L'union médicale du Canada, 1 octobre 1982, Octobre

[" a, Ty \u201d iy ve ner EH ne Fr th he ; se re orn of Ho i a For TA his etes Tht rie! i TEs isis ti 56 i Je tN iy) LE Qu Q de i BONE Gi 0 HEY irs | i ; i, a ha \u2019 1, , ; rites, (4 vit \u2018 7 7 gd i ei an io Ohi 1 ph 2 ih i be ih en i hs, 8, rhe pin pt vy rhe, ol ; i er CA ¥ ; ; i 4 ; ; ; i ; nh ne 5 à A iy i À 3 En hy pint fi ' A) i i 0 i ie i A i g i vire a Hr i if in D i jun i ti ne! or fi f ve i 3 1) En np ir Ÿ 2 0! tin i ci Lu A on ox i 3 JR i tittle HE hin a DA A i a i i i i fi bu ths i ii A Ba Fa 5 A 5! 2 eh alg 2 5 i A i he i oh B 2 = i i AIT ne ee en 1872 oF 5 2 pt ii i 0.th id sn À 0 50 : Gi Octobre 1982 i A ol i i is a i a 2 i i hi 7 È 8 i 1 à is 2 i oH 2 = i) ÿ FA 3 HE ë a bi i a is A À 7 En pe ih ft Pa i patil re ei oy ir 5 £5 a is i i 7 SE fli: A i i i i i id ike 1% E pt, ÿ ir = 4 oo Hl i or oy i it te i e J hii 2 og A fe 2 i Ay = 5 2 4 if] it, à LL.= ie 7) 5 pit eh pr a 9 = he i TR = Ba A 5 = ge ie i = E I a = i ii ih isc 0 ih i a ic ol by i LE 5 Pr i ie 1 = i it Hl ih « i: a A A + pre À ; iz MERE 3 nl \\ th Hp ! y i à A cu th fs 1 fis i 4 A RB i et i 2 0 # 7 y fil / hi = nN fil hit i fakin ft i a A Le il i 3 4 ä i i ii i i ; iD fs.3 RE | PA AR a {i = 53 ps NE, 1 Sai Bi i i I, i i hes i a .i qe i ts, _ 2: i = 3 5 re = # ih bi il) 2 i Bi pi de | M 4 if 8 ai 5 i fe il i ; i 5 2 A { * SRN 0 os 5 i i i \u201cje = Ë @ i i fo 0 Gd 2 \\ iB | i 5 § i 5 te a il : NS = A | Co i i AE 4 i Hh: = 5 Ni.i - = = x i it oo rv a \u20ac hi: = Jit a ti a ä ti m ht A ÿ A it i ics 1 {i jt i ar i il: i, i F tis i i i i i ; a = hd qu i) it Xi H iil RRS IX Bit nh VA 5 vu fn 4 il HH il fi fo vents \\ ; i hh (8 TT 1 sin juin a \\ ; i : i in al i; Wy! 4 hi : A Ti i Sh ; ÿ 1 ; ; ui \\ Hel i He [ont The cro: | ks ih , en Ei Ms it h i coat; iy ! j | + i i | i i hte = Hy Kit Ji VE HL fl ; A } oi 13 $0 quel conf mond mede canad 6 con du ho yu gro gen 016m du TELS # inté mp med # con me 4 35 con $ retr par- cali fg e Endormissement rapide | e Durée normale de sommeil: - 6 a 8 heures our .Boost e Minimum de réveils nocturnes i\u201d (triazolam) hypnotique } Co \u2018 és < \\ ) e Pas d'accumulation significative àf 0 e Patient alerte le lendemain ré 2 x \u2019 æ Halclon COMPRIMÉS Reg (triazolam) ' Son 5 .' \\ Là quand il en faut.ol disparu quand il n\u2019en faut plus\u2019 ; ; NN [ un PRODUIT \u20ac 1.Matta B, et al (1974) Curr Ther Res 16 958 Renseignements thérapeutiques page 934 UA RECHERCHE 2 Roth T.et al (1977) Drugs Expt Clin Res ! 279 Upjohn | LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ny L.sw _ | 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTH PAAB| ae 8111 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 2562 1 | =) | Wi fis L'AMLFC: | une prise en main | de son propre destin! fondée en 1872 I Un Ml Medicale du Canada Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité nrofessionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques iis HGH TT rT BRETT EEA TTR CT -Pierre-Maxime Bélanger Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Monique Boivin-Lesage, présidente André Boyer, vice-président Hugues Lavallée, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Volume 111 Numéro 10 Octobre 1982 Conseil de rédaction Marcel Cadotte André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Monique Camerlain Michel Copti Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Louise Chabalier, assistante à la rédaction Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise À.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Media 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du [EET ARMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 ad PRE Pour le traitement - de courte durée = de la plupart des dermatoses infectées Dans s tus.Me Maladie Halcicomb est le premier des princi- ; paux stéroïdes offert en tubes de I 7.5 g, le bon format a prescrire dans a | en la plupart des cas.Halcicomb est très efficace pour le traitement de courte durée de toutes les dermatoses sensibles aux stéroïdes et infectées par des bactéries ou Candida, comme: e la dermatite atopique © e la névrodermite © La demiratite de contact 7,5 g en onguent et en crème e l'eczéma chronique C'est tout ce que ça prend! SQUIBB \\_ SQUIBB CANADA INC., 2365.COTE-DE-LIESSE, MONTREAL (QUEBEC) HAN 2M7 HCB-JA-182-F (nin Go) Renseignements thérapeutiques page 840 \u201c163 / fondée en 1872 or \u2014\u2014 ! Volume 111 Numéro 10 Octobre 1982 l'Union Médicale du Canada | | Notre page couverture | EE Dans son milieu naturel.un foetus.Même là, à l\u2019insu de la mère, la maladie alcoolique peut l\u2019atteindre.\u2014 Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 Tribune éditoriale Le dépistage du cancer du col utérin : problématique en 1982 .\u2026.\u2026.\u2026\u2026ees Yvan Boivin Dossier : Le syndrome alcoolo-foetal AVANt-PrOPOS .\u2026.\u2026\u2026\u2026000000rrresensss rss ss ss sas ras rnrenn re Marcel Cadotte Alcool et grossesse.alcool et enfant .Marie-France Védrine et Pierre Plat Le syndrome alcoolique foetal : présentation de deux CAS .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.srseeerenenens Richard Gagné et Rachel Laframboise Concepts nouveaux Le dépistage du cancer du col utérin : Synthèse du Groupe de travail canadien, 1982 Formation médicale continue Les effets secondaires des hypotenseurs .Marc Houde La névrose d'angoisse : synthèse clinique 2- le traitement .RST Réjean Fontaine et Lucie Lassonde Article original Comparaison des effets subjectifs de quatre méthodes de relaxation .Francois Borgeat Communications La péritonéoscopie en gastro-entérologie .896 Thanh-Binh Nguyen et Roger Mousseau La cholédochoscopie 0.Michel Talbot, Pierre Chamberland, Renée Dugas et Michel Martin HALCICOMB crème et onguent (Ralcinonide 0,1%/néomycine/nystatine) corticostéroïde topique/antibactérien/ antifongique EFFETS: La crème et l'onguent HALCICOMB soulagent le prurit et les brûlures associés aux lesions intlam- matoires surinfectées grâce à a) l'intense activité anti-inflammatoire, antiprurigineuse et vasoconstrictrice de l'haicinomde, b) te large spectre de l'action antibactérienne de la néomycine, \u20ac) l'activité ant-Candida de la nystatine INDICATIONS: HALCICOMB est indiqué pour le soulagement des dermatoses sensibles à la cortico- thérapie et compliquées (ou susceptibles de l'être) par une infection bactérienne ou une candidose.Les maladies les plus fréquemment compliquées d'une surinfection comprennent la dermatite atopique aigué, la dermatite exfoliative.la névrodermute.l\u2019eczéma nummulaire, la dermatite de contact aigué.l'eczéma chronique (à l'exception des cas où la partie distale de la jambe est atteinte), le pemphigus chronique bénuin familial et les lésions intertrigineuses CONTRE-INDICATIONS: On ne doit pas utihser HALCICOMB dans le traitement des infections cutanées primaires Les corticoïdes topiques sont contre-tndiqués dans les cas de lésions cutanées tuberculeuses et dans la ptupart des lésions virales (incluant ies lésions causées par l'herpès simplex, par la vaccine et para varicelle) HALCICOMB est contre-indiqué dans le traitement des lésions cutanées fongiques, à l'exception des candi- doses.même que chez ies malades qui ont déjà fait une réaction d'hypersensibilité à un des composants de HALCICOMB.Les préparations HALCICOMB ne sont pas destinées à un usage ophtalmique.En outre, en cas de pertora- tion du tympan, on ne doit pas appliquer HALCICOMB dans le conduit auditif externe MISE EN GARDE: l! taut garder à l'esprit (a possibilité d'un freinage des surrénales et d'autres effets secondaires généraux, suite à l'absorption de corticoides topiques, particulièrement lorsqu'il s'agit d'une thérapie à longue échéance ou quand la préparation est appliquée sur de grandes surfaces 11 peut arriver qu'un malade ayant été soumis à une corticothérapie prolongée présente des symptômes de sevrage au moment de l'interruption de la médication Il n'est pas recommandé d'appliquer la crème ou l\u2019onguent HALCICOMB sous des pansements occlusifs L'innocuité des corticostéroides topiques pendant la grossesse et ia période de lactation n'a pas été établie On doit donc évaluer les effets bénéfiques escomptés avec HALCICOMB pour la'malade comparativement aux risques auxquels ie foetus ou le nourrisson est exposé PRECAUTIONS: En cas de réaction allergique où d'irritation locale, on doit interrompre l'administration de HALCICOMB et adopter les mesures thérapeutiques appropriées On doit procéder avec prudence lorsque l\u2019on applique un corticoide topique sur une lésion située près des yeux On doit conseitler au malade d'informer tout autre médecin traitant au sujet des corticothérapies qu'il a déjà SUIvIes Une corticothérapie topique prolongée peut provoquer une atrophie des tissus cutanés et sous-CUtanés, surtout au niveau de la face et des membres (face des fléchisseurs).En pareil cas, on doit interrompre la medication.Chez les malades atteints d'une dermatite de stase ou de toute autre affection cutanée associée à un trouble de la circulation, on.ne doit avoir recours aux corticostéroides qu'avec prudence On doit éviter toute antibiothérapie topique prolongée 1! peut se produire une prolifération des micro-organismes non sensibles.y compris les levures autres que Candida.|| importe donc de maintenir le malade sous une étroite surveillance S'il survient une infection locale ou une surinfection par un micro-organisme non sensible, on doit interrompre la médication à base de - HALCICOMB et adopter les mesures thérapeutiques qui s'imposent Si.en l'espace d'une semaine, on n'a observé aucun effet thérapeutique, on doit interrompre l'utilisation des corticostéroides en application locale et reconsidérer le cas du malade Étant donné les risques de néphrotoxicité et d'ototoxicité.on doit éviter les thérapies prolongées ou nécessitant des quantités importantes de médicament, dans les cas d'infection cutanée faisant suite aux brûlures ulcérations trophiques ou tout autre cas comportant une possibilité d'absorption de la néomycine Divers articles parus dans les publications médicales courantes font mention d'une hausse de la tréquence des cas d'allergie à la néomycine.Cet antibiotique peut également provoquer l'apparition d'une otite externe âliergique.On doit tenir compte de l'éventualité de ces réactions.On doit éviter d'utiliser des préparations contenant de la néomycine, chez les malades qui sont particulièrement enclins à faire une réaction d hypersensibilité a la néomycine, chez ceux.par exemple, qu'aftecte une dermatite de stase ou Un ulcère variqueux On doit tenir compte également de la possibilité d'une réaction d'hypersensibilité à l'éthylènediamine., un des constituants de la crème HALCICOMB 11 n'est pas recommandé d'appliquer des onguents oléagineux sur les zones cutanées intertrigineuses et moites, car généralement, Ces préparations peuvent être irritantes REACTIONS ANORMALES: HALCICOMB est bien toléré Comme les autres corticoides topiques, HALCICOMB provoque rarement l'apparition des signes suivants: érythéme.irritation.pruri.vésicules et pustules On a également observé un cas unique de cotoration de la peau après application de la crème On doit tenir compte de (a possibilité des effets nocifs suivants qui ont été rapportés en association avec les divers composants de la préparation a) Corticoïdes topiques : Sécheresse, sensation de brûlures, vergetures.atrophie des tissus cutanés et sous-cutangs.irntation locale.foiliculite, éruption acnéitorme, hypertrichose.altération de la pigmentatinn de ia peau et télan- glectasie Après application topique de corticoides.on a également rapporté une inhibition des surrénales On a observé la formation de cataractes sous-capsulaires postérieures.aprés admimistration par la voie générale Néomycine: Divers articles médicaux ont fait mention d'une hausse de la fréquence des réactions d'hypersenstbilté à la néomycine.Après application topique du médicament, Il s'est rarement produit une intoxication générale à la néomycine: des cas de perception d'acouphènes et des cas de surdité ont été rapportés En outre.on à rapporté également des cas de prolifération de micro-organismes non sensibles c) Éthylènediamine: (seulement dans la crème HALCICOMB) Il y a possibilité de réactions d'hypersensibilité SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Ii peut se produire une absorption per- cutanée des corticostéroides, surtout lorsqu'il s'agit d'une thérapie à longue échéance et quand ie médicament est appliqué sur de grandes surfaces.S'il y a absorption de quantités importantes du médicament.les effets toxiques peuvent comporter un freinage des surrénales bénin et réversible, des ecchymoses, la formation d'ulcères gastroduodénaux.de l'hypertension, une aggravation des infections concomitantes.de l'hirsutisme de l'acné, de l'oedème et une faiblesse musculaire, ces derniers effets étant dus à une dépiétion protéinique Des recherches effectuées chez l'animal, portant sur la crème d'halcinomide, sembient démontrer que, chez la femelie.un surdosage peut entraîner la tuméfaction des glandes mammarres et la stimulation de la lactation Il n'existe pas d'antidote spécitique.te traitement est essentiellement symptomatique et 1l doit inclure l'interruption de la corticothérapie POSOLOGIE ET MODE D\u2019ADMINISTRATION: Posologie quotidienne courante: deux ou trois fois par jour.appliquer généreusement la crème sur la région affectée et masser doucement Appliquer une couche très mince d'onguent sur la région affectée, deux Ou trois fois par jour Après une à deux semaines de traitement à base de HALCICOMB.11 peut arriver que le recours aux antr- infectieux ne soit plus utile.on peut alors poursuivre le traitement avec les préparations HALOG seutes (0.1% ou 0.025% d'halcinonide) PRÉSENTATION: La crème HALCICOMB est une préparation jaune pâle, aqueuse, évanescente et de consistance crémeuse Chaque gramme contient 1 mg d'halcinonide, 100 000 umités de nystatine et 2.5 mg de néomycine (sous forme de sulfate).La crème contient également les éléments suivants vaseline.propylène glycol, promulgen, sorbitol en solution.silicone liquide DC 200, hydroxyde de sodium, dioxyde de titane, citrate de sodium.acide citrique et éthylènediamine dans de l'eau puritièe L'onguent HALCICOMB est une préparation jaune pâle dont | excipient est constitué de Plastibase\u201d (gel d'hydrocarbure plastifié Squibb).Chaque gramme contient 1 mg d'halcinonide, 100 000 unités de nystatine et 2,5 mg de néomycine (sous forme de suitate) La crème et l'onguent HALCICOMB sont présentés en tubes de 15 et 30 g ENTREPOSAGE: Garder à la température ambiante.à l'abri du gei Ne pas entreposer à des températures de plus de 30°C Monographie fournie aux professionnels de la santé sur demande SQUIBB CANADA INC 2365 COTE DE LIESSE MONTREAL (QUEBEC) H4N 2M7 840 Le niveau acceptable de performance comme critère d'évaluation des étudiants de la phase de l'appareil locomoteur a l'Université de Sherbrooke .905 Monique Camerlain, Michael Doyle, Henri Ménard, André Brizard, Jean Martin, Robert Black et Jean-Jacques Ferland Les cours magistraux aux externes en milieu hospitalier : influence sur les résultats obtenus à l'examen de synthèse \u2026.909 Jacques Chaoulli et Jean-Jacques Ferland L'épithélioma spino-cellulaire de la peau dans la région montréalaise \u2014 Etude de 311 cas diagnostiqués histologiquement en 1977-78 dans douze hbpitaux .916 Francine Aubry Documents et réflexions Éthique et contraception à l'adolescence \u2026\u2026.923 Hubert Doucet Feuille volante La force de l'Union (morceaux choisis, 1873) .ee \u2014\u2014\u2014\u2014 .Lettre au rédacteur rer 899 Revue de livres .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026 crssssssesssss esse.926 Marcel Cadotte Club de recherches cliniques du Québec 24 et 25 septembre 1982 \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.928 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada .935 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fond Our fr À \u2018aus averse gFect il Editor mu Cervic Tne Si Ÿ Special ms The Fe Prefac M ho \\ _\u2014 The Fe 0fTWe Ri -\u2014 New [ (ery Gi Summ Task \u2014 Contin ay Step | | fondée en 1872 | | | Our front cover A fetus in its natural milieu.The ÿ adverse effects of alcohol may also 6 faffect it.i l'Union Médicale du Canada Volume 111 Numéro 10 Octobre 1982 Editorial z\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 31 .Cervical Cancer Screening Programs : The Situation in 1982 Yvan Boivin n Special Feature : The Fetal Alcohol Syndrome Preface , Marcel Cadotte Communications | Peritoneoscopy in Gastroenterology .Thanh-Binh Nguyen and Roger Mousseau CholedoOchOSCODY \u2026.\u2026.20u-sccnssssrrrnc ces crc rnarenee Michel Talbot, Pierre Chamberland, Renée Dugas and Michel Martin Use of Criterion-Referenced Evaluation on Locomotor System Examinations at The University of Sherbrooke Monique Camerlain, Michael Doyle, - Henri Ménard, André Brizard, Alcohol and Pregnancy.Alcohol and Child .846 Jean Martin, Robert Black and _% Marie-France Védrine and Pierre Plat Jean-Jacques Ferland Wu The Fetal Alcohol Syndrome : Report Lectures to Medical Students at % fof Two Cases di Richard Gagné and Rachel Laframboise |New concepts z:_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 !Cervical Cancer Screening Programs : {Summary of the 1982 Canadian .FTask Force Report \u2014Ë |Continuing Medical Education i | Side Effects of Anti-Hypertensive Agents .877 J Marc Houde | Anxiety Neurosis : Clinical | Synthesis : Part Il o.com e000 882 | Réjean Fontaine and Lucie Lassonde Clerkship Level in Hospital Setting : Do They Influence \u201cExamen de Synthèse\u201d performance ?\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026es 909 Jacques Chaoulli and Jean-Jacques Ferland Squamous Cell Carcinoma of the Skin in the Montreal Region - Study of 311 Cases Pathologically Diagnosed in 1977-78 in Twelve Hospitals Francine Aubry Facts and Thoughts \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014 Adolescent Contraception and Ethics Hubert Doucet Bulletin de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada | Original Article _\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 Comparison of the Subjective Effects Induced by Four Relaxation Methods François Borgeat i | yi» J] Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 ST ETES SAR PAAB CCPP G-1092 Le médicament que nombre darthritiques attendaient.Avec Voltaren, en traitement a long ou a court terme, ils éprouvent pour la première fois un véritable soulagement de l'inflammation et de la douleur arthritiques.Voitare Geigy © Geigy Mississauga, Ontano L5N 2W5 Renseignements thérapeutiques page 927 tions q rel prob hensio cation sent ni 0 ang) pistag \u201con y sopula sropre FOUR taux de Même constl dmg maladi ciassifi 1967-5 erin ¢ Veg baisse ticle Méme Melres tlt, 1 10migs Ou dép table L'Ecurs Fut gy $ Mple lentes Fisant Heng > L file May Tribune éditoriale Yvan Boivin!\" Le dépistage du cancer du col utérin : problématique en 1982 epuis plus de quarante ans qu'il se pratique avec plus ou moins d'intensité selon les régions et les provinces, le dépistage du cancer du col utérin nous a permis des réalisations qui sont uniques dans la lutte contre le cancer et a soulevé, comme il fallait s\u2019y attendre, des problèmes très importants dans notre compréhension globale de cette maladie.Avec la publi- + fcation du deuxième rapport Walton dans le présent numéro de l'Union Médicale, il est opportun d'analyser les conséquences de la pratique du dépistage du cancer du col utérin, qui est l'application systématique de la cytologie cervicale à une population féminine sans qu'il y ait une indication proprement dite.Ainsi défini, le dépistage du cancer du col utérin a contribué à diminuer très fortement le taux de mortalité par cancer du col de l'utérus.Même s'il s\u2019agit là de l'objectif principal, la constatation de cette baisse n'est venue que tardivement, due à la longue histoire naturelle de la maladie.D'après les données rapportées par la classification internationale des maladies,' entre 1957-59 et 1977-79, la mortalité par cancer du col utérin a diminué de 31,5% à 66% selon les provinces canadiennes et c'est au Québec que la baisse a été la plus marquée.D'après Miller,\u2019 cet excellent résultat est dû au dépistage cytologique.Même en prenant en considération les para- | mètres qui auraient pu abaisser les taux de mortalité, telle l'augmentation du nombre d'hystérectomies totales par rapport aux subtotales, l'effet {f du dépistage sur la mortalité est encore détec- if table.Le dépistage permettant la découverte des précurseurs et du cancer in situ dont le traitement \u2018Ÿ peut être local ou, au plus, une hystérectomie | simple, a aussi réduit la morbidité chez ces patientes par rapport au traitement du cancer enva- | hissant.Du point de vue économique, si l'on | prend en considération divers facteurs tels que gs | 1) M.D., chef, département de | pathologie, Hôtel-Dieu de Montréal, el ; Directeur, cytologie Québec.a que\u201d af Ë Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 moins rentable gue le traitement® en tenant l\u2019âge auquel on dépiste et traite les cas découverts, par rapport aux coûts encourus par le traitement des cas développés naturellement plus tardivement, il apparaît que le dépistage est compte de l'intérêt de l'argent nécessaire investi.Ce qui fait pencher la balance en faveur du dépistage est le nombre d'années de vie potentielle ajoutées.Au crédit du dépistage, on doit aussi mettre l'identification des facteurs de risque, tels que l\u2019âge aux premières relations sexuelles, le nombre de partenaires et le partenaire à risque.Les autres covariables perdent leur signification lorsque les analyses compensent pour ces trois facteurs.C'est aussi à partir de ces observations que l'idée d\u2019une transmission vénérienne d'un agent étiologique infectieux tel que les virus de l\u2019'herpès Il, du condylome acuminé et du cyto- mégalovirus s'est développée.Des arguments épidémiologiques, immunologiques et d'hybridation cellulaire ont été apportés pour tenter de démontrer le rôle étiologique de chacun de ces agents, mais sans pouvoir éliminer la possibilité que la présence de ces virus, ou d\u2019une partie de DNA viral, ne soit qu\u2019un épiphénomène.Qu'en plus des acquis immédiats, des problèmes nouveaux et fondamentaux de tous ordres soient soulevés par les activités de dépistage, cela constitue sûrement le champ d'action le plus prometteur de l'avenir pour ceux qui ont choisi de s'en préoccuper.Au tout premier rang se situe la controverse, encore incomplètement résolue, de la relation entre les lésions considérées comme les précurseurs du cancer envahissant, c'est-à-dire les dysplasies et le cancer in situ (NCI).De plus en plus, les caractéristiques de la dysplasie la placent au nombre des lésions malignes précoces du cancer in situ, mais sans que l\u2019on ait expliqué le fort taux de régression.On a noté un taux moindre et inexpliqué de régression du cancer in situ et on a aussi émis l'hypothèse que des cancers envahissants ne sont pas précédés de dysplasie, ce qui est d'autant plus difficile à démontrer que le cancer détruirait, en croissant, les lésions du début.|| a été impossible de 843 déterminer jusqu'à maintenant, lesquels de ces précurseurs vont progresser, ce qui entraîne le très grave inconvénient que toutes les patientes ayant ces lésions doivent être traitées.De nouvelles investigations portant sur la détermination quantitative du D.N.A.intranucléaire et l\u2019aneuploi- die qui est associée à la néoplasie vont peut-être régler, au moins en partie cette question et permettre de traiter différemment les lésions à potentiel malin, non-régressives et celles qui vont régresser ou disparaître.Les conséquences au point de vue mobidité et des coûts auraient un impact direct sur les programmes de santé.Les programmes de dépistage du cancer du col utérin ont permis d'identifier certains comportements et habitudes qui constituent des facteurs de risque par rapport à cette maladie.Même si l'idée que le cancer du col utérin se rencontre chez les femmes ayant une vie sexuelle active remonte à 1842, c'est à la suite des programmes de dépistage qu'on a vérifié que certains comportements constituaient des facteurs de risque mais l'éclaircissement de leurs mécanismes manque toujours.Du grand nombre de facteurs étudiés par différents auteurs et regroupés par Rotkin,* ceux qui ont une association positive plus marquée sont le début des relations sexuelles avant dix-sept ans, séparations et Mariages rompus, relations sexuelles de couples instables.Le rôle joué par \u201cle partenaire à hauts risques\u201d commence à être évalué et il semble que le conjoint d'une femme ayant eu un cancer du col utérin et le conjoint ayant plusieurs partenaires sexuels, constituent un certain degré de risque pour les partenaires subséquentes qui auraient, de ce fait, une plus grande susceptibilité à développer un cancer du col utérin.Par ailleurs, d\u2019autres covariables telles que la circoncision, la fréquence coïtale voient leur importance disparaître lorsque les premières sont prises en considération.Le problème soulevé par les agents étiologiques proposés, surtout viraux, reste presqu'entier, vu qu'il existe un nombre résiduel important de patientes chez qui on n'a pas pu mettre en évidence d'anticorps antiherpès Il et antipapovavirus 844 ainsi que des spécimens où l'on ne retrouve pas de particules virales ni de D.N.A.viral incorporé au noyau des cellules néoplasiques.|! faut prendre en considération, toutefois, des informations non publiées de Z.Naïb, à l'effet que 100% des patientes souffrant d\u2019un cancer du col utérin ont des anticorps antiherpès Il.Les problèmes méthodologiques du dépistage cytologique, dont les principaux sont l'inclusion de toute la population à risque, c'est-à- dire les femmes ayant une vie sexuelle active, et l'intervalle de relance, reçoivent actuellement l\u2019attention de plusieurs groupes d'investigateurs.Il n'en demeure pas moins que l'établissement de critères objectifs cytologiques et histologiques acceptés et utilisés uniformément par tous ceux qui ont charge de programmes de dépistage, demeure un défi non relevé.Il est aussi devenu évident que de changer la terminologie ne fait qu'augmenter la confusion sans ajouter à l'exactitude du diagnostic et à la compréhension de la maladie.La seule description morphologique ne suffit plus mais elle doit être appuyée sur des observations quantifiables et reproductibles pour permettre de donner une opinion qui sera sanctionnée, de là son importance, par une thérapie appropriée.Sans vouloir être exhaustif, nous avons tenté de faire ressortir quelques-unes des réalisations et certains problèmes du dépistage du cancer du col utérin qui, même s'il fut entrepris sans étude à double insu, s'est avéré valable pour la population à laquelle il s'adresse.|| faut souhaiter que la rigueur et l'acharnement que l'on apporte à améliorer et justifier certains autres programmes, dont le dépistage du cancer du poumon est le plus important, ne retardent pas indéfiniment leur mise en place.Certainement, si on avait agi de la même façon pour le dépistage du cancer du col utérin, il n'y aurait pas de programmes de dépistage tels qu'on les connaît au- jourd'hui.p page 931 L'UNION MÉDICALE DU CANADA far?