L'union médicale du Canada, 1 novembre 1959, Novembre

[" AE 88 \u2014 NUMÉRO 11 Fondée à Québec en 1902 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada MONTRÉAL, NOVEMBRE 1959 ion Médicale du Canada 1872 1959 BULLETIN ETUDE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE PS Eat CAS DE STENOSE MITRALE AVANT ET, Bas Lr A L\u2019 INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTREAL .1285 COMMISSUROTOMIE .re ram SE \"1382 Roma Amyot Y.Desrochers, O.Gialloreto, E.Eddie, =\" e © © G.Legault, P.Legault, C.Goulet et Paul David NC ARDIOVASCULAIRES À L'INSTITUT ro.1267 ATHEROSCLEROSE, LIPIDES SERIQUES ET NUTRITION 250 Paul David et Albert Bernard Gaston Choquette, Paul David et LS ETUDE STATISTIQUE ET ANATOMIQUE DES Colette D .Na d CARDIOPATHIES CONGENITALES .1295 oteite Urouin-ivau N.Aérichidé, Paul David et L.-P.Le Gresley ATHEROSCI ERODE, LIPIDES.SERIQUES ET NUTRITION \u2014_\u2014 S une diéte riche en acides gras non- ur 4 NO DI AGUE ET VALEUR DU CATHETERISME 1302 et pauvre en acides gras saturés sur le cholestérol rique Laat de vingt patients .1401 Osman Gialloreto Gaston Choquette, Colette Drouin-Naud et COMMUNICATION INTER-AURICULAIRE Paul David ?CHEZ L\u2019ADULTE .o.oo 1320 aut Laut Jean de L.Mignault L\u2019EMPLOI DU RADIOIODE EN CARDIOLOGIE .1409 | LA MALADIE CARDIAQUE RHUMATISMALE CHEZ Joseph Sternberg L'ENFANT ET L'ADOLESCENT .1323 DEXTROVERSION DU COEUR AVEC TRANSPOSITION DES G.Gilbert, N.Aérichidé, VAISSEAUX DE LA BASE SANS AUTRE MALFORMATION Marcel Lefebvre et Paul David CARDIAQUE ASSOCIEE .11 i.| TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR .1337 Réginald Nadeau, Marc Savard et L.Campeau, P.Maheux, Yves Desrochers |, C.Turgeon et M.Barbezat TRIADE DE FALLOT .1444 | EDITORIAL Joseph Bernath et Yves Desrochers | APRES CINQ ANS .LLL11LL LL ALL LL LL 1355 | Paul David ° ° ° e e e ANALYSES 1212111111 LL LL LA AAA 1449 | CHIRURGIE A COEUR OUVERT .1360 NECROLOGIE 2001100 e a eee 1454 J.-L.Lamy, Gilles Lepage, NOUVELLES 1111111101 LL LL LL LL a a ea aa 1455 A.Wielhorski et G.Choquette REVUE DES LIVRES .LL LL LL LL La 1458 | EVALUATION A LONG TERME DES RESULTATS DE LIVRES REÇUS 1.112110 LL LL LL LL LL a aa ae 1470 ; LA COMMISSUROTOMIE MITRALE .1377 COMMUNIQUES 1.122111 LL LL LL LL LL LL 1472 Osman Gialloreto, | L'Union Médicale du Canada, en 1890 .1476 | Albert Bernard et Paul David NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .1480 Contre le SPECTRE 4: TA CN E RADBEC Le POSE Thérapie vitamino-thyroïdienne et sédation Eloigne le danger de la lésion cutanée et psychique.Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des sciences médicales au Canada.KERABEC SIMPLE vitamino-thérapie intensive À B, C La Suspension ORISUL agréable au goût possède les quatre facteurs essentiels pour un traitement anti-bactérien sûr et fructueux: elle s\u2019avère en outre très efficace avec des doses elle assure des niveaux sanguins et cellulaires ! efficaces en un temps éclair | elle présente un large spectre anti-bactérien elle s\u2019élimine assez rapidement pour empêcher | toute accumulation toxique elle n'entraîne pas de réactions toxiques et \u2018 allergiques soutenues éduites [4 | SENTATION Suspension: dispersion aqueuse au gout de cerise à la menthe, contenant 0.5 Gm.d\u2019Orisul par cuillerée à thé (5 ml.); flacons de sûreté de 50 ml.accompagnés d\u2019un compte-gouttes gradué.Suspension Orisul est aussi présenté sous forme de: Comprimés à 0.5 Gm.(745 gr.); flacons de 100 et 500.Ampoules de 5 ml.contenant 1 Gm.d'Orisul (sous forme de sel sodique); boîtes de 10.C I B A oi la recherche est de tradition » SEULEMENT | À A , , ; .ey 24 TONTROLE ET SÉCURITÉ heve.\u201d.Très souble.\u2026.satsore et | » , produit rapidement des concentrations plasmatiques- | ULFAMIDES INSURPASSES tissulaires soutenues.Dose quotidienne simple et facile q à retenir: 0.5 gramme.Pas de cristallurie.| la fréquence des réactions de sensibilité au KYNEX est faible.son potentiel toxique est bas.?# Les réac- * tions cutanées et autres réactions objectives de sensibilité sont rares, comme l'a démontré une évaluation en grand de la toxicité clinique.?Les petites réactions | subjectives sont également moins sujettes a se produire aux doses recommandées.?Comprimés, 0.5 g., flacons de 24 et de 100.Nouvelle SUSPENSION PÉDIATRIQUE ACETYLEE, aromatisée à la cerise, activité correspondant à 250 mg.de sulfaméthoxypyridazine par cuillerée à thé { (5 cc.), flacons de 4 et de 16 onces.1.Editorial: New England J.Med.258:48, 1958.2.Vinnicombe, J.: Antibiotic Med.& Clin.Thera 5:474, 1958 3.Sheth, U.K., et coll.: Ibid p.604, 1958.Sulfaméthoxypyridazine Lederle - | b*Marque Déposée DEPARTEMENT DES PRODUITS MEDICAUX CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montréal, Québec p IT CAN AD 2 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada L'Union Médicale du Canada DIRECTION SCIENTIFIQUE MEMBRES D'HONNEUR Messieurs les Professeurs: Messieurs les Professeurs: Maurice Roch (Genève), Jean-Jacques Lussier, doyen, Pasteur Vallery-Radot (Paris), Faculté de Médecine, Université d\u2019Ottawa; .Kourilsky (Paris), \"Pie Wilbrod Bonin, doyen, | Pierre Masson | Faculté de Médecine, Université de Montréal; Parizeau, Jean-Baptiste Jobin, doyen, [J.-N.Roy | Fæculté de Médecine, Université Laval, Québec; A.Marin.BUREAU DE REDACTION Rédacteur en chef: Roma AMYOT Assistant-rédacteur en chef: Secrétaire de la Rédaction: Edouard Desjardins.Jean-Marc Bordeleau.BUREAU DE COLLABORATION MM.J.-M.Beauregard, M.Belisle, Jacques Bernier, Marcel MM.Camille Laurin, Jean-Guy Laurin, Simon Lauzé, R.Le- Berthiaume, Jean-Marc Bordeleau, A.Cantero, Léandre beau, André Leduc, Jean-Louis Léger, Charles Lépine, Décarie, Edouard-D.Gagnon, Rolland Guy, Jacques J.Mathieu, Gérard Mignault, P.Poirier, André Proulx, Genest, Maurice Gervais, Fernand Grégoire, P.-P.Julien, Rosario Robillard, Henri Smith, Maurice St-Martin.CORRESPONDANTS : +.MM.A.Plichet et M.Pestel (Paris), MM.GCeorges-L.Dumont (Campbeliton, N.-B.), P.Rentchnick (Suisse), Aug.Panneton, P.-A.Denoncourt (Trois- Rivières), Donat-P.Cyr (Boston, Mass.), D.Colin (Saint-Boniface), Charles-P.Mathé (San Francisco), L.-P.Mousseau (Edmonton), A.Fontaine (Woonsocket), Sylvio Leblond (Chicoutimi), L.Mantha, A.Lecours, L.Potvin (Ottawa), H.E.St-Louis (Vancouver), Jean-Paul Fortier (Sherbrooke).INDICATIONS: Maladies des voies biliaires et du foie, dyspepsies, affections intestinales.Indispensable dans les convalescences post-opératoires.RECOMMANDEE ET PRESCRITE PAR LE CORPS MEDICAL DANS LE MONDE ENTIER Composition naturelle I-NI-MI-TABLE ! Méfiez-vous des substitutions, prescrivez toujours CELESTINS Importateurs: HERDT & CHARTON, INC.\u2014 2245, rue Viau, Montréal \u2014 CL.9-4641 TR Bh at WED Men FEE pa SAS = so ene IR {MES mette ED-SPASH! INFANTILE À SÉDATIF NERVIN tent ME da CONTEN ANCE d os LS GUARY A UNE 10 URIS sv | @ eu1x1F mé PE Datum he poy pw VY SPASM .PRP he NED- J INFANTILE Pe [I] IN DAT! gen SMO P-L AN TISP oT Qu Fri ad rt and (d 7) grains + de 1d JC Ls wiry.er rat p= ML D core = x LJ urants Le Cd ed Det Th onTRÉRE 18 EA iH 0 7 4 { A 7 _ À @ A 7 _ A 2 2 0 D N I YY I.ELIXIR \" LE SÉDATIF DES ENFANTS \u201c au délicieux goût d'orange DISTRIBUTEURS MILLET, ROUX & CIE, LIMITÉE MONTRÉAL, 18 P.Q. L\u2019Union Méd.Canad: Tome 88 \u2014 Nov.195 SE + Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Francaise du Canada L'Union Médicale du Canada ADMINISTRATION OFFICIERS COMITÉ EXÉCUTIF ET DE PUBLICITÉ Président: Roger Dufresne MM.Roger Dufresne, Roma Amyot, Paul Dumas, P.-R.Vice-Président: Paul Dumas Archambault et Edouard Desjardins.Secrétaire-trésorier: P.-R.Archambault BUREAU DE DIRECTION MM.Roma Amyot, P.-R.Archambault, Albert Bertrand, MM.Paul Dumas, | Léon Gérin-Lajoie, | Albert Jutras, Emile Blain, Roméo Boucher, P.Bourgeois, Paul J.-M.Laframboise, Donatien Marion, J.-P.Paquette, David, J.-A.Denoncourt, Edouard Desjardins, Ed- L.-P.Petitclerc, Jean Saucier, Louis-Charles Simard, mond Dubé, Origène Dufresne, Roger-R.Dufresne, Pierre Smith, Hermile Trudel, J.-A.Vidal.ADMINISTRATION et SECRÉTARIAT: J 326 est, boul.Saint-Joseph, Montréal PUBLICITÉ: Jacques-D.Clerk.Téléphone: AVenue 8-9888 KONDREMUL EMULSION DE CHONDRUS ET D'HUILE MINERALE Le Kondrémul est une émulsion d\u2019huile minérale \u2018 exceptionnelle à cause de sa grande stabilité, de l\u2019uniformité de ses globules d\u2019huile et de leur faible volume.ll s\u2019infiltre dans le bol fécal, I\u2019amollit, et permet le passage, sans efforts, d\u2019une selle molle et bien formée.Le suintement anal, toujours embarrassant, est extrêmement rare.Le Kondrémul est agréablement aromatisé ; non oléagineux, il se verse facilement du flacon et se mêle intimement à l\u2019eau, au lait ou au chocolat, chauds ou froids.Grâce à l\u2019absence de sucre et d\u2019alcool de sa formule, il peut être pris par les diabétiques.étiquette rouge = il rs Flacons de 8 et 16 onces liquides, POSOLOGIE.Adultes: Une cuillerée à soupe soir et matin; diminuer la dose à une cuillerée à soupe le Chantes xoir à mesure que l\u2019intestin se régularise.Enfants: &.Frosst &Co.D\u2019une a deux cuillerées a thé le soir suffit géné- MONTREAL CANADA ralement. L'aube Thymoleptique d'une nouvelle époque _ © Tofranil Dans le traitement des états dépressifs | composé entièrement nouveau issu des laboratoires de j herches Geigy.écifique pour le traitement de la dépression.!-10 | | i | | EERE I dut PE icace dans 70-85% des cas?4-7 i de A HE | EERE ti dti: hh Pl i i sultats heureux méme dans les cas les plus graves et ll | oniques 24-7 .uellement dépourvu de réactions secondaires sérieu- | 52.5.7 Aduit au minimum le besoin de thérapie électroconvul- | 5,6 ut &tre administré soit par voie orale ou intramusculaire indications de TOFRANIL comprennent : 11 1 - Dépression endogène Dépression réactive Mélancolie involutionnelle Dépression sénile \u201cpression associée aux syndromes organiques et psychia- \u2018|| ||\" \u2018 | I sologie : Le traitement doit être commencé avec 75 mg.| ir jour (3 dragées), en doses divisées, et si nécessaire gmenté à 250-300 mg.(pour les malades hospitalisés) 200 mg.par jour (pour les cas de clinique et pour les alades hospitalisés de plus de 65 ans).s propriétés de Tofränil, que l'on peut le plus exactement \u2014 er de thymoleptiques ( Gvuos, âme; X\\eTTos , Jangement ou disposition) ou encore de \u201crégulatrices du mportement\u201d, le placent dans une catégorie nouvelle de J oduits psychothérapeutiques.|| constitue un progrès réel is le traitement des états de dépression.| fisponibilité: Tofranil (chlorhydrate d'imipramine) est Bponible sous forme de dragées à enrobage entérique de ji mg.en flacons de 100 et de 1000: et sous forme d'am- JAMAL ules de 25 mg./2 ml.en boîtes de 10 et de 50.pren pj I' my) jr) Ol HR Yb 1 à | \\, / mn | (| \" 1 | dt di di Ji | | i 8 uly iH Azima, H., et Vispo, R.H.: Arch.Neurol.& Psychiat.| | hi p ! Fo.| Azima, H.: C.M.A.J., avril 1959.\u2018Azima, H., et Vispo, R.H.: Am.J.Psychiat.115:245, SR septembre 1958.'BLIOGRAPHIE: : (sous presse) ¥ | Freyhan, F.A.: Présenté au Premier Congrès International .\" Sos euro-psycho-pharmacologie à Rome, 12 septembre h ji ' | : | ; Kielholz, P., et Battegay, R.: Schweiz.Med.Wchnschr.| ! 1 i i i | 88:763, 2 août 1958.| i ; Kuhn, R.: Am.J.Psychiat.115:459, novembre 1958.| I\" } Lehmann, H.E.; Cahn, C.H.et de Verteuil, R.L.: C.P.A.J., È } Mann, A.M., et MacPherson, A.S.: C.P.A.J., 4, 38-47, } Sloane, R.Bruce, Habib, A., et Batt, U.E.: Rapport préliminaire, C.M.A.J., avril 1959.| Straker, M°: C.M.A.d,, avril 1959.;j .Bl PRODUITS PHARMACEUTIQUES g Division de Geig | ty (Canada Limited, 2626 Bates Road, MONTREAL 26, Canada. \u201cL'Union Médicale du Canada\u2019 paraît tous les mois.Cett des Médecins de Langue Française du Canada.Île publie les travaux des Congrès, tous les communiqués de l\u2019Association et des articles médicaux inédits.L'abonnement est de dix dollars par année ( l\u2019Association des Médecins de Langue Fr journal.Les manuscrits doivent être dactylographiés avec double interligne.ils doivent être complétés par un résumé de l\u2019article, rédigé en français et en anglais.\u201cL'Union Médicale du Canada\u2019 assume les frais de cing Les illustrations supplémentaires sont Chaque illustration doit porter au ve de préférence noires et sur papier papier blanc.Pour obtenir des extraits, l\u2019auteur doit en faire la demande directement à I'éditeur.Tous changements du texte de la galée entraînent des frais supplémentaires pour l\u2019auteur.L\u2019index bibliographique de chaque travail doit être restreint aux indications les plus importantes, Le journal se réserve toujours le droit de le limiter.Chaque i suit: nom de l\u2019auteur, titre de l\u2019article, nom du 2 .périodique est hebdomadaire), Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.arème des annonces est fourni sur demande à Saint-Joseph.Téléphone: AVenue 8-9888.; Tout annonceur qui n\u2019observe pas l\u2019éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous attention sûr toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l\u2019administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u201d, 326 est, boulevard Saint-Joseph.\u2014 Téléphone: AVenue 8-9888.saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre CONDITIONS DE PUBLICATION | e Revue est l'organe officiel de l'Association douze dollars pour l'étranger) ; les membres déjà inscrits à ançaise du Canada ont droit, de ce fait, à la réception du illustrations au maximum, pour chaque travail.payées par l\u2019auteur.Nous n\u2019acceptons pas de négatifs de clichés, rso le nom de l\u2019auteur et les photographies devront être claires, glacé.Les dessins doivent être effectués à l\u2019encre de Chine sur ndication bibliographique doit être fournie comme périodique, volume, page, mois (jour du mois si le Jacques-D.Clerk, publiciste, 326 est, boulevard % Eprouvée.préparation antibactérienne pour le traitement local de I\u2019infection de \u2019oeil SULAMYD SODIQUE Sulfacétamide sodique U.S.P., Schering S Seri 1 CORPORATION LIMITED MONTREAL Le College Royal des Médecins ef Chirurgiens du Canada AVIS CONCERNANT LES EXAMENS Chaque automne ont lieu les examens pour admission au Titre d\u2019Associé (Fellow) en Médecine ou en Chirurgie générale, avec modification de ces examens pour certaines spécialités, et pour la Certification dans les spécialités médicales et chirurgicales approuvées.Les demandes d\u2019admission aux examens de 1960 seront acceptées jusqu\u2019au 30 avril 1960.On peut se procurer sur demande les \u2018Règlements et Normes de Formation post- universitaire régissant les Examens\u2019, ainsi que les formules de demande d\u2019admission aux examens, la liste des hôpitaux canadiens reconnus et les formules de demande d'évaluation de la formation et des études post-universitaires.On doit spécifier la spécialité (ou les spécialités) à laquelle on est intéressé.Toute communication doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, Si 74, avenue Stanley, Ottawa 2, Canada. VII THERAPIE ANTICOAGULANTE DE LONGUE HALEINE maintenant réalisable avec UNE PLUS GRANDE EFFICACITÉ, SÉCURITÉ ET ÉCONOMIE ee .\u201cde contrôle plus facile, beaucoup moins dispendieuse .l\u2019anticoagulothérapie de longue haleine par excellence.\u201d Oliver, M.P.: Brit.M.J.1:1176, 1959.{(Merque de comprimés de Phénylindanedione BP) 50 mg.25 mg.POSOLOGIE \u2014 La DOSE D\u2019ATTAQUE est tres 32 élastique; le plus souvent l\u2019on recommande 200 mg.divisés en deux doses prises à douze 28 Ng heures d\u2019intervalles.D\u2019apres certains auteurs, ~/ des doses de 500 à 600 mg.peuvent être néces- 24 saires durant les premières 24 heures dans environ 50% des cas.* On doit user de prudence dans l\u2019administration de doses aussi fortes, et les éviter chez les patients souffrant d\u2019insuffisance cardiaque et chez ceux de plus de 65 ans.A La DOSE D\u2019ENTRETIEN est aussi tres élas- | tique \u2014 variant entre 25 et 250 mg.par jour.* Présentation \u2014 50 mg.: comprimé blanc divisible; 3 6 9 12 15 ls 2 25 mg.: comprimé jaune divisible.(D'après Blaustein, Flacons de 100.(Posologies durant le traitement: 200 mg.le premier Ay.Tr.3e Conf., MISE EN GARDE \u2014 Si le temps de prothrombine jour; diminuer à 150 mg.durant 3 jours.Dose d'entre- .; J .tien de 125 mg.durant 2 semaines, puis, discontinuer ; est excessivement prolongé la diminution de la la drogue) PS Foundation, New York, A \u2018 e ~ i .1 .dose ou l'arrêt de la drogue suffit généralement à jonv.1950.) corriger cet état.Dans le cas d\u2019hémorragie grave, | l\u2018administration orale ou intraveineuse de vitamine | 20 A TEMPS DE PROTHROMBINE (SECONDES) JOURS DE TRAITEMENT Josiah Macy, Jr.K, est promptement efficace.Les réactions de sensi- L'ACTION DU \u201cDANILONE\u201d SUR LE TEMPS DE PROTHROMBINE bilité (éruption cutanée, prurit, diarrhée, agranulo- est caractérisée por la rapidité de ses effets, la stabilité de la thérapie prolongée, cytose, fièvre, jaunisse) sont très rares.Onze cas et l'assurance d'une rapide dissipation.ont été signalés durant les dernières sept années.*Beamish, R.E., et Carter, S.A.: Canad.M.A.J.74:39, 1956.- en voie de préparation PRATIQUE ET PRINCIPES COURANTS EN THÉRAPIE ANTICOAGULANTE DE LONGUE HALEINE un classeur de pupitre fort pratique, à tenir à jour par des suppléments périodiques sur cette branche de la médecine qui se développe de jour en jour.Réservez le vôtre en écrivant au Département au Service des Professionnels, Charles E.Frosst & Co., C.P.247, Montréal P.Q.Po) Chades & Frosst & Co.MONTREAL CANADA CREE soon , DEEE DES Elan CERTES AE VIII L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.AF.C.\u2014 Montréal, novembre 1959 SUPPRESSION DE LA TOUX DOSES À LA GOUTTE POUR Les BEBES ez @es ENFANTS \u201cGOUTTES ZÉPHADON\u201d MARQUE DÉPOSÉE .BÉCHIQUES, ET SÉDATIVES DE LA TOUX © activité qui garantit un soulagement efficace Chaque cc.renferme: .; a ] méthadone, chlorhydrate de .1.2 mg.© très agréables au goût \u2014 bien scille (sous forme d'extrait) 30 mg.acceptées \u2014 bien tolérées P © POSOLOGIE.Une goutte pour chaque 3 livres de poids corporel toutes les quatre heures.Dose maximum pour les e 4 .« \u2019 PS Fadministration à la goutte, précise, enfants de plus de 5 ans: 30 gouttes toutes les quatre heures.facilement contrôlée, assure Flacons de 15 cc.Compte-gouttes de précision fourni.! plus de sécurité MISE EN GARDE.Aux bébés de moins de 6 mois, ainsi qu'aux bébés plus âgés mais débilités, de même qu'aux enfants atteints de pneumonie, administrer les Gouttes de Zéphadon à doses plus légères et avec circonspection.Charles &.Frosst &Co.MONTRÉAL .CANADA \"Union Méd.Canada fr ome 88 \u2014 Nov.1959 iD | Le Hyoro Ll: [HYDROCHLOROTHIAZIDE) Simplifie le traitement de l'hypertension et en améliore les résultats orçer ement ave roDIURI le te dicat su ns lades re di 4 1 ybroDIURIL! aceroit vité de tou posol le ypotense gie n effet mployé 0 1.0 a1 gangli ple gique of éd \\ re ad posologie de toute médicati us po soigneusement Sm icat êt posologie PRÉSENTATION: Eth Comprimés sécables d''HYDRODIURIL' à 25 mg.et à 50 mg, en flacons de 100 et de 1000 comprimés.Merck Sharp & Dohme Division de Merck & Co.Limited Montréal 30.Qué.\"HYDRODIURIL' est une marque de commerce de Merck & Co.Limited 10 L'Association des Médecins de Langue Française R.-E.VALIN, 165 est, ave Laurier Ottawa L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 du Canada Fondée a Québec en 1902 DIRECTEURS GENERAUX HONORAIRES Donatien MARION, 326 est, boul.St-Joseph, Montréal SECRETAIRE GENERAL HONORAIRE Hermile TRUDEL, 1990 est, rue Rachel, Montréal.OFFICIERS DE L'ASSOCIATION Emile BLAIN, directeur général, 400 est, rue Sherbrooke, Montréal.E.-Rolland BLAIS, secrétaire-trésorier général, 1779, avenue de l'Eglise, Montréal.Andre LEDUC, adjoint au directeur général, 156, avenue Willowdale, Outremont.Raymond CARON, adjoint au secrétaire-trésorier général, 2178 est, Mont-Royal, Montréal.EXÉCUTIF DE L'ASSOCIATION Emile BLAIN, Montréal.E.-Rolland BLAIS, Montréal.André LEDUC, Montréal.Raymond CARON, Montréal.Roma AMYOT, Montréal.Rene-L.DuBERGER, Sherbrooke.Pierre JOBIN, Québec.J.-M.LAFRAMBOISE, Ottawa.Armand RIOUX.Québec.Directeur des Relations Extérieures: Pierre SMITH.Directeur de l'Exposition du Congrès: B.-G.BEGIN.SECRÉTARIAT: 326 est, boul.St-Joseph, Montréal 14, Qué.\u2014 Tél: VI.5-8076 ANCIENS PRÉSIDENTS Albert PAQUET, Richard GAUDET, A.-L.RICHARD, T.-A.VIDAL, J.-A.DENONCOURT, J.-B.JOBIN, René-L.DuBERGER.Roma AMYOT, L.-P.MOUSSEAU, Lucien LaRUE, Georges-L.DUMONT, Pierre SMITH.J.-M.LAFRAMBOISE.COMITÉ DU XXXe CONGRÈS Président: Ernest BEUGLET, Windsor, Ont.Secrétaire: Alphonse-E.LeBLANC, Windsor, Ont.Trésorier: Paul QUENNEVILLE, Tecumseh, Ont.MEMBRES DU CONSEIL ARCHAMBAULT, François, 1150 est, boul.St-Joseph, Montréal.ARCHAMBAULT, Gérard, 472, avenue Laurier, St-Jean, Qué.BEAUDOIN, Robert-A., 375, ave Coolidge, Manchester, N.H.BEGIN, B.-G., 3440, rue Hutchison, Montréal.BEUGLET, Ernest, 605, Medical Arts Bldg., Windsor, Ont.BIGUE, Germain, B.P.728, Val d'Or, Qué.BONIN, Wilbrod, 575, avenue Davaar, Outremont.BOURGEOIS, Clifford, 188, St-Georges, Moncton, N.-B.BRETON.Gérard-|., North Battleford, Sask.BUNDOCK, Benoît, 182, Daniel, Ottawa, Ont.CAMPBELL, Maurice, 384, N.-Dame, Cap-de-la-Madeleine,Qué.CARON, Wilfrid, 1191, des Erables, Québec.CHEVALIER, Paul, Edifice Continental, Sherbrooke, Qué.CHRETIEN, Maurice, 537, Station, Shawinigan, Qué.CORMIER, J.-G., B.P.537, Sydney, N.-E.DAVID, Paul, 3 avenue McCulloch, Outremont.DECARIE, Roland, 524 est, rue Sherbrooke, Montréal.DESJARDINS.Edouard.3484.avenue Laval, Montréal.DOUCET, Calixte, Campbellton, N.-B.DUFRESNE, Origène, 4120 est, rue Ontario, Montréal.DUFRESNE, Roger, 418 est, rue Sherbrooke, Montréal.FONTAINE, Auray, 52, avenue Hamlet, Woonsocket, R.l.FOREST.J.-E., 366.de Lanaudière, Joliette, Qué.FORTIER.Jean-Paul, 9, Gordon, Sherbrooke, Qué.GAUTHIER.J.-Dominique, Shippegan, N.-B.COYETTE.Roger-B.415 est.avenue Laurier, Ottawa, Ont.HAMEL, Jean-F., 168, Charlotte, Ottawa, Ont.ISABELLE, Gaston, 66, rue Notre-Dame, Hull, Qué.: JOANNETTE, Albert, Ste-Agathe-des-Monts, Qué.LAFRAMBOISE, Jean, 249, River Road, Eastview, Ont.LAROCHELLE, Ls-Napoléon, 80, rue St-Louis, Québec.LAROUCHE, Gérard-L., 126 sud, rue Brooks, Sherbrooke, Qué.LAURIN, Camille, 2715, ave Maplewood, app.1, Montréal.LEBLANC, J.-B., 975, St-Prosper, Trois-Rivières, Qué.LeBLOND, Sylvio, Hôtel-Dieu St-Vallier, Chicoutimi, Qué.LECOURS, ).-A., 538, King Edward, Ottawa, Ont.LEDUC, Aimé, 79, Ste-Cécile, Salaberry de Valleyfield, Qué.LESSARD, Richard, 115 est, Grande-Allée, Québec.MORISSET, Jean, Rimouski, Qué.MORISSET, Pierre, St-Ceorges-de-Beauce, Qué.NADEAU.Honoré, 55, rue St-Jean, Québec.PAIEMENT, Horace, C.P.400, Sturgeon Falls, Ont.PILON, Jean-Louis, 389 est, boul.St-Joseph, Montréal.POTVIN, Laurent, 623, Noranda, Eastview, Ont.POWERS, Arthur, 11, rue Front, Hull, Qué.RIOUX, J.-Emile, Sainte-Anne-des-Monts, Qué.ROULEAU, }J.-Maurice, St-Crégoire (Nicolet), Qué.ROULEAU.Yves, Hôpital St-Michel-Archange, Mastaï, Qué.ST-JEAN.Conrad, 210, rue Principale, Granby, Qué.SIROIS.Jean, 144.Grande-Allée.app.!.Québec.TERRIEN, Jean, 189, Bronson, Ottawa, Ont.THIBAULT, Eugène, 4070, boul.Lasalle, Verdun.TRUDEL, Hermile, 1990 est, rue Rachel, Montréal.WHISSEL, Georges, Westlock, Alberta. < 4) \u2014p >> NOUVEAU -\u2014.| Transition \u2026 de l\u2019anxiété et de l\u2019agitation à la tranquillité et à la vigilance AVEC 4 : A § D Mpeg ania.9 San (fluphénazine) Comprimé de 0.25 mg.deux fois par jour pour UANXIETE * La TENSION + L'AGITATION Trancin offre les avantages suivants dans la pratique quotidienne: e absence d\u2019effets secondaires aux doses thérapeutiques recommandées agent anti-anxiété au plus faible dosage action rapide\u2014effet prolongé posologie avantageuse pour le patient (b.i.d.) e vaste champ d\u2019application ERY ° 8 I?N\u2014/ \\ CORPORATION LIMITED MONTREAL 12 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 une pénicillinothérapie à prix abordable grâce à un nouveau mode de fabrication 400,000 U.l.de pénicilline G à base de potassium Un nouveau procédé réduisant la perte de pénicilline au cours de la fabrication a permis la réalisation et la mise sur le marché, à un prix extrêmement bas, de Forpen, comprimé de pénicilline G.Les comprimés Forpen sont tamponnés de telle sorte qu\u2019ils résistent à l\u2019acidité gastrique; de plus, ils se prêtent à une posologie flexible du fait qu\u2019ils ont une double barre de cassure sur chaque face et peuvent facilement être divisés en deux ou quatre parties égales.Présentation: flacons de 12 et 100 comprimés FRANK W.HORNER LIMITED, MONTREAL, CANADA, 7 ne = =.= 5 = SS oN = ES $ i = sa = \u20ac = & = 5 Xe = ; .oy 21 7 2 22 5 2 CR 2 2 gk a 2 2 HE SE 2 7 2 7 3 7 in A 2 2 4 7; &i cts ES fis dé a sinusite [4] TURE A pa ratoire des Lu E A 7 à la Yi] 2 EIDE + iy colt can ant à\u201d 1gr de téträcyc ii yr ferme (ALLIE fé GIN NE a asie qu US iqu Len Tel\u201d caféine OL fr % oy 47 ah qe \u2018*Marque ER 4 a « DÉPARTEMENT DES PRODUITS MÉDICAUX ederle CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montréal, Québec CAN ao\u201d NOUVELLE SYNERGIE BARBITURIQUE 7e omena 0 représente l'effet rapide du butéthal associé à l'effet plus prolongé du hénobathital * B ET AG EN E ELIXIR GLYCEROPHOSPHATES TONIQUE ET ALIMENT D\u2019EPARGNE Vitamine « B» Composée PERTES D'ÉNERGIE ET D'APPÉTIT Princepaux composants : ANEMIE NEURASTHÉNIE Vitamine B1 \u2014 Riboflavine \u2014 Pyri- TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX doxine \u2014 Acide nicotinique \u2014 Acide DÉSÉQUILIBRE NERVEUX pantothénique \u2014 Lécithine \u2014 Avéni- ne \u2014 Glycérophosphates de Sodium, Calcium, Potassium.DOSE : Une cuillerée à dessert quatre fois.par SAVEUR TOLÉRANCE jour avant les repas.AGRÉABLE PARFAITE E D cu Re ET LACTATE DE CALCIUM, hi; s CET D, ALUM ww, CASCARINE.Pantaérythritol tétranitrate .\u2026.\u2026.\u2026.Méphénésine o.oo * (Butéthal 509% \u2014 Phénobarbital 50% ) Dose: Prophylaxie de la crise angineuse, Selon l\u2019avis du médecin.et médicament des syndromes circulatoires.CANADA DRUG LTEE LTD., MONTREAL L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Visite a domicile: agitation L'excité en phase aiguë peut être calmé rapidement si le médecin a SPARINE dans sa trousse.Dans les cas d'urgence, tant médicaux que psychiatriques, SPARINE calme l\u2019hyperactivité, favorise la coopération du malade et simplifie le traitement parfois difficile.SPARINE assure des résultats rapides par injection parentérale et permet un traitement d\u2019entretien efficace par la voie intramusculaire ou par la voie orale.Elle est bien tolérée.Littérature détaillée envoyée sur demande.sparine Chlorhydrate de promazine, Wyeth \u201d 7148 INJECTION COMPRIMES SIROP Yyetf Marque Déposée WALKERVILLE, ONTARIO 15 i L'Union Méd.Canada { Tome 88 \u2014 Nov.1959 SÉARLE sisi = POL tte mopaene er oxi : = Batunai venrran e rosés 25e) SONORE VRGETALE parent ka rame rer ER pre: je OR Hist ws Es 3 a Mtl Negi signs avis we ae?Es ot quatres 6 2090 # pps LS i tha routes 08 7 ; Brees dance : das.+ EE WD Sinn tens sensing 10 HE a rs ot io vn spam 6 A Minty qui spedtite une SALNSL 5 melon hateaest ECT 8 Gait agate ETT > eB SEARGE #40.LIP SIT id R égularité et Métamucil Deux éléments de base pour soulager et corriger la constipation Pour soulager et corriger efficacement la constipation, il faut faire plus que libérer l\u2019intestin.Rétablir la régularité des fonctions intestinales constitue un élément de base dans la lutte contre la constipation elle-même.Le Métamucil aussi est un élément de base, parce qu'il ajoute au contenu intestinal une masse molle et inerte qui stimule le péristaltisme normal et permet à l\u2019eau de rester dans les selles qui deviennent molles et faciles à évacuer.Le Métamueil provoque ainsi une évacuation naturelle et favorise la régularité.Metamucil marque du psyllium muciloide hydrophile G.D.Searle & Co.of Canada, Ltd.247 Queen St., E., Brampton, Ontario SEARLE L\u2019Union Méd.Canada 17 Tome 88 \u2014 Nov.1959 d\u2019 autres préparations antibiotiques a grand spectre peuvent étre efficaces contre les bactéries courantes mais protègent-elles vos malades contres les risques du déséquilibre de la flore?MYSTECLIN-V Complexe Phosphaté de Tétracycline Squibb + Nystatine (MYCOSTATIN) ASSUREMENT! car il renferme de la nystatine \u2014 l\u2019antibiotique antifongique qui empêche la prolifération de la monilia et ses complications.CAPSULES - SUSPENSION - GOUTTES PEDIATRIQUES LES MALADES GUERISSENT PLUS COMMODEMENT GRACE AU MYSTECLIN-V LA COMBINAISON LOGIQUE POUR L'ANTIBIOTHERAPIE ET LA PROPHYLAXIE ANTIFONGIQUE SQUIBB La qualité Squibb \u2014 le Principe inestimable MYSTECLIN ET MYCOSTATIN MARQUES DEPOSEES SQUIBB 18 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Une évaluation récente de l\u2019Olicine chez de jeunes malades a montré que 85% d\u2019entre eux, (soit 34 sur 40) étaient devenus apyrétiques en 48 heures et que leur infection était en voie de disparaître.\u201cAUCUNE SAVEUR D\u2019ANTIBIOTIQUE\u201d Les jeunes L\u2019Olicine est \u201cvirtuellement insipide\u201d.L\u2019addition à la forme de l\u2019Olicine d\u2019une délicate saveur de cerise rend le produit très acceptable par l\u2019enfant.\u201cAUCUNE RÉACTION HÉMATOLOGIQUE FÂCHEUSE À L\u2019OLICINE\u201d répondent Aucun des 40 malades traités n\u2019a présenté de réactions toxiques graves, même après avoir pris l\u2019OLI- CINE durant 31 jours.Des effets secondaires bénins ; (1 cas d\u2019éruption, 1 de vomissement) disparurent a complètement lorsqu\u2019on suspendit le traitement.malades Posologie et mode d'administration: La posologie varie avec le 9 © © degré de gravité de l'infection.Chez l'adulte, une posologie moyenne est de 250 mg qui.d.; allant jusqu'à 500 mg q-i.d.dans les infections plus graves.Che z l'enfant de 8 mois a 8 ans, une posologie quotidienne d'environ 15 mg /Wb.de poids ; ; corporel, donnée en doses divisées, s'est avérée efficace.Etant TRIACETYLOLEANDOMYCINE donné la stabilité thérapeutique de I'Olicine dans le milieu gastrique acide, le produit peut s'administrer a n'importe quel a la saveur de cerise moment de la journée et sans égard aux repas.PRESENTATION\u2014Capsules a 250 mg, en flacons de 12 et de 100 Capsules/Suspension orale capsules.Suspension orale, flacon de 60 cc (renfermant 1.5 gm Gouttes pédiatriques de poudre), suspension dosée a 125 mg/5 cc.Gouttes pédiatriques, en flacon de 10 cc, à 100 mg/ce (1.0 gm de poudre).Efficace contre les infections courantes à gram-positif a= La Science pour le bien-étre universel PFIZER CANADA (Division de Pfizer Corp.) 5330, avenue Royalmount, Montréal 9, P.Q.21259F | 9 APSULES PUSPENSION PÉDIATRIQUE DLPPOSITOIRES \"OMMADE DERMATOLOGIQE E \"OMMADE OPHTALMIQUE NI nt .piotique qui produit ¢ ho \u20acs co 2° 5° te lrations .> e lissulaires élevée?+ du Y able ° SNS TN \" 3 0 NEE à SES ER TN | ROVAMYCINE SPIRAMYCINE Résumé des données expérimentales \u201cin vivo\u201d de Benazet et Dubost* la ROVAMYCINE est plus active que les antibiotiques du méme groupe contre la staphylococcie intraveineuse elle est également plus active sur I'infection streptococcique intra- péritonéale et affirme plus encore sa supériorité dans la streptococcie intramusculaire la ROVAMYCINE prolonge la survie des souris infectées de 4 à 6 heures après son administration tandis que, dans les mêmes conditions, l\u2019action des autres antibiotiques est peu marquée ou nulle les concentrations sanguines de la ROVAMYCINE sont du même ordre que celles des autres antibiotiques le comportement de la ROVAMYCINE dans l\u2019organisme est tout à fait différent de celui des autres antibiotiques car elle seule présente la double particularité de provoquer des concentrations TISSULAIRES élevées et longuement persistantes l\u2019attention est attirée sur l\u2019insuffisance des tests d'activité in vitro et de la mesure des teneurs sanguines pour évaluer un antibiotique; les taux existant dans les tissus devraient également être pris en considération.De ce point de vue, la spiramycine se distingue par sa faculté d\u2019atteindre des concentrations tissulaires élevées et durables.Ces notions pourraient avoir des applications pratiques } en clinique.\u201d * ANTIBIOTICS ANNUAL 1958-1959 Medical Encyclopedia Inc., New York, 1959, pp.211-220 PRESENTATIONS eee 250 mg.et 400 mg.125 mg.de base par 5 ml.(c.à thé) 500 mg- 2% de base, tube de 30 Gm.17; de base.tube de 4 Gm.mo Tn saci 00 oulenc 8580 Esplanade Montréal L'Union Méd.du Canada Tome 88&\u2014novembre 1959 ROVAMY CINE SPIRAMYCINE INDICATIONS Particulièrement efficace dans les INFECTIONS A GERMES GRAM-POSITIF, infections des voies respiratoires, furonculose, pyodermite, etc.; active également dans un petit nombre d'infections à germes GRAM-NÉGATIF (à Pertussis, à Neisseria) En pédiatrie: coqueluche, otites moyennes, aigues et chroniques, maladies infectieuses dues à des germes sensibles; prophylaxie des complications infectieuses de la grippe.rougeole, etc.En dermatologie: toutes les infections de la peau, otites externes, dermatites infectieuses et autres affections cutanées (brûlures, plaies infectées, acné, etc.) En ophtalmologie: infections des paupières (orgelet, blépharites), conjonctivite purulente et muco-purulente, kératite ulcéreuse d\u2019origine infectieuse, traitement oculaire pré et post-opératoire.POSOLOGIE Adultes \u2014 2 ou 3 Gm.par 24 heures en 3 ou 4 prises.Dans les cas particulièrement graves, cette dose pourra atteindre 4 ou 5 Gm.Enfants \u2014 On recommande de préférence la Rovamycine infantile.Dose de base: 50 à 100 mg.par kg.de poids (22 à 45 mg.par livre) par jour ; Pommades dermatologique et ophtalmique: En application locale, 2 à 4 fois par jour, selon la gravité du cas.oR oulenc LIMITEE À 8580 Esplanade, Montréal Renseignements et échantillons sur demande L'Union M£\u2018d.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 I est heureux! puisqu\u2019il est au S-M- A! Le S- M - À représente, pour le nourrisson, une alimentation saine Le protéine du S- M- À y est présente dans une proportion physiologique.Le bébé nourri au S - M - À reçoit une ration quotidienne de protéine qui se compare à celle du nourrisson allaité par la mère.Le lipide du S- M- À est riche en acides gras essentiels.Le S- M - À apporte 20 calories à l\u2019once, soit la même ration calorique que le lait maternel.Le S-M- À renferme des hydrates de carbone physiologiques, sous forme de lactose et dans une proportion (7%) qui se rapproche étroitement de celle du lait maternel.\\ Le S-M- A apporte des vitamines et des minéraux, à doses suffisantes pour couvrir les besoins organiques nécessaires à la santé et à la croissance.Revient à moins d\u2019un sou once = S-M-A MARQUE DÉPOSÉE WALKERVILLE, ONTARIO en boîtes de 16 onces 22 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 souffrant de claudication intermittente la distance d'une rue lui semblait un mille de long.|_| [| maintenant avec.arl id 1 nN cette distance lui parait plus courte.il peut marcher plus longtemps \u2014 plus loin \u2014 avec plus de confort.ARLIDIN est disponible en comprimés de 6 mg.\u2014 striés et en solution parentérale de 5 mg.par cc.Voir Vademecum International pour dosage et présentation.Protégé par brevet Canadien No.516,824. L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 arlidin marque d\u2019hydrochlorure de nylidrin N.N.D.augmente d'une manière sûre l'approvisionnement local de sang et d'oxygène, là où il est le plus nécessaire .principalement en profondeur du muscle, pour un soulagement agréable et soutenu de la douleur et du spasme dans: claudication intermittente de crampes nocturnes des jambes artériosclérose oblitérante ulcères ischémiques trombo-angéite oblitérante syndrome de Raynaud diabète athéromateux mains, jambes et pieds froids arlington-funk laboratories, division U.s.vitamin corporation of canada, itd.1452 Drummond Street, Montreal, Que.23 24 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 PROKOF SIROP & COMPRIMÉS contient LE NARCOTIQUE DE CHOIX pour la sédation de la toux BITARTRATE DE DIHYDROCODÉINONE le traitement médicalement conforme de la TOUX LE PLUS PUISSANT DE TOUS LES EXPECTORANTS GAÏACOLATE DE GLYCÉRYLE L\u2019AMINE VASO-MOTRICE qui RELÂCHE LE SPASME BRONCHIQUE et REMONTE LE MORAL DU PATIENT DESOXYÉPHÉDRINE 5 ce.ou chaque Comprimé KO nf t: SIROP PROKOF renferment: one et COMPRIMÉS PROKOF GBitartrate) 2.5 mg.Glycéryle POUR ADULTES (Gaiacolate) 100.0 mg.Désoxyéphédrine HCl 0.8 mg.Chaque Comprimé renferme: Dihydrocodéinone 0 = (Bitartrate .6 mg.COMPRIMES PROKOF Gycéryle PRÉ (Gaïacolate 25.0 mg.POUR BEBES Solubles Désoxyéphédrine HCl 0.2 mg.POUR LE CONTRÔLE DE L\u20190BESITE PROBESE TD & VM présenté maintenant sous deux nouvelles formes: Une seule capsule par jour avant le déjeuner peut refréner l\u2019appétit durant 10 à 12 heures.PROBESE PROBESE T.D.PROBESE V.M.La formule vraiment efficace La formule du Probese T.D.avec congue r répondre aux besoins 8 vitamines et 9 minéraux en du patient lors de l'absorption.quantité dépassant les besoins Le médicament se libére en quotidiens, comme supplément à 3 phases: immédiate, 4 heures un régime d\u2019amaigrissement.et 8 heures.BELL-CRAIG LTD.TORONTO 2B L'Union Méd.Canada 25 Tome 88 \u2014 Nov.1959 EFFICACITE CONFIRMEE PAR ETUDES CLINIQUES DE LONGUE DUREE Les études cliniques a long terme continuent a confirmer l\u2019efficacité de l\u2019agent non- hormonal, BUTAZOLIDINE, dans le traitement d\u2019une grande variété d\u2019affections inflam- Posologie: matoires.Les affections telles que spondylite Dosage initial quotidien: 400 mg.à 600 mg.au repas; Dosage d\u2019entre- ankylosante, arthrite goutteuse, arthrite rhu- tien quotidien: Poo me.> 200 mg.» , .,.au repas.matoïde, ostéo-arthrite, lésions discales ont P Disponibilité: BUTAZOLIDINE est disponible en.inflammatoire et analgésique et ce, avec effets dragées (estampillées Geigy) de 100 mg.en flacons de 100, 250 et 1000.bien réagi au traitement avec cet agent anti- a secondaires négligeables a usage prolongé.Référence: Graham, W.: The Status of Phenylbutazone (Butazolidin) in the Treatment of Rheumatic Disorders, C.M.A.J.79, 634-638, octobre 1958.Geigy PRODUITS PHARMACEUTIQUES Division de Geigy (Canada) Limifed, 2626 Bates Road, Montréal 26, Québec.L-1124F 26 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 NOUVEAU.CALCIU D 4+ Bi RCO COMPOSITION: Heptagluconate de calcium 100000000000 4,00 gm.Glycérophosphate de fer 200000000000 cle c nn cnnne 1,00 gm.Glycérophosphate de sodium ._.u0ccccccccnccncc nc 1,00 gm.Formiate de sodium 1.111 0nn cn Loi LL LL Len 1,40 gm.VITAMINE Big \u2026._._._.00000000 100,00 mcgm.\u2014 1,2 mcgm/cc.VITAMINE D _.22000000sssennnn _\u2026 2,50mgm.= 1200 U.|./cc.Sirop aromatisé à l'orange q.s.oo.ss 100 gm.INDICATIONS: ® RECONSTITUANT @ RÉCALCIFIANT @ TONIQUE NERVIN PRÉSENTATION: Flacon de 190 gm.Documentation et littérature sur demande.J.EDDÉ Limitée, 1154, Beaver Hall Square, Montréal \u2014 UN.6-1806 Carpenter * Forsyth= Lewis?0'Doherty & Shields * Parks Plumb® TOTAUX : \u201csensible\u201d 30 27 60 236 184 34 (78,0%) (144%) COMPRIMES e Son action est puissante et prolongée.'** e Les effets secondaires sont comparativement rares,!?5:5:6 e Aux doses courantes, il n\u2018abaisse pas la force musculaire et n'entrave pas les phénomènes réflexes.REFERENCES: 1.Carpenter, E.B.: Southern M.J.51:627, 1958.2.Forsyth, H.F.: J A M.A.167:163, 1958.3.Lewis, W.B.: California Med.90:26, 1959.4.O'Doherty, D.S.et Shields, C.D.: J.A.M.A.167:160, 1958.5.Park, H.W.: J.A.M.A.167:168, 1958.6.Plumb, C.S.: Journal-Lancet 78:531 1958.A.H.ROBINS COMPANY OF CANADA LIMITED 10151 Boulevard St-Laurent, Montréal, Québec Médicaments de Haute Qualité au Service du Corps Médical Depuis 1878 i» (TELA GEL : NA Rabat in ten sen ¢ PS Ola AC: MARK le symbole de qualité dans-les pansem é Jiatre de Paris Choisissez le GYPSONA RÉGULIER ou le GYPSONA L.P.L.(faible perte de plâtre) SMITH Le NEPHEW, TTL 5640 A LL Montréal Qué.A aE ig | 06 e muscle sans amoindrir la capacité mentale ou physique Bien toléré.Relativement non toxique.Ne produit ni dyscrasies sanguines, ni toxicité hépatique, ni syndromes parkinsoniens, ni enchifrènement.Convient à la thérapeutique prolongée.Présentation: No 748, en comprimés de 400 mg.Posologie usuelle: Un comprimé t.i.d.Anxiété, tension et spasme musculaire rencontrés en pratique journalière.Miltown le tranquillisant décontractant musculaire *Méprobamate original Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal TRS SSP ET TE le MÉDECIN le MARI les ENFANTS TOUS APPRÉCIENT los bienfaits de \u201cPREMARINE\u201d On a souvent constaté que, soumise à la thérapeutique \u201cPrémarine\u201d, la femme en ménopause accuse une personnalité modifiée dont se réjouit toute sa famille.Si l'objectif primordial du traitement est l'allègement des symptômes, la \u201csensation de bien-être\u201d si fréquemment mentionnée dans les rapports cliniques donne à penser que votre prescription de \u201cPrémarine\u201d est un bienfait indirect pour toute la maisonnée.Toute femme en ménopause a droit à \u201cPrémarine\u201d\u2019.Le médecin et l'entourage de l'intéressée apprécieront les effets cliniquement constatés de ce complexe œstrogène remarquable.\u201cPrémarine\u2019\u2019 est présentée en comprimés, sous diverses concentrations ainsi qu'en association au méprobamate ou au méthyltestostérone.Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal 128 itt co ice Se L'Union Méd.du Can Tome 88\u2014novembre § L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 NOUVELLE protection vitaminique pour les enfants V | = T A B S* .une formule familière sous une forme nouvelle Les médecins connaissent l\u2019efficacité des gouttes Vi-Sol pour la protection vitaminique des bébés.Or, voici qu\u2019ils peuvent continuer cette protection aux bébés confiés à leurs soins, en les faisant passer du Vi-Sol aux Vi-Tabs.Les Vi-Tabs ont une délicieuse saveur de fruit.ils se dissolvent facilement dans la bouche.Finies, les cuillères salies et les capsules difficiles à avaler.Avec les Vi-Tabs ou le Vi-Sol, les enfants de tout âge reçoivent un supplément vitaminique adéquat.*Marque déposée TRI -VI-SOL 3 vitamines de base TRI - VI-TABS POLY-VI-SOL 6vitamines essentielles POLY-VI-TABS DECA-VI-SOL 10 vitamines importantes DECA-VI-TABS IY Mead Johnson wou. 32 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 ARGYROL 55.