L'union médicale du Canada, 1 mars 1982, Mars

[" ne } (a iy th ein, Sn hoy 2 = rls EVE 45 1, O1 \"i Wi ol bu in 4 | fey! iy De i ; \" si , 5 i Xa ve rte iu het : hy ; : ÿ ; I ÿ # Us a, i I I fe LS ss rind SA surtt An pny EE vi vi il i Wh Gi ; nw ; ET A i i A} i dbl a ith on res ihe vl \u201d : : : ht ii : ; i ie 1 sin ire hii finns! elise i 4 } ahi J) di i ih i\u201c ut i i i fi ih A ; ; a li ii vi ne ih Ti hl i 7 is ; 3 \u2018a i ; i, A à - { 4 Ha i a ih en il fois ge tb Ha siume 434 i chit {> hit thi ga 2 HEH ly! % Bailie - Cade | oi wi - | ; | ii hl ih, hh i J ea % i i a it's nn, k > pr it } fi ft pl tp 4) Hh Ks fs ee oh 0 il! i A = IR i te An % i [i i b.Bi qu i Hi tite ht.wi pe, ih 4 i, OF + Er Hi rn A ls ; \u2018 al i * ganic i J ; sy | i ; es ve vu + i ii i i : q fie 6, ein int ar ' at EN ow 1 5 ih i Us pi + ss pt Slr \u2018 | 2 Be où 4 fr that! A : i ft ! va 5 1 Ie | SH \u2018 ie i oh Li pb y si y i 5, i \\ f ny) ts ( ih i ii od 0) j iy arith es ls i Er f Hi i ' it Ba i à ; ' Ou i i ; 4 gs th ja) ie i rte i ut a : , ihe 4 ih i ÿ Ki 1 Ju ; abit % ii ey st situer vi Wh! 5 A ; ; Tih xh i ih oo! = ; ; i i hi, ve ; i hd Nf ny état i ; 0 4,10 1 4 ro dits it ' tre | ; sig gl Hit ih hi Feb 5 vh 20 1 Foie i nly GCE 1 i 0 ae dé 51) ; J lH ; ca Apres HA Hi elit i LE CUS Xa i a : i vs # | : | | : ; | olite ba ih fn ; Hs i ; : : il Hi: le : vg, Hs : 0 à | 7 ih oh! ie { Ste mg BUG ris I i oy! hs itl ot tng Hn + Le ui hit ir al thy .ten 5 | 0 it hn he wi ona | in Hi ba cite 3 .; LES chep 1; i tt, ; distit, | ra ; ' Mel bY oi Hibs i ; Ye ih OÙ a ; vs \\ ; .: \u201c ir \u201cNini aii ère Hi a ; fi Hi 1 : Ey i \u20ac : d if ye : à ol ind Hf ng | i uit, ; Ti Hi! Mle d Sy 5 5 Bi i à > domly ih | : Si : , n | x din dl Ps : i | ' Tess} \\ ; : a: ju pi i ike it mile py 7 Cf ta | i 0 i 1 | \u2018 i) ; iat Ti | VI x) = qe Tole, ; : : ; ; ! ; i : 4 2 OU toute ; fg , | ne LE ten | : : i ; Ver fe ; ; ; { \u2018 : | | : i éntion, Les 5 ; Qi 0 PETAR: a KE Ex elk.§ i i | \\ ; | | dine jo nice [ | Hl tension où 3 hi SO 3 5 OU 10 i UC) I id i opin {Al ite has té ih hi i I ne devrai ves : ; re h : tole ox : | i | rh li (IE.ih 1 X os H : i | i ; i A ji je (1) | Gt, ) vi 5 de pois = 5 i 5 a cut ; cr ao de l'anc- .fret ch er a | Be pe | i ! SH = ; concomd- [ \u2018 \u2018 8 Ni i 5 INCOËT- ih Lin hi, 0% © À vite A 1 sole 1 ji it as, tied ; moins de \u2018 var Ce \" of ser in i.e Loh ith ÿ h rods of Sidi eh ie nus rt vi chtis ; sir Brin, i i Hi hi i ile ui ih: fi ji 5 ui, ( (II ; Ne | ih 7?) ils i it {i 1h) 4 bh el HA ili fi th Sok Ci ih i \u201d ce 0 al dei } = präzolam 4 HE a ve it, SN th i | if i fe ih i = Hi! 5 Es ; Gh oh Ai h = 1 vi i Hil S & pa 2 x hie 3 2 5% | ÿ ¥) rit - RE ge 85 GT ti > lI lit iL fies CL He ve iis th es 3 of WN 5 Xe eX Xe 8 = = ee = | | ci ue S s $ i + ! a i Lt CAGE gi ih il ji 1.i ' i di ii han 4 oh Tir i « ; ! i Vu, th Hil 4 a ii it! i ii ih Ï i i A æ D Hn Ly THE BA ; i ih ; i af | i} : ÿ | : : : | i i | ; à i ; i i ; i | i | : \u2018 | | ut 35 dl gel Sr us , | i pl que Tit ve ii uf Hin ; cd de OÙ Hh 0) .ÿ | Uri nr tot AD 5 a \u201c or ut 5 TH M si i + nr cree pin: i i ts nw i it i Rin i i 4 i i i fii ENE i na i BHAT, ; TH i Ui , ren it ih! i ot } 15 it He i alld ] i 4 TR : TTY ! H i \" i | oH ade ih i 0, ut Lu sin Fi ; i : Vi ne on Un « ! ey la promesse de (alprazolam) une différence mesurable pourle patient anxieux e réduit efficacement les symptômes, tant psychiques que somatiques e efficacité thérapeutique hors pair e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion UN PRODUIT DE LA RECHERCHE LS) SUR LE SNC st, pit hs (a i iy nt (RARE) (pi i far LY if y Bt i 4 af Le tit ity eid LE PE su RE Lime it ve aies sé f | i vi ER it iii ti pe 2 Wtbut rit day js at (hes lh adders i i in idl it Ad i i hil fe 2 : or ii Ets ar ir Bo) i 0 i pou i then jt 2 i 2 ir Ru ; if & y La ee fer | ; we fe # if Er oe = I fit + .he + i fe ee i ri | ES .| à , 1 : i : I ; J i fi ez, 41 Ls ie | » ÿ vu : i 0) LX il 1H Les Hi: i fe 13 9° : : 4 i | i i it ol y he i fil Vy ht il > itil Hl it i il 08 ee Bi Yh ___ fit ih i paie, i tH, its J fii Hh Gt it il i 4 A.li i He fh: a.D ! | A UN 4) = ht.i\u2019 i! fh hr iH dt an i in hi it i ie 4 i | Ut ii 1 hi Bho! H rv i ! i i ih i! i\" i ih C ) \u2018 us i 18 sith i i it hi | | hit a li ih : i AJ vd | hi! i si i) | : ~~ à Li | e, Hi | = 1 = ei | Ji 1 it fi it i fe I hi \u2018 He = il I = a æ RF > i | = i i PSE i Er | a SI pe HI 3 \\ li = hy 1 on a ss Fe {3 =, nt i Ÿ Ch i RE Ri 1h ti it D i! AN i Qu i ; i | il i A cie he i (Ha i Hi fit | J | : I S58 i i Hg fn M \" La pi! mn ni id : 5 ut PRIE vu I Hs alt A Gui ui hic i nn ju i He tn i ii 1 iit ir rH AAR hy in comprimés (alprazolam) une différence mesurable Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes 1 â2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l'équilibre dynamique est atteint en 7 jours.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazo- lam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Ila légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la warfarine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzodiazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d'ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d'alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L'innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzo- diazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le jait.Il faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L'innocuité et l\u2019efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débilitées ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotention.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnets: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d'autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l'anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d'une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatique: En présence d'une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comitiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; eviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d'autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d'associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d'étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d'effets additifs ou de potentialisation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l'usage de l'alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d'autres effets paradoxaux comme l'irritabilité, l'excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci-bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulte de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro-intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite, leucocytose augmentés ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Svrmprômes: Comme pour n'importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l'enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d'alprazolam pé q q p peuvent causer un collapsus cardiopulmonaire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d\u2019utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit étre soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d'altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d'une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peui pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d'une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Xanax est un médicament de l'Annexe F (sur ordonnance seulement).Monographie envoyée sur demande.Cr 17562 Ou \u2014 \u201c7 8203 MARQUE DÉPOSÉE XANAX (CF 184% 2 UN PRODUIT DE | LA RECHERCHE SUR LE | LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA PAAB SNC | g65 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO CCPP \u2014 æ \u2014 \u2014\u2014- sas se ale] fe ge nan gli rl ist grind Xrant couches mor 0 pero | ue in vaul yl qi soi anne ahem centète (ina fons ane ment gk dal.adm plus) de te de la Mosomi pas de | de la re fere de l'homm Touvelé chez la présent Tes még deré à tll done Suivre | 2 Mois Hook plu ré lem dijon sg Ley & 1g lige - Ming es bark.Noes ISsans, dois d'y ison i \u201cWhip Aly ius fee rites Ale riod: ark nai clin - Lea fA PI \u201d 5 == 35 ans, aucune amniocentése ne peut Être faite pour la rassurer.Une ponction de liquide amniotique équivaudrait alors à poser un geste médical à risque plus grand à moins que l\u2019évolution de la grossesse et l'échographie laissent planer un doute sur l\u2019intégrité du foetus.Une histoire d\u2019avortements (X) antérieurs sous forme de fausses- couches au premier trimestre ou de morts foetales de cause inconnue à une période plus avancée ne constitue pas une indication d\u2019amniocentèse.Mieux vaut s\u2019abstenir d\u2019intervenir à moins qu\u2019il soit bien démontré que le(s) foetus antérieur(s) était(ent) atteint(s) d\u2019une aberration chromosomique.L\u2019amniocentèse est contre-indiquée si la patiente a tendance à avoir des contractions utérines ou si les pertes foetales antérieures étaient dues à un décollement placentaire ou à une insuffisance du col.Il est toujours prudent dans les cas d\u2019avortements à répétition (deux ou plus) de compléter l\u2019examen du caryo- type des conjoints pour éliminer chez l\u2019un ou l\u2019autre une translocation chromosomique équilibre.L'âge paternel avancé (XD) n\u2019a pas de limites précises.La physiologie de la reproduction chez l\u2019homme diffère de celle de la femme : chez l\u2019homme, les spermatozoïdes sont renouvelés à tous les 72 jours alors que chez la femme le bagage ovulaire est présent à la naissance et les cellules au repos complètent leur seconde division méiotique lors de l\u2019ovulation de la puberté à la ménopause.Le vieillissement cellulaire prédisposerait à la non- disjonction.Quelle est donc la règle à suivre lorsque le père est âgé et la mère a moins de 35 ans ?Celle proposée par Hook° semble jusqu\u2019à maintenant la plus réaliste.Il est démontré que l\u2019âge paternel avancé peut influencer la non- disjonction chromosomique au niveau des gamètes mâles surtout après 55 ans.Le facteur d\u2019augmentation du risque est de 1% par année d\u2019âge au-dessus de l\u2019âge maternel.Une femme âgée de 21 ans mariée à un homme de 56 ans aurait un risque de donner naissance à un enfant atteint de trisomie 21 de 0.75/1000 au lieu de 0.50/1000 à âge égal.Si la femme a 31 ans et l\u2019homme 56, le risque passe de 1.0/1000 (0.1%) à 1.3/ 1000.Donc les circonstances justifiant un diagnostic prénatal pour âge paternel avancé seraient plutôt rares si l\u2019on accepte 1% comme risque minimum pour étudier le caryotype foetal.Tome 111 \u2014 Mars 1982 Les hémoglobinopathies La foetoscopie permet l\u2019aspiration de cellules rouges foetales dans les cas de grossesse à risque pour une thalassémie ou une anémie falciforme (Hb/S).La majorité des familles à risque pour ces deux maladies sont d\u2019origine méditerranéenne.Dans notre milieu, les populations grecques et italiennes sont les plus touchées ; en effet environ un individu sur25 est hétérozygote et un enfant sur 4000 susceptible d\u2019être atteint d\u2019une des deux maladies dans les unions de conjoints de même origine ethnique.L\u2019étude de la biosynthèse de l\u2019hémoglobine chez le foetus permet le diagnostic des anomalies de la chaîne bêta.L'absence de chaîne B* dans l\u2019anémie drépanocytaire et la diminution de la synthèse de la chaîne bêta dans la thalassémie confirment les diagnostics\".L\u2019expérience des populations américaines à risque, en particulier de la région de Washington, nous dicte que ces gens n\u2019aiment pas recourir au diagnostic prénatal lorsque les parents sont des hétérozygotes confirmés.La prévention prémaritale qui permet aux jeunes de connaître leur génotype a plus de chance de succès dans la limitation des naissances anormales.Il en demeure que le développement de la foe- toscopie pourra être d\u2019une certaine utilité dans le diagnostic prénatal des hé- moglobinopathies.Quant au traitement, il demeure toujours palliatif mais on peut dans une certaine mesure, à l\u2019heure actuelle, prévenir les complications majeures précoces de la thalassémie et de l\u2019anémie falciforme.L\u2019échographie, examen de routine La disponibilité de l\u2019échographie pour toutes les femmes enceintes à 16-17 semaines de grossesse permet de dépister la majorité des anencéphalies, des encéphalocèles et des syndromes de malformations multiples sévères, tels le gastrochisis souvent associé à d\u2019autres anomalies squelettiques.Cependant, il est peu probable qu\u2019un spina bifida soit décelé à moins qu\u2019un examen attentif de la colonne lombosacrée du foetus soit fait par un échographiste compétent.Des mesures préventives devraient donc comprendre le dosage des AFP du sérum maternel chez toute femme enceinte à 17 semaines de grossesse.Les grossesses à risque devraient Être dirigées vers une clinique de diagnostic prénatal.Lorsqu\u2019une malformation ma- Jeure du tube neural est dépistée à l\u2019échographie (anencéphalie, dysra- phisme, encéphalocèle) au second trimestre de la grossesse, il n\u2019est pas essentiel de ponctionner le liquide amniotique avant l\u2019interruption de la grossesse.Le dosage des AFP sériques doit cependant être fait.L\u2019amplitude des valeurs anormales d\u2019AFP du liquide amniotique ne sert pas de critère de sévérité des lésions neurologiques dans les formations du tube neural.Examens complémentaires Depuis 1975 ou les activités de plusieurs disaccharidases (maltase, sucrase, tréhalase, palatinase, tura- nase, lactase et cellobiase) ont été détectées dans le liquide amniotique\"', des progrès importants ont été réalisés dans la compréhension de l\u2019origine de ces enzymes et dans leur utilisation en clinique.L\u2019intestin foetal est une source importante de disaccharidases où elles sont associées aux bordures en brosse des cellules épithéliales.Les activités disaccharidasiques du liquide amniotique sont maximales vers la 17e semaine de gestation, puis chutent brusquement jusqu\u2019à des niveaux très faibles après 21 semaines.À la suite de l\u2019accumulation du méconium dans le côlon foetal (entre 18 et 21 semaines), il semble que les disaccharidases ne soient plus rejetées en quantités importantes dans la cavité amniotique.De même, lorsqu\u2019il y a une obstruction intestinale avant 21 semaines (imperforation anale, atrésie duodénale ou atrésie multiple), les di- saccharidases sont absentes ou en quantité très faible dans le liquide amniotique\u201d.Sur le plan clinique, c\u2019est probablement là que réside le plus grand intérêt des disaccharidases surtout dans la détection des formes héréditaires de I\u2019atrésie multiple\u2019.Des résultats positifs peuvent toujours étre confirmés par l\u2019échographie et l\u2019étude du tractus gastrointestinal par injection d\u2019hypaque et l\u2019observation radiologique après 24 heures du transit digestif chez le foetus.Récemment, les disacchari- dases se sont révélées potentiellement utiles à la détection de la forme récessive de reins polykystiques in utero sur la base d\u2019une évaluation importante de la tréhalase d\u2019origine rénale dans le liquide amniotique'\u201c.On peut aussi entrevoir d\u2019autres utilisations en clinique pour la détection de l\u2019obstruction de conduits rénaux, des déficiences héré- se er SEPTRA* POUR INFUSION {Chaque ampoule (5 ml) renferme 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- methoxazole} INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE: SEPTRA a démontré son efficacité dans le traitement des affections attribuables aux organismes gram-négatifs et gram-positifs qui suivent: Organismes gram-négatifs: Haemophilus influenzae, Neisseria onorthoeae, Escherichia coli, Klebsiella sp.Enterobacter Aerobacter) aerogenes, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella sp.Shigella sp.Vibrio cholerae.Organismes gram-positifs: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus, Diplococcus pneumoniae.; ; Autres organismes: Brucella melitensis, Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Paracoccidioides brasiliensis, Pneumocystis carinii, Streptomyces somaliensis.ue ; On devrait pratiquer des épreuves de sensibilité toutes les fois qu'il faut établir le choix de la thérapie.Ces épreuves devraient être répétées s'il y avait échec du traitement, rechute ou récurrence prématurée, .Co ; SEPTRA peut être indiqué dans les infections suivantes lors- L'elles sont attribuables à des souches sensibles des organismes a mentionnés: Infections des voies urinaires _ Miques, rechutantes et chroniques.Infections des voies génitales - Urétrite gonococcique sans complication.Infection des voies respiratoires inférieures et supérieures Notamment la bronchite chronique.Infections des voies gastro-intestinales ; .Y compris le choléra, la dysenterie bacillaire, la typhoide et la paratyhoide.; infections des tissus cutanés et mous Autres infections ; _ La brucellose, le mycétome, la nocardiose, la blastomycose sud-américaine et l'ostéomyélite chronique et aiguë.; SEPTRA est également indiqué dans le traitement des nourrissons et des enfants atteints de pneumonie interstitielle à Preumo- cystis carinii surtout s'ils présentent une immunosuppression.EPTRA n\u2019est pas indiqué dans les infections provoquées par Pseudomonas ou au Mycoplasma, ou lorsque l'infection est causée par un virus.i» .2, La drogue n'a pas encore été complètement évaluée dans les infections streptococciques.CONTRE-INDICATIONS: SEPTRA est contre-indigué chez les malades qui souffrent de lésions du parenchyme hépatique, de dyscrasies sanguines, ou chez ceux qui ont manifesté une hypersensibilité à l'endroit de la triméthoprime ou des sulfamides.SEPTRA est contre-indiqué chez les malades qui souffrent d'insuffisance rénale grave où la mesure répétée de la concentration plasmatique est impraticable (voir aussi la rubrique PRÉCAUTIONS).] Co On ne devrait pas administrer SEPTRA aux prématurés ni aux nouveaux-nés durant la période néonatale.Actuellement, SEPTRA est contre-indiqué durant la prossesse, mais si le médecin juge que son emploi est essentiel, il devrait en peser soigneusement les effets thérapeutiques et les risques possibles.PRÉCAUTIONS: Si SEPTRA pour Infusion est administré d'urgence à des enfants néonatals, une des complications qui pourrait survenir dans ce groupe d'âge est l\u2019ictére nucléaire.EFFETS SECONDAIRES: On a observé des altérations d'ordre hématologique chez quelques malades, en particulier chez les vieillards.Elles furent presque toutes bénignes et asymptomatiques et se sont révélées réversibles au retrait de la drogue; dans certains cas, ce retrait s'est avéré nécessaire avant que le traitement puisse être complété.Les altérations relevées comprennent surtout de la neutropénie et de la thrombocytopénie, Les altérations moins fréquentes incluent la leucopénie, I'anémie aplastique et hémolytique, le purpura, l'agranulocytose, et la dépression de la moelle osseuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: SEPTRA pour Infusion peut être utilisé par les malades qui ne peuvent pas prendre de médicament par voie orale, ou lorsqu'il faut obtenir rapidement des concentrations sériques élevées.L'on doit administrer le traitement par voie orale aussitôt que possible.Méthode de dilution ; ; ATTENTION: L'injection intraveineuse directe n'est pas recommandée.SEPTRA pour Infusion doit être dilué dans un des diluants suivants: a.Dextrose 5% b.Solution de Ringer c.Chlorure de sodium 0,9% ; Chaque ampoule de 5 ml de SEPTRA pour Infusion devrait être diluée dans 125 mi de l'une des solutions mentionnées ci-dessus.La solution préparée doit être conservée à la température de la pièce (5e 00°C) et l'administration doit commencer en-deçà d'une heure.Ne pas mélanger la solution d'infusion préparée avec d'autres médicaments ou solutions.; NOTE: Dans les cas où il est nécessaire de restreindre les fluides, chaque ampoule peut être diluée dans 75 ml de l'une des solutions mentionnées ci-dessus.Dans de telles circonstances, la solution devrait être préparée au moment de l'utilisation et l'administration doit être terminée en-deça d'une heure.Si l'inspection à l'oeil nu révèle un nuage ou des précipités après le mélange, il faudra jeter la solution et en préparer une autre.FORMES POSOLOGIQUES: Le Comprimé SEPTRA renferme 80 mi de triméthoprime et 400 mg de sullaméthoxazole, et porte le code \u2018Y28\u2019.Hacons de 100 et de 500., Le Comprimé SEPTRA DS renferme 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfaméthoxazole, et porte le code \u201802C\".Flacons de 50 et de 250.| Le Comprimé Pédiatrique SEPTRA renferme 20 mg de tri- méthoprime et 100 m de sulfaméthoxazole, et porte le code \u2018H4B\u2019.Flacons de 100.Co Chaque cuillerée à thé (5 ml) de Suspension Pédiatrique SEPTRA renferme 40 mg de triméthoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100 et 400 ml.Chaque ampoule (5 mi) de SEPTRA pour Infusion renferme 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfaméthoxazole.Empagque- tage de 10 ampoules de 5 mil.DIVISION MEDICALE WELLCOME PR BURROUGHS WELLCOME INC nag LASALLE, QUE.*Nom déposé W-1001 202 ditaires en disaccharidases et peut-étre de l\u2019insuffisance pancréatique, dont la fibrose kystique, qui pourrait influencer les quantités de disaccharidases rejetées par l\u2019intestin dans la cavité amniotique.Le dépistage de la fibrose kystique du pancréas semble actuellement possible par l'observation d\u2019une protéase anormale dans le liquide amniotique du foetus atteint.L\u2019hyperplasie des surrénales est une maladie autoso- mique récessive liée au système HLA- B.Le typage cellulaire des parents du sujet atteint et des cellules du liquide amniotique permet, par déduction, l\u2019identification du foetus homozygote récessif.summary The authors discuss the indications of prenatal diagnosis of a genetic disease, some events (drugs, viruses, radiolo- gical examinations.) which may interfer with foetal development and suggest ways to complete investigations of some pregnancies at risk.Amniocenteses are done under ultrasound guidance.Rh negative patients received an anti D vaccine.Amniotic fluid samples must be kept at 4°C if delays of more than 4 hours are expected before the initiation of cell culture.Abnormal alpha- foetoprotein levels in amniotic fluid are not specific for neural tube defects : the differential diagnosis can be ascertained with Concanavalin-A binding AFP capacity and by measuring acetylcholinesterase.If indicated, the study of disaccharides in amniotic fluid may confirm the presence of an intestinal obstruction or polycystic renal disease in the foetus.Some malformation syndromes can be diagnosed by ultrasound examination only ; amniotic fluid studies are always specific.bibliographie 1.Nadler H.L.et Gerbie A.B.: Role of amniocentesis in the intra-uterine detection of genetic disorders.New Engl.J.Med., 1970 ; 282 : 596.2.Simpson N.E., Dallaire L., Miller J.R., Siminovitch L., Hamerton J.L., Miller J.et McKeen C.: Prenatal diagnosis of genetic disease in Canada : Report of a collaborative study.Can.Med.Ass.J., 1976 ; 115 : 739-746.3.The NICHD National Registry for Amniocentesis Study Group.Midtrmester amniocentesis for prenatal diagnosis : Safety and accuracy.J.Amer.Med.Ass., 1976 ; 236 : 1471-1476.4.An assessment of the Hazards of Amniocentesis : Report to the Medical Research Council by their working paty on amniocentesis.Brit.J.Obstet.Gynaecol.1978 ; 85 : suppl.2.S.Prenatal Diagnosis - Past, Present and Future, (report of an International Workshop).Guest Editors : J.L.Hamerton and N.E.Simpson, December 1980.Wiley Medical Publication.6.Dallaire L., Morin-Gonthier M., Potier Met Melançon S.B.: Le diagnostic prénatal : données sur la viabilité cellulaire et l'alpha foeto- protéine du liquide amniotique.Union Méd.Canada, 1975 ; 104 : 1782-1786.7.Kelleher P.C., Smith C.J.P., Baker D.A., Bélanger L.et Dallaire L.: Alpha-fetoprotein concanavalin A- Binding variants in the Diagnosis of neural tube defects and other communicating fetal abnormalities, Oncodevelop.Biol.Med., 1980 ; 1 : 241-249.8.Brock D.J.H.et Hayward C.: Gel electrophoresis of amniotic fluid ace- tylcholinesterase as an aid to the prenatal diagnosis of fetal defects.Clin.Chim.Acta, 1980 ; 108 : 135-141.9.Hook E.B., Cross P.K., Lamson S.H., Regal R.R., Baird P.A.et Uh S.H.: Paternal age and Down Syndrome in British Columbia.Amer.J.Human Genet.1981 ; 33(1) : 123-128.10.Goossens M., Beuzard Y.et Rosa J.: Problèmes biochimiques posés par le diagnostic anténatal des hémoglobino- pathies.Les colloques de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Diagnostic prénatal.Boué A., éditeur, 61 : 263-269, 1976.11.Potier M., Dallaire L.et Melançon S.B.: Occurrence and Properties of Fetal Intestinal Glycosidases (Disaccharidases) in Human Amniotic Fluid.Biol.Neonate.1975 ; 27 : 141-152.12.Morin P.R., Potier M., Dallaire L., Melan- con S.B.et Milunsky A.: Prenatal detection of intestinal obstruction : deficient amniotic fluid disaccharides in affected fetuses.Clin.Genet.1980 ; 18 : 217-222.13.Dallaire L.et Perrealt G.: Hereditary multiple intestinal atresia.Birth Defects, 1974 ; 10 : 259-264.14.Morin P.R., Potier M., Dallaire L., Melan- çon S.B.et Boisvert J.: Prenatal detection of the autosomal recessive type of polycystic kidney disease by trehalase assay in amniotic fluid.Prenatal Diagn.1981 : 1 : 75-79.15.Walsh M.M.J.et Nadler H.L.: Methylumbelliferylguanidinobensoate- reactive proteases in human amniotic fluid : Promising marker for the intrauterine detection of cystic fibrosis.Amer.J.Obstet.Gyncol., 1980 : 137(8) : 978- 982.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ Sn ang k | Vg, Sty k \u201ccal Pate La Pair ini Sr; Lh fog HE, (ye Ber, aval À, 0085 0 1g.Mini; zy, i alt id tt pega Cin.Clip SHR 10m 1 By: Man Gène Wal: parle dé M à moglobine Sont Nat erche Med: pue À.éd 00 $8.Fetal los tases) 0 Neng.Le | il abi j dale | SC qu ÉTÉ JI.Near md Re ase J Prong pans li pire Mel Fis L utilisation des niveaux de gentamicine par les cliniciens Denis Phaneuf\u201d, Richard Morisset?et Carlos Vega?Résumé Dans notre hôpital, sur une période d\u2019un mois, 38 patients ont reçu de la gentamicine par voie intra-veineuse.Cette étude a pour but de déterminer quelle est l\u2019utilisation des niveaux de gentamicine par le personnel médical, à l\u2019exclusion des infectio- logues.PL) 1) M.D., M.Sc., FRCP (C), professeur adjoint, Faculté de Médecine, Université de Montréal et membre du Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2) M.D., M.Sc., professeur titulaire, Faculté de Médecine, Université de Montréal et Chef du Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.3) M.D., M.Sc., CSPQ, membre du Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés à part : Docteur Denis Phaneuf, Hôtel-Dieu de Montréal, Service de Microbiologie, 3840, St-Urbain, Montréal, P.Q.H2W IT8 Mots-clés : Dosage sérique, gentamicine, immunoen- zymatique Tome 111 \u2014 Mars 1982 \u201cutilisation des aminoglyco- sides, en particulier de la gen- tamicine, est très répandue\u2019.Dans un hôpital universitaire de 650 lits, l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, on a relevé dix mille doses de gentamicine en 1978.La néphrotoxicité et l\u2019ototoxicité potentielles de la gentamicine sont connues\u2019.Depuis l\u2019introduction de cet antibiotique, diverses méthodes sont proposées afin de maintenir son niveau sérique à l\u2019intérieur d\u2019un intervalle thérapeutique restreint.Chez les adultes dotés d\u2019une fonction rénale normale, la première méthode consiste à individualiser la dose selon le poids, à raison de 3 à 5 mg/kg/jour\u201d.La gentamicine n\u2019étant pas liposoluble, on a aussi proposé I\u2019utilisation du \u201cpoids maigre™.La gentamicine est excrétée par filtration glomérulaire comme la créatinine.Chez les individus dont la fonction rénale est atteinte, la clearance de la créatine a été utilisée comme base d\u2019un monogramme permettant d\u2019ajuster la dose ou la fréquence d\u2019administrationS\u201d', Enfin, ce qui semblait la méthode ultime serait le recours au dosage sérique de la gentamicine,'\"%\", Les dosages biologiques de la gentamicine utilisant des spores de Bacillus subtilis sont simples, mais inadéquats en présence d\u2019une céphalosporine ou de la clindamycine.Surtout à un niveau toxique, l\u2019erreur est de près de + 11%\".Plusieurs laboratoires d\u2019hôpitaux universitaires utilisent des souches bactériennes sensibles aux aminoglycosides, mais spécifiquement résistantes à un autre antibiotique.Ces dosages biologiques sont utiles en raison de leur versatilité, mais ils exigent plusieurs heures\u201d.Avec les dosages radioim- munologiques'' et immunoenzyma- tiques'*\"*, la qualité des dosages devrait se refléter dans le traitement des patients.Cependant l\u2019utilisation des dosages par les cliniciens a été commentée à la fois pour les indications**'° et avec le faible pourcentage des résultats bien appliqués à l\u2019ajustement des doses\u2018\u201d.La présente étude a cherché à déterminer si l\u2019utilisation des dosages était adéquate chez des cliniciens non spécialisés en maladies infectieuses.Sujets et méthodes Entre le premier février et le premier mars 1979, chez 38 patients consécutifs recevant de la gentamicine par voie intra-veineuse, un dosage de l\u2019aminoglycoside été fait.Les auteurs prélevèrent eux-mêmes les sérums 30 minutes avant une dose (nadir) et 30 minutes après la fin de la dose donnée en 30 minutes dans 100 cc de soluté (pic).Cette étude portant sur l\u2019utilisation des dosages par des cliniciens non infectiologues, trois patients hémo- dialysés suivis en maladies infectieuses furent exclus.Le niveau thérapeutique adéquat pour la gentamicine fut situé entre 4 et 10 mcg/ml et le nadir devait être à moins de 2 meg/ml.L'utilisation du dosage était appropriée si les niveaux étaient adéquats et si le clinicien gardait 203 la même dose ou encore, si en présence de niveaux inadéquats, les doses étaient changées.La méthode immuno- enzymatique de dosage a été déjà présentée (Phaneuf, D., E.L.Francke et H.C.Neu, 19th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Boston, 1-5 oct., 1979).Cette méthode utilise la genta- micine, liée à un enzyme glucose-6- phosphate déhydrogénase dont le site actif est bloqué en présence d\u2019un anticorps anti-gentamicine.La gentami- cine libre dans le sérum du patient entre en compétition avec cet anti- gentamicine, libérant ainsi le site actif de l\u2019enzyme (EMIT, Syva Co., Palo Alto, Cal.).L\u2019action catalytique de l\u2019enzyme sur un substrat est mesurée au spectrophotomètre (Gilford Stasar III).Un seul test excluant la préparation du sérum prend 45 secondes.Le test fait en double était reporté sur une courbe standard, incluant des taux de 1 a 16 mcg/ ml de gentamicine.Les résultats étaient disponibles au dossier du patient 30 minutes après le prélèvement.Résultats Des 72 prélèvements faits par les auteurs, 22 (31%) ne faisaient pas partie d\u2019une paire de sérums (tableau I).Ceci représentait probablement la limite d\u2019acceptation des ponctions veineuses chez des patients sévèrement malades.Ces dosages non pairés affectèrent la décision thérapeutique dans seulement 12.8% des cas (tableau II).Il s\u2019agissait toujours de nadirs a des niveaux non toxiques mais ne permettant pas au médecin de juger du niveau thérapeutique.Le pic moyen de 35 dosages fut de 4.6 mcg/ml (déviation standard 2.3).Seulement deux (6%) de ces niveaux étaient toxiques, au-dessus de 10 mcg/ml, mais 16 niveaux (46%) étaient sous le seuil thérapeutique de 4 mcg/ ml.Le nadir moyen de 37 sérums fut de 1.5 mcg/ml (D.S.1.2), dont 7 niveaux (19%) toxiques, au-dessus de 2 mcg/ml (tableau II).Des 72 sérums vérifiés, 25 dosages (34.7%) étaient hors des limites fixées.Considérant les paires de sérums, 47 décisions thérapeutiques étaient à prendre et 22 décisions (45%) se rapportaient à des tests anormaux.Chez les 35 patients, 19 (54%) ont eu au moins un niveau de gentamicine anormal pendant leur traitement.Tableau 1 Distribution des prélèvements de gentamicine chez 35 patients.Nb de dosages Type de % du total prélèvement Pic et nadir 50 69 Nadir seulement 12 17 Pic seulement 10 14 Total 72 100 Tableau II Dosage de la gentamicine sérique chez 35 patients.Pic Nadir Nombre de sérum 35 37 Moyenne 4.4 (D.S.2.3)1.2(D.S.1.2) Nadir = 2 mcg/ml\u2014 7 (19%) Pic < 4 mcg/ml 16 (46%) \u2014 Pic = 10 mcg/m! 2 (6%) \u2014 Tableau III Utilisation des niveaux de gentamicine.Nombre de décisions Décisions Pas de changement 31 Augmentation 6 Baisse 5 Intervalle allongé 2 2 Arrêt 3 2 1 47 29 (61.7%) 12 (25.5%) 6 (12.8%) 1 Appropriée : Nadir < 2 mg/ml, pic = 4, < 10 mg/ml, ou correction 2 Décisions inappropriées 3 Dosage non utilisable : Nadir < 2 mg/ml seulement L\u2019analyse des 47 décisions thérapeutiques (tableau III) montre que, dans 3 cas, on arréta la gentami- cine, car il n\u2019y avait plus d\u2019indication clinique après les premières 72 heures.Ceci est inclus dans les 29 (61.7%) décisions thérapeutiques jugées adéquates.Parmi les décisions inadéquates, 6 des 11 notes au dossier mentionnaient que des niveaux au-dessus de 3.5 mcg/ml sont thérapeutiques.Notre critère, basé sur la littérature récente, fixait le niveau thérapeutique minimal à 4 mcg/ml.Vingt-sept des 47 décisions à prendre étaient commentées au dossier (57%).Comme critère classique d\u2019évaluation de la toxicité de la gentami- cine, on mesurait la créatinine sérique régulièrement.Chez !9 patients, la créatinine fut contrôlée avant et jusqu\u2019à trois semaines après le traitement.Dans deux cas, la créatinine passa d\u2019un taux élevé à un taux normal ; dans 14 cas, elle resta stable ; dans trois cas, il y eut élévation au-dessus de la normale.La créatinine s\u2019éleva en même temps qu\u2019un niveau toxique de gentamicine dans un cas mais, à deux reprises, le niveau de gentamicine était inférieur au niveau thérapeutique.Trois semaines après le début d\u2019un traitement de douze jours, en moyenne, l\u2019évolution des 35 patients comprenait 24 (68.6%) guérisons de l\u2019infection, 5 (14.2%) échecs, 3 (8.6%) décès et 3 (8.6%) arrêts de la gentami- cine après 72 heures.Dans ces derniers L'UNION MÉDICALE DU CANADA NE deux fen we & dl ion.fue al i put Ths Lu fue un ln semaines lage appt il.aver dosage.teiquel ogi das 2 présente décision quite, | veaux cuites ars les nive [lest ne Noté rap au-dess par Pi sé p compl ds déc 1%, ils erp J Ces ty sages } dns 3] aus, sp 1, Dans Un UF [4 ca.yal ge.Là temps ici igs, ul : get Is.of ath as get gi ome yo cas, deux streptococcus et un candidat furent traités.Les échecs, soit la persistance de la température et de l\u2019infection, furent attribués à trois néoplasies sans neutropénie, à un alcaligéne résistant à la gentamicine et à un cas demeuré inexpliqué.Deux décès furent attribués à un pseudomonas résistant à la gentamicine et à l\u2019amikacin.À partir d\u2019une infection locale à pheudomonas, un patient décéda d\u2019un empyème trois semaines après le début d\u2019un traitement à la gentamicine.Le pic de gentamicine rapporté au dossier étant de 2.9 mcg/ mil, aucun changement ne fut apporté au dosage.Discussion Des études antérieures rapportent que l\u2019utilisation des dosages d\u2019ami- noglycosides est adéquate seulement dans 20% (1) et 22% (7) des cas.La présente étude rapporte que 61.7% des décisions thérapeutiques étaient adéquates, basées sur l\u2019utilisation des niveaux de gentamicine par des non spécialistes en maladies infectieuses.Les auteurs ne s\u2019entendent pas encore sur les niveaux thérapeutiques et toxiques.Il est normal de trouver au dossier une note rapportant que le nadir devrait être au-dessous de 4 mcg/ml tel que proposé par Flynn\u2019 et non de 2 mcg/ml tel que statué pour cette étude.Si l\u2019on tient compte de ce type de remarque, 74.5% des décisions sont adéquates.La présente étude rapporte que 87.2% des niveaux de gentamicine sont utilisables, afin de prendre une décision thérapeutique, alors que les études antérieures rapportaient 48%' et 49%\u2019.Ces études montraient que certains dosages biologiques étaient trop lents dans 31% des cas\u2019, ou que les prélèvements étaient inadéquats dans 52% des cas'.Une amélioration de la liste des prélèvements par le personnel infirmier a été proposée® mais, aux fins de la présente étude, les auteurs ont eux- mêmes fait les prélèvements.Conclusion Cette étude montre premièrement que, même chez ces patients dont la fonction rénale est normale, le dosage de la gentamicine est nécessaire, car 54% auront un niveau non optimal pendant le traitement.Deuxièmement, avec des prélèvements adéquats et un dosage rapide, l\u2019utilisation des niveaux de gentamicine est adéquate.De plus, afin de faciliter la décision thérapeutique, les dosages de Tome 111 \u2014 Mars 1982 gentamicine seront à l\u2019avenir accompagnés d\u2019une analyse pharmacocinéti- que (Lelorier et coll., sous presse).L\u2019évolution des 35 patients montre qu\u2019il y a d\u2019autres paramètres à surveiller, en plus du niveau de genta- micine.Ce dernier reste cependant primordial, lorsque la gentamicine est indiquée.summary An enzyme to which Gentamicin has been linked has no activity in the presence of an antigentamicin antibody.Free Gentamicin competes for antibodies enzyme bound Gentamicin.The reaction is run in a thermally regulated spectrophoto- meter.We were able to provide results to the physician within 30 minutes of obtaining a sample.The peak should be over 4 mcg/ ml and the trough below 2 mcg/ml.Means were respectively 4.4 mcg/ml and 1.5 mcg/ ml.But 46% of the peaks were below the therapeutic level of 4 mcg/ml and 6% over the toxic level 10 mcg/ml.Also 19% of the trough were over 2 mcg/ml.Physicians used Gentamicin levels adequately in 62%, inappropriatly in 26% and the results were useless in 12% of cases.Compared to previous studies results of Gentamicin levels were used adequately mostly because results were provided rapidly.bibliographie 1.Anderson A.C., Hodges G.R.et Barnes W.G.: Determination of serum Gentamicin sulfate levels.Arch.Intern.Med., 1976 ; 136 : 785.1978 : 2.Appel G.B.et Neu H.C.: Gentamicin in 1978.Ann.Intern.Med., 89 : 528.3.Barza M., Brown R.B.Shen D.Gibaldi Met Weinstein L.: Predictability of blood levels in Gentami- cin in man.J.Infect.Dis., 1975 ; 132 : 165.4.Barza M.et Lauermann M.: Why monitor serum levels of Gentaicin ?Clin.Pharmacokinetics, 1978 ; 3 : 202.5.Bernder J.F., Fortner C.L., Schimpff S.C., Grove W.R., Hahn D.M., Love L.J.et Wiernik P.H.: Comparative auditory toxicity of aminog- lycoside antibiotics in 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Finland M.: Rapid microassay of Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Streptomycin and Vancomycin in serum or plasma.J.Lab.Clin.Med., 1975 ; 78 : 457. ( Tellement de bêta -bloquants.ny # 72 IS prétentions si diverses! © = (9° Yl 2 À met A Ve \u2018+ a\u201d Y 3 A i \\o \" 4 > | =X 0] vtr 0 Ke a oF L , 2 x0 3 eee PY ro ea A Ad È pires ve )- ~~ = : % e>- Pe VAT se, ny Le Eu rl 4 a nine ét 6, EE EEE (BES Hi, hl he br hid i nt, be; Pa th), uen ly Du x a a ki nn i re on 55 rs nt 5 5h de My de Hour vy; ot 1 trish lh! fh! Xl hh are ae ig de et : ; , : ; \u2019 , : x ; Je var iy ah fo = Hb TH i | wo Wh = hI i Hid Wh % n KI ce ee vo ne (Oh i! he oi val, i Kp sn BUH leds B tx) ie A Li hit prit ; Ah ii i 1 da 1 i pu #1 ile 13 1 fh ti ih i i hs in) i i ! Ji ie ve fl A i iy 1) pt hit) i Ge! 1s i ; i | 5 ; nn INDE N ih oH Hp he sj fh it ih i i ht i Une OIS ou iit: } | ; i i! hl NS) ifie ee fi 8 pl ne it i fe i INDE raison (0 (=) ii th 160 mg Ean i rl i alogue posse A veu fy i / K acelui uatre doses 19 ii par jour À I de propranolol a espacees | : ! de facon idéale.i fi h ; i br il hit te rh ih Ht nian ain \u2014 Dre it fi ne, fi hr i ine Rill th ; | ; N TS = | 3 me i | A i pa g | | 4 4 ( Voix: ERs ER olga ele 1slei fo] i : A 5 iy : 8! i i : a ä pi | 3 5 Ri 4 | fq | fe GELULES A LIBERATION PROGRESSI Ri pi ii ti ASSURER UNE PROTECTION ININTERROMP i i fl ih it ili Hh LABORATOIRES a Il n'y a pas de subshtut iM de Aye cKenna au pour la qualite Ma it thi NDERAL-LA est corigu po! i: i d'entretien chez les'sujets q i des doses de 160 ou 320mg pa Pity qi iy i i .ja hii Hh CRISE 7 fr it \u201cve i | lit Renseignements thérapeutique la page 208 a ee.SCIE te ide tlh Ii ih vu su ir ily ih 5 i | \u201c 1 ny ai A ihe Hin de Hi! INDÉRAËLA (chlorhydrate de propranolol) gélules de 160 mg a libération progressive Agent anti-angineux et antihypertensif Actions INDÉRAL-LA est une formule spéciale de chlorhydrate de propra- noloi qui consiste en gélules remplies de granules de substance active revêtus d'une pellicule à libération progressive.Indications Traitement d'entretien de l'hypertension et prophylaxie de l'angor.Dans l'hypertension, le chiorhydrate de propranolol est ordinairement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement un diurétique thiazidique.Il peut cependant être administré seul ou à titre de traitement d'attaque chez certains malades qui, selon l'opinion du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu'un divrétique.INDÉRAL-LA s'est révélé compatible en association avec un diurétique thiazidique ou un vasodilatateur périphérique et celle-ci est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.Les expériences avec les autres agents antihypertensifs d'usage courant n'ont révélé aucune incompatibitite.