L'union médicale du Canada, 1 février 1982, Février

[" BA ET i FS +f 5h, CA fi 1 rt Fatqstet, Vtt 14s A Fetal 7 rt ; .ih i es re pores 1 Lid hi ith hd i vs 31, fi 0.1 I, | 8 ui ty Co OC Di 8 Hc it oF 8 Wf} \u201c DORR Ld : i ie ih are i BR ) vs Hh Qc : d Idi) où ain en va, fi vi ; itl i 1 he i 206 Ba oh WHEE ia ; 0h , a ; rare cu i & rl i i a i 1 : ! y itr re die du eu Hi Wh! di 4 ny i fs jrs oy i ane ne 3 ; ; ., ; jit it ut De oH 0 ot ol : 1! wel Ga Je : ; \\ He h | ier Eee i fl ve 5 4 2 ih i i ' de it f nee , re ii qi ii in KE ne ena i ; ve ei LT ; ; (NR i Th .5 He : su 84 fii i i 15 ian ; HE actes ü i! i i hs ; et : jp Hs hit li its 4 ; bte ely ee pire.HA) i nh, ue po hi ih i i Hits! Volume 111 ui Oh en 1872 no Numéro 2 7 \" sie he Février bis fied Th i iif Hi 0 je A i, 3 us, py # i i # dti ; ba be Hii Bt 1 iH Hal Hy ill, Bhi lt Hit FY ti HJ Bi i nes iH 0 fl ise it i) fic bi vs, mi) teint a0 Hi th (0 i fhe hilt A ÿ a hrs I J ie ve (el He a iis il ih i fits # ih Ï a vi Ë jai Hi! : J ir br je es ur = Bt 1 in i 1 (in E i ri iso x i i ih uit it ital rs ido re Gi Bit _ i i 3 8 al i Hi ft thie i de iit pie ; ii om ty.Ce I of pons ih : hs ve ri fn tres tint ih 3 i i à 4 i Ht | : Ë i ar | | tt.are ni if, 5 : : : i FA i pi Hd He 2 ire i j ; LABORATOIRES | ' ; | : sat 10 i ut Le Hh ih et hs Kin his i! ih ah | À ; ih nt - Wm de or | | i ii fh itr I) #5 } i | Ty fi i | i ir Ba ur ih 5; | 2 be i hy al ih, iis + ni fin i: hile æ fit! a ki = * | fi a i ih 1} hin i i is ii ht a.i get ly | ii Tl i by i Ge I mp if re a Hr WF qu 4% i 1 i i ÿ fin Hi eu i ii ÿ i i ed i Gi oh a ii il ii oe i i ls à SHE XCH 3NO\u2018IVIYINOW I a à | i SIN3C-1S*0CL1 i\" i bi ! UlItsd*1V9317 1Ud30 NC nv jung | bi fe 1 hr 3FTYNOTLVN 3MO3IHIOTICIC ÿ iki dit h hi Hit Un th til Hn jane nett il i HRN ji li I: 8 ih 4 agli, ii Association des médecins de langue nada\u2019 ih hvue scientifique mensuelle publiée par | française du Ca \u201cin il i! Li; Ait it! iy fi i iA h oe ~ D i wi a ait CTT He, A FT EE] ra i TT i: im TE i nt .Ty Li Tp mE rT ol rs me jin mg | = en nm ITI i ne nie age z Un an nh B : i ti oH rer 4 | wil i R ' ; OU GER nl LE 1, ok Hair Vi Tableau (triazolam) hypnotique Renseignements posologiques à la page 107 « e Endormissement rapide e Durée normale de sommeil: 6 à 8 heures e Minimum de réveils nocturnes e Pas d\u2019accumulation significative e Patient alerte le lendemain Halcion COMPRIMÉS (triazolam) La quand il en faut.\u2019 disparu quand il n\u2019en faut plus\u2019 \u2018\u2019umeroourroe 1 Matta B, et al (1974) Curr Ther Res 16958 LLA RECHERCHE 2 Roih T.et ai (1977) Drugs Expt Chn Res ?279 SALE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA «ss | 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTA 7 \u2014_ 8111 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 2582 1 CCPP = LAN uné de 50 \u2014 la soit quit confrè monde medec Canad 4 con dun phor 6 vous grou gent o tem dur rel 0 inte imp mid * cont me UF con 0 fetr par cal 18g TAM tong} Tourn posit \u20ac dis Vids ( tons Mêde nes ait L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigou- reuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l\u2019'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques Tome 111 \u2014 Février 1982 fondée en 1872 I\u2019 Union Medicale du Canada Volume 111 Numéro 2 Février 1982 Revue scientifique mensuelle publiée par l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Monique Boivin-Lesage, présidente André Boyer, vice-président Hugues Lavallée, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte, président Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti Michel Dupuis Claude Goulet Bernard Hazel Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Autorisation en cours.ISSN 0041-6959 \\ Notre pi Lette mouche sappelle Silver Doctor + / a ; \u2018 \"larg an l'appelle souvent ia Doctor's Special Le, cos de Flle est particulièrement efficace i, pour la péche au saumon ou à ia truite depuis quelques décennies déja.Bien sr, plusieurs nouveaux produits ont fait surface * au fil des ans.\u201d mais la Doctor s Special demeure encore cette bonne vieille mouche en laquelle on met toute sa confiance et dont \\es pêcheurs ne veulent pas 5e Passer | | SQUIBB | Kenacomb cestunpeu =, Trp comme la \u201cDoctor\u2019s Special\u201d.= Hm OEE H4N 2M7 A | |} KCB-JA-181-F 1 met fondée en 1872 1 Union | hams 02 Medicale du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale Le journalisme médical et ses aléas .89 Marcel Cadotte Formation médicale continue | La néphrite lupique 3e partie : approche thérapeutique 91 Serge Quérin et Michel Léveillé Situation actuelle de la lecture électrocadiographique automatisée .101 Paul Bernard, Bernard R.Chaitman, Claude H.Pelletier, Hai Pham-Huy et Jean Laurier Nouveaux aspects du métabolisme de l'oxygène 1.Structure des radicaux libres \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 109 Philippe Solal-Celigny et Michel Laviolette Les tests de provocation bronchique par inhalation d'agents non-allergéniques .115 André Cartier et Jean-Luc Malo \u201cLa responsabilité du-contrôle des coûts de laboratoire représente un défi de taille qui ne doit laisser aucune place à l'improvisation\u201d.Article original |] Variations normales et pathologiques de la respiration au cours du sommeil .124 Jacques Montplaisir, Jean-Luc Malo, John Walsh et Nadim Matar | Tome 111 \u2014 Février 1982 83 Communications et correspondance \u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 Dégénérescence cérébelleuse par toxicité au toluène reve 132 Jacques Lachapelle, Fernand Duplantis, Suzanne Rousseau, Jean Boileau et Louis-Edouard Roy Maladies hépatobiliaires ,Ç de la grossesse .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eccerrrraneccccennse 141 Marc Beaudoin, Michel Émond et Jacques Baillargeon Infections dentaires ayant provoqué des fistules CUtanées \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.seererrssserres 145 William Beaugrand Donohue et Caroline Maisonneuve Rein exclu par nécrose'papillaire unilatérale chez une diabétique avec fonction rénale préservée .151 P.Pérusse, T.Nawar et C.Caron Documents et réflexions Est-ce qu\u2019on protège la travailleuse enceinte au QUÉbEC?.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026reeccrrrensserrense 155 Karen Messing La rationalisation des coûts de laboratoire : l'importance du leadership médical éclairé 167 Jean-Gil Joly Feuille volante La force de L'Union (morceaux choisis, 1873) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.resrerrersannee 96 Quand on aime son médecin, on prend ses pilules \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026erens 174 (pharmacologie) Pierre Biron Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada \u2026\u2026 177 Nécrologie Claude Monfette, André Parenteau .172 Marcel Cadotte g LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du College Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'égibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation; b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\".Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ontario K1M 1P4 Tel (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ANS jeu ên dis Qu, doivent ëmande on.\u2018mation émande TS AUX | tidite Ente, OU Une doivent ligton Ug ds Senter, été | 3 tres tés à | ait ent se mer le for de t avis dat en | uation | nague | is sur Si Ung | he | 5 | Renseign À Message aux médecins du Canada ements importants sur les avantages de BLOCADREN® (maléate de timolol) pour réduire les risques de mortalité et de récidives d'infarctus chez les victimes d'un infarctus du myocarde La toute dernière indication de BLOCADREN* L'étude multicentrique de Norvège- des résultats à long terme BLOCADREN?®, un bêta-bloquant découvert au Canada, qui exerce un effet antihyper- tensif et antiangineux, s'est révélé efficace chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Le traitement au moyen de BLOCADREN\" a été amorcé entre le 7e et le 28\u20ac jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.Les conclusions d'une étude de marque à long terme Une étude multicentrique de trois ans, effectuée en Norvège, et à laquelle ont participé 1 884 sujets provenant d\u2019une population de près de 1,3 million.Dans cette étude de marque, BLOCADREN a réduit le taux global de mortalité de 39,4% et le taux de mort subite de 44,6%.*®Marque déposée Host 2-196-F \u201cLes praticiens doivent, par conséquent, se demander s'ils peuvent se permettre de priver leurs patients des bienfaits possibles de Blocadren* pendant que se poursuit l'analyse des résultats de l'étude sur le timolol.\u201d Mitchell, J.R.A., \"Timolol after myocardial infarction: an answer or a new set of questions?\u201d Brit.Med.Jour, 282, le 16 mai 1981, pp.1565-1568 (citation traduite).BLOCADREN RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE DANS L'ENCART PUBLICITAIRE DE BLOCADREN* Au sujet de la réduction à long terme des risques de mortalité, les auteurs de l'étude ont déclaré ce qui suit: \u201cL'écart de plus en plus important entre le taux cumulé de mortalité du groupe-timolol et celui du groupe-placebo au cours des 24 premiers mois, indique que l'effet protecteur du timolol s'est maintenu, à tout le moins, pendant cette période.Les bienfaits du timolol se sont manifestés indépendamment des critères suivants: âge, sexe, usage du tabac, traitement antihyperten- sif, traitement préalable aux bêta-bloquants, siège ou importance de l'infarctus.Qu'est-ce que BLOCADREN\"* (maléate de timolol)?: BLOCADREN\"* est un inhibiteur non sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques dépourvu d'activité sympathomimétique intrinsèque ou d'action anesthésique locale (activité stabilisatrice de la membrane) chez l'humain.Le maléate de timolol est actuellement le seul béta-bloquant offert sous forme de collyre pour réduire une pression intraoculaire trop élevée.Faites confiance à Un produit qui a fait ses preuves.c'est ça qui compte fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 111 Numéro 2 Février 1982 Our Front Cover \u201cOvercomsumption of laboratory services can only be overcome by educational efforts directed at all levels of medical training\u201d.Editorial = The Medical Journalism and Its Hazards Marcel Cadotte Continuing Medical Education |] Lupus Nephritis 3rd Part : Therapeutic Approach Serge Guérin and Michel Léveillé A Review of Computerized Electrocardiography 101 Paul Bernard, Bernard R.Chaitman, Claude H.Pelletier, Hai Pham-Huy and Jean Laurier New Aspects of Oxygen Metabolism 1.Structure of Free Radicals Philippe Solal-Celigny and Michel Laviolette Non-Allergic Bronchial Inhalation Tests André Cartier and Jean-Luc Malo Original Article 1 Normal and Pathological Breathing During Sleep Jacques Montplaisir, Jean-Luc Malo, John Walsh and Nadim Matar Communications and Correspondence |] Cerebellar Deficit after Toluene Exposure Jacques Lachapelle, Fernand Duplantis, Suzanne Rousseau, Jean Boileau and Louis-Edouard Roy Liver and Biliary Diseases During Pregnancy Marc Beaudoin, Michel Emond and Jacques Baillargeon Dental Infections Causing Skin Fistulas William Beaugrand Donohue and Caroline Maisonneuve Unilateral Non Functioning Kidney Due to Papillary Necrosis without Obstruction in a Diabetic Patient P.Pérusse, T.Nawar and C.Caron Facts and Thoughts |] Do We Protect Pregnant Workers in Quebec?Karen Messing Medical Leadership and the Rationalization of Laboratory Costs Jean-Gil Joly Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada L'UNION MÉDICALE DU CANADA po À, + 5h |, iyi det hy) hh 4 n ee, x y i fs ' ; ANTS apr ie Cr i Nr a 1g! lil ste ve 4 RAKE 4 i i nr 1; {tr fit er 4 FIERY ès fi Bi i X 5 \u2018 es i) ve « jt Hi Vit Ao, vu in oi 4 | i | Hi : eb { j ; i i procs fe a 1] ÿ bu Pi y ; } dh ; ied \\ ; ; fe ; ¥ i Cx Hy us i 00 BY eh! We it ye i ) il | i, th w ts ! in it 1 i! Ae\u2019 ; ; , i )! n hi Bi 1 rt hy i i Ve | Ha ; ; , i : Lite Wel Xi i ie dt es ; di ; : cn ft iil is bil.nh ir, At i i i vi .ili nit : ; = ; ti i va, 1 ws iit | à , i : abel Le i : 1 5 , 3 i ; | i pie vn ut Hien bd ils it Er i vi h ni ' igh ti ji i ty ; ; Pisces ie et A hi 2 Méry 0, : : ; ! | rr = hs Hl | 1198 = cr = ; = TE i ; ; ! ; | i ; Ë \\ i ; ; ; ; 3 | ; | | : fh in i Ni hi 1 | ; hy ih, ir { | yo LE \u2014 13 = i ile Un {hi \" | it i din i cn i i ; tes Hh Fate GO sei Hr 1: i i Lh i his) es Jo 1 Ca Poin Hi 3 ih 0 : fheieliie | Qi tres ih ih sr £ Hl Ri ou ; | BN : ; TRE |) oon fe 3 oh \"i ni fi 7 Tes 2 wd i : 7 I\" : | x | 0 | | A i > \u2019 a ri ; y «5 % Le i CA © 4 a ft ot i fH a 1 oF He ¢ 5 2 Li PE [JES i 3 EE \" \u2026 1 ë Page * a ; \u201ces z Fo ve i I = i\u201c \\ A fh ih io on 1 mit x a pt Ha i ei DIAN] aie ii (es eut toy ld ns isi = ih te ih Fy, % | 5 { 5 # oN RS Hi ine tr } a Be 2 Nn nr das i Ÿ LH ge & nt 7 Cat fi ¢ SM ui oh i hyn Cig = Son M .Eh se iY Ca on 15 À a re es hin Hue Va i 1 ir HH | À i 4 lh = \u201cui PE = 5 .i i.3 ; vbs 3 i qe ; ; n ' Hy cone 15 1 i i va i iS hl Bl: bs = Haut il it wd *% 2 5 vi cute iti oh 1 i! hi i or HIN ii 1 i ii i ha Se by Ë es iQ ll i = LE ; i i > | : ® 1e | | Su, wh | | ; ha ji i 15 1 a 5 ® forte 5 tt 1 i i | - pe 1! x) it RL ap 1 it [RAN ih HIN yal int fl Wh or 5 5 itil th {i to iti! it ih ili i i i hy Hi ih | $ oh {kt ol li L\u2019antibiotique le if hb ih 0 .ti \\ hi ç plus souvent | i i 3} i i we it; -\u2014 i ; | i | ÿ à prescrit : - : j H ; } vs i it sa i, i 0, mn.adie ?selon accord avec BEECHAM.INC & LABORATOIRES AYERST+ Il nyo pa pig cof na & Harrison, inc.Ac division:de Ayerst, McKen pCR Gl 5 Montréal, Canada hy [Ayerst JADA » EC 2 ii 0 A \u201d on PRT pi \"i Hn ! \u20ac i ie th Ii [HN TT by shi Th! io Tel hr HR ai pine.iit git gi ih ALLY Hh ! B ji \" 9 i wi es Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d\u2019intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Dossier : regroupement mo- nothématique d'articles portant sur une question scientifique générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue : matériel à vocation andragogi- que destiné aux particiens.3- Articles originaux : information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux : revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions : matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communications et correspondance : observations cliniques ou travaux préliminaires, lettre à l'éditeur et commentaires des lecteurs.7- Tribune éditoriale : commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteuss et titres : Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des) auteur(s) prénom(s).Bas de page : Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l'article et l'organisme subventionnant ; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur ; (C) le nom, la qualification et l\u2019adresse de l\u2019auteur principal à qui les demandes de tirés a part devront être envoyées ; (D) la clé des abréviations.Tableaux : Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n'oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations : Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient poter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliograhie : Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l'Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple : Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 1978 ; 107 : 1063- 1069.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication : L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article ; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture : L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Responsabilités : Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilités de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L\u2019Abonnement : Est de cinquante dollars par anée (U.S.A.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant : 15 $.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mar Le du rea près de a [Mie méd d'éc dête histo den mém Medi cour Fran nol Near hom, conti Wey pour ss rêda les pred Edo, Qui bape d assis Souy avr de d ers fit] all Prof Fn Drèg leur Sous te dés fem; hy ay Mog gy Ton quai Jen \u201cnp e suffi liga ne fois i I- 10 de i fi es 285 35 de + dre me 1e Là as & vi EG oi ti Marcel Cadotte Tribune éditoriale Le journalisme médical et ses aléas Les lecteurs assidus de l'Union Médicale du Canada remarqueront qu'un nouveau rédacteur en chef prend le timon, avec la présente livraison, d\u2019un des plus vieux véhicules de la pensée médicale de ce côté-ci de l'Atlantique.Contre vents et marées, ce journal médical poursuit sa longue route parsemée d\u2019écueils et d\u2019'embâches et a franchi, il y a une décennie, le cap du deuxième siècle de son histoire.Quand on songe à l'existence éphémère de nombreux journaux, de revues littéraires et mêmes scientifiques, ce long périple de l'Union Médicale ajoute en somme un fleuron à la couronne de la profession médicale d'expression française.Les tribulations et les épreuves ont assailli notre revue au cours des dernières années.Néanmoins, elles sont toujours matées par les hommes du moment qui ne regardent que la continuité de ce legs des anciens et ne croient qu\u2019en une longue marche vers un avenir meilleur.Démolir l'oeuvre de ceux qui précèdent pour signifier notre arrivée est trop facile mais aussi dangereux.C\u2019est pourquoi le nouveau rédacteur en chef de l'Union Médicale conservera les balises et les jalons mis en place par son prédécesseur.Il n'oubliera surtout pas le docteur Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite, qui a tenté de lui transmettre sa longue expérience au cours des cinq ans où il fut son assistant.Au cours de ces dernières années, et souvent en l\u2019espace de quelques mois, nous avons tous vécu, hélas! les remises en question de différents systèmes comme par exemple de certaines méthodes d'enseignement qui avaient fait leurs preuves depuis fort longtemps.Ces altérations, loin de servir les étudiants ou les professeurs, n'avaient souvent de but que l'intérêt ou le narcissisme des coryphées qui les préconisaient.Des structures qui avaient acquis leurs titres de noblesse ont craqué et chancelé sous les assauts répétés de gens parfois bien intentionnés, mais aveuglés par l'ambition et désireux à tout prix que leur action soit remarquée.Nous respecterons donc les structures déjà en place et si les contingences actuelles ou futures nous obligent à des modifications, elles se feront graduellement et avec modération.Tome 111 \u2014 Février 1982 De nouveaux défis ont tenté notre prédécesseur, le docteur André Arsenault.Homme de liberté, opposé à toute contrainte qui n'est pas à sa propre cadence, il a dû abandonner un poste qu'il chérissait entre tous.Nous pouvons l'assurer que l'élan qu'il a donné a l'Union Médicale sera maintenu et ses conseils suivis.Par esprit d'appartenance à cette communauté scientifique médicale de langue française dont ils forment partie intégrante, plusieurs, parmi les plus actifs de notre profession, ont adressé, ces derniers temps, les résultats de leurs recherches ou de leurs observations à l'Union Médicale.Leurs écrits, après un délai inévitable de plusieurs mois, afin que les arbitres de notre Comité de lecture puissent les juger, paraîtront sous peu, selon notre politique éditoriale, dans la rubrique concernée.Malgré la diligence de notre Comité de lecture, certains mouvements d'impatience apparaissent parfois chez nos auteurs durant cette expectative.Ils savent pourtant que ces délais sont nécessaires et que dans toute revue sérieuse, il s'écoule un certain laps de temps entre la remise d\u2019un texte et sa parution.Nous n'y échappons pas non plus.Quant aux lecteurs, conscients du rôle que cette revue joue dans notre société, nous sommes convaincus qu'ils [ui apporteront l\u2019aide et le support nécessaires.En étant membres de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada, ils assurent le financement de l\u2019Union Médicale du Canada qu'ils continueront de recevoir mensuellement.En terminant, qu'il me soit permis de citer une phrase de Paul Valéry qu'\u2019affectionnait particulièrement le docteur Edouard Desjardins: \u201cEcrire et travailler pour ceux-là seuls sur qui l\u2019injure ni la louange n'ont de prise ; qui ne se laissent émouvoir ni imposer par le ton, l\u2019autorité,la violence et tous les dehors.Écrire pour le lecteur intelligent\u201d(1).1\u2014VALERY, Paul.; Tel Quel It, Gallimard, Paris, p.72, 1943 l'avantage ulant Yes récepteurs alpha-adrénergiques cade des décharges sympathiques cérébrales.ntrairement aux bêta-bloquants, on ne cpnnaît aucyne contre-indication absolue à ploi de peor tapres esf utile, méme si I\u2019hypertendu ) seuffre également des troubles suivants: \\ | insuffisance cardiaque congestive \u2018 hypertrophie ventriculaire | hyperglycémie ! diabète sucré \u201cLa grande fam Sculpture de c Vi = * hd i | J asghme bronchique rhinite allergique affection hépatique .LP Renseignements thérapeutiques page 123 ux, abaisse latension artérielle par une diminution et non 1 Hip 9%.ky Tel La néphrite lupique 3e partie : approche thérapeutique Serge Guérin\u2019 et Michel Léveillé\u201d Résumé Dans la troisième partie de ce travail portant sur la néphrite lupi- que, les auteurs revoient les données de la littérature et proposent une approche thérapeutique de cette maladie.1) Résident III en médecine interne, Hôpital Notre-Dame ; à compter de juillet 1981, résident en néphrologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2) Néphrologue, département de médecine, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Correspondance : Michel Léveillé, M.D., Service de néphrologie, Hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke est, Montréal, Qué.Tome 111 \u2014 Février 1982 M eu de sujets en médecine in- ÿ terne sont aussi controversés que le traitement de la néphrite lupique et du L.E.D.en général.Nous discuterons à tour de rôle des diverses modalités thérapeutiques qui sont ou ont été employées (tableau IID).Ginzler et coll.ont fort bien revu le problème récemment\u201d.Précisons d\u2019emblée que les salicylates et les autres anti- inflammatoires non stéroïdiens de même que les antipaludéens de synthèse n\u2019ont aucune place dans le traitement de la néphropathie lupique, bien que leur utilité our un grand nombre de manifestations extrarénales du L.E.D.soit inconstestable.Il est remarquable qu\u2019aucune étude contrôlée n\u2019ait encore démontré hors de tout doute un avantage net Tableau III Arsenal thérapeutique dans la néphrite lupi- que (avec quelques références-clés)* 1 Corticostéroides \u2014 p.o.: prednisone 3453.59.60 \u2014 i.v.: dexaméthasone\u201c! méthylprednisolone* 6263.64 Il.Immunosuppresseurs®s.\u201c \u2014 azathioprine (cf.tableau IV) \u2014 cyclophosphamide (cf.tableau IV) \u2014 autres : © moutarde azotée\u201d* ® chlorambucil™ etc.MI.Autres \u2014 plasmaphérese\u2019 \u2014 héparine\u201c \u2014 immuno- © \u201crégulateurs\u201d : frentizole® \u2018® \u201cstimulateurs\u201d : levamisole*! d\u2019une approche thérapeutique sur une autre.Il y a des auteurs pour qui il n\u2019est même pas clair que traiter une néphrite lupique vaut mieux que ne pas le traiter du tout, sur le plan de la survie à long terme des malades, sauf pour un certain sous-groupe de patients sévèrement atteints\u2019.D\u2019une part, l\u2019histoire naturelle du L.E.D.est généralement marquée de périodes de rémission spontanée, de sorte qu\u2019il peut être trompeur de juger de l\u2019efficacité d\u2019une mesure thérapeutique par son effet sur le tableau clinique plutôt que sur la survie des malades.D\u2019autre part, même les meilleures études n\u2019ont porté jusqu\u2019ici que sur de petits groupes de patients, pas toujours homogènes, suivis pour de courtes périodes (très souvent moins de 2 ans) et presque toujours dans un seul centre hospitalier.Maheureusement, il est maintenant impensable, sur le plan éthique, de faire des essais cliniques sans donner des stéroïdes à tous les patients répondant aux indications \u2018\u2018établies\u201d de corticothérapie dans le L.E.D.Ces réserves étant émises, les corticostéroïdes constituent certes la principale arme pour le traitement de la néphrite lupique.Pollak et coll.d\u2019abord\u2018, puis d\u2019autres auteurs, ont fourni des données suggérant une amélioration de la survie à court terme chez les malades traités par la prednisone à fortes doses (60 à 100 mg par jour).L\u2019effet salutaire des stéroïdes sur les manifestations cliniques et biologiques de la maladie est la plupart du temps très net et souvent impressionnant.La prednisone par voie orale est la principale forme de corticothérapie utilisée. Même si certains ont suggéré que l\u2019on se base sur la distribution des dépôts à l\u2019immunofluorescence pour établir les modalités du traitement, réservant les corticoïdes aux seuls malades présentant des dépôts sous-endothéliaux\u201d, la grande majorité des auteurs traitent leurs malades en fonction de la sévérité des lésions histologiques à la microscopie optique.Dans la néphrite mésangiale, il est en général recommandé de tenter une corticothérapie à faible dose (au plus 0,5 mg/kg par jour de prednisone) durant 6 à 8 semaines avec l\u2019espoir de corriger les anomalies cliniques et biologiques.S\u2019il y a rémission à la fin de cette période, on peut poursuivre ou cesser en quelques semaines les stéroïdes ; ici, la conduite à observer n\u2019est pas claire.S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019amélioration, il vaut mieux cesser la corticothérapie*\u201c.Cependant, Dona- dio, après avoir d\u2019abord prôné une approche semblable\u201d, a par la suite suggéré qu\u2019on ne donne pas de stéroïdes à ces malades\u201d.La glomérulonéphrite focale n\u2019échappe pas, elle non plus, à une certaine controverse.La majorité des auteurs estiment qu\u2019elle justifie l\u2019emploi des stéroïdes.Certains la traitent comme une mésangiale** et de fait elle évolue souvent fort bien avec un régime thérapeutique très conservateur\u2019.Mais les travaux de Mahajan et coll.sur les néphrites lupiques sub-cliniques\u201d laissent croire que les malades recevant des doses faibles de prednisone ont plus de chances d\u2019évoluer vers une atteinte diffuse que ceux qui reçoivent de fortes doses.De ce fait, et compte tenu du mauvais pronostic de certaines glomé- rulonéphrites focales \u201cavancées\u201d sur le plan histologique, il est probablement plus sage, en attendant d\u2019autres études, de donner à ces patients 60 mg de pred- nisone par jour au début, comme pour une glomérulonéphrite diffuse, quitte à espacer et à diminuer les doses plus rapidement\u201d.La forme diffuse mérite, quant à elle, au moins 60 mg (et parfois jusqu\u2019à 100 mg) de prednisone par jour durant un minimum de 6 semaines.Par la suite on tentera de réduire la dose de moitié en environ 6 mois, puis on continuera de la diminuer lentement jusqu\u2019à ce qu\u2019on parvienne à contrôler les manifestations systémiques et biologiques de la maladie avec le moins de stéroïdes possible.Au moins dans ses grandes lignes, la plupart des auteurs adoptent ce schéma thérapeutique**-, À l\u2019heure 92 actuelle, il n\u2019est pas clair si l\u2019on est justifié ou non de tenter de sevrer complètement ces malades de la corti- cothérapie ou si l\u2019on doit plutôt, du moins pour certains d\u2019entre eux, maintenir indéfiniment de faibles doses de prednisone.Pour la glomérulopathie membraneuse, un essai thérapeutique de 6 semaines avec la prednisone à hautes doses (60 mg/jr), suivi d\u2019une lente diminution de la posologie, est probablement justifié**\u201c*, même si certains le jugent inutile et ne le recommandent pas***.En somme, de l\u2019avis de la majorité, toute néphropathie lupique manifeste sur le plan clinique constitue une indication pour une corticothé- rapie.Le traitement des glomérulo- néphrites silencieuses, documentées en biopsiant des patients sans signes urinaires, est plus difficile.Il n\u2019est probablement pas justifié de traiter les néphrites mésangiales sub-cliniques ; il vaut sans doute mieux suivre ces malades étroitement sur le plan clinique et biologique et pratiquer une nouvelle biopsie si l\u2019on soupçonne une transformation histologique, sans leur donner d\u2019emblée des stéroïdes, à moins bien sûr que les manifestations extra-rénales l\u2019exigent.Pour les formes histologiques plus sévères, d\u2019ailleurs rarement silencieuses, il est sans doute préférable de donner des stéroïdes, la posologie pouvant être plus basse que d\u2019ordinaire et la durée du traitement fixée arbitrairement entre 4 et 8 semaines.Par la suite, on décidera s\u2019il y a lieu ou non de poursuivre la thérapie en se basant, par exemple, sur les données séro- logiques ou sur le résultat d'une nouvelle biopsie.Plusieurs auteurs ont récemment utilisé les corticostéroïdes par voie intraveineuse, surtout pour des néphrites sévères et d'évolution rapide n'ayant pas répondu à une corticothéra- pie par voie orale.Fessel a récemment rapporté une expérience heureuse chez 3 malades sur 4 présentant une insuffisance rénale aiguë lupique qui ont reçu des doses astronomiques de dexa- méthasone par voie i.v.(500 mg/jr en moyenne)\".D\u2019autres ont eu du succès avec la méthylprednisolone i.v.chez des malades ne répondant pas aux sté- roides par voie orale.Cathcart et coll.ont été les premiers à l\u2019utiliser à la dose de I g/ jr durant 3 jours®, puis Dosa et coll.\u2019 et récemment Kimberly et coll.\u201c ont rapporté leur propre expérience favorable avec ce type de thérapie.Il n\u2019est pas clair à l\u2019heure actuelle si, à long terme, cette forme de traitement améliore ou non la fonction rénale et encore moins la survie de ces sujets gravement atteints.Elle permet cependant chez plusieurs malades de cesser subséquemment toute corticothérapie pour de longues périodes et surtout de corriger, à court terme du moins, certaines insuffisances rénales rebelles à une thérapie plus conservatrice.Ces résultats sont encourageants.Aucune étude contrôlée de la corticothérapie à doses i.v.massives n\u2019a encore été réalisée.Tableau IV Immunosuppresseurs : études contrôlées Avantages + besoins en stéroïdes + Cor æ survie I.Azathioprine Sztejnbok et coll, 1971 oui oui oui Cade et coll., 19736 ?oui oui Donadio et coll., 1974 non non non Hahn et coll., 1975™ non non non Decker et coll., 19796 ?non non I1.Cyclophosphamide Steinberg et coll., 19717 non ?Donadio et coll., 1978\u201d non non Decker et coll., 19796 ?non non C.: clearance de créatinine ?: non précisé ou évalué «+ : diminution æ : amélioration L'UNION MÉDICALE DU CANADA valet mi rl sks aul fami non als oe fHson dans fal onl Jen ¢.50 étude bis pan glom comb nis0f fours Tape Some bid tirg son ne ally zhi part so leo au der lit Tan al fe; A ne non d'in pres My ont | on png Nag hg dé Ma sa tne I Hogg STE pe Pour de ni on rg 0th Hey LEUR che 0: inf quote $ de der, Unie du soc LLY, thy TE A gf ato er ladog us Dosa vet ll Ten Ë fergie, | tell si; (alan D rt à des au Te ape ; de ces cotérat Sout JOS, 8 rebels = (ur Aue heap rot sri ue an non ai \\ oh ii a Les choses se compliquent davantage lorsqu\u2019on aborde le sujet des immunosuppresseurs (tableau 1V)%%, L\u2019azathioprine, associée à la prednisone, a fait l\u2019objet d\u2019au moins 5 études contrôlées.En 1971, Sztejnbok et coll.\u201d n\u2019ont rapporté aucun décès parmi 16 malades avec néphrite lupique (non biopsiés) et insuffisance rénale traités avec de fortes doses d\u2019azathio- prine (2,5 mg/kg/jr) associées à la pred- nisone, en comparaison avec 6 décès dans un groupe-témoin de 19 patients traités par la prednisone seulement.Ils ont aussi noté des besoins moindres en stéroïdes et en jours d\u2019hospitalisation et ce, sans complications majeures ; cette étude était malheureusement un peu biaisée®.Cade et coll.® ont pour leur part traité 13 malades atteints d\u2019une glomérulonéphrite diffuse avec une combinaison d\u2019azathioprine et de pred- nisone.Ils ont eux aussi noté de meilleurs résultats avec cette forme de thérapie en comparaison avec la predni- sone seule.Chez leurs malades, la morbidité et la mortalité associées à une thérapie à base de stéroïdes seuls se sont avérées très élevées en comparaison avec l\u2019expérience de la majorité des auteurs.Ces données favorables à l\u2019a- Zathioprine n\u2019ont pas été confirmées par trois autres groupes dont les études sont parues subséquemment.Donadio et coll.n\u2019ont rapporté aucun décès et aucune différence quant à la fréquence des réactivations lupiques, systémiques et rénales, chez 16 malades suivis durant 3 ans, 7 ayant reçu une association azathioprine - prednisone et les autres de la prednisone seulement\u2018.Hahn et coll.