\u2014 \u2014 | del {cherche Jeussion agent [les ent Jatendr les cher ponder scientf diatise moine, dical fes de {ely rg, Yérisèré madec bryops tere.B deficie gue chez le denne fat co uel + \u2014 \u2014 4 | arcel Cadotte Avant-propos Le syndrome alcoolo-foetal Même dans les pays où l'alcoolisme sévit à l'état endémique et exerce ses ravages, peu de chercheurs ont étudié, dans le passé, les répercussions de l'alcool sur le foetus.Les moralistes avaient beau rappeler les dangers encourus par es enfants nés de parents alcooliques, il a fallu attendre le début des années soixante pour que les chercheurs cessent de croire à l'influence prépondérante du milieu et entreprennent l'étude scientifique de l'effet de l'alcool sur l'enfant médiatisé par la femme enceinte.Un Français, Le- moine, capta, en 1968, l'attention du monde médical par la description de cent vingt-sept enfants nés de parents et surtout de mères alcooliques.Quelques années plus tard, Jones et Smith carac- érisèrent ce syndrome.Inconnue ou méconnue de la plupart des médecins de ce côté-ci de l'Atlantique, cette embryopathie n'en produit pas moins son effet délétère.Elle se place parmi les principales causes de déficience mentale.S'agirait-il d'une intoxication aiguë du foetus par une alcoolémie élevée subite chez la mère?Non pas.Une consommation quotidienne d'environ un demi-litre de vin par la mère fait courir un risque de près de 50% à l'enfant qu'elle porte.du dé- sont lv ES five, of ont [4 us, tabise histole par fot épis jssi dé gle ne ord ension log jeg su oles 518 othe vs À réalise § ju caf is $918 uy uh pore Les péres ont mangé des raisins verts, les dents des fils sont agacées.Jérémie, 31,29 Face à ce problème de grande envergure, l'Union Médicale offre à ses lecteurs, cé mois-ci, l\u2019occasion de prendre connaissance de cette nouvelle entité grâce à deux articles ; l'un de France, par Védrine et Plat, où les premières connaissances de ce syndrome prirent forme et où quatre enfants sur mille en souffriraient ; l'autre de Québec par les docteurs Richard Gagné et Rachel Laframboise qui ont su, par leur discernement des nuances, suspecter ce diagnostic chez deux enfants et nous en rapporter l'observation.Une compréhension de l\u2019ensemble des signes et des symptômes s'avère nécessaire si l'on veut reconnaître ce syndrome, puisqu'aucun test biochi- mique, chez l'enfant, ne peut pour l'instant venir à la rescousse du clinicien.L'augmentation du taux d\u2019une \u201cenzyme-clé\u201d permettrait de dépister la femme alcoolique et partant de prévenir peut- être l'apparition du syndrome chez son futur enfant.Le dicton mis en exergue de cet avant- propos rappelle que les fils peuvent payer de leur intégrité physique l'alcoolisme des parents.Mais le prophète Jérémie n'utilisa cette image que pour mieux montrer que des jours heureux viendraient où ces dettes disparaîtraient.\u201cEn ces jours-là on ne dira plus : Les pères ont mangé des raisins verts, les dents des fils sont agacées.Mais chacun mourra pour son propre crime.Tout homme qui aura mangé les raisins verts, Ses propres dents seront agacées\u201d.Ce sera là le rôle de la médecine préventive. Alcool et grossesse\u2026 Alcool et enfant Marie-France Vedrine\u2018 et Pierre Plat\" Résumé Les intentions pédagogiques, hygiéno-sanitaires préventives à propos de l\u2019action de l\u2019éthanol sur l\u2019embryon, le foetus, puis chez l\u2019enfant né de mère alcoolique - reposent sur des bases scientifiques et cliniques réalistes dans le but de sensibiliser à ces problèmes contemporains préoccupants, les différents milieux d\u2019épanouissement de l\u2019être humain.Après le constat de l\u2019évolution de l\u2019alcoolisation féminine en France et aux U.S.A.notamment, le syndrome foeto-alcoolique est décrit, discuté quant à sa fréquence suivant les régions et _ quant à l\u2019influence de la dose ingérée.Les variations relevées, selon les aptitudes propres à chaque organisme pour métaboliser l\u2019éthanol, conduisent tout naturellement à préconiser un dosage de l\u2019alcoolémie et de la gamma-glutamyl-transférase chez la femme enceinte, en même temps que les autres examens prénataux habituels.L\u2019effet de l\u2019ancienneté de l\u2019imprégnation éthylique et le moment de l\u2019alcoolisation (avant la grossesse, pendant la gestation et au cours de l\u2019allaitement) sont examinés également.Enfin, une tentative d\u2019explication bio-chimique est esquissée, afin de mieux comprendre la genèse des risques de retard de croissance in-utero, nanisme, débilité mentale, malformations diverses., pour conclure sur la nécessité de tout mettre en oeuvre en matière de prévention, de traitement efficace à temps, et d\u2019environnement salutaire, aussi bien maternel qu\u2019infantile.! = 1) Recherche bio-médicale de I.N.R.P.(Ministère de l\u2019Education Nationale), Service DP6, décentralisé : 36, avenue Jean-Jaurès, 63400 Chamalières France.Mots Clés : Alcool ; Éducation sanitaire : Enfant : Dépistage biologique : Grossesse : Prévention ; Syndrome foeto-alcoolique (F.A.S.).Article reçu le : 6.1.82 Avis du comité de lecture le : 8.2.82 Acceptation définitive le : 24.2.82 846 | y a quelques années, 1 alcoolisme était davantage le résultat d\u2019un usage immodéré de boisson \u201cd\u2019hommes\u201d et de \u201cbistrot\u201d; aujourd'hui, l\u2019absorption excessive d'alcool tend à poser un problème de santé familiale : dans divers milieux.la consommation d'alcool se pratique, en effet, à la maison, en famille, entre amis avec femme et enfants.La France compte actuellement 4 500 000 buveurs excessifs avec 2 000 000 de malades alcooliques.dont 600 000 femmes\u2018.L'alcoolisation féminine a considérablement augmenté au cours des dix dernières années.En France, | malade alcoolique sur 4 est une femme, aux U.S.A.| sur 2.Devant cette recrudescence de l\u2019alcoolisation féminine, que devient l'embryon, le foetus puis, plus tard.l'enfant dans ce contexte ?Syndrome foeto- alcoolique Description Les conséquences néfastes de l'alcool sur la gestation sont connues depuis longtemps, mais les différents aspects de ce problème n'ont pas été vraiment étudiés de façon scientifique - sur un nombre suffisant de cas - jus- L'UNION MÉDICALE DU CANADA a fund wl pe pt à gs: | quil ré a de ams mil a kel pick eed Sidon (amer pk p | mol \u2019 Tra Rll au der sum te\u201d gel ' IN carte ge.Raw ours 8 ment \u20ac soln frenal vin 9 à fl 9, Lig ' mide Cla ln { H LE, ln ut nom Tu nt / 54 I 5 10g eu omen cl al mieu pese a feat 0 gl fie J DH qu\u2019en 1968 où Lemoine\u201d, en France, fut un des premiers à faire une description précise de 127 enfants, issus de parents, en particulier de mères alcooliques ; leurs faciès étaient étonnamment semblables, et ils présentaient une série de troubles de la croissance avec des malformations diverses.D\u2019autres auteurs ensuite, comme Jones et Smith\", puis tout récemment, David | et Keller\u2019 aux derniers entretiens de | Bichat 1981, décrivirent le syndrome | foeto-alcoolique (Fas : Fetal Alcoholic | Syndrom, des auteurs anglo-saxons).Cette embryofoetopathie de gravité va- | riable peut associer, en effet : 1) Un faciès particulier ou dys- { morphie craniofaciale, présentant eo De face, trois anomalies retrouvées dans plus de 80% des cas : un rétrécissement des fentes palpébrales avec écartement exagéré des yeux et différents troubles oculaires, une lèvre supérieure amincie, ainsi qu\u2019une distance \u201clèvre supérieure-nez\u201d allongée et effacée.° Un profil beaucoup plus significatif avec un front bombé, un nez caractéristique retroussé, une bouche large, semi-ouverte, un menton petit et | récessif, des oreilles décollées et mal vai ourlées ; on note surtout un aplatissement de la partie moyenne du visage.retrouvé dans 80% des cas.2) Un retard staturo-pondéral prénatal dans 80% des cas et post-natal dans 90 à 100% des cas selon Clarren*, à propos de 245 enfants observés en 1978.3) Des troubles au niveau du système nerveux central comportant: e Une débilité mentale légère ou modérée qui s\u2019aggrave avec l\u2019âge.Clarren et coll.\u201d trouve ce retard dans plus de 80% des cas.Les résultats aux tests de niveau mental sont, par exemple, moins bons a 7 ans chez un sujet atteint, qu\u2019à 4 ans chez un enfant normal.° Des perturbations à l'examen neurologique, avec retard de la marche, du langage, ainsi que des modifications du comportement (enfants hyperactifs, instables, avec scolarité perturbée).4) Des anomalies cardiaques Dupuis\", en 1978, a relaté les résultats de 50 cardiopathies dépistées chez des enfants atteints de syndrome foeto- alcoolique avec communications inter- auriculaires et interventriculaires (50% des cas).5) D\u2019autres anomalies, majeures ou mineures, du squelette, des organes génitaux externes, de la sphère rénale ont également été décrites.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 Lah BO pt, L\u2019alcool représente fréquemment un facteur létal vis-à-vis du produit de la conception chez les femmes enceintes fortement imprégnées, qui avortent, donc plus souvent ou qui accouchent d\u2019enfant mort-né.Il convient, toutefois, d\u2019insister sur le fait que les enfants bien vivants à la naissance ne révèlent pas tous un tableau clinique complet.Les effets de l'alcool sur le foetus peuvent se présenter sous des formes dont la gravité graduelle peut aller de l\u2019état sensiblement normal jusqu\u2019au véritable syndrome foeto- alcoolique.Mendoca\u201d, dans son étude comparative de 100 cas d\u2019enfants alcooliques et d\u2019enfants témoins, a remarqué une grande variété de troubles avec retards affectifs, anxiété, insécurité, refus de grandir (de devenir mature), difficultés scolaires avec manque d\u2019appétence et d\u2019attention, troubles caractériels, délinquance, fugues, abandons fréquents des cours.Dehaene\u201d'\u201d, à la suite de ses nombreuses observations de F.A.S., a été amené à s\u2019appuyer sur une classification des enfants nés de mère alcoolique, en fonction de leur expression clinique particulière : Forme hypotrophique.Ces enfants présentent un retard de croissance in- tra-utérine sans dysmorphie.sans malformation majeure excessive.Forme légère.Des enfants ont un ou deux traits de la dysmorphie caractéristique mais sans malformation majeure.Forme moyenne.La dysmorphie est complète.bien visible avec parfois une ou deux malformations associées.Forme sévère.La dysmorphie est caricaturale avec nanisme et toujours une ou plusieurs malformations associées.Enfants de mère alcoolique suspects à la naissance, de dysmorphie sans confirmation ultérieure.type 0 : type I : type 11 : type III : type IV : Après la naissance, certains auteurs\u201d ont regroupé sous le terme de syndrome de privation d\u2019alcool, ou de retrait, un ensemble de manifestations d\u2019origine cérébrale, comme de l\u2019instabilité, des tremblements, de l'agitation psychomotrice, de l\u2019augmentation du tonus musculaire de façon intermittente.Fréquence La fréquence du F.A.S.est difficile a préciser, mais des études récentes - françaises et étrangères - situent ce taux autour de |! à 2 pour 1 000, avec une variation importante selon les régions.Ainsi, Dehaene*\u201d\u2019 dans le i RUN iit A AR Af {i rR fet his i i.Hr ÿ te ur hi oi i ti Hi Nord de la France, en 1977, estime que la fréquence de ce syndrome est de 1/ 312 naissances.En Suede, dans une enquéte® s\u2019échelonnant sur 17 mois, on retrouve un F.A.S.complet sur 600 naissances avec un nombre égal de cas probables.De méme, une statistique américaine\u201d décompose la fréquence en | à 2 cas sur 1 000 pour la forme typique complète du syndrome et 3 à 5 cas sur 1 000 pour la forme partielle de ce syndrome.Aux U.S.A, le FAS.arriverait au troisième rang des maladies malformatives associées à un retard mental grave, et sur le plan mondial, il serait la première cause d\u2019arriération mentale évitable selon Seixas\u201d.D\u2019une fagon générale, l\u2019alcoolisme maternel constitue une des principales causes de la débilité mentale, et est responsable de 1 a 4 pour 1 000 des malformations congénitales.Le risque pour une mère alcoolique d\u2019avoir un enfant atteint et de l\u2019ordre de 32 à 50% selon les auteurs.Influence de la dose d\u2019alcool Le syndrome foeto-alcoolique ne s\u2019observe qu\u2019en cas d\u2019alcoolisation maternelle sévère durant la grossesse.La probabilité de survenue des accidents semble proportionnelle à l\u2019intensité de l\u2019intoxication.Le \u201crisque foetal\u201d, c\u2019est-à-dire la relation entre la consommation maternelle d\u2019alcool et la variabilité des tableaux cliniques, est fonction de multiples paramètres et tout d\u2019abord de la dose d\u2019alcool ingérée.Ouellette®, en 1977, a examiné la descendance de 633 femmes classées en trois groupes : 9% de buveurs \u201clourds\u201d (+ de 45 ml d\u2019alcool par jour) 52% de buveurs rares ou abstinents 39% de buveurs modérés.Son étude montre que 71% d\u2019enfants anormaux se situent dans le groupe des buveurs \u201clourds\u201d, contre 35% dans les deux autres groupes.Cet auteur estime que la dose d\u2019alcool susceptible d\u2019entraîner un risque foetal élevé est de 174 ml d\u2019alcool absolu par jour, soit environ litre de vin à 11°\u201d.Il a été démontré qu\u2019un certain risque existe lorsque la mère absorbe l\u2019équivalent de 90 ml d\u2019alcool absolu par jour, soit 6 consommations moyennes pendant la grossesse.Des observations plus récentes situent le seuil à des valeurs plus basses : 1 litre de vin par jour.En 1976, Kaminski et coll.\u201d ont montré, dans une étude portant sur 847 FR 9 000 femmes enceintes, qu'une consommation de 450 ml de vin par jour (soit un % litre de vin à 10°) entraîne un risque élevé d\u2019issue défavorable à la grossesse, avec une mortinatalité plus élevée.Cette dose, correspondant à environ 50 ml d\u2019alcool absolu, représenterait actuellement le seuil toxique susceptible d'entraîner un syndrome foeto-alcoolique plus ou moins complet.Une autre analyse\" a été effectuée chez des femmes absorbant 30 ml ou plus d\u2019alcool absolu par jour (groupe A) avant et pendant la grossesse.comparées avec des femmes buvant légèrement (groupe B), ou ne buvant pas (groupe C).Sur un examen pédiatrique de la morphogénèse et de la croissance de 163 enfants : 11 du groupe A.9 du groupe B et 2 du groupe C avaient un faciès anormal et une morphogénèse perturbée.Harlap et Shiono'° rapportent une augmentation statistiquement significative du risque dans le 2° trimestre, pour une absorption de 15 à 30 ml d'alcool absolu par jour.D'autre part, une consommation de 15 mil d\u2019alcool absolu avant l\u2019accouchement peut supprimer les mouvements respiratoires à la naissance, montrant ainsi-les effets dépresseurs de l'alcool à ce taux sur le système nerveux central du nouveau-né.Il faut noter que pour une même dose ingérée la dégradation métabolique de l'alcool! est variable d\u2019un individu à l\u2019autre et perturbe plus ou moins l'établissement des corrélations foeto-maternelles.Cette influence de la dose d\u2019alcool suppose par ailleurs des conditions de nutrition sensiblement satisfaisantes.Toute insuffisance calorique, ou malnutrition par déséquilibre de différente nature, risque encore d\u2019accentuer la sensibilité à l'alcool et par la même de diminuer la dose \u201cseuil\u201d susceptible de provoquer des anomalies, ou au contraire d\u2019augmenter cette dernière par une absorption concomitante importante de sucres par exemple.notamment de fructose (mais avec d'autres inconvénients métaboliques possibles, en raison des doses glucidi- ques de couverture).Des dosages plus précis L\u2019alcoolémie I] serait plus judicieux actuellement d'apprécier le risque foetal en fonction de l'alcoolémie moyenne de la mère durant la grossesse : il existe une 848 relation sans doute plus étroite entre le taux d\u2019alcool sanguin et le degré d\u2019atteinte foetale.À titre indicatif.l\u2019alcoolémie probable, | heure après la consommation de boissons alcoolisées au cours d'un même repas, est susceptible de s'évaluer en fonction du poids chez la femme en bonne santé, suivant le tableau ci-dessous (à condition qu\u2019aucune absorption d'alcool n\u2019ait eu lieu avant, c\u2019est-à-dire que l\u2019alcoolémie est supposée nulle au moment de se mettre à table.sinon les effets sont cumulatifs).Valeur probables de l\u2019alcoolémie chez la femme, une heure après le repas en fonction de la consommation de boissons alcoolisées.Poids du sujet 50 kg 55 kg 60 kg Consommation au cours d\u2019un repas 33 el de bière faiblement 0.21 ä025g1 01Va0.2371 O174020 21 alcoolisée (2-3°) 25 cl de vin 0572068 ¢1 OSlàä0élel 0347405621 alle Selon Dupuis'', le diagnostic d'alcoolisme maternel est positif pour une alcoolémie supérieure à 0,80 g/l.Pour notre part, nous pensions que la zone de danger se situe à 0.50 g.d\u2019alcool par litre de plasma.Afin d\u2019éviter de dépasser cette limite, il est donc recommandé dans l'hypothèse de consommation alcoolique vraiment souhaitée par la femme enceinte de répartir la prise de vin par exemple au cours des deux principaux repas, à raison au maximum environ d\u2019un verre ordinaire au déjeuner et au dîner.Toutefois.l\u2019alcoolémie donne un reflet trop ponctuel de l\u2019alcoolisation maternelle, car une simple abstinence la veille et le jour de l\u2019examen peut négativer le résultat.même chez un alcoolique chronique.A I'inverse d'ailleurs, un diagnostic positif peut être accidentel et passager chez une femme ayant simplement commis quelques excès de boissons alcoolisées.C\u2019est pourquoi nous sommes tentés de faire appel à un examen biologique enzymatique, pouvant effectivement aider avec plus de certitude au dépistage de l'alcoolisme chronique.La gamma glutamyl transférase (G.G.T.) La gamma-glutamyl-trans- férase ou transpeptidase est, en effet.une enzyme-clé des lésions hépatiques alcoolo-toxiques : son taux croît avec la prise de boissons alcoolisées, non pas immédiatement comme l'alcoolémie, mais après une prise régulière et quotidienne d'alcool pendant plusieurs semaines ou mois.Cette augmentation est retrouvée selon les auteurs chez environ 75 à 90% des buveurs excessifs\u201d.Les valeurs de référence varient selon l'âge, le sexe : nous situerons, comme Weill*, la limite physiologique supérieure chez la femme à 24 U/1 (*).Cette activité enzymatique.observée chez les gros buveurs et les alcooliques chroniques, est égale selon Leluc\u201d* à environ 3 à 6 fois la valeur supérieure de la normale et parfois plus.L'élévation sérique de la Gamma G.T.s'expliquerait.entre autres, par une atteinte du réticulum endoplasmi- que de l'hépatocyte et par un phénomène d'induction enzymatique dû a \u2018I\"alcool après une consommation durable et excessive.comme 1l s\u2019en produit également à la suite de l'absorption de certains médicaments (phénobarbital.anti-épileptiques.).Il faut bien sûr interpréter les résultats avec quelques précautions, en tenant compte des \u201cfaux positifs\u201d (médication.cholos- tase.cancer secondaire du foie).ou des \u201cfaux négatifs\u201d (de cause inconnuc).afin de les replacer dans leur contexte clinique.Il suffit aussi de quelques jours a une semaine d'abstinence pour entrainer une diminution nette des taux de Gamma G.T.Malgré ces réserves ct en regroupant ces deux examens (alcoolémie et Gamma G.T.).il est possible d'augmenter très sérieusement les chances de dépister une imprégnation éthylique de la femme enceinte.comme de n'importe quel sujet.(*) Cette \u201climite physiologique supérieure\u201d de l'activité de la Gamma G.T.chez la femme.retenue à 24 U/1 de plasma (incubation a 25° Centigrade).correspond à une certaine marge de \u201ctolérance clinique\u201d.par rapport aux valeurs de référence données en annexe de la technique de dosage de la Gamma G.T.par les Laboratoires Merck.Pour mémoire, ces valeurs de références sont respectivement chez la femme de 4 à 18 U/! de plasma pour une incubation à 25 Centigrade.5.2 à 24 U/1 à 30° C et de 7 a 31.5 Url à 37° C.L'UNION MÉDICALE DU CANADA g(r a! wi gli jaf NW Au fd ru am girs mel fou lil Jos I bros qu dti cond mid pt cle LS um en lige: cour KR au paré cd Fans boi al «em [i Pen 0 on pi dug men i] + lle Uli Dis TEN ther sg il ely Cony 3 Same 1.Ca Ve thy ool Lili; Upéreur Ganm Is.pa pls: 1 hee Le di og di vengn opt hats i big i git ped chaos | oué COIL contett ele fe pu des but ene sieook post ont fi al sein I M IE TIRE PE TRE ol Influence de l\u2019ancienneté de l\u2019alcoolisme Nous serions tentés, à la suite de Crepin®, d\u2019établir un parallélisme entre l\u2019importance de l\u2019atteinte du nouveau-né, puis de l\u2019enfant et la sévérité de l\u2019alcoolisme maternel.L'enfant de mère alcoolique est le reflet de celle- ci ; à un alcoolisme medéré et récent de la mère correspond plutôt un syndrome restreint : la dysmorphie est absente, les troubles de la croissance sont modérés et parfois reversibles ; le niveau intellectuel est normal, mais des troubles du comportement sont fréquemment signalés.Par contre, chez les femmes intoxiquées de longue date avec cirrhose, polynévrite etc, l\u2019em- bryo-foetopathie apparaît sévère et s\u2019aggrave de naissance en naissance : de telles conditions peuvent même conduire à poser l\u2019indication biomédicale pleinement justifiée d'interruption de grossesse.Influence de la période d\u2019alcoolisation Existe-t-il une période cruciale d\u2019exposition du nouvel organisme en développement, voire dès la gamétogenèse, pour envisager les influences éventuelles de l\u2019alcool avant la gestation, pendant la grossesse et au cours de l\u2019allaitement ?Avant la grossesse L'action toxique de l'alcool ne semble pas se limiter à la période de gestation : des anomalies ont été rapportées (hypotrophie, malformation cardiaque, retard mental) chez des enfants nés de mères qui avaient cessé de boire pendant la grossesse.Bien qu\u2019il y ait des controverses à ce sujet, 1l semble selon certains auteurs* que l\u2019alcool puisse avoir une action sur les spermatozoides ou les ovules avant la conception.L\u2019abus d\u2019alcool avant la grossesse peut entrainer un dommage physiologique des organes de reproduction ou d\u2019autres dysfonctionnements génétiques distincts de l\u2019action tératogène\u201d\u201d\".Pendant la gestation Une étude soviétique publiée par Shurygin® en 1974 a démontré, là aussi, l\u2019action toxique très précoce de l\u2019alcool sur le développement embryonnaire.Elle compare 23 enfants nés de femmes devenues alcooliques au cours de la grossesse avec 19 autres Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 u ) AI TA TR CT, A ND, A hn f i His nés de meres devenues alcooliques après accouchement.Dans le premier cas, où les enfants étaient exposés à l\u2019alcoo! in utero, on constate des troubles neurologiques constants à la période néo-natale avec 14 d\u2019entre-eux victimes d\u2019un retard mental probable.Dans le deuxième cas, les enfants présentaient des troubles affectifs et du comportement susceptibles, toutefois, de s\u2019améliorer avec des conditions familiales favorables.L\u2019alcool ingéré entraîne, selon Leclerq\u201d, des malformations au stade embryonnaire (de 0 a 3 mois) et des troubles de la croissance du stade foetal (4 2 9 mois) ; la période la plus dangereuse est le mois qui suit la conception, car l\u2019alcool traverse facilement le placenta : les alcoolémies de la mère et du foetus sont à peu près identiques.Or, le foetus est très mal équipé pour métaboliser l\u2019éthanol ; l\u2019activité alcooldeshydrogènasique est très faible et les données sur l\u2019existence éventuelle d\u2019une activité MEOS foetal (mi- crosomal ethanol oxydising system) sont fragmentaires : l\u2019activité de ce système enzymatique est très limitée à la naissance\u201d.Les premiers stades de la grossesse \u2014 ceux de l\u2019organogénèse \u2014 pourraient correspondre à la période critique pour la formation possible d\u2019anomalies malformatives.Pendant les stades ultérieurs, les effets toxiques peuvent occasionner un retard de croissance, voire un nanisme intra-utérin.L\u2019ingestion d\u2019alcool à un stade plus avancé de la grossesse semble aggraver l\u2019atteinte staturale in-utero.Parmi les effets à long terme observés chez le nourrisson, on cite des retards de croissance et d\u2019arriération mentale\u201d.Au cours de l\u2019allaitement D\u2019après les travaux anciens de Nicloux, repris par Cardon*, l\u2019alcool présent dans le sang diffuse dans la glande mammaire et passe dans le lait où il se trouve à une teneur voisine.On conçoit aisément un risque d\u2019intoxication du nouveau-né pendant la période d\u2019allaitement par une femme qui absorbe des boissons alcooliques en quantité.Le lait alcoolisé peut être à l\u2019origine de troubles nerveux accompagnés de convulsions.RE PE A A HENRI RO QE sea api id Di Rg HL Hi Rg I A TEP Une tentative d\u2019explication bio-chimique L\u2019intoxication alcoolique chronique retentit sur les métabolismes glucidique, lipidique et protidique, entre autres, avec des conséquences énergétiques et plastiques, d\u2019autant plus préjudiciables à l'organisme qu\u2019il est en pleine formation et croissance\u201d.La conception actuelle\u201d tend à attribuer le rôle tératogène de l\u2019étha- nol à une inhibition de la réplication de l\u2019ARN et des systèmes de transcription cytoplasmique, entraînant une diminution de la synthèse protéique.L'action directe de l\u2019éthano! sur les cellules embryonnaires, en réduisant le pool global, peut expliquer le nanisme intra- utérin et différentes malformations\u2019.L alcool, selon Jones\", est responsable d\u2019une désorganisation de la structure cérébrale et des migrations cellulaires aboutissant à une structure corticale aberrante.Pour avoir une vue plus complète de l\u2019ensemble des phénomènes d\u2019agression du foetus par l\u2019alcool, il faudrait aussi concervoir la possibilité de l'interaction de plusieurs mécanismes : e une action directe tératogène et em- bryotoxique de l'alcool sur le foetus lui-même ; ° une influence indirecte de la malnutrition maternelle due à l\u2019alcoolisme chronique, qui peut alors secondairement provoquer des anomalies embryonnaires et foetales.Selon Tchobroutsky\u201d\u201d, sur le plan de la prévention de l\u2019hypotrophie foetale, une nutrition normale évite des déficiences dues à la dénutrition de la mère.mais ne peut corriger les hypotrophies qui ne seraient pas en rapport avec la malnutrition maternelle, comme celles directement liées à la consommation d'alcool : e des facteurs associés - avec un rôle plus que probable-provenant du tabagisme.ou de l\u2019usage d'autres toxiques (notamment opiacés et méthadone.mais également abus médicamenteux\u201c : amphétamines et neuroséda- tifs).L'évolution du \u201ctabagisme féminin\u201d nous conduit à préciser.comme se plaît à le rappeler Tchobroutsky\u201d en fonction d\u2019une connaissance plus anciennement établie.qu\u2019une moyenne de 10 cigarettes fumées quotidiennement par une femme enceinte entraîne une diminution de poids de 200 g de l'enfant à la naissance.Il en est de même de certains risques obstétricaux hémorragiques, voire éclamptiques.