L'union médicale du Canada, 1 septembre 1982, Septembre

[" ; A, ' CRU) IN the oly INRRRRS ida , tale AINA a cs \u2018 pon vi dri Sek iyi ARRETE tah Vi, 4 ou at eat 4 4 HERR it il ans ie ! ï Volume 111 e Numéro 9 5 i iy Septembre 1982 at L2 | 1011 il oR Medicale ith i, du Canada a Pie oH its ji epi BES TX ri RR és iti.x x 7 * nes | FM a8'à = prs RE 5 NS 5 i à a à edd RE 7 5 Ren a eb LG PAGE avr Hy, my H pet 05 1 SE SEE mes TH i et £0 -\u2014 WL ag spaces au * Fe eus pd es cr 5 ex: bag.oi a pets EE BW pay 03 Eid Aie pars 24 ft i 5 ihe ara) A sms il +R, is =< ES 4 fy il ES En ES eh 46 LA + a eae ¥ on 4 ; hid ne Ee od 4 ut he th cu 7 A = f À @ i (6 5 EI 4 » i oF iE LA 4, ek sé a Tre ji 4 $ ; % N tr 9 5, AN : Ld x er iti A i} i i be i T= i a = ui a oR % Y A N = A il Wy pas Et À AE or) 2 Nr or ar ÿ i i) 1 \\ fi z i as 2, } (TS iH 2 [=i i 5 CAT rhe le.1 Tia (LA \u20ac LAL Ll jt Fe iil: eo i 7 tn £4 Zo ?a \u2014 ¢ Ww, à hé ni REF i 2 EE fi FA Game = % 4 i > NY fi i ir v2 FA, 74 SA 5% CA \u201cLL £99 4, ih ELS À a; il ja WN J ZS | # Er Y i if Lc i ee a 1h | # 7 mi / Ë à ; y \u2014 p= 5 = 4 j | | a 1 i.Ld li ok k = 20 Ng i i | = es xB! | \\ | sof lim a Ze = I a JF fit Ÿ 0 su 1° id re = i then 5 To a E, 58 et Agathe iL 4 i 55, 7 | à SMC x ' ERAN S35 a Li FS Es, | 1 \u2018 t i 9 vr._ Fe Ph oI0-1S Sous LU = a 5 of 7% es = \\ i = 7 i eat ENS $7) i qi, gr (I 5 Heat HE oa =\" i : À: i ; ne 1 L 3 r } ar { z pT 1 ! : 7 I! Hl fh hy it 4 he vue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada fh fit it I an I ni he I hia {rid i jhe He id ; file di TS 6 ne bete Hi RER hi alia ve i i in HAT ne pi fil a id iki Ha if) i a Hibtil ie if iti ith > nu Jr Hibs hi hh it ra CR ER di At Hi 1 i i iy Tableau Halcion (triazolam) hypnotique Renseignements thérapeutiques page 755 b AN né ÿ) ie SO! à solid pusique onfrère onde \u20ac dens anata consol Qu mo phone vous \u20ac groups gene; emo d'une reuse interve mpi médeci contrib medica assurer connais rétrouy par-del calités 1egion; U 8 e Endormissement rapide | L J , MLE e Durée normale de sommeil: 6 à 8 heures hi sition, e Minimum de réveils nocturnes foin .A AP .es e Pas d'accumulation significative fog, e Patient alerte le lendemain a Ô 4 Halclon COMPRIMES Fee, S (triazolam) omg li La quand il en faut.ta disparu quand il n\u2019en faut plus\u201d \u201c uweaoourroe | 1.Matta B.et al (1974) Curr Ther Res 16 958 LA RECHERCHE | 2 Roth T.et al (1977) Drugs Expt Clin Res 1279 SUR LE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA _ * 865 YORK MILLS ROAD /DON MILLS, ONI 8111 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 2562! \u2014- ape 5 on | intervenir dans des débats qui pl WL L'AMLFC: ine prise en main le son propre destin! fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Parce qu'elle s'appuie sur à solidarité professionnelle et lin- uistique de quelque 200,000 onfréres francophones dans le monde entier, l'Association des nédecins de langue française du tanada vous offre de : | consolider votre identité au sein | du monde médical franco- | phone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; impliquent la médecine et les médecins ; contribuer à la francophonie médicale mondiale ; assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale | Le Congres annuel de lAMLFC, ses conférences interna- ionales, ses symposiums, ses journées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix st distinctions, sont autant d'acti- lités qui contribuent à la promo- ion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure » Réseau-Med » Sonomed » L'Union Médicale du Canada » Avantages socio-économiques | | | \"ome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Volume 111 Numéro 9 Septembre 1982 Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Monique Boivin-Lesage, présidente André Boyer, vice-président Hugues Lavallée, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 protection.= foto ininterrompue d'un médicament, peut rendre la protection plus complète.Œrigard (nadolol) offre une protection i de24 heures avec une seule dos Feel OS PeûrJ'angine et l'hypertension, preserivez Corgard une fois par jour CUS \\ \\ | = = > | : {Hpi aujourd fondati Beaubie Nous te docteur Wiking déléqué Couvert Plote Ta Mp I fondée en 1872 l'Union M) Médicale : du Canada Volume 111 Notre page couverture i ~T:Union \u2014 Medicale du Canada | \u2018Hopital Sainte-Justine.hier et (faujourd'hui.Hommage à sa fondatrice, madame Justine Beaubien.Nous tenons à remercier les docteurs Joëlle Lescop et Jean ilkins qui sont les rédacteurs délégués de ce numéro.La ouverture est de À.Normand Pilotte.| \u2018ÿTome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Tribune éditoriale Le 75° anniversaire de Sainte-Justine .737 Jean Wilkins et Joëlle Lescop Dossier : \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014__\u2014\u2014\u2014 L'hôpital pédiatrique et la santé L'hôpital pédiatrique dans la société actuelle .738 Guy Rivard et Pierre Rollin Les problèmes de santé des enfants d'aujourd'hui .\u2026\u2026.\u2026.\u2026reeceececcereeerenne 743 Joëlle Lescop L'état de santé des adolescents québécois vu sous un angle épidémiologique : recherche bibliographique et statistique .748 Pierre-André Michaud, Jean Wilkins et Jean-Yves Frappier Formation médicale continue | Le traitement de l'asthme chronique chez l'enfant .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ereeeeecererrenennennees 756 André Lamarre et Jean-Guy Lapierre Diète élémentaire en infusion gastrique continue \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 767 Claude L.Morin, Lise Bouthillier, Andrée Weber et Claude C.Roy Étude de 100 cas consécutifs d'épiglottite aiguë \u2026.\u2026crrrrreereenees 774 Jacques Lacroix, Victor Faria Blanc, Michel Weber et Gilles Perreault Etude sur les infections urinaires .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 782 Adel Jean Antaki, Pierre Masson, Marie Béland, Céline Rousseau et Jacques Lacroix Concepts nouveaux _\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 Le devenir du prématuré .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.786 Yvon Gauthier Traitement médical des traumatismes crâniens majeurs chez l'enfant 791 M.Gauthier-Chouinard 733 I HR on i Pi i vu fil th PEN A LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demaride un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d: c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\".Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l\u2019évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 Le rôle de l\u2019investigation urodynamique dans les dysfonctions mictionnelles de l'enfant Yves L.Homsy et Jean-Martin Laberge Le pédiatre et le développement de l\u2019enfant : acquisitions nouvelles Gloria Jéliu La greffe rénale en pédiatrie : expérience accumulée à l'Hôpital Ste-Justine depuis 1974 P.Robitaille, J.-G.Mongeau, S.Yazbeck, À.Bensoussan et S.O'Regan Documents et réflexions | L'enseignement de la pédiatrie et les soins aux enfants Luc Chicoine L'hôpital pédiatrique.d'ici l'an 2000 Guy Rivard Bulletin de l\u2019associaton des médecins de langue française du Canada Hommage au docteur Paul Letondal L'Union Médicale du Canada tient à souligner le 60e anniversaire d'admission à l'exercice de la médecine du docteur Paul Letondal, pédiatre, et lui adresse ses félicitations les plus sincères.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Edito L The?Speci Ton fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 111 Numéro 9 Septembre 1982 Our front cover iL'Hopital Sainte-Justine.the M [former and the present one.|Homage to its founder, Mrs.Justine |Beaubien.We thank Drs.Joëlle Lescop and Jean Wilkins who are acting as editors of this issue.The cover is a design of A.Normand Pilotte.il Editorial | The 75th Anniversary of Ste-Justine .Jean Wilkins and Joélle Lescop l Special Feature : | Health and The Pediatric Hospital on Bf The Pediatric Hospital in Today's Society Guy Rivard and Pierre Rollin Health Problems of Today's Children Joélle Lescop An Epidemiologic Approach to Health Needs of Adolescents in Quebec \u2014 | A Bibliographic and Statistical Survey Pierre-André Michaud, Jean Wilkins and Jean-Yves Frappier | Continuing Medical Education |] The Treatment of Chronic Infantile Asthma .756 André Lamarre and Jean-Guy Lapierre | Continuous Intragastric Infusion | of an Elemental Diet .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrerrrrrerce 767 Claude L.Morin, Lise Bouthillier, Andrée Weber and Claude C.Roy | Study of 100 Successive Cases | of Epiglottitis Jacques Lacroix, Victor Faria Blanc, Michel Weber and Gilles Perreault Jp fle 9 di Joe | to J | A0 au Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 U An Experience from the Urinary Tract Infection Clinic at Sainte-Justine Hospital Adel Jean Antaki, Pierre Masson, Marie Béland, Céline Rousseau and Jacques Lacroix 782 New Concepts | The Outcome of the Premature Infant Yvon Gauthier Medical Treatment of Severe Head Trauma in Children M.Gauthier-Chouinard Role of Urodynamic Investigation Invoiding Dysfunction of Childhood Yves L.Homsy and Jean-Martin Laberge Pediatrician and Children\u2019s Development.Recent Advances Gloria Jéliu Renal Transplantation in Pediatrics : Experience at Ste-Justine Hospital Since 1974 810 P.Robitaille, J.-G.Mongeau, S.Yazbeck, A.Bensoussan and S.O'Regan Facts and Thoughts > Pediatric Teaching and Children\u2019s Care .819 Luc Chicoine The Pediatric Hospital.A.D.2000 .823 Guy Rivard Bulletin de l\u2019associaton des médecins de langue française du Canada 735 le médicament que nombre d'arthriti attendaient.Guide Thérapeutique Concis E VOLTARENS (diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodigue est un agent anti-inflammatoire non stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement élucidé, toutefois, il n'agit pas à travers l'axe hypophyso-surrénal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostagiandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l'augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0.5 meg/ml) diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d\u2019hypothermie chez l'animal afèbrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, une dose orale de diciofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n\u2019est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa derni vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l'homme, le dicloféncac est excrété principalement par les reins (40 à 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l'urticaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé le période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de la contractilité utérine résultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5 kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN.Usage chez les enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologi- que n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Système nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d'un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) on recom- 736 Voitaren: mande la prudence lorsque administré à des patients ayant des antécédents d'uicère gastro-duodénal, de mélèna ou d'affections gastro-intestinales.|! faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients.(Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d\u2019épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de pyschoses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoïétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu\u2019il s'est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES).On recommande de faire des examens périodiques de l'hémoglobine car il peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales.H faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmologiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.Les études pharmacodynamiques n\u2019ont pas révélé de potential- isation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjointe du VOLTAREN.Il faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlorthalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN Réactions indésirables Les réactions gastro-intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée ci-après: Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% -Nausées: 2% - Anorexie: 1% -Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% -Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Étourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnalence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovasculaires: 4,5% -Palpitations: 2,5% - Angine, arythmies: 2% Dermatologiques: 4% -Rash: 2% - Prurit: 1,5% - Éruption cutanée, eczéma, érythème urticarien: moins de 0,5% - Un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson.Oedème et rétention d'eau: 2,5% - Dedème facial: 2% - Oedème généralisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Respiratoires: -Asthme chez les patients sensibles à l'AAS.I! s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où il était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions suivantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburraie.ques Système nerveux: concentration perturbée, sudation.Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopén anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Ophtalmologiques: vision brouitlée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardia Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévatio des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopéni Symptômes et traitement du surdosage On n\u2019a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTARE: (diclofénac sodique) jusqu'à maintenant.I! n'y à pas d'anti-W dote spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induc des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorpt (charbon activé) et à accélérer l'élimination (dislyse).Posologie et administration ] Dans l'arthrite rhumatoïde, instituer le traitement au VOLTAR (diclofénac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour.selon la sévérité de l'état.En traitement d'en tien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour.Dans l'ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fais par jour.Ajuster individu ment à la dose minimale qui procure le contrôle des symptô La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.Présentation VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe.entéro-soluble, bords biseaut avec les lettres \"BZ\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201c sur l\u2019autre.(dicloténac sodique) comprimé à mg: brun p rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseauté avec les lettres \u201cGT\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à température ambiante et à l'abri de l'humidité.Monographi fournie sur demande.Mississauga, Ontario L5N 2W5 G-1074 G-1092 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jean! et Jo son s0 jour à Masso 85140 soigné fants e d'abort tif prem les mél grâce à de ses tre de pedal Dés le tions m Sante teurs se ne 1940 Numéro l'dée d' femme, Même à Sorgen de Casp fion me hpi ls, or Ce d'u inf de con Tether) de lp tins a, \u20189% de Poste de fe, ên 4 ly = onto Wg gy Wea fg nie yg i Fat VOIR LInjgmde HAE ape indi 5 petal nia Pan Mon (és, sal Budngin Item fn Die qu pou lent BNCUCUE put Ati ces sympa Wagon mats compint J aia ogo: Jf il ho eu [ES Sag le brs ia oh HEF ft.Bue it, Hoey yo Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Tribune éditoriale Jean Wilkins | et Joëlle Lescop | | | | Le 75e anniversaire de Sainte-Justine L'hôpital Sainte-Justine fête cette année son soixante-quinzième anniversaire.Ayant vu le jour à une époque où, selon le docteur Raoul Masson,\u201d \u201cune grande partie de notre population est d'opinion que les enfants ne peuvent pas être soignés\u201d et où \u201cla mortalité excessive de nos enfants est une calamité nationale\u201d, l'hôpital fut d\u2019abord une oeuvre de bienfaisance dont l\u2019objectif premier était \u201cde donner aux enfants malades les meilleurs soins possibles\u201d.Avec les années, grâce au travail, dévouement, tenacité et courage de ses bâtisseurs, cet hôpital est devenu un centre de renommée internationale, le seul hôpital pédiatrique francophone en Amérique du Nord.Dès le départ, l'hôpital s\u2019est ajusté à ses voca- {tions multiples : soins, enseignement, recherche, santé publique et communautaire.Tous ces secteurs se sont développés graduellement, comme en témoigne le docteur Willie Major\u201d qui, en 11940, trace l'historique de l'hôpital dans un numéro de l'Union Médicale du Canada.En 1907, l'idée d\u2019un hôpital pédiatrique est lancée par une femme, le docteur Irma Levasseur, et dans la même année le premier comité de l'hôpital |s\u2019organise sous la présidence de Madame Louis de Gaspé Beaubien.En 1908, la première direction médicale est constituée et la vocation de l'hôpital se précise : soins aux enfants hospitalisés, création de dispensaire, de service à domicile, d'une goutte-de-lait, formation de médecins let d'infirmières, ouverture d\u2019un laboratoire \u201cafin de contrôler les travaux cliniques et encourager la recherche\u201d.Déjà, à cette époque, le leadership de l'hôpital en matière de santé infantile s'affirme dans la communauté québécoise : en 1916 et en 1928 des médecins de l'hôpital sont nommés au poste de directeur du Bureau d'Hygiène de Montréal, en 1930 l'hôpital fonde la revue \u201cLes Annales Médico-Chirurgicales de l'Hôpital Sainte- Justine\u201d et, en 1938, l'hôpital inaugure un cours post-universitaire destiné à perfectionner les médecins en pédiatrie.Ce bref retour à l\u2019histoire nous permet de constater que nos prédécesseurs avaient une vision très large du rôle d\u2019un hôpital pour enfants.Tout au long de ses 75 années, Sainte-Justine n\u2019a cessé de croître avec l'objectif complexe d'amé- (liorer la santé de nos enfants.| k ji ÿ L'Union Médicale du Canada a été témoin de la croissance de Sainte-Justine et nous l'avons choisie comme véhicule pour rendre hommage et remercier tous ceux qui ont permis à Sainte- Justine d'exister et de se développer comme oeuvre collective.La variété des articles que nous vous présentons dans le cadre du 75e anniversaire de Sainte-Justine se veut à la fois le reflet de la pensée médicale et le fruit des interrogations et recherches de notre milieu.L'objectif d'améliorer constamment la santé de nos enfants, adolescents et de la femme enceinte demeure l'objectif et le leitmotiv de tous ceux qui travaillent à Sainte-Justine.La situation sociale actuelle et les problèmes de santé d'aujourd'hui nous obligent encore plus à protéger nos enfants et nos adolescents et, comme hôpital pédiatrique spécialisé, nous nous devons de veiller à promouvoir les droits de ces derniers, à leur assurer des soins de haute qualité, à enseigner l\u2019art et la science de la pédiatrie, à développer la recherche inter et multidisciplinaire et à favoriser la vocation communautaire de notre milieu.L'histoire de l'hôpital Sainte-Justine est un modèle de dévouement, de travail et de tena- cité.Pour nous qui avons la chance de célébrer son 75e anniversaire, c'est un défi exigeant que de continuer cette oeuvre.1.Masson, Raoul : Cours de pédiatrie \u2014 Legon d ouverture.Union Méd.Canada 1914, 43 : 139-146.2.Major, Willie : Hôpital Sainte-Justine, Union Méd.Canada, 1940, 69 : 732-743. L'hôpital pédiatrique dans la société actuelle Guy Rivard® et Pierre Rollin® Résumé Jadis, l\u2019enfant hospitalisé était très souvent un malade ambulant qui présentait une évolution rapide vers le meilleur ou vers le pire de ses affections aiguës.Aujourd\u2019hui, les problèmes de l\u2019enfant moderne sont devenus la violence, la carence affective, les troubles de croissance et de développement, les mauvaises habitudes de vie et l\u2019agression de l\u2019environnement.La maladie chronique et le handicap permanent ont fait de l\u2019enfant hospitalisé un cas de plus en plus complexe qui nécessite, pour en prendre soin, des ressources de plus en plus coûteuses ; on veut traiter le mieux possible les enfants à qui la science a permis de suivivre.b Professeur agrégé, département de pédiatrie et adjoint au doyen, Faculté de médecine, Université de Montréal ; aviseur médical, Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Montréal métropolitain, Montréal, Québec, Canada.2) Professeur agrégé, département de pédiatrie, Faculté de médecine, Université de Montréal ; directeur des services professionnels, Hôpital Sainte- Justine, Montréal, Québec, Canada.Tiré à part : Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P.6207, Succursale A, Montréal, Québec, Canada H3C 3T7.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 28.4.82 29.4.82 5.5.82 738 \"hôpital pédiatrique vient d\u2019un passé relativement récent où les maladies capables d\u2019affaiblir l\u2019enfant ou de le faire mourir portaient les noms de diphtérie, tétanos, poliomyélite, tuberculose, pneumonie bactérienne, etc.L'hôpital pédiatri- que d\u2019aujourd\u2019hui, c\u2019est la pédiatrie au temps présent, c\u2019est-à-dire la violence, la carence affective, les troubles de croissance et de développement, les mauvaises habitudes de vie, l\u2019agression de l\u2019environnement, la maladie chronique et le handicap physique ou mental.Comme toutes les branches de la médecine, la pédiatrie est aux prises avec les problèmes de l\u2019homme moderne et l\u2019hôpital pédiatrique - ce lieu où se pratique la pédiatrie la plus lourde - cherche des solutions en guérissant rarement, en soulageant souvent et, espé- rons-le, en réconfortant toujours.L\u2019enfant est un étre relativement fragile et en quéte d\u2019autonomie qui amène avec lui à l\u2019hôpital pédiatri- que un coin de société, un morceau de l\u2019architecture de nos pyramides humaines.une famille.En bas age, il faut prévoir pour lui la présence physique des parents et en particulier de la mère ; la cohabitation de l\u2019enfant et de la mère immédiatement après la naissance se prolonge, plus tard dans la vie, dans des unités mère-enfant que malheureusement les architectes d\u2019il y a quelques décennies n'ont pas prévues.L\u2019enfant hospitalisé Même si l\u2019on rencontre, chez l\u2019enfant, une incidence importante de maladies aiguës et un taux élevé d'incapacité temporaire (absentéisme scolaire et inactivité) et même de jours alités, il n\u2019en demeure pas moins que le taux d\u2019hospitalisation, sauf pour les moins d\u2019un an, est bas et que les durées de séjour sont courtes en dépit du fait que seuls les plus malades sont habituellement admis\u2019.Lorsqu\u2019ils réussissent a atteindre l\u2019âge d\u2019un an sans avoir été victimes de catastrophes périnatales ou d\u2019anomalies congénitales, nos enfants meurent d\u2019accidents.Dans le groupe des | a 14 ans, les accidents a domicile, les accidents de la circulation et les accidents au jeu emportent plus des #3 de nos graçons et de la moitié de nos filles\u2019.Les taux annuels d\u2019hospitalisation pour une région comme celle de Montréal reflètent l\u2019évolution à travers les groupes d'âge pédiatriques de la morbidité amenant l'admission en centre hospitalier (tableau 1).Remarquons en passant qu\u2019un bon nombre de L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 qui B | ni ni ld au Wilt et ls jar, ps» rv! ai Jade di» bre! ls | hog qu fee ik.pale jl Lesh {er len que I ei d'une era Recon RA oval Gai tion mari {a eh mem con da vital lik A) a I pr | maladies pédiatriques ne nécessitent pas l\u2019hospitalisation (maladies infectieuses, carences nutritionnelles, etc.) ; on fait même des efforts constants pour éviter l\u2019hospitalisation en déplaçant les activités professionnelles vers les services ambulatoires, les centres de jour et les unités chirurgicales à court séjour.Jadis, l\u2019enfant hospitalisé était très souvent un malade \u201cvertical\u201d qui | présentait une évolution rapide de ses affections aiguës.Aujourd\u2019hui, les maladies chroniques (néoplasies, mala- | dies systémiques de toutes sortes) sont | devenues le lot quotidien des surspécia- lités pédiatriques pratiquées en centre | mbuly EEE Ge EE Ht CALE Tableau 1 Raisons d\u2019hospitalisation Montréal métropolitain - 1975-1977 Moins d\u2019un an vas le cs de fective, Uvaies maladie © pour 5.00 ti fees à quelque! ante.he port: Gf edd | pele nals.of ue le fau Jes moi : dues & | du faq hail | nid rte pales 0 os afar Jp group domi nel js de je de 0 noie ê alk di jure sh} 5100 #1 en ie LE av hospitalier.Les approches thérapeutiques complexes utilisées pour certains de ces patients (alimentation parentérale, hémodialyse ou dialyse péritonéale chronique) envahissent même déjà les services de maintien à domicile.Les handicaps de toute nature constatés chez certains enfants hospitalisés projettent littéralement l\u2019hôpital pédiatri- que dans le champ de la réadaptation où il peut et doit devenir le fer de lance d\u2019une société qui cherche pour l\u2019enfant le retour au fonctionnement normal, la reconquête de l\u2019autonomie perdue, la réinsertion dans le milieu.Diagnostic, évaluation, choix des approches de réadaptation, coordination de l\u2019intervention des professionnels, mise en marche du traitement constituent autant d\u2019activités où l\u2019hôpital pédiatrique joue en réadaptation un rôle prépondérant même s\u2019il est parfois ponctuel et complémentaire au rôle joué par d\u2019autres structures et équipes.Lorsque l\u2019enfant doit être hospitalisé, l\u2019échec thérapeutique qui soustend cette nécessité semble vécu avec plus d\u2019acuité que dans le monde \u201cadulte\u201d et l'enfant doit trouver en centre hospitalier un milieu particulier et propice à son traitement.Le professionnel pédiatrique La pédiatrie est une spécialité d\u2019âge par opposition à une spécialité d\u2019organe ou de maladie.La spécialisation médicale entrainant trés souvent le méme phénomene chez les autres professions de la santé, les soins pédiatri- ques ont évolué de plus en plus vers la surspécialisation au cours des vingt dernières années.Cependant, le concept de médecine globale n\u2019a pas été aussi entamé que dans les disciplines \u201cadultes\u201d et les préoccupations des milieux de formation favorisent Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 TE n p : Le vu ii nh hl i Causes Anomalies Appareil périnatales congénitales respiratoire Garçons 1740# 585 442 Filles 1421 478 269 1 à 4 ans Appareil Appareil Système respiratoire digestif nerveux Accidents Garçons 346 86 85 80 Filles 269 36 72 5s 5 à 14 ans Appareil Accidents Appareil Système respiratoire digestif nerveux Garçons 113 73 56 50 Filles 112 41 34 41 5 à 14 ans Opérations et traitements chirurgicaux ORL Abdomen Orthopédie Garçons 112 48 44 Filles 111 27 37 * Taux annuel d\u2019hospitalisation par 10 000.Source : Réf.3 ; adapté des tableaux 10.10, 10.15, 11.5 et 11.7.toujours l\u2019approche globale.Par exemple, en 1978, un comité d\u2019experts américains en éducation pédiatrique enjoignait les milieux de formation médicaux à mettre l\u2019accent sur les besoins généraux de l\u2019enfant tels que : ® être aimé, naître dans de bonnes conditions, croître et se développer de façon harmonieuse et optimale, vivre dans un environnement adéquat, développer au maximum ses aptitudes.acquérir très tôt de bonnes habitudes de vie, avoir accès à des soins médicaux ou dentaires de première qualité lorsqu\u2019ils sont requis, pouvoir profiter des fruits de la recherche biomédicale et biosociale*.La pédiatrie est aussi une spécialité à préoccupations sociales et communautaires.Le professionnel pé- diatrique doit être conscient que le monde où vit l\u2019enfant a bien changé depuis quelque temps.L\u2019entrée des mères sur le marché du travail et l\u2019incidence des familles monoparentales ont augmenté.Une proportion importante d\u2019enfants appartient à des milieux relativement défavorisés par rapport au revenu ou au niveau d\u2019instruction du chef de famille.L\u2019enfant moderne fréquente l\u2019école (la maternelle ou la garderie) précocément (32% des 3 et 4 ans en 1977 aux États- Unis), il vit surtout dans les villes et il passe plus de temps devant l\u2019écran de la télévision qu\u2019à l\u2019école.C\u2019est, beaucoup plus qu\u2019on ne se l\u2019imagine, un être relativement isolé qui pourra être victime très tôt de l\u2019abus de l\u2019alcool et des drogues et s\u2019engager dans des activités sexuelles relativement sans signification pour lui à l\u2019âge où le phénomène survient\u2018.À peu de choses près, certaines caractéristiques du monde de l\u2019enfant montréalais vont dans le même sens (tableau II).Le professionnel pédiatrique est la pierre angulaire du milieu propre à l\u2019enfant que l\u2019on fabrique dans un hôpital pédiatrique.D\u2019ailleurs, c\u2019est la rat aE RR es ue qualité de ce milieu qui constitue une des raisons d\u2019être de cet hôpital, qualité Tableau II La difficilement mesurable mais reposant Le monde ou vit I\u2019enfant an 1 ala 1 sur un Certain nombre d éléments tels Montréal métropolitain - 1976 yo & que : I'approche psychologique spéci- - Po ; fique à l\u2019enfant, la formation particu- Age: 0-14 ans = 21.2% de la population po 3 lière des professionnels pédiatriques, Langue maternelle : Francophone = 61% \u2014 3 > .LE Scolarité des 15 ans et plus : moins de 9 ans = 30.2% \"adaptation des techniques et des équi- universitaire = 21.0% pements diagnostiques et thérapeuti- Habitation : locataires = 69.3% ques aux besoins spécifiques de l\u2019en- personnes par logement = 2.84 pe fant, l\u2019expérience acquise au cours des Familles : 26,2% avec | enfant a ans par le traitement d\u2019un nombre suffi- 2 Sa avec 2 enfants Le ; A .3% avec 3 enfants op sant de patients de cet age.Compte tenu Familles monoparentales : - 17.9% des familles avec enfants eue 4 de ces éléments, on concède générale- - 85,5% des chefs de famille sont des femmes es À ment que \u2018la qualité des soins donnés - médiane d'âge des chefs féminins : 45-54 ans : aux enfants dans un hopital spéciale- - 59,7% des chefs féminins ne travaillent pas hors du foyer que ment conçu à cette fin, avec des profes- Chômage des 15 ans et plus : 5.6% pour les hommes dans} > 7,2% pour les femmes ma, sionnels spécialisés dans ce domaine, Source : Réf.3 ; adapté des tableaux 6.1, 6.7, 7.1.7.2, 7.3, 7.6, 7.7, 8.1 et 17.1.est supérieure à celle que l'on pourrait en retrouver dans un milieu plus Cr a fio 3 hétérogène\u201d.Tableau II li 2 L\u2019hopital pédiatrique.Caractéristiques de l\u2019hôpital pédiatrique {on 3 Ae .- a i un hopital unique en NACHRI - Etats-Unis - 1977 3 son genre premi 3 Hôpitaux Hôpitaux pri À Les enfants sont différents des pédiatriques généraux 3 adultes et les besoins de l\u2019enfant hospi- Soins intensifs 1 talisé sont différents de ceux de l\u2019adulte.En 1977, la \u201cNational Associa- Jombre de lits nx 0.2% tion of Children\u2019s Hospital and Related \u20142 PTE a _ x Institutions\u201d (NACHRI) des Etats-Unis Complexité des maladies F entreprenait une étude comparative de Congés : neuf hôpitaux pédiatriques et de neuf Maladies simples 33.20 * 66.6% ba hôpitaux généraux de même dimension Maladies complexes 34.8% ** 9.7% i y 3 situés dans une méme région - wi éographique'.Les conclusions les /©#rs/présence : en 3 géographique .; 18 Maladies simples 20,5% 59.0% tls ; plus importantes de cette étude méritent Maladies complexes 51,1% 14.9% ti 3 d\u2019être rapportées ici parce qu\u2019elles \u2014 ao E identifient et surtout quantifient le ca- $2 complexes référés de Ci , .A Cae l\u2019extérieur de la région 31,0% 10,0% din ractère unique de l\u2019hôpital pédiatrique i et, tout en justifiant les coûts plus Personnel infirmier in Peas DU 1 SE ne élevés reliés à son exploitation, justi- nfirmier(e)s licencié(e)s 56.5% 87,5% : fient également son existence (tableau Auxiliaires 26,7% 19.7% .LIN) : Préposé(e)s 18,0% 28.9% i alm Services diagnostiques *** leo I.L'enfant admis dans un hôpital pé- ; diatrique est généralement plus malade et né- ECG 0.6 0.6 pa, cessite des soins plus agressifs et plus EEG 0.4 0.1 bn complexes que le patient adulte.Laboratoires 9.9 5.0 fi 2.Le personnel infirmier doit étre Pharmacie 2.2 1,3 tac = mieux entraîné et il doit fournir plus d'heures Physiothérapie 1,2 0,9 2 de soins directs auprès du patient pédiatrique.Radiologie 3.9 2.8 wi R 3.Les techniques diagnostiques et thé- Inhalothérapie 2,4 1.9 ti rapeutiques prennent plus de temps et nécessi- Service social 1,4 0.4 tent généralement un plus grand nombre de ; ; ; J , , .Le Le .sr professionnels.* Maladies respiratoires, adéno-amygdalectomies, otites moyennes, traumatismes, infections intesti- \" 4.L'hôpital pédiatrique est générale- nales.maladies vessie et urèthre, appendicite.hernie inguinale.i ment un lieu privilégié pour les stages clini- ** Anomalies congénitales, autres maladies gastro-intestinales, maladies métaboliques et nutrition- \"Ta ques des professionnels de la santé et pour les nelles, néoplasies, lésions organiques du système nerveux central, maladies périnatales, maladies +, activités de recherche ; les activités d'ensei- hématologiques, maladies cardiovasculaires.; lt gnement et de recherche ont un impact sur les *** Équivalent plein temps pour 10 000 jours/présence.coûts d'opération d\u2019un tel centre hospitalier.Source: Réf.1.5 5.Le bassin de population d\u2019où l'hôpi- He tal pédiatrique tire sa clientèle est générale- À ment très étendu et ceci lui amène des cas plus À complexes et plus graves.tri 740 L'UNION MÉDICALE DU CANADA |. > > ss Agr ou tons esl anor 2 ms ad 6.L'hôpital pédiatrique semble ac- (cueillir une proportion plus grande de patients jen provenance de milieux défavorisés.7.L\u2019hopital pédiatrique doit jouir d\u2019espaces deux fois et demi plus grands que ceux [d\u2019un hôpital général afin d\u2019abriter la variété des services requis par les patients.| | | Selon les auteurs de ce rapport, les mêmes conclusions semblent | applicables à des services pédiatriques localisés dans des hôpitaux généraux ; on pourrait penser par conséquent qu\u2019il | existe des économies d\u2019échelle lorsque {l\u2019on concentre la population pédiatri- | que hospitalisée plutôt que de la répartir | dans plusieurs petits services.A tout le i moins, on est alors susceptible d\u2019at- | teindre de meilleurs taux d\u2019 occupation.| Cette concentration des hospitalisations en pédiatrie a d\u2019ailleurs été réalisée dans la région de Montréal en ayant constamment à l\u2019esprit le souci de préserver l\u2019accessibilité aux services de première ligne pour le plus grand nombre et l\u2019humanisation des soins.Les rôles de l\u2019hôpital pédiatrique Au plan des soins, l\u2019hôpital pédiatrique se voit évidemment confier par la société le mandat d\u2019offrir les meilleurs soins possibles à la population qu\u2019il accueille.Pour ce faire, il doit disposer des ressources nécessaires et ces ressources coûtent plus cher que celles d\u2019un hôpital général ; la démonstration nous semble en avoir été faite clairement par NACHRI et l\u2019à-propos d\u2019investir dans la jeunesse est une évidence qui ne devrait pas réclamer de longs discours! On demande à l\u2019hôpital pédia- trique de travailler aussi au maintien et à l\u2019amélioration de la santé de la population adulte de demain.Et il ne suffit plus, en parlant prévention, de ne parler que de la prévention directe de certaines maladies par l\u2019utilisation efficace de programmes d\u2019immunisation quoiqu\u2019en ce domaine nous accusions encore un retard appréciable\u2019.L\u2019hopital pédiatrique a le devoir, pour remplir son role au plan des soins, d\u2019adopter et de développer des stratégies axées sur la prévention des maladies, l\u2019acquisition dès le jeune âge d\u2019habitudes de vie saines, la prévention des accidents et l\u2019adhésion la plus précoce possible, par l\u2019éducation sanitaire, à une conception adéquate de ce qu\u2019est la santé.Chaque présence de l\u2019enfant - accompagné de ses parents - ou de l'adolescent dans les murs de l\u2019hôpital pédiatrique doit être l\u2019occa- Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 sion d\u2019un travail de prévention et d\u2019éducation.Cette dimension pourrait être jugée souhaitable pour tout centre hospitalier ; elle est d\u2019une importance capitale pour l\u2019hôpital pédiatrique.La pédiatrie moderne s\u2019est aussi aventurée en-dehors de ses limites traditionnelles en s\u2019intéressant à l\u2019adolescence et aussi à la périnatalogie et l\u2019obstétrique.Sur ce dernier point, 1l faut souligner que l'expérience qu\u2019a vé cue l\u2019hôpital Sainte-Justine de Montréal comme centre de santé intégré pour la mère et l\u2019enfant sera reprise dans la région de Sherbrooke et probablement aussi dans celle de Québec.Dans de tels centres intégrés, l\u2019obstétrique et la pédiatrie font bon ménage : on y investigue l\u2019infertilité et on y dépiste les maladies génétiques, on identifie les grossesses à risque élevé, on organise les soins maternels et néonataux en conséquence et on assure le suivi approprié des enfants nés de ces grossesses.En enseignement, l\u2019hôpital pédiatrique a pour fonction d\u2019offrir des champs cliniques pour la formation (ou le perfectionnement) des professionnels appelés à oeuvrer auprès des enfants et des adolescents.Cette dimension enseignement nous laisse perplexe parce que nous nous rendons compte que les enseignés sont exposés à une clientèle consitutée de cas de plus en plus complexes ; d\u2019une certaine façon, l\u2019enseignement peut être victime de la réputation de l\u2019établissement au plan des soins.Pour pallier cet état de choses, il faudra peut-être songer sérieusement, pour certaines catégories de professionnels, ou à tout le moins à différentes étapes de leur formation, à expatrier enseignés et enseignants vers des lieux où se pratique une pédiatrie plus secondaire que tertiaire.Déjà, un tel déplacement s\u2019est fait vers les services ambulatoires.Dans combien de temps verrons-nous la constitution d\u2019un réseau d\u2019enseignement pédiatrique intégrant différents paliers de services qui eux-mêmes correspondent à différents besoins de la population ?Au plan de la recherche, la responsabilité de l\u2019hôpital pédiatrique est grande.1l n\u2019est plus nécessaire de démontrer jusqu\u2019à quel point l\u2019excellence des soins est reliée à une certaine curiosité intellectuelle.Nous n\u2019avons pas à élaborer non plus sur la nécessité de la recherche fondamentale qui élargit nos connaissances scientifiques, la plus grande partie de nos fonds de recherche étant consacrée à ce type d\u2019activités.Quant à la recherche clinique pis | jo SE se dont une bonne part concerne les approches thérapeutiques, peut-étre fau- drait-il nous demander si elle n\u2019est pas trop marquée du sceau des soins palliatifs, de la technologie \u201cà mi-chemin\u201d, importante pour l\u2019individu mais coûteuse pour le citoyen payeur de taxes.L'hôpital pédiatrique doit aller plus loin et, pour remplir efficacement son rôle dans la société, développer deux autres types de recherche, à savoir : © Une recherche épidémiologique \u201caxée sur l'identification des facteurs qui peuvent compromettre le développement, la santé.le bien-être et l\u2019_épanouissement de l\u2019enfant\u201d.e Une recherche opérationnelle en santé communautaire qui devrait permettre de \u201cdécouvrir quels sont les moyens les plus efficaces de prévention de la maladie et d\u2019amélioration de l\u2019état de santé\u201d.L'hôpital! pédiatrique a aussi une mission sociale et communautaire :° e auprès de sa clientèle en élaborant des stratégies d'éducation sanitaire qui profitent de la présence des enfants et des parents pour véhiculer des messages de prévention : ° auprès de certaines clientèles spécifiques par son rôle en protection de l\u2019enfance.en médecine de l'adolescence ou encore par l\u2019identification de populations à risques : e auprès de la population en général.par la diffusion d\u2019informations relatives à la santé de l'enfant ; e auprès des professionnels de la santé, par le développement d\u2019attitudes nouvelles face a la morbidité nouvelle reliée aux habitudes de vie ; ° auprès des organismes de planification comme interlocuteur au plan des politiques : e auprès des associations de toutes sortes par le recrutement des énergies individuelles à la recherche de solutions pratiques et imaginatives aux problèmes de santé des enfants.L\u2019hôpital pédiatrique au Québec Dans le domaine de la santé au Québec nous sommes amenés aujour- d\u2019hui à identifier au moins quatre éléments qui pourraient avoir des conséquences pour le secteur de la pédiatrie, en particulier au plan des ressources que la société est prête à consacrer aux soins pédiatriques : 1.De 1971 a 1991.la baisse du taux de natalité aura fait perdre au Québec plus d\u2019un demi million de citoyens agés de 0 a 19 ans et ce groupe d'âge ne représentera plus que 28% de la population totale de 1991 alors qu'il constituait 40% de cette même population vingt ans auparavant® ; 2.le vieillissement graduel de la population crée une pression importante sur les ressources de santé.Déjà en 1980, les personnes âgées de 65 ans et plus ont consommé 16.1% des services médicaux (assurance-maladië: rémunération à l'acte) pour un groupe d\u2019âge qui ne constituait que 8,6% de la population.La même année, un citoyen âgé sur cinq a été admis en centre hositalier de courte durée ou de soins prolongés ou en centre d'accueil\u201d : 3.les compressions budgétaires décidées par le Conseil du Trésor et appliquées par le ministère des Affaires sociales s\u2019accentuent d\u2019année en année et elles témoignent du fait que les élus désirent consacrer à la santé un budget qui représente une portion de moins en moins grande du produit provincial brut ; 4.les priorités énoncées par le gouvernement ne concernent pas spécifiquement l\u2019enfant mais d\u2019autres groupes de citoyens tels que les personnes âgées, les handicapés et les travailleurs.Mais une société qui dans l\u2019ensemble vise l\u2019amélioration de l\u2019état de santé de toute sa population peut-elle impunément négliger d'intervenir à l\u2019âge pédiatrique ?Les caractéristiques particulières de l\u2019enfant, des professionnels oeuvrant en pédiatrie et de l\u2019hopital pédiatrique lui-même ne font- elles pas que celui-ci joue un rôle absolument essentiel dans la société actu- telle ?Faut-il un lobby pour l\u2019enfant ?C\u2019est une façon globale de poser la question suivante : l\u2019hôpital pé- diatrique est-il en danger compte tenu de la dénatalité, du vieillissement de la population, de la conjoncture économique et des priorités énoncées par les élus ?Aux États-Unis, où les décisions macroscopiques sont très influencées par les politiques locales et les plus gros payeurs de taxes, la question est actuellement posée parce que les enfants y sont relativement sans voix\".S\u2019ils appartiennent à une famille mono- parentale et s\u2019ils ont de plus la caractéristique de ne pas être blancs, les enfants y sont encore plus défavorisés dans la compétition pour une portion adéquate du gâteau des ressources.Peut-être ne faut-il pas être trop inquiet pour l\u2019enfant du Québec.D'abord, les politiques québécoises en matière de santé sont globales par opposition à cette approche par catégorie que nous retrouvons aux Etats-Unis.Ensuite, lorsque le Québec définit des programmes spécifiques, il ne s\u2019y engage pas comme dans un système ouvert mais détermine aussi la quantité des ressources qui seront mises à la disposition de ces programmes ; cet 742 élément contribue aussi à diminuer la compétition entre les catégories de bénéficiaires.Enfin, les réformes successives que vous avons vécues au Québec depuis une vingtaine d'années ont imprimé un sens à nos actions et, à ce jour, les réformes ont survécu aux changements de gouvernement.Il n\u2019en demeure pas moins que dans les priorités énoncées officiellement par le ministère des Affaires sociales, l\u2019enfant n\u2019a pas actuellement une place évidente étant donné l\u2019accent que l\u2019on met sur les personnes âgées, les malades chroniques, les travailleurs et les handicapés.Il faudra donc demeurer vigilants, sensibiliser les parents à la nécessivté d\u2019être plus actifs au sein des organismes de planification et même dans la gestion des établise- ments.Pour préserver le rôle essentiel que joue l'hôpital pédiatrique dans la société d'aujourd\u2019hui, il faudra qu'après avoir consacré toute l\u2019attention voulue à la solution de la crise économique actuelle, on se garde suffisamment de temps et d'énergie pour prévoir à moyen et à long terme les effets des gestes que nous posons au- jourd\u2019hui.Sur ce point, le monde de la santé devra travailler de concert avec le monde de l'éducation.S'il faillait prendre des décisions qui compromettent le rôle que l\u2019hôpital pédiatrique Joue dans le maintien et l'amélioration de la santé de l\u2019adulte de demain, ce serait reconnaître que l\u2019enfant d\u2019au- jourd'hui n\u2019est peut-être pas un bien aussi précieux que l\u2019on pense.summary One generation ago, children were admitted to pediatric hospitals mostly for problems arising in the course of an acute disease.Present-day \u2018admissions are more often related to violence, parental neglect, problems of growth and development and life styles.Furthermore, pediatric hospitals now have to take care of children with chronic diseases and permanent physical or mental handicaps.Preventive and community medicine has invaded the traditional pediatric hospital ; health education of the general public and information strategies have been added to a well established role in pediatric care, professional education and research.Such hospitals are usually expensive elements of the health care system.Can a relative scarcity of resources endanger their existence ?This question has to be raised because the absolute number of children is decreasing and the ageing population of Quebec is requiring a larger proportion of expensive services.But the pediatric hospital plays an essential role in improving the state of health of the adult population of the years to come and sick children have special characteristics which make it mandatory for society to provide care in specialized institutions.bibliographie 1.Study to quantify the uniqueness of children\u2019s hospitals : Wilmington, Delaware, the National Association of Children\u2019s Hospitals and Related Institutions, Inc., 1978.2.Indicateurs du domaine de la santé : Ottawa, Santé et bien-étre social Canada, décembre 1979.3.Dossier démographique et socio-sanitaire des départements de santé communautaire du Montréal métropolitain : INRS-Urbanisation, novembre 1981.Volume 1.4.The future of pediatric education : A report by the Task Force on Pediatric Education.Evanston, Illinois, 1978.5.Better Health for our Children : A National Strategy.The Report of the Select Panel for the Promotion of Child Health to the United-States Congress and the Secretary of Health and Human Services.Washington, The US Department of Health and Human Services.publication no.79-55071, 1981.Volume 3 : Statistical Profile.pp.3-8.6.Orientation 1979-1984 : Montréal, Hopital Sainte-Justine, 1979.7.Lavergne B., Frappier-Davignon L.et Burr-Baxton M.: Étude de l'immunité à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite des adolescents de la province de Québec, 1976- 1977.Union Méd.Canada, 1979 ; 108 : 1347-1357.8.Résultats revisés du modèle Super-Pop : Ministère des Affaires sociales, Service des études de populations, juillet 1980.9.Statistiques annuelles 1980 : Québec, Régie de l'assurance-maladie du Québec, quatrième trimestre 1981.10.Krugman R.: Communication personnelle.