L'union médicale du Canada, 1 juin 1982, Juin

[" NNN Wy N 1 a, {RAN ele Te Lu Ut, ol hrs Mn rte \" is r hil i ; i Bi 410 one i\" , : 5 ft : us sn 1h) ihe s A7 : + 5 eu fo tient rir vl \u201ctr Pi vue .; \" uo ! ! , pn, dis dits ns .fi} 5 : fo ; is it + ran re ù i # i inter ; a : ; .; : be Joh i! Hi hie ih it : ; ! sr thy AE vu Ls jo po Ad vi ! \" Cou {od} nti hte ( EEE lets CO w 3 io ; : : ; ! ; ès, a i : ; ; i ; ; ; : ; ; ! : i \" vis X i i i ih nie .: PJ ES rh pr ; | E vs | i ; ; v .| ! i (rtd) il tl gdh! ; : : ; ! : I at 9 fie qu i Ÿ pg [HEM bi He i | ; pes went Bu N i Volume 111 , ée en 1872 \" Numéro 6 OR | ot betes mR Juin 1982 pr Va i re thy: I ls ve Hi fit, re te _ À tte U fat, 0 hie oa, a ne ht 0(C rn 5 Tr ' At Ë wie i ky dy plots ht A 4 I ve Ai Vi, où pi Wa i i us te) J rie Ii ib hi! vai | hl ; 1h A) 1 ie i di i tee x 5 ah he ils 1 ve Ci fie ° ii ee Ur lh Ihe = h \" vou = ro il lity hs fi tt M, We i il ir hl oly 1H vis he ih jit iti mi hy i st | ir ; th : Ii ih | fh hi Le, it ji de i vi iti {Kh itl i pt GA i ile WM i i I sn st th iy NR} Ha he Un fi uli qe 4 i on x qu Hl | i i ; pos en, | 4 J hi it i hi | A 2 ; + | i: # sut ll: 1 Hi ilot } (ys [3 i te { M an 1 F5 qu if i i iii fa)! , ei} 4 de A a À Rats i h i jd : ii wi ih ; Hl ih | : late, 9 a hr To [ ; Ur if Ah ions i E wi jal iin Wi i ès 1 UE | fi 1 di ir i iy 1h i) Hin (Hi i \\ i iho ie if H Hi of 3 tte ui fi i mit us | it Et hie i i i Bl i, ui efits i tin I GRE XZH 3MD* TV37INOW i he ih ith Cu {i njioyiy © SINFG-IS\u201cOËLI IX! 1 hd iy 3%y it OGIY3d*1V931 10630 NO Avarne th\u2019 nit i S1VNOIIYN 3POZHLOTT IF yf i ne pt! ti i) i ie iH À if Bly: mn Revue scientifique mensuelle publiée oh, par l'Association des médecins de langue française du Canada if i ii ith a ' sn Vos aj vi J Le « | pète La PAT Rl ie ye gt i i i H ite i 4 im à À ih ! Ie i i 7 in vera.! ! iH! ih 4 (triazolam) hypnotique Renseignements thérapeutiques page 554 e Endormissement rapide | e Durée normale de sommeil: 6 à 8 heures e Minimum de réveils nocturnes | e Pas d'accumulation significative e Patient alerte le lendemain Halclon COMPRIMÉS (triazolam) Là quand il en faut.disparu quand il n\u2019en faut plus\u201d \u201cumeronumoe 1.Matta B, et at (1974) Curr Thes Res 16:958 LA RECHERCHE 5 non T et al (1977) Drugs Expt Chin Res 1:279 re LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA L_ s¢ | 865 YORK MILLS ROAD /DON MILLS, ONTAH PARE] i= 8111 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 25821 CCPP =) tres Na 2 - - 2 a yah s0 \\ Pr I L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; e retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 111 \u2014 Juin 1982 torse {dhl Td tous iy AA iy i fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Volume 111 Revue scientifique mensuelle Numéro 6 publiée par l'Association des médecins Juin 1982 de langue française du Canada Monique Boivin-Lesage, présidente André Boyer, vice-président Hugues Lavallée, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel Frangois Laramée Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de I\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET AIM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 505 ° CON ES SN OS \" | què, pu n'a pas été IE J LTR n Yi LC XR un produit plug récent.y pouf, LR est api LQUR: om RXR fom, EE UE LE que les crèmes 44 2 Ry AUS RNR Ecostatin NE / \\ L'OVULE QUI AGIT COMME UNE CREME \\ Un seul ovule par soir, 3 soirs de suite, pour | le traitement de la candidose vaginale @.C{0)h]1::] SQUIBB CANADA INC.2365 CÔTE-DE-LIESSE.MONTRÉAL (QUÉBEC) H4N 2M7 Renseignements thérapeutiques page 598 Sri I al aan Lt fondée en 1872 1 Union Name ro 6 à Médicale od du Canada Tribune éditoriale L'Union Médicale et les courants de la pensée contemporaine .\u2026.\u2026.513 Marcel Cadotte Dossier : |] La loi 27 et la pratique médicale en milieu hospitalier Introduction .1.0cccerocccnrsececrcecn ner re ner ree ane 515 Marc Berlinguet La loi 27 et le système de santé québécois \u2026.518 Marc Beringuet La loi 27, le nouveau marché médical et la distribution des médecins au Québec \u2026.523 David Levy et Yves Bergevin La loi 27 et le chef de département clinique : c | vers une nouvelle administration onception et illustration : A 5 photographiques de Cristine Lajeunesse hospitalière au Québec en 530 et de Michel Dubreuil Pierre Duplessis, Serge Lecours et John Hoey Ce caducée médical est exceptionnel en ce sens qu'il a deux ser- La loi 27 et les nouveaux outils pents.Il reproduit l\u2019un des nom- d'évaluation médicale au Québec .541 breux bas-reliefs extérieurs de la John Carsley et Pierre Tousignant Clinique Laurier, Département de santé communautaire de l'Hôpital général de Montréal, construite en Communications I 1932 sur le plateau Mont-Royal.|] Grâce à une astucieuse illusion La sclérodermie juvénile \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 546 photographique, ce symbole médical Michèle Girouard, Claude Paré A est enchâssé dans un cube de et Monique Camerlain \u2018 néon représentant un systéme hos- ; pitalier parmi d\u2019autres dans l'univers La calcinose tumorale : à propos de l'approche holistique.d'une observation avec étude histologique et ultrastructurale .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026cecerrrrceecennure 552 Nicolas Mandalenakis Articles originaux \u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 Etude comparative à double insu du phosphate de clindamycine topique, du chlorhydrate de tétracycline per os et d'un placebo dans le traitement de l'acné vulgaire modérée a sévére .559 | S.Guertin-Larochelle, G.P.Raymond, D.Gratton, J.P.Collins et P.Gaudreau | Tome 111 \u2014 Juin 1982 507 | nL pnd fi H Hein Ou ES Etude comparative des prostaglandines synthétiques et naturelles pour l'induction du travail ressens 563 Jacques Lorrain, Louis Beaumont, Gilles Desaulniers et René Chemaly Evaluation du fin contrôle neuromusculaire dans la dystrophie musclaire progressive de Duchenne |.Une étude fondamentale et clinique en réadaptation de dix patients non-ambulants 569 Thérèse Simard Formation médicale continue us \u2014 Prévalence de l'obésité chez les femmes post-ménopausées traitées avec des OEstrOGÈNES \u2026\u2026.\u2026.\u2026.rcsrcrsrrrssrerrarrennnee 579 M.Verdy, C.Morin et E.Bolté Correspondance .ôi&i_i_\u2014_m_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Lettre au rédacteur \u2026.\u2026\u2026.\u2026.cricrsseencers 582 Roger Mousseau Documents et réflexions L'assurance-maladie au Québec : les objectifs de la profession médicale et de la société |.les objectifs de la profession MÉdICAIE ever 584 Guy Rivard Feuille volante La force de L'Union (Morceaux choisis, 1873) veeovveoeeeeeeeeeeeereeeeeein, 596 Revue de livres cures 545 Bulletin de l'association des médecins de langue française du Canada .601 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le ter février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'égibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 508 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ee EE co qui ent ide 0 ide lt fire Une ent ion des ler cé vas 58 JIE: in os ent les (i ul 30h fondée en 1872 l'Union Volume 111 Numéro 6 Juin 1982 Médicale du Canada Our front cover This exceptional medical caduceus has two snakes.It is a reproduction of those ingraved on the exterior stones of the Clinique Laurier, Département de Santé communautaire of the Montreal General Hospital.This clinic was built in 1932 East of Mont Royal.An optical illusion allows this medical symbol to be enchased inside a neon structure.The cube represents an hospital \u201cmilieu\u201d in the midst of an holistic universe.Conception and Photography of Cristine Lajeunesse and Michel Dubreuil.Editorial L'Union Médicale and the Trends of Modern Thought \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.513 Marcel Cadotte Special Feature : | Bill 27 and Medical Practice in Hospital Original Articles | A Double-Blind Comparison of Topical Clindamycin Phosphate, Oral Tetracycline Hydrochloride and Placebo in the Treatment of Patients with Moderate to Severe Acne Vulgaris 0.559 S.Guertin-Larochelle, G.P.Raymond, D.Gratton, J.P.Collins and P.Gaudreau Introduction ; donrrrpaenennensanen arr ere maneane rrr nnn.515 Marc Berlinguet Bill 27 and the Quebec Health Care System .518 Marc Berlinguet Bill 27, the New Medical Market and the Physician Allocation in Quebec \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 523 David Levy and Yves Bergevin Bill 27 and the Chief of the Clinical Department : Towards a New Hospital Administration in Quebec .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.530 Pierre Duplessis, Serge Lecours and John Hoey Bill 27 : New Tools for Medical Evaluation in Quebec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ercecrerrs 541 John Carsley and Pierre Tousignant Communications m\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 Juvenile Scleroderma .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026srescess 546 Michèle Girouard, Claude Paré and Monique Camerlain A Case of Tumoral Calcinosis with Light and Ultrastructural Study 552 Nicolas Mandalenakis Tome 111 \u2014 Juin 1982 A Comparative Study of Synthetic and Natural Prostaglandines for Labour Induction eee 563 Jacques Lorrain, Louis Beamont, Gilles Desaulniers and René Chemaly Évaluation of Neuromuscular Control in Duchenne\u2019s Dystrophy \u2014 1st part : À Basic and Clinical Study on Readaptation on Ten Non-Ambulatory Patients 569 Thérèse Simard Continuing Medical Education Prevalence of Obesity in Post Menopausal Women Treated with Oestrogens .579 M.Verdy, C.Morin and E.Bolté Correspondence Letter to the Editor \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.meerrrerensenns 582 Roger Mousseau Facts and Thoughts National Health Insurance in Quebec : Objectives of the Medical Profession and Society.First Part een 584 Guy Rivard 509 FA A O A ~~ \u2014 \"A \\.: (J a ys * 0 7 \\ # : à WN a > Ay y ; SN: 2 fe\u201d 2 : \u20ac< } \\ 7 = A Pe Ar ! EN N) » a ea ( NAN À \\V - À F >< ve us A « Ps Ae I Toms g\u2014\u2014 a - ON A d Li Lt ST, 0 pa A St a, 1 i hi tint at oi! i or ne aN) i! | I i sie 0 Can 4 Head a y pi 0 or pe à ui | ihn! er où 5 3 } i Du SHRI i He ii ré I oh et | i dr af fr i : i ih i : ; | 5 tp ft Hy ets Ve ip hls ih J fled i hm iy dey Xt tl le i i, ih Hil Hi go nh > \u2018Hl a 3 in ur gi 0 tite is Xe) je Hr ; 10 ihe i gi BHA pia i ol INDE ie ih) a.du 1 th tle git Une OIS OUI ri i ifs nH ir i .molifie le C 0, i i.ph | i fi, INDERAL-LA, raison de 160 I, mg par jou ity Rite 0 èdé'un effe ei Tale 0 (-Mc 101 (0fe 10 0 La | ir celui de quë doses par jour: ih i Ha de EL) Lie] mg espacées fin QIN I if 0 NF rate {3 A) ; i i iH hi ol Hi js fe i, iy if ri! y; Ne fii vs 2 in Hi Ta nl bp i ii i] i \\ gil h # i I.ol | i à À ydrate de propra | hl it La re A fl le li GE ; i i ih i ht il GÉLULES À LIBÉRATION PROGRESSIVE POUR| | | fit) ih ASSURER UNE PROTECTION ININTERROMPUE i Hi LABORATOIRES AYERST Ge lin'ÿ a pas de substitut EYES cKenna 6& Son pour la qualite i Wel\" Ayers Ii i INDERAL-LA est conigu pour fe traitement LCN Er A as Lou Ca ji i ï ly ih des doses de 160 ou 3201 ra nde Al D Ti i i i eu - Mi ht % tem ws i i it PP IH Hi ih Le li SE es ta \" ff £ # A TTT PRCT, \u201cTian HH) TH Ln Iie m Hh fa ti SST dG = EL ttl id Ii Al ty fi rit He 1; ii uh Tho ih; DA fur bts Hi INDÉRAËLA (chlorhydrate de propranolol) gélules de 160 mg à libération progressive Agent anti-angineux et antihypertensif Actions INDERAL-LA est une formule spéciale de chlorhydrate de propra- nolol qui consiste en gélules remplies de granules de substance active revêtus d\u2019une pellicule à libération progressive.Indications Traitement d'entretien de l'hypertension et prophylaxie de l\u2019angor.Dans l'hypertension, le chlorhydrate de propranolol est ordinairement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement un diurétique thiazidique.|| peut cependant être administré seul ou à titre de traitement d'attaque chez certains malades qui, selon l'opinion du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu'un diurétique.INDÉRAL-LA s\u2019est révélé compatible en association avec un diurétique thiazidique ou un vasodilatateur périphérique et celle-ci est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.Les expériences avec les autres agents antihypertensifs d'usage courant n'ont révélé aucune incompatibilité.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.La formule à action prolongée peut servir au traitement d'entretien pourvu qu\u2019elle convienne aux exigences de la posologie indiquée.INDERAL-LA ne doit pas être utilisé dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.Contre-indications INDERAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence des circonstances suivantes: 1) bronchospasme ou asthme 2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) choc cardiogène 5) défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) Mise en garde insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage béta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitaie sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l\u2019effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque Le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l\u2019administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement; b} si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL-LA et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine On a rapporté des exacerbations graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA.dans ces cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer de près le malade.On procède, en substituant à INDÉRAL-LA la posologie équivalente en comprimés INDÉRAL de 40 mg administrés en prises égales au cours de ia journée puis on réduit graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire de la même façon, en paliers, les doses d'INDÉRAL-LA, pendant quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angor s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre promptement le traitement avec INDÉRAL ordinaire, au moins temporairement.De pius, les sujets atteints d'angor doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta-bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo- psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent bêta-bloquant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDERAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose Les effets pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit consi- 512 dérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL déclenche une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroidie naissante où en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDERAL-LA peut entraîner l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroidienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.Chez les sujets porteurs du syndrome de Wolff-Parkinson-White On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l\u2019usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des bêta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du cœur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique; mais d'autre part, l'arrêt brusque du traitement par INDÉRAL peut entraîner de graves complications (voir MISE EN GARDE).Un certain nombre de malades, traités par les agents blogueurs des récepteurs adrénergiques bêta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL-LA selon les recommandations du paragraphe \u2018Arrêt brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).Il existe un bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage, qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes telles que I'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catéchotamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple) On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité béta-bloquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l'hypoglycémie aigué (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.Grossesse ; La sécurité d'INDERAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le fœtus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de croissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l\u2019hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées, mais les indications à l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe pas de preuve que ies enfants réagissent différemment des adultes, On ne recommande pas moins aux médecins de-procéder avec circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du cœur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA; cependant, à l\u2019occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie.on doit recourir à l'atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilatateur périphérique produit une baisse plus marquée de la tension artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénomène survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.Ii faut donc, lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administre INDÉRAL -LA simultanément.Le blocage additionnel BX de celles-ci peut produire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.Chez les sujets en traitement au long.cours avec INDERAL-LA.on doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables ) Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées.vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l\u2019ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladie de Raynaud: l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatique et les bronchospasmes.(Pour renseignements complets concernant les effets indésirables, consulter la monographie délivrée sur demande).Symptômes et traitement de I'intoxication La littérature médicale fait état de plusieurs cas de tentative de suicide avec INDÉRAL.Dans la plupart d'entre eux, d'autres agents, dont l\u2019alcool, étaient aussi en cause.Il y eut un décès.celui d'un sujet qui aurait ingéré 3600 mg d'INDÉRAL.D'autre part, on a rapporté la survie de plusieurs personnes qui ont ingéré des doses uniques plus élevées encore.Les symptômes de surdosage sont la bradycardie, l'hypotension.le bronchospasme et l'insuffisance cardiaque aiguë.En cas d'intoxication, on doit interrompre l'administration d'INDÉRAL et suivre le malade de près.On suggère de plus d'adopter les mesures thérapeutiques suivantes: Bradycardie: Administrer de l\u2019atropine en paliers de 06 mg.En l'absence de réponse au blocage vagal, donner de l'isoproté- rénol en procédant avec circonspection.Insuffisance cardiaque: Administrer de la digitale et des diurétiques.Hypotension: Donner des vasopresseurs, par exemple, du lévar- térénol ou de l'épinéphrine.(Il semblerait que l\u2019épinéphrine soit le traitement de choix).Bronchospasme: Traiter avec l'isoprotérénol et l'aminophylline.Posologie et mode d'administration INDERAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est destiné au traitement d'entretien chez les malades dont l'état requiert 160 ou 320 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de ia posologie individuelle, INDÉRAL-LA peut être préféré en traitement d'entretien à cause de la commodité de l'administration une fois par jour Les angineux et les hypertendus qui prennent 160 ou 320 mg par jour répartis au cours de la journée peuvent passer à une ou deux gélules d'INDÉRAL-LA une fois par jour, le matin ou le soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe INDÉRAL.le traitement doit être instauré avec les comprimés ordinaires et selon la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de la posologie indiquée.Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplèmentaire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajoutant un diurétique ou un vasodilatateur périphérique au traitement.Cependant, l'addition d'un autre agent antihypertensif doit être graduel: on commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de prévenir une baisse excessive de la tension artérielle.Présentation N° 3472 \u2014 Chaque carton contient 2 plaquettes monoalvéolées de 14 gélules chacune.La gélule renferme 160 mg de chiorhydrate de propranolol.Une monographie du produit est délivrée sur demande.lay a pas de substitu?A pour lo quolite LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc Montreal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED \u201cmarque déposee 2635 L'UNION MÉDICALE DU CANADA He fp TES Shp Es ut WS, FE Bi me sitk iii 40 5110, ine HE il SH Mims en sr ste BASE ret 2 gel fed le ged ai fe ne 18 sis bi Oh Marcel Cadotte Tribune éditoriale L'Union Médicale et les courants de la pensée contemporaine CE N'EST POINT LE CORPS DES LOIS QUE JE CHERCHE, MAIS LEUR AME MONTESQUIEU, L'ESPRIT DES LOIS.os lecteurs seront peut-être un peu surpris des articles d'actualité que nous leur offrons dans la présente livraison, sous forme d'un dossier consacré à la loi 27.A cause de l'incidence directe de cette loi sur la pratique médicale, l'Union Médicale a répondu favorablement à la demande du docteur Marc Berlin- guet, du Comité d'organisation d'un récent colloque inter-universitaire sur certains aspects de la nouvelle loi, et a accepté de reproduire les débats survenus dans les différents ateliers de travail.Sanctionnée par l'Assemblée Nationale, le 19 décembre 1981, cette loi modifie diverses dispositions législatives dans le domaine de la santé et des services sociaux, puisqu'elle amende certains articles des lois sur l'assurance-maladie, sur les services de santé et les services sociaux et enfin sur la protection de la santé publique.Cette loi, comme les précédentes d'ailleurs, de par sa nature même, engendrera moult discussions dans la profession médicale.Mais toute discussion franche et productive présuppose une connaissance précise des données et de tous les éléments du sujet, sinon elle demeure stérile.C\u2019est uniquement dans cet esprit que l'Union Médicale veut renseigner ses lecteurs et elle le fait d'une manière didactique.Ainsi, les articles pertinents de la loi qui se rapportent au système de santé québécois, à la répartition des médecins, au rôle nouveau des chefs de départements cliniques et à la gestion médicale, ont tous été photographiés et reproduits intégralement sous forme de tableaux, puis insérés dans les quatre textes que comprend ce dossier.Le lecteur s'y retrouvera facilement.|| aura devant les yeux et le texte de la loi et les commentaires des auteurs.I! pourra donc approuver ou rejeter les explications et les remarques qu'il lira en pleine connaissance du contenu de la loi.Tome 111 \u2014 Juin 1982 Les conséquences probables, bonnes ou mauvaises, de l'application de cette loi, sont mises en lumière par la discussion.|| reste à la profession médicale d'en faire bon usage, de tenter d'en éclairer les points encore obscurs pour que le médecin retrouve cet amour du métier et le malade la confiance en son thérapeute, gage premier de sa guérison.Depuis toujours, le médecin assiste l\u2019homme dans sa naissance, dans sa maladie et dans sa mort.Agissant sur des actes essentiels et individuels de la vie, le médecin demeure toujours jaloux de cet individualisme qu'il partage avec son malade.|| s\u2019en est toujours fait le défenseur malgré qu\u2019on le lui ait reproché souvent.On semble aujourd'hui donner plus d'importance à cette relation médecin-malade battue en brèche, depuis quelques années par toutes sortes d'intervenants, surtout dans la pratique hospitalière.On remet maintenant au médecin, au chef de département et au Conseil des médecins et dentistes certaines responsabilités dont on aurait jamais dû les départir.Les administrateurs ne peuvent continuer d'ignorer l'incidence médicale de leurs décisions, prises souvent à l'insu des médecins et de leur Conseil.L'Union Médicale est heureuse de donner à ses lecteurs l\u2019occasion de réfléchir sur certains points de cette nouvelle loi. NAMIC 200: ses Mise ARs haat hh Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d'intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Dossier : regroupement mo- nothématique d'articles portant sur une question scientifique générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue : matériel à vocation andragogi- que destiné aux praticiens.3- Articles originaux : information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux : revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions : matériel d'intérêt général et de facture moins technique.6- Communications et correspondance : observations cliniques ou travaux préliminaires, lettre à l'éditeur et commentaires des lecteurs.7- Tribune éditoriale : commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteuss et titres : Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des} auteur(s) prénom(s).Bas de page : Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant ; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur ; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées ; (D) la clé des abréviations.Tableaux : Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n'oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations : Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C} une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient poter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d\u2019être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliograhie : Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2019Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple : Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l\u2019évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 1978 ; 107 : 1063- 1069.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication : L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article ; tout supplément est aux frais de l'auteur.Les tirés à part sont aux frais de l\u2019auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture : L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités : Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilités de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L\u2019Abonnement : Est de cinquante dollars par anée (U.S.A.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant : 15 $.514 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ HER 0 ut NAR ARH rtd phi iti a S La lo1 27 | et la pratique médicale en milieu hospitalier Introduction Marc Berlinguet\u2018\u201d 1) M.D., membre du comité d\u2019organisation.Autres membres du comité d\u2019organisation : les docteurs Y.Bergevin, J.Carsley, P.Duplessis, J.Hoey, D.Levy, S.Lecours, P.Tousignant, département de santé communautaire, Hôpital général de Montréal, département d\u2019épidémiologie et santé, Université McGill, Montréal.Article reçu le 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 23.4.82 Acceptation définitive le : 28.4.82 Tome 111 \u2014 Juin 1982 e chapitre 27 des lois du Québec, voté en troisième lecture le 19 décembre 1981, cristallise certaines tendances du système de santé québécois au début de la décennie \u201c80.Un colloque fut organisé, le 5 mars 1982, à l\u2019hôtel Parc Régent de Montréal afin de discuter les conséquences qu\u2019aura la loi 27 sur la pratique médicale en milieu hospitalier.Une cinquantaine de personnalités du domaine de la santé du Québec et de spécialistes en santé communautaire des quatre universités québécoises ont participé aux discussions de cette journée (Tableau I).Dans l\u2019évaluation de la rencontre,' la majorité d\u2019entre-eux firent part de l\u2019intérêt que pourraient avoir ces délibérations pour un public élargi.Dans les quatre articles de cette livraison de l\u2019Union Médicale du Canada, nous tenterons donc de rapporter et d'analyser les points importants découlant de l\u2019outil dont s\u2019est ici doté le Gouvernement du Québec par son ministre de la Santé, l\u2019honorable Pierre- Marc Johnson.Pour ce colloque, la méthode de discussion retenue était celle du \u201cbrainstorming\u201d ou \u201cremue- méninges\u201d.Trois ateliers discutant les articles importants de la loi 27 furent tenus simultanément le matin et répétés l\u2019après-midi.Un atelier visa particulièrement les articles concernant le marché médical,\u2019 un deuxième les modifications apportées à l\u2019administration hospitalière\u2019 et enfin un troisième toucha les nouveaux outils de gestion et d\u2019évaluation de la pratique médicale intra-hospitaliere.* La taille réduite des groupes de participants, au maximum 15 personnes, et l\u2019ambiance détendue de la rencontre contribuèrent à faciliter la discussion.Trois paires de spécialistes en santé communautaire (un résident et un superviseur) agirent comme modérateurs des ateliers.Ceux-ci avaient aussi préparé la documentation pertinente aux discussions de chaque atelier et ont synthétisé les discussions de leurs ateliers respectifs afin de les présenter à tout le groupe à la fin de la journée.La section \u201crésultats\u201d des trois articles sur les articles de la loi 27 résume les discussions de chaque atelier\u201c.Les auteurs présentent dans la section \u201cdiscussion\u201d leurs idées personnelles sur leurs sujets respectifs.Dans le premier article qui suit, nous résumons et commentons les idées majeures des deux conférenciers invités pour encadrer les discussions de cette journée dans un tableau plus large de l\u2019évolution du système de santé québécois.Le tableau II illustre les principaux articles de la loi 27 discutés lors du colloque.remerciements Nous remercions Milles Carole Lauzier et Mireille Paradis, ainsi que l\u2019Hôtel Parc Régent de Montréal sans le support de qui ce colloque n\u2019aurait pas été aussi réussi.bibliographie 1.Évaluation du colloque Parc Régent 1982 : Référence D.S.C.\u2014 Hôpital général de Montréal.Disponible sur demande.2.Levy D., Bergevin Y.: La loi 27, le nouveau marché médical et la distribution des médecins au Québec.Union Méd.Canada, 1982 : 111 : (6) 523.\u2018 3.Duplessis P., Lecours S., Hoey J.: La loi 27 et le chef de département clinique : vers une nouvelle administration hospitalière au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6).4.Carsley J., Tousignant P.: La loi 27 et les nouveaux outils de gestion médicale au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 541.5.Berlinguet M.: Juin 1982.La loi 27 et le système de santé au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 518.515 Tableau I Liste des participants au séminaire inter-universitaire sur la loi 27 et le médecin en pratique hospitalière, qui a eu lieu le 5 mars 1982.Adrien, Alix Résident II En médecine familiale Hôpital Général de Montréal Albert, Jean-Marie Vice président F.M.S.Q.Allard, Pierre Assistant au chef DSC Hôpital du Sacré-Coeur Montréal Aquin, François Avocat Consultant F.M.S.Q.Aubin, Alain Adjoint administratif D.S.C.Hopital Général de Montréal Battista, Renaldo Chercheur Centre W.K.Kellogg pour études supérieures, Soins de première ligne.Hôpital Général de Montréal Barkun, Harvey Directeur général Hôpital Général de Montréal Bélanger-Bonneau, Hélène Résident II Santé communautaire Bergevin, Yves Coordonnateur de la première ligne D.S.C.Hôpital Général de Montréal Professeur Adjoint Université McGill Berlinguet, Marc Consultant en santé communautaire Hôpital Général de Montréal Bois, Marc-André Secrétaire Association des conseils des médecins et dentistes du Québec Cardinal Claudette Étudiante au doctorat Université du Québec à Montréal Carsley, John Coordonnateur du programme des assauts sexuels D.S.C.Hôpital Général de Montréal 516 Comeau, Yvan Résident II En santé communautaire Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Cruess, Richard Doyen de la Faculté de Médecine Université McGill Cushman, Robert Résident en santé communautaire Université McGill Desrosiers, Gilles Directeur général adjoint F.M.0.Q.Douville-Fradet, Monique Consultant en santé communautaire D.S.C.Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Dufresne, Jacques Éditeur Traité d\u2019anthropologie médicale Institut Québécois de recherche sur la culture Duplessis, Pierre Chef Adjoint D.S.C.Hopital Charles-Lemoyne Duval, Michel Résident II en santé communautaire Université de Montréal Farah-Lajoie, Claude Président Association des conseil des médecins et dentistes du Québec Fournier, Nicole Avocate Bureau du contentieux F.M.0.Q.Garon, Gaétan Direction de la santé communautaire Ministère des Affaires sociales Gauthier, Lise Résident IV en santé communautaire Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Gayton, David Chef département de gériatrie Hôpital Royal-Victoria Gosselin, Roger professeur adjoint Faculté d\u2019administration Université McGill Girard, Jacques Conseiller médical du D.S.C.et du C.L.S.C.de Rimouski Grimard, Michel Consultant en santé communautaire D.S.C.Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Hoey, John R.Chef D.S.C: Hôpital Général de Montréal Prof.Agr.au dép.de médecine Université McGill Prof.agr.au dép.d\u2019épidémiologie et de la santé Université McGill Jacques, Louis Résident IV en santé communautaire Université de Montréal Labelle, Jacques Lecours, Serge Résident IV en santé communautaire D.S.C.Hôpital Général de Montréal Lessard, Richard Chef D.S.C.Cité de la Santé de Laval Levy, David Résident III en santé communautaire D.S.C.Hôpital Général de Montréal Maguire, Robert Chef D.S.C.Rimouski L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0% Dire | un Dre Dep Qu Um Res D5 (a / 1 hee nh BC sis ete) ct a .| À Li ali i ns IE Hit at O\u2019Seasohn, Robert Directeur Département d\u2019épidémiologie Université McGill Pineault, Raynald Directeur Dép.de l\u2019administration de la santé Université de Montréal Pronovost, Robert Résident II D.S.C.Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Richer, Clément président F.M.0.Q.Rivard, Guy Adjoint au doyen Faculté de Médecine Université de Montréal Robitaille, Yvonne Conseiller en recherche D.S.C.Hôpital Général de Montréal Rochon, Jean Doyen Faculté de Médecine Université Laval Roy, Augustin Président Corporation Professionnelle des Médecins du Québec Sodestrom, Lee Professeur Dép.d\u2019économie Université McGill Tableau II Tousignant, Pierre Les articles pertinents de la loi 27.Coordonnateur La loi 27 et le médecin en pratique hospitalière.au programme de résidence en santé communautaire Atelier 1- Nouveau marché médical Articles Université McGill Rémunération d\u2019activités administratives 1 Tremblay, Jacques Rémunération 4 Expert en évaluation Boursiers 30 École de Pharmacie Plan d\u2019effectifs 53, 89 Université Laval, Québec - - co Atelier I[- Nouvelle administration hospitalière Articles premblay.Geneviève Pouvoirs généraux du CRSSS 42 en santé communautaire Pouvoirs spécifiques du CRSSS 43 DS.C.Chefs de départements \u2014 cliniques 55 Hopital St-Luc Directeurs généraux 76 Conseils des médecins et dentistes 78 Directeurs des services professionnels 81 White-Guay, Brian Atelier HI- Nouveaux outils d\u2019évaluation médicale Articles Résident III en santé communautaire Profils de pratique 20, 21, 22 Dispensaire Povungnituk Règles d\u2019utilisation des ressources 55 Québec Règles de soins médicaux Tome 111 \u2014 Juin 1982 517 La loi 27 et le système de santé québécois Marc Berlinguet\u201d Résumé La loi 27 concrétise un nouvel objectif de performance pour le système de santé québécois.La pratique médicale hospitalière sera d\u2019abord régularisée : les concepts de l\u2019autorité et d\u2019une certaine souplesse d\u2019interprétation devront y être respectés.L\u2019application de la théorie systémique nous fait aussi comprendre la nécessité de rationaliser les ressources qu\u2019on affecte aux soins médicaux à l\u2019hôpital.Mots-clés Système de santé du Québec, performance/rendement, qualité des soins, hôpitaux, santé communautaire.1) M.D., M.P.H., C.S.P.Q., Consultant en santé communautaire.Hôpitaux généraux de Montréal et du Lakeshore, CRSSS \u2014 6A.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 518 8.4.82 23.4.82 28.4.82 es lois, au méme titre que les fléaux ou les catastrophes, furent, de toute époque, des moteurs classiques d\u2019améliorations en santé publique.Le chapitre 27 des lois du Québec en 1981 ne déroge pas a cette règle traditionnelle et concrétise des innovations pour l\u2019organisation et la productivité du réseau des établissements hospitaliers québécois.Dans le cadre du colloque sur la loi 27, organisé par le programme de résidence en santé communautaire de l\u2019Université McGill et par le Département de santé communautaire (D.S.C.) de l\u2019Hôpital général de Montréal, le 5 mars 1982, deux conférenciers prestigieux ont présenté leurs impressions respectives sur les perspectives de cette loi 27\".Nous résumons d\u2019abord leurs commentaires le plus succinctement possible.Puis, nous élaborons une critique quant au contexte général de cette loi et notre démarche subséquente.D\u2019une réforme à l\u2019autre Jean Rochon inséra d\u2019abord les recommandations de la Commission Castonguay dans le contexte économique et social des années 1970.Après avoir dressé un bilan de la réorganisation des services de santé depuis ce temps, il développa ensuite les moyens actuellement disponibles (dont la loi 27) pour poursuivre les objectifs amorcés par la réforme précédente.En 1970, le but aura été d\u2019améliorer la santé des québécois en poursuivant les objectifs généraux suivants : 1 \u2014 accessibilité économique, sociale et géographique 2 \u2014 participation des usagers 3 \u2014 intégration du concept de santé communautaire aux services médicaux traditionnels 4 \u2014 souci d'évaluation propre à rectifier les efforts des ressources impliquées.Des outils institués pour répondre précisément à ces besoins : le Régime de l\u2019assurance-maladie et la formation d\u2019un plus grand nombre de médecins des deux sexes pour solutionner les problèmes d'accessibilité ; la participation accrue des usagers aux décisions des conseils d\u2019administration des établissements pour faciliter une prise de décision démocratique ; la mise sur pied de conseils régionaux de la santé et des services sociaux (C.R.S.S.S.) afin d\u2019amorcer la décentralisation administrative, la régionalisation des services et les économies propres à l\u2019institution d\u2019un véritable réseau d'établissements ; la création des centres locaux de services communautaires (C.L.S.C.) pour amorcer une approche holistique de la santé ; et enfin pour favoriser la rétroaction formative aux différents niveaux d\u2019un système de santé ainsi réuni en réseau, la programmation par objectifs et une fonction re- cherche-évaluation des départements de santé communautaire (D.S.C) et du ministère des Affaires sociales (M.A.S.).