L'union médicale du Canada, 1 avril 1982, Avril

[" HE, rE te ou an i! \"; et, a etd, oo! ie 7), ! ; PE, iy Xr Ca at) 5 5) i \" ! 0) ; i: ste to 49 ol hy: ERAN Ed pue fis Ah y a sn ur ; Ob ! i 2 hry } 8 ' spi) oy 1 DR i De ' dr aie a LE ab 2 DA Ve Volume 111 3 = >» Numéro 4 \u2018 FN I RY rl : A ! : : ul | ! P ! LIC fi ] i UE r v1?an i PE be lt Mtl ih ° a d : a AS : : on on! cr it pu it SES + nat oh, ÿ | | B fo i ba caf hh iit boy i ls »5 5 - RQ - i 4 i il ih i HE i i i iio ii} in fil oi hit fi Li Pi | i PP.| i | L - > a, [i ; - 1 a 0 i 0) Cg ee hb | i | i 4 : | | ; | Te te hs £- - ~ Deen = ma ve Bat -\u2014\u2014 WW + i -\u2014 It 1 ii = 1 Li æ Bu A) ifi es , ports pur \u2014 _ ls.sat XZH 3ND* TV3Y1NOW etn SIN30-1S 3N3*0021 DO fe th Of by vy 8 Deine D si Lt 00 vs Ok i il ue il i oa oh 3 ii i Rr > \u201cus Hs à Sg À ii H ie 3 i 4 va S ii 1° 368- Be, 1 fa Ve \u2018 PVO) A INE fh fits Hh Jie i \u20ac tt S J 5 ait of p wi & i S A a le .| Hii 10 L\u2019antib oti que R i { Hoi 1 i pa d ui à : i i i i tif ÿ Un fH is | JE said Ny inh jen ihe Hi 4460 i rescrit .i i and wn Xs ar 1 Bl i si Le I ation Canadiefine sélon accord avec BE CHAM, INC 4 LABORATOIRES AYERSTi .na & Harrison, inc.lu nya Eu CE | LA es | | i \u2018 _ \u2018 R769 division de Ayerst, McKen pA 1m \u2018Mari Montréal, Canada LY ' ii HF [Ayerst : fn: 41 i thy - af yn kA A fil Cour i H.Ti Hi i fh 0 fl qe at et i if i i A iri ih iy tr Hl hae ih Hy Hi 2 jit hi iti 1, 1e i er i > \\ ; Voltaren: le médicament que ; nombre darthritiques | attendaient.a\u2014 Guide Thérapeutique Concis mande ta prudence lorsque, administré à des patients ayant Système nerveux: concentration perturbée, sudation.@ VOLTAREN® des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de mélèna ou Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopénie, (diclofénac sodique) d\u2019affections gastro-intestinales.I! faut bien peser les avantages anémie aplastique.Effets par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez Hépatiques: ictère.Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non ces patients.(Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et Ophtalmologiques: vision brouillée.stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilep- Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardisque.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, il sie.de la maladie de Parkinson ou de pyschoses exigent une Résultats des épreuves de laboratoire \u2014 i 5 ¥ n'agit pas a travers l'axe hypophyso-surrénal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l'augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0.5 mcg/ml) diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'animal afébrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétyisalicylique.Chez l\u2019homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l\u2019ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n\u2019est pas possible de calculer sa demi vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à l\u2019albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l'homme, le dicloféncac est excrété principalement par les reins (40 à 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoïde et de l\u2019ostéo- arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l\u2019urticaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoïétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s\u2019est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES).On recommande de faire des examens périodiques de l\u2019hémoglobine car il peut se présenter de I'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales.Il faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmoiogiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.Les études pharmacodynamiques n\u2019ont pas révélé de potential- isation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjointe du VOLTAREN.Il faut quand mème user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlorthalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN Réactions indésirables Les réactions gastro-intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée ci-après: Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% -Nausées: 2% - Anorexie: 1% -Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.Symptômes et traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) jusqu'a maintenant.Il n'y a pas d'anti- dcte spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption (charbon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse).Posologie et administration Dans l'arthrite rhumatoïde, instituer le traitement au VOLTAREN (diclofénac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévérité de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour.Dans l'ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.Présentation VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe.entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"BZ\" imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 50 mg: brun pâle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"GT\" imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l\u2019autre.VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et à l'abri de l'humidité.Monographie fournie sur demande.Geigy Mississauga, Ontario L5N 2W5 G-1074 G-1092 | EB avant et après le début de l'accouchement avait prolongé le -Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Me T5 période de gestation et d'accouchement.Des résultats simi- Système nerveux central: 9% 3 laires ont été observés avec d'autres agents anti-inflamma- - Étourdissement: 5% \u2019 toires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet etfet - Céphalées: 3% pla pourrait être dû à une diminution de la contractilité utérine - Malaises, insomnie, somnolence, concentration perturbée, 4 résultant de l\u2019inhibition de la synthèse des prostaglandines.trouble de la vision, fatigue: 1% Hi Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placen- Cardiovasculaires: 4,5% J taire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé - Palpitations: 2,5% : avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux - Angine, arythmies: 2% mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/ml.Par Dermatologiques: 4% wi 4 extrapolation, un enfant de 4 à 5 kg qui consomme un litre de -Rash: 2% Re #8 lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour - Prurit: 1,5% di 3 de VOLTAREN.- Étuption cutanée, eczéma, érythème urticarien: moins de 0,5% i Usage chez les enfants - Un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson.# Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de Oedème et rétention d'eau: 2,5% Do moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologi- - Oedème facial: 2% (; que n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.- Oedème généralisé: 0,5% ; Système nerveux central Hématologiques: K On a signalé les effets suivants à la suite d'un traitement - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux 3 avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations saignements gastro-intestinaux.W \u201c de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent Respiratoires: ces symptômes doivent être mis en garde contre fa conduite - Asthme chez les patients sensibles à l'AAS.H d'une automobile ou de machines dangereuses.Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans k Précautions des circonstances où il était difficile d'en déterminer la cause.Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- On a relevé les réactions suivantes: h intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) on recom- Gastro-intestinales: hyperaciditd, stomatite, langue saburrale.At 298 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ï Fits sey HH Milt Mg 9 née Chat Ce pe ig Ey N 19 pa yg.Smit in nen ip 2 Mp au mi ty son fi met gO hm Eh deme tp NOW {a pote Went my etn sl ur otre wilds apts.\u201cDr paru Le lls conpirés 24 3: ne ets sus, foo SEY + Sy bunple.1 ts sts, fof GIF 20 dede ft: Mono Ah ls de ied Le diagnostic prénatal des maladies génétiques au second trimestre de la grossesse Partie II : les résultats\u201d Louis Dallaire\u201d, Serge B.Melancon®, Michel Potier\u201d, Marc Gagnon\u201d, Jacques Boisvert® et Gilles Lortie® Résumé À la clinique de diagnostic prénatal de l\u2019Hôpital Sainte-Justine, nous avons complété 3228 amniocentèses de 1968 à 1980 en vue d\u2019une évaluation foetale dans les grossesses à risque élevé pour une maladie génétique.Pour l\u2019ensemble de la province de Québec, le nombre total d\u2019amniocentèses en vue d\u2019un diagnostic prénatal pour l\u2019année 1980 était de 1487, soit 1.5% des naissances vivantes.Environ 20% des femmes âgées de 40 ans et plus se sont prévalues de cet examen.Le risque d\u2019anomalie chromosomique foetale à 35 ans est de 1.2%, de 3.3% à 39 ans et de 4.7% à 44 ans.Si la patiente a déjà donné naissance à un enfant atteint d\u2019une aneuploïdie, le risque de donner naissance à un autre enfant anormal est de l\u2019ordre de 1.7%.Le risque de récidive de malformation ouverte du tube neural était de 4.05% après un enfant atteint, et de 1.3% si le propositus était de la fratrie d\u2019un des parents.Le pourcentage d\u2019interruption de grossesses pour vice foetal sévère fut de l\u2019ordre de 5%.Le rôle du psychiatre est décrit en regard du suivi de ces patientes.1) Section de génétique médicale | et Centre de recherche pédiatrique, Hopi- tal Sainte-Justine, Montréal.ous le titre \u201cindications de dia- Matériel et méthodes gnostic prénatal des maladies génétiques\u201d, les auteurs ont déjà résumé' les raisons qui motivent une évaluation génétique des grossesses à risque au second trimestre de la grossesse.Dans le texte suivant, on De 1968 à 1980, nous avons complété 3228 amniocentèses en vue d\u2019une évaluation foetale lors des grossesses à risque élevé.Des renseignements sur 1) l\u2019indication, 2) l\u2019histoire 2) Département d\u2019obstétrique, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.3) Département de radiologie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.4) Département de psychiatrie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.* Travail subventionné en partie par le CRM (MA-4741, MA-5163), le Réseau provincial de médecine génétique et la Fondation Justine Lacoste-Beaubien.Tirés à part : Docteur Louis Dallaire, Centre de recherche pédiatrique, Hôpital Sainte-Justine, 3175, chemin Sainte-Catherine, Montréal, Québec, Canada H3T 1CS Article reçu le : 10.11.81 Avis du comité de lecture le : 22.12.81 Acceptation définite le 14.1.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 \u201cAD analyse les résultats obtenus au cours de la dernière décade à notre section de génétique médicale et on situe dans son contexte actuel la pratique \u2018\u201cd\u2019amniocentèse\u201d dans le milieu francophone.Les directives nationales et internationales sur le sujet ont déjà fait l\u2019objet de publications**** qui insistaient sur le caractère multidisciplinaire de cette évaluation génétique et sur la nécessité d\u2019une stricte ligne de conduite dans l\u2019application du diagnostic prénatal.AEE génétique et familiale, 3) l\u2019échographie, 4) les analyses de laboratoire, 5) le déroulement de la grossesse et 6) l\u2019état du nouveau-né à la naissance furent recueillis pour étude sur ordinateur PDP-11.Tous les résultats donnés sous une forme statistique impliquent l\u2019analyse de dossiers dont tous les éléments étaient connus.Furent exclus les dossiers pour lesquels l\u2019évaluation relevait d\u2019un autre centre limitant le rôle de la Section aux expertises de laboratoire comme ce fut le cas pour les échantillons qui nous parvenaient de l\u2019extérieur de la province de Québec.299 De 1968 à 1980, la fréquence d\u2019amniocentèses dans notre clinique de diagnostic prénatal s\u2019est accrue de 5 à 954 par année (fig.1).Pour l\u2019ensemble de la province de Québec, le nombre total d\u2019amniocentèses en vue d\u2019un diagnostic prénatal pour l\u2019année 1980 était de 1487 si l\u2019on inclut les 533 amniocentèses réalisées dans le cadre du programme de l\u2019Université McGill.Lieu d\u2019origine des patientes Nous donnons dans le tableau I le lieu d\u2019origine des patientes qui ont subi un amniocentèse en se basant sur leur appartenance aux centres régionaux de santé.Ces chiffres sont comparés pour chacune des régions au nombre de naissances vivantes.La moyenne d\u2019expertises réalisées en 1977 fut de 2.7/1,000 naissances, la région des Laurentides affichant le plus haut taux à 5.1 et celle de l\u2019Outaouais le plus bas à 0,4, si l\u2019on fait exception de la région du Nouveau Québec où le nombre de naissances n\u2019était que de 503 par année.La ponction de liquide amniotique La ponction de liquide amniotique n\u2019est justifiée que lorsque l\u2019étude des cellules foetales ou du liquide lui- même peut nous donner des renseignements utiles pour l\u2019évaluation d\u2019une grossesse à risque élevé.L'analyse du caryotype foetal et le dosage des alpha foeto-protéines sont les épreuves les plus fréquemment utilisées.Les études enzymatiques, le dosage des disaccha- ridases et la mesure des mucopolysac- charides sont des épreuves spécifiques pour des maladies à incidence peu élevée.De routine, nous procédons toujours au dosage des alpha foeto- protéines quelle que soit l\u2019indication de l\u2019amniocentèse, puisque l\u2019incidence des malformations du tube neural est de l\u2019ordre de 3 à 4/1000 naissances dans notre population\u201d et la disponibilité du liquide commande plus ou moins ce test systématique.S\u2019il s\u2019agit du dépistage d\u2019une maladie métabolique, le caryo- type foetal n\u2019est complété que si les éléments cellulaires sont encore en nombre suffisant après la mesure de l\u2019activité enzymatique recherchée.Avant de pratiquer l\u2019amniocentèse, il faut toujours prélever de 2 à 5 ml de sang pour le dosage des alpha foeto-protéines sériques maternelles.Les alpha foeto-protéines circulantes 300 10009, 2 750] Amniocentèses réalisées à la section de Génétique Médicale de 1968 à 1980 7004 650 1 600 550 1 500 450 4 400 1 350 300 + 250 2004 150 1 100 4 504 0 tpn \u2014\u2014 pp années Figure | \u2014 Courbe indiquant l\u2019accroissement annuel d\u2019amniocenthèse de 1968 à 1980 à la clinique de diagnostic prénatal de l'Hôpital Sainte-Justine.Tableau I Région domiciliaire et taux annuel d\u2019amniocentèses/1000 naissances.Vivantes en 1977 et 1979.Nb de naissances Taux d\u2019amniocentèses/1000 naissances Régions vivantes (1977) 1977 1979* Bas St-Laurent I 3740 1.3 3.5 Saguenay, Lac St-Jean II 5619 1.8 2.0 Québec III 15497 1.7 3.2 Trois-Rivières IV 6760 2.2 6.4 Cantons de l\u2019Est V 3852 2.6 5.5 A Montréal Metro VI 27007 2.1 5.3 B Laurentides 7835 5.1 12.8 C Rive Sud 16548 2.8 7.0 Outaouais VII 4538 0.4 0.4 Nord Ouest VIII 2770 1.4 3.2 Côte Nord IX 2597 1.5 1.9 Nouveau Québec X 503 0 0 augmentent après la pontion et n\u2019ont plus de valeur sur le plan diagnostic*.Le site de ponction de liquide amniotique est choisi sous échographie\u201d, le liquide est aspiré à l\u2019aide d\u2019une aiguille 22 g, de 8.89 cm, munie d\u2019un mandrin.L\u2019échographie permet de traverser le placenta sans encombre.Pour les patientes à rhésus négatif, on recommandait l\u2019administration en-deça de 72 heures de 150 mg d\u2019immuno-globuline anti Rh [(Rho (D) Immune Globulin (Human) Connaught] pour éviter une iso-immunisation surtout lorsque la ponction est trans-placentaire.La Société Canadienne de la Croix Rouge préconise maintenant l\u2019administration -* Valeurs basées sur une répartition équivalente des naissances par région en 1979.par voie intra-musculaire ou veineuse de I'immunoglobuline WinRho.Si une anomalie foetale est décelée lors de l'échographie ou à l\u2019analyse des examens complétés sur le liquide, le médecin traitant est aussitôt prévenu.Le dossier est soumis au comité d\u2019avortement thérapeutique à la demande de la patiente et l'interruption de la grossesse pratiquée dans les meilleurs délais, généralement de quatre à cinq semaines après l\u2019amniocentèse.Par contre, dans la majorité des cas, l\u2019évolution est favorable et, à l\u2019accouchement, on complète le dossier avec un résumé du déroulement de la grossesse, de la délivrance et de l'examen du nouveau-né.L'UNION MÉDICALE DU CANADA aku la pet phates pl ctu on dy termi ly oun aan dans | ve plea Nil porc 1980 4100 ou hop SR {iy ir Tr ss ani hi 35 VEIEUSÉ raid l'an ir k Ji ssi mis i ed h ruption sm uae lies es CUS.Juco of quel ] gr snl 0A Résultats Interprétation et transmission des résultats L\u2019interprétation des résultats et leur divulgation peuvent exiger des délais de trois a quatre semaines.Les patientes sont rejointes d\u2019abord au téléphone et une copie du rapport est postée par la suite au médecin traitant.Si le foetus est anormal, le médecin traitant est aussitôt prévenu ; dans le cas d\u2019interruption d\u2019une grossesse, l\u2019admission de la patiente est réalisée en quelques jours et, dans la mesure du possible, avant la vingtième semaine.Des retards imprévisibles dans la divulgation des résultats peuvent être secondaires à la faible multiplication cellulaire.Les échecs de culture avec demande de reprise de la ponction se sont chiffrés à 1.6% en 1980 dont 0.8% pour les patientes vues a notre centre 6/753, a 3.4% (7/270) pour les échantillons prélevés dans les hôpitaux affilés de Montréal et à 10% (3/78) pour les échantillons prélevés à l\u2019extérieur et acheminés à notre laboratoire dans des délais de 24 heures et plus.Puisque le nombre d\u2019échantillons reçus de l\u2019extérieur représente moins de 0.1% du total, les conséquences des échecs ne sont pas désastreuses pour l\u2019ensemble du programme, mais non négligeables.Les risques de complications à la suite d\u2019une reprise sont évidemment plus élevés et les délais encourus dans l\u2019analyse du liquide sont à éviter dans la mesure du possible.À moins de circonstances spéciales, il est préférable que la patiente subisse l\u2019amniocentèse au centre même de diagnostic prénatal.Aberrations chromosomiques L\u2019éventail des indications de diagnostic prénatal est donné dans le tableau II.L\u2019âge maternel avancé constitue évidemment la raison la plus fréquemment évoquée, suivie du risque de malformation du tube neural, des aberrations chromosomiques familiales, des maladies métaboliques héréditaires et d\u2019autres syndromes malfor- matifs pour lesquels un diagnostic pré- nétal est maintenant réalisable.Dans le groupe d\u2019âge maternel avancé (fig.2), les femmes âgées de 35 à 37 ans représentent la plus forte proportion de la population examinée mais si l\u2019on tient compte du nombre de gros- Tome 111 \u2014 Avril 1982 Sn ¢ 35 36 37 38 39 40 41 Age maternel 42 43 44 45% Figure 2 \u2014 Histogramme illustrant le pourcentage de patientes qui ont subi une amniocentèse à cause d\u2019un âge maternel avancé.Tableau H Raisons qui ont motivé une amniocentèse de 1971 à 1980.Raisons 1971-1979 1979 1980 % % % Age maternel avancé 43 54 52 Malformation du tube neural 21 19 20 T/21 antérieure 15 11 9 T/21 familiale 6 7 6 Maladie métabolique 2 2 3 Autres (translocations 13 7 10 chromosomiques, syndromes malformatifs\u2026) sesses pour chacun des groupes, un pourcentage plus élevé d\u2019amniocentèses a été réalisé pour les femmes âgées de 39 ans et plus ; en 1979 dans notre étude, 5.5% des femmes âgées de 35 à 38 ans ont subi une amniocentèse comparativement à 12.2% pour les femmes âgées de 39 ans et plus.Ces chiffres s\u2019appliquent à la population ca- nadienne-française.Pour l\u2019ensemble de la population québécoise en 1980, approximativement 10% des femmes âgées de 35 à 38 ans se sont prévalues d\u2019une amniocentèse et 20% des femmes âgées de 40 ans plus.Les risques de trisomie 21 et de toute autre aberration chromosomique donnant une lésion foetale sont décrits dans les tableaux III et IV.Le risque d\u2019anomalie chromosomique foetale à 35 ans est de 1.25%.Ce pourcentage ainsi que les autres ne diffèrent pas d\u2019une façon significative de ceux obtenus lors de la première étude canadienne\u201d.Il faut, à la lecture des résultats, prendre conscience de l\u2019importance de tous les syndromes chromosomiques secondaires à une disjonction anormale et non pas uniquement de la trisomie 21 (syndrome de Down ou mongolisme).Le risque de non-disjonction chromosomique ne concerne pas toujours le même chromosome : il reflète une tendance à une division cellulaire anormale d\u2019origine gamétique ou zygotique.Les données d\u2019amniocentèse sur l\u2019âge maternel inférieur à 18 ans ne sont pas encore assez complètes pour préciser les pourcentages de risque, mais en pratique ils sont considérés comme légèrement plus élevés que dans le groupe d'âge de 20 à 30 ans (0.1%).Selon les circonstances, on pourrait envisager une amniocentèse pour une mère âgée de 14 à 17 ans, mais ceci est l\u2019exception plutôt que la règle à l\u2019heure actuelle.Le risque théorique d\u2019anomalie foetale dans les translocations équilibrées retrouvées chez un des parents est de 33%.En pratique ce risque est parfois moindre et fonction du type de remaniement et des chromosomes impliqués.Dans cette étude, seulement 12% (3/20) des foetus présentèrent une formule chromosomique non équilibrée lorsqu\u2019un des parents était porteur d\u2019une translocation.Lorsqu'il s\u2019agit d\u2019une histoire familiale d\u2019aneuploïdie (non- disjonction) chez un parent proche ou éloigné (neveu, nièce, cousin(e), oncle/tante), la tendance actuelle est de surseoir à l\u2019amniocentèse puisque ce risque est moindre que prévu, soit inférieur à 1%.Si la patiente elle-même a déjà donné naissance à un enfant porteur d\u2019une trisomie (21, 18, 13, XXY, XYY, \u2026) ou d\u2019un syndrome de Turner (XO), le risque de donner naissance à un autre enfant atteint est de l\u2019ordre de 1.7% (4/230), ce qui confirme les don- Tableau III parents, ce risque de récidive était de 1.3% (2/150).Pourcentage d\u2019aberrations chromosomiques foetales dépistées au second trimestre de la grossesse chez 1172 patientes agées de 35 ans et plus.Maladies métaboliques et - syndromes héréditaires Pourcentage de risque Nombre de Trisomie 21 Toutes pathologies Le risque d'atteinte foetale Âge maternel grossesses chromosomiques* dans les maladies métaboliques autoso- miques récessives est de 25%.Le ta- > oe hy ru bleau VII résume les grossesses à ris- 37 199 1.50 3.01 que étudiées et donne pour chacune des 38 153 3.26 3.92 maladies le nombre de foetus anormau.39 119 2.52 3.36 dépistés.Ce groupe de patientes à ris- M pe ae 2S que ne représente évidemment qu\u2019un 42 51 1.96 3.92 faible pourcentage des cas adressés 43 30 10.00 10.00 pour diagnostic prénatal à cause de la 44 21 4.76 4.76 faible incidence de ces maladies.45 + 28 3.57 7.14 D\u2019autres maladies métaboliques (ta- * Comprend les pathologies : 5 (T/18), 2 (XXX), 1 (XXY), 1 (XYY) 1 (Triploidie, 1 (45, X/46, XXqi) nées publiées antérieurement\u2019.De ce groupe de patientes, 22 étaient âgées de 35 ans ou plus lors de l\u2019amniocentèse mais aucune d\u2019entre elles n\u2019était enceinte d\u2019un foetus anormal.Les alpha foetoprotéines Le dosage des AFP dans le liquide amniotique n\u2019est pas spécifique aux malformations du tube neural.Le tableau V résume les cas d\u2019élévation d\u2019AFP dans le liquide amniotique.Le diagnostic différentiel peutse compléter par le pouvoir de liaison de l\u2019AFP à la concavanaline A et le dosage de l\u2019a- cétylcholinestérase enzyme spécifique au liquide céphalorachidien.Ces examens complémentaires sont essentiels quand l\u2019image échographique ne décèle aucune anomalie du tube neural ou autre malformation foetale pouvant expliquer une augmentation des AFP.HI est bon de noter que le dosage des AFP dans le liquide amniotique décèle à 100% (Tableau VI) les malformations ouvertes du tube neural, alors que dans le sérum maternel la valeur n\u2019est augmentée que dans 92% des cas d\u2019anencéphalie et 33% des cas de méningocèle.Si la lésion du tube neural ne laisse pas transsuder le sérum foetal, les valeurs d\u2019AFP demeureront normales.Les valeurs anormales d\u2019AFP dans le liqude amniotique (fig.3) et le sérum maternel (fig.4) indiquent bien l\u2019utilité de ces tests comme moyen de dépistage des malformations du tube neural.Pour le liquide amniotique, toute valeur au-dessus de la moyenne plus deux écarts types est considérée comme suspecte.Dans le sérum maternel, on utilise des multiples (x) de la médiane : le seuil des 302 bleau VIII) peuvent également être décelées au second trimestre de la gros- Tableau IV Risque d\u2019aberration chromosomique foetale non équilibrée chez la femme âgée de 35 ans et plus.Âge maternel 35/36 37/38 39/40 41/42 43/44 45 + % T/21 2.02 2.27 3.12 1.41 7.87 3.57 % total des aberrations 2.89 3.40 3.51 2.85 7.84 7.14 \u2018Tableau V Patientes chez qui une valeur élevée d\u2019AFP a été retrouvée au second trimestre de la grossesse dans le liquide amniotique.Diagnostic Nombre Diagnostic Nombre Anencéphalie 48 Chorio hémangiome 1 Spina bifida 22 Hunter | Mort foetale 13 Ostéogénèse imparfaite ! Malformations multiples 6 Hydramnios | Reins polykystiques 2 Syndrome d\u2019 Aldrich 1 Syndrome néphrotique 2 Turner 1 Gastrochisis 2 Nouveau-né normal 5 Tableau VI Mesures des alpha foeto-protéines dans les malformations du tube neural au second trimestre de la grossesse.Liquide amniotique Sérum maternel Diagnostic Anormal Normal Anormal Normal Anencéphalie 100% 0% 92% 8% Spina bifida 97% 3% 33% 67% valeurs anormales est supérieur à deux multiples de la médiane (> 2x).Dans un système de dépistage systématique, 2.5x et 3.0x sont généralement acceptés pour diminuer le nombre de faux positifs.Sur 298 patientes avec une histoire antérieure de malformation du tube neural, 4.05% (6/148) étaient enceintes à nouveau d\u2019un foetus atteint d\u2019anencéphalie ou malformation ouverte de la colonne vertébrale.Lorsque le propositus était de la fratrie d\u2019un des sesse.Quant aux syndromes malforma- tifs héréditaires (acrocéphalosyndacty- lie, phocomélie héréditaire, hydrocéphalie liée au X, l\u2019holoprosencépha- lie.), ils peuvent généralement être décelés à l\u2019échographie mais la ponction de liquide n\u2019est pas indiquée dans ce cas.p> page 307 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 =\" se, a on 1 nt dt Sy Tri to tots i et i, il {al A Spi este rite Dose AE fio: pe ht Ue fig \u2014\u2014\u2014 Hig \u2014 iN te 0 fy Que ag, ® 2 SL h \u2014 4, fr SN à gg EN \u201c4 acomay e ® 1) Lelie Img wy Agent analgés ique, anti- \u201c35 adress sauce de y » Maladies inflammatoire pouvant inhiber les cliques tr Ten être dé dl os prosta- \u2014 i F i \u2014\u2014 glandines.Kasey, He its # ie fe 2 nv ir \u2014 fr hits i ; = Jà grossesse \u2014 ks i i \\imbre ! E i RR A | | i ue se i 4 = hs ite i pe et it fe h er nie nr oy CARR) he ie cit a va n aii vy 1 0, re fe ty la Ki ib, fi i i! ! Peter ij pi ji du ih ga : ia HI ote cut lity o ihe ve i \"Sur STE i ; i | or : és Ia | \\ : ; : , : icales : 1 : 3 % i vit ii i it i.ne 3 Nps que fé \u20ac ets de a hit fi pid +i i passer a Qu ih ahi i bat i i i ily © a ns Ver feet Qu ¥ Te ith Hit ii i ih if in Bie i he Wy io ! Xe i ORR) in a i iit ce cé NU aisée qu Ih A i oh a0 le \u2018tt S K ; Hi : ut ; de + ; | i : Un [ et ont be sf ss ho) he (eH) fh he des 5 x, 5 Hr 5 di $ in be = Wil | ni pate a ui net I\" CEH i i! ele Jos; oh eid SUK = a i hi fil i It | 4 ju 3 A Yih ih ii > as 5 : | i QU 5 fi te des i hii, ei \u201c at an pipe ! : i i i : Ah > No al ve 1 i réitère vi, ie qe i ; ier n 0 i : ; ; ; su Hi ê Ï ve ile he Ÿ £5 = xs alprazolam) hi TE (in! Xi i ih 23 ôt ent Ha 3 a S bi i Le ss Ar SQ 35 I HA ih S Bit | ott ijt 0 Si Ss a Hil! aves vir io ff Pr ® i fi i % i & 1 = Ve if i nile x 1h th 2 = = 8 2.oo I 4 Te ei = 8 SE % eR Hi if vi I 0 WE NS ss ily \u20ac de = SS ut if 5 D i 11 a On : Ÿ M.| ein et Saut fi nié.fd a i ii Hit eve de il nes ni ut ss & gt quite | hf i i | } ; | ; i | ) i or ; i 3 ! i 1 tH i fh) ih : : ] fh hy of i off | i ih ! raie ier Qu no cuit ju fi Qu id ÿ ni fi i GE un i 1 i Hy y ti Ae : i « ADA is ; 3 he ih re fh 14 inh = 1 sin vi PRETR 3 ; i a TR REE ; i! i jo RT T Ai Zn ; i J i = i ; i 7 | ! Gi he il i hit ii § Hh HR Bel fl A a 4 ! ve mg RE i 1 : ! Ki aby sr = ; \\ 1 ls He que ii je i Lo His GL if il ah RW vs py ah HY we 4 3 ju ; i i pe h Hit ply ok Gi si 1 la promesse de (alprazolam) une différence mesurable pourle patient anxieux e réduit efficacement les symptômes, tant psychiques que somatiques e efficacité thérapeutique hors pair e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion UN PRODUIT DE Upjohn SUR LE SNC >> ar Ie Si = , Spa nh SEE CE oe or, = = = es = et, ES 252 == a = oes i = = Es = Bai io = = seu iE 2 = SE i a ee = aie ses = == = x 5 = ss ce ES Fe SEs Fs = = aa etat QUES ae ee ses Eri a = =, Ser SS = ax Seen Sa = = Sele TIER == ES SE gs = PE ETES se as, Sa ess EE BE ax = = SE Ex = FE ss SRE = Es 55 IEE = = = = = °N = =.; = » ; 3 ! 0 By « = Shiga ER Yd 3 +53 37.8 FX = = à * = A Fe 2 2 = a E Ge = = EE 5 ) 55 a 3 = = =i 3 = Ee J 2 3 5 : rT 3 za SL > Se = = aL ld 3 > Ait N = ; 3 = 8Y, = = = : ; ; 7% i 3 5 2 7% = $i: 2 a 3 5 = 3 he 4 be Sew + LE Ë ¥ 7 = i 2 / 3 > > 4 pa re he 4 Pa Lee -\u2014 \u2014 ap comprimés ( (alprazolam) une différence mesurable Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes 1 à2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entrainant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylaiprazo- lam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la warfarine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzodiazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019 utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d'un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d'alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L'innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzo- diazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l'être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.Il faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L\u2019innocuité et I'efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Mème après de faibles doses, les personnes âgées, débilitées ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotention.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d'usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d'urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l'emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d'autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l'anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatique: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comitiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d'intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax à un autre médicament agissant sur te SNC il importe donc d'étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentialisation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d'hostilité et d'autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci-bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro-intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d'hémoglobine et de l\u2019hématocrite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Svrnprômes: Comme pour n'importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l'enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal, Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmonaire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l'hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d'hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peui pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation.Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Xanax est un médicament de l\u2019Annexe F (sur ordonnance seulement).Monographie envoyée sur demande.cr 17562 B201 MARQUE DEPOSEE XANAX CF 18452 UN PRODUIT DE LA RECHERCHE .LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO af) que, +E ld 96 34 Les infections pulmonaires chez les gens âgés* Jocelyn Delorme\u201c Résumé La pneumonie chez le vieillard se manifeste souvent par un syndrome incomplet et mal différencié.Un questionnaire serré et une connaissance des statistiques médicales, aidés de quelques tests de laboratoire, permettent de poser un diagnostic avec suffisamment d\u2019assurance pour amorcer une thérapie spécifique.+ Partiellement présenté à la journée d\u2019éducation médicale continue de l\u2019Université de Montréal le 20 janvier 1980 et à la réunion annuelle de l\u2019Association Canadienne pour la Prévention des Infections dans les Hôpitaux, le 2 avril 1981.1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C), médecin-microbiologiste, Hôpital Notre-Dame, professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.Tirés à part : Docteur Jocelyn Delorme, département de microbiologie, Hôpital Notre-Dame, 1560 rue Sherbrooke est, Montréal, Québec, H2L 4M1.Canada.Article reçu le : 13.10.81 Avis du comité de lecture le : 5.1.82 Acceptation définitive le : 22.1.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 eux facteurs permettent de situer l\u2019importance des infections pulmonaires chez les personnes âgées.D\u2019abord, le vieillissement de la population où la proportion croissante de personnes âgées dans la population québécoise passe de 7% en 1971 à 8% en 1978 et dépassera 10% en 1991'2.Ensuite, la morbidité et la mortalité particulière dans ce groupe d\u2019âge où la pneumonie représente la troisième cause de décès'*, après les maladies circulatoires et les tumeurs malignes.Chez les malades hospitalisés de plus de 65 ans, les infections pulmonaires y représentent la moitié des infections sévères et les trois-quarts des décès de causes infectieuses\u2018.Ce qui fait dire à Kelly-Smith\u201c que le poumon est le tendon d\u2019Achille des personnes âgées.L\u2019étiologie est bactérienne dans 60 à 75% des pneumonies'*, mise à part la tuberculose.Les virus et les mycoplasmes ne garderaient qu\u2019une position marginale avec environ 7% des pneumonies de ce groupe d\u2019âge'.Les bacilles Gram-négatif constituent le groupe le plus important.Caractéristiques Les personnes âgées revêtent certaines particularités tant au point de vue du terrain et de la symptomatologie que des méthodes d\u2019investigation et de la réponse thérapeutique\u201d.1.Le terrain La morbidité et la mortalité dues aux pneumonies sont plus grandes que chez le jeune.Les mécanismes de défense sont moins efficaces®\u2019 et les maladies associées plus fréquentes*\u201d.Les conséquences des altérations fonctionnelles des lymphocytes B et T, des phagocytes et du complément se manifestent par une réaction inflammatoire diminuée.Localement, avec ou sans maladie pulmonaire obstructive chronique, on note un déclin de la fonction pulmonaire®.La perte d'élasticité pulmonaire et la diminution de la musculature rendent le mécanisme de la toux moins efficace.Les cils de l\u2019épithélium respiratoire sont le plus souvent atteints par le tabac et la pollution diminuant encore plus le drainage des sécrétions.Il y a une diminution de production d\u2019IgA au niveau des muqueuses nasales et trachéobronchiques**.Ces altérations font comprendre les symptômes cliniques minimisés et le syndrome souvent incomplet que l\u2019on rencontre dans ce groupe d\u2019âge.Les maladies associées sont plus fréquentes chez les personnes âgées\u2019.Le diabète, le cancer, les leucoses, l\u2019insuffisance rénale, la malnutrition, les maladies respiratoires et cardiaques interfèrent tous avec la résistance aux infections.En somme, les personnes âgées sont plus susceptibles et moins résistantes aux infections. 2.Tableau clinique Les symptômes usuels font place à des symptômes non spécifiques°, comme \u201cça ne file pas\u201d et \u201cj'ai mal partout\u201d, auxquels s\u2019ajoute une anorexie ou un refus de manger.De plus, les syndromes sont mal différenciés de sorte que tous les types de pneumonies donnent souvent les mêmes symptômes chez les personnes âgées.Parfois, c\u2019est la complication dramatique qui domine le tableau (crise cardiaque, détresse respiratoire).Les signes physiques sont discrets.Les modifications patho- physiologiques de l\u2019arbre respiratoire compliquent l\u2019auscultation*.Citons l\u2019augmentation du diamètre antéro- postérieur du thorax, la bronchite chronique et l\u2019emphysème.3.L\u2019investigation Les méthodes classiques d\u2019investigation sont souvent inopérantes.La morbidité accrue des méthodes in- vasives fait en sorte que l\u2019investigation devra le plus souvent se limiter à des procédures simples comme l\u2019analyse des expectorations et la radiographie pulmonaire.Même là, il peut être difficile d\u2019obtenir un bon examen.Les gens âgés sont souvent incapables de produire un bon crachat, d\u2019où la nécessité d\u2019induire les expectorations.Les altérations du système respiratoire et la réaction inflammatoire diminuée déforment l\u2019image radiologique*°, de sorte que la grosseur de l\u2019infiltrat n\u2019est pas en relation avec le degré d\u2019atteinte clinique.4.Le traitement Enfin, il existe des différences méme au point de vue traitement.La réponse clinique et radiologique est plus lente, alors que la toxicité médicamenteuse est accrue***°!0, Diagnostic Dans un tel contexte, comment aborder le diagnostic d\u2019une infection respiratoire?Celui-ci reposera surtout sur le contexte épidémiologi- que et les données statistiques aidés marginalement de la radiographie pulmonaire et d\u2019examens de laboratoire simples, comme l\u2019analyse des expectorations induites ou non et les hémocultures.Le contexte épidémiologique dans lequel se produit la pneumonie est un excellent indice de l\u2019étiologie.La pneumonie de fausse déglutition se pro- 328 duit classiquement au moment où le malade est couché sur le dos.Les réflexes de toux et de nausée sont souvent défectueux, de même que le sphincter cardio-oesophagien.Il en résulte une aspiration récurrente de petits volumes de sécrétions oropharyngées**.Ceci se voit dans de multiples étiologies, comme un surdosage de médicaments, un accident cérébro-vasculaire, une maladie neurologique ou maligne de la langue, du pharynx ou de l\u2019oesophage.Les symptômes cardinaux, chez le vieillard, sont la température, une tachycardie et une leucocytose, donc rien de spécifique.Les germes étiologiques proviennent de la flore oropharyngée.Des facteurs prédisposant à la colonisation oropharyngée dépendra l\u2019étiologie possible du processus infectieux.Par exemple, une mauvaise dentition favorise une flore anaérobique, alors que l\u2019absence de dents favorise une flore aérobique'\"*.La pneumonie à bacille Gram- négatif (Escherichia coli, Klebsiella) survient chez un malade qui est soit hospitalisé ou en institution, soit en externe sous antibiothérapie pour une autre raison.Le portrait classique est celui d\u2019un malade hospitalisé, alité, édenté, ayant déjà une maladie respiratoire'!?-1>-14, Les facteurs associés sont une aggravation de l\u2019incontinence urinaire, un état terminal, une incapacité de marcher ou de vaguer aux activités quotidiennes et une incapacité secondaire à une néoplasie, une maladie cardiaque ou respiratoire.L\u2019instrumentation respiratoire oriente plus spécifiquement vers une infection à Pseu- domonas.En somme, plus l\u2019individu est malade, plus il a de chances d\u2019avoir une pneumonie à bacille Gram-négatif.La pneumonie à anaérobie survient chez le malade demeurant à domicile ou dans les premières heures de son contact institutionnel'*.Le malade ne reçoit habituellement aucun autre traitement et possède une mauvaise hygiène buccale associée à une mauvaise dentition'?.Parfois, l\u2019haleine nauséabonde s\u2019ajoute aux symptômes non spécifiques.La pneumonie virale se produit dans une communauté où beaucoup de personnes font une infection respiratoire d\u2019un autre type.Chez le malade, le début est soudain avec des symptômes d\u2019infection des voies respiratoires supérieures, largement dominés par des symptômes généraux (forte fièvre, céphalée, anorexie) et des myalgies'?.Ce tableau se voit à tous les âges, mais son évolution vers la détresse respiratoire en 24 à 48 heures est typique du vieillard.Les signes cliniques et radiologiques sont constamment peu impressionnants par rapport à la sévérité du syndrome.L'\u2019infection est peu fréquente mais, au stage de la détresse respiratoire, sa mortalité est très élevée.L\u2019infection à mycoplasme qui peut donner le change pour une infection virale est rare chez les personnes âgées.Les données statistiques nous permettent de prévoir un germe étiologique à partir des mécanismes physio- pathologiques.Les trois-quarts des pneumonies chez les gens âgés sont bactériennes\"*.La pneumonie hématogène provient d\u2019un foyer à distance, le plus souvent urinaire ou cutanée, déterminant ainsi l\u2019étiologie à bacille Gram- négatif'® et à staphylocoque respectivement\u201d.Il s\u2019agit d\u2019un mécanisme peu fréquent de pneumonies qui prend alors un aspect multiloculaire et survient dans un contexte particulier.L\u2019aspiration de substance étrangère mène soit à une pneumonite chimique, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un liquide le plus souvent d\u2019origine gastrique, soit à une détresse respiratoire, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un produit solide.Cette pneu- monite chimique survient surtout lors de perte de conscience et/ou lors de vomissement, par exemple, lors d\u2019arrét cardiaque.L\u2019arrivée d\u2019une abondante quantité de produit étranger amène une irritation de la muqueuse qui peut secondairement s\u2019infecter dans les jours qui suivent.La pneumonie à pneumocoque survient subitement dans un ciel clair.Un seul individu est atteint.Le malade présente quelques-uns des symptômes classiques de la pneumonie lobaire, mais d\u2019une intensité moindre.Environ un quart de ces pneumonies sont bactériémiques* d\u2019où l\u2019utilité de faire des hémocultures, lesquelles ont en plus une valeur pronostique.La tuberculose, fréquente dans ce groupe d\u2019âge, pose un défi diagnostique\u2019.Son début y est particulièrement insidieux.Dans la forme miliaire, l\u2019agent étiologique est souvent absent dans les expectorations.La fréquence de réaction tuberculinique dans cette population, associée à celle de I\u2019anergie tuberculinique chez 20-30% des vieillards atteints de tuberculose, neutralise l\u2019utilité de l\u2019intra- dermoréaction.Un indice de suspicion élevé est le meilleur élément pour nous mettre sur la piste de ce diagnostic.