(solution stabilisée ) nouveau stabilisé la seule solution stabilisée de protéine d\u2019argent faible SÉCURITÉ EFFICACITÉ STABILITE Le nouvel ARGYROL S.S.soulage l\u2019irritation, adoucit et nettoie, et de plus: @ Assure une efficacité anti-microbienne étendue contre les germes gram-positifs et les germes gram-négatifs.@ Offre une sécurité remarquable \u2014 aucun danger de sensibilisation.@ Garde sa stabilité et sa fraîcheur indéfiniment.Flacons compte-gouttes de 144 once et de 1 once.CROGKES-BARNES CANADA, LTD.Ste-Thérèse, P.Q.i L'Union Méd.Canada 33 Tome 88 \u2014 Nov.1959 % A A el |\" Valon AY 1 eprouvé chez = des centaines de milliers de diabétiques { N ! | ny ASE Le \u201cStandard\u201d des Anti-Diabetiques Oraux ANNEES De RECHERCHES DANS LE DOMAINE OÙ DIABETE GaHoccH ARMACEUTICALS OF CANADA LIMITED °» MONTREAL *xMARQUE DEPOSEE 34 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Traitement économique de nombreuses affections justifiables de la thérapie à \u2019ACTH facile à administrer Employez Cortrophin-Zine pour provoquer nn soulagement dans les 100 affections ou plus, justiciables de la thérapie à l\u2019ACTH.Elle est économique parce que chaque injection agit pendant au moins 24 heures dans les cas les plus aigus, et de 48 à 72 heures dans les cas moins graves.Elle est facile à administrer, aussi, parce que c\u2019est une suspension acqueuse qui s'écoule sans difficulté dans une aiguille de calibre 26, sans chauffage préalable.Employée avec succès chez des milliers de malades, elle constitue une avance sur la thérapie à l'ACTH.Présentée en flacons-ampoules de 5 cc, contenant chacun 40 U.I.de corticotropine avec 2.0 mg.de zinc.*N.D.\u2014 Cortrophin {Brevet en instance.Connue dans d\u2019autres pays sous le nom de Cor- trophine-Z.CORTROPHIN-ZINC « une préparation Organon Organon INC.MONTRÉAL, P.Q. L'Union Méd.Canada 35 Tome 88 \u2014 Nov.1959 _ Nouve Oralement avec UN seul petit comprimé, toutes les 8 à 12 heures lente, contient 40 ma.ten (sympathicomimétique efficace par la voié érà e) et 4 mg.de Diphénylpyraline.N\u2019.augmente pas les pulsations du coeur émousse pas l'appétit Ne.cause pas d\u2019énervement perd pas son efficacité après usage répété PITMAN-MOORE oF CANADA LIMITED DON MILLS ONTARIO 36 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 efficace chez 0) 3 de 1570 malades souffrant de DOULEURS DORSO-LOMBAIRES (LUMBAGO, TROUBLES SACRO-ILIAQUES) efficace chez de 443 personnes souffrant de DYSMENORRHEE ET DE TENSION PRE-MENSTRUELLE Posologie: 100 a 200 mg.par voie orale trois ou quatre fois par jour.Le > .> soulagement des symptômes se produit Des études cliniques effectuées par en quinze ou trente minutes et dure , .1 de quatre à six heures.105 médecins chez plus de 4400 Présentation: Caplets Trancopal , z (sécables) à 100 mg., flacons de 100.malades ont démontré que le Trancopal est remarquablement INDICATIONS .Affections des muscles striés efficace dans les affections des Douleurs dorso-lombaires (lumbago) / > 3 cr, , Syndrome de disque / muscles striés, l'anxiété et les états Douleurs du cou (torticolis) / .Fibrosite / Bursite / Entorse de la de tension cheville, épicondylite due au tennis / Arthrite rhumatoide / Myosite / Ostéo-arthrite / .,.Spasmes musculaires post-opératoires le premier tranquilaxant® véritable Affections psychogènes Dysménorrhée / Angine de poitrine / Etats d\u2019anxiété et de tension / N (CU ® Asthme / Tension pré-menstruelle / Alcoolisme RELAXANT MUSCULAIRE puissant .également efficace comme TRANQUILLISANT *tranqui-laxant < L.tranquillus, calme ; L.laæare, relâcher, en parlant des muscles.1.Etude collective Département de la Recherche Médicale Winthrop Laboratories.Trancopal (marque du chlormezanone) et Caplets, nom déposé, brevet U.S. Sion Méd.Canada \u2018de 88 \u2014 Nov.1959 soulage promptement la toux et dégage les voies aérifères.Chaque cuillerée à thé (5 cc.) de cet élixir à la saveur de raisin renferme: Chlorhydrate de phényléphrine 10 mg.Maléate de prophenpyridamine 12.5 mg.®Bitartrate de dihydrocodéinone 1.66 mg.Chloroforme (approx.) 13.5 mg.1-Menthol 1.0 mg.| POSOLOGIE Adultes: 2 cuillerées à thé, trois ou quatre fois par I - , tel dé.Mio PITMAN-MOORE oF CANADA LIMITED Dante Be lorie à thé cS .=, Shuttlewortf division Bébés: 14 a 1% cuillerée a thé, trois ou quatre fois par jour, selon les indicatioms.DON MILLS ONTARIO 38 Tome 88 \u2014 Nov.1959 l\u2019Union Méd.Canada Ll US LES OXYURES ES OMBRICS =S AA A op ng Sans souillure OUT vomissements x Lu 4 QUE HT sans ani .sans STA Présentation\" de Citrate de TOUS GEL SIROP i 2 es Cas COMPRIMÉS GIR de Citrate de rh gy) de Phosphate de Piperazine, LETT PASTILLES 500 mg.ittérature envoyéé or Tint iy = met MN LT Ta Ir WT BURROUGHS WELLCOME & CO.(CANADA) LTD., Montreal L'Union Méd.Canada 39 Tome 88 \u2014 Nov.1959 o Ua Trg FIG a 5 4 k Ze, 1SES Gg protége contre la douleur en réalisant une va tati oS pc (011 éclenchantes, Le diminue | ci) rainte de di léra Co mg de tét [YTV 1) quanitrate 20 de tétranitrate de pentaérythritol e 19 1B \u2018A H A TANT \u20188 Méprobamate tt W F ordonnance obligato es b 2 À \"Marque déposée ee ei COE a i pre TRE em LE L&E CS tee \u2014# eme dde Sn.OB: \u2018QD [JIE J SE dc Abdel J] Sn\u2019 pur OR ooh DE \u2014\u2014y pres r= N= api A é-scolaire contre la ciphére, x » gy taie i la polie pS, a ne mien mul uitple i ,.\u2019 t acquise par moins à injections et tdesr niveaux posologiques réduits (régime fort apprécié tant des patients que des parts ple firett, C.D,, Jr., et col.: J.A.M.A.167: 1103, 1958; di; Am.J.Pub.Health 49: 644, 1959.larke, Davis & Co.Lid.flontreal 9, P.Q.rsa biel WE DEPOSEE ue 42 I Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Pour ceux qui se plaignent de mains et de pieds froids .RONIACOL \u201cROCHE?Améliore la circulation périphérique .Produit une sensation de chaleur et de bien-être chez la plupart des patients.Se prête particulièrement bien à un traitement prolongé .et comporte peu de risques de réactions secondaires.R Renseignements Comprimés Roniacol (50 mg.) #100.Sig: comp.ii t.i.d., on peut augmenter la dose, si nécessaire, jusqu'à 800 mg.par Roniacol® \u2014 Marque de béta-pyridyl-carbinol \u201cD MARQUE DÉPOSÉE dé A|HOFFMANN-LA ROCHE LIMITÉE * MONTRÉAL si vous étiez à la place de la victime de l'arthrite rhumatoïde Docteur.n'aimeriez-vous pas avoir un stéroïde qui a fait ses preuves du point de vue efficacité et sécurité ?METICORTIEN (prednisone) vous pouvez compter sur un soulagement rapide de la douleur, du gonflement, de la raideur, suivi d\u2019une amélioration fonctionnelle, le tout se maintenant avec une posologie faible et simple comportant un minimum de risque d\u2019effets secondaires* et sans amaigrissement inexpliqué, anorexie ou crampes musculaires comme on en a rapporté avec certains autres corticoïdes.* (scussion entre investigateurs éminents, San Francisco, Californie, juin 1958.TICORTEN, comprimés de 1, 2.5 et 5 mg./TICORTEN, prednisone, Schering I Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 seca ms oc 24 Rte une triade d\u2019uro-spécifiques WARNER CHILCOTT TORONTO, CANADA + | | 3 d + L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 soulage la douleur des mictions Le Pyridium assure une analgésie prompte et continue en deçà de 30 minutes \u2014 bien avant que des mesures correctives puissent en éliminer la cause.Le pronostic s\u2019améliore avec une miction normale et les risques d\u2019infection provenant d\u2019urine stagnante disparaissent.Employé seul ou associé à l\u2019antibactérien de votre choix, le Pyridium apporte un soulagement rapide.PYRIDIUM (marque de phénylazo-diamino-pyridine HCI) contrôle la douleur et les infections urinaires A1 gucs Le Pyridium Tri-Sulfa procure à la fois l\u2019analgésie essentielle du Pyridium et l\u2019action antibactérienne étendue du tri-sulfa reconnu contre les pathogènes urinaires communs.Un seul comprimé qd.fournit des niveaux sanguins efficaces en sulfa et le dosage thérapeutique du Pyridium.PYRIDIUM TRI-SULFA (phénylazo-trisulfapyrimidine) libère les infections urinaires chroniques Le Mandelamine est efficace contre la plupart des infections uro-génitales chroniques ou résistantes.A l\u2019encontre des antibiotiques, le Mandelamine ne A sensibilisera pas les patients et n\u2019entraînera aucune résistance bactériologique.C\u2019est le médicament le plus sûr pour une antisepsie urinaire à long terme.== 6e De plus, il est économique! ~ \\ v MANDELAMINE (marque de mandélate de méthénamine) 45 46 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Une victime .\u2026.elle mange trop et reste trop souvent assise ANOREXIQUE À LIBÉRATION \u201cSTRASIONIQUE\u201d RÉSINE @ Répression de l\u2019appétit pendant 10 à 14 heures @ Légère action tonifiante pendant 10 à 14 heures @ Contrôle prévisible du poids.perte de poids bienfaisante de 1 à 3 livres par semaine, dans 9 cas sur 10 Dans bien des cas, la répression de l\u2019appétit et une légère action tonifiante (\u2018Biphétamine\u2019) sont toutes deux requises afin d\u2019assurer, entre I'ingestion de calories et la dépense d\u2019énergie, l\u2019équilibre nécessaire pour provoquer une perte de poids pré- ÉQUILIBRE visible et réglée.Grâce à la libération \u2018\u201c\u2018Strasionique\u2019\u2019, l\u2019action thérapeutique souhaitée est uniforme, prévisible et bienfaisante.La Biphétamine peut être prescrite aux obèses qui sont hypertendus, arthritiques, diabétiques, ou âgés; aux femmes, en cours de grossesse ou de ménopause; et pour diminuer les risques opératoires.|| faut l\u2019employer avec prudence au début, chez les sujets très sensibles aux sympathomimétiques, et dans les cas d\u2019affection coronaire ou d\u2019hypertension grave.@ Une seule Capsule par jour, 10 à 14 heures avant le coucher 3 FORCES No 875 \u2014 Liste No 878 \u2014 Liste No 895 \u2014 Liste BIPHETAMINE BIPHETAMINE BIPHETAMINE \u201820° Résine \u20181215 Résine | \u201872° Résine Chaque capsule noire contient: Chaque capsule noire et | | Chaque capsule blanche contient: i amphétamine .10 mg., blanche contient: GS amphétamine .\u2026.3.75 mg.dextro-amphétamine .10 mg.amphétamine , - 6.25 me.dextro-amphétamine .3.75 mg.à l'état de complexes résineux dextro-amphétamine .6.25 mg.à l\u2019état de complexes résineux à l\u2019état de compiexes résineux Sur ordonnance seulement SrraseNsBURCH oS «+ Créateur du Dégagement (ionique soutenu) \u2018Strasionic\u2019 en \u20ac\u201d R.J.STRASENBURGH CO, OF CANADA LIMITED 4126 BATHURST ST, DOWNSVIEW, ONTARIO L\u2019Union Méd.Canada 47 Tome 88 \u2014 Nov.1959 Une victime .° - il mange trop +\u201d % x NOUVEAU Sans Amphétamine ANOREXIQUE \u201cSTRASIONIQUE\u201d RÉSINE DE PHENYL-TERT-BUTYLAMINE @ Répression de l\u2019appétit pendant 10 à 14 heures & Contrôle prévisible du poids.perte de poids bienfaisante de .221 livre par jour, dans les cas mcyeons Dans bien des cas, seule une répression de l\u2019appétit (\u2018\u201clonamin\u2019) est nécessaire afin d\u2019assurer, entre l\u2019ingestion de calories et la dépense d\u2019énergie, l'équilibre requis pour provoquer une ; perte de poids prévisible et réglée.Grâce à la libération K EQUILIBRE \u201c\u2018\u201cStrasionique\u2019\u2019, l\u2019action thérapeutique souhaitée est uniforme, prévisible et bienfaisante.L\u2019lonamin peut étre prescrite aux obèses qui sont arthritiques, diabét:ques, ou âgés; aux femmes, en cours de grossesse ou de ménopause; et pour diminuer les risques opératoires.Elle peut être employée, avec prudence, en présence d\u2019hypertension ou d'affection cardio-vasculaire.@ Une seule Capsule par jour, 10 à 14 heures avant le coucher 2] FORCTS S\u2019obtient sur No 904 \u2014 Liste No 903 \u2014 Liste ordonnance IONAMIN IONAMIN \u201830° \u20181 5\u2019 Chaque capsule jaune contient: Chaque capsule jaune et grise contient: phényl-tert.-butylamine 30 mg.à l\u2019état de complexe résineux phényl tert.-butylamine: 15 mg.à l'état de complexe résineux STRASENBURCH A Créateur du Dégagement (ionique soutenu) \u2018Strasionic\u2019 \u2014\u2014\u2014\u2014 CV R.J.STRASENBURGH CO.OF CANADA LIMITED 4126 BATHURST ST., DOWNSVIEW, ONTARIO f = () CN A e : Ld dans l\u2019arthrite rhumatoide Ex nF ar wh A Patan PETE sis ; : si fl.fy» À \" A 1 Fw 4 \" TLEIY: N - a ee Rw nu y Pat \"rue ALY EX % +, NETS] ope mu 4043 un à se ne\" 5 on \u201crw Fm xs 235 IC AT Cl dad + w \u201c\u2026., 2 1 xg Pr we ep ER WELL La a+ LEA AL 1 Gi Ë- ae say té > \u201con 40 46 YY + + & = $è 4 week s knowl se > «hx dé > \u20ac x nw Fone x ae pf wa ts ne L os 4 5 we BPR - ww EW Hi Hoe ge SUB MER NH MR wy yw BEE ; # * « ERE ns BR % Fv ton § i 28 M > oR wy 2 RE de Ae WY EE] VUS SE US Wy # ten - wa HG Gedy bk 6 RES 5 4e naw ey Rey wS Ge yr Fa Za iW i ¥ or¥ vd dd unmrrhè yom ew 2% is 6 Ee \u20ac ; wwe Fai 7.HEA sr WRB Rg FR dé 4e rain ap HY RANE » hom PET 1 3 a wR A 6\u20ac \u201ces Pa = 4 vv.A >: À re./ h ps Hi de\u201d \"ny, ol D by A il hry fy) 2 073101118 I bP OQ al} 2S ARLE 37% corticostérq, Ch DH iis Âux Confirmés par des rapports publiés par d'éminents médecins e contrôle efficace e trouble minimal des symptômes cliniques de l\u2019équilibre chimique et Pigg (2-17) ay (1-9) et psychique du patient inflammatoires ey, Pi Hay Las pt Rip XE Wns WR EE IAP WIE tu ts sense Aux doses anti-inflammatoires et antiallergiques, l\u2019ARISTOCORT signifie: absence de rétention hydro-sodique absence de déperdition de potassium déperdition négligeable de calcium l\u2019euphorie et la dépression sont rares pas d\u2019appétit vorace \u2014 pas d\u2019augmentation excessive de poids faible fréquence d\u2019ulcère peptique faible fréquence d\u2019ostéoporose avec fracture de compression Précautions: Avec l\u2019ARISTOCORT toutes les précautions traditionnelles qu\u2019exige la corticostéroïdothérapie doivent être observées.La dose doit être soigneusement ajustée à la plus petite quantité capable de réprimer les symptômes.Présentation: Comprimés rainurés de 1 mg.(jaunes), 2 mg.(roses), 4 mg.(blancs).Diacétate Parentéral (pour injection intrasynoviale et intra-articulaire).Fioles de 5 ce.(25 mg./ce.).DÉPARTEMENT DES PRODUITS MÉDICAUX ce le AN AD\u201d Références: 1.Duke, C J.and Oviedo, R.: Antibiotic Med.& Clin.Ther .5:710 (Dec.) 1958.2.McGavack, T.H.: Clin.Med.(June) 1959.$.Freyberg, R.H,; Bernt- sen, C.A., Jr., and Hellman, L.: Arthritis and Rheumatism 1:215 (June) 1958.4.Hartung, E.F.: J.A.M.A, 169:973 (June 21) 1958.5.Hartung, E.F.: J.Florida Acad.Gen.Pract.8:18, 1958.6.Zuckner, J.; Ramsey, R.H.; Caciolo, C., and Gantner, G.E., Jr.: Aan.Rheumat.Dis.17:398 (Dec.) 1958, 7.McGavack, T.H.; Kao, K.T.; Leake, D.A.; Bauer, H.G.and Berger, H.E.: Am.J.M.Sc.236:720 (Dec.) 1958.8.Council on Drugs: J.A.M.A.169:257 (Jan.17» 1959.9.Spies, T, D.: South.M.J.50:216 (Feb.) 1957.10.Feinberg, S.M.; Feinberg, A.R., and Fisherman, E.W.: J.A.M.A.167:58 (May 3) 1958.11.Segal, M.S., and Duvenci, J.: Bull.Tufts Northeast M.Center 4:71 (April-June) 1958.12.Segal, M.S.: Report to the A.M.A.Council on Drugs, J.A.M.A.169:1063 (March 7) 1958.13.Appel, B.; Tye, M.J., and Liebsohn, E.: Antibiotic Med.& Clin.Ther.5:716 (Dec.) 1958.14.Kalz, F.: Canad.M.A.J.79:400 (Sept.) 1958.15.Mullins, J.F., and Wilson, C.J.: Texas J.Med.54:648 (Sept.) 1968.16.Shelley, W.B.; Harun, J.S,, and Pillsbury, D.M.: J.A.M.A.167:959 (June 21) 1958.17.DuBois, E.L.: JAMA.167:1590.CYANAMID OF CANADA LIMITED MONTREAL, QUEBEC 50 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 au malade débilité B - P L E X LE COMPLEXE B COMPLET PROVENANT DE SOURCES NATURELLES Le nouveau B-PLEX est exceptionellement agréable a prendre.Il constitue un traitement complet et adéquat aux vitamines du complexe B et a la vitamine B,, qui sont importantes pour stimuler la croissance, la formation du sang et pour surmonter la fatigue.B = P L E X LE COMPLEXE B COMPLET AVEC SULFATE FERREUX Extraordinairement agréable au goût, le B-PLEX avec Elixir au Complexe B en flacon de 8 onces avec FER FER est indiqué pour renforcer les régimes pauvres en élément nutritifs des malades de tout âge.Il fournit le Complexe des vitamines B complexe B complet, la vitamine B,, et le sulfate fer- avec sulfate ferreux reux, destiné à protéger le malade contre la carence de on flacon de 8 onces fer d\u2019origine alimentaire.Posologie\u2014de | à 2 cuillerées a thé tid.Et le B-PLEX et le B-PLEX avec FER contiennent le SORBITOL, dont a été découverte récemment la propriété d\u2019augmenter grandement l\u2019absorption de vitamine B,;' et de fer®.1.Chow, Bacon F.et al.: Am.J.Clin.Wet Nutrition 6:30, 1958 2.Herndon, John F.et al.: J.Nutrition 64:615-623 (10 avril 1958).\"Marque Déposée WALKERVILLE, ONTARIO E 2 FILMTABS D'IBEROL PAR JOUR APPORTENT : LA DOSE VOULUE DE FER Sulfate ferreux US.P.05 Gm, forbs ops mg.) PLUS LE COMPLEXE B COMPLET BEVIDORAL® .1 unité U.S.P, (Orale) (Vitamine Br avec \u2018concentré de facteur intrinsèque Abbott) Acide folique.eI Re de 1410.2 Ma.Fraction hépatique 2, N.F.200 mg.Mononitrate de thiamine .LL.ceo.mg.Fiona Lis és cl PRAT 6 me.Niacinamide ., 21144142 30 mg.Chlorhydrate de pyridoxine .da en 1 3 mg.Pantothénate de calcium .ie 6 ma.PLUS LA VITAMINE C Acide ascorbique.médication anti-anémique très active plus le complexe B complet Abtott ®Filmtab-\u2014comprimé \u201cpelliculisé\u201d\u2019 Abbott, en instance de brevet S\\N N Lisa = NN A | | SEUL SL 11 Is chaque fois qu'un patient a besoin d\u2019une sédation prompte, efficace d\u2019action brève Nembutal (Pentobarbital, Abbott) â a Lo en Bee\u201d Vous pouvez réaliser n'importe quel degré de dépression cérébrale en employant le Nembutal d\u2019action brève \u2014ordinairement avec seulement environ la moitié des doses requises de beaucoup d\u2019autres barbituriques.Cela signifie: .moins de drogue à inactiver.effet de plus courte durée, .peu de tendance à un reliquat d\u2019efet.Et, naturellement, avec le Nembutal d\u2019action brève vous avez entre les mains un sédatif-hypnotique qui a été étudié à fond et qui offre une grande marge de sécurité.Des centaines de rapports cliniques et plus de 26 ans d\u2019usage général par le corps médical sont garants de vos prescriptions de Nembutal.La prochaine fois\u2014n\u2019importe quand\u2014 qu\u2019un sédatif ou un hypnotique sera indiqué, pensez au Nembutal d\u2019action brève .un barbiturique classique.Obbott Si (y= A ~ by \u201cQa «À { : X i À Ny i.gdb ~ oe aE 7 Lh 4 Pa À L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL En présentant cette livraison de novembre, nous maintenons la décision prise il y a trois ans à la rédaction et au comité des collaborateurs du journal.Nous adoptâmes alors le projet de faire du numéro de novembre de chaque année une édition spéciale, plus volumineuse, offrant une perspective d'ensemble dans un secteur particulier de la médecine.Quelle était notre intention?Rehausser la qualité de notre revue et lui éviter une routine à laquelle pourrait l\u2019assujettir l'attrait de la facilité; offrir à nos lecteurs un enseignement approprié, approfondi et actuel sur divers aspects de la science médicale; procurer à nos collègues cliniciens et chercheurs l\u2019occasion de collaborer au journal par l'exposé de conceptions personnelles convergeant vers une discipline univoque.Le numéro actuel est entièrement constitué de travaux de l'Institut de Cardiologie de Montréal.Il fait connaître l'oeuvre impressionnante, par la qualité et la quantité, qui s\u2019y est opérée pendant cinq années dans une spécialité de la médecine au développement sensationnel, qui utilise des techniques de plus en plus ingénieuses permettant des entreprises audacieuses et étonnantes.Il illustre le travail constant et ordonné qui s'y est effectué; au point qu\u2019on y a rattrapé le temps perdu et qu'on y entreprend et réussit, sur un plan diagnostique et thérapeutique, avec autant d\u2019élégance et d\u2019efficacité, ce qui s\u2019exécute dans les autres centres de cardiologie les plus prestigieux.Qu'on lise l'éditorial du Directeur de l\u2019Institut, que je tiens à féliciter et à remercier de nous avoir fourni la matière scientifique de cette livraison, et l\u2019on verra le chemin parcouru depuis la fondation.Nous sommes heureux de présenter cette édition.Elle fait honneur à l'Institut de Cardiologie et, par là, à notre médecine. 1286 L\u2019Union Méd.Canada BULLETIN Tome 88 \u2014 Nov.1959 Nous sommes heureux pour une autre raison ; c\u2019est qu\u2019un exemple est donné, qui pourra être suivi, et qui consacrera alors un désir que le rédacteur en chef de cette revue a déjà formulé à ses collaborateurs: celui de pouvoir présenter en une livraison spéciale les travaux de quelques-uns de nos centres hospitaliers et de nos laboratoires de Facultés de Montréal et de Québec.Nous croyons que cette réalisation fera encore mieux connaître ce que vaut la médecine canadienne d'expression française.En fait, sa valeur réelle, nous nous plaisons à le redire, dépasse de beaucoup ce que pourrait faire croire ses écrits.Qu'on lui offre l\u2019occasion, et surtout qu\u2019elle s\u2019en serve, de se manifester soit dans des congrès, soit dans des journaux médicaux comme le nôtre, et nous verrons l\u2019étonnement de ceux qui entendront et liront.La présente livraison en apporte sûrement une première confirmation.Nous la livrons à nos lecteurs, du Canada et de l'étranger, comme un message qui est en même temps une promesse, Roma AMYOT. AVANT-PROPOS Nous remercions l\u2019Umon Médicale de nous avoir confié la rédaction de son numéro spécial annuel à l\u2019occasion du cinquième anniversaire de l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.Ce journal médical joue pour la médecine cana- dienne-française un rôle capital qu\u2019il importe de reconnaître et d\u2019apprécier.Sa large diffusion, sa composition particulièrement soignée et son affiliation à l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada lui confèrent le titre d\u2019ambassatrice de la pensée médicale de notre médecine d\u2019expression française.Elle est en somme le baromètre mensuel de nos réahsations et le témoin de nos progrès.C\u2019est pourquoi, nous n\u2019hésitons pas, malgré les imperfections de notre labeur, à lui confier ces travaux qui représentent l\u2019effort du groupe des médecins qui constituent les cadres actuels de notre jeune Institut.Recevez, Monsieur le Rédacteur, nos remerciements pour votre encouragement constant, vos conseils basés sur votre grande expérience et votre collaboration amicale et généreuse.Nous remercions également ceux et celles qui depuis plusieurs semaines ont consacré une partie considérable de leur temps à la rédaction ou à l\u2019illus- tratron de nos travaux : Monsieur Jean Gauthier, photographe ; Madame Lise Bissonnette, bibliothécaire ; Garde Carmen LaFlèche, technicienne en charge du service d\u2019électrocardiographie ; Mademoiselle Jocelyne McDonald, révision des textes et Madame Yolande Paquin ; Mademoiselle Jeannine Havard et Mademoiselle Lise Mitchell, secrétaires.Enfin, nous avons apprécié l\u2019aide matérielle consentie par le Conseil d\u2019Administration, présidé par la Révérende Sœur Lucienne Lapierre.Nous espérons que les lecteurs de l\u2019Union Médicale trouveront quelque mérite dans ce numéro spécial qui synthétise cing années d\u2019organisation et de realisations.Lrs MÉDECINS DE L'INSTITUT.INCIDENCE ET DISTRIBUTION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES À L'INSTITUT Paul DAVID et Albert BERNARD.INTRODUCTION L'Institut de Cardiologie de Montréal reçut son premier malade le 11 janvier 1954.Pour l\u2019hospitalisation, il eut à sa disposition 42 lits jusqu\u2019au 31 décembre 1954 et cinquante-quatre lits depuis.Dans ce premier travail, nous avons l\u2019intention d\u2019analyser le matériel constitué par nos malades hospitalisés durant les cing premieres années (1954 à 1958 inclusivement) dans le but de mieux connaître l\u2019incidence, le sexe, l\u2019âge et la distribution des malades, qui dans la Province requièrent des soins médicaux pour leur condition cardiaque.Dans un second travail, actuellement en préparation, nous ferons une étude semblable sur les malades vus à notre consultation externe.Ces études permettront de nous faire une idée plus juste sur la situation des maladies du cœur dans notre milieu et d\u2019en tirer des conclusions susceptibles d'orienter notre effort dans un domaine éminemment important de la Santé Publique. 1288 MATÉRIEL Durant ces cing premieres années, 5,028 malades ont été hospitalisés et ont totalisé 82,226 journées d\u2019hospitalisation.La durée moyenne d\u2019hospitalisation fut donc par malade de 16.3 jours.Au cours des trois dernieres années le taux d\u2019occupation des lits, y compris les quatre lits destinés exclusivement aux soins post-opératoires varia entre 91.5 à 93.%.Ces chiffres démontrent que déjà en 1956 l\u2019Institut fonctionnait à pleine capacité et avait atteint un taux d\u2019occupation voisin de la saturation.Hommes et femmes se distribuent comme suit : 2585 hommes soit 51.5% et 2443 femmes ou 48.5%.Ces chiffres démontrent que d\u2019une façon générale les maladies de cœur semblent avoir une affinité à peu près égale chez l\u2019homme et chez la femme.Nous constaterons plus loin que cette proportion varie cependant selon la pathologie et que la prépondérance est quelquefois très nette à l\u2019égard d\u2019un sexe plutôt que l\u2019autre.Les malades référés à l\u2019Institut proviennent de l\u2019Ile de Montréal dans une proportion de 49.55% et de l\u2019extérieur dans un pourcentage de 50.5% dont 46.3% dans des localités de la Province de Québec et 4.2% des autres Provinces ou des Etats-Unis.Peut-on conclure de ces chiffres que l\u2019incidence des maladies du cœur est à peu près égale entre les habitants de la Métropole et ceux de la campagne?Notre échantillage nous semble trop restreint pour conclure.D'autant plus que, vu le nombre très insuffisant de nos lits, nous avons accordé une certaine priorité aux malades de l\u2019extérieur dont les facilités de diagnostic et de traitement sont en général moins développées qu\u2019à Montréal.Avec une statistique plus large, nous espérons pouvoir mettre en relief des variations dans l'incidence différente de certaines maladies cardiovasculaires entre la Ville et la Campagne.Qu\u2019il suffise pour l\u2019instant de penser que les habitants des villes ne semblent pas prédisposés davantage aux maladies de cœur que ceux de la campagne.Dans cette série, nous avons analysé l\u2019âge de 3,778 malades différents (fig 1).Par décades les pourcentagess sont les suivants : DAVID gr BERNARD: INCIDENCE ET DISTRIBUTION L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 85% de 1 jourà 9 ans 9.7% de 10 ans à 19 ans 103% de 20 ans à 29 ans 154% de 30 ans à 39 ans 20.3% de 40 ans à 49 ans 19.3% de 50 ans à 59 ans 12.3% de 60 ans a 69 ans 42% de 70 ans et davantage Notons que 43.9% des malades hospitalisés pour leur cardiopathie avaient moins de 40 ans.La même étude faite en regard du sexe démontre que le maximum d\u2019incidence d\u2019hos- REPARTITION DES MALADES PAR AGE 3778 MALADES 0\u201419 20\u201439 40\u201459 60 + 18.2% 25.7% 39.67 16.5% 43.97 56.1% 5 0 \u2014\u2014\u2014\u201470 764 nm ww 0 < va esse | =, 2 TUMEURS PRIMITIVES DU CŒUR REVUE ET PRÉSENTATION DE QUATRE CAS.Lucien CAMPEAU, F.R.C.P.(C),! Paul MAHEUX,= Claire TURGEON 3 et Maurice BARBEZAT,# Institut de Cardiologie de Montréal.PREAMBULE Depuis l'avénement de la chirurgie intracardiaque, le diagnostic clinique des tumeurs primitives du cœur s\u2019impose.Grâce à l\u2019angiocardiographie (1), leur présence peut être facilement confirmée.Popp (2), en 1932, fit le premier diagnostic clinique d\u2019une tumeur primitive maligne.Ce n\u2019est que 20 ans plus tard qu\u2019un myxome fut ainsi reconnu (3).Crafoord (4) enleva le premier myxome auriculaire sous le couvert d\u2019une circulation extra-corporelle.Depuis, au moins 16 tumeurs semblables ont été opérées avec succès à l\u2019aide des techniques récentes de l\u2019hypothermie et de la circulation extra-corporelle.Le but de cet article est de présenter quatre cas de tumeurs primitives du cœur, observés à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal durant ces cinq dernières années, et à cette occasion, de revoir le sujet surtout au point de vue diagnostic, maintenant que certaines de ces tumeurs peuvent être opérées.1 \u2014 INCIDENCE ET VARIÉTÉS PATHOLOGIQUES Ces tumeurs sont très rares.Strauss et Merliss (5) en ont trouvé 8 sur 480, 331 autopsies non selectionnées i.e.0.017%, tandis que Lymburner (6) les ont observées dans 0.085% de leurs examens post-mortem.25% seulement de ces néoplasmes, pour la plupart des sarcomes, sont malins (7).Brucher (8), dans une revue de la littérature mondiale, avait trouvé seulement 143 cas de tumeurs malignes primitives.Par contre, 3.4% des patients décédés de cancer ont des métastases cardiaques, et en effet ces tumeurs secondaires 1.Cardiologue.2.Pathologiste à l\u2019hôpital Maisonneuve.3.Ex-résidente en pathologie, hôpital Maisonneuve.A Ex-résident à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.sont de 20 à 40 fois plus fréquentes que les néoplasmes primitifs.D\u2019après Whorton (9), plusieurs variétés de sarcomes ont été décrites : fibro-sarcomes, rhabdomyosarcomes, sarcomes à cellules géantes, à cellules rondes, myxosarcomes, etc.Ces sarcomes originent de l\u2019endocarde, du péricarde et plus rarement en plein myocarde (rhabdomyosarcome).Ils siègent par ordre de fréquence décroissante, au niveau des oreillettes, des ventricules et rarement sur les feuillets valvulaires.67 des 87 sarcomes rapportés par Mahaim (10) étaient situés dans les oreillettes, 47 dans la droite et 20 dans la gauche.Des métastases surtout pulmonaires et aux ganglions thoraciques, s\u2019observent dans 30% des cas.La moitié des tumeurs bénignes sont des myxomes.Gleason (11) estimait à 150 le total des observations publiées jusqu\u2019en 1954.Considéré parfois comme un thrombus, sa nature tumorale est maintenant généralement reconnue (7).Il s\u2019agit la plupart du temps d\u2019un polype de consistance gélatineuse ou ferme et variant de quelques millimètres à 10 cms de diamètre.Environ 75% des 127 myxomes étudiés par Pritchard (7) étaient situés dans l\u2019oreillete gauche.On a rapporté un seul cas de myxome intra-ventriculaire.Quelques cas seulement de myxomes multiples ont été observés (1, 12, 25).La plupart du temps pédiculé, il s\u2019insère au pourtour du foramen ovale, parfois sur les parois auriculaires et rarement sur les feuillets valvulaires.Les autres tumeurs bénignes s\u2019observent presque exclusivement chez le nourrisson et l\u2019enfant, contrairement aux myxomes qui se retrouvent surtout chez l\u2019adulte.Ces fibromes, lipomes et angiomes sont pour la plupart à localisation intra-murale.Quelques cas de fibromes valvulaires (13) et de polypes fi- 1338 breux intra-cavitaires ont été observés.La rhabdomyomatose congénitale ou tumeur glycogénique à nodules multiples représente peut- être une dysgénèse ou une dégénérescence glycogénique du muscle cardiaque, et, d\u2019après certains auteurs n\u2019est pas un véritable néoplasme (7).En effet, on a observé des régressions spontanées.De toute façon, cette tumeur est fréquente chez le nouveau-né et des 71 cas étudiés par Beaird et Al (14), 40% sont décédés avant l\u2019âge de 6 mois.Mentionnons en passant les tumeurs du péricarde qui ne sont pas des tumeurs proprement cardiaques et dont le diagnostic est habituellement facile.Les néoplasmes bénins sont habituellement des mésothéliomes, lipomes, fibromes, terratomes et kystes péricar- diques.Les tumeurs malignes sont presque toujours des sarcomes et des mésothéliomes malins.2 \u2014 PHYSIOPATHOLOGIE ET SÉMÉIOLOGIE La physiopathologie et la séméiologie de ces tumeurs dépendent de leur volume, de leur forme, et surtout de leur localisation qui peut être endo-cavitaire, intra-murale ou pé- ricardique.Le myxome, toujours intra-au- riculaire, gêne le remplissage ou l\u2019évidement de l\u2019oreillette, aboutissant à une diminution du débit cardiaque et à une hypertension veineuse systémique ou pulmonaire, selon qu\u2019il occupe l\u2019oreillette droite ou gauche.Certains fibromes et sarcomes ont également une forme polypeuse et peuvent produire les mêmes altérations hémodynamiques et se manifester de la même façon.À cause de la mobilité de ces polypes, l\u2019occlusion de l\u2019orifice auriculo-ventriculaire ou l\u2019obstruction du retour veineux peut varier dans le temps et selon les diverses positions adoptées par le sujet.On observe des symptômes paroxystiques, dyspnée, palpitation, cyanose, syncope et convulsion, à l\u2019occasion d\u2019une obstruction plus ou moins complète, mais intermittente.Un état de choc et même un coma transitoire accompagnent des périodes d\u2019obstruction plus longues.Ces symptômes se produisent spontanément ou à l\u2019occasion de changement de position.Pour les mêmes raisons, un souffle CAMPEAU Er CorL.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR IUnion Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 systolique augmentera en position couchée tandis qu\u2019un souffle diastolique pourra s\u2019accentuer en position assise.De la même façon, l\u2019auscultation peut varier d\u2019une observation à l\u2019autre.La plupart du temps cependant, et surtout à mesure que la tumeur augmente de volume et que la maladie progresse, les altérations hémodynamiques et la séméiologie ne sont pas paroxystiques ou variables mais plutôt constantes et progressives.Il semble en effet que les manifestations cliniques apparaissent souvent pour la première fois lorsque la tumeur remplit la cavité presque dans sa totalité, de telle sorte que le flot auriculaire soit gêné d\u2019une façon constante.En effet, la plupart de ces tumeurs sont déjà volumineuses quand on les découvre, et toujours après une maladie de courte durée.La tumeur auriculaire gauche se manifeste par une insuffisance cardiaque surtout gauche et par des accidents emboliques dans la grande circulation; la tumeur auriculaire droite, par contre, donne un tableau d\u2019insuffisance droite et des embolies pulmonaires.La tumeur auriculaire gauche, surtout de forme polypeuse, peut donner un tableau clinique de maladie mitrale ou simplement d\u2019hypertension pulmonaire.En effet, la tumeur peut obstruer l\u2019orifice mitral réalisant une véritable sténose fonctionnelle ou encore modifier la dynamique de ces feuillets valvulaires produisant un mélange de sténose et de régurgitation.La tumeur peut également obstruer d\u2019une façon prédominante les veines pulmonaires ou tout simplement réduire la cavité auriculaire de telle sorte que le remplissage même soit inadéquat, aboutissant à une congestion veineuse et hypertension pulmonaire, sans même incriminer l\u2019orifice mitral.Une accentuation du bruit de fermeture de la valvule sigmoïde pulmonaire peut être la seule anomalie auscultatoire.Cette hypertension pulmonaire sans cause apparente, du moins sans signe d\u2019atteinte du cceur gauche, peut être la seule manifestation d\u2019une tumeur intra-auriculaire gauche.En effet, certains cas ont été faussement diagnostiqués « cor pulmonale », maladie d\u2019Ayerza (15), syndrome de Hamman-Rich (16), carcinome broncho- L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 génique (17) et hypertension pulmonaire secondaire à des embolies pulmonaires répétées.Mahaim (10), en effet, distingue « le polype occlusif mitral flagrant », i.e.la maladie mitrale en « fac simile » et « le polype occlusif mitral camouflé ».Cette dernière forme se manifeste souvent soit par une hypertension pulmonaire ou par un syndrome périphérique associé à un débit cardiaque diminué : hypotension, froideur et cyanose des extrémités.La tumeur auriculaire gauche peut se manifester également par des accidents embo- liques, et donner des syndromes abdominaux (18) et neurologiques (19) fort bizarres.Ces embolies, particules de tumeur ou véritables thrombi, ont été trouvées à la bifurcation de l\u2019aorte, dans les artères des membres, les artères mésentériques, spléniques, rénales et cérébrales.Des infarctus du myocarde, causés par des embolies coronariennes, ont été également rapportés (20).De petites embolies répétées, donnant lieu à une élévation de la température et à des pétéchies, font quelquefois penser à une endocardite subaiguë, surtout en présence d\u2019un souffle cardiaque.De la même façon, les tumeurs auriculaires droites produisent des altérations hémodynamiques analogues et se manifestent par des signes de maladie tricuspidienne, et d\u2019insuff1- sance cardiaque droite.Ils pourront obstruer les veines caves.Les embolies seront naturellement aux poumons.Les tumeurs à localisation intra-pariétale, la plupart bénignes ou extension d\u2019un sarcome, CAMPEAU kr CoLL.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1339 peuvent se manifester par des arythmies ou par une insuffisance cardiaque.Ils produisent parfois un bloc auriculo-ventriculaire ou s\u2019accompagnent de tachycardies paroxystiques (7).Cette forme et le polype endocavitaire se terminent par un décès subit dans un tiers des cas (21).Les tumeurs péricardiques se manifestent précocement par un épanchement péricardique avec ou sans tamponnade.Ils peuvent s\u2019étendre largement et donner un syndrome qui rappelle la péricardite constrictive.3 \u2014 MYXOME : REVUE DE LA LITTÉRATURE Les manifestations cliniques de cette tumeur ont été étudiées par de nombreux auteurs, entre autres, Yater (22), Mahaim (10), Goldberg (23) et Harvey (20).Pritchard (7) a fait une revue complète de la littérature en 1951, et Gleason (11) l\u2019a complétée jusqu\u2019en 1954.Nous avons pensé qu\u2019une analyse détaillée des cas observés depuis l\u2019avènement de la chirurgie, époque où le diagnostic clinique a pris une importance primordiale, pourrait découvrir des indices nouveaux susceptibles de faciliter un diagnostic déja difficile.Au cours de cette revue des derniers cinq ans, i.e.de janvier 1954 à janvier 1959, nous avons groupé 65 observations en y incluant les deux nôtres.57 tumeurs étaient situées dans l\u2019oreillette gauche et 8 dans l\u2019oreillette droite.Ces polypes, à répartition sexuelle égale, ont été observés chez des patients dont l\u2019âge médian était de 45 ans.Le plus jeune patient avait TABLEAU | SYMPTOMES DU MYXOME AURICULAIRE GAUCHE (45 cas) Dyspnee d'effort 38 Variant avec changement ' de position 8 Orthopnée 18 ; Hemoptysie 9 Dyspnée paroxystique 17 .Oedeme aigu (I Fievre ly ; Embol ies cérebrales 15 Syncope tO .Embolies peripheriques 4 Douleur thoracique 6 1340 un mois et le plus âgé, 73 ans.La durée moyenne de la maladie chez ces 65 malades a été de deux ans, ayant varié de un mois à 30 ans.a) Symptômes et signes cliniques du myxome auriculaire gauche.45 cas de tumeurs auriculaires gauches adéquatement décrits, ont été ensuite analysés.La dyspnée paroxystique, chez un malade jouissant par ailleurs d\u2019une bonne tolérance à l\u2019effort, les syncopes et les symptômes dé- clanchés par un changement de position, ont été rarement observés.(Tableau 1) Morton (24), dans une étude de 30 cas rapportés entre 1919 à 1958, avait retrouvé la dyspnée CAMPEAU ET Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 bolie, quand elle est possible, peut confirmer le diagnostic en révélant du tissu myxomateux (28).Gerbode et coll.(29) ont vu disparaître pendant une période de 18 mois, les symptômes et les signes auscultatoires de sténose mitrale chez un malade après une embolie.Ce phénomène fort intéressant était probablement dû à une diminution du volume de la tumeur après sa fragmentation.Les autres symptômes observés ne sont pas spécifiques et se rencontrent dans toute insuffisance ventriculaire ou auriculaire gauche.L\u2019auscultation ressemble la plupart du temps à une sténose ou à une maladie mitrale.(Tableau 2).L\u2019éclat du premier bruit et le bruit d\u2019ouverture de la valvule mitrale ont TABLEAU 2 AUSCULTATION ET MYXOME AURICULAIRE GAUCHE (45 cas) P2 accentué 28 | Aucun souffle 8 Claquement du ler bruit mitral 18 Souffle systolique - pointe 6 Bruit d'ouverture - mitral 7 Souffle (roulement) diastol ique 5 Troisième bruit - pointe 6 Souffles systolique & diastolique 26 Renforcement presystol ique I paroxystique, la syncope et les symptômes variant avec la position du malade dans 43, 33 et 20% des cas respectivement.Gleason (11) a retrouvé des symptômes variant avec la position chez 2 des 23 malades dont les observations ont été rapportées entre 1951 et 1954.Nous avons été frappés par la discordance entre la prévalence de la dyspnée d\u2019effort et de l\u2019orthopnée et nous supposons que l\u2019absence fréquente d\u2019orthopnée est due au fait que l\u2019occlusion de l\u2019orifice mitral est moins prononcée dans cette position.Les embolies cérébrales et périphériques ont été observées fréquemment et souvent avant tout autre manifestation clinique (25, 26, 27).Ces accidents, surtout en l\u2019absence d\u2019une fibrillation auriculaire qui est rare chez les malades porteurs d\u2019un myxome, suggèrent fortement ce diagnostic.La biopsie au niveau d\u2019une em- Variable, temps et position 7 été notés dans certains cas (30, 31) de telle sorte que même ces signes classiques de la sténose mitrale peuvent tromper.Seulement 15% des cas ont démontré une auscultation variable dans le temps ou avec les changements de position du malade.Parmi les 8 cas sans aucun souffle, 7 avaient un deuxième bruit pulmonaire (P2) accentué suggérant une hypertension pulmonaire.Cette hypertension pulmonaire, sans signe évident d\u2019atteinte du cœur gauche, a suggéré un diagnostic erroné de cor pulmonaire, d\u2019asthme bronchique (32) et d\u2019un syndrome de Hamman-Rich (16).L\u2019électrocardiogramme (ECG), dans la plupart des cas, était compatible avec une sténose mitrale.Des ondes P anormales, manifestant une dilatation auriculaire et des signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite ont été observés dans 50% des cas.La fibrillation auriculaire ro > =.