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ms it ful do fal so pe qu dar I] / A a de otre iy Dix années apres ces changements, on peut évaluer les objectifs visés et y adjoindre les moyens prévus par la loi 27.L'objectif d\u2019accessibilité aurait peut-être même \u2018\u201c\u2018trop\u201d réussi : l\u2019inaccessibilité géographique à laquelle fait encore face la population et les ressources en santé des régions éloignées prend un relief d\u2019autant plus dramatique que ces problèmes sont peu vécus dans les régions centrales.La loi 27 vise, entre autres, à répartir plus également les médecins utilisant des mesures mixtes incitatives et coercitives, techniques auxquelles la plupart des pays en pareille situation ont dû recourir tôt ou tard.Si la loi n\u2019aborde pas directement les problèmes d\u2019une éducation médicale adéquate pour pratiquer subséquemment dans les régions éloignées, des solutions peuvent quand même y être apportées en dehors du contexte législatif\u201d.La participation des usagers aux prises de décision est bien amorcée et la loi 27 confirme cette tendance.Il faut s\u2019assurer que les preneurs de décision pensent en terme de population plutôt qu\u2019en terme de clientèle spécifique d\u2019établissement.Les CRSSS ont réussi à cet égard à imprimer un changement de mentalité bénéfique.Il est à souhaiter que cette tendance continue.L\u2019objectif de décentralisation administrative est par ailleurs bien amorcé.Le rôle accru des CRSSS en fait foi, la loi 27 élargissant les pouvoirs spécifiques (Centre de coordination des urgences santé du CRSSS-MM par exemple).Quant à l\u2019évaluation des programmes, l\u2019insuccès relatif de ce moyen s\u2019explique par le peu de ressources jusqu\u2019à maintenant impliquées : les D.S.C., dont c\u2019était une partie du mandat privilégié au départ, ont dû surseoir ou négliger ces responsabilités pour donner des services directs et dépanner ainsi le modeste réseau des CLSC ; de plus, la formation d\u2019un nombre suffisant d\u2019experts en santé communautaire n\u2019est pas encore adéquate.La loi 27 tente justement de faciliter l\u2019évaluation de la pratique médicale en définissant des responsabilités administratives appropriées (gestion des ressources par le chef de département clinique) et en définissant les outils qui seront utilisés pour y parvenir (règles de qualité de soins médicaux et dentaires, règles d\u2019utilisation des ressources, profils de pratique individuels et collectifs des médecins ainsi que pro- Tome 111 \u2014 Juin 1982 fils d'utilisation et caractéristiques des patients\u201c.Si en 1970, l\u2019un des objectifs principaux de la Réforme Castonguay était d\u2019assurer l\u2019accessibilité aux services médicaux, en 1981 la loi 27 vise à mieux intégrer les médecins au système de santé : leur répartition plus adéquate assurerait une meilleure accessibilité aux services médicaux pour toute la population ; et maintenant, ils deviennent responsables des ressources hospitalières qu\u2019ils contrôlent et commandent de par leurs pouvoirs diagnostique et thérapeutique.Pour aider les médecins à jouer ces nouveaux rôles administratifs, l\u2019expertise en évaluation des départements de santé communautaire devrait être mise à contribution.Le juge ou la norme\u201c Avec ce titre qui s\u2019inspire de celui du Yogi et le commissaire\u2019et avec le titre de livre auquel une partie de son discours se rattache, le Normal et le Pathologique*, Jacques Dufresne borne ainsi, par les permutations possibles des paires de mots de ces trois titres, un champ philosophique qu\u2019il sillonnera dans sa présentation.Il tracera d\u2019abord les distinctions appropriées entre le vrai et l\u2019exact puis entre le normal et le pathologique.Fort de cet acquis, monsieur Dufresne nous montre de façon élégante que le médecin et le chef de département se doivent de posséder une autorité claire afin d\u2019assumer l\u2019arbitraire ainsi érigé en concept de \u201crègle\u201d.Dans le cadre de la loi 27, des critères quantitatifs seront vraisemblablement utilisés pour élaborer les règles de soins médicaux et dentaires ainsi que les règles d\u2019utilisation des ressources des départements cliniques des centres hospitaliers.Malheureusement, ce mécanisme ne sera toujours qu\u2019imparfait et approximatif.La quantification exacte a trop souvent priorité sur la qualification, pourtant seule à tenir compte des dimensions non exprimables du vrai.La valeur doit désormais se mettre à l\u2019abri d\u2019un chiffre pour avoir droit de cité.Les seules opinions qui comptent sont celles qui, précisément, peuvent être comptabilisées.Dans le contexte d\u2019application de ces règles, il faudra donc s\u2019assurer de l\u2019implication appropriée de juges qui puissent interpréter ces données rigides et souvent quantifiées et y intégrer une notion qualitative de valeur.Comme l\u2019affirmait déjà Platon, \u201cc\u2019est la pensée sage de l\u2019homme royal qui a le mérite d\u2019avoir préséance sur les lois\u201d.Deuxième thème majeur de la présentation de monsieur Dufresne, celui-ci s\u2019érige contre l\u2019esprit positiviste qui prit forme, sous l\u2019influence d\u2019Auguste Comte et de Claude Bernard, dès le XIXe siècle.Par ceci, on entend que le pathologique et l\u2019anormal ne constituent qu\u2019une simple variation statistiquement éloignée de la moyenne des phénomènes physiologiques normaux.Cette position était conforme aux exigences de l\u2019hypothèse déterministe, elle-même fondement de la science moderne ; pour pouvoir espérer expliquer le réel par des lois scientifiques, il fallait imaginer à sa base un tissu homogène, continu.Nous devons pourtant affirmer la relativité individuelle du normal biologique.Le principe exprimé par Canguilhem à ce sujet a des conséquences importantes : \u201cLa frontière entre le normal et le pathologique est imprécise pour des individus multiples considérés simultanément, mais elle est parfaitement précise pour un seul et même individu considéré successivement\u201d.René Dubos a souvent formulé la même idée à sa manière : chaque individu possède une faculté d\u2019adaptation utile qui favorise les compensations pour ses insuffisances irréversibles tant physiologiques que mentales.L'évaluation de cette faculté d\u2019adaptation utile nous donne une meilleure image de la santé des individus que la mesure de l\u2019adaptation homéos- tatique (concept développé par Claude Bernard) qui ramène le sujet à son état antérieur et mesure ainsi la santé de cette personne à son écart vis-à-vis la moyenne quant au paramètre étudié.Cette appréciation de l\u2019adaptation utile ne pourra être que subjective, car nous ne possédons pas les connaissances pour la juger sous tous ses aspects.De là l\u2019importance de laisser une certaine latitude au médecin dans l\u2019exercice de cet art de juger la santé des individus, tel que la société l\u2019a habilité à faire.Et aussi à favoriser l\u2019intuition et la créativité qui souscrivent souvent à une \u201cnorme\u201d déviante.Ceci introduit le troisième grand thème de sa présentation, soit la nécessité d\u2019assumer l\u2019arbitraire plutôt que de permettre une irresponsabilité déguisée en objectivité quantifiée.Pour nous donner les juges-orchestre dont nous avons besoin, il faudra que nos facultés de médecine se soucient un peu plus de la fonction générale des méde- 519 i i cins ; et il faudra que la société laisse aux médecins l\u2019autorité nécessaire pour qu\u2019ils puissent assumer leurs décisions.Ces commentaires s\u2019appliquent ici de façon plus particulière aux chefs de département auxquels la loi 27 donne une responsabilité de contrôle de la pertinence des actes médicaux en fonction de critères d\u2019efficacité et de rendement.S\u2019ils en ont l\u2019autorité, de par leur propre jugement qui intègre des valeurs non exprimables, ils pourraient souvent mieux décider qu\u2019il ne le serait possible en se basant surtout sur des règles prescrites et administrées par une kyrielle d\u2019intervenants aux intérêts disparates.Commentaires La loi 27 La loi 27 confirme indéniablement pour le réseau des centres hospitaliers du Québec un objectif de performance en regard de la pratique médicale.Comme tout administrateur d\u2019industrie, les responsables du système de santé québécois ont misé sur des techniques classiques pour accroître la rentabilité de leur entreprise.Adapté au milieu hospitalier, on confie donc la \u201cgérance\u201d de la production au chef de département clinique, on développe des outils de contrôle de la qualité et d\u2019utilisation efficiente des ressources par ces fameuses règles de l\u2019article 55.Quant aux travailleurs spécialisés que sont les médecins praticiens, on les invite à la cogestion de ces tentatives d\u2019une manière qui reste à déterminer par négociation et par règlement.Comme il aura été noté plus haut, la mécanique de cette réglementation nouvelle devra certes éviter les pièges d\u2019une rigidité excessive, rester souple et garder un niveau adéquat d\u2019humanisation.La ligne d'autorité qui permettra la meilleure application de ces concepts devra enfin être claire et directe autant que possible.Quant au bon juge que devra être le chef de département clinique, l\u2019on peut relier les concepts limitatifs utilisés par monsieur Dufresne pour dresser son portrait-type : celui-ci aura déjà été probablement simple commissaire appliquant la norme ainsi érigée en règle qui définit le normal à partir de la moyenne, yogi s\u2019il aura discipliné sa physiologie pathologique et élevé sa conscience au niveau métaphysique et enfin, si tout cela lui réussit, il apparaîtra sage et en santé.520 Le système de santé Les principes philosophiques relevés par monsieur Dufresne éclairent d\u2019un meilleur jour les objectifs rationnels clairement exprimés par monsieur Rochon pour notre système de santé : ils permettent de tirer des conclusions intéressantes quant à la valeur de l'autorité et le sens relatif des objets que l\u2019on peut prendre comme critères de la réalité normative mais qui ne sont en fait que des représentations concrètes d\u2019une vérité plus complète (ou globale).Ces notions peuvent aussi être mieux comprises dans le contexte de la théorie systémique développée dans le sillage de la physique post- newtonienne\u2019.Chaque entité individuelle ou holon (du mot grec holos : entier) est caractérisée d\u2019abord par ses relations avec les autres organisations individuelles ou holons : au niveau sous-atomique, l\u2019électron se définit par sa charge relative à celle du noyau plutôt que par sa masse ; le médecin s\u2019identifie plus par son activité thérapeutique que par ses caractéristiques socio- biologiques.Chaque holon possède des fonctions de maintien de son organisation ainsi que des fonctions d\u2019évolution.En cas de crise ou de stress, ce sont les fonctions évolutives du système qui lui permettrent de s\u2019améliorer et de survivre.Enfin, les organismes supérieurs se développent à partir des réseaux de relations de plus en plus complexes des holons des systèmes plus simples\".L'approche holistique de la santé peut être considérée comme une application de la théorie systémique : les différentes composantes du corps humain, social et environnemental sont en continuelle interaction.L\u2019évaluation de la santé d\u2019un individu ou d\u2019un système tout entier peut être réalisée selon le niveau de référence choisi ; la spécialité médicale de la santé communautaire, de par son champ d activité, possède beaucoup d\u2019affinités avec l\u2019approche holistique ou systémique de la santé.Notre système social tout entier et son sous-système de la santé traversent une crise majeure.Pour s\u2019en convaincre, constatons le déclin de l\u2019ère des carburants fossiles, la fin du patriarcat et les doutes sérieux sur notre système de valeurs, dont l'incapacité du modèle de pensée cartésien- newtonien à expliquer toute la réalité (comme au niveau sous-atomique, la nature probabilistique des électrons ; et au niveau médical, l\u2019incompréhension des facteurs déclenchant les cancers).Cette période difficile peut être comparée à un changement de paradigme\"', qui nous forcera à adopter des changements majeurs dans notre style de vie et nos systèmes de valeurs\u2019.La nouvelle société qui en évoluera sera moins matérialiste.aura plus de respect pour son environnement et régularisera mieux ses comportements aberrants.Pour de qui est des fonctions de maintien de la santé de ses membres, elles pourraient à court et à moyen termes être moins favorisées que les fonctions évolutives de la société, un peu comme un animal traqué utilise plus son énergie à réagir au danger qu\u2019à satisfaire ses besoins physiologiques normaux ; à long terme cependant, cette évolution positive de la société provoquera moins de réactions pathologiques chez ses membres et facilitera d'autant ses fonctions de maintien en santé.L'objectif de performance hospitalière peut donc être compris dans ce contexte de redistribution des ressources à des fonctions plus pertinentes pour la société toute entière.Elle tendra à la maximisation des ressources encore disponibles à cet effet ; en plus des moyens réductionnistes et mécaniques pour y parvenir comme les règles d'utilisation des ressources et de qualité de soins et une hiérarchie donnant plus de pouvoir aux professionnels de la santé, il faudrait réellement insuffler une orientation systémique à toute l\u2019organisation de santé.Il faut réunir en un vrai réseau les éléments indépendants qui la composent, leur donner un support adéquat et permettre une rétroaction qui favorise l\u2019évolution positive.Démarche québécoise Au niveau fondamental de la pratique médicale, celle-ci pourra être améliorée par un meilleur support technique et informatique facilitant ses opérations.Au Québec, il semble que cet approche s\u2019effectuera d\u2019abord au niveau des départements cliniques des centres hospitaliers.Il faudra pourtant que le réseau hospitalier favorise non seulement la rationalisation de ses activités purement médicales comme les modèles d'investigation et de traitements prescrits par l\u2019article 55 de la loi 27, mais aussi par l\u2019utilisation efficace et rentable de toutes ses ressources cliniques et non-cliniques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pour permettre un tel mécanisme de concertation à cet effort systémique, nous croyons qu\u2019au niveau des sous-régions, les départements de santé communautaire (D.S.C.) puissent jouer une partie de ce rôle en collaboration avec les centres hospitaliers.Ces départements hospitaliers ont déjà un mandat clairement défini quant à l\u2019évaluation des besoins et des programmes de santé de leurs populations ainsi qu\u2019à la coordination coopérative des divers intervenants de premier contact, cette terminologie pouvant ainsi inclure les centres hospitaliers de courte durée (C.H.C.D.).Ainsi, le département de santé communautaire de l\u2019Hôpital général de Montréal pense créer une Unité de rationalisation des ressources cliniques départementale (U.R.C.D.) au sein de son programme de coordination des ressouces en santé.Les objectifs visés sont de trois ordres : concerter les chefs de départements cliniques de son territoire aux modalités d\u2019application de la loi 27 ; aider à développer les règles d'utilisation de ressources et les règles de qualité de soins médicaux et dentaires qui puissent être utilisées par les chefs des départements cliniques des centres hospitaliers de son territoire ; et enfin, permettre aux internes et résidents de ces institutions de se familiariser avec les concepts et les applications de la science évaluative en santé communautaire.Pour mener à bien cette tâche, la collaboration avec d\u2019autres universités québécoises est à souhaiter ainsi qu\u2019avec certaines organisations de l\u2019extérieur dont certaines universités et hôpitaux américains et canadiens, des Organisations de Maintien de la santé (H.M.O.\u2019s) et des Organisations de Systèmes\u201cde Revue par les Pairs (P.S.R.O.\u2019s).Conclusion De la même manière que les petites industries familiales d\u2019antan firent place aux grandes entreprises qui produisent mieux et à moindre coût des biens de qualité, les degrés de complexité et d\u2019intégration plus poussés qui sont imprimés à l\u2019organisation médicale par la loi 27 indiquent la direction que prendra notre société toute entière en cette période de changement.Il faudra certes ré-investir une partie des bénéfices accrus par ce processus de rationalisation et d\u2019organisation afin de préserver la qualité de vie Tome 111 \u2014 Juin 1982 des travailleurs de la santé et des patients, celle-ci étant toujours menacée par la déshumanisation possible et inhérente à une telle direction.Enfin, nous pouvons espérer que la conception systémique de la santé trouve son application dans la pratique courante de la médecine.Et que ceux qui détiendront le pouvoir, puissent l\u2019exercer avec cette vision plus globale, tel qu\u2019on le trouve dans la philosophie optimiste de la théorie des systèmes.summary Bill 27 formalizes a new; objective of efficiency for the Quebec health system : medical practice in hospitals is its principal target.The regulations what will follow this bill must respect the principles of authority and flexible interpretation., Systems Theory can be adapted to health through the concept of holistic approach, and to medicine through the specialty of community medicine.It helps us to understand the necessity of rationalizing health resources and the importance of an effective coordinating effort.Keys words : Quebec Health Care System, Efficiency, Quality assurance, Hospital.Holistic Health.bibligraphie 1.Berlinguet M.et coll.: La loi 27 et la pratique en milieu hospialier.Introduction.Union Méd.Canada, 1982, 111 : (6) 515.2.Rochon J.: D'une réforme à l\u2019autre.Texte reproduit dans l\u2019Actualité Médicale.Vol.3, Semaine du 5 mars 1982.Montréal, Québec.3.Levy D., Bergevin Y.: La loi 27, le nouveau marché médical et la distribution des médecins au Québec.Union Méd.Canada.1982 : 111 : (6) 523.Landry P.E., Berlinguet M.et Devy D.: Octobre 1981.L'accessibilité à des soins médicaux de qualité dans les régions périphériques.Étude de cas.Rouyn-Noranda et la région 08.Contrat du Ministère des Affaires Sociales du Québec.4.Duplessis P., Lecours S., Hoey J.: La loi 27 et le chef de département clinique : vers une nouvelle organisation hospitalière au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 530.5.Carsley J., Tousignant P.: La loi 27 et les nouveaux outils de gestion médicale au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 541.6.Dufresne J.: Le Juge ou la Norme.Texte reproduit dans l\u2019Actualité Médicale, Montréal.Vol.3, Semaine du 5 mars 1982.7.Koestler Arthur : Le Yogi et le Commissaire.Référence incomplète (voir Dufresne, J.).8.Canguilhem Georges : Le Normal et le pathologique.Presses Universitaires de France, 1966.9.Laszlo Ervin : Introduction to Systems Philosophy.New York, Harper Torchbooks, 1972.10.Koestler Arthur : Janus.London, Hutchison, 1978.11.Kuhn Thomas : The Structure of Scientific Revolutions.Chicago University of Chicago Press, 1970.\u201c 12.Capra Fritjof : 1982 \u2014 The Turning Point.Science.Society and the Rising culture.Simon and Schuster, New York, 1982 et Heissenberg Werner : Physics and philosophy IEW \"York Harper and Row, 1962.13.Berlinguet M., Barkun H., Gélineau F.: Les Centres hospitaliers du système de santé québécois.in Traité d\u2019anthropologie médicale.3e Éditeur Jacques, Dufresne.Institut Québécois de Recherche sur la culture.Québec.521 POUR ETEINDRE LARDEUR DE LA DOULEUR Ju \u2018 JON wY : \\ 2 é + iA ° 3 \\ 1 pe s / CORTISPORIN'GOUTTES OTIQUES STERILES (POLYMY XINE B, NEOMYCINE, HYDROCORTISONE) POUR REDUIRE LINFLAMMATION ET ELIMINER LINFECTION DIVISION MÉDICALE CALMIC LASALLE, QUÉ BURROUGHS WELLCOME INC.522 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = La loi 27 le nouveau marché médical et la distribution des médecins au Québec David Levy\" et Yves Bergevin® Résumé La loi 27 tente de résoudre le problème de l\u2019accessibilité à des soins médicaux de qualité dans les régions périphériques en créant un nouveau marché médical.Toutes les conséquences possibles de la loi furent explorées par les auteurs et un panel d\u2019experts distingués en soins de santé.Les auteurs proposent une définition du problème, suggèrent des objectifs opérationnels et définissent des critères de mesure.À la lumière de cette démarche, il apparaît que la loi 27 ne pourra pas rencontrer toutes les attentes pour des solutions au problème et qu\u2019une part importante de la charge pour atteindre ces buts devra reposer sur les médecins eux-mêmes.1) M.D., C.M.résident III en santé communautaire, Université McGill, Montréal.2) M.D., C.M., C.C.F.P., F.R.C.P.(C), professeur adjoint, Université McGill, coordonnateur de la première ligne, département de santé communautaire, Hôpital général de Montréal.Tirés à part : Docteur David Levy, Département de santé communautaire, Hôpital général de Montréal, 1597 ouest, avenue des Pins, Montréal, H3G 1B3.Article reçu le : 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 23.4.82 Acceptation définitive le : 28.4.82 Tome 111 \u2014 Juin 1982 l\u2019automne 1981, l\u2019Assemblée Nationale du Québec a été saisie du projet de loi no 27'.Les législateurs y ont vu un mécanisme de réforme de notre système de santé.Ce projet de loi modifiait principalement la loi sur l\u2019assurance- maladie\u201c, loi sur les services de santé et les services sociaux* ainsi que la loi sur la protection de la santé publique*.En décembre 1981, les membres du programme de santé communautaire de l\u2019Université McGill et du département de santé communautaire de l\u2019Hôpital général de Montréal se sont demandé si ce projet de loi résoudrait les différents problèmes auxquels il s\u2019adressait.Le présent article traite d\u2019un de ceux-ci, la répartition des effectifs médicaux au Québec et leur accessibilité.Les autres problèmes abordés par cette loi sont discutés ailleurs°\u201c\u201d.Méthodologie Les méthodes utilisées pour approfondir cette question ont déjà été décrites.Il s\u2019agit notamment d\u2019un colloque d\u2019une journée qui a réuni, le 5 mars 1982, des représentants des universités du Québec, du gouvernement et des Fédérations de médecins.Au programme nous avions inscrit un atelier intitulé \u201cLe nouveau marché médi- cal\u201d.Ce titre reflète les changements que la loi 27 tentait d\u2019apporter à la main d\u2019oeuvre médicale afin de modifier les conditions de répartition et d\u2019accessibilité des effectifs médicaux.Cet atelier avait pour objectif d\u2019évoquer toutes les conséquences possibles de la législation dans ce domaine.On trouvera à la section \u201cRésultats\u201d du présent article un compte-rendu des débats ; les auteurs tenteront ensuite de déterminer si le nouveau marché répondra aux besoins de la prochaine décennie.(Figure 1) Nous avons examiné les quatre articles de la Loi portant sur l\u2019évolution du marché médical (articles 1, 4, 53 et 89).L\u2019article 1 modifie la Loi sur l\u2019assurance-maladie sur deux points : elle prévoit l\u2019établissement d\u2019une rémunération des professionnels de la santé pour le travail administratif effectué dans les hôpitaux ; de plus, elle prévoit que dorénavant les services fournis par des résidents ne seront assurés que s\u2019ils sont rendus dans un établissement autre que le lieu de formation ou pour le compte d\u2019un Conseil régional de la santé et des services sociaux, mettant ainsi fin à la pratique en cabinet privé durant la période de formation spécialisée. Projet de loi n° 27 Loi modifiant diverses dispositions législatives dans le domaine de la santé et des services sociaux SA MAJESTÉ, de l\u2019avis et du consentement de l\u2019Assemblée nationale du Québec, décrète ce qui suit : 1.L'article 3 de la Loi sur l\u2019assurance-maladie (L.R.Q., chapitre A-29), modifié par l\u2019article 2 du chapitre 1 et par l\u2019article 273 du chapitre 63 des lois de 1979, est de nouveau modifié par le remplacement des neuvième et dixième alinéas par les suivants : «Cependant, les services visés dans le premier alinéa auxquels une personne a droit en vertu de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-5) et de la Loi sur l\u2019assurance-hospitalisation (L.R.Q., chapitre A-28) ou qui sont rendus en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (1979, chapitre 63) demeurent des services assurés en vertu de la présente loi.La Régie assume aussi, conformément aux dispositions d\u2019une entente, le coût de services qui sont requis d\u2019un professionnel de la santé par un établissement ou un conseil régional au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour l\u2019exécution de tâche administratives reliés à l\u2019organisation et au fonctionnement des services dispensés dans cet établissement ou pour ce conseil régional.Un service fourni par un médecin qui est en stage de formation pour l\u2019obtention d\u2019un premier certificat de spécialiste n\u2019est un service assuré que s\u2019il est fourni dans un établissement autre que celui où il est en stage ou pour un conseil régional.Lorsqu\u2019il fournit un service qui n\u2019est assuré au sens du présent article à une personne qui réside au Québec, ce médecin doit, dans les cas et en la forme prescrits, aviser cette personne que ce service n\u2019est pas assuré».4.L'article 19 de cette loi est modifié par le remplacement du deuxième alinéa par les suivants : «Une entente peut prévoir une rémunération différente pour la fourniture de services médicaux dans un territoire où le ministre estime que les effectifs de professionnels de la santé sont insuffisants.Elle peut également prévoir une rémunération différente pour les médecins durant les premières années d\u2019exercice de leur profession ou de leur spécialité dans le cadre du régime, selon le territoire où ils exercent ou le genre d\u2019activité qu\u2019ils exercent.Le ministre détermine, par arrêté publié à la Gazette officielle du Québec, après consultation des organismes représentatifs des professionnels de la santé concernés, les territoires qu\u2019il estime insuffisamment pourvus de professionnels.Cet arrêté peut viser l\u2019ensemble des professionnels d\u2019un territoire ou une partie d\u2019entre eux compte tenu de leur genre d'activité.À défaut d'entente pour déterminer la rémunération différente visée dans le troisième alinéa, le gouvernement peut, par décret publié à la Gazette officielle du Québec qui tient lieu d\u2019une entente, fixer cette rémunération.Il peut de même déterminer le nombre d'années d'exercice d\u2019un médecin pendant lesquelles cette rémunération s'applique; ce nombre ne peut excéder trois ans.Un décret qui diminue les conditions de rémunération applicables aux médecins durant les premières années d\u2019exercice de leur profession ou spécialité ne s\u2019applique qu\u2019au médecin qui commence à exercer sa profession ou spécialité après la date d\u2019entrée en vigueur de ce décret.Le ministre peut, à titre expérimental et pour une période déteminée, conclure une entente particulière avec les professionnels d\u2019un département clinique d\u2019un établisement pour l\u2019application à l\u2019ensemble de ces professionnels d\u2019un mode de rémunération prévu à une entente conclue en vertu du premier alinéa.Cette entente requiert, au préalable, l\u2019assentiment des professionnels de la santé concernés, du conseil d'administration de l\u2019établissement et de l\u2019organisme représentatif des professionnels de la santé concernés.Si la diminution de services médicaux dans un territoire met en péril la santé publique, le ministre peut, afin de permettre que ces services soient fournis adéquatement dans un établissement de ce territoire, conclure pour une période déterminée une entente particulière avec un professionnel de la santé».30.L'article 88 de cette loi est modifié par le remplacement du deuxième alinéa par le suivant : «Les boursiers fournissent ces services, après l\u2019obtention d\u2019un permis d\u2019exercice dans une science de la santé ou d'un certificat de spécialiste, dans un territoire et pour une période fixés par le ministre».53.L'article 70 de cete loi, modifié par l\u2019article 325 du chapitre 63 des lois de 1979, est remplacé par le suivant: 89.L'article 130 de cette loi est modifié par le remplacement du sixième alinéa par les suivants : «Le conseil d\u2019administration d\u2019un centre hospitalier accepte ou refuse la candidature d\u2019un médecin ou dentiste en tenant compte du plan d'organisation visé dans l\u2019article 70, du nombre de médecins et dentistes prévu à ce plan d'organisation, des ressources disponibles et des exigences propres du centre.Le conseil peut aussi refuser la candidature d'un médecin ou dentiste en se fondant sur des critères de qualification, de compétence scientifique ou de comportement du médecin ou dentiste, eu égard aux exigences propres au centre hospitalier.Tout refus doit être motivé par écrit.Le conseil doit, dans les trente jours de l\u2019acceptation d\u2019une candidature, en aviser le conseil régional concerné».L'article 4 jette les bases en vue d\u2019une rémunération différente fondée sur les besoins d\u2019une région donnée et sur le nombre d\u2019années d'exercice du médecin ; il prévoit également des méthodes de rémunération expérimentales des médecins qui acceptent de s\u2019y conformer dans certaines situations.Cette disposition de la loi confère au ministre le pouvoir de déclarer insuffisants les services offerts dans certaines régions et d\u2019influencer ainsi la rémunération ; l\u2019article 4 donne également au ministre l\u2019autorité requise pour décider si la santé publique est en danger à cause d\u2019un manque de services médicaux, décision qui comporte elle aussi des conséquences spéciales.524 Les articles 53 et 89 ont fait l\u2019objet d\u2019une discussion conjointe.On y précise le concept des plans d\u2019organisation des professionnels de la santé qui s\u2019étendront à tous les centres hospitaliers et non seulement aux centres hospitaliers universitaires comme c\u2019était le cas auparavant.Désormais, un médecin qualifié peut se voir refusés les droits de pratique hospitalière de tout centre hospitalier en vertu du plan d\u2019organisation qui spécifie le nombre de professionnels dans chaque département ou service.Ces dispositions confèrent également au ministre le pouvoir, par l\u2019intermédiaire des conseil régionaux, d\u2019approuver ou de rejeter ces plans.Résultats Article 1 Les participants se sont dit d'avis que la première partie de l\u2019article | assurant la rémunération des médecins pour des services administratifs pourrait engendrer des changements dans la structure hospitalière, sans toutefois en préciser la nature.Ils ont également reconnu que ces conséquences auraient un effet positif tant sur l\u2019administration des centres hospitaliers que sur la participation des professionnels de la santé à cette gestion.Ils ont généralement reconnu que la deuxième partie de cet article qui porte sur l\u2019exercice hors-programme L'UNION MÉDICALE DU CANADA i ile is A des résidents pourrait avoir de nombreux effets.La conséquence la plus évidente serait l\u2019élimination de cet activité en cabinet privé.Sur le plan de la qualité de la formation des résidents, certains ont estimé que cette disposition de la loi pourrait avoir un effet positif en rendant difficile aux résidents toute activité qui ne serait pas directement liée à leurs études.D\u2019autres, par contre, ont prétendu que la qualité de la formation des résidents connaîtrait une détérioration puisque l\u2019exercice hors- programme leur offrait un moyen d\u2019élargir leur expérience médicale ; ceci serait particulièrement important pour les résidents qui ont un accès limité à des malades qui ne relèvent pas de leur spécialité.On a par ailleurs exprimé l\u2019avis que les résidents devraient désormais se déplacer davantage en dehors des centres urbains pour se livrer à des activités hors-programme en milieu hospitalier et qu\u2019on se trouverait ainsi à augmenter leur contact avec les régions rurales.Les effets éventuels de cet aspect sur la répartition finale des médecins demeureraient incertains aux yeux des participants.Enfin les échanges ont porté sur un dernier effet éventuel de cette disposition, à savoir les conséquences sur la formation spécialisée au sein du centre hospitalier universitaire.Certains se sont dit d\u2019avis qu\u2019un service rendu par un résident sous la surveillance d\u2019un patron pourrait ne pas être considéré comme un service assuré.Les participants étaient dans l\u2019ensemble d\u2019accord pour reconnaître que cet aspect pourrait avoir des répercussions dévastatrices sur la formation des spécialistes mais que là n\u2019était probablement pas l\u2019intention des législateurs.Il semble qu\u2019il faudra préciser ce point dans les règlements.Article 4 On a généralement estimé que l\u2019article 4 pourrait avoir de nombreuses conséquences.Certains participants se sont dit d\u2019avis que cet article favoriserait une nouvelle répartition des médecins tandis que d\u2019autres ont exprimé le point de vue opposé.Le pouvoir qu\u2019a le ministre de déclarer qu\u2019une région a des ressources insuffisantes ou que la santé de la population y est en danger à cause de l\u2019absence de main-d\u2019oeuvre médicale a été considéré comme un \u201cmécanisme\u201d susceptible d\u2019avoir plutôt des conséquences politiques que des conséquences au niveau du système de santé.Certains ont toutefois laissé entendre que la nécessité de se prononcer à ce Tome 111 \u2014 Juin 1982 sujet ou même le seul fait de tenter de le faire pourrait stimuler la recherche sur les techniques d\u2019évaluation des systèmes de santé, facette importante de la santé communautaire.Les participants ont été généralement d\u2019accord pour reconnaître que la rémunération ne représente qu\u2019un des facteurs de recrutement et de maintien en place des médecins et que la rémunération différentielle fondée sur les années d\u2019expérience et sur le lieu d\u2019exercice n\u2019aurait pas en soi grand effet sur la répartition des effectifs médicaux.En fait, on a même évoqué la possibilité que la répartition des médecins demeurerait la même et que seul le coût global se trouverait augmenté.Les participants ont exprimé leur inquiétude quant aux conséquences que cet article pourrait avoir sur la qualité des soins tant en milieu urbain qu\u2019en milieu rural.Ainsi, des spécialistes récemment formés pourraient se voir forcés d\u2019exercer dans des régions excentriques, ce qui aboutirait à une nette réduction de nouveaux talents dans les centres hospitaliers urbains.Il pourrait s\u2019ensuivre une \u201csclérose des spécialités\u201d dans les villes.En milieu rural, on s\u2019inquiète généralement de voir les médecins exercer contre leur volonté dans une région donnée.On a également prévu que les collectivités intéressées pourraient bien ne pas réagir de façon très positive dans cette ambiance de coercition.Un participant a même exprimé la crainte qu\u2019une action coercitive de cette sorte risque d\u2019entraîner une nette réduction du nombre de spécialistes dans la province, diminution qui serait imputable à l\u2019émigration vers les autres provinces ou vers les Etats-Unis.Cet effet pourrait gagner les généralistes et également les nouveaux diplômés des facultés de médecine.Enfin de nombreux participants ont exprimé l\u2019opinion que même si cet article était doté de pouvoirs éventuels importants, il se peut qu\u2019il ne soit jamais appliqué et que sa création demeure une tactique politique destinée à être brandie comme un bâton menaçant mais qui ne pourrait jamais résoudre tout à fait le problème complexe de la répartition des médecins.Articles 53 et 89 Les participants se sont dit d\u2019avis que les articles 53 et 89 traitant de la limitation du nombre de médecins exerçant en milieu hospitalier conformément aux plans d\u2019organisations établis antérieurement pourraient aboutir à une meilleure répartition des effectifs médicaux au sein d\u2019une même région compte tenu des besoins de la population.Ils ont toutefois fait part de leur inquiétude de voir apparaître dans les centres hospitaliers d\u2019éventuelles \u201cchasses gardées\u201d d\u2019où seraient exclus les nouveaux médecins.On serait alors en présence d\u2019un secteur privé d\u2019un genre tout à fait nouveau et parallèle constitué de médecins ayant leur cabinet privé mais aucun droit d\u2019admission en milieu hospitalier.On ferait ensuite face au surplus de nouveaux médecins privés de droits d\u2019hospitalisation en limitant le nombre des admissions à la faculté de médecine à moins que le problème ne se résolve de lui-même par l\u2019émigration.Enfin les participants ont dans l\u2019ensemble exprimé leurs doutes quant aux intentions politiques de ces quatre articles, compte tenu des négociations en cours avec les fédérations des médecins.On a également noté, dans une autre perspective, que ce projet de loi était peut-être, plus que toute autre chose, un symptôme des temps difficiles que nous traversons et que les professionnels de la santé qui protestent contre cette loi réagissent en fait aux contraintes que leur impose la situation économique actuelle.Discussion Avant-propos En général il n\u2019y a pas eu de consensus sur la façon dont le nouveau marché pouvait affecter la disponibilité et la distribution des médecins.Ce qui semblait provoquer une grande part de frustration, était le manque de définition des problèmes et leurs critères de mesure.A l\u2019échelle de la province, la plupart des intéressés sont bien d\u2019accord pour affirmer que l\u2019accessibilité à des soins de qualité est une question clef et que l\u2019uniformisation de l\u2019acces- siblité est un des principaux objectifs du système de santé.Notons cependant, comme le souligne Aday et Anderson°, que l\u2019accessibilité est un concept mal défini ; sa définition est souvent plus politique qu\u2019opérationnelle et peu de tentatives pour parvenir à une définition conceptuelle ou empirique de ce terme ont été effectuées.Ainsi donc, lorsqu\u2019on fait face à un concept pluri-dimensionnel comme celui de l\u2019accessibilité pour lequel il n\u2019existe aucune définition simple et \u201cvraie\u201d, on imagine sans peine la confusion dans laquelle on risque de se plonger lorsqu\u2019on traduit les objectifs en termes opérationnels.Au Québec, tout comme ailleurs en Amérique du Nord, nous avons tendance à mesurer la répartition de nos effectifs médicaux en utilisant les rapports médecin/population'®!'