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.La formule à action prolongée peut servir au traitement d'entretien pourvu qu'elle convienne aux exigences de la posologie indiquée.INDÉRAL-LA ne doit pas être utilisé dans le traitement d'urgence des crises d\u2019hypertension.Contre-indications INDÉRAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence des circonstances suivantes: 1) bronchospasme ou asthme 2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) choc cardiogène 5) défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) Mise en garde Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque Le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit & l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement; b} si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDERAL-LA et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine On a rapporté des exacerbations graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDERAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA, dans ces cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer de près le malade.On procède, en substituant à INDÉRAL-LA la posologie équivalente en comprimés INDERAL de 40 mg administrés en prises égales au cours de la journée puis on réduit graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire de la même façon, en paliers, les doses d'INDÉRAL-LA.pendant quatre jours et sous stricte observation.Si Fangor s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre promptement le traitement avec INDÉRAL ordinaire, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angor doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta-bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo- psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent béta-bloquant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose Les effets pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit consi- 208 dérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL déclenche une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroidie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA peut entrainer l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA deit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDERAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs du syndrome de Wolff-Parkinson-White On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des béta-bloguants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du cœur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique; mais d'autre part, l'arrêt brusque du traitement par INDÉRAL peut entrainer de graves complications (voir MISE EN GARDE) Un certain nombre de malades, traités par les agents bloqueurs des récepteurs adrénergiques bêta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du Coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDERAL-LA selon les recommandations du paragraphe \u201cArrêt brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).Il existe un bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage, qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes telles que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catécholamines, (comme l'êther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple) On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs béta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogênes et exogènes.Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité béta-bioquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l\u2019hypoglycémie aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d\u2019une élévation subite de tension artérielle.Grossesse _ La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le fœtus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de croissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées, mais les indications à l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe pas de preuve que les enfants réagissent différemment des adultes, on ne recommande pas moins aux médecins de procéder avec circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du cœur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA: cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie.on doit recourir à l'atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilatateur périphérique produit une baisse plus marquée de la tension artérielle qu'une ou l'autre des substances isolement.Ce phénomène survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.ll faut donc.lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanethidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administre INDÉRAL-LA simultanément.Le blocage additionnel de celles-ci peut produire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL -LA.on doit procéder à intervalles réguliers aux determinations d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables Les plus sérieux effets indésirables causes par INDERAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie.nausées.vomissements.diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l'ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladie de Raynaud: l'insuffisance cardiaque.les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les bronchospasmes.(Pour renseignements complets concernant les effets indésirables, consulter la monographie délivrée sur demande).Symptômes et traitement de l\u2019intoxication La littérature médicale fait état de plusieurs cas de tentative de suicide avec INDÉRAL.Dans la plupart d'entre eux, d'autres agents, dont l'alcool, étaient aussi en cause.Il y eut un décès, celui d'un sujet qui aurait ingéré 3600 mg d'INDÉRAL.D'autre part, on a rapporté la survie de plusieurs personnes qui ont ingéré des doses uniques plus élevées encore.Les symptômes de surdosage sont la bradycardie.l\u2019hypotension, le bronchospasme et l'insuffisance cardiaque aiguë.En Cas d'intoxication.on doit interrompre l'administration d'INDÉRAL et suivre le malade de près.On suggère de plus d'adopter les mesures thérapeutiques suivantes: Bradycardie: Administrer de l'atropine en paliers de 0.6 mg.En l'absence de réponse au blocage vagal, donner de l'isoproté- rénol en procédant avec circonspection.insuffisance cardiaque: Administrer de la digitale et des diurétiques.Hypotension: Donner des vasopresseurs, par exemple, du lévar- térénol ou de l'épinéphrine.(I! semblerait que l'épinéphrine soit le traitement de choix}.Bronchospasme: Traiter avec l'isoprotérénol et l'aminophylline Posologie et mode d'administration INDÉRAL-LA (chlornydrate de propranolol) est destiné au traitement d'entretien chez les malades dont l\u2019état requiert 160 ou 320 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.INDÉRAL-LA peut être préféré en traitement d'entretien à cause de la commodité de l'administration une fois par jour Les angineux et les hypertendus qui prennent 160 ou 320 mg par jour répartis au cours de la journée peuvent passer à une ou deux gélules d'INDÉRAL-LA une fois par jour, le matin ou le Soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe INDÉRAL.le traitement doit être instauré avec les comprimés ordinaires et selon la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les géluies INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de la posologie indiquée.Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplèmentare de la tension artérielle peut être obtenue.au besoin.en ajoutant un diurétique ou un vasodilatateur périphérique au traitement.Cependant, l'addition d'un autre agent antinypertensif doit être graduet: on commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de prévenir une baisse excessive de la tension artérielle.Présentation N° 3472 \u2014 Chaque carton contient 2 plaquettes monoalvéolées de 14 gélules chacune La gélule renferme 160 mg de chlorhydrate de propranolol.Une monographie du produit est délivrée sur demande ny 0 pas de substitut A y pour ka quale LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc Montreal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED \u201cmarque deposee L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ li Livery Center, & Nigh Notald tg Dan) By Ces Can Bir | | sri À Lig | sf: | | = > iy HE Fp UT MORE 2 (ate ss 8 ¢ 0g PI SL: ag ea Ine ie ili: ler: RHE Jules aveu ks sha Eines SE | ms (nf EGE PE ie gE ati J ad dit § Foi | ne 1 THE iE ed al MEAS] soni al Carat gré ait gs) \u201ca 258 ow Approche physiopathologique a quelques problemes courants en néphrologie 1.l\u2019indice d\u2019insuffisance rénale Daniel Bichet® Résumé Après avoir fait une brève revue de la physiologie rénale, l\u2019auteur souligne les problèmes rencontrés dans le diagnostic différentiel des insuffisances rénales.Il insiste sur la valeur de l\u2019indice d\u2019insuffisance rénale pour distinguer une insuffisance pré- rénale d\u2019une nécrose tubulaire aiguë.Il présente quelques simpli- cations de cet indice.1) M.D., Department of Medicine, University of Colorado, Health Sciences Center, Denver, Colorado 80262 et service de Néphrologie, département de Médecine, hôpital du Sacré-Coeur, Université de Montréal.Tirés à part : Daniel Bichet, M.D., Med/Renal Box C 281, University of Colorado Health Sciences Center, 4200 East Ninth Avenue, Denver, Colorado 80262.L\u2019auteur, M.Sc.,F.R.C.P.(c), C.S.P.Q.(néphrologie et médecine interne) est boursier du Conseil de la Recherche en Santé du Québec.Abréviations IIR = indice d\u2019insuffisance rénale NTA = nécrose tubulaire aiguë Una = concentration urinaire du sodium en mEq/1 Uc, = concentration urinaire de la créatinine en mg/dl Uosm = osmolalité urinaire en mosm/kg d\u2019eau Pc, OU Sc, = concentration plasmatique ou sérique de la créatinine en mg/dl.Tome 111 \u2014 Mars 1982 a concentration de la créatinine dans le sérum (S¢,) et dans les urines (Uc,), la concentration du sodium dans les urines (Una) ainsi que la tonicité ou mieux l\u2019osmolalité urinaire (Tableau I) apportent des renseignements indispensables pour établir le diagnostic différentiel des oligo-anuries ou insuffisances rénales aiguës.En présence d\u2019un patient présentant une insuffisance rénale aiguë oligurique (excrétion de moins de 300 ml d\u2019urines par 24 heures et augmentation des concentrations plasmatiques d\u2019urée (BUN > 40 mg/dl) et de créatinine ( > 2 mg/dl), il importe, apres avoir éliminé formellement une obstruction urinaire (Tableau IT) de déterminer si l\u2019on est en présence d\u2019une insuffisance prérénale (Tableau III) ou d\u2019une atteinte rénale parenchymateuse intrinsèque (Tableau IV).La cause la plus fréquente d'atteinte rénale parenchymateuse intrinsèque est la nécrose tubulaire aiguë.L\u2019insuffisance prérénale est habituellement secondaire a une hypo- volémie (hémorragie, pertes digestives, \u201c3ieéme espace\u201d).L\u2019injection intraveineuse de solutions saline ou col- loide conduit alors dans ce cas a une amélioration rapide de la fonction rénale.L\u2019insuffisance prérénale peut être également secondaire à une insuffisance cardiaque (Tableau III).Dans ce cas, le volume circulant \u201cefficace\u201d est diminué et la pompe myocardique est incapable de perfuser adéquatement les Tableau I Tonicité et osmolalité urinaire.Osmolalité urinaire (mosm/kg H,0) Tonicité urinaire 1.010 300 1.020 700 1.030 1100 Tableau II Étiologies des obstructions urinaires.Sténoses uréthrales, valves, calculs.Obstruction vésicale par hypertrophie prostatique ou cancer, cancer vésical, vessie neurogène ou drogues.Obstruction urétérale : calculs, caillots, nécrose papillaire, compression extrinsèque par tumeur, fibrose ou ligature.reins.Une amélioration de la fonction cardiaque par un traitement digitalo- diurétique conduira à une amélioration rapide de la fonction rénale.Il est habituellement facile cliniquement de distinguer ces deux entités (hypovolémie vs insuffisance cardiaque).Le véritable problème est de faire la différence entre une insuffisance prérénale (qui s\u2019améliorera a la suite de la restauration d\u2019un volume circulant adéquat) et une nécrose tubulaire aiguë (NTA), où la fonction rénale restera insuffisante malgré un volume circulant adéquat.En effet, le test diagnostique que constitue l\u2019infusion de solutions saline ou colloïde peut être Tableau III Étiologies des azotémies prérénales.Hypovolémie : \u2014 Hémorragie, perte digestive, \u201c3ième espace\u201d, diurétiques.Insuffisance cardiaque : \u2014 Diminution du débit cardiaque par cardiomyopathie, maladie cardiaque hypertensive, infarctus du myocarde, maladie valvulaire, tamponade par maladie péricadi- que, hypertension artérielle pulmonaire sévère.Vasodilatation périphérique : \u2014 Endotoxines \u2014 médicaments \u2014 Neuropathie autonome Vasoconstriction rénale : \u2014 Syndrome hépato-rénal Obstruction vasculaire rénale : \u2014 Embols, dissection, thrombose.Tableau IV Étiologies des insuffisances rénales intrinsèques.Nécrose tubulaire aiguë Maladies glomérulaires : \u2014 Glomérulonéphrites malignes, post-infectieuses ; syndrome de Goodpasture ; vasculite.Maladies tubulo-interstitielles : \u2014 Infectieuses, immunologiques, secondaires à la déposition de cristaux (acide urique, oxalate métho- trexate).Maladies vasculaires : \u2014 Embolisation des artères rénales.\u2014 Thrombose des veines rénales.dangereux dans le cas d\u2019une NTA et résulter en un oedème pulmonaire.Le problème est d\u2019autant plus difficile cliniquement qu\u2019une insuffisance préré- nale, si elle est suffisamment prolongée, conduira à une NTA.Ces deux entités font en effet partie d\u2019un même continuum physiopathologique'.Les symptômes et les signes cliniques sont donc incapables de différencier l\u2019insuffisance prérénale de la NTA.Des résultats simples de laboratoire viennent alors aider le diagnostic différentiel rapide de ces deux entités.D\u2019un point de vue physio- pathologique, l'insuffisance rénale pré- rénale consiste en une chute de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la perfusion rénale elle- 210 même induite par une diminution du volume circulant.Le rein est pauvrement perfusé mais réagit de façon normale en réabsorbant au maximum le sel et l\u2019eau et en concentrant les urines.La fonction tubulaire normale des reins se réflète alors dans une concentration sodée urinaire basse (Un, 500 mosm/kg H20).Comme la créatinine n\u2019est ni réabsorbée ni sécrétée, cette viabilité des tubules se traduira par une concentration urinaire de créatinine élevée (Uc,) avec un rapport U/P Créatinine (rapport entre la concentration urinaire et la concentration plasmatique de créatinine en mg/dl) > 40.Le rapport Una/ U/P Cr, représente un autre moyen d\u2019exprimer cette fonction tubulaire conservée.On réalisera facilement que si le numérateur est inférieur à 20 et le dénominateur supérieur à 40, cette fraction ou indice d\u2019insuffisance rénale sera inférieure à 1 dans le cas d\u2019une insuffisance rénale prérénale.Par opposition, dans la nécrose tubulaire aiguë, la filtration glo- mérulaire et la fonction tubulaire sont sévèrement altérées.Les tubules sont alors incapables de réabsorber le sodium et l\u2019eau et de concentrer les urines.La concentration urinaire du so- Tableau V Diagnostic différentiel de l\u2019insuffisance rénale aiguë oligurique.Uosm U/PCr \u201cna, ER Azotémie > 500 > 40 2 aiguë (modifié d\u2019après référence 2) Les abréviations utilisées sont expliquées dans le texte.dium sera alors > 40 mEq/1 et le rapport U/P Créatinine < 20.L\u2019osmolalité urinaire ou sa tonicité seront alors proches du plasma.L'indice d\u2019insuffisance rénale (IIR) (Un,/ U/P Cr) sera alors > 2.L'utilisation de cet indice est le résultat d\u2019une étude prospective réalisée à l\u2019Université du Colorado par Miller et collaborateurs*.Trente patients en insuffisance prérénale et 24 patients avec une NTA furent étudiés.Aucun des patients présentant une NT A n\u2019avait un index < 1.0 (Tableau V).Il convient de noter que l\u2019intérêt de cet indice avait déjà été publié par Handa et collaborateurs*.De plus, l\u2019utilisation de l\u2019indice d'insuffisance rénale se compare à celle de l\u2019excrétion fractionnelle du sodium (FEy,)*.Une lecture attentive du Tableau III révele que le syndrome hépa- to-rénal a été classé dans les insuffisances rénales prérénales.Il s\u2019agit en effet d\u2019une insuffisance rénale fonctionnelle où le taux de filtration glomé- rulaire est très diminué mais où la fonction tubulaire est partiellement conservée comme en témoignent une concentration urinaire sodée extrêmement basse et un rapport U/P Créatinine > 40.A la différence des insuffisances prérénales classiques, l\u2019osmolalité urinaire est voisine de celle du plasma (Tableau VI).Observation 1 Un homme de 67 ans subit une résection d\u2019anévrysme de l'aorte abdominale sans complication opératoire notable.Deux jours plus tard, on remarque la présence d\u2019une azotémie.Les résultats d\u2019une collection urinaire se lisent comme suit: débit urinaire = 50 ml/4 heures; Uc, = 192 mg/dl (concen- Tableau VI Indices d\u2019insuffisance rénale dans le syndrome hépato-rénal.Comparaison avec les autres formes d\u2019insuffisance rénale aigué oligurique.Azotémie Syndrome Nécrose prérénale hépato-rénal tubulaire aigué n=30 n=15 oligurique n=24 Un, (mEq/t) 18 + 3 14 + 3 50 + 5 U/P Créatinine 45 + 6 s9 + 12 17 x 2 Uesm (Mosm/kg H20) 518 = 35 456 * 55 369 + 20 U/P \\\"* Nitrogen 18 +7 19 = 7 3+ 5 BUN mg/d] 73 £6 49 +6 58 +6 Ser mg/dl 3.0 + 3 3.2 + S 38 + 2 Les valeurs données expriment la moyenne + l'écart type de la moyenne, \u201cn\u201d indique le nombre de patients étudiés (modifié d\u2019après référence 5) (avec autorisation de l'éditeur) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Full Tea van.(P=! 1 lot rufisa Jad male con dumun Jun Mu infèneur sain ou er Un À comeer diagnos ce paie quel PU conduur el que chirur eit kod Mali umn Toma postop facts due, Episod Coms) tan ent, | eal fess) Yel fy ip Mong Wel hi, Les [i \u201cmp dy Bly hy 0d Rom ik la roll 0 3g Cin, °C in die gy ie is rad Jar FN pe dee 2 Été, Ue NT ka Vi le.ub py ls, lu SU Nitto J 2 di Te me hé iff {ga le fonc glo: 1 one Lier ED Teme ig ances it ue Olam Ie cle éraloie ot OE.urine id Au el tration urinaire de créatinine); Uyn=2800 mg/dl (concentration de I\u2019urée urinaire); Un,= 11 mEq/l (concentration urinaire du sodium).La créatinine sérique (Sc,) est de 4.0 mg/ dl, le BUN 200 mg/dl et le sodium 133 mEq/1.Les indices diagnostiques d\u2019insuffisance rénale tels que décrits au Tabeau VII donnent les résultats suivants: U/P = 192/4 = 48 Una / U/P Cr = 11/48 = 0.22 Ce patient présente donc une insuffisance rénale aiguë oligurique.Il s\u2019agit d\u2019une insuffisance rénale préré- nale comme en témoignent: 1) un sodium urinaire bas inférieur à 20 mEq/1; 2) un rapport U/P Créatinine supérieur à 40; 3) un indice d\u2019insuffisance rénale inférieur à 1.L'administration de soluté salin ou de plasma permettra de restaurer un volume circulant adéquat et de corriger l\u2019insuffisance rénale.Faire le diagnostic d\u2019azotémie prérénale chez ce patient est d\u2019autant plus important que, tel qu\u2019exposé précédemment, une azotémie prérénale qui se prolonge peut conduire à une nécrose tubulaire aiguë et que le pronostic d\u2019une NTA post- chirurgicale est malheureusement grevé d\u2019une mortalité de 50 à 70% dans le cas d\u2019un patient âgé.Observation 2 Une patiente de 85 ans est hos- \u201c pitalisée pour correction de prolapsus utérin grade IV.La fonction rénale est normale en pré-opératoire.La période post-opératoire se complique d\u2019un infarctus myocardique antérieur étendu, d\u2019une réaction transfusionnelle et d\u2019un épisode septicémique traité par hydrocortisone, nafcilline, clindamycine et gentamicine.Dans les 10 jours qui suivent, le débit urinaire diminue et la créatinine plasmatique augmente progressivement.Dix jours après l\u2019intervention, la pression artérielle est de 170/80, l\u2019examen révèle des rales sous crépitants au niveau des deux bases pulmonaires.Aucune masse abdominale ou pelvienne n\u2019est mise en évidence.Le débit urinaire est de 320 ml/24 heures.Les résultats de laboratoire se lisent comme suit: a) dans le sérum: créatinine 12 mg/dl, BUN 132 mg/dl; b) dans les urines: créatinine 100 mg/dl, sodium 50 mEq/l, osmolalité 310 mosm/kg Ho.Tome 111 \u2014 Mars 1982 L\u2019utilisation des indices diagnostiques d\u2019insuffisance rénale (Tableau V) donne les résultats suivants: U/PCr = 100/12 = 8.3 Una / U/P Cr = 50/8.3 = 6.0 Ces valeurs sont en faveur d\u2019une NTA.Les facteurs responsables sont multiples: 1) l\u2019infarctus du myocarde post-opératoire a diminué la pression de perfusion rénale; 2) la transfusion de sang non compatible a également altéré le débit sanguin rénal et l\u2019hémoglobinémie et l\u2019hémoglobinurie ont pu agir comme facteurs aggravants; 3) l\u2019association nafcilline-gentamicine est reconnue comme néphrotoxique.L\u2019épuration extrarénale de cette patiente permettra de diminuer la surcharge du volume circulant et éliminera les composants toxiques accumulés (urée, potassium, acides).Observation 3 Il s\u2019agit de la première admission d\u2019une patiente de 47 ans pour cirrhose alcoolique décompensée.La patiente n\u2019a pas présenté de fièvre, de méléna, d\u2019hématémèse et n\u2019a pas absorbé de médicaments avant son admission.L'examen révèle un ictère prononcé.La pression artérielle est de 1 10/ 60 mmHg et le pouls de 110/min., sans changement orthostatique notable.L\u2019 abdomen est distendu par de I\u2019ascite.Une hépatomégalie, une splénomégalie et des oedèmes déclives sont notés.Les résultats de laboratoire se lisent comme suit: Sérum - sodium 128 mEq/l, potassium 5 mEq/l, BUN 9 mg/d 1 ,créatinine 2.5 mg/dl, bilirubine totale 8.7 mg/dl; Urine - quelques rares cylindres granuleux à l\u2019examen microscopique, Na = 7 mEq/l, créatinine = 334 mg/d1, os- molalité = 376 mosm/kg H,o.Une échographie abdominale a éliminé une obstruction urinaire.Au cours des deux jours qui suivent son admission, la patiente reçoit 4 unités de plasma ainsi que des solutés salins, mais la patiente demeure oligurique (500 à 600 ml d\u2019urines par 24 heures et prend du poids (2kg).La fonction rénale continue à se détériorer progressivement et 9 jours après son admission la créatinine sérique est de 7.1 mg/dl, le sodium urinaire a 15 mEq/l et la créatinine urinaire a 257 mg/dl.La patiente décède 15 jours après son admission dans un tableau d\u2019encéphalopathie hépatique et d\u2019insuffisance rénale.Une autopsie n\u2019a révélé aucune pathologie rénale particulière.Cette patiente illustre l\u2019insuffisance rénale prérénale ou fonctionnelle caractéristique du syndrome hépatoré- nal.Le calcul de l\u2019IIR donne les résultats suivants: 1) à l\u2019admission 7/334/2.5 = 0.05; 2) à neuf jours d\u2019hospitalisation 15/257/7.1 = 0.4.L'indice d\u2019insuffisance rénale est donc resté \u201cpréré- nal\u201d malgré une expansion de volume jugée adéquate.Ces valeurs, associées à l\u2019histoire clinique sont caractéristiques du syndrome hépatorénal®.En conclusion, le caleul de l\u2019indice d\u2019insuffisance rénale : Un, / U/P Cr permet une approche physio- pathologique simple dans le diagnostic différentiel de l\u2019insuffisance rénale ai- gué.L\u2019insuffisance prérénale peut donc être rapidement distinguée de la NTA et un traitement approprié peut être alors appliqué sans délai.summary The renal failure index (RFI) : RFI = Una / U/P Cr (Un, = urinary sodium concentration in mEq/l, Ue, = urinary creatinine concentration in mg/dl, Pc, = plasma creatinine in mg/dl) separates rapidly prerenal failure (RFI < 1) from acute tubular necrosis (RFI > 3).Restauration of an effective intravascular volume will normalize renal function in prerenal azotemia.The hepatorenal syndrome is a particular form of prerenal azotemia (RFI < 1) in which expansion of extracellular fluid volume will not prevent the deterioration of renal function.bibliographie 1.Bichet D.G., Burke T.]J., Schrier R.W.: Prevention and Pathogenesis of Acute Renal Failure.Clin.Exper.Dialysis Aphe- resis, 1981 ; 5(1-2) : 127-141.2.Miller T.R., Anderson R.J., Linas J.L., Henrich W.L., Berns A.S., Gabow P.A., Schrier R.W.: Urinary Diagnostic Indices in Acute Renal Failure.A Prospective Study.Ann.Intern.Med., 1978 ; 89 : 47-50.3.Handa S.P., Morrin P.A.F.: Diagnostic Indices in Acute Renal Failure.Can.Med.Ass.J., 1967 ; 96 : 78- 82.4.Espinel C.H., Gregory A.W.: Differential Diagnosis of Acute Renal Failure.Clin.Nephro., 1980 ; 13(2) : 73- 77.5.Gordon J.A., Anderson R.J.: Hepatorenal Syndrome.Seminas in Ne- phrology, 1981 ; 1(1) : 37-42.211 3 fn 43 RS 8 Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le » cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages, e marqués tels que: et e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux NII VAN IL 3a 00 la vie dans les Forces LES FORCES - ARMEES CANADIENNES 212 I | Se Ew.=.ay Nom Adresse oo I 2 0 _ Téléphone \u2014e Universt¢ Facute Ë Spécialité 2 eo on a ar co om ct i er 0 0 0 0 a > çCS \u2014\u2014 .- DS A Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à ce sujet.= = = a} L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ nh [ Mier Sy Tom 8 \u20ac dans { , wer jseurs | | 0ssib 5 | se | sk ui K ans je | L\u2019hypertension réfractaire : causes et traitement Tewfik Nawar\u201c Résumé Cet article passe en revue la conduite à tenir devant un cas d\u2019hypertension réfractaire au traitement usuel.Il faut d\u2019abord s\u2019assurer d\u2019une bonne compliance du patient, éliminer les causes d\u2019hypertension secondaire et les interactions médicamenteuses possibles.Différents modes de thérapie médicamenteux ou non médicamenteux peuvent être alors envisagés et sont revus dans cet article.Ces cas doivent être évalués individuellement tenant compte des diverses possibilités étiologiques et manoeuvres thérapeutiques possibles.1) M.D., F.R.C.P.(C), Service de néphrologie, Département de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, JIH 5N4.Tome 111 \u2014 Mars 1982 \"objectif général du traitement d\u2019un hypertendu est de normaliser la tension artérielle (c\u2019est-à-dire d\u2019obtenir une T.A.diastolique inférieure à 90 mm/Hg) avec un minimum d\u2019effets secondaires dus au traitement.Cet objectif est facile à atteindre chez un bon nombre de patients.Dans d\u2019autres cas, il est plus difficile à atteindre et nécessite plus d\u2019attention, de persévérance et de manipulations pharmacologiques.Dans quelques cas, cet objectif ne peut être atteint'\u201d.Les patients généralement classés comme porteur d\u2019hypertension \u201créfractaire\u201d sont des hypertendus chez lesquels on ne peut obtenir de contrôle satisfaisant de la tension artérielle avec les antihypertenseurs usuels.Un contrôle \u201csatisfaisant\u201d peut être défini arbitrairement comme une tension artérielle égale ou inférieure à 150/100 mm/Hg?.La médication antihypertensive \u2018\u201c\u2018usuelle\u201d, telle que définie ici, implique que le médecin traitant s\u2019est rendu jusqu\u2019à l\u2019étape 3 du traitement par étapes (step care) de l\u2019hypertension, tel que préconisé actuellement dans le traitement de cette condition***, c\u2019est-à-dire que le patient reçoit une triple thérapie comprenant un diurétique, un sympathicolytique et un vasodilatateur (excepté le minoxidil).On englobe également dans la catégorie d\u2019hypertension réfractaire les hypertendus chez lesquels un contrôle adéquat A I y NAT EEE spa de la tension artérielle n\u2019est obtenu qu\u2019au prix d\u2019effets secondaires intolérables.La définition de l\u2019hypertension réfractaire est variable et il est donc difficile d\u2019évaluer la fréquence de ces cas.Si nous en voyons plusieurs dans les centres de soins tertiaires, ils demeurent cependant peu fréquents en pratique.Est-il nécessaire d\u2019obtenir un contrôle adéquat de la tension artérielle ?Nous nous interrogeons parfois sur la nécessité d\u2019obtenir un contrôle adéquat de la tension artérielle et les patients eux-mêmes se posent certainement les mêmes questions.Il n\u2019est point nécessaire ici de rappeler les nombreuses évidences témoignant de l\u2019effet bénéfique du traitement de l\u2019hypertension artérielle\u201c.Signalons cependant, car ceci est parfois oublié, que cet effet bénéfique a été démontré même chez les patients âgés\u201d et dans les cas d\u2019hypertension \u201clégère\u201d (tension artérielle diastolique 90 à 104 mm/Hg}* et que, depuis quelques années, nous assistons à une baisse du taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires, en Amérique du Nord°.Cette baisse semble liée principalement à un meilleur contrôle de l\u2019hypertension artérielle.Un 213 È contrôle adéquat de la tension artérielle est encore plus important chez les patients porteurs d\u2019hypertension réfractaire (donc au départ d\u2019une hypertension artérielle plus sévère).Les complications de l\u2019hypertension artérielle sont bien connues.Par contre, nous observons, à l\u2019occasion, des patients porteurs d\u2019une hypertension sévère mal controlée pendant de nombreuses années, sans trop de conséquences.Malheureusement, nous ne connaissons pas encore tous les éléments permettant de déterminer le pronostic chez ces patients.Certains facteurs de risque sont bien identifiés : histoire familiale, hyperlipidémie, obésité, tabagisme, diabète, vie sédentaire, etc\u2026'\u2019.D\u2019autres facteurs sont certainement impliqués et il serait utile et intéressant de pouvoir prévoir quels hypertendus évolueront sans complication et ne requièrent donc pas de traitement agressif.En attendant, les données épi- démiologiques et l'expérience clinique nous indiquent clairement qu\u2019il est nécessaire de traiter adéquatement toutes les hypertensions artérielles surtout s\u2019il y existe déjà des évidences d\u2019un retentissement viscéral de cette hypertension.On sait également, depuis quelques années, qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire d\u2019avoir un contrôle parfait de la T.A.pour obtenir un effet bénéfique du traitement.Une baisse de la T.À.diminue l\u2019incidence de complications même si la T.A.n\u2019est pas ramenée à des valeurs \u2018\u2018normales\u201d\u201d\"'.Causes de l\u2019hypertension réfractaire Il convient, avant d\u2019aller plus loin, de rappeler quelques notions bien connues : 1- Le but généralement visé de 140/190 mm/Hg ne s\u2019 applique pas pour tous les patients et peut même être dangereux chez certains patients âgés chez lesquels il est préférable de maintenir des chiffres de tension plus élevés\".2- Certaines précautions concernant la technique de mesure de tension artérielle ne doivent pas être oubliées : confort du patient, dimension du brassard du sphygmomanomètre, vérification du manomètre, etc\u2026\".3- Certains hypertendus réagissent plus que d\u2019autres à des situations de stress et les chiffres de tension artérielle, à la clinique externe ou au bureau du médecin, peuvent être plus élevés qu\u2019ils ne le sont en réalité (\u201coffice hypertension\u201d).Il est utile, à l\u2019occasion, 214 de faire prendre la tension artérielle du patient à domicile (dans un environnement différent et dans des conditions différentes de la clinique ou du bureau) et dans certains cas, il est préférable de se fier plutôt au chiffre de T.A.à domicile pour évaluer l\u2019efficacité du traitement\u2019.Ceci a également pour avantage une plus grande implication du patient et une meilleure compliance.S\u2019agit-il réellement d\u2019une hypertension réfractaire ?1.Compliance La compliance doit être vue ici dans le sens large du terme impliquant, non seulement, la prise des médicaments prescrits, mais aussi la mise en pratique des autres prescriptions telles que la diète, l\u2019exercice physique, la cessation de fumer, etc.'\u201c.La noncompliance joue un rôle important et souvent négligé dans un bon nombre de cas d hypertension \u201créfractaire\u201d\u201d.1l a été estimé, par exemple, dans une étude récente qu\u2019après 6 mois de traitement seulement 50% des patients prenaient la médication qui leur était prescrite'*.Plusieurs facteurs contribuent à ce taux élevé de non-compliance : © l\u2019hypertension est souvent asymptomatique © les patients associent souvent céphalées et hypertension et ajustent ou cessent leur médication en conséquence ® les conséquences, à long terme, d\u2019une hypertension non traitée (même asymptomatique) ne sont pas bien expliquées au patient © le traitement antihypertenseur est un traitement a long terme dont la durée décourage certains patients @ les bénéfices d\u2019un tel traitement ne sont pas bien expliqués au patient ® la prise de médicaments différents, à posologie différente, constitue une difficulté supplémentaire ® les effets secondaires engendrés par des médicaments prescrits pour une maladie qui est elle- même souvent asymptomatique rendent difficile l\u2019acceptation d\u2019une telle médication à long terme.Il est bon de se souvenir, ici, des effets secondaires sur les fonctions sexuelles'® lesquels ne sont pas toujours mentionnés spontanément par les patients.® le coût de la médication peut être aussi une cause de non-compliance.La compliance est améliorée par : © une bonne relation patient-médecin © une plus grande sensibilisation aux divers facteurs énumérés ci-dessus,'*'\u201d.Des programmes d\u2019information et d'éducation destinés aux hypertendus améliorent significativement la compliance et le controle de la T.A.'*\"° ® une simplification du régime thérapeutique autant que possible, ex.: choix d'hypotenseurs nécessitant une dose unique par jour ou choix judicieux de certaines préparations \u201ccombinées\u201d © participation plus active de la part du patient au traitement (prise de tension artérielle à domicile, inscription des chiffres de tension artérielle et de la médication, etc.) La compliance est souvent difficile a déterminer.Une noncompliance peut parfois étre soupgon- née a partir du questionnaire du patient.Rarement, on pourra recourir a des dosages sanguins des hypotenseurs.2.Recherche d\u2019une cause d\u2019hypotension secondaire La plupart des écoles ne recommandent pas actuellement une investigation étiologique détaillée de tous les hypertendus étant donné le faible rendement d\u2019une telle investigation (moins de 3% de causes chirurgicale- ment curables)®?'.L\u2019hypertension réfractaire cependant doit nous faire rechercher une cause secondaire d\u2019hypertension.Si le patient hypertendu n\u2019a eu comme épreuves diagnôstiques que l\u2019exploration \u201cminimale\u201d recommandée actuellement (examens biochimi- ques de base, électrolytes, cholestérol, triglycérides, formule sanguine, analyse d\u2019urine, ECG et radiographie pulmonaire), il devient alors indiqué de procéder à une investigation plus détaillée laquelle peut être faite dans un milieu spécialisé et pourrait inclure d\u2019autres épreuves biochimiques et hormonales, ainsi que les épreuves radiologiques appropriées.Rappelons ici quelques manifestations qui devraient nous faire penser à certaines étiologies particulières, et orienter en conséquence les investigations (tableau I).Rappelons aussi qu\u2019il faut toujours éliminer la prise d\u2019anovulants avant de se lancer dans une série d\u2019épreuves onéreuses et qui comportent parfois des risques non négligeables.Des complications sérieuses peuvent survenir non seulement à la suite d\u2019épreuves \u201cinvasives\u201d, telles que l\u2019artériographie\u201d, mais même après des épreuves plus simples et considérées inoffensives, telles que l\u2019urographie intraveineuse\u201d.3.Recherche des intéractions médicamenteuses Il importe de se souvenir d\u2019interactions médicamenteuses qui peuvent expliquer une résistance au traitement antihypertenseur\u201d.