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ a ty & Ro} By ¢ fil, Bey lie das \u201cÀ faugyy ue lt N de ha tie ca | STE poy ne me lis Doss y, onde del cer vec le Shi \u201cUpon dati Wily Gem, tla dy.Pas un bien 1, \u2014\u2014\u2014 mess Sally aes Éresoures IS question biol ng and fe Sequim RIVE, See of beth À Ras 0 cil cher le | alized = Deparmet 5, publ ie} Sir ne.si, on L.8 he.is Eu, 1 0:18: rfp: Serie pu Jide Kl.DA San ol répit u eEE Les problèmes de santé des enfants d\u2019aujourd\u2019hui Joëlle Lescop\u201c\u2019 Résumé Les problèmes de santé des enfants d\u2019aujourd\u2019hui sont identifiés par l\u2019analyse des causes de mortalité et de morbidité: ce sont principalement les accidents, les maladies courantes aiguës, les problèmes psychosociaux, les handicaps et les maladies chroniques.Pour faire face à ces problèmes, les professionnels de la santé doivent intégrer à l\u2019approche médicale traditionnelle une approche où l\u2019accent est mis sur la prévention et la promotion de la santé, tant sur le plan individuel que sur le plan communautaire.1) M.D., M.P.H., professeur agrégé, département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal.Pédiatre, hopital Ste-Justine, Montréal.Tiré à part: Dr Joëlle Lescop, département de médecine sociale et préventive, 2375, Chemin Côte Ste- Catherine, Montréal H3T 1A8 Article reçu le: 28.4.82 Avis du comité de lecture le: 30.4.82 Acceptation définitive le: 10.5.82 Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 u cours des dernières décennies, des changements importants ont modifié le profil des problèmes de santé des enfants.La disparition des grandes épidémies de maladies infectieuses, l\u2019amélioration de la nutrition et des conditions de vie! et l\u2019amélioration des soins, en particulier dans le domaine de la périnatalogie, sont responsables de la diminution impressionnante des taux de mortalité des enfants de tout âge, au Canada et au Québec (tableau D\u201d.Cependant, durant la même période, on a assisté à l\u2019émergence de nouveaux problèmes ou de problèmes jusque là relégués au second plan, que l\u2019on a défini par l\u2019expression \u201cnouvelle morbidité\u201d*.11 s\u2019agit principalement des accidents et des problèmes psychosociaux (enfant maltraité, troubles de développement, de comportement et d\u2019apprentissage) qui sont devenus les fléaux des temps modernes.Ces problèmes, en plus d\u2019être fréquents, sont fort complexes puisque leurs déterminants ne sont pas seulement les facteurs biologiques, mais aussi les habitudes de vie et l\u2019environnement physique et psychosocial, comme l\u2019a exposé Marc Lalonde dans le document: \u201cNouvelles perspective de la santé des Canadiens\u201d*.Il y a donc nécessité pour la médecine et ses principaux intervenants de prendre conscience des changements récents dans les problèmes de santé des enfants et d\u2019explorer de nou- Tableau I Taux de décès pour 1 000 habitants selon l\u2019âge, Canada et Québec\u2019 Source : La statistique de l\u2019état civil 1950, 1960, 1970.1979, Statistique Canada.1930 1940 1950 1960 1970 1979 < l'an 89.3 56.4 41,5 27,3 16,3 10.9 30.2% 18,3# 10.5% 1-4 ans 7.4 4.3 2.0 1,2 0.8 0.6 1,4# 0,8* 0.6* 5-9 ans 2.3 1.4 0.9 0,6 0.4 0.4 0.7% 0.5% 0.4% 10-14 ans 1.7 F1 0.7 0.5 0.3 0.3 0.5% 0.3% 0.4% 743 ES = 3 #1, velles possibilités d'action qui, en s\u2019ajoutant aux interventions traditionnelles vont permettre de s\u2019attaquer à la \u201cnouvelle morbidité\u201d.Problèmes de santé des enfants Plusieurs approches vont nous permettre d\u2019identifier les problèmes de santé des enfants : l\u2019analyse des causes de décès et des motifs d\u2019hospitalisation va nous permettre d\u2019identifier les problèmes de santé les plus graves, sinon fatals.Mais bien des problèmes, tout en étant importants en terme de prévalence, ne mènent ni au décès, ni à l\u2019hospitalisation des enfants.Aussi est-il important d\u2019étudier tes causes de morbidité telles qu\u2019elles sont perçues par la population en général ou par différents professionnels qui s\u2019intéressent au bien-être des enfants.Chez l\u2019enfant, les causes de décès varient en fonction de l\u2019âge.En bas d\u2019un an, la majorité des décès survient au cours de la période néonatale (moins de 28 jours).Les décès sont principalement associés à des conditions propres à la période périnatale, aux anomalies congénitales, au syndrome de détresse respiratoire et aux problèmes reliés à la prématurité ou à un petit poids de naissance (tableau II)*.Il est important de noter que durant la dernière décennie, la mortalité néonatale (moins de 28 jours) a diminué plus rapidement que la mortalité post néonatale (28 jours à 1 an) et que ce phénomène serait attribuable à l\u2019amélioration des soins périnataux, plus particulièrement les soins intensifs néonataux et l\u2019augmentation du taux de césarienne\u201c.Les autres causes de décès durant la première année de vie sont le syndrome de mort subite et inexpliquée du nourrisson, les infections et les accidents dont 75% sont des asphyxies\u2019.De l\u2019âge de 1 à 14 ans, les causes de décès, selon des statistiques américaines datant de 1976\u201c sont, par ordre d'importance, les accidents non associés à la circulation, les accidents de la circulation, les cancers, les anomalies congénitales, les infections (influenza et pneumonie) et les homicides.Au Canada, les statistiques disponibles nous illustrent la répartition des décès en 1976 pour le groupe d'âge 5-9 ans (tableau III)\u2019.I est important de noter que pour le groupe d\u2019âge | à 14 ans, les accidents, à eux seuls, sont responsables de plus de la moitié de la mortalité et qu\u2019au Canada, en 1976, 72% de ces décès étaient causés par des acci- 744 Tableau 11 Mortalité infantile et causes de décès - 1970- 1980, USA.Taux par 100 000 naissances vivantes.Source : Annual Summary of vital statistics - 1980 Cause 1980 1970 Toutes les causes Autres conditions propres à la période périnatale 3 Anomalies congénitales 2 Syndrome de détresse respiratoire Syndrome de mort subite et inexpliquée Problème relié à prématurité et petits poids Asphyxie intra utérine à la naissance 42,2 Pneumonie et influenza 28.1 Traumatisme a la naissance 25.3 1251.4 2001.1 Tableau 111 Panorama de la mortalité au Canada, 1976 ; répartition des décès selon les causes principales et selon l\u2019âge, en pourcentage.Source : Indicateurs du domaine de la santé, Canada et provinces.Santé et Bien- être social Canada.ans étaient, par ordre d'importance : les maladies respiratoires, les accidents, les maladies infectieuses et les anomalies congénitales (tableau IV).L'étude du diagnostic principal fait par le médecin lors de visites au cabinet permet également d'identifier les causes de morbidité chez l'enfant.Selon une enquête américaine faite en 1975-1976 auprès d'un échantillon de médecins oeuvrant en bureau privé\", les principaux problèmes de santé des enfants de moins de 17 ans étaient, par ordre d\u2019incidence : les infections des voies respiratoires supérieures, les infections des oreilles et des mastoïdes, les malades infectieuses et parasitaires, les maladies allergiques et les maladies de peau (tableau V).Des enquêtes auprès de la population permettent aussi d'évaluer la prévalence des problèmes de santé.Lors de l\u2019enquête Santé Canada faite en 1978-1979\", on a évalué, au moyen d\u2019un questionnaire, l\u2019état de santé de la population : 5 531 enfants de moins de 15 ans ont été rejoints et, selon leurs parents, 35% présentaient au moins un problème de santé au moment de l\u2019entrevue ou dans les 15 jours précédents.\u201c Parmi les problèmes identifiés, 25,5% étaient des infections respiratoires aiguës, 20,1% des problèmes allergiques et 16,2% des problèmes dermatologi- ques.Ces méthodes d'analyse, bien qu\u2019utiles pour identifier les problèmes de santé, ont cependant le défaut majeur de donner priorité aux problèmes 5-9 ans garçons filles Autres accidents 311% 20.5% Accidents de la route 25.8% 28.4% Leucémie 7.6% 8.2% Maladies du système nerveux 5.8% 5.5% Anomalies congénitales 5.5% 8.2% Tableau IV Répartition des journées d\u2019hospitalisation selon les principales causes, hôpitaux généraux et spéciaux divers, Canada 1975.1 - 14 ans 0 - 1 an Maladies respiratoires 24.9% Maladies infectieuses 12.8% Anomalies congénitales 12.7% Autres causes 49.6% Total 100% dents de transport, des incendies et des noyades\".Les causes de morbidité chez l\u2019enfant sont nombreuses et plusieurs approches seront utilisées pour les identifier.L'analyse de la répartition des journées d\u2019hospitalisation selon les principales causes permet d'évaluer quels sont les problèmes de santé les plus sérieux : au Canada, en 1975, les motifs d\u2019hospitalisation pour les 0-14 Maladies respiratoires 21.8% Accidents 12.4% Maladies infecticuses 7.4% Anomalies congénitales 6.5% Autres causes 51.9% Total 100% dont les déterminants sont biologiques ou qui se manifestent de façon aiguë.Les problèmes psychosociaux, les maladies chroniques ou les handicaps.malgré leurs répercussions importantes \u2018sur la qualité de vie et le devenir des enfants, sont rarement cités comme diagnostic principal motivant une hospitalisation ou une visite médicale.C\u2019est la complication du problème psychosocial ou de la maladie chronique qui sera citée.Aussi pour évaluer l'im- L'UNION MÉDICALE DU CANADA (ti JOR RS ! glial fod es be Mais 0.pu Al I = faste pore proie cling tous | it dl ria {la dive dur fant} del Hem pour mor qui ten dt (a mp di TR ARs Jil i % & SEO des en, Wi ectons go Us, sr J Para CS ml, à Cela | Leider db san JB hike a moyen Sede 2monsde À selon leurs ! moins up de on récédents, i 55% aes af ergs maolog B Ji, ben problèmes Same J yobèmes \u201cJ Tableau V Visites au bureau des médecins par les enfants de moins de 15 ans.E.-U.1975-1976.| Source: Better Health for our children : À national strategy\"'.de la peau | Diagnostic principal Visites médicales % par 1 000 habitants par année - Nombre total de visites chez les moins de 15 ans 1 982.1 100% - IVRS (a l'exception de | l\u2019influenza) 326.6 16.5% | - Infection des oreilles ou des mastoides 169.1 8.5% - Maladies infectieuses ou parasitaires 151.8 7,1% - Maladie allergique (asthme et rhinite) 131.0 6,6% - Infection ou inflammation 91.8 4.6% portance de ces problèmes, d\u2019autres approches sont nécessaires.Dans une étude auprès de 7 cliniques pédiatriques américaines où tous les diagnostics posés lors d\u2019une visite médicale étaient codifiés, Barbara Starfield\u201d a cherché à déterminer la prévalence des problèmes psychosociaux, principalement les problèmes de développement, de comportement ou d'apprentissage et les problèmes affectant la relation parent-enfant.Au cours de l\u2019année 1977, le diagnostic de problème psychosocial a été posé chez un pourcentage très variable des enfants de moins de 17 ans ; 5 à 15% des enfants qui fréquentaient ces cliniques présentaient un problème psychosocial avec des extrêmes allant de 0,6% à 84,4%.Ces chiffres montrent à quel point il est important de s\u2019entendre sur les critères diagnostiques de ces problèmes et sur la nécessité de les identifier lors des visites médicales.Une autre étude américaine\", faite en 1976 auprès d\u2019éducateurs travaillant avec une population d\u2019enfants non institutionnalisés âgés de 6 à 11 ans, a montré que 13% des enfants présentaient des troubles d\u2019apprentissage, 6% des troubles du langage, 4% des troubles émotionnels et ce, à un degré suffisant pour nécessiter des ressources spécialisées.L\u2019ampleur du problème de l\u2019enfant maltraité ou négligé est-elle aussi difficile à apprécier puisque seules les données officielles des cas déclarés au Comité de protection de la Jeunesse de la province de Québec sont connues ; d'avril \u201980 à mars 1981, 3 391 nouvelles situations d\u2019enfants, victimes d\u2019abus sexuel ou de mauvais traitement physique ou de négligence, ont été examinées par le Comité\".Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Enfin, les handicaps physiques ou mentaux et les maladies chroniques atteignent un pourcentage non négligeable d\u2019enfants.S\u2019il est difficile d\u2019obtenir des chiffres précis pour le Québec, aux Etats-Unis, on estime que 10 à 15% des enfants sont handicapés ou porteurs de maladies chroniques\" et que le degré d'incapacité chez ces enfants est sévère dans 12 à 17% des cas et modéré dans 34 à 50% des cas\u201d.À la lumière de ces données, 1l apparaît évident que si les déterminants biologiques continuent à jouer un rôle important dans l\u2019apparition de problèmes tels que les néoplasies, les maladies infectieuses, certains handicaps physiques et mentaux et certains pro- bièmes périnataux, les autres problèmes de santé, particulièrement les accidents et les problèmes psychosociaux, sont le résultat d\u2019une interrelation entre les habitudes de vie, l\u2019environnement physique et psychosocial et les facteurs biologiques.Tout effort pour améliorer l\u2019éta de santé des enfants doit donc tenir compte de tous ces facteurs de risque et intégrer, à l\u2019aspect curatif traditionnel, une approche préventive où l\u2019accent est mis sur la promotion de la santé par l\u2019établissement de saines habitudes de vie et la prévention de problèmes spécifiques par des modifications de l\u2019environnement physique et par l\u2019optimalisation de l\u2019environnement psychosocial.Perspectives d\u2019intervention Avant de discuter de perspectives d\u2019intervention, il est important de définir certaines caractéristiques de la population d\u2019âge pédiatrique.D\u2019une part, la facilité avec laquelle on peut rejoindre les enfants dépend beaucoup de l\u2019âge.Les moins de cinq ans, à l\u2019exception des enfants qui fréquentent les garderies, sont difficilement rejoi- gnables par des interventions de groupe, puisque ces enfants sont dispersés dans les familles.Les cinq ans et plus forment une population captive facilement accessible par le biais de l\u2019école.D\u2019autre part, la population pédia- trique utilise régulièremet les services de santé, et ce, d\u2019autant plus fréquemment que les enfants sont jeunes.Selon les statistiques de la RAMQ en 1980\" le taux de participation aux services médicaux passe de 100% chez les moins de ! an à 68,6% chez les 10-14 ans et la fréquence annuelle des visites passe de 13 chez les moins de 1 an a 5 chez les 10-14 ans (tableau VI).Tableau VI Nombre de services par participant selon le groupe d\u2019âge des bénéficiaires, régime d\u2019assurance maladie, rémunération à l\u2019acte, Québec, 1980 hommes taux de nombre de et femmes participation services par participant moins de 1 an 100,0% 13,71 1-4 ans 86,8% 6.00 5-9 ans 77.4% 6,22 10-14 ans 68,6% 5,32 À cause de ces deux caractéristiques, la dispersion de la population, en particulier des jeunes enfants, et la fréquentation assidue des services médicaux, 1l semble logique de privilégier comme moyen d\u2019intervention la visite médicale, mais en adaptant son contenu aux problèmes de santé de l\u2019heure et en intégrant aux soins traditionnels des mesures préventives propres à chaque période de la vie\".Ainsi, chaque visite médicale devrait être l\u2019occasion pour le médecin ou l\u2019infirmière de discuter systématiquement des risques d'accidents propres à chaque âge et suggérer des comportements et des habitudes de vie pouvant minimiser ces risques.Chaque visite médicale pourrait aussi servir à enseigner aux parents et aux enfants comment utiliser à bon escient les services médicaux.Il est déplorable de penser que la majorité des visites au bureau du médecin sont justifiées par des infections des voies respiratoires supérieures dont la bénignité est reconnue et pour lesquelles aucun traitement n\u2019est recommandé ; il apparaît primordial de tenter dès le jeune âge de rendre les individus moins dépendants des médecins et des médi- ti RR Ï caments pour régler tout problème de santé.Et surtout, chaque visite médicale devrait permettre au médecin et à l\u2019infirmière de développer avec les parents une relation de confiance afin de mieux les supporter dans leur rôle de parents, de les aider à faire face aux multiples problèmes de la vie avec un enfant et de les conseiller sur les différentes étapes du développement.favorisant ainsi le développement optimal de l\u2019enfant.De plus, cette bonne connaissance du milieu familial devrait permettre de dépister les enfants à risque susceptibles de développer des problèmes psychosociaux et de les orienter, lorsque cela est nécessaire.vers les différentes ressources communautaires.Ces propositions rejoignent les recommandations faites par le groupe d\u2019étude canadien sur l'examen médical périodique et présentées à la conférence des sous-ministres de la santé du Canada en 1979\".Selon ce groupe de travail, l\u2019examen médical annuel régulier doit être remplacé par des \u201censembles de protection sanitaire\u201d adaptés à chaque étape de la vie.Ces ensembles, au nombre de 14 entre la naissance et l\u2019âge de 15 ans, mettent l\u2019accent sur le counselling et le dépistage, en particulier pour ce qui a trait à la prévention des accidents et des problèmes de développement, de comportement et de la relation parent-enfant, en plus d\u2019inclure l\u2019anamnèse, l\u2019examen physique, les immunisations et certaines épreuves de laboratoire.Ces interventions présentent aussi l\u2019avantage de pouvoir être intégrées aux visites médicales, occasionnées par des problèmes aigus et d\u2019être dispensées en partie par des professionnels non médecins.Beaucoup de travail d\u2019information et de sensibilisation devra être fait auprès des médecins d'aujourd'hui et de demain avant que ces recomman- * dations deviennent réalité.En effet.selon plusieurs études américaines.les pédiatres sont moins sensibles aux problèmes de comportement décrits par la mère qu\u2019aux problèmes organiques\u201d, ils passent très peu de temps à faire du counselling (8% du temps d\u2019une visite médicale qui dure 10,3 min.)\u201d, la plupart d\u2019entre eux se fient à leur jugement clinique et à l'observation globale de l'enfant pour évaluer les problèmes de développement\u201d.et seulement 10 à 15% des pédiatres interviewés utilisent des tests de dépistage pour troubles de 746 développement chez au moins 10% des enfants\u201d.L'approche individuelle doit aussi être privilégiée chez les enfants porteurs de handicap ou de maladie chronique et chez les enfants à risque de développer un problème particulier d'ordre biologique ou psychosocial.Mais cette intervention doit être intégrée et coordonnée aux autres interventions et fonction des ressources de la communauté.que ce soit les cliniques multidisciplinaires spécialisées.les équipes des CLSC ou DSC, les spécialistes en réadaptation et en éducation.les associations de parents.Les interventions sur le plan individuel ne sont pas suffisantes pour répondre adéquatement aux besoins des enfants et des interventions communautaires, de même que des politiques gouvernementales en matière de santé.doivent venir renforcer l'impact de l'approche individuelle sur les problèmes de santé des enfants.Sur le plan communautaire.on doit accorder la priorité aux programmes d\u2019éducation, que ce soit à l\u2019école ou dans la population en général.Même si une évaluation des programmes d\u2019éducation sanitaire à l\u2019école\u201d a récemment montré que les programmes réussissaient surtout à améliorer les connaissances et les attitudes, mais modifiaient rarement les habitudes de vie, certains travaux\u201d ont montré le succès de certaines approches (inoculation psychologique), au moins à court terme.Dans la population en général, une approche du type de celle utilisée en Carélie du Nord, Finlande\u201d*, où l\u2019on a cherché à diminuer la mortalité, par maladie cardiovasculaire, par une promotion systématique et généralisée de comportements favorisant de bonnes habitudes de vie, doit être évaluée dans le contexte nord-américain et québécois.Sur le plan communautaire également.une évaluation continuelle des problèmes de santé de la population ainsi que des ressources disponibles doit permettre de planifier des programmes en fonction des besoins identifiés, que ce soit des interventions dans les familles en difficultés, la mise sur pied d'équipes a vocation particulière.la coordination de ressources.Sur le plan des politiques gouvernementales, bien des actions pourraient être entreprises pour améliorer l\u2019état de santé des enfants.Il n\u2019est pas dans notre intention de discuter maintenant des différentes possibilités qui existent.Qu'il suffise simplement de dire que les professionnels de la santé.que ce soit à titre individuel ou par l'intermédiaire de leurs associations ou des institutions dont ils font partie.doivent participer de façon active à l\u2019élaboration des politiques en matière de santé.Conclusion L'analyse des causes de mortalité et de morbidité des enfants nous a permis de constater à quel point les problèmes de santé des enfants ont changé dans les dernières décennies.Aussi.à l'intervention médicale traditionnelle.axée sur les problèmes biologiques.doit s'intégrer une action nouvelle où l'accent est mis sur la prévention des problèmes et la promotion de la santé, tant sur le plan individuel que communautaire.summary Major health problems of today's children are identified by looking at causes of mortality and morbidity : accidents, acute conditions.psychosocial problems.handicaps and chronic discases.Changes have to be made in the traditional approach of medicine if we want to deal with these problems : emphasis has to be put on disease prevention and health promotion in the individual as well as in community interventions.bibliographie 1.The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease, Prevention, 1979, Healthy People.U.S.Department of Health.Education and Welfare.2.Statistique Canada : La statistique de l\u2019état civil.1950.1960, 1970.1979.3.Haggerty R.J., Roghmann K.H., Pless LLB.: Child Health and the Community.New York.John Wiley and Sons, 1975.4.Lalonde Marc : Nouvelle perspective de la santé des Cu- nadiens.Ottawa, Ministère de la Santé et du Bien-être social, 1974.S.Wegman M.E.: Annual summary of vital statistics - 1980.Pediatrics, 1981 : 68 : 755-762.6.Williams R.L., Chen P.M.: Identifying the sources of the recent decline in perinatal mortality rates in California.New Engl.J.Med.1982 : 306 207-214.7.L'Archevéque À.: Les accidents chez les entunts.Union Méd.Canada.1979 : 108 : 1289-1291 8.U.S.Department of Health and Human Services, Health.United States.1980 L'UNION MÉDICALE DU CANADA {star I Jom H.Ples { i 16.Ren \"Brey 18.Ray medic 19.Star DR 18h Loving Mn 1 ba Hy 5 A b hy mou, pom J a0 becom Cl ry, Mes big Clon poe lari Monde ie NO fr loki # iv ag ov pre dea.it adie \u20ac Wan lo ass Bi hang Jug wel _\u2014__\u2014_ rt on Healh plion.199% i.Eaucaten | pi, [BA iH.Pes Aa va de Le ol Sank oo mi i wl Ln Cl ob oe ab LE | M qd rss or 9.Santé et Bien-étre social du Canada, Indicateurs du domaine de la santé.Canada et provinces.septembre 1979.10.Santé et Bien-étre social, Canada : Mortalité accidentelle chez les enfants du Canada.Maladies chroniques au Canada.décembre 1981.vol.2.no 3.11.The Report of the Select Panel for the Promotion of Child Health : Better health for our children.à national strategy.Vol.lll et IV.U.S.Department of Health and Human Services.1981 12.Enquête Santé Canada : La Santé des Canadiens.Rapport de l'Enquête Santé Canada.Santé et Bien-être social Canada.Statistique Canada.Juin 1981.13.Starfield B., Gross E.Wood M.et coll.: Psychosocial and psychosomatic diagnosis in primary care of children.Pediatrics.1980 : 66 : 159-167 14.Comité de la protection de la jeunesse : Rapport d'activités 1980-1981.Gouvernement du Québec 15.Pless 1.B.Roghmann K.J.: Chronic illness and its consequences : Observations based on three epidemiolo- gic surveys.J.Pediatr .1971 .79 : 351- 359.16.Régie de I\u2019 Assurance-maladie du Québec : Statistiques annuelles.1980.17.Breslow 1., Somers A.R.: The lifetime health-monotoring program.New Engl.J.Med.1977 : 296 : 601- 608.18.Rapport du groupe d\u2019étude sur l\u2019examen médical périodique : Santé et Bien-être social Canada.Le supplément Union Méd.Canada, 1979 ; 108 : (supp.).19.Starfield E., Borkow F.S.: Physician's recognition of complaints made by parents about their children\u2019s health.Pediatrics.1969 ; 43 : 168-172.20.Reisinger K.S., Bires J.S.: Anticipatory guidance in pediatric practice.Pediatrics.1980 : 66 : 889-892.21.Shonkoff J.P., Dworkin P.H., Leviton A., Levine M.D.: Primary care approaches to developmental disabilities.Pediatrics.1970 ; 64 : 506-514.22.Smith R.D.: The use of developmental screening tests by primary care pediatricians.J.Pediat.1978 : 93: 524-527 23.Bartlett E.E.: The contribution of school health education to community health promotion : what can we reasonnably expect.Amer J.Public.Health.1981 : 71 : 1384-1391.24 McAlister A., Perry C., Maccoby N.: Adolescent smoking : onset and prevention.Pediatrics.1979 ; 63 .650-658.25.McAlister A., Puska P.et coll.: Theory and action for health promotion : illustration from the North Karelia project.Amer.J.Public Health.1982 : 72 : 43-50.Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 ard Le nom le dit: protection.Comprimés Corgard (nadolol) Classification thérapeutique ANTIANGINEUX ET HYPOTENSEUR INDICATIONS Angine: Pour la prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.Hypertension: Chez les malades souffrant d\u2019hypertension légère ou modérée.Le produit est habituellement employé en combinaison avec d\u2019autres médicaments, particulièrement les diurétiques du groupe des thiazides.Toutefois, il peut être essayé seul comme médication de départ chez les malades qui devraient recevoir un traitement initial au moyen d\u2019un bêta-bloquant plutôt que d\u2019un diurétique.La combinaison de CORGARD avec un diurétique a été trouvée compatible et généralement plus efficace que CORGARD seul.On n'a observé aucun signe d\u2019incompatibilité lorsque CORGARD a été associé à des vasodilatateurs périphériques.CORGARD n\u2019est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.CONTRE-INDICATIONS Rhinite allergique, bronchospasme (y compris l'asthme bronchique), ou pneumopathie obstructive chronique grave (voir PRÉCAUTIONS); bradycardie sinusale; bloc A-V du deuxième ou du troisième degré; insuffisance ventriculaire droite secondaire à l'hypertension pulmonaire; insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); choc cardiogène; anesthésie au moyen de substances qui produisent une insuffisance du myocarde, par exemple l\u2019éther.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || faut faire preuve d'une grande prudence lorsqu'on administre CORGARD à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'inhibition par les bêta-bloquants constitue toujours un risque potentiel d'une dépression plus grande de la contractilité du myocarde et du déclenchement de l'insuffisance cardiaque.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, une déficience du myocarde d\u2019une certaine durée peut parfois causer l'insuffisance cardiaque.C'est pourquoi, dès l'apparition du premier signe ou symptom d'insuffisance cardiaque, les malades doivent recevoir de la digitale et/ou un diurétique; de plus, le malade doit être gardé sous étroite surveillance.CORGARD ne bloque pas l'effet inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope positif de la digitale peut être réduit par l'effet inotrope négatif de CORGARD quand les deux médicaments sont administrés simultanément.Les effets de CORGARD et de la digitale sont additifs pour la dépression de la conduction A-V.Si l\u2019insuffisance cardiaque persiste, on doit cesser le traitement au CORGARD (voir MISE EN GARDE ci-dessous).Interruption brusque du traitement au CORGARD: Les patients atteints d'angine doivent être avisés de ne pas cesser brusquement l\u2019ingestion de CORGARD.Des rapports ont signalé une exacerbation grave de l'angine, et un infarctus du myocarde ou une arythmie ventriculaire chez les patients atteints d'angine après l'arrêt brusque du traitement à base de bêta-bloquants.Ces deux dernières complications peuvent survenir avec ou sans exacerbation préalable de l\u2019angine de poitrine.C\u2019est pourquoi, quand on envisage l'arrêt du CORGARD chez les malades atteints d\u2019angine de poitrine, on doit diminuer graduellement la dose sur une période d'environ deux semaines, et surveiller étroitement le malade, tout en maintenant la même fréquence d'administration.Dans les situations plus urgentes, le traitement au CORGARD doit être interrompu de façon progressive et sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave ou si une insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de reprendre rapidement, au moins temporairement, le traitement au CORGARD.On a signalé des éruptions cutanées diverses et un xérosis de la conjonctive avec des bêta-bloquants, y compris CORGARD.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent la kérato-conjonctivite sèche, des éruptions psoriasiformes, \u2018otite et la sérosite sclérosante est survenu avec l'emploi prolongé d\u2019un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé avec CORGARD ou avec n\u2019importe quel autre agent.Toutefois, les médecins doivent demeurer conscients de la possibilité de ces réactions, et doivent interrompre le traitement si elles surviennent.Une bradycardie sinusale grave, causée par l\u2019activité sans antagonisme du nerf vague, survient chez environ 3 p.cent des malades après l'administration de CORGARD.Dans de tels cas, on doit réduire la posologie ou envisager l'administration intraveineuse d\u2019atropine, ouau besoin, l\u2019administration d'isoprotérénoi par voie intraveineuse.Chez les malades atteints de thyrotoxicose, CORGARD peut donner une fausse impression d'amélioration en réduisant les manifestations périphériques de l'hyperthyroïdie sans améliorer la fonction thyroïdienne; par conséquent, une brusque interruption de la médication peut entraîner une exacerbation des symptômes de thyrotoxicose, y compris la thyrotoxicose fulminante.PRECAUTIONS CORGARD doit être administré avec prudence aux malades enclins au bronchospasme non allergique, ou à l\u2019hypoglycémie spontanée, ou encore aux malades diabétiques qui reçoivent de l\u2019insuline ou des substances hypoglycémiantes buccales.Les blogueurs bêta-adréner- giques peuvent masquer les signes et les symptômes précurseurs de l\u2019hypoglycémie aiguë.Le blocage bêta réduisant également la libération de l'insuline en réponse à l\u2019hyperglycémie, il peut être nécessaire d'ajuster la posologie des hypoglycémiants.La posologie de CORGARD doit être ajustée individuellement, lorsqu'il est employé simultanément avec d'autres substances antihy- pertensives (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Les malades recevant des médicaments qui provoquent une baisse des catécholamines comme la réserpine et la guanéthidine, doivent être surveillés étroitement.L'effet de blocage supplémentaire des catécholamines produit par CORGARD peut entraîner une réduction excessive de l'activité du système nerveux sympathique au repos.On doit effectuer les épreuves de laboratoire appropriées et user de prudence chez les sujets atteints d\u2019insuffisance rénale ou hépatique.CORGARD étant surtout excrété par les reins, une réduction de la posologie peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale.Chez les angineux soumis à une intervention chirurgicale non urgente: On doit cesser graduellement le traitement au CORGARD selon les recommandations mentionnées sous \u2018Interruption brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).Les preuves dont on dispose suggèrent que les effets du blocage des récepteurs bêta causé par CORGARD sont pratiquement disparus 5 jours après l'arrêt de la thérapie.En cas de chirurgie urgente, on peut, au besoin, produire une inversion des effets de CORGARD, en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels l'isoprotérénol ou le lévartérénol.Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Comme les effets de CORGARD n'ont pas été étudiés durant la grossesse chez les êtres humains, on ne doit pas administrer le médicament aux femmes enceintes.L'usage de n'importe quel médicament chez les femmes en âge d'enfanter exige que les avantages prévus soient évalués en fonction des risques potentiels.Chez la rate enceinte, le nadolol traverse facilement la barrière placentaire.On a également décelé la présence de nadolol dans le [ait des rates nourrices.Chez l'humain, on ne dispose d'aucun renseignement.Par conséquent, il n'est pas recommandé d'administrer ce médicament à la femme qui allaite.Utilisation chez les enfants: || n'existe aucune donnée sur l'emploi de CORGARD chez les enfants.EFFETS NOCIFS L'insuffisance cardiaque, le bloc A-V et le bronchospasme constituent les effets nocifs les plus graves.La bradycardie grave (3 p.cent), les étourdissements (3 p.cent), la fatigue (2 p.cent), l\u2019hypotension {1 p.cent), l'insuffisance cardiaque (1 p.cent) et une sensation de froid (1 p.cent) constituent les effets nocifs les plus fréquents.Appareil cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque, oedème qu monaire, hypertrophie cardiaque; trouble du rythme ou de la conduction incluant le bloc A-V, le bigéminisme et la maladie d'Adams- Stokes; douleur précordiale; bradycardie grave; hypotension; hypotension orthostatique, syncope; insuffisance vasculaire périphérique incluant la claudication intermittente et le refroidissement des extrémités: oedème.Appareil respiratoire: Bronchospasme, dyspnée, toux.Système nerveux central: Étourdissements, dépression, angoisses, nervosité, irritabilité, hallucinations; léthargie, fatigue, perturbations du sommeil incluant les insomnies et les cauchemars, paresthésies, céphalées, acouphènes, difficultés à articuler.Appareil gastro-intestinal: Douleur ou oppression abdominale, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, météorisme, gastrite, anorexie.Téguments (voir MISE EN GARDE): Éruption cutanée, prurit, sécheresse de la peau.Troubles oculaires: Conjonctivite, trouble de la vision, sécheresse des yeux.Troubles divers: Impuissance, diminution de la libido, hypertrophie de la thyroïde, congestion nasale, sécheresse de la bouche, sudation, augmentation du poids corporel.Épreuves de laboratoire: Les substances suivantes sont celles dont les taux ont été le plus souvent anormaux: triglycérides sériques, glucose sanguin, potassium plasmatique, TGOS, TGPS, DHL et azote uréique sanguin.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION On recommande d'administrer CORGARD (nadolol) une seule fois par jour.On peut administrer CORGARD sans égard aux repas.La posologie de CORGARD doit toujours être ajustée selon les besoins du malade d'après les directives suivantes: Angine de poitrine: Le traitement au CORGARD doit être commencé par des doses de 80 mg par jour.Après une semaine, la posologie peut être augmentée par paliers de 80 mg à intervailes d\u2019une semaine jusqu\u2019à l'obtention d'un résultat satisfaisant.La dose quotidienne maximale recommandée est de 240 mg.Chez le malade dont la dose d'entretien est de 80 mg par jour, on peut faire l'essai d'une dose de 40 mg par jour, car, dans certains cas, on a constaté l'efficacité d'un traitement à cette dose.Hypertension: Le traitement au CORGARD doit être commencé par des doses de 80 mg par jour.S\u2019it n'y a pas de résultat après une semaine, on peut augmenter la posologie par paliers de 80 mg à intervalles d\u2019une semaine jusqu\u2019à l'obtention d\u2019un résultat satisfaisant.La dose quotidienne maximale recommandée est de 320 mg, bien que la plupart des patients n'aient besoin que de 240 mg ou moins.PRÉSENTATION Chaque comprimé bi-convexe, blanc, rond, sécable d'un côté et portant le mot \"Squibb\u2018 de l\u2019autre, contient 80 mg de nadolol.Chaque comprimé bleu, plat, sécable, en forme de capsule, portant une rainure discontinue des deux côtés, ainsi que l'inscription Squibb\u201d de l\u2019un et \u201c\u201cCorgard 160\" de I'autre, renferme 160 mg de nadolol.CORGARD 80 mg et CORGARD 160 mg sont présentés en plaquettes de 7 comprimés et en flacons de 100 comprimés.Conserver hermétiquement fermé, à la température ambiante.Garder à l'abri de la chaleur.de la lumière et de l'humidité.CCPP SQUIBB SQUIBB CANADA INC.2365, CÔTE-DE-LIESSE MONTREAL (QUE.) H4N 2M7 MEMBRE fist n fo Vus L'état de santé des adolescents québécois vu sous un angle épidémiologique : recherche bibliographique et statistique Pierre-André Michaud\u201d, Jean Wilkins\" et Jean-Yves Frappier\"\u201d Résumé L\u2019état de santé des adolescents québécois est étudié sous différents aspects : a partir des statistiques de la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec et d\u2019autres sources similaires, les auteurs dressent un tableau des principales causes de mortalité et de morbidité à cet âge.Ils décrivent également l\u2019utilisation que les jeunes font des structures de santé existantes.Enfin, à partir de recherches épidémiologiques québécoises et étrangères, ils définissent l\u2019attitude des adolescents face à leur santé.Ce bilan débouche sur le fait qu\u2019il existe une relative inadéquation entre les problèmes de santé présentés d\u2019une part.et la nature de l\u2019\u201coffre médicale\u201d d\u2019autre part.L'analyse de quelques-unes des causes d\u2019une telle inadéquation permet d\u2019esquisser le défi auxquels sont confrontés actuellement les professionnels de la santé concernés : celui de créer sur les plans individuel et collectif des structures de soins et de prévention qui soient accessibles, attrayantes, utiles et efficaces.GE | 1) M.D., Section aux adolescents, département de pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte-Justine, Université de Montréal, Montréal, Québec.Le docteur Pierre-André Michaud cst fellow en médecine de 1\u2019adolescence et bénéficie d\u2019une bourse du Fonds National Suisse de la Recherche Scientifique, de la Geigy Jubilaümsstiftung et de la Société Académique Vaudoise.Tirés à part : Docteur Jean Wilkins, Section aux Adolescents \u2014 Département de pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine \u2014 3175 Chemin Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec H3T ICS, Canada.Article recu le : 29.3.82 Avis du comité de lecture le : 31.3.82 Acceptation définitive le : 2.4.82 748 émergence de la médecine de l'adolescence comme discipline spécifique date, suivant les régions et les pays, de 10 à 20 ans.Elle répond à un certain nombre de facteurs démographiques, sociaux et médicaux que nous esquisserons comme suit : © l\u2019organisation mondiale de la santé définit comme adolescent tout individu âgé de 10 à 19 ans ; selon cette définition, environ 20% de la population du Québec est formée d'adolescents à l\u2019heure actuelle', un chiffre qui n\u2019avait pas été atteint au Québec depuis plusieurs décennies.© La puberté intervenant de plus en plus tôt depuis 150 ans\u2019, et l\u2019acquisition d\u2019une indépendance économique et sociale se faisant elle de plus en plus tardivement, la durée de l\u2019adolescence définie comme phase de transition entre l\u2019enfance et l\u2019âge adulte s\u2019est allongée.Certains vont même jusqu\u2019à dire qu\u2019elle dépasse dans un certain sens, la durée de l'enfance! e Les modifications intervenues dans le style de vie des adultes, et plus particulièement des adolescents, ont entraîné l'apparition de sous-cultures* particulières qui ont elles-mêmes engendré l\u2019émergence de maladies jusqu\u2019alors inconnues : les plus évidentes sont celles qui découlent de l'exercice précoce de la sexualité, de la pratique intensive de certains sports ou de l\u2019usage de drogues.Des publications anciennes et récentes\u201d\"\u2019 soulignent l'intérêt d\u2019une médecine adaptée à cette classe d'âge, et montrent aussi l\u2019évolution qui s\u2019est dessinée dans la recherche appliquée aux adolescents : alors qu\u2019au début, des praticiens ou des centres hospitaliers et extra-hospitaliers développaient leur approche de façon empirique, il est apparu de plus en plus indispensable de disposer de données épidémiologiques décrivant, de façon précise, les besoins en santé des adolescents.Etant donné la variabilité de leur comportement d'une région et d\u2019une époque à une autre, il fallait, pour qu\u2019elles puissent être utilisées, que ces données soient récentes, et proviennent de la région concernée.