.Cette notion est si répandue qu\u2019on a l\u2019impression d\u2019atteindre les objectifs \u2018\u201cd\u2019accessibilité égale\u201d en uniformisant ces rapports.En février 1982, Hemenway\" proposait 4 objectifs possibles a considérer dans une répartition idéale des effectifs médicaux : l\u2019efficacité économique, l\u2019optimisation de la santé, les rapports médecin/population égaux et un état de santé semblable pour tous.Hemenway a examiné chaque objectif, sa signification et son mode d\u2019influence sur l\u2019évolution du système de santé.Selon lui, parmi ces objectifs, il ne s\u2019en trouve aucun scientifiquement juste.Cependant, le planificateur se doit de faire un choix.Quant aux rapports médecin/ population, Hemenway précisait (traduction libre) : \u201c.les rapports médecin/population égaux ne garantissent pas que des soins comparables seront administrés à des personnes du même âge et souffrant de la même maladie.Ce ne serait le cas que si de nombreuses autres conditions étaient par ailleurs remplies : par exemple un état de santé comparable d\u2019une région à l\u2019autre, des installations comparables, des heures de travail égales pour tous les médecins, la même productivité chez tous les médecins et les mêmes connaissances chez les malades.En réalité il semble que le premier avantage de l\u2019égalisation des rapports médecin/population tienne la facilité de faire la cueillette des données.\u201d Il poursuivait : \u201cLa réalisation de cet objectif (des rapports médecin/population égaux).ne garantit un accès égal aux soins de la santé que si de nombreuses autres conditions sont également remplies.Ce critère, par ailleurs, ne révèle rien directement de la santé et du bonheur des médecins ou des malades.\u201d Il semble donc, comme le sous-entendent Lave et collaborateurs\u201d, que le système de santé soit beaucoup plus fluide que ne laisse transparaître le concept de rapports médecin/population.Une première étape logique dans l\u2019approche de cette situation complexe devrait être un diagnostic valide et utile du problème de l\u2019accessibilité aux soins médicaux de qualité dans les régions éloignées.Alors nous pourrons décider sur les objectifs opérationnels globaux et clarifier les critères de mesure.Ces trois étapes seront maintenant développées à la suite.526 Diagnostic Le problème de l\u2019accessibilité dans les régions éloignées a reçu beaucoup d\u2019attention ces derniers mois au Québec, et a été un problème pour nombre d\u2019années en Amérique du Nord.La situation apparaît plus aiguë ici qu\u2019en Ontario par exemple, à cause du manque d\u2019un plan intégré pour modifier la tendance naturelle de la répartition des médecins\".Une observation méticuleuse des événements des dernières années nous révèle une série frustrante de désappointements dans l\u2019implantation d\u2019un tel système au Québec.En 1979, la loi 84 (loi modifiant la loi de l\u2019assurance-maladie et d\u2019autres dispositions législatives)\u201d avait donné espoir aux médecins et au gouvernement de voir apparaître un programme d\u2019incitatifs.Or, aucun programme ne fut institué de façon systématique malgré une série de demandes de la part de groupes de médecins.Il est probable que l\u2019expression la plus grave de la frustration fut le retrait des services par les médecins de la région 08 (Abitibi-Témiscamingue, population : 150 000 habitants) au printemps et à l\u2019automne 1981, à Rouyn- Noranda et Val d\u2019Or respectivement.De façon générale, les problèmes les plus importants des médecins ruraux, tel que défini ailleurs\" semblent être : 1) les exigences de la pratique en milieu hospitalier entraînant un niveau de responsabilité dépassant les capacités des médecins dans un contexte où les effectifs spécialisés sont insuffisants ; 2) les exigences en temps et en disponibilité à consacrer à l\u2019exercice professionnel ne permettant pas une vie équilibrée, et consécutive au manque de spécialistes et d\u2019omnipraticiens ; 3) les coûts élevés en temps et en argent des médecins ruraux par rapport aux médecins urbains pour assurer une formation médicale continue appropriée à leurs besoins en région et non disponible sur place ; 4) l\u2019insatisfaction des conjoints(es) des médecins ruraux.Le manque d\u2019intégration et de participation du couple a la vie de la communauté contribue au malaise ; 5) l\u2019instabilité et l\u2019insuffisance de la vie de groupe médicale, consécutives au manque global d\u2019effectifs, à son manque de permanence ainsi qu\u2019à son manque d\u2019organisation ; 6) l\u2019état d\u2019aliénation et de dépendance des médecins et de la population face aux structures détenant le pouvoir \u2014 le gouvernement et les fédérations.La séparation artificielle des deux unions des médecins, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et la Fédération des médecins spécialistes du Québec, aggrave ce problème et diminue le contrôle collectif des médecins ruraux sur leur propre sort ; 7) le manque à gagner relatif des médecins en région rural par rapport à leurs collègues urbains imputable à une proportion plus grande de pratique hospitalière et de cas lourds rémunérés à taux horaire moyen inférieur avec le système actuel à l\u2019acte de l\u2019assurance- maladie.Voilà autant de facteurs qui contribuent à créer un climat dans lequel les médecins choisissent la voie du moindre stress, établissant leur cabinet en milieu plus urbanisé, plus près des centres hospitaliers universitaires.On peut donc se demander si la situation a vraiment changé depuis vingt ans, quand il y avait moins de médecins qu\u2019aujourd\u2019hui relativement à la population dans ces régions.Nous croyons qu\u2019une grande part de la réponse se trouve dans l\u2019évolution de notre société qui se passe simultanément avec le déclin de l\u2019ère industrielle.D\u2019une part, il se produit des changements importants dans le corps médical aux niveaux de la composition, du style de vie et des attentes.D\u2019autres part, on retrouve l\u2019avancement de la technologie qui augmente les attentes des médecins par rapport à ce qu\u2019ils aimerait offrir comme soins médicaux.Quand les médecins ne peuvent parvenir à ces deux buts, leur frustration résulte en stress au travail.Ce stress se manifeste particulièrement en région rurale à cause de la pénurie relative des ressources auxquelles nous avons fait allusion plus haut.Objectifs opérationnels Les objectifs opérationnels devraient viser à atteindre deux buts : l\u2019optimisation de l\u2019état de santé et une qualité de vie raisonnable pour les médecins.Les principes qui sous-tendent de la loi sur la santé et sécurité au travail peuvent aussi trouver leur application pour les médecins en particulier au chapitre de la qualité de vie à son travail.Il est important de se rappeler que ces buts ne sont pas mutuellement exclusifs L'UNION MÉDICALE DU CANADA tq con sou a dé dis pen, Dili Ply Rly, $ deux lon deg Kher Riss Ret ge Me.di deg pport à bu Ie hse et que des médecins plus heureux contribueront davantage a de meilleurs soins de santé.Nous proposons six objectifs opérationnels dont cinq ont déjà été décrits ailleurs'\u201d.Ils sont : 1- Primes d\u2019accessibilité médicale Ces primes seraient une combinaison de primes de disponibilité et de primes d\u2019encouragement.Les primes de disponibilité seraient remises pour la garde sur place et la garde en disponibilité pour compenser la rémunération horaire inadéquate que fournit le système actuel de paiement à l\u2019acte.Des primes d\u2019encouragement pourraient inciter financièrement les médecins à venir s\u2019établir en région.Ces primes pourraient être versées individuellement aux médecins ou, ce que nous favorisons, en une somme globale aux établissements ou aux régions de manière à ce qu\u2019elles soient mieux ajustées aux besoins locaux.2- Primes d\u2019encouragement à la qualité médicale Ces primes seraient remises aux médecins ou aux établissements pour favoriser l\u2019éducation médicale continue.3- Programme de jumelage institutionnel Un tel programme pourrait encourager les établissements à créer des liens et ententes à l\u2019intérieur de chacune des régions (jumelage intra-régional) et à l\u2019extérieur des régions pour certains services spécialisés et ultra-spécialisés, au besoin.De manière à éviter le colonialisme d\u2019un organisme envers un autre ou des régions centrales envers les régions périphériques, il est important que le jumelage soit institué à la demande du corps médical des établissements en région, soit réévalué périodiquement et renouvelé qu\u2019à la satisfaction de toutes les parties.4- Unités de médecine familiale en région périphérique Étant donné que le choix de l\u2019endroit de pratique des médecins est influencé par celui de leur entraînement, les universités québécoises devraient organiser des unités de médecine familiale dans certains établissements des régions périphériques.En Tome 111 \u2014 Juin 1982 efit cette plus d\u2019apporter un élément de service non négligeable dans ces régions, celles-ci pourraient coordonner les programmes d\u2019éducation continue pour les généralistes et fournir une base académique qui pourrait aider au recrutement des spécialistes.5- Plan de participation communautaire Ce plan encouragerait les communautés à s\u2019impliquer davantage dans les efforts de recrutement et de rétention des médecins.Ceci devrait faciliter une meilleure structure d\u2019accueil et favoriser l\u2019intégration sociale des médecins et de leur famille dans leur nouvel environnement.Elles pourraient même fournir des bureaux de pratique à loyer modique là où ceux-ci ne seraient pas disponibles dans les CLSC ou dans les hôpitaux.6- Regroupement des médecins dans chaque région Les médecins de chaque région périphérique devraient s\u2019unir en un seul groupe pour faire front commun face à leurs problèmes et présenter leurs idées de façon unifiée.En plus du handicap de l\u2019éloignement et de la faible représentation de ces médecins, l\u2019individualisme a nui à la reconnaissance des problèmes spéciaux de la pratique médicale dans ces régions.En résumé, nous avons présenté six moyens opérationnels qui, nous croyons, pourront contribuer à des solutions à court et à long termes aux problèmes susmentionnés.Nous devons rappeler aux lecteurs que chacun de ces moyens, individuellement ou en combinaison, a déjà été utilisé avec succès ailleurs dans d\u2019autres systèmes de santé : ils n\u2019ont donc rien d\u2019unique ou de nouveau.Critères de mesure Nous rejetons l\u2019égalisation des rapports médecin/population comme outil d\u2019évaluation des objectifs du système de santé.L\u2019optimisation de la santé devrait être mesurée par des données sur l\u2019état de santé de la population comme, par exemple, les taux de mortalité, morbidité, d\u2019immunisation, etc.La satisfaction des médecins avec leur style de vie dans les régions rurales pourrait être indirectement évaluée en examinant les taux de recrutement et surtout les taux de rétention.La loi 27 et l\u2019accessibilité à des soins médicaux de qualité Nous pouvons maintenant nous tourner vers la loi 27 pour voir si les objectifs opérationnels proposés pourront être atteints par sa seule application.De tous les articles de la loi, seul l\u2019article 4 pourrait contribuer à atteindre ces objectifs.En effet à la suite des négociations entre les fédérations et le gouvernement, cet article pourrait prévoir dans ses règlements des primes d\u2019accessibilité médicale et des primes d\u2019encouragement à la qualité médicale.Aucune disposition de la loi ne prévoit des programmes de jumelage institutionnel, la création d\u2019unités de médecine familiale en région périphérique, des plans de participation communautaire ou le regroupement des médecins dans chaque région.Processus Nous avons dans cette discussion défini le problème de l\u2019accessibilité à des soins médicaux de qualité, présenté les moyens opérationnels et clarifié les critères de mesure.Parce que la loi 27 ne créera pas un marché médical qui résoudra complètement le problème, les médecins devront prendre un rôle de leadership important.L\u2019État devra fournir les ressources nécessaires, mais la profession médicale devra mobiliser ses membres et ses communautés pour réaliser les objectifs susmentionnés.Une trop grande dépendance sur l\u2019Etat pour fournir toutes les réponses n\u2019est pas acceptable.Ces actions devront être entreprises par les médecins dans une atmosphère dépolitisée, communauté par communauté et région par région avec une approche locale qui respecte les disparités sociales et culturelles à l\u2019intérieur de la province.En se faisant, les forces et les faiblesses inhérentes au système politique devront être appréciées de manière à ce que les attentes de la communauté médicale et de l\u2019État demeurent raisonnables.Conclusion Malgré les difficultés encourues jusqu\u2019à date, nous croyons que le problème de l\u2019accessibilité à des soins médicaux de qualité dans les régions éloignées au Québec peut être résolu. @ ° * Neosporin solution oto-ophtaimique et onguent Indications: solution oto-ophtaimique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires.Onguent: Infections oculaires externes dues à des germes sensibles.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit.Précautions: Comme avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut entraîner une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus.Si cela se produit.les mesures appropriées doivent être appliquées.Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employée en application sous-conjonctivale ou intraoculaire, ni pour l\u2019ir- figation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de l'orbite Posologie: solution oto-ophtalmique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil affecté 2 à 4 fois par jour, OU plus souvent au besoin.Onguent: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la région affectée.Présentation: solution oto-ophtalmique: Composition par ml: sulfate de polymyxine B, 5000 unités; sulfate de néomycine, 2.5 mg, gramicidine, 0,025 mg.En flacons plastiques de 10 mi avec stiligoutte.Onguent: Composition, par gramme: sulfate de polymyxine B, 5 000 unités; bacitracine zinc, 400 unités, sulfate de néomycine, 5 mg, dans un excipient de pétro- léine à bas point de fusion.En tubes de 3,5 g (avec embout ophtalmique) *Cortisporin\u2019 Indications: suspension ophtalmique: Traitement des In- tections et de l'inflammation ophtalmiques: conjonctivite bactérienne non purulente, allergique, printanière et phlyc- ténulaire; épisclérite et blépharite non suppurées, kératite interstitielle, sclérosante, postopératoire ou de l'acné rosacée; brûlures chimiques et thermiques de la cornée.Onguent: inflammation du secteur antérieur de l'œil, y compris les infections bactériennes dues à des germes sensibles.Aussi, pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornée Contre-indications: Ce médicament est contre-indique dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aiguës, les lésions tuberculeuses, fongiques ou virales de l'œil, y compris la kératite arborescente et les affections intéressant le segment postérieur de l'œil.Ce produit est contre- indiqué chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersensibilité à l'un quelconque de ses composants Précautions: L'emploi ophtalmique prolongé de la stéroi- dothérapie en application locale peut causer chez certains sujets une élévation de la tension intraoculaire.Dans les maladies OÙ (| y a amincissement de la cornée, on a signalé des cas de perforation au cours de l'emploi de topiques stéroidiques.Comme avec toute préparation antibiotique, l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sens! bles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique.Posologie: suspension ophtalmique: 1 ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 ou 4 heures; au besoin, plus souvent dans les cas aigus.Onguent: Appliquer une très mince couche 2 à 4 fois par jour.Dans les affections chroniques de l'œil, l'arrêt du traitement doit se faire graduellement en réduisant progressivement !a fréquence des applications pour atteindre éventuellement une seule application par semaine.Présentation: suspension ophtalmique: Composition de la suspension stérile, par mi: sulfate de polymyxine B, 10 000 unités; sulfate de néomycine, 5 mg; hydrocortisone.10 mg (1%.En flacons plastiques de 7 ml avec stilligoutte.Onguent: Composition.par gramme: sulfate de polymyxine B, 5 000 unités: bacitracine zinc, 400 unités, sulfate de néomycine.5 mg; hydrocortisone.10 mg.dans un excipient de pétroléine à bas point de fusion.En tubes de 3,5 g (avec embout ophtalmique) Renseignements posologiques supplémentaires dispon:- bles sur demande Division médicale Calmic © Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.PAAB Nom déposé C-8003 528 Le problème, c\u2019est-à-dire le stress généré par le conflit de la non- atteinte des buts d\u2019optimisation de la santé et d\u2019un style de vie raisonnable pour les médecins, doit être abordé avec une approche dépolitisée.Les objectifs opérationnels décrits ne peuvent pas être accomplis par la loi 27 seule ; par nécessité donc, les médecins et les communautés devront se mobiliser.Ceci cependant ne devrait pas empêcher une approche collaboratrice entre toutes les parties impliquées.Une solution à ce problème est attendue depuis longtemps ; le Québec accuse un retard important dans ce domaine par rapport aux autres provinces et à d\u2019autres pays.La question est maintenant de savoir si les médecins du Québec pourront s\u2019unir pour agir avec créativité et atteindre les buts qu\u2019ils chérissent tant, c\u2019est-à-dire l\u2019optimisation de l\u2019état de santé de la population tout en maintenant leur qualité de vie et leur propre santé remerciements Les auteurs aimeraient remercier les membres de leur atelier \u201cLe nouveau marché médical\u201d sans lesquels cette publication n\u2019aurait été possible, et le Docteur Pierre Tousignant pour son support et son aide.summary Bill 27 attempts to solve the problem of accessibility to quality medical care in rural areas by creating a new medical market.All the potential consequences of the bill were explored by the authors and a panel of distinguished health care experts.The authors propose a definition of the problem as well as suggest operationnal objectives and define measurement criteria.In this light it is apparent that Bill 27 cannot meet all of the expectations to the solution of the problem and that a large part of the onus rests on the physicians themselves to achieve these goals.bibliographie 1.Projet de loi no 27 : Loi modifiant diverses dispositions législatives dans le domaine de la santé et des services sociaux.Sanctionné le 19 décembre 1981.L'éditeur officiel du Québec 1981.2.Loi sur l\u2019assurance-maladie : Lois refondues du Québec c.A-29, 1979, Éditeur officiel du Québec, 1979.3.Loi sur les services de santé et les services sociaux : Lois renfondues du Québec, c.S-5, 1981.Éditeur officiel du Québec, 1981.4.Loi sur la protection de la santé publique : Lois refondues du Québec, c.P-35, 1979.Editeur officiel du Québec, 1979.5.Berlinguet M.: La loi 27 et le système de santé québécois.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 :(6)518 6.Carsley J., Tousignant P.: La loi 27 et les nouveaux outils d'évaluation médicale au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 518.7.Duplessis P., Lecours S.et Hoey J.: La loi 27 et le chef de département clinique : vers une nouvelle organisation hospitalière au Québec.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : (6) 530.8.Berlinguet M.et coll.: La loi 27 et la pratique en milieu hospitalisation.Introduction.Union Méd.Canada, 1982 ; I11 : (6) 515.9.Aday La, Anderson R.: Access to Medical Care.Ann Arbor.Health Administration Press, 1975.10.Corporation Professionnelle des Médecins du Québec : Les Effectifs médicaux au Québec.novembre 1981.11.Penchansky R., Thomas J.: The Concept of Access.Medical Care.1981 ; XIX : (2).12.Hemenway D.: The Optimal Location of Doctors.New Engl.J.Med., 1982 ; 306 :397-401.13.Lave Jr, Lave L.D., Leinhardt S.: Medical Manpower Models : Need.Demand and Supply.Inquiry, 1975 : XH : (6).14.Copeman W.: Underserviced Area Program : a 10 years success story.Ontario Medical Review, octobre 1980.15.Landry L.P., Berlinguet M., Levy D.: L'Accessibilité à des soins médicaux de ualité dans les régions périphériques.tude de cas Rouyn-Noranda et la Région 08.Document non publié, Ministère des Affaires Sociales, Octobre 1981.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ji! Hl Eu 20 thud jun QE sou us Whi iu \u2018ne i #0 msi Tp eu [i] {a np lai ur paie / / long Sig I | |g feel gy 1974 : Services \u201c1 blige : 1979 ih, 361518 \\ outils Lim \u201ci J vrement asain 0 Mid.AiR con 4 ATO.3 fecins Wh Ve Wid i VIe, alk Juss Hd > des A le médicament Voltaren: ombre d'arthritiques Guide Thérapeutique Concis VOLTAREN® (diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, il n'agit pas a travers I'axe hypophyso-surrénal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l\u2019augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0.5 mcg/ml) diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l\u2019antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'animal afèbrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l\u2019ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodigue n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi vie apparente.Le diclofénac sodigue se lie fortement à l'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l\u2019homme, le dicloféncac est excrété principalement par les reins (40 a 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodigue) est contre-indiqué chez les patients dont l\u2019anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l'urticaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé le période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de la contractilité utérine résultant de l\u2019inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5 kg qui consomme un litre de lait maternel pas jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN.Usage chez les enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologi- que n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Système nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d\u2019un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) on recom- Tome 111 \u2014 Juin 1982 endaient.mande la prudence lorsque administré à des patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de mélêna ou d'affections gastro-intestinales.I! faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients.(Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de pyschoses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoïétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s\u2019est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir REACTIONS INDE- SIRABLES).On recommande de faire des examens périodiques de l'hémoglobine car il peut se présenter de l\u2019anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales.Il faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmologiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.Interactions médicamenteuses Chez l\u2019homme, l\u2019acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.Les études pharmacodynamiques n'ont pas révélé de potential- isation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjointe du VOLTAREN.II faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlorthalidone à été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN Réactions indésirabies Les réactions gastro-intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée ci-après: Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% -Nausées: 2% - Anorexie: 1% -Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 8% - Etourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnolence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovasculaires: 4,5% - Palpitations: 2,5% -Angine, arythmies: 2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% - Prurit: 1,5% - Éruption cutanée, eczéma, érythème urticarien: moins de 0,5% - Un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson.Oedème et rétention d'eau: 2,5% - Oedéme facial: 2% - Oedème généralisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Respiratoires: -Asthme chez les patients sensibles a I'AAS.Il s'est présenté d\u2019autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où il était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions suivantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbée, sudation.Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Ophtalmologiques: vision brouiHée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.Symptômes et traitement du surdosage On n\u2019a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) jusqu\u2019à maintenant.Il n'y a pas d'anti- dete spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption (charbon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse).Posologie et administration Dans l'arthrite rhumatoïde, instituer le traitement au VOLTAREN (diclofénac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévérité de l'état.En traitement d\u2019entretien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour.Dans l\u2019ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers, Présentation VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe.entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cBZ\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 50 mg: brun pâle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cGT\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et à l'abri de l'humidité.Monographie fournie sur demande.Geigy Mississauga, Ontario L5N 2W5 G-1074 G-1092 La loi 27 et le chef de département clinique : vers une nouvelle administration hospitalière au Québec Pierre Duplessis', Serge Lecours\u2019 et John Hoey\u2019 Résumé A la suite d\u2019un colloque \u201cLa Loi 27 et le médecin en pratique hospitalière\u201d organisé par le programme de résidence en santé communautaire de l\u2019Université McGill et l\u2019Hôpital Général de Montréal, les auteurs reprennent les opinions émises par les participants d\u2019un atelier traitant de \u201cLa nouvelle organisation hospitalière.\u201d Ils analysent et discutent ensuite de certaines conséquences possibles et de certaines contraintes que pourraient apporter l\u2019application de la loi 27, plus particulièrement en regard de l\u2019article 55.Ils concluent que le texte législatif tel que proposé donne un outil de travail intéressant pour améliorer le système de santé du Québec.Mais avant tout, il appartient au personnel du réseau des affaires sociales, aux bénéficiaires et aux médecins surtout d\u2019en faire usage ; la loi à cet effet n\u2019est qu\u2019un cadre de référence.Elle semble de plus s\u2019insérer dans une perspective de changements inévitables dont celui du médecin qui devient gestionnaire à part entière des ressources sanitaires.1} M.D., m.p.h., c.s.p.q., médecin conseil au Département de santé communautaire de l\u2019Hôpital Général de Montréal et consultant pour les établissements du réseau des Affaires sociales, Montréal.2) M.D., m.p.h., résident IV en santé communautaire, Université McGill, Montréal.3) M.D., f.r.c.p.(c), chef du Département de santé communautaire de l\u2019Hôpital Général de Montréal, professeur agrégé au département d\u2019épidémiologie et de santé et au département de médecine de l\u2019Université McGill, Montréal.Article reçu le : 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 23.4.82 Acceptation définitive le : 28.4.82 530 e 19 novembre 1981, l\u2019Assemblée nationale du Québec était saisie du projet de loi no 27 modifiant plusieurs dispositions législatives notamment à l\u2019égard de la Loi sur les services de santé et les services sociaux.Quatre semaines plus tard, il était sanctionné.Cette loi a suivi les étapes parlementaires assez rapidement sans pour autant avoir laissé pour compte ou pris par surprise les personnes et organismes concernés.Il y eut en effet une commission parlementaire, le dépôt de plusieurs mémoires et la publication de nombreuses opinions sur le sujet.Ce cheminement a permis de situer cette loi dans le contexte difficile de l\u2019économie et de la politique québécoise actuelle : ses motifs ne sont pas étrangers à la volonté du gouvernement de réduire les dépenses publiques.Dans le cadre d\u2019un colloque \u201cLa Loi 27 et le médecin en pratique hospitalière\u201d organisé par le programme de résidence en santé communautaire de l\u2019Université McGill et l'Hôpital Général de Montréal', les auteurs étaient responsables d\u2019un atelier traitant de la nouvelle organisation hospitalière.Ce thème a été abordé dans la perspective de la relation médecin- hôpital et la présente publication discutera plus à fond de l\u2019article 55 de la loi qui a trait aux responsabilités du chef de département clinique.Méthodologie Utilisant la technique de \u201cbrain storming\u201d, c\u2019est-à-dire un échange plus ou moins formel dans le but de générer des hypothèses sans toutefois les valider, deux groupes de quinze participants ont tenu un atelier sur \u201cLa nouvelle organisation hospitalière\u201d.Cet atelier se situait dans le cadre du colloque dont il est fait mention dans l'introduction de cette série de quatre articles et le lecteur est prié de s\u2019y référer pour une compréhension du déroulement de cet événement.Nous ferons d\u2019abord une synthèse des opinions émises par les participants sous la rubrique \u2018\u201c\u2018résultats\u201d.Ensuite nous présenterons nos L'UNION MÉDICALE DU CANADA / ie } jé propres commentaires puis discuterons de certaines difficultés d\u2019application et des conséquences attendues de cette loi.Nous exposerons ces points dans la partie intitulée \u201cdiscussion\u201d.Nous conclurons en tentant de démontrer que cette loi s\u2019inscrit dans un processus de changement inévitable et de grande importance pour la médecine.Rappelons en guise de préambule que \u201cla nouvelle organisation hospitalière\u201d repose sur une série d'articles de la loi reproduits au tableau ci-contre.Le plus important et sans contredit l\u2019article 55 dont le premier alinéa (71.1) définit les responsabilités du chef du département clinique sous l\u2019autorité du directeur des services professionnels (DSP).Elles ont trait aux ressources et activités professionnelles du département : coordination, gestion, règles d\u2019utilisation et distribution de soins.Le deuxième alinéa (71.2) définit les responsabilités du chef de département sous l\u2019autorité du conseil des médecins et dentistes (CMD).Elles s\u2019appliquent à l\u2019exercice de la médecine et de l\u2019art dentaire : surveillance, règles de soins.Le troisième alinéa (71.3) prévoit que les deux précédents peuvent Être soumis à des modalités déterminées par règlement.Pour terminer ce préambule, nous voudrions souligner que les articles 42 et 43 concernent les Conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS), l\u2019article 76, le directeur général (DG), l\u2019article 78, le Conseil des médecins et dentistes (CMD) et enfin l\u2019article 81, le directeur des services professionnels (DSP).Malheureusement leur discussion dépasserait le cadre de cette publication ; de même il ne sera pas discuté ici des implications de la nouvelle structure et des pouvoirs du conseil d\u2019administration, les articles 53 et 61, ni des pouvoirs discrétionnaires du ministre à l\u2019égard de l\u2019organisation ou de la réorganisation du centre hospitalier, les articles 53, 54.Résultats Les participants à l\u2019atelier \u201cLa nouvelle organisation hospitalière\u201d reprenaient à leur compte l\u2019orientation sous-jacente au projet de loi, celle d\u2019améliorer la performance du système de santé dans son ensemble.Bon nombre soulignait que la qualité des services devrait être maintenue mais à moindre.Tome 111 \u2014 Juin 1982 42.L'article 18 de cette loi est modifié par le remplacement du paragraphe e par les suivants: «e) de promouvoir I'échange, 1\u2019élimination des dédoublements et une meilleur répartition des services dans la région ainsi que la mise en place de services communs à plusieurs établissements; \u201ce.1) d\u2019agir, comme représentant exclusif des établissements ou d\u2019une catégorie d'entre eux, dans l\u2019ensemble ou une partie de sa région: 1) pour l\u2019approvisionnement en commun de biens qu\u2019il détermine, à l'exclusion des catégories de biens que le ministre indique; ii) dans les cas et aux conditions déterminés par le ministre, pour l\u2019approvisionnement en commun de services;».43.Cette loi est modifiée par l\u2019insertion, après l\u2019article 18, des suivants: «18.1 Lorsqu\u2019un conseil régional est désigné à cette fin par règlement, les centres hospitaliers et les centres d'accueil de sa région doivent lui soumettre, pour approbation, leurs critères d'admission et leurs politiques de transfert des bénéficiaires dans les cas et aux conditions déterminés par règlement.Malgré le premier alinéa, le ministre peut exiger d\u2019un centre hospitalier ou d\u2019un centre d'accueil qu\u2019il désigne à cette fin en raison de sa vocation particulière, qu\u2019il lui soumette ses critères d\u2019admission et ses politiques de transfert de bénéficiaires.Le ministre prend alors l'avis de tout conseil régional concerné.Une fois approuvés par le ministre, ces critères et ces politiques lient les conseils régionaux et les établissements en cause.«18.2 Un conseil régional désigné par règlement peut, afin de connaître de façon quotidienne la situation dans les établissements publics et les établissements privés visés dans les articles 176 et 177, exiger de ces établissements des informations statistiques sur le nombre et la nature des inscriptions et des admissions de bénéficiaires, sur le taux quotidien d'occupation de l\u2019établissement et sur les transferts et transports en ambulance de bénéficiaires.«18.3 Le Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Montréal-Métropolitain peut, pour répartir les cas d'urgence, mettre sur pied une centrale de coordination à laquelle tout détenteur d\u2019un permis d'exploitation d\u2019un service d\u2019ambulance au sens de la Loi sur la protection de la santé publique (L.R.Q., chapitre P-35) doit s\u2019inscrire.À cette fin, il exerce, de manière exclusive, les fonctions suivantes : 1° établir les critères d\u2019admission et les politiques de transfert des bénéficiaires dans les établissements publics et les établissements privés visés dans les articles 176 et 177: 2° s'assurer que des normes de fonctionnement adéquat des services d'urgence soient adoptées dans ces établissements ou, à défaut, fixer de telles normes; 3° s\u2019assurer que ces établissements adoptent et appliquent, en ce qui concerne l\u2019utilialion et la distribution des lits, des normes conformes aux exigences d\u2019une répartition adéquate des cas d'urgence ou, à défaut, fixer de telles normes; 4° concevoir et implanter un système d'information régionale pour connaître, de façon quotidienne, la situation dans ces établissements en regard du nombre et de la nature des inscriptions et des admissions de bénéficiaires et de leurs transferts et transports en ambulance : 5° autoriser le déplacement d\u2019un bénéficiaire vers un autre établissement lorsque l\u2019un de ces établissements vit une situation d\u2019engorgement, après avoir appliqué toutes les procédures en vigueur; 6° recevoir les appels de la population de sa région qui demandent des services d\u2019ambulance el les appels qui proviennent de ces établissements et répartir les demandes entre les détenteurs d\u2019un permis d'exploitation d\u2019un service d\u2019ambulance.«18.4 Un établissement est lié par une décision d\u2019un conseil régional prise en vertu des paragraphes d, e.1 et g de l\u2019article 18 ou des articles 18.2 ou 18.3.Le conseil régional ne peut exercer la fonction prévue au paragraphe e./ de l\u2019article 18 que dans les cas où il l'estime avantageux pour l\u2019ensemble des établissements qui sont liés par sa décision.«18.5 Malgré le paragraphe e, ! de l\u2019article 18, le Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Québec peut, avec l'autorisation du ministre, dans la mesure et aux conditions que ce dernier détermine, confie à PARTAGEC Inc, corporation sans but lucratif constituée par lettres patentes délivrés le 8 juillet 1966 en vertu de la troisième partie de la Loi sur les compagnies, le mandat d'exercer en son nom la fonction d\u2019agir, dans la région ou une partie de la région, comme représentant exclusif des établissements ou d\u2019une catégorie d\u2019établissements pour les approvisionnements en commun de biens ou de services.\u201d 55.Cette loi est modifiée par l'insertion, après l'article 71, des suivants : «71.1 Sous l\u2019autorité du directeur des services professionnels du centre hospitalier, le chef de département clinique : 1° coordonne, sous réserve de l\u2019article 112, les activités professionnelles des médecins et des dentistes dans son département et, dans la mesure prévue par le plan d'organisation du centre hospitalier, gère les ressources de son département; 2° élabore, pour son département, des règles d\u2019utilisation des ressources du centre hospitalier; ces règles peuvent prévoir des sanctions administratives pour, notamment, limiter ou suspendre le droit d\u2019un médecin ou d\u2019un dentiste d\u2019utiliser les ressources du centre hospitalier; 3° informe, le cas échéant, le directeur des services professionnels et le conseil des médecins et dentistes de l\u2019inobservation, par un médecin ou un dentiste de son département, des règles sur l\u2019utilisation des ressources; 4° s\u2019assure de la distribution des soins médicaux et dentaires dans son département.Les règles visées dans le paragraphe 2° du premier alinéa entrent en vigueur sur approbalion par le conseil d\u2019administration qui prend, au préalable, l\u2019avis du conseil des médecins et dentistes.«71.2 Sous l'autorité du conseil des médecins et dentistes, le chef de département clinique : 1° surveille la façon dont s\u2019exercent la médecine et l'art dentaire dans son département : 2° élabore, pour son département, des règles de soins médicaux et dentaires qui tiennent compte de la nécessité de rendre des services adéquats aux bénéficiaires et de l\u2019organisation et des ressources dont dispose l\u2019établissement.