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 ok CT, (es d qui vers li re 1, pete i \u2014 k ypario Pt \u2014 HA ~ hoi tour \u2014 fle \u2014 pond \u2014 Bi \u2014 rue \u2014 ude \u2014 purs \u2014 hypokal \u2014 pola 3, méadi es pa rende pertes \u2014 ami \u2014 histoire \u2014 eu 4 phéoch - Tay = iephel Pet \u2014HTAs \u2014 pere à ds di \u2014 tps ren \u2014éléva sénèr ~ hu $ con \u2014\u2014 =H \u2014 agi ~ fad ~ na Tiong manne 4 Sd \u2014 = he, ~ ful \u201ci ~ til = ily Tome lige, Mieziyy i Qc lig ip, ati ele ~~ Wie, BE Dog è Sup duration Tks I, CAUSE ondaire NS de pp TI UD 1 Jéedeton : le fa Sige gig RIS Fe 5 faire re ed tiger ndu ae ques dE Om biochim ost, Ig, a phi pk ig Ist fs unm inclu gy bok sd joules J neste faut orulat sede led guile peur ged?iif i a Tableau I Hypertension artérielle secondaire Quelques éléments pouvant orienter le diagnostic vers certains types d\u2019hypertension secondaire : 1.hypertension rénovasculaire : \u2014 apparition d\u2019HTA avant l\u2019âge de 30 ans ou après l\u2019âge de 55 ans \u2014 HTA sévère ou aggravation récente d\u2019HTA \u2014 histoire de douleurs aux flancs, hématurie ou traumatisme rénal \u2014 souffle abdominal \u2014 anomalies à l\u2019urographie I.V.2.hyperaldostéronisme primaire : \u2014 polyurie, polydipsie, nycturie \u2014 épisodes de faiblesse musculaire \u2014 paresthésie, tétanie \u2014 hypokaliémie sans prise de diurétique \u2014 hypokaliémie sévère induite par diurétiques 3.maladie rénale parenchymateuse : (N.B.il est parfois difficile d\u2019établir ici si la maladie rénale est la cause ou la conséquence de l\u2019hypertension) \u2014 anomalies au sédiment urinaire \u2014 histoire d\u2019oedème \u2014 æ urée ou créatinine plasmatique 4.phéochromocytome : \u2014 HTA paroxystique ou HTA très variable \u2014 céphalées, palpitations, tremblements, diaphorèse \u2014 HTA sévère \u2014 perte de poids et anomalies du métabolisme des glucides \u2014 réponse paradoxale à une médication antihy- pertensive \u2014 élévation de la T.A.durant une anesthésie générale \u2014 hypotension orthostatique 5.coarctation de l\u2019aorte : \u2014 hypertension chez les jeunes adultes \u2014 claudication intermittente ' \u2014 retard du pouls fémoral \u2014 image caractéristique à la radiographie pulmonaire 6.Syndrome de Cushing : \u2014 altération de la fonction sexuelle (aménorrhée, impuissance) \u2014 faiblesse musculaire \u2014 apparence caractéristique du tronc et de la face \u2014 ecchymoses, vergetures \u2014 polycythémie, hyperglycémie, glucosurie, ostéoporose | Quelques exemples : © les antidépresseurs tricycliques inhibent I\u2019 effet hypotenseur de la guanéthidine et béthanidine et occasionnellement de l'alpha méthyl dopa © l\u2019indométhacine inhibe l\u2019effet natriurétique du furosémide.Cet agent ainsi que les autres anti- inflammatoires non stéroïdiens provoquent une rétention hydrosodée et contrecarrent ainsi l\u2019action des diurétiques.Ils peuvent aussi inhiber l\u2019effet hypotenseur des B-bloqueurs?Tome 111 \u2014 Mars 1982 © les sympathicomimétiques peuvent rendre plus difficile le contrôle de la tension artérielle et devraient être évités chez les hypertendus, ex.: l\u2019éphédrine, la phénylpropanolamine et la phé- nyléphrine.Rappelons qu\u2019on retrouve ces produits dans plusieurs décongestifs et anorexiques.Que faire pour une hypertension réellement réfractaire ?Ayant éliminé les différentes causes discutées ci-dessus, il reste un certain nombre d\u2019hypertendus chez lesquels un contrôle de la tension artérielle reste difficile.Plusieurs mesures peuvent alors être adoptées : 1- Corriger les facteurs aggravants associés L\u2019importance de ces facteurs, tels l\u2019obésité, les facteurs émotifs, etc\u2026.ne doit pas être sous-estimée\u201d et leur correction peut éviter au patient des investigations et traitements parfois inutiles.Il est intéressant dans ce contexte de lire la description d\u2019un cas de ce genre conté de façon humoristique par un médecin hypertendu qui en fut la victime\u201d.2- Contrôle de l\u2019apport sodique Une description détaillée de la relation entre l\u2019apport sodique et l\u2019hypertension dépasse le cadre de cet article.Il est utile de rappeler cependant que cette relation a été établie par de nombreuses études épidémiologiques et observations expérimentales\u201d.Sur le plan thérapeutique, on peut contrôler l\u2019hypertension artérielle même dans ces formes sévères avec une diète très pauvre en sodium comme, par exemple, la diète de Kempner à base de riz.L\u2019avènement des diurétiques au début des années 50 a amené un abandon de cette diète qui est très stricte et ne sera que très rarement suivie par les patients.Si la restriction sévère en sodium a été abandonnée, l\u2019importance d\u2019une restriction modérée en sodium est une notion souvent négligée.Une telle restriction est en effet très utile et nécessaire pour obtenir un bon contrôle de la tension artérielle.L'apport en sodium dans la diète nord-américaine est très élevé et dépasse souvent les 200 mEq par jour.Pour beaucoup d\u2019hypertendus, une diète \u201csans sel\u201d signifie simplement d\u2019éviter l\u2019usage de la salière à table et plusieurs ne réalisent pas qu\u2019ils ingè- Lh Bak Ly iii rent, sans s\u2019en douter, des quantités énormes de sodium.L\u2019apport sodique du patient peut être estimé à partir de la mesure de l\u2019excrétion sodique dans une collecte urinaire de 24 heures effectuée en externe (sous diète habituelle du patient).Dans une condition d\u2019équilibre (\u201csteady state\u201d), l\u2019excrétion sodique reflète assez fidèlement l\u2019apport en sodium à condition que les collectes urinaires soient complètes.Il est fréquent d\u2019observer des excrétions sodiques élevées chez des patients hypertendus qui étaient absolument convaincus de suivre une diète \u201csans sel\u201d.Mentionnons quelques exemples de sources de sodium négligées : les aliments en conserve, le lait et les fromages, le beurre salé, les marinades et certaines épices.Une évaluation diététique est nécessaire chez ces patients et permettra de corriger l\u2019apport en sodium.Il faut aussi tenir compte des sources d\u2019apport sodique autres que la diète, tels les antacides qui généralement en contiennent de 20 à 40 mg par once (le Riopan en contient moins), le bicarbonate de sodium ou les produits du genre Alka Seltzer qui en contiennent beaucoup.Une diète modérément restreinte en sodium est recommandée, c\u2019est-à-dire contenant 5 à 6 grammes de sel par jour\u201c.Une telle diète améliore de beaucoup la réponse aux hypoten- seurs et peut faire la différence entre une hypertension réfractaire et une hypertension bien contrôlée.Parmi les nombreuses études sur le sujet, mentionnons à titre d\u2019exemple les observations de Hunt\u201d portant sur 300 patients porteurs d\u2019une hypertension essentielle (tableau IT) et qui illustrent de façon remarquable l\u2019influence de l\u2019apport sodique.On ne saurait trop insister sur cet aspect du traitement de l\u2019hypertension spécialement dans les cas dits \u201créfractaires\u201d.Cette notion est souvent négligée et il est rare en pratique de trouver un hypertendu sous diète dite \u201csans sel\u201d ingérant moins de 100 mEq de sodium par 24 heures.Une enquête récente a montré que 5% seulement des médecins limitaient l\u2019apport sodique chez leurs patients hypertendus®.Un des grands spécialistes dans ce domaine, le Dr Dahl affirmait, il y a quelques années, n\u2019avoir jamais vu parmi tous les patients hypertendus qui lui avaient été référés en 25 ans de pratique, un seul patient qui suivait une diète vraiment restreinte en sodium\u201d. Tableau II Influence de l\u2019apport sodique sur le contrôle de la T.A.(Patients porteurs d\u2019HTA modérée*) % de patients bien controlés** Diète restreinte en Diète \u201cnormale\u201d sodium (excrétion de (excrétion de Na Na < 75 mEg/jour) égale ou > 150 mEg/jour) Aucune médication 64% 3% Diurétiques 91% 11% Diurétiques + B-bloqueurs 96% 48% Diurétiques + vasodilatateurs 98% 51% Diurétiques + sympathicolytiques 100% 69% * diastolique 105-114 mmyHg avant traitement ** diastolique < 90 mm/Hg Observations illustrant l\u2019influence de l\u2019apport sodique.Pour un même régime thérapeutique, le pourcentage d\u2019hypertendus bien contrôlés augmente nettement si les patients diminuent leur ingestion en sodium (adapté d\u2019après les données de Hunt (30) ).Tableau III Hypertension réfractaire S\u2019agit-il d\u2019une hypertension réfractaire ?\u2014 compliance ?\u2014 doses adéquates d\u2019hypotenseurs ?\u2014 hypertension plus marquée au bureau ?\u2014 interactions médicamenteuses ?Hypertension réfractaire : \u2014 éliminer l\u2019hypertension secondaire \u2014 contrôle de l\u2019apport sodique \u2014 corriger l\u2019obésité et d\u2019autres facteurs aggravants \u2014 réévaluer les aspects pharmacologiques \u2014 ajouter un quatrième agent \u2014 minoxidil! \u2014 captopil \u2014 autres Une certaine confusion provient du fait que les diètes sont souvent prescrites en grammes de sel (ou parfois de sodium), alors que le sodium urinaire est mesuré en milliéquivalents.Rappelons ici la conversion de grammes en mEq : 1 gramme de sel (NaCl) contient 17 mEq de sodium, 1 gramme de sodium (Na + ) contient 43 mEq de sodium.Réévaluer les aspects pharmacologiques du traitement Doses : certains cas considérés \u201crésistants\u201d ne reçoivent pas de doses adéquates d\u2019hy- potenseurs.Ceci est fréquent dans le cas des 3-bloqueurs.216 b- Rétention hydrosodée : les vasodilatateurs et la plupart des sympathicolytiques induisent une rétention hydrosodée qui si elle n\u2019est pas corrigée par les diurétiques va provoquer une \u201crésistance\u201d au traitement.c- Propriétés pharmacologiques : celles-ci peuvent parfois expliquer une résistance au traitement, exemples : a © la clonidine à haute dose peut stimuler les récepteurs œ adrénergiques périphériques expliquant ainsi une \u201crésistance\u201d à l\u2019effet hypotenseur* © les B-bloqueurs possédant une activité agoniste peuvent occasionnellement perdre une partie de leur effet hypotenseur à haute dose ou même plus rarement avoir un effet hypertenseur paradoxal*.Cet effet a été observé aussi avec d\u2019autres B- bloqueurs dépourvus d'activité agoniste et pourrait être secondaire à une stimulation œ adrénergique ou à une rétention hydrosodée*.d- Réponse physiologique : la réponse physiologique aux effets pharmacologiques doit être reconnue et bloquée si nécessaire, exemple : ® la rétention hydrosodée associée aux vasodilatateurs et sympathicolytiques tel que mentionné ci-dessus ® la stimulation sympathique réflexe et la libération de rénine provoquées par les vasodilatateurs diminuent leur effet hypotenseur.Celui-ci est potentialisé par l\u2019administration concomitante de B-bloqueurs*.® l\u2019augmentation de la résistance périphérique secondaire à la baisse du débit cardiaque explique la résistance à l\u2019effet hypotenseur des B- bloqueurs chez certains patients\u201d.e- Fonction rénale : les patients en insuffisance rénale (C Cr < 25 ml/min) ne répondent pas aux thiazides et il faut utiliser alors le furo- sémide, l\u2019acide éthacrynique ou le me- tolazone f- Pharmacocinétique : certaines propriétés doivent être prises en considération ; par exemple, la bio- disponibilité des B-bloqueurs peut être extrêmement variable.La réponse thérapeutique survient donc à des doses très variables d\u2019un patient à l'autre.g- Effets secondaires : ceux-ci nous empêchent parfois d\u2019atteindre des doses efficaces.Dans certains cas, une compréhension des mécanismes impliqués et un choix rationnel d\u2019associations médicamenteuses minimisent ces inconvénients et permettent d'atteindre des doses adéquates (exemple : l\u2019association vasodilatateurs et B-bloqueurs).4- Ajouter une quatrième médication L'étape 4 du traitement par palier comprend la guanéthidine (Ismé- lin).Ce médicament doit être utilisé avec précaution et peut réussir à contrôler certains cas.La bêthanidine et la débrisoquine ont un mode d\u2019action semblable a celui de la guanéthidine.On peut aussi envisager, dans ces cas-là, l\u2019utilisation d\u2019un diurétique puissant comme le furosémide\u201d\u201d ou l\u2019addition d\u2019un deuxième hypotenseur du groupe 2, tout en tenant compte des modes d\u2019action et interactions médicamenteuses.L\u2019association de plusieurs médicaments agissant a des sites différents finit par controler la majorité des cas d\u2019hypertension artérielle.5- Utilisation du minoxidil Le minoxidil est un vasodilatateur puissant agissant par effet direct sur le muscle lisse artériolaire et utilisé depuis plusieurs années dans le cas d\u2019hypertension réfractaire®.Ce médicament est maintenant disponible et commercialisé sous le nom de Loniten.Il est cependant réservé aux cas d\u2019hypertension sévère, difficile à contrôler avec d\u2019autres médications.Le minoxidil induit (comme l\u2019hydralazine) une tachycardie réflexe et une rétention hy- drosodée qui peut être très rebelle au traitement.Les patients doivent donc recevoir concomitamment un B- bloqueur et un diurétique puissant.Parmi les autres effets secondaires, le plus constant est un hirsutisme qui limite l\u2019utilisation du médicament chez la femme.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019utiliser ce médicament chez plusieurs patients porteurs d\u2019hypertension sévère, réfractaire aux autres hypotenseurs, et avons pu en constater l'efficacité\u201d.Deux avantages du minoxidil méritent d\u2019être soulignés : premièrement, son effet hypotenseur puissant (nous n\u2019avons pas vu de cas résistant au minoxidil quoique de tels cas aient été rapportés) et deuxièmement, l'efficacité remarquable du minoxidil chez les hypertendus insuffisants rénaux, car elle ne s\u2019accompagne pas de détérioration de la fonction rénale (qui, au contraire, peut même s\u2019améliorer).Le minoxidil est particulièrement indiqué chez les patients dialysés présentant une hypertension réfractaire chez lesquels le seul traitement, avant l\u2019avènement du minoxidil, consistait en une néphrectomie bilatérale\u201c.6- Utilisation du captopril Utilisation d\u2019autres médicaments : plusieurs autres médicaments » page 221 L'UNION MEDICALE DU CANADA TEs ww oy I ul Stdcopy, fn: ), Tat ili, S48, fg dy imide, J Wty E Connie des : TS i.2 Die ste if; ir BA mil 8 andl.I eft dee re lui J is cs Ce méd 8 } pode ¢ ke Lite, ; ais (hy à controler Lino ie) Ute Mion ehelle vent done nin J sal, Pir es legs que 1 ohez le soni 4 Susp n soit.§ gels, fact\" mére 8 opt 0 ni f y minor fp ofc ish \u2018 rele oan ial oid] der bial jE shot Jf dy 0 pc ÿ Bi cr pu el\u2018enzym@ de Conversion de bp CERT A LA POLYTHERAPIE; MEDICAMENTEUSE Lorsque les effets eo no ETL MON] inacceptables pi MODE D'ACTION DE 2 V 3 .se and ore Pa pen SERA spécifique dans le systeme rénine-angiotensine- \u2018aldosterone (RAA) Inhibe I rd de conversion de l\u2019arfgioteg LIA {1 Empêch conversion de \u2018angiotengine | e iotensine Il\u2019 Jy.ne IY os BE \\ ny périphérique globale d'&dostérone ine ll JL de sodium et d\u2019eau dostérone Sov AA) Coole OL [AE OU NC APRIL A alll constance du taux de lice) glomérulaire NOM DU MEDICAMENT CAPOTEN (captopril) Comprimés de 25, 50 et 100 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Inhibiteur de I'enzyme de conversion de l\u2019angio- tensine EFFETS Le mécanisme d'action de CAPOTEN (captopril) n'a pas encore été complètement élucidé, || semble diminuer la tension artérielle, principalement par la suppression du système rénine- angiotensine-aldostérone, toutefois il est antihy- pertenseur, même en cas d'hypertension à faible concentration de rénine.La rénine, une enzyme synthétisée par les reins, est libérée dans la circulation où elle agit sur un substrat de globuline plasmatique, pour produire l'angiotensine |, déca- peptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite convertie par I'enzyme de conversion de l'angiotensine (E.C.A.) en angiotensine Il, vasoconstricteur endogêne puissant.L'angiotensine Il stimule également la sécrétion d'aldostérone du cortex surrénalien, contribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.CAPOTEN empêche la conversion de l'angiotensine | en angiotensine Il, en inhibant I'enzyme de conversion de l'angiotensine, un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.L'ECA.est identique à la \u201cbradykininase\u201d et CA- Production d'aldostérone POTEN peut également intervenir dans la dégradation d'un peptide vasodépresseur, la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble sans rapport avec la potentia- tion des effets de la bradykinine, L'inhibition de l'E.C.À.entraîne une diminution de la concentration d'angiotensine Il plasmatique et une augmentation de l\u2019activité de la rénine plasmatique (ARP), cette dernière résultant d'une perte de rétroaction négative sur la libération de rénine, due a une réduction de concentration d\u2019an- giotensine II.La réduction de concentration d'an- giotensine Il entraîne une diminution des sécrétions d'aldostérone et, par conséquent, de légères augmentations du taux de potassium sérique, Les effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibition de I'E.C.A.en circulation.On ignore si 'E.C.A.présente dans I'endothélium vasculaire est inhibée plus longtemps que I'E.C.A.en circulation dans le sang.L'administration de CAPOTEN entraîne une réduction de ta résistance périphérique artérielle chez les hypertendus, sans aucune modification ou avec une augmentation du débit cardiaque.On note une augmentation du flux sanguin rénal à la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration glomérulaire est habituellement inchangé.La diminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d'une dose unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose.La réduction de la tension artérielle peut être progressive.Ainsi, pour obtenir le maximum d'effets thérapeutiques, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement Effet vasoconstricteur Angiotensinogène > Angiotensine | | Enzyme de conversion Angiotensine || » plusieurs semaines.La diminution de la tension artérielle produite par le captopril et les effets des diurétiques du type thiazide semblent additifs.Par contre, le captopril et les bêta-bioquants provoquent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.La tension artérielle est diminuée presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostatiques et la tachycardie sont rares, mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est diminué, La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s'est pas accompagnée d'une augmentation rapide de tension artérielle.Chez les rats et les chats, les études indiquent que le CAPOTEN ne traverse pas la barrière hé- mato-encéphalique de façon décelable.Pharmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, il se produit une absorption rapide, les plus fortes concentrations dans le sang étant atteintes après environ une heure.La présence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après avoir marqué le produit au carbone-14, on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.cent.Au cours d'une période de 24 heures, plus de 95 p.cent de la dose absorbée est éliminée dans l'urine; 40 à 50 p.cent de ce pourcentage sont excrétés inchangés La majeure partie de ce qui reste est un composé disulfide de captopril et un composé disulfide de captopril-Cystéine.Environ 25 à 30 p cent du médicament en circulation est lé aux protéines plasmatiques.La derm-vie apparente d'élimination de la radioactivité totale dans le sang est probablement infé- CAPOTEN AGIT en inhibant l'enzyme de conversion, ce qui entra rT en (TEL TR oo TT aC de la rétention yn sodiu (age iF Résistance périphérique augmentée Rétention de sodium et d'eau VU N neure a 3 heures.Il n'est pas possible en ce mo- OIE ment de déterminer de façon précise la demi-vie 4 ou, du captopril sous forme inchangée; toutefois, elle Wind est probablement inférieure à 2 heures vo J % i Chez les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captoprit.Chez les matades souffrant d'insuffisance rénale toutefois, il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET AOMI- NISTRATION).\\ INDICATIONS | Étant donné qu'on a signalé des effets secondaires À graves (voir MISE EN GARDE), CAPOTEN (capto- a pril) est indiqué pour le traitement des hyperien- 1 dus qui, ayant suivi des traitements à base de f polythérapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.En général, les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons de diurétiques, d'agents qui agissent sur le système nerveux sympathique (tels que les béta-bloquants) et de vasodilatateurs.CAPOTEN est efficace seul mais, sur les sujets décrits plus haut, il dort généralement être utilisé en combinaison avec un diurétique de type thiazide Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de la tension arténelle semblent être addi tifs CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensidi- lité à ce médicament Lr it hi 1 i hi , taie vuvrasusr C2 NOE]: SUPERIEURE s OUR PLUSIEURS TYPES Nombre de sujets améliorés* Nombre de sujets Semaine Diagnostic STE are star eu Fes Lire: ae OT ROIS Hypertension > soit leur: faux LR plasmatique essentielle 69 55 (80%) Hypertension rénovasculaire 30 25 (83%) Insuffisance rénale chronique 10 (100%) TOTAL 109 90 (83%) o ' (es SAUL): POLYTHÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE.DANS LE TRAITEMENT.DE or A CULE R00) REFRACTAIRE 4 Vel: oles au spot LE Y= Li) IEG oy 1APOTEN* + {)SOLOGIE ET ADMINISTRATION JPOTEN (captopril) doit être administré une ire avant les repas.Les doses doivent être ajus- 5 selon les individus.Int de commencer le traitement, il faut prendre considération les traitements à l'aide de médi- nents antihypertensifs récemment effectués, la tvité de l'élévation de la tension artérielle, la pit it Ve AA et mé \u2018bolique See Gaal À AT alk c on oll «4 restriction de set et les autres circonstances cliniques, Si c'est possible, une semaine avant le début du traitement avec CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de captopril est de 25 mg, trois fois par jour.Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisante de la tension artérielle après une ou deux semaines, la dose peut être augmentée à 50 mg, trois fois par jour Si après une à deux autres semaines, on n\u2019a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajouter une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, l\u2019hydrochlorothiazide, à 25 mg par jour).La dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu'à ce que l'on atteigne la dose antihyperten- sive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose de CAPOTEN a 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour (en continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour.Une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN ne doit pas être dépassée.Chez le malade atteint d'hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre le traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l'on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN à l'aide de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale.La dose quotidienne de CA- POTEN peut être augmentée toutes les 24 heures réquents, 54% Réactions favorables** à la TTS 13/24 us ROT 1 y JIN El drone ponies DRE vires quar jusqu'à ce que l'on obtienne une diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu'à ce que l\u2019on atteigne la dose maximale de CAPOTEN.Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les bêta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (voir PRÉCAUTIONS [Interactions médicamenteuses]), mais les effets des deux médicaments sont moindres que les effets additifs des deux produits.Si on ajoute un bêta-bloquant, il faut réduire la dose de CAPOTEN à la dose minimale qui assure des effets antihypertensifs satisfaisants.Ajustement de la dose en cas de trouble rénal: Comme CAPOTEN est excrété principalement par les reins, les taux d'excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent d'altération rénale.Chez ceux-ci, l'état stable du captopril se produira plus tard et atteindra des concentrations plus élevées, pour une certaine dose quotidienne, que chez les malades dont la fonction rénale est normale.Par conséquent, ces malades peuvent présenter les résultats escomptés a des doses plus petites ou moins fréquentes.De la même façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants, la dose initiale quotidienne de CAPOTEN doit être réduite et, pour les ajustements, les augmentations de doses doivent être plus petites et faites lentement (à des intervalles d\u2019une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet thérapeutique désiré, il faut diminuer lentement la dose pour déterminer la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concomitant au diurétique est nécessaire, un diurétique puissant (par exemple le furosémide), plutôt qu'un Loe : No) \"Vasodilatateur 83% Réactions favorables** à CAPOTEN 20/24 (sujets) diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau suivant, basé sur des considérations théoriques, peut être utile en tant que guide pour minimiser l'accumulation de médicament.Clearance de la créatinine intervalle posolo- gique (mL/min/1,73 m?) (heures) > 75 8 75-35 12-24 34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 à 45 jours) Le captopril peut être retiré par hémodialyse.Er PRÉSENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimés | A dont les teneurs sont les suivantes: i 25 mg de captopril - blanc, carré, d'un côté sécable en quatre, et de l'autre, portant l'inscription CAPOTEN 25.50 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Entreposage: Garder à la température ambiante, à l\u2019abri de l\u2019hu- : midite.Er Protéinurie Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour a êté signalée chez 1,2 p.cent des malades recevant le captopril; un syndrome néphrotique s'est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touchés présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu, Dans la plupart des cas, la protéinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramêtres de la fonction rénale, tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement été altérés chez les malades atteints de protéinurie.On a trouvé chez presque tous les malades atteints de protéinurie, qui recevaient du captopril et qui ont subi une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être retiée au médicament.Ce fait n\u2019est toutefois pas sûr, car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomérulopathie membraneuse pourrait être en re- tation avec l'hypertension en l'absence du traitement au captopril.Comme la plupart des cas de protéinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec capto- pril, les malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre à des déterminations des protéines urinaires (détermination avec bâtonnet indicateur dans l'urine du matin ou détermination quantitative pendant une période de 24 heures) avant le traitement, environ tous les mois, pendant les neuf premiers mois et de façon périodique par après.Lorsque la protéinurie persiste ou est à de faibles niveaux, des déterminations quantitatives, pendant une période de 24 heures, permettent d'obtenir une plus grande précision.Chez les malades qui présentent une protéinurie supérieure à 1 g par jour, ou une protéinurie croissante, les bénéfices et les risques du traitement au captopril devraient être évalués.eo Aga oss La neutropénie ( < 300/mm°) accompagnée d'hypoplasie myéloïde {probablement liée au médicament), a été observée chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril.Environ la moitié des malades atteints de neutropénie ont manifesté des infections de la cavité orale ou des infections généralisées, ou encore d'autres symptômes du syndrome d'agranulocytose, La plupart des malades atteints de neutropénie présentaient une hypertension grave et une altération rénale fonctionnelle.Environ la moitié de ces malades souffraient de lupus érythémateux disséminé, ou d'une autre maladie autoimmune ou du collagéne.On avait souvent utilisé un traitement a base d'une combinaison de médicaments, y compris une thérapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de captopril chez les malades souffrant de leucopénie étaient relativement élevées, surtout au regard de leur insuffisance rénale.La neutropénie est apparue 3 à 12 semaines après le début du traitement au captopril et elle s'est développée relativement lentement, le nombre de leucocytes atteignant son point minimum en 10 à 30 jours.Le nombre de neutrophiles est redevenu normal en l'espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui sont morts d'un état septique).Le captopril doit être utilisé avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance rénale, d'une maladie autoimmune grave (en particulier le lupus érythémateux disséminé), ou qui sont exposés à d'autres médicaments dont on connaît l'effet d'altération des leucocytes ou des réactions immunes.Chez les malades particulièrement prédisposés (te! qu'indiqué ci-dessus), une numération des leucocytes et une numération différentielle devraient être faites avant le début du traitement, à intervalles d'environ deux semaines durant les trois premiers mois du traitement, et ensuite de façon périodique.Le risque de neutropénie chez les malades qui sont moins gravement atteints, ou qui reçoivent de plus faibles doses, sembie moins important.|| est donc suffisant chez ces malades de pratiquer la numération des leucocytes toutes les deux semaines, pendant les trois premiers mois de traitement, et de façon périodique par la suite.La numération différentielle devrait être pratiquée lorsque les leucocytes sont < 4 000/mm3, ou lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est réduit de moitié.Il faut avertir tous les malades traités avec le cap- topril de signaler tout signe d'infection, par exemple maux de gorge, fièvre.Si on soupçonne la présence d'une infection, il faut immédiatement procéder à une numération sanguine.Comme l'interruption du traitement au captopril et aux autres médicaments provoque généralement un retour rapide à la normale du nombre de leucocytes, si la neutropénie est confirmée (nombre de neutrophiles < 1 000/mm3) le médecin doit cesser l'administration du captopril et surveiller étroitement l'état du malade.Hypotension Une réduction brusque de la tension artérielle peut occasionnellement se produire, dans les trois heures qui suivent l\u2019administration de la dose initiale de CAPOTEN, chez les malades qui prennent des diurétiques, qui suivent un régime hyposodé ou qui sont soumis à une dialyse.Un effet hypotensif exagéré peut aussi se manifester lors de l\u2019administration d\u2019une ou de deux doses subséquentes.Après administration de la dose initiale, il faut assurer une surveillance médicale étroite pendant au moins une heure.Cette réaction d'hypotension est temporaire et n'est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté à la suite de l\u2019expansion du volume.PRÉCAUTIONS Insuffisance rénale: Certains malades souffrant de maladie rénale, en particulier ceux qui sont atteints d\u2019une sténose grave de l'artère rénale, ont accusé des augmentations du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique après la diminution de la tension artérielle provoquée par le captopril.Une réduction de la dose de captopril et/ou l'interruption de l'administration du diurétique peuvent être nécessaires.Pour certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension artérielle normale et de maintenir une perfusion rénale appropriée.(voir EFFETS, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Résultats anormaux des épreuves de laboratoire]).Chirurgie/Anesthésie: Chez les malades devant subir une opération majeure, ou au cours d'une anesthésie à l\u2019aide d'agents qui entraînent l'hypotension, le captopril bloquéra la formation d'angiotensine I! secondaire à la libération de rénine compensatrice, Si l'on pense que I'hypotension est entraînée par ce mécanisme, elle peut être corrigée par une expansion de volume.Interactions médicamenteuses: Hypotension - Malades qui prennent des diurétiques:Les malades qui prennent des diurétiques, et particulièrement ceux qui en prennent depuis peu, de même que les sujets soumis à un régime alimentaire hyposodé ou à une dialyse, pourront présenter, à l'occasion, une réduction soudaine de la tension artérielle, au cours des trois premières heures qui suivent l'administration de la dose initiale de captopril.La possibilité de production d'effets hypotensifs peut être réduite, soit par l'interruption de l'administration de diurétiques, soit par l'augmentation de l'apport sodique, environ une semaine avant le début du traitement au CAPOTEN (captoprif).Sinon, il faut assurer une surveillance medicale pendant au moins une heure après l'administration de la dose initiale.Si l'hypotension survient, le malade doit être placé en supination et, au besoin, recevoir une perfusion intraveineuse de soluté physiologique.Cette hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté après l'expansion du volume, Agents qui causent la libération de ré- nine: Les effets du captopril seront augmentés par les agents antihypertenseurs qui entrainent la libération de rénine.Agents qui agissent sur l'activité sympathique: Le rôle du système nerveux sympathique peut être particulièrement important pour maintenir ta tension artérielle chez les malades recevant du capto- pril seul ou accompagné de diurétiques.Par conséquent, les substances qui agissent sur l'activité sympathique (c'est-à-dire les agents qui bloquent les neurones ganglionnaires ou adrénergiques), doivent être utilisées avec prudence.Les médicas ments qui bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques ajoutent un certain effet anti- hypertenseur au captopril, mais l'effet global est moindre que l'effet additif des deux produits.Agents qui augmentent le taux de potassium sérique: Comme le captopril diminue la production d'aldostérone, une élévation du taux de potassium sérique peut se produire.Les diurétiques qui retiennent le potassium, ou les suppléments de potassium, peuvent étre administrés seulement en cas d'hypokaliémie certaine, et avec prudence car 1ts peuvent engendrer une augmentation significative du taux de potassium sérique.Si le malade a pris de la spironolactone a n'importe quel moment, et méme plusieurs mois avant le captopril, le taux de potassium sérique devrait être déterminé fréquemment, car l'effet de la spi- ronotactone persiste.Interactions des épreuves de laboratoire avec le médicament: Le captopril peut entraîner de faux résultats positifs au test d'urine pour l\u2019acétone.Grossesse: Le captopril s'est révélé embryocide chez les lapins lorsqu'il a été administré à des doses de 2 à 70 fois (en mg/kg) la dose maximale recommandée chez l'homme.Les effets embryocides marqués chez les lapins étaient probablement dûs à une diminution particulièrement marquée de tension artérielle entraînée par le médicament chez cette espèce.Des doses de captopril équivalant à 400 fois la dose recommandée chez l'homme, administrées à des rates enceintes au cours de la gestation et de fa lactation, ont entraîné une réduction du taux de survie des nouveaux-nés.Aucun effet tératogène (malformations) n'a été observé après l'administration de fortes doses de captopril chez les hamsters, les rats et les lapins.Aucune étude appropriée et bien contrôlée n'a été menée chez les femmes enceintes.Le captopril ne devrait donc être utilisé durant la grossesse que si les bénéfices éventuels justifient les risques pour le foetus.Allaitement: Les concentrations de captopril dans le lait humain sont d'environ 1 p.cent de celles qu'on retrouve dans le sang maternel.L'effet des faibles concentrations de captopril sur l'enfant allaité n'a pas été déterminé.|| faut administrer le captopril avec prudence aux femmes qui allaitent et, en général, l'allaitement devrait être interrompu.Utilisation chez l'enfant: L'innocuité et l'efficacité du produit chez les enfants n'a pas été établie.Toutefois, on possède une expérience limitée de l'utilisation du captopril chez des enfants de 2 mois à 15 ans, atteints d'hypertension secondaire et d'insuffisance rénale de divers degrés.La posologie, basée sur le poids, était comparable à celle qui était utilisée chez l'adulte.CAPOTEN ne devrait être utilisé chez les enfants que si toutes les autres mesures antihy- pertensives se sont révélées inefficaces.Renseignements aux malades: Il faut avertir les malades de signaler rapidement toute indication d'infection (par exemple, maux de gorge, fièvre) qui pourrait être signe de neutropé- nie ou d'oedème évolutif qui, à son tour, serait relié à la protéinurie et au syndrome néphrotique.On doit prévenir tous les malades qu'une transpiration excessive et une déshydratation peuvent entraîner une chute excessive de la tension artérielle à cause de la réduction du votume de liquide.Les autres causes de diminution de volume, telles que les vomissements et les diarrhées, peuvent aussi entraîner une chute de tension.Dans ces cas, les malades doivent être avisés de consulter le médecin.W faut avertir les malades de ne pas interrompre la médication antihypertensive sans l'avis du médecin.If faut avertir les malades qu'ils doivent prendre CAPOTEN une heure avant les repas (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Bien qu'aucun cac de surdosage n'ait été signalé jusqu'à maintenant, son traitement, le cas échéant, devrait être symptomatique.La correction de l\u2019hypotension doit être le premier souci.L'expansion du volume à l'aide d'une pertu- sion intraveineuse de soluté physiologique est le traitement de choix pour rétablir la tension artérielle.Le captopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse.EFFETS NOCIFS Les effets nocifs signalés proviennent d'épreuves cliniques effectuées sur environ 4 000 malades Effets rénaux: Un ou deux malades sur cent ont manifesté une protéinurie {voir MISE EN GARDE).Chacun des symptômes suivants a été signalé chez environ 1 ou 2 malades sur 1 000.leur relation avec l'administration du médicament n'est pas certaine.Il s'agit d'insuffisance rénale, polyurie, oligurie et miction fréquente.Eflets hématologiques: La neutropénie et l'agranulocytose étaient proba- a blement reliées à l'administration du médicament et se sont produites chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril (voir MISE EN GARDE).Deux de ces malades sont morts à la suite d'un état septique.Effets dermatologiques: Des éruptions souvent accompagnées de prurit, et parfois de fièvre et d'éosinophilie, se sont produr- tes chez environ 10 sur 100 des malades, généralement au cours des quatre premières semaines du traitement.Elles étaient habituellement de type maculopapulaire, et rarement du type de l'urticaire.L'éruption est généralement légère et dispa- rait en quelques jours après une réduction de la dose, un traitement à court terme à l'aide d'antihistaminiques et/ou l'arrêt de la thérapie: une rémission peut survenir, même si le traitement au captopril est poursuivi, Le prurit, sans éruption, s'est produit chez environ 2 malades sur 100.Entre 7 et 10 p.cent des malades souffrant d'éruptions cutanées présentaient également une éosinophilie et/ou des concentrations d'anticorps antinucléaires.On a aussi noté la présence de lésion de type pemphigoide réversible, et une photosensibi- lité.L'oedème angioneurotique du visage, des membranes muqueuses de la bouche ou des extrémités a été observé chez environ 1 p.cent des malades et est réversible lors de l'arrêt du traitement au captopril.On à signalé un cas d'oedème laryngien.Le rougissement ou la pâleur ont été signalés chez 2 à 5 sur 1 000 malades.Effets cardiovasculaires: L'hypotension est survenue chez environ 2 malades sur 100.Voir PRÉCAUTIONS (Interactions médicamenteuses) en ce qui a trait à l'hypotension lors du début du traitement au captopril.La tachycardie, les douleurs sternales et les palpitations ont été observées chez environ 1 malade sur 100.L'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, le syndrome de Raynaud et l'insuffisance cardiaque se sont produits chez 2 ou 3 malades sur 1 000.Dysgueusie: Environ 7 malades sur 100 ont accusé une diminution ou une perte de la gustation.L'altération du goût est réversible et disparaît généralement en 2 ou 3 mois même avec la continuation de l'administration du médicament.La perte de poids pourrait être entraînée par la perte du goût.Effets gastro-intestinaux: Irritation gastrique, douleurs abdominales, nausées, vomissement, diarrhées, anorexie et constipation.On a signalé des cas de stomatose, évoquant les ulcères aphteux.Autres: Paresthésie des mains, maladie du sérum, toux, dyspnée, bronchospasme, sécheresse de la bouche, insomnie, fatigue, malaises, étourdissements, Impuissance, perte de la libido, troubles de la vue, prurit et/ou sécheresse des yeux.Résultats anormaux des épreuves de laboratoire: On a noté chez quelques malades des élévations du taux d'enzymes hépatiques, mais aucune relation causale n'a été établie entre ces symptômes et l'utilisation du captopril.Un seu! cas de lésion hépatocellulaire, accompagnée de cholestase secondaire, a été signalé en association avec l'adm- nistration du captopril.Une élévation transitoire du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique peut se produire, surtout chez les malades dont le volume de liquide est diminué ou qui souffrent d'hypertension réno- vasculaire.En cas de réduction rapide de la tension artérielle sérieusement élevée ou de longue durée, le taux de filtration glomérulaire peut diminuer de façon transitoire et causer également une augmentation momentanée des taux de créatinine sérique et d'azote uréique sanguin.De légères augmentations des concentrations de potassium sérique se produisent souvent, particulièrement en cas d'insuffisance rénale (voir PRÉCAUTIONS) CAPOTEN (captopril) SQUIBB INNOVATEURS EN MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE ol il js di fon hell 1 gop! conven qi doi marché slr goers ipl nies vil à perte hypotn 1 ques: fourrà ques â) nie: [hyper portant ment peu, à élevées wd diye tension fi con bi Rr lest talier par ve pur, dium dizon sin 1 sensi) {} uelg ese Qu Te ple Qe py puis 1 duel Is Dg Rae on Ley bug Ks | Quang Tome ® ils gy ; Vers Fa lr Him Molina BER Me iy allay 55 aise SAN Sy étés su fé 4 uit Heyy Sis, Sly aR hig y +2 ka Tl sei Sete A) ae Tmt gh GET Key 8 Pe J ig nds ly 19 à du matt iss titer was su BEC Lan (piney in 3 pif pi soins gore Ha te on X Tr ar HD dust Ts k ques ad répare psg as fcr?ial (fam # pis dni pis?api #17 LL po 1 ig! a I ptt PL mea \\ sont actuellement à l\u2019étude et sont parfois disponibles pour fin d\u2019investigation dans les cas d\u2019hypertension rebelle : mentionnons uniquement ici le captopril, un inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion, efficace par voie orale et qui doit être bientôt disponible sur le marché.Cet hypotenseur inhibe la transformation d\u2019angiotensine I en an- giotensine II.Son effet sur la T.A.implique probablement d\u2019autres mécanismes également\u2018.Le captopril a été utilisé avec succès dans des cas d\u2019hypertension réfractaire aux autres hypotenseurs®.7- ques : Autres possibilités thérapeuti- On peut, dans certains cas, recourir à d\u2019autres possibilités thérapeutiques : a) lémie : l\u2019hypervolémie peut jouer un rôle important dans l\u2019hypertension, notamment chez les insuffisants rénaux.Elle peut, à l\u2019occasion, nécessiter des doses élevées de furosémide\u201d, mais dans les cas d\u2019insuffisance rénale avancée, la dialyse peut être nécessaire.Une hypertension \u201créfractaire\u201d peut alors redevenir contrôlable ; b) utilisation de médication parentérale : il est nécessaire, à l\u2019occasion, d\u2019hospitaliser les patients pour un traitement par voie parentérale pour quelques jours, soit par du nitroprussiate de sodium ou des bolus répétés de diazoxide,\u201d.Certains cas d\u2019hypertension rebelle redeviennent par la suite sensibles aux hypotenseurs usuels,*; c) néphrectomie bilatérale : quelques patients sous hémodialyse présentent une hypertension réfractaire qui ne se corrigera qu\u2019après une bi- néphrectomie,\u201d.Cette mesure drastique n\u2019est que très rarement indiquée depuis que le minoxidil est disponible.correction d\u2019une hypervo- Conclusion L\u2019hypertension réfractaire est rare.Chaque cas doit être évalué individuellement tenant compte des divers mécanismes impliqués et des possibilités thérapeutiques discutées plus haut.Dans certains cas, un compromis sera nécessaire : un certain nombre d\u2019effets secondaires devra être toléré et il faudra accepter une tension artérielle qui n\u2019est pas parfaitement contrôlée, car une baisse de la T.A, même si elle n\u2019atteint pas les valeurs normales, améliore quand même le pronostic.Tome 111 \u2014 Mars 1982 Les progrès accomplis ces dernières années sont énormes, mais il reste encore beaucoup à faire pour pouvoir mieux comprendre l\u2019hypertension afin de la traiter de façon plus rationnelle et plus efficace.On verra alors diminuer et éventuellement disparaître les cas d\u2019hypertension réfractaire.summary The management of patients with a resistant or refractory hypertension is reviewed.One should first be sure of the patient\u2019s compliance and exclude secondary hypertension and drug interactions.The physician can then consider a variety of \u2018pharmacological and non pharmacological measures.These are reviewed.The use of two new drugs, Minoxidil and Captopril, is also discussed.remerciements Mes remerciements à Mme Louise Larochelle pour son excellent travail de secrétariat.bibliographie 1.Gifford R.W.Jr et Tarazi R.C.: Resistant Hypertension : Diagnosis and Management.Ann.Int.Med., 1978 ; 88 : 661.2.Raftos J.: The Difficult Hypertensive.Drugs, 1976 ; 11 : 55.3.The 1981 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Arch.Int.Med., 1980 ; 140 : 1280.4.Kuchel O., Mahon W.A., McKenzie J.K.et Ogilvie R.1.: Approach to Drug Therapy for Hypertension.Can.Med.Ass.J., 1979 ; 120 : 565.5.Larochelle P.: Traitement par étapes de l\u2019hypertension artérielle.Union Méd.Canada, 1981 ; 110 : 397.6.Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.Effects of Treatment on Morbidity in 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Hypertension.Ped.Clin.N.Amer., 1978 ; 25 : 127.221 TR (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine a action hypnogéne de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.-Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l\u2019excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 Mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per Os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.I! ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, it s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: !! importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mgljour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.[| importe toutefois de surveiller de prés les personnes ayant une tendance a abuser de medicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n\u2019est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- | UN PRODUIT DE | | LA RECHERCHE 7811 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 103728 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO SNC Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir ta patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide, nécessitant des mesures de protection.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme le maniement de machines ou !a conduite d'une automobile, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement.vertiges.étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation.altérations gustatives.dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE) constipation, éruption cutanée, diarrhée, Malaises épigastriques.nervosité.faiblesse.confusion, yeux brûlants.sécheresse de la bouche.tinnitus, palpitations.fatigue, hoquet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation.excitation.hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le sur dosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique.soit les effets de somnolence et d'hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression san guine.et de prendre les mesures qui s'imposent Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les anmaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, I'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel.le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments Posologie et mode d'administration: li importe d\u2019individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg.à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut.au besoin.être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (trazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.\"a rage cere] (==) 28.Trials and Tribulations of a Symptom Free Hypertensive Physician Receiving the Best of Care.Lancet, 1977 : II ; 291.29.Hypertension : Treatment : Salt Intake and Hypertension.Dahl, L.K.McGraw-Hill Book Company \u2014 New York 1977, ch.12.2, p.548.Ed.J.Ge- nest, E.Koiw et O.Kuchel.30.Hypertension : Physiopathology and Treatment : Management and Treatment of Essential Hypertension.Hunt, J.C.McGraw-Hill Book Company \u2014 New York 1977, ch.31.4, p.1068, Ed.J.Genest, E.Koiw et O.Kuchel.31.Wing L.M.H., Reid J.L., Davies D.S., Dargie H.J.et Dollery C.T.: Apparent Resistance to Hypotensive Effect of Clonidine.Brit.Med.J., 1977 : 1 : 136.32.Clinical Pharmacology of the Beta- Adrenoceptor Blocking 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radicaux libres Philippe Solal-Celigny\" et Michel Laviolette® Résumé La deuxième partie de cette revue présente quelques exemples des fonctions jouées par les dérivés réactifs de l\u2019oxygène.La toxicité pulmonaire de l\u2019hyperoxie résulte de l\u2019hyperproduction de ces dérivés dans les cellules alvéolaires.La production de H20; et d\u2019ions superoxides par les phagocytes est responsable de la fonction bactéricide de ces cellules, ainsi que de la destruction de diverses autres cibles (larves d\u2019helminthes, cellules tumorales.).Enfin la production de dérivés de l\u2019oxygène par certaines drogues, notamment les anthracyclines, est responsable de leurs mécanismes d\u2019action et de leurs effets secondaires.1) M.D., résident en pneumologie - Centre de pneumologie de l\u2019hôpital Laval.2) M.D., F.R.C.P.(c), C.S.P.Q.- Centre de pneumologie de l\u2019hôpital Laval.Tirés à part Michel Laviolette, m.d.Centre de pneumologie de l\u2019hôpital Laval, 2725, Chemin Ste-Foy, Québec P.Q.G1V 4G5 Tome 111 \u2014 Mars 1982 es conséquences pathologiques de l\u2019hyperoxie sont liées à une hyperproduction de dérivés réactifs de l\u2019oxygène.Elles apparaissent lorsque les moyens de neutralisation sont dépassés.La description histologique des lésions pulmonaires provoquées par l\u2019hyperoxie et les conséquences pratiques de cette toxicité sont le sujet de plusieurs revues récentes'\u201d et nous n\u2019envisagerons que le rôle joué par les dérivés de l\u2019oxygène.Les preuves de l\u2019hyperpro- duction de H,O,, de radicaux OH- et 03, de 'O, sous l\u2019influence de l\u2019hype- roxie ne sont qu\u2019indirectes.L\u2019exposition à l\u2019oxygène de bactéries aérobie- facultatives entraîne une augmentation des concentrations intra-cellulaires de SOD et parallèlement une amélioration de la tolérance à l\u2019oxygène.Des deux isoenzymes de la SOD, seule augmente la concentration de la MnSOD chargée de la lutte contre les ions O5 d\u2019origine endogène*.La toxicité des ions O- pour les cellules pulmonaires (pneumocytes type I et type II) a été démontrée en culture in vitro*.Sur des poumons isolés perfusés, la SOD prévient certains troubles métaboliques provoqués par l\u2019hyperoxie, indiquant un rôle toxique des ions O3\u2019.Les lésions des poumons humains dues à l\u2019hyperoxie sont semblables à celles provoquées par des toxiques augmentant la production de radicaux libres (paraquat)®.Chez certains animaux, l\u2019oxygène exerce un effet inducteur sur la synthèse des enzymes de défense.En culture, l\u2019hyperoxie augmente les concentrations de SOD dans les macro- phages alvéolaires de souris, tandis que l\u2019hypoxie les diminue\u201d.Chez le rat, une hyperoxie relativement modérée (80%) d\u2019oxygène) administrée pendant quelques jours améliore la tolérance à une hyperoxie ultérieure plus sévère (100% d'oxygène).Cette meilleure tolérance s\u2019accompagne d\u2019une augmentation des concentrations d\u2019enzymes de défense (SOD, GPX, Catalase, GSH réductase)®.L\u2019un des espoirs de prévention des conséquences pulmonaires de l\u2019hyperoxie, l\u2019apport de SOD par voie parentérale ou par inhalation, n\u2019a pas donné de résultats encourageants\u2019.C\u2019est dans la cellule que sont produits les dérivés toxiques et la SOD exogene a un poids moléculaire trop élevé pour y pénétrer.Diverses substances chimiques interfèrent avec la production et la dégradation des dérivés de l\u2019oxygène et influencent ainsi la tolérance à l\u2019oxygène.Le paraquat potentialise les effets de l\u2019hyperoxie, en inhibant la réduction tétravalente de l\u2019oxygène par la chaîne respiratoire mitochondriale, favorisant 223 les réductions univalente et divalente productrices d\u2019ions O5.et de peroxyde\u201c.Le diéthyldithiocarbamate, métabolite formé in vivo par dépolymé- risation du disulfiram, à forte dose (supérieure à 250 mg kg\" chez le rat) est un chélateur des ions Cu** qui inhibe la SOD cytoplasmique et potentialise les effets de l\u2019O,.A faible dose (inférieure à 200 mg Kg\"), il améliore la tolérance à l\u2019oxygène en induisant les enzymes du cycle redox du glutathion'°.L\u2019alpha-naphtylthio-urée améliore la tolérance à l\u2019oxygène chez le rat en induisant les enzymes du cycle redox du glutathion et plus particulièrement la glucose/6 phosphate deshydrogénase (G6PD).L\u2019endotoxine des bacilles Gram négatif diminue, chez le rat, les lésions pulmonaires aiguës et chroniques de l\u2019hyperoxie en augmentant les concentrations intracellulaires de SOD, catalase et GPX.Cette action s\u2019exerce avec de faibles doses : 100 à 500 pg Kg', soit entre 1/40 et 1/200 de la DL 50\".Les antioxydants diminuent la toxicité des dérivés réactifs de l\u2019oxygène en déviant leur action des cibles endocellulaires.Le déficit en vitamine E aggrave effectivement la toxicité pulmonaire de l\u2019hyperoxie.Par contre, l\u2019apport de vitamine E ne la réduit pas\u201d.Dérivés de l\u2019oxygène et fonctions des phagocytes L\u2019une des plus spectaculaires fonctions des dérivés réactifs de l\u2019oxygène est l\u2019utilisation qu\u2019en font les cellules phagocytaires et, en premier lieu, les polynucléaires neutrophiles (PNN) pour tuer les microorganismes ingérés\u201d.Au repos, le PNN produit la majorité de son énergie par la glycolyse anaérobie, moins de 5% du glucose consommé étant oxydé en totalité par le cycle de Krebs mitochondrial.La consommation d\u2019oxygène au repos et la production de radicaux libres sont faibles, la concentration intracellulaire de SOD est peu élevée.Sous l\u2019action de certains stimuli, dont le plus fréquent est l\u2019ingestion d\u2019un microorganisme, se produit une \u201cexplosion respiratoire\u201d (respiratory burst) caractérisée par une augmentation de l\u2019incorporation du glucose dans la voie dite des hexoses monophosphates.L'augmentation de la consommation d\u2019oxygène est utilisée pour sa quasi-totalité à la production d\u2019ions O5 et de H,0,.Les ions O5 sont formés grâce à une enzyme catalysant la réduction univalente et l\u2019oxygène.224 Cette enzyme appelée \u201coxydase\u201d ou \u201csuperoxyde synthétase\u201d (E- NADPH) n\u2019a pu étre isolée et caractérisée.Elle serait localisée à la face extra- cellulaire de la membrane plasmique et agirait lors de l\u2019invagination endo- cellulaire formée par la vacuole de phagocytose\"*.La majorité des travaux expérimentaux a montré que le donneur d\u2019électrons est le NADPH selon la réaction\".E-NADPH + 20, # 20, + H*+ E-NADP* (Eg.11).L\u2019augmentation des concentrations intracellulaires de NADP + stimule la voie des hexoses monophos- phate par l\u2019intermédiaire de la G6PD.Les ions O5 formés par l\u2019oxydase peuvent réduire un colorant, le nitrobleu de tétrazolium, utilisé pour étudier chez l\u2019homme le métabolisme oxydatif post- phagocytaire.Les ions O; ont un faible pouvoir bactéricide sauf aux concentrations très élevées observées au voisinage des phagosomes.En fait, au moins 80% des ions O5 sont transformés en HO, par dismutation.Cette dismutation est, d\u2019une part, catalysée par la SOD intraleucocytaire, d\u2019autre part spontanée, favorisée par le pH acide du phagosome (pH = 4.5 à 5).L\u2019activité du peroxyde d\u2019hydrogène s\u2019exerce grâce à l\u2019action associée de la myéloperoxydase (MPO), contenue dans les granulations primaires des PNN, et des halides.La MPO catalyse l\u2019oxydation des halides (X-) et la formation d\u2019ions hypohalite (xO-): _ _ X + H,0,b XO +H,0 (Eq.12) Le principal ion utilisé par le PNN est l\u2019ion C1 , l\u2019ion 1 jouant un rôle secondaire.Les mécanismes par lesquels les ions hypohalite formés provoquent la mort du microorganisme demeurent mal connus.Deux réactions ont été élucidées : halogénation de la paroi bactérienne aboutissant à une perte d\u2019intégrité et à une décarboxyla- tion des acides aminés de la paroi bactérienne.Un autre mécanisme permettant au système MPO - halide - H,0, d\u2019être bactéricide est la génération de singulet d\u2019oxygène.Divers déficits peuvent perturber ce système et les fonctions bactéricides du PNN : 1) Dans la granulomatose chronique familiale, l\u2019explosion respiratoire provoquée par l\u2019ingestion d\u2019un microorganisme ne se produit pas.L\u2019enxyme défectueuse est vraisemblablement la NAPDH - oxydase, génératrice des ions O3 et du peroxyde d\u2019hydrogène'®.La bactéricidie est déficiente vis-à-vis de la majorité des mi- croorganismes sauf certains (streptocoques) dont le métabolisme produit du H,0,, suppléant ainsi au déficit.2) Lors d\u2019un déficit en MPO, l\u2019explosion respiratoire provoquée par l\u2019ingestion d\u2019un microorganisme est normale.L'absence de MPO ne permet pas un fonctionnement correct du système MPO-halide-H,0,.Toutefois l\u2019existence de mécanismes de bactérici- die dépendants de l\u2019oxygène, mais indépendants de la MPO explique la discrétion des complications infectieuses observées\".Chez le sujet normal, les bac- téricidies MPO-dépendante et MPO- indépendante agissent de concert.Le mécanisme indépendant de la MPO fait intervenir les radicaux OH- et les singu- lets d\u2019oxygène.Plusieurs voies concourent à la production de radicaux OH- par les PNN*\".\u2014 la réaction de Haber-Weiss entre ions O3 et H,0, (Eq.5).\u2014 la réaction entre des ions O7 et un peroxyde lipidique : _ O; + ROOH#®OH: + O, + RO (Eq.13).Plusieurs arguments expérimentaux ont confirmé la production de 'O, par les PNN au cours de la bactéri- cidie.Le premier a été la découverte d\u2019une chemoluminescence post- phagocytaire, qui évoquait la lumière émise au cours du retour du 'O, à l\u2019état basal.En fait plusieurs substrats oxydés par les radicaux libres peuvent émettre une lumière et le caractère mul- tiphasique de la lumière post- phagocytaire est un argument pour estimer que le 'O, n\u2019est pas seul en cause.Krinsky'® a montré qu\u2019une souche apigmentée de Sarcina lutea était plus rapidement tuée qu\u2019une souche pigmentée, car les pigments carothé- noïdes ont la capacité de neutraliser le 'O,.Plusieurs mécanismes de génération de 'O; sont évoqués : © la dismutation spontanée des ions O7 (Eq.3) ® la réaction de Haber-Weiss (Eq.5) ® la réaction entre les ions hypochlorite formés par le système de la MPO et le peroxyde d'hydrogène : _ CIO + H,0,b 'O, + CO + H,0 (Eq.14).Les radicaux OH- et le \u2018O; tuent les microorganismes ingérés par les mêmes réactions chimiques précédemment décrites : peroxydation des L'UNION MÉDICALE DU CANADA pis f ailes a wr es gid (pl pos repos ol ened ier \u201cile BL ope Kao ae arden tas numb Trypano tenes l'inéne stu acelul tivés est (aon 0 10: {leas ree b men de phages.nl bate dP) Ril, § mul iy Milieu POH aulato Sn po Onda Sete gaa Cay diffuse pénètre ngs Sont Cae Wile Umes Hg Une, diy Fe Nil te kg, i Qn We ly Tome Rin Regi Ja poe 0d Xi AR) He fa IST 3 I em 1 i [ue Bet as ue la di lel les ba à MP i.Ls MPO asi Ouen à urs 5 a Crau D i cond: acter AUK 2 past lumi Alt hota pel rik post res 1% souci gl pl uch ult fier ge 0: sp gt 5 dé DA lipides membranaires, lésions des acides nucléiques.Les cellules du système mo- nocytaire possèdent aussi la capacité de tuer les microorganismes phagocytés grâce à leur métabolisme oxydatif\u201d.Cependant ils diffèrent en plusieurs points des PNN.Les macrophages au repos ont une capacité de bactéricidie inférieure à celle des PNN par moindre génération d\u2019ions O5 et de H,O>.Sous l\u2019influence de stimuli chimiques ou im- munologiques (lymphokines) les ma- crophages peuvent être activés.Cette activation s\u2019accompagne d\u2019une importante augmentation de la capacité de production d\u2019ions O; et de H,0,*.Certains microorganismes (Mycobacte- rium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzii, Listeria monocy- togenes) peuvent demeurer vivants à l\u2019intérieur de macrophages au repos.La destruction de ces microorganismes intracellulaires par les macrophages activés est directement reliée à l\u2019augmentation de production d\u2019ions O5 et de H,0,\u201d.La peroxydase des polynucléaires éosinophiles (EoPO) est différente biochimiquement et génétiquement de la MPO des PNN et des macro- phages.Elle peut en association avec un halide et du H,0, exercer un effet bactéricide, inférieur cependant à celui des PNN.Le polynucléaire éosinophile peut, sous l'influence de certains stimuli immunologiques, libérer dans le milieu extracellulaire le complexe Eo- PO-H,0,-halide qui se fixe sur les granulations mastocytaires et augmente son pouvoir cytotoxique\u201d.La toxicité du métabolisme oxydatif des cellules phagocytaires ne s\u2019exerce pas seulement sur les microor- ganismes ingérés.Il existe un risque potentiel d\u2019autotoxicité, les ions O7 et le H,0, diffusent dans le milieu extracellulaire, pénètrent dans les cellules environnantes notamment les leucocytes, où ils sont potentiellement cytotoxiques.Cette toxicité n\u2019est patente que lorsqu\u2019il existe un déficit génétique en enzymes leucocytaires\u201c (catalase, GPS, glutathion réductase) ou une immatura- tion comme chez le nouveau-né\u201d.Cette autotoxicité pourrait jouer in vivo un rôle de régulation de la réponse inflammatoire en limitant l\u2019extension et la durée d\u2019infiltration leucocytaire\u201c.Le H,0, agit in vitro sur les lymphocytes en inhibant leur transformation blasti- que et en diminuant la lymphotoxicité anticorps-dépendante et anticorps- Tome 111 \u2014 Mars 1982 indépendante\u201d.Cette action n\u2019a pas été démontrée in vivo.In vitro, les agents oxydants secrétés par les PNN et les macro- phages activés (et plus particulièrement les radicaux OH- formés à partir du H,0, et des ions O5 inhibent par oxydation l\u2019action de la principale antipro- téase, l\u2019alpha 1 antitrypsine.L\u2019effet des protéases libérées dans le même temps par les PNN lors de la réaction inflammatoire est ainsi potentialisé®.Ainsi les dérivés de l\u2019oxygène, conjointement avec les protéases, participent à la constitution des lésions de fibrose pulmonire succédant à certaines alvéolites.Chez le fumeur asymptoma- tique la quantité d\u2019ions O5 libérés spontanément et après activation par les ma- crophages alvéolaires est supérieure à celle des sujets non-fumeurs\u201d.Ces ions O3 qui neutralisent l\u2019alpha 1 antitryp- sine pourraient participer au développement des lésions d\u2019emphysème.Au cours de l\u2019hémodialyse ou de certaines septicémies à bacilles Gram négatif, survient une agrégation des leucocytes dans les capillaires pulmonaires, par activation de la voie alterne du complément.Les granulocytes agrégés adhèrent aux cellules endothéliales, y provoquent des lésions responsables d\u2019un oedème pulmonaire.Ces lésions des cellules endothéliales sont dues à la libération dans le milieu extra- cellulaire d\u2019ions O5 et de H,0,%.La participation des ions O; et du H,0, aux conséquences néfastes des réactions inflammatoires a suscité l\u2019utilisation d\u2019inhibiteurs comme médicaments anti-inflammatoires.La SOD, commercialisée sous le nom Orgotéine, a été essayée dans plusieurs maladies inflammatoires expérimentales de l\u2019animal, notamment articulaires, avec des résultats variables tantôt bénéfiques, tantôt inapparents*'.Grâce à leurs récepteurs pour le fragment Fc des immunoglobulines, les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles peuvent se fixer in vitro sur des cellules tumorales recouvertes d\u2019anticorps spécifiques et libérer dans le milieu extracellulaire du H,0, et des ionsO; qui entraînent une lyse des cellules tumorales.Comme les deux types de bactéricidie, il existe deux types de tumoricidie, l\u2019une dépendante du système peroxydase-H,O-halide, l\u2019autre indépendante\u201d.La participation in vivo des phagocytes à la destruction des premières cellules tumorales et les mécanismes permettant à certaines tumeurs \u201cd\u2019échapper\u201d au pouvoir des cellules phagocytaires sont inconnus.La fixation des granulocytes neutrophiles et éosinophiles sur des larves d\u2019helminthes (Trichinella spira- lis ou Schistosoma mansoni), recouvertes d\u2019anticorps spécifiques, provoque une \u201cexplosion respiratoire\u201d intra- leucocytaire, la production de H,0, et d\u2019ions O5 dans le milieu extra- cellulaire à la jonction entre larve et granulocytes et la destruction de la larve\u201d.Fonctions pharmacologiques des dérivés de l\u2019oxygène La toxicité des dérivés de l\u2019oxygène est de plus en plus souvent impliquée dans les mécanismes d\u2019action et d\u2019effets secondaires de médicaments et de toxiques.Une meilleure connaissance de la formation de ces dérivés d\u2019oxygène par les médicaments permettra de la moduler, la limitant quand elle est la cause d\u2019effets secondaires (cardiotoxicité des anthracy- clines par exemple), l\u2019augmentant quand elle contribue aux actions thérapeutiques recherchées (tumoricidie, par exemple).Les radicaux de l\u2019oxygène deviennent un domaine privilégié de la recherche pharmacologique.Nous en donnerons quelques exemples.Le paraquat est un herbicide qui agit comme transporteur intermédiaire d\u2019électrons entre certains constituants des cellules végétales (chlorophylle, flavoprotéines) et l\u2019oxygène, formant des ions superoxyde toxiques.Chez l\u2019homme, l\u2019ingestion volontaire ou accidentelle de cet herbicide est responsable de nombreux cas de pneumo- pathies aigués, le plus souvent mortelles.Dans les cellules du parenchyme pulmonaire, le paraquat augmente la production d\u2019ions O5 aux dépens de la respiration mitochondriale et provoque des lésions très proches de celles de l\u2019hyperoxie.La synergie de ces deux toxiques explique que l\u2019oxygénothérapie aggrave potentiellement les lésions pulmonaires du paraquat.Après injection intrapéritonéale de paraquat, la mortalité de souris maintenues en hy- poxie est inférieure à celle de souris en normoxie.Par contre, l\u2019effet thérapeutique de l\u2019apport exogène de SOD pour traiter les lésions pulmonaires du paraquat est variable selon le protocole expérimental. La structure de-certains médicaments antitumoraux comporte des groupements quinones ; les anthracy- clines (adriamycine, daunorubicine, rubidomycine principalement) et les N- hétéroanthraquinones (streptonigrine, mitomycine C, toxoflavine).Dans les microsomes, les groupements quinones stimulent un transfert d\u2019électrons depuis le NADPH jusqu\u2019à l\u2019oxygène en servant de transporteurs intermédiaires.Ce transfert d\u2019électrons produit des ions O5 et du H,0,*.Cette production participe à l\u2019action antitumorale en provoquant des lésions aux acides nucléiques.Une production analogue d\u2019ions O5 et de H,O, par les mitochondries des cellules myocardiques participe à la cardiotoxicité des anthracyclines\u201d.Plusieurs mécanismes expliquent la localisation cardiaque de cette cytotoxicité® : 1) Les cellules myocardiques sont pauvres en catalase et SOD.C\u2019est le cycle de la glutathion peroxydase qui assure la majeure partie de la \u201cdétoxifi- cation\u201d des radicaux libres de l\u2019oxygène et des peroxydes lipidiques.Or la GPX est inhibée par l\u2019adriamycine.2) Dans les érythrocytes, l\u2019adria- mycine favorise la production d\u2019ions O7 par auto-oxydation de l\u2019hémoglobine.Une contribution analogue que la myoglobine des cellules myocardiques est possible.3) Les cellules myocardiques ont une faible capacité de se multiplier ce qui expliquerait la toxicité cumulée.Chez le rat, la souris et le lapin, la vitamine E diminue la cardiotoxicité de l\u2019adriamycine sans neutraliser l\u2019action antitumorale\u2019\u2019.Inversement, chez la souris, un régime déficient en selenium, en diminuant l\u2019action de la GPX, potentialise la cardiotoxicité de l\u2019adria- mycine.In vitro, en présence d\u2019oxygène, le cycle redox intramicrosomial de la nitrofurantoïne produit du H,O, et des ions Oj qui pourraient participer aux effets secondaires pulmonaires et hépatiques de cet antibiotique®™.L\u2019hé- patotoxicité de l\u2019alpha-méthyldopa aurait un mécanisme analogue\u201d.L\u2019alloxane est un toxique dia- bétogène par destruction des cellules B des llots de Langerhans du pancréas.En culture de cellules, cette toxicité s\u2019exerce par l\u2019intermédiaire d\u2019une réduction de l\u2019alloxane en acide dialuri- que dont l\u2019autooxydation produit du H20,, des ions O5 et des radicaux OH- qui lèsent les cellules B.La pyocyanine (cyanomy- cine) est un antibiotique secrété par Pseudomonas aeruginosa en multiplication.Cet antibiotique augmente la respiration extramitochondriale productrice de radicaux libres.C\u2019est par ce mécanisme que le bacille pyocyanique inhibe la croissance d\u2019autres bactéries et provoque des lésions tissulaires.L\u2019oxydation intra-érythro- cytaire de la phenylhydrazine produit des ions O; et du H,0O,, notamment sous l\u2019influence de l\u2019oxyhémoglobine, et risque de provoquer une hémolyse lorsqu\u2019un déficit enzymatique, en G6PD par exemple, diminue les capacités de défense.Les actions thérapeutiques et les effets secondaires d\u2019autres drogues (bléomycine, desferrioxamine.) pourraient être liés à la production de radicaux libres et sont en cours d\u2019investigation.Conclusion La toxicité pulmonaire de l\u2019oxygène, la cytotoxicité des phagocytes, la pharmacologie de diverses drogues sont des exemples des rôles des dérivés réactifs de l\u2019oxygène.Leur éventuelle participation à d\u2019autres processus physiologiques ou pathologiques aussi différents que l\u2019hémolyse physiologique, l\u2019hépatotoxicité de l\u2019alcool éthylique, l\u2019hémochromatose idiopathique ou secondaire, le vieillissement et la cancérogénèse spontanée, l\u2019effet potentialisateur de l\u2019oxygène sur la radiotoxicité\u2026 sont en cours d\u2019investigation.Il s\u2019agit là d\u2019un domaine à un stade d\u2019étude préliminaire voué à des développements prometteurs.summary The second part of this review presents examples of oxygen reactive byproducts functions.Lung toxicity of hyper- oxia results from the hyperproduction of these by-products in the alveolar cells.The production of hydrogen peroxide and super- oxide anions by phagocytes is responsible for the bactericidal functions of these cells and for the destruction of other targets (hel- minthic larvae, tumor cells,.).The production of oxygen by-products by some drugs, specially anthracyclines, accounts for their effects.bibliographie 1.Deneke S.M., Fanburg B.L.: Normobaric oxygen toxicity of the lung.New Engl.J.Med., 1980 : 303 : 76.2.Frank L., Massaro D.: Osygen toxicity.Amer.J.med.1980 : 69 : 117.3.Hanssan H.M., Fridovich 1.: Physiological function of superoxide dis- mutase in glucose limited chemostat cultures of E.Coli.J.Bacteriol.1977 .130 : 805.4.Boat T.E.: Studies of oxygen toxicity in cultured human neonatal respiratory epithelium.J.Pediat., 95.916.5.Block E.R., Fisher A.B.: Prevention of hyperoxicinduced depression of pulmonary serotonin clearance by pretreatment with superoxide dismutase.Amer.Rev.Resp.Dis.1977 : 116 : 441.6.Raffin T.R., Simon L.M., Douglas W.H.Jet coll.: The effects of variable Oz tension and of exogenous SOD on type II pneumocytes exposed to paraquat.Lab.Invest.1980 : 42 : 205.7.Simon L.M., Liu J., Theodore J.et coll.: Effects of hyperoxia, hypoxia and maturation on superoxide dismutase activity in insolated macrophages.Amer.Rev.Resp.Dis., 1977 ; 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Bibel ont Hie fi, pe pis Mice] fon by Hits ft hy! Gi Dey 0 > = i le diy, : | \u201clp hie ges 113 nee Ming, lt | mare = 4 ine, 1 ie.do * OUR a may lect a i ; Amer Re | \u201c4 i y * fd wl ih I : iG Dlr Le | hi | ih fle, ples a Phil, fur A 42,24 Sn i 0 ite (of LJ knead nfl i} 5 Oh ile 1 J i © rt, Aer it > : - Tl bi à ) La ' \u2018 ; zymes in): 8} ; + au tr dieiditie il ¢ i ol.Si: \\' \u2018 Hl (PX ol [i a I f fe CC.\u201d jo\u201d pp i a If 00s ae.Eve wn, s Ca 1.Barbir (JJ i ÿ mms of de ne pol.197: | Dares | EEC aul ik pute af pol 190: I i A ja Dur mis fish: fh: A) SC AMOXI g ie INE) i , 1.00 i it li pit ih L\u2019antibiotique lé rt t se feet sou i ve plus dh M prescrit on d if ni | .rr ft Bn accord avec BEECHAM.INC, LABORATOIRES AYERST+ 5, na & Harrison, inc.LEE 3 subshiut nm division de Ayerst, McKen pour la qualite \"M 2769 Monwedl Canada [Averst JAA \u201cTolle it \u2014 A h ot 19.Krinsky N.I.: Singlet excited oxygen as a mediator of the antibacterial action of leukocytes.Science, 1974 ; 186 : 363.20.Johnston R.B.Jr.: Oxygen 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Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à- dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'égibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collége: a} les formules de demande d'évaluation de la formation; b}) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \u201cProgrammes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être addressée comme suit: .Bureau de la formation et de l'évaluation LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ontario.K1M 1P4 TEL: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ ge, ; ag | ely, Don, ta 04 Liskg,y iP on 0 py; pg 6 A OL.yo J E TOUS py elabolifs Combi, | | Sn de cos de at Cane semi ry Jf onsite: J Ome \u201cose, LÉ | cell J, o mado I 35) eer Érretyldos J 1916; 11 ont se déjà suité co est Le traitement de l\u2019intoxication aiguë et des réactions de sevrage à l\u2019alcool Marc Chassé © et Julie Bruneau \u201c Résumé Le traitement de l\u2019intoxication aiguë à l\u2019alcool présente peu de problèmes en général.Un diagnostic différentiel complet, cependant, doit être fait afin d\u2019éliminer d\u2019autres causes possibles de coma.Un traitement de support suffira dans la majorité des cas.Les réactions de sevrage à l\u2019alcool sont le plus souvent mineures et peuvent être traitées à l\u2019aide d\u2019un minimum de médicaments.Le facteur le plus important semble être la présence d\u2019un environnement rassurant et calme.Dans le cas de complications, cependant, on pourra utiliser certains médicaments, tels que la phé- nytoïne, les phénothiazines ou le propranolol.1) Médecins au Service de désintoxication de l\u2019Hôpital St-Luc à Montréal.Tiré à part: Dr Marc Chassé Hôpital St-Luc 1058 St-Denis Montréal, Québec Tome 111 \u2014 Mars 1982 es problèmes reliés à l\u2019intoxication aiguë et aux réactions de sevrage à l\u2019alcool sont de plus en plus communs.Les centres de désintoxication sont relativement rares au Québec et une bonne partie des alcooliques doivent être traités à l\u2019urgence.D\u2019autre part, dans le cadre de la loi 48, les urgences des hôpitaux doivent maintenant obligatoirement traiter ce type de patient.Il est donc important que les médecins soient bien au fait de l\u2019évaluation et du traitement de ces problèmes.Nous tenterons donc dans cet article d\u2019en résumer l\u2019évolution et les différentes approches thérapeutiques.L\u2019intoxication aiguë On sait que l\u2019alcool est un dé- presseur du système nerveux.À faibles doses, il peut avoir une action euphorisante et désinhibitrice et ressemble davantage à un stimulant.Cependant, à dose plus élevée, on voit rapidement apparaître les effets dépresseurs, tels que: diminution générale de la vigilance, de l\u2019activité intellectuelle, du jugement et du pouvoir d\u2019association.À dose plus importante, on note l\u2019apparition de somnolence, d\u2019ataxie et de dysarthrie, puis de coma et de dépression respiratoire.Les manifestations cliniques dépendent de l\u2019alcoolémie et de la rapidité avec laquelle ce taux est at- teint.La mort survient chez 50% des patients qui ont une concentration sanguine de 0.5 mg/100ml.Le traitement est principalement axé sur le support du patient.L\u2019évacuation de l\u2019estomac n\u2019est pas utile en général, l\u2019alcool étant absorbé très rapidement.D\u2019autre part, la possibilité d\u2019une condition médicale associée ne doit pas être écartée.Parmi celles-ci, les principales sont: l\u2019intoxication à d\u2019autres substances, l\u2019hématome intra- cranien, l\u2019hypoglycémie, le syndrome de Wernicke Korsakoff, le coma diabétique et l\u2019encéphalopathie hépatique.Toutes ces conditions peuvent se retrouver chez une personne qui a bu et l\u2019odeur d\u2019alcool n\u2019est pas comme telle suffisante pour poser un diagnostic d\u2019intoxication à l\u2019alcool.Le traitement de ces conditions n\u2019est pas dans l\u2019optique de cet article.Mentionnons seulement que l\u2019administration de glucose 50% sans thiamine dans le cas d\u2019un coma éthylique peut précipiter un syndrome de Wernicke.Il existe très peu de méthodes efficaces pour augmenter le métabolisme de l\u2019alcool et il est peu probable qu\u2019on trouve un antagoniste spécifique, l\u2019alcool agissant au niveau des membranes cellulaires sans récepteur spécifique.Le fructose peut augmenter jus- 229 a qu\u2019à 25% la vitesse de métabolisme hépatique de l\u2019alcool ; cependant les effets secondaires rendent son utilisation hasardeuse: acidose lactique, diurèse osmotique, hyperuricémie,problèmes gastro-intestinaux*.Les analeptiques, dont le plus utilisé est le café, ont peu de valeur dans le traitement et donnent plus une fausse impression de sécurité qu\u2019une véritable diminution de l\u2019effet dépresseur.La dialyse est indiquée dans les cas d'alcoolémie de 0.6g/ 100ml et plus et dans les cas d\u2019intoxication au méthanol.Le sevrage d\u2019alcool La dépendance physique a l\u2019alcool chez les buveurs chroniques se manifeste par des réactions de sevrage qui peuvent survenir lorsqu\u2019il y a cessation ou diminution relative de la consommation d\u2019alcool.On distingue de façon générale 5 types de réactions de sevrage: 1) Syndrome de sevrage mineur 2) Hallucinose alcoolique 3) Convulsions 4) Délirium tremens 5) États atypiques Réactions mineures Ces réactions sont les plus communes.Elles apparaissent en général après 7 à 14 heures d\u2019abstinence.Le patient se plaint alors de tremblements, d\u2019anxiété, d\u2019insomnie et de symptômes reflétant un état d\u2019hyperactivité gastro- intestinale: anorexie, nausées, vomissements et diarrhée.Les signes cliniques décelables à l\u2019examen physique sont nombreux mais souvent frustes: e Tremblements d'intensité rapide, fluctuants, augmentés par les mouvements volontaires et le stress.® Hyperhémie conjonctivale ® Facies pléthorique © Hyperthermie 38.2°C © Diaphorèse © Tachycardie e Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques On assiste à une augmentation des signes et symptômes jusqu\u2019à un maximum de 24 à 36 heures, puis une disparition au bout de quelques jours (en général 2 à 3).Cependant, il peut persister encore, pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, une instabilité chez le patient, manifestée par de l\u2019anxiété, de l\u2019insomnie et un goût intense pour l\u2019alcool.230 Tout en examinant le patient, on doit rechercher les signes cliniques des complications aiguës ou chroniques dues à l\u2019alcool.Hallucinose alcoolique L\u2019hallucinose alcoolique se rencontre souvent chez les buveurs qui ont diminué la quantité d\u2019alcool ingérée sans cesser complètement.Cette diminution relative est souvent rencontrée chez les alcooliques périodiques, qui boivent des quantités très importantes pendant des périodes plus ou moins longues et qui développent des complications telles que gastrites, pneumonie et ulcères.Les hallucinations surviennent souvent la nuit et dans des circonstances où il y a diminution des apports sensoriels.Elles peuvent être visuelles, auditives, tactiles ou olfactives.Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes et reproduisent souvent des bruits plutôt que des voix.Elles sont souvent le résultat d\u2019un stimulus amplifié.Presque toujours, le patient perçoit ces hallucinations comme menaçantes et désagréables.En général, elles ne durent que quelques jours, mais parfois elles peuvent accéder à la chronicité.Ces hallucinations persistantes sont le plus souvent auditives et reproduisent des sons plus complexes, voire des voix qui peuvent parfois conduire le patient au suicide\u2019.Convulsions de sevrage Une convulsion peut être la première manifestation d\u2019un sevrage; le plus souvent, cependant, elle est précédée de réactions mineures.La très grande majorité des convulsions (90%) survient entre 7 et 48 heures après la dernière consommation.On retrouve une incidence de 14% chez les patients qui ont des antécédents de convulsions et de moins de 1% chez les autres\u2019.Elles sont presque toujours de type \u201cgrand mal\u201d, c\u2019est-à-dire tonico- cloniques généralisées, et durent en général moins de 2 minutes.Cependant, elles peuvent être multifocales, particulièrement si le patient prend une médication anticonvulsivante.Une convulsion de l\u2019hémicorps suggère une lésion focale, habituellement traumatique.L\u2019E.E.G.reflète les changements induits par l\u2019alcool lui-même et se normalise quelques jours après la convulsion.Les convulsions ne présentent pas de danger en soi, le danger tient plutôt aux traumatismes possibles; elles ne prédisposent pas à l\u2019épilepsie sauf, bien sûr, indirectement en raison des traumatismes crâniens possibles lors des crises.Délirium tremens C\u2019est la réaction de sevrage la plus grave.Son étiologie a été reliée à la déshydratation, la déficience en vitamines, une sous-alimentation durant de longues périodes d\u2019abus d'alcool, l\u2019oedème cérébral et au métabolisme du magnésium.De cette liste non exhaustive, cependant, il en ressort surtout que la ou les causes sont très mal connues.Le délirium tremens apparaît en général après 3 à 4 jours d\u2019abstinence et il est rare, constituant moins de 5% de tous les syndromes de sevrage.Le délirium tremens est en général d\u2019apparition subite et il est souvent précédé de réactions de sevrage mineures et d\u2019une ou plusieurs convulsions.Les signes et les symptômes peuvent être classifiés en deux catégories: Système nerveux central: © confusion, désorientation ® illusions, hallucinations complexes © insomnie © agitation Hyperactivité du système nerveux autonome: ® dilatation pupillaire ® tremblements © tachycardie © hypertension artérielle ® diaphorèse © hyperthermie Pour poser le diagnostic de dé- lirium tremens le patient doit présenter ces trois aspects: confusion désorientation, hallucinations et hyperactivité du système nerveux autonome.La plupart du temps le syndrome a une évolution relativement bénigne et de courte durée, de 72 heures dans 80% des cas.Il se termine généralement de façon aussi abrupte qu\u2019il a commencé, le patient sombre alors dans un profond sommeil d\u2019où 1l se réveille lucide, calme, sans souvenir de la période du délirium tre- mens.Plus rarement, le délirium tre- mens peut se prolonger plusieurs semaines, période souvent entrecoupée de moments de lucidité.La mortalité des délirium tre- mens non traités se situe autour de 15%.Les causes en sont multiples: infections, traumatisme, hyperthermie, L'UNION MÉDICALE DU CANADA dl pli hab fra.st ve fan or efile! ola: td) i De i VER a ERR he ne i n, te + gh , de PE OOO HIRE gi Hye! = \u201ca DRE ED cf un dé Sibley Ins Xing) | de rie ; Reni dort co, [ie time cia ay Jf im 5 ppl 5 dab {Tose emg 1 ghd weit ps Migr A005, plone ke agp sténose de Jor \u20ac caries \u2018de chassé du hypertension ventricule \"Go L OUNELIEIN arythmie angor cardiaque | | autonome; 2 rer lt reset oer: J gids ff pg colon a red yi] gis pen gue] p Si un ii um VF us coup [ccrr Une monographie du produit est délivrée sur demande.C=) \u201cmarque déposée 2932 LABORATOIRES AYERST Fabrication canadienne selon accord avec division de Ayerst, McKenna & Harrison, Inc.Le Ma IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED Montréal, Canada Rr rv far ue Sa a dérangements électrolytiques, hypoglycémie, choc.Dans la plupart des cas, cependant, la mort est subite et de nature inexpliquée.