L'union médicale du Canada, 1 juin 1983, Juin

[" + ' sa Nh bhi nh] pe \u2018 + - 1 0 4 * oh o 4 ut, RER ht re tl in sil JENN as + ME ith ; hiv Han eit, 1.0 ; i de oT cor i 1 di À i ! a i \" rh ih , st si se NN sites ne ine th chit oh i i rn fm un a ne ie it de ster fiir on hr vi pt o ; i ht ied Hy sh H hip ri, i a gi Cn i he Hy ii ih fi by ki oh a a i ithe ce i {i} dtr i i i : iid bl i i 14 {i et 4 its os thi i oi Nie ry st ns ; ; i dh ih i i nl oh hie ila] i Hn ph 1 i A is {0 in i ihn i i rr on bi i in nat ft frite ue i i fi en 1872 © Volume 112 Numéro 6 Juin 1983 i en 1 1.Unic 1011 A ¥ h : ks ! : | i : J 9 ÿ Medicale li dr du Canada fe Revue scientifique mensuelle I ts publiée par l'Association Fn sg * It % des médecins de langue = 7 française du Canada i pets IX JF ur 4 ast 4 à 8 Es 5 dats Ae fit it i i ii a | Pel ely i À ol pare: ' | Ri | -\u2014\u2014 i + zt Ji hi lis: sa RÉ > ol ic Tiny, NE en ih: = % Hi: = je if i mn vm hye ry ae ap.rec an A A.A sade IE i Ea i it i A ~ \u201c=r £2 = i _ \u2014 PE : h Ed a Ti x 4 \u2014_ A al\u201d > Éd nm = th ih 7Mt XH ih, je Hill Ty 3älwvun > ~~ =.i ar >IiNst-1S*OUL1 A he = 3 - CUI a2c 1 ] LJda3d uy iQ nv3 3 iE AL pd on od v - SIVIOLLYN SAiC05E 1917, I io ji h fi M e ymposium d5 france québécois PRE tr 00 la promesse de (alprazolam) M une différence mesurable pour le patient anxieux e réduit efficacement les symptômes, tant psychiques que somatiques e efficacité thérapeutique remarquable e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.817 MARQUE DÉPO.2 XANAX CF 1756.2 LA RECHERCHE MU LILS LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865, YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques à la page 587 A lon ou pos ug on me hie a pit aol À RR) L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 112 \u2014 JUIN 1983 fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada ~ Volume 112 Revue scientifique mensuelle Numéro 6 publiée par l\u2019Association des médecins Juin 1983 de langue française du Canada André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte André Dupont Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis Monique Camerlain Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Jean-Gil Joly Georges Bordage René Lamontagne Pierre Boulanger Richard Leclaire Martial Bourassa Christiane Mascrès Jacques Cantin Louise À.Monday Claude Caron Daniel Myhal Michel Chrétien Pierre Rivest Francine Décary Léon Tétreault Jacques-E.DesMachais Gérard Tremblay Camille Dufault Maurice Verdy Robert Duguay Pierre Viens Jean-Jacques Ferland Jean Wilkins J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de I\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long Torah Harpell directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union Vicdicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste- at erine ouest, Typographie Multi-Média suite 510, Montréal H3G 2P9 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. POLYTHÉRAPIE ANTI- HYPERTENSIVE Q ry antihypertensive ordinaire ne donne pas les résultat escomptés chez un malade a une thérapie anti hypertensive ordinaire, souftrent d\u2019effets secondaires IH | CC y * H * a 2 à TE UE : bit holy nT ee perturbationé du % di side i en = a A hte i g IP i | | i 0 it fos : ; : iis 7 fe a) is ; Pr J 3 £a EE : | ! % i À \u2018 | bi : vw Le il 4 | sr & 5 pe À 2 C | } i hs > & # ; en En 2 2 G iE i | he À | ge i i {fi 3 2) i, hie 2 # it | RER he # He i pe & i ih | ht i | f EN , = ' i me | Y> = 3 #4 Er i: po < FE re fs San on a ! a ns A 5 4 | i 3 te EN x 4 2 a; i 2 be «4% q PY i Ki @ mh Hi i | 3 % tr is + i es 3 = + i I jas «4, x = un.Ep, & ¥ Bey ve : We | fit) À il nn cn i = = | | bi if i b 5 = = 2 : i i Ad Dd sil À ; era dispe celgle : jt Triphay a ht Ne XI - eu M, Ca SM t i i i i: ui [o]r Trent i je he = = i 2e 1, À GO f zh 5 an ÿ ir = ps | wre - i 3 TOLAST al OUS formats de; I i | (fi Ç ; Kit 2 Lx JERE thérapeutiques pa 2 523 2 Tm LI at ge aay i [HHH ene gp Li is pp ik Hi id Bi TS RR fs pT i i oi 3 Wh Hil i i i ih vi I Rr \\ i