À défaut de chef de département clinique, les responsabi- Lité prévues par le premier alinéa sont exercées par le conseil des médecins et dentistes.Les règles visées dans le paragraphe 2° du premier alinéa sonl soumises au conseil d'administration; celui-ci peut les approuver ou refuser son approbation après avoir pris l'avis du conseil des médecins et dentistes.«71,3 Les responsabilités du chef de département clinique décrites aux articles 71.1 et 71.2 s'exercent suivant les modalités qui peuvent être déterminées par règlements».76.L'article 105 de cette loi est modifié par l'addition, après le paragraphe f.des suivants: «g) dans le cas d\u2019un centre hospitalier, transmettre aux chefs des départements cliniques des informations sur les conséquences adinistratives el financières des activités des médecins et dentistes de leur département ; «h) dans le cas d\u2019un centre hospitalier de soins prolongés, d\u2019un établissement qui offre de (els services ou d\u2019un centre d'accueil, rencontrer périodiquement le comité de bénéficiaires pour le renseigner sur l'administration générale du centre.\u201d 78.L'article 112 de cette loi est remplacé par le suivant : \u201c112.Le conseil des médecins et dentistes, selon les modalités qui peuvent être déterminées par règlement, est responsable vis-à-vis du conseil d'administration : 1° du contrôle et de l'appréciation des actes médicaux et dentaires posés dans l'établissement : 2° du maintien, à un niveau suffisant, de la compétence des médecins et dentistes qui exercent dans l\u2019établissement pour assurer des services de qualité à la population, en ce qui a trait aux soins médicaux et dentaires; 3° de faire les recommandations nécessaires afin que les services médicaux et dentaires soient distribués de façon appropriée; 4° de faire des recommandations sur l\u2019organisation scientifique et technique de l'établissement; 5° de donner son avis sur les règles de soins médicaux et dentaires et sur les règles d'utilisation des ressources élaborées par un chef de département clinique; 6° d'établir les modalités d\u2019un système de garde permanent dans le centre hospitalier.Dans l\u2019exercice de ses fonctions, le conseil des médecins et dentistes tient compte de la nécessité de rendre des services adéquats aux bénéficiaires, de l\u2019organisation de l\u2019établissement et des ressources dont dispose cel élablissement.».81.L'article 118 de cette loi est remplacé par le suivant: «118.Le directeur des services professionnels doit, sous l\u2019autorité du directeur général: 1° diriger, coordonner et surveiller les activités des chefs de département clinique prévues à l'article 71.1 et cordonner avec les autres directeurs concernés, sous réserve du plan d'organisation, l\u2019activité professionnelle et scientifique de l'établissement; 2° appliquer les sanctions administratives prévues au paragraphe 2° du premier alinéa de l\u2019article 71.1 et en informer le conseil des médecins et dentistes et les chefs de département clinique; 3° surveiller le fonctionnement des comités du conseil consultatif du personnel clinique et du conseil des médecins et dentistes et s'assurer qu\u2019ils s'acquittent de leurs fonctions et, dans le cas du conseil des médecins et dentistes, qu\u2019il contrôle adéquatement les actes médicaux et dentaires posés dans l\u2019établissement; 4° assumer toutes autres fonctions prévues au plan d\u2019organisation de l'établissement». Er coût et'il semblait clair dans l\u2019idée de tous-qu\u2019un des buts principaux du texte de loi visait la réduction des dépenses au chapitre de la santé.Certaines formulations prêtent cependant à confusion.Ainsi, qu\u2019entend-on par \u201cdépartement clinique\u201d à l\u2019article 55 ?Ces mots placent- ils sur un pied d\u2019égalité un département à caractère plus clinique, la médecine interne par exemple, par opposition à un département diagnostic tel que la radiologie ?Le vocable \u201cressources\u201d inclut-il toutes les ressources du département, qu\u2019elles soient humaines, matérielles ou financières ?On voit immédiatement ici les problèmes que poseraient la décentralisation des budgets par département et la gestion du personnel non médical comme le nursing.Qu\u2019implique enfin le mot \u201cgestion\u201d ?S'agit-il d\u2019une administration quotidienne des opérations ou encore de contrôle, d\u2019organisation à un niveau supérieur ?Sans avoir éclairci les ambiguïtés qui se posent à la lecture du texte de loi, les participants ont aussi souligné plusieurs difficultés susceptibles de surgir lors de sa mise en application.Nous les avons regroupées en trois thèmes qui sont : la compétence du futur chef de département, l\u2019ambivalence de son rôle et, paradoxalement, une augmentation possible des coûts de santé.Examinons-les une par une.Les participants formulaient ainsi la première difficulté : la compétence du futur chef de département semble problématique, du moins pour le moment présent, car peu de médecins sont en effet préparés pour assumer ces nouvelles responsabilités qui exigeront des aptitudes et des connaissances administratives certaines.Une seconde difficulté réside dans le fait qu\u2019il semble y avoir contradiction au sein même du rôle qui est assigné au chef de département clinique.Le médecin est et a toujours été le demandeur de services au nom de son patient.En devenant gestionnaire des ressources, il devient aussi pourvoyeur de ces mêmes services.Enfin, si le but de la loi 27 est entre autres de diminuer ou de maintenir à leur niveau actuel les coûts hospitaliers, il est loin d\u2019être acquis que cet objectif sera atteint avec les moyens mis de l\u2019avant.Si nous restreignons notre analyse à l\u2019article 55 tel que nous en avons accepté la contrainte au début de cette publication, il est prévisible que la gestion de certains départements entraînera une augmentation de la 532 dde ie main-d\u2019oeuvre et des techniques administratives.De plus, l\u2019application \u201cdes règles d\u2019utilisation des ressources\u201d ainsi que \u201cdes règles de soins médicaux et dentaires\u201d pourrait s\u2019avérer ou très lourde (accroissement indu et automatique de tests de laboratoire, de techniques quelconques.) ou impraticable (difficulté de consensus sur les protocoles de soins, sur les critères pour telle mesure administrative\u2026).C\u2019est dans ces termes que s\u2019exprimait la dernière grande difficulté mentionnée par les participants.Il serait peut-être bon de souligner, en terminant cette brève synthèse des délibérations de notre atelier, qu\u2019il y a deux moyens principaux au sens de la toi pour permettre au chef de département clinique d\u2019exercer pleinement ses fonctions : la gestion des ressources et la surveillance de l\u2019exercice de la médecine.Le premier volet a été davantage la préoccupation de l\u2019atelier auquel se réfère cette publication alors que le second a été laissé au groupe qui traitait de \u201cLa loi 27 et les nouveaux outils d\u2019évaluation médicale au Québec\u201d.Discussion Nous venons d\u2019aborder successivement le contexte et la portée de la loi 27.En restreignant les perspectives d\u2019une \u201cnouvelle organisation hospitalière\u201d aux fonctions du chef de département clinique, nous avons discuté des imprécisions du libellé de l\u2019article, des problèmes posés par la compétence administrative requise, par la contradiction dans laquelle ces nouveaux rôles placent le médecin et enfin par les mesures employées face aux objectifs visés.Il conviendrait peut-être, avant de pousser plus avant la discussion, de préciser en quoi l\u2019article 55 de la loi touche un des aspects les plus fondamentaux de l\u2019organisation hospitalière.Rappelons que \u201c.\u2026l\u2019objectif principal de l\u2019hôpital .est\u2026 celui d\u2019offrir des services personnalisés et des traitements professionnels à des patients sur une base individuelle™.A cet égard, c\u2019est au médecin qu\u2019incombe une grande partie de cette tâche.Et ce sont aussi ses décisions qui entraînent la majeure partie des coûts hospitaliers*\u201c.Il ne participe pourtant pas à la gestion des ressources ; c\u2019est une infrastructure administrative et professionnelle qui exécute ce qu\u2019il a commandé pour son patient et paye ce qu\u2019il en coûte.Ainsi, \u201c.personne n\u2019est vraiment identifié comme responsable sur le plan administratif et financier en regard des coûts pour tout service clinique individuel au niveau d\u2019un département\u2019.\u201cBon nombre d'auteurs et deux commissions d\u2019enquétes nationales (américaines) ont laissé entendre qu\u2019un des principaux facteurs contribuant à l\u2019augmentation des coûts hospitaliers et aux problèmes de gestion dans les hôpitaux était l\u2019absence de la participation des médecins à la gestion hospitalière\u201d.L\u2019essence du problème est là et c\u2019est précisément à cela que s\u2019attaque l\u2019article 55.Le rôle du chef de département clinique Pour tenter de résoudre cette difficulté, la loi 27 modifie en profondeur le rôle du chef de département clinique : désormais il \u201cgère les ressources de son département\u201d et à ce titre il devient administrateur.Il demeure également titulaire de l\u2019expertise médicale tel que le veut le deuxième alinéa de l\u2019article 55.Il a donc aussi autorité sur l'exercice de la médecine par les médecins du département et il est lui- même médecin.Pour reprendre la métaphore de Rakich\u2019, le chef de département s\u2019interpose entre deux pyramides organisationnelles isolées, la structure administrative d\u2019une part et la structure médicale plus ou moins formelle mais non moins réelle de l\u2019autre (fig.1).Il tente d\u2019en faire le lien, d\u2019en résoudre les principaux conflits : informations peu partagées, objectifs différents et décisions parfois non convergentes.Il relève du DSP, donc de la structure administrative, et du CMD, donc de la structure médicale, avec les pouvoirs de l\u2019une et de l\u2019autre.Jamais tel exercice de la médecine n\u2019aura été en position aussi privilégiée pour participer et influencer les décisions importantes du centre hospitalier.À cet égard, le médecin augmente son pouvoir et ses responsabilités dans la prise de décision qu'il partage avec deux autres entités, le conseil d'administration d\u2019une part et l\u2019administration du centre hospitalier d'autre part.C\u2019est une brèche plus audacieuse dans cette triade décisionnelle\u2019 (conseil d\u2019administration, direction générale et corps médical) que ne l\u2019étaient les divers mécanismes de représentation et de collaboration prévus par le chapitre 48\".L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tp.lng, Cut eg, Ady ey Mie Menge one ; Toy ON dans at dion oblème laque \u201cUt : lle Tojo: lement 3 Ie elite melre idk dlréa pont ar es Se hore 3 fis oi med 100 a Is x jeu 2 den a de an y Figure 1.Représentation de la double pyramide organisationnelle* Adaptée d\u2019après Rakich® Légende CA Conseil d'administration CMD CA CMD Conseil des médecins _ et dentistes TT ECMD Exécutif du CMD ECMD +.DG Directeur général Ces DSP Directeur des services Pt professionnels [ces m.d.Médecins DG \u2014\u2014 Lien hiérarchique Lien consultatif | | | etc.(Directions) | | | ; etc.(Départements) | || etc.| etc.(Services) (m.d.) [TT] FT T1 (Personnel) Pyramide médicale Pyramide administrative *Cet organigramme n\u2019est pas conforme à la loi mais il représente, selon les auteurs, une réalité souvent rencontrée en milieu hospitalier.Figure 2.La nouvelle administration hospitalière (organigramme incomplet) CA Lo 0000000000 CMD Légende I CA Conseil d'administration CMD Conseil des médecins DG ECMD et dentistes ECMD Exécutif du CMD DG Directeur général ] DSP Directeur des services etc.| professionnels | DSP m.d.Médecins : \u2014\u2014 Lien hiérarchique p=-=-=-=- Jee-=-\u2014- - Lien consultatif | ri ps qd etc.P 1 chef | ; | J y Smad) \" | L I - -Département Clinique Tome 111 \u2014 Juin 1982 = = = = 2 = = 2 = = = = = = & = = = = = = = = == = E = = =2 = =F => = 5 = -4 S ~~ = M a J: aN 1 4 Ç \\ Y, D £ ë# \\\\ AN xx A w\\ > 73) >) & | il - 224 rd o OEE wet A\\ A | = 7a i u S\\N Ï SE { \\ bi } reas KK IT se | 5 >\u201d A : 4e tr, À | Pia a a ! ) ® Ion RD NN A) LE ( & Ad Ji \u2014! ve f i ] ha j 50e 1 TA pes écongest 4 \u201cil I d 4 y # (Chlorhydrate de pseudoéphédrine) sans somnolence irer librement en tout temps \u2014\u2014\u2014 \u2014 LA SAS \\ SUDAFED' a / % A / > ré\u201d 3 Pour resp \" En) PL 7 TAN yy 5 A fF / 3 Ie ?bf \u2014) Sp me = DIVISION MEDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME INC LASALLE, QUE \u20ac Fa fa C À ie irl \" | x y IT 1 IRD Sr \u2018 À shih aE AL Jamais tel exercice de la médecine n\u2019aura été aussi délicat, aussi difficile en milieu hospitalier.Car, pour exécuter les décisions, il faudra a ce chef combiner les deux types d\u2019expertise, être à la fois médecin et administrateur et il devra travailler dans le contexte de la décroissance au moins pour la prochaine décade.I! jouera sur deux tableaux en même temps, c\u2019est-à- dire les deux pyramides administratives dont nous parlions plus haut.Mais ici encore son pouvoir sera augmenté d\u2019autant.Toutefois, il faut y voir des réserves.Certaines difficultés d\u2019application Il faudra voir par qui et comment sera assurée de facto la gestion du département.À cet effet, nous endossons les remarques exprimées dans notre atelier lors du colloque, remarques que nous avons résumées dans la section \u201crésultats\u201d et sur lesquelles nous nous permettrons un bref retour en arrière.La première difficulté rencontrée sera sûrement celle du recrutement d\u2019un chef motivé.Le médecin en général n\u2019est pas enclin à laisser une partie de ses activités cliniques au profit de responsabilités bureaucratiques.À cet effet, la rémunération pour de telles tâches aidera sûrement ; c\u2019est du moins ce que l\u2019on suppose à la lecture de l\u2019article 1 de la loi.Advenant que cette difficulté soit réglée, il reste celle de la formation dans le domaine administratif sans laquelle les changements escomptés par la loi seraient illusoires'.Prenons en exemple la récente législation sur la santé et la sécurité du travail et le concept de médecin responsable\u201d.Peu de main-d'oeuvre est actuellement disponible pour répondre à la demande et il faudra bien compter encore quelques années avant d\u2019avoir formé cette nouvelle génération de praticiens.Il en sera très probablement de même avec la loi 27 à la différence qu\u2019il faudra un chef de département pour tout département clinique de tout hôpital.Trouver et former un chef ne règlera pas pour autant tous les problèmes.Mentionnons la contradiction au sein même de son rôle tel que décrite dans la section \u201crésultats\u201d au début de cette publication.Avec la nouvelle législation, il assumera non seulement son rôle de \u201cprescripteur\u2019™ mais, participant de fagon importante a décider de Tome 111 \u2014 Juin 1982 la quantité de service qui sera offerte, il jouera tout à la fois le rôle de pourvoyeur de ces mêmes services.Il devra décider en fonction d\u2019objectifs parfois contradictoires ; nul doute qu\u2019il sera au centre de discussions vives, le corps médical d\u2019une part et l\u2019administration d\u2019autre part, si l\u2019on considère la période actuelle de contraintes budgétaires.Cette ambiguïté de rôle sera d\u2019autant plus difficile à résoudre que le chef de département aura à évoluer dans une structure fonctionnelle traditionnelle.Rappelons brièvement que le chef de département n\u2019administre pas le département mais seulement les activités professionnelles des médecins (coordination et surveillance entre autres) eu égard à la compétence du CMD ; le département n\u2019est en réalité que le regroupement de patients ayant un même type de maladie (ex.: département de gynécologie, de cardiologie\u2026).Les catégories de professionnels qui y travaillent relèvent toutes d\u2019une entité hiérarchique différente sans qu\u2019il y ait de coordination, de responsabilité unique et identifiée.En ce sens, le département clinique comme entité propre est une fiction organisationnelle.Quelle forme prendra-t-il avec la nouvelle loi ?Cela reste incertain (fig.2).Il est cependant une expérience intéressante en marche au Québec depuis 10 ans que nous aimerions rappeler ici : il s\u2019agit du Département de santé communautaire (DSC).Le modèle du DSC Le DSC dans un centre hospitalier désigné pourrait peut-être tenir lieu de modèle et à ce titre il est prévisible que l\u2019article 55 de la loi 27 suivra le même cheminement que le règlement 4.5.2.0 du chapitre 48\u201d.Le DSC est administré par un médecin et considéré au sens de la loi comme un département clinique.Le chef est responsable de la gestion des ressources de son département eu égard aux allégences professionnelles en matière de soins aux patients (ex.: compétence nursing relevant de la direction du nursing).De plus, il est intéressant de noter que ce type d'organisation fonctionne par programme avec une structure très souvent matricielle'\u201c et qu\u2019il gère un budget qui lui est propre.Enfin, la formation des chefs de DSC a mis plusieurs années pour être menée à terme dans les domaines de l\u2019administration, de l\u2019épidémiologie, de la bios- tatistique, etc.Une véritable opération provinciale avait été déclenchée à cet effet.Une telle expérience s\u2019est avérée positive tant sur le plan de la gestion que de l\u2019exercice de la médecine communautaire.Elle date de 1973\".Dire de la loi 27 qu\u2019elle suivra probablement le même cours c\u2019est comprendre que les modifications et les résultats ne se feront pas d\u2019une journée à l\u2019autre.C\u2019est comprendre aussi qu\u2019il faudra des transformations profondes au niveau départemental : un fonctionnement par programme avec des objectifs précis très probablement.C\u2019est comprendre enfin qu\u2019il faudra des changements importants au niveau des attitudes tout autant chez le médecin que chez l\u2019administrateur.Et, bien que la loi donne un pouvoir d\u2019autorité au médecin dans la gestion des ressources de l\u2019hôpital, ce dernier devra voir à le légitimer auprès de l\u2019administration.Le département clinique, une entité au sein d\u2019un réseau Nous disions précédemment qu\u2019il fallait voir des réserves aux perspectives prometteuses soulevées par l\u2019article 55.Nous avons surtout concentré notre analyse au niveau départemental.Mais la gestion du département ne s\u2019arrête pas là.Il faudra voir si cette gestion revétira toute la dimension qu\u2019elle se doit d\u2019avoir.Nous faisons allusion ici au département clinique comme une entité qui doit interagir avec les autres départements tant de son hôpital que des ressources sanitaires du territoire.En effet, il est illusoire de penser développer ou rationnaliser un service en fonction d'objectifs propres sans tenir compte des effets sur les autres départements de l\u2019hôpital.Assis- terons-nous à la généralisation d\u2019une forme d\u2019assemblée ou de conseil de départements ?Peu importe la formule, l\u2019idée d\u2019un regroupement sous quelque forme doit être retenue.Et, à plus large spectre, le département devra considérer ses décisions importantes en fonction de la population qu\u2019il dessert, c\u2019est-à-dire en tenant compte de l\u2019ensemble des ressources socio-sanitaires du territoire'S, des contraintes d\u2019accessibilité et de la limite des interventions médicales.On voit immédiatement se dessiner une certaine forme de régionalisation des décisions, une concertation multi-établissements.Fermer, réduire ou développer un département d\u2019obstétrique par exemple illustre bien nos propos.À notre avis, ces élargissements de la dimension de la gestion du départe- ment sont essentiels et ils permettent de mesurer l\u2019ampleur du défi posé au futur chef.Ainsi, il n\u2019est pas évident que l\u2019introduction d\u2019un concept de médecin responsable et gestionnaire du département clinique mènera de facto l\u2019utilisation efficiente des ressources dudit département'\u201d\"*\"°, Les règles de gestion et de soins n\u2019apporteront pas non plus une solution miracle à leur utilisation plus rationnelle®*.Il est bien d\u2019autres facettes du problème qu\u2019il nous faudrait examiner, mais nous risquerions de dépasser le cadre de cette publication et c\u2019est avec regret que nous limiterons notre discussion à ces perspectives.Conclusion La loi 27 vise sans contredit un meilleur rendement dans l\u2019utilisation des ressources tout en recherchant une meilleure qualité de service.C\u2019est donc d\u2019une façon positive qu\u2019il faut comprendre cette loi qui, rappelons-le, voudrait entre autres choses permettre \u201cau ministre de rationnaliser la fourniture des services de santé et des services sociaux par les établissements\u201d (notes explicatives de la loi).Toute imparfaite soit-elle, elle élargit les horizons de la responsabilité administrative en ce qu\u2019elle inclut dorénavant la dimension médicale.C\u2019est une direction importante, inévitable du système de santé.C\u2019est aussi une prérogative, un pouvoir que le médecin ne peut refuser.Devant l\u2019imprécision et le caractère un peu flou de la loi \u2014 à dessein peut-être \u2014 il lui incombe de s\u2019organiser, de ne pas attendre un quelconque règlement ou un plan d\u2019organisation pour lui tenir lieu de garantie.Qu'il s\u2019agisse donc de combler l\u2019écart entre le professionnalisme médical et l\u2019administration, qu\u2019il s\u2019agisse de planifier et de gérer les ressources d\u2019un département clinique, c\u2019est un défi que la médecine devra relever, peu importe la loi 27.Car elle n'est qu\u2019un prétexte, qu\u2019une indication des changements qui surviennent.Le médecin ne peut plus être étranger aux problèmes de coût et à l\u2019administration des ressources sanitaires, i.e.: des ressources déployées pour la santé d\u2019une communauté.Limiter l\u2019accès à un service ou choisir d\u2019en développer un plutôt qu\u2019un autre suppose une décision éclairée qui prend la forme aujourd\u2019hui de la multidisciplinarité au sein de laquelle le médecin, tout comme le bénéficiaire d\u2019ailleurs, tient une place privi- 536 i: puissante annee légiée.C\u2019est dans cette direction que nous mène le nouveau rôle confié au chef de département clinique et nous sommes raisonnablement optimistes que la loi agira à cet effet comme un facteur déclenchant, comme un incitatif positif.summary Following a seminar entitled \u201cBill 27 and the Physician in Hospital Practice\u201d, organized by the residency programme in Community Health of McGill University and the Montreal General Hospital, the authors examine the opinions of the participants in a workshop dealing with \u201cThe New Hospital Organization\u201d.They then analyse certain possible consequences and certain constraints which the application of the new law may entail, particularly those concerning article 55.They propose that the law as written was intended to be used as a frame of reference for reform in the administration of hospitals.In this sense, the law should be useful to hospital personnel, clients, and above all to physicians to bring about improvements in the health care system in Quebec.They conclude that article 55 of Bill 27 is part of a continuing and inevitable change in the health care system, a change which is intended to result in greater administrative responsibility for physicians.remerciements Les auteurs voudraient remercier les membres de leur atelier \u201cLa nouvelle organisation hospitalière\u201d sans lesquels cette publication n\u2019aurait pas été possible.bibliographie 1.Université McGill et le Département de santé communautaire de l\u2019Hôpital Général de Montréal : Le médecin et la loi 27, colloque organisé conjointement par l\u2019Université McGill et le Département de santé communautaire du HGM, le 5 mars 1982 à Montréal.2.Berlinguet M.et Coll.: La loi 27 et la pratique médicale en milieu hospitalier.Introduction.Union Méd.Canada, 1982 ; 111 : 515.3.Carsley J.et coll.: La loi 27 et les nouveaux outils d\u2019évaluation 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Soul 8 18 : 1 5 17 | + 5 16 | : rt ! : + Méd + d les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé clerodermie.nion cd.anada, de praliquer des analyses hematofogigues périodigues chez les cirrhotiques 4 .24 1981 ; 110 : 209-216.avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés La sclérodermie systémique 6 conjointement.Les effets antihypertenseurs de 'Dyazide' peuvent être accrus Lp .4.Le Roy E.C.: chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la gly- ou localisée est une maladie rare mais Scleroderma.Textbook of Rheumatolo- isu seven s produ Che les diabétiques.les Besans en nsuine ; : C, .4 euvent se frouver modifiés || arrive qu'apparaissent l\u2019hyperurnicémie et la qui survient dans l\u2019enfance et dont les gy.Kelley et alii editors.Sander Co., éd., pr On à signale que les IInazides provoquent parfois une exacerbation 1 1 1 - ou une activation du lupus érythémateux disséminé On à constaté des altéra manifestations potentiellement graves SR à 981 cb 1211-1252.tions pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un } \u2014 1 A .-Kodnan G.r.: traitement prolongé par les thiazides Le triamtérène peut provoquer une Hi \u2014 doivent Être reconnues.Les cas rap- P : ç ; ; diminution de la réserve alcaine avec posibilté d'acidose mélabohue Il est R Lui: - z rogressive systemic sclerosis.Immuno- .avec pov if ' ur et portés ici illustrent les diverses présen- | ; _ > possible que l'administration de \u2018Dyazide\u201d provogue une élévation des transa joi .; logical Diseases.3ième éd., Sander, éd., minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradréna- Rh tations de cette maladie et leur évolu- Little Brown and Co.1978 pp 1109- line é aceroie l'effet paralysan dela luboctarine: par conséquent on agi i; TT ., .\"> \u2019 : avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention Br tion favorable sous thérapie conserva- 1141.chrurgicale.Les thtazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent 4 : >.LA : : z 6.Lewin D.R.et Hell J.: dans le lait maternel I! peut en résulter, chez le foelus ou le nouveau-né, une i , trice montre l'intérêt du diagnostic pré- : oe Sele a eller Borlin A.Hirchwald bygtirbinémie, ue (rombocylopèe.une léron du mélatoisme i 2 + 2.ie rmie.in À.Hi a glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.pr \" coce et de la thérapie de cette condition.1895 clerode ert trehwald, Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit ice pe : considéré comme essentiel à la santé de la malade Bilin 7.Jaffe M.O., Windelmann R.K.: RÉACTIONS INDESIRABLES: Les effels secondaires suivants sont hes a ih onl : a PT ee I'emplot des thiazdes ou du tramtérène hah urs summary Generalised Scleroderma in Children.Voies digestives xérostomie, anorexie, irritation gastnque, nausées, vomisse- jib Arch.Dermatol., 1961 : 83 : 402-412 ments, diarrhée, ¢ p ictère ch , pancréatite, infl n | .> > \u2019 : des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en ue The authors describe the 8.Alarcon-Segovia D., Ibunez G., Kersheno- administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées 0 Lo.A buk D.et coll.: et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique # clinical picture and evolution of 4 cases : T° - (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central.élourdissements, vertiges, 0 fi il lerod di d Treatment of Scleroderma by modifica- paresthésies, céphalées, xanthopsie.1 ol juvenile scleroderma 1agnose and tion of collagen metabolism.A double Reactions dermalulogiuues par hypersensibilité lièvre, purpura, anaphytaxte, acl followed at the Centre Hos italier 3 .> photophobie, éruptions cutanées, urticarre, angéite nécrosante .ve p blind trial with colchicine placebo.J.Réactions hématologiques: leucopénie, lhrombocytopénie, agranulocytose.i A 4 anémie aplastique ul.Universitaire of Sherbrooke from 1972 to Rheum.Otol, 1974 \u2019 supplément I, P- Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se mamfester oie 1981.Three patients presented a systemic 97.el peul être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques + ; ; ; .Desequilibre électrotytique (voir \"Précautions\u201d) oo disease either diffuse scleroderma or a 9.Herbert G.M., Jayson M.I.U., Lindberg Réactions Uiverses- hyperglycemic, glycosurie, hyperunicénne, spasmes ; scleroderma associated syndrome and one K.A., Bailey A.J.: musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accom- .modation i case was localized morphea with a Biosynthesis and maturation of skin colla- PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF Dans ol arthritis All atients are alive and gen in scleroderma and effect of D- £93, enflacons de 100.500, 1,000 et 2,500 DIN 181528 fis poly ; ol p ; Penicillamine.Lancet, 1974 : 1 :187- a8] Renseignements généraux disponibles sur demande the survival time varies from 4 to 18 192 : \u2019 > Es | Smith Kline & French Canada Ltd, 1981 DZ MIB1CF qu years.Three have a progressive disease \u2019 .\u2019 \u2019 10.Cassidy J.T., Sullivan D.B., Dabich L., 5 , .oe Petty R.E.: Scheroderma in Children.Arthritis Rheum., 1975 ; 20 :351.[es + ! ; 11.ab Ke the locomotor system in pro SKSF 50 mg de tramteréne) ge : ; 29 ; .gressive systemic sclerosis in Children.le I Mater Med.Pol., 1973 ; 13 :1.une SKK Smithiline | 12.Hanson U.: SMITH KLINE SFRENCH CANADA LTD jo Systemic Lupus Erythematosus Dermato- Mississauga Ont LEN 2V7 ils myositis, Scleroderma and Vasculitis in i Chilhood Textbook of Rheumatology.ell ; Saunders Philadelphia 1981.Kelly, Hast ris, Rudd , y, Sledge, chap.82, n.1327.Ug i 551 La calcinose tumorale : a propos d\u2019une observation avec étude histologique et ultrastructurale Nicolas Mandalenakis\u201c Résumé L'auteur rapporte un cas de calcinose tumorale chez un homme de 70 ans, localisée dans les tissus mous au voisinage de l\u2019os iliaque gauche.Les analyses de laboratoire sont sans particularité.L\u2019étude histologique révèle la présence de logettes remplies d\u2019une substance amorphe et granuleuse.Par ailleurs, elles sont surtout entourées d\u2019une prolifération de cellules mononucléées de type fibro-histiocytaire parmi lesquelles il existe des cellules multinucléées.L'étude ultrastructurale plaide en faveur de la nature fibro-histiocytaire.Cependant, l\u2019aspect citernal du réticulum endoplasmique rugueux de certaines cellules fibroblastiques suggère une éventuelle différenciation chondroblastique ou ostéoblastique expliquant la présence des foyers de tissu chondroïde et ostéoïde néoformé à la périphérie de la masse tumorale.De plus, l\u2019évolution et l\u2019étiopa- thogénie sont discutées brièvement selon les données de la littérature médicale.(1) Professeur agrégé, département de pathologie, Université de Montréal et Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal.Tirés à part : Dr N.Mandalenakis, département de pathologie, Hôpital du Sacré-Coeur, 5400 ouest, boul.Gouin, Montréal, Québec H4J ICS.Article reçu le : 26.1.82 Avis du comité de lecture le : 31.1.82 Acceptation définitive le : 10.5.82 552 e terme de calcinose tumorale a été introduit par Inclan et coll.' en 1943 pour désigner le dépôt de masses calciques au voisinage des grosses articulations comme la hanche, le coude et l\u2019épaule, mais c\u2019est a Duret\u2019 que revient la première description de cette maladie en 1899.Cette affection rare a été le sujet de plusieurs publications sous des dénominations diverses, comme lipocalcino- granulomatose***, bursite lipocalcino- granulomateuse, lipocalcinose tumorale\u2019®, bourse calcifiée\u2019, collagé- nolyse calcifiante® et calcinose pseudo- tumorale''.Cependant ces noms recouvrent des hypothèses pathologiques différentes sur lesquelles il paraît difficile de se prononcer.De l\u2019autre côté, l\u2019étude ultrastructurale n\u2019a pas été aussi exhaustive'*'.Le but du présent travail est alors de rapporter un tel cas chez un homme de 70 ans, affectant la hanche gauche avec étude histologique et ul- trastructurale.Observation clinique Il s\u2019agit d\u2019un patient de 70 ans en bon état général, accusant des douleurs à la hanche gauche depuis 2 ans avec difficulté à la marche.Dans sa famille, 5 de ses 6 frères et soeurs sont décédés de cancer intestinal.La radiographie du bassin montre une masse dans les tissus mous au niveau de l\u2019os iliaque gauche en grande partie calcifiée et avec des zones radiotranspa- rentes.Les analyses de laboratoire et plus particulièrement la calcémie, la phosphorémie et les phosphatases alcalines sont dans les limites de la normale.On procède à l\u2019exérèse de cette masse et, dans le protocole opératoire, le chirurgien parle d\u2019une formation tumorale bizarre, blanchâtre, ressemblant à des dépôts de calcium et se situant entre le muscle couturier et le tenseur du fascia lata en superficie et entre le droit et le moyen fessier.Cette masse mesure 5x6x6 cm.Les suites opératoires furent sans particularité et, quelques semaines plus tard, le patient L'UNION MÉDICALE DU CANADA / wm do ns fi sd Wt ior je los À n\u2019accuse presque plus de douleurs ni de difficulté à la marche.Matériel et méthodes Le matériel provenant de l\u2019exérèse chirurgicale consiste en plusieurs fragments dont le plus volumineux mesure 7x5x3 cm.Ces fragments sont constitués de tissu fibreux au sein duquel il existe des zones kystiques contenant un matériel pâteux et crayeux de coloration blanchâtre.Ils sont aussi accompagnés d\u2019autres fragments de tissu adipeux, de muscle squelettique et de tissu osseux.Pour la microscopie optique, tous les prélèvements ont été fixés dans la formaline tamponnée à 10%, déshydratés dans une série d\u2019alcool et de xy- lol et inclus dans la paraffine.Les fragments de tissu osseux ont été préla- blement décalcifiés.De multiples coupes ont été obtenues et colorées à ', I te bh Efe gy TARA RN TA] l\u2019H.P.S., au P.A.S., au bleu-alcian, à la réticuline, au trichrome de Masson, au Weigert et au Von Kossa.Le matériel destiné à la microscopie électronique a été préalablement fixé dans la formaline tamponnée, post-fixé dans l\u2019acide osmique et enrobé dans l\u2019Epon.Plusieurs blocs ont été préparés pour étude ultrastructurale et les coupes semi-fines colorées au bleu de toluidine nous ont permis de choisir 3 blocs dont les coupes fines ont été colorées à l\u2019acétate d\u2019uranyle et au citrate de plomb et examinées au microscope électronique Hitachi HS9.Résultats Microscopie optique L'examen de multiples coupes nous permet d'observer une formation pseudo-tumorale non encapsu- lée constituée en grande partie de nombreuses logettes remplies d\u2019une sub- \" Gi at pile iris ; cite ih Hg stance amorphe et granuleuse.Elles sont délimitées et séparées par des travées de tissu fibro-sclérotique ou par une prolifération de cellules mononu- cléées de type fibro-histiocytare parmi lesquelles il y a des cellules multinu- cléées de type à corps étranger (Fig.1 et 2).Les cellules de type fibro- histiocytaire sont plus ou moins fusiformes et à limites le plus souvent imprécises.Leur cytoplasme est pâle, acidophile.Les noyaux sont ovalaires avec des contours irréguliers et de petits nucléoles.Les figures de mitoses sont très rares.Les cellules géantes se présentent fréquemment sous forme de plasmodes entourant partiellement ou même complètement des fragments de substance amorphe et granuleuse.En continuité avec cette formation pseudo-tumorale, on note des foyers de tissu chondroïde et ostéoïde néoformé.Les fragments de muscle squelettique et de tissu osseux sont sans vd Es + reg * ei Hoel Era Figure 1 \u2014 Logette remplie de matériel amorphe, granuleux et entourée d\u2019une prolifération cellulaire de type fibro-histiocytaire avec quelques cellules multinucléées (HPS Gr x 100).Figure 3 \u2014 Microphotographie de deux cellules fusiformes avec un réticulum endoplasmique très développé et dilaté.Formations microcristallines dans le tissu interstitiel (Acétate d\u2019uranyle et citrate de plomb Gr x 6 000).se Figure 2 \u2014 Cellules de type fibro-histiocytaire et des cellules multinucléées (HPS Gr x 250).Tome 111 \u2014 Juin 1982 Fee ET oh hE RGR E RENE TE t i SE UE Figure 4 \u2014 Plus fort grossissement de la fig.3 démontrant une cellule avec un réticulum endoplasmique rugueux d\u2019aspect citernal (Acétate d\u2019uranyle et citrate de plomb Gr x 14 000).553 (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine a action hypnogéne de courte durée.Lors des études (de 1 a 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l\u2019excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per Os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l\u2019insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l\u2019humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde.de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.Il importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est.afin d'éviter le risque de sédation excessive.d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n\u2019a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- c ! \u201cMARQUE DEPOS ALC ON TE er UN PRODUIT DE 781 VARQUE DEPOSEE HAL N LA RECHERCHE EE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD SNe DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide; des mesures de protection peuvent être nécessaires Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule.peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement.vertiges, étourdissement.troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréauentes sont: agitation.altérations gustatives.dépression.vue trouble.rrritabilité.amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée.diarrhée.malaises épigastriques.nervosité, faiblesse.confusion.yeux brûlants, sécheresse de la bouche.tinnitus.palpitations.fatigue.hoguet.hallucinations.troubles visuels.élévation des taux des SGOT.bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d\u2019hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides 1.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus.I'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel.le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments Posologie et mode d'administration: |! importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose Initiale recommandée est de 0.25 mg.à ajuster selon la réaction du patient, avec un Maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut.au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 Mg (mauve).0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.corp] (=) particularité.