États atypiques Cette catégorie est d\u2019autant plus importante que fréquente et mal connue.D\u2019après notre expérience, ces états sont plus fréquemment rencontrés que le délirium tremens.De fait, certains relient ces états au délirium tremens, lequel se présenterait alors sans l\u2019hyperactivité du système nerveux autonome.Cependant, à l\u2019encontre du délirium tremens, ces réactions sont limitées dans le temps, non récidivantes, rarement précédées de convulsions et ne se terminent pratiquement jamais par le décès du patient.En d\u2019autres termes, on pourrait qualifier ces états de \u201cformes bénignes\u201d de délirium tremens, quoique l\u2019analogie soit imparfaite, en raison des différences importantes dans la symptomatologie et la conduite à tenir.Les états atypiques peuvent apparaître après 3 à 4 jours d\u2019abstinence.Les patients peuvent présenter des délires, des hallucinations visuelles, de la confusion, de l\u2019agitation et de l\u2019insomnie.Ils ne sont pas agressifs, en général, mais ils peuvent parfois devenir violents.Le traitement De façon habituelle, dans les milieux médicaux, les réactions de sevrage à l\u2019alcool sont traitées avec des doses plus ou moins importantes de médicaments psychotropes, en particulier le chlordiazépoxide.Il est important de réaliser cependant que dans la majorité des cas les réactions sont mineures et qu\u2019elles peuvent être traitées avec un minimum de médicaments pourvu qu\u2019il y ait un certain environnement favorable.Le sevrage devrait se faire dans un endroit calme, bien éclairé et avec une présence rassurante.Des activités simples, ainsi qu\u2019une ambiance chaleureuse et sympathique diminuent également les réactions de sevrage.Dans une étude publiée en 1978 par Withfield et coll., 1024 alcooliques ont été sevrés sans médicament psycho- trope dans un milieu non médical, en utilisant ces méthodes simples: calme, rassurance et maintien du contact avec la réalité.La durée des effets secondaires était aussi réduite, les patients n\u2019ayant pas à subir les effets sédatifs des médicaments.La durée de sevrage 232 était souvent écourtée et la fréquence des complications très faible (0.1% de délirium tremens, 1% de convulsions).L\u2019ambiance et \u2019environnement favorable sont encore plus importants chez les patients qui hallucinent.Chez ces patients, il est important de restaurer un environnement connu et d\u2019augmenter les apports sensoriels (radio, télévision, lumière, présence rassurante.).Les hallucinations disparaissent alors ou perdent leur caractère menaçant.Les réactions de sevrage mineures doivent être traitées avec un minimum de médicaments.Dans la majorité des cas, les sevrages peuvent être traités en externe, si l\u2019entourage est adéquat.Le patient devrait être admis ou surveillé à l\u2019urgence, cependant, s\u2019il est confus, s\u2019il a des réactions de sevrage majeures, s\u2019il y a des complications médicales ou si le support de l\u2019extérieur n\u2019est pas adéquat.Liquides et électrolytes Les patients présentant des manifestations de sevrage mineures sont en général surhydratés.Dans la majorité des cas, ces patients n\u2019ont besoin ni d\u2019un soluté ni d\u2019être forcés à boire.Les patients qui ont besoin de réhydratation se présentent avec nausées et vomissements, diarrhée, fièvre, diaphorèse importante ou un délirium tremens.Ces derniers peuvent perdre jusqu\u2019à 6 litres de liquide par jour.Recherche de complications Les alcooliques sont davantage sujets à des complications médicales.Il est important, entre autres, d\u2019éliminer la présence d\u2019infection, de désordres électrolytiques, d\u2019hypoglycémie, d\u2019arythmie cardiaque et de traumatismes.Les médicaments Les vitamines La thiamine et probablement la vitamine B6 devraient être administrées à tous les patients dès le début du traitement.Les benzodiazépines Le chlordiazépoxyde (Librium) est celui qui a été le plus utilisé pour les sevrages d'alcool.Il a l\u2019avantage de présenter une longue durée d\u2019action.Le sevrage se fait ainsi plus graduellement.Cet avantage peut également devenir un inconvénient si le médicament est administré en dose continue, car il peut se produire une accumulation du médicament et de ses métabolites, pouvant amener des effets toxiques, tels que somnolence, diplopie, ataxie, léthargie et convulsions.Afin d\u2019éviter cette toxicité, on peut administrer le chlordiazépoxyde en doses décroissantes (diminution de 25% par jour) ou, au besoin, lorsque le patient est sous surveillance médicale.Le chlo- ridazépoxyde peut se donner p.o.ou i.v.Il ne devrait pas être administré par la voie intra-musculaire, étant donné une absorption erratique.Chez le patient très agité le chlordiazépox yde peut Être administré à des doses de 50 à 100 mg i.v.aux heures, si nécessaire.Si les voies intraveineuses ou p.o.sont difficiles, à cause de l\u2019agitation du patient, on peut administrer 100 à 200 mg de phénobarbital intra-musculaire.Le propranolol Les patients en sevrage sont en général dans un état hyperadrénergi- que.Le propranolol peut être utilisé dans certains cas, si le patient présente beaucoup de tremblements, de sudation ou de tachycardie'\u201c.On doit cependant éviter l\u2019utilisation de ce médicament chez les pulmonaires chroniques, les asthmatiques, les insuffisances cardiaques et les diabétiques insulino- dépendants.Les phénothiazines Les phénothiazines diminuent le seuil des convulsions ; on doit ainsi éviter, autant que possible, leur utilisation dans les premières 48 heures de sevrage.La chlorpromazine cependant peut être utile en particulier chez les patients présentant des psychoses de sevrage ou des hallucinations qui ne répondent pas aux traitements habituels.On devra cependant surveiller l\u2019hypotension orthostatique chez ces patients.Le traitement des convulsions de sevrage L\u2019incidence des convulsions de sevrage est très faible chez les patients n\u2019ayant pas d\u2019antécédents de convulsions.Il serait donc superflu d\u2019administrer une prophylaxie à tous les patients en sevrage.Lorsqu'une prophylaxie est jugée nécessaire, cependant, les benzodiazépines et la phé- nytoïne peuvent être utilisés.La phény- toîne semble pouvoir prévenir les convulsions de sevrage à des taux san- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pial pur \u2018 \u2014 Ii convul de sevr pie jorté deuxièn cas, on sommal ue ad examen 3 [Hi cale.0 tion co caro IV) sion iz b) Ph kel él pur \u2014 Sumr \u2014 [ote pee | ei Causes ç | dome, Wha Ms ir à exo 5 Tres bem Média fle.| bg, Tome 30 dg Xie EL Geely © dl i peut of doggy ply - Lech (Do.ou DS par 0! dong tle pi Lrdépeur Sil SAE, § DO.nl 0 dupe Mog lire, 20h ener e Uist présente sutton eal coment pes, ls card silo: ial pi an rule yes de pend fez le 3 des réf fine.[hyper liens = | | | | guins relativement bas (3 mg/ml).La dose d\u2019attaque pourra donc être relativement faible.® Plusieurs situations peuvent se présenter : D Patient présentant une histoire antérieure d\u2019épilepsie ou de convulsions de sevrage : a) Continuer la phénytoïne si celui-ci en prend à la maison.b) Pas de phénytoïne depuis 5 jours ; administrer une dose d\u2019attaque de phénytoïne de 300 mg et une dose d\u2019entretien de 100 mg p.o.t.i.d.Sile patient n\u2019est pas épileptique la phénytoine pourra être cessée après 5 jours.II) Patient sans antécédents convulsifs présentant une convulsion de sevrage : L\u2019administration de chlordia- zépoxyde p.o.est suffisante dans la majorité des cas pour prévenir une deuxième convulsion.Dans tous les cas, on doit faire un examen physique sommaire et, si indiqué, un dextrostix, une radiographie du crâne ou d\u2019autres examens complémentaires de laboratoire.II) Lorsqu\u2019une convulsion est focale, on se doit de faire une investigation complète, incluant E.E.G.et une cartographie cérébrale.IV) Patient avec plusieurs convulsions répétées : a) Diazepam 10 mg i.v.b) Phénytoïne, dose d\u2019attaque 10 mg/ kg 1.v.lentement (50 mg, 1 min.), ensuite 100 mg t.i.d.pendant 5 jours.summary The treatment of acute alcohol intoxication is generally supportive.À complete differential diagnosis, however, must be established to exclude other possible causes of coma.The alcohol withdrawal syndrome is generally mild and may be treated with a minimum of psychoactive drugs.The most important factor seems to be the presence of an appropriate calming and reassuring environment.With certain types of problems or when complications arise, other medications may be used such as : pheny- toine, phenothiazine and propranolol in selected patients.bibliographie 1.Selles E.M., Kallant H.: Alcohol intoxication and withdrawal.New Engl.J.Med., 1976 ; 294 : 757- 762.2.Robertson C.C., Sellers E.M.: Alcohol intoxication and the Alcohol withdrawal syndrome.Postgraduate Med., 1978 ; 64 : no 6, (déc.).3.Brown S.S., Forrest J.A.H.: A controlled trial of fructose in the treatment of acute alcoholic intoxication.Lancet, 1972 ; 898-899.4.Victor M., Adams R.: Alcohol.Harrison\u2019s principles of internal medicine.p.707-716, Mc Graw-Hill, 1977.5.Surawiez F.G.: Alcoholic hallucinosis : a missed diagnosis Can J.Psychiat.1980 ; 25 : 57-63.6.Begbje R.G.: Recognition and management of alcohol withdrawal syndrome.Hospit.Practice, (nov.) 1976.7.Jacob M.Sellers EM.: Emergency management of alcohol withdrawal.Drug therapie 28-34, (avril) 1977.8.Sampliner R., Iber F.L.: Diphenyhydatoin control of alcoholic withdrawal seizures.JAMA, 1974 ; 230.9.Moore R.: Dependance on alcohol.Drug abuse, pages 211 a 234.Edité par Pradhan et Dutta.Mosby, 1977.10.Withfield C.L., Thompson G., Lambo A.et coll.: Detoxification of 10254 alcohol patients without psychoactive drugs.JAMA, 1974 ; 239 : 1409-1410.11.Simpson R.K., Fitz E., Scott B et coll.: - Delirium tremens : A preventable iat- rogenic and environmental phenomenon.J.Osteopat.Ass.1968 ; 68 : 75-82.12.Bead J.D., Knott D.: Fluid and electrolyte balance during acute withdrawal in chronic alcoholics.JAMA, 1978 ; 204 : 135-137.13.Greenblatt D.J., Greenblatt, M.: Which drug for alcohol withdrawal ?Clin.Pharmacol., 1972 ; 12 : 429-431.14.Silm D., Sellers E.M., Macleod S., De- ganin : Propranolol effect on remor in alcoholic withdrawal.Ann.Int.Med., 1975 ; 83 : no 2.Lorsqu'un laxatif s'impose, pensez à l\u2019action prévisible de Dulcolax\u2019 bisacodyl les dragées agissent durant la nuit, les suppositoires et le micro-énéma exercent leur effet en moins d'unelheure } Dulcolax\u2014Un laxatif pour toute la famille Présentation: Dragées à 5 mg Suppositoires à 10 mg Suppositoires à 5 mg pour enfants Micro-énéma 10 mg/5 mi GUIDE THÉRAPEUTIQUE ET RENSEIGNEMENTS COMPLETS, SUR DEMANDE Boehringer Ingelheim (Canada) Lid.TAA] 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 cer] Caractéristiques physiques des sutures employées en chirurgie vasculaire R.Guidoin\u201c, A.Cardou\u201c, D.Marceau\u201d, Y.Thériault\u201d, C.Gosselin\u2019 et P.Blais\u201d Résumé Nous avons examiné dix modèles de sutures disponibles pour la chirurgie vasculaire, soit 3 monobrins et de 7 multifilaments de taille 5-0.Compte tenu des exigences multiples des chirurgiens, aucune suture ne s\u2019impose sans discussion.Le présent travail apporte des éléments factuels quant à l\u2019étude morphologique et aux propriétés physiques susceptibles de guider l\u2019utilisateur dans son choix.1) Département de chirurgie, Université Laval et Hôpital St-François d\u2019Assise, Québec.2) Département de génie mécanique, Université Laval, Québec.3) .Santé et bien-être social Canada, Ottawa.Tirés à part : Dr Robert Guidoin, Laboratoire de chirurgie expérimentale, Pavillon Agriculture- Services, local 0712, Université Laval, Québec, GIK 7P4.234 e chirurgien vasculaire exige de nombreuses qualités d\u2019une suture' : a) elle doit être facile à manipuler ; b) elle doit conserver sa résistance après l\u2019implantation, car le substitut artériel ne s\u2019incorpore jamais parfaitement à l\u2019artère hôte et la suture demeure un élément essentiel de l\u2019anastomose ; c) elle doit être élastique ; d) son noeud doit avoir une bonne sécurité ; e) elle doit présenter une hémocom- patiblité satisfaisante ; f) le recouvrement éventuel doit adhérer parfaitement ; g) la réaction inflammatoire causée doit être faible ; h) elle ne doit pas faciliter ou aggraver les infections.Nous rapportons ici l\u2019analyse morphologique de 10 modèles de sutures de taille 5-0, ainsi que les résultats de différentes mesures effectuées sur le fil : charge de rupture, élongation préalable a la rupture et fluage sous charge constante pendant une heure.La stabilité dimensionnelle après l\u2019implantation et la préservation des propriétés mécaniques des sutures sont certainement les considérations dominantes pour les anastomoses liant les vaisseaux naturels et les matériaux synthétiques\u201d*.A l\u2019exception du nylon et de la soie, qui se dégradent après l\u2019implantation, toutes les sutures commerciales semblent acceptables, même si plusieurs perdent un certain pourcentage de leur charge de rupture après l\u2019implantation ou acquièrent un certain degré de cristallinité susceptible de les rendre cassantes.Présentement, les sutures disponibles se présentent sous forme de monofilaments et de po- lyfilaments, avec ou sans recouvrement.Les premiers pénètrent facilement dans les tissus et n\u2019ont pas le caractère abrasif des anciens polyfila- ments.Les produits récents sont plus faciles à manipuler.1.Matériel et méthode 1.1 Sélection des sutures Nous avons limité la présente étude aux sutures 5-0, taille qui est souvent acceptée pour les anastomoses de vaisseaux, ayant des diamètres allant de 6 à 8 millimètres.Les détails sont indiqués au tableau I.Nous avons choisi 10 modèles différents : © trois monofilaments: 1) nylon, 2) Prolène* (polypropylène), 3) Surgi- lène* (polypropylène) ; ® sept multifilaments : 1) Soie, 2) Mer- silene® (polyester sans recouvrement), 3) Ticron* (polyester recouvert de silicone), 4) Ethibond* (polyester recouvert de silicone), 4) Ethibond* (polyester recouvert de polybutylate), 5) Ethiflex® (polyester recouvert de teflon), 6) Polydek® (polyester recouvert de teflon), 7) Tevdek® (polyester recouvert de teflon).L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\4 \\\u20ac\\ \\ m.-* iE J a ee - mr Fue! et preume \u2014_ \u2014\u2014 a ae dB we mant une néoplasie métastatique.L\u2019en- , antécédents médicaux.En 1974, au \u2014 semble de ces données, de méme que Or VMs wo PEMA cours d\u2019une investigation pour une in- Fae.Tableau I : ly Verte | Données cliniques et radiologiques, traitement et évolution.digg Age Symptômes Image Traitement Évolution d hig radiologique es M.B.9 20 D,T, Réticulo- Stéroides Améliorée on nodulaire hg ML.2 29 D,T,E Réticulo- Stéroides Améliorée os, nodulaire ILL.© 53 d,E Nodulaire \u2014 Améliorée ba] S.L.Ÿ 21 d,D* Pneumothorax \u2014 Améliorée on HB.¢ 45 d,D* Pneumothorax Stéroides Améliorée * réticulaire eo S.L.$ 23 D,T,E Nid d'abeille Stéroides Améliorée dl] MB.¢ 17 D,T,E Réticulo- \u2014 Améliorée Tony nodulaire ley FL.38 52 D,T Nid d\u2019abeille Stéroides Stable i AM.18 T,E Réticulo- \u2014 Améliorée Um nodulaire | l'ait R.V.à 51 D,T,E Nid d'abeille Détérioré trey D : dyspnée, D* : dyspnée aiguë, d : douleur, T : toux, E : atteinte de l\u2019état général.ie 248 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ign py Magy an gy Sn 1 U rig.i LH fs ge Tom.è dans Umorare Cink ie de J qe Le À DE trans Demy 0 se Yocèdér à rach.écédentes drent un décris De de six n d'eux, phase ecg dense lige.005 2p cons Si ai elle Jn clini ong pressé visé.patent of Sais Jiu gil amar TTR Figure 1 : Image réticulaire bilatérale i et pneumothorax droit.Figure 2 : Infiltration réticulo-nodulaire diffuse.filtration pulmonaire diffuse découverte fortuitement à la suite d\u2019une radiographie de dépistage, un diagnostic d\u2019histiocytose \u201cX\u201d\u2019 du poumon fut posé après une biopsie pulmonaire par thora- cotomie.La patiente reçut à ce moment un traitement à base de stéroides a doses décroissantes pendant six mois.En 1976, la patiente se présenta à l\u2019urgence avec un pneumothorax spontané survenu au repos, ayant nécessité un drainage par tube intercostal ; la radiographie pulmonaire démontrait à ce moment une infiltration interstitielle diffuse bilatérale en plus du pneumothorax (figure 1).Après le traitement, la patiente a subi des épreuves de fonctions respiratoires qui mettaient en évidence un tableau de type mixte à prédominance restrictive Tome 111 \u2014 Mars 1982 Gh Sl avec une capacité de diffusion nettement abaissée ainsi qu\u2019une hyperrigi- dité parenchymateuse.En 1977, la patiente fut à nouveau hospitalisée, cette fois-ci pour un diabète insipide apparu subitement.En novembre 1979, elle présenta un autre pneumothorax spontané du même côté que le précédent.En mars 1980, les images d\u2019infiltrations interstitielles radiologiques ont régressé et de nouvelles épreuves fonctionnelles démontrent maintenant un syndrome obstructif léger ; le tableau restrictif et l\u2019hyperrigidité parenchymateuse ne sont plus retrouvés.Observation 2 M.B.: il s\u2019agit d\u2019une jeune patiente âgée de 17 ans sans aucun antécédent, référée à la clinique externe de pneumologie en 1976 pour une toux sèche, accompagnée d\u2019une dyspnée modérée à l\u2019effort, d\u2019asthénie, d\u2019anorexie et d\u2019une perte pondérale de 10 kilogrammes en six mois, sans histoire de température.L\u2019examen physique à ce moment ne démontre pas de clubbing, il n\u2019y a pas d\u2019adénopathies cliniquement décelables ni d\u2019hépatospléno- mégalie et l\u2019auscultation pulmonaire est normale.Radiologiquement, il existe une infiltration interstitielle bilatérale diffuse avec possiblement une hypertrophie ganglionnaire associée (figure 2).Les épreuves de fonctions respiratoires objectivent un syndrome restrictif modéré avec une chute de 50% de la DLCO.Une biopsie transbronchique et une médiastinoscopie n\u2019ayant pas permis de préciser le diagnostic, la patiente subit une biopsie pulmonaire ou trépan pneumatique à haute vélocité qui confirma un diagnostic d\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon.Sans aucun traitement spécifique, on assista sur une période de douze mois à la disparition complète de la symptomatologie, à la régression des anomalies radiologiques et à la correction complète des épreuves fonctionnelles respiratoires.Discussion L\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon est une entité pathologique d\u2019étiologie encore indéterminée, qui se caractérise radiologiquement par une infiltration pulmonaire diffuse et prédominante aux sommets, survenant de manière soit isolée, soit occasionnellement associée avec des kystes osseux ou un diabète insipide.Elle se rencontre généralement chez l'adulte RUT ie SG Matt jeune avec une incidence quatre fois plus élevée chez l\u2019homme que chez la femme (5-6) ; l\u2019atteinte généralisée et multisystémique caractéristique du Hand Schüller Christian et du Letterer Siwe est rare et habituellement limitée au très jeune âge ou à l'adolescence.Le mode de présentation est variable : il peut être insidieux avec, comme seul symptôme, une dyspnée d\u2019effort d\u2019installation graduelle ou encore se caractériser par une atteinte progressive de l\u2019état général avec asthénie, anorexie et perte de poids ; il peut aussi être soudain dans le cas d\u2019un pneumothorax spontané ; enfin, la maladie peut être découverte fortuitement lors d\u2019une radiographie pulmonaire de routine.Les étiologies des infiltrations pulmonaires diffuses sont multiples ; cependant certaines caractéristiques cliniques ou radiologiques de l\u2019histio- cytose \u201cX\u201d du poumon peuvent contribuer à suggérer ce diagnostic lorsqu\u2019elles sont regroupées ensemble.Ainsi, l\u2019absence de clubbing à l\u2019examen physique contraste avec le tableau habituel de la fibrose pulmonaire idiopathique ; d\u2019autre part, l\u2019absence d\u2019adénopathies hilaires, qui sont exceptionnelles dans cette maladie\u2019, milite contre le diagnostic d\u2019une sarcoidose ; enfin, la présence de kystes osseux, d\u2019un diabète insipide* ou encore d\u2019un pneumothorax spontané\u2019 associés à l\u2019infiltration pulmonaire orientent le diagnostic vers l\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon.Chez les patients plus âgés toutefois, le tableau clinique et radiologique peut revêtir l\u2019aspect d\u2019une néo- plasie, d\u2019une tuberculose pulmonaire ou encore d\u2019une collagénose.Le profil physiologique de l\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon est habituellement de type restrictif°, quoique certains cas puissent présenter des épreuves fonctionnelles strictement normales ou exceptionnellement un tableau franchement obstructif''.De façon surprenante, l\u2019obstruction bronchique prédominait nettement au niveau des tests de fonctions respiratoires de quatre de nos malades.Un tel tableau ne doit donc pas Être considéré comme l\u2019apanage exclusif des pathologies obstructives dites \u201ctraditionnelles\u201d comme la bronchite chronique, l\u2019asthme et l\u2019emphysème, ni faire rejeter d\u2019emblée la possibilité d\u2019une maladie interstitielle comme l\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon.L'\u2019abaissement de la DLCO au repos fut l\u2019anomalie la plus couramment rencontrée parmi les paramètres physiologiques mesurés, se retrouvant chez huit 249 UT EE de nos patients.Ce test s\u2019est révélé beaucoup plus sensible (quoique non spécifique), par rapport à la mesure des propriétés élastiques du poumon, pour confirmer l\u2019atteinte parenchymateuse diffuse ; la dispersion des valeurs obtenues au niveau de la Pel max résulte probablement des divers degrés de fibrose pulmonaire en association avec l\u2019atteinte granulomateuse.Les épreuves de fonctions respiratoires mesurées au cours de l\u2019évolution chez sept de nos patients ont montré soit une stabilité, soit une amélioration des paramètres fonctionnels, sans détérioration significative chez aucun sujet.Classiquement, le diagnostic était autrefois posé à partir de spécimens pathologiques obtenus par biopsie pulmonaire ouverte ; cependant, le développement au cours des dernières années de techniques d\u2019investigation moins invasives et plus raffinées, comme la biopsie transbronchique et la biopsie pulmonaire au trépan pneumatique, rend maintenant le diagnostic de cette maladie plus facilement accessible.L'aspect histologique est caractéristique en microscopie optique et on retrouve habituellement dans l\u2019espace interstitiel et dans les septas alvéolaires des conglomérats d\u2019éléments cellulaires sous forme de granulomes composés principalement d\u2019histiocytes vacuolés entremélés d\u2019éosinophiles, de lymphocytes et de quelques cellules géantes\u201d.Actuellement, 1l n\u2019existe aucun critère perméttant de prédire l\u2019évolution de la maladie chez un patient donné et d\u2019en établir le pronostic à long terme.Basset\u201c, dans sa série, rapporte une amélioration ou une stabilisation de la maladie dans 50% des cas et une détérioration vers l\u2019insuffisance respiratoire progressive dans l\u2019autre 50%.De notre côté, il est intéressant de constater qu\u2019après une évolution de trois ans en moyenne, aucun de nos patients n\u2019a vu son état se détériorer cliniquement, radiologiquement ou fonctionnellement.Cette observation pourrait s\u2019exliquer, croyons-nous, de trois façons.D'abord, à l'inverse du ratio rapporté dans des études antérieures de 4 hommes pour 1 femme en ce qui concerne l\u2019incidence de cette maladie, notre échantillon représente une proportion de 4 femmes pour | homme et l\u2019évolution favorable de nos patients pourrait suggérer une expression plus bénigne de la maladie chez la femme.D\u2019autre part, l\u2019utilisation de méthodes d\u2019 investigation plus sophistiquées, tant sur le plan radiologique que sur le plan des épreuves fonctionnelles respiratoires et des approches biopsi- ques peu invasives, ont certainement permis un dépistage plus précoce et aussi peut-être plus fréquent de la maladie qui n\u2019était autrefois reconnue que chez une population de malades plus gravement atteints, justifiant alors des mesures diagnostiques plus agressives.Aussi, dans les cas plus bénins, des diagnostics de sarcoîdose ou de fibrose pulmonaire non spécifique posés hypothétiquement sans substrat anatomo- pathologique pouvaient représenter dans certains cas des formes peu agressives d\u2019histiocytose \u201cX\u201d pulmonaires non diagnostiquées.De plus il a été démontré que certains cas de fibrose Figure 3 : (grossissement x 400) Population constituée d'histiocytes à noyaux souvent réniformes, auxquels se mêlent de nombreux éosinophiles.250 pulmonaire non spécifique peuvent représenter une phase tardive de l\u2019évolution naturelle de I'histiocytose \u201cX\" du poumon\u201d.En rétrospective l\u2019utilisation des stéroïdes ne semble pas avoir modifié l\u2019évolution naturelle de la maladie chez ceux de nos patients traités qui les ont reçus, l\u2019amélioration parfois spontanée de la maladie (comme notre second cas clinique), permettant difficilement de porter un jugement sur l\u2019efficacité de la stéroïdothérapie dans l\u2019histio- cytose \u201cX\u201d pulmonaire.D'ailleurs, dans notre premier cas clinique, l'usage des stéroides ne semble pas avoir empêché les complications de pheumotho- rax spontané et de diabète insipide, la patiente ayant par la suite présenté une amélioration radiologique et fonctionnelle spontanée alors qu'elle ne recevait aucun traitement spécifique.Nous avons été intrigués également par la pauvre corrélation entre la symptomatologie clinique, l\u2019image radiologique et les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires.Enfin, même si l\u2019étiologie de l\u2019histiocytose pulmonaire demeure encore inconnue, certains auteurs ont décrit la présence de particules intracytoplasmiques visibles en microscopie électronique, dont la nature exacte est imprécise mais qui seraient spécifiques.La description en 1979 par King et coll.\" d\u2019immuno-complexes circulants et d\u2019immunoglobulines dans les parois alvéolaires et dans les parois de vaisseaux sanguins pulmonaires, permet de soupçonner sérieusement une étiologie à complexes immuns.Conclusion Parmi le grand nombre de possibilités diagnostiques évoquées par la découverte d\u2019une infiltration pulmonaire diffuse, l\u2019histiocytose \u201cX\u201d du poumon risque d\u2019être reconnue de plus en plus fréquemment grâce à l\u2019acuité croissante des méthodes radiologiques, à la sensibilité des épreuves respiratoires fonctionnelles et aux approches biopsiques multiples souvent peu inva- sives, couplées à un indice de suspicion clinique plus élevé qu'auparavant.Notre expérience actuelle suggère également que l\u2019évolution de cette maladie est probablement plus bénigne qu'on le présumait autrefois.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ba durent I I [yg bey Ugg kl Malais ls ils ino Por | lE notre g.i.1 ule ll as Fig D'allur, It, [gg \u201cior ep.J net.J msde, afi] | a nae pi serie 8 11979 par IB comptés [nes dant es paroi mondes, Sue TOUS.lp os pare palme vd ppl ak BU ep pri pin mis grail mi lade quon k 1 onc.Ji cine ie Nos J en ui J pone J diloegue 8 s fonction: J ity mona: Jf enansa pus ev en 1 Bactrim'Roche Voir page 252 Can.1023 pour information posologique abrégée.La seule suspension de triméthoprime-sulfaméthoxazole à saveur de cerise offerte au Canada.Efficacité prouvée contre les souches sensibles de H.influenzae et S.Pneumoniae, les deux bactéries le plus souvent responsables de l'otite moyenne.\" * Bactrim\u201dRoche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: Ninfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques winfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinaies winfections de la peau et des tissus mous ® pneumonite a Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions If convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.[| faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habitueilement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement protongé: 4 comprimé 'Bactrim' DS 'Roche' ou t comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite à Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/ jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100 Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 mi.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: (oc) Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ©Marque déposée 1 Goodman et Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6° éd., Collier MacMillan Canada Ltd., Toronto 1980, 1116.2 Sanford, J.P., Guide to Antimicrobial Therapy 1979, J.P.Sanford, M.D.\u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est Inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP 252 remerciements bibliograhie Les auteurs tiennent à remercier le docteur Richard R.Martin pour la révision du manuscrit et madame Jocelyne Normandin pour le travail de secrétariat.summary We studied retrospectively 10 cases of histiocytosis \u201cX\u201d of the lung diagnosed from July 1975 to January 1981.putting emphasis on clinical symptoms, functional evaluation, evolution and response to steroid therapy.Mean age of our patients is 33 years old.In contrast to the known incidence of this disease.we found a male to female ratio of 1 to 4.Four patients had a predominantly obstructive pattern on lung function testing at first evaluation.No significant difference was observed between the steroïd-treated patients and the untreated ones.Eight patients showed clinical improvement, one remained stable and one deteriorated during the mean 34 months of follow-up.We think histiocytosis \u201cX\u201d of the lung may be more frequently recognize with new diagnostic procedures and may have a more benign course than previously thought, especially in female patients.1.Finzi O.: Mieloma con prevalenza della cellule eo- sinofile, circoscritto all\u2019osso frontale in un giovane di 15 anni.Minerva Med.1929 ; 9 : 239-241.2.Parkinson T.: Eosinophilic Xanthomatous Granuloma with Honeycomb Lungs.Brit.Med.J.1949 ; 1 : 1029.3.Farinacci C.J.Jeffrey H.C.et Lackey R.W.: Eosinophilic Granuloma of Lung : Report of 2 Cases.U.S.Armed Forces Med.J, 1951 : 2 : 1085-1093.4.Lichtenstein L.: Histiocytosis X : Integration of Eosino- philic Granuloma of Bone.\u201cLetterer- Siwe Disease\u201d.and \u201cSchiiller - Christian Disease\u201d as related Manifestations of Single Nosologic Entity.Arch.Path., 1953 ; S6 : 84-102.S.Nadeau P.J., Ellis F.H., Jr., Harrison E.G., Jr.et Fontana R.S.: Primary Pulmonary Histiocytosis X.Dis.Chest, 1960 : 37 : 325-339.6.Basset F., Corrin B., Spencer H.et coll.: Pulmonary Histiocytosis X.Amer.Rev.Respir.Dis., 1978 : 118 : 811-819.7.Masson R.G., Tedeschi L.G.: Pulmonary Eosinophilic Granuloma with Hilar Adenopathy Simulating Sarcoido- sis.Chest, 1978 ; 73 : 682-683.8.Pongor F.Viragh Z.: Pulmonary Histiocytosis X with Diabetes Insipidus.Amer.Rev.Tuberc., 1959 ; 79 : 652.9.Roland A.S.et coll.: Recurrent Spontaneous Pneumothorax a Clue to the Diagnosis of Histiocytosis X.New Eng.J.Med., 1964 ; 270 : 73.10.Hoffman L., Cohn J.E., Gaensler E.A.: Respiratory Abnormalities in Eosinophi- lic Granuloma of the Lung.New Eng.J.Med., 1962 ; 267 : 577-589.11.Sopko J.A., Bedell G.N.: A Severe, Stable, Obstructive Defect in the Airways in Primary Pulmonary His- tiocytosis X.Chest, 1979 ; 75 : 205.12.Knudson R.J., Badger T.L.et Gaensler E.A.: Eosinophilic Granuloma of the Lung.Med.Thorac., 1966 ; 23 : 248.13.Turiaf M.J., Basset F.: Histiocytose X pulmonaire : identification de particules de nature probablement virale dans un fragment pulmonaire prélevé pour biopsie.Bull.Acad.Nat.Med.(Paris), 1965 ; 149 : 674.14.Gracey D.R., Matthew B.D., Brown A.L.: Primary Pulmonary Histiocytosis X : Electron Microscopic Study in Eight Cases.Chest, 1971 : 59 : 5-9.15.King T.E., Schwarz M.I., Dreisin R.E.et coll.: Circulating Immune Complexes in Pulmonary Eosinophilic Granuloma.Ann.Int.Med., 1979 : 91 : 397-399.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Qe pens dom médeci on le sa auprès jai decins all à | demer [hor mon à l'ilst caleul 2051 cins fr chance Mis en dent Tegard dyn Seule y RE Cho done ei @ sus ques au dre pry Sent Cille Un Mn Tom | J tle, «fonde LA 3 Ur, by Me | d latin ax Rep ese | 4 Eig E.Létire er Chay RSs of Ah, Pa, Horn 054 Di, Heol; Amer Rey i119, oma J be Suid fl ch Dites er, 1990: umatirx à joins À 0: fer EA.1 Ensiop- qi 2 Deel nay Hy 7, 1 Gaensler se Lang enti talent! onde J va ed M Brown aus À nit hE ans ! Fa force de Lr \u2018Union Textes choisis par Gabrielle Faucher La mort de Napoléon III a donné naissance à un différent entre les médecins français et anglais.Comme on le sait, l\u2019empereur, au lieu d\u2019appeler auprès de lui ses médecins ordinaires, jugea à propos de s\u2019adresser à des médecins anglais, entr\u2019autres à Sir W.Gull et Sir H.Thompson.Ce fut ce dernier qui pratiqua les opérations de lithotritie jugées nécessaires.Apres la mort aussi prompte qu\u2019inattendue de l\u2019illustre patient, on prétendit que le calcul qu\u2019il portait aurait dû être diagnostiqué avant la guerre par les médecins français, ce qui eut augmenté les chances de l\u2019opération.Ces derniers, mis en demeure de s\u2019expliquer, répondent qu\u2019ils n\u2019ont rien ignoré de ce qui regardait la maladie de l\u2019empereur, ayant diagnostiqué un calcul par la seule inspection des urines.Ils prennent occasion de censurer les chirurgiens anglais, tant sur le choix de l\u2019opération que sur la manière dont elle a été conduite.Nous citons un extrait d\u2019une lettre de M.le Dr Brosseau sur ce sujet : Voici le résumé de la critique que j'ai entendue faire, par les chirurgiens les plus compétents à juger ces questions.1\u2014 Étant donné une vessie aussi malade que celle de l\u2019empereur, des reins malades, une constitution plus ou moins délabrée, la taille devait être préférée à la lithotritie.2\u2014 Un chirurgien ne doit pas faire de lithotritie sans préparation préalable de son malade, il ne doit pas non plus faire une nouvelle séance avant que le patient soit complètement rétabli de la précédente.Il eut été heureux pour l\u2019empereur que les chirurgiens anglais eussent reconnu les indications de faire la taille, plutôt que la lithotritie, aussi habilement que les chirurgiens français ont su diagnostiquer un calcul sans même examiner la vessie.Tome 111 \u2014 Mars 1982 Les médecins anglais et français de Napoléon III Je crois que Sir H.Thompson a rencontré son Sedan, comme celui qu\u2019il a opéré.Le succès et les flatteries enhardissent souvent trop les hommes capables mais vaniteux.Napoléon et ses conseillers ont eu un grand tort en n\u2019appelant pas auprès de lui, les médecins qui l\u2019ont soigné, depuis nombre d\u2019années.rs tajatte) D\u2019après le rapport de l\u2019autopsie on voit que les chirurgiens cherchent à placer la cause de la mort dans l\u2019affection chronique qu\u2019ils ont trouvée aux reins ; ils prétendent de plus que cette affection ne pouvait être diagnostiquée pendant la vie.La chimie et le microscope permettent pourtant, au- jourd\u2019hui, de faire un diagnostic exact des lésions du rein.C\u2019est pourquoi avant d\u2019entreprendre une opération grave sur les organes génito-urinaires, il est indispensable de faire l\u2019examen chimique et microscopique des urines.Nouvelles médicales Napoléon III - Comme on le sait, l\u2019empereur est mort de la pierre.M.le docteur Barthe envoie à cette occasion au Rappel l\u2019énumération des personnages célèbres qui ont eu la même maladie.Ce sont : parmi les personnes de sang princier : Frédéric III, électeur de Saxe ; le comte de Toulouse, fils de Louis XIV ; Elizabeth, princesse palatine ; le roi d\u2019Espagne, Philippe IV ; don Pédro, empereur du Brésil, et Napoléon ler.Parmi les médecins : Harvey, Riolan, Barthez et le fameux Antoine Dubois qui, interrogé par Napoléon sur le genre de récompense qu\u2019il désirait pour avoir accouché l\u2019impératrice, fit cette réponse typique : \u201cSire, je désire des richesses et des honneurs\u201d.Parmi les philosophes : Montaigne, Calvin, Leibnitz, Bacon, Da- lambert, Fourrier.Parmi les savants : Newton, Franklin, Buffon.Parmi les littérateurs : Amyot, Erasme, Champfort, Sainte- Beuve.Parmi les peintres : Michel Ange.Parmi les membres du clergé : Bossuet et le cardinal Dubois.Les fortunes des médecins Le \u201cMedical Times\u201d dit qu\u2019il est très rare de trouver un médecin qui s\u2019est créé même une fortune très modeste par sa pratique.Il existe, il est vrai, un assez grand nombre de médecins riches, mais ils le sont devenus soit par héritage, par alliance ou par des occupations autres que leur profession.Un grand nombre vivent avec leur pratique, quelquefois dans l\u2019aisance, mais dans le cas de maladie ou de mort, ils se trouvent à n\u2019avoir rien mis de côté pour le support de leurs familles.Si l\u2019on considère les dépenses encourues pour l\u2019étude de la médecine, ainsi que celles nécessaires ensuite dans la pratique de cet art, et les revenus si modestes des premières années, il n\u2019est pas étonnant que le médecin sorte à peine des premiers embarras de sa carrière, au moment où elle est à la veille de se terminer.Suppression Une dépéche télégraphique de Paris, en date du 8 février dernier, annonce que le gouvernement a ordonné de fermer l\u2019école de médecine de Montpellier.Les raisons de cette mesure ne sont pas mentionnées.Union Méd.Canada, 1873 ; 2 : 138. \\ Je match Ptit int A XIE CODEN Sudafed (chlorhydrate de pseudoéphédrine) décongestion sans somnolence _ \\ dois pajepns ajqepeae osfy Kae PRRRNS ~ Pronto e re } Ydrochioride Svi# ; i » B ~~ 7 décongestant § pajepns dons Quod wawsehy gestion?