L'union médicale du Canada, 1 janvier 1983, Janvier

[" HHH si a SN Er ae SF i sit Bi te] ih 1 nn 4, ins Ë ih Gite Cou 1H [0 i] gs DORN dE ly H a 4 di ; 5, ly gteh ; ; i \u2014 fy i i ge id en i 1e a a \" re ré ve d ek a VERT ff tp en ho su : i in ; Hi tl ihe ; Le ; Iyigt : is ; anne sou i Ahh He ri HA a hi fil ji rnin hs \u201d a ran LL ih! ih vo i i iin Hi ! ! \" sr fi i i itl; RAL AH fog Il i i 1 ih de GL MRR {i iat a TT rite ol Et et i Hh | i i Ë / ; 2 i ro hh lt te dh ; i | ! prie , si vi pi ih : : i : : i : ; i ; es ho.1 70 hres eu ne qi ée en 1872 Volume 112 LTT téro 1, K di J Janv 1983\" 4 dr A 3 v y = i Sut Cr a ps +g Vy Ix 1 «+ it do de ce at r= 74 pe, =, : YAN hy Ÿ 3 oP 4 se / ve \u201c4 ve J i ist Les Wp oJ po ~~ AN 0 Sur # fh ih < NE wv Ne af 1d er a ~ dior Hi > «> 1 SITY vos fique mens A or 0 Te AN AS te jeter: (8 5 THE TL Je hy he à \" Tp méde ins de lang A } ran aisé du Canz ¢ = ame.Wh -> Ne 3 Rai A 7, \\ ®a/s «* Am, | A 7 ie 6 > di a\u201d ait a be Cu ë wd vy A, 1 pi | iy ph * wat eu = $ \u20ac + ! Vy \u2018th i or = ih ds va ra i fio \u201c per dq | ; bl \\ : Hifi et a f Ha > 2 x, A) 4 ds se au 3 ih Ee pa * 1G hv.ie PR % | i £7 Nad XxX os | | ; ; 7 3 = 7 Rl 4 PE il pus .ÿ.£ J ¥ {5 qu 5 | ie ¥ $i i Fm ve > H ed » | » 4 = ; \") A fn VL fil h iit et Æ » i { Bl » pi ! 5) \u2014 Lg Ÿ x RE f De Mit: 2 x A \\ iY ho » i ç i ; Ns es i | we! a, | Gi 4 ; Ye y on 1 4 7 | Hs | 1 \u20ac ; ! à, te # i i : sol : i Pi i\u201d i a i I pes ah iif kJ hi ht ihe Bi, % fest s po iE Gi fi Hi A Hi i & À Jt fs À td in nr wl Ji i i if | CL sie d= 11144 ia i dhe ' 3 # 7, by I hi y * ge | 1 he 3 3 | | i # | : \u2018url dl ty Flu i à | = JAH i # 5 {i a 3m i is de 7 PY (i! W Le x2 bi À Ae 9 a ¥ 3h de ie, pod ft + ty i { / nt lg 1] fi ty CS af in if 7 mon 1 di vi PA C7 iii \u201c \"y Dauer ah PAU VLA Rh HRN i iY Alt i hi is i) Er puit ut HF du PE a a te dg asides ge STE od MEIN MAAR.ire a EN.à de A SENTE re i, io See i dt be rie, \u2018AM 1iong J 3 1 + ify avec MN 600 gl: .dans l'arthrite y Efficacité reconnue en traitement prolongé Action analgésique et anti-inflammatoire manifeste [5 Soulagement rapide de la douleur et de l\u2019inflammation 4 Soulagement prolongé de la douleur et de l'inflammation En mme [FF] : 4 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA, 865, YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO =) [= \\ ; Renseignements thérapeutiques page 13 I ny 8207 MARQUE DÉPOSÉE MOTRIN CF 561 L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; e retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Volume 112 Numéro 1 Janvier 1983 André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Équipe de rédaction + Marcel Cadotte, rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Edouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans te Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 Tl GREE a Later tree) dans le traitement - \u2019 .[ SREY \u20ac lé\"prémier inhibiteur | de, l\u2019enzyme de çonversion de I'angiotensine (E.C.A.) UNE SOLUTION Ÿ DE RECHANGE À LA POLYTHÉRAPIE: © MEDICAMENTEUSE Lorsque |\u20ac traitement gg) ng donne pas les résultat | escomptés LorSqué les effets | econdaires sont inacceptables.INNOVATEURS EN MEDECINE CARDIOVASCULAR Renseignements thérapeutiques page 64 2 es, Fret, ee perse) ent ta eq ofl gl pe, fondée en 1872 Volume 112 | 1\u2019 Un 10N Janv ler 1983 | ~~: Médicale du Canada L'industrie pharmaceutique, la recherche et la loi C-102 coors 7 Marcel Cadotte Les vicissitudes et les avatars du mot pathologie \u2026.\u2026.\u2026\u2026rccerrrsrensansennenn 58 Marcel Cadotte Journée scientifique (1981) des médecins a de I'Hopital Saint-Sacrement de Québec Lal daté Effets de la plasmaphérèse sur la transmission neuro-musculaire dans la myasthénie grave \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.errrrereneence 9 Jacques De Léan L'indice nutritionnel pronostique et les épreuves d'hypersensibilité retardée comme moyens de prédire la morbidité et la mortalité hospitalière 18 Éric Poulin, Hélène Langevin, Eric Vallières et Manon Boursier (Le parc des Laurentides.Photo de Mia et Klaus).| Le rôle de l'hématocrite sur la APIE \u201c.dans le silence claustral des viscosité sanguine \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eeriereenenents 22 pendants de montagnes, à travers Pierre F.Leblond, Monique Lacasse, NS tout ce peuple de sapins muets et Monique Morillon et Marie-Claire 4 prostrés sous la neige.\u201d Huot-Petitclerc Menaud, maitre-draveur Prévention des maladies coronariennes : > rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL) o.oo rss sr rare 28 qe Marcel! Pouliot Contrôle nerveux de la respiration » | - Mécanismes neurophysiologiques .40 h Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, Rita Jean-François et William Whitelaw Etiopathogénie de l\u2019ostéoarthrose humaine : concepts actuels 31 Johanne Martel-Pelletier, Jean-Pierre Pelletier et J.Frederic Woessner Articles originaux Anomalies chromosomiques et leucémie myéloïde chronique : l'expérience sherbrookoise \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026crecececerrenseneeneere 52 Marcel Rochon, Lise Vaillancourt, Anne Boucher et Serge Massé We Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 w Caractéristiques de la population hémophile des Cantons-de-l'Est 60 François Milord, Mariette Lépine-Martin, Claude Paré et Raymond Losito Communications ; 8 Aspects radiologiques de l'oedème pulmonaire dans les maladie pulmonaire obstructive chronique \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026vrees 45 Guy Cousineau, Pierre Léveillé et Paul Lemire Infarctus du myocarde et artères coronaires normales .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026esscrreeuce 55 Renald Giroux Intérêt de l'acétate de médroxyprogestérone dans le traitement des pubertés préCOCES .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u202600\u2026000cercrnss 66 Christian Hausser, Paul-Henry Schmelk et Raphaël Rappaport La chémonucléolyse : alternative valable à la discoïdectomie lombaire 70 Jacques Murray Sténose de l\u2019aorte abdominale : dilatation percutanée par cathéter de Gruntzig .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrsrerseececcencee 73 Guy Saint-Georges et Claude Mercier Feuille volante : Les anti-histaminiques de type bloqueurs H, (pharmaco) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.78 Yves Poulin et Jacques Bellefeuille Lettres au rédacteur À propos des solutions à base d'alcool benzylique .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erricrerrenes 17 A.J.Liston Éléments de pronostic dans les fractures de la hanche erreur 80 Patrick Kinnard et Jean-Louis Tricoire Nécrologie - Hans Selye 1907-1982 49 Marc Cantin Revue de livre Maladies dites systémiques .ccccceervvennnnneen.44 Bulletin de l'Association des médecins de langue francaise du Canada .85 LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collége Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Coltège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 Hp 4 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ion ane au dire te.Une ivent ation des nter, rècé- titres tés à alué 1t 5 er le 7 de avis, at en potion naqué al: | Une vable.Ci Cu mation as met pitt yi les solid ; su on NS | a?iti Re si fii ai fi ces Bin on Gin aatut bs Hi fondée en 1872 l'Union Volume 112 Numéro 1 Janvier 1983 Médicale du Canada Laurentian Park.Photo by Mia and Klaus.The Pharmaceutical Industry, Research and Bill C-102 .uccsccorrccrerensecraccre 7 Marcel Cadotte The vicissitudes and transformations of the word \u201cpathologie\u201d eee 58 Marcel Cadotte Medical Seminar (1981) at the Hopita Saint-Sacrement de Quebec Fr Effects of Plasmapheresis on Neuromuscular Transmission in Myasthenia Gravis 9 Jacques De Léan Prognostic Nutritional Index and Delayed Hypersensitivity Skin Testing as Predictors of Hospital Morbidity and Mortality coerce 18 Éric Poulin, Hélène Langevin, Eric Vallières and Manon Boursier The role of Hematocrit on Blood VISCOSITY verre eee 22 Pierre F.Leblond, Monique Lacasse, Monique Morillon and Marie-Claire Huot-Petitclerc Prevention of Coronary Heart Disease : Importance of High Density Lipoproteins (HDL) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rerserrrneeenenntes 28 Marcel Pouliot Up to Date on the Physiopathology of Human Osteoarthritis Johanne Martel-Pelletier, Jean-Pierre Pelletier and J.Frederic Woessner Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 The Neural Control of Breathing | - Mechanisms Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, Rita Jean-Francois and William Whitelaw Original Articles Cytogenetics of Chronic Myeloid Leukemia : Sherbrooke\u2019s Experience Marcel Rochon, Lise Vaillancourt, Anne Boucher and Serge Massé Characteristics of the Hemophiliac Population Seen in the Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke François Milord, Mariette Lépine- Martin, Claude Paré and Raymond Losito Radiological Aspects of Pulmonary Oedema in Chronic Pulmonary Disease .ccceeeeeinnnnnn.Guy Cousineau, Pierre Léveillé and Paul Lemire Myocardial Infarction and Normal Coronary Arteries ieee eee Renald Giroux Treatment of Precocious Puberty with Medroxyprogesterone Acetate Christian Hausser, Paul-Henry Schmelk and Raphaél Rappaport Chemonucleolysis : A Valid Alternative to Lumbar Discoidectomy Jacques Murray Abdominal Aorta Stenosis : Percutaneous Angioplasty by Gruntzig Catheter Guy Saint-Georges and Claude Mercier Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada al 7 N Ne NG ess rr Nr 7 Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le .us cadre de son Service médical.En tant S\\ vo geo\" que médecin, vous bénéficiez du e statut d'officier et profitez d'avantages es we qtre marqués tels que: et xe oO see pratique établie cet \u2019 yes - e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.MBHINABQLEÈRS la vie dans les Forces | AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, | | Quartier général de la Défense nationale, ! 1 Ottawa, Ontario K1A 0K2 | ; 1 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'in- 1 $ S FORCES | téresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à ! i, LE | ce sujet.| ARMEES | Nom i Y CANADIENNES | \u201cese I PL _ Téléphone | gl | Université Faculté 21 bo Sm - 1 | Spécialité _ LL 0 _ EI 6 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fing mai pha port emi Îtés cem Mat Gem Ge p Mist Gans COnce dou Marcel Cadotte L'industrie pharmaceutique, la recherche et la loi C-102 Durant les dernières décennies, la médecine a profité des nombeuses découvertes de l'industrie pharmaceutique comme en aucun moment de son histoire.Antibiotiques, anti- inflammatoires, anti-histaminiques, substances contre l'hypertension ou la néoplasie ont soulagé l'homme moderne dans ses états morbides, l'ont souvent guéri et même parfois arraché à une mort par trop précoce.Toujours à la conquête de la panacée, les chercheurs ont investi temps et efforts dans la découverte de ces médicaments.Au Canada et surtout au Québec, cette recherche financée par l\u2019industrie pharmaceutique se trouve maintenant mise en péril.Certaines compagnies pharmaceutiques s'apprêtent à fermer leurs portes, si ce n'est déjà fait pour d'autres, et à émigrer vers les Etats-Unis.Plusieurs personnalités du monde scientifique et politique ont récemment émis l'opinion que l'industrie pharmaceutique canadienne aura bientôt atteint l'état de marasme.C'est d'autant plus regrettable que de nombreux diplômés de nos universités, chimistes, biologistes et technologistes trouvaient dans les centres de recherche de ces compagnies, concentrés dans la région montréalaise, un débouché propice à leurs activités de chercheurs.Origine et cause du marasme Durant la dernière guerre et au cours des années subséquentes, l'industrie pharmaceutique prit son véritable envol.La découverte des antibiotiques lui avait donné cet élan.La vente des médicaments fabriqués sous licence lui permettait d\u2019amortir les sommes engagées dans la recherche ou l'analyse des produis et aussi, but légitime, de réaliser certains profits.Pour ce faire, la compagnie responsable de la découverte d'un médicament en demeurait propriétaire, non seulement sous son nom commercial, mais également sous sa forme générique et cela durant plusieurs années.Dans la plupart des pays occidentaux, tout médicament nouveau demeure sous protection pour une péride de dix-sept ans.En 1969, le gouvernement fédéral, par sa loi des brevets C-102, abolissait virtuellement le \u201cdroit de l'inventeur\u201d détenu par les découvreurs d'un nouvel agent thérapeutique.Le Canada devenait ainsi un des rares pays industriels à ne presque plus protéger les nouveaux produits, propriétés des laboratoires de recherche.> Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 Suites et conséquences de la loi C-102 Selon cette loi, le ministre de la Consommation et des Corporations peut permettre à toute compagnie qui le lui demande, de copier un nouveau médicament découvert par les chercheurs d'une autre compagnie.Une seule restriction établie d\u2019ailleurs par la cour : le copieur doit verser au découvreur une maigre redevance de 4% de ses profits.On laisse ainsi libre cours à la piraterie et voie de conséquences à la prolifération de compagnies-parasites désintéressées de la recherche et malheureusement à la pullulation de médicaments identiques qui compliquent l'arsenal thérapeutique.Motifs louables au départ, effets désastreux à l'arrivée Un gouvernement n\u2019agit jamais par mauvaise intention lorsqu'il légifère.I! répond à certains impératifs économiques et politiques immédiats, mais demeure le plus souvent incapable de doser les conséquences et les retombées lointaines, bonnes ou mauvaises, de ces législations.Cette loi visait la diminution du coût des médicaments en vertu du principe que la baisse des prix suit l'augmentation de l'offre ou de la concurrence.Les copies se vendent habituellement moins cher.La loi n'a toutefois que partiellement atteint son but puisque la différence entre le prix de l'original et de l'imitation n'est, dans certains cas, que de quelques cents.Les compagnies-pirates, par appât du gain, ont vite compris que la facilité se situe dans la copie.Elles renoncent à toute recherche et se contentent de calquer.La loi sera-t-elle amendée?À n'en point douter.Le gouvernement fédéral révisera sa loi sur les brevets et étendra à plusieurs années l'interdit de reproduire les molécules brevetées.Cet amendement avantagera vraisemblablement les compagnies intéressées à la recherche.Etrangères ou canadiennes, ces compagnies pouront poursuivre leurs recherches au Canada, sachant que leurs découvertes jouiront d'une protection.Le récent départ de certaines industries pharmaceutiques du Québec dicte l'urgence d'amender cette loi.Tout délai joue d'ailleurs contre le Québec à qui échappera le champ prometteur de la biotechnologie médicale.Nos dirigeants doivent remédier à certaines de leurs politiques pour recréer un climat scientifique propice dans un pays en voie de se ravaler au rang d'un simple comptoir colonial de l\u2019industrie américaine, japonaise ou européenne.En réponse a une question d'un journaliste, le président du Conseil de la recherche médicale du Canada, le docteur Pierre Bois, disait : \u201cIl est malheureux que nous devions nous mettre dans une sorte de situation semi-coloniale chaque fois que la question de recherche et du développement se pose\u201d.1 - La Presse, le jeudi 9 décembre 1982.L'UNION MÉDICALE DU CANADA my da mole esd rches de cer- ec À ned | aines cer ravaler indus me: Jr nous jonialé dl qui Effets de la plasmaphérèse sur la transmission neuro-musculaire dans la myasthénie grave Jacques De Léan\u201c\u201d ESI La plasmaphérèse peut induire une rémission transitoire des symptômes de la myasthénie grave et réduire le taux sérique des anticorps anti-récepteur d\u2019acétylcholine.Les effets de cette nouvelle mesure thérapeutique sur la transmission neuro-musculaire ont été étudiés par des stimulations répétitives quotidiennes en cours de phérèses chez deux myasthéniques.Immédiatement après le premier échange plasmatique, aucun changement immédiat n\u2019était détectable.Les premiers signes de diminution du blocage neuro-musculaire apparurent deux à trois jours après le début des phérèses.La transmission neuro-musculaire et la fatigue musculaire continuèrent de s\u2019améliorer pendant plusieurs jours après la fin des échanges plasmatiques.À la lumière de ces observations et de celles d\u2019autres études de la littérature, le mécanisme d\u2019action de la plasmaphérèse pourrait être de permettre aux jonctions neuro-musculaires d'accroître momentanément la population de leur récepteurs fonctionnels d\u2019acétylcholine.La plasmaphérèse est un apport majeur à la thérapeutique de la myasthénie grave.I 1) M.D.,M.Sc., F.R.C.P.(C), neurologue, Laboratoire de neurophysiologie clinique, département de médecine, Hopital du St-Sacrement, Québec.Tirés a part Jacques De Léan, M.D., Laboratoire de neurophysiologie clinique, Hopital du St- Sacrement, 1050 chemin Ste-Foy, Québec, G1S 4L8.Mots clés ACh :Acétyl-choline AcRACh :Anticorps anti-récepteur d\u2019acétyl-choline ADQ :Adductor Digiti Quinti SR :Stimulation répétitive TNM Transmission neuro- musculaire Article reçu le : 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 7.5.82 Acceptation définitive le : 12.5.82 L'UNION MÉDICALE DU CANADA * a myasthénie grave est une affection rare qui est caractérisée par une fatigue excessive plus marquée après un effort.Cette faiblesse qui peut être très sévère, voire même fatale, est causée par un déficit de la transmission neuro- musculaire (TNM).Les anomalies suivantes sont observées à la jonction neuro- musculaire des myasthéniques (figure 1): (1) Élargissement de la fente synaptique et simplification de la morphologie de la membrane post-synaptique'.(11) Présence d\u2019I g G et de C-3 à la plaque myo-neurale\u2019.(111) Diminution du nombre de récepteurs fonctionnels d\u2019acétyl-choline (ACh)*.On démontre aussi la présence d\u2019anticorps anti-récepteur d\u2019ACh (AcRACh) dans le plasma de 87% des myasthéniques*.A la lumière de ces observations, la faiblesse myasthénique apparaît directement associée à un désordre de l\u2019immunité provenant d\u2019une interaction entre des AcRACh et des récepteurs d\u2019ACh a la jonction neuro- musculaire.Vésicules d\u2019Acétylcholine Terminaison nerveuse Récepteurs d'Acétylcholine Membrane Post-synaptique Vésicules d'Acétylcholine Terminaison nerveuse SN Récepteur d'Acéthylcholine mses Figure | \u2014 Aspects morphologiques comparatifs d\u2019une jonction neuro-musculaire d\u2019un sujet normal (partie supérieure) et d\u2019un sujet myasthé- nique (partie inférieure).Cette dernière se distingue par un élargissement de la fente synaptique, , une simplification de la membrane post- synaptique et la présence d\u2019AcRACh.La thérapeutique de la myasthénie grave comprend les anticholinestérasiques\u2019, la thymectomie®, la corticothérapie\u2019, les immunosuppresseurs* et plus récemment la plasmaphérèse\u201d\".Ce dernier traitement, utilisé seul, induit une rémission de la faiblesse myasthénique pendant environ 3 semaines et s\u2019accompagne d\u2019une diminution du taux des AcRACh\"\"'.Associée à l\u2019administration d\u2019immunosuppresseurs, la plas- maphérèse peut faciliter l\u2019induction d\u2019une rémission ou devenir un traitement a long terme chez des myasthéni- ques réfractaires aux autres formes de thérapie\".Le blocage de la transmission neuro-musculaire démontré chez les malades atteints de myasthénie grave peut s\u2019étudier dans un contexte clinique par diverses méthodes électrophy- siologiques.La stimulation répétitive (SR) est l\u2019une d\u2019entre elles et consiste à stimuler un nerf moteur de façon répétée et à enregistrer l\u2019activité électrique résultante au niveau du muscle stimulé\u201d (figure 2).Pratiquement, la mesure de l\u2019amplitude du potentiel i N£Cubital Vi Muscle ADQ DETECTION STIMULATION NORMAL MYASTHENIE GRAVE Figure 2 \u2014 La stimulation répétitive : disposition des électrodes de stimulation et d\u2019enregistrement pour examen d\u2019un muscle distal.Réponse motrice chez un sujet normal comparativement à un décrément chez un sujet myasthé- nique.moteur évoqué suffit pour fin d'évaluation clinique\u201d.Chez les myasthéni- ques, contrairement aux sujets normaux, la SR entraîne un décrément caractéristique, c\u2019est-à-dire une chute progressive de l\u2019amplitude des premiers potentiels évoqués moteurs (figure 2).Ce décrément signifie un blocage neuro-musculaire post-synaptique et peut se démontrer chez 95% des myasthéniques lorsque plusieurs muscles sont examinés\".Une étude récente rapporte aucune ou peu de modification du décrément chez des myasthéniques pendant la plasmaphérèse '*.Ces résultats.nous ont surpris et nous avons entrepris d\u2019étudier, à l\u2019aide de la SR, les effets de la plasmaphérèse sur la TNM de deux malades atteints de myasthénie grave généralisée.Matériel et méthodes Un jeune homme de 19 ans (R.H.) consulte en mai 1978, pour une difficulté à la marche d\u2019apparition récente.L'examen neurologique montre 10 une fatigabilité des muscles des paupières, de la face et des segments proximaux des membres compatible avec le stade IIA de la classification clinique modifiée d\u2019Osserman'*.La symptomatologie s\u2019améliore modérément avec la prise de prostigmine (bromure de néos- tigmine).En juillet de la même année, une thymectomie transthoracique (Dr Robert Côté) révèle une discrète hyperplasie thymique.Une immunosuppres- sion est entreprise à l\u2019aide de predni- sone, 50 mg aux 2 jours.Une rémission partielle s'ensuit pour une période de 20 mois.A l\u2019été 1980, le malade évolue vers un stade IIB, le conduisant à cesser ses études au mois d\u2019octobre suivant.En décembre 1980, une série de 5 échanges plasmatiques améliore considérablement la symptomatologie pour 3 semaines.Une dose de 50 mg de procytox (cyclophosphamine) trois fois par jour est ajoutée aux 50 mg de pred- nisone aux deux jours.Des plasmaphé- rèses consécutives au nombre de 5 sont répétées aux 5 semaines.Au début de mars 1981, la fatigabilité musculaire commence à s\u2019améliorer et le malade réitère ses études au mois de septembre de la même année.Le second malade (A.G.) a aussi 19 ans.Le diagnostic de myasthénie grave est porté à l\u2019Hôpital de l\u2019En- fant-Jésus en mai 1976 (Dr Jean-Pierre Bouchard).En juillet de la même année, il est thymectomisé et une corti- cothérapie est entreprise.L'évolution du malade va vers le stade IIC, ponctuée de multiples intubations endotra- chéales et de séjours prolongés à l\u2019unité des soins intensifs.À l\u2019automne 1978, il est admis pendant un mois au Toronto General Hospital (Dr J.G.Humphrey) où une première série d\u2019échanges plasmatiques améliore dramatiquement la symptomatologie.Des échanges plasmatiques au nombre de 4 sont continués à des intervalles de 4 ou 5 semaines et parviennent à réduire la fatigabilité musculaire au point de permettre au malade de reprendre ses études.Depuis septembre 1980, il est suivi à l\u2019hôpital du St-Sacrement.Un essai d\u2019immunosuppression au procy- tox (cyclophosphamide) a la dose de 50 mg trois fois par jour pendant 5 mois se révèle infructueux.Sa médication actuelle comprend de la predni- sone, 50 mg aux 2 jours, et des doses variables de mestinon et de pros- tigmine.Son éloignement de la ville de Québec nous amène à lui faire subir 5 échanges plasmatiques aux 4 ou 5 semaines.Durant cette étude, le protocol de phérèse est demeuré identique pour les deux malades.Des séries d\u2019échanges plasmatique de 3 litres en moyenne sont effectuées pendant 5 jours consécutifs au centre d\u2019hématologie de l\u2019Hôpital du St-Sacrement avec un appareil Haemonetics-30.Le plasma est remplacé par un volume équivalent d'une préparation d\u2019albumine humaine concentrée à 5%.Un total de 50 enregistrements est réalisé au laboratoire de neurophysiologie de l\u2019Hôpital du St- Sacrement.Les enregistrements sont faits chaque matin avant aucune des 5 phérèses.Les 2 malades sont enregistrés durant 3 séries distinctes de 5 échanges.En plus, quelques enregistrements sont réalisés immédiatement après la première phérèse.Chez le deuxième malade à une reprise, la période d'enregistrement s\u2019est poursuivie pendant 24 jours consécutifs ; à cette occasion en plus des 5 jours de phé- rèses, des enregistrements sont obtenus pendant les 8 jours précédents et les 11 jours suivants la période de traitement.Les enregistrements sont faits avant la prise de toute médication anti- cholinestérasique.Toutefois l\u2019administration de mestinon supraspan 180 mg (bromure de pyridostigmine à désagrégation prolongée) au coucher la veille de l\u2019enregistrement est continuée jusqu\u2019au troisième jour de traitement.quand l'amélioration clinique permet un arrêt de cette médication.Des trains de 5 à 10 stimuli de 200 microsecondes de durée sont programmés à la fréquence de 2, 3.4 et 5 par seconde (DISA 15E05).L'intensité est ajustée pour une stimulation supra- maximale (DISA 15E25).Les chocs sont administrés par un stimulateur de surface (DISA 12L22) au nerf cubital à la gouttière oléocranienne et au nerf musculo-cutané à la face interne de la portion proximale du bras.Le stimulateur est immobilisé par une sangle et du ruban adhésif.Les potentiels musculaires sont recueillis par des électrodes- aiguilles unipolaires (Grass E2) immobilisées par du ruban adhésif.L'électrode active est apposée à la portion centrale du muscle adductor digiti quin- ti (ADQ) ou biceps brachialis et l\u2019électrode de référence au tendon distal du muscle examiné.Après amplification (DISA 15C01), le signal est visualisé sur un écran cathodique (DISA 15H01) et enregistré sur papier métallique (DI- SA !5F11).L'avant-bras et les bras sont fixés à une planche à l'aide d\u2019un L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mon lie Bt Rig ant § Mil.Ren le \u2018me dlbu- soute RR du 4 1 i) il ene: Be) I (tement Chez le 2, lapé- MISE Cagle Bp on obi hati él 2 den son fad onan admin 1180 m2 ii javel ee Ji emer : mel lie wil pre LA pense arr 2 NS jure | ni à ; ri pb h : ql pred i sc > jn : | de ä potion jun a fée dsl Le (dé ; Al sll Jig Or 11 w it ou ii eit HO Gin es Ve ati \"pen Hai violon pires bandage velpeau.La main est enveloppée aussi d\u2019un bandage velpeau et maintenue immobile par un système de contention.Cette méthode d\u2019immobilisation a été éprouvée au préalable chez des sujets normaux et aucun artéfact de mouvement n\u2019a été constaté.La température est maintenue pendant les enregistrements à 35 + 0,3° C à l\u2019aide d\u2019une unité de chauffage (DISA 15H03) contrôlé par un thermistor (DISA 15H02 et 15L01) fixé au poignet ou au bras.Le taux de décrément en % est obtenu par la formule suivante : Taux de décrément (%) = Amplitude du 1\u201c potentiel \u2014 Amplitude du plus petit potentiel suivant X 100% Amplitude du 1\u201d potentiel Les enregistrements sont répétés trois fois pour permettre le calcul d\u2019une moyenne pour les quatre fréquences de stimulation.La fatigabilité musculaire est évaluée après la SR.Le temps de maintien de la flexion de la tête est mesuré en secondes alors que le malade est en décubitus dorsal.Une mesure identique est faite ensuite pour le manoeuvre du serment.Résultats Aucun changement significatif du taux de décrément n\u2019a été mesuré à aucune des fréquences de stimulations immédiatement après le premier échange plasmatique (figure 3).3 4 FREQUENCE DE STIMULATION (/SEC} Avant plasmaphérèse [J 15 minutes après le premier échange Figure 3 \u2014 Absence de changement significatif du taux de décrément 15 minutes après un premier échange plasmatique dans le muscle adduc- tor digiti quinti chez le premier malade.Une amélioration significative du taux de décrément est toujours apparue dans les jours suivant le premier échange plasmatique (figure 4).Une telle amélioration a pu être détectée le matin du 3° et à quelques reprises du 4° jour, soit après le 2° et le 3° Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 ls i athe grin AVANT PLASMAPHERESE-197% Figure 4 \u2014 Stimulation répétitive a 5 par seconde.Muscle adductor digiti quinti chez le 1 malade.Taux de décrément initial comparativement a celui enregistré apres le 4¢ échange plasmatique.échange plasmatique (figure 5).Les changements se sont révélés identiques pour les différentes fréquences de stimulation (figure 5).Le décrément a toujours été plus important chez le premier malade aux muscles proximaux (figure 5) alors qu\u2019aucun décrément n\u2019a été démontrable chez le deuxième malade à l\u2019ADQ, même en présence d\u2019un taux élevé de décrément aux muscles proximaux.Chez le deuxième malade, le taux de décrément a continué de s\u2019améliorer pendant la semaine suivant le 5° échange plasmatique (figure 6).Par la suite, le taux de décrément a commencé de s\u2019accroître à nouveau.La fatigabilité des muscles de cou et de la ceinture scapulaire a évolué en parallèle avec le profil du taux de décrément (figure 6).En général, les effets cliniques ont suivi de 24 heures les signes d\u2019amélioration de la TNM.L\u2019amélioration clinique aussi s\u2019est poursuivi après la dernière phérèse pour atteindre un maximum au bout de 6 jours (figure 6).À ce moment, la fatigabilité a commencé de s\u2019accroitre Plasmapherese 8 Secondes g Décrément (2/sec) 3 3 Mestinon H.S.Tee ee sean Prednisone PURE 4 \u20ac 4 \u20ac 4 8 4 4 4 0 o 2 4 & 8 10 12 14 16 18 20 22 28 26 JOURS © Flexion de la téte A Épreuve du serment Figure 6 Fluctuation du taux de décrément (partie inférieure) et du degré de fatigabilité musculaire (partie supérieure) avant, pendant et après 5 échanges plasmatiques.Stimulation répétitive illustrée seulement à 2 par seconde pour fin de clarté.Muscles fléchisseurs du coude chez le 2° malade.La ligne pointillée horizontale indique un décrément significatif (> 10%).Le 251 ABDUCTOR DIGIT) QUINTI 204 [ | I I 154 : I : 104- I > 5.: : ! - ° - - C c 9 E FLECHISSEURS DU COUDE 5 707 3 Il 3 wl lui! | i 501 : NE lz = Ÿ Ÿ = 404 z £ dl = wl |: : || Li = Ÿ A.= $ = $ Il: è Hl: 10¢4- Al =:- $ Semmmmn es $ = $ =- = ï î = N = N z 0 = Ÿ S = ; = à = 1 3 4 5 Avant Aprés lin Après 2ème Après 3im Après 4ème Plasmaphérèse échange échange échange échange = 2/sec 0 3/sec 4 /sec = 5/sec Figure 5 \u2014 Variation du taux de décrément au cours de 4 échanges plasmatiques au niveau d\u2019un muscle distal (partie supérieure) et de muscles proximaux (partie inférieure).A remarquer le taux de décrément constamment plus élevé des muscles proximaux.Un taux de décrément supérieur à 10% indique un décrément significatif et est illustré par une ligne pointillée horizontale. Cp alors que le taux de décrément commengait de s\u2019élever.Discussion Notre étude révèle que l\u2019amélioration clinique encourue par les myasthéniques pendant la plasmaphé- rèse s\u2019accompagne de modifications significatives de la TNM.Du point de vue clinique tout d\u2019abord, les premiers signes d\u2019améliorations chez nos malades suivent la première phérèse avec un délai d\u2019au moins 48 heures.Newsom-Davis rapporte aussi un intervalle minimum de 2 jours entre le premier échange plasmatique et le début des effets cliniques\"'.En second lieu, aucun signe d\u2019amélioration clinique dans notre étude n\u2019a été observé ni pendant ni immédiatement après la première plasmaphérèse.Cette dernière observation contraste avec celles de deux auteurs qui relatent des effets cliniques immédiats après un premier échange de seulement | ou 2 litres\u201d.Toutefois, considérant la rareté et la piètre documentation de tels cas, on ne peut savoir si ces guérisons spectaculaires, que certains ont baptisé de syndrome de Lazare'*, sont attribuables à une amélioration de la TNM ou simplement à un effet placebo.Du point de vue électrophy- siologique, nous n\u2019avons observé tout d\u2019abord aucune modification significative du taux de décrément immédiatement après le premier échange.Ce résultat s\u2019accorde avec les observations de Campbell\u201d et de Denys™.11 est intéressant de souligner que ce dernier trouve chez un malade un taux de décrément inchangé avant et immédiatement apres le premier échange plasmatique en dépit, à ce moment, d\u2019une chute de 50% du taux des AcRACh.Les premiers signes d\u2019amélioration de la TNM apparaissent chez nos malades 2 jours après la première phérèse.Cette observation se rapproche de celle de Nielsen qui constate des changements légèrement plus précoces, 24 heures après le premier échange plasmatique\u201d.Campbell pour sa part ne commence à mesurer un changement significatif que le 8° jour après le début de la plasmaphérèse®.Enfin Milner-Brown observe une amélioration de la TNM avec un délai variant de | à 7 jours\u201d.Chez nos malades, l\u2019arrêt au troisième jour de phérèse du mestinon supraspan au coucher peut avoir diminué les taux de décrément des premiers jours et atténué ainsi l'écart entre les 12 taux de décrément initiaux et ceux des derniers jours de traitement.Le mécanisme d\u2019action de la plasmaphérèse, à la lumière des résultats de la littérature, ne semble pas être une épuration plasmatique de substances créant un blocage réversible de la TNM par simple compétition au niveau des récepteurs d\u2019ACh.En effet, aucun effet immédiat de la plasmaphé- rèse sur la TNM n\u2019est rapporté'*\"* alors que le taux sérique d\u2019AcRACHh peut à ce moment être réduit à la moitié du taux initial'*.Un mécanisme physiopatholo- gique différent doit être élaboré pour réconcilier d\u2019autres discordances entre l\u2019évolution des taux sériques d\u2019A- CRACh et celle des effets thérapeutiques durant et après plasmaphérèse.Pendant la plasmaphérèse, la réponse clinique suit l\u2019effondrement des taux sériques d\u2019 AcRACh avec un délai minimum de 48 heures'.Subséquemment à la dernière phérèse, nous observons pendant 6 jours un accroisement persistant des effets thérapeutiques tant cliniques qu\u2019électrophysiologiques.Or à ce moment, il est convenable que les taux sériques d\u2019AcRACh ne puissent plus décroître davantage.Newsom-Davis rapporte aussi une réponse clinique croissante après le dernier échange plasmatique\".À la lumière de ces observations, on peut imaginer que l\u2019épuration plasmatique de IgG ou d\u2019autres substances puisse laisser libre cours à une synthèse accrue de récepteurs fonctionnels d\u2019ACh au niveau de la membrane post- synaptique.Il est plausible alors que l\u2019accroissement du nombre de récepteurs d\u2019ACh puisse permettre à des jonctions neuro-musculaires bloquées de retrouver le facteur de sécurité requis pour une transmission neuro- musculaire normale.D\u2019autres études apparaissent nécessaires pour étayer le bien fondé de cette hypothèse.Le dosage des AcRACh conserve un intérêt théorique immense pour la compréhension de la physiopathologie de la myasthénie grave.Toutefois, cette détermination est réservée exclusivement à des laboratoires spécialisés et se révèle une méthode d\u2019évaluation clinique décevante.En effet, même si les taux sériques d\u2019AcRACh diminuent durant la plasmaphérèse\"*\" ils peuvent demeurer parfois stables en présence d\u2019une amélioration clinique\u201d.De plus, les valeurs absolues des taux sériques d\u2019AcRACh, mesurées avec les méthodes actuelles, n\u2019ont pas de corrélation avec le stade clinique de la myasthénie\u2018.La SR par contre est accessible a un milieu clinique et permet de mesurer objectivement les effets d\u2019une intervention thérapeutique.En conclusion, la plasmaphé- rèse apporte aux malades atteints de myasthénie grave une amélioration essentiellement transitoire du blocage de leur TNM.Elle enrichit l\u2019arsenal thérapeutique conventionnel contre la myasthénie grave en procurant un traitement idéal lorsqu\u2019une amélioration clinique rapide est recherchée.Remerciements Ma gratitude va au docteur Jean- Pierre Bouchard du Service de Neurologie de l\u2019Hôpital de l'Enfant-Jésus qui a référé un des malades (A.G.).Je veux remercier chaleureusement l\u2019équipe de plasmaphérèse du Centre d\u2019Hématologie et tout particulièrement les docteurs Pierre Leblond, Jean Lyonnais et Claude Petitclerc.Enfin, je veux exprimer mon appréciation à Colombe Poulin pour son patient travail de secrétariat et à mademoiselle Danielle Baker de même qu\u2019à messieurs Gilles Langlois et Claude Marin pour les dessins et les graphiques qu\u2019ils ont réalisés.Summary Plasma exchange produces temporary clinical improvement and reduction in titer of antibody to acetylcholine receptor.The effects of this new treatment on neuromuscular transmission were studied in two patients, using daily repetitive stimulation.Following the first exchange, no immediate change was detectable.Electrophysiological improvement was delayed for 2 to 3 days from the start of plasmapheresis therapy.Further improvement in neuromuscular transmission and muscle fatigue was observed for several days following the last plasma exchange.In the light of these findings and data from similar studies in the littera- ture, plasmapheresis appears to improve neuromuscular transmission by increasing temporarily the number of functionnal acetylcholine receptors.Plasmapheresis can be beneficial to myasthenic patients.Bibliographie 1.Santa T., Engel A.G., Lambert E.H.: Histome- tric study of neuromuscular junction ultrastructure : | Myasthenia Gravis.Neurology (Minneap.).1972 : 22 : 1-82.2.Engel A.G., Lambert E.H., Howard F.M.Jr.: Immune complexes (1gG and C3) at the motor end-plate in myasthenia gravis : ultrastructural and light microscopic localization and electrophysiologic correlations.Mayo Clin.Proc., 1977 ; 52 : 267-280.3.Fambrough D.M., Drachman D.B., Satyarmi S.: Neuromuscular junction in myasthenia gravis : Decreased acetylcholine receptors.Science.1973 ; 182: 293-295.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ely re permet S elfes ik, igh.2 tions.Xie de nal nie fg in Horation ] Jean loge d Te UN dès hieurel- Cente 7 bs do 2t Claude on appré- We Daniell à Langlois 5 phi J oo ler rad aline elk on were Iv ep fst 8% soe women i \u201cher mms red for mk ng ul 1e pose rel od pères \u201caf.ne ale wy aL ur ai 2 wi or 6 4.Lindstrom J.M., Seybold M.E., Lennon V.A.et coll.: Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis.Neurology (Minneap.), 1976 .26 :1054-1059.S.Faulkner S.L., Ehyai A., Fischer R.D.et coll.: Comtemporary management of early thymectomy.Ann.Thorac.Surg., 1978 ; 23 : 348-352.6.Keesey J.: Indications for thymectomy in myasthe- nia gravis.In Dau, P.C.(éd) :Plasmapheresis and the Immunobiology of Myasthenia Gravis.1979.Boston, Houghton Mifflin, pp.124-136.7.Sanders D.B., Howard J.F., Johns T.R.et coll.: High-dose Daily Prednisone in the Treatment of Myas- thenia Gravis.Idid®, pp.289-306.8.Hertel G., Mertens H.G., Reuther P.et coll.: The Treatment of Myasthenia Gravis with Azathioprine.Idid®.pp.315-328.9.Pinching A.J., Peters D.K., Newsom Davis J.: Remission of myasthenia gravis following plasma- exchange.Lancet, 1976 ; 2 : 1373-1376.10.Dau P.C., Lindstrom J.M., Cassel C.K.et coll.: Plasmapheresis and immunosuppressive drug therapy in myasthenia gravis.New Engl.J.Med.1977 ; 297 : 1134-1140.11.Newsom-Davis J., Pinching A.]J., Vincent A et coll.: Function of circulating antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis : Investigation by plasma exchange.Neurology (Minneap.).1978 ; 28 : 266- 272.12.Dau P.C.: Plasmapheresis therapy in myasthenia gravis.Muscle Nerve, 1980 ; 3 : 468-482.13.Ozdemir C., Young R.R.: The results to be expected from electrical testing in the diagnosis of myas- thenia gravis.Ann.N.Y.Acad.Sci.1976 ; 274 203- 222.14.Stalberg E.: Clinical Electrophysiology in Myas- thenia Gravis.J.Neurol.Neurosurg.Phychiatry, 1980 ; 43 : 622-633.15.Campbell W.W., Leshner R.T., Swift T.R.: Plasma Exchange in Myasthenia Gravis : Electrophy- siological Studies.Ann.Neurol.1980 ; 8 : 584-589.16.Patten B.M.: Myasthenia Gravis : review of diagnosis and management.Muscle Nerve, 1978 : 1 : 190- 205.17.Dau P.C.Petajan J.: Discussion of plasmaphere- sis.Idid®, pp.276-277.18.Denys E.H., Dau P.C., Lindstrom J.M.: Neuro- muscular Transmission before and after Plasmapheresis in Myasthenia Gravis and the Myasthenic Syndrome.Idid®.pp.248-257 19.Nielsen V.K., Paulson O.B., Rosenkvist J.et coll.: Rapid Improvement of Myasthenia Gravis after Plasma Exchange.Ann.Neurol., 1982 ; 11 160-169.20.Milner-Brown H.S., Dau P.C.Stuart Sh et coll.: Clinico-physiological evidence of the early effets of plasma exchange in Myasthenia Gravis.Communication libre 22 à la réunion de l'American Association of Electromyography and Electrodiagnosis, Philadelphia, Pennsylvania, 1980, le 27 septembre.21.Roses A.D., Olanow C.W., McAdams M.W.et coll.: No direct correlation between serum antiacetyl- choline receptor antibody levels and clinical state of individual patients with myasthenia gravis.Neurology (Minneap.), 1981 : 31 : 220-224.Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 se paf UF i HA Ets rin (ibuproféne) comprimés ie nt Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le bui précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable Chez l\u2019homme, après une seule dose de 200 mg, on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabolisé, et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intes- final.aux doses courantes.que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme.les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d\u2019une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéo-arthrite.Il est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d\u2019inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuprofène) chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème -de Quincke ou antécédents de broncho- spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n\u2019a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuproféne) L'ulcération gastro-duodénale.la perforation et le saignement gastro- intestinat grave peuvent avoir une issue fatale.el bien qu'ils aient rarement été rapportés avec Motrin.unerelation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, !l importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome.changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec Motrin; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes.Motrin peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsaly- cylique.Il a été démontré que Motrin prolonge le (emps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peul être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente.Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée.gain pondéral et oedème Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une corti- cothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de Jiminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin.Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d\u2019autres affections.ll faut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que Motrin (ibuprofène) n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants, Acide acétylsalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes (y compris Motrin (ibuprofène)) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins de Motrin.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Tate acr at se it Bap Sth a tp fl ng Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités au Motrin (ibuprofène): N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\" sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois.bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec Motrin ne doit pas être écartée.Factus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9%: nausées, douleur épigastrique.pyrosis 13%: diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro-intestinales (ballonnement, flatulence) moins de 1%: ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite.ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: vertige 1à 3%.céphalée, nervosité moins de 1%: dépression, insomnie Rapport de causalité inconnu.parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques Peau: Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris le type maculo- papuleux) 1a 3%: prurit moins de 1%: éruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe Rapport de causalité inconnu: alopécie.syndrome de Stevens-Johnson Vue et oute: Fréquence de 1 à 3%: tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtalmologique (voir PRÉCAUTIONS) Rapport de causalité inconnu.conjonctivite.diplopie, névrite optique Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: diminution de l'appétit.oedème.rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRÉCAUTIONS) Sang.Fréquence de moins de 1% : leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite Rapport de causalité inconnu.anémie hémolytique.thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis.hématurie.ménorragie) Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu.arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: anaphylaxie (voir CONTRE-INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu.fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien Rapport de causalité inconnu: gynécomastie, réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu.diminution de la clairance de créatinine.polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 a 4000 mg de Motrin (ibuproféne) a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu\u2019à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige.et on a observé du nystagmus.I s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouve toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée.mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effel maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures.selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique.Motrin (ibuprofène) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune), 300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1,000 Monographie envoyée sur demande.cr 1542 1C 7910 MARQUE DEPOSEE: MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO wn h 1d < 11 dp oF | Sn ~~ die dn dh ALL\" dh #1.am gi a r i de 4 Vin A 4 w wr zr ur wr : \u20ac = a ar sn ~ a bm An cnt Sal i Poco Mn Sn Mic sm: Smet Hie Enh.Sen: cst Sheth ne 2772 1 ed EE PR TN I PE ME st 12 Ir.dr da Sh anh \" ah oA a.au ar ot 44 de we ow Ald oe ak \u201ca LS =} IL.wr Ah we dim di du er oh mw Ak ik r er am A ab \u201c EL ar LES % w wp Il.an Jd nr k Ah *e ar « » an du \u201ci fw 4 An 14 \u201cWw up : w ow ar rr nr ra du an an an ae am oe -m w \u2018 w =e -r nr | an Ak din an ae \u201cI an de À dis) aw Ww a vw w uy or Ld wr [13 din Ww Er -r TE ae vw 4h an \"nw .r «hb uke \u201chh Ae rx din \u201cte B w qv Qi Irn db 4k r er ar iJ fi dk ww \u201ctr +i sr a > *r a a ah ah pe y 1 It] 1 » ui LL ; I) ik Abs LL eg din uy dl i w= Aa du } ar Am di AU ¥ SF de an wv 1 dim di 4, ar w IL ak di w wv iL Si di } | IF w IL de dhati i x a an nr 4 ic; i A du 9F raw iL du Au ab 4 4 hl J %w =r da 2 : ; #7 ab i an = mn yr dn de 3 + I fn = > dis ar dk - dé yp we ig de è at in te Abb awn Fo Io \u201c | ly ir i TROIS PROFILS 9 - : DE MALADIES \u201chk Al ny i RoE Th la LL XJ Aa a.LT\" \" | à w 7 = en \u2014\u2014y ev vw ==> d = < > - v \"| \u2018 \u201d 3 v .! \u201d é « D) ét ES ONE vs PU we\" 3 : _ hn \u2026.