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 46 sou | § | dès I I qo foe die! en fe maf nn ' f RY sante ment 1 he [FRA 1 i i NE sieurs nc nd, Tdi Von | tm, Frèseng \u201cpue ç Map ps = TE / 5 les lige oi: pari is en, ol Alles ies EF gies Js cides [exert à ral wile (CIEE ere UE pe di qu Jal ple y dé x sl cp (ue | él probe k olor ks esol: pt donté 4 ptf pi! ie gi g at a jo i pi En Fins oo aa by oo sd gi oe ue Méthodes %Il La \u201csanométrie\u201d'' regroupe les différentes méthodes qui permettent d\u2019apprécier l\u2019état de santé d\u2019une population, et il apparaît rapidement qu\u2019un seul type de mesure ne suffit pas à donner une image précise de la réalité, mais qu\u2019au contraire, c\u2019est la combinaison de différentes mesures qui permet de définir le mieux la santé d\u2019une catégorie d'individus ou d\u2019une population toute entière''.C\u2019est pour cette raison qu\u2019il sera fait appel, dans cette revue, à des études envisageant la santé des adolescents sous divers aspects : © Analyse de différentes causes de décès (mortalité) chez les adolescents québécois, et analyse de la prévalence de certaines maladies (morbidité) : les trois sources de renseignements qui ont été utilisées sont : Statistiques Canada, la Régie de l\u2019assurance- maladie du Québec et la Régie de l\u2019as- surance-automobile du Québec.° Analyse de l\u2019utilisation que les adolescents font du système de santé : ces statistiques ont été spécialement compilées par les service de la recherche et des statistiques de la R.A.M.Q.e Analyse de la perception que ies adolescents ont de leur propre santé : ces résultats proviennent de plusieurs études épidémiologiques menées principalement au Québec.Résultats Mortalité, morbidité Ainsi qu\u2019on pouvait s\u2019y attendre, la mortalité liée à des causes médicales est faible, soit en 1978 d\u2019environ 12 à 15 décès pour 100,000 habitants : les affections néoplasiques représentent dans ce groupe la cause principale de mort.En réalité, les deux | principales causes de décès chez les adolescents sont les accidents et les suicides qui relèvent d\u2019une certaine forme de violence.C\u2019est tout particulièrement chez le garçon que l\u2019on enregistre une augmentation importante des décès par accident : pour l\u2019année 1978 leur taux passe, entre 10 et 20 ans, de 30 pour 100,000 habitants à 115 pour 100,000 habitants ! La même tendance est observée, à un moindre degré, pour ce qui touche à la mortalité par suicide dont le taux se situe chez les garçons de 15 à 19 ans a environ 30 pour 100,000 habitants.Chez les filles, le taux de mortalité durant l\u2019adolescence ne représente que le tiers de celui des garçons env1- ron.Ces chiffres, tirés de Statistiques Canada\u201d sont comparables à ceux de divers pays étrangers***, Ce sont surtout les accidents de la circulation qui représentent une source importante de mortalité et de morbidité à l\u2019adolescence : la figure 1 a été établie a partir des statistiques du ministere des Transports du gouvernement du Québec\u2019 et donne une idée de l\u2019évolution du phénomène sur 6 ans : même si le taux de blessures par accident a tendance à augmenter (morbidité), le taux de décès lui, semble s\u2019être stabilisé au Québec, et ceci malgré une augmentation du nombre de permis de conduire émis, de 35% chez les adolescents et de 61% chez les adolescentes, durant cette période.L'importance des accidents à l\u2019adolescence se traduit aussi par le nombre de sutures de plaie et de réductions de fracture faites à cet âge : dans la liste des actes chirurgicaux les plus fréquemment pratiqués, ces deux procédures occupent respectivement la 2ieme place et la 5ième place\".Qu'en est-il des actes en gyné- cologie-obstétrique ?En 1979, on a accompli au Québec, toujours selon les statistiques de laR.A.M.Q.\" 4 482 ac- i (ERT icy RR ia et couchements par voie naturelle chez les adolescentes de 15 à 19 ans (55 accouchement chez celles de 10 à 14 ans).A ce chiffre, il faut ajouter 637 accouchements par césarienne.Dans la même année, la R.A.M.Q.a enregistré 2 461 interruptions légales de la grossesse entre 15 et 19 ans (et environ une centaine pour les adolescentes de 14 ans et moins) ; ces chiffres se situent très probablement au-dessous de la réalité, surtout en ce qui concerne l\u2019interruption de grossesse, mais il n\u2019en traduisent pas moins l\u2019importance que prennent, dès l\u2019âge de 15 ans surtout, les conséquences médicales de l\u2019activité sexuelle des jeunes.Les statistiques de la R.A.M.Q.ne permettent pas de se faire une idée de la prévalence des maladies dans la population adolescente ; c\u2019est pourquoi, avant de clore le chapitre consacré à la morbidité, il nous est apparu intéressant de rapporter les résultats d\u2019une étude entreprise il y a quelques années par le \u201cNational Center for Health Statistics\u201d aux États-Unis\".Dans un échantillon représentatif d\u2019adolescents des deux sexes.un examen systématique a montré que le taux d\u2019individus qui présentent une anomalie physique augmente régulierement au cours de l\u2019adolescence et passe ainsi d'environ 10% à l\u2019âge de 10 ans à 25% à l\u2019âge de 17 ans.Les deux systèmes les plus touchés dans cet étude se sont révélés être le système cardio-vasculaire (hypertension, souffles cardiaques organiques, etc.) et le systeme ostéoarti- culaire (scoliose, arthrite de tous types, etc.).Leur nombre absolu et le pourcentage d\u2019individus porteurs, étaient un peu plus élevée chez les garçons que chez les filles.Enfin, la proportion d\u2019adolescents présentant une anomalie était plus élevée dans les milieux peu favorisés.Alors qu\u2019un adolescent sur cinq était porteur d\u2019une anomalie phy- circulation chez les adolescents québécois.N.BLESSÉS 7000 5000 FILLES 3000] GARCONS : 1000 oO Evolution de la mortalité et de la morbidité liées aux accidents de la (R.A.A.0Q., 1974-1979) = 10 ©O TUÉES œ D BLESSÉES o e TUÉS a u BLESSÉS ~ < lan [O rires BB carcons loon 10-14 15-19 20-24 >75 Nombre annuel] moyen de contacts avec les médecins selon l'âge et le sexe.(R.A.M.Q.1979) Figure 1 Figure 2 | Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 sique, 95% se considérait comme en bonne ou excellente santé.Utilisation des structures de santé par les adolescents Durant l\u2019année 1979, environ 63% des garçons et filles de 10 à 14 ans ont eu recours au moins une fois à un médecin.Dès l\u2019âge de 15 ans, on observe entre garçons et filles un décalage qui se manifeste de deux manières : d\u2019une part la proportion de filles qui ont eu au moins un contact avec le médecin passe à 76% (alors que le pourcentage chez les garçons reste stationnaire), et d\u2019autre part, le nombre moyen de contacts annuels avec les médecins est significativement plus élevé chez les filles que chez les garcons.Ce phénomène est illustré par la figure 2, qui regroupe pour différentes tranches d\u2019âge le nombre annuel moyen de rencontres avec le médecin : par \u201ccontact\u201d, on entend ici les consultations et examens rétribués à l\u2019acte, ainsi que les actes thérapeutiques et les traitements psychiatriques.Les actes chirurgicaux, les anesthésies et les examens de laboratoire ont été exclus de cette compilation, car il ne peuvent pas être véritablement assimilés à une rencontre avec un médecin.On voit à la figure 2 que le nombre annuel de contacts avec le médecin est plus élevé chez les garçons jusqu\u2019à l\u2019âge de 10 ans, pour atteindre un équilibre entre 10 et 14 ans ; dès l\u2019âge de 15 ans c\u2019est la tendance inverse qui est observée, une tendance qui se maintiendra tout au long de la vie adulte d\u2019ailleurs.Quels sont les principaux pourvoyeurs de soins de santé durant l\u2019adolescence ?La figure 3 répond à cette question : Parmi les adolescents qui ont eu un contact avec le médecin durant l\u2019année 1979, 90% ont rencontré au moins une fois un omnipraticien.Les chirurgiens viennent en deuxième place : dans cette catégorie sont regroupés les chirurgiens généraux et les spécialistes (neuro-chirurgiens, orthopédistes, etc.).Entre l\u2019âge de 15 et 19 ans, le pourcentage d'adolescents en contact avec cette catégorie de médecins est évidemment plus important chez les garçons, alors que chez les filles, pour cette même tranche d\u2019age.les gynécologues-obstétriciens deviennent une source significative de soins pour des raisons faciles à comprendre.Les pédiatres ne fournissent plus dès l\u2019âge de 15 ans qu\u2019un nombre de prestations proportionnellement très limité.Il va sans dire qu\u2019une partie des adolescents consultent à la fois des omnipraticiens et des spécialistes, ce qui explique que le total des pourcentages soit supérieur à 100.La figure 3 fait aussi ressortir le fait que la proportion d\u2019adolescents consultant un généraliste augmente plus chez les filles que chez les garçons entre les deux tranches d\u2019âge représentées.La figure 4 donne une indication des principaux types de médicaments consommés par des adolescents québécois ; les chiffres doivent être cependant interprétés avec prudence, car ils ne concernent que les individus dont les parents bénéficient de l\u2019aide sociale.D'autre part, les chiffres présentés sont établis à partir d\u2019ordonnances facturées à la R.A.M.Q.: certains de ces médicaments n\u2019ont peut- être pas été réellement consommés ; d\u2019un autre côté les adolescents consomment très certainement aussi des médicaments qui ne leur étaient pas destinés (pharmacie de famille.marché noir) comme le démontrent d'autres études épidémiologiques™.1] ressort clairement à la figure 4 que la deuxième classe de médicament la plus prescrite à ces adolescents est celle qui réunit les psychotropes et d'autres médicaments agissants sur le système nerveux central (analgésiques non compris).Par exemple, une adolescente sur cinq dans ce collectif s\u2019est vue prescrite au moins une fois durant l\u2019année 1979 un médicament agissant sur le système nerveux central ! La même figure fait en outre ressortir l'importance.a cet âge, des médicaments reliés aux problèmes de la peau.Quant aux préparations hormonales, il faut comprendre qu\u2019elles englobent toutes les sortes d'anticonceptionnels oraux : la proportion élevée d\u2019adolescentes qui en font usage est un autre reflet de leur activité sexuelle.Perception de leur santé par les adolescents Parmi les différences études disponibles.nous en avons retenu quatre, dont deux ont été réalisées au Québec qui recensent d\u2019une façon assez similaire la manière dont les adolescentes perçoivent leur santé et leurs besoins dans ce domaine**\u201d.Le tableau | donne une idée de la proportion d\u2019adolescents qui se déclarent préoccupés par différents problèmes de santé, et amène à faire quelques constatations intéressantes : © La proportion d'adolescents qui demandent une aide pour des pro- MEDICAMENTS Anti-infectueux GARCONS 5 L I] ps 0 0 Pédiatre Chirurg.| 10-14 ans Génér Figure 3 Gener.CO 15-19 ans Proportion d'adolescents consultant divers types de médecin.FILLES Psychotropes.etc Preparations hormonales Antitissufs Peau et muqueuse Lb OO Pediatres Chirurg.Gynéc HE carcons rues 9 % d'adol qui consomment 30 le medicoment.PI ol\u201d pe 20 Principaux groupes de médicament faisant l'objet d\u2019une prescription \u2018RAM.1979) (R.A.M.Q., 1979) Figure 4 auprès d'adolescents québécois au bénéfice de l'aide sociale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nnol ni der 1 noi Is dy tle eure Deri | ug J lis amen Wen M13] Py Ing dung Amo Wl meh IC Mery il thou Prescrit LI REX cas Et nées Late de PTE ems de [I] Pfescrit pc our une durée précise 1s omy lis ee Moz Ion élevée Sage est un tell (es des ns retenu éalisces au lacon assez es adole É à leur 0 Le table orion di pea: sik. ell] selonle te « han 1979 pckvell Se Lu nc leurs 4 Medicine santé: cons Rae Rapport i rl DC | nl ok ae Tod (peril Cyl Fr yi Jue earl Qué eu Ia pe fn Re | 11.Goldberg M., Dab W., Chaperon J., Fuhrer R., Gremy, F.: Indicateurs de santé et \u201csanométrie\u201d : les aspects conceptuels des recherches récentes sur la mesure de l\u2019état de santé d\u2019une population.Rev.Epid.Santé Publ.1979 ; 27 : 51-68 et 133-152.12.Statistiques Canada : Causes de décès.Cat.84-203 1978.Les statistiques de l'État Civil, vol.III cat.84-206 1978.13.Jeanneret O.: Les adolescents, un groupe à risque élevé ?Point de vue d\u2019un épidémiologiste in : De Wachter.A.M.et Al.Op.cité p.48-80 1980.14.Rumeau-Rouquette C., Francillard V.: Les accidents chez l'enfant et le jeune : données épidémiologiques.Rev.Pediat\u2026 1976 .12 : 72-80.15.Avery J.G.: Motorcycle accidents in teenage males : A modern Epidemic.Practit., 1979 ; 222 : 369-380.16.Ministère des Transports du Gouvernement du Québec.Statistiques d\u2019accidents de véhicules automobiles.1974-1979.17.Régie de l\u2019Assurance-Maladie du Québec, statistiques 1979.18.U.S.DEPMT.of Health Educ.& Welfare : Examination and Health History Findings Among Children and Youth, 6-17 years- .DHEW 74-1611.1973.19.Davidson F.: L'adolescent devant les produits psychot- ropes : tabac.médicaments psychot- ropes, alcool.drogues in : Pédiatrie Sociale, Ed.par Mande, R.Masse.N.Manciaux.M.Flammarion Médecine- Science.2 éd.Paris, 1977.20.Sternlieb J.J., Munan L.A.: Survey of heath problems, practices, and needs of youth.Pediatrics, 1972 ; 49 : 177-186.21.Saucier J.F., Gauthier M.C.: Perception des besoins médicaux et psychologiques par les adolescents et leurs opinions sur les services.Enq.préli.Montréal 1980.22.Parcel G.S., Nader P.R., Meyer M.P.: Adolescent Health Concerns, Problems and Patterns of Utilization in a triethnic urban population.Pediatrics, 1977 ; 60 : 157-164.23.Deschamps J.P., Valentin G., Drosne P., Senault .: Ce que l\u2019adolescent pense de sa santé.Alloc.prononcée.Réunion Société Suisse de Pédiatrie 1979.24.Saucier J.F., Steinberg M.: Adolescents et prévention.Rapport préliminaire, Montréal 1979.25.National Ambulatory Medical Care Survey (NCHS), cité par Jeanneret O., in : Les adolescents, un groupe a risque élevé op.cité p.47-80 1980.26.Lalonde M.: Nouvelle perspective de la Santé des canadiens.Un document de travail.Ministère de la santé nationale et du bien- Etre Social, Ottawa, p.40-44 1974.27.CIBA : L\u2019image du médecin vue par des adolescents.Soma-Psyché.1980.28.Sainte-Marie et Associés Inc.: Salut santé.13 vidéo, Montréal 1981.TL pid I tete (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effec- iuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit esi courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazdlam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l'excrétion fécale est d'environ 8% Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 Mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de I'insomnie.Il ne doit pas étre utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites fureni sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: |! importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d\u2019aicool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.|| importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE 7811 MARQUE DEPOSEE HALCION CF 1037 2C john 2) LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin.si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide; des mesures de protection peuvent être nécessaires Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale, abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination.céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation.altérations gustatives, dépression.vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée.diarrhée, malaises épigastriques.nervosité.faiblesse.confusion, yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue, hoquet.hallucinations, troubles visuels.élévation des taux des SGOT.bilirubine totale el directe et phospha- tase alcaline.Des reactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion iv.de lévartérénol.De plus, l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d\u2019administration: || importe d\u2019individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.MEMBRE Le traitement de l\u2019asthme chronique chez l\u2019enfant André Lamarre\u2018\u2019 et Jean-Guy Lapierre\u201c Résumé L\u2019asthme infantile est une maladie très fréquente en pédiatrie.Une approche thérapeutique rationnelle permet de réduire et d\u2019éliminer les effets nocifs de cette maladie chronique sur le développement global de l\u2019enfant.Le présent article expose les principes généraux de la prise en charge du traitement de l\u2019asthme de l\u2019enfant, y compris l\u2019évaluation initiale, certaines considérations sur la prévention, une approche dans l\u2019utilisation de la médication anti-asthmatique et des critères pour réaliser un contrôle adéquat de la symptomatologie.1) Section de pneumologie, service de cardiologie et de médecine pulmonaire, département de pédiatrie, Hôpital Sainte- Justine, Montréal, Québec.Abréviations utilisées CVF: capacité vitale forcée VEMS: volume expiratoire maximal en | seconde DEP: débit expiratoire de pointe Article recu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 21.6.82 22.6.82 29.6.82 756 \u2018asthme chez l\u2019enfant est une maladie dont le contrôle demeure un défi pour le médecin engagé dans son traitement.En effet, si dans son expression aiguë de crise, l\u2019asthme constitue rarement une situation thérapeutique difficile, la problématique est fort différente lorsqu'il s\u2019agit de traiter un enfant au prise avec des manifestations régulières sinon quotidiennes de sa maladie.Dans de telles circonstances, le médecin a heureusement accès à des connaissances physio- pathologiques renouvellées grâce auxquelles 1l dispose d\u2019un concept global sur la nature de la maladie et les différents mécanismes responsables de l\u2019apparition de la symptomatologie.Cette meilleure compréhension de la maladie s\u2019est développée simultanément avec des instruments thérapeutiques fort variés et efficaces qui permettent beaucoup de souplesse dans l\u2019intervention thérapeutique.Le lecteur peut se référer à certaines revues de la littérature s\u2019il désire reviser ses connaissances sur les théories étiopathogéniques récentes sur l\u2019asthme***.Cet article expose une approche thérapeutique au problème de l\u2019asthme chronique chez l\u2019enfant.Le terme d\u2019\u201c\u2018asthme continu\u201d proposé par Mansmann' nous semble adéquat.L\u2019asthme continu se réfère à la notion d\u2019un asthme dont la fréquence des épisodes aigus varie de 7-20/année.L'asthme continu est plus sévère que l\u2019asthme épisodique tant à cause d\u2019une fréquence plus élevée des épisodes aigus qu\u2019à cause de l'existence d'un état latent de symptômes.L'asthme continu est cependant moins sévère que l\u2019asthme \u201cintfaitable\u201d parce que l'\u2019obstruction bronchique, contrairement à ce dernier, n\u2019est pas continuellement présente.Il est essentiel de réaliser que le traitement de l'asthme chronique se situe dans un cadre biologique unique ; en effet, le sujet traité est un enfant en croissance et en développement.Cette croissance et ce développement s\u2019effectuent tant sur le plan physique que sur le plan cognitif, le plan émotif et social.À cause de ces éléments primordiaux, le traitement de l'asthme s\u2019inscrit essentiellement dans une dimension préventive où l\u2019enfant devenu adulte sera non seulement \u201clibéré\u201d de son asthme, mais il aura connu à travers toutes ces années de maladie active un état fonctionnel satisfaisant pour acquérir les pré-requis cognitifs, éÉmo- tifs et sociaux d\u2019une vie adulte autonome.Dans cette discussion, nous prendrons en considération en premier lieu l\u2019évaluation générale et en second lieu les régimes thérapeutiques spécifiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA eut pr Shear nel J ple Jind nis Tm dime do ha han base « suite AA one ened malad aber des de qu | pan d'in up men val en ch nent.20001 leghs ile in) lea dipl Cob Sen d'env pour | pi parent NON Ur fer de 086s ls pay Rr ump; Melle ing Mig Ji 1 hay ie; Uy Mie li I UE ch ong \u2018en à Mo \"ing / / iss ne fit es agus née qin Jit (1 hse: ond Ten pré rk je gi nig fale) qt, Cette ent StF jque QU soll ¢l spun mé à 05 > diet devenu pété de ravers get il Jour js, en je al mn.qous pr gs ç gal Evaluation générale L\u2019évaluation diagnostique demeure une étape essentielle dans la prise en charge d\u2019un enfant asthmatique chronique.Le diagnostic lui-même n\u2019est pas en cause et il s\u2019agit essentiellement d\u2019identifier les expressions particulières de l\u2019asthme, plus précisément d\u2019individualiser les différentes composantes actives dans la maladie.L\u2019instrument de choix dans cette démarche demeure l\u2019anamnèse médicale au cours de laquelle le couple parent-médecin échangera des données qui seront à la base de l\u2019évaluation clinique et par la suite de l\u2019action thérapeutique.L\u2019anamnèse initiale, malgré sa rigueur et son étendue, réussit rarement à mettre en relief toutes les composantes de la maladie.Maintes fois, la connaissance authentique du patient se précise dans des données réelles au fur et à mesure que l\u2019interaction parent-médecin- patient se poursuit grâce à un échange d\u2019informations maintenu sur une longue période d\u2019observation.Cette dimension implique comme corollaire essentiel : la continuité de soins et la prise en charge par un seul médecin du patient.Ce concept n\u2019est pas un élément secondaire dans l\u2019asthme, il constitue le plus souvent une condition indispensable pour le traitement adéquat et le contrôle satisfaisant de la maladie.Le tableau I contient différents aspects à explorer lors du questionnaire afin d\u2019obtenir une évaluation initiale de la sévérité de l\u2019asthme, de sa morbidité et d\u2019envisager l\u2019investigation nécessaire pour la mise en branle d\u2019une thérapie appropriée.Les entrevues médecin- parents-patients constituent une occasion unique où le médecin pourra donner de l\u2019information, rectifier les préjugés courants, sensibiliser l\u2019enfant et les parents sur les attitudes à développer au cours des années suivantes.La compliance thérapeutique risque d\u2019être meilleure si la maladie et les niveaux d\u2019intervention thérapeutique sont mieux compris.1.Évaluation objective L\u2019examen physique peut fournir certains éléments valables à l\u2019évaluation globale.L'observation de râles chez un enfant qui nie avoir de la dyspnée signifie souvent l\u2019acquisition d\u2019une tolérance à l\u2019obstruction bronchique chronique.L\u2019enfant et les parents doivent être confrontés avec ce fait de façon à mieux reconnaître la symptomatologie.La posture, la déformation Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Tableau I 1.Évolution de la maladie 2.Description de la crise 3.Description et prédominance relative des symptômes respiratoires 4.Récurrence de la symptomatologie À - saisonnier, perenneal B - fréquence : nombre de jours par mois C - horaire 5.Facteurs précipitants 6.Répercussions fonctionnelles A - chez l\u2019enfant .nombre d\u2019hospitalisation .nombre de consultation d\u2019urgence .absentéisme scolaire .activités physiques .croissance, développement .comportement B - chez la famille ® attitudes parentales ® restriction d\u2019activités ® réaction de la fratrie 7.Anamnèse médicale © personnelle © familiale 8.Situation socio-familiale 1.environnement physique 2.l\u2019état du couple 3.connaissances et attitudes des parents thoracique avec ou sans fixité en inspiration sont des stigmates de chronicité rapidement décelés et corroborent une anamnèse médicale.C\u2019est à la suite de consultations sériées que le médecin notera le rythme de croissance, pourra connaître la personnalité de l\u2019enfant, ses réactions face à la maladie, ses capacités d\u2019adaptation et l\u2019interaction en- fant-parents.2.Laboratoire Certaines analyses de laboratoire ont leur utilité surtout dans la phase initiale de l\u2019évaluation et elles ont pour but d\u2019éliminer certaines maladies susceptibles de donner le change pour un asthme chronique.Il suffit de mentionner le décompte des globules blancs, l\u2019épreuve de sudation, la mesure des immunoglobulines sériques et la radiographie pulmonaire.En cours d\u2019évolution, les examens de laboratoire seront requis selon la nature des symptômes ou des complications rencontrées.3.Épreuves d\u2019allergie Les diverses épreuves cutanées servent à déceler la présence d\u2019anticorps (IgE) spécifiques pour certains allergènes.Le problème clinique ma- Jeur vient du fait que la présence d\u2019un anticorps spécifique ne signifie pas ni que cet anticorps est la cause d\u2019une réaction allergique.Une personne sensibilisée n\u2019aura pas nécessairement des symptômes puisque leur apparition dépend de plusieurs variables, entre autres la concentration de la substance, la perméabilité des muqueuses, le seuil de réactivité.Il est important que les parents et le médecin puissent observer, sur une période prolongée de 1 an et plus, les symptômes de l\u2019enfant, leur incidence saisonnière en relation avec les taux de pollen avant de procéder à demander des épreuves d\u2019allergie.Trop souvent les épreuves d\u2019allergie sont utilisées comme épreuve de dépistage sans relation avec les symptômes de l\u2019enfant.L\u2019automatisme de l\u2019association asthme-test-d\u2019allergie- immunothérapie révele une conception erronée de la maladie et une utilisation abusive d\u2019une thérapie adjuvante.4.Evaluation pulmonaire L\u2019asthme bronchique est lié à l\u2019existence d\u2019un processus inflammatoire au niveau des bronches\u2019.Ce processus inflammatoire, si complexe et varié qu\u2019il puisse être, entraîne inévitablement une obstruction au débit aérien si bien que la quantification objective de l\u2019obstruction bronchique est le seul examen de laboratoire où chaque patient aura accès à une évaluation objective de sa condition respiratoire et de l\u2019efficacité du régime thérapeutique.Le tableau II énumère les différentes raisons pour lesquelles le médecin a recours aux épreuves de fonction pulmonaire.° ; la CVF, le VEMS et le DEP demeurent ceux le plus couramment utilisés.Ces indices d\u2019obstruction ont une sensibilité et une fiabilité qui en font un instrument essentiel et irremplaçable pour l\u2019évaluation clinique de l\u2019asthme.Aucun élément clinique ne permet de mesurer la sévérité de l\u2019obstruction bronchique, d\u2019en vérifier la sensibilité et d\u2019évaluer la réponse à un régime thérapeutique.L\u2019utilisation du laboratoire a des fins diagnostiques introduit un élément de quantification relative des différents facteurs déclen- chants ou étiologiques.A la lumiére d\u2019une telle information quantifiée, le médecin module le régime thérapeutique selon la pertinence de la symptomatologie.L\u2019évaluation fonctionnelle périodique introduit une nouvelle dimension thérapeutique auprès des parents, mais surtout de l\u2019enfant, à savoir celle de la prise de conscience de la normalité et de sa \u201cnormalité\u201d\u201d.L\u2019en- pour autant qu\u2019il existe des symptômes, - fant reconnaît rapidement le tracé d\u2019un spirogramme ou les valeurs chiffrées d\u2019une CVF, ainsi confronté il devient un partenaire éclairé dans la réalisation des objectifs qui lui ont été donnés et la compliance thérapeutique s\u2019en trouve facilitée.Maintes fois, à la suite d\u2019une évaluation fonctionnelle périodique, l\u2019enfant aura à ajuster une perception de son état physiologique à des résultats objectifs où il devient impossible de se défiler et ceci est vrai tant pour l\u2019enfant que pour le médecin! Dans certaine situation de contrôle difficile, l\u2019utilisation quotidienne d\u2019un appareil pour mesurer les débits de pointe est accessible à tous et permet d\u2019ajuster la médication durant les périodes où la symptomatologie devient plus intense.5.Objectifs du traitement En effet, les personnes concernées par la maladie, que ce soit l\u2019enfant, les parents ou le médecin, chercheront un niveau de contrôle où non seulement le régime thérapeutique entraînera une régression dans le nombre de \u2018\u2018nuits blanches\u201d, de consultations urgentes ou de jours d\u2019hospitalisation, mais également un état physiologique normal et ceci pendant des périodes de temps de plus en plus prolongées.L\u2019asthme chronique exige une thérapie agressive dont les objectifs (tableau III) sont de supprimer le profil obstructif intermittent et de renverser un état d\u2019hyperinflation pulmonaire.Le succès dans le traitement de l\u2019asthme continu protège l\u2019enfant contre le développement d\u2019une condition irréversible où le niveau d\u2019obstruction bronchique n\u2019est plus modifié par l\u2019administration de bronchodilatateurs.En cours de traitement, le médecin stimulera l\u2019enfant à corriger son propre concept d\u2019état de santé et l\u2019encouragera à devenir la personne responsable de son traitement.La participation aux activités quotidiennes courantes est une nécessité absolue au développement psycho-émotif et moteur de l\u2019enfant.Ce concept doit être mis de l\u2019avant auprès de l\u2019enfant de façon à ce que lui-même demeure l\u2019élément moteur de son propre développement parfois malgré les restrictions ou appréhensions de son milieu.En ce qui concerne le pronostic, aucune étude n\u2019a porté sur l\u2019influence du traitement dans l\u2019évolution de l\u2019asthme chronique, ni n\u2019a apporté de réponse à la question de savoir si l\u2019histoire naturelle est modifiée par un traitement adéquat.La réalisation des objectifs du traitement demeure un excellent moyen de contrer les effets néfastes de morbidité qu\u2019en- 758 Tableau II Épreuves de fonction pulmonaire A.Diagnostic 1.Mesure des débits expiratoires 2.Mesure des volumes pulmonaires 3.Niveau de réversibilité B.Niveau de-sévérité C.Évaluation de facteurs étiologiques 1.Épreuve à l'histamine 2.Epreuve à l\u2019exercice 3.Epreuve de provocation spécifique D.Efficacité du traitement !.Nécessité d\u2019intensifier le traitement 2.Compliance thérapeutique 3.Apparition d\u2019un état irréversible 4.Evolution naturelle Tableau III Objectifs du traitement .Maintenir des débits expiratoires normaux .Renverser l\u2019état d\u2019hyperinflation pulmonaire .Participation aux activités courantes : sport .Contrôle de l\u2019asthme continu .Prévenir l\u2019asthme irréversible .Assurer l\u2019acquisition de l\u2019autonomie et un dé- véloppement émotif.OU RUN traîne l\u2019asthme sur la scolarisation et le développement psycho-social.De plus, il nous semble que la présence de rémissions cliniques associées avec une normalisation physiologique sont les éléments les plus favorables à une éventuelle guérison.Considérations thérapeutiques Le contrôle de l\u2019environnement Le contrôle du milieu physique immédiat est une composante indispensable de l\u2019approche thérapeutique.Les directives se donnent de préférence lors d\u2019une discussion éclairée avec les parents, s\u2019il y a lieu de l\u2019enfant, sur les différents facteurs susceptibles soit de déclencher des symptômes, soit de les entretenir.Les principaux facteurs à considérer sont les suivants: L\u2019habitation Le milieu de vie familial doit minimiser les possibilités de manifestations de l\u2019asthme.Il est recommandé de maintenir une température ambiante de 19,20 C° avec un niveau d\u2019humidité maximal de 50%.Les systèmes de chauffage avec distribution de l\u2019air chaud dans chaque pièce favorise une dispersion exagérée des particules en suspension et il est suggéré de placer des filtres au niveau de la bouche de sortie.Occasionnellement, le lieu de résidence doit être remis en question là où il y a proximité avec un centre industriel, minier, pétrochimique.Actuellement, il n\u2019existe aucune preuve de l\u2019efficacité des différents systèmes de filtration dans le traitement de l\u2019asthme; à cet égard il y a lieu de maintenir une prudence circonstancielle avant de recommander l'installation d'un tel appareillage.Les allergènes En présence de manifestations allergiques franches, lors d\u2019un contact avec un animal, le diagnostic est évident et l\u2019élimination de l\u2019animal constitue rarement un problème majeur.En présence d\u2019un asthme continu, péren- nal, il est souvent suggéré d\u2019éloigner l\u2019animal pour une période de temps déterminée.Cette attitude comporte des risques que les membres de la famille jugent l\u2019animal un facteur \u201cneutre\u201d puisque ce geste modifie rarement de façon drastique les symptômes de l\u2019enfant.En réalité, les animaux doivent être éliminés parce qu'ils contribuent directement à l\u2019enrichissement du potentiel allergique de la poussière de maison.Cet allergène est composé de substances variées provenant des humains, des animaux et de l'ameublement.Son hétérogénéité est si grande\u201c que les mesures les plus garantes de succès sont celles visant à une réduction maximale de la poussière de maison par l\u2019élimination des réservoirs na- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ur ks hum am les, ans au fume wan doit jui {os one il mi ipl mal [ath Jad ain hid animé nother ist len teh im PAAR UN PRODUIT DE 324 CF 17872 C=) LA RECHERCHE CCPP LA COMPAGNIE UPIOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 6.Seashore M.S., Leifer A.D., Barnett C.R., Leiderman P.H.: The effects of denial of early mother- infant interaction on maternal self- confidence.J.Pers.Soc.Psychot., 1973 ; 26 : 369-378.7.Campbell S., Taylor P.M.: Bonding and attachment : theoretical issues.In : Parent-Infant relationships.P 3-23.Paul M.Taylor, éd.Grune and Stratton, 1980.8.Minde K.: Bonding of parents to premature infants : theory and practice.In : Parent-infants relationships.Paul M.Taylor éd.Grune and Stratton, 1980.9.Soulé M.: Les souhaits de mort en pédiatrie du nouveau-né.Rev.Neuro-psychiat.inf., 1978 : 26 : (9) 439-449.10.Minde K., Trehub, S., Corter, C., Boudy- kis, C., Celhoffer L., Marton P.: Mother-child relationships in the premature nursery : and observational study.Pediatrics, 1978 : 61 : (3) 373-379.11.Minde K., Marton P., Manning Douglas, Hines Brian : Some determinants of mother-infant interaction in the premature nursery.J.Amer.Child Psychiat., 1980 : 19 : 1-21.12.Parmelee A.H., Beckwick L., Cohen S.E., Sigman M.: Social influences on infants at medical risk for behavioral difficulties.ler Congrès Mondial de Psychiatrie du Jeune Enfant, Cascais (Portugal).1980.13.Goldberg S.: Premature birth : consequences for the parent-infant relationship.Amerc.Scientist, 1979 ; 67 : 214-220.14.Beckwick L., Cohen S.E.: Preterm birth : hazardous obstetrical and postnatal events as related to caregiver- infant behavior.Infant Behav.Dev., 1978 ; 1 : 403-411.15.Sigman M., Parmelee A.H.J.: Longitudinal evaluation of the preterm infant.In : Infants born at risk.p.193- 217.T.M.Field, éd., Spectrum, 1979.16.Cohen S.E., Beckwith L.: Preterm infant interaction with the caregiver in the first year of life and competence at age two.Child Dev.1979 : 50 : 767-776.17.Goldberg S., Brachfeld S., Divitto B.: Feeding, fussing and play : parent-infant interaction in the first year as a function or prematurity and perinatal medical problems.In : High-risk infants and children : adult and peer interactions.T.M.Fields, S.Goldberg, D.Stern, G.M.Sostek.éd.New York, Academic Press, 1980.18.Hunter R.S., Kilstrom N., Kraybill E.N., Loda F.: Antecedents of child abuse and neglect in premature infants : a prospective study in a newborn intensive care unit.Pediatrics, 1978 : 61 : 629-635.19.Lynch M.A., Roberts J.: Predicting child abuse : signs of bonding failure in the maternity hospital.Brit.Med.J.1977 : t : 624-626.20.Sapriel D., Toubas P., Cukier F.Relier J.P., Jinkowski A.: Problèmes posés par les relations \u201cpa- rents-enfants-médecin\u201d dans un centre de néonatalogie.Pédiatrie.1978 ; 33 : (8) 719-731.p page 817 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ AK \u201con, WICH, / Mier.Tl seul, Ig ; leve ships p Un a I?fg - Ekin él.Cru \u201cale dy \u201cat mË, C.Bou te pena: J ne sy 2 Doug, ofa ine mire.| B12 à medical kr Cn Ue Ene Il tes for oe ete.Sn serial ad ) cage nav, Des.ft py ip 105 am.198.i he car and Compe: (69:50: ob.eit functondr dd pe hide M Fils sk § \u201con il EX régi if Ne ist Pts ohn qi Ba phe : ga\" pened poil | wt | Traitement médical des traumatismes craniens majeurs chez enfant M.Gauthier-Chouinard®\u201d Résumé L\u2019évaluation initiale en salle d\u2019urgence d\u2019un enfant victime de traumatisme crânien majeur est d\u2019abord décrite.Les différentes étapes du traitement médical sur le plan neurologique sont ensuite discutées, en insistant sur l\u2019importance d\u2019un contrôle adéquat de la pression intra-crânienne.1) M.D., section des soins intensifs, Hopital Sainte-Justine, professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal.Article reçu le : 28.4.82 Avis du comité de lecture le : 30.4.82 Acceptation définitive le : 5.5.82 Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 RA Lt RETRO i i omme chacun le sait, les traumatismes crâniens sont très # fréquents dans la population en général et particulièrement chez l\u2019enfant.Aux E.-U., l\u2019incidence annuelle d\u2019hospitalisations pour de tels traumatismes est de 200/100 000 habitants'.En extrapolant, on aurait par année au Québec environ 12 000 patients admis avec ce diagnostic, dont approximativement 6 000 enfants.Non seulement les traumatismes crâniens sont-ils fréquents, mais ils sont aussi meurtriers.Ils seraient responsables, d\u2019après une étude cali- fornienne récente\u201d, de près de 7% des décès dans le groupe d\u2019age 0 a 4 ans et de respectivement 43%, 19% et 34% de la mortalité des 5 à 9 ans, 10 à 14 ans et 15 à 19 ans.Pour améliorer ces chiffres désastreux, la population médicale se doit d\u2019agir à différents niveaux.Environ 60% des victimes décèdent avant leur admission en milieu hospitalier, soit au site même de l'accident, soit en route vers l\u2019hôpital ou en salle d\u2019urgence\u2019.C\u2019est donc d\u2019abord à la prévention des accidents \u2014 port de la ceinture de sécurité, utilisation de siège d\u2019auto, respect des limites de vitesse, etc.\u2014 et à l\u2019amélioration des systèmes de transport \u2014 ambulance, hélicoptère, etc.\u2014 qu\u2019il faut s\u2019attaquer.Il n\u2019en reste pas moins qu\u2019un traitement neuro-chirurgical précoce et médical agressif est essentiel pour le traumatisé crânien majeur hospitalisé.Grâce à eux, la population médicale a réussi à ne pas augmenter la morbidité tout en baissant le taux de mortalité qui était d\u2019environ 60 - 70% au début du siecle pour ce type de patient\u2019 a environ 35% chez les adultes* et 10% chez les enfants\u2019.La section des soins intensifs de l\u2019Hôpital Sainte-Justine préconise un protocole de traitement bien précis.des traumatismes crâniens de l\u2019enfant.Cet article veut en commenter les différentes étapes.Comme on le verra, quelques-unes sont discutables.Le plus important est d\u2019avoir une attitude systématique, non défaitiste et souple basée sur la collaboration entre les différentes spécialités impliquées.Il est évident qu\u2019outre l\u2019hypertension intra-crânienne et l\u2019oedème cérébral, bien d\u2019autres complications toutes aussi importantes, telles la contusion pulmonaire et la sécrétion inappropriée d'ADH, peuvent survenir chez ce genre de patients.Cependant pour limiter la longueur de la discussion, seul l\u2019aspect neurologique sera abordé ici.Considérations générales Aucun traitement, aussi agressif qu\u2019il puisse être, ne pourra jamais agir sur l\u2019atteinte cérébrale primaire causée directement par le trau- Abréviations HTIC : Hypertension intra-crânienne.PAM : Pression artérielle moyenne.PIC : Pression intra-cranienne.PPC : Pression de perfusion cérébrale.VSC : Volume sanguin cérébral. matisme en quelques millisecondes\u201c ; il s\u2019agit plutôt de prévenir l\u2019atteinte cérébrale dite secondaire (\u201csecond head injury\u201d)° impliquant le développement d\u2019oedème cérébral avec ou sans hémorragies parenchymateuses.Que le traumatisme crânien soit très souvent compliqué quelques minutes ou quelques heures (0-72 heures) après l\u2019impact d\u2019HTIC est actuellement un fait bien établi\u201d.Déjà dans quelques publications de 1965\" \", l\u2019on mentionnait cette possibilité ; pourtant ce n\u2019est qu\u2019en 1977 que Miller et coll.\u201d l\u2019ont étudiée de façon plus systématique.Dans leur série de 160 traumatisés graves, 40% développent une pression intra-crânienne supérieure à 20 mm Hg, la normale étant de 0 à 15.Cinquante pour cent des 48 décès de cette étude sont causés par de l\u2019HTIC.Dans une autre série\u201c, Marshall décrit de l\u2019HTIC \u2014 définie cette fois comme une PIC supérieure à 15 mm Hg \u2014 chez 55% de 100 patients du même type.H est évident que le contrôle parfait de la PIC n\u2019est pas une fin en soi\".En effet, un cerveau non endommagé pourra endurer sans probleme une PIC très élevée (par exemple, les \u201cpseudotumor cerebri\u201d).Cependant, dans le cas d\u2019un traumatisme cranien majeur, la \u201ccompliance\u201d cérébrale est souvent tres diminuée et la moindre augmentation de PIC peut compromettre la pression de perfusion cérébrale de facon significative.Or, cette PPC est au cerveau ce que la pression artérielle est à l\u2019organisme : elle est essentielle et vitale.C\u2019est donc dans le but d\u2019assurer une PPC acceptable que la PIC doit être gardée sous contrôle.Pour minimiser l\u2019atteinte cérébrale secondaire mentionnée plus haut, il faut donc, en face d\u2019un traumatisme crânien majeur, prévenir différents facteurs néfastes, tels l\u2019hypoxie, l\u2019hypercapnie, l\u2019hypotension artérielle et l\u2019HTIC.La mesure et la normalisation de la pression intra-cranienne sont parties .intégrantes du traitement médical agressif proposé.Considérations particulières à l\u2019enfant Il est intéressant de mentionner que le pourcentage de lésions focalisés \u2014 à opérer ou non est beaucoup moins important chez l\u2019enfant victime de traumatisme crânien que chez l\u2019adulte : Gobiet\u201c retrouve 11 \u2014 12% seulement de lésions cérébrales occu- 792 pant de l\u2019espace chez 205 enfants comateux à la suite de trauma crânien : pour Bruce et coll.°, le pourcentage d\u2019hématome épidural est à peu près identique quelque soit l\u2019âge (4 - 5%), mais chez l\u2019enfant, contrairement à l\u2019adulte, il y a deux fois moins d\u2019hématome sous-dural aigu (respectivement 8% vs 18%), aucun hématome sous- dural chronique (0% vs 30%), moins de contusion hémorragique (6% vs 15%) ainsi que d\u2019hématome intra-cérébral (6% vs 13%).Les données de Bruce sont basées, contrairement à celles de Gobiet, sur la tomodensitométrie axiale, d\u2019où le pourcentage un peu plus élevé de lésions focalisées.En fait, l\u2019anomalie la plus fréquemment rencontrée à la tomodensito- métrie axiale faite immédiatement après un tramatisme majeur chez l\u2019enfant est un engorgement vasculaire ou \u201ccerebral swelling\u201d'*.Ce phénomène semble plutôt être secondaire à une vasodilatation et une augmentation du volume sanguin cérébral qu\u2019à de l\u2019oedème proprement dit et n\u2019a pas été observé chez l\u2019adulte.Bruce le décrit chez 41% des patients avec un score de Glasgow (cf.section suivante) égal ou inférieur à 8'°.Très souvent, cet engorgement est accompagné d\u2019une hémorragie sous-arachnoïdienne, présente chez 83% des patients avec un score de Glasgow égal ou inférieur à 5.Plusieurs mécanismes ont été invoqués pour expliquer cet engorgement ou hyperhémie : stimulation du tronc cérébral, stimulation qui est connue comme pouvant augmenter le flot sanguin cérébral ; libération de métabolites vasodilateurs au moment du traumatisme ; hypotonie relative des vaisseaux due à ce traumatisme avec ou sans altération de la conduction au niveau de la substance réticulée.Aucune de ces hypothèses n\u2019est vraiment sati- faisante.Quoi qu\u2019il en soit, cette hyper- hémie n\u2019est que transitoire : 24 à 72 heures après le trauma, le cerveau reprend une densité normale ou devient franchement oedémateux à la tomoden- sitométrie.C\u2019est cette évolution vers l\u2019oedème qu\u2019il faut à tout prix éviter.À l\u2019urgence A- Evaluation clinique L\u2019enfant victime d\u2019un traumatisme crânien sévère doit d'abord subir une évaluation clinique aussi efficace et rapide que possible.Le médecin urgentiste appréciera en premier lieu la présence ou non de respiration spontanée, ce facteur vital étant en même temps un bon signe pronostic.En effet.d\u2019après Bruce et coll.