient qui reçoit une triple combinaison de médicaments, y compris la visite chez le médecin (visite évaluée à $3.00).Il est clair qu\u2019un grand nombre d\u2019hypertendus ne peuvent se permettre ces dépenses et il est à souhaiter que les plans d\u2019assurance-santé seront modifiés afin d\u2019inclure le traitement médical à long-terme de ces patients et les visites répétées chez le médecin.Un autre facteur qui joue un certain rôle chez quelques patients est un état de « pilu- laphobie ».Il faut bien admettre en effet que le patient souffrant d\u2019hypertension sévère doit prendre entre 10 à 20 pilules par jour et certains patients, peut-être à bon droit, ont de la difficulté à se résoudre à ingurgiter un aussi grand nombre de pilules! L'efficacité du traitement médical est souvent amoindrie par les effets secondaires de - L'Union Méd.Canada GENEST: HYPERTENSION ARTERIELLE 1337 Tome 87 \u2014 Nov.1958 ces médicaments qui sont décrits dans la Agents de blocage ganglionnaires : Table IX.Le médecin doit être conscient de Etourdissement Constipation sont l\u2019expression, selon la Tape 9 , Amblyopie dose employée, de l\u2019action Effets secondaires les plus frequents Sécheresse de la physiologique de ces médi- Rauwolfia: o.de patients bouche caments.Congestion nasale .\u2026.\u2026.\u2026\u2026sssesesesmenss 2 Hypotension Cauchemars rrerereereresenenssensasrasaesnasasaseans 6 orthostatique Gain de poids svorceratseunasnanenssenarse assssscesscs 26 Fibrose interstitielle pulmonaire Depression DEIVEUSE Leraerseecsennnenenennns 20 (hexamethonium) .\u2026.\u2026\u2026\u2026erreses 1 cas Somnolence .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.sesesesresesreresenens 13 TIÉUS PATAÏYTIQUE mere 9 cas Aprésoline : Palpitations \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026neerenenenennnennnn 37 Chlorothtazide : CÉphAalÉES .\u2026mereemeneresessnesesentenseensasacse 16 Syndrome de low-salt (surtout chez les patients Douleurs précordiales prscsemmeesertesenenas00nes 13 en insuffisance rénale) Nausées et inappétence 10 Hypokalémie (attention à l\u2019intoxication digita- Oedème, douleurs rhumatismales \u2026\u2026 5 lique) Maladies du collagène \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rares Intolérance gastrique ee rare FIGURE 1 HB.79203 MM HG 26 220 180 140 + 100 \u2014 60 \u2014 20 A 228/127 203/108 LYING 112 / 67 STANDING 1 J 1 J 1 2 3 4 5 MONTHS Fig.1.\u2014 Ce graphique illustre de façon dramatique l\u2019action des ganglioplégiques par le blocage du réflexe de posture qui maintient la pression artérielle quand le sujet passe de la position horizontale à la position verticale.La moyenne des chiffres de pression artérielle prise en position debout est dans les limites normales.Toutefois, cette patiente a eu à plusieurs reprises des périodes d\u2019hypotension orthostatique.Cette illustration montre aussi la fluctuation énorme de la pression que le patient subit en changeant de position. 1338 ces effets secondaires afin de les déceler et de modifier le traitement en conséquence.On ne doit sûrement pas ajouter trop d\u2019ennuis à des patients qui en ont suffisamment par suite de leur maladie! Il est donc nécessaire que le médecin avertisse son patient des ennuis probables, surtout quand 1l administre des agents ganglioplégiques.Plusieurs ennuis causés par ces derniers sont l\u2019expression physiologique de GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 jambes, sensations de tête vide en position debout).Nous n\u2019avons pas noté d\u2019effets préjudiciables chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou même grave, à la suite de l\u2019emploi des agents ganglioplégi- ques.Tous les patients mâles soumis au traitement par les ganglioplégiques doivent savoir que ceux-ci peuvent les rendre impuissants.FIGURE 2 HB 79203 280 220 160 100 40 L) 209/112 Ss) 118/72 NI \u201cgs NEN APRESOLINE T0 Jie L) \u2014 No 03/90 50/75 600mg.Joo 1 1 1 1 NS C.1 1 À JL 1 À | 3 5 7 9 Il 13 15 I7 months Fig.2.\u2014 Ce graphique, dont la partie de gauche est la reproduction de la figure 1, montre bien que l\u2019addition de Réserpine et d\u2019Hydralazine au Pentolinium a amené un meilleur contrôle de l'hypertension avec une diminution des fluctuations extrêmes de la pression.l\u2019action du médicament.Les patients doivent donc être au courant de la possibilité de constipation, d\u2019amblyopie, de sécheresse de la bouche.Ils doivent en outre être avertis de prendre la position assise ou couchée quand surviennent des symptômes d\u2019hypotension orthostatique (étourdissements, faiblesse des Cette impuissance est transitoire et disparaît dès l\u2019arrêt du médicament.Etant donné que ces agents de blocage ganglionnaire sont réservés pour les cas graves, les patients comprennent facilement, si on se donne la peine de leur expliquer, que cet effet secondaire les met du même coup à ets L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 l\u2019abri de complications sérieuses possibles.En effet, l\u2019anamnèse de plusieurs patients admis d'urgence pour hémiplégie subite ou œdème aigu du poumon a révélé que ces accidents étaient survenus lors d'un coit.Quelques exemples concrets serviront à illustrer certains points précis.Le blocage du réflexe de posture par les ganglioplégiques et l\u2019abaissement consécutif de la tension artérielle en position debout sont bien illustrés dans la Fig.1.Cette patiente souffrant d\u2019une hy- GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 1339 voir dans la Fig.2 le contrôle beaucoup plus efficace de son hypertension avec des fluctuations extrêmes beaucoup moins marquées et une absence à peu près complète d\u2019effets secondaires.L'administration combinée d\u2019aprésoline et d\u2019hexamethonium chez un patient souffrant d\u2019hypertension essentielle sévère a permis un contrôle efficace de son hypertension pendant une période de trois années et demie, et sans effet secondaire notable.FIGURE 3 DL.72234 mm.Hg 240+ 200} i 160 120+ 80+ f Mwy 158 29 158 138 ho > /122 9 \u2014 2 | Lk 1953 | 1954 | 1955 ! 1956 ! 1957 | Fig.3.\u2014 Ce patient souffrant d\u2019une hypertension artérielle essentielle a été soumis pendant trois ans à une médication combinée d\u2019hydralazine et d\u2019hexamethonium avec contrôle très satisfaisant de sa pression artérielle.L'arrêt de sa médication après trois ans d\u2019administration continue est suivi d\u2019une réapparition de l\u2019hypertension artérielle.pertension maligne voit sa pression abaissée à des chiffres normaux pour une période prolongée, quand elle est en position debout.Par contre, sa pression en position couchée, tout en étant plus basse qu\u2019avant le traitement, est encore dans les limites hypertensives.Cette même patiente a été suivie par la suite et traitée avec une combinaison d\u2019ansolysen, de réserpine et d\u2019aprésoline.Il est.facile de L\u2019arrêt de la médication amène la réapparition de l'hypertension chez ce patient (Fig.3).L\u2019addition de chlorothiazide à une combinaison hypotensive d\u2019aprésoline et d\u2019in- versine amène chez un patient souffrant d\u2019hypertension essentielle (Fig.4) un contrôle plus efficace de son hypertension et permet la cessation de l\u2019aprésoline.Chez un autre patient souffrant d\u2019hypertension essentielle, 1340 l\u2019addition de chlorothiazide à l\u2019inversine permet un contrôle excellent de l\u2019hypertension, avec abaissement de la tension artérielle à des chiffres normaux ou para-normaux avec une diminution de la dose d\u2019inversine et de ses effets secondaires (Fig.5) Le traitement de la crise hypertensive, de l\u2019encéphalopathie hypertensive, de la toxémie de la grossesse avec ou sans éclampsie, GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 santes pour abaisser considérablement la pression artérielle.S\u2019il s\u2019agit d\u2019ansolysen, il est à conseiller de commencer avec des doses de 2 à 3 mg par voie sous-cutanée et de 5 à 10 mg s\u2019il s\u2019agit d\u2019hexamethonium.Ces médicaments doivent être répétés au besoin chaque fois que la pression artérielle dépasse un certain niveau, v.g.175/115 mm Hg.FIGURE 4 E.L.Q 4Tyears 34805 Benign Essential Hypertension mm, Hg.280 - ; 240 200 160 120 80 7% Recumbent AM 5044 Upright EN ENFIN Jan, \"Feb.Mor.Apr.May 57 June | Jul, Aug.\u201cSept.\"Oct, Nov.Dec.\u201cJon.Fev.Mor.Apr, Moy | 58 Fig.4.\u2014 L'administration de chlorothiazide chez ce patient de 47 ans souffrant d\u2019une hypertension essentielle amène un meilleur contrôle de son hypertension et permet de cesser l\u2019hydralazine.doit de préférence être fait à l\u2019hôpital sous surveillance étroite et avec lectures de pression artérielle à toutes les heures.C\u2019est ici que l\u2019administration parentérale des médicaments joue son plus grand rôle.Le médicament le plus employé et souvent efficace est la réserpine à la dose de 2.5 à 5 mg par voie intramusculaire.L\u2019aprésoline peut être donnée concuramment à la dose de 5-10 mg I-M.Dans les cas résistants, l\u2019ansolysen ou l\u2019hexa- methonium peuvent être donnés à la condition toutefois de « tâter » la susceptibilité du patient.Souvent, des doses infimes seront suffi- Le traitement des complications cérébro- vasculaires constitue un chapitre à part que nous nous proposons d\u2019aborder dans un avenir rapproché.Quant aux autres complications de décompensation cardiaque ou d\u2019insuffisance rénale avec ou sans rétention azotée, le traitement est le méme que chez les patients ron- hypertendus.L\u2019expérience acquise depuis six ans dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle nous a convaincus de l\u2019efficacité et du succès des recommandations thérapeutiques décrites ei- dessus.Est-il nécessaire d\u2019insister encore une L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 fois sur l\u2019importance de l\u2019attitude du médecin et de sa compréhension du malade et de sa maladie?Non seulement les patients acquièrent la sécurité de savoir leur pression artérielle contrôlée à des niveaux normaux ou du GENEST: HYPERTENSION ARTÉRIELLE 1341 d\u2019œdème aigu du poumon par défaillance ventriculaire gauche sont à peu près inexistantes chez les patients dont la pression est contrôlée dans les limites inférieures à 175/110 mm He.FIGURE 5 Le d 49yeors 77749 Benign Essential Hypertension mm.Hg.220 200 180 160 140 120 100 80 60 | \u2014\u2014 |84 \u2014 > \u201ceo Mio \u2014 ue \"lng Recunbent \u2014 \"2.Upright I.00 R07, 20mg.400%; 200 NAPRESOLINE PET TE TT TT TT rr rr ro re re rr TT Apr.Jon.Jon.Jan.55 56 57 58 Fig.5.\u2014 Patient âgé de 49 ans, souffrant d\u2019hypertension essentielle.L\u2019administration de chlorothiazide (Diuril) provoque une baisse importante de la pression artérielle et en même temps une diminution des doses quotidiennes de mecamylamine (Inversine).moins non dangereux, mais ils voient leurs symptômes disparaître, leurs lésions de réti- nopathie avec ou sans œdème papillaire guérir, et leur réserve cardio-respiratoire augmenter.De plus, il est maintenant bien établi que la longévité des patients hypertendus, même en phase maligne est de beaucoup prolongé par le traitement médical.Les complications graves d\u2019hémorragie cérébrale ou CONCLUSION Le traitement de l\u2019hypertension artérielle doit être individualisé selon le patient si l\u2019on veut qu\u2019il soit couronné de succès.À moins d\u2019urgence, il ne doit jamais être commencé sans une évaluation complète de son état physique et psychosomatique.La pression artérielle de la grande majorité des hypertendus (80 à 90%) peut être contrôlée dans des 1342 limites normales ou para-normales par la combinaison des nouveaux médicaments hy- potenseurs.On doit se rappeler que le traitement actuel n\u2019est pas un traitement causal, mais qu\u2019il constitue un progrès réel et important.Il faut espérer que l\u2019étude du mécanisme d\u2019action de ces médicaments nous permettra de mieux comprendre la pathogénèse de l'hypertension artérielle.Les succès thérapeutiques de ces dernières années sont une source d\u2019espoir pour l\u2019avenir des patients hypertendus et pour la réalisation de l'idéal de notre profession, celui de guérir les malades.L'auteur tient à exprimer sa profonde reconnaissance à tous les Fellows en Recherche du Département de Recherches Cliniques et de la Clinique d\u2019Hypertension de l\u2019Hôtel-Dieu: les docteurs Gilles Tremblay, Raymond Robillard, Lydia Adamkiewicz, Guy Lemieux, André Davignon, Bernard Thérien, Jean-Marc Pépin, Barna Vityé, Julien Marc-Aurèle, Gilles Leboeuf, Joffre Brouillet, André Barbeau, Edouard Bolté, Pierre Beauregard et Maurice Verdy ; aux gardes Fernande Salvail.Lucette Salvail et Renée Dansereau, i.1; à Madame Anne Brossard, dié- tétitienne; à M.Eric Koiw.Résumé En se basant sur l\u2019expérience acquise par le traitement de 1,400 patients à la Clinique d\u2019Hypertension artérielle de l\u2019Hôtel-Dieu, l\u2019auteur décrit sa conception du traitement actuel de l\u2019hypertension artérielle.Il insiste surtout sur l\u2019importance d\u2019une évaluation complète de l\u2019état des malades tant du point de GENEST: HYPERTENSION ARTERIELLE L'Union Med.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 vue psychosomatique que physique et sur la nécessité d\u2019individualiser le traitement.Environ 85 à 90% des hypertendus peuvent être très améliorés par le traitement médical et leur pression artérielle peut être maintenue en-dessous de 175-180/105-110 mm.Hg., zone au-dessous de laquelle on n\u2019observe à peu près Jamais de complications graves de l\u2019hypertension.Le traitement médical conseillé dans les cas sérieux consiste dans une combinaison judicieuse et individualisée des divers médicaments hypotenseurs, ganglioplégiques tels que l\u2019Inversine et l\u2019Ansolysen, l\u2019Aprésoline, le Chlorothiazide et les divers extraits de la Rauwolfia serpentina.Summary On the basis of the experience acquired in the treatment of 1400 patients at the Hypertension Clinic of the Hétel-Dieu Hospital in Montreal during the period of 1953-1958, the author describes his conception of the management and treatment of patients with arterial hypertension.He insists particularly on the importance of a complete investigation of the patient from the psychosomatic point of view as well as physical.Eighty-five to ninety percent of hypertensive patients can be greatly improved by medical treatment and have a blood pressure controlled below 175-180/105-110 mmHg, zone under which the severe complications of hypertension are almost never encountered.Medical treatment must be individualized and consists in a combination of hypotensive drugs, ganglionic-blocking agents such as Inversine and Ansolysen, Apresoline, Chlorothiaz- ide and the various extracts of Rauwolfia. LE TRAITEMENT DES ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS Jean SAUCIER, F.R.C.P.(C).On disait récemment qu\u2019il n\u2019existait pas de classification satisfaisante des maladies cé- rébro-vasculaires (1).Plus récemment encore, Raymond D.Adams (2) et ses collaborateurs du National Institute of Neurology and Blindness ont édifié une classification fort complète en neuf chapitres, comprenant quelque quarante maladies susceptibles d\u2019aboutir, directement ou indirectement, à un accident vasculaire cérébral.Ce répertoire anatomo-clini- que a certes l\u2019immense avantage d\u2019être très exhaustif mais il a surtout le grand mérite d\u2019insister sur la recherche de l\u2019identification et du foyer de l\u2019ictus.A côté des apoplexies à mécanismes bien connus Adams souligne l\u2019existence d\u2019ictus dont la pathogénie est encore imprécise.Après avoir étalé avec une grande somptuosité de détails toutes les étiologies vraisemblables il conclut modestement qu\u2019en dernière analyse l\u2019athérosclérose et l'hypertension artérielle sont les dénominateurs communs fondamentaux.Il pousse enfin la sincérité jusqu\u2019à affirmer que ces accidents d\u2019expression neurologique sont attribuables en grande partie à des désordres primitivement extraneurologiques.Je devrais peut-être confesser, de façon un peu moins modeste, qu\u2019il est heureux que des neurologues s\u2019affairent encore avec enthousiasme à localiser certains désordres dont la topographie est parfois déroutante et délicate à préciser.Adams conclut très justement que la pensée doit s\u2019orienter, de façon très générale, vers la recherche des moyens les plus efficaces à opposer à l\u2019installation de l\u2019athéromatose et de l\u2019hypertension artérielle.C\u2019est, en somme, le fond du problème car 1l n\u2019est pas question de reconstituer un parenchyme cérébral détruit; tout au plus pouvons-nous espérer conserver les aires adjacentes et retarder la production de nouveaux accidents.Que l\u2019on adopte une classification ou une autre il est indispensable avant d\u2019entreprendre une thérapie que l\u2019on veut efficace, \u2014 ou du moins le moins néfaste possible \u2014, que nous soyons bien au courant des conceptions courantes sur la physiopathologie des accidents cérébro-vasculaires.La plus importante contribution à une meilleure intelligence de la situation est sans doute la notion relativement récente de l\u2019insuffisance cérébro-vasculaire par occlusion thrombosique progressive de la carotide interne et de la basilaire et l\u2019hypotension artérielle qui s\u2019ensuit.(3), (4).D\u2019autre part, on a donné un regain d\u2019importance a \u2019embolie et l\u2019on a noté que l\u2019infarcissement contemporain de l\u2019embolie était souvent hémorragique (rouge) alors que celui qui était dû à l\u2019occlusion thrombosique était habituellement anémique (blanc) (5).On connaît mieux les facteurs qui conditionnent l\u2019insuffisance céré- bro-vasculaire et l\u2019hypotension artérielle, notamment, l\u2019emploi intempestif de la médication hypotensive, l\u2019hypotension liée à certaines attitudes posturales, l\u2019hyposystolie, l\u2019occlusion progressive de la carotide ou de la basilaire, etc.On est de plus en plus convaineu de l\u2019inefficacité de la circulation cérébrale collatérale, parfois visible à l\u2019artériographie, mais habituellement inopérante au cas d\u2019alerte.On admet presque unanimement l\u2019échec des blocs stellaires.La théorie du vasospasme est fortement mise en brèche depuis que l\u2019on connaît mieux l\u2019histologie des capillaires cérébraux dont le réseau nerveux vasomoteur est bien faible par comparaison avec la richesse de leurs fibrilles musculaires.Les symptômes déficitaires transitoires jusqu\u2019ici attribués au vasospasme sont désormais beaucoup plus facilement explicables par l\u2019insuffisance cérébro-vaseulaire chronique, une thrombose progressive carotidienne 1344 ou basilaire, des microthromboses cérébrales multiples ou les fluctuations de la tension artérielle (6).= Les travaux en cours sur la circulation cérébrale portent sur les facteurs métaboliques, le débit sanguin cérébral, la résistance céré- bro-vasculaire, la consommation cérébrale d\u2019oxygène et de glucose et le quotient respiratoire.Voilà autant de nouveaux élargissements de la voie prophylactique commune.La fréquence comparative des divers types d\u2019accidents vasculaires cérébraux s\u2019exprime comme autrefois de la façon suivante: 80% d\u2019infarcissements ou de ramollissements; 10 à 15% d\u2019hémorragies intra-cérébrales massives; 5 à 6% d\u2019hémorragies sous-arachnoi- diennes.Les embolies, qui ne figurent pas dans ce relevé grossier n\u2019en existent pas moins et les travaux d\u2019Adams permettent d\u2019affirmer que le groupe des ramollissements comporte au moins un tiers de malades chez lesquels on retrouve à côté de thromboses véritables des embolies authentiques.* * * Quelles que soient les variétés cliniques et étiologiques de l\u2019ictus il existe à la phase initiale une thérapeutique d\u2019urgence polyvalente qui s\u2019applique plus ou moins à chacune.Le problème immédiat consiste à tout mettre en œuvre, d\u2019abord pour sauver la vie du sujet frappé d\u2019apoplexie, et ensuite pour réduire l\u2019invalidité ultérieure.Elliott (7) est d\u2019avis que la tête et les épaules doivent être soulevés afin d\u2019abaisser la tension veineuse intracräânienne dont l\u2019augmentation aggraverait l\u2019hémorragie et les effets de l\u2019ischémie.L\u2019arrière-gorge doit être libérée de ses sécrétions.La vessie sera vidée au moins deux fois par jour.L\u2019intestin sera évacué par lavement au moins deux fois par semaine.Entre parenthèses, il ne faut pas compter sur les lavements au sulfate de magnésie pour réduire l\u2019ædème cérébral.On changera fréquemment la position du malade dans son lit et l\u2019on mobilisera précocement les membres paralysés.Les céphalées violentes seront combattues par la simple aspirine.La morphine est contre- SAUCIER: ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 indiquée dans tous les accidents cérébraux aigus.Lorsque le malade est comateux il faudra lui procurer sa ration liquide par voie intraveineuse à raison de 2 à 3 litres par 24 heures.Le sérum glucosé physiologique est efficace et ne fait pas courir le risque des rétentions chlorurées.L'équilibre électrolytique sera soigneusement surveillé et, selon les besoins, les ions nécessaires seront ajoutés à la solution injectée.Paul Cossa (8) est d\u2019avis qu\u2019il faut lutter précocement contre l\u2019ædème et à cet effet il insiste sur les bons résultats obtenus par la procaïne incorporée à un véhicule qui pourra être pour les 8 premières heures du sérum glucosé à 30%: 250 ce.; pour les 8 heures suivantes du sérum chloruré isotonique: 500 cc, et pour les 8 heures suivantes du sérum glucosé isotonique: 500 cc.Dans ce liquide Cossa conseille de mélanger chaque fois 40 ce.d\u2019une solution de procaïne à 1%, une ampoule de chlorpromazine et une d\u2019hy- dergine.Après une semaine il deviendra nécessaire de donner au malade une ration de 2000 calories par jour et d\u2019introduire les protéines dans le régime.Si le malade demeure incons- client on aura recours au gavage, le tube nasal étant laissé en place pour un maximum de 24 heures.Certains auteurs recommandent d\u2019éviter les graisses parce que celles-ci augmentent la viscosité sanguine.Enfin, l\u2019usage de la chémothérapie préventive a ses défenseurs et ses détracteurs; il faut, autant que possible, l\u2019utiliser quand on a identifié le microbe suspect.Weinstein (9) a rapporté moins d'infections secondaires chez les sujets qui n'avaient pas reçu l'injection préventive de routine.Les difficultés cardio-respiratoires seront combattues par les procédés classiques.La sédation sera assurée par l\u2019hydrate de chloral, le paraldéhyde et le phénobarbital à faibles doses.L'hypertension intracrânienne sera efficacement réduite par les injections intraveineuses répétées aux six heures de 50 ce.d\u2019une solution de glucose à 50%.Parfois, 20 ce.en injection intraveineuse d\u2019une solution de sulfate de ma- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 gnésie à 10% répétés toutes les 2 ou 3 heures auront de bons effets.Les ponctions lombaires répétées ne réduisent pas de façon importante ni prolongée l\u2019hypertension intracrânienne; de plus, elles exposent à la formation subite de hernies cérébrales a vacuo.Contre les convulsions la médication standard par le Dilantin et le phénobarbital, per os, est le plus souvent opérante.Chez les sujets comateux ou subcomateux le Dilantin peut être administré par voie rectale, ou encore, par injection intraveineuse (10) ; le phénobarbital, on le sait, est également injectable.En face de toutes ces mesures dramatiques appliquées un peu tard il vient automatiquement à l\u2019esprit que celles-ci pourraient être reportées à beaucoup plus tard si l\u2019on voulait bien songer à l\u2019examen périodique dépisteur d\u2019une artériosclérose débutante et d\u2019une hypertension artérielle ignorée.Il ne convient pas de pousser la naïveté au point de croire que les choses vont s\u2019arranger en face d\u2019un accident vasculaire cérébral le moindrement sérieux.La victime d\u2019une angiopathie cérébrale, artérielle ou veineuse, demeure toujours, si elle survit au drame initial, un handicapé considérable à des degrés divers.C\u2019est pourquoi j'ai surtout insisté sur les mesures à prendre à la phase critique entre toutes, la phase initiale.Le traitement des états constitués demeure encore, on le verra, un défi qu\u2019essaient de relever plus ou moins adroitement les optimismes et les empirismes conjugués des théoriciens mal armés que nous sommes.La bibliographie anglo-saxonne, il faut l\u2019avouer, est bien au point et j'y ai fait la plupart de mes emprunts mais je n\u2019en attire pas moins l\u2019attention sur les admirables chapitres de l'Encyclopédie Médico-Chirur- gicale au deuxième tome Neurologie où sont présentés dans une belle ordonnance clinique les divers aspects du drame cérébro-vaseu- laire.Les descriptions anatomo-cliniques françaises et les méditations thérapeutiques anglo- saxonnes se complètent.C\u2019est là un des avan- SAUCIER: ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS 1345 tages éminents que nous confère le fait du carrefour bilingue où nous vivons.* * * Il n\u2019est pas possible dans les cadres d\u2019une revue pratique d\u2019épuiser la nomenclature des maladies ou syndromes cérébro-vasculaires de la classification d\u2019Adams.Une telle entreprise, du reste, manquerait de clarté et exposerait à des redites continuelles.I1 me paraît plus utile de m\u2019en tenir aux accidents aigus que l\u2019on rencontre en clientèle quotidienne et d\u2019insister davantage sur les motifs qui nous orientent vers telle thérapeutique plutôt que vers telle autre.* * * L\u2019hémorragie cérébrale massive a un pronostic habituellement si fâcheux que toutes les tentatives thérapeutiques sont justifiables.Le médecin est alors en présence d\u2019un malade déjà comateux ou dont le coma est imminent.Il doit savoir qu\u2019il n\u2019existe pas de moyen infaillible de tarir l\u2019'hémorragie et que la saignée n\u2019est pas une mesure thérapeutique efficace.Le classique sac de glace sur la tête ne changera rien à la situation.On s\u2019en tiendra aux mesures polyvalentes déjà exposées.Le traitement chirurgical a récemment trouvé quelques défenseurs lorsque les conditions suivantes sont réunies (II): début subit, conservation ou retour rapide de la conscience, progression lente des signes neurologiques et augmentation de la tension intracränienne.L\u2019acte opératoire est pratiqué à la phase sub- aiguë.Il n\u2019existe pas encore suffisamment de documentation statistique pour apprécier cette aventure à sa juste valeur.Les chiffres de mortalité oscillent entre 12 et 18%.Il n\u2019en demeure pas moins acquis que l\u2019hémorragie cérébrale comporte un pronostic fort sombre: 87% meurent dans les cinq semaines qui suivent l\u2019ictus; quant aux survivants, ils sont pour la plupart sinon définitivement invalides, du moins excessivement fragiles et singulièrement handicapés.On sait que l\u2019hémorragie cérébrale massive survient chez les hypertendus, à la suite d\u2019une rupture d\u2019anévrysme, chez les porteurs d\u2019an- 1346 giômes cérébraux, à l\u2019occasion de l\u2019embolie qui accompagne parfois une endocardite aiguë et enfin au cours des dyscrasies sanguines.Le liquide céphalo-rachidien s\u2019écoule sous tension accrue et est uniformément sanglant.La thrombose et le ramollissement cérébraux sont des appellations classiques.On parle souvent aujourd\u2019hui pour exprimer la même chose d\u2019infarctus et d\u2019encéphalomalacie secondaires à l\u2019occlusion thrombosique ou em- bolique d\u2019un vaisseau artériel.Nous pouvons établir en règle presque générale que les individus qui ont survéeu à un accident cérébro- vasculaire ont fait une embolie ou une thrombose.C\u2019est en quelque sorte un diagnostic d\u2019après l\u2019évolution ou l\u2019histoire naturelle de la maladie.Comme je le laissais entendre au début de ce rappel thérapeutique le concept de l\u2019insuffisance cérébro-vasculaire (insuffisance artérielle des auteurs français) deviendra un guide de premier ordre dans la conduite du traitement.Déjà avant l\u2019ictus, le syndrome d\u2019insuffisance ou de ralentissement du débit sanguin avait souvent été pressent: parésies unilatérales intermittentes, dysphasie et amblyopie transitoires traduisant l\u2019insuffisance du territoire carotidien ; atteinte parcellaire des nerfs crâniens, signes déficitaires des quatre membres, hémianopsies quadrantiques et altérations de la conscience vigile, tous témoins de l\u2019insuffisance du système basilaire.L\u2019arsenal thérapeutique actuel de l\u2019infar- cissement cérébral comprend surtout les vasodilatateurs, les anticoagulants, les blocs stellaires et la cortisone.Leur efficacité est justement mise en doute mais leur emploi n\u2019en continue pas moins d\u2019être pratiqué universellement à cause de l\u2019espoir qu\u2019ont fait naître certains résultats intéressants qui n\u2019étaient peut-être que des coïncidences.Les vasodilatateurs sont une indication logique mais leur emploi crée un nouveau problème en réduisant le débit sanguin.On connaît bien la papavérine, la priscoline, l\u2019acide nicotinique, l\u2019aminophylline et l\u2019acétylcholine.On connaît moins bien le COZ qui est peut- être le plus puissant vasodilatateur mais dont le maniement est excessivement délicat.SAUCIER: ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Les anticoagulants sont difficilement applicables en dehors du milieu hospitalier.Théoriquement, leur utilisation est assez séduisante.Ils tirent probablement leur indication la plus importante dans la prévention des thromboses et dans le frein qu\u2019ils peuvent apporter à la formation de nouvelles embolies.Leurs effets réels sont d\u2019une démonstration assez peu convaincante dans la thrombose et l\u2019embolie confirmées.Les sujets qui seront soumis à cette médication ne devront pas être hypertendus et surtout ne pas présenter de sang dans leur liquide céphalo-rachidien.D'autre part, la pratique d\u2019une telle thérapeutique ne va pas sans risques, notamment sans risques d\u2019hémorragie.Est-on jamais certain que le malade ne saigne pas dans son parenchyme ou qu\u2019un infarctus n\u2019abrite pas un petit foyer hémorragique?Par ailleurs, les anticoagulants sont d\u2019une pratique raisonnable dans la prévention de l'insuffisance caroti- dienne ou basilaire intermittente et progressive.Il est théoriquement défendable de croire que les anticoagulants peuvent, dans une certaine mesure, prévenir les occlusions.Peut-on affirmer qu\u2019ils peuvent vaincre une thrombose constituée?Ellen McDevitt et ses collaborateurs (12) ont précisé les indications des anticoagulants et concluent à leur efficacité relative dans le traitement des petits ictus à répétition et dans les nouvelles petites thromboses survenant chez un sujet déjà porteur de thrombose cérébrale.Je n\u2019insiste pas sur les produits utilisés qui sont connus: l\u2019héparine, le dicoumarol, le Tro- mexan, le Marcumar, le Syntron, etc.J'insiste sur la nécessité de s\u2019astreindre à des dosages sanguins fréquents sinon quotidiens de la prothrombine.Sait-on de certitude absolue quelle devra être la durée d\u2019une telle médication?En somme, l\u2019application de cette thérapeutique ne me paraît pas pratique, sauf dans quelques cas exceptionnels et en milieu hospitalier.On a beaucoup écrit sur l\u2019efficacité et sur l\u2019utilité des blocs stellaires.Je n\u2019ai pas l\u2019intention de reprendre les arguments qui militent pour ou contre.Nous savons aujourd\u2019hui L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 que ce procédé n\u2019influence pas le débit sanguin et nous devons admettre, à la lumière des travaux de Millikan et de ses collaborateurs (13), le verdict de son inefficacité.On accorde une certaine valeur à la stellectomie bilatérale.On s\u2019attendait un peu à entendre proclamer les mérites de la cortisone dont les effets bienfaisants sur l\u2019oedème cérébral pourraient être considérables.Effectivement, on y a songé et cette thérapeutique a été appliquée (14) à 35 malades atteints de thrombose cérébrale.Parmi ceux-ci, 27 auraient été améliorés à des degrés divers.La statistique est trop restreinte pour conclure et le détail des observations laisse une trop large part à l\u2019éventualité de l\u2019amélioration spontanée, \u2014 comme c\u2019est si souvent le cas dans les thromboses.Jusqu\u2019à ce que nous possédions de plus amples renseignements cette thérapeutique devra être tenue pour exceptionnelle.L\u2019encéphalopathie hypertensive est un syndrome qui comporte, outre l'hypertension cardio-vasculaire, une céphalée intense, des convulsions, de l\u2019oedème pulmonaire, de l\u2019obnubilation, des signes neurologiques transitoires comme l\u2019hémiplégie, et parfois un état stuporeux voisin du coma.Les travaux actuels sur sa pathogénie favorisent moins le vaso- spasme que les hémorragies capillaires et les microthromboses.Ces malades doivent être alités systématiquement.Le traitement se propose d\u2019abaisser la tenson artérielle, de soutenir le cœur, de réduire l\u2019oedème cérébral et l\u2019hypertension intracränienne et de maîtriser les convulsions.L\u2019'injection intraveineuse de sulfate de magnésie à la dose de 20 cc.d\u2019une solution à 10% répétée toutes les deux heures est un bon agent réducteur de l\u2019oedème et de l'hypertension intracranienne.Les saignées sont de moins en moins employées sauf s\u2019il existe de l\u2019oedème pulmonaire concomitant.La ponction lombaire est contre-indiquée à cause du danger de l\u2019engagement lobaire ou amygdalien.La médication hypotensive sera maniée avec la plus grande prudence; on aura soin d\u2019accommoder celle-ci aux variations de la tension artérielle.SAUCIER: ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS 1347 On devra veiller à ce que les chutes tension- nelles ne soient jamais brutales.On évitera ainsi l\u2019apparition du syndrome d\u2019insuffisance cérébro-vasculaire dont il a déjà été question.Les préparations à base de rauwolfia sont probablement les mieux adaptées à la situation; à celles-ci pourront s'ajouter de façon alternative l\u2019aprésoline et le veratrum viride.Le régime hypochloruré sera institué d'emblée.A la phase aiguë on pourra utiliser, sous surveillance méticuleuse, les agents du type An- solysen et hexamethonium.Ces dernières médications ne seront du reste que temporaires.L\u2019hémorragie sous-arachnoïdienne enfin, (hémorragie méningée médicale des auteurs français) appartient maintenant presque exclusivement à la neurochirurgie car l\u2019opinion médicale accepte aujourd\u2019hui à peu près unanimement l\u2019étiologie de la rupture d\u2019un anévrysme de l\u2019hexagone de Willis ou celle de l\u2019angiome artério-veineux.Ce chapitre des accidents cérébro-vasculai- res aigus est loin d\u2019avoir reçu sa rédaction définitive.Le débat actuel est engagé entre les protagonistes du traitement médical conservateur et ceux de l\u2019approche thérapeutique chirurgicale.Il existe de bonnes raisons d\u2019opter pour l\u2019un ou l\u2019autre choix.Les deux méthodes s\u2019appuient sur des statistiques mais il s\u2019agit d\u2019interpréter celles-ci à la lumière de toutes les contingences et de tous les contextes, notamment par rapport au temps, aux caractères et au siège de la lésion et à l\u2019état du sujet traité.Nous ne savons pas encore exactement si la chirurgie a abaissé de façon notable le taux de mortalité de l\u2019'hémorragie sous-arach- noïdienne bien que Falconer (15) le laisse entendre sans toutefois préciser par des chiffres.Les indications du traitement chirurgical sont précisées par l\u2019artériographie mais il faut savoir que celle-ci ne doit pas être pratiquée à la phase aiguë, c\u2019est-à-dire dans les 24 heures qui suivent le début du saignement.Le moment de choix se situe entre le cinquième et le dixième jour.Il faut aussi se rappeler qu\u2019un artériogramme est souvent négatif et qu\u2019il est parfois nécessaire de répéter le test sinon de le pratiquer des deux côtés.On con- 1348 çoit qu\u2019un artériogramme positif justifie l\u2019intervention à moins que le cliché ne révèle que l\u2019anévrysme soit situé sur un vaisseau artériel aussi important que la sylvienne ou la basilaire, que nous soyons en présence d\u2019anévrysmes multiples bilatéraux, et enfin, qu\u2019une compression préalable de la carotide démontre l\u2019insuffisance foncière de la circulation collatérale au niveau de l\u2019hexagone de Willis.Ces conditions essentielles étant admises rien ne s\u2019oppose plus à l\u2019acte chirurgical.Les succès de Botterell, de Falconer, de Norden et d\u2019Oli- vecrona, etc.sont bien connus.Ces succès sont dûs à l\u2019observance rigoureuse des indications opératoires.Par ailleurs, en l\u2019absence de signes neurologiques de localisation et devant des artériogrammes normaux le traitement conservateur est de rigueur.Les principes de ce traitement ont déjà été établis.Il existe encore un autre procédé (16) qui a gagné récemment la faveur de plusieurs neurochirurgiens et qui consiste dans la ligature progressive de la carotide interne mais cette ligature expose à des accidents tels qu\u2019une hémiplégie controlatérale.Cette ligature ne doit pas être pratiquée sans avoir soumis le vaisseau à la compression préalable et sans s\u2019être assuré de sa tolérance à la réduction du débit sanguin.Nous sommes certes en présence de choix séduisants mais le recul et les statistiques sont encore trop courts pour recommander une politique univoque.* * * Je ne ferai que mentionner l\u2019éventualité d\u2019accidents cérébro-vasculaires aigus au cours de la maladie de Buerger, de la périartérite noueuse et du lupus érythémateux.Le traitement, la plupart du temps inefficace, s\u2019inspirera des données déjà mentionnées dans les thromboses et de l\u2019emploi conventionnel des corticostéroïdes.Afin de compléter le panorama des accidents cérébro-vasculaires aigus je dois mentionner en terminant les thrombo-phlébites qui sont des raretés et dont le diagnostic absolu repose sur la veinographie cérébrale.Les antibiotiques et les anticoagulants sont SAUCIER: ACCIDENTS CÉRÉBRO-VASCULAIRES AIGUS L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 à la base du traitement médical.Parfois le chirurgien devra intervenir pour pratiquer, tantôt une craniectomie décompressive, tantôt une thrombectomie.* * * Au terme de ce rappel thérapeutique sommaire je ne puis m\u2019empêcher de conclure que l\u2019individu qui est victime d\u2019un accident céré- bro-vasculaire artériel aigu a désormais cessé de « fonctionner » physiologiquement.L\u2019issue fatale est la règle à plus ou moins brève échéance tandis que les survivants sont des handicapés chroniques à des degrés divers.Il n\u2019est pas question d\u2019une thérapeutique au sens de la restitutio ad integrum.La véritable thérapie des accidents artériels cérébraux sera toujours de l\u2019ordre des mesures préventives: il s\u2019agit de reculer l'installation de l\u2019artériosclérose.Toute recherche logique doit s\u2019orienter dans cette direction.Quant aux accidents dûs à des malformations, à des infections ou à des causes inconnues ils demeureront encore longtemps imprévisibles.Dans une certaine mesure, l\u2019artériosclérose débutante cliniquement reconnue peut bénéficier à titre prophylactique de la plupart des médications utilisées à un titre qui voudrait être thérapeutique, \u2014 au sens curatif, \u2014 au moment de l\u2019accident confirmé.Assez paradoxalement, traiter une hémorragie ou une thrombose, au cerveau ou ailleurs, c\u2019est offrir une thérapeutique qui eût peut-être été excellente dix ans plus tôt.Résumé Les accidents cérébro-vasculaires aigus dont les circonstances étiologiques sont rattachables à des malformations, à \u2018des infections ou à des traumatismes ne comportent pas de problèmes difficiles à résoudre.Ils ont une thérapeutique bien définie quoique encore imparfaitement réglée.Leur prophylaxie ne fait pas partie de nos préoccupations puisqu\u2019ils sont pour la plupart imprévisibles.Par ailleurs, les accidents qui résultent de l\u2019altération acquise des vaisseaux artériels soulèvent une discussion qui doit envisager une thérapeutique immédiate et un régime de dispositions pré- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 ventives.Or, des désordres parenchymateux irréversibles sont contemporains de l\u2019accident vasculaire et ceux-ci sont susceptibles de s\u2019aggraver s\u2019il n\u2019est pas tenu compte de la notion d\u2019insuffisance vasculaire qui domine tous les temps de la thérapeutique qui est mise en œuvre.Celle-ci ne peut être que palliative.La solution, aussi idéaliste qu\u2019elle puisse nous apparaître, s\u2019inspire essentiellement de l\u2019hygiène préventive et de l\u2019utilisation prophylactique des mêmes médications que l\u2019on voudrait savoir efficaces au moment où elles ne peuvent plus rien restaurer.Summary Acute cerebrovascular insults which are the result of malformations, infections and brain injuries do not call for elaborate dialectic considerations because they are unpredictable.If not yet perfectly delineated their therapeutic approach is fairly well outlined in its essential moves.Vascular lesions resulting from acquired anatomical changes of cerebral arteries have given rise to many academic discussions which may be brought down to a twofold decision: 1.\u2014 treatment of the acute illness and, 2.\u2014 prophylaxis.There is no doubt that irreversible parenchyma- tous lesions actually take place at the time of the clinical manifestations; such lesions may eventually extend considerably when one becomes unaware of the ever-threatening cerebrovascular insufficiency.In other words the concept of cerebrovascular insufficiency is paramount in importance and it should be the constant guide in all therapeutic measures.Ignoring this rule might precipitate events which had heretofore been favourably controlled.Medical treatment of Cerebral Hemorrhage and Thrombosis is never curative and one should orientate one\u2019s therapeutic ability and research inventivity toward prophylaxis.Paradoxically, prevention-minded workers may successfully utilize on time most of the drugs which are applied too late at the time of the cataclysmic event.BIBLIOGRAPHIE (1) H.G.GLASER: Management of Patients with Cerebrovascular Disease.Modern Therapy in SAUCIER: ACCIDENTS CEREBRO-VASCULAIRES AIGUS 1349 Neurology.F.M.Forster, édit., St-Louis, 1957 \u2014 pp.164-206.(2) R.D.ADAMS: Recent Developments in Ce- rebrovascular Diseases.Brit.Med.J., 5074: 785, 1958.(3) M.FISHER: Occlusion of the Carotid Arteries.A.M.A.Arch.of Neurol.and Psych., 72: 187, 1954.(4) C.H.MILLIKAN et R.G.SIEKERT: Studies in Cerebrovascular Disease.\u2014 I.The Syndrome of Intermittent Insufficiency of the Basilar Arterial System.Proc.Staff Meet.Mayo Clinic, 30: 61, 1955.(5) R.D.ADAMS: Pathology of Cerebral Vascular Diseases.Cerebral Vascular Diseases.Grune & Stratton, Ine.édit, New-York, 1955 \u2014 pp.25-39.(6) H.G.GLASER: Loc.cit.(7) F.A.ELLIOTT: The Management of Strokes.Brit.Med.J.5074: 792, 1958.(8) P.COSSA: Traitement des accidents cérébraux d\u2019origine vasculaire.Thérapeutique neurologique et psychiatrique.Masson et Cie, édit, Paris, 1957 \u2014 pp.9-29.(9) L.WEINSTEIN: The Chemoprophylaxis of Infection.Ann.Int.Med, 43: 287, 1955.(10) Communication personnelle du Dr J.Jagewski.(11) J.P.MURPHY: Cerebral Hemorrhage.In C'erebrovascular Disease.The Year Book Pub.Inc, Chicago, 1954 \u2014 pp.180-197.(12) E.McDFVITT, I.S.WRIGHT et W.T.FOLEY: Present Status of Anticoagulant Treatment of Cerebral Vascular Lesions.In The Med.Clin.of N.Am., Phila.et Londres, 1958, 587-601.(13) C.H.MILLIKAN, J.S.LUNDY et C.A.SMITH: Evaluation of Stellate Ganglion Block for Acute Fatal Cerebral Infarcts.J.A.M.A.151: 438, 1953.(14) H.I.RUSSEK, A.S.RUSSEK et B.L.ZOH- MAN: Cortisone in Immediate Therapy of Apoplectic Stroke.J.A.M.A., 159: 102, 1955.(15) M.A.FALCONER: Treatment of Spontaneous Intracranial Hemorrhage.Brit.Med.J.5074: 790, 1958.(16) L.S.WALSH: Results of Treatment of Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage.In Modern Trends in Neurology.Paul B.Hoeber, Inc., New- York, 1957 \u2014 pp.119-130.