\u2014 \u2014 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 par contre fut notée-dans 6 cas seulement.Un cas (33) montrait une bigéminisme apparaissant seulement en position assise.Une tachycardie ventriculaire paroxystique fut notée dans 1 cas (34).Une image d\u2019infarctus du myocarde fut rapportée dans 2 cas (20, 35).Seulement 2 malades avaient un tracé normal.L\u2019aspect radiologique était dans la plupart des cas compatible avec une sténose mitrale.80% avaient une dilatation auriculaire gauche; seule cavité anormale dans 20% des cas.Une hypertrophie ventriculaire droite fut notée dans 50% des malades et une cardio- mégalie intéressant toutes les cavités, dans 20% des cas.Van Bucken (12) a noté à la fluoroscopie des pulsations systoliques de l\u2019oreillette gauche, phénomène observé chez 3 autres patients (24, 25, 31).Un cœur de volume normal fut rapporté chez 6 malades seulement.b) Diagnostic clinique du myzxome auriculaire gauche.La plupart de ces tumeurs ressemblait cliniquement à des cardiopathies banales fréquemment observées.Un faux diagnostic de sténose mitrale fut le plus fréquent et cette ressemblance fut si parfaite chez 16 malades qu\u2019on les opéra en vue d\u2019une commissurotomie mitrale.Le début tardif, entre 30 à 60 ans, et l\u2019évolution rapide malgré une thérapeutique apparemment adéquate sont inhabituels chez les malades porteurs d\u2019une sténose mitrale.Une analyse des manifestations cliniques, la plupart du temps rétrospective, a révélé dans la moitié des cas des données atypiques pour une sténose mitrale et souvent fort suggestive d\u2019un polype occlusif.L\u2019auscultation variable dans le temps et selon les diverses positions du sujet, des accidents emboliques, surtout en l\u2019absence d\u2019une fibrillation auriculaire, un rythme si- nusal et une légère dilatation auriculaire gauche chez un malade sérieusement incapacité doivent faire soupçonner une pathologie autre qu\u2019une sténose mitrale.Il est probable que l\u2019incidence peu élevée de la fibrillation auriculaire est due à l\u2019absence d\u2019atteinte myocar- CAMPEAU FT Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1341 dique et au faible degré de dilatation auriculaire habituellement observée chez ces porteurs de myxome.Une hypertension pulmonaire sans raison apparente a camouflé 8 autres cas.Cette forme fut moins trompeuse cependant car la moitié de ces cas ont été soupçonnés et deux, confirmés par l\u2019angiocardiographie.8 cas ont simulé une endocardite bactérienne ou maladie d\u2019Osler.L\u2019anorexie, une perte de poids, une température élevée, des pétéchies, une leucocytose et une élévation de la sédimentation globulaire peuvent tous être observés.L\u2019absence d\u2019une splénomégalie et des hémocultures négatives doivent, en présence d\u2019autres indices, faire penser à la possibilité d\u2019un myxome.Dick et Mullin (36) ont observé des hémocultures contenant du staphylocoque doré chez un malade fort intéressant qui souffrait à la fois d\u2019une septicémie.2 enfants ont été faussement soupçonnés de myocardite.Finalement, Stephen (32), a rapporté 3 cas asymptômatiques chez des patients décédés d\u2019une autre maladie et qui étaient porteurs de tumeurs relativement volumineuses.Un de ces cas souffrait d\u2019asthme depuis 4 ans et il est possible que ces manifestations pulmonaires étaient dues en fait, au polype auriculaire gauche.c) Symptômes, signes et diagnostic clinique du myxome auriculaire droit.Dans cette série de 8 tumeurs auriculaires droites, 3 ont présenté des symptômes et des signes associés au changement de position.Un tableau d\u2019insuffisance droite a caractérisé la moitié des cas.L'ECG a montré fréquemment un axe droit, des ondes P pointues et amples, un bloc de branche droit et un voltage de faible amplitude.La radiographie du cœur a révélé la plupart du temps une augmentation des cavités droites.De fortes pulsations systoliques de l\u2019oreillette droite ont été observées à la fluoroscopie chez 3 malades (25, 37).(Observation III).Des tumeurs calcifiées dont le diagnostic fut évidemment facile, furent observées chez deux malades (38, 39).Kracilkora (37) et coll.ont eu la bonne fortune d\u2019observer une ombre plus dense dans 1342 CAMPEAU ET Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR la région de l\u2019oreillette droite et qui à l\u2019angiocardiographie s\u2019avéra être un polype.Quatre cas ont simulé une lésion tricuspidienne.Deux malades qui étaient porteurs d\u2019une communication inter-auriculaire associée, ont présenté un tableau clinique compatible avec une cardiopathie congénitale cyanogène (25, 40).On a soupçonné d\u2019abord une péricardite constrictive (cas III) et une anomalie d\u2019Ebstein (41) chez deux autres malades.Deux cas ont présenté un tableau d\u2019endocardite bactérienne.d) Cathétérisme cardiaque.Les données du cathétérisme cardiaque ne sont pas pathognomoniques mais dans certains cas peuvent suggérer une pathologie autre qu\u2019une maladie valvulaire banale.Au moins 28 malades ont subi cet examen, les trois- quarts avec une tumeur auriculaire gauche.La pression «dite capillaire » et la pression pulmonaire sont habituellement élevées chez les malades porteurs d\u2019une tumeur auriculaire gauche, traduisant une gêne du retour veineux pulmonaire.Des variations marquées dans l\u2019amplitude de la courbe de pression ont été notées par Ellis (33) et sont probablement dues aux degrès variables d\u2019occlusion de l\u2019orifice mitral.Les tumeurs auriculaires droites donnent également une élévation des pressions en amont.La courbe de pression auriculaire peut faire penser à une sténose tricuspidienne, à une régurgitation tricuspidienne ou aux deux à la fois.La courbe de pression auriculaire peut également ressembler au tracé obtenu dans le ventricule droit (41).Cette « ventri- cularisation » de la pression auriculaire droite, également notée dans la maladie d\u2019Ebstein, peut être due à une insuffisance tricuspidienne importante.Nous avons observé dans notre deuxième cas une courbe ventriculaire droite épousant la forme du «signe de la racine carrée », type de tracé observé dans la péri- cardite constrictive, fibroélastose et dilatation marquée du ventricule droit.Nous supposons que la diminution du volume diastolique par la tumeur, herniée à travers l\u2019orifice tricuspi- dien et plongeant dant le ventricule, soit responsable de cette allure particulière de la courbe.Trois malades (25, 40, 41) chez qui L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 on avait observé une cyanose variable selon la position adoptée par le sujet, avaient une communication inter-auriculaire associée.Il est possible qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un foramen ovale perméable ou d\u2019une véritable communication avec shunt droit-gauche dû à l\u2019hypertension auriculaire droite.L\u2019occlusion variable de l\u2019orifice tricuspidien en altérant la pression intra-auriculaire droite pouvait modifier le degré du shunt droit-gauche.Cette cyanose, l\u2019auscultation d\u2019insuffisance tricuspidienne, l\u2019électrocadriogramme et parfois les données hémodynamiques peuvent suggérer une maladie d\u2019Ebstein.L\u2019étude simultanée de l\u2019électrocardiogramme endo-cavitaire et des pressions exclut facilement ce faux diagnostic.e) Angrocardiographie.L\u2019angiocardiographie, comme l\u2019a d\u2019abord démontré Goldberg (42), est la seule façon de confirmer ce diagnostic chez le vivant, en dehors naturellement d\u2019une cardiotomie.L'image par soustraction cependant peut être également produite par une thrombose massive.Des 57 myxomes auriculaires gauches, 30 ont été trouvés à l\u2019autopsie, 4 soupçonnés cliniquement et 17 découverts accidentellement à la chirurgie pour sténose mitrale.Dans 6 cas seulement, le diagnostic fut confirmé par l\u2019angiocardiographie.À l\u2019exception de 2 cas, toutes les tumeurs auriculaires droites ont été démontrées par l\u2019angiocardiographie.f) Chirurgie du myxome.Dans cette période de 5 ans, 18 myxomes ont été opérés avec succès.Crafoord (4) a été le premier à enlever une tumeur auriculaire gauche sous le couvert de la circulation extra-corporelle.Bigelow (43) a enlevé pour la première fois une tumeur semblable à l\u2019aide de l\u2019hypothermie.26 essais ont été rapportés.Le patient de Nichols (44), qui était opéré pour une sténose mitrale, survéeut à une exérèse partielle, à cœur fermé.Deux autres tumeurs, une droite et une gauche, ont été enlevées sans l\u2019aide de la circulation extra-corporelle ou de l\u2019hypothermie, et une seule avec succès.Des 16 malades avec myxomes auriculaires gauches qui ont L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 été opérés avec l\u2019aide de techniques spéciales, 10 ont survécu tandis que 6 des 7 tumeurs auriculaires droites ont été enlevées avec succès.8 sur 13 ou 60% des malades opérés sous l\u2019hypothermie ont survécu alors que 8 des 10 ou 80% des patients opérés sous le couvert de la circulation extra-corporelle ont été guéris.4 \u2014 SÉMÉIOLOGIE DU SARCOME Ils peuvent se manifester de la même façon que les myxomes étant donné que dans 20% des cas ils ont une forme polypeuse.Par contre, la plupart sont sessiles et ne donnent pas de symptômes paroxystiques ou de signes variant avec la position.Les malades présentent la plupart du temps une insuffisance cardiaque rapidement progressive et rebelle à toute thérapeutique.À cause de leur forme la plupart du temps sessile et leur absence de mobilité, ils obstruent rarement les orifices mitral et tricuspidien et par conséquent l\u2019auscultation est souvent muette.La forme endo- cavitaire imite le plus souvent une hypertension pulmonaire sans cause apparente, pour la tumeur auriculaire gauche, et un syndrome d'insuffisance ventriculaire droite, pour la tumeur auriculaire droite.Il s\u2019agit souvent d\u2019une cardiopathie dont l\u2019étiologie apparaît inconnue.Mannix et Lukash (45) ont rapporté un cas où un rhabdomyosarcome intra-ventricu- laire droit obstruait la chambre de chasse et avait présenté un tableau clinique de sténose pulmonaire.Les arythmies, tachycardies paroxystiques et blocs auriculo-ventriculaires sont observés fréquemment.L\u2019envahissement du péricarde rend encore le diagnostic plus facile.Mahain (10) à observé que l\u2019épanchement péricardique, souvent hémorragique, était le signe le plus fréquent.La recherche des cellules néoplastiques précisent encore le diagnostic.Un pneumopéricarde peut faire ressortir le contour du cœur et ainsi dépister des irrégularités souvent fort suggestives.Bru- cher (8) a noté un pneumopéricarde dans 37.2% des cas et Pritchard (7) considère que ce signe est encore plus fréquent chez les tumeurs primitives que les tumeurs métastati- ques.Cet envahissement peut s\u2019étendre à tout CAMPEAU ET Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1343 le péricarde et donner un tableau de péricardi- te constrictive.Un syndrome d\u2019obstruction des veines caves, observé chez 16.2% des malades revus par Brucher (8) doit encore faire penser à ce diagnostic.À cause surtout de leur extension au péricarde, le diagnostic du sarcome est plus facile que celui du myxome.Pritchard mentionne que 5 sarcomes cardiaques ont été découverts chez le vivant avant 1951, alors que le myxome était encore une découverte d\u2019autopsie.Scannel (46) a opéré avec succes un fibro- sarcome de l\u2019oreillette gauche et la malade était encore bien un an plus tard.Il lui a fallu enlever la partie de la paroi auriculaire déjà envahie.Il est probable que certaines tumeurs, même malignes, pourront être enlevées et il est possible qu\u2019ils n\u2019aient pas de récidives.5 \u2014 OBSERVATIONS CLINIQUES Observation 1.(I - 122) G.B., âgée de 43 ans, fut hospitalisée en mars 1954 pour crises d\u2019étouffement.Elle se plaignait depuis 3 mois de dyspnée d\u2019effort, de palpitations et d\u2019une froideur des extrémités.Une semaine avant son admission, elle avait été éveillée par une dyspnée suivie d\u2019expectorations spumeuses et rosées.Ces crises s\u2019étaient répétées par la suite en trois occasions.À l\u2019examen, elle apparaissait gravement malade, légèrement cyanosée et orthopnéique.La tension artérielle était à 90/60 et le pouls à 140 par minute.Les poumons présentaient des râles sous-crépitants aux deux bases et des signes d\u2019épanchement pleural à gauche.Il n\u2019y avait pas de frémissement à la palpation du précordium.Le premier bruit mitral était accentué et précédé d\u2019un renforcement présys- tolique.Le deuxième bruit pulmonaire était également augmenté et dédoublé.Au 4e espace inter-costal gauche prés du sternum, on notait un souffle continu.L\u2019élément systolique était plus intense en décubitus et disparaissait en position assise; l\u2019élément holodiastolique augmentait considérablement en position assise.Le foie n\u2019était pas hypertrophié et 1l n\u2019y avait pas d\u2019œdème périphérique.Les analyses de laboratoire de routine, étaient dans les limites 1344 CAMPEAU ET CoLL.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR de la normale.La formule leucocytaire était à 15,400 et la sédimentation globulaire corrigée à 45 mm en 1 heure.La radiographie pulmonaire (fig.1) montrait une stase veineuse L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 À l\u2019autopsie (I-7a-54), le cœur était légèrement augmenté de volume.L\u2019oreillette gauche était dilatée et on notait une excroissance tumorale près de l\u2019appendice auriculaire.Une Fig.1.\u2014 Radiographie du thorax, P.A., latéral (oesophagogramme).Observation 1.bilatérale et un épanchement pleural gauche.Le volume cardiaque était légèrement augmenté, et la silhouette du type mitral.L\u2019électrocardiogramme (fig.11) montrait une dé- viation axiale droite et des signes d\u2019imprégnation digitalique.Un traitement énergique ne réussit pas à réduire l\u2019insuffisance cardiaque et elle mourut en œdème aigu pulmonaire.Fig.2.\u2014 E.C.G.tumeur sphérique (Fig.III), de consistance ferme et mesurant 3.5 cm de diamètre, était implantée par une base large sur la paroi latérale de l\u2019oreillette, près de l\u2019auricule.Ce observation 1.polype s\u2019appuyait facilement sur la valvule mitrale, et pouvait en obstruer l\u2019orifice.La tranche de section au niveau du corps de la tumeur montrait un tissu blanchâtre homo- l'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Fig.3.\u2014 Vue postérieure du cœur.Polvpe auriculaire gauche.Observation 1.gène, à reflets luisants rappelant vaguement la texture d'un tissu fibreux, et au niveau de la base et de l\u2019appendice néoplasique se projetant à l'extérieur de l\u2019oreillette (Fig.IV), elle Fig.4.\u2014 Coupe transversale de la tumeur intra et extra cardiaque.A: polype intra-auriculaire.B: auricule.C: excroissance extracardiaque.D: parois envahies.(H.F.S.\u2014 Ix).Observation 1.présentait un aspect grisâtre gélatinoïde.Le reste de l\u2019examen, excepté pour un épanchement pleural gauche et une congestion pulmonaire ne présentait rien de particulier.Il n\u2019y avait aucune métastase.L\u2019examen histologique, (Fig.V) révèle un tissu à texture fibrillaire et parsemé de nombreux éléments cellulaires à cytoplasme mal défini, et à noyaux fusiformes et pauvres en chromatine.Ce tissu CAMPEAU Er Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1345 tumoral présente une riche vascularisation sanguine et une infiltration œdémateuse modérément marquée.Certaines zones sont plus denses en collagéne et prennent un aspect plus ou moins ostéoide.Au niveau de l\u2019auricule et à la base de la tumeur, la prépondérance cellulaire est évidente et nous notons une irrégularité de forme, de volume et d\u2019aspect cellulaire qui signent la malignité du tissu.Les Fig.5.\u2014 Sarcome: aspect microscopique au niveau de l\u2019auricule (H.F.S.\u2014 400X), observation 1.mitoses normales et anormales sont nombreuses.À plusieurs endroits, les cytoplasmes se prolongent en larges fibres où plusieurs montrent des striations longitudinales.Les colorations spéciales, P.A.S.muci-carmin, et réti- culine ont été complètement négatives.Il semble s\u2019agir d\u2019un sarcome mais dont le type spécifique n\u2019a pu être établi.Commentaires.Cette tumeur, comme la plupart des néoplasmes intracardiaques rapportés avant 1954, fut une découverte d\u2019autopsie.En rétrospective, nous retrouvons le tableau presque classique du polype auriculaire gauche.Le début tardif et la progression rapide de cette maladie suggère une pathologie autre qu\u2019une maladie mitrale d\u2019origine rhumatismale.L\u2019ædème pulmonaire rebelle à toute thérapeutique chez une malade au repos complet aurait dû éveiller des soupçons.L\u2019auseul- tation variant avec les changements de position est presque pathognomonique.Enfin, l\u2019absence de fibrillation auriculaire et la dilatation auriculaire gauche minime, en présence d\u2019une malade en œdème pulmonaire irréduc- 1346 tible suggèrent encore ce diagnostic.Nous croyons que cette malade, même s\u2019il s'agissait d\u2019un sarcome, pourrait aujourd'hui bénéficier et probablement être complètement guérie par l\u2019exérèse de ce polype et par une résection de la paroi auriculaire envahie par la tumeur.Observation 2.(1-1314) Monsieur J.R.C., âgé de 35 ans, fut admis en octobre 1955 pour une dyspnée d'effort et de décubitus ayant progressé depuis 1 an.Il avait fait des syncopes à l\u2019effort à 3 reprises et depuis 3 semaines présentait de l\u2019ædème marqué aux membres inférieurs.Il avait noté une perte de poids de 60 livres durant cette CAMPEAU ET Corr.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 foie était augmenté de volume et les membres inférieurs étaient fortement œdémaciés.Les examens de laboratoire de routine étaient dans les limites de la normale.La formule leucocytaire était à 13,600; l\u2019index ictérique à 9.4 unités; le brôme sulfaléine à 54%.La radiographie du cœur-poumons (Fig.VI) révéla une augmentation de volume de toutes les cavités cardiaques.Les vaisseaux pulmonaires étaient de fort calibre et on nota une zone d\u2019infarcissement au niveau du segment basal du lobe inférieur gauche.L\u2019électrocardiogramme (Fig.VII) montrait une déviation axiale droite, une dilatation auriculaire droite, un bloc incomplet de la branche droite avec hy- es Fig.6.\u2014 Radiographie du thorax: (gauche, P.A., octobre 1955, et (droite), P.À., décembre 1955.Observation 2.dernière année malgré un appétit conservé.A l\u2019examen, il apparaissait chroniquement malade, pâle et orthopnéique.Les conjonctives étaient ictériques.Tension artérielle 115/85.Les veines jugulaires étaient distendues et pulsatiles.Des râÂles sous-crépitants étaient présents aux deux bases pulmonaires.Bruits cardiaques assourdis mais deuxième bruit pulmonaire claqué.Aucun souffle et rythme cardiaque régulier à 86 par minute.L\u2019abdomen était globuleux et contenait de l\u2019ascite.Le pertrophie ventriculaire droite.L'insuffisance cardiaque fut rebelle à tous les traitements.La formule leucocytaire augmenta progressivement jusqu\u2019à 58,200, quelques jours avant son décès.Les examens hématologiques montrèrent qu\u2019il ne s\u2019agissait pas d\u2019une leucémie.L'image d\u2019infarcissement à la base gauche augmenta de telle façon que l\u2019'hémithorax gauche devint presque complètement opaque aux Rayons-X (Fig.VI).Il décéda après 10 semaines d\u2019hospitalisation.À l\u2019autopsie (I-7-56) \u2014\u2014 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 la cavité péricardique contenait un liquide très abondant.On nota des signes de péricar- dite fibrineuse.L\u2019oreillette droite et le ventricule droit étaient fortement dilatés et hy- pertrophiés.À l\u2019ouverture de l\u2019oreillette gauche, on découvrit une tumeur occupant les trois quarts de la cavité et adhérante au septum inter-auriculaire (Fig.VIII).Elle obs- Fig.8.\u2014 Vue postérieure du cœur.Tumeur sessile auriculaire gauche.CAMPEAU er Corr.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1347 truait complètement les orifices des veines pulmonaires gauches et partiellement ceux des veines pulmonaires droites.L\u2019orifice mitral ne semblait pas avoir été oblitéré par cette tu- Fig.7.\u2014 ECG.Observation 2.meur.Sa surface était régulière, luisante, blane ivoire et sa consistance plutôt ferme.La tranche de section montrait un tissu homogène, de coloration gris blanchâtre et d'aspect Observation 2. 1348 gélatinoïde.A l\u2019examen histologique, la préparation intéressant la base de l'implantation de la tumeur montrait d\u2019abord un myocarde intact, séparé de tissu tumoral par une large bande régulière de tissu fibro-hyalin.Une grande partie de la tumeur était nécrotique.Le reste de l\u2019examen montrait un poumon gauche à peu près complètement infarcisé et contenant de nombreux foyers nécrotiques.Les deux veines pulmonaires gauches étaient complètement thrombosées.Il existait une pleurésie purulente à gauche et des signes de congestion passive chronique, au niveau des viscères abdominaux.Fig.9.\u2014 Sarcome: aspect microscopique (H.F.S.\u2014 200X).Observation 2.A la microscopie, (Fig.IX) les zones conservées de cette tumeur sont constituées presque uniquement de cellules entremêlées à de courtes fibres collagènes.Les éléments cellulaires présentent une variation marquée de volume et de forme; on y voit des cellules mononuclées, fusiformes et d\u2019autres à noyau hyperchromatique, encoché ou lobulé et surtout de nombreuses cellules multinucléées, à cytoplasme abondant, modérément acidophile.Les colorations spéciales P.A.S.muci-carmin, réticuline et de Mallory n\u2019ont été d\u2019aucune utilisé pour en préciser davantage la nature histologique.Il s\u2019agissait d\u2019un sarcome.Commentaires.Ce malade a présenté une insuffisance cardiaque droite rebelle à toute thérapeutique.L\u2019auscultation était muette excepté pour des signes d\u2019hypertension pulmonaire et cette observation s\u2019explique facile- CAMPEAU kr Corr.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 ment par le fait que la tumeur gênait le retour veineux pulmonaire sans obstruer d'aucune façon l\u2019orifice mitral.L\u2019étiologie de cette cardiopathie était mystérieuse et on avait même pensé au début tout simplement à une cirrhose.Au cours de son évolution, on avait émis les hypothèses de cardiopathie acyano- gène, d\u2019amylose cardiaque et d\u2019une myocardite aspécifique.On pensa également à une tumeur ou à une thrombose auriculaire et cette impression avait semblé plaire davantage à la majorité des médecins intéressés.Ce diagnostic fut presque confirmé durant les dernières semaines de sa vie par l\u2019augmentation progressive de l\u2019infarcissement pulmonaire intéressant presque la totalité du poumon gauche (Fig.VI), et qui de fait était dû à l\u2019obstruction des veines pulmonaires gauches.Un angiocardiogramme ne put pas être pratiqué à cause de l\u2019état précaire du malade au moment où cette hypothèse avait été évoquée.Ce tableau clinique de cardiopathie d\u2019étiologie inconnue et accompagnée d\u2019une insuffisance cardiaque irréductible doit toujours faire penser à la possibilité d\u2019une tumeur cardiaque.Observation 3.(I-2379)* Ce dessinateur, âgé de 47 ans, nous a été référé en avril 1957 avec un diagnostic possible de péricardite constrictive.Il avait noté durant l\u2019année précédente, un abdomen augmentant progressivement de volume et quelques mois avant cette admission, avait accusé une légère dyspnée d'effort et de l\u2019ædème malléolaire.À l\u2019examen, il apparaissait chroniquement malade.Les veines jugulaires étaient fortement distendues.Les poumons étaient clairs.P2 était dédoublé mais non accentué.Un souffle systolique et un souffle diastolique étaient entendus au 4e espace pa- rasternal gauche.Le premier bruit mitral était dédoublé et un 3e bruit cardiaque était présent à la pointe donnant parfois l\u2019impression d\u2019un bruit de galop.Tension artérielle 120/76.Rythme cardiaque régulier.On notait une hépatomégalie importante, de l\u2019ascite et de l\u2019œdème aux membres inférieurs.Les examens * Cas déjà présenté (33) en partie. L'Union Méd.Canada CAMPEAU er Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1349 Tome 88 \u2014 Nov.1959 Fig.10.\u2014 Routine cardiaque: P.A., obliques gauche et droit.Observation 3.de laboratoire de routine étaient dans les limites de la normale.La sédimentation globulaire était à 44 mm en 1 heure et le B.S.P.à 28%.La radiographie du cœur-poumons (Fig.X) montrait une augmentation du vo- VE TA Fig.11.\u2014 ECG lume cardiaque à prédominance droite.La vascularité pulmonaire était dans les limites de la normale.A la fluoroscopie, on notait des pulsations systoliques importantes de l\u2019oreillette droite.L\u2019électrocardiogramme (Fig.XI): Vues VI .\u2014 Observation 3. 1350 voltage diminué, déviation axiale droite et bloc de branche droite incomplet.Au cathétérisme cardiaque (Fig.XII), un enregistre- Fig.12.\u2014 Cathétérisme cardiaque.Enregistrement simultané des pressions auriculaire et ventriculaire droites.Observation 3.ment simultané des pressions de l'oreillette droite et du ventricule droit montrait un gradient de pression diastolique de 8 mm.entre ces deux cavités, et une onde CV auriculaire droite.Les contours de la pression ventriculaire droite épousaient la forme du « signe de la racine carrée ».Ces examens terminés, le malade fut congédié et réadmis en septembre 1957 afin d\u2019explorer sa valvule tricuspidienne.A l'opération, un gros polype de l\u2019oreillette droite fut découvert; il remplissait presque toute l\u2019oreillette droite et s\u2019étendait au ventricule droit (Fig.XIII).Il originait du septum inter-auriculaire près de la fosse ovale.Fig.13.\u2014 Schéma du myxome auriculaire droit.Observation 3.(Paru dans Med.Clinic of N orth America, 42: 1087, 1958; avec la permission de l\u2019auteur et de l\u2019éditeur).CAMPEAU er Corr.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 A cause du volume énorme de cette tumeur, le chirurgien décida de ne pas intervenir.Aussitôt remis de cette intervention, il fut référé à la clinique Mayo où le docteur F.Henry Ellis enleva la tumeur sous le couvert d\u2019une cireulation extra-corporelle.La tumeur était pédiculée, mesurait 10 cms de diamètre et pesait 175 grammes.Ce malade a repris ses activités et est encore bien deux ans après cette opération.Histologiquement, il s'agissait d\u2019un myxome.Commentaires.Les données hémodynamiques étaient compatibles avec une maladie tricuspidienne avec sténose prédominante.L\u2019étiologie de cette maladie tricuspidienne isolée s\u2019expliquait difficilement.La courbe de pression ventriculaire droite démontrant le « signe de la racine carrée », courbe habituellement observée dans la péricardite constrictive (47) et dans la fibrose sous-endocardique (48), avait suggéré la possibilité d\u2019une sténose tri- cuspidienne associée à une péricardite constrictive ou à une fibro-élastose.En effet, on a déjà décrit une péricardite avec constriction sélective de l\u2019orifice auriculo-ventriculaire (49) et on sait que la fibro-élastose peut s\u2019accompagner de lésions valvulaires (50) congénitales.En rétrospective, il est sûr qu\u2019une tumeur auriculaire droite aurait dû être soupçonnée étant donné qu'une maladie tricuspi- dienne isolée se rencontre rarement en dehors de cette pathologie.Un angiocardiogramme aurait alors établi le diagnostic.Observation 4.(1-3552) Cette femme, âgée de 63 ans, commença à se plaindre 6 mois avant son admission le 29 mai 1958, d\u2019une dyspnée d\u2019effort, d'un abdomen augmentant progressivement de volume et d\u2019ædème aux membres inférieurs.L'examen révéla une patiente obèse apparaissant chroniquement malade.L'aspect général suggérait un myxœdème.La peau était sèche et les sourcils peu fournis.Elle pouvait se coucher à plat sans difficulté mais était dyspnéique en position assise, et avec la moindre activité physique.Tension artérielle 110/70.Distention marquée des veines jugulaires.Glande L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 thyroïde non palpable.Râles sous crépitants aux deux bases pulmonaires.P2 augmenté d\u2019intensité.Aucun souffle.Rythme cardiaque régulier à 120 par minute.Hépatomégalie, ascite et œdème des extrémités inférieures.Les examens de laboratoires de routine étaient dans les limites de la normale.Une captation thyroidienne d\u2019I'3! était à 7.29%.L\u2019électrocardiogramme (Fig.XIV) montrait une ta- CAMPEAU er CoLL.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR Fig.14 \u2014 E.C.G.Tracé du haut: deux ans avant la maladie actuelle; tracé du bas: au cours de cette maladie.Observation 4.Fig.15.\u2014 Radiographie du thorax, P.A.et latérale.Observation 4.1351 chycardie sinusale, une déviation axiale droite, un voltage diminué et une rotation horaire marquée.Un électrocardiogramme de routine enregistré deux ans auparavant, avant une cholécystectomie, était normale.La radiogra- phie des poumons (Fig.XV) montrait des vaisseaux pulmonaires engorgés et des épanchements pleuraux bilatéraux.Le cœur était augmenté de volume au dépens surtout des - x 1352 cavités droites.À la fluoroscopie, une dynamique presque absente suggérait un épanchement péricardique mais des clichés en position couchée et assise n\u2019ont pas montré de variations dans la largeur du médiastin.Croyant qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une cardiopathie artériosclé- rotique et myxœdémateuse, elle fut traitée avec des extraits thyroïdiens en plus de la médication habituelle de l\u2019insuffisance cardiaque.Elle s\u2019améliora progressivement sur une période de 4 semaines, perdit 25 livres de poids, et sa fréquence cardiaque demeurait CAMPEAU Er Cour.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 tement dyspnéique et progressivement comateuse.Elle mourut 3 jours plus tard.À l\u2019autopsie, (I-45-58) le cœur pesait 450 gm et toutes les cavités cardiaques étaient dilatées, excepté le ventricule gauche qui apparaissait normal.Une tumeur polypeuse (Fig.XVI) mesurant 6 x 5 x 5 cm., attachée par un pédicule étroit au septum inter-auriculaire au-dessus de la fosse ovale, remplissait pres- qu\u2019entièrement l\u2019oreillette gauche.Sa couleur variait du rouge foncé au blanc jaunâtre et sa consistance était gélatineuse.Le pôle inférieur entre 60 à 80 par minute.Cette amélioration fut temporaire et une fois congédiée, elle continua à se plaindre de fatigue, d\u2019anorexie et de dyspnée surtout quand elle quittait le lit.Elle fut réadmise deux mois plus tard, et à l'examen on nota pour la première fois un souffle systolique très intense à l\u2019apex.Durant les deux premières semaines d\u2019hospitalisation, elle s\u2019améliora de nouveau, pour devenir subi- Fig.16, \u2014 Vue antérieure du cœur.Myxome auriculaire gauche.Obs.4.de cette masse mollasse avait l\u2019aspect d\u2019un cône comme s\u2019il avait été moulé par l\u2019orifice mitral.De fait, cette tumeur pouvait facilement obstruer l\u2019orifice mitral.La tranche de section montrait des zones nécrotiques et hé- morrhagiques.À l\u2019exception d\u2019une congestion passive au niveau des poumons et des viscères abdominaux, et d\u2019une glande thyroïde atro- phique et fibreuse, le reste de l\u2019examen post- ch Pert \\ de; de I i L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 mortem était sans particularité.L\u2019examen microscopique (Fig.XVIT) montre une structure conjonctive délicate, remplie de substance mucoïde et de sang.Cet aspect est compatible avec un diagnostic de myxome.aspect microscopique (HFS.Fig.17.\u2014 Myxome: 200X).Observation 4.Commentaires.Le diagnostic initial d'un cœur myxœdémateux n\u2019avait jamais été satisfaisant à cause de la présence d\u2019une tachycardie au début de sa maladie et de la réponse thérapeutique inconstante.La possibilité d\u2019une tumeur auriculaire gauche nous fut suggérée lors de sa deuxième hospitalisation par l\u2019apparition d\u2019un souffle systolique intense à la pointe.Ce souffle cependant était constant et ne variait pas avec les changements de position.Par contre, les signes d\u2019hypertension pulmonaires, l\u2019évolution électrocardiographi- que et l\u2019insuffisance droite prédominante s\u2019expliquaient facilement par cette hypothèse.Ce n\u2019est qu\u2019après l\u2019autopsie cependant que nous avons saisi l\u2019importance pour le diagnostic de la disparition de la dyspnée en décubitus et de son exagération en position assise.Cette observation est le prototype du « polype occlusif mitral camoufflé » de Mahaim ou de la tumeur auriculaire gauche simulant une hypertension pulmonaire d\u2019étiologie inconnue.Résumé Nous avons présenté quatre observations de tumeurs primitives du cœur.Une revue de la littérature des derniers cinq ans a révélé que le diagnostic clinique du myxome, CAMPEAU er Corr.: TUMEURS PRIMITIVES DU COEUR 1353 quoique difficile, a été établi chez 26% des patients.Tous les cas de myxomes auriculaires droits ont été découverts durant le vivant des malades.Par contre, le diagnostic du my- xome auriculaire gauche s\u2019est avéré très difficile.La symptomatologie variable, presque pathognomonique du polype en clapet, a été observée chez 18% des malades seulement.La plupart des cas ont simulé des cardiopathies banales, la sténose mitrale, l\u2019endocardite bactérienne, ou se sont présentés sous l'aspect d\u2019une hypertension pulmonaire d\u2019étiologie inconnue.Au moins la moitié de ces cas, ca- moufflés sous la forme d\u2019une sténose mitrale, ont présenté des données atypiques et suggestives de polype intra-auriculaire.Ce diagnostic fut confirmé par l\u2019angiocardiographie dans 18% des cas.Seize myxomes ont été opérés avec succès à l\u2019aide de l\u2019hypothermie et de la circulation extra-corporelle.Les tumeurs malignes primitives du cœur sont plus faciles à dépister à cause surtout de l\u2019_épanchement péricardique, mais seulement quelques cas ont bénéficié de la chirurgie.Cette revue démontre que les tumeurs primitives du cœur, quoique rares et difficiles à reconnaître cliniquement, doivent continuer à stimuler l\u2019intérêt du clinicien, maintenant que l\u2019angiocardiographie peut les démontrer avec certitude et que le chirurgien peut les enlever avec succès.Summary A general review of the subject of primary heart tumors is presented along with four case reports.Two of these tumors were sarcomas and two.myx- omas.A review of the literature of the past five years reveals that the clinical diagnosis of atrial myxoma, although difficult, was made in 28 percent of the cases.Most cases of left atrial myxoma simulated common heart diseases, among others, mitral stenosis, sub-acute bacterial endocarditis or pulmonary hypertension of unknown etiology.At least, half of the cases simulating mitral stenosis had atypical findings suggesting an atrial tumor.Emboli without atrial fibrillation, postural symptoms and signs were the most frequent suggestive features.Pulmonary hypertension without evidence of left heart disease should also be suspicious.The diagnosis of left atrial tumor was confirmed by angiocardiography in only 18 percent of the cases.On the other hand, all right 1354 atrial myxomas were diagnosed during life Sixteen myxomas were successfully operated with the aid of hypothermia or extra-corporeal circulation.The diagnosis of malignant cardiac tumor was found easier but very few have been successfullv removed.This review points out that primary heart tumors in spite of their low incidence and difficult diagnosis should stimulate further the clinician\u2019s interest, since they may now be proven by angiocardiography and be successfully removed.BIBLIOGRAPHIE 1.I.STEINBERG, C.T.DOTTER et F.GLENN.\u2014 Myx- oma of the heart; 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L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 88, No 11 \u2014 Montréal, novembre 1959 APRES CINQ ANS Après cinq ans, il n\u2019est pas inutile de résumer l\u2019expérience acquise au service d\u2019une œuvre qui se développa au rythme des progrès de la cardiologie.En septembre 1950, se tint à Paris le Premier Congrès Mondial de Cardiologie.Je n\u2019oublierai jamais ces mémorables séances de la Sorbonne.L'Europe, meurtrie par dix années de guerre, de privations et d\u2019isolement écouta avec curiosité et enthousiasme les nouveautés américaines.Une assemblée debout rendit hommage à Helen Taussig qui rapporta les résultats des premiers mille cas d\u2019enfants bleus opérés par Bla- lock.Tom O\u2019Neil, au nom de ses collaborateurs d\u2019alors, Bailey et Glover, présenta les spectaculaires résultats des cinquante premières commissurotomies de son groupe.Pierre Soulié, profitant de la présence d\u2019O\u2019Neil à Paris, lui confia deux malades et jeus le plaisir et I\u2019honneur de participer, a titre d\u2019interprète, aux deux premières commissu- rotomies françaises.Ce Congrès démontra le bien fondé de l\u2019interprétation Wilsonienne de l\u2019électrocardiographie et mit en relief la valeur de nouvelles méthodes de diagnostic, en particulier le cathétérisme cardiaque et l\u2019angiocardiographie.Après une longue période de léthargie, la Cardiologie prenait un immense essor dont il était difficile d\u2019entrevoir toutes les possibi- ÉDITORIAL 1355 lités et les réalisations.Lorsqu'à mon retour, les Révérendes Sœurs Grises de Montréal m\u2019offrirent la charge du service de cardiologie de leur Hôpital Maisonneuve en construction, jJ'entrevis l\u2019opportunité de créer un Centre qui donnerait à notre population du Québec tous les avantages de ces découvertes.Dépassant les cadres d\u2019un service hospitalier, je proposai d\u2019organiser une œuvre entièrement conçue pour une pratique exclusive et complète de la Cardiologie moderne.Les Sœurs Grises eurent l'énorme mérite de me faire suffisamment confiance pour ajouter un étage entier à leur édifice et accepter les idées dominantes de l\u2019Institut de Cardiologie dont la Fondation officielle fut reconnue par une Charte, en 1952.La facilité avec laquelle l\u2019œuvre naquit ne laissait guère présager les difficultés qu\u2019il fallut régler l\u2019une après l\u2019autre par la suite.L\u2019inexpérience de l\u2019âge permet de concentrer toute son énergie sur la poursuite d\u2019un idéal et d\u2019y foncer avec vigueur et enthousiasme.L'expérience apprend les détours qui heurtent moins et les compromis qui ménagent les susceptibilités.La jeunesse donne les avantages d\u2019une force physique peu usée et d\u2019une résistance morale non affaiblie.Dans des locaux qui nous parais- salent particulièrement vastes: quarante deux lits, unité de radiodiagnostie, bloc opératoire, laboratoires d'hémodynamique et de chirurgie expérimentale, service social, aile entière pour la consultation externe, l\u2019Institut devint réalité en janvier 1954.Ces locaux constituaient l\u2019unité de lieu et permettaient une coordination facile de toutes les exigences d\u2019une cardiologie pourvue 1356 d\u2019une instrumentation adéquate.L'unité de travail fut réalisé par l'adoption d'une médecine-groupe à temps complet.Cette formule présente des avantages 1ncontestables, non sans offrir des difficultés qu'il faut apprendre à maîtriser.Chaque membre doit jouer avec dévouement et compétence le rôle qui lui est assigné dans les cadres d'un programme accepté par l\u2019équipe.Le renom et le prestige de l\u2019Institution et de l'Equipe ont priorité et chaque membre doit y participer par la pratique d'une médecine compétente et consciencieuse, par l'expression verbale ou écrite de ses observations et par un enseignement aussi parfait que possible.Les réalisations de la médecine- groupe sont fonction de l'idéal qui anime l\u2019équipe.Dans notre cas, cet idéal fut, dès le début, clair et précis: doter la Province et Montréal d\u2019une Institution qui, en Spécialité cardiologique, donnerait à la population une garantie absolue de compétence et d\u2019honnêteté.En corollaire, nous pensions suffisamment réussir pour contribuer au prestige de la médecine d\u2019expression fran- calse dans les cadres plus vastes et importants de la médecine canadienne.Je tiens à souligner le dévouement de tous mes collaborateurs anciens et présents.Nous avons dû, toujours avec peine et regret, faire des changements qui n\u2019enlèvent rien au mérite de ceux qui ont servi de leur mieux et souvent avec un énorme dévouement, l\u2019Institut.Après cinq ans d\u2019expérience, nous sommes certains que la pratique de la mé- decine-groupe fut la raison principale des progrès rapides et constants de l\u2019Institut.ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Pour diriger les activités médicales de l'Institut, le Conseil d'Administration des Révérendes Sœurs Grises m'accorda toujours son support total et ne contesta jamais mes demandes de nominations c\u2019est-à-dire le choix de mes associés, cardiologues ou chirurgiens, des résidents et internes, des chercheurs et des principaux techniciens.Nos Administratrices consentirent à l'augmentation graduelle et indispensable du groupe dont le nombre a plus que doublé depuis la Fondation.Ces cinq années m'ont permis de connaître un grand nombre d'hommes et de femmes et de me faire une idée mieux documentée sur la mentalité de notre entourage.Le potentiel de nos ressources intellectuelles est exceptionnel.Mais dans l\u2019ensemble, ces dons naturels ne sont pas exploités.Chacun se satisfait d\u2019une vie laborieuse sans objectif bien précis et se soucie surtout d\u2019une réussite individuelle et matérielle.La solidarité me paraît pourtant essentielle au maintien et au progrès d\u2019une minorité qui, dans le Québec, constitue néanmoins une réelle majorité.Dans un pays aussi jeune que le Canada, les possibilités d\u2019avenir ne connaissent aucune limite.La réussite, comme partout ailleurs, a ses exigences qui sont essentiellement le travail, la persévérance, la clairvoyance, l'orig!- nalité et ambition.Dans le domaine médical, ajoutons à ces qualités l\u2019exploitation collective de nos ressources dans les cadres d\u2019un programme à long terme.