®, l'apnée associée à l'admission à la flaccidité et à l'absence de réflexes pupillaire et oculovestibulaire est un signe de très mauvaise augure : ainsi aucun de leur sept patients de ce type n\u2019a-t-il présenté une récupération acceptable.L'évaluation respiratoire comprend en outre la fréquence respiratoire.la présence ou non d'obstruction haute et de râles \u2014 le traumatisé crânien majeur a en effet un grand risque d\u2019aspiration \u2014, I'appréciation du murmure vésiculaire et des réflexes de protection des voies respiratoires supérieures, que sont la toux et le réflexe de déglutition (\u2018gag reflex\u201d).Par ailleurs, le pouls, le rythme cardiaque et la tension artérielle sont mesurés.Dès que les signes vitaux du patient le permettent, l'évaluation clinique doit être complétée par un examen neurologique qui ne devrait prendre que deux ou trois minutes.Le patient est d'abord coté suivant l\u2019échelle de coma de Glasgow (tableau 1).Cette échelle est actuellement utilisée internationalement et dans toutes les publications récentes et elle permet une meilleure évaluation comparative des cas de traumatisme crânien.Décrite initialement en 1974\", elle fut modifiée en quinze points en 1977\u201d.Trois aspects y sont évalués séparément : l\u2019ouverture des yeux, la meilleure réponse motrice et la meilleure réponse verbale.La cote maximale est de 15 et le minimum est de 3.Il n\u2019est plus suffisant actuellement de parler de coma vigile, léger, profond ou dépassé chez un patient traumatisé : l\u2019échelle de Glasgow permet une description beaucoup plus rigoureuse du tableau clinique et elle doit être utilisée.La grosseur et la réactivité des pupilles à la lumière, le réflexe cornéen, le réflexe oculo-vestibulaire, la présence d\u2019asymétrie dans la réponse motrice doivent aussi être notés.Ils peuvent rapidement orienter le médecin vers une lésion neuro-chirurgicale et sont souvent en même temps de bons signes pronostics*.On ne recommande pas de rechercher le réflexe oculo- céphalique chez ce genre de patients à cause de la rotation de la tête qu'il faut faire et du danger de paralysie que cela implique s\u2019il y a fracture cervicale.I] ne faut pas oublier de mentionner l\u2019importance d\u2019une histoire dé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Vee £32 To Sih Ce Ep Ms tule técède {lon mn lances Tm; Mery Pree onente nen, *u g nd dan ç Teun Ten 14 Da erg B. QUE Cur signe be Tsk à lye Un dasque (iy.\\ le Jui Sip Heteds Ales étlte- aux da gion of Un ef devrai Ts ord coté Glaseon tell men! cents valution palm n 194, po en alls yeu la mel ie mi qi] oe london mais ies re du ila ede Jess (OF plie | pO notés Ji el gel gp bs gna it ule gi ia A ith side re ga qe | i ah Tableau I Echelle de coma de Glasgow.Yeux s\u2019ouvrent spontanément sur ordre verbal à la douleur pas de réponse Meilleure réponse motrice* sur ordre verbal A un stimulus douloureux localise la douleur flexion - retrait flexion anormale (décortication) Extension (rigidité de décérebration) Pas de réponse Meilleure réponse orienté et parle verbale** désorienté et parle paroles inappropriées sons incompréhensibles 2 pas de réponse 1 Total 3-15 * Si la meilleure réponse motrice du moment n\u2019est pas la même des deux côtés, choisir le pire.** Chez les enfants de moins de 2-3 ans, l\u2019acquisition du language n\u2019est pas complète.La meilleure réponse verbale peut donc être difficile à juger précisément.On donne 5 points, si l\u2019enfant émet des sons reconnaissables, 2 points s\u2019il gémit ou pleure, 1 point s\u2019il n\u2019émet aucun son\u2019.taillée de la maladie actuelle et des antécédents médicaux, lors de l\u2019évaluation initiale.Par exemple, les circonstances précédant immédiatement le traumatisme, la survenue ou non d\u2019un intervalle de lucidité post-trauma sont à préciser, ces données pouvant parfois orienter le diagnostic.Une convulsion survenant précocement après le trauma peut empirer le tableau neurologique pendant quelques heures, le patient étant en phase post-ictale.De plus, l\u2019examen physique doit être minutieusement complété pour s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019a pas d\u2019autres traumatismes comme une rdte rupturée, des fractures, etc.B.Prise en charge du traumatisé cranien majeur La première priorité est ici comme ailleurs la stabilisation des signes vitaux.Si le patient est apnéi- que, très dyspnéique ou hypoxique, hypotendu ou en vasoconstriction périphérique sévère, des mesures urgentes doivent être instituées.Après libération Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 des voies aériennes par succion, le patient est ventilé manuellement avec une Fi0, à 1.0 puis intubé et légèrement hyperventilé (PaCO, 25 - 35 mmHg).L\u2019intubation est faite, même en situation très urgente, par la personne la plus expérimentée disponible, afin d\u2019éviter une aspiration pulmonaire qui entraînerait une hypoxie désastreuse et de prévenir toute agitation indue du patient.La moindre agitation peut en effet faire monter la PIC de façon catastrophique.Si le patient est toujours hypotendu malgré ces manoeuvres de base, la tension artérielle est remontée grâce à l\u2019administration de cristalloïdes et de colloïdes, en veillant à ne pas induire d\u2019hypoosmolarité avec des solutions hypotoniques.Étant donné les dangers d\u2019oedème cérébral, la vitesse d\u2019administration des liquides doit être titrée de façon précise et dans les cas difficiles, une tension veineuse centrale doit être installée dès la salle d\u2019urgence.Dès que les signes vitaux sont stabilisés, l\u2019évaluation neurologique décrite antérieurement peut être faite.On définit comme traumatisé crânien majeur tout patient comateux d\u2019emblée, i.e.qui a sur l\u2019échelle de Glasgow un score égal ou inférieur à 8 une fois les manoeuvres de réanimation terminées ou tout patient qui, après un intervalle lucide plus ou moins long, voit son état de conscience se détériorer à 8 ou moins sur l\u2019échelle de Glasgow.Tout patient ainsi défini, après avoir été intubé, bien oxygéné et hyperventilé, devra être investigué.C\u2019est donc à ce point-ci que l\u2019on envisagera son transfert vers un centre hospitalier à vocation tertiaire.En effet, si la prise en charge initiale d\u2019un tel patient peut être faite aussi bien dans un hôpital régional que dans un centre plus spécialisé, l\u2019investigation et le traitement médical agressif, tel que décrit plus loin, y sont sûrement beaucoup plus difficiles et bien souvent impossibles, du moins nous semble-t-il.La tomodensitométrie axiale est sûrement l\u2019examen de choix pour tout traumatisme crânien majeur.Ad- venant le cas où cet examen n\u2019est pas disponible, en plus d\u2019un simple radiographie du crâne, une angiographie cérébrale peut être faite si elle est indiquée (à discuter selon l\u2019histoire clinique, le type de traumatisme, l\u2019examen neurologique, etc.).Si l\u2019investigation démontre une lésion opérable, on effectue une crâniotomie immédiate et on en profite pour mettre en place un moniteur de pression intra-crânienne.La précocité de l\u2019intervention chirurgicale est essentielle, car le pronostic est meilleur si l\u2019opération est rapide.Si la chirurgie n\u2019est pas indiquée, un moniteur de PIC est installé soit en salle d\u2019opération, soit aux soins intensifs.Mentionnons qu\u2019il existe trois principaux types de monitoring in- tra-crânien : intra-ventriculaire, sous- arachnoïdien et épidural.Chacun a ses avantages et ses inconvénients.Le cathéter intra-ventriculaire est très fiable, mais difficile d\u2019implantation lorsque les ventricules sont très petits.Comme la vis sous-arachnoïdienne, il peut se compliquer d\u2019infection.Cette dernière est plus facile à installer, mais peut être obstruée par de la matière cérébrale faisant hernie lorsqu\u2019il y a un oèdeme cérébral important.Quant au capteur épidural, il est très facile à mettre chez des patients de tout âge : cette dernière méthode est cependant moins connue et éprouvée que les deux premières et est plus onéreuse.C\u2019est au BE.2.Intubation 3.Fi0, 100% 1.Libération des voies aériennes 4.Hyperventilation (po, 25-30 mm Hg) Les signes vitaux sont-ils stabjlisables ?NON OUI Ÿ y Salle d'opération avec ou sans craniotomie Evaluation neurologique complète et tomodensitométrie axiale .La tomodens Ÿ itométrie démontre-t-elle ) lésions {s) opérables ?pression intra-cränienne SOINS INTENSIFS | NON \u2014\u2014\u2014>| Mise en place d'un moniteur de .Restriction liquidienne .Hyperventilation .Paralysie neuro-musculaire .Maalox et cimétidine .+ Décadron 1.5 mg/kg/jour PB WwN \u2014 .Normalisation de la température y | La PIC se maintient-elle< 20 mm Hg ?| I oul + Continuer x 24-48 h.puis cesser progressivement les manoeuvres OUI Pentobarbital 4 4\u2014\u2014\u2014 NON PRN Hypothermie La PIC est-elle normalisée ?PRN Augmenter 1'hyperventilation PRN > 24 h.post-trauma ?oul = © x = H NON Répéter la tomodensitométrie Figure 1 \u2014 Approche thérapeutique de l'enfant crânien majeur.victime de traumatisme neuro-chirurgien à choisir la méthode qu'il préfère : l\u2019important est d\u2019en bien connaître les limites, les dangers et les indications.Dans certains cas, le patient doit être opéré d\u2019urgence pour une condition abdominale, orthopédique et/ ou thoracique.Rappelons que 20 des 85 (23%) traumatisés crâniens majeurs de Bruce et coll.\u201d avaient des trauma orthopédiques et/ou abdominaux significatifs associés à leur trauma crânien.Dans une telle situation, l\u2019approche du problème neurologique doit être discutée avec le neuro-chirurgien.S\u2019il y a suspicion clinique d\u2019hématome épidu- ral ou sous-dural aigu, ce dernier peut décider d\u2019intervenir dans le même temps opératoire sans investigation neufo-radiologique.Dans le cas contraire, un moniteur de pression in- tra-cranienne est installé d\u2019emblée en salle d\u2019opération et I\u2019investigation plus poussée remise de quelques jours.Aux soins intensifs Tout traumatisé cranien majeur, qu\u2019il ait subi ou non une interven- 794 tion neuro-chirurgicale, sera admis aux soins intensifs.Ce sont évidemment les patients les plus sévèrement atteints, i.e.avec score de Glasgow de moins de 5 et/ou une contusion, un hématome intra-cérébral ou des convulsions précoces qui tireront le maximum de bénéfices de ce monitoring\u201d.Il n\u2019en reste pas moins qu\u2019une HTIC sévère peut occasionnellement passer inaperçue chez des Glasgow de 5 a 8 sans lésion focalisée à la tomodensitométrie* ; si on ne les monitore pas, les conséquences peuvent être désastreuses.Chez ces patients, le monitoring rendra de toute façon le traitement beaucoup plus rationnel.; Les manoeuvres thérapeutiques sont modulées selon la PIC (figure 1) et la PPC.On cherche à maintenir en tout temps une PIC en-dessous de 20 mm Hg.Quant à la PPC, elle est définie comme la différence entre la pression artérielle moyenne et la PIC (PPC = PAM - PIC).Elle doit elle aussi être gardée dans des limites acceptables, c\u2019est-à-dire au-dessus de 55 mm Hg pour les nourrissons et de 60 - 70 mm Hg pour les jeunes enfants et les adolescents.Traitement de base Dans les traumatismes crâniens sévères, on installe d\u2019emblée une tension veineuse centrale et un cathéter artériel pour mesurer continuellement l\u2019hémodynamique veineuse et la tension artérielle.Quelle que soit la PIC au départ, certaines mesures thérapeutiques de base sont instituées.Le patient est mis sous diète absolue pour les premières 36 à 48 heures.Les ingesta sont de plus limités aux deux tiers des besoins d'entretien, soit à environ 1000 ml/m\u2019 de surface corporelle par 24 heures, à moins qu\u2019il y ait évidence clinique d\u2019hypovolémie ou de déshydratation.Les pertes gastriques sont compensées avec du Dextrose 5% NaCl 0.45% volume pour volume a chaque 4 heures.La Pa CO, est surveillée de pres et gardée entre 25 et 30 mm Hg ; l\u2019hypercapnie est un stimulus physiologique majeur de vasodilatation cérébrale, ce qu\u2019il faut éviter absolument en face d\u2019un cerveau dont la compliance est diminuée.Le volume sanguin cérébral (VSC) change de 0,04 ml/100 g de tissu/mm Hg de la Pa Co,\"\u201d.Si l\u2019on abaisse par exemple la Pa CO, de 40 a 25 mm Hg chez un patient de 10 ans avec un cerveau traumatisé pesant 1.5 kg, le VSC se trouve diminué de 9 ml.ce qui est très avantageux dans un tel cas.Il faut mentionner que.chose surprenante, cette réponse vasoconstric- tive à l\u2019hypocapnie est significative quel que soit l\u2019état du cerveau.De plus, elle est prolongée puisque plusieurs jours après le début d\u2019une hypocapnie induite chez un traumatisé, les vaisseaux répondent à nouveau par une vasoconstriction si l'on augmente le degré de cette hypocapnie : c\u2019est ce que l'on \u2018observe régulièrement dans notre unité de soins intensifs.Au même titre que la Pa CO, la Pa Oz est contrôlée et gardée entre 90 et 120 mm Hg.Il n\u2019y a pas d\u2019avantage à l\u2019hyperoxie, mais l\u2019hypoxie est aussi néfaste que l\u2019hypercapnie.Afin de faciliter l'hyperventilation et d'éviter agitation et effbrts de toux, le patient est mis d'emblée sous paralysie neuro-musculaire avec du pancuronium 0,1 mg/kg, i.v.en dose d'attaque puis 0,05 - 0,1 mg/kg i.v.PRN par la suite.Comme l'effet du pancuronium en bolus est bref, i.e.de 30 à 60 minutes et comme aucun mouvement spontané n\u2019est toléré, il est souvent plus facile d\u2019administrer le blocant neuro-musculaire en infusion continue plutôt qu\u2019en bolus à la vitesse initiale de 0.1 mg/kg/heure\u201d.Ceci n\u2019est envisa- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Rd pn an foe ap lay ed 0 al ner dolar geal empl douloun pil çaiheler met compare har gas eh deprlèr Rt ge position wo Ces deu sembler Moins e qua de employe phlet 0 mek Dm.où d'ésiler cardaqu wn ig eur, | Veal END denmen Wid ar, In time router; Taig Bins 4 Une: funy) J tomy bie dr Ke jou i Cry \"i LUXE ls bey dir To, LN 10g Me; Ma If, ori Tong It Ses cr, mee Une ety Mielke Shy MPIC, Urge.Sous diète Big hs i ene, de sue Fons qu\u2019 Dovolémie TES gai © du Des, lame pour melee de mm Hy: Sphysol- lon cit olimenien complance DEU ré Wade \u201cSil 0:6: de 10 ans pant 15 i ded.fas un tl chose sur NCSI: pnficie 1.Depls, pss apne Js par Un ne ledègre 2 que l'an pote lé aha C0: ene ¥ age > est SI jp ffs nhl S00 2 D ÿ (do aig [if Lie un To as eto 0 conti idee geable que si la fonction rénale du patient est normale ; la vitesse d\u2019administration doit, dans de telles conditions, être ajustée régulièrement avec un stimulateur nerveux périphérique.La douleur peut elle aussi augmenter la PIC ; or le pancuronium n\u2019a aucun effet sur le niveau de conscience, ni sur la sensibilité à la douleur\u201d.Une anesthésie locale ou des dérivés morphiniques doivent donc être employés au moment des techniques douloureuses (par exemple, lors de la mise en place de drains thoraciques, de cathéters veineux, etc.).L\u2019hyperthermie augmentant le métabolisme cérébral, la température corporelle est suivie de près.Pour abaisser une fièvre, on utilisera un matelas réfrigérant ou des antipyrétiques, de préférence de l\u2019acétaminophène plutôt que de l\u2019aspirine.La tête du patient est gardée en position neutre êt le lit est élevé de 15 à 30°, pour faciliter le tetour veineux.Ces deux derniers éléments peuvent sembler insignifiants : ils n\u2019en sont pas moins essentiels pour un contrôle adéquat de la PIC.Le diphénylhydantoine est employé à titre d\u2019anticonvulsivant prophylactique.La dose d\u2019attaque est de 10 mg/kg donnée à raison de | mg/kg/ min.soit en dix minutes au moins, afin d\u2019éviter des bradycardies ou un arrêt cardiaque.La dose d\u2019entretien est d\u2019environ 5 à 7 mg/kg/24 h à chaque douze heures.Il faut l\u2019ajuster selon les niveaux sériques à maintenir entre 10 et 20 mcg/ml.La dose d\u2019attaque peut évidemment être plus élevée si le diphé- nylhydantoine est donné dans un but curatif._ L'efficacité des stéroïdes dans les tmeurs cérébrales n\u2019est plus à prouver ; tel n\u2019est pas le cas pour les trauma crâniens.Plusieurs études sont parues à ce sujet dans les dix dernières années ; les publications prospectives et contrôlées sont malheureusment peu nombreuses\u201d\"* et les résultats contra- idictoires.Pour ce qui y est de mini- tdoses de dexaméthasone, i.e.16 mg par jour pour l\u2019adulte, Alexander et icoll.\u201d' ainsi que Cooper et coll.\u201d s\u2019ac- icordent a dire qu\u2019elles sont ineffica- [ces ; cependant d\u2019après Faupel et |coll.\u201d, la dexaméthasone à de telles [doses diminuerait la mortalité de 57% à 30%.Toujours selon ces derniers, des |[méga-doses de dexaméthasone, i.e.100 mg à l\u2019arrivée et 6 heures après, puis 16 mg par jour, diminueraient la [mortalité de 57% sans stéroïdes à 18% ; qui ooh | Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 RTS RTI FT TIEN malheureusement Cooper et coll.\u201d ne confirment pas ces résultats encourageants.L\u2019étude la plus récente\u201d* utilise l\u2019équivalent de 0.5 mg/kg/jour de dexa- méthasone en méthylprednisolone, moyen terme entre les mini et méga doses mentionnées plus haut.A notre avis, cette publication ne démontre pas elle non plus l\u2019efficacité des stéroïdes, bien que les auteurs affirment le contraire, car il n\u2019y a pas de différence dans l\u2019évolution à six mois entre le groupe-témoin et le groupe sous stéroïdes.Et à court terme, pour le contrôle immédiat de la PIC chez les traumatisés, les stéroïdes ne semblent pas plus utiles qu\u2019à moyen ou long terme\u201d.Bref, leur utilisation dans un tel contexte reste très discutable.Les mini-doses ne sont sûrement pas justifiables ; advenant le cas où l\u2019on décide d\u2019employer de la dexaméthasone, on suggere une dose de 1.5 mg/kg/jouri.v.pendant cinq jours, puis des doses décroissantes pendant une autre période de cinq jours.Les avis sont aussi partagés quant à l\u2019utilité préventive de la ciméti- dine chez cette catégorie de patients : bien qu\u2019elle réduise significativement le risque de saignement gastrointestinal par rapport au placebo (19% vs 75%)\u201d, elle semble, du moins chez l\u2019adulte, moins efficace que les anta- cides titrés de façon telle que le pH gastrique demeure supérieur à 3,5\u201d.Cependant, cette utilisation \u201cidéale\u201d des antacides peut devenir très laborieuse.Elle exige une mesure du pH gastrique à chaque heure ; de plus l\u2019ajustement du pH nécessite souvent l\u2019augmentation progressive des doses, donc en même temps des effets secondaires que sont surtout la diarrhée pour la maalox et la constipation pour l\u2019am- phojel.Etant donné ces difficultés d\u2019ordre pratique, nous suggérons l\u2019emploi systématique de maalox et de ci- métidine.A 60 cc de maalox/1,73 m2 de surface corporelle/dose a chaque deux heures, on ajoute 5 mg/kg/ a chaque 6 heures de cimétidine, la dose quotidienne maximale étant de 1200 mg.Le volume requis de maalox étant considérable, 1l doit être pris en considération lors du calcul des ingesta.Traitement de l\u2019hypertension intra-crânienne Malgré toutes ces manoeuvres thérapeutiques dites \u201cde base\u201d, il se peut que la PIC augmente.Une élévation transitoire, c\u2019est-à-dire de moins de deux ou trois minutes, au moment d\u2019une stimulation comme l\u2019aspiration endo-trachéale, n\u2019est pas significative.Si elle se prolonge cependant ou s\u2019il s\u2019agit d\u2019une augmentation progressive de la PIC au-delà de 20 mm Hg sans raison apparente, cette hypertension in- tra-crânienne doit être traitée vigoureusement avec des moyens additionnels spécifiques.L\u2019hyperventilation manuelle (bagging) reste la technique de première ligne la plus rapide et la plus efficace.Si l\u2019hyperventilation manuelle s\u2019avère très fréquemment nécessaire \u2014 chaque cinq ou dix minutes par exemple \u2014 la fréquence du ventilateur ou parfois le volume courant sera modifié de façon à garder la pa CO, entre 20 et 25 mm Hg.Si ces manoeuvres sont insuffisantes et si la PIC reste haute, on peut ajouter du furosémide a une dose de 0.5 a 1 mg/kg chaque six heures par voie intra-veineuse.Non seulement ce médicament a-t-il des propriétés diurétiques, mais en outre il diminue la production de liquide céphalorachidien.Comme il traverse la barrière hémato- méningée, il a un accès direct aux cellules astrogliales au niveau desquelles il inhiberait le transport du chlore et, secondairement, préviendrait l\u2019apparition d\u2019oedème.L\u2019urée et le glycérol ont au- jourd\u2019hui cédé leur place au mannitol comme agent hyperosmolaire dans l\u2019HTIC.Ce dernier ne traverse pas la barrière hémato-méningée si elle est intacte ; en augmentant l\u2019osmolarité sérique, il crée un appel d\u2019eau de l\u2019espace extra-vasculaire vers le compartiment intra-vasculaire.Deux inconvénients doivent cependant être pris en considération lorsqu\u2019on emploie le mannitol.On a démontré qu\u2019il augmente le flot sanguin cérébral chez la plupart des adultes victimes de trauma crâniens majeurs\u201d.Or, comme nous l\u2019avons déjà mentionné, il existe fréquemment chez les enfants traumatisés, du moins dans les premières 24 heures de traitement, un engorgement cérébral avec vasodilatation.Il faut donc admettre avec Bruce et coll.\u201c\u201d que le mannitolt est relativement contre-indiqué chez eux durant cette période.De plus, aux doses habituellement prescrites jusqu\u2019à présent (1 g/kg chaque quatre a six heures), le mannitol entraine fréquemment des désordres électrolytiques, ainsi que des hyperosmolarités sévères de l\u2019ordre de 340 - 360 mosm/litre pouvant en soi rendre le patient comateux.795 L'avantage de l\u2019alpha v FF ) 7 \u201c [ * hd ui 4 hid à TR « FF \\ 4\" J Recommandé dans Phypertension systolique isolée du sujet âgé' e sans contre-indication Contrairement aux agents bêta-bloquants ou au méthyldopa on ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres, si ce n\u2019est l\u2019hypersensibilité incidence très rare d\u2019hypotension orthostatique \u201cLes avantages thérapeutiques importants de la clonidine (Catapres) découlent à la fois de sa grande maniabilité, d\u2019une posologie simple et d\u2019une rare incidence d\u2019hypotension orthostatique\u201d* e perte minime du débit sanguin cardiaque ou cérébral \u201cLa diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque produite par la clonidine allège le travail du coeur\u201d \u201cAu cours d\u2019une thérapie à longue échéance, le débit cardiaque tend à revenir aux valeurs de contrôle, tandis que la résistance périphérique reste abaissée fonction rénale essentiellement inchangée \u201cTandis que la tension artérielle est abaissée, le débit sanguin rénal et le taux de filtration glomérulaire sont maintenus; conséquemment, il se produit une diminution notable de la résistance vasculaire rénale\u201d?chlorhydrate de clonidine comprimés ataprés = 114 E) Boehringer ingelheim Pour tous les types d\u2019hypertendus, Pan même âgés.a B-731F-82 Renseignements thérapeutiques page 804 | [ips iN a EN anid ai Gig [Tp pa Pig ye mune mas ol cond + mer mont FT Vath sançuin MRI emir fectnae de nd (harbit Jen d'action don pes | quemmeé Après Me ked fe he Infuvion come fur dep mele pour dim nda rend fuellème Pls fon Mori Celle ely Uhl pe fu kp Deep, Une am Autre, de Geel) os Beng Dey Al Mover LE EC ue eni nés _\u2014 De plus faibles doses de l\u2019ordre de 0,25 g/kg ont été prouvées comme étant aussi efficace\u201d et moins dangereuses.Elles sont donc données au besoin en cinq à | dix minutes et peuvent être répétées à | chaque heure.Devant une HTIC rebelle à | l\u2019hypocapnie, au furosémide et au man- nitol, l\u2019alternative est l\u2019emploi de barbituriques en infusion continue après une dose de charge.Les barbituriques diminuent le métabolisme cérébral, mais comme la plupart des patients en coma voient d\u2019emblée leur métabolisme ralentir, ce mécanisme n\u2019est sure- ment pas leur avantage majeur.Ils augmentent la résistance cérébro- vasculaire, d\u2019où diminution du volume sanguin intra-crânien, ce qui est plus intéressant.De plus, ils auraient sur les membranes cellulaires une action pro- j tectrice directe par effet \u201cscavenger\u201d | des radicaux libres.Le pentobarbital (barbiturique a longueur d\u2019action moyenne), le thiopental (courte durée d\u2019action) et le phénobarbital (durée d\u2019action prolongée) peuvent étre employés.Le pentobarbital est le plus fréquemment utilisé dans la littérature.Après une dose d\u2019attaque de 10 à 15 mg/kg donnée lentement selon la tolérance hémodynamique du patient, une infusion continue de ! à 2 mg/kg/heure | est commencée et titrée de façon à obtenir des niveaux sériques entre 25 et 50 | mg/litre.L'efficacité des barbituriques pour diminuer l\u2019HTIC à court terme est | indiscutable\u201d ; une étude américaine | randomisée est cependant en cours ac- | tuellement pour étudier leurs effets à | plus long terme sur la mortalité et la morbidité\u201d.Tant que les résultats de cette étude ne seront pas connus, leur utilité restera contestée par plusieurs.Il à faut de plus réaliser qu\u2019entre des mains | inexpérimentées, le pentobarbital est une arme dangereuse pouvant, entre autre, déprimer la fonction myocardi- que et altérer l\u2019évaluation neurologique jusqu\u2019à supprimer les réflexes cor- | néens, oculocéphaliques et pupillaires®.(11 est sûrement inadmissible de l\u2019employer à l\u2019aveugle chez un patient qui n\u2019a pas de moniteur de la PIC.| L\u2019hypothermie induite à 31- | 32°C peut aussi abaisser la PIC.C\u2019est | cependant une manoeuvre qu\u2019il ne faut instaurer qu\u2019en dernier ressort et bien souvent après avoir répété une tomo- densitométrie axiale ; en effet, l\u2019hypothermie complique beaucoup le traitement du patient, compromettant sa stabilité hémodynamique, modifiant la répartition des liquides à l\u2019intérieur de | | l\u2019organisme, etc.Enfin, l\u2019on peut s\u2019attendre à un rebond de :a PIC lorsqu\u2019on réchauffe le patient.Après une période de stabilisation d\u2019au moins 24 heures de la PIC en-dessous de 20 mm Hg, on procède à un retrait progressif des mesures thérapeutiques, dans l\u2019ordre inverse de leur introduction.L\u2019hypothermie puis le pentobarbital, le mannitol, le furosé- mide et l\u2019hyperventilation sont cessés à tour de rôle.Le patient est par la suite extubé si ses réflexes de protection des voies respiratoires supérieures et son état général le permettent.Le moniteur de PIC est enlevé après 24 heures de stabilité sans traitement.Conclusion Le médecin recevant, à la salle d\u2019urgence d\u2019un hôpital périphérique, un enfant victime de trauma crânien majeur doit veiller d\u2019abord à la stabilisation des signes vitaux après une évaluation clinique rapide pour ensuite transférer le malade dans les meilleures conditions possibles vers un centre hospitalier à vocation tertiaire.Là une équipe multidisciplinaire disponible 24 heures par jour et fonctionnant selon un protocole bien précis et mis à jour régulièrement pourra prendre en charge le cas.Il nous semble évident que le traitement neurologique \u201cagressif\u201d qui vient d\u2019être décrit et que l\u2019on croit optimal en 1982 ne peut être orchestré que par une telle équipe oeuvrant dans une unité bien organisée de soins intensifs.Tout ceci implique à court terme d\u2019énormes investissements de temps et d\u2019argent.Il est cependant permis d\u2019affirmer, d\u2019après les données les plus récentes**, qu\u2019à long terme, le jeu en vaut la chandelle.remerciements Nous remercions les docteurs J.La- croix et J.P.Mathieu pour leurs commentaires, M.R.Leblanc pour son aide iconographique et Mme Souillard pour son travail de secrétariat.summary The initial evaluation of a child following severe head trauma is described.Medical treatment of the injury, focusing on the control of intracranial pressure, is then discussed.bibliographie 1.Kraus J.F.: A comparison of recent studies on the extent of the head and spinal cord injury problem in the United States.J.Neuro- surg., 1980 ; 53 : S35-S43.2.Klauber M.R., Barrett-Connor E., Marshall L.F.et coll.: The epidemiology of head injury.A prospective study of an entire community \u2014 San Diego county, California 1978.Amer.J.Epidemiol., 1981 ; 113 : 500- 509.3.Langfitt T.W.: Measuring the outcome from head injuries.J.Neurosurg., 1978 ; 48 : 673-678.4.Miller J.D., Butterworth J.F., Gudeman S.K.et coll.: Further experience in the management of severe head injury.J.Neurosurg.1981 ; 54 : 289-299.5.Raphaely R.C., Swedlow D.B., Downes J.J.et coll.: Management of severe pediatric head trauma.Pediatr.Clin.N.Amer., 1980 | 27 : 715-727.6.Bruce D.A., Gennarelli T.A.et Langfitt T.A.: Resuscitation from coma due to head injury.CCM, 1978 : 6 : 254-269.7.Miller J.D., Becker D.P., Ward J.D.et coll.: Significance of intracranial hypertension in severe head injury.J.Neurosurg., 1977 ; 47 : 503-516.8.Marshall L.F., Smith R.W.et Shapiro H.M.: The outcome with agressive treatment in severe head injuries.Part 1 : The significance of intracranial pressure monitoring.J.Neurosurg.1979 ; 50 : 20-25.9.Papol., Caruselli G., Scarpelli M.et coll.: Intracranial hypertension in severe head injuries.Acta Neurochir., 1980 ; 52 : 249-263.10.Bruce D.A., Schut L., Bruno L.A.et coll.: Outcome following severe head injuries in children.J.Neurosurg., 1978 ; 48 : 679-688.11.Lundberg N., Troupp H.et Lorin H.: Continuous recording of the ventricular \u2014 fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury.A preliminary report.J.Neurosurg., 1965 ;22 : 581- 590.12.Troupp H.: Intraventricular pressure in patients with severe brain injuries.J.Trauma, 1965 ; 5 : 373-378.13.Miller J.D.: Barbiturates and raised intracranial pressure.Ann.Neurol., 1979 : 6 : 189-193.14.Gobiet W.: Advances in management of severe head injuries in childhood.Acta Neurochir., 1977 ; 39 : 201-210.15.Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L.et coll.: Diffuse cerebral swelling following head injuries in children : the syndrome of \u201cmalignant brain edema\u201d.J.Neurosurg., 1981 : 54 ; 170-178.16.Teasdale G.et Jennett B.: Assessment of coma and impaired consciousness.À practical scale.Lancet, 1974 ; 2 : 81-84.Pp page 832 Le rôle de l\u2019investigation urodynamique dans les dysfonctions mictionnelles de l'enfant Yves L.Homsy\" et Jean-Martin Laberge\u201d Résumé Les auteurs discutent des troubles mictionnels chez l'enfant et de l\u2019utilité de l\u2019investigation urodynamique pour diagnostiquer et orienter le traitement de la maladie sous-jacente.Ils insistent sur le fait que ces troubles communs et apparemment mineurs évoluent parfois vers une détérioration grave de tout le système urinaire.Cet article représente une synthèse de l'expérience acquise à l\u2019Hôpital Sainte-Justine.1) M.D.F.R.C.S.(C), F.A.A.P.chef du service d'urologie pédiatrique et professeur agrégé de clinique.Hôpital Sainte-Justine.centre de recherche pédia- trique et Université de Montréal.2) M.D.F.R.C.S.(C).résident en chirurgie générale infantile (en stage d'urologie pédiatrique).Hôpital Sainte- Justine.et Université de Montréal.Tirés à part : Yves L.Homsy.M.D.Hôpital Ste- Justine, 3175, Côte Ste-Catherine.Montréal.P.Québec.Canada.H3T 1CS.Article reçu le : 28.4.82 Avis du comité de lecture le : 30.4.82 Acceptation définitive le : 5.5.82 798 es troubles mictionnels chez l'enfant se présentent de diverses façons, allant de la simple énurésie occasionnelle jusqu\u2019aux infections urinaires à répétition, en passant par les mictions impérieuses, la dysurie, l\u2019accroupissement (squatting), l'incontinence diurne avec ou sans encoprésie.Tous ces symptômes, dont l\u2019étiologie était encore très incertaine jusqu\u2019à récemment, peuvent maintenant être évalués de façon adéquate grace a I\u2019évaluation urodynami- que du bas appareil urinaire.Bien sûr plusieurs enfants présentant de telles dysfonctions ont un problème bénin qui guérira seul avec la maturation de la coordination mictionnelle.Dans certains cas, ces symptômes relativement mineurs représentent des dysfonctions graves pouvant entraîner le reflux, l\u2019hydronéphrose et même l\u2019insuffisance rénale'*.Il s\u2019agit donc de prévenir ces complications graves, tout en aidant les premiers à guérir plus vite ou du moins à améliorer leurs symptômes.Nous laisserons de côté les patients atteints de lésions neurologiques, tels les spina bifida qui représentent toujours une indication importante de bilan uro- dynamique.Cette catégorie a été mieux étudiée dans le passé et le traitement est plus connu de tous.Bilan urodynamique L'investigation fonctionnelle de l'arbre urinaire inférieur comprend tout d\u2019abord la débitmétrie avec élec- tromyographie périnéale (EMG), alors que I\u2019enfant a une forte envie d\u2019uriner.Le débitmètre nous donne la courbe de la miction, en plus de calculer le débit urinaire maximum et moyen.le volume uriné et le temps de miction.L'électro- myographie périnéale est enregistrée à l\u2019aide de deux électrodes de surface (les mêmes que pour un électrocardiogramme) maintenues en place par du diachylon imperméable.Bien que ces électrodes recueillent les potentiels d\u2019action du sphincter anal et de la musculature périnéale, plutôt que ceux du sphincter urétral externe seulement, la fiabilité en a été démontrée par plusieurs, dont nous-mêmes*\u2019 : de plus l\u2019innocuité de cette méthode par rapport à l\u2019électromyographie par aiguille placée directement dans le sphincter la rend particulièrement attrayante lorsqu\u2019on a affaire à des enfants.Par ailleurs.même s'il y avait dissociation entre la musculature périnéale et le sphincter, une contraction des muscles périnéaux est tout aussi significative cliniquement car elle peut entrainer autant d\u2019obstruction au flot urinaire.Lorsqu'il est indiqué, un bilan urodynamique complet est ensuite fait.I! comprend l'enregistrement simultané de la pression intra-vésicale totale (à l\u2019aide d'une petite sonde trans-urétrale avec ou sans micro-capteur), de la pression intra-abdominale (à l\u2019aide d'un p page 801 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dC fy ely! A Le AH 5 es i étant tr wi hy i J, y 4 HA hit 3 tr x 5 th 7 vite ps ve es it on ol hh ; su ve 3 fi i fh ÿ ; i ols at pI LE M avi Ei parait, ; doi ih pat (a in int ; i tou ba | 05 ES 4 is hil pis hi oy it (as fl Ay ih ro AG js | Hi ; its a ! i ih i Wy ét fit tele od ds a i ÿ oh 4 r : | i i! th ue i ji i ; i i) qu li i i ed, nid.li ui Li jit ih I hs 0 a ! Hi pr tel de KT 5 it i { 1 (811 sir fi \\ ti E th a ise wi J gi ice pa a ly ki nl i edi Rohe ih Hike ve élec ; MG) al iit es 2 d'une, i courbe e 3 pit 1 er le deb ith | ft levalume?il L'éltre- regstée i face : : ate) À i i § ti Hi\u2019 trocar 4 je par de en qe Les affections causées par Fe pointe ï en ih de lama | je Ceux acidité et la pepsine exigent souvent i 2 i Jemenl, b ile ih fii i cpu le ni une solution extra puissante i hs : de pi 5 tH Hi he 2 far TP hi wag MAR tl if hi shiner ' Hi fi ; 5 Pr soute ie à k ul i : | Luk J ia ir i i ï ] ma pi hie ule dl i Sula a jl ih il i fil ÿ fli, dep he je CU | Hh J i pi i A PI pair it fo fits ye Su ith di i [ii it, TH i} HL fiefs i PT til Jib Hn fit it ba qu FAR ; EXTRA PUISSANT ANTIACIDE LIQUIDE hérite \" Léquilibre LTTE TT To dumagnésium minimise les changement de motilité intestinale ec CE ° Faible teneur en sodium ° Agréable saveur de menthe EEE od LA PT LE Ee TEE ET pT = Réactivité rapide 4 .NOUVEAU Gelusil* Extra Puissar Renseignements d'ordonnance gion ui are Je ive Aou à siège fa ml à sal me comm OES Halk nol amily] Jiellm du dètn £10 EZ De press f te \u2014\u2014 Fae |.omy \u201cits stn von ib ballonnet intra-rectal) et de la pression vésicale intrinsèque, provenant de la différence entre la première et la deuxième.A ceci s'ajoute la débitmé- trie avec EMG telle que décrite ci-haut.Nous obtenons donc la pression vésicale pendant la phase de remplissage.pendant et après la miction.simultanément à l\u2019activité musculaire préinéale et à la débitmétrie.Pendant l\u2019enregistrement, l'enfant est assis sur une commode, détendu ; une sédation n\u2019est nécessaire qu\u2019à l\u2019occasion, surtout chez les patients entre 3 et 5 ans.Évolution de la dynamique vésico-urétrale normale Chez le nouveau-né, le contrôle de la miction est purement automatique : la vessie se remplit graduellement, puis à une certaine tension du détrusor, un arc réflexe se produit et il y a contraction de la vessie accompagnée de relâchement sphinctérien (fig.1).De nombreux stimuli autres que la pression intra-vésicale peuvent déclencher cet arc chez le nourrisson ; ces réflexes (tels stimulation cutanée, changement de couche, etc.) vont graduellement disparaître.Chez l'adulte par contre la miction est un acte volontaire : lorsque la capacité vésicale est atteinte.11 peut supprimer la contraction du détrusor, qui ne surviendra qu\u2019au moment voulu (fig.2).Entre l\u2019âge de 2 et 4 ans.l\u2019enfant doit donc acquérir les mécanismes qui lui permettront de passer d\u2019une vessie réflexe à une vessie de type adulte.Ceci se fait tout d\u2019abord par le contrôle volontaire du sphincter strié lors des contractions du détrusor à des moments non propices (fig.3), chez l'enfant qui a déjà assimilé les notions de propreté.Ce processus permettra une augmentation graduelle de la capacité vésicale.étape essentielle à l\u2019acquisition de la continence.Par la suite, l\u2019enfant devient capable d\u2019inhiber les contractions vésicales et de les engendrer au moment opportun.Tous passent donc par un stade de vessie immature ou hyperré- flexique, la plupart du temps sans encombre, si ce n\u2019est l\u2019incontinence occasionnelle jugée comme normale dans l\u2019apprentissage d\u2019un enfant de 2 ou 3 ans.Cependant dans certains cas, pour des raisons d\u2019ordre psychologique, anatomique ou autres.des troubles mictionnels persisteront et pourront provoquer une détérioration de tout l\u2019arbre urinaire.Lors d\u2019une étude faite dans notre service en 1981, nous avons tenté de classifier les anomalies urody- namiques chez les enfants, en excluant ceux atteints de lésions neurologiques évidentes\u201c.Nous avons pu les regrouper en quatre catégories comme suit : 1- Hyperréflexie vésicale 2- Dyssynergie vésico-périnéale 3- Petite vessie à compliance abaissée 4- Vessie hyporéflexique Hyperréflexie L'hyperréflexie se manifeste Fig.1 Nouveau-né P = pression vesicale intrinsèque D = débitmétrie EMG = électromyographie périnéale _/\\ Fig.2 Adulte Figure 1 \u2014 La contraction du détrusor chez le nouveau-né est purement automatique, découlant d\u2019un arc réflexe ; il y a relâchement parfait des muscles striés périnéaux (incluant le sphincter urétral) pendant la miction.Figure 2 \u2014 On note chez l\u2019adulte une capacité vésicale beaucoup supérieure.La contraction vésicale est déclenchée volontairement et il existe encore ici une synergie vésico-périnéale parfaite.Fig.3 Enfant MM EMG HH Ï incontinence Fig.4 Hyper réflexie | Figure 3 vésicale.L'enfant, avant d\u2019acquérir le contrôle du détrusor, doit passer par une période où il augmente volontarement le tonus de son sphincter urétral strié pendant les contractions non-inhibées de la vessie ; tout en empêchant l\u2019incontinence, le mécanisme lui permet d\u2019augmenter sa capacité Figure 4 \u2014 Pour diverses raisons, qui ne sont pas complètement élucidées.les contractions non-inhibées persistent chez certains enfants et peuvent augmenter en nombre et en intensité : c\u2019est ce que l\u2019on appelle une vessie hyperréflexique ou instable.Les symptômes d\u2019envies fréquentes, de mictions impérieuses et d\u2019incontinence s\u2019expliquent très bien en voyant ce graphique. par des contractions non-inhibées de la vessie de plus de 15 cms d\u2019eau.apparaissant durant le remplissage, en pré ou encore en post-mictionnel.Elles ne se voient dans certains cas qu\u2019au voisinage de la capacité vésicale.alors qu\u2019elles sont distribuées sur toute la courbe de remplissage chez d\u2019autres.Lors de contractions suffisamment fortes, l\u2019enfant ressent un besoin impérieux d\u2019uriner : souvent il est capable de se retenir, mais parfois il y aura miction involontaire, donc incontinence (fig.4).Cliniquement le patient ayant une vessie hyperréflexique peut présenter de l\u2019énurésie.des mictions impérieuses et de l\u2019incontinence même lorsqu\u2019il y a très peu d'urine dans sa vessie.La relation entre l\u2019hyperréflexie vésicale et les infections urinaires récidivantes n\u2019est pas encore bien comprise : on sait que l\u2019infection peut amener de l\u2019hyperréflexie par irritation.mais certains croient aussi que l\u2019hyperréflexie peut être à l\u2019origine des infections urinaires à répétition \u201d'\"'.Une explication possible est le cercle vicieux engendré par des mictions fréquentes mais incomplètes.souvent avec dyssynergie vésico-périnéale comme nous le verrons plus loin (fig.6).pressions intra- vésicales élevées et même reflux vési- co-urétéral.Les pressions élevées amènent une ischémie de la muqueuse.selon Lapides'\".et le {lot turbulent peut engendrer des inoculations bactériennes répétées selon Hinman\".Le traitement de | hyperré- flexie vésicale consiste essentiellement en des antispasmodiques, dont le plus récent et le plus prometteur semble être l\u2019oxybutinine (Ditropan).Une étude est actuellement en cours à l'Hôpital Sainte-Justine pour évaluer la relation entre l\u2019hyperréflexie et les infections urinaires, spécialement du point de vue thérapeutique.Dyssynergie vésico-périnéale La dyssynergie vésico- périnéale se définit comme un non relà- chement ou même une augmentation de l\u2019activité de la musculature périnéale pendant la contraction du détrusor lors d\u2019une miction (fig.5).L'étude citée ptus haut\u201d a permis de voir que 80% des dyssynergies étaient associées à une hyperréflexie vésicale : on a aussi gradé les dyssynergies de légère à sé- vere afin d'en orienter le traitement.Les symptômes, lorsque présents.consistent en une dysurie (la mère note que son enfant doit forcer pour uriner), une miction saccadée ou hésitante ou encore sont ceux de l\u2019hy- perréflexie.très souvent associée.Le traitement consiste à rééduquer l'enfant a uriner et à traiter l\u2019hyperréflexie.à l\u2019origine de la plupart des dyssynergies légères et modérées (fig.6).Le \u201cbiofeedback™ peut aussi étre utile dans les dyssynergies modérées, alors que les sévères sont plus réfractaires au traitement.Ces cas-là peuvent répondre au diazepam.qui agit en reldchant le sphincter urétral externe, mais souvent nécessitent une psychothérapie prolongée.car plusieurs sont associés à des problèmes psychologiques ou familiaux sévères.D'autres manoeuvres, telles les dilatations urétrales et les sphinctérotomies ont déjà connu une grande popularité mais sont maintenant réservées à des cas spécifiques.Nous sommes maintenant en mesure de comprendre qu'un enfant incontinent à cause d'une hyperréflexic vésicale ne doit pas être traité comme l\u2019incontinence à l'effort de l'adulte.en lui faisant faire des exercices périnéaux ! Cela pourrait causer ou aggraver une dyssynergie déjà existante, entraînant secondairement une vessie de lutte, des infections récidivantes, voire même un reflux vésico-urétéral, de l\u2019hydronéphrose et à l'extrême une insuffisance rénale chronique et progressive'\"'*, Nous comprendrons aussi qu\u2019en présence d\u2019infection urinaire a répétition et d un reflux vésico- urétéral.le bilan urodynamique est essentiel et montrera une hyper-réflexic et/ou une dyssynergie sous-jacentes dans la plupart des cas.La correction chirurgicale du reflux n'est donc pas la solution de problème : elle est même relativement contre-indiqué, à moins de contrôler l'instabilité vésicale d'abord.car sinon le taux d'échec est élevé*.