H MP cu Évaluation échocardiographique pré-opératoire des cardiopathies congénitales du nourrisson : un complément indispensable à l\u2019angiographie L.Fermont, O.Bical, J.F.Piechaud, A.Batisse et J.Kachaner TT] TIE Les auteurs rapportent les résultats d\u2019une étude anatomique et fonctionnelle effectuée par échocardiographie bi-dimensionnelle.L\u2019étude porte sur 155 nourrissons atteints soit d\u2019un obstacle à l\u2019éjection du coeur gauche, soit d\u2019une transposition des gros vaisseaux, soit d\u2019un obstacle à l\u2019éjection du coeur droit.I Service de cardiologie pédiatri- que (Professeur Ribierre), Département de pédiatrie, Hopital des Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75730 - Paris Cedex 15.Article reçu le : 22.2.83 Avis du comité de lecture le : 10.3.83 Acceptation définitive le : 6.4.83 512 n ce début des années 80, l\u2019évolution de la cardiologie pé- diatrique est axée sur l\u2019acquisition et l\u2019utilisation de techniques non agressives de plus en plus performantes dont les données complémentaires procurent l\u2019ensemble des éléments nécessaires au diagnostic des cardiopathies et à l\u2019évaluation fonctionnelle tant des malformations congénitales que des atteintes cardiaques constatées au cours de certaines affections de la pédiatrie générale*.La place prééminente de l\u2019é- chocardiographie, surtout depuis que l\u2019échocardiographie bi-dimensionnelle a dépassé le stade expérimental, est ainsi devenue peu constestable.La maîtrise de la technologie, la mise au point de matériels de plus en plus performants, la progression prudente à partir des études écho-angiographiques et de constantes confrontations écho- anatomiques expliquent cette position dominante des examens ultrasonores, notamment dans le cadre des bilans préopératoires des cardiopathies congénitales.Les équipes médico- chirurgicales ne sauraient se dispenser des études échocardiographiques qui, confrontées aux données de l\u2019examen endocavitaire, cernent au mieux les objectifs de l\u2019évaluation pré-opératoire d\u2019une cardiopathie congénitale : le diagnostic de la malformation, le dépistage \u201cpas a pas\u201d des anomalies anato- miques éventuellement associées ct l\u2019appréciation de la tolérance fonctionnelle ventriculaire.C\u2019est de ces éléments fondamentaux que découlent logiquement la détermination de l\u2019indication, le choix de la date opératoire optimale et l\u2019approche de la conduite technique la plus adéquate.Peu de cardiopathies congénitales échappent au champs d\u2019application de cette étude échocardiographi- que pré-opératoire et notre but est ici d\u2019en démontrer l\u2019intérêt et d\u2019en étudier la conduite à partir de trois groupes de malformations fréquentes et qui posent des problèmes d\u2019indications chez les nourrissons : les cardiopathies obstructives du coeur gauche, les transpositions des gros vaisseaux et les cardiopathies obstructives du coeur droit.Patients - matériel L'étude échocardiographique prospective pré-opératoire dont nous rapportons ici l\u2019expérience concerne 155 nourrissons âgées de moins d\u2019un an, examinés de janvier 1980 à décembre 1981.66 enfants souffraient d\u2019un obstacle à l\u2019éjection du coeur gauche (tableau I), 39 enfants souffraient d\u2019une discordance ventriculo- artérielle (simple chez 23 et complexe chez 16 d\u2019entre eux), et 50 souffraient de cardiopathies obstructives du coeur droit (11 atrésies pulmonaires avec communication interventriculaire, 20 tétralogies de Fallot, 10 sténoses valvulaires pulmonaires et 9 atrésies pulmonaires à septum inter-ventriculaire intact).Les échocardiographies uni- et bi-dimensionnelles ont été effectuées à l\u2019aide d\u2019un appareil ATL (Advanced L'UNION MEDICALE DU CANADA JA ih 4 04 - (O4 rien Inerpl ax Mallom DER cs = k4=n Ji em optique ng \u2018 subie sous RIG \u2018 ie ay Sins té \u201cpor mn our Wi Stef ee 2 da diay ie ' moe graph Ri, Hig) = «4 Cave ling {iin Ug Nl ge i Sté $ té Foy \u2018deu, t «in APE 2 \u201ces oncton- » onde eme la Jechonx oly ¢ laps gl apple nue jt et pétider pue de ui pose chez ls ; 0bstrue- rsp sade ot il ape ol 05 concemé is 41 piê ppt du coeur gs soul gi compté puit du cœur jes wa Jae.