À cette fin, nos Universités et plus particulièrement nos Facultés de Médecine jouent un rôle primordial, qu\u2019il importe d\u2019accroître et de seconder.Nous pensons qu\u2019une des nombreuses L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 responsabilités de la Faculté est de conseiller et de coordonner dans un plan commun les initiatives individuelles.Cerveau d\u2019un programme d\u2019enseignement hospitalier et de recherches basales et appliquées, la Faculté peut frel- ner les légitimes compétitions hospitalières et les inutiles duplications.Sa présence officielle dans tous les organismes et comités où se discute !a médecine d\u2019aujourd\u2019hui et de demain lui permet de veiller à une représentation adéquate de notre groupe ethnique et d\u2019orienter vers ses centres d\u2019enseignement et de recherches des octrois logiquement répartis.Ces raisons fondamentales nous ont toujours stimulé à collaborer le plus étroitement possible à l\u2019œuvre universitaire.Nous sommes heureux et fiers de participer au programme d\u2019enseignement théorique et pratique de la cardiologie; enseignement théorique par les cours donnés à la Faculté et pratique par l\u2019enseignement de la propédeutique et la formation d\u2019internes juniors.Enfin, conscients de l\u2019importance des maladies cardiovasculaires en clientèle générale et soucieux d\u2019instruire le médecin sur les progrès de notre spécialité, nous avons, chaque année, organisé une semaine complète d\u2019enseignement de la cardiologie pour le médecin praticien.Ce contact annuel avec notre confrère de pratique générale fut l\u2019une des expériences les plus heureuses de l\u2019Institut.Ces semaines de cours ont créé des liens d\u2019am:tié où purent être discutées, dans un c:imat de franche sincérité, les relations trop souvent inutilement tendues entre spécialiste et praticien.Tout en les instruisant, nous cherchons à donner à nos jeunes étudiants ÉDITORIAL 1357 une culture médicale et à leur inspirer l\u2019enthousiasme d\u2019une profession qui devrait toujours demeurer une vocation.Le problème de la recherche en particulier nous a longtemps tracassés.Dans ce domaine, notre médecine accuse un retard incontestable et nous nous sommes inquiétés de rencontrer si peu de jeunes, préts a accepter les risques d\u2019une carrière de chercheur.Pendant longtemps le problème semblait insoluble puisque nous ne possédions pas de centres de recherches susceptibles de les attirer, ni de moyens financiers suffisants pour assurer un minimum de sécurité matérielle.Heureusement l'avenir semble beaucoup plus brillant.Les octrois deviennent plus généreux, les chercheurs sont de mieux en mieux rémunérés et les centres de recherches se sont multipliés.Nous avons maintenant la certitude que, dans le domaine des maladies cardiovasculaires tout au moins, le champ de la recherche peut offrir à de jeunes médecins, des carrières utiles, agréables, productives et rémunératrices.Cependant, la carrière de chercheur ne s'improvise pas.Elle demande un long entraînement et une préparation complète.La recherche doit se faire sur une base à temps complet et ne peut pas, à mon avis, s'intégrer dans une vie de clientèle, de consultations et de visites.L'esprit de la recherche caractérise la vie scientifique des médecins de l\u2019Institut et petit à petit nous augmenterons le nombre de ceux qui y consacreront tout leur temps.Ce numéro est un témoignage de cet élan.Nous avons surtout abordé des problèmes cliniques, codifié et rassemblé notre matériel et étudié dans son ensemble et son détail les procédés nouveaux de diagnostic et 1358 de traitement.Dans une seconde étape, nous espérons pousser en profondeur notre travail en y associant les disciplines auxiliaires: biochimie, physiologie, pharmacologie, histologie\u2026 Nous connaissons des problèmes qui pourraient oceuper bien des chercheurs pendant lontemps.Songeons seulement à l\u2019athérosclérose coronarienne! Dans le domaine de administration hospitalière, j'avais tout à apprendre.Cet apprentissage me vaut certes une expérience précieuse mais aussi une usure souvent inutile pour obtenir l\u2019indispensable.Le progrès d'une œuvre est avant tout fonction de l'idéal qui l\u2019anime et du dévouement qui l\u2019entoure.Mais, la médecine moderne exige aussi des moyens matériels, une instrumentation et une aide technique qui rendent possible son utilisation à l\u2019échelle la plus compétente et la plus progressive.Nous sommes loin de l\u2019hô- pital-hospice où le dévouement et les qualités humaines du thérapeute étaient l\u2019essentiel.A l\u2019Institut, avant même sa fondation, nous avions prédit, une médecine coûteuse sachant que nous avions l\u2019intention d\u2019utiliser les méthodes les plus récentes de diagnostic et de traitement.Après une année d\u2019opération, nos prévisions furent prouvées par un déficit impressionnant.L'œuvre aurait été définitivement compromise sans un généreux octroi de soutien de la Province et des octrois d\u2019instrumentation suffisants du Fédéral.En décembre 1954, j\u2019obtins de l\u2019Administration dix lits supplémentaires.Ce geste fut le dernier effort réaliste pour assurer une expansion que le succès de l\u2019œuvre motivait de plus en plus.Les statistiques prouvaient les besoins ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 urgents.Malheureusement, l\u2019Administration partagée entre les remarquables progrès de l\u2019Hôpital Maisonneuve et les nôtres, soucieuse de ne pas aggraver une situation financière rendue difficile par les obligations de faire face aux emprunts et remboursements de la construction de l\u2019Hôpital, considéra qu\u2019elle n\u2019était pas en mesure d\u2019assumer ou de participer aux frais d\u2019aucun programme d\u2019expansion.Cette décision administrative qui paralysait définitivement l'avenir de l\u2019Institut constitua la page la plus décevante de notre histoire.Pourquoi avait-on, cinq ans plus tôt, consenti à engager d'importants capitaux dans la construction, à accepter une idéalogle nouvelle et les risques d'une expérience unique au Canada si, devant des preuves indiscutables de succès et de progrès, il devenait impossible de faire fructifier les résultats de nos efforts épuisants! J'avais deux choix.Le premier était d\u2019accepter de diriger une œuvre devenue statique et ne posant, par le fait même, aucun problème.J'aurais démissionné, et l\u2019idée m\u2019en vint plus d\u2019une fois, plutôt que de me contenter de cette confortable position.Le second choix était de ne consentir à aucune abdication sans avoir épuisé toutes les ressources de la raison et de la volonté.Il serait trop long d\u2019écrire l\u2019histoire des nombreuses démarches qui nous ont assuré l\u2019expansion définitive de l\u2019Institut.Je remercierai, en temps et lieu, ceux et celles qui nous permettent de regarder, de nouveau, l\u2019avenir avec optimisme puisque dans quelques mois commencera la construction d\u2019un édifice important.L'expansion étant maintenant réglée, je dois probablement féliciter l\u2019Administration des Sœurs Grises qui, dans L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 un acte de clairvoyante lucidité, a reconnu son impossibilité réelle à financer une entreprise à laquelle, faute de beaucoup donner, il valait mieux ne rien donner.Le transfert de la charte à une Corporation laïque est un geste généreux qui fera, peut-être, histoire dans les annales hospitalières de la Métropole.En acceptant de continuer le nursing dans le nouvel Institut, les Révérendes Sœurs Grises démontrent l\u2019attachement qu\u2019Elles conservent pour l\u2019œuvre qu\u2019Elles ont fondée.Le réconfort moral et spirituel des malades leur permettra de pratiquer une des formes les plus enrichissantes de cette charité authentique qui doit être la caractéristique fondamentale de notre nursing catholique.Dans l\u2019Institut considérablement agrandi, nous poursuivrons l\u2019application de sa devise: «La Vie par le Cœur », devise qui sous-entend la compétence pour traiter correctement et le dévouement pour soigner chrétiennement.L'avenir de l'Institut repose maintenant sur des bases solides.En cinq ans, nous avons grandement contribué à faire connaître dans notre Province l'importance des maladies cardiaques; nous avons mis sur pied un centre qui a permis de prodiguer rapidement à nos malades les progrès réalisés ailleurs; nous avons groupé une équipe d'hommes dont le dévouement fut inlassable et dont la compétence s\u2019exprime dans ce numéro spécial; nous avons organisé un enseignement qui allant de l\u2019étudiant en médecine au mé- ÉDITORIAL 1359 decin praticien d'expérience permet de diffuser les progrès de notre spécialité ; enfin nous espérons que de nos laboratoires de recherches jaillira quelque découverte susceptible de soulager davantage l'homme malade.Le travail n\u2019est pas terminé, loin de là.Mais, ces cinq dernières années m\u2019ont persuadé que le bon sens, la compétence, le dévouement et l\u2019idéal pouvaient, dans une action commune et un programme réaliste, surmonter tous les obstacles.Ce numéro concrétise une partie du travail scientifique des médecins de l'Institut.Il laisse deviner le courage, le zèle et la persévérance de tous mes collaborateurs qui n\u2019ont jamais cessé de consentir à se dévouer corps et âme pour maintenir l'idéal déjà exposé: « Doter la Province et Montréal d\u2019une Institution qui, en spécialité cardiolo- gique donnerait à la population une garantie absolue de compétence et d'honnêteté ».Pour mener à bonne fin notre mission, nous avons besoin et comptons sur l\u2019aide et la bienveillance de tous ceux qui s'intéressent au soulagement de la misère humaine.Nous attachons, certes beaucoup d\u2019importance au prestige que l\u2019Institut pourrait éventuellement apporter à la Médecine d\u2019expression française.Mais, notre premier ob- Jectif demeurera toujours de soulager ou de guérir avec un maximum de compétence, de dévouement et de charité, le cardiaque.Paul DAVID CHIRURGIE À CŒUR OUVERT 50 CAS CLINIQUES J.-L.LAMY, F.R.C.S.(C), C.S.P.Q.,! Gilles LEPAGE, C.S.P.Q.,2 A.WIELHORSKI, C.S.P.Q., D.A.B.A.,3 G.CHOQUETTE, C.S.P \u2019 4 Institut de Cardiologie de Montréal, Canada.INTRODUCTION L'an dernier, nous publiions dans cette revue, les résultats de nos travaux expérimentaux chez le chien, en matière de circulation extra-corporelle, technique permettant l\u2019exelu- sion du cœur et du poumon, et ainsi l\u2019envahissement des cavités cardiaques presqu\u2019à sec.Ces premières séries expérimentales furent réalisées avec le système cœur-poumon de deWall-Lillehei (3, 5), c\u2019est-à-dire, à l\u2019aide d'un oxygénateur utilisant un principe de bul- lage direct d\u2019oxygène sans le sang (3).Une description de ce système fut faite à ce temps.Nous étions très satisfaits de ces résultats, et même nous exprimions nos espoirs de l\u2019utiliser chez l'humain.Cependant, nous ne pouvions complètement écarter une crainte réelle de ne pouvoir nous servir de taux de perfusion adéquats, avec ce système d\u2019oxygénation par bul- lage, sans danger d\u2019hyperoxygénation au moins, et possiblement surtout, d\u2019embolie aérienne.Conséquemment, les applications cliniques furent retardées et deux nouvelles séries animales furent faites avec l\u2019oxygénateur de Kay-Cross (disques tournants), utilisant un principe «filmant» d\u2019oxygénation, et la chirurgie humaine fut par après entreprise (4, 5, 10).Le but de cette publication est de présenter notre expérience clinique de 50 cas de chirurgie à cœur ouvert, réalisée à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal en cette dernière année.1.Assistant-professeur de Chirurgie, Université de Montréal; chirurgien en chef, Institut de Cardiologie de Montréal; chirurgien dans le service de Chirurgie de l\u2019hôpital Maisonneuse ; chirurgien à la Clinique Métropolitaine.2 Chirurgien à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.3.Certifié du Collège Royal des Chirurgiens et Médecins du Canada; assistant-régulier dans le service d\u2019Anesthésie de l\u2019hôpital Maisonneuve.AL Cardiologue à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.Un tel article n\u2019a sûrement pas la prétention de vouloir guider d\u2019autres équipes qui ont le désir de vouloir s\u2019aventurer dans cette voie, mais seulement d\u2019exposer à nos confrères médecins, en se servant de faits accomplis, que ces techniques, relativement nouvelles en chirurgie cardiaque, se font déjà couramment à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.LA CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE Un montage de dérivation circulatoire, au sens où nous l\u2019employons au cours de ce travail, signifie que tout le sang qui parvient aux veines caves est dérivé par gravité simple vers un oxygénateur, et de là, par pompe, ce sang retourne via une artère périphérique, au système artériel du sujet en perfusion.En Fig.1.\u2014 Pompe et oxygénateur tels qu\u2019employés à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.ia I\u2019 Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 somme, il s\u2019agit de substituer le système pulmonaire d\u2019une part et le ventricule gauche d\u2019autre part.Il y a donc, en série, dans un tel système, un sujet biologique, un oxygéna- _ teur, et une pompe (Fig.1).Il y a d\u2019autres façons de dériver partiellement ou totalement la circulation (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8), mais il ne saurait en être question dans cet article, et nous nous bornerons à ne parler que de la technique et du matériel dont nous nous servons pour exécuter nos interventions.Une fois le diagnostic de lésion correctement posé, plusieurs facteurs contribuent largement au succès opératoire, et nous voulons en discuter quelques-uns.a) Equipe chirurgicale.En aucun autre domaine de la pratique de la médecine en ce moment, la notion de travail d\u2019équipe ne se pose de façon plus aiguë et plus évidente.Le meilleur matériel du monde, manipulé par une équipe non entraînée, ne saurait donner de résultats satisfaisants.Le chirurgien doit d\u2019une part pouvoir déléguer entièrement durant les perfusions humaines, l\u2019accomplissement de la substitution cardio- pulmonaire afin de pouvoir exécuter son propre travail, et d\u2019autre part garder aussi l\u2019entière responsabilité et le contrôle d\u2019une telle équipe.C\u2019est là une des conditions de réussite.b) Les pompes (12).Nous nous servons de pompe rotative à galet en station occlusive, du type deBakey.Pour éviter d\u2019avoir un débit par trop pulsatile, le tuyau élastique est prolongé hors de la pompe artérielle, de 15 pouces environ, et agit comme dépulsateur.Cette pompe silencieuse, ne demandant aucune stérélisation, de calibration facile, de gamme de débit très étendue, nous satisfait entièrement.Ce montage peu pulsatile de la pompe, empêche la prise de pression artérielle au sphygmo-ma- nomètre durant les perfusions nous l\u2019admettons, mais cependant, les avantages d\u2019une telle utilisation sont si grands, que les renseignements exacts habituels fourni par les signes cliniques ou la canulation intra-artérielle nous suffisent.LAMY ET Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1361 c) L\u2019oxygénateur (Fig.2) (6, 12) Plusieurs principes d\u2019oxygénation existent, et aussi, plusieurs variations d\u2019utilisation mécanique du même principe se présentent.Dans le moment, nous nous servons d\u2019un oxygéna- teur à disques rotatifs du type Bjork, modifié par Kay et Cross de Cleveland.Fig.2 \u2014 Oxygénateur de Kay-Cross modifié par l\u2019Institut de Cardiologie en un cylindre à deux manchons dont le manchon externe contient de l\u2019eau pour le maintien de la température constante.Cette machine est si simple et si efficace, que nous ne voyons rien à l'horizon qui nous laisse même prévoir que nous pourrions changer pour un meilleur appareillage dans un avenir prochain.La sécurité et la versatilité de cet oxygénateur couvrent à peu près toutes les éventualités, tant au point de vue de variations de poids de patients, que de type de lésions à corriger.L\u2019oxygénation s\u2019accomplit en faisant tourner des disques minces dans une cuve cylindrique au tiers environ remplie de sang.En tournant, chacun de ces disques entraîne avec lui sur ses parois, une mince couche de sang qui s\u2019oxygène parce que cette couche est étalée en une pellicule exposée en atmosphère oxygénée.Ces disques peuvent être plats ou à circonvolutions concentriques (Fig.3).Cette dernière forme de disques, contribue évidemment à augmenter la surface de chaque disque, et donc aussi à augmenter la surface de la nappe sanguine exposée à l\u2019oxygène, dans la même unité de temps à vitesse de rotation égale.L\u2019oxygénation fournie par ces disques à circonvolutions est de 30% environ 1362 LAMY Er Corr.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 plus élevée que celle fournie par les disques \u2014 Le taux de saturation du sang veineux de plats.Le pouvoir oxygénant d\u2019une telle ma- retour.chine est fonction de plusieurs facteurs dont \u2014 La stabilité de la perfusion (le sujet retourne la même quantité de sang) et le maintien du volume sanguin.\u2014 Le maintien du niveau de sang dans l\u2019oxy- génateur.\u2014 La forme de la surface des disques (plane ou à circonvolution).\u2014 La vitesse de rotation des disques.\u2014 Le nombre des disques.\u2014 Les gaz offerts au sang (O» et CO> et leurs débits-minute).\u2014 L\u2019échappement des gaz du cylindre oxy- génateur.\u2014 Le maintien de la température du système.\u2014 La qualité du sang du sujet (en respiration contrôlée) et des donneurs.\u2014 Le volume sanguin « pré-perfusion » du Fig.3.\u2014 Disques plats et à circonvolutions.sujet.les plus importants peuvent être ainsi énu- \u2014 La conduite de la perfusion (particularités mérés.Il faut comprendre que certains de ces du début, du maintien et de l\u2019arrêt).facteurs ne sont que peu contributifs si la \u2014 Le maintien de l\u2019équilibre acide base du perfusion est courte, ou que le taux de per- système (conservation des tampons) et la fusion est peu élevé.défense du pH.\u2014 Le taux de perfusion (la quantité de sang \u2014 Le temps de perfusion avec ou sans arrêt passant à travers le système par minute).cardiaque électif.TABLEAU A \u2014 DONNÉES PHYSIQUES DE PERFUSION (50 CAS).NOMBRE DE TAUX DE PERFUSION 2 DUREE DE ; LESION MALADES AGE (annees) POIDS (Kg) SURFACE (M?) L/Min cc/Kg L/m PERFUSION (min) C.1.A 29 17 39.4 1.27 3.1 85 2.5 29 (6-35) (17.9-67.6)| (0.77-1.72) (1.8-4.1){(50-123)| (1.6-2.9) (17-42) 66 C.1.V.7 15 30.0 1.05 2.7 96 2.6 5 (5-38) (16.0-48.3)| (0.66-1.47) {1.7-3 5)|(62-120)| (2.1-2.8) (36-101) i uy TRILNGVE DE 7 18 uy.6 1.40 3.3 80 2.4 FALLOT (11-24) (20.7-70.0) (0.86-1.88) (2.3-4.0)|(62-V11}} (2.1-2.7) (22-62) 64 LESION 6 29 uy 2 1.43 3.5 80 2.5 MITRALE (25-37) (38.0-62.0)| (!1.35-1.66) (2.9-3.8)|(56-93) (2.1-2.7) (45-82) C.A,V | 10 23.0 0.93 2.6 [13 2.8 (Ou 42.3 TOTAL 50 18.5 39.0 1.27 3.1 86 2.5 (5-38) {16.0-70.0)| (0.66-1.88) (1.7-4.1)|(50-123)[ (1.6 2.9) (17-104) Abreviation: C.l.A.: Communication inter-auriculaire C.1.V.: Communication inter-ventriculaire C.A.V.: Canal atrio-ventriculaire commun L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 \u2014 Le système de succion pour assèchement intra-cardiaque.Une telle liste, abrégée il va sans dire, ne saurait être étudiée à fond, et conséquemment, nous n\u2019exposerons que ce que nous considérons être de prime importance.Il est presque axiomatique de dire, que la qualité de la perfusion sera une conséquence directe des soins apportés à la rendre le plus possible semblable aux conditions qui pré-existaient lors du début de cette perfusion.De plus, ces conditions doivent être celles qui imitent le plus possible la physiologie normale.d) Taux de perfusion et anesthésie.De tous ces facteurs énumérés au sujet des potentialités d\u2019un oxygénateur, le taux de perfusion est celui qui doit être considéré en premier lieu.Le but primordial visé de toute perfusion est de rendre toutes les conditions telles, que le sujet se comporte comme un système à tuyaux rigides et à capacité fixe.Cet état est presque complètement réalisable.Pour y arriver, certains actes de conditionnement du sujet et aussi de l\u2019oxygénateur doivent être posés afin que le fusionnement de ces deux systèmes, rendus presque homogènes, se fasse sans heurts.L\u2019anesthésie modérée et la curarisation adéquate du sujet contribuent largement à réaliser ce but.La technique d\u2019anesthésie pour tous les cas de cette série fut pratiquée comme suit : Une prémédication légère avec Meperidine et Scopolamine assure la sédation et l\u2019amnésie.L\u2019induction est faite par injection intra-vei- neuse d\u2019un barbiturique et d\u2019un relaxant à action ultra-courte permettant une intubation facile.On fait aussi occasionnellement usage, à cette fin, d\u2019halothane avec protoxyde d\u2019azote.Le maintien de l\u2019anesthésie s\u2019effectue au moyen d\u2019un mélange de protoxyde d\u2019azote avec oxygène à 33%.Pour prévenir les mouvements du diaphragme durant le perfusion, une injection préalable de Mépéridine et d\u2019un relaxant à longue action est pratiquée.Une fois la perfusion commencée, aucun agent anesthésique LAMY Er Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1363 n\u2019est administrée.Nous n\u2019avons pas non plus considéré comme nécessaire l\u2019introduction d\u2019un agent anesthésique dans le sang perfusé.Dans chacun des cas, le rythme et l\u2019amplitude respiratoires sont contrôlés au moyen d\u2019un appareil mécanique, de façon à obtenir une légère alcalose respiratoire.Pour faciliter à l\u2019équipe chirurgicale l\u2019emploi de l\u2019électro-cautère durant toute la procédure, aucun agent explosif n\u2019est utilisé.Des enregistrements continus des pressions artérielle et veineuse et de l\u2019électro-encépha- logramme, obtenus chez la plupart des malades, ont confirmé notre opinion qu'un niveau très léger d\u2019anesthésie contribue à la stabilité de la pression sanguine durant l'intervention et à la bonne condition post-opératoire des malades.Des études bio-chimiques per- et post-opé- ratoires faites sur le sang des malades ont confirmé notre opinion que la ventilation mécanique, faite de façon continue et uniforme, est une méthode très efficace pour maintenir, durant les interventions prolongées, une ventilation adéquate avec bonne oxygénation et élimination adéquate de CO».Le sujet ne doit être ni acidotique, ni trop alkalotique.L\u2019acidose pré-perfusionnelle peut être facilement prévenue, mais l\u2019alkalose grave doit être prévenue.Un patient en tel état d\u2019alkalose, dont le pH est élevé, subit une spoliation de ses réserves tampons surtout bicar- bonatées.Si un tel sujet est mis en perfusion avec du sang de donneurs, notoirement acido- tique, dont les réserves de tampons sont contractées, l\u2019état algébrique des deux systèmes fusionnés, peut conduire, en phase post-opéra- toire à l\u2019acidose métabolique difficilement compensable, parce que les tampons sont si abaissés.Nous y reviendrons lorsqu\u2019il sera question de \u2019équilibre acide-base.De plus, si le but initial du maintien du sujet a besoins constants d\u2019oxygène et à capacité fixe en volume doit être satisfait, il en découle nécessairement aussi, que le système d\u2019écoulement de retour du sang veineux doit lui-même être adéquat.Le taux de perfusion pré-déterminé pour un patient, doit être parfois corrigé en fonction du 1364 retour veineux, pourvu que ce dernier soit convenable.En somme, l\u2019oxygénateur doit maintenir une différence oxygénée artério-vei- neuse de 30% environ, tout en ayant maintenu au passage, une pression veineuse normale, une pression artérielle normale et un EEG de semi-réveil.Une autre condition sine qua non de réalisation de cet état d\u2019équilibre entre sujet et circuit extra-corporel, est la normo-vo- lémie pré-perfusionnelle du sujet.En termes pratiques, il faut effectuer le remplacement des pertes sanguines occasionnées par la tho- racotomie et les canulations.Le caleul des taux de perfusion est chose facile puisqu\u2019il existe des tables pour ce faire.Ce taux de perfusion est obtenu en termes de litres par minute par unité de surface de sujet, ou bien encore par centimètre cube de sang par kilogramme de sujet par minute, tenant compte aussi des particularités circulatoires propres à la lésion à corriger et aussi des lésions associées (v.g., Fallot et circulation bronchique, canal artériel associé, anévrisme artério-veineux, insuffisance aortique associée, etc.).En pratique, des taux initiaux de perfusion allant de 2.7 à 2.3 L/min/SM, sont faeilement atteints par notre système et peuvent être rapidement corrigés après quelques minutes de perfusion, dans un sens ou dans l\u2019autre, si la quantité de retour veineux l\u2019exige, tout étant égal par ailleurs.Afin de pouvoir conditionner le montage de l'oxygénateur aux besoins du patient, et ainsi éviter l\u2019hyperoxygénation grossière des sujets, surtout des nourrissons, il est de bon aloi de calculer approximativement le nombre de disques requis pour un tel sujet (10).Nous pouvons accepter, grosso modo, qu\u2019un individu de 1 mètre-carré de surface, requiert, sous anesthésie, 100 ce d'oxygène et plus, par minute.Toujours dans la même veine, et arrondissant les unités plus faciles à mémoriser, nous acceptons qu\u2019à 100 tours par minute, chacun des disques de l\u2019oxygénateur peut donner au sang qui y passe, 1.25 ce d'oxygène s\u2019il s\u2019agit de disques plans, et 1.50 ce d\u2019oxygène s\u2019ils sont à circonvolutions.Donc, notre sujet de 1 mè- tre-carré de surface, requiert pour sa perfusion LAMY ET CoiL.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1950 80 disques plans (100/1.25) ou 66 disques circonvolués (100/1.50).Ceci sera vrai, bien entendu, si le taux de perfusion (2.7 à 23 L/min/SM,) a été adéquatement prévu, et surtout, adéquatement maintenu.La meilleure mesure du taux de perfusion, et indirectement de la consommation d\u2019oxygène sera bien encore, le maintien de la différence artério- veineuse oxygénée à 30%, lorsque les exigences volumétriques de la perfusion sont satisfaites.e) Les moniteurs.Le pression artérielle.Elle peut être prise au sphygmo-manomètre au bras, et aussi dans une artère périphérique.La prise de pression intra-artérielle n\u2019est pas toujours nécessaire.En effet, durant les perfusions, la corrélation entre les signes cliniques habituels, et les données d\u2019autres moniteurs, suffisent amplement à renseigner sur la pression artérielle.Notre pompe, non pulsatile, ne permet pas de prendre les pressions au bras par sphygmo-mano- mètre durant les perfusions.Les pressions veineuses.Nous considérons les prises de pression veineuse des systèmes caves supérieur ou inférieur comme très importantes.En effet, les observations des chiffres des pressions veineuses, combinées aux observations de pression artérielle et d\u2019état électro-encéphalographique renseignent considérablement sur l\u2019état volumétrique d\u2019un patient.Citons comme exemple le cas d\u2019un patient dont la pression artérielle, après la perfusion, est basse, mais dont la pression veineuse est élevée.Dans ces conditions, il est évident qu\u2019il serait futile de transfuser un tel patient surtout si les volumes sanguins ont été adéquatement.refaits.L\u2019hypotension ici n\u2019est pas causée par l\u2019hypovolémie.Elle est plutôt le fait soit d\u2019une vasodilatation périphérique, soit d\u2019un hypodynamisme cardiaque.Des analeptiques périphériques, ou bien encore de l\u2019Adrénaline intra-cardiaque peuvent corriger ces états.L\u2019électroencéphalographre.L\u2019examen de ces graphiques avant la perfusion et leurs comparaisons avec les graphiques enregistrés durant la perfusion donnent des renseignements très J] TTT 7 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 utiles concernant l\u2019irrigation cérébrale.Les hypertensions veineuses même minimes, les hypotensions artérielles, l\u2019hypovolémie, l\u2019'hy- pooxygénation, une lésion cérébrale embolique importante, ont toutes un reflet précoce sur les courbes de l\u2019EEG.Fig.4 \u2014 Montage de polarographie.Electrode et galvanomêtre.L\u2019électrocardiographie.La prise de l\u2019électrocardiogramme per-opératoire n\u2019est pas nécessaire dans tous les cas.Cependant si une intervention requiert des sutures au pourtour du faisceau de His, alors 'ECG peut donner LAMY ET CorL.: CHIRURGIE A COEUR OUVERT 1365 de très utiles renseignements, en guidant, pour ainsi dire, la suture.La polarographie (Fig.4).Il s\u2019agit 1c1 d\u2019un montage simple effectué à l\u2019aide d\u2019une électrode plongée dans le sang de l\u2019oxygénateur à son versant artériel.Cette électrode peut enregistrer les variations de pression en oxygène (pO2) dans le sang, lorsque ses pdles sont connectés à un galvanomètre.En effet, ces variations de pression en oxygène sont cause d\u2019un passage d\u2019électrons d\u2019un pôle à l\u2019autre de l\u2019électrode, et ces passages d\u2019électrons sont enregistrés en terme de courant électrique.Si le sang de l\u2019oxygénateur avant la perfusion, est cireulé à l\u2019air libre, et que le galvanomètre dans ces conditions est placé à un voltage correspondant à 140 mm de mercure, cette ligne de base servira par la suite à indiquer durant la perfusion si l\u2019oxygénation est maintenue à cette pression, qui correspond à une saturation du sang artériel à 98%.Les variations par la suite, durant la perfusion, sur le cadran du galvanomètre pourront être corrigées par ces différents moyens à notre disposition: augmentation du taux de perfusion, augmentation de la vitesse de rotation des disques, augmentation du débit d\u2019oxygène, etc.L\u2019oxymétrie veineuse est à l\u2019étude.TABLEAU B \u2014 DONNÉES BIO-PHYSICO-CHIMIQUES (50 CAS).PATIENT (veineux) OXYGENATEUR PATIENT (veineux) Pré-perfusionnel Pré-perfusionnel| Apres 10 min.| A la fin de la 30 min.post- 3 hrs post- de perfusion perfusion perfusionnel perfusionnel pH 7.48 7.49 7.48 7.46 7.47 7.36 N: 7.40 (7.34-7.57) (7.32-7.68) (7.36 7.56) (7.36-7.56) (7.34-7.60) (7.25-7.45) Bicarbonate Standard 24.5 27.2 23.7 24.0 24,7 27.0 (mEq./L.) (19-31) (17-42) (19-29) (18-28) (18-31) (22.5-32.0) N: 22-30 mEq./L.PCOZ (mm Hg) 34, 1 36.3 32.6 35.0 35.52 0 N: 40 mm Hg (20-46) (28.5-46) (26-47) (24-47) (25-50) (40-79) Saturation veineuse (%) 79 76 N: 707 (65-93) (65-90) Saturation artérielle (7) 99 100 N: 98% (90-110) (94-106) Différence artério- 20 24 veineuse (%) 12-29 16-35 N: 307 ( ) ( ) P0Z artériel (mm Hg) 222 216 (120-340) (110-350) 1366 f) Maintien de l\u2019équilibre acide-base et du pH.(Tableau B).La décarboxylation du sang veineux ne pose pas de problèmes particuliers.Cependant, cet oxygénateur est tellement efficace qu\u2019il peut abaisser le pCO» du sang à des taux dangereusement bas.Pour corriger un tel état, en le prévenant, du CO, (avec oxygène) est introduit dans l\u2019oxygénateur.La quantité de CO, à réinsuffler dans cet oxygénateur est telle, que l\u2019enceinte gazeuse dans laquelle le sang étalé se présentera, devra imiter la concentration des gaz intra-alvéolaires du poumon normal.Le pCO.du sang veineux qui y parvient est de 46 mm de mercure, lorsque la saturation veineuse en oxygène est de 70%, alors que le pCO.du sang veineux pulmonaire est de 40 mm de mercure.C\u2019est ce gradient moyen en pCO, de 6 mm qu\u2019il faut tenter de reproduire et de maintenir.Nous y parvenons assez bien, en nous servant de la polarogra- phie comme indice du pO, artériel, et de l\u2019analyseur de CO, (infra-rouge) comme mesure de pCO» alvéolaire de l\u2019oxygénateur.Ce poumon artificiel en somme, n\u2019est qu\u2019une immense alvéole sans membrane, et il respire de façon continue sans phase inspiratoire ou ex- piratoire.Le maintien du pCO» sanguin empêche l\u2019épuisement du système tampon bicar- bonate-acide-carbonique, première ligne de défense du pH, et conséquemment prévient les alcaloses respiratoires durant la perfusion.Un des problèmes majeurs qui apparaissent après les perfusions, au début de l\u2019utilisation des machines cœur-poumon artificiels, était précisément l\u2019acidose métabolique post-opéra- toire consécutives aux alcaloses per-perfusion- nelles.Des études nombreuses, variées et laborieuses furent faites à ce sujet.Nous devons avouer que nous n\u2019avons jamais eu de problèmes d\u2019acidose post-opératoire et la raison en est bien simple, c\u2019est que toujours, nous avons utilisé de très hauts taux de perfusion.En effet toute la physiologie humaine étudiée autour du maintien du pH fut faite à débit cardiaque convenable.Tel n\u2019était pas le cas des premières perfusions animales ou humaines.À taux de perfusion inadéquats, non seu- LAMY rr Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 lement la première ligne de défense du maintien de l\u2019équilibre acide-base du sang lui- même par ses tampons, via le poumon, est défoncée, mais aussi la deuxième, puisque le rein n\u2019est que peu perfusé.Le rein, responsable finalement de l\u2019excrétion des acides organiques et inorganiques non volatils ainsi que des cations des électrolytes, ne peut accomplir ses fonctions, s\u2019il n\u2019est pas perfusé.Si de plus, le CO» du sang est « lavé » dans l\u2019oxygénateur parce que le gradient de pression entre le pCO, du sang veineux et le pCO, alvéolaire est trop grand, la plus grande réserve des tampons se volatilisera a ce niveau.g Arrêt cardiaque électif.(7).Dans un montage tel que nous utilisons, le cœur lui-même en tant qu\u2019organe n\u2019est pas exclu de la circulation extra-corporelle.En effet, les coronaires sont contenues dans la perfusion.Cette perfusion du muscle cardiaque battant à vide et décomprimé, n\u2019est pas absolument nécessaire pour un certain temps, et le cœur peut souffrir l\u2019arrêt électif au Citrate de Potassium durant une demi-heure environ, laissant ainsi le chirurgien poursuivre son travail au dedans d\u2019un organe immobile.Cependant, les sutures au pourtour du faisceau de His, à l\u2019occasion d\u2019une fermeture d\u2019une communication inter-ventriculaire par exemple, peuvent entraîner des blocs auriculo-ven- triculaires graves, transitoires ou définitifs.Ces blocs peuvent être évités si le cœur est gardé en activité au moins durant la suture aux endroits connus comme pouvant donner ces blocs, et ainsi, les points de suture peuvent être retirés et placés ailleurs si un bloc se produit, tel qu\u2019enregistré à l\u2019'ECG.Nous avons fait l\u2019arrêt cardiaque au citrate de Potassium six fois, et toujours, sauf dans un cas, l\u2019action cardiaque sinusale s\u2019est reprise après déclam- page aortique.Le cas auquel nous référons possède encore aujourd\u2019hui un bloc auriculo-ven- triculaire complet, mais sans trop grande conséquence, puisque le rythme se maintient à 60 avec une pression artérielle de 110/60.Nous tenons cependant cet arrêt cardiaque au Citrate de Potassium en respect, et aimons nous L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 en dispenser chaque fois que nous le pouvons.Nous préférons nous servir de l\u2019arrêt ou du ralentissement anoxique provoqué par clam- page aortique intermittent.De cette façon, une fois l\u2019aorte clampée, on voit progressivement le cœur ralentir et puis s\u2019arrêter.Après vingt minutes l\u2019aorte est déclampée et le cœur reprend spontanément son action.À la reprise de l\u2019activité cardiaque, 1l faut bien se souvenir que le système vasculaire coronarien peut exiger 25% du taux de perfusion total.Il est bien probable que le citrate de Potassium inflige des lésions myocardiques graves difficiles à évaluer.Le prix à payer pour cet arrêt cardiaque au Citrate de Potassium pourrait-il être en terme de débit cardiaque diminué, au temps où il devrait être au maximum, c\u2019est- à-dire dans les heures post-opératoires ?Si tel est le cas, et que de plus, les patients à qui on l\u2019inflige sont ceux qui en ont le moins les moyens, puisque la plupart du temps, ils étaient porteurs d\u2019hypertention pulmonaire d\u2019une part, et que d\u2019autre part un shunt bienfaisant a été fermé, alors, ces facteurs portent à réfexion sérieuse.Heureusement, une autre technique, très prometteuse et sûrement moins morbide est à l\u2019étude.Il s\u2019agit de l\u2019arrêt cardiaque électif par le froid (15° C environ).En effet, une perfusion coronarienne séparée de sang très froid (5 à 6° C) est montée, et le cœur s\u2019arrête de lui-même, vers 15 ou 16° C.Il repart aussi de lui-même lorsque perfusé à sa température normale, lorsque sa température est revenue à 17-18°C (11).h) Temps de perfusion.Ce facteur, en dernière analyse, pourrait bien être la limite aux innombrables compromis qui doivent être faits pour mener à bonne fin une dérivation cœur-poumon telle que nous la faisons aujourd\u2019hui.En normothermie, à taux de perfusion élevé, deux heures de dérivation avec notre système, est une limite de temps que nous n\u2019aimerions pas trop dépasser.Nous nous sommes rendus à trois reprises au delà de 90 minutes avec survie.L\u2019adjonction d\u2019hypothermie profonde à la circulation extra- corporelle, pourrait être la réponse à ce fac- LAMY rr Corr.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1367 teur limitant.C\u2019est notre prochain pas expérimental.En effet, à 10 ou 12° C, le taux de perfusion pourrait être grandement diminué puisque les besoins en oxygène sont parallèlement abaissés, protégeant ainsi le sang de traumatismes excessifs.Cet aspect de combinaison de deux techniques est en effet fascinant, et nous ne pouvons nous dispenser d\u2019en explorer les possibilités au laboratoire, pour ces cas cliniques complexes où cette technique pourrait être utile, sinon nécessaire (11).i) Réfection des volumes sanguins.Il s\u2019agit ici d\u2019un facteur apparemment facile à contrôler mais qui parfois s\u2019avère ne pas l\u2019être du tout.Avant la perfusion, le volume sanguin du sujet doit être complètement refait.Pour ce faire il faut aspirer toutes les cavités à sec, et peser les compresses.Durant la perfusion, le patient doit retourner via les cathéters caves et les succions, tout le sang apporté par la ligne artérielle de retour.Cependant, le taux de perfusion devra finalement être ajusté à la quantité de sang qui sort du sujet, pourvu que cette quantité soit convenable.Si les pressions veineuses, la pression artérielle et EEG sont normaux, tout va bien, même si le patient a perdu une certaine quantité de sang vers l\u2019oxygénateur ou en a pris un peu plus de l\u2019oxygénateur.De toute façon, le niveau dans l\u2019oxygénateur doit être maintenu, soit en y ajoutant du sang, soit en lui en soustrayant.Une perfusion peut se faire très adéquatement, tout étant égal par ailleurs, avec une quantité de sang plus grande ou plus petite dans le sujet, que prévue.Ce qui importe, et de façon capitale, c\u2019est qu\u2019à la fin de la perfusion, cet état soit corrigé vers ce qu\u2019il était immédiatement avant la perfusion, Nous profitons d\u2019une courte période de perfusion partielle, après la correction chirurgicale, ayant retiré les bouts des cathéters caves dans l\u2019oreillette droite, pour minutieusement refaire le volume sanguin du sujet et de l\u2019oxygénateur, s\u2019assurant que toutes les cavités sont sèches.Nous redonnons aussi au poumon des mouvements rythmés qui aident la cireu- lation pulmonaire.La perfusion est diminuée 1268 graduellement, et finalement elle est arrêtée.Dès ce moment, les corrélations entre les pressions veineuses, la pression artérielle au sphyg- manomètre qui peut maintenant être prise, et EEG sont faites.Les remplacements des pertes sanguines immédiates sont accomplis à même la pompe artérielle, et par après, avec du sang citraté frais.Si, tout en maintenant le volume, la pression artérielle est basse, et que la pression veineuse est élevée, la cause n\u2019est sûrement pas volumétrique, mais probablement périphérique vasculaire ou bien à base d\u2019hypodynamisme cardiaque.Cet état peut se corriger avec la noradrénaline périphérique, ou une petite dose d\u2019adrénaline intracardiaque.1) Traumatisme sanguin.Notre système extra-corporel monté et circulé par lui-même sans sujet vivant intercalé, produit 300 mgs d\u2019hémoglobine plasmatique par heure, à un taux de circulation de 3000cc/- min.avec canule artérielle.Si on introduit un être vivant dans le circuit, l\u2019hémoglobine plasmatique produite disparait par l\u2019activité du système réticulo-endotétial, et il n\u2019y a pas d\u2019hémoglobinurie non plus.Dans les mêmes conditions, mais si le temps de perfusion dépasse 45 minutes environ, une légère hémo- globinurie apparait.Cette hémoblobinurie s\u2019est faite durant la perfusion, puisque après lavage vésical post-opératoire, elle ne se présente plus.Si cependant, dans les mêmes circonstances de longue perfusion, (60 minutes et plus) l\u2019aorte est clampée de façon intermittente, éliminant ainsi la nécessité d\u2019utiliser pendant de longues périodes de temps le système de succion coronarienne, l\u2019hémoglobine plasmatique n'apparait pas, non plus que l\u2019hé- moglobinurie.De plus, si pour des raisons anatomiques, la canule artérielle est plus petite qu\u2019à l\u2019accoutumée et que nous ne faisons pas de clampage aortique ou d\u2019arrét cardiaque, alors, l\u2019'hémoglobinurie apparaît et aussi un très léger sub-ictère (25 unités d\u2019indice 1cté- rique en moyenne) qui rétrogresse dans les 2 ou 3 jours post-opératoires.Nous concluons donc avant tout que notre technique de per- LAMY ET Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 fusion assure la perfusion rénale, puisqu'il y a sécrétion d\u2019urine, et que de plus, ce rein filtre en entier l\u2019hémoglobine au moins jusqu\u2019à un certain taux.Au delà de ce taux, un sub- lctère apparaît.Nous concluons aussi que la succion coronarienne traumatise le sang, mais il s\u2019agit ici d\u2019accepter ce fait comme un des nombreux compromis de cette technique, ou bien, de toujours clamper périodiquement l\u2019aorte, arrêtant ainsi le flot coronarien, un autre compromis moins souhaitable.Les conséquences du rétrécissement luminal à la canule artérielle, pourraient être diminuées, en abaissant le taux de perfusion, compromis que nous ne voulons pas faire, préférant accepter un certain degré d\u2019hémolyse plutôt qu\u2019une perfusion inadéquate.Ce montage ne produit pas de dommage significatif aux plaquettes sanguines à moins que la perfusion ne dépasse une heure.Le maximum d\u2019abaissement en numération de ces éléments a été de 50%, pour une perfusion de près de deux heures sans jamais non plus, au cours des cinquante perfusions accomplies n\u2019avoir eu quelque trouble que ce soit au point de vue coagulation post-opératoire.Cet indice de coagulation post-opératoire est le plus important de traumatisme sanguin, si l\u2019acidose métabolique peut être éliminée comme agent hémorragipare.k) Coagulation Ce sujet est consécutivement traité au traumatisme sanguin, parce que certains facteurs sont communs aux deux.Avant les canula- tions, le patient est hépariné au taux de 90 mgrs par mètre-carré de surface.De plus, lorsque le sang a été prélevé la veille, 50 mgms d\u2019héparine sont ajoutés au volume sanguin d\u2019amorçage de l\u2019oxygénateur.Une héparinisa- tion adéquate, et plus encore, si cela est possible, assure un bon étalage de sang en pellicule très mince sur les disques de l\u2019oxygéna- teur, en plus de tous les autres avantages évidents.Après l\u2019intervention, l\u2019action de l\u2019héparine est nullifiée par l\u2019introduction dans le sujet, soit de sulfate de Protamine à double dose de celle de l\u2019héparine, soit par la Poly- L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 bréne* à dose égale à l\u2019'héparine, plus 10%.Pour les 25 dernières perfusions, la polybrène a été employée.Cette substance nous donne entière satisfaction, et nous ne notons pas les phases d\u2019hypotension engendrées lors de l\u2019introduction de cette substance tel que nous le notions lors de l\u2019infusion de sulfate de Prota- mine.Dans ces conditions mentionnées, nous avons toujours redonné au patient sa fonction de coagulation, et nous n\u2019avons aucune complication hémorragipare a rapporter.En effet, les temps de saignement et de coagulation sont tous normaux.Le taux de fibrinogène est normal.Les protéines sont normales.Les plaquettes sont presques normales.Il n\u2019y a que le taux de prothrombine qui est régulièrement abaissé à 25% environ.L\u2019administration de vitamine K, à dose massive, ne change absolument rien.Et d\u2019ailleurs, question de se rassurer, nous retrouvons régulièrement ce même abaissement de taux de prothrombine après d\u2019autres interventions cardiaques, thoraciques ou abdominales graves.1) Maintien de la température (11).Nous nous sommes toujours serupuleuse- ment astreints à conserver un état normother- mique au cours de nos perfusions, soupçonnant qu\u2019il y avait déjà assez de compromis à faire, qu\u2019au moins, ce facteur avec lequel nous pouvions ne pas faire de compromis serait conservé.Nous voulons modifier notre politique, en combinant l\u2019hypothermie, pour pouvoir abaisser nos taux de perfusion et allonger les temps de dérivation.Si toutefois, la température exacte normothermique ne peut être conservée, il faut au moins que la température du sang de l\u2019oxygénateur soit un peu plus élevée que celle du sujet.Un gradient de 2° C suffit.Ce gradient empéchera le débullage du sang dans le perfusé et les conséquences emboliques aériennes possibles.