(pour se retenir) p TN PA EMG à Fig.5 Dyssynergie \\ f activité même lors / f activité musculaire CNI fréquentes (hyperréflexie) \\ Infections urinaires récidivantes Résidus / A des mictions volontaires: (dyssynergie) Fig.6 (CNI = contractions non tnhibées du détrusor) Figure 6 \u2014 Ce schéma démontre la relation entre hyperréflexie, dyssynergie et infections urinaires récidivantes ; bien qu\u2019une relation de cause à effet n\u2019ait jamais été prouvée en tant que telle, la fréquence de l'association de ces Figure 5 \u2014 La dyssynergie est ce manque de coordination entre le détrusor.et la musculature striée périnéale, qui se contracte plutôt que de se relâcher pendant la miction.Il er résulte une miction hésitante, souvent saccadée ; de plus des pressions intra-vésicales plus élevées sont nécessaires pour effectuer la miction et des résidus post-mictionnels importants apparaissent.trois conditions est établie.On peut voir ici le rôle de l\u2019antibiothérapie prophylactique dans les infections urinaires : en interrompant le cercle vicieux à un endroit, elle empêche une détérioration en attendant que la fonction mictionnelle murisse, ce qui peut prendre plusieurs mois.L'addition d\u2019un anticholinergique des voies urinaires aide à contrôler à un autre niveau, ce qui accélère la guérison définitive.802 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\o be deux dl gy bilan IC le es vessie ioe pie VES ge en nt a po Hume el pr 04 pus del ent de CE dvd gods for Ou pls up uber choline ipl le: Li des vessie apacué es! ions effca ens.Len clauvement dicher son a press : ou Crédé, \u201come Enomes nt Ea, vans qu Pensées su Tp amg | el nousco + lations mg He Sie oa de ves MR à précédé Mead de RL ari lay | a, Plate din ï bs di j ori mth | et vessies Petites vessies hyperréflexiques Nous parlerons bri¢vement Hes deux derniers groupes d\u2019anomalies ju bilan urodynamique.Le premier est celui des pe- ites vessies à compliance abaissée.\u2019étiologie est inconnue, on les ren- rontre parfois dans des cas de vessies léfonctionalisées pendant longtemps bu chez des patients ayant subi une chi- jurgie vésicale en bas âge entraînant ine certaine fibrose.Les symptômes ont la pollakiurie, l\u2019incontinence liurne et nocturne.La difficulté à se çarder sec amène une dyssynergie chez plus de la moitié des patients*.Le traite- nent de ces cas inhabituels doit être dividualisé : expectative, distension ésicale forcée sous anesthésie géné- ale ou plus graduellement par cathéter upra-pubien, parfois en ajoutant un nticholinergique, et en dernier ressort ne cystoplastie d'augmentation.Le second petit groupe est ce- i des vessies hypo ou aréflexiques : la japacité est augmentée, les contrac- ions efficaces du détrusor sont ab- entes.L'enfant peut vider sa vessie elativement bien s\u2019il est capable de =lacher son sphincter tout en augmen- ant sa pression abdominale par Valsal- a ou Crédé.Mais souvent les résidus ont très élevés et nécessitent des cathé- érismes intermittents.L\u2019étiologie est ncertaine, mais dans certains cas nous royons qu\u2019il s\u2019agit de vessies \u201cdécom- ensées\u201d suite à une obstruction uri- aire anatomique (valve urétrale) ou ynamique (dyssynergie sévère) ; en ffet, nous constatons parfois des trabé- Ulations marquées et une paroi vési- le épaissie, laissant penser qu\u2019une tape de vessie de lutte ou hyperréflexi- ue a précédé l\u2019hyporéflexie.Une fois 1 maladie de base éliminée, s\u2019il y a eu, la rééducation pourra se faire soit pontanément, soit à l\u2019aide de parasym- athicomimétiques, ou encore en pla- ant la vessie au repos temporairement l\u2019aide d\u2019une vésicostomie.Conclusion Les troubles mictionnels chez enfant sont fréquents, mais ne doivent as pour autant être pris à la légère.1squ\u2019a récemment, la physiopatholo- ie de ces problèmes était très obscure { on les regroupait vaguement sous le erme de \u2018troubles fonctionnels\u201d!*.L\u2019é- jaluation urodynamique est venue clairer ce sujet : elle a permis d\u2019expli- ome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 quer les symptômes et de découvrir toute une gamme de dysfonctions spécifiques sous-jacentes ; les classifications actuelles sont préliminaires, mais nous permettent déjà de traiter de façon spécifique les problèmes à l\u2019aide des nouveaux agents pharmacologiques et des autres modalités actuellement disponibles.D\u2019autres questions importantes ont trouvé leurs réponses : par exemple nous ne sommes plus surpris de découvrir à la cystoscopie une vessie trabéculée (de lutte) en l'absence de valve urétrale ou de sténose du méat.L\u2019investigation urodynamique viendra nous confirmer qu\u2019il s\u2019agit de dyssy- nergie vésico-périnéale ou d\u2019hyperré- flexie vésicale.Nous nous éloignons donc du concept que toute obstruction doit nécessairement être anatomique.Nous comprenons aussi qu\u2019un reflux vésico-urétéral puisse persister ou s\u2019aggraver même en présence d orifices urétéraux acceptables a la cystoscopie et de prophylaxie antibiotique efficace ; le bilan urodynamique montrera de l\u2019hyperréflexie avec pressions intra- vésicales élevées, souvent avec dyssy- nergie.Nous avons quelques patients actuellement sous hémodialyse qui ne présentaient que de vulgaires \u201ctroubles fonctionnels\u201d pendant que leurs reins étaient endommagés de façon irréversible.Ce sont ces cas-là qui nous poussent à être aggressifs dans l\u2019investigation et le suivi des troubles mictionnels chez l\u2019enfant.L\u2019étude urodynamique n\u2019est pas traumatisante et l\u2019enfant la tolère bien mieux qu\u2019on ne le croirait, ce qui rend les résultats fiables ; elle ne remplace pas mais complémente l\u2019arsenal diagnostique actuellement disponible en urologie pédiatrique.Nous espérons que cet article et que les tableaux 1 et 11 pourront aider le praticien à définir de façon précise la nature du trouble mic- tionnel chez un patient donné et à le diriger vers le spécialiste en temps opportun pour pousser l\u2019investigation et instituer un traitement approprié.Tableau I Anamnèse des troubles mictionnels chez l\u2019enfant.\u2014 Fréquence et qualité des mictions \u2014 Urgence \u2014 Accroupissement \u2014 Incontinence diurne \u2014 Énurésie \u2014 Épisodes d\u2019infections urinaires \u2014 Durée de ces symptômes \u2014 Traumatisme psychologique à l\u2019origine \u2014 Age de la continence \u2014 urines/selles, jour/nuit Tableau II Conduite à tenir face aux troubles mictionnels chez l\u2019enfant \u2014 Énurésie isolée: si rebelle, enfant > 5 ans \u2014 référer pour bilan radiologique et urodynamique (25% hyperréflexie) \u2014 Symptômes d\u2019hyperréflexie pure, sans difficulté à uriner : © symptômes mineurs et < 5 ans - rééducation, uriner à intervalles fréquents © > Sans ou épisode d\u2019infection urinaire avec symptômes persistants - référer \u2014 Symptômes de dyssynergie - référer (débitmétrie avec EMG, parfois bilan radiologique et urodynamique complet) \u2014 Infection urinaire, même un seul épisode; bila radiologique (pyélographie et cystographie mictionnelle) Si anomalies - référer summary The authors discuss voiding problems in children and the role of urodynamic investigation in the diagnosis and therapy of the underlying pathology.They insist on the fact that these common and apparently minor disturbances can sometimes lead to serious deterioration of the entire urinary tract.This article relates the experience acquired at Hôpital Sainte-Justine in the management of these children.remerciements Nous tenons à remercier Renée Sayegh et Ginette Aumond, étudiantes en médecine, dont les travaux ont été très utiles dans l\u2019élaboration de cet article.Nous remercions aussi Mme Brigitte Hamburger, infirmière responsable du laboratoire d\u2019urodynamique de l\u2019hôpital Saint-Justine.L'aide de nos secrétaires Jocelyne Languedoc et Élaine Lemay a été très appréciée.Finalement nous avons apprécié les commentaires et l\u2019appui du Dr Ivan Laberge et du Dr Erik Schick, urologues. bibliographie 1.Allen T.D.et Bright T.C.: Urodynamic patterns in children with dysfunctional voiding problems.J.Urol., 1978 ; 119 : 247.2.Allen T.D.: The non-neurogenic neurogenic bladder.J.Urol., 117 : 232.3.Allen T.D.: Vesicoureteral reflux as a manifestation of dysfunctional voiding.In Reflux Ne- phropathy.Hodson and Kincaid-Smith, éd.Masson, New-York, 1979.4.Hinman F.: Urinary Tract damage in children who wet.Pediatrics, 1974 ; 54 : 142.S.Barrett D.: Disposable (infant) surface electrocardiogram electrodes in urodynamics : a simultaneous comparative study of electrodes.J.Urol., 1980 ; 124 : 663.6.Maizels M.et Firlit C.: Pediatric urodynamics : a clinical comparison of surface versus needle pelvic floor/external sphinter electromyogra- phy.J.Urol, 1979 ; 122 : 518.7.Sayegh R.et Homsy Y.: Synergie et dyssynergie mictionnelle chez l\u2019enfant.Rapport présenté au Conseil de Recherches Médicales du Canada, 1980.8.Aumond G.et Homsy Y.: Classification urodynamique des dysfonctions mictionnelles.Rapport présenté au Conseil de la Recherche en Santé du Québec, 1981.9.Lapides J.et Diokno A.C.: Persistence of the infant bladder as a cause for urinary infection in girls.Trans.Amer.Assoc.Genito \u2014 Urinay Surg., 1969 ; 61 : 51.10.Van Gool J.D.: Bladder infection and pressure.In Reflux Nephropathy.Hodson and Kincaid- Smith, éd., (Masson, New-York, 1979.11.Koff S.A., Lapides J.et Piazza D.H.: The uninhibited bladder in children : a cause for urinary obstruction.infection, and reflux.In Reflux Nephropathy.Hod- son and Kincaid-Smith, éd., Masson, New-York, 1979.12.Lapides J.: Mechanisms of urinary tract infection.Urology.1979 ; 14 : 217.13.Lapides J., Costello A.J.: Uninhibited neurogenic bladder : a common cause for recurrent urinary infection in normal women.J.Urol.1969 101 : 539.14.Hinman F.: Mechanisms for the entry of bacteria and the establishment of urinary infection in female children.J.Urol., 1966 ; 96 : 546.15.Buzelin J.-M.: La symptomatologie et les conséquences de I'hyperréflectivité vésicale.J.Urol.(Paris) 1981 ; 87 : 561.16.Homsy Y.: Etudes urodynamiques chez l'enfant.Union Méd.Canada, 1977 ; 106 : 1511.804 Catdpres Guide thérapeutique Composition chlorhydrate de 2- {2 6-dichloro-phénylamino) 2 imidazoline Indications Catapres s'est révélé ethicace dans le traitement de l'hypertension a tous les stades Contre-indications On ne connait aucune contre-indication absolue a Catapres Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que ce soit.on devra procéder graduellement sur plusieurs jours On rap porte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives: cependant.si une maîtrise plus rapide s'impose.une perfusion Lv.d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5a 10mg.à 5 minutes d'intervalle, jusqu'à un maximum de 30 mg).permettra de diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs.soumis à un traitement par Catapres doivent faire l\u2019objet d'une étroite surveillance.car l'on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine, en de rares Cas.un surcoit des catécholamines du sang circulant.la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de Ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud: 1! convient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante Catapres exerce un effet dessiccatit sur la muqueuse oculaire.Ce qui a provoqué de rares ulcérations de la cornée Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure partie dans les urines.des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insut- fisance rénale On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse.Les expériences effectuées sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétère sur le foetus.bien que l'on ait constaté une diminution de la fécondité Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomte en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose.On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gamn pondéral en début de traitement 1! s'agit là d'une réaction habituelle ment passagère.et l'administration concomitante d'un diurétique aura raison de l'oedème Parmi les autres effets médicamenteux indésirables.l'on signale vertiges.céphalées.sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson.ulcérations de la cornée (en de rares cas), agitation nocturne.nausées, euphorie, constipation, impuissance (en de rares Cas) et agitation aprés retrait du médicament.On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépats que n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique: chez les malades présentant déjà une atteinte rénale.rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale.malgré une chute de la tension artérielle.Posologie La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs pnses.On recommande d'administrer la dermière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant ie sommeil Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré.avec d'heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalhidone.le fursémide et les dérivés de la thiazide Avec l'emploi concomitant d'un diurétique.des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension Dans ces conditions, une posologie quot- dienne de 0,3 à 06 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à modérée Présentation 1 Comprimé à 0.1 mg\u2014Comprimé bianc.sécable.portant Finscrp- tion - sur une face et la marque Boehringer Inglelheim sur l'autre En flacons de 100 et de 500 comprimés 2 Comprimé & 0.2 mg\u2014Comprnmé orange.sécable.portant l'inscription ZX sur une face et la marque Boehnnger Ingelheim sur l'autre En flacons de 50 et de comprimées Combipres.Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0.1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone En flacons de 100 comprimés Pour de plus amples détails, veuillez consulter la monographie Catapres ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.Bibliographie 1.Statement on Hypertension in the Elderly.Revised April 1980 Approved by the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.National Heart, Lung and Blood Institute, U.S.A.2.Lowenthal, D.T., Rational Therapeutic Judgments in Hypertension Monograph 1979.3.Brest, A.N, Cardiovascular Pharmacol 2: 539 (Supp! 1), 1980 Raven Press.4.McMahon, F.G., Management of Essential Hypertension.Futura Pubtishing Co.Inc., 1978.Ë) Boehringer Ingelheim 8-731F-82 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 Persantine» dipyridamole GUIDE THÉRAPEUTIQUE CONCIS CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Intibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie coronarienne La thérapie concomitante Persantin AAS est indiquée pour les patients ayant survécu à un infarc du myocarde.Le taux de rechute d'intarctus du myocarde q réduit d'une façon significative par une telle thérapie.Maladie thrombo-embolique Persantine est indiqué pour® prévention des complications thrombo-emboliques postopés toires associées au remplacement prothétique de vaivulg cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) a employé avec succès pour le traitement à long terme de div états causés par une diminution du débit Coronarien.D I'angine de poitrine chronique, la dipyridamole peut souv éliminer ou espacer les attaques angineuses.augmenter à tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consom tion de nitroglycérine.La dipyridamole n'est pas indiquée arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, la dipyridamole peut être utile aux malades aprèséé \\ phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant {y avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation Collatér dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, la dipyridamole ne provoque pas chute de la tension artérielle ou d'accélération du ryth cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarci du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable les risques possibles associés à l'administration de dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus \u201c myocarde, à la phase aiguë.l'administration de la dipyrida n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS ; A ce jour, on ne connait pas de contre-indication particulière, PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de dipyridamole pouvant provoquer vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substa avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement of l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont taib et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé del éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirable! des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffée de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre, on peut les par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose êle du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastriQ des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas ce qui semblait être une aggravation de l'angine de postrine à été observés, habituellement au début du traitement.Mèm ces réactions adverses surviennent rarement.l'arrêt de médication entraine rapidement la disparition des symptô indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intol bles pour le malade.Lorsque Persantine est employé en association avec l'AASQ prévenir une éventuelle rechute d'infarctus du myocarde.ie effet secondaire nettement attribuable à Persantine es céphalée.Cette réaction secondaire montre une augment de 5.5% dans le groupe de patients traités par l'associ Persantine + AAS sur le groupe recevant l'AAS seul Les a réactions adverses se produisant au cours de la thér a.associée Persantine + AAS sont indentiques à celles ment nées précédemment, en plus des effets secondaires bien co de la thérapie à l'AAS, en particulier des douleurs ou mal gastriques et des hémorragies gastrointestinales ux doses plus élevées de Persantine.généralement recif mandées pour le traitement des malades porteurs de proth@iff valvulaires cardiaques, it peut se produire une augmention à la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L hypotension, si elie se produit, est en général transitaire.en échéant.des médicaments vasopresseurs peuvent être ad trés POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie coronarienne La dose orale recommandée aux pati ayant subi antérieurement un infarctus du myocarde est à mg de Persantine administré conjointement à 324 mg 6 acétysalicyhque.trois fois par jour Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandé de 100 mg quid.une Neure avant les repas Une quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administré même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS prolonge façon indentique la survie plaquettaire Angine de poitrine chronique La dose orale recommand6@ff de 50 mg t.1 d .prise au moins une heure avant les repas Ug certains cas.des doses plus élevées peuvent être nécess La réaction clinique est progressive, atteignant son maximal dans les trois Mois suivant un traitement ininterro PRÉSENTATION ! Comprime à 25 mg un comprimé rond dragemie de couleur orang portant ! empreinte de la tour 4 ingeiheim 2 Comprmé à 50 mg un comprime rond dragéihé de Couleur cO portant ! empresnte de ia tour d Ingelheim 3 Comprime à 75 Mg un comprime rond dragéitié de couleur 10 portant | empreinte de la tour 9 Ingelheim Emballages Persantine à 25 mg et à 50 mg est présenté en flacons d et de 500 comprimés Persantine a 7S mg est presente en Hacons de 100 comprimés La monograpie Persanline est disponible sur demande E) Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Lid./ Ltée 977 Century Onive, Burlington, Ontano L7L 5J8 An ; cu au ati : a DORI ht ly sas JTE nr Latin LORI Eat IE Hd dedi iii a re nd is > 4 Le pédiatre et lg 2 ?.le développement de l\u2019enfant : Poy .a a acquisitions nouvelles ) .a Ely = Wed Oars peut y in Gloria Jéliu lity Sr Watisy I ig (anes + + in Résumé Wy La pédiatrie connait un changement au niveau de la pratique de le ses professionnels.L\u2019importance du rôle du pédiatre à des on époques critiques de la vie de l\u2019enfant, période prénatale, 8 postnatale et les premières années, est soulignée, compte tenu de certains facteurs écologiques dans la société actuelle.Les Li caractéristiques du comportement du nouveau-né sont étudiées et tro considérées comme le point de départ du développement ui ., .re > harmonieux de l\u2019enfant.L'information et l\u2019orientation délivrées Jn aux jeunes parents au cours des visites périodiques en pédiatrie sont présentées comme des facteurs de prévention dans le hd domaine de la santé mentale.ges on pat Une PRE ne enquête menée en 1978 males d\u2019un jeune nourrisson est parfois ie d auprès d\u2019un échantillon repré- minime, sinon faussée ; ils sont rapide- à a ne _ GR sentatif des 22, 000 pédiatres ment portés à remettre en cause soit la a | américains' démontre bien la nature normalité de l\u2019enfant, soit leur propre a changeante de la pratique pédiatrique, compétence parentale, ce qui peut er Tk puisque 97% des sujets interrogés re- traîner des tensions à l\u2019intérieur de la asic | ; .; a connaissent une demande accrue de famille ou le recours à des transactions fol services dans le domaine du \u201ccounsel- inappropriées.al ling\u201d général ou spécifi Dans certaines circonstances Jolin 2 8 péciTique.; - > a C\u2019est donc dire que les profes- leur inquiétude peut être reliée à la pré- .sionnels eux-mêmes sont conscients sence d\u2019antécédents de retards ou de fe d\u2019une dimension nouvelle qui vient problèmes psychiatriques dans la fa- Si compléter la pratique conventionnelle mille.Dans d\u2019autres cas, des difficultés 08 du champ biomédical de la discipline au cours de la période néonatale, une ga pédiatrique._ _ maladie sérieuse en bas âge, leur font Par tradition, le pédiatre est douter d\u2019une progression normale des pion considéré non seulement comme le dis- étapes du développement.L'accent de i pensateur de soins médicaux a la popu- plus en plus grand qui est placé sur la lation infantile, mais il est également nécessité d\u2019une compétence profes- jd ir perçu par les parents comme un allié sionnelle dans une société non seule- yi informé et compétent.Les parents ment compétitive, mais limitée de sur- gn A ani pS ie , ey M.D., F.R.C.P.(c), professeur titulaire, département de pédiatrie, Uni- | versité de Montréal, Montréal ,hôpital Sainte-Justine, Montréal.Article reçu le : | Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : d\u2019aujourd\u2019hui, bien souvent isolés dans une famille nucléaire\u201d, sont soucieux de la qualité de vie future de leur enfant et, préoccupés de son développement, pour de multiples raisons.Stimulés par une abondante littérature de vulgarisation, parfois détachés du support de la famille étendue, ils sont confrontés seuls à une tâche essentielle, celle d\u2019élever de jeunes enfants sans disposer de modèles vécus, présents ou antérieurs.Leur connaissance des réactions nor- croît dans ses débouchés, entraîne chez les jeunes parents des préoccupations d\u2019excellence dans tous les domaines.La moindre\u2019 déviation par rapport à la norme réveille des inquiétudes profondes, fait lever le spectre de la délinquance juvénile et stimule l\u2019angoisse parentale.D\u2019un autre côté, la compréhension du développement de l\u2019enfant et du nourrisson s\u2019est considérablement modifiée durant les vingt dernières an- nées ; le nourrisson n\u2019est certainement plus perçu comme un être immature et passif soumis aux seules influences d\u2019un milieu qui le façonnera de façon irrévocable*.Les capacités sensorielles du nouveau-né, ses caractéristiques individuelles, sont de mieux en mieux appréciées comme facteurs décisifs et actifs dans les relations parents-enfants.La dynamique même des échanges entre la mère et l\u2019enfant est sujette à revision.Les interrelations entre les facteurs écologiques présents à l\u2019intérieur et à l\u2019extérieur de la famille peuvent influencer le développement et viennent ainsi élargir les concepts de la maturation de l\u2019individu.Toutes ces nouvelles informations sont rarement incluses dans les programmes de formation des futurs pédiatres qui peuvent se trouver démunis dans leur pratique quotidienne, alors qu\u2019ils seront soumis à des demandes pressantes d\u2019évaluation et de guidance de la part des parents et que leur expertise peut être considérée rudimentaire tant au niveau pratique que conceptuel.Le récent rapport du Comité ad hoc sur l\u2019enseignement en pédiatrie*, patronné par 10 organismes officiels, souligne bien les lacunes actuelles et suggère fortement l\u2019enrichissement des programmes dans les secteurs du développement.Il n\u2019est sûrement pas dans notre propos de suggérer que le pédiatre en pratique doive assumer un rôle de psychiatre ou de spécialiste du développement, mais il existe un certain nombre de situations cliniques où 1l peut jouer d\u2019emblée un rôle de conseiller et contribuer à la prévention ou la résolution de troubles du développement avant qu\u2019ils ne prennent des proportions majeures.Nous désirons seulement souligner l\u2019importance de la guidance anticipatoire qui reposera tant sur des connaissances précises que sur des aptitudes particulières dans le domaine de la communication.Ces activités d\u2019évaluation, d\u2019information, de conseil et de support sont regroupées sous le terme de \u201cguidance anticipatoire\u201d qui permet aux parents et à la famille de faire face avec une certaine sérénité aux étapes critiques qui jalonnent le développement normal ou anormal d\u2019un enfant.On distinguera plusieurs moments dans la vie de l\u2019enfant où le pédiatre pourrait être sollicité avec profit par la famille et où sa connaissance de la psychologie du développement, de la dynamique des 806 relations humaines lui permettraient de remplir le rôle de promoteur de la santé globale de l\u2019enfant.Ce sont la période prénatale, la période néonatale et les premières années de vie, jalonnées par les visites périodiques dont l\u2019utilité a pu être contestée par certains\u201c.Si le pédiatre pouvait à ces moments précis manifester une présence compréhensive et informée, bien des mésadapta- tions seraient probablement évitées.La période prénatale La grossesse est considérée comme une étape intrinsèque du développement psychosomatique de la femme\u2019.Au cours de cette période, croissance corporelle et psychologique sont intimement reliées dans un mouvement de support intime ou au contraire d\u2019interférence néfaste.Parallèlement aux nombreux changements et malaises physiologiques, il existe un ensemble de réaménagements intérieurs d\u2019ordre affectif qui troublent profondément la future mère.Elle devra se reconcilier avec les modifications corporelles, accepter la dépendance et la symbiose qu\u2019elle vit avec l\u2019enfant, tout en se préparant à la séparation, c\u2019est-à-dire la naissance.C\u2019est également la période où de nombreuses craintes se font jour : crainte de mettre au monde un enfant malformé, prématuré ou malade, crainte de l\u2019accouchement, d\u2019une anesthésie éventuelle ou d\u2019une intervention de plus en plus répandue telle que la césarienne.La perspective de nouvelles tâches auprès d\u2019un enfant qui est encore un grand inconnu ainsi que le réveil possible de conflits latents avec sa propre mère engendrent des sentiments d\u2019anxiété qui peuvent prendre des proportions inquiétantes.En regle générale, ce déséquilibre émotionnel caractéristique de la grossesse se résout par l\u2019atteinte d\u2019un nouvel équilibre qui libère des énergies considérables pour l\u2019attachement et l\u2019inter-action avec l\u2019enfant*.La grossesse peut être considérée comme une crise développemen- tale dont la dynamique est troublante mais essentielle pour la mère et l\u2019enfant.C\u2019est ainsi que de ce bouleversement intérieur naîtra un nouvel état : la maternité.Au cours de la visite prénatale en fin de grossesse, le pédiatre peut déjà établir une alliance avec la mère, lui permettre d\u2019exprimer ses craintes et ses angoisses et de recevoir d'ores et déjà informations et conseils se rapportant à la période néonatale\u2019.Les sujets tels que la cohabitation et le type d\u2019allaitement peuvent être abordés dans des échanges non directifs, laissant à la mère les choix qui lui appartiennent en propre et qu\u2019il faut respecter.La présence du père au cours de cette entrevue l\u2019inclut dans ce phénomène d'alliance et bien souvent facilitera sa venue au cours des consultations post-natales*.Cette première communication avec les futurs parents induit des relations de confiance facilitant les discussions ultérieures entre parents et pédiatre au sujet du développement de l'enfant.Dans certains cas, la visite prénatale permettra de mettre en évidence des éléments de vulnérabilité chez la mère ou dans le contexte familial, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019antécédents de carence ou de séparation, de maladie physique ou mentale grave, d\u2019antécédents d\u2019abus d\u2019alcool ou de drogues ou de présence de désavantage culturel ou social extêmes.Ce sont là des indices de vulnérabilité pouvant compromettre la qualité des relations parents-enfant et de ce fait, mettre en danger le développement même de l\u2019enfant.Tous ces indices de risque psychosocial doivent être considérés comme autant de signaux suggérant que de telles familles, ayant des besoins plus grands d\u2019informations et de support vont requérir des services accrus.Dans les meilleurs cas, l\u2019identification précoce des indices de vulnérabilité ou des éléments de force et de ressources chez les parents permettra au pédiatre d'adapter son rôle aux besoins uniques de la famille.Il est peut-être opportun de signaler qu\u2019environ 30% des pédiatres aux Etat-Unis offrent régulièrement leurs services en visite prénatale'.La période néonatale La visite du pédiatre après l\u2019accouchement revêt une importance particulière, car elle se situe à un moment charnière de la vie du couple, surtout s\u2019il s\u2019agit du premier enfant.La venue de l'enfant, si elle résout le plus souvent de façon favorable la crise psychologique de la grossesse, a aussi pour effet d\u2019éprouver les ressources des parents qui devront réaménager leur vie de couple et faire face à de nouveaux rôles.La recherche d'un nouvel équilibre, l\u2019apprentissage de tâches précises, dans un scénario pas toujours prévisible, sont parfois malaisés pour des raisons déjà invoquées: isolement, connaissance imparfaite de la nature du nouveau-né et attentes souvent irréalistes de sa performance.Les deux ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA pif ul win (a JR jen (ae kK ald ole vent crane «far por once [ ww paren amp?ap devon dd pour s but de a da 100s ¢ Loum compo dans cher la Ih Cet élément une ce wg ¢ [evam tendant Sur des cis de son Meal ad ls a deel un le Parent, tQupé Visuel Tovey fermen leu lement Siig Ponses n QU aug {nome tg | oir ol bi ant el Es Ciel ky nies, for rd ey ces foe ir nik das Je Hons (es NE de PERS vert at su dre 1, i, rl A Heh} trois premières semaines sont critiques pour l\u2019harmonie future des échanges au sein de la triade pére-mere-enfant.C\u2019est ordinairement le pédiatre ou l\u2019omnipraticien qui, ayant examiné l\u2019enfant, le présentera aux parents.Cette présentation, souvent expédiée de façon trop brève ou cavalière, devrait être considérée comme une opportunité unique d\u2019information et de prévention.En effet, il est possible par un examen raffiné du nouveau-né de déclarer non seulement son intégrité corporelle, mais de démontrer sa compétence merveilleuse et le rôle actif qu\u2019il va jouer dans les échanges avec ses parents.L\u2019échelle d\u2019évaluation comportementale du nouveau-né mise au point par Berry T.Brazelton permet de compléter l\u2019examen conventionnel et d\u2019établir un point de départ unique pour son avenir développemental\".Le but de l\u2019évaluation par cette méthode est d\u2019analyser le répertoire des réactions et du comportement néonatal.L\u2019examen dure environ 20 minutes et comporte 25 manoeuvres présentées dans un ordre progressif afin de rechercher la meilleure performance (tableau I).Cet examen requiert seulement les éléments suivants : une lampe de poche une clochette, un hochet, une balle rouge et le sens de l\u2019observatton chez l\u2019examinateur.Le schéma conceptuel sous- tendant l\u2019échelle de Brazelton est basé sur des connaissances récentes des capacités sensorielles du nouveau-né et de son niveau d\u2019organisation tant au niveau du système nerveux qu\u2019au niveau de sa physiologie générale''.Tous les sens du nouveau-né sont déjà fort développés et lui permettent d\u2019assumer un rôle actif dans les échanges avec le parent.= | Le nouveau-né à terme est | équipé pour analyser des informations visuelles complexes et réagir par des mouvements oculaires coordonnés lui permettant de suivre un objet dans l\u2019espace\u201c.Lorsqu\u2019il est stimulé visuellement de façon excessive (lumière vive et répétée) il présentera des réponses moindres - dites d\u2019habituation - qui auront un effet protecteur sur \u201cl\u2019économie\u201d globale de l\u2019organisme, lui évitant la fatigue de réactions obligatoires et répétées.Cette capacité d\u2019habituation, présente chez un nouveau-né intact et à terme, sera imparfaite chez le prématuré vu en cas de lésion du système nerveux.Dans ces cas les réactions obligatoires vont taxer l\u2019orga- Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Tableau I Échelle de Brazelton Évaluation comportementale du nouveau-né Répertoire des réactions évaluées et des manoeuvres utilisées* 1.Réaction d\u2019habituation à la lumière Durant 2.Réaction d\u2019habituation au hochet le 3.Réaction d\u2019habituation à la clochette sommeil 4.Réaction d\u2019habituation à la piqûre 5.Réponse d\u2019orientation aux stimuli visuels inanimés Durant 6.Réponse d\u2019orientation aux stimuli auditifs inanimés l\u2019état 7.Réponse d\u2019orientation aux stimuli visuels animés (visage) de 8.Réponse d'orientation aux stimuli auditifs animés (voix) veille 9.Réponse d'orientation aux stimuli visuels et auditifs animés (visage et voix) 10.Évaluation de l\u2019état d\u2019éveil alerte 11.Evaluation du tonus musculaire (actif et passif) 12, Évaluation de la motricité 13.Manoeuvre de traction (\u201cpull to sit\u201d) 14.Évaluation de la capacité de blotissement Durant 15.Évaluation des mouvements défensifs le 16.Évaluation de la consolabilité sommeil 17.Pic d\u2019excitation et/ou 18.Rapidité et fluidité de passage entre les états de conscience les états 19.Irritabilité de 20.Activité veille 21.Trémulations 22.Mouvements saccadés 23.Labilité de la coloration cutané 24.Labilité des états de conscience 25.Activités d\u2019auto-consolation 26.Activité \u201cmain-bouche\u201d * Ces items au nombre de 26 sont tirés de l\u2019échelle mise au point par T.Berry Brazelton qui.outre les réactions décrites ici.évalue aussi les réflexes archaïques et les signes de fatigue secondaires à l\u2019examen même.nisme du nouveau-né qui présentera des signes de fatigue (changement de coloration, tachypnée, baillement, etc.).L\u2019acuité visuelle du nouveau- né est estimée à 20/150 a une distance variant entre 23 et 30 cm (9 a 12 pouces), ce qui suggere que pour capter son attention visuelle, objets ou figure humaine doivent être présentés à cette distance.Il semble exister une préférence pour la figure humaine qui sera suivie par l\u2019enfant dans un mouvement conjugué de la tête et des yeux\".Les réponses auditives sont également très bien organisées\u201d.Un bruit intéressant, tel que la voix humaine ou un hochet présenté lorsque le nouveau-né est en état d\u2019éveil alerte, provoquera le mouvement d\u2019orientation vers la source sonore.Durant le sommeil, le nouveau-né réagira également à des sons tels que clochette ou hochet, mais ses réactions vont décroître illustrant là encore ce phénomène d\u2019habituation.Il est d\u2019ailleurs fréquent d\u2019observer, dans des pouponnières bruyantes et violemment éclairées, les nouveau-nés se retirer dans cet état protecteur de non-réponse et d\u2019apparente léthargie pour éviter le stress des stimulations trop intenses.La sensibilité au toucher et à la manipulation est également bien évidente.En fera foi l\u2019effet apaisant du maintien dans les bras de l\u2019adulte, effet souvent majoré par la capacité de blo- tissement.Dans le même ordre d\u2019idée, certains nouveau-nés, particulièrement agités ou en proie à des mouvements désordonnés excessifs, seront calmés par le simple contact d\u2019une main apaisante.Ce qui était peut être une des raisons pour laquelle on emmaillotait autrefois le nouveau-né de façon serrée.Les connaissances habituelles que nous avons du comportement moteur et réflexe du nouveau-né peuvent être interprétées dans une perspective nouvelle.Le réflexe de succion et le réflexe tonique du cou seront considérés comme des \u201cmontages héréditaires\u201d permettant aussi au nouveau-né de se consoler lui-même\".Ainsi le réflexe tonique du cou déclenché parfois spontanément pourra, dans certains cas, bloquer l\u2019activité motrice désordonnée et favoriser l\u2019insertion du pouce dans la bouche, calmant par là même le nouveau-né et le rendant réceptif aux stimuli sensoriels - qui constituent le In j ih - début d\u2019une longue chaîne de perceptions, d\u2019intégrations et d\u2019apprentissages.La qualité des mouvements spontanés, leur fluidité et l\u2019absence de secousses trop brusques ou saccadées vont témoigner de l'intégrité du système nerveux.À l\u2019inverse, l\u2019hypertonie ou l\u2019hypotonie extrême, les contractions saccadées, l\u2019incapacité de se consoler ou de se laisser consoler aisément sont autant d'indices permettant de prévoir des difficultés d\u2019interaction ou des séances de \u2018\u201ccoliques\u201d ou de cris prolongés.Le niveau de conscience dans lequel se trouve le nouveau-né va moduler le type et la qualité de ses réponses.On distinguera ainsi plusieurs états : le sommeil profond, léger, l\u2019état de somnolence, l\u2019état d'éveil alerte, l\u2019agitation, les cris'°.La capacité de passer de façon fluide par tous ces états reflétera directement le niveau de maturité générale.Les prématurés, les petits poids de naissance ou ceux dont le système nerveux a pu être lésé vont démontrer un contrôle imparfait des états de conscience, sans manifester leur gamme complète, se polarisant par exemple dans la somnolence ou au contraire l'agitation et les cris.L\u2019échelle d\u2019évalutation de Brazelton utilise donc, comme schéma de base, le concept d\u2019un organisme néonatal non seulement capable de survie, mais dynamique et surtout biologi- quement programmé à s\u2019orienter vers l\u2019humain\u201d et à lui répondre.La démonstration de la compétence du nouveau-né, de ses aptitudes est une révélation pour les parents.Elle leur permet de connaître très tôt son niveau général de maturité, ses ressources, ses signes de fatigue, en un mot son individualité.Une plus grande réciprocité des échanges est ainsi favorisée et devient le gage d\u2019une socialisation précoce et de meilleurs apprentissages chez le nourrisson'*\"*.L\u2019ajout de cette méthode d\u2019évaluation à l\u2019examen standard du nouveau-né après le 3e jour de vie permettrait au clinicien d\u2019offrir aux parents des conseils individualisés concernant la manipulation, la stimulation et les réponses de l\u2019enfant.Il semble que l\u2019emploi de l\u2019échelle de Brazelton prédise avec une grande fidélité des troubles neurologiques éventuels\u201d et pourrait aussi être considérée comme un élément de prévention des difficultés relationnelles entre parents et nourrisson.Le mythe du parent inadé- 808 quat pourrait être reformulé à la lumière de comportements particuliers du nouveau-né et du nourrisson engendrant en retour des réactions parentales explicables.Des études sont actuellement en cours à Boston qui tentent de vérifier si la démonstration de la compétence du nouveau-né auprès des mères à haut risque psychosocial peut exercer un effet de prévention sur les mauvais traitements et la négligence délibérée - par le biais d\u2019une perception plus positive de leur enfant\u201d.Les visites périodiques S1 la période prénatale et postnatale peut être considérée comme des moments privilégiés pour le clinicien soucieux d\u2019établir une alliance avec les parents, toutes les visites périodiques des premières années de vie recèlent également des occasions de guidance, indépendantes des instructions traditionnelles concernant la nutrition, les immunisations ou la prévention des accidents, dont l\u2019importance ne doit pas être minimisée.L\u2019échéancier habituel des étapes du développement normal de l\u2019enfant est en général bien connu des cliniciens.Des méthodes standardisées d\u2019évaluation telle que le D.D.S.T.(Denver Developmental Screening Test)\u201d ont reçu la faveur de bien des pédiatres et autres professionnels et sont décrites dans les objectifs pédagogiques de l\u2019enseignements pré et post gradué de plusieurs facultés de médecine en Amérique du Nord.Leur utilité comme outil de dépistage n\u2019est certes pas contestée ici, mais leur efficacité dans le processus de guidance anticipa- toire est probablement limitée.Une compréhension plus intime des apprentissages cognitifs du jeune nourrisson\u201d, de sa socialisation ou de son développement affectif est souhaitble afin de mieux interpréter auprès des parents certaines manifestations du développement normal.L\u2019appréciation du tempérament de l\u2019enfant et de son rôle actif dans la réciprocité des échanges\u201d permet dans certains cas de prévenir ou de résoudre certains troubles alimentaires ; les troubles du sommeil si courants dans les premières années au lieu d\u2019être traités par le mépris ou assortis de directives passe- partout seront interprétés à la lumière du développement affectif et de l\u2019accès lentement progressif à l\u2019autonomie.L\u2019hyperactivité du jeune enfant, son négativisme et ses crises de colère sont souvent l'objet des préoccupations maternelle ou familiales et peuvent évoquer des réactions d'intervention inappropriées si ces comportements ne sont pas soigneusement présentés dans le contexte d\u2019une progression normale.Dans le syndrome de l'enfant vulnérable souvent précipité par une période néonatale orageuse, où l'enfant a été gravement malade et où son décès a pu être anticipé, l'anxiété maternelle est majorée et peut conduire à des perceptions faussées de l'enfant et à des attitudes dommageables.D'autres enfants seront à risque dans leur développement à cause de handicaps sensoriels, moteurs ou intellectuels.Leurs parents vont compter sur le pédiatre pour l'évaluation initiale ou diagnostique et pour l'orientation vers des ressources plus spécialisées.Au cours du suivi à long terme, ces parents bénéficieraient d\u2019un support psychologique, qu\u2019ils ne demandent pas de façon explicite mais dont ils ont un besoin douloureux.Ces quelques circonstances cliniques \u2014 variantes de la normale/ou instances de développement à risque - ne sont que des exemples visant à illustrer le champ d\u2019activités de guidance, d\u2019orientation ou d\u2019éducation d\u2019ol le pédiatre s\u2019est souvent absenté pour des raisons variées.Le mode actuel de rémunération permet difficilement de disposer du temps requis pour une communication plus approfondie et non bousculée par des impératifs de débit.L'expertise acquise en développement au cours de la formation des spécialistes en pédiatrie est rarement confortable ou même suffisante et bien des professionnels reconnaissent cette lacune.Ils y remédient soit par un apprentissage personnel ou par une démarche intuitive qui peut s\u2019avérer insuffisante.Nous connaissons tous pourtant certains pédiatres ou praticiens qui n\u2019appartiennent pas nécessairement à la communauté académique et qui pratiquent depuis des années une pédiatrie que l'on aimerait contemporaine ou d'avenir.La qualité des relations qu\u2019ils entretiennent avec enfants et parents, leur capacité d'écoute, viennent parfois remplacer avantageusement des connaissances plus livresques et font de ces pédiatres des modèles méconnus.Au terme de cette brève réflexion sur ce rôle essentiel du pédiatre auprès de l\u2019enfant et de sa famille, nous aimerions souligner l'urgence d'une formation accrue dans ce domaine au L'UNION MÉDICALE DU CANADA ad == -_ pve fort et jo ai milk lem rl RU J sum \u2014 te let role rend seuls sen à tectmg Auli ao ration inform de cou LU 1 xh bbl 1 Proje ; { Mg dp.nip.0m Nb dk ty lg Ma licks Melk er à des Ts de el nas lk ion Les, (5 po is on aE on ig lls fae, leg y de Unt sou Un sl RA Ise pe même gl HIS pro ve qu Nous m5 gi mv il elon vent re api mp niais je 6 qe fé le niveau pré et post doctoral.Une meilleure compréhension du développement de l\u2019enfant, des aptitudes accrues dans le domaine de la communication et de l\u2019écoute nous apparaissent essentielles dans une époque où les problèmes psycho-sociaux, les épreuves chez les individus et dans les familles connaissent une recrudescence marquée.summary New patterns in Pediatric Practice tend to emerge.The Pediatrician\u2019s role in a few important periods of life (prenatal, neonatal and the first year of life) is presented as being critical, in view of some environmental factors affecting family life.Behavioral characteristics of the newborn child are studied and considered as a starting point of interaction and development.Guidance and information delivered to young parents in the course of well-baby care visits contribute to prevention in the field of mental health, bibliographie 1.Projecting Pediatric Practice Patterns.A survey by the America Academy of Pediatrics.Committee on Manpower, prepared by Robert D.Burnett.Pediatrics, 1978 ; 62 : 647.2.Bouchard C.: Perspectives écologiques de la relation parent(s)-enfant : des compétence parentales aux compétences environnementales.Apprentissage et socialisation.1981 ; 4 : 4-23.3.Tronick E., Als H.et Brazelton T.B.: Early Development of neonatal and Infant Behavior.in Human Growth, 1979 ; : 305-327.Ed.par Frank Falkner J.M.Tanner.4.Task Force on Pediatric Education.Report : The Future of Pediatric Education.American Academy of Pediatrics.1980.Evanston, Illinois.5.Korsch B.M., Negreto V.F., Mercer A.S.: How comprehensive are well child visits ?Amer.J.Dis.Child.1971 : 122 : 483-488.6.Stickler G.B.: How necessary is the routine check up ?Clin.Pediatr.1967 : 6 : 454.7.Bibring G.et Valenstein S.: Psychological aspects of Pregnancy.Clin.Obstet.Gynecol., 1976 ; 19 : 357- 371.8.Brazelton T.B.: The early mother-infant adjustment.Pediatrics, 1963 ; 32 : 931-937.9.Brazelton T.B.: Anticipatory Guidance.Pediatr.Clin.Amer., 1975 ; 22 : 533-544.10.Brazelton T.B., Parker W.B.et Zucker- man B.: Importance of Behavioral assessment of the neonate.Curr.Probl.Pediatr.1976 VIL 11.Als H.: Assessing an assessment : conceptual considerations, methodological issues and a perspective on the future of the neonatal behavioral assessment scale.in Organization and Stability of Newborn Behavior.Monogr.Soc.Res.Child.Dev., 1978 ; 43 : 14-28.12.Goron C.: Form Perception, innate form preference and visually-mediated head turning in the human neonate.Paper presented at Society for Research in Child Development, Denver, Colorado, 1975.13.Eisenberg R.B.: Auditory behavior in the human neonate methodological problems.J.Aud.Res., 1965 : 5 : 159.14.Brazelton T.B.: Assessement of a method for enhancing Infant Development.Bull.Nat.Cent.Clin.Infant Prog., 1981 : 2.15.Prechtl H.et Beintema D.; The neurological Examination of the full- term newborn infant.Little Club Clinics in Developmental Medicine, 1964 ; 12.William Heineman Medical Books.London.16.Anders T.F.et Weinstein P.: Sleep and its disorders in infants and children : À Review.Pediatrics, 1972 ; 50 : 312.17.Décarie T.G.: Les origines de la socialisation in l\u2019Enfant : explorations récentes en Psychologie du Développement.Les Presses de l\u2019Université de Montréal, 1980.18.Wildmayer S.et Field T.: Effects of Brazelton demontration on early interaction of Preterm Infants and their teenage mother.Infant Behavior and Development, 1980 : 3.19.Wildmayer S.et Field T.: Effects of Brazelton demonstration on the development of Preterm Infants.Pediatrics.1981 : 67 : 711-714.20.Kessler D.: Communication personnelle.21.Frankenburg W.K., Goldstein A.D., Camp B.W.: The Revised Denver Development Screening Test : its accurary as a screening instrument.J.Pediat., 1971 ; 79 : 988.22.Ginsberg H.et Opper S.: Piaget\u2019s theory of intellectual development.Prentice-Hall Inc., 2e édition, 1968.23.Brazelton T.B., Yogman M.W,, Als H., Tronick E.: The Infant as a Focus for family Recproc- ity.The Child and its Family (Plenum Publishing Corporation) 1978.24.Costanza M., Lipsitch J., Charney E.: The Vulnerable Children Revisited : A Follow-up Study of Children after acute illness in Infancy.Clin.Pediatr.1968 ; 7 : 680-683.