L'union médicale du Canada, 1 avril 1983, Avril

[" TN EE ify, [1 eh 3 ny on ar RA COR) RHE 008 nn itn att i 4 hr fe Ih nn it sir si in fale.Tey uy pt Le ou vi ' mr: re, rte Bt, fit ees at pe i 4 OR ve AVS, (tri pu vi tite od H 2 i tn pa is i ns si 1, hs {hh eli hi te Ln J i bi fy i tis iid fn Hels hh Hr fh us ats life fed Hh Hila f t ah ith fhe ir hid bt dt Gili, fis à ji A me ee _ \u2014 es ara \u2014\u2014 her ca a crée ins Bas i th ÿ ü Volume $13 tess i fondégen 1872 à d eo; me SE en gd raie SN ro rn si ee Ari 1983 oe ra Just ace rian Sm Sirs oser nnn: arian - ivan re scans me Det ai re ass rise ¢ pie = = gi i 10 \u201cee # \u2014 À as far ele On sp Nin = - ; 1e ip: vs, ve -~ L \u201c pu 1CdIC i : : i ; \"i aon hii - maa.fe zm Es anad th ih nt te #evue scientifique mensuellê.\u2026 # x = EDA th va vi = mn Su mon 2 | us th ii fubliée par l\u2019AssociatiorF \u2014 D Smet mer CT ae Hie, i Ha de > 1 il re He i es médecins de langue ra il hte Er ol aE _- fst ancajge dy Canada rhe af = et SEE agp ih 11 2 oer 2e \u201cAT i By i in = H ti ur, SY Pe = gar] ar He Ne ee rie yr i ii ih BD 5 i fii § bi an I AE se SF i ih iii 7 Ÿ \u2019 i.= Se À E A i af = = = i oo a FL ES Li elt tote bt PA in 7» \u201ce te i # Ho : i OÙ oh ain it, sl je i hi -.Ap oF ae, nee ih fa (RN ns i i; thir ir ; 0 + age il fil # ge be itt, {Kl il {i HY, i h - fi th i ff hi! i 3 a 0 if ih gs of i je f SF 1h i ei i i 7 a ih ih = 15e! {i i fii ps i nt i Quinn ss es te ih Jus [SS CH 1 y i 12 ad i hit if i & oe i a, i En pre i i \u201d CE I ti ial je dE il [E34 1 it « te [ 4 Hy * ue Kr hi Bi an i i pe ii Sd iin Kl ard ÆSS aN In te # ; | | k | i { hs T= = em meme | 2 his HH ] oi il hl ji + nai at Tr i | : ; : i ; Er fic} he = ; in ih ih ue Le a i frst i if Hi ii i fei Hé ih Hi i i! oli i HR ih db pr a fh i tt = | iv = % VoOdOL Wun heh 2 = TA rer > {ih UE i} Le - 150021 ! .IN3G-1S SU Wa NVv3 elu PuCIusdzerv 33 106 El i 4 \u201c+ LÀ ra + .| ! IVNOILYN 3NT3HLOII 4 i | 4 SN hl fl il ut à Ant A ni TE 16 Bi sh Us 0 wil ini Tn y! + 6 RE hy la promesse de Gi 1 une différence mesurable pour le patient anxieux que somatiques e efficacité thérapeutique remarquable e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.e réduit efficacement les symptômes, tant psychiquef 865, YORK MILLS ROAD CCPP DON MILLS, ONTARIO | Renseignements thérapeutiques à la page 328 LAM une pi de 50! Ig solid quisiqu confrère monde médecin Canada 4 conso du me phone 0 4005 group gene.© lémoi d'une reuse inter moe Méde $ conti medi 9 assur Cons $ relror par Cialté Tégig AMF lonales tournée position dist Vig gy Yon so Médeg] mg L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; contribuer à la francophonie médicale mondiale ; assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 fondée en 1872 1\u2019 Union Médicale du Canada Volume 112 Revue scientifique mensuelle Numéro 4 publiée par l'Association des médecins Avril 1983 de langue française du Canada André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte André Dupont Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis Monique Camerlain Bernard Hazel Michel! Copti François Laramée [2 de redaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Jean-Gil Joly Georges Bordage René Lamontagne Pierre Boulanger Richard Leclaire Martial Bourassa Christiane Mascres Jacques Cantin Louise A.Monday Claude Caron Daniel Myhal Michel Chrétien Pierre Rivest Francine Décary Léon Tétreault Jacques-E.DesMachais Gérard Tremblay Camille Dufault Maurice Verdy Robert Duguay Pierre Viens Jean-Jacques Ferland Jean Wilkins J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long ee Harpell directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union Médicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine ouest, Typographie Multi-Média suite 510, Montréal H3G 2P9 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 téléphone: (514) 866-2053 membre du EE AMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. -, Pour le traitement +\u201d , decourtedurée {i QD A QU \\ > - de la plupart des dermatoses A infectées = s g Le ! AR |: tx 7 AD ve WO Que sun > RS ae ou | ue po : dagnos Beethoy Ravel à pone EU 9 9 Éion | Veau et 9 cales, Halcicomb est ie premier des princi- q paux stéroides offert en tubes de 1 7.5 g, le bon format à prescrire dans | en la plupart des cas.e Halcicomb est très efficace pour le traitement de courte durée de toutes les dermatoses sensibles aux stéroïdes et infectées par des bactéries ou Candida, comme: e la dermatite atopique © e la névrodermite e la dermatite de contact 7,5 g en onguent et en crème e l'eczéma chronique C\u2019est tout ce que ça prend! SQUIBB = SQUIBB CANADA INC.2365, CÔTE-DE-LIESSE, MONTRÉAL (QUÉBEC) H4N2M7 HCB-JA-182-F (J (=) Renseignements thérapeutiques page 395 mg eis 1 an ARRAY 4) i RAT, ett dis ty ir iy ÿ pi a a sonia nt fondée en 1872 Volume 112 Numéro 4 Avril 1983 l'Union Médicale du Canada Notre page couverture Que survient-il de l\u2019activité musicale ou littéraire chez le musicien ou le poète frappé d'aphasie ou d\u2019agnosie ?L'histoire médicale de Beethoven, de Baudelaire et de Ravel a fourni des éléments de réponse.Botez, Botez et Aubé nous apprennent, par.leur article, les corrélations très étroites entre le cerveau et différentes fonctions musicales.Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Tribune éditoriale Aux confins de la musique et de la médecine Marcel Cadotte Orthopédie Le traitement chirurgical des fractures sus-condyliennes du fémur.Etude rétrospective portant sur l'application de la technique A.O.Raouf Antoun et Marie Josée Gaudreau L\u2019ostéosynthèse rigide libère les articulations Alain Jodoin Le syndrome de compartiment chronique : causes, diagnostic et traitement Guy Paiement, Richard Gosselin et Gilles R.Tremblay Les fractures sus-condyliennes de l\u2019'humérus chez l'enfant.Revue de 217 CAS.\u2026.\u2026.cssucccrrrrrrrr anne narer rennes 325 Benoit Poitras, Hubert Labelle, Hassan Tchelebi, Morris Duhaime, Charles H.Rivard, Pierre Labelle, Roger Simoneau, Benoit Morin et François Fassier L'opération de Lapidus pour la correction du quintus varus R.Simoneau, P.Labelle, M.Duhaime, B.Poitras et C.H.Rivard Médecine sportive L'utilité de la scintigraphie osseuse dans le diagnostic et le suivi du \u201cShin Splint\u201d M.Dumont, J.Lamoureux, F.Lamoureux, S.Danais, J.Duranceau et P.Lacoste Les effets psychologiques de la course à pied : enquête au marathon de Montréal 1981 Jacques Plamondon, Réal Cloutier et Gilbert Pinard Variations auscultatoires et - - .\u201c , { phonocardiographiques du coeur du sportif LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ode en fonction de la capacité aérobie .349 J.S'Jongers, P.Vogelaere, ET CHIRURGIENS DU CANADA A.Guirion et V.Saya Contrôle nerveux de la respiration Les examens du Collège Royal ont lieu en IV \u2014 La dyspnée .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026crccccrcceneenrrerrrce 356 septembre, chaque année.Les candidats qui Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, désirent se présenter aux examens doivent \u2014 Rita Jean-Francois et William Whitelaw prendre note des points suivants: I hatha ._ 1.Tout candidat doit soumettre une demande yd Articles originaux d'évaluation préliminaire de sa formation.oe li La neuromusicologie, partie intégrante , , sia The .LC 2.Les candidats qui poursuivent leur formation de la neuropsychologie clinique 366 au Canada doivent soumettre cette demaride vue, M.l.Botez, Thérèse Botez un an à l'avance de la tenue des examens aux- potes et Marc Aubé quels ils désirent se présenter, c'est-à-dire Inther 2 ] - avant le 2 septembre de l'année précédente.Aub sh Retard de croissance intra-utérine : Les candidats qui ont poursuivi toute ou une between facteurs maternels rencontrés et importance partie de leur formation hors du Canada doivent musical de l'hypertension artérielle.soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des Une étude rétrospective.EE 376 examens auxquels ils désirent se présenter, \u2014_ Jean-Marie Moutquin, Marie-Françoise c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précé- | Desgranges et Bernard Leduc dente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à Lettre au rédacteur l'examen.Les conditions de vie et de santé au Liban .373 3 Les candidats dont la formation a été évaluée James Brophy tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation The Sur condylar the App Communications Le traitement des fractures-luxations de la colonne cervicale supérieure avec fils des titres et qualités déjà complétée.Chaque A d'acier et méthyl méthacrylate : candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019éli- Analyse de 27 CAS .\u2026.\u2026.nrcer rase secrsecrsc ren rene 382 gibilité de sa demande et il recevra aussi une \u2014 J.-Cartier Giroux, Gérard Duprat jr formule d'inscription si la réponse est favorable.fal Jo Internal As et Guy Bouvier .; y 4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: SLL TE a) les formules de demande d'évaluation de la i Splendeurs et miséres de la pathologie formation; os .» U Shirurgicale eee as 387 b) le livret \u201cRenseignements généraux et règle- n oger \u201csareau ments concernant les normes de formation \u2014 2 .241 t les examens\u201d; Jy Réflexions sur \u201cMédicaments ou © x ts potions Magiques\u201d .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ecrecccrccecrrerence 391 c) les feuillets décrivant les règlements et Yves Lamontagne normes de formation relatifs aux examens .pour chaque spécialité.Les candidats doivent ; Revue de livre mentionner la ou les spécialités qui les ; Méthodologie des essais cliniques des intéressent: in medicaments aassneu suce seennanauu1ns#00p 13000 n 1000 S 300110000000 353 d) le livret \u2018Programmes de formation spécia- mn Pierre Biron lisée agréés par le Collège Royal\u201d.Te - , .- \u2019 - 0 Bulletin de l'Association des médecins 5.Toute demande doit être adressée comme suit: B de langue française du Canada 397 8 Bureau de formation et de l'évaluation | LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ea ET CHIRURGIENS DU CANADA rs My 74 Stanley {ang fi Ottawa, Canada.K1M 1P4 Cy TEL.: (613) 746-8177 | PS L'UNION MÉDICALE DU CANADA § fondée en 1872 Un on «numéro 2 Médicale \u2026 du Canada Su vent What happens to the musical or literary activity of the musician or poet stricken with aphasia or agno- \u201cne \\ in sia ?The medical history of Beeth- Taide oven, Baudelaire and Ravel has 5 3K provided some elements of answer.tie In their article, Botez, Botez and nt.Aubé show the close correlations L Ug between the brain and certain ol musical functions.ation \u20ac des enter, Iii Ten } The Psychological Effects of Running : .va A Survey of the 1981 Montreal Marathon tes Of Music and Medicine Jacques Plamondon, Réal Cloutier tés à Marcel Cadotte and Gilbert Pinard Auscultatory and Phonocardiographic alice Special Feature Variations of the Heart in Relation to i Aerobic Power of Athletes nt Se er le Orthopedics J.S'Jongers, P.Vogelaere, rt | ; A.Quirion and V.Saya ais K| The Surgical Treatment of Femoral Supra- y +o @| condylar Fractures.Retrospective Study of New Concepts go lB] the Application of the A.O.Technique oo ae | Raouf Antoun and Marie Josée ve Neural Control of Breathing : Ii | K Gaudreau \u2014 Dyspnea : wn |B Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, dE Early Joint Mobilisation By Rigid Rita Jean-François and William Whitelaw Internal Fixation 316 sa JK Alain Jodoin Original Articles Neuromusicology, an Integral Part i| Chronic Compartment Syndrome : Etiology, of Clinical Neuropsychology #4 | Diagnosis and Treatment M.l.Botez, Thérèse Botez Guy Paiement, Richard Gosselin and Marc Aubé and Gilles R.Tremblay Intra-uterine Growth Retardation : A Retrospective Study.Maternal Factors Encountered and Importance of Hypertension During Labor Supracondylar Fractures of the Humerus in Children : Review of 217 cases 5 Benoit Poitras, Hubert Labelle, .in.Marie-F ; el Hassan Tchelebi, Morris Duhaime, Jean-Marie Moutquin.d'Led rançoise jen Charles H.Rivard, Pierre Labelle, esgranges and bernard Leduc ls Roger Simoneau, Benoit Morin C pT and François Fassier AU LES ] ] ] Treatment of Fractures of the Upper a Lapidus Operation for Overlapping of the Cervical Spine With Wiring and Methyl 5th Toe (Quintus Varus) 9 Methacrylate.Report of 27 cases R.Simoneau, P.Labelle, M.Duhaime, J.-Cartier Giroux, Gérard Duprat Jr.CURE | B.Poitras and C.H.Rivard and Guy Bouvier Facts and Thoughts SLC AC Highs and Lows of Surgical Pathology ; Sports Medicine Roger Gareau The Use of Bone Scans in the Diagnosis Comments on \u201cDrugs or Magic Potions\u201d and Follow-up of Shin Splint Lesions Yves Lamontagne M.Dumont, J.Lamoureux, F.Lamoureux, Bulletin de l'Association des médecins S.Danais, J.Duranceau and P.Lacoste de langue française du Canada Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 nee LEE [1 TT RE Marcel Cadotte Aux confins de la musique et de la médecine L'étude des rapports de l\u2019art avec la médecine au XX®° siècle met en cause en vérité deux évolutions : celle de l'art et celle de la médecine.Léon Binet, Pierre Vallery-Radot' Depuis toujours, les médecins éprouvent de l'attrait pour la musique parce qu'ils y trouvent un exutoire par où s'épanchent les pressions de leur vie mouvementée.Mélomanes ou musiciens, ils pourront lire dans les pages de l\u2019Union médicale du Canada, ce mois-ci, un article écrit par Botez, Botez et Aubé, qui saura les intéresser.Pour le médecin qui y voit l'expression d'un trouble neurologique, l\u2019aphasie recèle maintenant moins de secrets.Au contraire, l'amusie, motrice ou sensorielle, risque encore de le confondre.Fort d\u2019une expérience échelonnée sur plus de deux décennies, le docteur M.l.Botez nous rapporte le fruit d\u2019une patiente recherche consacrée aux rapports entre l\u2019ethnomusicologie et la neu- romusicologie.Grâce aux corrélations anatomo- cliniques établies chez des musiciens profession nels frappés d'amusie et rapprochées des données ethnomusicologiques, le voile opaque qui enveloppait les centres cérébraux des fonctions musicales devient maintenant diaphane.It laisse entrevoir ces régions cérébrales où s'élaborerait le langage musical.La neuromusicologie, nouvelle branche de la neuropsychologie, étudie le comportement musical par rapport aux structures cérébrales.Les neurologues ont pu, dans le passé, préciser les centres cérébraux du langage par l'étude de l'aphasie ; l'amusie leur fournit aussi l\u2019occasion de déterminer où prennent naissance dans le cerveau les fonctions musicales.L'appel à l'ethno- musicologie, pour localiser les centres des fonctions musicales, forme l'élément nouveau et original du travail de nos auteurs.Par son universalité la musique se retrouve dans le patrimoine de toutes les cultures, si primitives soient-elles.A l\u2019origine, les cris, les sons et les plaintes de l'homme primitif ont précédé le langage comme le rythme s\u2019est d'ailleurs élaboré avant la mélodie.Une suite de sons sans lien entre eux exprimait le danger, le plaisir ou l'appel.Plus tard, le chant des oiseaux, le murmure d\u2019un ruisseau ou le bruissement d\u2019un feuillage ont poussé l'homme primitif à l'imitation et de là naquirent la mélodie puis le langage musical.Mais existe-t-il vraiment un langage musical ?Comme le langage parlé consiste en une suite de mots, la musique à programme se propose, par une succession de notes, d'illustrer un thème précis.Ce genre de musique fait appel, au premier chef, à l'imagination de l'auditeur qui ressent ce qu'il veut bien ressentir et se laisse bercer par la mélodie au gré de sa fantaisie ou de son rêve.Au-dessus du finale de son Quatuor à cordes en fa majeur, op.135, Beethoven donna le sens poétique aux premières notes en inscrivant sa célèbre question \u201cMuss es sein ?\u201d (\u201cLe faut- il ?\u201d) et plus loin dans l\u2019allegro la réponse : \u201cll le faut\u201d.Mais la véritable réponse ne viendra que plus tard lorsque sur son lit de mort Beethoven traça de sa main chancelante, sous une portée musicale, cette phrase lapidaire : \u201cNous nous trompons tous, mais chacun se trompe autrement.\u201d* Vraie leçon d'humilité fournie par la musique elle-même.Sans le \u201cMuss es sein\u201d, nul n'aurait pu connaître l'élément de doute soulevé par ces quelques notes.Superficiellement, la phrase musicale peut paraitre significative et équivalente au langage parlé, mais elle ne contient en elle-même aucune information ni pro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA positir consign propre.vard en l'éloge tin au! et l jus Confirm récents, meure Saires à réel rêce fan Bis ap Su Lesser Consiste signif Soi tou Sieur Bourg D Phrase vig ig Sign Ù Poète ay \"alle fr Fauché { ue qu de Sp Dar ses \"tr nor \u201cing if PARA osier EE ee bE il Zi SER I LS Rb sh le iy ia position.Elle ne peut traduire ni une idée ni une consigne impérative ; ce qu\u2019elle exprime lui est propre.C'est la plénitude qu'elle renferme en elle.Lors d\u2019une conférence à l'université Harvard en 1959, le compositeur Paul Hindemith fit l'éloge du livre De Musica, écrit par saint Augustin au IV° siècle après Jésus-Christ, dont la clarté et la justesse ne furent encore jamais dépassées.Confirmée par les ouvrages scientifiques les plus récents, la théorie de l'évêque d\u2019Hippone demeure actuelle.Elle pose six conditions nécessaires à l'expérience musicale : réalité physique du son, récepteur, ouïe intacte, faculté de se représenter des images sonores, existence d'une mémoire musicale, appréciation rationnelle et analyse, sublimation.\u201cL'essentiel de la doctrine de saint Augustin consiste dans le fait que la musique reste un bruit insignifiant jusqu'à ce que l'esprit qui la reçoit soit touché.\u201d\u201c Jusqu'à un certain point, le compositeur et l'interprète ne chemineraient-ils pas à rebours par toutes ces étapes avant de produire la phrase musicale ?Alors que survient-il de l\u2019activité musicale à la suite d\u2019une aphasie chez le musicien ou de l\u2019activité littéraire ou picturale chez le poète et le peintre ?Nous trouvons dans la littérature française l'exemple de Charles Baudelaire, fauché par une hémiplégie droite avec aphasie alors que l\u2019auteur des Fleurs du mal est au zénith de sa production poétique.Quoique l\u2019on sache par ses amis que son parler se limita au juron \u201ccré nom\u201d, aucun nous dit s\u2019il fut capable ou même tenta d'écrire de sa main saine quelques poèmess.L'histoire de la musique cite aussi l'exemple de Maurice Ravel frappé d\u2019aphasie sans paralysie probablement secondaire à une atrophie cérébrale.Incapable d'écrire non seulement les mots mais aussi les notes, Ravel finit par ne plus pouvoir parler*.L'influence de son trouble neuro-psychique sur le caractère stéréotypé du Boléro forme matière à recherche plus que la surdité de Beethoven qui arriva à n'écouter plus que lui-même et à demeurer fécond.La localisation différente d'une lésion anatomique sur l'échelle des conditions nécessaires à l'expression musicale permit à l'un de continuer son oeuvre et à l\u2019autre non.\u201cCertes, la musique, selon Alain, est continuellement en péril dans l'orchestre ; mais elle est encore bien plus en péril dans un homme.\u201d Le lecteur découvrira dans cet article consacré à la neuromusicologie et illustré d\u2019observations cliniques une nouvelle approche pour tenter de localiser les centres cérébraux de l'expression, de la réception et de l'interprétation musicales.1.Binet Léon, Vallery-Radot Pierre : Médecine et Art.L\u2019Expression éditeur.Paris 1956.2.Howeler C.: Sommets de la musique.Éditions Daphné, Gand.Belgique, 1953, pp 117-120.3.Rolland Romain : Goethe et Beethoven.Editions du Sablier, Paris, 1948, PP 104-105.4.l\u2019Échevin Patrick : Musique et Médecine.Éditions Stock, Paris.1981 .pp 152-153.5.Alajouanine Th.: Aphasia and artistic realization.Brain.1948 ; 71 : 229-241.6.Alain : Propos 1, L'inspiration.Bibliothèque de la Pléiade, Gallimard, Paris, 1956, pp 1098-1099.Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 |] Le traitement chirurgical des fractures sus-condyliennes du fémur.Etude rétrospective portant sur I\u2019application de la technique A.O.Raouf Antoun\u201d et Marie Josée Gaudreau?Vingt-cinq fractures sus-condyliennes du fémur chez vingt-quatre patients ont été traitées par une ostéosynthèse à l\u2019aide d\u2019une plaque condylienne selon la technique A.O.Vingt et une fractures ont guéri de façon satisfaisante avec une récupération fonctionnelle acceptable de l\u2019amplitude du genou.Quatre fractures se sont compliquées \u2014 deux non-unions \u2014 un varus et une ankylose du genou ; toutes étaient associées à d\u2019autres traumatismes majeurs du même membre.Il n\u2019y a eu aucune infection.L'observation des détails techniques et la minutie chirurgicale sont essentielles.Les fractures étagées du même membre doivent être évaluées de façon critique afin d\u2019éviter les complications.Le 1) M.D., C.S.P.Q.F.R.C.S.(c).Chef du service d'orthopédie.Hopital Mai- sonneuve-Rosemont, 5415, boul.l'Assomption, Montréal.Professeur adjoint de clinique.Faculté de médecine, Université de Montréal.2) M.D.A.O.: Association pour l'ostéosynthèse (Suisse).Article reçu le : 6.12.82 Avis du comité de lecture le : 16.12.82 Acceptation définitive le : 20.1.83 312 es séries publiées sur le traitement des fractures sus- condyliennes du fémur rapportent des complications variées incluant la non-union, |'union retardée, la désaxation du fémur.I\u2019infection, la raideur et la perte du contour articulaire normal.Le traitement traditionnel de.ce groupe de fractures se faisait en 2 phases : une phase de traction squelettique (tibiale ou fémorale) de plusieurs semaines suivie d\u2019une période d'immobilisation externe jusqu'à la consolidation de la fracture\u2019.Neer et coll.et Stewart et coll.recommandaient le traitement fermé malgré le taux de complication élevé attribuable à cette méthode.Les déformations angulaires et rotatoires ainsi que la raideur du genou, n\u2019ont pas empêché les auteurs de préférer cette méthode.Les complications survenues après réduction ouverte dans leurs séries étaient encore plus graves et frisaient des fois \u201cla catastrophe\u201d.' En effet.l'ostéosynthèse non rigide, en plus d'exposer le patient a une infection, ne procurait pas une fixa- tion suffisamment solide, d'où la ne- cessité d\u2019une immobilisation externe additionnelle, enlevant ainsi à l'ostéosynthèse un de ses principaux avantages.la mobilisation articulaire précoce.Dans les années 70, plusieurs auteurs*** recommandaient l'usage de l\u2019appareillage fonctionnel pour le traitement de ces fractures.Malgré l'amélioration notable de l'amplitude articulaire du genou, un nombre important de ces fractures guérissait en laissant des déformations angulaires significatives.Le but de la présente étude est d'évaluer une série de fractures sus et inter condyliennes traitées selon la méthode A.O.°.Cette méthode implique une réduction ouverte de la fracture, une fixation au moyen d'une plaque condylienne en forme de L avec un angle fixe de 95°.Dans les cas de fractures comminutives où il y a séparation des condyles, la réduction et la fixation de ceux-ci sont effectuées au moyen de Vis à os spongieux avec un effet de rappel : cette étape précède l'application de la plaque.Dans cette étude la fracture sus-condylienne est définie comme une fracture impliquant les quinze derniers centimètres du fémur\u2019.Matériel et méthodes Entre janvier 75 et décembre 81.vingt-cinq fractures sus- condyliennes chez vingt-quatre patients ont été traitées selon la technique A.O.à l'Hôpital Maisonneuve- Rosemont.Au début de cette période.le traitement chirurgical était appliqué seulement aux fractures qui n'étaient pas réduites de façon satisfaisante avec la traction squelettique, mais à partir de 1979 toutes les fractures sus- condyliennes déplacées étaient fixées L'UNION MÉDICALE DU CANADA gar Ned pet an.Li ul \\ nob pul of sr nal Que! \u201cfus Hommes une Ir Nelf fr ss fl 1 tion ae.D ts.avec fe une anil se.lad anibioth Met agin dal Ladin hl elf Tes Une mel Une sue \u2018aie dr membre ak Le dan, lr.0 sétutaid Nay Wd « Men \u201chl ch In lig rurale We Wr Rem \u201cie Li ie bg RT ~* lege > der Hg M - \u201cMe a \u201cMig a \"ing 1 1 vla né gem i va I J users ag de rl tr ¢ lame ic onde lia Teles liga) ps sus êl Jon empl: fe re pl En de frac arin fn wien of de pl ah i i RE ARERR NRT fd avec une plaque A.O., à moins de contre-indication spécifique e.g.mauvais état général ou la présence d\u2019infection.Les fractures ont été classifiées selon Neer'.Il n\u2019y avait aucune fracture pathologique dans cette série.Il n\u2019y avait aucune fracture de type I.Toutes les fractures de type I non déplacées ont été traitées de façon conservatrice.Quinze fractures étaient du type ll et 10 factures du type III.Il y avait seize hommes et huit femmes, dont une avait une fractures de type III bilatérale.Neuf fractures étaient ouvertes.Toutes les fractures ont été d\u2019abord mises en traction tibiale, pour être opérées par la suite.Dans les cas de fractures ouvertes, un débridement était effectué avec fermeture primaire ou retardée et une antibiothérapie intraveineuse était instituée.L'ostéosynthèse était réalisée sept à dix jours après l\u2019accident.Une antibiothérapie préventive était administrée seulement aux patients qui avaient des fractures ouvertes.L'approche chirurgicale utilisée était celle préconisée par Mueller\u201c.La désinsertion de la tubérisoté tibiale fut effectuée à trois reprises dans des fractures de type III, afin de permettre une meilleure réduction des condyles.Une succion-drainage de la plaie était faite de routine.En post-opératoire.le membre était placé sur des oreillers avec le genou à environ 45° de flexion.Le drain était enlevé avant le troisième jour.Un programme de physiothérapie débutait dans les premiers jours suivant l\u2019ostéosynthèse.Tous les patients ont eu droit à un appui partiel immédiat sur le membre opéré.Chez les patients âgés et chez ceux qui avaient une fixation jugée non rigide, le membre était appareillé dès l\u2019exérèse des sutures (vers le 10° jour post-opératoire) et on leur permettait l\u2019appui partiel par la suite.L\u2019appui complet n\u2019était permis que lorsque la fracture était jugée suffisamment guérie.Résultats et complications L\u2019évaluation s\u2019est faite selon les critères suivants : 1- guérison dans une limite de temps raisonnable\u201c (moins de 6 mois) : 2- alignement des fragments \u2014 varus ou valgus de plus de 10°\u201d : 3- la présence ou l'absence d'infection ; 4- longueur du membre \u2014 un raccourcisse- Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 pie re iy i Gy ;, i ai oi, | l 4 fi a a ei ORDER ment de plus d\u2019un centimètre était considéré significatif : 5- l\u2019amplitude du genou : une amplitude d\u2019au moins 100 degrés du genou étant considérée satisfaisante\u201d, Un résultat était considéré satisfaisant s\u2019il y avait une guérison dans un temps normal avec un axe acceptable (moins de 10° d\u2019angulation), sans infection, sans raccourcissement notable et avec une amplitude d\u2019au moins 100 degrés.Si une ou plusieurs complications était présentes le résultat était considéré comme un échec.Vingt-deux des vingt-quatre patients ont été revus pour les fins de cette étude.Deux patients ne se sont pas présentés mais ont été inclus dans l\u2019étude puisque les radiographies témoignaient des quatre premiers critères et le dossier médical rendait toujours compte de l'amplitude du genou lors du suivi.Dix fractures étaient ouvertes et quinze fermées.Deux fractures de type IL n\u2019ont pas guéri et ont eu besoin de reconstruction subséquente.Une fracture de type III s\u2019est compliquée par une ankylose du genou qui a eu besoin d\u2019une plastie du quadriceps.Deux patientes avaient une flexion qui ne dépassait pas 90°, mais il s\u2019agissait d\u2019une récupération complète de leur amplitude avant l\u2019accident, l\u2019une ayant eu une ancienne fracture diaphysaire du même fémur avec ankylose partielle subséquente, et l\u2019autre souffrait de poliomyélite de son membre inférieur.Les deux patientes nous ont assuré que leur genou fléchissait comme avant l\u2019accident, et elles furent considérées comme un résultat satisfaisant.Enfin ie aire SRB e EH Le une fracture de type I] montrait un varus remarquable de 15° et un raccourcissement de 2,5 cm.Il n\u2019y avait aucune infection dans notre série.Discussion L'avènement de la plaque A.O.a considérablement modifié le traitement de ces fractures \u201cdifficiles\u201d?La réduction ouverte semble maintenant supplanter le traitement conservateur à cause d\u2019une morbidité moindre, un temps d\u2019hospitalisation raccourci et une reconstitution anatomique de la surface articulaire du genou.Chez un patient nous avons eu un bris de la plaque et chez un deuxième les vis se défaisaient progressivement.Il s\u2019agit des deux patients qui ont eu une non-union.Ces patients ont eu une deuxième intervention où on a procédé au changement de la plaque et à la mise en place d\u2019une greffe osseuse.Les deux fractures ont guéri, l\u2019une avec un résultat très satisfaisant.l\u2019autre avec un raccourcissement de 4 cm et un défaut de rotation.Ces deux patients avaient des fractures ipsilatérales de la jambe et du plateau tibial respectivement.Ce taux de 8% se compare avantageusement à celui de Shatzker\u2019 qui rapporte un taux de 20% dans trente- cinq (35) fractures.L\u2019ankylose du genou est survenue chez un patient souffrant de traumatismes multiples avec entre autres des fractures ipsilatérales de l\u2019astragale et du calcanéum.L'état du patient a retardé considérablement les traitements de physiothérapie et il n'avait que 35° de flexion du genou après huit Il À Déplacement interne Non déplacée IIB I Sus et inter condy! éenne déplacee Déplacement externe Figure 1 \u2014 Classification des fractures sus-condyliennes selon Neer. Figure 2 a) Avant réduction Fracture sus-condylienne de type Neer III b) Après réduction ouverte et fixation interne par plaque A.O.mois.Il a subi une plastie du quadriceps et une arthrolyse du genou et a pu récupérer une flexion de 90°.Quant au patient qui a développé un varus.il s\u2019agit d\u2019une erreur d\u2019application de la plaque, dont la partie horizontale n\u2019avait pas été placée parallèlement à la surface articulaire.Le patient avait repris ses fonctions et a refusé la correction de l\u2019angu- lation malgré un varus apparent.Ce patient avait une luxation ouverte de la cheville du même membre.La crainte de l\u2019infection a été un des principaux facteurs qui ont découragé la réduction ouverte.Neer et Olerud rapportent un taux de 20%.Plus récemment le taux rapporté varie entre zéro et 5,8 pour cent.Nous ne pensons pas que l\u2019antibiothé- rapie prophylactique de routine est nécessaire pour atteindre ce résultat*.Nous attribuons l\u2019absence d\u2019infection dans notre série à la réduction ouverte retardée permettant d\u2019opérer dans des tissus plus sains et à une technique chirurgicale méticuleuse.En conclusion, l\u2019ostéosynthèse des fractures sus- condyliennes par plaque A.O.permet une reconstitution adéquate de l\u2019extrémité distale du fémur.Une attention minutieuse aux détails de la technique permettra de minimiser les complications.Les fractures étagées du même membre devraient recevoir une attention particulière et l'usage plus généreux de la greffe osseuse dans ce genre de problème pourrait permettre une guérison plus rapide et plus uniforme.Twenty-five femoral supra- condylar fractures in twenty-four patients were treated by open reduction and blade-plate fixation according to the A.S.1.F.