\u201d, utilisant des doses de predni- sone et d\u2019azathioprine plus élevées, n\u2019ont malgré tout pas trouvé non plus d\u2019intérêt à l\u2019emploi de cet immunosuppresseur pour le traitement de la néphrite lupique.Enfin, Decker et coll.ont rapporté en deux tranches\u201c\u201d! leur expérience de 7 ans avec l\u2019azathio- prine.Là encore, aucun effet salutaire n\u2019a été noté tant à l\u2019égard de la fonction rénale que de la survie des patients.Les résultats rapportés lors d\u2019études contrôlées avec la cyclophos- phamide ne sont guère plus satisfaisants.Steinberg et coll.\u201d\u201d ont rapporté une nette amélioration de divers paramètres cliniques et biologiques (protéinurie, anomalies du sédiment urinaire, anti-nDNA, complément) grâce à la cy- clophosphamide à des doses de 3 à 4 mg/kg/jr par voie orale.Cependant, leur étude a été trop courte (10 semaines) pour que l\u2019effet du régime thé- Tome 111 \u2014 Février 1982 rapeutique puisse être évalué ; les malades n\u2019ont reçu que de faibles doses de prednisone (moins de 30 mg/jr) pour le contrôle des manifestations extraréna- les ; et la clearance de la créatinine ne s\u2019est pas plus améliorée dans le groupe traité avec la cyclophosphamide et la prednisone que chez les malades n\u2019ayant reçu que des stéroïdes.Dona- dio et coll.\u201d ont pour leur part noté un taux moindre de rechutes rénales chez un groupe de malades traités avec la cyclophosphamide et de fortes doses de prednisone (60 mg de prednisone au début) et suivis durant près de 4 ans, en comparaison avec des patients ne recevant que de la prednisone.Cependant, à la fin de cette période d\u2019étude, il n\u2019y a pas eu d\u2019amélioration significative ni de la fonction rénale ni de la survie.Enfin, Decker et coll.\u201d n\u2019ont pas, eux non plus, trouvé d\u2019avantage a utiliser la cyclophosphamide.D\u2019apres la majorité des auteurs, les immunosuppresseurs ne permettent pas vraiment, chez la plupart des malades, d\u2019utiliser des doses moindres de prednisone (\u201csteroid- sparing effect\u201d) comme l\u2019ont suggéré quelques études non contrôlées et une seule étude contrôlée\u201c\u201d portant sur l\u2019a- zathioprine.Ils ne sont d\u2019aucune utilité en phase aiguë de la néphropathie lupi- que.On les a utilisés avec l\u2019espoir d\u2019améliorer la fonction rénale et la survie des malades à moyen et long termes.Mais on constate au contraire que plus les études sont longues, plus elles tendent à démontrer qu\u2019ils n\u2019ont pas d\u2019effet bénéfique sur la maladie.Ce qui est vrai pour une population de malades n\u2019est cependant pas nécessairement vrai pour un individu donné.La littérature médicale regorge de rapports anecdotiques faisant état de résultats quasi-miraculeux avec les immunosuppresseurs, en particulier chez certains malades présentant des rechutes néphritiques à répétition.Ces exemples sont suffisamment nombreux pour expliquer sinon justifier l\u2019emploi de ces agents dans certains cas rebelles à un traitement plus conservateur.D\u2019autres agents immunosuppresseurs ont été utilisés.Dans une étude contrôlée portant sur un petit nombre de patients, Dillard et coll.\u201d ont noté une survie un peu meilleure que dans d\u2019autres études dans les formes les moins sévères (non diffuses) de glomérulonéphrite lupique en associant la moutarde azotée (0,4 mg/kg i.v.donnée en 2 à 4 jours) à la predni- sone à hautes doses.Il n\u2019y a pas eu \u2018d\u2019étude contrôlée de cette forme de thé- rapie.L\u2019emploi du chlorambucil\u201d n\u2019est pas répandu.Il faut souligner les effets secondaires fréquents et parfois sérieux des immunosuppresseurs.Les plus fréquents et les plus ennuyeux en pratique courante sont ceux associés à l\u2019emploi de la cyclophosphamide (alopécie, aménorrhée, cystite hémorragique, etc.) mais l\u2019azathioprine, tout en étant en général mieux tolérée, a été impliquée dans la majorité des rapports de néoplasies malignes associées à l\u2019utilisation des immunosuppresseurs\u201d, de sorte que l\u2019on tend à restreindre de plus en plus son emploi.La moutarde azotée semble moins toxique, mais elle a été moins employée.L'utilisation des immunosuppresseurs est, en outre, associée à un risque d\u2019anomalies chromosomiques et surtout d\u2019infections.On a également rapporté des exacerbations lupiques après l\u2019arrêt de ces médicaments\u201c.L\u2019emploi de la plasmaphérèse semble prometteur, au moins pour certains malades, bien qu\u2019il soit tout récent et qu\u2019il n\u2019ait pas encore fait l\u2019objet d\u2019études controlées\u201d™\u201d.Le mode d\u2019action de la plasmaphérèse dans le L.E.D.est inconnu.En éliminant une certaine quantité de complexes immuns circulants du sang du malade, elle pourrait faciliter la clearance endogène de ceux qui restent par le système réticulo- endothélial.L\u2019 apport de facteurs du complément dans le plasma administré est peut-être bénéfique également, surtout s\u2019il existe un déficit congénital du complément ; Young et coll.ont eu du succès avec cette forme de thérapie dans un cas d\u2019angioedème héréditaire compliqué de L.E.D.avec atteinte rénale\u201d.La plasmaphérèse semble surtout utile chez des malades avec des taux élevés de C.1.C.qui n\u2019ont pas répondu aux stéroides™.Ces patients ont souvent des signes de vasculite systémique.Il faut se rappeler qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une mesure coûteuse et efficace à court terme seulement\u2019.Comme d\u2019autres formes nouvelles de thérapie, elle doit être étudiée plus à fond avant que son efficacité puisse être appréciée.Cade et coll.\u201c ont utilisé l\u2019héparine en association avec l\u2019azathio- prine pour traiter 13 malades souffrant d\u2019une néphropathie lupique diffuse.Leurs résultats favorables n\u2019ont pas été confirmés.Compte tenu de la physiopathologie présumée du L.E.D., toutes les formes de contrôle du système im- min muni Nouvelles Nu ployed xl \u2018ecoñimandations FFT SE a= ake.| ob ep convaincan nfes muni anda CIN des médicaments ont ny] Comité de pales J'èm Va irs Cale Re MEL a We du Royaume-Uni, concernant 'emploi CC {enol des benzodiazépines les \u201d lt Me Act n 1975 Juhl ie a Oreté, de Ig qualité & ge l'effi Ce ment ms d (> php qu 3h uv » Les anxiolytiques a courte té dl VT durée d\u2019action sont | Mann préférés en présence réval il deg diverses situations cliniques.See ill e Lorsqu on Foe éviter | lac Ty Eley leme ° Rose: RT, AL PE IE \\- suff durant | fe née (real dan aid + ChË 1 UE mos e En Joes de trouble hépatique ou K=18te1 tort \u2018 \u20ac (om Se prec lang ent he pour les \u2014 {any rep\" =;0 pl LES Contrôle l\u2019anxiété san désorienter le patient Si (BEY LEC IE Nation med di éntéuüse rend I@8 patient ces Hg meins sujetsa a ofc] (Clos 0 la qu CRM, \u201cRew8 tématique deg BMJ, 29 mars 1980 Pp 4 bi Sa yeth Ativan} Lt Ontario M3M 3A8 yoth ted Jura Renseignements thérapeutiques page 149 Ton \u2014\" \u2014\u2014 pr\" \"me EE \u2014\u2014 munitaire ont été tentées.Après les immunosuppresseurs, le frentizole, un agent \u201cimmunorégulateur\u201d, a été employé dans une étude\u201d, sans succès cependant sur le plan de la fonction rénale.La toxicité gastro-intestinale de ce produit est importante.Le levami- sole, un agent antihelminthique et \u201cim- munostimulateur\u201d, a peu d\u2019effets secondaires et s\u2019est avéré efficace pour le controle des manifestations extraré- nales du L.E.D., tout en permettant l\u2019emploi de doses moindres de stéroïdes*'.Cependant, trop peu de malades (2 sur 16) dans cette étude avaient une atteinte rénale pour qu\u2019il soit permis de conclure quant à l\u2019efficacité de ce produit pour le traitement de la néphropathie lupique.D\u2019autres travaux suivront.L\u2019hormonothérapie s\u2019est avérée efficace chez la souris mais n\u2019a pas vraiment été exploitée chez l\u2019être humain.Enfin, en cas d\u2019insuffisance rénale avancée, on peut toujours recourir à l\u2019hémodialyse ou à la greffe rénale, celle-ci offrant toutes les chances de succès.Les stéroïdes ne sont habituellement pas recommandés en cas d\u2019insuffisance rénale chronique quand la créatininémie dépasse 4 mg%*.Cependant, si la décompensation fonctionnelle est d\u2019installation récente (moins d\u2019un mois à peu près), on peut tenter une corticothérapie i.v.à fortes doses comme l\u2019ont fait récemment avec succès Moore et coll.\u201d À la lumière des données qui précèdent, il est permis de faire certaines recommandations pour le traitement des malades atteints d\u2019une néphrite lupique (tableau V).Sur bien des points, elles rejoignent celles formulées récemment par Ginzler et coll.*.Le caractère empirique et provisoire de la plupart de ces suggestions thérapeutiques doit être gardé à l\u2019esprit.summary In this third part of this work on lupus nephrities, the authors review recent data of the literature and propose a therapeutic approach for this entity.bibliographie 59.Albert, D.A.et coll.: Does corticosteroid therapy affect the survival of patients with systemic lupus erythematosus?Arthritis Rheum., 1979 ; 22 : 945-953.Tome 111 \u2014 Février 1982 Tableau V Recommandations thérapeutiques I.Faire une biopsie rénale (à l'aiguille de préférence), à tout malade atteint d\u2019un L.E.D.présentant des signes cliniques d\u2019atteinte rénale (anomalies du sédiment urinaire ou de la clearance de créatinine).Envisager de répéter la biopsie si l\u2019évolution clinique suggère une transformation histologique.IL.Suivre les malades sur le plan clinique et à l\u2019aide de paramètres sérologiques : anti-nDNA, C3-C4, cryoglobulines et (si disponibles) complexes immuns circulants.IIT.Traiter tous les malades avec signes cliniques d\u2019atteinte rénale.1.Dans un premier temps, prednisone p.o.selon la forme histologique : a) mésangiale : 20 à 30 mg die durant 6 semaines, puis cesser en 2 à 4 semaines (qu\u2019il y ait eu réponse ou non) ; b) focale : 60 mg die durant 6 semaines, puis diminuer la dose en quelques semaines ou mois ; c) diffuse : 60 mg (et au besoin ad 100 mg) die durant 8 semaines, puis diminuer de moitié en 6 mois, puis diminuer jusqu\u2019à une dose minimale pour contrôler les manifestations systémiques et biologiques ; d) membraneuse : 60 mg die durant 6 semaines, puis diminuer la dose lentement, ou cesser s\u2019il n\u2019y a pas de réponse.2.S\u2019il existe une insuffisance rénale d\u2019installation récente (moins d\u2019un mois environ) et pas de réponse à la prednisone (cf.publications spécifiques pour détails) : a) plasmaphérèse si vasculite systémique et/ou C.1.C.élevés ; b) dexaméthasone ou méthylprednisolone i.v.sinon.3.Si toujours pas de réponse, tenter la moutarde azotée i.v.0,4 mg/kg en une seule dose.4.Si le malade présente des rechutes néphritiques fréquentes et/ou un Cushing iatrogénique marqué avec détérioration quand on tente de diminuer les doses de stéroïdes, tenter d\u2019ajouter l\u2019azathioprine 1,0-2,5 mg/kg/jr p.o.(à ajuster pour garder les leucocytes > 3000/mm°).5.En présence d\u2019une insuffisance rénale avancée (P., > 4 mg%) et d\u2019installation non récente : dialyse ou greffe rénale, cesser la thérapie spécifique.v 60.Pollak, V.E.et coll.: The natural history of the renal manifestations of systemic lupus erythematosus.J.Lab.Clin.Med., 1964 ; 63 : 537-550.61.Fessel, W.J.: Megadose corticosteroid theray in systemic lupus erythematosus.J.Rheumatol., 1980 ; 7 : 486-500.62.Cathcart, E.S.et coll.: Beneficial effects of methylprednisolone \u201cpulse\u201d therapy in diffuse proliferative lupus nephritis.Lancet, 1976 ; 1 : 163- 166.63.Dosa, S.et coll.: The treatment of lupus nephritis by methyl prednisolone pulse therapy.Post- grad.Med.J., 1978 ; 54 : 628-632.64.Kimberly, R.et coll.: Clinical efficacy of high-dose intravenous methylprednisolone pulse therapy.Arthritis Rheum., 1979 ; 22 : 629 (abstr.).65.Decker, J.L.et coll.: Cytotoxic agents in the management of systemic lupus erythematosus.Clin.Rheum.Dis., 1975 ; 1 : 665-677.66.Wagner, L.: Immunosuppressive agents in lupus nephritis.A critical analysis.Medicine, 1976 ; 55 : 239-250.67.Sztejnbok, M.et coll.: Azathioprine in the treatment of systemic lupus erythematosus.A controlled study.Arthritis Rheum., 1971 ; 14 : 639-645.68.Cade, R.et coll.: Comparison of azathioprine, prednisone and heparin alone or combined in treating lupus nephritis.Nephron., 1973 ; 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100 : 113-125.p> page 133 95 | a | - À a 111 ans ! La force de Lr \u2018Union Textes choisis par Gabrielle Faucher Uniformité des poids et mesures Le Congrès international du système métrique vient de se terminer à Paris et a décidé d\u2019adopter le mètre et le kilogramme conservés aux Archives nationales de Paris comme types aux nouveaux étalons qui vont être construits.Il est à espérer maintenant qu\u2019avant peu d\u2019années l\u2019uniformité des poids et mesures empruntée à la France sera établie dans toute l\u2019étendue du monde civilisé.Le R.P.Aubier, S.J., a commencé devant l\u2019Union Catholique de cette ville une série de conférences sur le système métrique et le Congrès européen qui s\u2019est dernièrement tenu à Paris à propos de l\u2019unité des poids et mesures.Prenant pour texte ces paroles d\u2019Ovide, Os homini sublime dedit, coelum que tueri Jussit, et erectos ad sidera tollere vultus, le savant lectureur développa d\u2019abord cette pensée que l\u2019homme, par sa nature même, est appelé à l\u2019étude et à la contemplation des cieux.Et, parce que tout, dans l\u2019univers, s\u2019accomplit avec nombre, poids et mesure, comme le St-Esprit lui-même l\u2019enseigne, un livre de l\u2019Ecclésiaste : Omnia in pondere, numero et mensurâ constant, l\u2019homme a reçu un apanage, parmi les attributs qui le distinguent de la brute, l\u2019idée de nombre et de quantité.Et c\u2019est cette idée qui constitue la base de toutes les sciences physiques et mathématiques, mais de l\u2019astronomie surtout.Tout ce que l\u2019on peut concevoir comme capable d\u2019augmentation, de diminution et de mesure, s\u2019appelle quantité.C\u2019est le fini mesurable.96 La matière est une quantité au double point de vue de sa masse et de son énergie que l\u2019on peut concevoir comme capable d\u2019augmentation, de diminution et de mesure.À l\u2019espace se rapportent quatre sortes de quantités qui sont les lignes, les surfaces, les volumes et les angles.Le temps aussi est une quantité, puisqu\u2019on peut le concevoir comme plus grand, plus petit et mesurable.Mesurer une quantité, c\u2019est la comparer à une autre de même nature que l\u2019on prend comme terme de comparaison et que l\u2019on appelle unité.Plus elle contient l\u2019unité de fois, plus on dit qu\u2019elle est grande.Mais, comme le choix de l\u2019unité est nécessairement arbitraire, la grandeur ou la petitesse d\u2019une quantité n\u2019a rien d\u2019absolu ; elle est grande ou petite, par comparaison.Bien que le choix des unités soit arbitraire, tout le monde comprend qu\u2019une fois choisies, elles doivent être parfaitement définies, inaltérables, et autant que possible, universelles.Quelles seront d\u2019abord les unités de temps ?Sur le point, nulle difficulté.La révolution des astres autour de la terre, qu\u2019elle ne soit qu\u2019apparente ou réelle, n\u2019en est pas moins d\u2019une constance et d\u2019une régularité admirables et cette longueur de temps convenablement divisée fournira les heures, les minutes et les secondes.La lunaison, l\u2019année, le cycle lunaire de 10 ans et d\u2019autres périodes astronomiques fournissent, ou peuvent fournir des unités parfaitement définies.Le savant lectureur mentionne encore parmi les mouvements à longues périodes, les révolutions de l'axe de la terre autour du pôle de l\u2019écliptique, en vingt-six mille ans et le balancement des grands axes des orbites planétaires, tout parfaitement réguliers, \u201cces grandes pendules de l\u2019éternité qui battent les siècles, comme les nôtres battent les secondes\u201d, suivant une expression de Pontécoulant\u2026 Dans son deuxième entretien, le R.P.décrit minutieusement les précautions extraordnaires que l\u2019on prit pour déterminer le méridien terrestre.La dixmillionième partie du quart de ce méridien constitue le mètre ou unité de longueur.Le mètre conservé aux Archives nationales est une barre de platine sur laquelle sont tracées deux lignes microscopiques et l\u2019espace compris entre ces deux points à la température de 0°, constitue le mètre\u2026 Nous devons féliciter le R.P.sur la clarté et l\u2019intérêt qu\u2019il sait mettre dans l'exposition de ses recherches.La France avait invité toutes les nations civilisées à se joindre à elle pour déterminer l\u2019unité des poids et mesures, mais les circonstances alors ne permirent pas la réalisation de son idée.Au- jourd\u2019hui, son système est admis et employé par tous les savants et bientôt tous les peuples l\u2019auront accepté.Des entretiens savants et familiers, comme ceux du R.P.Aubier, sont propres à amener ce résultat en faisant mieux comprendre cet admirable système.Dr Georges Grenier Union Méd.Canada, 1873 ; 2: 82 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ss ta, I, CE gu a 00s ba Rpt etre, ls pré [on po RIESE: und: id al Ar ee le ées dew [espa alatm 2.re RP all mele res Li < anon \u2018ur él mesuré je per dée, Au yee lol js entré pme Ce à ame merde Pour vos patients qui ont survécu àla phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont létat sest stabilisé.11 se peut que les chances de survie aient augmenté de facon spectaculaire une réduction de 394% du taux global de mortalité une réduction de 44,6% du taux de mort subite Grâce à une étude de marque de longue durée La toute dernière indication de BLOCADREN\u201d L'étude de Norvège sur le timolol est l\u2019une des mieux planifiées du genre BLOCADREN\", un bêta-bloquant découvert au Canada, qui exerce un effet antinypertensif et antiangineux, s'est révélé efficace chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Le traitement au moyen de BLOCADREN\" a été amorcé entre le 7\u20ac et le 28° jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.Plus de 11000 patients ont été examinés en vue de leur participation à l'étude multicentrique de Norvége sur le timolol L'étude d'une durée de 33 mois, a laquelle ont participé 1884 patients victimes de crises cardiaques, a montré une réduction du taux cumulé de mortalité approchant les 40% dans le groupe prenant BLOCADR EN\" (TIMOLOL) comparativement au groupe témoin prenant le placebo (le traitement a été amorcé entre la 17\u20ac et la 4\u20ac semaine suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde).Les résultats ont été plus impressionnants encore dans le groupe présentant les risques élevés, groupe par ailleurs le plus important sur le plan numérique (1090 patients).Dans ce groupe, le taux cumulé de mortalité a été presque réduit de moitié chez les sujets prenant le timolol par rapport aux sujets prenant le placebo.Les chercheurs ont déclaré que les résultats de l'étude pouvaient s'appliquer à toute la population de patients qui survivent à un infarctus aigu du myocarde étant donné que l'échantillon était typiquement représentatif de cette population.Frost **Marque déposée L'efficacité de BLOCADREN\" a été évaluée en fonction du taux global de mortalité, du taux de mort subite et du taux de récidives d'infarctus Des sujets des deux sexes, âgés de 20 à 75 ang ont été divisés en trois groupes de risque: risques élevés, risques faibles et récidives (deuxième infarctus ou plus).Le traitement au timolol a réduit le taux global de mort subite d'origine cardiaque de 44,6% et de 56% dans le groupe présentant des risques élevés Le taux cumulé de mortalité (toutes causes) a baissé de 39,4% chez les patients traités avec BLOCADREN\".Toutefois, la réduction du taux cumulé de mort subite (Mort survenant sans symptôme prémonitoire ou dans les 24 heures suivant l'apparition de nouveaux symptômes cardiaques) a été encore plus importante dans le groupe traité avec BLOCADREN\"*, soit 44,6%.Comme dans le cas de la mortalité globale, la réduction de la mort subite a été encore plus impressionnante dans le groupe présentant des risques élevés, soit 56%.Et pour tous les groupes de risque réunis, le taux de récidives d'infarctus a baissé de 28,4%.pe JR Ru dere frimolo loupe élevés AUX D ux cum 025 7 D pi i i) (3 hil 0: \u2014\u2014\u2014\u2014 Roasts pda AUX| eu 2 r i bz bi br: lest \u2014 = évalué (TET À 5 d'nfrer 047 Cue: fs ième le taux rdiaque résenta 25 Cale tés avec du teur 1 Sans d'heure \" préconise I\u2019utilisation du nébulisateur de Wright alors que le sujet inhale a volume courant un aérosol pendant deux minutes.B.Agents broncho- constricteurs L histamine est la substance la plus utilisée au Canada pour ces tests.D\u2019un coût minime, ce produit, une fois dilué, reste stable pour trois mois.La bronchoconstriction induite est cependant assez fugace et les mesures fonctionnelles doivent être faites rapidement apres la fin de la nébulisation.A cet égard, avec le nébulisateur de Wright, par exemple, Hargreave et son groupe recommandent de faire les mesures du volume expiratoire maximal- seconde (VEMS) a 30, 90, et 180 secondes après la fin de l\u2019administration de l\u2019aérosol.La méthacholine est le dérivé de l\u2019acétylcholine sans doute le plus utilisé aux États-Unis.Cet agent, plus coûteux que l\u2019histamine, induit une bronchoconstriction plus stable\".On suggère la nébulisation de doses doubles d\u2019histamine et de méthacholine s\u2019échelonnant de 0.03 à 16 mg/ml.Il existe une bonne corrélation entre les réponses bronchiques à l\u2019histamine et à la méthacholine qui ne diffèrent pas, en général, de plus d\u2019une dilution simple'**.Le carbachol est surtout utilisé en France\u2019.C.Evaluation de la réponse Indices fonctionnels Les indices fonctionnels les plus couramment utilisés pour mesurer la réponse bronchique sont la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw), i.e.l\u2019inverse de la résistance des voies aériennes corrigée pour le volume pulmonaire, et le VEMS.L\u2019école française\u2019 tend à favoriser l\u2019utilisation de la sGaw parce qu\u2019elle n\u2019oblige pas le sujet à des manoeuvres inspiratoires complètes ou à des expirations forcées qui peuvent modifier le tonus broncho- moteur chez les asthmatiques'.La mesure du VEMS est cependant plus couramment suggérée a cause des facilités d\u2019obtention de cette valeur, de la simplicité de l\u2019instrumentation requise et de la meilleure reproductibilité de ce paramètre fonctionnel\".116 Analyse des courbes dose-réponse La figure | illustre une courbe dose-réponse typique.La réponse obtenue à chaque concentration est comparée à celle notée après nébulisation du diluant (salin tamponné).Orehek° a suggéré d\u2019analyser les courbes dose- réponse d\u2019une façon strictement pharmacologique en déterminant le seuil de la réponse et la pente au-delà de ce seuil.Néanmoins, en pratique, il est suffisant de ne désigner qu\u2019un point arbitraire sur cette courbe dose-réponse.Ce point est choisi au-delà de la concentration seuil et correspond à la concentration en mg/ml provoquant soit une chute de 20% du VEMS, appelée CP, VEMS, soit une chute de 40% de la sGaw, appelée CP4osGaw.Plutot que d\u2019utiliser une concentration donnée, le comité de I\u2019 American Academy of Allergy'' a suggéré que la CP,oVEMS soit exprimée en terme de \u201cbreath units\u201d.Une telle unité correspond a une inhalation, avec le \u201cdosimeter\u201d, d\u2019histamine ou de méthacoline a une concentration de 1 mg/ml.Quelle que soit la méthode utilisée, il est important d\u2019en connaître la reproductibilité et la sensibilité.Celle recommandée par le groupe de Har- greave présente l\u2019avantage de fournir une information adéquate sur ces facteurs.Ainsi, on sait que la CP,, VEMS est très reproductible chez des sujets asthmatiques en état stable, i.e.en deçà d\u2019une dilution simple'*\"?.La CP40sGaw est pour sa part moins reproductible puisque les fluctuations d\u2019un test à l\u2019autre sont en général en deçà de deux dilutions simples.Finalement, il existe une bonne corrélation entre la CP,,VEMS obtenue avec le \u201cdosimeter\u201d d\u2019une part et le nébulisateur de Wright d\u2019autre part, puisque, lorsqu\u2019exprimées en mg/ml, les variations ne dépassent pas une dilution simple\".Interprétation des résultats : sensibilité et spécificité Un des problèmes majeurs quant à la définition clinique de l\u2019hyper- excitabilité bronchique réside dans l\u2019établissement d\u2019une réponse dite \u2018\u2018normale\u201d.Cockcroft et coll.\u201d ont pu montrer qu'avec la méthode utilisant le né- bulisateur de Wright, aucun sujet normal n\u2019avait une CP, VEMS inférieure à 8 mg/ml.Toutefois, bien que les asthmatiques symptomatiques au moment de l\u2019étude avaient une CP, VEMS variant entre 0.03 et 8 mg/ml.certains COURBE DOSE - REPONSE 04 = n 104 = wl > = oO pl 201 = pu QO 30 CP2o=1.4 mg/ml .06 25 1.0 40 16.0 HISTAMINE / METHACHOLINE (mg/ml) Figure 1 Courbe dose-réponse obtenue chez un asthmatique.En abscisse, la concentration d\u2019histamine ou de méthacholine sur une échelle logarithmique.En ordonnée, la chûte du VEMS en comparaison avec la valeur post-diluant.La concentration provoquant une chûte de 20% du VEMS (CPy) est de 1.4 mg/ml.» page 121 L'UNION MÉDICALE DU CANADA yg f fs Uj Len Os product i] les Ad de | Het Innovation re | Chg dans le traitement lay ¢ le, lo NL | Yana dilutig (6 OR POTEN licité (captopri J) s THY de live dans Ile \u201c10: 13 gel inhi biteur Ip IRIE de, l\u2019enz MR ee RSC (OR sant en SUE ner de I Elpld lo Sp [gls (ECA.fore: ls ah Ii mom EMS | cera UNE SOLUTION \u2014\u2014 DE RECHANGE A LA POLYTHERAPIE MEDICAMENTEUSE hi LOrsq ue | LU aitement résultats Neo: SNS | escomp Lorsque le effets rier Real ) inacceptables | Sv LEE va ti fi age fi Ë a BAAS EN MEDECINE SAA Fr Whi abi a A IR igi i IF.T171Te CS Empêch 11 A eu ue Abais décl Dimin ine | EST chée par.MODE D\u2019'ACTION DE ; an @ I oe) spécifique dans y système rénine-angiotensine- aldostérone (RAA) Inhibe®Penzyme\u2019 de conversion de ine (E.CA.conbersion de jotensine 1] ce périphéique g globale crétion d'atdostérone Mangiotensine Il = MER de sodium et d\u2019eau gene ie Le GRÂCE, À = mi IN ya p © Contrdle PA et prolonge de la tension artérielle Auciine modification notable du cardiaque : Augmentation du flux Sanguin rénal et constance du taux de filtration glomérulaire NOM DU MÉDICAMENT CAPOTEN (captopril) Comprimés de 25, 50 et 100 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion de I'angio- tensine EFFETS Le mécanisme d'action de CAPOTEN (captopril) n'a pas encore été complètement élucidé, ! semble diminuer la tension artérielle, principalement par la suppression du système rénine- angiotensine-aldostérone, toutefois il est antihy- pertenseur, même en cas d'hypertension à faible concentration de rénine.La rénine, une enzyme synthétisée par les reins, est libérée dans la circulation où elle agit sur un substrat de globuline plasmatique, pour produire l'angiotensine |, déca- peptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite convertie par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (E.C.A.) en angiotensine Il, vasoconstricteur endogène puissant.L'angiotensine Il stimule également la sécrétion d'aldostérone du cortex surrénalien, contribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.CAPOTEN empêche la conversion de l'angiotensine | en angiotensine il, en inhibant I'enzyme de conversion de l'angiotensine, un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.L'E.C.À.est identique à la \u201cbradykininase\u201d et CA- APOTEN Angiotensinogène Angiotensine | nzyme de conversion Anglotensine Il » Effet vasoconstricteur » Production d'aldostérone POTEN peut également intervenir dans la dégradation d'un peptide vasodépresseur, la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble sans rapport avec la potentia- tion des effets de la bradykinine.L\u2019inhibition de l'E.C.A.entraîne une diminution de la concentration d'angiotensine || plasmatique et une augmentation de l'activité de la rénine plasmatique (ARP), cette dernière résultant d'une perte de rétroaction négative sur la libération de rénine, due à une réduction de concentration d'an- giotensine Il.La réduction de concentration d'an- giotensine |! entraîne une diminution des sécrétions d'aldostérone et, par conséquent, de légères augmentations du taux de potassium sérique.Les effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibition de l'E.C.À.en circulation.On ignore s1 l'E.C.À.présente dans l'endothélium vasculaire est inhibée plus longtemps que I'E.C.A.en circulation dans le sang.L'administration de CAPOTEN entraîne une réduction de la résistance périphérique artérielle chez les hypertendus, sans aucune modification ou avec une augmentation du débit cardiaque.On note une augmentation du flux sanguin rénal à la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration glomérulaire est habituellement 1n- changé La diminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d'une dose unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose, La réduction de la tension artérielle peut être progressive, Ainsi, pour obtenir le maximum d'effets thérapeutiques, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement plusieurs semaines.La diminution de la tension artérielle produite par le captopril et les effets des diurétiques du type thiazide semblent additifs.Par contre, le captopril et les béta-bloquants provoquent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.La tension artérielle est diminuée presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostatiques et la tachycardie sont rares, mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est diminué, La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s'est pas accompagnée d'une augmentation rapide de tension artérielle.Chez ies rats et les chats, les études indiquent que le CAPOTEN ne traverse pas la barrière hé- mato-encéphalique de façon décelable.Pharmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, il se produit une absorption rapide, les plus fortes concentrations dans le sang étant atteintes après environ une heure.La présence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après avoir marqué le produit au carbone-14, on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.cent.Au cours d'une période de 24 heures, plus de 95 p.cent de la dose absorbée est éliminée dans l\u2018urine, 40 à 50 p.cent de ce pourcentage sont excrétés inchangés.La majeure partie de ce qui reste est un composé disulfide de captopril et un composé disuifide de captopril-cystéine.Environ 25 à 30 p.cent du médicament en circulation est lié aux protéines plasmatiques.La demi-vie apparente d'élimination de ta radioactivité totale dans le sang est probablement infé- S CAPOTEN AGIT en inhibant I'enzyme de résistance périphéri ue! CRE) ance periph ir et d'eau?Résistance périphérique ~~.augmentée Rétention de sodium et d'eau tieure à 3 heures.