> 1350 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 87, No 11 \u2014 Montréal, novembre 1958 L'HISTOIRE INACHEVÉE DU TRAITEMENT DU DIABETE La thérapeutique du diabète sucré reste, à n\u2019en pas douter, une histoire inachevée.Rippy y voit là un drame en quatre actes fait d'abord de tragédie.En effet, les diabétiques évoluent inexorablement vers la mort et précocement malgré les régimes de famine, les cures de jeûne ou les régimes excessifs en graisses, associés à des médicaments dénués de toute valeur thérapeutique dans cette maladie.Au deuxième acte, il existe un état de confusion scientifique, car le diabète est tantôt attribué à une atteinte rénale ou nerveuse, tantôt à une atteinte hépatique ou pancréatique.Dans un effort magnanime, les chercheurs en arrivent à la certitude que le pancréas est responsable du syndrome diabétique, mais cette glande cache encore un mystère qui ne sera dévoilé qu'avec la découverte de 'insuline par Banting et Best, en 1921.Est-ce 1a le dénouement triomphal du drame qui se jouait depuis la plus haute antiquité?L'étape révolutionnaire qui a suivi l'isolement de l\u2019insuline nous forcerait à le croire à cause des prodiges accomplis par cette hormone dans le domaine du diabète.Les enfants survivent maintenant à cette maladie, les adultes n\u2019ont plus à craindre les effets néfastes de cette affection, grâce à l\u2019insuline.Les diabé- ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 tiques peuvent donc vivre une vie normale avec un régime alimentaire plus généreux sans évoluer nécessairement vers l\u2019acidose, ils peuvent subir des interventions chirurgicales sans risques accrus.Nous pouvons dire, encore aujourd\u2019hui, que l'insuline a apporté et continue d'accomplir chez les diabétiques des bienfaits quasi-mira- culeux.L\u2019avènement de l'insuline n'a cependant pas comblé les espoirs des chercheurs et n\u2019a pas satisfait les désirs des diabétiques en raison des inconvénients des injections quotidiennes.Les recherches d\u2019une médication orale dans le traitement du diabète se sont donc poursuivies sans relâche pour tâcher de découvrir une pilule qui remplacerait l\u2019insuline, celle-ci s'étant montrée 1nac- tive par voie buccale en raison de sa destruction par les sucs digestifs.Que des substances d\u2019origine végétale, chimique ou animale alent été employées pour améliorer le sort des diabétiques, nul n\u2019en peut douter.Pour s\u2019en convaincre, il suffit d'ouvrir les livres écrits sur ce sujet avant l\u2019année 1921 pour trouver une longue liste de produits préconisés comme hypo- glycémiants, mais pour constater également leur inefficacité ou leur toxicité; il n\u2019est donc pas surprenant de réaliser que chacun d\u2019eux ait eu une vie si éphémère.L\u2019ère de la thérapeutique orale du diabète ne s\u2019est réellement ouverte qu\u2019avec la découverte française faite à l\u2019Ecole de Montpellier, en 1942, alors que Janbon découvre l\u2019action hypogly- cémiante d\u2019un nouveau sulfamidé, un para-amino benzène sulfamido-isopro- pyl-thiodiazole, utilisé dans le traitement des typhiques.Loubatières con- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 firme expérimentalement les données de Janbon sur ce produit, le 2254 RP.En 1955, l'Ecole Allemande découvre deux anti-diabétiques oraux: le Carbu- tamide ou BZ 55 et le Tolbutamide ou D 860.Le Carbutamide possède, associé à son action anti-bactérienne, un pouvoir hypoglycémiant comme l\u2019ont démontré les vastes études expérimentales et cliniques faites sur ce composé sulfamidé.Cependant, c\u2019est en raison de sa toxicité que le Carbutamide fut vite délaissé tant en Angleterre qu'aux Etats- Unis et au Canada.Jusqu'à ces derniers temps, le Tol- butamide restait la seule drogue hypo- glycémiante valable dans le traitement oral d'un groupe tout-a-fait selection- né de diabétiques.Accepté par la pharmacopée canadienne, le Tolbutamide fut mis sur le marché, le 17 avril 1957, et continue d\u2019être utilisé.Le Tolbutamide se distingue des sul- famidés hypoglycémiants par son groupement méthylique (CH:) qui remplace le groupement aromatique (NH) du Carbutamide sur le noyau benzénique.Cette simple substitution enlève au D 860 toute action anti-bactérienne et diminue sa toxicité ; par ailleurs, elle n'altére pas son pouvoir hypoglycé- miant qui se compare en tous points à l'action du BZ 55.Le Tolbutamide est présenté comme un cousin éloigné des sulfamidés puis- qu'il est de la classe des sulfonylurées.Sans action sur les infections, le Tol- butamide reste un agent hypoglycé- miant dénué d'effets toxiques sérieux et employé aux doses recommandées à des diabétiques bien sélectionnés, il constitue un apport précieux dans la thérapeutique actuelle du diabète.ÉDITORIAL 1351 Depuis l'avènement de l\u2019insuline ordinaire en 1921, nous avons assisté périodiquement à des améliorations progressives dans la mise sur le marché de différentes variétés d'insuline.À l\u2019insuline ordinaire puis cristallisée à action rapide a succédé l'insuline Pro- tamine-Zinc à action lente puis les insulines à action intermédiaires: l\u2019insuline Globine, l'insuline N.P.H.et les insulines semi-Lente, Lente et ultra- Lente, mais nous réalisons toutefois les différences d'action entre les apports exogènes des diverses insulines commerciales avec l\u2019action automatique de la sécrétion endogène de l'insuline par notre pancréas.Il en est ainsi du Tolbutamide ; nous reconnaissons sa valeur dans le traitement moderne du diabète, mais nous constatons également ses faiblesses.Que ce soit l'Orinase ou le Mobénol, nous devons savoir qu\u2019ils sont sans action sur le diabète des enfants, sur le diabète instable des adultes, chez ceux qui ont développé cette affection à un âge trop précoce et chez ceux qui utilisent une dose trop forte d'insuline.S1 nous pouvions être assurés de l\u2019efficacité de cette drogue chez les autres diabétiques, nous aurions là une arme de premier choix dans la lutte et dans le contrôle du diabète.Malheureusement, ce médicament n'apporte pas une réussite thérapeutique constante même chez les malades bien choisis; le Tolbutamide, après avoir agi favorablement pendant un bon laps de temps, devient parfois inopérant tout comme s'il avait fini par épuiser ce qui restait de fonctionnel dans les Ilots de Langerhans et, sans provoquer des réactions toxiques néfastes, il contribue au développement de réactions allergiques 1352 ou digestives qui nous obligent dans 5% des cas à soustraire ces malades à l\u2019action de ces médicaments.Le Tolbu- tamide n\u2019offre donc pas une panacée dans le traitement du diabète.À l'instar du perfectionnement qui s\u2019est réalisé dans les variétés d'insuline, il fallait donc s'attendre que, dans la sphère des anti-diabétiques oraux, il y ait place à l\u2019amélioration.En effet, depuis quelques vingt mois, les recherches expérimentales et cliniques ont porté sur un nouvel agent médicamenteux connu sous le nom de Chlorpropa- mide.Il s\u2019agit encore d\u2019un sulfonylurée dont le groupement méthyl du Tolbu- tamide a été remplacé par l\u2019halogène chlore.La chaîne latérale de ce nouveau médicament, P 607, est raccourcie d\u2019un CH: si on la compare à celles du Carbutamide et du Tolbutamide.Le Chlorpropamide est plus actif et plus puissant et il agit à la fois de façon plus précoce et plus durable que la Carbutamide et le Tolbutamide.Son dosage quotidien se situe entre 0.25 gramme et 0.50 gramme; la posologie de un gramme par jour est considérée comme excessive dans un grand nombre de cas; il s\u2019agit done d\u2019une dose nettement inférieure aux autres antl- diabétiques.Le P 607 réussit done parfois à contrôler des diabétiques là où le Tolbutamide avait échoué.Ce nouveau ÉDITORIAL L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 médicament semble dénué d\u2019effets toxiques bien que l\u2019on ait observé des réactions secondaires dermatologiques ou digestives.Les réactions hypoglycémi- ques à forme comateuse semblent liées à un surdosage de ce médicament et également à sa tendance à s\u2019accumuler dans le sérum.Au point de vue physio-pathologi- que, les propriétés du Chlorpropamide sont probablement les mêmes que celles du Tolbutamide et l\u2019idée généralement admise est celle d\u2019une stimulation d'insuline au niveau du pancréas par les cellules B encore actives.Un nouveau médicament prometteur est en période de gestation; réussira- t-11 à voir le jour ou même à survivre à l\u2019épreuve du temps?Ce serait a souhaiter parce qu\u2019il marque quelques avantages sur les autres nouvelles médications orales du diabète.Encore aujourd\u2019hui, il reste prouvé, .hors de tout doute, que le régime alimentaire calculé forme le fondement même de tout le traitement dans le diabète.Malgré l\u2019insuline et malgré les nouvelles pilules anti-diabétiques, la clé du succès dans la thérapeutique du diabète, ne l\u2019oublions jamais, c\u2019est le régime alimentaire correctement prescrit et rigoureusement suivi.Rosario ROBILLARD. LE TRAITEMENT DU DIABÈTE Jean PRUD\u2019HOMME, F.R.C.P.(C), Médecin à l\u2019hôpital Notre-Dame ; Fernand JONCAS, Chef du Service de Nutrition à l\u2019hôpital Maisonneuve (Montréal).L\u2019un des premiers devoirs du médecin est de réassurer le malade sur la nature de sa maladie.Le diabétique se sent toujours déconcerté à l\u2019annonce d\u2019une maladie chronique, incurable, à laquelle se rattache souvent de faux préjugés et des visions de complications graves telles la cécité ou la perte d\u2019un membre.Il faut que dès le début le malade réalise que ses symptômes disparaîtront rapidement par le traitement; qu\u2019il pourra, sauf de rares exceptions, vaquer à ses occupations habituelles; et que ce même traitement bien suivi lui permettra d\u2019éviter les complications dont il a entendu parler.L\u2019éducation du malade sur les différentes modalités de son traitement est à notre avis l\u2019un des facteurs de succès le plus important dans le traitement du diabète.L\u2019hospitalisation du patient au début de la maladie nous permettra non seulement d\u2019évaluer la sévérité du diabète et la réponse au traitement mais encore de lui fournir tous les renseignements nécessaires à la bonne conduite de son traitement.À l'hôpital, sous la surveillance d\u2019un personnel entraîné, le malade se sentira en confiance et apprendra facilement le maniement de la seringue et la technique des injections.La visite régulière de la diététiste lui aidera à acquérir rapidement toutes les notions requises à la compréhension et l\u2019élaboration de sa diète.Le médecin lui enseignera les causes, les symptômes et les moyens de prévenir l\u2019acidose et l\u2019hypoglycémie.Au départ, il saura comment analyser ses urines, quels soins apporter à ses pieds.etc.Le malade se souviendra toujours de ce premier séjour à l'hôpital comme d\u2019une expérience heureuse.Il partira physiquement amélioré et surtout avec une attitude beaucoup plus optimiste vis-à-vis de sa maladie qui lui permettra de regarder l\u2019avenir avec plus de confiance et d\u2019espoir.Le traitement du diabétique léger ne requérant pas d\u2019insuline peut cependant se faire au cabinet du médecin à condition que celui- ci puisse consacrer le temps nécessaire à l\u2019instruction du malade.La pénurie de symptôme actif de diabète et l\u2019évolution en apparence bénigne de ces cas n\u2019empêchent malheureusement pas l\u2019éclosion de complications artérielles tardives lorsque le traitement est inadéquat.L\u2019absence de sucre dans les urines du matin, ainsi qu\u2019une glycémie normale à jeun, ne sont pas à notre avis des critères suffisants de bon contrôle de la maladie.Nous croyons .que ces analyses de sang et d\u2019urine doivent être faites en tout temps de la journée et de préférence dans l\u2019heure qui suit le repas principal.La normoglycémie et l\u2019absence de sucre dans les urines en tout temps doit être le but idéal vers lequel doit tendre tous les efforts du médecin s\u2019il veut éviter à son malade les déboires de complications artériosclérotiques éloignées.En résumé, le traitement du diabète visera à contrôler les symptômes et à rétablir aussi parfaitement que possible l\u2019équilibre métabolique perturbé du malade afin d\u2019éviter ou de retarder les complications artériosclérotiques tardives.Pour réaliser ce but nous avons à notre disposition trois moyens principaux: a) la diète b) l\u2019insuline c) les hypoglycé- miants par voie orale.LA DIÈTE Dans le traitement du diabète, parmi les facteurs les plus susceptibles d\u2019influencer la glycémie, il semble logique d\u2019équilibrer d\u2019abord le régime alimentaire, qui sera, non pas diabétique, mais physiologique; c\u2019est-à-dire que la diète doit être personnelle à chaque individu afin de maintenir un poids idéal d\u2019après le sexe, l\u2019âge, la taille et l\u2019exercice 1354 physique de chacun.Un bref questionnaire du malade permettra de conserver certaines habitudes alimentaires personnelles de chacun, ce qui facilitera d\u2019autant l\u2019idée d\u2019accepter la diète; c\u2019est ainsi qu\u2019il nous faudra très souvent permettre les sandwiches pour ceux qui mangent à l\u2019ouvrage.D\u2019autres qui travaillent à des heures anormales, comme la nuit, devront très souvent considérer le repas qui précède immédiatement le départ au travail comme étant le déjeuner et réorganiser l\u2019horaire de la journée en conséquence.En consultant les différents volumes qui traitent de la nutrition, nous savons tous qu\u2019il serait possible de préparer pour chaque malade une diète spéciale, partant du poids en kilogramme, donnant 25 calories par kilo et divisant la valeur calorique en glucides 40 à 50%, lipides 20 à 30% et protides 15 à 25%.De la, il faudrait convertir en gramme et consulter les listes d\u2019aliments pour établir les repas.Ce travail prendrait sûrement quelques heures pour chaque diète et par conséquent ne serait pas pratique.Puisque le but principal de la diète chez les diabétiques est de maintenir un poids normal, elle doit être stable au point de vue calorique, mais avec l\u2019insulinothérapie elle doit aussi être équivalente de jour en jour quant aux glucides, etc.Nous suggérons la méthode suivante de calcul à cause de la simplicité, tout en n\u2019étant pas moins efficace.L\u2019expérience prouve que les différentes personnes placées dans les mêmes conditions ne prendront pas nécessairement la même diète pour maintenir leur poids, puisque l\u2019utilisation des aliments et le métabolisme de chacun peuvent varier.Il faut donc au début donner une diète approximative quitte à faire les ajustements nécessaires avec le temps.Comme principe général, nous donnons 2000 calories et plus pour augmenter le poids, 1200 calories ou moins pour diminuer et 1500 à 1800 calories pour maintenir le poids actuel s\u2019il est normal.Les diètes hypocaloriques visant à diminuer le poids devraient être complétées par quelque complexe polyvitaminé avec ou sans facteur anorexique.Nous divi- PRUD\u2019HOMME Er JONCAS: DIABÈTE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 sons la diète en deux parties dont la première ne varie peu sauf pour le lait qui doit être au moins doublé chez les enfants et les femmes enceintes.Cette partie contient environ 500 calories et se compose des aliments suivants: Glucides Protides Lipides Calories 3 fruits 30 _ \u2014_\u2014 120 1 oeuf overran \u2014 7 5 73 12 onces de lait 18 12 15 255 2 portions de légumes A \u2014 \u2014 \u2014 1 tasse de légumes B .14 2 \u2014 64 Total .u.62 21 20 512 La deuxième partie varie d\u2019après les besoins caloriques de chacun et comprend des unités de glucides (tranche de pain ou succédané), de protides (une once de viande ou succédané) et de lipides (10 grammes de beurre ou succédané).En pratique, chacune des unités de la deuxiéme partie contient environ 70 calories de sorte que pour une diète de 1500 calories il faudra soustraire la base de 500 calories et diviser la différence par 70 pour avoir le nombre d'unités, en l\u2019occurrence 15, à diviser entre glucide, protide et lipide.Si nous allouons une portion de beurre par repas, il restera 12 unités à diviser entre pain et onces de viande qui pourrait être 6 tranches de pain à raison de deux par repas et 6 onces de viande à diviser entre le diner et le souper.Les goûters, s\u2019il y a lieu, doivent être pris aux dépends des repas.EXEMPLE DE MENU POUR DIÈTE DE 1500 CALORIES Première partie sense 500 calories Deuxième partie .Glucides 6 unités 420 7\u201d Protides 6 unités 420 \u201d Lipides 3 unités 210 \u201d Total \u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026erensenennss 1550 calories DÉJEUNER FTUIt _.\u2026\u2026\u2026ersercarerarenrrrnrrentensenarenersncenesseseneessres tease se 1 OEUÏ _.\u2026.ovrcsrenrenenerrentensenerrenmmeentencarescaneacenencenense 1 Tranches de pain ou succédané \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.2 BEUITE Œ\u2026.\u2026\u2026\u2026cscererenrenenraenserererreneearesencenencsensenenene 2c a thé ou 10 gm.Onces de lait \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eereneenenennennen 4 Breuvage SANS SUCrE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ceremsescsansenserseensns 1 L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 DÎNER Consommé ou jus de tomate .ceee 1 Onces de viande ou succédané .3 Légumes A .monconrenemensesnesdentessessencsess sens 1 Légumes DB .\u2026.\u2026.\u2026.ccreersensensentaneencersnennçentnnençnns 15 tasse Tranches de pain ou succédané .1% BEUITE .\u2026\u2026rcrrerrerenceneensaencenensenaemensescenernssernen0es 2c.à thé Fruit ou succédané _.\u2026.\u2026.\u2026rosrrssesansreencencenenneensns 1 Once de lait .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026mcerereerenenenmennestanençennenn 1 Breuvage Sans SUCTE .\u2026\u2026\u2026\u2026.vcssescecemencenmennnsesnenççns 1 SOUPER Consommé ou jus de tomate .ne.1 Onces de viande ou succédané .3 Legumes A ovina 1 LEgUmeSs Borers ens 1% tasse Tranche de pain ou succédané .1% Beurre ou SuUCCÉdANnÉ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ervsreremrencencenenee 1 Fruit ou succédané 1 Once de lait .\u2026\u2026.rerereremenesennesennnennüsnnn 1 Breuvage Sans SUCIE .\u2026.\u2026sesresrencencencencençens 1 GoUTER DU SOIR Onces de lait \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ereenensenençstennnnnne 6 Tranche de pain ou succédané .c.1 EQUIVALENTS POUR UNE TRANCHE DE PAIN 1, tasse céréales cuites (gruau, crème de blé).34 tasse céréales sèches (corn Flakes, rice Krispies, ete.).1 biscuit de Shredded Wheat.A tasse nouilles, macaroni, spaghetti, riz.1 tasse blé d\u2019Inde.15 tasse fèves et pois secs, fèves de Lima.A tasse pommes de terre en purée.1 petite pomme de terre.tasse de patates sucrées.biscuits Graham.biscuits Village.biscuits Arrowroot.biscuits soda.biscuits Social Tea.melba.petit pain (2 pouces diamètre).morceau gâteau des anges (144 pouce cube).morceau gâteau éponge (115 pouce cube).verre Ginger Ale.petite banane.pommes.oranges.2 pamplemousses.5 pruneaux bouillis.3 cuill.à thé rases: confiture, gelée, miel, marmelade, sirop d\u2019érable, sucre.2 guimauves.16 petits gum drops.= DO DD #4 md pd ed ed OU UU WW DNDN PRUD\u2019HOMME er JONCAS: DIABETE 1355 1 tasse pop corn.7 moyennes potato chips.18 batonnets Pretzels.2 caramels.4 butterscotch.1 barre (1 once) chocolat pur et sucré en enlevant 1 carré de beurre.EQUIVALENTS POUR 1 ONCE DE VIANDE.once de volaille.once de poisson.once de fromage (excepté à la crème).oeuf.5 huîtres.9 petites crevettes ou 4 grosses.14 tasse fromage cottage.3 sardines moyennes.1 saucisse à hot dog (8-9 par Ib.).1 tranche (415 x 8%) saucisson, salami.14 tasse homard, saumon, thon (en conserve).1 saucisse.\u2014 pt pd jd EQUIVALENTS POUR UNE DEMI-PORTION DE BEURRE OU 5 GRAMMES.cuill.à thé de beurre égale 4 carré.cuill.à table crème à 15%.cuill.à table crème à 35%.cuill.à thé huile à salade.cuill.à thé mayonnaise.cuill.à table fromage à la crème.petites olives.tranche de bacon.cuill.à thé de graisse, shortening, etc.cuill.à thé de margarine.cashews.1 grosse noix du Brésil.6 petites noix.10 grosses arachides, 15 moyennes, 20 petites.6 amandes.\u2018 CO pa md fd OU pd pet pd = DN) LISTE DES LEGUMES A (sans restriction à cause du peu de valeur) Asperge Jus de tomate Aubergine Chou frisé Brocoli Fèves jaunes Chou de Bruxelles Fèves vertes Chou vert Laitue Rhubarbe Champignons Chicorée Escarole Chou rouge Epinards Chou fleur Feuille de betteraves Céleri Radis Concombre Tomate Chou chinois Choucroute Endive Cresson 1356 PRUD'HOMME Er JONCAS: DIABÈTE LisTe pES LÉGUMES PB.Betteraves Poireaux Carottes Panais Echalotes Macédoine Oignons Courges d'hiver Navets Citrouille.Pois verts Note.\u2014 Les légumes B sont remplaçables par % tranche de pain ou un fruit.EQUIVALENTS POUR UNE PORTION DE FRUIT.1 orange moyenne 15 pamplemousse 1 grosse tangerine 1 péche moyenne 1 petite poire 15 banane (petite) 1 petite pomme 1 tasse de fraises 1 tasse de mures % tasse bleuets 2 abricots moyens Y% cantaloupe (6 pouces diamètre) 10 grosses cerises 2 grosses prunes 12 raisins rouges 15 raisins verts 2 tranches d\u2019ananas 1 tasse de melon d\u2019eau 15 melon miel Fruits séchés.demi-abricots figue cuill.à table de raisins dates pruneaux LW NN = Jus de fruits.15 tasse pamplemousse Y tasse d\u2019orange 14 tasse de pomme 14 tasse de raisin 14 tasse de prune Fruits mis en conserve.2 moitiés de petite poire 2 moitiés de pêche 2 tranches d\u2019ananas ou 1 tasse d\u2019ananas coupés 15 tasse de salade aux fruits 15 tasse de compote de pommes 2 prunes 10 cerises 4 moitiés d\u2019abricots.ALIMENTS PERMIS.Thé, café, postum, oxo, bovril.Bouillon, consommé.Marinades salées, citron, vinaigre, moutarde sèche.l\u2019Union M.d.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Poivre, épices condiments.Gélatine non sucrée, saccharine, sucaryl.L\u2019INSULINE L'insuline a des indications précises, elle doit être employée: a) dans l\u2019acidose b) chez tous les sujets maigres là où la diète seule ne parvient pas à faire disparaître l\u2019hyperglycémie et la glycosurie c) dans tous les cas de diabète associés à un état de stress quelconque, que ce soit une infection, un choc opératoire, une grossesse.etc.Il y a également avantage à prescrire l\u2019insuline à tous les diabétiques, maigres ou obèses, présentant des symptômes aigus, récents de diabète dans l\u2019espoir d\u2019éviter l\u2019épuisement des cellules bêta du pancréas et d\u2019effectuer ainsi, sinon une guérison, du moins un contrôle éventuel par le régime seul dans un délai habituellement assez court.Parmi tous les malades requérant de l\u2019insuline, environ la moitié des cas peuvent se contrôler d\u2019une façon satisfaisante par une dose moyenne d\u2019aucune des insulines intermédiaires que nous avons à notre disposition.Chez ces patients, le temps d\u2019action de l\u2019insuline n\u2019a pas une importance primordiale.À moins d\u2019écarts flagrants dans le régime ou de retard considérable dans l'horaire des repas, le malade pourra facilement éviter la glycosurie ou la réaction hypoglycémique.Le problème est tout autre chez les diabétiques labiles, instables comprenant environ 25% de tous les cas.Chez ceux-ci, le choix judicieux de l\u2019insuline, la distribution des glucides de la diète à chaque repas ainsi que les modifications de l\u2019exercice physique doivent entrer en ligne de compte dans le contrôle du diabète.La prescription d\u2019une insuline intermédiaire en deux doses quotidiennes ou encore de deux différentes sortes d\u2019insuline à action prolongée est souvent nécessaire pour réussir à contrôler ces diabétiques labiles.L\u2019insuline Toronto (ou insuline cristallisée) est le principe actif de toutes les insulines actuellement sur le marché.Son action est rapide, environ 1% heure aprés l'injection, L'Union Méd.Canada :Tome 87 \u2014 Nov.1958 mais de courte durée.C\u2019est une insuline d\u2019urgence dont la plus grande indication est l\u2019acidose.Elle est également employée à intervalle régulier, c\u2019est-à-dire à toutes les quatre, six ou huit heures, dans les cas particulièrement labiles ou résistants à l'insuline ainsi que dans les suites opératoires compliquées.La courte durée de son action, tout au plus six heures, présente cependant un inconvénient sérieux en multipliant le nombre d\u2019injections quotidiennes requises.En 1935, Hagedorn démontra que l\u2019addition d\u2019une protéine étrangère, la protamine, peut en retarder considérablement l\u2019action.Peu après, Scott et Fischer découvrit que l\u2019addition d\u2019une petite quantité de zinc résulte en une plus grande stabilité de la préparation.C\u2019est ainsi que naquit l'insuline Protamine Zinc, la première des insulines intermédiaires, qui jouit encore d\u2019une grande popularité.La lenteur de son action, débutant de quatre à six heures après l\u2019injection, nécessite occasionnellement la prescription simultanée d\u2019une petite dose d\u2019insuline Toronto pour contrôler le clocher hyperglycémique de l\u2019avant-midi.Son maximum d\u2019action survenant de douze à dix-huit heures après l'injection expose à des réactions hypoglycémiques nocturnes qui peuvent être évitées cependant par la prescription d\u2019un goûter dans la soirée.Par ailleurs, son action prolongée, de 24 à 36 heures, résulte en un effet cumulatif bienfaisant qui nous permet de contrôler bon nombre de cas avec une seule dose quotidienne.Toujours en quête d\u2019une insuline idéale, les chercheurs multiplièrent leurs travaux expérimentaux.L\u2019on vit apparaître successivement l'insuline globine et l\u2019insuline NPH.La première est de l\u2019insuline régulière additionnée de globine, protéine extraite de l\u2019hémoglobine par hydrolyse, et d\u2019une petite quantité de zinc.La seconde a sensiblement la même composition que l\u2019insuline protamine zinc sauf que la quantité de protamine est réduite à un point tel qu\u2019il y a un excès d'insuline cristallisée qui agit immédiatement, le reste se combinant à la protamine pour agir à retardement.La composante de ces PRUD\u2019HOMME er JONCAS: DIABETE 1357 deux actions résulte en une insuline intermédiaire entre l\u2019insuline Toronto et l\u2019insuline protamine zine.L\u2019insuline globine présente à peu près le même temps d'action que l\u2019insuline NPH.Leur action débute environ deux heures après l'injection, augmente progressivement pour atteindre un effet maximum entre la 6e et la 8e heure puis diminue graduellement par la suite pour devenir négligeable après 24 heures.Ces deux sortes d\u2019insuline exposent à des réactions hypoglycémiques au cours de la journée et doivent en conséquence être prescrites avec prudence chez tous ceux qui ont une occupation hasardeuse.La prescription d\u2019un goûter l\u2019après-midi s'impose dans tous les cas.L\u2019insuline lente est un mélange d\u2019une suspension de cristaux d'insuline et d\u2019une suspension amorphe préparée à l\u2019aide de substance tampons et des conditions d\u2019acidité du milieu bien définies.Elle présente une courbe d\u2019action comparable à celle de la globine et de la NPH.Son plus grand avantage est celui de ne pas contenir de protéines étrangères.Elle trouve ainsi une application particulièrement avantageuse dans les cas d\u2019allergie aux autres insulines.LES HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX Vers 1942, les Français rapportaient l\u2019action hypoglycémiante de certains dérivés sul- famidés.Dix ans plus tard, en Allemagne, les sulfonylurées furent employés pour la première fois dans le traitement du diabète.Ces dernières années, les recherches se poursuivent un peu partout sur de nombreux produits nouveaux.Parmi les plus connus actuellement pour avoir été à l\u2019essai durant des mois et même des années mentionnons les trois principaux: carbutamide, tolbutamide et chlorpropamide.Le tolbutamide étant le seul obtenu sur ordonnance médicale, nous nous limiterons à celui-là Son action s\u2019exercerait principalement sur les cellules bétas du pancréas et serait nulle dans le diabéte juvénile et les pancréatectomisés.Le tolbutamide n\u2019est pas 1358 de l'insuline et par conséquent ne peut la remplacer mais il aurait pour effet de libérer l\u2019insuline encore disponible des cellules bêtas, de là sa limitation dans le traitement du diabète.Ne lui connaissant pas d\u2019effet secondaire autre que la sulfamidothérapie, le tolbu- tamide pourrait être tenté dans tous les cas de diabète sans complication quoique le pourcentage de réussite soit plus élevé chez les nouveaux cas, obèses et âgés de plus de 40 ans.Lors d\u2019un forum sur le traitement oral du diabète, le docteur G.Duncan de Philadel- phie disait que « les sulfonylurées sont efficaces chez les diabétiques qui n\u2019auraient pas besoin d\u2019hypoglycémiants s\u2019ils voulaient suivre leur diète ».Le mode de traitement recommandé par les compagnies pharmaceutiques est souvent efficace; bien que nous ne l\u2019employons très peu si ce n\u2019est dans les cas légers.Chez les autres, que le diabète soit de longue durée, que les malades aient déjà reçu de l\u2019insuline, ou que le diabète soit grave d\u2019emblée à l\u2019exception de l\u2019acidose, nous n\u2019avons pas d\u2019objection à prescrire le tolbutamide en procédant de la façon suivante: nous préparons le régime alimentaire et cessons toute prescription antérieure d\u2019insuline.Le tolbutamide est donné à la dose d\u2019entretien, c\u2019est-à-dire, un comprimé de 50 centigrammes deux à trois fois par jour avant les repas et nous demandons au malade de faire la recherche de la glucosurie quatre fois par jour et de s\u2019injecter de l\u2019insuline Toronto à raison de quatre ou cinq unités pour chaque + de glucosurie, chaque fois.En quelques jours, nous estimons la valeur du tolbutamide d\u2019après la glucosurie et l\u2019insuline Toronto employée.Il restera à vérifier la glycémie, mais par cette méthode nous aurons évité tous les dangers immédiats du diabète ou de l\u2019hypoglycémie.Les diabétiques répondant au traitement oral n\u2019auront pas ou peu d'insuline à s\u2019injecter.Ce traitement d\u2019essal devrait durer de 7 à 10 jours seulement.Pour les malades recevant de l\u2019insuline protamine zinc nous suggérons de cesser cette insuline une journée d\u2019avance afin d\u2019éviter l\u2019hypoglycémie avec le tolbutamide.Le dosage du trai- PRUD\u2019HOMME Er JONCAS: DIABÈTE L'Union Md{d.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 tement oral n\u2019ayant aucune relation avec la quantité d\u2019insuline antérieure nécessaire, nous ne voyons pas l\u2019avantage d\u2019effectuer le changement progressivement.Résumé Le traitement du diabète sucré non compliqué est passé en revue, c\u2019est-à-dire l\u2019éducation du malade, le régime alimentaire, l\u2019insuline et les hypoglycémiants par voie orale.L\u2019attention est attirée sur la nécessité de contrôler les diabétiques le plus parfaitement possible afin d\u2019éviter les complications artério- sclérotiques éloignées.Toutes les bonnes façons de calculer une diète sont également efficaces, une façon rapide est expliquée.La nature et la courbe d\u2019action des différentes insulines sont discutées.Le choix se fera d\u2019après l\u2019action maximum et la durée d\u2019action de chacune des préparations.Les hypoglycé- miants oraux ont des limitations.Le tolbu- tamide est le seul qui puisse s\u2019obtenir sur prescription actuellement au Canada.Une fa- con pratique et sûre est suggérée pour transférer les malades de l\u2019insuline au tolbutamide.Summary Treatment of diabetes mellitus without complications is analysed insofar as instructions to the patient, dietary regime, the use of insulin and oral hypoglycemic agents are concerned.The obligation to obtain an optimum control of diabetics at all time is emphasized so as to avoid late arterial complications.The nature and time action of the different insulins are discussed.The hypoglycemic agents have limited indications.Tolbutamide is the only one actually on the market in Canada.An easy and safe method to transfer patients from insulin to tolbutamide is suggested.BIBLIOGRAPHIE (1) Garfield G.DUNCAN: Diabetes Mellitus, Principles and Treatment.(2) A.M.FISCHER: Insulin Preparations.Can Med.Association J., 73: 1-8, 1955.(3) J.H.ROHR et A.COLDWELL: Comparison of Intermediate Insulins.Proceedings of the American Diabetes Association.Vol.8, 1948., L'ÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE EN CHIRURGIE COURANTE Edouard DESJARDINS, F.R.C.S.(C), F.A.C.S,, Professeur à l\u2019Université de Montréal.L'orientation de la chirurgie courante a été dominée depuis environ une dizaine d\u2019années par l\u2019emprise des découvertes scientifiques récentes et l\u2019ampleur de ses succès est la résultante d\u2019une synergie étroite entre les travaux expérimentaux et leurs applications à la thérapeutique clinique.La contribution de la chirurgie à l\u2019acte médical a permis, grâce aux développements nouveaux dûs aux laboratoires de recherches, d\u2019atteindre à un niveau d'efficacité, impensable au début du siècle présent, inespéré même il y a deux décennies, mais authentiquement réel et hautement profitable.Des indications nouvelles se présentent constamment à l\u2019horizon thérapeutique et fréquentes sont celles dont l'accent porte sur l\u2019acte chirurgical.La chirurgie n\u2019est bénéfique toutefois qu\u2019à la seule condition de s\u2019accomplir sous l\u2019empire d\u2019une asepsie rigoureuse et dans le respect total de règles impératives.Le lieu, où elle s\u2019exerce, doit être maintenu dans un état de propreté aussi près de l\u2019ami- crobisme que possible.Ce qui n\u2019est pas aussi facile à obtenir que cela semble; d\u2019autant plus que les progrès mécaniques apportent, outre les avantages pour lesquels ils ont été adoptés, des inconvénients imprévus.V.Fredette ! de l\u2019Institut de Microbiologie de l\u2019Université de Montréal, dans un article portant sur l\u2019efficacité bactériologique des systèmes d\u2019air climatisé dans les salles d\u2019opération, a fait une étude très poussée des bactéries aérobies et anaérobies trouvées dans un nombre imposant de salles d\u2019opération d\u2019hôpital et de chambres de mises en ampoule de substances médicamenteuses chez des institutions spécialisées.Son enquête a démontré que le système de ventilation était « vecteur » de germes et que ceux-ci y trouvaient un gîte où se multiplier.1.V.Fredette: J.Can.de Chir, 1: 226 (avril) 1958.A ce problème grave s\u2019est offert un seul remède: l'examen périodique et minutieux avec épreuves bactériologiques pratiquées sur place du système complet de ventilation, afin d\u2019assurer le bon fonctionnement non bactérien des appareils, car ces tests indiquent le moment exact où les filtres doivent être nettoyés et remplacés.Il va sans dire que les préceptes déjà connus de la chirurgie aseptique trouvent une application encore plus rigide, quand de telles découvertes d\u2019agents microbiens sont faites dans le milieu opératoire, muni d\u2019appareils modernes de ventilation et que ces principes deviennent d'importance primordiale en milieu à air non climatisé.L\u2019aération d\u2019une salle d\u2019opération par courant d\u2019air avec fenêtres et portes ouvertes avant et apres une intervention, la ventilation peropératoire par renouvellement d\u2019air venant de la fenétre sont des méthodes désuètes, un non-sens humain, puisque l\u2019une et l\u2019autre méthode exposent l\u2019opéré à un refroidissement et déversent sur le champ opératoire et les tables couvertes d\u2019instruments un air extérieur dont le moins que l\u2019on puisse dire est qu\u2019il n\u2019est pas en théorie exempt de contamination.L\u2019infection est la bête noire du chirurgien, car elle renverse ses prévisions et vient faire d\u2019un acte simple une série de bouleversements tissulaires et organiques.La chirurgie aseptique est sévère et elle bannit de la salle d\u2019opérations et des soins aux opérés tous les porteurs de germes.Le brossage des mains avant l\u2019intervention exige un minutage contrôlé et l\u2019emploi de gestes méthodiques combinant l\u2019action mécanique d\u2019une brosse nette et désinfectée à l\u2019effet chimique d\u2019un savon détersif et germicide.Ce brossage d\u2019au moins 10 minutes est nécessaire, car l\u2019expérience montre qu\u2019après une opération, le tiers des gants utilisés sont porteurs d\u2019une ou de plusieurs perforations, passées inaperçues le plus souvent. 1360 Les masques sont une précaution illusoire, si leur usage dépasse une heure et demie; et après ce temps, ils doivent être renouvelés.Il est inutile de rappeler que la toux, la parole et l\u2019éternuement imprègnent rapidement les masques et que l'inventaire des micro-organismes récelés par un masque resté en place plus de soixante minutes montre leur abondance extrême ainsi que leur virulence; d\u2019où politique impérieuse du silence à garder, nonobstant toute démangeaison du contraire, pendant toute la durée de l\u2019opération.D\u2019aucuns ont cru que les antibiotiques étaient une telle sauvegarde contre l\u2019infection qu'ils pouvaient permettre de légères infractions aux règlements de la chirurgie aseptique.Erreur profonde, car l\u2019antibiothérapie n\u2019est qu\u2019une méthode de support et d\u2019addition et ne supplée dans aucun cas à une déficience chirurgicale.Les commandements du chirurgien parfait exigent qu\u2019il ait le respect des tissus, le culte de l\u2019hémostase, le goût des pédicules petits, la peur des espaces morts, la crainte du drainage inutile et l\u2019habitude des ligatures avec un fil de petit calibre et de préférence non résor- bable.La pratique courante de la chirurgie élective permet l\u2019observance religieuse de ces règles; la traumatologie souligne l\u2019importance des exceptions et la chirurgie d'urgence, avec son lot d\u2019inconnues, ouvre le champ des interprétations.Mais quel que soit l\u2019acte chirurgical, il doit se plier aux exigences de l\u2019asepsie.En chirurgie courante traumatique, la prévention s'impose, mais elle ne porte pas uniquement sur l\u2019infection locale; car deux menaces graves l\u2019accompagnent toujours: le tétanos et la gangrène gazeuse.Des articles nombreux signalent la recrudescence de la complication des plaies traumatiques par le bacille de Nicolaier et l\u2019apparition sporadique de gangrène gazeuse à la suite des grands délabrements musculaires.En chirurgie d\u2019urgence, au secteur abdominal aigu par exemple, il est un impératif: celui de faire vite et bon un diagnostic pré- DESJARDINS: THERAPEUTIQUE EN CHIRURGIE.l\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 cis et d\u2019appliquer sans tarder la sanction chirurgicale adéquate.La chirurgie élective ouvre la voie aux méthodes de diagnostic les plus élaborées.A la clinique de mieux en mieux connue et de plus en plus méthodique vient s\u2019adjoindre l\u2019endoscopie.Turell 2, voulant familiariser le clinicien avec les instruments et les méthodes d\u2019endoscopie, a préparé une série d\u2019articles montrant les résultats étonnants que cette méthode obtient à différents paliers et qui permet de diriger à meilleur escient la thérapeutique appropriée.En chirurgie courante, non spécialisée, l\u2019endoscopie se présente sous la forme de périto- néoscopie, qui pour Ruddock 3 peut remplacer la laparotonie pour diagnostic et dont il voit des indications dans les maladies du foie, les métastases hépatiques, les lésions pelviennes et surtout chez les mauvais risques opératoires.La sigmoïdoscopie est de pratique universelle et d\u2019une nécessité incontestable dans les lésions du côlon inférieur et du canal ano- rectal.La culdoscopie, préconisée par Cly- man \u201c permet d\u2019obtenir une vue transvaginale des viscères pelviens qui s\u2019obtient par une ouverture du cul de sac postérieur.Cette méthode, inventée par Decker et Cherry en 1944, oriente le diagnostic et facilite le traitement dans la grossesse ectopique, l\u2019endo- métriose, le syndrome de Stein-Leventhal, mais elle a pour inconvénients la possibilité d\u2019une perfôration du rectum, d\u2019une hémorragie, d\u2019un hématome rétro-péritonéal ou d\u2019une rétention d\u2019air dans la cavité péritonéale.L\u2019endoscopie fournit un atout précieux pour \u2018l\u2019élaboration du diagnostie, car elle ajoute à la clinique, au laboratoire et à la radiologie un élément visuel hors pair; le traitement chirurgical y trouve une orientation concrète, qui facilite les voies d\u2019abord et évite les écarts dommageables.2.R.Turell: 8.Clin.North Amer., 1195 (oct.) 1957.3.J.C.Ruddock: 8.Clin.North Amer., 1249- 1260 (octobre) 1957.4.M.J.Clyman: 8.Clin.North Amer., 1357-1370 (octobre) 1957. L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 La chirurgie courante est facilitée par l\u2019endoscopie; elle est sans nuage si elle a été accomplie selon l\u2019usage et si les rites preserits ont été observés.Malheureusement, tous les cas de chirurgie ne cadrent pas avec les données classiques et n\u2019évoluent pas strictement selon toutes les règles du jeu.La chirurgie fait alors appel à une thérapeutique de support.La chirurgie et l\u2019emploi des stéroïdes ont fait l\u2019objet d\u2019un travail de Hardy et Meena ®.L\u2019emploi de plus en plus répandu des sté- roides en chirurgie comporte des avantages, mais offre de non moins grands inconvénients.Hardy et Meena insistent sur les bienfaits en chirurgie des stéroides, mais ils en soulignent les risques et conscients de ses résultats heureux, ils donnent des règles de conduite qui visent à la sauvegarde des malades qui sont soumis au traitement par les stéroïdes: ACTH, cortisone, hydrocortisone, androgènes, oestrogènes, prednisone, prednisolone, aldostérone.Les complications survenues sont le résultat de manifestations excessives des effets physiologiques usuels.Par bonheur, la cessation de la thérapeutique permet presque toujours un retour satisfaisant rapide de l\u2019équilibre endocrinien vers la normale avec régression des complications.Hardy et Meena recommandent, comme mesures de précaution susceptibles d\u2019éviter les complications, d\u2019abord un choix minutieux des candidats au traitement, qui doivent recevoir une diète riche en protéines et en potassium, mais faible en sodium.Ces malades doivent avoir subi un bilan chimique du plasma, une recherche du glucose dans le sang et un électro-cardiogramme.Il faut éviter chez eux la rétention excessive de liquides, éloigner toute source d\u2019infection, et minimiser la possibilité d\u2019ulcération digestive.Les contre indications de la thérapeutique par les stéroïdes sont l\u2019hypertension artérielle, l\u2019insuffisance cardiaque, le diabète, la gros- 5.J.D.Hardy et A.L.Meena: S.Clin.North Amer., 1425-1446 (octobre) 1957.DESJARDINS: THERAPEUTIQUE EN CHIRURGIE .1361 sesse, l\u2019ulcère peptique, la tuberculose, le syndrome de Cushing et les psychoses.Les effets secondaires de la médication régressent presque toujours avec la cessation de l\u2019emploi hormonal.La chirurgie et l\u2019emploi des substances injectées par la voie intraveineuse ont été le thème d\u2019un excellent travail de Bernard © paru à l\u2019occasion d\u2019un symposium sur les médications associées à la technique chirurgicale.La voie intra-veineuse semble de nos jours la voie glorieuse, la voie indispensable, celle que tous les malades, même les moins fûtés, réclament comme une panacée.Or si elle facilite le périple dans la circulation de toutes sortes de liquides, à l\u2019état pur ou à celui de combinaison, en concentration variable, en quantité abondante ou réduite, la voie intraveineuse n\u2019est pas sans risque.Ce sont ces dangers que Bernard décrit et qu\u2019il cherche à prévenir, tout en assurant les moyens d\u2019y remédier, s\u2019ils se présentent malgré tout.La valeur de la médication intra-veineuse ne peut être discutable im se; seules les indications de la méthode varient.Personne ne conteste cette vérité première que l\u2019apport oral de liquides est d\u2019emblée supérieur à l\u2019apport parentéral et que dans les conditions normales, l\u2019apport parentéral ne peut supplanter comme efficacité l\u2019apport oral.Bernard souligne les dangers de la voile intra-veineuse, dangers qui partent du début de la préparation à injecter et qui vont jusqu\u2019à la fin de l\u2019administration du médicament.Ces dangers sont ceux de la contamination, de la présence des corps pyrogènes, des erreurs de techniques, qualitatives ou quantitatives, de bouteilles, d\u2019empaquetage ou d\u2019étiquetage, auxquelles s\u2019ajoute l\u2019embolie gazeuse.La mise au point de Bernard est en outre une mise en garde.L\u2019abus de la voie intraveineuse peut conduire à des désastres; qu\u2019ils 6.H.R.Bernard: S.Clin.North Amer., 1447-1458 (octobre) 1957. 1362 soient dûs à des facteurs humains ou à des facteurs de fabrication, les dangers sont réels.La politique à suivre est celle de la thérapeutique électrique, qui exige un contrôle strict du remplacement liquidien, basé sur la computation des déficits et sur la nécessité d\u2019un rétablissement de l\u2019équilibre hydro-électro- lytique.La médication intra-veineuse doit être, pour Bernard, sous surveillance constante du médecin.La tendance actuelle en certains milieux est de recourir à l\u2019antibiothérapie à temps et à contretemps; certains auteurs s\u2019élèvent énergiquement contre cette politique de donner des antibiotiques comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019un réflexe d\u2019automatisme 7, 8, 2, universel ou comme un réflexe conditionnel à titre préventif à la suite de la moindre intervention, aseptique ou non.Il est incontestable que les antibiotiques ont réduit la morbidité et diminué la mortalité post opératoire; mais là seulement, où ils étaient indiqués.I] ne faut pas oublier non plus les déboires dûs à l\u2019emploi des antibiotes, tels que les réactions allergiques ou les surinfections.Cette médication n\u2019est pas sans danger, car là où manque la preuve de son efficacité, la thérapeutique est inutile, et elle expose aux risques des effets secondaires.Le plus grand reproche que Pulaski et Meleney puissent faire à l\u2019abus des antibiotiques c\u2019est d\u2019avoir engendré une recrudescence de staphylocoques, de proteus, de pseu- domonas et d\u2019autres bactéries résistantes en milieux hospitaliers.Il y a des indications réelles de l\u2019antibio- thérapie préventive; 1° en présence des plaies contuses étendues et profondes, à traitement retardé ou inadéquat; 2° en présence du traitement chirurgical des lésions du naso-pha- rynx, de l'arbre respiratoire; 3° en présence 7.E.J.Pulaski et W.F.Bowers: S.Clin.North Amer., 1459 (oct.) 1957.8.W.A.Altemier et al: J.A.M.A, 157: 305- 309, 1955.9.F.L.Meleney: 8S.Clin.North Amer.273-287.1956.DESJARDINS: THERAPEUTIQUE EN CHIRURGIE .L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 des grandes interventions chirurgicales thoraciques ou abdominales; 4° en face des opérations portant sur le système génito-urinaire.