(Association for the Study of Internal Fixation) technique.Satisfactory results were achieved in twenty-one fractures, with adequate recovery of knec movements.Complications occured in four fractures, all of which were associated with other major injuries in the same limb.There were two non unions, one varus deformity and one ankylosis of the knee.There were no infections in this series.Close attention to surgical details is essential.Multiple injuries of the same limb should be carefully evaluated in order to avoid complications.Bibliographie 1.Neer C.S.11, Grantham S.A.et Shelton M.L.: Supracondylar Fracture of the Adult Femur.A study of One Hundred and Ten Cases.J.Bone and Joint Surg.1967 ; 49-A : 591-613.2.Stewart M.J., Sisk T.D., et Williams S.L.Jr.: Fractures of the Distal Third of the Femur.À comparison of Methods of Treatment.J.Bone and Joint Surg.1966 : 48-A : 784-807.3.Mooney Vert, Nickel V.L., Harvey J.P.Jr.et Snelson Roy : Cast-Brace Treatment for Fractures of the Distal Part of the Femur.A Prospective Controlled Study of One Hundred and Fifty Patients.J.Bone and Joint Surg.1970 ; 52-A : 1563-1578.4.Connolly J.F.et King Paul : Closed Reduction and Early Cast-Brace Ambulation in the Treatment of Femoral Fractures.Part | : An \u201cin vivo\u201d Quantitative Analysis of Immobilization in Skeletal Traction and a Cast Brace.J.Jone and Joint Surg.1973 : 55-A : 1559- 1580.5.Connolly J.F., Dehne Ernst et LaFollette Bruce : Closed Reduction and Early Cast-Brace Ambulation in the Treatment of Femoral Fractures.Part {I : Results in One Hundred and Forty-three Fractures.J.Bone and Joint Surg.1973 : 55-A : 1581-1599, 6.Mueller M.E., AlilGower M., Schneider R.et Wil- lenegger H.: Manual of Internal Fixation.Technique Recommended by the AO-Group Ed.2.New York, Springer.1979.7.Schatzker Joseph et Lambert D.C.: Supracondy- lar Fractures of the Femur.Clin.Orthop.1979 : 138 : 77-83.8.Giles B.James et coll.: Supracondylar- Intercondylar Fractures of the Femur Treated with a supracondylar Plate and Lag Screw.J.Bone and Joint Surg.1982 : 64-A : 864-870.9.0lerud Sven : Operative Treatment of Supracondy- lar-Condylar Fractures of the Femur.Technique and Results in Fifteen Cases.J.Bone and Joint Surg.1972 © 54-A : 1015-1032.10.Shelton M.L., Grantham S.A., Neer C.S.Il et Singh Ranbir : A New Fixation Device for Supra- condylar and Low Femoral Shaft Fractures.J.Trauma.1974 ; 14 : 821-835.11.Mize D.Roby et coll.: Surgical Treatment of Displaced.Comminuted Fractures of the Distal End of the Femur.J.Bone and Joint Surg.1982 : 64-A : 871-879.12.Chiron H.S., Trémoulet Jean, Casey Patrick et Muller Maurice : Fractures of the Distal Third of the Femur Treated by Internal Fixation.Clin.Orthop.1974 ; 100 : 160-170.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ;e Rw et cu pe Sol nf 5 He i fi HH va wa ih {i hb i Ase a tes Lu i i i Ou ok dt uh » ; \u201c4 Vi 4 4 ; cu ps x hie ii i An, id di he vn i he Be i iar i }| Nouveauté ; [SSE \u201cSa Va 3 || Asasanting sez: Persantine® 75mg ~~ + \u2018maintenant deux des médicaments antthrombotiques les plus utilisés, associés - dans une même capsule Lorsque la thrombose menace.4| Asasantine 7 | une approche logique et un traitement efficace.RL \u201c| Asasantiné \u201c« association de deux médicaments bien connus | | dans une même capsule pour: e faciliter l'administration ca \u2014 \u2014 | Guide thérapeutique publié i Boehringer dans cette revue tw Ingelheim | Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.Renseignements thérapeutiques page 361 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 oA | L\u2019osteosynthese rigide libere les articulations Alain Jodoin\" ET Les fractures impliquant une surface articulaire conduisent fréquemment à des résultats décevants : ankylose, arthrose post- traumatique précoce.Grâce à des techniques d\u2019ostéosynthèse plus précises, il est maintenant possible de restaurer anatomiquement une surface articulaire et de fixer de façon rigide les fragments osseux afin de mobiliser rapidement les articulations.Cet article décrit brièvement l\u2019instrumentation, les implants et les techniques utilisés.Trois exemples cliniques illustrent ces concepts.| DH) M.D.F.R.C.S.(c), chirurgien orthopédiste, Hôpital du Sacré-coeur.Montréal.Article reçu le : 1.12.82 Avis du comité de lecture le : 7.12.82 Acceptation définitive le : 18.1.83 316 es conséquences d\u2019une fracture impliquant une surface articulaire sont parfois dramatiques.En effet les articulations exigent, pour leur fonctionnement harmonieux, une amplitude adéquate, une surface cartilagineuse solide avec coefficient de friction minime, une stabilité ligamentaire et des muscles moteurs adéquats.La seule immobilisation pla- trée d\u2019une articulation comme le genou entraîne, chez l\u2019adulte, une ankylose plus ou moins sévère et il faudra parfois plusieurs semaines de physiothérapie pour réussir à la vaincre.Lorsque cette immobilisation doit se prolonger au delà de quelques semaines pour permettre la guérison d\u2019une fracture, l\u2019ankylose secondaire devient souvent permanente.On assiste alors a la \u201cmaladie fracturaire\u201d, i.e.en- raidissement, atrophie musculaire et ostéoporose de non-usage.De plus, il est parfois impossible de restaurer anatomiquement une surface articulaire par les moyens conventionnels.Pour faire face a ce probleme.l\u2019on a assisté, depuis plusieurs années, au développement de multiples techniques d\u2019ostéosynthèse.La contribution du groupe suisse ASIF (Association for Study of Internal Fixation) a été particulièrement remarquable à cet égard.Le chirurgien orthopédiste dispose maintenant de techniques et surtout d\u2019implants de qualité qui lui permettent de pratiquer une réduction ouverte des fractures intra-articulaires et de les fixer d\u2019une façon si rigide qu\u2019une immobilisaion externe n\u2019est plus nécessaire.On peut ainsi pratiquer une réduction beaucoup plus précise et permettre aux articulations d'être mobilisées précocément évitant ainsi l\u2019en- raidissement et l\u2019atrophie musculaire et osseuse.La miniaturisation de ces implants permet tout aussi bien de fixer une fracture comminutive du coude qu\u2019un métacarpien et même une phalange.Ces techniques sont cependant complexes et tous les principes de base doivent être respectés pour obtenir un bon résultat : 1) Réduction anatomique 2) Fixation interne rigide 3) Technique atraumatique 4) Mobilisation précoce C\u2019est ainsi que l\u2019apprentissage en laboratoire devient de plus en plus populaire chez les résidents et les chirurgiens eux-mêmes.Ces ateliers dits de \u201ctechnique psycho-motrice\u201d leur permettent de se familiariser avec ces nouveaux implants et de pratiquer des montages plus ou moins complexes sur des os synthétiques ou d'animaux.Les implants utilisés n\u2019ont rien de compliqué et sont connus de tous ; fabriqués d\u2019acier inoxydable, ils répondent à des normes de qualité ex- trémement élevées et leurs propriétés biomécaniques s\u2019améliorent sans cesse.Les vis corticales ou spongieuses sont disponibles en différents formats de 1.1 a 6.5 mm de diamètre.Les plaques adoptent des formes et des dimensions variées : elles peuvent être rigides, larges ou étroites, ou encore se- mi-tubulaires ou coudées à 90°, 95°, 120°, etc.D'autres plaques s'emploient L'UNION MÉDICALE DU CANADA com ! ac kd lard niches de vif] implique aéré give mil &lapet Je dot im aL | emed! hae d eevtr 2 passe mix en mags.Li Ad rani deal.Sa M un se Jr Ame | tombe Näëlure ihe Tagen [etek még mi Laclement | vaut fy Plaque de Niue du Te, Ly indole 18 hy I \\ Mile Dlg \u201cimi rin hang, | ergy Hide | RL.i Fane f bt yy lily ae Fay, i Méca : ; ne LL rude rer en Ed in te rt pete tT a tits asl etter ibe shits gq didi ids AU EEE pti HES rt d hd Ga fed ds St jut comme soutien (Buttress Plate) a une région métaphysaire ou épiphysaire.Ces implants sont fixés à l\u2019os à l\u2019aide d\u2019instruments tout aussi précis : moteur à air comprimé, mèches, guide- mèches, taraudeur, fraises, tourne-vis, etc.; Les exemples suivants vont servir à illustrer ces concepts.Exemple 1 E.S.est un vendeur de 52 ans.Impliqué dans un accident de voiture, il est amené à l\u2019urgence avec une fracture comminutive intra-articulaire du pilon tibial, i.e.J de la partie métaphysaire et épiphysaire distale du tibia (fig.1).On procede le jour why méme a une réduction ouverte et fixation interne à l\u2019aide d\u2019une plaque de soutien au tibia et d\u2019une plaque tiers-tubulaire à la malléole externe (fig.2).La mobilisation active et passive commence immédiatement et la 14 mise en charge est permise après douze se- ge maines.La réduction est anatomique, I\u2019am- \u2014 wie plitude articulaire est normale et E.S.are- Figure | ite T0- pris son travail six semaines apres son acci- mil @ dent.Sa cheville est asymptomatique et aucun signe d\u2019ostéo-arthrite n\u2019est présent cduction cules J node Ue > .Si après vingt-deux mois de recul.de inter Exemple 2 y coude | | J.B., charpentier de 24 ans, est je ph Lo À ori ts tombé d\u2019un échafaudage et s\u2019est infligé une _ fracture intra-articulaire du radius distal eet gauche avec déplacement palmaire du ips fragment et sub-luxation du carpe (fig.3).mi Une telle fracture peut être réduite de façon fermée mais elle a tendance à se déplacer \u2014\u2014 facilement.Une réduction ouverte a été pratiquée et la fracture fixée avec une petite plaque de soutien en forme de T (fig.4.).Aucune autre immobilisation n\u2019a été employée.Trois semaines après le trauma- per tisme, l'amplitude du poignet était complète plist et indolore et le patient a repris son travail nik À après huit semaines.\u2014 gel RE Exemple 3 one § rie 8 Mme Y.K., 24 ans, fait une chute niger sur la place en patinant et subit une fracture pki comminutive en T de l\u2019épiphyse distale de l\u2019humérus gauche avec atteinte de l\u2019artère humérale (fig.5).On procède en urgence à l\u2019artériographie du membre supérieur gauche.L\u2019artère n\u2019est pas lacérée, elle n\u2019a je.été que comprimée et traumatisée par le gee fragment fracturaire proximal.Une réduc- oie tion ouverte par approche trans- 1 olécrânienne est pratiquée le jour même.La uae surface articulaire de I\"humérus distal est mt | restaurée anatomiquement et les fragments jo sont fixés à l\u2019aide de mini-implants (fig.6).yo La mobilisation du coude a pu étre commen- dr ÿ cée dès les premiers jours et la flexion du ; coude obtenue est supérieure à 120 degrés.ge i # ape?Figure 3 Figure 4 pis 5, 00 ps p page 320 Figure 5 Figure 6 Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 A Le syndrome de compartiment chronique : causes, diagnostic et traitement Guy Paiement\u2018\u201d, Richard Gosselin et Gilles R.Tremblay\u201d 0) Le syndrome de compartiment est une entité clinique bien définie mais dont la physiopathologie est encore mal comprise.Ce syndrome peut avoir des conséquences graves lorsqu\u2019il n\u2019est pas reconnu et traité rapidement.Le syndrome de compartiment peut être aigu ou chronique.Les causes, la physiopathologie, le diagnostic et le traitement du syndrome chronique sont discutés ici.Le syndrome chronique est plus difficile à diagnostiquer et son traitement est moins uniformisé.Il y a présentement une étude en cours à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal visant à élaborer une méthode diagnostique précise et une thérapeutique rationnelle du syndrome de compartiment chronique.| 1) ; Résidents, Programme d\u2019orthopédie Edouard-Samson 2) Chef, Service d\u2019orthopédie, Hô- tel-Dieu de Montréal, 3875, rue St-Urbain.bureau 209, Montréal (Québec) H2W 1V1.Article reçu le : 6.12.82 Avis du comité de lecture le : 14.12.82 Acceptation définitive le : 18.1.83 318 es syndromes de compartiment sont des entités de plus en plus discutées et fréquemment diagnostiquées.Ceci tient à l\u2019augmentation du nombre de traumatismes musculo-squelettiques de toute origine que nous connaissons depuis quelques années.Le médecin de première ligne est, la plupart du temps, le premier à être en contact avec ces syndromes ; nous tenterons de définir ces syndromes et d\u2019en discuter la physiopathologie, le tableau clinique, l\u2019investigation, le traitement et la prévention avec l\u2019aide des plus récentes données disponibles sur le sujet.el Historique En 1881, R.Von Volkmann', publia sa célèbre étude sur la condition clinique connue depuis sous le nom d\u2019ischémie de Volkmann.Il s'agissait, selon l\u2019auteur, d\u2019une nécrose neuro- musculaire de l'avant-bras, post- traumatique et secondaire à des bandages trop serrés ; Von Volkmann ne s\u2019attarda pas sur le sujet.On proposa de nombreuses hypothèses pour expliquer cette nécrose ; l\u2019occlusion veineuse (Brooks\u2019 en 1922), le spasme artériel (Griffiths* en 1940).Sirbu* en 1940.introduisit le concept de syndrome de compartiment chronique.Cependant, ce n'est que depuis une dizaine d'années, grâce aux travaux de Mubarak® et Rorabeck®, que ces entités sont bien définies et que nous disposons de moyens valables pour les étudier et les traiter adéquatement.Définition Un syndrome de compartiment est une condition clinique où la pression à l\u2019intérieur d\u2019un compartiment fascio-musculaire fermé s'élève a un niveau pouvant compromettre la mi- croperfusion et donc la survie des éléments \u2014 nerfs et muscles \u2014 contenus dans ce même compartiment.On en définit deux grands types : aigu et chronique.Le syndrome aigu habituellement secondaire à un traumatisme exige un diagnostic et un traitement chirurgical rapides.On parle quelques fois de syndrome de compartiment aigu en voie d\u2019installation ; 1l s\u2019agit en fait d\u2019une situation clinique où un syndrome aigu va probablement se développer si des mesures préventives appropriées ne sont pas immédiatement prises.Une fracture fermée du tibia avec un plâtre trop serré en est un bon exemple.Le syndrome de compartiment chronique est une augmentation de la pression intracompartimentale reliée à l\u2019exercice physique donnant principalement des symptômes douloureux soulagés par le repos.Si l'exercice est prolongé suffisamment malgré la douleur, il peut conduire à un syndrome aigu.L'UNION MÉDICALE DU CANADA dust sûr que fs Cotas Jere on d' Ar Jolt + mule test us di Js ÿ ify tase Jaen sup nn fibres mu condair alle hyper l'imvéreu ir ved | leurs el contribue eam TRE Un rong Qu pl { wy sun bi plshy moses lars Clgs, on pl Gk Jy M **.11 ne saurait y avoir de problème de croissance à l\u2019épiphyse distale de l\u2019humérus sauf dans de très rares cas.Tableau III Résultats globaux selon la classification de Lagrange et Rigault (177, 100%) Mobilité Cubitus varus Nombre % Excellent Normale \u2014 95 53.6 Bon Je poil em ce prendon yond pi fell I en js cl ui api pe oN of nt a 1, bore, Ihe ie IT ie LTR AAT i Discussion La présente série rapporte les résultats obtenus a la suite de la correction chirurgicale du quintus varus selon la technique de Lapidus.Cette opération chirurgical consiste en un réaligne- ment du 5° orteil, utilisant son tendon extenseur, qui est détaché proximale- ment et ensuite enroulé autour de la partie proximale de la premiere phalange de ce 5° orteil de façon à l\u2019abaisser au niveau de l'articulation métatar- sophalangienne.L\u2019hyperextension a été corrigée ainsi par la capsulotomie métatarso-phalangienne dorsale et par le transfert du tendon extenseur sur le tendon de l\u2019abducteur du 5° orteil (fig.4).De t965 à 1980, la technique de Lapidus a été employée dans 48 cas avec les résultats suivants : 80% d\u2019excellents ou de bons résultats et 20% de résultats moyens ou mauvais.Malgré une technique minutieuse, les complications suivantes ont été relevées : 1.Cas de récidives complètes et permanentes.2 cas ont nécessité des amputations métatarso-phalangiennes à cause de malaises persistans.2.2 cas de récidives partielles de la déformation.3.2 cas de cicatrices hypertrophiques.4.| cas de nécrose cutanée.À surgical technique for correction of the overlapping fifth toe is presented.48 cases were treated by such a technique and presented excellent and good results in 80% of the cases.Long term results are functionally and esthetically very satisfactory.Key Words : Lapidus\u2019 Operation ; Overlapping of the 5th toe; long term results ; Functionally and esthetically.| Bibliographie 1.Morton H.Leonard et Ernest E.Rissing : Syndac- tylization to Maintain Correction of Overlapping 5th Toe.Clinical Orthopaedics.1965 .43 : 241.2.Scrase W.H.: The Treatment of Dorsal Adduction Deformities of the Fifth Toe.J.B.J.S.1954 : 36-B 146.3.Cackin J.: Butler's Operation for an over-Riding Fifth Toe.J.B.J.S.1968 : 50-B : 78.4.Lapidus P.W.: Transplantation of the Extensor Tendon for Correction of the Overlapping Fifth Toe.J.B.J.S., 1942 : 24 : 555.5.Janecki C.J.et Wilde A.H.: Results of Phalangec- tomy of the Fifth Toe for Hammertoe.(The Ruiz-Mora Procedure).J.B.J.S.1976 : 58-A : 1005.Pat Lan sn ee F e u 1 1 levolante Endocrinologie Nous entreprendrons, au cours des prochains mois, la publication d\u2019une série de feuilles volantes consacrées à l\u2019endocrinologie.En voici les titres principaux.e L'hypothyroïdie et l\u2019hyperthyroïdie © Le syndrome de Cushing ® | ¢ maladie d\u2019 Addison ® Le diabete ® | \u2019hypocalcémie et I\u2019hypercalcémie ® | \"hypoglycémie ® | \u2019aménorrhée ® |\u2019impuissance sexuelle Nos lecteurs trouveront dans ces pages l\u2019occasion d\u2019une mise à jour de leurs connaissances de cette spécialité médicale.La rédaction suite de la page 328 Bibliographie 1.Abulfotooth M.E.: Reduction of Displaced Supra- condylar Fracture of the Humerus in Children by Manipulation in Flexion.Acta Orthop.Scand.1978 ; 49 : 39-45.2.D\u2019Ambrosia R.D.: Supracondylar Fractures of Humerus : Prevention of Cubitus Varus.J.Bone and Joint Surg.1972 ; 54-A : 60-66.3.Fowles J.V.et Kassab ML.T.: Displaced Supracon- dylar Fractures of the Elbow in Children.J.Bone and Joint Surg.1974 : 56-B - 490-500.4.Judet J.: Traitement des fractures épiphysaires de l'enfant par broche trans-articulaire.Mem.Acad.Chir\u2026 1947 ; 73 .562-566.5.Lagrange J.et Rigault P.: Fractures supracondy- liennes.Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Locomoteur.1962 : 48 : 337-446.6.Micheli L.J., Skolnick M.D.et Hall J.E.: Supra- condylar Fractures of the Humerus in Children.Amer Fam.Phys., 1979 : 19 : 100-115.7.Rang M.: Children's Fractures.J.B.Lippincott Co.Toronto, 1974, p.95-105.8.Smith L.: Deformity Following Supracondylar Fractures of the Humerus.J.Bone and Joint Surg., 1960 : 42-A : 236-252.Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 CHIRURGIEN DEMANDE POSTE INTÉRESSANT POUR CHIRURGIEN GÉNÉRAL L'Hôpital St-Joseph de Dalhousie est un hôpital de 90 lits, avec un Bureau médical de 14 médecins, au service d\u2019une population de 20 000, composée de résidents de langues française et anglaise.Le Bureau médical comprend: \u2014 9 Omnipraticiens (actif) \u2014 1 Spécialiste en médecine interne (actif) \u2014 2 Chirurgiens généraux (actif - 1) (1 - consultant) \u2014 1 Otorhinolaringologiste L'Hôpital est affilié à l'Université McGill par l'entremise d\u2019un Programme de médecine familiale.Fut inauguré en février 1982, un Centre de santé communautaire annexé à l'hôpital, lequel procure des bureaux de médecins ainsi que de l\u2019espace pour d'autres disciplines de santé apparentées.Dalhousie est situé dans le nord-est du Nouveau-Brunswick, à la frontière du Québec, surplombant la Baie des Chaleurs.Les services de transport à de plus grands centres, tels Montréal et Québec, sont disponibles via \u201cEastern Provincial Airlines\u201d \u2014 de Charlo, à une distance de 5 milles et aussi par chemin de fer \u2014 de Campbellton, à une distance de 16 milles.Envoyer curriculum vitae à: ou pour renseignements, communiquer avec: E.L.LeBlanc, Directeur Général, Hôpital St-Joseph de Dalhousie, Dalhousie, N.-B.EOK 1B0 Tél.506-684-3391, poste 245 fin gi L'\u2019utilité de la scintigraphie osseuse dans le diagnostic et le suivi du \u201cShin Splint\u201d* M.Dumont\u201d, J.Lamoureux\u201c, F.Lamoureux\u201c, S.Danais\u2018\u201d, J.Duranceau\u201d et P.Lacoste\u201d Résumé Le \u201cShin Splint\u201d est une lésion fort mal connue survenant fréquemment chez les coureurs.Nous avons étudié à l\u2019aide de la scintigraphie osseuse depuis quatre ans des coureurs atteints de \u201cShin Splint\u201d.Chez tous ces malades la scintigraphie osseuse a montré un aspect caractéristique au niveau de la zone douloureuse.De plus, les examens scintigraphiques de controle montrent une excellente corrélation avec le statut clinique de nos malades.I * Ce travail de recherche clinique a remporté le prix Powers de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada pour l\u2019année 1982.1) Service de médecine nucléaire.Hôpital Notre-Dame, Montréal.2) Clinique de médecine sportive.Université de Montréal, Montréal.Tirés à part : Dr François Lamoureux, Service de médecine nucléaire, Hôpital Notre-dame.1560, rue Sherbrooke est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 14.9.82 Avis du comité de lecture le : 4.10.82 Acceptation définitive le : 18.10.82 332 a course a pied, du jogging au marathon, gagne de plus en plus d\u2019adeptes : au moins trente millions aux U.S.A.seulement\u2019.Parmi ces coureurs, 60% vont a un certain moment souffrir d\u2019un malaise qui va les empêcher de continuer à pratiquer leur activité physique\u2019.De plus, la grande majorité des athlètes qui se présentent aux cliniques de médecine sportive en se plaignant de douleurs aux membres inférieurs, sont des coureurs de courte à longue distance\u2019.(tableau I).Tableau I Sports pratiqués par les athlètes se plaignant de blessures aux membres inférieurs Piste et pelouse Course 55% saut lancer 2% décathlon Jogging 20% Ski 9% Autres 14% Parmi les nombreux types de blessures pouvant atteindre un coureur le syndrome du \u201cShin Splint\u201d est une entité fort mal connue malgré sa fréquence élevée : 15% des blessures aux membres inférieurs reliés à la course\u2019 (tableau 11).Dans la littérature le terme de \u201cShin Splint\u201d est employé pour décrire des entités tres différentes\".Une définition du \u201cShin Splint\u201d souvent utilisée est : toutes les conditions douloureuses de la jambe survenant chez l\u2019athlète, depuis le genou jusqu\u2019à la cheville*.Cette définition est imprécise et recoupe de nombreuses entités cliniques et pathologiques fort différentes.Toutefois en 1968, Hirata a défini de façon précise le \u201cShin Splint\u201d : une douleur le long du bord postéro-interne de la crête tibiale allant Tableau II Blessures reliées à l\u2019activité physique, retrouvées aux membres inférieurs Genoux 30% Tendinite d\u2019 Achille 20% Shin Splint 15% Fracture de stress 15% Fasciite plantaire 10% Autres 10% du tiers moyen au tiers inférieur de la jambe avec une sensibilité locale caractéristique.La douleur est localisée a l\u2019origine musculaire des fléchisseurs plantaires® (fig.1).Maintenant dans la plupart des milieux de médecine sportive on ne pose le diagnostic de \u201cShin Splint\u201d que devant un tableau clinique correspondant de façon précise à la description faite par Hirata.Il existe de nombreux facteurs prédisposants aux blessures des membres inférieurs reliées à l'activité sportive.Le \u201cShin Splint\u201d n'y fait pas exception (tableau III).Parmi ces facteurs, l\u2019hyperpronation de la cheville est le plus important.On peut retrouver le \u201cShin Splint\u201d chez tous les types de coureurs : débutant ou professionnel, de course ou de longue distance.Habituellement, on classifie les malades L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fire |- Spin y in note RONG dure de \u2014_\u2014 \u2014 Tableau \u2014 bates \u2014\u2014 | Iga dam _\u2014 = Sortie, Mable, due pa linge \u2014_\u2014 * Soul, \u2014 + Fue enn Sills [1 Mai; iy ~~ SSS Mei Mon di ley | Wie fl J \u201ctie ly \u2014 Heyy oo ig ~~ (a, a 1 \u201cx fy | > ( me mn ] Ü sou tons real jusqu'à me: ls t {iff fila a \"Shin du bol lan ur deb jui alé à seu pda wr Sn ci sh\" qu a jai ful sl | gril a ; ed Go ob qi 4 a hapii A i à Pres rue ic Figure 1 \u2014 La région où siège la douleur du \u201cShin Splint\u201d est située au niveau de la jambe en ses tiers moyen et inférieur en postéro-interne.Cette région correspond exactement à l\u2019insertion musculaire des fléchisseurs plantaires.Tableau III Facteurs prédisposants 1.Incapacité de s\u2019adapter à un nouveau niveau d\u2019activité physique 2.Surface de course inadéquate instable (sable) dure (pavé) inclinée 3.Souliers de course inadéquats 4.Facteurs anatomiques hyperpronation ou éversion augmentée de la cheville.rotation excessive de la hanche.torsion tibiale externe augmentée atteints de \u201cShin Splint\u201d selon une gradation clinique basée sur la douleur\u2019 (tableau IV).La douleur du début est sourde et survient à la fin de la période d\u2019entraînement pour devenir graduellement plus sévère sur une période de Tableau IV Gradation clinique Grade 1: Douleur post-activité Grade II: Douleur pré et post-activité Grade Il! : Douleur pré, per et post-activité (performance affectée) Grade IV : Douleur sévère (compétition impossible) Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 ttes ii HAA le Al nh + Lu cu Halte, A i quelques jours ou quelques semaines.La douleur est soulagée au début par le repos pour ensuite apparaitre pendant et après l\u2019activité.La capacité de courir diminue et finalement l\u2019athlète doit cesser toute activité.Durant la course il existe de multiples stress répétitifs au niveau des différentes insertions tendineuses des muscles mis en charge.Les muscles fléchisseurs plantaires dont le tibialis posterior et le flexus digitorum longus n\u2019y font pas exception.Les stress répétitifs produisent au début une tendinite.Puis si l\u2019athlète persiste à courir, la traction chronique produit une périostite au niveau des insertions musculaires'* (fig.2).Le syndrome douloureux est d\u2019apparition d\u2019autant plus rapide qu\u2019il existe des facteurs pré- disposants plus ou moins nombreux.Physiopathologie Surcharge Fatigue musculaire / Faiblesse atrophie [res mn choc J activité [es sur muscles \\ douleur fracture de stress A réaction périostée \u201cShin Splint\u201d Figure 2 Matériel et méthode La scintigraphie osseuse des membres inférieurs fait partie de l\u2019investigation de routine des joggeurs atteints de \u201cShin Splint\u201d depuis quatre ans dans notre service**.Depuis 1978 en effet, les patients sont examinés cliniquement et ceux qui présentent les symptômes et les signes physiques du \u201cShin Splint\u201d tel que décrit par Hirata® sont adressés en médecine nucléaire pour une scintigraphie osseuse de confirmation.lls reviennent en cours ou en fin de traitement habituellement quatre a douze semaines plus tard pour une scintigraphie de controle.hi i ils i sialyl th ia Lu Tous avaient consulté pour un syndrome douloureux localisé au niveau des tiers moyen et interne du tibia en sa partie postéro-interne.Cliniquement le début des symptômes variait de un à dix-huit mois (moyenne : quatre mois) et la distance courue par semaine variait de quatre à cent kilomètres.Les scintigraphies ont été obtenues avec une gamma caméra en incidence antérieure et latérale interne des deux jambes, deux heures après l\u2019injection intraveineuse de 555MBg (15mCi) de Technetium 99m méthylène diphos- phonate.