- gh wit Sp Jae hes wr fau jar qu Tableau I Les obstacles à l\u2019éjection du ventricule gauche.Analyse des patients.Diagnostics Nombre de patients COA isolée 21 RA valvulaire isolé 12 COA + RA valvulaire 6 COA + RA sous-valvulaire 3 COA + communication interventriculaire 12 Interruptions de l\u2019arc aortique 8 Malformations mitrales associées à l\u2019obstacle 4 COA = coarctation isthmique de l'aorte RA = rétrécissement aortique Technologic Laboratories).Les enregistrements TM (enregistreur à fibres optiques Honeywell) et sectoriels (angle de 90°) ont permis une étude : e anatomique selon les incidences habituellement utilisées en adoptant les coupes aux cardiopathies étudiées et aux renseignements nécessaires****°628, e fonctionnelle : l\u2019étude du ventricule gauche comprend la mesure des dimensions télédiastoliques et télésystoliques (rapportées à la surface corporelle\u201d et la détermination des paramètres fonctionnels couramment utilisés\u201d\"* : fraction de raccourcissement, vitesse de raccourcissement circonférentiel, index de contrainte systolique.L\u2019étude de la fonction du ventricule droit dans la transposition des gros vaisseaux comporte la réalisation de deux incidences sous-xyphoïdes® : © une incidence longitudinale (homologue de l\u2019oblique antérieure gauche an- giographique), e une incidence oblique (homologue de l\u2019oblique antérieure droite angiogra- phique).Les deux incidences exposent la cavité d\u2019admission et le grand axe infundibulaire en éliminant les zones dyskinétiques'*\u201d.Il est ainsi possible d\u2019évaluer au mieux les fractions de raccourcissement de surface à partir des contours télédiastoliques et télésystoliques de la cavité sinusale du ventricule droit tracés sur documents fixes, d\u2019après 5 à 8 cycles cardiaques successifs et les valeurs rapportées sont les moyennes de ces multiples mesures.(ordinateur APPLE II).Tome 112 \u2014 JUIN 1983 Figure 1 \u2014 Coarctation isthmique de l\u2019aorte (flèche) dilatation post-stricturale.Hypoplasie de l\u2019aorte horizontale.Les obstacles à l\u2019éjection du ventricule gauche Devant toute défaillance car- dio-circulatoire se révélant en période néonatale, l\u2019échocardiographie est indispensable et suffisante pour affirmer le diagnostic d\u2019hypoplasie du coeur gauche et interrompre tout traitement\u201c.Toutes les autres formes d\u2019obstacles à l\u2019éjection du ventricule gauche, quels que soient l\u2019âge, le poids et la symptomatologie, devront à priori être considérées comme potentiellement curables\u201d.Ceci implique une attitude médicale résolument agressive comportant la réanimation, la prescription de prostaglandines El (PGEI), traitement qui aura l\u2019avantage dans les premiers jours d\u2019être ducto-dilatateur et vaso-dilatateur systémique et pulmonaire\", et la réalisation d\u2019une étude anatomique et fonctionnelle échocardiographique pré-opératoire associée, lorsque les données hémodynamiques sont indispensables a la détermination de l\u2019indication opératoire et/ ou que les documents échocardiogra- phiques sont de qualité insuffisante à une exploration endocavitaire.Cette étude aura pour but de définir le niveau de l\u2019obstacle, les anomalies associées et la tolérance fonctionnelle du ventricule gauche.Le niveau de l\u2019obstacle La crosse de l\u2019aorte : seuls les documents sur lesquels la crosse de l\u2019aorte est mise en évidence de sa partie a ascendante a son segment thoracique descendant seront considérés comme suffisamment fiables pour autoriser une indication opératoire d\u2019après une évaluation échocardiograhique isolée.L\u2019étude morphologique a pour but l\u2019analyse des différents segments\u201d, la mesure comparative de leur calibre, la recherche d\u2019une éventuelle interruption.L\u2019isthme aortique néonatal normal présente fréquemment un rétrécissement physiologique.On ne considérera donc comme obstructifs que les aspects de rétrécissements associés a une dilatation, méme modérée, de l\u2019aorte thoracique post-isthmique.L\u2019aorte horizontale est souvent hypoplasique.L\u2019échocardiogra- phie objective cette hypoplasie, en apprécie la longueur et compare les.calibres d\u2019une part de l\u2019aorte horizontale et de l\u2019aorte ascendante, et d\u2019autre part, de l\u2019aorte horizontale et de l\u2019aorte thoracique au-dessus du diaphragme.