&~ = a $ = 4e am $ * in \u201cHm .- - an - EH 5 ~-m Aw - EY - I ar re y ue ar - wr qe ; - n _ => : ! nm til: 40 deals fu dk an shade db an do dh dh db Gh ÉD tr db nil UE ms TH SNS NR 1 1 1 I 1 J 11 _L__] JJ 1] Gg | du ad 4 _ ar Vow ow OW Ww UF UF ee ON ct tml neil] e.mail.fl db AL dh dh dw Lah Ah 4e dk da ie k di _ Ai.AL Mme Sea 1 10010 Il] } POUE DUR LES RATIENTS|QUI ONT|SUR- JB Po + EC a > * 5 5 a A ++ [VECU ALAPASE AIGUE DUN ga hed ah rates be CRIS IEEE + LES CAS À + Ç # + + ae à = pssau + di # ; + # + o + # my, NEN ha raw pme nk LS fe St or * PS corm pistes | MESURES | ERNIE a.JE ed D dre pa EN RP Pt EE ES ES ta save is crf Sl mete ens Wi ERSTE Rasa han > ET From }ts fraif 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J ; \u2019 7 Mn F a 3 | SE a oi ot ei Maal] bi nl id es dc M BLOCADREN (maléate de timolol) ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX ACTION BLOCADREN* est un agent inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques.On n'a pas encore établi le mécanisme d'action de l'effet anti- hypertensif des inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques.Parmi les facteurs qui pourraient y contribuer, on trouve: 1)la capacité d'agir comme antagoniste compétitif sur la tachycardie provoquée par les catécholamines au niveau des récepteurs bêta du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque; 2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins: 3) l'inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme exact par lequel le maléate de timolol produit son effet antiangineux demeure incertain.Toutefois, il peut réduire les besoins du coeur en oxygène en inhibant les effets stimulants des catécholamines sur la fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, la vitesse et la force de contraction du myocarde.Cependant, les besoins en oxygène peuvent augmenter en fonction de certains effets tels que l'allongement des fibres du ventricule gauche, l'élévation de la tension artérielle télédiastolique et la prolongation de la période sphygmique de la systole.L'effet physiologique net lorsqu'il aide l'angineux se constate à un retard dans l'apparition de la douleur et à une réduction de la fréquence et de la gravité des crises angineuses pendant un stress ou un effort.Ainsi, BLOCADREN* peut augmenter la capacité de travail et d\u2019effort chez ces malades.Au cours d'une étude muliticentrique, l\u2019état des deux tiers des malades traités au maléate de timolol a montré une certaine amélioration.BLOCADREN* s'est révélé efficace titre prophylactique pour prévenir une deuxième crise chez les sujets atteints d'une cardiopathie ischémique qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Le mécanisme par lequel BLOCADREN* produit cet effet protecteur n'est pas connu.INDICATIONS BLOCADREN\" est indiqué: chez les patients atteints d'hypertension légère ou modérée.Le maléate de timolol est administré habituellement en association avec d'autres médicaments, notamment avec un diurétique thiazidique.Toutefois, le maléate de timolol peut être administré seul comme traitement de base lorsque, de l'avis du médecin, il est préférable d'amorcer le traitement avec un béta-bloquant plutôt qu'avec un diurétique.On a trouvé que l'association du maléate de timolol avec un diurétique ou avec un vasodilatateur périphérique était compatible et, en règle générale, plus efficace que BLOCADREN* administré seui.Le peu de données qui existent sur son emploi avec d'autres antihypertenseurs n'indiquent pas qu\u2019il puisse y avoir d'incompatibilité avec BLOCADREN* BLOCADREN* n'est pas indiqué dans le traitement des crises hypertensives.- chez les patients atteints d'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique; - Chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde et dont l\u2019état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament, le traitement au moyen de BLOCADREN* a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension puimonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite aliergique, bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir PRECAUTIONS).Utilisation d'anesthésiques, tels que l'êther, produisant une action dépressive sur le myocarde; hypersensibilité au maléate de timoloi.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: User de prudence en administrant BLOCADREN* à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique est essentielle au maintien de la fonction circulatoire dans les cas d'insuffisance cardiaque et l\u2019action inhibitrice du béta-bloquant risque de diminuer davantage la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Chez les malades n'ayant pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque, une dépression myocardique soutenue pendant un certain temps peut dans certains cas entraîner une insuffisance cardiaque.On a rarement observé ces manifestations au cours d'un traitement avec BLOCADREN*.Ainsi, au premier signe ou symptôme d'une insuffisance cardiaque imminente survenant au cours d'un traitement avec BLOCADREN*.on doit procéder à la digitalisation ou donner un diurétique, ou les deux à la fois, puis surveiller de près la réaction du malade.BLOCADREN* agit d'une manière sélective sans inhiber l'effet inotrope d'un dérivé digitalique sur le 16 muscle cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolo! peut atténuer l'effet inotrope positif d'un dérivé digitalique lorsque ces deux médicaments sont administrés de pair.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et d'un dérivé digitalique sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance cardiaque persiste, il faut cesser l\u2019administration de BLOCADREN* (voir ci-dessous.) Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* On doit prévenir les sujets atteints de cardiopathie ischémique de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN*.On a en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde, d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de bêta- bloquants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi, dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde, faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d'angine de poitrine, si la douleur angineuse s'intensifie indiment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient, reprendre l'administration de BLOCADREN*, du moins temporairement.Une cardiopathie ischémique peut passer inaperçue; aussi recommande-t-on la même ligne de conduite chez les sujets susceptibles d'être atteints d\u2019une cardiopathie ischémique asymptomatique.On a rapporté diverses éruptions cutanées et des xéroses conjonctivales avec les béta-bloquants y compris le maléate de timolol.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes, ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul agent inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques.Ce syndrome ne s'est pas manifesté avec BLOCADREN*.Toutefois, les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester et le cas éctiéant, qu'il faut cesser le traitement.L'administration de BLOCADREN* peut provoquer une bradycardie sinusale grave causée par l\u2019activité vagale non compensée: dans de tels cas, il faut envisager d'abord l'administration d'atropine par voie intraveineuse et, en l'absence d'amélioration, celle de l'isoprotérénoi par la même voie.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le maléate de timolo! peut donner une fausse impression d'amélioration en diminuant les manifestations périphériques d'hyperthyroïdie sans pour autant améliorer la fonction thyroïdienne.|! faut prendre en considération que les effets du maléate de timolol peuvent aggraver une insuffisance cardiaque.Le maléate de timolol ne modifie pas les tests de la fonction thyroïdienne.Aussi, les sujets chez qui une thyréotoxicose peut se développer doivent-ils faire l'objet d'une attention particulière afin que la prise du médicament ne soit pas interrompue brusquement, ce qui pourrait déclencher une crise thyroïdienne.PRÉCAUTIONS On doit administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique (ex.bronchite chronique, emphysême) car il peut inhiber la bronchodilatation produite par une stimulation endogène et exogène des catécholamines sur les récepteurs bêta.On doit administrer BLOCADREN* avec prudence aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (surtout ceux qui ont un diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs des récepteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs d'une hypoglycémie aiguë.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihyper- tenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Les malades recevant des médicaments qui produisent une déplétion en catécholamines, tels que la réserpine ou la guané- thidine, en même temps que BLOCADREN* seront surveillés de près.L'action inhibitrice additionneile de ce médicament sur les catécholamines peut produire une réduction importante de l'activité du système nerveux sympathique au repos.Il faut effectuer régulièrement des examens biologiques pertinents et se montrer prudent en cas d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Puisque l'élimination de BLOCADREN* se fait principalement par les reins, il peut être nécessaire de réduire la posologie en présence d'insuffisance rénale.suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*.on a observé de l'hypotension marquée chez les malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une Intervention chirurgicale urgente ou non urgente Le traitement des malades angineux recevant des bêta- bloquants et devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente fait l\u2019objet d'une certaine controverse parce que d'une part, le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques gène la réponse du coeur aux stimulations réflexes transmises par la voie bêta-adrénergique et que, d'autre part, un arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* peut être suivi de graves complications (voir MISE EN GARDE).Pendant l'anesthésie, certains malades soumis aux béta-boquants ont fait une hypotension grave et prolongée.On a aussi rapporté une difficulté à établir et à maintenir la reprise des contractions cardiaques.En conséquence, chez les angineux qui doivent subir une intervention chirurgicale non urgente, il faut cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* suivant les recommandations formulées dans la rubrique Arrêt brusque du traitement (voir MISE EN GARDE).D'après les données recueillies, on a établi que tous les effets cliniques et physiologiques des béta- bloquants cessent 48 heures après l'arrêt du traitement.Parce que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif des agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, ses effets peuvent être inversés, si nécessaire, lors d'une intervention chirurgicale urgente, en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.Emploi durant la grossesse On ne doit pas administrer BLOCADREN* à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.L'administration de tout médicament en cas de grossesse éventuelle requiert que l'on soupèse les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Allaitement Bien que le maléate de timolo! soit excrété dans le lait de la rate, on ne sait pas s'il l'est également dans le lait maternel.Si l'administration de ce médicament est jugée nécessaire, la malade devrait cesser l'allaitement.Emploi en pédiatrie L'innocuité et I'efficacte du produit chez l'enfant n'ont pas encore été établies.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: Insuffisance cardiaque chez 3 ou 4% des malades (voir MISE EN GARDE), effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, chez environ 4% des malades, comprenant syncope, vertige, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie importante chez environ 1% des malades.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R; bloc auri- culoventriculaire du 2e et du Je degré; arrêt sinusal (si une atteinte sino-auriculaire a été décelée antérieurement); extrémités froides; phénomène de Raynaud; claudication ou paresthésie; hypotension.Réactions respiratoires: Dyspnée chez environ 10% des malades; bronchospasme chez environ 1% des malades, laryngospasme, rarement.Réactions du système nerveux central: Frêquemment: céphalées.Moins fréquemment: faiblesse: somnolence; anxiété: vertiges; tinnitus; étourdissements: asthénie; insomnie: torpeur; dépression mentale.Rarement: rêves mémorisés.Réactions allergiques et derma- tologiques (voir MISE EN GARDE): Occasionnellement: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit.Rarement: dermatite exfoliative.Réactions gastro-Intestinales: Vomissements chez environ 4% des malades; diarrhée chez environ 5% des malades.Réactions moins fréquentes: constipation; épigastralgie; nausées.Réactions oculaires: Sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: Élévation de l'azote uréique du sang où de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique) chez certains malades.SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Les symptômes les plus couramment observés sont la bradycardie, l'hypotension, le bronchospasme ou l'insuffisance cardiaque aiguê.Dans tous les cas où il y a surdosage, il faut interrompre le traitement au maléate de timolol et surveiller de près le malade.De plus, l'on conseille de prendre les mesures thérapeutiques suivantes: TRAITEMENT Faire un lavage gastrique.Bradycardie Administrer de 0,25 à 2 mg de sulfate d'atropine par voie intraveineuse afin de produire un blocage vagal.Si la bradycardie persiste, administrer avec prudence du chlorhydrate d'isoproté- rénol par voie intraveineuse.En dernier recours, il faut envisager l'utilisation d'un cardiostimulateur.Bloc cardiaque (du 2e degré ou total) Administrer de l\u2019isoprotérénol ou insérer un cardiostimulateur par voie intraveineuse.Insuffisance cardiaque aiguë Instituer sur-le-champ le traitement habituel: dérivé digitalique, diurétiques et oxygène.Dans les cas réfractaires, on conseille l'administration intraveineuse d'aminophylline.Au besoin, on peut aussi administrer du chlorhydrate de glucagon qui, selon certains rapports, aurait son utilité.Hypotension Administrer des vasopresseurs sympathicomimétiques tels que le lévartéréno! ou l'épinéphrine.Dans les cas réfractaires, le chiorhydrate de glucagon a produit un bon effet, selon certains rapports.Bronchospasme Administrer du chlorhydrate d'isoprotérénol.On peut aussi envisager la possibilité d'administrer en plus de l\u2019aminophylline.Hypoglycémie Administrer du glucose par voie intraveineuse Ou du glucagon par voie intramusculaire ou les deux ensemble.Il a été démontré par une étude in vitro que du Sang ou du plasma humains additionnés de timolol marqué au '\u201cC pouvaient être épurés par dialyse.On doit se rappeler que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif de l'isoprotésénol et, partant.que de fortes doses d'isoprotérénoi sont susceptibles de contrecarrer plusieurs des effets attribuables à l'administration de doses excessives de BLOCADREN*.Toutefois, il ne faut pas oublier que des compli- L'UNION MÉDICALE DU CANADA => =F STOR SN Sg WE TRS ToL =n == = ames = fri Mey im Mad i bs fi sise 5 gi Sell laèma KES 2 au js paye de Fi] een © lis pin re 5 Fg 5 006 04d 9 wet ol fou ge th enn 14 5 fying Tagen i, us sur na ps dem sont (LUE LL p fé aot ps Fais 158 ir dar ATS i ç opte ssuffsaté polir pat pies ga ire pale jen inl et if os y ttl ; pelt ats 5 pitt jar nt Bean AREA cations attribuables à un excès d'isoprotérénol peuvent se manifester, telles que: tachycardie, céphalée, rougeurs de la peau, arythmies, nausée, asthénie, tremblements et sudation.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION HYPERTENSION BLOCADREN* est habituellement administré en association avec d'autres antihypertenseurs, notamment un diurétique iazidique.On peut toutefois l\u2019administrer seul {voir INDICA- On doit toujours en régler la posologie selon les besoins de chaque patient et suivre les directives que voici: Lorsqu'on administre BLOCADREN* à des sujets qui prennent déjà d'autres antihypertenseurs, la dose initiale doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.Si après une ou deux semaines, la tension n'est pas abaissée suffisamment, on peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour, à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale doit être de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.ANGINE DE POITRINE La posologie recommandée pour BLOCADREN* varie entre 15 mg et 45 mg par jour.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg.La dose d'attaque devrait être de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j.Selon la réponse du malade, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour, en doses fractionnées et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne globale maximale ne doit pas dépasser 45 mg.Il est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 3 jours entre chaque augmentation posologique.Après la période de réglage, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE À titre de mesure prophylactique à long terme chez les sujets qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 mg, 2 f.p.).Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 fp.et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg 2 f.pj.Dans les études portant sur l\u2019efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7e et le 28e jour Suivant la phase aiguë de l'infarctus.PRÉSENTATION 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable, estarpilé Frosst, renferme 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.8866\u2014Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et 500.8945\u2014Le comprimé bleu pâle en forme de gélule, sécable, estampillé Frosst, renferme 20 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.MONOGRAPHIE COMPLÈTE SUR DEMANDE 2-207-F F C C P P | C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC HOR 4P8 MEMBRE ACIM Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 Stats trs ln nt eit ai A propos des solutions à base d\u2019alcool benzylique Monsieur le rédacteur, Selon de récents rapports, il appert que les solutions contenant de l\u2019alcool benzylique seraient à l\u2019origine d\u2019un syndrome toxique fatal chez les nourissons prématurés.Nous avons déjà contacté les hôpitaux à travers le Canada par l\u2019entremise des ministres provinciaux de la santé.Cependant, afin de nous assurer que toutes les personnes impliquées dans le soin des nouveau-nés soient averties adéquatement, nous avons l\u2019intention d\u2019approcher plusieurs périodiques médicaux pour leur demander de publier l\u2019exposé qui suit : , \u201cDe récents rapports émanant des Etats-Unis portent à croire que l\u2019alcool benzylique contenu à titre de préservatif dans certains vials multi-dose de petit format de solution bactériostatique aqueuse ou saline pour injection ait été à l\u2019origine d\u2019un syndrome tox1- que fatal chez des nourissons prématurés.Le syndrome se manifeste par de l\u2019acidose métabolique, dépression du système nerveux central, troubles respiratoires allant jusqu\u2019à l\u2019halètement, de l\u2019hypotension, défaillance rénale et parfois convulsions.Des informations venant de deux centres médicaux américains veulent que 16 mortalités chez des nouveau-nés pesant moins de 2250 grammes seraient survenus à la suite de l\u2019usage de solution physiologique contenant 0,9% d\u2019alcool benzylique pour lavage de cathéters vasculaires.Quelques-uns avaient reçu aussi de l\u2019alcool benzylique provenant de solution bactériostatique aqueuse utilisée comme diluant ou excipient.Dans les deux centres qui ont rapporté la plupart des cas d\u2019intoxication à l\u2019alcool benzy- lique, aucun autre syndrome toxique du genre n\u2019est apparu après avoir abandonné les solutions à l\u2019alcool benzy- lique.L\u2019alcool benzylique s\u2019oxyde en acide benzoïque, lequel se conjugue avec la glycine au niveau du foie pour former de l\u2019acide hippurique.De grandes quantités d\u2019acide benzoïque ont été retrouvées dans le sérum des nouveau-nés atteints, ainsi que des taux élevés d'alcool benzylique et des deux métabolites dans l\u2019urine.Il se peut que le foie immature du prématuré ait une capacité réduite de métaboliser l\u2019alcool benzylique, ce qui favoriserait sa toxicité.Ces effets toxiques de l\u2019alcool benzylique n\u2019ont pas été observés chez les nouveau-nés plus développés et chez les enfants.La toxicité chez le prématuré peut aussi être due à une dose relative plus élevée par kilogramme de poids corporel.Les prématurés en cause ont déjà des troubles requérant des soins intensifs : aide respiratoire, alimentation ou médication intraveineuses, par exemple.Ces troubles ont pu masquer le danger surajouté de l\u2019alcool benzylique.On recommande donc d\u2019abolir l\u2019usage de solutions contenant de l\u2019alcool benzylique ou autre préservatif pour nettoyer les cathéters chez les nouveau-nés.Une solution saline stérile doit être utilisée pour injection, non celle dite bactériostatique.De même, les diluants ou excipients à l\u2019usage des nourissons ne devraient pas contenir d\u2019alcool benzylique ou tout autre préservatif.La Direction générale aimerait recevoir un rapport de toute mortalité ou intoxication qui pourraient être reliées à l\u2019alcoo! benzylique, observées au Canada.Toute communication doit être adressée à: Dr E.Napke, Division des maladies associées à un produit, Laboratoire de lutte contre la maladie, Direction générale de la protection de la santé, Parc Tunney, Ottawa, Ontario K1A 0L2\u201d.Considérant la gravité de la situation, nous apprécierions grandement avoir votre accord pour publier l\u2019exposé ci-dessus dans votre revue.A.J.Liston, ph.d.Directeur général Direction des médicaments Santé et Bien-étre social Canada 17 fii AIEEE i EEE L'indice nutritionnel pronostique et les épreuves d\u2019hypersensibilité retardée comme moyens de prédire la morbidité et la mortalité hospitalière Eric Poulin\u2019, Hélène Langevin\u201d Éric Vallières\u201d et Manon Boursier\u201c AE À l\u2019aide de renseignements obtenus lors de l\u2019évaluation nutritionnelle de 164 malades suspectés de malnutrition, nous avons évalué la valeur des deux mesures mentionnées pour prédire la morbidité et la mortalité des malades.Nous démontrons qu\u2019à une immunité cellulaire altérée et à une élévation de la valeur de l\u2019indice pronostique correspond un risque significativement augmenté de décès et de complications en général et dans les catégories définies de complications non septiques, septiques ou septiques majeures.Malgré le manque de spécificité des épreuves, leur usage est recommandé à cause de leur coût peu élevé et de leur influence sur la thérapeutique des malades dits à risque élevé.1) M.D., F.R.C.S.(C), Service de chirurgie, Hôpital du Saint-Sacrement.1050 Chemin Ste-Foy, Québec, GIS 4L8.2) Dt.3) M.D.4) M.D.Article reçu le : 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 10.5.82 Acceptation définitive le : 13.5.82 18 n reconnaît beaucoup plus facilement aujourd\u2019hui que l\u2019état nutritionnel du malade hospitalisé s\u2019avère un des facteurs importants qui détermine l\u2019évolution de sa maladie.Par contre, il n\u2019y a pas si longtemps, une évaluation nutritionnelle chez nos malades hospitalisés se limitait à l\u2019estimation qualitative et quantitative des aliments ingérés à domicile et à l\u2019hôpital, exprimés en nombre de calories et grammes de protéines, de graisses et d\u2019hydrates de carbone.Cette méthode, plutôt primitive, nous permettait seulement d\u2019évaluer l\u2019ingestion du malade dans une période de temps limitée sans toutefois nous renseigner sur l\u2019état des réserves du malade soumis à une agression pathologique quelconque.Aujourd\u2019hui des mesures simples et peu coûteuses, nous permettent de préciser nos diagnostics de malnutrition et d\u2019identifier les sites de déficiences (tableau 1).Suivant les déficiences observées, la malnutrition clinique peut au- jourd\u2019hui être classifiée en trois syndromes principaux : le Kwashiorkor adulte, le marasme et la malnutrition protéino-calorique avancée\u2019.À l\u2019aide de renseignements obtenus lors de l\u2019évaluation nutritionnelle, nous avons voulu étudier la valeur pronostique de certains éléments de celle-ci en rapport avec la morbidité et la mortalité observées chez les malades.Nous avons ainsi relevé les résultats des tests d\u2019hypersensibilité retardée et d\u2019une régression linéaire appelée l\u2019indice nutritionnel pronostique (INP).Matériel et méthodes Nous avons retenu l\u2019évaluation nutritionnelle de patients, hospitalisés à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement à Québec, du mois d\u2019août 1977 au mois de juin 1980, suivant la méthode d\u2019échantillonnage probabiliste de type stratifié et figurant à titre de fraction représentative de la population hospitalière.Ainsi les patients sont choisis parmi une classe préalablement définie, c\u2019est-à-dire, les patients suspectés de dénutrition et soumis à notre protocole d\u2019évaluation nutritionnelle (tableau 1).Les critères d\u2019appréciation d\u2019un statut nutritionnel précaire ou déficient concernent donc les malades : ayant subi une perte aiguë importante de poids (> 10% poids corporel), chez lesquels existe une atteinte chronique débilitante du tractus gastro-intestinal ou toute autre condition empêchant une alimentation adéquate pendant au moins 10 jours, devant subir une intervention chirurgicale majeure intra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fir & ch in tid it] 5 Or ta Ios S41 shiorkos nun RIS mon gr fa ve éléments nore es me rl oie eke gi[NPl és \"salut ope | pet} ju mos pie de & FE ll ple ol fein.aus de pot peu l soil 4 qu § plas pots ell (fel rong gic! i dart u gel (2 ia uv Tableau I Évaluation nutritionnelle Mesures Facteurs évalués État général Réserves adipeuses Réserves des protéines somatiques (muscles) Poids corporel (% idéal) Pli cutané du triceps Circonférence du muscle brachial Index taille/créatinine Albumine sérique Transférine Réserve des protéines viscérales (capacité TIBC sécrétoire du foie) Nombre absolu des Immunité cellulaire lymphocytes Tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée thoracique ou abdominale, présentant des complications chirurgicales empêchant l\u2019alimentation, devant subir des interventions chirurgicales séquentielles à cause de complications.Sans s\u2019exclure mutuellement, un seul des critères précédents est nécessaire et suffisant à la définition du patient dit \u201ca risque\u201d.Les tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée consistent en l\u2019injection intradermique de quatre à six antigènes dont le choix varie en fonction de la situation géographique et dont la réponse dépend de l\u2019exposition préalable.Ils évaluent l\u2019immunité cellulaire du malade*\u201c (tableau IT).Tableau II Antigènes inoculés à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, 1980 Antigènes Inoculation Concentration Fabricant PPD 0,) ml 5unités/0,1 ml Connaught Candida 0,1 ml 1:100 Omega Varidase 0,1 ml 4unités/0,1 ml Lederle (SK-50) Oreillons 0,1 mi 1:2000 Lilly Trichophyton 0.1 ml 1:30 Omega Staphylocoque 0,1 ml 10:0 microorganism/ml Omega Une lecture des tests est effectuée 24 et 48 heures après l\u2019inoculation.L\u2019immunocompétence (IC) se réfère à la positivité d\u2019au moins un des six tests pour une induration égale ou supérieure a Smm.L\u2019anergie relative (AR) se réfère à la positivité d\u2019au moins un des six tests pour une induration inférieure à 5mm.L\u2019anergie (A) se réfère à la néga- tivité des six tests pour l\u2019absence d\u2019induration, et ce, dans le temps limite de 48 heures considéré comme l\u2019intervalle de réactivité maximale.L\u2019importance de divers éléments de l\u2019évaluation nutritionnelle tels les dosages de l\u2019albumine, de la trans- férine, le pli cutané du triceps (PCT) par rapport au devenir du malade a fait Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 l\u2019objet de plusieurs études** et finalement Buzby en 1980, a proposé une régression linéaire appelée l\u2019indice nutritionnel pronostique dont l\u2019importance des variables en tant que marqueurs nutritionnels avait été préalablement établie\u201c (tableau III).Tableau III L\u2019indice nutritionnel pronostique (INP) INP (%) = 158 - 16,6 (ALB) - 0,78 (TSF) - 0,20 (PCT) - 5,8 (HR) ALB = Albumine sérique (mg%) TSF = Transférine sérique (mg%) PCT = Pli cutané du triceps (mm) HR = Tests d\u2019hypersensibilité retardée ® anergie = 0 ® anergie relative = | © ergie = 2 C\u2019est aussi cette deuxième mesure exprimée en pourcentage que nous avons utilisée pour établir une corrélation avec la morbidité et la mortalité chez nos malades.Finalement, pour évaluer si l\u2019effet de prédiction des mesures étudiées ne s\u2019applique qu\u2019aux complications en général ou s\u2019il est plus spécifique, nous avons ramené l\u2019ensemble des complications recensées à quatre catégories spécifiques qui répondent aux critères définis par Buzby®.\u2014 Décès \u2014 Complications septiques majeures (SM) © pneumonie, infection intra-ab- dominale, septicémie \u2014 Complications septiques (S) = ® infection de plaie.infection du tractus urinaire \u2014 Complications non septiques (NS) \u2014 toute complication d\u2019étiologie autre qu\u2019infectieuse © insuffisance cardiaque, phlébite, embolie pulmonaire ® choc, accident cérébrovasculaire, déhiscence de plaie ® atélectasie, fistule, pneumonie d\u2019aspiration Résultats Des 164 malades étudiés, 11 sont d\u2019emblée éliminés pour l\u2019étude des tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée.Les tests cutanés, dans ces cas n\u2019ont pu être effectués ou l\u2019ont été, mais étaient illisibles.Ils n\u2019ont donc pu être interprétés en regard des critères d\u2019appréciation de l\u2019immunité définis précédemment.Des 153 patients soumis aux THR, 91 sont immuno- calility ahi compétents (IC), 18 sont relativement anergiques (AR) et 44 sont anergiques (A).L\u2019incidence des complications dans toutes catégories en fonction du statut d\u2019immunité atteint 65,93% chez les patients IC, 83,33% chez les patients AR et 77,27% chez les patients A par la méthode de distribution de fréquence.En revanche, 34,07% des malades immunocompétents, 16,67% des patients relativement anergiques et 22,73% des anergiques n\u2019ont présenté aucune complication.Ainsi les patients AR et A semblent, à prime abord, être davantage exposés au risque de complications, leur taux de morbidité et de mortalité, sans être éprouvé par le test de \u201csignificance\u201d, est proportionnellement supérieur et plus encore pour les patients AR que pour les patients A.La valeur pronostique du statut d\u2019immunité (tableau IV) en fonction du type de complications, pas référence au nombre de patients sur 153 présentant l\u2019un et/ou l\u2019autre des quatre types définis de complications n\u2019est pas spécifiquement tributaire du statut d\u2019immunité.Notons seulement que l\u2019anergie relative (33%) et l\u2019anergie (34%) doublent les chances du malade de décéder par rapport au malade immunocompétent (15%).Cependant, cette façon d\u2019exprimer les données ne rend pas justice à la cohorte de malades examinés.En effet, un patient peut présenter plus d\u2019une complication dans chacune des catégories définies et l\u2019expression des résultats pour représenter la gravité de l\u2019atteinte pathologique doit faire état à la fois du type de complications (tableau IV) et du nombre de complications par patient.Dans ce cas, la valeur pronostique du statut d\u2019immunité en fonction à la fois du type et du nombre de complications par patient peut être supportée et est hautement significative pour tous les types de complications incluant le décès (tableau V).Une différence spécifique est notée entre les patients IC et A, attribuant à ces derniers un taux de morbidité et de mortalité significativement plus marqué.(Ducan probabilité > 0,0141).Les patients AR, cependant, en raison d\u2019une faible représentation au sein de l\u2019échantillonnage, ne peuvent être nettement démasqués.Cette impossibilité de démarcation, inhérente à la méthode statistique utilisée ne per- aida te aida Tableau IV Valeur pronostique du statut d\u2019immunité I Statut _ Incidence des complications Sans d\u2019immunité N NS s SM Décès complication Immunocompétence 91 56% 35% 21% 15% 34% Anergie relative 18 72% 44% 38% 33% 16% Anergie 44 63% 50% 40% 34% 22% Crosstabulations, procédure chi carré = 30,72, 28 di.Significance < 0,3297 Tableau V Valeur pronostique du statut d\u2019immunité N complications/patients IC AR A Complications Non septiques Septiques Septiques majeures 1,74 c/p 2,15 c/p 2,29 c/p 1,25 c/p 1,50 c/p 1,36 c/p 1,15 c/p 1,57 c/p 1,50 c/p Oneway méthode Duncan = 4,386.F.probability < 0,0141 met d\u2019autre inférence que celle d\u2019une tendance intermédiaire du taux de morbidité et de mortalité des patients AR.Les paramètres nécessaires au calcul de l\u2019indice nutritionnel pronostique, soit le dosage de l\u2019albumine sérique, de la transférine, le pli cutané du triceps et les tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée, ont été disponibles chez 144 des 164 malades ayant subi une évaluation nutritionnelle.De plus, tel que décrit antérieurement, les malades ont été regroupés en trois catégories de risque (élevé - moyen - faible) suivant que l\u2019INP est supérieur à 50, entre 40 et 50 et inférieur à 40.Nous remarquons d\u2019abord que plus l\u2019INP est élevé (haut risque : > 50), moins il y a de malades qui n\u2019ont pas présenté de complications (35%).Par ailleurs, dans la catégorie de malades présentant un INP inférieur à 40, le nombre de malades sans complication a plus que doublé (76%).Pour ce qui est des décès observés, l\u2019on remarque un taux de 0%, 7%, et 31% selon que l\u2019on passe de la catégorie à faible, moyen et haut risque.Du côté des taux de complications en général, des complications septiques (S) ou septiques majeures (SM) il y a progression constante des catégories à faible risque, aux catégories à haut risque.Le pourcentage des complications septiques passant de 12% à 44%, des complications septiques majeures de 8% \u2018à 39%, des complications en général de 24% à 65% suivant que les malades font partie des catégories d\u2019INP à faible risque et à risque élevé.20 De plus, toutes les observations sont hautement significatives de par l\u2019analyse du chi carré (tableau VI).I] semble donc, qu\u2019à une immunité cellulaire altérée et à une élévation de la valeur de l\u2019indice pronostique, correspond un risque significativement augmenté de décès et de complications en général et dans les catégories définies de complications non septiques, septiques ou septiques majeures.et un groupe de malades n\u2019ayant pas subi d\u2019intervention (groupe 3).Chez les malades immunocompétents des 3 groupes ils rapportèrent une mortalité de 2 à 5%, chez les malades relativement anergiques de 24 à 33% et chez les malades anergiques de 33 à 47%.Le taux d\u2019infection chez les malades immunocompétents variait de 2 à 5% suivant les groupes, de 25 a 60% chez les malades relativement anergiques et de 20 a 60% chez les malades anergi- ques.De plus, ils remarquent que si les tests étaient effectués séquentielle- ment lors de l\u2019hospitalisation, leur effet prédictif devenaient encore plus tranché.En effet, seulement 1,2% des malades qui demeuraient immunocompétents évoluaient vers un décès.Si d\u2019un état d\u2019anergie ou d\u2019anergie relative, un malade devenait immunocompétent en cours d\u2019hospitalisation il Tableau VI Valeur pronostique de l\u2019indice nutritionnel pronostique (INP) Catégorie N Toutes s SM Déces Sans (144) complications compl.Faible risque 25 24% 12% 8% 0% 76% (INP < 40) Moyen risque (INP 40-50) 15 53% 40% 13% 7% 47% Haut risque (INP > 50) 104 65% 44% 39% 31% 35% Chi carré p = 0,008 p = 0,0112 p=0,0028 p= 0,0013 Discussion améliorait son risque de décéder à Déjà en 1975, Mac Lean et Meakins attiraient notre attention sur la morbidité et la mortalité accompagnant l\u2019altération de l\u2019immunité cellulaire.En effet, un premier groupe de 55 malades sévèrement traumatisés et/ou infectés démontrèrent une mortalité de 100% (9/9), lorsqu\u2019anergiques de 28% (5/18), lorsque relativement anergi- ques et de 7% (2/28) s\u2019ils démontraient l\u2019immunocompétence.Dans un deuxième groupe de 50 malades, ceux- ci examinés en période pré-opératoire d\u2019une chirurgie élective plutôt qu\u2019en période post-opératoire, ils démontrèrent des épisodes septiques chez tous les malades anergiques (4/4), chez 44% des malades relativement anergi- ques (5/9), et chez seulement 5% (2/ 37) des malades immunocompétents.Dans une autre étude en 1977, ces mêmes auteurs\u201c agrandirent leur cohorte à 520 malades étudiés soit dans la période pré-opératoire ou dans la période post-opératoire (groupe | et 2) 4,3%.Par contre, le malade, dont l\u2019état immunitaire se détériorait vers l\u2019a- nergie en cours d\u2019hospitalisation, voyait son risque de décéder passer à 75,9%.Quoique nos résultats diffèrent un peu des résultats observés par Mac Lean et Meakins (tableau IV et V), ils dénotent tout de même une propension vers une mortalité et une morbidité plus grandes suivant l\u2019altération de l\u2019état immunitaire.La différence la plus importante se situe probablement pour les malades immunocompétents où les taux des diverses complications et des décès sont plus sévères dans notre population de malades.Notre cohorte de malades était sélectionnée parmi les plus atteints de la population hospitalière, c'est-à-dire chez les malades déjà suspectés de malnutrition.Nous avons confirmé qu\u2019il y avait une corrélation statistiquement significative et proportionnelle à l\u2019atteinte de l\u2019immunité cellulaire entre le risque de décès et de complications in- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tal cet com tabl ll kaa ton mot ie pour ts dèe Talk dif dom ierk «nf feu mag i iy A to, imp We, ou i ¢ Ta a dir Heme Llp de fil Xp QUE iy m fing doy dem dia ley kigy A] img al py (ly à de} otf \u201ctie de 2474.Mala if der esa ek ley Tiel fir of R gli Tid 0 8 er 100 lion | ier à ale lt ln, ser ie ios J J I à pe pr je Of ran ee h Jones per pons ç dans per ap on ps ju gi fl i y [4 ge mir 0h REA cuite sa Tableau VII Indice nutritionnel pronostique (Mullen et Buzby) Catégorie N Autre S SM Décès Faible risque (INP < 40) 38 8% 5% 3% 3% Moyen risque (INP 40-50) 23 30% 22% 9% 4,3% Haut risque (INP > 50) 39 46% 28% 26% 33% p < 0,005 p < 0,025 p < 0.005 p < 0,005 fectieuses.En plus, nous avons observé cette même corrélation avec toute autre complication d\u2019origine non infectieuse (tableaux IV et V).De façon intéressante, une étude récente démontre même que dans le cadre extra-hospitalier d\u2019une population de personnes âgées en résidence, la mortalité à 6 mois était de 13% pour les patients immunocompétents et de 48% pour les malades anergiques\u2019.La valeur pronostique des tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée s'applique donc à une variété de patients dans des circonstances de vie différente et pour divers types de complications.Nous avons aussi voulu vérifier le nombre de malades n\u2019ayant présenté aucune complication ou décès (tableau IV), et nous avons remarqué que malgré la sévérité de l\u2019atteinte de l\u2019immunité cellulaire parmi des patients anergiques, 66% ne décèdent pas et 22% ne présentent aucune complication.Chez les malades immunocompétents, ces proportions s\u2019élèvent à 85% et 34%.Donc, malgré leur utilité pour le dépistage du risque de morbidité et de mortalité, ceci indique le manque de spécificité de ces épreuves et les limitations des tests d\u2019immunité cellulaire lorsque l\u2019on veut les appliquer à la solution pratique des problèmes présentés par un malade en particulier.Nous reproduisons dans le tableau VII les résultats de Buzby® qui a évalué l\u2019indice nutritionnel pronostique (INP) chez 100 malades.Ces résultats sont similaires aux nôtres quant aux décès, mais le taux des diverses complications est uniformément plus élevé chez nos malades, confirmant le choix d\u2019une population de patients plus atteints.Cependant, nous confirmons qu\u2019à un INP qui s\u2019élève correspond une morbidité et une mortalité qui s\u2019élèvent de façon significative.Mais encore là, lorsque nous calculons le nombre de malades ne pré- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 sentant aucune complication, même dans la catégorie à haut risque (INP > 50) 35% des malades s\u2019y retrouvent.D'autre part, le quart (24%) des malades à faible risque (INP < 40) présentent des complications.Il y a donc, malgré son effet prédictif de mortalité et de morbidité, démonstration de la spécificité imparfaite pour la mesure de l\u2019indice nutritionnel pronostique.Conclusion Il y a une corrélation statistique entre la détérioration du statut d\u2019immunité et l\u2019augmentation de l\u2019indice nutritionnel pronostique d\u2019une part et le taux de mortalité et de morbidité générale et septique des maladies étudiés d\u2019autre part.Par contre, la spécificité des épreuves est imparfaite.Malgré ce désavantage, l\u2019usage de ces tests peu coûteux est recommandé chez les malades suspectés de malnutrition.En effet, la constatation d\u2019une anergie ou d\u2019anergie relative aux tests d\u2019hypersensibilité retardée accompagnée d\u2019une valeur élevée ( > 50) à l\u2019indice nutritionnel pronostique devrait nous faire réfléchir sur les modalités thérapeutiques à appliquer au malade en regard du risque encouru.On décidera peut-être, s\u2019il est possible, de différer une intervention chirurgicale pour corriger l\u2019état nutritionnel.Par contre, si une opération doit être effectuée d\u2019urgence, on optera préférablement pour l\u2019opération la moins extensive qui permettra au malade de survivre même si la correction définitive du problème nécessitera une deuxième intervention après la correction des paramètres nutritionnels.From the nutritional assessment data of 164 patients suspected of malnutrition, we have studied the ability of the above measurements to predict hospital morbidity and mortality.The risk of general morbidity, septic morbidity and mortality is found to correspond to an altered cellular immunity status and a rising nutritional index.While the specificity of the two measurements is incomplete, their use is recommended for their low cost and their ability to influence decision making in the planning of therapy for high risk patients.TIVE 1 J.1.Blackburn G.L., Bistrian B.R., Maini B.S., Schlam, H.1.et Smith M.F.: Nutritional and Metabolic assessment of the hospitalised patient.J.PEN.1977 ; 1 : 11-22.2.Bates S.E., Suen J.Y., Franum B.L.: Immunological Skin Testing and Interpretation.À plea for uniformity.Cancer, 1979 ; 43 : 2306 - 14, 3.Pietsch J.B., Meankins J.L.et Maclean L.D.: The Delayed hypersensitivity Response : Application in clinical surgery.Surgery, 1977 ; 82 : (3) 349-55.4.Kaminski M.V., Fitzgerald M.J., Murphy R.L., Pagast P., Hoppe M., Winhow A.L.: Correlation of Mortality with Serum transferin and Anergy.J.PEN.1977 ; 1: 27.5.Mullen J.L., Gertner M.H.Buzby G.P., Goo- dhart G.L., Rosato E.F.: Implications of malnutrition in the Surgical Patient.Arch.Surg., 1979 : 114 : 121-5.6.Buzby G.P., Mullen J.L., Matthews R.C., Hobbs C.L.et Rosato E.F.: Prognostic Nutritional Index in Gastrointestinal Surgery.Amer.J.Surg., 1980 ; 139: 160-7.7.McLean J.D., Meakins J.L., Taguchi K.et coll.: Host resistance in Sepsis and Trauma.Amer.Surg., 1975 ; 182 : 207.8.Pietsch J.B., Meakins J.L.et McLean J.L.: The Delayed Hypersensitivity Response : Application in clinical Surgery.Surgery, 1977 : 82 : (3) 349-55.9.Shaver H.S., Loper J.A., Lutes R.A.: Nutritional status of nursing Home Patients.J.PEN., 1980 : 4 : (4) 367-70.21 ECB de ir dede A EN î Le rôle 1 de l\u2019hématocrite 3 sur la viscosité sanguine* Pierre F.Leblond®, Monique Lacasse®?, Monique Morillon® et Maire-Claire Huot-Petitclerc® CJNT CY Nous avons mesuré la viscosité du sang complet chez 61 malades dont 26 étaient atteints d\u2019une dysprotéinémie maligne et 35 d\u2019une érythrocytose, primaire ou secondaire.Chez la plupart des malades du premier groupe, la viscosité sanguine à l\u2019hématocrite in vivo a été trouvée normale, grâce à la présence concommit- tante d\u2019une anémie.Dans le second groupe, l\u2019hyperviscosité sanguine, au contraire, est plutôt la règle que l\u2019exception, surtout dans les cas de polyglobulie de Vaquez.Nous concluons que la valeur de l\u2019hématocrite est la variable qui, à elle seule, est la plus susceptible d\u2019influencer la viscosité du sang complet in VIVO.epuis la description par Wal- denstrom en 1944' de la maladie qui désormais porte son nom, les principaux textes de médecine interne et d\u2019hématologie continuent de faire presqu\u2019exlusivement référence à cette entité pathologique lorsqu\u2019on examine leur table des matières à la rubrique hyperviscosité***, On y mentionne généralement que ce syndrome ne se rencontre que chez les malades dont la viscosité plasmatique atteint ou dépasse une valeur de quatre ou cinq fois la viscosité de l\u2019eau, mesurée à la même température.Ces enseignements oublient pourtant de mentionner les progrès considérables réalisés depuis une quinzaine d\u2019années dans l\u2019étude fondamentale de la rhéologie sanguine.On sait, pas exemple, qu\u2019il existe depuis longtemps des méthodes permettant d\u2019évaluer la viscosité du sang complet et non plus celle du plasma seul°.De même, plusieurs auteurs ont systématiquement étudié et décrit l\u2019effet des principales variables pouvant influencer la viscosité du sang humain\u2019*, de sorte que nous possédons aujourd\u2019hui toutes les données nécessaires pour comprendre d\u2019une façon 1) Hématologue, Centre d\u2019hématologie et d\u2019immunologie clinique, Hôpital du Saint-Sacrement, et Professeur agrégé, département de médecine, Faculté de Médecine, Université Laval, Chercheur-Boursier du CRSQ (1978-81).2) Technologistes médicales.Centre d\u2019hématologie et d\u2019immunologie clinique, Hôpital du Saint-Sacrement, Québec.