À la lumière polarisée, la substance amorphe et granuleuse révèle un nombre impresionnant de microcristaux de forme et de taille variable.Elle se colore en brun-jaune par le HPS, bleu pâle par le trichrome de Masson et réagit fortement au Von Kossa par de nombreuses granulations noirâtres.Les cellules de type fibro- histiocytaire et les cellules géantes sont entourées d\u2019un riche réseau réticulini- que et leur cytoplasme renferme parfois des granulations PAS positif.Les travées fibro-sclérotiques se colorent fortement par le trichrome de Masson.Les autres colorations bleu-alcian et Wei- gert sont négatives.Microscopie électronique Les coupes fines provenant de plusieurs blocs d\u2019Epon montrent des cellules fusiformes à limites cytoplasmiques nettes, caractérisées surtout par un réticulum endoplasmique rugueux très développé, dilaté et parfois d\u2019aspect citernal contenant une substance de faible densité électronique (Fig.3,4).On y trouve aussi des ribosomes libres et quelques vacuoles avec une substance amorphe de forte densité électronique (Fig.3).D'autres cellules contiennent dans leur cytoplasme de nombreux filaments cytoplasmiques et plusieurs vésicules de pinocytose.Les lysosomes et les phagolysosomes sont rares et les mitochondries sont plutôt petites et peu nombreuses.Les noyaux ont des contours irréguliers et possèdent souvent des nucléoles très visibles.La plupart de ces cellules émettent des extensions cytoplasmiques longues et grêles entourant des formations microcristallines de forme et de taille variable (Fig.3,5).Ces dernières se trouvent en grand nombre dans le tissu interstitiel où il existe aussi une substance amorphe de faible densité électronique (Fig.3).Dans la cytoplasme des cellules multinucléées, les mêmes organelles sont observées, mais ce qui caractérise surtout ces cellules est, d\u2019une part, le grand nombre de vacuoles et, d'autre part, les \u201cdigitations\u201d intracytoplasmiques (Fig.6).Discusion La calcinose tumorale fait partie des maladies calcifiantes apparemment idiopathiques.Celles-ci sont divisées\u201c en trois types : la calcinose circonscrite, de loin la plus fréquente, qui constitue selon Fontaine\" 60% des calcinoses idiopathiques, la calcinose L'UNION MÉDICALE DU CANADA Nike | Ji erg.mile Hg, Sn et ani de 71 des Qu par oe das ane Hg.\u201cmes We 118 Iles de al Las sont [ut vaut interstitielle généralisée représentant environ 36% des cas et, en dernier lieu, la calcinose tumorale avec une fréquence de 4%.La forme circonscrite, bien délimitée par Halper'°, est caractérisée par des dépôts calciques cutanés et sous-cutanés, assez peu volumineux, siégeant surtout au niveau des mains et des poignets et se comparant à ceux que l\u2019on trouve au cours de la sclérodermie.Les femmes sont atteintes dans 80% des cas et le plus souvent à l\u2019âge adulte.La forme interstitielle généralisée, décrite par Tessier en 1877, se manifeste par des dépôts calciques infiltrant progressivement le tissu sous-cutané, les muscles et les tendons.Elle est plus fréquente chez l\u2019homme dans 60% des cas et débute chez le sujet jeune.Pour certains auteurs\u201c, il est fondamental avant de poser le diagnostic de calci- nose circonscrite ou interstitielle généralisée d\u2019éliminer une collagénose sous-jacente.Aucune de ces maladies n\u2019est liée à des taux anormaux de calcium et de phosphore.La calcinose tumorale se présente sous forme de véritables \u201ctumeurs calciques\u201d siégeant le plus souvent au voisinage des grosses articulations, telles que les hanches, les épaules, les genoux et les coudes.Elle se développe surtout chez des sujets de 10 à 40 ans et Lafferty\" donne les âges extrêmes de 9 à 57 ans sans prédominance pour le sexe.Certains cas familiaux ont été rapportés'\u2019.La race noire est, semble-t- il, atteinte avec prédilection\".Le plus souvent les lésions s\u2019installent progressivement.Ce n\u2019est rarement que le malade se plaint de douleurs ou de limitation de la mobilité articulaire voisine'\"?\"* comme dans le cas que nous rapportons.Les dépôts calciques sont mobiles sous la peau et sur les plans profonds.Le revêtement cutané demeure normal, sauf en de rares exceptions'®.La notion de traumatisme dans la région où se développe la calci- nose est plutôt rare'.Le pronostic est excellent.Un seul cas de Thomson\" s\u2019est terminé par une issue fatale, due à une amylose splénique, hépatique et surrénalienne secondaire à une suppuration prolongée des lésions de la calci- nose tumorale.L'examen radiologique confirme le siège périarticulaire et l\u2019absence de lésions osseuses.Il s\u2019agit de masses calcifiées bien circonscrites, d\u2019aspect multilobulé.L\u2019exérèse chirurgicale est le traitement de choix, mais doit être précoce pour limiter les diffi- Tome 111 \u2014 Juin 1982 ° cultés opératoires et éviter les récidives'*\"?.Au microscope optique, il s\u2019agit de précipités calciques entourés de tissu fibro-sclérotique ou le plus souvent d\u2019une prolifération de cellules mo- nonucléées de type fibro-histiocytaire parmi lesquelles 1l y a plusieurs cellules multinucléées fréquemment en forme de plasmodes.Des inclusions lipidi- ques sont parfois présentes dans les cellules à la périphérie de la masse calcique réalisant un aspect xanthomateux'.Selon certains auteurs\u201c, il y aurait une phase active et une phase inactive dans la constitution des lésions.Dans la phase active, il y a une désintégration partielle des fibres collagènes avec augmentation de la perméabilité vasculaire, oedème et accumulation de substance lipidique, ce qui n\u2019est pas le cas dans la phase inactive grâce aux propriétés phagocytaires des cellules mo- nonucléées et des cellules géantes.Si on tient compte de ces données, le cas que nous rapportons serait déjà passé à la phase inactive d\u2019où l\u2019absence de zones xanthélasmisées.En microscopie électronique, il y a relativement peu de travaux\"\u201d\".Notre étude nous permet d\u2019observer des cellulles fusiformes à limites cytoplasmiques nettes et avec de nombreuses extensions cytoplasmiques dont le but principal, semble-t-il, est d\u2019entourer et d\u2019incorporer dans leur cytoplasme des dépôts calciques.Dans leur cytoplasme, il y a un réticulum endoplasmi- que rugueux tres développé, dilaté et parfois citernal.D\u2019autres cellules sont riches en filaments cytoplasmiques et en vésicules de pinocytose.Les mitochondries sont en général peu nombreuses.Les noyaux sont irréguliers et contiennent de gros nucléoles.Les cellules multinucléées sont caractérisées par de nombreuses vacuoles, ainsi que par des \u201cdigitations\u201d intracytoplasmi- ques dont la signification est inconnue.Il pourrait s\u2019agir d\u2019extensions cytoplasmiques incorporées au sein de la cellule multinucléée après la fusion des cellules mononucléées.Pour la plupart des auteurs, les cellules mononucléées et multinucléées sont d\u2019origine fibro- histiocytaire, tandis que pour d\u2019autres 1 les premières sont comparables aux ostéoblastes et les secondes aux ostéo- clastes.Notre étude ultrastructurale suggère plutôt une origine fibro- histiocytaire avec une activité phagocytaire importante.Cependant, l\u2019aspect de certaines cellules fibroblastiques avec un réticulum endoplasmique d\u2019as- Sm Figure 5 \u2014 Plus fort grossissement de la fig.3 démontrant une cellule avec des extensions cytoplasmiques entourant une formation microcristal- line (Acétate d\u2019uranyle et citrate de plomb Gr x 40 000).Figure 6 \u2014 Portion d'une cellule multinucléée avec plusieurs \u201cdigitations\u201d intracytoplasmiques et vacuoles (Acétate d\u2019uranyle et citrate de plomb Gr x 10 000).pect citernal pourrait suggérer une différenciation chondroblastique ou os- téoblastique.À noter qu\u2019à l\u2019examen histologique, nous avons observé des foyers de tissu chondroïde et ostéoïde néoformé à la périphérie de la tumeur.Or, ceci s\u2019explique par le fait que les chondroblastes pourraient dériver des fibroblastes\u201d et former ces foyers.Sur le plan biologique, l\u2019ensemble des observations accorde une calcémie normale sauf en de rares exceptions.Les phosphatases alcalines se trouvent aussi dans les limites de la normale.Par contre, la phosphorémie est souvent élevée.Concernant notre cas, tous les examens de laboratoire étaient sans particularité.L\u2019analyse chimique des masses calciques a démontré la présence de calcium, de phosphates, de magnésium et des traces de carbonate d\u2019ammonium et de cystine.L\u2019étiopathogénie reste inconnue.Pour certains auteurs\u2019, ces masses calciques sont des bourses calcifiées, tandis que d\u2019autres\u201d ont suggéré une membrane synoviale ectopique avec réaction granulomeuse de type à corps étranger.Lafferty et coll.\u201d envisagent une erreur du métabolisme phosphoré, génératrice d\u2019hyperphosphorémie et de calcification.Le terme de collagéno- lyse calcifiante a été introduit\u201d pour désigner une dégradation du collagène au voisinage des articulations avec calcification subséquente.Finalement, il y a été postulé' que cette pseudo-tumeur dérive d\u2019une prolifération de cellules mésenchymateuses primitives et pluri- potentes du paratenon à la suite d\u2019un stimulus probablement traumatique.summary The author reports the histological and ultrastructural study of a case of tumoral calcinosis located in the soft tissue near the left ilium.The histological examination reveals several cystic areas containing amorphous granular material surrounded by mononuclear cells of the fibrohistiocytic type.The ultrastructural study is in favour of the fibrohistiocytic nature of these cells.However, some of them show a rough endoplasmic reticulum dilated and even taking a cisternal aspect suggesting the possibility of a chondroblastic or osteoblastic differenciation.This could explain the presence of some foci of chondroid or osteoid tissue newly formed at the periphery of the tumoral mass.Furthermore, the evolution and the pathogenesis are briefly discussed.bibliographie l.Inclan A., Leon P., Camejo M.G.: Tumoral calcinosis.J.Amer.Med.Ass., 1943 ; 121 : 490-495.2.Duret M.H.: - Tumeurs multiples et singulières des burses sérieuses.Bull.Soc.Anat.Hôp.Paris, 1989 ; 74 : 725-731.3.Apak S.: Lipocalcinogranulomatose.Zeitschr.F.Kinderheilk, 1958 ; 81 : 348-366.4.Traca G., Hennebert P.N., Mazabraud A.: Considérations sur un cas de lipogranulomatose.Presse Méd., 1965 : 73 : 543-546.5.Teutschlaender O.: Uber Progressive Lipogranulomatose der Muskulatur Zugleich ein Beitrag sur Pathogenese der Myopathia Osteoplastica Progressiva.Klin.Wochenschr., 1935 ; 14 : 451-453.6.Bancale A.: Lipo-Calcino-Granulomatous Bursitis (Teutschlaender\u2019s Disease).Minerva Ortop., 1961 ; 12 : 833-848.7.Hartofilakidis-Garofalidis G., Theodossiou A., Matsoukas J., Rigopoulos G., Papathanassiou B.: Tumoral Lipo-Calcinosis.Acta Orthop.Scand., 1970 ; 41 : 387-395.8.Veress B., Malik M.O.A., El Hassan A.M.: Tumoral Lipocalcinosis : A Clinico-Pathological Study of 20 cases.J.Path., 1976 ; 119 : 113-118.9.Ghormley R.K.et coll.: 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dernier.Ce diplôme honorifique, réservé aux personnes qui ont contribué à l'avancement de la science et qui se sont distinguées dans leur sphère d'activité, lui a été remis à l\u2019occasion d'une réception spéciale à Lyon.Dans son allocution de présentation, le doyen de la Faculté de médecine, le professeur Jean Normand, a souligné le fait qu\u2019une bonne proportion des jeunes cardiologues pédiatres français étaient venus chercher dans le Service de cardiologie infantile de l'Hôpital Sainte-Justine leur formation de spécialiste.Au cours de la leçon qu\u2019il a donnée à cette occasion, le docteur André Davignon a fait un rappel des grandes étapes de l\u2019évolution de la cardiologie pédiatrique depuis 20 ans ainsi que les perspectives d'avenir de cette discipline toujours en plein essor.A son retour à Montréal, le docteur Davignon s\u2019est dit touché d'un tel honneur et du fait que ce geste ait des retombées sur la réputation internationale de l'Université de Montréal et de l'Hôpital Sainte- Justine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LES ir ut He A] rte, KM \" dir! A A+ d : NT RHRAM 0 » shi Yt In PE vb, INN In x Cf pou ; fin in + ria ee {iA ts i Hr files PURGER ; 8 nu \" i i ni aH ti si à \u201clee XX} : : ee 0 ry pe in hs quite Gr 1 ; in ih! 4 at in pion ih 0 pt 1 cutie ; ht i: Ni i: i ins! ; i i ; ; ÿ \u2019 ; J 3 f hf A) yy ve vi [eit i RUN dy 4 ni pr ia \\ nid i f a ; i i ni 5 Nt on Hi fe se i i y 0 i ; fi, , fal fei geil Hi Hit fils tiie) it hdl dhbhbish plies al BE i ie th tio & ils in id fh 1 heir i GH elidel 2 iH ih 4 petits ii He Gel if ! i ' A: iii bia ; Y « ii ; ie 1} fur tr i i\u2019 5 ; i | ' het oh nt i sr i! y ht 4e | he iit / ) : hi : i | 8 ite! hy, ie iy i leh uns, ih i ! ; : Ï be j ht à fi ; | @ or ii eau it du fii i he i ee i\" il inte in is de ph niréa, i b mars ; ta Hs Je, fè- i ont he , i Ice ét our 4} : J isa cle ÿ i fr ah i 2 Dre: fu cu de HH! i à ai.i it EN i fy ta fil bp th { 28! nr Les affections causées par | h oh il; fifi 5, dr a j i ht ofl l'acidité et la pepsine exigent souvent ir 3 i 3 | fl \u2018 i une solution extra puissante ni 16 | i 3 Hi he Hl 1 ing i | } 0) 116 ii i: i | 1 hy: y ti, il ile ql je i I ft ; pi} i te i i ÿ LL Le he fill Hi 1 | | Hi ; | | i i i | i i h | ! ; | | i Ou iti : i Oh 5 iy ren Le.eu ENS A .I\" gi et be ; Hat, di THA i i Le Geta i\" ie ii in ET i} Bi if a ih Hh iH A fi har, i i { i Th ie ME ta ui du ih \u201cI Hh ALS iw Li ro va gl i ht SH Att nié it HIT i fr El + il i i 4 \\ O Ea 4 PAR DAv)g NEN WoL GELUSIL EXTRA PUISSANT NOUVEAU Gelusil* Extra Puissai ANTIACIDE LIQUIDE Renseignements d'ordonnance FRE A A BAX J aus re amie + JT logique de-Faluminium et «ly ap du magnésium minimise les changements de motilité intestinale a -~ - #4.se ert o Faible teneur en sodium mh wy oo GELUSIL EXTRA PUISSANT P.Smmtage nerd putin.WO [egress Antiacide liquide mage pon.[) Agréable saveur LY > Ta.A aX oGrand ZT el [eh \u2014\u2014 do = a - = / © Réactivité re LS 4 i - | rE v \u2014\u2014 3 re - je ni Etude comparative a double insu du phosphate de clindamycine topique, du chlorhydrate de tétracycline per os et d\u2019un placebo dans le traitement de l\u2019acné vulgaire modérée à sévère S.Guertin-Larochelle\u201d, G.P.Raymond\u201d, D.Gratton\u201d, J.P.Collins® et P.Gaudreau\u201c\u2019 Résumé Etude de 8 semaines pour comparer un placebo a la clindamycine topique et a la tétracycline par voie générale dans le traitement de l\u2019acné.Comparée à celle du placebo, l\u2019efficacité de la clindamycine topique et de la tétracycline par voie générale a été démontrée par le nombre de lésions et une évaluation générale de 211 patients.Les auteurs notent une absence d\u2019effets secondaires majeurs chez 215 patients.1) M.D., F.R.C.P.(C), dermatologiste.Tirés à part : G.P.Raymond, M.D., Chef, Service de dermatologie, Hôpital St-Luc, 1050, rue St-Denis, Montréal, Québec H2X 3J4 Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : Tome 111 \u2014 Juin 1982 9.6.81 18.8.81 13.2.82 es antibiotiques par voie générale, surtout la tétracycline, sont largement utilisés depuis 25 ans dans le traitement de l\u2019acné vulgaire.Plusieurs patients reçoivent ce médicament pour des périodes de plusieurs mois ou même de quelques années.La réticence des médecins à prescrire des antibiotiques à long terme les a amenés à se tourner vers une thérapie essentiellement locale à l\u2019aide d\u2019antibiotiques topiques comme l\u2019érythromycine, la tétracycline et la clindamy- cine.Plusieurs publications ont fait état des résultats obtenus avec la tétracycline et l\u2019érythromycine topiques, comparées à un placebo'\u201c.Plusieurs auteurs ont aussi rapporté leurs résultats sur les effets de la clindamycine topique dans le traitement de l\u2019acné vulgaire'*7?'.Dans la plupart des études citées, le nombre des sujets étudiés était restreint.Néanmoins, l\u2019utilisation de la clindamycine topique est devenue très populaire et de nombreuses publications ont détaillé les différentes méthodes de préparation de ces solutions*!?, Cette étude \u201crandomisée\u201d a double insu a pour but de comparer l\u2019efficacité de la clindamycine topique, de la tétracycline orale et d\u2019un placebo, et de comparer la fréquence des effets secondaires de ces traitements.Méthodologie Les résultats préliminaires de cette étude ont porté sur 211 sujets (91 hommes et 120 femmes) dont l\u2019âge moyen était de 22 + 4.5 ans.et sur 215 cas pour les effets secondaires.Tous les sujets étudiés présentaient une acné modérée à sévère.Les critères de sélection pour l\u2019étude étaient d\u2019être âgé entre 18 et 35 ans avec une acné présentant de 12 à 70 papules inflammatoires sur le front ou le visage jusqu\u2019à la fMâchoire inférieure.Les patients souffrant d\u2019acné kystique sévère étaient exclus s\u2019ils présentaient six lésions nodulo-kystiques ou plus.Les patients ne remplissant pas ces critères ont été exclus, de même que les femmes enceintes, les patients ayant des antécédents d\u2019hypersensibilité à la lincomy- cine, à la clindamycine ou à la tétracycline, et ceux avec antécédents de troubles gastro-intestinaux (colite spasmodique, colite ulcéreuse ou toute diarrhée chronique ou récidivante).Ont également été exclus tous les patients ayant reçu, dans les 30 jours précédant l\u2019étude, des antibiotiques topiques ou par voie générale, des stéroides ou des androgènes, de même que les patientes prenant des contraceptifs oraux depuis moins de 3 mois, ou celles ayant changé de contraceptif oral au cours des trois derniers mois.L\u2019étude a duré 8 semaines. Après un examen initial, les patients ont eu quatre visites de surveillance à deux semaines d\u2019intervalle.À chaque visite, le médecin devait compter les papules, pustules et nodules, et évaluer la desquamation, l\u2019érythème, la sensation de brûlure ou le prurit comme : inexistant, léger, modéré ou sévère.À chaque visite, un questionnaire a été rempli concernant les effets secondaires, en particulier : diarrhée ou tout changement dans les selles, et prise éventuelle de médicament concomitant.À la huitième semaine, chaque - patient a fait une évaluation subjective de son état : très amélioré, aucun changement, pire.Au cours de la même visite, le médecin a fait une évaluation objective des résultats : excellents, bons, passables ou médiocres.Les effets secondaires de diarrhée et/ou changement dans les selles ont été étudiés avec soin à l\u2019aide de questionnaires détaillés.D\u2019après le protocole, les investigateurs devaient utiliser une méthode à double insu de \u2018\u2018randomisation\u201d forcée en groupes de six des trois formes de traitements suivants : 1) solution de phosphate de clindamycine, 1%, et capsules placebo ; 2) capsules de tétracycline, 250 mg, et solution placebo; 3) solution placebo et capsules placebo.Le médicament a été utilisé deux fois par jour, sept jours par semaine, pendant huit semaines consécutives.Une feuille d\u2019instructions détaillées a été remise et expliquée à chaque patient.Tous les patients ont reçu le même savon doux et le même shampooing, à l\u2019exclusion de tout autre, pour la durée de l\u2019étude.Les patients ont accepté de ne pas voir d\u2019esthéticienne pour l\u2019extraction de comédons ou pour autres traitements, et de ne pas utiliser de lampe solaire pendant la durée de l\u2019étude.Aucun autre traitement local par voie générale n\u2019a été permis durant l\u2019étude.Les données ont fait l\u2019objet d\u2019une analyse statistique au moyen d\u2019un modèle de variance, en tenant compte des variations causées par l\u2019investigateur, le traitement et l\u2019interaction investigateur/traitement.Le \u201cMul- ti-Range Test\u201d de Duncan a été utilisé pour déterminer les différences entre les traitements individuels.L\u2019évaluation de l\u2019efficacité thérapeutique a été basée sur les différences statistiquement significatives entre les groupes, 560 De Tableau I Décompte des papules Semaine 0 Semaine 2 Semaine 4 Semaine 6 Semaine 8 Clindamycine 22.6 + 10.2 13.9 + 106 11.9 £ 11.1' 9.8 = 9.4! 8.1 x 9.1! Tetracycline 21.4 + 9.0 14.6 + 9.3 11.0 + 7.9 9.7 + 7,5 8.0 7.7 Placebo 23.4 + 12.1 17.2 + 11.4 16.3 x 12.8 159 + 12.1 13.5 12.1 1 p < 0.05 (Vs Placebo) Tableau IT Décompte des pustules Semaine 0 Semaine 2 Semaine 4 Semaine 6 Semaine 8 Clindamycine 38 +41 1.9 = 3.0 1.5 + 2.6 1.7 + 4.1 1.2 æ 1.8' Tetracycline 3.1 £34 2.3 + 3.1 1.6 + 22 1.2 = 2.2! 1.2 £ 2.0 Placebo 3.1 + 33 2.9 + 4.0 2.5 = 37 2.6 £33 2.5 + 3.4 1 p < 0.05 (Vs Placebo) que et à la tétracycline per os, comparé Tableau III ; \\ seg aux patients traités avec le placebo (Ta- Déductions des lésions bleau I).Comparé aux patients traités Nombre (%) patients au placebo, le nombre de pustules était Papules Pustules statistiquement inférieur (P.«0.05) chez les patients traités à la clindamy- Clindamycine 5778.1)\" 47(82.5}\" cine, la huitième semaine et chez les Tetracycline 56 (80.0) 40 (755) patients traités à la tétracycline per os la sixième et la huitième semaines (Ta- Placebo 37 (54.4) 23 (47.9) I p < 0.05 (Vs Placebo) concernant le nombre de lésions et l\u2019évaluation des changements dans l\u2019acné faite par médecins et patients.Résultats L'étude statistique des caractéristiques démographiques des 211 patients étudiés n\u2019a démontré aucune différence significative entre les trois groupes concernant le sexe, l\u2019âge, les anticédents d\u2019atopie ou de maladie concomitante, le type de peau, la sévérité de l\u2019acné ou sa durée d\u2019évolution.Aucune différence significative n\u2019a pu être démontrée chez les femmes relativement à la prise de contraceptifs oraux, à la menstruation ou aux périodes d\u2019exacerbation durant la menstruation.À la visite initiale, aucune différence significative n\u2019a pu être démontrée entre les trois groupes de patients étudiés pour les critères de desquamation, érythème, sensation de brûlure, prurit et nombre initial des papules, pustules et nodules.Aux visites des semaines 4, 6 et 8, le nombre de papules était significativement inférieur (P«0.05) chez les patients traités à la clindamycine topi- bleau II).Un quart seulement des patients présentaient plus d\u2019un nodule à l'évaluation initiale.Ainsi, aucune évaluation statistique n\u2019a pu être faite sur le nombre de nodules.Le nombre de patients chez qui on a observé une réduction de plus de 50% des papules, des pustules ou des nodules, la huitième semaine, a été noté en vue de comparaison avec la visite initiale (Tableau III).L'évaluation par le médecin à la fin du traitement est indiquée dans le Tableau IV.Le traitement à la clinda- mycine a été évalué comme excellent ou bon chez 58 patients (79,5%) ; l\u2019amélioration a donc été significative, comparée à l'évaluation par le médecin des patients traités à la tétracycline ou au placebo.Le traitement à la tétracycline a été évalué comme excellent ou bon chez 44 patients (62,9%), tandis qu\u2019il l\u2019a été seulement chez 29 patients (42,7%) du groupe placebo.L'évaluation subjective des patients a été bonne à excellente pour 84,9% des malades avec la clindamycine - de 84,3% pour la tétracycline - de 55,9% pour le placebo (Tableau V).Effets secondaires Parmi les effets secondaires, les signes et symptômes de diarrhée, nausées, étourdissements, langue géo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ji Us.au ik ods des Tableau IV Évaluation du médecin - 8 semaine Nombre (%) patients Excellent Mediocre Bon Moyen Clindamycline\" 58 (79.5) 15 (20.5) Tetracycline?44 (62.9) 26 (37.1) Placebo 29 (42.7) 39 (57.3) 1 p < 0.05 comparé à la tétracycline et au placebo 2 p < 0.05 comparé au placebo Tableau V Évaluation du patient - 8iéme semaine Nombre (%) patients Amélioration pas de Remarquable Changement /Amélioration /Pire Clindamycline! 62 (84.9) 11 (15.1) Tetracycline! 59 (84.3) 11 (15.7) Placebo 38 (55.9) 30 (44.1) 1 p < 0.05 (Vs Placebo) graphique irritation faciale, changement de goût, fatigue et faiblesse ont été évalués de façon spécifique (Tableau VI).Quatorze patients sur 215 ont présenté de la diarrhée - 7 dans le groupe recevant la clindamycine topique, 3 recevant la tétracycline per os et 4 recevant le placebo.Aucun patient traité à la clindamycine ne s\u2019est retiré de l\u2019étude pour cause de diarrhée.Les paramètres sanguins n\u2019ont pas été évalués car, dans les études antérieures, aucune anomalie hématologique ou biochimique n\u2019avait été observée avec la clindamycine topique ou la tétracycline per os dans le traitement et 2 l\u2019acné! 7°, Discussion La crainte de réactions adverses dans l\u2019utilisation à long terme d\u2019antibiotiques oraux explique la popularité de la thérapie de l\u2019acné par les antibiotiques topiques\u201c*.En particulier, la tétracycline per os a été associée à des vaginites à candida, à des désordres gastro-intestinaux\u201d et à de la photosensibilisation®*.Des études préliminaires par Ganguly et Kluge semblent démontrer que la tétracycline a long terme, par voie générale, diminue la réponse immunitaire chez le cobaye et dans les cellules humaines en culture in vitro\u2019.Il est intéressant de comparer la tétracycline orale, le premier choix Tome 111 \u2014 Juin 1982 de médicament per os pour l\u2019acné, à la clindamycine topique qui, selon Hurley et Shelley, semble être l\u2019antibiotique local le plus efficace\u201d.Comparée à la tétracycline locale, la clindamycine est non seulement efficace, mais elle a l\u2019avantage de ne pas donner de coloration jaune à la peau ni de fluorescence à la lampe noire*.Dans une étude d\u2019Algra et coll., aucune absorption générale n\u2019a été observée chez les patients appliquant une solution de clindamycine 1% chez les trois groupes de patients.La fréquence relativement élevée peut être expliquée par le fait qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019effets secondaires rapportés spontanément par le malade ; des questions concernant les selles et la présence ou non de diarrhée étaient posées à chaque Visite ; ce genre de questionnaire a quelquefois un effet indicatif sur les réponses.Aucune définition de la diarrhée n\u2019a été utilisée dans cette étude.S1 l\u2019on adopte les définitions communé- Tableau VI Effets secondaires Effets secondaires Clindamycine Tetracycline Placebo Diarrhée 7 3 4 Nausée 1 1 \u2014 Etourdissement 1 \u2014 \u2014 Langue Géographique 1 \u2014 \u2014 Céphalée 1 1 \u2014 Malaise épigastrique \u2014 1 2 Irritation cutanée \u2014 \u2014 4 Changement de goût \u2014 \u2014 1 Fatigabilité \u2014 \u2014 1 Faiblesse \u2014 \u2014 1 Total Rapporté Total Traité 10/74 6/72 13/69 deux à quatre fois par jour pour des périodes allant jusqu\u2019à 150 jours\u2019.Tout comme la tétracycline systémique, la clindamycine topique réduit le pourcentage des acides gras libres à la surface de la peau'', diminue le nombre de lésions?\u201c et réduit ou élimine le P.Acnes des comédons'*\".En plus de leurs propriétés antimicro- biennes, ces deux antibiotiques sont reconnus comme ayant une action anti- inflammatoire en supprimant la chemo- taxie des leucocytes®.En général, les produits étudiés ont été bien tolérés, et la plupart des effets secondaires ont été légers et temporaires (Tableau VI).Aucun patient traité avec la clindamycine n\u2019a été retiré de l\u2019étude pour cause d\u2019effets secondaires.Aucun effet adverse local n\u2019a été observé durant la période de traitement, sauf pour les cinq patients prenant le placebo qui ont présenté de l\u2019irritation faciale.Ceci démontre que le véhicule et non le médicament pourrait être à l\u2019origine de cet effet secondaire.On n\u2019a relevé aucune différence dans la fréquence de diarrhée ment acceptées (5 selles ou plus par jour pendant deux jours consécutifs ; trois fois la fréquence normale des selles pendant deux jours consécutifs, etc.), il semble en rétrospective que la plupart de ces cas n\u2019ont pas présenté de diarrhée réelle.Aucun patient traité à la clindamycine topique n\u2019a cessé son traitement à cause de selles liquides, et elles ont disparu spontanément durant l\u2019étude.Jusqu\u2019à présent, seulement un cas possible de colite pseudomembraneuse a été rapporté avec la chlorhydrate de clindamycine local sur plus de 600 000 usagers aux États- Unis\u201c.La colite pseudo-membraneuse a d\u2019ailleurs été rapportée avec plusieurs antibiotiques par voie générale autres que la clindamycine, comme la tétracycline, l\u2019érythromycine, l\u2019ampicilline et les céphalosporines***, Cette étude préliminaire à double insu démontre l\u2019efficacité de la clindamycine topique dans l\u2019acné vulgaire modérée à sévère.Comparées au placebo, la tétracycline par voie générale et la clindamycine topique ont produit des effets notables sur la réduction des papules et pustules au cours des huit 561 semaines.L'évaluation des médecins et des patients a confirmé ces résultats significatifs.L\u2019efficacité et l\u2019absence d\u2019effets secondaires sérieux suggèrent que la clindamycine topique est un choix alternatif à un antibiotique per os comme la tétracycline.summary The result of an eight weeks double blind study on the treatment of acne by placebo, topical clindamycin and systemic tetracycline is given.À statistically significant difference between placebo compared to both topical clindamycin and systemic tetracycline was seen in both lesion counts and overall evaluations on this study involving 211 patients.No serious side effects were observed on 215 patients.bibliographie 1.Stoughton, R.B.: Topical antibiotics for acne vulgaris.Arch.Dermatol., 1979 ; 115 : 486-489.2.Resh, W.and Stoughton, R.B.: Topically applied antibiotics in acne vulgaris.Arch.Dermatol., 1976 ; 112 : 182-184.3.Gloor, M., Kraft H., and Franke, M.: Effectiveness of topically applied antibiotics on anaerobic bacteria in the pilo-sebaceous duct.Dermatologica, 1978 ; 157 : 96-104.4.Dobson, R.L., Belknap, B.S.: Topical erythromycin solution in acne.J.Amer.Acad.Dermatol., 1980 ; 3 : 478-482.5.Frank, S.B.: Topical Treatment of Acne with a Tetracycline 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comparables du point de vue âge, poids, parité, âge de la grossesse et score de Bishop, le taux de réussite a été égal (66%) quoique inférieur aux résultats obtenus dans des études parues antérieurement.De même les effets secondaires maternels et fétaux ainsi que les aggars étaient comparables.1) Professeur adjoint, Faculté de Médecine, Université de Montréal, chef du département d\u2019obstétrique et gynécologie, Hôpital du Sacré-coeur, Montréal.2) Professeur adjoint.Faculté de Médecine, Université de Montréal, chef du service d\u2019obstétrique, Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.3) Professeur adjoint, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Montréal.4) Professeur adjoint, Faculté de Médecine, Université de Montréal.Montréal.Article reçu le : 2.7.81 Avis du comité de lecture le : 14.1.82 Acceptation définitive le : 23.3.82 Tome 111 \u2014 Juin 1982 a présence de concentration endogène élevée de prostaglandineE, (PGE,) dans les tissus foetaux placentaires lors du travail spontané suggere que la PGE, joue un rôle physiologique important dans le déclenchement du travail.La première étude, publiée par Karim et Sharma, de l\u2019utilisation de PGE, orale dans le déclenchement du travail à terme, date de 1971.Depuis ce temps, on a démontré que la PGE, exerce un effet de maturation du col utérin, produit des contractions utérines semblables au travail spontané et se compare avantageusement à l\u2019ocytocine intraveineuse dans l\u2019induction du travail'?>#, Les comprimés oraux de prostaglandine E» (PGE;,) naturelle destinée au déclenchement du travail à terme et son ingrédient actif, le dinoprostone, provient du corail Plexaura Homomala que l\u2019on retrouve près des côtes de la Floride.Une méthode de fabrication du dinoprostone entièrement synthétique a été développée récemment et, bien qu\u2019il ait été démontré que ce composé synthétique soit identique du point de vue chimique et physique au produit naturel, nous avons tenté de comparer dans une étude clinique l\u2019efficacité, l\u2019innocuité et la tolérance de la prostaglandine provenant du corail (PGE-C) et de la prostaglandine synthétique (PGE-S).Matériels et méthodes L'étude à double insu a porté sur 202 patientes.Le déclenchement du travail s\u2019est effectué d\u2019une façon élective ou pour les inditations médicales suivantes : la post-maturité, l\u2019hypertension, la pré-éclampsie, la rupture prématurée des membranes sans déclenchement du travail spontané, l\u2019érythroblastose foetale, le diabète et le retard de croissance intra-utérine.De plus, les critères suivants ont été respectés : consentement volontaire écrit de toutes les patientes, grossesse d\u2019au moins 28 semaines, patiente d\u2019au moins 18 ans, membrane intacte (sauf en cas de rupture prématurée et spontanée sans travail actif), poids variant entre 80 et 200 livres, foetus vivant, pas d\u2019antécédent de césarienne ou de chirurgie utérine majeure, pas de saignement vaginal, absence de contre- indication médicale ou obstétricale à l\u2019accouchement vaginal (disproportion foeto-pelvienne, présentation anormale, signe de souffrance foetale, antécédent d\u2019accouchement traumatique ou de travail dystocique, distension utérine, placenta praevia total, hypertonie utérine et néoplasie du col.Les patientes souffrant de maladies gynécologiques actives ou présentant des antécédents de maladies cardiaques, d\u2019asth- p page 566 563 Issu de la recherche Upjohn sur le SNC la promesse de AN Na / LP une différence mesurable pour le patient anxieux e réduit efficacement les symptômes, tant psychiques que somatiques e efficacité thérapeutique remarquable e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion à An cit mn a bly til) nh hai ilies ST ir Mass a te i aii et oi a j iin thn 14 1 0) Fe ty his i ne th HH iit Ve 0 filet toe! 3 hh ; = D He ir J] RJ un » té ra 4 VY, S 8 \" 1Yy LX 16 Ce ® HA J to eo\" fhe «8 Nt i i hts NS ils 3 fr f : fi ; | pit i wi I J J : | *® i a\u2014 S AR i ih i à Hl | A Ir # > i p i Py i ry ) p a i | ks =; ss | = i i iH ty i ®, h | i | à Es ji! ! i) 8 | 12 i th i | io ih i ih ith i ; UN PRODUIT DÉ 824; MARQUE DÉPOSÉE: XANAX -CF4#572\" LA RECHERCHE \u2018 FAEMESE 1 | (ces) : Upjohn i SURLE PAAB SNC LA-COMPAGNIE UPIGHN DU CANADA \u2014\u2014 Ne CCPP|.ar 865 YORK MILLS ROAD: \u2018DON MILLS, ONTARIO Bi ih y} Renseignements thérapeutiques page 568 i ian ba ei) NT He ii ie, I\" ir id N hi ii Ik Pr a me, de glaucome, de troubles convulsifs et une hypersensibilté aux prostaglandines ont été également exclues.L\u2019étude proprement dite est précédée d\u2019une période d\u2019évaluation de trente minutes durant laquelle le questionnaire et l\u2019examen physique sont effectués en ayant soin de consigner les signes vitaux, le score de Bishop, l\u2019activité utérine et le rythme cardiaque du foetus.Les analyses hématologiques de routine (PSC, groupe sanguin), les tests de fonction hépatique et l\u2019analyse d\u2019urine sont effectués avant le traitement et 24 heures en post-partum.Les membranes sont intactes avant le début du traitement, sauf dans le cas où la rupture prématurée des membranes sans travail électif est la cause de l\u2019induction du travail.La rupture artificielle des membranes s\u2019est ensuite effectuée durant le travail selon le jugement du médecin traitant.Les doses de PGE, ont été distribuées à 202 patientes, à double insu.Ainsi 102 patientes ont reçu de la PGE-C et 100 patientes de la PGE,-S.Les patientes des deux groupes étaient en tout point comparables quant à l\u2019âge, au poids, à la durée de la grossesse, au nombre de grossesses, à la parité et au score de Bishop tels que démontrés dans le tableau I.Par ailleurs, un groupe de 20 patientes a reçu des placebos administrés de la même façon que les prostaglandines.D'ailleurs, ni les patientes, ni l\u2019investigateur, ni le prsonnel infirmier ne connaissaient le type de médicament administré.Des comprimés étaient administrés avec de l\u2019eau à des doses de 1 comprimé de 0.5 mg au début du traitement, puis à toutes les heures par la suite.Si un travail adéquat n\u2019était pas amorcé après la deuxième dose, les doses subséquentes étaient ensuite augmentées d\u2019un comprimé à toutes les heures jusqu\u2019à un maximum de 1,5 mg (3 comprimés par heure).Les doses subséquentes pouvaient être ensuite réduites ou omises selon l\u2019acti- Tableau IV APGAR (tous les enfants) PGE,-C PGES APGAR | minute 8.3 + 14 8.6 + 1.2 Ecart 1-10 4-10 APGAR 5 minutes 9.5 = 09 95 x 07 Ecart 4-10 6-10 * Moyenne + Déviation standard 566 Tableau I Échantillonnage RGEC PGE,-S Nombre de patients* 102 100 Age 26.2 + 4.8 27.0 \u2014 5.1 Poids 71.4 + 10.5 71.2 + 9.6 Semaine de grossesse 40.1 + 12 40.2 + 1.2 Ecart 37-43 37-42 Nombre de grossesse 2.0 + 1,3 2.112 Ecart 1-7 1-7 Parité ; 0.7 + 1.0 0.9 + 1.0 Ecart 0-4 0-6 Score de bishop 5.8 + 19 54% 1.7 %B.S.0-5 %B.S.6-13 44.4 (45/102) 3 54.0 (54/100) 55.1 (56/102) 46.0 (46/100) * Moyenne + déviation standard * 20 autres patientes ont reçu uniquement des comprimés de placebo.Résultats Le taux de succès d\u2019induction avec les prostaglandines naturelles (PGE,-C) et les prostaglandines synthétiques (PGE,-S) est comparable et se situe à 66% (tableau II) avec une dose moyenne de 4,0 mg (tableau III), soit 8 comprimés, et une durée moyenne d\u2019environ 74 heures à 8 heures.Le succès le plus important a été obtenu chez les multipares et chez celles qui présentaient, avant le début de l\u2019induction, un score de Bishop plus élevé (Tableau II) : PGe,-C 2 83.7% et PGE,-S a 87.8%.En effet, la dose totale moyenne et la durée du traitement ont été également moins importantes chez ces patientes que chez les nullipares et celles présentant un score de Bishop moins élevé.Toutefois, l\u2019efficacité de la PGE, tant naturelle que synthétique a été quand même impres- Tableau II Inductions de travail réussies % de succès pour: PgE,-C PgE,-S Toutes les patientes 66.7 (68 /102) 66.