\u2026, en relation avec le nombre de cigarettes consommées\u201c.Sont tout aussi bien en cause au cours du développement embryonnaire et foetal.l'effet nicotinique avec ses conséquences sympathicotoniques.l\u2019influence de \"oxyde de carbone avec les risques d\u2019hypoxie à laquelle est très sensible le cerveau immature.que les actions irritatives des diverses substances (aldéhydiques, cétoniques, phénoli- ques ou même cancérigènes : benzopyrène.ni- trosamine) liées au fait de fumer du tabac\u201d.sans parler des autres drogues consommables également par cette voie.Leur association avec l\u2019absorption d'alcool ne contribue qu\u2019à potentialiser les effets respectifs de chaque toxique.La biochimie ne peut tout expliquer L\u2019 importance du role des stimulations sensorielles (différentes odeurs corporelles, intonations de voix) a partir desquelles se construisent, se renforcent ou se détériorent les échanges entre la mère et l\u2019enfant, à tel ou tel moment du développement, est nettement souligné par Schaal.La relation mère-enfant, en cours et surtout en fin de grossesse, sera sans doute perturbée par le climat affectif qui risque de régner dans un millieu alcoolique avec des disputes, éclats de voix et agressions sonores diverses, auxquels le foetus semble particulièrement sensible en toute circonstance\".La consommation d'alcool par le mère nourricière après la naissance - outre la diminution de la production de lait qui entraîne un déficit nutritionnel du nourrisson - crée un contexte psychologique qui retentira lourdement sur la santé mentale des enfants vivant dans ce milieu.Le devenir de l\u2019enfant de mère alcoolique Avant de conclure, il faudrait aussi parler du devenir de l\u2019enfant de mère alcoolique*\".Le faciès caractéristique reste visible longtemps parfois même chez l\u2019adulte, la croissance sta- turo-pondérale est sous la dépendance du degré d\u2019alcoolisation de la mère.Selon les types de F.A.S., on note plus ou moins d\u2019amélioration ; mais dans les formes sévères, les enfants restent nains et microcéphales.Quant au développement psychomoteur, intellectuel et neurologique, il apparaît que le pronostic n\u2019est vraiment défavorable que dans la forme sévère du F.A.S.Le comportement de ces enfants est dominé par une agitation excessive, avec activité désordonnée.Dès l\u2019apprentissage de la marche, l\u2019instabilité psychomotrice tend à diminuer ; cependant à l\u2019âge de la scolarité, les troubles redeviennent fréquents avec difficultés de l\u2019attention et de la concentration, responsables d'échecs scolaires allant de pair avec une émotivité et une anxiété excessive.Conclusion Les risques de retard de croissance, voire de nanisme intra-utérin.débilité mentale, malformations diverses, sont liés aux troubles métaboliques et toxiques engendrés par l\u2019étha- nol, aussi bien indirectement par suite de l\u2019imprégnation de l\u2019organisme maternel nourricier, que directement au sein de l\u2019organisme jeune en formation.Leur fréquence semble croître en France et aux Etats-Unis, entre autres ; alors que les quantités d\u2019alcool susceptibles d\u2019entraîner de tels troubles ou tout au moins de présenter une probabilité de risques pour la descendance humaine paraissent de moins en moins élevés au fur et à mesure que les observations et études s\u2019affinent.Les doses incriminées sont variables suivant l\u2019aptitude de chacun à l\u2019égard du catabolisme de l\u2019alcool ingéré, le contexte nutritionnel général, d\u2019où le souci de suivre effectivement l\u2019alcoolémie plus révélatrice.Par mesure de sécurité, les boissons aqueuses restent l\u2019idéal pour satisfaire les besoins hydriques de la femme enceinte, ou qui allaite.Si l\u2019abstinence alcoolique n\u2019est pas couramment pratiquée : le seuil toléré de consommation alcoolisée peut se situer à un quart de litre de vin à 10° ou 11° par jour, soit environ un verre ordinaire de vin à chacun des deux principaux repas (ou l\u2019équivalent), sous réserve d\u2019une nourriture convenable, dès la conception et pendant toute la grossesse jusqu\u2019à la période d'allaitement maternel comprise, avec toutefois une vigilance toute particulière durant le premier trimestre de la gestation.Nous tirerons une conclusion pragmatique de toutes ces constatations, en recommandant de pratiquer en même temps que les autres analyses prénatales habituelles et au même rythme chez les femmes enceintes une alcoolémie (reflet d\u2019une alcoolisation ponctuelle) et un dosage de Gamma G.T.(test d\u2019une imprégnation éthylique chronique excessive).A l\u2019aide de ces deux résultats combinés et répétés dans le temps si besoin est durant la grossesse, il devient plus facile de conseiller et d\u2019aider avec toutes certitudes les femmes en difficulté de ce point de vue, pour les amener a prendre conscience du fait qu'elles s'exposent et exposent leur descendant à une pathologie évitable, afin de tenter de les prévenir ou de les traiter efficacement à temps.D'autre part au delà, une telle surveillance peut conduire à prendre en charge, plus tôt, un nouveau-né susceptible d'être porteur d\u2019un syndrome al- coolo-foetal, pour lui procurer tout l'environnement nécessaire à son meilleur développement possible.Tous les efforts d'information et de formation doivent être mis en oeuvre dans les divers milieux d'épanouissement de l\u2019être humain.L'évolution même de la consommation alcoolique par la femme constitue un facteur de risque à révéler largement dès l\u2019E- cole et aux différents moments de la vie qui s\u2019y prêtent particulièrement (conseils prénuptiaux, mouvements de planning familial, d'aides maternelles ou au couple, d'assistance au foyer, d'équilibre hygiéno-sanitaire de la Société.).Sans parler de la fréquence des avortements et accouchements d'enfants mort-nés, l'alcoolisme féminin patent conduit dans le tiers à la moitié des cas \u2014 suivant la durée et l'importance de l'imprégnation éthylique maternelle \u2014 à un syndrome foeto- alcoolique plus ou moins complet.Cette alcoolisation de l'organisme.à ce moment crucial de la perpétuation de l\u2019espèce humaine, représente une des principales causes de débilité mentale et est responsable de | a 4 malformations congénitales a des degrés divers pour 1 000 naissances, avec des variations significatives selon les us et coutumes des régions en matière d'absorption de boissons alcoolisées.summary The pedagogical, preventive hygieno-sanitary intentions about the action of ethanol on the embryo.the fetus and afterwards the child born of an alcoholic mother are founded on realistic scientific and clinical bases in order to help the various spheres of people responsible for the human being's blossoming to realize the importance of these problems.After establishing the evolution of feminine alcoholization in France and in the United States especialy.we describe the feto-alcoholic syndrome and discuss its frequence according to the countries and the influence of the ingested dose.The variations which were noticed according to the ability of each body to catabolize cthanol lead us to recommend a dosage of the alcoholemia and of the gamma-glutamyl-transferase in the pregnant woman together with the other usual prenatal examinations.L'UNION MÉDICALE DU CANADA alo um fet Ri hi Linh Boke Non Resin Ewa See iF hh Te \u2018Bac 3a AU SG b(t EF = Ing lig ge.Moye i ig Lng oe te Mise lux d'é in 0 Lgl dg, Un fey 01 des J'E, have À treme § Mens de ; mele; Wie, À (ap léqunce À Chimes mem À sal edn § elle Te fel comple, 1S, § Eon ol: dre Ii met mall ai Nec des Js sel lion ad au 0 wile ch | mi = The effet of the duration of ethylic impregnation and the time when alcoholization occurs (before pregnancy, during gestation or during breast-feeding) are examined as well.Lastly, an attenpt of bio-chemical explanation is made to try and understand the genesis of the risks of delayed intrauterine growth, dwarfism, mental debility, various malformations.\u2026, and to conclude we insist on the necessity of doing the utmost in what concerns prevention, and efficient treatment in time and a healthy environment for the mother and the child.Key-Words : Alcohol ; Sanitary Education ; Child ; Biological detection ; Pregnancy ; Prevention ; Feto-alcoholic Syndrome (F.A.S.).(*) Bio-medical Research from the National Institude of Pedagogical Research (1.N.R.P., Ministry of National Education), decentralized Service : 36, avenue Jean Jaurès, 63400 Chamalières (France).bibliographie 1.Alcoolisme (L\u2019) : Morbidité, mortalité, Haut Comité d\u2019étude et d'information sur l\u2019alcoolisme Paris, La Documentation Française, 1981.p.5.2.Badr F.M., et Badr R.S.: Induction of dominant lethal mutation in male mice by ethyl alcohol.Nature.1975 ; 253 : 134-136.3.Cardon J.H.: Alcool, grossesse et morbidité foeto infantile.Cahiers du C.N.D.C.A., 1979 ; No 2, p.1-18.4.Clarren S.K.: Central nervous system malformations in two offspring of alcoholic women.Birth Defects : Original Article Series.The National Fondation.1977 ; 3D.p.151- 153.5.Clarren S.K., Smith D.W.N.: The fetal alcohol syndrome.New Engl.J.Med.1978 ; 298 : 1063-1067.6.Crepin G.et Dehaene Ph.: Le nouveau-né de mere alcoolique, signes cliniques, devenir.Dixièmes journées nationales de la Société Française de Médecine périnatale, p.205-210, 1980, Deauville.7.David S., Keller D.et Keller B.: Ethylisme et grossesse : l\u2019embryofoeto- pathie alcoolique.Entretiens de Bichat, Paris, 1981, p.1-8.8.Dehaene Ph., Samaiïlle-Villette C.et Sa- maille P.P.: Le syndrome d\u2019alcoolisme foetal dans le Nord de la France.Rev.Alcool, 1975 ; 23 : 145-158.9.Dehaene Ph., Crepin G., Delahouse G., Querleu D., Walbaum R.et Titran M.et Samaille- Villette C.: Aspects épidémiologiques du syndrome d\u2019alcoolisme foetal Nouv.Presse Méd.1981 ; 10 : (32).2639-43.10.Deschamps J.P.: Les enfants de parents alcooliques in : Barrucand D.- Alcoologie - Riom Laboratoires, 1979-80, p.80-82.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 11.Dupuis C.: L'alcool, facteur de dysembryofoeto- pathie.Journée Annuelle de Nutrition et de Diététique, 22 octobre 1981, Paris.12.Dupuis C., Dehaene Ph., Deroubaix-Tella P.: Les cardiopathies des enfants nés de mère alcoolique.Arch.Mal.Coeur, 1978 ; 7 : 656-672.13.Granier-Deferre C.et Busnel M.C.: L\u2019audition prénatale, in : Herbinet H.et Busnel M.C.- L\u2019aube des Sens.Les cahiers du nouveau-né, no 5, Paris, Stock, 1981.p.147-175.14.Guillois B.et Loeuille G.A.: L'enfant né de mère alcoolique.Méd.Infant., 1981 ; 88 : (4).401-414.15.Hanson J.W., Streissguth A.P., Smith D.W.: Moderate alcohol consumption during pregnancy on fetal growth and morphoge- nesis.J.Pédiatr.1978 ; 92 : 457-460.16.Harlap S., Shiono P.A.: Alcohol, smoking, and incidence of spontaneous abortion in the first and second trimester.Lancet, 1980 ; 2 : 173-176.17.Joly-Brunet Ch.L'enfant né de mère alcoolique.Thèse Méd.Lille, 1980.18.Jones K.L., Smith D.W., Ulleland C.N., Streissguth A.P.: Pattern of malformation in offspring of alcoholic mothers.Lancet, 1973 ; 1 : 1267-1271.19.Jones K.L.et Smith D.W.: The fetal alcohol syndrome.Teratology.1975 ; 12 : 1-10.20.Kaminski M., Rumeau-Rouquette C.et Schwartz D.: Consommation d'alcool chez les femmes enceintes et issue de la grossesse.Rev.Epid.Santé Publique.1976 : 24 : 27-40.21.Klassen R.W., Persaud T.V.N.: Expérimental studies on the influence of male alcoholism on pregnancy and progeny.Exp.Pathol.1976 : 12 : 38-45.22.Leciercq F.: L'enfant et l\u2019alcool.Grossesse et Alcool.Comité National de Défense contre l\u2019Alcoolisme.Conférence de Presse, 6 décembre 1979 - Alcool ou Santé, 1980 ; 152 : (1) 9-18.23.Leluc R.et Buffet C.: Le dépistage biologique de l\u2019alcoolisme chronique.Ses limites.Rev.Prat.1980 ; 0 : (37).2453-2456.24.Lemoine P., Harouseau H., Borteyru J.Pet Menuet J.C.; Les enfants de parents alcooliques.Anomalies observées à propos de 127 cas.Ouest Méd., 1968 : 21 : 476-482.25.Mendoca in Tridon P.: L'enfant et l'alcool - Alcoologie de D.Barrucand.Riom Laboratoires, 1979-80, p.83-86.26.Morisson A.B.et Maykut M.O.: Eifets nocifs potentiels de I'ingestion d'alcool par la mère sur le développement du foetus et séquelles chez le nouveau-né et l\u2019enfant - Union Méd.Canada, 1979 ; 108 : 443-445.27.0be G.et Ristow H.: Mutagenic, cancerologic and teratogenic effects of alcohol.5 : (4) 229-259.Mutat.Res.1979 .i 28.Olecard R., Sabel K., Aronsson M.et coll.: Effects on the child of alcohol abuse during pregnancy.Retrospective and prospective studies.Acta paediat.Scand.1979 ; 275 : 112-121.29.Ouellette E.M.et Rosett H.L.: À pilot prospective study of the fetal alcohol syndrome at the Boston City Hospital 2.The Infants.Ann.N.Y.Acad.Sci., 1976 ; 273 : 123-129.30.Ouellette E.M., Rosett H.L., Rosman N.P.et Weiner L.N.: Adverse effects on offspring of maternal alcohol abuse during pregnancy - New Engl.J.Med., 1977 ; 297 : 528-530.31.Plat P.: La Paidologie : recherche bio-médicale sur le développement normal de l'enfant.Pédiatrie.1978 ; XXXIII : (3).299-304.32.Plat P.: Paidologie, Paido-pathologie et Pédiatrie : contribution médicale à la recherche bio-médicale en milieu scolaire.Arch.Franç.Pédiat., 1978 : 35 : 465- 468.33.Plat P.: Tribune libre : et Education.Rev.Prat., 4617-4640.34.Plat P.: Rôle de la recherche bio-médicale à l'Institut National de Recherche Pédagogique.Arch.Franç.Pédiatr., 1979 : (supp ID) 36 : XCIX-CVII.35.Plat P.: Responsabilité familiale, hygiène et nutrition de l\u2019enfant - Conférence Internationale de la Famille, 8-9-10 janvier 1979, Unesco, Paris.Diétét.Méd., 1979 ; 2 : 3-21 et Méd.Infant, 1979 ; 86 : 719-733.36.Plat P.: Alcool, biologie et santé de l'enfant.Méd.Infant.1980 ; 87 : (2).255-25 et Biol.Géolog.1980 ; 3 : 715-724.37.Plat P.: Quelques considérations sur \u201calcool, biologie et santé de I'enfant\u201d.La Prévention Bucco-Dentaire, no 5, p.5- 11 et no 6, P.5-10, 1981.38.Plat P.L'alimentation et la nutrition chez l\u2019enfant d\u2019âge scolaire.Tempo Méd.1981 | 89 : 121-134.39.Plat P.et Vedrine M.F.: Alcoolisation infantile.(à paraître) 40.Said G.: Les effets pathologiques du tabac chez les enfants de fumeurs.Pédiatre, 1976 : 12 : 47-72.41.Rawat A.K.: : Ribosomal protein synthetis in the fetal and neonatal rat brain as influenced by maternal ethanol consumption.Chem.Path.Pharmacol.1975 ; 12 : 723-732.42.Schaal B., Hertling E., Montagner H., Quichon R.: Les stimulations olfactives dans l\u2019établissement des liens \u201cmère-enfant\u201d.Observations préliminaires - Colloque de la Société Française de Psycho-prophylaxie obstétricale, Reims.octobre 1979.43.Scheiner A.P., Donovan C.M., Bartos- hesky L.E.: Fetal alcohol syndrome in children whose parents had stopped drinkeing.Lancet.1979 ; 19 : 1077-78.Recherche bio-médicale , 1978 :28 : (58) P> page 881 RTE EE RAC a ; li eh i ; Le syndrome alcoolique foetal : présentation de deux cas Richard Gagné\u2018 et Rachel Laframboise\u2018\" Résumé Les effets néfastes de l\u2019alcool sur le foetus ne sont plus à prouver et constituent une entité clinique décrite au cours des dernières années.Ces enfants présentent à la fois des caractéristiques phénotypiques semblables de même qu\u2019un retard psychomoteur et staturo-pondéral.Deux cas sont présentés où ce diagnostic a été évoqué et retenu devant l\u2019ensemble des signes présents.Les critères diagnostiques minima de ce syndrome sont mentionnés et la façon de reconnaître les mères alcooliques est discutée à la lumière de l\u2019expérience actuelle.Devant la prévalence relativement élevée de ce syndrome dont la survenue peut d'autre part faire l\u2019objet d\u2019une prévention efficace, il est suggéré de sensibiliser à la fois les professionnels de la santé, de même que la population de son existence.1) Génétique humaine, CHUL, 2705.boul.Laurier.Québec.G1V 4G2 Mots clé: Alcool \u2014 Foetus \u2014 Retard de croissance Key words: Alcohol \u2014 Fetus \u2014 Growth retardation Article reçu le: 23.6.82 Avis du comité de lecture le: 25.6.82 Acceptation définitive le: 29.6.82 852 es effets néfastes de l'alcool sur le foetus sont reconnus depuis l\u2019antiquité mais l\u2019embryopathie foetale secondaire à l\u2019alcoolisme maternel n\u2019a été décrit que depuis quelques années'\u201d.Il est maintenant indiscutable que l'alcool a des effets tératogènes dont l\u2019ensemble constitue un syndrome caractérisé par Jones et Smith*.Le syndrome alcoolique foetal (SAF) présente comme tous les syndromes d\u2019origine génétique ou autre un spectre de manifestations individuelles mais il est généralement bien reconnaissable.En pratique cependant, il peut être difficile à prouver surtout si la démonstration d\u2019alcoolisme maternel n\u2019est pas faite, car aucun test précis n'existe encore pour le démontrer de façon catégorique.Il devient donc souvent une hypothèse diagnostique, qui est cependant de plus en plus évoquée au fur et à mesure que les cliniciens sont sensibilisés à son existence.Lors de la pratique courante de la génétique, nous sommes ainsi appelés fréquemment à évaluer des enfants présentant des troubles de la morphogénèse associés à un retard staturo- pondéral et psychomoteur.Nous présentons aujourd\u2019hui les cas de deux jeunes fillettes chez lesquelles cette possibilité diagnostique a été retenue.D'après les données actuelles, ce syndrome serait l\u2019une des causes les plus fréquentes de retard mental et son incidence dans plusieurs pays industrialisés serait à peu près du même ordre que celle du mongolisme, soit environ I cas sur 600 naissances\u201c *.Observations cliniques Le premier cas est celui d\u2019une fillette hospitalisée à l\u2019âge de 20 mois à notre centre hospitalier.Elle est le deuxième enfant d'une mère âgée de 28 ans et d\u2019un père de 26 ans.Sa soeur aînée de 3 ans serait normale.L'histoire familiale ne révèle aucune maladie particulière.Elle est née après une grossesse normale au 8e mois de gestation par présentation du siège.Son poids de naissance est de 2,650 Kg et sa taille de 47 cm.Son périmètre crânien était de 33 cm.L'APGAR était de 8/10.L'histoire médicale révèle qu\u2019elle a présenté des convulsions à l\u2019âge de 15 jours pour lesquelles elle est traitée depuis.Elle a souri à 8 mois, s\u2019est assise à | an, fait ses premiers pas et prononce ses premiers mots à 16 mois.L'examen révèle un retard statu- L'UNION MEDICALE DU CANADA pp Je Sn x tle cg lt pue pla pein pls à cout.Lise micron son 0 vile quay aux mé normal ER en ii [imal To a Denver tou.Le dm mis lame cool pe l'ntan wh ders | pres vois, d'un | mo, | lon detre [ots tla \u201cem san tuile d wick Ka LIU Jue centle Ferme {fey AY forma Meur Ouven, tay fon brs og Mime nil} Pity Tony bg apy Pen, Tome / / I\" - mp- 0s Lis le et A lle ten.20 sls fie sie and itl ro-pondéral se situant entre le 3e et le 10e percentile pour le poids et la taille.Son périmètre crânien est au 10e percentile.L\u2019enfant est chétive.Le facies (fig.1 et 2) révèle un front large et haut, une rétraction de la partie moyenne de la face, un épicanthus bilatéral, un hy- pertélorisme et des fentes palpébrales petites et antimongoloïdes.Le nez est court, aplati et les narines antéversées.La lèvre supérieure est fine, et il y a une micrognathie évidente.Les oreilles | sont normales.Le reste de l\u2019examen [révèle une hernie ombilicale alors | qu\u2019aucune malformation n\u2019est notée | aux membres.Les plis palmaires sont | normaux.| Un caryotype en bandes \u201cR\u201d | est fait et considéré comme normal et | l\u2019investigation montre une altération.ÿ non spécifique de l\u2019EEG.Un test de Denver objective le retard psychomo- | teur.Le développement du langage est de 10 mois.L'enquête sociale révèle un milieu familial défavorisé et perturbé, et la mère nie toute consommation d\u2019alcool pendant la grossesse.Le suivi de l\u2019enfant sur une période d\u2019un an ne révèle aucune amélioration notable des divers paramètres décrits.Elle ne se présente pas à ses deux derniers rendez- | vous.; Le second cas est aussi celui d\u2019une fillette évaluée à l\u2019âge de trois mois.Elle est la cadette d\u2019une famille de 2 enfants, son père et sa mère étant âgés respectivement de 36 et 35 ans.La | grossesse s\u2019est déroulée normalement | et l'accouchement s\u2019est fait a terme, à | 40 semaines de gestation.Son poids de naissance était de 5 lbs 14 onces, sa | taille de 18,5\u201d.L'examen à ce moment | révèle une fente palatine.Elle est adres- |sée à notre centre hospitalier à trois | mois pour un retard staturo-pondéral, la | jeune malade étant en deca du 3e per- { centile pour la taille et le poids.Le périmetre cranien est de 40 cm, ce qui | correspond au 50e percentile.À l\u2019examen, l\u2019enfant est irritable.Le crâne est de conformation normale mais les fontanelles antérieures et postérieures sont largement ouvertes.Les cheveux sont noirs, fins let abondants et il y a un hirsutisme | Frontal (fig.3 et 4).Les fentes palpébrales sont petites, légèrement anti- mongoloides et il existe un hypertélo- risme.Les cils sont longs et le nez est | ensellé.Une asymétrie faciale est de plus notée.Le reste de l\u2019examen montre une raideur aux mouvements des coudes, un souffle cardiaque L/VI en parasternal gauche et un chevauchement des orteils.L\u2019âge osseux est re- | Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 Fig.1 et 2 \u2014 Premier cas : Face et profil illustrant l\u2019hypertélorisme, la rétraction de la partie moyenne du faciès, les narines antéversées, le philtrum long et la lèvre supérieure mince.Fig.3 et 4 Second cas : Face et profil montrant l\u2019hirsutisme frontal, l\u2019épicanthus bilatéral et les narines antéversées.Il y avait de plus ici une fente palatine et un défaut d\u2019extension des coudes.tardé.L'examen des chromosomes en bandes \u201cR\u201d est considéré comme normal.Au suivi, à 22 mois, l\u2019enfant est agitée et présente toujours un retard staturo-pondéral la situant sous le 10e percentile.Un retard de langage et des acquisitions praxiques est à ce moment évident.L'histoire médico-sociale révèle à nouveau un milieu défavorisé, où la mère a été abandonnée et prise en charge par le service social.Il y a négation de prise d\u2019alcool pendant la grossesse.Discussion Tel que nous le soulignions précédemment, le spectre des manifestations du syndrome alcoolique foetal est assez grand.Majewski® qui en a observé personnellement 108 cas souligne bien d\u2019ailleurs cette grande variabilité qui rend la reconnaissance de cette entité plus difficile.Il en fait 3 catégories qui vont de l\u2019embryopathie alcoolique la plus sévère A(AEIII) au type léger (AED).Elles se distinguent toutes par un retard staturo-pondéral et psychomoteur et ce sont surtout les ca- ractéristiques phénotypiques qui s\u2019atténuent dans le type I.Les critères diagnostiques minima reconnus par le groupe d\u2019études du syndrome alcoolique foetal de la Société de Recherche sur l\u2019Alcoolisme aux États-Unis\u2019 sont résumés dans le tableau I et peuvent servir de base à l\u2019élaboration de ce diagnostic.Il est bon de souligner la grande fréquence des retards de langage et les signes d\u2019hyperactivité rencontrés chez ces malades\u201c, de même que la fréquence nettement accrue de \u201cparalysie cérébrale\u201d.La démonstration d\u2019abus de l\u2019alcool par la mère pendant la grossesse demeure l\u2019un des éléments diagnostiques importants mais aussi celui qui est fréquemment le plus difficile à obtenir.D\u2019après Sokol, le diagnostic d\u2019alcoolisme maternel serait de loin le diagnostic le plus souvent omis par les obstétriciens, soit dans 75% des cas\".Aussi l\u2019expérience a-t-elle permis, au cours des années, de définir les caractéristiques de la femme faisant abus d\u2019alcool, de mettre au point des techniques particulières d'entrevue et de question- Tableau I we naire pour cerner le problème et d\u2019accompagner le tout de quelques épreuves biologiques dont nous discuterons brièvement.L\u2019an dernier deux études.l\u2019une frangaise®, l'autre américaine'', - ) - \"Ro Croissance Retard de croissance prénatal et/ou postnatal : poids.taille ou Criteres diagnostiques minima pour le diagnostic du SAF\u201d Système Manifestation ont tenté d\u2019établir le portrait de la etarc « an ul olds ou La ., circonférence crânienne.quelque soit leur combinaison, moins | femme faisant abus d\u2019alcool pendant la du 10° percentile.| eus grossesse.Les conclusions se ressem- | ! blent beaucoup du moins en ce qui re- Système nerveux Signes d'anomalies neurologiques.retard de développementou JI garde les habitudes de vie de ces per- central atteinte intellectuelle ! pd sonnes.Ce sont généralement des mul- \u2014 \u2014 i tipares de plus de 30 ans, grandes fu- Aspect cranio- Anomalies caractéristiques (au moins deux) n , .facial \u2014 Microcéphalie (circonférence crânienne moins du 3c percen- meuses, n\u2019ayant aucune occupation tile particulière et provenant de milieux so- \u2014 Microphtalmie et/ou petites fentes palpébrales HAR cio-économiques défavorisés.\u2014 Philtrum peu développé.lèvre supérieure mince et rétraction R.Op Dans la démarche pour mettre de la partie moyenne de la face.ol en évidence l\u2019alcoolisme maternel, So- ; Ve ; >, an Ç ol et Miller\" soulignent ce qu'il faut années semble pour les uns un critere Se : aire valable Pa est UNE CONCEU- essentiel et d\u2019ailleurs le plus fréquem- y sion v .Leu nnair A + = jet est constitué d ons ors © ment retrouvé avec le SAF complet.The adverse effects of alcohol he sujet es Car Th © de il le et des Cependant les données expérimentales on the fetus are well demonstrated and i intégrées ans | Istoire familiale et des qui s\u2019accumulent, tendent à démontrer have been described as the fetal alcohol i habitudes de vie des malades.Rosett et que le temps et l\u2019importance de l\u2019expo- syndrome.The affected children present | I Weiner * d\u2019autre part, selon I'expé- (ition a l\u2019alcool semblent très Similar phenotypic characteristics associ- Lu Pome e ce groupe de Boston.mettent critiques\u201d.D'autre part des faits trou- wed w uh retardation of growth and : ; ! , .otricity.ases se ! systématiques qui permettent générale.DLN, existent, comme l'apparition te signs of this syndrome are described.| ment de connaître les habitudes d d\u2019un SAF chez | enfant d une femme The minimal diagnostic criteria are I.\u20ac connaitre \u2018es nabltu \u20ac ayant cessé de boire depuis quelques ont; I consommation d'alcool d\u2019un individu p ques evoked and the way to identify the alco- / © temps'*.L\u2019influence de l'alcoolisme holi hers is discussed : i Quoiqu\u2019il en soit, tous les auteurs sont ; ; : olic mothers is discussed according to nanimes à dire Lun ent inement paternel ne serait pas important.Enfin, our present knowledge.The prevention of Khe unan lier d q fessi ee de 1 l\u2019arrêt de la prise d\u2019alcool pendant la this syndrome which occurs with high in- FH.particulier des prolessionnels de 1a gpogceqce, méme si elle est déja de 3 cidence is very effective.We thus sug- ; santé est nécessaire pour cérner le pro- mois, améliore de façon statistique- gest to start a campaign to sensibilize the \u2018 blème d\u2019alcoolisme lors d'une entre- ent significative la taille, le poids et health professinals and the population to ; vue.Cette constatation peut expliquer la circonférence crânienne des the disastrous effects of alcohol towards i la raison pour laquelle nous avons failli enfants\u201d pregnant women.Tnt à la tâche à ce sujet.Le SAF demeure donc en par- _\u2014__ - ~~ Par ailleurs, quelques tests tie une énigme bien qu\u2019il soit certaine- bibliographie i biologiques peuvent venir seconder les ment une entité clinique bien docu- - - I efforts déployés\u201d.Nous soulignerons mentée.C\u2019est un syndrome encore peu eu écmoin Le Harouseau H.Borteyru JP.D vale dosage du taux de | alcool SanEUIN reconnu ni signalé dans nos milieux, Les enfants de parents alcooliques.Ano- M! chez la femme lors d\u2019une visite préna- mais il serait surprenant que sa préva- malies observées à propos de 127 cas.ME tale ou lorsque ce syndrome est sus- lence ne soit pas ici aussi grande Ouest Méd.1968 : 21 : 476-482.| ; é i i ai me Ca 2.Ulleland C.N.: he pecté chez son enfant, mais aussi et qu'ailleurs, surtout si l\u2019on considère Me frcoritg of alechotic mothe rtout celui de la gammaglutamyl ; un The offspring of alcoholic mothers.Ann.lie su $ g glutamyl les dernières statistiques concernant N.Y.Acad.Sc.1972 : 197 : 113-116.transpeptidase (Gamma-GT) qui est l\u2019abus d\u2019alcool chez les Canadiennes, 3.Jones K.L.et Smith D.W.: élevée dans plusieurs conditions, parti- alors que les Québécoises de 20 à 29 Recognition of the fetal alcohol syndrome } culièrement certaines maladies hépati- ans remportent la palme au Canada\u201d.Il in early infancy.Lancet.1973 : 2: 999- BY Dh ues, mais qui est aussi un test : ee: 1001.q ble 4 1 .dépist est certain que la connaissance accrue 4 pehaene P.Crépin G., Delahouse G.