* Travail présenté lors du 36° Congrès annuel de l\u2019Association des Hématolo- gistes-Oncologistes du Québec.Mont Sainte-Anne, Québec, 28-29 mai 1981.Article reçu le | Jas beaucoup plus complete et plus satisfai- vis du comité de lecture : .6.4 à écrits i - Acceptation définitive le : 21.682 sante les phénomènes décrits il y a pres 22 que 40 ans par Waldenstrom.Comme I\u2019a souligné Wells\u2019, ces connaissances nous obligent désormais a élargir la notion classique d\u2019hyperviscosité pour y inclure d\u2019autres mécanismes physio- pathologiques pouvant conduire à des manifestations cliniques fort variées.Nous décrivons ici l\u2019expérience acquise dans notre laboratoire depuis 5 ans dans la mesure de la viscosité sanguine chez des malades d\u2019hématologie.L'analyse des résultats obtenus nous conduit à formuler l'opinion que, malgré l\u2019influence indéniable des anomalies plasmatiques rencontrées chez certains malades, c\u2019est surtout la valeur de l\u2019hématocrite qui, en raison de sa relation exponentielle avec la viscosité du sang complet, exerce en pratique l\u2019influence la plus déterminante sur la présence ou l\u2019absence d\u2019une hypervis- cosité sanguine in vivo.Matériel et méthodes Des échantillons sanguins ont été obtenus pour cette étude chez 61 malades et chez 10 individus témoins en bonne santé (cinq hommes et cinq femmes âgés de 19 à 48 ans).Parmi les malades, 35 étaient atteints d\u2019érythro- cytose, cette condition étant définie par l\u2019existence d\u2019une valeur d\u2019hémotocrite in vivo supérieure à 50% chez la femme et à 55% chez l\u2019homme\u201d.Chez 13 malades de ce groupe, un diagnostic de polyglobulie essentielle de Vaquez a pu être établi alors que chez les autres, il s\u2019agissait d\u2019une érythrocytose secondaire à une maladie pulmonaire chronique, au tabagisme ou à une hémoglobi- nopathie congénitale, selon le cas.26 autres malades étaient atteints d\u2019une dysprotéinémie maligne, attribuée à un myélome multiple (14), à une macro- globulinémie de Waldenstrôm (10), à un lymphome (1) ou à une leucémie lymphoïde chronique(!).L'UNION MÉDICALE DU CANADA 10 IN (Br In pl ca | Fi con sil eu de on dh We lor euk lin vs cu que Tou tmp lam des mél | fon Un cond lion alg ay whe + Nir lire te { Prine le (tige ng | Ment bug les Pig ey \u201cdi I), Tom mme ses hn ou y hyo aes les, fé ole i ima: ents JiiA ys {liz kur {a coté dique sure oil son al pins cinq n ls fr qu crie si (or ok jo D jun il 2 me iA | | | | pr fl Tous les échantillons furent prélevés par ponction veineuse sur ED- TA (1 mg/ml) ou héparine (10 U/ml) et utilisés en dedans de deux heures de conservation a 4°C.L\u2019hématocrite, dans chaque cas, fut déterminé par centrifugation en tube capillaire a 12 000 g pendant cinq minutes, en duplicata.Pour la mesure de viscosité, nous avons utilisé un micro- viscosimètre rotatif Wells-Brookfield (Brookfield Engineering Laboratories Inc., Stoughton, Mass.) de type cône- plan\" (cone de 1,565°), maintenu à 37 + 0,1°C par un bain à température constante et calibré périodiquement à l\u2019aide d\u2019huiles standard de viscosité connue (D.W.Brookfield Ltd., Mississauga, Ontario).Chaque échantillon de sang complet fut mesuré à deux vitesses de cisaillement, soit 11,5 et 115 sec.\u201d (cm/sec./cm) ainsi qu\u2019à deux valeurs d\u2019hématocrite, l\u2019une étant celle observée artificiellement à 40% au laboratoire, en mélangeant le plasma et le culot érythrocytaire dans les proportions requises (hématocrite in vitro).La viscosité du plasma, en raison de son caractère linéaire, a été mesurée uniquement à la vitesse de 115 sec.\u201d.Toutes les mesures furent effectuées en triplicata et leurs résultats exprimés par la moyenne obtenue, en centipoises (cP = 0,01 dyn.sec./em\u2019 = | mPa.sec.) Résultats Le sang prélevé chez chacun des 10 témoins, après avoir été re- mélangé in vitro à cinq valeurs d\u2019héma- tocrite s\u2019échelonnant entre 20% et 60%, nous a permis d\u2019établir, dans les conditions de notre laboratoire, la relation existant à l\u2019état normal entre l\u2019hé- matocrite et la viscosité du sang complet.Comme le montre la figure 1, cette relation est de type exponentiel, et se traduit par une droite de régression entre l\u2019hématocrite et le logarithme naturel de la viscosité avec un coefficient de corrélation voisin de l\u2019unité.La principale différence entre les droites obtenues pour chacune des deux vitesses de cisaillement choisies réside dans la valeur de la pente, significativement plus élevée à 11,5 qu\u2019à 115 sec.Étant donné la plus grande sensibilité de la relation hématocrite-viscosité aux vitesses lentes, nous avons choisi de ne présenter ci-après que les valeurs mesurées à 11,5 sec.\u201d, celles obtenues à 115 sec.n\u2019apportant pas de renseignement additionnel.Nous avons également utilisé la pente de cette droite de régres- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 hp it lors Ei RR 209 11.5 sec! 10 Viscosité du sang total (cP) log.cP=-0.0401 Hcte 0.3893 115.0 sec-! Hop Sy-x -0.| F_-\" log.cP-0.0255 Hcte-0.6333 r -0.98 sy.x-0.07 r =097 2 T T ve I 1 ve I ï T 0 20 30 40 50 60 20 30 40 50 60 Hématocrite(*.) Hématocrite (°.) Figure 1 \u2014 Relation exponentielle entre l\u2019hématocrite et la viscosité du sang complet établie à deux vitesses de cisaillement chez 10 individus normaux (S hommes et 5 femmes) dont le sang a été re-mélangé in vitro à 5 valeurs d'hématocrite différentes.Chaque point (®) correspond à la moyenne de 3 mesures.Les lignes pointillées situées de part et d'autre de la droite de régression représentent les limites de confiance englobant 95% (2 écarts-types) des données mises en corrélation.sion (11,5 sec.) afin de pouvoir calculer, chez les malades, la viscosité du sang complet corrigée pour un hémato- crite standard de 40% (log V [40%] = log V + 1,604 - 0,04 Hcte).Cette valeur calculée a été comparée (tableau I) a la valeur effectivement mesurée a l\u2019hématocrite ajusté à 40% in vitro tel que décrit précédemment.Chez les malades atteints d\u2019une paraprotéine (tableau I), on constate en premier lieu l\u2019existence d\u2019un hyperviscosité plasmatique dans tous les cas.Néanmoins, la viscosité du sang total in vivo diffère selon le type de paraprotéine en cause.Chez les myélomateux (IgG ou IgA), la viscosité in vivo est légèrement inférieure à celle des témoins normaux, tandis que chez les autres malades, porteurs d\u2019une macroglobuline (IgM), la viscosité est plus élevée.La figure 2 montre que la viscosité mesurée chez la majorité de ces malades est hors de proportion avec leur hématocrite, compte tenu de la relation exponentielle préalablement établie, mais que cette disproportion est nettement moins marquée chez les myélomateux que chez les macroglo- bulinémiques.On peut supposer que l\u2019effet compensatoire de l\u2019anémie sur la viscosité du sang complet, plus efficace dans le premier cas que dans le second, pemet encore à la plupart des myéloma- teux, malgré leur anomalie plasmatique, de conserver une viscosité du sang total qui soit voisine de la normale.Ceci n\u2019est pas le cas pour les malades atteints d\u2019une macroglobuline, présu- mément parce que ces derniers ont une 20 a | \u2018 = A - A v 9 , w ; wy 2 = 10-4 Pad = 10 A eo, 3 91 a A aa _-\u201d 2 s e a .Fe oh = ° .5 hy ; = £6] oo - Ed LÉ 3 LC 2 \u201cA \u2019 Pa = 3 0 vi 2° 0 \u2018 ov , 2 LE > 2 T T T \u2014 20 30 40 50 Hématocrite (1) Figure 2 \u2014 Relation entre l\u2019hématocrite et la viscosité sanguine chez 26 malades atteints de dysprotéinémie maligne.Les cercles (®) représentent les malades chez qui on a identifié une paraprotéine de type IgA ou IgG, tandis que les triangles (À) représentent ceux chez qui la para- protéine est de type IgM.Les lignes diagonales pointillées indiquent les limites de confiance ( + 2 écarts-types) de la relation hématocrite- viscosité établie chez 10 individus normaux (voir figure 1).viscosité plasmatique qui est considérablement plus élevée au départ.Lorsqu\u2019on normalise les valeurs obtenues à l\u2019hématocrite standard de 40%, en employant une méthode ou l\u2019autre, on se rend compte que l\u2019hyperviscosité sanguine devient la règle absolue dans tous les cas, comparativement aux valeurs observées chez les individus normaux. Tableau I Viscosité du sang total a 11,5 sec.\u201d Viscosité du plasma a 115 sec.\u201d Hématocrite Hématocrite Standard (40% in vivo (corrige) (in vitro) Témoins (10)* 7,88 \u2014 0,79** 7,40 + 0,95 7,42 = 0,57 1,4 = 0,10 Dysprotéinémies Total (25) 8,34 + 3,42 11,99 + 5,40 12,41 + 4,55 2,77 = 0,99 IgG + IgA (14) 6,72 + 1,31 9,82 + 2,01 10,05 + 1,38 2.37 + 0,51 IgM (11) 10,41 + 4,17 14,99 + 7,17 14.68 = 5,92 3.28 = 1.23 Erythrocytoses Total (35) 17.43 + 5,22 7,38 + 0,9 7.58 + 1,01 1,40 + 0, Vaquez (13) 18,09 + 5,6 7,32 = 0,72 7,65 = 0,93 1,39 + 0,10 Autres (22) 17,24 + 5,13 7,48 = 0,94 7,49 = 1,09 14 = * les chiffres entre parenthèses représentent le ** moyenne + écart-type Les malades avec érythrocy- tose sont ceux chez qui on observe la viscosité sanguine in vivo la plus élevée.Si l\u2019on compare les valeurs moyennes (tableau I) obtenues chez le groupe atteint de polyglobulie de Vaquez avec celle des autres érythrocy- toses, on se rend compte qu\u2019il existe très peu de différence, en conformité avec les valeurs moyennes d\u2019hémato- crite mesurées dans chaque cas (61,6% et 60,2% respectivement).Par contre, si l\u2019on se réfère aux valeurs normales supérieures de la viscosité sanguine, telles que définies spécifiquement à la figure 3 pour l\u2019homme et pour la femme, on s\u2019aperçoit que l\u2019hypervisco- sité au sens strict est proportionnellement plus fréquente dans la maladie de Vaquez (10 cas sur 13, dont six hommes et quatre femmes) que dans les érythrocytoses secondaires (11 cas sur 22 dont sept hommes et quatre femmes), même si la viscosité plasmatique est comparable chez ces deux groupes de malades.La relation normale hématocrite-viscosité, contrairement au cas des dysprotéinémies, est bien conservée dans l\u2019érythrocytose de sorte qu\u2019il n\u2019est guère surprenant d\u2019observer une normalisation totale de la viscosité sanguine après ajustement ou correction à l\u2019hématocrite standard de 40%.Discussion La principale particularité rhéologique du sang complet, lorsqu\u2019on le compare au plasma seul, réside dans son comportement non- newtonien, c\u2019est-à-dire dans sa capacité d\u2019être plus ou moins visqueux selon la vitesse à laquelle il est mis en mouvement\u201d*.C\u2019est ainsi que la viscosité du sang humain normal peut varier 24 nombre de malades dans chaque catégorie de 5 à 50 cP selon qu\u2019elle est mesurée à des vitesses de cisaillement de 200 ou de 0,5 sec.\u2018 respectivement.Ce phénomène est surtout dû aux propriétés d\u2019agrégabilité'?(formation de rouleaux) et de déformabilité'*\u201c des globules rouges, dont les effets se manifestent davantage aux faibles vitesses de cisaillement, telles qu\u2019on les rencontre in vivo dans la circulation veineuse, ou dans certains territoires capillaires, à la période d\u2019amplitude minimum du flot oscillatoire.Nous avons utilisé, pour notre étude, les vitesses de 11,5 et de 115 sec.\u2018 parce qu\u2019elles correspondent aux extrêmes les plus fiables et les plus couramment rapportées de la gamme permise par le viscosimètre Wells-Brookfield.D\u2019autres appareils plus sophistiqués et plus coûteux, permettent des mesures encore exactes à des vitesses beaucoup plus lentes\".Les mesures que nous avons effectuées sur le sang normal témoignent de façon évidente du comportement non-newtonien du sang complet, d\u2019une part, par l\u2019observation d\u2019une viscosité plus élevée à 11,5 qu\u2019à 115 sec.\u2018 et, d\u2019autre part, par celle d\u2019une droite de régression hématocrite-viscosité dont la pente est également plus élevée à la vitesse la plus lente.Le caractère exponentiel de la relation hématocrite- viscosité, un phénomène préalablement décrit'*\"°, mérite toutefois qu\u2019on s\u2019y attarde de façon particulière, car il permet de mieux mesurer l\u2019impact, positif ou négatif selon le cas, des variations d\u2019hématocrite observées dans différentes maladies sanguines.Chez les malades souffrant de myélome multiple, la seule présence d\u2019une paraprotéine (IgG ou IgA) en- traine presque toujours, en fonction surtout de sa concentration, une augmentation variable de la viscosité du plasma\".Dans les cas que nous avons observés, cette élévation peut aller jusqu\u2019a trois fois la valeur moyenne de la normale.Comme cet effet se répercute inévitablement sur la viscosité du sang total, tous ces malades auraient probablement une hyper- viscosité sanguine appréciable s\u2019ils n\u2019étaient pas, en fait, protégés in vivo par l\u2019existence simultanée d\u2019une anémie dont l\u2019action compensatoire se manifeste de façon exponentielle sur la viscosité.Il en résulte, comme nous l\u2019avons constaté, que les myélomateux ne présentent généralement pas d\u2019hy- perviscosité mesurable in vivo.Cependant, lorsqu\u2019on examine les valeurs normalisées à l\u2019hématocrite de 40%, on conçoit d\u2019emblée l\u2019effet potentiellement dangereux de l\u2019administration de culots érythrocytaires à ces malades, un geste thérapeutique qui, à notre avis, ne devrait être envisagé qu\u2019après avoir bien calculé l\u2019augmentation permissible d\u2019hématocrite ne risquant pas d\u2019entraîner des manifestations d\u2019hyper- viscosité, comme les hémorragies muqueuses ou les troubles de la circulation cérébrale ou rétinienne.Chez les ma- croglobulinémiques, les paraprotéines de type IgM, en raison de leur poids moléculaire beaucoup plus élevé™, peuvent entraîner une élévation de la viscosité plasmatique atteignant, chez certains de nos malades, plus de 5 à 6 fois la valeur normale, de sorte que la compensation due à l\u2019anémie, comme nous l\u2019avons aussi constaté, n\u2019est pas toujours suffisante pour prévenir l\u2019hy- perviscosité in vivo.Dans cette perspective, il faut donc donner raison aux enseignements traditionnels des manuels d\u2019hématologie.Il va sans dire que les risques d\u2019une transfusion sanguine effectuée à l\u2019aveugle sont encore infiniment plus grands chez ces malades et, il nous est parfois apparu nécessaire de recourir d\u2019abord à une plasmaphérèse avant de leur administrer des concentrés érythrocytaires.À l\u2019opposé du rôle important de protection rhéologique qu\u2019il peut exercer chez les malades atteints de dysprotéinémie, l\u2019hématocrite peut également s\u2019avérer être un facteur extrêmement nocif du point de vue circulatoire lorsqu'il s\u2019élève de façon anormale, comme c\u2019est le cas dans les érythrocytoses.La relation exponentielle hématocrite-viscosité s\u2019avère, dans ce cas-ci, encore plus déterminante car il faut bien comprendre que, dans ce type de corrélation, c\u2019est bien L'UNION MÉDICALE DU CANADA gel mise a wl | ahs he hen RH pois resp gad me af fed up! deuxi 300s ag Sud [hi fie das) ie Is dit tind tem de ph | cu = = = > a ae = = Wisco aite scrigrisirre dr wives w= VIS mac + asi QUE yg lion Jeu ley Im gs EN sur M Ieper dk vk 3 viv 8 a5- TE Me bap I Doi ley 6 (hy (ier valeur em tell Hong es.n AVE 2 ail er al ps fhiger wk culton les me polénes pois deve n del 1.cel 520 quel comm est pat ily BS on i s ee gue inf asèle J ire & firs rds oil | pal Ils & gl uk il gor IS les pret iit tl le taux d\u2019accroissement d\u2019une variable (viscosité), et non pas sa seule valeur absolue, qui est en relation linéaire avec l\u2019autre (hématocrite).La viscosité absolue, elle, évolue de façon hyperbolique*, de sorte qu\u2019aux valeurs d\u2019hématocrite supérieures à 55% par exemple, son augmentation, en centi- poises, par unité d\u2019hématocrite, correspond à plus du double de ce qu\u2019elle était à un hématocrite de 35 ou 40%\", même si cette différence dans les deux cas équivaut à un taux de croissance fixe d\u2019environ 4,5%.Il n\u2019est donc pas surprenant que ce soit chez ce deuxième groupe de malades que nous ayons observé les valeurs de viscosité sanguine in vivo les plus élevées, Il est également intéressant de constater que l\u2019hyperviscosité, telle que définie à la figure 3, est beaucoup plus fréquente dans la polyglobulie de Vaquez, même si ce sous-groupe, parmi les 35 malades que nous avons étudiés, ne se distingue pas vraiment par l\u2019obseva- tion d\u2019un hématocrite moyen significativement plus élevé.Il est probable que.ce phénomène provienne du fait que -_ 40+ a .v ed \u2014 \u2019 ~ 30- Sr : , v \u2018 - 7 \u2019, 9 4 Om 27 nw 20 2° , pi 20 on oo 27 ° ee m0 ° 70e Pa > -b D 3 EE 2 £ 108927 9 104 a 2\u2018 eg 1° .5 94 , D gd - ad c 7 2° 84 \u2019 , ë 64 2° HN v 31 2 > a T T T \u2014 40 50 60 70 Hématocrite (*.) Figure 3 \u2014 Relation entre l\u2019hématocrite et la viscosité sanguine chez 35 malades atteints d\u2019é- rythrocytose.Les symboles noirs (M ®) représentent les hommes, et les symboles clairs (OC O) représentent les femmes.Les carrés (M U) représentent les malades chez qui on a établi un diagnostic de polyglobulie de Vaquez, tandis que les cercles (® O) représentent ceux chez qui on a conclu à une érythrocytose secondaire.Les lignes diagonales pointillées indiquent les limites de confiance (+ deux écarts-types) de la relation établie à la figure | entre les deux mêmes variables chez les individus témoins.Les lignes horizontales accompagnées des symboles (2 ®) ont été ajoutées afin d\u2019indiquer les limites supérieures de la viscosité sanguine normale chez la femme et chez l\u2019homme, ces limites étant arbitrairement fixées à partir des valeurs maximum d\u2019hématocrite, soit 50% et 55% respectivement.Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 TR TERRE ARS SR PE plusieurs de ces malades, comme c\u2019est souvent le cas, aient eu un volume érythrocytaire moyen plus faible, et parfois même franchement microcy- taire, ce qui peut entraîner, pour un hématocrite donné, une valeur de viscosité plus élevée que celle à laquelle on s\u2019attendrait chez un individu dont les globules rouges sont de volume normal\u201d.On peut donc déduire que c\u2019est la résultante rhéologique de cette combinaison de facteurs défavorables qui explique la survenue si fréquente, chez les polyglobuliques, des manifestations de type ischémique ou throm- bo-embolique en général\u201d.L\u2019efficacité bien connue des phlébotomies répétées chez ces malades, pour des raisons qui sont ici évidentes, n\u2019est plus à démontrer.Il nous faut conclure de ce travail que, si les enseignements classiques sur l\u2019hyperviscosité sanguine sont exacts, ils sont aussi pour le moins incomplets car ils s\u2019attachent uniquement aux élévations pathologiques de la viscosité du plasma.Nos résultats nous obligent pourtant à identifier l\u2019hé- matocrite comme étant la variable qui, à elle seule, est la plus susceptible d\u2019influencer directement la viscosité du sang total, c\u2019est-à-dire du liquide rhéo- logiquement complexe qui circule dans les artères, capillaires et veines de nos malades.Cette notion devrait constituer en pratique un élément important de décision avant de recourir à la transfusion ou à la saignée, deux interventions thérapeutiques qui agissent directement sur cette variable.ETES Whole blood viscosity was measured in 26 individuals with malignant dysproteinemia and in 35 others with either essential or secondary erythro- cytosis.In the first group of patients, blood viscosity in vivo was found to be normal in most cases, due to the protective effect of a decreased hematocrit value.In contrast, in the second group, blood viscosity was most often abnormally elevated, especially in patients with Polycythemia Vera.We conclude that the value of hematocrit is the single most important factor likely to determine the presence or absence of whole blood hyper- viscosity in vivo Remerciements Les auteurs désirent exprimer leur gratitude à mademoiselle Francine Cavanagh pour son excellent travail lors de la préparation du manuscrit.Bibliographie 1.Waldenstrom J.: Incipient myelomatosis or \u201cessential\u201d hyperglobulinemia with fibrinogenopenia \u2014 a new syndrome ?Acta Med.Scand., 1944 ; 117 : 216- 247.2.Thorn G.W., Adams R.D., Braunwald E., Issel- bocher K.J.et Petersdorf R.G.: Harrisson\u2019s Principles of Internal Medicine, 8° éd., McGraw-Hill, New York, 1977.3.Wintrobe M.M., Lee G.R., Boggs D.R., Bitchell T.C., Athens J.W.et Foerster, J.: Clinical Hematology.7¢ éd., Lea & Febiger, Philadelphie, 1974.4.Williams J., Beutler E., Erslev A.J.et Rundles R.W.: Hematology, 2° éd., McGraw-Hill, New-York, 1977 5.Bernard J., Levy J.-P.et Varet B.: Hématologie.Flammarion, Paris, 1976.6.Wells R.E., Denton R.et Merril E.Measurement of viscosity of biologic fluids by cone-plate viscometer.J, Lab.Clin.Med., 1961 ; 57 : 646-656.7.Chien S.: Biophysical behavior of red cells in suspensions.DANS : The Red Blood Cell (Vol.II), D.M.Surgenor, éd., Academic Press, N.Y., 1975 ; chap.26, 1031-1133.8.LaCelle P.L.et Weed R.I.: The contribution of normal and pathologic erythrocytes to blood rheology.Prog.Hemat., 1971 ; 7 : 1-31.9.Wells R.: Syndromes of hyperviscosity.New Eng.J.Med., 1970 ; 283 : 183-186.10.Cohen J.et Lichtman M.A.: Polycythemia.DANS : Hematology for Practitioners.M.A.Licht- man, éd., Little-Brown, Boston, 1978, Chap.4, pp.87-103.11.Dormandy J.A.: Measurement of whole blood viscosity.DANS : Clinical aspects of blood viscosity and cell deformability.G.D.O.Lowe ;J.C.Barnebel et C.D.Forbes, éd., Springer-Verlag.Berlin, 1981 : Chap.7, pp.67-78.12.Chien S., Usami S., Dellenback R.J.et Greger- sen M.I.: Blood viscosity : influence of erythrocyte aggregation.Science, 1967 ; 157 : 829-831.13.Chien S., Usami S., Dellenback R.J.et Greger- sen M.I.: Blood viscosity : influence of erythrocyte deformation.Science, 1967 ; 157 : 827-829.14.Chien S.: Shear dependence of effective cell volume as a determinant of blood viscosity.Science, 1970 ; 168 : 977-979.15.Begg T.B.et Hearns J.B.: Components in blood viscosity.The relative contribution of haematocrit, plasma fibrinogen and other proteins.Clin.Sci, 1966 ; 31 : 87-93.16.Gregersen M.1., Chien S., Peric B.et Taylor H.: Investigations of blood viscosity at low rates of shear.Bibl.Anat., 1965 ; 7 : 383-384, 17.Somer T.: The viscosity of blood, plasma and serum in dys- and para-proteinemia.Acta Med.Scand., 1966 ; (Supp.456) : 1-97.18.Bloch K.J.et Maki D.G.: Hyperviscosity syndromes associated with immunoglobulin abnormalities.Sem.Hematol., 1973 ; 10 : 113-124.19.Leblond P.F.et Weed R.1.: The peripheral blood in Polycythemia Vera and myelofibrosis.Clin.Haemt., 1975 ; 4 : 353-371.20.Milligan D.W.: The effect of iron deficiency in polycythemia.Second European Conference on Clinical Haemorheology.London (England), 30 sept.1981 \u2014 2 oct.1981, Abst.#56, p.28.21.Gilbert H.S.: Definition, clinical features and diagnosis of Polycythemia Vera.Semin.Hemat., 1975 ; 4 : 263-290. ® comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes ! à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble étre similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d'un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu'avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l'utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s'il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC, Grossesse: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l'être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.I! faut donc s'abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L\u2019innocuité et l'efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d'usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnets, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l'emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d'une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatique: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses.Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d'intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d\u2019étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d'effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcoo! durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l'irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l'hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Symptémes: Comme pour n'importe quel autre surdosage.il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit tes effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopuimo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l'hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L\u2019ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement, On recommande d'augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d'une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.S mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 175628 \u201cema es PAAB CCPP MARQUE DEPOSEE XANAX UN PRODUITDE 624 CF 17572 LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO | Nouvelles médicales Union Méd.Canada.1873 ; 2 : 382.Textes choisis par Gabrielle Faucher.e Dernièrement, l\u2019Hon.Commissaire des Terres, le Dr P.Fortin, a fait don à L'Université Laval de son musée zoologique.C\u2019est une des collections les plus complètes du continent américain pour les oiseaux du Golfe.H y a aussi un bon nombre de quadrupèdes et de poissons.© Une autre canadienne vient de prendre ses diplômes au \u201cFemale Medical Institute\u201d de Boston.C\u2019est une dame Lydia Marquette, soeur de MM.Kertson dont l\u2019un est curé à Manteno, Il., et l\u2019autre médecin à St.George, Hl.Cette dame est partie pour Paris où elle a été admise interne à l\u2019Hospite de la Maternité et où elle se propose de suivre pendant deux ans les cours de l'Ecole de Médecine.e Le 20 mai dernier, Sir Wm.Gull à reçu comme témoignage de gratitude de la part de l\u2019Impératrice Eugénie, par l\u2019entremise du Dr Conneau et du Dr Baron Corvisart, une superbe boîte en or portant le chiffre impérial en diamants.La boîte contenait un bijou en or ayant appartenu au défunt Empereur.e Deux dentistes de cette ville viennent de vider leur querelle devant les tribunaux.Le Dr Bowker, dans un article publié dans le Canada Medical Journal, condamnait l\u2019usage de l\u2019amalgame pour plomber les dents et accusait ses confrères d\u2019ignorance et de malhonnêteté à ce propos.Le docteur Beers lui répond dans le Canada Journal of Dental Science qu'il est un imposteur parce qu\u2019il se sert lui-même du composé dont il condamne l'usage par les autres.Le Dr Bowker poursuit son confrère pour libelle, et la Cour condamne le Dr Beers a 50 shellings d\u2019amende et les fraise Le choléra augmente en Europe et diminue en Amérique.Apporté à la Nouvelle-Orléans, vers la fin de mai dernier, par un navire allemand, il a continué depuis à remonter le cours du Mississipi et à attaquer les villes situées sur les bords de ce fleuve et de ses tributaires.Le fléau semble attaquer la population en moindre proportion et être moins fatal généralement que dans les épidémies antérieures.L'UNION MÉDICALE DU CANADA at > fhe! oy oI hd htt * | \u201d AN ty 7, 2, !.2, an, ir GB 3 ii pr ' x n pur on i n 0 + = ir bh ei ft Hy, Het i hy iL Tpich, eit sone ith ne i : 4 Hi Hi ! 14 ; ; ; be il eth REX 8 TY , ; hi ir wi se, si i ihr 1s a ; ; \" ÿ y ¥d i oh hs : Us \\ & (i i 0 3 i iio A i cu i oi 7 § i Ne i nn ; 1 : % ou it : i : i oy i a, ri i io Ri vi NE site ih 14) gam i hi oh fi ib ih il itn ion hu i lors Lite aa a : i ; J i Ri ne aa 0 he i fH a ti i tl iat iv ii ad i ÿ Pe i i Li io a rid, tli yi nin i temps JT - Pour respirer librement en tout cu it 5 8 ° i 1 hile i - SUDAFED* do on | 5, comp Fe se : (Chlorhydrate de pseudoéphédrine) .; TE ener Ai a se Ë lit i at er Pt fi dy a i Lom A} th eh iil i Mn, décongestion smn = ih # se he sn à rd = ih sans somnolence 5 25 tof oS us | Ontinent = or i bi Eis 23 of I hE Ea ii al | 5 pa i Ji Le pe ie ity | {3% i Le ; \u201clent de oF 47 # ; Female Sn .fF.ii reheat SER ey 7 \u2014 -\u2014 a fi rh i ih: ne 111208 arin i; 0 ih ih e SM Gi ow x ve Re ay em, Au / Vy ro i i roe [ll hh a 4 A 45 Ë i | 2 ; well iy i» % 4 ; : cdel Qu i % + \\ Ë Hi MI ; \\ Oi 9 Xi ne de = er in Fram 5 à, g us de A it vi, itil 1d iv JA i ti 3 rim.i a if | A fe 4 i | sci ni y dea on | i | # 7 Ki ii | i i he Fuge Hs i er a À A § peau i 4} bl el ¥ # ih isan = pt Y | pee i th i craie Ha hid < a is, i DUO A ; oo i ; i {I er tn ti Be ic 5 a A.gy Iie ei Ge i; ni gr 1 & ant 5 i \\ ' i Ï Je i 4 as Uf 7 | ad i Hl Lama ; : dial se effi fir Fe = i | | 3 i | | | a 5 la for M ; 3 : i Ii i ! hd i fs èl os 1j 0 Ft pi 154 oil a H elle i Se hl i i a in it ip | Le Jeu an be (it i hii Jour 2] : He i Ë ; in bo LS HHI i reds Fn 2 i 4 1 | i 7 json i i .Lon | dy IE i lings hs Do | ore of x : À | | th.a coms er ms ie Oh { Be PB # ! Br mT co finer te | jue: _eneiecmé-ccute on li .fit L | ii ak er a Mi ie 3 i Foch hil fo memrmnrad rk Hi wt i ë i iii ! ih il of les i | He foie primer rage lue Le oir thei heat Tm + oh = Eee ; i ia J ri | : = Ze res ee it mp at \u2018a i i cave i qe a i n { ils SHEE DIVISION MEDICALE WELLCOME dépoté oY.i; BURROUGHS WELLCOME ING: dita, | M KIRKLAND, QUÉ.| fii i if 2 3 } i ne gs Terres 4 Ll i * ne i i Fr 1d Hh vor i th a Rich h, ih Hii di! iit \u2018 ph sir I RENTE | Prévention des maladies coronariennes : rôle des lipoprotéines de haute densité (H D L) Marcel Pouliot?Les données les plus récentes des études épidémiologiques sur les facteurs de risque associés a la maladie coronarienne identifient les lipoprotéines a haute densité (H D L) comme étant le facteur individuel le plus étroitement relié aux maladies coronariennes.L'association de ce facteur aux autres facteurs de risque (lipoprotéines de basse densité [L D L], triglycérides) permet de dériver un indice de risque utile pour dépister le sujet dont le risque de maladie coronarienne est supérieur à la normale.1) M.D., chef du service de biochimie, Hôpital du Saint-Sacrement, 1050, Chemin Ste-Foy, Québec, Qué.G1S 4L8.Abréviations : HDL : lipoprotéines de haute densité (œ -cholestérol) LDL : lipoprotéines de basse densité (B -cholestérol) VLDL : lipoprotéines de très basse densité (lipoprotéines pré-B) Article reçu le : 8.4.82 Avis du comité de lecture le : 10.5.82 Acceptation définitive le : 12.5.82 28 | est maintenant bien établi qu\u2019il y a une relation significative entre l\u2019hyperlipidémie et l\u2019athérosclérose, plus particulièrement l\u2019athérosclérose coronarienne'\".Ce phénomène a été démontré par plusieurs études épidémiologique importantes : | The Honolulu Heart Study?The Tecumseh Study?The Framingham Study\u2019 The Stockholm-Edimburgh Comparison Study\u2019 The Evans County Cardiovascular Study\u201c On peut conclure, de façon générale, de ces études qu\u2019il y a une corrélation positive entre le taux du cholestérol plasmatique et l\u2019incidence plus grande d\u2019athérosclérose coronarienne (figure 1).Cependant, méme si depuis déja plusieurs années les médecins savent que l\u2019incidence des maladies coronariennes est augmentée en présence d\u2019hypercholestérolémie, le problème majeur demeure le dépistage des sujets qui risquent de faire une maladie coronarienne.En effet, 95% des individus atteints de maladies coronariennes ont un taux de cholestérol sanguin qui ne diffère pas de celui d\u2019une population saine'?\"*.Il est alors impossible pour le médecin de faire la discrimination entre un sujet normal et un sujet qui risque de faire une maladie coron- rienne (figure 2).La situation a changé depuis 1977 alors qu\u2019on a démontré que les lipoprotéines à haute densité (HDL) exercent un rôle protecteur vis-à-vis 2004 ° © © = be 0 a © 100 1 ce @ = v £ ticipent à la dégénérescence du cartilage arthrosique suscite un intérêt particulier depuis quelques années.Une meilleure définition de ces mécanismes nous permettrait non seulement de mieux comprendre ce processus pathologique mais aussi, peut-être, d\u2019élucider d\u2019autres phénomènes de dégradation tels ceux observés au niveau des plaques de croissance, dans la po- lychondrite récidivante, dans l\u2019ostéoporose, dans les remaniements osseux et dans la guérison des fractures.La présente publication a pour but de réviser les notions classiques et les acquisitions récentes dans ce domaine.Nous nous proposons de faire successivement un bref rappel des modifications histologiques et biologiques du cartilage arthrosique puis une synthèse des mécanismes pathogéni- ques de l\u2019arthrose.Histologie Le cartilage normal est composé essentiellement de cellules nommées chondrocytes et d\u2019une matière extra-cellulaire constituée en grande majorité de fibres de collagène et d\u2019agrégats de protéoglycanes.Le cartilage articulaire contient un collagène particulier, dit de type II.Très riche en résidus hydroxy- lysines et en groupes glucidiques, ce collagène est formé d\u2019une triple spirale constituée de trois chaînes identiques all, jointes entre elles par des liaisons transversales.Le monomère de protéo- glycane est composé d\u2019une chaîne po- lypeptidique linéaire, à laquelle sont attachés, à angle droit, une centaine de polyosides.Ces monomères sont réunis, par l\u2019intermédiaire de glycoprotéines, à une molécule d'acide hyaluro- nique.Les complexes d\u2019acide hyaluro- nique et de protéoglycanes forment des agrégats (schéma I). Chondroitine \u2014 (4et6} sulfote \u20144 Kératane | = Suifote 2 ~~ \u2014_\u2014 I~ \u2014 Acide hyaluronique ère de protéoglycone ~ Protéine de liaison \u2014\u2014 Protéine porteuse \u2014\u2014 Polysaccharide Schéma 1! \u2014 Protéoglycaire.Une analyse du cartilage en microscopie électronique nous permet de distinguer trois couches' : 1) une première, dite superficielle, est formée d\u2019une zone micro-fibrillaire acellulaire d\u2019une hauteur de quelques angstrôms et d\u2019une zone de fibres parallèles à la surface de quelques microns d\u2019épaisseur ; 2) la seconde, intermédiaire, est composée de fibres d\u2019orientation diverse dont le diamètre croît vers la profondeur.À ce niveau, on note la présence de cellules arrondies ou ovalai- res ; 3) une dernière couche, dite profonde, est caractérisée par ses fibres orientées perpendiculairement à la surface et sa zone basale calcifiée.Les deux zones, calcifiée et non calcifiée, sont séparées par une ligne basophile (tidemark) représentant une condensation fibrillaire.Les lésions histologiques du cartilage arthrosique demeurent controversées.Les lésions évoluées sont complexes ; les lésions initiales sont difficiles à observer et demeurent en grande partie hypothétiques.Nous limiterons notre revue aux connaissances actuelles sur les lésions précoces de l\u2019ostéoarthrose primaire et secondaire.Le site de la lésion initiale semble se localiser à la jonction des couches superficielles et intermédiaire, où l\u2019on note une atteinte des trois constituants' : - les chondrocytes montrent des signes d\u2019hyperactivité cellulaire se traduisant par une augmentation du nombre de villosités cytoplasmiques et des granulations ribosomiales, un développement de l\u2019appareil de Golgi ainsi qu\u2019une multiplication cellulaire avec formation de clones ; - les fibres de collagène présentent de nombreuses anomalies : angulations, diamètre variable, perte de l'orientation, fragmentation et désintégration des fibres ; - la substance fondamentale subit une diminution de la métachromasie indiquant un appauvrissement en protéoglycanes.Le tissu prend de plus un aspect flou et ouaté secondaire à l\u2019hyperhydratation du cartilage.Biochimie Les modifications biochimi- ques du cartilage arthrosique portent à la fois sur les protéoglycanes et sur le collagène.L\u2019étude du collagène a révélé les particularités suivantes : l\u2019absence de modifications des liaisons transversales ; un abaissement de la température de dénaturation du collagène, abaissement qui irait de pair avec l\u2019appauvrissement de la matrice en protéo- glycanes, l\u2019apparition en quantité infime de collagène de type I.Les protéoglycanes, pour leur part, présentent des changements à la fois quantitatifs et qualitatifs***.La teneur du cartilage arthrosique en glyco- saminoglycanes est inférieure à celle du cartilage normal ; cette diminution affecterait plus le kératane-sulfate que le chondroitine-sulfate.Qualitativement, on note une diminution de la longueur des chaînes de chondroitine et de kératane-sulfate, une augmentation des monomères, une diminution du nombre des agrégats et une extraction plus facile des protéoglycanes.Étiopathogénie Les mécanismes clés responsables des lésions d\u2019ostéoarthrose semblent être ceux qui causent la dégradation des protéoglycanes et du collagène.Parmi les nombreuses théories proposées, nous en retenons deux, l\u2019une impliquant des modifications mécaniques, l\u2019autre des modifications biochimiques.Selon l\u2019hypothèse mécanique\u201c, la rupture de la trame fibreuse serait la lésion initiale de l\u2019arthrose.Cette rupture débuterait par une fracture de fatigue des fibres collagènes.Les fibres rompues ne s\u2019opposeraient plus à l\u2019attraction d\u2019eau exercée par la pression osmotique des molécules de protéoglycanes, provoquant ainsi l\u2019oedème cartilagineux du début de l\u2019arthrose.À une phase plus avancée de la maladie, on observe des fissures profondes susceptibles d'expliquer, d\u2019une part, la fuite des protéoglycanes et d\u2019autre part, la prolifération puis la nécrose des chondrocytes.Selon cette hypothèse, la fragmentation mécanique des fibres de collagène serait primaire et les modifications biochimiques et enzymatiques observées seraient des phénomènes secondaires d\u2019apparition tardive.Bien que séduisante, cette hypothèse n\u2019explique pas tout.Ainsi, cette théorie n\u2019explique pas que dans des conditions d\u2019âge, de morphologie et de fonctionnement articulaire comparables, certains sujets présentent une arthrose et d\u2019autres pas.De plus, selon cette dernière, tous les gens âgés devraient présenter une arthropathie au niveau du cartilage articulaire.Enfin, comment expliquer l\u2019asymétrie de l\u2019atteinte articulaire observée dans l\u2019arthrose.L'hypothèse biochimique\u201d suppose que la lésion causale de l\u2019arthrose réside dans une modification quantitative de la synthèse des enzymes protéolytiques.Plusieurs facteurs étiologiques variés seraient responsables de lésions cellulaires au niveau des chondrocytes.Ces lésions entraîneraient une sécrétion enzymatique accrue altérant les protéoglycanes et le collagène, diminuant ainsi la résistance du cartilage.Ce dernier se fissurerait secondairement sous l\u2019influence des pressions.À l\u2019inverse de l\u2019hypothèse mécanique, cette théorie suppose que les modifications des éléments de la matrice seraient primaires et la segmentation traumatique des fibres de collagène secondaire.Cette hypothèse est d\u2019autant plus attrayante que déjà plusieurs catégories d\u2019enzymes protéolytiques, capables de dégrader les protéoglycanes et le collagène, ont été identifiées dans le cartilage articulaire humain.Ces enzymes sont réparties en quatre groupes, selon le mécanisme catabolique de leur groupe actif : thiol-dépendantes, car- boxyl-dépendantes, protéases de type sérine et métallo-protéases.Thiol-dépendantes : cathepsine B et cathepsine collagénolytique (cathepsine N) Ces enzymes de faible poids moléculaire (environ 25 000) ont un comportement analogue à celui de la papaïne*.Leurs groupes actifs sont situés au niveau de la cystéine et de l\u2019histidine.Actives à pH acide, ces protéases sont détruites par les agents inhibiteurs des thiols.L\u2019inhibition par le mercure et le 4-chloro-mercuriben- zoate est réversible.L\u2019alkylation par l\u2019iodoacétate et les chlorométhylcé- tones entraîne, par contre, une inhibition irréversible°.Récemment, il a été démontré que certains aldéhydes exercent une action inhibitrice sur ces pro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le 40 eres pt ri i iy dé ; | A sine nt 1) 1s ih lial 4 Ci ur ste 1h i ie i ; i 3 ! ÿ 5 fp PH J He 5 | ; Same son ol vs rt fei 4 hth is LA Ha fit ih a ui ki 4 thine hts i ES i 0 fi | \u201cTe hp Ang TTT pp\u201d pe wT LE dang holgie colaire el I gi \u20ac D IS ages au À TT Da ahi yy toutefois, Enñn eut defy Vu DaS jours une monographie LU Mqu § aire de roduit dmettre § del \u20ac ee | eut être admis& >| NZTTNES des t promesse I ii | car il s'agit mals qu des ty de faits.rane: Ji à cl ance Se > Rr 2 des po hese 1 gs\u201d e que de ba eu coll ÿ autant 5 le EE\u201d |\u201d x, if KS {| < dans i e® WD 5 | ai , LL { ; pes | de leur jul fi ne iit ii { i La monographie du 0 FELDENE acceptée, \u2014 i he Li PQ i ar la DGPS P oils | pl Ub comprend les faits i de i \\ lo.| _Ssuivants: ___.___ + ; fi 3 Nw = | [hs it | ; pur bi | yi | (| gl f bet 0 gr le git sé i | § pw tl il |.(AA fits pre\u2014\u2014\u2014 oN TT pr LITRE (ut i QUOTE 1H hie oh 4% 0 À 5 { batt LL \u2014 +, eficcite == la tolérance la BN posologie dune, \u201cSeule prise par jour ur: satisfont les criteres \\ d\u2019admissibilité.____ 1 Dans # poly po [yarthrit \\ ) rhumatoide, = alii Do À _20 ma/jour \u2018de tH \u201cFELDENE se\u201c\u2018sonitr I eveles aussi ! fficaces que 45 g/jour d\u2019 | 0 oO oyenne du pourcentage de réduction I mbre d\u2019arti culations douloureuses.urcentage de r QE QE Moyen ne géométri m dd _ Le | rl 2 maines lraitemen Z pr icam | sua 000 5 4 0 6 1e 0 00200 en.TOE & 5 \u2014 A 4 SR __.*Beuledient > Le FELDENE estle™ 3,9 p.100 d\u2019abandons seul antiarthritique : À cause d'effets ___ offrant une _ Secondaires 7\" bosôlog ie d'une jastro-intestinaux.seule prise 1005 quotidienne tout au eunen \u201clong dû traitement.Pourcentage ?patients | présentant des effets | secondaires gastro- intestinaux.cause d'effets secondaires gastro-intestinaux.ourcentage d\u2019abandons à CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prosta- glandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de l\u2019axe hypo- physo-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicarn) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d\u2019acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé après son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d'antiacides.L\u2019administration d\u2019une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l\u2019homme, la demi-vie plasmatique est d\u2019environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cinq à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l\u2019ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L\u2019hydroxylation du cycle pyri- dinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d\u2019une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises, ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d'un uicère gastro-duodénal ou d\u2019une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l\u2019acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroidiens ont provoqué I'asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L\u2019'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et I'allaitement; par conséquent, son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s\u2019il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxi- cam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et ia parturition a été retardée; chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n\u2019ont pas été établies.En juin 1982, on a exécuté plus d\u2019ordonnances de FELDENE que de tout autre antiinflammatoire.\u2018 Un produit qui tient ses promesses PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d\u2019ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L\u2019administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro- intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.|! faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxi- cam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d\u2019une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l\u2019agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l\u2019administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se tient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en méme temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dù être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l\u2019incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7%; flatulence, 5,2%; nausées, 4,8%; douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8%; diarrhée, 3,2%; anorexie, 2,0%; vomissements, 1,0%; indigestion, 0,7%.Système nerveux central tourdissements, 4,1% ; céphalées, 4,1%; somnolence/sédation, 2,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%}: amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dysurie, fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): vision brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire observées-au cours du traitement par ie FELDENE (piroxicam) comprenaient une diminution de I\u2019hémo- giobine, de I'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation de l'azote uréique sanguin, de la créatinine, de l'acide urique et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun anti- dôte spécifique n'étant connu, nous recommandons un traitement d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, il est recommandé de commencer le traitement par le FELDENE (piroxicam) a raison de 20 mg en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien chez la ptupart des patients est de 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients peuvent étre maintenus a la posologie de 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien habituelle est de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastro- intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont présentées en flacons de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron et bleu; 20 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.Référence: 1.IMS Canada Feldene une seule prise quotidienne procu un soulagement d la douleur, de l\u2019inflammation et d la raideur 24 heureg sur 24.Pfizer Canada inc.KIRKLAND (Québec) H9J 2M5 PAAB * Préparé par Pfizer Canada (U.1.) F/JA/D2F Pfizer Inc, propriétaire de la marque de commerce oy i: pa le cu le sek I Lx an oll cal ge il I (tan con Une five eng hong hum Hayy ley Sig ps hs tits Re i i J ti ERG Sl DOSAGE é Aucun ah commando 2 ondylahil wef ee nde 2imgy peut aussiètt sde 1) me.U alerts est d fh de palent 10mgpar jou maddest je seule pit drinisteee se dented posologie d ser mg pa gares gas prs 74 goat ble mg ue de couler ante.à pel) ai pu at Ë | i ji téases, la leupeptine et la chymostatine, aldéhydes de provenance bactérienne, produisent une inhibition complete de la cathepsine B humaine\u201d.Au niveau protéinique, l\u2019œ,-macroglobuline, se lie au site actif et diminue le pouvoir catalytique des thiol-protéases.Présente au niveau du cartilage articulaire normal, la cathepsine B s\u2019élève de façon significative (jusqu\u2019à 12 fois) dans les lésions arthrosiques\"'.L\u2019action enzymatique de ces protéases au niveau du cartilage s\u2019exerce sur le collagène, et les protéoglycanes.Les cathepsines B et N altèrent le collagène, à pH variant de 3,5 à 4,5, par rupture des peptides N-terminaux, éliminant ainsi presque toutes les liaisons tranversales de la molécule.Par contre, seule la cathepsine B exercerait une action sur le collagène natif au niveau de la région hélicoïdale'**, De plus, seule la cathepsine B hydrolyse les protéoglycanes en chaîne unique de chondroitine sulfate ; le pH compatible avec l\u2019activité maximale se situe entre 5 et 6.Carboxyl-dépendantes : cathepsine D La cathepsine D retrouvée au niveau du cartilage articulaire normal s\u2019élève de 2 à 3 fois la valeur normale dans les lésions précoces de I\u2019arthrose'\u201d.Les protéases, dont le poids moléculaire est d\u2019environ 42 000, ont pour sites actifs, les groupes B- carboxyl de l\u2019acide aspartique.Elles proviennent des lysosomes chondrocy- taires, ont une activité maximale a pH 4,5-5,0 et sont inhibées par la pepsta- tine et des anticorps anti-cathepsine D\".L\u2019intégrité structurale du collagène type II ne semble pas affectée par la cathepsine D®.Les protéogly- canes, par contre, sont touchées et la dégradation se produit en deux temps : d\u2019abord, la scission de la molécule au niveau de la jonction de l\u2019acide hyalu- ronique et du monomère, puis l\u2019hydrolyse de ce dernier en fragments de 5 à 12 chaînes de chondroitine-sulfate\"*.Protéases de type sérine : élastase et cathepsine G La présence de cette famille d\u2019endopeptidase a récemment été démontrée dans le cartilage articulaire humain normal et arthrosique\u201d.Ces enzymes de faible poids moléculaire (environ 28,000), dont le site actif est situé sur les sérines, sont actives à pH Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 physiologique, ne requièrent aucun cofacteur, dégradent les protéoglycanes et solubilisent le collagène.Les inhibiteurs spécifiques sont des agents alky- lants tels le diisopropylfluorophos- phate, le phénylméthylsulphonylfluo- rate et les chlorométhylcétones, de méme que certaines globulines plasmatiques®.Chez les mammifères, plusieurs protéines telles celles impliquées dans le processus de la coagulation, de la fibrinolyse, du complément, des ki- nines, etc., peuvent être classifiées comme des protéases de type sérine.Mais seules l\u2019élastase et la cathepsine G ont été observées dans le cartilage articulaire'*.Ces dernières se retrouvent dans les granules azurophiles des leucocytes polymorphonucléaires.Localisées dans la membrane et le liquide synovial, les protéases de type sébine diffuseraient à l\u2019intérieur de la matrice cartilagineuse où, à l\u2019état normal, elles seraient inactivées par des inhibiteurs endogènes.Récemment, ces inhibiteurs ont été mis en évidence dans le cartilage articulaire humain, il s\u2019agirait de dimeres de poids moléculaire bas (environ 14,000)\".Dans des conditions pathologiques telle que l\u2019os- téoarthrose, il y aurait une diminution de ces inhibiteurs permettant la dégradation des éléments matriciels\"\u201d.Élastase Cette enzyme présente une affinité environ 5 fois plus grande pour le collagène articulaire de type Il que pour le collagène de type I.L'action de cette enzyme ressemble à celle de la cathepsine B : rupture des peptides à la région N-terminal, élimination des liaisons transversales et libération des chaînes œ.Les fragments libérés serviraient de substrat, d\u2019abord à l\u2019action de la collagénase (voir métallo- dépendantes), puis à celle des protéases lysosomiales.L\u2019effet destructeur de cette enzyme sur les protéoglycanes consiste en la scission de cette molécule au niveau de la jonction de l\u2019acide hyaluro- nique et des glycosaminoglycanes.Cette enzyme hydrolyse en outre les protéines de liaison.Les produits de digestion retrouvés sont constitués de | à 5 chaînes de chondroitine-sulfate\u201d'.Cathepsine G Sur les protéoglycanes, l\u2019activité protéolytique de cette enzyme semble être plus restrictive que celle exercée par l\u2019élastase.Après dégradation, les fragments retrouvés sont constitués de 5 à 12 chaînes de chon- droitine-sulfate™.La dégradation du collagène articulaire pour sa part se fait selon la même séquence que dans le cas de l\u2019élastase.Métallo-dépendantes : protéases acides, protéoglycanases et collagénase Découvert récemment dans le cartilage articulaire, ce groupe de protéases se subdivise en deux catégories : la première active à pH acide, la deuxième à pH neutre.pH acide Protéases acides En 1976, Sapolsky et coll.\u201d ont mis en évidence dans le cartilage articulaire humain normal un groupe de métallo-protéases actives à pH acide (4,5 à 5,5.).Ces enzymes exercent une action sur les protéoglycanes et sont inhibées par l\u2019O- phénanthroline.L'activité réduite par l\u2019inhibiteur est rétablie en présence des ions cobalt, zinc et fer.Jusqu\u2019à présent, aucune étude n\u2019a permis d\u2019évaluer le rôle des métallo-protéases acides dans le cartilage pathologique.pH neutre Selon le substrat matriciel utilisé, on identifie deux types de métal- lo-protéases actives à pH physiologique, les protéoglycanases et la collagé- nase.Protéoglycanases Les protéoglycanases, récemment mises en évidence dans le cartilage articulaire humain normal\u201d, scindent les protéoglycanes en sous- unités de 5 à 12 chaînes de chondroi- tine-sulfate, sans toutefois hydrolyser les protéines de liaison.Ces enzymes activées par le cobalt, le zinc et les ions fer, sont inhibées par l\u2019EDTA, l\u2019O- phénanthroline et la pénicillamine.La faculté de ces protéases d\u2019agir a pH physiologique permet de penser qu\u2019elles joueraient un rôle important dans la pathophysiologie de l\u2019ostéoar- throse.L\u2019étude du processus de dégradation des protéoglycanes matricielles par les protéases neutres, dans le cadre des lésions dégénératrives, n\u2019a jamais été entreprise chez l\u2019humain.ARTE, Collagénase La collagénase de mammifères sécrétée sous forme latente, peut être activée par la trypsine ou par un composé mercuriel, l\u2019acétate d\u2019amino- phényl de mercure.Le mode d\u2019action de ces derniers composés n\u2019est pas complètement établi ; il s\u2019agit soit de la libération de l\u2019enzyme par inactivation de l\u2019inhibiteur lié à cette dernière, soit de l\u2019activation d\u2019une proenzyme par scission d\u2019un lien peptidique libérant ainsi le fragment terminal responsable de l\u2019inactivation catalytique.Cette enzyme renferme un atome de zinc, requiert l\u2019élément calcium comme coenzyme et est inhibée par l\u2019agent chéla- teur EDTA.D\u2019autre part, l\u2019œz- macroglobuline, présente dans le milieu naturel, serait un inhibiteur des col- lagénases.Quant au collagène, la colla- génase scinde sa molécule en un seul point situé à la jonction 44 N-terminal (TCA) et 44 C-terminal (TCB).Cette rupture semble se situer entre la glycine et l\u2019isoleucine ou la leucine.Les fragments libérés se dénaturent pour être ensuite soumis à l\u2019action des protéases dites non spécifiques.Décrite pour la première fois dans le cartilage articulaire arthrosique humain à l\u2019aide de la culture de tissus\u201d, la collagénase semble être l\u2019élément essentiel à la dégradation spécifique du collagène.Woessner et coll.\u201d et Pelletier et coll.\u201d démontraient récemment, par mesure directe, une nette augmentation de cette dernière dans le cartilage arthrosique.L'étude comparative entre le contenu en collagénase et la classification histologique des spécimens de cartilage selon l\u2019échelle décrite par Mankin et coll.\u201d démontre une élévation significative du contenu enzymatique dans les spécimens arthrosiques.Cette augmentation est aussi en corrélation directe avec le degré de sévérité des lésions.Les spécimens prélevés en zone ulcérée et au pourtour de l\u2019ulcère présentent une augmentation significative comparativement à ceux situés à la périphérie du cartilage (figure 1).En résumé, il existerait à l\u2019origine des lésions du cartilage arthrosi- que des altérations mécaniques et des perturbations biochimiques, dont l\u2019ordre chronologique ou pathologique et l\u2019importance relative ne sont pas encore déterminés.Cependant, à partir de l\u2019intégration de l\u2019ensemble des connaissances actuelles sur le cartilage articulaire et sur son métabolisme, certains auteurs™?* ont proposé une 38 % COLLAGÈNE DIGÉRÉ (APMA) 1 B ZONES Figure 1 \u2014 Distribution de l\u2019activité totale de la collagénase dans le cartilage humain arthrosique.Les spécimens sont obtenus lors d\u2019arthroplastie du genou.Des zones provenant des plateaux tibiaux, représentant des atteintes variables, sont sélectionnées : À) zone ulcérée : B) proximité de l\u2019ulcère : C) cartilage situé à la périphérie.L'activité enzymatique, exprimée en pourcentage de digestion du collagène.est mesurée à partir de la quantification de l\u2019hydroxyproline libérée dans le surnageant au cours de l'autodigestion d\u2019un homogé- nat de cartilage.L\u2019enzyme est au préalable activée par l\u2019acétate d'amionophényl de mercure (APMA).Les échantillons provenant d\u2019un même genou sont reliés entre eux.Les barres horizontales indiquent la moyenne de chacune des zones.Les points indiqués par c dans la colonne À représentent les spécimens contrôles provenant de cartilage humain normal.(Reproduite avec la permission de Seminars in Arthritis Rheumatism, 1981 ; 11 : 58-59).théorie enzymatique de la pathogénie de l\u2019ostéoarthrose.Le facteur déclenchant principal serait de nature variée (traumatismes, affection synoviale, troubles vasculaires, facteurs mécaniques, anomalies métaboliques, génétiques ou toxiques, etc.) et le résultat final serait une atteinte des chondro- cytes se traduisant par une augmentation de la synthèse des enzymes protéolytiques.Certaines d\u2019entre elles, actives à pH physiologique, seraient libérées dans le milieu extra-cellulaire provoquant une dégradation excessive de la matrice cartilagineuse.Ces enzymes sont actuellement considérées comme les agents principaux de la destruction du cartilage.D\u2019autres, dont l\u2019activité maximale s\u2019exerce à pH acide, sont contenues dans les lysosomes chondro- cytaires et seraient responsables de la digestion intra et pericellulaire des produits de dégradation de la matrice.Ces dernières ne peuvent pas être considérées comme l'agent initiateur du processus mais joueraient, néanmoins, un rôle essentiel dans son déroulement (schéma 2).C - COLLAGENASE M - METALLOPROTEASE 8,0- CATHEPSINES | - INHIBITEURS Schéma 2 \u2014 Mécanismes postulés par lesquels les enzymes chondrocytaires dégraderaient les éléments de la matrice cartilagineuse.(Reproduit et modifié avec la permission d'Arthritis Rheum.1977 : 20 (suppl.) : 116-121.L'UNION MÉDICALE DU CANADA l'as RN en sur im fu ques pls ow all my ag pn l'ong itll his élue des den RO al ment tik ide sus dtu deces gs lm dation cles, ter ong Vil cause de.C egy Rid 4e À logy wy dar of fe, Pon \u201c4e \u201c0m ay, ny an \u201cmy \u201com Me Eu a ne, rosé bia.Jie (1 arirde le hg APA ligne péumenf aus rick ; cn fe iL pr sgh or forint FE a Blinkies Conclusion Le processus fondamental de l\u2019ostéoarthrose consiste en la dégénérescence du cartilage articulaire.Il est encore difficile, de nos jours, d\u2019énoncer une hypothèse simple de l\u2019étio- pathogénie de la maladie.Les études sur ce sujet se multiplient ; certaines invoquent une origine mécanique, d\u2019autres des perturbations biochimi- ques.Cependant, il semble de plus en plus vraisemblable, à partir des notions nouvelles, que cette dégénérescence soit le résultat de changements biochi- miques, eux-mêmes produits par une augmentation de certaines enzymes protéolytiques.Il nous faut définir le rôle et l\u2019origine de ces enzymes, en particulier celles qui exercent leur action à pH physiologique, si nous voulons un jour élucider les mécanismes responsables des manifestations dégénératives.Par exemple, la détection quantitative de ces protéases dans des spécimens de cartilage, au moment de leur prélèvement in vivo, nous renseignerait sur le rôle de ces dernières dans l\u2019évolution de la maladie et permettrait d\u2019établir s\u2019il s\u2019agit d\u2019un phénomène précoce ou tardif.Par ailleurs, la portée éventuelle de ces études sur les enzymes protéolytiques dans le cartilage arthrosique ne se limite pas à l\u2019explication de la dégradation excessive des éléments matriciels, mais permet aussi d\u2019entrevoir une thérapeutique nouvelle fondée sur le contrôle de l\u2019activité de ces protéases et s\u2019adressant, par conséquent, aux causes plutôt qu\u2019aux effets de cette maladie.The fundamental process in osteoarthritis is a progressive degeneration and erosion of articular cartilage.After a brief description of the histology and the biochemistry of normal and osteoarthritic cartilage, the authors describe and discuss the updated theories of the etiopathogenic mechanisms responsible for the appearance of the disease.On the basis of recent studies, two major theories have been proposed to explain osteoarthritic changes.The first one postulates mechanical factors damaging the collagen network.The second suggests a primarily chondrocytic injury causing an alteration in the synthesis and secretion of proteolytic enzymes.Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 In the current view, it seems that the mechanism responsible for cartilage degradation stems from increased proteolytic enzymes activity.It is the authors\u2019 belief that the latter theory might lead to new therapeutic approaches, based on the control of the activity of these enzymes.Bibliographie 1.Ficat P.: Le début de l'arthrose.Perspectives phy- siopathologiques, nosologiques et thérapeutiques.Rev.Chir.Orthop., 1977; 63 ; 323-343.2.Muir H.: Molecular approach to the understanding of osteoarthrosis.Ann.Rheum.Dis., 1977 ; 36 : 199- 208.3.Gay S., Müller P.K., Lemmen C., Remberger K., 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respiratoire illustré dans la figure 1 et s\u2019intéresse d\u2019une façon toute particulière aux structures nerveuses qui constituent le \u201ccentre respiratoire\u201d.Jusqu\u2019à tout récemment, on s\u2019en était tenu à la description de plusieurs amas de neurones dans le bulbe et la protubérance et à la notion que l\u2019excitation de ces structures modifiait la respiration normale : l\u2019atteinte pathologique de ces régions entraînait ainsi des anomalies telles que l\u2019apneuse, la respiration ataxique, le sort d\u2019Ondine\u2026 Depuis quelques années, on voit les centres respiratoires comme un filet de neurones qui intègrent les influx en provenance des récepteurs et relancent des stimuli bien coordonnés à un ensemble de muscles respiratoires : toutefois, l\u2019essentiel des mécanismes qui gèrent l\u2019excitation ou l\u2019inhibition des neurones est encore mal connu et la plupart des travaux dans ce domaine ne se sont intéressés qu\u2019à quelques servomécanismes particuliers comme l\u2019effet de l\u2019hypoxie, du dioxide de carbone, ou des réflexes intéressant le nerf vague ou les faisceaux des muscles res- piratoires.e système de contrôle de la respiration est un servoméca- |] nisme complexe qui comporte 1) Professeur agrégé de médecine, de nombreuses boucles de rétroaction Université de Montréal, pneumologue a l\u2019Hôpital Notre-Dame et directeur adjoint, Meakins Christie Laboratory, McGill University, Montréal.2) Professeur agrégé de médecine, Université de Montréal et pneumologue a l\u2019Hôpital Notre-Dame.3) Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal et pneumologue à l\u2019Hôpital Notre-Dame.4) Associate Professor of Medicine and Head pulmonary division, Faculty of Medicine, The University of Calgary, Calgary, Canada.Tirés à part Alejandro Grassino, M.D., Hopital Notre- Dame, 1560, rue Sherbrooke est, Montréal, Québec.Canada, H2L 4K8.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 17.6.82 25.8.82 30.8.82 40 (fig.1).Il comprend, comme récepteurs, les corpuscules carotidiens et aortiques, les récepteurs centraux des ions H +, les récepteurs pulmonaires a I\u2019élongation et a irritation, les récepteurs pulmonaires \u201cJ\u201d, les récepteurs centraux et périphériques de température, les faisceaux musculaires des muscles respiratoires et des muscles des membres, les organes de Golgi des tendons et, enfin, les fibres afférentes de la douleur.Les informations obtenues concernant la tension des gaz du sang, les volumes pulmonaires, les mouvements de l\u2019appareil respiratoire, les mouvements des membres, la température et les stimuli nociceptifs sont transmises à différents groupes de neurones où elles se combinent avec les + em PE, EE informations provenant du cortex cérébral, dont les émotions et les intentions de parler ou d\u2019initier un exercice physique, et sont finalement transformées par un mécanisme mal connu en différents signaux efférents.Les signaux efférents sont dirigés vers les différents muscles respiratoires qui, dans une dernière étape, mobilisent l\u2019appareil respiratoire et, ce faisant, génèrent la plus grande partie des stimuli afférents.Il est probable que l'inspiration et l\u2019expiration peuvent toutes deux être réajustées en cours de route, et ce, plusieurs fois par seconde.En dépit de la complexité de ce système aux multiples entrées et sorties, la majorité des études techniques ont consisté dans l\u2019introduction d\u2019une seule variable dans le système (exemple CO,) et dans la mesure d\u2019un seul paramètre de sortie, à savoir, règle générale, la ventilation-minute.Tout ce qui se trouve entre, par exemple, un stimulus d\u2019entrée et la ventilation- minute, était considéré comme une \u201cboîte noire\u201d.Au cours des dix dernières années toutefois, beaucoup de données expérimentales ont été accumulées : elles soulignent l'importance des récepteurs des signaux afférents autres que ceux qui ont trait à l'oxygène et au dioxyde de carbone et qui illustrent la nécessité d'étudier les signaux efférents de façon beaucoup plus précise.La figure | montre de façon schématique certaines des étapes entre le système nerveux central et la ventilation qui doit être considérée comme l\u2019aboutissement du signal efférent.Cependant, tous les servomécanismes et tous les stimuli non chimiques ne sont pas représentés.Le signal efférent est distribué à de nombreux groupes musculaires qui peuvent agir à différentes phases de la respiration et avoir différentes contributions relatives dans des L'UNION MÉDICALE DU CANADA Figure Lads FN ons Kem | ro Clrcor Frew beaux epi {141 lonp ati bre donné ion n Many lay Ü'êter Tao ent, bum bull jay Bou Mya LP k fi hy ely Coney lagi ul k ly Tong a.0 rls QU més | 2 diffe maux e- fiers ve dr- reg la plus veus, I 3 l'es fa iss axé set Of gees, nde ystème un ir.pe Tou | mle.9 | NULL mg I dix der coup de pe dr pu offen pd i hoy gg js | i oe ven | dl 1 pa fn Bibi tt ALORS ki! ia Bs an statin nL tin Emotions Température mouvements des membres Exercice pH du LCR Pco, du LCR liquide céphalo-rachidien chémorécepteurs Po, ; Peo, {avert { pH \u201d vid Diffusion récepteurs \u201c Yr VE Changements TRAVAIL dans les volumes o pulmonaires Yo2 DEBIT (Vr | Tr) PRESSION PLEURALE DECHARGE NERVEUSE PERIPHERIQUE {ELECTRONEUROGRAMME) fonction neuro -musculaire force-longueur force-vélocité CONTRACTION MUSCULAIRE (ÉLECTROMYOGRAMME, TENSION ) Configuration de la cage thoracique PRESSION D'OCCLUSION A LA BOUCHE résistances compliance Figure 1 \u2014 Représentation schématique des servomécanismes de la respiration.La décharge des centres respiratoires subit diverses transformations avant de devenir un stimulus des chémo-récepteurs.Les principales étapes sont indiqués par un ovale.Entre ces étapes, nous avons indiqué les mesures qui peuvent être faites pour évaluer cette décharge.Les lignes pointillées indiquent l\u2019origine des informations retournant par un mécanismes de feed-back au centre respiratoire.circonstances diverses : ces variables ne sont pas représentées non plus.Les centres respiratoires Les centres respiratoires ont beaucoup intéressé les physiologistes depuis les expériences de Legallois (1812) qui a démontré que la respira- ton pouvait être maintenue par la seule action du bulbe\u2019.Il existe de nombreuses revues récentes des dernières données expérimentales sur la régulation nerveuse de la respiration chez le mammifère auquel nous référons nos lecteurs\u201d! Nous retiendrons, à titre d\u2019exemple, le modèle des centres respiratoires du chat qui reproduit théoriquement assez fidèlement celui de l\u2019être humain.Les centres bulbaires Les neurones respiratoires bulbaires sont concentrés dans les noyaux ambigus et rétroambigus (le groupe respiratoire ventral) et dans le noyau du tractus solitaire (le groupe respiratoire dorsal), tel qu\u2019indiqué dans la figure 2.Dans le groupe respiratoire ventral, les neurones expiratoires sont concentrés à l\u2019extrémité Postérieure tandis que les neurones inspiratoires sont regroupés à l\u2019extrémité antérieure.Leurs axones croisent dans le bulbe et descendent dans le cordon ventro- latéral jusqu\u2019aux niveaux segmen- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 taires, intercostaux, phréniques et abdominaux, où ils forment des synapses avec les neurones spinaux.Les données récemment rassemblées ne semblent pas confirmer l\u2019hypothèse selon laquelle deux groupes de neurones génèrent le rythme respiratoire en s\u2019inhibant réciproquement l\u2019un et l\u2019autre.Le mécanisme véritable par lequel le rythme respiratoire est généré demeure obscur.Des neurones dont le comportement pourrait expliquer le réflexe de Hering- Breuer ont été trouvés dans le noyau du tractus solitaire\"\u201d.Des signaux nerveux afférents du vague se terminent dans le noyau du tractus solitaire où de nombreux neurones montrent une augmentation de leur activité pendant l\u2019inspiration : cette augmentation d\u2019activité proviendrait de l\u2019augmentation du volume pulmonaire dont l\u2019information est transmise par les récepteurs pulmonaires à l\u2019élongation.L\u2019atteinte d\u2019un certain seuil d\u2019activité de ces neurones entraînerait la mise en jeu d\u2019un interrupteur qui inhiberait très fortement tous les neurones inspiratoires et arrêterait ainsi toute activité inspiratoire\u201c\".Le centre pneumotaxique Le centre pneumotaxique de Lunsden™ est situé dans la partie antérieure de la protubérance.Une stimulation électrique de cette région provoque Figure 2 \u2014 Schéma des centres bulbaires.NTS = Noyau du tractus solitaire NA =Noyau ambigü NRA = Noyau rétro-ambigu I = Neurones inspiratoires E =Neurones expiratoires IV = Quartrième ventricule X =Nerfs vagues l\u2019arrêt de l\u2019inspiration et le début de l\u2019expiration.Une décharge de ces noyaux semble interférer avec les signaux vagaux provenant des récepteurs de volume pulmonaire pour limiter la durée de l\u2019inspiration et, en conséquence, déterminer la fréquence respiratoire.Le rôle de ce centre chez les chats éveillés n\u2019est pas évident puisque des animaux avec des lésions chroniques de cette zone présentent des cycles respiratoires à peu près normaux.L\u2019apneuse Un animal dont les nerfs vagues sont sectionnés et le centre pneu- motaxique est détruit présente une ap- neuse : il inspire et continue à contracter ses muscles inspiratoires pendant une longue période avant de permettre à l\u2019expiration de commencer.Pour expliquer ce phénomène, les premiers expérimentateurs supposaient l\u2019existence d\u2019un ensemble de neurones inspira- toires dans la protubérance inférieure qui nécessitait, pour produire une respiration continue, une inhibition rythmique du centre pneumotaxique.Ils supposaient que le centre inspiratoire ap- neustique avait plus d\u2019importance que le centre bulbaire dans la respiration normale.Cependant, aucune décharge respiratoire rythmique n\u2019a pu être mise en évidence dans la région du soi-disant centre apneustique.Les interprétations modernes de l\u2019apneuse supposent qu\u2019une action constante est exercée sur les muscles inspiratoires et expiratoires et que cette action constante est assez forte pour vaincre d\u2019autres influx nerveux affé- 41 rents.Cette action naîtrait dans les neurones d\u2019action tonique de la protubérance inférieure et dépendrait du niveau de dioxyde de carbone.L\u2019apneuse peut être inhibée par une décharge des afférents vagaux, par le centre pneumotaxi- que et probablement par d\u2019autres influences dont certains influx ascendants de la moelle épinière.Cette action constante peut établir le \u201cpoint opérationnel\u201d des neurones respiratoires ou encore le point du cycle respiratoire où ils deviennent silencieux et influençent ainsi l\u2019expiration°.Le contrôle au niveau spinal Bien que les rythmes respiratoires principaux semblent être générés dans le bulbe chez les animaux anesthésiés, une quantité considérable d\u2019intégration de signaux naissant à différents niveaux du névraxe peut survenir au niveau spinal segmentaire avant que le signal final ne soit transmis le long des neurones moteurs alpha.Ce sujet a été revu en détail par Davis\u2019.La figure 3 illustre un diagramme de certaines des connections principales.Il est probable que les mêmes neurones moteurs alpha puissent être influencés séparément par des influx descendant dans le faisceau cortico-spinal.La toux est probablement sous le contrôle d\u2019une autre voie.Le contrôle nerveux de la respiration chez l\u2019homme Chez l\u2019homme, et tout particulièrement chez l\u2019homme conscient, il est improbable que les circuits de contrôle étudiés dans les préparations animales soient responsables des types respiratoires observés.Les études de patients sont difficiles à interpréter car l\u2019étendue exacte de la lésion est rarement connue et, si elle l\u2019est, elle est rarement assez petite pour permettre une analyse précise des centres et faisceaux atteints.Le réflexe de Hering- Breuer qui est le mécanisme le mieux compris chez les chats est très faible chez l\u2019homme anesthésié et n\u2019a pas été mis en évidence chez l\u2019homme éveillé.Les patients qui souffrent de lésions du tronc cérébral montrent parfois une respiration apneustique ou ataxique, mais ces types respiratoires se retrouvent rarement.Dans de tels cas, la lésion atteint de nombreux noyaux et faisceaux, et la comparaison avec les modegles\u201da- nimawx estodifficilepl 1\", } Cortex toux | protubérance Intersegmentaire \u2014 \u2014 ( apneusis } Bulbe gamma au niveau spinal.Figure 3 \u2014 Représentation schématique des neurones respiratoires alpha-moteurs et des neurones Vous remarquerez l\u2019influence de stimuli naissant à tous les niveaux du système nerveux central et convergeant vers les neurones alpha-moteurs.La boucle gamma comprend les fuseaux (en bas de la figure) qui sont situés principalement dans les muscles intercostaux.L\u2019analyse de nombreuses observations cliniques conduit à un diagramme du système de contrôle chez l\u2019homme tel qu\u2019il est représenté dans la figure 4.La respiration est sous un contrôle à la fois volontaire et automatique.Les influx des centres respiratoires bulbaires sont conduits au niveau segmentaire par le secteur ventro- latéral.de la moelle et c\u2019est probablement par cette voie que les stimuli métaboliques tels que l\u2019oxygène, le dioxyde de carbone et la température atteignent les neurones inférieurs.Il est prouvé que, chez l\u2019homme éveillé, la respiration est en grande partie sous le contrôle direct du cortex cérébral qui envoie ses influx à la moelle par le faisceau cortico-spinal.Une lésion du système végétatif secondaire à une atteinte de la moelle dans sa région ven- tro-latérale peut parfois donner naissance à un syndrome appelé \u201csort d\u2019Ondine\u201d au cours duquel on observe une respiration quasi normale lorsque le malade est éveillé, mais l\u2019apparition d\u2019une apnée lorsqu\u2019il s\u2019endort.Le su- Jet endormi dépend probablement davantage du système végétatif ou métabolique, alors qu\u2019éveillé il semble capable de respirer spontanément.Des sujets à qui l\u2019on demande de lire à haute voix tandis qu\u2019ils respirent du dioxyde de carbone par une méthode de réinspiration ont une très faible réponse ventilatoire car le système cortical qui règle la ventilation pour l\u2019adapter à la parole négligerait le stimulus métabolique\u201d.Des patients paralysés, hyperventilés artificiellement pendant une longue période, tentent de mainte- Cortex { Hypothalamus ) ( cervelat | \\ Formation reticulée \u2014_ Protubérance Chemorécepteurs \u2014 Buibe Figure 4 \u2014 Voies métabolique et corticale de l\u2019innervation motrice des muscles inspiratoires.FCS = Faisceau cortico-spinal (cortical) FST = Faisceau spino-thalamique (métabolique) nir leur ventilation lorsqu\u2019ils sont débranchés, indépendamment des gaz du sang, mais, lorsqu\u2019ils s\u2019endorment, leur ventilation diminue et les gaz du sang retournent à la normale'®.Après une période d\u2019hyperventilation volontaire, les sujets normaux voient leur ventilation retourner très lentement à la normale et leur PCO, reste basse pendant plusieurs minutes\u2019.Il semble donc y avoir un système, relativement indépendant des facteurs chimiques L'UNION MÉDICALE DU CANADA on Wg Ële Ne Pate Tare oh Knee Mn Tome 1 at Nbirangy Preuss | Jil sente e as dla ren, yon il jeur ail cp go ane! ges oh | qui tente de maintenir la ventilation a son niveau habituel.Le système cortical contrôlant le comportement peut Être endommagé sans que le système végétatif ne le soit.De tels patients peuvent respirer normalement et maintenir leurs gaz du sang normaux tout en étant incapables de contracter leurs muscles respirtoires volontairement.En plus de son influence directe sur les neurones moteurs, les centres supérieurs peuvent affecter indirectement la respiration en agissant sur le système végétatif.De nombreuses zones du cortex, en particulier les zones inférieures et médianes, associées au système limbique, produisent une inhibition générale de la respiration.Les patients qui souffrent de lésions diffuses du cortex cérébral répondent plus que normalement aux stimuli métaboliques\u201d.Il est difficile de déterminer l\u2019importance du contrôle spinal chez l\u2019homme parce que les enregistrements nécessaires ne peuvent être faits.Récemment cependant, il est devenu évident que les muscles respiratoires peuvent s\u2019adapter à de nombreuses résistances à leurs mouvements et il est raisonnable de penser qu\u2019une partie de cette adaption prend place au niveau spinal.Lorsqu\u2019on applique une charge mécanique au système respiratoire d\u2019un sujet éveillé, par exemple, une résistance inspiratoire externe, la diminution du volume courant est beaucoup moins importante que celle prévue par de simples considérations de pression, de débit et d\u2019impédance.Une bonne partie de la compensation pour les charges mécaniques est explicable par les propriétés intrinsèques du muscle : si la charge oblige les muscles à se contracter lentement, ils développent une force plus importante à cause de leurs propriétés force-longueur et force-vélocité\u201d'.Cette compensation est immédiate et observée au cours de la première respiration qui suit l\u2019application de la force.Si la charge reste en place pendant plusieurs respirations, on observe une compensation supplémentaire progressive, indépendante des stimuli chimiques\u201d.Cette forme de compensation a été démontrée chez le sujet éveillé par la mesure de la pression d\u2019occlusion lors d\u2019addition de résistances externes\u201d et dans l\u2019asthme*.Elle n\u2019est observée que chez certains patients souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique\u201d et son absence pourrait expliquer que certains de Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 ces patients soient incapables de maintenir leur PCO, normale en présence d\u2019obstruction.Elle est abolie par l\u2019anesthésie générale\u201d.Les connections centrales et les voies afférentes de ces mécanismes d\u2019adaptation ne sont pas connues, mais la voie afférente esT vraisemblablement dans la moelle épinière.Quand le thorax d\u2019un enfant nouveau-né est comprimé manuellement ou déformé par la contraction de ses propres muscles respiratoires, l\u2019inspiration se termine souvent précocement : il s\u2019agit d\u2019un réflexe intercostal phrénique spinal qui \u201cmonte\u201d probablement au-dessus de la moelle jusqu\u2019à \u201cl\u2019interrupteur\u201d bulbaire puisque le rythme respiratoire de base est modifié.Il semble responsable des irrégularités dans le type respiratoire de certains nouveau-nés et pourrait être présent pendant le sommeil chez les adultes\u201d.Note : Cet article est le premier d\u2019une série de quatre sur le Contrôle nerveux de la respiration.Les trois prochains articles traiteront successivement des \u201cMéthodes d\u2019évaluation clinique\u201d, des \u201cModifications au cours de certaines maladies\u201d et de \u201cLa dyspnée\u201d.The article refers to the respiratory servo loop shown in Fig.1 and places particular emphasis on the nervous structures which constitute the \u201cRespiratory centers\u201d.In the past, it has been described several clusters of neurons in the bulb and protuberance, the excitation of which brought about peculiar alterations in normal breathing.Pathological lesions in those regions resulted in particular abnormalities in the breathing patterns such as apneustic breathing, ataxic breathing, lack of automatic breathing (Ondine curse) etc.Presently the respiratory centers are functionally conceptualized as a net of neurons which integrate inputs from receptors and deliver a well coordinated neural output to a variety of respiratory muscles.Most of the mechanisms by which the excitation or inhibition of the neurons occurs remain unknown.Most of the studies on this topic have been concentrated in a few servo loops such as the effect of hypoxia, CO, vagally mediated reflexes or muscle spindle reflex.Note : This is the first of a series of four review articles on The Neural Control of Breathing.This article is going to be followed by \u201cMethods for clinical evaluation of the neural control\u201d, \u201cModifications during various clinical conditions\u201d and \u201cDyspnea\u201d.GIL TE TE 1.Legallois C.J.J.: Expériences sur le principe de la vie.D\u2019Hantel Paris, p328, 1812.2.Berger A.J., Mitchell R.A.et Severinghaus J.W.: Regulation of respiration.2.New Engl.J.Med.1977 ; 297 : 138-143.3.Karcewski W.A.: Dans : Respiratory Physiology.Ed.J.G.Widdicombe, Butterworths, London, 1974.4.Mitchell R.A.et Berger A.J.: Neural regulation of respiration.Amer.Rev.Resp.Dis.1975 ; 111 : 206- 224.5.Wyman R.J.: Neural regulation of the breathing rhythm.Dans : Annual Review of Physiology.E.Kno- bil, ed.Annual Review Inc.Palo Alto, 417-448, 1977.6.Bradley G.W., Von Euler C., Martilla I.et Roos B.: A model of the central and reflex inhibition of inspiration in the cat.Biol.Cybernetics, 1975 : 19 : 105-116.7.Newson-Davis, J.: Control of the muscles of breathing.Dans : Resp.Physiology.Ed.J.G.Widdicombe.Butterworths, London, 1974.8.Hugelin A.: Anatomical organization of bulbopon- tine respiratory oscillators.Fed.Proc.1977 ; 36 : 2390-2394.9.Sears T.A.: The 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l'immunologie.On retrouve dans ce livre l'ensemble des connaissances acquises jusqu'à ce jour.Il s'adresse d'abord aux inter- nistes ou aux autres spécialistes intéressés à ce groupe de maladies, aussi bien qu'aux internes et aux résidents en formation.Les auteurs ont su réaliser la synthèse harmonieuse des données cliniques avec les acquisitions immu- nopathologiques, génétiques, micro- biologiques et biochimiques les plus récentes.L'ouvrage se divise en deux parties de longueur inégale.La première partie comprend quatre chapitre qui traitent respectivement d\u2019inflammation, d'immunopathologie, d'immunogénétique et de microbiologie et virologie.Cette synthèse des données fondamentales, nécessaire à celui qui veut dénouer l\u2019écheveau de ces maladies complexes, permettra d'entreprendre, dans la deuxième partie, l'analyse de la trentaine de maladies ou de syndromes groupés sous l'appellation de maladies systémiques.Près de 700 pages forment cette seconde partie.On consacre à chaque entité traitée (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, vascularite nécrosante, syndrome de Goodpasture, purpuras vasculaires, sarcoïdose, etc.) un nombre de pages différent selon son importance.Les descriptions claires et précises des divers modes d\u2019expression clinique de ces maladies sont assortis de physiopathologie, de signes biologiques, des différentes voies d'exploration diagnostique et de la thérapeutique appropriée.Chaque chapitre est de la même encre.Aucune disparité entre eux et similitude dans la façon de les rédiger.Les coordonnateurs ont pu réaliser cette uniformité qui manque si souvent aux ouvrages écrits en collaboration.Pas de faiblesse, pas d'inégalité, l\u2019intérêt du lecteur demeure soutenu au rythme de sa lecture.Des photos de très belle qualité illustrent certains chapitres, mais nous avons été surtout frappé par la clarté des schémas qui résument certains points complexes, comme par exemple celui de la synthèse du pro- collagène par les fibroblastes ou celui des mécanismes d'action possibles des lymphocytes et de leurs lympho- kines dans la réaction inflammatoire.Plusieurs tableaux récapitulatifs complétent le texte.Ce volume de 800 pages, illustré de 195 figures, fut revêtu d'une reliure très bien exécutée, solide, d\u2019un rouge écarlate et au demeurant fort belle.Marcel Cadotte L'UNION MÉDICALE DU CANADA ji IRENE) i he) Jn i eit Latah Ry Otay \u201cEm in bag Elton a nd N:110 ue, a l- CON beg omy, tisk He.|.Me TE apes.Pro Ross D AR Jana P, uma i.0: 2Epiyeho- a, Nov La ue el a 8, ; de là sont oles ont pu nenqué senc pas omeure ré, Des stent 34018 fe des pris ne por qu pro\" oul goes mit natoiré ats gs yduré solde, Peu atott | | iii Aspects radiologiques de l\u2019oedème pulmonaire dans la maladie pulmonaire obstructive chronique Guy Cousineau\u201c\u201d, Pierre Leveillé\u201d et Paul Lemire® Résumé L'insuffisance cardiaque gauche survenant chez un patient atteint d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique a une présentation radiologique différente de l\u2019oedème pulmonaire classique.Quelques cas d\u2019oedème pulmonaire atypique sont présentés ainsi qu\u2019une revue de la physiopathologie expliquant l\u2019aspect radiologique.1) C.R.P.C.\u201cC\u201d, radiologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2) Résident en radiologie, Université de Montréal.3) C.R.P.C.\u201cC\u201d, radiologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, professeur agrégé de clinique, Université de Montréal.Article reçu le : 15.2.82 Avis du comité de lecture le : 9.3.82 Acceptation définitive le : 29.3.82 Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 n radiologie diagnostique, la coexistence de plusieurs entités pathologiques a toujours rendu l\u2019interprétation difficile.L\u2019insuffisance cardiaque gauche ajoutée à une maladie pulmonaire obstructive chronique ne fait pas exception à la règle.La littérature radiologique a mis peu d\u2019emphase sur les manifestations radiographiques de l\u2019oedème pulmonaire survenant chez un patient atteint d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique, même si ce tableau clinique se présente assez fréquemment.Nous avons donc cru qu\u2019il pouvait être utile de revoir ce sujet.Nous présenterons quelques cas tant du point de vue clinique que radiologique et nous discuterons de la physiopathologie pouvant nous permettre de mieux comprendre les aspects radiologiques inhabituels.1\u201d observation Monsieur L.B.est un patient de 67 ans, fumeur de 20 cigarettes par jour, depuis 40 ans.On le sait atteint d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique.Depuis quelques jours, il note une aggravation de sa dyspnée d\u2019effort avec, en plus, des épisodes de dyspnée paroxystique nocturne.Il n\u2019y a aucun symptôme clinique suspect d\u2019infection pulmonaire.À l\u2019examen physique, le patient est cyanosé avec des jugulaires distendues et un murmure vésiculaire diminué.Des râles pulmonaires sous-crépitants sont pré- sents.Le rythme cardiaque est régulier à 120/minutes, sans souffle, mais avec un gallop.Il n\u2019y a pas d\u2019oedème des membres inférieurs.La radiographie pulmonaire (figure 1) faite à l\u2019admission en postéro-antérieur démontre une hypertransparence pulmonaire prédominante aux sommets.Aux bases, mais principalement a droite, il existe des infiltrations alvéolaires, des lignes de Kerley B et une réaction pleurale droite.Vue le contexte clinique, le patient recoit de la digitale et un diurétique.Son état s\u2019améliore rapidement.L\u2019examen de contrôle (figure 2), après 24 heures, révèle une amélioration importante avec la régression de l\u2019oedème et de l\u2019épanchement.2¢ observation Monsieur G.V.est un patient diabétique de 59 ans, emphysémateux et angineux.Il consulte à l\u2019urgence pour un problème de dyspnée progressive accompagnée de rétrosternalgie.À l\u2019examen clinique, le patient est dysp- néique avec une tension artérielle de 160/130 et un rythme cardiaque à 140/ minute.Les jugulaires sont distendues et l\u2019auscultation cardiaque normale.Au point de vue pulmonaire, on note la présence de ronchis et de sous- crépitants.L\u2019E.C.G.montre de l\u2019ischémie antéro-latérale et inférieure.Il existe une infiltration micro-nodulaire disséminée au poumon gauche et au lobe inférieur droit à la radiographie pulmonaire (figure 3) et quelques lignes de Kerley B à la base droite.Le patient est traité avec de la morphine et du lasix.Son état clinique s\u2019améliore rapidement.L'examen de contrôle (figure 4) fait le lendemain démontre une régression de presque tous les changements.Pe AHA EE \\ V.G.do 56 ans Figure 1 \u2014 Présence d\u2019une infiltration alvéolaire a la base droite avec un petit épanchement.Signes radiologiques d\u2019une M.P.O.C.Figure 3 \u2014 Hyperinflation compatible avec une M.P.O.C., cardiomégalie, infiltration micronodulaire épargnant le lobe supérieur droit.\u2014 Figure 2 \u2014 Disparition presque complète de l\u2019oedème et de l\u2019épanchement après 24 heures.Figure 4 \u2014 Régression de l\u2019infiltration après 24 heures.3 observation Monsieur R.P., 80 ans, est un fumeur de 20 cigarettes par jour depuis 60 ans.Il présente des métastases cutanées d\u2019un épithélioma indifférencié d\u2019origine indéterminée, puisqu\u2019il re- 46 fuse toute investigation.Dans ses antécédents, on remarque de l\u2019angor pecto- ris et des épisodes de tachycardie auriculaire paroxystique.Il consulte à l\u2019urgence pour dyspnée progressive, fièvre et diaphorèse.L'examen physique montre un patient cachectique, tachyp- néique, présentant des râles bronchiques et sous-crépitants ainsi que de l\u2019oedème des membres inférieurs.À la L'UNION MÉDICALE DU CANADA rite RFA ARREA TA] rt ile ini dy tt LG PS et at a hy rit fit nl Ase d 4 ) dits HE 15 11 80 Figure 5 \u2014 Hyperinflation compatible avec une M.P.O.C., cardiomégalie et infiltration alvéolaire à la base droite.Figure 7 \u2014 Hyperinflation compatible avec une M.P.O.C.Aspect réticulaire de la base droite.Cardiomégalie.21.11 80 Figure 6 \u2014 Régression de l\u2019infiltration après 48 heures.Figure 8 \u2014 Régression de l\u2019aspect réticulaire.radiographie pulmonaire (figure 5), la base pulmonaire droite est le siège d\u2019une infiltration alvéolaire.Les poumons sont hypertransparents, ce qui est compatible avec une maladie pulmonaire obstructive chronique.Face à l\u2019aspect clinique et radiologique, le patient reçoit des antibiotiques intraveineux, de la digitale et des diuréti- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 ques.L\u2019examen de contrôle (figure 6) après 48 heures démontre la régression de la consolidation alvéolaire de la base droite et une diminution de volume de la silhouette cardiaque.La vascularisation pulmonaire apparaît diminuée aux sommets et à la base gauche.La disparition rapide des lésions prêche en faveur d\u2019un oedème atypique.4 observation Monsieur R.C.est un patient de 60 ans, emphysémateux.Il consulte à l\u2019urgence pour dyspnée progressive depuis 2 semaines s\u2019accompagnant de toux et d\u2019expectorations jaunâtres.