(fig.1).L'origine des vaisseaux du cou et notamment de l'artère sous- clavière gauche est souvent aisément étudiée.L\u2019échocardiographie fait ainsi la part entre les coarctations de l\u2019aorte avec ou sans hypoplasie sus-jacente et les interruptions de l\u2019arc aortique qui en est le diagnostic différentiel majeur car il s\u2019agit d\u2019une cardiopathie ducto- dépendante qui bénéficiera de ce fait de la prescription de PGEI. La preuve échocardiographi- que du diagnostic d\u2019interruption de l\u2019arc aortique, dont la mise en évidence permet un gain de temps précieux, est un signe négatif : l\u2019absence de continuité en un quelconque niveau de la crosse aortique*.Lorsque l\u2019interruption se situe entre l\u2019artère carotide gauche et l\u2019artère sous-clavière gauche (type B), l\u2019aorte ascendante se prolonge directement, de façon rectiligne vers les vaisseaux du cou, sans dessiner la courbure habituelle de la crosse.En revanche, si l\u2019interruption se situe en aval de l\u2019artère sous-claviere gauche, (type A), la courbure de la crosse est habituelle et risque de simuler une coarctation isthmique simple.On conçoit la gravité d\u2019une telle erreur diagnostique toujours préjudiciable et responsable de retards d\u2019indication opératoire.L\u2019échocardiographie visualise parfois l\u2019implantation isthmique du canal artériel dont la perméabilité peut alors être maintenue par les PGEI.L\u2019anneau et les valves aortiques La mesure du diamètre de l\u2019anneau aortique est possible et fiable en associant les modes TM et sectoriel.Cette mesure est rapportée à la dimension normale pour une surface corporelle donnée\u201d.Seules les valeurs nettement hypoplasiques en période néonatale (< 0,6 cm) rendent discutables le principe de l\u2019indication opératoire.Le principal avantage de l\u2019examen est de guider l\u2019indication opératoire et d\u2019orienter éventuellement les enfants vers une ventriculotomie trans-ventriculaire en déterminant le diamètre maximal des bougies utilisables\u201c.Les anomalies cinétiques des valves aortiques bicuspides ou tricuspides ne sont nullement significatives de sténose aortique lorsque la fonction ventriculaire gauche est défaillante.Elles sont alors secondaires à l\u2019hypo- débit trans-valvulaire aortique et seule la constatation d\u2019une dilatation de l\u2019aorte ascendante (en l\u2019absence de coarctation) prouve le caractère obstructif.Ce n\u2019est donc que dans les cas où la certitude est absolue (valves aortiques épaisses, s\u2019ouvrant peu selon une cinétique cranio-caudale et non latérale, avec dilatation post-sténotique) qu\u2019on sera autorisé à opérer de tels malades sans données hémodynamiques complémentaires, après une étude globale de l\u2019ensemble de la voie gauche.La voie sous-aortique Le but de l\u2019échocardiographie est le dépistage de lésions opérables par voie trans-valvulaire aortique, chez le plus grand enfant, telles que les membranes sous-aortiques parfois associées aux coarctations de l\u2019aorte ou aux interruptions de l\u2019arc aortique.Les autres lésions sous- aortiques (tunnel, implantation anormale d\u2019un cordage mitral) sont inopérables et ne seront, en cas d\u2019obstacle significatif, justiciables que d\u2019une chirurgie palliative (tube ventricule gauche-aorte).Figure 2 \u2014 Sténose aortique valvulaire néonatale.