ç sensible pouvant servir au CÉpISTAB de ce fait par les professionnels de la Querleu D., Walbaum R., Titran M.et Sa- : de I\"alcoolisme dans certains groupes santé en fera sans doute une entité plus maille-Vilette C.: ~~ Day de la population sans qu\u2019il y ait pour reconnue.Mais la sensibilisation de ces Aspect épidémiologique du syndrome hy autant atteinte hépatique véritable\".Quant à la physiopathologie de ce syndrome, il semble de plus en plus acquis que l\u2019alcool seul, ou l\u2019un de ces métabolites, soit en relation avec le SAF et non pas l\u2019état de malnutrition rencontré souvent chez ces mères non plus que le tabagisme ou la consommation de drogues ou de café\".L'alcoolisme bien installé depuis des 854 professionnels et de la population doit surtout viser à prévenir sa survenue par une éducation précoce et une campagne d\u2019information soutenue.I! sera d'autre part intéressant de voir dans l'avenir les raisons pour lesquelles les enfants exposés à l'alcool pendant la grossesse ne présentent pas tous le syndrome décrit.d\u2019alcoolisme foetal.Nouv.Presse Méd.1981 : 10 : 2639-2643.5.Hanson J.W.Streissguth A.P.et Smith D.W.: The effects of moderate alcohol consumption during pregnancy on fetal growth and morphogenesis.J.Pediat.1978 : 92: 457-460.6.Majewski F.: Alcohol Embryopathy : some facts and speculation about pathogenesis.Neuro Tox.Terat.1981 : 3 : 129-144.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Me 7.Rosett H.L.: A clinical perspective on the fetal alcohol syndrome.Alcoholism (NY), 1980 ; 4 : 119-122.8.losub S., Fuchs M., Bingol N.et Gromisch D.S.: Fetal Alcohol syndrome revisited.~~ Pediat.1981 ; 68 : 475-479.i gl 9.0legard R., Sabel K.G., Aronson M., \u2018my Sandin B., Johanson P.R., Carlsson C., Kyl- lerman M., Iversen K.et Hrbek A.: \u2014 Effects on the child of alcohol abuse dur- Premen, ing pregnancy.Acta Paediatr.Scand.Suppl., 1979 ; 275 : 112-121.10.Sokol R.J.et Miller S.I.: i Identifying the alcohol-absusing obstetric/gynecologic patient : a practical ~~ \u2014 ~~ Leer Hh approach.Alcohol Health Res.World, 1980 : 4 : 36-40.ti 11.Alpert J.J., Day N., Dooling E., Hingson R., Oppenheimer E., Rosett H.L., Weiner Let Zuckerman B.: Maternal alcohol consumption and newborn assessment : methodology of the Boston City Hospital prospective study.Neurobehav.Tox.Terat., 1981 ; 3: oT 195-201.dh 12.Rosett H.L.et Weiner L.: ud Identifying and treating pregnant patients tool at risk from alcohol.Can.Med.Ass.J.resem 1981 : 125 : 149-154.de 13.Holt S.et Skinner H.A.: nl Early identification of alcohol abuse.2 : nie Clinical and laboratory indicators.ied Can.Med.Ass.J., 1981 ; 124 : 1279- : 1299.| 14.Mathieu M.: ed La gamma-glutamyl transpeptidase.mu Lyon Pharm.\u2026 1979 ; 30 : 5-11.id 15.Westwood M., Cohen M.I.et Mcnamara hon H.: Serum y-Glutamyl transpeptidase activ- I he ity © A chemical determinant of alcohol ji te consumption during adolescence.py Pediatrics, 1978 ; 62 : 560562.4 16.Ouellette E.M., Rosett H.L., Rosman N.P.et Weiner L.: Adverse effects on offspring of maternal alcohol abuse during pregnancy.New Eng.J.Med.1977 ; 295 : 528-530.\u2014 17.Sulik K.K., Johnston M.C.et Welb I MLA.: Fetal alcohol syndrome : embryogenesis in a mouse model.Science.1981 ; 214 : 936-938.18.Scheiner A.P., Donavan C.M.et Bar- | toshesky Le.: Fetal alcohol syndrome in a child whose parents had stopped drinking.Lancet, Co 1979 : 1 : 1077.va | 19.Roset H.L., Weiner, L.et Edelin K.L.: \"8 Strategies for prevention of fetal alcohol effects.J.Amer.Coll.Obst.et Gynec., Noludar,300, é d'larrelève ps, An | ([5lh | i 1981 ; 57 : 1-7.an 20.Rapport spécial sur la statistique concer- .nant l\u2019alcool, a Canada.No H39-12/1981.pe M «Soi \u2018 ong je ce pis Re déposée sa Es udreyil, Québeg, I.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 Le dépistage du cancer du col utérin : Synthèse du Groupe de travail canadien, 1982 R.J.Walton\u201d, H.H.Allen\u201d, G.H.Anderson\", D.A.Boyes\u201d, Madeleine Blanchet\", John Carmichael®, D.D.Gellman\u201d, G.B.Hill\u201d, A.B.Miller\u201c, D.W.Thompson\u2018 et Eve Kassirer\u201c\" Le Groupe de travail remercie de son aide le docteur E.Shulman.épidémio- logiste.Division de |'évaluation de la santé.Direction générale des services et de la promotion de la santé, Ministère de la Santé nationale et du Bien-étre social.Ottawa (Ontario).¢ Groupe de travail sur le dépistage du cancer du col utérin a été créé par la Conférence des sous- ministres de la Santé en 1973 et à publié son rapport intitulé : Le dépistage du cancer du col utérin en 1976'.En 1980.le Groupe de travail a été reconstitué par le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social en réponse aux préoccupations exprimées par des associations nationales et provinciales.des professionnels ct des membres du groupe de travail, au sujet de l'incidence de nouvelles données.des changements survenus dans les comportements socio-sexuels et de la diversité des modes d'application des recommandations de 1976.Le Groupe de travail de 1976 a établi que les données disponibles permettaient de conclure que la cytologie du col utérin.telle qu\u2019elle est pratiquée au Canada.avait contribué à réduire la mortalité attribuable au cancer du col utérin.Il recommandait aux autorités sanitaires d'appuyer la mise en oeuvre de programmes de dépistage du cancer du col utérin et d'encourager activement toute la population féminine à y participer.D'autres recommandations avaient trait au contrôle de la qualité.à l'efficacité des laboratoires de cytologie et au mécanisme de suivi.Ces recommandations évoquaient.entre autre.la nécessité d'établir des registres provinciaux et d'utiliser une terminologie uniforme.La conclusion sans doute la plus controversée était que le frottis cervical annuel\u201d n'était pas nécessaire pour la majorité des femmes.On à critiqué la recommandation du Groupe de travail selon laquelle les femmes qui n\u2019appartiennent pas à la catégorie \u201cà risque élevé\u201d et dont les deux premiers frottis (et tous les frottis subséquents) obtenus dans le cadre d\u2019un programme de dépistage bien contrôlé étaient normaux et sans atypie notable.devraient subir un examen tous les trois ans jusqu'à l'âge de 35 ans et, par la suite.tous les cinq ans jusqu'à l'âge de 60 ans.Les recommandations au sujet de la taille des laboratoires et de l'établissement de registres ont aussi été critiquées\u201d.Un sondage mené par la suite\u2019 a permis d'établir que le rapport de 1976 avait contribué à provoquer une réévaluation des habitudes de pratique au Canada et à l'étranger.ct c'était là l\u2019un des principaux objectifs que poursuivaient les sous-ministres en constituant le Groupe de travail.Le groupe de travail a été créé par le ministère de la Santé nationale et du Bien- être social en 1980.Membres du Groupe de travail : 1) Président.Expert-conseil.Manitoba Cancer Treatment and Research Foundation.Winnipeg (Manitoba) et membre du personnel médical honoraire, Ancien vice- président.Medical Health Sciences Centre.Winnipeg (Manitoba).2) Représentant de la Société des obstétriciens ct gynécologues du Canada.professeur.Département d'obstétrique et de gynécologie, University of Western Ontario.London (Ontario).3) (A partir de septembre 1980) Directeur des laboratoires.Cancer Control Agency of British Columbia.Vancouver (Colombie-Britannique).856 4) (Jusqu'à septembre 1980) Directeur exécutif.Cancer Control Agency of British Columbia.Vancouver (Colombie- Britannique).5) Présidente.Conseil des affaires sociales et de la famille.Québec (Québec) et autrefois Chef.Service des études d'épi- démiologiques.Direction de la recherche et de la statistique.Ministère des Affaires sociales.Québec (Québec).6) Professeur d'obstétrique et de gynécologie et Chef.Division of Gynaecologic Oncology.Université Queen.Kingston (Ontario).7) (Rédacteur du rapport) Vice- président.Medicine and Education.Vancouver General Hospital.Vancouver (Co- lombie-Britannique).8) Directeur.Department of Epidemiology.Provincial Cancer Hospitals Board.Edmonton (Alberta).9) Directeur.Service d'épidémiologie.Institut national du cancer du Cunada.Université de Toronto.Toronto (Ontario).10) Professeur de pathologie et professeur d'obstétrique et de gynécologie.Département de pathologie, Université de Toronto et pathologiste-conseil.Toronto Ge- ncral Hospital.Toronto (Ontario).il) (Coordonnatrice du Groupe de travail) Sociologue médical.Services en établissement ct services professionnels.Direction des services de santé, Direction générale des services ct de la promotion de la santé.Ministère de la Santé nationale et du Bien-être soctal.Ottawa (Ontario).L'UNION MÉDICALE DU CANADA # cu Ta an mail Tem es i.JX aff a ah wd x NL Ful a pl pox Qui xn wil) Jang fot nl ès À Tente ano by fica tas bly Rees: dan ml quan og laut srk iol con QU ue : | feo dp, ieee fy JUSQUE lo = ! Fri Do San / / dogs mands ees etd ull stanly see dl Tl pu nes.4 Groupe dun \u201cà re Frot Us dansk tage D dpe 1 ous ls il.prt ig el Il del fie a, ja te» Whaat tion 2 ald py che RN ee J Epc psp joel (aids pa.ny we cale TS ouf & ses eh rath gon Ë ak il D Il reste cependant que la mise en application des recommandations a beaucoup varié d\u2019une province à l\u2019autre, selon l\u2019état des finances, les priorités et les convictions\u2019.Nous déplorons particulièrement le fait que seules la Nouvelle-Écosse, Terre-Neuve et la Colombie-Britannique possèdent des registres de toute la population, car ceux-ci sont considérés comme une condition préalable si l\u2019on veut réduire la fréquence des examens de dépistage.Les données considérables qui ont été recueillies depuis la publication du rapport de 1976 jettent une nouvelle lumière sur des questions du genre : Quels modèles de comportements socio-sexuels féminins et masculins précèdent la dysplasie ?Qui sont les femmes à risque ?Comment peut- on classer plus précisément la population féminine à risque ?De quelles données dis- pose-t-on sur les hommes \u2018\u2018à risque élevé\u201d ?Quelles proportions des lésions cancéreuses préinvasives régressent ?Le taux de régression varie-t-il avec l\u2019âge ?Qui devrait être chargé de la prévention, de recommander le frottis cervical aux femmes à risque qui consultent pour d\u2019autres raisons, de diffuser les connaissances socio-sexuelles pertinentes et de veiller à ce que les femmes se conforment à un calendrier d\u2019examen adéquat ?Quelle évaluation a-t-on faite de l\u2019efficacité des programmes de dépistage existants ?Quels sont les mécanismes disponibles pour faire en sorte que les mesures nécessaires soient prises après la découverte d\u2019anomalies cytologiques ?Dans quelle mesure l\u2019absence de consensus national quant aux critères de diagnostic, de terminologie et d\u2019interprétation fausse-t-elle les taux d\u2019incidence enregistrée et influe-t-elle sur le traitement ?Quel est le rôle de la colposcopie ?Quel devrait être le poids des considérations de rentabilité dans les décisions concernant les programmes de dépistage ?Le mandat du Groupe de travail reconstitué 1.Réexaminer les conclusions et les recommandations du rapport de 1976 sur le dépistage du cancer du col utérin, à la lumière de toute nouvelle donnée qui pourrait confirmer ou modifier les conclusions sur lesquelles se fondaient les recommandations originales.* Provenance des données : Données concernant la mortalité : Statistique Canada, Cat no 84-203, et calculs non publiés du British Columbia Central Cytology Registry.Donnée concernant l\u2019incidence : Statistique Canada Cat no 82-207 et British Columbia Central Cytology Registry.Données concernant l\u2019étendue du dépistage : Données non publiées de la Société canadienne de cytologie, sondage de 1980.Données relatives au contrôle de la qualité dans les programmes de dépistage cytologique : Données du Ontario Laboratory Proficiency Testing Program, 1977 à 1981.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 ed Wk 2.Confirmer ou modifier les conclusions et les recommandations originales, en arriver a de nouvelles conclusions et faire de nouvelles recommandations, s\u2019il y a lieu.Le présent article est un résumé du rapport du Groupe de travail de 1982.Il est fondé sur l\u2019examen des données provenant de documents nationaux et internationaux, publiées ou non*, et constitue la réponse de la communauté professionnelle au sondage effectué par le Groupe de travail*#* en vue d\u2019obtenir des commentaires sur les aspects théoriques du rapport de 1976.La version intégrale du rapport a été publiée par le ministère de la Santé nationale et du Bien- être social.* * * En plus d\u2019une mise à jour des données de 1976, le rapport de 1982 comporte de nouveaux chapitres sur les groupes à risque, les modèles mathématiques de dépistage, le contrôle de la qualité dans les programmes de dépistage, l\u2019étendue des programmes de dépistage au sein de la population canadienne et la prise en charge des patientes dont les frottis sont anormaux.Les recommandations de 1982 portent sur la fréquence du dépistage, le contrôle de la qualité dans les laboratoires et les mécanismes de postobservation.D'abord et avant tout, le Groupe de travail considère qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de faire subir un examen annuel de dépistage aux femmes âgées de plus de 35 ans dont les frottis antérieurs ne présentaient aucune anomalie.En réduisant la fréquence des examens pour ces femmes et en redéployant les ressources de manière à axer le programme sur les femmes à risque qui ne font pas actuellement l\u2019objet d\u2019un dépistage, il serait possible d\u2019accroître l\u2019efficacité des programmes canadiens de dépistage du cancer du col utérin.Épidémiologie L\u2019épithélioma malpighien (épi- dermoïde) du col utérin est une maladie qui survient presque exclusivement chez les femmes qui ont eu une vie sexuelle active.\" On considère généralement que les facteurs de risque les plus importants chez les femmes sont les relations sexuelles précoces et les nombreux partenaires sexuels.' Dernièrement, on a fait ressortir le rôle du sujet masculin \u201cà risque élevé\u201d dans la transmission de l\u2019agent pathogène à sa ** Le Groupe de travail a reçu des réponses officieuses des associations médicales provinciales, des fondations et des instituts du cancer.des départements de pathologie, d\u2019obstétrique et de gynécologie de diverses universités et de services de médecine familiale et communautaire.*** On peut obtenir un exemplaire du rapport en s'adressant à Eve Kassirer, Direction des services de santé, Direction générale des services et de la promotion de la santé, Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, Ottawa, Ont.KIA 1B4.diet TA partenaire.\u2019 D\u2019après les données épidémio- logiques dont on dispose actuellement, le virus Herpès de type II (HSV ID) n\u2019est pas essentiel à l\u2019apparition du cancer du col utérin, mais il peut induire une modification précancéreuse de l\u2019épithélium cervical dans la plupart des cas.\u2019 En outre, des études effectuées dernièrement ont laissé entendre que la cigarette pouvait également être en cause.\u2018 Histoire naturelle Le rapport de 1976 suggérait une histoire naturelle du cancer in situ plus longue que celle qui avait été soupçonnée auparavant.Cette interprétation était fondée sur l\u2019hypothèse de la nature évolutive de la maladie.\u2019 De nouvelles données obtenues grace a I\u2019étude de cohorte de la Colombie- Britannique indique qu\u2019il se produit parfois une régression dans les cas de cancer in situ, particulièrement chez les jeunes femmes\u201d.Certaines données récentes indiquent cependant qu\u2019il pourrait y avoir une augmentation du nombre de cas à évolution rapide, encore une fois surtout chez les jeunes femmes.\u201c Efficacité des programmes de dépistage Le Groupe de travail de 1982 est arrivé à la conclusion que, selon les données dont on dispose actuellement au Canada, la baisse de l\u2019incidence qu\u2019on avait observée dans toutes les provinces du Canada en 1976 a ralenti partout, du moins chez les femmes de moins de 65 ans.ll est possible qu\u2019en l\u2019absence de programmes de dépistage, l\u2019incidence observée du cancer invasif aurait en fait augmenté au Canada.De plus, une étude effectuée en Ontario tend à démontrer l\u2019efficacité des programmes.\u2019 Le témoignage le plus convaincant, pour ce qui est des pays nordiques, est une comparaison des tendances de l\u2019incidence entre la Norvège d\u2019une part et le Danemark, la Suède, la Finlande et l\u2019Islande d\u2019autre part.\u201d Seule la Norvège qui n\u2019a pas de programme de dépistage n\u2019a pas accusé de baisse de l'incidence.En 1976, le Groupe de travail s\u2019est appuyé sur les résultats d\u2019une analyse de Miller.Lindsay et Hill pour conclure que : les programmes de dépistage cytologiques contribuent à réduire la mortalité due a au cancer du col utérin et que la réduction de la mortalité est fonction de la proportion de la population qui a fait l'objet d'un dépistage.\u2019 À cette époque.les conclusions étaient fondées sur les données concernant la mortalité disponibles en 1972.Par la suite, lorsqu\u2019on a étendu l\u2019analyse à la période de 1974-1976, la corrélation entre les changements de l'indice de dépistage et la réduction de mortalité a disparu.\u2019 L\u2019une des quelques explications plausibles est qu'au- delà d\u2019un certain point, toute augmentation additionnelle de l'indice de dépistage ne donne lieu qu'à une baisse marginale de la mortalité étant donné qu\u2019une grande partie de l\u2019augmentation du nombre d'examens provient d\u2019examens répétés des mêmes femmes plutôt que d\u2019examens de femmes n\u2019ayant pas auparavant fait l'objet d\u2019un dépistage, c\u2019est-à-dire de celles qui sont le plus exposées.La figure | montre les tendances de la mortalité (normalisées selon l\u2019âge, mais sans correction pour les hystérectomies pratiquées) pour tout le Canada chez les groupes d\u2019âges de 20 à 34 ans, de 35 à 64 ans et de 20 à 84 ans, au cours de la période allant de 1952 à 1979.Les données pour les \u2018tumeurs malignes du col de l\u2019utérus\u201d et celles des \u201cautres tumeurs malignes de l\u2019utérus\u201d, sont combinées, car on observe de moins en moins la dénomination \u201cutérus.sans précision\u201d.D\u2019autres données indiquent que la contribution du cancer de l\u2019endomètre à l\u2019ensemble de la mortalité attribuable au cancer de l\u2019utérüs chez les moins de 65 ans est très faible et presque stable.D'après la figure 1, la diminution de la mortalité se poursuit.mais a peut-être ralenti.De plus, le tableau I nous montre que la mortalité attribuable au cancer de l\u2019utérus (les cancers du col utérin, du corps de l'utérus et de l\u2019utérus sans précision combinés), chez les femmes âgées de 35 à 64 ans, au niveau provincial, pour les périodes de 1957-1959, 1967-1969 et 1977- 1979, a baissé constamment, mais que l\u2019écart entre l\u2019Est et l'Ouest s\u2019est maintenu.Par conséquent, les membres du Groupe de travail concluent que l\u2019épithélio- ma malpighien (épidermoide) du col utérin peut étre jugulé par un programme de dépistage cytologique parce que: a) l\u2019épithélioma malpighien invasif du col utérin est précédé par un éventail de manifestations pathologiques échelonnées sur plusieurs années qui peuvent être reconnues aux divers stades de dysplasie ou encore au stade de cancer in situ ; b) chez une proportion significative de patientes présentant des signes de dysplasie grave ou un cancer in situ, on verra se développer un épithélioma malpighien in- vasif en l\u2019absence d\u2019un traitement adéquat : c) la preuve cytologique de l\u2019existence d'une dysplasie ou d'un cancer in situ peut être obtenue de façon simple, sûre et économique, par la préparation et l'examen de frottis ; et 858 30 TN oo age 35-64 A Mamie =~ A \"am, _ A Nama, Ne A NASA NN âge 20-84 ow _\u2014 .RN Nec très, 10 - = ° \u2014 i ° \\ AN 2 \u2014 / ° Om=Cq,, \\ o age 20-34 o, LOT N \\ A / ; 1 © o MM = LA, Ô 0.5 | | | | | | J 1955 1959 1963 1967 1971 1975 198C Année Figure I \u2014 Taux de mortalité par cancer utérin normalisés selon l'âge pour 100 000 femmes, Canada 1952-80.Tableau 1 Mortalité* due au cancer utérin (Cima** 180, 182, 0 et 182, 9) au Canada, par province.Province Mortalité* 1957 - 59 1967 - 69 1977 - 79 Terre-Neuve 36.4 23.5 18.4 Île-du-Prince-Édouard 28.8 24.3 19.7 Nouvelle-Ecosse 32.8 25.8 16.3 Nouveau-Brunswick 25.2 21.8 11.6 Québec 33.0 21.3 11.0 Ontario 23.7 17.2 11.4 Manitoba 21.5 11.6 9.3 Saskatchewan 12.3 12.0 7.9 Alberta 20.2 11.8 9.4 Colombie-Britannique 21.6 14.7 1.3 * Taux pour 100 000 femmes normalisés selon l'âge (35 à 64 ans) ** CIMA, 8e révision Classification internationale des maladies (CIMA) 8e révision L'UNION MÉDICALE DU CANADA tee = we GW ; ay il on demi LI nb ou Ji Sow TS term qui ag tros dsl an gl ail alu om vou comp RU samme eu coms tabler 2.001 we «ul tm | més dn arn dion (nd po sm aime Sales 4e alge omy Ju ÿ oly RU [1 Jig Lp Mg Ja dar Mor Tan Tome vo d) une fois qu\u2019on a reconnu l\u2019existence d\u2019une dysplasie ou d\u2019un carcinome in situ, il est possible de prévenir l\u2019évolution subséquente de la maladie grâce à un traitement simple suivi d\u2019une surveillance continue.Groupes à risque En se fondant sur les données épi- démiologiques et sociologiques, le Groupe de travail de 1982 réaffirme que la population féminine peut être classée en deux groupes différents suivant les risques qu\u2019elle court de contracter un cancer utérin : a) Le groupe non exposé, qui ne devrait pas être inclus dans un programme de dépistage.Ce groupe se compose des femmes qui n\u2019ont jamais eu de relations sexuelles, des femmes âgées de plus de 60 ans qui ont déjà eu des examens et dont les frottis ont toujours été négatifs et, enfin, des femmes qui ont subi une hystérectomie en raison d\u2019une maladie bénigne (pourvu qu\u2019il y ait assurance suffisante que tout l\u2019épithélium cervical a été enlevé).b) Le groupe exposé au cancer du col utérin, qui comprend toutes les autres femmes.Le rapport de 1976 a identifié un sous-groupe à risque élevé.Celui-ci est composé des femmes qui ont commencé leur activité sexuelle à un âge précoce et des femmes qui ont eu plusieurs partenaires sexuels.! Le Groupe de travail de 1982 considère qu\u2019à ce sous-groupe doivent probablement s\u2019ajouter les femmes dont le mari, ou tout autre partenaire sexuel régulier ou unique.a lui-même eu plusieurs partenaires sexuels.Le nouveau Groupe de travail estime que les femmes devraient être informées en ce qui concerne leur degré de risque de contracter le cancer du col utérin.Ainsi, les renseignements à ce sujet devraient être disponibles dans les cabinets des médecins.On devrait continuer de faire un effort spécial pour inclure les femmes qui fréquentent les consultations de vénérologie ou qui sont admises dans des établissements pénitentiaires.Au Canada, un autre aspect pratique doit s'ajouter aujourd\u2019hui.Comme il est de plus en plus fréquent, autant chez les hommes que chez les femmes, d'avoir plus d'un partenaire sexuel.et étant donné que les femmes de moins de 35 ans ont une vie sexuelle plus active, on peut probablement considérer la majorité des femmes nées après 1945 comme faisant partie du sous- groupe à risque élevé.Rien n'indique actuellement que les contraceptifs oraux en soi accroissent le risque de cancer du col utérin.On ne peut trop insister sur le fait que les femmes présentant une dysplasie ou un cancer in situ doivent être retirées du programme de dépistage et traitées selon la gravité de la lésion.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 Ham, TT ELT iE TVET Hs Modèles mathématiques de dépistage du cancer Il y a trois façons d'utiliser les modèles mathématiques dans le dépistage du cancer : pour décrire en termes numériques l\u2019impact d\u2019une forme particulière de cancer sur une population définie (modélisation de l\u2019histoire naturelle) ; pour quantifier l\u2019effet du dépistage sur l\u2019histoire naturelle (détection du cancer ou de ses états précurseurs chez les individus asymptoma- tiques) ; et pour déterminer un calendrier optimal de dépistage, à partir d\u2019un critère choisi en vue de l\u2019effet souhaité (c\u2019est-a- dire réduction de la mortalité ou prolongation possible de la vie).1] est difficile de résumer les résultats des divers modèles de dépistage du cancer,\" #5 car ils diffèrent beaucoup du point de vue des prémisses et des critères utilisés pour déterminer les résultats optimaux.On peut cependant tirer certaines conclusions générales.Premièrement, les modèles confirment ce qui paraît évident intuitivement, à savoir qu\u2019il devient de moins en moins rentable d'augmenter la fréquence de dépistage chez un groupe donné de femmes.Deuxièmement, il découle de cette question de rentabilité que, du point de vue de la santé publique, il est préférable de consacrer les fonds en vue d\u2019intensifier le recrutement initial plutôt que d'augmenter la fréquence du dépistage chez les femmes qui ont déjà fait l\u2019objet d\u2019un examen.Troisièmement.encore dans une perspective de santé publique, une méthode adaptée à la situation, dans laquelle le dépistage est conçu en fonction des résultats antérieurs de la population-cible, est plus rentable qu\u2019un programme uniforme s\u2019adressant à l\u2019ensemble de la population et échelonné sur toute la vie.On ne peut évidemment profiter de cet avantage que si les programmes de dépistage sont organisés sur une base communautaire.Quatrièmement.les mesures visant à améliorer la qualité et la sensibilité des programmes de dépistage contribueront davantage à réduire la mortalité que l\u2019augmentation de la fréquence du dépistage.Calendriers de dépistage Dans cette partie, le Groupe de travail étudie (comme il l\u2019avait fait dans le rapport de 1976) les questions de l\u2019âge au premier et au dernier examen ainsi que la fréquence du dépistage, en supposant tou- Jours l'existence d\u2019un programme de dépistage efficace.Les calendriers de dépistage varient d\u2019un pays à l\u2019autre.'-*\", Dans ce rapport, le Groupe de travail de 1982 a étudié la question des calendriers optimaux à partir d\u2019une évaluation des modèles Tableau II Résumé des résultats de la simulation par ordinateur des programmes de dépistage + Programme de dépistage Nombre Mortali- Réduction total té pour en pour- de tests 10 000 centage au cours femmes de la vie Âge au Fréquence Âge au premier dernier frottis frottis Femmes \u201cà risque\u201d Aucun 0 108,3 \u2014 28 3, 5 ans* 55 8 9.4 91 25 3.5 ans* 60 10 7,1 93 22 3, 5 ans* 65 12 6.4 94 20 3, 5 ans** 60 11 7.8 93 25 3 ans 59 12 5.4 95 25 1, 2 ans*** 61 22 1.7 98 Femmes \u201cà haut risque\u201d Aucun 0 132.7 \u2014 25 3.5 ans* 60 10 28.6 78 20 3, 5 ans* 60 11 11,0 92 20 3 ans 53 12 9.2 93 25 1, 5 ans** 60 16 3,1 98 20 1.5 ans** 60 21 1,3 99 20 1.3 ans** 60 24 1.1 99 * La fréquence est modifiée à 40 ans ** La fréquence est modifiée à 35 ans *** La fréquence est modifiée à 31 ans + D\u2019après Yu, Miller et Sherman\u201d 859 REIN MOT te A Te as mp Hh re ce ANS ATR mathématiques, surtout en appliquant les facteurs qui influencent l\u2019histoire naturelle.obtenus grâce à l'étude menée en Colombie- Britannique, et les tendances canadiennes récentes.en ce qui concerne l'incidence et la mortalité, au modèle de Knox.\" Yu, Miller et Sherman nous fournissent une étude détaillée de ces simulations.\u201d Certains des résultats de leur analyse figurent au tableau I.