À ces indications précises, vient s\u2019offrir en toute logique le corollaire de la nécessité d\u2019un antibiogramme combinant la recherche de l\u2019identification microbienne à la recherche de la sensibilité.En pratique chirurgicale élective, l\u2019antibio- thérapie comporte les mêmes directives.Les cas chirurgicaux simples, menés avec dextérité, accomplis selon le rituel aseptique ne bénéficient aucunement de l\u2019antibiothéra- ple préventive.L'évolution thérapeutique de la chirurgie courante suit le cours des mêmes tendances que celles qui président à la bonne conduite de la pratique médicale générale.La chirurgie est soumise aux mêmes critères d'interprétation que la médecine et en aucun cas, elle ne peut se dissocier de la discipline commune, puisqu\u2019en fait, elle représente une modalité particulière de la thérapeutique.Faire sous le chef-chirurgie l\u2019étude des moyens nouveaux de diagnostic, celle des stéroides et des antibiotiques manque peut-étre d\u2019originalité et risque de devenir une répétition.Mais c\u2019est le signe des temps et la preuve que la chirurgie n\u2019est possible qu\u2019en symbiose.Résumé La chirurgie courante doit, de nos jours, être soumise à une discipline rigoureuse de respect des découvertes thérapeutiques autres que celles qui visent à l\u2019amélioration de la technique pure.La chirurgie contemporaine exige plus que la connaissance parfaite de tous les secrets du métier et que la pratique d\u2019un art accompli selon les rites de l\u2019asepsie.La chirurgie s\u2019appuie sur les moyens récents de diagnostic, tels que l\u2019endoscopie, pour les ajouter à l\u2019examen clinique, à la recherche des épreuves de laboratoire et aux éléments positifs que fournissent les images radiologiques. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 La chirurgie courante doit s\u2019inspirer de l\u2019évolution thérapeutique générale qui guide l\u2019emploi de plus en plus répandu des substances hormonales, des stéroïdes, des enzymes, des antibiotiques et des médications intraveineuses; toutes ces méthodes ont des indications précises et il s\u2019agit de les connaître à fond, afin de ne pas tomber dans le piège des écueils par prescriptions abusives.Le but de cet article est de souligner l\u2019avantage d\u2019un traitement complet par l\u2019acte chirurgical suivi de la médication adjuvante et de présenter une mise en garde contre les dangers que celle-ci présente.DESJARDINS: THÉRAPEUTIQUE EN CHIRURGIE \u2026 1368 Summary The purpose of this paper is to affirm that the general principles of aseptic surgery are still up-to- date and that they do not deny the necessary knowledge of the new tools brought to surgery by the recent advances of physiopathology and biochemistry.The surgeon must be familiar with the instruments and methods of endoscopy and with the information that accrue from it.The general surgeon must be cognizant of hazards and safeguards in drug prophylaxis and therapy, specially in steroid therapy, in the use and abuse of parenteral replacement fluids, in the antibiotic prophylaxis with its possibilities, limitations and safeguards against hazards.LE TRAITEMENT DE L'OBÉSITÉ Paul DUMAS, Hôtel-Dieu de Montréal.Pour traiter une affection morbide de façon satisfaisante et durable, il faut en connaître les facteurs étiologiques et en comprendre le mécanisme pathogénique.Nous possédons des notions assez exactes touchant la nature de l'obésité, mais pour expliquer son apparition et son développement, nous devons recourir à des hypothèses qui ne sont pas complètement vérifiées par les faits.Le traitement de l\u2019obésité demeure donc encore un traitement symptômatique, à base de régime et de médicaments palliatifs, 1l est une source de frustration pour plusieurs malades et il demeure inopérant dans un petit nombre de cas.DÉFINITION L\u2019obésité est une maladie caractérisée par l\u2019accumulation excessive de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané et \u2014 si le cas est plus prononcé \u2014 dans les espaces périviscé- raux, le mésentère, les loges rénales, le médiastin, voire même dans le parenchyme de certains viscères tels que le cœur, le foie et le pancréas.L\u2019obésité est une maladie qui doit être traitée, car en plus de ses inconvénients cosmétiques, psychologiques et sociaux, elle entraîne à la longue des complications sérieuses et souvent mortelles.L\u2019on sait que les compagnies d'assurance sur la vie s\u2019objectent à assurer les obèses à cause du taux de mortalité plus élevée et de la moyenne de vie moins longue que l\u2019on observe parmi eux.FORMES CLINIQUES L\u2019obésité peut être constitutionnelle ou acquise.Dans les obésités acquises qui apparaissent à l\u2019âge adulte, on peut souvent retracer d\u2019ailleurs un facteur héréditaire.L\u2019on distingue deux grandes formes d\u2019obésité.A) L\u2019obésité gynoïde, localisée surtout à la ceinture pelvienne et à l\u2019étage inférieur de l'abdomen.Plus fréquente dans le sexe féminin, elle traduit un anabolisme lipidique exagéré, elle s'accompagne habituellement d\u2019hy- dropexie lacunaire, elle prédispose au séden- tarisme, aux troubles de la circulation de retour et, à la longue, au surmenage cardiaque.Quand on l\u2019observe chez l\u2019homme, elle comporte une tendance à l\u2019hypogonadisme et à de petits troubles caractériels.Poussée à l\u2019extrême, elle réalise chez la femme la lipo- 1364 dystrophie du syndrome de Barraquer-Simon, et chez l\u2019homme, le syndrome adiposo-hypo- génital.B) L'\u2019obésité andro de localisée à la ceinture scapulaire, au thorax et à l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen.Plus fréquente chez l\u2019homme, elle traduit un anabolisme lipidique et protidique exagéré, elle prédispose à une plus grande activité musculaire, à une moindre tolérance glucidique, au diabète, à l\u2019athérosclérose, à l\u2019hypertension, à l\u2019hyperuricémie, à la goutte, à la lithiase urique.Quand elle affecte le sexe féminin, elle peut s\u2019accompagner d\u2019hypertrichose, de troubles menstruels, de stérilité, bref, de signes de virilisme plus ou moins marqué.Dans sa forme extrême, elle réalise le syndrome de Cushing.Entre ces deux formes bien caractérisées, 1l peut exister toute la gamme des formes mixtes ou intermédiaires.ETIOLOGIE ET PATHOGENIE Nombre d'auteurs tiennent que l'obésité résulte exclusivement de la suralimentation et d\u2019un excédent d\u2019appart calorique par rapport aux dépenses énergétiques.S'il est exact qu\u2019il ne peut y avoir d\u2019obésité sans point de départ alimentaire, cette équation s\u2019avère cependant par trop simpliste et n\u2019est que partiellement vraie.En effet, toutes les obésités ne sont pas le corollaire d\u2019une polyphagie excessive et nombre de sujets maigres et relativement peu actifs restent maigres en dépit de leurs efforts de suralimentation.Ce n\u2019est pas le lieu, dans une revue thérapeutique, d\u2019examiner par le menu chacune des théories formulées pour expliquer le mécanisme de la formation de l\u2019obésité.Nous nous contenterons simplement de les énumérer briéve- ment.Les principaux facteurs étiologiques que l\u2019on a proposés sont: la prédisposition constitutionnelle héréditaire, les habitudes familiales, le sédentarisme, les conflits émotionnels ou les changements de vie qui peuvent entraîner de la polyphagie compensatrice et des obésités d\u2019adaptation, enfin les troubles diencéphali- DUMAS: OBÉSITÉ L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 ques par infection à virus neurotrope ou par tout processus qui amène une perturbation du centre de la satiété, avec ou sans hyper-sécré- tion d\u2019hormone anti-diurétique.En plus de cette hypothèse hypothalamique vérifiée expérimentalement par Ranson, He- therington et d\u2019autres, il convient de mentionner l'hypothèse de Pennington suivant lequel l'obésité serait la conséquence d\u2019un trouble du métabolisme de l\u2019acide pyruvique (dont l\u2019oxydation insuffisante dans les tissus empêcherait la combustion des graisses) et l\u2019hypothèse ingénieuse de Klotz et Lombroso touchant « les inégalités de comportement à l\u2019égard de l\u2019alimentation ».A signaler également l'intervention possible du cortex surrénal dans le déterminisme de certaines obésités androïdes.L\u2019on peut se demander encore si l\u2019insuline, dont les effets lipopexiques sont bien connus, n\u2019aurait pas elle aussi un rôle relatif à jouer dans la genèse de l\u2019obésité.Quant à l\u2019hypothèse ancienne de l\u2019obésité par déficience thyro/dienne, hypothèse fondée sur une vague ressemblance entre l\u2019obèse et le myxœdémateux bouffi du visage et distendu de l\u2019abdomen, elle est depuis longtemps tombée en désuétude.A tout événement, quelque soit le facteur étiologique ou le mécanisme invoqué, hérédité, suralimentation, perturbation hypothalamique, ete, il semble que ce soit au sein du métabolisme intermédiaire des aliments organiques, à un des niveaux enzymatiques du cycle de l\u2019acide citrique (cycle de Krebs qui résume les différentes étapes de la désintégration chimique des glucides, des protides et des lipides) que l\u2019on parviendra à trouver un jour la clé de ces inégalités.d\u2019utilisation alimentaire que l\u2019on observe chez les obèses et qui les spécialisent en quelque sorte dans la conversion des aliments en graisses de réserve.L\u2019obésité s\u2019associe souvent à des troubles endocriniens, l\u2019adiposo-hypogénitalisme ou le syndrome de Cushing.Nous avons signalé également l\u2019intervention possible et encore hypothétique de certaines hormones dans son déterminisme.Doit-on, dès lors, la considérer comme une maladie endocrinienne?Il n\u2019est L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 pas possible de l\u2019affirmer à l'heure actuelle.Il semble que d\u2019autres facteurs, l\u2019hérédité, la suralimentation, les perturbations de certains centres régulateurs cérébraux, ete, l\u2019influencent bien davantage que des dysendocrinies trop subtiles, bien souvent, pour pouvoir être vérifiés par nos procédés de laboratoires.Les hormones et les extraits opothérapiques sont d\u2019ailleurs pratiquement sans effet dans le traitement de l\u2019obésité.TRAITEMENT A) Le régime: Il constitue la partie essentielle du traitement.Il suffirait à lui seul à guérir l\u2019obésité si les obèses pouvaient manifester plus de volonté et de persévérance.Sans régime, d\u2019ailleurs, tous les médicaments s\u2019avèrent inefficaces pour traiter l\u2019obésité.Le régime sera hypocalorique, variant de 700-1000 calories par jour (10 calories par kilogramme du poids idéal pour les sujets au repos et 15 calories, pour les sujets au travail).Ce régime doit contenir suffisamment de protides (1 gramme par kilogr.du poids idéal) et fournir les glucides à partir des légumes et des fruits.En somme, régime à base surtout de viande (ou d\u2019œuf ou de poisson) de légumes et de fruits et dont l\u2019on exclura les graisses, les farineux et les sucres.L\u2019on en trouvera d\u2019excellents modèles dans le manuel diététique de la clinique Mayo et dans le manuel de Jolliffe.Il conviendra de restreindre le sel de table et, dans une certaine mesure, les liquides, si I'obésité s\u2019accompagne d\u2019hydropexie tissulaire.Nous n\u2019avons jamais prescrit le régime hypoglucidique, hyperprotidique et hyperli- pidique de Pennington qui aurait donné à cet auteur de bons résultats.En cas d\u2019échec du régime hypocalorique, l\u2019on pourra y recourir.Notons cependant que cc régime fait de viande et de graisses et dépourvu d\u2019hydrates de carbone peut être mal toléré par les hépatiques et qu\u2019il est contrindiqué chez les cardiaques, les rénaux et les candidats à l\u2019athérosclérose.DUMAS: OBÉSITÉ 1365 L\u2019on aura souvent avantage à ajouter à la diète hypocalorique un supplément multivita- miné, surtout si le malade accuse de la fatigue.Les régimes présentent souvent l\u2019inconvénient d\u2019être insipides ou monotones.L'emploi du sucaryl (substance sucrante non calorigène) et de certains aliments sucrés et à faible teneur calorique que l\u2019on trouve dans le commerce, (desserts en conserve, boissons gazeuses spéciales, etc.) pourront ajouter au régime une note de variété.B) Les anorexigènes: Les principaux sont les dérivés de la dextro-amphétamine et le chlorhydrate de phényl-méthyl-tétrahydro- oxazine, mieux connu sous le nom de Pré- ludine.Nous avons utilisé depuis plusieurs années les dérivés de la dextro-amphétamine, le plus souvent sous forme d\u2019une capsule ou d\u2019un comprimé unique de 10 ou 15 mg.que nous administrons le matin et dont l\u2019action ano- rexigène dure environ 12 heures.Cette action prolongée offre l\u2019avantage de prévenir les accès de gourmandise inter-prandiaux auxquels succombent fréquemment les obèses.La dextro-amphétamine est un sympathicomimé- tique qui exerce peu d\u2019action sur le système cardio-vasculaire, qui détermine de l\u2019euphorie et de l\u2019excitation psychiques et qui diminue les contractions et les sécrétions du tube digestif.Son action anorexigène serait double et porterait à la fois sur le centre de la satiété et sur la sécrétion gastrique elle-même.La dextro-amphétamine peut être mal tolérée par un petit nombre de malades chez lesquels elle engendre des nausées, de la sécheresse de la gorge, de la stase digestive, une tendance à la constipation, de l\u2019excitation psychique ou de l\u2019insomnie.On l\u2019administrera de préférence au début de la journée, seule ou associée à un barbiturique qui en tempère les effets neuro- toniques.Elle demeure contrindiquée chez les malades présentant des tendances psychotiques.L\u2019on trouve dans le commerce plusieurs préparations analogues de dextro-amphéta- mine.L\u2019on aura avantage chez certains obèses capricieux \u2014 et il s\u2019en trouve plus d\u2019un \u2014 à changer de temps en temps la 1366 marque du produit employé.Il existe également sur le marché canadien plusieurs produits polypharmaceutiques à base de dextro- amphétamine associée à de l\u2019extrait thyro dien et à des purgatifs ou à des barbituriques.De nombreux médecins les utilisent couramment.Ces produits ne conviennent pas à tous les malades cependant.Nous préférons, quant à nous, adapter le traitement aux besoins individuels de chaque sujet.La Préludine est un sympathicomimétique dont les effets sur le système cardiovaseu- laire et dont les propriétés neurotoniques sont minimes.On l\u2019administre sous forme de comprimé à la dose de 25 mg., 1 heure avant le repas, 2-3 fois par jour.Ses effets secondaires sont rares et peu marqués.C\u2019est un anorex1- gène utile dans le traitement de l'obésité, surtout dans les cas d\u2019intolérance à la dextro- amphétamine.C) Les diurétiques: A cause de la fréquence de l\u2019infiltration hydrique dans l\u2019obésité, nous avons presque toujours prescrit des diurétiques en plus de la diète et des ano- rexigènes.Nous avons utilisé tour à tour les dérivés xanthiques (théobromine et amino- phylline), le chlorure d\u2019ammonium, et, dans quelques cas rebelles, les mercuriels, l\u2019acéta- zolamide (Diamox) et l\u2019anisométradine (Ro- licton).L\u2019aminophylline nous a parfois donné de bons résultats dans l\u2019hydrophilie tissulaire de certaines obésités gynoïdes, tandis que le chlorure d\u2019ammonium diminue la tension prémenstruelle.Mais le diurétique auquel nous donnons aujourd\u2019hui la préférence est la chlorothiazide (Diuril) que nous prescrivons à la dose de 1-2 comprimés de O gr.500 à prendre au cours de la journée.Pratiquement dénué d\u2019effets toxiques, c\u2019est de beaucoup le plus efficace de tous les diurétiques.Son action se manifestant 2-4 heures après son ingestion, l\u2019on évitera de l\u2019administrer pendant la soirée, afin d'éviter une nycturie médicamenteuse.D) La psychothérapie: Elle a sa place ici comme dans toutes les autres maladies et peut-être même davantage.Elle portera, s\u2019il y a lieu, sur les problèmes émotionnels du DUMAS: OBÉSITÉ L'Union M(d.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 malade.Elle visera à l\u2019informer \u2014 sans l\u2019affoler \u2014 touchant la nature et les complications possibles de son obésité.Psychothérapie de soutien, elle encouragera le malade à bien suivre son régime jusqu\u2019au bout, en lui faisant valoir les bienfaits médicaux et sociaux d\u2019un poids normal.E) Que penser des extraits glandularres dans le traitement de l\u2019obésité?A notre sens, ils sont indiqués seulement quand l'obésité s\u2019accompagne de troubles endocriniens majeurs vg.l\u2019extrait thyroïdien dans l\u2019hypothyroïdie ou la gonadotrophine du chorion dans l\u2019hypogonadisme du syndrome adiposo-hypo- génital.A noter que cette dernière exerce parfois des effets diurétiques marqués chez certains malades.L\u2019on observe souvent chez la femme obèse des troubles menstruels, tension pré-mens- truelle, hypoménorrhée, oligoménorrhée, aménorrhée ou encore de la stérilité.La plupart du temps, ces troubles s\u2019amendent sans l\u2019aide d\u2019aucun traitement hormonal, par suite de l\u2019amaigrissement; une moins grande quantité de dérivés du cholestérol étant alors convertis en graisse de réserve deviennent ainsi disponibles comme précurseurs des hormones stéroïdes.Quant à l\u2019extrait thyroïdien, beaucoup employé jadis, il n\u2019est efficace qu\u2019à doses toxiques et à la condition que l\u2019on réalise ce que les auteurs américains appellent une « thy- réotoxicose factice ».À cause de ses propriétés cardiotoniques, on ne doit pas le prescrire aux obèses dont le cœur est déjà surmené d\u2019avance.F) Nous n\u2019avons pas utilisé trés longtemps les substances de lest, telles que les mucilages ou la méthycellulose ou d\u2019autres que l'on a préconisées pour freiner l'appétit par remplissage pré-prandial de l\u2019estomac.Sans effet sur les centres supérieurs, elles ont une action strictement locale et elles ne font que retarder l\u2019heure de la gourmandise.En général les malades s\u2019en lassent rapidement.G) Nos malades nous demandent souvent ce qu\u2019il faut penser du massage, de la culture L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 physique, des bains turcs, dans le traitement de l'obésité.Le massage ne fait pas maigrir, c\u2019est un adjuvant utile pour favoriser la mobilisation de certains amas adipeux localisés et pour maintenir le tonus musculaire et raffermir les téguments.La culture physique ne fait pas non plus maigrir (tout au plus fait-elle transpirer), elle ouvre souvent l\u2019appétit et favorise le développement du système musculaire.À dose modérée, sous forme de marche ou de gymnastique respiratoire, elle peut être favorable à la santé de l\u2019obèse.Par contre, l\u2019exercice physique exténuant lui demeure interdit à cause du surmenage cardiaque auquel il l\u2019expose.Les bains tures \u2014 tout comme les exercices violents ou les marches forcées des boxeurs qui présentent un excédent de poids le jour d\u2019un combat \u2014 n\u2019entrainent tout au plus qu\u2019une déperdition brusque d\u2019eau et de chlorure de sodium par intensification de la diaphorèse.Cette déperdition n\u2019est d\u2019ailleurs que provisoire et l\u2019organisme récupère rapidement par l'alimentation l\u2019eau et les électrolytes ainsi éliminés.Les bains peuvent être cependant un auxiliaire utile du traitement en entretenant la perméabilité de l\u2019émonctoire cutané.H) Enfin, puisque nous parlons d\u2019émonctoire, il faudra combattre la constipation à l\u2019aide de laxatifs adaptés aux particularités de chaque malade.* * * Quels résultats doit-on attendre du traitement, de 1\u2019obésité?Le premier mois, surtout si le poids est élevé (au-dessus de 200 livres pour un individu de taille moyenne) et s\u2019il existe une rétention hydrique importante, l\u2019on pourra assister à une diminution considérable du poids (15-20 livres parfois).L\u2019amaigrissement ne sera pas aussi rapide les mois suivants, sauf peut-être chez certaines adolescentes animées par une motivation puissante et qui DUMAS: OBÉSITÉ 1367 s'imposent un jeûne encore plus draconien que le régime hypocalorique qu'on leur a prescrit.L\u2019obése qui suit un régime de 800 calories devra maigrir d\u2019environ 8 livres par mois, mais vers la fin du traitement, l\u2019on se contentera d\u2019une dimunition de poids de 3-4 livres par mois.S'il a peu maigri, l\u2019on pensera qu\u2019il a pu négliger son régime et on l\u2019encouragera à mieux faire les mois suivants.Si les échecs se répètent en même temps que les protestations de bonne foi, l\u2019on pourra faire hospitaliser le malade et vérifier dans le milieu hospitalier, par une observance stricte du régime, si le malade n\u2019appartient pas à cette petite minorité (8 à 10% des obèses) de cas constitutionnels qui demeurent rebelles au traitement.A quel poids doit-on faire maigrir le malade?L\u2019on tiendra compte du poids idéal de l\u2019individu pour son âge, et l\u2019on aura soin d\u2019y ajouter 10 à 20 livres, si son ossature est massive ou pour éviter une trop grande flaccidité des chairs.Il faut se souvenir qu\u2019en matière d\u2019amaigrissement le mieux peut être l\u2019ennemi du bien et l\u2019on aura soin de persuader les femmes d\u2019âge mûr de ne pas insister pour retrouver une taille de nymphe au risque d\u2019accentuer « des ans l\u2019irréparable outrage ».Le massage et l\u2019application de lotions astringentes contribueront à enrayer dans une certaine mesure la flaccidité des téguments.En cas de tablier adipeux ou de procidence mammaire prononcée, on pourra conseiller la chirurgie plastique.Que deviendra l\u2019obèse, une fois parvenu à son poids normal?Bon nombre, se croyant guéris, abandonneront incontinent régime, médicaments et médecin.et nous reviendront, ou iront ailleurs, plusieurs mois ou plusieurs années plus tard, gros Jean comme devant! Quelques-uns, surtout parmi les sujets jeunes, garderont le même poids sans presque s'imposer de restrictions alimentaires.Quant aux autres, les plus nombreux, ils devront continuer de suivre un régime d\u2019entretien qui leur fournira l\u2019apport calorique néces- 1368 DUMAS saire à leurs dépenses énergétiques quotid'en- nes et que l\u2019on établira en tenant compte à la fois de leur taille et de leur degré d'activité.Ceci fait, l\u2019on encouragera le malade à observer ce régime la majeure partie du temps.Mais la perspective de suivre un tel régime indéfiniment n\u2019est guère alléchante pour des sujets qui ont connu naguère les plaisirs de la table.C\u2019est pourquoi nous avons imaginé d\u2019accorder à nos obèses parvenus à leur poids normal, un ou deux jours de liberté absolue par semaine, quitte à leur imposer le lendemain, en guise de compensation, un jour de régime à 700 calories, alors que le reste de la semaine ils suivront leur régime d\u2019entretien.L\u2019obèse qui a bien observé son régime hypocalorique pendant des mois est le plus souvent arrivé à modifier considérablement : OBÉSITÉ L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 ses habitudes alimentaires et il s\u2019adapte généralement bien à un régime d\u2019entretien comportant des jours de congé.De la sorte, il se maintiendra à son poids et, sans bouder complètement les délices gastronomiques, il se prémunira contre les complications fâcheuses de l\u2019obésité et prolongera d\u2019autant la durée de son existence.BIBLIOGRAPHIE M.ALBEAUX FERNET et ses coll.\u2014 L'année endocrinologique 1957.Paris, pages 209-225.M.JOLLIFFE.\u2014 Reduce and Stay Reduced.N.Y.1952.Mayo Clinic Diet Manual.\u2014 Philadelphie 1949.JEAN VAGUE.\u2014 Schéma thérapeutique des obésités.Le monde médical, N° 1004: 33 (avril-mai- juin) 1958.PRINCIPES DE LA PRÉPARATION À L'ACCOUCHEMENT CONSCIENT Marcel FERRON et Bernard LARAMÉE, Hôpital Maisonneuve (Montréal).En 1930 Pavlov dans sa réponse d\u2019un physiologiste aux psychologues disait: « L\u2019impression la plus importante et la plus forte qui se dégage constamment de l\u2019étude de l\u2019activité nerveuse supérieure c\u2019est qu\u2019elle possède une souplesse extraordinaire, des possibilités immenses.Rien n\u2019y est immobile, rien n\u2019y est réfractaire, tout peut toujours être atteint, tout peut changer au mieux pourvu que les conditions y soient favorables.» L'expérience a vérifié depuis, de manière irréfutable, la théorie selon laquelle les manifestations douloureuses de l\u2019enfantement résultaient d\u2019un réflexe conditionné.Le récit de leur accouchement par les femmes suffirait seul à la confirmer.L\u2019atmosphère de drame, l\u2019affolement de la famille et de l\u2019entourage, l\u2019agitation ou l\u2019anéantissement de la parturiente dès les premiers signes du travail, sont autant de preuves venant à l\u2019appul de cette thèse.La femme subissait son accouchement comme elle avait subi sa grossesse, passivement, sans comprendre, sans aucune possibilité réactionnelle.Le comportement de la femme au moment de la parturition se trouvait à être le reflet de l\u2019ensemble des conditions qui présidaient et à sa grossesse et à son accouchement.Au cours de la vie individuelle d\u2019un organisme, il s\u2019établit un niveau bien déterminé de relations, une certaine forme d\u2019équilibre, établie par l\u2019écorce cérébrale et le système nerveux, entre le milieu extérieur d\u2019une part et les processus internes d\u2019autre part.Ce niveau de relations est donc assuré par des liaisons nerveuses constituant un grand nombre de groupements fonctionnels que Pavlov désigne sous le terme de stéréotypes dynamiques.Toutefois le type d\u2019un individu n\u2019est pas définitif puisqu\u2019il correspond à un niveau de relations, à une certaine forme d\u2019équilibre, lui assurant une adaptation au milieu, à un moment donné. L'Un\u2018on Méd.Canada LARAMÉE: Tome 87 \u2014 Nov.1958 FERRON Er R Les stéréotypes se transforment et sont conditionnés par les modifications du milieu.Les multiples interactions ou rapports entre l\u2019individu et le milieu extérieur enrichissent les stéréotypes et augmentent la connaissance de l\u2019individu.Le progrès de cette connaissance lui permet une adaptation toujours meilleure à un monde lui-même en mouvement.À de nouveaux rapports entre l\u2019individu et son milieu vont correspondre de nouveaux stéréotypes dynamiques.Ces rapports sont assurés d\u2019abord par ce que Pavlov a appelé le premier système de signalisation.Nos organes des sens sont les conducteurs immédiats par lesquels arrivent à notre conscience les informations, sons, odeurs, couleurs.formes, ete.du monde matériel qui nous entoure, ainsi le premier système de signalisation est la base sensorielle de notre activité de : réponse, c\u2019est-à-dire, du réflexe.Mais alors que les signaux du premier système de signalisation représentent directement les excitants extérieurs et intérieurs, il existe chez l\u2019homme un deuxième système de signalisation qui est constitué par le langage parlé ou écrit.Ces signaux secondaires sont pour notre cerveau les excitants qui peuvent englober plus de choses que n\u2019importe quel autre.Nous devons envisager le langage parlé ou écrit èn tant qu\u2019excitant spécifique du deuxième système de signalisation, agissant non pas tant par son aspect acoustique ou graphique, mais bien par le contenu qui s\u2019y rattache.Aussi l\u2019utilisation de ce langage, comme moyen d\u2019action, doit être rigoureusement rationnelle et précise.Cependant nous ne saurions trop insister sur le fait que ce second système de signall- sation n\u2019existe et n\u2019agit pas 1Isolément de l\u2019activité du premier système ct de l\u2019activité du sous-cortex.Il n\u2019existe pas une seule déclaration de Pavlov sur les principes de l\u2019activité du deuxième système de signalisation où il ne souligne le rapport et l'interdépendance des deux systèmes de signalisation.ACCOUCHEMENT CONSCIENT 1359 Pour comprendre la physiologie de la parturiente, pour comprendre le contenu et les formes de la préparation à l\u2019accouchement nous devons nous pénétrer de cette notion capitale.La sensation douloureuse n\u2019est ni un phénomène mécanique simple ni un phénomène psychique mystérieux.Elle est le résultat de processus corticaux dans lesquels se retrouvent en lutte permanente les deux processus contraires fondamentaux: l\u2019excitation et l\u2019inhibition; elle dépend de l\u2019état fonctionnel général de l\u2019écorce cérébrale, elle peut être créée, facilitée, (abaissement du seuil sensitif douloureux) ou, au contraire, freinée, supprimée, (élévation du seuil) par des liaisons conditionnées.La douleur que l\u2019on observe au moment de l\u2019accouchement ou plus exactement ce que l'on nomme «les douleurs » (car il peut exister d\u2019autres phénomènes douloureux pathologiques) est provoquée par la contraction utérine.Nous dirons donc que la contraction utérine est, pendant le travail, le signal de la douleur.Ce que nous avons vu de la douleur nous oblige à penser que cela signifie réellement une identité entre les deux phénomènes, contraction utérine et douleur.Pendant toute la durée de la grossesse et souvent déjà bien avant l\u2019état de grossesse, dans l\u2019esprit de la femme ont été liés les mots de douleur et de contraction utérine.Nous avons là un exemple de création d\u2019une liaison conditionnée, solide, par l'interimé- diaire du deuxième système de signalisation.La future mère apprend de toutes les femmes qui l'entourent qu\u2019elles ont perçu les contractions utérines sous la forme de douleurs.Elle apprend de plus que c\u2019est une douleur extré- mement pénible dont elle gardera longtemps un souvenir désagréable mais une douleur nécessaire pour connaître la joie de la maternité; elle apprend de son accoucheur que la douleur ne sera pas seulement nécessaire mails utile, car c\u2019est la douleur qui lui annoncera le début de son travail, c\u2019est le rapprochement des douleurs qui en marquera la progression. 1370 Or, la signalisation verbale a une force très grande.On a montré que l\u2019on pouvait au cours d\u2019expériences de conditionnements chez l\u2019enfant, substituer la signalisation verbale à la signalisation directe (concernant un même objet) et réciproquement sans que soit, en rien, modifié le réflexe conditionné.Le réflexe inconditionné à la douleur avec toutes ses manifestations objectives et subjectives, est donc lié chez la femme enceinte, par l'intermédiaire du deuxième système de signalisation à la contraction utérine.La contraction utérine va être pour la femme, le signal de la douleur.Un réflexe conditionné ne peut se développer et se maintenir que pour autant que, en plus d\u2019être renforcé, il n\u2019est pas inhibé par d\u2019autres réflexes.Ce qui est le cas pour la femme enceinte.Le renforcement est évident tout au long de sa grossesse, dès l\u2019entrée à l\u2019Hôpital et pendant le travail.L'absence d\u2019autres liaisons conditionnées, sur la base du deuxième système de signalisation, susceptibles d\u2019inhiber le réflexe douloureux correspond à l'ignorance totale du processus physiologique exact de l\u2019accouchement, dans laquelle la femme enceinte est maintenue.La liaison entre la douleur et la contraction utérine est pratiquement la seule chose que la femme apprenne sur son futur accouchement.Cette ignorance entretient comme il est naturel toute une série de manifestations émotionnelles.allant de l\u2019appréhension à la peur, et liées aux récits volontiers hypertrophiés dans le sens dramatique qui sont généreusement contés à la femme durant sa grossesse.Quelquefois un accident malheureux personnel ou dans l\u2019entourage vient en renforcer l\u2019efficacité.Cet état émotionnel prolongé sinon violent, épuise et déséquilibre le cortex cérébral.Le déclenchement de l\u2019accouchement accroît cet épuisement par des émotions nouvelles, les manifestations douloureuses l\u2019affaiblissent encore.La femme est incapable de remonter le tonus de son activité corticale parce qu'elle ne peut pas agir, elle ne connaît aucune action FERRON rr LARAMEE: ACCOUCHEMENT CONSCIENT L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 possible, elle subit passivement son accouchement.Le cortex de la femme qui accouche dans nos conditions sociales actuelles, et sans préparation, est un cortex épuisé et déséquilibré par des conditionnements défavorables et une surtension nerveuse.C\u2019est là, mis à part les cas de dystocie obstétricale qui ne sont pas envisagés ici, l\u2019élément qui domine dans les conditions de l\u2019accouchement.Le but de la préparation de la femme à l\u2019accouchement naturel sera donc de réorganiser son activité corticale en vue de l\u2019accouchement 1° en supprimant les réflexes conditionnés douloureux, 2° en créant des réflexes conditionnés utiles, susceptibles de lier la contraction utérine à une activité positive forte, non douloureuse du cortex cérébral qui induira négativement un freinage des intero- ceptions utérines.Pour supprimer un réflexe conditionné deux conditions doivent être réalisées.1\u2014 La suppression de la liaison existant objectivement en dehors du cerveau de la femme et reproduite dans le cerveau par conditionnement entre la contraction utérine et la douleur.2 \u2014 La création de nouveaux réflexes conditionnés liant de façon générale l\u2019accouchement aux perspectives heureuses de la naissance de l\u2019enfant qui enrichira la vie de la femme et, de façon plus précise, de réflexes conditionnés liant la contraction utérine à des actions pratiques de la femme, lui permettant d\u2019adapter son organisme, de participer à son accouchement.La femme doit donc être soustraite aux influences défavorables qu\u2019elle subissait à peu près exclusivement autrefois.Mais cette absence de renforcements défavorables, ne suffit pas; il faut nettoyer les traces dans le cerveau de la femme des liaisons conditionnées fâcheuses.C\u2019est pourquoi la préparation doit consister à créer de nouveaux réflexes conditionnés, de nouveaux stérotypes dynamiques qui nettoieront ces traces par induction réciproque. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov 1958 ERRON er LARAMEE: Cette action positive va être conduite grâce au langage.Nous avons vu l'influence puissante que pouvait avoir la liaison conditionnée par le deuxième système de signalisation sur l\u2019apparition des phénomènes douloureux.Cette force peut être utilisée pour le bien de la femme, en lui donnant une éducation rationnelle.Les mécanismes nerveux restent les mêmes, le langage a la même force de signalisation, mais le contenu des stéréotypes sera différent.L'activité nerveuse supérieure de la femme sera modifiée.Le premier point de cet enseignement consiste à apprendre à la femme ce que sont véritablement les processus de la grossesse et de l\u2019accouchement.Ainsi pourra-t-elle dépasser la liaison élémentaire et fausse, accouchement- douleur.Le deuxième point consiste à lui montrer par des exemples simples mais rationnels les grandes lignes de l\u2019action de son cortex cérébral afin qu\u2019elle comprenne l\u2019utilité de sa participation active à son accouchement et qu\u2019elle sache le rôle que jouent ses divers actes et les raisons pour lesquelles ils doivent être mis en œuvre.Le troisième point consiste à lui apprendre chacune des activités positives qu\u2019elle devra avoir, au moment des différents stades de l\u2019accouchement, c\u2019est-à-dire lier les différents états internes de son organisme (en particulier les contractions) et les interoceptions qui en résultent, à certaines activités pratiques.L'activité corticale de la femme sera maintenue pendant toute la durée de l\u2019accouchement par l\u2019attention même avec laquelle elle suivra son accouchement, par l\u2019intérêt qu\u2019elle y portera, grâce au moyen d\u2019en suivre toutes les étapes que lui a donné l\u2019éducation reçue.La pensée et la conscience répondent plus encore que les activités physiques, à des foyers positifs très forts.La respiration normale est un réflexe inconditionné non cortical.La modification du rythme respiratoire imposé à la femme au cours de la contraction est un réflexe conditionné cortical qui est lié par l\u2019éducation, par le deuxième système de signalisation au début de la contraction utérine.ACCOUCHEMENT CONSCIENT 1371 Ce nouveau réflexe conditionné va contribuer à faire de la contraction utérine (et plus exactement des interoceptions correspondant à son début) le signal d\u2019une action de la femme, done d\u2019un renforcement utile de son activité corticale et non plus le signal de la douleur.Le réflexe de la poussée à la fin de la dilatation est un réflexe inconditionné provoqué par les interoceptions répondant à la pression qu\u2019exerce la présentation sur le plancher pelvien.Mais l\u2019apprentissage d\u2019une poussée correcte, volontairement dirigée par la femme, est un réflexe conditionné cortical greffé sur le réflexe inconditionné.Cette liaison est également obtenue par l\u2019intermédiaire du: deuxième système de signalisation au cours de l\u2019éducation donnée à la femme.Ce réflexe peut d\u2019ailleurs être conditionné au moment même de l\u2019expulsion quand l\u2019accoucheur apprend à la femme à pousser; les résultats en sont parfois moins bons que si l\u2019apprentissage en a été fait antérieurement.Une autre technique utilisée dans la préparation de la femme est l'éducation neuro- musculaire, avec pour but de renforcer l\u2019inhibition des fonctions motrices inutiles dans le déroulement correct de l\u2019accouchement.Read interprète cette technique comme une « relaxation » telle qu\u2019elle est préconisée en médecine psycho-somatique, c\u2019est-à-dire, ayant pour but de développer une inhibition diffu- sante hypnogène au niveau du cortex cérébral pour mettre ce cortex cérébral hors de fonction.L\u2019état de relâchement musculaire correspond au point de vue nerveux à un état d\u2019inhibition.Lorsque certains stéréotypes dynamiques conditionnés sont en état d\u2019inhibition les groupes musculaires dont l\u2019activité est liée à celle de ces stéréotypes sont en état de relâchement.La décontraction musculaire correspond donc à un état d\u2019inhibition du cortex cérébral, phénomène qui est en particulier produit par l\u2019induction réciproque.Il est bon que tous les conditionnements créés chez la femme pendant la préparation soient renforcés au moment de l\u2019accouche- 1372 ment.La parole de la personne qui assiste l\u2019accouchée, soit le médecin, soit l'infirmière, opérera ce renforcement qui est toujours très efficace.Ce renforcement peut être utile chez certaines femmes du fait de la stabilité acquise par les liaisons conditionnées et de l\u2019équilibre des processus nerveux.Il est, au contraire, quelquefois indispensable, condition nécessaire de la réussite, lorsqu\u2019on a affaire à une femme n\u2019ayant pas pu pour des raisons matérielles donner toute l\u2019attention et tous les soins nécessaires à sa préparation ou présentant un mauvais équilibre des processus nerveux.En résumé la préparation à l\u2019accouchement naturel consiste en la formation dans le cerveau de la femme de stéréotypes dynamiques conditionnés.Ces stéréotypes seront le cas échéant renforcés au moment de l\u2019accouchement; ce renforcement lorsqu'il est matériellement possible (problème de personnel) est toujours souhaitable.Le conditionnement et le renforcement sont obtenus par l\u2019utilisation du deuxième système de signalisation.Le langage agit sur la pensée, la conscience, la vie psychique de la femme.La préparation à l'accouchement naturel comprend donc une éducation, une véritable psychothérapie rationnelle.L'accouchement naturel est ainsi réalisé par l\u2019utilisation de la psychotérapie, de la modification de l'activité nerveuse supérieure par l'intermédiaire du langage, pour la prophylaxie de la douleur.Et c\u2019est pour cela qu\u2019on l\u2019appelle la méthode psyveho-prophylactique.La méthode psycho-prophylactique est ba- sur la connaissance physiologique des mécanismes de la douleur et permet de mettre \u2018atique les moyens rationnels de la sup- de l\u2019atténuer.of see en p primer ou du moins Son but doit viser à supprimer non seulement la crainte mais aussi à atténuer la douleur.Non seulement l\u2019accouchement ne s\u2019accompagnera plus de peur mais le reflet dans le cerveau de la contraction utérine aura perdu son caractère subjectif douloureux.Qu'ell e ne produise encore dans certains cas qu\u2019une atté- FERRON er LARAMÉE: ACCOUCHEMENT CONSCIENT nuation (d\u2019ailleurs très nportante) des sen sations douloureuses, que dans quelques cas elle aboutisse encore, même en dehors d\u2019anomalies obstétricales à un échec plus ou moins complet, tout cela est vrai.Mais tous les accoucheurs qui L\u2019appliquent et la font progresser tous les jours sont d\u2019accord sur le fait que la méthode peut et doit être encore améliorée par une connaissance toujours plus exacte de tous les aspects possibles des processus à l\u2019origine de la sensation douloureuse.54 D'après les recherches, il est évident que l\u2019accouchement peut avoir un effet extrême sur les sentiments et les émotions de la femme.De façon à passer en revue la rechere he expérimentale sur les sentiments vis-à-vis la naissance et leur effet sur le travail il faut se reporter à la théorie qui démontre comment les émotions affectent la musculature.Toutes les autres fonctions physiologiques comme l'élimination, le coit, la défécation et bien d'autres sont naturellement plaisantes et faciles.Cependant cette facilité avec laquelle elles se produisent naturellement peut être.complètement détruite par le développement dans l'individu de certaines attitudes émotionnelles en rapport avec elles.La société, en général.fait tous les efforts | possibles pour empêcher la femme enceinte d'accepter la grossesse et l\u2019accouchement com- ime une fonction physiologique.La même dose d'attention néfaste vis-à-vis l'alimentation, nous amènerait pour la plupart à faire une indigestion nerveuse.\u2018 Basée sur la théorie voulant que les sentiments négatifs de 'enfantement sont dans une large proportion d\u2019origme psychologique et sociale, une nouvelle technique a été dévelop- | pée pour diminuer ces causes de douleurs et Grantlv Dick Read en a été le principal artisan.\u2018 Cette technique comprend les vants: \u2018 1 \u2014 Encourager une trés bonne santé dura: la grossesse par l\u2019enseignement de l\u2019hygiêr de la grossesse en insistant sur la diète e l\u2019exercice.| Ca points sui- L'Union Méd.Canada 3 LARAMEE: Tome 87 \u2014 Nov.1058 TERRON er 2 \u2014 Préparer la mère pour les sensations et les expériences de la naissance en lui enseignant la physiologie et la psychologie du travail.3\u2014 Une éducation psychophysique et en particulier enseigner a) la technique de la relaxation physique afin que cette relaxation soit possible malgré des expériences désagréables.b) le contrôle des muscles du périnée de façon à ce qu\u2019ils se relâchent volontairement.ce) les différents genres de respiration contrôlée qui facilitera la relaxation et l\u2019expulsion du bébé.d) la pratique d\u2019écarter largement les jambes de la façon dont il est nécessaire pour l\u2019accouchement afin que ceci puisse se faire sans difficulté.4 \u2014 Donner à la femme une entière coopération durant le travail.Lui expliquer ce qui se produit et pourquoi certaines mesures sont nécessaires.Donner à la patiente de l\u2019assurance et un encouragement répété.5 \u2014 Une surveillance intelligente et continue durant tout le travail par quelqu'un que la patiente a connu préalablement et en qui elle a confiance.6 \u2014 Un support émotionnel par un membre de la famille, de préférence le mari.Cette personne doit rester avec la patiente tout le temps du travail.7 \u2014 Encourager la patiente à prendre durant le travail la position qui est la plus confortable pour elle; ceci consiste souvent durant le premier temps du travail en une position couchée sur le côté, position de relâchement et durant le 2ème temps, en position génu-pectorale.8 \u2014 Eviter toute suggestion contraire au désir de la patiente, avant et durant le travail.Eviter aussi tous les examens et manipulations non nécessaires qui pourraient déranger la relaxation.9 \u2014 Créer une atmosphère plaisante dissipant la crainte durant le travail.ACCOUCHEMENT CONSCIENT 1375 10 \u2014 L\u2019emploi d\u2019anesthésiques et d\u2019analgésiques seulement quand la mère veut en avoir ou qu\u2019il existe une indication clinique pour leur emploi.La mère doit savoir qu\u2019elle peut avoir quand elle le voudra des calmants de la douleur.Comme obstétriciens faisant face aux problèmes touchant les fonctions de reproduction, nous sommes confrontés avec la nécessité de comprendre les émotions humaines plus souvent peut-être que n'importe quel autre spécialiste en médecine.La plus grande faiblesse de l\u2019obstétrique moderne, disait Fastman, est le manque de support émotionnel durant la grossesse et le travail.En faisant un examen de conscience, nous nous convainquons que ceci est véridique et que dans nos soins obstétricaux, nous attachons beaucoup d\u2019importance aux problèmes de l\u2019alimentation, du métabolisme et du système cardio-vaseulaire et que trop souvent hélas, nous nous soucions trop peu des petites inquiétudes qui mijotent dans l\u2019esprit de nos patientes.Vous connaissez toutes leurs superstitions, leurs doutes et leur anxiété, toutes leurs petites choses et seulement les leurs, et c\u2019est notre devoir de les anéantir, de les éliminer toutes, avant qu\u2019elles aboutissent à des manifestations de dystocie psychogénique.La pratique de l\u2019accouchement naturel est vral- ment celle qui consiste en un effort pour assister la patiente intellectuellement, pour réduire son anxiété qui peut résulter de son ignorance, du manque de compréhension et du manque de confiance.Si consciencieux soient-ils, la majorité des obstétriciens n\u2019ont tout simplement pas le temps et l\u2019énergie nécessaires pour accomplir convenablement ce travail pour chaque cas particulier durant leurs heures de bureau.Cette lacune doit être comblée par des classes pré-natales intelligemment dirigées, qui tendront à dissiper l\u2019anxiété plutôt que de la susciter.Ainsi les patientes seront continuellement sous une influence saine, et leur préparation à l\u2019ultime expérience en sera d\u2019autant facilitée.En conclusion, l\u2019accouchement conscient tel que nous avons cherché à l\u2019expliquer plus haut, 1374 n\u2019est pas le fruit d\u2019une mode ou d\u2019une bravade, mais tout simplement la recherche par la parturiente et par son médecin d\u2019un accomplissement humain, le plus humain qui existe.Pour tous deux, ce sera la source d\u2019un renouvellement, d\u2019une joie profonde.Résumé Selon Pavlov et l\u2019expérience, les manifestations douloureuses de l\u2019enfantement résultent de réflexes conditionnés.Le premier système de signalisation, qui représente directement les excitants intérieurs et extérieurs, est la base sensorielle de notre activité de réponse, tandis que le deuxième système de signalisation est constitué par le langage parlé ou écrit.Douleur et contraction, allant toujours de pair dans l'esprit des gens, le but de la préparation de la femme à l\u2019accouchement sera donc de réorganiser son activité corticale en vue de l\u2019accouchement: 1° en supprimant les réflexes conditionnés douloureux, et 2° en créant des réflexes conditionnés utiles, susceptibles de lier la contraction utérine à une activité positive forte, non douloureuse du cortex cérébral.On apprendra donc à la patiente: 1° le processus de la grossesse et de l\u2019accouchement; 2° les grandes lignes de l\u2019action de son cortex cérébral; 3° chacune des attitudes positives qu\u2019elle devra avoir au moment des différents stades de l\u2019accouchement.Dix conditions favorables à la bonne marche de l\u2019accouchement sont indiquées.FERRON er LARAMEE: ACCOUCHEMENT CONSCIENT l\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Summary Pavlov first and the experience since, have shown the theory by which the painfull manifestations of childbirth resulted from a conditioned reflex.The first phase of assimilation which represents directly the external and internal stimuli is the sen- sorial basis of our responsive activity while the second phase is made up of the oral and written language.Pain and uterine contraction being always embedded in the mind of the pregnant woman, the aim in the preparation of the woman to natural childbirth therefore, will be to reorganize her cortical activities in view of giving birth by suppressing all painfull acquired reflexes, by creating useful conditioned reflexes susceptible of joining the uterine contraction to a strong positive activity that is not painfull to the grey matter and that will not halt or brake uterine interoception.The first point in the teaching of the mother-to-be is to make the woman understand what is the true mechanisms of pregnancy and delivery.The second point is to show her the general line of conduct of her cerebral cortex.The third point is to teach her the positive actions that she must have at hand at the various stages of childbearing.Ten essential conditions to succeed at the delivery are indicated.BIBLIOGRAPHIE (1) C.JEANSON: Principes et pratique de l\u2019accouchement sans douleur.Ed.du Seuil, Paris, 29, 1954.