Épaississement des valves (flèche).Atrésie ventriculaire gauche.Dimension diastolique ventriculaire satisfaisante (1,6 cm).514 Les anomalies sous- valvulaires mitrales (parachute, hamac, anomalies de cordages) sont responsables d\u2019anomalies sténosantes et/ ou fuyantes.Leur constitution chez le jeune nourrisson est gravissime et rend illusoire toute tentative chirurgicale.Chez un nourrisson plus âgé (> 6 mois), il est difficile de rejeter l\u2019indication opératoire et on peut envisager une amélioration fonctionnelle après réparation de l\u2019anomalie obstructive d\u2019aval si celle-ci est une coarctation.L\u2019association d\u2019une telle lésion mitrale à une sténose aortique valvulaire ou sous-valvulaire est en fait un équivalent d\u2019hypoplasie ventriculaire gauche et il est alors légitime de ne pas envisager d'indication opératoire.Les communications inter- ventriculaires sont bien vues en écho- cardiographie bi-dimensionnelle et sont fréquemment associées aux anomalies obstructives qui siègent sur la crosse de l\u2019aorte\u201d\u201d, L'examen ultrasonore analyse leur siège dans le septum : périmem- braneux, trabéculé et évalue leur dimension.Particulières à cette lésion obstructive du coeur gauche sont les communications par mal-alignement où le septum conal risque, après fermeture de la communication, d\u2019être responsable d\u2019une sténose sous-aortique (fig.1)**, Dans les cas où sont envisagés un cerclage pulmonaire ou une abstention de chirurgie septale, les documents échocardiographiques permettent une indication sans exploration hémodynamique préalable.Dans les cas où est envisagée une fermeture de la communication, l\u2019exploration endocavitaire est indispensable.L\u2019analyse fonctionnelle du ventricule gauche\u201c L'étude des dimensions ventriculaires et des paramètres systoliques de fonction fait la part entre les formes mineures d\u2019hypoplasie du ventricule gauche (cavité diastolique inférieure à 1,1 cm) et les formes opérables : le ventricule gauche est hypertrophique, hyperkinétique ou au contraire hypoki- nétique avec large cavité télésystolique et justiciable d\u2019une intervention dès le diagnostic posé.L'ensemble de ces anamolies est parfaitement étudié par l\u2019échocar- diographie.Elles peuvent être isolées ou deviennent associées réalisant au maximum des équivalents d\u2019hypopla- sie du coeur gauche.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ood ne sper | Ru WKN mi Jue Jalan sue BR Rul i sauce drames tiques ng nl pu ra FO ons Oncn | dur, cation sales wig nen hog Merve es id dct Ml um, \u201clon d lg ergy hii Mar = Tablgy = lest tes pa = Digg = 10) M Tov.lo \u2018ie \u201cAll Toy, 0, Bo.~~ > Me Sods.Ut, bg.ll Is.1 gy tere rend race ÉD da germe 6 pe sim tell lé que val nhl oul ERs It, 5 Inte en écho- nelle et 2uX 200- ig alge Yel ar di re lésion sont les grement 3 ome: \u2018tre es conique NIE 2 hole pcumens fell 0k ne 3 où ei à comm alae elle ; che\u201d jons Vlr estolqués es os sec fee ph 6 gop hy lige i fuk gal Jide I (0 ist pt a La précision du diagnostic échocardiograhique explique la tendance de plus en plus nette à ne considérer l\u2019exploration endocavitaire comme indispensable que dans les cas où sera nécessaire une confirmation hémodynamique du caractère obstructif d\u2019une lésion (fig.2).C\u2019est ainsi que parmi les 66 enfants atteints d\u2019obstacle au coeur gauche et qui constituent notre groupe d\u2019étude, 4 enfants ont été récusés sans confirmation endocavitaire, (forme mineure d\u2019hypoplasie ventriculaire gauche), 4 coarctations isolées, 4 syndromes de coarctations, 6 sténoses aortiques valvulaires isolées, 2 sténoses aortiques associées à une coarctation ont pu être opérés sans cathétérisme préalable.La confirmation anatomique per-opératoire ou autopsique des lésions décrites a toujours été obtenue.On conçoit l\u2019avantage d\u2019une telle procédure, en période néonatale lorsque la cardiopathie est mal tolérée.Les transpositions des gros vaisseaux Deux orientations chirurgicales sont actuellement maîtrisées par les