|l n'est pas possible en cé moment de déterminer de façon précise la demi-vie du Captopril sous forme inchangée: toutefois, elle est probablement inférieure à 2 heures.Chez les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale toutefois, il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).INDICATIONS Étant donné qu'on à signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE), CAPOTEN (capto- pril) est indiqué pour le traitement des hypertendus qui, ayant suivi des traitements à base de polythérapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.En général, les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons de diurétiques, d'agents qui agissent sur le système nerveux sympathique (tels que les béta-bloquants) et de vasodilatateurs.CAPOTEN est efficace seul mais, sur les sujets décrits plus haut, il doit généralement être utilisé en combinaison avec un diurétique de type thiazide Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de la tension artérielle semblent être add nfs CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensibilité à ce médicament yo Pe SUPÉRIEURE JOUR PLUSIEURS DS eu fo Si eC] dé tion INT a rd RET Naa de rénine plasmatique ç sultats d\u2019une étude de douze se sq ettant en Lu ab TO ER alee adu à CAPOTEN seu \"© ON TE GAS rou?Vi fn 2 i ns rte, irk ita pi ih Semaine Diagnostic DE 11 an 3250} | SUPÉRIEURE A°CELLE( Hypertension essentielle 69 55 (80%) Hypertension rénovasculaire 30 25 (83%) \u201cInsuffisance rénale chronique 10 10 (100%) Nombre Nombre de de sujets sujets améliorés* 109 90 (83%) _ UNE POLYTHERAPIE MEDICAMENTEUSE DANS LE TRAITEMENT DE PS ee REFRACTAIRE A | Al NEE i 4 Tava OCT de CEMISEE Te doef efi D4 II CEE Neue ee he OLOGIE ET ADMINISTRATION seity QOTEN (captopril) doit être administré une ge bi avant les repas.Les doses doivent être ajus- =, !Miselon les individus.t de commencer le traitement, il faut prendre nsidération les traitements à l'aide de médi- is nts antihypertensifs récemment effectués, la ss té de l'élévation de la tension artérielle, la se Ce de trouble Pere culaires et métaboliques fréquents as le © TES Reda 19 Cd restriction de sel et les autres circonstances cliniques, Si c'est possible, une semaine avant le début du traitement avec CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de captopril est de 25 mg, trois fois par jour.Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisante de la tension artérielle après une ou deux semaines, la dose peut être augmentée à 50 mg, trois fois par jour.Si après une à deux autres semaines, on n\u2019a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajouter une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, l'hydrochlorothiazide, à 25 mg par jour).La dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu'à ce que l\u2019on atteigne la dose antihyperten- sive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose de CAPOTEN à 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour (en continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour.Une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN ne doit pas être dépassée.Chez le malade atteint d'hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre le traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l'on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN à l'aide de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale.La dose quotidienne de CA- POTEN peut être augmentée toutes les 24 heures keh jusqu'à ce que l'on obtienne une diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu'à ce que l'on atteigne la dose maximale de CAPOTEN.Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les béta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (voir PRECAUTIONS [Interactions médicamenteu- NL 83% x 54% | Réactions Réactions favorables** favorables** à la TTS à CAPOTEN | 13/24 20/24 jet (sujets) \u2014 diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau suivant, basé sur des considérations théoriques, peut être utile en tant que guide pour minimiser l'accumulation de médicament.Clearance de la créatinine Intervalle posolo- ses)), mais les effets des deux médicaments sont (mL/min/1,73 m2} giaue, moindres que les effets additifs des deux produits.> 75 8 Si on ajoute un bêta-bloquant, il faut réduire la 75-35 12-24 dose de CAPOTEN à la dose minimale qui assure 34-20 24-48 des effets antihypertensifs satisfaisants.19-8 48-72 Ajustement de la dose en cas de trouble 7-5 72-108 rénal: Comme CAPOTEN est excrété principalement par les reins, les taux d'excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent d'altération rénale.Chez ceux-ci, l'état stable du captopril se produira plus tard et atteindra des concentrations plus élevées, pour une certaine dose quotidienne, que chez les malades dont la fonction rénale est normale, Par conséquent, ces malades peuvent présenter les résultats escomptés à des doses plus petites ou moins fréquentes.De la même façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants, la dose initiale quotidienne de CAPOTEN doit être réduite et, pour les ajustements, les augmentations de doses doivent être plus petites et faites lentement (à des intervalles d'une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet thérapeutique désiré, il faut diminuer lentement la dose pour déterminer la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concomitant au diurétique est nécessaire, un diurétique puissant (par exemple le furosémide), plutôt qu'un (3 à 45 jours) Le captopril peut être retiré par hémodialyse.PRÉSENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimés dont les teneurs sont les suivantes: 25 mg de captopril - blanc, carré, d'un côté sécable en quatre, et de l\u2019autre, portant l'inscription CAPOTEN 25.50 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant I'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre, 100 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant I'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Entreposage: Garder à la température ambiante, à l'abri de l\u2019humidité. MISE EN GARDE Protéinurie Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour a été signalée chez 1,2 p.cent des matades recevant le captopril; un syndrome néphrotique s'est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touchés présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu.Dans la plupart des cas, la protéinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramètres de la fonction rénale, tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement été altérés chez les malades atteints de protéinurie.On a trouvé chez presque tous les malades atteints de protéinurie, qui recevaient du captopril et qui ont subi une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être reliée au médicament.Ce fait n'est toutefois pas sûr, car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomérulopathie membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en l'absence du traitement au captopril.Comme la plupart des cas de protéinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec capto- pril, les malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre à des déterminations des protéines urinaires (détermination avec bâtonnet indicateur dans l'urine du matin ou détermination quantitative pendant une période de 24 heures) avant le traitement, environ tous les mois, pendant les neuf premiers mois et de façon périodique par après.Lorsque la protéinurie persiste ou est à de faibles niveaux, des déterminations quantitatives, pendant une période de 24 heures, permettent d'obtenir une plus grande précision.Chez les malades qui présentent une protéinurie supérieure à 1 g par jour, ou une protéinurie croissante, les bénéfices et les risques du traitement au captopril devraient être évalués.Neutropénie/Agranulocytoge La neutropénie ( d'azote uréique, chez les malades présentant déjà une atteinte rénale.rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale.malgré une chute de la tension artérielle.Posologie La dose d'attaque est de 0.05 à 0.1 mg, 4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu\u2019à obtention de effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour.en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d'heureux résultats.conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone.le fursémide et les dérivés de la thiazide.Avec l'emploi concomitant d'un diurétique.des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Dans ces conditions, une posologie quotidienne de 0,3 à 06 ma de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maitriser l'hypertension bénigne à modérée Présentation ] ; 1 Comprimé a 0.1 mg\u2014 Comprmé btanc.sécable.portant l'inscription sur une face et la marque Boehringer inglelheim sur l\u2019autre.En flacons de 100 et de 500 comprimés 2 Comprmé à 02 mg\u2014 Comprimé orange, sécable.portant l'inscription 3% sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.En flacons de 50 et de 500 comprimées Combipres: Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0,1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone.En flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails.veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 PAAB CCPP B-472F-80 Variations normales et pathologiques de la respiration au cours du sommeil Jacques Montplaisir', Jean-Luc Malo\u2019, John Walsh' et Nadim Matar\u2019 Résumé Dans le présent article nous discutons des variations normales et pathologiques de la respiration au cours du sommeil.Ces changements peuvent induire des irrégularités normales de la respiration, surtout à l\u2019endormissement et au cours du sommeil REM.Par ailleurs, des variations pathologiques de la respiration au cours du sommeil sont observées dans plusieurs conditions, notamment le syndrome des apnées du sommeil, la mort subite du nourrisson et les maladies respiratoires obstructives chroniques.Nous rapportons également deux observations personnelles suggérant une relation des apnées du sommeil avec le glaucome et l\u2019épilepsie nocturne.1) Service de psychosomatique, Hôpital du Sacré-Coeur.2) Service de pneumologie, Hôpital du Sacré-Coeur.3) Service de pneumologie, Hôpital Saint-Luc.Tiré à part : Dr Jacques Montplaisir, Centre d'étude du sommeil, Hôpital du Sacré-Coeur, 5400, ouest boul.Gouin, Montréal, Québec H4J 1CS Canada Travail fait au Centre d'étude du sommeil, Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.Le docteur Montplaisir est subventionné par le Conseil de Recherches Médicales du Canada.124 a respiration est l\u2019une des fonctions qui subit le plus de transformations au cours du sommeil.Les changements physiologiques peuvent causer des troubles respiratoires qui apparaîtront spécifiquement la nuit et ne pourront être mis en évidence au cours d\u2019une investigation de jour chez le sujet éveillé.Comme le souligne Phillipson*, il devient de plus en plus évident que des signes ou des symptômes non respiratoires, comme l\u2019hy- persomnolence, l\u2019insomnie, l\u2019hypertension artérielle, les troubles de la mémoire ou l\u2019énurésie, peuvent résulter de troubles de la respiration au cours du sommeil.C\u2019est pourquoi les médecins de toute discipline se doivent de bien connaître les changements physiologiques et pathologiques de la respiration.A.La respiration lors du sommeil normal Les stades du sommeil On divise couramment le sommeil' en deux états distincts, soit le sommeil non REM ou à ondes lentes et le sommeil paradoxal ou sommeil REM.Le sommeil non REM se subdivise par ailleurs en 4 stades (1 à IV).Lorsqu\u2019un individu s'endort, les ondes alpha qui caractérisent l\u2019électroencpha- logramme (EEG) du sujet éveillé au repos les yeux fermés disparaissent et sont remplacées par un tracé poly- rythmique de bas voltage : c\u2019est le sommeil de stade 1.On observe alors des mouvements lents des yeux, le sujet est légèrement endormi et rapporte souvent des \u201c\u2018rêveries d\u2019endormissement\u201d.Puis l'EEG ralentit et on observe des complexes électriques particuliers dont les fuseaux et les complexes K, c\u2019est le stade II du sommeil non REM.Les stades III et IV se caractérisent par l\u2019abondance d'ondes delta de grande amplitude.Les stades I et II sont souvent qualifiés de sommeil léger et les stades III et IV de sommeil profond.Le sommeil REM apparaît environ 90 minutes après l\u2019endormisse- ment.Il se caractérise par un tracé EEG semblable à celui du stade I, une abolition du tonus musculaire, l\u2019apparition de phénomènes dits \u201cphasiques\u201d, c\u2019est- à-dire des bouffées de mouvements oculaires rapides ou REM (rapid eye movements), des contractions des muscles de l'oreille moyenne et des décharges autonomiques intenses qui se manifestent notamment par des érections péniennes, des irrégularités du pouls et de la respiration.Les périodes de sommeil REM durent de 10 à 30 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qi qui jl car no qui aval Ing chez deve mel fire qe! fire stade mais som qua suive ett sd on que Tan ¢ veo] miss Sie durée ne à Eve empl h resp ln Missen tle gg apres ter Nig Ten des à fl ém gis Cour à CA pré an Ob tits | Seuls J Prison / ies Chane Spl REM.il 500 bite du iques = = mach éveil à rss 8 ue ol stle Som ans de spt tesoutéé eat\u201d Pa ave di gs de (cal EX, Le nl aka ie SOUVEF js sa pul amis pit Ef ie hal prt 5 0 pend pid t jus aisé sf jos 08° yi * minutes et surviennent a toutes les 90 minutes au cours de la nuit.Il y a environ 5 périodes de sommeil REM au cours d\u2019une nuit et la durée de ces périodes augmente au début à la fin de la nuit.Variations physiologiques de divers paramètres respiratoires au cours du sommeil Sommeil non REM Des études déjà anciennes avaient montré que la respiration était irrégulière lors de l\u2019endormissement .chez l\u2019adulte et chez l\u2019enfant et qu\u2019elle devenait plus régulière lors d\u2019un sommeil en apparence plus profond.Ceci | fut confirmé par Bulow* qui a montré que la respiration pouvait être irrégulière chez le sujet somnolent et lors des stades I et II du sommeil non REM, mais qu\u2019elle devenait très régulière en sommeil profond (III et IV).Les changements respiratoires qui accompagnent l\u2019endormissement suivent étroitement les fluctuations de l\u2019état de vigilance.Lorsque le sujet | s\u2019endort, il y a diminution de la ventilation avec une diminution de la fréquence respiratoire et du volume cou- | rant et une augmentation de la PCO, alvéolaire\u2019.Le processus de l\u2019endor- missement se fait par vagues successives séparées par des éveils de courte | durée.Au cours de ces éveils, on note | une augmentation de la ventilation.| Eventuellement, après quelques cycles semblables, le sommeil se consolide et | la respiration se stabilise.Cette irrégularité de la respiration lors de l\u2019endor- missement ne s\u2019observe pas chez tous ; elle est plus fréquente chez l\u2019homme après l\u2019âge de 45 ans où elle est présente chez 90% des sujets observés.La diminution de la ventilation à l\u2019endormisse- ment peut conduire chez le sujet normal à des apnées pouvant durer 10 secondes et même davantage.Block et coll.\u201d ont étudié 30 hommes et 19 femmes au cours de leur sommeil.Vingt hommes ont présenté un total de 264 périodes d\u2019apnées et seulement 9 apnées ont été observées chez 3 des 19 femmes étudiées.Dans l\u2019étude de Block et coll\u201d, seuls les sujets pesant plus de 90 kg présentaient des désaturations en oxygène pouvant aller jusqu\u2019à 70% lors de ces apnées nocturnes.Le nombre d\u2019apnées est donc étroitement relié au sexe (masculin), à l\u2019âge (après 40 ans) et au poids du sujet.Tome 111 \u2014 Février 1982 Précisons que les irrégularités respiratoires et les apnées du sommeil léger sont très fréquentes chez le nouveau-né à terme et surtout chez le prématuré.En haute altitude, les changements respiratoires qui surviennent à l\u2019endormissement sont aussi très marqués.ll en résulte des troubles secondaires du sommeil qui se traduisent par une diminution du sommeil III-IV, et une augmentation du stade I et des éveils.Ces changements peuvent persister pendant plusieurs semaines.Sommeil REM Les irrégularités respiratoires qui surviennent au cours du sommeil REM sont plus importantes.Elles ont été bien décrites chez le nourisson où le sommeil REM occupe près de 50% de la durée totale du sommeil.Dans leur description originale du sommeil REM, Aserinsky et Kleitman*\u2019 avaient noté que la respiration était plus rapide et irrégulière pendant cette phase du sommeil.Cette observation fut confirmée non seulement chez l\u2019humain, mais chez plusieurs espèces animales.Selon les études\u2019, on a rapporté une augmentation de 10 à 150% de la fréquence respiratoire et une diminution de 0 à 44% du volume courant au cours du sommeil REM comparativement au sommeil non REM.On a noté également de nombreuses périodes d\u2019apnées au cours du sommeil REM.Ces apnées surviennent très souvent au cours des bouffées de mouvements oculaires rapides (fig.1).Selon Phillipson**, les changements respiratoires du sommeil REM n\u2019auraient pas le caractère périodique typique de l\u2019en- dormissement.D'ailleurs, les mécanismes physiologiques responsables des changements respiratoires seraient selon lui différents en sommeil REM et non REM.Mais quels sont ces mécanismes ?Contrôle de la respiration au cours du cycle veille- sommeil D\u2019une façon générale nous pouvons dire que le contrôle de la respiration est assuré par 2 systèmes différents.Chaque système comporte des récepteurs, des effecteurs et des centres distincts, mais ils sont reliés anatomiquement et intégrés physiologiquement.Le premier est un système métabolique ou de contrôle automatique de la respiration, dont les centres sont situés au niveau de la protubérance et du bulbe.Ce système assure l\u2019homéostasie des gaz sanguins.Le deuxième est un système de contrôle volontaire ou \u201ccomportemental\u201d, qui implique des structures corticales et diencéphaliques et qui assure des fonctions non respiratoires de l\u2019appareil ventilatoire comme la phonation ou la déglutition.Pendant la veille Pendant la veille, il y a une action déterminante du système métabolique, comme en témoigne la réponse ventilatoire à l\u2019hypoxémie ou à l\u2019hypercapnie.Il existe également deux autres facteurs qui influencent la respiration.Le premier est l\u2019éveil ou, en terme neu- rophysiologique, l\u2019activation réticulaire.En effet, l\u2019éveil stimule la respiration même en l\u2019absence de stimuli métaboliques.Par exemple, lors de l\u2019hyperventilation, la respiration continue chez le sujet éveillé, mais une apnée survient chez le sujet endormi ou anesthésié, ce qui signifie que même en OCULOGRAMME GAUCHE DROIT EMB EEG (C3-A2D + .3 ¥ + + NAN NA AA na PAA (seine RESPIRATION \u2014 2sec.Figure 1 \u2014 Pause respiratoire de 6 sec.au cours d\u2019une bouffée de mouvements oculaires du sommeil REM. l\u2019absence de stimuli métaboliques, la formation réticulaire maintient la rythmicité respiratoire**.Outre cette influence tonique de l\u2019éveil, des activités phasiques comme la phonation, la déglutition, le rire, etc.\u2014 exerceront une influence sur la respiration et pourront même inhiber complètement les demandes métaboliques.Par exemple, lorsque nous parlons, la respiration est modulée par le langage et il n\u2019est pas nécessaire d\u2019arrêter constamment son discours pour respirer.Le sommeil non-REM Pendant le sommeil non- REM, la ventilation est contrôlée uniquement par le système métabolique et elle est très sensible à des stimuli comme l\u2019hypoxémie et l\u2019hypercapnie.Toute diminution de ces stimuli produit un ralentissement marqué de la respiration.L\u2019importance du système métabolique dans le contrôle de la respiration en sommeil non-REM (surtout III et IV) est compatible avec les fonctions métaboliques et de récupération que l\u2019on attribue généralement à cette phase du sommeil.Les irrégularités respiratoires de l\u2019endormissement seraient dues aux fluctuations de l\u2019influence réticulaire à ce moment et aux valeurs différentes des \u201cset points\u201d métaboliques de l\u2019éveil et du sommeil.Ainsi, lors du retrait de l\u2019influence réticulaire de l\u2019éveil, la respiration ralentie et l\u2019hypercapnie qui en résulte devient, si le sujet s\u2019éveille, un stimulus qui entraîne une augmentation importante de la ventilation ; ainsi se produit une \u201cfluctuation périodique\u201d de la respiration lors de l\u2019endormissement.Le sommeil REM Au contraire, pendant le sommeil REM le système de contrôle métabolique a peu d\u2019influence sur la ventilation.En effet, si on supprime les stimuli métaboliques, en agissant sur les ché- morécepteurs centraux ou périphériques ou sur le nerf vague, on produit peu d\u2019effet sur la respiration.Au cours des événements phasiques du sommeil REM, comme les bouffées de mouvements oculaires, la respiration ne répond plus aux stimuli métaboliques.En dehors des événements phasiques, la réponse au CO, est abolie mais il persiste une faible réponse à l\u2019hypoxémie qui peut accroître le volume courant même en présence d\u2019une respiration très irrégulière.Les mécanismes de contrôles de la ventilation au cours du sommeil 126 REM ne sont pas connus, mais il pourrait s\u2019agir du système de contrôle comportemental dont nous avons parlé pour l\u2019éveil.En effet, il y a plusieurs ressemblances entre la réponse au CO, pendant les bouffées phasiques du REM et pendant la phonation.De plus les réponses obtenues par la stimulation du larynx et des muscles de la cage thoracique seraient semblables dans les 2 cas.Les irrégularités resiratoires du sommeil REM n\u2019ont rien à voir avec les changements respiratoires de l\u2019en- dormissement.Elles ne s\u2019accompagnent pas d\u2019éveils et ne répondent pas à des changements métaboliques, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019hypercapnie, d\u2019hypoxémie, d\u2019alcalose métabolique, de dénervation des chémorécepteurs aortiques et caro- tidiens, de vagotomie ou d\u2019hyperaéra- tion pulmonaire.Chez l\u2019animal, les irrégularités de la respiration sont étroitement reliées à des potentiels électriques, c\u2019est-à-dire les pointes pontogé- niculooccipitales (PGO), qui originent dans la protubérance et qui se diffusent au corps génouillé latéral et au cortex visuel.Ces potentiels génèrent ou synchronisent la plupart des événements phasiques du sommeil REM.La proximité des centres respiratoires et des centres du sommeil dans le tronc cérébral fournit le substratum anatomique pouvant expliquer les relations étroites qui existent entre ces deux systèmes.B.Variations pathologiques de la respiration au cours du sommeil Plusieurs conditions médicales s\u2019accompagnent d\u2019anomalies importantes de la respiration au cours du sommeil dont un ensemble de conditions qu\u2019il est convenu de nommer le syndrome des apnées au cours du sommeil.Syndrome des apnées au cours du sommeil (S.A.S.) C\u2019est en 1965 que Gastaut et coll.* ont rapporté pour la première fois que les malades atteints du syndrome de Pickwick, c\u2019est-à-dire des patients obèses et hypersomnolents, présentaient des arrêts respiratoires répétés et de durée variable tout au long de leurs multiples endormissements diurnes et nocturnes.Plus tard, la présence d\u2019apnées au cours du sommeil fut rapportée chez des malades non obèses qui présentaient comme principal symptôme une somnolence excessive au cours de la journée.Puis, Guilleminault et coll.° ont décrit ce syndrome chez des enfants des deux sexes qui consultaient pour une hypersomnolence diurne.Définition Le S.A.S.se caractérise par la présence d\u2019apnées, c\u2019est-à-dire d\u2019arrêts répétés du débit aérien au niveau du nez et de la bouche.On estime habituellement qu\u2019il faut au moins 30 apnées d\u2019une durée supérieure à 10 secondes au cours d\u2019une nuit (7 heures d\u2019enregistrement) pour considérer la présence du S.A.S.On distingue chez ces patients trois types d\u2019apnées : © les apnées centrales (ou diaphragmatiques ou non obstructives) où les mouvements respiratoires thoraco-abdominaux cessent ; ® les apnées périphériques (ou obstructives) où il y a persistance d\u2019effort respiratoire sans débit aérien : © les apnées mixtes qui débutent comme une apnée centrale et se terminent en apnée phériphé- rique.Le syndrome clinique\u2019 (tableau I) Ces patients consultent le plus souvent pour une hypersomnolence diurne.La plupart ne sont pas conscients de leur problème de sommeil et rares sont ceux qui consulteront pour une insomnie.Par contre, ce ne sont pas tous les patients qui rapportent Tableau 1 Manifestations cliniques des apnées nocturnes - Somnolence diurne - Troubles du sommeil - insomnie - ronflement - augmentation du nombre de mouvements pendant le sommeil - nausées et céphalées au réveil - Obésité (voir précisions dans le texte) - Changements de personnalité (irritabilité) - Troubles de la concentration et de la mémoire - Dysfonction sexuelle (impuissance) - Complications cardiovasculaires - hypertension artérielle - hypertension pulmonaire et cor ulmo- nale - arythmies (bradycardie, bloc du 2e degré, tachycardie auriculaire ct ventriculaire, fébrillation auriculaire) Autres manifestations (présentes chez l\u2019enfant) - Énurésie secondaire - Retard de croissance - Retard de la puberté - Troubles d'apprentissage L'UNION MÉDICALE DU CANADA STADE HS day l iT ley 3 me.ney de fg Neabuy: ob ay 10 seg $e Prey CES tg nent eal.TOS ve no SU, 12 sens @ koe So hé \u2014 gue\" Ie eg mmol: soût i Re dé SF osu nie, CF fii \u2014 0 pes OCT TT RAE lai sul es cor Vi a goal \u2014 : ds IF pa ou une hypersomnolence et certains auteurs prétendent qu\u2019il n\u2019y aurait pas de corrélation entre le nombre ou la durée des apnées nocturnes et la sévérité de l\u2019hypersomnolence diurne\u201d.On a par ailleurs démontré récemment que même s\u2019ils ne rapportaient pas d\u2019hyper- somnolence, ces patients présentaient néanmoins une tendance exagérée à s\u2019endormir lorsqu\u2019étudiés en laboratoire au cours de la journée.La plupart de ces patients sont obèses\" et, dans la majorité des cas, le conjoint vous dira que le patient ronfle la nuit.Ce ronflement est interrompu par des périodes de silence (apnées) et un questionnaire plus poussé permettra de mettre en évidence le caractère périodique du ronflement.Les autres symptômes les plus fréquents sont énumérés dans le tableau I.À ces symptômes s\u2019ajoutent chez l\u2019enfant une énû- résie secondaire, un retard de croissance et de la puberté, de même que des troubles d'apprentissage.Les principales complications sont des atteintes cardiovasculaires\"*!* secondaires à l\u2019hypoxémie et à l\u2019augmentation de la pression intratho- racique au moment de l\u2019apnée obstructive.ati si Étiologie\"*5# (tableau II) Des apnées centrales au cours du sommeil ont été observées dans plusieurs maladies (tableau IIa).Dans la polyomyélite bulbaire, les apnées nocturnes peuvent persister longtemps apres la disparition des troubles respiratoires diurnes\u201d.Les apnées obstructives sont plus fréquentes et en général produisent plus de complications cardiovascu- laires.I] faut toujours éliminer chez ces patients une malformation des voies respiratoires supérieures ou une obstruction d\u2019autre origine, comme une amygdalite chronique chez l\u2019enfant.Dans la maladie de Pickwick, qui est sans doute la cause la plus fréquente d\u2019apnées pathologiques du sommeil, on a souvent évoqué l\u2019obésité comme cause de l\u2019obstruction.Il est probable en effet que l\u2019infiltration graisseuse des tissus mous de l\u2019oropharynx',, les changements morphologiques de cette région et la position de décubitus dorsal adoptée par ces patients (avec déplacement postérieur de la langue) puissent contribuer à l\u2019obstruction'\u2019.La relation entre la présence d\u2019apnées nocturnes et l\u2019obésité demeure encore non résolue.il j A vasoconstriction \u2014\u2014~ pulmonaire Anoxie \u2014\u2014\u2014> bradycardie \u2014\u2014> hypertension pulmonire insuffisance cardiaque droite \u2014\u2014 arythme \u2014\u2014\u2014> mort subite (vagale) -(bloc auriculo (A)- ventriculaire(V) du 2e degré -tachycardie À.ou V.-flutter A.HYPNOGRAMME 8 se 120 REMP T \u2014\"\u2014E y\u2014\u2014 T 8 ce 180 249 300 se APNEES [>1@ SEC] 80 se O = \u2019 I 20 A | e @ se 120 180 24e 320 sea DESATURATIONS [>4%7 ee 1 188 248 380 360 Figure 2 Distribution des apnées et des désaturations en oxygène au cours d\u2019une nuit chez un patient investigué pour S.A.S.518 apnées (durée moyenne: 29 sec.) et 474 périodes de désaturations en oxygène (désaturation moyenne: 30%) ont été observées pendant 6 heures d\u2019enregistrement.Tome 111 \u2014 Février 1982 SR at Tableau II Etiologie des apnées nocturnes A.Centrales (diaphragmatiques) 1.Polyomyélite bulbaire 2.Autres lésions du tronc cérébral (tumeur, infarcissement.) 3.Cordotomie cervicale bilatérale 4.Syndrome d\u2019hypoventilation alvéolaire primaire \u2019 B.Périphériques (obstructives) I.Malformations congénitales des voies respiratoires supérieures a) Prader Willi - Pierre Robin b) rétro et micrognatie c) fissure palatine 2.Autres causes d\u2019obstruction a) micrognatie post-chirurgicale b) acromégalie c) goître-mixoedème d) atteinte temporomandibulaire e) dystrophie myotonique f) Shy-Drager g) autres (amygdalite.) 3.Syndrome des apnées au cours du sommeil a) maladie de Pickwick b) autres (avec ou sans obésité) En effet, des apnées ont été également rapportées chez des patients non-obèses et la perte de poids ne corrige pas les troubles respiratoires dans tous les cas.L\u2019investigation en laboratoire Les patients chez qui on soupçonne la présence d\u2019apnées au cours du sommeil et surtout ceux qui présentent Tableau III Traitement A.Médical 1.Perte de poids 2.Changement de position pendant le sommeil (décubitus latéral) 3.Traitement pharmacologique a) protriptyline b) théophilline c) pémoline d) progestérone e) amphétamines et méthylphént- date f) éviter l\u2019alcool, les hypnotiques et autres agents dépresseurs du S.N.C.4.Ventilateur à domicile B.Chirurgical 1.Correction des causes identifiables d\u2019obstruction des voies respiratoires supérieures 2.Trachéostomie 3.Uvulopalatopharyngoplastie SE des complications importantes comme une hypersomnie sévère ou des complications cardiovasculaires devraient avoir une investigation multidisciplinaire.Au début, on peut procéder à une investigation diurne.Ces patients étant pour la plupart hypersomnolents, il sera facile d\u2019obtenir un sommeil spontané de 2 ou 3 heures pendant la journée.L\u2019étude comprendra l\u2019enregistrement des stades du sommeil (enregistrement polygraphique)' et I\u2019enregistrement de divers paramètres respiratoires, dont le débit aérien au niveau du nez et de la bouche et les mouvements thoraciques et abdominaux.Ces enregistrements permettent d\u2019évaluer le nombre, la durée et le type d\u2019apnées (obstructives ou non) qui surviennent au cours du sommeil.L'enregistrement de la pression thoracique par un manomètre oesophagien est nécessaire si on veut s\u2019assurer du type d\u2019apnée, c\u2019est-à-dire centrale (pas de changement de pression) ou obstructive (changement de pression).L\u2019enregistrement polygraphique permet de mesurer la durée des divers stades du sommeil.Ce paramètre est essentiel, car les apnées n'apparaissent que pendant le sommeil et leur fréquence doit être calculée par heure de sommeil enregistré.Si cet enregistrement confirme la présence d\u2019apnées, on doit procéder à l\u2019enregistrement polygra- phique du sommeil et de la respiration au cours de la nuit.Il est recommandé de procéder à l\u2019enregistrement continu de l\u2019oxymétrie sanguine (par exemple, par un oxymètre à l\u2019oreille)'\u201c et de l\u2019électrocardiogramme.Cet enregistrement d\u2019une ou de plusieurs nuits permet d\u2019évaluer la sévérité de la maladie (nombre et durée des apnées), l\u2019importance de la désaturation en oxygène secondaire à ces arrêts respiratoires et la présence de complications cardiovas- culaires.Autres investigations multidisciplinaires Ces patients devront étre également étudiés dans le service de pneumologie afin de vérifier la présence d\u2019hypoventilation alvéolaire à l\u2019état de veille ou de toutes maladies pulmonaires qui pourraient causer ou compliquer le tableau clinique.Un test de stimulation au CO, permettra également d\u2019évaluer la réponse ventilatoire.Une investigation en cardiologie permettra d\u2019évaluer les complications cardiovas- culaires et principalement les troubles du rythme et l\u2019hypertension pulmo- 128 naire.Une consultation en oto-rhino- laryngologie permettra dans certains cas de définir la cause de l\u2019obstruction.Le traitement\u2018 (tableau III) Le traitement médical devrait Être tenté dans tous les cas.Si le patient est obèse, on devrait le faire maigrir.Il faut en général réduire le poids du sujet jusqu\u2019à son poids normal + 20% avant d\u2019obtenir des résultats thérapeutiques mesurables.Des études récentes\u201d ont montré que le décubitus latéral diminuait considérablement le nombre des apnées obstructives.On devrait par conséquent recommander au patient de dormir dans cette position en plaçant par exemple des oreillers dans son dos afin de maintenir cette position latérale pendant toute la nuit.Parmi les médicaments employés, la protryptiline (Nor- dil) aurait un effet thérapeutique marqué chez plusieurs patients, mais dans certains cas l\u2019amélioration est transitoire et les apnées réapparaissent après quelques mois.On a rapporté également des résultats positifs avec la théo- phyline, la pémoline et la progestérone.Les stimulants sont souvent utilisés pour traiter l\u2019hypersomnolence diurne.Il est très important que ces patients évitent l\u2019alcool, les barbituriques, les hypnotiques non barbituriques et les tranquilisants mineurs ou tout autre dé- presseur du système nerveux central'®.Dans les cas d\u2019apnées sévères, de type obstructif, avec complications cardiovasculaires, ne répondant pas au traitement médical, il faut envisager un traitement chirurgical : la trachéostomie®.Une canule spéciale permet au sujet d\u2019en refermer l\u2019orifice pendant le jour et de parler normalement.L\u2019hypersomnie, les troubles du sommeil et les autres symptômes énumérés au tableau I se corrigent rapidement après la trachéostomie.On a observé quelques cas d\u2019apnées centrales après trachéostomie, mais l\u2019importance de cette complication n\u2019a pu être évaluée de façon satisfaisante jusqu\u2019à maintenant.Une nouvelle intervention chirurgicale, l\u2019uvulopalatopharyngo- plastie, a été suggérée par Fujita et coll.