(2) G.D.READ: Childbirth without fear.Harper Brothers, N.Y.and London, 166, 1944.(3) POLYCLINIQUE PIERRE ROUQUES: Revue de la nouvelle médecine.Paris (mai) 1954.(4) HERBERT THOMS: Understanding Natural Childbirth.McCraw-Hill Book Co., 9: 62, 1950.(5) MILES NEWTON: Maternal Emotions.Paul B.Hoeber, 4: 24, 1955.RECTIFICATION Dans la livraison d\u2019octobre, un tableau sur «Résultats obtenus avec Gravinon » et la figure 1, insérés par erreur dans l\u2019article de C.-E.Grignon et B.Leboeuf qui avait trait à « Nouvelle préparation de pénicilline par voie orale », appartenaient au travail qui suivait, de Marcel Ferron et Hervé Gibeault rapportant leur expérience de « L'utilisation de la Menadione et de la vitamine C dans 88 cas de nausées et vomissements de la grossesse ». LES INDICATIONS PRINCIPALES DE LA PHYSIATRIE G.GINGRAS1 et V.SUSSET?Docteurs en médecine.DÉFINITION ET MISE AU POINT La médecine physique et réhabilitation ou physiatrie est une spécialité qui met en œuvre des moyens physiques, notamment les agents physiques, dans un but diagnostique et thérapeutique.Pour un bon nombre de malades, le traitement sera complété par l'analyse de tous les problèmes directement ou indirectement rattachés au handicap dont ils sont atteints.Il est donc nécessaire à cette fin d\u2019avoir recours à diverses spécialités médicales et paramédicales dont la collaboration organisée pourra seule assurer un résultat global satisfaisant.La physiatrie se caractérise donc par un aspect pratique, une orientation fonctionnelle indispensable.Sur sa vaste connaissance de la médecine générale qui implique une certaine psychologie du malade, le physiatre doit greffer des connaissances précises sur les moyens physiques disponibles pour atteindre son but.Il importe, d\u2019autre part, que les médecins et les chirurgiens possèdent des notions suffisantes sur les indications et les possibilités de la physiatrie, qu\u2019ils sachent quels patients adresser au physiatre et à quel moment.Ainsi peut-on éviter que les patients se présentent d\u2019eux-mêmes au service de médecine physique et réhabilitation ou se confient aux chiropra- ticiens ou aux guérisseurs.Il est évident que le problème se pose de façon différente selon qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un hôpital général pourvu d\u2019un service de médecine physique, d\u2019un hôpital ne disposant pas d\u2019un tel service ou d\u2019un bureau de médecin.1.Directeur exécutif de l\u2019Institut de réhabilitation de Montréal et professeur agrégé de physiatrie à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal.2.Physiatre à l\u2019Institut de réhabilitation de Montréal et chargé de cours de physiatrie à l\u2019Ecole de réhabilitation, Université de Montréal.PRINCIPES GÉNÉRAUX 1.A quel moment la physiatrie est-elle indiquée?La physiatrie est souvent appelée la troisième phase de la médecine.Cette conception est certes valable dans certains cas, mais l\u2019appliquer sans distinction conduirait souvent à attendre trop longtemps avant de recourir à la physiatrie ce qui serait une grave erreur.De là l\u2019importance, chez certains malades, de mener de front les autres traitements et les traitements physiatriques.a) Il est vrai que pour les traumatisés du crâne par exemple, il s\u2019agit d\u2019abord et avant tout de sauver une vie; il est également vrai qu\u2019à un certain moment le problème se transforme et devient un problème de réhabilitation.Dans ce cas la rééducation motrice doit être commencée le plus tôt possible dès que la vie du malade n\u2019est plus en jeu.Reste à savoir si les qualifications du technicien, qui doit exécuter le traitement, sont suffisantes pour lui permettre de décider seul des mesures à prendre, ou, s\u2019il convient de recourir à un physia- tre.En effet, le chirurgien ou le médecin qui a suivi le patient n\u2019a plus alors à donner à ce dernier autant d\u2019attention qu\u2019il le faisait au moment de la phase critique du début.Par ailleurs, 11 ne peut toujours contrôler étroitement le travail du technicien et connaître exactement les limites des connaissances de cette personne, ni quelle est la nature précise de sa formation et de son expérience.Malheureusement, en raison du manque de services physiatriques dans la plupart de nos hôpitaux, rares sont les patients, en particulier dans notre milieu, qui dès ce stade peuvent bénéficier d\u2019un traitement approprié.Cette excuse est toutefois beaucoup moins valable au moment du congé.Comment expli- 1376 quer en effet qu\u2019un grand nombre de patients porteurs de séquelles paralytiques plus ou moins importantes se présentent d'eux-mêmes en physiatrie, des mois et, souvent même un an après le congé de l\u2019hôpital.Il va sans dire que ce retard diminue considérablement les chances de récupération et que certaines lésions entre-temps sont devenues irréversibles.b) Après une fracture de Pouteau-Colles chez une femme d\u2019une cinquantaine d\u2019années, la consolidation osseuse vérifiée, le plâtre enlevé, le traitement s\u2019arrête là.« Utilisez votre main et tout va rentrer dans l\u2019ordre » lui a-t-on dit.Parfois et heureusement tout s\u2019arrange en effet, mais il n\u2019est pas rare que la patiente nous arrive trois mois plus tard, le bras demeurant encore dans sa position d\u2019immobilisation et présentant des réactions tissulaires organisées, des articulations enral- dies, en somme un membre supérieur ne fonctionnant pas.À quel moment convient-il d'adresser un cas semblable en physiatrie?En principe, le plus tôt possible, même avant l\u2019ablation du plâtre surtout si l\u2019état de la main donne lieu à des inquiétudes concernant ses fonctions.Rappelons que la durée du traitement en physiatrie est souvent inversement proportionnelle à l'intervalle qui sépare le congé et le commencement du traitement.2.Pourquoi la physiatrie est-elle indiquée?Parce que c\u2019est une branche de l\u2019art de guérir qui répond à un besoin réel et que nulle autre spécialité ne remplace.Il est vrai que les médecins et chirurgiens pourraient entreprendre la réhabilitation de certains de leurs patients si cela n\u2019était pas contraire à une bonne répartition des tâches.De leur côté, les médecins sont appelés à accorder leur attention à des occupations qui relèvent de leur compétence propre; d\u2019autre part, la demande considérable de lits dans les hôpitaux limite leurs possibilités dans ce domaine.La formation, l\u2019expérience, les moyens et la patience nécessaires à la pratique de la réhabilitation sont le fait du physiatre spécialement préparé à cette tâche.Notons que les résultats de la GINGRAS er SUSSET: PHYSIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 physiatrie sont fonction non seulement du traitement même, mais aussi de son organisation et de la coordination de ses divers aspects.3.Pour qui la physiatrie est-elle indiquée?Les conditions pathologiques qui relèvent de la physiatrie sont diverses et nombreuses.a) Dans bien des cas, l\u2019indication s\u2019impose d\u2019emblée.Ainsi les séquelles plus ou moins graves, plus ou moins permanentes de la paraplégie, de l\u2019hémiplégie, de la poliomyélite, de la sclérose en plaque ne laissent aucun doute sur la nécessité absolue d\u2019un traitement physiatrique.b) Dans d\u2019autres cas, au contraire, les indications sont moins évidentes.Après une intervention chirurgicale réussie, le malade, muni de médicaments appropriés, rentre chez lui.Supposons par exemple que, peu après, l\u2019amplitude des mouvements diminue, entrai- nant une incapacité fonctionnelle.Celle-ci sera d\u2019abord attribuée aux réactions dites postopératoires et plus tard, devenue permanente, à la mauvaise volonté du patient.La seule solution est de prévenir à temps des conséquences déplorables.Il est relativement facile de faire la sélection des malades pour lesquels un traitement physiatrique remplacerait avantageusement toute convalescence ou contribuerait à en diminuer la durée.Loin de nous, l\u2019idée de minimiser l\u2019importance des médicaments, mais en ajoutant quelques grains de physiatrie au traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde par exemple, on diminuerait plus rapidement la douleur, on préviendrait plus efficacement les déformations et on pourrait souvent cesser ou diminuer plus rapidement une médication entraînant quelquefois des effets secondaires fâcheux.INDICATIONS Les indications portent sur de nombreuses affections médicales et chirurgicales, celles de l\u2019appareil moteur en particulier.Au lieu de les énumérer, nous les envisagerons sous l\u2019angle dela contribution possible de la physiatrie à leur traitement.Les moyens dont elle dis- L'Union Méd.Canada \u2018Tome 87 \u2014 Nov.1958 pose sont utilisés pour le traitement d'un grand nombre de symptômes divers, ce qui ne signifie pas que le symptôme commun à deux maladies se traitera de la même manière.Ce sera le rôle du physiatre de choisir dans son arsenal thérapeutique le mode de traitement requis.Il devra combiner au besoin plusieurs moyens thérapeutiques car, plusieurs méthodes de traitement doivent souvent être utilisées simultanément ou alternativement.La physiothérapie La physiothérapie représente l\u2019une des armes thérapeutiques les plus efficaces et les plus importantes de la physiatrie.Elle comprend la rééducation motrice et l\u2019utilisation des agents physiques.A \u2014 La rééducation motrice entendue au sens moderne vise à obtenir, développer et augmenter la force de la contraction museu- laire volontaire.| 1 \u2014 Les mobilisations passives ne sont recommandées que dans certaines conditions bien définies: a) au cours de la période post-opératoire ou de la phase aiguë d\u2019une maladie, alors que la collaboration du patient est à peu près impossible à obtenir.Il peut, par exemple, s\u2019agir d\u2019une lésion du système nerveux central avec coma, d\u2019un traumatisme nerveux périphérique donnant lieu à une paralysie, d\u2019une lésion douloureuse (articulaire ou périarticu- laire), ou encore, d\u2019une atteinte du système musculo-squelettique, ou des téguments.Au cours de l\u2019évolution de ces états pathologiques entreront également en jeu les exercices actifs qui remplaceront petit à petit les méthodes passives.Il faut cependant reconnaître l\u2019inutilité de ces exercices si aucun mouvement volontaire n\u2019apparaît au niveau du membre lésé après un certain laps de temps; b) en l\u2019absence de paralysie véritable, on rencontre fréquemment une diminution importante de l\u2019amplitude et de la force des mouvements à la suite d\u2019une longue immobilisation, après alitement prolongé (surtout chez les personnes âgées), dans les diverses formes GINGRAS Er SUSSET: PHYSIATRIE 1377 d\u2019arthrite, et au cours de myopathies primitives.Ici, la mobilisation passive est l\u2019un des principaux éléments du traitement car il importe avant tout de dérouiller les articulations, rompre sans brutalité les adhérences avant l\u2019obtention de mouvements normaux.Parfois la méthode passive sera à l\u2019origine de mouvements volontaires spontanés.En effet, certains patients, après avoir été longtemps immobilisés semblent avoir perdu le sens kinesthésique.T1 n\u2019est pas rare que des groupes musculaires extrêmement atrophiés et, en apparence incapables de se contracter, reprennent leur activité dès qu\u2019ils sont libérés d\u2019une position vicieuse où les avait maintenus un antagoniste fort et constamment actif.Au fur et à mesure que les raideurs articulaires diminuent, les mouvements actifs augmentent en nombre, en amplitude et en force.À ce stade, la bataille est gagnée grâce aux exercices passifs.2 \u2014 La mécanothérapie passive, utilisée pour susciter des mouvements passifs, complète les exercices mentionnés ci-dessus.Cependant, peu d\u2019appareils mécaniques peuvent remplacer la main du physiothérapeute pour diriger l\u2019exécution de mouvements complexes de l\u2019épaule ou des articulations interphalan- giennes.Connaissant les limites de cette thérapeutique, il convient donc de s\u2019en servir à bon escient.3 \u2014 Les exercices actifs.On conçoit sans peine que pour obtenir une activité museu- laire normale ou para-normale, il est nécessaire soit que la musculature réapprenne sa fonction si cette dernière est perdue, soit qu\u2019elle en augmente la force si elle est seulement diminuée.Les moyens d\u2019arriver à ce but reposent sur des principes simples.a) Exercices actifs assistés: employés lorsque le mouvement ne peut être effectué sans aide.La position du malade, son état de relâchement musculaire, son pouvoir de concentration sont autant de facteurs de première importance.Le groupe musculaire, dont la contraction est recherchée, devra pouvoir être mobilisé avec un minimum d\u2019effort, tel mouvement étant guidé et assisté par la main 1378 du physiothérapeute.Lorsque le malade peut exécuter le mouvement, sans aide, avec une amplitude normale, 1l passe aux exercices actifs non assistés.Le passage sera plus rapide en cas de traumatisme des tissus mous, ou, d\u2019arthrite post-traumatique qu\u2019en cas de paralysie flasque.b) Les exercices actifs non assistés.Bien que le mouvement doive être exécuté sans aide extérieure, il ne faut pas croire que le traitement puisse se faire sans surveillance.Au contraire, il s\u2019agit toujours de traitements individuels.Les substitutions consistant à utiliser un groupe musculaire pour exécuter un mouvement normalement accompli par un autre doivent être rapidement dépistées.Un exemple classique de substitution musculaire est celui du traumatisé de l\u2019_épaule qui a pris l\u2019habitude de substituer à la fonction du deltoïde, la bascule du tronc et de la tête et la contraction du trapèze.À ce stade, il faut éviter de fatiguer le muscle qui commence à peine à fonctionner sans aide.Aussi, doit-on faire attention au choix de la position et veiller à ce que les traitements ne soient pas douloureux.À cette occasion, l\u2019expérience et la compétence du thérapeute sont d\u2019une grande utilité.Ces exercices aboutissent à un mouvement réel et visible qui résulte d\u2019une contraction musculaire dite dynamique.Selon les circonstances et les besoins, on fait appel aux exercices basés sur des contractions musculaires dites statiques, par exemple lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une immobilisation plâtrée.Pour être efficaces ces exercices doivent être ordonnés dès les premiers jours de l\u2019immobilisation.Il importe que le malade les comprenne bien et s\u2019y livre plusieurs fois par jour.Il est important à souligner, que les segments non immobilisés doivent être soumis à une calisthénie appropriée.Cette simple mesure aura pour effet de conserver le tonus et d\u2019entretenir la circulation.Il est rare qu\u2019on ne puisse à cette phase du traitement avoir recours à certaines formes de mécanothérapie active telles que les pou- GINGRAS Er SUSSET: PHYSIATRIE L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 lies, ressorts, poids, ete.Ces dernières permettent de prolonger les séances de traitement, et même, de poursuivre la thérapeutique à domicile au moyen d\u2019un matériel simple, efficace et peu coûteux.c) Les exercices avee résistance.La résistance peut être manuelle ou mécanique.Elle a pour but d'augmenter la puissance du muscle en intensifiant sa contraction.On a pu prouver en effet, qu\u2019il fallait, pour hypertrophier un muscle, qu\u2019il se contracte au maximum soit statiquement, soit dynamiquement.En utilisant des poids progressivement plus importants, on permet au malade de se rendre compte de ses progrès.Ce dernier point est essentiel pour arriver à stimuler l\u2019intérêt et la collaboration du patient.Inutile d\u2019ajouter que l\u2019aspect psychologique doit être suivi de près.C\u2019est ainsi qu\u2019il faudra se servir à bon escient de l\u2019émulation, organiser au besoin des exercices en groupe, en chaise roulante, ou encore, des classes spéciales pour les hémiplégiques et les enfants.La rééducation motrice comprend également l\u2019éducation ou la rééducation à la marche, sous toutes ses formes et à toutes ses phases.On cherchera à obtenir un résultat pratique optimum en rééduquant le malade non seulement à marcher, mais encore à sortir, monter et descendre les escaliers.Parfois 1l s\u2019agira d\u2019enfants atteints de poliomyélite ou de paralysie cérébrale qui n\u2019ont jamais marché et qui doivent l\u2019apprendre; ou encore 1l peut s'agir d\u2019un traumatisé de la moelle ou des membres inférieurs ou d\u2019un amputé qui doit améliorer son équilibre et réapprendre ses pas.Il est évident que les ordonnances et la vérification des prothèses doivent être faites par un médecin expérimenté.En outre, la rééducation à la marche avec prothèse doit être poursuivie sous surveillance médicale par des thérapeutes compétents.On aura certes fait un grand pas dans ce sens, le jour où tous les centres de réhabilitation de cette Province auront un service adéquat de prothèses à leur disposition. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 B \u2014 Les agents physiques.1 \u2014 Indications générales.Le traitement des états pathologiques, par les agents physiques, complète efficacement les autres formes de traitements médicaux et chirurgicaux.Afin de tirer le meilleur parti possible de l\u2019usage de ces agents, il importe: a) de porter un diagnostic précis sur les modifications tissulaires; b) d\u2019en connaître les effets; c) d\u2019en connaître à fond le mode d\u2019utilisation.L'efficacité du traitement par les agents physiques a été démontré dans nombre d\u2019états pathologiques non spécifiques.a) Au cours des affections aiguës, ils apportent un soulagement et favorisent ou accé- ° lèrent la guérison, qu\u2019il s\u2019agisse, soit d\u2019une infection localisée, soit d\u2019un traumatisme.b) Cependant, c\u2019est surtout dans les affections chroniques que l'indication des agents physiques est intéressante.Leur utilisation améliore la circulation, facilite la résorbption, et entraîne une diminution de la douleur.Le même effet peut être obtenu par divers moyens.Le choix dépend du siège des lésions et du tissu particulier que l\u2019on veut atteindre.La durée, l\u2019intensité et l\u2019étendue du traitement déterminent son effet.2 \u2014 Modalités.a) Par la thermothérapie, on communique de la chaleur aux tissus en utilisant: \u2014 de l\u2019eau chaude, \u2014 de la cire chaude, \u2014 des rayons infrarouges, \u2014 des ondes courtes (diathermie et microondes), \u2014 des ultrasons.Parfois l\u2019effet mécanique complète ce phénomène (ultrasons).Le choix du moyen précis est fonction du patient et de la lésion à traiter.Les indications principales de la chaleur sont: \u2014 états subaigus ou chroniques d\u2019origine traumatique ou inflammatoire touchant directement ou indirectement les nerfs, les muscles, GINGRAS Er SUSSET: PHYSIATRIE 1379 les tendons, la capsule ou la synoviale articulaires; \u2014 les inflammations chroniques de certains organes; \u2014 les troubles circulatoires des membres; \u2014 les infections, cicatrices, atrophies et scléroses de l\u2019épiderme.La chaleur prépare la région à traiter et augmente l\u2019efficacité des autres formes de traitement physique: massage, exercices passifs et actifs.b) Par la photothérapie, on utilise les différentes sources de rayons ultra-violets pour obtenir un effet général ou local.On a recours aux applications locales surtout pour les affections cutanées telles que l\u2019acné, la pelade, le psoriasis, les infections superficielles diffuses, ou les plaies et les ulcères sans tendance spontanée à la guérison.c) Le massage ainsi que les ultrasons agissent en particulier sur la fibrose et la sclérose tissulaire.d) Electrothérapie et électrodiagnostic.Une grande variété de courants excito-mo- teurs dont les courants galvaniques et faradiques sont utilisés dans un but thérapeutique et diagnostique.Pour ce traitement des conditions pathologiques variées on a recours à différents procédés: \u2014 galvanisation médicale avec effet thermique; \u2014 diélectrolyse qui favorise la pénétration de solutions médicamenteuses dans les tissus; \u2014 stimulation électrique des muscles, paralysés ou non, au moyen d\u2019appareils électroniques permettant de choisir la forme de courant approprié.Outre l\u2019électrodiagnostic classique et la mesure de la chronaxie, à des fins diagnostiques, on utilise ces courants pour déterminer l\u2019excitabilité neuromusculaire.On relève les rapports suivants: \u2014 le rapport de l'intensité/durée; \u2014 le rapport de Vlintensité/fréquence du courant.L\u2019utilisation clinique de 1\u2019électromyogra- phie, dans un but diagnostique et pronostique, 1380 complète ces données.L\u2019étude des tracés et des sons, qui traduisent de façon concrète les courants d\u2019actions musculaires, permet de tirer des conclusions précieuses.Dans de nombreuses affections du système nerveux central ou périphérique, grâce à l\u2019électromyographie, on est en mesure de poser sans délai un diagnostic et un pronostic sûr.Inutile d\u2019insister sur l'importance de ce fait pour ceux qui préconisent l'importance du traitement médical ou chirurgical précoce des lésions traumatiques, et notamment des lésions nerveuses périphériques.La physiatrie, en raison des techniques qu\u2019elle met en œuvre pour la détection et le traitement des lésions nerveuses est une des meilleures armes à notre disposition pour combattre un grand nombre d\u2019infirmités neurologiques, en face desquelles la médecine contemporaine demeure impuissante.L'occupation thérapie Par occupation thérapie on entend une méthode de traitement de certains troubles d\u2019ordre physique ou psychique, utilisant le travail ou toute occupation d\u2019intérêt immédiat, ordonnés et contrôlés par le médecin et, dont l\u2019application thérapeutique est déterminée et guidée par des spécialistes formés à cet effet.Les indications de l\u2019oceupation thérapie sont nombreuses et ses buts multiples.C\u2019est au cours de l\u2019examen initial que le physiatre prescrira le traitement en fonction des séquelles, soulignant également les fonctions sur lesquelles il faudra insister.Qui doit bénéficier de cette forme de traitement?Les patients chez qui les activités de la vie quotidienne sont diminuées ou absentes.Les polytraumatisés, les hémiplégiques, nombre d\u2019arthritiques deviennent souvent, après de longs mois d\u2019immobilisation, totalement dépendants d\u2019autrui pour leurs soins personnels et souffrent inévitablement d\u2019une réaction psychique intense.Leur apprendre à être indépendants, à s\u2019occuper de leur hygiène personnelle, à s'habiller, à sortir du lit malgré une hanche ankylosée, une main déformée ou paralysée, constitue l\u2019un des buts les plus GINGRAS er SUSSET: L'Union MCO, + H,0 HCO +H 2 2,2% 3 3 + HCO3 HCOT + Ny \u2014 NF N,HCO; «=u N, HCO, ii co, 0, + H,0 HA &\u2014 Fig.1.\u2014 Mécanisme d'action de Uanhydrase carbonique: L\u2019anhydrase carbonique accélére la formation de H:CO; au niveau du tubule rénal.Celui-ci se dissocie en ions HCO; \u2014 et H +, ces derniers pouvant être échangés pour des ions Na + du filtrat glomé- rulaire.carbonate et l\u2019urine est plus alcaline.La perte d\u2019une grande quantité de Na+ peut entraîner une acidose.L'administration répétée d\u2019acétazoléamine (Diamox) s\u2019accompagne finalement d\u2019une résistance au médicament et pour cette raison, il est préférable de l\u2019administrer d\u2019une façon interrompue au dosage de 250 à 375 mg.par Jour, par périodes de 3-4 jours, séparées par des intervalles de repos de même durée.Parmi les diurétiques les plus efficaces, il faut considérer les mercuriels.Le mécanisme d\u2019action de ces médicaments prête encore à discussion.La théorie la plus acceptée veut MIGNAULT: DIURÉTIQUES 1397 qu\u2019ils agissent par la libération d'ions Hg+ au niveau des tubules rénaux.On a longtemps cru que l\u2019action des mercuriels ne portait que sur la partie proximale du tubule, mais des méthodes histochimiques ont démontré que le mercure opérait sur sa partie distale.Le mercure inhibérait l\u2019enzyme déhydrogénase succinique qui joue un rôle important dans la réabsorption des ions Na+ et CL\u2014.L\u2019augmentation de l\u2019osmolarité du contenu tubulaire par défaut de réabsorption de NaCL diminue la réabsorption d\u2019eau à ce niveau et produit une sorte de diurèse osmotique.Les mercuriels peuvent également entraîner une perte de potassium.Le choix d\u2019une préparation pose parfois un problème pour le praticien.Ford (1) a démontré que l\u2019augmentation d\u2019excrétion du Na\u2014- par 24 heures est, à dose égale de mercuriels équivalente à 80 mg.Hg, de 110% pour le méralluride (Mercuhydrin, 2 ce.), 66% pour le mercaptomérin (Thiomérin, 2 cc.), et 66% pour le chlormérodrin (Néohydrin, 4 co.).Dans cette même expérience, l\u2019augmentation d\u2019excrétion du Na+ était de 110% après l\u2019administration de 2,000 mg.de chlorothiazide (Diuril, 4 co.), et de 35% pour 250 mg.d\u2019a- cétazolamide (Diamox, 1 co.).Le méralluride (Mercuhydrin) est donc nettement supérieur à tous les autres diurétiques mercuriels.Le méralluride (Mercuhydrin) est irritant et doit se donner en injections intra-museu- laires et on recommande de commencer par des doses de 1 cc par jour.Le mercaptomérin (Thiomérin) est moins irritant et peut se donner en injections sous-cutanées.Le chlorméro- drin (Néohydrin) a l\u2019avantage de se donner par voie orale, mais si l\u2019on considère qu\u2019il faut donner 2 Co.pour obtenir une valeur natriurique égale à 1 ce de mercaptomérin (Thiomérin), la dose à administrer est importante et dispendieuse.Jusqu\u2019à tout récemment, les mercuriels injectables demeuraient l\u2019arme de choix dans le traitement de l\u2019insuffisance cardiaque, et les diurétiques oraux servaient surtout comme médicaments d\u2019entretien.L\u2019addition récente de la chlorothiazide (Diuril) a changé cet état 1398 de chose.Possédant la propriété d\u2019inhiber l\u2019an- hydrase carbonique in vitro, comme l\u2019acéta- zolamide (Diamox), ce médicament a surpris les chercheurs en augmentant l'élimination de Na, CL\u2014, et secondairement, de H,0 comme les mercuriels (3).Il agit au niveau du tubule rénal en inhibant la réabsorption de ces ions.Il augmente aussi, mails à un degré moindre, l\u2019élimination du K+ et du COsH\u2014.La chlorothiazide dif- fere nettement des mercuriels par plusieurs propriétés: 1) elle occasionne une augmentation nette du Ph urinaire; 2) son effet n\u2019est pas bloqué par l\u2019administration de B.A.L.(British Anti- Lewisite) comme celui des mercuriels; 3) son action se manifeste beaucoup plus tôt après l\u2019administration du médicament; 4) il agit même en présence d\u2019alcalose produite par l\u2019administration de NaHCO;.Malgré son effet inhibiteur de l\u2019anhydrase carbonique in vitro, la chlorothiazide (Diuril) se distingue de l\u2019acétazolamide (Diamox): 1° la chlorothia- zide peut entraîner une forte élimination de Na\u2014+ avec une faible excrétion de CO;H\u2014, 2° le diurèse de la chlorothiazide s\u2019accompagne d\u2019une importante excrétion de CL\u2014, 3° tandis que l\u2019acétazolamide est inactive dans un cas d\u2019acidose causée par le chlorure d\u2019ammonium, la chlorothiazide donne une augmentation d\u2019excrétion du Na+ et une plus forte élimination de CL\u2014 qu\u2019en l\u2019absence d\u2019acidose.On a pensé expliquer l\u2019action de la chloro- thiazide par un effet inhibiteur des hormones surrénaliennes du type méniralo-corticoïde.L\u2019administration de telles hormones cause une rétention de Na+ et de CL\u2014, et une excrétion plus marquée de K\u2014-.Si, à un animal sensibilisé par ces substances, on administre de la chlorothiazide en dose adéquate, on obtient un effet inverse sur le Na+ et le CL\u2014 qui sont excrétés d\u2019avantage, mais l\u2019élimination du K+ est aussi augmentée.On a considéré la possibilité d\u2019une inhibition du lobe postérieur de l\u2019hypophyse.L'administration simultanée de vaso-pressine et de chlorothiazide entraîne une diminution du débit urinaire, mais il y a MIGNAULT: DIURÉTIQUES L'Union M£éd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 quand même une diminution de réabsorption de Na+ au niveau du tubule rénal.Son mécanisme exact d\u2019action n\u2019est pas élucidé, mais sur le plan clinique, la chlorothia- zide demeure un médicament très utile.Un dosage oral de 2,000 mg.par jour équivaut à 2 cc de méralluride (Mercuhydrin).On peut initier le traitement avec une dose de 500 mg,, matin et soir.L\u2019emploi de la chlorothiazide (Diuril) peut parfois se compliquer d\u2019une baisse du potassium sanguin, mais ceci peut être compensé par l\u2019administration orale de KCL.Des médicaments d\u2019une telle efficacité ne peuvent être exempts d\u2019effets secondaires parfois importants (4).1) L\u2019Acidose: I administration prolongée et ininterrompue de chlorure d\u2019ammonium ou d\u2019acétazolamine (Diamox), conduit à l\u2019acidose.Ceci peut être facilement prévenu en donnant ces médicaments de façon interrompue, pour une période de 4 jours par semaine, suivie d\u2019un repos de 3 jours.Il n\u2019y a jamais avantage à administrer ces médicaments de façon continue, car le patient devient résistant.2) L\u2019Alcalose hypochlorémique avec hypo- potassémie.Cette complication se rencontre à la suite de l\u2019administration prolongée de mercuriels.Les meilleures données sur le mécanisme d\u2019action des mercuriels suggèrent que ces médicaments diminuent surtout la réabsorption des 10ns CL\u2014 et que leur effet sur le Na-}- en est secondaire.Dans certains cas, les ions CL\u2014 et Na+ sont éliminés de façon parallèle alors que, dans d\u2019autres, les ions CL+\u2014 sont éliminés en proportion plus grande que les ions Na+.Cliniquement, cette complication se manifeste surtout par l\u2019arrêt de la diurèse en face d\u2019un œdème qui persiste malgré l\u2019administration de mercuriels.Il est alors inutile d\u2019augmenter le dosage et beaucoup plus sage de demander un dosage des chlorures.La pesée quotidienne du patient est beaucoup plus fiable que le dosage des ingestats et des excré- tats comme contrôle de la réponse au médicament. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 L\u2019alcalose hypochlorémique s'accompagne le plus souvent d\u2019une hypopotassémie, le K+- étant excrété à la place du Na+ On peut prévenir cette complication en administrant les mercuriels aux deux jours.Si, d\u2019autre part, pour une urgence ou pour ne pas prolonger le temps d\u2019hospitalisation, on préfère le donner à tous les jours, on peut y associer l\u2019administration de chlorure d\u2019ammonium au dosage de 4 à 8 gm., les 3-4 premiers jours de la semaine.Il ne faut pas oublier que ce médicament est contre-indiqué en présence d\u2019une insuffisance hépatique.Il est préférable d\u2019employer du chlorure d\u2019ammonium sans enrobage entérique pour être certain de son absorption.En le donnant immédiatement après les repas, on préviendra les nausées et les vomissements qui en résultent parfois.Une fois l\u2019alcalose installée, on doit suspendre temporairement l\u2019administration des mercuriels et donner du chlorure d\u2019ammonium pour 3-4 jours.L\u2019administration subséquente de mercuriels, loin d\u2019être contre-indiquée, s\u2019accompagnera d\u2019une meilleure diurèse.En pareil cas, il y a lieu de continuer le traitement avec l\u2019association de chlorure d\u2019ammonium au mercuriel.3) L\u2019Hyponatrémie: L\u2019hyponatrémie, décrite dans la littérature anglaise sous le nom de \u201cLow Salt Syndrome\u201d est une question complexe.Comme son nom l'indique, elle représente une diminution du taux du sodium sanguin, et pour être complet, il faut distinguer 3 groupes d\u2019hyponatrémie.a) Hyponatrémie chronique de l\u2019insuffrsan- ce cardiaque: Un bon nombre de cardiaques suivant une diète désodée peuvent présenter un taux de Na abaissé dans le sang et un taux de CL\u2014 normal sans en ressentir le moindre malaise.Dans ces cas, le Na+- total demeure plus élevé que normalement.Cet état de chose ne demande aucun traitement et ne contre-indique pas de continuer une diète hy- posodée.À la suite d\u2019une diarrhée ou d\u2019administration prolongée de mercuriels, ces patients peuvent développer le syndrome suivant, qu\u2019on MIGNAULT: DIURÉTIQUES 1399 appelle syndrome de déplétion en sodium et qui est beaucoup plus sérieux.b) Syndrome de déplétion en sodium: Chez certains patients, les mercuriels possèdent la propriété d\u2019éliminer le Na+ et le CL\u2014 en proportion plus importante que l\u2019eau.Comme le chlorure de sodium joue un rôle important dans le maintien de la pression osmotique du liquide extra-cellulaire, il s\u2019ensuit une hypo-osmolarité du liquide extra-cellu- laire.Les électrolytes du milieu intra-cellu- laire passent vers le milieu extra-cellulaire pour en corriger l\u2019osmolarité, mais ce mécanisme est inadéquat.À cause de cette hypo- osmolarité du liquide extra-cellulaire, il se fait un passage d\u2019eau de ce compartiment vers le milieu intra-cellulaire avec diminution du volume extra-cellulaire et plasmatique, hé- moconcentration, diminution du flot rénal avec azotémie et diminution du débit cardiaque tendant vers un état de shock.Cliniquement, le syndrome de déplétion en sodium apparaît à la suite d\u2019une diurèse profuse.Il se caractérise par une résistance aux mercuriels, l\u2019absence de soif, un état d\u2019'apathie pouvant progresser vers des hallucinations et du délire.Le patient est anorexique et présente des nausées et des vomissements.Parfois, il présente des crampes sévères.A l\u2019examen physique, on est frappé par sa lenteur à répondre au questionnaire.Il peut présenter même un état de stupeur.Le patient semble très faible.Sa pression artérielle peut être basse et il peut présenter une hypotension posturale sérieuse.Les extrémités sont froides.Il existe une faiblesse musculaire importante.Le débit urinaire est bas et la densité urinaire de même.On retrouve généralement dans l\u2019urine, de l\u2019albumine et des cylindres.Au point de vue sanguin, l\u2019hématocrite et l\u2019urée sont élevées.Le Na et le CL\u2014 sanguins sont normaux ou bas.Cette condition peut évoluer rapidement vers la mort et le traitement en est urgent.Il consiste dans le remplacement du sodium perdu sous forme d\u2019un soluté salin à 5%.La quantité à donner peut se déduire de la formule suivante: 1400 P X 020 X (140 \u2014 Na + plasmatique en mEq) 0.85 P = poids du patient.0.20 = proportion du poids du patient équivalant au volume du liquide extra-cellulaire (20%); 140 == le taux normal du Na + plasmatique en mEq:; 0.85 = quantité de Na + en mEq contenu dans 1 cede sérum salin à 5%.Le résultat de ce caleul donnera le nombre de ce de soluté salin à 5% qui devra être administré dans une période de 45 à 60 minutes.Il est bon de diminuer l\u2019apport de liquides que le patient reçoit par la bouche dans les 24 heures qui suivront.c) Syndrome d\u2019hypotonicité ou de dilution: Contrairement au syndrome de déplétion en sodium, celui-ci a tendance à s\u2019installer d\u2019une façon beaucoup plus insidieuse.Son mécanisme exact n\u2019est pas connu.Toutefois, il est possible qu\u2019une sécrétion exagérée d\u2019hormone anti-diurétique puisse causer une rétention d\u2019eau.Dans l'insuffisance cardiaque congestive, il peut y avoir une diminution telle du flot rénal que la filtration glomérulaire s\u2019en trouve, par le fait même, diminuée, favorisant ainsi une rétention d\u2019eau.L'hypoprotéinurie que l\u2019on rencontre parfois dans l\u2019insuffisance cardiaque peut aussi jouer un rôle important.Ce syndrome d\u2019hypotonicité, ou de dilution, quel qu\u2019en soit le mécanisme exact, signe une insuffisance myocardique grave.La symptômatologie de cette forme d\u2019hypo- natrémie ressemble en quelques points à l\u2019hy- ponatrémie de déplétion.Toutefois, elle s\u2019en distingue sur d\u2019autres aspects.Son début est généralement plus insidiux et on ne retrouve pas d'histoire d\u2019une diurèse marquée à la suite d'administration diurétique.Le patient est ici aussi faible et peut même présenter un état de stupeur.Les crampes musculaires sont parfois un symptôme important comme dans le syndrome de déplétion.À l\u2019examen physique, on peut retrouver une empreinte cutanée quand le doigt fait pression sur la peau qui recouvre le sternum.Ceci est un signe d\u2019augmentation d\u2019eau dans le compartiment intra-cellulaire.MIGNAULT: DIURÉTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Au laboratoire, l\u2019urine présente une densité basse.Son contenu en Na- est haut et ceci peut-être un point de différenciation d\u2019avec le syndrome de déplétion.On ne retrouve généralement pas d\u2019albuminurie.L'hémoglobine, les globules rouges et l\u2019hématocrite sont diminués alors qu\u2019ils sont augmentés dans le syndrome de déplétion.Les protéines plasmatiques sont également basses.L\u2019urée est généralement normale tandis qu\u2019elle est élevée dans les cas de déplétion.Le Na+ et le CL\u2014 plasmatique sont très abaissés.Dans ce syndrome d\u2019hypotonicité, ou de dilution, la restriction des liquides ingérés améliore parfois cette condition.L\u2019administration de solutés hypertoniques est ici peu efficace et n\u2019est pas sans danger.L\u2019attention que nous avons portée ici aux diurétiques dans le traitement de l\u2019insuffisance cardiaque nous montre l\u2019importance de ces médicaments, mais elle ne devrait pas donner l'impression que c\u2019est là tout le traitement.Le repos, la digitalisation, et la diète hypo- sodée conservent toujours leur place et c\u2019est l\u2019association raisonnée de ces diverses armes qui conduit à un succès thérapeutique dans l\u2019insuffisance cardiaque.Résumé La rétention de Na+ et d\u2019eau est un facteur de première importance dans l\u2019insuffisance cardiaque.De ce fait découle le rôle des diurétiques dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.Ils sont nombreux, mais les plus importants sont les mercuriels, l\u2019acétazolamide (Diamox) et la chlorothiazide (Diuril).Tous trois inhibent la réabsorption du Na+ et entraînent secondairement une augmentation du débit urinaire.On doit considérer les diurétiques comme un complément des autres méthodes thérapeutiques telles que la digitale et la diète désodée, et non pas comme un substitut.Summary Sodium and water retention are the most important elements of congestive heart failure.Drugs which favor the elimination of water and sodium are L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 numerous but of different value.The most important ones are mercurials, acetazolamide (Di- amox) and chlorothiazide (Diuril).The end result of their administration is the same for them all, but through different mecanisms.Mercurials inhibit the enzyme succinic dehydrogenase whereas acet- azolamide (Diamox) is a carbonic anhydrase inhibitor.The more recent diuretic, chlorothiazide (Diuril) has some effects in common with both mercurials and acetazolamide (Diamox), but its exact mecanism of action is still not completely understood.In spite of their very important role in the treatment of congestive heart failure, diuretics must not be considered as a substitute to digitalis and low sodium diet, but as a complement.MIGNAULT: DIURETIQUES 1401 BIBLIOGRAPHIE (1) R.V.FORD: Diuretic therapy of Congestive Heart Failure.Ann.N.Y.Acad.Sc., 71: 397 (3 fév.) 1958.à (2) O.W.SARTORIUS, J.C.ROEMMELT, R.F.PITTS: The Renal Regulation of Acid-base Balance in Man; the Nature of the Renal Compensations in Ammonium Chloride Acidosis.J.Clin.Invest, 28: 423, 1949.(3) Kar! H.BEYER: The Mecanism of Action of Chlorothiazide.Ann.N.Y.Acad.of Sc., 71: 363, (3 février) 1958.(4) J.H.BLOND: Clinical Recognition and Management of Disturbances of Body Fluids.W.B.Saunders Co., 2e édition, 1957.TRAITEMENT DE L'ASTHME Fernand GREGOIRE, F.R.C.P.(C), F.C.C.P., Institut Lavoisier (Montréal).Depuis quelques années, de réels progres ont été faits dans le traitement de l\u2019asthme bronchique qui, d\u2019après Shick et Peshkin, consiste en une dyspnée paroxystique ou récurrente plus marquée à l\u2019expiration et associée à du « wheezing » (1).Mary H.Loveless le définit ainsi: un trouble caractérisé par une difficulté respiratoire due à une contraction spasmodique des bronchioles terminales (2).Pour Léon Unger l\u2019asthme bronchique est une condition allergique caractérisée par du « wheezing », de l\u2019orthopnée et de la toux (3).Enfin d\u2019après Sherman et Kessler l\u2019asthme bronchique est caractérisé par une dyspnée avec « wheezing » et obstruction respiratoire causée par: 1° un rétrécissement généralisé des petites bronches et des bronchioles et 2° la présence dans la lumière de sécrétions visqueuses et épaisses (4).CLASSIFICATION De très nombreux chercheurs ont essayé de classifier l\u2019asthme d\u2019après son étiologie, en: 1 \u2014 Extrinsèque \u2014 intrinsèque, 5 - 6.2 \u2014 Infectieux \u2014 non infectieux, 7 à 10.3 \u2014 Immunologique \u2014 non immunologi- que, 1.4 \u2014 Sensible \u2014 non sensible, 8.Mais aucune de ces classifications n\u2019est satisfaisante.La connaissance de la physiopathologie de cette affection est nécessaire en vue d\u2019une médication logique et adéquate.Il est cependant impossible d\u2019en faire plus qu\u2019une synthèse succincte dans un aussi court article.L\u2019asthme bronchique est l\u2019une des manifestations allergiques les plus fréquentes.De 2 à 5% de la population des Etats-Unis en est affectée et l'incidence chez les enfants est du même ordre.Ds Il est aujourd\u2019hui reconnu que l\u2019asthme est consécutif à la libération d\u2019histamine et possiblement d\u2019autres substances physiologiquement actives dans les parois cellulaires des muqueuses bronchiques par suite de la réaction antigène-anticorps.Les allergènes susceptibles de provoquer cet état d\u2019hypersensibilité sont des protéines, hydrates de carbone ou agents chimiques à poids moléculaire faible et solubles dans l\u2019eau.On peut les diviser en quatre grandes catégories commençant chacune par un i.1 \u2014 Inhalants.2 \u2014 Ingestas.3 \u2014 Injectants. 