À l\u2019examen physique, le patient est po- lypnéique a 35/minute avec cyanose péri-buccale et tirage intercostal.À l\u2019auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est diminué avec présence de ronchis et de sibilances.Les jugulaires sont distendues et le foie palpé à 4 cm sous le rebord costal.La radiographie pulmonaire à l\u2019arrivée (figure 7) montre une accentuation de la trame broncho-vasculaire ainsi qu\u2019un aspect réticulaire important dans le lobe inférieur droit.Cliniquement, on conclut qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une insuffisance respiratoire secondaire à une pneumonie de la base droite.Le patient reçoit de l\u2019inha- lothérapie, des bronchodilatateurs ainsi qu\u2019une antibiothérapie intraveineuse.Son état clinique demeure stationnaire.Après consultation en radiologie et en cardiologie, on décide de procéder à une épreuve thérapeutique avec diurétique intra-veineux.L\u2019amélioration est lente, compte tenu de la présence d\u2019un coeur pulmonaire.Cependant, la radiographie pulmonaire (figure 8) faite 5 jours plus tard démontre une régression considérable de l\u2019accentuation de la trame broncho- vasculaire et de l\u2019aspect réticulaire.Discussion De tels aspects radiologiques atypiques dans l\u2019oedème pulmonaire s\u2019expliquent à partir du principe qu\u2019il ne peut se produire d\u2019oedème dans des régions pulmonaires mal perfusées.Des études angiographiques' et isotopiques\u2019 ont démontré qu\u2019il existe en effet des défauts de perfusion dans l\u2019emphysème et la bronchite chronique.Dans l\u2019emphysème, ce sont les régions où il y a destruction du parenchyme et, secondairement, perte du lit vasculaire.Par contre, dans la bronchite chronique, certaines bronchioles terminales sont obstruées par des sécrétions ou de l\u2019oedème dû à l\u2019inflammation causant ainsi de l\u2019hy- poxie et une augmentation de la pression intra-alvéolaire.Ceci entraîne la création d\u2019un \u201cshunt\u201d pré-capillaire et une redistribution du flot vasculaire vers des zones de meilleure ventilation ou de moindre résistance.Si on se réfère à l\u2019étude de Hublitz et Shapiro\u2019, il existerait quatre principaux types de présentation de l\u2019oedème pulmonaire dans la maladie pulmonaire obstructive chronique.Le type I ou la forme régionale C\u2019est la forme de présentation la plus fréquente dont l\u2019exemple se trouve dans la figure 5.Dans cette forme, les zones d\u2019infiltration sont le reflet topographique exact du lit vasculaire fonctionnel.Il est à noter que c\u2019est l\u2019image que l\u2019on peut rencontrer chez le patient emphysémateux qui a une radiographie pulmonaire normale entre les épisodes d\u2019oedème.Le type II ou la forme interstitielle Radiologiquement, cette forme se présente par des lignes sep- tales de Kerley A et B.En effet, les mouvements respiratoires agiraient comme une pompe sur les lymphatiques périphériques et faciliteraient le drainage de la lymphe vers le hile.Dans la M.P.O.C., la compliance pulmonaire est diminuée et il y a une perte de l\u2019élasticité.Ceci altère la ventilation et les lymphatiques s\u2019engorgeraient alors plus facilement.On peut comprendre qu\u2019une faible augmentation de la pression veineuse pulmonaire associée a cet engorgement entraine un oedème inter- stitiel plus rapide chez l\u2019emphysémateux comparativement à l\u2019individu normal.Le type III ou la forme réticulaire Ce type présente une accentuation de l\u2019aspect réticulaire (dirty chest) qui fait souvent partie intégrante de la maladie pulmonaire obstructive chronique.Cette modification est secondaire à de l\u2019oedème interstitiel plus marqué que dans le type II (voir figure 7).Le type IV ou la forme miliaire- nodulaire Cette forme est démontrée dans la figure 3.Le mécanisme de production serait une destruction des alvéoles et un blocage des circuits collatéraux inter-alvéolaires (pores de Kohn et canaux de Lambert) par de la fibrose des septa.L\u2019oedème est donc emprisonné l\u2019intérieur des espaces qui remplacent les alvéoles normaux et n\u2019a pas tendance à la coalescence comme dans les formes classiques.Conclusion Les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique sont nombreux et l\u2019oedème pulmonaire à distribution atypique n\u2019est certainement pas une entité radiologique rare.L\u2019insuffisance respiratoire entraine chroniquement une mauvaise perfusion myocardique par un sang pauvrement oxygéné.Celle-ci favorise donc l\u2019insuffisance ventriculaire gauche*.Cette manifestation doit être reconnue.Un retard dans l\u2019instigation de la thérapeutique d\u2019une telle condition chez un patient déjà hypoxémique peut signifier un décès rapide*.Le radiologiste se doit d\u2019être sensibilisé à cette condition et dans le moindre doute suggérer au médecin traitant d\u2019entreprendre rapidement une épreuve thérapeutique.La régression rapide des lésions confirme le diagnostic d\u2019oedème pulmonaire.Various aspects of the most frequent roentgenologic presentation of pulmonary edema in chronic lung disease are presented.The basic physiopathology which explains the roentgenographic features is reviewed.Bibliographie 1.Jacobson G., Turner A., Balchum 0.J.et Jung R., : Vascular changes in pulmonary emphysema.The Radiologic Evaluation by Selective and peripheral pulmonary wedge angiography.Amer.J.Roentgen., 1967 : 100 : 374-396.2.Levan Marvin N., Bass H., Anthonisen N., et Fraser R.G., : Microvascular circulation of the lungs in emphysema : correlation of results obtained with roentgenologic and radioactive-isotope techniques.J.Can.Ass.Radiol., 1968 ; 19 : 130.3.Hublitz U.F., Shapiro J.H., : Atypical pulmonary patterns of congestive failure in chronic lung disease.Radiology.1969 : 93 : 995-1006.4.Milne Eric N.C.: comelation of physiologic findings with chest roentgenology.R.C.N.A., vol.XI.no.|.avril 1973.S.Steven P.M., Terplan M.et Knowles J.H.: Prognosis of cor pulmonale.New Engl.J.Med.1963 ; 269 : 1289-1291.L'UNION MÉDICALE DU CANADA A ET bi par 1941 194 Sit, Mon Chir Mey Ifo 0S Obs men cour Mon des prod Cara Corte Mug Ques i Que Dhas pha; Sp Une, par | Sls for Sn fai EES Tom 3 d'une i chr.TE pue ie n'y doh toe ae I seg [Hong Ware on ee gain cond nique Let bi à moindre rat it ug Tessin aii ] fost moi Giese hogy je fe 3 at Jung me Te lp ai phd fie ngs wl wi es | Jad JES abe Nee ATLA | gut { ste es i A Cr po aus pitti ce eT Hans Selye 1907-1982 Le Dr Hans Selye, directeur de l'Institut de Médecine et de Chirurgie expérimentales de l'Université de Montréal et fondateur de l'Institut International du Stress, est mort à Montréal, le samedi 16 octobre 1982.Se- lye est né à Vienne, le 26 janvier 1907.Son père, son grand-père et son arrière grand-père étaient médecins.Après des études en Tchécoslovaquie, il entra à l'Université allemande de Prague en 1924.L'année suivante il continua ses études de médecine à l'Université de Paris, et, en 1926, a l'Université de Rome.Il retourna alors à Prague où il obtint d\u2019abord son diplôme de médecine en 1929 et un doctorat en chimie organique en 1931.Cette même année, il émigra aux USA où il devint un boursier de la fondation Rockefeller au \u201cDepartment of Biochemical Hygiene\u201d de l\u2019Université John Hopkins à Baltimore.L'année suivante, il vint à l'Université McGill.D'abord professeur adjoint de biochimie (de 1934 à 1937) il devint par la suite professeur adjoint (1937- 1941) puis professeur agrégé (1941- 1945) d'histologie à la même Université.En 1945, il fonda à l\u2019Université de Montréal l'Institut de Médecine et de Chirurgie expérimentales dont il demeura le directeur jusqu'à sa retraite.Il fonda alors l'Institut International du Stress.Il fit en 1936 les premiéres observations qu'il élabora rapidement en sa théorie du stress : au cours d\u2019études sur les effets des hormones ovariennes, il remarqua que des extraits impurs de cette glande produisaient un syndrome particulier caractérisé par une hypertrophie du cortex surrénalien, l\u2019atrophie du thymus et l'apparition d'ulcères gastriques.La complète non spécificité de ce syndrome fut vite établie de même que ses phases caractéristiques : phase d'alarme, phase de résistance, phase d'épuisement, qu'il appela syndrome général d'adaptation.En une longue série de travaux, il tenta par la suite de montrer le rôle du stress dans \u201cles maladies d'adaptation\u201d et la pluricausalité de plusieurs syndromes expérimentaux.Selye était Un endocrinologiste classique avec une forte expérience d'\u2019histo- pathologiste et de chirurgien expérimental.I! popularisa l\u2019endocrinologie qui en était alors à ses débuts.Nous lui devons le premier \u201cTextbook of Endocrinology\u201d de calibre international et des termes, aujourd\u2019hui familiers comme stress, glucocorticoides, minéralocorticoides, facteurs condi- tonnants, pluricausalité.Il découvrit en plus du stress le role antiinflam- matoire des glucocorticoïdes, l\u2019anesthésie aux stéroides, le role hyperten- sif des stéroides et des hormones hypophysaires et de multiples techniques encore couramment employées dans les laboratoires : la poche a granulome pour évaluer les effets antiin- flammatoires possibles de médicaments, la production de nécroses ischémiques du myocarde, la production d'arthrites expérimentales, la réaction anaphylactoide.Il est l\u2019auteur de plus de 1 700 publications scientifiques et d\u2019un grand nombre d'ouvrages souvent traduits en plusieurs langues.|| consacra la dernière partie de sa vie à ériger en philosophie son concept du stress et, réflection de sa personnalité, son concept de \u201cl\u2019égoïsme altruiste\u201d.\u201cThe Stress of Life\u201d, \u201cStress without Distress\u201d sont les résultats de ces efforts.Selye consacra d\u2019une façon exclusive toute sa vie adulte à la médecine expérimentale.Passionné de science, travailleur acharné, perfectionniste dans toutes ses activités, organisateur de génie, il conduisait son laboratoire où, à certaines périodes, oeuvraient 150 personnes, avec une discipline toute prussienne, teintée, pour un observateur averti, d\u2019humour autrichien.Polyglotte consommé, il possédait à fond l'art de conquérir un auditoire.À certaines périodes il a donné plus de 100 conférences scientifiques par année.À une pléiade d\u2019étudiants attirés par son prestige, Selye a donné l'exemple d'une vaste culture scientifique, d\u2019une grande rigueur intellectuelle et d'une capacité infinie de prendre de la peine.Ayant obtenu ses succès avec des méthodes simples, il insistait constamment sur la primauté de l'intuition, de l\u2019obervation la plus vaste possible et de l'intégration des connaissances par rapport aux techniques de plus en plus complexes et, de son point de vue, limitantes, de la biologie cellulaire et moléculaire qui sont apparues pendant sa vie.Pour résumer sa pensée, il écrivit les phrases suivantes à l'entrée de son Institut : Ni le prestige de ton sujet Et la puissance de tes instruments Ni l'étendue de tes connaissances Et la précision de tes plans Ne pourront jamais remplacer L'originalité de la pensée Et l\u2019acuité de ton observation.Selye a joué un rôle certain dans le développement de la médecine expérimentale au Québec.Il a introduit la tradition allemande de la pathologie expérimentale qui était alors complétement inconnue chez nous et a ouvert aux Québécois le champs de l\u2019endocrinologie expérimentale.Les développements récents de la neuroendocrinologie montrant la présence de toute une série de neurotransmetteurs putatifs de nature hormonale dans le cerveau, la présence, dans l'hypophyse et le cerveau, de systèmes hormonaux complexes dont le but semble être de tranquiliser, de calmer, de soulager la douleur, laissent présager un grand avenir au concept du stress.Le Dr Selye laisse dans le deuil sa femme, Louise, ainsi que cing enfants : Catherine, Michel, Jean, Marie et André.Marc Cantin, M.D., Ph.D.Directeur Laboratoire de pathobiologie Institut de Recherches Cliniques de Montréal Professeur titulaire Département de Pathologie Université de Montréal Issu de la recherche Upjohn sur le SNC la promesse de CA a D hig he] une différence mesurable pour le patient anxieux e réduit efficacement les symptômes, tant psychiques que somatiques e efficacité thérapeutique remarquable e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion a AR AE ives th! re Ç hy fr be tu sn pe Stitt tite he, \" is ie dig ct 4 ir Aditi ob paris 1 finn Ta rit i i FIA To, } ui rhe ini i y shit i {RE an TH hi ol iin 3 , 4 1 st ty 0 tr .sn nl ne fd Hi! Fd Hed Aer 8 pu fy Y 1 gh dr ce i) fi ee 0 i ai i! i ii ii 3 lig es Hi i B Gus bi i tt & ddan i i hh ; : : so thi i ut, >.i 9\" 4 rg e °* bi AN th A De .{04 Th fie Bl: Le Ii i U1 y > EX FA A : A a4 he - va ! i \u201ctb At fi ed eu ~~ i Hr i P ÈS is 7 À.; + 4 i f # List 9 .ut Rai i Thor i i hi I © i 00 J .i E in i \u2014 a [A 4 pi a us FAR h i i ric i oi ir Hl h it i i Ù | i | i ii 824: MA! DEPOSEE: KANA; i B re ProBuiT De Gk ws LA RECHERCHE Upjohn i LA COMPAGNIE UPJOHN Du CANADA i ; 5 865 YORK MILLS ROAD/ pos MILLS.ONTA i Renseignements thérapeutiques page 26 or 4 1 iT Ni or IM oii Hh tr Al i AL USE Anomalies chromosomiques et leucémie myéloïde chronique : l\u2019expérience sherbrookoise.Marcel Rochon\u201d, Lise Vaillancourt® Anne Boucher\u201d et Serge Massé\u201c\u201d Les auteurs rapportent les résultats des études chromosomiques effectuées dans leur série de cas de leucémie myéloïde chronique.Deux phénomènes ont retenu leur attention : la présence de cellules normales au moment du diagnostic et l\u2019apparition de lésions non-aléatoires à la transformation blastique.Une tentative de corréler ces remaniements avec un marqueur cytologique s\u2019est avérée infructueuse dans cette étude préliminaire.1) Unité de cytogénétique, Service d\u2019hématologie, CHUS, Sherbrooke.2) M.D., engagée en spécialisation, Sherbrooke.3) Professeur agrégé, département de pathologie, CHUS, Sherbrooke.Tirés à part: M.Rochon, M.D., Service d\u2019hématologie, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, 3001-12e avenue nord, Fleurimont, Qué.JIH 5N4.Article reçu le : 3.5.82 Avis du comité de lecture le : 6.6.82 Acceptation définitive le : 17.6.82 52 n novembre 1960, Nowell et Hungerford décrivent la présence d\u2019un chromosome minuscule dans la leucémie myéloide chronique'.Cette lésion acquise, connue depuis sous le nom de chromosome Philadelphie, est bientôt démontrée dans les précurseurs des granulocytes, des érythrocytes, des plaquettes\u2019.Récemment deux équipes, l\u2019une américaine, l\u2019autre française, la retrouvaient dans la population lymphocytaire B*\u201c.La leucémie myéloïde chronique s\u2019avère ainsi une myélo- pathie globale avec une atteinte d\u2019une cellule souche primitive.La transformation en est le terme habituel, mais différents types cellulaires prédominent chez différents patients : la transformation est surtout myéloblastique, souvent lymphoblastique, occasionnellement érythroblastique, monoblas- tique ou mégacaryoblastique?.Cette acutisation est précédée le plus souvent de nouveaux remaniements du caryo- type tumoral.La production de bandes sur les chromosomes a permis de préciser la nature du chromosome Philadel- phie : il s\u2019agit d\u2019une translocation impliquant un chromosome donneur le 22 et une chromosome receveur, le plus souvent le 9.Il s\u2019agit vraisemblablement d\u2019une translocation réciproque mais la preuve formelle reste à faire.Les remaniements de la crise blastique ont également été mieux étudiés®.Nous rapportons ici les caractéristiques de notre population de patients chez qui la méthode des bandes GTG a été appliquée graduellement depuis 1975.Matériel et méthode Tous les dossiers des patients chez qui un diagnostic de leucémie myéloïde chronique a été posé ont été revus et analysés.Les frottis périphériques et médullaires colorés au Wright ont été réexaminés et une différentielle sur 500 cellules a été pratiquée sur le frottis périphérique initial.Le diagnostic de crise blastique a été confirmé lorsque le pourcentage de leucoblastes sanguins ou médullaires était égal ou supérieur à 25% ou encore lorsque le pourcentage de promyélocytes et de leucoblastes atteignait 30%.Le type blastique a été établi selon les critères de Rosenthal®.Les études chromosomiques ont été menées sur le sang ou la moelle en direct ou en courte culture de 24-48 heures sans agent mitogène.Les bandes G ont été réalisées selon une méthode décrite antérieurement\u2019.Généralement au moins 20 métaphases étaient analysées et des montages représentatifs réalisés.À la transformation au moins 3 métaphases identiques étaient requises pour le diagnostic d\u2019un sous-clone.Les chromosomes ont été classés selon la nomenclature établie à la conférence de Paris\u201d.Résultats 1.Groupe avec chromosome Philadelphie A.Caractéristiques cliniques et évolutives Notre série compte 26 patients, l'âge médian en est de 48 ans, avec des extrêmes allant de 22 à 72 L'UNION MÉDICALE DU CANADA mr ans; om doue Dy Mise une y pale wy am te] pour Sle fet ind fa déce | Jul oy M I Try Per fom *n tan de Ty Pl \u201cle Ng J fom To Ad Carat de bands lement je les 1ème oni The High miele rk ws primé blasts ul que a de 2 pe TIES niques noel 44 Les n UE de hosts 5 om ques d'un y dé lied 13 at 2:9:22 LE TRISOMIE 8 - PHI iso (17)q AX Fig.1 \u2014 Translocation 9:22 ans ; on y retrouve 12 femmes et 14 hommes.La fatigue, les malaises, les douleurs a la loge splénique ont amené 20 patients a consulter.Ces patients présentaient tous une splénomégalie et une hyperleucocytose dont la médiane se situe à 200 000 par mm\u2019.Chez 6 patients, la découverte d\u2019une hyperleu- cocytose modérée alors qu\u2019ils étaient asymptomatiques a mené au diagnostic.Trois de ces patients étaient suivis pour des néoplasies au sein, deux étaient étudiés pour des problèmes infectieux, une patiente avait un bilan de fin de grossesse.Cinq de ces patients n\u2019avaient pas de splénomégalie et leur décompte leucocytaire était inférieur à 50 000 par mm* au moment du diagnostic.La survie médiane a été de 40 mois ; une patiente a succombé au sixième mois, alors qu\u2019une autre a vécu 153 mois dont 146 en phase chronique.Trois décès sont survenus au cours de la première année, tous trois d\u2019une transformation aiguë.Seize patients ont présenté une évolution blastique.Cette transformation est de mauvaise augure avec une survie médiane se situant à 6 mois, la plus courte étant un mois et la plus longue 14 mois.Le type cellulaire selon les critères de Rosenthal est majoritairement myéloblastique, une seule patiente satisfait aux critères de transformation lymphoblastique.Il est remarquable toutefois de retrouver chez Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 certains patients un polymorphisme cellulaire.B.Cytogénétique Le chromosome Philadelphie a été retrouvé chez tous ces patients mais chez cinq d\u2019entre eux, avant tout traitement, il persistait des cellules normales.Ces cinq patients avaient au moment de l\u2019examen moins de 100 000 leucocytes par mm\u2019.Treize patients ont été étudiés en crise blastique.Quatre type d\u2019anomalies ont été observées : Chromosome Philadelphie isolé Cette lésion a été retrouvée chez 8 de nos patients et notamment chez les deux patientes qui ont vécu le plus longtemps, soit 105 et 153 mois.La survie varie de 1 à 14 mois dans ce groupe, la médiane se situant à 6 mois.Chromosome Philadelphie et iso(17)q Deux patients présentent au moment de la crise blastique un clone prédominant avec un iso(17)q.Ces deux patients étaient suivis depuis le début de leur maladie et il est remarquable que ce même clone avait été identifié plusieurs mois, respectivement 4 et 12 mois, avant le diagnostic morphologique.Fi rh hh 4! he, ih, A ili a rt Dédoublement du chromosome Philadelphie Ce phénomene a été observé chez 2 patients, un patient présentait une trisomie 8 et une perte de l\u2019Y concurremment ; ce patient a survécu 12 mois à la transformation blastique.Translocation complexe t2 :9 :22 Cette patiente, présentant une translocation complexe t2 :9 :22 rapportée antérieurement, a présenté une crise blastique au 65e mois de son évolution\u2019.La translocation complexe a été notée à ce moment, mais elle était déjà présente 6 mois auparavant.Une tentative de corrélation cytologique et chromosomique a été entreprise chez ce groupe de patients, malgré les effectifs modestes.Nous n\u2019avons pas pu identifier de caractéristiques morphologiques spécifiques à une lésion chromosomique particulière.Généralement toutefois la cytologie nous apparaissait plus polymorphe lorsqu\u2019il existait un enrichissement du caryotype tumoral.2.Groupe sans chromosome Philadelphie Nous avons 3 patients dans ce groupe.La maladie s\u2019est avérée fatale en dedans de 12 mois chez 2 d\u2019entre eux.Le troisième subissait récemment une splénectomie au 38° mois de son évolution.Un patient a 19 ans au moment du diagnostic et il s\u2019agit vraisemblablement de la forme juvénile de la maladie réputée pour être d\u2019une évolution plus sévère\u2019.Un deuxième patient ne présente pas de basophilie, phénomène habituel dans les cas avec chromosome Philadelphie\u201d.Le troisième patient est remarquable par la présence d\u2019une splénomégalie de 5 travers de doigt alors que son décompte leucocytaire n\u2019est pas plus élevé que 31 000 par mm.Discussion La leucémie myéloïde chronique est un syndrome prolifératif clonal dont le terme est habituellement une leucémie aiguë.Tentons de mesurer l\u2019impact des études cytogénétiques.Démembrement Les études chromosomiques permettent de démembrer la condition en deux groupes de pronostic différent.Les patients chez qui on ne retrouve pas 53 CML Phi (+) Âge Leucocytes Pl S 48 200 000 454 000 40 (22-72) (21 600 - 358 000) (115 000 - 1 525 000) (6 - 152) CML Phi (-) F/57 115 500 28 000 10 H/19 116 000 600 000 12 H/48 31 500 114 000 38 + Fig 3 \u2014 Caractéristiques cliniques et évolution de notre population.Valeurs médianes obtenues dans le groupe avec chromosome Philadelphie.Hémogramme initial chez les 3 patients sans chromosome Philadelphie.le chromosome Philadelphie ont une leucocytose moins élevée, une throm- bopénie plus sévère et une évolution plus tapageuse ; deux de nos patients ont succombé en dedans de 12 mois du diagnostic.Notre groupe cadre parfaitement avec les critères définis par Mintz'' et nous apparaît toutefois hétérogène.Transformation blastique Le pronostic vital s\u2019assombrit avec le diagnostic de transformation blastique : la survie médiane est de 6 mois dans notre institution.Chez la majorité de ces patients, de nouvelles anomalies chromosomiques annoncent et accompagnent la transformation.Ces remaniements ne sont pas aléatoires ; en effet Mitelman a retrouvé dans 88% des cas étudiés 3 remaniements particuliers : le dédoublement du Phi- ladelphie, la trisomie 8, la lésion iso(17)q'?.Il est remarquable que ces 3 lésions ont été observées dans notre série plusieurs mois avant le diagnostic morphologique.La signification pronostique de ces remaniements est actuellement controversée\u201c.Certains retrouvent une évolution plus longue lorsque le caryotype ne présente pas d\u2019autres anomalies que le chromosome Philadelphie, l\u2019évolution leur semble écourtée lorsqu\u2019il est profondément remanié\u201d.Récemment Olah a rapporté une meilleure survie avec l\u2019iso(17)q qu\u2019avec la trisomie 8 ou le dédoublement du chromosome Philadelphie\"*.Nous avons observé une translocation complexe en crise blasti- que et Berger rapportait récemment l\u2019apparition d\u2019une lésion complexe au moment de la transformation aiguë chez un de ses patients\u201d.Mosaïcisme et pathogénèse Au moment du diagnostic, cinq de nos patients présentent des cellules normales.Ce mosaïsme (cellules normales et cellules avec chromosome Philadelphie) ne confère pas d\u2019avantages de survie avec les moyens thérapeutiques actuels selon une étude récente de Sokal'®.Fialkow proposait récemment que la leucémie myéloïde est un processus qui est le résultat de plusieurs étapes\u201d.L'apparition d\u2019un chromosome Philadelphie serait un événement secondaire.Est-ce l\u2019événement décisif, est-ce l\u2019événement proprement malin, en tout cas il est certain que le chromosome Philadelphie devient le clone prédominant avec les années.Ceci pose clairement le problème de son rôle biologique.Geurtz Van Kessel montrait dans des hybrides cellulaires la relocalisation sur un chromosome 9 remanié de gènes qui sont connus pour être situés sur le chromosome 22\".Cette approche pourrait s\u2019avérer utile pour préciser le dérèglement du fonctionnement cellulaire.Ainsi couplée avec de nouvelles techniques, l\u2019analyse chromosomique apparaît être une méthode d\u2019approche privilégiée puisqu\u2019elle procède en quelque sorte cellule par cellule ; et il est permis d\u2019envisager des développements intéressants.Pour le futur, nous retiendrons à la suite des travaux de Singer\u201d qu\u2019il persiste des cellules souches normales dans cette maladie du sang des hommes.Cytogenetics of chronic mye- loid leukemia : Sherbrooke\u2019s experience.Cytogenetic studies were done in chronic and blastic phase of chronic myeloid leukemia in Sherbrooke.Normal cells were observed at diagnosis and non-random abnormalities were observed when blastic phase was diagnosed.No specific cytolo- (9:22) (q34:q11) 8} °° J av ser \"ny \u2019 It a Fig.2 \u2014 4 remaniements observés a la transformation blastique.gic marker of any abnormality was observed in this preliminary study.Bibliographie 1.Nowell P.C., Hungerford D.A.: A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia.Science, 1960 ; 138 : 1197.2.Koeffler P.H., Golde D.W.: Chronic myelogenous leukemia - new concepts.New Engl.J.Med., 1981 © 304 : 1201.3.Martin P.J., Najfeld V., Hansen J.A., Penfold 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qu\u2019après coup ne soit décelable une anomalie coronarienne.Cinq cas sont rapportés chez qui un tel diagnostic a pu être suspecté dès le moment de l\u2019infarctus, grâce au profil clinique récemment décrit.La pathogénie de ce syndrome peut être un phénomène thromboembolique ou vasospastique ou, plus probablement, l\u2019association des deux phénomènes.[|] 1) M.D., F.R.C.P.(c), chargé d\u2019enseignement, Faculté de Médecine, Université Laval, membre du service de cardiologie, Hôtel-Dieu de Lévis.Tirés à part : Docteur Renald Giroux, 143 Wolfe, Lévis, P.Q., G6V 3Z1.Article reçu le : 16.3.82 Avis du comité de lecture le : 22.3.82 Acceptation définitive le : 21.4.82 Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 | est connu depuis longtemps M que l\u2019infarctus du myocarde survient, en principe, chez des patients atteints d\u2019une ou plusieurs sténoses coronariennes habituellement d\u2019origine athéromateuse.L'utilisation de plus en plus répandue de la coronarographie au cours des dernières années devait cependant démontrer l\u2019absence de lésions coronariennes chez | a 2% des patients ayant présenté un syndrome typique d\u2019infarctus incluant l\u2019altération électrique et l\u2019élévation enzymatique'*.En 1977, Rosenblatt et Selzer\u2019, a partir d\u2019une étude rétrospective de vingt-cinq cas, élaboraient un profil clinique de ces patients ayant présenté une nécrose myocardique sans atteinte coronarienne décelable : il s\u2019agit généralement d\u2019hommes jeunes, souvent en-dessous de la quarantaine, avec peu ou pas de facteurs de risque coronarien, sans angor préalable et le plus souvent sans angor résiduel, dont l\u2019infarctus évolue d\u2019ordinaire favorablement et n\u2019a pas tendance à récidiver.Tenant compte de ces données cliniques, nous avons porté le diagnostic probable d\u2019infarctus \u201cavec coronaires normales\u201d chez cinq patients durant une période de quatre ans.La coronarograhie, effectuée quelques mois après l\u2019infarctus, fut interprétée comme normale dans les cinq cas, confirmant ainsi la spécificité du profil de Rosenblatt et Selzer.Description des cas 1\" observation D.L., soudeur-machiniste de 33 ans, est sans facteurs de risque coronarien sauf le tabagisme (25 cigarettes/ jour).Il effectue souvent du temps supplémentaire à l\u2019usine et, en plus, il travaille a la construction de sa maison durant ses moments libres.Peu après son retour de l\u2019usine, sans prodromes, il présente une douleur rétro-sternale constrictive qui devait durer plusieurs heures malgré l\u2019injection d\u2019opiacés.Électrocardiogramme jour 1 : courant de lésion sous-épicardiaque inféro-latéral jours suivants : iscémie sous-épicardique inféro-latérale Enzymes CPK SGOT LDH (n : 0-138) (n : 0-40) (n : 250-500) jour | 518 36 385 jour 2 1091 154 970 jour 3 168 32 708 Complications : aucune Epreuve sous-maximale (3 mois post-infarctus) : cliniquement et électriquement négative.Aucun symptôme cardio- vasculaire durant un follow-up de cinq ans.55 2° observation C.B., âgé de 41 ans, est sans facteurs de risque coronarien sauf le tabagisme (15 cigarettes/jour).Il travaille comme conducteur d\u2019autobus le jour et, le soir, il s\u2019adonne à la fabrication de fer ornemental.Subitement, alors qu\u2019il se trouve au volant de son autobus, il est pris d\u2019une douleur rétro-sternale constrictive qui persiste durant près de trois heures, étant finalement soulagée par la prise d\u2019un comprimé de nitroglycérine.Electrocardiogramme jour 1 : discret courant de lésion sous-épicardique inférieur Épreuve sous-maximale (6 semaines post-infarctus) : cliniquement et électriquement négative.Aucun symptôme cardio- vasculaire durant un follow-up de trois ans.4 observation N.R., vendeur de 33 ans, est sans facteurs de risque coronarien sauf le tabagisme (15 cigarettes/jour).Sans prodromes, alors qu\u2019il bricole chez-lui, il ressent une douleur précordiale constrictive qui devait durer plusieurs heures malgré l\u2019injection d\u2019opiacés.jours suivants : ischémie sous-picardique inférieur avec apparition d\u2019une onde \u201cQ\u201d en AVF Enzymes CPK SGOT LDH jour 1 473 75 513 jour 2 202 52 526 jour 3 89 31 463 Complications : aucune Epreuve sous-maximale (3 mois post-infarctus) : cliniquement et électriquement négative.Aucun symptôme cardio- vasculaire durant un follow-up de quatre ans.3 observation N.L., soudeur de 30 ans, est sans facteurs de risque coronarien sauf le tabagisme (20 cigarettes/jour).Il travaille une quinzaine d\u2019heures quotidiennement dans une petite entreprise qu\u2019il a mise sur pied quelques mois auparavant.Au cours d\u2019une altercation avec un employé, il présente une douleur rétro-sternale constrictive qui devait durer plusieurs heures malgré l\u2019injection d\u2019opiacés.Électrocardiogramme jour 1 : V> à Ve : ondes \u201c\u2019T\u201d positives, de forte amplitude et symétriques jour 2 : V; à V4 : ondes \u201cT négatives.profondes et symétriques Enzymes CPK SGOT LDH jour 1 728 69 553 jour 2 242 52 628 jour 3 78 34 514 Complications : aucune Electrodiogramme jour 1 : courant de lésion sous-épicardique inférieur jour 2 : courant de lésion sous-épicardique inférieur jour : : apparition d\u2019une onde Q en D», D; AVF Enzymes CPK SGOT LDH jour 1 789 142 1016 jour 2 974 176 1678 jour 3 342 79 1549 Complications : Arythmie ventriculaire tenace Syndrome de Dressler Occlusion ilio-fémorale gauche (6 semaines après l'infarctus) Épreuve sous-maximale : cliniquement négative et électriquement positive 5 mois après l\u2019infarctus ; cliniquement négative et électriquement négative 8 mois et 14 mois après l\u2019infarctus.Il demeure asymptomatique au point de vue cardio-vasculaire depuis maintenant deux ans.5° observation J.-G.D., travailleur en construction de 44 ans, est sans facteurs de risque coronarien sauf le tabagisme (25 cigarettes/jour).À l\u2019occasion d\u2019un effort inhabituel, il présente une douleur rétro- sternale constrictive très intense qui devait, cependant, disparaître spontanément après environ une heure.Électrocardiogramme jour | : courant de lésion sous-épicardique inférieur jours suivants : ischémie sous-épicardique inférieure Enzymes CPK SGOT LDH jour 1 833 81 650 jour 2 330 38 580 jour 3 181 33 562 Complications : aucune Epreuve sous-maximale (4 mois post-infarctus) : cliniquement et électriquement négative.Aucun symptôme cardio- vasculaire durant un follow-up d\u2019un an et demi.Il est intéressant de noter que, lors de la survenue de leur infarctus, nos patients #1, #2 et #3 se trouvaient dans une période de stress occasionné par un surcroît de travail.Il faut retenir aussi que, chez les patients #3 et #5, l'épisode douloureux a débuté au cours d\u2019une hyper- activité.Un certain hyperadréner- gisme semble donc avoir existé chez quatre de nos cinq patients, hyperadré- nergisme sans doute accentué par le tabagisme présent chez tous.Discussion L\u2019étiopathogénie de l\u2019infarctus sans atteinte coronarienne décelable demeure incertaine.Les premières hypothèses comme une anomalie de la courbe de dissociation de l\u2019hémoglobine ou une maladie des petits vaisseaux devaient être infirmées par des études subséquentes**.Actuellement, la majorité des auteurs s'entendent pour soutenir la théorie de l\u2019occlusion coronarienne transitoire soit par thromboembolie, soit par vasospasme ou, encore, par une association des deux phénomènes.Thromboembolie Il a été établi qu\u2019une minorité d\u2019infarctus résulte d\u2019une embolie coronarienne sans athéromatose, ni autre anomalie.' D'autre part, il a été démontré à quelques reprises qu\u2019une embolie causant un infarctus en cours de coronarographie pouvait se lyser complètement et ne laisser acune trace lors d'un contrôle angiographique quel- L'UNION MÉDICALE DU CANADA que par eus tan dan dur feu i ah fal tem on ley ten ui i) sn £m mal male (4 ent cardio- ina re, arcs, it ol 00k il, je.Chez de dou- NV jrèner- hil rad qui infarc: dice 5 pre nom als is es par jé des qi ine pol, pr IES porte on ue 2 I) de \\ysef it et ques semaines plus tard°\u201d*.Il apparaît donc logique de penser qu\u2019un thrombus se lysant rapidement peut être la cause de ces infarctus \u201cavec artères coronaires normales\u201d.Peut-être ne s\u2019agit-il souvent que d\u2019un thrombus plaquettaire ayant la propriété de se lyser en l\u2019espace de quelques heures.En expérimentation animale, Mustard\u2019 a pu provoquer une nécrose myocardique par l\u2019infusion d\u2019aggrégats plaquettaires et Jorgensen a obtenu le méme résultats en injectant de I\u2019adénosine diphosphate, un stimulant de l\u2019aggrégation plaquettaire.Et au point de vue clinique, des études!\" ont démontré un temps de survie plaquet- taire habituellement écourté chez les patients ayant présenté un infarctus \u201cavec artères coronaires normales\u201d.A l\u2019appui de cette thèse thromboembolique, il faut ajouter un certain état d\u2019hypercoaguabilité rapporté dans certains cas.Ainsi notre patient #4 a présenté une occlusion iliofé- morale deux mois après son infarctus.Steele'' rapporte un cas similaire, sauf que l\u2019occlusion ilio-fémorale avait précédé l\u2019infarctus de cinq mois.Vasospasme Il est bien prouvé maintenant que l\u2019angor de Prinzmetal, caractérisé par des épisodes de douleurs angineuses au repos, est causé par le spasme transitoire d\u2019une artère coronaire.Et, dans la majorité des cas, on peut reproduire le spasme par l\u2019injection intraveineuse de maléate d\u2019ergonovine.Le spasme peut survenir sur une sténose athéromateuse ou sur une artère tout à fait normale.S\u2019il persiste trop longtemps, il s\u2019ensuit une nécrose surtout en présence d\u2019une sténose athéroma- teuse.L\u2019infarctus est rare chez les patients sans athéromatose, mais il se produit occasionnellement et Madias\"\u201d a démontré que la coronarographie peut s\u2019avérer strictement normale quelques semaines après l\u2019incident.Bien sûr, le syndrome de l\u2019infarctus \u2018avec artères coronaires normales\u201d représente une entité distincte du syndrome de Prinzmetal, du fait principalement de l\u2019absence d\u2019angor préalable a I\u2019épisode nécrotique.D\u2019ailleurs, le test a I\u2019ergonovine est négatif chez ces patients\u2019.Mais il est bien possible que le mécanisme physiopatholo- gique soit le méme pour les deux syn- drômes, surtout que des études récentes'*'* prouvent que le vaso- spasme coronarien peut être impliqué dans tous les types d\u2019angine et même Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 dans l\u2019infarctus \u201cclassique\u201d.Ainsi, Oliva'® a démontré la présence d\u2019un spasme sur une sténose athéromateuse chez six patients sur un total de quinze ayant subi une coronarographie moins de douze heures après le début de leur infactus.Association vasospasme- thromboembolie Tant du point de vue expérimental que clinique, il est de plus en plus certain que l\u2019association vaso- spasme-thromboembolie joue un rôle important dans la genèse de l\u2019infarctus du myocarde.C\u2019est un fait connu que des aggrégats plaquettaires se forment au site de constriction coronarienne expérimentale\" et libèrent de la sérotonine, de la prostaglandine G; et surtout une grande quantité de thromboxane A», vasoconstricteur puissant.Et il est sans doute significatif que cette substance et son métabolite principal (thromboxane B,) soient anormalement élevés chez les patients coronariens, surtout ceux souffrant d\u2019angine vasospastique'*'*.I] apparaît donc tout à fait plausible que, dans certaines conditions, puisse s\u2019installer un cercle vicieux vasospasme daggrégation pla- quettaire Hvasospasme.Les travaux cliniques de Maseri'* semblent confirmer, qu\u2019au moins dans certains cas, l\u2019infarctus résulte d\u2019un spasme sévère d\u2019une coronaire entraînant une stagnation sanguine aboutissant finalement à la formation d\u2019un thrombus.Il rapporte, par exemple, un cas où un spasme s\u2019est produit au niveau de l\u2019artère circonflexe en cours de coronarographie ; le spasme s\u2019est rapidement relâché après administration de nitroglycérine, mais pour réapparaître quelques minutes plus tard et persister provoquant une nécrose myocardique et le décès au bout de six heures.À l\u2019étude posmor- tem, on a mis en évidence un thrombus exactement à l\u2019endroit où s\u2019était produit le spasme.C\u2019est en s\u2019appuyant sur ces différentes données qu\u2019on a de plus en plus tendance à penser que l\u2019infarctus \u201cavec artères coronaires normales\u201d ré- suite d\u2019un processus vasospasme- thromboembolie évoluant en cercle vicieux.Sachant que les catéchola- mines peuvent causer aussi bien l\u2019ag- grégation plaquettaire que le vaso- spasme coronarien®-* et tenant compte, d\u2019autre part, de l\u2019hyperadrénergisme relevé dans notre étude, il faut se demande si la séquence vasospasme- thromboembolie ne serait pas déclenchée par une hyperactivité adrénergique transitoire.Il s\u2019agit là d\u2019une hypothèse qui pourrait également expliquer la relation indéniable du stress avec les accidents coronariens en général\u201d.It is know that, in some patients having had a myocardial infarction, the coronary arteriogram may be absolutely normal.Five such cases are reported.Interestingly, using the clinical profile described by Rosenblatt and Selzer, we could suspect the diagnosis in each case before the coronary arteriogram was made.The pathogenic mechanism of this syndrome may be a thrombo- embolism or a vasospasm, or more probably, an association vasospasm- thromboembolism.Bibliographie a l.Arnett E.N., Roberts W.C.: Acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries © An unproven combination.Circulation, 1976 .53 : 395.2.Betriu A, Paré J.C., Sanz G.A.et coll.: Myocar- dial infarction with normal coronary arteries : a prospective clinical-angiographic study.Amer.J.Cardiol.1981 ; 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41 : 60.12.Salky N., Dugdale M.: Platelet abnormalities in ischemic heart disease.Amer.J.Cardiol., 1973 ; 32: 612.P page 44 AR 24 =3 3 129\u20ac ae me UE ES dE Rare tmeae AM Marcel Cadotte Les vicissitudes et les avatars du mot pathologie \u201cOn s\u2019habitue à tout\u201d est la maxime de ceux qui nous imposent le pire.Gilbert Cesbron' angue précise mais aussi subtile, le français reste encore le principal système de communication des médecins québécois entre eux et, à la Faculté, du professeur et des étudiants.Toutefois, à cause des nombreux anglicismes qui l\u2019affligent, notre français médical a perdu cette clarté et cette justesse qui l'ont si longtemps caractérisé.Par snobisme ou pis que cela par paresse intellectuelle, nous ne faisons plus l'effort de trouver le mot français juste.Un des mots le plus fâcheusement galvaudé, est, sans nul doute, celui de pathologie.Si nous passons en revue les dossiers médicaux, les observations cliniques ou les rapports d'analyses, nous constatons combien nombreux parmi nous confondent la maladie avec la science qui l\u2019étudie.Allons-y de quelques exemples : \u201cCe patient ne souffre d'aucune pathologie rénale.\u201d \"D\u2019après les symptômes, nous pouvons éliminer une pathologie pulmonaire.\u201d Et voici la perle relevée dans le compte rendu d\u2019une consultation : \u201cL'incidence de cette pathologie est fréquente.\u201d Ce mauvais emploi du mot pathologie, endémique il y a quelques années, se répand de plus en plus et a atteint maintenant l\u2019état épidémique.Faute très rare autrefois chez nos journalistes vulgarisateurs de la science ou commentateurs de l'actualité médicale, elle est maintenant courante.Les \u201cinterviewés\u201d ont enseigné leur faute aux interviewers et ces folliculaires n'hésitent pas à employer le mot abusivement, même dans les titres à la une.Selon le Grand Larousse encyclopédique, la pathologie est la partie de la médecine qui étudie les maladies considérées en elles-mêmes.Quant au Robert, il en fait la science qui a pour objet l'étude et la connaissance des causes et des symptômes des maladies.À ce compte, nous pouvons la diviser en pathologie cellulaire, pathologie générale, pathologie spéciale, médicale, ou chirurgicale, pathologie animale, végétale ou comparée, etc.En adjoignant un préfixe au mot pathologie, il devient physiopathologie, dermato- pathologie, paléopathologie, etc.Webster définit ainsi la pathologie : \u201cThat part of medicine which explains the nature of diseases, their causes and symptoms.The word is used also to indicate any condition produced by disease.\u201d Voila la source de la confusion.Transposer le sens de cette définition anglaise en français constitue un glissement sémantique, pèche 58 contre le génie de la langue française et fait d'une phrase un véritable galimatias.Ainsi, une des phrases précitées, \u201cL'incidence de cette pathologie est fréquente\u201d, devient incompréhensible à celui qui veut donner aux mots incidence et pathologie leur sens propre.|| s'agit d'un galimatias dont il existe deux formes selon Boileau : le galimatias simple et le galimatias double.Pour le bénéfice de nos lecteurs, nous donnerons un exemple de galimatias tiré de Tite et Bérénice de Corneille : Faut-il mourir, madame, et si proche du terme, Votre illustre constance est-elle encore si ferme, Que les restes d'un feu que j'avais cru si fort Puissent dans quatre jours se promettre ma mort?Nous défions nos lecteurs, si lettrés soient-ils, de comprendre quelques chose à ce quatrain.Ils ne seront d'ailleurs pas les seuls, puisque Baron, l'acteur préféré de Molière, incapable de le déchiffrer, fit voir ces vers à son maître qui ne les comprit pas davantage.Molière dit alors au jeune Baron de les montrer à Corneille qui venait chez lui ce soir-là.Corneille, après avoir lu les vers qu'il avait lui-même composés, dut avouer qu'il n'en saisissait pas le sens.Peu importe, dit-il, récite-les toujours, ils applaudiront quand même.Voilà un exemple de galimatias double, c'est-à-dire que non seulement le lecteur mais l'auteur aussi ne saisit pas le sens des mots juxtaposés.Quand seul le lecteur ne comprend pas, on qualifie le galimatias de simple?Dans la phrase litigieuse comportant les mots incidence, pathologie et fréquente, nous osons croire qu'il s'agit d'un galimatias simple.On comprendra qu'un pathologiste de profession se hérisse contre le galvaudage du nom de la science qu'il tente de maîtriser et propose l'emploi du substantif maladie au lieu de pathologie.Ignoré et oublié des médecins, le mot maladie se porte néanmoins très bien.Il a même plusieurs synonymes que tout bon disciple d'Esculape devrait connaître et employer ; mal, affection, malaise, indisposition, lésion, trouble, altération, dérèglement, désordre, perturbation ! Bibliographie 1.Cesbron Gilbert : La fleur, le fruit, I'amende : La Guilde du Livre.Lausanne, 1958, p.114.2.Bordonove Georges : ] Molière, génial et familier, Ed.Robert Laffont, Paris, 1967.pp 387-388.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lao 0 de moprélé gignmaloré Boru produ! ae mralsnie use le bin 9 nrélens Enmnoënt li wie Ke on | he essen [23s eM: Kenan ¢ Lefetinmibi es irévest des paquet envodege desagregalo A eens esa 1 da Moi POLYMERE Bergion te reliant de : 08 rest Ou duocéaur Des etudes wesley pes 0g ER srcloherg NOCATION ENTROPHE LP.St as gn ENTROPHE Simatbmes Eve \u201crit Eas lor has Wk yn ge Wp F808 go wg 2608 Fe LE Yen S étrren, i Près NR J =.I= = = æœ atholo- bleà & qalimé- ale Pour le Un ice de mg, aime, iit à mor ; el 5 inca- | olère % À as le sap | je gf ent le rae RAND.ATER COMPRIMES entrophen\u2019 (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMÈRE 37* CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Agent anti-inflammatoire et analgésique Inhibiteur de l'agrégation plaquettaire DESCRIPTION ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) est un comprimé entérosoluble d'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMERE 37*, un alcool polyvinylique partiellement estérifié.ACTION L'acide acétylsalicylique (a.as.) est doté à la fois de propriétés analgésique, antipyrétique et anti- inflammatoire.