\u201d Roth et coll.\u201d ont étudié l\u2019effet de cette intervention chez 4 patients et ont observé une diminution des apnées et une amélioration clinique ; par contre, ces changements étaient moins importants que ceux observés après trachéostomie.Récemment, Sullivan et coll.\u201d ont réussi à abolir complètement les apnées obstructives de S patients par l\u2019utilisation d\u2019un respirateur à pression positive (4.5 - 10cm H,0) au cours du sommeil.Syndrome particuliers associés au S.A.S.Les apnées nocturnes semblent être impliquées dans la physiopathologie de la mort subite du nourrisson et nous avons observé deux maladies, le glaucome et l\u2019épilepsie, où la présence d\u2019apnées au cours du sommeil pouvait compliquer une condition médicale pré-existante.Le syndrome de la mort subite du nourrisson De nombreux travaux\u201c ont soulevé l\u2019hypothèse que la mort subite du nourrisson (M.S.N.) pouvait résulter d\u2019arrêts respiratoires au cours du sommeil.On a notamment observé une incidence élevée d\u2019apnées au cours du sommeil dans la fraterie d'enfants décédés de M.S.N.On a de plus mis en évidence des troubles respiratoires au cours du sommeil chez ceux qu\u2019on a réussi à réanimer (\u201cnear-missed\u201d), qui présentent un nombre élevé d\u2019apnées surtout au cours du sommeil REM.Ces travaux suggèrent également que des facteurs génétiques pourraient jouer un rôle dans le syndrome des apnées au cours du sommeil.On a d\u2019ailleurs rapporté des familles dont plusieurs membres étaient atteints du S.A.S.Le glaucome nocturne\u201d Nous avons étudié une famille dont plusieurs membres étaient atteints de glaucome et présentaient un ronflement périodique.Le glaucome que présentaient ces patients était particulier en ce que la pression intra-occulaire demeurait élevée le matin en dépit d\u2019un traitement médical ou chirurgical.L'étude de quatre sujets atteints de cette famille révéla la présence d\u2019apnées répétées au cours du sommeil, de même qu\u2019une corrélation étroite entre la sévérité du glaucome et le nombre d\u2019apnées au cours de la nuit.L\u2019épilepsie nocturne Un patient a été également étudié pour une épilepsie partielle dont les crises survenaient uniquement pendant la nuit.L\u2019investigation en laboratoire a montré la présence d\u2019irrégularités respiratoires, c\u2019est-à-dire des périodes d\u2019apnées et de tachypnée avant la crise nocturne.Nous pensons que les L'UNION MÉDICALE DU CANADA sm a d'a sé qui vien mir aon tion som lum VE fend chez sims 5 Ton TES sep phy du wim fit Ps, où sonne ion mé à mort 0 au on Tot subi al gl cours di herve une J Ours fas us mise aloies a ons ed, qu pat REM, Ci 1 que ds 1 joe 0 anées leurs rap plusieurs SAS, ie ge anil gt ate road qe ule?je de il ju pa LE de cr puis Ë de né t h sé {pd troubles respiratoires pendant le sommeil pourraient chez ce patient faciliter l\u2019apparition de crises épileptiques au cours du sommeil.Aggravation pendant le sommeil d\u2019une maladie respiratoire présente à l\u2019état de veille L\u2019asthme L\u2019asthme s\u2019accompagne de symptômes présentant des variations circadiennes importantes\u201c.Les crises d\u2019asthme sont plus nombreuses et plus sévères au cours de la nuit et les décès qui font suite à une crise d\u2019asthme surviennent le plus souvent vers la fin de la nuit\u201d.Dans une étude récente nous avons pu documenter cette augmentation de la sévérité des crises au cours du sommeil.Nous avons observé 26 crises nocturnes au cours desquelles le volume expiratoire maximal-1-seconde (VEMS) est tombé à 52% de sa valeur à l\u2019endormissement et pouvait atteindre chez plusieurs sujets des valeurs voisines de 0.5 litres\u201d.On a émis plusieurs hypothèses pour expliquer cette aggravation de l\u2019asthme pendant la nuit.Il y a des hypothèses non reliées au sommeil, comme les facteurs allergiques (draps, plume d\u2019oreiller.), la posture, l\u2019hy- poxémie, les niveaux de catéchola- mines et de cortisol.Ces hypotheses se sont pas contre avérées insuffisantes pour expliquer l\u2019augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises pendant la nuit.Nous avons noté que les crises étaient absentes pendant les stades III et IV qui pourraient ainsi exercer un effet protecteur.Le rôle du sommeil REM demeure problématique.On a également émis l\u2019hypothèse que la résurgence de conflits psychologiques spécifiques au cours du rêve pouvait déclencher les crises d\u2019asthme au cours du sommeil.Nos résultats vont à l\u2019encontre de cette hypothèse puisqu\u2019aucun patient ne rapportait avoir rêvé au cours de 26 crises observées en laboratoire*, que les crises n\u2019étaient pas proportionnellement plus nombreuses au cours du sommeil REM qui est cette phase du sommeil où l\u2019activité onirique est la plus intense.Les maladies respiratoires obstructives chroniques\u201d On a souvent rapporté chez ces malades une aggravation de l\u2019hy- Tome 111 \u2014 Février 1982 poxémie et de l\u2019hypertension pulmonaire a cours du sommeil et en particulier au cours du sommeil REM.Ces changements pourraient résulter de l\u2019hypoventilation alvéolaire qui caractérise le sommeil non REM et les apnées souvent observées en sommeil REM.La diminution du réflexe de toux à l\u2019irritation bronchique au cours du sommeil et l\u2019accumulation des sécrétions qui en résultent peuvent également contribuer à ces changements.summary Control of breathing undergoes marked variations during the sleepwalking cycle.These physiological changes may induce irregularities of breathing and even apneas in normal individuals, especially at sleep onset and during REM sleep.In addition, abnormal variations of breathing have been reported in several conditions such as the Sleep Apneas Syndromes, the sudden infant death (S.I.D.) and chronic obstructive lung diseases (C.O.L.D.).This article reviews the normal and abnormal changes in breathing during sleep and presents original observations in cases where sleep apneas were associated with nocturnal glaucoma and epilepsy.bibliographie 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d'angoisse.Contre-indications Hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou myasthénie grave.Mise en garde Déconseillé dans les cas de troubles dépressifs ou de psychose.Aviser les malades d'éviter la prise d'alcool et d'autres médicaments dépresseurs du SNC.Pédiatrie: L'expérience clinique étant insuffisante à ce jour, \u2018Lectoparn' est déconseillé chez les sujets de moins de 18 ans.Conduite d'un véhicule et activités dangereuses: Vu l'effet dépresseur de \u2018Lectopam\u2019 sur le SNC, inciter les malades à s'abstenir de conduire un véhicule, d'utiliser des machines dangereuses ou de s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique.Avertir les malades de la possibilité de potentialisation des effets de l'alcool sur ces activités.Grossesse: L'innocuité pendant la grossesse n'ayant pas été établie, Lectopam' est déconseillé chez la femme enceinte.Étant donné les risques de malformations congénitales associées à l'emploi de tranquillisants mineurs pendant les trois premiers mois de la grossesse, aviser la patiente susceptible de concevoir de consulter son médecin concernant l'interruption de la prise de \u2018Lectopant\u2019 si elle désire devenir enceinte ou croit l'être.Allaitement: Puisqu'il est probable que \u2018Lectopam' et ses métabolites soient sécrétés dans le lait, on ne devrait pas l'administrer aux nourrices.Précautions Gériatrie: Les sujets âgés et affaiblis, ou présentant un syndrome cérébral organique, sont prédisposés à la dépression du SNC après l'administration de benzodiazépines.Amorcer le traitement avec la plus faible dose possible (3 mn de \u2018Lectopam\u2019 par jour ou moins) et l'augmenter graduellement afin d'éviter l'hypersédation ou une atteinte neurologique.Risques de dépendance: Ne devrait pas être administré aux sujets enclins à l'abus des médicaments; la prudence s'impose chez les sujets prédisposés à la dépendance psychologique.Étant donné qu'après l'interruption brusque de la prise de \u2018Lectopam\u2019, on a observé des symptômes de privation semblables à ceux qui surviennent après le retrait d'autres benzodiazépines ou de l'alcool et à ceux pour lesquels le malade est traité, retirer \u2018Lectopam' graduellement s'il a été administré à fortes doses pendant une période prolongée ou si l'on soupçonne de la dépendance chez le malade.Troubles mentaux et émotifs: Ne pas oublier la possibilité de tendances suicidaires chez les sujets souffrant de troubles émotifs; celles-ci doivent être traitées promptement et de façon appropriée.On ne doit pas administrer \u2018Lectopam\u2019 aux malades psychotiques sur pied, vu la possibilité de réactions paradoxales.Les benzodiazépines ne doivent pas être administrées dans les cas d'anxiété physiologique ou de tensions normales de la vie quotidienne, mais uniquement en présence d'anxiété pathologique accompagnée de manifestations invalidantes.Elles ne sont pas efficaces pour les troubles du caractère ou de la personnalité ou la psychonévrose obsessionnelle.éconseillé pour le traitement des troubles dépressifs ou psychotiques.Malades atteints de dysfonction hépatique ou rénale: Amorcer le traitement par une dose très faible et augmenter la posologie en tenant compte du degré d'atteinte de ces organes.Surveiller étroitement le malade et effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire.Epreuves de laboratoire: Si l'on doit répéter les cures de \u2018Lectopam', il est souhaitable d'effectuer périodiquement des numérations globulaires et des épreuves de la fonction épatique.Interactions médicamenteuses: En association avec d'autres médicaments d'action centrale, Lectopam' peut exercer des effets additifs ou synergiques.Prévenir les malades contre la prise simultanée d'autres médicaments dépresseurs du SNC ou d'alcool.Réactions indésirables Les plus fréquentes sont la somnolence, l'ataxie et des étourdissements.L'emploi des benzodiazépines peut donner lieu à des réactions paradoxales comme la manifestation d'hostilité, l'irritabilité et l'excitabilité.Parmi les autres réactions indésirables rapportées moins souvent, on retrouve: troubles visuels, céphalée, convulsions, troubles de I'élocution, confusion mentale, troubles de l'humeur, nervosité, troubles du sommeil, léthargie, stupeur, xérostomie, nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux non spécifiques, spasmes ou faiblesse musculaires, hypotension, tachycardie, prurit, rash, incontinence, modification de la libido, diminution de I'hématocnite, diminution ou augmentation du nombre de leucocytes, hausse de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et des transaminases sériques (SGOT, SGPT) et augmentation ou diminution de la glycémie.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: Manifestations de dépression centrale.Le surdosage massif peut s'accompagner d\u2019hypotension et de dépression respiratoire.Traitement: Mesures thérapeutiques d'appoint avec surveillance des signes vitaux.fav age, gastrique le plus tôt possible.Provoquer des vomissements si le malade est tout à ait éveillé.La valeur de la dialyse n'a pas encore été établie.La probabilité de l'ingestion de plus d'un médicament doit être prise en considération.Posologie et administration Adapter la posologie à chaque cas pour prévenir la dépression excessive du SNC.La règle habituelle pour le soulagement symptomatique de l'anxiété excessive consiste en traitements intermittents de brève durée.La cure initiale ne doit pas dépasser une semaine sans une réévaluation de l'état du malade pour justifier une courte prolongation.Au besoin, on peut ajuster la posologie après une semaine.Au début, on ne doit fournir au malade que la quantité de médicament requise pour une cure d'une semaine et l'on doit interdire le renouvellement automatique de la prescription.Si le malade a besoin de prescriptions ultérieures, limiter celles-ci à des cures de brève durée.Posologie habituelle pour adultes: Au début, 6 à 18 mg par jour en doses fractionnées égales, selon la gravité des symptômes et la réaction du malade.Amorcer le traitement par des doses faibles et ajuster la posologie par la suite, au besoin.La posologie optimale varie entre 6 et 30 mg par jour, en doses fractionnées.Dans des cas exceptionnels, on peut utiliser des doses allant jusqu'à 60 mg par jour.Sujets âgés et affaiblis: La dose initiale ne devrait pas dépasser 3 mg par jour en doses fractionnées.Ajuster soigneusement cette posologie en fonction de la tolérance et de la réaction du malade.Présentation Comprimé rose, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTO PAM sur une face, rainuré sur l'autre et gravé ROCHE dans l'hémicycle supérieur et C dans l'hémicycle inférieur, dosé à 3 mg de bromazépam.Comprimé vert, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTO PAM sur une face, rainuré sur l'autre et gravé ROCHE dans l'hémicycle supérieur et C dans l'hémicycle inférieur, dosé à 6 mg de bromazépam.Flacons de 100.Monographie envoyée sur demande.\"Marque déposée \u2018\u2019Lectopam\u2019 est commercialisé sous d'autres noms dans divers pays.Hoffmann-La Roche Limitée ® Vaudreuil, Québec J7V 683 CCPP À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Can 1031 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nr = Ft: EAS Et AT, TL po cat Coe nt de Ars, Lh i ARIA TA i + LA + Ih + i ét > Etat a y oul J Had! ; + is + s, LES 5 ob; te i ¥ nt) IH i i ri vi GA) ,} + Ii 9 Hh, ! n i i 5 ; i i Hin i f cire, ts ih i A bel 1 i} TH al a 1 7 a A 2 | A 5 i in 5 Li i i a ih i ; os nr oh ÿ i | 4 si ri hs i a ; ; ih i y i 3 ; i een iil 2% it 20 Te i i i iT EA i ax ibis a iE ol i HA i pales] li jt iy J i 4 2 Ls a ES i i Pili i Jib iil i i sh i i 1 hil i ft i) fi fis i i i fii i i fi i i i # 4 ty iB} Out 1,0 ir i ere rte RH i a ls li i wh a fs on ot Bi} i ; ih! ich iy ht i je he et h da iE il | ile i ii! is or i ithe er i i 2 J I AR il if Ji i di Li » 4 ic 0 i # bl 1h, = i i | i i ut ii 8 5 i x ole | ] hi Hi tly a i i: A i) a fn hh fi i Xi i i, ie pret ih (oF te ih | oi î : se a ; ; ; + sd 5 je ie jh he.bt RH iho ld ets pate if Di Hie are in hil pu ue 3 tire ity, vi, ii %, If ifn: es wi fi i se Po, tb ter ant 2 ht ae of st i pee Ji 55 4, ni 1h il > if 3 ii i Hi 4 iil ; ; à | i ; | | | a j : \" ils ili! HT Hi 5 i We id te ¥] i hi ui va eu On = pu peu gt DIONNIE 2 4 dh : : 4 : \\ fi Ÿ ; | ay B § ] = Bl if Fi ine yi Lé | | se | | ; hand : 1 Er j oi ly dita it te fi Li hl: i re | 4 VO ta.ht he | uh 0h eu AR hi i po Hes se rg i i A : ; | ite LAN Be Wr 4 i | 2 À ë ttes ; i à 3 i ih { i x he : \u201c | ; : ; ; À ste Q ; > hi | ili 4 rh i, lr ho fh Hl di À \u20ac fc \u20ac 2 ii i li Hi = of i : th, 7 i 3 Th po 2 À HA hi du 1 a i tit a th) thi bi {ii hi i ren = > hi tt .pr we - i He il À hh i i {ji 8k i it i i iF ih TH Ki i enr = = ih h i : gS x ; il re | ; je ; ls EE i Era ith = ; ss race = i CH.se i 4 4 i & # it ER RE : \u201ces ES i If (ol) Se ÿ ui ih = ] i \u2018*a i HH GE, fh Ut SN i = ft | bh ds fq i i te ni hit out ih He A oh | ti un nouvel [ On Ih 1E1e]p) 19, i ; ; ur ÿ i Hy , | iy, h vi i I Ps th hn tl: ih it fi Hi jp {if 5 ii f i HIS il pr ow\" es Td a fit it oh lip TRE HT Traps ny , : QU Len \u201cTA, fit mm it an in i : ee a BOA We sn fi an it .i FI id a ; ; Su Ù iy wi Et Hh it Dégénérescence cérébelleuse par toxicité au toluène Jacques Lachapelle\u201d, Fernand Duplantis\u201c, Suzanne Rousseau\u201d, Jean Boileau\u201d et Louis-Edouard Roy\" Résumé Les auteurs rapportent une observation d\u2019atteinte cérébelleuse permanente probablement secondaire a une intoxication au laque.Ils font aussi une revue de la littérature.(1) Service de neurologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont (Université de Montréal).Tirés-à-part Jacques Lachapelle, M.D.Service de neurologie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, 5415, boul.!l\u2019Assomption, Montréal, Québec HIT 2M4.132 e toluène est un composé volatile largement utilisé dans l\u2019industrie comme solvant organique et diluant pour les laques et l\u2019encre.Les dangers d\u2019exposition involontaire sont d'autant plus grands qu\u2019on le retrouve dans des produits couramment employés et entreposés à la maison, tels les décapants à peinture, les dégraissants, les laques et les pesticides.De plus, ses propriétés euphorisantes sont volontiers recherchées par certains toxicomanes.H.Streicher et P.Gabow' ont récemment revu les différents syndromes cliniques résultant d\u2019une telle intoxication volontaire.Tout en mentionnant les problèmes d\u2019équilibre acide-base, électrolyques, de même que l\u2019atteinte rénale, ils classifient les différents types d\u2019atteintes en trois groupes.Un premier groupe présentera une atteinte musculaire aiguë avec rhabdomyolyse et hypokaliémie, le tout pouvant superficiellement être confondu avec un syndrome de Guillain Barré.Un second groupe aura des symptômes gastro-intestinaux avec douleurs abdominales, nausées, vomissements et même de l\u2019hématémèse.Quant au troisième groupe, il se présentera avec un syndrome neuro- psychiatrique incluant céphalées, étourdissements, altération de l\u2019état de conscience ou signes cérébelleux.Ayant récemment eu l\u2019occasion d\u2019observer un cas d'intoxication invlontaire avec syndrome ataxique irréversible, nous avons cru bon d'attirer une fois de plus l'attention sur le danger d\u2019utilisation, souvent méconnu, d\u2019un tel produit.Observation Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 39 ans qui fut vue en consultation en juillet 1980 pour l\u2019investigation d\u2019un trouble d\u2019équilibre avec nausées et vomissements.Au début du mois de mai 1980, cette patiente rapporte avoir posé du laque sur une surface d\u2019armoire pendant toute une après-midi.Une semaine plus tard, elle a commencé à ressentir une sensibilité cutanée à la région frontale s\u2019accompagnant de dysesthésie sous forme de brûlure au toucher.Peu à peu, cette sensibilité cutanée anormale s\u2019est étendue jusqu\u2019aux régions jugales et s\u2019accompagnaient fréquemment de douleurs fugaces décrites comme une sensation de choc électrique partant du front pour aller jusqu\u2019aux oreilles.Durant cette même période, elle a commencé à présenter des nausées et des vomissements surtout le matin au réveil.mais qui persistaient durant toute la journée.Par la suite, les sensations cutanées anormales ont disparues au niveau du visage mais se sont localisées au niveau de la nuque et tout particulièrement du côté gauche.Un mois plus tard, les symptômes précités de sensibilité anormale étaient disparus mais les symptômes digestifs persistaient sans que le bilan digestif n\u2019ait montré quelqu\u2019anomalie.Vers le début de juin 1980, la patiente notait l\u2019apparition d\u2019un trouble d'équilibre et une évaluation en neurologie était demandée.L'examen physique général était sans particularité.L'UNION MÉDICALE DU CANADA l'an! mo kh gi pk mol mut [ev fat gla jee flow [ons go sat était avai appe spe le que aveu wh lal comp UNI LE.1 ai quec inclu une) pst pont Is 1 nek glob aun Nuc fom / SIR 2 laque ile de ¥ nen jul on trou OT: 5 de mi Hp moi pt Rs Arent an fo ele her Poi omit ns gl rent & me Ui paral i As.Di >, els musées à al à pl dusts fs sens span lod ou piv (in mo acts 6 (isp i pen iL 3 le i [gp eA TEE Jb i ERT} A l\u2019examen neurologique, l\u2019on notait tout d\u2019abord l\u2019existence de mouvements oculaires anormaux lors de la fixation prolongée avec apparition de brefs mouvements d\u2019oscillation rapide autour du point de fixation.Ces mouvements se rapprochaient d\u2019un mouvement d\u2019opsoclonos.Le reste de l\u2019examen des nerfs crâniens était tout à fait norma.Les réflexes ostéotendineux étaient vifs mais symétriques et les réflexes cutanés plantaires étaient en flexion.Aux épreuves cérébelleuses, l\u2019on notait un élargissement du polygone de sustentation, mais sans latéralisation.La station debout les pieds joints était possible mais très instable.Il y avait une discrète atteinte cérébelleuse appendiculaire au niveau des membres supérieurs.Le bilan hématologique et biocimi- que fut normal et nous n\u2019avons noté aucune anomalie des fonctions rénales ou hépatiques.La formule sanguine était normale.Le bilan neurologique complet fut entièrement négatif et a in- clu une radiographie du crâne, un E.E.G.et une tomodensitométrie axiale du cerveau.Un bilan radiologique complet fut également négatif et a inclu une radiographie des poumons, une pyélographie endoveineuse, un repas baryté et un lavement baryté.Une ponction lombaire fut faite et a amené les résultats suivants : protéines 71 mg%, glychorachie 66 mg%, 14,500 globules rouges (ponction lombaire traumatique) et 6 éléments mono- nuclés.La pression d\u2019ouverture était normale.Cliniquement, l\u2019on ne notait aucune amélioration de la symptomatologie, la patiente se plaignant toujours de céphalées postérieures importantes, de nausées et de vomissements alimentaires.À l\u2019examen, l\u2019on notait toujours la persistance des mouvements oculaires d\u2019opsoclonos de même qu\u2019une ataxie axiale et appendiculaire discrète.Un second Emiscan fut obtenu au début d\u2019août 1980 et l\u2019on décidait d\u2019entreprendre un traitement de corti- cothérapie à haute dose pour une courte période.Cet essai thérapeutique fut tout à fait inefficace.Dans les mois qui ont suivi, les céphalées de même que les nausées et les vomissements ont peu a peu disparu, mais le syndrome cérébelleux a persisté.Un troisième Emiscan fut obtenu au début du mois de décembre et n\u2019a démontré aucune atrophie cérébelleuse ou corticale (Fig.1).Après main- Tome 111 \u2014 Février 1982 tenant 7 mois d\u2019évolution, il persiste cliniquement une ataxie axiale et appendiculaire discrète.Le polygone de sustentation est toujours élargi et la démarche est quelque peu instable.Aux épreuves appendiculaires, l\u2019on note toujours une très discrète dysmétrie au niveau des 2 membres supérieurs.Commentaires Comme dans tous les cas d\u2019intoxication, le diagnostic chez cette patiente ne peut être prouvé de façon irréfutable, mais semble certain tant par l\u2019histoire d\u2019exposition au produit que par la négativité de l\u2019investigation.Dans la littérature, l\u2019on ne révèle que 3 cas d\u2019atteinte cérébelleuse par intoxication au toluène, l\u2019un accidentel\u2019 et les deux autres par inhalation volontaire**.Le premier montrait une atteinte exclusive cérébelleuse qui fut réversible alors que les deux autres eurent des signes de symptômes permanents indiquant une atteinte beaucoup plus diffuse du système nerveux central.Cet article constitue une description clinique d\u2019une atteinte cérébelleuse aiguë secondaire à une inhalation involontaire de toluène contenu dans le laque à décaper.Vu l\u2019utilisation de plus en plus grande de ces produits de décapage, il nous a semblé important d\u2019attirer l\u2019attention surles dangers possibles d\u2019une telle utilisation sans assurer une ventilation plus que suffisante.remerciements Nous remercions Madame Lise Renaud et le personnel du service de photographie médicale de l\u2019hôpital Maisonneuve- Rosemont pour les photographies et le matériel visuel.summary The authors report a case of permanent cerebellar deficit after toluene exposure.Review of the litterature has been made.bibliographie 1.Streicher H., Gabow P.et coll.: Syndromes of Toluene Sniffing in Adults.Ann.Int.Med., 1981 ; 94 : 758-762.2.Boor J.W., Hurtig H.: Persistent cerebellar ataxia after exposure to toluene.Ann.Neurol., 1977 ; 1(2) : 440-442.3.Grabski D.A.: Toluene Sniffing Producing Cerebellar Degeneration.Amer.J.Psychiat.1961 ; 118 ; 461-462.4.Knox J.W., Nelson J.R.: Permanent Encephalopathy from Toluene Inhalation.New Engl.J.Med., 1966 ; 275 : 1494-1496.Figure | Tomodensitométrie faite après 7 mois d\u2019évolution et ne démontrant aucune ,atrophie cérébelleuse.suite de la bibliographie de la page 95 A a 76.Lipsmeyer, E.A.: Development of malignant cerebral lymphoma in a patient with systemic lupus erythematosus treated with immunosup- pression.Arthritis Rheum., 1972 ; 15 : 183-186.: 77.Calabrese, L.H.et coll.: Plasmapheresis therapy of immunologic disease.Report of nine cases and review of the litterature.Clev.Clin.Q., 1980 ; 47 : 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protège le cœur de la stimulation sympathique.Il en résulte que le Lopresor abaisse la tension artérielle et contrôle les fluctuations de la pression sanguine jour et nuit.[] En atténuant les réponses pressives aux activités normales de la journée.(J on maitrisant les hausses de la tension artérielle provoquées par | exercice dynamique.LCP mE SOR comes Un béta-bloquant cardiosélectif.i Elément important de tout traitement antihypertensif.Gei PAAB ogy HOS 1BI G-0065 Renseignements thérapeutiques page 166 TT TR hae ARE RR Lie J Se N hy (| | > WY EN va dV) Z PAR A \u20ac «à § Wl NS LINE.ad fond rt free Gemma pa a./ NU A \\ : à 1 \\ \\ \\ \\ 1 \\ .co À Les Forces canadiennes vous offrent Si vous décidez de faire carrière dans l'O ion d'amorcer ou de poursuivre les Forces canadiennes, vo r une carrière enrichissante dans le .JO S an en mesure de bénéficier de plusieurs cadre de son Service médical.En tant S\\ , dec! 9 autres avantages, incluant la possibi- que médecin, vous bénéficiez du me e lité de poursuivre des études post ae ater on profitez d'avantages etes xe off se- Pour plus de renseignements, visitez e pratique établie cet ; yes le centre de recrutement le plus pro- e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e levenus immédiats e avantages sociaux MBA ABLERS la vie dans les Forces LES FORCES ARMEES ¢ CANADIENNES che de chez vous, ou téléphonez a frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à I 1 | | | I b ce sujet.y Nom | Adresse Vo 0 ___ Téléphone _ 121 | Université Faculté : ! Spécialité E 136 L'UNION MÉDICALE DU CANADA i 31 tl I ei I tt ri qe Une fois pour toutes he i // in 2 ly ii fi i hy i 0 piroxicam/ pfizer i fit .0 ti HAS Feld ne rie dans i JS Sere BR Hv A sr pra A Ee SRS TENUE eR gt olusieurs iy 3 pus A Jie a Le ii i TH iH) vi pa 5, Wsiez ii] 1s sa RR isn Me HR gnez à i pr 38 proue quon I i ki TTS RO RRR Ht ie) \u201c - - vw ASIA as i.\u2014\u2014agecn/ soulag bre adonleur, état vante Eros) I Ad pore\u201d SAE rs de façon soutenue on > - + Le fe : {3 S g SP = a | a 1254 @ ~ Se a =.ma FEA og 8 JHU: & ® WB | -~ Ia he : .endéale < | =) | | i A | ; ¥ pe J 2m = ; d \u2018 af $3 an Su afec ink De Pseud rine e = _: 20 Hyg udoaphort Syit È $ pall decongestant 2 \" i à I T ngestionné dell > for fefief of nasal ay ¥ - on _Sinus conges*\u201d se \u2014 L soulagement de ië 1 ; ton \"Gestion des st\u201d ; À a Lu | êt des voies nas?\u2019 : : ve aah in 00455 = SHON MEDICALE WELLCOME ; LURROUGHS WELLCOME INC.LASALLE, QUE.wes RE pe EE ESS ER l tractus fistuleux.Après quelques semaines, le patient subit une seconde intervention avec une excision extra- orale de la fistule.Cette excision s\u2019est soldée aussi par un échec et la lésion est réapparue.On demanda une consultation avec le département dentaire et, après un examen clinique et radiologique des dents et des maxillaires, on a conclu qu\u2019il n\u2019existait aucune zone d\u2019infection dentaire.Quand la fistule réapparut pour la quatrième fois, une faible dose de radiation a été utilisée, mais sans aucun succès.À ce stade, une consultation a été demandée avec la division de chirurgie buccale et maxillo- faciale.Un examen des radiographies dentaires antérieures et des films plus récents ne révéla aucune évidence de destruction osseuse au niveau du maxillaire.On a suggéré alors qu\u2019une exploration chirurgicale par une approche in- tra-orale pourrait aider à diagnostiquer la localisation de l\u2019origine de la fistule.Aussitôt que l\u2019incision eu été pratiquée dans le repli muqueux du vestibule buccal, en face des molaires supérieures, et que le lambeau eut été dégagé, il devint évident qu\u2019il y avait une masse importante de tissu de granulation autour des racines des molaires.Celui-ci avait détruit l\u2019os buccal et s\u2019étendait jusque dans le sinus maxillaire.Les dents impliquées et le tissu de granulation furent enlevés et la plaie fermée de façon habituelle.Après cette intervention, la fistule cutanée se résorba rapidement et définitivement.Le cas no 3 est celui d\u2019un patient qui a subi deux tentatives d\u2019excisions de sa fistule par voie extra-orale, ainsi qu\u2019une antibiothérapie intermittente, avant que la vraie nature de sa lésion ne soit diagnostiquée.Le cas no 4 est une histoire de cas similaire.En effet, le patient se présentait avec une fistule chronique persistante dans la région du cou (fig.3).Il a été traité tout d\u2019abord par une antibiothérapie prolongée et, ensuite, par deux excisions chirurgicales répétées.Les radiograhies dentaires ne montraient aucune anomalie.Comme dans le cas précédent, une exploration intra-orale montrait de la destruction osseuse ayant, comme origine, un grà- nulome périapical.Après le curettage du granulome périapical et l\u2019ablation de la dent, la fistule du cou a guéri rapidement.Les cas no 5, 6 et 8 présentent des histoires similaires, car ils ont été traités au début par antibiothérapie, accompagnée d\u2019au moins une excision 148 extra-orale.Cependant, lorsque l\u2019on a procédé à la radiographie des dents, des régions radiotranslucides périapicales indiquaient la présence des infections.Ainsi, l\u2019étiologie des fistules cutanées devint évidente et le traitement approprié a pû être appliqué.Discussion L\u2019évolution des infections dentaires provoquant des fistules cutanées est influencée par le volume osseux qui entoure la dent atteinte.Nous avons déjà décrit ailleurs l\u2019évolution des ostéomyélites, dans les cas où les racines des dents infectées sont entourées d\u2019un os cortical épais'?.Mais, quand l\u2019os adjacent est mince, l\u2019infection peut facilement diffuser dans les tissus mous en provoquant une cellulite ou un phlegmon et, parfois, une fistule à la peau.Dans ces circonstances, la position et l\u2019étendue des insertions musculaires en rapport avec l\u2019apex d\u2019une dent infectée jouent un rôle important dans l\u2019évolution des infections.Les détails anatomiques de ces relations ont été bien décrits par plusieurs auteurs\u201c.impliquées au début dans aucun des quatre cas où la fistule provenait des molaires supérieures et, ceci, même après l\u2019analyse de la radiographie.D\u2019une manière comparable, il faut une perte de 30% du volume osseux et 60% des sels minéraux, environ, pour que la perte osseuse d\u2019une vertèbre devienne radiologiquement évidente®.Une vertèbre est composée à l\u2019extérieur d\u2019un os cortical assez dense, tandis que sa partie centrale comprend un os spongieux contenant de la moëlle.Cependant, le maxillaire a une architecture plus compliquée dans les régions supportant les dents.La présence d\u2019un os cortical très mince ainsi que celle des sinus et des cavités nasales font que, même si une portion considérable de l\u2019os a été détruit, on ne peut observer aucune évidence radiologique.Parfois aussi l\u2019apex des dents se trouve au niveau du plancher du sinus, à peine recouvert par de l\u2019os et souvent seulement par la muqueuse du sinus.Dans ces conditions, il n\u2019est pas surprenant qu\u2019une infection périapicale provoque peu de destruction osseuse.d Figure 3\u2014 Cas 4.Fistule du cou originant d\u2019une troisième molaire supérieure.Le fait que les infections dentaires peuvent causer des fistules cutanées dans la région de la tête et du cou est bien documenté*\u201c7*, Les fistules cutanées persistantes dans la région de la tête et du cou méritent une consultation dentaire ainsi qu\u2019un examen radiologique des dents et maxillaires.Cependant, on ne peut pas insister assez sur le fait qu\u2019une radiographie des maxillaires interprétée comme négative, c\u2019est-à- dire indemne de lésion, devrait être considérée avec une certaine réserve.Ce point est bien illustré dans notre série de cas.Les dents n\u2019ont pas été La même observation s'applique à l\u2019os buccal (latéral) qui se trouve vis-à-vis les molaires et les pré-molaires supérieures.Dans ces deux régions, l'os cortical est souvent très mince, de telle sorte que la perte osseuse à ce niveau ne se distingue pas d\u2019une manière évidente sur les radiographies (fig.4).La présence de structures ra- diotranslucides comme le sinus, ainsi que la mince épaisseur de l'os cortical au niveau de l\u2019apex des molaires supérieures, expliquent pourquoi l\u2019interprétation des radiographies de ces régions est parfois difficile.En règle générale, L'UNION MÉDICALE DU CANADA QT 2 long fet al ga {ans signe {i ug Mêm fee évid pr Rig 8 Tigo TEE d'u e cel dy fot ge able de Lobsenie ê des den fer dos de l'as el queus du ess Capi OSEUS, de Schneider.Fig.4 Dessin montrant la relation entre les molaires supérieures, le sinus et les cavités nasales.Remarquez la mince couche d\u2019os recouvrant l\u2019apex des dents.