(Tc*\"MDP).Toutes les scintigraphies initiales ont été obtenues dans un bref délai (quelques jours) a compter de la date de la premiere consultation.Résultats La scintigraphie osseuse a montré chez tous nos malades, au niveau de la zone douloureuse, une zone d\u2019hypercaptation caractéristique (fig.3).Cette zone de captation anormale du radiotraceur montre un aspect longitudinal périphérique au niveau de la face postéro-interne des tiers moyen- inférieur du tibia exactement au niveau d'insertion des muscles fléchisseurs plantaires.La plupart de nos malades étaient symptomatiques des deux jambes, toutefois certains ne l\u2019étaient que d\u2019une seule jambe.Chez ces derniers, la scintigraphie n\u2019a démontré l\u2019aspect caractéristique du \u201cShin Splint\u201d qu\u2019au niveau de la jambe symptomatique.La jambe contra-latérale est demeurée scintigraphiquement normale.Toutes les radiographies faites chez les malades étudiés ont été normales.Les scintigraphies de contrôle faites chez les malades ont montré une excellente corrélation avec le statut clinique.La plupart de ces examens de contrôle furent faits de quatre à douze semaines après l\u2019examen initial.(fig.4).Discussion Le \u201cShin Splint\u201d est une lésion très fréquente (tableau II) et est maintenant bien définie sur les plans clinique\u201c et scintigraphique*\u201c Le syndrome clinique du \u201cShin Splint\u201d touche les coureurs, de courte à longue distance, présentant un ou plusieurs facteurs prédisposants (tableau III) dont le plus important est l\u2019hyperpronation de la cheville.La douleur, unie ou bilatérale, est locali- Figure 3 \u2014 Patient de trente-deux ans courant trois à quatre km par semaine depuis deux ans.Il souffre de \u201cShin Splint\u201d bilatéral grade II depuis sept mois.L'examen scintigraphique montre un aspect caractéristique de \u201cShin Splint\u201d bi- latéralement : zone de captation augmentée, longitudinale, du radiotraceur au niveau du tiers moyen-tiers inférieur du tibia en sa partie postéro- interne.a) vue antérieure des deux jambes b) vue latérale interne jambe droite c) vue latérale interne jambe gauche.sée au niveau des tiers moyen et distal du tibia sur sa face postéro-interne correspondant exactement au niveau d\u2019insertion des muscles fléchisseurs plantaires.(fig.1).Sur le plan scintigraphique le \u201cShin Splint\u201d est maintenant trés bien défini et se caractérise par une zone de captation augmentée du radiotraceur osseux, longitudinale.exactement située au niveau d'insertion des muscles fléchiseurs plantaires (fig.3).Le diagnostic différentiel scintigraphique est surtout à faire avec la fracture de stress et l\u2019ostéoarthropathie hypertrophique pneumique.La fracture peut se présenter chez le même type de patient (cou- 334 reur) avec toutefois un syndome clinique différent.Au point de vue scinti- graphique la captation anormale du ra- diotraceur est bien localisée, touchant une face de l\u2019os avec aussi une extension transversale plutôt que longitudinale comme dans le \u201cShin Splint\u201d.De plus dans le \u201cShin Splint\u201d la localisation de la captation anormale est toujours la même, ce qui n\u2019est pas le cas dans la fracture de stress.Finalement le \u201cShin Splint\u201d est très souvent bilatéral et non la fracture de stress.L\u2019ostéoarthropathie hypertrophique pneumique se rencontre dans une population de patients (maladie pulmonaire importante habituellement) qui est fort différente de celle chez qui on retrouve le \u201cShin Splint\u201d.Sur le plan scintigraphique la captation augmentée est du même type mais est plus diffuse.Elle encercle le tibia, se voit sur toutes ses faces et touche aussi d\u2019autres os longs (fémurs, humérus, .).Conclusion Notre étude montre que la scintigraphie osseuse.qui est déja reconnue tres utile pour détecter de nombreuses lésions osseuses, s\u2019avère très sensible pour confirmer le diagnostic clinique de \u201cShin Splint\u201d.La confirmation immédiate du diagnostic permet au clinicien d\u2019instituer sans délai un traitement adéquat.Cela est d'une importance particulière chez l\u2019athlète à l\u2019entraînement qui va continuer à courir sur un membre douloureux s\u2019il n\u2019y a pas de diagnostic précis de poser et de traitement spécifique prescrit.Dans le syndrome clinique du \u201cShin Splint\u201d la scintigraphie osseuse s\u2019avère d\u2019un apport important pour la confirmation du diagnostic et le suivi de ces malades.La radiograhie contribue peu au diagnostic.D page 336 Figure 4 \u2014 Patient de vingt-sept ans courant de trois à cinq km trois fois par semaine.Il se plaint de \u201cShin Stint\u201d bilatéral grade III depuis quelques mois.La scintigraphic initiale (a et b) faite quelques jours après qu'il ait consulté.montre un profil caractéristique de\u201dShin Splint* au niveau des deux jambes.Le patient ayant cessé son activité sportive, un examen scintigraphique de relance (c et d) fait huit semaines après l'examen initial montre quasi un retour à la normale.Cet examen de relance montre une excellente corrélation avant le statut clinique du malade.a et b) examen initial a) vue latérale interne jambe droite b) vue latérale interne jambe gauche c et d) examen de relance fait huit semaines après l\u2019examen initial c) vue latérale interne jambe droite d) vue latérale interne jambe gauche L'UNION MÉDICALE DU CANADA ir HH he 5 cit Gr va vers ; shin iy na nn Hi is i i pur ti où i A Cu hi i] it i : \\ ; nt ht 2 ai ih i QE nl, sr ; si ; ih ai is Xs ni on Ji 1 ai sn vil at ity it 3 hi il {iii a ih i : on | ian! i iy GT hu, ve ili it i i i it ah YY 0 Hl i ih oy ih 4 o SE Eu ul RC oh pr lg \\ ä pa TRIMETHOPRIM AM bs! : Hi A He it Wie [= (EE) DE ERAPIE QUE aie fi | ?a iy ihe POUR LE eo) % i bil à x i (BAYA ON | 3 ih ; VENUE: ! 2 ! 3 ni ih iit H Cine li i hii | | iit if | i | a } \u201c iil \u2026 Sa HA | ft i Simp iE ; y == | Ua | \\ it Hi | | i - 4 i ates prs: BA IEN i i MBATTABLE i a raient a Ra sans complication des po , 7%.de: i 38 malades qui p ue TN | i ; | | AN Be 134 % des 29 fi ih me qui: ss (ee amoxici ; ; Has Mille RTE vél Torts ENT CHET ENE aéthoxazo 3 | PO pal taux 1 guérison ie ae s deux étude i olé \u2014 qui oppo Craie) hh ural & ep Hi CARACTERISTIQUE IMBA Ex Hi qu RE ii | à INCIDENCE D'EFFETS SECONE ; qe tal ih ; 4 gol EXCEPTIONNELLEMENT FAIBLE | yield & > Au œurs de quatre études liniques quitopposaie 0 LS 0 FUR an LTE i i ie! TaN des.ER Hi esqui prenaient fr ga pi PC 7 in secondaires [3 OR ve TL autres agents PC sui 73% jot sulfisoxazol slt nitrofurantoine; 2 nn rn ai Te he COMMODITÉ IMBATTABLE \u2018 6 SW .La pesologie: Le commode facilite la fic a au it Le 1 in he pi aq I régime et contribue ainsi 4 assurer le suc = Ty ih HH 7 10e ses vbs Renseignements thérapeutiques page 320 Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 335 ohh Guide thérapeutique Lopresor® (tartrate de métoprolol) Comprimés à 50mg et 100mg Comprimés à 200mg-libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont l'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta,.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d'angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.l'éther et le chloroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l\u2019histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire à l\u2019insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n\u2019abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l\u2019effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV s\u2019additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrét subit d'un traitement au Lopresor: || faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l'apparition de crises aigués d\u2019angine, d'infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires, chez les malades angineux à la suite de l'interruption subite d'un traitement par bôta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l\u2019angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d'environ deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.©) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l\u2019hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d'affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d'hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d'autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme ia réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer ie Lopresor aux autres béta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent étre effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque ie médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor 336 graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d'agonistes comme l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n\u2019a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d\u2019atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n'est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l\u2019injection préalable d'atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste bêtaz.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d\u2019isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d'isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension.Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l'augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu\u2019à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pale portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bieu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code COC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Ontario 6.2070 L5N 2W5 The Shin Splint.though commonly occuring in joggers.is still ill- known in medicine.For the last four years.joggers with clinical Shin Splint were investigated in Nuclear Medicine with bone scans.At the time of clinical diagnosis of the lesion.bone scans were positive in all cases and the aspect of the lesions were typical.Corresponding bone X-Rays.when done.remained normal.Control studies were done in cases under treatment.The bone scans correlated well with the clinical status of the patient.In conclusion, bone scans are the method of choice to image Shin Splint lesions, both for diagnosis and fol- low-up purposes.Bibliographie L.Brody D.: Running Injuries.Clinical Symposia.Ciba.1980 : 32 : (4) 1-36.2.Corrigan B.: Musculo-Skeletal Complicatons ot Joggings.Brit.J.Sports Med.1980 : 14 : 37-38.3.Dumont M., Lamoureux F., Danais S.et Lamou- reux J.: Diagnosis and Follow-up of Shin Splint Syndrome with Tc-99m MDP Bone Scintigraphy.(abrégé) J.Nucl.Med.1982 : 23 : P76.4.Dumont M., Lamoureux F., Lamoureux J., Da- nais S., Lacoste P.et Duranceau J.: L'apport de là scintigraphie osseuse dans l'évaluation du Shin Splint.(abrégé) Ann.RCPSC, 1982 ; 15 : 323.5.Grenier R.: Syndromes de surmenage de la jambe.Vie Méd.Can.Fr.1978 : 7 : 48-55.6.Hirata I.: The Doctor and the Athlete.J.B.Lippin- cott Co.1968.pp.237-239.7.Jackson D.W.: Shin Splints : Sports Med.1978 : 51-61.8.Lieberman C.M.et Hemingway D.: Scintigraphy of Shin Splints.Clin.Nucl.Med.1980 : 5: 31.9.0rava S.et Puranen J.: Athletes Leg Pains, Brit.J.Sports Med.1979 ; 13 : 92-97.10.Slocum D.B.: The Shin Splint Syndrome, Medical Aspects and Differential Diagnosis.Amer.J.Surg.1967 : 114 : 875-881.11.Spencer R.P., Levinson E.D., Baldwin R.D., Szi- klas J.J., Witek J.T., Rosenberg R.: Diverse Bone Scan Abnormalities in \u201cShin Splints\u201d.J.Nucl.Med.1979 : 20 : 1271-1272 12.Subotnick S.I.: The Shin Splints Syndrome of the Lower Extremity.Pod.Sports Med.1976 ; 66 : 43-45.An Uptake.Phys L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Jacq «oi ky Pour! dès au tis 01 lions femal des co espère mle word contim \u201cue Un phe mpl des cou pour un pendant de perf Par ces.Course à d'ccoy Wie = | y om R, © pithy Cy 1.i CH Us k 2 9e Les effets psychologiques de la course à pied enquête au marathon de Montréal 1981.* et Gilbert Pinard® \u2026 Résumé = \u2019 Jacques Plamondon\u201c\u201d, Réal Cloutier\u201d Pour faire suite à une revue de la littérature déjà publiée par l\u2019un des auteurs (Jacques Plamondon), nous rapportons ici les résultats d\u2019une enquête réalisée auprès de 896 coureurs non sélec- m tionnés au hasard parmi les 10 300 participants au Marathon international de Montréal, édition 1981.Presque la moitié (46%) Calom 4 des coureurs interrogés déclarent avoir déjà ressenti une ou des im expériences de dissociation mentale en courant pour au moins 45 neg ## minutes continues, et un peu plus des deux tiers (69%) disent avoir déjà vécu des expériences affectives agréables.Ceci panel s.k confirme indirectement l\u2019observation répétée du phénomène du sÿ À \u201crunner\u2019s high\u201d déjà rapporté par plusieurs auteurs.Par ailleurs, un phénomène de dysphorie, i.e.un ensemble de signes et de yoni.B.Lip vie, Pr IHR! a op Be qe, Mel A J | sique.symptômes psychologiques négatifs, est rapporté par la majorité des coureurs qui sont forcés de cesser brusquement de courir pour une période d\u2019au moins 15 jours.Ce phénomène est indépendant de l\u2019expérience antérieure du coureur ou de son niveau de performance.Nous concluons que les phénomènes rapportés par ces coureurs de longue distance renforcent l\u2019hypothèse que la | course à pied est un type d\u2019activité pouvant conduire à un état | d\u2019accoutumance et/ou de dépendance psychologique et/ou phy- RD.nab fl Sat i I 1) M.D., F.R.C.P.(c), professeur adjoint, Faculté de médecine, département de psychiatrie, Université de Sherbrooke.doe?| | | | 2) M.D., au moment de la rédac- | a =) tion, était résident II en médecine de famille au C.H.U.S.Maintenant omnipraticien à Rouyn-Noranda, Qué.| 3) M.D., F.R.C.P.(c), F.A.P.A.Faculté de médecine, Département de psychiatrie.Université de Sherbrooke.Au mo- | ment de la rédaction, était directeur du département de psychiatrie.* Les résultats de cette enquéte ont déjà été présentés en partie au congrès de médecine sportive de la Fédération des mé- | decins omnipraticiens du Québec à Québec.le 9 octobre 1981.| Article reçu le : 31.8.82 | Avis de comité de lecture de : 29.10.82 Acceptation définitive le : 25.11.82 y Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Jo ans un article paru précédemment dans 1\u2019Union médicale,\u2019 l\u2019un des auteurs (Jacques Pla- mondon), relevait, parmi les données rapportées dans la littérature, deux effets psychologiques positifs de la course à pied.Premièrement, un effet anxiolytique immédiat et, deuxièmement, un effet antidépresseur à plus long terme.De plus, W.Glasser\u2019 a rapporté un phénomène d\u2019addiction positive (Positive Addiction) chez des coureurs de longue distance qui atteignent une étape où ils ne peuvent plus se passer de courir sans ressentir des malaises physiques et/ou psychologiques.Afin de vérifier ce phénomène, nous avons fait une enquête auprès des coureurs du marathon de Montréal, édition 1981.Dans un premier temps, nous avons demandé aux coureurs leurs ex- æ ats périences ressenties pendant leur en- trainement et, ensuite, les effets secondaires d\u2019un arrêt brusque et prolongé de cet entraînement, afin de vérifier la présence d\u2019un syndrome de retrait qui appuierait l\u2019hypothèse que la course à pied est une activité qui peut développer un état d\u2019accoutumance et/ou de dépendance physique et/ou psychologique chez des sujets entraînés suffisamment longtemps.Nous croyons que les coureurs entraînés pour un marathon correspondent à ces critères.Méthodologie Un échantillon de huit cent quatre vingt seize coureurs volontaires, non sélectionnés au hasard, parmi les 10 300 coureurs inscrits au Marathon international de Montréal, édition 1981, ont participé à une enquête transversale dans la semaine précédant la tenue de l\u2019événement.Les participants répondaient à un questionnaire composé de cinq parties : I.Variables sociodémograhiques : âge.sexe, profession, lieu de résidence, revenu annuel et statut civil.2.Profil du coureur : type d'entraînement.nombre de marathons courus antérieurement et meilleure performance au marathon.3.Expériences ressenties durant un entraînement moyen d\u2019au moins 45 minutes continues.4.Phénomènes rapportés après un arrêt brusque de l\u2019entraînement pour une période d\u2019au moins quinze jours.5.Une auto-évaluation du coureur et sa perception générale de la course à pied.I.Les expériences ressenties lors d\u2019un entraînement d\u2019au moins 45 minutes continues ont été subdivisées en trois catégories : 1.Expériences affectives : sensation de joie, de monotonie, d\u2019extase intellectuelle, de relaxation mentale et de plaisir d\u2019étre en mouvement.2.Expériences cognitives : sensation d\u2019augmentation de la vitesse des idées, impression de plus grande clarté des idées.3.Expériences dissociatives : impression que le corps et l\u2019esprit sont séparés, de pouvoir communiquer avec la nature, de pouvoir courir sans fin, de flotter au dessus du sol et de rêver éveillé IL.Les phénomènes rapportés après un arrêt brusque de la course à pied pour au moins 15 jours consécutifs, ont été divisés en deux groupes : 1.Phénomènes ou éléments subjectifs : fatigue, irritabilité, frustration, tension et dépression 2.Phénomènes ou éléments objectifs : changement dans la durée du sommeil, dans le poids, dans le nombre d'activités sexuelles, d\u2019activités sociales, dans les activités sportives autres que la course à pied, dans le rendement au travail et dans la consommation d'alcool.Après avoir compilé les résultats bruts aux différentes questions, nous avons comparé les réponses positives aux éléments subjectifs avec les réponses positives aux éléments objectifs.Par la suite, les réponses positives aux éléments subjectifs, ont été mises en parallèle avec deux variables indépendantes, soit la raison de l\u2019arrêt de la course à pied et l\u2019expérience antérieure du coureur.La où les raisons de l\u2019arrêt de la course à pied ont été divisées en cinq groupes : .Blessure reliée à la pratique de la course.Autre type de blessure ou maladie.Épuisement physique.Épuisement mental.Autres (vacances, études, etc.).1 2 3 4 5 L\u2019expérience antérieure du coureur comprend deux données : I.Nombre de marathons avant le marathon de Montréal 1981.2.Meilleure performance (en temps) réalisée sur la distance du marathon (42.1 km).Les données ont été analysées à l\u2019aide du chi carré, du chi carré corrigé de Yates et du coefficient de corrélation de Pearson.Résultats 1.Variables socio-démographiques L'analyse comparative de notre échantillon révèle que celui-ci est assez semblable à la population du Marathon international de Montréal 1981°, sauf pour l\u2019absence de coureurs d'élite.Les résultats détaillés ne seront pas repris ici, mais notons simplement que les hommes représentent 90% des répondants, sont âgés majoritairement entre 20 et 39 ans (70%) et proviennent surtout du Québec (71%).2.Expériences ressenties durant un entraînement moyen d\u2019au moins 45 minutes continues Le tableau I regroupe et résume les résultats à ces questions.Plus des deux tiers (69%) affirment avoir déjà ressenti 3 ou 4 des expériences affectives positives demandées (joie, extase, relaxation mentale et plaisir d\u2019être en mouvement) contre 16% seulement qui affirment avoir déjà ressenti une expérience affective négative (monotonie).Sur le plan cognitif, 69% ont répondu avoir déjà ressenti soit une sensation d\u2019augmentation de la vitesse de leurs idées ou une plus grande clarté de leurs idées ou les deux à la fois.Enfin, 46% ont déclaré avoir déjà ressenti 3, 4 ou même 5S types d\u2019expériences dissociatives énumérées dans le tableau I.3.Phénomènes rapportés après un arrêt brusque et prolongé (au moins 15 jours) de la course à pied De tous les répondants, 61% (542) ont dit avoir déjà cessé complètement de courir pour une période d\u2019au moins quinze jours consécutifs.Ces coureurs ont par la suite été divisés en cinq groupes selon la raison principale de leur arrêt de la course à pied.Comme on peut le constater au tableau Il, 47% (255) ont dû interrompre leur entraînement à cause de blessures reliées à la course à pied et constituent le groupe |.Il est important de noter que Tableau II Raisons principales de l\u2019arrêt brusque de la course a pied pour une période d\u2019au moins 15 jours 1.Blessure reliée à la course à pied 255 47,0% 2.Autre blessure ou maladie 70 12,9% 3.Epuisement physique 35 6,5% 4.Epuisement mental 38 7.0% 5.Autre (vacances, études, etc.) 144 26,6% TOTAL 542 100% les phénomènes subjectifs rapportés après cet arrêt (irritabilité, frustration.tension et dépression) se retrouvent significativement plus fréquemment parmi les coureurs de ce groupe, sauf en ce qui a trait a la fatigue.Le tableau III illustre un exemple de cette corrélation statistique entre la présence d\u2019irritabilité apres la cessation de la course et la raison de cet arrét.Ainsi, 59% de ceux qui ont rapporté ce phénomène appartiennent au groupe | (blessure reliée à la course) contre 38% pour ceux qui ne l\u2019ont pas rapporté.Cette corrélation est statistiquement significative (p < 0,0009).Les mêmes corrélations sont retrouvées avec les autres phénomènes subjectifs rapportés, soit tension (p < 0,02), dépression (p < 0.0002) et frustration (p < 0,0001).Tableau I Expériences mentales ressenties en courant pour plus de 45 minutes continues A.Expériences !.Joie affectives : 2.Extase 3.Relaxation 4.Plaisir du mouvement 67% ont ressenti 3 ou 4 de ces sensations Augmentation de la vitesse des idées 2.Clarté des idées B.Expériences I.cognitives : 69% ont ressenti l\u2019une ou l\u2019autre de ces sensations ou les deux.C.Expériences .Corps-esprit séparés dissociatives : .Flotter au dessus du 1 2 3.Courir sans fin 4 S.Rêver éveillé .Communication avec la nature 46% ont ressenti 3.4 ou 5 de ces sensations.soi L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\e 2g \\g\\ hele bg ait de ne ca caiveer pars || Ming onde me a Nombre Iles M md La dain, nif.il te Tilley | \u201cWig y [gy { etry 0 ype i Mile d 4 ali M een \u201ceco alii q (ss den hte Died.blem leur STE ile 2e ede i \u2014 paré sation.Jen Ko par lence ea I dion ihe peel deveut je appli led Uh qu Ne Jie Lips ons pa qensiof ne \\ 00 Tableau HI Graphique illustrant la corrélation entre le phénomène irritabilité rapporté après arrêt de la course à pied et la raison de cet arrêt (selon les groupes de coureurs 1 à 5 Irritabilité ressentie après cessation de la course 59% 19% 12% 5% T GROUPE 1 2 3 4 5 Groupe 1: Blessure reliée a la course a pied Groupe 2: Autre blessure ou maladie Groupe 3: Epuisement physique Groupe 4: Epuisement mental Groupe 5: Autre raison (vacances, études, etc.).Par la suite, nous avons ana- Iysé les relations entre les phénomènes subjectifs et objectifs rapportés après arrêt de la course à pied.On retrouve une corrélation statistiquement significative entre les éléments subjectifs rapportés (fatigue, irritabilité, frustration, tension et dépression) et une augmentation de poids, une diminution du rendement au travail, une diminution du nombre d'activités sexuelles et des activités sportives autres que la course à pied.La durée du sommeil est modifiée dans un sens ou dans l\u2019autre de façon significative.La consommation d\u2019alcool tend à être augmentée mais ceci n\u2019atteint pas un seuil statistiquement significatif.4.Auto-évaluation du coureur et perception de la course On note ici que 80% des répondants ont décrit une image positive d\u2019eux-mêmes, contre 5% qui ont présenté une image négative.Quant à l\u2019importance de la course à pied dans leur vie, 49% la considèrent comme une activité primordiale contre 31% qui la | jugent secondaire par rapport à d\u2019autres activités quotidiennes.5.Profil du coureur et expérience antérieure au marathon À cause de difficultés techniques dans la cueillette des données, nous ne pouvons pas décrire spécifiquement le profil d\u2019entraînement des coureurs étudiés.Cependant, de façon Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 approximative, ils se sont.entraînés de façon aérobique 30 à 60 minutes/jours, 4 à 6 fois par semaine, pendant environ 20 semaines.Quant à leur expérience du marathon, 56% en sont à leur première ou deuxième participation et leur meilleure performance pour la distance de 42,1 km se situe entre 3 et 4 heures pour 60% d\u2019entre eux.Nous n\u2019avons pas retrouvé de corrélation statistiquement significative entre ces deux dernières variables (nombre de marathons, meilleure performance) et les expériences ressenties lors d\u2019un entraînement moyen d\u2019au moins 45 minutes, ni avec les phénomènes subjectifs et objectifs rapportés lors d\u2019arrêt subit de la course.Discussion et conclusion Il faut rappeler que cet échantillon, bien que représentant assez fidèlement la population du Marathon international de Montréal 1981, n\u2019a pas été sélectionné au hasard.Il comprend seulement des coureurs amateurs de longue distance qui en sont à leurs premières armes dans ce type d'activité sportive.Leur présence même au marathon laisse supposer qu\u2019ils s\u2019entraînent régulièrement en fonction de ce type d\u2019exercice (course de longue distance).Cependant, la quantité précise et la qualité intrinsèque de leur entraînement est difficile à évaluer.Leur enthousiasme démontré lors de leur participation à cette enquête et leur perception très positive d'eux-mêmes comme coureurs, peuvent avoir biaisé les réponses au questionnaire dans le sens d\u2019une surestimation des effets psychologiques bénéfiques que leur procure la course à pied.De la même façon, ils ont peut-être exagéré les effets secondaires ressentis lors d\u2019une cessation involontaire et imprévue de leur entraînement quotidien.Quoi qu\u2019il en soit, on retrouve principalement chez ces coureurs des phénomènes psychologiques positifs durant la pratique de cette activité, soit sous forme d\u2019affects plaisants (sensation de joie, extase, plaisir d\u2019être en mouvement, etc.) ou de dissociation mentale agréable (impression de rêver éveillé, de flotter au dessus du sol, sensation que le corps et l\u2019esprit sont séparés, etc.).Ces deux types de phénomènes se rapprochent du fameux \u2018\u201c\u2018runner\u2019s high\u201d très souvent décrit dans la littérature sur la course à pied.Il semble donc que la course procure à ces coureurs une sensation générale de bien-être mental.Cette activité régulière leur permet de fuir dans l\u2019imaginaire certains de leurs soucis et leurs tracas et de métaboliser en partie le stress de la vie quotidienne.On peut faire aussi certains rapprochements entre cet état altéré de la conscience et ce qui se passe dans l\u2019état contemplatif du yoga ou de la méditation.Il ne faut donc pas se surprendre que ces coureurs rapportent un phénomène de dysphorie quand ils sont forcés de cesser de courir pour une période prolongée.On pourrait comparer ce phénomène à un syndrome de retrait ou de sevrage qui survient lors de l\u2019arrêt de consommation chez un habitué de l\u2019alcool ou de la drogue.Ceci renforce l\u2019hypothèse que la course à pied peut conduire à un état d\u2019accoutumance et/ou de dépendance physique et/ou psychologique et qu\u2019elle peut permettre d\u2019atteindre un état d\u2019altération de la conscience similaire à celui rencontré avec la pratique régulière du yoga ou de la méditation.Cette hypothèse a des répercussions importantes en santé mentale car elle ouvre la porte à de multiples applications possibles de la course à pied comme moyen thérapeutique.Cependant, nous avons besoin de données plus précises avant de pouvoir expliquer les mécanismes psychologiques et/ou physiologiques des phénomènes associés à la course à pied et de pouvoir prescrire de façon spécifique cette activité comme moyen thérapeutique.339 Les auteurs désirent remercier les personnes suivantes de leur précieuse collaboration : Mme Francine d\u2019Amours-Plamondon, M.Robert Black, Ghislaine Grégoire, le Comité organisateur du Marathon international de Montréal.Following a review of the literature published previously here by one of the authors (Jacques Plamondon), we report the results of a survey on 896 runners among the 10,300 who participated to the 1981 edition of the Montreal International Marathon.One half (46%) of the runners surveyed reported one or more experience of mental dissociation while running for at least 45 minutes without stopping and little more than two-thirds (67%) reported pleasurable experiences during their regular training sessions.This confirms indirectly the observation of the phenomenon of the \u201crunner\u2019s high\u201d reported already by several authors.Moreover, a dysphorie phenomenon, i.e.a constellation of signs and symptoms of negative mental functionning is reported by the majority of runners who must stop running for at least 15 days because of injuries related to this activity.This pho- nomenon is independent of the experience of the runner and of his level of performance.We conclude that these phenomena support the hypothesis that running is a type of activity which can lead to a state ot physical and/or psychological addiction.Bibliographie 1.Plamondon J.: Les effets psychologiques de la course à pied : une revue de la littérature.Union méd.Canada.1982 : 111: 418-423.2.Glasser W.: Positive Addiction.Harper and Row.N.Y.1976.3.C.O.M.I.M.: Analyse Statistique.Manuscrit non publié.Remerciements Tagamet (cimétidine) CLASSE mac Cie Antagoniste du récepteur H, de l'histamine ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l\u2019action de l'histamine au niveau du récepteur H,.Elle inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique ainsi que la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la pen- tagastrine, la caféine et l'insuline.Par suite de la diminution du suc gastrique, elle réduit la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur.INDICATIONS eUlcère duodénal et prévention des récidives d'ulcère duodénal: sulcère gastrique non malin; ereflux gastro-oesophagien; ehémorragie digestive haute; hypersécrétion liée au syndrome de Zollinger- Ellison, mastocytose diffuse et adénomes endocriniens multiples; prévention de l'uicère de stress; prévention de la pneumonie de déglutition.CONTRE-INDICATIONS ll n'existe aucune contre-indication connue.PRÉCAUTIONS États gravidiques, allaitement : Les antécédents cliniques chez la femme enceinte sont limités, Des études animales n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétère sur le foetus.'Tagamet'\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait maternel.On doit mettre en balance les effets salutaires prévus et les risques potentiels.