| Bien que les effets analgésiques et antipyrétiques du | produit aient une grande utilité dans les affections | rhumatismales, on utilise principalement l'a.a.s.pour réduire les effets du processus inflammatoire.L'inhibition de la synthèse des prostaglandines peut jouer un rôle dans l'action anti-inflammatoire de l'a.a.s.En inhibant la synthèse des prostaglandines, l'a.a.s.inhibe également l'agrégation plaquettaire et la réaction de libération.Le thromboxane A, joue un rôle essentiel dans l'agrégation plaquettaire.Or, l'a.a.s.empêche la formation de thromboxane A, par acetylation de la cyclo-oxygénase des plaquettes.L'effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines est irréversible et persiste pour la durée de vie des plaquettes.L'enrobage au POLYMÈRE 37* résiste fortement à la désagrégation dans les liquides aqueux dont le pH est inférieur à 3,5 pendant au moins 2 heures et peut se désagréger dans des liquides aqueux dont le pH est d'au moins 5,55 en 10 à 30 minutes.Ainsi, le POLYMEKE 37* est efficace pour empêcher la libération de l'a.a.s.dans l'estomac tout en lui permettant de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé au niveau du duodénum.Des études cliniques ont démontré que l'acide acétylsalicylique, enrobé de POLYMERE 37* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) réduit ou élimine le risque d'irritation gastrique pendant une salicylothérapie intensive et de longue durée.INDICATIONS ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétyisalicylique, USP) est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'a.a.s.est un problème.ENTROPHEN* est indiqué pour le soulagement des symptômes des affections suivantes: Arthrose Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite Bursite et autres formes de rhumatisme Troubles de l'appareil locomoteur Dans le rhumatisme articulaire aigu, toutefois, il faut administrer conjointement de la pénicilline ou tout autre médicament approprié.De façon générale, on considère l'a.a.s.comme le traitement fondamental de la plupart des formes d'arthrite.ENTROPHEN* est également indiqué pour diminuer le risque de récidives d'accident ischémique transitoire ou d'accident cérébrovasculaire chez les hommes ayant des antécédents d'ischémie cérébrale transitoire par embole de plaquettes et de fibrine.À l'heure actuelle, rien ne prouve que l'a.a.s.puisse prévenir les accidents ischémiques transitoires chez la femme ou être bénéfique comme traitement une fois l'accident thrombotique survenu, tant chez l'homme que chez la femme.CONTRE-INDICATIONS Allergie aux ingrédients.Ulcère gastro-Juodénal évolutif.Malades ayant manifesté une réaction de bron- chospasme à l'aas.ou aux médicaments anti- inflammatoires non stéroidiens.MISE EN GARDE Laas.est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) hors de la portée des enfants.PRÉCAUTIONS On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylés aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécédents d'uicération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hypoprothrombinémie ou d'une anémie importante.Les salicylés peuvent modifier les résultats de tests de la fonction thyroidienne.De rares cas d'hépatite aigué chez des sujets Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 TR ie ty ig présentant une salicylémie au-dessus de 25 mg/100 mL et atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoide juvénile ont été rapportés.Les patients se sont rétablis après le retrait du médicament.Administration durant la grossesse L'a.a.s.ne semble pas avoir d'effets tératogènes.On a démontré que l'a.a.s.retarde la parturition chez les rats mais on a observé ce même effet avec les agents anti-inflammatoires non stéroidiens qui inhibent la synthése des prostaglandines.L'administration de fortes doses d\u2019'a.a.s.(3 g par jour) durant la grossesse peut prolonger la gestation et la parturition.En raison de la possibilité d'effets défavorables chez le nouveau-né et des pertes sanguines que peut encourir la mère, il ne faut pas administrer d'a.as.au cours des trois derniers mois de la grossesse.Interactions médicamenteuses Quand ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) est prescrit de pair avec des anticoagulants, il faut user de prudence car l'a.a.s.peut potentialiser l'action de ces derniers.Les salicylés peuvent aussi potentialiser les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulfony- lurées.De fortes doses de salicylés peuvent entraîner de l'hypoglycémie et modifier les besoins du diabétique en insuline.Bien qu'à fortes doses les dérivés salicylés aient une action uricosurique, de plus petites quantités peuvent inhiber la clearance de l'acide urique et ainsi diminuer les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.L'excrétion de sodium que produit Ia spironolactone peut décroitre en présence de salicylés.Les dérivés salicylés ralentissent également l'élimination rénale du méthotrexate.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions gastro-intestinales: nausées, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: ieucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.SYMPTOMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Symptômes Dans les intoxications légères, on peut observer les signes suivants: respiration rapide et profonde, nausées, vomissements (provoquant de l'alcalose), hyperpnée, vertiges, tinnitus, rougeurs, sudation, soif et tachycardie.(De fortes concentrations sanguines d'a.a.s.provoquent de l'acidose.) Dans les cas graves, on peut observer: fièvre, hémorragie, excitation, confusion, convulsions ou coma et insuffisance respiratoire.Traitement Le traitement est essentiellement symptomatique et doit comporter des mesures de soutien.Administrer de l'eau, un antidote universel et vider ensuite l'estomac en provoquant des vomissements ou en faisant un lavage gastrique.Donner des boissons (p.ex.un bouillon salé) pour compenser la perte sodique.Si le malade est incapable de garder les liquides qu'il a absorbés, on peut alors traiter l'alcalose en injectant un soiuté salé hypertonique par voie intraveineuse.En présence d'acidose causée par les salicylés, on donne de préférence du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse parce qu'il augmente l'excrétion des salicylés par les reins.La vitamine K est indiquée s'il y a des signes d'hémorragie.L'hémodialyse a été utilisée avec succés.La dépression respiratoire peut nécessiter une ventilation artificielle avec source d'oxygène.En cas de convulsions, il est préférable d'administrer de la succinylcholine tout en pratiquant la ventilation artificielle avec source d'oxygène.On ne doit pas utiliser les agents qui inhibent le système nerveux central.L'hyperthermie et la déshydratation constituent une menace pour la vie du malade.Le traitement devra, en premier lieu.viser à y remédier et à maintenir une fonction rénale suffisante.Tout enfant dont la température rectale dépasse 40°C doit être soigné au moyen de frictions à l'eau froide ou à l'alcool.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Effet analgésique et antipyrétique Administrer jusqu\u2019à 2,925 g par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire Étant donné que la suppression de l'inflammation croît à mesure que la posologie des salicylés augmente, même quand celle-ci dépasse le seuil de la toxicité, l'objectif du traitement est d'utiliser la dose la plus élevée possible tout en évitant de provoquer des effets toxiques.La plupart des malades peuvent tolérer une salicylémie de l'ordre de 20 à 25 mg pour cent.Le plus souvent, les échecs thérapeutiques proviennent d'une administration insuffisante d'a.a.s.La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg fit i ini i ithe stig flip pour cent consiste a déterminer la posologie en amorcant le traitement au moyen de 2,6 a 3,9 g par jour compte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 g par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 g par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela se révèle nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 g par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6,0 g par jour.Une administration intermittente est inefficace.On doit donc avertir les malades de ne pas modifier la dose de jour en jour suivant l'intensité de la douleur car celle-ci peut fluctuer indépendamment du degré d'inflammation.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 g quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d'ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Quand la posologie d'entretien estatteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode se révèle peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l\u2019on a atteint la dose maximale tolérable.Il existe une relation inverse entre les niveaux de salicylémie auxquels les symptômes auditifs se produisent et l'âge du malade.Chez le jeune adulte, ces symptômes se manifestent habituellement aux environs de 20 à 30 mg pour cent.Chez les enfants, toutefois, ces niveaux peuvent être beaucoup plus élevés, Ou les symptômes auditifs peuvent sembler absents.Du fait que la toxicité peut se produire chez les enfants sans qu'ils ne manifestent de signes avant-coureurs, on administre habituellement une dose quotidienne d'a.a.s.de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu On recommande une posologie quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.Attaques ischémiques cérébrales (chez l'homme) La posologie recommandée est de 1 300 mg par jour (650 mg, deux fois par jour ou 325 mg, quatre fois par jour).PRÉSENTATION N° 472\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-15 renferme 975 mg d'acide acétyisalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37* || est laaué, ovale, de couleur - jaune pâle et il porte ie nom FROSST d'un côté et le numéro 472 de l'autre.Flacons de 100 et 500.N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg d'acide acétylsalicylique, USP.enrobé de POLYMERE 37* II est laqué, ovale, de couleur orange et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 470 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-5 renferme 325 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37*.Il est laqué, rond, brun et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 438 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE 2-199 MEMBRE *\"*Marque déposée CHARLES E.FROSST ET CIE C.P.1005.POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 59 I Caractéristiques de la population hémophile des Cantons-de-l\u2019Est* Francois Milord\", Mariette Lépine-Martin®, Claude Paré\u201d et Raymond Losito\u201c Au cours des dernières années, des efforts ont été faits pour rattacher les hémophiles à un nombre limité de centres hospitaliers, lesquels devaient répondre rapidement aux besoins de ces patients et favoriser la thérapie globale.Le Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke a été désigné comme un de ces centres de références.Sans faire de dépistage, il nous paraissait important de mieux définir la population des hémophiles de notre région ou encore des hémophiles suivis au CHU de Sherbrooke, ceci consistant dans certains cas à préciser le diagnostic.Des 34 patients hémophiles ayant consulté au CHU de Sherbrooke depuis 1969, 14 ont subi des tests de coagulation complémentaires.L\u2019étude montre que 20 patients ont une déficience du facteur VIII, 5 du facteur IX, 6 sont atteints d\u2019une maladie de von Wil- lebrand et 3 présentent une déficience combinée du facteur V et du facteur VIII.35% sont sévèrement atteints d\u2019après le taux de facteur présent, 47% ont plus de 20 ans.Une caractéristique importante de la population hémophile est sa dispersion géographique nécessitant la collaboration des hôpitaux locaux.\u2019hémophilie est une maladie héréditaire peu fréquente mais dont le diagnostic précis est essentiel pour instituer un traitement adéquat et pour fournir les conseils génétiques appropriés.Ce diagnostic repose sur les résultats des tests fo 1 , , de coagulation répétés, après que les à Sherb Etudiant en médecine, Université renseignements cliniques aient permis SEP d'orienter l\u2019investigation 2) M.D., hématologue, CHUS, pro- g .3 fesseur adjoint, Faculté de Médecine, Uni- ; De 1969 à 1979, 31 patients i hémophiles ont consulté au Centre hos- versité de Sherbrooke.: \" bt 3) M.D., pédiatre, CHUS, profes- pitalier universitaire de Sherbrooke, ce seur titulaire, Faculté de médecine, Univer- groupe de patients souffrant d\u2019une des sité de Sherbrooke.trois coagulopathies héréditaires les 4) Ph.D., Service d\u2019hématologie, plus fréquentes, c\u2019est-à-dire soit une CHUS, professeur agrégé, Faculté de Mé- déficience du facteur VIII (hémophilie decine, Université de Sherbrooke.A), soit une déficience du facteur IX (hémophilie B), soit une maladie de * Cet ouvrage a été présenté à la 105 Journée scientifique de la Faculté de Méde- von Willebrand, cette maladie asso- cine de l\u2019Université de Sherbrooke, le 27 mai 1981.une thrombopathie.Nous avons revu Article recu le : 22.2.82 , Mas Avis du comité de lecture le : 27.2.82 les dossiers de ces 31 personnes ainsi Acceptation définitive le : 18.3.82 que ceux de 3 personnes souffrant 60 ciant une déficience du facteur VIII et d\u2019une déficience combinée du facteur V et du facteur VIII, afin de déterminer le type et la sévérité de l\u2019hémophilie, de connaître l\u2019évolution de ces hémophiles et leurs besoins, et de compléter l\u2019évaluation au laboratoire si nécessaire.Méthode La liste des hémophiles et leurs numéros de dossier ont été obtenus à partir des dossiers du laboratoire de coagulation.Trente-quatre dossiers ont été retenus pour cette étude.De là, 14 personnes dont 9 hémophiles et 5 membres de familles d\u2019hémophiles ont été revues pour remplir un questionnaire sur l\u2019hémostase et subir des tests de coagulation complémentaires.Il s\u2019agissait surtout d\u2019hémophiles légers où l\u2019investigation avait été, soit non faite, soit incomplète.Le questionnaire sur l\u2019hémostase comprenant les antécédents personnels et familiaux permettait de signaler tout saignement anormal et d\u2019en préciser la nature et l\u2019évolution.Des techniques standards ont été utilisées pour le P.T.T., le temps de prothrombine, le temps de saignement (Ivy) et le fibrinogène.En plus, les tests de coagulation comprenaient des dosages spécifiques de facteurs, des tests plaquettaires et la recherche d\u2019un inhibiteur dans le cas d\u2019une déficience du facteur VIII.Le dosage du facteur VIII coagulant a été fait par l'épreuve à une étape basée sur le P.T.T.' ; le dosage du facteur VIII antigénique a été obtenu par une modification de la technique d'immunoélec- trophorése de Laurell\u2019 ; l'agrégation des plaquettes a été mesurée en présence d\u2019ADP, d\u2019épinéphrine, de collagène et de ristocétine ; l\u2019adhésivité pla- quettaire a été mesurée par la rétention des plaquettes sur une colonne de billes ; la recherche d\u2019inhibiteurs du fac- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu san dm! miles realy pl oul ait Jahon person von Wil person combi VILLe appl taux du Me ue he mph onl individu Willebr teur VII fe peu celle ec soaul de fact quan son sa \u2014 Tableau | Dit \u2014_\u2014 \u2014_ Défieng laclur V] \u2014\u2014 Milage in Kile \u2014 Dee fctur IX _ Wien, \u201cUmbygge Feux \\ | = Tog ~~ So EE] ~ ei facteur miner op, s heme mpl nées 8 iles el lé oble ole fosses J Deli set lesont sion JA ml aes pi 000 aslo ant ls nls remet re prs T.k 1 fe fe.fn pe pic § Jat bos K |, Le jaf éesuf dt oft: lh teur VIII a été faite par la technique utilisant les unités Bethesda\u2019.Résultats Apres avoir revu 14 individus dont 9 hémophiles appartenant a 8 familles différentes, nous estimons que l\u2019évaluation de la coagulation est complète (histoire clinique et tests de coagulation) chez les 34 hémophiles rapportés dans le tableau I.Cette population comprend 20 hémophiles A, 6 personnes atteintes d\u2019une maladie de von Willebrand, 5 hémophiles B et 3 personnes atteintes d\u2019une déficience combinée de facteur V et de facteur VIII.Le nombre de familles différentes apparaît entre parenthèses.D\u2019après le taux du facteur déficient mesuré, 8 personnes ont une hémophilie À sévère, 2 une hémophilie À modérée, 10 une hémophilie A légère et 4 hémophiles B sont sévèrement atteints.Même si les individus affectés de la maladie de von Willebrand ont un pourcentage de facteur VIII oscillant entre 10% et 50%, ils ne peuvent pas être classifiés selon cette échelle de sévérité puisque cette coagulopathie associe une déficience de facteur VIII et une thrombopathie et qu\u2019ainsi les manifestations cliniques sont souvent plus sévères que ne le gt laisse supposer le taux de facteur VIII mesuré.Divisée par classes d\u2019âge, la population étudiée se regroupe dans le tableau II où les hémophiles A et B se distribuent dans les trois classes, alors que les von Willebrand sont surtout des gens de plus de 20 ans.De plus, les hémophiles sévères et modérés se retrouvent dans tous les groupes d\u2019âge alors qu\u2019un seul hémophile léger connu a moins de 10 ans.D'autre part, lorsque répartie sur une carte géographique (figure 1), cette même population dessine la configuration suivante : la moitié des cas se situent à Sherbrooke et jusqu\u2019à 30 milles vers le sud, alors que l\u2019autre moitié se distribue sur une demi- circonférence distante en moyenne de 50 milles au nord du CHUS.Les hémophiles À sont le plus également dispersés sur tout le territoire, les autres se concentrant au nord-ouest de Sherbrooke.Par ailleurs, 18 hémophiles parmi les 34 étudiés résident à l\u2019intérieur des limites de la région administrative des Cantons-de-l\u2019Est.De là, nous avons calculé la prévalence de l\u2019hémophilie pour la région 05 (tableau IV).Elle est de 0,62 par 10 000 pour l\u2019hémophilie A, de 0,09 par 10 000 Tableau 1 Distribution des hémophiles selon le type et la sévérité pour l\u2019hémohilie B et la maladie de von Willebrand, et de 0,80 pour l\u2019ensemble.Les trois personnes atteintes d\u2019une déficience combinée de facteur V et de facteur VIII valent d\u2019être soulignées puisqu\u2019environ 30 cas ont été rapportés dans la littérature.Discussion La prévalence de l\u2019hémophilie dans notre région est du même ordre de grandeur que celle retrouvée dans d\u2019autres pays (tableau IV).Cependant, plusieurs facteurs rendent les comparaisons difficiles à interpréter.Premièrement, notre étude n\u2019est pas une étude de dépistage mais plutôt une revue des cas ayant déjà consulté au CHUS.En second lieu, le nombre est limité : 18 personnes.Enfin, les critères de définition de l\u2019hémophilie diffèrent d\u2019une étude à l\u2019autre : certains auteurs n\u2019incluent que les hémophiles A et B, d\u2019autres que les hémophiles sévères et modérés ayant reçu un traitement, d\u2019autres encore tous les hémophiles sans plus de distinction.Malgré ces restrictions, tous ces chiffres se rapprochent de la prévalence de 1 pour 10 000 habituellement rapportée.Les 34 hémophiles étudiés se répartissent similairement à ceux de l\u2019ensemble du Canada quant au type d\u2019hémophilie.En effet, d\u2019après les données de la Société Canadienne de I\u2019Hémophilie\u2019, il y a approximativement 60% d\u2019hémophiles A, 20% de Sévere Modéré Léger Autres Total .12 .(0-3%) (3-10%) (10-50%) ; von Willebrand et 15% d hémophiles B au pays et nous retrouvons les Déficience en 8 (6 0 10 (6 20 (14 mêmes pourcentages approximatifs acteur (6) (2) (6) 2 (14) dans cette étude.Cependant, celle-ci Maladie de n\u2019étant pas une étude de dépistage, elle von Willebrand - - 6 (5) 6 (5) risque de sous-estimer le nombre de Déficience du patients atteints d\u2019une maladie de von facteur IX 4 (2) 1 (1) - 5 (3) Willebrand.Il est important de préciser fini le type d\u2019hémophilie en vue de l\u2019atti- Déficience de thé .t f ir | combinée des tude tl érapeutique et pour fournir les facteurs V et - - 3 (1) 3 (1) conseils génétiques adéquats.Le ta- VII bleau V résume les différences clini- Total 12 (8) 3 (3) 10 (6) 9 (6) 3423 dues et paracliniques existant entre les trois types principaux d\u2019hémophilie.Le () : Nombre de familles mode de transmission et les manifesta- Tableau II Distribution des hémophiles selon l\u2019âge Déficienceen Maladie de Déficience du Déficience des Sévère Modéré Léger Autres facteur VIII von Willebrand facteur IX facteurs (0-3%) (3-10%) (10-50%) V et VIII 0-10 ans 4 - 2 - 1 1 - 10-20 ans 9 1 2 1 5 1 > 20 ans 7 5 1 3 1 4 8 Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 61 tions cliniques ressortent lors de l\u2019interrogatoire du patient.Les hémophilies A et B se transmettent selon un mode récessif lié à l\u2019X et se manifestent par des hématomes et des hémarthroses post- traumatiques, alors que la transmission du von Willebrand classique suit un mode autosomal dominant et les manifestations consistent surtout en saignements de muqueuses et en hémorragies post-opératoires.Du côté du laboratoire, les tests de coagulation rapportés dans le tableau V sont habituellement normaux dans l\u2019hémophilie B, sauf le dosage du facteur IX qui est abaissé.Pour sa part, l\u2019hémophilie A présente une diminution de la portion coagulante du facteur VIII alors que la fraction antigénique est normale ou élevée, d\u2019où un rapport inférieur à 1.Les fractions coagulante et antigénique sont toutes les deux abaissées dans la maladie de von Willebrand et le rapport est caractéristiquement = 1.Aussi, les épreuves plaquettaires, normales dans l\u2019hémophilie A, sont habituellement perturbées dans le von Willebrand classique : le temps de saignement étant allongé, l\u2019agrégation plaquettaire à la ristocétine absente et l\u2019adhésivité diminuée.Enfin, la réponse à l\u2019infusion de plasma est exagérée dans la maladie de von Willebrand.Dans la population étudiée, 35% des hémophiles sont sévèrement atteints.Toutefois, seulement deux hémophiles parmi ceux-ci ont été revus pour remplir un questionnaire sur l\u2019hémostase et passer des tests de coagulation complémentaires et tous deux sont âgés de moins de 10 ans.C\u2019est donc dire que les hémophiles sévères étaient déjà connus et rattachés à une clinique d\u2019hémophilie qui assure le suivi.Cela découle de la sévérité même des manifestations cliniques qui appelle un diagnostic précoce et précis et un suivi serré.À l\u2019opposé, l\u2019investigation d\u2019un hémophile modéré et de 6 hémophiles Tableau IV Prévalence de l\u2019hémophilie dans diverses régions*\u201c7* Prévalence par 10 000 de population Région 05 0,80 Canada 0,7 États-Unis 0,9 France 0,6 Suisse 0,7 et 0,9 Royaume-Uni 0,3 à 0,6 62 BASSIN INTER-REGIONAL des LATUQUE* HEMOPHILIE À HEMOPHILIE B MALADIE DE VON WILLEBRAND (OUEFICIENCE EN FACTEURS V ET Vill GRAND MERE + SHAWINIGAN « Ê © nie TROIS RIVIERES 00 04 TROIS RIVIERES ee VICTORIAVILLE® .INMONDVILLE CANTONS de L'EST 03 QUEBEC \u201c5 LAC ETCHEMIN © z PLESSISVILLE » $ e ST GEORGES+ ., .> THETFORD MINES ASBESTOS * Ky LS ) > .© ~~ ST HYAÇINTHE .R ff = \u201cx, wiNDSOR + LAC MEGANTIC + / 06 SUD DE MONTREAL i 05 SHERBROOKE / 0000A \\ pe.ae REROOKE m2 CS ACHATEAUGUAY too i Sue eve ee ~ | = STJEAN FARNHAM i MAGOG A (7 i ) ST-REMI ir e ne J COWANSVILLE A / ° ORMSTOWN M-COATICOOK HUNTINGDON A os ____ & Figure 1 \u2014 Distribution géographique des hémophiles.Tableau III Prévalence de l\u2019hémophilie dans la région 05 Nombre de Prévalence par cas 10,000 de population* Déficience du facteur VIII 14 0.62 Maladie de von Willebrand 2 0,09 Déficience du facteur IX 2 0,09 Total 18 0,80 Déficience des facteur V et facteur VIII Environ 30 cas ont 3 été rapportés * considérant une population de 225 114 ames* légers n\u2019avait pas été complétée, en partie à cause du peu de problèmes cliniques présents.Concernant l\u2019âge, nos chiffres se comparent à ceux obtenus pour tout le Québec : 47% des personnes étudiées ont plus de 20 ans, contre 54% pour la province dans son ensemble\u2019.Dans l\u2019hémophilie, l\u2019âge constitue un paramètre important parce qu\u2019il a des implications cliniques réelles.Chez le jeune enfant, ce sont les traumatismes avec leur risque d\u2019hématome ou d\u2019hémarthrose qui prédominent.Chez l\u2019adolescent, s\u2019ajoutent les extractions dentaires et peut-être les opérations chirurgicales mineures pour lesquelles le patient devra être adéquatement préparé par infusion de facteur de rempla- cement.Chez l\u2019adulte enfin, le risque de maladie nécessitant une opération majeure augmente, ainsi que celui des problèmes qui ont une composante vasculaire, comme l'hypertension par exemple.Nous l\u2019avons constaté, les hémophiles de la région sont géographiquement dispersés.Ceci est à considérer puisqu\u2019un traitement rapide est essentiel pour éviter par exemple les séquelles articulaires que peut causer une hémarthrose non résorbée.L'importance de cette dispersion géographique est minimisée de deux façons.Premièrement le traitement à domicile par le patient lui-même ou par ses parents, et, deuxièmement, par la collaboration avec l'hôpital local.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ep Sherboo ae elle vom mph Jue pen combiné VIR A onl Cran phige 1 05, 10 00.= Lure Bio Tes, an fore de 0 madame N le Ga Jeu asst \u2014 Tableau | Différence l'hémoph Mente lng FISQUÉ rain pi des ps RARE TR RATE En résumé, la population des hémophiles ayant consulté au CHU de Sherbrooke entre 1969 et 1979 présente les caractéristiques suivantes : elle comprend 20 hémophiles A, 5 hémophiles B, 6 personnes atteintes d\u2019une maladie de von Willebrand, 3 personnes présentant une déficience combinée de facteur V et de facteur VIII ; 35% sont sévèrement atteints ; 47% ont plus de vingt ans ; elle se caractérise par une dispersion géographique importante et, pour la région 05, par une prévalence de 0,80 par 10 000.Remerciements Nous voulons remercier madame Lucie Biron de sa collaboration auprès des patients, ainsi que les techniciennes du Laboratoire de coagulation, madame Nicole Verville, madame Nicole Lévesque, mademoiselle Lucille Giard, mademoiselle Paule Fontaine de leur assistance technique.During the last years, there was a tendency to refer the hemophiliac patients to a limited number of hospital centers where specialized care and multi- discipline approach of hemophilia can be offered.The Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke was designed as one of these centers.In this context, we reviewed the records of thirty-four hemophiliacs seen in CHU of Sherbrooke between 1969 and 1979.Fourteen of them had complementary coagulation tests done to precise their diagnosis.The population of hemophiliacs studied showed the following characteristics : 20 patients had a factor VIH deficiency (hemophilia A), 6 patients had a von Wille- brand\u2019s disease, 5 patients had a factor IX deficiency and 3 patients had a combined deficiency of factor V and factor VIII.Considering the level of factor, 35% of patients had a severe disease.Many patients (47%) were older than twenty years.An important characteristic is the geographic distribution of the cases making the collaboration with local hospitals essential for the treatment of hemophiliacs.Bibliographie 1.Langdell R.D., Wagner R.H., Brinkhous K.M.: Effect of antihemophilic factor on one-stage clotting tests © A presumptive test for hemophilia, a simple one stage antihemophilic factor assay procedure.J.Lab.Clin.Med., 1953 ; 41 : 637.2.Laurell C.B.: Quantitative estimation of protein by electrophoresis in agarose gel.containing antibodies.Ann.Biochem., 1966 ; 15:45.3.Kasper D.K., Aledot L.M.: A more uniform measurement of factor VIII inhibitors.Thrombos.Diath.Haemorrh., 1975 ; 34 :869.4.Statistiques des affaires sociales (données démographiques).Editeur officiel du Québec, 1976 : 3 : (6) 21.5.Données de la Société canadienne de l\u2019hémophilie.6.Pilot study of Hemophilia treatment in the United States : NHLI\u2019s Blood Resource Studies.Publication (NIH) 73-419, Department of Health, Education and Welfare, June 30, 1972, P.231 7.Jeanty L., De Vreker R.A.: Management of the hemophiliac : A system for home treatment.Scand.J.Haematol (Suppl).1977 ; 31 : 5et 9.8.Third Meeting for the European and African Division of the International Society of Hematology.Thromb.Haemost.1976 ; 35 : 510, 561.9.Nilson I.M., Lars H.: Von Willebrand's Disease Today.Clin.Haem., 1979 ; 8 :147.10.Ratnoff O.D.: Antihemophilic Factor (Factor VIII).Ann.Inter.Med., 1978 ; 88 :403.Tableau V Différences entre la maladie de von Willebrand, l\u2019hémophilie À et l\u2019hémophilie B*\"° Hémophilie \u201cRB\u201d Hémophilie CA\u201d Maladie de von Willebrand classique Mode de transmission Récessif lié Récessif lié Autosomal dominant alrx al'X Manifestations Hémarthroses et Hémarthroses Saignement des mu- cliniques hématomes post- et hématomes queuses : épistaxis, traumatiques post-traumati- ménorragies, saigne- ques ments gastro-intestinaux Tests de coagulation Dosage du facteur IX - normal normal Dosage du coagul.normal + - facteur VII antigen.normal normal ou a - Rapport F.VIII coag/F.VIII antig.normal 1 Temps de saignement normal normal allongé Agrégation plaquet- taire avec la normale normale absente ristocétine Adhésivité plaquettaire normale normale - Réponse a une infusion de plasma attendue attendue exagérée Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 63 NOM DU MÉDICAMENT CAPOTEN\u201d (captopril) Comprimés de 25, 50 et 100 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Inhibiteur de (\"enzyme de conversion de l\u2019angiotensine EFFETS Le mécanisme d'action de CAPOTEN (captopril) n\u2019a pas encore été complètement élucidé.[| semble diminuer la tension artérielle, principalement par la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone, toutefois il est antihypertenseur, même en cas d\u2019hypertension à faible concentration de rénine.La rénine, une enzyme synthétisée par les reins, est libérée dans la circulation où elle agit sur un substrat de globuline plasmatique, pour produire l'angiotensine |, décapeptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite convertie par I'enzyme de conversion de I'angiotensine (E.C.A.) en angiotensine Il, vasoconstricteur endogène puissant.L'angiotensine I! stimule également la sécrétion d'aldostérone du cortex surrénalien, contribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.CAPOTEN empêche la conversion de l\u2019angiotensine | en angiotensine Il, en inhibant l\u2019enzyme de conversion de l'angiotensine, un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.L'E.C.A.est identique à la \u2018\u2019bradykininase\u201d\u2019 et CAPOTEN peut également intervenir dans la dégradation d'un peptide vasodépresseur, la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble sans rapport avec la potentiation des effets de la bradykinine.L'inhibition de l'E.C.A.entraîne une diminution de la concentration d'angiotensine || plasmatique et une augmentation de l\u2019activité de la rénine plasmatique (ARP), cette dernière résultant d\u2019une perte de rétroaction négative sur la libération de rénine, due à une réduction de concentration d'angiotensine Il.La réduction de concentration d'angiotensine |i entraîne une diminution des sécrétions d'aldostérone et, par conséquent, de légères augmentations du taux de potassium sérique.Les effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibition de I'E.C.A.en circulation.On ignore si l'E.C.A.présente dans l'endothélium vasculaire est inhibée plus longtemps que I'E.C.A.en circulation dans le sang.L'administration de CAPOTEN entraîne une réduction de la résistance périphérique artérielle chez les hypertendus, sans aucune modification ou avec une augmentation du débit cardiaque.On note une augmentation du flux sanguin rénal à la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration glomérulaire est habituellement inchangé.La diminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d'une dose unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose.La réduction de la tension artérielle peut être progressive.Ainsi, pour obtenir le maximum d\u2019effets thérapeutiques, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement plusieurs semaines.La diminution de la tension artérielle produite par le captopril et les effets des diurétiques du type thiazide semblent additifs.Par contre, le captoprif et les bêta-bloquants provoquent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.La tension artérielle est diminuée presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostatiques et la tachycardie sont rares, mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est diminué.La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s'est pas accompagnée d'une augmentation rapide de tension artérielle.Chez les rats et les chats, les études indiquent que CAPOTEN ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique de façon décelable.Pharmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, il se produit une absorption rapide, les plus fortes concentrations dans le sang étant atteintes après environ une heure.La présence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après avoir marqué le produit au carbone-14, on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.cent.Au cours d'une période de 24 heures, plus de 95 p.cent de la dose absorbée est éliminée dans l'urine; 40 à 50 p.cent de ce pourcentage sont excrétés inchangés.La majeure partie de ce qui reste est un composé disulfide de captopril et un composé disulfide de captopril-cystéine.Environ 25 à 30 p.cent du médicament en circulation est lié aux protéines plasmatiques.La demi-vie apparente d'élimination de la radioactivité totale dans le sang est probablement inférieure à 3 heures.Il n'est pas possible en ce moment de déterminer de façon précise la demi-vie du captopril sous forme inchangée; toutefois, elle est probablement inférieure à 2 heures.Chez les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d\u2019une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale toutefois, il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).INDICATIONS pr APH Étant donné qu'on a signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE), CAPOTEN (captopril) est iin indiqué pour le traitement des hypertendus qui, ayant suivi des traitements à base de polythérapie prie x médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.FP * En général, les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons de sa diurétiques, d'agents qui agissent sur le système nerveux sympathique (tels que les bôta-bloquants) et de 1d i vasodilatateurs.- CAPOTEN est efficace seul mais, sur les sujets décrits plus haut, il doit généralement être utilisé en Ÿ pet combinaison avec un diurétique de type thiazide.Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de e ,Ç la tension artérielle semblent être additifs.» we CONTRE-INDICATIONS bo at CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensibilité à ce itd médicament.we! in MISE EN GARDE me Protéinurie: Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour a été signalée chez 1,2 p.cent des malades a recevant le captopril; un syndrome néphrotique s'est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence 2 v d'une maladie rénale antérieure à augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des \u201d malades touchés présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble 8 rénal connu.Dans la plupart des cas, la protéinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de gl pri l'interruption du captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramètres de la fonction rénale, W 4 \" tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement été altérés chez les malades atteints de JF\" wi protéinurie.pa a On a trouvé chez presque tous les malades atteints de protéinurie, qui recevaient du captopril et qui ont subi du une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être reliée au médicament.Ce fait n'est à pag toutefois pas sûr, car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomérulopathie rk membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en I'absence du traitement au captopril.wy Comme la plupart des cas de protéinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec captopril, les A malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre a des déterminations des protéines urinaires (détermination avec bâtonnet indicateur dans l\u2019urine du matin ou détermination quantitative pendant une mei! période de 24 heures) avant le traitement, environ tous les mois, pendant les neuf premiers mois et de façon ou pots périodique par après.Lorsque la protéinurie persiste ou est à de faibles niveaux, des déterminations ps sé quantitatives, pendant une période de 24 heures, permettent d'obtenir une plus grande précision.Chez les \u2014\u2014 malades qui présentent une protéinurie supérieure à 1 g par jour, ou une protéinurie croissante, les bénéfices et les risques du traitement au captopril devraient être évalués.us ho Neutropénie /Agranulocytose: La neutropénie (< 300/mm?), accompagnée d'hypoplasie myéloide (probablement liée au médicament), a été observée chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le era captopril.Environ la moitié des malades atteints de neutropénie ont manifesté des infections de la cavité orale ou des infections généralisées, ou encore d'autres symptômes du syndrome d'agranulocytose.La plupart \u201ca des malades atteints de neutropénie présentaient une hypertension grave et une altération rénale fonction- Ka ous nelle.Environ la moitié de ces malades souffraient de lupus érythémateux disséminé, ou d'une autre maladie HE autoimmune ou du collagéne.On avait souvent utilisé un traitement à base d'une combinaison de médica- [Jeaes ii ments, y compris une thérapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de captopril Jes umes | chez les malades souffrant de leucopénie étaient relativement élevées, surtout en regard de leur insuffisance A, Set rénale.net La neutropénie est apparue 3 à 12 semaines après le début du traitement au captopril et elle s'est développée x relativement lentement, le nombre de leucocytes atteignant son point minimum en 10 à 30 jours.Le nombre stay de neutrophiles est redevenu normal en l'espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui sont pee fai morts d\u2019un état septique).Bret Le captopril doit tre utilisé avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance rénale, d\u2019une maladie pète autoimmune grave (en particulier le lupus érythémateux disséminé), ou qui sont exposés à d'autres tg médicaments dont on connaît l'effet d'aitération des leucocytes ou des réactions immunes.oy Chez les malades particulièrement prédisposés (tel qu'indiqué ci-dessus), une numération des leucocytes et 10g une numération différentielle devraient être faites avant le début du traitement, a intervalles d'environ deux Bis up ox semaines durant les trois premiers mois du traitement, et ensuite de façon périodique.pere Le risque de neutropénie chez les malades qui sont moins gravement atteints, ou qui reçoivent de plus faibles Méta doses, semble moins important.|| est donc suffisant chez ces malades de pratiquer la numération des Rimyy y; leucocytes toutes les deux semaines, pendant les trois premiers mois du traitement, et de façon périodique Peg par la suite.La numération différentielle devrait être pratiquée lorsque les leucocytes sont < 4 000/mm?, ou exo lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est réduit de moitié., A I faut avertir tous les malades traités avec le captopril de signaler tout signe d'infection, par exemple maux de D p gorge, fièvre, Si on soupçonne la présence d'une infection, il faut immédiatement procéder à une numération sn sanguine.! Comme l'interruption du traitement au captopril et aux autres médicaments provoque généralement un retour yo rapide à la normale du nombre de leucocytes, si la neutropénie est confirmée (nombre de neutrophiles PA < 1 000/mm>3), le médecin doit cesser l'administration du captopril et surveiller étroitement l'état du Bes malade.Warp Hypotension: Une réduction brusque de la tension artérielle peut occasionnellement se produire, dans les Pre trois heures qui suivent l\u2019administration de la dose initiale de CAPOTEN chez les malades qui prennent des th diurétiques, qui suivent un régime hyposodé ou qui sont soumis à une dialyse.Un effet hypotensif exagéré es vu peut aussi se manifester lors de l'administration d'une ou de deux doses subséquentes.Après administration su de la dose initiale, il faut assurer une surveillance médicale étroite pendant au moins une heure.Cette réaction Wnty d'hypotension est temporaire et n'est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui JH Nog seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté à la suite de l'expansion du te volume.hy uy lng PRECAUTIONS x Insuffisance rénale: Certains malades souffrant de maladie rénale, en particulier ceux qui sont atteints io d'une sténose grave de l'artère rénale, ont accusé des augmentations du taux d'azote uréique sanguin et de ly créatinine sérique après la diminution de la tension artérielle provoquée par le captopril.Une réduction de la dose de captopril et/ou l'interruption de l'administration du diurétique peuvent être nécessaires.Pour certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension artérielle normale et de maintenir une te: perfusion rénale appropriée (voir EFFETS, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Résultats 4 Don anormaux des épreuves de laboratoire]).Hin, ty ty Noe, Yo, wi 0 ® tr Pew L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ting. Bit Qurgie /Anesthésie.Chez les malades devant subir une opération majeure, ou au cours d'une anesthé- 4h ll $ l\u2019aide d'agents qui entraînent I'hypotension, le captopril bloguera la formation d\u2019angiotensine Ii iy gndaire à la libération de rénine compensatrice.Si l'on pense que l\u2019hypotension est entraînée par ce \u2018 iy lanisme, elle peut être corrigée par une expansion de volume.al actions médicamenteuses: Hypotension \u2014 Malades qui prennent des diurétiques: Les ayy des qui prennent des diurétiques, et particulièrement ceux qui en prennent depuis peu, de même que les _ #s soumis à un régime alimentaire hyposodé ou à une dialyse, pourront présenter, à l'occasion, une Ri iy) ction soudaine de la tension artérielle, au cours des trois premières heures qui suivent l'administration \u201cimg de dose initiale de captopril.Jossibilité de production d'effets hypotensifs peut être réduite, soit par l'interruption de l'administration Œurétiques, soit par l'augmentation de l'apport sodique, environ une semaine avant le début du traitement ms [APOTEN (captopril).Sinon, il faut assurer une surveillance médicale pendant au moins une heure apres inistration de la dose initiale.Si l\u2019hypotension survient, le malade doit être placé en supination et, au bin, recevoir une perfusion intraveineuse de soluté physiologique.Cette hypotension transitoire n'est pas ontre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque tangy fnsion artérielle aura augmenté apres I'expansion du volume.L'an Ints qui causent la libération de rénine: Les effets du captopril seront augmentés par les agents mil; y Ppypertenseurs qui entraînent la libération de rénine.lin [ng pnts qui agissent sur l\u2019activité sympathique: Le rôle du système nerveux sympathique peut être Hating Wculierement important pour maintenir la tension artérielle chez les malades recevant du captopril seu! ou ding pmpagné de diurétiques.Par conséquent, les substances qui agissent sur l'activité sympathique Uluiiyy) [st-a-dire les agents qui bloquent les neurones ganglionnaires ou adrénergiques), doivent être utilisées È prudence.Les médicaments qui bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques ajoutent un certain effet igus fYPertenseur au captopril, mais l'effet global est moindre que l'effet additif des deux produits.4.sin Wnts qui augmentent le taux de potassium sérique: Comme le captopril diminue la production {mip Piostérone, une élévation du taux de potassium sérique peut se produire.Les diurétiques qui retiennent le vœu.Missium, ou les suppléments de potassium, peuvent être administrés seulement en cas d\u2019hypokaliémie ve clope y 4 ine, et avec prudence car ils peuvent engendrer une augmentation significative du taux de potassium Ese que.epicta I malade a pris de la spironolactone à n'importe quel moment, et même plusieurs mois avant le captopril, in Eux de potassium sérique devrait être déterminé fréquemment, car l'effet de la spironolactone persiste.min J ; i - actions des épreuves de laboratoire avec le médicament: Le captopril peut entrainer de faux ke ii Itats positifs au test d'urine pour l\u2019acétone.ask mht A ls telat fie appt hin Tem i mit ws et rns ett 0, Ln si d'un mar pis à d'A 5 soft {ion i eps alin dé pon diode pnfhran penurér feta] ; mi mat lé ik | roe w pute gti (at rats.ain ti adit Jill le spl ph Essesse: Le captopril s'est révélé embryocide chez les lapins lorsqu'il a été administré à des doses de 2 à ois (en mg/kg) la dose maximale recommandée chez l\u2019homme.Les effets embryocides marqués chez les Is étaient probablement dus à une diminution particulièrement marquée de tension artérielle entraînée le médicament chez cette espèce.doses de captopril équivatant à 400 fois la dose recommandée chez l'homme, administrées à des rates pintes au cours de la gestation et de la lactation, ont entrainé une réduction du taux de survie des veaux-nés.un effet tératogène (malformations) n\u2019a été observé après l'administration de fortes doses de captopril z les hamsters, les rats et les lapins.une étude appropriée et bien contrôlée n'a été menée chez les femmes enceintes.Le captopril ne devrait c être utilisé durant la grossesse que si les bénéfices éventuels justifient les risques pour le foetus.itement: Les concentrations de captopril dans le lait humain sont d'environ 1 p.cent de celles qu'on louve dans le sang maternel.L'effet des faibles concentrations de captopril sur l'enfant allaité n'a pas été erminé.Il faut administrer le captopril avec prudence aux femmes qui allaitent et, en général, l'allaitement frait être interrompu.jsation chez l'enfant: L'innocuité et l'efficacité du produit chez les enfants n'a pas été établie.Toutefois, ossède une expérience limitée de l\u2019utilisation du captopril chez des enfants de 2 mois à 15 ans, atteints lypertension secondaire et d'insuffisance rénale de divers degrés.La posologie, basée sur le poids, était inparable à celle qui était utilisée chez l'adulte.CAPOTEN ne devrait être utilisé chez les enfants que si Îles les autres mesures antihypertensives se sont révélées inefficaces.Ihseignements aux malades: || faut avertir les malades de signaler rapidement toute indication ection (par exemple, maux de gorge, fièvre) qui pourrait être signe de neutropénie ou d'oedème évolutif , à son tour, serait relié à la protéinurie et au syndrome néphrotique.