À l\u2019occasion, les racines peuvent plonger directement dans le sinus simplement recouvertes par la membrane lorsque l\u2019on cherche la présence d\u2019infection dans la partie postérieure du maxillaire, l\u2019interprétation des radiographies devrait être traitée avec un certain septicisme, particulièrement si des signes cliniques indiquent la présence d\u2019infection dentaire.Ce point est bien illustré dans les cas no 2, 3 et 4 où, même lorsque de larges granulomes ont été exposés chirurgicalement, aucune évidence radiologique pré ou postopératoire n\u2019a été décelée au préalable.L\u2019examen clinique des dents dans les cas où l\u2019on soupçonne une infection dentaire devrait comprendre : 1.les tests de vitalité (vitalomé- trie, tests thermiques, percussion des dents, etc.) ; 2.un examen radiologique détaillé comprenant non seulement une radiographie panoramique, mais aussi des radiographies périapicales et occlu- sales ainsi que des radiographies du sinus ; 3.parfois, une exploration chirurgicale de la région suspecte est indiquée, surtout dans les cas où les molaires et pré-molaires supérieures sont soupçonnées d\u2019être la cause d\u2019une infection.summary Sixteen cases of dental infections that caused fistulas on the face are presented.In seven of the cases, the dental etiology was not suspected at first.The authors underline the fact that periapical infections of the teeth may not show on X-ray, particularly in the upper molar region.Tome 111 \u2014 Février 1982 ni ATTN hn TTR TTR PT ais.«nie ir A Ab Ko bid An Ro ! bibliographie 1.Donohue W.B.et Abelardo L.M.: Ostemyelitis of the jaw.C.M.A.J., 1970 ; 103 : 748-750.2.Donohue W.B., Abelardo L.M.et Cohen C.: Ostéomyélite des maxillaires d\u2019origine dentaire.Union Méd.Cananda, 1980 ; 109 : 840-844.3.Endelman J.: Dental Pathology, 2e Édition, St-Louis, Mosby, 1927.4.Mahler D.Joachims H.Z et Shanon A.: Cutaneous Dental Sinus Imitating Skin Cancer.Brit.J.Plast.Surg., 1971 ; 24 : 78-81.5.Kaban L.B.: Draining Skin Lesions of Dental Origin : The Path of Spread of Chronic Odontoge- nic Infection.Plast.Reconst.Surg., 1980 ; 66 : 711-717.6.Gorlin R.J.et Goldman H.M.: Thomas\u2019 Oral Pathology, 6e édition, St- Louis, Mosby, 1970, Chapitre 7.7.Anderson N.P.: Persistant Sinus Tracts of Dental Origin.Arch.Derm.Syph., 1973 ; 35 : 1062- 1073.8.Mascrès C.et Franchebois P., : Fistules cutanées faciales d\u2019origine dentaire, Union Méd.Canada, 1972 ; 101 : 900-905.9.Ardran G.M.: Bone Destruction Not Demonstrable by Radiography.Brit.J.Radiol., 1951 ;24 : 107-109.remerciements Les auteurs tiennent à remercier le Dr Christiane Mascrès et le Dr David de Jong pour la révision et critique du texte.\"Ativan (lorazépam) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, oblong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam, 2 ma.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement a court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n\u2019est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.Il faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg, 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mo.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg à la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 à 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.|| n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait étre soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient, selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excès de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.Il convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Après l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de medication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse, fatigue et léthargie, désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit, modification du poids, dépression, vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubles sexuels, céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngoiogiques, troubles musculo-squelettiques, et respiratoires.Renseignements complets sur demande .PAAB Wyeth CCPP Wyeth Ltée, Downsview, ME NIGGIE Ontario M3M 3A8 *Marque déposée 7 AO Mécohriiie Sources: (1) Borhani, N.O., Primary Prevention of Coronary Heart Disease: A Critique.American Journal of Cardiology.40:251-259, 1977 (2) Ahrens, E H., Dietary Fats and Coronary Heart Disease: Unfinished Business Lancet.Dec.22/29, 1979.(3) Annonce Fleischmann: \u201cVos malades prennent vos conseils a coeur\u201d.(4) National Research Council, Food and Nutrition Board, Towards Healthful Diets, National Academy of jences, Washington, D.C.1980.(5) Bureau des sciences de la nutrition.Direction générale de la protection de santé, ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Recommandations pour des p mes de tion tivement à \u2018alimentation et aux maladies cardiovasculaires, 1977.(6) Santé et Bien-être social Canada, Valeur nutritive de quelques aliments usuels, 1979.Service de la nutrition, Bureau laitier du Canada On reconnaît aujourd'hui que les causes des maladies cardiovascu- laires sont nombreuses et très diversifiées; on compte parmi celles-ci l'hérédité, l'âge, le sexe, l'hypertension, le tabagisme, le manque d'exercice, l'obésité et les teneurs élevées du cholestérol dans le sang.\u2018 2.Comment donc un fabricant de margarine peut-il prétendre, dans sa publicité, que la margarine contribue de façon significative à diminuer les risques de MC?Ceci, alors que le cholestérol alimentaire n'a qu'un effet minime sur la teneur de cholestérol dans le sang \u201c4 ® et que la margarine n'est qu'un élément parmi bien d'autres dans l'alimentation d'un patient?Comment donc, enfin, a-t-on réussi à jeter le blame sur le beurre dans l'escalade des maladies cardiovasculaires alors que lui aussi n'est qu'un élément parmi tant d'autres, dans l'alimentation?Le beurre a sa place dans un régime alimentaire équilibré, pour personnes actives et en santé.Le beurre n'est pas un produit chimique; c'est une excellente source naturelle de vitamine A.Et comme il comporte exactement le mème nombre de calories que la margarine, même les patients qui suivent un régime amaigrissant n'ont pas besoin de se priver de son bon goût.\u2018 En regardant de plus près, on découvre la vrate valeur du beurre! 150 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ Cony Cl y Ll] CIS asl: 2, dls d nt de dans Rà rime ons ne on 2 Rein exclu par nécrose papillaire unilatérale chez une diabétique avec fonction rénale préservée P.Pérusse\u201d, T.Nawar® et C.Caron\u201d Résumé A l\u2019occasion d\u2019une observation de rein exclu par nécrose papillaire, l\u2019étiologie, l\u2019incidence, les manifestations cliniques et la physiopathologie de cette lésion sont discutées brièvement.La présentation clinique observée chez la patiente est très rare.1) M.D., stagiaire en médecine.2) M.D., service de néphrologie, Centre Hospitalier Universitaire, Sherbrooke, P.Q.Tirés-à-part: Claude Caron, M.D.Centre hospitalier universitaire, Sherbrooke, Québec JIH 5N4.Tome 111 \u2014 Février 1982 hez l\u2019adulte, un rein muet en radiologie peut dépendre d\u2019un bon nombre de conditions, telles que les catastrophes vasculaires (thrombose et embolie artérielle, thrombose veineuse), le rein mastique dans la tuberculose, la pyélonéphrite chronique, l\u2019hypoplasie rénale segmen- taire et les obstructions congénitales ou acquises.En présence du diabète, s\u2019ajoutent d\u2019autres hypothèses comme la pyélonéphrite xanthogranulomateuse' et la nécrose papillaire\u201d.Dans cette étude, nous décrivons un cas de nécrose papillaire unilatérale chez une diabétique, avec préservation de la fonction rénale et une absence d\u2019obstruction.Le rein gauche était exclu à l\u2019urographie endovei- neuse.Présentation clinique Une patiente de 60 ans est hospitalisée dans un hôpital périphérique pour dysurie.L\u2019anamnèse révèle un diabète qui dure depuis 21 ans.La malade a pris des hypoglycémiants oraux pendant une décennie.Malgré une thérapie à l\u2019insuline NPH depuis un an, le diabète est mal contrôlé.En effet, des épisodes d\u2019hyperglycémie marquée sont survenus ainsi que de la furonculose.A la revue des dossiers antérieurs, une infection urinaire asympto- matique est manifeste depuis 10 ans.La culture d\u2019urine produit de l\u2019escherichia coli.Au sédiment urinaire il y a du pus et de nombreux globules rouges.L\u2019urograhie endoveineuse montre un rein gauche afonctionel.11 n\u2019y a pas de calcification visible.A droite, le parenchyme ainsi que l\u2019arbre urinaire sont normaux.Neuf ans auparavant, la pyélographie était sans particularité.L\u2019artériographie sélective ne démontre pas d\u2019anomalie vasculaire.Le diamètre rénal est adéquat (figure 1).La pyélographie rétrograde gauche (figure 2) ne montre pas d\u2019obstruction : l\u2019uretère, le bassinet et les calices sont normaux.Sept mois plus tard, cette patiente est admise pour une douleur ai- guê persistante au flanc gauche pendant une semaine.Elle reçoit une antibiothé- rapie pour une infection urinaire récidivante.Puis, elle est hospitalisée au CHUS.L\u2019infection urinaire est toujours présente, mais asymptomatique.Les anticorps antibactériens dans l\u2019urine sont positifs.Une phlébographie permet d\u2019éliminer une thrombose veineuse.A l\u2019artériograhie, l\u2019artère gauche est bien perméable, mais le rein a diminué de volume de 3.5 centimères.Les branches artérielles intra-rénales ne sont pas étirées.Une néphrectomie gauche est alors pratiquée.Résultats Investigation biologique (figure 3) Lors de l\u2019hospitalisation, la glycémie est souvent haute (170 à 230 mg/di).Le taux de créatininémie et du BUN a doublé ; la clearance de la créatinine est à 50% de la normale.La protéinurie des 24 heures est modérée de l\u2019ordre de 0.5 à 1 gramme.La phospha- Figure 1 \u2014 L\u2019artére rénale gauche et ses ramifications intrarénales sont normales.Le rein est de volume normal (artériographie sélective).tase alcaline est légèrement élevée.La densité spécifique témoigne d\u2019une iso- sthénurie (1012), alors qu\u2019une décennie auparavant la concentration urinaire était maximale (1022-1028).Histopathologie La pièce macroscopique (figure 4) renferme des papilles nécroti- ques mais qui sont encastrées dans leur position habituelle.A l\u2019examen microscopique, il y a une glomérulosclérose diffuse avec fibrose périglomérulaire généralisée.Ça et là, apparaissent des ébauches de nodules de sclérose.Un infiltrat mono- nucléé interstitiel est visible et deux cylindres leucocytaires témoignent d\u2019une pyélonéphrite aiguë (figure 5).Les artérioles ont une bonne hyperplasie inti- male.La papille est infarcisée (figure 6).Il y a de rares squelettes tubulaires.Les vasa recta, les anses de Henle et les tubules collecteurs sont disparus.Discussion Deux hypothèses diagnostiques ont retenu notre attention en présence d\u2019un diabète et d\u2019une infection urinaire : la pyélonéphrite xanthogra- Gye Me/DL 110 Per MG/DL 8 à 1.8 { » [=3 13 s-t-rrn-nmn- 0.6 Cer ML/MIN 100 11] MG DIE 1.5 0.5 Pac 1971 1972 15% Figure 3 \u2014 Il y a une hyperglycémie, une élévation discrète de la créatinine sérique et du BUN.La clearance de la créatinine se chiffre à 55 ml/minute, la densité spécifique est basse, la protéinurie des 24 heures oscille entre 0.5 et | gramme, tandis que la phosphatase alcaline est légèrement augmentée.152 19/3180 A rr = \u2014 ape TL eS TL o a .| y , ; Hg = | 4 \u2019 Cs ve, bi Ë.A+: .\u201cx : ow > Ç * .i ; hi i 4 - y Figure : ner Figure 2 \u2014 L'urographie rétrograde montre un \u2014 arbre urinaire normal.Sans, aire, nulomateuse et la nécrose papillaire.En Cag effet, la pyélonéphrite xanthogranulo- le mateuse se rencontre chez la femme LÀ cote d\u2019âge moyen, souffrant d\u2019infection uri- KR = [= ve =.naire et/ou de diabète.Le parenchyme JB tn rénal est remplacé par des cavités abcé- MR din dées et des xanthomes riches en cellules mani spumeuses.Très souvent des calcifica- tells tions sont visibles dans les tubules col- ff lecteurs et une masse abdominale s\u2019a- nl vere palpable dans le tiers des cas.ge L\u2019absence d\u2019hydronéphrose et d\u2019étire- ng ment vasculaire des artères segmen- ds} taires et interlobaires rendait impro- gi bable cette hypothèse.I! restait la possi- dee blité d\u2019une nécrose papillaire atypique.lee La nécrose papillaire est un in- 2.farctus de la médulla des deux reins en \u201ceus général?*, l\u2019atteinte unilatérale ne se ag voit que dans 6% des cas et il y a de He fagon quasi constante une obstruction ky associée\u2019.Parmi les facteurs prédispo- Sig L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mn var.le J lemme RUT penché sie peel lifer pubs je 5 des Ci y dé que j imp laps ape lu se 7e Dé $ ju in el\u201d pt SIR | Figure 4 \u2014 Le rein mesure 8 centimètres.Des papilles nécrotiques sont encastrées dans leur position habituelle.var La: TERIA » = > > men | Figure 5 \u2014 Illustre la glomérulosclérose diffuse avec fibrose au pourtour des glomérules.L\u2019infiltrat interstitie] est marqué et il y a deux cylindres leucocytaires.sable de 20% des néphrites interstitielles* chroniques et de 10% des insuffisances rénales chroniques qui nécessitent la dialyse ou la greffe rénale\u2019®.Deux a 7% des diabétiques souffrent de nécrose papillaire.Il s\u2019agit de diabète à longue évolution et mal contrôlé.Les deux tiers de ces malades sont des femmes d\u2019âge mûr.Il importe de souligner certains points particuliers de notre observation clinique.La pyélographie rétrograde est normale, à cause du maintien en place de papilles momifiées\u2019.En effet, l\u2019image en bague ne survient que si la papille se sépare.La discrète élévation de la phosphatase alcaline est probablement due à l\u2019infarctus intrarénal.Les lésions sont unilatérales et ce, en l\u2019absence d\u2019hydro-néphrose.Une perte du pouvoir de concentration urinaire (figure 2) s\u2019associe à la bactériurie asymptomatique*.Il y avait peut-être un reflux dans ce rein, malheureusement la cystographie mictionnelle n\u2019a pas été faite.Enfin, le mode de présentation est exceptionnel.La pathogénie de la nécrose papillaire a été bien étudiée dans le modèle expérimental à l\u2019acide acétyl salicylique®.Il survient une nécrose toxique de l\u2019épithélium tubulaire dans la médulla, suivie d\u2019une fibrose consécutive.En présence d\u2019acide acétyl salicylique, le NADPH (nicotinamide adé- nine dinucléotide phosphate réduite) qui protège des lésions oxydatives, est inhibé ; il peut s\u2019ensuivre des réactions sants, il y a le diabète, l\u2019infection urinaire, l\u2019obstruction urétérale, l\u2019abus d\u2019analgésiques, les maladies vasculaires et la drépanocytose.Initialement, cette condition semblait rare, toujours aiguë et fatale.Il est aujourd\u2019hui évident que cette entité est moins rare qu\u2019on ne le pense et s'accompagne de manifestations cliniques variables, telles l\u2019insuffisance rénale aiguë, l\u2019insuffisance rénale chronique, l\u2019hématurie, la fièvre, la douleur lombaire et à l\u2019occasion une colique néphrétique consécutive à l\u2019expulsion d\u2019une papille dans l\u2019urine.Le diagnostic ante mortem ne se fait que dans 13% des cas.L\u2019incidence, dans les séries d\u2019autopsie, oscille entre 0.16 et 2%, mais en Australie, elle est très élevée, 3.7 à 20%, à cause de la néphropathie aux analgésiques\u201d*.Cette atteinte rénale est fréquente aussi aux Etats-Unis, l\u2019abus de drogues, comme l\u2019acide acétyl salicylique et la phénacétine, serait respon- Figure 6 \u2014 Montre une papille infarcie.Le tissu est nécrotique et il y a des squelettes tubulaires.Tome 111 \u2014 Février 1982 PE OI SE RH RS i to RRR re Te ad PR AA on ee di UC = cellulaires oxdatives toxiques.Il y a aussi des lésions ischémiques : d\u2019abord remerciements j Qi un rétrécissement de la lumière des vasa Nous remercions Mme Louise Laro- Ts > IOUE ESTU NE recta, puis une nécrose endothéliale et Chelle pour son excellent travail de secrétariat.SOURCE D'INQUIÉTUDE une disparition de ces capillaires.L\u2019in- i KALIURIQUE DYAZIDE hibition de synthése des prostaglan- Summary Al = 5 LE CHOIX LOGIQUE.dines E2, agent auto-régulateur du flot A 60 years old patient with 21 médullaire, contribuerait à ces lésions, years history of diabetes presented with via une vasoconstriction*\u201d.lower urinary symptoms, chronic pyuria Dans notre cas, le facteur is- and E.coli urinary infection.On 1.V.P.the chémique a dû prédominer.La glomé- left kidney was not visualized.Retrograde rulosclérose diffuse, avec hyperplasie pyelography and initial arteriography were intimale des vaisseaux et la fibrose péri- normal.Seven months later a repeat arter- glomérulaire importante, a pu compri- iography showed renal atrophy.Renal phle- mer le pôle vasculaire du glomérule bography was normal.Nephrectomy re- avec comme résultat un mauvais rem- vealed papillary necrosis.Le ii des artérioles efférentes juxta- The etiology, incidence, clinical plissage des arterioles elierentes juxta- manifestations and physiopathology of médullaires qui donnent naissance aux papillary necrosis are briefly reviewed.vasa recta.De plus, I'infection de la papille entraîne de l\u2019oedème et de l\u2019inflammation, autres facteurs de compression vasculaire.De plus, une perturbation du métabolisme des prostaglandines, chez les diabétiques, contribue peut-être à l\u2019infarcissement de la médulla.En effet, dans le diabète expérimental et humain, la production de prostacycline par les vaisseaux est diminuée\u201d, tandis que la synthèse de thromboxane par les plaquettes s\u2019accroît''.Ces deux facteurs favorisent une vasoconstriction et une aggrégation plaquettaire.L'importance des facteurs vasculaires est aussi bien illustrée dans Intern.Med.1981 : 141 : 423.la publication d\u2019un cas clinique de glo- 6.Gonwa T.A., Hamilton R.W.et Buckalew mérulonéphrite rapidement progressive V-M.: avec nécrose papillaire, consécutive, semble-t-il, à une compression vascu- portance of analgesic-associated nephro- laire par de gros glomérules pathy.Arch.Intern.Med.1981 : 141 : juxtamédullaires'?.462.En conclusion, nous avons dé- 7.Castleman B.et McNeely B.U.: .J Sy Case records of the Mass.General Hos- crit un cas de nécrose papillaire, chez pital, cas 33 : renal papillary necrosis.une diabetique, sans insuffisance ré- New Engl.J.Med., 1970 ; 283 : 305.nale, avec atteinte unilatérale, en l\u2019ab- POSOLOGIE ADULTE: Hypertension -la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon tes cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on tes administrera en doses fractionnées.Oedème - la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant 3 de l\u2019hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout par- À ticulièrement dangereuse (digitatisés, par.ex.).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension.Oedèmes liés l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au Re syndrome néphrotique; oedème produit par les stéroïdes et Dedème idiopa- Æ thique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc - tlannelle hépatique Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être em- iz ployés avec \u2018Dyazide' car V'hyperkaliémie peut en résulter.On a signalé de - l'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 3 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.L'eccurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les thiazides seules: toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique.8 PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote 3 uréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, 3 chez les diabétiques, dans ies cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont 733 accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u201cDyazide\u2019.Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Oyazide' pendant de longues périodes.Suivre de prés les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalhie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de 'Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et ta glycosurie peuvent se produire.Ch:z les diabétiques, les besoins en insufine peuvent se trouver modifiés.Il arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation Ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des paralhyrordes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérêne peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.H est possible que l'administration de \u2018Dyazide\u2019 provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer ta réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paraiysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans ie lait maternel.I! peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbihrubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glanves salivaires.Les nausées peuvent généralement être évilées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angétte nécrosante Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopéme, agranulocytose, anémie aplastique.Reactions cardiovasculaires: hypotension orthostatigue peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir Précautions\u201d) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosune.hyperuricemie, Spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accom modation PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF - = 32 bibliographie 1.Goodman M., Curry T.et Russell T.: Xanthogranulomatous pyelonephritis : a local disease with systemic manifestations.Medicine, 1979 ; 58 : 171.2.Lauler D.P., Schreiner G.E.et David À.: Renal medullary necrosis.Amer.J.Med., 1960 : 29 ; 132.3.Hepstinstall R.H.: Pathology of the kidney, 2e édition.Little, Brown and Co.Boston, p.247.4.Murray T.et Goldberg M.: Chronic interstitial nephritis : etiologic factors.Ann.Intem.Med.1975 ; 82 : 453.S.Murray T.G.: Analgesic use and kidney disease.Arch.Chronic renal failure and end-stage renal disease in Northwest North Carolina : im- 8.Schreiner G.E., McAnally J.F.et Win- sence d\u2019obstruction et se présentant chester IW.¢ Iresic nephropathv.Arch.1 .2 .inical analgesic nephropathy.Arch.In- comme un rein muet.La pyélograhie tern.Med, 1981 : 141 : 349.rétrograde était normale avec des pa- 9.Molland E.A.: pilles bien encastrées.La fibrose péri- Experimental renal papillary necrosis.glomérulaire, la glomérulosclérose et Kid.Intern, 1978 ; 13: 51.l\u2019infection médullaire ont pu compro- 10.Harrison H.E., Reece A.H.et Johnson mettre la circulation dans les vasa recta.Decreased vascular prostacyclin in ex- perienmental diabetes.Life Sc, 1978 : E93, en flacons de 100.500.1,000 et 2,500 DIN 181528 23 : 351 PAAB Renseignements généraux disponibles sur demande : ~ CCPP « Smith Kine French Canada L1d, 1981 DZMI81CF 11.Ziboh V.A., Maunta J., Cagle W.D.et Lucky W.: Increased biosynthesis of thromboxane A; by diabetic platelets.Eur.J.Clin.Invest.1979 ; 9 : 123.12.Shah K.H.et Kisilevsky R.: Renal papillary necrosis following rapid- SIKSF ly progressive glomerulonephritis.Can.Med.Ass.J.1980 : 122 : 1029.zide cel nye SOU 2, 1e, 50 mg de triamterene) une société SmithKline SMITH KLINE §FRENCH CANADA LTD Mississauga.Ont LS5N 2v7 \\ \\ 154 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ~~ ï Se \u2014 ss Uw) Sed wy 0m ram MAP Reng hy ey eal ag Rel il omy I i.Cin hilogy Viewed, \u2014_ il es 4 ¢ mane: | David: Amer an.Li 92 2 doll [LAR sue, An Buckaler age ED aol 5 fed gh are Hs 5 ao 3 ro Wir al ss 1 Johser dint x qu.AD atte 1 cs ort qs.(9 By oh Est-ce qu\u2019on protège la travailleuse enceinte au Québec?Karen Messing Résumé Les lois et pratiques qui déterminent la fagon de traiter les travailleuses enceintes doivent protéger la santé de la femme et de son foetus.Nous décrivons brièvement les mécanismes de mutagenèse, tératogenèse et production de dommages physiologiques chez la femme, en rapport avec les risques présents dans le milieu de travail.Nous évaluons les pratiques courantes en Amérique du Nord qui visent à protéger la travailleuse en l\u2019excluant du milieu de travail pendant la grossesse, y compris la loi 17, ou qui visent à protéger le foetus en excluant la femme fertile.Nous concluons que l\u2019employeur agit plutôt selon ses besoins économiques que dans le souci de la protection des femmes, enfants ou générations futures, et que ceux-ci ne sont pas encore protégés adéquatement au Québec.Nous suggérons que les médecins soient conscients des problèmes des travailleuses enceintes, qu\u2019ils soient conservateurs dans l\u2019évolution des risques dans des cas où peu de données sont disponibles et qu\u2019ils encouragent la recherche dans ce domaine.LS we 1} Ph.D., professeur en génétique, Université du Québec a Montréal.Groupe de Recherche en environnement de travail, Département des sciences biologiques, Université du Québec a Montréal.Tome 111 \u2014 Février 1982 \"il est une image sacrée dans notre société, c\u2019est celle de la madone.Il va sans dire que nous devons surveiller, protéger, dorloter la femme enceinte, afin d\u2019assurer son bien-être et celui de son enfant.Donc, en principe, les lois et coutumes qui déterminent la façon de traiter les travailleuses enceintes devraient être de nature à maximiser les chances pour qu\u2019une mère et un enfant soient en bonne santé.Est-ce là la situation réelle au Québec?Afin de répondre à cette question, nous allons d\u2019abord rappeler la biologie de la grossesse pour voir quels sont les besoins de protection.Ensuite nous examinerons quelques pratiques et mesures visant à assurer cette protection en Amérique du Nord.Les dangers pendant la grossesse Des études montrent que les travailleuses salariées n\u2019ont en général pas plus de chances que les ménagères de donner naissance à un bébé prématuré, ni d\u2019avoir des complications lors de l\u2019accouchement.Il y a eu des championnes olympiques qui ont gagné des médailles d\u2019or alors qu\u2019elles étaient enceintes de plus de quatre mois\u2019.De plus, il semble qu\u2019il existe un consensus social sur le fait que la plupart des femmes enceintes, qui ne souffrent pas de complications, sont capables de travailler jusqu\u2019à la toute fin de la grossesse.Personne ne propose par exemple que la mère de famille enceinte cesse de faire la cuisine, les courses, la surveillance des enfants et les autres tâches ménagères, bien qu\u2019elle puisse avoir besoin de pauses fréquentes pendant les derniers jours.En d\u2019autres termes, comme la semaine moyenne de travail des ménagères est de 59 heures\u201c et personne ne songe l\u2019interdire à la femme enceinte, nous devons conclure qu\u2019elle est considérée comme pouvant travailler dans des conditions normales.Malheureusement, plusieurs des conditions qui prévalent dans des 155 milieux de travail québécois ne sont pas \u201cnormales\u201d.C\u2019est le cas de la femme enceinte exposée aux solvants dans les usines ou établissements de nettoyage à sec mal ventilés*, ou qui travaille debout à une chaîne de montage sans pouvoir se déplacer®, ou qui manipule divers produits chimiques à son poste de technicienne de laboratoire\u2019.Toutes ces femmes ne peuvent pas compter sur leur physiologie pour se défendre.Elles, et leur foetus, ainsi que d\u2019autres femmes dans d\u2019autres milieux de travail, courent plusieurs risques: avortement spontané ; prématurité ; mortalité périnatale ; malformation congénitale ; avoir un enfant qui paraît normal à la naissance mais qui développe une maladie plus tard®.Ces problèmes peuvent résulter de conditions de travail pénibles sur le plan physique ou d\u2019expositions à des agents physiques, chimiques ou biologiques qui s\u2019attaquent directement aux femmes ou à leur foetus.On peut distinguer trois groupes d\u2019effets.Les deux premiers se présentent chez le foetus ; le troisième chez la mère, soit : 1) La mutagénèse : dommages génétiques touchant les ovules ou les spermatozoïdes avant la conception.2) La tératogénèse : atteinte du foetus ; a) génétiques, touchant les cellules ; b) physiologiques généraux ; c) les effets spécifiques sur un organe- cible ou un système-cible en développement.3) Les effets sur la mère : atteintes des systèmes physiologiques.1) La mutagénèse : les gamètes, soit les ovules, soit les spermatozoïdes, portent 23 chromosomes composés de milliers de gènes.Les gènes existent normalement en deux exemplaires, qui proviennent des deux parents.Chaque gène spécifie la structure ou règle la production d\u2019une protéine qui peut être un enzyme ou une protéine de structure cellulaire.Un agent mutagène change la composition d\u2019un gène, ce qui peut rendre non fonctionnelle la protéine correspondante.Si cette protéine n\u2019existe qu\u2019en un seul exemplaire (gène lié au sexe chez le mâle) ou s\u2019il y a deux exemplaires mais que la quantité joue un rôle critique (mutation dominante), l\u2019enfant peut avoir une maladie génétique.Si la protéine en question est essentielle, son absence peut provoquer la mort du foetus ou du nouveau-né.Si l\u2019action de la protéine mutée peut être complétée par une non-mutée provenant de l\u2019autre parent (mutation recessive), la maladie ne paraîtra pas tout de 156 suite, mais pourrait se manifester dans une génération ultérieure.Aussi, plusieurs généticiens pensent que les mutations récessives, même si elles ne donnent pas de phénotype clair de maladie, peuvent quand même contribuer indirectement à baisser la qualité et l\u2019espérance de vie des porteurs.Les agents mutagènes peuvent s\u2019attaquer a n\u2019importe quel gène ; suivant le gène touché, la protéine correspondante sera affectée, ce qui peut causer une maladie particulière.Par exemple, l\u2019albinisme, la phénylcétonu- rie et l\u2019anémie falciforme peuvent par exemple être provoquées par une mutation touchant les gènes codant respectivement pour la tyrosinase, la phényla- lanine hydroxylase ou l\u2019hémoglobine.Ce qu\u2019il est important de savoir, c\u2019est que le même mutagène peut toucher l\u2019un ou l\u2019autre de ces gènes.Nous ne pouvons donc pas associer l\u2019exposition à un agent mutagène à un syndrome particulier, parce que l\u2019effet dépend du gène touché.Plusieurs agents mutagènes sont présents dans des milieux de travail ; leurs effets ont été surtout étudiés chez les hommes, à cause de la difficulté de distinguer, chez la femme, la mutagenèse de la tératogenèse.Les hommes exposés aux radiations ionisantes°, au chlorure de vinyle\" et aux gaz anesthésiques'' ont une chance accrue de concevoir des enfants mal- formés ou perdus par l\u2019avortement spontané.De plus, certains agents, tels que le plomb'?et le dibromo- chloropropane\u201d (un pesticide), causent l\u2019infertilité chez les hommes.De plus en plus d'agents mutagènes sont mis en évidence, et ce, à un rythme accéléré.Le test d\u2019Ames, qui utilise des bactéries comme indicateurs pour le dépistage des effets génotoxi- ques, a permis d\u2019identifier plus de 200 agents mutagènes environnementaux'\u201c.