À cet effet, nous avons modifié l\u2019oxygéna- teur original de Kay-Cross de la façon suivante.Les plaques terminales du cylindre ont été agrandies en diamètre afin de * La Polybrène a été gracieusement offerte par la maison Abbott.LAMY Er Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1369 pouvoir accepter un deuxième cylindre de pyrex étanche, de plus grand diamètre et coaxial.La capacité de cette couronne est de quatre litres, deux fois environ la capacité de l\u2019oxygénateur.Cette enceinte dans laquelle on peut introduire et faire circuler de l\u2019eau, ou tout autre substance, pourvoit très adéquatement au maintien de la température, ou bien à sa variation, si on le désire.Cette modification s\u2019est avérée très efficace, compacte et plus versatile que la technique de plonger l\u2019oxygé- nateur dans un bain d\u2019eau tel que nous le faisions auparavant.Il faut dire que nous nous opposions radicalement au chauffage direct du sang, soit par contact immédiat à travers le pyrex au moyen d\u2019un filament chauffé, soit par rayons infra-rouges (diathermie).LA CHIRURGIE INTRA-CARDIAQUE Approches chirurgicales La position du patient et l\u2019approche par incision sont évidemment fonction de la lésion à corriger et des manipulations à effectuer.Au début, quelques bi-thoracotomies accompagnées de sternotomies transverses, furent faites.Très vite, nous avons constaté que cette approche n\u2019était ni indispensable ni même désirable, surtout à cause de la limitation fonctionnelle post-opératoire d\u2019ampliation thoracique, imposée par la douleur, et aussi de la limitation d\u2019hématose, du fait même des tho- racotomies.De façon courante, les communications inter-auriculaires se corrigent très facilement via une thoracotomie antérieure droite, et de même aussi la valve mitrale est très bien visualisée et manipulée par thora- cotomie antéro-latérale droite.Presque toutes les autres lésions courantes auxquelles nous avons eu à faire face, affectant, soit la valve pulmonaire, soit le septum interventriculaire, ou nécessitant l\u2019arrêt cardiaque ou l\u2019incision ventriculaire droite, s\u2019abordent très adéquatement par sternotomie médiane.Cette approche, sans ouverture des plèvres, est très adéquate, même s\u2019il y a persistance de canal artériel ou de veine cave gauche supérieure.I\u2019hémostase minutieuse requise est assurée en entier par usage du thermocautére.Le péri- 1370 carde est largement ouvert.Pour bénéficier au : maximum de ces approches, et s\u2019éviter de grands ennuis de retour veineux, surtout durant la perfusion, nous préférons faire la dis- section-section circonférentielle de la réflexion péricardique au pourtour des veines caves, évitant ainsi, lors de l\u2019écartement large du sternum, de faire obstruction par soulèvement des veines caves.La dissection intra-péricar- dique de la veine cave inférieure, presqu\u2019inexistante en cette région, permet de donner un peu de longueur à cette structure, facilitant ainsi de beaucoup l\u2019introduction du cathéter cave inférieur et la vérification de la position de son extrémité distale dans la veine, lors des canulations intra-cardiaques.C\u2019est la prise constante des pressions veineuses qui nous a enseigné que ces dernières s\u2019élevaient man1- festement, à moins que toutes ces précautions ne soient prises.L'aorte est dissociée du tronc de l\u2019artère pulmonaire et de sa branche droite, facilitant la technique de clampage aortique intermittent, ou de l\u2019arrêt cardiaque électif, sans prise sur la pulmonaire.Le retour artériel pour nous, se fait toujours par l\u2019artère fémorale.L'usage de canules métalliques courtes, et à parois minces, permet de donner un diamètre luminal aussi grand que celui de l\u2019artère.Forcément, à cause de l\u2019épaisseur des parois, les cathéters en substance plastique à parois épaisses, plus longs et plus mous, diminuent le diamètre luminal efficace, limitent le taux de perfusion, traumatisent le sang, surtout si la transition de diamètre se fait abruptement et a fortiori, si la pompe artérielle est pulsatile, le flot sera-t-il d\u2019autant plus turbulent et traumatisant.Les prises de pression veineuse cave supérieure et inférieure se font par cathéters, via une veine du pli du coude, et via la crosse de la veine saphène interne par la même incision inguinale qui sert à la dissection artérielle fémorale.La prise de pression intra-artérielle, que nous nous dispensons de prendre maintenant, pour les lésions les plus simples, se fait par la radiale au poignet.Après la perfusion, la P.A.intra-luminale peut se faire dans la ligne artérielle elle-même si le sphygmomanomètre ne suffit pas.LAMY rr Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT l\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Les lésions Communication inter-auriculaire (C.I.A.).Ces lésions sont du type ostium primum ou ostium secundum.Assez simples en soi à réparer, elles requièrent parfois l\u2019utilisation de prothèses.Nous utilisons le Teflon.Cependant, l\u2019amorçage de la perfusion dans ces cas a exigé de nous, de prendre des dispositions particulières si nous voulions écarter l\u2019embolie aérienne.Trois de ces communications inter- auriculaires en effet, ont souffert d\u2019embolie aérienne dont un patient est décédé, le seul en cette série de C.I.A.pures, et les deux autres heureusement, ont récupéré ad integrum.Ces accidents d\u2019embolie aérienne se sont produits au tout début de cette série.Avant d\u2019amorcer la perfusion, les deux cathéters des veines caves sont respectivement introduits et les garrots sont ressérés sur elles.Alors seulement la perfusion est mise en marche.De plus, une fois l\u2019atriotomie droite rapidement exécutée, il faut introduire un instrument à travers le défaut septal entre les feuillets de la mitrale, afin de rendre cette dernière incompétente.Autrement, si air il y a et que la pression intra-ventriculaire gauche s\u2019élève au-dessus de la pression diastolique d\u2019une pompe pulsatile, ou de toute façon au- dessus de la pression systémique de perfusion, une systole ventriculaire efficace deci delà se produira, ainsi chassant cet air en circulation.Au préalable, en manipulant la table d\u2019opération elle-même, le patient a été positionné de telle sorte que les veines pulmonaires droites et la mitrale étaient en station inférieure au plan du septum interauriculaire, évitant ainsi d\u2019y séquestrer de l\u2019air.Ces communications interauriculaires sont choisies comme lésions premières à réparer par une nouvelle équipe, parce que l\u2019approche chirurgicale est simple, la réparation est simple, les patients sont en assez bon état, les dommages myocardiques sont au minimum, et enfin, parce que toute l'attention de l\u2019équipe peut porter sur la perfusion elle-même, la dissociant ainsi clairement des autres agents, réduits au minimum, en termes de morbidité.Chez nous, cette dissociation est maintenant L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 faite de façon certaine, et la dérivation cœur- poumon, telle que nous la pratiquons, et employée pour plusieurs types de lésions, pour cinquante cas, se fait avec sécurité.C\u2019est surtout à l\u2019occasion de réparations de C.I.A.donc, que nous avons pu raffermir nos techniques, préciser des points anatomiques, pouvant ainsi nous offrir à nous-même la critique objective et constructive, à même des faits accomplis ou qui s\u2019accomplissent.Vingt-huit C.I.A.pures furent ainsi réparés avec une seule mortalité.CIA.et Sténose mitrale (Lutembacher).Une seule fut abordée, et avec décès, six jours après l\u2019intervention, des conséquences d\u2019embolie aérienne.Cette malade, la première de notre série, était présentée comme C.I.A.La sténose mitrale congénitale de type infundi- bulaire ne fut pas diagnostiquée au cours de l\u2019intervention, parce que l\u2019anneau sténotique était tellement serré qu\u2019il fut interprété comme l\u2019apex ventriculaire gauche.De l\u2019air sans doute s\u2019est introduit dans le ventricule gauche, air qui ne fut pas expulsé via le défaut septal, et qui fit embolie dans la circulation artérielle systémique.Déjà durant la perfusion, des signes de souffrance cérébrale apparurent brusquement à l\u2019EEG, alors que tous les autres moniteurs demeuraient normaux.C.I.A.et Sténose pulmonaire.Nous comprenons dans ce groupe les sténoses pulmonaires accompagnées de véritable C.I.A.(Trilogies de Fallot), ou de persistance de foramen ovale avec shunt significatif.Sept patients furent ainsi opérés sous le couvert de circulation extra-corporelle.Nous enregistrons deux décès.Un décès est sans contredit une erreur de technique de perfusion de l\u2019équipe puisque la perfusion artérielle ne fut arrêtée qu\u2019après le clampage des cathéters caves, produisant ainsi une hypervolémie massive instantanée, accompagnée d\u2019œdème aiguë et d\u2019hémorragie intra- pulmonaire mortelle.L\u2019autre décès se produisit chez une trilogie de Fallot trés cyanotique, porteuse d\u2019un tronc pulmonaire minuscule, 8 mm, et dont la valve, une fois ouverte ne mesurait que 5 mm à l\u2019anneau.La communication inter-auriculaire qui permettait sa sur- LAMY Er Corr.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1371 vie fut fermée, alors que persistait une obstruction au segment pulmonaire.Evidem- ment, une prothèse elliptique aurait dû être suturée au sommet de la chambre de chasse ventriculaire droite, enjambant l\u2019anneau fibreux de la valvule pulmonaire sectionné, et se prolongeant jusqu\u2019à la bifurcation de l\u2019artère pulmonaire.L\u2019enfant mouru, le lendemain de l'intervention, toujours cyanotique, en hypotension périphérique constante et oligurique.Il s\u2019agit donc ici d\u2019une erreur de jugement chirurgical qui ne se répéterait plus dans les mêmes circonstances.Les particularités de perfusion de ces cas, peuvent être facilement prévues.L'oreillette droite au début de la perfusion n\u2019est ouverte que d\u2019une boutonnière pour y aspirer le retour coronarien, alors que la valve pulmonaire est abordée et ouverte par voie transpulmonaire.Par après la boutonnière à l\u2019oreillette droite est agrandie et la C.I.A.est fermée.Communication inter-ventriculaire (C.I.V.).La tentation de ne choisir que de ces C.I.V.« terminales », soit à cause d\u2019hypertension pulmonaire égale ou à peu près égale à la tension systémique, et de grande diminution de la quantité de sang en shunt à travers cette communication, cette tentation, dis-je, est presque trop grande pour ne pas y succomber.Cependant, ces mesures se justifient, en partie, de la même façon que les mesures graves de chirurgie anti-cancéreuse par exemple, sont justifiables.De plus, cette ligne de conduite établit de façon certaine, que nos techniques de perfusion, excellentes pour les réparations de C.I.LA., le sont aussi pour les réparations de C.I.V., lorsqu'on y ajoute l\u2019arrêt cardiaque, lorsqu\u2019on prolonge la perfusion, le tout chez des patients fortement hypothéqués par leur lésion, et chez qui surtout, la fonction pulmonaire déjà inadéquate, le devient presque totalement du fait de la fermeture même du shunt.Nos statistiques de correction de C.I.V.s\u2019amélioreront, lorsque notre choix de patients s\u2019améliorera, et que seuls ces patients à hypertension pulmonaire modérée et qui possèdent encore un bon flot de shunt à travers la C.I.V. 1372 seront soumis à cette chirurgie.Il y a d\u2019autres facteurs d\u2019amélioration aussi, tels la préparation au préalable par trachéostomie, la création au préalable d\u2019un shunt aorto-pulmonaire, la fermeture partielle de la C.I.V., ete., mais malgré tous ces artifices additionnés, il faut bien le dire, il y aura toujours de ces patients porteurs de C.I.V.qui auront bel et bien dépassés le stade où ils peuvent être améliorés chirurgicalement (9).Le problème alors sera de les reconnaître et de ne pas leur infliger une chirurgie dont ils ne peuvent pas bénéficier, et ainsi éviter des mortalités péri-opéra- toires presque certainement connues à l\u2019avance.Des sept C.I.V.réparées, trois ont survécu.Défaut des coussins endocardiques.Un seul de ces cas fut opéré par nous, sans survie.L\u2019anatomie de ces lésions peut être d\u2019une complexité extraordinaire.Et de plus, même si l\u2019anatomie en est parfaitement reconnue et que les corrections en sont faites, s\u2019il persiste par après une certaine insuffisance mitrale soit pré-existante, ou soit créé du fait de la fermeture même, ces patients ne peuvent pas supporter cette régurgitation mitrale alors que les shunts sont fermés (C.I.A.ou C.I.V.).Lésions mitrales.Six cas de lésions mitrales furent approchés avec deux décès, les deux premiers cas.Le premier décès aurait possiblement pu être prévenu, si la correction chirurgicale, sous circulation extra-corporelle avait été faite plus précocement.Cette malade, surtout insuffisante mitrale, s\u2019était engagée dans une avenue de détérioration rapide.Trois jours avant cette intervention sous le couvert de circulation extra-corporelle, elle était placée en hypothermie profonde pour la conserver vivante.La correction à vue s\u2019est faite adéquatement, et après la réparation, la cireu- lation fut rétablie avec reprise d\u2019activité cardiaque grandement diminuée malgré l\u2019usage des mesures habituelles.Le cœur se laissait dilater, et finalement la patiente décédait après fermeture thoracique, malgré la réouverture et nos efforts de massage cardiaque prolongé.Le deuxième décès s\u2019est produit chez une patiente porteuse, à probabilité diagnos- LAMY Er Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1952 tique égale pré-opératoire, ou de sténose mitrale accompagnée de thrombose intra-auri- culaire gauche, ou de tumeur intra-auriculaire gauche.Il s\u2019agissait de sténose mitrale et de thrombose intra-auriculaire gauche.La patiente décédait après l\u2019intervention, d\u2019embolies multiples, au cerveau, au rein et à la bifurcation aortique.Les quatre autres malades mitraux opérés avec succès, étaient porteurs d'insuffisance pure pour un, de sténose mitrale très prédominante déjà commissurotomisée pour un autre, et enfin de sténose-insuffi- sance à régurgitation prédominante pour les deux derniers.Il y a des particularités perfu- sionnelles et opératoires ayant trait à ces val- vuloplasties mitrales, qui valent la peine d\u2019être mentionnées.Nous avons adopté la thoraco- tomie antéro-latérale droite, parce qu\u2019elle est, à notre sens, la plus logique.L\u2019atriotomie gauche, en thorax droit, est facile, puisqu\u2019il y a toujours abondance d\u2019oreillette gauche débordant à droite chez ces cas.Si l\u2019on veut bien ouvrir le cul-de-sac péricardique entre la veine cave inférieure et la veine pulmonaire inférieure droite, et aussi entre la veine cave supérieure, l\u2019artère pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure droite, ainsi qu\u2019entre les deux veines pulmonaires, on constate que l\u2019on peut ouvrir largement l\u2019oreillette gauche, y introduire un écarteur approprié, et obtenir une visualisation quasi parfaite de l'appareil mitral en fonction.Un instrument doit être précocement introduit à travers les feuillets de cette valve s\u2019il y a sténose, si l\u2019on veut éviter l\u2019embolie aérienne.Si sténose il y a, il faut la lever en premier lieu, et par après, corriger l'insuffisance par technique appropriée, le plus souvent par plicature de l\u2019anneau fibreux auriculo-ventriculaire à la commissure postérieure, complétée si nécessaire, de plicature de cet anneau fibreux, en son segment mural, afin de rapprocher le bord libre du feuillet mural de la face auriculaire du feuillet septal.Inutile de dire qu\u2019il faut éviter de rendre la valvule aortique insuffisante par cette plicature, et aussi de prendre les artères coronaires dans ces sutures. L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Au point de vue de la perfusion elle-même, il faut dire que chez les mitraux, le flot bronchique est passablement abondant et que de plus, une insuffisance aortique associée, même minime, peut avoir des conséquences très graves sur la perfusion générale du sujet, et que de plus encore, nous aimons mieux laisser le retour du sang coronarien se faire par voie naturelle via le ventricule droit, l\u2019artère pulmonaire, les veines pulmonaires et enfin l\u2019oreillette gauche, quitte à faire des clam- pages aortiques intermittents de cinq minutes ou plus si besoin.Un excellent système de succion est donc de rigueur, si on veut éviter d\u2019être constamment inondé de sang et pouvoir procéder aux corrections.De plus, le taux de perfusion général doit tenir compte des pertes occasionnées par une insuffisance aortique réelle ou temporairement produite par nous.Cette régurgitation aortique cependant aide à la réparation d\u2019une insuffisance mitrale, l\u2019oriente et la limite.L\u2019arrêt cardiaque électif, pour nous, pour ces lésions, apparaît non seulement inutile, mais encore dangereux.Des soins particuliers, en tout semblables à ceux déjà décrits au chapitre des C.I.A.doivent être apportés si l\u2019on veut sortir du cœur gauche sans y laisser d\u2019air, surtout dans les veines pulmonaires droites, toujours très grosses chez ces malades.Les autres lésions.Il y a d\u2019autres lésions que nous n\u2019avons jamais abordées, volontairement.Nous n\u2019aurons jamais à regretter, nous en sommes convaincus, d\u2019avoir conservé les tétralogies de Fallot, et les lésions aortiques, surtout acquises, pour ce temps où l\u2019expérience, la nôtre et celle des autres, rendra indubitablement d\u2019immenses services.Les cas de tétralogie de Fallot sont ainsi classés en vue de réparation future.S'ils sont « roses », et très jeunes, c\u2019est-à-dire en dessous de 6 ou 7 ans, nous laissons ces tétralogies tout simplement vieillir.S\u2019ils sont «roses» et plus agés que 6 ou 7 ans, ils sont placés sur une liste opératoire d\u2019avenir prochain.S\u2019ils sont « bleus », à forme sévère, un shunt aorto-pul- monaire leur est fait, par homogreffe, leur permettant ainsi de vieillir et surtout, per- LAMY Er Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1373 mettant un développement anatomique de l\u2019arbre artériel pulmonaire, et ainsi habituant le poumon à accepter un certain flot sanguin, même dans des conditions de pression non physiologique.Ces patients sont ainsi visés pour correction globale avec circulation extra- corporelle, plus tard, théoriquement avant que des lésions anatomiques irréversibles d\u2019hypertension pulmonaire apparaissent.Seize tétralogies de Fallot à forme grave ont été ainsi préparées dans cette dernière année et nous avons constaté trois décès.Les lésions aortiques congénitales seront approchées très prochainement.Quant aux lésions aortiques sté- notiques acquises, nous préférons encore, pour le moment les attaquer par méthode conventionnelle, préférant de beaucoup l\u2019approche trans-ventriculaire gauche.L\u2019an dernier, six sténoses aortiques furent ainsi opérées par nous avec un décès.Nous nous proposons d\u2019attaquer très prochainement les insuffisances aortiques, en transformant cette valve tricuspide en valve bicuspide, par suture, corrigeant de ce fait l\u2019insuffisance.SOINS POST-OPÉRATOIRES Les soins post-opératoires pour ces cas, ne diffèrent pas matériellement des soins postopératoires pour toute autre chirurgie intracardiaque.Les remplacements liquidiens se font pour couvrir les pertes et c\u2019est tout.Les soins pulmonaires sont méticuleusement contrôlés il va sans dire.Il ne faut pas hésiter de faire une trachéostomie s\u2019il y a embarras tra- chéo-bronchique et que le patient est incapable de tousser et d\u2019expectorer (13).Nous avons fait dix fois la trachéostomie élective chez ces cinquante patients.Nous n\u2019hésitons pas à donner des opiacés, ou leurs succédanés, afin de calmer la douleur et de permettre une respiration convenable.En effet, ces patients s\u2019éveillent très précocement après l\u2019intervention, dès l\u2019extubation en fait.Ils sont donc pleinement conscients et par douleur peuvent s\u2019immobiliser et ainsi entrer dans le cercle vicieux connu de mal-ventilation.Des anti-dou- leurs à ce moment transforment complètement le tableau.De plus, assez souvent, ces malades 1374 LAMY er Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 TABLEAU C \u2014 RÉSULTATS DE LA PREMIÈRE SERIE (19 CAS).JUIN 1958 a MARS 1959 NOMBRE DE LESION MALADES SURVIES COMMENTAIRES SUR DECES C.1.A 10 8 |.- Malade avec stenose mitrale congenitale (Lutenbacher) non reconnue.Embolie aerienne cérébrale et ramollissement cerébral., 2.- Embolie cerebrale et ramollissement cerebral C.1.V.2 0 1.- Endarterite et hypertension pulmonaire 2.- Endartérite et hypertension pulmonaire TRILOGIE DE 5 3 I.- Hypervolemie massive a la fin de la perfusion.Hemor- FALLOT ragie intra-pulmonaire 2.- Hypoplasie du tronc pulmonaire non corrige.LESION 2 0 l.- Malade porteuse de double lesion mitrale et moribonde MITRALE avant 1'operation.\u201d\u201d Défaillance cardiaque.2.- Sténose mitrale avec enorme thrombus de l'oreillette gauche.Embolies multiples.TOTAL 19 {1 TABLEAU D \u2014 RÉSULTATS DE LA DEUXIÈME SÉRIE (31 CAS).MARS 1959 a SEPTEMBRE 1959 NOMBRE DE LESION MALADES SURVIE COMMENTAIRES SUR DECES C.I.A, 18 18 C.I.V 5 3 l.- Mal-identification anatomique de la lésion.Defaillance cardiaque.; 2.- Endarterite et hypertension pulmonaire.C.l.A.associee, Defaillance cardiaque.TRILOGIE DE 2 2 FALLOT LESION y y MITRALE C.A.v.0 Lesion incomplètement corrigee TOTAL 31 28 TABLEAU E \u2014 RÉSUMÉ.CHIRURGIE A COEUR OUVERT (Juin 1958 - Septembre 1959] Serie totale 50 malades - Il déces Juin 1958 à mars 1959: 19 malades - 8 decès Mars 1959 a septembre 1959: 31 malades - 3 décès barres > L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 montrent après l\u2019intervention des signes d\u2019hy- poxie stagnante périphérique.Les opiacés à ce moment, aident considérablement à corriger cette situation et nous voyons les patients se recolorer et respirer convenablement.Après l\u2019intervention, le cathéter au pli du coude qui servait à la prise de pression cave supérieure est laissé dans l\u2019oreillette droite, et sert de moniteur de pression veineuse si besoin et aussi de voie d\u2019entrée de soluté, ainsi que de voie de retrait de spécimens sanguins pour analyses.Il ne faut pas hésiter de se servir de noradrénaline, si la pression est basse alors que tous les autres aspects du maintien de la pression artérielle sont maintenus, surtout le facteur volumétrique.Nous avons dû maintenir des patients à cette substance durant 3 à 4 jours.Le sevrage à la noradrénaline doit s\u2019accomplir progressivement.Le syndrome « post-chirurgie thoracique » se présente assez souvent, 30% environ, pour qu\u2019il vaille la peine de penser aux hormones corticoides assez précocement avec grand bienfait.Si la température se maintient élevée après l\u2019intervention, et que nous pouvons éliminer un foyer d\u2019infection, tout en maintenant les antibiotiques à pleine dose thérapeutique, nous employons volontiers prophylactique- ment ces corticoïdes.Nous avons le plaisir alors de voir la température s\u2019abaisser au normal.Des études systématiques du pH, des bicarbonates veineux sanguins, ainsi que des pCO, veineux nous ont enseigné que ces facettes du maintien de l\u2019équilibre acide-base ne diffèrent en rien des autres patients opérés soit pour commissurotomie mitrale disons, ou chirurgie thoracique.Conséquemment, nous avons abandonné l\u2019usage libéral et prolongé de bicarbonate en phase post-opératoire.Si les mesures mentionnées au cours de cet article ont été prises au sujet de la prévention de la contraction exagérée des tampons du sang, il ne se présente pas d\u2019acidose métabolique hypoxique post-opératoire.De plus, chez ces cas peu nombreux, qui ne peuvent absolument pas respirer, par douleur, ou pour tout autre raison, une trachéostomie (13) est faite et un respirateur automatique est installé.Il faut LAMY ET Cour.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1375 voir à ce que la phase positive de ce respirateur automatique ne soit pas trop puissante, car autrement nous observons infailliblement tel que prévu, une chute importante de la tension artérielle périphérique.Nous notons de plus chez quelques-uns de ces patients, qu\u2019il se produit une anémie importante dans la semaine qui suit leur intervention.Cette anémie d\u2019ordinaire est progressive, et se présente assez régulièrement chez ces cas qui font en même temps le syndrome « post-chirurgie thoracique » pour croire qu\u2019il y a possiblement une liaison entre les deux.Conséquemment, en plus des transfusions de remplacement, ces patients sont assez régulièrement traités par du fer intra-museu- laire, et du fer per os par la suite.Les tubes de drainage, thoraciques droits d\u2019ordinaire, sont enlevés précocement dans les jours postopératoires.Nous n\u2019avons eu à ponctionner que deux fois.Nous faisons usage généreux d\u2019antibiotiques pré-opératoires et post-opéra- toires.Nous n\u2019avons aucune infection à rapporter chez ces 50 cas.Nous n\u2019avons à rapporter qu\u2019une occlusion au site de canula- tion artérielle fémorale à la suite de ces perfusions.La plaie inguinale fut réouverte et un thrombus fut extrait avec reprise de circulation.CONCLUSIONS Ce très bref aperçu d\u2019un sujet étendu a été présenté au meilleur de notre connaissance d\u2019aujourd\u2019hui.C\u2019est à dessein que cette série de 50 cas est présentée, au point de vue résultats, en deux sections.Le but est de démontrer qu\u2019une équipe, à ses débuts, est bien vulnérable et peut s\u2019exposer à tomber dans d\u2019innombrables précipices, tant au point de vue de choix de lésions, de choix de patients que de conduite des techniques.Cependant, le but ultime de la pratique de la médecine ne réside sûrement pas uniquement dans l\u2019édification de statistiques favorables.Nous pouvons assurer que le maximum de leçons a été tiré de cette série.Tel n\u2019aurait pas été le cas, si nous nous fussions bornés à n\u2019opérer que les lésions les plus simples.Il fallait éliminer à tout prix 1376 le système cœur-poumon lui-même et la conduite des perfusions comme agents morbides.Ce pas est fait sans contredit, et nous pouvons affirmer que chez nous, en ce moment, le problème de la chirurgie intracardiaque à l\u2019aide du cœur-poumon artificiel, en est un de correction chirurgicale adéquate, au même titre que tout autre acte chirurgical appliqué à tout autre système ou région anatomique.Résumé Les auteurs présentent une série de 50 cas cliniques de chirurgie intracardiaque pratiquée à l\u2019aide du cœur-poumon artificiel, à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal, de juin 1958 à septembre 1959.Des détails de montage biologique sont présentés et des notions de physiologie de perfusion sont données.Les résultats sont exposés en tableaux.Ces résultats d\u2019une première série, pourront être considérablement améliorés, par un choix plus judicieux de patients, pour certaines lésions, et surtout par l\u2019expérience acquise en matière de perfusion extra-corporelle.Summary The authors present a group of 50 patients operated upon for intracardiac lesions with the aid of extra- corporeal circulation at the Institut de Cardiologie de Montréal from June 1958 to September 1959.The general technique of perfusion is given with some peculiarities as applied to certain lesions.The results are given.In their conclusions, the authors state that the cardio-pulmonary by-pass, in their hands, has been dissociated from the surgery itself, in terms of morbidity.Note des auteurs: Depuis la rédaction de cet article, dix autres cas ont été réalisés, portant le chiffre total à soixante.LAMY ET CorL.: CHIRURGIE À COEUR OUVERT 1.10.11.13.L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 BIBLIOGRAPHIE B.J.MILLER, J.H.GIBBON, Jr.et M.H.GIBBON.\u2014 Recent advances in development of mechanical heart and lung apparatus.Ann.Surg., 134: 694, 1951.C.DENNIS et Coll.\u2014 Development of pump-oxygenator to replace heart and lings: apparatus applicable to human patients, and application to one case.Ann.Surg., 134: 709, 1951 C.W.LILLEHEI.\u2014 Contributions of open cardiotomy to correction of congenital and acquired cardiac disease.New Eng.J.Med., 258: 1044 et 1090, 1958.A.J.GARROTT.\u2014 Extra-corporeal Circulation.Thomas, édit., Springfield, Ill., 1958.H.E.WARDEN, D.WALL, M.COHEN, R.L.VARCO et C.W.LILLEHEI.\u2014 Surgical-pathologic classification for isolated ventricular septa defects and for those in Fallot\u2019s tetralogy bases on observations made on 120 patients during repair under direct vision.J.Thor.Surg., 33: 21, 1957.F.S.CROSS, R.M.BERNE, Y.HIROSE, R.D.JONES et E.B.KAY.\u2014 Evaluation of 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ÉVALUATION À LONG TERME DES RÉSULTATS DE LA COMMISSUROTOMIE MITRALE * 427 CAS.Osman GIALLORETO, Albert BERNARD et Paul DAVID.Plus de 10,000 malades ont été opérés pour sténose mitrale dans les dix derniéres années en différents pays d'Europe et d\u2019Amérique (1).L\u2019étude des résultats permet d\u2019affirmer que la commissurotomie mitrale est capable d\u2019améliorer, voire méme faire disparaitre, la symptomatologie de la sténose mitrale au prix d\u2019une mortalité acceptable.Au Canada, la première commissurotomie mitrale fut pratiquée en février 1950 (2) par le docteur Edouard Gagnon qui, jusqu\u2019en 1953, opéra à l\u2019Hôpital Notre-Dame, 99 malades.À l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal, depuis son ouverture en janvier 1954 jusqu\u2019à mai 1958, 328 malades ont été opérés par les chirurgiens suivants: E.-D.Gagnon, A.Vine- berg, J.-L.Lamy et L.LaFlèche.Ces 427 malades, qui constituent le matériel de cette étude, ont été sélectionnés, préparés pour l'opération et suivis dans leur évolution post-opératoire, par le même groupe de cardiologues.Selon les critères maintenant généralement acceptés pour la sélection des candidats à la commissurotomie mitrale, nous avons refusé cette mesure thérapeutique aux cas de maladie mitrale avec régurgitation importante, aux sténoses mitrales pures mais asymptomatiques et aux lésions pluri-valvulaires (3).Après l\u2019opération, les malades ont été revus régulièrement, une fois par année.L'examen de révision comprenait un bilan clinique avec électrocardiogramme et orthodiagramme.De l'étude comparative de ces différents éléments avec les éléments notés avant l\u2019opération, nous avons établi les résultats pour chaque année post-opératoire.Le fait d\u2019étudier les résultats pour chaque année post-opéra- 1.\u2014 Ce travail a été subventionné par un octroi du Ministère de la Santé de Québec selon les ententes fédérales-provinciales.toire, offre à notre avis certains avantages.Puisque le recul minimum a été volontairement fixé à un an, nous retrouvons dans la première année post-opératoire tous les malades opérés.Les résultats et la mortalité sont aussi plus uniformes dans leur valeur de pourcentage puisqu\u2019ils expriment l\u2019expérience des premiers aussi bien que des derniers opérés.À mesure qu\u2019on avance dans la période postopératoire, le nombre de malades considérés diminue, étant donné que le nombre des opérés est allé en augmentant de 1950 à 1958.Pour la neuvième année post-opératoire, par exemple, nous n\u2019avons que deux malades, les deux survivants parmi les cinq opérés en 1950.Au moment de l\u2019examen de contrôle, le résultat a été considéré excellent lorsque le malade pouvait mener une vie complètement normale; bon, lorsqu\u2019il existait seulement une limitation pour des activités inhabituelles; médiocre, lorsque l\u2019activité normale du malade était limitée malgré une médication adéquate.Nous avons considéré comme mauvais résultat, tous les malades dont la symptomatologie n\u2019a pas changé ou s\u2019est aggravée après l\u2019opération.Pour l\u2019étude finale, les résultats excellents et bons ont été groupés comme résultats satisfaisants et les médiocres et les mauvais comme résultats non satisfaisants.La mortalité chirurgicale et la mortalité éloignée sont considérées dans ce dernier groupe de résultats non satisfaisants.Des 427 malades opérés entre février 1950 et mai 1958, un pourcentage variable pour chaque année post-opératoire a été perdu de vue (Fig.1).Ce pourcentage a une valeur moyenne pour les neuf années de 17.5%.Au moment de l\u2019acte chirurgical, l\u2019âge de nos malades varie entre 8 et 53 ans (tableau no 2) et le plus grand nombre de malades est compris dans la quatrième décade.73% de nos cas sont de sexe féminin et 27% de sexe mas- 1378 culin.La prépondérance féminine, caractéristique reconnue de la sténose mitrale, est donc nette dans notre série.Notons cependant l\u2019exception relative de la deuxième décade de vie qui, dans notre statistique, comprend dix garçons et sept filles.Les résultats satisfaisants sont résumés dans le tableau no 3.Chaque colonne exprime, pour chaque année post-opératoire, le pourcentage des malades ayant obtenu un résultat satisfaisant.La moyenne pour les neuf ans est de 87%.Le tableau no 4 résume, avec la même disposition, les résultats non satisfaisants.Ces colonnes sont en plus coiffées par une surface rayée qui exprime le pourcentage de mortalité.EXAMENS DE CONTROLE ANNEE MALADES MALADES MALADES POURCENTAGE POST-OP.REVUS DECEDES NON REVUS DES MALADES NON REVUS 1e 358 33 32 11.3% 2° 296 9 54 15% 3e 222 4 yy 16.2% ye i35 2 uy 24.3% se 95 4 15 13% se 53 - 15 22% 7¢ 27 \\ 9 23% ge 12 - 6 33% gê 2 - - - Figure 1.La moyenne des résultats non satisfaisants pour les neuf ans est de 13% ; ce taux comprend aussi le taux de mortalité éloignée moyenne par année qui est de 2.4%.Dans la colonne de la première année figure la mortalité chirurgicale qui comprend 31 malades (7,2%).Nous avons inclus dans la mortalité chirurgicale tout décès survenu pendant ou après l\u2019acte opératoire mais strictement lié à l\u2019acte chirurgical.Le taux de mortalité éloignée, dont le pourcentage moyen actuel est de 2,4%, comprend 22 décès (Fig.1).L'analyse des décès tardifs montre que plus de la moitié de ces malades (58.8%) sont décédés subitement ou à la suite d\u2019un accident vasculaire cérébral.Si on associe ces constatations à la fréquence avec laquelle on retrouve des GIALLORETO Er CouL.: COMMISSUROTOMIE MITRALE thrombi dans l'oreillette gauche chez les malades ayant subi une commissurotomie, on peut mettre en doute la valeur de l\u2019auriculec- tomie comme traitement prophylactique des embolies systémiques.L'\u2019insuffisance cardia- COMMISSUROTOMIE MITRALE EVALUATION A LONG TERME F 132 E 2 M 32 73 E _ _ L 2 E 1 7 7 6 S| rm VA 7 7A A GROUPE 5 15 29 39 59 M fecet qe] Free ras A 10 feed foie L 36 Sous 45 E $ j FEMELLES = 73% TOTAL PATIENTS =427 MALES = 27% Figure 2.que irreversible a été responsable de 31.8% des décès.Un malade est décédé accidentellement et un autre au cours d\u2019une ré-commissu- rotomie.POURCENTAGE DES RESULTATS SATISFAISANTS POUR CHAQUE ANNEE APRES L'OPERATION 1007 827 85: 84, 86: 83.891 827 927 1007, ANNEES 1 4 5 Figure 3.POURCENTAGE DES RESULTATS NON SATISFAISANTS 307 POUR CHAQUE ANNEE APRES L'OPERATION INCLUANT LA MORTALITE ANNEES 18% 15% 15% 14% 16% 11% 18% 8% 0 ANNEES 1 Figure 4.Nous avons cherché à\u2018trouver des facteurs communs qui expliqueraient les résultats non satisfaisants.Chez 21 malades (32.33%), le résultat fut compromis par la création ou L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 l\u2019aggravation d\u2019une insuffisance mitrale au moment de l\u2019acte opératoire.Ces malades ont subséquemment évolué vers l'insuffisance cardiaque.Notons qu\u2019au moment de l\u2019opération, 57% de ces malades avaient une sténose mitrale calcifiée et que chez 8% la cardiomé- galie était importante.Les autres facteurs mis en évidence furent les suivants: Les infections broncho-pulmonaires à répétition chez 13 malades (20%), une ouverture inadéquate de l\u2019orifice mitral chez 8 (12.3%), des accidents vasculaires cérébraux avec hémiplégie chez 8 (12.3%), des rechutes rhumatismales chez (10.8%), la présence de lésions pluri-valvu- laires chez 5 (7.6%) et I\u2019abus d\u2019activités physiques post-opératoires chez 3 (4.6%).Nous avons été intéressés à évaluer l\u2019insuffisance mitrale créée ou aggravée à l\u2019opération et nous avons tenu compte de la description du protocole opératoire et de l\u2019auseulta- tion cardiaque un an et plus après l'opération.Dans 21% des malades opérés, nous avons constaté une régurgitation; dans 15% des cas elle demeura légère et n\u2019eut pas de conséquences tardives, dans 6% elle fut plus marquée et contribua sûrement à un résultat non satisfaisant.Nous avions pris l\u2019habitude d\u2019attacher une valeur de pronostic aux chiffres de la pression intra-auriculaire gauche avant et après com- missurotomie.Une augmentation de pression nous paraissait un signe défavorable en indiquant une régurgitation significative.L\u2019évolution de nos malades n\u2019a cependant pas confirmé la valeur pronostique de cette mesure manométrique puisque les augmentations de pression de 100 mm.d\u2019eau sont compatibles avec des résultats satisfaisants tandis que des augmentations minimes ou même de baisses de pression sont suivies par des résultats non satisfaisants.Chez 6 malades dont les résultats furent tous satisfaisants, la pression n\u2019avait pas baissé après la commissurotomie.Chez 31 malades, la pression post-opératoire était plus élevée, de 0 à 49 mm.d\u2019eau, chez 21, de 50 à 99, et chez 5 de plus de 100 mm.d\u2019eau.Dans tous ces groupes, on trouve une proportion de 4 résultats satisfaisants pour un GIALLORETO ET CoLL.: COMMISSUROTOMIE MITRALE 1379 non satisfaisant.Il nous a semblé alors évident que les valeurs de pression intro-auricu- laire gauche, avant et après l\u2019opération, considérées en relation avec la pression systémique, dépendaient des facteurs trop variables rendant difficiles toute déduction pronostique au sujet de l\u2019insuffisance mitrale.L\u2019appréciation du jet de régurgitation par le doigt d\u2019un chirurgien expérimenté, l\u2019apparition d\u2019un souffle systolique de pointe irradié à l\u2019aiselle et plus tard des signes électriques et radiologiques d\u2019une surcharge ventriculaire gauche, sont sûrement des éléments de valeur probatoire plus grande.DISCUSSION ET CONCLUSIONS Ces résultats prouvent qu\u2019une commissuro- tomie qui réalise une ouverture mitrale d\u2019au moins 20 mm.de diamètre conduit à une amélioration de la symptomatologie propre à la sténose mitrale.La durée de cette amélioration est fonction de la condition dynamique des feuillets valvulaires, de l\u2019absence d\u2019une régurgitation mitrale significative et de l\u2019intégrité d\u2019un myocarde qui garde les traces d\u2019une atteinte rhumatismale potentiellement évolutive.L\u2019incidence élevée des calcifications mitrales dans la série des résultats non satisfaisants, montre bien l\u2019importance d\u2019une mobilisation adéquate des valvules.Le pourcentage élevé d'insuffisance mitrale post-opératoire parmi les malades qui ont évolué défavorablement, prouve d\u2019autre part, que cette nouvelle pathologie n\u2019est pas tolérée pendant longtemps par un myocarde dont la réserve est limitée.Plusieurs malades jouissent d\u2019un résultat subjectivement bon qui persiste pendant deux ou trois ans et même davantage avec une sémiologie pratiquement inchangée.Il est difficile d\u2019admettre qu\u2019il s\u2019agit ici d\u2019un résultat psychique (4).Même si la résistance pulmonaire n\u2019a pratiquement changé (5), le malade n\u2019est plus dyspnéique.Comment expliquer l'amélioration de la symptomatologie chez ces malades dont la commissurotomie n\u2019a pas changé l\u2019auscultation, les épreuves fonctionnelles respiratoires (9), l\u2019image radiologique et l\u2019électrocardiogramme?Cette situation peut 1380 certes paraître paradoxale ct certains auteurs (6, 7, 8) ont généralisé ces constatations.Le fait que ces malades retournent après quelques années à leur condition pré-opératoire et que ce retour peut être précipité par des infections pulmonaires répétées ou par l\u2019addition d\u2019une insuffisance mitrale chirurgicale, prouve que la pathologie pulmonaire évolue et que la commissurotomie n\u2019a joué chez eux que le rôle d\u2019une soupape temporaire.Nous croyons, pour cette catégorie de malades, que l\u2019absence de tout changement objectif valable après l\u2019opération, reflète le plus souvent une chirurgie incomplète soit par ouverture trop prudente, soit par mobilisation insuffisante de l\u2019appareil valvulaire, soit par impossibilité absolue de corriger une pathologie qui a dépassé tout stage de correction pratiquable avec les techniques actuelles.Il est vrai, et nous l\u2019avons constaté comme d\u2019autres (6), qu\u2019une ouverture de 15 mm.de diamètre est suffisante pour soulager le malade de sa dyspnée et le mettre à l\u2019abri des accidents pulmonaires aigus.Une ouverture semblable cependant signifie une commissurotomie incomplète et une dynamique valvulaire subnormale.Le bon résultat de l\u2019acte chirurgical est done limité par son imperfection; la durée de cette condition de faveur dépend du maintien de l\u2019équilibre cardio-pulmonaire créé par la com- missurotomie partielle et de la possibilité pour la valvule mitrale à retourner à son calibre pré-opératoire par fusion commissurale.Nous avons l\u2019exemple d\u2019un cas de \u201cCor Triatriatum\u201d (10) (sténose des veines pulmonaires) pour qui nous avons recommandé l\u2019opération.Cette pathologie très rare, est caractérisée par une sténose des veines pulmonaires à leur abouchement dans l\u2019oreillette gauche, qui réalise un barrage, comme la sténose mitrale, entre le cœur droit et le cœur gauche.La symptomatologie est pour cette raison identique.