\u2018Tagamet' a été utilisé lors d'essais cliniques sur la prévention de la pneumonie de déglutition chez les femmes subissant une césarienne ou un accouchement par voie basse sans atteinte au foetus.Enfants : Dans un nombre restreint de cas, on a administré, en prises fractionnées, 20 à 40 ma/Kkg/jour, par voie orale ou intraveineuse.On doit mettre en balance les effets salutaires prévus et les risques potentiels.Troubles de la fonction rénale : Les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent recevoir une posologie plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) Interactions médicamenteuses : \u2018Tagamet\u2019 peut réduire le métabolisme hépatique des anticoagulants du type warfarine, de la phénytoine, du propranolol, du chlordiazépoxyde, du diazépam et de la théophylline.Ce phénomène en augmente donc les taux sanguins.On ne remarque pas cet effet avec les benzodiazépines qui sont métabolisées par des voies autres que le système hépatique.On a signalé des effets contraires significatifs avec des anticoagulants du type war- farine et l'on conseille donc de surveiller attentivement le temps de prothrombine et de rectifier la posologie d'anticoagulant si nécessaire.Uicère gastrique : La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.Injection intraveineuse rapide : On a signalé certains cas, rares, d \u2018arythmies cardiaques et d'hypotension à la suite de l'administration rapide de 'Tagamet' injectable en embole intraveineux.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) RÉACTIONS INDÉSIRABLES On a observé chez un petit nombre de malades de la diarrhée légère et transitoire, de la fatigue, des étourdissements et des éruptions.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère et réversible lors d'un traitement prolongé.On a également signalé chez quelques malades une diminution de la formule leucocytaire (y compris l'agranulocytose), throm- bocytopénie, anémie aplastique, des cas confusionnels réversibles, surtout chez les malades âgés ou les grands malades, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique; fièvre, hépatite, néphrite interstitielle, pancréatite, de légères augmentations de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Aucun effet indésirable n'a été observé dans les cas où les sujets avaient absorbé jusqu'à 20 g.Le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement : Vomissements ou lavage gastrique, surveillance clinique et mesures de soutien.La respiration assistée peut être utile.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION - ADULTES (Les expériences chez l'enfant sont limitées.Voir PRÉCAUTIONS.) Lors des études cliniques, \u2018Tagamet' a été utilisé.en prises fractionnées, à des posologies allant jusqu'à 2 400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL ÉVOLUTIF, ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN, REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN 600 mg deux fois par jour (au déjeuner et au coucher) ou 300 mg quatre fois par jour (aux repas et au coucher) En cas d\u2019uilcère duodénal, 1l faut maintenir le traitement pendant 4 semaines au moins, en cas d'ulcère gastrique, ndant 6 semaines au moins et en cas de reflux gastro- oesophagien, pendant 8 à 12 semaines.Prévention des récidives d'ulcère duodénal : 400 mg au coucher ou 300 mg deux fois par jour, au déjeuner et au coucher.Ce traitement doit être maintenu pendant 6 à 12 mois.HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que les transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraver- neuse ou en perfusion intraveineuse intermittente.jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie ce moment, on peut prescrire l'administration orale du médicament.Administration orale : 600 mg deux fois par jour (au petit déjeuner et au coucher) ou 300 mg toutes les 6 heures.Injection intramusculaire heures.Injection intraveineuse : 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du soluté de chlorure de sodium à 0,9 % (ou autre soluté 1.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 mL, puis injecter lentement en prenant au moins 2 minutes.Ce mode d'administration n'est pas recommandé en cas de maladie cardiovasculaire.Perfusion intraveineuse intermittente : 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 'Tagamet' dans 100 mL de soluté de dextrose a 5 % (ou autre soluté 1.v.compatible) et perfuser pendant 15 & 20 minutes S'il est nécessaire d'accroître la posologie, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes de doses de 300 mg mais la posologie quotidienne ne doit pas dépasser 2 400 ma.PATHOLOGIE DE L'HYPERSÉCRÉTION (Syndrome de Zollinger-Ellison, par exemple) 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Il peut être nécessaire d'administrer des doses plus élevées ou plus fréquentes pour maîtriser les symptômes.Si l'administration intraveineuse est pecessaire.la posologie est la même que pour L' HE MORRAGIE DIGESTIVE HAUTE.PREVENTION DE L'ULCERE DE STRESS 300 mg par vole intraveineuse toutes les 6 heures, ou plus souvent pour maintenir un pH gastrique supérieur à 4.(Voir détails sur l'administration intraveineuse ci-dessus.) PRÉVENTION DE LA PNEUMONIE DE DÉGLUTITION En cas d'interventions d'urgence : 300 mg par voie im.une heure avant l'induction de l'anesthésie et 300 mgi.m.ou 1.v.toutes les 4 heures jusqu'à ce que le sujet réponde aux instructions verbales.En cas d'interventions à froid : administrer la même posologie que ci-dessus mais on peut administrer 300 mg par voie orale la veille de l'intervention.Voir les détails sur l'administration intraveineuse dans la rubrique sur L'HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE.MODIFICATION POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RÉNAUX FONCTIONNELS 300 mg toutes les 12 heures par voie orale ou intraveineuse.Si l'état du malade l'exige, l'administration peut être effectuée toutes les 8 heures ou même plus fréquemment en prenant certaines précautions.Dans le cas d'insuffisance rénale grave, l'on utilisera la fréquence d'administration la plus basse compatible avec une bonne réponse thérapeutique.En présence d'une atteinte hépatique, il peut être nécessaire de réduire davantage osologie.Hémodialyse : Une seule hémodialyse de 4 heures entraîne l'épuration de plus de 80 % d'une dose 1.v.de 300 mg.Dans la mesure du possible, 1l faut modifier le programme posologique pour que l'administration de l'une des doses coincide avec la fin de l'hémodialyse.Dialyse péritonéale : Elle ne semble pas éliminer de grandes quantités de \u2018Tagamet\u2019 STABILITE DE LA FORME INJECTABLE \u2018Tagamet\u2019 injectable est stable pendant 48 heures à la température ambiante lorsqu'on l'ajoute à la plupart des solutés intraveineux.\u2018Tagamet\u2019 injectable ne doit pas étre réfrigéré PRESENTATION Comprimés de 200.300, 400 et 600 mg de cimétidine.Liquide : 5 mL du liquide renferment du chlorhydrate de cimétidine équivalant à 300 mg de cimétidine (alcool 2,85 % v/v).Injectable : 2 mL de la solunon renferment du ehlorhydrate de cimétidine équivalant à 300 mg de cimétidine Les médecins et pharmaciens peuvent recevoir la monographie sur demande.SIKSF : 300 mg toutes les 6 PAAR PP SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD.Mississauga, Ontario LSN 2V7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tu Ju 0) ur y Pt fre Te \"Wh i M, Prior ei Hit (REN hy SE sn A to 05, co pit i tt A, se Sr plie Ÿ ; in, (HH HT que a pts i Ei i y Lo hits Ge ht jt + bn Gl i oN 2 rl qi : G Nh Vis By nr ns ny i iz Hn dr te il hi Vi ih Kd i ss 5 En ice hits inti; ; | 5 hh hit I 4 wh i : ; , ; ie bte iy hi | i ss ne i a vi où ET en, 1° re i: fi 0 H fy XN Ms: in lige = in i le 0) i ss ob ps Hat 0 5 LES SERVICES DE RECHE i hill 5 ME (EN Rr: ig in A sa ist oh fie, au KLINE & FRENCH PRESENTENT.® 4 nls ah ( in i Fu hit it: ar ; ii Hira Lh 2 a) {ot écraser D) 119} ho UN PROGRES DECISIF DANS L rp % iy fi tn + er 5 ét it X D ne re : ie ; A \" : | : 3 N TRAITEMENT DES TROUBLES fo A ; Uli Ci lt I 00 itil i i i St re ili us Hy A AIR RM TH ci 4) eh iy ; in id Je 4 in i if ir ih, 2 amar i ji 7 ir nu ne, a qe 8 Lo it he ir rate nels th! 1 EE im ih a pet % | sh pits t's Iie ; ! D = its ve ; BS: yr : i ON 1 | : hi} x Hy | [45 i) Hi pri ir di Fr ; | i 15e a : i | i I] 08: qe \\ 5 Ou ; i x L Ws i | Li ri i TEATS | ÿ - Al pie : Bob IL og, i \u201ceo, i ; ! je | a \\ i Hh ity ! 116 ik ; i Hi i dirs as que | MN po at ! : he ih i» it parvo ¥ hi © {Desk PE Ee al He : ] : i nd 20.: ; At vs 2 ot HIS § ; ire\u201d Li hits \u2018 : I ili ity x) 3 eli aw is sin i i 2 i ; vu rat ois : fi LU (nina ih HM | | Ge 4\\ | i sr a [ i = RATE A Se nN i ur 3 i : i aile fer te vi i | 28 $i k: - FY + x feu ES [ à 5 Te In ai ad qe is : 4 5 k i be ps HUIS: i fl or iii i ap hear ve ; : bi a af olny the vai da i & à igh 1 5 a | is es À fr A 3 00 .> Irie his i iat Zi |, jet tr, iio ; 4 15 D ie hie + ail vois ich Ea bit 2 gl te Vif § site Hi \u20ac i A 7 li | £ hit \u2018 | ni | fhe Hl iit je Hi rer | i i cfa Yes ts al a By Bl RX + es ati d- 4 wi N ; * | i | med be y 1° ~~.ss a+ bare - ere = Ww me fi = 1: fit ih vi i i 1 éd Gut di i 3 i SA Qu ei rn # pl 0 fc i i we {I jig i vi $ ; it ; | ; NI 7x ain une société Smithléline \u201c oe 1 ; PR Ni nouveau Tagamet 600 (cimétidine) Jd.Tagamet 600™ est le résultat d'un programme de recherche nord-américain qui a compris des études innovatrices pharmacologiques, cliniques et d\u2019innocuité et abouti au développement d\u2019un schéma posologique simplifié pour I Tagamet®.un schéma posologique dont les résultats cliniques égalent, et dépassent dans certains cas, ceux obtenus avec la posologie habituelle basée sur Tagamet 300™ q.i.d.9 n K AITRISE DE |: IRL V4 \u20ac j LA SECRETION D'ACIDE © La dose plus importante assure des effets plus durables ., Fe y .Suppression de la sécrétion d'acide maintenue pendant 94 heures | i | 1 éé51 Jon se base sur les POURCENTAGE D\u2019INHIBITION DE LA SECRETION H* = résultats de cette étude, PAR DES DOSES ORALES UNIQUES DE 300 OU 600 mg ; il semble raisonnable de DE CIMÉTIDINE SOUS STIMULATION CONTINUE 0 conclure que la plupart 100- PAR PENTAGASTRINE (2 mg/kg/h) | fi des malades verront leur 90 \u2018 sécrétion d'acide gastrique 50.600 mg raisonnablement maitrisée avec une posologie basée sur 600 mg de cimétidine deux fois par jour.33! 704 60.300 mg 50 40+ POURCENTAGE D'INHIBITION (%) S.MacLeod et coll., 1982.\"Preliminary Report: A Comparison of the Effects of 300 mg Cimetidine Versus 600 mg Cimetidine on v r T Stimulated Gastric Juice Secretion in Normal S TEMPS HEURES) Volunteers.o \u2014 no œ 4 - œ Une réduction inégalée de la sécrétion d'acide de | 24 heures grâce à une meilleure suppression de la sécrétion nocturne ACTIVITÉ H* PENDANT LA NUIT \u201cSUR 24 HEURES | INTRAGASTRIQUE 261 2) MOYENNE 22{ 221 2 4 2 J = = © 184 0 181 § Ë on 144 = 144 w À \u201c© 4 = = 0, = 10 Z 10 mood gq g 6+ 61 4 80% 2 21 Baisse de Baisse de 728 % 80 % Placebo #3 300 mg de I 600 mg de ten ie Simétidine qisd.\u2026 Limétidine b.i.d.| ééLa cimétidine administrée à raison de 600 mg deux fois par jour s'est | révélée statistiquement supérieure au schéma posologique habituel basé | sur la prise de 300 mg quatre fois par jour pour inhiber la production d'acide - | gastrique au cours de la période suivant le petit déjeuner (89% versus sl 44%), pendant la nuit (78% versus 54%) et sur une période de 24 heures | (80% versus 59%).99° Cook D.J.et Symes A.L.A Study to Compare the Effects of Different Dosage Regimens on Gastric Acid Secretion in Patients with Asymptomatic Duodenal Ulcer.De nouvelles normes dans le traitement principal des | troubles aigus > liés à l\u2019acidité gastrique ouveau Tagamet 600 (cimétidine) b.i.d.CICATRISATION TA RAPIDE ET ETABLIE Ulcère duodénal aigu Taux de _ cicatrisation inégale de 92% Uk Il tel qu\u2019établi à da as Pendoscopie Re pq ky realisee apres Jay Bi 4 semaines de Jr d\u2019un duodénum normal pq .Ti due de pistes, , midi itsueti op pe Ulcère duodénal aigu TAUX DE CICATRISATION (TEL QU\u2019 ÉTABLI À L\u2019'ENDOSCOPIE) APRÈS 4 SEMAINES TYPE NB.DE SCHÉMA % DE D'AFFECTION MALADES POSOLOGIQUE CICATRISATION 4 37 600 mg b.i.d.92 % ULCERE DUODENAL 38 300 mg q.i.d.79 % Source : données conservées dans les dossiers de SK&F (étude en cours)* Ulcère gastrique (non malin) Les résultats intérimaires de l'étude multicentrique canadienne en cours indiquent que les taux de cicatrisation obtenus avec un traitement basé sur Tagamet 600™ b.i.d.sont similaires à ceux obtenus avec un traitement basé sur Tagamet 300™ q.i.d.° | Reflux gastro-oesophagien Après 4 et 8 semaines de traitement, on a noté un soulagement symptomatique très net dans les deux groupes de traitement.L'endoscopie pratiquée après 8 semaines révélait un taux de cicatrisation similaire : 43 % dans le groupe recevant 600 mg b.1.d.et 50 % dans le groupe recevant 300 mg qd.De nouvelles normes dans le traitement principal des troubles aigus liés à l\u2019acidité gastrique nouveau Tagamet 600 (cimétidine) ele ° SOULAGEMENT SPECTACULAIRE DES SYMPTOMES ULCEREUX jour et nuit I Ulcère duodénal 7 gn SOULAGEMENT DES NOMBRE GRAVITÉ DE L'ÉPISODE P 0 DOULEURS NOCTURNES D'ÉPISODES DOULOUREUX LE PLUS DOULOUREUX Dré 100 100 Con 5 5 de og o5 * .: = 60 EY) 2 40 2 40 SI [A a 20 a 20 0 NO Avant 2e sem.4e sem.Be sem.Avant 2e sem.4e sem.Be sem.PÉRIODE DE L'ÉVALUATION PÉRIODE DE L'ÉVALUATION Ni} 2B 300 d S .L .= MI LIL Nb.de malades (2e et 4e sem.) 600 mg b.i.d.= 37 300 mg q.u.d.= 38 C0 ource : données conservées dans M so mg b.i.d.Nb.de malades (8e sem.) 600 mg b.i.d.= 3 300 mg gid.= 7 les dossiers de SK&F (étude en cours)?POULASENENIDES (remix SEE SESE 100 1007 La w > > oO Oo £2 so EE god o5 2 ai &ia 22 60 A 60 2 2 wap Fa Wa Ea an à 2a 404} sa 40 2.0 oS og ui a oi Fg 20 #< 20 .SKE oo ell PNET ry \u201c , Preliminary Repest: A Comparison of the E ct } Norraal Volunteer a \u2018 une Soci iété SmithKline of 300 mg Cimetidine Versus 600 mg Stimulated AE 2.Cook DJ.et Symes AL.A pa fei 3 metry sr yd gery | M Taux inégalé rte M Posologie plus pratique pour 4.Gifford L.M., Fra LE Aer RM Smith Kline & French Canada Lid., 1962 pd enr ere er A A Variations auscultatoires et phonocardiographiques du coeur du sportif en fonction de la capacité aérobie J.S\u2019Jongers\u201d, P.Vogelaere\", V.Saya® et A.Quirion® ET a [3 Les principales études sur le sujet révèlent que l\u2019auscultation et l\u2019enregistrement phonocardiographique du coeur de l\u2019athlète, de type aérobie, montrent fréquemment un assourdissement du premier bruit, un allongement du premier et du deuxième tons cardiaques, un souffle systolique d\u2019éjection, de type innocent, ainsi que la présence d\u2019un troisième bruit du coeur.Dans notre population expérimentale, l\u2019auscultation et le phonocardiogram- me de l\u2019athlète, de type aérobie, de haut niveau montrent l\u2019association plus fréquente d\u2019un souffle proto-, protoméso- ou mésosystolique avec un troisième bruit principalement chez les sportifs moins doués.Cette combinaison ne reflète cependant pas l\u2019excellence de la condition physique.(voir la conclusion).I 1) Institut supérieur d\u2019éducation physique, Université Libre de Bruxelles, Belgique.P.Vogelaere, H.Moers et B.Boven Hoger Instituut voor Lichamelijke Opvoeding Vrije Universiteit Brussel, Belgique.2) Faculté de médecine, Université de Palerme, Italie.P.Decoodt et M.Teller- man Service de cardiologie, Hôpital Brugmann, Université Libre de Bruxelles, Belgique.3) Département des sciences de l\u2019activité physique, Université du Québec à Trois-Rivières.Mots clés : Coeur, auscultation, phonocardiographie, VO, max.Article reçu le : 17.8.82 Avis du comité de lecture le : 23.9.82 Acceptation définitive le : 13.10.82 Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Pées principales études sur la phonocardiographie et la VO, max.montrent que l\u2019auscultation et le phonocardiogramme de l\u2019athlète d\u2019endurance présentent diverses particularités.Les éléments relevés chez le sportif sont des composants normaux des bruits du coeur.Toutefois, ils se rencontrent fréquemment chez le sujet entraîné et souvent en association\u201c.Cependant, la notion des sujets entraînés est liée à l\u2019interaction de divers facteurs parmi lesquels on retrouve notamment l\u2019hérédité et la répartition régulière de l'effort\u2019.I] nous est, dès lors, paru intéressant de préciser les aspects acoustiques du coeur de l\u2019athlète en fonction de sa capacité aérobie.Hollmann'*, Neumann\u201d et Dibner* constatent que le premier bruit cardiaque (B,) serait moins intense et de durée plus longue (0,03 a 0,04 sec) chez l\u2019athlète d\u2019endurance en comparaison de l\u2019homme non entraîné.L\u2019assourdissement du premier bruit serait dû à une augmentation du tonus vagal, ou mieux encore, à une diminution de l\u2019activité orthosympathique.Celle-ci jouerait, en effet, le rôle d\u2019un écran acoustique.La moindre amplitude du B, pourrait encore être due à la bradycardie et plus particulièrement à une plus longue durée de la diastole observée fréquemment chez le sujet entraîné.L\u2019allongement du B, serait également en rapport avec la lenteur du rythme cardiaque.L\u2019entraînement et la bradycardie qui y est associée, donneraient lieu à une augmentation de la durée de toutes les phases de la contraction cardiaque'***.1} est à noter que le B, pourrait ainsi devenir plus intense lors de la période de compétition qu\u2019au cours de la phase d\u2019entraînement.Le deuxième bruit du coeur (B») est également de plus longue durée chez le sujet sportif en comparaison de l\u2019homme sédentaire, et ce pour les mêmes raisons que celles évoquées à propos du B,.Le deuxième bruit se dédouble normalement à l\u2019inspiration chez le sportif tout comme chez le sujet sédentaire'*\"*.On peut observer chez l\u2019athlète d\u2019endurance des dédoublements banals de B, et de B,.Ils disparaissent, règle générale à l\u2019effort.En même temps, B, et B augmentent d\u2019amplitude\".Le phonocardiogramme et l\u2019auscultation du sportif montrent fréquemment un troisième bruit (B3).Le Bs est observé, selon les auteurs et selon le type de sport pratiqué, entre 26% et 62% des sujets entraînés.Le B4 devient beaucoup moins fréquent chez l\u2019athlète, lorsque ce dernier est ausculté en orthostatisme.Cette position peut encore simplement diminuer l\u2019amplitude du B;**%'*.Enfin, I\u2019incidence du B; augmente a I\u2019effort.Les raisons de la fréquence plus élevée de Bj; chez l\u2019athlète d\u2019endurance semblent encore obscures.On observe, assez souvent chez le sportif, un quatrième bruit du coeur (B4).Ce phénomène se présente, en effet, chez 20% à 42% des adultes entraînés.La fréquence du B4 pourrait atteindre 70% chez les adolescents qui font du sport\u201d.L'incidence du B, augmenterait à l\u2019effort.Le mécanisme de l'apparition du B4 chez les sujets physiquement actifs n\u2019est pas élucidé.La signification du B4 chez le sujet sportif est encore incertaine.Sawaya- ma et Aranow l\u2019estiment péjoratif.sauf lorsqu\u2019il apparaît après un effort\u201d.Swistak et Kino admettent que l\u2019existence d\u2019un B4 est un phénomène normal\u201d, Le phonocardiogramme enregistre souvent chez l\u2019athlète d\u2019endurance un souffle systolique.Ce dernier se rencontre chez 30% à 80% des sportifs'#!5-7%-16 1127 Ce souffle est le plus souvent protosystolique.11 peut cependant être protomésosystolique ou même mésosystolique.Il s\u2019agit, en fait.d\u2019un souffle innocent lié à l\u2019éjection.Il est cependant difficile de dire si ce souffle qui s\u2019ausculte à la base du coeur naît à l\u2019origine pulmonaire ou au niveau de l\u2019aorte**>+,155321-20.633 29313 Plas.quant à lui, estime que son origine est aortique\u201d*.Hypothèse L'objet de cette étude vised\u2019une part, à préciser les aspects acoustiques du coeur de l\u2019athlète et d autre part, à tirer du phonocardiogramme les éléments qui sont éventuellement en rapport avec la capacité de travail aérobie du sujet.Ces dernières données peuvent.en effet.servir à l'estimation de l\u2019aptitude à l'effort ou de la condition physique.notions surtout liées à l\u2019état cardiorespiratoire du sujet.Méthode expérimentale Échantillon Cette étude s\u2019articule sur trois groupes d\u2019une même population de sportifs belges, de tout-venant, examinés dans le \u201cCentrum voor Sportge- neeskunde de la Vrije Universiteit Brussel\u201d.Le premier groupe étudié est composé de 7 000 sujets de sexes masculin et féminin.Les observations cliniques, stéthacoustiques, phonocardio- graphiques ainsi que la détermination de la capacité aérobie ont étayé les prémisses de cette étude.Le second groupe, composé de ! 196 sujets (891 hommes et 305 femmes), a été sélectionné à partir de notre population primaire comme en étant un échantillon représentatif.Le troisième échantillonnage (N = 120) est constitué d\u2019un groupe d\u2019hommes arbitrairement sélectionnés et subdivisés en deux sous-groupes égaux en nombre (N = 60) en fonction de leur capacité aérobie.Le premier sous-groupe (G;) répond au critère de VO,kg' < 40 ml/ min\u201c tandis que le second (G-) présente une très bonne condition physique (VO,kg' = 60 ml/min\u201d).Cette division de notre population trouve sa justification dans le fait que nous obtenons ainsi les deux extrémités de la courbe de répartition de la consommation maximale relative d'oxygène de notre échantillon total.La valeur de la capacité aérobie ainsi obtenue est significativement différente (P < 0,001) entre les deux sous- groupes G, et G2.Variables étudiées Les variables stéthacoustiques et phonocardiographiques observées sont celles normalement observées chez les sportifs d\u2019endurance, telles les souffles protosystoliques, protoméso- systoliques et mésosystoliques ainsi que le troisième bruit (B4) et le quatrième bruit du coeur (B4).Les paramètres cardiorespiratoires enregistrés sont ceux classiquement reproduits en cyclergométrie, à savoir la consommation d'oxygène exprimée en valeur absolue (VO, : | min STPD) ou relative en fonction de la masse corporelle (VO-kg'; ml/min\u2019 STPD) ; la fréquence cardiaque (FC : batt/min') ; le pouls d'oxygène (pouls O, : ml/batt').ainsi que les variables mécaniques (watt et watt/kg').Appareillage L'ensemble des variables électrocardiographiques et phonocar- diographiques a été enregistré à l\u2019aide d'un MINGOGRAF 8! à quatre canaux d'enregistrement de la firme Elema.Un tel appareil permet l'enregistrement simultané de l'ECG de référence ainsi que de trois inscriptions phonocardio- graphiques.Les triades des fréquences phonocardiographiques prises en considération sont respectivement égales à 25, 100 et 400 Hz ainsi qu'à 50 et 200 Hz couplés à un tracé stéthacous- tique.L amplification acoustique utilisée est du type Elema-Jarn constituée sur le principe des filtres à octaves de Manheimer.Les variables cardiorespiratoires d'effort ont été enregistrées au cours d'un effort cyclergométrique ex- haustif à l'aide d'un ergospiromètre en circuit ouvert couplé à un ordinateur PDP, ,.L'ergomètre utilisé est du type Siemens-Elema 380 à résistance électromagnétique.Les épreuves d'effort du type \u201cVita Max Standardisée\u201d**, se sont déroulées en chambre climatique aux conditions standards de 20°C + 0.2 et 60% H-0 + 1%.Résultats Notre étude faite sur plus de 7 000 sportifs nous a permis d\u2019observer empiriquement la fréquence élevée d\u2019un souffle systolique et d'un B; chez le sujet entraîné.Il nous semble, par ailleurs, que le B, et le B, de I'athlete sont beaucoup plus souvent d\u2019intensité normale qu\u2019assourdis.L\u2019étude des sportifs montre que les souffles observés dans cette population sont proto- mésosystoliques, voire mésosytoli- ques.Ils augmentent à l'effort.Cette particularité paraît confirmer leur nature éjectionnnelle.Leur fréquence, tous types de souffles mélangés, est de l\u2019ordre de 80 à 90 hertz (Hz) et donc assez basse.Cette constatation pourrait militer en faveur de l\u2019origine aortique de ces souffles ; les souffles naissant à l'artère pulmonaire ont, en effet, un rythme vibratoire plus élevé\".Dans notre échantillon de 1 196 sujets (sexe masculin : 74,5% ; sexe féminin : 25,4%), nous avons noté que les hommes qui présentent un souffle d'éjection ont une consommation maximale d\u2019oxygène plus élevé (+ 50 ml/min') que ceux dont cette particularité stéthacoustique n\u2019est pas observée.Cette différence n'existe cependant pas chez les femmes.L'examen de la littérature et nos données nous permettent de penser qu\u2019il n\u2019existe pas de souffle diastolique chez les sportifs exempts d\u2019antécédents pouvant donner lieu à cet élément auscultatoire.Il est à noter que Dembo\u201d avait observé, chez les athiètes de haut niveau, un pourcentage par ailleurs élevé de clic mésosystolique et partant de prolapsus de la valvule mitrale (34% des sujets entraînés).Cette particularité chez nos sujets n'était, par contre, pas apparente.Un autre aspect de notre travail représente l'étude phonocar- diographique de deux populations d'athlètes de sexe masculin (G, et G») sélectionnés en fonction de leur capacité aérobie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ag Talk Poi War Wa EC VO; Pay ty bn Ieen ei ie def bie Ni an Wa ls de Never élevée à de Je pr lee Mens de des les ob Io: plo 1 ee elt a: ies edf 7 Mass.ir en css fe ne vi illon de Hi js Jhon alent OT us élevé ont cel pes pis sy dé of \u20ac gp li jee en ; Deno we I gd ot a ab que?oe jo pur 640 rid ou I~ a 5 pn ai À ad; A Nous avons reproduit, dans le tableau 1, les données biométriques générales de même que les valeurs des variables cardiorespiratoires mesurées lors d\u2019un effort exhaustif.Il y a lieu d\u2019observer que les sujets les moins aptes, au point de vue cardiorespiratoire (G,), sont en général plus âgés et leur poids est plus élevé (P < 0,001).Toutefois, la majorité des sportifs du G, ne dépassent pas l\u2019âge de 40 ans, époque de la vie où se produi- ea ia di sent classiquement les premiers effets cliniques de l\u2019artériosclérose ou de la dégénérescence liée à l\u2019âge.L\u2019étude des variables cardiorespiratoires indique l'existence de différences significatives (P < 0,01) entre G, et G; pour les divers paramètres pris en considération (VO, VO,kg', pouls O7, FC) ainsi que de la puissance mécanique développée (watt et watt/kg\").Le tableau Il reprend, selon la technique du diagramme de Bar, les Tableau I Paramètres biométriques et variables cardiorespiratoires d\u2019effort (max.) de nos deux populations expérimentales (G, - Gz) présélectionnées en fonction de leur capacité aérobie (moyenne x, écart-type e.t.et signification des tests de différence Z) Population G, G, VO,kg! | DE*MAIPADIES 4 CARDIO VASCULAIRES.0e =» a = - ç [ Lo ASPOSSIB = -\u2014 + 1 ¢ = æ \u2014 \u2014e ; D\u2019 SEU EDICAMENT ; * a as Aa a a à ol oa 3 - 24 Som \u2014\u2014 : * - = ers xX Cy EES \u2014 = \u2014 fy 1 Yveyy yo > XY 1 or y n Li a | ype + vint s\u2019ajouter au dossier posant ainsi le point final étiologique à l\u2019aventure de cette patiente.Cancer occulte de la prostate Un patient de 64 ans souffrait d\u2019une tumeur villeuse recto- sigmoïdienne énorme qui s\u2019extériorisait de temps à autre par l\u2019anus.On décida d\u2019en faire l\u2019exérèse par résection antérieure.Au cours de l\u2019intervention, le chirurgien aperçut un gros ganglion suspect le long de la chaîne ganglionnaire iliaque droite.Lors de la B.C.E.P., le pathologiste confirma qu\u2019il s\u2019agissait de la métastase d\u2019un adénocarcinome.Le lendemain matin, en étudiant les coupes permanentes, il constata que cette métastase n\u2019était pas d\u2019origine colique.Elle présentait plutôt les caractéristiques du cancer de la prostate.Habituellement, la chaîne iliaque droite ne draine pas le sigmoïde.La tumeur villeuse cancérisée n\u2019avait d\u2019ailleurs donné aucune métastase aux nombreux ganglions régionaux prélevés et examinés.Sa taille et ses manifestations aiguës avaient tout simplement dominé le tableau clinique et distrait l\u2019attention des cliniciens au point de leur faire oublier le toucher rectal inquisiteur.Convenons qu\u2019il n\u2019était pas facile d\u2019y penser.Quelques jours plus tard, à la suggestion du pathologiste, une biopsie à l\u2019aiguille de la prostate fut pratiquée.Elle apporta la preuve de l\u2019origine de la métastase.