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 8 la Ries tl me Te Ets d'aujourd hui est rendu rah grace à ef J _/ 25 : Sudafed 1 nf.i sine; vb (chlorhydrate de pseudoéphédrine) 8 décongestion sans somnolence [isi 5 des Be typ digg ply Jem (ran coque 16 fÉ mesg § lire col.hanes mone liu gg ie oi org : PRL: out lors J los de FR du À ondante ue / L ele Jos ry v SIGEYRAE OS/Y 13108) Awol dnuds pajepns Qayepns fo! PSeudogphedrine ; Ydrochloride Sy SCongestant ngestionté an relief of nasal sinus congest congés del Ngestion des sine\u201d ; \u201c din êt des Ss Voies nasa\" \u2018 N 00456: peyepns dous Quip judwaiebs a es ali .ne mie add # 1 Le ns dés ome 4} onde NN Moles i jié de IRN uk EE CaS > : » pe 0 #l : ge pe quiet! fit of WPS je lf Jose.ard pos pols Eas Co fi.coor \u201d Ce 38 IN MEDICALE WELLCOME oma 1RROUGHS WELLCOME INC.oA om de = 7 LASALLE, QUE.] W-9008 Lrg A I 3 Tableau I Causes probables de pneumonies en fonction du contexte épidémiologique Physiopathologie Étiologie Thérapie Hématogène Urinaire bacile Gram-négatif aérobique Aminoside puis selon l\u2019antibiogramme Cutanée staphylocoque Pénicilline anti-staphylococcique Aspiration chimique Antibiotique, stéroîdes, assistance ventilatoire - ne changent pas résultat Fausse déglutition A.Hospitalisé 1.facteurs oropharyngés bacille Gram-négatif aérobique Aminoside puis selon l\u2019antibiogramme si disponible 2.pas de facteurs locaux bacille Gram-négatif aérobique Aminoside puis selon I\u2019antibiogramme si disponible B.Externe 1.facteurs oropharyngés anaérobies 2.pas de facteurs locaux pneumocoque Haemophilus Pénicilline 18-24 millions Pénicilline 1-2 millions Ampicilline La pneumonie de fausses déglutitions constitue le principal groupe physiopathologique de pneumonie.En milieu hospitaier ou institutionnel, elle sera à bacille Gram-négatif\"\"7-'8, I] en va de même chez les malades non hospitalisés qui reçoivent une antibiothéra- pie pour une raison quelconque.L\u2019addition d\u2019un ou de plusieurs facteurs locaux de la sphère oropharyngée rend cette probabilité supérieure à 90% (tableau I).Chez les autres groupes, la présence de facteurs oropharyngés prédispose à une infection à germe anaérobique\u201d.En I\u2019absence de facteurs locaux, c\u2019est le pneumocoque et 1\u2019Hae- mophilus qui prédominent'.L\u2019investigation de laboratoire repose surtout sur l'analyse des expectorations.La culture des expectorations est un examen complexe dont les résultats sont difficiles à interpréter.La corrélation clinique est au mieux moyenne.Toutefois, quelques principes permettent de guider l\u2019interprétation d\u2019un rapport d\u2019expectoration et d\u2019en tirer le maximum de renseignements'**, Le Gram est plus utile que la culture.De plus, le résultat du Gram est disponible rapidement.La présence de cellules squameuses est un bon indicateur du degré de contamination oropha- ryngée et partant de la difficulté à tirer des renseignements utiles.La présence de cellules cylindriques indique un échantillon respiratoire (supérieur ou inférieur), alors que la présence de macrophages alvéolaires 330 Tableau II Germe présumé en fonction du gram Résultat Bactérie présumée Diplocoque Neisseria Gram négatif Diplocoque Pneumocoque Gram positif Coccobacilie Haemophilus Gram négatif Bacille Entérobactéries Gram négatif (E.coli - Klebsiella,.) Pseudomonas Cocci Gram Staphylocoque positif en amas Cocci gram Streptocoque positif en chainette Cocci Gram Staphylocoque positif Streptocoque Pneumocoque signe un échantillon venant des voies respiratoires inférieures.L'abondance des polynucléaires indique le degré de réaction inflammatoire d\u2019origine infectieuse ou non.La présence d\u2019un seul type de bactérie dans un échantillon inflammatoire suggère qu\u2019il peut jouer un rôle dans l\u2019infection du malade.L'absence de bactéries dans un échantillon inflammatoire suggère une étiologie non bactérienne.La présence d\u2019une flore microbienne mixte dans un échantillon inflammatoire avec peu de contamination oropharyngée oriente vers une infection à anaérobie.L'absence de réaction inflammatoire dans un échantillon représentatif des voies respiratoires inférieures suggère un problème non inflammatoire ou un malade incapable de produire une réaction inflammatoire (im- munosupprimé).Les renseignements tirés ont d\u2019autant plus de valeur que des analyses répétées montrent les mêmes résultats.Comme toujours, le contexte clinique de la maladie prime sur les résultats d\u2019analyses de laboratoire, mais, mis en corrélation avec les autres éléments mentionnés du diagnostic, ces résultats peuvent mener à une certaine assurance diagnostique et partant thérapeutique.De plus, le type de bactéries visualisées au Gram peut nous faire penser à un germe en particulier (tableau II) et préciser ainsi notre tir thérapeutique.Traitement Le traitement spécifique dépend évidemment de l\u2019étiologie.Devant la morbidité accrue du traitement dans ce groupe d\u2019âge\", il est bon d\u2019utiliser le médicament le moins toxique à la plus faible dose efficace.Par ailleurs, la morbidité et la mortalité accrues de la maladie demandent un traitement d\u2019emblée efficace.Un bacille Gram-négatif est le plus souvent impliqué dans une pneumonie hématogène.D\u2019où un aminoside s\u2019impose comme traitement d\u2019attaque qu\u2019il faudra ajuster par la suite en fonction de l\u2019antibiogramme.Dans plusieurs centres** du Québec, la genta- micine continue d\u2019être un bon choix contre les bacilles Gram-négatif aérobi- ques.La pneumonie chimique d\u2019aspiration appelle un traitement mécanique.Les antibiotiques et les stéroîdes ne changent pas le résultat\u201d.Les pneumonies acquises en milieu hospitalier demandent qu\u2019on ajoute un aminoside à cause de la fréquence accrue des bacilles Gram- négatif.La pneumonie à germes anaé- robiques se traite avec des doses de pénicilline de l\u2019ordre de 4 à 10 millions d\u2019unités.Celle à pneumocoque ne requiert que 1-2 millions d'unités de pénicilline par jour\u201d.Pour l\u2019Haemophi- lus, on s\u2019orientera plutôt vers l\u2019ampicil- line ou le céfamandol.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | 8 Ij ig Il bu, Ny Gr \"img ke.Wap, Ril Tele fi.de pro- Is oy HI ful, lige slag TUS 21 Ément sut Sag: lige, lens 5s fire Ir (i rlbére pe dé le.De tem nd ut ued hy al lig a: un a fate ple nose tage 7 fo 5 pl gle dhl ai je d'a AD En conclusion, il est possible d\u2019arriver à un diagnostic étiologique suffisamment certain avec peu de moyens pour peu qu\u2019on cerne bien le contexte dans lequel s\u2019est produite la pneumonie, qu\u2019on sache utiliser les données statistiques et interpréter les résultats que nous transmet le laboratoire de microbiologie sur les expectorations.summary Pneumonia in the elderly is often expressed by an incomplete and ill defined syndroma.A thorough clinicial history and a good knowledge of medical statistics along with some simple laboratory tests will help make a clinical diagnosis with the confidence required for a specific therapy.bibliographie 1.Données démographiques.Statistiques des Affaires Sociales, vol.3, no 6, avril 1976.2.Desjardins B., Légaré J.: Considérations démographiques sur la vie et la mort des personnes âgées au Québec.Médecin Québec, 1978 ; 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par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentarre et se retrouvent dans le lait maternel |! peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considère comme essentiel à la santé de la malade RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène Voies digestives: xérostomie, anorexie, 1rritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant |e médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un désequilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angéie nécrosante Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranutocytose, anémie aplastique Reactions cardiovasculaires: \"hypotension arthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir \"Précautions\u201d) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accom modation PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528 EH Renseignements généraux disponibles sur demande.EH < Smith Kline & French Canada Ltd.1981 DZMm181CH Dyazide 125 my d'hydrochlorothazide, 50 mg de tramtérène une SK SmithKline SMITH KLINE 6FRENCH CANADA LTD Mississauga, Ont LSN \u2014_\u2014 \u2014\u2014\u2014 wae = \u2014 5, 3, 0 is), oy XA: Gh > Iti re fr ts i) ; te, s 7h, + 8 ce, has! el ste ur \u2018 i tery ie déve he ju i fit i iid hit i! En # Er ils que | : ; ; : sie : i; 4 ' : hate Ps it gi i qi A ifs hi | fas kl i hi iit UN i 13 i ih ih ii pe i's i ___ | ; i : (A re 0 1 hi 9 De 1 AN ited fr i (x hii itd -_ ny : ; 4 Lh hid il iid i in i ie ils i i: ih i h oh 1 a (iin Tt A HS fu it Libération hil ; 2) ie hi hh gif in des symptomes génants Jil i | ; i de la ménopause ht | ath! | | | i fH | i ! : i gl 5 wiih REVIARINE i 5 i ; at i il i iit | 1 (comprimés d\u2019estrogones conjugués D.N.C.) i th a i heu 7 | PES (VE Fier i a: Xe i | 25 1.25 089 0,625 0,3 i i | i | LABORATOIRES AYERST k de substitut Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc i i Montréal, Canada Il \"IPS, Va Re Ayerst rt MEMBRE 2768 ir | Miley it *Marque déposée 1h Une monographie du produit est délivrée sur demande.it lid Th il ERE vos CORNE Fe ! (in il ia i ay Ti i ; i lt il ui ht ai i mini w fh i mr I it LH La grossesse chez l\u2019adolescente : une grossesse a risque ?Mariette Morin-Gonthier', Jean-Claude Veille?, Gilles Bernard\u2019 et Pierre Bielmann* Résumé La prise de conscience récente parmi le monde médical de la grossesse chez l\u2019adolescente témoigne d\u2019un changement net de notre société.Il s\u2019agit d\u2019un problème avec importante implication socio-économique et démographique.La grande majorité des études sur le sujet provient des Etats-Unis et indique que nous nous trouvons en face d\u2019une population à hauts risques pour mener à bien une grossesse.Serait-ce dû à l\u2019incapacité de pourvoir aux besoins d\u2019un foetus continuellement grandissant, alors que la mère elle-même n\u2019a pas encore atteint sa propre maturité, ou bien a une absence de prise en charge précoce de l\u2019adolescente enceinte ?Une étude rétrospective de cent cas d\u2019adolescentes qui ont accouché à Sainte-Justine entre 1977 et 1980 semble indiquer que la présence d\u2019une équipe multidisciplinaire réduit la mortalité et la morbidité maternelle et foetale.Nous présentons nos données, nos méthodes et nos résultats dans les trois périodes qui entourent la grossesse tout en soulignant la particularité de notre populaion.Les conclusions qui en découlent sont prometteuses.1) Obstétricien-gynécologue, professeur adjoint, chef de section de gynécologie de l'adolescence, département d\u2019obstétrique-gynécologie, Hôtel-Dieu et Sainte-Justine, Faculté de médecine, Université de Montréal.2) Résident IV, département d\u2019obstétrique-gynécologie, Hôtel-Dieu et Sainte-Justine, Faculté de médecine, Université de Montréal.3) Obstétricien-gynécologue, professeur adjoint de clinique, chef du service d\u2019obstétrique, département d\u2019obstétrique-gynécologie, Hôtel-Dieu et Sainte-Justine.Faculté de médecine, Université de Montréal.4) Médecin, professeur titulaire, Institut de recherche (santé), Hôpital Louis-H.Lafontaine, affilié à l\u2019Université du Québec.Tirés à part: Mariette Morin-Gonthier, M.D., Département d\u2019obstétrique-gynécologie, Hôpital Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Ste-Catherine, Montréal.P.Q.H3T ICS.21.9.81 20.10.81 30.1.82 Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définition le : 334 a grossesse survenant à l\u2019adolescence représente une réalité fréquente.Aux Etats-Unis, un million d\u2019adolescentes deviennent enceintes chaque année et, de ce nombre, six cent mille vont accoucher.Ainsi une naissance sur cinq survient chez une femme de 18 ans ou moins ; les jeunes adolescentes (15 à 17 ans) sont surtout impliquées dans l'augmentation du nombre de naissances, avec un maximum survenant à l\u2019âge de 16 ans'.Au Québec\u2019, des statistiques préliminaires pour 1979 montrent que les naissances chez les adolescentes de 13 à 18 ans constituent environ 3% du taux total des naissances (tableau I).Faisant une prédiction pour 1984, Christopher Tietze estime qu\u2019à l\u2019âge de 20 ans, environ 21% de toutes les femmes auront donné naissance au moins une fois à un enfant vivant, 15% auront obtenu un avortement légal au moins une fois et 6% auront expérimenté un avortement spontané ou la naissance d\u2019un enfant mort-né*.Ces grossesses inquiètent l\u2019obstétricien, car elles sont considérées \u201cà risque\u201d d'emblée.Un taux important de complications médicales est rapporté, incluant une incidence plus élevée de prématurité, de pré- éclampsie et de bébés de petit poids\u2019.A ces problèmes s\u2019ajoutent un plus grand nombre de complications obstétricales, de mortalités maternelle et foetale, et de séquelles neurologiques avec retard de développement global*°.Le médecin aimerait pouvoir prévenir ces problèmes, mais souvent l\u2019adolescente se dérobe à l\u2019évaluation médicale, car elle consulte tardivement.Dans le travail de Ryan et Schneider\u2019, près des trois- quarts des patientes qui ont eu des soins prénatals ont consulté durant les deuxième ou troisième trimestres ; le quart de la population étudiée n'a jamais consulté, alors que cette question est\u2018restée sans réponse pour un autre 25%.Ces auteurs rapportent également un taux élevé de complications intra et post-partum, avec 18% de prééclamp- L'UNION MÉDICALE DU CANADA / L cation \" Ex kdl i ; GE 3 insuffisance cardiaque congestive \u2018 9 à + hypertrophie ventriculaire i § | iy | hyperglycémie Hii ir N i À ! 3 diabète sucré i ii jis \u201cLa grande fam al \"de o More! Sculpture de c mba ant inde variét té me bronchique | ii rtendus as vi d'hyp tibles d'une thiapie au fatapres.x rh ite allergique i | a a it vi A x affection hépatique i JOA hi Renseignements thérapeu a Hil: a ™ ti tiques page 39 Qui TE nl ne M Mi Haft nt he it he ne ji ti maine.Nous avons eu quatre-vingt- seize présentations céphaliques et quatre cas de siège.Le taux de césariennes a été de 14% ; la césarienne fut décidée pour disproportion céphalo- pelvienne dans dix cas et pour trois présentations de siège, après évaluation du bassin par pelvimétrie.Deux adolescentes de 14 ans ont eu une césarienne, l\u2019une pour présentation de siège et l\u2019autre à cause d\u2019un placenta praevia.Deux patientes de 15 ans ont subi une césarienne pour disproportion céphalo- pelvienne ; les autres interventions ont été pratiquées chez des adolescentes plus âgées.Une patiente de 16 ans a accouché sans problème d\u2019un siège complet à trente-huit semaines de gestation.La durée totale moyenne du travail a été calculée à 9 heures et 50 minutes .+ 4 heures et 11 minutes.Près de la moitié des patientes ont eu un travail ayant évolué en six à douze heures.Seulement quatorze patientes ont vu leur travail se prolonger pendant plus de quatorze heures.Si on observe maintenant les divers stades du travail, on trouve pour le premier stade une durée moyenne de 9 heures et 6 minutes + 4 heures et 11 minuts.Cependant on se rend compte en observant la figure 5 que seulement la moitié des patientes présente un stade 1 d\u2019une durée de 9 heures ou moins.Le travail se prolonge chez 50% des patientes dont chez 8% pendant plus de 14 heures.Par contre, le deuxième stade est normal, pour une durée moyenne de 37 + 21 minutes ; ainsi les trois-quarts des patientes accouchent en moins d\u2019une heure après dilatation complète, et le quart restant en moins de deux heures.Le troisième stade est également très rapide, la presque totalité des patientes expulsant le placenta en cinq minutes ou moins.Un score intra-partum de GARE a été calculé pour toutes les patientes et trouvé très bas (< 5) pour 75% de la population.Seulement dix- huit patientes ont un score plus grand que 25.Durant la phase active du travail, le tiers des sujets a reçu une analgésie sous forme d\u2019injection intramusculaire ; les médicaments les plus souvent employés ont été la mépéridine (démérol), l\u2019alphaprodine (nisentil) et l\u2019hydroxyzine (atarax).Par ailleurs, 80% des patientes ont bénéficié à part égale d\u2019anesthésie, principalement sous forme d\u2019épidurale ou de bloc honteux (39% vs 42%) ; l\u2019anesthésie locale a été employée dans vingt-cinq cas et l\u2019anesthésie générale chez cinq patientes.Les complications recontrées à 338 a l\u2019accouchement sont citées dans le tableau IH.Huit cas de disproportion cé- phalo-pelvienne sur dix se retrouvent chez des patientes de 16 et 17 ans, et les quatre cas de pré-éclampsie chez des adolescentes de 17 et 18 ans.Quatre forceps seulement ont été pratiqués chez des filles de 15 ans ; les autres furent appliqués chez des patientes de 16 et 17 ans.Sept cas de prématurité ont été observés.La prématurité est ici entendue au sens recommandé par l\u2019Organisation mondiale de la santé et s\u2019applique à un enfant né avant la trente- septième semaine de gestation.Les sept cas sont partagés assez également avec trois foetus nés chez des patientes de 14 et 15 ans et quatre enfants mis au monde par des filles de 16 ans et plus.On note que deux de ces foetus, nés à trente-cing et a trente-six semaines, ont un poids supérieur a 2500 grammes, soit 2600 et 2700 respectivement.La souffrance foetale a été diagnostiquée au moyen du monitorage foetal interne.Période post-partum Plusieurs éléments trés importants utilisés pour l\u2019évaluation de la grossesse se retrouvent dans cette période.L\u2019Apgar à une minute a été calculé et trouvé plus grand que 7 pour 84% de la population ; à cinq minutes, il est plus grand ou égal à 9 dans 88% des cas ; et à dix minutes, il est également plus grand ou égal à 9 dans 90% des cas.Les complications néonatales sont dans l\u2019ensemble minimes avec dix bébés ayant nécessité de l\u2019oxygène et onze foetus ayant subi une aspiration endotrachéale.Nous avons une mort foetale in utero et un cas de bradycardie avec apnée.Pour le cas de mort foetale, il s\u2019agit d\u2019une primipare de 15 ans, diabétique classe D, non suivie pour les premières vingt-quatre semaines de sa grossesse.Elle nous est adressée à trente-deux semaines pour une prise en charge et admise immédiatement dans le service pour évaluation du bien-être foetal et stabilisation de son diabète.On note une absence du coeur foetal au deuxième jour ; la plaque simple montre un chevauchement des fontanelles.La mort foetale in utero étant confirmée, le travail est induit par une instillation intra-amniotique de prostaglandine.L'autre complication foetale survient chez une patiente de 15 ans, à sa première grossesse.Elle est suivie régulièrement à la clinique et à qua- Tableau III Complications à l\u2019accouchement Forceps - bas 17 - moyen 4 Disproportion céphalo - pelvienne 10 Prématurité 7 Circulaire - simple 5 - double 2 Méconium 5 Pré-éclampsie - légère 2 - modérée 1 - sévère 1 Souffrance foetale 4 Lacération vaginale 3 3° degré 3 Rétention placentaire 2 Placenta circumvallatta 1 Décollement placentaire 1 Placenta accreta 1 Déchirure cervicale 1 Lacération (petite lèvre) ! Placenta praevia 1 Tableau IV Complications Post-partum Accouchement vaginal Césarienne Infection urinaire Colique hépatique 1 Endométrite 5 I Abces de plaie 1 Anémie par spoliation 2 Atélectasie 1 pulmonaire Infection d\u2019épisiotomie 2 Déhiscence d\u2019épisiotomie 1 Endométrite 2 Thrombophlébite 1 rante-et-une semaines arrive à la salle d\u2019accouchement en travail spontané avec membranes intactes.Elle reçoit une injection intra-musculaire de 50 mg de mépéridine en début de travail et accouche spontanément après 8 heures et 40 minutes d\u2019un bébé de sexe féminin pesant 3450 grammes, sans circulaire.On note très tôt une cyanose généralisée ; le bébé ne respire spontanément et ne pousse son premier cri qu\u2019apres deux minutes de vie.On procède à une administration d'oxygène sans intubation et à un massage cardiaque ; l\u2019évolution est par la suite satisfaisante.Le poids des foetus présente un intérêt particulier.La figure 6 montre clairement que 70% des foetus pèsent plus de 3000 grammes ; et si l\u2019on inclut les enfants de 2500 grammes dans ce groupe, on arrive au chiffre de 85%.Le poids moyen a été calculé à 3145,51 + 514,65 grammes.Seulement 11% des foetus de ces mères adolescentes pèsent moins de 2500 grammes ; quatre d\u2019entre eux ont été dépistés en ante-partum comme présen- L'UNION MÉDICALE DU CANADA asl A au deux 1 jer d'un 1310 MR fiat huit mr ne \u201cIV pure ko dem im pr B des.as, sem l'un sm onl cale il êché bie fon ga od alk pila je rçoi mg avale heures ic im 15 Cet 5e ana ner On pr WK car 1 sis ee is fes Cds an fied Jo 8 Gale aly jar se de est AA tant un retard de croissance in utero.Les bébés de petit poids sont nés de trois meres agées de 14 et 15 ans ; les autres proviennent de meres de 16 (deux) et 17 (six) ans.Il est intéressant de noter que cing des onze bébés sont des prématurés ; deux sont nés respectivement à vingt-neuf et à trente-et-une semaines chez deux mères de 17 ans, à la suite d\u2019un travail prématuré.Dans un autre cas, le travail a été induit à trente- deux semaines chez une mère de 15 ans atteinte d\u2019un diabète classe D, à la suite d\u2019une mort in utero ; ce foetus pesait 1810 grammes.Il est à noter que cette mère classée haut risque par définition n\u2019a été suivie médicalement que durant huit semaines.Une autre patiente de 16 ans ayant accouché à trente-six semaines d\u2019un bébé de 2410 grammes n\u2019a bénéficié que de cinq semaines d\u2019observation.Un autre cas est un accident purement obstétrical, puisqu\u2019il s\u2019agit de cette patiente de 14 ans citée précédemment qui a dû avoir une césarienne à trente semaines pour un placenta praevia.Les six autres foetus sont donc des dysmatures nés d\u2019une mère de 15 ans, d\u2019une mère de 16 ans ayant eu une semaine d\u2019observation et de quatre mères de 17 ans.Parmi ces dernières, l\u2019une s\u2019est présentée à la clinique une semaine avant d\u2019accoucher et les autres ont bénéficié d\u2019une surveillance médicale variant de sept à seize semaines.Une proportion globale des poids des foetus divisée selon trois échelles ( 3000 grammes) a été établie.En étudiant le poids des foetus en fonction de l\u2019âge des patientes, on observe que la distribution apparaît en fonction du nombre total d\u2019enfants pour un âge donné.Le poids du placenta a été relevé pour chaque patiente pour donner une moyenne de 543,99 + 109,13 grammes.Dans les deux tiers des cas, le poids placentaire oscille entre 450 et 650 grammes.Cependant le placenta pèse moins que 450 grammes dans environ 20% des cas.Le tableau IV rapporte les complications post-partum, lesquelles sont peu fréquentes et généralement dépourvues de gravité.On observe deux cas d\u2019anémie par spoliation, deux infections d\u2019épisiotomie et deux endométrites pour les accouchements vaginaux ; nous avons cependant eu une complication sévère avec thrombophlé- bite pelvienne ayant nécessité qua- rante-cing jours d\u2019hospitalisation.Pour les césariennes, le probleme le plus souvent rencontré est l\u2019endométrite Tome 111 \u2014 Avril 1982 (cinq cas).Par ailleurs, la durée de séjour pour un accouchement vaginal est de quatre jours pour la grande majorité des cas ; pour la césarienne, elle apparaît légèrement prolongée avec la moitié des patientes restant à l\u2019hôpital moins de huit jours et l\u2019autre moitié demeurant jusqu\u2019à dix jours.Malgré le jeune âge des mères, vingt-huit d\u2019entre elles ont choisi l\u2019allaitement maternel, alors que les soixante-et-onze autres préféraient l\u2019alimentation artificielle (un bébé est décédé).Enfin parmi les quatre-vingt-dix-neuf bébés de ces mères adolescentes, neuf ont été placés en adoption.Discussion Des études portant sur une large population d\u2019adolescentes ont montré que la grossesse à cet âge, observée chez des patientes ne bénéficiant pas de soins particuliers, présente des risques médicaux certains, sans parler de problèmes psycho-sociaux associés.Cependant l\u2019étude pratiquée sur la population que nous venons de décrire ne permet pas d\u2019arriver aux mêmes conclusions.Et pourtant l\u2019évaluation médicale de ces grossesses est loin d\u2019être idéale, car plus de la moitié des adolescentes se présentent à la clinique d\u2019obstétrique après la vingtième semaine de gestation.Ces soins médicaux tardifs ne permettent pas de recommander dès le début de la grossesse une diète appropriée, ni de vérifier certains paramètres biologiques essentiels afin de pouvoir leur apporter une correction s\u2019il y a lieu.La distribution aléatoire presque parfaite du nombre de semaines d\u2019observation porte à penser que les adolescentes consultent le médecin d\u2019une façon empirique ; il n\u2019y a aucune relation de cause à effet entre la connaissance de leur grossesse et la décision de voir un médecin.Le tiers des patientes a moins de dix semaines d\u2019observation et pourtant ces jeunes filles savent qu\u2019elles sont enceintes en général depuis au moins le milieu du deuxième trimestre.Les adolescentes plus âgées ne sont pas à cet égard plus évoluées que les plus jeunes, puisqu\u2019il n\u2019y a pas de corrélation significative entre l\u2019âge du sujet et le nombre de semaines d\u2019observation.Le gain de poids est idéal en moyenne (25.84 = 10.31 livres), la normale étant de 24 a 30 livres (12,5 kg).Cependant ce paramètre idéal ne s\u2019applique qu\u2019au quart de cette population.La moitié des patientes n\u2019arrive pas à atteindre ce poids et ceci malgré une diète adéquate et bien équilibrée.Cette observation pourrait s\u2019expliquer par le fait que les adolescentes sont soumises trop tardivement à une alimentation appropriée, alors que leurs habitudes alimentaires sont en général inadéquates\"\u2019.On doit noter cependant que le \u201cfast food\u201d, en particulier le hamburger trés populaire a cet age constitue un bon apport de protéines''.La consommation de plusieurs goûters peut assez bien remplacer la régularité des repas.Par ailleurs, une corrélation établie entre l\u2019âge des patientes et le gain de poids d\u2019une part, et l\u2019âge et le nombre de semaines d\u2019observation d\u2019autre part, n\u2019est pas significative.Cette relation négative tendrait à montrer que les problèmes rencontrés chez les adolescentes enceintes ne sont pas nécessairement reliés à leur âge chronologique\u201d.Au moment de la première consultation, la formule sanguine est adéquate pour la majorité des cas, puisque seulement cinq patientes présentent une anémie inférieure à 10 grammes d\u2019hémoglobine.L'évaluation globale ante-partum permet de constater que la majorité des patientes ne présente pas de problèmes, ni de risques médicaux majeurs.L'observation suivie des patientes à la clinique d\u2019obstétrique a permis de détecter quatre cas de retard de croissance in utero, par ailleurs deux patientes ont présenté une hypertension ante-partum.A l\u2019accouchement le taux de césatiennes (14%) est inférieur au taux global actuel dans notre hôpital (17%) ; on remarque que l'indication majeure est la disproportion céphalo-pelvienne confirmant ainsi l\u2019étude de Carey*.Cette complication correspond à l\u2019indication principale chez les adultes.Le travail est légèrement prolongé chez ces jeunes primipares, avec une durée moyenne de près de dix heures.C\u2019est surtout le premier stade du travail qui est affecté puisqu\u2019il se prolonge chez la moitié des patientes.Par contre, les deuxième et troisième stades ont une longueur normale.Toutes les patientes qui ont accouché par voie vaginale, l\u2019ont fait en moins de deux heures après dilatation complète.Les parturientes ont très bien supporté le travail et ont reçu moins d\u2019analgésie que dans la série rapportée par Kreutner et Hollingsworth\" ; par ailleurs, la majorité des patientes ont reçu une forme quelconque d\u2019anesthésie locale ou régionale.La presque totalité des foetus a présenté un Apgar élevé à une, cinq et dix minutes ; en particulier, aucun enfant n\u2019a présenté un Apgar plus petit que 6 à cinq minutes.Les complications intra- partum graves sont peu nombreuses et demeurent très inférieures à celles rapportées dans plusieurs études\", \"*.Cependant ces observations ont été pratiquées sur une population bien différente de la nôtre : souvent noire en majorité, indigente et dépourvue de soins médicaux adéquats.Il est difficile d\u2019appliquer ces conclusions à nos patientes qui se distinguent par leur origine ethnique, leur milieu culturel et l\u2019accessibilité aux soins prénatals.Dans notre étude, le taux de prématurité entendu selon la définition de Williams (15e édition) est de 13%'*.Ce taux inclut à la fois les grossesses de moins de trente- sept semaines (les prématurés) et les bébés de petit poids \u2014 moins de 2500 grammes (les dysmatures).Ce chiffre est un peu plus élevé que le taux rapporté couramment chez les adultes et confirme les observations antérieures pour ce groupe d\u2019âge, lesquelles comprennent habituellement à la fois les prématurés et les dysmatures.Il se compare cependant favorablement au taux rapporté par Dwyer de 16.9%, lequel n\u2019inclut par surcroît que les bébés de moins de 2500 grammes, en excluant les enfants nés avant terme\u201d.Nous avons donc 6% de dys- matures, dont un enfant seulement né d\u2019une mère de 15 ans et 7% de prématurés, dont trois foetus nés de filles de 15 ans et moins.Les jeunes adolescentes de cet âge ont été particulièrement reconnues comme un groupe à risque pour une incidence plus élevée de prématurité, de pré-éclampsie, de disproportion céphalo-pelvienne et de mortalité périnatale'\u201c, \u201d.Nous avons voulu savoir pour notre groupe si l\u2019âge de la mère avait un influence sur le poids du bébé ; la corrélation établie entre ces deux paramètres s\u2019est avérée négative.Ainsi nos très jeunes adolescentes n\u2019auraient pas tendance à avoir des bébés plus petits que les adolescentes plus âgées.Cependant notre étude est sans doute trop limitée à la fois par le nombre de sujets et l\u2019absence de groupe témoin pour nous permettre de commenter cette observation qui va à l\u2019encontre de certaines données®.Nous pouvons cependant dire que nous n\u2019avons pas pu mettre en évidence un plus grand nombre de problèmes chez les très jeunes filles.En cela, nous rejoignons l\u2019opinion de McAnarney, qui 340 propose que les filles de moins de 15 ans recevant des soins prénatals adéquats ne présentent pas plus de risques obstétricaux que les adolescentes plus âgées de même niveau socio- économique\".Pour l\u2019ensemble du groupe, la prématurité et la dysmaturité demeurent les problèmes majeurs de nos adolescentes.Nos résultats montrent que les enfants de ces jeunes mères pèsent plus de 3000 grammes dans près des trois quarts des cas.Une corrélation intéressante et très significative (p < 0.001) a été établie entre le poids de l\u2019enfant et le gain de poids de la mère.Ce qui a été vérifié à de multiples reprises chez les adultes s\u2019avère donc également vrai pour les mères adolescentes\u201c.Le poids du placenta a été trouvé adéquat chez les deux-tiers des patientes.Une corrélation significative (p < 0.01) a été observée entre le poids du placenta et le gain de poids de la mère.Il est peut-être intéressant de noter ici que la corrélation partielle pour l\u2019échelle d\u2019âge de 15 ans est très élevée (p < 0.02) en proportion ; cette observation demeure inexpliquée pour le moment.Par ailleurs, il apparaît que le poids du bébé est fonction de celui du placenta, puisqu\u2019il existe une corrélation très significative (p < 0.001) entre ces deux paramètres.Les complications postpartum sont peu sévères sauf pour un cas de thrombophlébite pelvienne et un cas de colique hépatique.La durée d\u2019hospitalisation est la même que celle des adultes pour un accouchement vaginal, mais apparaît légèrement prolongée chez la moitié des patientes ayant subi une césarienne.Subissant sans doute l\u2019influence de leur médecin traitant et du personnel infirmier de notre hôpital qui encouragent fortement l\u2019allaitement maternel, le quart de ces adolescentes a choisi ce mode d\u2019alimentation.Par ailleurs, neuf mères ont décidé de placer leur enfant en adoption ; bien que cette solution ne soit pas envisagée très souvent, ce nombre est relativement élevé si on le compare à d\u2019autres études.Bracken rapporte que, dans sa population, non seulement l'adoption n\u2019est pas choisie, mais elle n\u2019entre même pas dans le processus décisionnel ; seulement 2% des patientes ont opté pour cette solution\u201d.Aux États- Unis, environ 7% des adolescentes placent leur enfant en adoption\u201d.Dans tous les milieux, l\u2019adoption demeure une solution marginale et peu fréquente\u201d.L'ensemble de notre étude nous amène à constater qu'à part la prématurité et la dysmaturité, la grossesse chez nos adolescentes s\u2019est soldée par une quantité minime de complications majeures.Le taux de pré- éclampsie (4%) demeure très bas dans cette population où la maladie est particulièrement prévalente\u201d*.Ce taux n\u2019est de fait pas plus élevé que celui de la population en général\u201d*.Malgré un gain de poids insuffisant chez la moitié des patientes, les foetus pèsent plus de 3000 grammes dans les trois quarts des cas.Ces observations nous portent à attribuer aux soins prénatals les résultats obtenus.Avec d\u2019autres auteurs, nous proposons que des soins prénatals adéquats ajoutés à un environnement sain ont prévenu chez nos patientes les complications obstétricales et périnatales\u201c\u201c,\u201d\u201d.Les problèmes observés dans d\u2019autres études seraient ainsi moins reliés à l\u2019âge des adolescentes per se qu\u2019au contexte médical et social dans lequel elles vivent\".Conclusion La grossesse chez l\u2019adolescente représente une menace à son intégrité physique et psychologique.Son absence de préparation face à cette éventualité et de motivation à consulter régulièrement en font un risque important chez ce groupe d\u2019âge.Cependant une prise en charge multidisciplinaire par un personnel spécialisé, incluant une fréquentation régulière des cliniques d\u2019obstétrique, peut modifier ce risque et permettre d\u2019obtenir une grossesse normale avec un bébé en bonne santé.Une étude récente propose méme que le temps idéal pour la grossesse se situe entre 16 et 19 ans, a condition que l\u2019adolescente enceinte bénéficie de soins prénatals adéquats\u201c.Si l'on ne peut prévenir la grossesse à cet âge, du moins peut-on en améliorer l'issue et en diminuer les complications par une prise en charge adéquate.summary Recently the medical world and the general public have become concerned with teenage pregnancies.These have serious socio-economic and demographic implications.Most studies from the United States conclude that this population presents greater risks for developing multiple problems and relates findings of poor maternal and fetal outcome.Is this due to the fact that the young mother is unable to provide for a L'UNION MÉDICALE DU CANADA 40 David Ton tin; growing fetus while not having herself 5.Hallum J.A.V.: 15.Dwyer J.F.: là Pa reached maturity, or is it due to a lack of Teenage pregnancy \u2014 A liability to our Teenage pregnancy.Amer.J.Obstet.É lag prenatal care ?We present a retrospective future.J.Med.Ass.Ga, 1979 ; 68 (5) : Gynecol.1974 5 118(3) : 373.Siné, study on one hundred pregnant adoles- 396.; 16.Duenboelter J.H., Jimenez J.M.et om cents who were delivered at Ste-Justine 6.Levenson P., Hale J., Hollier M.et coll.: aumann G.: plie Hospital bet 1977 and 1980.O Serving teenage mothers and their high- Pregnancy performance of patients under | de M ospital between an - Jur re- risk infants.Child.Today, 1978 ; 7(4) : fifteen years of age.Obstet.Gynecol., hg sults indicate that an adequate follow-up 11 1975 : 46(1) : 49 $ Das vgn qe : \u2019 : : J by a multidisciplinary team leads to a de- 7.Ryan G.M., Schneider J.M.: 17.Dott A.B.et Fort A.T.: \u201cat crease in maternal and fetal mortality and Teenage obstetric complications.Clin.Medical and social factors affecting early fu n'y | morbidity.We present our material, Obstet.Gynecol., 1978 ; 21(4) : 191.teenage pregnancy.À literature review tig) methods and results for three periods re- 8.Higgins A.C.: and summary of the findings of the Fig § lated to the pregnancy while indicating Putritional queen fhe outcome of pre: poor gran more DS) ES s th : isti f th gnancy.J.Can.Dietet.Ass, 337 : - Obstet.Gynecol., ; : 532.TOUL di ! the peculiar characteristics o ro Er 17.18.Elster A.B., McAnarney E.R.: Les à | \u2019 P 8 9.Heald F.P.et Jacobson M.S.: Medical and psycho-social risks of pre- Quatsts \u2014\u2014\u2014 Nutritional needs of the pregnant adoles- gnancy and chilbearing during adolesc- Wen À bibliographie cent.Survey of the literature on fetal out- ence.Pediatr.Ann.1980 ; 9(3) : 89.bs come in adolescente.Pediatr.Ann., 19.McAnarney E.R., Thiede H.A.: Isl 1.National Center for Health Statistics : 1980 ; 9 : 95.Adolescent pregnancy and childbearing : Aes Teenage childbearing : United States 10.Burst H.V.: What we have learned in a decade and renal 1966-1975.Washington D.C.: Govern- Adolescent pregnancies and problems.J.what remains to be learned.Semin.Peri- Mery ment printed office, 1977.(Monthly vital Nurse Midwife., 1979 ; 24(2) : 19.natol., 1981 ; 5(1) : 91.| statistics report : Natality Stat, 26 : 6, 11.Kreutner A.K.K.et Hollingsworth D.R.: 20.Goodwin J.W., Godden J.O., Chance Rs supplement no.6 Adolescent obstetrics and gynecology.G.W.: les a 2.Ministère des affaires sociales du Québec, Chicago.Yearbook 1978.Fetal growth and nutrition.J.Perinatol.Mic Registre de la population.Service de la statis- 12.Grant J.A.et Heald F.P.: Med., 1976 ; 17 : 263.\u2018vriy tique.Complications of adolescent pregnancy.21.Bracken M.B., Klerman L.V.et Bracken al 3.Tietze C.: Clin.Pediatr., 1972 ; 11(10) : 567.M.: Sd Teenage pregnancies : looking ahead to 13.Hutchins Jr.F.L., Kendall N.et Rubino Abortion, adoption or motherhood : an lial 1984.Fam.Plan.Perspect, 1978 ; 104), J.empirical study of decision-making dur- I 205.Experience with teenage pregnancy.ing pregnancy.Amer.J.Obstet.Gyne- 4.Carey W.B., McCann-Sanford T.et Amer.J.Obstet.Gynecol., 1979 ; col., 1978 ; 130(3) : 251.Davidson Jr.E.C.: _54CD : 1.Adolescent age and obstetric risk.Semin.14.Pritchard J A, MacDonald P.C.: le Perinatol., 1981 ; 5(1) : 9.Prematurity, post-maturity and fetal p page 358 i growth retardation.Williams Obstetrics.iy 15e éd., Appleton-Century-Crofts, 1976.TN à cell nll FINALEMENT ; mor GRAINES DEPSYLLIUM EN COMPRIMES endl plate M D .ha ® sc ifr egos LAXATIF NATUREL don Ji ees § e Même efficacité von i .: pe | e Plus facile à prendre oe § So e Aucun arrière-goût id e 100% graines de psyllium en comprimé.ue far .JIE | Procédé exclusif.| RX: 4 comprimés de 800 mg avec un verre \u2014| LAXATIVE de 6 ozs d\u2019eau 1 a 3 fois par jour.1 SOURCE NATURELLE e 4 comprimés équivalent a une cuillerée vil oan Compras comble de granules.I 0 800 mQ PER TABLET , ie IS e Ne contient pas de sel.or MUCILOIDE HYDROPHILE a PSYLLIUM HYOROPHILIC MUCILLOID LALCO PHARMACEUTIQUE & À LALCO CANADA MONTREAL, CANADA 5 (3 MONTREAL TORONTO jigs a MD.MARQUE DÉPOSÉE : ® PROCEDE DE FABRICATION EN INSTANCE DE BREVET.ord | Tome 111 \u2014 Avril 1982 (AD | HITT Cer EAT) Nécrologie Le docteur Paul Robert nous a quittés, le 3novembre 1981, dans sa 76e année.Non seulement les amis de sa génération, mais aussi ses jeunes amis, ses élèves et ses anciens patients ont appris avec une profonde émotion la disparition de ce maître incontesté, de cet enseignant hors pair.Paul Robert est né à Montréal le 20 juin 1905.Après des études au Collège Stanislas de Paris, il s'inscrit à la faculté de médecine de l\u2019Université de Paris.Il est reçu interne des hôpitaux de Paris, diplôme d'Etat en 1928 et, six ans plus tard, sous la direction de l\u2019éminent professeur Emile Sergent, il soutient sa thèse de doctorat d'état sur l\u201cétude des dangers de l\u2019oléo-thorax\u201d.Elle lui vaut le titre de lauréat de la faculté de médecine de Paris et la Médaille de Vermeil.En 1934, en séjour à Montréal, il est accepté dans les services des docteurs Roméo Pépin et Alfred Mousseau pendant quelques mois, puis il retourne en France où il exerce sa profession jusqu\u2019en 1939.Ayant toujours conservé sa nationalité canadienne, il s'engage comme volontaire dans le Service de Santé de l'armée française, jusqu'au moment de l'invasion par les armées allemandes.