(66 /100) Patientes : Para 0 54.2 (32 / 59) 56.1 (23 / 41) Para = | 83.7 (36 / 43) 87.8 (43 / 49) Patientes : Bishop score 0 - 5 Bishop score 6 - 13 48.9 (22 / 45) 82.1 (46 / 56) 55.6 (30 / 54) 78.3 (36 / 46) > Tableau III Dose totale du PGE, requise de durée de \u2019induction dans les inductions réussies PGE.C PGE,-S PGE, (MG) ; 4.3 + 3.1#* 39 + 20 Ecart 1.0- 19.0 1.0 - 10.0 Durée (heures)® 8.0 + 3.4 7.4 + 34 Écart 3.5 - 18.0 1.8-17.8 * Moyenne + Deviation standard ® Temps entre la premiere dose de PGE; et la délivrance.vité utérine et les effets secondaires rencontrés.: L\u2019induction était considérée comme une réussite si l\u2019accouchement vaginal se produisait en dedans de 18 heures après la première dose de PGE, sans qu\u2019un autre agent ne soit administré.De plus, s\u2019il n\u2019y avait aucune réponse de l\u2019utérus en dedans de 8 heures, l'induction était considérée comme un échec.Tous les effets secondaires maternels et foetaux ont été enregistrés durant l\u2019induction.Le score d\u2019apgar a été déterminé pour chaque enfant après 1 minute et 5 minutes de la délivrance.Tableau V Effets secondaires % patientes Maternelles PGE,-C PGE-S Effets secondaires G.I.32.4 29.0 Hypertonie utépine \u2014 3.0 Foetale Changement du coeur foetal 15.7 14.0 Meconium 39 4.0 ' Nausée, vomissement et/ou diarrhée sionnante, et comparable avec une efficacité pour la PGE,-C de 54% et pour la PGE,-S de 56.1%.Vingt-trois césariennes ont été effectuées dans cette étude de 202 patientes (11.3%), soit 8 dans le groupe des PGE,-C et 15 dans le groupe des PGE,-S (tableau VI.Quant au groupe des 20 patientes qui ont reçu le placebo et auxquelles on disait, comme pour les autres, que les comprimés allaient induire le travail ; certains résultats fu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ge dur chez con oe on, il je voi qi dis nl Re Lon Xi Sl de jo dr el IE! ict lel indines able vec Ip al, dure Ra) UT à 2 they à début 0 pli 1% Set lement Mantes sul 0e de [ff que Toes rent surprenants.Nous avons pu induire le travail chez deux patientes et chez une troisième, on a noté des contractions utérines durant toute la période où la patiente prenait la médication, alors que chez une quatrième patiente, on a seulement noté les effets secondaires des prostalglandines, à savoir nausées, vomissements, et ce, sans qu\u2019il y ait pour autant déclenchement des contractions.Les agpar de tous les enfants ont été rapportés, que l\u2019induction soit réussie ou non, et sont statistiquement comparables pour les PGE,-C et la PGE,-S (tableau IV).Les effets secondaires les plus souvent rencontrés chez la mère sont d\u2019ordre gastro-intestinal et se manifestent par des nausées, des vomissements et/ou de la diarrhée.Ils sont rencontrés respectivement chez 32.4% des patientes ayant ingéré de la PGE,-C et 29.0% chez les patientes ayant ingéré de la PGE-S et son statistiquement comparables.L\u2019hypertonie utérine s\u2019est retrouvée chez 3 des patientes ayant ingéré de la PGE,-S et chez aucune du groupe de la PGE,-C pour un taux moyen d\u2019environ 1.5% de toutes les patientes de l\u2019étude.Les changements du rythme foetal (décélération variable ou tardive, tachycardie ou bradycardie) ont été enregistrés chez 15% des patientes du groupe PGE,-C et 14% chez les patientes du groupe PGE,-S.Dans la plupart des cas, les changements ont été transitoires et l\u2019induction du PGE-C et PGE,-S ont été poursuivies par la suite avec succès.Trois patientes ont dû subir des césariennes pour un problème de détresse foetale dans chacun des groupes de PGE,-C et PGE,-S.Enfin, 4 patientes de chacun des groupes ont présenté du méconium lors de la rupture des membranes.Discussion et conclusion L\u2019efficacité¢ de la prostaglandine orale comme agent cytocique prés du terme est bien documentée.Dans les études comparatives, la PGE, orale s\u2019est avérée sûre et efficace dans le déclenchement du travail à terme tout comme l\u2019ocytocine intraveineuse.Dans la présente étude, l\u2019administration de prostaglandine naturelle (PGE,- C) et synthétique (PGE,-S) s\u2019est avérée tout aussi efficace dans l\u2019induction du travail et l\u2019accouchement vaginal chez 66% des patientes étudiées avec une durée moyenne d\u2019environ 7% heures a Tome 111 \u2014 Juin 1982 Tableau V1 Césariennes PGE,-C PGE,-S Patient No Causes Patient No Causes 66 Détresse foetale - 82 Détresse foetale - compression du cordon compression du cordon 186 Arrêt de progression 83 Dystocie foeto-pelvienne 216 Dystocie foeto-pelvienne 87 Arrêt du progression 217 Mauvaise présentation 187 Arrêt de progression 240 Détresse foetale 188 Dystocie foeto-pelvienne 252 Dystocie foeto-pelvienne 202 Détresse foetale 256 Détresse foetale 218 Arrêt de progression 335 Détresse foetale 225 Dystocie foeto-pelvienne 235 Dystocie foeto-pelvienne 237 Dystocie foeto-pelvienne 239 Dystocie foeto-pelvienne 251 Dystocie foeto-pelvienne 261 Mauvaise présentation 272 Arrêt de progression 316 Mauvaise présentation 8 heures et l\u2019utilisation moyenne de 4 mg, soit 8 comprimés de 0,5 mg.Bien que plus efficace chez les multipares et les scores de Bishop plus élevés, (plus de 80%), les PGE,-C et PGE,-S sont également efficaces dans un groupe important de primipare et de score de Bishop faible (PGE,-C 54% et PGE,-S 56.1%).Cette efficacité semble reliée a I\u2019effet de PGE, sur la maturation du col\u2019.Dans notre étude, il n\u2019y a eu aucune différence significative entre l\u2019activité de la prostaglandine PGE-C et PGEz-S en ce qui concerne le taux de succès total obtenu chez les primipares, chez les multipares, et dans le groupe présentant un score de Bishop faible ou élevé.Il n\u2019y a eu également aucune différence de l\u2019activité et de la durée d\u2019action ainsi que dans les effets secondaires tant maternels que foetaux dans les deux groupes.Le taux de césariennes dans les deux groupes PGE,-c et PGE,-S est également comparable si l\u2019on fait exception des cas de dystocie foeto-pelvienne et les mauvaises présentations.Le taux de réussite de 66% est légèrement inférieur à d\u2019autres études parues antérieurement.En effet, celle de Gouin de 1979 avec l\u2019utilisation de prostaglandine synthétique mentionne un taux de réussite globale de 91.6%, dont 86.9% avec un score de Bishop de moins de 5 et 98.9% avec un score de Bishop au-dessus de 5°.Une étude de 100 cas effectuée antérieurement par nous et non publiée avait démontré un taux de réussite d\u2019environ 80%.Toutefois, d\u2019autres études et en particulier celle de Gordon et Wright ont démontré des résultats similaires\u201c.Les etfets secondaires maternels qui sont presque exclusivement d\u2019origine gastro-intestinale (nausées, vomissements et/ou diarrhée) sont retrouvés dans environ 30% des cas.La plupart des réactions défavorables sont transitoires et semblent reliés à la dose administrée\u201c.Les effets les plus sérieux ont été traités en diminuant ou en omettant la dose suivante.De même, l\u2019hypertonie utérine n\u2019a été observée que chez 3 des 202 patientes (1.5% des cas) et toutes dans le groupe de la PGE,-S.Par conséquent, impression de ne pas exercer un contrôle suffisant de la contraction utérine et de la détresse foetale qui s\u2019en suit avec les prostaglandines (PGE>) orales sont plus théoriques que réelles.Quant à l\u2019effet à long terme après l\u2019induction du travail, Friedman et Sachtleben\u2019 ont évalué 156 enfants entre 23 et 62 mois apres des inductions spontanées, à l\u2019ocytocine, et avec les prostaglandines PGE, orales et ils n\u2019ont relevé aucune anomalie chez les nouveau-nés après les inductions à la PGE, bien que cette possibilité pour l\u2019ocytocine intraveineuse ait été envisagée.Thiery* a également démontré aucun effet chez la mère à long terme et particulièrement en ce qui concerne ses grossesses futures.Par conséquent, les prostaglandines tant naturelles que synthétiques sont un moyen efficace et sûr d\u2019induire le travail à terme et elles se révèlent une alternative favorable à l\u2019ocytocine intraveineuse.L\u2019ajustement judicieux des doses administrées de PGE, devrait éventuellement diminuer les effets secondaires maternels et foetaux comme pour tout agent ocytocique, une surveillance constante des patientes s\u2019impose.567 RNR anax.comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes | à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l'équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam, Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolañ réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d\u2019angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicnic et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d'ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec le- benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L'innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazo:ym étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rar ment justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il fau y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son meuecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.Il faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L\u2019innocuité et l\u2019efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d'urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l'emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatique: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d'intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d'étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades À ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d'hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l'irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Symprômes: Comme pour n'importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale, Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l\u2019alcoo! ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traîtement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d'augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices, Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 175% 28 =.UN PRODUIT DE MARQUE DEPOSEE XANAX PAAB LA RECHERCHE CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD sne DON MILLS, ONTARIO summary Synthetic prostaglandin E, (PGE-S) was compared in this study to the natural prostaglandin (PGE,C) in induction of labow.A group of 202 patients were studied and equally divided.The two groups were comparable for age.weight.parity.gestationnal age and Bishop score.Success rate was equal (66%) in both groups and there was no difference in maternal or fetal side effects and apgar scores.bibliographie 1.Valentine B.H.: Intravenous oxytocin and oral prostaglan- din E, for ripening of the unfavourable cervix.Brit.J.Obstet.Gynec.1977 .84 : 846.2.Friedman E.A.et Sachtleben M.R.: Effect of oxytocin and oral prostaglandin E, on uterine contractility and fetal heart rate patterns.Amer.J.Obstet.Gynec.1978 ; 130 : 403.3.Kelly J.et Flynn A.M.: A comparison of oral prostaglandin E, and intravenous oxytocin in the induction of labour.J.Obstet.Gynec.1973 : 80 : 923.4.Nelson G.H.et coll.: A comparison of oral prostaglandin E, and intravenous ocytocin for induction of labor in normal and high risk pregnancy.Amer.J.Obstet.Gynec.1976 ; 126.5.Gouin J.et coll.: Utilisation de la prostalglandine E, par voic orale dans le déclenchement du travail.Union Méd.Canada.1979 ; 108 (6) : 610-613.6.Gordon-Wright A.P., Dutt T.P.et Elder M.G.: The routine use of oral prostaglandin E, tablets for induction or augmentation of labour.Acta Obstet.Gynec.Scand.1979 : 58 : 23.7.Elder M.G.: Uterine action after induction of labour with oral prostaglandin E, tablets compared with intravenous oxytocin.Brit.J.Obstet.Gynec.1979 : 82 : 679.8.Thiery M., Amy J.J.: Spontaneous induced labor : two roles for the prostaglandins.Obstet.Gynec.Ann.1977 ; 6 : 127-171.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ PE | ~\u2014 arp EN CN eh, ce, i) SE wire in \"oe didn athe ling.pin Es icin dl \" pitt st MORE RE SE Ahn Evaluation du fin controle neuromusculaire dans la dystrophie musculaire progressive de Duchenne Partie I.Une étude fondamentale et clinique en réadaptaion de dix patients non-ambulants Thérèse Simard\u201c Résumé Afin de chercher à établir le mécanisme de la dégénérescence musculaire de la dystrophie musculaire de type Duchenne, des études cliniques combinées à l\u2019électromyographie sont nécessaires.Dans le cadre de la rééducation neuromusculaire, on recourt aujourd\u2019hui à la rétroaction à partir des signes sonores et visuels de la détection musculaire établie par l\u2019électromyo- graphie.On peut ainsi solliciter l\u2019isolement et le maintien en activité d'unités motrices et mieux évaluer les caractères distinctifs de la maladie neuromusculaire.Chez des patients souffrant de la dystrophie musculaire de Duchenne et ayant atteint le stade non-ambulatoire de cette maladie, l\u2019étude présente cherche à mettre en évidence le niveau résiduel de la fine habileté neuromusculaire et à détecter des caractères myoélectriques distinctifs à ce stade avancé de la maladie.1) Professeur agrégé, Université de Montréal, Faculté de médecine, Département d'anatomie et Institution de Réadaptation de Montréal, Montréal, P.Q.Canada.Étude subventionnée par le Banting Research Foundatton of Canada, CAFIR de l'Université de Montréal et le Conseil de recherches médicales du Canada.Article recu le : 29.12.80 Avis du comité de lecture le : 28.1.81 Acceptation définitive le : 22.2.82 Tome 111 \u2014 Juin 1982 e méganisme de la dégénérescence musculaire de la dystrophie musculaire progressive de Duchenne n\u2019est pas établi.Pour compléter l\u2019information distinctive propre à chaque étape de la maladie, nous comptons maintenant sur des études fondamentales et cliniques, basées sur un choix judicieux de groupes de patients homogènes.Grâce aux travaux de Walton' et Serratrice\u2019°, une classification, basée sur l\u2019histoire génétique et les bilans fonctionnels des myopathies, peut être maintenant mieux établie.Malgré un grand nombre d\u2019études du système neuromusculaire de chacune des myopathies, leurs critères électromyographiques pathognomoniques demeurent encore très difficiles à déterminer.Et pour y arriver, il faut solliciter la fine action musculaire d\u2019une seule unité motrice, ce qui est réalisé dans 80% des cas chez les sujets sains en observant les signes sonores et visuels émis au cours de l\u2019électromyo- graphie (grâce à l\u2019oscilloscope et au haut-parleur) et en cherchant à diminuer l\u2019effort de contraction jusqu\u2019à ce qu\u2019un seul potentiel d'action soit en action répétée sur un tracé de base, sans bruit d\u2019activité avoisinante.Dans les 20% de cas où elle s\u2019avère disponible, l\u2019on cherche à mesurer au moins une \u201cactivité légère\u201d où plusieurs potentiels d\u2019activités motrices sont détectés.Sur ce sujet, Simard et Basmajian* ont proposé une méthode de rééducation du contrôle de la fine réponse de la voie motrice finale.L\u2019électromyographie du potentiel d\u2019action observé et écouté ajoute, à la sensibilité innée de la réponse musculaire, un moyen favorisant la réussite d\u2019une action sensori-motrice raffinée.Dans le cadre de la présente étude, on se servira de cette méthode spéciale non seulement pour évaluer le degré du fin contrôle musculaire mais aussi pour permettre l\u2019analyse subsé- 569 quente des caractères myoélectriques distinctifs du stade avancé de la dystrophie musculaire de Duchenne.Dans de tels cas, Buchthal* avait recommandé d\u2019effectuer une détection multiple de l\u2019activité myoélectrique simultanée de divers territoires musculaires, ceci dans le but de permettre une meilleure interprétation de l\u2019état musculaire étudié.Sous cette recommandation, une électrode multifilaire à détection quadribi- polaire fut développée par Simard\u201d.Une étude d\u2019un groupe incluant des sujets normaux a mis en évidence son utilisation bénéfique dans l\u2019étude élec- tromyographique multiterritoriale® requise en myopathie.Matériel et méthodes Sélection des patients (Tableaux I et II) Le groupe étudié comprend dix patients atteints de la dystrophie musculaire progressive de Duchenne dont l\u2019histoire génétique révèle la transmission liée au sexe.Pour chacun des cas recus, une affection similaire fut reconnue chez au moins un frère.Ces patients, âgés de 11 à 23 ans, sont tous au stade non-ambulant.Ils ont perdu la locomotion entre l\u2019âge de sept et treize ans.L\u2019hvpertrophie des mollets ne s\u2019observe que dans six cas et les réflexes idio-musculaires sont abolis chez les dix patients examinés.Ils souffrent tous de faiblesse universelle, et des déformations vertébrales sont établies chez la plupart d\u2019entre eux.Les sept patients qui présentent une scoliose sont en fauteuil roulant depuis plus de quatre ans et les trois patients sans scoliose ont utilisé le fauteuil roulant depuis moins de trois ans.Tous les patients présentent des déformations des membres ; ce sont : le flexum des hanches et des genoux,le varus-équin du pied, au membre supérieur, le flexum du coude avec une limitation de la supination de l\u2019avant-bras.Une fonction intellectuelle lente est reconnue chez quatre patients.À ce stade de la maladie, le niveau de créatine phospho- kinase (CPK) est au-dessus de la normale chez tous ces patients.L'examen clinique inclut le bilan de la fonction respiratoire car cette valeur constitue le meilleur critère actuel pour le pronostic vital de la dystrophie musculaire de Duchenne\u201c.Tableau I Critères fondamentaux chez des patients atteints de la dystrophie musculaire progressive de Duchenne.Patients Chronologie Diagnostic Perte de locomotion Affection familiale No (années) (années) (années-mois) Similaire 1 20 4 10-6 Un frère Deux oncles maternels 2 15 4 7-3 Deux frères 3 23 5 9-10 Un frère Un oncle maternel 4 11 3 8-10 Un frère 5 12 6 10-1 Un frère 6 14 3 12-1 Un frère 7 17 3 13-0 Un frère Deux oncles maternels 8 14 6 10-8 Un frère 9 20 6 11-6 Un frére 10 17 4 10-2 Deux frères Tableau II Données cliniqus = Patients Niveau No intellectuel* 73 822 2 N 434 3 N 645 4 N 2992 5 73 2219 6 80 1026 7 N 482 8 70 3521 9 N 588 10 N 1360 - : Tous les réflexes sont abolis.U : Faiblesse générale au test musculaire.Niveau CPK U.1./mi Force générale, réflexes indiomusculaires Capacité vitale (ml) Déformation vertébrale Mollets pseudo- hypertrophiques a U,-.800 Scoliose dorso-lombaire (G) 0 Hyperlordose irréductible U.-.800 Scoliose dorso-lombaire (G) + U.-.800 Scoliose dorso-lombaire (D) b U.,-.1500 Hyperlordose réductible + U,-.1300 0 + U.-, 1300 0 0 U.-.1500 Scoliose dorsoso-lombaire (G) 0 Hyperlordose réductible c U.-.2100 Scoliose dorso-lombaire (d) + U.-.1700Scoliose lombaire (D) 0 Hyperlordose U.-.1600Scoliose dorso-lombaire (G) + et rotation * : Résultats de tests psychologiques \u2014 N.Normal.+ : Observés ; Ô : non observés.(d) : Droite.(G) : Gauche.a,b,c, : catégories d'atteinte respiratoire: a : très sévèrement atteints : b : sévèrement atteints: c : modérément atteints.570 (Résultats de l'examen clinique pratiqué par Yves Rideau.alors à l'Institut de Réadaptation de Montréal.) Hyperlordose réductible L'UNION MÉDICALE DU CANADA él itr le tation de le fom Xone Ge de high egy Hire elo NT IoI0gte ae ge asie de le eel meds dr ques Muscles et territoires étudiés Avec l\u2019aide de l\u2019électrode quadribipolaire à quatre fils, l\u2019action myoélectrique de quatre territoires d\u2019action musculaire \u2014 trois de 3 mm et un de 7 mm \u2014 d\u2019un muscle de l\u2019épaule et d\u2019un muscle de la main droite, est observée.À l\u2019épaule, l\u2019aiguille hypodermique contenant les fils-électrodes est implantée à angle droit jusqu\u2019à l\u2019humérus, au tiers supérieur du chef clavi- culaire du deltoïde.À la main ,l\u2019aiguille introduit les fils-électrodes dans un trajet oblique (30°) afin de permettre l\u2019observation de l\u2019action du muscle court abducteur du pouce, un muscle plutôt mince et superficiel.Avec ce type d\u2019électrode, l\u2019activité d\u2019une unité motrice isolée peut être généralement, mais pas toujours, détectée à une distance de 100 mm\u2019.Position des sujets Les sujets sont installés confortablement en décubitus dorsal afin de favoriser le repos, de stabiliser le tronc et la ceinture scapulaire et de supporter le membre supérieur droit.L\u2019avant-bras est supporté en pronation et en flexion à angle droit et la main repose sur le tronc de façon naturelle.Durant la période d\u2019évaluation, le bras est immobilisé en abduction de 15-20°, le coude du sujet est appuyé sur une barre rigide.Cette position stabilisant le tronc et le membre supérieur droit favorise le succès pour le fin contrôle d\u2019un muscle de l\u2019épaule droite\u2019, car ces patients présentent des déformations orthopédiques du tronc et une faiblesse universelle, et le fauteuil roulant, même adapté à la difficulté individuelle, ne suffit pas à donner la stabilité du tronc et le confort nécessaires pour l\u2019activité neuromusculaire fine du membre supérieur.Équipement et test prélimaire Des préamplificateurs de basse fréquence (Tektronix, model 122) sont utilisés à une bande passante de huit Hz à dix KHz.Dans cette étude, l\u2019utilisation d\u2019un oscilloscope à multiples tracés EMG et d\u2019un système d\u2019audio-amplification, permet au sujet de reconnaître avec certitude les signes sonores et visuels de sa réponse musculaire.Cette auto-observation aide à indiquer l\u2019effort que le sujet doit choisir pour activer, maintenir ou inhiber un territoire musculaire au moment voulu.Tome 111 \u2014 Juin 1982 Cette méthode facilite l\u2019apprentissage de l\u2019acquisition du contrôle neuromus- culaire.En effet, en ajoutant à la sensibilité innée de la proprioception de la contraction musculaire, les signes de l\u2019EMG, on favorise la réponse d\u2019une activité musculaire spécifique*.Le ruban d\u2019une enregistreuse munie de multiples canaux (Hewlett Packard, model 3521B) conserve de façon permanente les observations myoélectriques.Subséquemment, une enregistreuse à papier linographique (Honeywell, model 1508A), équipée de multiples galvanomètres, reproduit l\u2019information sur papier pour l\u2019analyse des observations électromyographiques.Une vérification du système électronique est effectuée en observant, pour chaque muscle étudié, le tracé d\u2019une ligne droite du repos et le tracé interférentiel riche d\u2019une courte activité musculaire sous contrainte surajoutée.Tests du fin contrôle neuromusculaire Un entraînement progressif des muscles deltoîde et court abducteur du pouce du membre supérieur droit, déjà utilisé par Simard et coll.chez d\u2019autres groupes de patient \u201c\u201d, est pratiqué.Cet entraînement vise l\u2019obtention du repos et de l\u2019activité légère au moment désiré et cette fonction réalisée est reconnue comme le premier degré du succès sur le contrôle moteur.Chez les sujets moins habiles, des essais répétés de repos et d\u2019activité musculaire sont commandés jusqu\u2019au sucèes.Les quatre tracés de l\u2019élec- tromyogramme multiterritorial de chacun des muscles étudiés sont d\u2019abord observés à l\u2019oscilloscope-moniteur.Cette procédure permet de choisir le territoire musculaire qui évoque des potentiels d\u2019actions à formes reconnaissables et les plus élevés en amplitude.Seul le tracé de ce territoire demeure à la vue du sujet durant l\u2019entraînement ; les autres tracés sont toutefois enregistrés simultanément lors des tests.La production de petits potentiels mono- phasiques de courte durée (2-4 ms), qui fait fréquemment partie d\u2019autres études, ne fut pas encouragée, à cause de la difficulté à reconnaître leurs caractères individuels.On demande au sujet d\u2019activer une seule unité motrice, en diminuant l\u2019effort de la contraction musculaire jusqu\u2019à ce qu\u2019il obtienne l\u2019isolement d\u2019un potentiel d\u2019action d\u2019une unité motrice de forme bien distinguée dans son action répétitive.Lorsque cet isolement est parfaitement démontré, on encourage le patient à maintenir l\u2019activité répétée pendant dix minutes.Toutes les minutes, un enregistrement rend compte du comportement musculaire.Si la perte du fin contrôle se produit par l\u2019action d\u2019une autre unité motrice ou d\u2019une sommation d\u2019autres unités motrices, un effort est demandé pour inhiber cette nouvelle activité et réactiver l\u2019unité motrice poursuivie.Si cela n\u2019apparaît pas possible après quelques minutes d\u2019essai, une seconde unité motrice qui pourrait être isolée est alors gardée en activité et son potentiel d\u2019action est analysé.Si une ré-isolation s\u2019avère impossible, le comportement de l\u2019activité neuromusculaire est noté.Le degré du fin contrôle du muscle deltoïde est examiné en observant l\u2019influence des mouvements de la main ipsilatérale sur l\u2019isolement et le maintien en activité de l\u2019unité motrice (ou de \u201cl\u2019activité légère\u201d poursuivie au niveau de l\u2019épaule).Ce test vise à évaluer l\u2019habileté de ce groupe de patients à supprimer l\u2019activité de stabilisation synergistique normale du deltoïde lorsque les doigts sont en flexion et extension contrariées\u2019.Il sert à observer, au segment proximal, les caractères myo- pathiques de l\u2019action musculaire, non seulement dans son action agoniste (test précédent), mais aussi sous l\u2019effet indirect d\u2019une manoeuvre active et forcée d\u2019un segment distal.Résultats Fin contrôle moteur d\u2019un muscle de l\u2019épaule et d\u2019un muscle de la main (Tableau III) L\u2019inhibition de I\u2019activité musculaire au commandement fut réussie chez ce groupe de patients myopathi- ques pour les muscles deltoide et court abducteur du pouce.Cependant, en général, le succes au repos volontaire fut plus rapide a identifier au niveau du muscle de la main.L\u2019isolement de l\u2019activité d\u2019unité motrice fut réalisé pour les deux muscles sauf deux exceptions pour le court abducteur du pouce, muscle entraîné en second.Le maintien en activité d\u2019une unité motrice sélectionnée fut cependant de courte durée.En effet, aucun des patients de ce groupe n\u2019a maintenu ce fin contrôle neuromusculaire pendant les dix minutes requises.Il est à noter que le temps de maintien d\u2019une action répétée d\u2019une unité motrice fut comparable pour les deux muscules testés.571 Cu Tableau III Distribution de la fréquence des observations Muscles et tests évalués Court abducteur du pouce Comportement des muscles Deltoide Deltoide Sans mouvement du Durant Pextension des doigts Membre supérieur Libre Contrariée Inhibition: Rapidement 8 3 Avec entraînement : 2-15\u201d | 7* Isolement et maintien en activité d\u2019une unité motrice isolée : 6 3 Momentanément 3* pour 1-5\u2019 4 3 pour 6-8\u2019 3 4 Activité légère et synchronie de Potentiels 2% 3* 3+ Activité légère sporadique 2% Préférence de l\u2019inhibition sur L\u2019Activité d\u2019une unité motrice 1*# 2% Total des muscles testés 9 10 10 10 * : Difficulté remarquable * : Minutes Lorsque les mouvements libres d\u2019extension des doigts furent ajoutés, le fin contrôle moteur du del- tor\u2019de fut conservé pour 6 sujets.Durant ce test, un sujet a présenté une préférence pour l\u2019inhibition de toute activité plutôt que pour le maintien de l\u2019action de l\u2019unité motrice entraînée à l\u2019épaule.On observe une diminution marquée du maintien du fin contrôle du deltoïde lorsqu\u2019on applique une résistance manuelle à l\u2019extension des doigts ipsilatéraux.On observe alors, chez deux patients, une sollicitation d\u2019activité synchronique de deux motoneu- rones agissant anormalement sur des fibres musculaires du deltoïde (Figure 1).C\u2019est aussi lors des mouvements contrariés de la main que l\u2019on constate une activité légère sporadique du del- toide, chez deux patients, et la préférence de deux sujets pour l\u2019inhibition de ce muscle.Discussion Méthode Avec l\u2019aide de méthodes classiques de rééducation et de rétroaction des signes auditifs et visibles de l\u2019élec- tromyographie, l\u2019activité d\u2019unités motrices individuelles fut obtenue chez tous les patients étudiés atteints et au stade avancé de la dystrophie musculaire progressive de Duchenne.Cette 572 méthode, préalablement développée et utilisée pour l\u2019analyse du fin contrôle neuromusculaire de divers groupes de patients, a de plus permis ici de distinguer des caractéristiques normales et pathologiques des potentiels d\u2019actions engendrés dans chacun des muscles à l\u2019étude, muscles affectés par la DMD.Avec une détection simultanée de l\u2019activité musculaire multiterritoriale telle qu\u2019obtenue par l\u2019utilisation de l\u2019électrode quadribipolaire, l\u2019activité des fibres musculaires des unités motrices environnantes peut être inhibée.Cette inhibition est sollicitée par l\u2019observation visuelle de l\u2019activité musculaire de territoires rapprochés sur les tracés d\u2019un oscilloscope.On facilite ainsi la fine réponse motrice en obtenant un tracé stable qui n\u2019est pas affecté par l\u2019activité de territoires voisins.La forme et les caractères du potentiel d'action peuvent alors être étudiés avec précision, car l\u2019influence de l\u2019action d\u2019autres unités motrices peut être supprimée.L\u2019électrode quadribipolaire aide à l\u2019interprétation de l\u2019activité électrique du muscle, car elle permet d\u2019observer l\u2019activité simultanée de territoires avoisinants.Par une seule détection, il est parfois difficile de juger de l\u2019individualité d\u2019une unité motrice.Par exemple, dans le cas où deux potentiels d\u2019actions détectés entre des pôles d\u2019une distance musclaire territoriale de 3 mm démontrent des formes semblables mais sont légèrement variables en amplitude et agissent à une fréquence irrégulière, il est nécessaire de bien examiner l\u2019action des autres territoires.Interpréter avec certitude cette action comme étant celle de deux unités motrices différentes repose sur le fait que deux formes différentes de potentiels d'actions seraient reconnues simultanément au tracé du 4e canal dont l\u2019activité provient d\u2019une distance interpole de 7 mm.L\u2019électrode quadribipolaire utilisée a donc permis une juste interprétation de l\u2019activité neuromusculaire d\u2019une portion musculaire observée sous différents plans.Fin contrôle neuromusculaire (Tableau III) Chez les patients à l\u2019étude, l\u2019inhibition musculaire du muscle court abducteur du pouce s\u2019est avérée plus rapide que celle du muscle deltoïde.Ce résultat du test de la commande à l\u2019inhibition volontaire de chacun des muscles étudiés peut être, d\u2019une part, dû à l\u2019effet pathologique de la dégénérescence nerveuse et musculaire plus avancée dans la musculature proximale du membre supérieur ; d'autre part, attribuable au fait qu\u2019au stade non- ambulatoire de la DMD, la fonction de la main est encore conservée mais pas celle de l\u2019épaule.Ces constatations pathologiques n\u2019ont toutefois aucunement affecté le contrôle lors de l\u2019isolement de l\u2019action d\u2019une unité motrice ; en effet, cette réponse fut obtenue facilement pour les deux muscles à l'étude.Ceci démontre que, même ce stade de la maladie, les patients semblent choisir l\u2019action isolée des structures musculaires d\u2019unités motrices encore bien fonctionnelles et que, même si les structures musculaires environnantes souffrent, le fin contrôle neuromuscu- laire de l\u2019isolement d\u2019une unité motrice est conservé.D'autre part, l\u2019observation de la difficulté qu'ont ces patients à maintenir l\u2019activité d\u2019une unité motrice isolée, pour les muscles à l'étude, pourrait être l\u2019effet de la faiblesse universelle dont souffrent ces patients à ce stade de leur maladie.Les méfaits de la faiblesse physique sur l'effort cérébral sont reconnus fréquemment en clinj- que.Dans cette étude, aucun lien entre la durée instantanée ou courte du maintien de la fine activité neuromusculaire et la fonction normale ou lente de l\u2019intelligence, ne fut déterminé.Les deux types de fonction intellectuelle se\u2019 re- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Li Sn in Te ns.Tetam.5.er Whig 15 li Que vient Tile.Wig kde Ke ui \u201cprête NIH R300 tint EI Hilt de fe dt iy Sa iti Figure 1.\u2014Exemples d'électromyogramme démontrant une synchronie momentanée et répétée de deux potentiels d\u2019actions d'unités motrices dans une séquence d\u2019enregistrement.Cal.Amplitude : 100 pu V, Intervalle : 10 ms.trouvaient parmi les patients qui ont démontré la possibilité de maintenir l\u2019effort de la fine habileté motrice pour 6 à 8 minutes.Ces données suggèrent que la difficulté de maintien du fin contrôle neuromusculaire relève surtout de la dégénérescence périphérique.L'atteinte marquée du fin contrôle neuromusculaire du muscle deltoide (chef claviculaire), lors des mouvements contrariés de l\u2019extension métacarpo-phalangienne, est un résultat qui fût déjà observé chez un groupe- témoin d'individus sains\u2019.L\u2019insuccès constaté lors de ce test, aussi bien chez les sujets normaux que chez les patients Tome 111 \u2014 Juin 1982 dystrophiques, est donc à mettre au compte de la difficulté, non pas à inhiber un tel réflexe ou une action synergique, mais de choisir une activité spécifique neuromusculaire au moment d\u2019une telle affection motrice.La préférence démontrée par certains patients pour l\u2019inhibition volontaire de l\u2019activité de l\u2019épaule, lors de mouvements contrariés de la main, avait aussi été remarquée chez les sujets normaux.Ceci implique que la commande du système central sur l\u2019inhibition d\u2019une activité synergique normale est plus facilement obtenue que la commande d\u2019une action spécifique comme celle de l\u2019ac- tion de la voie motrice finale.Ce résultat confirme l\u2019importance de l\u2019inhibition neuromusculaire comme un prére- quis pour la rééducation de l\u2019action musculaire coordonnée.Conclusion La présente étude a permis d\u2019objectiver les perturbations de l\u2019activité motrice pertinentes au stade non- ambulant de la dystrophie musculaire progressive Duchenne.On a eu recourt à l\u2019électromyographie multiterritoriale et à un entraînement spécialisé sollicitant l\u2019ultime contrôle neuromusculaire 573 HY ik fina itt: FRA: ERE linn Rates d\u2019unités motrices isolées.Tout en se basant sur des méthodes classiques de rééducation neuromusculaire, on s\u2019est aidé de la rétroaction des signes auditifs et visuels de l\u2019électromyographie pour améliorer la perception de la réponse musculaire et ainsi en faciliter le fin contrôle sensori-moteur.Chez ces patients, cette méthode fut utilisée dans un double but pour évaluer a) le degré du fin contrôle neuromusculaire et b) les caractéristiques du potentiel d\u2019action d\u2019unités motrices isolées volontairement.L\u2019activité d\u2019un muscle de l\u2019épaule modérément atteint, le deltoïde, et d\u2019un muscle de la main, encore fonctionnel, le muscle court abducteur du pouce, fut investiguée avec l\u2019aide d\u2019une électrode multifilaire quadribi- polaire développée afin de mieux observer et mieux interpréter, par une seule implantation d\u2019électrode, l\u2019action de chacun des muscles étudiés.Par rapport aux degrés du fin contrôle neuromusculaire chez le sujet sain, les muscles étudiés de ce groupe de patients ont démontré une moins grande habileté.En effet, l\u2019isolement de l\u2019action volontaire d'unités motrices est réussi, mais le maintien de l\u2019activité répétée d\u2019une unité motrice choisie est amoindri considérablement.Cet insuccès pourrait être l\u2019effet d\u2019une part de la faiblesse universelle dont souffrent ces patients et d\u2019autre part de la dégénérescence neuromusculaire installée à ce stade de la maladie.Ce travail donne une assise rationnelle à la poursuite de telles évaluations, jointes à celle de la capacité vitale afin de déterminer un pronostic individuel nécessaire à l\u2019élaboration d\u2019un programme de réadaptation.remerciements L'auteur désire adresser des remerciements au docteur Jean-Yves Tremblay, des Jardins Versailles de Montréal, pour avoir référé les patients étudiés et à mademoiselle Liliane Poirier, infirmière des Jardins Versailles, pour son aide à l\u2019obtention du consentement des patients pour cette recherche et à la facilitation de leur transport au Département de recherche de l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal.574 summary In order to aid to further elucidate the mechanism of muscular degeneration of the Duchenne muscular dystrophy, clinical studies in conjunction with electromyography are necessary.In neuromuscular reeducation, feedback of the audio-visual signs of electromyography is now utilized to facilitate the fine motor responses of single motor units and thus as an aid to evaluate the myoelectric characters inherent to the neuromuscular disease.The present study has been applied in non-ambulatory cases of Duchenne muscular dystrophy to establish first the level of the fine neuromuscular activity and thereafter to analyse characteristics of isolated action potentials pertinent to the advance stage of this disease.The morphophysiology of a muscle from both the non functional shoulder and a functional hand, the deltoid and abductor policis brevis, was studied with a quadribipolar multiwire electrode.Results demonstrated that these patients exhibited difficulty in voluntarily suppressing the deltoid and maintaining activity of a single motor unit of both studies muscles.Multiterritorial observations demonstrate and enable us to interpret more satisfactory, normal, neuropathic and myopathic signs in the muscular substratum of the advanced stage of this disease.The serrated appearance of multiphasic potentials in 35% of observations, the recognized fluctuations of actions potentials deflections in 75% and the isolated high frequency of actions potentials in 77%, give a particular evidence to the advanced suffering, however markedly seen in the deltoid.Similar studies, with younger patients are required for the determination of the origin period of those myoelectric characters and the value of their observed frequency.This work give a basic reason to the necessity in further on such evaluations specially when they are associated with vital capacity values and the individual hystory of patients.Then, it would be much easier to establish an individual prognosis and to elaborate a short or long term program for the rehabilitation of these patients.bibliographie 1.Walton J.N.et Gardner-Medwin D.: Disorders of voluntary muscle.Edinburg, Churchill Livingstone, 3è éd., 1974, Rep.1976.2.Serratrice G.et Roux H.: Leçons de pathologie musculaire.Librar- ie Maloine, S.A., Paris, 1968.3.Simard T.G.et Basmajain J.V.: Methods in training the conscious control of trained motor units.Arch.Phys.Med.Rehab., 1967 ; 48 : 12-19.4.Buchthal F., Guld C.et Rosenfalck P.: Multielectrode study of the territory of a motor unit.Acta Physiol.Scan- dinav., 1957 ; 39 : 83-104.5.Simard T.G.: Fine neuromuscular control of he posterior deltoid muscle during resistance to finger extension.Amer.J.Phys.Med., 1977 ; 56 : 275-292.6.Rideau Y.: Pronostic des dystrophies musculaires de l\u2019enfant.union Méd.Canada, 1977 ; 106 : 874- 881.7.Simard T.G., Sherman D.et Nieto J.: Évaluation électromyographique de la dystrophie musculaire.Résumée des communictions du Club des Recherches Cliniques, 19e réunion annuelle, La Mal- baie, sept.1977.8.Simard T.G.: Méthode d\u2019entraînement pré-prothétique chez les amputés du membre supérieur.