Épilogue Malgré les embûches qui jonchent encore le sentier de la pathologie chirurgicale, il convient d'admettre que le temps a considérablement amélioré son statut.Vers la fin des années 1940, les membres du Conseil médical d\u2019un hôpital de Montréal discutaient du statut du pathologiste.Un chirurgien affirma que cet \u201cemployé\u201d de l\u2019hôpital n\u2019effectuait pas d\u2019actes médicaux.Cette opinion rallia tous les suffrages.Elle était également partagée par le Collège des médecins.Il faut croire que le diagnostic ne faisait pas encore partie de l\u2019Acte médical.C\u2019était l\u2019\u201cheureux\u201d\u2019 temps où le pathologiste à \u201csalaire assuré\u201d était, de ce fait, \u201cdégagé de tout souci matériel\u201d.Mais ce salaire minable ne pou- vait dépasser le revenu des spécimens payés à l\u2019Administration par les patients privés.La clientèle publique et les patients privilégiés, (médecins, parents de médecins, ecclésiastiques, etc.), étaient exemptés des frais de laboratoires.De plus, la pratique des autopsies était considérée comme un dividende scientifique qu\u2019il fallait à tout prix préserver du mercantilisme afin de lui garder toute sa valeur d\u2019enseignement.Autrement dit, comme personne ne défrayait le coût des autopsies, I\u2019 Administration devait l\u2019assumer et le pathologiste, de jour et de nuit même au cours du weekend, s\u2019en acquittait bénévolement.Il obtenait ainsi le \u201cprivilège\u201d d\u2019être rémunéré \u201cà salaire, sans avantages sociaux\u201d pour environ soixante-quinze pour cent des spécimens chirurgicaux qu\u2019il examinait.C\u2019était le temps \u201cheureux\u201d\u2026 Depuis l\u2019avènement de l\u2019As- surance-hospitalisation et plus tard de l\u2019Assurance-santé, les choses ont changé !\u2026 Le pathologiste est devenu un spécialiste comme les autres, assujetti au principe de la rémunération à l\u2019Acte médical avec toutes les contingences que cela implique.Mais sa conscience professionnelle n\u2019a pas été modifée pour autant.Dans l\u2019ombre, comme toujours, il veille au bien-être du patient et à la sauvegarde de la qualité de l\u2019Acte médical.Dans la coulisse, il continue à guider les vedettes de la thérapeutique par ses diagnostics judicieux et ses commentaires éclairés.Remerciements L'auteur remercie Mlle Pierrette Pépin, secrétaire médicale du département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, de son aide.The author writes about error in medicine and pathology.He exposes his views on the kind of relations linking clinicians, radiologists, surgeons, members of the operating room and the pathologist who devotes himself to surgical pathology.He insists on the high level of emotivity and on the thin margin of error that confront the latter in his daily work, particularly whilst dealing with frozen sections.He unveils a few tricks of the trade that grant the patient, notwithstanding the difficulties, the adequate and secure care to which he is entitled in any circumstances.He mentions a few improvements that have taken place in the pathologist\u2019s status during the past 35 years. La neuromusicologie, partie intégrante de la neuropsychologie clinique* M.l.Botez\u2018\u2019, Thérèse Botez\u201d, et Marc Aubé\u201c\u201d ET La neuromusicologie est une nouvelle branche de la neuropsychologie clinique qui a comme objet l\u2019étude des relations entre le cerveau et le comportement musical.Après avoir fait une revue de la littérature ainsi qu\u2019une présentation de 4 nouvelles observations de musiciens avec lésions cérébrales, on discute les localisations cérébrales des fonctions musicales.Pour la première fois dans la littérature, on fait la corrélation entre les données de l\u2019ethnomusicologie et celles de la neuromusicologie : le rythme nécessite, dans la plupart des cas, une intégrité de l\u2019hémisphère dominant pour le langage et ceci s\u2019explique éventuellement par le fait que le rythme a représenté chez l\u2019homme préhistorique un moyen de communication d\u2019idées.Les fonctions musicales expressives nécessitent l\u2019intégrité de l\u2019hémisphère droit, tandis que les fonctions musicales réceptives nécessitent l\u2019intégrité de l\u2019hémisphère gauche.Les lésions du pole temporal gauche (dominant) déterminent des troubles d'apprentissage musical, tandis que l\u2019apraxie musicale instrumentale peut être déterminée par les lésions hémisphériques droites ou gauches.Le # Institut de recherches cliniques de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal.Travail présenté en partie à la réunion annuelle de l'Académie américaine de neurologie.New Orleans.avril.1980.1) Directeur du Laboratoire de neuropsychologie, I.C.R.M., professeur titulaire de clinique, Université de Montréal.chef du service de neurologie, Hôtel- Dieu de Montréal.2) Technicienne en neuropsychologie clinique, Institut de recherches cliniques de Montréal.3) Professeur agrégé de clinique, département de radiologie.Université de Montréal.Article reçu le : 26.5.82 Avis du comité de lecture le : 3.7.82 Acceptation définitive le : 4.8.82 366 M8: neuromusicologie est la discipline qui étudie les relations entre la fonction musicale et le cerveau ; en d\u2019autres termes, cette discipline consiste dans l\u2019étude du comportement musical par rapport aux structures cérébrales.Il s\u2019agit d\u2019une nouvelle branche de la neuropsychologie clinique en particulier et des sciences du comportement en général.Par rapport a la littérature exhaustive sur l\u2019aphasie, la littérature sur l'amusie est particulièrement pauvre : cependant tous les chercheurs qui ont essayé de connaître la localisation des fonctions musicales par rapport aux structures cérébrales, n'ont jamais pris en considération les données de l\u2019ethnomusicologie, ni les données de l\u2019ontogénèse du langage.Il y a plus de 20 ans que l\u2019un d'entre nous a publié en collaboration avec le Dr Wertheim des travaux'* sur les amusies en utilisant un schéma original d\u2019examen\u2019 : ni les travaux qui nous ont précédés, ni nos travaux antérieurs et ni les travaux plus récents n\u2019ont pu résoudre le problème de la localisation cérébrale des diverses fonctions musicales.Dans un livre récent, on mentionne que le problème de la localisation des fonctions musicales dans le cerveau est insoluble*, car les localisations des fonctions musicales ne seraient pas les mêmes que les localisations cérébrales du langage.Lors des 10 dernières années, nous avons étudié quelques patients, musiciens professionnels, souffrant de dommages cérébraux\u2019.Dans cet article, nous allons faire une revue de la littérature en présentant aussi nos données récentes sur ce sujet.Avant de discuter les problèmes de localisation cérébrale, il faut rappeler que le cerveau humain a deux modes de pensée* : le cerveau droit est en corrélation avec la pensée spatiale.tandis que le cerveau gauche l\u2019est avec la pensée verbale (ou symbolique).A.Problèmes de définition et d\u2019ethnomusicologie Saint Augustin a défini la musique comme \u2018ars bene modulandi\u201d (l\u2019art d'organiser et de contrôler les sons en utilisant une technique appropriée satisfaisant en même temps l'esprit).La fonction musicale est très complexe.car elle implique le bon fonctionnement des divers systèmes sensitivo-sensoriels, l'intelligence, l'émotion ct la mémoire.La musique doit représenter une entité structurée qui comprend : 1) des sons en succession qu'on appelle mélodie ; 2) des sons en combinaison dans une association temporelle qui constituent le rythme.Les fonctions musicales relient trois capacités fondamentales* : 1) le sens L'UNION MÉDICALE DU CANADA n J fn Nil ha nl 0 dr i dl ob The in dem tale Wy [a am | nig BU lg ag 1 in Xo Thy Mis Je) Juin fol Ty, fom, ion Mug; \u201cial ven en nm, yy nn wi \u201cNig Tel ley I lye fl \u201cMle tv bie bp Gy ile Cet, el bine ey Fs beg fej ni lg, Ag d i ti 2 ui qu ja TÉCenIS 2 de la ers 50 ef idl dans le cals IE cals Lors des Ds étudié près LES ous ie eh fees jes pio EU pu dut doit spe [al 0 gue! jifon fog jig dnd yt B 8 a ale asl IF je hon le fi ir Se dt qu si pois rythmique ; ii) le sens du son dont la capacité particulière est de nous permettre de percevoir correctement les propriétés physiques élémentaires du son (l\u2019intensité, la durée, la timbre et la hauteur) et iii) la capacité de pouvoir transposer la perception musicale dans un contenu émotionnel ou intellectuel.Ainsi, posséder l\u2019ouïe absolue signifie pouvoir identifier un son musical sans l\u2019aide d\u2019un son de référence.L\u2019ethnomusicologie a comme objet l'étude de la musique chez l\u2019homme primitif ; dans cette discipline, on inclut aussi certaines études de musicologie chez les populations tribales de nos jours.Cette discipline est au carrefour de l'ethnologie, de l\u2019anthropologie et de la musicologie.Nous ignorons si, à l\u2019origine, la musique a été vocale ou instrumentale ; on peut penser que l\u2019homme, à l\u2019origine, a essayé d\u2019imiter le chant des oiseaux.Il y a aussi l\u2019hypothèse d\u2019après laquelle les chansons primitives ont été engendrées par les cris employés au cours des luttes et au cours de la chasse ; on ne sait rien de l\u2019évolution de ces cris vers une succession de sons.Les données de l\u2019ethno- musicologie\u2019 ont abouti à certaines conclusions qui pourraient être utiles quant à la question du problème des localisations cérébrales des fonctions musicales.Ces conclusions peuvent se résumer comme suit : i) lors de l\u2019évolution phylogénétique de la fonction musicale il y aurait eu des sons prému- sicaux représentant des moyens pour l\u2019organisation rythmique du travail et des rites religieux ; ii) le facteur commun pour toute musique primitive est l'association étroite entre les mots et le rythme surtout lorsqu'il y a des mots associés à un élément de magie.L\u2019association entre les mots et la musique se retrouve dans les chansons folkloriques : pour le chanteur folklorique, le texte et la musique représentent un complexe indissoluble ; iii) le rythme est bien plus ancien que la mélodie dans la préhistoire de la musique ; le rythme de l\u2019homme primitif a plutôt servi comme moyen de communication de certains faits et idées (danger, plaisir, appel, etc.) ; iv) le chant comme forme de récréation ou d\u2019auto- expression chez l\u2019homme primitif est probablement apparu bien plus tard que le besoin immédiat de communiquer par le rythme.Les mélodies primitives signalaient ou imitaient toujours des scènes du monde environnant, donc il y a à l\u2019origine un élément spatial dans la | Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Pitt 0 atti) ty \" u bide 4 ee génèse de la mélodie dans le cerveau de l\u2019homo sapiens.Pour expliquer cette idée, on peut comparer la musique primitive à la peinture primitive.Ainsi on retrouve sur les peintures de la caverne d\u2019Altamira (30 000 ans avant J.C., période magdalénienne) presque à l\u2019exclusivité des dessins schématiques d\u2019animaux et d\u2019hommes en mouvement (scènes de chasse) ; il n\u2019y avait pas de portraits d\u2019hommes.On peut admettre par analogie que les premières mélodies devaient refléter surtout la vie de l\u2019espace environnant.Donc, si on prend à la lettre l\u2019évolution en phylogénèse, on peut supposer que l'élément rythmique est plus lié au langage, donc à l\u2019hémisphère dominant ; de plus, la mélodie vocale peut être liée à l\u2019un ou l\u2019autre hémisphère, mais, vu l\u2019élément spatial de la production musicale vocale primitive, le chant pourrait être lié à l\u2019hémisphère mineur.B.Le langage \u201cmusical\u201d Autant au cours de la phylogé- nèse que de l\u2019ontogénèse, la fonction musicale apparaît comme un système plus ancien que le language articulé : l'enfant commence à chanter avant même qu\u2019il ne parle.À proprement parler, c\u2019est une fausse analogie de parler d\u2019un langage musical : malgré que certaines mélodies et formules harmoniques puissent acquérir une telle popularité tout comme des phrases composées de mots, il est impossible de construire une phrase musicale qui suggère un impératif ou pose une question.On ne peut considérer le language musical comme un langage dans le sens du langage parlé ou écrit, car le \u201clangage musical\u201d ne peut traduire une idée comme le fait le langage parlé.C.La fonction musicale en neurologie Knoblauch* a introduit le terme \u201camusie\u201d, c\u2019est-à-dire \u201cl\u2019altération des capacités musicales\u201d.L\u2019amusie sensorielle consiste dans l\u2019incapacité d\u2019entendre, de lire et de comprendre la musique, tandis que l\u2019amusie motrice suppose une difficulté ou une absence de chanter ou d\u2019accomplir des performances instrumentales.On utilise aussi les termes d\u2019agraphie ou d\u2019alexie musicale pour désigner respectivement les difficultés d\u2019écriture ou de lecture musicale.I] faut faire une distinction entre l\u2019agnosie auditive qui suppose la non-reconnaissance des sons et des bruits en général ; dans ce sens, le malade ayant une agnosie auditive ne reconnaît pas non plus les mélodies.Dans le cas publié par Reinhold\u2019, il s'agissait d\u2019un musicien qui était agnosique pour tous les stimuli auditifs, incluant les mélodies, malgré qu\u2019il était capable d'écrire la musique sur dictée.Les sources d\u2019informations de la localisation cérébrale des fonctions musicales sont les suivantes : i) les études des cas cliniques et clinico- pathologiques ; 11) les études faites en utilisant les stimulations électriques du cerveau ; iii) l\u2019utilisation de l\u2019écoute dichotique et iv) les études faites avec des injections intracarotidiennes d\u2019a- mylobarbitone.Études des cas cliniques et clinico-pathologiques Malgré que les amusies aient été décrites comme étant dues aux lésions de l'hémisphère dominant (gauche) par les premiers chercheurs\u201c \u201d, on areconnu par la suite que l\u2019hémisphère mineur (droit) joue un certain rôle dans la perception et l'exécution de la musique\u2019.Quant a la corrélation entre l\u2019aphasie et l\u2019amusie, plusieurs éventualités ont été décrites comme suit : (a) l'existence de l\u2019aphasie sans amusie lors des lésions gauches est une possibilité très fréquente'*\"* ; (b) l\u2019amusie réceptive avec aphasie réceptive lors des lésions hémisphériques gauches peut être aussi rencontrées assez souvent\u201d'*77 ; (c) bien plus rarement on a publié aussi des cas d\u2019amusie réceptive sans aphasies'\u201d>* ; (d) il y a seulement trois observations publiées sur des cas d\u2019amusie expressive (orale et instrumentale) sans aphasie lors de lésions du cerveau droit'**, Dans la plupart des cas, l\u2019amusie expressive orale (l\u2019impossibilité de chanter) apparaît comme effet secondaire aux troubles musicaux réceptifs lors de lésions hémisphériques gauches. Données obtenues par l\u2019utilisation de stimulations électriques des aires cérébrales Les expériences de Penfield et Perot\u201d avec des stimulations électriques du cortex cérébral chez les malades épileptiques ont montré que des hallucinations musicogènes apparaissent à la suite de la stimulation de la région supérieure et latérale de la première circonvolution temporale de chaque hémisphère.Les hallucinations étaient plus prononcées après les stimulations de l\u2019hémisphère droit\u201d\u2019.Penfield avait suggéré également que la circonvolution temporale supérieure de chaque hémisphère est liée, par une association directe ou indirecte, à la mémorisation de l\u2019expérience musicale.Données obtenues par l\u2019utilisation de la technique d\u2019écoute dichotique chez les sujets normaux (musiciens et non-musiciens).En utilisant l\u2019écoute dichoti- que, Kimura\u201d a trouvé une supériorité de l\u2019oreille gauche (donc de l\u2019hémisphère droit) dans l\u2019identification des mélodies.Bever et Chiarello\u201d ont constaté que lorsque les non-musiciens reconnaissent mieux les mélodies avec l\u2019oreille gauche (dominance cérébrale droite), les musiciens sophistiqués ont une meilleure reconnaissance des mélodies avec l\u2019oreille droite (hémisphère gauche).Gordon\u201d a trouvé une supériorité de l\u2019oreille gauche (hémisphère droit) pour la perception dichotique des accords chez les musiciens ; quant à la perception dichotique des mélodies, 1l n\u2019avait trouvé aucune différence*'.D'autre études citées par Brust\u201d ont été aussi contradictoires : Kallman et Corbalis ont trouvé une supériorité de l\u2019oreille gauche pour le timbre tandis que Robinson et Solomon* ont trouvé une supériorité de l\u2019oreille droite (donc de l\u2019hémisphère gauche) pour le rythme.Les données de Kellar et Bever\u201d* ont suggéré que les musiciens utilisent plus leur hémisphère droit dans la perception de la musique, mais les musiciens en tant que groupe n\u2019ont pas une dominance nette de l'oreille gauche (donc de I\u2019hémisphere droit).D\u2019autres études récentes™ montrent que malgré qu\u2019en général certaines fonctions musicales sont effectuées par l\u2019hémisphère droit.chez les 368 musiciens possédant une haute éducation musicale il y a transfert des fonctions musicales vers l\u2019hémisphère gauche.L'utilisation de l\u2019écoute dicho- tique a donc donné des résultats contradictoires.Les études faites avec les injections intracarotidiennes d\u2019amylobarbitone Dans une série d'expériences, Gordon et Bogen\u201d ont montré que des injections intracarotidiennes droites d\u2019amylobarbitone perturbaient les capacités de chanter, alors que le langage restait intact.Par contre, avec des injections du côté gauche, le langage fut plus affecté que le chant.Nous considérons cependant que les preuves les plus valables pour l\u2019évaluation des structures cérébrales liées aux fonctions musicales sont les études clinicopathologiques chez des musiciens professionnels ou chez les musiciens amateurs ayant fait des études musicales supérieures et souffrant de lésions cérébrales.D.Schéma d\u2019examen des fonctions musicales Il y a très peu d\u2019observations cliniques d\u2019amusie réellement précises dans la littérature (environ 15 observations détaillées de malades avec lésions cérébrales qui ont subi des examens complets des fonctions musicales).Ceci est dû au fait que l\u2019examen des fonctions musicales suppose un schéma d\u2019examen particulier ainsi que des connaissances dans le domaine autant de la part du malade que de la part de l\u2019examinateur.Le schéma initial d'examen des fonctions musicales a été conçu avec le Dr Wertheim* à l\u2019occasion de l'examen d'un de nos patients (M.I.B.)' ; ce schéma a été largement utilisé et cité dans la littérature\u201d.Nous utilisons ce schéma avec cependant quelques modifications faites par nous (M.1.B.et T.B.).Ce schéma comprend 48 sous-tests : I.Composante réceptive et mnési- que : (a) élément tonal, mélodique et harmonique : appréciation par le malade de la tonalité des sons, identification et dénomination des sons simples émis par un instrument, reproduction des sons isolés (voix et sifflement) ; (b) élément rythmique : identification par le malade de la mesure d\u2019une pièce jouée devant lui, reproduction par le malade d\u2019un rythme simple ou cyclique percuté avec un petit marteau, reproduction avec le marteau d\u2019un rythme d\u2019une mélodie (piano) et identification de la mesure d\u2019une pièce de musique d\u2019après les mouvements de l\u2019examinateur qui bat le temps ; (c) élément agogique et dynamique : description du temps et des variations de temps (accelerando, ritardando, etc.) ainsi que la perception par le malade des variations dynamiques de l\u2019exécution (crescendo, diminuendo) ; (d) élément lexique : dénomination des notes sur une partition, identification de la valeur (durée) des notes et des pauses, solfège, dénomination des clefs, des accidents (dièse, bémol, bécarre) de l\u2019armature, du signe de mesure ainsi que l\u2019explication par le malade des notations musicales auxilliaires (ex : pianissimo, allegro, etc.) et des abréviations.IL.Composante productive : (a) élément tonal, mélodique et rythmique : émission vocale par le malade d\u2019un son nommé par l\u2019examinateur, exécution spontanée (vocale, par sifflement et piano) par le malade d\u2019une mélodie connue et inconnue ainsi que l\u2019exécution (par le chant) spontanée et par imitation d\u2019une gamme ascendante et descendante, legato et staccato ; (b) élément agogique et dynamique : chant spontané crescendo, diminuendo, accelerando et ritardando ; (c) épreuves instrumentales : praxie générale de la manipulation de l'instrument de musique familier au malade, dénomination des cordes, des touches, des pédales etc., production des sons dénommés par l\u2019examinateur, exécution spontanée d\u2019un morceau de musique sans partition, d\u2019après la partition et accompagnée par un autre instrument, l\u2019exécution bimanuelle d\u2019un morceau de musique à un instrument polyphonique (piano, accordéon, harpe) ainsi que l\u2019accompagnement instrumental par le malade de la production vocale propre ; et enfin, (d) épreuves de graphie musicale.La classification antérieure\u2018 concernant l'éducation et \u201cl\u2019aptitude\u201d musicales est la suivante : 1) personnes \u201cmusicales\u201d sans études musicales théoriques et sans connaissances instrumentales ; 11) musiciens par profession, sans études musicales (\u201cempiriques\u201d) et ne connaissant pas la notation musicale (professionnels de la musique populaire ou de danse, etc.) : 111) musiciens professionnels et enfin iv) personnes qui manquent de musicalité élémentaire (qui n\u2019ont jamais été capables de reproduire une mélodie simple, de chanter ou de siffler plus ou moins correctement).Pour les deux premiers groupes il y a certains tests qui s'appliquent, pour le troisième groupe on applique toute la batterie, tandis que le quatrième groupe ne mérite pas d'être évalué quant à la fonction musicale qu\u2019il n'a pas.L'UNION MÉDICALE DU CANADA le Yl.l me.Modi Den al, he deh ns les hk ai Talins ).de) a: ds Micrs- Que ain, 5 I0ls on &s became) isi 0 ions ISI, etive: i ae d'un ion gi pad ét Je chan Aime bel ac tique inven.as Jo Ta gi fn 5 cond yoducion ateur de ms atone re l'E y de MUSE ge pl ag de i po in, dé ae OF i ms 18 \u201cust anges eles gs ass! gone ë pe 1 y allt > us opt pe du \u2018 0s L rk go w ; ie pr of il ain qu E.Nouvelles observations cliniques Nous allons présenter sommairement quatre nouvelles observations de musiciens professionnels avec des lésions cérébrales qui ont été suivis de 2 à 7 ans.Observation 1 P.G., un jeune homme de 22 ans, a subi plusieurs examens neurologiques et examens des fonctions musicales de 1973 à 1979.Il était étudiant en dernière année au conservatoire et jouait du piano.En avril 1973, le patient remarque une difficulté à jouer du piano, c\u2019est-à-dire une incapacité d\u2019accorder simultanément les deux mains.Quelques jours plus tard, il éprouva des difficultés à s\u2019habiller et à faire des calculs mentaux.Par la suite, il fut hospitalisé.L\u2019examen neurologique a démontré une hyperréflexie ostéoten- dineuse du côté droit sans signe de Ba- binski, une acalculie, une apraxie d\u2019habillage et une agraphie sans alexie.Il n\u2019était capable d\u2019exécuter aucune tâche visuo- constructive.Un examen des composantes réceptives et mnésiques des fonctions musicales ne révélait aucune altération des éléments tonals, harmoniques et rythmiques.Il présentait aussi une agraphie musicale due probablement à l\u2019agraphie proprement dite mentionnée ci-dessus.