équipes cardio-pédiatriques : les interventions de correction atriale, physiologiques (Mustard ou Senning) et les interventions de correction anatomiques (détransposition artérielle).Une discussion médico-chirurgicale concernant le choix de la technique a lieu pour chacun des patients atteints de transposition des gros vaisseaux et l\u2019échocar- diographie, par les données anatomiques et fonctionnelles qu\u2019elle procure, occupe dans ce domaine une place préopondérante.Tableau II Les transpositions des gros vaisseaux.Analyse des patients.Diagnostics Nombre de patients TGV simple 23 TGV + CIV 7 TGV + CIV + RP 4 Ventricule droit à double issue 5 TGV = Transposition des gros vaisseaux CIV = communication interventriculaire RP = rétrécissement pulmonaire Tome 112 \u2014 JUIN 1983 Les transpositions simples Le diagnostic de transposition simple des gros vaisseaux est évidemment assuré dès la période néonatale et a conduit en urgence à la réalisation d\u2019un cathétérisme cardiaque et d\u2019une atrioseptostomie de Rashkind.L\u2019importance fondamentale de l\u2019échocar- diographie est plus tardive, lorsque se discute le choix de la technique et la recherche des indications et contre- indications respectives de chaque type d\u2019intervention\u2019.L\u2019analyse anatomique Les anomalies obstructives du ventricule gauche contre-indiquant la correction anatomique, sont parfois ignorées lors du cathétérisme cardiaque néonatal et démasquées plus tardivement à la suite de la diminution des résistances pulmonaires.Les anomalies valvulaires pulmonaires sont exceptionnellement obstructives.Une étude attentive des valves pulmonaires est néanmoins indispensable.Il est en effet capital d\u2019éliminer une bicuspidie pulmonaire non sténosante mais délétère si un cerclage pulmonaire (donc une post-charge élevée avec dilatation de l\u2019anneau) est effectué et si cet anneau remanié devient systémique après correction anatomique avec risque de fuite valvulaire sigmoïdienne post-opératoire (1 cas).Les anomalies sous- valvulaires pulmonaires sont particulièrement bien étudiées par l\u2019échocar- diographie bi-dimensionnelle.Le type anatomique est des plus variable.Elles peuvent être certainement congénitales et intéresser l\u2019appareil sous-valvulaire mitral, contre-indiquant les interventions de correction anatomique.Les anomalies d\u2019insertion d\u2019un cordage sur le septum interventriculaire donnent un aspect d\u2019écho brillant sous- pulmonaire.Le tissu accessoire apparaît sous la forme d\u2019un écho libre, inséré sur le feuillet antérieur de la valve mitrale et mobile.(3 cas) Les anomalies des piliers sont dépistées lorsqu\u2019un seul pilier est découvert (parachute) ou si les deux piliers sont de dimension asymétrique ou sont mal posés.(2 cas) Les anomalies sous-valvu- laires pulmonaires sont parfois acquises\u201d! et sont secondaires l\u2019aspect de protubérance septale sous- pulmonaire (9 cas), conséquence physiologique du ventricule droit sous- aortique systémique.Elles sont parfois Vann thi mL obstructives et contre-indiquent la correction anatomique si le gradient ven- triculo-pulmonaire est supérieur a 40 mmHg.Les anomalies membraneuses sous-valvulaires pulmonaires sont exceptionnelles dans le cadre de la transposition simple.L\u2019obstacle est aisément accessible lors de l\u2019intervention mais le risque d'insuffisance valvulaire sigmoïdienne fait plutôt orienter ces patients vers les interventions de correction atriale.(1 cas) L\u2019analyse fonctionnelle La correction anatomique est impossible si le ventricule gauche est brutalement soumis à un régime de pression systémique.Une intervention préparatrice intermédiaire est de ce fait indispensable et comporte un cerclage de l\u2019artère pulmonaire.