Étant donné les difficultés que présentent l'identification et la classification de la population féminine à risque élevé.la probabilité que plusieurs jeunes femmes présentent maintenant une histoire naturelle qui s'apparente au type à risque élevé, et la volonté d'en arriver à des recommandations uniformes pour tous les groupes d'ages.le Groupe de travail interprète les résultats des modèles mathématiques dans le sens d\u2019une confirmation de la validité générale des recommandations antérieures.En général.les Canadiennes âgées de 35 ans et plus, participent déjà à des programmes de dépistage et ne devraient pas requérir plus d'un examen tous les cinq ans.Étant donné que les jeunes femmes constituent le groupe dont l'activité sexuelle est la plus grande ct ont de plus en plus tendance à avoir plus d\u2019un partenaire sexuel.elles sont particulièrement exposées.Ce qui justifie un examen annuel jusqu\u2019à l\u2019âge de 35 ans.Les seuls changements spécifiques proposés aux recommandations de 1976 sont donc les suivants : 1) On ne devrait pas tenter d\u2019établir des catégories de femmes à risque élevé pour l\u2019ensemble de la population.ii) On devrait généralement conseiller aux femmes qui ont déjà cu des relations sexuelles de subir un examen annuel entre -18 et 35 ans.lil) Les femmes de plus de 35 ans qui sont toujours considérées comme faisant partie du groupe à risque élevé, (soit parce qu\u2019elles s'adressent aux consultations de vénérologie pour obtenir des services.qu\u2019elles sont dans un établissement pénitentiaire ou qu\u2019elles sont particulièrement exposées, selon leur propre jugement ou celui de leur médecin).ne devraient pas être dissuadées d\u2019avoir plus d\u2019un frottis tous les cinq ans, si elles en font la demande.La recommandation suivante du rapport de 1976 est maintenue : Il faudrait, en général.conseiller aux femmes âgées de plus de 35 ans de subir un examen de dépistage tous les cinq ans.Nous insistons encore une fois sur le fait que ces recommandations au sujet de la fréquence du dépistage après 35 ans supposent l'existence d'un registre adéquat, ce qui permet d'éviter que les recommandations se traduisent par des examens moins fréquents, par défaut.De plus.elles impliquent que le personnel médical soit versé dans l\u2019art de préparer les frottis, et que les laboratoires soient en mesure de fournir une évaluation cytologique adéquate et dispose de programmes convenables de contrôle de 860 la qualité.De plus, ces recommandations s'adressent uniquement aux femmes dont la cytologie demeure normale.sans atypic épithéliale.Quand de telles anomalies sont détectées sur un frottis cervical.on doit fixer un calendrier d'examens en fonction des besoins en matière de surveillance, de diagnostic, de traitement ct de postobserva- tion.Un programme de dépistage cytologique sera très efficace si : a) les frottis sont préparés par un personnel médical ou paramédical ayant reçu une formation spéciale : b) les frottis sont identifiés correctement et accompagnés des renseignements requis par le programme : c) les frottis sont analysés par des cytotechniciens compétents travaillant sous l\u2019autorité de cytopathologistes ; d) l\u2019on procède à un contrôle de qualité rigoureux au laboratoire ; e) l\u2019on utilise la terminologie précise telle que celle qui cest recommandée dans le présent rapport : f) les résultats de l'examen sont communiqués au médecin traitant ou à toute autre personne qui suit la patiente : g) il existe des mécanismes de suivi visant à assurer que les mesures nécessaires soient prises, à la lumière des résultats obtenus.Au Canada, les formes de cancer les plus fréquentes chez les femmes sont le cancer du scin.le cancer du côlon, le cancer de l\u2019ovaire, le cancer du poumon et celui de l\u2019endomètre.Ces formes de cancer frappent une population féminine de 20 à 30 ans plus âgée que celle qui devrait être visée par une programme de dépistage du cancer du col de l'utérus.Ainsi.bien qu'il y ait lieu de profiter des programmes de dépistage et des examens médicaux axés sur ces maladies pour faire les frottis cervicaux qui s\u2019imposent.la fréquence des frottis ne doit pas être fonction de ces examens.Les mesures destinées à améliorer la qualité et la sensibilité des programmes de dépistage.de même qu'à inclure les femmes qui n'ont jamais subi d'examen.contribueront davantage à réduire la mortalité par cancer du col utérin que celles qui visent à accroître la fréquence des examens.Envergure du dépistage cytologique de la population canadienne Le tableau III montre l'envergure du dépistage cytologique de la population féminine âgée de 20 ans et plus.au Canada et dans les provinces.en 1971.1975, 1977 et 1979.Seules les données pour 1971 figuraient dans le rapport de 1976.Les chiffres étaient fondés sur le nombre d'examens cytologiques effectués (ce qui ne correspond pas nécessairement au nombre de femmes examinées) dans chaque province, tel que relaté dans une enquête menée récemment par la Société canadienne de cytologic*.Le tableau IH montre qu\u2019au Québec et dans les provinces de l'Atlantique, on à assisté à une augmentation significative du nombre de frottis examinés jusqu'au milieu des années 70.En 1979, les proportions témoignent d'une remarquable uniformité d\u2019un bout à l'autre du pays.à l'exception de la Colom- bie-Britannique qui montre encore une proportion plus élevée.Contrôle de la qualité des programmes de dépistage cytologique Bien que peu d'efforts aient été déployés au Canada cn vue de l'élaboration de programmes spécifiques de contrôle de la qualité en cytologic.en Ontario, le Labora- Tableau III Envergure du dépistage du cancer du col de l'utérus.Canada et les provinces 1971, 1975.1977 et 1979# + Province 1971 1975 1977 1979 Colombie-Britannique 55 61 5s 57 Alberta 40 48 47 48 Saskatchewan 41 47 48 47 Manitoba 46 51 so 48 Ontario 39 45 44 44 Québec 29 42 43 45 Nouveau-Brunswick 22 41 37 40 Nouvelle-Écosse 37 35 45 46 Île-du-Prince-Édouard 28 37 41 44 Terre-Neuve 36 43 42 44 Canada 38 45 45 46 * Nombre d'examens cytologiques en pourcentage de la population féminine âgée de 20 ans et plus.Ce nombre ne correspond pas nécessairement au nombre de femmes examinées.+ Source : Données non publiées provenant d\u2019un sondage effectué en 1980 par la Société canadienne de cytologie.* Source : Données non publiées provenant d\u2019un sondage effectué en 1980 par la Société canadienne de cytologie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA jou an M Phe + Pr trol hr Table Dome Nor Deere \u2014 Diagn LT Abn, iit pe Dhol Don Dh (eue hl gy Tom 2 one Wel ly, i Clin, im ty amen lage le ere Mito Cin Sr | fin diffs Tes Tespond femmes qe mE wel; dans les edu ihe de a ognen bout.Colom- np te It Kat ele ration Je Labor 10e pole ju Suck HD tory Proficiency Testing Program a recueilli certaines statistiques pour la période allant de 1977 à 1981 sur la précision du diagnostic en cytologie cervicale (tableau IV).Ces statistiques nous permettent de constater qu\u2019il y a un manque considérable d\u2019uniformité et de spécificité des diagnostics en ce qui concerne les dysplasies et les tumeurs malignes dans les résultats de 160 laboratoires participants.En outre, les donnés du Ontario Proficiency Testing Program indiquent qu\u2019il est possible d\u2019observer une variation de la qualité des diagnostics d\u2019un laboratoire à l\u2019autre, quel que soit le nombre d\u2019examens pratiqués.Les données suivantes ont trait à la compétence*.Un dépistage de bonne qualité exige que plusieurs conditions soient satisfaites.En voici quelques-unes.A.Causes possibles des résultats faussement négatifs en cytologie cervico-vaginale Des renseignements détaillés sont fournis dans le rapport intégral de 1982 sous les rubriques suivantes : .Documentation fautive des frottis .Prélèvement inadéquat ou impropre .Présence de substances interférentes .Problèmes techniques du traitement des frottis 5.Erreurs dans l\u2019examen et le rapport Bwuv\u2014 B.Le frottis cervico-vaginal \u2018\u2018adéquat\u201d\u2019 Au cours des 20 dernières années, la question de la technique la plus appropriée pour faire des prélèvements au niveau du col utérin a fait l'objet de beaucoup de controverse.de même que les critères selon lesquels un prélèvement cytologique est jugé adéquat ou inadéquat.Il est reconnu qu\u2019à l\u2019intérieur des catégories de dysplasie et de cancer, on observe des lésions dont les caractéristiques sont différentes du point de vue du type de cellules en cause, de leur emplacement, de l\u2019endroit où débute l\u2019envahissement, de la modification par kératinisation, de leur survenue à l\u2019intérieur d\u2019une lésion condyloma- teuse ou ailleurs.de leur étendue.de leur tendance à être unifocale ou plurifocale.Ces variables étant reconnues.et étant donné qu\u2019au cours des dernières années le dépistage a surtout permis de découvrir les cas de dysplasie légère ou modérée, petite ou localisée, il importe que le prélèvement couvre toute la périphérie du col.On devrait modifier la technique de prélèvement si nécessaire lorsqu\u2019on rencontre des variations manifestes de l'emplacement de la jonction baso-épithéliale et de l'étendue de la zone de transformation.de façon à ce que le prélèvement soit le plus représentatif possible.Terminologie utilisée dans les rapports Après avoir souligné la nécessité d'utiliser une terminologie plus uniforme dans les rapports concernant les échantillons cytologiques du col utérin.le rapport de 1976 recommandait une nomenclature.Cette nomenclature est présentée dans le rapport intégral de 1982 et comprend deux additions importantes à la catégorie cellules anormales correspondant à une atypie bénigne (non dysplasique) ; ces additions, qui résultent de notre meilleure compréhension des anomalies cytologiques depuis quelques années, sont \u201cmétaplasie atypique\u201d et \u201cdues à un condylome\u201d.En outre, on explique les raisons pour lesquelles on recommande de ne pas utiliser la terminologie N.I.C.dans le cas des cellules anormales correspondant à une dysplasie, mais qu\u2019on préfère la terminologie suivante : \u2018\u2019dysplasie légère\u201d : \u201cdysplasie modérée\u201d et \u201cdysplasie marquée\u201d.Registres de la population participant aux programmes de dépistage du cancer du col utérin Dans son rapport de 1976, le Groupe de travail recommandait la création de registres provinciaux dont la vocation serait d'enregistrer les données et de mettre en oeuvre les recommandations suivantes : Tableau IV Données du Ontario Laboratory Proficiency Testing Program pour la (cytologie gynécologique) 1977-1981* Nombre de diagnostics de laboratoire sur lamelles Degré d\u2019écart des diagnostics du comité % de diagnostics de laboratoire Sous-estimation Surestimation qui accusent un écart significatif + Diagnostic Pas de du comité 3 2 1 0 J 2 3 diagnostic Totale Sous-estimation Surestimation Totale Absence de cellules anormales NA NA 34 511 112 12 4 4 677 NA 2,4 2.4 Atypie bénigne NA NA 173 913 96 11 4 5 1202 NA 1.2 1.2 Dysplasie légère NA 39 119 133 27 1 1 2 322 12.1 0.6 12,7 Dysplasie modérée 8 58 26 102 48 26 NA 1 339 19.5 7.7 27.2 Dysplasie marquée 31 27 57 54 52 5 NA 0 226 25,7 2,2 27,9 Cellules épithéliales cancéreuses 56 35 91 300 14*#* NA NA 0 496 18.3 NA 18.3 * Les tests ont été menés au moyen de la distribution des lamelles choisies aux 160 laboratoires qui s\u2019occupent de cytologie gynécologique.Ces données représentent l\u2019ensemble des quatre premiers sondages.NA = Non applicable.+ Écart d'au moins deux degrés du diagnostic du Comité.** Un autre type d'anormalité maligne est noté par le laboratoire.mais n\u2019est pas reconnu comme tel par le Comité.(Ex.: plus des cellules épithéliales cancéreuses).Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 * En ce qui concerne l\u2019efficacité, le rapport de 1976 recommandait un volume minimum de 25 000 cas par année dans les laboratoires de cytologie.cellules sarcomateuses en oO >/ \\ go Oe 9; \u201cA v bloquants 24 WN => \u201cA TT at = > 2 w £2 = { SA Ms rN 2 Des prétentions si diverses = \u201c4 A v7 X Tellement de béta- +r ~~ { Das YC) | \u201c A ri) Tle AA od [Vd Y x SY _ \\ AT ne.as WA di he : pe Fr Co ; i, vy f ve ed or A its 1 be sr iy ee a ie th i il : : an vi sr Hh pil on nt oN d i , ; 8 0) i Ut iL ia en gt hi h » 8 ; i : he ne hf bi dé a, i oh i = it ih : 1 i Jp i RAL hi : i i ; de ; $ , 5 i : ih, ie: i, oy 5 abi i i ih | Hs i hil ue N pue i GA A ih 1) oi \u201c/ | [0 ne rs ur CG i i el sette d\u2019environ 20 minutes par un clinicien expérimenté : chaque séance incluait donc dès le départ tous les groupes musculaires.La détente subliminale impliquait également l\u2019audition d\u2019une cassette de durée comparable.Ces deux cassettes ont été fournies aux sujets.À la fin de cet entraînement, les sujets complétèrent un questionnaire sur les effets subjectifs ressentis avec les méthodes apprises.Pour chacune des quatre méthodes, ils cotèrent sur une échelle de O à 8 l\u2019intensité de dix sensations subjectives fréquemment décrites à des intensités variables lors de la pratique de la relaxation.La liste de ces impressions subjectives se trouve au tableau I.En outre, le questionnaire leur demandait quelles méthodes ils jugeaient les plus efficaces pour les cinq objectifs énumérés dans le tableau Il.Finalement.ils avaient à préciser leurs préférences générales et leurs intentions quant à la poursuite des exercices appris.Six mois plus tard, les sujets complétèrent par la poste un second questionnaire portant sur la poursuite de la relaxation et les buts recherchés par ces exercices.Le niveau d\u2019anxiété des sujets a été évalué selon l\u2019échelle d\u2019anxiété de l\u2019Institute for Personality and Ability Testing (IPAT) de Catell (1957) traduite et adaptée par Cormier (1962).Analyse statistique Les données obtenues pour chaque méthode sur les dix points de l\u2019échelle de O a 8 ont été soumises à des analyses de variance pour mesures répétées.Le seuil de signification statistique avait été établi à 5% (a= .05).Résultats Les principaux résultats de cette étude sont résumés dans le tableau I.Les analyses de variance ont révélé des différences significatives entre les quatre techniques quant a la production de somnolence et a leur influence sur la vivacité d\u2019esprit.De plus, les techniques étudiées different significativement quant à la présence d\u2019images mentales, d'émotions et de sensations corporelles pendant la relaxation.Des comparaisons spécifiques ont été effectuées entre d\u2019une part la détente subliminale et d'autre part, les deux techniques plus conventionnelles (training autogène et relaxation progressive).La détente subliminale s\u2019accompagnait significativement de plus Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 PPR (ACIP oo) ke 3 ER d'images mentales et d\u2019émotions que les deux autres méthodes.Les réponses concernant l\u2019efficacité des méthodes étudiées pour l\u2019atteinte de cinq objectifs visés par la relaxation sont rapportées dans le tableau Il en pourcentages des choix effectués.Le training autogène et la relaxation progressive ont été jugées les plus efficaces pour produire une détente corporelle.La réponse de relaxation de Benson a été estimée la plus appropriée pour préparer à un travail.La détente subliminale a été considérée plus apte à stimuler l\u2019imagination, préparer au sommeil et calmer les émotions.Quant aux préférences générales des sujets, neuf d\u2019entre eux optèrent pour la détente subliminale, cinq pour le training autogène, deux pour la méthode de Benson et aucun pour la relaxation progressive.La détente subliminale est jugée la plus agréable à pratiquer par 14 répondants.Onze sujets exprimèrent leur intention de poursuivre la pratique régulière de la relaxation, alors que quatre ne désirèrent se relaxer qu\u2019occasionnellement.Dans la poursuite de la relaxation, treize sujets prévoient utiliser plus d\u2019une méthode selon les circonstances.Sur ces treize répondants, neuf veulent continuer d\u2019utiliser deux techniques, deux optent pour trois techniques et deux autres pour une alternance des quatre méthodes apprises.Treize sujets sur quinze ont répondu au questionnaire postal expédié six mois après la fin de l\u2019entraînement.À ce moment, sept sujets pratiquaient encore la relaxation plus d\u2019une fois par semaine, dont trois quotidiennement ou davantage.Cinq sujets utilisaient une méthode de relaxation occasionnellement d\u2019une fois par mois à une fois par semaine alors qu\u2019un des répondants avait abandonné toute pratique.Parmi les méthodes encore utilisées, huit se servaient de la détente subliminale, trois du training autogène, trois de la relaxation progressive et deux de la méditation transcenden- tale.Six mois après leur entraînement, les treize répondants jugeaient la relaxation de moyennement à très utile pour eux et ils parvenaient à se détendre en moyenne un peu plus profondément qu\u2019à la fin de leur entraînement.Deux sujets avaient en outre expérimenté avec d\u2019autres techniques apparentées à la relaxation (yoga et imagerie mentale).Les raisons pour lesquelles les sujets affirment poursuivre la pratique de la relaxation sont par ordre d'importance décroissante : diminution de l\u2019anxiété, meilleure hygiène générale de vie.augmentation de la créativité, connaissance de soi, meilleur rendement au travail, amélioration du sommeil et soulagement d\u2019un symptôme ou d\u2019une maladie.Discussion Il ressort de cette étude que des sujets initiés successivement à diverses méthodes de relaxation établissent des différences subjectives significatives entre ces approches.Ainsi, les quatre techniques étudiées n\u2019affectent pas la vigilance et la somnolence de la même façon et elles ne s'accompagnent pas au même degré d'images mentales, d\u2019émotions et de sensations corporelles.De plus, les sujets entraînés à court terme semblent en mesure de choisir une méthode plutôt qu'une autre en fonction d\u2019un but particulier à un moment donné.Ainsi, dans le groupe étudié, ils optent pour le training autogène ou la relaxation progressive s\u2019ils recherchent une détente corporelle, ils choisissent plutôt la détente subliminale s\u2019ils veulent dormir par la suite et utilisent davantage la méthode de Benson s\u2019ils se préparent à travail- Tableau II Efficacité subjective comparée des quatre méthodes de relaxation Quelle méthode vous semble la plus Training Relaxation .Détente Méthode de efficace pour : autogène progressive subliminale Benson Détendre le corps 50% * 50% 0% 0% Calmer les émotions 26% 17% 46% 11% Préparer au travail 30% 26% 7% 37% Préparer au sommeil 17% 13% 70% 0% Stimuler l\u2019imagi- 26% 0% 52% 22% nation * : Pourcentage des choix donnés (n = 15) PER IA HET tions set rns itt ler.Dans cette perspective, il peut s\u2019avérer utile d\u2019enseigner plus d\u2019une méthode de relaxation, les sujets pouvant alors pratiquer l\u2019une ou l\u2019autre selon le contexte et leurs besoins particuliers.Notons que six mois après l\u2019entraînement, quatre des sept sujets qui pratiquent la relaxation plus d\u2019une fois par semaine continuent d\u2019utiliser deux ou trois méthodes.En outre, cette étude montre des différences appréciables dans l'attrait exercé par diverses techniques : la majorité des sujets étudiés préfèrent globalement la détente subliminale, suivie du training autogène.Certaines caractéristiques d\u2019une méthode de relaxation semblent donc susceptibles d\u2019influencer les préférences subjectives des sujets et elles peuvent par conséquent jouer sur leur motivation à plus long terme.De fait, après six mois, la détente subliminale continue d\u2019être la technique la plus utilisée.La présente étude met donc en relief des différences dans les effets subjectifs de différentes techniques de relaxation.Les données soulèvent la question suivante : ces différences subjectives correspondent-elles à des différences physiologiques mesurables objectivement ?Lors d\u2019une autre étude, les différences entre les effets physiologiques de la détente subliminale et ceux de la relaxation progressive sont apparues non significatives, sauf pour les sujets plus anxieux qui abaissaient davantage leur tension musculaire avec la relaxation progressive*.Cette dernière donnée correspond à l'impression subjective d\u2019une meilleure détente corporelle rapportée ici avec la relaxation progressive.D\u2019une façon générale, 1l semble qu\u2019avec les mesures disponibles, les différences subjectives entre diverses méthodes de relaxation soient plus évidentes que leurs éventuelles différences physiologiques.Certaines limites de cette enquête doivent être soulignées.Elle a été effectuée sur un groupe de volontaires étudiants sans maladie psychiatrique identifiée ; les sujets présentaient d\u2019ailleurs une cote moyenne de 5,93 à l\u2019échelle IPAT ce qui représente un niveau modéré d\u2019anxiété.Il demeure possible que des résultats différents puissent être obtenus avec des sujets anxieux \u201d ou avec des sujets soumis à un stress®.De plus, comme l'entraînement à la relaxation s\u2019est partiellement déroulé de façon collective, des phénomènes suggestifs de groupe pourraient avoir influencé les observations rapportées et ainsi des effets subjectifs quelque 892 peu différents pourraient possiblement être obtenus dans un contexte d\u2019entrai- nement différent.D\u2019une façon générale, les effets subjectifs de la relaxation constituent un secteur où des influences suggestives nombreuses pourraient constamment intervenir à divers degrés.Il s\u2019agit là d\u2019une question mal connue qui mérite d\u2019être étudiée expérimentalement afin de départager les effets spécifiquement reliés à une technique particulière et les effets non spécifiques reliés aux attentes des sujets et du thérapeute ou au contexte d\u2019entrai- nement.Les résultats de l\u2019étude montrent que la détente subliminale s\u2019accompagne de significativement plus d\u2019images mentales et d'émotions que le training autogène et la relaxation progressive.Si cet effet est confirmé par des travaux ultérieurs, cette méthode pourrait alors s\u2019avérer plus particulièrement utile lorsqu'il est souhaitable de stimuler la vie imaginaire des sujets.Ce but peut être visé dans l\u2019entraînement à la créativité et dans le \u2019 contexte de certaines psychothérapies.En effet, on conçoit aisément qu\u2019en stimulant le monde fantasmatique de certains patients entre ou avant les séances de psychothérapie, leur évolution pourrait alors se trouver facilitée ou accélérée.Lors de ces comparaisons entre la détente subliminale et d\u2019autres techniques, il importe de garder en perspective une différence irréductible entre une méthode limitée à l\u2019écoute d\u2019un enregistrement et d\u2019autres impliquant un entraînement exhaustif et structuré.Ainsi, il est évident que, dans le cas d\u2019un malade requerrant un traitement médical en relaxation, on ne saurait remplacer un entraînement global par l\u2019audition d\u2019un disque ; une telle méthode ne pourrait alors constituer plus qu\u2019un adjuvant au traitement.En conclusion, cette étude démontre que des sujets entraînés à plusieurs méthodes de relaxation établissent des différences significatives entre les effets subjectifs de ces techniques.Ces diférences apparaissent susceptibles d\u2019influencer leurs préférences et leurs motivations envers ces méthodes.De plus, les sujets étudiés ont majoritairement opté pour la pratique de plus d\u2019une technique de relaxation, choisissant alors l\u2019une ou l\u2019autre selon leurs besoins personnels ou le contexte en accord avec les effets subjectifs observés en eux-mêmes.Six mois plus tard, la moitié des sujets pratiquent en- core régulièrement la relaxation et les préférences observées à la fin de l'entraînement semblent se maintenir.summary This study compares the subjective effects produced by four relaxation techniques : autogenic training, progressive relaxation, subliminal relaxation and Benson's (1975) relaxation response.Fit- teen volunteers received a training of equal duration in cach of these methods.They completed a questionnaire at the end of their training and another six months later.Results show that subjects report significant differences between the subjective effects of those diverse techniques and that they choose to continue with the practice of more than one method selecting one or the other according to their needs following their own subjective observations.Six months later.half the subjects are still relaxing more than once a weck.The subjective differences described seem important because of their influence on subjects\u201d motivation and on relaxation techniques\u2019 attractiveness .they could eventually constitute a basis for some special therapeutic applications.remerciements L'auteur tient à remercier le docteur Louis Chaloult et la Fondation pour la recherche sur les impressions subliminales qui ont fourni les cassettes de relaxation, le docteur Robert Elie pour ses conseils statistiques.monsieur Claude Villeneuve informaticien et Mlle Angèle Khan pour son assistance secréta- riale.Pp page 895 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dl LAS in i, ant nM ENE i ni of et ih ir A er byt nur le Sr nn dy \" ps ur it u ) fi Jal ee HL ot oy) di He) 9 hin Ke Hi i i Ol hhh ve ; ir i 4 \\ oh 0 rE KAMA A) 09 fr 1 nt ve i a oh Hh it es ¥ tr) fi CA) He ies i ith i Ur / i ; i i 0 ; 4 Hn ihe 1 fi ! vas on ds dei ited o£) ht br LE fir i i isk LE 1 isi ic : ; i 4 ha Ie [A ne nt Ing le D 7 Meni; iin iy n ~~ ni.44 hi iis he, | ÿ hi PS du pt fs per Sn i 4 i A sis ve le Subi ne Wixi Doors.us lobe Son and He to! idl me Tonge, Fi.; in Ting of ; tks nr ip in fut Miho, i ir rer ens ut vai Tate dent Tite Mts by) iit ih ic yg HR Jia hi ti! A Ir! ny iit ht if wi he it nn ih, oh ry ar) a it ; et xy hn À i i vi i ait Hine is sut %) fn 15h fy in i: 4 jis i) er bit | it th ner ou i ilk ont her, 4 ! | i hn! ; ÿ 1 Mog libs Xe diff hi nie fs M because i a ile bi i Tolvlon hii riche: iin ns IX 0 ! Mle 4 i a i i : i 0 ve i, te ipl Wi he i RR i 1 es 8 ; Sarre : rr: ÿ | e OEUF PTE = Ce pe | | #13 té, ace Key sur cales qu qu 1.le déc- fin iste en tiques.) en ¢l iz rel i i Les affections causées par 5 15 voie 45 ; Bi i li acidité et la pepsine exigent souvent i) hh 2 ri fu ut ol ih une solution extra puissante i vi bil fi it i 0 i iit iH vu i NE: i i by ih i ao i i fr th oh HE ji ! i ti |} hic mh: hi! i {id HA it BU 4 4 Hi j à i WE I i} wm ih io iid! io i tn yi 1 i nn 5 i, i HT i he Cie Wh! 1 Hii Hh fis iil hi pr eu it i MN fil i! AR hy a HE i ve EAM Gi i fi WN HAR lid ih des h 1 ib I | O Deh eus À Hoe On a \u201d le Eu = Gl mari thre Jae WEN §La WO Ll \u2014 Qu GELUOIL 10 Hd EXTRA PUISSANT NOUVEAU Gelusil* Extra Puissan \u2014 Sh ANTIACIDE LIQUIDE Renseignements d'ordonnan + rt whee » wb re 13 as LO GRE TT TT Agr ite dumagnésium minimise les changements de motilité intestinale of = 147 ° Faible COE Ny = \"x x.TA RUSSE \u20ac = Cantamac vi bon sutiireus quatres es pas.e Agréable saveur de menthe el arid YEE NE Ee EE fe =] - - ON \u201c = ® Réactivité rapide \u2014 *.> = } Nccrr irs\u2019 re bibliographie 1-Benson H.et Klipper M.Z.: The relaxation response.William Morrow and Company.Inc.New York.1975.2-Blicher B., Blondeau F., Choquette C., Deans A., Drouin P., Glaser J.et Thibaudeau P.: Meditation transcendentale Méd.Québec.1980 ; 46-85.3-Borgeat F.: Comparative study of the physiological effects induced by two relaxation methods.Article soumis, 1982.4-Glueck B.C.et Stroebel C.F.: Biofeedback and meditation in the treatment of psychiatric illnesses.Compre- hen.Psychiat.1975 ; 16 : 303-321 (a).5-Glueck B.C.et Stroebel C.F.: Biofeedback and meditation in the treatment of psychiatric illnesses.In : }.Mas- serman (ed.), Current Psychiatric Therapies (vol.15), New York, Grune and Stratton, 1975 (b).6-Green K.D., Webster J., Beiman I., Ros- marin D.et Holliday P.: Progressive and self-induced relaxation training : their relative effects on subjective and autonomic arousal to fearful stimuli.J.Clin.Psychol.1981 ; 38(2) : 309-315.7-Jacobson E.: Progressive Relaxation.Chicago.University of Chicago Press.1938.8-Lavallée Y.