\" ar relief of nasa: sin sus > us conge cosêgement delà .; a gestion des si + 4e des voies nas: 21° UN 045 Lao CALE WHILE SOU CE WEY rt oath Ob De la nécessité d\u2019un comité d'éthique en milieu de recherche Gilles Leduc\u201c Résumé L\u2019avancement de la médecine et, conséquemment, l\u2019amélioration des soins offerts aux patients, ne peuvent se faire qu\u2019au prix d\u2019une inlassable recherche.Toutefois, cette recherche et l\u2019expérimentation sur des sujets humains qui en découle, ne sauraient être faites sans que le chercheur ne garde à l\u2019esprit un souci constant de la valeur de la vie humaine.En effet, on ne peut accepter que la seule préoccupation du chercheur soit de se fixer un objectif et de trouver les moyens de l\u2019atteindre, l\u2019efficacité étant l\u2019unique critère retenu.S\u2019il est vrai que l\u2019existence de certains risques ne doit pas être un obstacle insurmontabe à la réalisation d\u2019une expérience dont les résultats pourraient constituer un bien pour la collectivité, 1l convient néanmoins d\u2019établir certaines règles susceptibles de sensibiliser le chercheur.1) Cardiologue, membre de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal.Tome 111 \u2014 Mars 1982 es rapports qui doivent exister entre une équipe de cher- A.cheurs et les sujets étudiés doivent être régis par un souci constant de lucidité, d\u2019autonomie, de fidélité, de justice et d\u2019humanité.C\u2019est pourquoi l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal a formé son comité d'éthique, au mois de mai 1975.A ce moment, il s\u2019agissait d\u2019une innovation tant au Canada qu\u2019aux Etats-Unis, car les premiers comités d\u2019éthiques américains commencaient à peine à voir le jour.D\u2019un simple \u201ccomité-maison\u201d qui existait déjà plusieurs années auparavant, on passa à un comité composé en partie de membres étrangers à l\u2019Institut, et comprenant des personnes éminentes de la société de par l\u2019exercice de leur profession, et hautement conscientes de la valeur de la vie humaine et de sa protection, ainsi que de l\u2019importance de la recherche pour assurer le progrès des soins aux malades.Conformément au grand principe d\u2019une déontologie de la recherche, il importe en effet que l\u2019expérimentation sur l\u2019être humain ne soit pas laissée à l\u2019entière discrétion du chercheur mais, au contraire, qu\u2019elle se situe d\u2019abord dans le respect de la vie et de la dignité de la personne humaine.En effet, on ne peut accepter que le seul souci du chercheur soit de se fixer un objectif et de trouver les moyens de l\u2019atteindre, l\u2019efficacité étant l\u2019unique critère retenu.S\u2019il est vrai que l\u2019existence de certains risques ne doit pas être un obstacle insurmontable à la réalisation d\u2019une expérience dont les résultats pourraient constituer un bien pour la collectivité, il convient néanmoins d\u2019établir certaines règles susceptibles de sensibiliser le chercheur.Les principes qui ont guidé les membres du comité d\u2019éthique jusqu\u2019à ce jour ont été les suivants : 1.aucune expérience ne peut être faite sur la personne humaine, si le but de la recherche vise autre chose que le progrès scientifique ; 2.aucune expérience ne peut être faite sur la personne humaine si elle fait courir au sujet des risques démesurés.On doit respecter la règle d\u2019or qui veut que l\u2019on ne doit jamais faire à RTS IN SE EE PRET ES autrui, ce que l\u2019on ne voudrait pas qu\u2019on nous fasse ; 3.aucune expérience ne peut être faite sur la personne humaine sans que celle-ci ait donné un consentement libre et éclairé ; 4.le sujet de l\u2019expérience doit faire l\u2019objet d\u2019un choix judicieux.À la lumière de ces principes, tous les projets de recherches impliquant des sujets normaux ou \u2018des malades doivent être soumis pour étude aux membres du comité, au moins deux semaines à l\u2019avance et, par la suite, le clinicien-chercheur devra répondre directement aux questions soulevées par les membres du comité.Parfois certaines modifica- tilons sont suggérées et des renseignements périodiques peuvent être exigés pour certains projets en cours.Le comité d\u2019éthique possède l\u2019autorité nécessaire pour étudier tous les projets de recherches impliquant l\u2019être humain.Il peut approuver ou refuser un projet, ainsi que le suspendre en attendant les modifications jugées nécessaires pour se conformer aux règles de l\u2019éthique appliquées à la recherche impliquant l\u2019humain.En effet, les membres du comité désirent que la recherche clinique continue et même prenne de l\u2019ampleur.Elle doit toutefois être faite sans porter atteinte d\u2019aucune façon à la santé des patients étudiés, lesquels doivent être complètement informés des risques toujours possibles.Si ces risques sont trop grands, le comité annule de plein droit le projet en question, car ces risques annulent les avantages pouvant survenir de la recherche.Il est souvent trop facile de compromettre la santé d\u2019un individu pour satisfaire la curiosité et certaines ambitions scientifiques.Par contre, il faut être conscient que certains risques doivent être pris si la science doit progresser.Un des principaux soucis du comité est de s\u2019assurer que les risques soient également partagés entre les chercheurs et les sujets étudiés.Ceci implique que tout sujet désirant participer à une étude est bien informé des buts et des risques inhérents au projet, et ceci, dans un langage qu\u2019il peut comprendre.Son consentement doit être volontaire et sans contrainte, même subtile.Le recrutement des participants ne doit pas être obtenu à cause d\u2019une accessibilité facile, mais plutôt par une sélection basée sur le milieu culturel et socio- économique, et suivant leurs désirs de 256 faire progresser la recherche.La capacité d\u2019un participant éventuel à comprendre et à accepter librement un projet de recherche devra être proportionnelle à la gravité des risques éventuels.En effet, aucun médicament efficace tel qu\u2019on les connaît aujour- d\u2019hui n\u2019aurait pu être utilisé si certains risques n\u2019avaient été pris au préalable.Ceci est vrai pour de nombreus médicaments, en particulier la pénicilline qui provoque une diarrhée fatale chez le cochon d\u2019Inde et le hamster.Si les règlements actuels du \u201cFood and Drug Administratin\u201d des Etats-Unis avaient existé en 1942, la pénicilline n\u2019aurait jamais dépassé le stage expérimental.Avec quelles conséquences!! Les résultats obtenus chez les animaux, même si les doses sont parfois beaucoup trop fortes, ne doivent pas être pris à la légère, même s\u2019il s\u2019agit d\u2019atteinte spécifique à l\u2019espèce.Car comment le patient pourrait-il faire la part des choses après plusieurs années, s\u2019il est atteint lui-même d\u2019une tumeur qui était sensée être spécifique à une espèce animale particulière.Admettra- t-il, en effet, qu\u2019il a été bien informé de la situation et des risques, ou feindra-t- il d\u2019avoir tout oublié des explications qui lui ont été fournies ?Tous réalisent donc la lourde responsabilité pour l\u2019avenir du chercheur et de l\u2019institution où il travaille.Le comité de bioéthique de l\u2019Institut de Recherches est actuellement présidé par Me Lucien Tremblay, ancien juge en chef de la Cour d\u2019appel du Québec.Sont aussi membres du comité : le docteur David Roy, directeur du centre de bioéthique de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, le docteur Marcel Rheault, chirurgien à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, le docteur André Barbeau, directeur du laboratoire de neuro-biologie de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, et le docteur Gilles Leduc, cardiologue et membre de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal.Le dernier membre à se joindre au comité est madame Alphon- sine Howlett, ancien directeur exécutif de l\u2019Institut de Neurologie de Montréal.Avec les nominations précitées, le comité d\u2019éthique de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal reconnaît les nécessités généralement établies aux fins d\u2019une formation de comités de révision sur le continent nord-américain, dont les récents prére- quis du Department of Health and Human Services, aux Etats-Unis.La sagesse des décisions et le prestige de ce comité sont tels que des problèmes extérieurs l\u2019Institut lui sont adressés et qu\u2019il apporte un gage de sécurité vis-à-vis non seulement des patients, mais aussi de la société.summary The ethics committee or the institutional review board is now an indispensable institution within biomedical research.The role of this institution within a research center has been defined with increasing precision over the past few yars.It is essential that all rescarch projects respect the needs, rights, and dignity of human subjects in experimentation.It is well known that certain risks are an inevitable accompaniment of biomedical research and scientific progress.Adequately informing and educating human subjects about these risks and about the purposes of a project is an essential part of scientific and medical responsibility.Where risk is involved decisions about how human subjects are to be treated in a project should not be left entirely to the discretion of individual researchers.The principles that have guided the members of the ethics committee at the Clinical Research Institute of Montreal are defined and explained.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Per ou dans mal Bit, ni nit fiir 0, ey ne, IY be Re oy Et a mt Lt ts in 14 rh 30 ing AT iti ft 5 i! ha fics Ti 5 ; Ji pit fin, b dg pif} US, Song te os egy lg fit ik Lu prt, ol disp oe i eme M i \u2014\u2014 iti i ie dey, dry 2 [ Persantine\u2019 + AAS La reseurh ir \u201cIE pre fi 1] ouvre de nouvelles voies Hs Li Bite each dans le traitement de la E deu de Wh ton.I maladie coronarienne 4 gil al ese i i 0 nfo : ects about _ sofap ot ii af aif) | Gi hh sk 5 ti he 0 sth uid not be Indie = ES J it guided fil fret he Bil hy oneal a2 Ri 5 i ihe oo i i | i.iil thf} fh i +.ÿ \u20ac fi x ; i % i 1 , w i is nr | i ii Ht ih N 7 | i it i hei; } we di Ly ibe » fi i il th À je Ë Ÿ a, i i y i nit ide ne i he HR Pt i hfs h i i Lt il i He i i a © il + ; it il i Hi 4 | ta hE) A i bY à De A ii ia | H i WE it i iti 3 i i i's i + Ur w J iii jie i, gia E ; ¥ a pe YADA Ï Ni = iy hE TH nm mH {i : id i 4 I TH 4 Hl itl fh Li ve fis (ik WE anid {ili EEE As bles EL CAE ES Te SO OR aR Ad POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L'I.M.AAS BUT: La P.A.R.L.S.a été une étude multicentre de grande envergure, sous un contrôle rigide indépendant par la méthode du double insu, destinée à évaluer les effets de l\u2019association Persantine+acide acétylsalicylique (AAS) en comparaison de l\u2019AAS seul et d\u2019un placebo (PLBO) relativement à la mortalité et à la morbidité constatée auprès de 2026 patients ayant survécu antérieurement à un infarctus du myocarde.RÉSULTATS: Persantine + L'ASSOCIATION PERSANTINE+AAS A RÉDUIT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LA FRÉQUENCE DES RECIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019A DEUX ANNÉES CHEZ DES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN I.M.Après un traitement de 12 mois le groupe ayant reçu l'association Persantine + AAS montrait un résultat avantageux en comparaison au groupe de traitement à l'AAS seul.Des différences statistiquement significatives ont été atteintes entre le groupe Persantine+ AAS et le groupe témoin, contrairement à la comparaison entre le groupe AAS seul et le PLBO.Selon les taux de table de survie, la fréquence d'accidents coronariens dans le groupe Persantine+ AAS a été inférieure de 37,0% à 66.7% en comparaison du groupe PLBO du 4e au 24e mois.Cette même fréquence a été inférieure de 29,1% à 52,4% durant cette période dans le groupe à l'AAS seul.Les accidents coronariens ont été réduits de façon significative aux 4, 8, 12, 16, 20 et 24e mois de traitement suivi pour le groupe Persantine+ AAS en comparaison du groupe témoin (PLBO).Par contre, la différence entre le groupe AAS et le groupe témoin (PLBO) a été statistiquement significative seulement au 8e et au 24e mois du traitement suivi.FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS % (I.M.MORTELS ET NON MORTELS) SELON LES TAUX CUMULES 17 DE TABLE DE SURVIE 36 premiers mois de e 16\u2014 traitement Persantine/AAS; .*° 15\u2014 AAS; Placebo ot (tous les patients) ,.*° 14\u2014 .° Re 13\u2014 Quote cumulée Rd de l'évènement 9 » 124 en % $ Sy = °° °° 11\u2014 = °° ° & © 4 = o* °° 10\u2014 > KI ; of ui | ~ se ° w** PLBO \u201d 0 -\u2014 > * \u2019 S +0\" \u201d \u2014 > / S Pas sy 5 0 A ¢ 2° \u2019 4\u2014 sg >\u2019 \u2019 34 4.J s?Pr/AAS °° 2\u2014 gd J Groupe au PR/AAS Persantine - Acide v\u2019 Groupe a TAA, Amine ae 1\u2014 Groupe témoin (PLBO).Placebo y via I I Ï | | | | ) 4 8 12 16 20 24 36 Mois de traitement suivi * Différence statistiquement significative d'avec le groupe temoin (PLBO) ARIS Rersantiné + ® AA S maladie coronarienne FRE Des signi avec pend trait al FR \"y tly 1] FT POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine + AAS ACCIDENTS CORONARIENS: UN SOMMAIRE DE RÉSULTATS FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS Des diminutions statistiquement significatives en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) pendant les 24 premiers mois de traitement, pour tous les patients.FRÉQUENCE RÉDUITE DE 66.7% À 37.0%* *Toutes les comparaisons = % diminution pour le groupe Persantine + AAS vs groupe témoin (PLBO) SIGNIFICATIFS DÉCÈS D'ORIGINE CORONARIENNE Une diminution statistiquement significative en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) au FRÉQUENCE 36e mois chez les patients REDUITE dont le temps écoulé entre leur DE dernier I.M.et le début de o/ * participation à l\u2019étude 63.6% était < 6 mois.LM.NON MORTELS Une diminution statistiquement significative en comparaison du = groupe témoin (PLBO) dans la FRÉQUENCE fréquence d\u2019hospitalisation pour REDUITE des durées supérieures à 2 DE semaines après 41 mois de o/ * traitement suivi, pour tous les 47.7% patients ARIS Persantine + AAS dans la maladie coronarienne Persantine + AAS D e L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE® + AAS À RÉDUIT DE FACON SIGNIFICATIVE LA FREQUENCE DES RÉCIDIVES D'INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES PERSANTINE CHEZ LES PATIENTS AYANT SURVECU A UN LM.a e LA PLUS FORTE DIMINUTION DANS LE TAUX DES DÉCÈS DUS À UNE 75mg RECHUTE DE L\u2019I.M.A ETE CONSTATEE DANS LE SOUS-GROUPE TRAITÉ + DANS LES 6 MOIS SUIVANT LEUR DERNIER INFARCTUS DU MYOCARDE.e LE NOMBRE DE PATIENTS NECESSITANT UNE HOSPITALISATION D'UNE DURÉE SUPÉRIEURE À DEUX SEMAINES, POUR RECHUTE D'I.M.A ETE AAS NOTABLEMENT MOINDRE DANS LE GROUPE TRAITÉ À L\u2019ASSOCIATION 324 mg PERSANTINE + AAS.e L'OBSERVANCE MÉDICAMENTEUSE A ÉTÉ BONNE ET LES EFFETS T.l.D.SECONDAIRES ONT CAUSE PEU D'INTERRUPTION DU TRAITEMENT.+= Jp aa Persantine Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CONCIS CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de I'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie coronarienne La thérapie concomitante Persantine et AAS est indiquée pour les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde.Le taux de rechute d'infarctus du myocarde est réduit d\u2019une façon significative par une telle thérapie.Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) a été employé avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, la dipyridamole peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.La dipyridamole n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, la dipyridamole peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.A des doses thérapeutiques, la dipyridamole ne provoque pas de chute de la tension artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de la dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de la dipyridamole n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de dipyridamole pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois inhibiteur de l'adhésion et de l\u2019agrégation plaquettaires or provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui sembtait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses surviennent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intoiérables pour le malade.Lorsque Persantine est employé en association avec l'AAS pour prévenir une éventuelle rechute d'infarctus du myocarde, le seul effet secondaire nettement attribuable à Persantine est la céphalée.Cette réaction secondaire montre une augmentation de 5.5% dans le groupe de patients traités par l'association Persantine+ AAS sur le groupe recevant l'AAS seul.Les autres réactions adverses se produisant au cours de la thérapie associée Persantine + AAS sont identiques à celles mentionnées précédemment, en plus des effets secondaires bien connus de la thérapie à l'AAS, en particulier des douleurs ou malaises gastriques et des hémorragies gastro-intestinales.Aux doses plus élevées de Persantine, généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut se produire une augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie coronarienne La dose orale recommandée aux patients ayant subi antérieurement un infarctus du myocarde est de 75 mg de Persantine administré conjointement à 324 mg d'acide acétylsaticylique, trois fois par jour.Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.dune heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS prolonge de façon identique la survie plaquettaire.Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg Li.d.prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION 1.Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéitié, de couleur orange et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.2.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.3.Comprimé à 75 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur rouge et portant l'empreinte de la tour M naine Emballages: Persantine à 25 mg et à 50 mg est présentée en flacons de 100 et de 500 comprimés.Persantine à 75 mg est présentée en flacons de 100 comprimés.La monographie Persantine est disponible sur demande.The Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Circulation, Volume 62, No.3, September 1980.J.VY] CCPP IMPRIME AU CANADA B-601/F-81 Source de référence: Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.ii Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./Ltée HEIN 977 Century Drive SOEHRIGER/ Burlington, Ontano L7L SUB \\ ae ig Tome qu: RIES Mes IE UT 3 JUNE ÊTÉ TION aires ES Gol angie Heme ices nai «4 sabre rT Un 2 llemen monté Ur oan Hons = MAS sol GIES malaises es Jour I 5 igeut se 8 aif, 465 pan sa masi (om qu i de go mg! nd.0565 ls tal apt got 20d games Intérêt de la recherche de nitrite dans le diagnostic de l\u2019infection urinaire chez l\u2019enfant Jean Labbé \u201c Résumé Le bâtonnet au nitrite s\u2019avère très spécifique (99%) dans la détection des infections urinaires chez l\u2019enfant.Dans cette étude, sa sensibilité est de 88% pour le dépistage sur les premières urines du matin et de 56% en consultation externe en cours de journée.Sa grande spécificité rend ce test très utile, puisqu\u2019un test positif est pratiquement toujours le témoin d\u2019une infection urinaire.1) M.D., FRCP (C), pédiatre et responsable de la clinique d\u2019infection urinaire pédiatrique au Centre Hospitalier de l\u2019Université de Laval, 2705 boul.Laurier, Québec, G1V 4G2.Tome 111 \u2014 Mars 1982 rès de la moitié des enfants qui ont eu une infection urinaire auront au moins une récidive etelle sera souvent asymptomatique***.Chez plusieurs de ces enfants, les récidives seront multiples.Or, certains enfants avec des infections urinaires récidivantes développeront une atteinte rénale progressive conduisant à une diminution de fonction ou à de l\u2019hypertension artérielle \u201c.C\u2019est pourquoi il est recommandé de faire des cultures d\u2019urine périodiques chez tous les patients(es) qui ont présenté une infection urinaire, qu\u2019ils soient symptomatiques ou non.Les principaux centres pédia- triques ont d\u2019ailleurs mis sur pied des cliniques d\u2019infection urinaire dans le but de systématiser le suivi de ces patients(es).Les cultures de contrôle à la suite d\u2019une infection sont habituellement faites aux 6 à 12 semaines °.Dans le but de rendre plus efficace le suivi des patients(es) souffrant d'infections urinaires récidivantes, nous avons voulu évaluer l\u2019utilisation d\u2019une méthode simple de détection des infections urinaires à la maison.Nous avons choisi pour ce faire un bâtonnet sensible au nitrite, étant donné que plusieurs études antérieures avaient déjà démontré son efficacité et sa simplicité 76783.10.1,2;53 De plus, nous avons voulu évaluer ce test diagnostique en consultation externe.On sait qu\u2019il est impossible d\u2019utiliser le jugement clinique seul pour poser de façon certaine un diagnostic d\u2019infection urinaire.On doit avoir recours à la culture d\u2019urine \".Or, chez les enfants, le prélèvement d\u2019urine est difficile à faire correctement, ce qui se traduit souvent par une contamination du spécimen, rendant difficile l\u2019interprétation du résultat.C\u2019est pourquoi plusieurs cultures d\u2019urine sont recommandées pour s\u2019assurer du diagnostic \"\u201c.De plus, la culture exige une période d\u2019incubation qui retarde la confirmation du diagnostic d\u2019au moins 24 heures.Un diagnostic immédiat permettrait d\u2019éliminer une investigation superflue et d\u2019initier plus précocément un traitement.Matériel et méthodes 1- Le test au nitrite Le bâtonnet utilisé dans cette étude était le N-Uristix® fabriqué par la compagnie Ames.Le principe de ce test est le suivant : plusieurs souches de bactéries peuvent réduire en nitrites les nitrates provenant des métabolites de l\u2019alimentation qui se trouvent dans l\u2019urine.Outre une zone pour la détection du glucose et une autre pour celle des protéines, le bâtonnet N-Uristix® comprend une zone pour la détection des nitrites.Cette zone renferme de l\u2019acide p-arsalinique qui réagit avec les nitrites et forme un composé diazoïque.Le contact de ce composé avec la N (1-naphtyl) éthylène diamine présente également sur le bâtonnet, donne une coloration rose à la zone qui normalement est de couleur beige.Le bâtonnet est sensible à 0.075 mg/dl de nitrites dans une urine de faible densité et contenant moins de Smg/dl d\u2019acide as- corbique.Comme il n\u2019y a pas de nitrites normalement dans l\u2019urine, toute réaction positive indique une bactériurie significative (plus de 100,000 organismes/ml).Mais il s\u2019agit d\u2019un test qualitatif et l\u2019intensité de la coloration rose n\u2019est pas proportionnelle à la quantité de bactéries présentes dans l\u2019urine.Toutefois, la réduction des nitrates par les pathogènes urinaires nécessite une période d\u2019incubation d\u2019au moins 4 heures dans la vessie habituellement.Le prélèvement d\u2019urine n\u2019exige aucune stérilité.Le test n\u2019est en effet aucunement affecté par une contamination bactérienne au moment du prélèvement, les germes contaminants n\u2019ayant pas le temps de transformer les nitrates en nitrites.Plusieurs facteurs peuvent cependant interférer avec cette épreuve.Certaines souches de pathogènes urinaires et, en particulier, les organismes Gram positifs comme le streptocoque faecalis et le staphylocoque, ne réduisent pas les nitrates.De fortes quantités d\u2019acide ascorbique ou une urine très dense peuvent donner une réaction faussement négative.D'autre part, si la réduction d\u2019azote se poursuit jusqu\u2019à la production d\u2019azote, on aura aussi un test faussement négatif.Finalement, des métabolites de composés azoïques comme le Pyri- dium® vont donner une réaction faussement positive.2- Description de l\u2019étude à la maison Les parents des enfants suivis à la clinique d\u2019infection urinaire pédia- trique du C.H.U.L.furent sollicités pour participer à l\u2019étude.Les candidats(es) choisis(es) avaient présenté 2 infections urinaires ou plus dans les 12 derniers mois.Ont été éliminés(es) les patients(es) qui recevaient une prophylaxie antimicrobienne.L'étude s\u2019est effectuée sur une période de 25 mois, soit d\u2019avril 1979 à mai 1981.Les mères de tous les enfants furent rencontrées et on leur expliqua le principe du test.On leur démontra la façon de faire le test, de l\u2019interpréter et des instructions écrites leur furent remises.On leur demanda de tester l\u2019urine du matin le lundi et le jeudi de chaque semaine et au besoin si l\u2019enfant devenait symptomatique.Les résultats des tests étaient inscrits sur une feuille remise à cet effet.Lorsqu'un test était positif, l\u2019enfant était amené à la clinique pour une 262 culture d\u2019urine.Durant toute la durée de l'étude, les patients(es) continuaient leurs visites périodiques à la clinique, soit pour la plupart à tous les 3 mois.À chaque visite, on révisait la feuille sur laquelle étaient inscrits les résultats des tests à la maison.On procédait ensuite à l\u2019interrogatoire, à l\u2019examen physique et une culture d\u2019urine était faite selon la méthode du mi-jet.La technique utilisée a été décrite ailleurs\u201d.Une culture était considérée positive lorsqu\u2019elle montrait la présence d\u2019un seul germe à plus de 100,000 colonies/ml.Toute culture douteuse (entre 10,000 et 100,000 ou plus d\u2019un germe) était répétée.Chaque infection était traitée pendant 10 jours avec un antibiotique choisi d\u2019après l\u2019antibiogramme.3- Description de l\u2019étude à la consultation externe Nous avons testé avec le bâtonnet N-Uristix\"* tous les spécimens d\u2019urine prélevés pour culture la clinique d\u2019infection urinaire pédiatrique du C.H.U.L.pendant une période de 13 mois, soit d\u2019avril 1979 à mai 1980.À la clinique, les cultures ne sont jamais laissées à la discrétion des parents ou des patients(es), mais elles sont faites uniquement par 3 infirmières spécialement entraînées ou par le médecin responsable de la clinique.Les techniques utilisées ont été le mi-jet, le sac collecteur, le cathétérisme et la ponction sus- pubienne\u201d.Toute culture douteuse était répétée.La période d\u2019incubation de l\u2019urine dans la vessie était évaluée en s\u2019informant de l\u2019heure de la miction antérieure.Résultats 1- Etude a la maison Le groupe de patients(es) comprenait 1 garcon et 31 filles dont l\u2019âge variait de 23 mois à 15 ans (âge moyen : 6 3/12 ans).La durée du dépistage par les parents à la maison a varié selon les enfants de 1 mois a 25 mois (moyenne : 12.6 mois).Sur les 32 familles impliquées, la conformité aux recommandations a été excellente chez 25, les tests étant faits 2 fois par semaine.Pour les 7 autres enfants, les tests n\u2019ont été faits que de façon occasionnelle.Tous(tes) les patients(es), sauf 2, ont continué de fréquenter régulièrement la clinique d\u2019infection urinaire pédiatrique du C.H.U.L.durant la durée de l\u2019étude.Au total, il y a eu 49 cultures d\u2019urine positives durant l\u2019étude.36 de ces infections (73%) étaient asympto- matiques.Les agents étiologiques étaient l\u2019Escherichia coli (39), le Kleb- siella (4), le streptocoque faecalis (3) et le staphylocoque intermédiaire à coa- gulase négative (3).Dans les familles où la soumission aux recommandations pour le test était bonne, 37 sur 42 épisodes de bactériurie significative (88%) furent détectées à la maison avec le bâtonnet N-Uristix®.Quant aux 5 infections qui n\u2019ont pas été détectées, 3 étaient causées par des germes Gram positifs (streptocoque faecalis et staphylocoque).Dans un des 2 autres cas causés par l\u2019Eschericia coli, le résultat du test avait été mal interprété par la mère et le test au nitrite fait à l\u2019hôpital sur le prélèvement pour culture était bel et bien positif.Par ailleurs, 6 infections ont été manquées chez des enfants dont les tests n'avaient pas été faits dans les jours précédant la visite de contrôle à la clinique.Trois de ces infections auraient probablement été manquées de toute façon parce qu\u2019elles étaient causées par des bactéries Gram positifs.Quant aux tests négatifs, et il y en a eu plus de 3000 lors de la période de l'étude, 94 ont été vérifiés par des cultures lors de visites à la cliniques.Quatre-vingt neuf cultures furent négatives et 5 furent positives.Il n\u2019y a eu aucun faux positif.L\u2019emploi du N Uris- tix* à la maison a donc donné une sensibilité de 88% et une spécificité de 100% (Tableau 1).2- Étude à la consultation externe Durant la période d\u2019étude, d\u2019une durée de 13 mois, 1023 cultures d\u2019urine ont été faites à la clinique.Cent- une furent positives, 12 ont été douteuses et 910 se sont révélées négatives.Les tests au N-Uristix® sur les 101 prélèvements d\u2019urine positifs à la culture ont été positifs dans 57 cas (56%) et négatifs dans 44 cas (43%).Dans 86 cas où le temps d\u2019incubation dans la vessie était connu et où l\u2019infection était causée par un germe Gram négatif, on a noté une nette corrélation entre la longueur de la période d\u2019incubation et le pourcentage de faux négatifs (Tableau II).Il n\u2019y a eu qu\u2019un seul faux positif chez un patient qui avait pris du Pyri- dium®.On a donc obtenu avec l\u2019utilisation du bâtonnet N-Uristix* à la consultation externe une sensibilité de 56% et une spécificité de 99% (Tableau II).L'UNION MÉDICALE DU CANADA amo LELPRE ado Cape i oti de métope onesie on Hoa viscid Sante \u20ac Gus cer Tuomen Elie à hong Vial gre Gestes an hile = SFI FSFE FFF FE EE: Éflgsis s \u2014 = = mg.\"oique Sel lif) ae à 00 ly Mid dy die fg 0 dig 1035 nf.\u201ccrées, ] apg 18 CS causés Hat dues Ie) vrlenéh xl el big OBS on été ot fg dans les die à le cons au Mus de gen ca Osis.i atly à pénode 5 par des Ages.alg Trae Urs pe es 100% \u201cétude, cules ; (en re do airs lp cole fit) 1 a5 js métal 00d lo él ke ghia lf rr AA LOPRESOR (Tartrate de métoprolol) INDICATIONS a) Hypertension Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'hypertension bénigne ou modérée.Il est habituelie- ment utilisé en association avec d'autres medicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du LOPRESOR s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le tartrate de metoprolol seul.Une expénence limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas fait apparaître d'incompatibilite entre ces agents et le LOPRESOR.Le LOPRESOR n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives b) Angine de poitrine Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique CONTRE-INDICATIONS Le LOPRESOR ne doit pas être utilisé dans les circonstances cliniques suivantes 1.bradycardie sinusale 2.blocs aunculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés 3.insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire 4.insuffisance cardiaque congestive 5.choc cardiogénique 6.anesthésie au moyen d'agents dépresseurs du myocarde, par ex l'éther et le chloroforme MISE EN GARDE a) DÉFAILLANCE CARDIAQUE faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du LOPRESOR à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque.La stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de la fonction circulatoire dans la défaillance cardiaque congestive et son inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Le LOPRESOR agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du tartrate de métoprolol quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Pour ce qui est de la conduction AV, les effets dépresseurs des béta-bloquants et de la digitale s'additionnent.Chez les malades sans antécédents de défaillance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps, peut dans certains cas, aboutir à la défaillance cardiaque.Il faut donc, au premier signe ou symptôme de menace de défaillance cardiaque, digitaliser complètement les malades et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre immédiatement le traitement au LOPRESOR b) Interruption d'emblée du traitement au LOPRESOR Ii faut prévenir les malades atteints d'angine de ne pas cesser abruptement le traitement au LOPRESOR (tartrate de métoprolol).H y a eu des rapports d'aggravation importante de l'angor et d'infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires se produisant chez les malades angineux à la suite de l'interruption brutale d'un traitement par béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l\u2019angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du LOPRESOR chez des angineux.il faut réduire la posologie graduellement en deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au LOPRESOR dans les plus brefs délais, au Moins temporairement c) Ona fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival lors de l'administration de béta- bloquants y compris le tartrate de métoproloi.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche et des éruptions psoriasiformes, des otites et des séntes sclérosantes sont apparues lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur bêta-adrénergique (practolo!).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l'utilisation du LOPRESOR ou de tout autre agent du même genre Cependant, les médecins doivent garder présente à l'esprit la possibilité de voir apparaître ces réactions et doivent discontinuer le traitement si elles se manifestent.d) Lors de l'utilisation du LOPRESOR, une bradycardie sinusale grave peut se manifester: elle est due a un reste d'activité vagale non-entravée par blocage des récepteurs béta: adrénergiques: dans ces cas réduire la posologie.e) On n\u2019a pas encore évalué adéquatement les effets Tome 111 \u2014 Mars 1982 délétères éventuels d'un traitement au long cours au LOPRESOR chez les malades atteints de thyréotoxicose Le blocage béta peut masquer les signes cliniques de I'hyperthyroidie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration L'interruption d'emblée du traitement par tartrate de métoprolo! peut donc être suivie par une exacerbation des symptômes d'hyperthyroidie, y compris la crise thyrotoxique PRECAUTIONS a) Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques béta,.on peut administrer le LOPRESOR à des malades présentant des atteintes associées au bronchospasme et dont l'état requiert un traitement aux béta-bloquants.Cependant.il est impératif de surveiller étroitement ces malades et de leur administrer concurremment un bronchodilatateur Si le médecin veut commencer le traitement par l'administration d'un bronchodi- latateur.(| devrait considérer un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les patients déjà traités aux bronchodilatateurs, augmenter au besoin la dose de ces médicaments.Malgré ces précautions, il est possible que la situation respiratoire de quelques malades présentant des atteintes liées au bronchospasme empire et, dans ces cas, il faut arrêter le traitement au LOPRESOR b) Administrer le LOPRESOR avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie orale.Les inhibiteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs de l'hypoglycémie aiguë c) La posologie du LOPRESOR doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d'autres agents antihypertenseurs.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) d) Surveiller de prés les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine puisque l'effet inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques s'ajoutant à celui des autres médicaments pourrait provoquer une réduction excessive de l'activité sympathique Ne pas combiner le LOPRESOR aux autres béta- bloquants.e) Les épreuves de laboratoire appropnées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant le traitement au long cours.f) Patients soignés aux béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible: Le traitement des patients soignés par béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible est discuté.Bien que le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la capacité du cœur de réagir-aux stimuli réflexes d'origine béta- adrénergique, l'arrêt abrupt du traitement au LOPRESOR peut être suivi de complications graves (voir MISE EN GARDE) Quelques malades prenant des inhibiteurs béta- adrénergiques ont été sujets à une hypotension grave au cours de l'anesthésie.Des difficultés pour réamorcer le cœur et maintenir les pulsations ont également été rapportées Pour ces raisons, les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale prévisible doivent interrompre graduellement leur traitement selon lès recommandations données à la rubrique Interruption d'emblée du traitement (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques du blocage des récepteurs béta-adrénergiques ne sont plus présents 48 heures aprés l'arrêt du médicament.Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, le LOPRESOR étant un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, ses effets peuvent être au besoin renversés par des doses suffisantes d'agonistes comme | isoproterenol ou le lévartérénot g) Utilisation au cours de la grossesse.le LOPRESOR n'ayant pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.Avant d'administrer tout médicament aux femmes en période d'activité génitale le médecin doit peser les avantages prévus et les nsques éventuels.Utilisation chez les enfants: le LOPRESOR n'a pas été étudié chez les enfants.REACTIONS INDESIRABLES - Système cardiovasculaire insuffisance cardiaque congestive (voir MISE EN GARDE).effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique; bradycardie grave; allongement de l'intervalle PR: blocs A-V des deuxième et troisième degrés; arrêt sinusal; palpitations; douleurs thoraciques; extrémités froides; phénomène de Raynaud; claudication: bouffées de chaleur -Système nerveux central céphalées, étourdissements; insomnie: dépression mentale; légère euphorie: anxiété: acouphène; faiblesse; sédation: rêves vivides:; vertiges: paresthésie.\u2014 Appareil digestif diarrhée: constipation: flatulence; brûlures épigastriques, nausées et vomissements; douleurs abdominales; xérostomie \u2014 Appareil respiratoire dyspnée; respiration sifflante; bronchospasme; état de mal asthmatique.-Réactions allergiques et dermatologiques (voir MISE EN GARDE).exanthéme: diaphorése; prurit; éruption psoriasiforme -Sphère O.R.L vision trouble; prurit oculaire.