(11 cas) L\u2019échocardiograhie est ici encore un temps essentiel du bilan préopératoire.La position du cerclage\"® Elle étudie la position du cerclage sur la voie pulmonaire.Le cerclage peut être médial sur le tronc, proximal près des valves ou distal étranglant la bifurcation.Cette étude doit être effectuée dès la période post-opératoire.Il est en effet important de dépister précocement les positions vicieuses proximales et distales.Les cerclages distaux risquent en effet d\u2019altérer les branches pulmonaires et d\u2019entraîner soit une hypoplasie des deux branches, soit une hypoplasie de l\u2019une des branches avec hypertension contro-latérale et flux asymétrique.Les cerclages proximaux ont un double risque de lésion des valves pulmonaires et du tronc pulmonaire, à l\u2019endroit où devraient être réimplantées les artères coronaires.De tels cerclages ne doivent donc pas être laissés en place et conduiront à la correction anatomique si le ventricule gauche est considéré comme apte ou vers une correction atriale si l\u2019effet de préparation n\u2019a pu être obtenu.515 Gh ie eden La \u201cpréparation\u201d du ventricule gauche*\u201c Le cerclage élève la post- charge ventriculaire gauche et l\u2019écho- cardiographie a le mérite d\u2019en étudier les conséquences.La morphologie ventriculaire gauche L\u2019élévation de la post-charge ventriculaire gauche exerce une contre- pression septale et s\u2019oppose à la déformation de la voie sous-pulmonaire réalisée par le ventricule droit systémique.Lorsque le cerclage est efficace, la morphologie ventriculaire gauche est conservée et la voie sous-pulmonaire est libre.L\u2019hypertrophie pariétale Les conditions hémodynamiques d\u2019un ventricule gauche sous- pulmonaire favorisent une involution pariétale du ventricule gauche.Le cerclage s\u2019oppose à cette évolution et, l\u2019é- chocardiographie permet une surveillance itérative en précisant la rapidité et l\u2019importance de l\u2019augmentation de la masse ventriculaire et dépiste les hypertrophies importantes réalisant, lorsque l\u2019effet est dépassé, de véritables cardiomyopathies hypertrophiques acquises iatrogènes (1 cas).Le diamètre de la communication inter-auriculaire de Patrioseptostomie Les effets du cerclage pulmonaire ne sont observés qu\u2019après un certain délai variable selon les patients (3 à 11 mois).Il est indispensable d\u2019être assuré d\u2019un mélange sanguin inter- atrial satisfaisant.L\u2019échocardiographie analyse la dimension de la communication inter-auriculaire\u2019.Les atrioseptos- tomies insuffisantes seront complétées, au moment du cerclage par une septec- tomie chirurgicale.La fonction ventriculaire droite*1!1520 Les interventions de correction atriale ont le désavantage de maintenir le ventricule droit en position sous-aortique, systémique.Le dépistage d\u2019une altération fonctionnelle se doit d\u2019être donc systématique.Une telle constatation orientera vers l\u2019indication d\u2019une correction anatomique et un dépistage devra de ce fait être précoce, à l\u2019âge où sont effectués les cer- 516 clages préparant le ventricule gauche (inférieur a 4 mois)\u2019.(3 cas).Les transpositions complexes Une communication interven- triculaire, lorsqu\u2019elle est associée a la discordance ventriculo-artérielle, complique l\u2019analyse anatomique écho- cardiographique.La grande diversité des malformations souvent associées impose une analyse systématique d\u2019autant plus prolongée que leur symptomatologie est masquée par l\u2019anomalie principale et que l\u2019angiographie est fréquemment en défaut.L'étude anatomique comporte l\u2019étude des valves pulmonaires anormales, sténosées ou bicuspides (4 cas), et de la voie sous-pulmonaire sténosée par une membrane (1 cas) ou un tunnel fibro-musculaire qui, lorsqu\u2019il est en partie constitué par le septum conal ne gêne guère une résection avec agrandissement de la communication interven- triculaire et une tunnellisation entre le ventricule gauche et l\u2019aorte.La position de la communication interventriculaire est d\u2019importance fondamentale.Il ne saurait être question d\u2019envisager une chirurgie correctrice à l\u2019âge du nourrisson si la communication interventriculaire est localisée dans le