|| revient alors au Canada en mai 1940 avec sa femme et ses deux enfants et reprend le service à l'Hôtel-Dieu, en attendant de joindre l\u2019armée canadienne à titre volontaire.Rattaché en 1942 à l'hôpital militaire no 17, il part en Angleterre.Au moment où le débarquement en France A la mémoire par les armées alliées se prépare, il demande de joindre une unité de combat et est attaché comme médecin de bataillon au Régiment de Mai- sonneuve.Et c\u2019est alors la grande épopée, débarquement en Norman- die, campagnes de France, Belgique et Hollande.L'aumônier du Régiment, le Père Gérard Marchand, dans son livre \u201cLe Maisonneuve vers la victoire\u201d, rend hommage au courage et à l'énergie du docteur Paul Robert qui a maintes fois risqué sa vie pour secourir les blessés sur les champs de bataille et les ramener au poste de secours dont il était responsable.Pour reconnaître ses mérites, il fut promu lieutenant-colonel à la fin de la guerre.Il revient définitivement au Canada en 1945 et reprend ses activités à l'Hôtel-Dieu, ainsi qu\u2019à l\u2019Hôpital des Vétérans.Certifié spécialiste en médecine interne par le Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec, plus tard Fellow du Collège Royal du Canada, il est nommé professeur agrégé en 1949 à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal, professeur titulaire en 1955, puis professeur émérite.En 1952, il est président de la Société Médicale de Montréal et membre de l'exécutif de l\u2019\u2018Association Médicale Canadienne.De 1954 à 1964, il occupe le poste de directeur du département de médecine de l'hôpital Maisonneuve et, de 1964 jusqu'à sa retraite en 1977, il est attaché a titre de médecin interniste a I'hdpital Louis-H.Lafontaine.Md par un incessant élan qui le poussait sans relâche à l'investigation, le docteur Robert était devenu très tôt l\u2019un des meilleurs cliniciens de sa spécialité.I! possédait en même temps la faculté de prendre et de garder le contact avec ses malades : il savait leur parler, provoquer leur confiance et leurs confidences.Travailleur infatigable, il a laissé une oeuvre considérable qui se distingue par son esprit d'observation, sa profondeur de pensée et par le rigorisme de sa méthode \u2014 qualités qu'il a d\u2019ail- du docteur Paul Robert leurs transmises à sa fille, le docteur Françoise Robert, professeur titulaire de pathologie à l'Université de Montréal.Aujourd'hui encore, les nombreuses publications du docteur Paul Robert n\u2019ont rien perdu de leur actualité et forment un ensemble plein d'intérêt que chacun consultera avec fruit.Tous ceux qui l'ont connu, qui ont eu le privilège de fréquenter son appartement de la rue Atwater où, aux côtés de sa spirituelle compagne, Mme Raymonde Robert, il avait créé un véritable cercle d'amis, étaient captivés par le charme de sa conversation et par sa culture générale, car il était un humaniste dans tous les sens du mot.Nul sujet ne lui était étranger.Depuis sa jeunesse, il avait fréquenté l'oeuvre des grands écrivains français : Montaigne, les grands classiques, Proust, Valéry, Gide comptaient parmi ses auteurs préférés et il parlait d'eux avec une compétence que n'aurait pas désavouée un professeur de littérature.Jusqu'à sa fin, il est resté attentif à tout ce que représentait la pensée créatrice humaine et l'observateur de notre monde dont il analysait avec lucidité les transformations.Le corps faiblissait, mais l'esprit ne fléchissait point.Le docteur Paul Robert a vécu une vie toute faite d'honneur et de dignité, souvent difficile, mais toujours féconde.Ce m'est une joie douloureuse de lui renouveler ici, une fois de plus, le tribut de mon admiration.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lou ai ima fy yt, in: Persantine\u2019 + AAS =; PuVre de nouvelles voies itulir 1 dans le traitement de la >> maladie coronarienne Ur acta: ble plein fera avec com, aquenter Atwater irituelle ¢ Robert, ae d'& name de Îture gé- Ise dans jetne lu inesse, | s grands gre, ls Valéry, auteurs Je, Une as diss lie.| rasteat- erlait la [obser analy mations.§ sprit Te atavé sureté ais four douleir 2 allo, 3 \u201cA à i] 48 ri B: #1 4 POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine + AAS BUT: La P.A.R.L.S.a été une étude multicentre de grande envergure, sous un contrôle rigide indépendant par la méthode du double insu, destinée à évaluer les effets de I'association Persantine+acide acétylsalicylique (AAS) en comparaison de l\u2019AAS seul et d\u2019un placebo (PLBO) relativement à la mortalité et à la morbidité constatée auprès de 2026 patients ayant survécu antérieurement à un infarctus du myocarde.RESULTATS: L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE+AAS A RÉDUIT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LA FRÉQUENCE DES RECIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES CHEZ DES PATIENTS AYANT SURVECU À UN I.M.Après un traitement de 12 mois FREQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS l'association Persantine + AAS 7e (lM.MORTELS ET NON MORTELS) montrait un résultat avantageux 17 A SELON LES D SORIIRES en comparaison au groupe de 36 premiers mois de © traitement à l'AAS seul.Des 16\u2014 trait tP tine/AAS- RC différences statistiquement ratement Fersantine nee\u201d significatives ont été atteintes 15 AAS; Placebo oo entre le groupe (tous les patients) .* Persantine + AAS et le groupe 14\u2014 .témoin, contrairement à la ; RO comparaison entre le groupe 13\u2014| Quote cumulée °° » AAS seul et le PLBO.12 © \u201ce l'évènement S o Selon les taux de table de $ oe survie, la fréquence d'accidents 11 5 oe coronariens dans le groupe 10 \u2014 $ ou Persantine + AAS a été ê oo inférieure de 37,0% à 66.7% en 9 o > a comparaison du groupe PLBO o 0 du 4e au 24e mois.8\u2014 an?7\u2019 Cette même fréquence a été e\"\" PLBO 4° 1 inférieure de 29,1% à 52,4% 7 5 RA durant cette période dans le 6\u2014 5 groupe a I'AAS seul.S 2 L > * Les accidents coronariens ont 57 5 , AAS été réduits de façon significative 4\u2014 © ç J\u2019 \u2019 aux 4, 8, 12, 16, 20 et 24e mois 6 o/ de traitement suivi pour le 3 oo yg?PR/AAS groupe Persantine+ AAS en comparaison du groupe témoin 2] 7, / Groupe au PRIAAS OS (PLBO).Par contre, la «\u201c Groupe à l'AAS: Acide acétylsalicylique différence entre le groupe AAS La Groupe témoin (PLBO).Placebo et le groupe témoin (PLBO) a >> été statistiquement significative | | | ! | | seulement au 8e et au 24e Le de traitant 12 16 20 24 36 mois du traitement suivi.Mois de traitement suivi \u201cRS Rergantiné + AA S maladie coronarienne * Différence statistiquement significative d'avec le groupe témoin (PLBO) a ee AAA Mn 7 ss \u2014 7 77 ENS ACCIDENTS CORONARIENS: UN SOMMAIRE DE RESULTATS SIGNIFICATIFS FREQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS Des diminutions statistiquement J significatives en comparaison ) avec le groupe témoin (PLBO) pendant les 24 premiers mois de traitement, pour tous les patients.FREQUENCE REDUITE DE 66.7% A 37.0%\" *Toutes les comparaisons = % diminution pour le groupe Persantine + AAS vs groupe témoin (PLBO) PARIS) Pa Persanting + AA S maladie coronarienne DÉCÈS D\u2019ORIGINE CORONARIENNE Une diminution statistiquement significative en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) au FRÉQUENCE 36e mois chez les patients REDUITE dont le temps écoulé entre leur DE dernier |.M.et le début de o/ * participation à l\u2019étude 63.6% était < 6 mois.LM.NON MORTELS Une diminution statistiquement significative en comparaison du groupe témoin (PLBO) dans la fréquence d\u2019hospitalisation pour REDUITE des durées supérieures a 2 DE semaines après 41 mois de o/ * traitement suivi, pour tous les 47.7% patients Persantine + AAS e L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE® + AAS À RÉDUIT DE FACON SIGNIFICATIVE D AAS a 324 mg PERSANTINE + AAS.T.L.D.\u2014_\u2014 wr pie - HI Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CONCIS CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de 'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie coronarienne La thérapie concomitante Persantine et AAS est indiquée pour les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde.Le taux de rechute d'infarctus du myocarde est réduit d'une façon significative par une telle thérapie.Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) à été employé avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l\u2019angine de poitrine chronique, la dipyridamole peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.La dipyridamole n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, la dipyridamole peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.A des doses thérapeutiques, la dipyridamole ne provoque pas de chute de la tension artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguê de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de la dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de la dipyridamole n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS A ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de dipyridamole pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements,des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois LA FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES D'INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES PERSANTINE CHEZ LES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN LM.a e LA PLUS FORTE DIMINUTION DANS LE TAUX DES DÉCÈS DUS À UNE 75 mg RECHUTE DE L\u2019Ii.M.A ÉTÉ CONSTATÉE DANS LE SOUS-GROUPE TRAITÉ + DANS LES 6 MOIS SUIVANT LEUR DERNIER INFARCTUS DU MYOCARDE.e LE NOMBRE DE PATIENTS NECESSITANT UNE HOSPITALISATION D'UNE DURÉE SUPÉRIEURE À DEUX SEMAINES, POUR RECHUTE D'I.M.À ÉTÉ NOTABLEMENT MOINDRE DANS LE GROUPE TRAITÉ À L'ASSOCIATION e L\u2019OBSERVANCE MÉDICAMENTEUSE A ÉTÉ BONNE ET LES EFFETS SECONDAIRES ONT CAUSE PEU D\u2019INTERRUPTION DU TRAITEMENT.inhibiteur de I'adhésion et de I'agrégation plaquettaires = provoquer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses surviennent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Lorsque Persantine est employé en association avec l'AAS pour prévenir une éventuelle rechute d'infarctus du myocarde, le seul effet secondaire nettement attribuable à Persantine est la céphalée.Cette réaction secondaire montre une augmentation de 5.5% dans le groupe de patients traités par l'association Persantine+ AAS sur le groupe recevant l'AAS seul.Les autres réactions adverses se produisant au cours de la thérapie associée Persantine + AAS sont identiques à celles mentionnées précédemment, en plus des effets secondaires bien connus de la thérapie à l'AAS, en particulier des douleurs ou malaises gastriques et des hémorragies gastro-intestinales.Aux doses plus élevées de Persantine, généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut se produire une augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie coronarienne La dose orale recommandée aux patients ayant subi antérieurement un infarctus du myocarde est de 75 mg de Persantine administré conjointement à 324 mg d'acide acétylsalicylique, trois fois par jour.Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.dune heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS prolonge de façon identique la survie plaquettaire.Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d.prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION 1.Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.2.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail et portant l'empreinte de la tour dingeineim.3.Comprimé à 75 mg: un comprime rond, dragéifié, de couleur rouge et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.Emballages: Persantine à 25 mg et à 50 mg est présentée en flacons de 100 et de 500 comprimés.Persantine à 75 mg est présentée en flacons de 100 comprimés.La monographie Persantine est disponible sur demande.Source de référence: Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.The Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Circulation, Volume 62, No.3, September 1980.PAAB CCPP B-601/F-81 IMPRIMÉ AU CANADA Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./Ltée 977 Century Drive Burlington.Ontario L7L 5J8 | Déna | sn \\ J Nie t l'un, d'in ls It, ICR Elly la Teurg- ét: Late fan, Let ir Gp ry; He (ye Kir | Ati Mig ey > Omg IE ES È E es jangine nes 065 ie abet oni Une chemen! lie une ion os Asso ngares jaises our joel 88 3.068 pt sib crise mitt 1d 19 GMS mg Lid.ses ols ?gol a goat aol uk pines 07 Bè L\u2019 apport de l\u2019électromyographie au diagnostic différentiel de l\u2019hypotonie infantile* Michel Vanasse\u201c Robert Lemay\u201d et Pierre Brochu® 1) M.D., Service de neurologie, Département de pédiatrie, Hôpital Ste-Justine, Montréal.2) M.D., Service de neurologie, Département de médecine, Hôpital Notre-Dame, Montréal.3) M.D., Département de pathologie, Hopital Ste-Justine, Montréal.* Ce travail a été fait alors que l\u2019un d\u2019entre nous (M.V.) bénéficiait d\u2019une bourse de recherche du Conseil de la recherche en santé du Québec (C.R.S.Q.) pour parfaire sa formation en électromyographie et plus généralement dans le problème des maladies neuro-musculaires de l\u2019enfant.Ce travail avait pour but d\u2019une part de reviser les causes de l\u2019hypotonie infantile et, d\u2019autre part, d'évaluer l\u2019efficacité des études électro-physiologiques dans l\u2019investigation de ce problème, en comparaison avec la biopsie musculaire.Tiré à part : Dr Michel Vanasse, Laboratoire d\u2019EEG - EMG, Hôpital Ste-Justine, 3175 chemin Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1CS5.Article reçu le : 2.9.81 Avis du comité de lecture le : 21.9.81 Acceptation définitive le : 20.1.82 | Tome 111 \u2014 Avril 1982 Résumé Entre 1975 et 1977, 44 nourrissons ou jeunes enfants ont subi une biopsie musculaire à cause d\u2019un problème d\u2019hypotonie congénitale.L\u2019étiologie de cette hypotonie a été précisée par les résultats de cette biopsie, par l\u2019examen et l\u2019évolution cliniques ainsi que par différents tests de laboratoire.Chez 38 de ces malades, un électromyogramme (E.M.G.) et une vitesse de conduction nerveuse (V.C.N.) ont été faits préalablement a la biopsie.Vingt-quatre de ces enfants étaient atteints d\u2019une maladie neuro-musculaire périphérique.L\u2019E.M.G.ou les vitesses de conduction nerveuse ont montré des valeurs anormales chez tous ces patients et ces anomalies étaient généralement suffisamment caractéristiques pour permettre de différencier entre une atteinte de type neurogène et une atteinte de type myopathique.Les 14 autres enfants présentaient soit une hypotonie congénitale bénigne ou encore une hypotonie d\u2019origine centrale.L\u2019E.M.G.et les V.C.N.se sont avérés entièrement normaux chez 11 d\u2019entre eux et ont montré des anomalies mineures non spécifiques dans seulement trois cas.Quoique ces études électrophysiologiques soient plus difficiles à réaliser chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte, l\u2019E.M.G.et les vitesses de conduction nerveuse fournissent des informations valables qui aident à préciser le diagnostic différentiel de l\u2019hypotonie congénitale.\u2019hypotonie est une condition fréquente chez le nourrisson et ses causes sont multiples.Au cours des dernières années, l\u2019amélioration des techniques diagnostiques, particulièrement dans le domaine de la biopsie musculaire et de l\u2019histo-chimie, ont permis d\u2019améliorer nos connaissances de ce syndrome et de clarifier ce problème sur le plan du diagnostic différentiel, du pronostic et des implications génétiques.Le tableau clinique a été décrit en détail par Dubowitz et Myers\"?et plusieurs études ont été publiées, analysant la corrélation entre les résultats obtenus par la biopsie musculaire et ceux de l\u2019électromyographie (E.M.G.) dans certaines maladies responsables de ce syndrome***67*, Toutefois, jusqu\u2019ici, aucune de ces études n\u2019a été faite de facon spécifique pour évaluer l\u2019apport de ces tests électrophy- siologiques dans le diagnostic différentiel de l\u2019hypotonie du nourrisson.Chez l\u2019adulte, l\u2019E.M.G.et les vitesses de conduction nerveuse (V.C.N.) sont devenus des outils indispensables dans l\u2019investigation des maladies neuro-musculaires et apportent fréquemment des informations supplémentaires permettant de clarifier le tableau clinique et aidant à la compréhension de ces maladies\u201d, L'absence de collaboration chez les nourrissons apparaît, à première vue, comme limitative en ce qui concerne la valeur de 347 l\u2019E.M.G.chez ces patients.Toutefois, les résultats de notre étude rétrospective chez 38 nourrissons et jeunes enfants démontrent que l\u2019E.M.G.et les vitesses de conduction nerveuse représentent un apport diagnostic important dans l\u2019investigation de l\u2019hypotonie dans ce groupe d\u2019âge et sont complémentaires à la biopsie musculaire.Matériel et méthode Entre 1975 et 1978, 44 enfants hypotoniques ont subi une biopsie musculaire à l\u2019hôpital Ste-Justine.Chez 38 d\u2019entre eux, une étude électromyogra- phique avait été faite au laboratoire d\u2019E.M.G.de l\u2019hôpital Notre-Dame avant la biopsie.De plus, chez la majorité de ces patients, nous avions aussi procédé à des études des vitesses de conduction nerveuse.Chez tous les patients, l\u2019élec- tromyogramme a été étudié avec une aiguille bipolaire concentrique insérée dans un muscle distal et proximal, soit uniquement d\u2019un membre inférieur ou encore à la fois d\u2019un membre inférieur et d\u2019un membre supérieur.L\u2019étude des conductions nerveuses sensitives et motrices a été faite selon la manière habituelle et au moins deux nerfs ont été étudiés chez chaque patient, afin de s\u2019assurer de la qualité des résultats.L'étude électromyographique et les potentiels évoqués sensitifs et moteurs ont été amplifiés et enregistrés en utilisant un oscilloscope TECA Te-4.Un enregistrement sur papier fut conservé chez la majorité des patients pour des études ultérieures.Un moyenneur bipotentiel a été utilisé pour l\u2019enregistrement des potentiels sensitifs.Comme on peut le voir dans le tableau I, la majorité des enfants avait moins de deux ans au moment de l\u2019investigation.Le diagnostic chez ces patients a été établi à partir du tableau clinique et du résultat des examens de laboratoire, principalement de la biopsie musculaire.Ces diagnostics sont énumérés dans le tableau II et méritent quelques mots d\u2019explication.Amyotrophie spinale progressive (A.S.P.) Ce syndrome est maintenant divisé en trois entités distinctes chez l\u2019enfant selon l\u2019âge du début et l\u2019évolution de la maladie\u2019*'*.On distingue une forme sévere, la maladie de Werdnig- Hoffmann, dont les premiers symptômes se manifestent avant l\u2019âge de six mois et dans laquelle les enfants ne 348 Tableau I Âge des enfants lors de l\u2019investigation.< lan 20 1 - 2 ans 14 2 - 5 ans 5 > Sans 5 Total 44 Tableau II Liste des diagnostics des enfants évalués.Nombre Nombre d\u2019enfants d\u2019EMG Amyotrophie spinale progressive \u2014 sévère 7 6 \u2014 intermédiaire 4 3 Neuropathies 4 3 \u201cSyndrome du Lac Saint-Jean\u201d 4 3 Myopathies 8 7 Hypotonie congénitale bénigne 7 6 Hypotonie d\u2019origine centrale 10 8 Total 44 38 peuvent jamais s\u2019asseoir sans aide.Cette forme est rapidement évolutive.Dans la forme intermédiaire, la symptomatologie commence après l\u2019âge de six mois et les enfants peuvent s\u2019asseoir, mais non marcher sans aide.L\u2019évolution en est lentement progressive et les patients survivent jusqu\u2019à l\u2019adolescence et même jusqu\u2019à l\u2019âge adulte.Enfin, il existe aussi une forme relativement bénigne de la maladie, la maladie de Kugelberg-Welander, dont l\u2019évolution est beaucoup plus lente.Des 12 enfants atteints d\u2019amyotrophie spinale progressive inclus dans notre étude, 7 présentaient une forme sévère et 5 une forme intermédiaire.Neuropathie Quatre enfants présentaient une neuropathie.Deux souffraient d\u2019une neuropathie héréditaire sensiti- vo-motrice (N.H.S.M.), un enfant était atteint d\u2019une neuropathie a axone géant et enfin un nouveau-né présentait une leuco-dystrophie sudanophilique avec une atteinte sévere des nerfs périphériques.\u201cSyndrome du Lac St-Jean\u201d Il s\u2019agit d\u2019une maladie autoso- male récessive décrite récemment chez des enfants de cette région de la province de Québec\".Ce syndrome comprend une agénésie du corps calleux, des traits dysmorphiques ainsi qu\u2019une atrophie et une faiblesse musculaire distale et progressive.Myopathie Dans ce groupe, deux patients présentaient une myopathie centro- nucléaire, deux une dystrophie musculaire congénitale et les autres cas étaient constitués d\u2019un enfant atteint d'une dystrophie myotonique congénitale, d\u2019un cas de myopathie à némaline, d'un cas de disproportion congénitale des fibres musculaires et enfin d\u2019un enfant qui présentait une myopathie non spécifique.Hypotonie congénitale bénigne Nous avons utilisé cette dénomination chez les enfants où nous n\u2019avons pas retrouvé d'histoire d\u2019asphyxie néonatale, qui apparaissaient d\u2019intelligence normale, qui ne présentaient pas de signes cliniques ou radiologiques d\u2019atteinte du système nerveux central et enfin qui se sont améliorés avec le temps.Ces enfants ont été suivis entre 8 et 31 mois et leur développement psy- cho-moteur s\u2019est graduellement amélioré au point qu\u2019ils sont maintenant considérés comme normaux ou presque.Hypotonie d\u2019origine centrale Sous ce terme, nous avons regroupé les enfants qui présentaient des signes cliniques, électroencéphalogra- phiques ou radiologiques d'atteinte du système nerveux central.Résultats et discussions Le tableau III résume les résultats obtenus par ces études chez ces enfants.Pour faciliter la discussion de ces résultats, nous avons regroupé les enfants en trois groupes, soit ceux qui présentaient une atteinte neurogène, c\u2019est-à-dire touchant les neurones de la corne antérieure, les racines ou les nerfs périphériques ; ceux qui présentaient une myopathie primaire et enfin ceux chez qui nous avions posé le diagnostic d\u2019hypotonie congénitale bénigne et d\u2019hypotonie d'origine centrale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ 7 \\= 1 \\ sie Stk [ii Men die cn nr a \u201cog Inter Lon] I Cay ee 8 (On (hy fi Mie lg Phôn Ton \\ Male Tente \"mn Patent Enr.Use, sé ip Fi I.diy ik ii] Mpg: ke dé 0US 1\u2019 Shy Fine] El mis entre avec sentret en ps il amt ii B01 Ws: jen Tage cite Jes tf hez ce sin pt eq opère sel ul pris gle! ile di pe 1e cer pr Des th Ho Zoe 4, IEEE pd eH GEAR Tableau III Résultat de l\u2019investigation électrophysiologique | Activité Anomalies Tracé Vitesses de anormale des unités interférentiel conduction Diagnostic au repos motrices N* Acc.** Red.** N *Ral.** N.F.** Amyotrophie spinale 7 9 \u2014 \u2014 10 3 5 2 progressive (10)* Neuropathies (3)* 1 3 \u2014 \u2014 3 1 2 \u2014 \u201cSyndrome du Lac Saint-Jean\u201d 3 3 1 \u2014 3 \u2014 4 \u2014 (4)* Myopathies primaires (7)* 3 5 2 5 \u2014 4 \u2014 3 Hypotonie congénitale 1 \u2014 6 \u2014 \u2014 6 \u2014 \u2014 bénigne (6)* Hypotonie d\u2019origine 2 \u2014 8 \u2014 \u2014 6 \u2014 2 centrale (8)* Nous avons regroupé sous les termes : \u201canomalies au repos\u201d les fibrillations, les fasciculations et les décharges rythmiques.Les anomalies des unités motrices désignent l\u2019augmentation ou la réduction de l\u2019amplitude ou la présence d\u2019une quantité excessive d\u2019unités polyphasiques.* Nombre de patients chez lesquels un E.M.G.ou des études de conduction nerveuse ont été faits.** Acc : accéléré Red : réduit Ral : ralentie N.F.: non fait.1.Atteintes neurogènes Amyotrophie spinale progressive, neuropathie, \u201cSyndrome du Lac St-Jean\u201d.Sur le plan électromyographique, certaines anomalies sont suggestives d\u2019une atteinte neurogène*\u201c\u201d11.17 ; a) une activité anormale au repos ; b) des unités motrices individuelles d\u2019une durée ou d\u2019une amplitude prolongée : c) un pourcentage anormalement élevé d\u2019unités polyphasiques ; d) une diminution du tracé interférentiel lors de l\u2019effort maximal.Amyotrophie spinale progressive Chez tous ces patients, nous | avons retrouvé une réduction du tracé | interférentiel à l\u2019effort maximum.Ceci | confirme ce qui a été observé par | d\u2019autres auteurs*\u201d*'.Chez un enfant, | cette anomalie était isolée et fut donc | considérée de signification douteuse.| Chez trois patients, la réduction du | tracé interférentiel était associée à des | fibrillations et à un pourcentage anor- | malement élevé d\u2019unités polyphasi- | ques.Ceci suggérait donc fortement un | phénomène de dénervation, quoique non spécifique de l\u2019amyotrophie spi- à nale progressive.Chez les six autres | patients, la réduction du tracé interfé- | rentiel était associée à la présence d\u2019u- | Tome 111 \u2014 Avril 1982 we nités motrices de longue durée ou géantes.Chez un seul de ces patients, nous avons retrouvé une activité rythmique de cinq à 15 Hz, qui a été décrite par Buchtal et Olsen* comme unique à l\u2019amyotrophie spinale progressive.Cinq enfants présentaient une diminution de la vitesse de conduction motrice.Ces cinq patients étaient tous atteints d\u2019une forme sévère d\u2019A.S.P.Une telle diminution de la vitesse de conduction motrice a été rapportée par d\u2019autres auteurs\u201c et apparaît même, pour Raimbault et Laget*, comme un critère majeur pour le diagnostic de la maladie de Werdnig-Hoffmann.La cause de ce ralentissement n\u2019a pas été éclaircie mais il faut noter que chez tous nos patients la diminution des vitesses de conduction nerveuse n\u2019était que légère ou modérée contrairement à ce que l\u2019on rencontre dans les neuropathies héréditaires chez ce groupe d\u2019âge, dans lesquelles les vitesses de conduction sont ralenties de façon importante*\u201d!.b) Neuropathie Des trois enfants qui souffraient d\u2019une neuropathie, deux présentaient une vitesse de conduction motrice très réduite, dont la valeur était de moins de 50% de la normale pour l\u2019âge ainsi qu\u2019une absence de potentiel sensitif.Sur le plan électromyographique, nous avons noté un tracé interférentiel réduit, des unités motrices individuelles d\u2019une durée augmentée ainsi qu\u2019un excès de potentiels polyphasi- ques.Ces enfants étaient donc atteints d\u2019une neuropathie sensitivo-motrice héréditaire telle que définie par Dyck\u201d.Toutefois, à cause d\u2019une histoire familiale incomplète nous ne pouvons préciser plus adéquatement de quel type.Le troisième cas était une de neuropathie à axone géant et l\u2019E.M.G.a montré la présence d\u2019un tracé interfé- rentiel légèrement réduit ainsi que d\u2019unités motrices de longue durée.Les vitesses de conduction sensitives et motrices étaient normales quoique les potentiels évoqués étaient de faible amplitude, phénomène que l\u2019on rencontre dans les neuropathies axonales*.c) \u201cSyndrome du Lac St-Jean\u201d Ce diagnostic a été porté chez quatre quatre patients et tous présentaient une réduction légère des vitesses de conduction motrice, ralentissement d\u2019approximativement 25% par rapport à la valeur normale pour l\u2019âge.L\u2019E.M.G.a été normal chez un enfant, alors que chez les trois autres il a montré des signes nets de dénervation.Chez les deux patients chez qui cette étude a été faite, nous n\u2019avons pu retrouver de potentiel évoqué sensitif.Enfin, deux enfants présentaient aussi des décharges pseudo-myotoniques au repos.Les anomalies électrophysio- logiques et le tableau clinique (la faiblesse distale) rapprochent ce syndrome de la forme neuronale de la maladie de Charcot-Marie-Tooh, dans laquelle on retrouve des vitesses de conduction motrice normales ou légèrement ralenties associées à des anomalies de type neurogène à l\u2019électromyograme'7\u201d?>.Les décharges pseudo-myotoniques sont particulièrement fréquentes dans la maladie de Charcot-Marie-Tooh° et n\u2019ont été retrouvées que dans la forme neuronale de cette maladie par Buchtal et Behse\".II Atteintes myopathiques Les anomalies électromyogra- phiques suivantes témoignent d\u2019une atteinte myopathiques** : cafe a) potentiel d\u2019une durée réduite et de faible amplitude ; b) un excès de potentiels polypha- siques ; c) un tracé interférentiel plein à l\u2019effort minime ou modéré même en présence de faiblesse ou d\u2019atrophie.De plus, on peut occasionnellement rencontrer une activité anormale au repos, sous forme de fibrillations ou de décharges pseudo- myotoniques\u201d\u201d.De façon générale, l\u2019E.M.G.est considéré comme décevant dans les myopathies ou dystrophies congénitales, étant souvent normal ou non concluant*\u201d.Toutefois, des sept patients que nous avons étudiés, aucun n\u2019avait un tracé électromyographique normal.Dans cinq cas nous avons retrouvé un tracé interférentiel accéléré, c\u2019est-à-dire plein, même lors d\u2019un effort minime.Quatre d\u2019entre eux présentaient aussi des potentiels de courte durée et de faible amplitude.Dans l\u2019ensemble, ces anomalies étaient typiques d\u2019un processus myopathique.Chez un autre patient, nous avons retrouvé des anomalies au repos sous forme de fibrillations.Lors de la contraction musculaire, le tracé interfé- rentiel est apparu normal quoique l\u2019on notait la présence d\u2019une quantité excessive d\u2019unités polyphasiques.Enfin, chez le dernier patient, un garçon atteint d\u2019une dystrophie myotonique congénitale, nous avons noté au repos la présence de décharges rythmiques de faible amplitude.L\u2019E.M.G.s\u2019est avéré normal lors de la contraction volontaire.Des décharges similaires ont aussi été retrouvées chez une fillette souffrant d\u2019une disproportion congénitale des fibres musculaires.On sait que l\u2019on trouve rarement des décharges myotoniques typiques chez les nourrissons atteints de dystrophie myotique.L\u2019E.M.G.est habituellement normal ou montre des modifications de type myopathique\u201d!*?*, Toutefois, Dodge et coll.\u201c ont rapporté la présence d\u2019une activité rythmique ressemblant à des fibrillations ainsi que des fibrillations typiques chez un patient âgé de 18 jours.Il apparaît donc possible que les décharges rythmiques retrouvées chez notre malade représentent la première manifestation du phénomène myotonique.Il est aussi intéressant de noter qu\u2019un phénomène identique a été retrouvé chez une patiente atteinte d\u2019une disproportion congénitale des fibres musculaires car ces deux conditions présentent beau- 350 coup de ressemblance sur le plan histologique\u201d.III- Hypotonie congénitale bénigne et hypotonie d\u2019origine centrale Nous n\u2019avons retrouvé des anomalies électromyographiques que chez trois des quatorze enfants chez qui ces diagnostics ont été posés (un cas d\u2019hypotonie congénitale bénigne et deux enfants atteints d\u2019hypotonie d\u2019origine centrale).Chez ces trois enfants, les anomalies étaient identiques et consistaient en quelques fibrillations au repos, cependant que les unités motrices étaient d\u2019apparence normale de méme que le tracé interférentiel.On peut parfois rencontrer des fibrillations dans le muscle normal\u201d, mais il est possible que ces fibrillations correspondent aux anomalies histologiques mineures que nous avons observées dans la biopsie musculaire de ces patients.De telles anomalies ont aussi été décrites par plusieurs auteurs chez des enfants présentant une hypotonie secondaire à une atteinte cérébrale®*®.Tant du point de vue électromyographique qu\u2019histologique, ces anomalies nous sont apparues trop minimes pour que l\u2019on puisse évoquer une maladie neurogène ou myo- pathique.Les vitesses de conduction motrice faites chez 12 des 14 patients étaient normales.Ceci inclu les trois enfants chez qui nous avons retrouvé des fibrillations.Conclusion Cette étude rétrospective chez 38 patients démontre clairement la valeur de l\u2019E.M.G.et de l\u2019étude des vitesses de conduction nerveuse pour l\u2019investigation de l\u2019hypotonie chez le nourrisson et le jeune enfant.En effet, des anomalies ont été retrouvées chez tous les enfants atteints d\u2019une maladie neuro-musculaire périphérique et ces anomalies étaient généralement assez spécifiques pour que l\u2019on puisse distinguer les atteintes myopathiques des atteintes neurogènes.Chez dix-sept enfants, l\u2019hypotonie était secondaire à une atteinte neuronale médullaire ou à une atteinte des troncs nerveux.Dix patients étaient atteints d\u2019une amyotrophie spinale progressive, trois d\u2019une neuropathie héréditaire et quatre d\u2019un \u201cSyndrome du Lac Saint-Jean\u201d.Tous ont présenté des anomalies électromyographiques suggérant une atteinte neurogène ou une réduction des vitesses de conduction motrice.Chez 11 de ces enfants, nous avons retrouvé des anomalies au repos sous forme de fibrillations (10 cas), des fasciculations (1 cas) ou de décharges rythmiques (3 cas).Les unités motrices individuelles étaient de configuration anormale (augmentation de la durée ou de l\u2019amplitude, excès d'unités polypha- siques) chez 15 des 17 patients et le tracé interférentiel était réduit chez 16 d\u2019entre eux.Enfin 11 de ces 17 enfants avaient des vitesses de conduction motrice diminuées, incluant 5 enfants atteints d\u2019une amyotrophie spinale progressive sévère (maladie de Werdnig- Hoffmann).Les anomalies électrophy- siologiques étaient suffisamment claires, dans le contexte clinique, pour établir le diagnostic, souvent de façon aussi éloquente que la biopsie musculaire.De plus, l\u2019étude des vitesses de conduction motrice a permis de préciser le site d\u2019atteinte (neuronale vs troncs périphériques) ce qui n\u2019est pas toujours possible de faire uniquement par la biopsie musculaire.Sept enfants étaient atteints d\u2019une myopathie primaire.Quoiqu'on rapporte que les résultats de l\u2019E.M.G.sont souvent décevants dans ce type de pathologie, nous avons retrouvé des anomalies chez tous les patients.Trois présentaient des anomalies au repos (fibrillations dans 2 cas, décharges rythmiques chez un patient), 5 des unités motrices d\u2019amplitude ou de durée réduites ou comportant un nombre excessif d\u2019unités polyphasiques et, enfin, 5 patients présentaient une réduction du tracé interférentiel.Au total, chez 5 patients, les anomalies étaient d\u2019allure myopatique alors qu'elles n\u2019étaient pas spécifiques chez deux.À cause de la variété des pathologies retrouvées à la biopsie musculaire et qu\u2019il était impossible de diagnostiquer cliniquement et par l\u2019E.M.G., nous croyons que l\u2019E.M.G.chez ce type de patients présente surtout un intérêt de dépistage, pour déterminer chez qui il peut s\u2019avérer utile de procéder à une biopsie.Quatorze enfants ne présentaient pas de maladie neuro-musculaire périphérique.Chez 6 d\u2019entre eux, l\u2019investigation et l\u2019évolution clinique ont permis de poser le diagnostic d\u2019hypotonie congénitale bénigne alors que chez les 8 autres, l\u2019hypotonie était attribuable à une atteinte du système nerveux central documentée par l\u2019histoire ou les examens para-cliniques.Chez 3 enfants, nous avons retrouvé des ano- L'UNION MÉDICALE DU CANADA al ul ght IE: IE wl gli gla vid ls qu.gem ne ge file re gy sibs fay sq aux Sun mu son hina va Hop labo tun [EN Ne Thy np nor hig Ben; Gh bei 0 Nr Palin ior oi Tom te igi | \u201cus | électro-physiologique s\u2019est avéré nor- C4) des Notices lie Pol 1S 1 Je des 16 \"fag Tin fis 1 Mie po Vern.Atopy imme i, pour J | permettant d\u2019orienter les invesgitations de fan \u20ac USE is de de préc male wi nes as iquement palais ig on l'EMG.2 tige de ousé des ns, Trois repos fi écharges f.§ des ou di n nombre gel, ir ge ré Au to, es let deste qr ig ROH input ; ESE ay, li nique ont jut UF se [isos 5 (0 3 su pu malies au repos sous forme de quelques fébrillations mais tout le reste du bilan mal tant chez ces 3 patients que chez les | 13 autres enfants.hayes | Il nous apparaît donc clair que ; | l\u2019E.M.G.est très important dans l\u2019in- Ruy ff vestigation et le diagnostic différentiel de l\u2019hypotonie chez l\u2019enfant.Une étude électromyographique normale n\u2019exclut évidemment pas toute possibilité de maladie neuro-musculaire périphérique, mais il permet d\u2019en réduire gran- | derment la probabilité, particulièrement en ce qui concerne les atteintes neuro- gènes (amyotrophie spinale progressive et neuropathie).Dans cette optique, l\u2019E.M.G.représente un outil valable pour l\u2019investigation de l\u2019hypotonie congénitale, subséquentes et de mieux préciser le diagnostic différentiel, le pronostic ainsi que le conseil génétique à prodiguer aux parents.summary Between 1975 and 1977, a muscle biopsy was done in 44 infants or young children affected by congenital hypotonia.Etiology of their hypotonia was established by the findings of this biopsy, by the results of various laboratory tests and by the clinical examination and follow-up.In 38 of these patients, electromyography (E.M.G.) and nerve conduction velocity (N.C.V.) were done prior to the biopsy.Twenty-four children were affected by a peripheral neuro-muscular disease.E.M.G.and/or N.C.V.were abnormal all of them and these abnormalities were generally characteristic enough to differentiate between a neurogenic and a myopathic LY | gute req |B disorder.The 14 other children had either benign congenital hypotonia or hypotonia of central origin.EM.G.and N.C.V.were entirely normal in 11 of these gens § patients and showed minor, non specific J | abnormalities in only 3 cases.gost: ais We feel therefore that E.M.G.and N.C.V., although technically more difficult to perform in this age group, can | give valuable informations for the wl | differential diagnosis of congenital | hypotonia.ape | bibliographie (qe de 1.Dubowitz V : The Floppy infat.In : Clinics in Developmental Medicine No.31.Spastics International Medical Publication, London, 1969.Tome 111 \u2014 Avril 1982 2.Myers G.J.: Understanding the floppy baby.Advances in neurology.R.C.Griggs, R.T.Moxley, éd.Vol.17, 295-351 Raven Press, New-York, 1977.3.Humphrey J.G., Shy G.M.: Diagnostic electromyography.Clinical and pathological correlation in neuromus- cular disorders.Arch.Neurol., 1962 6 : 339-352.4.Buchtal 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atteints hypertension légère en raison du nombre élevé de ces cas.\u201d° Lopresor cardiosélectif agit où il faut, quand il faut.De plus, en raison de sa cardiosélectivité \u2014 [1 il causera vraisemblablement moins de complications chez les sujets atteints de troubles respiratoires.!**° [1 il est moins susceptible de perturber la circulation périphérique.*** il présente moins de risques chez les patients sujets à l\u2019hypoglycémie.!** Excellent contrôle avec une posologie simple: 50 mg b.i.d.- traitement d\u2019attaque 100 mg b.1.d.- traitement d\u2019entretien habituel ka Lancez l'attaque à ce niveau avec LOPRESOR.=: a | IE E3 Geigy \u201c49 G-1077 Mississauga, Ontario L5N 2W5 Renseignements thérapeutiques page 354 LOPRESOR (Tartrate de métoprolol) INDICATIONS a) Hypertension Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'hypertension bénigne ou modérée.Il est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir d'abord un béta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du LOPRESOR s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d'un vasodilatateur périphénque et généralement ces associations ont été plus efficaces que le tartrate de métoprolol seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas fait apparaître d'incompatibilte entre ces agents et le LOPRESOR Le LOPRESOR n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives b) Angine de poitrine Le LOPRESOR est indiqué chez ies malades atteints d'angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique CONTRE-INDICATIONS Le LOPRESOR ne doit pas être utilisé dans les circonstances cliniques suivantes 1.bradycardie sinusale 2.blocs auriculo-ventriculaires des deuxiéme et troisième degrés 3.insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire 4.insuffisance cardiaque congestive 5.choc cardiogénique 6.anesthésie au moyen d'agents dépresseurs du myocarde.par ex l'éther et le chloroforme MISE EN GARDE a) DÉFAILLANCE CARDIAQUE faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du LOPRESOR à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque La stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de la fonction circulatoire dans la défaillance cardiaque congestive et son inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques béta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque Le LOPRESOR agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du tartrate de métoprolol quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Pour ce qui est de la conduction AV, les effets dépresseurs des béta-bloquants et de la digitale s'additionnent.Chez les malades sans antécédents de défaillance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps, peut dans certains cas, aboutir à la défaillance cardiaque Il faut donc, au premier signe ou symptôme de menace de défaillance cardiaque, digitaliser complètement les malades et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre immédiatement le traitement au LOPRESOR b) Interruption d'emblée du traitement au LOPRESOR Il faut prévenir les malades atteints d'angine de ne pas cesser abruptement le traitement au LOPRESOR (tartrate de métoprolol).Il y a eu des rapports d'aggravation importante de l'angor et d'infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires se produisant chez les malades angineux à la suite de l'interruption brutaie d'un traitement par béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du LOPRESOR chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement en deux semaines et suivre de trés prés le malade S'en tenir également à la même fréquence de pnses.Dans les cas plus urgents, 1l faut intefrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près S1 l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au LOPRESOR dans les plus brefs délais, au moins temporatrrement c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival lors de l'administration de béta- bloquants y compris le tartrate de métoproloi.