Étude électromyographique.Laval Méd., 1969 ; 40(4) : 366-370.9.Simard T.G.et Ladd H.H.: Conscious control of motor unit with thalidomide children.An electromyographic study.J.Develop.Med.Child Neurol., 1969 ; 11(6Z) : 743-748.10.Simard T.G.et Ladd H.W.: Differential control of muscle segments by quadriplgic patients.An electromyog- raphic procedural investigation.Arch.Phys.Med.Rehab., 1971 ; 52(10) : 447- 454.11.Simard T.G., Rengifo R.D.G., Lopez L.A.D.et Ladd H.W.: Electromyographic morphophysiologic evaluation of single motor unit action potential after hemiplegia.Féd.Can.Soc.Biol., 1973 ; 16 400.12.Simard T.G.et Ladd H.H.: Hand orthotic device influence on fine neuromuscular control.Arch.Phys.Med.Rehab., 1976 ; 57(6) : 258-263).L'UNION MÉDICALE DU CANADA dys Lie td i Salt si ER) of Le Le Hi flat i Al nly, dé gh i ju ts Ho ith th i bn, i it 75 pe ale un A i ir : W je 06 Mlle.ih.Dot ga ol io : i | À 11g N 4 i a ; JON ANAPROX.13 ons fr Agent analgésique, anti- sil, i ÉTIS dre hs inflamm A atoire pouvant inhiber les fa e 3 St Bere he 22 © 2 Ra Ke Son = ey prosta- 2 pat.5 5 and e © Then.glandine WN & 7 i He 4 =.25 > ile vi at of tit hs i! gi).Pme x ee Rs, ih hi .At # hd i A ss phic i : \\ iv èl wo.fi: i fe ; gr els Rk 2 Li q ie i + Ard : i) .fh Zs ip | | ) a | si i i ; on «I ! in 5 | : jit | i i | ae oI - .ss Us Phys | à pi | bi ut 1 i Ei Ht t i HR is ä i liv {Ht Hl fi i) if iH i | | i i fh i ER Bil gti: i ih i {ht fl i: i Ga! Et ; i : Fr ti | it ih fh i) li ht il ft iy t DA i ae El i in PR ih | Hl i oy i i or A An ui Hy lk RIT i mn iy.bl ROX.Dans les cas de traumatismes musculo-squelettiques._ ~ « .= ml, entorses/foulures troubles des tissus mous blessures sportives Des études sur les traumatismes musculo-squelettiques non articulaires ou des tissus mous ont révélé des réductions importantes de la douleur et de la limitation de mobilité avec Anaprox.-2 Anaprox a été choisi par le comité médical comme l\u2019analgésique officiel des Jeux d\u2019été du Canada 1981. ; REPOND AUX BESOINS ANALGESIQUES ACTUELS.Anaprox, par sa structure, n\u2019agit pas sur le système nerveux central.CODÉINE CH,0 Dans les cas de dysménorrhée.NAPROXEN SODIQUE CH, | CHCOO CH,0 BIEN _ TOLERE.Anaprox est généralement bien toléré.Les plaintes les plus fréquemment rapportées sont de type gastro- Seize études à double 7 insu réalisées à l\u2019échelle interna- intestinal.ÿ tionale et un essai clinique ACTION \u2014 canadien ont démontré que D Anaprox apporte un soula- DURABLE gement bon à excellent des crampes utérines et des Les taux plasmatiques i symptômes les accompagnant sont obtenus en moins de chez environ 80% des patientes3* 20 minutes, les taux maximums 0 en 1 heure.L'effet analgésique se manifeste en moins d\u2019une | RÉFÉRENCES.heure et peut durer jusqu\u2019à 1.Backhouse C, Engler C, English J.Naproxen sodium and 8 heures.indomethacin in acute musculoskeletal disorders.Rheum and il Rehab 1980; 19:113-119.2.Wheatley D.A study of non-articular rheumatic disorders and their response to treatment with naproxen sodium.Curr Med Res and Opinion 1979; 6:229-235.3.Dingfelder J.Primary dysmenorrhea treatment with prostaglandin inhibitors: A Review: Am J Obstet Gynecol 1981; Aug.15; 874-879.4.Smith L.Naproxen sodium in dysmenorrhea: A Canadian clinical trial.Proceedings: Telemedical Symposium \u201cProstaglandins and Dysmenorrhea.\u201d Sept.10, 1980, Canada. \u2018ANAP ROX: n (naproxen sodique) ACTIONS Anaprox est un analgésique doué de propriétés anti-inflammatoires et antipyrétiques.Il inhibe la synthèse des prostaglandines comme le font certains autres agents analgésiques anti-inflammatoires, non stéroïdiens.Le naproxen sodique est complètement absorbé par le tractus gastro-intestinal.Les taux plasmatiques s\u2019obtiennent en moins de 20 minutes et le taux maximum, en une heure.Sa demi-vie plasmatique est d\u2019environ 13 heures.L'effet analgésique est obtenu en moins d\u2019une heure et peut durer au moins 7 heures.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUES Anaprox est indiqué pour le soulagement de la douleur bénigne à modérément grave, accompagnée d\u2019inflammation dans les cas tels qu\u2019un traumatisme musculo-squelettique et après une extraction dentaire.Il est également indiqué pour le soulagement de la douleur associée à des crampes du post-partum et à la dysménorrhée.CONTRE-INDICATIONS Il est contre-indiqué chez les patients qui ont démontré une hypersensibilité à ce médicament ou chez qui l\u2019A.A.S.ou les autres médicaments non stéroïdiens produisent l\u2019asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.Il est contre- indiqué chez les patients souffrant d\u2019ulcère peptique actif ou de maladies inflammatoires actives du tractus gastro-intestinal.MISE EN GARDE Anaprox n\u2019est pas recommandé pour les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes ou celles qui allaitent car l\u2019innocuité et la posologie n\u2019ont pas été déterminées.A PRÉCAUTIONS Intéraction médicamenteuse: Des précautions doivent être prises pour les patients qui prennent des anticoagulants coumarini- ques, une hydantoine, un sulfamide ou un sulfonylurée puisque des intéractions ont été remarquées avec d\u2019autres agents non stéroïdiens.*Ce médicament devrait être utilisé avec précaution chez les patients qui ont un fonctionnement rénal insuffisant, une fonction cardiaque altérée et dont l\u2019apport sodique global doit être restreint.(Chaque comprimé contient environ 25 mg de sodium.) *Le probénécide augmente les taux plasmatiques d\u2019Anaprox et prolonge sa demi-vie.EFFETS SECONDAIRES Tube digestif: Les réactions suivantes par ordre décroissant de fréquence ont été observées: nausée, pyrosis, malaises abdominaux, vomissement, constipation, dyspepsie, stomatite, diarrhée, méléna, saignements gastro- intestinaux (occasionnellement graves) et hématémèse.Système nerveux central: Ces réactions sont par ordre décroissant de fréquence: étourdissement, mal de tête, somnolence, confusion mentale, sensation ébrieuse, vertige, incapacité de concentration et dépression.Sens: Ce sont par ordre décroissant de fréquence: tinnitus, troubles de la vue et d\u2019audition.Peau: Ce sont par ordre décroissant de fréquence: démangeaisons (prurit), éruptions cutanées, sudation, ecchymoses, urticaire et purpura.Système cardio-vasculaire: Ce sont par ordre décroissant de fréquence: œdème, palpitations de dyspnée.Dans ce groupe de médicaments, les autres réactions observées ont été: insuffisance cardiaque globale, pyrexie, maladie rénale grave, hématurie, jaunisse, cedéme angio- neurotique, thrombocytopénie, éosinophilie, agranulocytose, anémie aplastique, anémie hémolytique, et ulcére gastro-duodénal accompagné d\u2019hémorragie ou de perforation ou les deux.TRAITEMENT DU SURDOSAGE L\u2019estomac doit être vidangé et les mesures usuelles doivent être prises.L\u2019administration prompte de $ g de charbon activé tendrait à réduire d\u2019une façon significative l\u2019absorption du médicament.PRÉSENTATION Anaprox (naproxen sodique) est disponible en flacon de 60 comprimés bleus de 275 mg, enrobés par film.\\ POSOLOGIE.Dose initiale: 2 comprimés.} x < ©\u201c Puis: 1 comprimé chaque 64 heures au besoin.*% Dose quotidienne maximu 5 comprimés.SYNTEX SYNTEX INC.MISSISSAUGA, ONTARIO MONTRÉAL, QUÉBEC mes que yin A ag! À= \\A=\\ Prévalence de l\u2019obésité chez les femmes post-ménopausées traitées avec des oestrogènes M.Verdy', C.Morin\u2019 et E.Bolté' Résumé Cent soixante-sept religieuses âgées de 48 à 60 ans et aménorrhéiques ont répondu à un questionnaire portant sur l\u2019emploi d\u2019oestrogènes.Chez les obèses (> 20% du poids idéal), le pourcentage des sujets qui avaient pris des oestrogènes pendant plus de 3 mois était de 67, 5% alors que chez les sujets de poids normal ce pourcentage était de 53,4% et chez les sujets maigres (< 0% du poids idéal), le pourcentage n\u2019était que de 38,8%.La différence entre les maigres et les obèses est statistiquement significative (p < 0,02).Trois hypothèses possibles de ce phénomène sont discutées.1.Le traitement aux oestrogènes favorise l\u2019obésité.2.Les sujets obèses ont plus de symptômes à la ménopause et ainsi sont traités plus souvent.3.Les sujets obèses tolérent mieux le traitement aux oestrogènes et ainsi sont traités plus longtemps.Les arguments en faveur de chacune de ces trois hypothèses sont exposés.n rapporte dans la littérature de nombreux effets secondaires à la suite de l\u2019emploi d\u2019oestrogènes comme traitement des symptômes de la ménopause.Les oestrogènes peuvent en effet augmenter l\u2019incidence de l\u2019hyperplasie et du cancer de l\u2019endomètre', modifier les indications de.l\u2019hystérectomie\u2019 et causer des maladies de la vésicule biliaire*.La relation possible entre l\u2019emploi d\u2019oestrogènes et l\u2019obésité est aussi un sujet discuté.Spellacy et coll.* ont noté une augmentation du poids corporel chez les femmes post-ménopausées traitées aux oestrogénes tandis que Lauritzen\u2019 et Barret-Connor® sont arrivés a des conclusions opposées.D\u2019autres études\u2019 ont démontré que le poids n\u2019était pas modifié au cours d\u2019un traitement à long terme avec des oestrogènes conjugués ou avec des anovulants oraux°.Dans le présent travail, les auteurs étudient la prévalence de l\u2019obésité dans un groupe de femmes post- 1) Professeur, Département de médecine, Université de Montréal, Département d\u2019endocrinologie- métabolisme et nutrition, Hôtel-Dieu de Montréal, Montréal, Canada.2) Etudiant en médecine, Université de Montréal, Service d\u2019encrinologie-métabolisme et nutrition, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840 rue St-Urbain, Montréal, H2W 1T8.Article reçu le: de lecture | nes ménopausées en rapport avec le traite- vis du comi e lecture le : vio 5 : Acceptation définitive le : 538, Ment aux oestrogènes et les interven- Tome 111 \u2014 Juin 1982 tions gynécologiques (hystérectomie et/ou ovariectomie).Sujets et méthodes Des religieuses de trois congrégations de Montréal se sont portées volontaires pour cette étude.Les 167 sujets répondent aux critères suivants : elles sont ambulantes et sans maladie physique ou psychique importante ; elles sont âgées de 48 à 60 ans et aménorrhéiques.La limite d\u2019âge inférieure que nous avons acceptée est de 48 ans parce que c\u2019est l\u2019âge moyen de la ménopause dans cette population.Tous les renseignements furent obtenus à l\u2019aide d\u2019un questionnaire sur les opérations gynécologiques antérieures et aussi sur l\u2019emploi d\u2019oestrogènes durant plus de trois mois pour quelques raisons que ce soit.Nous n\u2019avons pas demandé si les patientes avaient eu seulement une hystérectomie simple ou si elles avaient subi en plus une ovariectomie.Le poids idéal est calculé selon les tables de la Metropolitain Life\".I] correspond au poids médian entre les valeurs extrêmes et est ajusté selon la 579 grandeur mesurée sans souliers.L\u2019analyse statistique pour comparer les différents groupes de sujets est faite selon la méthode du Chi carré.Résultats Parmi les 167 sujets, la prévalence d\u2019obésité chez celles qui avaient été traitées aux oestrogènes est de 31% (27 sujets sur 87), comparé à une prévalence de seulement 16% (13 sujets sur 80) chez celles qui ne furent pas traitées aux oestrogènes (p < 0,05).Le tableau I illustre la répartition des sujets selon leur poids par rapport au poids idéal et aussi selon le fait qu\u2019ils aient eu ou n\u2019aient pas eu d\u2019intervention chirurgicale gynécologique antérieurement.Dans chaque groupe le pourcentage de ceux qui furent traités aux oestrogènes est calculé.Le pourcentage de femmes traitées aux oestrogènes est plus élevé chez les obèses (groupe C) que chez les sujets minces (groupe A) (p < 0,02).Sil\u2019on compare les trois groupes de sujets, la différence dans la prévalence de l\u2019obésité est très significative (p < 0,001).L\u2019âge moyen pour les groupes A, B et C est respectivement de 55,3, 53,9 et 55,4 ans.Si l\u2019on étudie seulement les 113 sujets qui n\u2019ont pas subi d\u2019intervention chirurgicale gynécologique, on observe le même résultat (p < 0,05).La même tendance est aussi observée chez les sujets qui ont antérieurement subi une opération gynécologique mais le nombre de sujets est trop petit pour permettre une analyse statistique adéquate.Enfin, si l\u2019on compare les trois groupes de sujets, divisés selon leur poids, la différence dans les pourcentages de sujets ayant déjà subi une intervention gynécologique chirurgicale, n\u2019est pas statistiquement significative (37%, 32,8% et 25% pour les sujets minces, normaux et obèses).Calculée de façon différente, on constate que la prévalence de l\u2019obésité n\u2019est pas statistiquement différente chez les sujets ayant ou n\u2019ayant pas subi d'intervention gynécologique chirurgicale (18,5% comparé à 26,5%).Discussion Cette étude démontre une plus grande prévalence de sujets traités aux oestrogènes dans le groupe ayant un poids corporel plus élevé.Ces résultats sont semblables à ce qu\u2019ont montré Spellacy et coll.\u201c mais diffèrent de ceux de Lauritzen\u2019 et de Barrett-Connor® qui ont observé le contraire.Goldzieher\u2019, Notelovitz\u2019 et Utian* n\u2019ont pas observé 580 Tableau I Distribution des sujets selon leur poids corporel relatif et selon l\u2019emploi des oestrogènes % des sujets traités aux oestrogènes (Nombre de sujets par rapport au total) A B C Maigres (20%) Tous les sujets 38,8% * 53,4% 67,5% (21/54) (39/73) (27/40) Sujets n'ayant pas 29,4% ** 53,4% 67,5% eu d'opération chirur- (10/34) (23/49) (17/30) gicale gynécologique Hystérectomie et/ou 55% 66,6% 100% ovariectomie (11/20) (16/24) (10/10) Légende: * Comparaison entre le groupe À et C p < 0,02.Comparaison entre les 3 groupes p < 0,001.** Comparaison entre les 3 groupes p < 0,05.Le pourcentage de sujets traités aux oestrogènes est plus élevé chez les sujets du groupe C.c'est-à-dire chez les sujets obèses.d\u2019effets des oestrogènes sur le poids corporel.Dans l\u2019étude de Tecumseh, Ostrander a trouvé, dans une population en général, un poids plus bas chez les sujets qui étaient traités aux anovu- lants oraux, mais il faut noter que leur âge était, comme on s\u2019y attend, de 10 ans plus jeune que ceux qui n\u2019étaient pas traités.L'étude que nous présentons a été faite dans une population très homogène de femmes nullipares et ayant un mode de vie semblable.De plus, leur acquiescement au traitement est probablement meilleur que dans une population en général.Nous n\u2019avons pas étudié les différentes sortes de préparation hormonale, mais les sujets sont assez nombreux pour qu\u2019il soit probable que, dans chacun des groupes de poids corporel différent, il y ait les mêmes types de préparation oestrogénique.Il est possible que l\u2019association entre l\u2019obésité et l\u2019emploi d\u2019oestrogènes soit due à un effet des oestrogènes sur la production du tissu adipeux.Ces études sont compliquées du fait que le poids augmente de façon spontanée, chez la femme post- ménopausée.L'augmentation du poids peut toutefois être davantage en relation avec l\u2019âge qu\u2019avec la ménopause, puisque ce phénomène survient aussi chez les hommes dans la cinquième et sixième décennies.En effet, dans l\u2019enquête Nutrition Canada\", la différence dans la prévalence d\u2019obésité entre les hommes et les femmes apparaît surtout après l\u2019âge de 65 ans où l\u2019on note une prévalence d\u2019obésité beaucoup plus grande chez les femmes.Le facteur de l\u2019âge ne semble pas jouer un rôle important dans notre étude puisque les âges moyens sont semblables entre les différents groupes de sujets divisés selon leur poids.Pour expliquer la relation entre la prévalence d\u2019obésité et l\u2019emploi des oestrogènes, on peut émettre l\u2019hypothèse que les symptômes de ménopause seraient probablement plus fréquents chez les obèses.L'explication suivante serait également plausible : les sujets obèses semblent avoir moins d\u2019effets secondaires à la suite d\u2019un traitement aux oestrogènes\"* ; ceci serait probablement dû à un plus grand volume de distribution de l\u2019hormone dans le tissu adipeux.Ainsi les sujets obèses prendraient plus fréquemment des oestrogènes et continueraient le traitement prescrit plus volontiers et plus régulièrement.Une des limitations de notre étude est que nous n\u2019avons pas obtenu le poids des sujets avant l\u2019emploi des oestrogènes.D\u2019autres études devront être faites pour déterminer de façon certaine si l\u2019emploi des oestrogènes dans la période post-ménopausique augmente la prévalence d\u2019obésité, ou si c\u2019est au contraire la présence d\u2019obésité qui favorise une utilisation plus fréquente et plus longue des oestrogènes.Chez les sujets qui ont subi une intervention gynécologique chirurgicale, nous n'avons pas trouvé une prévalence d'obésité plus grande, ce qui est conforme à ce que nous avions rapporté antérieurement\u201c et contredit, de plus, la croyance populaire que l\u2019hystérectomie est un facteur causal de l'obésité.L'UNION MÉDICALE DU CANADA side entre les ies ge lion a l'ême êmelle dem ol lis ole: | pat 1 avoir ; sue ce or i SUS mi! ale qi él ons pe Lem qi fae pré Ie {al j fe foil 7 es 9 ls Si 1 rlé js I + Fo remerciements Nous remercions les religieuses des congrégations suivantes : Soeurs des Saints-Noms-de-Jésus-et-de-Marie, Soeurs de la Providence et Soeurs de Sainte-Anne.Nous remercions aussi Lorraine Rouleau, secrétaire, et madame Camille Gingras-Verdy de leur collaboration.Ce travail a été financé par la fondation Monat, Hôtel-Dieu de Montréal.summary One hundred and sixty-seven amenorrheic nuns 48 to 60 years old answered a questionnaire on the use of oestrogens.The percentage of subjects who had been treated with oestrogens for more than 3 months was 67.5% in the obese (> 20% of ideal weight), 53.4% in normal weight subjects and in thin subjects (below ideal weight) the percentage was only 38.8%.The difference between the thin and the obeses subjects is statistically significant (p < 0.02).The following 3 explanations are discussed : 1.Oestrogen treatment is a causal factor of obesity.2.Menopausal symptoms are more frequent is the obese.3.Obese subjects tolerate oestrogen treatment better and as a result receive it for a longer period of time.The arguments in favor of each of those 3 hypothesis are exposed.bibliographie 1.Smith D.C., Prentice R., Thompson D.].et coll.: Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma.New Engl.J.Med., 1975 ; 293 : 1164-1167.2.Novak E.R., Woodruff J.D.: Gynecologic and obstetric pathology.With clinical and endocrine relations.Philadelphia, W.B.Saunders Co., 1974.3.Boston Collaborative Drug Surveillance Program : Surgically confirmed gallbladder disease, venous thromboembolism, and breast tumors in relation to postmenopausal estrogen therapy.New Engl.J.Med., 1974 ; 290 : 15-19.4.Spellacy W.N., Buhi W.C.et Birk S.A.: The effect of oestrogens on carbohydrate metabolism : glucose, insulin, and growth hormone studies on one hundred and seventy-one women ingesting Prema- rin, mestranol, and ethinyl estradiol for six months.Amer J.Obstet.Gynecol., 1972 ; 114 : 378.5.Lauritzen C.: The management of the pre-menopausal and the post-menopausal patient.Ageing and Estrogens Front.Hormone Res., 1973 ; 2: 2.6.Barrett-Connor E., Brown W.V., Turner J., Austin M.et Criqui M.H.: Heart disease risk factors and hormone use in postmenopausal women.JAMA, 1979 ; 241 : 2167.Tome 111 \u2014 Juin 1982 7.Notelovitz M.: Effect of natural oestrogens on blood pressure and weight in postmenopausal women.S.Afr.Med.J., 1975 ; 49: 2251.8.Utian W.H.: The true clinical features of postmeno- pause and oôphorectomy and their response to oestrogen therapy.S.Afr.Med.J., 1972 ; 46 : 732.9.Goldzieher J.W., Moses L.E., Averkin E., Scheel C.et Taber B.Z.: A placebo-controlled double-blind crossover investigation of the side effects attributed to oral contraceptives.Fertil.Steril., 1971 ; 22 : 609.10.Statistical Bulletin of Metropolitain Life Insurance Company.40.November-December.1959.11.Ostrander L.D., Lamphiear D.E., Block W.D., Williams G.W., Carmen W.J.: Oral contraceptives and physiological variables.JAMA, 1980 ; 244 : 677-679.12.Nutrition Canada, National Inquiry, 1973.13.Talwar P.P.et Berger G.S.: The relation of body weight to side effects associated with oral contraceptives.Brit.Med.J.1977 ; 1 : 1637.14.Verdy M.: Postmenopausal hormone users and obesity.JAMA, 1980 ; 243 ; 1896-1897.Don aux archives de L'Union Médicale Le docteur Bernard Messier du département d'anatomie de l\u2019Université de Montréal a fait don aux archives de L'Union Médicale d\u2019un exemplaire numéro 1 de notre revue paru au mois de janvier 1872.Bactrim\u201dRoche | i ITE votés atéfat ai ple 1 Ge Ee es ps i Lat din s à pnt iti vieh Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: um infections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu\u2019 otite moyenne aiguë et chronique minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques w infections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications m infections gastro-intestinales um infections de la peau et des tissus mous = pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n\u2019est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections à Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions ll convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.Il faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions Indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.Onrencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS 'Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: Y% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS 'Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/ jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfamethoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 mi.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d'une capacité de 5 mi, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/ml) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ®Marque déposée Référence: Ghaffar A ef coll, Otitis Media in Children, Can.Fam.Physician 1981;27:1399-1402.Can.2026 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 estinscrit dans la Liste de médicaments.Case > ; A l\u2019avant-garde de la recherche CCPP en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Lettres au rédacteur Monsieur le rédacteur, Il y a environ quatorze ans, des auteurs décrivaient un nouveau syndrome, soit le \u201csyndrome du restaurant chinois\u201d.Ce syndrome regroupait des symptômes d'ordre neurologique, tels que céphalées bitemporales, sensation de pression des muscles faciaux, sensation de chaleur, étourdissements.des symptômes thoraciques sous forme de \u201cserrement\u201d pouvant s'apparenter à une crise d'angine et, enfin, des symptômes digestifs de malaises épigastriques, des nausées et rarement des vomissements.Au début, ce syndrome survenait à la suite de l\u2019ingestion de mets chinois dans un restaurant chinois.Les symptômes débutent environ 10-15 minutes après le début du repas, ont une durée limitée, en général moins de 4 heures, et disparaissent complètement sans traitement et sans laisser de séquelles.On a attribué ce syndrome au glutamate monosodique (GMS).Le GMS est un additif utilisé pour rehausser la saveur des aliments.C\u2019est la partie \u201cglutamate\u201d et non la partie \u201csodium\u201d qui est responsable des symptômes.En effet, on a essayé de reproduire le tableau avec de l\u2019asparate monosodique par exemple, sans succès, alors que le glutamate monopotassique produisait les effets indésirables.Certains pensent de plus que d'autres facteurs seraient nécessaires tels urre déficience en vitamine Be°.L'incidence exacte du syndrome n'est pas connue.D'abord, la bénignité de cette entité peut expliquer que bien des gens qui en ont ressenti les symptômes n'y ont pas attaché d'importance et n\u2019ont pas consulté.De plus, les études'épidémiologiques sur le sujet donnent des résultats très variables selon la méthodologie 1) Gastroentérologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, professeur adjoint de clinique, département de médecine Université de Montréal.582 utilisée ou encore l'interprétation des données ; par exemple, les réponses sont différentes selon que les questionnaires sont envoyés à des gens qui ont entendu parler du syndrome ou non®*\u2019.Aussi, on connaît le caractère très subjectif des symptômes d'ordre alimentaire.En dernier lieu, on n\u2019a pas établi les bases physio-pathologiques des symptômes à partir du GMS.En effet, les premiers auteurs qui ont décrit le syndrome prétendaient pouvoir reproduire les symptômes chez tous les individus simplement en augmentant la dose orale de GMS, indiquant ainsi que le seuil de sensiblité variait selon les individus.Ainsi, pour eux, les symptômes représentaient l\u2019effet pharmacologique du produit GMS sans toutefois pouvoir en expliquer la physio-pathologie.Ainsi donc, bien des gens mettent en doute même l'existence de ce syndrome, Il est fort possible que le GMS puisse entrainer des effets indésirables.Le syndrome semble rare, peut se produire avec n'importe quel aliment contenant du GMS et aussi n'importe où.Il serait donc plus juste de l'appeler \u201cle syndrome du GMS\u201d, plutôt que le \u201csyndrome du restaurant chinois\u201d puisqu'on retrouve ce produit dans toutes les sortes de cuisine.Enfin, en attendant des données plus objectives sur le sujet, il serait sage de ne pas utiliser le GMS en quantité illimitée, comme parfois suggérée, dans la préparation des aliments.Roger Mousseau\"\u2019 bibliographie 1.Schaumbert H.H., Ryck R., Gerstl R.et Mashman J.H.: Monosodium L-glutamate : Its pharmacology and role in the Chinese Restaurant syndrome.Science, 1969 ; 163 : 826-828.2.Folkers K., Shizukuishi S., Scudder S.L., Willis R., Takemura K., Lonsenecker J.B.: Biochemical evidence for a deficiency of vitamin B6 in subjects reacting to monosodium L- glutamate by the Chinese Restaurant syndrome.3.Hushed J.M., Horwitz M.A., Merson M.H.Jr., Gangarosa E.J.: Foodborne disease outbreaks of chemical etiology in the United States, 1970 - 1974.Amer.J.Epide- miol., 1977 ; 105 : (3) 233-44.4.Sauber W.J.: What is Chinese Restaurant syndrome ?(letter).Lancet, 1980 ; 1 : 721-2.5.Kenney R.A.: Chinese Restaurant syndrome.(letter) Lancet, 1980 ; 311-2.6.Gore M.E., Salmon PR.: Chinese Restaurant syndrome : factor fiction ?(letter).Lancet, 1980 ; 251-2.7.Kerr George R., WV-Lee Marion, El-Lozy Mohammed, Mcgandy Robert, Stare Frederic J.: Prevalence of the \u201cChinese Restaurant syndrome\u201d.J.Amer Dietetic Ass., 1979; 75: (1) 29-33.L'UNION MÉDICALE DU CANADA EME a ni né it hth a ih i ne it ÿ Iti fui i il os di i a A et shi in di i i ibid hi i i i} i nt! my ly ey i in ee a, vu i do iii ib yl aii ti Gi A hai Hi Sr -| Bactrim\u2019 Roche ;| contre Potite moyenne HE Les médecins aiment son large : spectre d\u2019activité antibactérienne.Efficace contre la plupart des germes pathogènes courants, y compris l\u2019Haemophilus a influenzae ampicillino-résistant\u2019.HM Les parents aiment son côté ; pratique et économique.| Deux prises par jour \u2014 nul besoin de réfrigérer.A Hl Les enfants aiment son goût.Agréable saveur de cerise.\u2018 Suspension \u2018Bactrim\u2019 2 f.p.j.ce A TEE L\u2019assurance-maladie au Québec : les objectifs de la profession médicale et de la société 1.les objectifs de la profession médicale Guy Rivard\u201d Résumé Le régime d\u2019assurance-maladie du Québec constitue toujours, apres dix ans d\u2019existence, un élément essentiel de notre réforme des services de santé et des services sociaux.En participant a ce régime, les médecins du Québec ont réalisé certains objectifs importants, a savoir : 1) des services médicaux personnalisés et de bonne qualité ; 2) la sauvegarde de leur liberté professionnelle ; 3) le renouvellement des effectifs médicaux et 4) des revenus professionnels adéquats.1) M.D., adjoint au doyen de la Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal, conseiller médical au Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Montréal métropolitain, Montréal, Québec, Canada.Tirés à part : Faculté de médecine, Université de Montréal, Case postale 6207, Succursale A, Montréal, (Québec), H3C 3T7 Canada.Mots-clés : Dr Guy Rivard, Assurance-maladie Québec : assurance-maladie Accessibilité financière aux services médicaux Services médicaux * Cet article a été rédigé pendant une année sabbatique passée au Health Services Research Center.University of North Carolina at Chapel Hill.Chapel Hill, North Carolina, Etats-Unis.Article recu le : 10.11.81 Avis du comité de lecture le : 14.1.82 Acceptation définitive le : 29.1.82 584 e Québec, cette enclave de culture et de traditions françaises, a subi une évolution de sa pensée et de ses structures sociales qui en fait maintenant une nation acquise à la notion de justice distributive.Au plan de la santé, l\u2019introduction successive de l\u2019assurance- hospitalisation (1961) et de l\u2019assurance-maladie (1970) a été engendrée par un consensus québécois sur l\u2019accessibilité aux services de santé pour tous les citoyens ; il faut avouer qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019un consensus pan-canadien que le juge Emmett M.Hall a pu de nouveau identifier à l\u2019occasion de son réexamen du \u201cprogramme de santé national et provincial du Canada\u201d.A travers le monde occidental, certains gouvernements remettent en question le rôle de l\u2019État à l\u2019égard des grands programmes sociaux ; au Québec, les deux grands partis politiques ont songé à un ticket modérateur pour récupérer des fonds et freiner l\u2019utilisation des services publics et parapublics.C'est donc dire que, même dans notre province, les pressions économiques sont suffisamment grandes pour amener les gouvernants à envisager des mesures qui auraient été impensables il y a quelques années.Les grands débats de l'heure au sujet des systèmes de santé sont cruciaux et variés : 1- Si l\u2019accessibilité aux services de santé est un droit fondamental, comment définir ce qui est raisonnable dans l\u2019exercice de ce droit ?2- Les services de santé, bien public, peuvent-ils être complètement gratuits pour le citoyen au moment où il s\u2019en sert ?3- La participation intelligente et rentable des consommateurs au processus de planification et même de gestion du système est-elle une utopie ?4- L\u2019hémodialyse et le pontage aorto-coronarien pour tous ont-ils priorité sur les mesures sociales destinées à assurer aux sans-emploi et aux personnes âgées un revenu minimum décent ?5- Les mauvaises habitudes de vie étant la source principale des maladies les plus mortelles, est-il vraiment possible de les modifier par l'éducation populaire et quelle part des budgets de la santé devrait être affectée à cette mission ?6- Que nous réserve l'évaluation des bénéfices retirés des programmes de santé et des programmes sociaux lorsque ces bénéfices seront comparés avec les coûts encourus ?L'UNION MÉDICALE DU CANADA id li / un, tome Nc i cel \u201cvices nent, mable ip ement roi miel 0 00 az pr si il ion sde ps jon es us fe Cad te Lie natetePi aile esta dre dette distes 1 Nous ne prétendons pas, dans cet article, répondre a ces questions importantes que le Québec doit aussi se poser mais plutôt engager les médecins québécois dans un processus de réflexion.Pour ce faire, l\u2019idée nous est venue d\u2019examiner de plus près le régime d\u2019assurance-maladie du Québec, après dix ans d\u2019existence, et de nous demander jusqu\u2019à quel point les objectifs de la profession médicale et ceux de la société ont été atteints par le régime.-Dans la première partie de cet article, nous discuterons de quatre objectifs importants pour les médecins, à savoir : des services médicaux de qualité dans un régime qui conserve intacte la relation patient-médecin, la sauvegarde de la liberté professionnelle, le renouvellement des effectifs médicaux et un revenu adéquat.Un régime complet et universel Ce n\u2019est pas sans heurts que la loi sur l\u2019assurance-maladie fut édictée, en octobre 1970, alors que la majorité des médecins spécialistes du Québec avaient cessé d\u2019offrir leurs services.Malcom G.Taylor a publié une analyse bien documentée de cette période?il y explique comment le médecin spécialiste de 1970, se sentant à bon droit responsable et influent, s\u2019était graduellement bâti une mentalité de propriétaire à l\u2019égard du système de santé.Malheureusement, écrit-il, ce médecin ne semblait pas conscient de l\u2019évolution sociale du Québec et surtout il ne se fiait pas au gouvernement comme agent de changement.Dès l\u2019instauration du régime, les citoyens du Québec purent bénéficier des programmes de services médicaux et chirurgicaux, de chirurgie buccale et d\u2019optométrie administrés par la Régie de l\u2019assurance-maladie (ci-après nommée la Régie).Ces services étaient assurés sans égard au lieu de pratique (cabinet privé, domicile, institutions) et, au cours des ans, d\u2019autres programmes sont venus s\u2019ajouter pour couvrir les besoins de certaines catégories de citoyens (personnes âgées et bénéficiaires de l\u2019aide sociale) ou encore de patients atteints de maladies ou de handicaps spécifiques (tableau I).Dans cet article, nous limiterons nos commentaires aux services rendus par la profession médicale, ce programme représentant 75% de l\u2019ensemble des dépenses de la Régie ; les données quantitatives citées ou utilisées pour fins de calcul sont tirées des deux dernières Tome 111 \u2014 Juin 1982 LEE M tt Let a [is pi 5 statistiques annuelles de la Régie pour 1978 et 1979 et des rapports annuels correspondants.Il n\u2019existe pas d\u2019exception à l\u2019admissibilité aux programmes généraux du régime, une fois que l\u2019on a acquis le statut de résident dans la province.Plus précisément, nul ne peut être exclu à cause de son sexe, de son Âge ou de la structure de sa cellule familiale, ni à cause d\u2019un revenu inadéquat ou de la perte d\u2019un emploi, ni à cause de la nature chronique ou du début récent d\u2019une maladie ou d\u2019un état physiologique (la grossesse, par exemple).À l\u2019encontre du programme d\u2019assurance- chômage qui nécessite des contributions antérieures pour que le bénéficiaire puisse toucher des prestations, l\u2019admissibilité à l\u2019assurance-maladie ne dépend pas d\u2019un tel historique.N Les objectifs de la profession médicale 1- Qualité des soins et services personnalisés La protection des droits des patients Au Québec, les droits de la personne sont protégés par une Charte\u201d et la loi sur les services de santé et les services sociaux (1971, c.48) offre des garanties additionnelles au bénéficiaire des services visés par cette loi : le droit à des services de santé et des services sociaux adéquats, continus et personnalisés, la liberté de choisir \u201cson\u201d pro- fessionnnel de la santé et \u201cson\u201d établissement, la confidentialité du dossier personnel et l\u2019accès, pour le bénéficiaire, aux informations contenues dans son dossier, etc.La loi sur l\u2019assurance-maladie (1970, c.37) confirme la liberté du bénéficiaire quant au choix d\u2019un professionnel de la santé ou d\u2019un établissement et cette loi ne contient aucun article susceptible d\u2019annuler les effets des lois et règlements déjà mentionnés.Etant donné la nature de ses opérations, la Régie doit cependant prendre des précautions additionnelles pour préserver le caractère confidentiel des renseignements qui lui sont acheminés.Il faut convenir qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une entreprise délicate et que les abus sont possibles : d\u2019une part, le médecin n\u2019est tenu de fournir que les informations nécessaires à l\u2019évaluation de son relevé d\u2019ho- noraires mais, d\u2019autre part, la Régie demande parfois des documents confidentiels (par exemple, un protocole chirurgical) pour valider le remboursement qui a été fait.Le droit le plus fondamental assuré par notre réforme de la santé concerne évidemment l\u2019accessibilité aux soins de santé pour tous.Les législateurs ont voulu aller plus loin dans leur démarche et ont décidé que les professionnels et les établissements étaient tenus de fournir des services en cas d'urgence et qu\u2019aucun bénéficiaire ne pouvait recevoir son congé d\u2019un établissement à moins qu\u2019il ne fût capable de retourner vivre chez lui ou qu\u2019une solution alternative n\u2019eût été trouvée par l\u2019établissement lui-même.La relation patient-médecin Notre province a donné naissance à une nouvelle élite : la bureaucratie puissante qui administre et contrôle son système de santé.Notre révolution tranquille des années 60 a favorisé l\u2019accessibilité d\u2019un plus grand nombre de Québécois à l\u2019éducation supérieure ; un contingent plus important de diplômés des collèges et des universités est entré sur le marché du travail et le secteur public s\u2019est mis à croître plus rapidement que le secteur privé\u2019.Avec le temps, cette nouvelle élite a appris à gérer le système d\u2019une façon efficace tout en faisant sentir sa présence auprès des médecins qui n\u2019étaient certainement pas prêts à vivre tous ces changements d\u2019organisation et de structure.Nous n\u2019avons pas de preuves que la qualité de la relation patient- médecin ait pu souffrir de ce que les médecins ont parfois qualifié d\u2019intrusion bureaucratique.Une chose est certaine : les médecins du Québec ne pensent plus que la perception directe d\u2019honoraires auprès des patients constitue un élément important (et même souhaitable) de cette relation.La qualité des soins De façon générale, notre population est maintenant protégée par un code des professions (1973, c.43) qui régit les fonctions et les devoirs des 38 corporations professionnelles actuellement reconnues.Avant 1973, la Corporation professionnelle des médecins du Québec (ci-après la Corporation) avait recruté une permanence médicale et créé un service d\u2019inspection profes- 585 es At I Bi hifi \u2014 aa ju i keh 5 ih i hl sionnelle qui se montra actif et compétent dans l\u2019évaluation des connaissances, des aptitudes et des attitudes des médecins à l\u2019intérieur de leur pratique individuelle.Cette inspection professionnelle se fait maintenant d\u2019une façon automatique, à l\u2019occasion de visites dans les établissements et dans les cabinets privés et elle peut également se faire ad hoc en réponse à des plaintes spécifiques acheminées à la Corporation par un citoyen ou un organisme quelconque ; de plus, la Corporation n\u2019hésite pas à rendre publics les normes et standards qu\u2019elle utilise dans l\u2019évaluation des activités médicales.Le mandat de la Corporation est de protéger le public, alors que les fédérations médicales se préoccupent, par définition, de sauvegarder les intérêts de leurs membres ; cette séparation des mandats entre ces organismes constitue en elle-même une garantie additionnelle de meilleure qualité des soins.Nous reconnaissons cependant (et nous en sommes fier) que les fédérations sont engagées activement dans des programmes d\u2019éducation visant à maintenir la compétence professionnelle de leurs membres et qu\u2019elles se joignent à la Corporation et aux facultés de médecine dans la poursuite de cet objectif.II- La liberté professionnelle Tout en participant au régime, le médecin peut encore se comporter en membre d\u2019une profession libérale ; l\u2019organisation de la pratique privée n\u2019est pas réglementée par le gouvernement et, par exemple, c\u2019est librement qu\u2019environ 50% des médecins omnipraticiens se sont regroupés pour constituer des polycliniques.