-J., Lamontagne Y., Annable L.et Fontaine F.: Characteristics of chronically anxious patients to EMG feedback training.J.Clin.Psychol., 1982, sous presse.9-Quails P.J.et Sheehan P.W : Capacity for absorption and relaxation | during electromyograph biofeedback and non feedback conditions.J.Abnorm.Psychol., 1979 : 88(6) : 652-662.10-Schultz J.H.et Luthe W.: Autogenic methods.Grune and Stratton.New York and London, 1969.11-Schultz J.H.: Le training autogène.Presses Universitaires de France, Paris, 1974.12-Shapiro S.et Lehrer P.M.: Psychophysiological effects of autogenic training and progressive relaxation.Biofeedback Self-Regul.1980 ; 5(2) : 249- 255 13-Smith J.C.: Psychotharapeutic effects of transcendental meditation with controls for expectation of relief and daily sitting.J.Consult.Clin.Psychol., 1976 : 44(4) : 630-637.14-Zuroff D.C.et Schwarz J.C.: Transcendental meditation versus muscle relaxation : a two-year follow-up of a controlled experiment.Amer.J.Psychiat., 1980 : 137(10) : 1229-1231.Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u201cRenseignements généraux et régle- ments concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l\u2019évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 péritonéoscopie en gastro-entérologie Thanh-Binh Nguyen\u201c et Roger Mousseau\u201c Résumé La péritonéoscopie en gastro-entérologie constitue un moyen diagnostique utile.Ses indications sont nombreuses alors que le taux de compliations majeures est presque nul.L\u2019étude de nos 53 cas révèle que sa valeur diagnostique est très bonne mais aussi que l\u2019expertise serait augmentée avec une pratique plus fréquente de la péritonéoscopie.gastro-entérologie, Hôpital Montréal, Montréal, Canada.Montréal, Montréal, Canada.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 896 1) M.D., résident IV, Service de Maisonneuve-Rosemont, Université de 2) M.D., gastro-entérologue, Service de gastro-entérologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de 25.11.81 2.2.82 8.3.82 e nos jours, la péritonéoscopie constitue un moyen diagnostique très utile en gastro- entérologie et comporte peu de risque.Historique Depuis 1901 où le Dr Ott pratiquait la première \u2018\u201c\u2018ventroscopie\u201d à l\u2019aide d\u2019un miroir et d\u2019un spéculum introduit dans l\u2019ouverture colposcopique', Kelling, en 1910, utilisait lui un cystocope chez deux patients', Jacobaeus rapportait son expérience chez 45 malades en 1912' et, enfin, vers 1961, on commençait à se servir de la lumière froide avec les systèmes optiques à vision distale ou latérale'.La méthode Le malade est d\u2019abord renseigné sur l\u2019examen qui sera fait sous anesthésie locale.L\u2019abdomen est examiné et les cicatrices recherchées qui pourront modifier le site de ponction abdominale ou encore limiter l\u2019exploration de la cavité.Les tests de coagulation sont faits de routine, même s'ils n\u2019ont de l\u2019importance véritable que dans les cas où une biopsie est envisagée.Nous nous assurons d\u2019un rasage adéquat de la paroi et nous prescrivons un lavement évacuant le matin même de l\u2019examen.Dans notre milieu, la la- paroscopie est pratiquée chez le malade à jeûn, à la saile d'opération, sous anesthésie locale, avec l'assistance de l\u2019anesthésiste, le tout dans les conditions stériles habituelles ; ce contexte d\u2019examen peut varier d\u2019un milieu à l\u2019autre.Figure 1 Sites d'introduction Figure 2 Aiguille de veress L'UNION MÉDICALE DU CANADA it Wg Amo \\ sd nef gs {I media ji Ent veinés | lor ah Ww | pq qu | ie mele an don pre Na mous port vi ilk fet! anal as ape tone NIE [ar Vis ca des ail Tom doi it Inge tq a ky fin \u2018Que le Its Ie pra eis ng Yesivony in née Jeu, la le le malade ses: ne de l' onions dg à l'autre.\u2014\u2014 \\ Le site d\u2019introduction de l\u2019aiguille à pneumopéritoine est choisi selon qu\u2019il y a cicatrice ou non et aussi selon le but visé par l\u2019examen (fig.1) ; sur un ventre sans cicatrice, nous préférons la ligne médiane à environ 2 à 4cm sous l\u2019ombilic.En effet, il est important d\u2019éviter les veines épigastriques et le ligament fal- ciforme en particulier chez les malades avec hypertension portale.L\u2019anesthésie locale de la peau, puis de la paroi jusqu\u2019au péritoine pariétal, est pratiquée.Une incision au bistouri est ensuite faite dont la longueur devra permettre l\u2019introduction facile du trocart sans laisser échapper l\u2019air de la cavité abdominale.Nous utilisons l\u2019aiguille à pneumopéritoine du type Veress (fig.2) à cause de sa cannule rétractable mousse à l\u2019intérieur de l\u2019aiguille à bout pointu ; cette cannule interne permet d\u2019éviter les traumatismes une fois l\u2019aiguille à l\u2019intérieur de la cavité.Le patient fait la manoeuvre du \u201cgros ventre\u201d a moment de l\u2019insertion de l'aiguille ; l\u2019ascite sous tension facilite donc cette étape de l\u2019examen.Le pneumopéri- toine est alors construit à l\u2019aide une poire à sphygmomanomètre et aussi de l\u2019air ambiant ; certains utilisent un appareil à insufflation automatique et ainsi du CO».Le gastro-entérologue doit s\u2019assurer que l\u2019aiguille est bien dans la cavité péritonéale ; aussi, existe-t-il des signes d\u2019insertion correcte : l\u2019aiguille Veress bouge librement et retombe à plat sur le ventre, l\u2019absence de douleur à l\u2019insufflation ou douleur légère seulement en présence de cicatrice, la pression d\u2019insufflation légère, ce qui requiert une certaine expérience avec le système manuel à l\u2019air ambiant, le tympannisme diffus dès le début de l\u2019insufflation et le gonflement symétrique de l'abdomen (fig.3).Le gonflement de l\u2019abdomen cesse dès que le malade rapporte des douleurs de distension.Ensuite, nous introduisons le trocart a péritonéoscopie par le même site d\u2019entrée après avoir retiré l\u2019aiguille Ve- ress ; une pression assez forte doit être appliquée afin d\u2019introduire le trocart dans la cavité péritonéale.Le télescope est ensuite introduit pour l\u2019exploration.L\u2019examinateur doit adopter certains points de repère dans son exploration afin de rendre celle-ci uniforme et complète.Ainsi, nous repérons d\u2019abord le ligament falciforme, les lobes hépatiques, la vésicule biliaire, la rate si possible, le péritoine pariétal et enfin l\u2019épiploon avec le péritoine viscéral.Une aspiration d\u2019ascite peut être faite tout comme une biopsie.Idéale- Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 es i i TTEIE i HiT SENTIR i Tt i pu ne ment, l\u2019exploration se déroule dans une demi-obscurité et la position de la table peut être changée afin de favoriser la visualisation de certaines régions.Une deuxième entrée peut s\u2019avérer nécessaire pour manipulation ou palpation Tableau 1 Indications Problèmes hépato-biliaires : \u2014 Anomalies des tests de fonction hépa- > Si aes tique* d'organes et biopsie dir 186\u20ac., \u2014 Hépatomégalie et/ou splénomégalie L\u2019exploration terminée, nous \u2014 Cartographie H-S anomale enlevons autant d\u2019air que possible par \u2014 Ascite le trocart pour ensuite suturer superfi- \u2014 Anomalies de la vésicule biliaire \u2014 Ictère ciellement la plaie ; s\u2019il y a ascite, il est préférable de tenter de suturer en plus le péritoine pariétal.Le patient retourne à sa chambre où les signes vitaux sont surveillés pendant cinq heures où alors le malade peut se lever et manger.Problèmes abdominaux : \u2014 Masse abdominale \u2014 Douleur abdominale aiguë ou chronique \u2014 Maladie péritonéale Malignité métastases Possibilités \u2014 .\u2019 \u2014 \u201cStaging\u201d de lymphone et limites de l\u2019examen _ \u2014 Evaluation de l\u2019opérabilité La présence de cicatrice abdo- Thérapeutiques: minale limite l'exploration à cause des , .\u2014 Libération des adhérences adhérences internes où la vascularisa- \u2014 Extraction du corps étranger tion doit être appréciée.Sur un ventre sans cicatrice le ligament falciforme est d\u2019abord repréré ; sa vascularité et la présence de nodule sont vérifées afin de * Phosphatases alcolines élevées (2 fois la normale).Elévation des transaminases (3 fois la ; ., .normale).détecteur des signes d\u2019hypertension ) portale ou encore une tumeur bénigne comme un lopome ou encore un nodule Tableau IE métastatique.Ensuite le foie est apprécié : la surface antérieure du lobe Contre-indications gauche, les 2/3 internes de la surface Absolues : antérieure du lobe droit, le rebord et la 1100 partie inférieure de la surface posté- \u2014 peritonite generalise rieure des deux lobes.Il faut noter la _ Maladie cardio-respiratoire sévère coloration du foie, le reflet lumineux, le volume, le rebord tranchant ou arron- Relatives : di, la présence de lésions en surface \u2014 Obésité cytologique.S\u2019il y a présence d\u2019ascite, \u2014 Péritonite ancienne et/ou un prélèvement est fait pour étude.La laparotomies antérieures multiples vésicule biliaire peut être visualisée ; sa es tendu vascularisation peut témoigner d\u2019une \u2014 Patient non-coopératif inflammation et doit donc être notée.\u2014 Troubles de coagulation sévère Habituellement, la vésicule apparaîtra \u2014 Hermie ombilicale ou blanc-bleutée lorsque remplie de bile.diaphragmatique On demande ensuite au malade de respirer profondément afin de voir la rate ; Tableau III normalement, la rate n\u2019est pas visuali- sée ; si elle l\u2019est, c\u2019est qu\u2019elle est Taux de complications augmentée de volume.Aussi, l\u2019exa- , , Auteur Nombre de cas % men peut permettre d'apprécier la face antérieure de l\u2019estomac, une partie du Seres 1,455 1.2 gréle et du colon, I\"appendice et les par 67 médecins organes pelviens.Enfin, le péritoine Cowan 355 10.0 pariétal et viscéral est documenté quant a sa coloration, sa transparence, son degré de vascularisation, la présence de lésions nodulaire.De Liver and Biliary Diseases.Wright, Alberti, Karran, Millward, Sadler.W.B.Saunders Company Limited.1979.Complications Dans la littérature, le taux de complications varie de 1.2% à 10% (tableau III)\u2019.Le tableau IV résume ces complications. Tableau IV Tableau V Complications Majeures : 1) Embolie gazeuse 2) Hémorragies: - Parois - Site de biopsie - Déchirure des adhérences contenant un gros vaisseau 3) Perforation d\u2019un organe (intestin.aorte\u2026) 4) Pneumothorax, pneumo-médiastin 5) Arrêt cardio-respiratoire Mineures : 1) Emphysème sous-cutané ou de l\u2019épi- plon 2) Réaction vagale (hypotension, bradycardie.) 3) Fièvre, douleur, suintement du liquide d\u2019ascite post-opératoire Péritonéoscopie à l\u2019hôpital Maisonneuve- Rosemont Notre expérience personnelle est plutôt limitée.En effet, diverses raisons peuvent expliquer le petit nombre d\u2019examens faits en quatre ans, soit surtout le contexte nord- américain de notre médecine.En effet, les Européens connaissent cette technique depuis fort longtemps et la pratiquent abondamment alors qu\u2019ici peu de médecins font des péritonéoscopies.Étant donné le petit nombre de cas, nous avons aussi colligé les examens pratiqués par d\u2019autres services (tableau V).Nos indications sont présentées au tableau VI.En gastro- entérologie, nos indications principales sont une suspicion de métastases hépatiques ainsi que l\u2019hépatomégalie où la biopsie hépatique est impossible ou non satisfaisante.Nous avons eu six complications pour une proportion de 11% (tableau VII).Il est à noter que ce sont toutefois des complications mineures.De plus, l\u2019examen a été annulé en cours de route dans deux cas dont, en une occasion, pour des raisons d\u2019ordre technique.Ce pourcentage de complications peut se comparer à ceux de la littérature (tableau II) et pourrait sûrement être amélioré par une plus grande expérience.Valeur diagnostique (tableau VIII) Il n\u2019y a que dans trois cas où la péritonéoscopie n\u2019a pu être contrôlée 898 Laparoscopie à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont (Depuis 1976 \u2014 septembre 1980) Nombre de cas Anesthésie Pneumopéritoine Totaux Réussis Non réussis Gastro 36 35 1 locale air Chirurgie Gyneco 19 18 1 locale / air ou CO générale Total 55 53 Tableau VI Nos indications Douleur abdominale .Hépatomégalie et/ou splénomégalie.Suspiscion de métastase hépatique.Staging de Maladie de Hodgkin.Anomalies des fonctions hépatiques*.Ictères o.oo casa secs Less des e teens eat PSS CES Suspiscion de carcinomatose péritonéale.Masse abdominale rss enr ee FUO.Traumatisme abdominal.12 PNA ee A ea ea ee ea ee 5 9 PS 2 Tableau VII Nos complications Majeures: Nombre Pourcentage \u2014 Épanchement pleural dr \u2014 Pneumothorax dr de 15%) \u2014 Emphysème sous-cutané) 1 1.8% Mineures: \u2014 Réaction vagale avec bradycardie et chute de T.A.3 5.5% Technique non réussie : 2 3.6% Total Complications proprement dites 6/55 11 % 4/53 7.6% N.B.1: Opération annulée à cause d\u2019une douleur lors de la manipulation.1: Visualisation impossible par le système optique soit par biopsie, chirurgie ou autopsie, Dans 80% des cas confirmés, le diagnostic s\u2019est avéré exact.Chez trois malades, les diagnostics respectifs de cirrhose, carcinomatose possible et néoplasie hépatique possible n\u2019ont pas été corroborés par les examens histologiques interprétés comme normaux.Dans 2 cas, l'examen péritonéoscopi- que a été interprété comme anormal sans que l\u2019on puisse préciser davantage ; il s\u2019agissait d\u2019une amyloïdose et d\u2019une inflammation des anses grêles par un amas d\u2019ascaris respectivement.Enfin, les cinq autres cas de faux négatifs sont constitués de deux cas de fibrose hépatique sans cirrhose, un phlegmon de pancréas.un cancer du canal hépatique et une masse mésentérique.Les trois derniers faux négatifs s\u2019expliquent par la position postérieure des organes qui sont recouverts d'épiploon.Conclusion Nous croyons que la périto- néoscopie constitue un moyen diagnostique encore précieux en gastro- entérologie.Ses indications sont multiples alors que ses contre-indications sont peu nombreuses.L'examen est relativement facile pour le malade d\u2019autant plus qu\u2019il ne nécessite pas une anesthésie générale.L'efficacité de ce L'UNION MÉDICALE DU CANADA spend \u2014 Care ce Spiel \u2014 Sdn LL frames pa Fuamen a a \u2014 Tor _\u2014 Ld pour on lé dans Mon ania dive hey We Moy in kj 00 l'en mn un Ma Mi aly a Har ds iil du wee sul ore < for | oly fagno as 0- qi mob om ell pda ps Ue ?de NADA Tableau VIII Valeur diagnostique Non Diagnostic Contirmé (50 cas) confirmé (3 cas) Exacts Inexacts Faux ©) Faux © Métastase hépatique 9 0 0 1 Cirrhose 8 1 0 0 Appendicite ou salpingite 6 0 0 0 Carcinomatose péritonéale 3 1 0 0 Suspicion de néoplasie 1 1 0 1 Syndrome de Stein-Leventhal 1 0 0 0 Examen normal 12 0 5 1 Examen anormal sans diagnostic précis 0 0 2 0 Totaux 40 3 7 3 % 80 6 14 5.6 moyen diagnostique serait accrue s\u2019il était pratiqué plus fréquemment, acquérant ainsi une expérience plus grande.summary Peritoneoscopy is very useful in the practice of gastroenterology.In our series of 53 cases, we have encountered very few minor complications.We think that this diagnostic tool would be more efficient still if used more frequently.bibliographie 1.Liver and Biliary Disease.Wright, Alberti, Karran, Millward, Sa- dler.W.B.Saunders Company Limited, 1979, pp 543 - 555.2.Peritoneoscopy.I.Wittman, Akademiai Kiado, 1966, vol.let?2.Lettre au rédacteur L\u2019éducation physique pour les enfants : on les fait grimper dans \u201cl\u2019arbre de vie\u201d Monsieur le rédacteur, Pour résoudre le problème des enfants des villes qui ne peuvent se développer physiquement dans leur milieu citadin aussi harmonieusement qu\u2019à la campagne, un ingénieur de Moscou, M.Anatole Privalov a inventé un \u201csimulateur\u201d de sport et d activités de plein air conçu pour améliorer la coordination des mouvements chez l\u2019enfant et développer ses réflexes.Ce simulateur comporte un minimum d'accessoires : des anneaux, un trapèze, une barre fixe, une échelle de corde, une corde, une balançoire mais disposés de manière que l'enfant puisse passer de l\u2019un à l\u2019autre sans avoir à toucher au sol.On peut y ajouter des agrès à fin thérapeutique pour la correction de pieds plats, de scoliose, etc.Il peut également servir à l\u2019entraînement des adultes.Par l\u2019usage de ce simulateur, l\u2019enfant apprend inconsciemment à doser son effort et à se servir de ses Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 RIT TE III TT ARE AR muscles selon les exigences du moment.Les mouvements qu'il exécute lui sont dictés par son propre corps et s\u2019enchaînent naturellement.Son inventeur, Anatole Priva- lov, le compare en plaisantant à \u201cl\u2019arbre de vie\u201d dont nos ancêtres simiesques sont descendus pour accéder à la vie consciente.Il a pour avantage de ne pas imposer aux enfants des séquences programmées de mouvements.Il les laisse libres de suivre leurs impulsions et ce sont elles qui vont déterminer le point de départ et la durée des leçons, de même que le mode d\u2019apprentissage.Cet appareil aussi compact qu\u2019ingénieux est extrêmement utile, à mon avis, pour développer les aptitudes physiques d\u2019un enfant.1] offre des possibilités telles qu\u2019il peut faire pratiquement toutes les sortes d\u2019exercices et apprendre a doser son effort en conséquence.En d\u2019autres termes il peut se servir de ses muscles comme 1l ne le pourrait autrement dans le cadre restreint d\u2019un logement urbain.On compense de diverses manières, en Union soviétique, le manque d\u2019exercice dont souffrent les enfants qui grandissent en milieu urbain : on est en train d\u2019améliorer les programmes d\u2019éducation physique dans les écoles et les garderies et d\u2019équiper les quartiers et les parcs d\u2019installations nouvelles pour la pratique des sports et de la gymnastique.Cela dit, je suis persuadé qu\u2019il faut donner aux enfants des villes, et surtout aux enfants en bas âge, la possibilité de bouger tant qu\u2019ils veulent et de développer davantage leurs aptitudes physiques à domicile.Quand on réunit à la maison les conditions nécessaires pour favoriser l\u2019activité locomotrice des enfants et satisfaire leur besoin de remuer, on contribue aussi à les protéger contre les accidents : étant mieux coordonnés, ils risquent moins de se blesser en tombant ou en faisant un faux mouvement.On développe aussi chez-eux le désir de se dépenser physiquement, de faire du sport.Anatole Privalov a une fille de 12 ans, Irina, qui joue sur le \u201csimulateur\u201d de son père depuis sa petite enfance.Elle a remporté tous les prix dans les compétitions organisées pour les élèves des écoles de Moscou dans quatre catégories dont la gymnastique.Sa petite soeur Léna nage en eau glacée depuis l\u2019âge de trois ans et attrape rarement le rhume.Le simulateur présente également des avantages du point de vue psychologique.Il améliore le climat familial.Les parents crient moins après leurs enfants, et ces derniers sont plus détendus quand on ne leur répète pas à longueur de journée : \u201cReste tranquille\u201d, \u2018\u201cCesse de courir\u201d.\u201cFais attention\u201d et le reste.En éliminant toutes ces interdictions tant détestées des enfants, on contribue à réduire le \u201ccomplexe d\u2019infériorité\u201d de l\u2019enfant.Il apprend à BP page 926 899 La cholédochoscopie Michel Talbot\u201d, Pierre Chamberland, Renée Dugas\u201d et Michel Martin\u201c Résumé Dans cet article, nous avons d\u2019abord révisé la littérature puis, par la suite, nous avons comparé notre expérience de quarante-quatre cas de cholédochoscopie que nous rapportons ici.Nous croyons que la cholédochoscopie est une technique accessible à tous les chirurgiens qui font de la chirurgie des voies biliaires.Elle nous a permis de diminuer notre taux de lithiase résiduelle de façon significative.1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(C).chirurgien au Centre Hospitalier de Val- leyfield.2) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(C), chirurgien au Centre Hospitalier de Val- leyfield.3) M.D.C.S.P.Q.F.R.C.S.(C).chirurgien au Centre Hospitalier de Val- leyfield.4) M.D., S.C.P.Q.F.R.C.S.(0), chef du département de chirurgie au Centre Hospitalier de Valleyfield.Tirés a part : Michel Talbot, m.d., Clinique Havre Santé, 521, boulevard du Havre, Val- leyfield, Qyébec J6S 475.Présenté à Valleyfield dans le cadre de l\u2019enseignement médical continu organisé par l\u2019A.M.L.F.C.Article reçu le : 5.10.81 Avis du comité de lecture le : 5.3.82 Acceptation définitive le : 13.4.82 900 epuis déja quelques années la chirurgie des voies biliaires avait ses jalons bien établis (Fig.1): la cholangiographie per- opératoire de routine'*, l\u2019exploration du cholédoque par le passage de curettes et de pinces de Rendall, l\u2019irrigation des voies biliaires au sérum physiologique*, l\u2019utilisation de sonde Fogarthy biliaire afin de ramener les calculs enclavés*, le calibrage du sphincter d\u2019Oddi à l\u2019aide de calibra- teurs de Bakes.Souvent la cholangiographie par tube en T per-opératoire révèle la présence de calculs oubliés ou encore d'images suspectes; on doit alors répéter toutes les manoeuvres et, occasionnellement, à plusieurs reprises avant d\u2019obtenir des voies biliaires complètement dégagées, ce qui augmente d\u2019autant la morbidité et le temps opératoire.La cholangiographie par tube en T a aussi ses limites\u201c, surtout lorsque les voies biliaires sont très dilatées.On peut en effet masquer des calculs résiduels à cause de la trop grande quantité de colorant nécessaire pour opacifier ces grandes voies biliaires.Les auteurs rapportent des taux de 4% à 24% de calculs résiduels*\u2019\u201d*, et ceci, compte tenu d\u2019une technique rigoureuse.Grâce à la cholédochoscopie, on peut maintenant aborder nos patients ayant une lithiase du cholédoque ou des voies biliaires et améliorer notre taux de calculs résiduels, diminuer la morbidité, diminuer l'incidence de sphinctéroplastie et de cholédocho- duodénostomie.Historique Le premier à conceptualiser cette technique fut Bakes, en 1923\".En 1937, Babcock'' utilisa le cystoscope pour extraire les calculs des voies biliaires.En 1941, Mclver\u201d développa le choiédochoscope moderne.Il a fallu attendre en 1953 pour que Wildegans'\"\" rapporte son expérience avec la cholédochoscopie.La fibre optique et l\u2019utilisation rationnelle du cho- lédochoscope débutèrent en 1970.Shore et Shore'* décrivirent leur expérience avec le cholédochoscope flexible et, l\u2019année suivante, Bercy\" rapporta son expérience d\u2019un cholédo- choscope rigide en forme de L.Au Centre Hospitalier de Val- leyfield, depuis février 1979, nous utilisons le cholédochoscope rigide de Hopkins\"\u201c.Nous voulons décrire brièvement l'appareil et son mode d\u2019utilisation avant de présenter notre expérience de l\u2019utilisation de ce cholédochoscope.Matériel et méthode L\u2019instrument Deux types d'instruments sont actuellement disponibles.Le premier comprend la fibre optique flexible de 50 cm de long avec canal d irrigation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA wy \\ \\= ay pr Ho lg / Dus, Dar equate Tov 05 Js 2 100g jan idence de olédocho- Spal n 1908\" l visor des vois lvelppa uid our que (pence fibre op- cd Ya nous vide de 1 bre Jule ji sO.jt fl son pen ik gon JADA iter Figure 1 \u2014 Instruments conventionnels pour exploration des voies biliaires.Figure 2 \u2014 Cholédochoscope rigide.canal d\u2019aspiration et canal d'éclairage, le tout dans une enveloppe de plastique flexible.Cet appareil fut décrit par Shore et Shore\" en 1970.Le second : un cholédochos- cope rigide à système de lentilles de Hopkins™ en forme de L avec canal d\u2019irrigation, canal d\u2019optique (Fig.2).Il y a possibilité de lui adjoindre des pinces à biopsies et des pinces à extraction de calculs.(Karl Storz-Endoscopy America Inc.C.L.A.C.A).Les avantages du premier sont sa grande maniabilité et la possibilité de lui adjoindre des cathéters de Fogarthy, ainsi que des paniers de Dormia.Les avantages du second sont une excellente résolution optique et une Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 i HR EON RH ve aL | 1 | manipulation facile.Le désavantage principal, c\u2019est qu\u2019à l\u2019occasion certaines courbures prononcées peuvent être difficiles à franchir.La technique La cholangiographie per- opératoire faite, si celle-ci démontre la présence de calculs cholédociens, on procède a une cholédochotomie longitudinale d\u2019environ 1,5 a 2 cm de longueur.(Cette incision doit \u20actre basse sur le cholédoque.) Nous procédons toujours à une exploration conventionnelle à l\u2019aide des instruments déjà décrits (curettes, pinces, irrigations, For- garthy).Par la suite, nous pratiquerons .PE EE ET Li i aid la cholédochoscopie avant d\u2019insérer un tube en T et de procéder à une cholan- giographie par tube en T.L'appareil est branché à une bouteille de 500cc ou de 1000cc de sérum physiologique que nous fixons au canal irrigateur.ll faut noter que nous n\u2019utilisons pas d'appareil à pression pour introduire le liquide tel que décrit par de nombreux auteurs.Seule la pression hydrostatique permet une dilatation très adéquate des voies biliaires et une excellente résolution optique.De plus, nous ne refermons pas le cholédoque sur l\u2019appareil.Nous branchons également le canal d\u2019éclairage sur une source lumineuse, puis nous introduisons notre appareil, d\u2019abord vers le canal hépatique où nous visualisons la plupart du temps deux à trois générations d\u2019embranchements intra-hépatiques.Il est très facile de pénétrer dans la branche droite et la branche gauche des voies biliaires.Par la suite, nous réintroduisons l\u2019appareil vers le cholédoque distal, nous visualisons très bien le cholédoque ainsi que le sphincter d\u2019Oddi ; on peut parfois franchir ce sphincter et visualiser l\u2019intérieur du duodénum.Si nous rencontrons un calcul, nous l\u2019extrayons, soit à l\u2019aide des pinces, soit par la méthode conventionnelle, et nous refaisons une nouvelle cholédochoscopie de contrôle.Si nous visualisons une tumeur, nous pouvons procéder à une biopsie\u2019.Par la suite, nous plaçons un tube en T et nous procédons à une cholangiographie par tube en T de contrôle.Résultats De février 1979 à mars 1981, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019utiliser le choledochoscope à quarante-quatre reprises.Chez deux patients, nous n\u2019avons pas pu utiliser l\u2019instrument à cause de la petitesse des voies biliaires.Les quarante-quatre patients avaient un âge moyen de 50 ans, avec des écarts de 17 à 88 ans.Le groupe comprenait trente-trois femmes, onze hommes.Les diagnostics d\u2019admission étaient : cholécystite, trente-et-un cas dont trois avec ictère, dix cas de lithiase résiduelle, dont deux avec ictère, et deux cas avec angiocholite, trois cas avec ictère obstructif, dont un cas de néo- plasie du pancréas (tableau I).La cholangiographie per- opératoire, faite chez nos malades, a démontré des calculs du cholédoque chez trente-sept patients.Vingt-cinq avaient moins de cinq calculs et douze x Tableau I Diagnostic d\u2019admission Cholecystite : 31 sans ictère : 28 avec ictère - 3 Lithiase résiduelle : 10 sans ictère : 6 avec ictère : 2 avec angiocholite : 2 Ictère obstructif : 3 l cas de néoplasie du pancréas Tableau II Résultats de la cholangiographie per-opératoire de routine 37 cas de lithiases du cholédoque 25 cas avec moins de 5 12 cas avec empierrement (pas de sphincteroplastie) 1 cas de sténose d\u2019oddi (Sphinctéroplastie) 2 cas normaux 3 cas avec images douteuses 1 cas d\u2019obstruction complète (neoplasie) Tableau III Résultats de la cholédochoscopie Négative 34 Positive 9 (20%) Obstruction I Tableau IV Résultats de la cholangiographie par tube per-opératoire Normale 36 Douteuse 8 (bulles ou lithiases?) (Reexploration 0) Tableau V Résultats de la cholangiographie par tube post-opératoire Normale 43 Lithiase résiduelle 1 (2%) avaient un empierrement cholédocien.Deux patients ictériques ont eu des cholangiographies per-opératoires normales.Chez ces deux cas, la cholédo- choscopie a quand même été exécutée à cause de critères cliniques pouvant laisser soupçonner la présence d\u2019'obstruction des voies biliaires.902 Trois patients présentaient des images douteuses à la cholangiographie et ont été explorés.Finalement, un cas a présenté une obstruction complète par néoplasie du pancréas (tableau II).Tous ces patients ont eu, comme nous l'avons mentionné, des explorations a l\u2019aide des instruments conventionnels faites de routine et, par la suite.nous avons procédé à la cholédochoscopie chez la totalité de nos quarante-quatre patients.La cholédochoscopie fut négative chez trente-quatre patients et positive chez neuf patients et aussi chez un patient chez qui nous avons démontré une obstruction.