À l\u2019examen des éléments agogiques et dynamiques, nous avons constaté qu\u2019il était capable de fredonner ou siffler quatre variations dynamiques, mais qu\u2019il ne pouvait les distinguer lorsqu\u2019elles étaient interjouées dans une mélodie de piano.Les examens médicaux généraux et les tests de laboratoire ont révélé l\u2019existence d\u2019un syndrome hyperéo- sinophilique primaire pour lequel il est suivi à l\u2019Hôtel-Dieu depuis 1973 dans les services d\u2019hématologie et de neurologie.En effet, ce patieur avait des infiltrations d\u2019éosinophiles dans tous les organes.L\u2019EEG avait mis en évidence une légère dysrythmie sur la convexité de l\u2019hémisphère droit, surtout à la partie antérieure et intermédiaire de l\u2019hémisphère.La scintigraphie osseuse montrait des zones de rétention dans la région fronto- pariétale droite ; il y avait aussi une zone anormale dans la partie antérieure de l\u2019hémisphère gauche.Nous pouvons donc conclure que l\u2019agraphie et l\u2019agraphie musicale secondaire ont été déterminées par la lésion fronto- temporale gauche tandis que le syndrome neurologique de l\u2019hémisphère droit s\u2019explique par les zones de rétention anormales prédominantes à droite qui d\u2019ailleurs sont disparues lors d\u2019une scintigraphie osseuse de contrôle après deux mois.La lésion frontale gauche et les lésions frontales et pariétales droites n\u2019ont affecté ni les composantes réceptive et mnésique ni le chant Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 , TN idan vocal, mais ont induit une apraxie bima- nuelle nette pour jouer du piano (apraxie instrumentale).Après un traitement au Dexame- tasone, une rémission spectaculaire se produisit quant à l\u2019acalculie, l\u2019apraxie con- structionnelle et l\u2019apraxie de l\u2019habillage.L\u2019agraphie avait disparu, mais une certaine difficulté pour l\u2019écriture musicale persistait à un degré mineur.I! était capable de copier des notes d\u2019après un modèle.Il continuait d\u2019éprouver des difficultés à jouer du piano en lisant simultanément les notes.Il lui était plus facile de jouer du piano par coeur.Le patient pouvait retenir et fredonner une mélodie, mais les deux essais de transcription montraient des erreurs.Malgré qu\u2019il fût capable d\u2019écrire normalement, malgré qu\u2019il écrivait aussi les notes, toute forme d\u2019apprentissage musical plus sophistiqué (transcription des mélodies entendues par exemple) était perturbée.De plus, il y avait une apraxie instrumentale bimanuelle.Jusqu\u2019en 1976, les conditions physiques du malade ne changèrent guère.Malgré qu\u2019il jouât le piano, il éprouvait des difficultés d\u2019apprentissage.Il lui fut plus facile de réapprendre ses anciennes pièces de musique.En 1976, il subit un ramollissement pariétal droit (probablement thrombotique) et il en est resté avec une hémiparésie gauche, une apraxie de construction, une hémianopsie homonyme gauche, une astérognosie gauche, une agraphie spatiale (pour des symboles verbaux et musicaux).Il est surprenant que les 19 tests musicaux explorant les composantes réceptive et mnésique soient exécutés correctement et que le rythme soit conservé.Il présentait une difficulté nette pour la lecture des symboles musicaux (alexie musicale spatiale).Le chant (chanter spontanément ou siffler une mélodie connue) était exécuté sans faute.En conclusion, chez ce patient avec lésions multiples impliquant surtout la partie postérieure de l\u2019hémisphère droit, l\u2019examen musical ne révéla qu\u2019une apraxie instrumentale sévère accompagnée d\u2019une alexie musicale spatiale (pas capable de s\u2019orienter sur le texte musical au piano).Plusieurs tomodensitométries axiales du cerveau ont montré deux lésions majeures : une lésion qui intéressait la périphérie de la portion antérieure et latérale de l\u2019operculum temporal gauche (portion antérieure des aires 22 et 41 ainsi que l\u2019aire 38) avec atrophie de la vallée sylvienne (fig.1) ; une deuxième lésion par encéphalomalacie probable était localisée dans la région tem- poro-pariétale droite.On peut conclure que chez ce patient (chez qui le chant était conservé), les structures musicales indispensables au chant vocal devraient intéresser les structures épargnées, c\u2019est-à-dire soit la partie postérieure de l\u2019hémisphère gauche, soit la partie antérieure de l\u2019hémisphère droit.Observation 2 Il s\u2019agit d\u2019un malade de 61 ans ayant un degré d\u2019éducation élevé (universitaire) en musique et qui jouait du piano.En juin 1973, il a présenté une faiblesse du côté droit.Des examens révèlent alors une sténose de l'artère carotide gauche.Les examens neurologiques montrent une fruste hémiparésie droite avec signe de Babinski ainsi qu\u2019une dysphasie réceptive légère.Il est opéré et il obtient son congé après 10 jours à la suite d\u2019un examen neurologique normal.Rendu chez lui, il a réalisé qu\u2019il n\u2019était plus capable de jouer du piano : d\u2019après sa propre description.ses doigts n\u2019allaient plus automatiquement dans la direction voulue.Un premier examen des fonctions musicales a eu lieu un mois après l\u2019endartériectomie carotidienne.L'examen des composantes réceptive et mnésique a montré que le malade était capable de reconnaître les sons émis par le piano, soit des Fig.1 A : Zone d'atténuation diminuée à la periphérie du pole temporal gauche(À).B : Dilatation localisée du pied de la vallée sylvienne gauche(AA). mélodies, soit des chansons.I] pouvait différencier des accords mineurs et majeurs joués au piano.Nous constatons donc que les composantes réceptive et mnésique n\u2019ont pas été touchées.Par contre, il lui était impossible d\u2019exécuter une dictée musicale.c\u2019est-à-dire la transcription d\u2019une mélodie entendue, car il était incapable de retenir la mélodie (la mémoire à court terme des mélodies était perdue).L'élément rythmique était bien conservé (l'identification des mesures, limitation d\u2019un rythme, etc, comme reconnaître ou imiter le rythme du Boléro de Ravel).Les éléments agogiques et dynamiques étaient perçus parfaitement.La composante productive (ou expressive) était conservée dans une certaine mesure, mais le malade éprouvait des difficultés à reproduire au piano d'anciennes mélodies (connues).alors que la reproduction d\u2019une nouvelle pièce était tout simplement impossible.La performance du Prélude Opus 28 de Chopin (que le patient maîtrisait avant l\u2019endartériectomie) fut tout simplement impossible \u201ccar les doigts ne m\u2019obéissent plus\u201d, disait-il.Il n\u2019arrivait plus à jouer avec les deux mains simultanément.Un deuxième examen des fonctions musicales (deux mois plus tard) démontrait la persistance d\u2019un certain manque de contrôle de l\u2019activité bimanuelle au piano.En comparaison avec le premier examen, il y avait une légère amélioration.Pendant les 5 années suivantes, il a réappris toutes les anciennes mélodies, mais il a été incapable d\u2019en apprendre de nouvelles.Donc, l'incapacité musicale majeure qui existait chez ce patient (en présence d\u2019un examen neurologique normal et en l\u2019absence d\u2019une aphasie) était le manque de co-ordination bimanuelle et l\u2019incapacité d\u2019apprendre de nouvelles mélodies.L'apraxie instrumentale s\u2019est améliorée graduellement, tandis que la mémoire et la capacité d'apprendre et de retenir de nouvelles mélodies ont été perturbées de façon permanente.La tomodensi- tométrie cérébrale a mis en évidence une lésion de type atrophique à la périphérie de la portion antéro-latérale du gyrus temporal supérieur gauche (aire 38, et la portion antérieure des aires 22 et 41) avec dilatation de la vallée sylvienne (fig.2).Observation 3 Il s\u2019agit d\u2019une malade de 64 ans, professeur de piano.qui a été examinée trois ans après avoir subi une thrombose de l\u2019artère cérébrale moyenne gauche.Elle avait une hémiplégie droite à prédominance bra- chio-faciale avec aphasic.Elle avait aussi une hémianopsie homonyme droite.La patiente éprouvait de grandes difficultés à prononcer des mots.L'examen était seulement possible en utilisant un choix de réponses.La patiente démontrait une légère amusie réceptive : elle ne pouvait apprécier un son haut ou bas, ni dénommer des sons.ni reconnaître des erreurs placées dans des 370 Fig.2 A :Zone d'atténuation diminuée à la périphérie du pole temporal gauche(A).B : Dilatation associée de la vallée sylvienne gauche(AA).mélodies.Par contre, elle était capable de reproduire des sons séparés ou des mélodies avec sa voix.Il y avait une perte totale du sens rythmique, même le plus élémentaire.Au point de vue lexique, elle ne pouvait lire que des notes isolées et identifier des clés à l\u2019aide du choix de réponse.Elle ne pouvait chanter avec des mots, mais elle fredonnait correctement des chansons connues accompagnée au piano.Observation 4 Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 37 ans.professeur de piano, qui enseignait également la flûte et le rythme.L'examen neurologique montrait une hémiparésie spastique brachio-faciale droite et une aphasie expressive après un accident cérébro- vasculaire embolique de l'hémisphère gauche (patiente avec fibrillation auriculaire).L\u2019examen musical au complet ne révélait aucune anomalie.F.Discussion On peut conclure que, en ce qui concerne le premier malade : (i) l\u2019alexie musicale (dans l\u2019absence d\u2019une alexie littérale pour les mots et les phrases) était une alexie musicale spatiale qui était déterminée par la lésion pariétale droite massive ; (11) chez ce malade, l\u2019aire de Wernicke à gauche était intacte : par conséquent aucun trouble du langage ou du rythme n'a pu être mis en évidence ; (iii) la portion antérieure de l\u2019hémsiphère droit était préservée, fait qui pourrait expliquer les excellentes performances de la fonction musicale expressive ; ceci est en accord avec des observations antérieures prouvant que les lésions frontales droites déterminent une amusie expressive'; (iv) l'apprentissage musical et la mémoire musicale ont été cependant affectés avant son accident cé- rébro-vasculaire pariétal droit : ces troubles sont dus probablement à la lésion de l'aire 38, du pôle temporal gauche et de la portion antérieure de l\u2019aire 22 toujours à gauche.Chez le deuxième malade, les troubles de l'apprentissage musical et de la mémoire musicale sont liés exclusivement à l\u2019ancienne lésion du pôle temporal gauche.Malgré que Nielson™ ait émis comme hypothèse le rôle de l\u2019aire 38 dans la mémoire musicale basé sur de simples déductions, ce rôle n'a jamais été démontré tel que nous venons de le faire.Quant à la troisième observation, celle-ci peut être classée avec des cas classiques'\"\"*\"* : une aphasie mixte sensori-motrice peut être accompagnée d\u2019une amusie à prédominance sensorielle lors de lésions postérieures de l\u2019hémisphère gauche : la particularité de ce cas réside dans la perte du sens rythmique, due à une lésion temporale gauche.Quant au 4° cas, il s\u2019agit de la présence d\u2019une légère aphasie expressive par lésion plutôt antérieure gauche sans amusie ; l'éventuelle apraxie instrumentale chez cette patiente n'a pas pu être recherchée à cause du déficit moteur.G.Conclusions Les cas que nous venons de présenter, nos anciens cas publiés avec Wertheim'\u201d ainsi que les cas soigneusement réévalués dans la littérature L'UNION MÉDICALE DU CANADA | Rene ISH wl mit ai ni wb ya si poe el apr pis jf paf (eft on & aoe ane pou Le A STE ARE net rater tl RE EE GLEE all Sh id ; Le Lis 8-12,15,23,25.26,39 , française'\u201d\u201d, allemande russe '\u201c et anglo-saxone'****?# (15 cas avec examen complet des fonctions musicales) peuvent nous mener aux conclusions suivantes : 1) Nous ne pouvons localiser dans un hémisphere une dominance spécifique pour toutes les fonctions musicales.Ceci est prouvé par le fait que des lésions extensives des deux hémisphères ne peuvent pas toujours déclencher des troubles de toutes les fonctions musicales.Une lésion du lobe temporal gauche peut ou non aboutir à une amusie réceptive.Les lésions des parties antérieures de l\u2019hémisphère droit (mineur) déterminent d\u2019habitude une amusie expressive ; les lésions massives postérieures du même hémisphère peuvent laisser une fonction musicale vocale intacte, mais peuvent déterminer une alexie musicale spatiale.2) On peut certainement affirmer l\u2019existence d\u2019une interaction interhé- misphérique dans la fonction musicale dans son ensemble.L\u2019apraxie musicale instrumentale décrite par nous', c\u2019est-à- dire l\u2019impossibilité de jouer au piano avec les deux mains simultanément, peut survenir soit après des lésions droites', soit après des lésions du pôle temporal gauche (observation 2), soit après lésions bilatérales (observation 1).Il s\u2019agit d\u2019une apraxie instrumentale bimanuelle en l\u2019absence d\u2019autres signes d\u2019apraxie.3) Nous avons pu prouver que des lésions du pôle temporal gauche peuvent aboutir à une perte du talent musical, à une perte de la mémoire musicale immédiate ainsi qu\u2019à une perte de l\u2019apprentissage musical chez les musiciens professionels.Ce fait prouve encore une fois le rôle de l\u2019hémisphère gauche dans l\u2019apprentissage des fonctions symboliques, fait qui est en concordance avec certaines données obtenues par l'écoute dichotiqu- \u201d 4) Les données de la littérature\u201d**\" ainsi que de notre observation 3 sont concluantes, puisque le sens rythmique semble être perdu seulement chez les malades ayant des aphasies réceptives sévères résultant de lésions extensives de la partie moyenne et postérieure de l'hémisphère gauche (dominant).Etant donné que le sens rythmique est un système de communication phylogénétiquement ancien et une forme de manifestation lors d\u2019évé- nements sociaux (voir les données de l\u2019ethnomusicologie) 1l s\u2019ensuit que la représentation du sens rythmique dans Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 A ae te ac, ce le cerveau est la seule qui suit strictement les règles de la dominance du langage.Les autres fonctions musicales, et spécialement le chant, sont représentées surtout dans l\u2019hémisphère cérébral droit (le chant surtout dans la portion antérieure de cet hémisphère) parce qu\u2019elles ne représentent pas seulement une communication interhu- maine de l\u2019art, mais parce qu\u2019elles sont très étroitement reliées avec des émotions et expressions qui sont plus anciennes du point de vue phylogénétique que le language articulé qui lui seul représente un moyen de communication des idées.Neuromusicology is a new discipline concerned with brain-music relationship.After a review of the literature and of some new original findings in 4 musicians with different brain lesions, the authors are discussing the possible cerebral localisations of the musical functions.For the first time in the literature a correlation between ethnomusicological and neuromusicological findings is emphasized : rhythm, for example, is processed by the so-called \u201cdominant\u201d hemisphere perhaps because in the night of prehistory rhythm represented a means of conveying ideas.Further conclusions show that tiie expressive musical function usually necessitates the integrity of the right hemisphere while the left hemisphere is needed for the receptive musical functions.Lesions of the left temporal pole may result in the loss of the musical memory while the bimanual instrumental apraxia may be determined by right or left hemispheric lesions.Bibliographie : 1.Botez M.I., Wertheim N.: Expressive aphasia and amusia following right frontal lesion in a right handed man.Bran.1959 ; 82 : 186-202.2.Wertheim N., Botez M.I.: Receptive amusia : a clinical analysis.Brain, 1961 : 84 19-30.3.Wertheim N., Botez M.I.: Plan d\u2019investigation des fonctions musicales.Encéphale.1959 : 48 246-260.4.Wertheim N.: Is there an anatomical localization for musical faculties.In : Music and Brain, éd.Critch- ley M.and Henson R.A.London, W.Heinemann.1977 ; pp.282-295.5.Botez M.1., Botez Th., Aubé M.: Amusia : Clinical and 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Elle nepeut traînerleflacon les comprimés antiacide Gelusil viennent äla rescousse juste au bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014 ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.Ne ss se PARKE-DAVIS 2 = Parke-Daws Canada inc Scarborough.Ontario Soft Tablet ( acim ) *M.Enr.Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada Inc.usager aut De plus amples renseignements sont disponibles sur demande 37.Gordon H.W., Bogen J.E.: Hemispheric later- alization of singing after intracarotid sodium amylobar- bitone.J.Neural.Neurosurg, Psychiat.1974 : 37 : (6) 727-738.38.Nielsen J.M.: Agnosia.Apraxia, Aphasia : Their value in cerebral locaization.Ed.Hoeber.New York.1946 : pp.57-158.39.Feuchtwanger E.: Amusie : Studien zur patholo- gischen Psychologie der akustischen Wahmehmung und Vorstellung und ihrer Strukturgebiete besonders in Musik und Sprache.Berlin.Springer Verlag.1930.40.Judd T., Gardner H., Geschwind N.: A lett hemisphere stroke in a composer.Paper presented at INS-Meeting San-Francisco : 1980.41.Mavlov L.: Amusia due to rhythm agnosia in a musician without left hemisphere damage : A non- auditory supramodal defect.Cortex.1980 : 16 : 331- 338.OMNIPRATICIEN DEMANDÉ POUR PRATIQUE PRIVÉE Un remplaçant pour un stage minimum d\u2019environ trois mois est demandé immédiatement pour un bureau de médecin en pratique générale.Le candidat devrait posséder le français et l\u2019anglais.Il devrait avoir droit de pratique en Ontario.Une expérience en pratique médicale de cinq ans est requise.Salaire selon les normes établies par l\u2019Association Médicale de 1'Ontario.S\u2019adresser à : Docteur Guy Blais 421, rue Bay Sault Ste-Marie Ont.P6A 1X2 tél.: 705-949-8131 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tem don dir Con plug Sur êne es ent ful; reg êxer LA bar ET) The ut, ll fi i iy i Aki lied in, ages i?if: rt ue ook iin csi 20e E i ill di d 5 de Ge que enr si Lt at, pre 7 ib hi fn oi ji fh Shit ih cu it i LETTRE AU REDACTEUR | Conditions de vie et de santé au Liban Monsieur le rédacteur, J'ai visité le Liban et les camps palestiniens (entre autres Sabra et Chatila) en novembre et décembre 1982, à titre de membre d'une commission d'enquête mise sur pied par le Comité SOS-Liban- Palestine pour étudier les besoins des victimes de la guerre.Ce comité regroupe plusieurs organismes au Québec dont la CSN, la CEO, le SUCO, Québec-Palestine, etc.Un rapport final incluant les constatations faites par le groupe ainsi que des projets d'aide médicale est présentement en rédaction.À la suite de ce rapport et afin de favoriser la mise en place de ces projets, il y aura une campagne de financement.L'invasion israélienne de l'été 1982 au Liban aura causé des destructions humaines et physiques énormes et aggravé les conditions de vie des populations libanaise et palestinienne.Nous avons pu constater que la situation actuelle, particulièrement dans le domaine de la santé, s'est superposée à un contexte déjà très difficile.La santé au Liban : un privilège Au Liban depuis longtemps, la santé, comme d'autres domaines reliés à la vie quotidienne des gens, n\u2019a jamais été considérée comme un droit, mais plutôt comme un privilège.Et de surcroît, un privilège très couteux.Pour la plupart des gens, en effet, il n'existe aucun système de sécurité sociale.La minorité qui en bénéficie (moins de 5% de la population) fait partie d'un système très déficient.À Tripoli par exemple, le seul hôpital public (pour une ville de plus de 400 000 ha.) était fermé depuis 1976, au moment où les besoins étaient les plus pressants.Réouvert toutefois depuis juillet 1982, l'hôpital n\u2019est pas chauffé, mal équipé, et vide à 75%.À Beyrouth, la capitale où s'entassent trois millions de personnes, les rares établissements publics sont totalement débordés.Dans le sud du pays, la pénurie est encore plus évidente.Les rares hô- Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 pitaux publics fonctionnent d\u2019une manière marginale depuis plusieurs années.Cette situation s'explique par l'incapacité du gouvernement à investir sérieusement dans le domaine de la santé.Le budget dévolu au secteur n'atteint pas 2,7% du budget de l\u2019état.Aussi n'est il pas surprenant de constater que le ratio lits/1 000 ha.n'a pas évolué depuis 1943 (année de l'indépendance).Dans le domaine si vital de la vaccination et de l'éducation médicale et sanitaire, il n'existe aucun programme gouvernemental.D'autre part, face à cette longue stagnation du secteur public, les entreprises privées ont proliféré dans le domaine de la santé.Cliniques et hôpitaux privés ont surgi ici et là, fournissant les soins à ceux qui peuvent payer (les tarifs sont presqu\u2019aussi élevés qu'au Canada et le salaire de base est de moins de 300$ par mois!).Ils enrichissent une classe d'entrepreneurs \u201cmédicaux\u201d.Les importantes subventions gouvernementales à ces établissements privés (75% du budget du ministère de la santé est dévolu aux hôpitaux privés) les enrichissent davantage, bien que les normes concernant ces subventions ne soient pas respectées ; en effet, 25% des lits doivent être réservés aux cas d'urgence, à des tarifs établis par l\u2019état.Mais les entrepreneurs trouvent mille façons de contourner cette réglementation et de se consacrer plutôt à des clients plus lucratifs.Nous avons done pu constater que le secteur privé de la santé au Liban, de loin le plus important, fonctionne malheureusement comme une entreprise lucrative dont le but ultime est l'augmentation des profits et non l'amélioration des soins et surtout leur disponibilité pour la majorité de la population.Les conséquences dramatiques de l'invasion L'invasion israélienne a très gravement touché les deux peuples, libanais comme palestinien.Le système sanitaire déjà pré- N.D.L.R.Les opinions émises dans cette lettre ne représentent pas nécessairement celles de la rédaction.Nous invitons nos lecteurs à nous faire part de leurs commentaires que nous publierons avec empressement.caire s'est presqu\u2019effondré.Selon la police libanaise, du 4 juin au 31 août, 19 085 personnes ont été tuées et 30 302 blessées.Ces personnes étaient en très grande majorité des civils (84%), aussi bien libanaises (37,2%) que palestiniennes (45,6%).Au delà du total des victimes directes, il ressort qu\u2019une très grande partie de la population a été profondément atteinte dans ses conditions de vie élémentaires.Selon le Conseil pour le développement et la reconstruction (organisme du gouvernement libanais), le tiers des maisons à Beyrouth ont besoin de réparations importantes.A Saida, principale ville du sud, 1 000 maisons ont été détruites.Un grand nombre de personnes (plus de 600 000) se trouvent actuellement déplacées et sans abri convenable.Les effets indirects de cette situation sur les conditions sanitaires de la population sont désastreux.Les maladies épidémiques se sont considérablement répandues, surtout au sud du pays : typhoïde, dysentrie, lèpre, rougeole, etc.Elles sont dues dans presque tous les cas, à l'absence de support sanitaire et à la détérioration des conditions de vie (en particulier de l\u2019utilisation de l\u2019eau contaminée).On sait par exemple qu'à Saida l'eau et l\u2019électricité n\u2019ont à peu près pas fonctionné pendant un mois, tandis que l'hôpital gouvernemental a été systématiquement pillonné par l\u2019artillerie et l'aviation israéliennes.Les établissements hospitaliers n'ont pas été du tout épargnés par la guerre.De même le personnel médical et sanitaire n\u2019a bénéficié d'aucune immunité.On compte parmi eux des dizaines de morts et de blessés, ainsi qu'un grand nombre d\u2019arrestations temporaires ou permanentes.À plusieurs endroits, en particulier dans ies établi- sements palestiniens, le matériel médical a été volé ou détruit.Les véhicules servant au transport des malades ou des blessés ont été presque tous détruits.Au plus fort de la guerre, au début de septembre (invasion israélienne de Beyrouth Ouest), seul l'hôpital de l\u2019Université américaine fonctionnait réellement ainsi que les cliniques d'urgence installées un peu partout dans la ville, dans des conditions tout à fait insuffisantes.Certains secteurs de la population ont été particulièrement atteints, parmi lesquels les handicapés.Ils sont officiellement plus de 110 000 au Liban, mais ce chiffre ne compte que les personnes recensées et ayant accès à des soins.Plusieurs établissements qui offraient ces soins ont été touchés par les bombardements.Par ailleurs, le nombre des handicapés a sensiblement augmenté.Selon le Conseil des Eglises du Moyen- Orient, on a procédé durant l'été, seulement à Beyrouth Ouest, à plus de 1 843 amputations.Actuellement, la remise en état de marche du secteur sanitaire se fait très lentement.Au sud, la situation est presque totalement bloquée par l'occupation israélienne qui perdure.L'hôpital gouvernemental de Tyr par exemple, gravement touché, n\u2019a pu être réparé d'une manière complète.L'hôpital gouvernemental de Saida est actuellement occupé par des soldats israéliens, qui d\u2019ailleurs ont voulu nous empêcher de prendre des photos.Soulignons enfin la situation abominable des détenus libanais et palestiniens.Bien que l\u2019armée israélienne nous ait interdit l\u2019accès au camp EI Ansar (camp regroupant de 7 à 9 000 prisonniers libanais et palestiniens), nous avons entendu de multiples témoignages sur le sort réservé aux prisonniers (cet aspect sera traité dans notre rapport).Plusieurs prisonniers ont été gravement blessés par les mauvais traitements exercés par les soldats israéliens.Au delà de ces faits horribles, il ressort de tout cela une impression de profonde dépression morale et psychologique au sein de la population, surtout au sud du Liban.Comme on sait généralement que cet état d'affaiblissement est propice à un affaissement de l\u2019ensemble de l'organisme, on ne peut qu'imaginer les effets a long terme de la situation actuelle, en particulier pour les enfants libanais et palestiniens.Le drame des palestiniens La guerre a touché I'ensemble de la population, mais il demeure certain que les réfugiés palestiniens ont été touchés plus durement encore.Sur le plan médical et sani- taire, la situation est catastrophique.Les services actuellement livrés par l'agence des Nations- Unies pour les réfugiés palestiniens (U.N.W.R.A.) sont très limités, voire mis en question par plusieurs réfugiés.Dans le sud, l'U.N.W.R.A.dispose de seulement sept dispensaires (avec chacun un médecin à temps plein).Les établissements privés sont hors de portée pour la presque totalité des gens.L'organisme qui s'occupait principalement des palestiniens était, avant l'invasion, le Croissant Rouge palestinien, qui disposait d'une vingtaine d'établissements médicaux dont cinq hôpitaux.Le système du C.R.P.était de plus étendu à travers les camps par des programmes de prévention, de vaccination et d'éducation sanitaire qui faisaient du C.R.P.un des organismes les plus reconnus dans le monde pour son travail efficace auprès d\u2019une population réfugiée.Le C.R.P.avait même une école pour infirmières et employait au delà de 2 000 personnes.Aujourd'hui presque tout ce réseau a été détruit.Au sud, le C.R.P.est en somme disparu, ses hôpitaux et cliniques détruites et pillées.À Beyrouth, le C.R.P.tente de maintenir des services essentiels dans des conditions très dures.Dans le camp de Bor) Barajné, l\u2019hôpital Haifa a été très durement touché, dans un environnement qui ressemble à Hiroshima.On y a rétabli une petite clinique externe, mais il n'y a ni eau ni électricité, et plusieurs familles sont installées aux étages supérieurs faute d'un autre abri.À Gaza, l'hôpital (200 lits) ne fonctionne qu'à la moitié de ses activités.D'autre part, le 27 novembre dernier, l'armée libanaise a saisi pour plus de 800 000 dollars de médicaments appartenant au C.R.P.{ces médicaments avaient été donnés par le contingent italien de la Force multinationale de paix).Enfin, l'hôpital Acca n'utilise que 18 de ses 66 lits, parce que l'ensemble de l'équipement et du mobilier a été saisi durant l'invasion israélienne.Le C.R.P.subit une pression considérable actuellement.Une bonne partie des opérations essentielles ne sont plus assurées, comme par exemple le transport des malades (les 32 ambulances ont été saisies).Une grande partie du personnel (80%) n\u2019est plus en fonction, disparue, emprisonnée ou tuée.Heureusement, plusieurs organismes humanitaires apportent au Croissant Rouge une aide matérielle de même qu'un support psychologique.Tel que cela sera décrit dans notre rapport, la condition des réfugiés palestiniens ne cesse de se détériorer, après la destruction systématique des camps de réfugiés.À Ein Ailwé par exemple, en banlieue de Saida, plus de 70 000 personnes habitaient un camp qui a été simplement rayé de la carte.Un grand nombre de réfugiés se trouvent actuellement sans aucun abri ni protection malgré la solidarité élémentaire de la population.Ce dernier aspect nous a tout de même frappé.À l'hôpital Acca par exemple, qui se situe en plein milieu du camp palestinien de Chatila, à quelques mètres où se sont déroulés les massacres de septembre dernier, 17 des 18 lits étaient occupés par des patients libanais, dans cet établissement du Croissant Rouge palestinien.Malgré la souffrance et la mort, libanais et palestiniens continuent de s'entraider, comme le témoigne aussi la collaboration entre plusieurs organisations humanitaires libanaises comme le Secours populaire ou le Mouvement social avec le Croissant Rouge palestinien et les réfugiés en général.Une solidarité urgente ! Cette description sommaire des conditions de vie et de santé des populations libanaise et palestinienne pourra, nous l\u2019espérons, saisir l'opinion québécoise sur l'ampleur et I'urgence des besoins.Bien sûr, les actions de solidarité que nous pouvons entreprendre sont infimes en considération des besoins.Mais nos amis libanais et palestiniens veulent, au-delà de l\u2019aide matérielle modeste que nous pouvons envoyer, un message de solidarité et d'espoir.Si, comme le dit l\u2019adage, \u201cc\u2019est dans le malheur qu'on reconnaît ses vrais amis\u201d, la solidarité concrète est pour les peuples libanais et palestiniens ce témoignage, cette assurance que nous sommes à leurs côtés ! Les médecins désireux de travailler au Liban et dans les camps palestiniens avec des organismes non gouvernementaux peuvent communiquer avec le soussigné.James Brophy, M.Eng, M.D., Résident en cardiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nt pit ii BE deter ® en comprimés sublinguale 0125 mg © Lede!hossyarie antagonist puissant et éprouvé de Facétylcholine \u201c le à inhiber les sécrétions gastriques, à supprimer \u201c\" ÿspasme viscéral et à maîtriser l\u2019'hypermotilité jet \u2018.seul composant - permettant de prescrire avec précision li 153: + médicament trés puissant - avec une biodisponibilité totale issant jes en lagement rapide - totalement absorbé en quelques minutes 5 ile infort pour le patient - effets SNC minimes ne E pe | 15 586 a s Bien we on 8 sois.st fe To OTS aie eau élevé de sécurité - demi-vie de 3h 30 min.- pas d'effet cumulatif | | Kremers-Urban (Canada) [CCPP] Renseignements thérapeutiques page 353«: reine | 6541 Mississauga Rd., Mississauga, Ont.L5N TA6 \u201dMaraue déposée de Kremers-Urban Company, Milwaukee, Wisconsin, E.-U. Retard de croissance intra-utérine : facteurs maternels rencontrés et importance de l\u2019hypertension artérielle.Une étude rétrospective Jean-Marie Moutquin\u201c\u2019 Marie-Françoise Desgranges® et Bernard Leduc\u201d ET) 1 La fréquence de certains facteurs associés au retard de croissance intra-utérine a été relevée dans une étude rétrospective de douze mois (juillet 1978 a juin 1979) a l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal.Soixante-neuf patientes présentaient cette complication, soit 3,5% de notre clientèle obstétricale.Quatre décès foetaux survinrent (5,8%) dont un foetus jumeau.Aucun décès néonatal ne fut déploré.Les résultats suggèrent que plusieurs facteurs (nutrition inadéquate, gain de poids insuffisant, tabagisme) sont associés à cette condition.L\u2019hypertension artérielle (chronique ou induite par la grossesse) se rencontre chez 18,5% des patientes.De plus, une tension artérielle diastolique de plus de 85 mm de mercure fut observée durant le premier stage du travail chez 64% des patientes, sans autre explication apparente.Les auteurs suggèrent que le retard de croissance intra-utérine puisse être secondaire à un vasospasme utérin et/ou placentaire de longue date, dans ce dernier groupe.1) M.D.2) M.D., Ph.D.Départements d\u2019obstétrique- gynécologie et de pédiatrie, Hôpital Notre- Dame, Université de Montréal.Tirés à part : J.