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont ies signes comprennent une conjonctivite sèche et des éruptions psonasiformes, des otites et des séntes sclérosantes sont apparues lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n'a pas été observé lors de l'utilisation du LOPRESOR ou de tout autre agent du même genre Cependant.les médecins doivent garder présente à l'esprit la possibilité de voir apparaîre ces réactions et doivent discontinuer le traitement st elles se manifestent.d) Lors de l\u2019utilisation du LOPRESOR, une bradycardie sinusale grave peut se manifester: elle est due a un reste d'activité vagale non-entravée par blocage des récepteurs béta adrénergiques dans ces cas réduire la posologie e) On n'a pas encore évalué adéquatement les effets 354 deélétéres éventuels d'un traitement au long cours au LOPRESOR chez les malades atteints de thyréotoxicose Le blocage bêta peut masquer les signes chniques de l'hyperthyroidie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration L'interruption d'emblée du traitement par tartrate de métoprolol peut donc être suivie par une exacerbation des symptômes d'hyperthyroidte, y compris la crise thyrotoxique PRECAUTIONS a) Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques béta,.on peut administrer le LOPRESOR à des malades présentant des atteintes associees au bronchospasme et dont l'état requiert un traitement aux béta-bloquants Cependant, 1l est impératif de surveiiler étroitement ces malades et de leur administrer concurremment un bronchodslatateur Si le médecin veut commencer le traitement par l'administration d'un bronchodi- latateur, 1l devrait considérer un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les patients déjà traités aux bronchodilatateurs, augmenter au besoin la dose de ces médicaments Malgré ces précautions, il est possible que la situation respiratoire de queiques malades présentant des atteintes liées au bronchospasme empire et.dans ces cas, il faut arrêter le traitement au LOPRESOR b) Administrer le LOPRESOR avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou a des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par vole orale.Les inhibiteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs de l'hypoglycémie aiguë c) La posologie du LOPRESOR doit être ajustée indr- viduellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d'autres agents antihypertenseurs.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine puisque l'effet inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques s'ajoutant à celui des autres médicaments pourrait provoquer une réduction excessive de l'activité sympathique Ne pas combiner le LOPRESOR aux autres béta- bloquants e) Les épreuves de laboratoire appropnées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant le traitement au long cours f) Patients soignés aux béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible Le traitement des patients soignés par béta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou prévisible est discuté Bien que le blocage des récepteurs béta-adrénergiques entrave la capacité du cœur de reagir aux stimuli réflexes d'origine béta- adrénergique.l'arrêt abrupt du traitement au LOPRESOR peut être suivi de complications graves (voi MISE EN GARDE) Quelques malades prenant des inhibiteurs béta- adrénergiques ont été sujets à une hypotension grave au cours de l'anesthésie Des difficultés pour réamorcer le cœur et maintenir les puisations ont également éte rapportées Pour ces raisons, les patients souffrant d'angine de poitnne et devant subir une intervention chirurgicale prévisible doivent interrompre graduellement leur traitement selon les recommandations données à la rubrique Interruption d'emblée du traitement (voir MISE EN GARDE) Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques du blocage des récepteurs béta-adrénergiques ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du médicament Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, le LOPRESOR étant un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent être au besoin renversés par des doses suffisantes d'agonistes comme | isoproterenol ou le lévartérénol g) Utilisation au cours de la grossesse le LOPRESOR n'ayant pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes Avant d'administrer tout médicament aux femmes en période d'activité génitale le médecin doit peser les avantages prévus et les nsques éventuels Utilisation chez les enfants le LOPRESOR n'a pas éte étudié chez les enfants REACTIONS INDESIRABLES -Systéme cardiovasculaire insuffisance cardiaque congestive (voir MISE EN GARDE).effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque comprenant syncope.vertiges.étourdissements et hypotension orthostatique, bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés.arrêt sinusal; palpitations, douleurs thoraciques, extrérmites froides, phénomène de Raynaud: claudication.bouffees de chaleur - Système nerveux central céphalées, étourdissements.insomnie; dépression mentale; légère euphone: anxiété; acouphène, faiblesse.sédation, rêves vivides.vertiges; paresthésie \u2014 Appareil digestif diarhée, constipation.flatulence.brûlures epigastnques.nausées et vomissements, douleurs abdominales.xérostomie - Appareil respiratoire dyspnee.respiration sifflante.bronchospasme, etat de mal asthmatique -Réactions allergiques et dermatologiques (voi MISE EN GARDE), exanthéme.diaphorèse; prunt, eruption psonasiforme -Sphère ORL vision trouble, prunt oculaire -Divers fatigue, gain pondéral.diminution de la libido (très rarement) \u2014 Analyses de laboratoire Les parametres de laboratoire suivants ont ete rarement élevés transaminases, azote uréique.phosphatase alcaline et bilirubine La thrombocytopenie et la leucopenie ont ete rarement rapportees POSOLOGIE ET ADMINISTRATION a) Hypertension Administrer le LOPRESOR a raison de deux doses quotidiennes egales a prendre matin et soir Le LOPRESOR est habituellement utilisé en association avec d'autres antihypertenseurs.particulèrement avec un diurétique de type thiazide, mais il peut être administré seul (voir INDICATIONS) Il faut toujours ajuster la dose aux besoins individuels du malade conformément aux directives qui suivent Commencer le traitement au LOPRESOR par des doses de 5S0mg b1 d Un petit nombre de malades peuvent répondre de façon satistaisante à cette posologie Cependant, si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg bi d Dans certains cas, Il faudra peut-être augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, juSQU'à UN Maximum de 200 mg bi d qui ne doit pas être dépassé.La posologie d'entretien habituelle est de l'ordre de 150 a 300 mg par jour Quand le LOPRESOR est associé à un autre antihypertenseur deja administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.1.d.Au bout d'une ou deux semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée, au besoin, de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines Jusqu'à maitnse adéquate de la tenston arténelle b) Angine de poitrine L'écart posologique recommandé dans l'angine de poitnne est de 100 à 400 mg par jour en plusieurs pnses Commencer le traitement à raison de 50 mg deux fois par jour au cours de la première semaine Si la réponse n'est pas satisfaisante, augmenter la posologie quotidienne de 100mg pendant la deuxieme semaine La posologie d'entretien habituelle est de 200 mg par jour Exercer une surveillance étroite (contrôles hebdomadaires) quand des augmentations additionnelles sont requises, dans ces cas, augmenter la posologie de 100 mg la fois jusqu'à ce qu'une dose quotidienne de 400 mg soit atteinte, dose qu'il faut répartir en deux ou trois pnses Ne pas administrer plus de 400 mg de LOPRESOR par jour PRÉSENTATION Comprimés à 50 mg à enrobage pelliculaire, en forme de gélule, rouge pâle portant une rainure et le numero d'identité 51 sur une face et le monogramme Ge1gy sur l'autre Compnmes a 100 mg a enrobage pelliculaire, en torme de gélule.bleu pâle, portant une rainure et ie numéro d'identité 71 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre (Monographie fournie sur demande) Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ Td > \u2018Or Wye des He LE ap.emg Socaton ont quer ; + IUBS aiff! os doses ent 3 ses! 1 Wings 2 pas 2] OPRESOR te 50mg loge i 100mg ngs ie 32 pres à pur lois PJ éME de ma 5 son 13 sme de dud nome 10 2 me 355 20 7 oh Méthode d\u2019estimation des taux de couverture vaccinale des enfants* Claude Lapointe\u201d et Paul-Marie Bernard\u201d Résumé Cet article présente une méthode d\u2019estimation des taux de couverture vaccinale chez les enfants à 2 ans, à l\u2019entrée à l\u2019école et au secondaire III.La méthode d\u2019échantillonnage proposée intéresse les départements de santé communautaire et plus spécialement ceux qui desservent des territoires où les enfants sont en grand nombre.Après avoir donné les objectifs poursuivis et décrit les mesures et variables, l\u2019article expose les principales étapes de la démarche à suivre'en vue d\u2019estimer ces taux de couverture.Ces étapes consistent à préciser le cadre d\u2019échantillonnage, déterminer la taille de l\u2019échantillon, obtenir et traiter l\u2019information.* Le présent article a été préparé a la suite d\u2019une demande faite par l'Association des directeurs des départements de santé communautaire.1) Professeurs au département de médecine sociale et préventive de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, Québec.Tirés à part : Claude Lapointe, Département de médecine social et préventive, Faculté de médecine, Université Laval, Québec GIK 7P4.Mots-clés : DCT + P : diphtérie, coqueluche, tétanos + poliomyélite : \u201cmums, measles, rubeola\u201d (oreillons, rougeole, rubéole) MMR Article reçu le : 29.10.81 Avis du comité de lecture le : 2.2.82 Acceptation définitive le : 6.2.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 es taux de couverture vaccinale sont considérés comme des indicateurs de choix dans l\u2019évaluation de l\u2019efficacité ou du rendement d\u2019un programme d\u2019immunisation\u2019.Le calcul direct de ces taux exige que l\u2019on dispose pour chaque enfant des données complètes sur son état de vaccination.Cette condition, pour diverses raisons, n\u2019est pas toujours remplie.Même lorsque l\u2019information est entièrement disponible, il faut envisager le recensement ou l\u2019énumération exhaustive de tous les enfants comme une opération inutilement coûteuse, surtout si le nombre d\u2019enfants d\u2019un territoire ou d\u2019une population est élevé.C\u2019est le cas notamment dans plusieurs départements de santé communautaire.Une bonne précision statistique peut être atteinte en ne procédant qu\u2019à une énumération d\u2019une partie seulement de l\u2019ensemble de tous les enfants.Le procédé d\u2019énumération partielle retenu est l\u2019échantillonnage par tirage au sort.La méthode d\u2019échantillonnage aléatoire convient particulièrement aux départements de santé communautaire qui desservent un territoire comprenant un grand nombre d\u2019enfants et qui ne bénéficient pas a priori de données complètes sur chaque enfant.Le but poursuivi dans le présent article est de proposer une méthode d\u2019estimation des taux de couverture vaccinale dans chacun des 32 territoires des départements de santé communautaire, en rapport avec les séries primaires de vaccination DCT + P et MMR.Pour des raisons inhérentes à l\u2019administration de ces vaccins, trois groupes d\u2019âge ou niveaux de scolarité doivent être considérés\u201d : © à l\u2019âge de 2 ans, © à l\u2019entrée à l\u2019école (première année du primaire, 5 - 6 ans), © au secondaire III (14 - 16 ans).Afin de rendre plus concret l\u2019exposé qui suivra, l\u2019année 1980 servira d\u2019année de référence (taux de couverture vaccinale en 1980).En rapport avec la série primaire DCT + P, l\u2019enfant de 2 ans est dit couvert par la vaccination s\u2019il a reçu au moins les 4 doses prévues.Pour être déclaré couvert, l\u2019enfant à l\u2019entrée à l\u2019école doit avoir reçu la cinquième dose, de même au secondaire III.Dans le cas de la série primaire MMR, l\u2019enfant de 2 ans est couvert si l\u2019unique dose prévue lui a déjà été administrée.A l\u2019entrée à l\u2019école et au secondaire III, l\u2019enfant est couvert s\u2019il a reçu cette dose unique.Le taux de couverture lui- 355 même, dans une population d'enfants, est ici défini comme le rapport entre le nombre d\u2019enfants couverts (vaccinés) et le nombre total d\u2019enfants observés.Le taux de couverture vaccinale \u201ccorrigé\u201d est le rapport entre le nombre d\u2019enfants couverts et le nombre total d\u2019enfants observés moins le nombre d\u2019enfants pour lesquels le statut de vaccination est inconnu.La méthode suggérée est élaborée ci-après.Première étape Préciser le cadre d\u2019échantillonnage, c\u2019est-à-dire la liste des individus ou éléments à partir desquels sera construit l\u2019échantillon d\u2019enfants.Eta- blir une distinction entre les 3 âges : à 2 ans, à l\u2019entrée à l\u2019école et au secondaire III.Enfants de 2 ans Dans le cas présent, trois cadres d\u2019échantillonnage sont possibles : la liste des médecins, celle des parents ou encore le registre des dossiers de vaccination disponible dans les départements de santé communautaire.Pour être acceptable, un cadre doit non seulement couvrir l\u2019ensemble des enfants visés par l\u2019enquête et être exhaustif, mais il doit aussi nous procurer une source d\u2019information de première qualité.Les données de vaccination fournies par les médecins sont sans doute de très bonne qualité mais l\u2019ensemble des médecins ne constitue pas un cadre d\u2019échantillonnage exhaustif.Les médecins desservent une certaine clientèle, la fréquentation des médecins par la famille varie selon le niveau socio- économique.Un échantillon de médecins est de ce fait sélectif et ne peut prétendre couvrir l\u2019ensemble des enfants d\u2019un groupe d\u2019âge donné.Les parents constituent par contre un cadre d\u2019échantillonnage exhaustif mais les données de vaccination qu\u2019ils peuvent apporter sont souvent de qualité douteuse.Bien des parents n\u2019ont pas une idée toujours exacte des vaccins reçus par leurs enfants ou encore répondent sans se référer au carnet de vaccination.Le registre des dossiers de vaccination (d\u2019immunisation)* des départements de santé communautaire a le double avantage d\u2019être à la fois un cadre d\u2019é- * Chaque département de santé communautaire doit tenir à jour un registre central des vaccinations.Chaque enfant qui figure au fichier des naissances doit avoir un dossier de vaccination au registre du département concerné.Le département de santé communautaire doit recueillir les dossiers des enfants vaccinés dans les cabinets de médecins et dans les CLSC.356 chantillonnage exhaustif ou presque, et une source d\u2019information de très bonne qualité.L'examen d\u2019un échantillon de dossiers du registre de vaccination présente d\u2019autres avantages par rapport à l\u2019interview d\u2019un échantillon de médecins ou de parents : meilleure accessibilité, élimination des frais de déplacement, réduction sinon élimination aussi du problème des non répondants qui sont une source de difficultés dans bien des enquêtes.Le cadre d\u2019échantillonnage proposé est donc l\u2019ensemble des cartes (dossiers) du registre central d\u2019immunisation du département de santé communautaire.Le cadre d\u2019échantillonnage des enfants qui ont eu 2 ans en 1980 est l\u2019ensemble des cartes des enfants nés en 1978.Les cartes du registre devraient être classées de manière uniforme à travers tous les départements de santé communautaire.Le classement des cartes par date de naissance est naturellement le plus adapté au problème de détermination des taux de couverture vaccinale à un âge donné pour une année donnée.Il devient aisé avec un tel classement de retrouver dans un registre l\u2019ensemble des cartes qui réfèrent aux enfants qui ont eu 2 ans en 1980.Les cartes visées, soit celles de l\u2019année 1978, sont immédiatement repérables.Enfants de 5-6 ans Le registre central des départements de santé communautaire est trop récent pour être considéré comme exhaustif, ou presque, pour les enfants de 5 ou 6 ans.Il est plus facile de viser la population des enfants par exemple à l\u2019entrée à l\u2019école.La couverture vaccinal est ainsi déterminée à un moment critique de la vie plutôt qu\u2019à un âge critique.Environ 84% des enfants ont 6 ans à l\u2019entrée à l\u2019école si l\u2019on accepte que les naissances sont réparties uniformément dans l\u2019année.Le cadre d\u2019échantillonnage proposé est alors la liste des enfants inscrits en première année dans les écoles élémentaires situées sur le territoire du département de santé communautaire.Le cadre est la liste des inscrits en 1980 si l\u2019on vise la couverture en 1980.Adolescents du secondaire III Les remarques faites à propos des enfants à l'entrée à l\u2019école peuvent être reprises.Le cadre d\u2019échantillonnage est la liste des élèves inscrits en secondaire III dans les écoles situées sur le territoire du département de santé communautaire.Le cadre est la liste des inscrits en 1980 pour l\u2019année 1980.Deuxième étape Choisir la taille de l'échantillon, c\u2019est-à-dire le nombre d'enfants (ou de cartes) dans l'échantillon.Certains points doivent être spécifiés pour être en mesure de calculer la taille de l\u2019échantillon.Le taux de couverture est calculé avec une précision statistique plus ou moins grande.La précision désirée est un des éléments qui détermine le nombre d\u2019enfants que devra comprendre l\u2019échantillon, c\u2019est-à-dire sa taille.Un échantillon de plus grande taille est nécessaire si l\u2019on souhaite une précision de = 1% de préférence à une précision de + 10%.Un taux de couverture connu à 5% aurait une précision satisfaisante.Avec une telle précision de +5%, le taux de couverture estimé d\u2019un échantillon définit un intervalle qui s\u2019étend du (taux estimé - 5%) au (taux estimé + 5%).Cet intervalle ne contient pas forcément la vraie valeur du taux de couverture c\u2019est-à-dire celui que l\u2019on obtiendrait, toute erreur d\u2019observation ou de mesure étant exclue, si l\u2019on considérait la totalité des enfants.Il y a une certaine probabilité (confiance), plus ou moins grande, que l\u2019intervalle contienne la vraie valeur du taux.La probabilté varie suivant la largeur (10% ici) de l\u2019intervalle, toutes choses étant égales par ailleurs.En pratique, l\u2019investigateur fixe à l\u2019avance la probabilité.Il la fixe le plus souvent à 95% ; ce qui signifie que l'intervalle calculé a 95 chances sur 100 de contenir le vrai taux de couverture.La taille de l\u2019échantillon dépend du choix de cette probabilité si l\u2019on veut conserver la même largeur à l'intervalle.Une probabilité plus élevée nécessite un plus grand nombre d\u2019individus dans l\u2019échantillon.Finalement, la taille d\u2019un échantillon construit pour estimer le taux de couverture dépend du taux de couverture lui-même.Cette difficulté est contournée en cherchant à se faire une idée de l\u2019ordre de grandeur du taux attendu.Le tableau | donne, pour différentes valeurs du taux de couverture attendu, la taille de l'échantillon qui permet une estimation par intervalle avec une confiance de 95% et une précision de + 5%*.Chaque département L'UNION MÉDICALE DU CANADA Table Table mi Tall l'éch ds KT del cour ARR.fel ify i com près du {li bi ra AN yw Va, tte ay T Sey ks a lise 19% fag.Ma Cor 5 Dour ile de ea) 2 lis ie Une le i lle Tage leu an Ogre sion on de Sine ve au le me \u201cleur {elu dob Ie.ant.ie AR rds 5 la out Le \u201cele ati roll tenir le de cel of lo Tableau I Tableau de la taille de l\u2019échantillon en fonction du taux de couverture attendu, pour une précision de + 5% et une confiance de 95%.Taux (attendu) Taille de l\u2019échantillon 0,90 144 0,80 256 0,75 300 0,70 336 0,60 384 0,50 400 Tableau II Tableau du nombre de jours à sélectionner en fonction de la taille de l\u2019échantillon et du nombre de naissances vivantes annuelles.Nombre de naissances annuelles Taille de Péchantillon 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 144 106 53 36 27 22 18 16 14 256 187 94 63 47 38 32 27 24 300 219 110 73 55 44 37 32 28 336 246 123 82 62 50 41 36 31 384 281 141 94 71 57 47 41 36 400 292 146 98 73 59 49 42 37 de santé communautaire peut détermi- Date (ou jour) ner alors le nombre d\u2019enfants (la taille de naissance Numéro de l\u2019échantillon) en fonction du taux de \u2014 couverture qu\u2019il croit a priori étre le ler janvier 1978 001 sien.Troisième étape 17 janvier 1978 017 Tirer (prélever) un échantillon ° .de la taille recherchée a partir du cadre : : d\u2019échantillonnage choisi.Il importe de définir une procédure par laquelle sera 9 février 1978 040 constitué un échantillon en principe re- ° ° présentatif de l\u2019ensemble des enfants : : d\u2019un groupe d\u2019âge donné ou d\u2019une classe donnée.En échantillonnage pro- 31 décembre 1978 365 babiliste, l\u2019échantillon est obtenu par tirage au sort.La méthode de tirage sera simple vu que l\u2019objectif visé ne consiste qu\u2019à déterminer le taux de couverture vaccinale sans référence aucune par exemple au sexe des enfants ou encore aux conditions socio-économiques des parents\u2019.Enfants de 2 ans Méthode proposée Faire correspondre un numéro à chaque date de naissance (les cartes sont classées par date de naissance) d\u2019enfants nés en 1978.Tome 111 \u2014 Avril 1982 Déterminer le nombre de jours ou de dates de naissance (ou numéro) à tirer.Ce nombre de jours dépend de la taille de l\u2019échantillon (du nombre d\u2019enfants ou de cartes) recherché et du nombre de naissances annuelles (ou approximativement de la population des enfants de 2 ans).Le tableau II donne le nombre de jours à tirer, en fonction de la taille de l\u2019échantillon et du nombre de naissances (vivantes) annuelles.Les calculs sont faits en supposant que les naissances sont uniformément réparties dans l\u2019année.Chaque département de santé communautaire détermine le nombre de jours ou de dates de naissance à tirer à partir de ce tableau.Ces nombres sont des ordres de grandeur.Ainsi, un département devra tirer théoriquement 27 jours de naissance s\u2019il vise un échantillon de 144 enfants alors que le nombre de naissances vivantes par année sur son territoire est d\u2019environ 2000.Tirer les jours de naissance.Le tirage au sort des jours de naissance est fait à l\u2019aide d\u2019une table de nombres au hasard\u2019.Chaque date de naissance porte un numéro distinct à 3 chiffres : le premier de la liste 001, le dernier 365.Supposons que le premier nombre a 3 chiffres lu dans la table est 102.Le jour de naissance qui correspond au numéro 102, soit le 12 avril (1978) est retenu.Tous les enfants nés ce jour-la appartiennent à l\u2019échantillon.Disons que le nombre suivant lu dans la table est 753.Ce nombre est rejeté car aucune date de naissance n\u2019a ce numéro.Le tirage continue et s\u2019arrête lorsque le nombre de jours de naissance prévu est atteint.Une fois obtenu le nombre de jours de naissance prévu, il est possible que le nombre voulu d\u2019enfants ne soit pas atteint.Si 27 jours donnent théoriquement 144 enfants dans un département de santé communautaire de 2000 naissances, en pratique ils pourraient fournir moins d\u2019enfants.Dans ce cas, compléter le tirage au sort des jours de naissance jusqu\u2019à l\u2019obtention du nombre d\u2019enfants visés.Le tirage des enfants à partir des jours de naissance pourrait présenter un inconvénient si le nombre de jours à tirer était petit au point que tous les jours tirés soient concentrés dans une ou quelques parties bien délimitées de l\u2019année (1978).Avec plus d\u2019une vingtaine de jours tirés, les enfants devraient provenir de toutes les parties de l\u2019année.Enfants de 5-6 ans Méthode proposée Faire correspondre un numéro distinct à chaque enfant inscrit en première année du primaire en 1980.Ces numéros auront 3 chiffres s\u2019il y a 100 élèves inscrits ou plus, mais moins de 1000.Avec 1000 ou plus mais moins de 10 000 élèves, les numéros auront 4 chiffres.Tirer le nombre d\u2019enfants.Pour ce faire, utiliser une table de nombres au hasard.Arrêter le tirage lorsque la taille désirée est atteinte. ps te Er MS RA Adolescents du secondaire III La méthode proposée est la même que pour le tirage d\u2019un échantillon d\u2019enfants de 5-6 ans.Chaque élève du secondaire III de toutes les écoles situées sur le territoire du département de santé communautaire reçoit un numéro distinct.Quatrième étape Obtenir l\u2019information sur l\u2019état de couverture de chaque enfant de l\u2019échantillon.Établir une distintion entre les 3 âges : à 2 ans, à l\u2019entrée à l\u2019école et au secondaire III.Le schéma I donne pour, chaque enfant de 2 ans tiré, la marche à suivre afin de déterminer s\u2019il est couvert ou non par la vaccination ou encore si sa couverture vaccinale est inconnue.Le schéma Il donne la marche à suivre pour obtenir l\u2019information chez les enfants à l\u2019entrée à l\u2019école (5-6 ans).Le même schéma convient pour recueillir l\u2019information chez les adolescents du secondaire III.Cinquième étape Traiter l\u2019information obtenue sur l\u2019état de couverture.a) Dénombrer, pour chaque série primaire et pour chacun des 3 groupes d\u2019enfants, combien d\u2019enfants tombent dans chacune des 3 classes : couvert, non couvert, inconnu.b) Présenter les résultats de ces dénombrements dans des tableaux de fréquences, comme le tableau III.Au total il y a 6 tableaux (2 séries primaires x 3 groupes d\u2019enfants).c) Compléter au besoin les tableaux de fréquences par des représentations graphiques.Par exemple : Série primaire DCT + P Enfants de 2 ans p> Bs Schéma 1 Enfant tiré Véritier au Retracer l'enfant (les parents) *[ncomme * Vacciné signifie avoir reçu le nombre de doses exigé (avant son 2\" anniversaire: avantie 1° Juin 1980 si l'enfani est né le 1\u201d juin 1978 par exemple).** Non couvert à 2 ans blen entendu.Schémall Enfant tiré Prélever nom et date Vérifier s'il Retourner à l'enfant.Questionner les parents ne sais pes Tableau III Série DCT + P, enfants de 2 ans.Enfants de 5-6 ans Au secondaire III Enfants de 2 ans Série primaire DCT + P MMR Partager les barres proportionnellement aux fréquences relatives des différentes classes : couvert, non couvert, inconnu ou couvert, non couvert.d) Calculer des intervalles de confiance a 95% pour les taux de couverture, c\u2019est-à-dire des intervalles qui Couvert Fréquence Taux de Corrigé* couverture (en %) Oui \u2014 \u2014 \u2014 Non \u2014 \u2014 \u2014 Inconnu \u2014 \u2014 Total 100% 100% * Excluant les inconnus ont 95 chances sur 100 de contenir les vrais taux de couverture.Si t.dénote le taux de couverture estimé à partir d\u2019un échantillon de n enfants, l\u2019intervalle de confiance à 95% est donné en bonne approximation par la formule* : (te + 1,96 [tell - te) n pourvu que nt.= 5etn (1-t) = 5.summary This paper gives a method of estimation of the vaccination coverage rates in children, at two years of age, in the beginning of school and in \u201csecondaire III\u201d (grade IX).The recommended method of sampling concerns the \u201cdépartements de santé communautaire\u201d and more specifically those serving territories where children are numerous.The article presents the necessary steps with a view to evaluate the coverage rates.These steps consist of specifying the sampling frame, determining the size of a sample, proceeding in the selection of the sample.obtaining and analysing data.bibliographie 1.Taux d\u2019incidence et de couverture vaccinale : Relevé épidémiologique hebdomadaire.OMS, no 36, pp.281-284, 21 septembre 1980.2.Statut d\u2019immunisation des enfants au Québec : Division des maladies infectieuses.MAS, Gouvernement du Québec, avril 1980.3.Bernard P.-M., Lapointe C.: Epidémiologie et biostatistique.Département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec, 1979.suite de la bibliographie de la page 341 22.Adolescent perinatal health : À guide book for services.The American College of Obstetricians and Gynecologists, Task force on adolescent pregnancy.Chicago, 1979.23.Zelnik M., Kantner J.F.: First pregnancies to women aged 15-19 : 1976 and 1971.Fam.Plan.Perspect., 1978 ; 10¢1) : 11.24.Chesley L.C.: Hypertensive disorders in pregnancy.Ap- pleton-Century-Crofts, New York, 1978.25.Pritchard J.A.et MacDonald P.C.: Hypertensive disorders in pregnancy.Williams Obstetrics (16e édition), Apple- ton-Century-Crofts, New York, 1980.26.Coates J.B.: Obstetrics in the very young adolescent.Amer.J.Obstet.Gynecol., 1970 ; 108(1) : 68.27.Perkins R.P., Nakashima L.1., Mullin M.et coll.: Intensive care in adolescent pregnancy.Obstet.Gynecol., 1978 ; 52(2) : 179.28.Merritt T.A., Lawrence R.A.et Naeye R.L.: The infants of adolescent mothers.Pediatr.Ann., 1980 ; 9(3) : 100.L'UNION MÉDICALE DU CANADA To da Tig En all den de (late It of aml, \u2014 \u2018erture haze, Dénbre ails au fies, an tique, cale el Ques, ican aly: THES.15: ei Lettres au rédacteur A la suite de l\u2019article de M.Camerlain, C.Y.Leung, A.Santerre, Louis Munan et D.Myhal, intitulé : Évaluation de l'acupuncture dans l\u2019arthrite rnuma- toïde, Union Méd.Canada, 1981 ; 110 : 1041-1044, monsieur Michel Mouchahoir, acupuncteur, a adressé une mise au point au docteur Monique Ca- merlain avec copie à la Corporation professionnelle des Médecins du Québec et à l'Union Médicale du Canada.Nous reproduisons ci-dessous la lettre de monsieur Mouchahoir, ainsi que les réponses du docteur Camerlain et du docteur Augustin Roy, président de la Corporation professionnelle des Médecins du Québec.La rédaction À l\u2019équipe de recherches: les docteurs M.Camerlain, C.Y.Leung, A.Santerre, Louis Munan et D.Myhal.Chers docteurs, Dans la Presse du 20 mars 1976, vous aviez annoncé après avoir eu les fonds nécessaires ($100,000) du gouvernement le commencement de vos recherches sur les maladies rhumatismales et arthritiques.En tant qu\u2019acupuncteur et président de la Corporation \u201cLes Acupuncteurs Unis du Québec\u201d, j'étais très heureux de cet événement.J'étais tellement plein d'enthousiasme que j'ai demandé à mon épouse Francine-Brière Mouchahoir, médecin général et étudiante en acupuncture avec moi à ce moment-là, de rejoindre Mme Monique Camerlain qui a étudié la médecine avec elle, pour offrir à votre équipe ma collaboration entière en tant que vrai acupuncteur.La réponse a été assez désintéressée et évasive.Quand après quelques années, j'ai appris que vos résultats étaient négatifs et que l'acupuncture n'avait aucune valeur pour traiter les maladies ci-haut mentionnées, j'ai été fort surpris et je ne comprenais plus rien.En effet, parmi les 1,157 patients qui ont déambulé à ma clinique depuis 1976, dont 57 atteints d'arthrite rhumatoïde, comment se fait-il que mes résustats soient si peu comparables aux vôtres.Il est vrai que les patients souffrant de ces maladies chroniques ont suivi un plus grand nombre de traitements \u201cvrais\u201d, cela veut dire que j'ai déclenché les bons mécanismes d\u2019'action de base d'après les règles strictes de la théorie énergétique chinoise et les cing éléments, en plus des points locaux qui agissent de pair avec le traitement de base.A noter aussi, que les mécanismes employés pour le traitement de l\u2019ostéoarthrose par Tome 111 \u2014 Avril 1982 exemple, diffèrent de beaucoup du traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde à cause des grandes variantes de ces deux maladies.Comme c\u2019est curieux de constater que vos \u201cvrais\u201d traitements de l'arthrite rhumatoïde en général et des gonarthroses en particulier, coïncident si peu avec les \u201cvrais\u201d! Je crois que vos statistiques sont impeccables mais c\u2019est le point de départ qui est faux, car le traitement de base est absent.Les points utilisés tels que décrits dans l'Union Médicale du Canada de décembre 1981 sont inefficaces.Mes patients récupèrent bien, malgré le fait que j'accepte même ceux qui sont à la cortisone et aux sels d'or ; en cours de traitement, je diminue, puis cesse tous les médicaments, car au cas où vous ne le sauriez pas, la cortisone et les sels d'or diminuent l'efficacité des traitements.|| n\u2019est pas rare de constater la sédimentation passer de 40 au début, à 10 après 10 traitements, et à 5 après le dernier.Subjectivement, les patients ont moins de douleurs, et dorment mieux la nuit.Objectivement, il y a un désenflement notable des articulations (par ex.les genoux), une meilleure vascularisation et utilisation des membres.Je ne pourrai pas confirmer, une fois que l\u2019inflammation est disparue, que l'os demeure inchangé ou que ce qui est détruit reste détruit, car on connaît bien les pouvoirs de correction et de régénérescence de l'organisme.Cela veut dire que les grandes déformations en tant que telles resteront, mais des réparations minuscules avec reminéralisation devront apparaître car l'agent destructeur (l'inflammation) a disparu.Il en est notamment question dans les ouvrages du Dr Mrejen, rhumatologue francais et acupuncteur, ainsi que du trés célèbre médecin et acupuncteur français NGuyen Van Nghi.Ce sont aussi les constatations que j'ai moi-même faites à la suite de mes recherches cliniques sur l'arthrite en général.Les points auriculaires que vous avez employés, je les utilise principalement et rarement en cas d\u2019accident récent chez mes patients pour obtenir un effet analgésique rapide seulement et non pas pour guérir les maladies arthritiques.Vous avez tenu compte de l'effet hypnotique et placebo ; je comprend bien les raisons.Vous devriez savoir que ces deux effets n'existent pas chez les animaux et plus spécialement chez les chevaux de course que je traite depuis fort longtemps et avec des résultats incontestables.Ils n'existent pas non plus chez les enfants que je soigne surtout pour l'asthme allergique et qui récupèrent définitivement après quelques traitements.Je ne vous parle pas des cas d'ostéoar- throse que je traite à la journée, et qui sont de beaucoup plus convaincants.Innocemment je suis certain, vous avez fait du tort à la cause de l\u2019acupuncture (La Médecine Energétique), en publiant vos recherches dans l'Union Médicale du Canada, et aussi en présentant vos travaux au 7ième Congrès Pan-Américan de Rhumatologie à Bogota, en Colombie.Naturellement vous le savez, il existe un grand climat d\u2019ignorance et de scepticisme qui règne chez les médecins ici, un scepticisme non fondé, donc anti- scientifique qui ne fera hélas qu\u2019augmenter et se justifier faussement.Si par hasard quelqu'un de l\u2019équipe passe à Montréal, et est inter- ressé de me rencontrer et d'assister aux traitements que je donne, je suis disponnible quatre jours par semaine, dont deux soirées.Soyez les - bienvenues.Je termine cette lettre, adressée à vous tous avec un esprit positif et scientifique, tout en espérant avoir apporté à votre attention 359 des points valables et des éléments nouveaux, qui j'espère seront pris au sérieux.Veuillez agréer tous, mes sincères salutations.Michel Mouchahoir Réponse du docteur Monique Camerlain Cher monsieur, Je vous remercie de l'intérêt porté à nos travaux et reçois vos commentaires comme un reflet de vos préoccupations scientifiques et du malade.Notre équipe poursuit les mêmes buts.Nos conclusions se rapportent aux conditions de notre protocole avec toutes les nuances énoncées dans la discussion que vous avez pu lire.Certes, d'autres recherches sont encore indiquées en acupuncture et dans la thérapie de l\u2019arthrite et nous souhaitons voir progresser la science rapidement en ce sens.Veuillez agréer, cher monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.Réponse du docteur Augustin Roy Monsieur, J'accuse réception de la copie d'une lettre que vous avez adressée au docteur Monique Camerlain, commentant le résultat de travaux de recherche en acupuncture fait par M.Camerlain, C.Y.Leung, A.Santerre, L.Munan et D.Myhal, et publié dans le numéro de décembre 1981 de l'Union Médicale.Votre lettre reproche au groupe de chercheurs: 1.\u2014 d'affirmer que \"acupuncture n'a aucune valeur dans le traitement des maladies rhumatismales et arthritiques ; 2.\u2014 d\u2019avoir choisi des points d\u2019acupuncture inefficaces ; 3.\u2014 de causer un tort a la cause de \"acupuncture alors qu'il existe déjà un climat d\u2019ignorance et de scepticisme non fondé chez les médecins.Je suis étonné de ces remarques, car à la lecture de l\u2019article en question, je n'arrive pas tout à fait à la même conclusion que vous ; j'en tire une qui est beaucoup moins générale, car l'article démontre uniquement qu'il n'y a pas de différence, dans certaines conditions expérimentales, entre la stimulation de cer- tans points d'acupuncture et d\u2019autres qui n\u2019en sont pas.Est-ce qu'il y aurait eu une différence si d'autres points d\u2019acupuncture avaient été choisis ?Possiblement, les conclusions de l\u2019article ne I'excluent pas.360 Cette recherche a le mérite de proposer une méthode scientifique d\u2019investigation de \"acupuncture selon un protocole faisant appel au double insu, et répondant au standard de qualité nord-américain ; il pourra inspirer d\u2019autres travaux de recherche qui, cette fois, pourraient démontrer scientifiquement les effets bénéfiques de l\u2019acupuncture.Est-ce que le résultat de ces travaux cause un tort à l\u2019acupuncture ?Pas chez ceux qui ont l\u2019esprit critique.En recherche, un résultat négatif apporte autant qu'un résultat positif.Dans le cas présent, l\u2019inefficacité de la stimulation de certains points d'acupuncture est une connaissance nouvelle, utile, qui n'exclut pas l'efficacité d'autres points ou méthodes.Je vous remercie de m'avoir fait part de vos commentaires au docteur Camerlain et je suis assuré que vous prendrez les miens en considération.Veuillez agréer l'expression de mes sentiments les meilleurs.Nécrologie Amyot, Lucien, diplômé de l'Université de Montréal 1930, est décédé le 29 décembre 1981, à l'âge de 78 ans.Le docteur Amyot avait pratiqué la médecine générale pendant 50 ans dans l\u2019est de Montréal.Blagdon, Georges, diplômé de Laval 1960, spécialiste en obstétrique-gynécologie 1965, est décédé à Québec le 22 janvier 1982, à l\u2019âge de 49 ans.Il était membre de l'exécutif du conseil des médecins et dentistes de l'Hôpital du Saint- Sacrement de Québec.Cartier, Jean, est décédé à Montréal le 15 janvier 1982, à l\u2019âge de 41 ans.Diplômé de l'Université de Montréal 1964, le docteur Cartier faisait partie du personnel du Centre hospitalier LaSalle.Dugal, Jean-Paul, du Lac Beauport, est décédé à Québec le 11 décembre 1981.Il avait étudié à Laval, diplôme 1934 et spécialiste en gastro- entérologie 1950.Fournier, Jacques, d'Alma, diplômé de Laval 1967, spécialiste en anesthésiologie 1954, est décédé le 9 janvier 1982, à l'âge de 58 ans.Le docteur Fournier a été le fondateur de l'Hôtel-Dieu d\u2019Alma.Foy, Georges, est décédé à Québec le 7 février 1982.|| avait reçu son diplôme en médecine en 1924 de l'Université Laval et pratiqua sa profession dans les quartiers Saint-Malo et Saint-Sauveur jusqu'à sa nomination comme coroner du district de Québec, en 1953.Lambert, J.