1402 4 \u2014 Infectants, i.e.Antigènes présents dans les virus, bactéries ou moisissures ou antigènes produits par ces organismes.Plusieurs aller- gistes nomment cette variété d\u2019asthme intrinsèque.La sensibilisation aux inhalants et ingestas, dépend du développement, d\u2019après un nombre suffisant d\u2019expositions d'anticorps sensibilisants qui circulent dans le plasma et se fixent aux cellules de la peau, des muqueuses bronchiques et autres.Dès lors l\u2019endroit sensibilisé répondra à l'introduction de l\u2019antigène provocateur, en développant un oedème plus ou moins évanescent.L\u2019asthme bronchique résulte 1° d\u2019un oedème allergique des parois des plus petites bronches et des bronchioles, 2° de spasmes des muscles lisses des parois bronchiques et 3° de la sécrétion de mucus visqueux et épais par les cellules à mucus situées dans les parois bronchiques.La lumière des bronches est ainsi fortement diminuée, d\u2019où dyspnée, et même suffocation avec sibilances inspiratoires et surtout expi- ratoires.La présence de sécrétions visqueuses dans la lumière des bronches complique encore la ventilation et obstrue plusieurs bronchioles d\u2019où toux quinteuse, ronchi et palpitations.Il y a alors hypoventilation alvéolaire plus ou moins prononcée avec diminution de la tension d\u2019O» alvéolaire et artérielle et accumulation du CO, dans les alvéoles et dans le sang artériel.4 La pression intrapleurale inspiratoire qui ne dépasse pas d\u2019ordinaire \u2014 6 peut aller à \u2014 40 mmHg, tandis que la pression intrapleurale expiratoire rarement plus forte que # 4 atteindra # 50 mmHg et même davantage.Ce surcroît de travail associé aux quintes de toux augmente la consommation d\u2019oxygène et la production de CO, ce qui favorise l\u2019anoxémie, et l\u2019hypércapnie.La cyanose fera cliniquement son apparition quand plus de 5 gm.d\u2019hémoglobine réduite par 100 c.c.de sang seront présents dans les capillaires périphériques.À ce mdheént les GREGOIRE: ASTHME L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 troubles mentaux pourront faire leur apparition et aller de l\u2019euphorie à la manie dépressive.Il ne faut donc pas penser à faire interner un patient en status asthmaticus souffrant de troubles mentaux avant d\u2019avoir traité son asthme qui peut en être la cause.Autres complications: Le cœur pulmonaire à cause de la résistance considérable au niveau du lit capillaire responsable de l\u2019élévation de pression dans l\u2019artère pulmonaire et de l\u2019intensification marquée du travail du cœur droit, la déshydratation, l\u2019amaigrissement, l\u2019infection aiguë, les fractures de côtes, l\u2019atélectasie partielle, le pneumothorax spontané par rupture de bulles emphysémateuses et l\u2019emphysème pulmonaire.Tout médecin appelé à traiter un malade dyspnéique doit faire un diagnostic précis.La cœxistence ou l\u2019anamnèse d\u2019autres maladies atopiques telles que l\u2019eczéma, la fièvre des foins, l\u2019allergie digestive ou une histoire familiale allergique suggère que la dyspnée avec \u201cwheezing\u201d expiratoire est de l'asthme bronchique.Il n\u2019est pas toujours facile de différencier la bronchite aiguë et l\u2019asthme bronchique spécialement chez de jeunes enfants.Dans le premier cas cependant l\u2019injection d\u2019épinéphrine est de peu d'utilité.L\u2019asthme cardiaque ou œdème aigu des poumons ne devra pas être confondu avec l\u2019asthme bronchique.La montée des râles humides à l\u2019inspiration est bien\u2018différente des sibilances et du \u201cwheezing\u201d expiratoire de l\u2019asthme bronchique.Il faudra aussi le différencier de la coqueluche, du faux croup, des corps étrangers, des tumeurs bronchiques et de la fibrose pancréatique.I.\u2014 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Lors d\u2019une attaque d\u2019asthme bronchique, le devoir le plus urgent du médecin est de restaurer la ventilation alvéolaire en enlevant le barrage bronchique et bronchiolaire, Le moyen le plus simple et le plus rapide est inhalation de Vaponéfrin « adrénaline racémique », d\u2019adrénaline à 1%, d\u2019isuprel à 0.5% ou de dyspnée-inhal au moyen d\u2019un vaporisateur manuel.La Compagnie Riker a récem- L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 ment mis sur le marché une adrénaline racémique dans un récipient métallique sous une pression de 25 livres du nom de Médihaler iso ou épi, qui facilite grandement la vaporisation.D\u2019autre part si ce traitement est administré avec de l\u2019oxygène pur à l\u2019aide d\u2019un appareil Bennett à pression positive inspiratoire, = 10 à # 15 mmHg le malade sera encore plus rapidement soulagé pour les raisons suivantes: 1° Les fines gouttelettes atteindront plus sûrement les bronchioles terminales où elles diminueront la congestion des capillaires et permettront une ouverture bronchiolaire plus rapide et plus sûre tout en aidant à fluidifier les sécrétions.2° L\u2019oxygène pur poussé sous pression positive atteindra immédiatement un bon nombre d\u2019alvéoles qui souffrent d\u2019hypoventilation aiguë et permettra 2pso facto une meilleure oxygénation sanguine.3° La pression positive durant l\u2019inspiration permettra de lutter contre l\u2019atélectasie en ouvrant certaines bronchioles terminales et en créant une pression positive dans les alvéoles qui en dépendent.Durant l\u2019expiration suivante cette pression positive intra-alvéolaire aidera l\u2019évacuation des sécrétions dans les petites bronches d\u2019où elles seront entraînées par l\u2019action des cils vibratils et de la toux dans les bronches de fort calibre, la trachée et à l\u2019extérieur.Le fait de respirer de l\u2019oxygène pur peut prédisposer à de l\u2019atélectasie dans certains territoires si tout l\u2019azote est remplacé par de l\u2019Os et s\u2019il y a hypoventilation suivie d\u2019absorption totale de l\u2019oxygène.Cependant la pression positive permet une meilleure perméabilité bronchique et prévient cette complication.L\u2019adrénaline sous cutanée en solution aqueuse au 1/1000 est encore la médication d'urgence de choix.Depuis quelques années l\u2019aminophylline i.v.lui a été préférée en certains milieux parce que l\u2019adrénaline tout en libérant les voies aériennes, ne diminuait pas autant la pression dans l\u2019artère pulmonaire.GREGOIRE: ASTHME 1403 Il faut dire que la quantité d\u2019adrénaline à laquelle on la comparait variait entre .5 c.cet 1 c.c.d'une solution a 1/1000.Récemment Kory et collaborateurs ont fait une étude clinique et physiologique comparée de l\u2019effet de .3 c.c.d\u2019adrénaline d\u2019une solution au 1/1000 en injection sous cutanée et de .50 gms.d\u2019aminophylline intraveineux dans 26 cas de bronchospasmes.\u2014 11.Ils concluent que l\u2019adrénaline sous cutanée s\u2019est montrée supérieure à l\u2019aminophylline cliniquement et par les tests de capacité vitale, capacité vitale minutée et capacité respiratoire maximale.Il n\u2019y a pas eu de différence notée quant à la durée de l\u2019effet.Avec ces doses minimes d\u2019adrénaline très peu d\u2019effets secondaires ont été notés.Par contre l\u2019administration intraveineuse d\u2019aminophylline a été accompagnée d\u2019hypotension avec tendance à la syncope.Cander et Comroe ont aussi trouvé une plus forte incidence d'effets secondaires avec l\u2019aminophyl- line i.v.comparée à l\u2019adrénaline sous cutanée.\u2014 12.L\u2019aminophylline per os ou en suppositoire cause moins de troubles mais effet est moins rapide.Les antihistaminiques utilisés seuls ont peu d\u2019effet sur la crise d\u2019asthme, mais en association avec les dilatateurs bronchiques ils sont d\u2019une certaine efficacité.Les récentes formules causent moins de somnolence et donnent de meilleurs résultats.Le Sandostène, le Néo- antergan, le Chlortripolon, la Polaramine et le Phénergan sont les antihistaminiques les plus souvent utilisés présentement à l\u2019Institut Lavoisier.L'iodure de potassium est un ancien médicament certainement très efficace dans le traitement de l\u2019asthme.Il aide à liquéfier les sécrétions visqueuses et épaisses et facilite leur expulsion.On donnera 10 gouttes d\u2019une solution saturée dans un peu d\u2019eau ou de lait trois fois par jour.Pour simplifier la médication Rougier a mis sur le marché une capsule nommée ID.M.contenant: Iodure de potassium, Néoantergan et Aminophylline.Une capsule trois ou quatre fois par jour fournit au malade la quantité 1404 suffisante de chacun des trois médicaments qui semblent ainsi travailler en synergie.Le Quadrinal contient les quatre médicaments suivants: Ephedrine \u2014 Phénobarbital \u2014 Théophyline et Iodure de potassium.Il est efficace mais cause souvent des palpitations.Si les sécrétions restent très visqueuses, l\u2019emploi d\u2019un détergent tel que Alevaire en aérosol ou l\u2019administration d\u2019une enzyme protéolytique telle que le Dornase en nébulization est d\u2019une grande utilité.Le parenzymol ou le mé- renzyme par voie buccale donnerait des résultats similaires.I] est aussi important de calmer la toux non productive.Lors de crises d\u2019asthme bronchique il faut toujours chercher l\u2019infection.De l\u2019hyperthermie, des expectorations jaunâtres ou verdâtres, des sibilances inspiratoires plus nombreuses qu\u2019expiratoires, une augmentation notable des leucocytes et une sédimentation globulaire rapide en sont les signes les plus évidents.Cependant il n\u2019est pas essentiel que l\u2019infection soit localisée aux bronches pour être responsable des crises.Une sinusite, un abcès dentaire, de la pyorrhée alvéolo-dentai- re, une amydalite chronique ou une infection parenchymateuse sont des localisations très fréquentes.Une cholécystite calculeuse, une salpingite ou un abcès prostatique peuvent être une cause moins évidente, mais tout aussi réelle.Dès qu\u2019il y a preuve d\u2019infection, il faut immédiatement lutter contre elle par les antibiotiques usuels à l\u2019exception de la pénicilline qu\u2019on emploiera seulement si aucun autre antibiotique à large spectre ne peut être donné, à cause du danger de réaction allergique immédiate ou éloignée.L\u2019ACTH intraveineuse à la dose de 20 unités à 30 unités dans 500 à 1000 c.c.de glu- cosé en 8 à 10 heures tous les jours dans les cas de status asthmaticus grave est encore la médication la plus efficace.Elle est con- trindiquée dans les cas de diabéte, d\u2019ulcère d\u2019estomac ou du duodénum en activité, de tuberculose pulmonaire active à moins de la traiter simultanément et intensément.De plus l\u2019administration d\u2019ACTH peut aggraver une psychose au début, augmenter la pression GRÉGOIRE: ASTHME L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 artérielle et accroître la décompensation ventriculaire droite chez les cas de cor pulmonale.Une diète déchlorurée, le contrôle quotidien du poids et les diurétiques préviennent toute rétention sodée.Il faut remplacer le potassium éliminé et donner une diète hyperpro- téinée.Dès que les râles sont disparus il faut immédiatement remplacer l\u2019'ATCH iv.par la même quantité en injection sous cutanée pour les deux premiers jours et en diminuant progressivement les doses ou même en la remplaçant ensuite par les stéroïdes de synthèse les plus récents tels que Kénacort, Aristocort, Médrol en diminuant graduellement pour cesser complètement si possible.Avec ces nouveaux stéroïdes le danger de rétention sodée et de perte de potassium est beaucoup moins prononcé qu\u2019avec la Cortisone mais les effets anti-inflammatoires et hyper-glycéminants n\u2019ont pas été abolis et il faut toujours craindre leur emploi chez les ulcéreux, les tuberculeux et les diabétiques.La Compagnie Merck vient de synthétiser un nouveau stéroïde le dexaméthasone nommé Décadron, dont les propriétés anti-inflammatoires seraient beaucoup plus grandes que tous les autres cortico-stéroïdes connus, mais dont les effets secondaires seraient considérablement atténués.Ce médicament n\u2019est pas encore sur le marché, mais des essais cliniques sont actuellement en cours.Il faut cependant insister sur le fait que la thérapie hormonale n\u2019est qu\u2019un adjuvant et ne peut ni ne doit remplacer la thérapie conventionnelle.II.\u2014 TRAITEMENT SPÉCIFIQUE Aucun traitement d\u2019asthme bronchique ne peut donner des résultats intéressants à longue échéance si les causes de cette affection ne sont pas systématiquement cherchées et décelées.Lors des premières attaques les parents des enfants ou les malades eux-mêmes pourront être enclins à temporiser dans l\u2019espoir de voir disparaître cette condition.Certains d\u2019entre eux peuvent s\u2019en tirer ainsi, mais les études statistiques ne justifient pas une telle attitude.\u2014 14.De façon générale les L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 résultats sont d\u2019autant plus favorables que le traitement causal est venu plus rapidement remplacer le traitement symptomatique.La détermination des causes spécifiques d\u2019allergie dépend de la corrélation entre l\u2019histoire clinique, l\u2019examen physique, les radiographies, l\u2019hémogramme et les cultures d\u2019expectorations, et les tests cutanés de sensibilisation.Ceux-ci doivent être faits en introduisant les antigènes dans les tissus vivants.La réaction érythémateuse immédiate en forme de roue est caractéristique des maladies ato- piques, et est consécutive à l\u2019introduction d\u2019une très faible quantité d\u2019antigène dans les couches actives de la peau.Les méthodes par scarification et par voie intracutanée sont les plus employées.Elles comportent le risque de réaction généralisée due à l\u2019absorption d\u2019une trop forte quantité d\u2019allergène chez un malade fortement allergique.Le risque est beaucoup plus grand par la méthode intradermique.Des réactions fatales ont été déplorées.Cependant avec des extraits bien standardisés et des précautions adéquates les réactions graves ont grandement diminué mais restent encore possibles.Des renseignements beaucoup plus précis sont obtenus par les tests intracutanés.Un grand nombre de réactions nettement apparentes par ces derniers peuvent passer inaperçues par la technique de scarification.Les tests intracutanés sont faits sur les bras afin de pouvoir mettre un tourniquet en cas de réaction pour éviter l\u2019absorption rapide d\u2019antigène.Il faut en même temps donner de l\u2019adrénaline.Ces tests faits dans des conditions appropriées, le malade ayant passé au moins 48 heures sans prendre de médicaments, fourniront de très précieuses indications sur la cause de l\u2019allergie.Le premier principe en allergie est d\u2019éviter le contact avec les allergènes.Il est toujours difficile de prouver qu\u2019un inhalant spécifique, qui a donné une réaction cutanée positive est actuellement la cause des symptômes présentés par le malade, excepté en éliminant cet inhalant ce qui est parfois très difficile GRÉGOIRE: ASTHME 1405 quand il s\u2019agit par exemple de poussière ou de moisissures.Il est plus sage d\u2019admettre que tous ceux qui ont donné des réactions à ## ou davantage sont importants.Si c\u2019est l\u2019unique allergène auquel le malade réagit et s\u2019il peut l\u2019éviter ce sera en même temps la fin des crises.Les gens qui souffrent d\u2019asthme lors de la fièvre des foins causée par l'herbe à poux et qui vont passer les six semaines de pollinisa- tion en Gaspésie où il n\u2019y a pas d'herbe à poux n\u2019ont pas besoin d\u2019autres traitements.Cependant le malade qui réagit fortement à la poussière de maison et à plus forte raison à plusieurs autres inhalants ne peut pas les éviter complètement.Il faut donc lui conseiller l\u2019hyposensibilisation.Le principe de ce traitement est de faire produire par l\u2019organisme des anticorps bloquants, spécifiques à l\u2019allergène injecté.La preuve de la présence d\u2019anticorps bloquants dans le sérum de patients qui reçoivent des injections désensibili- satrices est grandement facilitée par l\u2019observation de Loveless, 15 \u2014 à savoir que l\u2019anticorps bloquant est thermotable tandis que l\u2019anticorps ordinaire ne l\u2019est pas.En chauffant le sérum d\u2019un malade ainsi traité, à 56° C.durant 4 heures il est possible de faire disparaître les anticorps sensibilisants et ne conserver que les anticorps bloquants.Il devient alors possible de montrer que ce sérum peut inhiber la réaction de l\u2019antigène dans une peau sensibilisée.L\u2019anticorps bloquant semble se lier à l\u2019antigène de telle sorte qu'il ne puisse plus réagir avec l\u2019anticorps sensibilisant cutané.Les anticorps bloquants ne sont pas présents dans le sérum des asthmatiques qui n\u2019ont pas reçu le traitement par injection.Comme la plupart des anticorps ils sont trouvés dans les gamma globulines du sérum.Contrairement à l\u2019anticorps sensibilisant cutané, mais comme la plupart des autres anticorps ils passent à travers le placenta.Ainsi, tandis que l\u2019anticorps sensibilisant cutané se comporte apparemment comme un anticorps anormal résultant d\u2019une aberration héréditaire du mécanisme immunologique, l\u2019anti- 1406 corps bloquant a plusieurs des caractéristiques des anticorps protecteurs usuels.Des études statistiques ont indiqué la présence d\u2019une corrélation chez les allergiques entre la quantité d\u2019anticorps bloquants et le développement de la tolérance chez les allergiques recevant des injections d\u2019antigène à doses croissantes.Il est donc possible d\u2019augmenter la tolérance d\u2019un patient sensibilisé de façon atopique aux allergènes, par une série appropriée d\u2019injections d\u2019allergénes spécifiques.Puisque le matériel injecté, est l\u2019antigène responsable des symptômes et que le développement de la tolérance dépend de la réaction de l\u2019organisme à cet antigène, la quantité injectée doit être assez faible pour ne pas causer de réaction marquée, et d\u2019autre part assez forte pour produire un stimulus suffisant pour l\u2019immunisation.La première dose doit être soigneusement ajustée au degré de sensibilisation de l\u2019individu et les doses subséquentes augmentées avec prudence.Cette augmentation graduelle est continuée jusqu\u2019à ce que soit atteinte la dose jugée adéquate pour prévenir l\u2019apparition des symptômes.De façon générale la dose limite est de 500 à 1000 fois la première dose mais varie grandement avec les différents individus.INDICATIONS POUR LE TRAITEMENT PAR INJECTION HYPOSENSIBILISATRICE Ce traitement est indiqué dans tous les cas qui sont dans l\u2019impossibilité d\u2019éviter complètement l\u2019antigène.Dans la désensibilisation, les antigènes les plus communément employés sont les pollens, les moisissures et la poussière de maison.Si l\u2019infection est présente, les stock-vaceins sont ajoutés aux antigénes précédents surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019infection chronique qui a peu de chance d\u2019être définitivement jugulée par l\u2019antibiothérapie.La désensibilisation par injections aux aliments est rarement indiquée et ne donne que peu de résultats.Il faut conseiller au malade de s\u2019en abstenir.Kesten, Waters et Hopkins ont donné les grandes lignes de la désensibilisation orale qui GREGOIRE: ASTHME L\u2019Union M(d.Can-da Tome 87 \u2014 Nov.1958 consiste à donner quotidiennement des doses progressives de l\u2019aliment antigène jusqu\u2019à tolérance d\u2019une quantité normale.\u2014 16, Cette désensibilisation peut être tentée mais n\u2019est pas satisfaisante dans tous les cas.RÉSULTATS: Afin de connaître les résultats du traitement à longue échéance des cas d\u2019asthme bronchique, en collaboration avec le docteur Comeau, nous avons écrit aux 1245 asthmatiques que nous avions examinés de 1951 à 1957.\u2014 17.Le tableau suivant donne une idée des résultats obtenus.\u2014 17.CLASSIFICATION DES 679 ASTHMATIQUES QUI ONT RÉPONDU À NOTRE ENQUÊTE D'APRÈS LE POURCENTAGE D\u2019AMÉLIORATION Pourcentage A Lavoisier Par les médecins Au d'amélioration 145 534 total 100% 94% 14.6% 13.5% 75% 41.7% 37.5% 382% 50% 31.5% 249% 26.5% 25% 13.0% 11.2% 11.5% 0% 4.0% 11.8% 10.3% Tous les malades améliorés de 25% ou plus se sont dits satisfaits du traitement.Le groupe non amélioré représente seulement 10% du nombre total.Il est formé de 60% d\u2019hommes de plus de 45 ans souffrant d\u2019emphysème plus ou moins marqué.Les deux catégories de 0 et de 25% comprennent en grande majorité des malades qui n\u2019ont pas été désensibilisés ou qui ont cessé la désensibilisation avant d\u2019avoir atteint les doses maximales pour une période de trois ans.Il est certain qu\u2019un grand nombre de malades pourraient être encore plus améliorés si la concentration des extraits était augmentée quand le malade ne fait pas de réaction à ses injections, mais continue à faire des crises d\u2019asthme après avoir été traité.Ce n\u2019est d\u2019ailleurs pas suffisant.Il ne faut pas oublier d\u2019éliminer les infections, les irritants dont la fumée de tabac qui est nocive à tout asthmatique, le grand froid ou la chaleur sèche, la fatigue excessive et le surmenage physique et mental. L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Résumé Le traitement symptomatique de l\u2019asthme bronchique a pour but de rétablir la ventilation alvéolaire au moyen de bronchodilata- teurs, fluidifiants des sécrétions bronchiques, oxygénothérapie, antibiotiques et antihistaminiques.L\u2019asthme bronchique étant de nature allergique il faut chercher à mettre en évidence les allergènes provocateurs en établissant une corrélation entre les données cliniques, radiologiques et les tests cutanés.Pour être satisfaisant le traitement prolongé consistera à éliminer ces antigènes provocateurs, et lorsque la chose est impossible, à désensibiliser le malade par des injections sous cutanés afin de provoquer la formation d\u2019anticorps bloquants.Une enquête a montré que les individus désensibilisés sont beaucoup plus améliorés que les autres à condition de n\u2019avoir pas atteint un stade d\u2019emphysème irréversible avant de commencer ces traitements.Il faut aussi tenir compte des facteurs héréditaires et contribu- toires.Summary The symptomatic treatment of bronchial asthma aims to improve the alveolar ventilation by bron- chodilators, liquifying drugs, oxygenotherapy, antibiotics and antihistaminics.As the bronchial asthma is from allergic etiology, one must look for the cause.It will be found by the correlation between the clinical, radiological and skin tests data.To be satisfactory, the prolonged treatment shall eliminate the provocative antigens, and if impossible, to desensitize the patient by sub-cutaneous injections to stimulate the development of blocking antibodies.A survey was made on more than 1000 asthmatic patients and showed that the results are very satisfactory in 80% of the cases.No improvement was found in 10% of the cases including mostly men who were not desensitized, were more than 45 years old and emphysematous.The hereditary and contributory factors are also important.Co GREGOIRE: ASTHME 1407 BIBLIOGRAPHIE (1) B.SHICK et M.M.PESHKIN: Bronchial asthma.Brennemam\u2019s Practice of Pediatrics, vol.2, chap.57.Hagerstown, W.F.Prior Co.Inc, Maryland, 1952.(2) M.H.LOVELESS: Treatment of Allergic Emergencies.The Med.Clin.of N.Amer.41: 693 (mai) 1957.(3) L.UNGER: Chronic Bronchial Asthma in the older age group.The Med.Clin.of N.Amer, 40: 115 (janvier) 1956.(4) N.B.SHERMAN, W.R.KESSLER: Allergy wn pediatric practice.The C.V.Mosley Co., St.Louis, 1957.(5) H.H.SALTER: Asthma, Its Pathology and Treatment.John Churchill & Sons, London, 1868.(6) J.C.WALKER: Bronchial Asthma.M.and S.J., 179: 288, Boston, 1918.(7) R.A.COOKE et autres: Allergy in theory and practice.W.B.Saunders Co, Philadelphie, 1947.(8) J.C.WALKER: Causes and Treatment of Bronchial Asthma.J.A.M.A.69: 363, 1917.(9) F.M.RACKEMANN : Clinical classification of asthma based upon a review of 648 cases.Am.J.M.Sc, 162: 802, 1921.(10) F.M.RACKEMANN: Intrinsic asthma: further observations.J.Allergy, 13: 622, 1942.(11) R.C.KORY, R.A.PRIBEK, R.O.STERN- LIEB: Comparative evaluation of Epinephrine and Aminophylline as Bronchodilator agents.The Amer.Rev.of T.B.and Pulm.Dis, 77: 729 (mai) 1958.(12) L.CANDER et I.H.COMROE, Jr.: A method for the objective evaluation of bronchodilator drugs effects of Dapanone, Isuprel and Amino- phylline in patients with bronchial asthma.J.Allergy, 26: 210, 1955.(13) R.A.COOKE: Extrait de ses cours en allergie, mai 1958.(14) E.W.FLENSBORG: Prognosis for Bronchial Asthma arisen in infancy after nonspecific treatment Hitherto applied.Acta Paediat, 33: 4, 1945.(15) M.H.LOVELESS: Immunological Studies of Pollinosis: Passive sensitization of man through transfusion.J.Immunol.41: 15, 1941.(16) B.KESTEN, J.WATERS et J.G.HOPKINS: Oral desensibilization to common foods.J.Allergy, 6: 431, 1935.(17) F.GREGOIRE et M.COMEAU: Study of 1000 cases of asthma and rhinitis.Conférence donnée à Halifax à la réunion annuelle de l\u2019Association médicale canadienne, le 20 juin 1958.Sous publication dans le Canadian Medical J. RÔLE DES ŒSTROGÈNES ET DES ANDROGÈNES DANS LE TRAITEMENT DE CERTAINES NÉOPLASIES C.-E.GRIGNON, Hôpital Notre-Dame (Montréal).La plus grande fréquence des néoplasies a augmenté la responsabilité du médecin dans le traitement des cancéreux par l\u2019administration d'hormones ou la suppression de sécrétion hormonale, malgré le perfectionnement des techniques de chirurgie et de radiation.Les travaux de Huggins qui a démontré en 1940 que la privation d\u2019androgènes modifiait d\u2019une manière significative l\u2019évolution de certains - cancers de la prostate, ont stimulé l\u2019intérêt des cliniciens dans la recherche des moyens d\u2019améliorer certaines formes de néoplasie par la modification de l\u2019état hormonal des patients.Il est évident que les succès de cette méthode thérapeutique sont limités par l\u2019autonomie ou la dépendance hormonale de la tumeur cancéreuse.Nous limiterons notre travail à l\u2019étude du cancer du sein; la plupart de nos considérations pourront s\u2019appliquer à d\u2019autres formes de cancers qui ont une dépendance hormonale.Dans une communication ultérieure conjointement avec un confrère urologue, nous étudieront le traitement du cancer de la prostate.CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME Notion de dépendance hormonale Le développement pubéral du sein, ainsi que les changements cycliques fonctionnels sont sous la dépendance des facteurs gonadiques endogènes.Il semble que le sein a besoin de subir l'influence hormonale pendant un temps assez prolongé avant de pouvoir devenir le siège d\u2019une lésion maligne pour les raisons cliniques suivantes: 1) Le cancer mammaire semble inexistant, a) avant la puberté, b) dans l\u2019agénésie ovarienne, c) dans la précocité sexuelle.2) Le cancer mammaire est rarissime dans le pan-hypopituitarisme.Par ailleurs dans les cas d\u2019agénésie ovarienne traités pendant une période aussi longue que six ans par les estro- gènes d\u2019une façon continue, aucun cas de malignité n\u2019a été rapporté dans la littérature.Autant le sein normal de l\u2019adulte semble résister à l\u2019action nocive des estrogènes, autant les lésions malignes des jeunes femmes sont aggravées par l\u2019administration d\u2019estro- gènes ou par la grossesse.Ces quelques considérations établissent sans aucun doute la dépendance hormonale du sein normal et du sein néoplasique et la nécessité de facteurs non hormonaux pour l\u2019éclosion de la malignité.MÉTHODES D\u2019ALTÉRATION HORMONALE 1) Administration d\u2019estrogènes Malgré que cette thérapeutique semble irrationnelle du point de vue expérimental et aussi du fait de la dépendance hormonale d\u2019un grand pourcentage de cancers du sein, il n\u2019en est pas moins vrai que les estrogènes provoquent dans les cas bien sélectionnés une régression assez rapide et parfois prolongée des lésions tumorales métastatiques.Les lésions des tissus nous semblent répondre plus favorablement que les lésions osseuses ou viscérales.La régression des lésions est soit mineure et très temporaire ou parfois majeure.La durée de cette régression varie de 6 mois à 5 ans et dépend de la tendance évolutive de la lésion.Indications.Première thérapeutique à employer chez les malades ménopausées depuis 5 ans ou plus à condition qu\u2019il n\u2019existe plus de signes cliniques ou de laboratoire d\u2019activité estrogénique; il faut exclure de cette catégorie les malades chez lesquelles une castration a déjà procuré une régression tumorale importante.Méthodes de traitement.La méthode la plus économique et la plus facile d\u2019administrer des estrogènes est l\u2019emploi par voie orale de dié- thylstilbestrol 5 mgrms.t.i.d.ou de Premarin L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 2.5 mgrms t.1.d.ou si la voie parentérale est nécessaire le benzoate ou le dipropionate d\u2019es- tradiol 5 mgrms.2 fois par semaine.L\u2019emploi de substances à action prolongée telles que le « proestrogen tace » est contrindiqué à cause de l\u2019obligation possible de supprimer rapidement la médication i.e.augmentation rapide de la tumeur ou des lésions métastatiques.Chez les patientes présentant des lésions osseuses étendues, il faut surveiller l\u2019hypercalcémie qui peut être rapidement fatale.Dans ces cas le test de Sulkovitch ne révèle pas toujours l\u2019hypercalcémie dont le premier signe clinique est la nausée qu\u2019il ne faudra pas confondre avec la nausée causée par l\u2019administration d\u2019estrogènes.Chez les patientes non hystérectomisées il peut se produire un saignement utérin plus ou moins abondant.Dans ces cas 1l faut doubler la dose d\u2019estrogènes puis si l\u2019hémorragie continue il faut cesser l\u2019administration d\u2019estrogènes.Si 5 jours après l\u2019omission d\u2019estrogènes l\u2019hémorragie augmente ou continue, on donne Progestérone 100 mgrms I.M.durant 3 jours consécutifs.Si cette dernière thérapeutique ne contrôle pas l\u2019hémorragie il faut en rechercher les causes ie.polypes, cancer du col ou du corps utérin, etc.Chez toutes les malades il faut surveiller la rétention de sodium qui peut amener l\u2019insuffisance cardiaque.Le mécanisme d\u2019action des estrogènes est inconnu; un mécanisme possible est la suppression de la sécrétion hypophysaire; il est possible aussi, quoique peu probable, que les estrogènes agissent en produisant des modifications au niveau de la cellule néoplasique.2) Privation d\u2019estrogènes La privation d\u2019estrogènes s'obtient soit par la suppression de la fonction ovarienne, soit par la surrénalectomie bilatérale après la castration, soit par l\u2019hypophysectomie.A) Suppression de la fonction ovarienne.S\u2019obtient soit par la castration chirurgicale ou par l\u2019irradiation ovarienne.La castration chirurgicale supprime la fonction ovarienne plus rapidement et plus sûrement et est sans aucun doute la méthode de choix.La première GRIGNON: ŒSTROGÈNES ET ANDROGÈNES 1409 indication de la castration est dans le cancer métastasique dans la préménopause ou dans les premières années après la cessation des menstruations lorsqu\u2019il persiste des signes d\u2019activité ovarienne (2).Les patientes qui ont des métastases osseuses, dont les douleurs augmentent dans la période pré-menstruelle bénéficient rapidement de la castration.L\u2019amélioration apportée par la castration consiste dans la régression des lésions des tissus mous, la récalcification des lésions osseuses ostéoly- tiques, la disparition des douleurs, l\u2019augmentation de l\u2019appétit et le gain de poids.La question se pose de castrer les malades qui ont subi une mastectomie radicale pour une tumeur localisée au sein ou aux ganglions lymphatiques régionaux.Est-ce que dans ces cas la castration va retarder l\u2019apparition des métastases et augmenter la survie des malades?Malgré la difficulté de faire des statistiques, de comparer les cas castrés prophy- lactiquement, avec les cas castrés thérapeuti- quement et aussi avec les cas non castrés, le grand nombre de cas de cancers « estrogènes- dépendants » semble justifier le clinicien d\u2019opter pour cette décision, du moins dans les formes à évolution rapide.Treves (12) d\u2019après l\u2019observation d\u2019une centaine de malades castrés avant l\u2019apparition des métastases est d\u2019avis que l\u2019apparition des signes cliniques retarde considérablement et que la survie des malades semble être augmentée.B) Surrénalectomie bilatérale.Les femmes porteuses d\u2019un cancer du sein continuent à excréter des estrogènes en quantité appré- clable; ces estrogènes sont sûrement d\u2019origine surrénale.Ceci coïncide avec le fait expérimental que la castration peut provoquer l\u2019hypertrophie surrénale chez la souris et dans certains cas chez la femme.Malgré certaines exceptions citées par Huggins (4) ce sont surtout les malades qui ont d\u2019abord bénéficié d\u2019une castration ovarienne qui ont des chances de bénéficier une seconde fois de la surréna- lectomie bilatérale.Pearson (5) signale dans ces conditions une amélioration clinique dans 50% des cas.Huggins (4) signale une amé- 1410 GRIGNON: (ESTROGENES ET ANDROGENES .lioration objective dans 41% des cas.La durée de 'amélioration varie en moyenne de 6 mois à plus de 2 ans.L\u2019amélioration des signes objectifs et subjectifs est la même que celle signalée plus haut par la castration ovarienne.L'opération est relativement facile avec une mortalité d\u2019environ de 2 à 4%.Post-opéra- toirement 1l faut soigner ces malades comme des addisonniennes.C) Hypophysectomie totale.Ces travaux expérimentaux (6) ont démontré que l\u2019hypo- physectomie retarde la croissance des néo- plasies chez le rat.De plus Moon, Simpson, Li et Evans (7) ont remarqué une plus grande incidence de néoplasie chez les rats traités avec l'hormone de croissance.En clinique Pearson et Kennedy ont remarqué que chez des patients porteurs de néoplasie mammaire ou prostatique, l\u2019administration d\u2019hormone de croissance semble accélérer l\u2019évolution de la maladie.Luft et Olivecrona (9) ont rapporté une amélioration dans 40% de leurs cas de néoplasie avancée traités par l\u2019hypophysee- tomie totale.Pearson, Kennedy et d\u2019autres rapportent de bons résultats dans des proportions variant de 40 à 60% environ.Les résultats sont comparables à ceux observés après ovariectomie et surrénalectomie: régression de la tumeur primitive, des nodules cutanés et axillaire, ainsi que des métastases pulmonaires et parfois hépatiques et calcification des lésions ostéolytiques.Il faut noter toutefois que l\u2019hypophysectomie totale est difficile à pratiquer et qu\u2019il faut faire une bonne sélection de patientes pour cette intervention.D\u2019une manière générale les patientes qui ont bien répondu à la castration durant la pré-méno- pause, ainsi que celles qui ont répondu aux estrogènes ou aux androgènes dans la post- ménopause ont une chance ligique de bénéficier de l\u2019hypophysectomie.Inutile d\u2019ajouter que cette forme de thérapeutique doit être limitée à un groupe restreint de patientes et d\u2019institutions.D\u2019après la littérature (9) il semble que l\u2019hypophysectomie a peu de chance de succès chez les patientes qui ont dépassé 60 ans.L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 3) Administration d\u2019androgénes Il faut ici rappeler les effets anaboliques bienfaisants des androgènes : rétention de N.K.Na., amélioration de l\u2019hémogramme, de l\u2019appétit et augmentation du poids, etc.qu\u2019il ne faudra pas confondre avec l\u2019effet bienfaisant sur la maladie cancéreuse.Il faut aussi tenir compte de la possibilité de transformation des androgènes en estrogènes et aussi de masculinisation possible des patientes.Le pourcentage de patientes dans la pré et la post-ménopause qui bénéficient de cette thérapeutique est d\u2019environ 20 à 30% pour ce qui est de la régression tumorale.L\u2019effet le plus constant est la disparition des douleurs osseuses qui ne correspond pas toujours à une récalcification des métastases ostéolytiques; parfois c\u2019est durant la période d\u2019accalmie des douleurs que se produisent les fractures spontanées.Il ne faut donc pas négliger les autres thérapeutiques des métastases osseuses: radiothérapie, etc.Indications.Dans la pré-ménopause, lorsque la castration n\u2019a pas apporté d\u2019amélioration ou lorsqu\u2019il y a recrudescence dans la croissance tumorale, il est indiqué d\u2019administrer des androgènes.Dans la post-ménopause lorsqu\u2019il y a échec après l\u2019emploi des estro- gènes, ou lorsqu\u2019il se produit une nouvelle poussée métastatique, l\u2019administration d\u2019androgènes peut ralentir l\u2019évolution clinique de la maladie.Mode d\u2019admimistration.Nous recommandons l\u2019administration de propionate de Testostérone 50 à 100 mgrms.I.M.3 fois par semaine.Nous déconseillons les préparations à action lente.La thérapie doit être continuée aussi longtemps que la tumeur régresse ou ne progresse pas; à moins de complications inhérentes à l\u2019administration des androgènes dont les plus dangereuses sont la rétention de sodium avec l\u2019insuffisance cardiaque et l\u2019hypercalcémie qui se produit plus souvent avec les androgènes qu\u2019avec les estrogènes. L'Union Méd.Canada \"Tome 87 \u2014 Nov.1958 RESUME CHRONOLOGIQUE DE LA THERAPEUTIQUE 1) Dans la pré-ménopause ou dans les 5 premières années de la ménopause.a) Ablation ovarienne prophylactique si la tumeur limitée aux seins ou aux ganglions régionaux évolue rapidement.Ablation ovarienne thérapeutique si la tumeur est disséminée.Dans les cas où la seule métastase clinique est l\u2019épanchement pleurale 1l faut aussi recourir à d\u2019autres thérapeutiques: gaz moutarde ou radiation isotopique associée aux corticoïdes.b) Si l\u2019ablation ovarienne semble arrêter l\u2019évolution de la maladie il faut s\u2019abstenir de toute thérapie jusqu\u2019à réactivation nouvelle; alors il faudra choisir entre la surrénalectomie bilatérale ou les androgènes en donnant la préférence à la surrénalectomie si la période de rémission a dépassé 6 mois.° c) Si 2 ou 3 mois après l\u2019ablation ovarienne la maladie progresse il faut recourir aux estro- gènes avec les précautions mentionnées plus haut: danger de progression rapide des métastases, hypercalcémie, ete.Si après 2 mois la maladie continue à progresser on administre des androgènes et on continue jusqu\u2019à ce que la maladie progresse à nouveau ou bien on pratique la surrénalectomie totale immédiatement.Si la maladie progresse malgré l\u2019administration d\u2019androgènes il ne reste qu\u2019à pratiquer la surrénalectomie bilatérale ou l\u2019hypophysectomie totale à moins que les métastases viscérales soient trop importantes.Dans ces cas il ne reste que la thérapeutique palliative ordinaire associée aux corticoïdes.2) Chez les patientes ménopausées depuis 5 ans ou plus sans signes cliniques ou de laboratoire d\u2019activité estrogénique il faut d\u2019abord employer les estrogènes qui agiront d\u2019autant mieux que les patientes sont plus éloignées de leur ménopause.Si les estrogènes ne semblent pas agir après une période d\u2019essai de 2 ou 3 mois, il faut d\u2019abord essayer les androgènes.S'il y à échec ou complications il faut opter pour la surrénalectomie bilatérale ou l\u2019hypo- physectomie totale.Si ces dernières interven- GRIGNON: ESTROGENES ET ANDROGENES .1411 tions sont contrindiquées il ne reste que la thérapeutique palliative et les corticoïdes.- Chez toutes ces catégories de malades 1l ne faut pas oublier les bienfaits de la radiation directe ou isotopique.CANCER DU SEIN CHEZ L\u2019HOMME Chez tous les mâles porteurs de cancers du sein il faut tenter de faire accepter l\u2019orchiec- tomie et administrer des estrogènes.Cette association thérapeutique agit favorablement dans 30 à 40% des cas.Dans les cas résistants il faut recourir soit à la surrénalectomie bilatérale ou l\u2019'hypophysectomie totale.S'il y a contrindication à ces derniers procédés 1l faut recourir à l\u2019emploi des corticoïdes.Il faut surveiller étroitement le malade durant l\u2019emploi des estrogènes.Les complications possibles du traitement sont: l\u2019augmentation rapide de la tumeur primitive, la dissémination néoplasique, la gynécomastie de l\u2019autre sein et la rétention de sodium.Résumé Les hormones agissent dans l\u2019organisme en augmentant ou diminuant certaines fonctions inhérentes aux cellules sans provoquer de véritables changements qualitatifs dans le métabolisme cellulaire.Il ne faut donc pas être déçu si les divers procédés qui produisent l\u2019altération hormonale, ne constituent pas une thérapie curative mais seulement palliative et bien souvent inadéquate de la maladie néoplasique.Toutefois cette forme de thérapie ne doit pas être négligée du médecin qui bien souvent possède des notions très exactes de traitement d\u2019autres affections beaucoup plus rapidement fatales.Summary The rationale of hormone therapy in the treatment of cancer of the breast comes from the notion of hormone dependence of certain forms of neo- plasia.À review is made of the possible benefits of estrogen administration and deprivation androgen therapy, surrenalectomy and hypophysectomy.Because the hormones do not produce qualitative changes in cell metabolism, but rather are merely quantitative regulators of cellular functions, it is evident that hormone therapy is only palliative and 1412 inadequate in the management of breast cancer.Nevertheless, it is very useful and must not be neglected by the physician.BIBLIOGRAPHIE (1) H.JOLLY: Sexual precocity; a personal study of 69 patients.Charles C.Thomas, Springfield, Ill, 1955.(2) I.T.NATHANSON et R.M.KELLY: Hormonal treatment of cancer.New Eng.J.of Medicine, 246: 135-145, 180-189, 1952.; (3) N.TREVES: An evaluation of therapeutic castration on metastatic and inoperable mammary cancer.Council of pharmacy and chemistry, Chicago, 1956.GRIGNON: ŒSTROGÈNES ET ANDROGÈNES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 (4) DAOTIL et C.HUGGINS: Bilateral adrenolec- tomy in treatment of breast cancer.Arch.Surgery, 71 : 645-657, 1955.(5) H.PEARSON et al.: Endocrine treatment of metastatic breast cancer.Amer.Surgeon, 21: 1075-1083, 1955.(6) M.J.SITTENFIELD: The influence of the anterior lobe of the pituitary on the growth of sarcoma and carcinoma.The pituitary gland.Williams & Wilkins, Baltimore, 1938.(7) A.D.MOON, SIMPSON et al.: Cancer Research.10: 297-308, 1950.(8) O.H.PEARSON et al.: Hypophysectomy in the treatment of advanced cancer.Tr.A.Am.Physicians, 68: 101-111, 1955.(9) R.LUFT, HA OLIVECRONA: Total hypo- physectomy in patients with cancer of the breast, ete.Schweiz.Med.Wchnschwr., 86: 113-117, 1956.LES CORTICOIDES Angelo KAKOS et Jean GRIGNON, F.R.C.P.