À l\u2019intérieur des établissements, la mise en commun des revenus de la pratique médicale (pool) est non seulement possible, mais fréquente et une redistribution de ces avoirs entre les membres d\u2019un groupe peut être décidée en accord avec les objectifs professionnels du groupe.Il a été démontré, en Ontario, que le seul fait de rendre les soins médicaux financièrement accessibles à la population ne modifie pas nécessairement la façon dont les services sont organisés et rendus par la profession\u201d.Sauf en cas d'urgence, le médecin peut refuser d\u2019examiner et de traiter un patient.Il peut choisir son lieu d\u2019exercice, sauf s\u2019il a bénéficié d\u2019une bourse de la Régie au cours de ses études médicales.Quant au choix 586 d\u2019une spécialité, il sera peut-être sujet à des restrictions si le ministère accentue sa politique de contingentement des postes de résidence.En ce qui concerne l\u2019évaluation des activités médicales par les pairs, selon des critères reconnus d\u2019exercice de la pratique médicale, cette revendication importante sur le plan professionnel a été gagnée de haute lutte par la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) au moment où celle-ci contestait la loi sur l\u2019assurance-maladie, en 1970.La Régie ne se permet pas de refuser de payer un relevé d\u2019honoraires parce qu\u2019elle met en doute la qualité d\u2019un service rendu par le médecin.Cependant, grâce à ses ordinateurs, la Ré- gle peut dessiner le profil de pratique de différentes catégories de médecins et, par voie de comparaison, s\u2019interroger sur le profil apparemment déviant d\u2019un médecin à l\u2019intérieur de son groupe.Face à un tel profil, la Régie tentera d\u2019abord d\u2019obtenir des explications du médecin concerné et, dans la majorité des cas, ces explications seront suffisantes ; dans le cas contraire, la Régie peut faire appel à son propre service d\u2019enquête (si l\u2019on soupçonne une fraude), à la Corporation professionnelle (s\u2019il existe un problème de qualité de l\u2019acte) ou encore à un comité de révision qu\u2019elle constitue avec la collaboration d\u2019un groupe professionnel (s\u2019il s\u2019agit plutôt d\u2019un volume excessif de services rendus).Nous voyons, dans cette façon de procéder, non seulement un outil pour contrôler les dépenses et éviter la surproduction de services, mais aussi un élément de contrôle de la qualité de l\u2019acte qui concerne le coût social des services rendus.Ces différents processus d\u2019évaluation auxquels viennent s\u2019a- jJouter les activités du comité d\u2019évaluation médicale et dentaire de chaque centre hospitalier placent notre province vraiment à l\u2019avant-garde du reste du Canada et des États-Unis.III- Le renouvellement des effectifs médicaux Les effectifs médicaux Nos quatre facultés de médecine attirent toujours un nombre imposant de candidats qui ne semblent pas craindre d\u2019avoir à pratiquer leur profession dans un système qui évoluera certainement encore au cours des prochaines années.Le nombre annuel de nouveaux médecins diplômés de nos facultés québécoises est stabilisé aux environs de 600 et le Québec pouvait compter, en 1978, sur un rapport très confortable de | médecin pour 514 habitants (une \u201camélioration\u201d sur 1982 où on dénombrait 1 médecin pour 671 habitants)\u201c.Toujours en 1978, la Régie dénombrait 16.4 médecins par 10,000 habitants.La même année, aux États- Unis, on comptait 14.8 médecins par 10,000 habitants, à l\u2019exclusion de la population militaire ; nous référant à la nomenclature américaine, il faut préciser qu\u2019il s\u2019agit des médecins \u2018non fédéraux\u201d qui prodiguent directement des soins aux patients.Cette année-là, le Québec aurait été au 11e rang entre le Colorado, le Rhode Island, le Vermont et Hawaii qui affichaient des rapports de 17.3 et l\u2019Arizona et la Floride avec des rapports de 16.0 médecins par 10,000 habitants.L'écart au sein des 50 Etats américains variait de 8.9 pour le South Dakota à 38.7 pour le District of Columbia\u2019.Les médecins de première ligne Cette discussion du recrutement médical ne saurait ignorer l\u2019évolution des effectifs de première ligne au Québec.Pour apporter une solution au problème majeur des disparités régionales en main-d'oeuvre médicale, on a opté pour une approche favorisant la médecine de première ligne et on a défini, dans la loi sur l\u2019assurance-maladie, dans la loi sur les services de santé et les services sociaux et ses règlements et au moyen de directives, certaines mesures incitatives : 1- Une rémunération uniforme, pour un acte médical donné, pour tous les médecins, qu\u2019il soient omnipraticiens ou spécialistes (de 1970 à 1976).2- L\u2019accessibilité à tous les hôpitaux pour les médecins ayant les qualifications nécessaires.Il devint impossible pour les hôpitaux de rejeter une candidature à cause d\u2019un nombre insuffisant de lits et les établissements furent encouragés fortement à ne plus \u2018\u201créserver\u201d de lits pour des praticiens ou des groupe de spécialistes dont les activités professionnelles ne requièrent pas de support technologique ou infirmier particulier (comme, par exemple, une unité de soins intensifs).3- Un contingentement progressif du nombre de postes de résidents dans les hôpitaux d'enseignement, tout p> page 591 L'UNION MÉDICALE DU CANADA or Hi ter se ht 4, oh ci i fn it Dis ay ® pg oot i NTT ra) eur 67] ul Rig Ti) 1 Fg.cls py Ge 01 ge Jy ily EN lpg Persantine\u2019 + AAS ni.ouvre de nouvelles voies Dent des i i, dans le traitement de la ele \\ Vermont maladie coronarienne rapports (x We ave ins par ndes 5) ou le moto i! i 1 i ele h l'évo- men tas Jon au 0 rt hi 0d fis Ha a i ur Tz Jif + ide | fe > qu JY : i ' Ses i si} À ° > f * 8 i i} ii me bi tf [ous NS i Hit hi Jill, {i ii ÿ Ë ir ni 4 Ptit fr I bl N\\ ei i / ip pale A % pos In Gif il une a i / ) pose i sul Hit il ent pa vx \u201cer des \u201c ve : i i Hs i sue de ih .hi li I J 1 iid of 1 i Hi ih i 1 he | ES ah thi itil i i i Hi il nl x tt (fie A 7 \\ ih f hit i hit i} i Wit { th 1h! i i er ili i À a fi si ; i i Tr PT Taie POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine AAS BUT: + te La P.A.R.I.S.a été une étude multicentre de grande envergure, sous un contrôle rigide indépendant par la méthode du double insu, destinée à évaluer les effets de l\u2019association Persantine+acide acétylsalicylique (AAS) en comparaison de FAAS seul et d\u2019un placebo (PLBO) relativement à la mortalité et à la morbidité constatée auprès de 2026 patients ayant survécu antérieurement à un infarctus du myocarde.RÉSULTATS: L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE+AAS À RÉDUIT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LA FREQUENCE DES RECIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES CHEZ DES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN I.M.Après un traitement de 12 mois le groupe ayant recu l'association Persantine+AAS montrait un résultat avantageux en comparaison au groupe de traitement à l'AAS seul.Des différences statistiquement significatives ont été atteintes entre le groupe Persantine+ AAS et le groupe témoin, contrairement à la comparaison entre le groupe AAS seul et le PLBO.Selon les taux de table de survie, la fréquence d'accidents coronariens dans le groupe Persantine+ AAS a été inférieure de 37,0% a 66.7% en comparaison du groupe PLBO du 4e au 24e mois.Cette méme fréquence a été inférieure de 29,1% à 52,4% durant cette période dans le groupe à l'AAS seul.Les accidents coronariens ont été réduits de façon significative aux 4, 8, 12, 16, 20 et 24e mois de traitement suivi pour le groupe Persantine+ AAS en comparaison du groupe témoin (PLBO).Par contre, la différence entre le groupe AAS et le groupe témoin (PLBO) a été statistiquement significative seulement au 8e et au 24e mois du traitement suivi.3 * ARIS Persantine + AAS dans la maladie coronarienne FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS % (M.MORTELS ET NON MORTELS) À SELON LES TAUX CUMULÉS 17\u2014 DE TABLE DE SURVIE 36 premiers mois de e 16\u2014 traitement Persantine/AAS; °° 15\u2014 AAS; Placebo oo (tous les patients) .\u2018\u201d 14\u2014 °° a 13\u2014j Quote cumulée ™ de l\u2019évènement s » 12\u2014 en % $ 9 + .e° 11 Ss oe = .ad 10\u2014 > ot I oo 9 & - °° ™ - se 8\u2014 nd\u2019 e 6 oo\" PLBO 4° J! 7\u2014 S oe os\u2019 s | K » i i Hi | 01-58 2 li [ih i it } 435 =r dans des cas bien ar @e r ow Se.A155 Prescrit pour une d urée p i | fi, if - ti h 5 is | ie lic ÿ 659 | © ji | Dh th te ti ( iil = Ni il ji 14 4 i i i I Gath it ih ) | ii ir it 0 i 5 Un nouvel étalon anxiolytique | i .Hl A l\u2019avant-garde de la i li recherche en ih i ik médecine et en chimie ii in i! Lt | | | | i \u2018 i | il it ht i hi Nt 45 di Voir renseignements p iqu U verso - 1 ® Marque déposée is ne \u2014 ei Hi i it a HO Lectopam\u201d Un nouvel étalon anxiolytique Caractéristiques de base D efficacité prouvée pour le traitement de la névrose d'angoisse © rapport favorable entre l'effet anxiolytique et l'effet sédatif lorsque l'ajustement posologique est approprié 0 gamme posologique étendue D profil pharmacocinétique différent \u2014 demi-vie sérique-moyenne de 12 heures - aucune accumulation imprévue après des doses multiples - équilibre dynamique habituellement atteint en 2 à 3 jours Flexibilité Dose initiale standard 6 à 18 mg/jour posologique Gamme posologique optimale 6 àa30mg/jour En doses Cas exceptionnels jusqu\u2019à 60 mg/jour fractionnées égales Sujets âgés ou affaiblis initialement 3 mg/jour au maximum Le tableau ci-dessus n\u2019est qu\u2019un exemple général.On conseille de commencer par une dose peu élevée (p.ex.6 mg par jour en doses fractionnées) et de l\u2019augmenter par la suite pour obtenir des résultats optimaux.Présentation 3 mg - comprimés rainurés roses 6 mg - comprimés rainurés verts \u2019 .Lectopam ® (bromazépam) Résumé posologique Indications Utile en traitement de bréve durée pour le soulagement symptomatique des manifestations d'anxiété excessive chez les malades atteints de névrose d'angoisse.Contre-indications Hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou myasthénie grave.Mise en garde Déconseillé dans les cas de troubles dépressifs ou de psychose.Aviser les malades d'éviter la prise d'alcool et d'autres médicaments dépresseurs du SNC.Pédiatrie: L'expérience clinique étant insuffisante à ce jour, \u2018Lectopam' est déconseillé chez les sujets de moins de 18 ans.Conduite d\u2019un véhicule et activités dangereuses: Vu l'effet dépresseur de 'Lectopam' sur le SNC, inciter les malades à s'abstenir de conduire un véhicule, d'utiliser des machines dangereuses ou de s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique.Avertir les malades de la possibilité de potentialisation des effets de l'alcool sur ces activités.Grossesse: L'innocuité pendant la grossesse n'ayant pas été établie, 'Lectopam' est déconseillé chez la femme enceinte.Étant donné les risques de malformations congénitales associées à l'emploi de tranquillisants mineurs pendant les trois premiers mois de la grossesse, aviser la patiente susceptible de concevoir de consulter son médecin concernant l'interruption de la prise de \u2018Lectopam' si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être.Allaitement: Puisqu'il est probable que \u2018Lectopam' et ses métabolites soient sécrétés dans le lait, on ne devrait pas l'administrer aux nourrices.Précautions Gériatrie: Les sujets âgés et affaiblis, ou présentant un syndrome cérébral organique, sont prédisposés à la dépression du SNC après l'administration de benzodiazépines.Amorcer le traitement avec la plus faible dose possible (3 mg de \u2018Lectopam' par jour ou moins) et l'augmenter graduellement afin d'éviter l'hypersédation ou une atteinte neurologique.Risques de dépendance: Ne devrait pas être administré aux sujets enclins à l'abus des médicaments; la prudence s'impose chez les sujets prédisposés à la dépendance psychologique.Étant donné qu'après l'interruption brusque de la prise de \u2018Lectopam\u2019, on a observe des symptômes de privation semblables à ceux qui surviennent après le retrait d'autres benzo- diazépines ou de l'alcool et à ceux pour lesquets le malade est traité, retirer \u2018Lectopam' gra- duetlement s'il a été administré à fortes doses pendant une période prolongée ou si l\u2019on soupçonne de la dépendance chez le malade.Troubles mentaux et émotifs: Ne pas oublier la possibilité de tendances suicidaires chez les sujets souffrant de troubles émotifs; celles-ci doivent être traitées promptement et de façon appropriée.On ne doit pas administrer \u2018Lectopam' aux malades psychotiques sur pied, vu la possibilité de réactions paradoxales.Les benzodiazépines ne doivent pas être administrées dans les cas d'anxiété physiologique ou de tensions normales de la vie quotidienne, mais uniquement en présence d\u2019anxiét pathologique accompagnée de manifestations invalidantes.Elles ne sont pas efficaces pour les troubles du caractère ou de la personnalité ou la psychonévrose obsessionnelle.Déconseillé pour le traitement des troubles dépressifs ou psychotiques.Malades atteints de dysfonction hépatique ou rénale: Amorcer le traitement par une dose très faible et augmenter la posologie en tenant compte du degré d'atteinte de ces organes.Surveiller étroitement le malade et effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire.Épreuves de laboratoire: Si l'on doit répéter les cures de \u2018Lectopam\u2019, il est souhaitable d'effectuer périodiquement des numérations globulaires et des épreuves de la fonction hépatique.Interactions médicamenteuses: En association avec d'autres médicaments d'action centrale, \u2018Lectopam\u2019 peut exercer des effets additifs ou synergiques.Prévenir les malades contre la prise simultanée d'autres médicaments dépresseurs du SNC ou d'alcool.Réactions indésirables Les plus fréquentes sont la somnolence, l'ataxie et des étourdissements.L'emploi des ben- zodiazépines peut donner lieu à des réactions paradoxales comme la manifestation d'hostilité, l'irritabilité et l'excitabilité.Parmi les autres réactions indésirables rapportées moins souvent, on retrouve: troubles visuels, céphalée, convulsions, troubles de l'élocution, contusion mentale, troubles de l'humeur, nervosité, troubles du sommeil, léthargie, stupeur, xéros- tomie, nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux non spécifiques, faiblesse ou spasmes musculaires, hypotension, tachycardie, prurit, rash, incontinence, modification de la libido, diminution de l'hématocrite, diminution ou augmentation du nombre de leucocytes, hausse de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et des transaminases sériques (SGOT, SGPT) et augmentation ou diminution de la glycémie.Symptomes et traitement du surdosage Symptômes: Manifestations de dépression centrale.Le surdosage massif peut s'accompagner d'hypotension et de dépression respiratoire.Traitement: Mesures thérapeutiques d'appoint avec surveillance des signes vitaux.Lavage gastrique le plus tôt possible.Provoquer des vomissements si le malade est tout à fait éveillé.La valeur de la dialyse n\u2019a pas encore été établie.La probabilité de l'ingestion de plus d'un médicament doit être prise en considération.Posologie et administration Adapter la posologie à chaque cas pour prévenir la dépression excessive du SNC.La règle habituelle pour le soulagement symptomatique de l'anxiété excessive consiste en traitements intermittents de brève durée.La cure initiale ne doit pas dépasser une semaine sans une réévaluation de l'état du malade pour justifier une courte prolongation.Au besoin, on peut ajuster la posologie après une semaine.Au début, on ne devrait fournir au malade que la quantité de médicament requise pour une cure d'une semaine et l'on devrait interdire le renouvellement automatique de la prescription.Si le malade a besoin de prescriptions ultérieures, limiter celles-ci à des cures de brève durée.Posologie habituelle pour adultes: Au début, 6 à 18 mg par jour en doses fractionnées égales.selon la gravité des symptômes et la réaction du malade.Amorcer le traitement par des doses faibles et ajuster ta posologie par la suite, au besoin.La posologie optimale varie entre 6 et 30 mg par jour, en doses fractionnées.Dans des cas exceptionnels, on peut utiliser des doses allant jusqu'à 60 mg par jour.Sujets âgés et affaiblis: La dose initiale ne devrait pas dépasser 3 mg par jour en doses fractionnées.Ajuster soigneusement cette posologie en fonction de la tolérance et de la réaction du malade.Présentation Comprimé rose, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTOPAM sur une face, rainuré sur l'autre et gravé ROCHE dans l'hémicycie supérieur et C dans l'hémicycle inférieur, dosé à 3 mg de bromazépam.Comprimé vert, cylindrique et biplan, à bords biseautés, gravé LECTOPAM sur une face, rainuré sur l'autre et gravé ROCHE dans l'hémicycle supérieur et C dans l'hémicycle inférieur, dosé à 6 mg de bromazépam.Flacons de 100.Monographie envoyée sur demande.» Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée TANS Vaudreuil, Québec » J7V6B3 Can 1084 À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie -\u2014 um «- Sque Ses nées J 6 Com ction- maux, ts ndes den and mons on conf 1 HOS 55200 cation oleutocy Les pcompé- Lae jt éveil isdn aie cli ne sas no dede fie jons dds 500568 of des sir ga 2 = TENET Prix de recherche 1982 Médecine à salaire ou à l'acte?L'AMLFC à Haïti re Rédaction: Louise Desjardins (514) 866-2053 Juin 1982 Vol.XVI, No 6 A.M.L.F.C., 1440 rue Ste-Catherine ouest suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 SUN EC La prévention: des priorités difficiles a établir BULL.: Depuis 1954, vous étes attachée, a divers titres, au service de médecine préventive de l\u2019Institut Armand Frappier.Comment définissez-vous la médecine préventive et quel rôle le médecin a-t-il à y jouer?L.F.D.: La notion même de \u2018\u2019médecine préventive\u201d regroupe deux ,mots qui sont, en fait, des antithè- I Eg Spécialiste en santé publique et en santé communautaire, le Dr Lise Frappier-Davignon dirige actuellement le Centre de recherche en épidémiologie et médecine préventive de l\u2019Institut Armand Frappier.Membre de l'AMLFC depuis plus d'une vingtaine d'années, elle a déjà participé activement au comité des activités scientifiques.Dans l'entrevue qui suit, elle nous révèle l'évolution de l'organisation des soins en santé publique ou communautaire, selon l'époque à laquelle on se réfère.Ses propos englobent le débat actuel sur la prévention en médecine.ses.Ne vous semble-t-il pas étrange de voir des médecins s'appliquer à faire disparaître ce qui est leur raison d'être, c\u2019est-à-dire la maladie?Ceci dit, le rôle du médecin est évidemment d'utiliser tous les moyens médicaux possibles et connus pour prévenir la maladie.Mais la prévention va beaucoup plus loin que la médecine.Elle touche à plusieurs autres disciplines telles le génie ou la chimie.BULL.: Est-ce à dire que la prévention concerne davantage des objectifs de société prise dans son ensemble que le médecin qui est limité à l\u2019utilisation de moyens médicaux?L.F.D.: Je le pense.Cependant, bien qu\u2019en santé publique le médecin soit un intervenant parmi d\u2019autres, il reste qu'il a un grand rôle à y jouer.Ainsi, en épidémiologie, dans la recherche des causes des maladies, c'est lui qui est le mieux préparé pour étudier et pour comprendre ce qui se passe dans l'organisme humain face aux agents agresseurs et pour suggérer les mécanismes de dépense appropriés.D'autre part, il occupe une place privilégiée dans l\u2019application des moyens médicaux de prévention et dans l'éducation sanitaire.Malheureusement, à côté de lui se trouvent aussi des charlatans qui, sous prétexte de servir la bonne cause, entraînent la population dans des excès qui peuvent être dommageables.601 TRIP Be HERETO FEEL Une prévention mieux intégrée BULL.: || existe certainement une confusion lorsqu'on parle de concepts tels que santé publique, médecine préventive et santé communautaire, pouvez-vous nous les définir?L.F.D.: Avec la réforme proposée par la Commission Castonguay-Nepveu en 1970, on a modifié les structures de l\u2019organisation des soins de santé.Ce faisant, on a aussi modifié les termes.Alors qu'auparavant, on parlait de santé publique, aujourd\u2019hui, on parle de santé communautaire.L'objectif de la réforme était d\u2019'intégrer les soins préventifs aux soins curatifs.On a ainsi assisté à l\u2019émergence de D.S.C.et de C.L.S.C.qui, Le syndicalisme médical: un survol historique Le 6 avril dernier, le Dr Raymond Robillard a été invité par les étudiants de l\u2019Université McGill a brosser un survol historique du syndicalisme médical québécois.Témoin privilégié de l'émergence et du développement de ce mouvement, le Dr Robillard a replacé son évolution dans un contexte canadien et international.Il a également souligné que les médecins doivent se doter d'organismes qui leur permettront de prendre la parole pour tout ce qui les concerne.602 chacun dans sa sphère d'influence, évaluent la santé de la population, font de la médecine préventive et dispensent des soins curatifs.Chaque organisme est autonome et dispose pour agir, des pouvoirs que lui confère la loi.Les liens qu\u2019ils établissent entre eux sont essentiellement incitatifs et basés sur la volonté de collaboration de chacun.Cela pose évidemment des problèmes de planification lorsqu'il s'agit de déterminer les axes de développement de la médecine préventive.De plus, tout l'aspect extra médical de la prévention a été relégué en-dehors du système.Actuellement, ce sont les ministères de l'Environnement, de l'Agriculture et des Affaires municipales qui se préoccupent de la qualité de l'eau, de la sanitation, des maladies vétérinaires, de l'inspection, etc.Dans le système antérieur de santé publique, les aspects médicaux et extra médicaux de la prévention étaient intégrés.Cela facilitait certainement la communication et donnait une meilleure vue d'ensemble de la prévention.Dans nos structure actuelles, il serait plus juste de dire qu\u2019on fait de la médecine communautaire (le terme englobant la médecine préventive) plutôt que de la santé communautaire.Le prix à payer BULL.: Pourtant, cette restructuration de l'organisation des soins de santé n'a-t-elle pas été mise sur pied afin de permettre une meilleure accessibilité du citoyen aux services de santé?L.F.D.: C\u2019est vrai.Mais on mélange tellement les choses qu\u2019on finit par se demander ce qu'on fait.Sur le papier, tout est beau: vous avez un centre qui est proche de la population, qui donne des soins préventifs et curatifs de première ligne et qui prodigue des conseils sur les bienfaits que les gens peuvent retirer du système.Cela aurait sans doute été vrai dans la réalité si tout le reste avait été échafaudé à partir de cette base.Mais en fait, vous pouvez autant entrer dans le système par l\u2019hôpital, par le médecin en clinique privée que par le C.L.S.C.L'organisation est devenue fort complexe.Il est possible que l'on se dirige vers une médecine pour les riches et une autre pour les pauvres.En voulant améliorer les choses, on a peut-être ajouté une cinquième roue au char- riot.De plus, les perspectives ne sont guère encourageantes quand on regarde le prix qu'il faut payer.BULL.: || semble pourtant qu\u2019on ait mis l'accent sur la prévention afin de réduire, à long terme, les coûts qu'engendre la maladie.Selon vous, cette économie serait-elle illusoire?L.F.D.: Absolument.On peut sérieusement se demander ce qu\u2019on fait actuellement en médecine préventive.Moi j'en suis, j'ai fait ça toute ma vie.Mais il faut quand même voir les choses comme elles sont.Tant qu\u2019on peut faire de la prévention passive, qu\u2019on immunise les gens contre les maladies, tout va très bien.Cependant, quand il s'agit de prévention active où la personne doit agir elle-même, les résistances deviennent plus fortes.Ainsi, il est bien établi que le tabac est cause de cancer de poumon mais après plusieurs années d'éducation populaire, seulement une faible proportion de la population a arrêté de fumer.Par ailleurs, nous ne disposons pas de moyens efficaces pour prévenir les maladies les plus importantes de l'heure, c\u2019est-à-dire le cancer et les maladies cardio-vasculaires.Il n'existe pas de preuve scientifique qui justifie d'adopter de nouvelles habitudes de vie ou de se lancer dans un programme de conditionnement physique.Tout ce que l\u2019on peut prêcher c'est de ne pas faire d'excès.Vous connaissez le dicton \u2018\u2019in media stat virtus\u2019\u2019.ll y a des coûts à payer pour la prévention, parce que nous modifions l'équilibre naturel de la population.Une question d'écologie BULL.: En fin de compte, la prévention a beaucoup de chemin à parcourir avant de songer à supplanter la médecine et à faire disparaître la nécessité de la thérapie?L.F.D.: C'est certain.La prévention, tout comme la thérapie, a ses limites.On a aussi constaté que les gens deviennent plus réfractaires à la prévention quand la médecine peut leur proposer des moyens prophylactiques et thérapeutiques efficaces.C'est ce qui est d'ailleurs arrivé pour la tuberculose.Alors que notre système de soins de santé est au bord de la faillite financière, il est peut-être temps de réviser certaines notions.La meilleure prévention c'est avant tout de permettre aux gens de travailler, de manger et de vivre convenablement.C'est une question d'écologie. ~~ Wing, | ina JB tol on vous, lige) Peut g£ \u20ac qu'on Chg pr.fat ¥] and ME tl dey Mmunige $.Out va sy some stars | let | cause de | sou | Mt, § inde | wn Py | 3 de Ni les de gles fie els ng: tre ion, pute LE pm] sting tetes Médecine à salaire ou médecine à l'acte?Médecine à salaire ou médecine à l'acte?S'il y a dix ans, ces deux termes exprimaient presque une antinomie, aujourd'hui, ils ont évolué de telle sorte qu'ils comportent chacun leurs avantages et leurs désavantages sans qu'on puisse affirmer que les vertus de l\u2019un soit plus \u2018\u2019vertueuses\u2019\u2019 que celles de l\u2019autre.Venus prononcer une conférence conjointe devant les étudiants en médecine de l'Université Laval, le 15 avril dernier, les docteurs Jean Rodrigue et André Godin, respectivement rémunérés \u2018\u2019à salaire\u2019\u2019 et \u2018\u2019à l\u2019acte\u2019\u201d\u2019, ont précisé que ces deux modes de rémunération soutendent, en fait, des conceptions différentes de la pratique de la médecine.En instaurant le salariat, plus précisément les honoraires fixes, le gouvernement québécois a voulu promouvoir la prévention et favoriser une approche multidisciplinaire de la santé.Cette nouvelle conception de la pratique médicale devait apporter aux citoyens une qualité de médecine supérieure à celle qui avait été connue précédemment.Dr Jean Rodrigue Relations avec le patient Si l'on compare les relations que le médecin salarié et le médecin à l'acte entretiennent avec leurs patients, le docteur Jean Rodrigue souligne que, dans un CLSC par exemple, le niveau de rémunération n\u2019est pas fonction du nombre de patients recus.En outre, l\u2019établissement a tendance à considérer un patient comme le sien et le médecin est placé dans un contexte peu incitatif pour répondre aux besoins très réels de ceux qui réclament des soins personnalisés.En cabinet privé, d'autre part, la rémunération est proportionnelle au nombre de patients reçus.Dans les faits, ajoute te docteur Rodrigue, il y a autant de réponses à la qualité de la relation patient-médecin qu'il y a d'expériences en cours.Codées, pas codées Le grand critère de rémunération du médecin \u2018\u2019à l\u2019acte\u2019\u2019 est le code.Dans sa pratique quotidienne, il sera pourtant appelé à poser quantité de gestes médicaux qui n\u2019ont pas été prévus par les codificateurs.Que dire encore, précise le docteur Godin, des consultations téléphoniques, de la formation médicale continue, de l\u2019enseignement et des responsabilités administratives?La prévention non plus n\u2019est pas codée.C\u2019est pourquoi, elle semble être le lieu de prédilection de la médecine à salaire.Pourtant, souligne le docteur Rodrigue, Phil Latulipe a fait plus pour la prévention que les D.S.C.Selon lui, la formation médicale est axée sur la maladie et la prévention devrait être démédicalisée.Par ail- Dr André Godin leurs, le développement de champs d'activités préventives a favorisé I\u2019éclosion d'autres professions de la santé dont l'efficacité pourrait être égale, sinon supérieure à celle des médecins dans ce domaine.Le docteur Rodrigue ajoute que la santé est un concept qui n'appartient pas à la médecine.C\u2019est la population qui adopte un modèle et qui presse les professionnels de la santé d\u2019y répondre.À chacun son mode Choisir d\u2019être rémunéré \u2018\u2019à l\u2019acte\u2019' ou '\u2018a salaire\u2019 dépend, en fin de compte, de chaque médecin.[os Cl Re WR ; ce nt Convaincus que ces deux modes de rémunération et tout ce qu'ils impliquent, s'influencent mutuellement, les docteurs Rodrigue et Godin ont chacun été tentés par l'alternative qui s'offrait à eux.lis résistent encore.Le docteur Benoît Fortin, membre du conseil d'administration de l'AMLFC, a profité de l\u2019occasion pour souligner aux étudiants que l'association était heureuse d\u2019organiser des conférences à leur intention et de répondre à leurs demandes.nH RRA hal id I La gastro- entérologie à l'hôpital Charles LeMoyne Gilles Grenier, m.d.Le comité de perfectionnement et du milieu thérapeutique de l'hôpital Charles LeMoyne a organisé, conjointement avec l\u2019Association des médecins de langue française du Canada, un colloque scientifique sur les perspectives nouvelles en gastro-entérologie, le 17 mars dernier à l'hôpital Charles LeMoyne.À ce colloque, le docteur Gaétan Pilon, gastro-entérologue de l'hôpital Charles LeMoyne, a présenté, dans un premier temps, les maladies ulcéreuses gastro-duodénales.Différentes hypothèses étiologiques ont été discutées et une excellente revue du traitement actuel avec les nouveaux médicaments utilisés en recherche, a été présentée.Par la suite, le docteur Pierre Leroux, gastro-entérologue de l\u2019hôpital Charles LeMoyne, a parlé des maladies inflammatoires du grêle et du côlon en présentant une revue très extensive de la littérature sur les différentes modalités de traitement.Le docteur Pierre Lefort, gastro-entérologue au même hôpital, a entretenu l'auditoire des maladies diverticulaires en insistant sur le rôle des fibres dans l'alimentation.Le docteur Pierre Morin, psychosomaticien à l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et conférencier invité, a fait le sommaire des maladies psychosomatiques du tube digestif.Enfin, un vidéo sur l\u2019échographie digestive fut présenté par les docteurs Gustave Roumy et Pierre Laflamme, tous deur radiologues à l'hôpital Charles LeMoyne.L'assistance nambreuse à cette journée scientifique est une note d\u2019encouragement pour notre comité.603 IRR ib Rr AiG REE hh Me Mi ae ei: scott di ox SH aa Prix de recherche 1982 offerts aux membres de l'AMLFC Prix Powers aux étudiants, résidents et internes 400 $ Attribué au meilleur travail de recherche clinique ou fondamentale qui contribue de façon originale à l\u2019avancement de la science médicale.Le texte doit être inédit et rédigé en langue française.Pour participer: faire parvenir au directeur administratif de l'AMLFC un manuscript en six (6) exemplaires (maximum 30 pages tout inclus, à double interligne, format 8-1/2'' x 11\u201d\u2019) signé d\u2019un pseudonyme identifié sous pli séparé.Le texte primé sera publié dans l\u2019Union Médicale du Canada.Prix de la recherche fondamentale 500 $ Attribué au meilleur travail de recherche fondamentale publié en 1981.Pour participer: faire parvenir au président du comité des activités scientifiques de I\u2019AMLFC une copie en six (6) exemplaires, rédigée en francais.Prix de L'Union Médicale du Canada 500 $ Attribué au meilleur travail de recherche clinique publié dans l\u2019Union Médicale du Canada en 1981.Note: Chaque prix est indivisible et sera attribué à l'auteur principal si le travail est fait en collaboration.La remise des prix aura lieu à Hull, en octobre, lors des journées scientifiques qu'organise l'AMLFC en collaboration avec le Centre hospitalier de la région de l'Outaouais.DATE LIMITE POUR PARTICIPER: le 1° AOÛT 1982 Le Dr Camille Thivierge s'adresse aux méde- Dr Georges Delisle cins haitiens.Voyage a Paris pour les entretiens de Bichat Le grand colloque des médecins de langue frangaise, du 24 septembre au 3 octobre 1982.Avion plus hâtel à Paris, plus éventuellement auto en location pour une prolongation.Voyage en Orient à l'occasion du Congrès Mondial des Omnipraticiens Singapour 11 mai au 1er juin 1983 Japon \u2014 Bangkok \u2014 Singapour \u2014 Bali \u2014 Hong-Kong Renseignements sur demande = VOYAGES ANDRE MALAVOY 1255 Université, Suite 1220 MONTRÉAL (QUÉBEC) H3B 3W9 Tél.: (514) 861-2485 L'AMLFC participe au congrès de Haïti r Dr André Roussin Afin de favoriser des échanges fructueux avec la médecine francophone, l'AMLFC a participé au XVIIIe congrès international des médecins de langue française de l'hémisphère américain qui se tenait à Haïti du 12 au 16 avril derniers.Elle y a délégué les docteurs Camille Thivierge de l'Hôpital Enfant-Jésus de Québec, Georges Delisle de l\u2019Institut de cardiologie de Québec et André Roussin de l\u2019Hôpitar Notre- Dame de Montréal.\u2018 Agissant à titre de chef de délégation, le Dr Camille Thivierge, anesthésiste, a prononcé une confé- 604 rence sur les principes de l'anesthésie en urgence chirurgicale.Il a souligné iles nombreux problèmes aux- queis est confronté l\u2019anesthésiste- réanimateur qui doit évaluer rapidement l\u2019état général du malade et corriger, si possible, les perturbations physiologiques engendrées par l'intervention en cours.Pour sa part, le Dr Georges Delisle, cardiologue, a entretenu son auditoire sur les cardiopathies congénitales chez le nouveau-né.Après avoir précisé que jusqu'à 1% des enfants nés vivants sont porteurs d\u2019une cardiopathie congénitale, le Dr Delisie en a défini les symptômes et les différentes formes.Malgré les progrès de la dernière décennie dans ce domaine, il a toutefois ajouté que, même dans les meilleures mains, une chirurgie palliative ou correctrice comporte des risques non négligeables.Enfin, le Dr André Roussin, spécialiste en médecine interne, a traité des examens vasculaires non- invasifs de type Doppler.Selon lui, l'utilisation du vélocimètre à effet Doppler a permis de faire progresser l'évaluation des problèmes vasculaires tant sur les plans artériel que nerveux et cérébro-vasculaire. LE EF » + BA 4 = tf i ft 4, 11,3, nt ih ns CO UN pat, i it dre yr De fete Fix fh 5 ; , \u201c Roue i tb fly su, Ou + Sur = oh, 2 XM THe £5 ui i Fl) Hh 5 2 ; ot eee ji vs 5 ih dir if bi 2 i #45 Hi 0 HART ; i i, nee rt i \u2018 io = z .oh + se Halt rt i ) bios Hn +! \" 4 Prob, t ' } Pr 9 LE Ur \u201cer ie 8 Hh Oo eels Jf ir i ih HY he | Ÿ un , frist i 5 où ; 1 hb (i hs 111 ht 1 i th i Hi | : ni i, [8 SHINE +t fia Ho hi an i i! ho nn if i i ! dt : Le i ; pu fi 4 ! it ; Ï : > i i i i HH : i Wh | j ! : | : i Eh is ig IN 4d Hi : o pit ! = i i Fr Et 2 iH rn i 2 ry jos I vi Bs ii! Sin 5 i i HY A ri g | où 5 i - Ria ; i ; ; t i i hh : ; fe | ; li : i iit ahh tl Rae ; 5 ; Lt i 125 he jk ii ns J ihe i, ; | ; : b K ; | ÿ ; at À oy \u2014.x To ses = ; J } a = Es qu f 2 : ae SES es es =i =i ET ; | re un ! OLJANI» / = disp, d in se fe 1), = RESTES : 7 i Ur Tn as 2 Hs 10155 | i REY 0 4h, 1200 fh i il he angen a i ; \\ ; wi hie un [RS D lilt ihe ve ! 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Eh ss i he, 3 2 i : es pote JN S® [JR CE #5 fh 0 te A cu Hoy ' elite ; Kong 0 BN In, hy Ou i i i fA Hr AN vus | i he D DIE ;' NO) i : dl | b i ne pi} limiter la fuite # { 3 a La façon logi qu ; ht hfe ys potassique liée au traitement diurétique it Hu ii : Où Hh ; 1485 o : | ih) in A see i | iti fie ht 3 Jil oi Ni © a | > il 2 i te un 200.| i | i | 732 oF 2 Ye di és i | tre fête 2 ut Nr Unie Va oy = 2 to gun es ih ht pi) Hi Ss a ih if 0; Ge Ù iit th Rite DE ip hn He as ae y li hi Wh th = IN Ë fi li it 0 th ns ir) 5 3% ah | yr 9 Hig it oft bf od ss ne he gs x 7 I a il So = 2 il 0 iit 0 te! « = 3 I as i i x ! ii 7 0 : - i ul! a ii a i fi SE So il ig se Hi i jans ani hi He a it q - i Es > NN SN S$ 0 i! se 5 as oh i i 2 i .of Hi thi A © Be a .7 Sf = > \u201c 2 5 © 2 > 4 o 4 4 s a So a [i i sa 10 i 7 08! ii = S x is! 2D has 7 © it = = s Qu .2 i & & oe & we © i = SA @ .= 0 i à = x ov 2 on = .Gr So oe x 7 Se A A 5 .5 = ae i 24 , .Say Na Sin 2 Eo 2., 5 5 Ce ox qi .fi, > y | a nt pi | = | ; | ÿ RR sl 0 a i it 3 Ao Rt a Id ph to HR RX NES 5 4 0 6 B £5 i > = S Ru a + a ss G0 s .- SE ; & a iS © .a eo 2 © \u20ac n ov He = XX = S 3 AS SRE on = @ T2 © i ya 2 ik 2 gt hr Ne - 5 | = i | 8 So i 04 3 8 une societ mithKline vi =$ y sy 7 it Renseig ran iH] page 55 1 | ik qo \u201c| Ë | RFR ITER HR HE 4 RI an qu FR i Te if 1) i \u201cne ui PTE i Ki i fr ii i ! 3 B rm yi ih oid PRIE A i i ; ; i i 1 le | : id iil ii M a Sr \" PE T PU sui fh ; y va ï fi i | h i \\ ; A : oe if, ui i i 1 ( i } i i .! i i pn i bi x | i - 9 Ju i : ÿ ie qe HH « AHN vert ; ; fil Ol il i | i PU Ï i ! ui Vii INH] ver oy! 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