à savoir la néo- plasie du pancréas (tableau III).Nous avons par la suite extrait les calculs des patients ayant démontré une lithiase résiduelle.Nous avons biopsié le malade atteint de néoplasie du pancréas.Nous avons fait de routine une cholangiographie par tube en T per- opératoire qui s\u2019est avéré normale dans trente-six cas et douteuse dans huit, à cause de la possibilité de bulles d'air ou de lithiases (tableau IV).Aucun de ces huit patients n\u2019a été réexploré, confiant qu\u2019il ne restait plus de lithiase après notre cholédochoscopie per-opératoire.On procéda à un contrôle cholangiogra- phique par tube en T post-opératoire de sept a quinze jours post-opératoires.Chez quarante-trois patients, cette cho- langiographie post-opératoire s'est avérée normale et, chez une patiente.une lithiase résiduelle a été diagnostiquée (tableau V).Heureusement, cette patiente n\u2019a pas nécessité de réexplora- tion, étant donné qu\u2019à la salle de radiologie, simplement avec une irrigation de sérum physiologique, le calcul a franchi facilement le sphincter d'Oddi.Discussion La cholédochoscopie nous apparaît nettement avantageuse : ° Premièrement, elle permet de diminuer les radiations en limitant la cholangiographie par tube à une seule.© Deuxièmement, on réduit les traumatismes des voies biliaires, en évitant les manipulations à l\u2019aveuglette.© Troisièmement.on distingue les bulles d\u2019air des pierres en raison de la visualisation directe que nous fournit l'instrumente Quatrièmement, aucun des cas d\u2019empierrement n\u2019a nécessité de sphinctéroplastie ou de cholédocho- duodénostomie, diminuant ainsi la morbidité et le temps opératoire.e Finalement.nous avons réduit notre taux de lithiase résiduelle de façon significative : pour les besoins de la présentation.nous avons établi notre taux comparatif à 20%, soit neuf cas sur quarante-quatre.Ceci est arbitraire, puisqu'avant l'ère de la cholé- dochoscopie nous aurions réussi certainement à extraire plusieurs de ces calculs après la cholangiographie de contrôle par tube en T.De plus.les techniques de sphinctéroplastie et cho- lédochoduodénostomie auraient aussi diminué notre taux de lithiase résiduelle.De plus, le chiffre de 2% de lithiase résiduelle est lui aussi un peu arbitraire.car le calcul oublié chez une de nos patientes n'a pas nécessité d'opération chirurgicale puisqu'il a franchi le sphincter d\u2019Oddi après l'irrigation sous scopie en radiologie (tableau VI).Conclusion En conclusion, nous croyons que la cholédochoscopie est une technique très sûre.Il faut noter que nous n\u2019avons eu aucune complication secondaire à ces cholédochoscopies et aucune mortalité attribuable à cette technique.Nous croyons que, dorénavant, la cholédochoscopie devrait faire partie de l\u2019exploration des voies biliaires de façon routinière et permettre de diminuer, comme nous l'avons démontré, le taux de lithiase résiduelle de façon très significative.summary In this article, we have revised the literature on choledochoscopy.We have compared it to our own experience of forty-four cases.We describe the history and technic itself.We believed that this technic should be done routinely during biliary tract surgery.It has permitted us to improve our residual stone rate significantly.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Table \u2014 Mi 1 + \u201c0g ré \u201cele ge bg 5g LA Teuf Can.lah.IG ka Ca iaghi ge hs, bs eel gy.JEN gg las Fès.Ney < Chez ane Ep.a img 2 \u201cablégg 0S Une tech que nous 200 copies à : à cel QO: fae voies bi permet ons dé duell de RR EA ART TNE 4 iid Hi deu Tableau VI Comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature récente Année Auteur Cholédochoscopie Cholangiographie par tube en T per-op Cholangiographie par tube en T post-op lithiases oubliées lithiases oubliées lithiases oubliées Shore and'* 1970 Shore and 100 22 (22%) 85 ?97 4% Finnis'® 24 0 Nora\" 12 4 (1.9%) Knoch?76 ?| (1.3%) Motson\u201d! 7 (14%) 2 (4%) Meishley\u201d 13 (10%) ?9 (7%) Atcador\u201d 16 (10%) 149 2 0 149 (1.9%) CHV 9 (20%) 44 Douteuses 44 8 (2%) bibliographie 1.Hight D., Lingley J.R., Hurtubise F.: An evaluation of the operative cholangio- gram as a guide to common duct exploration, Ann.Surg., 1959 : 150 : 1086.2.Higten N.F.et Callister A.J.: Operative cholangiography as an aid to reduce the incidence of \u201coverlooked\u201d common bile duct stones.Surgery., 1954 ; 55 ; 753.3.Glenn F.: Common duct exploration for stones Surg., Gynec.Obstet., 1952 ; 95 : 431.4.Forgarthy T.J., Krippa ehe V.W., Dennis D.L.et Fletcher W.C.: Evaluation of an improved operative technique in common duct surgery, Amer.J.Surg., 1968 : 116 : 177.5.Hall R.C., Sakiyalak P., Kim S.K., Roger L.S.Webb W.R.: Failure of operative cholangiography to prevent retained common duct stones.Amer.J.Surg.1973 ; 125 : 51.6.Barlett M.K.: Retained and recurrent common duct stones.Amer.J.Surg.1972 ; 38 : 63.7.Bergdahl L.et Holmlund D.E.W.: Retained bile duct sones Acta Chir.Scand., 1976 ; 142 : 145-149, 8.Glenn F.: Retaned calcul within the biliary ductal system.Ann.Surg., 1974 ; 179 : 528- 539.9.Havard C.: Non malignant bile duct obstruction Ann.R.Coll.Surg.Engl., 1960 : 26 : 88- 114.10.Bakes J.: Die choledochopapilloskopie nebst be- merkungen uber hepaticus drainage und dilatation der papille.Arch.Klin.Chir., 1923 ; 126 : 145-149, 11.Babcock.W.W.: Management of biliary and the surgical complications.Penn.Med., J., 1937 : 4 : 12.Mclver M.A.: Instrument for visualizing interior of th common bile duct at operation, Surgery.1941 : 9: 112.13.Wildegans H.: Die operative gallen gansesdoskopie.Munchen Urban and Schwar Zenberg.1960 : 1 : 14.Wildegans H.: Grenzen der cholangiographie und au- ssichten der endoskopie der tiefen gallen wege.Med.Klin., 1953 ; 35 : 1270.15.Shore J.M., Shore E.: Operative biliary endoscopy.Ann.Surg.1970 ; 171 : 269.16.Shore J.M.Morgenstern L., Berci G.: An improved rigid choledoscopy Amer.J.Surg., 1971 ; 122 : 567-568.17.Tompkins R.K., Johnson J., Storm J.K., Longmire W.P.Fr.: Operative eedoscopy in the management de biliary tract neoplasms.Amer.J.Surg., 1976 ; 132 : 174-182.18.Finnis D.: Choledochoescopy in exploration of common bile duct.Brit.J.Surg.1977 ; 64 : 661-664.19.Nora P.F., et coll.: Operative Choledochoscopy.Amer.J.Sug.1977 ; 133 : 105.AT TT TREY HEHE aL Tan Ja iT 20.Knoch M.: Diagnostic Ana Therapeutic value of in- traoperative Cholodechoscopy, Lansen- becks, Hrch.Chir., 1980 : 351 : 17-22.21.Motson R.W.: All operative choledochoscopy experience with a rigid Choledochoscopy.Brit.J.Surg.1980 : 67 : 406.22.Keishley N.R., Evaluation M.: Evaluation of operative choledochos- copy, Sug.Guynec.Obstit.1980 ; 150 : 357.23.Yap P.C., Athcador M.: Choledochoscopy as a complementary procedure to operative Cholangiography in bilary surgery.Amer.J.Surg.1980 ; 140 : 648. \\ Na À ee * A | | / J 21 0 Les Forces canadiennes vous offrent Si vous décidez de faire carrière dans l'occasion d'amorcer ou de poursuivre S les Forces canadiennes, vous serez une carriére enrichissante dans le » you an en mesure de bénéficier de plusieurs cadre de son Service médical.En tant Ss1 ec \u2019 autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages, es me ttre universitaires.marqués tels que et ette oO e se- Pour plus de renseignements, visitez e pratique établie , le centre de recrutement le plus pro- e équipement moderne G int \u2018 che de chez vous, ou téléphonez à e personnel auxiliaire qualifié ous frais virés.Vous nous trouverez dans e fevenus immédiats N les pages jaunes, sous la rubrique e avantages sociaux Recrutement ou postez ce coupon.LIST VAN, Fa aa la vie dans les Forces AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, 3 F Quartier général de la Défense nationale, yy Ottawa, Ontario K1A 0K2 Ser Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'in- ; I ( I I | | LES FORCES | pines jaimerais recevoir plus de renseignements a y « ARMEES Nom AB CANADIENNES |; RE fe ro Téléphone ol | | Universite _ Facute 2 | Spécialite _ 21 tk Loc cons nes mn ne om mm em cie me 0 m0 a 0 ccc cnc ccc ccc cea ' hy 904 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tom 8 dans £12 seus Sr 15167 Le niveau acceptable de performance comme critère d'évaluation des étudiants de la phase de l'appareil locomoteur à l\u2019Université de Sherbrooke Monique Camerlain\u201d\u2019, Michael Doyle\", Henri Ménard\u2018, André Brizard®, Jean Martin\u201d Robert Black\u201d et Jean-Jacques Ferland\u201d Résumé Une variation de ia méthode de Nedelsky pour établir la note de passage d\u2019un examen : niveau acceptable de performance (NAP) a été utilisée en 1978 et 79 dans l\u2019évaluation des étudiants pour les examens de phase de l\u2019appareil locomoteur à l\u2019université de Shebrooke.Les résultats montrent une homogénéité significative entre les membres du jury de même qu\u2019une consistance statistiquement significative sur une période de deux ans.On retrouve en 1979 une relation entre les indices d\u2019acceptabilité des items de l\u2019examen et les indices de difficulté et de discrimination.I) M.D.professeurs agrégés, département de médecine, Université de Sherbrooke.2) M.D., professeur adjoint, département de médecine familiale, 3) M.D., professeur adjoint, département d\u2019orthopédie, 4) L.SC.A., D.1.I., chargé de cours, département de santé communautaire, 5) M.D.directeur.bureau de pédagogie médicale, Université Laval.Article reçu le : 9.11.81 Avis du comité de lecture le : 2.2.82 Acceptation définitive le : 23.2.82 Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 \u201cévaluation critériée\u201d permet de juger de la performance d\u2019un étudiant par rapport à des objectifs de comportement clairement définis plutôt que par rapport à son rang parmi ses pairs, comme le fait I\u2019évaluation normative '** L\u2019 utilisation de standards absolus est aussi ancienne que le processus d\u2019éducation, mais l\u2019expression \u201cévaluation critériée\u201d date des travaux de Glaser*.Cette forme d\u2019évaluation gagne de la popularité aux Etats-Unis sous la direction de Popham et est en voie de remplacer l\u2019évaluation normative\u2019.Devant les nombreux problèmes engendrés par l\u2019évaluation normative, la direction de la faculté de médecine de l\u2019Université de Sherbrooke décida, en 1978, de passer progressivement de l\u2019évaluation normative à l\u2019\u201d\u201cévaluation critériée\u201d et de commencer en établissant une note de passage pour les examens à choix de réponse.Les professeurs de la phase de l\u2019appareil locomoteur, qui avaient déjà défini les objectifs pédagogiques de leur enseignement, s\u2019offrirent pour évaluer cette technique en un projet pilote.Nous décrivons ici la technique utilisée pour fixer la note de passage dans les examens subséquents de 1978 et 1979 et les résultats obtenus par les étudiants.Nous discutons de plus de la fiabilité, de la validité et du coût de cette technique.Matériel et méthode A) Description de la phase La phase de l\u2019appareil locomoteur à l\u2019Université de Sherbrooke est un bloc d\u2019enseignement des disciplines de cet appareil donné en 126 heures au niveau de la deuxième année du cours de médecine\u2019.Il est intégré, multidisciplinaire et s'inspire du curriculum de Western Reserve aux Etats- Unis.Il est donné par 24 professeurs qui forment le comité de phase.L\u2019évaluation somative consiste en un examen fait de questions à choix de réponse qui correspondent aux objectifs d\u2019apprentissage définis et revisés annuellement depuis 1974.Les questions sont choisies par le comité de phase et soumises ensuite à un jury d\u2019examen que nous décrirons plus tard. B) La technique d\u2019établissement de la note de passage Nous ne revisons pas ici toutes les méthodes utilisées pour établir une note de passage.Le lecteur intéressé peut se référer à l\u2019excellent travail d\u2019Hambelton*.Cet auteur divise les techniques en trois groupes : celles basées sur le jugement, les empiriques et les mixtes.Les méthodes empiriques sont encore à l\u2019état expérimental.Elles nécessitent des données difficiles à colliger et à interpréter.C\u2019est pourquoi nous avons choisi une méthode basée sur le jugement qui est une modification du niveau acceptable de performance, tel que défini par Nedelsky\u201d\".Le niveau acceptable de performance (NAP) d\u2019un examen est le nombre de questions auxquelles un étudiant doit répondre correctement pour ne pas échouer.Nous avons demandé à un jury d'experts d'établir à priori, c\u2019est-à-dire avant l'examen, les énoncés que l'étudiant qui en sait juste assez pour réussir doit pouvoir rejeter dans le type À de questions à choix de réponse et ceux qu\u2019il doit choisir ou rejeter dans les questions du type K'.L\u2019étudiant choisit alors une réponse parmi les énoncés restants et on exprime alors comme une probabilité la chance qu\u2019il a de répondre correctement ; par exemple, une chance sur deux.Chaque question de l'examen reçoit donc ainsi un indice d'acceptabilité (L.A.)\".Les valeurs possibles pour une question à cinq choix de réponse sont : 1.00, 0.5, 0.33, 0.25, 0.20.La somme des indices d\u2019acceptabilité (1.A.) correspond au NAP ou niveau acceptable de performance de l\u2019examen.Nous illustrerons cette technique à l\u2019aide d'une question du type K.Nous choisissons une question de ce type, car nous croyons que l'application de cette technique à ce type de question est une Innovation.Question : On peut retrouver des taux sériques élevés d'anticorps antinucléaires dans : !- le lupus 2- la maladie de Sjôgren 3- la sclérodermie 4- la goutte Réponse : A (1, 2 et 3 sont vrais).Les experts ont convenu entre eux que l'étudiant ayant des connaissances minimales requises pour passer 906 cet examen devait savoir que l'énoncé ! était vrai et que l\u2019énoncé 4 était faux.Dès lors, si on considère les possibilités de réponse d\u2019une question du type K (A :1,2,3: B :1,33:C:2,4:D 4; E :1,2,3,4), cet étudiant hésitera entre les réponses À ou B.Il a une chance sur deux de trouver la réponse juste : l\u2019index d\u2019acceptabilité (1.A.) est de 0.5.Le NAP de l'examen est constitué par la somme des indices d\u2019acceptabilité (l.A.).Ainsi pour un examen de 100 questions dont les indices d'acceptabilité seraient tous de 0.5, le NAP de l\u2019examen serait de 50.L'étudiant doit avoir choisi 50 bonnes réponses pour réussir.C) Le jury d\u2019experts Quatre sujets ont été sélectionnés pour faire partie du jury : deux experts en contenu faisant partie du comité de phase : un orthopédiste et un rhumatologue ; un expert de pertinence : un médecin de famille et un expert de processus : un psychométri- cien.Îls établirent de façon indépendante leur index d\u2019acceptabilité pour chaque question.Ensuite, par entente mutuelle, le jury établit l'indice final.Quand ceci s\u2019avéra être impossible, la question fut rejetée.Cet exercice eut lieu avant la date de \"examen et sans que les résultats des étudiants ne soient connus.D) Promotion par cotes En raison d\u2019un règlement de l\u2019Université de Shebrooke qui exige une promotion par cotes, et ce, à la demande des étudiants qui ne souhaitaient pas voir compromettre leur acceptation dans un bon programme de résidence, nous avons dû modifier le système de réussite ou échec.Les étudiants qui réussissent d\u2019après le système du NAP sont ensuite cotés par lettre.Nous avons établi de facon arbitraire dans notre institution que l'intervalle entre la note de passage et le 100% serait divisé en 10 segments.Un dixième ajouté au NAP détermine la limite inférieure du C et les étudiants qui sont dans cet intervalle ont un D.Trois dixièmes ajoutés au C déterminent le B et trois dixièmes ajoutés au B fixent le A.Ainsi, pour l'examen de 1979, le NAP était de 61.62.La promotion par cotes se fit de la façon sui- Résultats Homogénéité des décision du jury : Des tests gamma\u2019 et des coefficients de corrélation de produit de moment\u2018 montrent un haut degré d'en tente entre les experts du jury pris de à deux, de même qu'entre les expertset le jury dans la détermination des indices d'acceptabilité pour les items de 1979, tel qu'illustré à titre d'exemple.Toutes les valeurs sont significativement différentes de Ô (tableau I).B) Reproductibilité des décisions Trente-deux questions ont été scorées à deux reprises par notre jury à un an d'intervalle entre 1978 et 1979.Le jury ne connaissait pas la valeur antérieure de l\u2019indice qu\u2019il avait fixé ou la performance des étudiants.Un test de McNemar\u201c montre qu\u2019il n\u2019y à pas de raison de croire que l'indice d'acceptabilité des 32 questions a changé de fa- con significative (p = 0.7}.Des tests gamma ct des coefficients de corrélation des produits de moment confirment que le deuxième jugement est en corrélation avec le premier (p = 0.0 et (p = 0.61).C) Performance des étudiants La moyenne pour 1978 était de 70.7 avec une déviation standard de 6.78 etun NAP de 52.7.Hyavait 42 B, 48 C, 2 D, 1 E.En 1979, la moyenne était de 74.85 avec une déviation standard de 7.40 ct un NAP de 61.62.ll y avait 2 A, 42 B, 48 C, 4 Det 6 E.La figure {illustre à titre d'exemple l\u2019histogramme de distribution des notes pour 1979.On voit peu de À et une concentration des résultats dans les valeurs situées entre B et C.Il en était de même en 1978.D) Relation avec les indices Nous avons fait une analyse de variance pour tenter de démontrer une relation possible entre les indices d\u2019acceptabilité des items et les indices de difficulté P et ceux de discrimination dont le Black (BDI) utilisé à Sherbrooke et F'ULI (ULIDC)\".L'indice de difficulté était calculé de la façon suivante :P = Fu f X 100 où F représente le premier 27% des étudiants qui ont répondu correcte- a sf ei de Modu ge Wed.Ms dy Wingy gs jp dèms de tum, ive.ON ie UE Jr à à 479 «valeur Lf oy Une apse Ap sde fa Des ess Ole [conf ete = 3) idians 7 ea dard de 1425.HE pr Da af Li 1 pots LU Vie aie i Jae monet indies fies min Sher ; quil fil allé uen 1979, Tableau Il \u2014 Relation de l\u2019indice d\u2019acceptabilité (IA) avec les indices de difficulté et de discrimination pour les années 1978 et a) Toutes ces valeurs sont significativement différentes de 0.1978 P Dans chaque cas, nous devons lire: ¥: test gamma CPM: 70 69 76 0.79 0.46 BDI coefficient de corré- 56 57 56 0.39 0.68 lation des produits de moment ULI initiales des membres du jury.HM - AB - JJF - JM: 16 16 16 0 1 BDI : N équivaut à 27% du nombre total des étudiants.L'indice de discrimination de Black se calcule de la façon suivante : BDI = pe! f- Les symboles ont ici la même signification.L\u2019indice de discrimination ULI se calcule de la façon suivante : ULI =F nf) avec les mêmes symboles.Nous avons dû éliminer 6 questions dont l\u2019indice d\u2019acceptabilité était de moins de 0.33 dans l\u2019examen de 1979 parce que leur petit nombre ne -permettait pas une analyse statistique.Les 94 questions restantes montraient une relation significative entre l\u2019indice d\u2019acceptabilité (LA) et l\u2019indice de difficulté (P), de même qu'entre l\u2019indice d\u2019acceptabilité (LA) et l\u2019indice de discrimination Black (BDI).II n\u2019y avait pas de relation avec l\u2019ULI (tableau II a).Ces relations n\u2019ont pas pu être mises en évidence dans l\u2019examen de 1978 où 3 questions avaient un IA de 0.33 et ont dû être éliminées pour la même raison qu\u2019en 1979 (tableau Il b) Discussion Nous avons appliqué une modification de la méthode de Nedelsky pour fixer une note de passage selon le niveau acceptable de performance, durant deux ans, à titre de projet pilote dans l\u2019interprétation des résultats aux examens de la phase de l'appareil locomoteur à Sherbrooke.Il semble y avoir un haut degré d\u2019entente dans les évaluations indépendantes de l'indice Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 PP EST OT ETAT NE NE A EE, ULI : indice de difficulté indice de discrimination de Black : indice de discrimination \"upper-lower\" d\u2019acceptabilité entre les experts du jury.Ceci confirme les travaux d\u2019Andrew \" et de Taylor\".Des tests gamma et des produits de corrélation de moment montrent de plus une consistance significative dans les jugements des experts pour 32 questions utilisées a deux reprises en 1978 et 1979.Nous avons démontré une relation entre les indices d\u2019acceptabilité et les indices de difficulté et de discrimination dans l\u2019examen de 1979.Ces résultats semblent indiquer que, lors de leur deuxième expérience, les professeurs ont bien prédit ce que les étudiants sauraient.On peut encore interpréter ces résultats en disant que les étudiants ont bien compris les objectifs d\u2019apprentissage.Ceci est en accord avec les conclusions d\u2019Andrew'* et de Taylor\u201d.Ces relations cependant ne démontrent pas la valeur du NAP et demeurent relatives.La valeur du NAP n\u2019est pas démontrable à moins qu\u2019on utilise la mesure hypothétique de l\u2019infaillibilité du jury d\u2019experts.La promotion par cote que nous avons établie arbitrairement nous laisse avec peu de À.Nous avons convenu d\u2019utiliser ce système pour trois ans, sans changement, dans notre faculté.On doit souligner que le jury a mis dix-sept heures à établir la note de passage de ces examens.Le coût quotidien estimé d\u2019un professeur à Sherbrooke était à ce moment de 600.00 $ par jour.Nous pouvons donc prévoir que la généralisation de ce mode d\u2019évaluation à toutes les phases du pro- gramme coûterait environ 90,000.00 $ par an.En résumé, les résultats de notre projet pilote sont trop préliminaires pour permettre une conclusion définitive.L'application de cette technique a cependant diminué la compétition et la tension chez nos étudiants.Ils ont demandé que ce mode d\u2019évaluation soit adopté dans toutes les phases en 1980, ceci est en cours actuellement.En dépit du coût en temps et en effectifs, la faculté se réjouit à l\u2019idée que cette technique améliore la qualité et la pertinence des examens et, dès lors, de l'intervention pédagogique.summary A technique of establishing cut-off scores through a variation of Nedelsky\u2019s Minimum Pass Level technique was applied for the years 1978 and 1979 in the examinations of the Phase of the Locomotor System at the University of Sherbrooke.The results show significant inter-rater reliability and panel consistency over a period of two years.The 1979 examination also shows a relation between the index of acceptability of test items and both the indices of difficulty and of discrimination. Figure 1 \u2014 Histogramme de répartition des notes de l\u2019examen de 1979.Nombre d'étudiants 40 bibliographie 1.Nedelsky L.A.: Absolue Grading Standards for Objective Tests.Educat.Psychol.Measur., 1945 ; 14 : 3-19.2.Popham W.J.et Jusek T.R.: Implications of Criterion Referenced Measurement.J.Educat.Measur.1969 ; 6 : 1-9.3.Doyle M.J., Tetreault L.: Evaluation Critériée.Abstract, 48ième Congrès ACFAS, Université Laval, mai 1980.4.Glaser R.: Instructional Technology and Measurement of Learning Outcomes.Some Questions.Amer.Psychol.1963 ; 18 : 519- 521.5.Popham W.J.: Criterion-Referenced Measurement.Pre- ntice-Hall Inc., Englewood Cliffs N.J., 1978.6.Camerlain M., Menard H.et coll.: Evaluation Critériée par le Niveau Acceptable de Performance dans la Phase de l\u2019Appareil Locomoteur à l\u2019université de Sherbrooke.Abstract, 48ième Congrès de l\u2019'ACFAS, Univesité Laval, mai 1980.7.Camerlain M.: La Phase de l\u2019Appareil Locomoteur à Sherbrooke : perspectives passées présentes et d'avenir.Accepté pour publication dans l\u2019Union Méd.Canada, 1980.8.Hambleton R.K., Swaminathan H., Algina J.et Coulson D.B.: A review of Techinical Issues and Developments.Rev.Educat Res.1978 ; 48 : 1-47.9.Taylor D.D., Reid C.et coll.: Use of Minimum Pass Levels on Pathology Examinations.J.Med.Educat.1971 ; 46 : 876-887.10.Committee on student appraisal, Setting Standards of Competence : The Minimum Pass Level.University of IHi- nois, College of Medicine, January 1964.11.Hubbard J.P.: Measuring Medical Education : The Tests and the Experience of the National Board of Medical Examiners.2e édition, Lea & Febiger.Philadelphia, 1978.12.Guilbert J.J.: Guide Pédagogique pour les Personneis de Santé.Organisation mondiale de la Santé, Genève 1977, p.478-479.13.Goodman L.A., Kruskal W.H.: Measures of association for cross classification.J.Amer.Statist.Ass.1954 ; 49 : 732-764.14.Goodman L.A., Kruskal W.H.: Measures of Association for cross classification.J.Amer.Statist.Ass.1972; 67 : 415-421.15.Brown M.B., Benedetti J.K.: Sampling Behavior of tests for correlation in two way contingency tables.J.Amer.Statist.Ass.1977 ; 72 : 309-315.16.Siegel S.: Norm Parametric Statistics for the behavioral sciences.ed.McGraw Hill.New York, 1956.17.Johnson A.P.: Notes on a Suggested Index of Item Validity : the U-L Index.J.Educat.Psychol.1951 ; 62 : 499-504.18.Andrew B.J.et Hecht J.T.: À Preliminary Investigation of Two Procedures for Setting Examination Standards.Educat.Psychol.Measur.1976 ; 36 : 35-50.19.Taylor D.D.et Reid J.C.: Criterion-Referenced Evaluation of Student Performance.J.Med.Educat.1972 ; 47 : 970-971.