(C).Les corticoïdes sont des substances sécrétées par le cortex surrénalien qui influencent les métabolismes organiques et inorganiques; jouant ainsi un rôle important dans l\u2019homéo- stase et la physiologie.Les effets sur les métabolismes organiques se traduisent par une gluconéogénèse aux dépens des protéines, quand l\u2019apport nutritif est insuffisant, ou dans l\u2019éventualité d\u2019un stress; et par un retard dans l\u2019utilisation du glucose périphérique en inhibant l'insuline.Ainsi l\u2019excrétion du glucose est augmentée; l\u2019excrétion du nitrogène l\u2019est de même, soit en inhibant l\u2019anabolisme ou en augmentant le catabolisme cellulaire.L\u2019influence sur le métabolisme des graisses directement, ou indirectement en inhibant le métabolisme des hydrates de carbone, reste admise.L\u2019obésité du Cushing demeure la seule obésité franchement d\u2019origine glandulaire.Les effets sur le métabolisme inorganique se manifestent par une rétention de sodium et une déperdition de potassium.Parmi les corticoïdes, la désoxycorticostérone et l\u2019aldostérone (minéralocorticoïdes) sont les plus actifs en regard du sodium et du potassium; quoique la cortisone (glucocorticoïde) ait aussi un rôle à jouer.Les corticoïdes dont nous parlerons sont les glucocorticoïdes naturels ou artificiels, qui peuvent cependant garder certaines propriétés des minéralocorticoïdes ou même androgé- niques.Les effets systématiques des corticoïdes (pression artérielle, système nerveux central, cellules lymphoïdes et autres cellules du sang, réponse des tissus à une blessure, réponses d\u2019allergie ou d\u2019immunité, action androgénique, effets gastro-intestinaux) s\u2019expliquent par leurs effets métaboliques, leur rôle d\u2019antagonisme pituitaire, ou par des processus non encore complètement élucidés.Quand nous visons un seul but, comme le contrôle de l\u2019inflammation, les effets métaboliques qui l\u2019accompagnent constituent des effets secondaires.C\u2019est pourquoi les chimistes se sont efforcés de produire des substances dépourvues le plus possible de ces effets secondaires, en jouant avec le noyau carboné de base prégnane.Les corticoïdes naturels sont la cortisone et l\u2019hydrocortisone.L\u2019emploi de la cortisone s\u2019est L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 généralisé après les travaux de Hench, qui ont réellement ouvert l\u2019ère des corticoïdes; quoique des extraits surrénaliens rendaient déjà de grands services en thérapeutique spécifique: insuffisance surrénalienne, et en thérapeutique non spécifique: chocs.Mais cette cortisone si merveilleuse qui devait révolutionner la thérapeutique, se montra sous son vrai jour après quelques mois d\u2019usage.Les effets sur le métabolisme inorganique: oedème, les effets androgéniques causés par la dégradation de la cortisone, les résultats parfois néfastes sur le système nerveux et les stigmates cushinoïdes apparaissant après une utilisation prolongée et soutenue, rendirent cette thérapeutique dangereuse aux yeux des médecins.Il faut avouer que les compagnies pharmaceutiques se hataient trop de mousser cette panacée; et que la profession médicale en général voulait profiter au plus tôt des bienfaits annoncés jusque dans les revues extra- médicales, avant d\u2019en étudier ses différentes propriétés physiologiques.Le même jugement accompagne les autres thérapeutiques qui ont marqué des étapes dans la médecine.En face de ces dangers les chercheurs redoublèrent leurs efforts qui chaque jour nous apportent de nouveaux progrès.Les buts visés: découvrir, synthétiser de nouveaux composés gardant ou augmentant les propriétés anti- inflammatoires, mais qui atténuaient les effets secondaires.Un grand pas était franchi avec la predni- sone et la prednisdone, substances qui apaisèrent les craintes des médecins et qui aidèrent à généraliser l\u2019emploi des corticoïdes.Les recherches continuaient et nous apportèrent la 9-fluorohydrocortisone.Cette substance, qui a un effet considérable sur les électrolytes, n\u2019est guère employée que pour le traitement des addisonniens.Mais elle a servi de tremplin à la découverte de la triam- cinolone; en même temps qu\u2019apparaissait le 6 métyl prednisolone.Ces composés récemment utilisés épargnent le sodium et le potassium, causant même une diurèse sodique, KAKOS Er GRIGNON: CORTICOÏDES 1413 ont moins d\u2019effets secondaires et une action antiinflammatoire augmentée.INDICATIONS SPÉCIALES La thérapie de remplacement de l\u2019insuffisance surrénalienne aiguë (Waterhouse Fre- dericksen) ou chronique (Addison), et il va de soi de l'insuffisance pituitaire (Sheehan, Simmond) appartient aux corticoïdes.Les glucocorticoïdes doivent être associés aux mi- néralocorticoïdes, sans négliger l\u2019apport suffisant en chlorure de sodium et une diète bien équilibrée en protéines et hydrates de carbone.Le traitement à l\u2019'ACTH combiné aux extraits thyroïdiens de l'insuffisance pituitaire chronique garde ses adeptes cependant.Lors des interventions sur l\u2019hypophyse et les surrénales 1l est nécessaire de maintenir l\u2019équilibre physiologique au moyen des glucocorti- coïdes associés aux minéralocorticoïdes; et ce but doit être visé dans les phases pré, per et postopératoires.Dans les chocs graves associés ou non à une infection fulminante, il est utile de se rappeler que les glucocorticoïdes par voie parentérale ou intraveineuse ont parfois sauvé des vies.INDICATIONS GÉNÉRALES Les corticoides sont la thérapie presque spécifique des maladies reconnues du collagène (lupus érythémateux disséminé, derma- tomyosite, périartérite noueuse); et ils contrôlent la sécrétion des androgènes dans le syndrome adrénogénital causé par une hyperplasie du cortex surrénalien.La liste des maladies qui bénéficient des corticoïdes est longue.Nous mentionnerons les principales, celles qui sont ainsi reconnues dans la pratique courante: L\u2019arthrite rhumatoïde.La fièvre rhumatismale.Les maladies respiratoires allergiques (rhinite, asthme).L\u2019emphysème et la fibrose pulmonaire.L\u2019oedème angioneurotique et les maladies générales allergiques (maladié du sérum).Certaines maladies de peau (dermites de contact, exfoliative et atopique, le psoriasis, 'urticaire et le pemphigus).Les maladies 1414 KAKOS er GRIGNON inflammatoires ou allergiques de l'oeil.Le syndrome néphrotique.Les leucémies et les lymphomes (lymphosarcome, Hodgkin).La sacoïdose.: De nombreuses autres maladies (maladies du foie, colite ulcéreuse, purpura, scléroder- mie, cancers, ete.) bénéficient des corticoides à un moindre degré; mais il vaut mieux attendre l\u2019_épreuve du temps avant d\u2019en recommander l\u2019utilisation générale.TRAITEMENT Le traitement par les corticoïdes ne doit pas être aléatoire.Les médications vraiment actives (adrénaline, corticoïdes, digitales, etc.) sauvent ou prolongent des vies; mais leur usage au petit bonheur est susceptible de s\u2019accompagner de réactions dangereuses ou fatales.Il est sage d\u2019éviter la médication orale ou parentérale si la médication topique est capable de contrôler les symptômes.Tout en suivant les indications générales, chaque patient est différent, il vaut mieux n\u2019employer que la dose minima nécessaire au but visé.L'usage prolongé des corticoïdes amène forcément un ralentissement dans la sécrétion du cortex surrénalien.Si la thérapie est cessée brusquement, nous serons en face d\u2019une recrudescence des symptômes amenée par une insuffisance surrénalienne.Cette glande dans de telles conditions tarde à reprendre sa sécrétion normale.Il est à conseiller des périodes d\u2019arrét ou d\u2019alternance avec l\u2019'ACTH, ou bien de terminer le traitement avec ACTH.L\u2019apport des électrolytes (sodium, potassium) doit être sévèrement contrôlé avec les premiers corticoïdes (cortisone, hydrocortisone); mais avec les plus récents (triamecinolo- ne, 6 métyl prednisolone) cette précaution n\u2019est plus nécessaire.Les autres thérapeutiques utiles ou nécessaires (antibiotes, acide acétylsalicylique, physiothérapie, antihistaminiques, hyposensibili- sation, etc.) ne doivent pas s\u2019opposer aux corticoïdes.Ces thérapeutiques se complètent souvent suivant le temps et le stage de la maladie.: CORTICOÏDES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Il faut aussi se rappeler qu\u2019une thérapie aux corticoïdes peut masquer ou généraliser une infection, atténuer la perforation d\u2019un viscère.D\u2019où la nécessité de bien examiner le symptôme subjectif et objectif tout le long du traitement.CONTRE-INDICATIONS Elles sont nombreuses.Mentionnons: l\u2019uleus en évolution, la néphrite chronique, les psychoses aiguës, le cushing, le diabète sucré, l'insuffisance cardiaque, les infections.Ces contre-indications, qui étaient au début absolues, sont de plus en plus relatives avec le recul du temps.Ainsi le diabétique ne demande que plus d\u2019insuline, l\u2019insuffisance cardiaque de la pancardite rhumatismale requiert un contrôle de l\u2019apport sodique et l\u2019emploi de diurétiques; les infections même tuberculeuses bénéficient parfois d\u2019une association antibiotiques et corticoïdes.En somme, il importe de mesurer les risques dans chaque cas.La médecine n\u2019est pas une science absolue, elle se pratique avec la relativité de chaque individu, force nous est de l\u2019admettre une fois de plus.En conclusion, la thérapeutique par les cor- ticoïdes peut être nécessaire tout le long du traitement (addison, maladie du collagène), peut être indiquée temporairement pour le bénéfice de nombreux malades; elle peut être utilisée aussi de façon aiguë (chocs).En somme c\u2019est une thérapeutique vraiment active qui a droit de cité, qu\u2019il vaut mieux apprendre à contrôler plutôt qu\u2019à rejeter.Résumé À l'arsenal thérapeutique actuel, ces produits, par leur action anti-stress ou anti-inflammatoire occupent une large place.En bien connaître leurs effets secondaires, leurs indications et leurs contre-indications devient une nécessité pour tout médecin praticien.En plus de la thérapie de remplacement de différentes insuffisances glandulaires ils jouent un rôle de première importance dans une foule de maladies comme l\u2019asthme, l\u2019arthrite, l\u2019al- ee L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 lergie, les dermites, les maladies du collagène, etc, etc.Par les modifications du noyau de base on en est venu à éliminer les effets secondaires sur le métabolisme inorganique avec les plus récents produits sur le marché; et il a même été démontré que dans certaines conditions ces mêmes produits avaient un effet diurétique.Nous devons donc nous efforcer d\u2019apprendre à bien les manipuler et de ne pas hésiter à s\u2019en servir tout en tenant compte des contre- indications qui se font de plus en plus relatives.Summary In the present therapeutic these products, by their KAKOS er GRIGNON: CORTICOIDES 1415 anti-stress or anti-inflammatory action, descrve a large place.To know their side effects, their indications and their contra-indications is a necessity for every practicing physician.Not only do they serve as replacement therapy in different glandular deficiencies but they also play a role of prime importance in such various disease ns: asthma, allergies, arthritis, dermatitis, collagen\u2019s disease, etc., ete.By variations of the basic formula new products were discovered which tend to eliminate such side effects as the action on the inorganic metabo ism and furthermore on certain occasions these same products are diuretics.We should do our best to learn how to manipulate them and not be afraid to use them always keeping in mind their contra-indications which are becoming more and more relative.LES ANTIBIOTIQUES ET LEURS INDICATIONS RESPECTIVES ACTUELLES André LEDUC, Bactériologiste à l\u2019hôpital Notre-Dame (Montréal).Les résultats obtenus dans le traitement des maladies infectieuses par les antibiotiques sont remarquables, même si le mécanisme intrinsèque de leur action est encore peu connu.Des recherches plus avancées sur la pharmacodynamie de ces substances en permettront éventuellement des applications plus précises, plus efficaces, ainsi qu\u2019une thérapeutique peut- être moins onéreuse pour le patient.Le mot antibiotique venant d\u2019antibiose, signifie la destruction d\u2019un être vivant par un autre.Ce sont des substances biosynthétisées par des organismes vivants ayant le pouvoir d\u2019entraver ou d\u2019inhiber les différents métabolismes de leur propre espèce ou d\u2019autres micro- organismes pour en empêcher le développement, la croissance et la multiplication.Jadis le mot antibiotique ne s\u2019appliquait qu\u2019aux produits synthétisés par les microbes; plus tard, d\u2019autres substances provenant de plantes, mycoses et tissus animaux, ayant un pouvoir similaire ont été ajoutées à ce groupe, et maintenant que certains d\u2019entre eux peuvent être reproduits sans recours aux méthodes de culture, nous devons donner un sens beaucoup plus large à la définition, soit: « toute substance provenant de la croissance et de la reproduction d'organismes vivants, et toute substance semblable et identique produite par d\u2019autres moyens, ayant une action ani-micro- bienne bactériostatique ou bactéricide ».Ils ont une structure très complexe, appartenant au groupe des polypeptides, des composés sulfurés, des lipides, des acides aminés, ete.Leur mode d\u2019action est variable, et les indications de plus en plus spécifiques selon les espèces microbiennes à combattre.Nos connaissances sur leur emploi sont basées à la fois sur l\u2019expérience clinique et les analyses de laboratoire, selon les épreuves de sensibilité et de résistance faites avant le début du traitement.Deux méthodes courantes sont utilisées pour en apprécier la valeur; la première, par dilution en tubes, permettant une évaluation à la fois qualitative et quantitative, est assez précise mais laborieuse, elle est surtout réservée à la recherche et peu employée de routine à cause des longues manipulations requises; la seconde, par les TABLEAU I SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES MICROBIENNES PATHOGÈNES LES PLUS FRÉQUENTES e Q ® 0 9 Q 2 Q wl gd 2 s 5% = 3 8 3 3 5 $ = = \"4 >» Q > 8 = 5 8 § 8 B 8 = 2 0 5 À \u201c 0 » o oO S o M 2 9 > Q g PE 4 i + 1 0 Oo E Q Varietes Souches a > + À > 0 4 ä , \u201c0 4 \u201c0 fe] 0 \u2014 0 +2 bacteriennes No, % Qu {a] Es O = oO z mn Staph.pyog.343 39 .5% 28.5% 76.3% 51.6% 82.2% 26,3% 91.8% 97.0% 44.3% 100% (25%) (82%) (67% (89%) (97%) (96%) (99%) (53%) Esch, coli 168 19,3% 73.8% 79% 08.2% 38% 100% (67%) (84%) (99%) (45%) Ps, aeruginosa 110 12,6% 9% 3.6% 98.2% 33.3% 54% Pneumocoques 60 7.9% 100% 100% |100% 100% 100% 100% 0 Prot, morganii 33 3.8% 48.4% 63.6% 42.4% 100% 69.6% 87% E, coli (0 127)] 25 2.8% 12% 28% 14% 4% 18% Prot.mirabilis] 24 2.7% 12,5% 87.5% 70.8% 96% 91.6% 100% Prot.rettgeriil 23 2,6% 21.7% 21.7% 4,3% 95,6% 4.3% 100% St.hémolytique| 20 2.2% 100% 100% |100% 100% 100% 100% 44% Para, coliforme| 14 1.6% 78.5% 92.8% 92,1% 42,5% 100% Prot.vulgaris 13 1,5% 46.1% 84.6% 23% 92,4% 76.9% 100% St.faecalis 11 1.2% 54.6% 27.2%) 72.7% 90.9% 81.8% 63.6% 18.1% H, influenzae 10 1.1% } Nombre insuffisant pour statistiques.St.viridans 4 0.4% TOTAL 867 souches Les chiffres entre parenthèses indiquent la sensibilité des pour l\u2019année précédente.démontrant une résistance graduelle souches aux memes antibiotiques et progressive des bactéries, André Leduc, M,D, 14-4-58 PR237 OIFI SHALILOIALLNY \u2018ONITT I 8961 \"AON \u2014 28 euro], epeusO \u2018PI LOI, L\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 disques imprégnés, plus rapide, permet une évaluation qualitative suffisante pour le traitement des patients, et à la portée de presque tous les laboratoires de bactériologie bien dirigés.Il faut cependant connaître les limites de cette dernière méthode et s\u2019abstenir de donner des rapports quantitatifs, sans valeur, basés sur la différence de dimension des zones d\u2019inhibition à la périphérie des disques, ces variations de diamètre, n\u2019étant que l\u2019indice de diffusion des antibiotiques dans la gélose, n\u2019indiquent aucunement la supériorité d\u2019une substance par rapport à une autre.On trouvera dans les volumes de bactériologie récents la description détaillée de ces deux méthodes.PÉNICILLINE Connue et employée depuis près de vingt ans.La pénicilline est probablement l\u2019antibiotique dont on abuse le plus.Elle agit surtout contre les organismes gram positif, coccl et bacilles: Staphylocoques, Streptocoques, Pneumocoques, Clostridium et contre les diplocoques gram négatif de type Neisser et les Spirochètes.Malheureusement certaines bactéries, particulièrement les Staphylocoques y développent assez rapidement de la résistance, surtout en milieux hospitaliers où le taux de sensibilité n\u2019est plus que de 28.5% ; quant aux infections extra-hospitalières, elles sont encore sensibles dans la proportion d\u2019environ 60%.Lorsqu\u2019un micro-organisme est sensible à la pénicilline, ce doit être l\u2019antibiotique de choix à cause de son action rapide (24 à 48 heures) et de son pouvoir bactéricide.Plusieurs formes injectables sont employées, dont les principales sont: a) la pénicilline G erystallisée, stable, peu toxique et d\u2019action rapide; b) la pénicilline G procaïnée, aussi très stable en solution, d\u2019absorption plus lente ayant un effet prolongé; c) les esthers de pénicilline ayant une action élective sur le tissu pulmonaire où ils se concentrent et sont éliminés.Par voie orale, la pénicilline V est particulièrement active, résistant à l\u2019action neutralisante du suc gastrique.De même certaines LEDUC: ANTIBIOTIQUES 1417 formes orales de pénicilline G à double enrobage avec lesquelles on a obtenu in vivo des concentrations sanguines aussi élevées qu\u2019à la suite d\u2019injections intra-musculaires.Ces formes orales doivent par ailleurs être prescrites au double et même au triple des formes injectables, soit à des doses de 500,000 unités deux à trois fois par jour.Les seuls dangers attribuables à l\u2019emploi de la pénicilline sont les allergies pouvant à l\u2019occasion causer des troubles sérieux; l\u2019histoire antérieure du patient doit être minutieusement investiguée.STREPTOMYCINE La streptomycine et la dihydrostreptomy- cine ont un pouvoir bactéricide à peu près identique.Elle agit surtout contre les bacilles gram négatif de type entérique et certains cocco-bacilles; quelques cocci gram positif y sont sensibles dans la proportion de 44%.Son action est cependant très variable et les bactéries y développent assez rapidement de la résistance.On l\u2019associe parfois à la pénicilline, mais les bienfaits de cette association ne sont pas prouvés cliniquement de façon satisfaisante sauf dans l\u2019endocardite streptococcique.Son emploi est surtout réservé au traitement de la tuberculose, mais ici encore la résistance des bacilles est à surveiller.La complication secondaire la plus grave et la plus fréquente est sans contredit l\u2019atteinte parfois irréversible de la huitième paire de nerfs crâniens.Quelques rares cas d\u2019allergie ont été rapportés.TETRACYCLINE Dans ce groupe sont compris le chloreté- tracycline, l\u2019oxytétracycline et les tétracyclines proprement dites, exerçant une action à peu près identique, bactériostatique à doses moyennes et bactéricide à fortes doses sur les cocei gram positif et les bacilles gram négatif; quelques rickettsies et de rares virus semblent y être sensibles.L\u2019action de la tétracycline est aussi très variable; à part l\u2019épreuve thérapeutique, la sensibilité des micro-organismes 1418 peut difficilement être appréciée sans un anti- biogramme.La résistance des bactéries s\u2019accroît graduellement d\u2019années en années: en 1954, 80% des souches de Staphylocoques pyogènes y étaient sensibles, alors qu\u2019en 1958 seulement 51.6% ont conservé cette sensibilité.On l\u2019a associée commercialement depuis quelques temps à d\u2019autres antibiotiques, particulièrement à l\u2019oléandomycine; des résultats ont pu être obtenus in vitro mais aucune preuve des bienfaits de cette association n\u2019a encore été mise en évidence cliniquement de façon concluante.Reste à prouver in vivo chez l'humain cette théorie de synergisme.La complication la plus importante secondaire à l\u2019emploi de la tétracycline est l\u2019en- téro-colite pseudomembraneuse, due au remplacement de la flore intestinale normale par les Staphylocoques pyogènes résistants.CHLORAMPHÉNICOL C\u2019est la Chloromycétine.Son rayon d\u2019action est très étendu, agissant sur un grand nombre d\u2019espèces microbiennes.La résistance est lente à s\u2019établir, d\u2019où le taux de sensibilité de 95% de presque toutes les bactéries qui lui sont sensibles.Par ailleurs, son action n\u2019est que bactériostatique.L\u2019absorption et la diffusion tissulaire sont lentes, il faut donc le prescrire à la dose de 1 gramme par 50 livres de poids (soit une dose quotidienne moyenne de 3 grammes).Ce n\u2019est qu\u2019à ce taux qu\u2019il y aura concordance des résultats cliniques avec les épreuves de laboratoire.Dans les infections, lorsqu\u2019un antibiogram- me ne peut être fait et que le microbe responsable ne peut être identifié, s\u2019il n\u2019y a pas d\u2019amélioration clinique avec la pénicilline en 48 heures, c\u2019est peut-être l\u2019antibiotique à suggérer à cause de son large spectre d'action et de la résistance moins fréquente des bactéries.C\u2019est le traitement de choix de la typhoïde et des autres salmonelloses, il doit être poursuivi durant une période de 10 à 12 jours selon l\u2019évolution de la maladie.Il provoque moins de complications intestinales que la tétracycline, et les dyscrasies LEDUC: ANTIBIOTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 sanguines, dont on l\u2019a incriminé, n\u2019ont pu être constatées dans nos centres hospitaliers régionaux.ERYTHROMYCINE Antibiotique à la fois bactériostatique et bactéricide à haute dose, il agit par voie orale, ayant à peu près les mêmes indications que la pénicilline, surtout contre les cocci gram positif et les souches de Staphylocoques pyogènes pénicillino-résistantes.Les entéro-bacil- les y sont à peu près insensibles, d\u2019où les entérites moins fréquentes.Les Staphylocoques y développent tout de même une certaine résistance, car en 1954, 81% des souches étaient sensibles, alors qu\u2019en 1958 le pourcentage n\u2019est plus que de 66%.Dans certains cas particuliers, on peut l\u2019administrer par voie intra-musculaire ou intraveineuse.Il provoque peu de complications secondaires.NOvOBIOCINE ET OLÉANDOMYCINE Ce sont des bactériostatiques agissant aussi sur les cocci gram positif, surtout contre les souches résistantes aux autres antibiotiques.Ils ont encore l\u2019avantage d\u2019être récents, d\u2019où le taux de sensibilité de 90 à 95% des bactéries.Nous observons par ailleurs une résistance s\u2019établir rapidement par suite de l\u2019usage de plus en plus fréquent qui en est fait; il est donc à craindre que l\u2019efficacité de ces deux produits soit de courte durée.L\u2019oléandomycine donne avec l\u2019érythromycine de la résistance croisée, de sorte qu'un organisme résistant à l\u2019un le devient ordinairement à l\u2019autre.Quant à la novobiocine, elle provoque assez fréquemment des réactions allergiques se manifestant par des éruptions cutanées.KANAMYCINE Mise sur le marché tout récemment sous le nom de Kantrex.Les expériences cliniques et de laboratoire avec cet antibiotique semblent assez concluantes.Son action bactéricide s\u2019étend à de nombreuses variétés microbiennes.Aucune des 125 souches de Staphylocoques L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 pyogènes mises à l\u2019épreuve à date ne s\u2019est montrée résistante, il en fut ainsi de 75 souches d\u2019Eschérichia coli et de 25 souches de Proteus.Par ailleurs seulement 54% des souches de Pseudomonas aeruginosa (pyociani- que) et 44% des souches de Streptocoques hémolytiques étaient sensibles.La kanamy- cine semble avoir peu d\u2019action sur les Pneumocoques.Les essais cliniques semblent confirmer nos résultats de laboratoire.Le spectre antimicrobien ressemble beaucoup à celui de la néomycine, s\u2019étendant en général aux mêmes micro-organismes.L\u2019injection est légèrement douloureuse et chez quelques rares patients on a noté des symptômes d\u2019irritation rénale et des éruptions cutanées à la suite de son emploi (ces effets secondaires disparaissent avec l\u2019arrêt du traitement).On a aussi rapporté dans quelques cas des signes d\u2019atteinte de la huitième paire de nerfs crâniens se manifestant par des bourdonnements d'oreille, du vertige et perte de l\u2019acuité auditive, surtout chez les patients âgés de plus de 45 ans; cette dernière manifestation semble être cependant moins marquée avec la kanamycine qu\u2019elle ne l\u2019est avec la streptomycine.Il n\u2019en reste pas moins que c\u2019est un médicament efficace pour le traitement des infections staphylocciques et des collibacilloses résistantes aux autres antibiotiques, et une arme nouvelle pour combattre les Proteus et certaines souches de Pseudomonas (pyociani- que).L'administration se fait par voie intramusculaire à raison de 1 à 2 grammes par Jour subdivisés en 2 ou 4 injections.La kana- mycine, non absorbée par la muqueuse digestive, ne doit pas être prescrite par voie orale, sauf pour aseptie intestinale et au cours de certaines entérites.SPIRAMYCINE Antibiotique connu sous le nom de Rova- mycine, s\u2019administrant par voie orale; son action se manifeste contre les staphylocoques et autres organismes gram positif; il est re- LEDUC: ANTIBIOTIQUES 1419 marquablement efficace dans les infections dont les germes sont résistants aux autres antibiotiques.Les précautions habituelles lors de son administration doivent être observées.Il est inactif dans les infections meningées car la diffusion est insuffisante dans le liquide céphalo-rachidien.La spiramycine doit être prescrite à la dose moyenne de 3 grammes par jour (trois comprimés de 250 mgm aux six heures).La tolérance digestive est bonne du fait qu\u2019elle n\u2019irrite pas la muqueuse gastrique et qu\u2019elle respecte la flore intestinale.RISTOCÉTINE La ristocétine ou Spontin est un nouvel antibiotique bactériostatique et bactéricide.Il agit principalement contre les organismes gram positif, et particulièrement dans les infections staphylococciques et entérococciques résistantes aux autres antibiotiques.Il ne pénètre pas les meninges.La dose quotidienne de deux à trois grammes, à cause de son action très irritante, doit être administrée par voie intra-veineuse à l\u2019aide d\u2019un serum glucosé à 5%.A la suite de son emploi, on a noté chez certains patients une neutropénie avec éosinophilie; chez d\u2019autres, des troubles allergiques se manifestant par des éruptions cutanées; ces accidents secondaires.semblent cependant reversibles, avec retour à la normale deux semaines après cessation du traitement.La formule sanguine des patients traités à la ristocétine doit cependant être contrôlée à intervalles réguliers.Quoiqu\u2019étant un médicament assez coûteux, c\u2019est tout de même un atout de plus pour le traitement des infections graves et des septicémies staphylococciques.Aux antibiotiques ayant une action systémique, s\u2019ajoutent les substances prescrites surtout pour applications locales.Par exception, et dans certains cas particuliers ils peuvent être administrés par voie orale, par exemple pour la désinfection intestinale préopératoire et dans certains cas d\u2019entérite in- nn ast cot TABLEAU II HOPITAL NOTRE-DAME Laboratoire de Bactériologie Antibiotiques Marques Présentations Dose Moyenne par 24 hres commerciales Orale Suspension In jectable Orale Injection Pénicilline G 20-50-100,000 UI/cc 400,000 UI à Sodi que-Potassi que (1 unité = 500,000 Ul/ce 2,000,000 UI CI MylL,V,) Cerystallisée) 0.0006 mg) 1,000,000 UI /cc (en 2-4 inj.) Pénicilline G 300,000 UI) \u2014e 400,000 UI 2a procainée 100,000 UI) 1,200,000 UI (I.M,) Sodi que-Potassi que CI,M,) (en 1 inj.) Pénicilline G Hylenta 500,000 UI 1,500,000 UI Potassique (Ayerst-McKenna) (en 3 doses) Pénicilline G Falapen 500,000 UI 1,000,000 UI Potassique (Frosst) (en 2 doses) (Enrobée) Pénicilline -V V-Cillin 125 mg (Lilly) (200,000 UI) 250 mg (400,000 UI) Pen-Vee 125 mg 18 mg/cc 900 mg (Wyeth) (200,000 UI) (30,000 UI) (1,500,000 UI) 300 mg 36 mg/cc (en 3 doses) (500,000 UI) (60,000 UI) Enfants Compocillin-V 125 mg 36 mg/cc 1/3 dose adulte (Abbott) (200,000 UI) (60,000 UI) : \u2018 250 mg (400,000 UI) Pénicilline K V-Cillin K 125 mg (Lilly) (200,000 UI) 250 mg (400,000 UI) Pénicilline Estopen 500,000 UI 500,000 UI CI,M,) Esthers (Glaxo) (1.M.) (en 1 inj.) Ul = Unité internationale 1.M.= Intramusculaire I1.v.= Intraveineux.(Ce Tableau a été préparé avec la collaboration de Melle P, Benfante D.Ph.) ETA FET LFA WT SHAÔLLOI@ILNY :ONCHT O@FI 8G61 \"AON \u2014 28 auto], tpeue) \u2018PIN UOIU A) | TABLEAU Ii! - 2 Antibiotiques Marque Commerciale Présentations Dose koyenne r-r 24 hres Orale Suspensions I1,M, IV, Ora.e I,M, 1.V.Dihydrostreptomyeibe 0.5 gm/cc 0.5 à 1 gm Streptomycine (en 1-3 inj.) Tétracycline (I) jiTétrex 250 mg 25 mg/cc 100 mg (Bristol) 100 mg/cc 250 mg Achromycine-V 50 mg 100 mg/cc 100 mg 100 mg (Lederle) 100 mg 250 mg 250 mg 500 mg Polycycline 100 mg 50 mg/cc 500 mg (Bristol) 250 mg 100 mg/cc Tétracyne 50 mg 50 mg/cc 100 mg 250 mg (Pfizer) 100 mg 100 mg/cc 500 mg 250 mg Adultes Panmycine 100 mg 25 mg/cc 1 à 2 gms (Upjohn) 250 mg 200 mg a Enfants 500 mg 1 à 2 gms Steclin 100 mg 8 mg/lb (en 2-3 inj.YCen 2-3 inj.) (Squibb) 250 mg (en 4 doses) Oxytétracycline Terramycine 50 mg 50 mg/cc 100 mg 250 mg (Chlorhydrate) (1){(Pfizer) 100 mg 250 mg/cc 500 mg 250 mg Chlortétracycline ||Auréomycine 50 mg 25 mg/cc 100 mg (Chlorhydrate) (I1){i(Lederle) 100 mg 100 mg/cc 250 mg 250 mg 500 mg Adultes 3 gms 1 a 2 gms Chloramphénicol Chloromycétine 50 mg 25 mg/cc 1 gm 500 mg 1 gm/50 1bs (en 3 inj.) |(en 2-3 inj.) (Park & Davis) 100 mg Enfants 250 mg 25 mg/1b (en 4 doses) (I) Tous les agents dérivés de la Tétracycline ont des effets bactériostatiques et bactéricides à peu près identiques \"in vitro\" Épeus) \u2018PIN VONT 8561 \"AON \u2014 L8 SWOT, SONAAT SHNOLLOIIILNY 1avl Antibiotiques TABLEAU IV Marques Commerciales Présentations Dose Moysnhe par 24 Lhres, Orales Suspensions I.M.I.Ve Orale I,M.I1.V.Erythromycine Erythrocyne 100 mg 20 mg/ce 50 mg 300 mgfiAdultes 400 mg 6 me/1b (Abbott) 250 me lanl 1 à 2 gms (en 4 inj.) [(en 2 inj,) Enfants Ilotycine 100 mg 20 mg/cc 250 mg 500 mg (Lilly) 250 mg 100 mg/cc 1 gnj(en 4 doses) Novobiocine Cathomycine 250 mg 500 mg (Sharp & Dohme) Albamycine 250 mg 25 mg/ce 500 mg 500 mgjlAdultes .(Up john ) 1 à 2 gns 1 à 2 ns Là 2 gus Enfants (en 2 inj.) (en 2 inj.) 15 mg/1b (en 2-4 doses) Oléandomycine Romicil 100 mg Adultes (Roche) 250 mg 1 à 2 gns Enfants Matromycine 250 mg 20 mg/lb (Pfizer) (en 4 doses) Kanamycine Kantrex 500 mg (non absorbé 500 mg 4 à 6 gns 1 à 2 gns (Bristol) par le tube digestif) 1 gn (en 2 inj.) Spiramycine Rovamycine 250 mg 3 gms (Poulenc) (en 3-4 doses) Enfants 25mg/lb) Ristocétin Spontin 500 me P à 3 gns (Abbott) (en 2-3 inj.) Néomycine Mycifradin 500 mg(non absorbé 500 mg 4.5 & 9 gus 7 mg/lb (Up john) par le tube digestif) (en 4 doses) (en 4 inj,) très toxicue Polymyxine B Aerosporine 500 mg (non absorbé 50 me 300 mg 1 mg/1b (Burroughs-We 1come) par le tube digestif) Enfants (en 2-4 inj.) 5 à 10 mg/lb toxique.(en 3-6 doses) Nystatin Mycostatin 500,000 UI| 100,000 UI/ce L.5 à 4.5 (Squibb) llions UI.Enfants 300,000 UI à 500,000 UI (en 3-6 doses) I SHADLLOIALLNYV :DNdHAT Gavl 8961 \"AON \u2014 28 oWO], speus) PIN uowu() | L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 fectieuse, mais ici encore, l\u2019effet est strictement local dû à la faible absorption par la muqueuse digestive ne permettant pas un niveau sanguin suffisemment élevé pour action d\u2019ordre général.Leur administration par voie parentérale, dans les infections graves, doit être faite avec réserve à cause de complications secondaires neuro et néphro- toxiques.NÉOMYCINE C\u2019est de tous les antiblotiques à large spectre, celui auquel le plus grand nombre de souches et de variétés microbiennes sont sensibles dans une proportion moyenne de 90 à 100%.Elle est très toxique en injection et non absorbée dans l\u2019intestin.Par voile orale, c\u2019est cependant le traitement de choix des entérocolites, surtout staphylococeiques secondaires à l\u2019antibiothérapie.Elle donne de très bons résultats en application locale ou en instillations et lavages selon la sensibilité de l\u2019agent en cause.POLYMYXINE B Elle est aussi neuro et néphro-toxique, se prescrivant surtout pour applications locales et lavages.Elle a une action spécifique contre le Pseudomonas ceruginosa (pyocianique) particulièrement résistant à presque tous les autres antibiotiques, cause fréquente d\u2019otites chroniques et de cystites rebelles.BACITRACINE Non absorbée oralement et peu employée en injections à cause des effets toxiques secondaires.Elle agit bien contre le staphylocoque pyogènes auquel environ 95% des souches sont sensibles.On l\u2019emploie avantageusement en association avec la polymyxine B dans le traitement local des otites chroniques.NYSTATIN Dérivé du Streptomyces nourset, le nystatin est spécifique pour le traitement des mycoses, particulièrement des moniliases cutanées, buccales, intestinales, vaginales et autres, se LEDUC: ANTIBIOTIQUES 1423 prescrivant sous forme d\u2019onguents, ovules et solutions.Il peut être administré par voie orale pour combattre les infections fongiques intestinales secondaires à l\u2019emploi des antibiotiques à large spectre.DISCUSSION L\u2019action synergique de l\u2019antibiothérapie combinée n\u2019a pas encore été suffisamment prouvée en clinique, sauf dans l\u2019endocardite bactérienne alors que la pénicilline à hautes doses associée à la streptomycine semble être le traitement de choix; de même dans la brucellose, il y a avantage à combiner la streptomycine à la tétracycline ou à la chloromycéti- ne.À part ces cas particuliers, en multipliant les associations, il y aura tendance progressive à négliger le diagnostic étiologique de la maladie, puis danger de sensibilisation du patient se manifestant par des troubles allergiques et des complications graves dont l'incidence sera proportionnelle au nombre d\u2019antibiotiques administrés.Enfin, la quantité de l\u2019un et de l\u2019autre antibiotique inclus dans certaines associations commerciales est généralement inférieure à la dose moyenne habituelle de chacun des composants; par exemple, au lieu de 250 mgm d\u2019un antibiotique pour une capsule lorsque présenté seul, on associe 175 mgm d\u2019un antibiotique à 75 mgm d\u2019un autre, d\u2019où un dosage insuffisant des deux, responsable bien des fois de la résistance des bactéries.Lors du traitement avec les antibiotiques, en général, si après 48 heures il n\u2019y a pas d'amélioration clinique appréciable, basée sur l\u2019état général du patient, la courbe de température, la formule sanguine et l\u2019évolution de l\u2019infection, l\u2019antibiotique prescrit doit être discontinué et remplacé par un autre auquel les bactéries seraient moins résistantes.L'idéal dans les infections rebelles, récidivantes ou graves est de faire faire un antibiogramme avant le début du traitement.En plus des dosages insuffisants et de la résistance des bactéries, la mauvaise diffusion sanguine et tissulaire de certains médicaments peut être une cause importante de l\u2019échec du traitement ne permettant pas l\u2019accès ou la 1424 pénétration de facon efficace de l\u2019antibiotique Jusqu'au foyer même de l\u2019infection.Conclusion Les antibiotiques sont d'excellents médicaments, qui ont permis à la médecine de faire des pas de géant dans la lutte contre l\u2019infection.Ce n\u2019est cependant pas encore la panacée, et leur administration ne se fait pas sans danger, si l\u2019on considère les complications graves pouvant suvvenir à la suite de leur emploi.Leur usage ne doit pas éliminer les autres soins médicaux, chirurgicaux et aseptiques selon la nécessité; ils ne doivent non plus être administrés à tort ou à travers.Ils ont des indications nettes et précises, dont l\u2019efficacité doit être contrôlée par l\u2019évolution clinique de la maladie, l\u2019antibiogramme et les autres analyses bactériologiques lorsqu'elles s'imposent.Résumé Une revision est faite des antibiotiques couramments prescrits ainsi que de leurs principales indications, des souches bactériennes LEDUC: ANTIBIOTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 qui y sont sensibles et des complications secondaires pouvant survenir par suite de leur emploi.Un premier tableau démontre la sensibilité à quelques antibiotiques des souches pathogènes les plus fréquemment isolées au cours d'infections.Enfin une série de trois tableaux donne un aperçu de certains antibiotiques avec leurs noms génériques et commerciaux, les différentes présentations orales et injectables disponibles, ainsi que la dose quotidienne moyenne de chacun.Summary À revision is made of the most currently used antibiotics with their main indications, strains of micro-organisms against which they are effective and possible complications following their administration.A first table shows the sensitivety to some antibiotics of the most frequently isolated pathogenic bacterial strains., Finally, a series of three tables is presented showing certain antimicrobial agents with their generic and trade names, the forms they are supplied and the average daily dosage.: } i - = iu THÉRAPEUTIQUE ACTUELLE DES LEUCÉMIES DES ADULTES Léopold-A.LONG.Hôtel-Dieu de Montréal.On entend généralement par leucémies des néoplasmes malins envahissants primitivement les organes hémopoiétiques et se manifestant par une production anarchique de leucocytes anormaux ou de leurs précurseurs qui, éventuellement, infiltrent presque tous les tissus (1).mies, il serait utile d\u2019en faire une mise au point clinique.Dans la majorité des cas, la forme aiguë se distingue d\u2019emblée de la forme chronique autant par sa symptomatologie clinique que par les données de laboratoire (2).Les tableaux I et II expriment brièvement l\u2019aspect clinique et les données de laboratoire Avant de discuter du traitement des leucé- TABLEAU I LEUCÉMIE LYMPHOÏDE.des différents types de leucémies.Arguë (1 jr à 2 mois) Chronique (3 à 5 ans) (6) Sud-aiguë (2 à 12 mois) Age: Adulte de plus de 50 ans Enfants ou adultes.Apparition: Insidieux Insidieuse ou aiguë.Symptômes: 1) souvent aucun; Semblables à ceux de la leu- 2) vagues symptômes géné- cémie myéloide sub-aiguë, raux, gastro-intestinaux ou Mais les ganglions peuvent occasionnellement obstrue- être hypertrophiés.tion intestinale ; 3) symptômes semblables à ceux de la leucémie myé- loïde, mais la rate est moins souvent hypertrophiée ; 4) ganglions souvent palpables.Pathologie clinique : 1) Splénomégalie ; Splénomégalie ?2) lymphadénopathie ; Lymphadénopathie.3) pâleur \u2014 pétéchies, etc.Pâleur \u2014 pétéchies, etc.Globules blancs: Rarement bas ou normaux.Peuvent être bas ou normaux.20 à 200,000 - 1,000.000.Autour de 50,000.Blnstes: Rares, habituellement appa- Blastes jusqu\u2019à 60%.rence réticulée.Image générale : Lymphocytose monotone.La On peut suivre la maturation majorité des lymphocytes se des lymphocytes à partir des ressemblent en taille et mor- lymphoblastes et des lympho- phologie.Anémie et thrombo- cytes immatures.Habituelle- cytopénie souvent présente au ment anémie et thrombocyto- moment du diagnostic.pénie.Adultes et enfants.Aigué.Comme ceux de la leucémie myéloïde aiguë, mais les ganglions peuvent être augmentés de volume.Fièvre, angine, ulcération de la bouche et du pharynx, extrême faiblesse, anémie, hémorragies des muqueuses.Splénomégalie.Lymphadénopathie.Pâleur, pétéchies, etc.Peuvent être bas ou normaux.Autour de 100,000.Plus de 60% de blastes.On peut suivre la maturation des lymphocytes à partir des lymphoblastes et des lymphocytes immatures.Plus difficile à diagnostiquer que la forme sub-aiguë.Anémie.Thrombocytopénie.Dans les trois formes.s\u2019il y a présence de granulocytes, ils sont normaux ou occasionnellement toxiques, mais l\u2019on ne peut faire de relation entre eux et les blastes.& 1426 La leucémie aiguë apparaît subitement et s\u2019associe à une progression rapide des symptômes.Le cours éventuel de cette maladie est fatal à brève échéance à condition d\u2019être favorablement influencé par la thérapeutique.Sauf exception, l\u2019intervalle compris entre l\u2019apparition des symptômes et l\u2019issue fatale se situe entre six et huit mois, rarement dépassée un an.Dans la majorité des cas, la corrélation entre la rapidité de la progression de la maladie, la survie et l\u2019aspect morpholo- LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES I.Union M{d.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Nous croyons opportun de subdiviser si possible les leucémies aiguës d\u2019après le contexte morphologique en myéloïdes, lymphoïdes et réticulées (réticulo-endothélioses leucémiques à formes myéloïdes, lymphoïdes, normoblasti- ques et mixtes; ce groupe comprend les soi- disant leucémies monocytaires).Le cadre de la chimiothérapie antileucémi- que s\u2019aggrandit avec les résultats des recherches anticancéreuses et nous avons l\u2019impression que certains types cellulaires leucémi- gique des cellules leucémiques semble nette.Chronique (2 à 3 ans) (3-6) ques blastiques TABLEAU II LEUCÉMIE MYÉLOÏDE.SL-\"iguë (3.9 à 12.4 mois) 1-4) répondent favorablement Aiguë (3.9 à 12.4 mois) Age: Apparition : Symptômes: Pathologie clinique : Leucocytes: M yéloblastes : Image générale: Adultes au dessous de 50 ans.Insidieuse.Vagues malaises gastro-intestinaux.Masse abdominale, fatigabilité, faiblesse, tendance hémorragique.Splénomégalie importante rencontrée.Rate peu ou ne peut pas être palpable.Foie peut ou ne peut pas être palpable.Ganglions lymphatiques peuvent ou ne peuvent pas être palpables.Pâleur, pétéchies, etc.Rarement bas ou normaux 30 à 400,000 - 1,000,000.1 à 10%.1) Formes jeunes des 3 types de granulocytes (promyélo- cytes, myélocytes et mé- ta-myélocytes).22) Basophiles augmentés.3) Présence des mégacaryo- cytes et des normoblastes.4) Plaquettes et mégacaryo- cytes atypiques.5) Corps hyalins.6) À la fin: anémie et throm- bocytopénie.Enfants et adultes.Insidieuse ou aiguë.Ressemblent à ceux de l\u2019anémie, malaise, faiblesse, tendance aux hémorragies, douleur, fièvre.Même que pour la chronique.Peuvent être bas ou normaux.Autour de 50,000.30 à 60%.1) On peut retracer les formes de transitions des granulocytes à partir des éléments immatures.2) Cellules de Reider souvent rencontrées.3) Granulocytes atypiques.4) Anémie.5) Thrombocytopénie.Enfants et adultes.Aiguë.Peuvent ressembler au processus des infections aiguës.Fièvre, mal de gorge, lésions ulcéreuses de la bouche et gorge, extrême faiblesse, anémie, saignement des muqueuses.Même que pour la chronique.Peuvent être bas ou normaux.Autour de 100,000.60% et plus.1) On peut retracer des formes de transition à partir des éléments immatures.2) Cellules de Reider souvent rencontrées.3) Granulocytes atypiques.4) Anémie.5) Thrombocytopénie. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 mieux à une thérapie donnée plutôt qu\u2019à une autre.Cette opinion n\u2019est cependant pas partagée par tous.C\u2019est pourquoi, en ayant une différentiation plus nette d\u2019une leucémie aiguë, il devient plus facile de choisir une thérapeutique plus spécifique.Par contre on a défini la leucémie chronique « cette leucémie à pronostique d\u2019un à 20 ans et plus, de survie moyenne de 3 à 5 ans, du début des premiers symptômes.Les éléments leucémiques sont toujours bien différenciés bien qu\u2019il existe cependant un certain nombre de cellules indifférenciées » (6).On rencontre cependant dans cette catégorie des leucémies chroniques certaines variantes myéloïdes et réticulo-en- dothéliales assez difficiles à classifier.Le contexte hématologique s\u2019accompagne d\u2019anémie et de leucopénie.Aux frottis du sang périphérique et de meelle osseuse, on note la présence de cellules atypiques, peu différentiées.Ces leucémies ont une évolution plutôt rapide et se terminent en phase aiguë, avec leucocytose et présence de cellules fortement anaplasi- ques.I.\u2014 OBJECTIF DU TRAITEMENT La chirurgie et les radiations semblent au- Jourd\u2019hui bien près \u201cd\u2019avoir donné tout ce qu\u2019elles pouvaient donner, c\u2019est-à-dire la guérison des seules tumeurs localisées.Aussi la nécessité d\u2019une thérapeutique générale anticancéreuse se fait-elle de plus en plus impérieusement sentir.