\u201cAtivan (lorazépam) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, oblong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam, 2 mg.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.|| faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg, 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg a la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 4 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.II n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiaie quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient, selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excès de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l\u2019abus de médicaments.Hl convient.de 'administrer avec prudence aux malades enclins a la dépendance psychologique.Aprés l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques déprimés.Étant donné que ce typé de _médication-peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse, fatigue et léthargie, désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit, modification du poids, dépression, vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubles sexuels, céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques, troubles musculo-squelettiques, et respiratoires.Renseignements complets sur demande Wyeth PAAB CCPP Wyeth Ltée, Downsview, Ontario M3M 3A8 Ad *Marque déposée MEMBRE La greffe rénale en pédiatrie : expérience accumulée à l\u2019Hôpital Ste-Justine depuis 1974%* P.Robitaille, J.-G.Mongeau, S.Yazbeck, A.Bensoussan et S.O\u2019Regan Résumé Quatre-vingt-neuf greffes rénales furent faites a 64 enfants urémiques depuis juin 1974.La majorité des reins greffés était d\u2019origine cadavérique (92%).À ce jour, 35 patients survivent grâce au rein greffé, 10 ont été repris en hémodialyse et 19 sont décédés.Les moins bons résultats ont été obtenus chez les enfants âgés de moins de 6 ans.Le rejet fut responsable de la majorité des échecs (82%).Un rythme de croissance diminué fut observé chez les 2/3 des enfants greffés.Par contre, la réinsertion psycho-sociale de ces enfants s\u2019est avérée très encourageante si l\u2019on en juge par leur performance scolaire.Dans l\u2019ensemble, les résultats se comparent favorablement à ceux obtenus chez l\u2019adulte.Tout porte à croire qu\u2019en modifiant notre stratégie pré-greffe chez le jeune enfant, qu\u2019en appliquant une politique de transfusion sanguine systématique et en utilisant éventuellement le nouvel immunosuppresseur puissant qu\u2019est la Cyclosporine-A, les résultats déjà plus qu\u2019acceptables de la greffe rénale chez l\u2019enfant seront améliorés sensiblement.* Département de pédiatrie, Service de néphrologie et de chirurgie (service de chirurgie générale).Centre de Recherche Pédiatrique, Hopital Ste- Justine, 3175, chemin côte Ste-Catherine, Montréal, Québec, Canada H3T ICS.Tiré à part : Docteur Pierre Robitaille, chef du service de néphrologie, Hôpital Ste-Justine, 3175, chemin Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec, Canada, H3T ICS.Article reçu le : 6.4.82 Avis du comité de lecture le : 12.4.82 Acceptation définitive le : 13.4.82 810 ien que la transplantation rénale soit reconnue comme mode de traitement efficace pour des adultes atteints d\u2019insuffisance rénale terminale depuis maintenant plus de 20 ans, il a fallu attendre la fin des années 60 pour que cette modalité thérapeutique devienne accessible plus systématiquement aux enfants urémiques.Dans la série classique de neuf transplantations cadavériques rapportée en 1955 à Boston, un des receveurs était un adolescent'.Au cours des dix années subséquentes, quelques greffes rénales furent faites sporadiquement chez des enfants, en général de grands adolescents, dans des centres de dialyse et de transplantation d\u2019adultes.Ce retard d\u2019application de la greffe rénale à l\u2019enfant provenait d\u2019une part du fait que l\u2019on croyait que les enfants supporteraient psychologiquement très mal la période d'attente en hémodialyse avant une greffe et probablement plus encore du fait que tout l\u2019équipement d\u2019hémodialyse disponible à cet époque n\u2019était pas conçu pour des sujets de petite taille.Les succès observés chez les quelques enfants greffés et les modifications apportées à l\u2019équipement d\u2019hémodialyse ont abouti à la naissance, vers la fin des années 60, centres d\u2019hémodialyse et de trasplantation rénale purement pédiatrique aux Etats-Unis, en Europe de l\u2019ouest et au Canada.À Ste-Justine, une unité d\u2019hémodyalyse pédiatrique prenait en charge son premier patient en octobre 1971 et un peu moins de trois ans plus tard, soit en juin 1974, la première greffe rénale y était pratiquée.Cet article rapporte l'expérience accumulée en transplantation rénale à l\u2019Hôpital Ste-Justine au cours des huit denières années et met en relief les particularités de la greffe rénale pédia- trique.Les receveurs De juin 1974 à février 1982, 72 enfants âgés de 18 mois à 19 ans atteints d'insuffisance rénale terminale furent accueillis dans notre unité d\u2019hé- L'UNION MEDICALE DU CANADA la dl milo 1975, pour defor hah enfant amet, uf al.me | ap ale milion en An enfants ete trang fore d ad plantés miladi veus $ melo phropa phe format 1%) {allen av y mors p Trente fill g Us pénode msg Mem dr ev Se.) I Ff Ang 4 reg di Slag, Elly bonny \u2018eur d on tlé, hi lf | ny my 1 modialyse dans l\u2019attente d\u2019une greffe rénale.Seulement quatre de ces enfants nous étaient adressés de localités situées hors du Québec.Deux provenaient de provinces canadiennes, un des Etats-Unis et l\u2019autre de Grèce.Puisque notre institution est le centre de référence provincial pour le traitement de l\u2019insuffisance rénale chronique en pédiatrie, le nombre d\u2019enfants sujets à la greffe rénale est de l\u2019ordre de 1.5/ million de population/année.De 1970 à 1975, le nombre d\u2019enfants adressés pour insuffisance rénale chronique était de l\u2019ordre de 2.5 nouveaux cas/million d\u2019habitants/année\u2019.Ainsi, un nouvel enfant urémique/million de population/ année, soit 40% du total, ne deviendra insuffisant rénal terminal qu\u2019à l\u2019âge adulte.L\u2019incidence globale d\u2019insuffisance rénale chronique au Québec occupe une situation intermédiaire entre celle rapportée pour la Suède à 0.94/ million de population* et celle calculée en Angleterre à 3.5/million*.Des 72 enfants admis en hémodialyse pendant cette période, 64 ont subi au moins une transplantation rénale, un a été transféré dans un centre d\u2019hémodialyse adulte et sept n\u2019ont pas encore été transplantés.Tel qu\u2019indiqué au tableau I, les maladies rénales des 64 patients receveurs s\u2019établissaient comme suit : glo- mérulopathie primaire 24 (37.5%), néphropathie héréditaire 14 (21.9%), uro- pathie malformative 13 (20.3%), malformation du parenchyme rénal 11 (17%) et divers 2 (3%).La période d\u2019attente moyenne en hémodialyse avant une première greffe fut de 7.2 mois pour l\u2019ensemble des patients.Trente-six des receveurs étaient des filles et 28 des garçons.Soixante-quatre des 72 patients furent greffés au cours de cette période à au moins une reprise à notre institution.Soixante en étaient à leur première greffe et quatre qui avaient déjà reçu une première greffe ailleurs recevaient leur second rein à l\u2019Hôpital Ste-Justine.Vingt reçurent deux greffes et cinq furent greffés trois fois.Ainsi 89 greffes furent pratiquées sur 64 receveurs au cours de la période étudiée.Quatre-vingt-deux reins étaient de provenance cadavérique et seulement sept furent prélevés chez des donneurs vivants apparentés.Les receveurs de 82 reins d\u2019origine cadavérique ont été choisis sur la base d\u2019une compatibilité ABO et d\u2019un \u201ccross match\u201d négatif.Dans 24 cas, le receveur et le donneur n\u2019avaient aucun antigène en commun (locus À et B), dans 42 cas ils Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 ET SEE DR RGR en avaient un seul, dans 15 cas, 2 et dans 1 cas, 3 antigènes communs.Pour ce qui est des homogreffes à partir de donneurs vivants apparentés, cinq patients reçurent un rein de leur père ou de leur mère et deux de leur frère ou soeur.Dans la majorité des cas, l\u2019anastomose vasculaire fut faite sur les vaisseaux hypogastriques du receveur (81 cas) tout comme chez l\u2019adulte.Chez 8 patients de petite taille, le rein greffé fut placé à l\u2019intérieur du péritoine et les vaisseaux anastomosés à l\u2019aorte et à la veine cave inférieure\u201d.Le séjour après la greffe, y compris la période aux soins intensifs, fut en moyenne de quatre semaines.La thérapie immunosuppressive était composée essentiellement de predni- sone et d\u2019azathioprine.La predni- sone fut administrée a la dose de 10 mg/kg pendant les trois premiers jours et diminuée progressivement pour atteindre une dose de 1 mg/kg a la fin du premier mois et se stabiliser aux environs de 10 mg comme dose totale quotidienne à la fin d\u2019une année.L\u2019azathio- prine fut administrée à la dose de 2 mg/kg depuis le début et continuée indéfiniment.Les épisodes de rejet aigu furent traités par l\u2019administration de méthylprednisolone à la dose de 10 mg/ kg pendant trois jours consécutifs.Dans certaines situations particulièrement difficiles, une dose unique de 5 mg/kg de cyclophosphamide fut administrée par voie intraveineuse.Un peu plus du tiers (37.5%), soit 24 des 64 receveurs, ont dû subir une binéphrectomie avec ou sans urété- rectomie avant la transplantation.Chez 15 de ces malades, l\u2019indication à la binéphrectomie était une uropathie malformative avec ou sans infection urinaire ou une bactériurie persistante sans malformation de l\u2019arbre urinaire.Chez six patients, la binéphrectomie fut pratiquée à cause d\u2019une hypertension artérielle ne répondant pas au traitement médical.Dans deux cas, il a fallu procéder à une binéphrectomie à cause d\u2019une protéinurie massive responsable d\u2019un oedème généralisé réfractaire aux traitements par hémodialyse.Enfin, chez un enfant atteint d\u2019une tumeur de Wilms bilatérale, la binéphrectomie s\u2019était avérée obligatoire.Résultats Survie du patient Des 64 enfants qui ont reçu une greffe rénale au cours de la période étudiée, 45 sont encore en vie en février Tableau 1 Étiologie de l\u2019insuffisance rénale chez les 64 enfants greffés.Maladie Nombre de patients I- Acquise 26(39.5%) Glomérulopathie Syndrome néphrotique 19 Syndrome néphrotique 5 24(37.5%) Autres Tumeur de Wilm\u2019s Néphrite d\u2019irradiation II - Congénitales 24 (37.5%) Uropathies malformatives13 (Reflux vésico-urétéral bilatéral : 7) (Vaive uréthrale : 4) (Dysfonction vésicale : 2) Malformation du parenchyme rénale 1 (Hypoplasie rénale bilatérale : 10) (Oligoméganéphronie : 1) III - Héréditaires 14 (21.8%) Cystinose Néphrite familiale Néphronophtise Tableau II Causes de déces Non retour en dialyse après la perte du rein 9 transplanté : (première greffe : 4) (deuxième greffe : 2) (troisième greffe : 3) Infection : (Abcès cérébral mycotique : 1) (Moniliase généralisée : 1) (Encéphalite de la varicelle : 1) (Méningite bactérienne : 1) (Pneumocystis carinii : 1) Divers : (Embolie pulmonaire : 2) (Rupture rénale : 1) (Rupture de l\u2019oesophage et pancreatite : 1) (Coma de cause inconnue : 1) 1982.Trente-cinq patients (54.7%) survivent avec un rein fonctionnel, 25 après leur première greffe, 8 leur seconde et 2 leur troisième.Dix patients sont retournés en hémodialyse après avoir rejeté un ou plusieurs greffons.Dix-neuf patients sont décédés.Dans 19 cas, le décès est survenu moins d\u2019un an après avoir reçu une première greffe.Les causes de décès sont énumérées dans le tableau II.ay oe linia lest rm naa.HAHN ohh : Survie du rein greffé Trente-et-un des 35 patients greffés présentement en vie sont porteurs d\u2019un rein d\u2019origine cadavérique, ceci représente un pourcentage cumulatif de succès de 54.5%.Quand il s\u2019agissait d\u2019une première greffe cadavérique.la survie du second greffon fut de 56% à un an et de 49% à deux ans.Par ailleurs la survie du second greffon d\u2019origine cadavérique fut de 42% à un an et de 30% à deux ans.Seulement 5 troisièmes greffes d\u2019origine cadavérique furent faites ne permettant pas ainsi d\u2019en dériver des statistiques représentatives.Trois de ces cinq greffons furent perdus en moins d\u2019un mois à cause d\u2019un rejet.Actuellement, un troisième greffon continu de fonctionner après plus de 4 ans et chez un second depuis un peu plus d\u2019un mois.Quant aux sept reins greffés provenant de donneurs vivants apparentés, quatre continuent à fonctionner après des périodes de 1, 1», 3 et 5 ans respectivement.Les trois autres reins greffés ont été perdus à la suite d\u2019un rejet suraigu dans un cas, à une tentative de réparation de sténose artérielle sur le greffon dans le second cas et à la prise irrégulière de la médication im- munosuppressive chez un troisième malade qui perdit son greffon à la suite d\u2019un rejet chronique après 2/4 ans.L\u2019âge à la première greffe semble jouer un rôle déterminant dans le pronostic.En effet, tel qu\u2019illustré au tableau III, seulement trois de dix enfants âgés de 6 ans ou moins sont toujours en vie avec un rein fonctionnel alors que six sont décédés.Le groupe de 7 à 12 ans a connu une évolution de loin plus enviable.Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les enfants de 13 ans et plus ou 16 des 26 patients ont toujours un rein fonctionnel.Il est à noter que cinq des six enfants âgés de 6 ans ou moins et décédés n\u2019ont reçu qu\u2019une seule greffe rénale, alors que huit sur neuf enfants décédés dans le groupe de 7 à 12 ans ont reçu au moins deux greffes rénales et deux sur quatre des enfants de 13 ans ou plus ont reçu plus d\u2019une greffe.Causes de pertes des reins greffés Trente-neuf reins greffés devinrent non fonctionnels ou ne le furent jamais.La cause principale de la perte de ces greffons fut un processus de rejet chez 32 malades représentant 82% des 812 Tableau III Évolution des patients selon leur âge au moment de leur première greffe rénale Âge 0-6 ans 7-12 ans 13 ans et plus Nombre de patients 10 Vivants avec rein 3 (30%) fonctionnel Retour en dialyse ! Décédés 6 (60%) 28 26 16 (57%) 16 (62%) 3 6 9 (32%) 4 (15%) cas.Chez une seule malade, le rejet tut de type suraigu et le greffon fut retiré au bout de 48 heures étant donné la violence du phénomène de rejet.Chez 20 patients, il s\u2019est agi d\u2019un rejet aigu irréversible se produisant généralement au cours des trois mois qui suivirent la transplantation.Dans 11 cas, le rein transplanté fut progressivement endommagé par un rejet chronique jusqu\u2019à ce qu\u2019il ne puisse assumer les fonctions escomptées.Chez seulement trois patients, le rein fut endommagé de façon irréversible par une thrombose de l\u2019artère rénale survenant dans la période post-opératoire immédiate.Chez un patient additionnel, le rein fut perdu à la suite d\u2019une tentative de réparation de sténose de son artère principale.Chez un malade, le greffon fut enlevé au quatrième jour et le diagnostic postopératoire de nécrose de l\u2019uretère fut posé.Dans un cas seulement, le rein fut perdu à cause d\u2019une récidive de la maladie originale.Environ | 4 mois après la transplantation, ce patient commença à présenter une protéinurie massive.Une biopsie rénale du greffon confirma qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une récidive d\u2019hyali- nose segmentaire et focale.Trois ans après l\u2019apparition des symptômes, une insuffisance rénale terminale s\u2019était installée.Enfin, chez une dernière patiente, une ischémie chaude prolongée survenant au moment du prélèvement du rein fut responsable d\u2019une nécrose totale et de son non fonctionnement ultérieur.Seulement trois de ces reins perdus prfovenaient de donneurs vivants apparentés.Conséquences de la greffe rénale sur la croissance des enfants Environ les 3/4 des enfants accusent un retard de croissance considérable (taille inférieure au 3e percentile) au moment de leur première transplantation.Ceci provient du fait que l\u2019enfant chroniquement urémique a une croissance ralentie et que cet état de chose persiste tout au cours de !.pe- riode où il est traité par hen .dialyse.Ceci est particulièrement vrai pour les enfants atteints d'uropathies malforma- tives ou de maladies rénales héréditaires où la fonction rénale est déjà compromise en bas âge et dont l\u2019état d\u2019urémie avancé ne survient que vers l\u2019âge de 7 à 10 ans.Par contre, certains patients qui deviennent urémiques terminaux à la suite d\u2019une maladie rénale aigüe survenant à l\u2019adolescence ont pu profiter de leur poussée de croissance normale entre la 9e et la 13e année de sorte que leur taille est tout à fait acceptable au moment de la greffe.Ceux-ci représentent en gros 25% des patients.En général la croissance sera d'autant meilleure que l\u2019enfant sera plus jeune au moment de la greffe, qu\u2019il ne sera pas atteint d\u2019une tubulopathie et qu\u2019il prendra rapidement des doses minimales de stéroïdes.Pour la majorité de nos patients âgés de moins de 13 ans et répondant aux conditions essentielles favorables citées plus haut, leur vélocité de croissance à la suite d\u2019une greffe rénale a varié du 3e au 50e percentile.Chez quatre patientes, on observa une croissance de rattrapage à la suite de la greffe caractérisée par une vitesse de croissance nettement au-delà du 50e percentile.Chez deux de ces patientes, la vélocité de croissance a même dépassé le 97e percentile à un certain moment.Le même phénomène a pu être observé chez un seul garçon greffé à l\u2019âge de 6 ans où une croissance de 7 cm au cours de la première année post- greffe le situait au 97e percentile.Ainsi donc, compte tenu du retard de croissance considérable chez les 3/4 des patients au moment de la greffe et la rareté de la croissance de rattrapage une fois le patient greffé, plus de 2/3 des enfants greffés n\u2019atteindront jamais une taille normale.Greffe rénale chez les enfants cystinosiques La cystinose étant une maladie héréditaire à transmission autoso- P page 815 L'UNION MÉDICALE DU CANADA at ing rf | art paf \u201ca y at = 140, 41 HI ve oe oy Br ir, né TI ARR aes i 3 i Hie tht 0 Thi hy a ; en ne ; ver at, is tr : UE > Vey A) das ns = pre ; th i , 5 1 i pr ; 5 0 ih | : So ot ! i) ie i : ni rk rs i x ; oh Vie : kn 3; i in ès, ; | A BY Be ar X) / : > i} i hs a UE Es Ka i i il ns, + \u201d i A rite in fy = | in: i fo 5 t i 2 ; ul rt ve | dy rs TX airs WA ' + v A ys das i ii A fe AA 30 i 1 i ft Aine 5 rh he QE A AA i, tian sa un Lu Lu Le 2 jal hi i jf i fi at dou id i 2 A! ihe Sit 1H su HAtuis les i iH hh i i di Hh! ; i iis ne lis not ii a ik ni Eu but sig à i ; a ih ; Ë 3 od i visit el hel ; ir.hey 0 Vas 5 ; D i RH is i i Lt, An i fe 1! Jil 4, 2 t sur 2 2 2 5 da % 4 0 5 %, i 2; 2 i ; 7, 7 2 .Gé dé 2 2 7 CE 7 i HE 7 2 2 7; ; is ! 2 7% % 2 7 % 7 GE = ; 7 7 7 4 i i neue rire 0 v7 Lu , 7 2 ht DE 7 LE > i 7 7 6 4 0 2 5 ty Lt 7, 7% 7 a 7 7 Va 4 7 Vv 7, poy % \u201c, \u201c% à 7 %, 7 7 7 Di hy fa » 2 GA Zi 7 J 2 7; Ë 7 2 7 7 EE di, 7, 4 7 i ; hg 7 Yi fn ; hon ne % d 5 0 Ti : i i 7%: ar Ge 7 i Ti Je 0, i, % i 2 2 Ti Hal ps 7 i 7; igi] np al i Gé J ts i i si ds 4 cn ut 2 2 7 - Vi : Hh iy i A hl Ta 7 7 i i 5 nn a a ie of 7 il dss rh 2, di fr TH 7 ÿ Qu HE a vite GE CA ha hh i 7 7 CE st i i; = Hi # 5 Whi 2 a ff 7 2 7 7%; % ) 5 7 Ti 7, (hin i H A 2 7 Li be 5 G fi! Ei i 7, 7 TW ee Gy # ets tu pt, $Y 0 7, 7 se Sent > © 2 he Ni Ge 2 ar 2 je 7% ÿ 7 Pr il 7 i in 1 se 7 i 2 5 il hi i Zz wf i i ï 7 % © ii 4 F 5 4 i rly i i 0 A ih A pe th 5 il 2 He val pe a 5e 4 2 CR y li Lo a 2 5 hh ma 7 i ™m fai 45 Su fl i i 4 2 i i 2 i or i 59 Au ; i Le \\ Tt J \u201ci a be 2 i Wh e 2, i I i 2 Ain 949 1 i pi a oH 7 is Gi 5 hu : : {i tii i 4% rt thet Wh Gi i a fi hs tes! rte i ti gh i) 1 LT his 7 i A i ki ji pu ih ol [en Hoe 7 > .i ji vite LA a ë 2 ; | i He ify 4 = a ia i 77 @ 7 Un = Ji 7 Le 7 = a Le i Bi or i) ib ! ih i it i i i We i Di ot $e ile 5 i 5 de hi pi ie Ga ut GRO rain À 4 .i A he te hi 4 7 Ca 7 7 2 li 7 i 2 4 da 3 7 7 75 i i Ei 2.i i Si 2 5 i 7 \u201c te 5 er 5 if Es i 7 ¢ 2 se ve i i 5 2 oh a 4; Ziv a 2 2 i i i 2 4 i 4 7, 7 7, 7 7 2% > Eo 7 thie\u201d i 4 4 bi Us i i 2 he \u201ci % in ' 5 i 7 SE or > 9 a Es 7 7 7 ely ge itl: D 7 i 2 Le i Sr % 2 0 2 ix ah CO a 2 D Ji i ed 2 ur ih re is ny \u201c = or th 7 2 7, oo in es 4 = %; 7 Uy, i 4.7 = 2 2 7; er À ; i! sane 7 Æ E, i, je) Bates iif GE A 7.0 7 i % 7), 7.Ga 7 7 i 5 5 i Hye ; 4 A 2e = 2 2 i fi 7 5 .2 So % % 2 7 4 fi be 2 2 260 0 2 7 % i i rue 2e JU 7 i 2 @ 5 5 Zi 7 i 4 2 Zn 7% 4 ee i wp 0 ve 7 4 7 Be Vy, 7) 5 % de, Zs, 2 7, 2 7 Y % = 2 iis iis % .7 2 A i 25 4 Eat LE Le i Pay 2 2 hn a fhe na % Z % 7; Ja, 2 a Zs 7 i } \u2018 2 7 ith Xe 2 7: 7, Zz 2, H Is, = 4 Le 0 @ 7, 7 % Hi Hh I.et fs yh | .5 5 GE 7 EU % te nt 4 7 A elite iy tant 7 % hi i AHR} À 4 7 SE 4 Ge 2 196 q it 7, 2 %, 1's a 4 9; iy 2, HR, 7, i i ot ; ' i A) Jie = % i i % 2 ig i da, % 7, 7 7 hy i 2 Ty: %, hl ve Si 2 3 i i Z di de 7 Hit i oa i 6 fl hapa P 2 7 ih ali 5 de iy , D fii iy qui © , 2 HAR 7 ji 7 2 7 % hi pie mini: Re £7 ! pt a 5 Ii 2 7; 7 4 2 SG Ni ris it x ii of Si = 7 2 4 = Gi I de PR ff 75 i % 7, GB Zn 2 Ge = % A i i i\" 2 i 7 2 2 %: a 3 ee %: 7 7 7 7 2 GB XN) 4 i i 7 7 2 Eu ei mse oh i dE Zi 2 4 2 7 fi ih 1 ve ; i IH A i 7 pi % i i ih, ils J 54 4 | 5 At 57 | Jy a a ge 4 i tr W Io 7, | al 7 i % i Ys 2; 5 Ce ; = > A 2 7s ir I fi 24 2.i 2 ai %; 2 Sr Gé .i bi 7 i i i 7 4 # a hii nik.7 2 2 ne i | i * A or i i Gi ane 7 à 5 i ae a | ! ih de % 7 5 it 7 | Wr 7: bi is Hel) hi 7; ii a ol i 5 5 7 , i ÿ i i dir, dls 1 x © 0.i ve te i 2 i hi HW 1 Nv i) Hi fil Gi 5 i i 4 Ë it i de i 5 if i i i 4 fi | | 5k i 5 Gd i I ! | | | ! 4 ; LÉ fe i i i i i i i i i i ri il i i i it i 5 oh Ë IES, ue fi i i i i ï M ; va if 4,0 Penn rot i i eli i it i E fr te, 4 7 ii i i i hr e dé À 5 i i A us | | ith ir er 5 i 4 on 1 M0 ss 7 i \" ii il iy En i i if i ce ix] i i .5 j A th el I i ih jé fe ce ih A i i A, fae i i i {ht , Lh i i | a ar 5 hi it i I i 7 ii i 3 HE 5 $ ie i i 648 4 ir di i Hie i 9 SA if i i i HE i Wi i ÿ | Bh 4 fois #5 i if ii i i HI ii 5 TA, By ing | 5 sé vr Gi | sp 3 50 i i hi i ru ne nn 5 : | E Es ve age 1 fi sd 2 i i i iit fi 5 i il 5 iy i | un if a) i Hi | He i i iil tid fil qu Se a ii | i jl I Hi i i til i be ih i i i A ha i i ù i bid i) nh i tu hi Gh ih i i Ha Us i i Ah bi i) 4 fan ph ik vin i if i i i il in ul f nh lk i 2 iy il IM it) | ili i i i fi A 4 Os li id à à ol te af i omni i.as a th i AU à , i I i i Pi 4 fl rn OMBOSE ju i i i = Lu iti ta sas i on i | : s i i i Ë : Sapp Fr A i a bel hd ) fi: nll cad i * À i ht.LN | : i [3 ME NAC pos io ! i m hi \" | | ; it n i eh i ht it ri } Ri i it ii i AOA a i we Am ti Hu Hit nt bie vs 4 J | Ï Hi 95, ii: ve ie Ti Port a i PE EA gi i find oh 4 tin ih i TE x ja ind tL qi | di 1 jilted \" y Hh 4 vo 4 in i ; It (244 un i I a At, HL on ut i Lh fe ir ; ! ! i i Wy se ; ie HIN Apphig] ne 4 fi i Ë, Et nH Sal at Ey Lt = Persantine +AAS \u2018JOFFRE UNE OPPORTUNITÉ UNIQUE DE PRÉVENTION fll ly idtesats, PERSANTINE® + AAS: EFFICACITE PROUVEE 1.MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE Persantine a établi son efficacité dans la prévention des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valves cardiaques.2.MALADIE CORONARIENNE La médication concomitante Persantine + AAÂS est indiquée pour les patients ayant survécu à un INFARCTUS DU MYOCARDE.La fréquence de rechute d\u2019infarctus du myocarde est réduite d\u2019une façon significative par une telle thérapie.CHEZ LES PATIENTS AYANT SUBI UN INFARCTUS DU MYOCARDE, PERSANTINE® + AAS S\u2019ATTAQUE A UNE CAUSE RECONNUE D\u2019ACCIDENTS CORONARIENS EVENTUELS EN INHIBANT LHYPERACTIVITE PLAQUETTAIRE \u201cIl est maintenant bien connu qu\u2019une hyperactivité plaquettaire se produit chez la plupart des patients souffrant d\u2019un trouble coronarien.la réactivité des plaquettes dans les coronaires athérosclérotiques et rétrécies peut engendrer la diminution du débit sanguin cardiaque ainsi que la formation d\u2019un thrombus plaquettaire et subséquemment l'instauration d\u2019une ischémie myocardique.\u201d PERSANTINE® + AAS OFFRE DES AVANTAGES THÉRAPEUTIQUES MAJEURS AUX PATIENTS AYANT SUBI UN I.Me LA THÉRAPIE AMORCÉE DANS LES 6 MOIS SUIVANT UN INFARCTUS PROCURE LES MEILLEURS AVANTAGES THÉRAPEUTIQUES.\u201d e D'UNE GRANDE EFFICACITÉ, MÊME LORSQUE LE TRAITEMENT EST COMMENCÉ TARDIVEMENT (JUSQU\u2019À 5 ANS APRÈS L\u2019INFARCTUS)?e CHOIX PLUS SIMPLE, NON CONDITIONNÉ PAR LA GRAVITÉ DE L\u2019ÉTAT CARDIAQUE DU PATIENT LES SEULES CONTRE-INDICATIONS SONT CELLES CONNUES DE L\u2019AAS: L\u2019ULCÈRE GASTRO-DUODENAL ACTIF ET LA SENSIBILITÉ AUX SALICYLATES EFFETS SECONDAIRES MINIMES Bibliograp hie: ettes sanguines et des POUR PREVENIR UNE Prostaglandines dans la Maladie RECHUTE DE L\u2019I.M.coronarienne de J.Mehta ot P.Mehta The American Journal of Cardiology ® 2.PARIS.Persantine ot acide + acétylsalicylique dans la maladie coronarienne\u201d.Par le Groupe de Recherche de AAS 324 mg l'Etude P.A.R.l.S.Circulation 62,3 (449-461) 1980 T.1.D.M Boehringer wi Ingelheim Renseignements thérapeutiques page 804 \u201d Le = va.ee inhibe l'adhésion v .» 3 .73> inhibe l'agrégation V Ty Sh 4 prévient l'agrégation spontanée des plaquettes v .* « à + ) \u201cYu diminue le risque de formation du thrombus \\ réduit le danger d'obstruction des vaisseaux Vv ULL INFARCTUS POUR SUBI UN NU LU RISQ DE COMPLICATION LN BOLIQUES 1 RES DES CORC B-765/F-82 IMPAIME AU C ai] ! \u201cpu & RU ai fi de cel puis La ag | slip evan an.wg aie d sont ne for go plana Boies nape A dea [exam reliés RTE afi TT plus p [ue Toute aie p long gs nuaicn tas.| trod vrais he parte dime Ten \"kel de Tous Sant ; dle Mons | JON ré \u201csig fie py lige Û Migr by nen {omg ete Wy, Tome mique récessive, elle est relativement fréquente au Québec où un degré élevé de consanguinité existe entre les parents.C\u2019est ainsi que 11 de nos 65 patients greffés (soit 17%) étaient affectés de cette maladie relativement rare aux États-Unis\u201c et dans la plupart des pays européens\u2019.Quinze greffes, toutes d\u2019origine cadavérique, furent faites chez ces 11 patients.Trois de quatre malades recevant une seconde greffe décédèrent.Chez ces quatre patients, le premier greffon fut perdu a la suite d\u2019une crise de rejet aigu irréversible.Par contre les sept autres continuent a avoir une fonction rénale normale de 2 à 62 ans après avoir reçu leur première transplantation.Un patient fut transplanté une seconde fois et se porte très bien F an après cette seconde greffe.Des biopsies sériées des greffons pratiquées chez cinq de ces malades ainsi que l\u2019examen histologique des reins greffés retirés chez les quatre qui ont perdu leur premier greffon nous ont permis de confirmer la déposition progressive de cristaux de cystine dans le rein greffé et plus particulièrement au niveau de l\u2019axe mésangial et de l\u2019interstitium*.Toutefois ce dépôt de cristaux n\u2019entrave pas la fonction rénale même à long terme.Parmi les autres caractéristiques de ces enfants, notons une atténuation de la photophobie chez certains, la persistance de l\u2019insuffisance thyroïdienne nécessitant la prise d\u2019extraits hormonaux et enfin une résistance particulière à la croissance en dépit d\u2019une fonction rénale normale dûe au rein greffé.Réhabilitation psycho-sociale de l\u2019enfant Dans le but d'évaluer le potentiel de réhabilitation de ces enfants, nous avons effectué un questionnaire visant à apprécier la performance scolaire chez 34 enfants greffés depuis au moins trois mois jouissant d\u2019une fonction rénale adéquate.Les résultats consignés dans le tableau IV indiquent que pour les différentes catégories d\u2019âge ces derniers sont majoritairement intégrés soit à des maternelles, soit à des écoles où ils se présentent régulièrement et que dans l\u2019ensemble leur performance se compare avantageusement a celle de enfants de leur age.Discussion Il apparaît donc que les résultats globaux de survie du patient, aussi Tablau IV Niveau d\u2019activité scolaire chez 29 enfants greffés Âge 0-6 ans 7-12 ans plus de 13 ans Nombre Excellent Moyen Faible Excellent : niveau scolaire normal pour l\u2019âge et performance supérieure à la moyenne.Moyen : niveau scolaire normal pour l\u2019âge et performance moyenne.Faible : niveau scolaire abaissé pour l\u2019âge ou performance médiocre.bien que celle du greffon chez l\u2019enfant, sont comparables à ceux obtenus chez l\u2019adulte*°\u2019.Le pronostic d\u2019une greffe rénale chez l\u2019enfant semble plus étroitement lié à l\u2019âge du patient qu\u2019à la maladie de base.Ceci diffère de la situation chez l\u2019adulte où les patients à haut risque sont les diabétiques, ceux avec un état cardiovasculaire compromis ou plus globalement les patients âgés de plus de 45 ans\u2019.Tel qu\u2019en témoignent nos résultats, les enfants de 6 ans ou moins admis dans un programme d\u2019hémodialyse-transplan- tation ont un pronostic plus sombre, le pourcentage de succès est faible et le taux de mortalité très élevé.Ces constatations ont fait l\u2019objet de publications nombreuses et sont uniformes dans tous les centres'\u201d'*\"*, Quant aux enfants de 2 ans ou moins, l\u2019opinion générale est que bien que techniquement réalisable la transplantation est un moyen thérapeutique dont l\u2019efficacité doit être repensée en raison des résultats souvent catastrophiques, que les critères d\u2019admissibilité devraient être plus rigoureux que pour les autres et qu\u2019il faudrait encourager la transplantation à partir de reins d\u2019origine apparentée\u201d*.La raison principale des échecs chez ces patients est directement liée à leur petite taille et partant de la difficulté éprouvée à les maintenir en vie dans l\u2019attente d\u2019une greffe rénale dont le rein tarde à venir.Si certains d\u2019entre eux sont hémodialysables, la difficulté de construction d\u2019un accès vasculaire permanent et fiable est extrêmement difficile à réaliser et dans la majorité des cas 1l faut recourir à la mise en place de pontages artériovei- neux externes dont la durée de vie est malheureusement brève et par voie de stratégie ces patients doivent souvent Être transplantés rapidement.La popularité de la dialyse péritonéale chronique ambulatoire (DPCA) représente probablement une voie permettant de maintenir le jeune enfant en vie suffisamment longtemps sans trop de difficultés pour parer à la nécessité d\u2019une transplantation parfois indûment précoce.Pour ce qui est des enfants de 2 à 6 ans, la construction de fistules arté- rioveineuses rendue possible grâce à l\u2019application des techniques de microchirurgie' permettra dorénavant d\u2019offrir aux petits enfants les mêmes avantages d\u2019un accès vasculaire permanent qu\u2019aux enfants de poids supérieur et qu'aux adultes.Il devient possible de mieux préparer le receveur à une greffe éventuélle sans avoir la main forcée pour procéder a une greffe prématurée, car les fistules artérioveineuses restent perméables beaucoup plus longtemps que les pontages externes\u201d.Le pari vaut sûrement la peine.En effet, pour la plupart des équipes, y compris la nôtre, dans le passé, le pontage externe a été préféré à la fistule artérioveineuse pour le très jeune enfant étant donné qu\u2019elle évitait la nécessité de mise en place d\u2019aiguilles.Cependat, les pontages externes, bien qu\u2019ils rendent possible une dialyse sans douleur, se thrombosent généralement rapidement et régulièrement à la suite d\u2019une transplantation rénale.C\u2019est ainsi que dans notre expérience cinq des six enfants âgés de moins de 6 ans n\u2019ont pas été récupérés en hémodialyse faute d\u2019accès vasculaire disponible.Il semble donc logique, puisque c\u2019est la survie à long terme qui est visée, qu\u2019un accès vasculaire plus fiable, même s\u2019il implique la mise en place douloureuse d\u2019une ou deux aiguilles à chaque traitement d\u2019hémodialyse, soit tenté de préférence.Ainsi donc avec la popularité de cette approche, il sera possible éventuellement d\u2019améliorer le pronostic de la greffe rénale chez les enfants de cette catégorie.Advenant un échec à ce type d\u2019abord vasculaire, la DPCA pourrait représenter une alternative valable dans l\u2019attente d\u2019une greffe ou pour la récupération d\u2019un enfant sans accès vasculaire qui perd un premier rein greffé.Un second aspect important en transplantation rénale pédiatrique est la croissance souvent ralentie chez des enfants de petite taille au départ. Nul doute que cette question est d\u2019importance capitale pour l\u2019enfant et la famille puisqu\u2019elle peut avoir des répercussions importantes sur la réinsertion psychosociale de l\u2019enfant.Il est certain qu\u2019un premier effort d'intervention est possible antérieurement à la greffe, grâce à un traitement adéquat de l\u2019os- téodystrophie rénale à l\u2019aide de la 1,25- dihydroxyvitamine (D3) maintenant disponible commercialement.En effet, comme il a été rapporté récemment\", il est possible chez certains patients souffrant d\u2019hyperparathyroïdie secondaire de maintenir une croissance normale ou même de rattrapage antérieurement à la greffe de telle sorte que le retard de croissance accusé soit minimisé au moment de la transplantation rénale.Quand le patient n\u2019est pas atteint de tubulopathie, qu\u2019il a une fonction rénale normale et qu\u2019il est greffé avant la puberté, le potentiel d\u2019une croissance normale ou même accélérée existe, tel qu\u2019en font foi nos résultats observés chez cinq patients.Bien que I\u2019étiologie de la lenteur de croissance chez des enfants greffés soit complexe et subordonnée a de nombreux facteurs identifiés ou encore obscurs, il est certain que les stéroides représentent un obstacle majeur.Plusieurs auteurs ont rapporté des arguments démontrant que la prise de stéroides 1 jour sur 2 au lieu de quotidienne pouvait favoriser une meilleure croissance'*.Bien que notre expérience soit limitée, nous avons appliqué cette politique chez seulement deux de nos patients.Dans un cas, ceci fut ass «cié a une croissance spectaculaire ou des la premiere année la rapidité de croissance dépassa le 97e percentile.Par contre chez un second patient, un processus de rejet chronique s\u2019installa trois mois après l\u2019institution de cette thérapie et le rein fut éventuellement perdu.Sur le plan immunologique, il semblerait que l\u2019élévation du taux circulant des lymphocytes T observé sous ce régime thérapeutique ainsi que l\u2019augmentation de réactivité des lymphocytes aux mitogènes non spécifiques\u201d' réflètent une diminution de l\u2019état immunosuppressif et par voie de conséquence favorisent le rejet.Fort de ces observations et conscient de l\u2019importance que revêt pour l\u2019enfant greffé une croissance normale, les bénéfices escomptés par l\u2019administration un jour sur deux de stéroïdes apparaissent devoir être évalués judicieusement dans chaque cas.L'\u2019attitude adoptée au centre de transplantation de l\u2019Hôpital pour Enfants Malades à Paris nous semble pro- 816 meétteuse tout en étant prudente\u201d.En effet, ce centre préconise la transition de la thérapie quotidienne à celle en alternance chez les patients greffés depuis une année, jouissant d\u2019une fonction rénale normale et chez qui la biopsie du rein greffé ne montre que des altérations mineures.Dans ces conditions, les chances de maximisation de la croissance sont accrues et les risques de perte de greffon tout à fait acceptables.Compte tenu de nos moyens d\u2019intervention limités à ce moment, cette attitude prudente et potentiellement avantageuse nous apparaît comme un moyen très valable pouvant être bénéfique pour les jeunes enfants greffés.La première réaction de l\u2019enfant dont le rein greffé fonctionne adéquatement est très positive et représente a la fois une émancipation face à l\u2019hémodialyse dont il était jusqu\u2019alors captif et face à l\u2019hôpital dont il s\u2019affranchit partiellement.De plus la libéralisation progressive de la diète vient contribuer à l\u2019enthousiasme qui caractérise chaque greffé au début.Par la suite, plus particulièrement au cours des trois premiers mois surtout à cause des doses encore importantes de stéroïdes qui doivent être administrées, l\u2019obésité qui en résulte ainsi que l\u2019apparition d\u2019acné parfois floride représentent des éléments frénateurs à l\u2019enthousiasme initial.Néanmoins, au total l\u2019amélioration globale de la qualité de vie est telle par rapport à la situation antérieure que la majorité des patients arrive à surmonter ces inconvénients relativement mineurs.Cette adaptation à un style de vie nouveau et plus agréable se fait d\u2019autant mieux que les enfants ainsi que leur famille auront été mieux préparés par toute l\u2019équipe soignante.Cette phase de transition peut s\u2019avérer plus critique pour les jeunes adolescents et plus particulièrement ceux de sexe féminin.Celles-ci plus soucieuses d\u2019être coquettes accepteront moins bien ces changements physiques désavantageux qui pourraient même les pousser à ne pas prendre leur médication immuno- suppressive régulièrement.Par contre, les plus jeunes pour qui l'apparence revêt un caractère moins important sont plutôt spontanément portés tirer meilleur profit de l\u2019amélioration de leur condition globale et leur énergie accrue leur permet de traverser cette période d\u2019adaptation dans l\u2019euphorie avec la complicité quasi totale de leurs parents.Au-delà de cette période d'environ trois mois, bien que bon nombre d\u2019enfants ou de parents continuent à vivre dans la hantise d\u2019un rejet possible.la majorité des enfants se trouve placée dans une situation qui favorise leur réinsertion psychosociale.Les résultats globaux en transplantation rénale tant chez l'enfant que chez l'adulte peuvent encore être améliorés.Au cours des dernières années, certaines découvertes importantes ont permis d\u2019espérer qu\u2019éventuellement certaines attitudes thérapeutiques pourront contrecarrer le rejet qui demeure la cause principale de pertes de reins greffés.En particulier, jusqu'à récemment, une transfusion sanguine administrée avant une transplantation rénale était considérée comme néfaste.Sur- prenamment, des études rétrospectives ont établi clairement qu\u2019au contraire, une transfusion sanguine donnée antérieurement à une greffe rénale en améliorait considérablement les chances de survie\u201d.C\u2019est ainsi que la plupart des centres de transplantation a adopté une politique de transfusion sanguine systématique de telle sorte que tous les patients éventuellement transplantés reçoivent obligatoirement un minimum de 3 transfusions sanguines préalablement à leur greffe.La même politique est aussi appliquée lorsqu\u2019un rein provient d\u2019un membre de la famille où le sang de celui-ci est administré au préalable de façon répétitive au receveur éventuel de la greffe, puisque cette procédure améliore considérablement les chances de survie du greffon sans que le mécanisme d'action soit encore élucidé*.Cette politique, maintenant adoptée dans la plupat des centres de transplantation et appliquée dans notre institution, devrait se solder par une amélioration significative des résultats.Signalons enfin qu\u2019au cours des dernières années, un nouveau médicament extrait d\u2019un champignon, la cyclospho- rine-À s\u2019est avérée très efficace pour empêcher le rejet et que de plus en plus les résultats enregistrés dans différents centres confirment le potentiel anti- rejet de ce médicament\u201d.Bien qu\u2019encore peu utilisé chez l'enfant, face aux résultats préliminaires spectaculaires enregistrés chez l'adulte, ce médicament dont l\u2019utilisation plus répandue ne saurait tarder chez l'enfant pourra contribuer à améliorer le pronostic des greffes rénales.Ainsi donc la transplantation rénale chez l'enfant s'avère un moyen thérapeutique efficace pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique.À ce stade-ci de nos connais- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pel ton fer ut à | moins à read de pls.on Ru glen el neleme ainsi QU NET ans pates we of pren wih the lue have de ih pe an Re Tale dimnst PRON Jel WH en Jide Global og of ube Mre-tran py ang eH pm Cy Moy Rill Hid hh ~\u2014 ag) Lig a Seg thi, alg 1 ag.iy, ies gp ley ES pony.Tle reg Lie 2 ad Ende de.Sur pectives One, Été aan ices de part des dopé ging tous les Slantés Into éalable clique en i: Je où le au pré SORE te pro- net les squel encore ena es de ns noté pr Ur ss.es dr- jcament Jopho- ge pour enpls ferns J ail qu ace au paires nil dee pour | ji des | lation mit alt donk goo NADA sances, environ la moitié des enfants | greffés profite largement de cette thérapie et connaît une qualité de vie appréciable.Bien que ces résultats doivent | être améliorés, il faut se souvenir qu\u2019il | y a à peine un peu plus de dix ans, tous | les enfants atteints d\u2019insuffisance rénale terminales étaient voués à une | mort inévitable.Présentement, la moitié d\u2019entre eux survit et connaît une | qualité de vie qui mérite l\u2019effort | concerté de tous.Heureusement, nous possédons de bons leviers d\u2019interven- | tion permettant d\u2019améliorer nos résultats et plus particulièrement chez les moins de 6 ans et chez ceux accusant un retard de croissance important.Au surplus, en tirant avantage des bénéfices | escomptés des transfusions sanguines | eten utilisant la Cyclosporine-A, il devrait être possible d\u2019améliorer substantiellement la survie des patients greffés ainsi que leur qualité de vie dans un avenir rapproché.summary Since June 1974, 89 kidney transplants were done in 64 uremic patients.Most of the transplanted kidneys were of cadaveric origin (92%).At the present time, 35 patients are surviving with the transplanted kidney, 10 have returned to regular hemodialysis and 19 have died.The success rate has been much poorer in children aged 6 years or less.Rejection was responsible for graft failure in most instances (82%).A diminished growth rate was observed in approximately 2/3 of patients.In contrast, psycho-social rehabilitation was most encouraging as indicated by the children\u2019s performance in school.Globally, results compare favorably to those obtained in adults.It is highly probable, that adoption of a different pre-transplant strategy in the young child, application of a systematic blood transfusion policy and eventual use of the new potent immunosuppressive drug Cyclosporin-A will significantly improve the already more than acceptable results of kidney transplantation in children.bibliographie 1.Hume D.M., Merril J.P., Miller B.F.et Thorn G.W.: Experience with renal homotransplantation in the human : Report of nine cases.J.Clin.Invest., 1955 ; 34 : 327-382.2.Mongeau J.-G., Robitaille P.et Grall M.: Chronic renal failure in chidiren.CMAJ, 1978 : 118 : 907-913.3.Helin I.et Winberg J.: Chronic renal failure in Swedish children.Acta Paed.Scand.1980 : 69 : 607-611.Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 4.Barratt T.M.: Renal failure in the first year of life.Brit.Med.Bull., 1971 ; 27 : 115-118.5.Lawson R.K., Campbell R.A.et Hodges C.V.: Renal transplantation in infants and small children.Transplant.Proc., 1971 ; 3: 358-360.6.Fine R.N., Malekzadeh M.H., Pennisi A.Jet coll.: Long-term results of renal transplantation in children.Pediatrics, 1978 ; 61 : 641-650.7.Jacobs C., Brunner F.P., Chantler C.et coll.: Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe.VII 1976, Proc.Eur.Dial.Transplant.Assoc., 1977 ; 14 : 3.8.Langlois R., O\u2019Regan S., Pelletier et coll.: Kidney transplantation in uremic children with cystinosis.Nephron, 1981 ; 28 : 273-275.9.Henriksson C.Jorgen-Andersen H., Gustafsson A.et coll.: Renal transplantation in children.Acta Paediatr.Scand.1975 : 64 : 833-838.10.Arbus G.S., Galiwango J., DeMaria J.E.et coll.: Transplantation and complications of chronic renal failure.CMAJ, 1980 ; 122 : 659-664.11.Simmons R.L., Kjellstrand C.M., Buselmeier T.J.et coll.: Renal transplantation in high-risk patients.Arch.Surg., 1971 ; 103 : 290-298.12.Vidne B.A., Leapman S.B., Butt K.et coll.: Renal transplantation in children.Urol.Int.1977 : 32 : 277-283.13.Hodson E.M., Najarian J.S., Kjellstrand C.et coll.: Renal transplantation in children ages 1 to 5 years.Pediatrics, 1978 ; 61 : 458-464.14.Rizzoni G., Malekzadeh M.H., Pennisi A.J.et coll.: Renal transplantation in children less than 5 years of age.Arch.Dis.Child., 1980 55 : 532-536.15.Moel D.I.et Butt K.M.H.: Renal transplantation in children less than 2 years of age.Pediatrics, 1981 : 99 : 535-539.16.Gagnadoux M.F., Pascal B., Bronstein Met coll.: Arteriovenous fistulae in small children.Dial.Transplant., 1980 ; 9 : 318-320.17.Light J.A.: À review of vascular access management.Dial.Transplant., 1975 ; (déc./janv.) 20- 46.18.Chan J.C.M., Kodroff M.B.et Landwehr D.: Effects of 1,25-dihydroxy-vitamin D3 on renal function mineral balance, and growth in children with severe chronic renal failure.Pediatrics, 1981 ; 68 : 559- 571.19.Reimold, E.W.: Intermittent Prednisone therapy in children and adolescents after renal transplantation.Pediatrics, 1973 : 52 : 235- 240.20.McEnery P.T., Gonzelez L.L., Martin L.W.et coll.: Growth and development of children with renal transplants.Use of alternate-day steroid therapy.J.Pediat., 1973 ; 83 : 806-814.21.Curtiss J.J., Galla J.H., Woodford R.N.et coll.: Comparison of daily and alternate-day prednisone during chronic maintenance therapy.A controlled crossover study.Amer.Med.J.Kid.Dis.1981 ; 1 : 166- 171.22.Broyer M.: Communication personnelle.23.0pelz G.et Terasaki P.1.: Dominant effect of transfusions on kidney graft survival.Transplantation, 1980 ; 29 : 153-158.24 .Salavatierra O., Vincent F., Amend W.et coll.: Deliberate donor-specific blood transfusions prior to living related transplantation.A new approach.Ann.Surg., 1980 ; 192 : 543-552.25.Fernando O.N., Sweny P., Farrington K.et coll.: Preliminary experience with cyclosporin- A in human renal allografts.Transplant.Proc., 1980 : 12 : 244-245.bibliographie suite de la page 761 25.Ryo U.Y., Kang B.et Townley R.G.: Cromolyn therapy in patients with bronchial asthma.Effect on inhalation challenge with allergen, histamine, and methacholine.J.A.M.A., 1976 ; 236 : 927-931.26.Arnaud A.,Vervloet D., Dogue P.et coll.: Treatment of acute asthma : Effect of intravenous corticosteroids and beta, adrenergic agonists.Lung, 1979 ; 156 : 43-48.27.Ackerman G.L.et Nolan C.M.: Adrenocortical responsiveness after alter- nate-day corticosteroid therapy.New Engl.J.Med., 1968 ; 278 : 405-409.28.Easton J.G., Busser R.]J., Neimlich E.M.: Effect of alternate-day steroid administration on adrenal function in allergic children.J.Allergy Clin.Immunol., 1971 48 : 355-360.bibliographie suite de la page 784 23.William B., Lorentz Jr., Martin I., Res- nichm : Comparison of urinary lactic dehyd- rogenase with antibody-coated bacteria in the urine sediment as means of localizing the site of urinary tract infection, Pediatric., 1979 ; 64 : 672.24.Stanley Hellestein et coll.: Localization of the site of urinary tract infection by means of antibody-coated bacteria in the urinary sediments.J.Pediat.1978 : 92 : 188-193.bibliographie suite de la page 790 21.Minde K., Shosenberg N., Marton P., Thompson J., Ripley J., Burns M.A.: Self-help groups in a premature nursery : a controlled evaluation.J.Pediatrics, 1980, 96 : (5) 933-940. eC \u2014 rr erm \\ C Pour respirer \u2018librement en tout temps D SUDAFED\u201d (Chlorhydrate de pseudoéphédrine) mare Sat décongestion \\ ; sans somnolence Zz Nn \u201ccnrs rmmemmeran aan ee EN Su COPIE Ne eo 19 y san ay 8 we B® A/T im ; Fu \u2018a 5 xX | N À | + \\! J 0 a À as ov sa J a qe qa?| 15 Vis 7 sf = eg N 3 A V4 1 =, ; TX rill wil?3 +2 3 \"7 f > \u2014_ » i Nk A mt hi | N \" | AX) : ce | 7 > ed mn ! YL ete & \u201cev d DIVISION MÉDICALE WELLCOME = Vig ge, | LASALL BURROUGHS WELLCOME INC a» ~~ ay i __ (G Me L'enseignement de la pédiatrie et les soins aux enfants Luc Chicoine\u201c\u2019 Résumé Plusieurs se demandent quel est et quel sera le rôle du pédiatre dans notre milieu.L\u2019évolution des études médicales nous apporte une réponse à cette question.Dans la province de Québec les omnipraticiens sont maintenant insuffissament formés pour s\u2019occuper adéquoitement des enfants et les \u201cmédecins de famille\u201d n\u2019ont pas la formation minimale recommandée par les organismes officiels.Une réforme de l\u2019internat est suggérée.Il faudrait donc augmenter la production de pédiatres entraînés de façon à pouvoir faire face aux problèmes changeants de leur clientèle et notre société.| 1) M.D., directeur du département de pédiatrie.Hôpital Sainte-Justine.3175.Chemin Sainte-Catherine.Montréal.Québec, H3T 1C5 et Université de Montréal.Article reçu le : 6.4.82 Avis du comité de lecture le : 12.4.82 Acceptation définitive le : 16.4.82 Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 da MAE EH [Aa ne Th HL n s\u2019est longtemps demandé quel sera le rôle du pédiatre dans la distribution des soins.La réponse à cette question a de l\u2019importance pour établir les priorités pédagogiques des futurs pédiatres et aussi pour décider des quotas de résidence.En effet il y a une relation étroite entre le rôle d\u2019un pédiatre et le nombre de pédiatres nécessaires pour remplir ce rôle.Localement la question ne doit plus se poser, car l\u2019évolution de la pédiatrie et de notre société nous montre que le pédiatre a hérité d\u2019un rôle précis ; de plus l\u2019orientation des études médicales ne laisse aucune alternative à ceux qui ont à coeur la santé des enfants.Ce rôle a été distribué par les autorités universitaires et celles de la Corporation sans que les pédiatres ne puissent intervenir autrement que pour protester, souvent \u201ca postériori\u201d.On sait qu\u2019en Angleterre il y a peu de pédiatres et que ceux-ci sont formés pour servir de consultants ; les soins primaires sont donnés par les omnipraticiens.Le système français a établi une pédiatrie hospitalière dissociée de la réalité et une pédiatrie extra- hospitalière qui n\u2019a pas d'accès aux facilités des hôpitaux.C\u2019est un système périmé.Aux Etats-Unis, il y a toujours eu deux types de pédiatres : celui qui fait de la pratique générale en ayant acces a un centre hospitalier et celui qui pratique la pédiatrie académique ou surspécialisée en milieu hospitalier le plus souvent comme consultant.La pédiatrie canadienne a évolué parallèlement a celle des Etats-Unis et le type de pratique est très semblable dans les deux pays.Il y a cependant quelques différences dans la pratique et la formation des pédiatres canadiens et américains.Les américains sont entraînés en trois ans à pratiquer une pédiatrie surtout de soins primaires et souvent de médecine familiale ; celui qui désirera faire une pratique universitaire fera habituellement 1 à 2 ans supplémentaires.Au Canada, on a longtemps formé en 4 ans des pédiatres de type \u201cconsultant\u201d qui, en pratique, pour la majorité, travaillent à l\u2019hôpital et au bureau à tous les niveaux de soins, mais surtout primaires et secondaires.On rencontre maintenant dans certains grands centres américains 2 programmes de résidence en pédiatrie : un programe traditionnel de 3 ans et un programme \u201cPrimary Care\u201d de 3 ans aussi.La différence entre les 2 programmes n\u2019est que de quelques mois de soins tertiaires remplacés par du temps aux soins ambulatoires.Dans notre milieu, il n\u2019existe qu\u2019un programme mais on prévoit assez de temps facultatif pour que chaque résident se taille un programme correspondant à ses aspira- ie a RRS GR tions de pratique ; et le type de pratique peut varier presqu\u2019à l\u2019infini, du bureaucrate à l\u2019intensiviste, du surspécialiste au généraliste, en milieu rural ou en milieu urbain.Cette liberté de choix et d\u2019orientation a été très salutaire et elle a conduit à une situation où environ 30% des actes médicaux sont donnés par des pédiatres et 70% par des omnipraticiens ou les médecins de famille.Est-ce trop de soins primaires par des spécialistes ou trop de soins pédiatriques par des omnipraticiens ?L\u2019évolution de l\u2019enseignement pré-gradué pédiatrique nous donne la réponse.A l\u2019Université de Montréal, la durée des stages de pédiatrie a diminué de façon très importante depuis environ 10 ans.En effet, vers 1969-70 l\u2019étudiant en médecine recevait sa licence de pratique après avoir complété 24 semaines de pédiatrie (8 au pré-externat, 8 à l\u2019internat rotatoire).Ensuite, cette durée a diminué vers 1973 à 21 semaines (5-8-8) puis en 1974-75 à 13 à 21 semaines, parce que l\u2019internat est devenu facultatif en pédiatrie.Enfin, pour l\u2019année 1980-81 la pédiatrie est tombée à 10 à 22 semaines (10 4 + 8).En conséquence, certains médecins obtiendront leur permis de pratique après avoir complété seulement 10 semaines de pédiatrie, souvent 27 ans avant le début de leur pratique.À l\u2019internat multidisciplinaire 81-82, 22% (27 candidats) n\u2019ont pas choisi d\u2019effectuer un stage de pédiatrie et 56 font actuellement un internat unidiscipli- naire sans aucun contenu pédiatrique.Les nouveaux gradués de juin 1983 ne seront donc pas tous assez compétents pour s\u2019occuper de soins des enfants, car seuls certains d\u2019entre eux seront assez motivés pour choisir des stages électifs de pédiatrie ; les autres risquent de provoquer une baisse dans la qualité des soins à moins que les pédiatres ne prennent leur place.On reçoit maintenant des demandes pour un entraînement supplémentaire post-internat pour certains généralistes qui réalisent leur déficience en pédiatrie ; ceux qui ne réalisent pas leur déficience nous inquiètent davantage.A Québec, il n\u2019y a que 8 semaines de pédiatrie clinique au pré- gradué.A McGill, l\u2019externat est aussi de 8 semaines et à Sherbrooke de 11 semaines (3 + 8).Il est vrai que la qualité et la densité de l\u2019enseignement ont fait de grands progrès durant la même période, mais cette amélioration qualitative ne 820 peut compenser pour la réduction de temps, surtout si l\u2019on considère que l\u2019exposition à la pédiatrie peut être unique et située au tout début des études cliniques.Certains gradués de 1982 prolongeront leurs études en effectuant 24 mois de médecine familiale dont le contenu obligatoire pédiatrique n\u2019est que de 8 semaines aux universités de Montréal, Laval et Sherbrooke et de 16 semaines à McGill ; c\u2019est très loin du minimum de 24 semaines recommandées par l\u201d\u201cAmerican Academy of Pediatrics\u201d et de 20 semaines préconisées par l\u2019American Academy of Family Physicians.Ces gradués auront donc une durée d\u2019étude en pédiatrie semblable à celle de leurs confrères omnipraticiens d\u2019avant 1974.Le centre de formation en médecine familiale de la Cité de la santé à Laval a réalisé cette déficience de ses résidents et il a institué pour 81-82, en collaboration avec le département de pédiatrie universitaire, un stage supplémentaire d\u2019un mois en médecine de l\u2019adolescence, portant ainsi le stage total à 3 périodes au lieu de 2.Cet entraînement en pédiatrie de nos médecins de famille est plus court en Amérique du nord ; considère-t-on chez nous que l\u2019enfant a si peu de place dans une famille ?Sans enfant, une \u201cfamille\u201d devient un couple.Seuls les gradués de médecine familiale de McGill pourront se vanter globalement d\u2019une certaine compétence en pédiatrie ; ce sera la \u2018\u201ccontre-revanche\u201d\u2019 des berceaux.Toutes les statistiques nous montrent qu\u2019il y a beaucoup moins d\u2019enfants dans notre population vieillissante.Cependant notre société, qui se permet une planification familiale et même une sélection quantitative et qualitative des foetus à qui elle permet de se rendre à terme, devrait considérer comme plus importants les enfants qu\u2019elle a et leur donner le plus de soins possibles.Ce serait la meilleure façon de façonner des adultes en santé et des vieillards plus actifs et plus autonomes.Le pédiatrie a un rôle de plus en plus important à jouer dans les périodes déterminantes qui orientent la qualité de la vie : la période périnatale et l\u2019adolescence.Le début et la fin de l\u2019évolution de l\u2019enfant vers l\u2019âge adulte sont des périodes des périodes déterminantes pour la qualité de vie des individus et l\u2019orientateur de notre société.Il faut se questionner sérieusement lorsqu\u2019un curriculum accorde plus de temps à l\u2019obstétrique- gynécologie qu\u2019à la pédiatrie (obstétri- que qui n\u2019est pas pratiquée par la plupart), plus d\u2019attention à la planification familiale qu\u2019à la puériculture et plus d'exemples d'avortements provoqués que de ressuscitations de nouveau-nés.Dans les circonstances actuelles il est donc nécessaire et essentiel que les pédiatres s'occupent le plus possible de soins des enfants ; il faudra aussi prévoir produire plus de pédiatres pour remplacer les omnipraticiens moins bien formés et moins motivés pour les soins pédiatriques.Le vide qu'ils laisseront ne pourra pas être rempli par les \u201cmédecins de famille\u201d qui, aux Etats- Unis, entrent en compétition avec les pédiatres pour les soins primaires et preventifs, mais qui ne sont pas tous de taille à le faire dans notre milieu.Quel traitement doit-on appliquer à notre milieu pour prévenir qu\u2019il produise des médecins de première ligne relativement peu compétents en pédiatrie ?L'enseignement pré-gradué devrait comprendre un enseignement plus important de la croissance et du développement de la conception à la mort.Cet aspect devrait être étudié dans son ensemble et aussi dans tous les systèmes et on pourrait espérer qu'une meilleure compréhension de l\u2019évolution de l\u2019enfant pourrait favoriser une sensibilisation à l\u2019involution chez le vieillard.Les aspects psycho-affectifs et sociaux devraient être également enseignés de façon adaptée à notre société.Après des études en sciences fondamentales, l\u2019enseignement de la pédiatrie pourrait se continuer de façon semblable aux stages cliniques d\u2019au- jourd'hui en mettant l\u2019emphase sur les problèmes courants, la pédiatrie ambulatoire et les aspects préventifs.Cette préparation de base devrait être complétée par un internat où il y à un minimum de contacts avec les enfants.Tant qu\u2019il n\u2019y aura pas de permis restrictifs de pratique, nous croyons qu'un internat de 2 ans, ou une résidence de 2 ans en médecine familiale, devrait être obligatoire pour tous et que ces 2 années devraient avoir un contenu pédia- trique d\u2019au moins 4 mois avec un programme adapté aux besoins des enfants et aux nécessités de la pratique.Ainsi les premiers responsables des soins aux enfants pourraient être des médecins qualifiés, dont il faudrait maintenir la compétence par de l'enseignement continu planifié.Le contenu de l'enseignement pré-gradué et surtout celui de I'enseignement post-gradué devrait aussi L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 ! Hn 1 3 se A 5 bi i he pe Ts Het Fahl {1 0) 11 Laits te oi i 8 at A se 4 i he 0) Lai iia ; a ; iy Si ous 2 ar a on : ; ist rie te il qe nt hi i | rr mom » APE Ll ; ; : \u201d in a ch a a an EH i Ba ni pd ; Wr a\u2014\u2014\u2014\u2014 i iv 4 ring pe th Gi va 1 Ug, 5 Las Ù plu - NER il ju dog E_] IR & &- «> vs ce ne it 0 i hel ii gg i fh ih es 1 {v -CO OO PTE OJIN iy I Els pe a is i AT re i i Ve Ile if ih, ve 14 fei Am CQ I) ant ON ol Hr IW) Pa Tht ly rr ih ve, 5 Toi: verts Da ie Dour le si 1 Dy Comité de revue ee hédicaments, a0 sly fin ir re Ë 2 ; Ip Ie du RoyaumeVni, to area Va OU: used ih it ork sally 1th de Il i Fa des benzodiazépines roa 0 ve à, ' an Vi | E A Ie Ty 5 ies gl wk [Tol 19 Wei ih lld i i sat, hil He: il \"AK \u2018 tég of, of) aments 0 House d ; is th) i li i fe j ar 0 be su : # ih A ie ] Un i il ; i ily fa it if qui IS anxiolytiques a courte -_ \" Migr ; ; Hi 1) ; Ii \u201cdurée\u2019d\u2019action sont Tad ii : 2 i ce «préférés en'brésence ue St si it de diverses situa IONS e Ini ues 4 * inde ® I ik i ir a 0s 0 ui n doit \u20ac viter l\u2019a umulation un vi 4 \u201c= 12 4e Reo a Ce oit demeurer éve lé i! os.31 4 patie oi N | | TU mk ur IEZ x it Gh ri 5 ec I LN J : lard i olen \\ 4: ea) 0 it a ce + e En présence de trouble h epatique ou renal iy 4 jt To fh i = CGE 2 Hi ÿ el i in TH it: où il ol | iit HE (0 pe i nit i fi il Hl hh Lid Brahe fi Ir 1 | i i fi af i 0 4 bi - i) ih ps : A i ; Lt ol qu JUE th i, ili if S nis | i ; fès fis fin it i i i His Lun pi je OntrQ anxiêt es 0) T=1ald tient fh ht ih i # Bi it if Lt ole = Hit RY PE hi He i in oN je o faq ! 1 & bn fin ax Le CS ê- gal i yl Bi i taghe fit fhe eal Ii 4, cu i hi hd ils Fe lr LA ite {o]7] i i Is eh ff of = ; | it 7) hs © i i i ri la i fi fit | sl i Né : ! | di ht 0 Li ihe fl oo Hi 4 yeth fl fi at i : ai Wyeth L ik i : | ; D Hie on \" le Mam te Nol: Atl SA 4 J 1e | ih ln pt i A LG) | ERUTIC] tique page 8 | i IRR Ti Wh it Hfisadis 3 [Tm Buti Tr ht ill Di 4 vi (Lik Hn Ii ! ; i oh, tik] tag Us fis iH i ih ns no the one i t te : {| : Ht } i a i i : ! i nh if ly ni iy Hi 4! hi du whit 1] il jigs ie ih i ; ! ! aii i vi oh! Cr ÿ mieux tenir compte de la modification rapide dans l\u2019incidence des problèmes chez les enfants.Les maladies infectieuses et contagieuses ont beaucoup diminuées à cause surtout des mesures d\u2019hygiène préventives, des vaccins et des antibiotiques ; les maladies nutritionnelles carencielles ont fait place en partie à des maladies de surabondance.Cependant beaucoup de problèmes ont surgi ou se sont aggravés qui demandent notre attention : la surconsommation des médicaments et drogues hallucinogènes, la liberté sexuelle, l\u2019augmentation de la morbidité psychosociale, des troubles familiaux, des troubles scolaires, des problèmes d\u2019adaptation à l\u2019adolescence.Certes les médecins et les pédiatres ont un rôle à jouer dans la prévention et le traitement de tous ces troubles psycho-sociaux mais notre société actuelle, par ignorance probablement, a tendance à pêcher par excès en \u201cmédicalisant\u201d toutes les situations sociales et comportementales qu\u2019on considère encore comme déviantes, mais qu\u2019il faudra possiblement bientôt considérer comme normales dans une société déviante.Le pédiatre de demain devra faire la part des choses et trouver sa place avec les autres para-médicaux dans le contrôle de ces nouveaux problèmes.C\u2019est dans ce domaine des troubles psycho-sociaux que devra s\u2019orienter une recherche planifiée car nous connaissons peu sur les causes et encore moins sur le traitement prophylactique.Les pédiatres, comme les enfants, sont souvent des témoins passifs des événements qu\u2019ils interprètent au meilleur de leurs connaissances, mais avec une nette insatisfaction et une compétence très douteuse.Cette compétence est très difficle à trouver car la sociologie est encore en pleine évolution.On n\u2019enseigne bien que ce que l\u2019on comprend bien et l\u2019incompétence des professeurs frise celle des élèves.On peut noter quelques percées heureuses : la médecine de l\u2019adolescence, le problème des enfants maltraités et les soins aux handicapés.Avant de réformer notre programme dans ce sens, il faudrait que la faculté et la pédiatrie forment ses propres compétences et qu\u2019elles recyclent ses professeurs.Nous ne sommes prêts à entreprendre que peu de réforme ; les autres devront attendre, faute d'expertise.Ces changements devront aussi être appliqués à l\u2019enseignement continu pour que les pédiatres maintiennent et acquièrent des connaissances conformes aux be- 822 soins actuels des enfants et adolescents.On devra aussi favoriser l\u2019enseignement continu par stages courts ou à temps partiel dans des domaines où le praticien en a besoin.Mais tout ne sera pas non- organique : il existe aussi une demande croissante de soins pour les handicapés qui survivent de plus en plus, et les malades chroniques qui augmentent, sans compter le traitement de plus en plus complexe des maladies à transmission sexuelle, le conseil génétique et diététique, les problèmes presque vierges de la pharmacologie pédiatri- que et la toxicologie pédiatrique, l\u2019oncologie, la rhumatologie, I'immunologie, sans compter la pédiatrie d\u2019urgence et de soins intensifs.Dans un premier temps la pédiatrie a élargi son champ d\u2019action en englobant les soins périnataux et l\u2019adolescence, il lui reste maintenant à progresser vers d\u2019autres domaines encore brumeux mais où on voit déjà des lueurs de connaissance.On ne peut cependant manquer d\u2019être inquiets au sujet de la qualité des soins donnés par les non- pédiatres dans les années qui viennent.Cette baisse prévue entraînera aussi indirectement une hausse des coûts globaux à court terme et à long terme aussi car rien n\u2019est plus coûteux dans le domaine de la santé que la pauvre qualité.Espérons que nos dirigeants de tous les niveaux prendront conscience des risques courus et qu\u2019ils apporteront des correctifs sans tenir compte des contingences politiques.Le seul guide et critère devra être les besoins des enfants.summary Because general practioners are not competent enough to take care of children, pediatricians will continue to assure all levels of the care of children.A reform in pediatric teaching is suggested.bibliographie \u20181.American Academy of Pediatrics : The future of pediatric education.À report by the task force on pediatric education\u201d, 1981.2.Pless 1.B.: The changing force of primary pediatrics, Ped.Cl.N.Amer., 1974 : 21 : 223.Lorsqu'un laxatif s'impose, pensez à l\u2019action prévisible de Dulcolax bisacodyl \\ \\ Présentation: Dragées à 5 mg & les dragées agissent durant la nuit.les suppositoires et le micro-énema exercent leur effet en moins d'une heure Dulcolax \u2014 Un laxatif pour toute la famille Suppositoires à 10 mg Suppositoires a S mg pour enfants Micro-énema 10 mg/5 mi GUIDE THERAPEUTIQUE ET RENSEIGNEMENTS COMPLETS Boet'\" nger Ingeineimn (Canada) Lid 477 Century Drive Butington Ontano L7i 1.18 SUR GEMAN.: L'UNION MÉDICALE DU CANADA ily pe cy pi A OG gg.s L'hôpital ls, >.vo, pédiatrique\u2026 Ike gy .a d\u2019ici l\u2019an 2000 de by 0 dg Sp.beter.lat ngyy | | | Guy Rivard\" ~\u2014\u2014 \u2014_\u2014 Ones a of Résumé jen Les forces qui président au changement des sociétés sont habi- ite À tuellement opérantes sur plusieurs décennies à cause de l\u2019inertie *Ù} même des systèmes que se donne cette société.L'hôpital pédia- | trique de l\u2019an 2 000 aura donc encore plusieurs caractéristiques \u2014| que nous lui connaissons déjà.Malgré un faible taux de natalité et une augmentation considérable du nombre de personnes âgées, l\u2019enfant devrait conserver une place importante dans notre société.Cependant, étant donné que les ressources financières demeureront rares, les choix de société resteront difficles à établir et à débattre.m Les professionnels du milieu prévoient que l\u2019hôpital pédiatrique deviendra, d\u2019ici vingt ans, une immense clinique externe surspé- cialisée et couplée à des espaces d\u2019hôtellerie importants.L\u2019hospitalisation, toujours vécue comme un mal très peu souhaitable en | pédiatrie, aura lieu dans des unités mère-enfant où l\u2019on traitera des patients atteints de maladies aiguës graves ou encore de ma- | ladies complexes ou chroniques.L'hôpital pédiatrique demeurera | un centre de référence important auquel sera articulé un réseau d\u2019installations de première ligne.environnement en évolution implique des choix sociétaux, des tendances démographiques, des découvertes scientifiques et technologiques, des défini- \u2018avenir de l\u2019hôpital pédiatri- que ne pourra emprunter qu\u2019un certain nombre d\u2019avenues qui proviennent toutes du passé, 1) Professeur agrégé, département de pédiatrie et adjoint au doyen, Faculté | de médecine, Université de Montréal ; ! aviseur médical, Conseil de la santé et des services sociaux de la région de | Montréal métropolitain, Montréal, | Québec, Canada.| Tiré à part : | Dr Guy Rivard, Faculté de médecine, | Université de Montréal, C.P.6207, Suc- traversent le présent et conduisent vers un futur selon un tracé qui dépendra en bonne partie des forces sociales complexes agissantes actuellement.On pourrait, pour prédire l\u2019avenir, être très spécifique et se demander par exemple de quel tissu sera confectionné cet hôpital pédiatrique dont on fête le 75ième anniversaire cette année.Certains éléments de réponse se trouvent déjà sans aucun doute dans les orientations à moyen et à long terme qu\u2019il s\u2019est fixées, dans la compétence et le dynamisme de ses personnels de toute sorte, dans sa structure, son organisation et son mode de gestion.D\u2019autres éléments appartiennent à tions de compétences et des impératifs économiques.Qui plus est, dans le cas de ce centre hospitalier, l\u2019avenir est intimement lié à celui de l\u2019Hôpital de Montréal pour enfants et, de toute évidence, d\u2019ici quelques années, des fonctions et des relations nouvelles entre ces deux établissements seront définies.A l\u2019heure où la région socio- sanitaire de Québec songe à la création d\u2019un centre hospitalier pédiatrique ou à tout le moins à un regroupement des services cliniques consacrés à cette vocation, il est pertinent de se dema nder quel pourrait être le rôle d\u2019un hôpital pédiatrique de l\u2019avenir sans nécessairement limiter cet exercice à l\u2019une des | cursale A, Montréal, Québec, H3C 3T7.un environnement dont l\u2019hôpital deux institutions montréalaises que Article reçu le : 29.3.82 ; ; .2 Avis du comité de lecture le : 31.382 Sainte-Justine est très conscient et au- nous connaissons bien au début des an- Acceptation définitive le : 2.4.82 quel il est désireux de s'adapter.Cet nées \u201880.Il nous faut quand même si- Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 823 DA tuer ce centre hospitalier au Québec parce que l\u2019organisation d\u2019un système de santé et des éléments qui en composent le réseau trouve ses racines dans les valeurs d\u2019un peuple et d\u2019une société : le Québec est bien différent du reste du continent nord-américain et il a tendance à concevoir et à faire les choses d\u2019une façon bien à lui.Il y a vingt ans.Le Québec ne manquait certainement pas d\u2019enfants ; l\u2019expression de la fécondité était \u2018\u201c\u2018religieusement\u201d souhaitable et les mesures contraceptives disponibles étaient plus naturelles qu\u2019infaillibles.Nos communautés religieuses devaient même s'occuper de crèches où l\u2019on concentrait les nouveau-nés de mères célibataires ; l\u2019expression \u201cfamille monoparentale\u201d n\u2019était méme pas inventée et on était loin de se douter que, vingt ans plus tard, des couples québecois stériles dépenseraient des milliers de dollars pour procéder à des adoptions internationales.À l\u2019époque, on ne se préoccupait pas tellement des coûts du système de santé, peut-être parce qu\u2019il n\u2019existait pas de véritable système ; la facture globale pour la société était plus ou moins connue, l\u2019égalité des chances quant à l\u2019accessibilité aux services de santé n\u2019était pas évidente et le bénévolat jouait un rôle important.A l\u2019hôpital Sainte-Justine, on hospitalisait des enfants pour des maladies aujourd\u2019hui devenues rares ou inexistantes.C\u2019était l\u2019époque des anémies ferriprives graves, du rachitisme par déficience en vitamine D (compliqué de convulsions par hypocalcémie aux premiers beaux jours du printemps) et même du scorbut.Les poupons des crèches nous arrivaient avec des pneumonies à staphylocoque accompagées d\u2019épanchements pleuraux massifs que nous nous empressions de drainer sans même appeler à la rescousse nos collègues de chirurgie.C\u2019était aussi l\u2019époque des dernières épidémies de poliomyélite et des méningites tuberculeuses que nous traitions agressivement pour ne pas dire héroïquement ; on vaccinait contre la variole et on se contentait de faire des tranfusions d\u2019échange aux enfants nés de mères Rh-négatives ne sachant pas alors qu\u2019un jour on préviendrait l\u2019incompatibilité Rh en immunisant les mères.Au début des années \u201860, la pédiatrie avait certes déjà acquis ses lettres de noblesse, mais les surspécia- listes de cette discipline étaient encore 824 très rares.Dans les unités de soins de cet hôpital pédiatrique, qui comptait à l\u2019époque autant de lits qu'on en compte actuellement dans toute la région de Montréal, les équipes soignantes étaient limitées à un médecin de service, une infirmière chef avec quelques collègues, un résident senior et un interne, le tout pour une quarantaine de patients.Les limites entre les territoires professionnels étaient floues, les préoccupations administratives étaient minimes, l\u2019enthousiasme et le dévouement étaient de règle, les initiatives personnelles étaient fréquentes ; mais les conditions de travail n\u2019étaient pas nécessairement acceptables et la fatigue était parfois très grande.Depuis vingt ans\u2026 Nous avons vécu au Québec une évolution sociale extrêmement rapide.Notre société considère maintenant comme un droit fondamental l\u2019accessibilité aux services de santé pour tous, même si le syndicalisme et le professionnalisme \u201ccolorent\u201d parfois ce droit lorsqu\u2019ils s\u2019expriment de façon outrancière.Cette accessibilité est par ailleurs de plus en plus mise en péril par la rareté relative des ressources mises à la disposition du système de santé ; à l\u2019heure présente, il faut faire des choix parmi les réalisations même les plus désirables.La notion de prévention et d\u2019approche communautaire des problèmes s\u2019est développée en même temps que les découvertes technologiques dans le domaine biomédical créaient une pression sans précédent ; au nom de son patient dont il défend, à bon droit d\u2019ailleurs, les intérêts de santé, le médecin réclame des examens ou des traitements qui, additonnés les uns aux autres, taxent lourdement les ressources de la société.Il suffit de citer en exemple le pontage aorto- coronarien, la tomographie axiale avec reconstruction par ordinateur, l'hémodialyse et l'alimentation parentérale.De nouvelles lois et de nouveaux règlements sont apparus, une technocratie certainement compétente mais aussi très puissante s\u2019est installée dans le prolongement de l'appareil politique, ces deux éléments augmentant d\u2019une façon exponentielle les préoccupations bureaucratiques des établissements de santé.Bousculés par les vagues successives de décentralisation (expression d\u2019une volonté) et de centralisation (directives et procédures), les établissements ont perdu beaucoup de leur autonomie et parfois aussi de leur pragmatisme et de leur capacité de prendre des initiatives.De quoi demain sera-t-il fait ?Après avoir survolé les étapes franchies sur une période de dix à vingt ans et après avoir examiné d\u2019une façon assez détaillée le rôle de l'hôpital pé- diatrique d\u2019aujourd\u2019hui dans un autre article de ce numéro, il faut maintenant essayer de voir dans quelle direction vont évoluer certaines forces agissantes actuellement.L'évolution démographique Après avoir diminué considérablement jusqu\u2019en 1972, la natalité québecoise a par la suite recommencé à augmenter : le phénomène continuera jusqu\u2019au milieu des années \u201880 et la diminution apparaîtra de nouveau par la Tableau I Population des 0 à 19 ans par groupes d\u2019âge \u2014 ensemble du Québec.Variation Variation Variation Âge 1971 1981 1971-1981 1991 1981-1991 1996 1981-1996 (ans) (000) (000) % (000) % (000) % 0-4 481 475 - 1% 482 + 1% 414 -13% 5-9 634 432 -32% 489 + 13% 467 + 8% 10-14 671 480 -29% 454 - 5% 483 +1% 15-19 621 616 - 1% 423 - 31% 451 -27% 9 - 19 ans 2407 2003 -17% 1848 - 8% 1815 - 9% Population totale 6028 6398 6699 6726 0-19 ans 40% 31% 28% 27% population totale Source: 2 L'UNION MÉDICALE DU CANADA À AE) WA ME: xs ATEN il in ks | ny § eg dol, dg Them Merge [de my 5, Mle sal Wei pb Menta Moe lise.1s tii ccm À Is), bs Coup d | de leu ait i lp.dung fag ll pé Laure Net eco sante fie msi: gal end men al pl oA Si LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE L'ANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Dedème- la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui ta déplétion potassique est tout par- ticulierement dangereuse (digitalisés, par.ex.).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l\u2019hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension.Dedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome nephrotique; oedéme produit par les stéroides et oedème idiopathique.\u2018Dyazide' est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment aug mentation de l'oligurie et de I'azatémie) ou accroissement de l'atteinte fonc tinnnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement, MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être em ployés avec 'Dyazide\u2019 car l\u2019hyperkaliémie peut en résulter.On a signalé de I'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, On a observé conjointement des troubles cardiaques.Procèder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.l'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec Uyazide' qu'avec les thiazides seules.toutefois, si ele se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, electrolytes, par ex.) el un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont - accusé de l'hyperkahémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide'.Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide' pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique, On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.|| est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antinypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de 'Dyazide\" peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie L'hyperglycémie et la gly cosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se lrouver modifiés [| arnve qu'apparaissent l'hyperuricémie el la goutte On a signale que les thiazides provoguent parfais une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des aitéra tions pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolongé pat les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve atcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de 'Dyazide\" provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle a la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.I! peut en résulter, chez le foetus ou [e nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamiérène Voies digestives: xérostomie, angrexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, ictère cholestatique, pancréatite, infl des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Reactions dermatologiques par hypersensibulité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, viticaire, angéite necrosante Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires- l'hypotension orthostatique peut se mamiester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuncémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accom modation PRÉSENTATION: Comprnmés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528 PAAR Renseignements généraux dispombles-sur demande.CCPP | «© Smith Kline & French Canada Ltd, 198 1 BZM:181CF Dyazide 25 mg d'hydrochlorothiaaide, 50 mg de trhamtérène) SUSE une société SmithKline SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD LSN 2V7 Mississauga.Ont Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 RR UR i HY SH dy til, Tableau II Vieillissement de la population \u2014 ensemble du Québec.Âge 1981 1991 1996 (ans) (000) (000) (000) 65-69 210 260 267 70-74 159 196 225 75-79 105 146 158 80 et + 89 144 171 65 ans et + 563 746 821 Population totale 6398 6699 6726 65 ans et +/population totale 8.8% 11.1% 12.2% Source: 2 suite.La répartition par tranche d\u2019age démontre que le nombre des enfants de 0 a 4 ans sera voisin, en 1991, du nombre de 1971 alors que les autres groupes d\u2019âge accuseront des pertes sensibles par rapport à la même époque (tableau I).Sur une période de vingt ans, le Québec aura perdu un demi million de citoyens âgés de 0 a 19 ans ; 80% de cette \u201cperte\u201d se situe dans le groupe des pré-adolescents et des adolescents.On peut se demander, sans pouvoir répondre à cette question, quels effets combinés pourraient avoir, sur le cycle \u201cnaturel\u201d du taux de natalité, des politiques favorisant davantage la famille, l\u2019augmentation du travail des femmes à l\u2019extérieur du foyer ou encore une aggravation de la crise économique actuelle.Par ailleurs le Québec connaîtra une situation caractérisée par une augmentation considérable du nombre de personnes âgées de 65 ans et plus.La population du Québec est encore relativement jeune (8,3% de personnes agées en 1979) lorsqu\u2019on la compare en particulier aux pays de la communauté économique européenne dont 6 pays- membres sur 9 affichaient, en 1980, des taux supérieurs a 13,5%*.Au Québec, ce chiffre ne sera pas atteint avant la fin du siècle et le pourcentage prévu pour l\u2019an 1996 est de l\u2019ordre de 12,2% (tablau ID).L\u2019environnement socio-culturel Même si le vieillissement de.notre population laisse présager un lobby de plus en plus efficace de la part des citoyens âgés, on pense généralement que l\u2019enfant, encore plus précieux étant donné la faible natalité actuelle, conservera une place importante dans notre société.Il n\u2019est pas dit cependant qu\u2019il vivra dans la famille telle qu\u2019elle est conçue actuellement.Le féminisme éclairé qui permet aux femmes de redé- finir leur rôle dans notre société ainsi que le désir des hommes et des femmes de protéger leurs territoires respectifs et de vivre avant tout pour eux-mêmes, pourront contribuer à une plus grande fragilité des couples.Cependant, les familles monoparentales actuelles présentent des caractéristiques inquiétantes pour l\u2019avenir, surtout en ce qui concerne le pourcentage élevé (60%) des chefs de famille féminins absents du marché du travail\u201c ; l\u2019incapacité de gagner son pain engendre ordinairement beaucoup d\u2019autres misères.La semaine de travail sera courte, le travail à temps partiel sera nécessaire pour permettre à plus d\u2019individus d\u2019être productifs ; eu égard aux choix de société et à l\u2019utilisation des ressources, on ne sait pas de quelle façon l\u2019individu sera considéré par rapport à la masse.Il est probable que notre société reposera sur les même valeurs intrinsèques de liberté, de paix et d\u2019équité, mais elle le fera peut-être différemment et il est difficile de prévoir quelle idéologie succédera à celle de l\u2019Etat-providence.L\u2019environnement économique Les sources d\u2019énergie continueront d\u2019être limitées, l\u2019eau devra être de plus en plus traitée pour être potable, certains minéraux deviendront suffisamment rares pour poser des problèmes dans la fabrication de produits chimiques ou d\u2019alliages utilisés pour les instruments médicaux ; la pollution sera omni-présente*.Les coûts des systèmes de santé seront une préoccupation constante et on recherchera des économies d\u2019échelle en regroupant les établissements dans des systèmes mul- ti-institutionnels.