(doit prévenir tous les malades qu'une transpiration excessive et une déshydratation peuvent entraîner une ite excessive de la tension artérielle à cause de la réduction du voiume de liquide.Les autres causes de hinution de volume, telles que les vomissements et les diarrhées, peuvent aussi entraîner une chute de Le Dans ces cas, les malades doivent être avisés de consulter le médecin.ut avertir les malades de ne pas interrompre la médication antihypertensive sans l'avis du médecin.ut avertir les malades qu'ils doivent prendre CAPOTEN une heure avant les repas (voir POSOLOGIE ET INISTRATION).fuPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE n qu'aucun cas de surdosage n'ait été signalé jusqu'à maintenant, son traitement, le cas échéant, devrait B symptomatique.correction de l\u2019hypotension doit être le premier souci.L'expansion du volume l'aide d'une perfusion \u2018aveineuse de soluté physiologique est le traitement de choix pour rétablir la tension artérielle.captopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse.FETS NOCIFS ll effets nocifs signalés proviennent d\u2019épreuves cliniques effectuées sur environ 4 000 malades.Bts rénaux: Un ou deux malades sur cent ont manifesté une protéinurie (voir MISE EN GARDE).Rcun des symptômes suivants a été signalé chez environ 1 ou 2 malades sur 1 000; leur relation avec ÿministration du médicament n\u2019est pas certaine.Il s'agit d'insuffisance rénale, polyurie, oligurie et miction sf@quente.pts hématologiques: La neutropénie et I'agranulocytose étaient probablement reliées à l'administration médicament et se sont produites chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril (voir MISE GARDE).Deux de ces malades sont morts à la suite d\u2019un état septique.ets dermatologiques: Des éruptions souvent accompagnées de prurit, et parfois de fièvre et d'éosino- lie, se sont produites chez environ 10 sur 100 des malades, généralement au cours des quatre premières aines du traitement.Elles étaient habituellement de type maculopapulaire, et rarement du type de icaire.L'éruption est généralement légère et disparaît en quelques jours après une réduction de la dose, traitement à court terme à l\u2019aide d'antihistaminiques et/ou l'arrêt de la thérapie; une rémission peut enir, même si le traitement au captopril est poursuivi.Le prurit, sans éruption, s\u2019est produit chez environ alades sur 100.re 7 et 10 p.cent des malades souffrant d'éruptions cutanées présentaient également une éosinophilie ou des concentrations d'anticorps antinucléaires.On a aussi noté la présence de lésion de type pemphi- ide réversible, et une photosensibilité Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 i\" yy TT fol a L'oedème angioneurotique du visage, des membranes muqueuses de la bouche ou des extrémités a été observé chez environ 1 p.cent des malades et est réversible lors de l'arrêt du traitement au captopril.On a signalé un cas d\u2019oedème laryngien.Le rougissement ou la pâleur ont été signalés chez 2 à 5 sur 1 000 malades.Effets cardiovasculaires: L'hypotension est survenue chez environ 2 malades sur 100.Voir PRÉCAUTIONS (Interactions médicamenteuses) en ce qui a trait à l\u2019hypotension lors du début du traitement au captopril.La tachycardie, les douleurs sternales et les palpitations ont été observées chez environ 1 malade sur 100.L'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, le syndrome de Raynaud et l'insuffisance cardiaque se sont produits chez 2 ou 3 malades sur 1 000.Dysgueusie: Environ 7 malades sur 100 ont accusé une diminution ou une perte de la gustation.L'altération du goût est réversible et disparaît généralement en 2 ou 3 mois même avec la continuation de l'administration du médicament.La perte de poids pourrait être entraînée par la perte du goût.Effets gastro-intestinaux: Irritation gastrique, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, anorexie et constipation.On a signalé des cas de stomatose évoquant les ulcères aphteux.Autres: Paresthésie des mains, maladie du sérum, toux, dyspnée, bronchospasme, sécheresse de la bouche, insomnie, fatigue, malaises, étourdissements, impuissance, perte de la libido, troubles de la vue, prurit et/ou sécheresse des yeux.Résultats anormaux des épreuves de laboratoire: On a noté chez quelques malades des élévations du taux d'enzymes hépatiques, mais aucune relation causale n'a été établie entre ces symptômes et l'utilisation du captopril.Un seul cas de lésion hépatocellulaire, accompagnée de cholestase secondaire, a été signalé en association avec l'administration du captopril.Une élévation transitoire du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique peut se produire, surtout chez les malades dont le volume de liquide est diminué ou qui souffrent d'hypertension rénovasculaire.En cas de réduction rapide de la tension artérielle sérieusement élevée ou de longue durée, le taux de filtration glomérulaire peut diminuer de façon transitoire et causer également une augmentation momentanée des taux de créatinine sérique et d'azote uréique sanguin.De légères augmentations des concentrations de potassium sérique se produisent souvent, particulièrement en cas d\u2019insuffisance rénale (voir PRÉCAUTIONS).POSOLOGIE ET ADMINISTRATION CAPOTEN (captopril) doit être administré une heure avant les repas.Les doses doivent être ajustées selon les individus.Avant de commencer le traitement, il faut prendre en considération les traitements à l'aide de médicaments antihypertensifs récemment effectués, la gravité de l'élévation de la tension artérielle, la restriction de sel et les autres circonstances cliniques.Si c\u2019est possible, une semaine avant le début du traitement avec CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de captopril est de 25 mg, trois fois par jour.Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisante de la tension artérielle après une ou deux semaines, la dose peut être augmentée à 50 mg, trois fois par jour.Si après une à deux autres semaines, on n'a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajouter une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, l'hydrochlorothiazide, à 25 mg par jour).La dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu'à ce que l\u2019on atteigne la dose antihypertensive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose de CAPOTEN à 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour (en continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour Une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN ne doit pas être dépassée.Chez le malade atteint d'hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre le traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l'on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN à l\u2019aide de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale.La dose quotidienne de CAPOTEN peut être augmentée toutes les 24 heures jusqu'à ce que l\u2019on obtienne une diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu\u2019à ce que l\u2019on atteigne la dose maximale de CAPOTEN.Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les bêta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (voir PRÉCAUTIONS [Interactions médicamenteuses]), mais les effets des deux médicaments sont moindres que les effets additifs des deux produits.Si on ajoute un bêta-bloquant, il faut réduire la dose de CAPOTEN à la dose minimale qui assure des effets antihypertensifs satisfaisants.Ajustement de la dose en cas de trouble rénal: Comme CAPOTEN est excrété principalement par les reins, les taux d\u2019excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent d\u2019altération rénale.Chez ceux-ci, l\u2019état stable du captopril se produira plus tard et atteindra des concentrations plus élevées, pour une certaine dose quotidienne, que chez les malades dont la fonction rénale est normale.Par conséquent, ces malades peuvent présenter les résultats escomptés à des doses plus petites ou moins fréquentes.De la même façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants, la dose initiale quotidienne de CAPOTEN doit être réduite et, pour les ajustements, tes augmentations de doses doivent être plus petites et faites lentement (à des intervalles d'une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet thérapeutique désiré, il faut diminuer lentement la dose pour déterminer la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concomitant au diurétique est nécessaire, un diurétique puissant (par exemple, le furosémide), plutôt qu'un diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau suivant, basé sur des considérations théoriques, peut être utile en tant que guide pour minimiser l\u2019accumulation de médicament.Clearance de la créatinine intervalle posologique (mL/min/1,73 m3 (heures) > 75 8 75-35 12-24 34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 a 4,5 jours) Le captopril peut être retiré par hémodialyse.PRÉSENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimés dont les teneurs sont les suivantes: 25 mg de captopril \u2014 blanc, carré, d'un côté sécable en quatre, et de l'autre, portant l'inscription CAPOTEN 25.50 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l\u2019inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l\u2019autre.Entreposage: Garder à la température ambiante, à l\u2019abri de l'humidité.(@ SQUIBB Squibb Canada Inc.2365, Cote-de-Liesse Montréal (Québec) HAN 2M7 MEMBRE ym | Intérét de l\u2019acétate de médroxyprogestérone dans le traitement des pubertés précoces Christian Hausser\u201d, Paul-Henry Schmelk® et Raphaël Rappaport\u201d Douze filles atteintes de puberté précoce idiopathique (7 cas) ou neurogene (5 cas) furent traitées pendant 2 ans par l\u2019acétate de médroxyprogestérone à 30 mg/m\u2019/jour.Les caractères sexuels secondaires (seins, menstruations) se stabilisèrent ou régressèrent en moins de 5 mois dans tous les cas.Il n\u2019y eu pas d\u2019effet du traitement sur la vitesse de croissance ni sur la maturation osseuse.Les effets secondaires furent une suppression surréna- lienne légère, objectivée par les tests biologiques et une obésité exogène dans les 2 cas.1) M.D., F.R.C.P.(C), département de pédiatrie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.Province de Québec.2) M.D.service d\u2019endocrinologie pédiatrique, Hopital des Enfants Malades, Paris.Tirés a part Dr Christian Hausser, Hopital Ste- Justine, 3175 Chemin de la Cote Sainte- Catherine, Montréal.Article reçu le : 25.1.82 Avis du comité de lecture le : 15.2.82 Acceptation définitive le : 5.4.82 66 \u2018utilisation de 1\u2019acétate de médroxyprogestérone (AMP) dans le traitement de la puberté précoce, idiopathique ou d\u2019origine centrale, a donné lieu a maintes controverses dans la littérature quant a son efficacité sur les caractères cliniques ou biologiques de la puberté.Son mécanisme d\u2019action dans le freinage de la puberté a été expliqué par son activité antigonadotrope'** mais aussi par d\u2019autres mécanismes*, notamment l\u2019augmentation de la clairance hépatique des stéroïdes sexuels° ou l\u2019antagonisme des effets de l\u2019estradiol au niveau cellulaire (récepteurs ou effets biologiques), antagonisme plus ou moins marqué suivant l\u2019organe cible, ce qui expliquerait la différence d\u2019efficacité du médicament selon qu\u2019il s\u2019agisse des caractères sexuels secondaires ou de la croissance osseuse.Malades et méthodes d\u2019études Nous avons étudié ces effets sur une population de 12 filles vues en consultation à l\u2019hôpital des Enfants Malades de Paris pour puberté précoce de 1970 à 1978.Les critères de diagnostic étaient le développement mammaire, la survenue de menstruations, l\u2019apparition d\u2019une pilosité pubienne, une poussée de croissance, confirmée eu par une cytologie vaginale et les dosages hormonaux.Une cause centrale fut diagnostiquée chez 5 d\u2019entre elles, soit deux kystes arachnoïdiens para- sellaires et hydrocéphalie et deux ha- martomes du plancher du troisième ventricule, la cinquième patiente étant atteinte d\u2019une maladie de Albright.La clinique et les examens complémentaires (radiographies du crâne et de la selle turcique, tomographie axiale cérébrale sur ordinateur, EEG, fond d\u2019oeil et champs visuels, de même que les dosages de B-HCG du sang et du liquide céphalo-rachidien) normaux pour les sept autres nous les firent classer comme ayant une puberté précoce idiopathique.L\u2019âge au moment du diagnostic s\u2019étalait de six mois a huit ans (moyenne a 4,5 ans) et l\u2019âge au début du traitement de | a 8,5 ans (moyenne a 3 ans).Le délai du traitement apres l\u2019établissement du diagnostic étant de 1,1 année en moyenne, mais d'autant plus bref que l\u2019enfant était jeune.L'âge osseux moyen à l\u2019institution de l\u2019AMP était de 7,3 ans (allant de 2 à 11,5 ans).L'âge statural moyen était de 6,4 ans (allant de 2 à 11,5 ans).Les patientes furent suivies au moins deux ans avec la dose quotidienne approximative d\u2019AMP de 30 mg/m\u2019, donnée sous forme orale (Farlutal) tous les jours ou par injection intra-musculaire bihebdomadaire (Depo-Provera).L\u2019¢- volution de la vitesse de croissance et le rapport entre les variations de l\u2019âge sta- tural (AS) et de l\u2019âge osseux (AO) furent définis dans les six mois précédant le traitement par l\u2019AMP et à 6, 12, 18 et 24 mois après son début.Les chiffres de taille furent enregistrés d\u2019après les courbes établies par le CECDE Paris et Tanner et Whitehouse.L'âge osseux fut déterminé par deux radiologistes suivant la méthode de Greulich et Pyle.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | | {Jam cond 1 pean penne | oe del de da mois à 4 eukurdi fr dax d dépens 1a trap dévelop une ère une sb Le fol cas un EEN sie ub ei Tamer, es Ca chez deu courbes pendant La ess commen avant le MEN NE la vies tentes, | distneu sltèsse ame déni de ment, L nm A pa on dap ade Meise) ok, à de ç Wide Vos en Pitty, LA @ l'à gy) \"apn Sy tits fees | Précog Vay live fn Hon k Put tte Tome te els, 18 Jt Jeux fe misième It étant att La némen- dh cale é- 3, fond TE QUE geld Omak nla: pre Judie tans i dé Die ge ul de ant jure ton de gh ét de 5).Les 5 deux po jonréé us Js uli LE ilk pair 0) fi cédal JB ifs gi 8 yis él seu gl Pis AOA Résultats La prise de médicament ne s\u2019accompagna en aucun cas d\u2019effet secondaire immédiat, la tolérance digestive et générale fut satisfaisante.Au niveau des caractères sexuels, l\u2019efficacité du traitement s\u2019observa avec un délai d\u2019action allant de moins de un mois à cinq mois.Deux enfants ayant eu leur ménarche cessèrent toute menstruation dès la prise des premières doses d\u2019AMP.Aucune patiente n\u2019eut de pertes menstruelles après le début de la thérapie.Chez huit filles ayant un développement mammaire amorcé, une régression s\u2019observa dans six cas et une stabilisation chez les deux autres.Le frottis vaginal montra dans tous les cas un retour à l\u2019état de non- imprégnation oestrogénique.La pilosité pubienne par contre continua à progresser jusqu\u2019à P4 (d\u2019après l\u2019échelle de Tanner), en dépit de la régression des autres caractères sexuels secondaires, chez deux enfants âgés de 3,5 et 6 ans.La figure | représente les courbes de vitesse de croissance avant, pendant et après l\u2019AMP.Au niveau de la vitesse de croissance, le rythme avait commencé à ralentir dans neuf cas avant le début de la thérapie ; le traitement ne semble pas avoir eu d\u2019effet sur la vitesse de croissance de ces patientes.Chez trois patientes qui ne se distinguaient en rien des neuf autres, la vitesse de croissance continua à augmenter pendant plus de six mois en dépit de la prise régulière du médicament.La vélocité de croissance ne fut pas modifiée par l\u2019arrêt de l\u2019AMP chez six patients ayant encore une non- fusion métaphyso-épiphysaire.Quant au rapport AS/AO (figure 2), il se situe au-dessous de 1 à 6 mois, 12 mois et 18 mois et légèrement au dessus de 1 à 24 mois, mais cette moyenne se ramenant à des chiffres comparables aux trois précédents si l\u2019on exclut du groupe trois enfants où le rapport AS/AO était particulièrement favorable (supérieur à 1,5).Au total de l\u2019évolution des deux ans, l\u2019âge osseux avait progressé de 3 ans et l\u2019âge statural de 2, 5 ans, pour un rapport AS/AO de 0,84.Ce rapport AS/AO pour les quatre patientes plus agées est comparable a six de nos patientes du méme age dont la puberté précoce, au fait de l\u2019âge plus avancé, n\u2019avait pas été traitée.Le pronostic de taille définitive en raison des variations de matur- tion osseuse dues à la puberté précoce ne put être calculé selon les tables de Bayley-Pinneau®.Toutefois lors- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 12 F 10 } * , Années -1 or 2 3 Figure 1 \u2014 Evolution de la vitesse de croissance chez 12 filles avec puberté précoce.Cette courbe représente les variations de la vitesse de croissance en cm/an en fonction de l\u2019instauration du traitement par l\u2019AMP, représenté par la flèche.En A, le pic de vitesse de croissance se fait à un âge avancé en dépit de l\u2019AMP.En B, les courbes de la vitesse de croissance ne sont pas modifiées par l\u2019AMP.(L\u2019astérisque représente les enfants traités plus de 2 ans).Mois de traitement Figure 2 \u2014 Évolution du rapport de l\u2019accroissement statural sur la variation d\u2019âge osseux (ÀS/ AO) en fonction de la durée de traitement par l\u2019AMP.Les points représentent les valeurs extrêmes et la moyenne.qu\u2019elle put être établie par l\u2019évolution, la taille définitive fut inférieure à celle escomptée.Par ailleurs, deux patientes ayant jusque-là un rapport poids-taille satisfaisant, développèrent une obésité à plus de 3 déviations standard secondaire à une boulimie quelques mois après le début de l\u2019AMP.Si les problèmes psychologiques ou de sexualité ne furent jamais considérables avant le traitement de ces enfants se développant si rapidement dans leur environnement, l\u2019AMP servit cependant à améliorer le rendement scolaire de deux enfants jusque-là fort agités.Comme attendu, le laboratoire documenta chez les patientes testées une baisse, avec l\u2019AMP, de l\u2019es- trone et de l\u2019estradiol plasmatique (180 et 650 pg/ml a 23 et 25 pg/ml, valeurs correspondant au seuil de détection par notre technique).Les taux de FSH et LH plasmatiques de base évoluèrent de façon significative (3,5 et 1,8mUl/mI à 1,6 et 0,9 mUl/ml) vers un abaissement des valeurs moyennes, ce qui correspond aux stades S3 et S, suivant les tables de Winter\u2019.Les valeurs moyennes de DHEA a 200 ng/dl se situent aux stades P,-P, de Winter.Sous AMP, trois patientes eurent un test à l\u2019arginine-insuline qui ne révéla pas de déficit en hormone de croissance, avec une STH toujours supérieure à 9 ng/ml.Par contre tous les individus testés montrèrent un hypo- corticisme léger aux tests d\u2019hypoglycémie, avec une remontée inférieure à 40% du taux de base.Discussion Lorsqu\u2019un enfant fait une puberté précoce, deux problèmes se posent à lui et à son entourage, et ceux-ci d\u2019autant plus aigus que l\u2019enfant est jeune : l\u2019apparition des caractères sexuels secondaires d\u2019une part et l\u2019accroissement rapide de la taille, plaçant l\u2019enfant au-dessus de ses pairs, mais cette poussée staturale s\u2019arrête avec la fusion prématurée des épiphyses et aboutit en définitive à une taille adulte inférieure à celle théoriquement attendue.En l\u2019absence d\u2019étiologie potentiellement curable par la chirurgie, la radiothérapie ou éventuellement la chimiothérapie, c\u2019est-à-dire devant une puberté précoce d\u2019origine centrale, idiopahique ou par altération du parenchyme cérébral (hydrocéphalie, hamar- tomes.) le traitement consistera a neutraliser les effets périphériques des hormones sexuelles, a accélérer leur métabolisme ou diminuer leur production.L\u2019AMP répond en partie à ces fins et a été utilisé depuis 1962 par Kupperman et Epstein*.Les résultats de l\u2019efficacité de l\u2019AMP dans la puberté précoce ont donné lieu à maintes publications souvent contradictoires.Notre étude portant sur 12 filles avec un début de puberté avant 8 ans nous permit d\u2019évaluer leur évolution pendant deux ans sous une dose de 30 mg/m¥jour d\u2019AMP.La forme orale put étre substituée sans changement d\u2019effet a la forme \u201cretard\u201d intra-musculaire chez des patientes ayant des parents assurant une prise régulière du médicament.Les mêmes résultats de l\u2019AMP furent observés dans les cas idiopathiques et secondaires.L'effet bénéfique dans la régression des PORTE RE ET er caractères sexuels secondaires confirment la littérature*\"°!!\"?-18-14 avec un effet moins net sur la pilosité pubienne chez certaines patientes, déjà souligné par Richman\" et David\".L\u2019effet de I' AMP sur la croissance ne semble pas favorable dans l\u2019ensemble de nos patientes puisque tant en vélocité de croissance qu\u2019en maturation osseuse il n\u2019y eut pas de différences significatives entre les valeurs précédant le traitement, celles obtenues en cours d\u2019évolution et éventuellement celles mesurées après l\u2019arrêt de l\u2019AMP.Les tailles des patientes en fin de croissance s\u2019éloignaient autant des courbes standard que celles de patientes avec puberté précoce non traitées.Avec des doses comparables d\u2019AMP, d\u2019autres auteurs obtinrent les mêmes résultats'°!!!2-15:16.7:14, T1 est à souligner toutefois qu\u2019une vitesse de croissance ralentie de 4 cm/an en moyenne et un rapport AS/AO inférieur à 1 après 18 mois de traitement furent mis en évidence chez trois filles, montrant là une efficacité possible de l\u2019AMP dans ces cas.Les variations individuelles de la puberté précoce, sans tenir compte du traitement, rendent difficiles quelque conclusion.L\u2019effet bénéfique de l\u2019AMP s\u2019étend aux relations de l\u2019enfant avec son entourage puisque la régression des caractères sexuels aide aux bons contacts de l\u2019enfant avec ses pairs et à l\u2019acceptation de la puberté précoce par les parents.Par contre, une boulimie et une obésité secondaires furent observées chez deux enfants, comme dans les cas de Richman\u201d peut-étre à la suite d\u2019un hyperinsulinisme.Un autre point à surveiller est l\u2019insuffisance surréna- lienne secondaire à l\u2019AMP, apparent aux tests biologiques mais non cliniquement, soulignant toutefois l\u2019importance d\u2019une supplémentation par hydrocortisone en cas de stress important (traumtisme, chirurgie.).Cet hypo- corticisme fut observé par d\u2019autres avec des doses et des durées variables'*'5-8.19, traduisant un blocage hypophysaire directe par l\u2019AMP.Lemli* avec des doses plus faibles n\u2019observait pas d\u2019effet sur- rénalien significatif.L\u2019AMP n\u2019eut pas d\u2019effet sup- presseur sur la sécrétion de STH lorsqu\u2019elle fut mesurée chez nos patientes.Simon\u201d ayant montré un abaissement de la STH en cours de stimulation par de fortes doses d\u2019AMP chez l\u2019homme adulte, notre étude confirme plutôt les travaux de Kaplan\u201d où l\u2019on n\u2019observe 68 pas de déficit en hormone de croissance.Conclusion L\u2019AMP est un médicament efficace dans le freinage de l\u2019apparition des caractères sexuels secondaires chez la petite fille ayant une puberté précoce.Il n\u2019apporte pas d\u2019intérêt dans le ralentissement de la maturation osseuse et le pronostic de taille définitive.Ses effets néfastes sont le gain de poids excessif et le blocage de l\u2019axe hypophy- so-surrénalien.En l\u2019absence d\u2019un traitement curatif de la cause de la puberté précoce, l\u2019AMP est une alternative dans la correction symptomatique de l\u2019imprégnation estrogénique.Twelve girls with true isosexual precocious puberty, idiopathic (7 cases) or neurogenic (5 cases) were treated for 2 years with medroxyprogesterone acetate, 30 mg/m\u2019/day.Sexual developpement was stabilized or involuted in less than 5 months in all patients.There was not any difference in growth velocity or in bone maturation with the treatment.Secondary effects consist in a biologic adrenal suppression and exogenous obesity in two patients.Bibliographie 1.Laron Z., Rumney G., Rat L., Naji N.: Effects of 17 a-hydroxy-6a methyl-progesterone acetate (Depo- Provera) on urinary gonadotropins and estrogens in man.Acta Endocrin., 1963 ; 44 : 75.2.Mathews J.H., Abrams C.A.L., Norishema À.: Pituitary-adrenal function in ten patients receiving me- droxyprogesterone acetate for true precocious puberty.J.Clin.Endocrinol.Metab., 1970 ; 30 : 653.3.Rifkind A.B., Kulin H.E., Coragilli C.M.: Suppression of urinary excretion of luteinizing hormone and follicle stimulating hormone by Medroxyprogesterone acetate.J.Clin.Endocrinol.Metab., 1969 ; 29 : 506.4.Lemli L., Aron M., Smith D.W.: The action of Depo-Provera in 3 girls with idiopathic isosexual precocity.Decrease in estrogen effect without urinary gona- dotrpin reduction.J.Pediatr., 1964 ; 65 : 888.5.Gordon G.G., Southern A.L., Tochimoto S., Oli- vo J., Altman K.: Effect of Medroxyprogesterone acetate (Provera) on the metabolism and biological activity of testosterone.J.Clin.Endocrinol., 1970 : 30 : 449.6.Bayley N., Pinneau S.R.: Tables for predicting adult height from skeletal age.J.Pediatr.1952 ; 40 : 423.7.Winter J.S.D.: Prepubertal and pubertal endocrinology in Falkner and Tanner (ed) Human growth Vol.2 Postnatal growth.New York, Plenium Press, 1978.8.Kupperman H.S., Epstein J.A.: Medroxyproges- terone acetate in the treatment of constitutional sexual precocity.J.Clin.Endocrinol.Metab., 1962 ; 22 : 456.9.Collipp P.J., Kaplan S.A., Boyle D.C., Plachte F., Kogent : Constitutional isosexual precocity.Amer.J.Dis.Child., 1964 ; 108 : 399.10.David M., Bovier-Lapierre M., Sempe M.: Le traitement des pubertés précoces par l'acétate de mé- droxyprogesterone.Pédiatrie, 1972 : 27 : 623.11.Hahir H.B., Hayles A.D., Albert A.: Medroxy- progesterone and constitutional precocious puberty.Mayo Clin.Proc.1964 ; 39 : 182.12.Kaplan S.A, Ling S.M., Irani N.G.: Idiopathic isosexual precocity.Amer.J.Dis.Child, 1968 : 116 : 591.13.Surti N.R.: Treatment of constitutional precocious puberty with medroxyprogesterone acetate.Proc.Roy.Soc.Med., 1965 ; 58 : 123.14.Zimprich H., Gupta D.: Zur Therapie der idio- pathishen Pubertas praecox.Helv.Paediat.Acta, 1973 : 20 : 446.15.Richman R.A., Undewood L.E., French F.S., Van Wyk.J.J.: Adverse effects of large doses of medoxyprogesterone in idiopathic isosexual precocity.J.Pediat., 1971 ; 79 : 963.16.Visser H.K.A., Doornhos L., Croughs L.: Effects of hormones and anabolic steroids on heightgrowth and skeletal maturation.Helv.Paediat.Acta, 1966 ; 21 : 631.17.Vosbeck K., Keller P.J.: The influence of antian- drogens on the excretion of FSH-LH and 17-cetosteroids in males.Horm.Metab.Res., 1971 ; 3 : 273.18.Hellman L., Yoshida K., Kumoff B., Levin J.: The effect of Medroxyprogesterone acetate on the pituitary adrenal axis.J.Clin.Endocrin., 1976 ; 42 : 912.19.Sadeghi-Nejad A., Kaplan §S., Grumbach M.M.: The effect of medroxyprogesterone acetate on adrenal function in children with precocious puberty.J.Pediat.1971 ; 78 : 616.20.SimonS., Schiffer M., Gluk S., Schwartz E.: Effect of Medroxyprogesterone acetate upon stimulated release of growth hormone in men.J.Clin.Endocrinol.Metab., 1967 : 27 : 1633.21.Kaplan S.A., Frasier S.D., Costin G.: Growth hormone secretion in idiopathic precocious puberty- Effects of Medroxyprogesterone.J.Pediat., 1969 .75 : 133.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ht hha) i: ro | Pc br alti] Ss hiatal tena It - sait in ate % If li 3 Hoty.5 My, Hy 98: 1 cou i Proc, Rey 8 i id A, 19: rec 5, M 1% ds f 4 Peay gl LE bei dea, 19%; of ai 2c = Lain}: nl pir h42.01} ih M: 2 00 deal y.) edd war E, : Asim Endocrinol.3: Gran is que 199:75 kc Dans le traitement de un hypnotique a \u201cdemi-vie 9 o PET quasi idéale™ (2.5 a 5 heures) insomnie, le rêveil importe pour un sommeil profond et reposant utant que le sommeil et un minimum d'effet sur la vigilance au réveil = *Pharmacological Basis of Therapeutics (1980) Eds: Gilman AJ, |] Goodman LG, Gilman A, Sixth Ed, Macmillan Publishing Be a ® ' A Cl O | comprimés Company Inc New York p 369 UN PRODUIT DE 226 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 3083.1 MEMBRE LA RECHERCHE Ge) LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD TRAD DON MILLS, ONTARIO CCPP Renseignements thérapeutiques page 30 0 Re i ae riazolam) WA @2 Résume La chémonucléolyse : alternative valable à la discoïdectomie lombaire Jacques Murray\u201c La chémonucléolyse est une alternative valable à la discoïdecto- mie lombo-sciatalgies comme traitement des lombo-sciatalgies d\u2019origine discale.Moins traumatisante que la chirurgie, elle offre plus de 75% de bons résultats.Une indication précise et une technique irréprochable assurent un minimum de complications.La méthode est considérée comme une nouvelle étape dans le traitement conservateur de la lésion discale lombaire et n'empêche ni ne complique une éventuelle chirurgie.L'auteur rapporte les résultats de 104 cas.I 1) M.D.F.R.C.S., chirurgien orthopédiste.Tirés à part : Dr Jacques Murray, 330.avenue Hotel- Dieu, Sorel, P.Q.J3P 1N4.70 a chémonucléolyse est pour nous une nouvelle étape et une alternative intéressante à la discoïdectomie chirurgicale dans le traitement de la hernie discale qui ne répond pas au traitement médical conservateur habituel.La méthode, connue depuis 1964, pratiquée au-delà de vingt-cinq mille fois en Amérique du Nord, a donné des résultats constants chez les différents auteurs.Notre expérience, qui a débuté en 1978 et qui porte sur cent- quatre cas consécutifs sur une période de deux ans, nous incite à la recommander comme alternative et nouvelle étape avant la chirurgie lombaire.Une indication précise et une technique irréprochable assurent un minimum de complications et des résultats intéressants.Rapide et moins traumatisante que la chirurgie, la méthode apparaît davantage indiquée chez les patients plus âgés, obèses et ayant une mauvaise condition générale.La chémonucléolyse La nucléolyse (ou la dissolution chimique du disque) est réalisée par une injection intra-discale d\u2019une enzyme (la chymopapaine) qui hydro- lyse le centre du disque intervertébral (nucleus pulposus), respecte l\u2019anneau fibreux et libère des produits résiduels et de l\u2019eau qui sont alors absorbés par le plasma et produisent alors une décompression discale qui est l\u2019équivalent d\u2019une discoïdectomie chirurgicale.Il est évident que la méthode ne peut pas être efficace pour une hernie discale séquestrée, c\u2019est-à-dire lorsque le fragment discal responsable des symptômes est situé en dehors du disque intervertébral.Il ne faut pas comprendre non plus que cette injection est la réponse à tous les problèmes lombaires.Son action se limite à la décompression du disque intervertébral qui fait pression sur la racine qui provoque la sciatalgie.Indication L\u2019indication de la chémonu- cléolyse est la même que celle de la chirurgie, mais avec des frontières élargies parce qu'elle peut être pratiquée plus facilement sur des patients âgés ou en mauvaise condition physique.Cependant, trois des quatre critères suivants nous semblent essentiels pour poser l\u2019indication de la chémonu- cléolyse.Si ces trois critères ne sont pas respectés, les résultats deviennent erratiques, imprévisibles et la méthode ne devrait pas être employée.1- La lombo-sciatalgie unilatérale, causée par une compression discale, demeure l'indication principale.H faut être prudent et sceptique devant les sciatalgies bilatérales.2- Un test de Lasègue positif 3- Une myélographie positive : pour nous, la myélographie lombaire est essentielle comme évaluation pré- chémonucléolyse.C\u2019est à la fois un examen diagnostique de localisation et d'exclusion.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ppt éco cin.| indiqué?axeie cheval sul d bo-sital causes à Heme halo mécang plus dut IAE Dé un dig sous an Sous pr lasallc scene canon np une ab lee po ope.ton is; MH dir \u201ctas beat ME des.dag ligue én Whey img Menges Juelque dans le, tl op lor | ui i SG in au) Que fin kp Hg), Bes ily Tog, ]) neh med siduel Ms § ne du nig ode ie Fee lorsque le des du dis ut pas Ie blèmes pe à le raté me qu on de a pères : al ens ig feo gui monk ont pes em ole ib Mn ds ope geval iif TL hae fl gl js U0 jon! oA 4- Un déficit neurologique en rapport avec la lésion suspectée.Contre-indications La principale contre- indication demeure le manque d\u2019indication.La méthode est aussi contre- indiquée chez les enfants, la femme enceinte et le syndrome de la queue de cheval.Elle ne donne pas de bons résultats dans les lombalgies et les lom- bo-sciatalgies occasionnées par des causes autres qu\u2019une lésion discale.Elle ne solutionne pas le problème de la dégénérescence discale et de la lombalgie chronique d\u2019origine mécanique.Elle n\u2019est pas une réponse non plus aux échecs de la chirurgie et l\u2019enzyme ne devrait pas être injectée dans un disque préalablement opéré.Technique La méthode peut être faite sous anesthésie générale ou locale.Nous préférons l\u2019anesthésie générale à la salle d\u2019opération avec asepsie chirurgicale pour des raisons techniques et de confort du patient.Ceux-ci sont placés en position décubitus latéral gauche sur une table d'opération standard modifiée pour accepter l\u2019appareil de télé- scopie.Le temps capital est la ponction discale qui est faite par voie posté- ro-latérale pour éviter la pénétration du sac dural.L'introduction de l\u2019aiguille se fait sous guidage téléscopique avec beaucoup de prudence.Dans la majorité des cas, l\u2019espace discal, situé au- dessus et au-dessous du disque pathologique découvert à la myélographie, est vérifié et le ou les disques pathologiques sont alors injectés de deux cc de chymopapaine.En des mains expérimentées, la méthode ne prend que quelques minutes.Une fois l\u2019aiguille introduite dans le disque, sa bonne position doit être confirmée par l\u2019injection d\u2019un colorant (discographie et discométrie) qui doit aussi confirmer l\u2019état pathologique du disque.Si la discographie ne confirme pas la position parfaite de l\u2019aiguille et l\u2019état pathologique du disque l\u2019enzime n\u2019est pas injectée.Toutes les précautions doivent être prises pour éviter l\u2019injection intrarachidienne et les blessures aux racines et aux gros vaisseaux.Après l\u2019introduction de l\u2019ai- Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 guille, le colorant est injecté et la discographie est alors reproduite sur des films réguliers en deux plans pour bien confirmer le diagnostic.Il est préférable d\u2019attendre environ 15 minutes avant d\u2019injecter l\u2019enzyme et ce temps favorise la neutralisation et l\u2019absorption du colorant.Le ou les disques pathologiques sont alors injectés avec l\u2019enzyme et le patient est immédiatement retourné sur le dos et surveillé pour réaction allergique.Nous portons une attention toute particuliere aux 15 premières minutes qui suivent l\u2019injection de l\u2019enzyme.Le patient peut alors être conduit à la salle de réveil.Le lever et la marche sont encouragés dès la première journée et le patient est averti qu\u2019une lombalgie résiduelle est normale et que si la méthode est réussie, la sciatalgie disparaîtra rapidement (24 heures) et fera place à un malaise lombaire qui diminuera graduellement sur une période de quelques semaines.Habituellement, le patient peut quitter l\u2019hôpital la deuxième ou la troisième journée postopératoire.Nous considérons actuellement la possibilité de pratiquer la méthode sur une base externe.Le patient est ensuite retourné à domicile avec analgésiques et la recommandation de reprendre une activité physique graduelle, mais progressive avec repos fréquents.Le travail physique lourd est à éviter pour une période d'environ trois mois suivant le traitement.La discographie La discographie est pour nous un examen complémentaire qui, tout en confirmant la bonne position de l\u2019aiguille et l\u2019état pathologique du disque localisé à la myélographie, nous permet de connaître l\u2019état des autres disques et d\u2019établir s\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion unique ou d\u2019une maladie polydiscale.Une discographie positive ne signifie pas nécessairement que le disque est symptomatique, mais une discographie négative confirme la normalité du disque.Nous avons cessé l\u2019usage des colorants conventionnels (hypaque 50, conray 60) que nous considérons trop irritants et neurotoxiques, et ceci à l\u2019avantage du métrizamide.Nous soupçonnons que les colorants conventionnels sont plus dangereux que l\u2019enzyme chymopapaïne elle-même et peuvent être responsables de discite chimique et d\u2019épiduro-arachnoïdite surtout en pré- FCI on sence d\u2019une rupture du ligament vertébral postérieur.Jusqu\u2019à maintenant, après plus de 60 cas, l\u2019usage du métrizamide dans la discographie ne nous a amené aucune des complications bien connues et documentées de la discographie.Résultats Des 104 malades soumis à ce traitement, les résultats furent très bons chez 62 d\u2019entre eux et bons chez 19.Chez 23 malades, le traitement se solda par un échec (tableaux I et II).Nous considérons donc notre méthode réussie dans plus de 75% des cas.Résultats très bons : 1) sciatalgie disparue.2) lombalgie disparue ou négligeable après quatre mois ou occasionnelle à l\u2019effort.3) reprise de l\u2019activité normale.Résultats bons : 1) sciatalgie disparue, négligeable ou occasionnelle.2) lombalgie d\u2019effort résiduelle occasionnelle.3) activités lourdes restreintes.Échecs : aucune modification dans la symptomatologie.Actuellement, nous considérons les résultats très satisfaisants et très encourageants.L'étude de nos résultats nous a démontré que la majorité de nos complications s\u2019est retrouvée dans la première série de quarante cas où la technique était moins perfection- Tableau I Résultats Nombre .de malades Très bons Bons Echecs 104 62 19 23 (60%) (18%) (22%) 81 patients 23 patients (78%) (22%) Tableau II Nombre ; de malades Succes Echecs 1 espace 65 49 (75%) 15 (23%) 2 espaces ou plus 39 32 (82%) 8 (20%) Total 104 patients 81 patients 23 patients 71 \u2018Ativan Une benzodiazépine compatible COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, oblong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam, 2 ma.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.Il faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg.0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg a la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 2 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 a 4 mg par jour chez certains patients.Il n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient, selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excès de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d\u2019accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.I! convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Aprés l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements.faiblesse, fatigue et léthargie.désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit, modification du poids, dépression, vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubles sexuels.céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques.troubles musculo-squelettiques, et respiratoires.Renseignements complets sur demande PAAB CCPP Wyeth TUE RAE Wyeth Ltée, Downsview, (ac) dA Ontario M3M 3A8 Las) *Marque deposée née et où les colorants conventionnels étaient utilisés pour la discographie.Il est aussi intéressant de noter que l\u2019injection de deux disques pathologiques ne compliquent, ni n\u2019aggravent les suites postopératoires.Complications Sur 104 patients, un seul a présenté une réaction allergique importante qui a pu être contrôlée facilement par un traitement conventionnel.Deux patients ont présenté une symptomatologie compatible avec une discite chimique se caractérisant par des lombalgies aiguës et \u201cincapacitantes\u201d nécessitant de longues périodes de repos ou d\u2019immobilisation.Il nous a été impossible de déterminer si ces discites étaient occasionnées par le produit de contraste ou l\u2019enzyme.À long terme, ces deux patients ont cependant bien évolué et n\u2019ont pas présenté de récidive de sciatalgie, mais ont continué à présenter des lombalgies résiduelles occasionnelles, surtout à l\u2019effort physique.Deux patients ont présenté des symptômes nous laissant soupçonner une épiduro-arachnoïdite.I] s\u2019agit de deux patients chez qui la chémonucléolyse a été un échec et qui ont par la suite été soumis à la chirurgie.Encore une fois, il nous a été impossible de déterminer si l\u2019arachnoïdite a été consécutive au produit de contraste, à l\u2019enzyme, à l\u2019acte chirurgical ou aux myélographies répétées.La plupart des récidives ont été des échecs de la méthode occasionnés par un fragment discal séquestré et beaucoup de ces patients ont bien répondu au traitement chirurgical subséquent.Conclusion La chémonucléolyse est une alternative valable à la discoïdectomie comme traitement de la lombo- sciatalgie causée par une hernie discale.Elle évite plusieurs des inconvénients chirurgicaux et donne de bons résultats dans plus de 75% des cas.La majorité des échecs est attribuable à des hernies discales séquestrées qui nécessitent un traitement chirurgical ou à des diagnostics erronés.L\u2019échec de la chémonucléo- lyse n\u2019empéche en aucune fagon le recours subséquent a la chirurgie.Elle présente peu d\u2019inconvénient et I\u2019effet a long terme semble tout au moins aussi bon que celui de la chirurgie.L auteur recommande cette technique comme nouvelle étape avant la chirurgie.Chemonucleolysis 1s a vahd alternative to lumbar discoidectomy in the treatment of sciatic pain.It is less traumatic than surgery, and yields a 75% success rate.By using strict criteria and employing a precise technic, a minimum of complication is insured.The procedure is considered a new step in the conservative treatment of sciatic pain caused by a herniated lumbar disk and it neither hinders nor complicates an eventual surgery.The author reports the results of 104 consecutive patients treated by chemonu- cleolysis.Bihliographie 1.Dubuc François et Rouleau Claude : À propos de la lombo.sciatalgie et de la chémonucléolyse.Union Méd.Canada, 1977 : 106 : 65.72.2.Smith L.: Enzyme dissolution of the nucleus pulpo- sus on humans.J.Amer.Med.Ass.1964 : 187: 137.140.3.Mac Nab I.: Chemonucleolysis.Chem.Neurosurg.1973 : 20 : 183.192.4.McCulloch J.A.: a) Chemonuclelysis.J.B.J.S.1977 ; 59B : 45.52.b) Experience with 2000 cases.Clin.Orthop.Rel.Res., 1980 ; 146 : 128.135.5.Wiltsee L.L., Widell H., Yuan H.A.: Chymopa- pain nucleosis in lumbar disk desease.J.Amer.Med.Ass.1975 : 231 : 474.479.6.Troisier O., Rougeau J., Rabourdain J.P.: La discographie par voie extradurale.Ann.Méd.Int.1974 : 125 : 155.162.suite de la page 76 chaque fois que l\u2019artériographie d\u2019un malade symptomatique (claudication intermittente importante ou douleur au repos) montre une sténose aortique abdominale localisée, unique, courte et des artères périphériques normales.The authors report on two cases of abdominal aortic stenosis (Leriche\u2019s Syndrome) treated by percutaneous trans- luminal dilatation with Griintzig\u2019s catheter.This treatment is quite innocuous, and it is suggested that it be considered as a valuable alternative to surgery when the stenosis is amenable to percutaneous angioplasty.Bibliographie 1.Grollman Jr.Julius H.et coll.: Percutaneous Transluminal Abdominal Aortic Angioplasty.Amer.J.Radiol.1980 : 134 : (5) 1053-1054.2.Velasquez Guillermo et coll.: Nonsurgical Aorto- plasty in Leriche Syndrome.Radiology.1980 ; 134 (2) 359-360.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lesa (snd du caf ls fon envi pile à un 1 diye, hE UT Coeur py Meme ty, ney gy Gy Samy iil Non Mad pe 10 Dh FR oh ati Sténose de l\u2019aorte abdominale : dilatation percutanée par cathéter de Gruntzig Résumé du cathéter de Grüntzig.prête à l\u2019angioplastie percutanée.Guy Saint-Georges\u201d et Claude Mercier\u201d Les auteurs rapportent deux cas de sténose de l\u2019aorte abdominale (syndrome de Leriche) traités par dilatation percutanée à l\u2019aide Ils font valoir l\u2019innocuité de ce traitement et suggèrent qu\u2019il soit envisagé comme alternative à la chirurgie lorsque la sténose se [| 1) Département de radiologie, Hopi- tal du Sacré-Coeur.Professeur adjoint de clinique, Département de radiologie, Université de Montréal.2) Service de chirurgie cardio- vasculaire et thoracique, Hopital du Sacré- Coeur.Professeur agrégé de clinique, Département de chirurgie, Université de Montréal.Mots clés Aorte, sténose, Leriche, traitement, angioplastie percutanée.Tirés a part : Guy Saint-Georges, M.D., Département de radiologie, Hôpital du Sacré-Coeur, 5400 ouest, boul.Gouin, Montréal, P.Q.H4J 1CS.Article reçu le : 6.1.82 Avis du comité de lecture le : 11.2.82 Acceptation définitive le : 30.3.82 Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 PR angioplastie percutanée est un moyen valable pour traiter certaines sténoses et occlusions vasculaires périphériques.Groll- man et coll.