-Jacques, de Montréal, décédé le 23 janvier 1982, à l\u2019âge de 61 ans.Diplômé de l'Université de Montréal 1945, spécialiste en anesthésiologie 1954, le docteur Lambert faisait partie de la clinique dentaire de l'Université de Montréal.p page 381 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ Pie ma mie foc i il xp chez te Ja gen tl phis fortu die fai To S&F ~\u2014 Omêde Bi.208 de pre Gants) 5, d- ste en 5, el 1982 à dre de cins et Saint cédé à fede i de eri cênire Iu Lag cle tt Laval, ashe d'A pècie- stdé- de 5 e fon- aed {regu Ade 3 pre: Malo ming: ct de 5, U8 1.8 ver Oh Leuille volante parasito Un \u201cboat-people\u201d bien portant Pierre Viens\u201d Le C.L.S.C.où pratique le Dr R.M.avait connu un afflux soudain d\u2019une clientèle inhabituelle lors du triste événement des \u201cBoat-people\u201d.Nous aurons l\u2019occasion de méditer, plus tard au cours d\u2019autres chroniques, sur les nombreuses histoires extraordinaires qu\u2019il me raconta.J\u2019avoue que l\u2019arrivée de beaucoup de ces patients avait de quoi susciter une anxiété légitime chez le Dr R.M.: il n\u2019y avait qu\u2019à essayer de revivre cette guerre inhumaine qui durait depuis des dizaines d\u2019années, les exodes sur les pistes, les camps, le bateau et encore les camps.Quelles séquelles avait laissées tout cela ?Quelle tuberculose couvait ?Quels dommages, physiques et mentaux, avaient provoqué coups et tortures ?Quelles amibes, quelle malaria, quelle dysenterie ?Même en couchant avec Harrison, il y avait de quoi y perdre son latin ! Dr R.M.: Celui-là, c\u2019est le père de la famille dont je t\u2019ai déjà parlé(*).Presque par miracle, il m\u2019a toujours paru en assez bonne santé.Il ne s\u2019est jamais plaint de rien.Consultant : Souvent les immigrants référés en consultation par l\u2019Immigration auront une tendance, bien légitime, à minimiser leurs symptômes.Et je les comprends ! Entre les Agents, les enquêtes, la GRC, l\u2019insécurité de la perpétuelle menace de déportation, et j'en passe, il y a de quoi faire le mort ! Dr R.M.: Ça, depuis que notre C.L.S.C.est impliqué avec des immigrants, on commence à y être sensibilisé ! Mais dans le cas de M.Nguyen, ça ne joue pas tellement, sa situation administrative est claire et stable.Malgré l\u2019état déplorable de certains des membres de sa famille, et malgré le fait qu\u2019il ait été soumis à des conditions de vie qui auraient justifié n\u2019importe quelle catastrophe, le seul résultat anormal lors de son investigation est la présence d\u2019une éosinophilie isolée à 32%, comme d\u2019ailleurs, chez tous les autres membres de la famille.Consultant : Qu\u2019entends-tu par une \u201céosinophilie isolée\u201d ?Dr R.M.: Elle ne correspond à aucun autre paramètre clinique, tout est dans le normalité.L\u2019investigation biologique n\u2019a révélé aucune autre déviation à l\u2019exception, peut-être, d\u2019un PPD positif à 12mm, mais s\u2019il fallait paniquer pour si peu chez les \u201cboat people\u201d.Consultant : Je suis d\u2019accord en partie, mais a condition de bien s\u2019assurer qu\u2019a ce résultat ne corresponde pas un processus sous-jacent\u2026 (*) et dont je raconterai bientôt l\u2019histoire.Tome 111 \u2014 Avril 1982 Dr R.M.: Bien sûr ! Sa radiographie pulmonaire est claire, la vitesse de sédimentation est à 5 mm/h, il ne tousse pas, est afébrile et ne cesse de gagner du poids depuis son arrivée.Consultant : Mon cher ami, je suis certain que lorsque tu auras fait pratiquer un test sérologique destiné à éliminer une filariose ou une bilharziose, ton problème d\u2019éosinophilie sera en bonne voie de solution.Dr R.M.: Au risque de te décevoir, et ayant bien appris mes leçons lors du cours de médecine tropicale, j'ai déjà envoyé un échantillon de sérum à ton laboratoire.Ces tests sont négatifs.Consultant : Voilà en effet qui porte à réflexion.Il ne serait d\u2019aucune utilité de demander d\u2019autres tests sérologiques tels trichinose, Larva migrans ou kyste hydatique comme on le fait chez nos patients québécois n\u2019ayant pas voyagé.Nous ne pourrions tenir compte des résultats, même positifs, vu que le patient est asymptomatique.Dr R.M.: Je ne comprends pas tout à fait\u2026 Consultant : La trichinose, la Larva migrans et l\u2019hydatidose provoquent aussi une éosinophilie.Ce sont des parasitoses fréquentes ici.Mais comme un certain pourcentage de la population est porteuse d\u2019anticorps, on n\u2019en tient compte que si le patient présente un état clinique suggestif.Dr R.M.: Bon, d'accord sur ce qu\u2019on ne fera pas.Crois-tu qu\u2019on devrait laisser tomber et que son état n\u2019inspire aucune crainte ?Consultant : On laissera tomber quand j'aurai éliminé la petite hypothèse qui vient de surgir derrière ma tête.Sois gentil.Fais-nous parvenir deux ou trois échantillons de selles fraîches, sans fixateur.Dr R.M.: Je croyais qu\u2019il était préférable de fixer rapidement toute selle envoyée pour recherche de parasites ! Consultant : Oui, c\u2019est vrai.Mais ici, nous serons obligés de procéder par une technique spéciale.Votre diagnostic à ce stade \u2014 Allergie \u2014 Filariose chronique \u2014 Eosinophilie familiale \u2014 Anguillulose \u2014 Ankylostomiase teuille volante parasito A La technicienne procède à une coproculture sur Dr R.M.: Mais comment se fait-il que les analyses de = papier filtre.Au bout de 24 heures, le culot de selles aient été négatives auparavant ?Elle ont pourtant À centrifugation grouillait d\u2019une foule innombrable de larves été faites dans un des meilleurs laboratoires canadiens ! de Strongyloïdes stercoralis, communément appelé Ami lecteur : Devinez lequel ?.\u201canguillule™.Consultant : On ne retrouve pas les larves dans chaque Consultant (au téléphone) : Encore une éosinophilie que échantillon de selles.Et elles sont, en général, en très l\u2019hématologie devra retirer de la liste commode des petit nombre.C\u2019est pour cela qu\u2019on essaie de les \u201cindéterminées\u201d ! La beauté, c\u2019est que trois comprimés de concentrer par coproculture.thiabendazole par jour, pendant deux jours, débarrassera Dr R.M.: Pourquoi ne faites-vous pas cette technique définitivement M.Nguiyen de cette bestiole.systématiquement ?Dr R.M.: Mais il n\u2019en souffre pas! Consultant : Même simple et peu coûteuse.c\u2019est une Consultant : Ça risque d'arriver.L'anguillulose peut procédure encombrante et fort peu agréable : tartiner des provoquer un syndrome dysentérique sérieux, parfois une selles sur un papier filtre tel du beurre de peanut sur une duodénite.Pire encore, les larves qu\u2019on retrouve dans les rôtie\u2026 Mais je t\u2019avoue que ce diagnostic est devenu si selles sont immédiatement infestantes ; comme elles fréquent dans le groupe des \u2018boat people\u201d qu\u2019on devrait passent à travers la peau, il y a risque permanent certainement y penser plus souvent ! d\u2019auto-réinfestation et ça devient alors un cycle infernal.Dr R.M.: Ta demande de \u201cselles fraîches\u201d n\u2019était donc qui a parfois mené aux enfers un patient affaibli ou pas un hasard ?immunosupprimé.La plupart des parasites tropicaux sont ou intransmissibles ici, ou difficiles à transmettre vu nos standards d'hygiène.Le cas des anguillules est différent, puisqu\u2019il peut s\u2019agir du simple contact cutané accidentel avec les selles pour inoculer le parasite.Le traitement s\u2019impose.Dr R.M.: Ce sont ces réinfestations et les trajets tissulaires des larves qui entretiennent l\u2019éosinophilie ?-Consultant : En effet, tes souffrances du mercredi soir n\u2019ont pas été inutiles ! 1) M.D., Ph.D., professeur agrégé au département de microbiologie et immunologie de l\u2019Université de Montréal et membre du service des maladies infectieuses de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.362 L'UNION MÉDICALE DU CANADA M, fi it in ut ri, fr ste 1 hi Le ba Wane! i ih Hu [ef i Hit ] Une fois pour toutes.hs sde Fi amy | die H piroxicam/ pfizer i ' Iv 10 vy Feld C ne run 19 vrai - dome 5 mm ER cpm il ji i ti HE ss ee PER Re ac il 23 SRE ÿ | £1 re pr res Pa ih = oh a AUS UVUUVLIUVIIE Bi it id Hi la uleur i i SOU ag Jin ammation = a ral eur de fac = on soutenue 24 h eures sur Ve ob x OS if x WE ques NS fi ui po init h de © ht i; À Net XQ ont aot e À Qu wd À à (os wot e ne pot Co® on o AN OM IX; i iA Feldene antiarthritiquett soulage la douleur rapidement Réduit rapidement la douleur dans la polyarthrite rhumatoïde! Boulage er i = : 5 ; 3 i 2 i © £0 © i v ti S i 9 i: : is 0 H > 8: ê : c 9 fi $ 2 § = 7 \u2014\u2014\u2014 Piroxicam Placebo 5 © 0 {2 § 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 } Jours après une seule dose quotidienne | 3 (adapté de Tausch) PO NN A ! Ne ] 7 - \u2014\u2014 Are CaS 1 \u2014% uneexcellente tolérance i Un\u20ac etude portant sur plus de 1100 patients atteints d'arthrose im = a été effectuée dans huit pays européens par 156 a omnipraticiens.Les évaluations globales des généralistes 3 ont révélé une tolérance excellente ou bonne chez Rae des bn patients traités par le Feldene\u2019.\\ = : / 7 1 | = eet dav \\ Ir Vint pal adi caw we \u2019 .ict \\ ° = Nutr Bent it pre @ tp Outat Du Pres wl Oo chatte Ww oo lhettement différent, pt de façon soutenue, oulagement continu de la douleur de l'arthrose pendant 2 ans.I Le Feldene a produit une réduction is 0 E } [W) \u2014 [SP \u2014 (= 5 -20 UE = \u2014 EQ O 3 0.\u2014 fC \u2014 Hé, 40 © = 0 BE | = © \u2014 sg 89 60 \u2014 YQ oO = 5 © \u2014 |= E -80 2 0 3 6 9 12 15 18 21 Mois de traitement (fichier central) 24 marquée et continue de la douleur chez les patients atteints d\u2019arthrose suivis pour une période allant jusqu\u2019à deux ans.de Tauscl pres sr 4 C om row ficacnet i SHE oh = a Meilleur que % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Patents NOR à celle des agents \u2014uniq T ACHTO Médicament antérieur AAS NAPROXEN INDOMETHACINE [BUPROFENE Lea ms aR SULINDAC DICLOFENAC TOTAL Une fois pour toutes.Feldene [J posseéde un début d\u2019action rapide et soulage la douleur continuellement; (] est hautement efficace dans le traitement tant initial qu\u2019au long cours de l\u2019arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante; [J offre une excellente tolérance et provoque peu d'effets secondaires, même lors d\u2019un traitement au long cours.CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroidien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d\u2019action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prostaglandine- synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de l'axe hypophyso-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l\u2019efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d'acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxi- cam) est bien résorbé aprés son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L'administration d'une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la demi-vie plasmatique est d\u2019environ 45 heures.Lorsque ie médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cinq à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l\u2019ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxylation du cycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycurocon- jugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est méta- bolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d'une période d\u2019observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont requ 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d\u2019acide acétylsalicylique par jour INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondyl- arthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas étre administré aux patients atteints d\u2019un ulcère gastro-duodénal ou d'une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu\u2019une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l'asthme.la rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n\u2019a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement; par conséquent, son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s\u2019il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée: chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n'ont pas été établies.PRECAUTIONS On a signalé des cas d\u2019ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l\u2019administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.Il faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d\u2019une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l'administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines: on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3.9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7% : flatulence, 5,2% : nausées, 4,8%; douleurs abdominales, 4,7%: malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8%: diarrhée, 3,2%; anorexie, 2,0% ; vomissements, 1,0% : indigestion, 0.7 %.Système nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%: somnolence/ sédation, 2.1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie.nervosité.paresthésie, modification de la personnalité.tremblements et vertige.Dermatologiques Eruptions cutanées, 2.4%.prurit.1.1%, autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedéme, 2.7% autres (tous inférieurs 8 1.0%}.dysurie.Voici la posologie d'attaque et la posologie d'entretien chez la plupart des patients: dans l\u2019arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, 20 mg par jour.fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): vision brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueurs.soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire observées au cours du traitement par le FELDENE (piroxicam) comprenaient une diminution de l'hémoglobine, de l\u2019hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation de l'azote uréique sanguin, de la créatinine, de l'acide urique et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP of phosphatase alcaline).SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun antidote spécifique n'étant connu, nous recommandons un traites ment d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, il est recommandé de commencer le traitement par le FELDENE (piroxicam) a raison de 20 mg en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien chez la plupart des patients est de 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients peuvent être maintenus à la posologie de 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien habituelle est de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastro-intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont présentées en flacons de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron et bleu; 20 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.| Bibliographie | 1.Tausch, G.(1980).Speed of onset and duration of ac: tion of piroxicam in patients with rheumatoid arthritis.a placebo-controlled study, Dans Piroxicam: A New Non- steroidal Anti-inflammatory Agent.Compte rendu d'un colloque tenu à Weisbaden, Allemagne le 4 septembre 1979.Academy Professional Information Services, Inc.New York, pp.22 à 27 j 2.Dessain, P.et coll (1979), Piroxicam in the treatment of osteoarthritis: a multicentre study in general practice in- | volving 1218 patients, J.Int.Med.Res .7.pp.335 à 34% Pfizer Canada Inc.KIRKLAND (Québec) o H9J 2M5 3 *Préparé par Pfizer Canada inc.(Ul) F/sa/DIR Pfizer Inc , propriétaire de la marque de commerce \\ \\ Mo hr Ay Ty le ien lents ite of losany menos 5 810% à sud 7 ques / ome, sis l'appétit oie os?NE pro mobi, matin p Hi ofacideen GO.419 SURDOSK Aucun af dons un songes cer neds pouls de 10m salted alent pes pa Jl adel | a quod 7 dei pated fu FH jp rit nt rés paire ; rtd rain jin jain?! jo at orl! A puis Hépatite et fièvre scarlatine chez une jeune adulte Marc Beaudoin', Gilles Saint-Louis?et Jocelyn Delorme\u201d Résumé Le tableau clinique d\u2019une hépatite a été observé chez une jeune femme présentant par ailleurs une fièvre scarlatine bien documentée.Les causes habituelles d'atteinte hépatique n\u2019ont pu être incriminées.Une revue de la littérature nous a permis de colliger 16 cas de fièvre scarlatine avec atteinte hépatique associée.Cette complication de la fièvre scarlatine constitue possiblement un autre exemple de lésion hépatique induite par des toxines.1) Gastroentérologue, Département de médecine, Hôpital Notre-Dame et Université de Montréal.2) Néphrologue, Département de médecine, Hôpital Notre-Dame et Université de Montréal.3) Microbiologiste, Département de microbiologie, Hôpital Notre-Dame et Université de Montréal.Tirés à part: Docteur Marc Beaudoin, Hôpital Notre-Dame, 1560 Sherbrooke est, Montréal H2L 4K8.Article reçu le : 2.7.81 Avis du comité de lecture le : 24.8.81 Acceptation définitive le : 28.1.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 \u201chépatite chez le jeune adulte est le plus souvent d\u2019origine virale.Les microorganismes impliqués comprennent les virus de l\u2019hépatite A, B, non À non B, le virus d\u2019Epstein Barr et le cytomégalo-virus.L\u2019atteinte hépatique associée à des infections bactériennes à point de départ autre que le foie a été décrite, mais le plus souvent avec des micro- organismes gram négatif'*.Nous rapportons ici le cas d\u2019une jeune adulte chez qui le tableau clinique d\u2019une hépatite s\u2019est développé lors d\u2019une fièvre scarlatine.Présentation du cas M.D.est une femme de 29 ans, de race blanche, qui consulte pour fievre et mal de gorge.Il n\u2019y avait pas d\u2019antécédents de maladie hépatique et d\u2019abus d'alcool chez cette patiente.Elle prenait des anovulants depuis 8 ans sans effet secondaire notable.Le 7 décembre 1977, un des enfants de la malade fut traité pour une pharyngite à Streptococcus pyogénes avec de la pénicilline durant 8 jours.Le 16 décembre, un deuxième enfant développa une pharyngite à streptocoque, laquelle fut traitée avec de la pénicilline benzathine 1200 000 unités intramusculaire.La patiente reçut alors un traitement prophylactique avec de la pénicilline orale, 300 mg 4 fois par jour du 16 au 21 décembre.Son époux présenta aussi un mal de gorge à la même période, mais la culture s\u2019avé- ra négative.Le 24 décembre la malade développe des myalgies et une fièvre atteignant 40°c.Le 31 décembre, elle accuse un mal de gorge important, de la dysphagie et un rash diffus.Quatre Jours plus tard apparaissent des arthralgies généralisées qui ne sont pas soulagées par l\u2019acide acétylsalicylique et la codéine.L\u2019examen physique fait le 5 janvier révèle une patiente toxique.La température est à 38.4° c, le pouls à 90 et la pression artérielle à 110/80.HI n\u2019y a pas d\u2019ictère conjonctival.La langue présente un aspect framboisé caractéristique, la gorge est très hyperhémiée et les amygdales recouvertes par de nombreux exsudats.On palpe plusieurs petites adénopathies au niveau des chaines cervicales antérieures et postérieures.Un rash érythémateux maculo- papulaire couvre tout le corps avec un signe de Pastia au niveau des plis anté- cubitaux.Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume.La même journée, l\u2019hémoglobine est à 14 g %, les globules blancs à 17,000 avec 85% de neutrophiles, 1 % de déosinophile, 1 % de basophile, i 1 % de lymphocytes et 2 % de monocytes.La vitesse de sédimentation est à 48 mm/heure.L\u2019analyse d\u2019urine est normale.On isole du Streptococcus pyogènes au niveau du pharynx mais le streptozyme est négatif.La bilirubine totale est a 1.4 mg/dl (conjuguée 0.9 mg), l\u2019aspartate aminotransférase (SGOT) à 49 U/L et l\u2019alanine amino- 367 368 L'UNION MÉDICALE DU CANADA transférase (SGPT) à 201 U/L.Les tests Le 20 janvier, la patiente pré- le cytomégalo-virus et le toxoplasma gr suivants sont normaux : albumine, sente une desquamation de la peau au n'aient pas été effectuées, le tableau an cholestérol, phosphatase alcaline et niveau des mains et des pieds.Le strep- clinique et l'absence de lymphocytose pe! gamma glutamyl transpeptidase.Le tozyme devient alors positif et le titre rendent ces 2 diagnostics improbables*.monotest est négatif.des ASO est a 240 U.I.Par la suite la Une hépatite médicamenteuse induite on Le 6 janvier, la malade reçoit patiente demeure asymptomatique, ex- par la pénicilline ou I'acide acétylsali- id une injection intramusculaire de 1200 ception faite d\u2019une fatigue qui persista cylique semble également peu vraisem- g 000 unités de pénicilline G benzathine.durant 3 mois.Le 7 février, tous les blable.L\u2019atteinte hépatique secondaire 6e Le lendemain, il y a apparition d\u2019un tests hépatiques sont normaux.à la penicilline est extrêmement rare pik ictère conjonctival (vérifié par l\u2019un de .puisqu'on ne retrouve que 7 cas bien gr nous, J.D.), d\u2019urines fonçées et de Discussion documentés dans la littérature*.L'at- i selles décolorées.L\u2019ictere persiste du- L association chez cette ma- t\u20acinte du foie, chez ces malades, faisait bw rant 3 jours.Le 10 janvier, la bilirubine Jade d\u2019une fièvre, d\u2019une pharyngite à partie d'une réaction d'hypersensibilité wr rase à 265 U/L, l\u2019alanine aminotransfé- diffuse suvie de desquamation, d'une AVE OU UNE maladie sérique, ce qui n\u2019é- n rase à 428 U/L et la phosphatase alca- Jeucocytose a neutrophile et d'une élé- (Ait \u20acvidemment pas le cas chez notre Ke - LS Z 2 x .ue | a1 s q 1 9 8 nue line légèrement élevée à 113 U/L.vation significative des ASO, est carac- malade.oe ailleurs.les fables doses > Z .* ,.» 3 \u201csn .S alec a- \\ L\u2019HBs Ag (hémagglutination téristique d'une fièvre scarlatine.Cette prises \u20ac : ont oe ma le du de l'a me passive) et l\u2019anti-HA (dosage radioim- infection à streptocoque est probable- Be ne & Te on re en tavedr © a Bi munologique, Abbott) sont absents.ment responsable en plus de I\u2019atteinte ai | acety = tte hé tite me agent 8 ol L\u2019étude sérologique pour les virus In- hépatique observée chez cette patiente.© Ce due Ce COTE hepatiter.= fluenza A et B (fixation du complé- En effet les épreuves sérologiques ap- L'atteinte hépatique au cours | mi ment) est également négative.Une car- propriées nous ont permis d'éliminer d\u2019une fièvre scarlatine constitue un en .pa A z pa .A A \u2018 3 > ae?-13 t tographie hépatique démontre une hé- l\u2019hépatite A, B et la mononucléose, Phénomène rare.Dix-sept cas\u201d\u201d, in- a patomégalie légère sans lésion focale.Bien que la culture et la sérologie pour cluant le nôtre, ont été rapportés dans la A Ji Tableau d da Fièvre scarlatine avec atteinte hépatique.pid Références Age Sexe Délai entre les lers Duréedel\u2019ictère Hépato- Spléno- Leucocytes* Bilirubine totale* Alt* Phosphatase ee (ans) symptômes & le début (jours) mégalie mégalie (% neutro) (mg/dl) U/L alcaline* ! Iie de l\u2019ictère (jours) (LSN) **U/L.D Une Van Creveld\u2019 \u201c (1932) Cas 1 Adulte NM NM NM NM NM NM NM NM NM fel Sato?Fath (1952) Cas 2 5 H NM NM NM NM NM NM NM NM UL Cas 3 2.7 H NM NM NM NM NM NM NM NM nels Fishbein\u2019 Sa (1962) Cas 4 2 F 3 4 \u2014 .\u2014 2265 9.0 NM 5.5 0 obu Cas 5 3 (captopril de résistance périphérique\u2019 e de la rétention de ri, GY Résistance périphérique augmentée Rétention de sodium et d'eau rieure a 3 heures.Il n'est pas possible en ce moment de déterminer de façon précise la demi-vie du captopril sous forme inchangée.toutefois, elle est probablement inférieure à 2 heures Chez ies malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale toutefois, il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET AOMI- NISTRATION) INDICATIONS Étant donné qu'on a signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE), CAPOTEN (capto- pril) est indiqué pour le traitement des hypertendus qui.ayant suivi des traitements à base de polythérapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables En général, les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons de diurétiques, d'agents qui agissent sur le système nerveux sympathique (tels que les béta-bloquants) et de vasodilatateurs.CAPOTEN est efficace seul mais, sur les sujets décents plus haut, 11 doit généralement être utilisé en combinaison avec un diurétique de type thiazide Les effets du captopril et des thrazides sur la diminution de la tension arténelle semblent être addi- tts CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensibilité à ce médicament - + ge wy P(x r > \u201c= * tn (A Sy pu Roi ys 2 Hh J | 'OUR PLUSIEURS TYPES aga 2 (ol NSION se @ésociation Pr JE EE soit leur taux de rénine plasmatique bsultats d\u2019une étude\u2019 de douze se Ros US OT a 1d ® | - Ÿ PO; i » nt | IC pel deh (Sofa wi als\u201d > 4 pa ME eo Ge TU APOTEN* en PSOLOGIE ET ADMINISTRATION jé MOTEN (captopril) doit être administré une ait fre avant les repas.Les doses doivent être ajus- i À selon les individus.rl | t de commencer le traitement, il faut prendre née Monsidération les traitements à l'aide de médi- si Ments antinypertensifs récemment effectués, la mal Rite de l'élévation de la tension artérielle, la al VE pA cardiovasculaires etg 1étabaliques frequents \u201c51 ou Gear (ss Ci restriction de sel et les autres circonstances cliniques.Si c\u2019est possible, une semaine avant le début du traitement avec CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de captopril est de 25 mg, trois fois par jour.Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisante de la tension artérielle après une ou deux semaines, la dose peut être augmentée à 50 mg, trois fois par jour.Si après une à deux autres semaines, on n'a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajouter une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, I'hydrochlorothiazide, a 25 mg par jour).La dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu\u2019à ce que l'on atteigne la dose antihyperten- sive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose de CAPOTEN à 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour (en continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour.Une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN ne doit pas être dépassée.Chez le malade atteint d'hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre le traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l'on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN à l'aide de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale, La dose quotidienne de CA- POTEN peut être augmentée toutes les 24 heures Semaine Diagnostic Hypertension essentielle 69 55 (80%) ; Hypertension rénovasculaire 30 25 (83%) Insuffisance rénale chronique 10 (100%) PE y QC OISE (ai j Ji: I EFFICACITE SUPERIEURE'A®CEL LE! SONT: POLYTHÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE TNE IRE) Réactions ; favorables** Ala TTS 13/24 sujets RUOET | AIT OUT NGC NAT hai Tee aoe on ui ds das jusqu'à ce que l'on obtienne une diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu'à ce que l\u2019on atteigne la dose maximale de CAPOTEN.Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les béta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (voir PRÉCAUTIONS [Interactions médicamenteuses), mais les effets des deux médicaments sont moindres que les effets additifs des deux produits.Si on ajoute un bêta-bloguant, il faut réduire la dose de CAPOTEN à la dose minimale qui assure des effets antihypertensifs satisfaisants.Ajustement de la dose en cas de trouble rénal: Comme CAPOTEN est excrété principalement par les reins, les taux d'excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent d'altération rénale.Chez ceux-ci, l'état stable du captopril se produira plus tard et atteindra des concentrations plus élevées, pour une certaine dose quotidienne, que chez les malades dont la fonction rénale est normale.Par conséquent, ces malades peuvent présenter les résultats escomptés a des doses plus petites ou moins fréquentes.De la même façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants, la dose initiale quotidienne de CAPOTEN doit être réduite et, pour les ajustements, les augmentations de doses doivent être plus petites et faites lentement (à des intervalles d\u2019une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet thérapeutique désiré, il faut diminuer lentement la dose pour déterminer la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concomitant au diurétique est nécessaire, un diurétique puissant (par exemple le furosémide), plutôt qu'un ous a Sl 4 hog pl i i EFFICACITE Ti Je a Nombre Nombre de de sujets sujets améliorés* 90 (83%) Réactions favorables** à CAPOTEN 20/24 (sujets) diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau suivant, basé sur des considérations théoriques, peut être utile en tant que guide pour minimiser l'accumulation de médicament.Clearance de la créatinine Intervalle posolo- gique (mL/min/1,73 m2) (heures) > 75 8 75-35 12-24 34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 à 4,5 jours) Le captopril peut être retiré par hémodialyse.PRÉSENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimés dont les teneurs sont les suivantes: 25 mg de captopril - blanc, carré, d'un côté sécable en quatre, et de l'autre, portant l'inscription CAPOTEN 25, 50 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l\u2019inscription SQUIBB d\u2019un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril - blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Entreposage: Garder à la température ambiante, à l\u2019abri de l\u2019humidité. MISE EN GARDE Protéinurie Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour a êté signalée chez 1,2 p.cent des malades recevant le captopril; un syndrome néphrotique s'est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touchés présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu.Dans la plupart des cas, la protéinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramètres de la fonction rénale, tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement été altérés chez les malades atteints de protéinurie.On a trouvé chez presque tous es malades atteints de protéinurie, qui recevaient du captopril et qui ont subi une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être reliée au médicament.Ce fait n'est toutefois pas sûr, car ces malades n\u2019ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomérulopathie membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en l\u2019absence du traitement au captopril.Comme la plupart des cas de protéinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec capto- pril, les malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre à des déterminations des protéines urinaires (détermination avec bâtonnet indicateur dans l'urine du matin ou détermination quantitative pendant une période de 24 heures) avant le traitement, environ tous les mois, pendant les neuf premiers mois et de façon périodique par après.Lorsque la protéinurie persiste ou est à de faibles niveaux, des déterminations quantitatives, pendant une période de 24 heures, permettent d'obtenir une plus grande précision.Chez les malades qui présentent une protéinurie supérieure à 1 g par jour, ou une protéinurie croissante, les bénéfices et les risques du traitement au captopril devraient être évalués.A a oy La neutropénie ( < 300/mm°) accompagnée d'hypoplasie myéloïde (probablement liée au médicament), a été observée chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril.Environ la moitié des malades atteints de neutropénie ont manifesté des infections de la cavité orale ou des infections généralisées, ou encore d'autres symptômes du syndrome d'agranulocytose.La plupart des malades atteints de neutropénie présentaient une hypertension grave et une altération rénale fonctionnelle.Environ la moitié de ces malades souffraient de lupus érythémateux disséminé, ou d'une autre maladie autoimmune ou du collagène.On avait souvent utilisé un traitement à base d'une combinaison de médicaments, y compris une thérapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de captopril chez les malades souffrant de leucopénie étaient relativement élevées, surtout au regard de leur insuffisance rénale.La neutropénie est apparue 3 à 12 semaines après le début du traitement au captopril et elle s'est développée relativement lentement, le nombre de leucocytes atteignant son point minimum en 10 à 30 jours.Le nombre de neutrophiles est redevenu normal en l'espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui sont morts d'un état septique).Le captopril doit être utilisé avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance rénale, d'une maladie autoimmune grave (en particulier le lupus érythémateux disséminé), ou qui sont exposés à d\u2019autres médicaments dont on connaît l'effet d\u2019altération des leucocytes ou des réactions immunes.Chez les malades particulièrement prédisposés (tel qu'indiqué ci-dessus), une numération des leucocytes et une numération différentielle devraient être faites avant le début du traitement, à intervalles d'environ deux semaines durant les trois premiers mois du traitement, et ensuite de façon périodique.Le risque de neutropénie chez les malades qui sont moins gravement atteints, ou qui reçoivent de plus faibles doses, semble moins important.I! est donc suffisant chez ces malades de pratiquer la numération des leucocytes toutes les deux semaines, pendant les trois premiers mois de traitement, et de façon périodique par la suite.La numération différentielle devrait être pratiquée lorsque les leucocytes sont < 4 000/mm3, ou lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est réduit de moitié.Il faut avertir tous tes malades traités avec le cap- topril de signaler tout signe d\u2019infection, par exemple maux de gorge, fièvre.Si on soupçonne la présence d'une infection, il faut immédiatement procéder à une numération sanguine.CAP-JA-182-F Comme l'interruption du traitement au captopril et aux autres médicaments provoque généralement un retour rapide à la normale du nombre de leucocytes, si la neutropénie est confirmée (nombre de neutrophiles < 1 000/mm®) le médecin doit cesser l'administration du captopril et surveiller étroitement l'état du matade.Hypotension Une réduction brusque de la tension artérielle peut occasionnellement se produire, dans les trois heures qui suivent l'administration de la dose initiale de CAPOTEN, chez les malades qui prennent des diurétiques, qui suivent un régime hyposodé ou qui sont soumis a une dialyse.Un effet hypotensif exagéré peut aussi se manifester lors de l'administration d'une ou de deux doses subséquentes.Après administration de la dose initiale, il faut assurer une surveillance médicale étroite pendant au moins une heure.Cette réaction d'hypotension est temporaire et n\u2019est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté à la suite de l'expansion du volume.PRÉCAUTIONS Insuffisance rénale: Certains malades souffrant de maladie rénale, en particulier ceux qui sont atteints d'une sténose grave de l'artère rénale, ont accusé des augmentations du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique après la diminution de la tension artérielle provoquée par te captopril.Une réduction de la dose de captopril et/ou l\u2019interruption de l\u2019administration du diurétique peuvent être nécessaires.Pour certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension artérielle normale et de maintenir une perfusion rénale appropriée.(voir EFFETS, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Résultats anormaux des épreuves de laboratoire)).Chirurgie/Anesthésie: Chez les malades devant subir une opération majeure, ou au cours d'une anesthésie à l'aide d'agents qui entraînent l'hypotension, le captopril bloguera la formation d'angiotensine Il secondaire à la libération de rénine compensatrice.Si l'on pense que l'hypotension est entraînée par ce mécanisme, elle peut être corrigée par une expansion de volume.Interactions médicamenteuses: Hypotension - Malades qui prennent des diurétiques:Les malades qui prennent des diurétiques, et particulièrement ceux qui en prennent depuis peu, de même que les sujets soumis à un régime alimentaire hyposodé ou à une dialyse, pourront présenter, à l'occasion, une réduction soudaine de la tension artérielle, au cours des trois premières heures qui suivent l'administration de la dose initiale de captopril.La possibilité de production d'effets hypotensifs peut être réduite, soit par l'interruption de l'administration de diurétiques, Soit par l'augmentation de l'apport sodique, environ une semaine avant le début du traitement au CAPOTEN (captopril).Sinon, il faut assurer une surveillance médicale pendant au moins une heure après l'administration de la dose initiale.Si l'hypotension survient, le malade doit être placé en supination et, au besoin, recevoir une perfusion intraveineuse de soluté physiologique.Cette hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté après l'expansion du volume.Agents qui causent la libération de ré- nine: Les effets du captopril seront augmentés par les agents antihypertenseurs qui entraînent la libération de rénine.Agents qui agissent sur l'activité sympathique: Le rôle du système nerveux sympathique peut être particulièrement important pour maintenir la tension artérielle chez les malades recevant du capto- pril seul ou accompagné de diurétiques.Par conséquent, les substances qui agissent sur l\u2019activité sympathique (c'est-à-dire les agents qui bloquent les neurones ganglionnaires ou adrénergiques), doivent être utilisées avec prudence.Les médicaments qui bloquent les récepteurs béta-adrénergiques ajoutent un certain effet anti- hypertenseur au captoprit, mais l'effet global est moindre que l'effet additif des deux produits.Agents qui augmentent le taux de potassium sérique: Comme le captopril diminue la production d'aldostérone, une élévation du taux de potassium sérique peut se produire.Les diurétiques qui retiennent le potassium, ou les suppléments de potassium, peuvent être administrés seulement en cas d'hypokaliémie certaine, et avec prudence car Ils SQUIBB CANADA INC.2365, CÔTE-DE-LIESSE, MONTRÉAL (QUÉBEC) H4N 2M7 C7 peuvent engendrer une augmentation significative du taux de potassium sérique.Si le malade a pris de la spironolactone a n'importe quel moment, et méme plusieurs mois avant le captopril, le taux de potassium sérique devrait être déterminé fréquemment, car I'effet de la spi- ronolactone persiste.Interactions des épreuves de laboratoire avec le médicament: Le captopril peut entraîner de faux résultats positifs au test d'urine pour l\u2019acétone.Grossesse: Le captopril s'est révélé embryocide chez les lapins lorsqu'il a été administré à des doses de 2 à 70 fois (en mg/kg) la dose maximale recommandée chez l'homme.Les effets embryocides marqués chez les lapins étaient probablement dûs à une diminution particulièrement marquée de tension artérielle entraînée par le médicament chez cette espèce.Des doses de captopril équivalant à 400 fois la dose recommandée chez l'homme, administrées à des rates enceintes au cours de la gestation et de la lactation, ont entraîné une réduction du taux de survie des nouveaux-nés.Aucun effet tératogène (malformations) n'a été observé après l'administration de fortes doses de captopril chez les hamsters, les rats et les lapins.Aucune étude appropriée et bien contrôlée n'a été menée chez les femmes enceintes.Le captopril ne devrait donc être utilisé durant la grossesse que si les bénéfices éventuels justifient les risques pour le foetus.Allaitement: Les concentrations de captopril dans le lait humain sont d'environ 1 p.cent de celles qu'on retrouve dans le sang maternel.L'effet des faibles concentrations de captopril sur I'enfant allaité n\u2019a pas été déterminé.Il faut administrer le captopril avec prudence aux femmes qui allaitent et, en général, l'allaitement devrait être interrompu.Utilisation chez l'enfant: L'innocuité et l'efficacité du produit chez les enfants n'a pas été établie.Toutefois, on possède une expérience limitée de l\u2019utilisation du captopril chez des enfants de 2 mois à 15 ans, atteints d'hypertension secondaire et d'insuffisance rénale de divers degrés.La posologie, basée sur le poids, était comparable à celle qui était utilisée chez l'adulte.CAPOTEN ne devrait être utilisé chez les enfants que si toutes les autres mesures antihy- pertensives se sont révélées inefficaces.Renseignements aux malades: Il faut avertir les malades de signaler rapidement toute indication d'infection (par exemple, maux de gorge, fièvre) qui pourrait être signe de neutropé- nie ou d'oedème évolutif qui, à son tour, serait relié à la protéinurie et au syndrome néphrotique.On doit prévenir tous les malades qu'une transpiration excessive et une déshydratation peuvent entraîner une chute excessive de la tension artérielle à cause de la réduction du volume de liquide.Les autres causes de diminution de volume, telles que les vomissements et les diarrhées, peuvent aussi entraîner une chute de tension.Dans ces cas, les malades doivent être avisés de consulter le médecin.Il faut avertir les malades de ne pas interrompre la médication antihypertensive sans l'avis du médecin.Il faut avertir les malades qu'ils doivent prendre CAPOTEN une heure avant les repas (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Bien qu'aucun cas de surdosage n'ait été signalé jusqu'à maintenant, son traitement, le cas échéant, devrait être symptomatique.La correction de l'hypotension doit être le premier souci.L'expansion du volume l'aide d'une perfusion intraveineuse de soluté physiologique est le traitement de choix pour rétablir la tension artérielle.Le captopril peut être retiré de la circulation géné- raie par hémodialyse.EFFETS NOCIFS Les effets nocifs signalés proviennent d'épreuves cliniques effectuées sur environ 4 000 malades.Effets rénaux: Un ou deux malades sur cent ont manifesté une protéinurie (voir MISE EN GARDE).Chacun des symptômes suivants a été Signalé chez environ 1 ou 2 malades sur 1 000; leur relation avec l'administration du médicament n\u2019est pas certaine.Il s'agit d'insuffisance rénaie, polyurie, oligurie et miction fréquente.Effets hématologiques: La neutropénie et l'agranulocytose étaient proba- \u201cnan blement reliées à l'administration du médicament et se sont produites chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril (voir MISE EN GARDE).Deux de ces malades sont morts à la suite d'un état septique.Effets dermatologiques: Des éruptions souvent accompagnées de prurit, et parfois de fièvre et d'éosinophilie, se sont produites chez environ 10 sur 100 des malades, généralement au cours des quatre premières semaines du traitement.Elles étaient habituellement de type maculopapulaire, et rarement du type de l'urticaire.L'éruption est généralement légère et dispa- taît en quelques jours après une réduction de la dose, un traitement à court terme à l'aide d'antihistaminiques et/ou l'arrêt de la thérapie; une rémission peut survenir, même si le traitement au captopril est poursuivi.Le prurit, sans éruption, s'est produit chez environ 2 malades sur 100.Entre 7 et 10 p.cent des malades souffrant d'éruptions cutanées présentaient également