\"Si LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE L'ANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension -la posologie d'attaque est dun comprimé deux fois par jour.après les repas La dose peut ensuite êlte aug mentée ou réduite, selon les cas Si deux comprimés par jour.Où plus.sont nécessaires, on tes admenistrera en doses fractionnées Oedeme - la poso logie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas Apres retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un com primé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension légère ou modéree chez les malades accusant de l\u2019hypokalièmie et chez ceux pour qui la deplétion potassique est tout par ticuhèrement dangereuse (digitalisés.par ex) Les medecins ne sont pas unammes sur l'occurrence et/ou la signification chaque de l'hypokalièmie chez l'hypertendu trailé aux diuretiques du type thiaaide seuls, ne sut 'empio des ques comme de I'hyper tension Oedèmes liès à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome nephrotique.oedeme produit par les stéraides et oedème 1diopa thique \u2018Dyande\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadequate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie renale ou evolutive (notamment aug mentation de l'oligurie et de l'azotemie) ou accroissement de l'atteinte fonc tinnnelle hépatique Hypersensibite.Potassium sérique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les supplements potassiques ne doivent pas être em ployés avec \u2018Dyazide\u2019 car I'hyperkaiemie peut en résulter On à signalé de I'hyperkaliemie (>5 4 mEq/l) chez divers malades de 4°.chez les mois de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inferieure a 8% En de rares cas, on a observe conjointement des troubles cardiaques Procéder à des dosages penodiques du potasstum, suitout che; les personnes âgées, chez les drabetiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnee ou avérée Si l'hyperkaliemie se manifeste, cesser l'admims tration de \u2018Dyazide\u2019 et le remplacer par une thiazide seule l'occurrence d'hypokalièmue est plus faible avec \u2018Dyazide qu'avec les (hrazides seules toutefois, si elle se maniteste, elle peut entrainer une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des epreuves de laboratoire (azote ureique, électrolytes, par ex ) etun E CG surtout chez tes personnes âgées.chez les diabetiques.dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accuse de l'hyperkaliemie au cours d'un precedent traitement à laide de \u2018Dyazide\u201d It peut se produtre un deséquatibre electrolytique notamment chez les malades soumis a des regimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues periodes Suivre de pres les Cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma Nepatique On peut observer une retention d'azote réversible Les malades doivent être obsesves regulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines.d'atteinte hepa tique ou d'autres reactions 1diosyncrasiques Effectuer ies epreuves de labo ratoire necessatres Des reactions de sensibilisation peuvent se produire ches les malades ayant des antecedents d'allergie ou d'asthme ll est recommande de pratiquer des analyses hematologiques penodiques chez les cirrhotiques avec splenomegakie Ajuster la posologie des antihypestenseurs administres conjointement Les effets antihypertenseurs de 'Dyazide peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie L'hyperglyceme et 1a gly cosurie peuvent se produire Chez les drabeliques, les besoins en insuhne peuvent se trouver modifies |! arnve quapparaissent | hyperuricenue el 1a goutte On a signale que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du tupus erythemateux dissemine On à constale des altesa tons pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises a un traitement profongé par les thiazides Le tnamterene peut provoquer une diminution de la réserve atcaline avec possibilite d'acidose metabolique !I est possible que l'administratron de Dyaz1de provoque une élévation des transa minases Les thrazides peuvent diminuer la reaction artenielle à là noradrena line et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine, par conséquent on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale Les thrazides traversent la barnere placentaire et se retrouvent dans ie lait maternel I! peut en resulter.chez le foetus ou le nouveau né, une hyperbihrubinemie, une thrombocytopenie, une alteration du metabohisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le medicament ne soit considere comme essentiel à la sante de la malade RÉACTIONS INDÉSIRABLES Les etfets secondaires suivants sont lies a l'emploi des tMazides ou du tramterene Votes digestives xerostomie.anorexte, irritalion gastiique, nausées, vomisse ments.diarrhée, \u20ac p ictere chol pancreatite, inil des glandes salivaires Les nausées peuvent généralement ètre evitees en administrant le medicament apres les repas Ne pas oublier que les nausees et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre electrotytique (vor \u201cPrecautions\u2019) Systeme nerveux central élourdissements, vertiges.paresthèsies, céphalées.xanthopsie Reactions dermatologiques par hypersensibrinte hevee.purpura, anaphylaxie photophobie, eruptions cutanées, urticaire, angéite necrosante Reactions hemalologiques leucopeme, thrombacytopeme, agranulocytose.anemie aplastique Reactigns cardiovasculaires | hypotension orthostatique peut se manilester et peut être aggravee par alcool les barbituriques ou les narcotiques Desequilibre electrolytique (voir \u201cPrecautions\u2019) Réactions diverses hyperglycemie, glycosune hyperuncemie, Spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles transitques de accom modation PRÉSENTATION Comprimes couleur pêche.secables, monogrammes SKF £93.enflacons de 100.500.1.000 et 2.500 DIN 181578 [pass Renseignements generaux disponibles sur demande [a8] « Smith Kine & French Canada L1d.1981 DZ MIBICH y 20 bung Or lnamterene, SKSF une societe SmithKline SMITH KLINE SFRENCH CANADA LTD Mississauga On L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les cours magistraux aux externes en milieu hospitalier : influence sur les résultats obtenus à l\u2019examen de synthèse Jacques Chaoulli\u201d et Jean-Jacques Ferland?Résumé: Une recherche descriptive a été entreprise afin de déterminer si des externes bénéficiant en milieu hospitalier de cours magistraux en chirurgie et en psychiatrie présentent, dans ces disciplines respectives à l\u2019examen de synthèse, des performances significativement différentes d\u2019externes ne bénéficiant pas de tels cours.1) M.D., M.À (Ed), associé de recherche, Institut de cardiologie de Québec, Hôpital Laval, Québec.2) M.D.directeur du Bureau de pédagogie médicale, Faculté de Médecine, Université Laval, Saint-Foy.Tirés a part : Jacques Chaoulli, M.D., M.A.(Ed), Institut de cardiologie de Québec, Hôpital Laval, 2725, chemin Saint-Foy, Québec, GI1V 465.Abréviations: groupe d\u2019externes ayant reçu des cours de chirurgie.: groupe d\u2019externes n\u2019ayant pas reçu des cours de chirurgie.: groupe d\u2019externes ayant reçu des cours de psychiatrie.: groupe d\u2019externes n\u2019ayant pas reçu des cours de psychiatrie.Cl: Article reçu le : 10.11.81 Avis du comité de lecture le : 20.12.81 Acceptation définitive le : 5.2.82 Tome 111 \u2014 OCTOBRE 1982 es externes en milieu hospitalier sont soumis a différentes situations d\u2019apprentissage notamment le travail individuel à l\u2019unité de soins, la tournée d\u2019enseignement, la confrontation anatomo-clinique et la bibliothèque.Dans plusieurs départements hospitaliers, on dispense, en plus, des cours magistraux avec l'objectif de favoriser l\u2019acquisition de connaissances dans une discipline donnée.Certains enseignants sont convaincus du bien-fondé d\u2019une séquence de cours magistraux ; ils consacrent chaque année plusieurs heures à préparer et à dispenser ces cours.D\u2019autres n\u2019y voient pas d\u2019avantage.Ceux-ci croient à la valeur de l\u2019auto-apprentissage et pensent probablement que le temps utilisé pour les cours peut être profitable s\u2019il est consacré à d\u2019autres fins, notamment à voir des malades et à étudier à la bibliothèque.On voit donc l\u2019opportunité d\u2019une double question : 1) L'étudiant soumis à des cours magistraux a-t-il acquis et retenu plus de connaissances que celui qui n\u2019y a pas été soumis\u201d 2) L\u2019étudiant qui n\u2019a pas été soumis à des cours magistraux a-t-il acquis d\u2019autres compétences que n\u2019aurait pas acquis l\u2019étudiant soumis à des cours?Ce travail tente d'apporter une réponse à la première de ces deux questions.des ini a id ti ji ff it gore Re dua Hypothèse de départ I! n\u2019existe pas de différence significative à la mesure des connaissances entre un groupe d\u2019externes ayant reçu des cours magistraux et un autre groupe d\u2019externes n\u2019en ayant pas reçu.Méthodologie Les groupes devant faire l\u2019object de la comparaison Dans ce travail, on définit le cours magistral comme un entretien dispensé à un groupe d\u2019étudiants par un professeur sur un sujet planifié à l\u2019avance et ayant pour objectif l\u2019acquisition de connaissances dans une discipline donnée dans le cadre des objectifs de l\u2019externat.On exclut donc la présentation d\u2019un malade ou d\u2019un cas qui est forcément soumise aux aléas de l\u2019achalandage hospitalier.Voulant optimiser la possibilité de déceler une différence mesurable entre les groupes comparés, on a arbitrairement défini que : 1) Le groupe considéré comme ayant reçu des cours magistraux (groupe traité) devrait avoir reçu au moins 20 heures par mois de cours magistraux dans une discipline donnée.2) Le groupe considéré comme n\u2019ayant pas reçu de cours magistraux (groupe non traité) devrait n\u2019avoir pas reçu plus de 2 heures par mois de cours magistraux dans une discipline donnée.909 ds De fait, rares sont les départements où l\u2019externe reçoit moins de deux heures par mois de cours magistraux.Pour obtenir un échantillon suffisant, on a cru bon d'inclure dans l\u2019étude les externes des trois dernières années.Les groupes retenus furent les suivants : 1.En chirurgie Un groupe traité (C,) provenant de l\u2019hôpital H, 1979-80 : 24 externes 1978-79 : 23 externes 1977-78 : 30 externes TOTAL : 77 externes Ces externes avaient reçu des cours de chirurgie selon les critères décrits plus haut.Un groupe non traité (C>) provenant de l'hôpital H> 1979-80 : 17 externes 1978-79 : 21 externes 1977-78 : 21 externes TOTAL : 59 externes Ces externes n'avaient pas reçu de cours de chirurgie selon les critères dérits plus haut.2.En psychiatrie Un groupe traité (P,) provenant de l\u2019hôpital H; : 1979-80 : 16 externes 1978-79 : 18 externes 1977-78 : 16 externes TOTAL : 50 externes Ces externes avaient reçu des cours de psychiatrie selon les critères décrits plus haut.Un groupe non traité (Pz) provenant de l'hôpital HL4 : 1979-80 : 7 externes 1978-79 : 11 externes 1977-78 : 13 externes TOTAL : 31 externes Ces externes n\u2019avaient pas reçu de cours de psychiatrie selon les critères décrits plus haut.2.La mesure des connaissances On a retenu l\u2019examen de synthèse comme instrument de mesure.Il s\u2019agit d\u2019un test que doivent passer les étudiants des facultés de médecine des universités de Montréal, de 910 Québec et de Sherbrooke en vue de l\u2019obtention du doctorat en médecine (à la fin de l\u2019externat).Ce test est donc en principe conforme aux objectifs cognitifs exigibles.L'examen se compose de 85 à 90 questions à choix de réponses pour chacun des secteurs suivants : chirurgie, médecine, médecine sociale et préventive, obstétrique, pédiatrie, psychiatrie.I] devenait donc possible de comparer les résultats obtenus dans deux secteurs (chirurgie et psychiatrie) par un groupe ayant reçu des cours magistraux avec ceux obtenus par un groupe n\u2019en ayant pas reçu.3.Le contrôle des échantillons En raison de la nature rétrospective de l\u2019étude, les étudiants n\u2019avaient pas été choisis au hasard.Il est important donc de déceler au départ une différence possible dans les connaissances globales des groupes comparés.On a procédé à partir des résultats obtenus à l\u2019ensemble de l\u2019examen de synthèse par les groupes comparés.Résultats Contrôle des échantillons La comparaison entre les groupes C, et C» s'effectue comme suit : moyenne obtenue par C, pour l\u2019ensemble de l'examen : 71.2% moyenne obtenue par C> pour l'ensemble de l'examen : 69.0% t= 0.42 P> 0,20 La comparaison entre les groupes P, et P, s\u2019effectue comme suit : moyenne obtenue par P, pour l\u2019ensemble de l'examen : 70.3% moyenne obtenue par P, pour l\u2019ensemble de l'examen : 69.0% t= 0.92 P> 0.20 Il n\u2019existe donc pas de différence significative dans les connaissances globales de C, par rapport a C, et de P, par rapport à Pa.La mesure des connaissances dans les disciplines où les cours ont été dispensés La comparaison entre C, et C; s\u2019effectue comme suit : moyenne en chirurgie par C; : 72,7% moyenne obtenue en chirurgie par C> : 72.5% t=20.19 P>0.10 La comparaison entre P, et P» s'effectue comme suit : moyenne obtenue en psychiatrie P, : 13.5% moyenne obtenue en psychiatrie par Ps : 72.7% t=045 P>0.10 Les résultats vont dans le sens de l'hypothèse de départ puisqu'il n'existe pas de différence significative à la mesure des connaissances dans deux secteurs (chirurgie et psychiatrie) où l\u2019on a comparé un groupe d'externes ayant reçu des cours magistraux à un autre groupe d\u2019externes n'en ayant pas reçu.Discussion On peut se demander s'il est possible de généraliser la conclusion de ce travail.D'une part, on n'a étudié l'influence des cours magistraux qu'à partir des cours dispensés dans un seul milieu pour chacune des deux disciplines.Autrement dit, des cours dispensés dans un autre hôpital par d\u2019autres professeurs n\u2019auraient-ils pas eu une influence plus marquante ?Par ailleurs, la nécessité du contrôle des variables, confondantes (i.e.d\u2019autres activités d'enseignement ou d\u2019auto-enseignement compensatrices des cours magistraux non reçus) se heurte à la nature même de l'élude qui fut rétrospective et non projective.Enfin, on peut se poser des questions sur l\u2019instrument de mesure.L\u2019examen de synthèse est certes un test minutieusement préparé et dont les paramètres statistiques sont connus.Il reste que cet examen ne peut mesurer des comportements cognitifs élevés comme la capacité de synthèse et d\u2019analyse.Si ce travail a apporté une réponse au moins partielle à la première des deux questions posées, la seconde reste entière.Il est en effet fort possible que l\u2019externe qui n\u2019a pas été soumis à des cours magistraux ait acquis d\u2019autres compétences que n'aurait pas acquis l\u2019étudiant soumis à des cours.Conclusion Sous réserve des limites décrites, il n\u2019existe pas de différence significative à la mesure des connaissances entre un groupe d'externes L'UNION MÉDICALE DU CANADA ai, 0, ARR 241; suite ii sy atid Irie n Une fois pour toutes.Ÿ ME ap by i 3 bY 3 He ~\u2014\u2014 ds pg ir \"ig 0 | i Vlg Hr 4 AGES dg 0 hate je ed oem y NY 4 W \u201c5 dant pis fh piroxicam/ pfizer ! Ider i 4 ; ; +) : +, 7 i, Mag i\u2019 , Un 2, 0, Un i 2 et Bly A Zs ; , : Va a 2 2 > 2 % 7 7 2, 7 5 4 = % % 0 Le 7 in 7 % 7 7, rs 2 2 = % 4 4 5 7, 5 Ga 4 D 7 2 2 7 La 2 7 7 > 2% / ls i 4 by I 2 7 ty) a 7 7 Un, % 7 % ve 5 8 % ns i > REA gi 4 i, 7 %, 5 7 2 GE i Z oy 7 7 2 i 7 7 4 2 4 % de fh i 7, 5 % 7 _ 2 i 5, 7: ; Hi Us 2 Se 2 2 od 0 ON] 0g] d ; i ie se 2 A 7 4 2 5 2 2 2 æ 7 7e 5 @ te 5 x SHAN \u201cY 7 VE 7 DE 0 7 7% \u2019 7 > % 5.7 y, » e rh 2 %.7% 5.ry; 5 7 4 % 7 , 7 7 Di, 5, 5 2 2 2 i .75 2 7 Ys hs a i 7, 7 7 5 % > %; i: 7 Z 2 i y 07 HE 2 x %; Ga, Vi 2 7 iy on % 7, Le % 7 4 i, 0 i 4 y i) AH} i bye bo IF my a 2 % 7 % se a 7 7 7 GE 7 5 2 Es i % 5 7 2 CU 2 2 5, \u201c4 ie va vi 2 i i 2 i i Ci » 7, i i 7 7 \u2018 4 ; \u2019 7, % # GC # Ys be 7 2 5 a a :, Zz 4 5 va 5 2 1, 2 7%, 7 7 7 2% = # 2 3 % , 9 % 5, 2 ix lan Vi, 7 5 iy, 2 2 = 4 5 4 i, 2 a Hy i a ty Vi i 2 \u201c7 CE % 2 Zz % 2 A 5.dE, 7, > i i % Zi 2 2 7 i : i a, 7 in it GE 2 a Yi, = 5 5 7 7.5 = ; %, i Zi 7.7 Zz vn i, % a hii} Hes go \u201cte, 2 % 7 7 2 % % 2 % Ve > 7 2 di %, he li 5 ic 2, 2 7 , à 4; 7; 2 2 7 2 i GE 7, 7e Ch 7 $ % 7, e ie 2 7 i Us, 2 a Va, ot : 2 7 % i th! able A Si ie Peur 7, 7 7 7 Ze DA Ahi À de \u201ci 2 % 7 2 > 7 Un 7 2 7.> Ü og 2, 7 7 7 5 Es 71 7 Wy; %, 2 %; % Eh ÿ 2 > : > 7 = Helen iti 2, La, 7 % 7 % 4, 2, 2 Ye 4 7 à, a 2 {i} ii! A 4.2 2 7 % i, 2 i \u201c, 2 5 2 2 7 : fol or hy lg > 4 TE 7: 2 7% x Gi à 2 2 5 NS Ë 4 Un, \u201c2 2 Ci ur 7 2 5 2 3 hi ist 7; D 5 Us Z 2 7 %, 7 7 2 sé 5 yy, 2 2 i a 2 fu tot ii les il 7 = Vk i, a w, i 7, ao a %._ 2 hile 4 %, %, 7.; 5 Ze %; dis à i; % 2.5 F % % 7 Hi Sng .7 %; re 2 A i = ; hé 2 ee be 5 2 Ÿ 2 7 2, 4 2 % Yh 2 = Vy hit ih! 7 % A 2, > 2, Y @ 7 i % vi rt %, GE > % 4% At Xe % Ws 2 2 Le 4 7) À A js eng y 2 GE a 2 2 Le % de i, et 2 7 7 5, i 2 A 26 4 2 & 2 A / 7 % 5 Ÿ (A fan 7 Vig à, 45 i 4 4 3; Z a 7 2 \u201c2, 7 7 .i) nl %, es ba 2 % 7 % % 7 2 ns, oy 2 LE 7, 2 A, * 7 \u2018 2 i fh Wi À A > 7 4 % , 2 %: % 7 x Ge y 6 D nar fe Sans ape 5 | Yi 7%, de inh ue GC 2 » % a i hid 72 i % rr 2 Hes % Ce ow i fi % 4 % LÉ É - y Ui, % 5 i 5 2, %; 2 i in Gt: \u201cCoté 7: \u201c% 5 %; 7 = %, 7 > 4 i, i ii 7 2 Ve % 5 7 % 2 5 & 7; PE 2 %, = 22 2 7 dû i 5 2 i ii ih 2 i 4 5 % i 3 al | \u201cuy, % 7 % Gi 7 2 2 4 U, Wer gr.ll 7 @ Êle 5 ESF vi , ; A dé i = 2 7 7 5 Gt Ÿ, ; 2 wi 2 % 7 À 2 fi : i 2 i i 7 7 i 7 5 i; 7, Ty 7: 2 ls : ) i Ji, di sual 2 2 2 i 7 7 à i 7 A Ong CR 7 2 7, Ge Us 7 % 7 2 = 3 7 ] 5 7 ds 7 2 ou %, oh XX.Mention.Eg 7: is 7 2 Zz 4e, 7; 2%, 2 7 E GE 7 2 , % a 2 Yi 4 2 2 i i 2, 2 Gy 2 % 7 Un i ih, a 4 i 27 dj 5 oi % 2 a i Zz 5, 2 se % 2 ; i : nl = 9 i 7 %, > % 2; 2 2% ZZ 7 1, neg.Zy Hy 2 ; 7 a 2 cn CE 7 25 2, 7, 2 a a 7 5 5, 7 À 7 7, iz %, te 5 7 > Ë E , 2 CE 77%, dE 2 7 % \u201c7 2, 2 2; is \u20ac 2 7 i 57 2, 7, 2 ; a S$ 7, % 2 i; dE En 7, i 2 4 27, a 2 is % 2 Gi % 2 2 dE A 5 2 Tu 2 7 2 a J 2 7; b D A itt « $ SN S Q 2 4 i, a 4.bi 7 D 2 7, 2 Un 2 Ga 7% 7 2 5 2 %, 2 7 7 un 4 7 3 2% 7 7 Zs; os, 2 > { 8 $ $ $ 8 7 Ce 7 %; % .% 7, 2 2 \u201c7, 7 2 5 4 Bi, 2 É.Fi 5 % Gi > A 2 ; i = = 2, 7, a 2, 7 dE 5 fh i ve : 0.7; a = 3 3 Ge 7; 2 7 hr %, =, 2 2, fi 7, i: % 7 4: 2 7 2 a 7 > 3 G GE, 7 lr 7 ne Un % > i 7% 7 2 2 i 2 \u2018 i 7, 2, 2 1 = a 2 J 2 Zi; 5 uy % i in 7 RE A % Us 7 % 2 Ur 7, 2 ÿ = 3 Wy 4 7; = 2, 7 2 A oy 7% 7 os 2 Z 2 ., 4 4 Ze Hi i 7 ee 2 Ya 7 D 9, % 7 4 % ; iti! 8 La, Wl Yi.2 7 UE da 5 a 7 i 2 2 > % i i 7 % & Vi 7 \u2019 2 % 7 Tn; %; % i; Ë ih 1 te 2 = = i.Y, ¢ %i 7 Z 2, 2 A 2%: 2 7 2: GE Zi \u2018.2 Ji 2, 7 3 7 A 2 \u201c, \u201cen, fiat oy SE 5 : GE i 20 J: S S 5 \u201c2 De 7 5 4 2, % 2.2 7 Yo % 7: 7% 2 7 5 % 7 2 i.yd 5 fi rt on E % % 2 i N , = 2e 2 2 2 i A i i A i > i) %, % 2 2 CE 7 a % 7 2, >, Yi 5 hair 7 a 5 S S S >, 5 Zi 2 Ë c i 2 7; 7; , Uy 7 Tin, i dE i; % 7.2 Sa de 2 5 3 Ep % 7 2 7 7 2 7 7 i.Gi 7 %, 2 7: 2 > i fe % i 5 2 i 2 7s 7 2 > Cr 2 Ge 2 7 7 2 2 20 %, % 4 % 7 * js hy We by i Sh on ly à 7 de % 2 à 7% 7 4.% 2 7 7 7 6 CE % 2 5, Ui % 2, \u201cUy i 5, i ÿ i 25 7 A 7 i / Zi 2 7 7, 2 \u201c2 2 7; % % 7 Z 7 .2: % 9 Gi 2 > | Ns us z Y 7 2 7 Ge, 7 % + i 7 % 7 % b, %, i © i 7% 7 7 7% % %, è On i nN 2e 7 7 7% 7 i 5 = % 2 %, is 7 2 5 a Ga Vi Bo dig, : b iy 2 7 i à.7 7 YU # 2 EE, 4, 2 7% % Vik 2 7 .2 i 7: % 7% i % % i GE 2 % 5, 5 7 i 7 % SA 7 7 % 2.2 2 2 7% 0 Zs 2 7, J h 7 7 7.GE 2 7 7 a 2 i Urs 7% 2 7 7 7 i tr 7 2 2 % %, 7 UE 2 7 % A Yi % 7 D 2 Ts; x 2 it, cui e |; 4 Z % % 7% % 25 2 % 2 2 7 7 a i & 2 > ter le 7 7 2 i, 4 tr GE 2; Es 7 2 7 Zs; 7% Z 2 7 % UE Hy Gy 5, 7 2 ©, 7 du 2 % 2 D 2 Yi En 2 sa a, 2 se i 7 5 \u201ci 2 7, % 2: 7 ; i, É 7 1 2 > 7 %; = 2 7% 2 7 2 eZ D De ;, 7, i 3 % %, eu 4 & % % % 2 2 7 2 fi nit p % = 2 2 7 2 7 GE GE Zi 25 7 5 a 5 Ys \u201ciy 2 7, 7: 2 7, 4 %, \u201ctn PS 7 ele SE i 7 Tn ¢ Us 2 % A2 7 i i, 2 2 5 ; 2; 7 Ge 7 J: Py; = % Z 2 5 4 a es 2 » 2 à, Ua, % 7 % 7; fil i ht a E % 2 = 2 , A ie, 5 9, 7 Zi ire Us 7 5 7 2 a 2 2 Un, da 4 % 7 7, a re % 7 En .Us, it, % GC 6 Jv 4 % Bi a) 5 [ di 5, % i 7 GE 4 5 ; Des 7 = 7 7, To 7 % 2 5 hy i 2 i, 7% 5 7 7 2 4; 7 Ti 2 7 7 2 %, 7 yo, 5 % Ty, ily al fi % 2 = Ë 7, 4 2 i 7 i, , 0 de 5 Gé 2) Y hs : 2 % % 2; 7 % 2 i > 6 @ 2 2 Li 5 2 /.Æ Ur \\ i : i : | 7, 2 7 % Ga 2, 7 e \u201c4, %; 2 %, 5, \u201cy, 5 i 7 2 Vis \u201c3; \"%, Es, % vi, Un, i, i, 2: Vi A i, i 2 = 5, 7 2 hr, se 5% D \u201c ; Le 2) 2 %.7 \u201c7, % % % 2 > 7, 7 4 i, à i hi 5 - su Ga 7 7 ey ZE 7 2 A Zz.Œ % %, 2%, 5 à, 7, % %, Z i % 2 i pe Le Ci 7 5 D 2 @ 7 % 7 œ %, 7, 7 LE 7, Un, ot NM \u201c 2 É > Thy 4 7, 2 7 7 à, 2, 2 2 La U, 2 40 =.i 5 2 7 2 7.oy % di %, 7 2 Ye 6 7% \u201c, % %, 2 ht; \u201c; 2 > v, i \u201c4, 4 %; i 2 En 0 2 A 3 \u201c, i 4 7; 5 Ye Le i sn La, i - 2 4 4 5 I A Hg i its it i % % A.% vo, Z à 2 i 4; i 4 2 i %, a 2 5 7 à, À De a 4 ; 2 % 7 2) 2 Bt ists i % Ta, CE 2 4, 5 %, bi = 2 \u201c iE 2 iH fi i 4 2 %, % C 7 4 a wo i iti 1, = # 2, 4 % à 5 bi x i Si % F 2 a a 7 D 5 2\u201d 4, 4 7 A Gi ri i 7, Ua % 2 2 % %; 2) % i M4 « i 5) \u201c 42 7 % a % 2 i, a eZ 7 5, 4 7; 2 2 à 4 7 7 i ni A8 1 2 5 À i Ge % 4 7 7 2 , a % 2 2 vi, En 7 GE ZE i 7 2 Hé.2 | i i s $ 5 5 is Le 7 7 7 % \u201cuh i 5 à, > i, 2 7 7 \u201c7 \u201c5, 5 i ! 3 ve ; %, u %, \u201ci i 7 c Zs 2 7 7 2 x %.\u201c2, %, \u201c 2 4 0, dx, iy 7 2 i 2 â 7 7 - I : %.i; 7 % 7 2 7, 2 % 7 5 7 on 2 4 7 %, 2 2 2 ov i Wy 7 5, Yi 7; i; a i.W, d 5 = % 2 2 2 5 4 2 27 2 2 se 7 = | i ihr) CON ir a É = oy Zi i 5 %, , 4, iy 5 2 5 5 a = 7%: > %, 2 GE Zi Ea 4 rh du 4 4 > > % 4 % 7 4 2%, 2 il 7 2 2, %; 2 i i ely 3 0 GE 7 2 2 ; .7 2 2 5 L.2 i Us, ÿ, 4 7, %, ©, Z i 7 i, He % % i 7 By 7 ; « de æ iy 2 5 hr > à, 4 da oy 2 7 \u201c2 % i if Vi 5 i 2 0 7 7%: Ca 240 7 ns 7 7 2 % 5 2 ou; 4 ; 5 ov 7 2 Lt \"il % i 7s .7 5 0e 4 i 2 Hi > a i % 3 2 ÿ 7 2, 7 % i; A i i = Ye iW, 5, 7 % 7 7 7 5: % Xe à 1% fe %, 7 % 5 2 7 % i %: = 5 7 2 2 2 i da % %, 7s 7 2% 5 7, 2 % % > UE Ht 7) i a i, > y 2 2, %, 7%; 2 5 Ge 2 2 2 2 % 4 i 2 4 % de, da Vi % #5 = 5 , du 5 5, = %, 7 \u201c, i i 2e 5 i 7 7 LE 7 da 7, D > 7 on > 2 2 % SE 7 2 5 2.: i L % 4, > ps di a 2 2 A i dE = 2 2 2 7 PE É 2 2 a i, > 5 % is 7 oy GE 7 w Y 7 % 2 i i 7 2 0 2 i us Z 2 i 5 2 7 2 7; % 5 Ze 7, J 2 7: 7 4 SU GE 7, 5 %, D Us, 2 Sh , 7 A 0 5, 4, be hs 7 2 5 7 2 ¥ Vi 7 2 % , Z 2 bs: % 0 2 a % 5 > 5 > 0 7.GC £ iq te 2 i 4 D La, 7 ès 5 a 2 7 4 fr .+ 7 % 2 \u201c Vi 7 be 7 % 2 2 a 5 Gus Es, se Yi a © \u201c4, i vs J .%; % 7 2 5 = Ga 2 de 5 2, >, = 6 6, 2 \u201c 5 dé Zi i @ 5 Wi 7 = 2.a > i E 5 % 2 2 2, 7 2 7 ni 7 7 7; > 7 2 2 A 2 Le ë %; %, a 4 2 Le % 2 à % 5 7 : 4 2 7 i 2 % 2 2 e Zi i % D 7 7 GE Ÿ 4 i 7 2 2e > 4, % 5 i, 7 2 ie J / Ti : 7 je % 5; 2 7 7 7 7; à i 2, %, 7 % , a Ts, de te 7s 5 22 2 ui Z Gi Œ %, 7 2, 7 7 9 5 7 %s % Fy 5 7 %, 7 %, 7, 2 > 7: 45 4 GE 7 i, Di 7 2 5 2, ze 7 7 A YW ee 2 5 2 LE À, Yi 2 %, 2 2 o \u2019 2 % di 7 SA 0 2 i ty > sn % a Se de GE oa 5 A 2 ¥ \u201c, 4 7 i 7 ; @ 5 > i i £ 5 4 2 i a a br 2 2 7 7 4 2 Un, Un % 7, i = ce 2 + 2 \u20ac, oe wi, % Zs, 2 7 7 4 % 7 %, %, 5 % %, % 5 ES % > A D hh %, 4 i 5 i Un i 5 i % 7 7 % = J ÉD A i % 7 % 5, 5 2 2 | i qu % %e \u2018 % 7, \u2019 7 5 ; 5 a 2 > 2, % 2, % \u201c%y 4 5 2 ; 7 > A p iis 5 2 2, % 7, %: Ve.cs 7 4 7 5 % 2, 2 7% Hy 2 5 2 a ES % i i vs a & %, 7 7, 4 i %y; 7 7 i 7 7 > 7 à.LE % 7 2, 7; Z % % 2 7 % je 2 5 2 %, Xe 7% % te te & a @ 7, 0 EE 2 > 4 % 7, 4 a 4: 4 Vig 7 ; % i 7 7 Hi) 7 Ys i i 2 = i 2 Cu % 2 7 it iH i i i 7 ; 2 %.% ÿ 7 Hh 2 % i 7 #2 7 2 7 A % 5 % 2 i hr we A 76 7, Cy wi Z 2, 2 % % i, 72 Gn 7 3, | HM Ee vo, Yi i 7 7 2 4 % 2 5 7, 7 GE Xe 4 2 7 or .> %, Gy i % vs a 2 \u201c, % 7 4 2 He E 4 i \u20ac ile > 7 7 7 i 7 Wy 7 % % i, % %, 7: 7 7 7 on 3 i rl \" i 7, % , Gi, 7 2 2 5 2 7% Ce Z; % HE dé 7 | i OF __ % 7 % 4 > 7 w 5 ny 2 0 % 4 5 %, i NE du i = 2 a 5 % %, a 4 5 a i 7 2 i 5 Si sod \u2018 2 5 2 % % % i i is NEE 2 à Un 2 Æ 5 3 5 La 7 7 Ge Ys 2 à ! A TIT 4 %, a c 3 7 5 5 ÿ 2, SA 7 % % 2 2 % fe 7 0 5, © 7 7, Le = 2 %, 7 7 2 2 2 27 2 7 2 47 bs da 2 % 2 | [ ; = A by 7: % i i; 2 di 7, % 7, 2 7 Gé RU % ÿ Ge 7 TEE 5 i Gy 7% x 7 7%, 7 7 7 GE 7 7) % % de N = 5 5 % 2, 2 = ; 2 2 7 2 % 2 EE 7 i i i, 7; i Lon 4 ie GE ue = % 7h A i 7 7 .2 a = D i 2 5 ct % % ÿ WY 7 2 % 7; % % \u20ac .7 CRE ie | .: a i à i dé 5 Ph 2 UE 2 3 7 5 7 % % \u201c 2 77 = > Es Zi Sy a 4; © Ge % {ii Hi A 0 7, % z, 5% LE 2 : 4 # % a @ 2 > @ Zi U 2 % LE UE 2 7% 7 7, | ; fa.7, 7 2 , 2 0 2 7, > i % 2 7 7 i a 2 4 % % i % Ta i 5, 2 5 % > Le 7 7; 2 GE da & 2 Us # Ga 2 UE | > 4 2 i 2 7 2 2 5 ce S 5 Ré Ve Li, 5 2 i is 7 4 7 5, %, 2 4 ÿ 2 i % 2 2 7 5 $ © $ D 5 i 2 @ um = angle 3 i 58 bE a i 2 \u20ac = $ S Q > © 7 7 a Gi 2 7, \u201cis D 2e Pg Uo, Zz 7 > Ze, S 2 7 7, 2e Ÿ % %, % GS 7 Z 2, 25 7 Zi 2, 2 ; \" lee gE 7 Tn dé cr 2 i % 2 % 5 7; 0 2 2 7 7 % 5 > 5, 7 i 2 i 2 ; = de i Es % 7 | 5 0 ; 7 GE %, 55, 4 % 2 %, 7 7 7, 2, By : %, 4 2; % Ys A 5; ji : = = i 2 4 a 6 2 = 24 7 2 7, i ir 2 de Ÿ i bte 2 2 a a \u201ci 5 à, % 4 7 2 2 5; 2 5 i i i's bh ic D 7 7, 4 7; à 2 % 2 2, 0e 2 2 JAS 2%, %, 7 Ve, x, % 2 Z % 5 5 2 2e fs ; 2 %, 2 & 2 % É 2 7 2 2 ; i © 2e Z bg © à 2 ÿ 5 7 7 5 di il 1 dis Zz, 2 4 4 2 4 %: 7 Le ; i 5 ml ca a %, 7 \u201c 2 7 7 % i % vs, 2 Ji 5 iy 4, % » ÿ 7 %, % 5 2; a 2 de, 2 % 2 9 GE % 7, sr i} ae 088 .; 5 %, 4; > sa % %, 5 5, ht > 7 2 2 2 7% 4 2 > ta ih 2 7% % 7 i 25 7 2 2 % % i ci % 0 a = 7 7 it i 7 6 i 2 i 7 di \u201d 7 %, hy 2 2 4 hi bi 2 7 % 7 7 2 Vis, 7; 2 dé A i i fur elle 2 7 2, 5 5 sie 5 5 % 2 ; i 7 vagin é 7 i os ci 5 és êtes 5 oi ii it 2 > & i Sent ia i EU = Lr ie Th ih 5 e.Eu, se Fa, or is i i fic i 3 él the Wi 3 di | ion dy 7 vu 7 ds 2 = 2, i in 7 7 i > dil 2 RS QUE nt ok is 7 25 a iin = do > tai vie | ok 5 = = e aie ig Lie a 2 2 i Whiih 2 > 2 A An du i E a, 7 7 2 = % i 7 5, Til BR I om 2 % @ % Us a 2 2 ain ity hi ll 4 % = 2 $ OMBO SE 4 Hii ris 7 2 0 0; a % US, 5 2 pa 15 ro ton i 11 & Tah 4 oo 2 i ui id i Ga 2 i 2 5 ii) je 5 3 7 Y 7 2 4 5 Se 7 Y, 2 i % > 7 .Wn 2 \u20ac 2 2 4 2 en 7 à, ; i i cast.ê i 2 > AE HR 5 i of 5) i ons 4, Z bo., 7 2 2 Bi & E NN i 2 4 NE MENACE 4 i r HA i 5 2 2, ite fan 4 ; sid AN pt fi vis un ih! 6 1 tat Hn 2 4, \\ a si ht i # i it i qui ou ih 1 I] 5 5 17 ih 3 i di JADA # 4 | D 3 East fi A pes pier ma 7 OR EE iy.IT Re ra 1 rip re 1h vtr ui 1 + .Oo au 1 of n i 1h hi) | ! i it at ti i ih 5 % th SEA Hi i hi iii i i it i p ih tr i i (i of + ue je ) hits $ 7 : .te in hi a qi ! qi 4 te Hi fa | i, Hn hig! Hig ii sk Sc Hi : 1 ' oi \" ; ui ih) i .ue RY ah us it ui a v Le a 4 4 PH vus pt os n ÿ : Lu vit ji Hi el i h gs HY il hh Ii} rh he M ou ii th Ah ii cu i ; ur ae eb net Ÿ i het 4 be ur i 4 ! i | i Hi wr iv dh; ni j i Hal, , Bo Th in (id TH ur 1 : ve ae 5 bial i on 0 ce ide, eri hn En i | nn : i ie Pr ji i ; ve \" ho in, iy) i pie ji} a Lott i, Vit cn Qi § he ~~ on i ; tt i a gt VE, BOOTY so ! en ; ve i \u2019 sa tht! hie ph in i th; ir % fi it Ti ty i i i a; Wt , ne A \" fe Mh! of ; A, i QE (ek) oll ~~ ji Hel Re Vil, : 4 ; ! ; ! 3.| : : ; i ; A i nin Ta 1 ly 1} 1 \"mag QUAND : Bey 3 ; : | N ! ! : Sigma : : i : ; Bal si : : ; Mary, : ; Ode 3 IE WIBRE ; ; eo : {i i | Ung de 5 i : : i 0) ed de fil thy Re à la de $ Bl oi i) hile) i i) is \u201c0UX qu : | | | ; i ; : EF P@ \"| : 8 00a ir : oh ah OUE Th DN si i 1 ariel ER a ih Cite eh ve gh Lg ke i : : ne 4, on te iggy gk | : : ; : wn à ; w 6 arm.i SQUREE JS! ave i ions, 3 ja; j - ic .ve | | i tC Xl i ' ï : \" | ong i « i : : ; ! ; DS ENATAL INQUIÉ _ \u2014 \u2014_\u2014 it | chgie it | Mf ! : : hos) de qu f la fuite ste i! i ne! fatal La façon lo Siqu\u20ac, êt hints shy limit 0a) dE la A ; i 55 anoma Lei OIile ble | ; : potassique liée\u2018au traitement | | : : vt : i re : qi ns, Ni dal nt 1 4 ih « Sui ot i $ sortant ho ox i 1 bo ir sat 3 si 0 A 4 S.'eurs x: ; 3 $ ! ; i 0ssibles 200 5 20 ; sors 5 ji Ee .| B 2 ' ar 2 i % Hh, fe iS Oo ox \\GNOS 5 00 Ge > 4 Bs % i | | | = Lo 5 { loge 5 se { | \u2019 | 5 Hoel | | 2.> 9 0 i ; oe I i 2 Te i ; = 4 a i i i © i Er 3 © S ; älal > ks ; ie 1,8] t i il dy i Li : : ii : | Sin aux | i ii, Ba Hi Hi, BI i i $0 Ou ie a 5 | ji = hh ao fi ili Ou Hé hi) 0 le (CES iy % A fie os 0S > = iN 7 Rn 1 se J ihe HM $ 1 = se tip 3 i it cr 3 hic ih) i hele ht i $ 1 RN i 4 es i i © SS = or a i .i > ES on 8 x DX .se > 5 i = \u201d i il se , tés fed 2 = Ii = DOLASSIULITI > dar i ni amie E 5 a1SSE là LEIISIO pr a Sa 7 4 x i HH oh ERO Seay = on br Le Sg a 0 5 5 2e oe.0 A se TO 5 $ Sa .fi + © 2 ie .>.es 5 ied se on 7 ° Sa Sa .ee > na 0.2 > ol 2e = a i H 2 .3 eh 2 Gy (0 hi .es va ty NTES 19 Lb 8 Hh! Lg ol i 4 hi 2 ie in i inl ly § Hil % } | 1 UT 7 he i jo | x hii Vide nai > N ile He i 3 .CE a it i onl $ tilt gs P = Ss SS 5 ox = 0 2 un thi a HA i SOS i Lhe ih fons 04 S = = co ss.& RO = = = RN = S à 3 ~ 7 a | TOR ES > ad = à {i i Hit a Hi 31 ) ath: tie un 2 te Llp) LL cs i Renseigner ents thérapeu iques page 908 Te RATT i mY Ti iH TH, jG HH! vik! ti i Ni, i Lodi fm Oil it noi fre bk Penn Pre hit i 5 nt = hij Hé FSU i ME à Ve a il tie ho i | fr Pr, Tn ) 8 mm ver itt fi | vtt i) J i abs Gi : Gt In ju ati IH ! 1 i : : | we ig MN IR cute jn pin ii : ii an A ih i i th al ¥ ! La confiance: un facteur propre à lexpérience.| Anturan \u2014 la seule sulfinpyrazone offerte aux médecins canadiens qui ait fait l'objet d'une évaluation clinique étendue dans le monde entier.; we RECU LE \u2018 lnc, Pak nov 17 1982 \u201cRP Te 2 ca, 2c Zo À & A ran 200+ Ss ce Saba tri tablets Ries, \u2014 .EB) eee .en 4 rtubtory agent.\u201cSun Plaquettarre 3 * agent.Geigy Dorval Qué G-0070 "]