\u2019 et Velasquez et coll.\u201d rapportaient récemment chacun une observation de traitement de sténose aortique (syndrome de Leriche) par angio- plastie percutanée.Nous présentons deux observations de sténose aortique sous-rénale traitée de cette façon, par cathéter à ballon et voulons mettre en lumière l\u2019innocuité de ce traitement.Matériel et méthode Dans une salle d\u2019angiographie, le patient est préparé comme pour une artériographie.Une légère sé- dation est entretenue avec de 10 a 15mg de valium I.V.Sous anesthésie locale, un cathéter droit 8F de 50cm est introduit via l\u2019une et l\u2019autre artères fémorales communes, sur un guide préalablement placé en amont de la sténose aortique.Le gradient est mesuré.Une aortographie, face et profil, est produite afin de travailler avec un document visuel récent.Puis, les cathéters sont remplacés par 2 cathéters Grüntzig à ballon de 8mm de diamètre, de 2cm de longueur*.D'abord hauts dans l\u2019aorte, ils sont retirés à la hauteur de la sténose et gonflés simultanément à 5 atmosphères, pendant environ 30 secondes, puis dégonflés et retirés de lem, ils sont de nouveau gonflés, ce * Cook Inc.cycle étant repris 3 ou 4 fois.Lorsque la sténose est présumée disparue, une artériographie de contrôle est obtenue et le gradient mesuré à nouveau.Puis, les 2 cathéters sont retirés et une compression manuelle est exercée sur les sites de ponction, environ 15 minutes.Observation 1 (J.A.J.) Une femme de 58 ans, en bonne santé générale, consulte au dispensaire de chirurgie vasculaire, pour fatigue aux deux jambes et claudication intermittente importante.Les symptômes ont progressé depuis 8 mois.Elle fume 30 paquets/année.A I\u2019examen physique, un souffle abdominal est perçu.Les pouls fémoraux sont évalués à + + , les pouls poplités a +, les autres ne sont pas perçus.Les examens vasculaires confirment une insuffisance artérielle importante aux deux membres inférieurs.L\u2019index cheville/bras est 0,25 à droite, 0,3 à gauche.Une épreuve de tolérance à l\u2019exercice est cessée après un temps de marche de 1 minute 35 secondes.Cette épreuve, même courte, aggrave de façon importante l\u2019insuffisance artérielle.L\u2019aorto-artériographie par cathétérisme fémoral droit révèle une sténose courte très sévère localisée 2cm au-dessus de la bifurcation aorto- iliaque (fig.1A et 1B).Cette dernière, ainsi que les artères iliaques, fémoro- poplitées et distales sont normales.Un gradient au repos de 60mmHg est mesuré entre l\u2019artère fémorale commune droite et le bras gauche.La sténose étant courte, sévère et n\u2019affectant pas la bifurcation aorto-iliaque, une anglioplastie percu- tanée est proposée à la patiente comme alternative à la greffe aorto-iliaque ou à 73 4 Figure | - A) Aortographie de face montrant une sténose courte et très sévère localisée 2cm au-dessus de la bifurcation.Figure | - B) L\u2019incidence de profil qui confirme la sévérité de la sténose dans le plan antéro-postérieur.Figure 2 - A) Aortographie de face immédiatement après la dilatation.La sténose a presque disparu.Figure 2 - B) L'incidence de profil obtenue simultanément qui confirme cette amélioration de la lumière aortique.l\u2019endartérectomie aortique.Les complications possibles de même que les avantages sont clairement expliqués.La patiente accepte l\u2019angio- plastie.Les 3 jours précédant l\u2019intervention, elle prend de l\u2019entrophen 74 650mg b.i.d.Le 4° jour, la désobstruc- tion dure environ 2 heures.Une aorto- graphie, face et profil (fig.2A et 2B), jugée satisfaisante, met un terme à l\u2019intervention.Le gradient a disparu.Le cathéter est retiré ; la patiente est gardée sous observation 24 heures, puis reçoit son congé.Huit mois plus tard, une pléthysmographie de contrôle montre une amélioration très marquée des pressions segmentaires (fig.3A et 3B).L'UNION MÉDICALE DU CANADA pus nt prié fe RE Thea fera RA PUS se HLL hE T.A, cheville droite : 50 mmHg T.A.cheville gauche : 60 mmHg T.A.cheville droite : 120 mmHg T.A.cheville gauche : 120 mmHg indice : cheville 25 indice: cheville 3 indice: cheville 0.8 indice: cheville 0.8 bras bras bras bras Figure 3 - A) Pléthysmographie obtenue à la hauteur de la cheville droite et de la cheville gauche avant la désobstruction.Figure 3 - B) Pléthysmographie de contrôle obtenue 8 mois après la désob- struction.Amélioration très marquée des pressions segmentaires.Figure 4 - A) L\u2019aortographie de face montre la sténose localisée et sévère.Figure 4 - B) L\u2019incidence de profil confirme l\u2019importance de la sténose.Observation 2 (G.J.) Une patiente de 48 ans, bronchitique chronique, qui fume 28 paquets/année, est admise dans le service de chirurgie vasculaire pour évaluation et traitement d\u2019une claudication intermittente des membres inférieurs survenant à 35 mètres, et de douleurs sous forme d\u2019élancements aux deux jambes, survenant 1 heure après le coucher, évoluant depuis environ 8 mois.À l\u2019examen, 1l existe un souffle évalué IVIV à l\u2019épigastre.Le pouls fémoral droit est absent, le gauche est à peine perceptible.Une aortographie trans- lombaire révèle une sténose courte, au- dessus de la bifurcation aorto-iliaque et des artères périphériques normales.Les examens vasculaires périphériques Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 montrent un gradient de 50 à 70mmHg entre les membres inférieurs et supérieurs, une diminution significative de la pléthysmographie segmentaire et un indice cheville/bras de 0,37 à 0,41, qui diminue à 0,20 après l\u2019épreuve de tolérance à l\u2019exercice de 2 minutes.L\u2019aspect localisé et l\u2019unicité de la lésion nous font opter pour la désobstruction percutanée.Durant les 3 jours qui précèdent l\u2019intervention, la malade reçoit de l\u2019entrophen 650mg b.i.d.Avant de débuter l\u2019intervention, une aortographie, face et profil, est produite (fig.4A + 4B), puis on procède à la désobstruction selon la technique décrite au début.L'intervention dure environ 2 heures.L\u2019aortographie en postdilatation immédiate (fig.SA et HUET DIN EE 5B) nous étant apparue satisfaisante, le cathéter est retiré.Le gradient a disparu.La malade reçoit son congé 2 jours après l\u2019intervention.Trois mois plus tard, une pléthysmographie de contrôle montre une nette amélioration des pressions segmentaires (fig.6A et 6 B).Résultats et discussion Dans les deux cas, les résultats immédiats et prolongés ont été excellents.Les signes et symptômes d\u2019ischémie des membres inférieurs ont totalement disparu ; les patientes restent indemnes respectivement 12 et 8 mois après le traitement. Figure 5 - A) Amélioration très satisfaisante de la sténose, immédiatement après l\u2019intervention.Figure 5 - B) L'incidence de profil confirme cette amélioration de la sténose.T,A.cheville droite: 45 mmHg indice : cheville 37 indice : bras T.A.cheville gauche : cheville bras 50 mmHg 41 Figure 6 - A) Pléthysmographie à la hauteur des chevilles, avant la désob- struction.T.A, cheville droite : 100 mmHg T.A.cheville gauche : 90 mmHg indice: cheville 71 indice: cheville 64 bras Bras Figure 6 - B) Le même examen obtenu 3 mois plus tard.qui montre.l\u2019amélioration très nette des pressions segmentaires.lumière aortique.Figure 7 - Cette photographie d'un moniteur t.v.montre les 2 ballons des 2 cathéters de Grüntzig gonflés côte à côte à la hauteur de la sténose, dans la Nous n\u2019avons pas fait d\u2019artériographie de contrôle, nous satisfaisant d\u2019une surveillance par techniques non invasives au laboratoire vasculaire, voulant ainsi éviter aux patientes le stress de l\u2019artériographie.Nous avons utilisé la technique décrite par Velasquez et coll, c\u2019est-à-dire l\u2019emploi simultané de 2 cathéters dans le but de recréer une lumière aortique la plus grande possible.Gonflés côte à côte, ces 2 ballons reproduisaient théoriquement un dia- 76 metre ovalaire de 16mm x 8mm (fig.7).Cette méthode fut facilement réalisée par l\u2019équipe d\u2019angioradiologie et aucune des deux malades n\u2019a présenté de complication.Le lendemain.ces patientes pouvaient reprendre leurs activités quotidiennes.Les avantages de cette intervention sont évidents.Il n\u2019y a pas d\u2019anesthésie générale, ni de chirurgie ; l\u2019hospitalisation est minime et peut même (observation |) être réduite à une nuit d\u2019observation.Chez l\u2019homme, le risque d'une impuissance sexuelle post-chirurgicale est théoriquement éliminé.Enfin, cette technique peut devenir le seul recours chez les patients qui ne peuvent subir de chirurgie majeure, parce que trop mauvais risques.Conclusion Selon nous, il y a lieu de suggérer cette alternative de traitement p page 72 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lt i nn LI hn Lo on i nit hy tr 5 itt RHR i ty fini tait ih lL Hy His Les calories et le beurre te Ne Th | fi po ij | os patients sont peut-êtr i ' eo mal renseignés.MEPRISE N et eaucoup de gens qu GROTON: qu quantité éga e 0 be ent pas une seule calorie de plus que la margarine*.e beurr donc bien place ême dans les régimes amaigrissants! qe 3.MEPRISE N° 2 a ern e guon re duit le nom de ca ories en n remplaçant \u2014\u2014 beurre d égimé alimen e soit par de la margarine, soit pardela | ATOM.ÿ isse ou de l'huile végét: e, car ces deux derniers produits contiennent it \u2014 ensiblement plus de calori que le beurre | i 4) 3 | 1 : hi i ! a i fs Ww # i | ii i i il it ; i i ih Y nt i SO Fi 2 dés i is i i \u201cTable des calories i Hi al/5g (1 c ih Beurre 36 aie ot il Margarine Graisse végétale\u201d 42.3 iis gel var Huile végétale 4.6 ios ents usuels, | ma Santé Source: Valeur nutritive d velques al ien-être SOCK Canada His qe A i US Service & a trio) Jame que du beurre Buréau lait du Can jut eurre.UE 3 jell i! D | it Tome 112 \u2014 JANVIER 1983 77 DA i i RL hi 0 FCO NE ih Hit i tht 1 RC A Rt ARI isle i HE 0 a ds oh ii ih] ji HE ith ii 4 C u 1 | le volante 78 Pharmaco .3 2 Yves Poulin® et Jacques Bellefeuille® Tableau 1 Les anti-histaminiques oraux (sont exclus les produits contenant une association) (SED® : sédation) (TER* : Tératogénicité).Classe Nom générique Nom commercial Présentation Dose adulte SED* TER* Alkylamines Chlorphéniramine Chlortripolon comprimés 4 mg 2 a4 mg TID, QID.(propylamines) repetabs 8.12 mg 8 a 12 mg ID, TID.+ - sirop 2.5 mg/5cc Deca-nephrine sirop 2.5 mg/S5cc Histalon comprimés 4 mg Dexchlorphéniramine Polaramine comprimés 2mg 2 mg TID, QID repetabs 6 mg 6 mg TID + = sirop 2 mg/5cc Bromphéniramine Dimetane comprimés 4 mg 4 à 8 mg TID, QID extentabs 8, 12 mg 8 a 12 mg BID.TID = + sirop 2 mg/%cc Diméthindiène Forhistal comprimés : 50 mg 50, 100 mg TID, QID + ?Triprolidine Actidil comprimés : 2.5 mg 2.5 mg BID, TID sirop 1.25 mg/5ec + ?Éthanolamines Diphenhydramine Benadryl capsules : 25,50 mg 22,50 mg TID, QID sirop 12.5 mg/5 cc + + + +?Dimenhydrate Gravol comprimés : 50 mg 50, 100 mg TID, QID supposit : 50, 100 mg 50, 100 mg TID, QID ++ ?Clémastine Tavist comprimés : | mg 1,2 mg BID, TID sirop : 0.5 mg/5ec ++ ?Éthylenediamines Tripelennamine Pyribenzamine comprimés : 50 mg 50 mg QID lontabs : 100 mg 100 mg BID, TID + \u2014 Piperazines Cyclizine Marezine comprimés : 50 mg 50 mg TID ?(cyclizines) Antivert + Bonamine Piperidines Cyproheptadine Periactin comprimés : 4 mg 4 mg TID, QID ?Vimicon comprimés : 4 mg 4 mg TID, QID + ?sirop : 2 mg/5cc Azatadine Optimine comprimés : | mg 1,2 mg BID + ?Phénothiazines Prométhazine Phenergan comprimés : 10, 25, 50 mg 25 mg ID à QID suppositoires : 12.5 mg sirop : 10 mg/S cc ?+++ Histantil comprimés : 25 - 50 mg ?Methdilazine Dilosyn comprimés : 8 mg 8,16 mg BID + ?Trimeprazine Panectyl comprimés : 2.5, 5, 10 mg 2.5, 5 mg TID sirop : 2.5 mg/5 cc + + ?Divers Hydroxyzine Atarax capsules 10, 25, 50 mg 25, 100 mg TID, QID ?Hydrochloride sirop : 10 mg/5 cc + Antazoline Antistine comprimés 100 mg 100, 200 mg TID, QID + ?1) M.D.résident en dermatologie, 2) M.D., dermatologiste, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal.Saint-Luc, Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | | folds gues san [pg dans le 1 palo ques su cher ler jo formules Nea) | lasses 0 mings ls ols ph cète clas tire dé Un ate effets se viser ur patents n 0S, Ethanol alerge & anise des ani telles fa de prit de: la, hier CVprohep a tle Neste dame promet ques son Teme Pum Entry Ars py Mets Digg Chole | a Uy L Pile ; fe, de p (pie hi | big do a Tome 1 \\ \\ at FE e u i llevolante es anti-histaminiques oraux de type bloqueurs des récepteurs H, ont plusieurs applications cliniques ÿconnu dont la rhinite et la conjonctivite allergiques, LS | le mal des transports et même le rhume banal.Les dermatologistes s\u2019en servent surtout dans le traitement de l\u2019urticaire, de l\u2019angioedème et comme adjuvant aux médications topiques dans le contrôle du prurit.Tous les antagonistes de l\u2019histamine agissent par occupation compétitive et réversible des récepteurs histaminiques sur les cellules effectrices.Ces antagonistes empêchent la réponse de la cellule.Le marché pharmaceutique offre tout un arsenal de formules où il est difficile de faire un choix judicieux (tableau I).Pour ce faire, il faut d\u2019abord retenir les six grandes classes d\u2019anti-histaminiques : les alkylamines, les éthanola- mines, les éthylènediamines, les piperazines, les piperidines et les phénothiazines.Certains produits entrent mal dans cette classification.L\u2019hydroxyzine est parfois placé sous le titre d\u2019éthylènediamines, ses métabolites en faisant partie.Un patient qui ne répond pas à tel agent, ou encore dont les effets secondaires seront trop importants, aura avantage à utiliser un produit d\u2019une classe différente.De plus, certains patients ne seront contrôlés que par la combinaison de deux agents: un alkylamine le jour (somnolence moindre) et un éthanolamine le soir, par exemple.À noter aussi qu\u2019une allergie à un agent implique aussi une allergie aux autres agents de la même classe.Rares sont les études comparatives des anti-histaminiques entre eux.Les données cliniques actuelles favorisent toutefois l\u2019hydroxyzine dans le traitement du prurit, du dermographisme et de l\u2019urticaire cholinergi- que ; la diphenhydramine est préférée pour l\u2019angioedème vibratoire ; l\u2019urticaire acquis au froid répond mieux à la cyproheptadine.Les anti-histaminiques sont utiles, mais des mises en garde s\u2019imposent.On devrait absolument s\u2019abstenir de prescrire un anti-histaminique topique (par exemple la lotion calamine combinée à la diphenhydramine, ou la crème de promethazine) ; les réactions allergiques à ces agents topiques sont fréquentes et un traitement oral ultérieur avec ce même produit ou avec un congénère de la même classe pourra déclencher une grave réaction eczémateuse allergique généralisée.La grossesse est une contre-indication à plusieurs produits (voir tableau).Si un anti-histaminique est nécessaire, on préférera par exemple la chlorphéniramine.D\u2019autres effets secondaires sont impliqués aux actions anti- cholinergiques ou alpha adrénolytiques des antihistaminiques.Les plus fréquents seront les désordres gastro-intestinaux (surtout avec les éthylènediamines).Parfois le patient se plaindra de sécheresse des muqueuses, de dysurie, de palpitations, de tremblements, de sédation ou d\u2019insomnie.Pour terminer, rappelons qu\u2019il ne suffit pas toujours de bloquer les récepteurs d\u2019histamine.Il faut demander au patient d\u2019éviter les médications connues comme dégranula- trices du mastocyte.Les plus fréquemment rencontrées sont la codéine, la thiamine, l\u2019aspirine et les antibiotiques.Elle nepeut traînerleflacon ee, > partout.HL testers ears Sips Sat or Ti ie od.rien «vo les comprimés.antiacide Gelusil viennentala rescousse juste au de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014ils sont agréables au goût et se glissent à main.les comprimés Gelusil pour les besoin du patient.PAAB CCPP bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent facilement dans la poche ou le sac Le liquide Gelusil à domicile et personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc.\u2026 Scarborough, Ontario *M.Enr.Parke, Davis De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.& Company, Parke-Davis Canada Inc., usager aut. \"étude de 143 patients traités pour fracture de la hanche entre 1969 et 1981 au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke démontre que le taux global de morbidité est de 30% et le taux de mortalité est de 19%.Les principaux facteurs qui influencent le pronostic sont l\u2019âge du patient, son état de santé au moment de l\u2019admission, son degré de sénilité et ses possibilités de réinsertion sociale.Depuis 1969, 143 patients ont été traités à Sherbrooke pour fracture de la hanche.Ce nombre comprend 97 femmes et 46 hommes ; 38 patients en dessous de 70 ans ; 60 patients étaient âgés entre 70 et 80 ans et 45 patients avaient plus de 80 ans.Quatre-vingt-six patients présentaient une fracture du col fémoral et 57 patients souffraient d\u2019une fracture inter-trochantérienne.À l\u2019admission, seuls 21 patients semblaient ne pas présenter de maladies associées susceptibles d\u2019assombrir le pronostic.1.Attenborough C.G.: In Devas Geriatric Orthopaedics.Academic Press, 1977.p.115-123.2.Ceder L.: Prognostic indicators and early home rehabilitation in elderly patients with hip fracture.Clin.Orthop., 1980 : 152 : 173-185.3.Devas M.: Geriatric Orthopaedics.Academic Press, 1977 : p 1-11.4.Dorr L.: The treatment of hip fractures in elderly and senile patients.Orthop.Clin.N.Amer.1981 : 12: 153-16].5.Middleton H.: In Devas Geriatric Orthopaedics.Academic Press.1977 : p 39-49.80 EE SL SX de A 2 Malgré une opération chirurgicale précoce effectuée dans les 48 heures après l\u2019admission et consistant soit à la mise en place d\u2019une prothèse de Moore, de vissage du col ou d\u2019un clou plaque, 51 patients développèrent des complications entraînant le décès dans les 30 Jours pour 17 d\u2019entre eux et le décès dans l\u2019année pour 1 1 d\u2019entre eux.Dès l\u2019admission d\u2019un patient souffrant d\u2019une fracture de hanche, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour que le patient soit traité au plus tôt après une mise au point rapide et une rééquili- bration des paramètres vitaux.L'âge n\u2019est pas une contre-indication pour le traitement chirurgical et l\u2019anesthésie* et ce traitement doit être entrepris dès que le patient se trouve dans le meilleur état de santé possible, c\u2019est-à-dire habituellement dans les 48 heures suivant son admission\u2019 avant que le confinement au lit ne détériore son état de santé précaire.Il est de pratique courante de constater qu\u2019une fois la fracture fixée, le patient s\u2019améliore rapidement grâce à une mobilité retrouvée.Les facteurs influençant le pronostic sont l\u2019âge du patient, son état de santé, son degré de sénilité et ses possibilités de réinsertion sociale.L\u2019âge du patient influence directement le taux des complications et notre série montre que les taux de morbidité et de mortalité sont de 33% et de 25% pour les personnes âgées de moins de 70 ans et augmentent respectivement à 70% et 27% pour les personnes de plus de 80 ans.L'état de santé et la présence de maladies associées susceptibles d\u2019assombrir les suites opératoires (telles que décompensation cardiaque, Éléments de pronostic dans les fractures de la hanche maladies pulmonaires restrictives ou obstructives, diabète et cancer) ont influencé le cours post-opératoire chez 51 patients entraînant une morbidité accrue et causant le décès rapide de 17 patients et un décès dans l\u2019année de | 1 patients.L'état de conscience cérébrale est un paramètre récemment introduit par Dorr* qui a démontré que le patient sénile, incapable de survenir à ses besoins quotidiens avait un plus grand risque de développer des complications pouvant éventuellement entraîner son décès.Nos constatations sont identiques ; les patients séniles ont des taux de morbidité et de mortalité de 60% et de 25% supérieurs aux taux de 20% et de 8% obtenus pour les patients mentalement éveillés.Le dernier facteur est la possibilité de réinsertion du patient dans une vie sociale active permettant une stimulation quotidienne tant sur le plan physique que sur le plan intellectuel\u2019.Une mise au point rapide et un traitement chirurgical précoce représentent la seule approche réaliste pour les patients âgés victimes d\u2019une fracture de la hanche.Ceci leur permet de reprendre une vie normale dans les délais les plus courts.Patrick Kinnard, M.D.FRCS(C) professeur agrégé Jean-Louis Tricoire, M.D.résident Département d\u2019orthopédie Faculté de médecine Université de Sherbrooke L'UNION MÉDICALE DU CANADA 10 44, ae re ii ny a i 2 il 3 i + H ; re EM, + ih it F vas 10 i + i cut, \u2018 re bs, ; i 3, 5 hy ia HH i 1 OC VE ii rh oat lids ly 15 » ry ;, | : ; } }, ° si \" 3 ri Hale y ls) HH, er fs i ht y ms 7 ; Gi i 0) y id Hi h 1 on a iit ; i ! a ini fees ih ih A i ; i hy ; ir ir! i, ¥ I 2 = 8 3 0) A i ih EA, % ti se, oh my grr 3 it aint sa st Rs na cn in RENE he , sas Li \u201d i Cat vaislus Lh te J! ie I! u r 0% ' {ih i ax Rr À Pa oi i i i fi Ÿ Hii nt HH 1e A its ; fH : ih i Ean : ie il oi ss th tt ! a , .At if hi it | i Ele! 4 ih i i i) She 8 ti He i i fi 1 à rina Lh 2 of i! rte ce Hai fi lec Si ne = not Bi i ; i i Da Wn i 4 1 ie fi Fi 2 i i i i a Ï i ; i is x ly f iy - jt Ë Gi ete 4 js 1 .ih = Mon i hi As is er ho ji ol) le tin: 9 ne i À ih ch i i i it o É i x Iie Wi ji E hi | nS hy i ri i ti ht] .i Gil i des i Hh Le 4 oh ih! ÿ a 3 SE es 9 ; À ! it ol | i SIH : ' it Ont i | ih! i | ; à fe) i i | | ; ' HE a i fil: Cimét i i) Antabuse WN ie kd e | dine de [1 | SUN { | A 5 AN 0 i érébral i i ye Vi Ai fl pirodui a \\ A Hi ty | il i i on | i i i A NN a He A / | | a | al Nn | WE i ii | ses bé: | \\ bo ie Wi hil N A | | À N iS | ve i à | vi N | \\ «ad / ir i A \\ ; | i 0 | | | Û / ; ; iy NA 7 | A 4 0 E A i A A HH | Ÿ nN | | RNS or 4 \u20ac | / .vs | No a5 4 | , À A) i hh, Ieaiions : \\ W 0 | | Ù au ; 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(B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur ; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées ; (D) la clé des abréviations.Tableaux : Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n\u2018oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations : Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient poter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliograhie : Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l'Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple : Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l\u2018évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 1978 ; 107 : 1063- 1069.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication : L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article ; tout supplément est aux frais de l'auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture : L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités : Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilités de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement : Est de cinquante dollars par anée (U.S.À.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant : 15 $.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I\u201d i 154% He ra Ih, deh) er 1,1; ane St TA PO EEE tt 0 i i el tv sf} Hh ne Kn J 5 ee 1) y ' Q fe i ie i 5) qe , 1, yy ÿ fa A i a ! ; i i Hit i ai tt ; ; : in 4 5 set i iH on i ht is 9 ar A = vs 1! pid ve ., v sé % ain di 1) nr site 4 i\" i tn = i Sci LEE # vu si tlre st 6 ni pr a ; il 4 lag hh : he, tevin 0 i te Le i a 5 ; | i i i qe i ; ; A iid ¥ t, Ww i by i fp 0} nh 4 vi y ui it ia de ih ; 72 i bl ii ge tid 4 id i A ER i Le it in) vie fil la CO atibilité d, Ativan a mp £ A ih Me EE nat J démontrent ve 3 * ve iy avec as édica all i ith ni A piu sd QIS Ce o 0) eo si ap x ii yt {Hs ie es ps 0 eas i hh ily it i ï it se dle i i ins 0) ho ip [Es rgee Ë to i I fs if i) ti be tt.tee i ih i = he ru i i ui of i a id 5 ii i Hé es = Da En oO ] A A ro frac ë Une c Oo ti bilit assée i i hittin hes : ie, sa mpa FR ld IN do al G (ol (0 à = Ar aZ ine hit +h & es 3 yh que rem A = J ts À i i & ili a i ada i fi i i ii ; = pes Ay i i i ; ; ue ee A HH Ws i ter il i iE i) 0 ii À ee 4 ni ii | i Hl & le 5 a A a fi A Fe dls a - a 1 i hi fie .a à he tb iz hi i a i dire 8 À i = i) i ih ] A : À A à Ÿ À A hl ii 4 À sn a fs Oraux be i \\ i i A ou Hi In a HA i 3) À i i | i y A a a a À i) o 5 ok it Ail N van a | i il | \" a 2) 5 i i th A i Wl i 0 3 i % \\ \\ ts i ee hy fh i | i ales ni à .A 4 « a i hl ei a : i | .Ni y 0 i 7 ii i y Hi sn ihe 8) | i 19 Ÿ i Ÿ y i i jt an A TR he Ë À & À | Di | 3 ; 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Nis i i A i ps ft re een if A Al i _ | + hi | a h A HA ht A W I i! él es | i ii i fi i CO À i ii i ii 9 He, lt le de- pi i 1 al Is À / i i i i ul Ai À a i qu iti We | i \\ i ; | il i i: A 5 i A ifs fii ii a i i i | fh ti À 4 en | ; i Hi i ir iN i LN ik 4 i i ih diy ih ih on i A A ÿ ne M NN i it iii N A \\ i A | iy | A | I i i A | \\ A i A if i ihe A i Ll sd fi i i oH i he Ah i is i HE | .; ai i ho M i | 3 hh i a \\ be il 2 i \\ 5 ; _ _ i ie, A i A AA hb! | i hi | ii iw fil i | ul / .i si i mig: À i on i J | .à ; i fan ah i hi i i i il 5 .À Li y EL i IW ki ml RA ia on bi i Ri i Le it 0 N Bi J i fi ! | { .eu | | A \\ i hi i i : i La Ù i if Le i d 1 i .3 a | | \\ a i ) 5 te i ATH / | il É | | bi i AN a i Hl i i i } i i | au i ita | | À ur to 2) Hie | i i | i i An , i A i I Xl ph A Hi ht | À N trace! 4 i i co i a ih à i it il of ora pr i i a i i ih aq AN A A) de i of He ie | À hi ht 251 pi i i RE \\ | act iil 0 ë \\ ÿ i | i A | \\ He ne I ul anti i! i i) i 8 i Ll i : l: i | | À À i | j i \\ i A si i) i A | i 1 di | se i iil Gs .A ne ja i ii a NN | i \\ | a fr fi Al i i ie \\ | a A a a if i Ë à i i Wn hil i fie A fii in i al i A AIA By i : le i A Hi WR: .| ii A | ne que \\ ; | | \\ A ls Gi, A A Hl Se À A .i ht 1 ih I | | | | / bi i | usé a i 5 ¢ fit , E ntab D i = | 1: ii Te i il a ip i | | NN i | i i al \\ métidiné il h ve h | | i Wi i ÿ | \\ cl il A i À \\ Gin fi tN it I id it ad i a \\ A i : \\ i i ÿ In i | | i i Hl Hl \\ ae nu i A 0 SN i rtf i ÿ 9 ne?i A hi Hl t i {XH i \\ hh 1 A) if | \\ | I i ; tr Mel ; 0 iN il i ; ; i i i : cr i, ile su AY Le i 1 o i i) il A A 0) | a 1 i TH | A a ASEH Ll Le io i à | i AY jl .\\ BH A it he N il y il A | il i ÿ 9 ii oY i fo ih en odi ep rer ni 1d ble Ay di Ee i A HL Gr nv an SN ; sn A 0 a TR i i Wyeth i i Nah HH | a AE AN i nn IN hy HN hi i Ha il i {i je M3M 3A8 2 i A i i 0 | Ril AY A! li i | = ES wnsview, Ontari i jit i a qe ti qu Ay | 1 fi i an Eu Lau qu ue y i SRE RA » | i A | a fe su TE JE ele be CE .y A Ÿ i Hc 2 en F 7 h Lilo no ue que A | 5 i A hi hi i i i a i i wv per THEO, Gh Ton 5 Ly enn ! i it pir a A TE mm i : u my i \u201cpe 7 i + i Bi) i) 4 va + | TEER OMNIPRATICIEN| | T 3 Association des médecins de > N ! m k langue française du Canada .1 DEMANDE | hn # Blais, Dr GUY \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.- 84 1: â I POUR PRATIQUE PRIVEE a ge 2 Bureau laitier du Canada .77 Vie 3 I Ç 2 Burroughs Wellcome Inc.Un remplaçant pour un stage minimum d\u2019envi- 3 (Sudafed) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026 27 ron trois mois est demandé immédiatement pour nal \u2014 un bureau de médecin en pratique générale.Le de loi College royal des médecins candidat devrait posséder le français et l\u2019an- de langue française du Canada glais.Il devrait avoir droit de pratique en Onta- (Examens) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eers 4 rio.Une expérience en pratique médicale de Erosst.Charles E.cinq ans est requise.Salaire selon les normes (Blocadren) \u2026\u2026\u2026 14-15-16-17 établies par l\u2019Association Médicale de l\u2019On- (Entrophen) .3° couv.-59 tario.\u2014_\u2014_\u2014 [ Geigy S\u2019adresser à : Docteur Guy Blais on (Anturan) cece 4° couv.421, rue Bay Les °m | Sault Ste-Marie d'\"uder Gouvernement du Canada Ont.P6A 1X2 0 (Ministére de la défense tél.: 705-949-8131 rare, A nationale) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrreres 6 su ma | wT Hotel-Dieu de Montréal \u2014 (Directeur des services * Deux jo professionnels} .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026 84 * Pour le IIS 0 Las 15 Parke-Davis al (Gelusil) 79 \u2014_\u2014_\u2014_\u2014 Program Pfizer Canada Inc.L'Hotel-Dieu de Montréal, centre (Feldene) .33-34-35-36 hospitalier affilié à l'Université de \u2018 .» \u2019 audi le | Montréal, est à la recherche d'un Squibb Canada Inc.ta (Capoten) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.2-64-65 À Vs | Upjohn, Compagnie du Canada DIRECTEUR i (HalciON) ressens 69-30 DES SERVICES pa (Motrin) 2° couv.-13 - An (Xanax) sers 50-51-26 PROFESSIONNELS I I Nog Wyeth Ltée Pet (Ativan} 81-83-72 Faire parvenir son curriculum \u2014_\u2014_\u2014_ vitae à: ining Président du Comité de sélection DSP i a/s M.Yves André, pi directeur général Une Hôtel-Dieu de Montréal eu 3840 rue St-Urbain BL Montréal (Québec) H2W 1T8 i L'UNION MÉDICALE DU CANADA ss omité du 55e EN | ongrès Commission He l'informatique a gériatrie à Victoriaville m Jn autre projet tt Ha loi .Janvier 1983 Louise Desjardins Vol XVII No 1 (514) 866-2053 A.M.L.F.C., 1440 rue Ste-Catherine ouest suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 UIA [a Ont de de |\u2019 | | A d | ke Imagerie en médecine » 55iè à Ù ième congrès Lors de son cinquante-cinquième congrès, l'AMLFC offrira aux médecins praticiens deux jours d'information sur l'imagerie en médecine.Véritable révolution dans le domaine de la technologie médiale, l'imagerie permet non seulement de visualiser sans danger l'intérieur du corps humain, mais d'étudier le fonctionnement dynamique des organes et des systèmes.Dans le but d'informer la population des progrès de la médecine québécoise contempo- aine, \"Association tiendra simultanément au Complexe Desjardins une exposition publique portant sur l'imagerie en médecine.Les principes et les techniques seront expliqués par méthode audio- isuelle et les appareils seront exposés.\u2014 Deux journées scientifiques e Une exposition \u2014 Pour les médecins e Pour le grand public ® Les 15 et 16 septembre 1983 * Du 14 au 17 septembre 1983 Be Hôtel Méridien de Montréal e Place du Complexe Desjardins, Montréal | | Programme Exposition IMJeudi, le 15 septembre 1983 \u2018\u2019Quoi de neuf en imagerie?\u2018 Ultrasonographie Tomodensitométrie axiale La radiologie interventionniste Médecine nucléaire et positron Résonance magnétique nucléaire Nouvelle endoscopie Pathologie CONS pwh = Angiographies conventionnelle et digitale A.Film général d\u2019introduction B.5 cubicules de modalités technologiques 1\u2014Ultrasonographie 2 \u2014 Tomodensitométrie axiale 3\u2014 Médecine nucléaire 4\u2014 Angiographies conventionnelle et digitale 5\u2014Résonance magnétique nucléaire I Vendredi, le 16 septembre 1983 C.4 cubicules thématiques Le malade néoplasique L'investigation cardio-pulmonaire Le polytraumatisé L'investigation gastro-intestinale Le système de reproduction La lombalgie popeon= IN Clôture 1\u2014le système digestif 2\u2014le sein 3\u2014le coeur 4\u2014la lombalgie Le comité du 55e congrès Le programme scientifique du 55e congrès de 'AMLFC et I'exposition ouverte au public qui auront lieu au Complexe Desjardins de Montréal, en septembre 1983, sont organisés par un comité formé de : 1.N Dr François Lamoureux Président du 55e congrès de l\u2019AMLFC Chef du service de médecine nucléaire à l'Hôpital Notre-Dame Dr Victor Bardagi Responsable des communications Omnipraticien, membre actif à l'Hôpital Fleury Administrateur à la Corporation professionnelle des médecins du Québec depuis 1978 Dr Guy Breton Chef du service d\u2019échographie de l\u2019Hôpital Saint-Luc Radiologiste Hôpital et Institut neurologique de Montréal Secrétaire, Association des radiologistes du Québec Dr Gilles Dubuc Département de radiologie diagnostique de l'Hôpital Notre-Dame 5.N © Dr Roméo Ethier Directeur du département de radiologie à l\u2019Institut neurologique de Montréal Président, en 1974, du premier symposium international sur la tomographie axiale par ordinateur Dr Réginald Langelier Département de radiologie de l'Hôpital Enfant Jésus de Québec Dr Jacques Lamoureux Spécialiste en médecine nucléaire à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal Membre de l\u2018exécutif de l'Association des spécialistes en médecine nucléaire du Québec Dr Réjean-Yves Lévesque Professeur agrégé au département de radiologie diagnostique du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Dr Jacques Sylvestre Chef du département de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal Membre du comité des nouvelles imageries à l'Association canadienne des radiologistes Association des médecins de langue francaise du Canada Delalo165 älaloi 27 VERS TNE MEDECINE D'ETAT L'historique de l'affrontement entre les bureaucrates, les directeurs d\u2019hôpitaux et les médecins depuis 1971.L'impact de la loi 27 sur l'autonomie professionnelle des médecins des hôpitaux.AMLFC, 1440 ouest, Ste Catherine, Suite 510, Montréal.H3G 2P9.Veuillez trouver sous ce pli mon chéque de trois dollars (3 $) pour le livre DE LA LOI 65 À LA LOi 27.Adressé gratuitement aux membres de l\u2019'AMLFC.Offert aux non-membres pour une somme nominale de 3 $.86 Adresse: .Nom: .Or la pe dou direct bs aust a mise SU alique à , ls 81 Un Ins cation (EL bien pour | adultes.| sant dint et le mil { tal, réunit paramedic enfants.| de spécial \u2018 teurs, info * le prer di lhôpie | dicen 1 la pren | HND à M 1983 patient rdinat H © Dj | piso fiteur \u201cVol ¢ Madan 151 fence | Texte | Person \u201clets, des pi Ording \u2018lei fur g Persor \u201clei des Sur gy i Lamp bal Not | Pg Lamp été Pro $ thug tg ss ment de \u201cTe 4 premier ong! uy J Dar ordatey lier -0iogle de + de Qué rel Cine nuclég \"8 de * de l'Asso £5 81 més ebéc esque départ aonostique niversita: 8 de radiol- Montréal 5 nouveles jon cane 3 \u2014 _\u2014 510, is do 912 | mardi-midi, ip i it aE pie hlititil tt es ; levi deh i 7 I us pe ch \u201c pt WV i i i Sy i i St i gE iit, Seine Dr Jacques Lamoureux La commission de l\u2019informa- ique de l'AMLFC progresse dans eux directions: la formation de lubs d'usagers dans les hôpitaux et a mise sur pied d\u2019un service d\u2019infor- atique à l'intention des médecins.Les OPLET L'ordinateur personnel (OP) pst un instrument de loisir (L) d\u2019édu- ation (E) et de travail (T), aussi bien pour les enfants que pour les hdultes.ll nous a donc paru intéres- bant d'intégrer le milieu hospitalier et le milieu scolaire.L'OPLET basé dans un hôpi- al, réunit les usagers, médecins ou paramédicaux ainsi que leurs grands enfants.Ils bénéficient du support de spécialistes en la matière, éduca- eurs, informaticiens et autres.e le premier OPLET a été fondé à l'hôpital Notre-Dame le 14 décembre 1982.la première réunion de l'\u2019OPLET- HND a été tenue le 11 janvier 1983 et portait sur le dossier patient/facturation RAMQ sur ordinateur personnel.* le 20 janvier 1983, l'OPLET-HND présente un film réalisé sur ordinateur et primé a Londres, intitulé \u201cVol de réve\u2019\u2019 par monsieur et madame Thalman des HEC.* |e 15 février 1983, une conférence portera sur le rédacteur de texte français sur ordinateur personnel.e le 15 mars 1983, il sera question des programmes éducatifs sur ordinateur personnel.e le 12 avril 1983, on traitera de jeux québécois sur ordinateur personnel.| © le 10 mai 1983, il sera question des télécommunications (modem) sur ordinateur personnel.Ces réunions seront tenues à l'amphithéâtre Rousselot, de l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal le de 12h30 à 13h30.L'OPLET-HND projette un camp d'informatique pour les jeunes | l'été prochain.a Pour tout renseignement, s\u2019adresser au Dr Jacques Lamou- reux, au (514) 876-7084.Commission de l'informatique 2.La Commission de l'informatique La commission de l\u2019informatique de l'AMLFC élabore un programme de formation médicale en informatique.La commission organise pour le printemps une soirée d'étude portant sur L'ART ET LA FACON D'INFORMATISER un cabinet de médecin.Voici le plan préliminaire de cette soirée d'étude: L'ART ET LA FAÇON D'INFORMATISER un cabinet de médecin 1.TÉMOIGNAGES Médecins qui ont implanté l\u2019informatique dans leur cabinet Analyse du problème/exposés des solutions 2.ATELIER D'ESSAI DE SYSTÈMES 3.REVUE DES OPTIONS PRÉSENTÉES 4.VUE SUR L'AVENIR DANS UN CABINET INFORMATISÉ (Télidon \u2014 réseau \u2014 télécommunications) Le programme définitif de cette soirée d'étude ainsi que le lieu de sa tenue seront annoncés dans la prochaine livraison du Bulletin.Nous invitons les personnes intéressées à nous faire parvenir leurs commentaires et leurs suggestions en s'adressant au Dr Jacques Lamoureux au (514) 876-7084.Nous acceptons aussi les collaborations.Les X commandements de 'OPLET I.Pour jouer, étudier ou travailler modernement Un ordinateur personnel, assurément.Il.Ton ordinateur tu achéteras Quand ton besoin tu définiras lll.Pour choisir, tes enfants consulteras et leurs enseignants également Ton conjoint cajoleras et son assentiment obtiendras V.Des usagers fréquenteras et leur expérience écouteras Des dépositaires visiteras et plusieurs marques étudieras Petit tu achèteras et rehaussable il sera Anglais il parlera et français., ça viendra À un groupe tu te joindras et d'échanges bénéficieras X.Puis un jour viendra (plus tôt que ne croiras) où ton second tu achèteras VII.VIII.Voyager en santé sous les tropiques par Pierre Viens, m.d., M.Sc., Ph.D.professeur agrégé a la Faculté de médecine de l'université de Montréal 6° édition \u2014 29° mille une brochure s'adressant à toute per- - sonne susceptible de voyager ou de séjourner sous les tropiques; un guide de santé publié par Le médecin du Québec, en collaboration avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec; cette brochure de 64 pages est actuellement vendue au prix de $1.50 l\u2019'exemplaire {frais de port inclus), et de $1 pour une quantité de 50 exemplaires.S\u2019adresser a: Le Médecin du Québec 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 1100 Montréal (Québec) H3G 1R8 (514) 878-1911 Tél: La gériatrie à Victoriaville Dr Thérèse Martel-Jutras À l'occasion du 30e anniversaire du Centre hospitalier des Bois Francs, une journée scientifique ayant pour thème \u2018\u2019Les problèmes courants en gériatrie\u2019\u2019 était organisée en collaboration avec I\u2019AMLFC.Le Dr André Boyer, président de l'AMLFC, a exposé brièvement les buts de l'Association, suivi du Dr Claude Richard interniste qui, après avoir décrit les différentes théories émises à ce jour sur les causes du vieillissement, brossa un tableau extensif des altérations anatomiques et physiologiques des fonctions organiques qui surviennent alors.Pour conclure, il a énuméré les répercussions individuelles et sociales relatives au vieillissement de la population, tout en rappelant que si l'espérance de vie avait augmenté de vingt-six ans depuis l\u2019année 1900, la longévité au cours des âges était demeurée la même en dépit des conquêtes médicales.Suivit un exposé fort documenté du Dr Michel Copti, neurologue, sur la \u2018\u2019confusion des personnes agées\u2019\u2019.tl incita l'auditoire à plus de vigilance dans l'étiquetage diagnostique des patients.Confusion n\u2019est pas synonyme de démence même s\u2019il est parfois difficile de les différencier.Dans l'état confusionnel, il y a modification de la vigilance et de la perception mais rarement modification du domaine cognitif (intelligence, mémoire, langage, apprentissage), si ce n\u2019est parfois la mémoire qui est touchée.D'où la nécessité de stimuler continuellement les confus qui le deviennent souvent à la suite d'infections, de traitements trop énergiques (quatre médicaments et plus) , d'anémie, de carences vitaminiques ou affectives, de troubles du rythme, de surdité, etc.Il y aurait donc en fait peu de vrais déments, devait-il conclure.Le Dr Copti nous entretenait subséquemment des accidents vasculaires cérébraux et de leurs séquelles tout en insistant encore une fois sur l'évaluation poussée du patient: bilan moteur et sensitif, spasticité, réflexes posturaux, etc.Pour lui, la réadaptation qui s'ensuit devrait permettre à l'individu de vivre avec son handicap, ses déficits, de façon la plus autonome possible, et cela ne peut se faire sans le support de l\u2019équipe multidisciplinaire.Il concluait: l\u2019action gériâtrique est une action réfléchie dans une globalité de perceptions.88 Le Dr Gilles Barbeau, pharmacien bien connu pour ses travaux en gériatrie, traita des problèmes reliés au devenir des médicaments dans l'organisme des personnes âgées, notamment au niveau du foie.Il esquissa largement le profil de consommation parfois abusive de médicaments par les vieillards en nous incitant à tenir compte des perturbations physiologiques qui peuvent entraîner des altérations physiques et mentales.!l s'arrêta sur les effets produits par les psychotropes, les antidépresseurs et les anxiolytiques et décrivit le syndrome anticholinergique avec sa panoplie d'effets périphériques et centraux.La conclusion s'imposait d'elle-même: utiliser le moins de médicaments possible chez le vieillard.Quant au Dr Raymond Hould, orthopédiste, sa présentation technique des problèmes et traitements reliés à la fracture de la hanche intéressa vivement les participants.Tout en admettant qu\u2019il s'agissait de fractures difficiles à traiter et qu\u2019il y avait encore place à amélioration dans les traitements préconisés, le matériel idéal n'étant pas encore trouvé, il engagea ses auditeurs à une approche plus agressive et les sensibilisa à la possibilité de traitements satisfaisants.|| fut brièvement question d\u2019arthrose de la hanche.Là encore, même si l\u2019arthro- dèse ou la prothèse totale ne sont que des solutions partielles (leur survie n'est que de quinze ans) elles peuvent améliorer grandement la qualité de vie des patients concernés.Pour résumer, ce fut une journée enrichissante au double point de vue scientifique et social grâce à la qualité de nos conférenciers et aux échanges amicaux entre confrères lors du cocktail et du souper qui s\u2019ensuivit.Un autre projet de loi.À la conférence fédérale- provinciale des ministres de la santé tenue à Ottawa le 26 mai 1982, \"honorable Monique Bégin a déposé un projet de loi visant à remanier et fondre les lois de l'assurance- maladie et de l\u2019assurance-santé.Pour amener les provinces à participer à son régime de santé, le gouvernement central défrayait au début 50% du coût moyen dans les provinces.Au printemps 1982, le gouvernement fédéral a décidé de verser dorénavant un montant fixe aux provinces, tout en réduisant sa contribution de huit cents millions de dollars.Ottawa dispose encore toutefois d'une force financière suffisante pour imposer des normes portant sur la qualité et la quantité des services assurés, sans égard aux coûts additionnels que les provinces devront assumer.Essentiellement, Ottawa entend supprimer toute barrière à l'accès aux services médicaux, rendant illégale la perception de primes par les gouvernements provinciaux, les frais d'utilisation pour les usagers et le dépassement d'honoraires par les médecins.Consciente que ces mesures imposeront aux provinces un fardeau financier additionnel qu\u2019Ottawa ne supportera pas, l'honorable Monique Bégin entend solutionner le pro- bième par l'imposition de normes fédérales visant à réduire les coûts.Évidemment le gouvernement fédéral exige des contrôles étroits sur le financement des services assurés par les provinces, mais il y a plus.Ottawa en effet ne demande rien de moins qu'une réorganisation des services médicaux, mettant de l\u2018avant un véritable concept de médecine d'État.L'honorable Monique Bégin en effet prévoit la fermeture de certaines facultés de médecine et une baisse importante du recrutement des médecins.Les services médicaux de première ligne devraient, selon le ministre, être rendus par des infirmières et autres para-médicaux.On voit donc Ottawa se rapprocher des concepts du rapport Castonguay-Nepveu au Québec.Les provinces, il va sans dire, résistent fortement à l'empiètement d'Ottawa sur leurs prérogatives en matière de santé et s'opposent aux nouveaux efforts centralisateurs du gouvernement fédéral.il est intéressant de constater que les associations médicales des provinces canadiennes, craignant un sous- financement des services de santé, défendent le droit au dépassement d'honoraires des médecins avec l\u2019acquiescement de plusieurs gouvernements provinciaux.Il est très clair en effet qu'avec le gel de la contribution fédérale, les provinces seront incapables de soutenir le fardeau financier d'une gratuité totale des services médicaux à même leurs seules ressources fiscales.Personne ne semble convaincu que la qualité des soins au Canada puisse être assurée sans ressource financière adéquate, en se fiant uniquement aux talents administratifs des fonctionnaires d'Ottawa. di A Core Ww ff MES py it fe EN Ming ag ei fad : ke i cee } aif _\u2014 sine} Un traitement visant à =} end ER ON CON | sin | à réduire l\u2019inflammation mb et a ameéliorer la mobilite.oo L'enrobage a | Pa | POLYMÉRE*.37° reduit our BUIRELUTIY Sissies E ' gastrique causeée par, we [LL Cis élevées d\u2019a.a.ses = D TRAITEMENT AvEC aap \\L'A.A.S.ORDINAIRE | Wa | ENTROPHEN* pour un traitement des troubles } Np comportant i on peut amorcer CARA suivre le traitement et sur , al [1] Aa Mg u métis gg La confiance: un facteur propre à lexpérience.Anturan \u2014 la seule sulfinpyrazone offerte aux médecins canadiens qui ait fait l'objet d'une évaluation clinique étendue dans le monde entier.Be Big i Fu.\u201cem, rey Cr fle CA \u201cCha, SR \u201c= SE = T2 emog D A Nturan 200+ Ces AC Baba 7B sp tablets Resres - .Qa Igy hay ibitory agent \u201ceo Haquettare Dig, '< gent tioy te Geigy L5N 2W5 Mississauga, Ontari G-0070 "]