-Divers fatigue: gain pondéral; diminution de la libido (très rarement) \u2014 Analyses de laboratoire Les parametres de laboratoire suivants ont ete rarement élevés.transaminases, azote uréique, phosphatase alcatine et bilirubine La thrombocytopènmie et ia leucopénie ont été rarement rapportées POSOLOGIE ET ADMINISTRATION a) Hypertension Administrer le LOPRESOR à raison de deux doses quotidiennes égales à prendre matin et soir.Le LOPRESOR est habituellement utilisé en association avec d'autres antinypertenseurs, particulièrement avec un diurétique de type thiazide, mais il peut être administré seul (voir INDICATIONS) Il faut toujours ajuster la dose aux besoins individuels du malade conformément aux directives qui suivent Commencer le traitement au LOPRESOR par des doses de 50 mg b.d.Un petit nombre de malades peuvent répondre de façon satisfaisante à cette posologie.Cependant, si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.d Dans certains cas, il faudra peut-être augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, Jusqu'à un maximum de 200 mg b.1.d.qui ne doit pas être dépassé.La posologie d'entretien habituelle est de l'ordre de 150 à 300 mg par jour.Quand le LOPRESOR est associé a un autre antihypertenseur déja administré, commencer le traitement a raison de 50 mg b.i.d.Au bout d'une ou deux semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée, au besoin, de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines Jusqu'à maîtnse adéquate de la tension artérielle.D) Angine de poitrine L'écart posologique recommandé dans l'angine de poitrine est de 100 à 400 mg par jour en plusieurs prises.Commencer le traitement âà raison de 50 mg deux fois par jour au cours de la première semaine Si la réponse n'est pas satisfaisante, augmenter la posologie quotidienne de 100mg pendant la deuxième semaine.La posologie d'entretien habituelle est de 200 mg par jour Exercer une surveillance étroite (contrôles hebdomadaires)} quand des augmentations additionnelles sont requises; dans ces cas, augmenter la posologie de 100 mg à la fois Jusqu'à ce qu'une dose quotidienne de 400 mg soit atteinte, dose qu'il faut répartir en deux ou trois prises.Ne pas administrer plus de 400 mg de LOPRESOR par jour.PRÉSENTATION Comprimés à 50 mg à enrobage pelliculaire, en forme de gélule, rouge pâle portant une rainure et le numéro d'identité 51 sur une face et le monogramme Geigy sur l\u2019autre Comprimés a 100 mg a enrobage pelliculaire, en forme de gélule, bleu pâle, portant une rainure et ie numéro d'identité 71 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre (Monographie fournie sur demande) Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 Tableau I Comparaison statistique du test N-Uristix® utilisé à la maison et en consultation externe : test négatif, culture positive Définition Maison Consultation externe Sensibilité a/(a+c) 37/42 (88%) 57/101 (56%) Spécificité d/(b + d) 89/89 (100%) 922/923 (99%) Faux positif b/(a + b) 0/37 (0%) 1758 (1.7%) Faux négatif c/(c +d) 5/94 (5%) 44/966 (4.5%) a : test positif, culture positive : : test positif, culture négative Tableau II d : test négatif, culture négative Discussion Le test au nitrite a été développé par Griess en 1897 pour tester la pureté des approvisionnements d\u2019eaus.Ce n\u2019est qu\u2019un demi-siècle plus tard que l\u2019on appliquait ce test aux infections urinaires, en se basant sur le principe que le nitrate de l\u2019alimentation est réduit en nitrite dans la vessie en présence d\u2019une concentration suffisante de bactéries et après un temps d\u2019incubation suffisamment prolongé'\u201c\u201d, Quelques études ont rapporté des taux très élevés de faux négatifs, mais les prélèvements d\u2019urine étaient faits à différents moments de la journée ou chez des patients(es) porteurs(euses) de sonde urinaire à demeure'*'°.Par contre, les études faites sur des prélèvements de la première urine du matin ont permis de détecter 82 à 93% des infections urinaires\u2019.Dans notre étude, le test effectué à la maison a permis de détecter 88% des infections.Ce pourcentage s\u2019élève même à 90% si l\u2019on inclut un test positif interprété comme négatif par erreur.Par ailleurs, la spécificité très élevée du test permet d\u2019affirmer une infection lorsqu\u2019il est positif.Pour ce qui est de l\u2019utilisation du test au nitrite à la consultation externe, si sa spécificité demeure remarquable, sa sensibilité est fonction du temps d\u2019incubation de l\u2019urine dans la vessie.264 Relation entre le temps d\u2019incubation dans la vessie et les faux négatifs pour les prélèvements d\u2019urine faits en consultation externe Temps d\u2019incubation de l\u2019urine dans la 0-59 60-119 120-179 180-239 240 et Total vessie (en minutes) plus Nombre de tests négatifs 6 13 3 6 34 (N-Uristix®) Nombre de cultures positives 8 29 9 28 86 Pourcentage de faux négatifs 75% 50% 44% 33% 21% 39% L\u2019utilité du bâtonnet à nitrite ne fait pas de doute pour le dépistage précoce des infections urinaires à la maison chez les patients(es) à risque.Entrent dans cette catégorie les enfants avec des infections urinaires récidivantes et ceux qui ont un reflux vésico- urétéral, mais qui ne sont pas sous une prophylaxie antimicrobienne\u201c.Le prélèvement de la première urine du matin ne pose aucun problème à la maison et permet de s\u2019assurer d\u2019un temps d\u2019incubation prolongé.Contrairement à d\u2019autres méthodes proposées comme des microcultures sur lame\u201d, le bâtonnet au nitrite donne un résultat immédiat et il est surtout remarquable par sa simplicité.Aucune désinfection des organes génitaux n\u2019est requise, aucun contenant stérile n\u2019est nécessaire.On peut même faire uriner l\u2019enfant directement sur le bâtonnet.Son faible coût (18 cents par test) est un autre avantage appréciable.Cependant, ce test ne permet malheureusement pas de supprimer les cultures d\u2019urine périodiques, ni même de les espacer, en raison de sa faible sensibilité.Ces cultures demeurent essentielles pour détecter les épisodes de bactériurie qui échappent au bâtonnet, soit à cause des limitations du test, soit parce qu\u2019il n\u2019est pas utilisé régulièrement.Une application possible de ce test dans un futur rapproché pourrait être de permettre une alternative dans le traitement des infections urinaires fréquemment récidivantes.Actuellement, le traitement recommandé pour ces patients consiste à utiliser une prophylaxie antimicrobienne quotidienne pour une période allant de quelques mois à plusieurs années **.Cette prophylaxie est efficace, mais comporte les risques d\u2019une antibiothérapie à long terme, tant au point de vue des effets secondaires chez les patients(es) que des perturbations de la flore microbienne avec possibilité de résistance.Si le traitement unidose des cystites actuellement à l\u2019étude devient un traitement acceptable chez les patients(es) sans anomalie des voies urinaires*\u201d-, l\u2019usage du bâtonnet au nitrite pourrait permettre un traitement unidose intermittent plutôt qu\u2019une prophylaxie.Cette façon de procéder simplifierait le traitement, en réduisant L'UNION MÉDICALE DU CANADA ft futh égale l'un cabine ene.nd des PE UTES Sin jong pu dut int po et wl (iggno ep ne par la [ant sieurs fector I | dt ple Meme ete (51 4 ena ui autrer confi | sum = le ie) ning y Mie Ur fie ÿ Mende den Ur Inf evil lovey fing Mike ted Tati dim Din ten mie es Ts prélremet 3 side \u20ac pour edans e nares fe element, rcs i : pophy 2108 ON 25 m0 à ope iS TILES ome, al condares pate avec JY lil ald capable nil 68 bifoase 0 Tait gue pri réduisant le coût en plus de diminuer l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques chez ces patients.Notre étude nous a permis également d\u2019entrevoir les avantages de l\u2019utilisation d\u2019un bâtonnet au nitrite en cabinet privé ou en consultation externe.Bien sûr, nous nous attendions à une sensibilité très faible du test fait sur des prélèvements d\u2019urine en cours de journée, à cause de la courte période d\u2019incubation vésicale.L'intérêt du test est que sa spécificité demeure à 100% si le patient ne prend aucun médicament du type Pyridium*.En d\u2019autres termes, si un test négatif a peu de signification, par contre un test positif indique une infection urinaire à coup sûr.Dans le cas d\u2019un enfant fébrile par exemple, un diagnostic immédiat d\u2019infection urinaire permet de limiter l\u2019investigation à une seule culture d\u2019urine qui donnera par la suite l\u2019identification du germe et l\u2019antibiogramme.Inutile de faire plusieurs cultures pour s\u2019assurer de l\u2019infection.Cela permet chez un patient très symptomatique la mise en marche d\u2019un traitement antibiotique dès que le prélèvement pour culture a été fait.Même une culture d\u2019urine par sac collecteur devient valable lorsqu\u2019on a un test au nitrite positif.On peut éviter à l\u2019enfant le traumatisme d\u2019une ponction sus-pubienne ou d\u2019un cathétérisme qui autrement seraient nécessaires pour confirmer l\u2019infection\u201d.summary The first part of the study focused on the screening of urinary tract infections in the home through the testing of first morning urine using nitrite test strips.The test made possible the detection of 88% of the urinary tract infections, and there were no false positives.The use is therefore recommended of nitrite tests in addition to periodic urine cultures to provide optimal followup for children with recurrent urinary tract infections.The second part of the study evaluated the utility of this same test is lower (56%) for urine specimens taken during the day, its high specificity (99%) makes it very useful : a positive test is practically always reliable evidence of urinary tract infection.The doctor can thus come to an immediate and certain diagnosis of urinary tract infection, although cultures remain essential for bacterial identification and antimicrobial susceptibility tests.Tome 111 \u2014 Mars 1982 bibliographie 1.Cohen, M.: Urinary tract infections in children.Females aged 2 through 14, first two infections.Pediatrics, 1972 ; 50 : 271-278.2.Kunin, C.M.: Epidemiology and natural history of urinary tract infection in school age children.Pediat.Clin.N.Amer, 18: 1971 ; 509- 528.3.Labbé, J.: L\u2019infection urinaire chez l\u2019enfant: revue générale.Sera publié dans Vie Méd.Can.Fr.en décembre 1981.4.Gruneberg, R.N.: The bacteriology of urinary tract infection: does it matter.Proc.Roy.Soc.Med., 1972 ; 65: 514-516.5.Scheifele, D.W., Smith, A.L.: Home-testing for recurrent bacteriuria, using nitrite strips.Amer J.Dis.Child., 1978 ; 132: 46-48.6.Kunin, C.M.et coll.: Detection of urinary tract infections in 3 to 5 year old girls by mothers using a nitrite indicator strip.Pediatrics, 1976 ; 57 : 829-835.7.Kunin, C.M., De Groot, J.E.: Self-screening for significant bacteriu- ria : Evaluation of a dip-strip combination nitrite/culture test.J.A.M.A., 1975 ; 231 : 1349-1353.8.Todd, J.K.: 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Attitudes d\u2019un groupe d\u2019étudiants en médecine face a une demande d\u2019aide psychologique Ursula Streit-Forest\u201d\u201d Résumé Puisque le taux de problèmes psychiatriques est relativement élevé chez les médecins et qu\u2019une prévention primaire s\u2019avère difficile, une meilleure compréhension des attitudes envers une demande d\u2019aide semble importante.En étudiant la variation de ces attitudes en fonction de diverses caractéristiques (traits de personnalité, niveau de stress, type de spécialité, etc.), des groupes a risque plus élevé (en terme de réticence face a une demande d\u2019aide) pourront éventuellement être déterminés et il sera peut-être possible de transformer ces attitudes chez les futurs médecins.Nous rapportons ici les résultats de notre investigation auprès d\u2019un groupe d\u2019étudiants en médecine de deuxième année.Un fonds de C.A.F.ER.de l\u2019Université de Montréal (1980) a permis d\u2019entreprendre cette recherche.(1) Professeur adjoint, Sciences du comportement, Département de psychiatrie, Université de Montréal, 3100 rue El- lendale, Montréal, P.Q.H3S 1W3.266 n nombre croissant d\u2019études ont montré l\u2019importance de la vulnérabilité du médecin ; comparé à la population générale, on trouve chez les médecins des taux relativement élevés de suicides, d\u2019alcoolisme, d\u2019abus de drogues, de problèmes maritaux et de maladies psychiatriques'.Pour expliquer cette vulnérabilité, les uns ont souligné l\u2019importance du stress lié au rôle du médecin, les autres ont davantage mis l\u2019accent sur les caractéristiques de personnalité prédominant chez les médecins qui les rendraient plus vulnérables.Selon Shortt\u2019 ces deux hypothèses ne sont aucunement mutuellement exclusives, bien au contraire, les stress spécifiques liés à la profession médicale provoqueraient l\u2019apparition de problèmes psychiatriques chez ceux qui ont une certaine prédisposition.Bittker\u2019 a souligné que les caractéristiques telles que l\u2019altruisme, l\u2019orientation vers la performance et le déni des émotions permettent aux médecins un bon fonctionnement ; par contre lorsque ces caractéristiques sont exagérées, elles représentent un risque élevé pour la dépression.Puisque l\u2019étiologie des problèmes émotionnels observés chez les médecins est très complexe, la prévention primaire s\u2019avère difficile ; la détec- tion précoce de tels problèmes et une aide adéquate sont donc cruciales.Cependant beaucoup de médecins sont réticents à demander de l\u2019aide.En étudiant les attitudes face à une demande d\u2019aide psychologique, il serait peut-être possible de trouver des formes d\u2019aide plus adéquates et d\u2019influencer ces attitudes, surtout auprès des futurs médecins.La première étude faite auprès d'étudiants en médecine\u2019 visait à déterminer l\u2019impact de la formation médicale sur ces attitudes ; les résultats ont montré un changement positif significatif chez les hommes entre les années précliniques et cliniques ; chez les femmes, dès le début, ces attitudes étaient plus positives que chez les hommes et ne changeaient pas au cours de la formation.L'étude de l\u2019évolution de ces attitudes permet de déterminer à quelle étape de la formation des informations supplémentaires seraient nécessaires, mais en vue d\u2019une prévention secondaire il serait également important de mieux comprendre la variation de ces attitudes parmi les étudiants en médecine.Dans ce sens, l'étude de Klingfeld et coll.\u2019 a également révélé que les étudiants qui avaient déjà demandé de l\u2019aide psychiatrique avaient des attitudes significativement plus positives ; par contre, ils n\u2019ont trouvé L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu nay.par de rer pement cr le danse d'u à d'a nues.meio msl ui oes] |Top ue wl ment un he rsh Lun Se Rl pri de ces Ten \u20ac ques sis physi ithe (anes Eon it eer ong Te 3 d'une bec ca trac COUR; Mier ange Ri Prem 4 Une ap nt fl pg diet ge Nit Mand fe bong Done Né thy Tom / Un fut gation année, eum ll als.Ces | SSOntrÉ- es face?pie, uver des a din Las étude diene\u2019 J for Gi ls qu\u2019une corrélation faible entre des attitudes plus positives et la préférence pour des disciplines médicales où l\u2019interaction avec les patients est particulièrement importance.Le but de cet article est de décrire les attitudes d\u2019un groupe d\u2019étudiants en médecine face à une demande d\u2019aide psychologique professionnelle et d'analyser la variation de ces attitudes.En nous basant sur les données mentionnées ci-dessus, nous avons émis les hypothèses suivantes : des attitudes plus positives devraient être corrélées positivement avec 1- l\u2019expérience d\u2019une aide professionnelle 2- une préférence pour des spécialités médicales où l\u2019interaction avec le patient est particulièrement importante 3- un niveau élevé d\u2019empathie (la capacité d\u2019empathie exige l'accessibilité à ses propres émotions) 4- un niveau de dogmatisme faible 5- une ouverture face à l\u2019importance de l\u2019aspect relationnel et aux facteurs émotionnels dans la pratique médicale.Dans l\u2019analyse de la variation de ces attitudes, nous avons également tenu compte de certaines caractéristiques de personnalité, d\u2019indices de stress psychologique et de malaises physiques, cependant aucune hypothèse n\u2019a été formulée.De plus, certaines variables socio-démographiques ont été incluses dans le modèle d\u2019analyse en tant que variables de contrôle.Méthodes et procédures Les données présentées ici font partie d\u2019une recherche longitudinale auprès des étudiants en médecine d\u2019une université francophone du Québec concernant l\u2019évolution de certaines caractéristiques non-cognitives au cours de la formation.Ce sont les résultats du premier suivi vers la fin de la deuxième année d\u2019études médicales qui font l\u2019objet de cet article, car c\u2019est lors de ce premier follow-up que les attitudes face à une demande d\u2019aide psychologique auprès d\u2019un psychiatre ou psychologue ont été évaluées par une échelle développée par Fischer et coll.*, dont la traduction en français a été validée par des \u201cjuges\u201d.Afin de pouvoir étudier la variation de ces attitudes face à une demande d\u2019aide, il a été nécessaire de regrouper les répondants de deux cohortes d\u2019étudiants, car les taux de réponses lors de ce premier follow-up n\u2019étaient que de 42.9% (N : 80) pour la cohorte des étudiants entrés en sep- Tome 111 \u2014 Mars 1982 tembre 1978 et de 40.5% (N : 81) pour celle débutant en septembre 1979.Le regroupement n\u2019a pas posé de problèmes (voir résultats).C\u2019est une analyse de variance multiple basée sur la régression multiple\u2019 qui a été utilisée pour tester les hypothèses mentionnées ci-dessus concernant la variation dans les attitudes face à une demande d\u2019aide.Notre modèle pour l\u2019analyse de variance contient d\u2019une part des variables qui ont été évaluées par un questionnaire auquel tous les étudiants devaient répondre lors de la rentrée à la faculté et qui n\u2019ont pas été réévaluées lors du premier follow-up, car elles peuvent être considérées comme relativement stables.Ce sont les variables suivantes : âge, sexe, fratrie, rang de naissance, instruction de la mère, profession du père, niveau d\u2019instruction, dogmatisme (évaluée par l\u2019échelle de dogmatisme Forme E de Rockeach°) et les facteurs A, B, I et Q4 du questionnaire de personnalité en 16 Facteurs de Cattell\u2019, version québécoise® (seulement ces quatre facteurs avaient une corrélation simple significative avec les attitudes étudiées).D\u2019autre part les variables suivantes, qui ont été réévaluées lors du premier follow-up, ont été également incluses dans notre modèle d\u2019analyse : préférence de spécialités, attitudes face-a la relation patient-médecin (sous-échelle de l\u2019échelle ATSIM de Parlow et Rothman°, qui mesure les attitudes envers des facteurs psychosociaux en médecine), empathie (mesurée par l\u2019échelle de Hogan\u201d), anxiété (évaluée par l\u2019échelle IPAT de Cattell, version québécoise'\u2019), un indice de dépression (basé sur l\u2019échelle de Langer,\"\u201d, mesurant le stress psychophysiologique) et finalement un indice d\u2019aide psychologique reçue.Afin de déterminer des regroupements d\u2019énoncés des items de l\u2019échelle totale des attitudes face à une demande d\u2019aide (Fischer et coll.*), une analyse factorielle a été effectuée.Bien que les auteurs de cette échelle aient publié l\u2019analyse factorielle de celle-ci, il n\u2019était pas possible de se baser sur les facteurs déterminés par eux car leurs échantillons étaient très différents du nôtre.Les quatre premiers facteurs indiquant divers aspects des attitudes face à une demande d\u2019aide, tels que la tolérance à la stigmatisation, préférence à résoudre ses problèmes soi- même, etc., ont également fait l\u2019objet d\u2019une analyse de variance afin de véri- fier si les mêmes variables indépendantes que pour l\u2019échelle totale manifesteraient leur importance.Résultats Vérifications préliminaires Le regroupement des répondants de deux cohortes d\u2019étudiants a été possible puisqu\u2019il n\u2019y a pas de différences significatives entre les deux cohortes pour les variables indépendantes contenues dans notre modèle d\u2019analyse.Les étudiants qui ont participé au follow-up ne se distinguent pas de fa- con significative de ceux qui n\u2019y ont pas répondu, sauf pour deux facteurs de personnalité (B et O) du 16 PF de Cat- tell, les répondants ayant des scores supérieurs, c\u2019est-à-dire un niveau plus élevé \u201cd\u2019intelligence\u201d et de pensée abstraite, de même que de confiance en soi.Ce groupe de répondants a quand même été considéré comme représentatif pour les deux cohortes, parce qu\u2019une variation sur deux facteurs d\u2019une seule des cinq échelles et sur chacun des, autres critères ne peut être considérée comme très importante.La cohérence interne de l\u2019échelle mesurant les attitudes face à une demande d\u2019aide ne semble pas avoir été changée par la traduction, car l\u2019analyse de la corrélation de chacun des 29 énoncés avec le score total de l\u2019échelle a donné des résultats très similaires à ceux de Fischer et coll.\u201c Attitudes face à une demande d\u2019aide Les résultats pour l\u2019échelle mesurant ces attitudes sont presque identiques pour les deux groupes représentant les deux cohortes (87 est le score maximum possible, 0 le minimum) : X : 48.2 (sd : 9,07) pour la cohorte de 1978 (N : 80) et X : 48,06 (sd : 9,01) pour celle de 1979 (N : 81) ; leur regroupement pour la suite des analyses est donc justifié.Nos résultats n\u2019indiquent pas non plus de différence significative selon le sexe : X : 48,01 (sd : 8,71) pour les hommes (N : 83) et X : 48,27 (sd : 9,38) pour les femmes (N : 78).Il n\u2019a donc pas été nécessaire de faire une analyse séparée pour chaque sexe.FAs 7 psp 5 7 i Variables importantes dans la variation des attitudes décrites par Péchelle totale Nous ne mentionnerons que les résultats ajustés qui sont significatifs (p.< 0,10).Ces résultats indiqueront donc lesquelles des variables contenues dans le modèle d\u2019analyse semblent directement liées à ces attitudes lorsque toutes les autres variables du modèle sont tenues constantes.Les étudiants qui ont les caractéristiques suivantes semblent avoir des attitudes plus positives : sensible, doux (pôle positif du facteur I) (p < 0,02) ; appartenir au groupe d\u2019âge le plus élevé (21 a 30 ans) (p < 0,01) ; détendu, calme (pôle positif du facteur Q, (p < 0,03) ; capacité d\u2019empathie élevée (p < 0,07) ; expérience d\u2019une aide psycolo- gique (p = 0,07) ; intelligence supérieure, pensée abstraite (pôle positif du facteur B) (p < 0,08) et des attitudes soit très positives ou très négatives envers l\u2019importance de la relation patient- médecin et de facteurs émotifs dans la pratique médicale (sous-échelle \u201crelation patient-médecin\u201d d\u2019ATSIM) (p < 0,09).Notre modèle explique 34,3% de la variation totale.Variables liées à certains facteurs Comme déjà mentionné, nous ne considérons que les quatre premiers facteurs indiquant divers aspects des attitudes mesurées par l\u2019échelle totale.Le premier facteur, expliquant 17,9% de la variation, indique la valorisation d\u2019une aide psychologique et plus particulièrement d\u2019une psychothérapie.En utilisant le même modèle d\u2019analyse que pour l\u2019échelle totale, ce sont les caractéristiques suivantes qui semblent directement liées à une valorisation plus importante d\u2019une aide psychologique : capacité d\u2019empathie élevée (p < 0,004) ; autres études avant médecine (p < 0,04), détendu, calme (pôle négatif du facteur Q4) (p < 0,05), expérience d\u2019une aide psychologique (p < 0,07), intelligence supérieure, pensée abstraite (pôle positif du facteur B) (p < 0,07), niveau d\u2019anxiété élevé (p < 0,07) et des attitudes soit très positives ou très négatives envers l\u2019aspect relationnel de la pratique médicale (sous- échelle \u201crelation patient-médecin\u201d d\u2019ATSIM) (p < 0,08).Notre modèle explique 34,5% de la variation totale._ Le deuxième facteur indique la confiance aux professionnels, surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un problème grave il contient 7,8% de l\u2019information.Notre modèle explique 36% de la variation des attitudes décrites par ce facteur.C\u2019est l\u2019expérience d\u2019une aide psychologique qui semble fortement liée à ces attitudes (p < 0,004) ; l\u2019âge semble également jouer un rôle important, les étudiants les plus jeunes (de 18 et 19 ans) se distinguant des autres par des attitudes beaucoup plus négatives (p < 0,02).Les étudiants qui sont des premiers-nés semblent faire le plus confiance aux professionnels, contrairement surtout aux 2ème et 3ème nés (p =< 0,02).Les quatre facteurs de personnalité considérés semblent directement liés à la confiance aux professionnels ; une confiance plus importante est associée aux caractéristiques suivantes : détendu, calme (pôle négatif du facteur Qu) (p = 0,03) ; sensible, doux (pôle positif du facteur I) (p < 0,03) intelligence supérieure (pôle positif du facteur B) (p < 0,03) et ouvert, chaleureux (pôle positif du facteur A) (p < 0,08).Le troisième facteur est caractérisé par le désaccord avec l\u2019attitude selon laquelle on devrait pouvoir résoudre ses problèmes soi-même.Ce facteur contient 6% de l\u2019information de l\u2019échelle totale.Seulement trois variables de notre modèle qui explique 26% de la variation totale présentent une relation ajustée significative avec cette attitude.Le groupe d\u2019étudiants le plus jeune (âgés de 18 et 19 ans) croit qu\u2019on devrait pouvoir résoudre ses problèmes seul (p < 0,02).Par contre le fait d\u2019être ni détendu, calme, ni tendu (groupe moyen du facteur Q4) semble Être lié au désaccord avec cette attitude (p < 0,03) du même que le fait d\u2019être sensible, doux (pôle positif du facteur D (p < 0,04).Le quatrième facteur (représentant 5.4% de l\u2019information de l\u2019échelle totale) décrit la tolérance face à la stigmatisation.La variation concernant la tolérance face à la stigmatisation semble également être le mieux expliqué par l\u2019âge ; plus les étudiants sont âgés, plus la tolérance à la stigmatisation est élevée (p < 0,008).L\u2019instruction de la mère semble aussi jouer un certain rôle ; les étudiants dont la mère a un niveau d\u2019instruction moyen semble avoir la plus grande tolérance face à la stigmatisation (p < 0,01).La capacité d\u2019empathie montre également une correlation positive avec la tolérance à la stigmatisation (p.; Mimet Bi copies Ex roux ICE pole « SAE raideur cacao age ee.RS ed SIS Jaton sp 0 EEE Sen I ks de sur os À j gs 2 oats 4 id Je ie à fs (| DA | = Feldene: un antiarthritiqu soulage la douleur rapidement #! Réduit rapidement la douleur dans la polyarthrite rhumatoide\u2019 Goulage M» | fu 5 17 pf 1 { J 2 16 \u2014 rt\" i 5 15 rr 1 45 1 #52 s 14 HH \u2014 t= 3 3 ik 2 5, 5 i : I Ë 4 9 IZ £ 4 g 5 Ë 3 /\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014Piroxicam Placebo i 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jours après une seule dose quotidienne (adapté de Tausch) re es AYEL SS »TakallB as asco A AEN SE\u2014\u2014 = _ ; Lt ve \u2014=\u2014 I SA une excellente tolérance i Une etude portant sur plus de 1100 patients atteints d\u2019arthrose -\u2014 a été effectuée dans huit pays européens par 156 N omnipraticiens.Les évaluations globales des généralistes n ont révélé une tolérance excellente ou bonne chez 92% des > patients traités par le Feldene\u2019.~ 4 fans \u2018 3 of wk ( ~ I Wane! ol Ldieane D \u2018 / ote ( - .nib + Bes weit plan B Ju 0 ; du \u2014 wey T oapription > liettement différent, 1t fet de façon soutenue, ISoulagement continu de la douleur de l'arthrose pendant 2 ans.FI, TY ET a SP | = | QO \"Og \u2014 Mee \u2014 8 -20 ï T = \u2014 |we6 | ge Tl _\u2014 = Ma 40 LISE _L| BE SEE oi: \u201cx 4 29 60 Lil SE ASS 4] & 2 Le Feldene a produit une réduction \u2014 | x -80 marquée et continue de la douleur ] 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 chez les patients atteints d\u2019arthrose Mois de traitement (fichier central) suivis pour une période allant jusqu\u2019à deux ans.te de Tauseh A Xe TR NE d= Evaluations globales et comparatives des investigateurs Z1 Meilleur que Aussi efficace que Nbre de Médicament i antérieur AAS NAPROXEN INDOMETHACINE IBUPROFENE SULINDAC DICLOFENAC TOTAL Une fois pour toutes.Feldene [I possède un début d'action rapide et soulage la douleur continuellement; [] est hautement efficace dans le traitement tant initial qu\u2019au long cours de l'arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante; [I offre une excellente tolérance et provoque peu d\u2019effets secondaires, même lors d\u2019un traitement au long cours.CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prostaglandine- synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de l'axe hypophyso-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d'acide acétylsalicylique par jour Le FELDENE (piroxi- cam) est bien résorbé aprés son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L\u2019administration d'une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez 'homme, la demi-vie plasmatique est d\u2019environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cing a sept jours au cours desquels elles atteignent un état d\u2019équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l\u2019ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxylation du cycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycurocon- jugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est méta- bolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d\u2019une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondyl- arthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d\u2019un ulcère gastro-duodénal ou d\u2019une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu\u2019une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l\u2019acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l'asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L\u2019innocuité du FELDENE (piroxicam) n\u2019a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement; par conséquent, son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s'il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont regu du FELDENE (piroxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n\u2019ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d'ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.Il faut user de prudence lorsqu\u2019on administre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d\u2019insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d'une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l\u2019agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l'administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d\u2019acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu\u2019il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam).les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7% ; flatulence, 5,2% ; nausées, 4,8%; douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8%: diarrhée, 3,2%: anorexie, 2,0% : vomissements, 1,0% ; indigestion, 0,7% Système nerveux central Etourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%; somnolence/ sédation, 2.1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2,4%: prurit, 1.1%.autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1.0%): dysurie.Voici la posologie d'attaque et la posologie d\u2019entretien chez la plupart des patients: mand + pi femmes y den + d'un ( pe! 4 dsl Jes bom effec de noté front pyc échail lavoir cou h semble term rent 8 des inc ous éventue dans l\u2019arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, 20 mg par jour.fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): vision posi brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinni IE tus, épistaxis et glossite.pene Divers (tous inférieurs à 1,0%) des ati Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypert sion, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueu demand soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.nos don Les modifications des paramètres de laboratoire obser au cours du traitement par le FELDENE (piroxicam} ell comprenaient une diminution de l'hémoglobine, el l\u2019hématocrite, des plaquettes et de la numération d \u2018ur leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation 0 le de l\u2019azote uréique sanguin, de la créatinine, de l'acide uriqu .et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP pouvoir phosphatase alcaline).(ctr SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGHE Aucun cas de surdosage n\u2019a été signalé.Aucun antido Salon | spécifique n'étant connu, nous recommandons un traite# {yi ment d'appoint et symptomatique.| POSOLOGIE ET ADMINISTRATION tholg Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrit nen ankylosante, il est recommandé de commencer le traite ment par le FELDENE (piroxicam) à raison de 20 mg e bue £85 une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi des administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.sn dose d'entretien chez la plupart des patients est de 20 mat laide, par jour.Un nombre relativement petit de patients peuven être maintenus à la posologie de 10 mg par jour.Dan Bae, l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 de FELDENE (piroxicam) en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux pri quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien habituelle de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDEN (piroxicam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour v l'incidence accrue d\u2019effets secondaires gastro-intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont présent en flacons de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dur et opaque de couleur marron et bleu; 20 mg, capsules n° fe, fonda tous le mance lon les 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.pas du Monographie du produit fournie sur demande.Qi avg Bibliographie lig fy 1.Tausch, G.(1980), Speed of onset and duration of ac- Bie tion of piroxicam in patients with rheumatoid arthritis: a Xai placebo-controlled study, Dans Piroxicam: A New Non-Ë ii : steroidal Anti-inflammatory Agent.Compte rendu d'un colloque tenu à Weisbaden, Allemagne le 4 septembre roy 1979.Academy Professional Information Services, Inc.Qe New York, pp.22 27.8 2.Dessain.P.et coll (1979), Piroxicam in the treatment fem of osteoarthritis: a multicentre study in general practice involving 1218 patients, J.Int.Med.Res.7.pp.335 à 34 Py } Pathé, end Pfizer Canada Inc.KIRKLAND (Québec) fey H9J 2M5 CT les) \u201cPréparé par Pfizer Canada Inc.(U 1.) F/JA/D Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce Lt Tome : \u2014 tage elon 1 tents | atode bs, | \u201cenorme À niques si 108 y 204, ud: vecu, ge ogni, nde appl dolore: LDENE {poe dhémogote la auméri à une dine ne deli ATGO.A JU SURDOS dé.Aucune mandons IE ÔN à pme 7 andere ose eu as pes de mg pars Jepañons es onde \u2018 die], Tag EL quoi ur mano sr dent Lei ne \" nf QA ra | aA ei puis \" Series nie R pdfs = 35188 LA is Inc.wel ; copié soit lié à la réticence des médecins à demander de l\u2019aide avant d\u2019être désespérés.Les attitudes plutôt négatives des femmes dans notre échantillon face à une demande d\u2019aide semblent donc d\u2019autant plus inquiétantes.Il est à espérer que l\u2019évolution positive de ces attitudes lors de la formation clinique chez les hommes, constatée par Klingfeld®, s\u2019effectuera également chez les femmes de notre échantillon.Étant donné les attitudes peu favorables face à une demande d\u2019aide psychologique observées dans notre échantillon, malgré une sensibilisation à la vulnérabilité des médecins par des cours théoriques en première année, il semble d\u2019autant plus important de déterminer quelles caractéristiques pourraient être liées à ces attitudes.Ainsi des indices pour déterminer des groupes à risque plus élevé pourront éventuellement être trouvés.Notre première hypothèse postulait une association positive d\u2019une expérience d\u2019aide psychologique avec des attitudes plus favorables envers une demande d\u2019aide ; elle est confirmée par nos données.Fischer et coll.\u201c considèrent cette association comme validation de leur échelle.D\u2019autre part, l\u2019accord ou le désaccord avec l\u2019idée qu\u2019on doit pouvoir résoudre ses problèmes seul (facteur 3) et la tolérance à la stigmatisation (facteur 4) ne semblent pas du tout liés à l\u2019expérience d\u2019une aide psychologique.Il semble donc qu\u2019une expérience d\u2019aide psychologique contribue essentiellement à reconnaître que des professionels peuvent apporter de l\u2019aide, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un problème grave, et à valoriser une aide psychologique ; cependant, elle n\u2019influence pas fondamentalement les attitudes face à tous les aspects impliqués dans une demande d\u2019aide.Nos résultats concernant la relation entre type de spécialité préférée et les attitudes étudiées ne confirment pas du tout ceux de Klingfeld et coll.\u2019 qui avaient trouvé une corrélation positive faible entre la préférence pour des spécialités où l\u2019interaction avec le patient est particulièrement importante, regroupant médecine interne, obstétri- que-gynécologie, pédiatrie, médecine familiale et psychiatrie et des attitudes plus positives.Notre deuxième hypothèse n\u2019est donc pas confirmée.Cependant nos résultats ne peuvent pas être considérés comme concluants car, en deuxième année, la préférence pour une spécialité n\u2019est pas du tout déterminée définitivement.Une enquête auprès Tome 111 \u2014 Mars 1982 A + VS enr, cles ttes Th ne ei des divers spécialistes serait nécessaire afin de confirmer ou d\u2019infirmer ce résultat.Tel que prévu (hypothèse 3), la capacité d\u2019empathie est liée positivement à une plus grande ouverture face à une demande d\u2019aide en général et également aux aspects décrits par les ler et 4ème facteurs.La capacité de se mettre à la place de l\u2019autre en comprenant ses émotions, tout en pouvant les distinguer de ses propres émotions, est associée à une plus grande valorisation d\u2019une aide psychologique et à plus de tolérance face à la stigmatisation.Par ailleurs, la capacité d\u2019empathie est considérée comme très importante pour une bonne relation-patient-médecin et comme un facteur déerminant dans le processus thérapeutique'®.Des cours spécifiques aidant à développer cette capacité sembleraient donc doublement valables.Bien que le dogmatisme montre une correlation simple négative avec les attitudes mesurées par l\u2019échelle totale, cette relation semble être indirecte puisque, contrairement à notre quatrième hypothèse, le résultat ajusté n\u2019est plus significatif.Fischer et coll.\u201c avaient trouvé une correlation entre l\u2019autoritarisme, i.e.le fait d\u2019être conventionnel, soumis aux supérieurs et rigide, et les attitudes face à une demande d\u2019aide ; cependant ils n\u2019ont déterminé que la correlation simple.D'autre part nos résultats indiquent que les étudiants plus dogmatiques, i.e.moins réceptifs à de nouvelles idées et ayant des attitudes plus autoritaires, semblent avoir une tendance à croire que l\u2019on doit pouvoir résoudre ses problèmes seul (facteur 3).Un niveau de dogmatisme plus élevé pourrait donc augmenter le risque de ne pas demander de l\u2019aide.Des attitudes ouvertes envers les aspects relationnels et émotionnels dans la pratique médicale ne semblent pas non plus liées dans le sens prévu (cinquième hypothèse) aux attitudes face à une demande d\u2019aide, car aussi bien les étudiants qui semblent accorder très peu d\u2019importance à es aspects que ceux qui reconnaissent leur importance semblent avoir des attitudes plus favorables face à une demande d'aide.Cette relation curviligne entre les deux types d\u2019attitude est très difficile à expliquer.L'âge semble jouer un rôle important dans la variation des attitudes étudiées, les étudiants plus âgés ayant des attitudes plus positives.Ce sont surtout les étudiants âgés de 18 et 19 ans qui se distinguent par des attitudes beaucoup plus négatives des deux autres groupes (20 ans et 21 à 30 ans), ces derniers ayant des attitudes très semblables.Dans notre échantillon, l\u2019âge est fortement corrélé avec le niveau d\u2019instruction (r : 0,55) puisque les étudiants plus âgés ont une formation dans un autre domaine avant d\u2019entrer en médecine.Seulement pour le facteur I (valorisation d\u2019aide psychothérapeuti- que), le fait d\u2019avoir eu une formation universitaire dans un autre domaine avant d\u2019entrer en médecine, semble associé à des attitudes plus positives, l\u2019âge ne jouant aucun rôle.Les résultats des prochains follow-up (vers la fin de la 3ème et 5ème année) devront nous permettre de mieux comprendre cette relation entre l\u2019âge et les attitudes étudiées et l\u2019importance relative du niveau d\u2019instruction.I] semblerait que ce soit autour de l\u2019âge de 20 ans que ces attitudes changent le plus-puisque Fischer et coll.\u201d et Klingfeld et coll.