(Cette méthode est utilisée pour dépister les agents cancérigènes, car les mécanismes d\u2019induction de mutations et de cancer se ressemblent.) Au Canada, ce test a permis d'identifier des composantes mutagènes dans les effluents d\u2019usines de pâtes et papiers\u201d et dans l\u2019atmosphère d\u2019une fonderie.'\u201c Comme plus de 50,000 produits chimiques sont en usage en Amérique du Nord et 1000 nouveaux produits s\u2019ajoutent chaque année,\u201d nous pouvons nous attendre à ce que la liste de mutagènes s\u2019allonge rapidement.2) La tératogenèse: a)L\u2019agent mutagène qui s'attaque au foetus peut changer également l\u2019information génétique contenue dans les cellules foetales (la génération F,), information qui sera ensuite transmise à toutes ses cellules- filles.Les cellules de l\u2019enfant seront alors mosaïques (contiendront des cellules de deux génotypes), et certaines parties du corps de l\u2019enfant seront affectées sans nécessairement que cela soit évident chez lui.Toutefois l'enfant porte des cellules germinales atteintes qu\u2019il peut transmettre à sa propre descendance (F,).Un exemple de ceci est l\u2019apparition de malformations congénitales accrues chez les enfants (F,) de femmes exposées a des rayons-X in utéro'*.Les ovaires des foetus (F,) auraient été touchés.Pour qu\u2019une partie importante d\u2019un organe soit affectée, l\u2019agent doit agir tôt pendant la grossesse.b) Les agents toxiques mentionnés ci-dessus peuvent détruire les chromosomes des cellules foetales à un point tel qu\u2019elles en meurent.Des substances toxiques peuvent aussi tuer les cellules foetales par d\u2019autres mécanismes.Ces agents produisent leurs effets surtout pendant qu\u2019un organe se développe, et le foetus est donc plus sensible pendant la période d\u2019organo- genèse majeure, qui se situe entre la deuxième et la huitième semaine après la conception.L'effet spécifique ne dépend pas de l\u2019agent mais de l'organe qui se développe au moment de l\u2019exposition.Ainsi, on a démontré que les foetus exposés aux radiations ionisantes pendant les premiers mois risquent des anomalies des organes de sens, du système nerveux ou du squelette.Exposé plus tard, l\u2019enfant risque moins d\u2019être malformé, mais il peut par exemple être plus petit que la normale\".(Tableau I) c) Un agent peut créer un syndrome spécifique parce qu'il s\u2019attaque à une cible.L'exemple le plus connu est celui des solvants, qui dissolvent les graisses, fait bien connu des ménagères et bricoleurs.Comme le système nerveux contient des graisses importantes telles que la myéline et les sphingoli- pides, l\u2019exposition de la mère aux solvants est associée à des malformations du système nerveux\u201d.On peut aussi mentionner le monoxyde de carbone, qui se concentre dans le sang du foetus comme dans le sang de la mère qui fume ou qui est exposée aux émanations de moteurs, ce qui ralentit la croissance de l\u2019enfant\u201d (Tableau II) » page 161 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pe oul dar (mal in til ty ni ier ts tong isfy On qu i Hi celle, fil Son I és 5, { Crt as ont L que ce 05 l'en 3 dein 3 i TOE i Gory Persantine + AAS 5 cong ouvre de nouvelles voies 5 Fg vonsX dans le traitement de la 51) ar aladie coronarienne Ve pate Laff; a gg i men ul cls im Des ifs fh si ter les 85 Eck i leurs one done pls ili Hh.Jorge 8 ent de are pi que dé .hilt Es | req 0 fl ù .\u2018ap les fo « Jmisantés que du 8 il hi 4 gs Expos iy i ps 48 f : 8 fil 3 el 7p être A! Hen) M 0 It uns i fh: attaque à a bil, ve on al A ii Jen 18 A .i f A Hg | { Fa./ i ame TEE fant i ns ir pain ul gus! \u201cee ju oct in ifs pète QU nk hi [por nn \\ A } } adh + i) Ai Wh \" A (Rh voir ih ih AN i} a 8 i , i i hl i Tl fis à A i i i 8 i hl is hh 4 POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.; Persantine + \u2019 A r # e BUT: La P.A.R.I.S.a été une étude multicentre de grande envergure, sous un contrôle rigide indépendant par la méthode du double insu, destinée à évaluer les effets de l\u2019association Persantine+acide acétyisalicylique (AAS) en comparaison de l\u2019AAS seul et d\u2019un placebo (PLBO) relativement à la mortalité et à la morbidité constatée auprès de 2026 patients ayant survécu antérieurement à un infarctus du myocarde.RÉSULTATS: L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE+AAS A REDUIT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LA FREQUENCE DES RECIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PERIODE ALLANT JUSQU\u2019A DEUX ANNEES CHEZ DES PATIENTS AYANT SURVECU A UN I.M.Apres un traitement de 12 mois FREQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS © groupe ayant recu AAS % (LM.MORTELS ET NON MORTELS) montrait un résultat avantageux À SELON LES TAUX CUMULES .17 DE TABLE DE SURVIE en comparaison au groupe de 36 is d traitement à l'AAS seul.Des 16\u2014 SO premiers mois de ® différences statistiquement traitement Persantine/AAS: Ra significatives ont été atteintes 15 AAS; Placebo °° = entre le groupe | (tous les patients) ,.* A Persantine+ AAS et le groupe 14 > témoin, contrairement à la ; Rod comparaison entre le groupe 13-j Quote cumulée o° » » AAS seul et le PLBO.,2 de l'évènement Le ° T en % S 9 a Selon les taux de table de = oo per survie, la fréquence d'accidents 117 Ss oe ta coronariens dans le groupe 10 S oe a Persantine+ AAS a été E ê oo inférieure de 37,0% a 66.7% en 9] se se.\" 1 comparaison du groupe PLBO « or du 4e au 24e mois.8\u2014 an® Rg Cette même fréquence a été \"reo 4° 1! inférieure de 29,1% à 52,4% 7 $s oo\u201d 7 1 durant cette période dans le 5 Ss 9 / A à groupe à I'AAS seul.Ss eo\u2019 ; 2 5 S ps = E Les accidents coronariens ont > eo PL 3 été réduits de façon significative 4\u2014 © 7 cf J / 3 aux 4, 8, 12, 16, 20 et 24e mois + ,® de traitement suivi pour le 3\u2014 @ .#4 PR/AAS groupe Persantine+ AAS en 4 comparaison du groupe témoin 2\u2014 ¢ 4! Groupe a PR AAS nei (PLBO).Par contre, la td Groupe à l'AAS: Acide acétylsalicylique différence entre le groupe AAS hy Groupe témoin (PLBO) Placebo \", et le groupe témoin (PLBO) a >> été statistiquement significative à à i 18 20 24 36 seulement au 8e et au 24e .; Le mois du traitement suivi.Mois de traitement suivi * Différence statistiquement significative d'avec le groupe témoin (PLBO) b Persantine + \\ AAS Ld adie coronarienne \\ POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine + AAS ACCIDENTS CORONARIENS: UN SOMMAIRE DE RÉSULTATS SIGNIFICATIFS DÉCÈS D\u2019ORIGINE CORONARIENNE Une diminution statistiquement significative en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) au FRÉQUENCE 36e mois chez les patients RÉDUITE dont le temps écoulé entre leur DE dernier I.M.et le début de 63.6%\" participation à l\u2019étude était < 6 mois.ER er \u2014 FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS Des diminutions statistiquement significatives en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) pendant les 24 premiers mois de traitement, pour tous les patients.LM.NON MORTELS Une diminution statistiquement significative en comparaison du groupe témoin (PLBO) dans la FREQUENCE FRÉQUENCE RÉDUITE fréquence d'hospitalisation pour RÉDUITE DE es 0 ; 66.7% À 37.0%* fraitement suivi, pour tous les 47.7%* patients *Toutes les comparaisons = % diminution pour le groupe Persantine + AAS vs groupe témoin (PLBO) ARIS Persantine + AAS ) dans la maladie coronarienne RTE TIA \u201c i \" Ri iit it fi qu a RTE NS PE Persantine + AAS e L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE® + AAS A RÉDUIT DE FACON SIGNIFICATIVE LA FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES D'INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS e ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES PERSANTINE CHEZ LES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN I.Ma e LA PLUS FORTE DIMINUTION DANS LE TAUX DES DÉCÈS DUS À UNE 75 mg RECHUTE DE L\u2019I.M.A ETE CONSTATEE DANS LE SOUS-GROUPE TRAITE + DANS LES 6 MOIS SUIVANT LEUR DERNIER INFARCTUS DU MYOCARDE.D LE NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSITANT UNE HOSPITALISATION D'UNE AAS DURÉE SUPÉRIEURE À DEUX SEMAINES, POUR RECHUTE D'I.M.À ÉTÉ à NOTABLEMENT MOINDRE DANS LE GROUPE TRAITÉ À L'ASSOCIATION 324 mg PERSANTINE + AAS.e L\u2019'OBSERVANCE MÉDICAMENTEUSE A ÉTÉ BONNE ET LES EFFETS T.1.D.SECONDAIRES ONT CAUSE PEU D\u2019'INTERRUPTION DU TRAITEMENT.must #4 8 # + Yun dn Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CONCIS e ° inhibiteur de l'adhésion et de l\u2019agrégation plaquettaires CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie coronarienne La thérapie concomitante Persantine et AAS est indiquée pour les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde.Le taux de rechute d'infarctus du myocarde est réduit d'une façon significative par une telle thérapie.Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) a été employé avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, la dipyridamole peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.La dipyridamole n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, la dipyridamole peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, la dipyridamole ne provoque pas de chute de la tension artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguê de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de la dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de la dipyridamole n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de dipyridamole pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements,des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre: on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de I'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses surviennent rarement, l'arrêt de la médication entraine rapidement !a disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Lorsque Persantine est employé en association avec l'AAS pour prévenir une éventuelle rechute d'infarctus du myocarde, le seul effet secondaire nettement attribuable à Persantine est la céphalée.Cette réaction secondaire montre une augmentation de 5.5% dans le groupe de patients traités par l'association Persantine- AAS sur le groupe recevant l'AAS seul.Les autres réactions adverses se produisant au cours de la thérapie associée Persantine + AAÂS sont identiques à celles mentionnées précédemment, en plus des effets secondaires bien connus de la thérapie à l'AAS, en particulier des douleurs ou malaises gastriques et des hémorragies gastro-intestinales.Aux doses plus élevées de Persantine, généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut se produire une augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire: le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie coronarienne La dose orale recommandée aux patients ayant subi antérieurement un infarctus du myocarde est de 75 mg de Persantine administré conjointement à 324 mg d'acide acétylsalicylique, trois fois par jour.Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.1.dune heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS prolonge de façon identique la survie plaquettaire.Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mgt.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION 1.Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.2.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail et portant l'empreinte de la tour d'In einem.3.Comprimé & 75 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur rouge et portant l'empreinte de la tour \"Ingelheim.Emballages: Persantine à 25 mg et à 50 mg est présentée en flacons de 100 et de 500 comprimés.Persantine à 75 mg est présentée en flacons de 100 comprimés La monographie Persantine est disponible sur demande.Source de référence: Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.The Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Circulation, Volume 62, No.3, September 1980.PAAB CCPP B-601/F-81 IMPRIMÉ AU CANADA Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./Ltée 977 Century Drive Burlington.Ontario L7L SUB \u201c \\=\\ \\ in t il ke vai un ph go ne Me Mal il i ATELY hE E le RE UNE iE TON taires 8 lange Vême si maire Li SAR revenir LT e net\u201d monte ure pcaton achors - Sst acondares malaises yat nest mgt\u201d 108 7 tht ing fs ofl po\" jel pe pl pot ef nd 68 Tableau 1 Schéma de développement du foetus\u201c 4 premiers jours : Prolifération cellulaire ; les cellules s\u2019équivalent, et une cellule endommagée ne cause pas de dommages.1© - 2#\"° semaines : Implantation.Développement du placenta et de sa circulation.3ème semaine : Les trois feuillets primaires sont présents.Formation de la noto- chorde ; début du cerveau, coeur, thyroïde.4eme semaine : Battements cardiaques.Début de l\u2019oeil, des bronches.Sime - GP\" semaines : Débuts des membres, de l\u2019oreille, de la bouche.Jæme _ ème semaines : visage.Développement des organes génitaux, des doigts, des traits du À 56 jours les ébauches de toutes les structures sont présentes ; on ne parle plus de l\u2019embryon mais du foetus, qui maintenant a l\u2019apparence d\u2019un bébé.Il mesure 30mm.3) Des entraves au fonctionnement physiologique de la mère: les produits chimiques qui polluent les milieux de travail ont un efffet sur les adultes.Ils peuvent passer par les voies respiratoires ou digestives pour se retrouver dans la circulation sanguine.Mais à cause de l\u2019accroissement de la charge sur ces systèmes, la femme enceinte peut être plus affectée par des polluants\u201d.Le gain de poids et l\u2019accroissement du volume sanguin entraînent une surcharge de la circulation dans des situations qui sont déjà stressantes pour le corps : la femme enceinte qui travaille debout sans se déplacer présente un risque accru de varices\u201d.Un travail physiquement dur augmente la chance d\u2019avoir des complications de grossesse\u201d.De plus, une étude montre une relation entre les travaux physiquement durs et un risque accru de malformations\u201d.Quelles mesures prend-on pour prévenir les dommages?Le congédiement Jusqu\u2019à tout récemment au Québec, on avait souvent une seule façon de \u201cprotéger\u201d la travailleuse enceinte : l\u2019employeur la congédiait dès qu\u2019il s\u2019apercevait de son état.Aux Etats-Unis, c\u2019est encore une \u201csolution\u201d souvent employée.C\u2019est pourtant une méthode peu efficace pour protéger la femme ou l\u2019enfant pour trois raisons.Premièrement, une femme enceinte ne travaille pas dans une atmosphère polluée ou à un poste difficile pour son plaisir ; elle a besoin de son revenu ; en Tome 111 \u2014 Février 1982 vs \"Pré a i ccn #6 EAT Tableau II Quelques agents présents dans le milieu de travail qui peuvent causer des dommages à l\u2019enfant** Agents tératogènes (y compris ceux qui induisent un cancer chez le foetus) \u2014 gaz anesthétiques (halothane) \u2014 benzene et d\u2019autres solvants \u2014 chlorure de vinyle \u2014 radiations ionisantes \u2014 tétrachlorure de carbon \u2014 mercure \u2014 plomb \u2014 arsenic \u2014 cadmium Agents dont les effets stérilisants ou mutagènes chez l\u2019homme sont connus : \u2014 gaz anesthétiques \u2014 dibromochloropropane \u2014 plomb \u2014 chaleur \u2014 radiations ionisantes \u2014 chlorure de-vinyle \u2014 oxyde d\u2019éthylène l\u2019en privant, on n\u2019améliore pas ses conditions de vie, ni celles de l\u2019enfant à naître.Deuxièmement, cette \u201csolution\u201d ne peut s\u2019appliquer qu\u2019au moment où la grossesse est visible, au plus tôt pendant le deuxième trimestre, période où l\u2019organogenèse majeure est terminée.Dans plusieurs cas la femme est obligée de cacher son état pour pouvoir garder son emploi.Finalement, bien sûr, aucune protection contre la mutagenèse n\u2019est assurée.Au Québec, depuis 1978, l\u2019employeur n\u2019a plus le droit de congédier une femme enceinte.La loi exige qu\u2019elle puisse prendre un congé de maternité de dix-huit semaines sans perdre son lien d\u2019emploi, ni son ancienneté.Ceci permet à la femme de quitter un travail physiquement dur vers la fin de la grossesse, bien qu\u2019il ne protège pas le foetus.La femme perd son salaire, sauf dans le cas où une convention collective prévoit un congé de maternité payé.Puisque la femme se trouve alors sujette aux aléas des lois sur l\u2019assurance-chômage, beaucoup de femmes continuent à travailler pendant leur grossesse.L\u2019exclusion de la femme féconde Plusieurs compagnies ont pensé protéger les enfants en excluant la femme féconde de leurs lieux de travail.Cette \u201csolution\u201d provient des Etat- Unis où un enfant malformé peut théoriquement poursuivre l\u2019employeur de sa mère\u201d.L\u2019argument dit que, comme la période de plus grand danger se situe vers le début de la grossesse, à un moment où la plupart des femmes ne se sont pas encore rendu compte de leur grossesse, toute femme non-stérile doit Être considérée comme potentiellement enceinte.Comme l\u2019employeur ne se fie pas aux mesures contraceptives, plusieurs femmes se font stériliser pour garder leur emploi\u201d.Le principe d\u2019exclure une catégorie de personnes, dans ce cas la majorité des femmes, de certains emplois dangereux, est très discutable.Ce serait tout aussi logique d\u2019exclure les hommes des postes où ils sont obligés de lever des charges lourdes, sous prétexte qu\u2019ils sont plus susceptibles d\u2019avoir des crises cardiaques.Il existe maintenant, en effet, des scientifiques qui proposent d\u2019identifier et d\u2019exclure tous les travailleurs qui sont génétiquement susceptibles de devenir malades à cause de polluants industriels.Par exemple, les noirs ont une probabilité élevée de souffrir de certaines anomalies génétiques du sang qui causent des problèmes lors de l\u2019exposition à des composés aromatiques ou riches en azote.Des tests de pré-embauche permettraient de les éliminer \u201c.Effectivement, il semble génial de pouvoir substituer la sélection des travailleurs à l\u2019installation de systèmes de dépollu- tion, surtout en temps de surplus de travailleurs (chômage).Cependant ceci finira par restreindre de beaucoup le nombre de personnes éligibles pour travailler dans un bon nombre de milieux de travail, car les endroits où le travailleur est exposé à un seul polluant sont peu nombreux.En effet, la solution consistant à éliminer les femmes non-stériles s\u2019est appliquée uniquement là où il y a pléthore de travailleurs masculins pour prendre les postes vacants : l\u2019exposition au plomb dans le travail des batteries d\u2019auto ; l\u2019exposition aux pigments dans une manufacture de peintures\u201d.Elle n\u2019a pas été appliquée aux travailleuses des emplois à forte prédominance féminine, les \u201cghettos d\u2019emploi féminin\u201d, comme les techniciennes de laboratoires, de radiologie ou d\u2019anesthésie, malgré le fait que des effets tératogènes sont prouvés pour ces expositions \"7, Se pourrait-il que le renvoi des femmes soit conditionné plus par les besoins de l\u2019employeur que par un souci de protection du foetus ?Cette \u201csolution\u201d laisse aussi tout à fait de côté le problème de la mutagenèse.Le remplacement de travailleuses par des travailleurs est particulièrement absurde dans le cas du plomb, dont les effets sur les hommes sont bien établis en ce qui concerne l\u2019infertilité\u201d.C\u2019est vrai que pour la même dose l\u2019effet tératogène est en général plus important que l\u2019effet mutagène : Russell, par exemple, a démontré que les cellules somatiques de la souris sont plus que 2 fois plus sensibles à l\u2019action d\u2019agents chimiques que les cellules gonadiques\u201d.Mais les effets mutagènes ne sont pas négligeables.En ce qui concerne la femme, il n\u2019existe que très peu d\u2019études permettant de se documenter sur les effets mutagènes par rapport aux tératogènes.Les travailleuses d\u2019une fonderie*, exposées à l\u2019arsenic, au plomb, au mercure et au cadmium, présentent un risque d\u2019avoir un enfant malformé 1.49 fois plus élevé que les témoins, si l\u2019exposition précède la conception.Si l\u2019exposition a eu lieu pendant la grossesse, l\u2019augmentation est de 2.37 fois.Bien que l\u2019on ne possède pas beaucoup d\u2019informations solides sur la mutagenèse chez l\u2019homme, :l semble qu\u2019il soit plus susceptible aux agents mutagènes dont l\u2019action a lieu pendant la division cellulaire que la femme, parce que la sper- matogenèse est un processus continu.Le retrait préventif En ce qui concerne la tératogenèse et la protection de la mère, le Qué- 162 bec a choisi une alternative plus progressiste que l\u2019exclusion des femmes fécondes : le \u201cretrait préventif\u201d de la femme enceinte.La loi 17 sur la santé et la sécurité au travail prévoit que la femme enceinte (ou qui allaite) dont le poste présente des dangers, peut demander d\u2019être affectée à une tâche non- dangereuse, sur présentation d\u2019un certificat médical, émis par son médecin personnel après consultation avec le département de santé communautaire.Les employés des secteurs public et parapublic ont une clause similaire dans leur contrat de travail (la clause 22.15), mais qui ajoute que la femme a le droit de quitter son travail dangereux avant d\u2019avoir le certificat médical, qu\u2019elle fournit plus tard.Dans les deux cas, la rémunération de la travailleuse est assurée par un fonds spécial.Le retrait préventif amène certains avantages.La certitude de maintenir son revenu permet à la femme de limiter son exposition.Il peut quand même y avoir un retard dans son application.Etant donné que la femme a un écart moyen de 10 jours entre ses cycles menstruels le plus long et le plus court, et compte tenu des failles des tests de grossesse, on peut calculer que la femme la plus vigilante et méthodique saura qu\u2019elle est enceinte 28 jours après la conception.Si elle est protégée par la clause 22.15, elle peut se retirer tout de suite, avant que la période du plus grand danger soit écoulée.Si elle doit prendre rendez-vous avec un médecin qui, lui, doit consulter le médecin du département de santé communautaire, la période critique pour l\u2019organogenèse sera probablement terminée avant son retrait.Le retrait permet quand même de minimiser les dégâts dûs aux produits toxiques pour la mère, aux postures difficiles et aux agents tératogènes dont les effets sont tardifs.Conclusions Certains problèmes demeurent que la loi 17 seule ne peut pas régler.Le premier reste la mutagenèse (et la carcinogenèse induite par les mêmes agents).Pour diminuer ces risques, il faudrait sérieusement penser à la dépollution des lieux de travail.L'installation de système de ventilation et de récupération des substances toxiques n\u2019est pas forcément très coûteuse.La compagnie B.F.Goodrich a protesté vigoureusement contre la réduction de la norme touchant le chlorure de vinyle, mais elle a fini par générer un profit avec les fruits de la récupération\u201d.Deuxièmement, nos connaissances sur les effets des conditions de travail sur les gamètes, le foetus ou la femme enceinte sont très pauvres.Les normes d\u2019exposition sont conçues en fonction des effets physiologiques sur l\u2019homme moyen dans la plupart des cas.Et les effets synergiques des conditions fréquemment trouvées ensemble manquent encore : la peinture et les solvants ; les différentes composantes des minerais ; les teintures et les colles ; la chaleur et la posture debout immobile.Nous n\u2019avons pas encore de méthode pratique, fiable et reproduc- tible pour déceler des dommages génétiques chez les travailleurs eux-mêmes.Nous sommes forcés de nous appuyer sur des tests de produits chimiques in vitro, ou sur des méthodes contestables\u201d.En attendant le développement de méthodes et les résultats de recherches sur les agents, nous devons être très prudents avant de dire qu\u2019un agent est inoffensif, compte tenu du fait que les mutations sont transmises aux générations futures et du coût humain, social et financier d\u2019un enfant mal- formé.Finalement, on n\u2019apprend pas toujours aux médecins à chercher l\u2019histoire occupationnelle des femmes enceintes ou des parents prospectifs.Des études d'envergure sur les suites de grossesses ont été faites sans égard à ce facteur\u201d.Les manuels écrits à l\u2019intention des femmes elles-mêmes ne font guère mieux.Lorsqu'il s\u2019agit de l\u2019exposition du père, l'éveil n\u2019est pas fait encore.Les anecdotes à ce sujet sont très nombreuses.Pour n\u2019en conter qu\u2019une seule, l\u2019auteur a été témoin de l\u2019exemple d\u2019un travailleur, exposé quotidiennement à une atmosphère étouffante qui contient entre autres de l\u2019arsenic, du cadmium et de la radioactivité, qui a demandé au médecin-conseiller en génétique s\u2019il pouvait y avoir un lien entre son travail et les malformations de ses deux enfants (une malformation cardiaque,\u201d un mort-né).Selon le travailleur, le médecin a immédiatement répondu : \u201cMais non, ce sont des choses qui arrivent, nous ne les comprendrons jamais.\u201d Mais le travailleur s\u2019est quand même demandé pourquoi plusieurs de ses compagnons de travail ont également des enfants qui présentent des malformations.Qu'un lien existe ou non entre l\u2019atmosphère de l\u2019usine et les malformations, une telle attitude de la part des médecins n'aide pas à en savoir plus long.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 æ » - gel wi pen fer er i! nen Ji wd et Ame 105 i di : leg iy |, Conçue, à dg Opa i Ce cop ase Tilly Sante cols} mobi eRe § {pod MARES gh UTE JU pus mig méthode edétep FSU 00s dev dre que Endy STISES 4 it bum if me pend refer Ces 6 ec.De s ses à uti alee yA : op ws fale es sont té pe QU \u201cmoin & spé qu ire Ell elas fu onl aru malins formaté [on le IF ud nt i )y fé k pad op sé Ji ÿ En concluant, il faudrait souligner les contradictions liées au contexte socio-économique dans lequel se prennent les décisions concernant les femmes enceintes.Aux Etats-Unis, où le retrait préventif et le congé de maternité payé n\u2019existent pratiquement pas, un employeur (ici, un hôpital) a essayé d\u2019envoyer une technicienne en radiologie chez elle pour la durée de sa grossesse, à cause du risque pour le foetus.Amené devant la \u201cEqual Employment Opportunities Commission\u201d, l\u2019employeur a essayé de démontrer le grand danger de faibles niveaux de radiations ionisantes\u201c.Au Québec, à la même époque, plusieurs techniciennes en radiologie ont demandé le retrait préventif en vertu de la clause 22.15, que l\u2019employeur (encore un hôpital) a refusé.Amené devant l\u2019arbitre, l\u2019employeur a essayé de démontré l\u2019innocuité de faibles niveaux de radiations ionisantes*.Ne serait-ce pas temps que le souci de protéger la santé de nos enfants et de nos descendants prime sur les intérêts économiques à court terme ?Il nous semble qu\u2019il faut faire un pas positif vers la santé des enfants et des mères, c\u2019est-à-dire : ce 1.prendre conscience des risques occupationnels qui touchent les gènes ; 2.faire de la recherche sur les agents génotoxiques, pour préciser leurs effets sur l\u2019organisme, leur mode d\u2019action et leur période critique, soit avant ou pendant la grossesse ; 3.assurer la protection des foetus et des mères en accordant le retrait préventif aux mères et aux parents prospectifs exposés aux polluants, même avant d\u2019avoir une preuve incontestable du risque exact associé au produit ; 4.faire tout notre possible pour encourager la réduction des poussières et émanations dans le milieu de travail, même de ceux dont les effets néfastes ne sont pas prouvés hors de tout doute.remerciements L'auteur tient à signaler l\u2019importance de fructueux échanges d'idées avec Jean-Pierre Revéret et Donna Mergler.Une subvention du Fonds Institutionnel de Recherche de l\u2019Université du Québec à Montréal a aidé la réalisation de ce travail.summary Laws and practices regarding the treatment of pregnant workers are meant to protect the health of the woman and her foetus.We describe briefly the mechanisms of mutagenesis, teratogenesis and physiolo- logical damage to the woman, in relation to hazards present in the workplace.We evaluate practices in North America which seek to protect pregnant women by excluding them from the workplace for the duration of their pregnancy, or which seek to protect foetuses by excluding fertile women.Quebec\u2019s Law 17 and the public service worker\u2019s contract are discussed.We conclude that employer practices reflect economic need more than desire to protect workers, and that women, children and future generations are not yet adequately protected in Quebec.We suggest that physicians alert themselves to the occupational health problems of pregnant women, that they be conservative in evaluating risks in situations where few data are available, and that they encourage research in this area.bibliographie 1.Marguet C.et coll.: Influence de la situation professionnelle de la femme sur l\u2019enfant à naître.Arch.malad.prof.méd.travail sécurité soc.1977 ;3 :329-345.2.Gofin J.: The effect on birth weight of employment during pregnancy.J.Biol.Sci.1979 ; 11 : 259-267.Pp page 164 ÉARHIRES + CRBLETE FINALEMENT GRAINES DE PSYLLIUM EN COMPRIMÉS LUCYL* LAXATIF NATUREL e Même efficacité MD.MARQUE DÉPOSÉE e Plus facile à prendre e Aucun arrière-goût e 100% graines de psyllium en comprimé.Procédé exclusif.RX: 4 comprimés de 800 mg avec un verre de 6 ozs d\u2019eau 1 à 3 fois par jour.e 4 comprimés équivalent à une cuillerée comble de granules.e Ne contient pas de sel.- LALCO PHARMACEUTIQUE MONTREAL, CANADA ® PROCEDE DE FABRICATION EN INSTANCE DE BREVET.Tome 111 \u2014 Février 1982 ET A hd pi Eu Ne 3.Scott A.C.: Closing the muscle gap.Ms Magazine, p.55 octobre 1979.4.Vanek J.: Time spent in housework.Sci.Amer.1974 ; 231 : 116-120.5.Shepard T.H.: Catalog of teratogenic agents.3e édition.Johns Hopkins University Press, Baltimore, USA, 1980.6.Mergler D., Vézina N., Beauvais A.et Eve- rell J.: Etude des effets des conditions de travail dans les abattoirs sur la santé des travailleurs et travailleuses.Confédération des Syndicats Nationaux, 1980.7.Hansson E.et coll.: Pregnancy outcome for women working in laboratories in some of the pharmaceutical industries in Sweden.Scand.J.Work.Envi., Health, 1980 ;6 : 131-134.Aussi : Meirik, P.et coll.: Major malformations in infants born of women who worked in laboratories while pregnant : Lancet, 1979 ; 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1: 371-399.37.Hemminki K.et coll.: Genetic risks caused by occupational chemicals.Scand.J.Work, Cenvir, Health, 1979 ; 5 : 307-327.SEPTRA* POUR INFUSION {Chaque ampoule (5 mi) renferme 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- methoxazole) INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE: SEPTRA a démontré son efficacité dans le traitement des affections attribuables aux Organismes gram-négatifs et gram-positifs qui suivent Organismes gram-négatits: Haemophilus influenzae.Neissena orrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter [Aerobacter) aerogenes, Proteus mirabilis.Proteus vulgans.Salmonella sp.Shigella sp.Vibrio cholerae.Organismes gram-positifs.Streptococcus pyogenes.Streptococcus viridans.Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus.Diplococcus pneumoniae.oo | Autres organismes: Brucella melitensis, Nocardia asteronges Nocardia brasiliensis.Paracoccidioides brasifiensis.Pneumocystis carinii, Streptomyces somaliensis.Le On devrait pratiquer des épreuves de sensibilité toutes les fois qu'il faut établir Je choix de la thérapie.Ces épreuves devraient être répétées s'il y avait échec du traitement, rechute ou récurrence prématurée.) ; SEPTRA peut être indiqué dans les infections suivantes lors- quelles sont attribuables des souches sensibles des organismes à mentionnés: Infections des voies urinaires _ Aiguês, rechutantes et chroniques.Infections des voies génitales ; Urétrite gonococcique sans complication.Infection des voles respiratoires inférieures et supérieures Notamment la bronchite chronique.Infections des voies gastro-intestinales ¥ compris le cholera, la dysenterie bacillaire, la typhoide et la aratyphoide.nfect ons des tissus cutanés et mous Autres infections La brucellose, le mycétome, la nocardiose, la blastomycose sud-américaine et l'ostéomyélite chronique et aiguë.SEPTRA est Également indiqué dans le traitement des nourrissons et des enfants atteints de pneumonie interstitielle à Preumo- cystis carinii surtout s'ils présentent une immunosuppression.SEPTRA n'est pas indiqué dans les infections provoquées par Pseudomonas ou au Mycoplasma, ou lorsque l'infection est causée par un virus.La drogue n'a pas encore été complètement évaluée dans les infections streptococciques.CONTRE-INDICATIONS: SEPTRA est contre-indiqué chez les malades qui souffrent de lésions du parenchyme hépatique, de dyscrasies sanguines, ou chez ceux qui ont manifesté une hypersensibilité à l'endroit de la triméthoprime ou des sulfamides.SEPTRA est contre-Indiquê chez les malades qui souffrent d'insuffisance rénale grave où la mesure répétée de la concentration plasmatique est impraticable (voir aussi la rubrique PRÉCAUTIONS)._ ) On ne devrait pas administrer SEPTRA aux prématurés ni aux nouveaux-nés durant la période néonatale.Actuellement, SEPTRA est contre-indiqué durant la prossesse.mais si le médecin juge que son emploi est essentiel, il devrait en peser soigneusement les effets thérapeutiques et les risques possibles.PRÉCAUTIONS: Si SEPTRA pour infusion est administré d'urgence à des enfants néonatals, une des complications qui pourrait | survenir dans ce groupe d'âge est l'ictère nucléaire.EFFETS SECONDAIRES: On a observé des altérations d'ordre hématologique chez quelques malades, en particulier chez les vieillards.Elles furent presque toutes bénignes et asymptomatiques et se sont révélées réversibles au retrait de la drogue: dans certains cas, ce retrait s'est avéré nécessaire avant que le traitement puisse être complèté.Les altérations relevées comprennent surtout de la neutropénie et de la thrombocytopénie.es altérations moins fréquentes incluent la leucopénie, l'anémie aplastique et hémolytique.le purpura, l'agranulocytose, et la dépression de la moelle osseuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: SEPTRA pour Intusion peut être utilisé par les malades qui ne peuvent pas prendre de modi cament par voie orale, ou lorsqu'il faut obtenir rapidement des concentrations sériques élevées.L'on doit administrer le traitement par voie orale aussitôt que possible.Méthode de dilution ; ! ; ATTENTION: L'injection intraveineuse directe n'est pas recommandée.SEPTRA pour Infusion doit être dilué dans un des diluants suivants: a Dextrose 5% b.Solution de Ringer c Chlorure de sodium 0,9% ; Chaque ampoule de 5 mi de SEPTRA pour Infusion Gevrait tre diluée dans 125 ml de l'une des solutions mentionnées ci-dessus La solution préparée doit être conservée à la température de la pièce fs C) et l'administration doit commencer en-deçà d'une-feure.Ne pas mélanger la solution d'infusion préparée avec d'autres médicaments ou solutions.NOTE: Dans les cas où il est nécessaire de restreindre les fluides, chaque ampoule peut être diluée dans 75 mi de l'une des solutions mentionnées ci-dessus.Dans de telles circonstances, Si la solution devrait être préparée au moment de l'utilisation et l'administration doit être terminée en-deça d'une heure.Si l'inspection à l'oeil nu révéle un nuage ou des précipités après le mélange, il faudra jeter la solution et en préparer une autre.FORMES POSOLOGIQUES: Le Comprimé SEPTRA renterme 80 de triméthoprime et 400 mg de sullaméthoxazole, et porte le \u2018Y2B' Flacons de 100 et S00 Le Comprimé SEPTRA DS renferme 160 mg de triméthoprime et 800 mg de suifaméthoxazole.et porte le code '02C\" Flacons de 50 et de 250.i i Le Comprimé Pédiatrique SEPTRA renferme 20 de In- méthoprime et 100 de sulfamethoxazole, et porte code \"H4B' Flacons de 10 Chaque cuillerée à thé (5 mi) de Su Pédiatrique SEPTRA renferme 40 mg de trimethoprime et 200 mg de sulfamethoxazole.Flacons de 100 et 400 mi Chaque ampeule (5 mi) de SEPTRA infusion renterme 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfaméthoxazole Empaque- | tage de 10 ampoules de 5 mi ' El DIVISION MEDICALE WELLCOME PAAR | PR BURROUGHS WELLCOME INC coop | LASALLE.QU 280 * Nom déposé W-1001 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = fe tons Matane She sly HEN fg ven I Sig il yy MAINTENANT SOUS FORME D'INFUSION I.V.Septra pour Infusion est maintenant offert aux malades gravement atteints qui ne peuvent tolérer un traitement oral, mais qui ont besoin d'une action antibactérienne rapide et à large spectre.C'est un 5 Steg ve À traitement de choix, fiable et efficace, qui a été éprouvé contre les 4 infections suivantes: Al \u2019 [J Infections des voies respiratoires supérieures et inférieures, surtout la an IN bronchite chronique J Infections aiguës, rechutantes et chroniques des oe | voies urinaires L] Urétrite gonococcique sans complication [1 Infections Hin des voies gastro-intestinales, y compris le choléra, la dysenterie bacillaire, la typhoide et la paratyphoide La pneumonie a Pneumocystis carinii [J Les infections des tissus cutanés et mous.Septra pour Infusion offre a ces malades particuliers la puissance, l'efficacité et la faible incidence d'effets secondaires qui caractérisent si bien tous les produits Septra (Comprimés ou Suspension).Chaque ampoule de 5 mL de Septra pour Infusion devrait être diluée dans 125 mL de solution aqueuse de dextrose 5%.et dé sn Quel De ist ie Ths ol asus FER avin SH ut, IF smn) pos spas AEE js ai TE iat pais ppl sas Hh 08 i = ® ft wis?§ Spies , Lo .er {Chaque ampoule de 5 mL contient 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfaméthoxazole} AL -Ù pe is OUR | N I USI ON ant Egalement offerts ons so i gi Comprimés SEPTRA ng HE (80 mg de triméthoprime et 400 mg de «SpE sulfaméthoxazole).il Comprimés SEPTRA DS fa (160 mg de triméthoprime et 800 mg de i sulfaméthoxazole).it Comprimés pédiatriques SEPTRA Si: (20 mg de trimethoprime et 100 mg de 4 i sulfaméthoxazole).por! Suspension pédiatrique SEPTRA je AE (chaque c.a thé de 5 mL contient 40 mg > de triméthoprime et 200 mg de sulfa- PA méthoxazole).jf \u2019 fe pee PTE pa J qt os ~~ a \u201c PAAB \u201c4 CCPP DIVISION MÉDICALE WELLCOME i BURROUGHS WELLCOME INC.J *Nom déposé W-1001 LASALLE, QUE.ça NIDEUIRC ET AREE EEE HP M EE RY hii TALE 200k 2 LOPRESOR (Tartrate de métoprolol) INDICATIONS a) Hypertension Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'hypertension bénigne ou modérée.il est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir d'abord un béta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du LOPRESOR s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le tartrate de métoprolol seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas fait apparaître d'incompatibilite entre ces agents et le LOPRESOR.Le LOPRESOR n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.CONTRE-INDICATIONS Le LOPRESOR ne doit pas être utilisé dans les circonstances cliniques suivantes 1.bradycardie sinusale 2.blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés 3.insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension puimonaire 4.insuffisance cardiaque congestive 5.choc cardiogénique 6.anesthésie au moyen d'agents dépresseurs du myocarde.par ex.l'éther et le chloroforme MISE EN GARDE a) DEFAILLANCE CARDIAQUE: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du LOPRESOR à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque.La stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de la fonction circulatoire dans la défaillance cardiaque congestive et son inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque Le LOPRESOR agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inatrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du tartrate de métoprolol quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Pour ce qui est de la conduction AV les effets dépresseurs des béta-bloquants et de la digitale s'additionnent.Chez les malades sans antécédents de défaillance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps, peut dans certains cas, aboutir à la défaillance cardiaque.Il faut donc, au premier signe ou symptôme de menace de défaillance cardiaque.digitaliser complètement les malades et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre immédiatement le traitement au LOPRESOR b) Interruption d'emblée du traitement au LOPRESOR Il faut prévenir les malades atteints d'angine de ne pas cesser abruptement le traitement au LOPRESOR (tartrate de métoprolol).Il y a eu des rapports d'aggravation importante de l'angor et d'infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires se produisant chez les malades angineux a la suite de I'interruption brutale d'un traitement par béta-bioquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du LOPRESOR chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement en deux semaines et suivre de trés près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de pnses.Dans les cas plus urgents, il faut intefrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l\u2019insuffisance coronarenne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au LOPRESOR dans les plus brefs délais, au moins temporairement c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival lors de l'administration de béta- bloquants y compris le tartrate de métoprolol.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite seche et des éruptions psonasiformes, des otites et des séntes sclérosantes sont apparues lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practoiol).Ce syndrome n'a pas été observé lors de l'utilisation du LOPRESOR ou de tout autre agent du même genre.Cependant.les médecins doivent garder présente à l\u2019'espnt la possibilité de voir apparaître ces réactions et doivent discontinuer le traitement si elles se manifestent.d) Lors de l'utilisation du LOPRESOR, une bradycardie sinusale grave peut se manifester: elle est due à un reste d'activité vagale non-entravée par blocage des récepteurs bêta: adrénergiques.dans ces cas réduire la posologie.e) On n\u2019a pas encore évalué adéquatement les effets 166 délétères éventuels d'un traitement au long cours au LOPRESOR chez les malades atteints de thyréotoxicose Le blocage bêta peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration L'interruption d'emblée du traitement par tartrate de métoprolo! peut donc être suivie par une exacerbation des symptômes d'hyperthyroidie, y compris la crise thyrotoxique PRECAUTIONS a) Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques bêta,, on peut administrer le LOPRESOR à des malades présentant des atteintes associées au bronchospasme et dont l'état requiert un traitement aux béta-bloquants.Cependant, il est impératif de surveiller étroitement ces malades et de leur administrer concurremment un bronchodilatateur.Si le médecin veut commencer le traitement par l'administration d'un bronchodi- latateur, il devrait considérer un bronchodilatateur Sympathicomimétique.Chez les patients déjà traités aux bronchodilatateurs.augmenter au besoin la dose de ces médicaments.Malgré ces précautions, il est possible que la situation respiratoire de quelques malades présentant des atteintes liées au bronchospasme empire et.dans ces cas, il faut arrêter le traitement au LOPRESOR b) Administrer le LOPRESOR avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie orale.Les inhibiteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs de l'hypoglycémie aiguë c) La posologie du LOPRESOR dont être ajustée indr- viduellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d'autres agents antihypertenseurs.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) d) Surveilier de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine puisque l'effet inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques s'ajoutant à celui des autres médicaments pourrait provoquer une réduction excessive de l'activité sympathique Ne pas combiner le LOPRESOR aux autres béta- bloquants.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant le traitement au long cours.f) Patients soignés aux béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible Le traitement des patients soignés par béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible est discuté Bien que le blocage des récepteurs béta-adrénergiques entrave la capacité du cœur de réagir aux stimuli reflexes d'ongine béta- adrénergique, l'arrêt abrupt du traitement au LOPRESOR peut être suivi de complications graves (voir MISE EN GARDE) Quelques malades prenant des inhibiteurs béta- adrénergiques ont été sujets à une hypotension grave au cours de l'anesthésie.Des difficultés pour réamorcer le cœur et maintenir les puisations ont également éte rapportées Pour ces raisons, les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale prévisible doivent interrompre graduellement leur traitement selon les recommandations données à la rubrique Interruption d'embiée du traitement (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques du biocage des récepteurs béta-adrénergiques ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du médicament Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence.ie LOPRESOR étant un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent être au besoin renversés par des doses suffisantes d'agonistes comme lisoproterenol ou le lévartérénol g) Utilisation au cours de la grossesse.le LOPRESOR n'ayant pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescnre ce médicament à des femmes enceintes Avant d'administrer tout médicament aux femmes en pénode d'activité génitale le médecin doit peser les avantages prévus et les nsques éventuels.Utilisation chez les enfants le LOPRESOR n'a pas été étudié chez les enfants REACTIONS INDESIRABLES -Systéme cardiovasculaire insuffisance cardiaque congestive (voir MISE EN GARDE).effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque comprenant syncope.vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique, bradycardie grave.allongement de l'intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés: arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques; extrérmités froides; phénomène de Raynaud; claudication, bouftees de chaleur - Système nerveux central céphalées.étourdissements: insomnie: dépression mentale; légère euphorie; anxiété: acouphène, faiblesse.sédation: rêves vivides: vertiges: paresthésie - Appareil digestif diarrhée; constipation, flatulence.brilures épigastriques:; nausées et vomissements: douleurs abdormnales.xérostomie - Appareil respiratoire dyspnée, respiration sifflante: bronchospasme.état de mal asthmatique.-Réactions allergiques et dermatologiques (voir MISE EN GARDE): exanthème; diaphorèse: prurit.éruption psonasiforme.-Sphère ORL vision trouble, prunt oculaire.-Divers fatigue: gain pondéral; diminution de la libido (très rarement) - Analyses de laboratoire Les parametres de laboratoire suivants ont ete rarement élevés.transaminases, azote uréique, phosphatase alcaline et bilirubine La thrombocytopénie et la leucopénie ont été rarement rapportées POSOLOGIE ET ADMINISTRATION a) Hypertension Administrer le LOPRESOR à raison de deux doses quotidiennes égales à prendre matin et soir.Le LOPRESOR est habituellement utilisé en association avec d'autres antihypertenseurs.particulièrement avec un diurétique de type thiazide, mais 11 peut être administre seul (voir INDICATIONS) ll faut toujours ajuster la dose aux besoins individuels du malade conformément aux directives qui suivent Commencer le traitement au LOPRESOR par des doses de S0mg b.1.d.Un petit nombre de malades peuvent répondre de façon satisfaisante à cette posologie Cependant, si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100mg b.1.d Dans certains cas, il faudra peut-être augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines.Jusqu'à un Maximum de 200 mg b1d qui ne doit pas être dépassé.La posologie d'entretien habituelle est de l'ordre de 150 à 300 mg par jour Quand le LOPRESOR est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.1d.Au bout d'une ou deux semaines.la posologie quotidienne peut être augmentée, au besoin, de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtnse adéquate de la tension arténeile b) Angine de poitrine L'écart posologique recommandé dans l'angine de portnne est de 100 à 400 mg par jour en plusieurs pnses Commencer le traitement à raison de 50 mg deux fois par jour au cours de la première semaine Si la réponse n'est pas satisfaisante, augmenter la posologie quotidienne de 100 mg pendant la deuxieme semaine La posologie d'entretien habituelle est de 200 mg par jour Exercer une surveillance étroite (contrôles hebdomadaires) quand des augmentations additionnelles sont requises, dans ces cas, augmenter la posologie de 100 mg la fois jusqu'à ce qu'une dose quotidienne de 400 mg soit atteinte.dose qu'il faut répartir en deux ou trois pnses Ne pas administrer plus de 400 mg de LOPRESOR par jour PRÉSENTATION Compnmés à 50 mg à enrobage pelliculaire.en forme de gélule, rouge pâle portant une rainure et le numero d'identité 51 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre Compnmes a 100 mg a enrobage pelliculaire, en forme de gélule.bleu pâle, portant une rainure et le numéro d'identité 71 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre (Monographie fournie sur demande) Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 PAAR CUPP G 9086 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ Caux Dy ty iis Y iggy img Same fly QUES lu EE iy £300 gy son gg VB Eee Ul Seu doses 50 681 28003ten uremia, éutète 5 rdhiduel S Qu Suen! Road toss des peuvent 00g Lh 10 Qing 18 6¢ 100mg Sane 198 dot pag abtuele est dle LOPRESCP Ca pson de SOmg 0050008 son, de 100mg x semianes pede agnede Juseurs pres mg deur 108 meer n'a daunieme es] de § nebdoma\u201d wees J an ve À oidemede °F vendeur.Hy 2508 ad MED ve Gey re, enfome io numen A Ah | | | | | La rationalisation des colts de laboratoire : l\u2019importance du leadership médical éclairé* Jean-Gil Joly\" Résumé Nous résumons la gamme des mesures proposées pour en arriver a un meilleur contrôle des coûts en santé.Nous soumettons, à l\u2019aide d\u2019exemples tirés de la littérature médicale, que la surconsommation d'analyses à coût unitaire négligeable engendre des coûts substantiels et, pour plusieurs, insoupçonnés.La surconsommation en laboratoire ne peut être controlée sans un effort d'éducation permettant de modifier les habitudes de prescription médicale.La surconsommation est illustrée par la popularité des profils biochimiques.Nous discutons en détail les facteurs limitant la rentabilité des profils biochimiques.Nous illustrons, par un exemple, les conséquences économiques de l\u2019abus de consommation de profils biochimiques et l\u2019importance de l\u2019effort d\u2019éducation à tous les niveaux de la formation des médecins.Nous concluons que la profession médicale doit jouer un rôle important parmi les intervenants dans le contrôle des coûts et assumer un leadership éclairé.* Le contenu de cet article fut en partie exposé dans une conférence prononcée au Congres annuel de la Corporation Professionnelle des Technologistes Médicaux du Québec, le 12 juin 1981, à l\u2019Auberge Mont-Gabriel, Mont-Gabriel, Québec.1) M.D.Chef du Service de biochimie et membre du Service d\u2019hépatologie du Département de Médecine, Hôpital Saint- Luc.Professeur agrégé au Département de Médecine, Faculté de Médecine, Université de Montréal.Tirés à part : Docteur Jean-Gil Joly, Centre de Recherches Cliniques, Hôpital Saint-Luc, 1058 Saint-Denis, Montréal, Québec, H2X 3J4.Tome 111 \u2014 Février 1982 face à la hausse vertigineuse des coûts des services de : santé, le leadership médical éclairé est essentiel à l\u2019élaboration de politiques cohérentes de contrôle des coûts.Le monde médical, par l\u2019intermédiaire de périodiques scientifiques prestigieux, favorise une certaine autocritique qui regroupe des éléments de solution pour une rationalisation reposant sur une méthodologie rigoureuse.Même sans aucune formation médicale', on peut y puiser des éléments de remise en question de la médecine occidentale\u2019 laquelle doit être toutefois contenue dans une juste perspective*.Nous discuterons des types d\u2019intervention dans le contrôle des coûts de santé, du coût élevé des technologies \u201cà coût unitaire négligeable\u201d, tels le profil biochimique et les problèmes associés à son utilisation, et des intervenants dans le contrôle des coûts.Nous soumettons aussi le fruit d\u2019une expertise vécue dans notre service de biochimie.On peut imaginer de mul- tiples possibilités d\u2019interventions médicales\u201c.Le contrôle des coûts de santé Les moyens possibles Mechanic* a récemment mis en perspective toute une série de mesures par lesquelles il est possible de réduire les coûts en santé.II importe de ne pas y sous-estimer l\u2019importance de la contribution médicale.La diminution de la consommation de services peut être réalisée par la réduction des facilités, la réduction des risques de consommation, l\u2019établissement de programmes de prévention et la modification d\u2019aspects culturels.La diminution de la production de services requiert l\u2019acquisition de notions de gestion par les professionnels de la santé, la revalorisation de la relation patient-médecin, la libération du médecin de tâches inutiles, l\u2019incita- tion aux soins ambulatoires, la réduction de la durée d\u2019hospitalisation et enfin l\u2019utilisation cohérente des ressources diagnostiques permettant de réaliser des épargnes substantielles.= L\u2019offre d\u2019alternatives a certaines pratiques médicales aidera a réduire la consommation inutile de soins.A titre d\u2019exemple, on favorise de plus en plus l\u2019autoévaluation, par le patient lui-même, de symptômes et signes ne requérant pas de consultation médicale.Enfin le soutien de la recherche en santé ne doit pas être sous-estimé.De telles approches permettent de plus d\u2019enregistrer certains avantages non monnayables : remise en question de croyances, discussion permettant l\u2019émergence de nouveaux concepts, application de conclusions à de multiples paliers décisionnels, réflexion en termes de qualité vs quantité de vie, prise de conscience de notre ignorance de plusieurs données fondamentales imparfaitement évaluées et enfin prudence dans l\u2019interprétation de données ou dans la prise de décisions\u2019.Le coût élevé de technologies à coût unitaire négligeable L'évolution technologique permise ces dernières années rend possible le diagnostic par tomodensitomé- trie axiale, le suivi des nouveau-nés grâce au monitoring foetal, le traitement chirurgical de la maladie coronarienne et la survie de l\u2019insuffisant rénal grâce à l\u2019hémodialyse.Le coût unitaire élevé de telles technologies porte à croire que celles-ci sont responsables de l\u2019augmentation prodigieuse des coûts en santé.L\u2019analyse des données américaines contredit ces prédictions.En 1978, une réduction de 50% de l\u2019accès à ces services aurait permis de réaliser une épargne nette inférieure à 1% des coûts totaux de santé de ce pays\u201c.En 1973, aux U.S.A., la somme versée par les hôpitaux pour l\u2019achat de gros appareils était de $600 millions, alors que celle défrayant les coûts d\u2019analyses de laboratoire s\u2019était accrue de $1 milliard pendant la même année\u2019.En 1951, l\u2019admission' à l\u2019hôpital pour un cas d\u2019appendicite requérait 5 tests de laboratoire et, 20 ans plus tard, 30 analyses.Dans le cas d\u2019un accouchement, les 5 analyses requises en 1951 passaient, 20 ans plus tard, a 14°.La multiplication d\u2019actes diagnostiques à faible coût uni- 168 taire entraîne des dépenses supérieures à celles de la consommation de services diagnostiques ou thérapeutiques à coût unitaire élevé\", L'industrie américaine de la santé produisait en 1979 des revenus bruts de $35 à 40 milliards dont $15 milliards pour l\u2019ensemble des services diagnostiques.Et la consommation de ces services s\u2019accroît annuellement de 15%\".Les services de laboratoire représentent $12 milliards en 1975 et représenteront $48 milliards en 1985\".L'industrie assume actuellement le leadership en matière de développement des services de biochimie's.La disponibilité d\u2019appareils toujours plus puissants entraîne une consommation accrue d\u2019analyses.La tentation est grande de vouloir contrer une telle situation par des politiques de centralisation et de rationnement'\u2019 qualifiées de politiques de \u201crationalisation\u201d.Une telle attitude donne l\u2019illusion de s\u2019attaquer au problème\u201c\u201d'*, Nous vivons dans une société de consommation et tous sont pris au piège.Certains médecins consomment plus de services diagnostiques que d\u2019autres dans le suivi et/ou le traitement de maladies.On a comparé le comportement de 13 internistes dans le traitement de 149 patients suivis pour hypertension artérielle.Le coût annuel des analyses consommées par ces médecins varia de $8 à $161 sans montrer de corrélation significative entre le degré de consommation d'analyses et le contrôle de la tension artérielle'*.Certains médecins s\u2019intéressent à identifier des solutions à ce problème.Un effort d\u2019éducation s\u2019accompagne d\u2019une réduction dans la prescription d\u2019analyses.La discussion hebdomadaire du suivi des patients et la révision régulière du dossier médical entraînent des habitudes de remise en question des motifs de prescription d\u2019analyses.La collabration des résidents d\u2019un hôpital universitaire bostonnais a permis de faire diminuer de façon significative le nombre total d\u2019analyses diverses demandées en cours d\u2019hospitalisation et surtout la répétition des analyses représentant 75% de la consommation des analyses pendant l\u2019hospitalisation.Cette baisse dans la consommation d\u2019analyses de laboratoire a mené à une baisse substantielle des coûts d\u2019hospitalisation'*.Cette étude n\u2019a toutefois pas retrouvé d'impact sur la consommation des examens radiologiques.Il ressort de ces observations que le médecin se doit de constamment définir les objectifs poursuivis par son utilisation de services diagnostiques\u2019.La majorité des efforts de réflexion sur la gamme des modes de contrôle des coûts d'analyses amène toujours la même conclusion.Un effort prioritaire doit être porté à la formation des étudiants en médecine et des médecins®?!