-M.Moutquin, M.D.Département d\u2019obs- tétrique-gynécologie, Hopital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke est, Montréal (Québec) Canada H2L 4M1.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 30.9.81 21.4.82 28.10.82 376 e retard de croissance intra- utérine se définit par un poids à la naissance inférieur au dixième percentile pour l\u2019âge de gestation.C\u2019est une complication gravidique sérieuse.Non seulement cette complication accroît les risques de décès périnataux, mais elle augmente aussi les risques de handicap infantile à long terme.Le taux de mortalité varie de 4,7% à 7,8%'*, alors que la fréquence des handicaps neurologiques majeurs varie de 5% à 12,5%'*.L\u2019incidence de cette complication est imprécise car on associe fréquemment les prématurés de 2500 g et moins aux nouveau-nés souffrant d\u2019un retard de croissance réel.Calame et coll.rapportent une incidence de 13% chez des enfants souffrant d\u2019un retard de croissance'.Le ou les mécanismes responsables du retard de croissance ne sont pas encore élucidés.Cependant, certains facteurs sont fréquemment associés au retard de croissance : nutrition maternelle inadéquate, hypertension, usage de la cigarette et histoire antérieure d\u2019accouchement d\u2019un enfant hypotrophique\u2019.Malheureusement, il n'existe que peu de signes cliniques ou para-cliniques permettant de prévoir le retard de croissance intra-utérine, mis à part la mesure de la hauteur utérine au troisième trimestre\u201c et le dépistage par ultrason\u201c.Le but de cette étude est d'étudier les facteurs maternels associés au retard de croissance intra-utérine ainsi que de comparer les courbes de tension artérielle durant le travail dans ce groupe à un groupe-témoin de patientes ayant accouché d\u2019un enfant normal.Matériel et méthode Notre étude porte sur tous les cas de retard de croissance à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal sur une période de douze mois (juillet 1978 - juin 1979), soit soixante-neuf cas.Ce groupe sera désigné comme groupe étudié.Notre clientèle provient d\u2019un milieu socio-économique similaire à celui de Usher®, nous avons utilisé le 10° percentile de sa courbe de retard de croissance comme point de référence.Le diagnostic de retard de croissance intra- utérine repose dans chaque cas sur l\u2019évaluation néonatale suivante : examen physique complet, incluant un examen neurologique et l'évaluation de l\u2019âge de gestation par la méthode de Dubowitz\u2019, faite par le même observateur (M.F.D.).Aux fins de la codification.nous avons subdivisé l'échantillon en trois groupes : retard minime (du 6° au 10° percentile).retard modéré (du 3+ au 5¢ percentile) et retard sévere (moins du 3 percentile).Nous avons recherché les éléments suivants du profil de la mère : âge, parité, poids, gain de poids.tabagisme, antécédents médi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA dans Mi ul 0 don à TER iene [3508 der les ald: que de 0 i: ped \\ aan t sls Hip me jn 7 Ce ued jun M cel er jouir que bt ein ult ned 25a! Tig por tell fat ilo dv fa piv pi aq Le ail i \" oil oak ang Asa de rad ll i Ble ca alps dla caux et obstétricaux.De plus, nous avons relevé la tension artérielle la plus élevée durant le travail.Aux fins de comparaison, nous avons étudié de la même manière cinquante-huit patientes ayant accouché de façon consécutive d\u2019un nouveau-né de poids adéquat pour l\u2019âge de gestation durant la même période.Ce groupe constitue le groupe témoin.L\u2019analyse statistique des résultats fut réalisée par le test du chi- carré lorsque les valeurs sont indiquées dans le texte ou par le test de différence statistique entre les moyennes\".L\u2019analyse des différences de tension artérielle entre le groupe de retard de croissance et le groupe-témoin fut effectuée par le test \u201ct\u201d de Student\u201d.Résultats Mortalité périnatale Il y eut quatre mortinaissances dans la série des soixante-neuf naissances du groupe étudié (5,8%).Le poids, l\u2019âge, la sévérité du retard de croissance et la cause des décès sont décrits dans le tableau 1.I] n\u2019y eut pas de décès néonatal.Tableau I Mortalité foetale Poids Âge (g) (semaines) Percentile Diagnostic 1 780 30 .b ; pe ata v pipes = Le traitement des fractures-luxations de la colonne cervicale supérieure avec fils d'acier et méthyl méthacrylate : analyse de 27 cas J.-Cartier Giroux\", Gérard Duprat jr\u201d et Guy Bouvier\u201d Résume L immobilisation des fractures de la colonne cervicale supérieure s\u2019obtient chirurgicalement par fixation.Lorsque ce traitement est indiqué, plusieurs techniques peuvent être considérées.Nous proposons une fixation interne avec fils d'acier et substance polymé- risante (méthyl méthacrylate).Cette technique est simple et offre une stabilité immédiate.Durant les sept dernières années, 27 malades âgés de 18 à 70 ans souffrant de fractures de la colonne cervicale supérieure ont été traités de cette façon.Les résultats sont excellents, tant du point de vue clinique que radiologique.L\u2019emploi du méthyl méthacrylate, dans les lésions néoplasiques de la colonne cervicale, est reconnu.Nous proposons cette technique et ses indications.Lee 1) M.D., M.Sc., F.R.C.S.(C).F.A.C.S., professeur titulaire, département de chirurgie, Université de Montréal, chef du service de neuro-chirurgie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.2) M.D., résident, département de chirurgie, Université de Montréal.3) M.D., F.R.C.S.(C), F.A.C.S.professeur agrégé.département de chirurgie, Université de Montréal.neurochirurgien, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Article reçu le : 6.4.82 Avis du comité de lecture le : 18.5.82 Acceptation définitive je : 16.6.82 382 es fractures-luxations de la colonne cervicale supérieure traitées avec fils d'acier et méthyl méthacrylate peuvent être divisées en trois catégories : premièrement les fractures de l'odontoïde, deuxièmement les fractures de l'anneau de l\u2019axis et troisièmement les luxations pures de CI-C2.Il est possible d'immobiliser ces fractures-luxations par fixation externe ou par fixation interne chirurgicale.Avec une immobilisation externe d\u2019au moins six semaines, on obtient un taux de non-union de 30% chez les malades atteints de fractures de la base de l\u2019odontoïde (type II Anderson et d\u2019Alonzo)'.Dans les fractures de l\u2019anneau de l\u2019axis avec ou sans déplacement du corps vertébral de C2 (type II et 1 respectivement), le traitement reconnu est une immobilisation externe de douze semaines suivie d'évaluation radiologique**.L'alternative à l\u2019immobilisation externe est la fixation interne avec greffe osseuse.Un taux d'échec de 11.9% est à prévoir : Sherk a publié une statistique de 386 fusions postérieures de la colonne cervicale supérieure*.De plus, le taux d'échec est relié à l'immobilisation prolongée.De meilleurs résultats sont obtenus avec un halo cervical***.Si on opte pour un traitement chirurgical, l'intervention doit être aussi courte que possible avec un minimum d'immobilisation en postopératoire.Une longue immobilisation externe, comme traitement primaire, est souvent difficile surtout chez les personnes âgées.Nous proposons donc une fixation interne avec fils d'acier et méthyl méthacrylate.Technique opératoire La réduction de la fracture- luxation est obtenue et maintenue par traction squelettique.Le malade est opéré en position ventrale, tête reposant sur une tétière.L'approche chirurgicale est la même que celle décrite par Alexander et Davis (figure 1).Les fames de CI.C2 ct C3 sont exposées.un fil d'acier numéro 20 est plié en deux.puis tordu : le fil est alors glissé sous l'arche de CI et sa partic centrale est accrochée à l\u2019apophyse épineuse de C2.Lorsqu'il s\u2019agit d'une fracture de l'anneau de l'axis, la portion centrale est plutôt accrochée à l\u2019apophyse de C3.Les bouts de fils sont amenés autour de l'apophyse de C3 et la traction squelettique relâchée.Les fils sont alors tordus ensemble jusqu'à l'obtention d'une bonne apposition des lames.Le méthyl méthacrylate est préparé et.lorsque semi-solide, est moulé sur l'arc postérieur de CI.sur les apophyses épineuses de C2 et C3.ainsi que sur les fils d'acier.Aucune antibiothérapie prophylactique n'est administrée.Le malade porte un collet cervical mou pour soulager la douleur musculaire et est L'UNION MÉDICALE DU CANADA Feu ant tom aval Ini de lux tale ray de Xl ju cale chers x De Aan Nément Tels * ert ion 2t- je, à ls er jp done \u2018rl ine ll: al de a pl nr ch par Ih Le es pie er ui gai as aed ark pie 1 i cen jc son J obet Jes pt ol Wf fur wil 1 fis pe ir Lè fr jou pa at na RE SR 2 Sh se ait RRA KN ARRAY ; si hel pr a se (Ar Figures 1A et 1B : Technique opératoire.ambulant le premier jour postopératoire.Des radiographies sont obtenues avant le congé et trois mois plus tard.Matériel Durant les sept dernières années, 27 malades atteints de fractures- luxations de la colonne cervicale supérieure ont été traités avec cette technique.Cinq étaient de sexe féminin.L'âge des malades variait de 17 à 70 ans pour une moyenne de 37 ans (tableau I).Quinze malades souffraient de fractures-luxations résultant d\u2019accident de véhicule motorisé.Sept fractures- luxations se produisirent après une chute et cing ont une étiologie congénitale, mais furent découvertes après un traumatisme.Une malade était enceinte de six mois.Un seul malade s\u2019est présenté avec un déficit neurologique majeur, soit une hémiparésie droite.Il avait une fracture comminutive de l\u2019anneau de l\u2019axis et l\u2019artériographie révéla une thrombose de l\u2019origine de l\u2019artère vertébrale gauche.Le déficit neurologique régressa après l\u2019intervention.Ces malades peuvent être divisés en trois groupes (tableau II) : (A) Fractures de l\u2019odontoïde à la base, à la jonction du corps vertébral de l\u2019axis (type II) (dix cas).(B) Fractures de l\u2019anneau de l\u2019axis.Neuf cas sur dix impliquaient un déplacement (flexion, extension ou lis- thésis antérieur) du corps vertébral de C2 (type ID)*.Il y avait une fracture de l\u2019anneau de l\u2019axis sans déplacement du corps C2 (type I)* et aucune avec dislocation des facettes articulaires de C2- C3 (type III)\".(C) Luxations pures de C1-C2.Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Résultats Il n\u2019y a eu aucun décès.La durée de l\u2019hospitalisation, après l\u2019intervention.varie de 4 a 60 jours pour une moyenne de 10 jours.Un cas s\u2019est infecté en postopératoire.Il s\u2019agit du seul malade chez qui on ait utilisé du méthyl méthacrylate radio-opaque.Le septième mois postopératoire, parce que l\u2019infection en tarissait pas, nous avons procédé à l\u2019exérèse des fils d\u2019acier et du méthyl méthacrylate.Radiologique- ment, la fracture était bien consolidée (figures 2A, 2B, 2C).Lors du contrôle radiologique en postopératoire immédiat et au troisième mois postopératoire, tous les malades présentaient un bon alignement et une réduction adéquate de la fracture- luxation (figures 3A, 3B).Les malades ont été réévalués cliniquement par le même observateur douze mois après l\u2019intervention.L\u2019amplitude des mouvements fut considérée adéquate pour la vie de tous les jours chez 80% des malades (22/27) (figure 4).Par ailleurs, après une observation moyenne de 38 mois (3 - 81 mois), il n\u2019y a aucun cas de réaction au méthyl méthacrylate non plus de déminéralisation osseuse.Il y eut un échec de fixation.II s\u2019agissait d\u2019une luxation congénitale C1-C2, découverte fortuite après une chute.Sept mois postopératoire, le malade présenta un syndrome pyramidal bilatéral avec récidive de la luxation.On procéda alors à l\u2019exérèse du méthyl méthacrylate et à une fusion postérieure avec greffon osseux.Un an plus tard, réapparition du syndrome pyramidal et à la laminectomie, découverte d\u2019un rétrécissement du trou occipital.Tableau I ÂGE DES MALADES 9 nombre de 8 malades 1519 2029 3039 40-49 50-59 60et+ Tableau II Classification des malades Groupe A : Odontoide Fractures : Type | Type II .10/27 Type III .0/27 Non-fusion congénitale Groupe B : Fractures de l\u2019anneau de l\u2019axis 10/27 Discussions Les caractéristiques physiques et biologiques du méthyl métha- crylate ont été revues.Le méthyl méthacrylate produit très peu d\u2019inflammation dans les tissus environnants.**\"° Saha et Kraay ont démontré que le méthyl méthacrylate, renforcé d\u2019un ou de deux fils d\u2019acier, soutient beaucoup mieux les stress mécaniques que le méthacrylate seul.\" Ses propriétés permettent de l\u2019utiliser renforcé toutefois dans la fusion postérieure de la colonne cervicale où les mouvements de traction et la tension sont dominants.La littérature renferme plusieurs articles concernant l\u2019emploi du \u2018méthyl méthacrylate dans le remplace- \u201cment ou la fixation des tumeurs de la colonne cervicale.'\u201d\"**\"* Les résultats sont satisfaisants devant l\u2019espérance de vie limitée de ces malades.Knight en 1958 est le premier à avoir décrit l\u2019utilisation du méthyl méthacrylate dans les fractures- luxations chroniques de la colonne cervicale.\u201d En 1972, Kelley et ses collaborateurs se servirent de lames de méthyl méthacrylate fixées avec des fils d\u2019acier de part et d\u2019autre de la colonne cervicale chez cinq malades atteints de luxations atlanto-axiales.Les résultats sont excellents, mais leurs malades ont été immobilisés quatre mois en postopératoire\u201d.Récemment, Six et 383 Figure 2A : Fracture de la base de l'odontoïde (Type ID).Figure 2B : Postopératoire immédiat.Seul malade avec méthyl méthacrylate radio-opaque.Figure 2C : Sept mois postopératoire après exé- rèse du méthyl méthacrylate ct des fils d'acier.Figure 3A : Malade enceinte de six mois avec une fracture de l'anneau de axis.Figure 3B : Trois mois postopératoire : réduction ET adéquate.Kelley ont modifié cette technique et rapportent son emploi dans 25 fractures de l\u2019odontoïde\u201d.En conclusion, la technique décrite est simple et la période postopératoire courte.Elle offre une stabilité immédiate sans immobilisation externe en postopératoire.Le taux d'infection est bas et acceptable.L'échec de fixation est rare et les mouvements sont adéquats pour la vie de tous les jours.Cette technique est indiquée dans les fractures de la colonne cervicale haute chez les personnes âgées.Elle est à considérer chez le jeune malade.lorsqu'on envisage un traitement chirurgical.Une étude est en cours pour déterminer ses indications dans les autres fractures de la colonne cervicale.Remerciements Les auteurs remercient les membres de l'illustration médicale de l'Hôpital Notre- Dame pour leur collaboration.Immobilization of upper cervical spine fractures or dislocations can be done by external means or by surgery.L'UNION MÉDICALE DU CANADA mij pe Bile ere au a, il \"Ou.fjuee car jee i Mie omen | four I» fos JE hl a a te dt kandi i 5 gi G th yd Te fn RUN Ay gn, cai ET ey ft Eth thi isdn figs! Figure 4B' : Amplitude des mouvements (extension) trois mois postopératoire.CRT aaa Figure 4B?When surgery is indicated several techniques have been used for some time.We have used internal fixation consisting of wire fixation embedded in methyl methacrylate in 27 cases, when surgery was thought to be the method of choice.We are aware that this technique has been suggested for malignant lesions, but we used it for fractures and/or dislocations of C1.C2, on 27 patients from 18 to 70 years of age.with a mean follow-up period of 44 months.Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Figure 4C?Figure 4C' : Amplitude des mouvements (flexion).HIDE Clinical results have been ex- 1.Anderson L.D., D\u2019Alonzo R.T.: Fractures of the cellent from the stand point of range of ondontoid process of the axis.J.Bone Joint Surg.motion and radiology.1974 : 56A : 1663-1674.We wish to discuss this techni- 2.Seljeskog E.L., Chou S.: Spectrum of the que in detail and its indications from the hangman\u2019s fracture.J.Neurosurg.1976 : 45 : 3-8.experience of 27 cases. 3.Effendi B., Roy D., Cornish B., Dussault R.G., Laurin C.A.: Fractures of the ring of the axis: a classification based on an analysis of 131 cases.Soumis pour publication.4.Sherk H.H., Snyder B.: Posterior fusions of the upper cervical spine : Indications.Techniques and Prognosis.Orthop Clin N.Amer.1978 : 9 : 1091-1099.5.Fried L.C.: Atlanto-axial fracture dislocation.failure of posterior C1 to C2 fusion.J.Bone Joint Surg.1973 ; SSB : 590-496.1973.6.Grantham S.A., Dick H.M., Thompson R.C., Stinchfield F.E.: Occipitocervical arthrodesis : indications.techniques and results.Clin.Orthop.1969 : 65 : 118-128.7.Alexander E., Davis C.H.: Reduction and fusion of fracture of the odontoid process.J.Neurosurg.1969 : 3].580-582.8.Charnley J.: The reaction of bone to self-curing acrylic cement : À long termhistological study of man.J.Bone Joint Surg.(Br) 1970 .52 : 340-353.9.Henrichsen F., Jansen T., Krogh-Poulsen W., : Experimental investigation of the tissue reaction to acrylic plastics.Acta Orthop Scand.1952 : 22 : 141-146.10.Sloff T.J.J.H.: The influence of acrylic cement : An experimental study.Acta Orthop.Scand.1971 :42 465-481.11.8aha JS., Kraay M.: Bending properties of wire- reinforced Bone Cement for applications in spinal fixation.J.Biomat.Mater.Res.1979 ; 13 : 443-457 12.Keggi K., Southwick W.O., Keller D.J.: Stabiti- Zation of the spine using methy] methacrylate.Proc.Amer.Acad.Ortho.Surg.1976 .58A 737 13.Dunn E.J.: The role of methyl methacrylate in the stabilization and replacement of tumors of the cervical spine.Spine.1977 : 2 - 15-24.14.Scoville W.B., Palmer A.H., Samra K.et coll.: The use of acrylic plastic for vertebral replacement of fixation in metastatic disease of the spine Technical Note.J.Neurosurg.1967 : 27 274-279.15.Hansebout R.R., Blomquist G.A.: Acrylic spinal fusion a 20 year clinical series and technical note.J.Neurosurg.1980 : 53 : 606-612.16.Knight G.: Paraspinal acrylic inlays in the treatment of cervical and lumbar spondylosis and other conditions.Lancet.1959 .2 : 147-149.17.Kelley JD.L., Alexander E., Davis C.H., Smith J.M.: Acrylic fixation of atlanto-axial dislocations.J.Neurosurg\u2026 1972 : 36 336-370.18.Six E., Kelly D.L.: Technique for CI.C2 and C3 fixation in case of odontoid fractures.NEurosurg.1981 : 8 : 374-377, Figure 4D' : Amplitude des mouvements (rotation).Figure 4D\" suite dc la page 394 puisqu'il relève lui-même du gouvernement : il devient plus facile de lancer la pierre aux autres que de montrer au gouvernement sa part de responsabilités.Le rapport se termine par les mots : \u201cLe conseil souhaite que la société québécoise qui s\u2019est toujours exprimée par la jasette, les veillées de danse, la familiarité entre voisins et compagnons, redécouvre dans sa culture des éléments susceptibles d'améliorer autant la qualité de vie que sa santé.Le meilleur remède contre les remèdes, c\u2019est la joie de vivre.Cette citation, très poétique sans aucune doute, est-elle vraiment réaliste ?La joie de vivre, on l\u2019a certainement beaucoup plus facilement quant tout va bien partout.Dans la situation actuelle, la Jasette et les veillées de danse ont peu de chance d\u2019améliorer notre joie de vivre, notre qualité de vie ou notre santé.En terminant.un dernier point.Aucun médecin clinicien ne semble avoir siégé à ce comité.On rapporte que la présidente du conseil, madame Madeleine Blanchet, médecin- épidémiologue, a participé aux discussions du groupe de travail et que deux autres médecins ont également collaboré aux travaux.Je me demande si ces personnes faisaient partie du comité et ont assisté à toutes les réunions ou n\u2019ont fait que collaborer.Si tel est le cas, il aurait été important qu'au moins un ou deux cliniciens participent activement aux réunions de travail puisque ce sont eux qui ont à faire face à des problèmes de toutes sortes, tous les jours et avec diverses catégories de malades.Il me semble que la participation des intervenants de première ligne aurait été bénéfique ; leur expérience de même que leurs critiques, leurs suggestions ct leurs recommandations auraient peut- être ramené le rapport à un niveau plus pratique et réaliste.Malgré certaines lacunes, \u201cMédicaments ou potions magiques\u201d demeure un document fort intéressant qui attire la discussion et nous fait nous poser des questions.I est quand même à souhaiter que le Conseil des affaires sociales et de la famille s\u2019adjoigne dans l'avenir des intervenants de divers milieux qui font quotidiennement face à la situation.The author summarizes and comments on a document published by the Ministry of Social Affairs of the gu vernment of Quebec, entitled \u201cDrugs or magic potions\u201d.Data from the document arc reported and comments are made on the health of Quebccers, the scarch for hcalth care and medical services.the drugs used by the population.their indications.effects and consequences as well as the changes to be accomplished by publicity agencies.health professionals.government.pharmaceutical industries and the gencral public.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | un den ch Pris Le il et is ag d'à fle gg It les Cle Lite Ne beat bien ile a Ry de fie Tr {ae nr dm dec ants 2 deux all Sl mie mon ad no emeal 2 sol ey Laval ime Terie: bee 6 ye pis à | Jel phe Ams el pl 110% fl jianes ne dns ans fa ill nl iil oti tk ay cuites se Splendeurs et misères de la pathologie chirurgicale Errare humanum est\u2026 Roger Gareau\u201c\u2019 ERI L'auteur traite de l'erreur en médecine et en pathologie.Il expose ses vues sur les rapports entre les cliniciens, les radiologistes, les chirurgiens, les membres de la salle d\u2019opération et le pathologiste dans ses fonctions concernant la pathologie chirurgicale.Il insiste sur la faible marge d\u2019erreur allouée à ce dernier lorsqu\u2019il doit faire un diagnostic sur biopsie-congélation- extemporanée per-opératoire (B.C.E.P.) et dévoile quelques trucs de métier qui assurent au patient, dans ces circonstances parfois dramatiques, le service adéquat et la sécurité auxquels il a droit en tout temps.En épilogue, il mentionne quelques améliorations survenues dans le statut du pathologiste au cours des trente-cinq dernières années.1) M.D., chef du service de pathologie chirurgicale, Hôtel-Dieu de Montréal.professeur titulaire de clinique, département de pathologie, Université de Montréal.Article reçu le : 27.8.82 Avis du comité de lecture le : 6.9.82 Acceptation définitive le : 10.9.82 Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 Toujours les premiers à s\u2019étonner des erreurs d'autrui et les derniers à admettre les leurs, certains médecins semblent se croire infaillibles.À preuve\u2026 : dans un élan de sincérité, \u2014 distraite ou inconsciente, \u2014 l\u2019un d\u2019eux déclarait : \u201cJe comprends mal ceux qui prétendent ne jamais se tromper.Je dois avouer à ma courte honte que, moi-même, en 25 ans de pratique médicale, J'ai commis une erreur de diagnostic\u201d ! Se tromper est hélas le lot de chacun, même de l\u2019expert.Lorsqu\u2019on lui rappelait une opinion qu\u2019il avait émise dans le passé, Raffaele Lattes, pathologiste consultant-virtuose international, avait coutume de citer le chirurgien Hunter : \u201cDon\u2019t ask me what | said yesterday, ask me what 1 think to-day\u201d.Pathologie médicale À l\u2019autopsie, le pathologiste a le mot de la fin.Après le décès, exception faite des cas d\u2019expertises médico- légales et de maladies industrielles, \u2014 qui risquent d\u2019être repris à d\u2019autres fins par d\u2019autres instances, les dossiers sont rarement consultés.Retranché derrière son sourire narquois, le petit facétieux ironise : \u201cEn pathologie médicale hospitalière, le pathologiste \u201centerre\u201d ses diagnostics.et ses erreurs\u201d.Pathologie chirurgicale Dans la pratique quotidienne de la pathologie chirurgicale, le pathologiste est beaucoup plus vulnérable.L'erreur qui le guette est comparable à un volcan en sommeil qui, périodiquement, menace de se réveiller et de cracher sa lave.À l\u2019occasion d\u2019une nouvelle intervention chirurgicale, d\u2019une autre maladie ou de l\u2019autopsie, le diagnostic erroné sourd de l\u2019oubli avec l\u2019air de dire : \u201cMe voilà\u201d.C\u2019est alors une tumeur soi-disant maligne qui a été guérie par une exérèse locale simple.Une telle erreur, découlant d\u2019un pessimisme exagéré, devrait être un sujet de réjouissance pour tous, bien sûr, mais certains proches du patient sont parfois déçus que le \u201cdénouement imminent\u201d n\u2019en finisse plus de se faire attendre !\u2026 A l\u2019inverse, c\u2019est une tumeur estimée bénigne qui poursuit subrepticement son cours biologique, \u2014 en dépit du diagnostic optimiste du pathologiste, \u2014 et vient le narguer périodiquement de ses récidives et de ses métastases sinon de sa généralisation.Malheur à celui-ci si, après avoir observé, analysé, supputé, identifié la lésion, il en ignore la vraie nature.Gare à lui si, après avoir étudié le dossier, appelé à la rescousse le clinicien et le chirurgien, consulté un confrère, comparé la lésion actuelle à celle d\u2019autres patients, il se trompe dans son pronostic.Le responsable, celui qui signe, c\u2019est [ui ! Heureux Ambroise Paré qui pouvait écrire : \u201cJe le pansai, Dieu le guérit\u201d.11 est bien connu, en effet, que certaines maladies guérissent spontanément, \u2014 quoiqu\u2019on fasse, \u2014 parfois même sans que le diagnostic fût établi.Furieux, un patholo- 387 giste entra un jour dans le bureau d\u2019un collègue et lui tient à peu près ce langage : \u201cJe me sens personnellement offensé du fait que vous n'ayez pas tenu compte de mon opinion dans votre diagnostic\u201d.\u2014 \u201cIl est évident que l\u2019un de nous deux a tort : nous avons peut-être tort tous les deux\u201d, rétorqua le confrère, \u201cseul le patient a la réponse à notre énigme.L'évolution de la lésion se chargera du diagnostic définitif\u201d.Le drame de l\u2019erreur Rien n\u2019est plus absolu, plus exclusif, plus personnel qu'une erreur.Personne ne vient vous la disputer.Elle vous colle à la peau.Vos adversaires et vos concurrents en font des gorges chaudes et s\u2019en scandalisent ostensiblement.Vos amis vous défendent mollement, regrettant presque d\u2019avoir à le faire.Il n\u2019en va pas de même des bons diagnostics.Chacun s\u2019en réjouit et en prend sa part ou se les approprie tout simplement : \u201cJ\u2019y avais pensé\u201d.Je l\u2019avais dit à un tel\u201d.Mais cette pensée secrète n\u2019est évidemment consignée nulle part, et un tel ne s\u2019en souvient malheureusement pas.Voici, tiré d\u2019une autre spécialité, un exemple de cette tendance collectiviste.Un chirurgien préoccupé téléphone à sa patiente.Nullement gêné par la présence du radiologiste (qui vient de lui expliquer laborieusement les critères sur lesquels 1l s\u2019est basé pour établir un diagnostic particulièrement difficile de lithiase vésiculaire) : \u201cMadame, dit-il.je viens d'étudier vos radiographies.J'ai trouvé des calculs dans votre vésicule.Je devrai vous opérer dans deux jours\u201d.Imaginez la tête courroucée du radiologiste frustré qui me rapporta cette amère anecdote.La méfiance et les cliniciens Au cours de la période européenne de la carrière de Pierre Masson, chaque chirurgien français avait son propre pathologiste.Il en était généralement fier.Malgré cela, il éprouvait parfois le besoin de faire vérifier certains diagnostics.C\u2019est ainsi qu\u2019il lui arrivait de diviser un spécimen important en trois parties ; l\u2019une confiée à \u201cson\u201d pathologiste et les deux autres à des consultants de renom.On imagine facilement que les opinions différaient parfois du tout au tout du fait qu\u2019elles portaient sur des tissus contigus, mais différents.De nos jours, on ne fractionne plus les spécimens.Lorsque le 388 diagnostic histologique contredit l\u2019opinion du clinicien, celui-ci insiste parfois, \u2014 ne pouvant se résoudre à avoir tort, \u2014 pour que les coupes soient étudiées par d\u2019autres pathologistes.Mais, attention !.En multipliant les consultations sur un cas difficile.l'inévitable peut se produire.Qu\u2019une opinion divergente \u2014 orale ou écrite \u2014 soit émise et le doute s'installe, irréductible !\u2026 Lorsqu'un patient est envoyé à un chirurgien pour une intervention.ce dernier exige toujours que la biopsie étudiée ailleurs soit revue par le pathologiste de son hôpital.Ce n'est pas qu'il doute de la compétence des autres.mais il se sent plus à l\u2019aise s\u2019il a l\u2019opinion du confrère qu'il connaît.H évite tout danger d\u2019erreur dans la transmission des données relatives au patient.au rapport, a la coupe histologique ou au diagnostic.L'intervention en est parfois quelque peu retardée, mais le malade échappe ainsi à une deuxième biopsie.L\u2019erreur et les consultants Je me souviens d\u2019avoir assisté à un histoséminaire où le challengeur avait posé le diagnostic de lymphome folliculaire de la thyroïde.Il était parvenu à cette conclusion après avoir éliminé, de façon convaincante, la thyroi- dite de Hashimoto et le carcinome indifférencié à petites cellules de la thyroïde.