À l\u2019intérieur de ces complexes hospitaliers, on peut même penser à des intégrations verticales où, au nom de l\u2019efficience, un établissement se limite à des activités hospita- p page 828 preven er ern EE eee tn RN: ie FS TE EEE ET ol 4 Lids Bla 140 ki th +H pr Se pol) br Mile Ti 1 vi a TA i iii d Hr RA te | fi i i | fit ih He gh! ql hs Ii Le A) 2 ; 3 \" 1H i hits i hi i i din it ) i iis is | ; \\ | i i fie COR ue EF ii i iy (i a ; | ie si My i i li 9 dE 4s hs ls ih WN | hi He Libération ii fh i fi il i ft ih Gr it th i ti a Ù 3h des symptômes génants ; Ore 1 fil ih he iy! i | i Nl de la ménopause i ii 0 i: ily i i PREVIARINE hf i shih | Hi i | ; hi (comprimés d\u2019ostrogènes conjugués D.N.C.) pt ; fi i vi i 14, i af rs Io PSE { Ayerst [era Do Lu i: 25 1.25 08 0,625 0,3 i he tir Hj Hi fie i 1 lf Th LABORATOIRES AYERST VPN NET Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc pavr Pre ; Montréal, Canada Ayerst | 4 oH ji i MEMBRE | it i 2768 | *Marque déposée iy hl it! thi Une monographie du produit est délivrée sur demande.4 | | \u2018 | | | ! | fit id sil ir Bil «0 ny vu hk vo Hé) vi Ju {i sci 4 i i HA ih I He EEE fh ih Ii i ph HE Hi te {Hifi ili itd tl i i ih hh hii hi Th ii Wh CH tana hi Gri lières alors que la deuxième reçoit l\u2019output du premier en développant un secteur ambulatoire important\u2019.Quel modèle pour un complexe pédiatrique montréalais ! L\u2019environnement technologique On peut certainement prédire l\u2019avènement de technologies de moins en moins invasives ; la tomodensito- métrie axiale et l\u2019ultrasonographie en auront été les précurseurs.Ouvrons ici une parenthèse pour souligner que, contrairement à ce que l\u2019on a fait dans le passé, il faudra évaluer l\u2019impact de ces nouvelles technologies avant que leur usage ne soit disséminé.Il est significatif que les programmes de soins intensifs néonataux, qui ont fait leur preuve dans les grands centres hospitaliers depuis quinze ans, n\u2019aient pas encore subi une évaluation économique en dépit de leurs coûts impressionnants**.Il existe un coût social à des telles entreprises et c\u2019est la population elle-même qui exigera qu\u2019on l\u2019établisse.Un simple relevé des six derniers numéros de la revue \u201cComputers & Medicine\u201d de l\u2019American Medical Association démontre quelle pourrait être la place des ordinateurs dans le monde de la santé.Le dosage sanguin continu ou intermittent de certaines substances pharmacologiquement actives, la télémétrie et le monitoring continu de certains signes vitaux, le monitoring de l\u2019environnement, l\u2019évaluation quantitative par ordinateur du phénomène de la douleur et l\u2019utilisation des potentiels évoqués dans l\u2019évaluation des activités sensorielles sont autant de champs nouveaux qui peuvent transformer l\u2019approche préventive, diagnostique et thérapeutique des problèmes de santé.Nous sommes à l\u2019aurore des ordinateurs de cinquième génération, c\u2019est-à-dire de ceux qui répondent à la voix humaine\u201d.On peut se demander ce que cela pourra signifier au chapitre des histoires de cas, de l\u2019établissement des diagnostics différentiels et de la tenue des dossiers.Nous sommes aussi à l\u2019aube de l\u2019utilisation de l\u2019électronique à domicile ; lorsque la radiologie sans film sera répandue, il ne sera plus nécessaire aux radiologistes de se déplacer pour aller \u201clire\u201d des films radiologiques.Ils se feront livrer les vidéocassettes\u2026en attendant d\u2019avoir à leur portée un terminal relié au service de radiologie ! 828 L\u2019environnement politique Pendant qu\u2019au Québec l\u2019on vit actuellement au-dessus de ses moyens, en Grande-Bretagne, le gouvernement Thatcher lorgne du côté du secteur privé pour rentabiliser le système de santé national et, aux Etats-Unis, on veut \u2018\u201c\u2018réintroduire\u201d la compétition sans avoir jamais mis sur pied un système public\".De toute façon, on peut difficilement envisager une intervention plus grande de la part du gouvernement que celle que nous connaissons au Québec actuellement et il est possible qu\u2019après être passé par l\u2019absurdité de la multiplicité des directives et des formulaires, on fasse appel de nouveau à l\u2019initiative locale.Le sociologue Marc Renaud prédit que l\u2019Etat-providence \u201cnarcissique\u201d ne survivra pas au débat entre une \u201cNouvelle Gauche\u201d préférant la nature et la recherche de soi aux hiérarchies en lutte pour le pouvoir et une \u201cNouvelle Droite\u201d favorable à la libéralisation du \u201cmarché\u201d de la santé\".Les maladies de demain Il semble exister un consensus parmi la profession médicale à l\u2019effet que l\u2019on devra s\u2019occuper de maladies complexes évoluant sur plusieurs années.Ce phénomène créera une pression additionnelle sur les systèmes de santé et forcera les sociétés à faire des choix collectifs ; dans ce dossier seront de nouveau confrontés l\u2019accessibilité individuelle et le bénéfice pour l\u2019ensemble de la population.En pédiatrie, contentons-nous de poser les questions suivantes, laissant aux scientifiques et aussi à l\u2019histoire le soin d'apporter les réponses : Étant donné que nous serons en mesure de poser des diagnostics de plus en plus raffinés au cours de la vie intra-utérine, de quelle façon évoluera notre société face à l\u2019interruption de la grossesse ?Par exemple, la qualité de vie de l\u2019enfant à naître deviendra-t-elle un élément aussi important que la gravité de son affection ?Sachant qu\u2019en 1977, moins de 70% des étudiants du secondaire III de la province de Québec étaient dûment immunisés contre la diphtérie et contre les virus types I et III de la poliomyélite, de quelle façon l\u2019éventail des maladies infectieuses sera-t-il modifié par des stratégies plus aggressives dans l\u2019utilisation des vaccins ?\u201c Les stratégies d\u2019intervention mises de l'avant dans le rapport Lalonde de 1975, en matière de prévention et de modification des habitudes de vie, sont-elles SE réellement susceptibles d'apporter des changements dans la morbidité reliée aux maladies les plus courantes de notre monde civilisé 7\" Notre siécle qui se termine trouvera-t-il des moyens réellement efficaces de diminuer considérablement les accidents, cet ennemi mortel numéro un du jeune enfant ?L'éventail des maladies de demain pourrait être sérieusement modifié sous la poussée d'une recherche biomédicale vigoureuse.Les manipulations génétiques, le rôle des phénomènes immunitaires dans le cancer, la sclérose en plaques, le diabète juvénile et certaines collagénoses, l\u2019utilisation de l\u2019interféron dans les maladies virales et les études sur la physiologie moléculaire du système nerveux central permettant une approche pharmacologique efficace du traitement des maladies mentales sont autant de sujets qui retiendront l\u2019attention des chercheurs des années \u201880.Mais cette recherche pourra être sérieusement compromise par un manque de ressources financières et par un désintéressement de plus en plus accentué des médecins pour les recherches post doctorales\".Les professionnels de demain Le médecin sera plus souvent omnipraticien que spécialiste : c\u2019est dans un rapport de 60/40 que les politiques ministérielles actuelles favorisent la formation des médecins de première ligne.Dès 1984, 50% de l\u2019ensemble des médecins québecois seront des omnipraticiens\"\u201d.Ce médecin de l'avenir sera probablement rémunéré selon un autre mode que celui de la rémunération à l\u2019acte ; il travaillera rarement de façon isolée et dans une proportion croissante à temps partiel.L'augmentation des effectifs féminins au sein de la profession médicale sera en partie responsable de ce phénomène non pas seulement parce que les femmes seront désireuses d'employer ainsi leur temps mais aussi parce que les hommes trouveront que cette façon de travailler comporte certains avantages.Sous la pression des patients du troisième âge, une nouvelle spécialité définie par l\u2019âge de sa clientèle (et non par un organe ou une maladie) aura vu le jour - la gériatrie - et l'approche globale de cette clientèle, jugée souhaitable au début des années \u201880.aura peut-être déjà été entamée par l'émergence de gériatres surspécialisés ! L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ü ied fant jur pl ple de l pr pen he Rul on.phones por?vajonsaié UR pi CY nape N er nd pôle san fae 00 | one § practon ern ps lags RE à que de tend.IN semble dn diva dec ment ales | enr 1 oe: Nee à = or ne A ® Taig | | | | | \u201case ment Vy | Com | fpr IN + | be i fou M8 lue t fin Ten i a wn; À Ésaton ir loko il pir ou fly | f favorables a un désir de changement et | à une évolution de la définition du rôle infirmier.Trois dimensions alimentent le débat autour de ce rôle : La présence professionnelle la plus permanente auprès du patient hospitalisé continuera d\u2019être assurée par ce per- Des soins plus spécialisés, plus techniques nécessiteront une préparation | plus importante mais amèneront aussi une valorisation de la tâche et le désir d\u2019une plus | grande autonomie.Le rôle du professionnel sera en- | richi pour permettre à des individus d\u2019oeu- | vrer tantôt au niveau des soins primaires, tantôt au niveau de l\u2019évaluation de l\u2019état de | santé des citoyens, dans l\u2019éducation sani- [taire ou dans l\u2019administration d\u2019unités de j soins de plus en plus complexes.Les \u201cnurse | practitioners\u201d de nos voisins américains ne | resteront pas un phénomène propre à leur pays.L\u2019hopital pédiatrique.d\u2019ici l\u2019an 2 000 Compte tenu des commentaires déjà faits, libre à quiconque maintenant de \u201cbâtir\u201d l\u2019hôpital pédiatri- que de demain de la façon dont il l\u2019en- | tend.Une chose est certaine : nul ne semble mettre en doute que ce type d\u2019institution continuera d\u2019exister.Mais il s\u2019agit d\u2019une institution bien différente de celle du temps présent.On décrit en effet un établissement avec les caractéristiques suivantes : I.un hôpital de jour avec des services diagnostiques et thérapeutiques alimentés par un secteur d\u2019hôtellerie très important ; 2.un secteur de soins actifs in- | tenses composé d\u2019unités mère-enfant | où seront traités les patients atteints | gravement et de façon aiguë ; 3.un secteur ambulatoire également très important mais dont les activités seront reliées plutôt aux maladies complexes et chroniques qu\u2019aux soins de première ligne ; 4.des lits très polyvalents pour les maladies aiguës et très spécialisés pour les maladies complexes ou chroniques ; 5.une architecture très différente étant donné la présence des parents et leur implication réelle et quotidienne dans le soin des enfants ; 6.une articulation impeccable avec les services de première ligne.L approche régionale des Tome 111 \u2014 SEPTEMBRE 1982 Pa NE OT ii hn cfxoreliicg ult.Re 7 pe \u201cide soins pédiatriques ayant été acquise au début des années \u201880, un tel centre hospitalier dépendra d\u2019un transport ambulancier efficace entre les sites de soins primaires et cet hôpital pédiatrique où l\u2019on devra retrouver la technologie de pointe ; on aura une meilleure connaissance du mouvement et de l\u2019origine des patients\u2019.Il est à souhaiter qu\u2019on aura accumulé au cours des années des études longitudinales méthodologique- ment impeccables sur le résultat des approches thérapeutiques des maladies les plus courantes.Un tel centre hospitalier, dans un cadre de recherches opé- ratonnelles, élaborera aussi des politiques de soins qu\u2019il diffusera dans son milieu.La décentralisation des activités de première ligne sera encouragée.Au plan des services médicaux, on retrouvera dans cet hôpital des pédiatres très spécialisés, grands amateurs de grosses pathologies et des pédiatres généralistes qui auront choisi de pratiquer une pédiatrie globale dans un centre ultraspécialisé, plutôt que de s\u2019établir en périphérie où ils auraient pu servir de seconde ligne à leurs collègues omnipraticiens.La diminution du nombre d'étudiants en médecine, le contingentement des postes de résidence, I\u2019émergence des programmes de médecine de famille et les mesures visant a favoriser une meilleure distribution des effectifs médicaux sur le territoire québecois auront été responsables de la disparition du pédiatre généraliste en pratique privée des grandes villes.Dans un tel hôpital, le personnel infirmier devra jouer un rôle de coordination extrêmement important puisque, de façon générale, les heures travaillées seront plus courtes et l\u2019emploi à temps partiel plus répandu.Dans ce centre hospitalier pédiatrique sur- spécialisé de l\u2019avenir, le personnel infirmier posera des actes qui aujourd\u2019hui demeurent le privilège seul de la profession médicale.La société n\u2019aura pas eu le choix dans la révision de la définition des limites territoriales des professions ; on aura cherché une valorisation des rôles de tous les intervenants et on aura cherché également une solution à la pénurie relative de résidents en formation.En effet, dans cet hôpital pé- diatrique de demain, on ne retrouvera que des résidents de paliers supérieurs parce qu\u2019on aura enfin compris que l\u2019enseignement doit suivre les services et que les enseignés auront été dirigés 830 vers les installations en première ligne.La même manoeuvre aura été effectuée quant à l\u2019enseignement des techniques infirmières conduisant au certificat.En guise de conclusion.L'exercice de la futurologie se prête mal à des conclusions.Tout au plus devons-nous reconnaître que les forces qui président au changement des sociétés sont habituellement agissantes sur plusieurs décennies à cause de l\u2019inertie même des systèmes que se donne cette société.L'hôpital pédiatrique de l\u2019an 2 000 sera fait en partie de ce qu'est fait le présent.Si nous n\u2019aimons pas ce que nous entrevoyons suite à l\u2019analyse que nous faisons de ce présent, libre à nous de poser les interrogations qu\u2019il faut et de contribuer à modifier le présent pour mieux bâtir l\u2019avenir.summary Two decades of social reforms have established Quebec as the most socialized nation on this continent and the social forces that were responsible for such changes should be operating for the next few decades because of the intrinsic inertia of the health system itself.The pediatric hospital should be influenced by these forces.A low birth-rate and the absence of an effective lobby for the child might endanger the survival of pediatric institutions.The predicted increase in the number of senior citizens will create a tremendous demand on he health system for expensive services and.since financial resources will remain limited, society will have to make a choice between so-called necessary activities and programs.However, even in this situation, we doubt that children and adolescents will not be considered as a most important part of our society.The pediatric hospital will become involved mostly in sub-specialized ambulatory care and spaces for hospitalization will be used mostly for residential purposes.Parents will be more and more involved in the daily treatment of their children and hospitalization units for mother and child will be used to treat very acute illnesses or very complex and chronic diseases.The pediatric hospital will remain an important referal centre with functional relations with primary care providers.bibliographie 1.Rivard G.: L'hôpital pédiatrique dans la société actuelle.Union Med.Canada, 1981 : 111 : 676.2.Résultats révisés du modèle Super-Pop.ministère des Affaires sociales, service des études de population, juillet 1980.Fécondité : hypothèse faible.Migration : série À.3.Abel-Smith B.et Maynard A.: The organization, financing and cost of health care in the European Comunity, Social Policy Series No 36, Bruxelles, Commission of the European Communities, 1978, p.118.4.Dossier démographique et socio-sanitaire des D.S.C.du Montréal-métropolitain, Montréal.INRS-Urbanisation, 1980, Vol.1, pages 182-188.S.Lachner B.J.et Rosenberg D.O.: Environmental change faces hospitals CEOs.Hospitals, 1980 : 54 : 75-78.6.Editorial : Past decade held several surprises.Hospitals, 1980 ; 54 : 65-66.7.Forster R.W.: Is vertical integration the strategy for the future ?Hospitals, 1981 ; 55 : 131-139, 8.Sinclair J.C., Torrance G.W., Boyle M.H.et coll.: Evaluation of neonatal-intensive-care programs.New Engl.J.Med., 1981 : 305 : 489-494.9.Butterfield L.J.: Evaluation and economic exigency in the NICU.New Engl.J.Med., 1981 : 305 : 518-519.10.Leclerc Y.: Demain l\u2019an 2 000 : la cinquième génération.La Presse, Montréal.S décembre 1981.11.Enthoven A.C.: The competition strategy : Status and prospects.New Eng.J.Med.1981 : 304 : 109-112.12.Rogatz P.: Direction of health system for new decade.Hospitals, 1980 ; 54 : 67-70.13.Renaud M.: Les réformes québecvises de la santé ou les aventures d\u2019un État \u201cnarcissique\u201d, dans Bozzini, L., Renaud, M., Gaucher, D.et Llambias-Wolff, J.: Médecine et société : Les années \u201880, Laval, Québec, Les éditions coopératives Albert Saint-Martin, 1981 ; p.513-549.14.Lavergne B., Frappier-Davignon L.et Burr-Paxton M.: Etude de l'immunité à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite des adolescents de la province de Québec, 1976-1977.Union Méd.Canada, 1979 ; 108 : 1347-1357.15.Lalonde M.: Nouvelle perspective de la santé des canadiens.Ottawa, ministère de la santé nationale et du bien-être social, 1975.16.Fredrickson D.S.: Biomedical research in the 1980s.New Engl.J.Med., 1981 ; 304 : 509-517.17.Contandriopoulos A.P., Lance J.M.et Nguyen T.T.: Les effectifs médicaux au Québec - Situation de 1978 à 1980 et projection pour 1984.Montréal, Corporation professionnelle des médecins du Québec, 1981.18.Johnson E.A.: Health planning and regulation by A.D.2008 or the Gingham Dog and the Calico Cat.Hosp.Health Serv.Adm., 1981 ; 26 : 60-69.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | N Nouvé regime 0 es pou THEN plant Regim post wel feeds Ny & lm aidé a EE at re Ë Holy A \"Ice de n i ig | \u2018 1 | ; \u201c| Importants nouveaux renseignements posologiques | 0 oy Bug, Ir = = , y * = va Les preuves cliniques donnent la préférence à la dose variant ue de 10 a 15 mg/kg et cela, avec le méme profil de sécurité bosigy regime .| 8 ] 5x A Posologique à S | effet optimal a 157 vi, À pour les produits 2 J \\, | \u2018 i TYLENOL pour ] \\ ro « enfants © 10) = ink FL, © 4 iy | Régime 2 ky fl posologique > | ; actuel Es ie fi(Mead Johnson, Horner © ly.Bet autres) 2 ] \u2014 i Goi No = Visas i he IEC Ss Se Se Sa SS a si ed RE LL SE i ba CS IN ae i nd ys ge in | x | Poids corporel moyen (kg) Âge de 0 à 12 ans > Une efficacité insurpassée! en cas de douleur et de fièvre .br L\u2019accroissement des niveaux posologiques assure l\u2019amélioration de l\u2019efficacité thérapeutique dans i le traitement de la douleur et de la fièvre.A i Une sécurité inégalée chez les enfants | \u201cEn somme, il ne fait aucun doute que l\u2019aspirine possède un potentiel de toxicité bien plus élevé H que l\u2019acétaminophène et qu\u2019il existe de nombreux arguments en faveur de la restriction de son vin utilisation en faveur de l\u2019acétaminophène, surtout chez les enfants\u2019 The Lancet, 8 août 1981, p.289 i 10, i 1A thé : : ï px Une commodité thérapeutique unique en son genre \u2014 | > présentation sous trois formes posologiques | cie fi Lie.i tik: TYLENOL i La Elixir d'acétaminophène | ENFANTS ÉLIXIR 7 \u2014, : TYLENOL À NOUVEAU 1 Elixir d'acétaminophène 4 50 2 Î E am La seule forme solide i % ies.usp { ge # \" GOUTTES La + ® 2f d\u2019APAP pour emploi Fra i gerer ae Sonlagement pide en pédiatrie fi ; : ip e [a fièvre et de la ie ; ea ivre douleur chez les enfants T POUR ENFANTS L | Rr TE oT i pls Comprimés d'acétaminophène use fem 7 y Cape + \u2018 COMPRIMÉS À CROQUER .J In LTT , : Id GOUTTES ELIXIR COMPRIMES A CROQUER ; he i i \u201d POUR ENFANTS i IG | E *e 0 L ; ih il ui i D acétaminophène i fii i ÿl.PI - = = h = | = \u201d d » = \" us que jamais, un premier choix logique en pédiatrie [ tit A OHNSON & JOHNSON INC.PAAS | uelph, Ontario N1H 7L4 CCPP i Marque de commerce de JOHNSON & JOHNSON ; ; .i Dt Johnson & Johnson 1982 Renseignements thérapeutiques page 832 Tsans ordonnance ' PORN GET ECS TE NC AGREE RAM TA nadie Gli isi: A TT i Te 3 ! gua ' Gi i Fi i i i Index des annonceurs ia Association des médecins de langue française du Canada Ayerst, Laboratoires (Amoxil) (Premarine) Boehringer Ingenheim (Catapres} \u2026\u2026\u2026.\u2026.796-804 (Persantine) 804-813-814 (Dulcolax) ess 822 Burroughs Wellcome Inc.(Sudafed) 818 |] College Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Examens) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reces 734 Fisons Corp.(Merci Ste-Justine) .Geigy (Voltaren) .736-780-781 (Anturan) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.4e couv.Gouvernement du Canada (Ministère de la défense nationale) Hoffmann-La RocheLtd.(Lectopam) \u2026\u2026\u2026.\u2026.751-752 (Noludar) es 829 |] Johnson & Johnson (Tylenol) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.831-832 Parke Davis (Gelusil) Pfizer Canada Inc.(Feldene) Smith Kline & French (Dyazide) Squibb Canada Inc.(Corgard) Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion} .2e couv.-755 (Xanax) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.772-773-790 |] Wyeth Ltd.(Ativan) \u2026.\u2026.\u2026srees 809-821 0 32 bibliographie suite de la page 797 17.Jennett B., Teasdale G.Galbraith S.et coll.: Severe head injuries in three countries.J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry.1977 : 40 : 291-298.18.Bruce D.A., Raphaely R.C., Goldberg A.1.et coll.: Pathophysiology, treatment and outcome following severe head injury in children.Child\u2019s Brain.1979 ; S : 174-191.19.Grubb R.L., Raichle M.E., Eichling J.O.et coll.: The effects of changes in Pa CO» on cerebral blood volume.blood flow.and vascular mean transit time.Stroke.1974 :5 : 630-639.20.Nugent S.K., Laravuso R.et Rogers M.C.: Pharmacology ad use muscle relaxants in infants and children.J.Pediatrics, 1979 : 94 : 481-487.21.Alexander E.: Medical management of closed head injuries.Clin., Neurosurg.1972 : 19 : 240- 250.22.Faupel G., Reulen H.J., Muller D.et coll.: Double-blind study on the effects of steroids on severe closed head injury.in Reulen HJ.et Schurmann K.: Steroids and brain edema.Springer \u2014 Verlag.1972 : pp 29-39.23.Cooper P.R., Moody S., Clark W.K.et coll.: Dexamethasone and severe head injury.A prospective double-blind study.J.Neu- rosurg.1979 ; 51 : 307-316.24.Sault T.G., Ducker T.B., Salcman.et coll.: Steroids in severe head injury.A prospective randomized clinical trial.J.Neuro- sure.1981 : 54 : 596-600.25.Halloran L.G., Zfass A.M., Gayle W.E.et coll.: Prevention of acute gastrointestinal complications after severe head injury : a controlled trial of cimitidine prophylaxis.Amer.J.Surg., 1980 ; 139 : 44-48, 26.Priebe H.]., Skillman J.J., Bushnell L.Set coll.: Antacid versus cimetidine in preventing acute gastrointestinal bleeding.A randomized trial in 75 critically ill patients.NEJM.1980 : 302 : 426-430.27.Bruce D.A., Langfitt T.W., Miller J.D.et coll.: Regional cercbral blood flow, intracranial pressure and brain metabolism in comatose patients.J.Neurosurg.1973 .38 : 131-144, 28.Mashall L.F., Smith R.W., Rauscher L.A.et coll.: Mannitol dose requirements in brain- injured patients.J.Neurosurg.1978 48 : 169-172.29.Rockoff M.A., Marshall L.F.et Shapiro HM.: High-dose barbiturate therapy in humans : À clinical review of 60 patients.Ann.Neurol.1979 ; 6 : 194-199, 30.Reed M.: High-dose barbiturate therapy for severe head injury \u2014 Is it justifiable ?.Headache, 1980 : 20 : 341-343.Coll lap POUR ENFANTS ENOL acetaminophéne PLUS QUE JAMAIS, UN PREMIER CHOIX LOGIQUE EN PEDIATRIE ACTION: L'acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique.INDICATIONS: L'acétaminophène TYLENOL est indiqué pour soulager la douleur et la fièvre.C\u2019est aussi un analgésique antipyrétique pour le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité à l'acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l'acétaminophène ne provoque que rarement l'irritation gastrointestinale.En cas de rare réaction d'hypersensibilité, cesser de prendre le médicament.L'hypersensibilité se traduit par une éruption cutanée ou de l'urticaire.Absorbé régulièrement, l'acétaminophène a prouvé qu'il entrainait une légère prolongation du temps de prothrombine chez les patients traités aux anticoagulants oraux; cependant, la signification clinique de cet effet n'est pas précise.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une toxicité hépatique manifestent des symptômes précoces.Cependant, comme il existe des exceptions, il est préférable d'administrer l\u2019antidote le plus tôt possible lorsque l'on soupçonne qu'il y a eu surdosage à l\u2019acétaminophène.Maintenir les mesures de soutien pendant tout le traitement du surdosage, compte tenu des taux plasmatiques d'acétaminophène et des résultats des tests de la fonction hépatique et autres tests cliniques de laboratoire.La N-acétylcystéine est recommandée comme antidote contre le surdosage à l'acétaminophène et est présentée sous des formes posologiques Bou administration par voie orale ou parentérale.On peut obtenir des renseignements détaillés sur le traitement du surdosage à l'acétaminophène par la N-acétylcystéine sous ses formes posologiques pour administration par voie orale ou parentérale en s'adressant aux fabricants (Mucomyst, marque de commerce de Bristol-Myers Canada Inc.pour sa marque de N-acétylcystéine pour administration orale; Parvolex, marque de commerce de Glaxo Canada Ltd.pour sa marque de N-acétylcystéine pour administration parentérale), ou au Centre antipoison le plus proche.POSOLOGIE: Enfants: Dose basée sur le poids De 10 à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 65 mg/kg en 24 heures.Dose basée sur l'âge Dose Âge unique De la naissance jusqu'à 4 mois 40 mg De 4 jusqu'à 12 mois 80 mg De 12 mois jusqu'à 2 ans 120 mg 2et3 ans 160 mg 4et5 ans 240 mg 6, 7 et 8 ans 320 mg 9et 10 ans 400 mg 11 et 12 ans 480 mg 13 ans et plus 640 mg PRÉSENTATION: Gouttes: Chaque goutte de 0,8 mL contient 80 mg d'acétaminophène dans un liquide rouge sombre légèrement amer, à saveur de cerise.En flacons ambre de 15 mlt et de 25 mL} et compte-gouttes calibré.Elixir: Chaque 5 mL contient 120 mg d'acétamino- phène dans un liquide rouge à saveur de cerise.En flacons ambre de 100 mLt et 455 mL.Comprimés à croquer de 80 mg: Chaque comprimé rose rond, sécable sur une face et gravé \"TYLENOL\" sur l\u2019autre, contient 80 mg d'acétaminophène.En flacons ambre de 24t comprimés.tcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des enfants.JOHNSON & JOHNSON INC.(2358) GUELPH, ONTARIO N1H 7L4 *Marque de commerce de JOHNSON & JOHNSON ©Johnson & Johnson 1982 L'UNION MÉDICALE DU CANADA [a \u20ac des que les lL: À mèdecin vous àv WN domain PB: E midge t'est à univers ad p que, fi VIVIONS scent javais kr telle v vaty ow of | J + | Ll TE | | QUE | Ju ent | Ophéne ne esting, .CESSe de 8 radi Abo 2] DS de a Gn cirque DOSAGE: dise vi] nes, 5 lest i poste à le souien me èneet feet me hing! s pour On peut lide: h Les pour en ede isi fon 20 lone Ci = = au | | Colloque sur | la prévention | La qualité | des soins quels sont les faits?| | BULL.: Quel attrait représentait la t médecine pour vous au moment où | vous avez choisi d'étudier dans ce domaine?P.B.: En tant que profession, la médecine m'intéressait.Cependant, c\u2019est à partir de ma deuxième année universitaire que j'ai vraiment été attiré par la recherche.À cette épo- | que, fin des années \u201840, nous vivions dans un climat où l\u2019activité | scientifique était très valorisée.J'avais l'impression que le domaine de la recherche médicale offrait une telle variété de situations qu\u2019on pouvait y consacrer toute une vie.BULL.: C'est ce qui vous a amené a devenir non seulement chercheur mais aussi professeur et administrateur?P.B.: Au moment où j'ai terminé mes études, la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal connaissait un essor considérable.De nouveaux départements étaient créés et il devenait urgent de développer une compétence en pharmacologie.Nos professeurs et prédécesseurs avaient été de véritables pionniers mais ils étaient peu nombreux.De plus, un grand écart à la fois psychologique, social et scientifique les séparait de la génération montante à laquelle j'appartenais et à qui l\u2019on a confié très tôt des responsabilités administratives.Il est d\u2019ailleurs significatif qu'en 1970, lorsque je me suis retrouvé doyen de la Faculté de médecine à l\u2019Université de Montréal, quatre directeurs de département étaient des confrères de promotion.Septembre 1982 [tua Vol.XVI, No 9 (514) 866-2053 A.M.L.F.C., 1440 rue Ste-Catherine ouest suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 Pour l'autonomie des connaissances Le Dr Pierre Bois est président du Conseil de recherches médicales du Canada.De 1970 à 1981, il a été doyen à la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.Dans cette entrevue, il fait ressortir l'importance de l'autonomie des connaissances et de l\u2019identité culturelle dans le domaine de la recherche scientifique.Une question de climat BULL.: Croyez-vous que la situation actuelle soit aussi propice pour les jeunes chercheurs dans nos universités?P.B.: D'une façon générale, quoique la compétition soit plus grande aujourd\u2019hui, on peut dire que la situation est favorable à la recherche.Un nombre important d\u2019agences gouvernementales au Québec et au Canada, ainsi que plusieurs fondations privées ou semi-publiques offrent des bourses à ceux qui en font la demande.Est-ce suffisant pour attirer les candidats les plus prometteurs?Seul l\u2019avenir nous le dira.Une chose est certaine cependant, si les conditions matérielles incitent au développement de la recherche, elles ne sont jamais déterminantes.L'histoire nous révèle que les années de disette ou d'affluence ont pu produire de grands chercheurs.Il s'agit d'un processus complexe qu\u2019on ne peut vraiment analyser qu'à postériori.Les motivations personnelles des chercheurs et le climat scientifique comptent pour beaucoup.Tel ou tel facteur aura pius ou moins d'impact selon le contexte dans lequel il se situe.J'ai l'impression qu\u2019à l'heure actuelle, le milieu médical universitaire au Canada a contribué à la formation de jeunes chercheurs.Des forces contrecarrent cependant cet élan.La tendance au dirigisme gouvernemental que l\u2019on remarque au Canada agit certainement sur l'évolution de la profession médicale et sur les choix de carrière.En dix ans seulement, la structure de l'assurance-maladie et de l'assurance-hospitalisation nous a rendus très différents de nos voisins du sud.Éviter d\u2019être colonisé BULL.: Notre voisinage avec les Etats-Unis n\u2019a-t-il pas influencé l'orientation de la recherche médicale au Canada?P.B.: À une certaine époque, le milieu canadien de la recherche médicale était très conservateur.Le risque de s'y aventurer, avec un voisin si puissant, était si grand et les chances si minces qu\u2019on y allait du bout du doigt.En fait, cette attitude est très trompeuse et dangereuse par surcroît.Elle nous relégue un 834 peu à un statut de colonisé.Je pense que l'autonomie la plus intéressante est bien celle de la connaissance; toutes les sutres en découlent.Si nous ne respectons pas cela, nous n\u2018aurons d'autre choix que d'accepter les orientations des autres.De la même façon, il importe que les chercheurs francophones fassent l'effort de s'exprimer dans leur langue; autrement, ils perdront leur identité.BULL.: Que pensez-vous de ceux qui suggèrent aux chercheurs francophones de publier en français en disant qu'il se trouvera bien quelqu'un pour les traduire si leur recherche est intéressante?P.B.: Les chercheurs sont les premiers responsables de la diffusion de leurs travaux dans les milieux scientifiques internationaux où, bien sûr, l'anglais est la langue d'échange.Mais si les Scandinaves ne traduisent pas leurs noms ni celui de leurs institutions, pourquoi le ferions-nous?Si les Québécois et les Français surtout, ne veillent pas à ce que leur terminologie et leur vocabulaire scientifiques soient à jour, personne ne le fera à leur place.L'auditoire francophone international est tout de même considérable et faute de s'exprimer dans leur langue, les francophones amoindriront leur visibilité et la qualité de la connaissance diffusée dans leurs milieux.Progressivement, ils deviendront de plus en plus colonisés.C'est notre double défi d\u2019être aussi compétent dans le monde anglophone que dans le monde francophone.ll n'y a malheureusement pas d'entre-deux.BULL.: La prévention occupe une place de plus en plus grande en médecine, qu\u2019en est-il dans la recherche?P.B.: Quand le gouvernement libère des fonds pour la prévention, tout le monde devient préventif jusqu'à un certain point.C\u2019est un incitatif.Pour ma part, je crois que l\u2019on ne prévient bien que ce que l'on connaît bien.On court à la catastrophe quand on commence à prévenir ce que l\u2019on connaît mal.Les indices, l'intuition et la bonne volonté sont rassurants mais ils ne suffisent pas, loin de là, à établir un programme de prévention.C'est une utopie et un manque flagrant de connaissances que de prétendre qu'il y aurait Moins de curatif si les médecins s\u2019occupaient plus de prévention.Pareillement, l'\u2019humanisation des soins peut devenir plus nocive que salutaire si elle prend le pas sur la compétence.Les connaissances scientifiques acquises grâce à la recherche empruntent des voies qu'il aurait été souvent fort difficile de prédire.Soutenir les chercheurs BULL.: Quels sont vos projets à titre de président du Conseil de recherches médicales du Canada?P.B.: Nous préparons actuellement un plan quinquennal qui mettra l\u2019emphase sur la formation et le support aux chercheurs.Ce sont eux qui réussiront à créer les circonstances nécessaires pour que leurs recherches s'effectuent.Nous sommes par ailleurs conscients des contraintes budgétaires des universités et de la pénurie de postes de professeurs disponibles d'ici 1990.Nous tentons de pallier ces problèmes.Nous souhaitons aussi ajuster nos programmes de subvention de façon à recevoir des demandes moins traditionnelles.BULL.: Plus osées?P.B.: Peut-être.En agissant sur certains objectifs et critères des comités d\u2019évaluateurs, nous pouvons inciter progressivement les chercheurs à prendre un risque relatif.Vous savez ce qu'on dit ici: les chercheurs présentent assez souvent un projet qu'ils ont presque complété et ils utilisent les crédits des subventions pour réaliser des travaux qui n'auraient peut-être pas été supportés autrement.Ce n\u2019est pas de mauvais aloi: c\u2019est pour cela que, malgré tout, il se fait de la recherche passablement originale.Le cheminement est souvent différent de celui qui avait été prévu au départ mais soyez assurés que nos chercheurs ne sont pas dépourvus d'imagination à ce point.+ ap om ar assuré assuré restici Les au araqou pour leu process reduit à tes mé soins.f mation g hop isa 0 gn ane tal les brent, sufftp ments 5 nqui except Québe mena bled 1 coise, de lan BI | Jo ' d' | pe we \\ aio Ri 2p oe £5 ¢ ig ign ro \u2018as ul thd J, : SR Lo rin re La qualité des soins est-elle en péril?Qu\u2019en pensent les méde- | cins alors que les régimes d\u2019assurance-hospitalisation et d\u2019assurance-maladie font l\u2019objet de restrictions budgétaires extrêmes?Les autorités gouvernementales et | paragouvernementales affirment, pour leur part, qu'il s'agit là d\u2019un processus de rationalisation qui ne réduit aucunement l\u2019accès aux services médicaux ou la qualité des | soins.Par ailleurs, les media d\u2019information signalent des fermetures d'hôpitaux malgré une pénurie de lits à court séjour; des gens meurent en attendant d\u2019être admis à l\u2019hôpital, les salles d'urgence s\u2019encombrent, le personnel hospitalier ne suffit plus à la tâche et les équipements sont négligés.Y a-t-il lieu de s'inquiéter?quels sont les faits?Nous avons besoin d\u2019information Jusqu'à présent, à quelques exceptions près, les médecins du Québec se sont abstenus de commentaires.Ce silence est préjudiciable à l\u2019avenir de la médecine québécoise.L'Association des médecins de langue française du Canada La qualité des soins, quels sont les faits?endend donc recueillir les informations pertinentes auprès des médecins, en saisir le public et proposer éventuellement des solutions.L'AMLFC vous invite à lui faire parvenir toute information dont vous disposez portant sur les difficultés d'accès aux services hospitaliers (admissions électives et urgentes) et sur la qualité des soins dispensés (nursing, équipement, etc.).Les données statistiques sur le pourcentage de lits actifs fermés ou alloués aux malades chroniques dans votre hôpital, le taux d\u2019occupation, les listes d'attente, etc.sont les informations les plus valables.Les cas individuels peuvent aussi avoir un fort impact sur l'opinion publique, à condition d\u2019être vérifiables.Somme toute, l\u2019Association est intéressée, dans un premier temps, à recueillir la plus grande quantité possible d'informations qui seront évaluées par la suite.Nous vous prions d'adresser toute information dont vous disposez au Dr Raymond Robillard, directeur général de l'AMLFC, sous pli confidentiel.Aucune information reçue ne sera utilisée sans l\u2019autorisation de celui qui nous l\u2019a fait parvenir.L'Université de Montpellier honore le Dr André Barbeau L'Université de Montpellier en France a décerné un doctorat honorifique au Dr André Barbeau en juin dernier.Directeur au laboratoire de neuro-biologie à l'Institut de recherches cliniques de Montréal et professeur titulaire à l'Université de Montréal, le Dr Barbeau est particulièrement connu pour ses recherches sur la maladie de Parkinson et l\u2019ataxie de Friedrich.On lui doit la découverte du L-Dopa, médicament qui traite la maladie de Parkinson.En 1981, il était nommé officier de l'Ordre du Canada et l'AMLFC lui a remis son prix de recherches cliniques en 1974.En 1970, le Dr Barbeau était récipiendaire de la médaille d\u2019or de la Canadian Parkinson\u2019s Disease Association.En outre, il a déjà reçu un premier doctorat honorifique de l\u2019Université de la République d'Uruguay et est directeur scientifique et président de la Fondation Parkinson du Québec.Journée d'ophtalmologie | pédiatrique L'Hôpital Ste-Justine organise une 7ème journée d\u2019ophtalmologie pédiatrique le vendredi 15 octobre 1982, de 8 h à 22 h.Cette journée comprendra des conférences et présentations de cas d'ophtalmologie pédiatrique et de strabisme.Les docteurs David A.Hiles de Pittsburg (Pennsylvania) et Davis S.Friendly de Washington (D.C.) seront les professeurs invités.Aucune inscription et aucun frais ne sont requis.Pour information, s'adresser au Dr Jean Milot, directeur scientifique, Hôpital St-Justine, 3175 Chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal, H3C 1C5.Tél.: (514) 731-4931.Cours offerts en santé au travail Le département de médecine sociale et préventive de l'Université Laval dispensera les cours suivants aux endroits et heures indiqués ci- dessous: e Aspects psycho-sociaux en santé au travail MDX-6334 (3 cr.) Rimouski les 13, 14, 15 octobre les 20, 21, 22 octobre les 27, 28, 29 octobre e Biostatique | MDX-62614 (3 cr.) Rouyn du 11 au 29 octobre Ces cours s'inscrivent dans un certificat de deuxième cycle en santé au travail.Pour recevoir la documentation nécessaire à l'admission et à l'inscription, s'adresser au CRSSS ou au département de santé communautaire de votre région.Les candidats doivent posséder un diplôme de premier cycle ou son équivalent.Le cours est contingenté à 30 personnes.ER GROS RISQUE Colloque sur la prévention Les 21 et 22 octobre prochains, l'AMLFC organise, conjointement avec le Centre hospitalier régional de l'Outaouais (CHRO), un colloque sur /a prévention.Ces journées se tiendront à Hull, à l'hôtel Plaza de la Chaudière dans le cadre des 3ème journées médicales et nursing du CHRO.Programme scientifique Le jeudi 21 octobre 07h30 08h30 Inscription Mot de bienvenue du président du Conseil des médecins dentistes du CHRO Dr Paul-André Meilleur Mot de la présidente de l'AMLFC Dr Monique Boivin Modérateur: Dr Norberto Cardigos 08h40 08h50 Prévention du cancer du sein Dr Grégoire Bégin Prévention du cancer du col utérin Dr Yvan Boivin* Pause-santé Les examens périodiques Dr Lise Frappier- Davignon* Prévention de la thrombose cérébrale Dr Gérald Mohr* Période de questions 09h30 10h10 10h30 11h10 12h00 12h15 Déjeuner libre Modérateur: Dr André Pépin 14h00 Prévention du deuxième infarctus du myocarde Dr Pierre Théroux Aspects préventifs des maladies vasculaires périphériques Dr Rodolphe Paré Pause-santé 14h40 15h30 16h00 \u2018\u2019Mieux vaut guérir que prévenir\u201d Mme Lucie Pépin Le vendredi 22 octobre Modérateur: Dr Marc-André Demers 08h30 Le cancer dans notre entourage Dr Elie Mouaikel Les maladies puimonaires d'origine industrielle Dr André Péloquin Pause-santé La santé dentaire Dr Ghislain Dessureault 09h20 10h10 10h20 11h00 Immunisation Dr Richard Bonin 11h50 Déjeuner libre Modérateur: Dr Paul-André Meilleur La prévention, une affaire d'élite?Mme Denise Paul Prévention du crétinisme congénital Dr Jean Dussault* Pause-santé La mousse d\u2019urée formaldéhyde Dr Albert Nantel* Les aspects préventifs de l'alcoolisme M.Guy Charpentier La prévention \u2014 l'idéologie et la pratique M.Jean Roch Gervais Loi sur la santé et la sécurité au travail \u2014 le service de santé Département de santé communautaire du CHRO Mot de conclusion Dr Rodolphe Paré Cocktail Remise du prix de l\u2018Oeuvre scientifique de l'AMLFC 14h00 14h40 15h00 15h30 16h00 16h40 17h00 17h20 *Conférenciers de l'AMLFC ASSEMBLÉES DE L'AMLFC Vendredi, 22 octobre 1982, à midi 1.Assemblée spéciale du Conseil général 2.Assemblée générale annuelle des membres 3.Assemblée générale annuelle du Conseil générai 1981-1982 4.Assemblée du Conseil général 1982-1983 5.Assemblée du Conseil d'administration 1982-1983 Comité d'accueil des conjoints Un comité d'accueil a été mis sur pied pour les conjoints.Le programme d'activités comprend: une visite guidée de la galerie nationale le 21 octobre à 10 h et une visite du Parc de la Gatineau le 22 octobre à 10 h.De 9 h à 10 h, chaque matin, une période d'accueuil est prévue.Les déjeuners sont au frais des conjoints mais des tables auront été réservées dans un restaurant.Veuillez vous inscrire pour le 4 octobre.Réservations hébergement L'Hôtel Plaza de la Chaudière offre un tarif spécial à 55 $ par chambre, par jour, à l'occasion de ce colloque.Pour réserver, s'adresser à: Hôtel Plaza de la Chaudière 2, rue Montcalm Hull, Québec J8X 4B4 Tél.: (819) 778-3880 Télex: 053-3162 (câble Lauchaude) Pour bénéficier du tarif spécial, réserver au moins quatorze (14) jours avant votre date d'arrivée en indiquant que vous participez aux 3ème journées médicales et nursing du CHRO.Bulletin d'inscription NOM ADRESSE TÉLÉPHONE LIEU DE TRAVAIL PROFESSION COMITÉ D'ACCUEIL DES CONJOINTS 836 ou 0 NON CL La date limite pour l\u2019inscription est le 4 octobre.Il n\u2019y a aucun frais.Les inscriptions tardives seront acceptées les 21 et 22 octobre mais en nombre limité.La FMOQ reconnaît treize (13) heures d'éducation médicale continue pour l'assistance à ce colloque.Retourner le bulletin d'inscription à: Mme Louise Desjardins, AMLFC 1440 Ste-Catherine ouest, bureau 510 Montréal, Québec.H3G 2P9 =, Le ME hy ads Fer, ges Pets ai ri ( TG Ti he! fein { Qi Ci , 1 ; ! \" i Loi he at ae fog Tes sh, su ; vs i; 1s ny ri \" vs Xi ve Va i i! fe Wh ri gh nr i An i ; ; i , i 6 A si fi dl à Ÿ 3 6 Pl vs A ih d on He oh Cs Ge de Ur CA rs ; 2 | à ; hy ot Je \u2018 ve bh ; sente Von At of : : ste y i : \" 5 4 oe a de rb oh nd qe va spit 0 0 st ds Le 1 Li det it \\ On ils Hh iy late qe eat att gl lr ill \u201cge Jetty A Hirt ite 7 ® ain in a ; ¥ ; Hy i ; : : ; ; Ty br GE J de age g 5 OJUIIL 1h on Qi BTE sde de LA D Sel DE 5 5 ah pe Ile \u201cslt titi x at ot ji 0 ni fle SJ hier ct of ut a oh Hii i CARR 24 eral : i 0 0 ¥ ne or! : ; RR | | ; iv \"a ! im Th iy : ro A JN Od ih 5 Va Rv | ; ; i : \u2018 Ni 1 ne il M oi x i in ley J i Cr a 0 Fane) Te state : 06 ve ) ve du | ite Ti | Hirde HG | i i ; ; | préae fer | | | ; 17 | | ; : | lat | us ver : la fuite I dus le à façon logiq simple.de limitér Ç 00 pres hy he Vi, ah al de Ci a à w \u201c CS I potassique li RCT tote diurétique| ui de da cou inf ul .: ; ; i il : ; I in Je 7 il veu dl i sn 4 if He ed 180 ou D pi | cou ik , al K > hi i by: vo i Hi vi be 5 i 20 ; ; ; Le i ht 4 pt i : Ë 8, ; I RS sa ce \u201c | foe Ë pt 54 ès 2 ve £ A \" it ; i = ip he 2.fe = + si de i ion He ite * i i 5 ih M, he} brits ki Hi: ih ne in tes 5 fi vi in ie a ih 1 ft : i - : i : 5 i i | i i de = : ny i 03 is ph ss.ee i 2 « | fH : fl rh se % ti Hy i Bl i ii iti | hl 1) ng .! a | | Aas SE 5 | ; de Ne | = 7 | se je Sc 5 s Hi i oe 5, < Ga 5 i & i 5 von es = 3 ah 5 Si il a oe > ii | hi ; i ; FINN S j i ies 1 cnsl potassium : RR = = os .\u2026 = 59 © > GE x i i se = >.oO oN 4 3 hd > = GF ee io Re oe Fos 2 = 5 2 SE 7 % i + Sa = .À 7 o tl LH 2 Ox Se = ee .Se RoR .Sa .7 it 1 Peu = g i or a = .+ = 5 = 0 .28 oY , « > s.SE i ls RR 2 ARE = Sa = = 0 se 7 Se il je qi ce a CS ve as 3 RN S$ S 9208 S BY > S « = > 2 EN > 0 gs & ir A iii SS fl j | > car ni i! 5 hfe sa i hie hi a une societe SmithKline fee 5 > pti i i i Rensei ements théra eutique page 82 fe bi a SH OR 2 i HE ui En bn fi 4 H ris ih sa HST di WH ii qi i ft i ffl a Jay R pce fr I ih: hf ih i Hat nn fi em i Tm i di Tp ; i hl, ue ih) oe { i ' un hi it or i hi 5 i } apte ! it ; Wy fe nt i itd i, | A bb Pm HH any i Hirt hl La confiance: un facteur propre à lexpérience.Anturan \u2014 la seule sulfinpyrazone offerte aux médecins canadiens qui ait fait l'objet d'une évaluation clinique étendue dans le monde entier.Ra CR +4 Lktetrey,, f.T2 «> ca, 2 Prine 3 \u2018Antu ran 200+ Ces Ae Babs T7577585 tablets i \u2014 Mig Gy togÿ ageot 2 Se tare: GEIGY Geigy Dorval, Qué "]