À l\u2019exception des signes auscultatoires et de la démonstration d\u2019une oreillette gauche augmentée de volume, l\u2019électrocardiogramme, l\u2019image radiologique et les données du cathétérisme cardiaque se comparent à ceux de la sténose mitrale serrée.Lors- GIALLORETO ET CouL.: COMMISSUROTOMIE MITRALE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 que l'obstacle fut enlevé par la chirurgie, nous avons constaté une régression progressive des différents signes pathologiques en parallélisme parfait avec l\u2019amélioration clinique spectaculaire.Quatre ans plus tard, cette malade est une personne normale.Son volume cardiaque, sa pression pulmonaire et capillaire et son électrocardiogramme sont tous revenus dans les limites de la normale.Cet exemple prouve l\u2019efficacité réelle de la suppression chirurgicale d\u2019un barrage qui dans ce cas est statique et de correction simple.Le même tableau de restitution fonctionnelle ad integrum devrait être observé lorsque la correction de la sténose mitrale est parfaite.Malheureusement, la pathologie du rétrécissement mitral est plus complexe car intéresse un appareil valvulaire mobile.C\u2019est pourquoi la nécessité d\u2019une ouverture mitrale aussi complète et dynamique que possible est la conclusion à laquelle mènent toutes les études postopératoires.Le défusionnement des cordages, l\u2019approche par thoracotomie droite, sont les étapes d\u2019une techniques qui cherche à se perfectionner malgré une anatomie parfois inextricable (11).Sur cette difficulté technique d\u2019obtenir une ouverture dynamiquement et anatomiquement complète, repose en grande partie la notion de la re-sténose mitrale (12).L\u2019incidence de ce syndrome est encore relativement basse.Sur 10,000 cas compilés par Bailey, elle est de 2.8%.J.R.Belcher (13), sur 240 cas opérés, a du ré-intervenir 12 fois (5%); Patterson et Marshall (14) sur 400 cas, 7 foils (1.7%).Dans notre série, l\u2019incidence est de 2% mails comme ces autres auteurs (15) nous croyons que cette indicence augmentera avec le recul du temps.; Quelle est maintenant la valeur de la com- missurotomie dans le pronostic vital de la sténose mitrale?La sténose mitrale n\u2019est pas une lésion rare chez les sujets âgés (16, 17).Klovstad (18) a étudié 476 malades porteurs d\u2019une lésion valvulaire rhumatismale dont 23.5% avaient 70 ans ou davantage.Dans ce groupe de vieillards, 46% avaient une sténose mitrale pure ou associée à une régurgitation mitrale.L\u2019au- =.re PO RE PE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 teur affirme que 37% de ces malades ont vécu 10 ans au plus avec des signes d\u2019insuffisance ventriculaire droite.On ne fait cependant pas mention dans cet article du calibre de la valvule mitrale pour les cas autopsiés.Desrochers (19) a étudié le spécimen anatomique des malades décédés de sténose mitrale non opérés.Il a constaté que l\u2019âge moyen de décès varie avec le calibre de orifice mitral.Pour les sténoses mitrales serrées avec surface de 1.5 cms.carré au moins, l\u2019âge moyen de décès était de 35 ans, tandis que pour les autres à surface plus grande était de 49 ans.Donzelot et collaborateurs ont publié un intéressant travail sur 157 malades qui, porteurs d\u2019une sténose mitrale, n\u2019ont pas été opérés pour diverses raisons.Dans le groupe des malades asymptomatiques, un seul est décédé en cinq ans.Par contre, chez ceux pour qui la commissurotomie avait été recommandée et refusée par le malade, la mortalité en cinq ans fut de 58%.Le pronostic vital de la sténose mitrale est donc fonction de plusieurs facteurs dont les deux plus importants semblent être le degré même du rétrécissement et sa répercussion sur la mobilité valvulaire.Dans la forme cedé- mateuse décrite magistralement par Gallavar- din, la commissurotomie mitrale trouve son indication de choix.Le pronostic de ces malades, mis à l'abri des poussées pulmonaires hypertensives, est sûrement, favorablement influencé par le chirurgien.Dans les autres formes, l\u2019indication est beaucoup plus complexe et le résultat plus difficile à apprécier.Dans l\u2019ensemble de nos malades opérés, nous devons admettre que le chiffre moyen de 87% de résultats satisfaisants chez les survivants, compte tenus d\u2019un risque opératoire de 7.2%, est un argument suffisant pour recommander la commissurotomie lorsque la sténose est prédominante et serrée.En plus de l'acte chirurgical, ces malades ont l\u2019avantage d\u2019être suivis régulièrement et de profiter des possibilités thérapeutiques de la cardiologie médicale qui, elle aussi, a progressé.Seul un recul encore plus prolongé permettra de limiter GIALLORETO ET Corr.: COMMISSUROTOMIE MITRALE 1381 avec plus de précision et de poids, les indications idéales de la commissurotomie.Nous persistons à croire que la chirurgie demeure la thérapeutique de choix, sinon unique de la sténose mitrale symptomatique.Résumé 427 malades choisis et suivis par le même groupe de cardiologues ont été opérés pour sténose mitrale entre février 1950 et mai 1958.La mortalité chirurgicale totale est de 7.2%.Les résultats non satisfaisants 13% et les résultats satisfaisants 87%.Les causes de décès éloignées et les facteurs ayant pu être responsables des mauvais résultats sont examinés en détail.En analysant les résultats, les auteurs discutent de la valeur de la commissu- rotomie mitrale et font certaines réserves que l\u2019évolution à long terme de larges séries, permettra d\u2019apprécier correctement.Summary 427 patients selected and followed by the same group of cardiologists were operated for Mitral Ste- nosis between February 1950 and May 1958.17.5% of the patients were lost to our study; the others were followed regularly and their operative results evaluated annually.The total surgical mortality is 72% ; the non-satisfactory results 13% and satisfactory results 87%.The cause of the overall non-sur- gical mortality and the possibly responsible factors for the poor results are discusted in details.In an analysis of the results, the authors discuss the value of Mitral Commissurotomy, bringing certain boubts to which only a life time follow-up of the operated patients will be able to answer.BIBLIOGRAPHIE 1.The Surgical Treatment of Mitral Stenosis.(Report).Diseases of the Chest, 35: (avril) 1959.2.E.D.GAGNON.\u2014 Commissurotomy in Mitral Stenosis.C.M.AJ., 63: 537, 1950.3.Paul DAVID.\u2014 Indications for and Results of Surgery for Mitral Stenosis.C.M.A.J., 13: 940, 1965.4.L.A.SOLOFF, J.ZATUCHNI.\u2014 Some difficulties in Evaluating Functional Results after Mitral Commissur- otomy.J.A.M.A., 154: (20 fév.) 1954.W.LIKOFF.\u2014 The change in pulmonary vascular resistance after relief of mitral obstruction.Pulmonary Circulation.Adams R.Wright, 1959.6.W.LIKOFF, J.URICCHIO.\u2014 Results of Mitral Com- missurotomy.J.A.M.A., 166: (fév.) 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\u2014 Nov.1959 14.G.C.PATTERSON, J.R.MARSHALL.\u2014 Mitral Res- tenosis.Brit.Heart Journal, 21: (avril) 1959.15.C.P.BAILEY, D.P.MORSE.\u2014 Recurrent Mitral Stenosis: an increasingly commun occurrence due to Inadequate Mobilization of the Value.J.of Internat.College of Surgeons, 31: No 1, 1959.16.F.J.HERBERT, J.RANKIN.\u2014 Acta Medica Scand.150: 101, 1954.17.L.A.SOLOFF et J.ZATUCHNI.\u2014 Am.J.of Med., 18: 419, 1955.18.Odd.KLOVSTAD.\u2014 Mitral Stenosis in Patients over the Age of seventy.pp.99-103.19.Y.DESROCHERS et Paul DAVID.\u2014 Sténose mitrale.Etude anatomique et clinique de 55 cas.L\u2019Union Méd.du Canada, 84: 260 (mars) 1955.20.E.DONZELOT et Coll.\u2014 Life expectations of Patients with Mitral Stenosis with and without Operation.Brit.Heart Journal, 19: No 4, 1957.ÉTUDE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE DE 150 CAS DE STÉNOSE MITRALE AVANT ET APRÈS COMMISSUROTOMIE Yves DESROCHERS, Osman GIALLORETO, Edouard EDDIE, Gilles LEGAULT, Pierre LEGAULT, Claude GOULET, Paul DAVID.a) MATÉRIEL UTILISÉ.L'importance de l\u2019électrocardiographie dans l\u2019évaluation pré-opératoire de la sténose mitrale est indiscutable.Les modifications élec- trocardiographiques de la sténose mitrale serrée portent sur la morphologie des ondes auriculaires P, la conduction auriculo-ventrieu- laire, l\u2019axe du complexe ventriculaire QRS et sur l\u2019apparition possible de signes d\u2019hypertrophie ou de surcharge ventriculaire droite.Tous ces changements sont étroitement en rapport avec la diminution du calibre de l'orifice mitral qui entraine des pertubations de pressions dans le systéme circulatoire pulmonaire et le ventricule droit.Nous avons rapporté dans un travail antérieur, les résultats à court terme d\u2019une étude électrocardiographi- que de 75 observations de sténose mitrale avant et après commissurotomie.Ce travail nous a permis de noter certaines modifications post-opératoires, notamment le retour de l\u2019axe électrique de QRS vers la normale, la diminution et assez souvent la régression complète des signes d\u2019hypertrophie auriculaire gauche et ventriculaire droite.Il nous intéressait de mieux connaitre les modifications à long terme du tracé électrocardiographique.Dans ce but, nous avons revu ces 75 premières observations auxquelles nous avons ajouté un nombre égal de documents.Les 150 cas de cette étude ont un recul de 2 à 8 ans.Tous ces malades ont subi une commissurotomie pour sténose mitrale pure et serrée.Sont exclues, les observations où la sténose mitrale est associée à d\u2019autres lésions valvulaires importantes.Tous ces patients ont eu des tracés par enregistrement direct comprenant les trois dérivations standards et unipolaires des membres et les six dérivations précordiales habituelles.De préférence, nous avons comparé au tracé pré-opératoire le tracé de contrôle le plus récent.Cette série comprend 39 hommes (26%) et 111 femmes (74%).Près des trois-quarts de ces malades ont- entre 20 et 39 ans, le plus jeune ayant 16 ans et le plus vieux 51 ans.(Tableau I).TABLEAU I Groupe d'âge 10-19 20-29 [30-39 40-49 50-59 Hommes 4 13 13 8 | 9 : 26% Femmes 3 uo u3 23 2 1: 74% Total 7 53 56 31 3 5% 35% 37%| 21%| 2% 50 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 b) RÉSULTATS.Nous étudierons successivement l\u2019axe électrique, les hypertrophies auriculaires gauche et droite et l\u2019hypertrophie ventriculaire droite.1) L\u2019axe électrique.(Tableau IT).DESROCHERS Er Cour.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STÉNOSE.TABLEAU 2 Axe Axe Axe 0-459 46-900 910 TOTAL Pre-opératoire 2 80 67 | 1% 54% 457 49 Post-opératoire| 20 toy 26 13% 69% 17% (50 Nous avons considéré droits, les axes dépassant \u201490°; gauches les axes inférieurs à 445°; et non déviés ceux compris entre ces deux chiffres.Ces axes sont calculés d\u2019apres 1383 la méthode de double triaxe de Bailey.Un des axes, étant indéterminable, l\u2019étude pré-opé- ratoire porte donc sur 149 cas.L\u2019axe moyen de QRS varie entre +10° et +135°.Soixante- sept cas, soit 45% avaient un axe électrique de QRS dépassant +90°, deux étaient inférieurs à +45° et quatre-vingt ou 54% étaient compris entre \u2014+45° et +90°.Les déviations droites extrêmes sont très rares dans la sténose mitrale.La déviation gauche de l\u2019axe de QRS est exceptionnelle.Après l\u2019opération, vingt tracés avaient des axes inférieurs à +45°, 102 avaient des axes entre +46° et +90° et vingt- six des axes déviés vers la droite.L'exemple d\u2019un passage d\u2019un axe droit à un axe normal est illustré dans la figure I.2) Hypertrophie auriculaire.(Tableau III).Nous avons observé le rythme, la durée, amplitude et l\u2019axe des ondes auriculaires P et leur morphologie dans les dérivations standards et précordiales droites.Nous avons posé le diagnostic électrique d\u2019hypertrophie auri- E.C.G.no 1: Ce tracé pré-opératoire du mois de mars 1954, montre une déviation axiale droite.En avril 1954, un mois post-opératoire, rotation de l\u2019axe vers la gauche qui devient normal en mars 1956, deux ans post-opératoire.TABLEAU 3 Normal FA HAG HAG p.HAD TOTAL Pre-operatoire 42 41 41 (4 12 28% 27% 274| 9% gx !50 *(20) Post-opératoire 61 58 26 5 - 41% 39% 17%| 3% (50 *(8) * Hypertrophies auriculaires combinees, citees sous d'autres colonnes culaire gauche certaine sur les critères suivants : durée de l\u2019onde P égale ou supérieure à 0.12 secondes en D», crochetage ou bifidité de P dans les dérivations standards, déviation gauche de l\u2019axe électrique de P et diphasisme de cette onde du type +- en V, ie.comportant une phase négative terminale large et profonde.L\u2019hypertrophie auriculaire gauche est considérée probable lorsqu\u2019en association aux signes précités, la durée de P en Da est égale à 0.11 secondes.L\u2019hypertrophie auriculaire droite est caractérisée par une onde P pointue, d\u2019amplitude égale ou supérieure à 2.5 mm en Ds, un axe , 2 électrique de P dévié à droite et un dipha- 1384 sisme de P du type ++- en V, 1.e.comportant une phase positive initiale plus marquée que la phase négative.L\u2019'hypertrophie auriculaire est combinée lorsqu\u2019on retrouve sur le tracé l\u2019association des signes déjà énumérés d\u201dhypertrophie droite et gauche.Avant l'opération, sur les 150 cas, 41 (27%) soit environ un quart de la série, étaient en fibrillation auriculaire et furent éliminés pour l\u2019étude de ce problème spécifique.Sur les 109 tracés (73%) en rythme sinusal, 41 avaient des signes d\u2019hypertrophie auriculaire gauche certaine et isolée, 14 une hypertrophie auriculaire gauche probable, 12 présentaient les critères d\u2019une hypertrophie auriculaire droite isolée, et 42 tracés n\u2019avaient aucune modification des ondes auriculaires P.Un total de 20 tracés présentaient des signes combinés d\u2019hypertrophie auriculaire gauche E.C.G.No 2 La dilatation auriculaire gauche évidente en avril 1954 a regressée presque complètement en mars 1956, deux ans post-opératoire.DESROCHERS er Cour.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STÉNOSE.I Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 et droite.Ainsi sur 109 tracés en rythme si- nusal, 69 soit près des deux-tiers présentaient des modifications pathologiques de l\u2019onde auriculaire P.Après l\u2019opération, la fibrillation auriculaire est présente 58 fois sur 150 (39%).Les modifications de P furent donc étudiées sur 92 malades au rythme sinusal (61%).Vingt-six cas (17%) avaient des signes d\u2019une hypertrophie auriculaire gauche certaine.Cinq (3%) d\u2019hypertrophie auriculaire gauche probable et soixante-un (41%) tracés montraient des ondes auriculaires P normales.Une hypertrophie auriculaire combinée était présente huit fois.La figure IL illustre un changement net de l\u2019auriculogramme.TABLEAT 4 HVD HVD HVD p.BBD 3 ans Eff.G.| TOTAL Pre-operatoire 6! hn 8 70 19, 77 5% 47% 150 *(16) Post-operatoire 27 12 15 90 6 18% 8% 10% 60% 4% 150 *(22) * Bloc de Branche Droit associés à Hypertrophie ventriculaire droite et cites sous d'autres colonnes.3) Hypertrophie ventriculaire droite.(Tableau IV).Pour étudier ce facteur, nous avons observé la morphologie des ondes ventriculaires rapides QRS en V; et V,, le rapport R/S en V,, le délai d\u2019apparition de la déflexion intrinsé- coïde en V,, l\u2019aspect des ondes T en V,, V,, V3, et la zone de transition.Les critères d\u2019hypertrophie ventriculaire droite que nous avons adoptés sont ceux généralement admis par la plupart des auteurs.Le diagnostic d\u2019hypertrophie ventriculaire droite est basé sur les modifications suivantes : \u2014 augmentation du rapport R/S en V, (R/S supérieur à l\u2019unité), \u2014 ondes T négatives ou diphasiques en V,, Va, V3, \u2014 onde R supérieure à 8 mm en V,, \u2014 retard de la déflexion intrinsécoïde supérieure à 0.03 secondes en V,, \u2014 déplacement de la zone de transition vers la gauche, teen AT a sm + Te eon En Jang L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 \u2014 déviation droite de l\u2019axe électrique de QRS.Pour les blocs de branche, nous avons considéré les critères classiquement admis, tenant compte de la durée de QRS, de la morphologie du complexe rapide ainsi que du retard de la déflexion intrinsécoïde en V,.Les blocs de branche incomplets sont ceux dont le complexe rapide QRS comporte une onde r\u2019 avec retard d\u2019apparition de la déflexion intrinsé- coïde.Lorsque l\u2019onde R dépasse 8 mm en Vi, nous associons un diagnostic d\u2019hypertrophie ventriculaire droite a celui de bloc de branche droit complet ou incomplet.Avant commissurotomie, sur les 150 cas de la série, soixante-un (41%) avaient les signes d\u2019une hypertrophie ventriculaire droite certaine, onze (7%) les signes d\u2019une hypertrophie ventriculaire droite probable et soixante-dix malades (47%) ne présentaient aucune évidence d\u2019hypertrophie ventriculaire droite électrique.Huit tracés (5%) avaient des blocs de branche droite incomplets isolés et seize avaient des signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite associés au bloc de branche droite.Au total, chez 80 patients, soit un peu plus de la moitié, on notait soit des signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite, soit de bloc de branche-droite, soit les deux associés.Après commissurotomie mitrale, on notait les modifications suivantes : vingt-sept (18%) sont demeurés avec des signes d\u2019hypertrophie DESROCHERS er Cour.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STENOSE.1385 ventriculaire droite certaine, douze (8%) d\u2019hypertrophie ventriculaire droite probable et quinze patients avaient un bloc de branche droite incomplet sans signe d\u2019hypertrophie ventriculaire droite.Le bloc de branche droite était associé à l\u2019hypertrophie ventriculaire droite 22 fois.Chez six patients (4%) sont apparus des signes de surcharge ventriculaire gauche qui n\u2019existaient pas avant l'opération.Enfin, dans 60% des cas, soit 90 patients, il n\u2019y avait aucune altération du ventriculo- gramme après commissurotomie.La figure IIT montre un exemple typique de la disparition des signes de surcharge ventriculaire droite.¢) DISCUSSION.Modifications post-opératoires immédiates.Plusieurs publications, au cours des sept dernières années, ont démontré les modifications électrocardiographiques qui suivent la commissurotomie mitrale.Malheureusement, les études ont souvent été poursuivies sur un nombre trop limité de cas, (2, 3, 4, 5, 6, 7) ne dépassant pas la cinquantaine chez ceux-ci ou sur un laps de temps trop court (4, 7, 8, 16), ie.un an chez ces derniers.La surveillance post-opératoire de l\u2019électrocardiogramme avec recul de 2 à 6 ans, nous à permis de suivre chez 150 malades, l\u2019influence, à long terme, de la commissurotomie sur les troubles électrocardiographiques associés à la sténose mitrale serrée.Fevrier 1956 E.C.G.no 3.\u2014 Surcharge ventriculaire droite considérable sur le tracé d\u2019octobre 1954 (pré-opératoire), disparaissant complètement 16 mois après commissurotomie mitrale. 1386 Nous n'avons pas tenu compte dans ce travail des modifications post-opératoires immédiates, qui se traduisent sur l\u2019électrocardiogramme par deux sortes de manifestations passagères : les troubles du rythme et les réactions péricardiques.Les premières comprennent surtout la fibrillation auriculaire et plus rarement le « flutter » auriculaire.Elles sont habituellement transitoires et cèdent spontanément ou sous l'effet de la thérapeutique.La fibrillation auriculaire n\u2019est pas un critère approprié d'évaluation; (2, 3, 6, 7, 9, 10, 14), autant sa fréquence pré-opératoire est variable (10% à 40%), autant elle n\u2019est pas prévisible au cours de la période post-opé- ratoire (20% à 57%).Il en est ainsi de l\u2019espace P-R (6, 9), ou de l\u2019axe de P (3, 7) qui ne sont pas significatifs, en ce sens qu\u2019ils ne suivent pas de variations constantes.Avril E.C.G.no 4.\u2014 En mars 1954: tracé d\u2019une sténose mitrale avant commissurotomie.Ischémie sous-épi- cardique étendue, secondaire à la péricardotomie en avril 1954; les signes d\u2019ischémie sont disparus sur le tracé du mois de mars 1956.DESROCHERS er CoLL.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STENOSE.L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Quant à la deuxième modification postopératoire immédiate et passagère, la réaction péricardique elle est quasi-constante et sa disparition est lente et progressive.Ce fait est illustré dans la figure IV.2) Are électrique.Les modifications portant sur l\u2019axe électrique sont fréquentes et précoces.Chez les auteurs consultés, avant l\u2019intervention, 85% des malades avaient un axe au-dessus de 45° alors qu\u2019après la commissurotomie, 60% seulement maintiennent cet axe.Dans notre étude, sur 67 tracés pré-opératoires avec une déviation axiale droite, 26 seulement le demeurent après l\u2019opération.Lorsque l\u2019axe électrique se modifie dans le sens d'un retour vers la normale, ces changements sont stables dans l\u2019ensemble et ne semblent pas se modifier.La déviation gauche post-opératoire ne dépasse jamais -10° dans notre série.À notre avis, la rotation vers la gauche de l\u2019axe électrique après commissu- rotomie mitrale ne peut pas être expliquée par le seul fait de la régression de l\u2019hypertrophie ventriculaire droite.Le changement d\u2019axe, en effet, est souvent beaucoup plus précoce que la disparition des autres signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite et ne peut donc pas être interprétée sur cette seule base.Nous croyons que le soulèvement quasi-constant de l\u2019hémidiaphragme gauche post-opératoire secondaire à une pleurésie ou à une paralysie, joue un rôle important en relevant la pointe du cœur.Un autre facteur à considérer est la dilatation du ventricule gauche après l\u2019ouverture de la mitrale.L'expression électrocardio- graphique de cette dilatation est la présence de signes de surcharge ventriculaire gauche difficile à distinguer des signes de péricardite.| 3) Auriculogramme.Les modifications portant sur l\u2019auriculo- gramme sont assez frappantes.Vingt-trois tracés en rythme sinusal se sont transformés en fibrillation auriculaire après l\u2019opération, alors que cinq tracés seulement qui étaient en fibrillation sont revenus à un rythme sinusal.L\u2019axe électrique de P ne varie pas de façon notable après commissurotomie.Par contre, L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 les modifications de la durée et de l\u2019amplitude de l'onde P en D; sont plus significatives.Sur soixante-sept tracés comportant une hypertrophie auriculaire gauche, droite ou combinée avant l\u2019opération, il n\u2019en persiste que 31, soit moins de la moitié.Une durée de P égale ou supérieure à 0.12 secondes était notée 41 fois avant commissurotomie et elle est devenue normale chez 24 opérés.On note une diminution très fréquente de l\u2019amplitude de l\u2019onde P après l\u2019opération.Chaque fois que l\u2019hypertrophie auriculaire droite était isolée avant commissurotomie, elle a régressé complètement après.Dans les huit cas où elle a persisté, elle était associée à une hypertrophie auriculaire gauche.Le crochetage et la bifidité de P ont disparu dans près des deux-tiers des cas soit 35 fois sur 55.Il convient enfin de souligner que sur 109 tracés en rythme sinusal, il y en avait 42 qui ne montraient aucune modification pathologique certaine de l\u2019auriculo- gramme alors que l\u2019hypertrophie auriculaire gauche était évidente dans presque tous ces cas à la radiographie.Nous devons ajouter cependant que chez ces 42 auriculogrammes normaux, la morphologie de l\u2019onde P présentait dans la majorité des cas des altérations non suffisantes pour affirmer l\u2019hypertrophie, mais qui permettaient de la soupçonner.Beaucoup de tracés montraient, en effet, des ondes P dont l\u2019amplitude ou la durée avaient des valeurs limites ou sur lesquelles, on observait un axe gauche de P.La morphologie générale de l\u2019onde P montre, en somme, des altérations discrètes et il est facile de le vérifier en comparant les tracés pré et post-opératoires alors que ces petits signes disparaissent.Cette observation devrait-elle nous inciter à élargir nos critères de dilatation auriculaire gauche ?Plusieurs auteurs affirment que l\u2019image de l\u2019onde P mitrale persiste après commissuroto- mie (2, 3, 5, 6, 9).Cette divergence tient probablement du choix des critères de dilatation auriculaire gauche.4) Ventriculogramme.Les modifications post-opératoires du ven- triculogramme sont aussi fréquentes et significatives que celles de l\u2019auriculogramme.Sur DESROCHERS er CoLL.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STENOSE.1387 61 hypertrophies ventriculaires droites certaines pré-opératoires, sept sont devenues probables et 27 ont disparu.Les modifications les plus fréquentes et les plus importantes portent sur l\u2019inversion du rapport R/S.En effet, celui- ci redevient normal, 1e.inférieur à l\u2019unité, 34 fois sur 64, soit dans plus de la moitié des cas.Il nous est difficile d\u2019apprécier les modifications de la phase lente en V4, V», V3, car elle est souvent déformée, soit par la fibrillation auriculaire, soit par les signes d\u2019imprégnation digitalique.Certains stigmates discrets peuvent persister sur l\u2019électrocardiogramme redevenu normal : axe droit, bloc de branche droite incomplet, isolé ou associé.Il est mentionné que 70 malades ne présentaient pas d\u2019hypertrophie ventriculaire droite avant l\u2019opération.Notons que chez ces cas, l\u2019axe n\u2019est pratiquement jamais gauche, qu\u2019après digitalisation, les altérations de la phase terminale sont notées en D», Ds, VF, V,, V»,, V3 alors que les ondes T demeurent positives en D,, VL, V5, Ve que les ondes S ont peu d\u2019amplitude en V, et Vs» et qu\u2019elles existent discrètement en V;, et Ve.Ces caractéristiques disparaissent après l\u2019intervention et représentent pour nous une évidence indirecte de prédominance droite.Peut-être faudrait-il tenir davantage compte de ces petites modifications du ventriculogramme pré-opératoire ?Sur 15 cas où l\u2019hypertrophie ventriculaire droite était associée à un bloc de branche droite avant l\u2019opération, les deux ont régressé complétement quatre fois seulement.Cinq blocs de branche droite incomplets qui n\u2019existaient pas avant, sont apparus après commis- surotomie et sept fois le bloc de branche droite a été noté après disparition post-opératoire des signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite.L'image de bloc droit, lorsqu\u2019elle est soulignée, dans la littérature (2, 5, 6, 9, 12) n\u2019établit pas de parallélisme aussi étroit que l\u2019hypertrophie ventriculaire droite.Pour certains (6, 12) il correspond à une hypertrophie ventriculaire droite minime, pour d\u2019autres (2, 5, 9), il n\u2019a aucune signification.Une étude vectocardiographique s\u2019\u201d\u2019imposerait pour distinguer les images fausses de bloc 1388 incomplet droit, 1.e.les tracés normaux avec des ondes R\u2019 en V, et les hypertrophies ventriculaires droites véritables.Ainsi, les variations post-opératoires du ventriculogramme paraissent d\u2019un intérêt capital.Leur corrélation avec les données hémodynamiques permet DESROCHERS er Cour.: ECG.DANS 150 CAS DE STÉNOSE.l\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 fres normaux ou sub-normaux de pressions artérielles pulmonaires.Il semble admis, par ailleurs, que les signes d'hypertrophie ventriculaire droite tendent à disparaître dans les cas ou les modifications hémodynamiques sont franches et persistent dans les cas où E.C.G.no 5: Axe électrique droit pré-opératoire (tracé du haut); le pussage à un uxe gauche postopératoire manifeste chez ce patient une insuffisance mitrale.de conclure, du moins, dans la majorité des cas que la disparition des signes de surcharge ventriculaire droite correspond à une diminution notable sinon à un retour vers des chif- celles-ci sont réduites ou nulles.Parallèlement à nos constatations, dans les ouvrages consultés, la régression des signes de surcharge ou d\u2019hypertrophie ventriculaire droite est un fait E.C.G.no 6: En haut: tracé pré-opératoire d'une sténose mitrale.A noter, l\u2019apparition de signes d\u2019hypertrophie ventriculaire gauche après commissurotomie; (tracé du bas) signes secondaires, chez ce patient.à une maladie aortique mise en évidence par l\u2019ouverture de la mitrale.A te EE 5H Ein.Tg.ES = L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 unanimement noté; cette régression n\u2019est pas toujours précoce, elle se fait de façon lente et progressive (2, 3, 9, 11).Des signes d\u2019effort ventriculaire gauche sont apparus six fois, alors qu\u2019ils n\u2019existaient pas auparavant.Dans ces cas, nous avons noté l'apparition d\u2019un souffle systolique de pointe qui traduit vraisemblablement une régurgitation mitrale post-opératoire (Figure V).Ou encore, il peut s\u2019agir d\u2019une lésion aortique masquée par la sténose mitrale et mise en évidence par l\u2019ouverture de la valvule mitrale (Figure VI).Par ailleurs, la persistance des signes d\u2019hypertrophie droite après la commissurotomie doit faire soupçonner la possibilité d\u2019une ouverture incomplète de l\u2019orifice mitral ou l\u2019existence d\u2019une lésion tricuspidienne organique associée ou encore une artériosclérose pulmonaire avancée.Nous avons revu tous les tracés post-opéra- toires déjà publiés (75 cas) afin d\u2019observer les modifications d\u2019un recul de temps plus considérable.Dans l\u2019ensemble, les données sont comparables.Cependant, nous avons observé neuf cas dont les tracés sont actuellement normaux et qui, deux ans auparavant, montraient des signes d\u2019hypertrophie ventriculaire droite.Les modifications de l\u2019axe électrique paraissent rapidement stabilisées.d) CONCLUSIONS.L\u2019action favorable de la commissurotomie sur les altérations électrocardiographiques de la sténose mitrale ne font pas de doute, puis- qu\u2019elle les fait disparaître ou diminuer dans près de la moitié des cas.Il est intéressant de rappeler que dix-huit tracés seulement étaient normaux avant l\u2019opération en oprosition à 40 après l\u2019intervention.On accordera moins de valeur à la régression d\u2019une position électrique, d\u2019un aspect de bloc de branche droite incomplet ou à la persistance d\u2019un tracé normal inchangé, qu\u2019aux modifications auriecu- laires et surtout ventriculaires droites.Signalons la supériorité de l\u2019électrocardiogramme sur la radiographie pour apprécier la régression de l\u2019hypertrophie ventriculaire DESROCHERS ET Cour.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STÉNOSE.1389 droite post-opératoire.Le volume ventriculaire gauche prend de l\u2019importance après l\u2019opération, la masse ventriculaire apparaît souvent inchangée ou même légèrement augmentée.l\u2019électrocardiographie s\u2019avère un excellent procédé d\u2019investigation dans l\u2019étude clinique pré et post-opératoire de la sténose mitrale.L'amélioration fonctionnelle (13, 14, 15) comporte toujours un certain degré d'erreur, inhérente au domaine subjectif.Nier la valeur des altérations électriques post-commissuro- tomie mitrale, c\u2019est nous priver d\u2019un critère facile d\u2019accès et fidèle dans la majorité des cas.Résumé L\u2019étude électrocardiographique de 150 cas de sténose mitrale avant et après commissurotomie nous à montré la valeur de cet examen dans l\u2019appréciation du résultat opératoire.Les modifications portent sur : 1.\u2014 L\u2019axe électrique; en effet, 41 déviations axiales droites sur 67 disparaissent après l\u2019opération.2.\u2014 La dilatation auriculaire dont les signes électriques sont disparus chez 36 cas sur 67 après l\u2019intervention.3.\u2014 L\u2019hypertrophie ventriculaire droite qui régresse chez 34 cas sur 61.L'absence de modification post-opératoire d\u2019un tracé anormal doit nous inciter à penser à une com- missurotomie non satisfaisante, à une artériosclérose pulmonaire très avancée ou a une lésion tricuspi- dienne associée.L\u2019apparition, par contre, d\u2019un axe gauche ou d\u2019une hypertrophie ventriculaire gauche suggèrent l\u2019existence d\u2019une lésion aortique associée ou d\u2019une insuffisance mitrale post-opératoire.Summary The electrocardiographie study of 150 cases of mitral stenosis before and after commissurotomy has shown to us the value of this examination in the evaluation of the surgical result.The alterations are centured on : 1.\u2014 The electrical axis: in fact, after surgery, right axis deviation disappeared in 41 of 67 cases; 2.\u2014 Auricular hypertrophy which disappeared after surgery in 36 of the 67 cases; 3.\u2014 Right ventricular hypertrophy non-existent in 34 of 61 cases. 1390 The absence of post-operative alteration of an abnormal tracing must make us think of a non satisfactory commissurotomy, an advanced pulmonary arteriosclerosis or of an associated tricuspid lesion.On the other hand, the appearance of a left axis deviation or left ventricular hypertrophy are suggestive of an associated aortic lesion or of a postoperative mitral insufficiency.BIBLIOGRAPHIE 1.O.GIALLORETO et P.DAVID.\u2014 Electrocardiographic Study in 75 cases of Mitral Stenosis before and after Commissurotomy.Can.Med.Ass.J., 73: 380, 1955.2.Q.J.GILBERT, M.TORNER SOLER, I.BALAQUER VINTRO.\u2014 Electrocardiogram in Mitral Stenosis before and after Commissurotomy.Am.Heart J., 49: 4, 1955.3.O.N.HARING, C.ARAVANIS, C.K.LIU, C.GAMMA, H.D.TRACE, A.A.LUISADA.\u2014 The Mitral Patient before and after Surgery Am.Heart J., 52: (juillet) 1956.4.R.D.PRUIT, John G.ROBINSON.\u2014 The Electrocar- diographic Findings in Patients undergoing Surgical Exploration of the Mitral Valve, Am.Heart J., 52: (déc.) 1956.5.R.P.GLOVER, J.THOMAS, E.O'NEILL, H.O.JAUTON.\u2014 An Analysis of Fifty Patients treated by Mitral Com- missurotomy, five or more years ago.J.of Th.Surg., 30: (oct.) 1955.6.V.PUDDU, L.COMBERIATE, A.COLLICOLLI.\u2014 Electrocardiographic Changes after Commissurotomy in Mitral Stenosis.Cardiologia, 21: 657, 1952.DESROCHERS ET Cor.: E.C.G.DANS 150 CAS DE STÉNOSE.L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 7.P.SOULIE, F.JOLY, J.D.MATTEO et G.FOLLI.\u2014 Modifications post-opératoires de l'électrocardiogramme dans le rétrécissement mitral.Cardiologia, 21: 665, 1952.8.L.B.ELLIS, D.E.HARKEN.\u2014 The Clinical Results in the First Five Hundred Patients with Mitral Ste- nosis undergoging Valvuloplasty.Circulation, 11: 637, 1955.9.J.F.OTTO, Jr.,, M.J.HULELESON et Coll.\u2014 Clinical Observations before and after Mitral Valvulotomy.N.Eng.J.Med., 253: 1955.10.W.J.KUZMAN, G.C.GRIFFITH, John C.JONES, B.W.MEYER.\u2014 Mitral Stenosis.Arch.Int.Med., 97: 1956.11.Paul WOOD.\u2014 An Appreciation of Mitral Stenosis.Brit.Med.J., 1: 1051; 1: 1113, 1954.12.R.C.SCOTT, S.KAPLAN, N.O.FOWLER, William J.STILES.\u2014 The Electrocardiographic Pattern of Right Ventricular Hypertrophy in Mitral Valve Disease.Circulation, 11: (mai) 1955.13.Louis A.SOLOFF, Jacob ZATUCHN.\u2014 Some diffieul- ties in Evaluating Functional Results after Mitral Com- missurotomy.J.A.M.A., 154: (20 fév.) 1954.14.J.H.GIBBON, Jr.F.F.ALLHITTEN, Jr.D.Y.TEM- PLETON et Coll.: The Results of Mitral Valvulotomy for Mitral Stenosis.Ann.Surg., 139: 6, 1954.15.G.G.BERGY et R.A.BRUCE.\u2014 Discrepancies between hubjective and objective responses to Mitral Com- missurotomy.N.Eng.J.Med., 253: 21, 1955.16.Paul XEZDI, Haws V.WESSIL.\u2014 Mitral Commissur- otomy.Am.J.of Cardiology, 3: (janv.) 1959.ATHEROSCLEROSE, LIPIDES SERIQUES ET NUTRITION I.\u2014 REVUE DE LA LITTERATURE.Gaston CHOQUETTE, Paul DAVID et Colette DROUIN-NAUD, Dt.P., Institut de Cardiologie de Montréal.1.\u2014 INTRODUCTION Des théories nombreuses et quelquefois contradictoires tentent d\u2019expliquer l\u2019étiologie de l\u2019athérosclérose.C\u2019est pourquoi nous sommes portés à accepter avec un certain scepticisme tout programme prophylactique et thérapeutique.Dans ce travail, nous passerons en revue la littérature de ces dernières années sur l\u2019association qui existe entre l\u2019athérosclérose et le cholestérol dans certaines entités pathologiques.Nous discuterons ensuite de l\u2019action de différentes drogues et de diverses diètes sur le cholestérol sérique.Dans un autre article, nous publions les résultats que nous avons obtenus chez des malades soumis à une diète hypocholestérolémiante.2.\u2014 ENTITÉS ASSOCIÉES À L\u2019HYPERCHOLESTÉROLÉMIE a) Diabète.Une athérosclérose prématurée est généralement observée chez les diabétiques (1, 2, 3, 4).Wolff et Salt (5) ont publié dernièrement une étude faite chez des enfants diabétiques apparemment exempts d\u2019athérosclérose.Leurs résultats ont démontré qu\u2019une élévation des béta-lipoprotéines et du cholestérol sérique se manifeste régulièrement lorsque la glycémie n\u2019est pas contrôlée.Chez les diabétiques, l'hy- percholestérolémie semble donc précéder les manifestations athérosclérotiques.Keiding et coll.