une éosinophilie et/ou des concentrations d'anticorps antinucléaires.On a aussi noté la présence de lésion de type pemphigoïde réversible, et une photosensibi- lite.L'oedème angioneurotique du visage, des membranes muqueuses de la bouche ou des extrémités a été observé chez environ 1 p.cent des malades et est réversible lors de l'arrêt du traitement au captopril.On a signalé un cas d'oedème laryngien.Le rougissement ou la pâleur ont été signalés chez 2 à 5 sur 1 000 malades.Effets cardiovasculaires: L'hypotension est survenue chez environ 2 malades sur 100.Voir PRÉCAUTIONS (Interactions médicamenteuses) en ce qui a trait à l'hypotension lors du début du traitement au captopril.La tachycardie, les douteurs sternales et les palpitations ont été observées chez environ 1 malade sur 100.L'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, le syndrome de Raynaud et l'insuffisance cardiaque se sont produits chez 2 ou 3 malades sur t 000.Dysgueusie: Environ 7 malades sur 100 ont atcusé une diminution ou une perte de la gustation.L'aitération du goût est réversible et disparaît généralement en 2 ou 3 mois même avec la continuation de l'administration du médicament.La perte de poids pourrait être entraînée par la perte du goût.Effets gastro-intestinaux: Irritation gastrique, douleurs abdominales, nausées, vomissement, diarrhées, anorexie et constipation.On a signalé des cas de stomatose, évoquant les ulcères aphteux.Autres: Paresthésie des mains, maladie du sérum, toux, dyspnée, bronchospasme, sécheresse de la bouche, insomnie, fatigue, malaises, étourdissements, impuissance, perte de la libido, troubles de la vue, prurit et/ou sécheresse des yeux.Résultats anormaux des épreuves de laboratoire: On a noté chez quelques malades des élévations du taux d'enzymes hépatiques, mais aucune relation causale n'a été établie entre ces symptômes et l\u2019utilisation du captopril.Un seul cas de lésion hépatocellulaire, accompagnée de cholestase secondaire, a été signalé en association avec l'administration du captopril.Une élévation transitoire du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique peut se produire, surtout chez les malades dont le volume de liquide est diminué ou qui souffrent d'hypertension réno- vasculaire.En cas de réduction rapide de la tension artérielle sérieusement élevée ou de longue durée, le taux de filtration glomérulaire peut diminuer de façon transitoire et causer également une augmentation momentanée des taux de créatinine sérique et d'azote uréique sanguin.De légères augmentations des concentrations de potassium sérique se produisent souvent, particu- fièrement en cas d'insuffisance rénale (voir PRÉCAUTIONS).CAPOTEN (captopril) SQUIBB INNOVATEURS EN MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE es RS ai el jen move pine al lis ole mal ame aid pure techn it haute pro IS chine ips tacté Wa pour for pour hom ley cure dur as fim nila fied lg PA { Qe heh Um a py Bai uf yg au isn tiny du 4 ds me, iy M68 Toy alm ioe ie ESO cy im né [EY Mia ji wl ue i | rig yat à ce GA qu 1 Eunos | fining rime de eft pols por mide, ie rit pl, i nb J] yéégenet sti ois de ps lsh pls sie ati nat aH gt Vil pot miei pri 6 pith ud pie el w ld prs al A ; hr we ques de reconstruction chirurgicale des crétes alvéolaires déficientes sera évalué en fonction du handicap et de son amélioration.Méthodologie Échantillon Le groupe étudié cmprend 57 femmes et 15 hommes avec des moyennes respectives d\u2019âge de 46 années et 50 années, qui ont été référés à la \u201cClinique d\u2019atrophie des maxillaires\u201d parce que le dentiste ou le dentu- rologiste ne pouvait refaire adéquatement des prothèses par des moyens conventionnels.Les techniques chirurgicales de reconstruction utilisées appartenaient à deux types, soient des techniques d\u2019extension de crête avec greffe de peau ou d\u2019augmentation en hauteur avec des greffes d\u2019os*.Des prothèses dentaires ont ensuite été mises en bouche par la même équipe de chirurgiens et de dentistes, deux mois après la chirurgie.L\u2019échantillon montrait les caractéristiques suivantes.Les dents avaient été extraites en une seule séance pour 94% des femmes et 50% des hommes, à un âge moyen de 25 années pour les femmes et 35 années pour les hommes.Les prothèses insérées après les extractions ont été retenues sans aucune modification durant une période d\u2019au moins 4 ans pour 74% des femmes et 47% des hommes.72% du groupe féminin ont porté leurs prothèses jour et nuit ainsi que 47% du groupe masculin.Méthodes d\u2019évaluation Des méthodes subjectives d\u2019analyse ont été utilisées.Un questionnaire servant à renseigner sur les antécédents dentaires, les habitudes prothétiques et la nature du handicap a été rempli par chaque patient avant les traitements de réadaptation et un an après.Les questions posées permettaient des réponses multiples de façon à analyser la multiciplicité des facteurs en cause.Résultats I Antécédents dentaires et prothétiques (tableau I) Motifs d\u2019extraction On a souvent attribué au manque d'argent ou à la peur du dentiste la situation déplorable de la santé dentaire au Québec.Les résultats de cette enquête semblent rejeter à priori ces vieux clichés, du moins pour le groupe fémi- Tome 111 \u2014 Avril 1982 nin.De même, le contexte familial ou un désir d\u2019améliorer son apparence ne sont pas les raisons primaires qui ont incité les gens à se faire enlever les dents.Ce sont des raisons fonctionnelles qui sont invoquées en premier lieu, soit la détérioration des dents par de la carie ou par des troubles de gencives.I] est étonnant de constater combien les femmes se disent avoir été encouragées par le dentiste à accepter une mesure aussi irréversible que l\u2019extraction dentaire complète.Le groupe des hommes se dit beaucoup moins influencé par l\u2019opinion du dentiste et par la recherche d\u2019une meilleure apparence.Ce sont pour eux des problèmes dentaires et des préoccupations financières qui les ont encouragés à prendre cette décision.Port continuel des prothèses 72% des femmes et 47% des hommes disent avoir porté continuellement leurs prothèses sans les enlever durant la nuit.On se dit être mal informé sur cette pratique nocive ou pas informé du tout.Les résultats, comme au chapitre des motifs d\u2019extractions, semblent repousser de vieux concepts.Cette habitude n\u2019est pas nécessairement uniquement reliée au souci de se faire voir sans prothèses ; on leur a enlevé les dents et mis en bouche des prothèses comme des objets naturels sans les renseigner.Les patients de la Clinique, lorsqu\u2019ils sont informés des dangers de résorption osseuse accélérée avec cette pratique, n\u2019ont pas hésité à modifier leur comportement.Non-renouvellement des prothèses Plus de 74% des femmes et 47% des hommes négligent de faire renouveler leurs premières prothèses dans les premiers cinq ans après l\u2019extraction des dents.La majorité les gardent pour plus de dix ans.Pourtant, des études longitudinales sur la résorption osseuse des crêtes post-extraction ont bien montré que la période la plus intense de transformation osseuse se situe à l\u2019intérieur de cette limite de temps*.A qui faut-il attribuer cette négligence ?Comme pour le port de prothèses jour et nuit, on se dit majoritairement mal ou non informé.Ici encore on ne peut invoquer uniquement le manque d\u2019argent.Cette raison vient en deuxième lieu.Le groupe des hommes se comporte de la même façon que celui des femmes.Satisfaction originale avec des prothèses La majorité des hommes et des femmes affirment avoir été satisfaits avec des prothèses dentaires dans les premières années, mais que la situation s\u2019est détériorée graduellement.Un Tableau ! Antécédents dentaires Femmes et prothétiques % Raisons d\u2019extractions totales Encouragement du dentiste 65 Pathologie (caries, etc.) 51 Esthétique 24 Habitude familiale 21 Peur du dentiste 19 Raisons économiques 11 Port continuel de prothèses Mal informé 56 Non informé 46 Esthétique 22 Non renouvellement des prothèses Mal ou non informé 48 Économique 21 Appréhension 17 Satisfaction originale \u2014 prothèses Amélioration puis dégradation 51 Insatisfaction immédiate 39 Amélioration continue 12 certain nombre reconnaissent même que leur état de santé buccale s\u2019est amélioré depuis qu\u2019ils portent des prothèses en se souvenant des problèmes majeurs que leur avaient causé leurs dents naturelles.Enfin, plus du tiers, autant chez les hommes que chez les femmes, se sont déclarés insatisfaits dès le début.Qu\u2019un si grand nombre, près du deux tiers, aient trouvé originairement satisfaction dans le port de prothèses montre à quel point cette solution primaire de régler ses problèmes dentaires ait été si populaire et le demeure encore pour certains.Le dentiste qui a fait les extractions et les prothèses n\u2019est pas importuné par le patient avant plusieurs années.Quant au denturologiste qui a fait à l\u2019occasion les premières prothèses, il ne peut être blâmé des troubles du patient, ni d\u2019un rôle qu\u2019il n\u2019a pas joué, puisque c\u2019est le dentiste et même quelquefois le médecin qui a enlevé les dents.Il Nature du handicap (Tableau II) Le handicap créé par des prothèses instables est physique et psychologique.Près de 60% des femmes et des hommes se disent gravement affectés dans leur état de santé et dans la poursuite de leurs activités journalières.Seule une personne sur cinq se dit capable d\u2019avaler tout rond des aliments sans ressentir des malaises gastriques.Pour 40%, ces malaises sont graves.Ils ont consulté le plus souvent le médecin à ce sujet.Le tiers des femmes et des hommes admettent que leurs problèmes de prothèses leur créent des troubles psychologiques graves.Le même pourcentage de femmes ressent un préjudice esthétique sérieux.Les hommes attachent, semble-t-il, moins d\u2019importance à ce point.De même ils se plaignent moins que les femmes des difficultés d\u2019ingérer des aliments alors que les deux groupes en sont également affectés.Leur déficience masticatoire les limite à l\u2019ingestion d\u2019aliments mous.HI Changements fonctionnels L\u2019effet des traitements de réadaptation de la fonction masticatoire est très marqué tant au point de vue de la santé en général que celui de la digestion pour les femmes et pour les hommes.Faut-il relier ces changements à une meilleure mastication qui permet d\u2019inclure une plus grande diversité d\u2019aliments dans la diète, surtout ceux qui contiennent des fibres ?Peut- 380 Tableau II Nature du handicap actuel Femmes Hommes % % Léger Grave Absent Léger Grave Absent Santé en général 30 56 14 27 60 13 Troubles digestifs 32 46 22 40 40 20 Troubles psychologiques 35 35 30 40 33 27 Apparence 23 32 45 47 7 46 Alimentaire, diversité 28 60 12 40 53 7 Alimentaire, quantité 35 47 18 67 7 26 on attribuer cette amélioration au fait que la nourriture bien mastiquée prépare mieux l\u2019estomac au passage des aliments vers l\u2019intestin en prévenant les reflux à l\u2019entrée du pylore et une libération excessive de sels biliaires ?Des études récentes* ont mis en lumière l'importance d\u2019une route d\u2019ingestion normale pour l\u2019homme et des caractéristiques physiques des aliments ingérés.Les études nutritionnelles en cours pourront peut-être apporter une explication de ce phénomène.Changements psychosociaux La majorité des femmes et des hommes disent avoir acquis une plus grande confiance en eux-mémes maintenant que leurs prothèses dentaires sont stables et qu\u2019elles ne risquent pas de se déloger en mangeant ou en parlant.On affirme avoir du plaisir à manger et ne plus éviter d\u2019aller au restaurant, alors que le choix du menu pose moins de problèmes.De même on se dit plus patient et plus porté à communiquer avec son entourage.Les femmes qui se disaient plus atteintes par leur apparence rapportent aussi des progrès plus marqués sur ce point que les hommes après les traitements.Discussion Portrait type de la personne handicappée par des prothèses dentaires C\u2019est une personne de 46 ans qui s\u2019est fait enlever toutes les dents à 25 ans sous la recommandation du dentiste, surtout à cause de l\u2019état négligé de ses dents mais aussi par souci d\u2019esthétique et parce que le contexte familial facilitait cette décision.La peur du dentiste ou le coût des traitements ont joué un rôle secondaire.Elle a porté ses premières prothèses jour et nuit sans vérification, ni modification parce qu\u2019elle n\u2019en avait pas été avertie.Elle croyait même qu\u2019il était préférable d'agir ainsi pour ses gencives.Elle a été satisfaite de ses premières prothèses.Mais graduellement l\u2019état de sa bouche s\u2019est détérioré au point qu\u2019elle se plaint de troubles majeurs surtout avec la prothèse du maxillaire inférieur.C\u2019est non seulement sa santé en général qui en est affectée, mais aussi sa diète qui est restreinte à l'ingestion d\u2019aliments mous.Elle souffre de troubles d\u2019estomac surtout après les repas.De plus sa personnalité et son apparence sont perturbées par ce handicap.Évolution du handicap suite aux traitements Il s\u2019est développé dans les dernières années des techniques chirurgicales extrêmement efficaces pour diminuer en partie les effets du handicap.Les résultats de cette étude s\u2019apparentent à d\u2019autres°\u2019 qui s'adressent à des individus atteints de malformations congénitales des maxillaires et qui ont subi avec succès des interventions chirurgicales correctrices.On note des progrès autant au niveau de la personnalité que de la mastication et de la fonction digestive.Pour éviter des réponses faussement positives, qui pourraient être provoquées par un programme intense de réadaptation, les mêmes questions ont été posées pour tout l\u2019échantillonnage à six mois et à un an après la réadaptation.On constate des résultats stables ou même une amélioration de leur état entre les deux visites de contrôle et non une dégradation.Le statut de handicapé de la bouche On peut s\u2019étonner de vouloir ajouter à la liste des handicaps physiques celui de la bouche.Les porteurs de prothèses dentaires sont tellement nombreux qu\u2019on peut s\u2019interroger sur la justification d\u2019une telle appellation.Cette étude expose la gravité du handicap et surtout la façon insidieuse dont il se développe pour certaines personnes.La transition vers un statut de handicapé L'UNION MÉDICALE DU CANADA Panel Rae sl mi qu de: wl By den que que pli dent den wn blic Tes pour den lot La temp sou vu | pour 2 dm ~~ ~~ ~~ set \u2014 | i] \u2014 is UG Vil an ge vx (Cy cil Kequ linen {ew iss if \u2014 lesder hg: 1 dim 1g.ie Là dé pions quon 1s ci je ds SO dk des i pour n pre n.lb < qour lal ie 4 UE valk ul pr hs 0 jie (ati cap il i & sh eae 0A Tableau III bibliographie-suite de la page 369 Amélioration du handicap Femmes Hommes 19.Nolan J.P.: apres les traitements % % The role of endotoxin in liver injury.Gas- troenterology, 1975 ; 69 : 1346-1356.Min.Max.Nul.Min.Max.Nul.20.Liehr H.et Grün M.: I.i Endotoxins in liver disease.Progress in Amélioration fonctionnelle Liver diseases.Vol VI.Édité par H.Popper et F.Schaffner.Grune and Stratton, Santé en général 23 67 10 40 53 7 1979, p.313-326.Digestion 31 50 19 40 60 - 21.Ginsburg I.: Alimentaire, diversité 19 63 18 20 60 20 Mechanisms of cell and tissue injury in- Alimentaire, quantité 35 49 16 60 27 13 duced by group A Streptocci : relation to post streptococcal sequelae.J.Infect Dis.Amélioration psychosociale 1972 : 126 : 294-340.Confiance personnelle 26 60 14 27 53 20 Nécrologie-suite de la page 360 Apparence 40 40 20 53 27 20 Létienne, Louis, docteur en Plus Moins Nul Plus Moins Nul médecine de l'Université Laval Patience 47 5 48 53 7 40 (1941 ), spécialiste en orthopédie Rapports sociaux 42 5 53 53 7 40 (1952) à l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, décédé récemment à Mon- \u2018est faite 1 a] d \u2014 tréal, à l\u2019âge de 65 ans.ll pratiqua la s\u2019est faite lentement à l'encontre de la bibliographie chirurgie osseuse d\u2019abord aux Trois- majorité des autres handicaps physiques.De même, ce handicap diffère des autres parce qu\u2019il a été acquis par négligence et ignorance.Il pourrait être un jour prévenu.C\u2019est pourquoi 1l faut alerter la population des dangers auxquels elle s'expose à long terme, lorsqu\u2019elle recourt à des moyens aussi simplistes que l\u2019extraction de toutes ses dents pour solutionner ses problèmes dentaires.Enfin l\u2019étude met en lumière un manque d\u2019information pour le public de la part des professions concernées et d\u2019une absence de connaissances pour certains dentistes qui continuent de nos jours a pratiquer des extractions totales chez des jeunes personnes.L\u2019extraction totale des dents en un seul temps est rarement indiquée.Il faudrait souhaiter la formation de comités d\u2019évaluation par l\u2019Ordre des dentistes ou par les autorités de l\u2019hôpital concerné pour autoriser ces cas, comme la chose existe en médecine pour certains types d'interventions.summary This study involves 72 patients having major difficulties with their dentures secondary to bone resorption of the residual ridges who underwent surgical reconstruction of their ridges with skin or bone graft.The study points to a lack of information or misinformation at the time of removal of teeth in regards to the harmful habit of denture wear at night or the need of changing the first dentures.The oral handicap caused by loose dentures and a deficient mastication at times create gastric problems associated with deficient nutritive habits which are partially corrected by the rehabilitation of the masticatory function.Tome 111 \u2014 Avril 1982 1.Stamm J.W., Dexter C.T.et Langlais R.P.: Principal dental health indices for 13-14 year-old Quebec children.J.Can.Dent.Ass., 1980 : 125-137.2.Renaud M., Gélinas M.D., Lepage M.C.et Mercier P.: Perception des problèmes de mastication chez des handicapés de la bouche.Union Méd.Canada, 1980 ; 109 : 757-761.3.Mercier P.: La fonction masticatoire : Possibilités de réadaptation dans les déficits majeurs.Union Méd.Canada, 1980 ; 109 : 1180-1186.4.Tallgren À.: The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers : a mixed longitudinal study covering 25 years.J.Prosthet.Dent., 1972 ; 31 : 120-132.5.Malagelada J.R., Go V.L.W.et Summerskil W.H.L.: Different gastric, pancreatic and biliary responses to solid-liquid or homogenized meals.Dig.Dis.Sci., 1979 ; 24 : 101-109.6.Wictorin L., Hillerstrom K.et Sorensen S.: Biological and psychosocial factors in patient with malformation of the jaws.Scand.J.Plast.Reconst.Surg., 1971 ; 5 : 34-38.7.Ouelette Paul, S.: Psychological ramification of facial change in relation to orthodontic treatment and orthognathic surgery.J.Oral Surg., 1978 : 36 : 787-791.Rivières de 1947 à 1967.Il s\u2019occupa longtemps des enfants infirmes et consacra une partie de ses loisirs à promouvoir le sport auprès des jeunes.; Pelletier, Emile, de Cap Chat, décédé le 10 janvier 1982, à l\u2019âge de 72 ans.Le docteur Pelletier était de la classe 1936 de l\u2019Université Laval.Têtu, Félix, diplômé de Laval 1920, spécialiste en médecine interne 1950 et en cardiologie 1952, est décédé à Québec le 3 janvier 1982, à l\u2019âge de 87 ans.\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_P Nomination à la compagnie Merck Frosst du Dr Alain Prat Le docteur William D.Dorian, directeur administratif de la recherche médicale, est heureux de faire part de la nomination du docteur Alain Prat au poste de directeur de la recherche clinique fondamentale.Le docteur Prat est diplômé de l'Université de Montréal et, en tant que spécialiste reconnu en médecine interne et en rhumatologie, il porte le titre de \u201cfellow\u201d au sein du Collége Royal des médecins et chirurgiens du Canada.Il occupe le poste d'assistant professeur de clinique en médecine à l'Université de Montréal et fait partie du personnel médical de l'hôpital Notre-Dame, à Montréal.De plus, il est l\u2019ancien président de l'Association canadienne de rhumatologie.La nomination du docteur Prat vient souligner le besoin croissant d\u2019un échange positif entre le milieu médico-universitaire et celui de l\u2019industrie pharmaceutique. \\ \\ On reconnaît aujourd'hui que les causes des maladies cardiovascu- laires sont nombreuses et très diversifiées; on compte parmi celles-ci l'hérédité, l'âge, le sexe, l'hypertension, le tabagisme, le manque d'exercice, l'obésité et les teneurs élevées du cholestérol dans le sang.\u20182 | Comment donc un fabricant de margarine peut-il prétendre, dans sa publicité, que la margarine contribue de façon significative à diminuer les risques de MC?Ceci, alors que le cholestérol alimentaire n'a qu'un effet minime = sur la teneur de cholestérol dans : le sang \u2018*.et que la margarine n'est qu'un élément parmi bien d'autres dans l'alimentation d'un patient?Comment donc, enfin, a-t-on réussi à jeter le blame sur le beurre dans l'escalade des maladies sources: cardiovasculaires alors que lui Prveon Corne Hear aussi n'est qu'un élément parmi isease: Critique.American , IR .Journal of Cardio tant d'autres, dans l'alimentation?40:251-259, 1977 (2) Ahrens, EH, Dietary Fais Le beurre a sa place dans un and Coronary Heart Disease: 2.0 ., qe , Das Lancet régime alimentaire équilibré, pour (saone vos personnes actives et en santé.conseils à coeur\u201d., : (4) National Research Council Le beurre n'est pas un produit Food and Nutrition Board .\u2019 Towards Health Dies.chimique; c'est une excellente National Academy of .° Sciences, Washingion, DC.source naturelle de vitamine A.| 1980.; (5) Bureau des sciences de la Et comme il comporte exactement nutrition.Direction générale î .Ly miser de 1 San santé le même nombre de calories que bi nati et du Bien-être \u2019 a .\u2018 social Recommandations la margarine, même les patients qui ; prévention relativement à suivent un régime amaigrissant i (6 tt amt soc n'ont pas besoin de se priver de A auelqués aliments usuels.1979.son bon goût.\u2018 de: En y regardant : tr a de plus pres, on découvre 1 vice de la numnon, 4 Bureau lailier du Canada la vraie valeur du beurre! be rig dig F _ toy 382 L'UNION MÉDICALE DU CANADA LJ bs _\u2014 « S ie | Loy it hr diy PO RRRa TC, ghia sp Perforation appendiculaire dans l\u2019entérocolite nécrosante à la période néo-natale Étienne Giraud © et Francois Teasdale ?Résumé Une observation de perforation de l\u2019appendice, à la période néo-natale, est rapportée dans le but de démontrer que l\u2019appendicite perforée à la période néo-natale représente dans bien des cas non pas une entité isolée, mais une complication de l\u2019eritérocolite nécrosante du nouveau-né.1) Résident en Pédiatrie, Section néonatalogie, Département de pédiatrie, Hôpital Sainte-Justine.2) Professeur agrégé, Département de pédiatrie, Faculté de Médecine, Université de Montréal, et Section de néonatalogie, Hôpital Sainte-Justine.Tirés à part : Docteur François Teasdale, Département de pédiatrie, Hôpital Sainte-Justine, 3175 Chemin Sainte-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1C5.Article reçu le : 7.12.81 Avis du comité de lecture le : 5.1.82 Acceptation définitive le : 1.2.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 ous rapportons une observation de perforation de l\u2019appendice dans un contexte d\u2019entérocolite nécrosante à la période néonatale.Cette observation vient appuyer l\u2019hypothèse de Bax et coll.' sur la relation entre l\u2019atteinte appendiculaire et l\u2019entérocolite nécrosante, à savoir que le tableau clinique d\u2019appendicite avec perforation à la période néo-natale est dans bien des cas la manifestation tardive d\u2019une entérocolite nécrosante, plutôt qu\u2019une entité isolée.Cette atteinte de l\u2019intestin qui semble limitée à l\u2019appendice serait la résultante d\u2019un processus de guérison relativement rapide de la muqueuse intestinale\u201d qui masquerait les signes cliniques et radiologiques que l\u2019on retrouve habituellement à la phase précoce de l\u2019entérocolite nécrosante Observation clinique Il s\u2019agit d\u2019un enfant de sexe féminin qui est né, à 37 semaines de gestation, d\u2019une mère de 24 ans qui en était à sa quatrième grossesse.La grossesse et l\u2019accouchement se sont déroulés normalement.L\u2019apgar à la naissance est de 9 à 1 minute et de 10 à 5 minutes, et l\u2019enfant pèse 2,770 grammes.L'évolution clinique de l\u2019enfant étant très satisfaisante, une alimentation entérale est commencée à l\u2019aide d\u2019une formule de lait \u201cmaternisée\u201d.A vingt-neuf heures de vie, cependant, on note que l\u2019enfant est souffrant et qu\u2019il présente de plus des vomissements jaunes bilieux accompagnés de rector- ragies en jet.Une radiographie de l\u2019abdomen faite à ce moment-là démontre la présence d\u2019une pneumatose colique droite et gauche (Figure 1).L\u2019enfant est alors dirigé à l\u2019Hôpital Sainte-Justine à quarante-quatre heures de vie.À son admission, la température de l\u2019enfant est de 37.4°C, il présente toujours des rectorragies et une nouvelle radiographie de l\u2019abdomen démontre toujours la pneumatose colique, mais moins marquée du côté gauche.La formule sanguine complète de même que la numération plaquettaire sont dans les limites de la normale.Le traitement de support habituel pour entérocolite est alors commencé, à savoir, diète absolue et tube de Lévine en drainage continu, antibio-thérapie à large spectre (ampi- cilline et gentamicine), apports hydro- caloriques par voie parentérale et monitorage des signes vitaux.Une autre radiographie de l\u2019abdomen à cinquante-quatre heures de vie montre la persistance de la pneumatose colique, à droite, et confirme la régression à gauche (figure 2).Dans les heures qui suivent, étant donné que l\u2019état clinique de l\u2019enfant va en se détériorant, une nouvelle radiographie de l\u2019abdomen est pratiquée et elle démontre, cette fois, la régression de la pneumatose intestinale, mais la présence d\u2019air sous les coupoles diaphragmatiques (figure 3).Ce pneumopéritoine étant habituellement secondaire à une perforation intestinale dans l\u2019entérocolite nécro- sante, une laparotomie est pratiquée à soixante-neuf heures de vie.A l'intervention chirurgicale, l\u2019intestin grêle et le côlon paraissent 383 = p w # \" PP 28-07-80 é Vir 29-07-80 Figure | \u2014 Radiogaphie simple de l'abdomen illustrant la pneumatose colique droite et gauche.Figure 2 \u2014 Sur cette radiographie, on note la disparition de la pneumatose intestinale à gauche, tout à fait intact et sans signe macroscopique d\u2019inflammation récente.Par ailleurs, le bas fond coecal est le siège d\u2019une réaction inflammatoire importante où l\u2019on trouve un appendice perforé à la base et relié à la pointe par un reliquat de meso-appendice très hyper- hémié.En résumé, 1l s\u2019agit d\u2019une perforation appendiculaire et d\u2019un intestin par ailleurs dans les limites de la normale.L\u2019examen anatomique de l\u2019appendice démontre une lumière contenant des neutrophiles et des débris abondants de muqueuse nécrotique et hémorragique.La musculeuse et la séreuse sont aussi recouvertes d\u2019exsudats fibrino-hémorragiques, le tout témoignant d\u2019une atteinte nécrosante de l\u2019appendice.Les hémocultures et l\u2019examen bactériologique de la pièce opératoire sont demeurés négatifs.L'évolution clinique dans les jours post-opératoires est très satisfaisante et sans complication sur-ajoutée.A six semaines de vie, cependant, un lavement baryté de contrôle permet de mettre en évidence la présence d\u2019une légère sténose de la lumière intestinale au niveau du sigmoïde mais sans répercussion clinique importante.Aucune correction chirurgicale n\u2019a été néces- 384 côlon droit.alors qu\u2019elle est encore très évidente au niveau du saire et l\u2019enfant a bien évolué par la suite.Discussion Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue.Tout d\u2019abord, elle souligne le fait que si les clichés abdominaux, qui ont été faits dans les jours qui ont précédé l\u2019intervention, n\u2019avaient pas été disponibles, les constatations pré-opératoires n\u2019auraient évoqué en rien le diagnostic d\u2019entérocolite nécrosante mais beaucoup plus celui d\u2019une appendicite perforée.En effet, tel que le suggèrent Bax et coll.', il est fort probable que beaucoup de cas \u201cd\u2019appendicite néo-natale\u201d rapportés dans la littérature représentent en fait une atteinte appendiculaire dans l\u2019évolution naturelle d\u2019une entérocolite nécrosante qui serait passée inaperçue, ou qui, même si elle avait été soupçonnée, aurait été écartée par les constatations de visu lors de l\u2019intervention chirurgicale.C\u2019est le cas encore rapporté tout récemment par Kwong et Dinner* où le diagnostic soupçonné d\u2019entérocolite nécrosante chez un prématuré de 28 semaines de gestation a été refuté, parce qu\u2019à l\u2019intervention l\u2019intestin semblait normal à part la perforation et la nécrose de l\u2019appendice.II est donc aussi important de noter dans ce cas la disparition rapide de la pneumatose sur le plan radiologique et l\u2019aspect normal du reste de l\u2019intestin à l\u2019intervention chirurgicale, suggérant une récupération rapide de la muqueuse intestinale dans certains cas d\u2019entérocolite nécrosante a la période néo-natale.A ce sujet, Joshi et coll.\u2019 soulignent, à partir de pièces opératoires d\u2019intestin obtenues dans certains cas d\u2019entérocolite nécrosante, que lorsque les lésions sont limitées à la muqueuse et la sous-muqueuse, une ré- épithélialisation était parfois déjà présente en dedans de trois jours depuis le début de l\u2019entérocolite.C\u2019est à partir de ces données sur le pouvoir de régénération rapide de l'intestin que ces auteurs ont suggéré d'être plus conservateur dans les résections intestinales au cours d\u2019interventions pour entérocolite né- crosante à la période néo-natale, étant donné qu\u2019une bonne partie des lésions intestinales peuvent probablement guérir avec le traitement médical conservateur.Ces données peuvent aussi expliquer, comme c'est le cas pour notre observation, pourquoi l\u2019intestin apparaît normal à l\u2019intervention, alors que l\u2019appendice est très inflammé et perforé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ Heure emo C2 TT OND Cy T9O£3 OTD TS \u2014\u2014\u2014 \u2014> = Toy fan de rapide folog fe lin 0 dl js C5 prod tall: oper era i los ul ei ge pil k ire Hit peus near | cours jeté a ésjons 19 serv gigi sole in sg 1 par JADA \u201829-07-80 Figure 3 \u2014 Cette radiographie démontre la présence d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques, témoignant d\u2019un pneumopéritoine, alors que la pneumatose intestinale n\u2019est plus visible sur ce cliché.Il est important de souligner un autre aspect de la relation entre l\u2019entérocolite nécrosante et l\u2019atteinte appendiculaire à la période néo-natale.L\u2019appendice est vascularisée par une branche terminale de l\u2019artère coecale postérieure, soit l\u2019artère appendiculaire.C\u2019est pourquoi, si le \u201créflexe de plongé\u201d que l\u2019on retrouve chez certains mammifères amphibiens\u201c joue un rôle important dans l\u2019entérocolite nécro- sante chez l\u2019humain**, on pourrait tenter d'expliquer le site appendiculaire de la perforation intestinale par la vascularisation particulière de l\u2019appendice qui est moins propice à la guérison, étant donné l'absence d\u2019artères collatérales.Ainsi, lors d\u2019un épisode d\u2019hypoxie périnatale, l\u2019ischémie intestinale serait probablement plus marquée au site appendiculaire qu\u2019au reste du lit splanchnique richement vascularisé.S\u20191l en est ainsi, on devrait donc s\u2019attendre à ce que l\u2019appendice soit un siège fréquent de perforation dans l\u2019entérocolite né- crosante à la période néo-natale ; or ce n\u2019est pas ce qui ressort de la littérature sur ce sujet.Par exemple, Lloyd® rapporte 402 cas de perforation intestinale dont aucun cas de perforation appendiculaire.Dans notre expérience de 22 Le College Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada Examens en Néphrologie Le premier examen menant au certificat de compétence spéciale en néphrologie se tiendra à l'automne 1983.Tous ceux qui sont intéressés à se présenter à cet examen sont priés de noter ce qui suit : 1.Les candidats qui désirent se présenter aux examens en néphrologie doivent être détenteurs d'un certificat de spécialiste en médecine interne ou en pédiatrie du Collège Royal.2.Les candidats qui désirent se présenter aux examens en 1983, doivent rendre compte des détails de leur formation en néphrologie (avec preuve à l'appui), le plus tôt possible Bureau de la formation et de l'évaluation, Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, et au plus tard le 1er septembre 1982, à l'adresse ci-dessous mentionnée.Seuls les candidats qui ont obtenu une évaluation préliminaire de leur formation pourront être admis à l'examen.|l est important de évaluation est gratuite.3.Pour de plus amples renseignements, veuillez vous adresser au : 74 Stanley, Ottawa, Canada, K1M 1P4.noter que cette Tome 111 \u2014 Avril 1982 perforations sur 70 cas d\u2019entérocolite nécrosante observés entre les années 1974 et 19807, nous avons eu seulement deux cas, celui que nous rapportons ici, et un autre cas avec perforations intestinales multiples.Toutes ces données, et le fait que notre patient n\u2019ait pas présenté de période d\u2019hypoxie périnatale, suggèrent que le \u201créflexe de plongé\u201d.n\u2019est probablement pas le seul facteur en cause dans la physiopathologie de l\u2019entérocolite nécrosante à la période néo-natale*.En résumé, l\u2019atteinte appendiculaire à la période néo-natale doit faire penser à la possibilité d\u2019une entérocolite nécrosante sous-jacente surtout si certains facteurs prédisposants peuvent être mis en évidence, tels que : prématurité, retard de croissance intra-utérin, hypoxie périnatale, hyperviscosité sanguine, alimentation entérale artificielle, infections*.De plus, le cas que nous avons présenté démontre que, bien que la perforation de l\u2019appendice soit une entité plutôt rare à la période néo-natale, elle peut représenter une complication typique de l\u2019entérocolite nécrosante, même en l\u2019absence de lésions intestinales associées au moment de la laparotomie.summary bibliographie À case of perforation of the appendix in the neonatal period is reported in order to demonstrate that perforating appendicitis in the neonatal period represents in many cases a complication of neonatal necrotizing enterocolitis rather than a separate disease entity.1.Bax N.M.A.Pearse R.G., Dommering N.et Molenaar J.C.: Perforation of the appendix in the neonatal period.J.Pediatr.Surg.1980 : 15 : 200-202.2.Joshi V.V., Winston Y.E.et Kay S.: Neonatal necrotizing enterocolitis.Histo- logic evidence of healing.Amer.J.Dis.Child.1973 : 126 : 113-116.3.Kwong M.S.et Dinner M.: Neonatal appendicitis masquerading as necrotizing en- terocolitis.J.Pediatr.1980 : 96 : 917- 918.4.Scholander P.F.: The master switch of life.Sci.Amer., 1963 : 209 : 92-105.5.Lloyd J.R.: The etiology of gastrointestinal perforations in the newborn.J.Pediatr.Surg.1969 : 4 : 77-84.6.Toulonkian R.J.: Etiologic role of the circulation.In Neonatal necrotizing entero- colitis.Brown, E.G.and Sweet, A.Y.éd.Monographs in nconatology.Grune and Stratton, Toronto, 1980.pp.41-56.7.Teasdale F., Le Guennec J.C., Bard H., Perreault G.et Doray B.: Neonatal necrotizing enterocolitis : the relation of age at the time of onset to prognosis.Can.Med.Ass.J.1980 ; 123 : 387-390.8.Brown E.G.et Sweet A.Y.: Neonatal necro- tizing enterocolitis.Monographs in neonatology.Grune and Stratton.Toronto, 1980.Chirurgien et omnipraticiens demandés La ville de Hearst est a la recherche d'un médecin en chirurgie générale et de deux omnipraticiens dont l\u2018un aurait, nous le souhaitons, un cours d'au moins six mois en anesthésie.L'idéal serait que les nouveaux venus se connaissent et qu\u2019ils travaillent en équipe s'ils le désirent.Cependant, dans le Adjacent à l'hôpital, on retrouve un Centre médical qui regroupe six médecins, l'Unité sanitaire, le Service de soins à domicile, la Société de l\u2019aide à l'enfance et le Bien-être social.Près du Centre Médical, il y a aussi une Maison de convalescence de 61 lits et, attenant à l'hôpital, un Foyer pour vieillards de 12 lits.passé, les médecins ont toujours choisi de pratiquer individuellement et il n\u2019y aurait aucun inconvénient à ce qu'un médecin arrivant choisisse de faire de même.E- Le Conseil de l'hôpital est prêt à considérer à la possibilité d\u2019établir le service continu d\u2018un omni- 4 praticien à l'urgence pendant le jour.Bien entendu, cela supposerait une entente préalable, mais cela aurait l'avantage pour le médecin d'éliminer la nécessité d'investir dans une pratique privée.Le Ministère de la santé a désigné notre communauté comme une région défavorisée et un médecin qui s\u2019y établit peut demander un contrat.8 qui lui garantirait un revenu minimum annuel net de 3 $38,000 ou un octroi de $40,000 réparti sur quatre 3 ans.Hearst, dont l'industrie est surtout forestière et touristique, est une communauté bilingue (anglaise et française) du nord de l'Ontario située sur la route transcanadienne no 11.Un service aérien relie Hearst à Timmins, à Thunder Bay et donne accès au service d'Air Canada à ces différents points de jonction.On y retrouve d'excellentes installations pour la récréation, y compris un centre récréatif ultra-modene doté de deux patinoires, d\u2019une piscine de grandeur semi-olympique et d\u2019un centre de conditionnement physique.Nous avons aussi un système d'éducation de premier ordre avec une école secondaire bilingue et un collège affilié à l'Université Laurentienne de Sudbury.Nous ferons tout en notre possible pour vous aider à vous trouver un logement convenable si requis.Pour de plus amples renseignements, s.v.p.contacter : G.J.Gagnon, directeur général, ou R.G.Lafleur, administrateur, HÔPITAL NOTRE-DAME C.P.8000, Hearst, Ontario POL 1NO Tel.(705) 362-4291 Nous avons un hôpital moderne de 70 lits, entièrement accrédité pour servir une population d'environ 10,000 personnes.Nous avons actuellement quatre omnipraticiens, un orthopédiste et un médecin en chirurgie générale qui doit quitter Hearst au printemps.386 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tht ~\u2014\u2014 ~\u2014 ig Pour vos patients qui ont Bn \"Sug i survécu à la phase aiguë ka nr 4 is Hg Ds d'un infarctus du myocarde th qu Bie i i et dont létat s'est stabilisé.#9 h wily esl Poy Ei \u2026 il se peut que les chances ler Gur ds de survie aient augmenté nd UN gal de facon spectaculaire n.Me il exe ahs .Torn I ge une réduction de 8 I hile 394% il JT du taux global ou 8 de mortalité i i: 8 5 une réduction de | hi: 44,6% kt if filet) f du taux de mort subite a Af ADA i Grâce à une étude de marque de longue durée La toute dernière indication de BLOCADREN\"\u201d BLOCADREN\", un bêta-bloquant découvert au Canada, qui exerce un effet antihypertensif et antiangineux, s'est révélé efficace chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Le traitement au moyen de BLOCADREN\" a été amorcé entre le 7\u20ac et le 28\u20ac jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.Plus de 11000 patients ont été examinés en vue de leur participation à l'étude multicentrique de Norvège sur le timolol L'étude d'une durée de 33 mois, à laquelle ont participé 1884 patients victimes de crises cardiaques, a montré une réduction du taux cumulé de mortalité approchant les 40% dans le groupe prenant BLOCADR EN\" (TIMOLOL) comparativement au groupe témoin prenant le placebo (le traitement a été amorcé entre la 1'ê et la 4\u20ac semaine suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde).Les résultats ont été plus impressionnants encore dans le groupe présentant les risques élevés, groupe par ailleurs le plus important sur le plan numérique (1090 patients).Dans ce groupe, le taux cumulé de mortalité a été presque réduit de moitié chez les sujets prenant le timolol par rapport aux sujets prenant le placebo.Les chercheurs ont déclaré que les résultats de l'étude pouvaient s'appliquer à toute la population de patients qui survivent à un infarctus aigu du myocarde étant donné que l'échantillon était typiquement représentatif de cette population.Frost **Marque déposée L'étude de Norvège sur le timolol est l\u2019une des mieux planifiées du genre \\ L'efficacité de BLOCADREN\" a été évaluée! en fonction du taux global de mortalité, du taux de mort subite et du taux de récidives d'infarctus.Des sujets des deux sexes, âgés de 20 à 75 ans, ont été divisés en trois groupes de risque: risques élevés, risques faibles et récidives (deuxième infarctus ou plus).Le traitement au timolol a réduit le taux global de mort subite d'origine cardiaque de 44,6% et de 56% dans le groupe présentant des risques élevés Le taux cumulé de mortalité (toutes causes) a baissé de 39,4% chez les patients traités avec BLOCADREN\"\u201d.Toutefois, la réduction du taux cumulé de mort subite (Mort survenant sans symptôme prémonitoire ou dans les 24 heures suivant l'apparition de nouveaux symptômes cardiaques) a été encore plus importante dans le groupe traité avec BLOCADREN\"\u201d, soit 44,6%.Comme dans le cas de la mortalité globale, la réduction de la mort subite a été encore plus impressionnante dans le groupe présentant des risques élevés, soit 56%.Et pour tous les groupes de risque réunis, le taux de récidives d'infarctus a baissé de 28,4%.time grou elev: TAU} Taux TAU! Tau St l'une Valuée Nita nary 15m TIQUE me faux aque entar CAUSES dE idl! dls eres dans 446, hak.2 pls nt des IS BR | | \u201cLes praticiens doivent, par conséquent, se demander s'ils peuvent se permettre de priver leurs patients des bienfaits possibles de Blocadren* pendant que se poursuit l'analyse des résultats de l'étude sur le timolol.