*15:180, ]] importe d\u2019inculquer au médecin le besoin absolu de se poser les questions suivantes : le résultat de l\u2019analyse demandée changera-t-il le diagnostic ?.le pronostic ?.le traitement de la maladie ?.ajoutera-t- il à la compréhension de la maladie recherchée ?.qu\u2019est-ce que je recherche et pourquoi ?.mon patient bénéficiera-t-il du fait que je connaîtrai le résultat de cette analyse ?On comprendra facilement que seule une intervention au niveau éducationnel ne peut réaliser un tel objectif\u201d.Il faut modifier les attitudes, rapprocher le médecin clinicien de la réalité des laboratoires\u201d'*, revaloriser et privilégier la relation entre le patient et son médecin®\u2019.Les médecins biochimistes sont particulièrement habilités à s\u2019acquitter de telles tâches.Un exemple assez révélateur de l\u2019abus de consommation d\u2019analyses mérite qu\u2019on y apporte une réflexion plus poussée.Le profil biochimique Son origine Dans les années 60, un système automatisé de dépistage d\u2019anomalies non diagnostiquées cliniquement et dont la découverte permettait d\u2019en orienter le porteur vers un médecin fut développé\u201d'.Ce système, d\u2019abord conçu pour certaines populations- cibles, obéissait à des impératifs d\u2019ordre économique.Il fut par la suite appliqué a d\u2019autres populations\".Ce type de programme (Multiphasic Health Screening Program) était composé de plusieurs éléments dont l\u2019un était le profil biochimique.Ces éléments comprennent le plus souvent un questionnaire médical rempli par l\u2019usager,un ECG, la mesure de la tension artérielle, une radiographie pulmonaire, un ou quelques tests de fonction pulmonaire, des tests d\u2019audiométrie, un examen visuel avec tonométrie, une analyse des urines, une formule sanguine complète et un bilan biochimique L'UNION MEDICALE DU CANADA kd qu pe wi Jl seat am ie ut men tels son! qu vin Lu Uy seal cout and oir Xi avan wll ir et i 968 we all Plc don relor sd von he Qué prol dé dés op don den Mal ny Vill xs Vit ng PER, Wir, Wig lv My slg; Wein \u201cont gy Wt Trg 0 ds \"Ut Tt Cig, iol gs By, Wage SE jouer, «à mg QU je 100 pay 2 conmairi ccilemen a ve ser un 1 salud, cien de valriré pente m5 Doc tabiltésà révélateur {andy fle AS f nom ened ai d'en dci d'abord [ations pl Ja sul ps Ce phase ) gai gs dos (este eat 0 rl (si pu onto qe, g, WE je iit ADH de 8 à 20 paramètres\".Les sujets ne sont vus par un médecin que si l\u2019une des mesures effectuées révèle un résultat anormal.Si elle peut être utile à des groupes socio-économiques ayant difficilement accès à des soins médicaux, la rentabilité économique de tels programmes est loin d\u2019être démontrée pour une population ayant accès à un régime universel de soins\u201d.Il existe relativement peu d\u2019études de la rentabilité de tels programmes\u201d, encore moins qui soient applicables dans un contexte québécois.L\u2019item laboratoire de tels programmes est très onéreux '°!?:13.23, L\u2019augmentation du nombre d\u2019analyses du profil augmente le nombre d\u2019interventions médicales.Certains tests sont coûteux et surtout inutiles\u201c.Dans des conditions d\u2019exercice de la médecine optimales, le besoin de profils serait à peu près inexistant\u201d.On reconnaît un avantage au profil : s\u2019il révèle des résultats normaux, il sert de valeur de référence à l\u2019individu'*.Cet avantage est toutefois loin d\u2019en justifier les coûts.Dans une revue critique du dépistage par les laboratoires, Sackett discute les recommandations de l\u2019Organisation Mondiale de la Santé pour l\u2019application de programmes de dépistage dont le coût doit être compensé par des retombées significatives\u201d.Force nous est donnée de constater que l\u2019application de programmes de dépistage, euphémisme pour décrire dans le contexte québécois la consommation effrénée de profils, est permise malgré l\u2019absence d\u2019évidence de leur efficacité en matière de santé.De telles pratiques précèdent trop souvent la validation de tels programmes.Les directeurs de laboratoire doivent malheureusement accepter d\u2019en porter le blâme\u201d.L\u2019analyse des maladies les plus souvent dépistées par un profil biochimique mène à l\u2019observation suivante.Lorsque ces maladies ne sont pas reliées à des habitudes de vie à risque élevé (alimentation, séden- tarisme, tabac, alcool), elles auraient probablement pu être dépistées autrement\u201d.Un groupe de travail sur l\u2019examen médical périodique (Canadien Task Force on Periodic Health Examination) s\u2019est penché sur ce problème.Ce groupe propose une approche sélective pour un groupe de maladies spécifiques (liste de 78 conditions ou groupes de conditions) s\u2019adressant à des sous-populations bien définies en fonction de l\u2019âge et du sexe®.Il ne Tome 111 \u2014 Février 1982 retient aucunement la notion de l'utilité du profil biochimique et mentionne que les justifications sont à ce jour insuffisantes pour permettre l\u2019application d\u2019un tel programme.Cette conclusion confirme le besoin de l\u2019évaluation clinique rigoureuse, de l\u2019application de principes économiques, statistiques, décisionnels et épidémiologiques en matière de problèmes médicaux complexes\u2019.Problèmes associés aux profils biochimiques Résultats faussement anormaux Pour chaque paramètre analysé dans le sang, le sujet examiné est comparé à la sous-population saine qui le caractériste en fonction du sexe, de l\u2019âge ou de l\u2019état physiologique.Les valeurs de référence pour ce paramètre, obtenues dans cette sous-population, définissent la normalité de la valeur pour le paramètre mesuré.De telles valeurs sont calculées par le traitement statistique des résultats recueillis chez un échantillon suffisamment large de cette population.Ces valeurs de référence n\u2019englobent pas 100% mais, en général, 95% de la population.Cinq pour cent des sujets sains ont donc des valeurs anormales.Dans une population générale, la plupart des résultats sortant des valeurs de référence et considérés anormaux sont relevés chez des sujets sains\u201c.L\u2019application de la théorie de la valeur prédictive\u201d nous révèle en effet que plus le profil contient d\u2019analyses, plus s\u2019accroît la probabilité d\u2019obtenir des ré- © sultats faussement anormaux.Si l\u2019on suppose qu\u2019un sujet sain, non porteur de maladie, est soumis à un profil mesurant 12 paramètres biochimiques, la probabilité statistique qu\u2019au moins une analyse montrera une valeur hors des valeurs de références est de 46%.Pour un profil de 20 paramètres, cette probabilité est de 64%.La maladie dépistée par profil biochimique \u2018Treize pour-cent des usagers de soins consomment 87% des ressources en santé.Les maladies les plus coûteuses, sans calculer les incidences économiques de leur morbidité et de leur mortalité, sont les maladies cardio- vasculaires, les anomalies congénitales, les blessures par accident, l\u2019in- RICE pp 1 + iat i a an ve suffisance rénale et les complications de l\u2019alcoolisme et de l\u2019obésité prolongée\u201d.Le profil biochimique seul aide ici vraiment peu, particulièrement dans une population protégée par un régime universel de soins.De très nombreux autres indices permettent de prédire et de diagnostiquer une entité pathologique.En supposant que le dépistage par profil biochimique permette d\u2019identifier correctement une maladie, sa rentabilité ne peut être assurée que si cette maladie est sérieuse, traitable et curable, que si la morbidité et la mortalité qui y sont attachées sont favorablement influençées par son traitement\u201d.En outre, aucune donnée ne démontre, même indirectement, que le dépistage par profil biochimique modifie l\u2019histoire naturelle des maladies\u201d.Le coût réel des profils est d\u2019autant plus élevé que la prévalence de la maladie dépistée est plus basse.En effet, la probabilité d\u2019un résultat vraiment positif d\u2019une analyse est inversement proportionnelle à la prévalence de la maladie recherchée.Celle-ci varie elle-même selon le sexe et l'âge des sujets\u201d.Par exemple, l\u2019emploi d\u2019une analyse dont la sensibilité et la spécificité sont de 95% amène la probabilité d\u2019un résultat vraiment positif chez 27.9% de la population, lorsque la prévalence de la maladie est de 2% ; si la prévalence de la maladie n\u2019est que de 1%, la probabilité du même test d\u2019être vraiment positif n\u2019est que de 16.1%\".Nous reviendrons plus loin sur certaines de ces notions.Le malade identifié par profil biochimique En supposant qu\u2019un résultat anormal identifie correctement un sujet malade, cette maladie est-elle sérieuse ?Le simple fait d\u2019être renseigné sur l\u2019existence d\u2019un résultat anormal s'accompagne fréquemment chez ce sujet d\u2019une anxiété démesurée.Certains patients, devant le soupçon de la maladie, en nient l\u2019existence.Ainsi, n\u2019est-il pas inhabituel que ce patient ne revoie pas son médecin.La soumission (\u201ccompliance\u201d) imparfaite à un traitement est un problème réel qui confronte le médecin.Souvent, le traitement d\u2019une maladie, identifiée par un profil biochimi- que, consistera en un changement des habitudes de vie.Cette maladie est prévisible sans profil biochimique.Le succès de son traitement, donc de la OR] ot CHER ral rentabilité du profil, ne dépend pas de son dépistage.Pour être économiquement rentable, un programme de dépistage par profil doit contribuer à modifier la morbidité et la mortalité des maladies et assurer que le sujet malade suivra les conseils de son médecin.Il est difficile d\u2019être rassuré sur ce point\u201d.Le médecin devant le profil biochimique Le contexte administratif et médico-légal progressivement plus complexe dans lequel évolue le médecin l\u2019entraîne à un recours trop fréquent aux analyses de laboratoire.Or, le fait qu\u2019un fort pourcentage de résultats anormaux, révélés par un profil biochi- mique élaboré, le soit faussement, amène justement le médecin à sous- estimer la signification réelle des quelques rares résultats hors des limites de référence identifiant un malade.Le médecin ignore souvent les résultats du bilan d\u2019admission si celui-ci fait partie d\u2019une routine administrative\u201d ou si les résultats rapportés concernent une analyse non prescrite, mais quand même exécutée grâce à la disponibilité d\u2019un multianalyseur au laboratoire.La théorie de la valeur prédictive\u201d°*! demeure relativement inaccessible au médecin clinicien.La connaissance des postulats de base de cette théorie est toutefois essentielle à l\u2019interprétation correcte des résultats d\u2019analyses.Les résultats fournis par un profil biochimique sont parfois, lorsqu\u2019il en prend connaissance, inutiles au médecin qui avait dé- Jà suspecté ou identifié la maladie.Le réflexe normal devant le résultat positif isolé d\u2019une analyse est d\u2019en douter.En effet, quiconque connaît la réalité d\u2019un laboratoire comprendra que l\u2019instauration d\u2019un système de contrôle de qualité ne réussit pas nécessairement à assurer que tous les résultats émis sont exacts.La décision médicale face à un résultat anormal d\u2019analyse, en l\u2019absence de tout signe clinique, est variable.Parfois le résultat anormal s\u2019expliquera autrement que par la maladie dont l\u2019analyse vise le dépistage.Parfois le fait d\u2019un résultat anormal, ne modifiant en rien le traitement, mène à oublier ce résultat.Parfois le médecin réagira en répétant l\u2019analyse ou le profil complet, ou en demandant des analyses et des épreuves complémentaires coûteuses, Parfois.il dirigera son patient, faussement identifié, vers un consultant.On comprend facilement que l\u2019analyse de la rentabi- 170 lité économique des profils biochimi- ques soit plus complexe que certains ne l\u2019estiment.L'interprétation des résultats d\u2019analyses Dans une école américaine de médecine, on a soumis à 60 médecins la question suivante : \u201cUn test de dépistage d\u2019une maladie, dont la prévalence est de 1 sur 1000, donne 5% de faux positifs.Quelle est la probabilité qu\u2019un sujet, porteur d\u2019un résultat positif, soit vraiment porteur de la maladie ne sachant rien.des signes et symptômes du sujet ?\u201d La bonne réponse est < 2%.Le nombre de réponses correctes fut 11/ 60, soit 18%*.L\u2019application quotidienne des notions relatives a la théorie de la valeur prédictive requiert qu\u2019elle soit d\u2019abord enseignée et, de plus, qu\u2019on ait la chance de l\u2019appliquer.Un effort d\u2019éducation, dans le cours de médecine, la spécialisation et le cadre de l\u2019éducation médicale continue, est essentiel.Il faut ancrer profondément chez le médecin les notions de sensibilité (% des résultats positifs chez les sujets porteurs de la maladie), spécificité (% des résultats négatifs chez les sujets sains), valeur prédictive d\u2019un résultat positif (probabilté qu\u2019un résultat positif soit vraiment positif ; elle varie \u2018selon la sensibilité et la spécificité de l\u2019analyse et selon la prévalence de la maladie), valeur prédictive d\u2019un résultat négatif (probabilité qu\u2019un résultat négatif soit vraiment négatif ; elle varie aussi selon la sensibilité et la spécificité de l\u2019analyse et selon la prévalence de la maladie)\u201d.L\u2019abus de consommation des analyses permises par un profil L\u2019accessibilité a des multiana- lyseurs capables de produire automatiquement de 10 à 24 analyses à un coût relativement bas favorise la consommation.Il n\u2019est pas rare de voir des profils biochimiques inutiles prescrits chez des adolescents bien portants.Un même profil, dont la répétition n\u2019est pas indiquée, est parfois prescrit plusieurs fois pendant la même hospitalisation ou plus d\u2019une fois le même jour.Des profils sont demandés pour des patients non examinés.De nombreux facteurs permettent de mettre en doute l\u2019opinion largement répandue que l\u2019accessibilité à un profil biochimique permet le dépistage rentable des maladies et l\u2019amélioration de l\u2019état de santé d\u2019une population.Ayant déjà mentionné que la multiplication d\u2019analyses entraînait des dépenses considérables, voyons à quel point l\u2019accessibilité aux multiana- lyseurs crée de mauvaises habitudes.Plutôt que de prescrire l\u2019analyse ou les analyses dont il a besoin, le médecin, faussement renseigné sur le coût réel de fonctionnement de ces analyseurs, prescrira volontiers un SMA-12, un SMA-II, un SMAC ou un Coulter.Comment mettre en doute la parole des directeurs de laboratoires affirmant que l\u2019exécution de 1 ou de 20 analyses entraîne le même coût ?Il est aussi assez amusant de connaître la réponse des médecins qui, habitués de prescrire des SMAC ou des Coulter, ne se rappellent plus très bien de quelles analyses sont composés l\u2019un ou l\u2019autre profil.Leur composition est d\u2019ailleurs différente selon les laboratoires.Nous avons récemment démontré dans notre milieu qu\u2019en cessant le fonctionnement du multiana- lyseur discret Coulter Chemistry pendant une semaine, le médecin prescrivait les analyses dont il avait vraiment besoin et !\u2019infirmiére n\u2019avait aucun choix dans l\u2019interprétation de la prescription médicale\u201d.Forts de cette expérience, nous avons décidé de fermer 7 canaux du multianalyseur.La baisse de consommation moyenne des 20 paramètres autrefois disponibles par profil fut de 41%.Cette étude est détaillée ailleurs dans le numéro de novembre 1981 de l\u2019Union Médicale du Canada*.Les intervenants dans le contrôle des coûts La conjoncture actuelle tend à laisser croire que le gouvernement, par l\u2019intermédiaire des C.R.S.S.S., doit être le principal intervenant.Les demandes d'achat d\u2019appareils sont scrutées à la loupe, mais le contrôle restrictif et la centralisation des équipements sont très certainement contestables\".L'analyse minutieuse des situations ne signifie pas nécessairement que les décisions rendues soient nécessairement rationnelles, surtout si les informations disponibles aux technocrates ayant à arrêter ces décisions sont incomplètes.Pour être complètes, elles doivent tenir compte de tous les facteurs ayant un impact sur la consommation des analyses.Il est indispensable que les comités de rationalisation en biochimie L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 -\u2014 Sg long I Seti iy, 0 di sei lite le ng Ctl nay Mp, I Un Couly lpg imag Wig {als ag ong Ese gy rapelle es prof, Ley én: Ons een: engi li uae SHY fe cl rs It Vrimeg vail auc te la périence can miss de 0 pair pa pro détail rover Canals\u201d médicale s\u2019adjoignent des médecins cliniciens et des médecins biochimistes ayant une connaissance a la fois des réalités cliniques et administratives.Les administrations hospitalières doivent pouvoir compter sur des médecins de laboratoire intéressés à la chose administrative et capables de combler le fossé entre la médecine clinique et le laboratoire.Il est en effet surprenant d\u2019observer que, dans certains milieux hospitaliers, la décision d\u2019achat de certains équipements, susceptibles d\u2019influencer profondément certaines pratiques médicales, repose sur des individus incapables d\u2019évaluer les besoins réels des milieux cliniques et l\u2019impact prévisibile de l\u2019acquisition de certains appareils.Par ailleurs les médecins de laboratoire doivent accepter de corriger l\u2019utilisation abusive d\u2019analyses.Ils doivent viser à la centralisation de l\u2019expertise de laboratoire dans leur milieu hospitalier.Enfin nous n\u2019avons pas discuté des coûts de laboratoire reliés au personnel qui représente \u201870 à 80% des budgets.La productivité de ce personnel est variable selon les milieux et exerce un impact significatif sur les coûts des laboratoires.La Faculté de Médecine doit favoriser l\u2019enseignement intensif de la biochimie médicale qu\u2019utiliseront les futurs médecins\u201d.I] faut inclure au curriculum des programmes de résidence en médecine, chirurgie, etc.des stages dans les laboratoires de biochimie médicale.Les médecins biochimistes devront y enseigner les limitations inhérentes a toute analyse de laboratoire et contribuer a revaloriser la relation entre le patient et son médecin®\u2019.La Faculté doit aussi favoriser le recrutement hospitalier de ces spécialistes.Ceux-ci devront acquérir en cours de formation un solide bagage administratif.Par l\u2019intermédiaire de ses programmes d'éducation médicale continue, la Faculté et les Fédérations de médecins aideront à favoriser autant qu\u2019à maintenir l\u2019application régulière des concepts nécessaires à une prescription médicale éclairée et à l\u2019interprétation rigoureuse des résultats d\u2019analyses.En bref, le contrôle des coûts de laboratoire implique en priorité un effort d\u2019éducation à tous les niveaux\u201c7135:5.0, Plusieurs écoles de médecine américaines ont déjà relevé le défi\u201d\u201d*.Le fait que la description des programmes soit contenu dans une publication de l\u2019American Medical Tome 111 \u2014 Février 1982 Association\u201c témoigne de l\u2019intérêt de la profession médicale au contrôle des coûts.La publication récente par un prestigieux périodique scientifique américain d\u2019un supplément sur les principes qui doivent guider la sélection et l\u2019interprétation des services diagnostiques*' renforce ce témoignage.L'influence grandissante des médecins épidémiologistes favorise la diffusion de concepts essentiels à la qualité de la décision médicale\u201d.Le médecin biochimiste occupe une situation privilégiée lui permettant de véhiculer ces notions nouvelles.Les administrateurs des CRSSS doivent accepter que le leadership médical en la matière est essentiel.Conclusion La responsabilité du contrôle des coûts de laboratoire représente un défi de taille qui ne doit laisser aucune place à l\u2019improvisation.Les administrateurs des services de santé et les médecins doivent apprendre à se respecter mutuellement.La coopération du corps médical est essentielle et acquise*\u201d.L\u2019oubli d\u2019une telle réalité condamnerait une bureaucratie mal avisée à commettre des erreurs lourdes de conséquences.Leur impact sur les services de santé, même s\u2019il n\u2019était perceptible que dans 10 ans, n\u2019en demeurerait pas moins regrettable.La tradition d\u2019introspection et d\u2019autocritique caractéristique de la profession médicale doit s\u2019étendre à tous les intervenants gérant le monde de la santé.La médecine québécoise demeure d\u2019une très haute qualité.Il n\u2019en tient qu\u2019aux concepteurs et exécutants des politiques de santé pour qu\u2019elle demeure d\u2019un calibre comparable à celui du reste de la médecine nord- américaine.summary Various measures proposed to control health-care costs are reviewed.We underline that \u201clittle ticket\u201d technology may contribute substantially to the high cost of medical care.Overconsumption of laboratory services can only be overcome by educational efforts directed at all levels of medical training.These will result in significant changes of the medical prescription.Biochemical profiles are given as examples of misused laboratory services.We provide a number of reasons why biochemical profiles should be abandonned as presently used.We use an example to illustrate the economic consequences of profile misuses and the importance of medical education.We propose that medical biochemists may play an important role in helping change the habits of physicians.We conclude that the medical profession is a most important intervening party in the control of laboratory costs.bibliographie 1.Lesemann F.: Illich a Montréal.Actualité Méd., 1981 ; 2(13) : 7-8.2.1llich I.: Némésis Médicale.L\u2019expropriation de la santé.Édition du Seuil, Paris, 1975.3.Horrobin D.F.: Medical Hubris.A reply to Yvan Illich, Eden Press Inc., Westmount, Québec, 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Chicago, American Medical Association, 1978.41.Griner P.F., Mayewski R.J., Mushlin A.I.et Greenland P.: Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures.Ann.Intern.Med., 1981 ; 94 (Part 2) : 553-600.42.Patrick E.À.: in Decision analysis in medicine : methods and applications.CRC Press Inc., 1979.43.Weinstein M.C.et Fineberg H.V.: in Clinical decision analysis.W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1980.Nécrologie Claude Monfette Le docteur Claude Monfette, ophtalmologiste à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, est décédé le premier septembre 1981, à l\u2019âge de 64 ans.Diplômé de l'Université de Montréal en 1943, le docteur Monfette fit deux années de résidence à l\u2019Hôtel-Dieu.Par la suite, il se dirigea vers New-York, où il étudia l'ophtalmologie dans différents hôpitaux.Rentré à Montréal en 1950, il y exerça sa spécialité à l\u2019Hôtel-Dieu.La maladie le surprit brusquement alors qu'il était encore actif auprès de ses malades.ll présida la Société canadienne d\u2019ophtalmologie de 1967 à 1969.Homme au tempérament calme et pondéré, il cachait un humanisme profond et une cuiture solide.Il nous entretenait souvent de ses derniéres lectures.\u201cVous savez\u201d, nous di- sait-il quelques semaines avant sa mort, \u201cle Moyen-Age est-il l'époque de la grande noirceur comme on le laisse entendre souvent ?Intéressez-vous à cette période, vous y ferez de grandes découvertes\u201d.Ce fut pour nous son dernier conseil.Quelques jours plus tard, nous apprenions avec consternation que la maladie l'avait terrassé, en pleine activité.A sa famille, à ses confrères du service d\u2019ophtalmologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal, à ses nombreux amis, l'Union Médicale offre ses plus sincères condoléances.Marcel Cadotte André Parenteau Le 3 novembre 1981, décédait, à l'âge de 62 ans, à l'Hôtel-Dieu de Montréal, le docteur André Parenteau, neuro-chirurgien de cet hôpital.|| avait reçu son doctorat en médecine en 1943, et après des études post-graduées à Montréal, il termina sa résidence en neuro-chirurgie à l\u2019Université de Pennsylvanie.C'est à l'Hôtel-Dieu de Montréal qu'il exerça sa spécialité, tout en étant médecin consultant aux hôpitaux Notre-Dame et Notre-Dame de l'Espérance.Le souvenir que laisse le docteur Parenteau est celui d\u2019un chirurgien fort habile et très compétent.C'était un plaisir pour l'oeil et l'esprit de le voir opérer.Chaque mouvement atteingnait son but.Gastronome réputé, il aimait prodiguer ses conseils à ceux qui s'\u2019initiaient à l'oe- nophilie.Le docteur Parenteau avait dû diminuer ses activités, puis les abandonner complètement plusieurs mois avant sa mort, lorsque se manifestèrent les premiers symptômes de la maladie qui devait l'emporter.À tous ses proches, à ses confrères du département de chirurgie, l\u2019Union Médicale offre ses sincères condoléances.Marcel Cadotte L'UNION MÉDICALE DU CANADA h / ete feu Jeu Para York, où Éérnts hi 1 180,14 iw.{ame dks gu s malades, Me d'oph =0mme a AE Culture sp ent de gu nous né sa mor que de l laisse én 008 4 Cet des do on dernier tard, nous que la mé aie du servi ud Mor pion Méd- doleances | Cadotts àl'agedk a] dos hig gcorater ys HUH ying $ Fiver iets alt, tou highest e l'Espé ; docs gen yn pas er, bul.rodqué nile ait d pando js aa ese pidesal sd n ces, got Fe tly ine = su.ain Guide Thérapeutique Concis OVOLTAREN® {diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodique est un agent anu-inflammatoire non stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement élucidé, toutefois, | n'agit pas à travers l'axe hypophyso-surré- nal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l\u2019augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0,5 meg/m1} diminue la formation des prostaglandmes Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'ammal afebrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les ations pl les sont en moins de 1,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de caleuler sa demt- vie apparente.Le diclofénac sodique se he fortement à I'albumine sénque.Toutefois, les taux plasmauques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez I'homme, le diclofénac est extrété principalement par les reins (40 a 60%), sen principal métabolite étant un comugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement sympto mauque de |'arthrite rhumatoide et de l\u2019ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulgére gastro-duodénal, une gas- tite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée à été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroidiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite où de l'urticaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allainement La sûreté du VOLTAREN {diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on à constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents anu-inflammatoires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de la contractilité utérine résultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière pfacentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le laut maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberan moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN Usage chez les enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques Tome 111 \u2014 Février 1982 Voltaren 25 mg Voltaren Système nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d'un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et contusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on à déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodigue) on recommande la prudence lorsque admi mistré à des patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de mélêna ou d'affections gastro-intestinales.| faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients.(Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopotétique chez les patients qui suivent Un traitement prolongé avec fe VOLTAREN, vu qu'il s'est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire {voir REACTIONS INDÉSIRABLES).On recommande de faire des examens pérodiqus de l'hémoglobine car il peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des votes gastro-intestinales.fl faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale À cause de ses propriétés anti-Inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmologiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflammatoires non stéroidiens Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.Les études pharmacodynamiques n'ant pas révélé de potentralisation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjointe du VOLTAREN.Il faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en méme temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire {rais et chiens) l'effet diusétique du chlor thalidone à été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN.Réactions indésirables Les réactions gastro-intestnales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées fe plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence appr des ré désirables est Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 5% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% - Nausées: 2% - Anorexie: 1% - Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Etourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, Insomnie, somnolence.concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovasculaires: 4,5% - Palpitations.2.5% d cI-après: grandeur normale m Geigy Dorval, Qué.HIS 1B1 Voltaren 50 mg - Angine, rythmes: 2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% - Prurit: 1.5% - Eruption cutanée, eczéma, érythème urticarien: moins de 0.5% - Un patient à présenté un syndrome de Stevens-Johnson Oedème et rétention d'eau: 2,5% - Oedème facial: 2% - Dedème généralisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux, Respiratoies: - Asthme chez les patients sensibles à l'AAS.Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où il était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions sui vantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux; concentration perturbée, sudation.Hématologiques: rarement leucopéme, thrombocylopénie, anémie aplastique.Hépatiques: (ctère.Ophialmologiques: vision brouiliée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de 1ransaminases, thrombocylopénie et leucopénie.Symptômes et traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) jusqu'à maintenant.ll n\u2019y a pas d'anudote spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption {char bon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse).Posologie et administration Dans l'arthnte rhumatoide, instituer le traitement au VOLTAREN (diclofénac sodique} à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévé- mé de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose mim male qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habiuellement 25 mg trois fois par jour.Dans l'ostéo-arthrite, la dose d'atraque et d'entretren est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour Le VOLTAREN se prend avec de la nourniture et les comprimés sont à avaler enters.Présentation VOLTAREN {diclofénac sodique} comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"BZ\u201d imprimées sur un côté et \"GEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN (diclofénac sodique).comprimé à 50 mg: brun pâle, rond, légère ment biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cGT\u201d impr mées sur ur côté et \"GEIGY\u201d sur l'autre VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et à l'abri de l'humidité.Monographie fournie sur demande.Références 1.Rossi, F.À, Baron, L J.Int.Med.Res, (1975) 3, 267 2 Biflsma, A.Scand.) Rheumatology (1878) Suppl.22.74-80 PAAB CCPP Teuille volante pharmaco Quand on aime son médecin, on prend ses pilules.Pierre Biron\u201c es omnipraticiens britanniques, contrairement à / ceux de l\u2019Amérique du Nord, collaborent souvent à des études cliniques.Cela doit résulter d\u2019une mentalité curieuse et d\u2019un esprit de collaboration, car ces médecins manquent de temps libre et d\u2019argent, vu l\u2019état déplorable des finances publiques en Angleterre.Des résultats fort intéressants viennent d\u2019être publiés par un groupe d\u2019omnipraticiens qui se sont penchés sur le problème de la \u201ccompliance médicamenteuse\u201d chez 119 patients à qui on avait nouvellement prescrit un antibiotique oral.Il est bien connu que l\u2019observance d\u2019une prescription d\u2019antibiotique chez des patients ambulants n\u2019est jamais parfaite.Il s\u2019agissait de découvrir les facteurs qui caractérisent les patients les plus fidèles.Et ils en ont découvert un qui surpasse tous les autres en importance.C\u2019est à l\u2019aide d\u2019un questionnaire, structuré de façon à connaître le degré d\u2019identification du patient avec son médecin, qu\u2019ils ont fait leur observation.En psychologie, on sait qu\u2019il est difficile de faire avouer à quel- qu\u2019un s\u2019il \u201caime ou n\u2019aime pas\u201d son père, son professeur, son médecin ou son partenaire.Les patients avaient, non pas à dire qu\u2019ils aimaient ou non leur médecin, mais à répondre à la question suivante : \u201cAvez-vous l\u2019impression que vous connaissez bien le médecin qui vous a prescrit cet antibiotique ?\u201d Cette question est d\u2019une grande importance méthodologique et elle peut s\u2019appliquer à bien d\u2019autres activités de la vie courante ; si je veux savoir quel est le plus \u201caimé\u201d des représentants pharmaceutiques, je n\u2019ai qu\u2019à demander à un groupe de médecins : \u201cAvez-vous l\u2019impression que vous connaissez bien M.Jaseur de la compagnie Pilular ?\u201d Et je saurai rapidement s\u2019il est aimé ou non, et s\u2019il l\u2019est, ce ne serait pas surprenant que ses pilules soient prescrites plus souvent que les pilules d\u2019un représentant auquel les médecins s\u2019identifient moins.Aucune corrélation ne fut trouvée entre la \u201ccompliance\u201d et les facteurs suivants : âge ; sexe ; statut familial ; posologie (nombre de comprimés et combien de prises par jour) ; confiance dans l'utilité du médicament ; fréquence des visites chez le médecin ; sévérité de la maladie ; présence de douleur associée à l\u2019infection ; repos au lit ; amélioration des symptômes.1) M.D., département de pharmacologie, Université de Montréal, Montréal H3G 3F7.174 La figure nous résume d\u2019autre part la trouvaille positive de cette étude : La \u201ccompliance\u201d est parfaite chez seulement 22% de ceux qui \u201cne connaissent pas bien leur MD\u201d, tandis qu\u2019elle est parfaite chez 57% de ceux qui s\u2019identifient bien à leur thérapeute.Les \u201cnon-compliants\u201d, soit ceux qui prennent moins de 85% de la prescription, se retrouvent en majorité chez ceux qui ne connaissent pas bien leur médecin, soit 57%, et en minorité chez ceux qui le connaissent bien, soit 8%.Cette observation confirme scientifiquement l\u2019intuition clinique de bien des cliniciens d\u2019expérience : quand on établit un bon contact avec un patient, l\u2019observance est meilleure.% de patients prenant un antibiotique or p \"Je ne connais sol / pas bien mon MD\" 40r n=19 p < O.OOI 30+ 20} | OF \" Je connais bien mon MD\" 100 90 a 4 GOR ii se ue i ven S \u201c ce TN uy i a fi jt iti : Ë i i i une société SmithKline 5 i Lie t | ; f i Renseignements thérapeu j | tiques p tt ah hy HT GRAY age 154 ma Hid dif ir ft on ti Th ni i TH PHATE i 1 3 hk Hn i AR Ty He i 6 ul : ä y By qu ih Th [iis ly qi al i gpm ig vit Hr fi nié i kl .; Lu ww ! eh fi hn ty 5 arte id J Ll n | Voltaren.| Attendu par un bon nombre de vos patients.à © son puissant effet contre la dF douleur et l'infammation a été démontré à maintes reprises MAI ZE lsoc Voltaren parce que : dans des études cliniques mondiales.Ostéo-arthrite mauvaise tolérance au traitement antérieur.Voltaren parce que: @ c'est une substance chimique nouvelle et différente qui pourtant a déjà fait ses preuves dans le monde entier.@ son effet sur la muqueuse gastrique et les pertes sanguines sont considérablement moindres comparativement à l'AAS.! yy @ le comprimé est petit et facile à avaler ce qui entraîne une meilleure observance du traitement.Arthrite rhumätoide- récidive Voltaren wd parce que: 4 @il procure un soulagement de la douleur et un bon È contrôle de l'inflammation ainsi qu'une tolérance \u2026 À désirable.Ces attributs \u2018-À sont essentiels à tout médicament anti- arthritique lorsqu'un traitement au long cours s'impose.Dans lostéo-arthrite et l'arthrite rnumatoide Voltaren (diclofénac sodique) le médicament que nombre d'arthritiques attendaient.Geigy PAAB Dorval, Québec HS 181 CCPP 1 Uthgenannt, H Compte rendu d'un Symposrum au cours du VIil Congres européen de rhumalologe Helsink) 1975 G-1005 Renseignements thérapeutiques page 173 "]