(6), Barach et Lowy (7) et le groupe L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 de Tuller (8) ont constaté que le cholestérol des diabétiques était au-dessus des valeurs normales, surtout lorsque les malades présentaient des complications vasculaires.Baker et ses collaborateurs (9) ont démontré que les patients diabétiques traités au dispensaire avaient un rapport bêta sur alpha des lipoprotéines plus élevé que celui des contrôles non diabétiques, spécialement lorsque le diabète s\u2019accompagnait de manifestations cliniques d\u2019athérome.Par contre, Bowen (10) ne trouva aucune différence significative entre le taux des béta- lipoprotéines des diabétiques bien contrôlés et celui de sujets apparemment en bonne santé.Enfin, Waagstein (11) a pu établir une corrélation entre le taux de glycémie et celui des lipides sériques chez des patients diabétiques.Les travaux de Lowy et Barach (12) faits en collaboration avec le « Comité américain sur les lipoprotéines et l\u2019athérosclérose » semblent résumer les publications des auteurs mentionnés plus haut.Ils ont publié dernièrement les résultats d\u2019une étude faite sur 606 diabétiques suivis durant 2 à 5 ans.On peut prédire, disent-ils, un plus grand nombre de complications vasculaires chez les patients diabétiques dont les lipides sériques sont les plus élevés.b) Hypertension.L'hypertension est reconnue comme un facteur important dans la pathogénie de l\u2019athérosclérose (13).Certains auteurs ont signalé une association significative entre ces deux pathologies (14, 15).Cependant, cette association est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l\u2019homme (16, 17).Par contre, avec les années, la prépondérance de l\u2019hypertension chez les premières diminue progressivement jusqu\u2019à la septième décade alors que, selon Goldstein (18), le nombre des hypertendus chez les thrombosés est pratiquement identique pour les deux sexes.D\u2019après ce dernier, l\u2019explication d\u2019un tel fait réside probablement dans la protection relative des œs- trogènes contre l\u2019hypercholestérolémie; en CHOQUETTE: Er Couc.: ATHÉROSCLÉROSE 1391 conséquence, la formation d\u2019\u2019athérome nécessiterait un facteur mécanique beaucoup plus important chez les femmes pré-ménauposées afin de compenser au facteur lipidique habituellement absent.De son côté, Corcoran (15) a noté une élévation du cholestérol sérique principalement chez les hypertendus athéro- mateux.Schroeder et Perry (19) ainsi que Deming (20) ont démontré que chez certains patients traités avec de l\u2019hydralazine ou des ganglioplégiques il s\u2019établit un paralléllisme entre les changements de la pression et ceux du cholestérol sérique.Dans 9 cas sur 11, Or- vis et son groupe (21) ont constaté une chute du cholestérol chez les patients traités au pentolinium (Ansolysen) même en l'absence d\u2019un effet hypotenseur du médicament.Corco- ran (15) a même signalé une augmentation des complications athérosclérotiques en présence d\u2019une baisse inadéquate du cholestérol durant le traitement hypotenseur.Il est indéniable que le facteur mécanique Joue un rôle important dans la pathogénèse de l\u2019athérome.Cependant, les auteurs précités suggèrent qu\u2019une hypercholestérolémie concomitante semble, pour le moins, accélérer l\u2019apparition des manifestations athérosclérotiques des hypertendus.ec) Thyroïde L'association de l\u2019hypothyroïdie avec l\u2019athérosclérose est reconnue depuis longtemps (22, 23) et l\u2019hypothyroïdisme s'accompagne habituellement d\u2019une élévation du cholestérol sérique (24, 25).Malgré ces constatations, Blumgart et son groupe (26) sont devenus les principaux partisans de la thyroïdectomie en présence d\u2019un syndrome angineux important.En dépit des observations encourageantes de certains auteurs, Cutler (27) montre que sur 32 patients qui avaient subi une thyroïdectomie à cet effet, seulement 37.5% étaient encore vivants 5 ans plus tard, tandis que Block et autres (28) ont démontré que sur un nombre de 6,882 patients angineux, 584% avaient une survie d\u2019au moins cinq ans.Cette différence est possiblement liée à l\u2019action de l\u2019hormone thyroïdienne sur le processus athéro- 1392 mateux par l'intermédiaire des lipides sériques.Dernièrement, Blumgart lui-même (29) déclarait qu\u2019un traitement à l\u2019iode radio-actif était nécessaire pour moins de 5% des patients qui souffrent d\u2019angine ou d\u2019insuffisance cardiaque.Barnes (30) a bien démontré l\u2019effet prolongé d\u2019extraits thyroïdiens sur l\u2019hypercholestérolo- mie de patients hypothyroïdiens.Moses (31) a émis l'hypothèse que même chez les patients athéromateux apparemment euthyroïdiens, il peut exister une déficience hormonale qui entraînerait une élévation relative des lipides sériques.Après avoir administré de la thyroïde à raison de 215 à 3 grains par jour à des patients âgés, il a constaté une chute significative du cholestérol total et de celui lié aux béta-lipoprotéines sans altération concomitante du taux sanguin de l\u2019iode lié à la protéine.L'association de l\u2019athérosclérose avec l\u2019hypothyroïdie est d\u2019autant plus valable que, selon Littman, Jeffers et Rose (32), l\u2019infarctus du myocarde ne se rencontre presque jamais dans l\u2019hyperthyroïdisme non contrôlé.En conclusion, chez les sujets dont le fone- tionnement thyroïdien est arrêté ou ralenti, le facteur lipidique est fréquemment associé à l\u2019apparition d\u2019athérosclérose.d) Oestrogène La maladie coronarienne chez les femmes pré-ménopausées est peu fréquente (33, 34).Son incidence augmente rapidement après la ménopause au point que dans la septième décade, l\u2019infarctus du myocarde afflige presque également les deux sexes (35, 36).L\u2019altération biochimique fondamentale qui accompagne la ménopause est une diminution marquée de la production d\u2019oestrogènes par les ovaires (37).Afin d\u2019explorer la possibilité d\u2019un effet inhibiteur de ces hormones sur la pathogénie de l\u2019athérome, Rivin et Dimitroff (38) ont compilé des statistiques obtenues avec des patients dont la fonction oestrogénique avait été altérée.Les documents nécropsiques furent comparés à ceux d\u2019individus du même âge dont l\u2019apport oestrogénique avait été normal durant leur vie.Les résultats suggèrent que l\u2019homme traité avec des oestrogènes a moins d\u2019athéro- CHOQUETTE: Er CouL.: ATHÉROSCLÉROSE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 sclérose que la normale, que la sévérité de l\u2019athérosclérose chez la femme ovariectomisée se rapproche sensiblement de celle de l\u2019homme et que la femme atteinte d\u2019un cancer du scin avec un taux élevé d\u2019oestrogène présenta moins d\u2019athérosclérose que la femme normale.Les variations des lipides sériques associées à un changement de l\u2019apport oestrogénique ont été rapportées à maintes reprises (39, 40, 41, 42).Robinson et coll.(43) ont trouvé que, chez un groupe de jeunes femmes âgées de 20 à 30 ans, la moyenne du cholestérol total était de 189 mg % comparativement à 262 mg % chez des femmes postménopausées âgées de 45 à 65 anse) Hypercholestérolémie essentielle Harris-Jones et coll.(44) ont rapporté que sur un groupe de dix malades souffrant de xanthomatose et d\u2019hypercholestérolémie essentielle, huit avaient présenté de l\u2019insuffisance coronarienne.D\u2019autre part, Boas, Parcts et Adlersberg (45) ont étudié les familles de 50 patients non sélectionnés qui avaient des symptômes d\u2019insuffisance coronarienne avant l\u2019âge de cinquante ans.Dans le tiers des familles étudiées, presque tous les consanguins avaient un cholestérol sérique au-dessus de 300 mg %.D\u2019après cette étude, l\u2019hypercholes- térolomie familiale semble beaucoup plus fréquente qu\u2019on le supposait et un défaut héréditaire du métabolisme du cholestérol pourrait jouer un role important dans l\u2019étiologie de l\u2019athérosclérose.f) Stress mental Dernièrement, Dreyfus (46) publiait ses observations sur 41 cas d\u2019infarctus du myocarde.Chez 23 patients, il a mis en évidence une histoire certaine de tension émotionnelle avant l\u2019accident thrombotique.Le rôle de la coagulation sanguine dans la thrombose coronarienne chez les anxieux a été étudié.Friedman et ses coll.(47) ont noté une augmentation de la coagulabilité du sang durant les périodes de stress mental.Les mêmes auteurs (48), Wertlake et coll.(49) ainsi que Grundy et Griffin (50) ont démontré qu\u2019une telle condition psychique s\u2019accompagne aussi d'une L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 hypercholestérolémie relative.On peut donc conclure qu\u2019une élévation répétée ou prolongée du cholestérol sérique est souvent observée chez les coronariens soumis à un stress mental chronique ou continu.L\u2019athérosclérose est donc souvent associée au diabète, à l\u2019hypertension, à l\u2019hypothyroi- disme et à la xanthomatose.Dans toutes ces conditions, à laquelle il faut ajouter le stress, l\u2019hypercholestérolémie absolue ou relative semble s\u2019imposer comme un commun dénominateur.De plus, les études de Keys (51, 52) à travers le monde établissent un parallèle intéressant entre le taux moyen du cholestérol sérique et la fréquence d\u2019athérosclérose dans différents pays.Le rôle du métabolisme des graisses dans la pathogénie de l\u2019athérosclérose est de plus en plus reconnu.Le groupe technique du « Comité sur les lipoprotéines et l\u2019athérosclérose » (53) ainsi que Lowy et Ba- rach (54) ont conclu que d\u2019après leurs statistiques, la valeur de prédiction du cholestérol sur les accidents cardiovasculaires éventuels est aussi bonne, sinon meilleure, que celle des lipoprotéines fractionnées par l\u2019ultracentri- fuge.De plus, Dawber, Moore et Mann (55) ont démontré que les hommes de Framingham dont le cholestérol était au-dessus de 260 mg % avaient présenté durant une période de quatre ans, six fois plus d\u2019accidents cardio- vasculaires que ceux dont le cholestérol ne dépassait pas 225 mg %.Nous appuyant sur tous les facteurs énumérés, il nous semble justifié de tenir compte du métabolisme des lipides, dont le cholestérol est le témoin le plus accessible, dans le traitement et la prophylaxie de la maladie coronarienne.3.\u2014 SUBSTANCES HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTES a) Stérols végétaux Parmi les stérols végétaux, le bêta-sitosté- rol, administré en quantité suffisante aux repas, abaisse de façon appréciable le cholestérol sérique (56, 57, 58).Cependant, Wilkinson ct son groupe (59) ont publié que les stérols ne possèdent pas un effet continu s\u2019ils sont ingérés durant une période prolongée.Enfin, on a même rapporté des cas d\u2019hyper- CHOQUETTE: er CoLL.: ATHÉROSCLÉROSE 1393 cholestérolémie familiale dont le cholestérol a augmenté pendant le traitement au béta-sito- stérol (60).b) Acide micotinique L\u2019acide nicotinique, administré à raison de 3 à 6 grammes par jour, abaisse considérablement le cholestérol sérique et cette action se prolonge aussi longtemps que la drogue est ingérée (61, 62, 63, 64).Gurian (65) a rapporté une diminution nette dans la tolérance du glucose accompagnée de glycosurie après l\u2019administration de fortes doses d\u2019acide nico- tinique.Berge et ses coll.(66) ont signalé des anomalies transitoires de la floculation de la céphaline-cholestérol ou de la transaminase a la suite d\u2019un traitement prolongé à l\u2019acide nicotinique.De son côté, Rivin (67) a rapporté l\u2019apparition d\u2019un ictère par obstruction intrahépatique chez un patient traité à l\u2019acide nicotinique pour hypercholestérolémie.Dans ce dernier cas cependant, il n\u2019existe aucune preuve définitive que l\u2019ictère ait été causé par l\u2019acide nicotinique.D\u2019autre part, Parsons et Flinn (68) n\u2019ont pu mettre en évidence aucune modification des fonctions hépatiques éprouvées avec le bromesulphaléine et des biopsies du foie.De toute façon, une vasodilatation périphérique marquée, accompagnée de fourmillement et de prurit intense, ainsi que des troubles d\u2019hyperacidité gastrique nous ont souvent obligés à cesser le traitement.ec) Inhibiteurs de la synthèse du cholestérol L\u2019acide phényl-éthyl-acétique et ses dérivés, seuls ou en combinaison avec d\u2019autres produits, ont donné des résultats satisfaisants (69, 70, 71).L\u2019équipe de Sodi-Pallares (72) a associé a l\u2019acide nicotinique un des dérivés de l\u2019acide phényl-éthyl-acétique et les résultats semblent encourageants.Cependant, Brunner et coll.(73) ainsi que Frederickson et Steinberg (74) n\u2019ont pas rapporté d\u2019aussi bons résultats.Enfin, selon certains auteurs (74, 75, 76), ces produits ne seraient pas dépourvus de toute toxicité à cause de leur action inhibitrice sur le métabolisme des stéroïdes en général. 1394 d) Oestrogènes L\u2019effet hypocholestérolémiant des œstrogè- nes a été prouvé à maintes reprises (77, 78, 79, 80).Toutefois, les effets secondaires, gynécomastie et perte de libido chez l\u2019homme, hémorragies utérines chez la femme, deviennent des inconvénients sérieux à une médication prolongée.Marmorston et son groupe (81) n\u2019ont pas observé de réactions secondaires avec des doses de 10 microgrammes d\u2019éthi- nyl d\u2019oestradiol par jour chez des femmes qui avaient souffert d\u2019infarctus du myocarde.Cependant, ils n\u2019obtinrent des résultats qu\u2019avec les patients dont le cholestérol initial était très élevé.Afin de minimiser les effets secondaires des oestrogènes, on a administré simultanément des androgènes (82).Une telle association n\u2019eut aucun effet marqué sur le cholestérol sérique.Enfin, on étudia certains analogues synthétiques des oestrogènes.Ceux-ci seraient dépourvus de leurs effets secondaires tout en conservant leurs propriétés sur les lipides du sang.À date, les résultats n\u2019ont pas été encourageants (83, 84).Souvent, il a fallu augmenter les doses au point de produire les effets secondaires obtenus avec les oestrogènes conventionnels.4, \u2014 DIÈTES Le rôle de la diète dans le traitement de l\u2019hypercholestérolémie a pris une importance croissante depuis une dizaine d\u2019années.Au tout début, on réduisait la quantité de calories ingérées car les statistiques émises par les compagnies d\u2019assurance suggéraient que l\u2019obésité pouvait causer ou accélérer l\u2019apparition des maladies du cœur (85).Cependant, selon Garns et coll.(86), on ne put démontrer aucune différence de poids entre 97 hommes âgés de moins de 40 ans décédés d\u2019infarctus du myocarde et 146 hommes dont l\u2019âge, l\u2019oceu- pation et le mode de vie se comparaient aux premiers.Finalement, méme si Walker et ses associés (87) rapportèrent une réduction du cholestérol sérique à la suite d\u2019une perte de poids, d\u2019autres auteurs (88, 89) ne purent confirmer ces résultats.Bien que l\u2019obésité ne semble pas être en cause dans la genèse de CHOQUETTE: er Cour.: ATHÉROSCLÉROSE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 l\u2019athérosclérose, il est plus prudent de maintenir un poids idéal car l\u2019hypertension, le diabète et l\u2019hypercholestérolémie sont souvent l\u2019apanage des obèses.Puis, à cause du rôle du cholestérol alimentaire dans l\u2019athérosclérose expérimentale (90, 91, 92, 93), on préconisa des diètes basses en cholestérol pour les malades hypercholestéro- lémiques.Néanmoins, certains auteurs (94, 95) ont démontré que chez l\u2019homme, la concentration du cholestérol sérique n\u2019est pas nécessairement liée au cholestérol alimentaire.Messinger et coll.(96) nourrirent cinq sujets avec 30 grammes de cholestérol par jour (l'équivalent de cent œufs) et n\u2019obtinrent qu\u2019une légère variation du cholestérol sérique.Aussitôt qu\u2019ils ajoutèrent de la crème à la diète, le cholestérol sérique monta en flèche.Dernièrement, Beveridge (97) a constaté que le cholestérol alimentaire produisait une hausse du cholestérol sérique lorsqu\u2019il était ingéré avec une certaine fraction du beurre obtenue par distillation moléculaire.On peut donc conclure que le cholestérol de la diète peut influencer le cholestérol sérique seulement lorsqu\u2019il est accompagné de certains lipides.On étudia par la suite les relations entre les diètes riches en graisses, l\u2019hypercholestérolé- mie et l\u2019athérosclérose.Selon Keys et White (98), les peuples, dont l\u2019apport alimentaire en lipides comprend environ 40% de leurs calories totales, sont affligés d\u2019un taux élevé de mortalité par maladie coronarienne; par contre chez ceux dont la consommation des graisses se limite à moins de 20% des calories totales, la mortalité est très basse.Cette corrélation, loin d\u2019être acceptée universellement, devint l\u2019objet de nombreuses publications contradictoires (99, 100, 101, 102).De leur côté, Yerushalmy and Hilleboe (103) établirent que l\u2019association entre les graisses alimentaires et le nombre de décès par maladie coronarienne n\u2019était pas aussi nette que celle réalisée entre les graisses et les protéines animales.De plus, Olson et son groupe (104) ont fait une étude chez neuf sujets qui ont réduit leurs protéines alimentaires de 100 à 25 grammes par jour sans modifier leurs calories totales, ni la quan- LR TEER. L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 tité ou la nature de leurs graisses.Un abaissement appréciable du cholestérol sérique fut observé en moins de deux semaines.Dans la discussion des résultats d\u2019Olson, Horwitt (104) attribue cette diminution du cholestérol à un ralentissement de la fonction hépatique.En effet, en l\u2019absence des protéines nécessaires, le foie ne peut fonctionner normalement et le cholestérol endogène en est réduit.Par contre, Keys et Anderson (105) ne réussirent à produire aucun effet sur le cholestérol sérique de schizophréniques en variant les protéines de leur diète entre 64 et 138 grammes par jour.Enfin, en 1952, Kinsell et coll.(106) commencèrent les travaux qui devaient établir les principes fondamentaux des diètes anticholes- térolémiantes utilisées présentement.Ils démontrèrent que l\u2019ingestion de certaines huiles végétales était suivie d\u2019une diminution importante du cholestérol sérique.Ces résultats furent confirmés par plusieurs groupes de chercheurs (107, 108, 109, 110, 111).On se rendit bientôt compte que le degré de saturation des différentes graisses plutôt que leur provenance était en partie responsable de leur effet hypo- cholestérolémiant (112, 113).Entre autres, Ahrens et coll.(114) ont démontré que l\u2019huile de maïs agissait plus ou moins sur le cholestérol sérique selon le degré de saturation obtenu par hydrogénation partielle ou totale.Cependant, il existe encore quelques points obscurs dans le mécanisme d\u2019action de ces différentes substances.Ainsi, certains auteurs (115, 116) attribuent leurs propriétés aux acides gras essentiels contenus dans les graisses non saturées tandis que d\u2019autres (117, 118) les attribuent aux acides gras polyéthénoïdes (non-saturés avec au moins deux doubles liaisons).De leur côté, Keys, Anderson et Grande (117, 119) ont formulé une équation d\u2019après laquelle l\u2019acide oléique dans la diète agirait peu et serait l\u2019équivalent des glucides en ce qui concerne son action sur le cholestérol sérique.Hegsted et coll.(120) vont même jusqu\u2019à suggérer que les acides gras monoéthénoïdes (non-saturés avec une double liaison), dont le principal est l\u2019acide oléique, élèvent le cholestérol sérique tandis que les acides gras saturés CHOQUETTE: er Cour.: ATHÉROSCLÉROSE 1395 et polyéthénoïdes le réduisent.Toujours d\u2019après Hegsted, les acides gras polyéthénoïdes ont cependant une action hypocholestérolé- miante quatre fois plus grande que les acides gras saturés.En définitive, tous les auteurs s\u2019accordent actuellement sur l\u2019efficacité des acides gras polyéthénoïdes comme agent hypocholestéro- lémiant.Ainsi, les désaccords rapportés plus haut au sujet de l'association entre les graisses totales dans la diète et le taux de mortalité par maladie coronarienne s\u2019expliquent dans la majorité des cas en compilant le taux de mortalité en relation avec les acides gras saturés consommés dans les différents pays.Jolliffe (121) a démontré que cette dernière association est très forte et explique presque 70% des divergences constatées antérieurement.En 1956, Sinclair (115) avait émis l\u2019hypothèse que l\u2019apparition de l\u2019athérosclérose pouvait être associée à une insuffisance relative des acides gras essentiels dans la diète (acides linoléique, linolénique et arachidonique).D\u2019après lui, une telle carence réduirait dans le sang le degré de non-saturation des esthers du cholestérol, favoriserait leur déposition dans les parois artérielles et provoquerait ainsi la formation d\u2019athérome.Afin de confirmer cette hypothèse, Bottcher et son groupe (122) entreprirent une analyse détaillée des lipides extraits d\u2019aortes humaines présentant différents degrés d\u2019athérosclérose.Contrairement à la théorie de Sinclair, le nombre des acides gras saturés des stérols estérifiés et des phospholipides diminuait avec l\u2019augmentation de l\u2019athérosclérose.Dans la fraction des glycérols estérifiés, le degré de saturation des acides gras n\u2019avait aucune relation avec la sévérité de l\u2019athérosclérose.De plus, les mêmes auteurs ont constaté que ces aortes athéromateuses avaient une teneur élevée surtout en acide oléique (non-saturé à une double liaison), et même que sa prédominance dans les stérols estérifiés semblait augmenter avec l\u2019athérosclérose.Riemenschneider et autres (123) en sont arrivés à des résultats identiques.Le pourcentage des principaux acides gras du cholestérol estérifié d\u2019une préparation 1596 obtenue de plaques d\u2019athérome extraites d\u2019un certain nombre d\u2019aortes humaines s\u2019établissait comme suit: 4,2% d'acides gras saturés, 61,4% d'acide oléique et 23.6% d'acide linoléique (non-saturé à deux doubles liaisons).Il devint alors important d\u2019établir une comparaison entre les acides gras du cholestérol estérifié des plaques athéromateuses et ceux du plasma de malades coronariens.Hammond et Lundberg (124) ainsi qu\u2019Antonis (125) ont rapporté que le sérum total contenait une proportion d'acide linoléique sensiblement inférieure chez les coronariens que chez les sujets normaux.De son côté, Lewis (126) démontrait que le cholestérol estérifié du plasma de coronariens contenait un taux abaissé d\u2019acide linoléique (40.6%) et élevé d\u2019acides gras saturés et oléiques (41.5%) comparativement à ceux de Bantous dont les valeurs respectives étalent 55.4% et 18%.L\u2019acide oléique surtout est responsable du pourcentage élevé de 41.5% puisque, selon Mead (127), les acides gras saturés (palmitique et stéarique) peuvent être déshydrogénés et se transformer en acides gras monoéthénoïdes (oléique et palmitoléi- que); la réaction inverse ne semble pas s\u2019effectuer de façon appréciable.En conséquence, le traitement de l\u2019athérosclérose par la diète sera d\u2019autant plus efficace que non seulement le cholestérol total, mais aussi les différents acides gras du cholestérol estérifié se rapprocheront des valeurs obtenues chez les peuples où la maladie coronarienne est presque inconnue.Cet objectif semble avoir été atteint depuis quelques années déjà par l\u2019ingestion de diètes pauvres en acides gras saturés et monoéthénoïdes et riches en acides gras polyéthénoïdes.La figure 1 publiée par Kinsell (128) et reproduite dans cet article contribue à nous faire saisir plus clairement l\u2019effet des différentes graisses sur les lipides sériques.On y remarque un taux du cholestérol total du sang qui s\u2019élève avec l\u2019ingestion de graisses saturées (beurre, huile de noix de coco) et s\u2019abaisse avec l\u2019ingestion de graisses non-saturées (huile de carthame, oléate et linoléate d\u2019éthyl); les lipides totaux suivent les mêmes variations.Les acides gras mono- éthénoïdes du cholestérol estérifié sont élevés CHOQUETTE: er Corr.: ATHÉROSCLÉROSE L'Union Méd.Canada Tome 88 -\u2014 Nov.1959 durant ingestion de beurre, d\u2019huile de noix de coco et d\u2019oléate d\u2019éthyl tandis qu\u2019ils sont bas durant la consommation d\u2019huile de car- thame et de linoléate d\u2019éthyl; les acides gras diéthénoïdes présentent de leur côté une courbe inverse à celle des monoéthénoïdes.Enfin, il faut particulièrement signaler la baisse du PATENT EMaR J AGE - 61 DIET CALORIES PER DAY |OX-OSTE 8/28/57\u2014 12/30/57 SUTTER Pat SAFFLOWER COCONUT Ate \u20ac a8 FAT Mix MILK ou UD CARBOHYDRATE PROTEIN < J 32 Jt 3 + ToraL CHOLESTEROL oe 8 2001 ag + J 4 dés œ er] Set .jo = 1004 .aN EE -.8-8 tor 533 304 °8 wok *- otal te?wooden?! Tete CE FA IODINE \\ALUE 00.A + * | x.x rool heed ha, J a wd > è ol \u201cet, ; ar en 3 2 8 ayy >a 292 9 3001 TOTAL LIPID vs 2004 1004 TOTAL CE of SATURATED «0 MGM / 100 CC SATURATE + o\u2014o0 204 | 9 | - | } Co TOTAL CE so MONO-ENOIC 604 MGM/I00 CC ©\u2014 49 x TOTAL CEFA 20 TOTAL CE \u2018°° DI-ENOIC eo +, + 2 .ER SSN fe oa «0 Red te (TOT CEFA {85 - ° 20 Ho eons \u2018abide ee shan TT o 5 10 55 233 30 35 40 45 50 55 60 65 TO 75 80 05 90 98 ICO 105 M0 15 120 @3 DAYS Fig.1.\u2014 Les effets de différentes graisses sur les lipides plasmatiques.Les acides gras monoéthénoides et diéthénoides du cholestérol estérifié reflètent la nature des graisses ingérées particulièrement dans les cas de l\u2019oléate et du linoléate d\u2019éthyl.* cholestérol total et l\u2019élévation concomitante du rapport des acides gras monoéthénoïdes sur les diéthénoïdes durant l\u2019ingestion d\u2019oléate d\u2019éthyl.Cette étude démontre donc que même en présence d\u2019une chute du cholestérol sérique, la distribution des acides gras dans le sang peut se rapprocher de celle trouvée chez les coronariens.Appliquant tous les principes diététiques que nous venons d\u2019exposer, nous avons soumis un certain nombre de malades à une diète expérimentale.Les résultats de cette étude font l\u2019objet d\u2019un second article.* Figure reproduite avec la permission courtoise de l\u2019auteur, le docteur Laurance W.Kinsell, et de I\u2019 « American Journal of Clinical Nutrition ». L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Résumé Il existe une association de plus en plus évidente entre l\u2019athérosclérose et le taux des lipides sanguins.L\u2019hypercholestérolémie relative est une caractéristique commune au diabète, à l\u2019hypertension, à l\u2019hypothyroïdisme et à la déficience oestrogénique, entités dont l\u2019athérosclérose est une des principales conséquences.De plus, l\u2019hypercholestérolémie essentielle est fréquemment à l\u2019origine de manifestations athérosclérotiques.Enfin, de nombreuses statistiques, faites dans les différentes parties du monde, établissent une relation nette entre le choletérol sérique et la maladie coronarienne.C\u2019est pourquoi, les chercheurs étudient les meilleurs moyens à prendre pour réduire le taux du cholestérol dans le sang.Parmi les agents les plus connus, nous avons cité les stérols végétaux, l\u2019acide nicotinique, les oestrogènes et certains dérivés de l\u2019acide phényl-éthyl-acétique.Cependant, il semble que les acides gras polyéthénoïdes donnent les résultats les plus constants sans provoquer les réactions secondaires si souvent rencontrées avec les agents mentionnés plus haut.Cette revue de la littérature nous permet de conclure : 1°\u2014Le métabolisme des lipides semble être un des principaux facteurs étiologiques de l\u2019athérosclérose.2°\u2014L'\u2019athérosclérose peut se rencontrer chez des individus dont le cholestérol est à un taux relativement normal; cependant, la répartition des acides gras dans leur sang (saturés, mono- éthénoïdes et polyéthénoïdes) se rapproche probablement de celle rencontrée surtout chez les coronariens.3° \u2014 Dans l\u2019état actuel de nos connaissances, tout patient hypercholestérolémique, athéromateux ou non, aurait avantage à se soumettre à une diète diche en acides gras polyéthénoïdes.Summary The relationship existing between atherosclerosis and the serum lipid level is increasingly evident.Relative hypercholesterolemia is a common characteristic of diabetes, hypertension, hypothyroidism, estrogen deficiency, which are all believed to lead to atherosclerosis as one of their main consequences.CHOQUETTE: er CorL.: ATHEROSCLEROSE 1397 Moreover, essential hypercholesterolemia is frequently at the start of atherosclerotic disorders.Finally, the numerous statistics published throughout the world are reinforcing the direct relationship between serum cholesterol and coronary disease.Many workers are searching the proper way to reduce the level of blood cholesterol.Among the best known compounds, there are the vegetable sterols, nicotinic acid, estrogens and certain phenyl-ethyl- acetic acid derivatives.However, it appears that the polyethenoid fatty acids are the substances which yield the most stable results without provoking the well known side effects of the substances previously outlined.From this review of litterature, the following conclusions can de drawn: 1°\u2014Lipid metabolism actually appears to be the factor mostly concerned with atherosclerosis.2°\u2014Atherosclerosis can occur in individual with normal serum cholesterol in which the distribution of saturated monoethenoid and polyethenoid fatty acids 18 probably similar of that of coronary patients.3°\u2014Any hypercholesterolemic patient, with or without atheroma, would benefit in following a diet high in polyethenoid fatty acids.BIBLIOGRAPHIE 1.H.BLOTNER.\u2014 Coronary Disease in Diabetes Mellitus.New Engl.J.Med., 203: 709, 1930.2.M.H.NATHANSON.\u2014 Coronary Disease in 100 Autopsied Diabetes.Am.J.Med.Sc., 183: 495, 1932.3.H.F.ROOT, E.F.BLAND, W.H.GORDON et P.D.WHITE.\u2014 Coronary Atherosclerosis in Diabetes Mel- litus: Post-mortem Study.J.4A.M.A., 113: 27, 1939.4.B.J.CLAWSON et E.T.BELL.\u2014 Incidence of Fatal Coronary Disease in Non-Diabetic and Diabetic Persons.Arch.Path., 48: 105, 1949.5.O.H.WOLFF et H.B.SALT.\u2014 Serum-Lipids and Blood- Sugar Levels in Childhood Diabetes.Lancet, 1: 707 (5 avril) 1958.6.N.R.KEIDING, 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ATHÉROSCLÉROSE, LIPIDES SÉRIQUES ET NUTRITION II.\u2014 EFFETS D'UNE DIÈTE RICHE EN ACIDES GRAS NON-SATURÉS ET PAUVRE EN ACIDES GRAS SATURÉS SUR LE CHOLESTÉROL SÉRIQUE DE VINGT PATIENTS.Gaston CHOQUETTE, Colette DROUIN-NAUD, Dt.P., et Paul DAVID.INTRODUCTION Dans l\u2019article précédent, nous avons démontré comment l\u2019hypercholestérolémie et l\u2019athérosclérose sont étroitement associées (1).Nous avons vu qu\u2019une restriction des calories totales, du cholestérol exogène, des graisses en général, ne réussissent pas à abaisser le cholestérol sérique de façon constante.Cependant l\u2019action hypocholestérolémiante des acides gras non-saturés a été démontrée à maintes reprises.En 1952, Kinsell et coll.(2) publiaient leurs premières observations sur l\u2019effet hypocholes- térolémiant des acides gras non-saturés.Par la suite, plusieurs autres centres vinrent confirmer ces résultats (3, 4, 5, 6).La plupart des travaux parus jusqu\u2019en novembre 1957, alors que nous entreprenions nos recherches, rapportaient les études faites sur des patients alimentés à l\u2019aide de formules dans une unité métabolique.Malmros et Wigand (7) procédaient de façon identique tout en fournissant aux malades les instructions nécessaires à la continuation de la diète à domicile.Toutefois, des succédanés du lait, du beurre, du fromage et de la crème glacée, leur étaient distribués.Les résultats de Brown et Page (8), rapportés en décembre 1958, avaient été obtenus par une méthode semblable.Une huile végétale modifiée par le service des recherches de la compagnie Procter and Gamble était mise à la disposition des patients leur permettant de reconstituer les substituts des produits laitiers.Enfin, Jolliffe et coll.(9) publiaient récemment les résultats obtenus avec des sujets normaux et athérosclérotiques, hypercholesté- rolémiques ou non, dont les activités n'avaient pas été limitées.Tous les aliments reeomman- Ce travail a été subventionné en partie par un octroi du Ministère de la Santé de Québec suivant les ententes fédérales-provinciales.dés sont à la portée du consommateur.Dans l\u2019ensemble, cette dernière étude concorde avec notre manière de procéder.COMPOSITION DE LA DIÈTE Notre diète est relativement pauvre en acides gras saturés et riche en acides gras non- saturés.Afin d\u2019atteindre ce but, nous employons comme principal agent l\u2019huile de maïs qui doit être substituée à certaines graisses animales et végétales hydrogénées.Un tiers de tasse d\u2019huile de maïs est la quantité recommandée quotidiennement.Elle peut être ingérée à l\u2019état nature, en portions séparées, ou utilisée dans les préparations culinaires.Les fritures dans l\u2019huile de maïs, déconseillées au début de notre étude, sont maintenant permises puisque l\u2019inocuité et même l'avantage d\u2019un tel procédé ont été bien établis (10, 11, 12).Il ne serait pas nuisible d\u2019utiliser d\u2019autres huiles riches en acide linoléique telles les huiles de graine de tournesol, de carthame, de graine de coton ou de fève de soya.Cependant, l\u2019huile de maïs est préférable à cause de son pouvoir hypocholestérolémiant supérieur (5, 7, 13) que Beveridge et son groupe (14) - attribuent à la présence de stérols végétaux.Toutes les graisses hydrogénées, telle la margarine, doivent être exclues entièrement.Parmi les graisses animales, seules les huiles de poissons de mer sont acceptées parce que leurs acides gras sont moins saturés que ceux des poissons d\u2019eau douce (15).La viande maigre et la volaille sont permises; la consommation journalière de poissons de mer est recommandée.Jusqu\u2019à ces derniers temps, le porc et ses sous-produits étaient exclus.Cependant, d\u2019après une publication du service de recherches du ministère américain de l\u2019agriculture (16), le porc est une source plus riche en acides gras non-saturés que le bœuf, le veau et l\u2019agneau.C\u2019est pourquoi nous a 1402 permettons actuellement l\u2019usage du jambon mais il est trop tôt pour en connaître l\u2019effet sur le cholestérol sérique.Parmi les produits laitiers, seul le lait écrémé et le lait de beurre sont alloués.Les jaunes d\u2019œufs sont prohibés.L\u2019élévation du cholestérol sérique après l\u2019ingestion d\u2019œufs n\u2019est généralement pas attribuée à leur teneur en cholestérol, mais plutôt à la nature de leurs acides gras (3,17) dont la répartition dans les jaunes est la suivante : saturés 43%, monoéthénoïde 50%, polyéthénoide 7% (18).Il est possible que, dans un avenir plus ou moins rapproché, la consommation des œufs entiers soit permise.En effet, Horlick et O\u2019Neil (18) nourrirent des poules avec une ration à base d\u2019huile de graine de tournesol et constatèrent une augmentation de 7 à 33% des acides gras polyéthénoi- des des jaunes d\u2019œufs.Quatre sujets, préalablement soumis à une diète hypolipidique, ont ingéré ces œufs à raison de dix par jour pendant deux semaines; le taux de leur cholestérol augmenta sans toutefois dépasser le niveau établi avant l\u2019expérimentation.Lorsqu\u2019on répéta l\u2019expérience avec des œufs ordinaires, leur cholestérol sérique dépassa rapidement leur moyenne initiale.Gordon, Wilkins et Brock (19) n\u2019ont pu confirmer entièrement ces résultats.Cependant, avec une ration spéciale contenant 80% de graines de tournesol, la moyenne de l'indice d\u2019iode des tissus adipeux des poules passa de 76 à 90.Ceci prouve done la possibilité d'augmenter la non-saturation de certains aliments de provenance animale.Les céréales et le pain à grain entier sont recommandés.Tel que signalé par Sinclair (20), la destruction de la pyridoxine au cours des processus de raffinement est considérable.La pyridoxine est un antioxydant puissant; de plus, elle joue un rôle important dans la conversion de l\u2019acide linoléique en acide ara- chidonique (21).Selon Kinsell et coll.(22), l\u2019acide arachidonique aurait une action hypo- cholestérolémiante supérieure à celle de l\u2019acide linoléique.Cette opinion n\u2019est pas entièrement partagée par le groupe de Keys (23).Bien que le cacao et le chocolat soient d\u2019origine CHOQUETTE: er CouL.: ATHÉROSCLÉROSE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 végétale, ils sont déconseillés à cause de leur teneur élevée en acides gras saturés.Seules les noix de grenoble sont permises et elles sont même fortement recommandées parce que leur valeur en acide linoléique est très élevée.METHODOLOGIE Les vingt malades de cette étude ont suivi leur diète tout en continuant leurs occupations journalières.Ils sont hypercholestérolémiques et présentent ou non des manifestations athé- rosclérotiques.Onze sujets soumis aux anticoagulants depuis quelques mois continuèrent leur traitement durant la diète.Le groupe comprend 17 hommes et 3 femmes : leur moyenne d\u2019âge est 44 ans avec maximum de 57 et minimum de 33.Sur chaque malade, 3 à 7 déterminations du cholestérol total sont faites durant les 8 à 12 semaines qui précèdent le début de la TABLEAU I VALEURS APPROXIMATIVES DE LA DIÈTE* (2100 - 3800 calories) Eléments nutritifs Grammes ee ) GlUCIAES oer eres 235-430 35-42 PTOtIAES .\u2026\u2026\u2026\u2026rrocrrmcerersesrmensnenencon 85-145 12-20 LADIES oon: 90-190 39-45 Acides gras saturés .16-28 5-7 Acides gras monoéthénoïdes \u2026\u2026\u2026 .26-49 12-15 Acides gras polyéthénoides .46-86 20-26 *Les valeurs obtenues ont été calculées à l\u2019aide des données de la Division de la Nutrition du Ministère de la Santé Nationale (24), de Hilditch (25), de .Hayes et Rose (26) et de Hardinge et Crooks (27).diète expérimentale.Le taux de cholestérol est déterminé par la méthode de Sperry- Schœnheimer.Durant cette période de contrôle, ils sont laissés à une diète libre ou amaigrissante selon le cas.Le jour où ils sont soumis à la diète, les patients, accompagnés de leur épouse sil y a lieu, sont renseignés sur l\u2019hypercholestérolé- TABLEAU II CHOLESTEROLS SERIQUES DE 20 PATIENTS SOUMIS A LA DIETE DURANT UNE PERIODE DE 3 A 17 MOIS.Cholestérol total mg.% Différence D \u201d entre les deux ; , urant Sujet Age Sexe Avant le Mois de traitement Lo moyennes traitement po nne moyenne yl 2 3 4! 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 +o* |Mem.% % 1 34 M 356 244 222 202 189 162 311 225 236 257 215 226 = 12 \u2014 130 \u2014 35.5 2 45 M 280 281 313 289 265 275 189 199 288 305 315 268 235 247 227 264 = 10 \u2014 16 \u2014 5.7 3 39 M 303 286 253 234 230 254 307 258 234 182 245 227 248 247 = 8 \u2014 56 \u2014 184 4 57 F 310 254 246 186 303 275 410 348 246 205 297 203 227 162 258 = 19 \u2014 48 \u2014 168 5 30 M 280 285 233 160 274 307 258 206 167 193 201 280 233 = 14 \u2014 47 \u2014 168 6 39 M 282 242 217 164 245 395 337 258 238 238 178 188 190 241 = 19 \u2014 41 \u2014 145 7 47 M 306 223 226 167 219 248 281 281 233 241 235 + 12 \u2014 6 \u2014 23.2 8 40 M 359 263 291 192 179 478 190 426 347 321 277 260 300 266 173 283 = 20 \u2014 76 \u2014 212 9 55 M 289 207 341 241 225 406 305 290 223 196 170 171 252 + 26 \u2014 37 \u2014 128 10 39 M 288 222 240 247 249 218 235 + 7 \u2014 53 \u2014 184 11 57 M 266 204 235 223 165 268 369 288 243 223 188 241 = 20 \u2014 25 \u2014 94 12 55 M 355 295 298 258 261 199 327 273 = 22 \u2014 82 \u2014 23.1 13 41 M 366 247 276 265 205 210 223 192 232 231 = 11 \u2014 135 \u2014 36.9 14 33 M 395 384 431 333 332 326 340 300 349 = 20 \u2014 46 \u2014 117 15 37 F 380 324 390 465 378 389 + 37 + 9 + 24 16 34 M 377 242 264 271 264 224 211 246 = 11 \u2014 131 \u2014 3438 17 52 M 307 240 233 250 214 242 236 + 8 \u2014 71 \u2014 93.1 18 46 M 337 255 196 213 246 228 + 18 \u2014 109 \u2014 324 19 48 F 352 288 256 289 278 + 12 \u2014 74 \u2014 21.0 20 45 M 302 271 234 228 244 = 15 \u2014 58 \u2014 192 Moyenne du 325 264 271 247 224 247 237 359 314 326 267 242 235 224 268 216 230 220 259 = 4 \u2014 66**| \u2014 203 groupe + a * +7 + 12] = 12/= 18| = 11] = 14 /= 38] = 59] = 28 = 26 = 12] = 14] = 14j = 14/| = 23| = 9 = 20} = 20 * a: écart quadratique moyen (« standard deviation »).** La diférence entre les deux moyennes du groupe entier (\u201466 mg.%) est très significative (t=8.1, p < 0.01).6961 \"AON \u2014 88 SUV], wpBUED) \u2018PIN UOTU(]'] HSOUATOSOYTH.LY 710) 1d 'HLLANDOHD COFI 1404 mie et son association avec l\u2019athérosclérose.En outre, le médecin les instruit sur la saturation et non-saturation des différentes graisses.La diététiste leur enseigne la diète et leur fournit des recettes appropriées ainsi que des informations pour la préparation adéquate des aliments.Par la suite, les sujets ont des rendez-vous hebdomadaires pendant un mois, puis aux deux semaines le mois suivant; subséquemment, ils doivent revenir une fois par mois.A chaque consultation, le sang est prélevé CHOQUETTE: kr Cour.: ATHÉROSCLÉROSE L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 RÉSULTATS Le tableau II groupe les renseignements individuels des patients qui ont suivi la diète.Les premières instructions ont débuté en février 1958 et durant une période d\u2019environ un an, les sujets ont été ajoutés « ad seratim », pour former un total de 20.L\u2019échelle des mois indique donc le temps pendant lequel chacun des patients avaient déjà été soumis à la diète avant la préparation du manuscrit.Dix-sept mois après le début du traitement, la moyenne de chacun des sujets fut calculée en utilisant CHANGEMENTS DU CHOLESTEROL SERIQUE 20 PATIENTS SOUMIS A LA DIETE EXPERIMENTALE 500 r Oo N 450 À [dle] = _ 400 - - pe = 350\u2014 = où.= 300 A \u2014 an L 250 \u2014 oO x > 200 - 7 i 0 2 4 6 8 10 12 14 16 MOIS > MOYENNE ET SES LIMITES AVEC Figure 1.\u2014 Moyenne du cholestérol sérique de vingt patients soumis à la diète pendant une période variant de 3 à 17 mois.pour détermination du cholestérol total.Les patients sont évalués tant au point de vue subjectif qu\u2019objectif par un examen clinique de routine, puis ils sont vus par la diététiste.Ils lui remettent leur menu de la semaine écoulée et en discutent au besoin.Ces menus sont étudiés afin d\u2019en déterminer la valeur calorique et le pourcentage approximatif de leurs constituants (tableau I).toutes les valeurs enregistrées.Un seul (sujet 15) n\u2019a pas démontré d\u2019abaissement.La moyenne générale du cholestérol de base des 20 patients était de 325 mg%; durant le traitement, elle est tombée à 259 mg% soit une diminution de 66 mg%.Ces deux moyennes sont statistiquement différentes, ayant été calculées à un niveau de signification de 99% (p vr EST-IL IMPORTANT POUR VOUS ?[eich] VOIR PAGE 76 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Aussi, Ce n\u2019est pas la confirmation des découvertes que la Fondation CIBA veut éviter mais bien le double travail effectué sur un même projet original par des équipes de chercheurs différentes.Et nous pouvons constater au cours de nos réunions scientifiques que ce double travail se présente souvent.En effet, il n\u2019est pas rare que « A » provenant d\u2019un pays donné rapporte avoir effectué des recherches dans un certain domaine et avoir éprouvé telles ou telles difficultés sans arriver à rien découvrir et que « B» assis de l\u2019autre côté de la table et provenant d\u2019un autre pays rapporte avoir effectué les mêmes recherches de son côté et être parvenu aux mêmes conclusions après avoir éprouvé les mêmes difficultés >.C\u2019est ce que la Fondation CIBA veut éviter.MARPLAN \u2018ROCHE\u2019 (Pr) Le Marplan est un nouveau régulateur de l\u2019amine oxydase qui possède deux effets distincts dans deux indications cliniques d\u2019importance : la dépression nerveuse et l\u2019angine de poitrine.Le Marplan renferme comme principe actif le 1- benzyl-2-(méthyl-3-isoxazolylcarbonyl) hydrazine.Dépression nerveuse, angine de poitrine; aussi comme médicament adjuvant dans l\u2019arthrite rhumatoïde et autres maladies débilitantes chroniques.Pour l\u2019obtention de meilleurs résultats, le Marplan requiert une posologie individualisée.En règle générale la dose initiale est de 30 mg par jour en une seule dose ou en doses fractionnées.Il faut surveiller attentivement les patients soumis au Marplan.Le médicament est contre-indiqué chez les patients ayant présenté des maladies hépatiques ou des troubles de la fonction hépatique et chez les épileptiques.On doit faire un usage prudent du Marplan chez les patients hyperactifs et chez les excités ou les agités.Comprimés, 10 mg, flacons de 100 et 500.ARLIDIN AUGMENTE LA CIRCULATION DU SANG AU-DESSUS DE CELLE PRODUITE PAR DES EXERCICES DE 112.6% DANS LES CAS DE MALADIE ARTÉRIELLE OCCLUSIVE Une augmentation remarquable de la circulation sanguine aux membres affectés \u2014 au delà de celle produite par l\u2019exercice \u2014 fut obtenue par des investigateurs avec l\u2019usage de l\u2019hydrochlorure de nyli- drin (Arlidin) sur sept malades souffrant de maladie artérielle occlusive (non-gangréneuse).L\u2019usage du pléthysmographe démontra des résultats similaires sur trois sujets en bonne santé.Neuf sur dix des malades recevant Arlidin démontrèrent une augmentation de circulation sanguine moyenne de 112.6%.dépassant de 47.5% celle obtenue par exercice seule- L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 le traitement t de base ; coronariennes - e diminue la fréquence et.