\u201d Mitchell.J.R.A., Timolol after myocardial infarction: an answer or a new set of questions?\"\u201d, Brit.Med.Jour.282.le 16 mai 1981, pp.1565-1568 (citation traduite) Réduction du taux de mortalité et de récidives d'infarctus { timolol/placebo-1 884 patients groupes de risque réunis: risques élevés-risques faibles-récidives d'infarctus! TAUX DE MORTALITÉ GLOBALE Taux cumulé de mortalité 0.25 \u2014 PLACEBO 0,20 \u2014\u2014 TIMOLOL 0.15 0.10 \u2014 0.05 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 MOIS Courbe du taux cumulé de mortalité totale.Ces décès survenaient pendant le traitement ou dans les 28 jours suivant son arrêt.TAUX DE MORT SUBITE Taux cumulé de mort subite 0.25 \u2014\u2014 PLACEBO 0.20 \u2014 TIMOLOL j 0.15 0.10 0.05 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 MOIS | Courbe du taux cumulé des morts subites survenant pendant le traitement ou dans les 28 jours suivant son arrêt.1 Le groupe d'etude multicentrique de Norvège.New Engl.Jour.Med.304 (14).le 2 avril 1981 pp 801-807 TAUX DE RÉCIDIVES D'INFARCTUS Taux cumulé de récidives d'infarctus 0.25 \u2014\u2014 PLACEBO 020] \u2014\u2014 TiMOLOL 0.15 0,10 0,05 0,00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 MOIS Courbe du taux cumulé des récidives d'infarctus survenant pendant le traitement ou dans les 28 jours suivant son arrêt.BLOCADREN\" e pour le traitement de l'hypertension e pour le traitement de l'angine de poitrine ET MAINTENANT e pour le traitement des patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé.Faites confiance à BLOCADREN (MALEATE DE TIMOLOL) Un produit qui a fait ses preuves.c'est ça qui compte BLOCADREN {maléate de timolol) Comme dans le cas de tous les inhibiteurs des récepteurs béta- adrénergiques, d importantes contre- indications régissent l'emploi de BLOCADREN* soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l'asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre- indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué dans l'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique.|! est aussi indiqué pour le traitement de l'hypertension légère ou modérée; on peut l'administrer avec d'autres antihypertenseurs, notamment avec des diurétiques thiazidiques, ou seul.Il est indiqué également chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament, le traitement au moyen de BLOCADREN* a été amorcé entre le 7° et le 28° jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.RESUME POSOLOGIQUE Angine de poitrine: La dose d'attaque est de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j On peut l'augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jc etles augmentations subséquentes doivem se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne maximale est de 45 ma.Après la période d'ajustement, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.Hypertension: La posologie doit étre adaptée en fonction des besoins de chaque patient.Chez les patients qui prennent déjà d'autres antinhypertenseurs, la dose d'attaque doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.On peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne maximale ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale est de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE A titre de mesure prophylactique a long terme chez les sujets qui ont survécu à la phase aigué d'un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 ma, 2 f.p.J.Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 f.pj.et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg, 2 f.p.J.Dans les études portant sur l'efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7° et le 28° jour suivant la phase aiguê de l'infarctus.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE), insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinu- sale: bloc auriculoventriculaire du 2° et du 3° degré; choc cardiogene; rhinite allergique: bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir PRECAUTIONS), utilisation d'agents anesthésiques, tels que l'éther.produisant une action dépressive sur le myocarde: hypersensibilité au maléate de timolol.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'action du bêta-bloquant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Même dans le cas de certains malades n'ayant pas de tels antécédents.une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C'est pourquoi il faut surveiller les malades afin de déceler une insuffisance imminente et au premier signe.les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* n'inhibe pas l'effet des dérivés digitaliques, toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolol peut réduire l'effet inotrope positif des dérivés digitaliques.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et des dérivés digitaliques sur la conduction auriculoventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-après).Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN*: Les sujets atteints de cardiopathie ischémique ou chez qui l'on craint la présence d'une cardiopathie ischémique asymptomatique doivent être prévenus de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN* On a en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde, d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de béta-bloguants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi, dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde, faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d'angine de poitrine, si la douleur angineuse s'intensifie indûment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient.reprendre l'administration de BLOCADREN*, du moins temporairement.On a rapporté diverses éruptions cutanées et xéroses conjonctivales; un grave syndrome (syndrome oculo-muco-cutané), comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul bêta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN* Les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester.et le cas échéant.qu'il faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste.administrer de l'atropine par voie intraveineuse et sil n'y a aucune amélioration, de l'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le timolol peut diminuer les manifestations périphériques d hyperthyroidie sans améliorer la fonction thyroidienne; accorder une attention particuliére aux malades souffrant en plus d'insuffisance cardiaque.Lorsqu'une thyréo- toxicose risque de se développer.éviter l'interruption brusque de la prise du médicament afin de ne pas déclencher une crise thyroidienne.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au broncho- spasme d'origine non allergique; aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée, ainsi qu'aux diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des hypogly- cémiants oraux.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d autres antihyperten- seurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE).Suivre de près les malades qui reçoivent aussi des médicaments provoquant une déplétion des catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des examens de laboratoire pertinents et se montrer prudent pendant le traitement en présence de malades qui souffrent d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.I! faudra probablement réduire la posologie çhez les malades atteints d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez des malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale: Chez les angineux que l'on projette d'opérer, cesser graduellement l'administration de BLOCADREN\"* (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chirurgicales urgentes, les effets de BLOCADREN* peuvent être inversés, si nécessaire.en administrant de l'isoprotérénol ou du lévartérénol à des doses suffisantes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* ne devrait pas être administré à des femmes enceintes.faute d'expérience clinique durant la grossesse.Si on l'administre en cas de grossesse éventuelle, il faut soupeser les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Allaitement: Si ce médicament est jugé essentiel à la malade.elle doit cesser d'allaiter.Administration chez l'enfant: Linnocuité et l'efficacité de ce médicament chez l'enfant n'ont pas encore été établies.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope.vertiges, faiblesse, hypotension orthostatique.réduction de l'irrigation rénale; bradycardie grave.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R.bloc auriculo- ventriculaire du 2° et du 3° degré, arrêt sinusal (si une atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication ou paresthésie.hypotension.Réactions respiratoires: dyspnée, bronchospasme: rarement.laryngospasme.Réactions du système nerveux central: fréquemment: céphalées; moins fréquemment: faiblesse.somnolence.anxiété, vertiges, tinnitus.étourdissements, asthénie, insomnie, torpeur.dépression mentale; rarement.rêves mémorisés.Réactions allergiques et derma- tologiques: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit, rarement, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinales: vomissements.diarrhée, constipation, épigastralgie, nausée.Réactions oculaires: sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION 8911\u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable et estampillé Frosst, contient 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.8866 \u2014 Le comprimé bleu pâle.plat.au rebord biseauté, sécable et estampillé Frosst.contient 10 mg de maléate de timolol Flacons de 100 et de 500.8945 \u2014 Le comprimé bleu pâle en forme de gélule, sécable et estampillé Frosst, contient 20 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.2-197a -F es Sont CP 1005 POINTE CLAIRE DORVAL QUEBEC HOR 4P8 \\ \\ I FAC d'end Ming Cag AG 3).hy.Ten à Wg en He ke d Wig Us rig bi Ae Tom, Bn Uf Me Erale de 0 ie \u201cque Je En [IN peu gard a LA Les aberrations nutritionnelles de la civilisation moderne dans le Pacifique occidental Antoine Gattereau®\u201d Résumé Au cours des siècles derniers, l\u2019influence occidentale a entraîné des modifications remarquables dans les traditions culturelles et les habitudes alimentaires de certains peuples (insulaires du Pacifique occidental, Amérindiens, etc.).Il en résulterait une accentuation alarmante des problèmes de malnutrition, liés à des déficiences, mais aussi à la suralimentation.En vue d'améliorer l\u2019état de santé de ces populations, une approche globale basée principalement sur l\u2019éducation est nécessaire.La nutrition doit être considérée comme la pierre angulaire du système des \u201csoins de santé primaires\u201d (\u201cPrimary Health Care\u201d) et de médecine préventive.Le développement agricole, une utilisation rationnelle des ressources locales disponibles et une meilleure coordination de l\u2019aide internationale sont considérés comme des objectifs prioritaires.1) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(C), FACP, FAPHA, Section d\u2019endocrinologie, métabolisme et nutrition Hôpital Hôtel-Dieu, Montréal, Canada.Tirés à part : A.Gattereau, M.D., Hôpital Hôtel-Dieu, 3840 rue St-Urbain, Montréal H2W 1T8, P.Q., Canada.Le docteur Gattereau fut invité récemment à diriger un projet multidisciplinaire d\u2019assistance médicale et d\u2019établissement d\u2019une politique nutritionnelle dans le Pacifique Sud.Il nous livre ici le résultat de cette expérience et nous fait part de quelques réflexions sur les problèmes auxquels sont confrontées les populations de ces îles.La rédaction Article reçu le : 9.11.81 \u201c Avis du comité de lecture le : 3.1.82 Acceptation définitive le : 1.2.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 u cours des siècles derniers, les insulaires du Pacifique oc- = cCidental (Micronésiens, Polynésiens et Mélanésiens) ont réussi à maintenir un certain \u201céquilibre nutritionnel\u201d grâce à une alimentation basée exclusivement sur les ressources locales.Après des centaines d\u2019années d\u2019isolement, ils ont été brutalement exposés à l\u2019influence occidentale et à l\u2019industrialisation.I] en est résulté un bouleversement remarquable des divers aspects de la structure sociale traditionnelle.L\u2019économie naturelle basée sur la subsistance agricole, la pêche, la chasse, a été chambardée au profit d\u2019une économie fondée principalement sur les échanges monétaires.Le changement drastique d\u2019une structure sociale de type rural à une autre à caractère strictement urbain, sans orientation ni éducation, a entraîné des modifications radicales des habitudes alimentaires.Les racines traditionnelles locales (manioc, taro, etc.), le poisson frais et les légumes verts sont remplacés par le \u201cCorn Flakes\u201d, le sucre raffiné, la margarine et le \u201cCorned Beef\u201d sans oublier les boissons gazeuses et autres produits manufacturés.Ce bouleversement socio-économique a provoqué la détérioration de l\u2019état nutritionnel déjà précaire de ces insulaires et la recrudescence de certaines aberrations.Elles se manifestent par des désordres non seulement liés à des déficiences (marasme, xérophtalmie), mais aussi à la suralimentation (obésité, diabète).Le but de cet article est de reviser brièvement quelques-uns des problèmes nutritionnels fréquemment rencontrés dans certaines Îles (Fiji, Tonga, Samoa) et de stimuler des idées nouvelles sur la façon d\u2019aborder ces conséquences paradoxales de la civilisation moderne.Malnutrition maternelle et foetale À notre connaissance, il n\u2019existe pas de données scientifiques disponibles sur le poids moyen des femmes des îles du Pacifique au début de la grossesse.Selon des rapports anecdotiques, les Indoues des îles Fiji sont habituellement en-dessous de leur poids désirable tandis que les Mélané- siennes et surtout les Polynésiennes ont 391 une nette propension à l\u2019obésité.Cependant, d\u2019une façon générale, la nutrition des femmes enceintes est jugée inadéquate.La consommation d\u2019une alimentation monotone constituée principalement de légumineuses (manioc, taro, etc.), pain et céréales, fournit un apport énergétique souvent excessif mais peu de protéines et de vitamines.Ainsi, la malnutrition maternelle durant la grossesse et la lactation semble plutôt reliée à la consommation d\u2019aliments à valeur nutritionnelle médiocre à cause de croyances traditionnelles, tabous ou simplement d\u2019ignorance.L\u2019anémie pendant la grossesse et l\u2019allaitement est considérée comme un problème majeur de santé publique.Particulièrement dans les pays en voie de développement et à cause de conditions économiques précaires, l\u2019état nutritionnel de la mère est un facteur crucial susceptible d\u2019influencer la croissance et le développement du foetus'.Les renseignements fournis par les salles d\u2019accouchement de certains hôpitaux indiquent une incidence élevée de nouveau-nés à faible poids par rapport à l\u2019âge gestationnel.Des données anecdotiques suggèrent une différence ethnique parmi les différentes populations.Le poids à la naissance des Polynésiens serait supérieur à celui des Mélanésiens, qui serait lui-même supérieur à celui des Micronésiens.Cependant, les facteurs susceptibles d\u2019expliquer cette éventuelle différence n\u2019ont pas encore été étudiés.En particulier, le rôle probable du patrimoine génétique et ethnique ansi que des conditions écologiques mérite d\u2019être précisé.Par ailleurs, il existe encore une grande controverse dans la littérature médicale sur les normes minimales du poids des nourrissons à la naissance, fixées de façon plus ou moins arbitraire à 2500 g par un comité d'experts de l\u2019Organisation mondiale de la santé\u2019.Si le poids à la naissance doit être utilisé de routine comme un des indicateurs standards de santé, des critères stricts, applicables tant au milieu rural qu\u2019urbain, doivent être établis afin de standardiser les données recueillies et leur interprétation.Il est urgent de développer des moyens simples permettant à la sage-femme de déterminer l\u2019âge ges- tionnel en dehors des centres urbains.Des études contrôlées devront être pratiquées dans des centres spécialisés et \u201csur le terrain\u201d afin de définir l\u2019importance de divers facteurs (origine ethnique, conditions socio-économiques, culture, alcoolisme, etc.) sur le poids à la naissance des nourissons.La planifi- 392 cation et l\u2019exécution de ces travaux nécessitent une approche multidisciplinaire avec la collaboration de nutritionistes, diététistes, obstétriciens et pédiatres, etc.Entretemps, il est primordial de viser à l\u2019amélioration de l\u2019état de santé de la mère et de réduire la proportion des nourrissons pesant moins de 2500 g .La femme enceinte doit consommer un minimum de 1800 kilocalories par jour\u2019.Ce qui, même dans les régions les moins favorisées, constitue une très légère augmentation par rapport à l\u2019apport minimal habituel.Malnutrition infantile : \u201cLe don de la bouteille\u201d En mai 1981, la 34e assemblée mondiale de la santé entérinait un code international d\u2019éthique régissant la commercialisation des substituts du lait maternel.Les gouvernements de plusieurs pays ont déjà pris certaines mesures en vue de l\u2019application efficace de ce code et de la promotion de l\u2019allaitement maternel (fig.I).Et alors, comment interpréter l\u2019émission de cet autre timbre, imprimé en 1981, véhiculé dans le monde entier qui semble prôner l\u2019allaitement artificiel ?(fig.2) Les conséquences de l\u2019industrialisation, de l\u2019urbanisation et du chambardement des habitudes traditionnelles ont entraîné une diminution dramatique de la pratique de l\u2019allaitement maternel.Entre-temps, les sociétés industrielles toujours vigilantes, ont vite constaté l\u2019ampleur du marché et ont entrepris des programmes vigoureux et efficaces visant à la promotion du \u201clait artificiel\u201d et des autres aliments pour bébés.Cependant, les faits sont là et bien établis.La réduction catastrophique de la pratique d\u2019allaitement maternel est directement ou indirectement re- lide a la recrudescence de la malnutrition\u201c.On rapporte dix millions de cas par an de malnutrition infantile en relation avec l\u2019allaitement artificiel*.Les conditions sanitaires qui prévalent dans les pays en voie de développement ne rencontrent pas les normes minimales d'hygiène en ce qui concerne la stérilisation de l\u2019eau, des bouteilles et autres accessoires utilisés dans la préparation des formules.Il en résulte évidemment une recrudescence de la diarrhée infantile.Par ailleurs, le niveau de vie ne permet pas habituellement l\u2019achat de quantités suffisantes de produits.Les enfants sont ainsi nourris de formules diluées, hypocaloriques et souvent déficientes en vitamines.Il est important de rappeler aux professionnels de la santé et au public d\u2019une façon générale des pays en voie de développement, comme des pays industrialisés, que : \u201cl\u2019allaitement maternel fait partie intégrante du processus physiologique de reproduction.C\u2019est le moyen naturel et idéal de nourrir le nourrisson.C\u2019est aussi une base biologique unique et nécessaire pour le développement harmonieux de l'enfant tant sur le plan psychologique que somatique\u201d\u201d.La promotion de l'allaitement maternel est probablement l\u2019une des stratégies les plus efficaces en vue de combattre la malnutrition infantile dans les milieux en voie de développement et doit être considérée prioritaire par toutes les autorités concernées.Malnutrition chez l\u2019adulte : \u201cLe syndrome occidental \u201d Les études épidémiologiques suggèrent fortement une relation directe entre les habitudes alimentaires et certaines perturbations métaboliques, telles que l'obésité et le diabète\u2019.Chez l\u2019animal, les preuves d\u2019une telle relation sont bien établies et démontrées par un modèle expérimental.Le Psam- momys Obesus*, vulgairement appelé rat de sable, vit dans certaines régions désertiques d'Egypte et se nourrit habituellement de plantes désertiques riches en sels.Transplanté dans les laboratoires de l\u2019Amérique du Nord et exposé à la grande densité calorique du Purina Chow, ce rongeur développe rapidement une obésité remarquable et un diabète classique.Par contre, s\u2019il est nourri seulement de plantes vertes et de légumes, il ne présente ni obésité, ni diabète.Quel bel exemple d'harmonie et d\u2019équilibre biologiques entre une espèce et son milieu naturel ! Le comportement du rat de sable face à notre civilisation incite à la méditation\u2026 Parallèlement à la recrudescence des problèmes de malnutrition, on rapporte dans certaines régions du Pacifique occidental, une nette augmentation de la prévalence de l'obésité, du diabète et de leurs complications classiques, l'hypertension artérielle, l\u2019athéromatose précoce et la goutte\u2019.Il n\u2019y a pas très longtemps, ce \u201csyndrome occidental\u201d était l'apanage des occidentaux et des autres peuples industrialisés.Actuellement, il constitue l\u2019une des causes majeures de morbidité et de mortalité chez les insulaires L'UNION MÉDICALE DU CANADA =.fée leu Val fig fi Si Ty nial\" sur on de ise Ie.Che re ges Poa ppek ls ab ches hon: 10% Dur pile nd Jour del 9 di med Re mr ef her du Pacifique, comme d\u2019ailleurs chez les Indiens d\u2019 Amérique\u2019.L\u2019obésité est manifeste chez les Polynésiens au Tonga ; elle est perçue comme une expression de santé, de beauté et de richesse.L'apport calorique atteint fréquemment les 4000 kilocalories, comprenant une quantité sensiblement égale de produits locaux, principalement des féculents et d\u2019aliments importés, tels que \u201cCornbeef\u201d, conserves, sucre raffiné, bière, etc.La prévalence du diabète s\u2019est également accrue de façon alarmante, principalement chez les Polynésiens et les Micronésiens dont les habitudes de vie ont subi des modifications profondes dans un laps de temps relativement court.Un phénomène comparable a d\u2019ailleurs été observé chez les Amérindiens\u2019 et s'amorce présentement chez les Esquimaux\u201d.Il semblerait que le diabète ait été à toutes fins pratiques inconnu chez ces groupes ethniques avant le contact avec le Caucasien.Le diabète non insulino- dépendant est relativement rare.On rapporte une prévalence de 5 à 20 fois supérieure à celle de certains pays occidentaux : Canada, États-Unis.Le record mondial a été enregistré chez les Pimas\" (Central Arizona, USA), soit 50% des sujets au-dessus de 40 ans.\u201cLa santé pour tous en I\u2019an 2000.\u201d Réalité ou chimere ?Les problèmes posés par la \u201cmalnutrition moderne\u201d dans les pays en voie de développement et plus spécifiquement dans le Pacifique Sud sont fort complexes.Les correctifs impliquent nécessairement une approche globale axée principalement sur l\u2019éducation.Ils doivent viser à promouvoir les principes fondamentaux d\u2019hygiène et de nutrition, l\u2019utilisation rationnelle des ressources locales disponibles, le développement agricole en fonction d\u2019une croissance démographique planifiée et de l\u2019exportation, et une meilleure coordination de l\u2019aide internationale.Parmi les programmes spécifiques visant à combattre la malnutrition chez les insulaires du Pacifique Sud, il faut retenir les suivants : Promotion de l\u2019éducation Les notions pratiques d\u2019hygiène alimentaire et de nutrition doivent être enseignées dans toute la communauté.Il est primordial que les Tome 111 \u2014 Avril 1982 autorités gouvernementales soient sensibilisées à l\u2019impact de la nutrition en tant que pierre angulaire de toute structure de \u201cPrimary Health Care\u201d.Dans la plupart des îles, les ressources humaines en nutrition et en diététique sont presque inexistantes.Le personnel doit étre formé sur place, dans son milieu naturel avec une orientation conforme aux besoins de la communauté et à ses ressources.C\u2019est dans cet optique que nous avons fortement préconisé la création d\u2019un centre international d\u2019entraînement en nutrition dans le Pacifique Sud.La plupart des organisations internationales oeuvrant dans la région ont leurs projets de nutrition avec des intérêts divers, sans aucune coordination et très peu de communication.Par la mise en commun de toutes les ressources disponibles, nationales et internationales, il serait possible de financer et d\u2019opérer ce centre.1] devrait être spécifiquement structuré pour rencon- HARRISON AND SONS LTD Figure 1 The Gift of Self American Red Cross 1881-1981 Figure 2 trer les besoins de base de la communauté.Idéalement, ce centre devrait s\u2019intégrer dans une école d\u2019agriculture déjà existante et favoriser une influence réciproque entre les deux disciplines.Promotion agricole et contrôle démographique Les ressources alimentaires sont adéquates dans la plupart des îles du Pacifique Sud.Cependant, le taux de croissance démographique pourrait rapidement déborder le potentiel agricole.Par conséquent, il est impérieux de promouvoir l\u2019exploitation des ressources agricoles tout en contrôlant la croissance démographique.De nombreux légumes, fruits et tubercules sont disponibles à l\u2019année longue.Par contre, la consommation des produits importés prend des proportions alarmantes, malgré leur prix prohibitif et leur disponibilité imprévisible.D'ailleurs, les chercheurs de l\u2019Université de Hawaii ont clairement démontré que la valeur nutritive des denrées locales est nettement supérieure à celle des produits importés (Fig.3A et 3B).Elaboration d\u2019une politique nationale adaptée aux conditions locales La nécessité d\u2019un organisme national, responsable de l'élaboration et de l\u2019exécution d\u2019un programme nutritionnel équilibré qui tienne compte des besoins primaires de la communauté et des ressources disponibles, est reconnue par tous.Le Conseil national des aliments et de la nutrition s\u2019est avéré le genre d\u2019organisme susceptible de remplir ces fonctions.Il a déjà été expérimenté avec succès dans quelques pays du Pacifique occidental : Malaisie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, République de Corée et Fiji.Il est fortement recommandé que l\u2019initiative revienne à une personnalité locale, si possible faisant partie du gouvernement.L\u2019aide et le support des agences internationales sont bienvenus.Par contre, il est important de toujours rappeler que : \u201cLes Nationaux sont les premiers concernés par les problèmes nationaux\u201d et que \u201cl\u2019objectif primordial de l\u2019aide étrangère est de contribuer à l\u2019autonomie des peuples.\u201d Conclusion Au XXe siecle, est-il concevable ou méme désirable de tenter de LI] \u2014s a ms Percent of U.S.A.Recommended Dwtary Allowances vs) 61% [1307] = | \u2014 NI \u2014 =] cs] NN N 2s \u2014 \u2014_20 \u2014-20 \u20142 oy \u2014 \u2014 y y \u2014\u2014 FS / ° b= == 1: \u2014 = 7 s 5 \u2014 \u2018 \u2014 \u2014 \u2014» ml \u2014» \u2014_\u2014 |\u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 - \u2014 \u2014 m3} mi = \u2014 \u2014 \u2014 = ls m= = \u2014[ 1 \u2014Ar\u2014 \u2014 \u2014_\u2014] calories protein vitamin A thiamin By niscin calcium iron calories protein vitamin thiamin 81 niacin calcium iron vitamin C riboflavin Bp vitamun C riboflavin NAME OF FOOD: ____PAPAYA.RIPE____ SERVING SIZE: ____ 2 @cur _____1 NAME OF FOOD, _ _PRINKING COCONUT _ SERVING SIZE.____! MEDIUM ____- \u2014» mé \u2014» Percent of U.S.A.Recommended Dietary Allowances Hs \u20141 Percent of U.S.A.Recommended Distary Allowances \u2014» _ \u2014» \u20142 mél on \u201420 | 3 [ll œ cs | a [1 | 3 BABY.FOOD Ho [ll | > [I [LLL] ae ae Ï | [Ts [1 [LI] | a | œ ln [I = calories protein vitaminA vitamin C STRAINED BABY FOOD APPLESAUCE N.RODY, N.M.B.R.STANDAL, University of Hawaii thisminB1 riboflevinB2 NAME OF FOOD Figure 3 niacin calcium iron calories NAME OF FOOD protein vitaminA SOFT DRINK niscin calcium iron ing vitamin C riboflavin 82 SERVING SIZE _.LEAN ______.N.RODY, N.M, B.R.STANDAL, University of Hewail stopper les progrès de la civilisation moderne et de retourner à la bonne vieille traditionnelle \u201cPacific Way of Life\u201d ?Est-il concevable, dans une société démocratique, d\u2019utiliser des mesures coercitives pour empêcher les citoyens d\u2019acheter des produits qui sont l\u2019une des expressions les plus caractéristiques de \u201cla\u201d civilisation et qui ne sont soumis à aucune restriction dans les pays modèles ?Il est certainement plus réaliste et surtout plus acceptable d\u2019essayer de modeler et d\u2019harmoniser les modifications drastiques imposées par les progres techniques sur notre vie de tous les jours.Sans doute, la pollution sous toutes ses formes doit étre combattue par tous les moyens.Qu\u2019il s\u2019agisse de pluies acides ou d\u2019explosion: atomique ! Mais, il est aussi important de se rendre compte que les humains comme les animaux sont à la fois semblables et différents sur le plan génétique, ethnique, culturel, etc.Il est dangereux de perturber de façon inconsidérée l\u2019équilibre biologique entre l\u2019individu et son milieu.Les problèmes nutritionnels du rat de sable exposé au \u201cPurina Chow\u201d illustrent avec toute la rigueur expérimentale cette remarque de Claude Bernard : \u201cLa maladie résulte d'un déséquilibre entre le milieu intérieur et son environnement\u201d.394 summary Through the last centuries, the influence of western civilization provoked a drastic change in the lifestyles and food consumption patterns of South Pacific islanders.As a result of this, there appears to be an alarming increase in malnutrition.In order to improve the health status of the people, a comprehensive approach centered mainly on Primary Health Care is needed.Nutrition education should be recognized as the cornerstone of such a system, the main targets being agricultural development, rational use of locally available foods and coordination of international assistance.bibliographie 1.Beaton G.H., Bengoa J.M.: Practical population indicators of Health and Nutrition.In Nutrition in Preventive Medicine.World Health Organization, Monograph Series, No 62, Geneva, 1976 ; p.500-519.2.World Health Organization.Public health aspects of low birth weight.In Third report of the WHO Expert Committee on Maternal and Child Health.WHO Technical Report Series No 217, 1961.3.The influence of maternal food supplements on birthweight in Guatemala.Nutrition Reviews, 1976 ; 34 : 169-172.4.Baumslag N., Grace-Mason L., Roesel C., Sabin E, : Breast is best : A bibliography on Breast Feeding and Infant Health.Washington, D.C.: U.S.Department of Health, Education and Welfare, Office of International Health, 1979.5.Jelliffe E.F.P.: When the answer is not a bottle.Unicef News, 1981 ; 107 : 1-9.6.World Health Organization.Joint WHO/UNICEF 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spécialité \u201cmédicale\u201d.Le psychiatre désire-t-il être plus médecin ou, au contraire, n\u2019essaie-t-il pas de se tourner vers d\u2019autres champs de connaissances qui lui permettent de mieux comprendre le \u201cmalade?1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C), psychiatre, chef du département de psychiatrie, hôpital Notre-Dame, Montréal.Article reçu le : 9.11.81 Avis du comité de lecture le : 23.12.81 Acceptation définitive le : 1.2.82 Tome 111 \u2014 Avril 1982 oursuivant notre démarche de réflexion sur \u201cl\u2019être médecin\u201d', nous avons été invités, lors du congrès des psychiatres, en juin 1980, à échanger au sein de notre spécialité.Jusque-là tout allait bien sauf que l\u2019expérience vécue ne pouvait pas être transposée telle quelle.En effet, et même s\u2019il s\u2019agissait du même thème, il semblait que tout avait changé un peu à la façon d\u2019un kaléidoscope qui, à la seule touche, reprend une mosaïque différente.Devenir psychiatre nous amène à parler de naissance, laquelle fait référence aux pulsions de vie à l\u2019origine de toute existence.En ce sens, peut-on dire qu\u2019on \u201cnaît psychiatre\u201d comme on naît poète ou serait-il plus exact de dire qu\u2019on devient psychiatre tout comme on devient orateur\u201d La différence étant que dans le premier cas on fait référence à une disposition innée, alors que dans le second on réfère à un apprentissage qui mène à l'acquisition d\u2019une compétence.Comme pour être psychiatre 1l faut d\u2019abord être médecin, ne faut-il pas s\u2019interroger sur les raisons qui nous poussent à être médecins et se demander si ces raisons sont différentes ou identiques à celles qui nous poussent à être psychiatres.Devenir psychiatre serait alors une façon de devenir médecin au sens du chaman ou du sorcier, en intervenant sur l\u2019individu malade que ce soit dans son âme ou dans son corps, au point de vue naturel ou surnaturel, sur sa personne ou sur son entourage.À ce moment, nous devrions pousser plus avant les motivations conscientes et inconscientes du devenir médecin pour comprendre le devenir psychiatre.Pourquoi sommes-nous médecins?Probablement pour une foule de raisons comme soulager la souffrance, comprendre le mystère de la vie et de la mort, acquérir un haut savoir, accéder à un statut professionnel, jouir d\u2019un niveau de vie enviable.Selon le professeur Bourguignon la vocation de médecin est fondée sur deux grands désirs à savoir un désir de toute-puissance et un désir de voyeurisme à l\u2019égard du corps.La toute- puissance est évoquée dans un tableau que l\u2019on retrouve à Épinal en France, lequel représente les trois notables du village, à savoir le curé, l\u2019instituteur et le médecin.Ces trois figures apparaissent comme trois grands maîtres, soit le maître de la vie spirituelle, le maître de la vie intellectuelle et le maître de la vie corporelle.Il n\u2019y a pas si longtemps encore plusieurs faisaient jouer au médecin ce triple rôle, augmentant ainsi son sentiment de toute-puissance.Avec les progrès techniques modernes, avec l\u2019instruction plus poussée des gens, avec l\u2019éclatement d\u2019une population jeune et nombreuse, des changements remarquables sont survenus et les grands d\u2019autrefois sont fortement contestés, y compris le médecin.Pour garder son statut, ou sa toute puissance, le médecin se devait d\u2019accroître ses connaissances par la spécialisation et par la formation continue, d\u2019augmenter sa force par la pratique de groupe et par la représentation en fédé- 395 i Es.hi ration et de hausser ses revenus par des négociations constantes.Concrètement, le médecin entretient encore un certain rêve de grandeur lorsqu\u2019il roule en grosse voiture, habite un quartier huppé, se lance en affaires ou s\u2019oriente en politique.Quand le sentiment \u201cd\u2019être grand\u201d ne semble pas suffire 1l essaie d\u2019y compenser par \u201cl\u2019avoir beaucoup\u201d v.g.avoir deux maisons, deux voitures, deux bureaux, etc.Une forme plus subtile de toute-puissance peut se manifester par une incapacité à se fixer des limites v.g.heures de travail par semaine ; par un manque à s\u2019accorder des loisirs ou des vacances sous prétexte qu\u2019il est indispensable ; par la négation de la maladie physique et psychologique chez soi-même v.g.retard à consulter, hospitalisation écourtée.Parfois, on a l\u2019impression que le médecin se croit immunisé contre la maladie et contre la mort, ceci étant pour les autres.L\u2019aspect voyeurisme, d\u2019une certaine façon, complète le sentiment de toute-puissance puisqu\u2019il situe le médecin en-dehors (et au-dessus) de celui qui est malade ou aux prises avec ses problèmes.La position d\u2019observateur, l\u2019examen minutieux, la mise à nu du malade avec ses défauts, ses fai- biesses et son mal placent le médecin en situation de contrôle et de force.Le premier corps examiné l\u2019aura été dans tous ses détails et cet examen poussé à l\u2019extrême ne pouvait avoir lieu que dans la salle de dissection.C\u2019est comme s\u2019il fallait fouiller dans la mort la compréhension de la vie.Dans la pratique journalière, le médecin ne laissera pas aller son voyeurisme aussi loin, mais il sera tenté de le faire en multipliant les examens qui peuvent lui révéler l\u2019intérieur du corps.Il pourra vouloir revenir à la première scène par le truchement de l\u2019autopsie physique ou psychologique.En un mot, l\u2019anamnèse, l\u2019examen du malade, les examens de laboratoires, les rayons-X et les autres sont autant d\u2019exemples de ce désir de voir, de connaître ; la connaissance pouvant conduire à la toute puissance, mais aussi à la maladie, à la mort, v.g.Adam qui voulait tout connaître fut condamné à mourir.Voir est souvent associé au concept de maladie, v.g.la femme dira qu\u2019elle n\u2019a pas vu pour signifier qu\u2019elle n\u2019a pas été malade de ses règles.À l\u2019opposé, est-ce que devenir psychiatre ne serait pas pour certains une façon de ne plus être médecin pour devenir autre chose?396 Pour ma part, je serais tenté de croire que devenir psychiatre s\u2019inscrit dans le devenir médecin et pour cette raison j'aimerais que nous nous penchions sur l\u2019importance que donne l\u2019enfant au jeu de docteur.La psychanalyse nous enseigne que cette activité ludique actualise trois sortes d'images : © une image maternelle faite de sécurité et de passivité (objet d\u2019activités), © une image paternelle toute puissante, détentrice de l'autorité, © une image sexuelle extériorisée sous forme de jeu du papa et de la maman, de manipulations, de fantasmes.Bien sûr, ces images de la petite enfance ne sont pas les seules déterminantes du choix de la profession médicale et comme le mentionne Schneider, le désir n\u2019est pas la seule motivation, et il faut aussi considérer le besoin et même la contrainte.Le désir fait référence à la toute-puissance qui vise à la réparation de la blessure primitive, celle de l\u2019abandon par la mère.Cette motivation apporte beaucoup de satisfaction, mais elle risque de devenir désillusion lorsque le médecin se voit confronté avec l\u2019irréparable.La blessure primitive appartient à l\u2019angoisse de la mort et engendre des fantasmes d\u2019agression, de destruction et de castration qui peuvent trouver leur expression dans certaines attitudes sadiques comme mettre en cure fermée, prescrire des intramusculaires ou même analyser paisiblement la souffrance de l\u2019autre.Cette attitude d\u2019observateur qu\u2019on pourrait qualifier de paranoïde est souvent couplée à une attitude d'écoute dépressive tout aussi néfaste pour le malade, surtout lorsque le psychiatre se retrouve écrasé par les services à rendre et coupable de ne pas \u201cguérir son malade\u201d.Ou encore, il devient incapable de supporter cette angoisse et fuit dans l\u2019imaginaire tout-puissant, s\u2019adonnant à la connaissance du savoir, du non-savoir et même devenant l\u2019objet et le sujet de son savoir dans l\u2019analyse ou\u2026 les analyses, le mode répétitif donnant l\u2019illusion de l\u2019existence devant le sentiment de n\u2019être rien.Pour se rassurer, le psychiatre peut chercher le pouvoir dans la recherche scientifique laquelle permet tous les rêves ; dans la recherche de la réussite matérielle immédiate mais toujours insatisfaisante ; dans la recherche d\u2019un poste administratif ou parfois politique.Derrière, c\u2019est le désir de se rassurer, de s\u2019affirmer, d\u2019être une autorité, de se faire renvoyer une image de soi qui soit la plus belle, qui est recherchée.Le besoin issu du frottement du fantasme à la réalité est davantage déterminé par le moi et correspond plus aux motivations dites conscientes comme le besoin de soulager l'autre, de l\u2019aider, d'être utile, de\u2019 soigner et de guérir.La contrainte peut elle aussi être une source de motivation et se retrouve chez bon nombre de médecins qui ont \u2018\u201cchoisi de l'être\u201d parce que c\u2019est la règle dans la famille, parce qu'un parent le veut ou encore parce qu\u2019il faut bien faire quelque chose de sa vie et, si possible, quelque chose d\u2019utile et d\u2019agréable.Dans ce cas des études portant sur l\u2019analyse des motivations chez des étudiants en médecine ont révélé que les étudiants motivés par la contrainte s\u2019exprimaient en termes de \u201cvouloir être médecins\u201d avec les exigences que ça comportent comme les examens, les règlements de la corporation, de l'hôpital et des associations diverses.Après avoir regardé de plus près la naissance du psychiatre, considérons maintenant sa libido, non pas entendue au sens strict de représentation mentale de l'instinct sexuel, mais désignant l\u2019instinct de vie au sens large Cette libido fait référence aux activités, aux intérêts, aux projets, aux réalisations, aux loisirs, aux divertissements, à la sexualité et à l\u2019amour.Elle connote un investissement de soi (narcissisme primaire) et des objets extérieurs (libido d'objet) qui deviennent partie de soi (narcissisme secondaire).Cet investissement se fait tout au long du développement de la personnalité laquelle trouve son aboutissement à travers les mécanismes de sublimation, d\u2019imitation et d'identification.Plus la personne est équilibrée, plus 11 y a harmonie et syntonisme entre l'amour de soi, son plaisir et l\u2019amour de son entourage.Une trop grande fixation narcissique donne lieu à un comportement centripète avec des manifestations symbiotiques, autistiques, psy- chopathiques ou à une infatuation de la personne pouvant aller jusqu\u2019au délire de grandeur.