« Il est évident, écrit La- cassagne (7), qu\u2019on ne parviendra pas à la guérison des cancers généralisés que par la découverte d\u2019un remède capable de neutraliser électivement l\u2019élément de la malignité, où qu\u2019il se trouve dans l\u2019organisme ».Depuis une décade, les chercheurs ont orienté leurs travaux vers une chimiothérapie anticancéreuse (antileucémique) dont le but fondamental est de découvrir des substances ayant la propriété de détruire les cellules malignes, ou du moins d\u2019entraver leur développement, sans porter atteinte à la santé du sujet qui les héberge.Le but du traitement antileucémique est double, spécifique et de soutien.Il s\u2019attaque donc à la maladie systémique avec comme LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES 1427 conséquence une correction complète ou partielle des manifestations secondaires telles, anémie, tendances hémorragiques, thromboses et infarcissements, susceptibilité prononcée aux infections, fièvre et perte de poids.Il vise aussi à soulager les effets secondaires de compression et d\u2019obstruction causés par des tuméfactions ou encore par des organes vitaux infiltrés, et inhibés dans leurs fonctions normales (8, 9).II \u2014 INDICATION DU TRAITEMENT Puisque nous sommes impuissants à guérir ces malades, nous devons atteindre à leur procurer une survie la plus longue possible mais à la condition qu\u2019elle soit confortable et encore utile.Dans les cas de leucémies, 1l n\u2019existe aucune bonne justification thérapeutique vigoureuse de début contrairement à celle appliquée d\u2019emblée dans les autres cas de néoplasies malignes.L'emploi abusif de drogues toxiques au début de la maladie peut être nuisible et même prévenir une nouvelle réponse thérapeutique lorsque l\u2019évolution de la maladie exige la reprise de la médication ou encore une médication plus intense.On doit entreprendre la thérapie anti-leucémique que lorsque la symptomatologie exprime bien une progression de la maladie et que la santé du patient se détériore graduellement.Le malade en phase évolutive de sa maladie présente: 1) une faiblesse croissante, 2) de la lassitude et de la fatiguabilité, 3) une transpiration nocturne ou au moindre effort, 4) un effondrement de la formule érythrocytaire, 5) du purpura, 6) une hypertrophie progressive du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques et, 7) pour les leucémies chroniques, une augmentation sensible du décompte leucocytaire.Des examens cliniques et hématologiques .fréquents permettent habituellement d\u2019instituer une thérapeutique en temps opportun.Il n\u2019y a rien à gagner à traiter des leucémies chroniques qui n\u2019ont comme manifestations cliniques que des symptômes mineurs et où la formule sanguine reste relativement stable même si le décompte leucocytaire est assez élevé.Par-exemple, la leucémie lymphoïde du 1428 vieillard est une maladie bénigne et ne requiert aucun traitement si ce n\u2019est qu\u2019une surveillance attentive.Le médecin, dans son anxiété d'aider ces malades, doit être certain de ne pas leur nuire par une thérapeutique inutile et inappropriée.III \u2014 TRAITEMENT SPÉCIFIQUE DES LEUCÉMIES AIGUËS Les leucémies aiguës comportent un problème thérapeutique beaucoup plus difficile que celui des leucémies chroniques.L\u2019évolution naturelle et capricieuse d\u2019une leucémie aiguë non traitée en plus de notre impuissance à prévoir une rémission naturelle ou provo- A \u2014 Antimétabolites.I \u2014 Antipurines.LONG: LEUCEMIES DES ADULTES l\u2019Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 quée font en sorte qu\u2019il nous est impossible de tirer des conclusions fermes d\u2019une forme quelconque de thérapie.Quoiqu'il en soit, les auteurs (1, 9, 12) semblent s\u2019entendre sur l\u2019emploi des transfusions sanguines, des antagonistes de métabolites, des hormones et des irradiations localisées dans la leucémie aiguë.Il n\u2019existe pas non plus de principes fondamentaux nous dirigeant, dans un cas particulier, à utiliser un traitement plutôt qu\u2019un autre.L'évaluation de la thérapeutique anti- leucémique moderne de l\u2019enfant a fait son apparition dans la littérature médicale dès 1950, (13, 19) et il est bien connu que les enfants réagissent beaucoup mieux que les adultes aux médicaments modernes.Fig.1 N=\u2014C\u2014 NH, N\u2014C\u2014SH | H\u2014C C\u2014N H\u2014C C\u2014N \\ CH | | 7 CH I, N\u2014-C\u2014NH N\u2014C\u2014 Adénine 6-M ercapto-purine (6-Aminopurine) .N =C\u2014 SH N=C\u2014ecl Lo | H-N \u2014 i 1 \u2014N H\u2014C C\u2014N | NS CH | | \\ CH Li 7 | 7 N \u2014C\u2014NH N\u2014C\u2014 NH Thioguanine 6-Chloropurine (6-Mercapto-2-Aminopurine) On sait que, dans la formule des acides nucléiques constituant le groupement prosthétique des nucléoprotéides, entrent des bases puriques (adénine, guanine) et pyrimidiques, (eytosine, uracile, thymine).On a essayé d\u2019entraver la synthèse des nucléoprotéides et, par suite, la croissance tumorale en administrant des analogues structuraux de ces bases susceptibles, pensait-on, de bloquer à un certain stade la succession des processus enzymatiques impliqués dans cette synthèse (20, 22).Les principaux composés expérimentés dans ce but et qui se sont montré utiles dans le traitement de la leucémie aiguë ont été la 6-mercaptopurine (6MP), la thioguanine et la 6-chloropurine (23, 25) (fig.1).Chez l\u2019enfant, les trois se sont montrés d\u2019égale valeur et, à la dose de 2.5 mg par kilo de poids, on a obtenu aucun ou très peu d'effets secondaires toxiques.La 6MP et la 6CP sont les 2 médicaments de choix utilisés chez l\u2019adulte ct sont aussi à à | i 4 J i li I i L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 peu près d\u2019égale valeur.La dose initiale de 6MP est administrée seule au début du traitement à moins que la condition du malade exige une thérapeutique plus ferme notamment, transfusions et stéroides, ou lorsqu\u2019il y a présence de purpura.Les premiers effets du médicament n\u2019apparaissent qu\u2019au bout de 2 à 8 semaines, bien que chez les malades où il existe une leucocytose marquée, le nombre.total des leucocytes peut décroître précipitamment après 4 à 5 jours de traitement seulement.Il est important de tenir les malades à une dose d'entretien de 6MP équivalente à la dose d'attaque, soit 100 mgm par 100 livres de poids environ, et il est souvent possible de maintenir cette dose pendant des mois sans provoquer d\u2019aplasie médullaire.Au début du traitement, étant donné la laucopénie possible secondaire au traitement par la 6MP, 1l est essentiel de suivre les malades par des formules sanguines complètes et quotidiennes.Au stade leucopénique thérapeutique, la 6MP est continuée au même dosage à condition que la moelle osseuse reste cellulaire.Certains auteurs (9), préconisent même une aspiration biopsique hebdomadaire de la moelle osseuse dans le but de connaître les effets de la 6MP sur la cellularité et d\u2019en ajuster la dose d\u2019une façon plus spécifique.Dans les cas où la réponse thérapeutique est minime et que la moelle reste hyperplasique, on pourra alors augmenter la dose de 6MP.En rémission, une formule sanguine complète hebdomadaire suffit à apprécier l\u2019effet de la médication.Au début du traitement, on assiste à une diminution du nombre des cellules blastiques du sang circulant ce qui reflète par le fait même une diminution de ces éléments des centres hémopoiétiques.Les normoblastes diminuent en nombre jusqu\u2019à disparaître du frottis sanguin.Dans la moelle osseuse, nous avons eu l\u2019occasion de noter certaines anomalies morphologiques des normoblastes.Ceux-ci présentent plutôt l\u2019aspect métamégaloblastique (mais non l\u2019aspect typique du mégaloblaste de l\u2019anémie de Biermer), phénomène aussi LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES 1429 décrit après l\u2019administration des antifoliques.Cette caractéristique morphologique disparaît après cessation de la médication.Le décompte leucocytaire tend à revenir à la normale et il sera même souvent leucopénique.La formule différentielle peut dans certains cas être normale.Les rémissions complètes sont cependant de courte durée, soit de 3 mois, bien qu\u2019on en rapporte de 13 mois (1, 4).En rechute, 1l est habituellement impossible de provoquer une autre rémission au moyen de la 6MP et ceci vaut pour les autres antipurines.Si la médication a été différée lors d\u2019une rémission, la 6MP peut encore parfois agir.A la dose de 2.5 mgm et plus par kilo par jour, la 6MP peut, chez l'adulte, provoquer de l\u2019anorexie, des nausées et des vomissements.On peut facilement amoindrir ces effets secondaires en fractionnant en trois la dose quotidienne, sinon il faudra cesser la médication.Sur la formule sanguine, les effets toxiques des antipurines se manifestent par une leucopénie (neutropénie) et une throm- bocytopénie.L'effet neutropénique peut aller jusqu\u2019à une agranulocytose aiguë et une aplasie totale des centres hémopoiétiques.Au cours du traitement nous avons pu observer avec Ellison et al (9) et Gosselin (26) l\u2019apparition d\u2019un ictère que nous n\u2019avons pu attribuer à la médication d\u2019une façon définitive \u201cfaute d\u2019examen post-mortem.Dans les cas d\u2019Ellison, l\u2019ictère était de type hépato-cellu- laire.Tout ce que nous venons d'écrire au sujet de la 6MP est le même pour la thiogua- nine et la 6CP, si ce n\u2019est que le dosage varie pour la 6CP.Cette dernière s\u2019administre per os à raison de 20 mgm par kilo par jour.Les résultats, les effets toxiques et les contrindi- cations en sont les mêmes.Jusqu\u2019à date à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, nous avons employé les antipurines que dans les cas de leucémies myéloïdes aiguës ou indifférenciées.Pour ce qui est des leucémies lymphoïdes aiguës, nous y reviendrons au chapitre des stéroïdes. 1430 II \u2014 Antifoliques.LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Fic.2 CO.H | N N A sm | \u2014\u2014 HC \u2014NH \u2014c0 \u2014 > \u2014NH\u2014CH,\u2014 | | | XxX #7 | CH, \u2014\u2014 CH, \u2014_ CO,H EN VV N On Acide folique (Acide ptéroylglutamique \u2014 PGA) CO.H N N a AA HCG NH \u2014CO \u2014Z SN\u2014CH,\u2014 | | | | NH\u201d VY.N | CH, \u2014 CH» a CO,H Amétoptérine (Méthotrexate, Acide 4-amino-N -méthylptéroylglutamique) L\u2019antifolique de choix actuel est le métho- trexate à cause de sa moindre toxicité et de sa manipulation relativement plus facile (fig.II).Il est actif per os et s\u2019administre à la dose initiale de 5 mgm par jour jusqu\u2019à rémission hématologique à moins d\u2019effets toxiques où alors le traitement est différé temporairement.III \u2014 Antagonistes de la glutamine.Fr6.O HH NH» J | On ajuste la dose d\u2019entretien d\u2019après la formule sanguine.Les réactions toxiques du mé- thotrexate sont les suivantes: 1) lésions ulcéreuses de la bouche et du tube digestif (ulcérations à pourtour érythémateux et à centre jaunâtre ou blanchâtre), 2) diarrhées, 3) hy- poplasie médullaire.H O | L | 0 H NH.O | | | HN\u2014C\u2014C\u2014C\u2014C\u2014C\u2014OH NC\u2014C\u20140O\u2014C\u2014C-C\u2014 CH\u2014OH pl | H H H Glutamine i 0 H H N.C \u2014C I H H Azasérine (O-Diazoacétyl-L-Sérine) H 6-Diazo-5-oxo-L-Norleucine (DON) Les antagonistes de la glutamine (fig.III) se sont expérimentaiement avérés des agents chimiques capables d\u2019inhiber la croissance de tumeurs solides et de leucémies chez les animaux (29, 31).L\u2019azasérine est le produit naturel isolé des filtrats de streptomyces et la 6-Diazo-5-oxo-L-Norleucine (DON) est l\u2019antagoniste de synthèse (32).Ces derniers composés employés seuls n\u2019ont aucune place encore dans la thérapeutique antileucémique humaine soit à cause de leur toxicité soit à cause de leur activité relative (33).Cependant, puisque les antimétabolites agissent à différents sites du métabolisme essentiel de L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 la cellule leucémique, il a semblé logique à certains auteurs d\u2019utiliser la 6MP associée à l\u2019azasérine ou au DON dans le traitement des leucémies aiguës de l'enfant et de l'adulte.Une critique sérieuse d\u2019un tel traitement reste encore à paraître.B \u2014 Hormones, ACTH, Cortisone et dérivés La thérapie hormonale trouve son indication dans les leucémies suraiguës de l\u2019adulte plus spécifiquement dans la leucémie lymphoïde aiguë.Ces hormones freinent fréquemment le processus leucémique et provoquent chez le malade un certain bien-être systémique.Elles sont toujours indiquées dans les cas de diathèses hémorragiques par thrombocytopénie souvent associées au processus leucémique aigu.Les rémissions sont cependant moins marquées chez l\u2019adulte que chez l'enfant et Fessas et al (34) et Rosenthal et al (35) ont même rapporté une aggravation des symptômes tant cliniques qu\u2019hématologiques des formes aiguës myéloïdes et monocytaires sous traitement aux stéroides.D\u2019autre part Hill et al (36), Dubois-Ferrière et al (37) ont rapporté des résultats très favorables obtenus à la suite de doses massives de stéroïdes.L\u2019ACTH est l\u2019hormone la plus active et se prescrit à raison de 20 à 50 mgm L.V.dans un soluté glucosé 5% goutte à goutte sur une période d\u2019au moins 8 heures.Nous préférons la voie I.V.à la voie I.M.pour les raisons suivantes: la voie I.M.provoque des hématomes aux endroits d\u2019injections à cause de la thrombocytopénie qui accompagne souvent la leucémie; la voie I.V.agit plus vite.Des stéroïdes à notre disposition, nous préférons le Méticorten à raison de 20 à 50 mgm et plus per os par jour en doses fractionnées.À ces doses, nous observons rarement un dési- quilibre électrolytique et les malades peuvent consommer une diète chlorurée de base, en proscrivant cependant la salière aux repas.Par contre, avec le Méticorten comme avec les autres stéroïdes, il existe toujours des possibilités d\u2019hypertension artérielle, de déséquilibre mental et d\u2019apparition de syndromes cushingoïdes.LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES 1431 Il ne semble pas exister aucun avantage à associer les hormones aux antimétabolites et la majorité des auteurs ne recommande cette combinaison que lorsqu\u2019il y a urgence thérapeutique ou encore lorsqu\u2019il existe du purpura associé ou non à une diathèse hémorragique.C \u2014 Radiothérapie La radiothérapie splénique ou hépatique, la téléroentgenthérapie ou l\u2019irradiation systémique au moyen du Ps, sont formellement con- trindiquées dans le traitement de la leucémie aigué.Au contraire, ces agents physiques semblent précipiter l\u2019évolution de la maladie.Dans certains cas cependant, notamment d\u2019adénopathies localisées ou de tumeurs locales comprimant soit le pharynx, la moelle épinière ou le cerveau, de petites doses locales de RX peuvent apporter un soulagement temporaire.De même, les douleurs articulaires ou osseuses de la leucémie aiguë répondent favorablement au traitement local par petites doses de rayons.IV \u2014 TRAITEMENT SPÉCIFIQUE DES LEUCÉMIES CHRONIQUES 1 \u2014 Leucémie myéloïde chromque Il existe deux formes thérapeutiques de la leucémie myéloïde chronique, la radiothérapie et la chimiothérapie.a) Radiothérapie L\u2019irradiation reste encore le traitement le plus efficace de la leucémie myéloide chronique et peut être soit localisé soit systémique.La radiothérapie localisée consiste en plusieurs champs spléniques alternant en champs antérieurs et postérieurs à raison de 50 à 100r par jour, jusqu\u2019à dose totale de 600r.Cette quantité de RX est habituellement suffisante pour provoquer une diminution du nombre des leucocytes, mais, dans certains cas, il faut en donner davantage.Il est d\u2019usage de maintenir le décompte leucocytaire au pourtour de 10,000 par mmô et certains auteurs recommandent de reprendre la thérapie si les leucocytes dépassent 20,000/mmê.D\u2019autre part, Osgood (38) emploie la téléroentgenthérapie ou le P3» d\u2019une façon espacée et régulière et il rapporte une 1432 survie de 4.8 ans pour 50% de ces malades à partir du moment où le diagnostic a pu être établi.Nous n\u2019avons jamais préconisé cette forme de thérapie.b) Chimiothérapie Arséme Lissauer (39) fut le premier à employer l\u2019arsénic en 1865.Il ne fait plus cependant partie de l\u2019arsénal thérapeutique moderne à cause de ses effets toxiques et vu le fait qu'il est de beaucoup inférieur aux autres agents chimiques actuellement à notre disposition.Uréthane (carbamate d\u2019éthyl) Ce produit fut popularisé par Paterson et al (40) en 1946.Comme l\u2019arsénie, ce dernier produit n\u2019a pu prouver sa supériorité sur les radiations et, à cause de son efficacité relative et ses complications, on l\u2019emploie rarement en chimiothérapie moderne.Agents radiomimétiques Ces derniers sont des poisons mitotiques ou mitoclasiques et ils exercent sur les cellules des effets toxiques (blocage des mitoses, rupture de chromosomes, dépolymérisation des LONG: LEUCEMIES DES ADULTES 1.Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 par certaines de leurs modalités, ceux des RX et des radiations émises par les corps radioactifs, d\u2019où le nom de composés radiomimé- tiques.Les composés qui promettent le plus dans le traitement des leucémies et des lymphomes sont ceux qui possèdent un groupement « al- kyle ».Ils sont de deux ordres: les moutardes azotées et les esters disulfoniques.Moutardes azotées Plusieurs dérivés de l\u2019hypérite ont été employés dans la chimiothérapie anti-cancéreuse et le mustargen fut le premier introduit par Gilman et al (41) et Goodman et al (42) (fig.TV).Dans le cas de la méthyl-bis-amine, la dose utilisée est en général de 0.1 mg.par kilo par jour répétée 4 ou 5 jours consécutifs ou de 0.2 à 0.25 mg.par kilo répétée 2 jours consécutifs.Après dissolution extemporanée dans un soluté physiologique salé à la concentration de 1 mgm/ce, on procède à l'injection tubaire du goutte à goutte intra-veineux de soluté physiologique salé.Les nausées et les vomissements qui accompagnent presque constamment l\u2019injection de mustargen peuvent être grande- nucléoprotéides, Cross-linking.) rappelant, ment soulagés par I'injection intra-musculaire eq Fra.4 CH:CH:C1 - / CH:CH:CI1 S CH; \u2014N Q CH,CH,CI CH,CH,Cl Sulfure d\u2019éthyle dichloré Méthyl-bis(b chloroéthyl)amine (ypérite) (N,H, mustargen) (Moutarde azotée) CH» CH, | > M\u2014ec /\\ \u2014CN { $ CH, CH, NA CN Hoe ZN CH, Triéthylène mélamine (TEM) 2, 4, 6,-triéthylènimino-s-triazène CI CHCH ___ PS > N g > (CH) CO.H CI CH.CH> \u2014 Chloroambucil, CB 1348 p-di(b-choroéthyle)-d-acide aminophénylbutyrique L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 de 25 mgm de chlorpromazine une demi-heure avant et deux à trois heures après traitement.On ne peut considérer la reprise d\u2019une telle médication que six semaines après un dernier traitement.À cause des effets toxiques (diarrhée et vu- missements, anémie, leucopénie et thrombo- cytopénie) et inconvénients d\u2019administration, le mustargen n\u2019a pas semblé stimuler l\u2019intérêt des thérapeutes.Il fut vite remplacé par le TEM (43, 44), composé synthétique renfermant trois radicaux N \u201d CH, et qui a le grand CH» avantage d\u2019agir per os tout en provoquant beaucoup moins de nausées et vomissements.Cette substance se présente sous forme de comprimés de 5 mgm et s\u2019administre per os à raison de 2.5 mgm par jour.On recommande 20 à 40 mgm pour un traitement complet de 3 à 5 semaines.L'action du TEM est impré- CH; \u2014 CH, \u2014 0 \u201480: \u2014 +- | = NA N CH, \u2014 CH, \u2014 0 \u2014 S0, se montrèrent beaucoup moins nocifs pour la moelle osseuse que les corps de la série des moutardes.À la suite de ces observations, les LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES 1433 visible et il peut causer une aplasie fatale de la moelle osseuse chez des individus plus sensibles.On doit suivre très attentivement par des examens hématologiques rapprochés les malades soumis à ce genre de traitement en vue de prévenir tout effet irréversible et néfaste.Parmi les autres moutardes azotées prescrites au cours du traitement de la leucémie myéloide chronique, il existe bien la trie- thylène phosphoramide (TEPA) (45) et la triéthylène thiophosphoramide (Thio TEPA) (46).Ces deux derniers produits sont sans intérêt particulier et possèdent à peu près les mêmes propriétés que le mustargen et le TEM.Esters disulfoniques Les esters disulfoniques ont manifesté des effets inhibiteurs sur la croissance des tumeurs animales (sarcome de Walker du rat) (47).Les composés du type: / NSCH.Cees Z NCH, auteurs expérimentèrent avec des substances à molécules beaucoup plus simples, répondant à la formule générale: CHz \u2014 SO \u2014 O \u2014 (CHa)n \u2014 O \u2014 SO, \u2014 CHz où 7 variait de 2 a 10.Le composé qui chez l\u2019homme a pu diminuer d\u2019une façon maxima le taux des granulocytes sanguins tout en influençant beaucoup moins que les moutardes les lymphocytes et les plaquettes était celui où n \u2014 4.C\u2019est done le di- O méthyl sulfonyl oxybutane ou myléran qui a fourni a Galton (48) les résultats les plus favorables en clinique humaine (amélioration des symptômes et de l\u2019état général, augmentation du taux de l\u2019hémoglobine et diminution de celui des granulocytes, diminution du volume de la rate, ete.).O 172 142 CH; \u2014S\u2014 0 \u2014 (CH, \u2014 CH5)4,\u2014 O\u2014S \u2014 CH Myléran (G.T.41) 1, 4-diméthane sulfonyl oxybutane D'après les nombreux rapports des différentes cliniques tant européennes qu\u2019américaines, le myléran, parmi tous les agents ra- diomimétiques, semble la drogue de choix utilisée au cours du traitement de la leucémie inyéloïde chronique.Il est administré per os sous forme de comprimés de 2 mgm à des doses journalières de 6 à 8 mgm et plus.On contrôle les effets du médicament par des cytologies et des numérations hebdomadaires des plaquettes 1434 sanguines et l\u2019on ajuste la dose quotidienne d\u2019après la chute des granulocytes.Certains auteurs cessent temporairement la médication lorsque le décompte des leucocytes atteint le niveau de 15,000 par mmê.D\u2019après notre expérience, il nous semble plus logique de maintenir le malade à des doses d\u2019entretien variant de 2 mg trois fois par semaine à 2 mg par jour, jusqu\u2019à ce que le malade développe de la résistance au médicament.Une numération globulaire ainsi que des plaquettes sanguines toutes les deux ou trois semaines sont indispensables afin d\u2019ajuster la dose thérapeutique et prévenir l\u2019aplasie possible de la moelle osseuse.Dans les cas de résistance médicamenteuse ou d\u2019exacerbation leucémique, il faut recourir aux antimétabolites et celui qui a été le plus employé est encore la 6MP.La dose est identique à celle prescrite dans la leucémie aiguë et doit être maintenue jusqu\u2019à rémission et après rémission si elle survient.Les rémissions sont malheureusement de courte durée dans ces cas.Colcémide Il nous reste qu\u2019à dire quelques mots de la colcémide, poison mitotique ayant la propriété de stopper les mitoses au stade de la métaphase par inhibition de la formation du fuseau.La colcémide, bien que 50 fois moins toxique que la colchicine, provoque quand même des troubles gastro-intestinaux: Elle fut introduite en chimiothérapie antileucémique (myéloïde) par Moeschlin (49) et n\u2019offre aucune supériorité sur le myléran.L\u2019auteur lui- même (50) suggère son utilisation qu\u2019à la phase terminale de la maladie ou dans les exacerbations de la forme chronique.La col- cémide s\u2019administre per os à la dose initiale de quatre à 10 mgm par jour, jusqu\u2019à ce que le décompte leucocytaire atteigne un niveau de 30,000/mm3, arrêt temporaire de la médication pour 3 à 4 jours et par la suite reprise à la dose d\u2019entretien qui est habituellement le tiers de la dose initiale.2 \u2014 Leucémie lymphoïde chronique La leucémie lymphoïde chronique présente une évolution plutôt fantaisiste et peut être LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 asymptomatique pour plusieurs années surtout chez les gens âgés.Tous les hématologistes sont d\u2019accord pour traiter par le mépris toute leucémie lymphoïde chronique qui n\u2019a comme symptomatologie qu\u2019une leucocytose élevée.On pourrait suivre attentivement ces malades pendant plusieurs années avant qu\u2019ils manifestent des troubles sérieux justifiant une forme quelconque de thérapie.Lorsqu\u2019il y a indication thérapeutique notamment, adénopathie importante ou progressive, hépato-splé- nomégalie grade III, anémie et thrombocyto- pénie, nous avons le choix entre les radiations, les corps radiomimétiques et les hormones.Les radiations localisées à la rate, au foie ou aux masses ganglionnaires restent encore le traitement d\u2019attaque de choix.Le tissu lymphoide néoplasique est trés sensible aux RX et il s\u2019en suivra une régression marquée des masses tumorales en même temps que le décompte leucocytaire tendra à revenir à la normale et que l\u2019état général s\u2019améliorera.Cette forme de thérapie est faite avec le concours d\u2019un radiothérapeute compétent mais elle doit rester sous le contrôle de l\u2019hématologiste ou de l\u2019interniste.Lorsque la maladie est d\u2019emblée généralisée avec association d\u2019anémie progressive et de thrombocytopénie, il faut recourir à d\u2019autres modalités thérapeutiques.Bien que la téléroentgenthérapie ou le phosphore radio-actif aient semblé produire de bons résultats dans cette maladie, nous ne les avons jamais préconisés puisque nous leur préférons les radiomimétiques.Le TEM a été employé pendant plusieurs années avant apparition du chlorambucil, dernière drogue du groupe des moutardes.Le chlorambucil (acide .p-dichloro-éthylamine- phénylbutirique) a remplacé avantageusement les autres corps chimiques de ce dernier groupe.Galton (51) fut le premier à l\u2019introduire dans la thérapeutique antileucémique.Il possède une tolérance beaucoup plus grande et présente une plus grande spécificité pour le tissu lymphoide.La dose habituelle d'attaque est de 0.1 à 0.2 mgm par kilo/jour, jusqu\u2019au retour du décompte leucocytaire aux environs de 20000/mm3.Une dose d\u2019entretien de 2 L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 mgm/jour suffit habituellement pour maintenir la formule sanguine au voisinage de la normale.Quelques-uns de nos malades ont vu régresser leurs adénopathies, hépato-splénomégalies à cette dose d\u2019entretien de plus d\u2019un an.Leur état général est suffisamment florissant au point de vaquer à leurs occupations habituelles.Cette série de malade n\u2019est cependant pas assez grande pour pouvoir en tirer des conclusions définitives.La leucémie lymphoïde chronique s\u2019accompagne souvent d\u2019anémie hémolytique et de thrombocytopénie.Dans ces derniers cas il est d\u2019usage d\u2019associer à la chimiothérapie un trail- tement hormonal.Nous prescrivons ordinairement le méticorten a raison de 10 mgm aux 8 heures comme dose initiale pour diminuer graduellement selon la régression symptomatique pour atteindre une dose d\u2019entretien de 5 mgm aux 8 ou 12 heures.Si l\u2019hormonothérapie ne peut contrôler l\u2019hémolyse, il est parfois justifié de considérer la splénectomie dans l\u2019espoir de subjuguer les phénomènes d\u2019hyper- splénisme.V \u2014 THÉRAPEUTIQUE DE SOUTIEN DES LEUCÉMIES Les succès relatifs obtenus par la thérapeutique spécifique moderne des leucémies ne peuvent être attribués qu\u2019à eux seuls.Sans l\u2019apport d\u2019une thérapeutique de soutien, il serait impossible aux médecins de procurer à leurs leucémiques un certain confort pour la période de survie qui leur reste, en particulier pour les leucémies aiguës réfractaires à la médication spécifique.Il est essentiel de reconnaître toute indication de traitement général lorsqu\u2019elle se présente puisque souvent c\u2019est elle qui procurera le bien-être aux malades et contribuera dans une grande part à sa survie.Tout leucémique doit recevoir des transfusions sanguines à un temps donné de sa maladie, surtout à la phase terminale où les centres hémopoiétiques sont totalement envahis par le processus leucémique ou soit encore qu\u2019il s\u2019agisse de leucémie aiguë.Nous LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES 1435 croyons opportun d\u2019énumérer les critères sur lesquels se base Bethell (8) pour prescrire des transfusions.1 \u2014 Augmenter le taux d\u2019hémoglobine des malades critiquement anémiques au début d\u2019un traitement spécifique.2 \u2014 Maintenir un taux d\u2019hémoglobine suffisamment confortable pour minimiser ou prévenir les symptômes angineux des insuffisants coronariens.à \u2014 Remplacer le sang perdu par spoliation et contrôler les hémorragies.On recommande comme mesure d\u2019urgence, dans les cas de thrombocytopénie par hypersplénisme ou d\u2019hémorragies locales, des transfusions de sang frais ou de plaquettes sanguines.4 \u2014 Lorsqu\u2019il existe en méme temps une anémie hémolytique en attendant l\u2019action du traitement spécifique (stéroïdes, splénecto- mie).5 \u2014 Corriger partiellement une anémie qui serait secondaire aux radiations ou aux corps chimiques.6 \u2014 Maintenir, chez les leucémiques chroniques, un taux d\u2019hémoglobine confortable, ie.entre 7 et 10 gm%.L'usage judicieux des antibiotiques est d\u2019importance capitale pour ces malades où la résistance naturelle à l'infection est fortement amoindrie.Aux premiers signes d'infection systémique, il est sage d\u2019administrer, après culture et antibiogramme, de la pénicilline et streptomycine.Par la suite, on prescrira l\u2019antibiotique spécifique déterminé par l\u2019antibio- gramme.La fièvre seule est loin d\u2019être une indication formelle au traitement par les antibiotiques.Bien au contraire, le médecin doit se guider sur son examen clinique et sur les examens bactériologiques pour prescrire les antibiotiques.Puisque ces malades sont beaucoup plus fragiles, toute intervention chirurgicale, même mineure, présente pour eux un risque d\u2019infection.On recommande donc dans ces cas l\u2019usage prophylactique d\u2019un an- tiblotique à large spectre associé à la pénicilline. 1436 LONG: LEUCÉMIES DES ADULTES VI \u2014 Résumé et conclusion.Les rapports récents sur la leucémie indiqueraient un accroissement du % des cas de nos jours (1).La leucémie aiguë survient surtout à la 1ère décade de la vie et après 60 ans.La leucémie myéloïde chronique est plus fréquente chez le jeune adulte et à l\u2019âge moyen, tandis que la leucémie lymphoïde chronique semble le partage des gens passés 60 ans.D'étiologie encore inconnue, elle est toujours fatale.Le but du traitement antileucémique n\u2019est donc pas de guérir le malade, mais bien de lui procurer pendant sa survie les moyens d'être encore utile à lui, à sa famille et à la société.Il ne faut jamais condamner un leucémique avant d\u2019avoir essayé une forme quelconque de thérapie spécifique et adéquate.Les radiations restent encore le traitement d'attaque des leucémies chroniques bien que la chimiothérapie s\u2019impose de plus en plus comme modalité thérapeutique.L'évolution de la leucémie myéloïde chronique semble au moins aussi favorablement influencée par le myléran que par les radiations et ne requiert pas une installation aussi coûteuse qu\u2019un département de radiothérapie ou de radio-iso- topes.Le chlorambueil, jusqu\u2019à date nous a fourni des résultats encourageants et mérite une étude plus approfondie avant de tirer des conclusions définitives de sa valeur thérapeutique exacte.Les résultats thérapeutiques sont moins satisfaisants dans la leucémie aiguë.Les anti- purines sont, indiquées dans la leucémie myé- loïde aiguë de l\u2019adulte tandis que les antifo- liques, produisent des rémissions plus nettes et soutenues chez l\u2019enfant.L\u2019'ACTH, la cortisone et le méticorten voient leur indication dans la leucémie lymphoïde aiguë de l\u2019adulte et dans les cas qui présentent soit un état général piteux, soit des phénomènes d\u2019hypersplénisme, anémie hémo- tytique, thrombocytopénie, purpura avec ou sans hémorragie.La splénectomie peut devenir une mesure d\u2019urgence dans les cas d\u2019hyper- splénisme réfractaires au traitement par les stéroïdes.\" Union M{d.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Summary Recent reports on leukemia would indicate an Increase in percentage in the incidence of the disease.Acute leukemia occurs particularly in the first decade of life and after sixty.Chronic myeloid leukemia is more frequent in the young adult and in middle age, while chronic lymphoid leukemia rarely occurs before sixty years of age.Of unknown etiology, the disease, in all its forms, is always fatal.The aim of the treatment is not so much to cure the patient but to maintain him in a useful and painless existence.One must never condemn a patient before having tried appropriate therapy.Irradiation is still preferred even though chemotherapy is becoming more and more important.The evolution of chronie myeloid leukemia seems to be as well controlled by myleran as by irradiation and does not require costly rediother- apeutie installations.Up to the present, chloram- bucil has given us encouraging results and must be studied further before its usefulness ean be accurately appreciated.Therapeutic results are less satisfactory in acute leukemia.Antipurines are indicated in the treatment of acute myeloid leukemia of the adult while anti- folics bring about a more clear-cut and maintained remission in the child.ACTH, cortisone and meticorten have their application in the treatment of acute lymphoid leukemia of the adult or in cases where the general state is poor such as in hypersplenic phenomena, hemolytic anemia, thrombocytopenia, purpura associated or not with hemorrhages.In hypersplenic cases, refractory to steroidal treatment, splenectomy may be definitely indicated.BIBLIOGRAPHIE (1) J.H.BURCHENAL: The leukemia.D.M.3: 38.1958.(2) R.R.ELLISON: Management of acute leukemia in adults.Med.Clin.N.A., p.743 (mai) 1956.(3) E.E.OSGOOD et A.J.SEAMAN: Treatment of chronic leukemia.Radiology, 64: 373, 1955.(4) H.TIVEY : The prognosis for survival in chronic granulocytic and lymphatic leukemia.Am.J.Roentgen.72: 68.1954.(5) D.A.G.GALTON et al: Busulphan (Myl- eran): Summary of clinical work, in comparative clinical and biological effects of alkylating agents.Ann.N.Y.Acad.Sc, 9: 967.1958.(6) Third, Fourth and Fifth reports of the Committee for clarification of the 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TRAITEMENT DU CANCER PAR LES RADIATIONS Yvan METHOT, Radiologiste, Service de Radiologie, Section Radiothérapie, Hôpital Notre-Dame (Montréal).Les radiations qui ont le pouvoir de ralentir la croissance des tissus tumoraux, ont, jusqu\u2019ici, presque toujours, été employées à titre palliatif seulement.Du fait qu\u2019elles peuvent soulager la douleur, diminuer les ulcérations malignes et améliorer l\u2019état de vie de certains patients, on a trop oublié leur rôle le plus important: la guérison des tumeurs malignes.Lorsqu\u2019elles sont employées adéquatement, en parfaite union avec les autres disciplines médicales, elles réussissent à apporter la guérison dans 30 à 50% de tous les cas traités (1).L\u2019action des radiations se manifeste par la destruction des cellules malignes tout en respectant le plus possible les cellules saines avoisinantes, car les cellules sont d\u2019autant plus sensibles aux radiations que leur devenir karyokinétique est plus grand.En plus de ce facteur de plus ou moins grande sensibilité, de telle ou telle variété de cellules, il existe un ensemble d\u2019autres facteurs qui feront qu\u2019une tumeur maligne sera non seulement radiosen- sible mais aussi radiocurable.Ainsi la vascularisation d\u2019une lésion, son degré d\u2019oxygénation, sa proximité avec un organe vital ou sa situation dans cet organe, feront qu\u2019un patient sera guéri d\u2019une tumeur maligne ou qu\u2019il aura sa vie prolongée.Il existe donc des facteurs cellulaires, tissulaires et organiques individuels, étroitement unis, qui joueront en faveur d\u2019un résultat de guérison ou d\u2019échec.La réponse d\u2019une tumeur maligne aux radiations variera en plus suivant sa localisation.Un cancer de la peau sera beaucoup plus facile à guérir qu\u2019un cancer du cerveau.L\u2019environnement de la tumeur est différent et de plus son évolution peut être facilement perçue à l\u2019oeil, tandis que chez l\u2019autre, elle ne peut l\u2019être que par des moyens indirects.Une lésion maligne aura un pronostic plus ou moins mauvais, suivant qu\u2019elle aura donné des métastases locales, régionales ou à distance.Une réponse favorable des tumeurs malignes aux radiations peut aussi dépendre de l\u2019esprit du médecin traitant.Il est nécessaire que celui-ci comprenne l'importance pour le malade d\u2019avoir l\u2019opinion d\u2019une équipe, qui variera suivant la tumeur à traiter.Ainsi pour toutes lésions de la « tête et du cou », ce travail nécessite la collaboration continue de l\u2019oto-rhino-laryngologiste, du pathologiste et du radiothérapeute; autrement on s\u2019expose, déformé par sa propre spécialité, à ne traiter le malade que par son seul moyen de travail.Certaines lésions guérissent mieux par la chirurgie que par les radiations ou vice versa.Il ne peut être question d\u2019essayer et de voir ce que va donner un mode de traitement \u2014 1l faut que le premier mode soit le bon.Dans le traitement par la chirurgie du cancer localisé, il ne peut être question de demi-mesure.Ainsi le traitement par les radiations doit-il être extirpateur; son but étant de détruire et non pas de temporiser avec les cellules malignes.Il existe donc trois groupes de patients qui peuvent bénéficier de la radiothérapie: 1) le malade atteint d\u2019une lésion maligne, considérée antérieurement comme incurable et qui maintenant peut être tout à fait contrôlée.2) celui qui vient d\u2019être opéré pour une tumeur maligne et pour lequel les radiations seront un complément de l\u2019acte chirurgical.3) le malade auquel les radiations sont données dans le but de le soulager de douleurs, d\u2019ulcérations, de compression, etc.Nous verrons donc suivant chaque système l\u2019apport de la radiothérapie.Ce moyen de traiter les malades donne-t-il les résultats escomptés dans certains milieux ou n\u2019apporte- t-il que des troubles surajoutés à la lésion tumorale?Les tumeurs nerveuses étant en grande partie des tumeurs assez différentiées (astro- cytômes - gliômes), les radiations seront sur- 1440 tout utilisées dans le traitement des médullo- blastômes et des épendymômes.Dans ces derniers cas, le résultat apportera une guérison de longue durée si tout le système nerveux central est traité (44% survie de 5 ans) (1).Les malades atteints de glioblastômes qui n\u2019ont pu être enlevés en totalité par la chirurgie, pourront aussi recevoir des radiations; cependant le résultat n\u2019est pas aussi bon que dans les tumeurs moins différentiées.Le traitement des tumeurs malignes du massif facial (sinus maxillaires, cellules eth- moïdales, fosses nasales, du palais et des alvéoles) qui donnait un résultat de 34 à 35% de survie de 5 ans, est maintenant passé à environ 50% de survie de 5 ans (2).Cette amélioration est due à l\u2019association de la chirurgie et de la radiothérapie.Dans la majorité des cas il est préférable de faire précéder les radiations par la chirurgie; ainsi dans les épithéliomas du sinus maxillaire, il est possible de voir la profondeur de la tumeur et d\u2019en observer la guérison.Dans les formes atypiques et les lÏymphômes, il arrivera que les radiations devront précéder la chirurgie.Ici se révèle essentiel le véritable travail d\u2019équipe, qui seul peut apporter des résultats vraiment valables, car l\u2019une et l\u2019autre discipline employée isolément est loin d\u2019être aussi efficace.Il est entendu que la radiothérapie devra être d\u2019aussi bonne qualité que la chirurgie.Pour les lésions à forte atypie cellulaire de la cavité buccopharyngée, le premier traitement est donné par les radiations.Un appareil à haut voltage est de beaucoup préférable à l\u2019appareil de 250Kv, car il est impossible avec ce dernier de donner une dose suffisante pour stériliser la lésion sans causer de déboires aux malades.Pour ces tumeurs prises au début, la guérison est de 490% de survie de 5 ans (1).Les formes différentiées seront traitées par la chirurgie.Les traitements chirurgicaux ou radiothérapiques devront être immédiatement suivis d\u2019une dissection radicale des ganglions du cou, du côté concerné, car la politique du « walt and see » n\u2019est à mon avis jamais justifiable.METHOT: RADIOTHÉRAPIE DU CANCER L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Les tumeurs malignes de l\u2019oeil d\u2019origine lymphoide sont les plus fréquentes et doivent Ctre traitées par les radiations.Le résultat de 5 ans de survie est d'environ 75% (3).Si possib!e, les rhabdomyo-sarcômes seront traités par la radiothérapie suivie de chirurgie, car malgré leur forte radio-sensibilité ils ont tendance à récidiver.Pour les tumeurs mixtes de l'oeil, l\u2019une ou l\u2019autre variété de traitement est bonne car leur évolution est tellement longue que le taux de survie s\u2019évalue en décade.La radiothérapie est utilisée pour les tumeurs intra-oculaires s\u2019il existe une récidive à l\u2019endroit de l\u2019oeil excisé ou si l\u2019autre oeil devient atteint par le même processus néoplasique.Le devenir des tumeurs malignes du laryn- go-pharynx (épi larynx, sinus pyriforme, épi oesophage, paroi latérale et postérieure du pharynx) est mauvais.De 417 malades traités par raxons-X pour des lésions du laryngo- pharynx, Lederman ne rapporte que 13% de survie de 5 ans (4).Ce cinq ans de survie ne devient plus que de 9% pour les tumeurs post-cricoïdiennes (5).Les radiations n\u2019y ont donc leur place que dans le traitement postopératoire.De cette façon Ledoux-Robert et Ennuyer ont réussi à obtenir 35% de survie de 5 ans.Les radiations et la chirurgie donnent des résultats égaux dans le traitement des tumeurs malignes du larynx intrinsèque.L\u2019un n\u2019a sur l\u2019autre que l\u2019avantage de permettre de conserver l\u2019organe de la phonation.Les radiations dans les tumeurs malignes du tiers moyen de l\u2019oesophage, donnent une amélioration de quelques mois.Toutefois dans certains cas définis, la chirurgie et les radiations ont permis une survie de 5 ans de 7.7% (6).S\u2019il n\u2019existe pas de métastase aux organes du voisinage, la chirurgie doit être préférée dans le tiers inférieur.Pour le reste du tube digestif les radiations n\u2019ont pratiquement pas leur place, sauf dans les tumeurs à type lymphoïde (66% survie de 5 ans) (7).Toutefois, lorsqu\u2019un malade atteint d\u2019un néoplasme malin du rectum ne peut être opéré pour des raisons médicales, il est possible de CS pas L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 lui apporter une période de bien-être assez longue et même quelquefois la guérison.Ainsl I.G.Williams a obtenu une survie de 5 ans de 5% (8).La premiére place est a la chirurgie dans les tumeurs malignes des voies respiratoires.On utilise les radiations pré-opératoires dans les formes atypiques (grains d\u2019avoine, spino très indifférentié), pour augmenter la survie de 5 ans apportée par la résection chirurgicale.De plus on emploie certains isotopes radioactifs (Au 198, Ta 182, Ir 90) soit pour détruire les ganglions néoplasiques non réséqua- bles, soit pour implantation interstitielle à thorax ouvert.Le premier traitement des lymphomes doit être par la radiothérapie.Celle-ci est indiquée après exérèse-biopsie dans les formes locale et régionale.L\u2019amélioration clinique obtenue est de longue durée.Ainsi, Peters rapporte une survie de 5 ans de 58% dans les stades I et de 35% dans les stades II pour la maladie de Hodgkin (9).Dans les formes généralisées, les radiomimétiques tel le HN2 ou certains radioisotopes comme le P 32, l\u2019Au 198, donnent des améliorations plus rapides bien que de courte durée.Les leucémies myéloïdes et lymphoïdes chroniques réagissent d\u2019une façon presqu'identique à la radiothérapie (radiothérapie externe, P 32, Au 198).La radiothérapie dans ces cas de lymphômes, de leucémies, ne pouvant pas malheureusement guérir les patients, réussit cependant à les maintenir dans un état de vie relativement normal.Les épithéliomas vulvaires qui dépassent plus de 2 cms.de diamètre, doivent être traités par vulvectomie suivie d\u2019une dissection des ganglions inguinaux.Les formes indifféren- tiées des épithéliomas du vagin peuvent être traitées par les radiations au moyen de sonde endo-vaginale et par les radiations externes sur les lymphatiques de drainage (46.29% survie de 5 ans) (10).Les épithéliomas confinés au col utérin (Stade I) sont guéris en grand nombre par les radiations (83.8% survie de 5 ans) (13).Les résultats diminuent quelque peu mais de- METHOT: RADIOTHÉRAPIE DU CANCER 1441 meurent quand même assez bons dans le Stade II, alors que la lésion s\u2019étend aux culs-de- sacs et aux paramètres (64% survie de 5 ans) (11).Pour tous les cas traités, la survie de 5 ans est de 48.5% (12).Le traitement bien dirigé, fait en étroite collaboration entre le gynécologue et le radiothérapeute, ne donne presque pas de séquelle.Les fistules vésico- recto-vaginales causées par le radium sont pour la plupart dues à une mauvaise technique.Cependant les formes prouvées radio- résistantes par les frottis vaginaux après une première application de radium, doivent être opérées.La thérapie donnée uniquement dans le vagin et l\u2019utérus est aussi dangereuse qu\u2019une hystérectomie simple.Il faut de toute nécessité lui associer la radiothérapie externe, de préférence à haut voltage (Co.60).Elle seule peut donner assez de radiations pour détruire les cellules néoplasiques siégeant dans les ganglions des paramètres et de la région lombo- aortique.On emploie les radiations par voie endo- utérine comme temps préparatoire à la chirurgie dans l\u2019épithélioma du corps utérin.Les radiations externes sont associées à cette radiothérapie interne dans les cas où la patiente ne peut être opérée.Aussi il a été possible d\u2019obtenir par des applications répétées de radium, une survie de 5 ans de 80% (13).Le pourcentage de guérison sera augmenté dans l\u2019épithélioma de l\u2019ovaire, si après l\u2019opération les radiations sont ajoutées, soit par voie externe ou interne.Si, au moment de l\u2019intervention, l\u2019existence de cellules néoplasiques est démontrée par le lavage péritonéal, on peut utiliser l\u2019or colloïdal radioactif dans les 5 à 10 jours qui suivent l'intervention (14).On espère ainsi augmenter la proportion de guérison.Dans les tumeurs malignes limitées au sein, sans adénopathie ni adhérence aux plans profonds (Stade I) et dans les tumeurs avec ganglions axillaires non fixés aux plans profonds (Stade II), le premier traitement est chirurgical et consiste habituellement en une mastectomie simple suivie de radiothérapie sur les aires ganglionnaires avoisinant le sein 1442 (chaîne mammaire interne, chaîne axillaire et chaîne susclaviculaire).Il a été démontré par Wyatt et Everett, que 33% (15) des patientes atteintes d\u2019un cancer du sein ont des métastases dans la chaîne mammaire interne.C\u2019est pourquoi la mastectomie radicale type Hal- stead ne peut tenter la guérison que d\u2019une patiente sur trois.De même les radiations données aux doses de 1000 à 2000 r.en quelques semaines, ne peuvent en aucune façon aider à la survie des malades.Ces procédés ne sont que des demi-mesures et expliquent facilement ces tentatives de chirurgie extensive, nommées mastectomie su- per-radicale.McWhirter a démontré que la mastectomie simple suivie immédiatement d\u2019une radiothérapie intensive donne des résultats tels, qu\u2019on doit les considérer sans préjugé.(42.9% survie de 5 ans) (16).Dans les Stades III où la chirurgie curative ne peut être tentée, les radiations doivent être données dans un but curatif.