À la fin de la discussion, en guise de conclusion, on produisit deux rapports de consultations.L'un favorisait le diagnostic de lymphome et l'autre.celui de carcinome indifférencié à petites cellules de la thyroïde.Le cas était difficile.chacun s\u2019en rendait compte.mais il demeure impensable que deux diagnostics aussi opposés soient vrais en même temps.Faudrait-il alors mettre en doute la compétence de l'un des consultants ?Voici un autre exemple qui illustre bien ce dilemme.Pseudo-pseudolymphome de l\u2019orbite Un patient de 55 ans.souffrant d'une tumeur de l'orbite gauche qui grossissait depuis trois mois, fut hospitalisé pour biopsie.Le matériel prélevé fut examiné sur coupe par congélation pendant l'opération et le pathologiste diagnostiqua un lym- phome folliculaire envahissant le muscle, ce que vinrent confirmer les coupes à la paraffine.Le spécialiste de l'oeil sollicita alors l'opinion d'un \u201cexpert\u201d en pathologie.lequel.après avoir examiné les coupes.opta pour le diagnostic de pseudolymphome (tumeur bénigne) de l'orbite.Quelques semaines plus tard.une nouvelle biopsie porta sur une tumeur de la parotide gauche et, cette fois, il s'agissait d'un lymphome folliculaire et diffus.Chose curieuse, ce diagnostic semble être passé inaperçu aux yeux du spécialiste de l\u2019oeil.Pendant ce temps.l'hématologiste instaurait le traitement : Leuke- ran.d'abord, suivi une semaine plus tard de roentgenthérapie locale à raison de 3 000 rads.qui amena une amélioration \u201cspectaculaire\u201d.Au bout de quatre ans, le patient était toujours en rémission complète tellement parfaite qu'on le crut guéri.On en vint même à douter qu'il eût jamais été malade.Le spécialiste de l'oeil ne manqua d'ailleurs pas de noter dans le dossier que le consultant \u201cexpert\u201d avait fait un diagnostic de pseudolymphome de l'orbite quatre ans auparavant.N\u2019était-on pas en train de traiter, au Leukeran (à dose d'entretien).la cancérophobie de l\u2019hématologiste ?On cessa le traitement sans réviser le cas avec le pathologiste.Six mois plus tard.l\u2019aisselle du patient était envahie par un lymphome immunoblasti- que polymorphe.Quatre autres mois et le patient mourait, présentant un envahissement massif des ganglions et de la peau de l\u2019aisselle gauche, une infiltration miliaire lymphomateuse du foie (2 550 g).un envahissement de la rate (350 g) et de la moelle osseuse.Il eût peut-être mieux valu qu\u2019on priât le pathologiste de demander lui-même la consultation et qu\u2019on lui laissât le choix du consulant.Il s\u2019en charge volontiers quand la démarche est justifiée.Il connaît les bons consultants, histolo- gistes chevronnés, auteurs d'excellentes publications.Les médiocres publient autant, sinon plus.mais regardent plus volontiers par-dessus l'épaule de leurs co-auteurs que dans leur microscope.B.C.E.P.: le risque professionnel De toutes les techniques histologiques, la biopsie-congélation- extemporanée per-opératoire (B.C.E.P.) est, sans conteste.celle qui fait courir au pathologiste le risque le plus grand, le plus immédiat et le plus irrémédiable.Un risque à ébranler le caractère le mieux trempé.J'ai connu un pathologiste de grande renommée qui n'osait se prononcer sur une L'UNION MÉDICALE DU CANADA fin vf tu on he ir re dia {limeyy Jey .opie Partie \u201cdun > Che fl: de Rise femal Lek: Im lis ATs mele ute RR fe gun Adour Ri Br as aml nid Jie ins rn de d'entre mk II Si mois élit blk nisl nent Akh ill du foie lk ol al on le pie loch ones jie.ans {och grès DU Ni [ep our qty jatofr lol ge qu ik ple gilt k om que ju 0A B.C.E.P.1] était resté marqué par une erreur passée.Carcinome prostatique Chacun sait que la castration chirurgicale est l\u2019un des traitements du cancer de la prostate.Lorsque, au cours de la résection transurétrale pour une hypertrophie bénigne de la prostate, un doute relatif à la bénignité absolue de la lésion affleure l'esprit de l\u2019urologue, il est justifié de solliciter une B.C.E.P.pour préciser le diagnostic.S\u2019agit-il de cancer ?ll pratiquera la castration au cours de la même anesthésie.On raconte que, devant le spectre d\u2019une telle sanction thérapeutique, un pathologiste qui en était à sa première expérience en B.C.E.P.de tissu prostatique aurait été pris de panique.Bien qu\u2019il pût voir les glandes néoplasiques et les reconnaître comme telles, il lui fut impossible de dire au chirurgien qu\u2019il s\u2019agissait de cancer et de signer le diagnostic.Un confrère dut le faire à sa place.Le lendemain, encore troublé et nullement convaincu, il aurait subtilisé les coupes définitives pour vérifier si l\u2019opinion de son collègue était vraiment fondée et recouvrer sa tranquillité d\u2019esprit.B.C.E.P.: des \u201ctrucs\u201d pour éviter les erreurs de diagnostic Le but de la B.C.E.P.est d\u2019orienter la poursuite de l\u2019intervention chirurgicale.À cette fin, 1l n\u2019est pas toujours nécessaire de poser un diagnostic d\u2019une extrême précision histologique.L'intérêt du patient n\u2019en exige pas tant.Un diagnostic de \u201cbiopsie adéquate\u201d ou \u2018\u201cd\u2019exérèse chirurgicale complète\u201d que l\u2019on peut faire à la ma- croscopie \u2014 pourvu que le spécimen le permette \u2014 est parfois suffisant.Relevé de cette responsabilité, le chirurgien termine son opération en toute quiétude.Il sait que figurera, au dossier, un document dûment signé par le pathologiste, établissant que l\u2019exérèse est complète et garantissant un diagnostic éventuel sur coupes à la paraffine.Microscopie Avec l\u2019aide de l\u2019histologie, on atteint un palier supérieur de précision.On distingue entre inflammation et tumeur, lésion bénigne et cancer, inflammation non spécifique et granuloma- teuse.Ces diagnostics sont généralement suffisants.On les complète au besoin par la radiographie du spécimen, l\u2019\u2019imprint\u201d et les prélèvements Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 extemporanés destinés à la ME.à la microbiologie, à la mycologie, à la cytogénétique, aux récepteurs d\u2019oestro- genes.aux \u201cmarkers\u201d, etc.Lorsque les coupes histologiques de B.C.E.P.sont de bonne qualité, on peut se permettre, entre autres, les diagnostics plus spécifiques de lymphome, de carcinome épi- dermoïde bien ou médiocrement différencié, de carcinome papillaire, muci- pare ou calcosphéritique.de carcinoide ou de névrome d\u2019amputation.Dans ces deux derniers cas, la présence de graisses biréfringentes aux endroits stratégiques facilite l\u2019ultime précision du diagnostic.S\u2019agit-il de lymphome ?Il est parfois tentant de s\u2019aventurer jusqu'à la maladie de Hodgkin ou a la leucémie, mais ces raffinements surérogatoires n'apportent aucun avantage immédiat au traitement du patient.La règle d\u2019or de la consultation per- opératoire consiste à mentionner toutes les possibilités diagnostiques au cours de la discussion avec le chirurgien, mais de se replier sur les généralités dans le rapport écrit.Le degré de précision du diagnostic écrit ne doit pas dépasser la limite imposée par la méthode d'examen, qu\u2019elle soit macroscopique, microscopique, ultramicroscopique ou autre : les imperfections techniques comme la mauvaise coloration.la fixation imparfaite : la qualité plus ou moins acceptable du matériel étudié qui peut être nécrosé, écrasé.brûlé, etc.L'erreur est l\u2019odieuse rançon de la transgression de cette règle.D'ailleurs, pourquoi prendre un risque inutile sur B.C.E.P.alors que le diagnostic final.retardé de quelques heures à peine, est disponible le lendemain matin et porte sur la totalité du tissu prélevé étudié sur coupes à la parafine.Que le diagnostic définitif soit plus précis, plus complet.c\u2019est normal.Mais qu\u2019il vienne corriger.voire renverser le diagnostic per- opératoire qui a justifié une décision chirurgicale importante, c\u2019est profondément vexant pour le pathologiste qui s\u2019est prononcé sur une B.C.E.P.inadéquate et pour le chirurgien qui risque d'affronter une poursuite judiciaire.B.C.E.P.: rôle du chirurgien Le chirurgien est l\u2019intermédiaire nécessaire entre la lésion du patient et le pathologiste.i Biopsie ganglionnaire Le ganglion doit étre prélevé en entier avec sa capsule et ses adhérences sans avoir été préalablement morcelé, trituré, écrasé par les pinces dévastatrices.En outre, lorsqu\u2019un certain ganglion inquiète le clinicien, pourquoi ne pas prélever justement celui-là plutôt qu\u2019un autre moins gros, moins adhérent, plus facile à cueillir ?Cette vérité presque ridicule à force d\u2019être simple, tellement évidente qu'elle eût fait la Joie de M.de la Pa- lice, devient extrêmement génante dans la pratique courante : \u201cNon!\u2026 Pas une lymphadénite, c\u2019est impossible.Les ganglions du cou sont énormes.Il s\u2019agit sûrement d\u2019un lymphome\u201d.\u2014 \u201cLes ganglions du cou sont peut-être lym- phomateux\u201d.de répondre le pathologiste.Vous devriez en prélever un pour le savoir.Quant au ganglion axillaire examiné, je puis vous affirmer qu\u2019il n\u2019est pas lymphomateux\u201d.Qu'on ne retrouve pas de cancer dans le spécimen prélevé ne signifie pas nécessairement absence de tumeur maligne chez le patient.Une biopsie bronchique sur laquelle on diagnostique une bronchite chronique n\u2019exclut pas que la même bronche soit atteinte de cancer un centimètre en aval, dans une région que le trop grand diamètre du bronchoscope rend inaccessible.Dans un tel cas, la cytopathologie des expectorations est une méthode d\u2019examen plus appropriée, car elle donne accès à de plus petites bronches.B.C.E.P.: apport de la radiologie L\u2019avènement de la mammographie a compliqué la vie du pathologiste.Il a dû réapprendre à diagnostiquer le carcinome intra-canaliculaire non-envahissant sous toutes ses formes sans se fier aux éléments cancéreux envahissants pour étayer son insécurité.Auparavant, il apercevait bien les cal- cosphérites dans certaines lésions mammaires bénignes ou malignes, mais son attention était accaparée par la lésion épithéliale en tant que telle.Jamais les calcosphérites ou la calcification dystrophique de la nécrose du cancer comédonien n\u2019étaient mentionnés dans le diagnostic.Rarement l'étaient- ils, d\u2019ailleurs, dans la description.C\u2019est à la radiologie que revient le crédit d\u2019avoir démontré l\u2019importance des micro-calcifications comme \u201cmarkers\u201d dans le dépistage précoce de certains cancers du sein.Le chirurgien a.lui 389 aussi, subi l\u2019influence de cette technique qui l\u2019a forcé à modifier son comportement.Son activité s\u2019exerce encore sur les formes tumorales des cancers mammaires, mais il lui atrive de plus en plus souvent d\u2019opérer sur la foi d\u2019\u201cimages radiographiques\u201d décelées par la mammographie dans des seins non \u201ctumoraux\u201d.Comme d\u2019habitude, les premières fois, il demande une B.C.E.P.En l\u2019absence de tumeur décelable macroscopiquement, le pathologiste radiographie le spécimen entier pour déterminer si l\u2019exérèse est complète, puis, subséquemment, chaque tranche de trois millimètres d\u2019épaisseur pour localiser les micro- calcifications et sélectionner les prélèvements qui seront étudiés en microscopie.Les carcinomes qui répondent à ces critères sont en principe intra- canaliculaires, de faible malignité, généralement non-infiltrants et par conséquent, extrêmement difficiles à diagnostiquer.En évitant la congélation et les artéfacts qui en résultent, on augmente considérablement les chances d\u2019arriver a un diagnostic définitif adéquat sur les coupes à la paraffine.Erreurs faussement attribuées au pathologiste : rôle de la salle d\u2019opération Fort heureusement, les erreurs commises à la salle d'opération sont rares.[| arrive cependant que, par l\u2019inexpérience ou par la distraction d\u2019une assistante, un spécimen soit accompagné de la requête du spécimen Voisin ou encore que les spécimens de deux patients opérés consécutivement dans la même salle, se retrouvent dans le même récipient, accompagnés d'une seule requête.La thyroïde Je me souviens d\u2019un lobe thyroïdien qu\u2019un pathologiste avait reçu dans le même pot qu'un appendice.C\u2019était au temps de l\u2019appendicectomie complémentaire qui accompagnait immanquablement la cholécystectomie, l\u2019hystérectomie, la viscérolyse et la résection cunéiforme des ovaires.Le chirurgien se fit aimablement demander laquelle des deux opérations était complémentaire : l\u2019appendicectomie ou la thyroïdectomie.Comme il était à prévoir, cet humour douteux n\u2019eut pas l\u2019heur de lui plaire !\u2026 Les erreurs d'étiquetage ne sont pas toutes aussi faciles à débrouiller\u2026 390 La pseudo-miraculée Une patiente de 55 ans, atteinte de mycosis fongoide fut hospitalisée.Depuis la mort de son mari, survenue cing ans auparavant, elle se plaignait de troubles digestifs.On la soumit aux examens d'usage : radiographies.endoscopie et biopsie de l\u2019estomac pour élucider ce problème.Contre toute attente et malgré des radiographies positives du contraire, la conclusion du rapport histologique fut qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un adénocarcinome gastrique.Grand émoi de la part du gastroen- térologue : au cours de l\u2019endoscopie rien n\u2019avait été de nature à lui faire soupçonner la présence d\u2019une tumeur.Il demanda au pathologiste de revoir ses coupes pour éliminer tout doute.puis requit un chirurgien en consultation.Celui-ci accepta en principe d\u2019opérer la malade à la condition expresse que toutes les analyses fussent reprises.Homme de grande expérience, le gas- troscopiste préleva cinq nouveaux fragments tissulaires dans le voisinage de la première biopsie et confirma l\u2019absence de tumeur visible dans l\u2019estomac.Le rapport histologique corrobora ses constatations endoscopiques.Il s\u2019agissait bien de gastrite et d'ulcére sans aucune évidence de cancer.L'opération fut contremandée.Mais la patiente avait eu vent du diagnostic de la première biopsie.Elle fut convaincue qu\u2019il ne lui restait que quelques semaines à vivre et qu\u2019on l\u2019abandonnait à son triste sort.Invoquant alors sa Sainte préférée \u2014 dont le procès de béatification était en cours d'instruction, \u2014 elle lui promit son témoignage en échange de sa guérision.Et c\u2019est ainsi qu\u2019un jour, un pathologiste de mes amis reçut une demande pour le moins inusitée.On désirait une attestation officielle de la guérison d\u2019un cancer gastrique chez cette patiente.L\u2019attestation serait versée au dossier de béatification.Ce confrère revit les coupes histologiques et constata la discordance des deux diagnostics : présence de cancer dans la première biopsie, puis absence dans la seconde.Intrigué, il consulta les archives de cet hôpital et constata que le jour de la première intervention, une autre biopsie avait été effectuée dans la même salle par un autre gastroentérologue.Les radiographies et l\u2019examen endoscopique de ce malade suggéraient fortement la possibilité, sinon la certitude.d\u2019une lésion cancéreuse.(Ce patient mourut d\u2019ailleurs quelques mois plus tard de son cancer d'estomac).Et pour- tant, le diagnostic histologique de sa biopsie d'estomac ne mentionnait que gastrite et ulcère.Le confrère en conclut fort justement que les requêtes avaient été interchangées au moment de la biopsie.Quant à la patiente.elle mourut quelques années plus tard.Le protocole d\u2019autopsie fait état de son mycosis fongoïde et de son estomac normal.Que de démarches.de frais.de déceptions, d'espoirs évanouis à cause d'un simple geste, d'une \u201cpetite\u201d distraction qui avait fait envoyer au pathologiste deux spécimens mal étiquetés.Erreurs faussement attribuées au pathologiste : rôle du clinicien Il est possible qu'un organe soit atteint de plus d\u2019un cancer au moment de l'examen histologique.Au cours d\u2019une leucémie lymphoïde chronique, par exemple, le carcinome transitionnel papillaire de la vessie peut s'accompagner d\u2019une infiltration leucémique des papilles tumorales.Pseudo-cas de lymphome Devant un fatras de symptômes cliniques simulant à s\u2019y méprendre la lymphadénopathie immuno- blastique compliquée d\u2019anémie hémolytique, les hématologistes prièrent le chirurgien de prélever un ganglion axillaire hypertrophié.Précisons que la maladie évoluait depuis plusieurs jours et qu'elle avait débuté par une éruption cutanéo-muqueuse morbilliforme de la bouche, de la face et des bras.La chimiothérapie était déjà planifiée.Les seringues prêtes.Il ne manquait que la confirmation histologique du diagnostic clinique pour amorcer le traitement.ct la maladie cmpirait.Plusieurs fois par jour, la vague des cliniciens montait à l\u2019assault du microsco- piste pour arracher son consentement.Mais dans le champ microscopique, même avec les colorations spéciales, point de drame.Il ne s'agissait que d\u2019une adénite virale avec hyperplasie de la zone médullaire du ganglion.De plus, dans la zone T, on retrouvait !\u2019image caractéristique de la réticulose li- pomélanique secondaire à l\u2019éruption initiale du bras.Sous la surveillance armée des cliniciens incrédules qui attendaient vainement qu\u2019une aggravation justifiâät la chimiothérapie agressive, la guérison spontanée ne fut que P page 365 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ll is.men Ml ville Yigg Tom Eley va ue Tête ÿ Tetley Mentde Me, elle td, |¢ dm ome de Ins, oul | \u201cpele\u201d er 1) mal df LEE am ue Ay fe chro me a je eu lace phome Ip IR Tn : éme gr le mai que là js Jours all ell Jah fever el jae (alle I u- sin (os ei apie , a ji qu lst mk ail\u2019 Joel aloe i quit gui a jo MOA DE _ A dattes ils Réflexions sur \u2018Médicaments ou potions magiques\u201d* Yves Lamontagne\u201d EI L'auteur résume et commente un document publié par le ministère des Affaires sociales du Québec et intitulé \u2018Médicaments ou potions magiques\u201d.Des données provenant du document sont rapportées et des réflexions sont faites sur la santé des québécois, sur la recherche de soins et la médicalisation.la consommation des médicaments par la population et les causes.les motifs.les effets et les conséquences de cette consommation de même que sur les changements qui doivent être apportés par la population, les agences de publicité, les professionnels de la santé, le gouvernement et l\u2019industrie pharmaceutique.| Document publié par le Conseil des Affaires sociales et de la famille du gouvernement du Québec.1) M.D.F.R.C.P.(c).Directeur.Centre de recherche psychiatrique.Hôpital Louis-H.Lafontaine.Professeur.département de psychiatrie.Université de Montréal.Article reçu le : 30.3.82 Avis du comité de lecture le : 12.11.82 Acceptation définitive le : 6.12.82 Tome 112 \u2014 AVRIL 1983 ans ce document de 96 pages.le premier chapitre rapporte que les Québécois sont appelés a mourir plus jeunes que le reste des Canadiens.mais qu'ils peuvent espérer vivre plus longtemps en bonne santé.Les hommes au Québec semblent être en meilleure santé que ceux de l\u2019ensemble du Canada.affirment consommer moins de médicaments et consultent moins souvent les professionnels de la santé.Chez les femmes.on retrouve dans notre province autant de problèmes de santé que chez l'ensemble des Canadiennes.Par contre les Québécoises consultent moins souvent que les femmes du reste du Canada.Les auteurs du rapport soulignent que les Québécois.hommes et femmes.éprouvent davantage d\u2019anxiété et d'angoisse relativement à leur propre santé.Selon eux, cela peut expliquer jusqu'à un certain point leur surconsommation de tranquillisants mineurs.Il apparaît donc que l'ensemble des Québécois est en aussi bonne santé que le reste des Canadiens et que les hommes sont en meilleure santé que leurs compatriotes des autres provinces.Cela n\u2019est déjà pas si mal.Fait intéressant.la population québécoise éprouve plus d'anxiété et d\u2019angoisse relativement à leur propre santé que le reste des Canadiens.Comment peut-on expliquer ce phénomène ?Trois types de facteurs me semble expliquer cette différence.En effet.1l existe sûrement des raisons culturelles.la mentalité latine versus la mentalité anglo-saxonne, mais aussi des raisons économiques.le Québec étant dans une situation économique plus précaire que plusieurs autres provinces.et des raisons sociales, le climat social étant plus anxiogène que dans plusieurs autres provinces du pays.À cause de tous ces facteurs.il n\u2019est donc pas étonnant de constater que les Québécois aient tendance à consulter davantage pour des problèmes d\u2019anxiété et d'angoisse et conséquemment à utiliser davantage des tranquillisants mineurs.Le second chapitre rapporte.en bref, que les femmes consultent les médecins plus souvent que les hommes et que les pauvres consultent moins que les riches.Les auteurs soutiennent aussi qu\u2019il existe une augmentation de la consommation de diazepam (Valium) aux Etats-Unis et ce.pour des raisons sociales : augmentation des problèmes sociaux.consommation d'alcool.suicides.homicides.baisse du bonheur du peuple.hausse du stress social due à la rareté des emplois et isolement social provoqué par les divorces.Selon un auteur.l'élévation du taux de consommation des anxiolytiques signifie qu'on a médicalisé les problèmes sociaux.D'autres soulignent qu'il existe une collusion entre les manufacturiers.les médecins et les consommateurs.Ce rapport note également que la société traite les problèmes socio-économiques dans le cadre d\u2019un modèle médical plutôt que dans un cadre socio-politique.Ce qu'on ne retrouve pas dans ce chapitre.c\u2019est que malgré les raisons évoquées, il existe actuellement une diminution de la consommation des anxiolytiques aux Etats-Unis et lors- 391 iin or is qu'on affirme que les responsables sont les compagnies pharmaceutiques.les médecins et les consommateurs.on écarte d'emblée la responsabilité importante des gouvernements et de la structure sociale qui créent des problèmes chez les gens et pour lesquels aucune solution socio-politique n'a vraiment été élaborée de façon concrète.Le chapitre suivant porte sur le constat de la consommation.À cet effet.le conseil croit que des solutions de rechange ou des alternatives pourraient être trouvées pour les médicaments suivants : les vitamines.les analgésiques.les médicaments contre le rhume.les tranquillisants.les contraceptifs oraux et l'hormonothérapie.En 1978-79.42.7% des Québécois ont pris un médicament.Les populations les plus touchées sont surtout les jeunes enfants (0 à 4 ans) et les personnes âgées (65 ans ou plus).Par ordre décroissant.on retrouve en premier lieu les vitamines.suivies des analgésiques et des anovulants chez les fenimes.des médicaments contre le rhume et des tranquillisants ou des somnifères.Au Québec.les vitamines sont surtout données aux enfants puisque.au total.la consommation de vitamines est inférieure au Québec par rapport au reste du Canada, sauf chez les enfants où elle est plus grande.Le Régime de l'assurance maladie du Québec (R.A.M.Q.) pale plus de trois millions de dollars pour cette consommation et les deux tiers de ces coûts sont imputés aux personnes âgées.Les Québécois adultes.du moins, consomment donc moins de vitamines que les habitants du reste du pays.La consommation plus grande par les enfants et les personnes âgées peut peut-être s'expliquer encore par des facteurs culturels ou sociaux.À cet égard.je crois qu'il serait important que les pédiatres se penchent sur ce problème au Québec de même que les médecins qui traitent des personnes du troisième âge.Quant aux analgésiques.le taux est plus bas au Québec que dans le reste du Canada.mais il augmente avec l'âge.Encore ici.il semble que la popu- tation québécoise fasse une utilisation plus raisonnable des analgésiques et l'augmentation de la consommation d'analgésiques reliée à l'âge s'explique sans aucun doute en fonction des douleurs que les gens présentent à mesure qu'ils vieillissent.392 Par contre.en ce qui a trait aux médicaments pour le rhume.les québécois sont les plus grands utilisateurs du Canada et la plus grande consommation se fait surtout chez les enfants.À ce niveau.je crois qu\u2019il y aurait utilité à informer davantage les gens sur les médicaments contre le rhume afin de ramener l\u2019utilisation de ces médicaments à un niveau plus acceptable.Quant aux médicaments psychotropes.l'usage des tranquillisants et des somnifères est plus élevée au Québec que dans le reste du Canada et ce.malgré une population plus jeune.Plus de Québécois déclarent cependant souffrir de troubles mentaux.comme la dépression ou I'insomnie.que les Ontariens ou le reste des Canadiens.Les auteurs rapportent que cela peut aussi expliquer la consommation.Au Canada.la plus forte consommation de médicaments psychotropes se retrouve chez les gens de 65 ans ou plus.Les femmes consomment davantage que les hommes et ces femmes sont surtout mariées.peu instruites.ne travaillent pas et ont des enfants à la maison, ont des difficultés financières et reçoivent bien souvent de l\u2019aide sociale.D'ailleurs.les bénéficiaires de l'aide sociale arrivent au premier rang.Les coûts payés par la R.A.M.Q.pour ce type de médicament sont les plus élevés.Encore ici.les auteurs auraient pu également tenir compte des facteurs culturels et sociaux.Comment se fait-il que ce soient les bénéficiaires de l'aide sociale.les personnes âgées et les femmes les plus démunies qui consomment le plus de médicaments psychotropes.c'est-à-dire la populu- tion la plus miséreuse et la Moins apte à s\u2019en sortir socialement ?On retrouve d'ailleurs le même profil en ce qui a trait à l\u2019utilisation d'alcool et de drogue.par exemple.Ce sont donc des problèmes socio-politiques qui devraient être réglés par les citovens et les gouvernements et non pas uniquement par les médecins et les compagnies pharmaceutiques.Il est évident que.lorsqu'un médecin voit un malade, il à sûrement tendance à lui prescrire des médicaments pour soulager sa détresse morale puisque.de toute façon.il ne peut aucunement modifier la situation soctale.Une statistique récente de la R.A.M.Q.montre que 25% des prescriptions pour les personnes âgées consistent en des hypnotiques et des sédatifs.Comment voulez-vous que le médecin réagisse différemment lorsque la personne âgée est anxieuse où dort mal à cause de problèmes financiers.d'absence de contact social.d'un niveau de vie au- dessous du seuil de la pauvrete.sans parler de l'absence de centres d'accueil ou de foyers qui répondent à des normes sanitaires respectables.Enfin.ce chapitre aborde l\u2019utilisation des contraceptifs oraux et de l'hormonothérapie de la ménopause.Les statistiques démontrent que les Québécoises prennent davantage la pilule que le reste des Canadiennes et s'adonnent beaucoup plus à l\u2019hormonothérapie au cours de la ménopause.I est sûrement vrai que l'hormonothérapie de la ménopause est de plus en plus contestée.Mais en ce qui a trait aux contraceptifs oraux.il est fort probable que les Québécoises sS'adonnent à ce moyen contraceptif pour diverses raisons qui ne sont pas développées duns le rapport.D'une part.il est bien connu que.psvchologiquement.les latins ont davantage tendance à utiliser le traitement miracle que les anglo-saxons, D'autre part.il faut sûrement tenir compte des facteurs religieux qui ont joué dans l\u2019histoire du Québec de même que l'éducation en matiere sexuelle.Comment peut-il en être autrement lorsqu'il n'existe pas encore d'éducation sexuelle dans les écoles.qu'il est encore impossible d'acheter des condoms dans une pharmacie sans avoir à passer par un commis, et que les hommes ne se sentent pas impliqués directement dans la planification des naissances.L'éducation sexuelle dans les écoles.la libre vente des moyens mécaniques de contraception et le changement des attitudes des hommes diminueront sans aucun doute de façon importante la consommation des contraceptifs oraux chez les femmes au Québec.En ce qui a trait aux causes et motifs de la consommation de médicaments (chapitre IV), les auteurs mentionnent que les facteurs retenus font plus souvent référence à la consommation de psychotropes.Selon eux, il existe des facteurs intrinsèques à l\u2019individu et des facteurs extrinsèques.En ce qui concerne les facteurs intrinsèques.ils rapportent que ces facteurs concernent l'individu lui-même, sa capacité d\u2019affronter et de gérer ses crises de même que de la représentation qu\u2019il se fait du médicament.Quant aux facteurs extrinsèques, les auteurs soulignent la structure sociale et la pression des pairs de même que les intervenants où s'opère la rencontre entre le sujet et le L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu will pair mir Wn all oy ne QIX tenir con con Man on og dv km [A dan M slg UR ak ut Ou HA Mi Nah JR y em ull ur ui ey hy Rll dh a, el \u201csin EH pa à ay ling | « ay {0 Tin ki, 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