À l'opposé, un investissement trop considérable de l\u2019autre peut conduire au masochisme, à la dépression, au suicide ou à la manie.L'équilibre apparaît comme, un objectif et, comme tout objectif, il est difficile à réaliser.C\u2019est pourquoi devenir psychiatre et accepter de pratiquer activement la spécialité n'est pas L'UNION MÉDICALE DU CANADA iw A cu, ail ung km gif a du vi mes + comp am Ru Nd! ultp de do comp mans eles conte \"ant RN ph aed A apr d'un pls ido proch qe 8: CON ès.thre al me.Ye pls hou tony Jai Ts a din \u201cra mp kl dans Peu joie dde len Teng tel Mel lof Sans lve el im, EY by; dk A: Mage Uh, leg Villy ond fi ety ie Tel le ay en dec lec oy Ey ilfy Rel Ah porta lez dt ge naine Souk Ces i ens, le hi Ge ps Log on Ese |, mai shi: Tis, al Te 0am ise s lh qi tok Elson ise: qb Cal lust aol je son AH porte rest une entreprise de tout repos et, pour cause, le taux élevé de dépression et de suicide parmi nous.C\u2019est une profession qui permet des moments intenses de gratification, mais qui présente des difficultés, lesquelles tiennent en partie au champ de la psychiatrie et en partie a sa finalité propre.Brièvement mentionnées ces difficultés viennent de la compléxité de l\u2019objet (\u201cl\u2019homme cet inconnu\u201d) ; de la masse considérable de connaissances théoriques et de la pauvreté relative de leur application ; de la multiplicité des \u201cmodèles\u201d qui tentent de donner une explication et une compréhension des comportements humains ; des changements rapides appelés parfois \u201crévolution\u201d ; de la contestation comme celle avancée par l\u2019anti-psychiatrie.Quant à la finalité, qui est d\u2019amener le malade à un développement psycho-sexuel mature, avec une capacité d\u2019identité propre, d\u2019altérité, de réciprocité, de mutualité, d\u2019échange et d\u2019union, elle devient périlleuse, car plus le psychiatre approche du but, plus il doit renoncer à l\u2019attachement, au rapprochement et à l\u2019admiration sinon il risque de détruire en un instant ce qu\u2019il a construit au cours de mois et d\u2019années.L'investissement cesse lorsque le thérapeute pourrait enfin partager avec l\u2019autre la réussite d\u2019une si longue entreprise.Il doit alors sublimer et espérer que cet investissement serve à des fins plus grandes pour l\u2019autre, sinon le tabou est franchi et la blessure primitive triomphe.Qu\u2019on se rapelle la mise en garde du congrès de l\u2019A.P.A.1975 qui faisait état non plus de la relation méde- cin-malade, mais des relations du médecin avec ses malades.À ce titre, il serait peut-être indiqué de parler de complexe de castration ou, en tout cas, de l\u2019incapacité d\u2019expression sexuelle dans le vécu thérapeutique, le thérapeute étant condamné à demeurer un voyeur.perpétuel.Vivre comme psychiatre c\u2019est aider les autres à vivre en diminuant les tensions, en résolvant les conflits, en réparant les traumatismes à travers une relation stable et véridique.C\u2019est permettre la croissance en maîtrisant la dépendance, en accédant à l\u2019autonomie sans contrôle excessif mais avec initiative ; c\u2019est acquérir une identité personnelle stable, basée sur l\u2019assurance, l\u2019affirmation de soi, la reconnaissance de ses limites, le respect de l\u2019autre ; c\u2019est devenir habile dans la communication et dans la reiation avec l\u2019autre, dans la capacité de vivre et d\u2019oeuvrer dans un Tome 111 \u2014 Avril 1982 groupe, trouvant son épanouissement à travers son travail et reflétant sa réussite dans son milieu ; c\u2019est évoluer avec sérénité, servant de guide et de modèle, inspirant le goût de vivre ; c\u2019est accepter une diminution de production par baisse de ses énergies, tout en permettant à l\u2019autre de croître et de s\u2019épanouir ; de voir à travers la mort un processus évolutif intimement lié au fait de vivre sans dépressivité extrême, sans désespoir, mais avec le sentiment d\u2019avoir accompli sa mission et d\u2019être utile.Enfin, il est difficile de parler de la mort et encore plus lorsqu\u2019il s\u2019agit de la sienne ; en tout cas, lorsqu\u2019on est en bonne santé.Mourir, c\u2019est devoir s\u2019arrêter, c\u2019est faire marche arrière pour se départir, pour désinvestir et se retrouver seul et vide.Si la libido ne peut conduire à l\u2019union et encore moins à la reproduction, ce seul phénomène serait suffisant pour commencer à parler de mourir du psychiatre.Au fait, on pourrait se demander quand commence-t-on à mourir comme psychiatre?Ou, pendant combien de temps peut-on garder l\u2019illusion de réparer la blessure primitive de l\u2019autre?Ou encore, peut-on arriver à oublier sa propre blessure?N\u2019arrive-t-il pas un moment ou, voyant un de ses patients fuir dans la santé, un autre s\u2019adonner au passage à l\u2019acte gratifiant, un troisième résister à la régression reconstructive, un quatrième choisir existentiellement de ne plus vivre, le psychiatre commence à se remettre en cause, se refuse à lutter contre la folie parce qu\u2019il se met à douter de la validité de son entreprise.En effet, vaut-il mieux sortir de \u201cla folie\u201d pour entrer dans le conformisme, le travail à la chaîne abrutissant, le conven- tionnalisme et mourir à soi-même ou y demeurer?Avec la baisse de vitalité, il se produit un désiquilibre entre les deux instincts et l\u2019agressivité, jusque-là sublimée dans le travail, est libérée avec comme champ d\u2019action, non plus la conquéte et la maitrise du monde, mais l\u2019individu lui-même qui accepte d\u2019être battu par la force des choses, la mort triomphant.remerciements Je voudrais remercier de façon particulière le docteur Jean-Charles Crombez pour avoir accepter d'échanger au plan personnel et avec le groupe des psychiatres.summary The psychiatrist being a doctor, let ask ourselves what is the motivation for a doctor to choose psychiatry.Does the psychiatrist want to be more of a doctor or, at the opposite, is he not trying to contemplate other fields of knowledge in order to understand his patient better?bibliographie 1.Fontaine J.G.: Le médecin - sa naissance, sa sexualité, sa mort.Union Méd.Canada, 1980 ; 11 : 1659-1664.2.Gervais L.: Le psychiatre et son identité.Propos sur la psychiatrie et sur la formation en psychiatrie.Vie Méd.Canada Français, 1973 ; 2 : 861-865.3.Hirsch S.: Observations on the identity problems of psychiatrist.C.M.A.1973 ; 109 : 1090- 1095.4.Roy J.Y.: Être psychiatre.Édition l\u2019Étincelle, 1977.suite de la bibliographie de la page 351 33.Brooke M.: Congenital fibre type dysproportion.Clinical studies in myology.B.A.Kakulas, édit.Excerpta Medical.147-160, 1973.34.Dubowitz V., Brooke M.H.: Muscle Biopsy : A modern approach.Sauders, London, 1973.35.Stohr M.: Benign fibrillation potentials in normal muscle and their correlation with endplate and denervation potentials.J.Neurol.Neurosurg.Psych., 1977 ; 40 : 765-8.36.Engel W.K., Borenstein A.: Benign congenital hypotonia : Histoche- mical basis of proposed pathogenesis.J.Histochem.Cytochem, 1972 ; 20 : 849.37.Muller J., De Myer W., Zeman N.: Histochemical differentiation of benign muscular hypoplasia and Werdnig- Hoffman disease.Studies on neuro- muscular diseases.K.Kunze and J.E.Desmedt, édit.Basels, Karger.39-43, 1975.38.Curless R.G., Nelson M.B., Brimmer F.: Histological patterns of muscle in infants with developmental brain abnormalities.Dev.Med.Child.Neurol, 1978 ; 20 : 159-166. ve se l'avantage de l'alpha pour tous les hypertendus Catapres GUIDE THERAPEUTIQUE Composition chlorhydrate de 2- (2.6-dichloro-phénylamino}2-imidazoline Indications Catapres s\u2019est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension à tous les stades Contre-indications On ne connaît aucune contre-indication absolue a Catapres Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres.pour quelque raison que ce soit.on devra procéder graduellement sur plusieurs Jours On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin a ces poussées hyperten sives: cependant.si une maîtrise plus rapide s'impose, une pertusion tv d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5a 10mg.ab minutes d'intervalle, jusqu'à un Maximum de 30 mg}.permettra de diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs, soumis à un traitement par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance, car l'on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine.en de rares Cas, un surcoit des catécholamines du sang circulant, la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud: tl convient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, ce qui a provoqué de rares ulcérations de la cornée Comme c'est le cas de toul médicament éliminé en majeure partie dans les urnes.des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insuf fisance rénale On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse Les expériences effectuges sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétère sur le foetus.bien que l\u2019on ait constaté une diminution de la fécondité Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement 1| s'agit là d'une réaction habrituelle- ment passagère.ét l'administration concomitante d'un diurétique aura raison de l\u2019'oedème Parms les autres effets médicamenteux indésirables.l'on signale vertiges.céphalées.sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson.ulcérations de la cornée (en de rares cas).agitation nocturne.nausées.euphorie.constipation.Impuissance (en de rares cas) et agitation aprés retrait du médicament On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépati que n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les tau d'azote uréique: chez les malades présentant déjà une atteinte rénale.rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale.malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0.05 à 0,1 mg.4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0.2 et 1.2 mg par jour.en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d'heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone.le furséride et les dérivés de ia thiazide.Avec l'emploi concomitant d'un diurétique.des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension Dans ces conditions.une posologie quot! dienne de 03 4 0.6 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser / hypertension bénigne à modérée Présentation 1.Comprimé a 0.1 mg\u2014 Compnimé blanc.sécable.portant I'inscrp- tion sur une face et la marque Boehnnger Ingleineim sur l'autre En flacons de 100 et de 500 comprimés.2 Comprimé a 0,2 mg\u2014Comprimé orange.sécable.portant l'inscription À sur une face et la marque Boehringer Ingetherm sur l\u2019autre En flacons de 50 et de comprimées.Combipres.Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0.1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone En flacons de 50 et de 500 compnmés Pour de plus amples détails.veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 977 Century Drive.Burlington, Ontario L7L 538 PAAB CCPP B-472F-80 398 { Index des annonceurs | Association des médecins de langue française du Canada \u2026.287 Ayerst, Laboratoires (Amoxil) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026 297 {(Premarine) .332-333 Boehringer Ingelheim (Catapres) .337-398 (Persantine) .343-344-345-346 Bureau Laitier du Canda (Maladies cardio-vasculaires) 382 Burroughs Wellcome Inc.(Sudafed) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 329 Calmic Medical Division (Neosporin/Cortisporin Ophthalmies) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.29 w Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Examens) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.290 (Examens en Néphrologie) 385 Charles E.Frosst & Co.(Blocadren) 291-387-388-389-390 Geigy (Voltaren) .erereees eras vu.dE COUV.- 298-316-317 (Lopresor) .352-353-354 Hoffmann-La Roche Ltd.(Noludar} .vous 373 (Lectopam) .399-400 Hopital Notre-Dame, Hearst (Chirurgien et omnipraticiens) 386 Lalco Pharmaceutique (Tablucyl} coercive.341 Pfizer Canada Inc.(Feldene) .363-364-365-366 Smith Kline & French Canada Ltd.{Dyazide) .3e couv.-331 Squibb Canda Inc.(Ecostatin) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.288-313 (Capoten) .375-376-377-378 Syntex Inc.(Anaprox) .303-304-305-306 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.-310 (Xanax) .323-324-325-326 L'UNION MÉDICALE DU CANADA / / : Prescrit dans des cas bien précis, L \u201cFX BN af cw oo & O& A ; arte aE NOTE précise 4S 3 À 5-4 2 n 0-33 Wie ; va Is [ ; \u2018 5 18 Un nouvel étalon anxiolytique 13 54 [ ; À l\u2019avant-garde de la recherche en médecine et en chimie VOir ren eignements iqu U verso ® Marque dép 3 {ADA re cg signe cas N 3 # ® Lectopam Un nouvel étalon anxiolytique Caractéristiques oO efficacité prouvée pour le traitement de la névrose d'angoisse de base D rapport favorable entre l'effet anxiolytique et l'effet sédatif lorsque l\u2019ajustement posologique est approprié D gamme posologique étendue D profil pharmacocinétique différent \u2014 demi-vie sérique moyenne de 12 heures \u2014 aucune accumulation imprévue après des doses multiples \u2014 équilibre dynamique habituellement atteint en 2 à 3 jours Flexibilité Dose initiale standard 6 à 18 mg/jour posologique Gamme posologique optimale 6à30mg/jour En doses Cas exceptionnels jusqu'à 60 mg/jour fractionnées Sujets âgés ou affaiblis \u2014 égales initialement 3 mg/jour au maximum Le tableau ci-dessus n\u2019est qu\u2019un exemple général.On conseille de commencer par une dose peu élevée (p.ex.6 mg par jour en doses fractionnées) et de l\u2019augmenter par la suite pour obtenir des résultats optimaux.Présentation 3 mg - comprimés rainurés roses 6 mg - comprimés rainurés verts Lectopam® (bromazépam) Résumé posologique Indications Utile en traitement de bréve durée pour le soulagement symptomatique des manifestations d'anxiété excessive chez les malades atteints de névrose d'angoisse.Contre-indications Hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou myasthénie grave.Mise en garde Déconseillé dans les cas de troubles dépressifs ou de psychose.Aviser les malades d'éviter la prise d'alcool et d'autres médicaments dépresseurs du SNC.Pédiatrie: L'expérience clinique étant insuffisante à ce jour, 'Lectopamrn' est déconseillé chez les sujets de moins de 18 ans.Conduite d'un véhicule et activités dangereuses: Vu l'effet dépresseur de 'Lectopam' sur le SNC, inciter les malades à s'abstenir de conduire un véhicule, d'utiliser des machines dangereuses ou de s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique.Avertir les malades de la possibilité de potentialisation des - effets de l'alcool sur ces activités.Grossesse: L'innocuité pendant la grossesse n'ayant pas été établie, \u2018Lectopam\u2019 est déconseillé chez la femme enceinte.Étant donné les risques de malformations congénitales associées à l'emploi de tranquillisants mineurs pendant les trois premiers mois de la grossesse, aviser la patiente susceptible de concevoir de consulter son médecin concernant l'interruption de la prise de \u2018Lectopam' si elle désire devenir enceinte ou croit l'être.Allaitement: Puisqu'il est probable que \u2018Lectopam' et ses métabolites soient sécrétés dans le lait, on ne devrait pas l\u2019'administrer aux nourrices.Précautions Gériatrie: Les sujets âgés et affaiblis, ou présentant un syndrome cérébral organique, sont prédisposés à la dépression du SNC après l'administration de benzodiazépines.Amorcer le traitement avec la plus faible dose possible (3 mg de \u2018Lectopam\u2019 par jour ou moins) et I'augmenter graduellement afin d'éviter I\u2019'hypersédation ou une atteinte neurologique.Risques de dépendance: Ne devrait pas être administré aux sujets enclins à l'abus des médicaments; la prudence s'impose chez les sujets prédisposés à la dépendance psychologique.Étant donné qu\u2019après l'interruption brusque de la prise de \u2018Lectopam\u2019, on a observé des symptômes de privation semblables à ceux qui surviennent après le retrait d'autres benzo- diazépines ou de l\u2019alcool et à ceux pour lesquels le malade est traité, retirer \u2018Lectopam' graduellement s'il a été administré à fortes doses pendant une période prolongée ou si l'on soupçonne de la dépendance chez le malade.Troubles mentaux et émotifs: Ne pas oublier la possibilité de tendances suicidaires chez les sujets souffrant de troubles émotifs; celles-ci doivent être traitées promptement et de façon appropriée.On ne doit pas administrer \u2018Lectopam\u2019 aux malades psychotiques sur pied, vu la possibilité de réactions paradoxales.Les benzodiazépines ne doivent pas être administrées dans les cas d'anxiété physiologique ou de tensions normales de la vie quotidienne, mais uniquement en présence d'anxiét pathologique accompagnée de manifestations invalidantes.Elles ne sont pas efficaces pour les troubles du caractère ou de la personnalité ou la psychonévrose obsessionnelle.Déconseillé pour le traitement des troubles dépressifs ou psychotiques.Malades atteints de dysfonction hépatique ou rénale: Amorcer le traitement par une dose très faible et augmenter la posologie en tenant compte du degré d'atteinte de ces organes.Surveiller étroitement le malade et effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire.Épreuves de laboratoire: Si l'on doit répéter les cures de \u2018Lectopam', il est souhaitable a effectuer périodiquement des numérations globulaires et des épreuves de la fonction hépatique.Interactions médicamenteuses: En association avec d'autres médicaments d'action centrale, \u2018Lectopam' peut exercer des effets additifs ou synergiques.Prévenir les malades contre la prise simultanée d'autres médicaments dépresseurs du SNC ou d'alcool.Réactions indésirables Les plus fréquentes sont la somnolence, l'ataxie et des étourdissements.L'emploi des ben- zodiazépines peut donner lieu à des réactions paradoxaies comme la manifestation d'hostilité, l'irritabilité et l'excitabilité.Parmi les autres réactions indésirables rapportées moins souvent, on retrouve: troubles visuels, céphalée, convulsions, troubles de l'élocution, contusion mentale, troubles de l'humeur, nervosité, troubles du sommeil, léthargie, stupeur, xéros- tomie, nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux non spécifiques, faiblesse ou spasmes musculaires, hypotension, tachycardie, prurit, rash, incontinence, modification de la libido, diminution de l'hématocrite, diminution ou augmentation du nombre de leucocytes, hausse de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et des transaminases sériques (SGOT, SGPT) et augmentation ou diminution de la glycémie.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: Manifestations de dépression centrale.Le surdosage massif peut s'accompagner d'hypotension et de dépression respiratoire.Traitement: Mesures thérapeutiques d'appoint avec surveillance des signes vitaux.Lavage gastrique le plus tôt possible.Provoquer des vomissements si le malade est tout à fait éveillé.La valeur de la dialyse n'a pas encore été établie.La probabilité de l'ingestion de plus d'un médicament doit être prise en considération.Posologie et administration Adapter la posologie à chaque cas pour prévenir la dépression excessive du SNC.La règle habituelle pour le soulagement symptomatique de l'anxiété excessive consiste en traitements intermittents de brève durée.La cure initiale ne doit pas dépasser une semaine sans une réévaluation de l'état du malade pour justifier une courte prolongation.Au besoin, on peut ajuster la posologie après une semaine.Au début, on ne devrait fournir au malade que la quantité de médicament requise pour une cure d'une semaine et l'on devrait interdire le renouvellement automatique de la prescription.Si le malade a besoin de prescriptions ultérieures, limiter celles-ci à des cures de brève durée.Posologie habituelle pour adultes: Au début, 6 à 18 mg par jour en doses fractionnées égales.selon la gravité des symptômes et la réaction du malade.Amorcer le traitement par des doses faibles et ajuster la posologie par la suite, au besoin.La posologie optimale varie entre 6 et 30 mg par jour, en doses fractionnées.Dans des cas exceptionnels, on peut utiliser des doses allant jusqu'à 60 mg par jour.Sujets âgés et affaiblis: La dose initiale ne devrait pas dépasser 3 mg par jour en doses fractionnées.Ajuster soigneusement cette posologie en fonction de la tolérance et de la réaction du malade.Présentation Comprimé rose, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTOPAM sur une face, rainuré sur l'autre et gravé ROCHE dans l'hémicycle supérieur et C dans l\u2019'hémicycle inférieur, dosé à 3 mg de bromazépam.Comprimé vert, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTOPAM sur une face.rainuré sur l\u2019autre et gravé ROCHE dans l'hémicycle supérieur et C dans l'hémicycie inférieur, dosé à 6 mg de bromazépam.Flacons de 100.Monographie envoyée sur demande.Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée Pass Vaudreuil, Québec + J7V 6B3 Can 1084 À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie BULL pour chin chier lement Jp: d'bon nl Ont où hi bèmes Sonn fa thug as d thu Ont co nt Sécons hig mu Tig Pré Oar yg 2 Pop Ug 8 00% fon Ma is pideste> jon dh sois fon dues pour it jesseou can delet ques anon 1 La fated plist La ale ess 5h 0 dade jd ipbos ise sci ave isa past Pd lite con pla de in ps Le gendarme de la profession Pour vos patients aphasiques BULL.: Pour le grand public, et même pour bon nombre de médecins, la chirurgie plastique est avant tout de la chirurgie esthétique.Qu'en est-il exactement?J.P.: En fait, la chirurgie plastique est d\u2019abord une chirurgie de reconstruction.Quand les spécialités chirurgicales ont commencé à se développer, les chirurgiens ont dû faire face à des problèmes de reconstruction.Certains s\u2019y sont intéressés de façon particulière.En France, par exemple, il n\u2019y a pas de chirurgiens plasticiens en tant que tel, mais des sociétés qui regroupent des chirurgiens de plusieurs disciplines qui ont comme dénominateur commun de s'intéresser à la chirurgie de reconstruction.En Amérique, la chirurgie plastique est reconnue comme une discipline autonome et le chirurgien plasticien, en fait, est un généraliste.Pour réimplanter une main, par exemple, il doit posséder des connaissances en microchirurgie, en orthopédie, en vascularisation et dans le domaine des structures nerveuses périphériques.La chirurgie plastique n\u2019a pas de frontières.Elle a développé des techniques qui s'appliquent à nombre de problèmes qui vont de la chirurgie de la main à la correction des malformations des organes génitaux externes.Ces techniques sont maintenant standardisées et appliquées de plus en plus par les orthopédistes, les pi y Avril 1982 Vol.XVI, No 4 Rédaction: Louise Desjardins (514) 866-2053 A.M.L.F.C., 1440 rue Ste-Catherine ouest suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 DOVUECTE Qu'est-ce qu'un plasticien?Directeur de l'unité des brûlés à l'Hôtel-Dieu de Montréal, le docteur Jacques Papillon est chirurgien plasticien.Dans une entrevue qu'il nous accordait récemment, il nous révèle les dimensions fonctionnelles d'une chirurgie qu'on a peut-être trop souvent considérée sous son seul aspect esthétique.urologues, les gynécologues, etc.La Les grands brûlés chirurgie plastique évolue désormais vers d'autres domaines.BULL: Vous vous occupez aussi des grands brûlés.Quand et comment BULL.: Quelle sera cette évolution, intervenez-vous?selon vous?J.P.: Le problème des brûlés n\u2019en est J.P.plus un de ressuscitation.Les patients Elle est difficile a prévoir.Si on arrivait, par exemple, a régler les problèmes de l'allergie et de I'immunité, notre champ d'action s\u2019ouvrirait de façon extraordinaire.Du point de vue technique, on peut maintenant anastomoser des vaisseaux d\u2019un mm de diamètre.Mais, on ne peut pas greffer à quelqu'un le doigt d\u2019une autre personne.ne meurent plus parce qu'ils perdent ge SES EE beaucoup de sang ou de liquide, mais parce qu'ils s\u2019infectent.Si on parvenait à les recouvrir rapidement d\u2019une nouvelle peau, il n'y aurait pas 1% des brûlés qui mourraient.Il existe actuellement de la peau artificielle, du collagène de vache, qui se présente sous forme liquide ou en feuilles de 2 à 3 mm d'épaisseur, et qui est particulièrement utile dans le cas des grands brûlés à 90% à qui il ne reste que le cuir chevelu comme peau saine.|| suffirait alors de prélever, par succion, de minces couches d\u2019épiderme du cuir chevelu et de l'appliquer sur le collagène pour recouvrir le corps en entier.Cette technique a déjà été pratiquée avec succès à Boston.Le seul problème c'est qu\u2019on ne parvient pas à fabriquer assez de collagène pour répondre aux besoins.BULL: Donc, c'est le chirurgien plasticien qui s'occupe du grand brûlé de la première à la dernière étape, en quelque sorte?J.P.: Les premières 48 heures d'un brûlé posent d\u2019abord un problème de dysfonction rénale.Avec nos moyens actuels, il faut attendre quelques jours pour que le patient puisse récupérer avant d'être opérer.Comme la peau est brûlée de façon inégale, il faut la débrider couche par couche pour conserver ce qui survit encore.Le débridement au laser est déjà utilisé depuis plusieurs années.Il produit moins de pertes sanguines que le bistouri mais il est plus difficile à manipuler et est plus destructeur.On utilise aussi des enzymes, en onguent ou en liquide, qui s\u2019attaquent aux tissus nécrotiques tout en conservant ceux qui sont vivants.BULL: Quels sont les progrès dans le domaine de la cicatrisation?J.P.: || n\u2019y a pas de développement majeur de ce côté.On sait, par contre, qu\u2019on peut opérer un foetus de lapin de 4 à 5 semaines, le replacer dans l'utérus et qu\u2019il n\u2019y aura pas de cicatrices visibles à la naissance.On entrevoit déjà la possibilité de correction d'un bec de lièvre chez un foetus humain de 4 à 5 semaines sans cicatrices résiduelles.BULL: Où se situent les problèmes de reconstruction les plus difficiles?J.P.: A la région faciale.Les formes sont complexes, les yeux et la bouche sont des endroits mobiles qui n\u2019ont pas de support osseux.Plusieurs grands brûlés, après 6, 7 ou 8 mois de chirurgie reconstructive, m'ont demandé quand on allait commencer la 402 chirurgie plastique.Les gens ne comprennent pas qu\u2019on puisse faire des choses qui semblent très difficiles et qu\u2019on soit impuissant devant une masse cicatricielle inesthétique.C\u2019est la déception après le grand espoir.Relations avec le patient BULL: Cela doit vous demander beaucoup de doigté dans vos relations avec vos patients?J.P: Nous avons deux types de patients.I! y a ceux qui consultent pour des problèmes fonctionnels et ceux qui ne sont pas satisfaits de leur apparence esthétique.Celui qui a eu les doigts pris dans une presse, par exemple, est beaucoup moins exigeant du point de vue esthétique car il recherche surtout un résultat fonctionnel.Par contre, le plasticien n'a pas le même genre de relations avec un patient qui souhaite une correction esthétique.Il faut lui expliquer soigneusement que la chirurgie plastique, même bénigne, peut entraîner des complications et que les résultats ne seront peut-être pas aussi sensationnels que la publicité voudrait nous le faire croire.BULL.: Si votre patient vous le demande, est-ce que vous acceptez de faire de nouvelles interventions?J.P.: Pour ceux qui ont des problèmes fonctionnels, il y a presque toujours quelque chose à faire.Dans nombre de cas, le résultat optimal ne sera obtenu qu'après une série d'interventions sur une assez longue période de temps.Dans ces conditions, je vais aider le patient s\u2019il le demande.Plus il sera motivé et courageux, meilleurs seront les résultats.BULL: Pour la chirurgie de la main par exemple, est-ce que vous tenez compte de considérations telles que l\u2019âge, le sexe ou la profession?J.P.du patient aussi.Il faut qu'il soit capable de comprendre que dans ce type d\u2019intervention, le chirurgien fait 5% du trajet et que le reste dépend de © la motivation du patient.Si vous transplantez un tendon du 2° au 4° doigt, le patient doit aussi pouvoir effectuer le transfert intellectuellement.Cela devient très difficile de motiver un «TF ea Oui, ça influence.L'intelligence , } - patient quand il s'agit d'interventions préventives pour l\u2019arthrite rumathoide par exemple ou pour le cancer du sein.S'il y a des complications, le patient nous dit qu'il aurait peut-être mieux valu attendre.BULL: Vous faites aussi des mastectomies?J.P.: Dès qu'on touche à l'intégrité de la personne, les chirurgiens reculent parce que les relations seront plus difficiles avec une patiente insatisfaite.Il y a des chirurgiens oncologues qui m'envoient leurs cas de mastectomies sous-cutanées.Aujourd\u2019hui, ils me font voir leurs patientes avant de les opérer et ils voudraient que je fasse une reconstruction tout de suite.La philosophie a beaucoup changé dans ce domaine depuis plusieurs années.BULL: Croyez-vous que les progrès de la chirurgie plastique aient influencé l'attention que d\u2019autres chirurgiens portent aujourd\u2019hui aux résultats esthétiques de leurs interventions?J.P.: Autrefois les gens étaient bien contents de sortir vivants d\u2019une intervention.Aujourd'hui, ils ne se posent même plus la question et ils accordent une plus grande importance aux séquelles esthétiques de la chirurgie.Quand des femmes vous disent qu'elles préfèrent prendre le risque de mourir d\u2019un cancer du sein plutôt que de vivre mutilées, vous y songez sérieusement.Les exigences et la motivation des patients déterminent la persévérance du médecin et son souci d'améliorer ses techniques.\\ - E2388 % Tae prof Coo mêdec Quêter ies mé lbs, a Dr tice, Monon Ln ~~ Ming lege ds lent lg Test.id Jong Us di i, | qu Omies Me on pére ; dans gs, 0s mi RS hé bien i D a né sd msgs i ge nt sou Gait d tits OE + \\ LA Y aura-t-il bientôt un retour à la pratique solo?Convaincu que Marcus Welby demeure toujours bien vivant dans le coeur et dans l'esprit de la plupart des malades, le docteur Bertrand Savoie, omnipraticien de Ste-Foy, s\u2019est fait le défenseur de la pratique médicale en cabinet privé, lors d'une conférence qu'il prononçait devant les étudiants en médecine de l\u2019Université Laval, le 25 février dernier.Quand toutes les enquêtes récentes révèlent que la population souhaite une médecine plus personnalisée et plus humaine, le docteur Savoie interprète ce voeu comme un signe que nous assisterons bientôt, en médecine familiale, à une demande de retour à la pratique solo.Les cliniques externes des hôpitaux, les C.L.S.C.et leur milieu pluridisciplinaire, ne deviendront plus alors que des endroits fréquentés à temps partiel par les vrais médecins de famille.Fort de ses 27 ans d\u2019expérience en médecine familiale, le docteur Savoie ajoute que la personnalisation des soins incite le patient à dévoiler, plus rapidement, le vrai motif de la consultation.La santé, affirme-t- il, doit être perçue comme un concept d\u2019adaption sociale, physique et psychologique.Or, les structures des cliniques publiques nuisent à l'efficacité de la pratique médicale.À un étudiant qui lui faisait remarquer que les C.L.S.C.s\u2019intéressent davantage à la prévention, le docteur Savoie répond qu'il ne voit pas pourquoi il faudrait faire une différence entre médecine curative et médecine préventive.Selon lui, la prévention devient très difficile quand le médecin ne peut déceler le motif véritable de la consultation.Le Dr Savoie souligne que statistiquement, les troubles digestifs semblent être le premier motif de consultation.Pourtant qu\u2019en est-il?Comment peut-on prévenir efficacement une maladie dont on ignore les causes réelles, faute d\u2019avoir pu établir un climat de confiance avec son patient?Citant le docteur Norbert Bensaïd dans La lumière médicale, les illusions de la prévention\u2019, le docteur Savoie est d'avis que les coûts sans cesse croissants des services de santé sont dus à la socialisation de la médecine qui, malgré la gratuité des soins, ne garantit pas pour autant un accès plus équitable aux défavorisés.En choisissant de s'établir en cabinet privé, ajoute le docteur Savoie, le jeune médecin répondra très certainement à une demande de la population à moins, bien sûr, qu\u2019il ne doive se rendre, spontanément ou obligatoirement, au pressant appel d\u2019un 200e C.L.S.C.en voie de gestation, quelque part à Anticosti.Organisée par l'AMLFC, cette conférence a débuté par une courte allocution du docteur Benoît Fortin, membre du conseil d'administration, qui a informé les étudiants des services que l'association leur offre.1.p.255 | Le gendarme de la profession Perçu comme le gendarme de la profession médicale, le syndic de la Corporation professionnelle des médecins du Québec a pour rôle d'enquêter sur les plaintes formulées contre les médecins et de recommander, s\u2019il y a lieu, des mesures disciplinaires.C\u2019est au Dr Rémi Lair que revient cette tâche.Dans une conférence qu'il prononçait le 9 mars dernier devant les étudiants en médecine de l\u2019Université de Sherbrooke, le docteur Lair a brossé un tableau des différentes étapes qui peuvent mener un médecin devant le comité de discipline de la Corporation.Annuellement quelque 900 plaintes lui parviennent de patients ou de leurs familles, du ministère des Affaires sociales, des hôpitaux et même des médecins.Le syndic peut aussi faire enquête sur la foi d\u2019informations confidentielles ou à même les données recueuillies dans divers média d'information.|| vérifie le bien-fondé de la plainte en se référant à la loi médicale du Québec, aux règlements de la Corporation et à son code de déontologie.Un certain nombre de plaintes, après enquête par le bureau du syndic, sont présentées pour étude devant un comité d'examen des plaintes qui conseillera au syndic l\u2019action à suivre.Lorsque la plainte est sérieuse et jugée fondée, elle peut être présentée devant un comité de discipline, véritable tribunal qui siège habituellement à huis clos et détient le pouvoir d'exiger les témoignages requis.Le fardeau de la preuve revient au plaignant qui doit établir une preuve d'autant plus forte que la faute reprochée est grave.Le médecin jugé coupable par le comité de discipline est passible de sanctions allant d\u2019une réprimande à une radiation temporaire, à une amende, à une radiation permanente ou à une révocation du permis ou du certificat.Non divulguée dans le public, la sanction de radiation imposée par le comité de discipline doit cependant être publiée dans le Bulletin de la Corporation.Cette décision peut être portée en appel devant le tribunal des professions dont les activités sont cependant suspendues depuis six mois.Habituellement, cette procédure ne touche pas au débat de fond et s\u2019intéresse surtout aux vices de forme.Elle n\u2019a souvent pour résultat que de retarder l'application de la décision du comité de discipline.Il peut arriver, d'ajouter le Dr Lair, qu\u2019un médecin soit trouvé coupable devant une cour de juridiction civile et qu\u2019il ne le soit pas nécessairement par le comité de discipline; l'inverse étant aussi possible.Dans certains cas où un médecin aurait été trouvé coupable d\u2019un acte criminel par un tribunal canadien, le syndic a l\u2019obligation d'en saisir le comité de discipline.Dès qu'il est informé qu\u2019une {Suite à la page 404) NS ES.Le docteur GERARD HAMEL n\u2019est plus La profession médicale a appris avec consternation le décès du docteur Gérard Hamel survenu le 9 mars à St-Bruno.Travailleur infatigable, le docteur Hamel a été président-directeur général de la FMOQ de 1965 à 1981, avant de démissionner en août dernier pour des raisons de santé.Au début des années 60, il avait implanté, avec un groupe de confrères, le syndicalisme professionnel chez les omnipraticiens.Son souvenir restera à jamais vivant dans l\u2019esprit et dans le coeur de tous.Pour vos patients aphasiques Une équipe multidisciplinaire composée de spécialistes en neurologie, en psychiatrie, en psychologie, en orthophonie, en linguistique et en information, pourra désormais répondre à toutes les demandes de médecins qui voudront référer leurs patients aphasiques adultes en clinique externe.En effet, les 30 mars et ler avril derniers avait lieu l'inauguration du Centre de recherche du Centre hospitalier Côte-des-Neiges qui, par la même occasion, annonçait l'ouverture de son premier laboratoire, le laboratoire Théophile Alajouanine, spécialisé en neurolinguistique.Également directeur du centre de recherche qui s'intéressera aux problèmes de gériatrie et de gérontologie, le Dr André Roch Lecours, professeur à la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, assumera la direction du laboratoire avec M.Jean-Luc Nespoulous, co-directeur et professeur au département de linguistique de l'Université de Montréal.Tout en répondant à une vocation clinique ayant trait à l'évaluation et à la rééducation de l'aphasie, le laboratoire Théophile Alajouanine se consacrera à l'enseignement et à la recherche sur les maladies du langage, et tout particulièrement, sur l\u2019aphasie.Pour souligner cet événement, les autorités du Centre hospitalier ont organisé une série de conférences sur l\u2019histoire de l'aphasiologie.Ces conférences ont été prononcées par des cliniciens et des chercheurs de réputation internationale, soit: M.Paul Ivan Yakovlev, professeur émérite à l'Université Harvard, M.François Lhermitte, professeur à l'Université de Paris et neurologue à la Salpêtrière, M.Michel Poncet, professeur agrégé au CHU de Marseille-la-Timone, M.David Caplan, professeur à la faculté de médecine de Temple University à Philadelphie et M.Jean Métellus, neurologue à Paris.MM.Caplan et Métellus sont parmi les rares neurologues au monde à détenir également un doctorat en linguistique.Le Centre hospitalier Côte- des-Neiges est situé au 4565, Chemin de la Reine-Marie a Montréal.Son centre de recherche abrite, en outre, les locaux de l'Association québécoise des personnes aphasiques.La Martinique en février 1983 L'Association des médecins de langue française du Canada et l'Association des médecins martiniquais confirment la tenue d'un colloque sur la médecine ambulatoire multidisciplinaire, à Fort de France, du 20 au 25 février 1983.Le programme définitif ainsi que les frais d'inscription seront publiés très prochainement.Nous savons toutefois que le départ de Mirabel aura lieu le 20 février et que le retour est prévu pour le 2 mars 1983.La seule annonce de ce colloque a soulevé un intérêt tel que nous encourageons les médecins intéressés à s'inscrire dès maintenant en s'adressant à l'Agence de voyages André Malavoy au (514) 861-2485, Montréal.404 |] Congrès annuel des chirurgiens généraux L'Association des chirurgiens généraux de la province de Québec tiendra son congrès annuel, les jeudi et vendredi, 20 et 21 mai 1982 à l'hôtel Bonaventure de Montréal.Pour de plus amples informations, s'adresser au sécrétariat de l'association : (514) 875-5085.| Erratum Dans la liste des tarifs préférentiels d'association publiée dans le Bulletin de février 1982, vol.XVI, no 2, le numéro de téléphone de l'Hôtel Loews Westbury, rue Yonge à Toronto, aurait dû se lire : 416-924-0611.Le gendarme de la profession (suite de la page 403) enquête a lieu à son sujet, le médecin est tenu de collaborer avec le syndic.Tout refus de sa part constitue une infraction à la loi.Un médecin peut même être radié d'emblée par le bureau de la Corporation s'il n'accepte pas de se soumettre à un examen médical ordonné par le bureau.Cependant, les fautes sérieuses qui font l'objet de citation devant le comité de discipline sont le lot d'une infime minorité de médecins.Le docteur Rémi Lair a été présenté aux étudiants par le docteur Louise Monday, membre du conseil général de l'AMLFC pour la région des Cantons de l'est.Service aux membres Réseau-Med 1 (514) 866-2057 Réseau-Med est conçu pour aider les médecins qui sont eux-mêmes aux prises avec des problèmes psychologiques et ce, de façon anonyme. qi, T4 ib re a, Wh 1! fats Hi fi A ste pt EE vi x T VE tp 4 t fit ; 5 > Vi 5, Tihs i ig À it Vy \\ ih 1 i a i sie i V5 RO 3 ii tr, i ve : a X gan tl i oo, (tal i S pi # ;, Ga | i \\ ï cu ii i » i fi aie \u201ctr in sé a ir ei rire 3 i ; th! ; ; oh, 0 (IY; 0 i yn ue i ; : OÙ it n intl CE ; sr AHH air i at i Hii no As a rt ! Qu Hi our À este Hyde ire ve i, a ; : x Md nisl 5h pr 11} Hh ; | i i i i \\ i i) ) ni gi th \u2019 i i Das sait | i > ve ts iit eat ; i vit ; 1 : : 0 nl oh ir BE) ai A ; a?; i ; id di is : pos ver \u2018 ; br Hi ve Eas Ay | Es } : 5 4 gere ant i ; Gd ha Le telly Wi : } de I : fe oi i th nes x I is i i shih ti fi ny su ih th ih i Le gl ti A Al} Hl ri } A Ri vi or is i! : ' A) eh Ht 5 atin it nib DERE gl Gt ane y OJC ete ita At! 1 i ji 0) Gl XR) de Hs Rs ily of 3 TA D ple se + ou, ol ah fe Hs nif 4 Ging De ve f, un HH ith! tt eC JOIN Udi OJUI {Hp À pap Ÿ i Ig] Bi \" ct ih, i + su in 1 8 : i Th L iti js si We.itt ih 1h ¢ Th ft 0 @TASSI rs pu I.Le thio hy i Qu OUL on ur ir hi 0 1h; i, i in i i JR i ol i : : ah | i E) ¥ fhe in JN [REE | ' | | ie th NO, is on X] i if 10 Vd ry \u2018 i ; : ; [ | | E: | i an oy Ÿ vi vit : | 4 Un 4 ati DX ig | | IN@ i ; ol Ton ! r la fuite { ét simple de limi ! ES Ered loritepn.| i ; | ; | ols! potassique liée au traitement diurétique | | i 4 ; | : i y Be | Gn | ; _ ville ite OÙ ww En Wg ite hi JR fr ww ihe i be ite Pa si A : : : : : : 5 ile i\" | ; el i Pc it, 3 a 2 Ve ë ail ie 0 l'ab- i a $i \u201cike i \u20ac, , = i Bu a ii! 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