\u2019 n\u2019ont pas trouvé de différence selon l\u2019âge ; les échantillons des premiers auteurs ayant moins de 20 ans, celui des deuxièmes plus de 20 ans.Selon cette hypothèse, on ne pourrait donc pas s\u2019attendre à ce que les attitudes étudiées évoluent d\u2019une façon positive avec l\u2019âge.En ce qui concerne la relation entre des caractéristiques de personnalité et les attitudes étudiées, il est surprenant que le facteur B, indiquant le niveau d\u2019intelligence, soit associé à ces attitudes.Comme on peut supposer que tous les étudiants en médecine ont de bonnes habiletés générales, la relation entre un score plus élevé pour ce facteur et des attitudes plus positives face à une demande d\u2019aide psychologique est probablement davantage basée sur l\u2019importance de la pensée abstraite versus une pensée plus concrète puisque ce facteur décrit également cette dimension.Ceci semble d\u2019autant plus plausible que les caractéristiques sensible, doux, imaginatif dans sa vie intérieure, goût artistique (pôle positif du facteur I) montrent également une association positive avec des attitudes plus favorables envers une demande d\u2019aide psychologique ; les attitudes plus négatives sont associées à un tempérament plus réaliste et pratique.La caractéristique de personnalité qui semble le mieux expliquer la variation dans les attitudes étudiées est décrite par le facteur Q4, indiquant une opposition entre une forte et faible tension nerveuse ; une tension .nerveuse plus importante étant associée à des attitudes plus négatives face à une 273 demande d\u2019aide psychologique telle que décrite par l\u2019échelle totale et également envers divers aspects d\u2019une telle demande décrite ici par les quatre facteurs considérés.Bien que cette tension nerveuse implique aussi une certaine anxiété, l\u2019anxiété en tant que telle (évaluée par une échelle spécifique) ne semble pas liée aux attitudes étudiées, sauf en ce qui concerne la valorisation d\u2019une aide psychothérapeutique (facteur I), mais ce sont les étudiants les plus anxieux qui semblent valoriser le plus un aide psychothérapeutique.Un certain niveau d\u2019anxiété favoriserait donc une plus grande ouverture pour une demande d\u2019aide, tandis qu\u2019un niveau d\u2019excitation et de tension relativement élevé aurait plutôt un effet inverse et se manifesterait peut-être plutôt par une fuite dans le travail.Par ailleurs, le niveau de stress aigu se traduisant par des malaises physiques et des symptômes de dépression (ces indices étant basés sur l\u2019échelle de Langner) ne semble pas associé aux attitudes face a une demande d\u2019aide psychologique.Ce résultat semble indiquer que le degré de stress, vécu à un moment donné, joue un rôle moins important pour ces attitudes que des traits de personnalité.Puisque ce résultat pourrait signifier que les attitudes face à une demande d\u2019aide sont relativement stables, leur variation étant dépendante de traits de personnalité plutôt que de problèmes aigüs, il serait possible d\u2019identifier plus facilement des groupes à risque élevé dans le sens d\u2019une réticence à une demande d\u2019aide ; il serait cependant important de vérifier ce résultat en utilisant une mesure plus sensible de problèmes aigüs.Les attitudes face à une demande d\u2019aide psychologique professionnelle dépendent d\u2019un grand nombre de facteurs.Puisque plusieurs recherches'\u201d\"$ ont mis en évidence un lien étroit entre l\u2019appartenance à une classe sociale donnée et la demande d\u2019aide pour des problèmes psychologiques, les gens appartenant aux classes moins favorisées étant moins ouverts aux aspects psychologiques et consultant moins pour une aide psychothéra- peutique, il semblait important de contrôler les variables d\u2019origine sociale dans l\u2019analyse de la variation de ces attitudes.Par contre, nos résultats semblent confirmer ceux de Fischer et coll.\u201d qui indiquaient que le niveau d\u2019instruction soit plus important que l\u2019origine sociale.Les variables considérées dans notre modèle d\u2019analyse semblent 274 pertinentes pour expliquer la variation de ces attitudes et nos résultats indiquent que ce sont des caractéristiques de personnalité, donc des variables relativement stables qui semblent corre- lées avec les attitudes face à une demande d\u2019aide psychologique ; notamment une tension nerveuse faible, le fait d\u2019être sensible, une capacité d\u2019empathie élevée et la tendance à avoir une pensée abstraite semblent liés à des attitudes plus positives.De plus, un âge plus élevé fortement correlé avec un niveau d\u2019instruction plus élevé semble associé à des attitudes plus favorables.Il serait cependant indispensable d\u2019investiguer l\u2019importance relative d\u2019autres variables telles que le \u201cfoyer de contrôle\u201d (échelle de Rotter) puisque Fischer et coll.\u201c avaient trouvé une corrélation simple importante entre le fait de se sentir maître de sa vie (contrôle interne) et des attitudes plus favorables face à une demande d'aide.Nos résultats suggèrent néanmoins que la capacité d\u2019empathie est associée positivement à une plus grande ouverture face à une demande d\u2019aide psychologique ; cette capacité étant de plus considérée comme importante au niveau des relations patient-médecin'\u201c, elle devrait d'autant plus ne pas être négligée lors de la sélection des candidats à l\u2019entrée en médecine et être développée par des programmes spécifiques lors de formation médicale.Il pourrait en résulter un mieux-être des patients et des médecins eux-mêmes.remerciements L'auteur tient à remercier tous les étudiants qui ont particpé à cette recherche.summary Physician\u2019s rate of psychiatric problems being relatively high and given the difficulty of primary prevention, a better understanding of attitudes toward seeking professional psychological help seems important.By investigating the variation in these attitudes taking into account different characteristics (personality traits, level of stress, specialty, etc.) it might be possible to determine high risk groups in terms of reluctance to seek psychological help ; eventualy new ways could be found to influence these attitudes.In our sample of 161 second year medical students, students of both sex seem to have only slightly positive attitudes toward seeking professional psychological help.The following characteristics seem to be linked to more negative attitudes : higher nervous tension, tendency to be practical, realistic minded, low capacity for empathy and less than 20 years of age.bibliographie 1.Shortt S.E.D.: Psychiatric illness in physicians.Can.Med Ass.J., 1979 ; 121 : 283-288.2.Bittker T.E.: Reaching out to the depressed physician.JAMA, 1976 ; 236 (15) : 1713-1716.3.Klingfeld M.; Hoffman, K.1.: Medical student attitude toward seeking professional psychological help.J.Med Educ., 1979 ; 54 : 617-621.4.Fischer E.J.Turner J.L.: Orientations to seeking professional help : development and research utility of an attitude scale.J.Consult.Clin.Psychol., 1970 ; 35 (1) : 79-90.5.Overall J.E., Klett L.J.: Applied multivariate analysis.New York : McGraw-Hill, 1972.6.Rokeach M.: The open-closed mind.Basic Books, New York, 1960.7.Cattell R.B., Eber H.W.: Handbook for the Sixteen Personality Factor Questionnaire.Champaign III, Institute or Personality and Ability Testing, 1957.8.Chevrier J.M.: Questionnaire de personnalité en seize facteurs (IPAT Test 16 P.F.).Institut de Recherches Psychologiques Inc.Montréal 1962.9.Parlow J., Rothman A.: ATSIM : a scale to measure attitudes towards social issues in health care.J.Med.Educat.1974 ; 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Med 98 A7 service et de leur livraison.En fait, plusieurs de ces compagnies transigent au niveau international et sont prêtes à coter sur des commandes pour fin d'exportation.Disponible dans les deux langues officielles, l'Annuaire est distribué Lorsque vous achetez des produits de santé, votre souci principal est naturellement leur haute fiabilité et qualité.Et, bien sûr, un prix concurrentiel.De plus, toutes choses étant égales, vous préférez sans Insti de lie.Mor e Soe di wi doute acheter des Somamament Goverment gratuitement aux hôpi- #8 produits fabriqués BW Sen Sued taux, maisons de santé, au Canada.acomece macamee professionnels, associa- tv 1 Pour vous aider à tions, et autorités pro- wid identifier et à localiser vinciales de santé à 3 ÿ les manufacturiers cana- travers le Canada.md diens, le ministère de l'Industrie et du Commerce Cet Annuaire est indispensable à toute per- ÿ a publié un annuaire de produits de santé fabri- sonne qui doit choisir et acheter des produits de #ssB qués au Canada.santé pour son entreprise.di Il s\u2019agit d'un système de référence facile qui Pour en obtenir des copies, veuillez communi- vous permettra de repérer les manufacturiers quer avec l\u2019un des onze (11) bureaux régionaux du joli canadiens de quelques 1,500 produits.Vous y ministère de l'Industrie et du Commerce, ou avec ak trouverez les noms, adresses, contacts, numéros l\u2019un de ses quatre-vingt-onze (91) postes de a de téléphone, et détails pertinents d'environ 300 commerce outre-mer.Ou écrivez à: | compagnies.Division des Produits de Santé pi Ces entreprises sont toutes dédiées à la Section Produits Chimiques (44) St fabrication de produits et d'équipements médicaux 235 rue Queen nl et hospitaliers de haute fiabilité et efficacité.Elles Ministère de l'Industrie et du Commerce \u2019 combinent a leur expertise 'excellence de leur Ottawa, Ontario, Canada K1A OH5 ws \" ol ; tr Cn du Canada Evil I 5 Industry, Trade Industrie dl ] d d and Commerce et Commerce 8 Tome 111 \u2014 Mars 1982 275 Les unités de soins palliatifs : une nouvelle approche chez les malades en phase terminale S.Stachenko\u201c\u2019, Y.Whittaker® et W.Spitzer\u201d Résumé Le concept sous-jacent aux soins palliatifs est bien mis en évidence par le dicton : \u201cguérir quelquefois, soulager souvent, réconforter toujours\u201d.Dans un environnement approprié, doté d\u2019une équipe multidiscplinaire, les soins palliatifs peuvent procurer un réconfort pour le malade terminal, ainsi qu\u2019un support aux besoins de la famille.Des études récentes démontrent un impact positif sur les besoins psychologiques de ces malades, un meilleur contrôle de leur douleur, ainsi qu\u2019une meilleure adaptation de la famille.Toutefois, la plupart des études actuelles manquent de rigueur scientifique, afin de déterminer avec certitude s\u2019il existe un bénéfice ou non pour les malades dans les unités de soins palliatifs.Malgré les études qui suggèrent un effet positif, il reste encore à confirmer ces résultats dans un contexte expérimental ou quasi expérimental.1) M.D., C.C.F.P., Fellow au Centre Kellogg, Hopital Général de Montréal, Montréal.2) R.M.,M.H.Sc., DIP.M.E.D., PUB.HLTH.MSG.DIP., F.C.M.A Professeur en nursing communautaire, Lincoln University of Health Sciences, Melbourne, Australia.3) M.D., M.H.A., M.P.H,, C.C.F.P.(C), Professeur et Directeur, Centre Kellogg, Hôpital Général de Montréal, Université McGill, Montréal.Tirés à part Dr Sylvie Stachenko, Centre Kellogg d\u2019études supérieures en soins de première ligne, Hôpital Général de Montréal, 1650, avenue Cedar, Montréal, P.Q., H3G 1A4.276 epuis quelques années, plusieurs unités de soins palliatifs ont vu le jour, tout particulièrement aux U.S.A.et en Angleterre.Au Québec, l\u2019hôpital Royal Victoria et l\u2019hôpital Notre-Dame ont lancé le mouvement avec l\u2019instauration de leurs unités de soins palliatifs, en 1975 et 1979 respectivement.Toutes ces unités ont la même philosophie de base, mais peuvent se différencier au niveau de leur organisation.Le terme \u201cunité de soins palliatifs\u201d suggère une unité rattachée à l\u2019hôpital et au système de soins déjà existant alors que le terme \u201chospice\u201d indique une institution séparée et autonome que l\u2019on retrouve particulièrement en Angleterre.Les deux types de services ont la même approche face au malade.Tout d\u2019abord, l\u2019accent est mis sur le soulagement et la qualité de vie du malade en phase terminale.L'ancien dicton \u201cle médecin doit guérir parfois, soulager souvent, réconforter toujours\u201d est respecté.Une équipe multidisciplinaire subvient aux multiples besoins du malade et est disponible 24 heures par jour.En outre, les bénévoles assurent une présence indispensable qui vient s\u2019ajouter aux efforts des professionnels.Le support de la famille du malade joue aussi un rôle important dans ces unités.Le concept des soins palliatifs est relativement nouveau.Il a commencé en Angleterre avec la mise sur pied de ce type d'unité à l\u2019hospice St.Christopher, en 1960, par Cicely Saunders.Au début, l\u2019idée n\u2019était pas comprise mais, depuis quelques années, plusieurs groupes ont su réaliser des projets dont l\u2019idée principale était d'améliorer la qualité des derniers moments du malade.Dans les unités de soins palliatifs, on retrouve surtout des malades atteints d\u2019un cancer en phase terminale.Toutefois, certains malades souffrant de maladie chronique à un stage avancé peuvent aussi y être admis.Les principes ayant amené le développement des soins palliatifs sont de plus en plus acceptés.Dans la littérature, il y a quelques études que nous allons mentionner, qui ont porté sur l\u2019effet psychologique et sur le contrôle de la douleur et des symptômes chez les L'UNION MÉDICALE DU CANADA pales rdv a pre mort 6 | Rush determ nen pega dépress tin de pan changer we din ques à son ta clr des sou peur d | aude tions la eur | eh F paie confor sun wre Je pat pros Qu st plasa Mens vent Phase wl (ing le ma des Perso Re {aye que Vent rôle com Dual ll Bu Ig / = FT.© v@ur bere | a | ncor à qu qui Nm A 1 Oizo mile ans ces plas ll.lat [ims foie Cel À fat pis is oF réaliser ge dl ars me is ju ds p pha pales paul {ile pré le js le 2 pois gé pur nez An malades en phase terminale dans ce type d\u2019unité.Impact psychologique Le malade en phase terminale est presque toujours conscient que sa mort est imminente.Selon Kubler Ross!, le patient souffrant d\u2019une maladie terminale passe par une série d\u2019ajustements psychologiques.Cela inclut la négation, la colère, le marchandage, la dépression et, finalement, l\u2019acceptation de son sort.L\u2019état de santé du patient se détériore et il doit s\u2019ajuster au changement de son image corporelle, à une diminution de ses capacités physiques et mentales ainsi qu\u2019à la perte de son travail et de son autonomie.Son insécurité et son incertitude deviennent des sources importantes d\u2019anxiété.Il a peur d\u2019être seul, de ne pas être écouté ou de manquer de support.Des questions d\u2019ordre métaphysique, telles que la peur de l\u2019inconnu et le sens véritable de la vie, demeurent importantes.Le patient a donc besoin d\u2019un milieu réconfortant.Un des objectifs majeurs de ces unités de soins palliatifs est d\u2019alléger ce sentiment d'isolation que ressent le patient.La présence d\u2019une équipe de professionnels et para-professionnels qui savent écouter, un environnement plaisant et la possiblité de divertissements sont autant de facteurs qui peuvent diminuer le stress du malade en phase terminale.Buckingham\u201d, dans une étude où il jouait le rôle d\u2019un patient atteint d\u2019un cancer du pancréas, confirme que le malade en phase terminale ressent le besoin d\u2019être considéré comme une personne à part entière.De plus, il observe que l\u2019environnement des hôpitaux est tel que ce n\u2019est plus la personne qui est traitée mais la maladie.Le patient est dépersonnalisé, il n\u2019a qu\u2019un rôle à jouer, celui du malade.La \u2018communication entre le personnel hospitalier et le patient reste impersonnelle et manque souvent de continuité.Dans une autre étude, Buckingham\u201d a évalué l\u2019impact psychologique des unités de soins palliatifs sur le patient.Il conclut que les malades, dans ces unités, telle que l\u2019hospice de New Haven au Connecticut, étaient moins anxieux et dépressifs que ceux qui étaient hospitalisés dans les unités traditionnelles.D\u2019autres études faites par Parkes*, Hinton\u2019, Mount\u201c confirment ces résultats Tome 111 \u2014 Mars 1982 Contrôle de la douleur La souffrance physique et la douleur sont des problèmes majeurs chez les malades atteints d\u2019un cancer en phase terminale.Lamerton\u2019 a démontré qu\u2019en Angleterre 1/5 des patients hospitalisés pour un cancer terminal souffraient de douleur intense.Par contre, une étude menée par Parker*, à l\u2019hospice St.Christopher en Angleterre, révèle que, sur 1500 patients admis souffrant de douleur intense, 99% d\u2019entre eux ont pu être soulagés.Il considère donc que la douleur du malade en phase terminale est mieux contrôlée dans une unité de soins palliatifs que dans le milieu hospitalier.D\u2019autres études* démontrent que la perception de la douleur est influencée par divers facteurs psychologiques tels que les multiples soucis financiers et familiaux, l\u2019appréhension de la mort et la peur du défigurement.Saunders\u2019, évoquant la souffrance des malades en phase terminale, parle de \u201cdouleur totale\u201d pour souligner son aspect multidimensionnel.Elle affirme que la douleur ne peut être contrôlée que dans un contexte où l\u2019on s\u2019attaque aux multiples facettes de la douleur, soit physique, sociale, psychologique ou spirituelle.Selon elle, il est primordial de reconnaître l\u2019importance du soulagement de la douleur chez le malade en phase terminale.Si elle n\u2019est pas contrôlée, la douleur peut créer un cercle vicieux.L\u2019anticipation de la douleur provoque alors l\u2019anxiété, la dépression et l\u2019insomnie qui augmentent la douleur physique.Les patients ne voient donc pas la fin du cauchemar tant que la douleur persiste.Ainsi, le traitement de la douleur devra être de l\u2019anticiper et de la prévenir plutôt que de simplement la traiter.Mount, Ajemian et Scott!\u2019 ont décrit le but du traitement pour la douleur comme suit : \u201cIl faut déterminer la cause de la douleur, prévenir la douleur plutôt que de la traiter, effacer la mémoire de la douleur, restaurer un état de conscience adéquat, et faciliter l\u2019administration du traitement\u201d.Bien qu\u2019il y ait une panoplie de traitements non pharmacologiques pour soulager la douleur, l\u2019approche pharmacologique est la plus souvent utilisée dans les unités de soins palliatifs.L\u2019efficacité du traitement analgésique est déterminée par son dosage précis et son administration régulière.L\u2019emploi des narcotiques a été un sujet très controversé dans le passé.Toutefois, le mélange de Brompton est utilisé en Angleterre depuis longtemps et a fait progressivement son apparition en Amérique à partir de 1973.Melzack, Ofiesh et Mount\u201d ont démontré son efficacité chez les malades en phase terminale.À l\u2019hôpital Royal Victoria, le mélange contient 10 mg de morphine, 10 mg de cocaïne, 2.5 cc de 95% à 98% d\u2019alcool éthylique, 20 cc de chloroforme et 5 mg de phénothiazine (à cause de son effet anti-émétique).Une étude récente de Melzack\u201d suggère que ce mélange est plus efficace chez les malades en phase terminale dans les unités de soins palliatifs, qu\u2019il ne l\u2019est chez les patients hospitalisés dans les unités traditionnelles.Ceci confirme l\u2019idée que la perception de la douleur n\u2019a pas seulement une dimension sensorielle, mais est influencée par des facteurs de l\u2019environnement.Les unités de soins palliatifs représenteraient une fois de plus un milieu plus approprié pour contrôler la douleur chez les malades en phase terminale.Contrôle des symptômes La majorité des malades en phase terminale souffrent de nausée, de dysfonction intestinale, d\u2019insomnie, de fractures pathologiques et d\u2019inappé- tence.Avant tout, les soins palliatifs veulent apporter un soulagement à ces symptômes et ce sont les soins médicaux et plus particulièrement les soins infirmiers qui sont essentiels à ce contrôle.Les symptômes peuvent varier et, à cet égard, les soins palliatifs diffèrent des soins chroniques où le patient se plaint toujours du même mal.Soulager la détresse du patient peut impliquer plusieurs activités allant d\u2019une écoute attentive au massage, à l\u2019application de la chaleur, à l\u2019exercice, au changement de position et à l\u2019usage de médicaments.Ainsi, l\u2019équipe multidisciplinaire de soins palliatifs se composant d\u2019un(e) physiothérapeute, d\u2019une infirmière, d\u2019un(e) psychologue, de volontaires, d\u2019un(e) thérapeute musicale pourrait apporter un meilleur soulagement des symptômes du patient.Impact sur la famille Les unités de soins palliatifs offrent des services non seulement au patient mais à la famille entière.Dès l\u2019admission du malade à l\u2019unité, la famille est encouragée à participer à des réunions avec le personnel pour aider à Re Une résoudre les problèmes d\u2019adaptation face au décès possible du patient.Le personnel reste constamment disponible pour des entrevues individuelles avec les membres de la famille.De plus, la famille peut s\u2019impliquer dans les soins à donner au malade et aussi passer la nuit avec celui-ci.Après le décès du patient, le personnel reste en contact avec la famille pour lui offrir le support nécessaire.Il est maintenant reconnu que la période de chagrin serait une période de vulnérabilité psychologique, physique et sociale et, par conséquent, la morbidité est souvent accrue dans la famille du patient décédé.En effet, certaines études'\u201c'* démontrent qu\u2019il existe une association entre la période de chagrin et certaines maladies mentales et physiques.On a noté, en particulier, une augmentation du taux de mortalité chez les membres de la famille durant la première année suivant le décès du patient'°.Ceci serait secondaire à une augmentation de l\u2019incidence de thromboses coronariennes particulièrement chez les veuf(ve)s au-dessus de 55 ans\u201d.Il y a aussi une détérioration de la santé générale chez les veuf(ve)s et une augmentation du nombre de consultations chez leur médecin durant les 18 mois suivant le décès'*.De plus, la présence d\u2019un support durant les premières semaines après le décès réduirait la morbidité\u201d dans la famille du malade.Il semble donc fort probable que les unités de soins palliatifs pourraient aussi diminuer le taux de morbidité dans la famille du patient décédé.Conclusion A ce jour, l\u2019évidence semble fortement suggérer que le concept sous- jacent aux soins palliatifs est un concept valable.Toutefois, plusieurs études sont sous forme d\u2019anecdotes telle que celle de Buckingham?.D\u2019autres études plus rigoureuses et élaborées, telle que celle de Mount\u201c, portent sur un trop petit échantillon de patients et de parents pour être valides.D\u2019autres études, encore, souffrent de différence sociodémographique entre le groupe de patients et le groupe contrôle telle que l\u2019étude de Buckingham\u201d.Ainsi, il est fort difficile de généraliser quant à l\u2019efficacité des unités de soins palliatifs à partir des études mentionnées plus haut.Pourtant, ces unités gagnent beaucoup en popularité et d\u2019innombrables unités de soins palliatifs conti- 278 nuent à voir le jour.Il est donc important d\u2019évaluer soigneusement l\u2019impact de ces unités sur les patients et sur la famille avant de proposer les unités de soins palliatifs comme meilleure alternative.À date, quelques études aux États-Unis sont actuellement en cours pour évaluer, dans un contexte expérimental, l\u2019impact des unités de soins palliatifs sur le patient et sur sa famille.De toute façon, si le mouvement des soins palliatifs doit se poursuivre dans le contexte actuel de notre système de santé, il faudrait un changement radical de nos attitudes paternalistes et traditionnelles.Notre système de soins est trop axé sur le besoin de guérir à tout prix et enlève souvent la possibilité au patient de mourir avec dignité.Il semble que, pour le bénéfice du patient, il y aurait un net avantage à relâcher notre arsenal thérapeutique.Malheureusement, subvenir aux besoins émotifs du patient en phase terminale est souvent difficile car cela réveille nos propres anxiétés.summary The concept underlying palliative care is, in fact, an old one as witnessed by the adage \u201cto cure sometimes, to relieve often, to comfort always\u201d.In part, the emphasis in palliative care lies in providing overall comfort for the dying patient in an appropriate environment supported by a multidisciplinary team and supportive understanding of the needs of the patient's family.Recent studies suggest positive impact on psychological well-being of terminal patients as well as better pain and symptom control and positive impact on family adjustment.All studies published to date, however, lack the scientific rigour that is required to declare unequivocal benefit to patients in palliative care units.Presents justified favourable impressions need to be confirmed by experiments preferably by randomized controlled trials or other rigourous evaluation.bibliographie 1.Kubler-Ross E.: On Death and Dying.New York, Mac- Millan, 1970.2.Buckingham RW.IH, Lack SA, Mount BM et coll.: Living with the dying : use of the techniques of participant observation.Can.Med.Ass.J.1976 ; 115 : 1211.3.Buckingham RW., III : Evaluation of the Hospice Home Care Program.Unpublished doctoral dissertation, 1977.4.Parkes C.M.: Terminal Care : Evaluation of inpatient service at St.Christopher's Hospice.Part 1 \u2014 views of surviving spouse on the effects of the service on the patient.Post Grad, Med.J., 1979 : 55 : 517.5.Hinton J.: Comparison of places and policies for terminal care.Lancet, 1979 ; 29-32 (6 janvier).6.Mount B.M.: Report Pilot Project (January 75 - January 77).Palliative Care Services.Royal Victoria Hospital, Montreal, p.319, January- June, 1976.7.Lamerton R.: Care of the Dying.Priority Press Limited, 1973.8.Parker R.: Hospice : Creating New Models of Care for the Terminally I11.New York Association Press.p.89, 1977.9.Jeans M.C.: A Philosophy Toward the Approach to Pain Control in Patients with Cancer.Keynote Address : Symposium : Nursing Management of the Cancer Centre.New York, May 23, 1980.10.Saunders C.M.: - The Management of Terminal Illness.London, Hospital Medicine Publications, 1967.11.Mount B.M., Ajemian I, Scott J.F.: Use of the Brompton mixture in treating the chronic pain of malignant disease.Can.Med.Ass.J., 1976 ; 115: 122.12.Melzack R., Ofiesh J.G., Mount B.M.: The Brompton mixture : effects on pain in cancer patients.Can., Med.Ass.J., 1976 ; 115 : 125.13.Mount B.M., Melzack R., MacKinnon K.J.: The manageent of intractable pain in patients with advanced malignant disease.J.Urol., 1978 ; 120 : 720.14.Parker C.M.: Recent bereavement as a cause of mental illness.Brit.J.Psychol.1964 ; 110: 198.15.Knapp P.M., Nemetz S.J.: Acute bronchial asthma : 1.concomitant depression and excitement and vried antecedent pattern in 406 attacks.Psychom.med., 1960 ; 22 ; 42.16.Rees W.D., Luthins S.G.: Mortality of bereavement.Brit.Med.J.1967 : 4 : 13.17.parker C.M., Benjamin B., Fitzgerald R.G.: Broken heart : a statistical study of increased mortality among widows.Brit.Med., J.1969 : 1 : 740.18.Parkes C.M.; Effects of bereavement on physical and mental health \u2014 a study of the medical records of widows.Brit.Med., J.1964 ; 2 : 274.19.Parkes C.M.: Bereavement : Studies of Grief in Adult Life.London, Tavistock Publications, 1972.L'UNION MÉDICALE DU CANADA To nai ' open fl pice.J We gp - Salon, Poy i ies forte Bagg i ; $ \u201clay 5 Bd i Bin edn oles of Ce Vor Asp Apioach io [8 ih Cancer im: Suri À Cone, Yew ina pes.Publican, UE: 2 traine ax die, 18:12 ni M: auf EN {acKimon pipe dieu.of mtd ih 110: oom pagan: Psychan 1 Med.L agé iy of it pus, Ba Eu ; mad 1,16: i Aq fears Guide Thérapeutique Concis OVOLTAREN® (diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroidien doué de propriétés analgésiques et anupyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, il n'agit pas à travers l'axe hypophyso-surré- nal.Le dictofénac sodique intibe la synthèse des prostaglandines en inierfé- rant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pour- rail expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l'augmentation des taux de prostaglandimes dans le cerveau.Le diclofénac (0,5 mcg/ml) diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l\u2019antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'ammal afébrile.Du point de vue de son efficacité chnique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicyhique.Chez l'homme, une dese orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1.5 heure après l\u2019ingestion.Vu que la cmétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, Il n'est pas possible de calculer sa demi vie apparente, Le diclofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l\u2019homme, le diclofénac es excrélé principalement par les reins (40 à 60%].son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN {diclofénac sodique) est contre-Indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire acuve ou récente du tractus gastro-Intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite uicéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démon- rrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patents chez qui l\u2018acide atétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l'urncaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN [diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, On à constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avant prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents anti-nflammatoires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de la contraculité utérine tésultam de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement ta barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le la maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5 kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN Usage chez les enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue pusologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Voltaren 25 mg \u2018Voltaren Système nerveux central On a signalé les effets sumvants à la suite d'un tratement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN [diclofénac sodique} va recommande la prudence lorsque adm mistré & des patients ayant des antécédents d'uicère gastro-duodénal, de mélêna ou d'affections gastro-intestinales.[| faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients.{Voir les sections CONTRE-INDICATIONS er RÉACTIONS INDÉSIRABLES.| Les patents souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoïétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN.vu qu'il s'est déjà présenté des anomalies de la fonction méduflaire (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES).On recommande de faire des examens périodiqus de l'hémoglobine car (| peut se présenter de l\u2019anémie secondaire à une toxicité des voles gastro-intestinales.Il faur exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgés! ques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le mêdecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament, Ont de de faire des htalmologiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anu-inflam- matoires non stéroidiens.Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.Les études pharmacodynamigues n'ont pas révélé de potentialisation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjomte du VOLTAREN.fl faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en méme temps que fe VOLTAREN.Chez les ammaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlor- thaïidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN.Réactions indésirables Les réactions gastro-intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on à observées le plus souvent.Les plus graves comprenaien des ulcères gasinques et des saignements gasiro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée \u20ac cI-après- Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% - Nausées: 2% - Anorexe: 1% - Diarrhée, vomissements, flatulence, constipauon ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Étourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnnlence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovasculaires: 4.5% - Palpitanons: 2.5% grandeur normale Geigy Dorval, Qué.HIS 1B1 - Angine, arythmies.2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% - Prunt: 1.5% - Éruption cutanée, eczéma, érylhème urucanen: moms de 0.5% - Un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson Oedème et rétention d'eau: 2,5% - Oedème facial: 2% - Oedème généralisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Respiratoires: - Asthme chez les patients sensibles à AAS.Il s'est présenté d'autres réacuons indésirables, mais dans des circonstances ou il était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions sui vantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentrauon perturbée, sudation Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: tctère Dphralmologiques: vision brourllée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopéne.Symptômes et traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (diclofénac sodique} jusqu'à maintenant.It n'y a pas d'antidote spécthque pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption {char bon activé] et à accélérer l'élimination {dialyse}.Posologie et administration Dans l'arthnte rhumatoïde, instituer le trartement au VOLTAREN [diclofénac sodique} à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévé- tité de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose mini male qu procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg ois fois par jours Dans F'ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d\u2019entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.ta dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.Présentation VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cBZ\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN {diclofénac sodique) comprimé à 50 mg: brun pôle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"GT\" impr mées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN esi présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambrante et à l'abri de l'humidité, Monographie fournie sur demande Références 1.Rossi, FA.Baron, L., J.Im.Med.Res, (1975) 3, 267 2.Bijlsma, À.Scand J.Rheumatology (1978) Suppl.22: 74-80 PAAB CCPP Voltaren 50 mg a SITEQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE DINQUIETUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE: EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Dedème-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui la déptétion potassique est tout particulièrement dangereuse (digitalisés, par.ex.).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l\u2018hypertension.Oedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique; oedème produit par les stéroïdes et oedème idiopathique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc - tinnnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter.On à signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les thiazides seules: toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.6., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l\u2019aide de \u2018Dyazide\u2019.I! peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide' pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.I! est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de \u2018Dyazide\u2019 peuvent tre accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.Hi arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation .Ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de 'Dyazide' provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une Intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.Il peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérêne: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquitibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angéite nécrosante.Réactions hématologiques: leucopénie, thromdocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovascularres: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accommodation PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528 PAAB Renseignements généraux disponibles sur demande CCPP | \u20ac Smuth Kline & French Canada Ltd, 1981 DZMIBICF 125 mg d'hydrachiorothiazide, 5 mg de tramtérène) SK&F une societe SmithKline SMITH KLINE 5FRENCH CANADA LTD Mississauga.Ont LSN 2V7 i Index des annonceurs Association des médecins de langue française du Canada \u2026\u2026 181 Ayerst, Laboratoires (Inderal-LA) .206-207-208 (Amoxil) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 227 (Inderal (R) \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.231 Boehringer Ingelheim (Dulcolax) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.233 (Persantine) \u2026 257-258-259-260 Bureau laitier du Canada (Calories) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.246 Burroughs Wellcome Inc.(Septra LV.) .188-202 (Sudafed) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.25 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.228 Charles E.Frasst & Co.(Blocadren) 185-237-238-239-240 Geigy (Lopresor) .194-195-263 (Voltaren) .4e couv.-279 Gouvernement du Canada (Défense Nationale) .212 {(Ministére de l'industrie) .275 Hoffmann-La Roche Ltd.(Noludar) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.24 (Bactrim) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.251-252 (Lectopam) .281-282 Pfizer Canada Inc.(Feldene) .269-270-271-272 Smith Kline & French Canada Ltd.(Dyazide}) .3e couv.-280 Squibb Canada Inc.(Kenacomb) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 182 (Capoten) .217-218-219-220 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion}) .2e couv.-222 (Xanax) .197-198-199-200 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Un; Bt ST ae pce gp my ~~ mare A TR ii Ish ft fit fH HEH gi i ht a / À HI Cou he / hat Hh ; i hs ÿ i iit | hi bs JI Prescrit dans des , cr ng 1 nr 1h o it va HA 6 : : ; : i 7 Qu a it rer ise nih 3 , tt 4, ne | i ho ; Re pis JAN de ony astro Let Il wt Ul iy a vu vu Ay eke UF He ! He 4 ur lide br or 9 LA Hh} FRA itr ÿ Erde ne 4 OV Lh GOR: SHARAN net Un oT ARN nl Pr i th: hl ig et itt A A Ÿ pe Be leit ty iit nn ; a ih ih pe ) | ; oh XK _ i XG st ri i à i : : ; : ; | [ i : i : i ' ; ) | ; | Le i de i | dl itd ity ha 1 DOUTE f lits it i 2 : \u2019 2% i i ; Ii : , 1 j ok | ! ur % i ; 0 agen Js : i) OOO it i in i! : | ii nit i sar oh bi mn ge i\" à ! hb: D fry Hr og) an i of SI shi ih ie Ho ol sent dy i he dE te ly a Ts i i i ii ss px in li i JERI ih finite it Oratenr en = Re 0 Wl iter {i Hah i Hirt te 29 ite | tot de oS OI Où {X} on oy ne Ile bes i ih AT pi si i CYT a ie ai de ih i } itd 5h o d'niver- [hh Hy it 1 pis | { d i qu, vus ih iit ih Hi fem i it [YINOUIETWDE i ihe no side ti! i je | ite il es 3 per is it pie, i pr, 5 : un coms i 1 La facon de limiter | ERAN | 0 {i logique et simple Hi he pi ft Rh oli Ie pli hi i in hy ihéraire Le st os potassi ue liée au traitement diurétique 0h Hi qu is vi pu ssion de ht in ; i i KI hi ui (Hi hi it raditon : mid Ng ao Hit , i ARAN ] i) ih ; déj i ps i nh ij: : il Ee) ht | i Aid X ih lig i I ns i! y 180 te | ; | 14 i itis + Ee Ria i Hath hl.Ni Lt vi UE ili il i hE 1 fin fi ais Ath 00 ni 5 oh te or sa fi ui.ih mem i tes : 2 4 hh i ve | A i iH hh ih te FT SA io h pig Wi ih Ze = ii; ih © i 2 pa 5 Re 7 li li i fo ih hh th h, ih ie oo | in he 2 fi i il fit i i j fh i ih Ms i Hh y : \u2018 ih 2) bs Wp si De is h ih i li | Su HI re th i il ic it i Ù iit i \\ i rr ii qi it i Re ti i RY hy, ; iG i oli & i i if b : : Le il | : > 2 i ; ] th | 4.i = i : jt | ik il i So Ke ik & Le x > 2 s a je oy od i di .oe i i 5 or | Hs = Vie: A se ae 2 i} Ltée So i if (AA AAA 3 0 a1sse DOLASS1 100081 A i À a A av 7 7 Hi = ee 54 ay 2 ue Su Gy 2 =.| PR i Es ae = Sen 59 & oy 0 a or es Be > 5e 7 oo | if in .os à ie D se Sy = or ! HRI ih a Al 6 i {i} i pur at ei 4s 12 i 2 A Mi) vi ith ETES 5 a Ni he 3 i hie Uf El | 15 ee it Ee a A thst bi = i tl 3X 2 .9 8 5 is REN 1 a ie Mir 5 & 2 5 .Sa i 5 ha 5 Bt 5 a oR x 8 SNE x \u20ac = .= wd i le arts = se RRS SH ce se = 5 se hs 3 0 \u2014 2 (el fe Ty se ce a (i 5: er Se Se EE = ES ie Te ot if: 3b ol $ 5 ils ir, HE i i ni i i ; te > fi fii i dy i ih une societe o) il ts i | SmithKline i se ie} 1 ih ir Renseignements th era peutiques pa e 280 fi ile mR oy im oY re Even a TT rain TU i i eid Fo er i Hi ge, ih 5, ¥ in 4 > gl voi ui 4 mi i ur fl LT Hi i That 1 ih! 4 | ! i fy ie He nt is it * 5 ; E a pi prie 2 1 rb dit! ni | is ih ! ; hil on sie hh id na i Hi A, 0, Voltaren.Attendu par un bon nombre de vos patients.Ostéo-arthrite provoquée par le surmenage.© son puissant effet contre la douleur et l'inflammation a été démontré à maintes reprises Voitaren parce que : dans des études cliniques mondiales.Ostéo-arthrite mauvaise tolérance au traitement antérieur.Voltaren parce que: @ c'est une substance chimique nouvelle et différente qui pourtant a déjà fait ses preuves dans le monde entier.@ son effet surlamu 7 queuse gastrique et Ki ; les pertes sanguines ) sont considérablement moindres comparativement à l'AAS.! @ le comprimé est petit et facile à avaler ce qui entraîne une meilleure observance du traitement.Atthrite humatoïde récidive de la douleur et un bon È contrôle de l'inflammation ainsi qu\u2019une tolérance -À désirable.Ces attributs \u201cÀ sont essentiels à tout médicament anti- arthritique lorsqu'un traitement au long cours