(21% survie de 5 ans) (25).Le Stade IV relève de la radiothérapie palliative quoique on obtienne une survie de 5 ans de 8% (25).La principale indication de la radiothérapie dans les tumeurs du système urinaire est dans les tumeurs de Wilms et les tumeurs de la vessie.Les tumeurs de Wilms répondent bien à la radiation et il est possible de cette façon d'augmenter la survie des petits patients atteints de cette forme de cancer.Lorsque l\u2019extirpation chirurgicale est associée à l\u2019utilisation des radiations, la survie de 5 ans s\u2019élève à 23% (17).Les cancers superficiels récidivants de la muqueuse vésicale sont le mieux traités par une nouvelle électro-coagulation suivie d\u2019une implantation interstitielle de substances radioactives (or radioactif en grains, Tantalum en « bobby pin »).De cette façon D.M.Wallace a obtenu une survie de 5 ans de 69%.Lorsqu'il y avait invasion du muscle de la vessie, son résultat de 6 ans est passé à 50% (18).Dans les formes plus avancées (Stade III) où il ne reste plus d\u2019autre alternative pour le patient que la cystectomie totale, il est reconnu par Wallace que la radiothérapie METHOT: RADIOTHERAPIE DU CANCER L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 par voie externe et interne peut être utilisée.De cette façon on évite la transplantation des uretères et on donne au patient une chance de survie plus confortable.Les survies sont plus longues et plus nombreuses dans l\u2019épithélioma de la verge traité par chirurgie que par les radiations.Cependant ces dernières sont utilisées si le patient refuse l\u2019amputation.Les meilleurs succès obtenus par les radiations sont dans le traitement des séminômes et des tératômes du testicule.Après résection du testicule intéressé par la tumeur, les radiations sont données sur toutes les aires ganglionnaires, des deux aines jusqu\u2019aux creux sus-claviculaires.Ces deux variétés de tumeurs malignes, qui, il y a quelques années, devaient de toute nécessité causer à brève échéance la mort du malade, disparaissent maintenant dans une proportion allant de 92 à 28% (19).Dans le séminôme Stade I, la survie de dix ans est de 92% tandis qu\u2019elle est de 73% dans le téra- tôme (20).Même lorsque le malade est atteint, en plus, de métastases pulmonaires, il a été possible d\u2019obtenir une survie de 5 ans de 28% (1).Il n\u2019y a que très peu de cancers osseux qui peuvent être traités avantageusement par les radiations.Le réticulo-sarcôme primaire à l\u2019os répond assez bien au traitement, puisque 40 à 50% peuvent avoir une survie de 5 ans (21).De même les radiations dans la tumeur d\u2019Ewing, peuvent donner jusqu\u2019à 18% de survie de 5 ans (22).Seule la glande thyroïde parmi les glandes endocrines peut bénéficier des traitements par la radiothérapie.De toute nécessité la chirurgie doit intervenir la première, suivie de radiations sur les aires ganglionnaires tributaires de la glande.Cette radiation se donne presque toujours par voie externe sauf lorsque la captation à l\u2019iode 131 est très forte, cependant à peine 6% des métastases des tumeurs malignes de la thyroïde captent assez d\u2019iode radioactif pour être traitées de cette façon.Les radiations sont presque toujours utili- L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 sées dans le traitement des tumeurs malignes de la peau.Les guérisons ici sont spectaculaires \u2014 c\u2019est une radiothérapie relativement facile à faire et qui ne donne au patient que quelques troubles passagers.Malheureusement il existe tout un groupe de patients qui ne peuvent bénéficier d\u2019un traitement curatif par les radiations.Ce sont ceux qui atteints d\u2019une tumeur maligne n\u2019ayant pu être enlevée en partie ou en totalité par la chirurgie, ne possèdent aucune chance de curabilité par les radiations vue la situation, l\u2019extension et la variété histologique de cette tumeur.Cependant les radiations apportent une période de confort en amoindrissant les symptômes de compression ou d\u2019envahissement.Il arrive souvent qu\u2019une bonne partie de ces patients avec néoplasmes malins inopérables ne reçoivent pas les meilleurs traitements médicaux.Doit-on faire entrer comme facteurs de cet état de chose le pessimisme du médecin traitant ou l\u2019indifférence assez générale envers les problèmes de gériatrie et du cancer avancé?Sauf dans la phase terminale de quelques tumeurs du cerveau, de la face, du rectum, du col utérin, de la vulve, de la vessie, la douleur peut être contrôlée, les nausées supprimées, la dépression et le découragement diminués et l\u2019évolution de la tumeur retardée.Ainsi il est possible d\u2019arrêter et parfois même de guérir ces tumeurs étendues, ulcéreuses, bourgeonnantes de la face.La palliation par les radiations apporte un bien-être au patient atteint d\u2019un cancer avancé de la langue, du plancher de la bouche, des amygdales.La trachéotomie peut être retardée et parfois même évitée chez les patients ayant un cancer avancé du larynx.Une réponse rapide et spectaculaire est obtenue chez ceux qui ont un syndrôme de la veine cave supérieure ; l\u2019oedème, la dyspnée, les douleurs, disparaissent presqu\u2019en totalité.Il en est de même pour les malades avec un fort oedème d\u2019un ou des membres inférieurs dû à une compression des vaisseaux iliaques par des masses paramétriales ou abdominales.Si les malades atteints de tumeurs malignes METHOT: RADIOTHÉRAPIE DU CANCER 1443 du système lympho-hémato-poiétique, tel que lymphôme, leucémie myéloïde et leucémie lymphoïde chroniques, sont soumis au traitement par les radiations, ils peuvent avoir plusieurs années d\u2019une vie normale.Ces radiations se donnent suivant les cas \u2014 soit par voie externe, en traitant à doses légères la rate ou les ganglions atteints, soit par voie endoveineuse au moyen de radioisotopes tels le phosphore et l\u2019or radioactifs.Tout le groupe de patients avec métastases de tumeurs malignes bénéficie des radiations.Les larges ulcérations du sein sont presque toujours diminuées et même disparaissent sous l\u2019action du traitement, bien qu\u2019elles ne peuvent être guéries.Les métastases osseuses des épithéliomas du sein répondent bien aux radiations et des patientes grabataires, par douleurs osseuses dues à des métastases, retournent souvent à une vie normale car leurs douleurs disparaissent et leurs métastases se récalcifient.L\u2019utilisation du radio-iode donne des résultats encourageants, chez ceux atteints de métastases d\u2019épithélioma thyroidien, captant en bonne proportion ce radioisotope.Ainsi il a été possible d\u2019observer la disparition de métastases osseuses et pulmonaires.Les fréquentes ponctions pleurales ou abdominales pour liquide d\u2019ascite ou pleural causé par des métastases soit d\u2019épithélioma pulmonaire, épithélioma du sein ou de l\u2019ovaire, peuvent être considérablement diminuées par l\u2019utilisation de l\u2019or radioactif injecté dans la plèvre ou le péritoine.Le traitement palliatif par les radiations n\u2019a donc qu\u2019un seul but: le soulagement du malade.Il ne peut toutefois être donné sans une attitude très médicale dans laquelle ne peut entrer ni une résignation trop hâtive ni un espoir exagéré.Il n\u2019y a pas un cancer à traiter mais un patient atteint de cancer.Comme en radiothérapie à intention curative, il faut aborder le traitement palliatif dans le même esprit de collaboration avec les autres disciplines médicales.En plus de faire diminuer le volume de la tumeur, il est essentiel de tenir compte de la diète du patient, de son L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Remarques Radiations Radiations et dissection des ganglions (24) Chirurgie et radiations Radiations Chirurgie et radiations Radiations Chirurgie et radiations Chirurgie et radiations Radiations (cas inopérables) Radiations Radiations Radiations Radiations Radiations Radiations Radiations Radiations (applications répétées) Mastectomie simple et radiations dans 65% Radiations seules dans 35% Chirurgie et radiations Radiations Radiations Chirurgie et radiations Chirurgie et radiations Chirurgie et radiations Radiations Radiations Chirurgie et radiations 1444 METHOT: RADIOTHÉRAPIE DU CANCER TABLEAU I RÉSULTATS DU TRAITEMENT DU CANCER PAR LES RADIATIONS # Variétés de cancers Stade % Survie 5 ans Peau Début 90 lèvres I-IV 65 massif facial 1-IV 50 cavité bucco-pharyngée I-IV 40 laryngo-pharynx I-IV 35 larynx intrinséque (vraies cordes) 1 90 - 100 oesophage (épi) 7.7 estomac (lymphôme) 66 rectum 5 leucémie myéloïde chronique 2-14 leucémie lymphoïde chronique 0 - 23 hodgkin I 58 II 35 46.2 vagin (épi) I 83.8 col utérin (épi) II 64 I-IV 48.5 corps utérin (épi) 80 seins (épi) I-IV 42.9 reins (Wilms) 23 vessie (épi) I 69 II 50 testicules I 92-10 ans séminômes IV 28- 5 ans tératômes I 73-10 ans os (réticulo-sarcôme) 40 - 50 os (Ewing) 18 médulloblastômes 44 neuroblastômes 26 appétit, de sa balance électrolytique et lui procurer en autant que possible, une occupation qui l\u2019aidera à supporter son état.Enfin les infections secondaires, spécialement des voies respiratoires et du système urinaire, doivent être prévenues.Chirurgie et radiations (23) # 5 ans de survie est un point dans la courbe.\u2014 Résumé Le tableau I démontre les résultats de survie de 5 et 10 ans qui sont obtenus par l\u2019association radio-chirurgicale et médicale dans le traitement du cancer.Dans le traitement palliatif il est impossible d\u2019évaluer en L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 chiffres les différentes réponses constatées.Cependant le confort apporté pour des mois et des années aux patients cancéreux non curables, est un témoignage de la valeur des radiations.L\u2019amélioration qui s\u2019est produite ces dernières années dans le traitement curatif du cancer par les radiations, tient non seulement à une meilleure connaissance de la radiobio- logie et de la radiophysique, mais surtout à ce nouvel esprit de travail d\u2019équipe qui permet de donner aux malades cancéreux le meilleur de plusieurs disciplines médicales.Summary The Author, aîter giving a brief résumé of the effects of lonising radiations on cancerous cells, brings forth the results obtained in the treatment of different kinds of tumours of the body by radia- tiontherapy and a combined association of radio- surgical therapy.The Author stresses upon the importance of team work in the treatment of all cancers in a curative spirit.He also comes upon the benefits encountered by those patients submitted to radiations, in a palliative intention.BIBLIOGRAPHIE (1) R.PATERSON: Role of Radiotherapy in Treatment of Malignant Disease.South African M.J.29: 1215 (déc.) 1955.(2) A.H.HUNT: Carcinoma of Maxilla.Brit.Surg.Progress, 33: 46, 1956.(3) M.LEDERMAN: Radiotherapy in the Treatment of Orbital Tumours.Brit.J.Ophtal., 40: 592, 1956.(4) M.LEDERMAN: Cancers de I'hypopharynx.Ann.oto.laryng., 72: 506 (nov.) 1955.(5) M.LEDERMAN: Epi esophageal cancer with special reference to tumours of post cricoid region.Brit.J.Radiol, 28: 173 (avril) 1955.(6) W.L.WATSON: Carcinoma of esophagus.Am.J.Surg, 93: 259 (fév.) 1957.(7) H.W.BURNETT: Role of irradiation in treatment of primary malignant lymphoma of stomach.Radiol, 67: 723 (nov.) 1956.METHOT: RADIOTHERAPIE DU CANCER 1445 (8) I.G.WILLIAMS: Primary treatment of adeno- carcinoma of rectum by High Voltage Roentgen Rays (1,000 Kv).Am.J.Roentgenol, 76: 919 (nov.) 1956.(9) K.C.H.MIDDLEMEIS: Hodgkin\u2019s disease treated by irradiation.Am.J.Roentgenol, 79: 114 (jan.) 1958.(10) W.T.MURPHY: Primary vaginal cancer: irradiation, management and end results.Radiology, 68: 157 (fév.) 1957.(11) H.E.SCHMITZ: Present day cervix cancer.Texas J.Med., 53: 8 (janv.) 1957.(12) H.W.HORN JR.: Carcinoma of cervix uteri (1926-1948).Obst.and Gynec., 9: 167 (fév.) 1957.(13) WM.J.DUCKMANN: Treatment of endo- metrial carcinoma by means of repeated application of intra cavitary radium.Am.J.Obst.and Gynec., 70: 1258 (déc.) 1955.(14) W.C.KEELTEL, H.B.ELKINS: Experience with radioactive colloidal gold in treatment of ovarian carcinoma.Am.J.Obst.and Gynec., 71: 553 (mars) 1956.(15) J.P.WYATT, D.EVERETT: Involvement of internal mammary lymphnodes in carcinoma of breast.Am.J.Path., 31: 143 (janv.-fév.) 1955.(16) R.McWHIRTER: Simple mastectomy and radiotherapy in treatment of breast cancer.Brit.J.Radiol, 28: 128 (mars) 1955.(17) S.HARRIS 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NÉCROLOGIE GASTON LAPIERRE, F.R.C.P.(C) 1885-1958 Le 30 août 1958, la profession médicale perdait un de ses membres les plus distingués par la mort du docteur Gaston Lapierre.Le docteur G.Lapierre est né à Saint- Hyacinthe le 5 avril 1885.Il fit ses études classiques au Collège de Saint-Hyacinthe et ses études médicales à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint son diplôme de médecin en 1908.Après un an d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu, il débuta dans la pratique en 1909, dans sa ville natale.Doué d\u2019un caractére bouillant et enthousiaste le docteur Lapierre, au début de sa carrière, devenu un admirateur d\u2019Henri Bourassa, fit avec celui-ci une lutte mémorable dans le comté de Saint-Hyacinthe.Il avait toutes les qualités pour devenir un politicien de première classe, mais se rendant rapidement compte que la politique et la médecine peuvent rarement se continuer, il abandonna la politique pour consacrer toutes ses activités à l\u2019exercice de sa profession.Une brillante carrière lui était assurée alors que la maladie l\u2019obligea de s\u2019enfermer dans un sanatorium à Ste-Agathe.Grâce à son énergie à subir la cure, la guérison fut rapide.Il décida alors de s'engager dans la spécialité de la pédiatrie et en 1918 il faisait partie du personnel de Sainte-Justine, et pendant l\u2019épidémie de « grippe espagnole », surtout marquée à cette époque, il fut spécialement chargé d\u2019une unité pour traiter les malades souffrant de cette infection sérieuse.En 1920, décidé à poursuivre des études spéciales en pédiatrie, il se rendait à Paris pour un séjour d\u2019études et fréquenta alors les principaux services consacrés aux maladies des enfants.En 1921, il obtenait un diplôme de puériculture de la Faculté de Médecine de Paris.De retour à Montréal en 1918, il fut nommé assistant bénévole à l'hôpital Sainte- Justine et en 1924, l\u2019Université de Montréal le nommait assistant à la chaire de pédiatrie et participa alors d\u2019une façon très ative à la formation des étudiants en médecine.En 1930, à la suite d\u2019un concours, il fut nommé professeur agrégé et.devint professeur titulaire en 1937, en remplacement du «docteur Raoul Masson.Dans les années d\u2019intervalle, il publia plusieurs articles sur la pédiatrie et participa d\u2019une façon tangible aux activités de Sainte-Justine.Il trouva même le temps de publier un manuel Pour la mère et l\u2019infirmière \u2014 qui eut assez de succès pour être réimprimé.Le docteur Lapierre fut également professeur à l\u2019Ecole d\u2019Infirmières hygiénistes, devint « Fellow » du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, membre correspondant de la « Société de Pédiatrie de Paris », et en 1950, il fut nommé directeur du Service Médico-Social à Sainte-Justine où il contribua largement au développement des relations Médico-Sociales hospitalières.Il dirigeait encore ce service jusqu\u2019au moment de son décès.On peut affirmer sans crainte que le docteur Lapierre a rempli toutes ses fonctions avec compétence, avec dignité et avec une ponctualité qui faisait l\u2019admiration de tous ceux qui le connaissaient bien.A la fin de 1957, après avoir consacré 40 années au service de Sainte-Justine, dont 30 années comme chef de service et 26 comme professeur de pédiatrie, il remit sa démission, mais continua ses fonctions au Service Médi- co-Social.Homme de principe, homme de caractère, esprit cultivé, médecin compétent, il n\u2019a pas dormi sur ses lauriers et sa brillante carrière s\u2019est terminée le dernier jour de sa vie.Les médecins de Sainte-Justine se joignent à moi pour présenter à Madame Lapierre, à son fils Gilles et à sa famille nos plus vives condoléances et l'expression de toute notre reconnaissance pour les services que le docteur Lapierre a rendus à Sainte-Justine.Pacifique GAUTHIER. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 J.-D.HÉLIE 1889-1958 Le 9 octobre 1958, sans bruit, s\u2019éteignait le docteur J.-D.Hélie, médecin-praticien depuis 37 ans.Pourquoi ces deux mots: médecin- praticien?tout simplement parce que le docteur Hélie possédait à un haut degré et la science du premier et les admirables qualités de cet autre dont il fut toute sa vie une image bien vivante.Dès son Internat en 1914, le jeune Hélie est conserit par la guerre.Durant 7 ans il sert dans les forces armées où il acquiert une grande expérience de la médecine préventive, du traitement des blessures, fractures et amputations.Libéré de l\u2019armée en 1921 avec le titre de Major, il décide de prendre un peu de vacances à Val Barrette, petit village, à l\u2019époque perdu dans les Laurentides, à 170 milles au nord de Montréal.Il trouva là, dans un rayon de 35 milles et plus, 5 ou 6 groupements de population entièrement dépourvus de secours médicaux.En dépit de la pauvreté de ces gens et des très difficiles moyens de communication, il n\u2019écouta que les très grandes qualités de son coeur de praticien: charité, dévouement, satisfaction du devoir accompli et il prolongea alors ses vacances à Val-Bar- rette jusqu\u2019à l\u2019épuisement total de ses forces, ce qui prit exactement 37 ans.Hélie aimait beaucoup la lecture.D\u2019une spiritualité remarquable, il ne négligeait pas pour cela son perfectionnement médical.Il ne manifestait aucun emballement pour les thérapeutiques ou théories nouvelles, mais il était toujours prêt à mettre en pratique les conclusions scientifiques qu\u2019il recueillait dans les différentes revues médicales.Son diagnostic était toujours bien orienté et il a toujours eu la conscience de diriger à qui de droit les malades requérant des soins médicaux ou chirurgicaux spéciaux.N\u2019est-ce pas là le fondement et la raison d\u2019être de la pratique médicale?Les études médicales du temps et son souci constant d\u2019être à la page lui ont permis de faire très bonne figure comme médecin attaché à l\u2019Hôpital de Mont-Laurier durant les 14 NÉCROLOGIE 1447 dernières années de sa vie.Durant 10 ans, il pratiqua l\u2019anesthésie à l\u2019Hôpital et chaque fois avec grande satisfaction sans certification cependant.Telle fut la carrière médicale de cet humble praticien.S\u2019en trouvent-ils qui soient scandalisés ?Je n\u2019ai rien dit de l\u2019immense besogne abattue par ce pionnier, autrement j'aurais blessé son amour-propre qu\u2019il préférait aux richesses éblouissantes.En parlant d\u2019Hélie, je n'ai eu qu\u2019une pensée: signaler la haute valeur et l\u2019importance capitale de cet homme qu\u2019on achève peut-être d\u2019appeler médecin praticien tout simplement, parce qu\u2019on a peut-être, surtout depuis 15 ans, oublié d\u2019en former d\u2019autres.Comme récompense de sa carrière professionnelle, Hélie n\u2019a recueilli que des miettes de la sécurité sociale.Serait-ce là l\u2019explication de l\u2019oubli ci-dessus mentionné?Hélie a quand même fait vivre sa famille et instruire 7 enfants.Que les siens soient assurés du profond souvenir que garderont de lui ses confrères de la région.J.-Edouard LEMIEUX.LOUIS-E.BERNARD Le docteur Louis-E.Bernard est décédé a New-York le 24 octobre 1958 à l\u2019âge de 60 ans.Né a Montréal, le docteur Louis-E.Bernard avait fait ses études classiques au Collège Sainte-Marie et ses études médicales à l\u2019Université de Montréal, où il obtint en 1925 son doctorat.Grand sportif, le docteur Louis-E.Bernard était directeur athlétique à l\u2019Université.Il fit son internat au Kings Park (L.I.) State Hospital et il obtint un certificat en 1831 du Long Island College of Medicine de Brooklyn.Psychiatre, le docteur était consultant au Phelps Memorial Hospital de North Torry- town; il fut de 1945 à 1949 médecin en charge et assistant directeur de Groton Manor Sanitarium.Il était depuis ce temps propriétaire- directeur de l\u2019Hôpital Stony Lodge, d\u2019Ossi- ning, N.Y. NOUVELLES ASSEMBLÉE ANNUELLE DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC L\u2019assemblée générale annuelle de l\u2019Association des Chirurgiens de la Province de Québec aura lieu, sous la présidence du docteur François Roy, directeur du département de Chirurgie de l\u2019Université Laval de Québec, samedi le 22 novembre 1958 à l\u2019Institut neurologique de Montréal.Cette assemblée sera précédée d\u2019une réunion scientifique l\u2019avant-midi et au début de l\u2019après-midi, alors que sept travaux seront présentés par les membres du Service de Chirurgie de l\u2019Hôpital Royal Victoria.Le déjeuner sera gracieusement offert par les autorités de cet hôpital.Après l\u2019assemblée qui comportera la présentation des rapports du secrétaire-trésorier, de celui du comité de créances et les élections du bureau, il y aura réunion sociale à l\u2019Hôtel Reine Elisabeth.Cette réunion, en tenue de ville, consistera en la réception du président et en un dîner, auxquels les dames sont conviées.+ + LE DOCTEUR ROLAND THIBAUDEAU, PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION DES PÉDIATRES Le docteur Roland Thibodeau, chef du service de pédiatrie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de Québec, vient d\u2019être élu président de l\u2019Association des Pédiatres de la Province de Québec.Les autres membres du Conseil élus à la même séance pour l'exercice 1958-59 sont les docteurs de la Broquerie Fortier de Québec, ler vice-président, Jessie B.Scriver, de Montréal, 2e Vice-président, Albert Royer de Montréal, secrétaire, Mimi Belmonte de Montréal, trésorière, Edmond Baril et Victor Goldbloom de Montréal, Euclide Déchéne de Québec et Gilles St-Onge de Drummondville, directeurs.\u2014_\u2014\u2014\u2014 CONFERENCE SOUS LES AUSPICES DU DEPARTE- MENT DE RECHERCHES CLINIQUES DE L'HOTEL-DIEU Le directeur du département de recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur Jacques Genest a organisé mercredi le 22 octobre 1958 un colloque scientifique, où le conférencier invité était le docteur Guy Joron, du Montreal General Hospital.Celui-ci a traité du « Traitement des intoxications barbituriques ».LA SOCIÉTÉ CANADIENNE-FRANÇAISE D'ÉLECTRORADIOLOGIE MÉDICALE Une réunion de la Société Canadienne-Française d\u2019Electro-Radiologie Médicale a eu lieu à l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, samedi le 25 octobre à 8.30 heures du soir.L'ordre du jour comprenait la lecture du procès-verbal et de la correspondance, ainsi que la visite du nouveau département de Radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et des travaux scientifiques 1) Dr L.Audet et Dr L.Beauregard: Compression postbulbaire par le cholédoque dilaté: Indice de néo- plasie biliaire ou pancréatique?2) Docteur C.Fari- bault: Présentation de cas de syndromes de la veine cave supérieure, traités par radiothérapie.3) Docteur René Drouin: Amplificateur de onze pouces et ses applications en cinématographie.4) Docteur Henri Lapointe: Betatron (film). L'Union Méd.Canada LIII Tome 87 \u2014 Nov.1958 VITANAT COUTTES VITAMINÉES ° Gouttes hydrosolubles @ D\u2019un goût agréable ~~ @ D'une grande stabilité Essentielles pour une croissance normale »t une défense organique soutenue POSOLOGIE: 0.3 - 0.6 cc.selon l\u2019avis du médecin PRÉSENTATION: Flacon de 15 cc, avec compte-gouttes gradué, incassable.- | ANGLO-FRENEH DRUG CIE LTEE P 209 estk rue Sainte-Catherine, Montréal 18 REVUE DES LIVRES Traumatologie infantile.Par P.-L.CHIGOT et P.ESTEVE.\u2014 Expansion Scientifique Française, édit, Paris, 1958.L'Association Canadienne d\u2019Orthopédie et particulièrement La Société d\u2019Orthopédie et de Traumatologie de la Province de Québec sont heureuses de saluer cette importante publication: Traumatologie Infantile.On n\u2019a pas assez de doigts aux deux mains pour compter les publications d\u2019envergure sur la traumatologie en général parues au cours des cinq dernières années.Par contre, la traumatologie infantile semblait avoir été oubliée du moins dans les éditions françaises.En effet, à part le volume de W.P.Blount publié chez Williams et Wilkins Co., en 1954, Fractures in Children, il n\u2019existait que des monographies, des articles ou des chapitres de Traités.Le livre de Blount est excellent et les détails sont nombreux; mais le cadre est plus restreint.Par contre, le livre de Chigot et Estève embrasse vraiment toute la traumatologie infantile: traumatismes crâniens, toutes les fractures, influence du traumatisme sur la croissance, traumatismes de l\u2019abdomen, brûlures, anesthésie, rééducation fonctionnelle et même l\u2019expertise médicale chez l\u2019enfant.Au début de cette présentation, il est intéressant de noter que la liste des collaborateurs inclut le nom de notre collègue, le docteur Jacques Joubert, qui était chirurgien résident dans le Service du Professeur Chigot quand celui-ci préparait son volume sur la Traumatologie Infantile.Ce choix fait grand honneur au docteur Joubert et nous désirons l\u2019en féliciter.Il me fait également plaisir de signaler la présentation originale des figures: en effet, chaque figure de fracture fait l\u2019objet d\u2019un calque radiographique placé en surimpression sur une image en grisaille du squelette normal.Ce procédé est à la fois original, ingénieux et pratique parce qu\u2019il permet un facile repérage; autrement dit, l\u2019anatomie normale et l'anatomie pathologique chevauchent l\u2019une sur l\u2019autre.Cette comparaison entraîne vite la compréhension.Dès le début, on sent que ce livre a été médité et pensé par deux hommes de grande réputation dans l\u2019étude des problèmes de pathologie infantile.Ils ont fait passer dans ce volume l'analyse et la synthèse de l\u2019immense matériel de l'hôpital Trousseau.Ils se sont acquittés de leur tâche avec un esprit scientifique capable d\u2019affronter toute critique de bon aloi et dépourvue de préjugés.Dans la présentation et la discussion de leurs traitements, ils ont volontairement et adroitement suivi la ligne droite des grands principes dictés par la logique, l\u2019expérience et la physiopathologie générale.Tous ceux qui s\u2019intéressent de près à la traumatologie infantile, c\u2019est-à-dire les chirurgiens-orthopédistes, les chirurgiens généraux de la chirurgie infantile et particulièrement les internes résidents des services de chirurgie infantile ont tout intérêt à lire ce volume.Même ceux qui ne s'intéressent que de loin à la traumatologie infantile comme les pédiatres et les médecins de famille y trouvent certainement grand profit.Le chapitre des généralités sur la croissance, celui des traumatismes du crâne et celui de l'expertise médicale méritent d\u2019être lus par nos juges de la Cour Supérieur, par les avocats spécialisés dans les causes d\u2019accident et même par certains ajusteurs de réclamations de droit commun.Traumatologie Infantile des Professeurs Chigot et Estève est un livre bien fait, un livre clair, un livre scientifiquement sain qui continue et affirme la belle réputation de l\u2019Ecole Médicale Française.J.-C.FAVREAU. L'Union Méd.Canada .LIV Tome 87 \u2014 Nov.1958 fraiche).75e Si SÉRODAUSSE A (Sérum'dé Tävteau) 2 \u20ac INDICATIONS : Toutes les phases du prostatisme, séni itd: précoce, troubles dépressifs, etc.\u2019 POSOLOGIE: 1 & 2 ampoules par jour dans un peu d'eau sucrée, à jeun, une demi-heure avant le petit déjeuner.AMPOULES BUVABLES 5¢c.c.Documentation et échantillon & Messieurs les médecins sur demande.Préparé par LES LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs av Canada Py 1452 Mycoses et champignons parasites de l'homme.Par le Dr M.ANSEL.Un vol.de 345 pages, avec 107 fig.Relié: 2.500 fr.\u2014 G.Doin et Cie, édit.Paris, 1957.Cet ouvrage apporte, pour la première fois, dans la littérature médicale française, un exposé clinique complet des infections myco- siques et une description précise et pratique des principaux champignons infectieux.À la fois médecin et homme de laboratoire, l\u2019auteur, qui enseigne depuis plus de vingt ans, a destiné ce livre avant tout aux médecins et aux étudiants en médecine.C\u2019est pourquoi il n\u2019est pas consacré une moitié de l\u2019ouvrage à de la Mycologie pure, mais, l\u2019essentiel à en connaître pour la mycologie médicale a pu être exposé en quinze pages.Tout le reste du livre est consacré à la pathologie infectieuse d\u2019origine fungique.Ce précis n\u2019est pas non plus un catalogue où l\u2019on trouverait quelque 500 espèces, mises sur le même pied, qu\u2019elles soient importantes, communes, rarissimes ou fausses.Ici, l\u2019ensemble a été hiérarchisé suivant l'importance médicale, soit de fréquence, soit de gravité.Avec un nouveau plan, suivant un ordre logique, sont tour à tour étudiés la morphologie et la physiologie de l\u2019agent pathogène, les pays, les lieux, les circonstances de temps, dans lesquels ou au cours desquelles l'homme peut s\u2019infester.Avec la séméiologie, le diagnostic, l\u2019anatomo-histopathologie sont étudiés ou discutés les symptômes des affections et la nature des lésions observées.Après les notions d\u2019endémologie ou d\u2019épidémiologie, de pathogénie, le traitement des mycoses a surtout retenu l\u2019attention: on trouvera au paragraphe « Thérapeutique » les remèdes ou les méthodes les plus valables ou les plus actuels.Ces mêmes qualités à retenir ont guidé dans le choix des techniques de laboratoire indispensables au dépistage ou à l\u2019étude des affections et de leur agent.Enfin, une bibliographie succincte clot l\u2019exposé de chaque mycose: elle suffira toujours pour conduire un lecteur plus intéressé par un point particulier, vers les ouvrages et articles qui complèteront son information.REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 Mycoses et Champignons parasites de l\u2019homme constitue un exposé intégral de la pathologie infectieuse d\u2019origine fungique jusqu\u2019ici méconnue.Dans des syndromes torpides, apparemment inexpliqués, l\u2019ouvrage aiguillera le médecin vers la recherche d\u2019agents pathogènes souvent peu soupçonnés.Par ailleurs, sont ici réunies en un seul précis les notions éparses jusqu\u2019alors dans des ouvrages divers: de mycologie pure, de dermatologie, de neurologie, de pneumologie, etc.(quand on les y trouve!).Indispensable aux étudiants en médecine, aux médecins ou aux laboratoires d\u2019analyses, le livre intéressera néanmoins les mycologues « intégraux » compétents sur les champignons comestibles ou «supérieurs», mais encore curieux de connaître des micro-champignons, dits « imparfaits », qui, par leur rôle économique ou social et leur intérêt scientifique, sont tout aussi importants.Traité de médecine \u2014 Sous la direction de MM.A.LEMIERRE, Ch.LENORMANT, Ph.PAGNIEZ, P.SAVY, N.FIESSINGER, L.de GENNES, A.RAVINA, J.RATEL.Un volume de 916 pages, avec de nombreuses fig.(8.000 fr.) \u2014 Masson et Cie, édit., Paris, 1958.Le tableau général de Pathologie interne constitué par le « Traité de médecine » est demeuré, dans son ensemble, conforme aux exigences actuelles du diagnostic et de la thérapeutique.Le succès maintenu de la collection, considérée comme un ouvrage référence dans le monde entier, le prouve du reste.Le rythme accéléré du progrès n\u2019a toutefois pas été sans apporter des changements aux notions cliniques établies, ni sans nécessiter quelques adjonctions aux descriptions classiques.A côté de ces modifications de « tableaux cliniques », il y a lieu de tenir compte des méthodes d\u2019investigation nouvelles qui ont conduit à la description d\u2019entités pathologiques demeurées jusqu\u2019ici imprécises ou passées inaperçues. L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 CAPSULES ACHROMYCINE' V Tétracycline-HCI et Acide Citrique Lederle THÉRAPEUTIQUE ORALE À LARGE SPECTRE D'ACTION PLUS RAPIDE Les capsules modernes jaune et bleu d\u2019ACHROMYCINE V, réunissant de la Tétracycline-HCI ACHROMYCINE pure cristallisée et de l\u2019Acide Citrique à parties égales, fournissent une thérapeutique orale à large spectre agissant avec une rapidité se rapprochant de celle de l\u2019administration parentérale.La vitesse d'absorption intensifie davantage les bienfaits d\u2019une action à spectre vraiment large, de réactions secondaires minimales et d\u2019une efficacité étendue qui ont fait de l\u2019'ACHROMYCINE un antibiotique de choix pour enrayer l\u2019infection de façon décisive.N'OUBLIEZ PAS LE V EN SPECIFIANT L\u2019ACHROMYCINE V Nouvelles capsules bleu et jaune (sans sodium) \u2014 250 mg.et 100 mg.(tamponnées à l\u2019acide citrique).Posologie de l\u2019'ACHROMYCINE V: La dose orale de base recommandée est de 6-7 mg.par livre de poids par jour.Dans les fortes infections aiguës se rencontrant souvent chez les enfants, la dose devrait être de 12 mg.par livre par jour.La dose pour l\u2019adulte moyen devrait étre de 1 gramme fractionné en quatre prises de 250 mg.LEDERLE LABORATORIES DIVISION, CYANAMID OF CANADA LIMITED 5550.AVENUE ROYALMOUNT, VILLE MONT-ROYAL, MONTRÉAL, P.Q.*Marque déposée AN ADP 1454 Les progrès de la thérapeutique surtout, ont retenti sur l\u2019allure évolutive de la plupart des maladies infectieuses.L\u2019influence du traitement est parfois si prononcée qu\u2019il est devenu indispensable de lui réserver certains chapitres d\u2019un Traité pourtant essentiellement consacré aux descriptions cliniques.Ainsi une mise à jour s\u2019imposait-elle.Elle a été réalisée sous forme d\u2019un tome supplémentaires: Mises au point-1958 (tome XVIII) à la rédaction duquel ont été appelés de nombreux spécialistes.Ils ont retenu, parmi les nombreuses notions cliniques, pathogéniques et thérapeutiques, celles qui paraissent devoir résister à l\u2019épreuve du temps, dans l\u2019esprit même du Traité qui doit rester un exposé précis et critique de l\u2019ensemble des connaissances acquises en pathologie interne.Les divisions de l\u2019ouvrage correspondent aux tomes du Traité.Chaque partie vient ainsi compléter, dans l\u2019ordre même de la collection, chacun des volumes.TABLE DE L'OUVRAGE Supplément au tome I: Maladies infectieuses.\u2014 Acquisitions récentes en antibiothérapie (R.Bastin).Les embryopathies d\u2019origine infectieuse (R.Bastin et A.Grenier).Rhumatisme articulaire aigu (R.Bastin et P.Lambert).Supplément au tome II: Maladies infectieuses (suite).Maladies parasitaires.\u2014 Traitement du tétanos (R.Bastin).Traitement de la poliomyélite aiguë (R.Bastin et D.Lapalme).Zona (M.Pestel).Herpès Herpès (M.Pestel).Le rhumatisme articulaire aigu (G.Ablard et A.Larcan).La lèpre (H.Col- lomb et J.Demarchi).Le traitement du paludisme (M.Martin et H.Collomb).L\u2019ambiase (G.Ablard et A.Larcan).Trypanosomiase humaine africaine (H.Collomb, J.Demarchi et G.Miletto).Supplément au tome III: Tuberculose.Cancer.Syphilis.\u2014 Anatomie pathologique de la tuberculose (J.Delarue).Chimiothérapie des tumeurs malignes (A.Ravina).Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (M.Pestel).La syphilis (M.Bolgert et G.Lévy).Supplément au tome IV: Avitaminoses.Intoxications.Maladies par agents physiques.\u2014 Les notions récentes sur les vitamines (H.Thiers).Les accidents provoqués par les composés barbituriques (C.Alba- hary).Le bromure de méthyle (A.Plichet).Insecticides organophosphorés (A.Hadengue).Méthodes modernes de lutte contre l\u2019alcoolisme (J.Boyer et REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 G.Blancher).La pathologie polaire due aux agents physiques (J.Sapin-Jaloustre).Supplément au tome V: Maladies de l\u2019appareil respiratoire.\u2014 La bronchoscopie (A.Soulas).Supplément au tome VI: Tuberculose pulmonaire.\u2014 Tuberculose: thérapeutiques nouvelles (A.Ravina).Supplément au tome VIII: Maladies du tube digestif et de ses annexes.\u2014 Cancer de l\u2019œsophage (J.-L.Lortat-Jacob et J.-N.Maillard).Hernies diaphragmatiques (Ch.Debray et J.-P.Hardouin).Supplément au tome VIII: Maladies du foie et du pancréas.\u2014 Cirrhoses nutritionnelles (F.Darnis).Spléno-portographic, spléno-manométrie (L.Léger).Radiomanométrie biliaire (CI.Olivier).Supplément au tome IX: Maladies de la nutrition.\u2014 Le diabète sucré (M.Pestel).Supplément au tome X: Maladie du cœur.\u2014 La vectocardiographie (M.Mouquin et J.-B.Milovano- vich).La balisto-cardiographie (M.Mouquin et J.-B.Milovanovich).Chirurgie du cœur (J.-P.Binet).Supplément au tome XIII: Maladies des endocrines.\u2014 Traitement de la ménopause (J.Ravina et A.Ravina).Supplément aux tomes XV et XVI: Maladies du systéme nerveux.\u2014 Dyslexie (A.Nodot et C.Kou- pernik).Le traitement des méningites tuberculeuses (M.Pestel).La chirurgie cérébro-spinale de la douleur (R.Oudart).Le traitement chirurgical de la maladie de Parkinson (R.Oudart).L\u2019hémisphérec- tomie cérébral (R.Oudart).Le traitement de la névralgie faciale dite essentielle (R.Oudart).Le traitement chirurgical de l\u2019épilepsie (R.Oudart).Supplément au tome XVII: Muscles.Os.Articulations.Rhumatismes.\u2014 Les maladies du collagène (M.Pestel).La périartérite noueuse (M.Pestel).Polymyosites et dermatomyosites (M.Pestel).Rhumatismes chroniques (P.Galmiche).Pathologie vasculaire des membres.Par P.WERTHEIMER et J.SAUTOT, avec la coll.de J.Favre-Gilly et À.Lapras.Un vol.de 406 p., avec 59 fig.: 4.000 fr.\u2014 Masson et Cie, édit, Paris, 1958.\u201cToutes les maladies qui relèvent d\u2019une dysharmonie circulatoire peuvent ressortir de la pathologie artérielle et sont de la pathologie chirurgicale\u201d, a écrit Leriche.C\u2019est sous le signe de cette affirmation que s\u2019inscrit cette étude.Elle ne prétend pas à fournir une démonstration supplémentaire aux conceptions qu\u2019a exposées le maître disparu, mais se pose plutôt comme un prolongement de celles-ci, comme leur adaptation à certaines positions L'Union Méd.Canada LVI Tome 87 \u2014 Nov.1958 3 FORMES CRISES HÉMORROÏDAIRES AIGUËS - TRAITEMENT D'ENTRETIEN + VARICES « PHLEBITES FRAGILITÉ CAPILLAIRE .ENGELURES Présentation : Solution : Flacons de 1 oz.et 4 oz.Pommade : Tubes de 40 grammes avec canule spéciale.Suppositoires : Boite de 10 suppositoires.La préparation la plus riche en vitamines 0 \u201cP\u2019\u2019 native11,000 J de vitamine P par cc.marro-dausse ntrait de Marron d\u2019Inde et Vitamine P) Échantillon et documentation sur demande.Préparé par les LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs av Canada: Herdt :Charton Inc.2245, RUE VIAU - MONTREAL 1456 nouvelles et aux possibilités techniques récemment offertes.Les auteurs présentent le bilan d\u2019une expérience personnelle déjà longue, enrichi de leurs réflexions.Ils ont voulu conserver à leur livre la signification d\u2019un enseignement clinique.Sur les points essentiels, les conceptions de Leriche ont été adoptées: c\u2019est dire qu\u2019une identité particulière a été accordée à la pathologie vasculaire, identité qu\u2019elle doit à la structure anatomique des vaisseaux, qu\u2019ils soient artériels ou veineux; à ce que peut comporter de commun leur physiologie; à certaines affinités dans les effets de leurs oblitérations respectives; a cette physiologie thérapeutique sous le signe de laquelle Leriche apparentait les malades et dont la compréhension commande les principes directeurs de leur traitement.Tant dans la pathologie artérielle que dans la pathologie veineuse, les auteurs ont apprécié la part de la vasco-constriction et du spasme, et le pouvoir d\u2019une thérapeutique vaso-dilatatrice (par infiltrations, sympathee- tomies ou résection des segments vasculaires oblitérés).En ce qui concerne les artérites, les traumatismes artériels et les anévrysmes, ils soulignent les incertitudes qui persistent sur la part respective de la thrombose, du jeu troublé de l\u2019innervation vasco-motrice et des altérations pariétales du vaisseau.Ils font une large part à la pathogénie surrénalienne dans la genèse des oblitérations artérielles et ouvrent un important crédit à la surrénalecto- mie.Faute d\u2019agir sur la cause initiale des oblitérations veineuses, dont on ne connaît qu\u2019une prophylaxie infidèle, ils interviennent, d\u2019une façon efficace, sur les séquelles.Ils ouvrent également un large crédit aux procédés restaurateurs de la circulation sanguine, qu\u2019ils se contentent d\u2019en désobstruer les voies, ou qu\u2019ils prétendent à les rétablir par des techniques prothétiques dont ils énumèrent les diverses modalités et apprécient les résultats.Grandes divisions de l\u2019ouvrage Eléments de physiopathologie.\u2014 Coagulation et thrombose (par J.Favre-Gilly).\u2014 Lésions traumatiques des vaisseaux sanguins.\u2014 Les anévrysmes ar- REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 tério-veineux.\u2014 Les artérites.\u2014 Les embolies artérielles.\u2014 Anévrysmes artériels.\u2014 Maladie de Raynaud.\u2014 Les syndromes vasculaires par anomalie des éléments anatomiques du creux sus-claviculaire.\u2014 Les angiomes.\u2014 Les anévrysmes cirsoides.\u2014 Les gelures (par André Lapras).\u2014 Les varices des membres inférieurs.\u2014 Les phlébites des membres.\u2014 Les séquelles des phlébites des membres.Index des auteurs.\u2014 Index des matiéres.Nouvelle pratique chirurgicale illustrée.\u2014 Par Jean QUENU, directeur.Fascicule XI.Un vol.de 296 pages, avec 260 fig.dessinées d'après nature par P.Rivallain.3.300 fr.\u2014 G.Doin et Cie, édit., Paris, 1958.Sommaire du fascicule XI.Curage ganglionnaire du cou pour lymphogranulomatose maligne (G.Thomeret).\u2014 Lobectomie inférieure droite pour dilatation des bronches (CI.Dubost).\u2014 Gastrectomie totale élargie suivie de jéjuno-æso-duodéno- plastie (J.Perrotin).\u2014 Technique opératoire du traitement de l\u2019hypospadias péniobalami- que.Procédé de Mathieu modifié (P.L.Chi- got).\u2014 Une opération complexe par voie basse pour prolapsus génital total (M.Char- tier).\u2014 Traitement des fractures récentes des deux os de l\u2019avant-bras par greffes vissées (P.Pillot).\u2014 Pseudarthrose d\u2019une diaphyse fémorale enclouée avec incurvation du clou.\u2014 Désenclouage, réenclouage et greffe vissée (J.Validire).Le Médiastin et sa pathologie.Par MM.M.BARIETY et Ch.COURY.Un volume de 854 pages, avec 312 fig.(11.000 fr).\u2014 Masson et Cie, édi., Paris, 1958.Cet important ouvrage représente le premier traité d\u2019ensemble paru en France et à l\u2019Etranger sur cette question, qui déborde si largement le cadre de la spécialité pure.Les auteurs ont voulu établir une somme des connaissances actuelles sur le médiastin et sa pathologie, en s'appuyant sur 240 cas personnels d\u2019affections médiastinales et paramédias- tinales recueillis en une quinzaine d\u2019années, ainsi que sur une revue extensive de la littérature mondiale.Les deux premières parties groupent un aperçu historique, une étude embryologique, L'Union Méd.Canada LVII ~ MANDELAMINE.EFFICACITE ANTIBACTERIENNE ANS ETRE UN ANTIBIOTIQUE Le Mandelamine est efficace contre la plupart des infections des voies urinaires \u2014 même celles qui résistent aux antibiotiques et aux sulfamidés.Le Mandelamine ne sensibilise pas les patients.ne crée pas de souches résistantes.réduit les réactions secondaires au minimum.De plus le Mandelamine ne coûte qu\u2019une fraction du coût des autres agents antibacté- riens ! Présentation: Comprimés de 0.25 Gm.Halfgrams de 0.5 et Suspension Mandélamine au goût agréable pour enfants.Posologie: Adultes \u2014 dose initiale quotidienne de 4 à 6 Gm.Les enfants ne requièrent souvent qu\u2019un Gm.par jour.Des Disques Mandelamine, pour identification rapide des organismes sensibles à la Mandelamine, peuvent être obtenus à vos laboratoires réguliers.MANDELAMINE (Marque de mandélate de méthanamine) efficace contre les infections chroniques des voies urinaires WARNER-CHILCOTT CO LIMITED TOROMIO, CANADA 1458 anatomique et physiologique de l\u2019espace mé- diastinal dans la mesure où ces données générales éclairent la pathologie.Les syndromes cliniques de souffrance médiastinale font l\u2019objet d\u2019une étude sémiologique, physiopatho- logique et critique détaillée.L\u2019exploration radiologique du médiastin y est envisagée suivant toutes ses techniques et ses modalités actuelles.Les auteurs ont notamment développé le chapitre concernant la médiastino- graphie gazeuse, en s'appuyant sur leur expérience personnelle qui porte sur plus de 350 pneumomédiastins créés sans incidents.La troisième partie est consacrée à l\u2019étude étiologique, sémiologique et thérapeutique des tumeurs primitives dites chirurgicales, envisagées dans leur ensemble et dans chacune de leurs variétés particulières, tant chez l\u2019adulte que chez l\u2019enfant.L\u2019accent a été mis sur les différentes variétés de dysembryoplasies homo et hétéro-plastiques, sur les néoformations du tissu conjonctif, sur la question des goitres thoraciques, sur celle des tumeurs du thymus et de leur rapport avec la myasthénie.Les adénopathies tumorales et inflammatoires font l\u2019objet de la quatrième partie.A côté des sarcomes ganglionnaires et des adénopathies apparentées, des grandes maladies de système et de la tuberculose ganglionnaire, des chapitres spéciaux concernent notamment les adénopathies inflammatoires diverses et les adénopathies résolutives dites « cryptogé- nétiques » qui font plus particulièrement figure de sujets d\u2019actualité.La cinquième partie traite des fausses tumeurs du médiastin et des affections paramé- dianes à retentissement médiastinal \u2014 autrement dit du diagnostic différentiel: affections pleurales, pulmonaires, pariétales, diaphragmatiques, cesophagiennes et cardio-vasculaires.Une place importante a, bien entendu, été faite entre autres à l\u2019incidence médiastinale des anévrysmes aortiques et du cancer du poumon.Les affections de la plèvre médiastine et du tissu médiastinal proprement dit font l\u2019objet de la sixième partie.La physiopathologie de REVUE DES LIVRES L'Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 l\u2019'emphysème médiastinal a été reconsidérée à la lumière des faits observés dans la pratique du pneumomédiastin artificiel.De même, la médiastinographie gazeuse incite à envisager sous un jour nouveau le problème naguère encore si discuté des médiastinites qui comptent plusieurs formes étiologiques nouvelles.La question des déplacements statiques ou périodiques du médiastin demandait également à être rajeuni: les constatations des auteurs, jointes à celles d\u2019autres auteurs y ont contribué pour une part.La septième et dernière partie du livre comprend, comme il se doit, un répertoire bibliographique qui groupe plus de 3,000 références et un index alphabétique détaillé des matières (47 pages sur 2 colonnes).Il s\u2019agit, comme on le voit, d\u2019une véritable « somme » de la question.L'ouvrage comprend 854 pages dans un format 20 x 26, avec plusieurs centaines d\u2019illustrations.La présentation matérielle en a été particulièrement soignée, tant dans la reproduction de l\u2019iconographie que dans l\u2019impression et la reliure.L'arthrographie opaque du genou.Contribution au diagnostic des dérangements internes du genou.Par Paul FICAT.Préf.du Pr.Merle D'Aubigné.Un vol.de 244 p., avec 139 figures.Cartonné toile.\u2014 Masson et Cie, édit, Paris, 1958.On connaît les problèmes que pose la complexité structurale du genou pour le diagnos- tie clinique de ce qu\u2019on a appelé ses \u201cdérangements internes\u201d.La radiographie simple ne renseigne pas sur les phénomènes qui se déroulent à l\u2019intérieur de la cavité articulaire.Elle ne peut en révéler que les conséquences, souvent tardives, sur la morphologie de l\u2019interligne ou la texture du tissu osseux.L\u2019exploration chirurgicale est elle aussi bien réduite, par l\u2019impossibilité de pratiquer une voie d\u2019abord large et non mutilante.Aussi la mise au point de l\u2019arthrographie opaques du genou (Lindblom, 1948) repré- Union Méd.Canada Tome 87 \u2014 Nov.1958 LVIII - - ze À A a > A) Fs 4 ; du % 0 Cod 2 : pbs ® sr 5 ay hdl - \"TN dh SAS, 7) Pi > Fr rx i) vo > s.4 Tes 4 = , ey oss Ed Æ > - aap Cts fd #7 Hg .4 [x4 ë - A \u201c5 CX) LO) PE Fc 9 a À = © Sr 7 pe a = es = CEA _ raitem \u2026 PE he acy} 7 fed i Ew A +?pA Ia rates À SINUSITE ares\u201d ee re ¥ EE les ARYNG! 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