*intensit + augmente la tolérance à l\u2019exercice e réduit le besoin de nitroglycés ine améliore les tracés d'ECG pour soulager ! Péritrate avec 1 sublingual remplace la nitroglycérine ordinaire {non le *éritrat chez le patient qui est déjà au Péritrate soulage immédiatement la douleur e fournit automatiquement une quantité additionnelle de Périrat : pour protéger davantage durant les périodes de stress.; 76 \u2014 1484 ment.Ceci fait contraste avec «l'augmentation additionnelle négligeable» de la circulation sanguine obtenue avec exercices et l\u2019administration de tola- zoline et azépatine.(De Crinis, K., Redisch, W., and Steele, J.M.: Proceeding Soc.Exp.Biology and Medicine, Aug.1959).L'auteur établit « qu\u2019il est raisonnable d\u2019assumer que l\u2019augmentation additionnelle de la circulation du sung apres administration de nylidrin, va en grande partie en profondeur des muscles», vu que l\u2019augmentation additionnelle avec l\u2019administration de ce médicament après exercices, ne produit aucune augmentation de la température de surface (la peau).TRANCIN Trancin, un produit très prometteur d\u2019une efficacité remarquable pour le traitement de l'anxiété vient d\u2019être mis sur le marché par Schering.Le vaste champ d'application de T'rancin en fait un produit de premier choix dans une grande variété de symptômes émotifs qui souvent sont la cause d\u2019incapacité chez un grand nombre de patients ren- NOUVELLES PHARMACEUTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 contrés en pratique journalière.Trancin est égalc- ment indiqué dans les troubles où l\u2019anxiété et la tension sont souvent considérées comme étant des fuc- teurs contributifs ou aggravants, tels que les états de tension gastro-intestinale, la neurodermatite, l\u2019asthme, la tension prémenstruelle, l\u2019arthrite, l\u2019hypertension et les maux de tête tensionnels.Cette droguéë présente un spectre de propriétés uniques à des doses sans précédent.Elle est donc ainsi capable de soulager rapidement les symptômes d\u2019anxiété, de tension, d\u2019agitation et d\u2019inquiètude émotive sans effet dépressif significatif, de réduction de lu vigilance, ni ralentissement de lu fonction intellectuelle.Jusqu\u2019à date, on n\u2019a rapporté aucune incidence d\u2019effets secondaires aux doses thérapeutiques recommandées.Trancin, en plus d\u2019être l\u2019agent anti-anxiété a la posologie la plus faible actuellement disponible, a une action rapide et prolongée et sa fréquence d\u2019administration habituelle bi.d.(matin et soir) est très pratique pour le patient au travail puisqu\u2019il ne lui est plus nécessaire d\u2019interrompre ses activités quotidiennes pour prendre ses médicaments.Trancin est présenté en flacon de 50 comprimé dosés à 0.25 mg de fluphénazine chacun.RENDEMENT THERAPEUTIQUE LES EFFETS AVANTAGEUX DIVISES PAR LES EFFETS INDESIRABLES DONNENT AU MEDROL LE PLUS HAUT RENDEMENT THERAPEUTIQUE DE TOUS LES _ CORTICOSTÉROÏDES MEDROL Au Premier Rang dans ta Recherche Stéroïdique ®MARQUE DE COMMERCE + a L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 77 Hautement efficace Pre Emballée sous pression Poudre antibiotique a pulverisation Cette nouvelle présentation de la.poudre POLYBACTRIN est le fruit de recherches intensives sur l\u2019 emballage sous pression des antibiotiques en ; poudre.Bien que la formule et | ; : la teneur de POLYBACTRIN n \u2018aient pas varié, ; ma une modification radicale du mécanisme de la soupape et de la conception de l\u2019appareil assure les avantages suivants\u2014 Re 244 { E Le recours à la poudre Polybactrin en , \u2018 AR chirurgie représente une méthode positive age ww aR d\u2019assurer l\u2019inhibition des germes al a pathogènes des plaies et d\u2019en éviter l\u2019implantation dans les tissus exposés.INDICATIONS: À titre prophylactique orientation positive du jet nébulisé, 8 \u2014dans le traitement des brûlures\u2014en dont l'angle plus étendu augmente le 2 chirurgie générale\u2014en gynécologie\u2014 champ d'action sur la superficie È interventions orthopédiques, etc.raitée FORMULE: Teneur en poudre, 1.5 gm.Chaque gramme renferme: E , Sulfate de néomycine 500 mg.presentation en \u201ccontenant tout Sulfate de polymixine \u2018B\u2019 100,000 unites fe.Zinc-bacitracine 25,000 unités métal, pour un surcroit de sécurité Pressurisée à l\u2019aide de gaz disperseurs chlorofluorohydrocarbure inertes.CONTENU NET 110 gm.CALMIC LIMITED 220 BAY STREET, TORONTO UN PRODUIT DES RECHERCHES CALMIC É Crewe et Londres, Angleterre k Australie soupape de conception spéciale ' évitant le compactage de la poudre et l\u2019obstruction du bec Sydney, L'Union Méd.Can [ Tome 88 \u2014 Nov, ads A FILIBON GOUTTES VI-TYKEX SIROP VI-TYKEE INCREMIN | CAPSULES PRENA- GOUTTES INFANTILES.MULTIVITAMINES.AVEC FER, SIROP.Lys TALES.Supplément Multivitamines.Parfaites Pour faire suite aux Gouttes vitamines et fer pour l\u2019enf: vitamino-minéral complet pour tous les nourrissons.Vi-Tyke.Dose: 1 cuillerées à croissance lente.Dose pour les soins prénatals et la Dose: 5 à 10 gouttes par jour.à thé par jour.cuillerées à thé par jour, lactation.Dose: 1 capsule par jour.MIN\u201d WITH ff: ME CERN 0g \\CREMIN Lysine - Vitamuns-lron sur ne eee Le + ALT a LINGER i Base BRPEOSE Re This container ae à ame reba iar A Ty 3 CRIES LATER, Boni.v ; 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L'Union Méd.Canada 83 Tome 88 \u2014 Nov.1959 ; UN AIDE-MEMOIRE RAURALGAN GOUTTES AURALES THERAPIE A LARGE SPECTRE SANS ANTIBIOTIQUES 4 BACTERICIDE \u2014 FONGICIDE Cm VAPORISATION NASALE \u201cPLUS QU'UN AUTRE DECONGESTIF', \u2014 oe rm en en mana VAPORISATION DU LARYNX GARGARISME - BADIGEONNAGE RE \u2014 + 4 TROUBLES LARYNGOLOGIQUES INFECTIEUX ET NON Uliana J.CHEMICAL CO., LTD., W.MONTREAL 3, CANADA L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 PRENEZ SOIN DE VOTRE COEUR À notre époque, les maladies du coeur causent de grands ravages.De l'hypertension au rhumatisme en passant par les vaisseaux sanguins, il existe différentes variétés d\u2019affections du coeur auxquelles il faut prendre garde.Les soucis et la nervosité, les exercices violents, l\u2019obésité et le tabac ont mauvaise réputation à cet égard.Nervosité, soucis, obésité, exercices violents n\u2019affectent pas le coeur directement, mais si déjà votre coeur souffre de quelque faiblesse, le surcroît de travail qu'imposent l'obésité, les exercices violents, les soucis et la nervosité peuvent l\u2019affecter.Certains médecins affirment même que si le coeur est déjà malade, le \u201ctabac peut aggraver les choses\u201d.En somme, là comme ailleurs, l\u2019abus est toujours à fuir.A la moindre inquiétude, vous devez consulter votre médecin de famille, ou un spécialiste.La prudence est la mère de la sécurité.Consultez votre médecin et faites-vous examiner.L'examen médical périodique est la meilleure préservation, la sauvegarde la plus accessible.Votre médecin est seul juge LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA PROVINCE DE QUÉBEC Honorable Arthur LECLERC, m.d., Jean GREGOIRE, md.ministre sous-ministre > Fe fils a suturer avec aiguille emboutée a tranchant [I rsé Ni oP JAN \u2014 résistance de I aiguille augm entée de 20% ETHICON \u201cMARQUE DÉPOSÉE US ETUI NA ee a Le IVETE AEN 36 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 YCOMINE.MARQUE DEPOSEE LA FORMULE Complete POUR COMBATTRE LA TOUX © Contient HYCODAN, le 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- Défauts de pigmentation - Hyper- kératoses.er Mode d'emploi: Appliquer la -crème en massant doucement au cou- \u2018cher et laisser pendant la nuit.I suffit d\u2019une petite quantité\u2014pas plus d'une !A cuillerée à café chaque fois.Présentation: en pots de 2 onces.Références: (1) S.M.Pack et E.G.Klarmann: Practitioner 773:159, de 1954.(2) H.J.Spoor: Proc.Scientific Section, Toilet Goods Asso- \u201cciation, No.27:1 (mai) 1957.(3) Divisien des Recherches Cliniques, Helena Rubinstein, Inc.Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur les applications pratiques du traitement hormonal local, destinés à votre clientèle, écrivez à notre Division des Recherches Cliniques pour rotre brochure spéciale.| SF CLINICAL RESEARCH DIVISIONS JBINSTEIN, INC - U.S.A./ HELENA RUBIN STEIN LTD - CANADA CWOBOSOF , L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 LE PLUS RÉCENT PROGRÈS EN FERROTHÉRAPIE Ce ET: PETER hémoglobinique \u2018consistante \u201d les malades traités au Sym-Iron déclarent: pas de troubles gastriques, pas de selles noires, pas de constipation ou de diarrhée Sym-Iron (autrefois Simron) est du fer (gluconate ferreux) renfermé dans un composé remarquablement différent qui facilite l'absorption du fer.Supprime la cause de l'intolérance au fer\u2014Sym-lron accroît l\u2019absorption du fer au niveau gastro-intestinal.Voilà pourquoi il élimine le besoin d\u2019une \u2018\u2018surdose de fer\u201d.Cette plus grande absorption defer utilisable supprime virtuellement les nausées, les troubles gastro-intestinaux et les selles noires.Dans une récente étude sur 40 malades traités au Sym-lron', un seul a présenté des effets secondaires.OI Les malades réfractaires au fer\u2014 peuvent maintenant en prendre\u2014 Sym-lron est préférable partout où le fer est indiqué.I! est particulièrement utile pour les malades qui ne peuvent tolérer d\u2019autres médications ferreuses\u2014grossesse, ulcère duodénal, colite, par exemple\u2014Ila où la douleur gastrique provoque un malaise et où les selles noires peuvent masquer un état grave.IRON Prescrire une capsule t.i.d.entre les repas.En flacons de 100 capsules de gélatine molle, titrées à 10 mg.de gluconate ferreux et Sacagen.*Sacagen \u2014 agent d\u2019absorption spécial.1) Ausman, D.C.: J.Am.Geriatric Soc.7: 268, 1959.MARQUES DE FABRIQUE: SYM-IRON, SACAGEN WM.S.MERRELL COMPANY New York « St-Thomas, Ontario Cincinnati 93 94 Un >Antiaorcle-Leratf Aleal, GENUINE Gi PHIL S| re MILK OF | MAGNESIA 27 @ pe ANTACID-LAXATIVE GENTLE FOR CHILDREN SOTHORCUGH FOR GRowiuES 43914535 AXIS L PRÉÉMINENCE Dans tous les domaines, la prééminence se gagne grâce à une qualité constante et à une démonstration de confiance pendant de nombreuses années.Le Lait de Magnésie Phillips'a conquis cette position comme laxatif et antiacide idéal.Depuis plus de 75 ans, il constitue le choix de la grande majorité des médecins et des clients.PRÉPARÉ SEULEMENT PAR STERLING DRUG MFG.LTD.© AURORA, ONTARIO L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 %; een.+ a.Ne Quand le sommeil fuit vos malades.NOCTEC Hydrate de chloral Squibb un remede sage et sur qui s'emploie en: \u2014 MÉDECINE GÉNÉRALE CARDIOLOGIE DERMATOLOGIE PSYCHIATRIE PÉDIATRIE CAPSULES de 334 ou 7 grains SOLUTION de 7 grains par 5 cc.Un siècle d\u2019expérience inspire confiance NOCTEC MARQUE DÉPOSÉE SQUIBB 6961 \"AON \u2014 88 SUIO,], Bpeue) \u2018PIN uoru(),T 96 L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Cr = = = oz = ST Es \u20ac) 100 Tagg ASPIRIN LM TFTA XD y NHL Poors iets oh mater To Be pe Sr rte » ound à nab = fo = Te! primer rue Wolo Spooner\u201d fom, Ed \u2014 SE 1D.ar, Sut.p=.ue > La Drogue-Miracle Originale - Rien de ce que vous ordonnez n\u2019est fait avec plus de soin \u2018\u2019Aspirin\u2019° est la marque déposée au Canada de la Bayer Company Limited L'Union Méd.Canada 97 Tome 88 \u2014 Nov.1959 pour le malade atteint de névrite Le \u201c Jour S peut être demain Le \u201cJour S\u201d \u2014 moment du soulagement \u2014 peut se produire tôt chez les malades atteints de névrite non inflammatoire (non-traumatique) si le traitement à la Protamide est institué rapidement après l'installation de la maladie.La Protamide est la thérapeutique de choix pour un traitement précoce ou tardif, mais utilisée dès le début, elle assure une plus grande efficacité.Par exemple, au cours d\u2019études ayant duré respectivement 4 ans\u2018 et 26 mois\u201d, un total de 374 malades névritiques traités à la Protamide la première semaine où apparurent les symptômes réagirent de la façon suivante: 60% n\u2019eurent besoin que de 1 ou 2 injections par jour pour obtenir un soulagement complet 96% accusèrent des résultats favorables ou excellents avec 5 injections ou moins Ainsi, la première consultation du sujet névritique \u2014 ) particulièrement au début de l\u2019attaque \u2014 permet de hâter | l\u2019arrivée de son \u201cJour S\u201d.La Protamide s\u2019obtient aux pharmacies ou aux dépôts d\u2019approvisionnement en boîtes de 10 ampoules de 1.3 cc.Une ampoule par jour, par voie intramusculaire seulement.PROTAMIDE Sherman Laboratories | Windsor, Ontario.1.Lehrer, H.W., et coll.: Northwest Med.75:1249, 1955.2.Smith, Richard T.: New York Med.8:16, 1952. 98 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Conçu pour répondre à vos standards \u2014 Le Lait Morning le lait semi-écrémé garanti par Carnation Votre recommandation du Lait Morning semi-écrémé est justifiée par cette qualité contrôlée, longuement éprouvée, qui a fait du Lait Carnation le lait accepté pour l\u2019alimentation des nourrissons qui exige une forte teneur en gras.NOURRISSANT ET DIGESTIBLE : On a uniformisé la production pour avoir les proportions précises de la vitamine D et de la teneur en gras.UNIFORME: On maintient une haute qualité uniforme dans chaque boîte, grâce à une surveillance constante au laboratoire.SÛR: On accepte seulement le meilleur lait qui a passé l\u2019inspection et on vérifie chaque étape de la production.Et le Lait Morning est protégé par la boîte spéciale de Lait Evaporé Carnation.UN AUTRE PRODUIT DE QUALITÉ CARNATION | ES -\u2014 cxtra- actif hi ic i i oF i in i Eos at Hi i La d\u2019antibioticité 1ederle préseûte un chef d\u2019oeuv à i er a i a 5 A Ve, Un chef d\u2019oeuvre = plus grande activité antibiotique N avec une dose très inférieure | d\u2019antibiotique V attaque à fond sans répit 4 £ \u2014intensifiant les caractères insurpassés de la tétracycline.pour le plus grand bienfait du médecin et du malade ECL Déméthylchlortétracycline Lederle d\u2019antibioticité plus \u201cune journée supplémentaire\u201d \u2014 d'activité © _ COMME SAUVEGARDE CONTRE LES RECHUTES 4 Un apport majeur de la recherche Lederle dans la capsule bicolore unique, remplie à sec JECLOMYCIN Déméthyichlortétracycline Lederle .\u2019 a .ÿ i disponible dès maintenant en : | Capsules de DÉCLOMYCINE, 150 mg, flacons de 16 et de 100.n | Dose pour adults: 1 capsule quatre fois par jour.à | Gouttes Pédiatriques de DÉCLOMYCINE, 60 mg.par c.c., flacons 6 compte-gouttes de 10 c.c.j | Suspension Oral de DECLOMYCINE, 75 mg., par c.a thé de 5 c.c., flacons de 2 ozs.9 ; 7 j | rem meme = 1.Hirsch, H.A., and Finland, M.: Antibacterial Activity Of Serum Of Normal Subjects After Oral 160 wy .! Doses of Demethylchlortetracycline, Chlortetracycline and Oxytetracycline.New England J.Med.260:1099 (May 28) 1959.2.Hirsch, H.A., Kunin, C.M,, and Finland, M.: Demethylchlortetra- #.cycline\u2014A New And More Stable Tetracycline Antibiotic That Yields Greater And More Sustained AN Antibacterial Activity.To be published.3.Lichter, E.A., and Sobel, S.: The Distribution Of Oral Demethylchlortetracycline In Healthy Volunteers And In Patients Under Treatment For Various A .Infections.To be published.4.Kunin, C.M., Dornbush, A.C.and Finland, M.: Distribution And fe / A0 ; 1 Excretion Of Four Tetracycline Analogues In Normal Young Men.To be published.5.Kunin, 4 C.M., and Finland, M.: Demethylchlortetracycline: New Tetracycline Antibiotic That Yields Greater and More Sustained Antibacterial Capacity.New England J.Med.259:999 (Nov.28) 1958.6.Sweeney, W.M.; Hardy, S.M.; Dornbush, A.C., and Ruegsegger, J.M.: Demethylchlortetra- cycline: A Clinical Comparison of A New Antibiotic with Chlortetracycline and Tetracycline.Antibiotics & Chemotherapy, 9:13 (Jan.) 1959.Nr rm ur ne a Er RR PE *Marque Déposée DÉPARTEMENT DES PRODUITS MÉDICAUX Jederle CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montréal, Québec p CAN AD L\u2019Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 103 agent purement progestat if À ETL L'absence d'effets secondaires, ordinairement associés a l'emploi d\u2019agents progestatifs, a é1é réalisée par la synthase de la 6a,21-diméthyléthistérone (diméthistérone), maintenant pd) en comprimés, - sous le _nom_de SECROSTERON.QUE EE parer ris rée per os, est.douée Fr TE remarquable.: On a consiaté qu'elle est CEI fois plus énergique que I'éthisterone.Entidre- | ment dépourvue de propriétés anaboliques, androgéniques ou estrogéniques, la Secrosteron LoL CL LL LL [TUL ar Yer PETER FA [Pre SRSA, intéressant.également Tes 3 éléments glandulaires et.stromatiques de I'endométre, conirairement \u2018aux - agenfs progestatifs connus jusqu'à tt qui déterminent Ll rid | Qu importante du stroma \u20ac F PF\u201d PE ost FLT une PREY de 5 NT Free Pi dans ) Ia high adding al) id de Ld comprimé.de N mg.par LIL \u2018 errs ur coll AVORTEMENT 5 mg.par jour à partir de la date où la grossesse est établie HABITUEL jusqu\u2019à la trente-deuxième semaine.MENACE 5 mg.trois fois par jour jusqu\u2019à quarante-huit heures après D'AVORTEMENT disparition de la douleur et de l\u2019hémorragie.AMÉNORRHÉE am on des repos de quinze jours an secon ous À SECONDAIRE p q Jours, Ÿ les Comprimés de Nylestine pendant toute la durée du cycle.STÉRILITÉ (DUE À UN FONCTIONNEMENT DÉFEC- 5 mg.trois fois par jour pendant la seconde moitié du cycle 3 I.TUEUX DE L'ENDOMÈTRE) Mestre TENSION 5 mg.trois fois par jour pendant dix jours avant le début des PREMENSTRUELLE règles.TOXÉMIE DE 5 à 10 trois foi .; LA GROSSESSE à mg.trois fois par jour.MÉNORRAGIE 5 mg.une à trois fois par jour, selon la sévérité, pendant les quatre ou cing jours précédant le début prévu des règles.MÉTRORRAGIE 5 mg.trois fois par jour jusqu\u2019à ce que l\u2019hémorragie soit enrayée.Pa Présentée en comprimés titrés à 5 mg.de diméthistérone en flacons de 30.BRITISH DRUG HOUSES 104 L\u2019Union Méd.Canada Elle TRANCHE sur toutes La valéur du tranchant et la p rformancé maxi- dima PTT les plus eff in BP Lames riB-BACK maintenent disponibles.dans l\u2019emballage indéchirable pour lames stériles, que l\u2019on peut laver à l\u2019autoclave.dans l\u2019emballage RACK-PACK \u2014 lames rangées d'avance prêtes à la stérilisation.dans l\u2019emballage CONVEN- ls % TIONAL\u2014six lames du méme (7 arp numéro dans une enveloppe a l\u2019_épreuve de la rouille.Voyez votre fournisseur (BP) Ame Basis COMPANY, INC.BP DANBURY.CONNECTICUT A DIVISION OF BECTON.DICKINSON AND COMPANY B-P + RIB-BACK + IT'S SHARP « RACK-PACK sont des marques de commerce de BARD-PARKER f MONSIEUR R.MESSIER, À SA RETRAITE R.Messier, Directeur de publicité et Secrétaire adjoint des Laboratoires Abbott Limitée, prend sa retraite après 25 années de service continu.M.Messier s\u2019occupe de la publicité, de l\u2019empaquetage et du lancement des produits pharmaceutiques depuis le tout début de la maison Abbott au Canada.A sa demande, il abandonne maintenant son poste d\u2019exécutif afin de se consacrer entièrement à ses affaires d\u2019intérêts personnels.Pendant que votre patient dort agit modérément pendant la nuit et produit des selles normales le matin.Posologie: Une cuillerée à table au coucher.WARNER-CHILCOTT L'Union Méd.Canada 106 Tome 88 \u2014 Nov.1959 DU NOUVEAU! Les Dîners Equilibrés à la Viande Swift\u2019's\u2014 DANS DU VERRE Si purs, si frais dans des bocaux en verre étincelant, les nouveaux Diners a la Viande Swift\u2019s pour Bébés sont un mélange soigneusement équilibré de viande 100% Swift\u2019*s maigre, de légumes, et d\u2019un peu de céréales.Comme les Viandes 100% Swift\u2019s bien connues pour Bébés, ils sont préparés seulement avec les meilleurs ingrédients qui soient.Les viandes les plus maigres et les plus fraîches .les légumes les plus tendres et les plus frais \u2014 le tout paré, cuit et réduit en purée avec le plus AUTRES VIANDES POUR BÉBÉS DE SWIFT.Boeuf e Agneau e Porc e Veau e Poulet e Poulet et Veau e Jambon e Porc avec Compote de Pommes e Jambon avec Sauce aux Raisins e Agneau avec Arôme de Menthe « Jaunes d\u2019Oeufs e Jaunes d\u2019Oeufs et Bacon.Foie e Foie et Bacon e Coeur de Boeuf e grand soin\u2014voilà ce qui rend les Diners a la Viande Swift\u2019s nourrissants et faciles a digérer.Les nouveaux Dîners à la Viande Swift\u2019s offrent un autre moyen excellent d\u2019inclure les importantes valeurs nutritives de la viande dans le régime des nourrissons.Vous pouvez recomman- - der les Diners a la Viande Swift\u2019s pour Bébés en toute confiance.5 variétés: Boeuf, Poulet, Jambon, Veau et Agneau.(La plupart sont également disponibles sous forme hachée pour Enfants.) \u2018Union Méd.Canada ome 88 \u2014 Nov.1959 107 dans le traitement de me a) l\u2019ulcère duodénal Jalurétiqe Jolectif | contrôle sûr et efficace de l'acidité ans le traitement de l\u2019ulcère duodénal, le relusil contrôle l\u2019acidité avec sûreté \u2014 en maintenant le pH gastrique à un niveau nor- hal (3.5 à 5).Son action émolliente facilite 1 cicatrisation des tissus lésés.Le Gelusil ne Wolly nstipe pas, n\u2019est pas un laxatif \u2014 un fait l'une importance particulière dans le traite- | \"Tos rent de l'ulcère.Excrétion de SODIUM 62% plus active que ; celle produite par la dose effective maximum COMPRIMES de chlorothiazide buccal.Perte de POTASSIUM et de BICARBONATE réduite au minimum.Pas de changement appréciable des électrolytes du sérum sanguin et du pH .LIQUIDE DIURÈSE de 18 heures et plus avec un seul comprimé à 50 mg.G k | \\ | S 1 | Efficacité soutenue au cours des traitements prolongés.Deux comprimés (ou deux cuillerées à 7 un produit 5 | thé de Liquide Gelusil) deux heures ~\u2014 mes après les repas ou selon les besoins.: BRISTOL LABORATORIES OF CANADA LTD.: MONTREAL WARNER-CHILCOTT CO, LIMITED.TORONTO.CANADA 108 Pour le client qui suit L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 un RÉGIME AMAIGRISSANT Un remplaçant non stimulant pour le café et le thé Les clients qui suivent un \u2018\u2018régime amaigrissant\u201d ont besoin de variété dans le choix des breuvages sur leur liste.Le Postum instantané est un breuvage chaud, très agréable à prendre.Il est fait de blé, de son et de mélasse, et chaque tasse du breuvage ne contient que 10 mg.de sodium et 16 calories.Un breuvage qui plaît et qui satisfait aux repas et aux goûters entre les repas.Mais, ce qui est plus important encore, le Postum a l\u2019avantage d\u2019être non stimulant et sans danger.Il ne contient pas de caféine, de théobromine, de théophylline ou de tanin.Le client peut, en toute sécurité, boire son Pos- tum clair, avec de la saccharine\u2014ou ajouter un peu de lait écrémé, selon son goût.Cela lui donne la sensation de boire du café sans qu\u2019il ait à subir l\u2019effet stimulant indésirable du café sur le glycogène du foie.Vos clients peuvent se procurer le Postum dans les marchés alimentaires, d\u2019un bout à l\u2019autre du Canada.POSTUM INSTANTANÉ 9046F L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 109 SUZANNE, LA TECHNICIENNE, RACONTE COMBIEN \u201cLe comfort et la simplicité du \u2018Patrician\u2019 plaisent à tous\u201d \u201cNotre radiologiste aime le Patrician pour la fluo- roscopie.Il a échangé son vieil appareil.finis les tracas de l\u2019ennuyeux écran fluoroscopique!\u201d \u201cLa pauvre Mme Dupont souffrait de tremblements \u2014 pour moe, cependant, pas de proble- me.Le Patrician \u2018200\u2019 est construit de facon a assurer, en une fraction de seconde, une radiographie qui \u201carrête\u201d vraiment tout mouvement.\u201d \u201cMlle Benoît me dit qu\u2019elle se \u201csent faible\u2019 \u2014 Je suis heureuse à la pensée que le Patrician est facile à manipuler.Il permet de passer facilement de la fluoros- copie à la radiographie.avantage pour les grands nerveux, il abrège au minimum le temps d\u2019examen.\u201d \u201cLe grand Jean peut s\u2019étendre confortablement sur la table de l'appareil.Elle est si spacieuse \u2014 81\u201d \u2014 que même les plus de 6% pieds y sont ® Demandez des renseignements détaillés sur à l'aise.la table spacieuse et commode du Patrician, à votre représentant des appareils à rayons X GE.Ou, détachez et postez ce coupon pour obtenir notre nouveau catalogue il- ustré.GENERAL @® ELECTRIC ' X-RAY DEPARTMENT | GENERAL ELECTRIC CO.Milwaukee 1, Wisconsin, Rm.FF-111 } S.v.p.m\u2019envoyer | [J le nouveau bulletin de 8 pages, PATRICIAN [J des renseignements sur le plan par versements [9 le plan de loyer \u201c\u2018tout-compris\u201d MAXISERVICE | 110 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 NOUVEAU Guide de Référence à l'intention des médecins Il présente les faits de façon concise et ete {Bey Hue) : Em claire.Il est divisé selon les divers états pathologiques \u2014 ce qui sauve un temps précieux au médecin surchargé de travail.L\u2019index vous permet d\u2019employer le livre comme guide de référence et de repérer facilement les renseignements requis.\u2014 \u2014 mm om om am on mm om 22 20 2 2 0 = , SPENCER SUPPORTS (CANADA) LTD., .( Rock Island, P.Q.Adresser le coupon c1-contre pour ( Etats-Unis: Spencer, Inc., New-Haven, Conn.1, Angleterre: Spencer, Ltd., Banbury, Oxon.| obtenir un exemplaire ou télépho- [1 Veuillez m\u2019adresser votre nouveau guide de réfé- x .rence à l'intention des médecins.ner a une Corsetière Spencer (voir J { Nom .a M.D.pages jaunes) pour renseignements.[Adresse .1111111111 LL ( 151-11-59 EE SPENCER le support dessine individvellement Ss SE ce E25 22% EE EBA SSINDS 33S0d30 3NDUVIN 23L30N ggInos S7INOS TVHOTHO 30 ZLVYHOAH ¢ IVIHINOW \u2018G17 VAVNVD 40 S3I1¥0LVHOSVT 10lSiug unpoud un SE be \u2018saduo|oJd SjualuajIeI) Sap SINO9 NE anuajnos 3}1oedy3 \"Su 06 \u20ac awWlduo9 jnas un oaxe snjd ja sainay g| ap 3SIHNIG * Hd np 13 uin3ues wnigs np saif| -01}99]3 sap ajqeldaidde juawasueys ap sed \"WALL Ne 3)Inpay 3LVNOGUVOIE 8P le WNISSYLOd 3p 3li3d \u201cjgsonq apizelujoso|ys ap WnuwIxeu aAjoaya esop e| Jed ayinposd ajja9 anb aanjge snid %z9 WNIQOS SP U0Ij810XF Ja name) 433.1 V F0VU9 J = A J O RY \u2018**soppjou son nf 7120S 2] puOLNP 6C61 \"AON \u2014 88 WO, IIL epeus)) \u2018PIN VON; 112 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 RUNNIN SANNA RRROOCOOOIEN 3 3 5 QOO0OOROOmT SS SE NRO DO SN ee REC pee SENN DOS 2 os R Zz.eee lec VAN Lo deer Cormuno £25 \u201d Afro A age Ë pi à 1 Ne?IE © h Wi 5 | û | } | \u2018LA GRANDE MARQ Ÿ | .A lll ï COGNAC Mise en bouteilles de 12 et de 26 onces à COGNAC - France DEPUIS PRÈS D'UN DEMI-SIÈCLE Toujours le même but: RÉDUIRE LE TAUX DE LA MORTALITÉ INFANTILE Par la Qualité de nos Produits BUREAU CHEF: SUCC.N.-D.-DE-GRÂCES: LA.3-3121 HU.4-3561 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 A Pa : VIE 3 NOUVELLES SOURCES; | DE VITAMINEC POUR BEBE AY nN \u201d, or LES BREUVAGES AUX FRUITS EXCLUSIFS GERBER Trois variétés: passées au tamis; a orange et aux pommes; à l\u2019orange et aux bananes; à l\u2019orange et aux abricots.Chacune a une haute teneur garantie en vitamine C \u2014 40 mg.d\u2019acide ascorbique cristallisé d\u2019ajoutés par 100 e.c.Minimum d\u2019essence de zeste pour une digestibilité assurée.Ces nouvelles combinaisons de saveur ont pour but d'augmenter pour bébé l\u2019attrait des jus de fruits, lesquels sont plus importants que jamais en hiver.Légèrement sucrés et jamais acides, ces breuvages offrent d\u2019agréables alternatives aux jus de fruits Gerber passés au tamis: à l\u2019orange, à l\u2019orange et ananas et à l'ananas et pamplemousse.Préparés au Canada par des spécialistes en aliments pour bébés.Tous les jus de fruits Gerber sont pasteurisés et soigneusement tamisés pour se donner au biberon peu de temps après la naissance.Nous nous occupons uniquement de l\u2019alimentation des bébés! GERBER Products of Canada, Limited Niagara Falls, Canada 113 114 NOMINATION DU Dr JOHN C.FINLEY La nomination du Docteur John C.Finley au poste de Directeur médical a été annoncée par M.Gordon Gray, Président de John Wyeth & Brother (Canada) Limited.À dater du 15 septembre dernier, le Dr Finley a la charge d\u2019administrer le vaste programme de recherches cliniques de Wyeth et de veiller à l\u2019exécution d\u2019un programme beaucoup plus vaste qui en est aux premières phases de son développement.Diplômé de l\u2019Université Queens en 1935, après une période d\u2019internat, le Docteur Finley a pratiqué l\u2019art de guérir à Parry Sound et, plus tard, durant 20 ans, dans sa ville natale de Meaford, dans la province d\u2019Ontario.Il a servi durant quatre années dans l\u2019Aviation Royale du Canada, attaché à un poste administratif, a résidé successivement à Winnipeg, Vancouver et Trenton et a quitté le service en 1946 avec le grade de commandant d\u2019escadrille.Il a repris la pratique de la médecine à Meaford, où Madame Finley et lui-même ont joué un rôle important dans leur milieu.Le Docteur et Madame Finley, avec leur famille composée de Charles, 7 ans, Richard, 12 ans, Andrea, 15 ans et Heather, 18 ans, éliront domicile dans le district de Walkerville, de Windsor, Province d\u2019Ontario.L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 CHANGEMENT D\u2019ADRESSE Messieurs les médecins qui changent de domicile sont priés de donner leur nouvelle adresse sans retard au secrétariat: 326 est, boulevard Saint-Joseph \u2014 AVenue 8-9888, afin de faciliter l\u2019exactitude de la liste d\u2019inscription.Le Copone ab Lands MARTELL ee À pe po Le L demandé Ty Depuis 1715, les hôtes accueillants offrent du Martell MIS EN BOUTEILLE A COGNAC, FRANCE. APO L\u2019Union Méd.Canada 115 Tome 88 \u2014 Nov.1959 DRYCO\u2014formule idéale pour les nourrissons et les prématurés oO Teneur élevée en protéines, faible en matières grasses: le dosage des protéines et du gras, dans un rapport de 2.7 contre 1, facilite la préparation de formules contenant peu de matières grasses tout en permettant une forte absorption de protéines\u2014 pour répondre aux exigences normales de la croissance au cours des premiers mois chez les nourrissons normaux et assurer la formation des tissus chez les prématurés et les nourrissons sous-alimentés.à Teneur variable en hydrates de carbone: la proportion relativement peu élevée de lactose qui entre dans le Dryco permet au médecin de régler à sa guise la teneur en hydrates de carbone de la formule.Dryco peut être employé: seul: avec des hydrates de carbone supplémentaires; avec du lait entier; ou avec des hydrates de carbone supplémentaires et du lait entier.© Digestibilité supérieure: les globules de matières grasses et les caillés protéiques contenus dans le Dryco sont plus digestibles.2 : Globules de matières Globules de matières grasses dans le lait Caillés protéiques dans le Dryco Caillés protéiques dans le lait DRYC Pour plus de renseignements, écrivez à: THE BORDEN COMPANY LIMITED Service des aliments pour régimes, 6290.rue Périnault, Montréal 9, P.Q.Spadina Crescent, Toronto, Ont. 116 L'Union Méd.Canada Tome 88 \u2014 Nov.1959 Nouveau! Le lait écrémé en poudre Carnation Instantané fournit des avantages diététiques impossibles avec d\u2019autres formes de lait Parce que Carnation Instantané est du lait écrémé en poudre sous la forme nouvelle de cristaux, le médecin peut préciser une proportion de solides du lait, par rapport à l\u2019eau, plus élevée que celle du lait écrémé, en bouteille.Ces cristaux nouveaux peuvent être ajoutés au lait entier, pour en augmenter la valeur nutritive.Pour augmenter les éléments nutritifs du lait écrémé, sans accroître le volume, le médecin peut prescrire une cuillerée à table comble supplémentaire de cristaux de Carnation Instantané par verre (14 de tasse de plus de cristaux par pinte).Cet \u201cenrichissement à même\u201d fournit une augmentation de 20% en protéines, en calcium et en vitamines B sans toutefois ajouter au volume liquide.Il confère ausst plus de consistance et une saveur plus riche, très appréciées des patients habitués au lait entier.Lorsqu\u2019une haute teneur en protéines est indiquée, le médecin peut recommander l\u2019addition de cristaux de Carnation Instantané au lait entier.Une tasse et deux tiers de cristaux Carnation, ajoutés à une pinte de lait entier, doublent la quantité de protéines, de calcium et de vitamines B.Autres avantages du Carnation sous forme de \u201ccristaux magiques\u201d Saveur du lait frais; délicieux comme breuvage.Se mélange instantanément dans l\u2019eau glacée.Ne durcit pas, ne se solidifie pas dans le paquet.Ne nécessite aucunes recettes spéciales.Réduit de moitié vos comptes de lait.UN PRODUIT ENTIÈREMENT CANADIEN 3059 F Dans votre pratique quotidienne.]\u2019EQUAZINE contribue à abolir les troubles émotifs, graves ou modérés qui se manifestent par de l\u2019appréhension ou de l\u2019agitation ou qui accompagnent: ® la nausée et le vomissement © la tension prémenstruelle e l\u2019insomnie e l'alcoolisme e la dépression (avec anxiété) e les symptômes de la ménopause L'EQUAZINE agit à la fois au niveau des régions thalamique et hypothalamique du cerveau; elle abolit l\u2019anxiété et la tension aussi bien que l\u2019agitation psycho-motrice.Abolit l'agitation psycho-motrice, l'anxiété et la tension PSE! TX MES FN Tres 5 ! A =.\u2014 x _ \u2018 .! 7 / _ | - m2 8 \u2014 i : - i méprobamate et chlorhydrate de promazine Wyeth ACTIVITÉ SPÉCIFIQUE GRÂCE À La DUALITÉ D'ACTION La capsule, vert et blanc, renferme méprobamate 200 mg., et chlorhydrate de promazine 25 mg, Cri Présentation: En flacons de 50 capsules.Hye 4 | Posologie: La posologie habituelle d\u2019EQUAZINE est 1 à 2 cap- LE à *Marque de commerce sules, trois à quatre fois par jour. TABLE DES ANNONCEURS Pages Abbott Laboratories (Iberol \u2014 Nembutal) .___._.__.51 - 52 Anglo-French Drug Cie Ltée (Gravinon) _.- 89 Ayerst, McKenna & Harrison Ltée (Miltown \u2014 Prémarine) 29 - 30 Bard-Parker Company Inc.(Lames Rib-Back) _.__.__._.104 Bayer Company Ltd.(Aspirin) _._.1200000000000000000 96 Bell-Craig Ltd.(Prokof \u2014 Probese) .111112200000000 24 Borden Company Ltd., The (Dryco) .__ _._ ____ __ ______.___.115 Bristol Laboratories of Canada Ltd.(Saluron) .107 - 111 British Drug Houses (Sécrostéron) ____._ 103 Burroughs-Wellcome & Co.(Canada) Ltd.(Antépar \u2014 Pipérazine) lo.38 Calmic Limited (Polybactrin) .1111.11010 00000.L LL LL 77 Camus Limited (Cognac) o.oo.112 Canada Drug Limitée (Somenal \u2014 Betagène \u2014 Lacto-Cal \u2014 Arteryl) i LL LL LL 14 Canada Drug Limitée (Paveral) ._._____\u2026_.111111100000000 118 Carnation Milk (Lait Morning) ._._.L.1111111100L0 LL LL 98 Carnation Milk (Lait écrémé) .\u2026.___\u2026.111111001 00000 LL LL 116 Ciba Limitée (Orisul) Deuxième page de la couv.Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Examens) .\u2026.___.1.1.LLLL.LL LL ll ll L lan L nec n LL 6 Crookes-Barnes Canada Limited (Argyrol SS.) _ 1 32 Dohow Chemical Co.Ltd.(Auralgan \u2014 O-tos-mo-San \u2014 Rhinalgan \u2014 Larylgan) _ LL LL 83 Eddé, J.Limitée (Calcium Arco) oo.26 Endo Drugs (Canada) Lid.(Hycomine) 111111110000 86 Frosst, Chas.E.& Co.(Kondrémul) _______ _____________________ 4 Frosst, Chas.E.& Co.(Danilone \u2014 Zephadon) ._.__.7 - 8 Geigy Pharmaceuticals (Tofranil) oo.5 Geigy Pharmaceuticals (Butazolidine) .___._._.11111111000 25 Geigy Pharmaceuticals (Dulcolax) o_o ________ 67 General Electric (Patrician) _.______ __________________.109 General Foods Ltd.(Postum Instantané) _____.108 Gerber Products of Canada Ltd.(Vitamine C pour bébé) 113 Herdt & Chariton, Inc.(Vichy Célestins) .2 Herdt & Charton, Inc.(Marro-dausse) Herdt & Charton, Inc.(Hormodausse) Herdt & Charton, Inc.(Synatan) _.____.L.11111L1LLL LL.65 Hoechst Pharmaceuticals of Canada Ltd.(Orinase) ._____-_ 33 Hoffmann-La Roche Limitée (Roniacol Roche\") ._._______ 42 Horner, Frank W., Limited (Forpen) ._.1111111111000 12 Johnson & Johnson Limited (Atraloc \u2014 Ethicon) __.__.__.85 Johnson & Johnson Limited (Liquiprin \u2014 Gout'es pour le nez \u2014 Onguent) _.__.111111111100000 00 LL LL LL 90 - 91 Joubert Limitée, J.J.(Toujours le même but) 1111112 112 Laboratoires DesBergers (Rétental \u2014 B-totum concentré) LLLLL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL 1000 Quatrième page de la couv.Lederle Laboratories (Kynex) .______.11 1111111 1 Lederle Laboratories (Achrocidine) .111 LLœ 13 Lederle Laboratories (Aristocort) _ 48 - 49 Lederle Laboratories (Vi-Tyke) _.1111111100 55 Lederle Laboratories (Filibon \u2014 Gouttes Vi-Tyke \u2014 Sirop Vi-Tyke \u2014 Incrémin) 111111111111 LL 78 Lederle Laboratories (Géviral capsules \u2014 Stress caps.\u2014 Gévrabon) 111111111111 LL LL 79 Lederle Laboratories (Declomycin) __.____ 99 - 100 - 101 - 102 Leeming Miles Pharmaceutical (Métamine) .__.__._.110 73 des toux coqueluchoïdes.\u2014 JORIS NIE Cana ; reste toujours un médicament de chrix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE °° ° est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et Ne cause ni intolérance ni complications.CANADA DRUG LTÉE LTD., MONTRÉAL Ç Pages | Le Ministère de la Santé de la Province de Québec ! (Prenez soin de votre coeur) .___._._._._._.____.__.84 Mead Johnson (Vitabs) .Len lL 3] Merck, Sharp & Dohme (Hydro Diuril) ._._.__._ 9.Merrell Company, Wm.S.(Sym-Iron) .93 Millet, Roux & Cie Limitée (Néo-Spasmyl) - __\u2026.I Organon Inc.(Cortrophin-Zine) .___._.34 - 88 Parke, Davis & Co.Ltd.(Quadrigen) 11 40 - 4] Parke, Davis & Co.Ltd.(Chloromycetin) 1111 63 Pfizer Canada Ltd.(Olicine) .1111110011 18 Pitman-Moore of Canada Ltd., E.B.Shuttleworth division (Novahistex) 1111110100 0 LL 35 Pitman-Moore of Canada Ltd., E.B.Shuttleworth division (NovahistineDH) _.11111000000 LL 37 Poulenc Limitée (Rovamycine) .19 20 Redpath & Son (Cognac) __.1.111001001 LL 0 114 Robins Co.of Canada Ltd.(Robaxin) _.__.__._.__ 27 Rougier Inc.(Kerabec) __.Première page de la couv.Rougier Inc.(Lipotrope) ._______.Troisième page de la couv.Rubinstein Ltd.Canada, Helena (Ultra Féminine \u2014 Hormone Cream) .__._._.:.97 Sandoz Pharmaceuticals (Mellaril) 11110 81 8 Schering Corp.Limited (Sulamyd Sodique) ._._.¢ Schering Corp.Limited (Trancin) 1111111100 1] Schering Corp.Limited (Meticorten) ._.0 4! Schering Corp.Limited (Hormones) _._ 1111001101 8\u2019 Searle & Company of Canada Ltd., G.D.(Metamucil) ._.I¢ Sherman Laboratories (Protamide) 1111111 9; Smith Kline & French Inter-American Corp.(Stelazine) .§ Smith & Nephew.Limited (Gypsona) ooo.2t Spencer Supports (Canada) Ltd.(Nouveau guide de | référence) _.L.1.11111111 LL LL LL 11 Squibb & Sons Ltd.(Mysteclin-V) _.110 Ii Squibb & Sons Ltd.(Noctec) 111111111110 95 - 11! Sterling Drug Mig.Ltd.(Lait de Magnésie Phillips) .9 Strasenburgh Co.of Canada Ltd.(Biphétamine) ._.4 Strasenburgh Co.of Canada Lid.(Ionamin) .___________ 4 Swift Canada Co.(Viandes pour bébés) _.___.1111111-1 101 Upjohn Co.Limited (Albamycin T) oo.1100 | 54 - 56 - 58 - 60 - 62 - 64 - 66 - 6 Upjohn Co Limited (R-T) _.__.____.1111111000 70 - 72 - 74 - 7 U.S.Vitamin Corp.(Arlidin) 1.111112 22 - 2 Vinant Limitée (Pulmo-Bailly \u2014 Rhinamide) .: Warner-Chilcott Laboratories (Pyridium \u2014 Pyridium tri-Sulfa \u2014 Mandelamine) 1111111 100011000 Warner-Chilcott Laboratories (Péritrate) Warner-Chilcott Laboratories ( Agarol) Warner-Chilcott Laboratories (Gelusil) ._._._._.1111110100 White Laboratories of Canada Ltd.(Permitil) Winthrop Laboratories of Canada (Trancopal) ___.Wyeth & Bros.(Canada) Ltd., John (Sparine) ___._._ .Wyeth & Bros.(Canada) Lid., John (S-M-A) Wyeth & Bros.(Canada) Lid.John (Equanitrate) Wyeth & Bros.(Canada) Ltd., John (B-Plex \u2014 B-Plex avec fer) ._.1111111111 111 LL LL LL LL LL LL LL Wyeth & Bros.(Canada) Ltd., John (Equanil) _.\u20180 Wyeth & Bros.(Canada) Ltd., John (Equazine) Littérature sur demande.Imprimée dans les Ateliers de la Librairie Beauchemin Limitée, Montréal.oo Traitement de Base des Steatoses Hépatiques\u2026 LIPOTROPE COMPRIMÉS\u2014ÉLIXIR Méthionine, choline, cystine, inositol, vitamine B,,, nicotinamide et complexe vitaminique B.Formule lipotropique la plus complète, la plus concentrée, la plus économique.LIPOTROPE GÉRIATRIQUE Association de vitamines, de rutine, de facteurs lipotropiques et d\u2019hormones.Favorise les réparations tissulaires, améliore la résistance des capillaires, renforcit les réactions de défense et stimule le métabolisme des lipides.En therapie hepalo-biliaire.\u2026 LIPOTROPE CHOLERETIQUE CAPSULES Cholérétique nouveau, supérieur*, hépato-protecteur qui, à la fois, stimule la fonction biliaire et favorise l\u2019intégrité de la ccilule hépatique.*Weiss, S.& Weiss, J.\u2014 \u201cAn experimental and Clinical Study of a Synthetic Choleretic\u2019\u201d, The Review of Gastroenterology.19-10, p.792-807, Oct.52.Tous led produits \" Lipotrope sont fabriques au Canada Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des Sciences médicales et pharmaceutiques au Canada ACTION SOUTENUE de 5 à 8 HEURES GRÂCE À UN ENROBAGE SPÉCIAL MÉDICATION ANTIARTHRITIQUE et ANTIRHUMATISMALE : Une dose \u2014 2 dragées Chaque dragée contient: Salicylate de Magnésium: 250 mgm.Acétyl=p-aminophénol: 200 mgm.\u2014 Méthampyrone (Méthyl- * aminophényl-diméthylpyrazoione méthanesulfonate): 75 mgm.INDICATIONS: _ POSOLOGIE: Algies des arthrapathies aiguës et- chroniques; 2 à 3 doses par jour, soit 4 à 6 dragées par jour.Douleurs rhumatismalés/\u201cmiusculaires et nerveuses ; 2 dragées à prendre toutes les 5 heures ou Lumbago; Rachialgies; Spondylite; 8 heures durant le jour.Sciatique; Bursite.PRESENTATION: Flacons de 50 et 100 dragées ee F CANADA | RUE ne | B-TOTUM CONCENTRE PLUS 160 MGM DE VITAMINE \u201cCc\u201d PAR DRAGEE Indiqué dans toutes les manifestations nerveuses, digestives, névrites, perte d\u2019appétit, perte de poids, gingivite, etc., imputables directement ou indirectement à une déficience des vitamines B et C.Aussi dans les cas où il y a perte de vitamines hydrosolubles par transpirations profuses, diarrhées, états fébriles, etc.Chaque dragée contient: Mononitrate POSOLOGIE: de Thiamine 7.5 mgm , .Riboflavine 1-3 dragées par jour (Vitamine B2) oo.7.5 mgm Niacinamide 20.mgm selon le cas.Chlorure de d Pyridoxine ._.0.5 mgm.-Pantothénate .de Calcium ooo.2.0 mgm.CONDITIONNEMENT: ACIDE ASCORBIQUE Flacons de 50 dragées.(VITAMINE C) _.160.0 mgm."]