septum d\u2019admission, mais l\u2019angiographie est indispensable afin de détecter les communications interventri- culaires trabéculées multiples\u2019.L\u2019immense avantage de l\u2019é- chocardiographie est l\u2019étude des valves auriculo-ventriculaires et des appareils sous-valvulaires™.L\u2019examen ultrasonore démasque une malposition de l\u2019une des valves avec mal-attachement de l\u2019appareil sous-valvulaire dans le ventricule controlatéral (Straddling tricuspide 4 cas) ou plus rarement mitral (2 cas), rendant illusoire toute tentative de correction complète.Il recherche une anomalie d\u2019implantation d\u2019un cordage tricuspide sur le septum conal ou sur le septum interventriculaire en position antérieure (figure 3) qui empêcheront la réalisation d\u2019une intervention de tun- nellisation intra-ventriculaire et détermineront l\u2019orientation vers une chirurgie de détransposition artérielle.\" L\u2019échocardiographie détecte enfin les anomalies mitrales'*-* (1 valve mitrale en parachute, 1 fuite mitrale).L\u2019étude fonctionnelle du ventricule gauche des transpositions complexes a pour but d\u2019estimer les dimensions télédiastoliques du ventricule gauche et les paramètres de fonction systolique.Une dimension télédiastoli- que inférieure à 70% de la normale pour la surface corporelle contre-indique une correction anatomique si la communication interventriculaire est large sans obstruction ni anomalie du retour veineux pulmonaire.Une préparation ventriculaire gauche par une anastomose de revascularisation sera alors nécessaire.Figure 3 \u2014 Ventricule droit à double issue : anomalie de position d'un pilier tricuspidien (trop antérieur).L'UNION MÉDICALE DU CANADA but \u201cons cale hid \u201cana Venir mène wie dim an ky di ; von Ld tone am ding eth ard era | mare me; Fowl oie, lion ae \u20ac Toni trcola uel wey sing dl Yates ares Gms.ali Dia] ricale it 4 Le, de or IE än- ie fi Leur le Dosition front & te ! GE chin 2.L détecte die pire, du ver- sitions res di cle fonction isto ler die je si la lave est pale du nla Hel Les obstacles à l\u2019éjection du ventricule droit Les obstacles avec septum interventriculaire ouvert L\u2019échocardiographie a pour but le dépistage de certaines malformations associées et s\u2019intègre dans le cadre du bilan pré-opératoire par l\u2019analyse de la fonction des ventricules et de l\u2019anatomie des valves auriculo- ventriculaires\u2019.Il importe en effet avant d\u2019orienter les enfants vers une cure chirurgicale sous circulation extra-corporelle d\u2019éliminer un canal atrioventriculaire ou un straddling de la valve tricuspide\u2019.Il importe en outre de vérifier les dimensions du ventricule droit, sa contractilité et sa distensibilité.Une petite dimension oriente vers une restriction de la communication interventricu- laire et l\u2019indication opératoire découle du risque d\u2019involution de la cavité ventriculaire et de la voie pulmonaire (figure 4).Une hypo-contractilité ou une altération de la fonction diastolique aggravent les risques opératoires immédiats\u201d.L\u2019échocardiographie étudie l\u2019évolution de la branche pulmonaire droite après anastomose de revascularisation \u201cpréparatoire\u201d de la voie pulmonaire des enfants atteints d\u2019atrésie pulmonaire avec communication interven- triculaire et détermine le moment éventuel d\u2019une cure complète\u201d.En revanche, l\u2019angiographie demeure l\u2019examen principal pour le diagnostic d\u2019une atrésie pulmonaire, d\u2019une sténose localisée d\u2019une branche pulmonaire, de communications inter- ventriculaires multiples, de positions infundibulaires ou d\u2019une anomalie du réseau coronaire.Les obstacles à septum interventriculaire intact\u201d Dans le cadre des atrésies pulmonaires, le principal avantage de l\u2019é- chocardiographie est l\u2019orientation pronostique.En effet, totalement différent est le pronostic d\u2019une atrésie avec grande hypoplasie tricuspide et ventriculaire droite (diamètre tricuspidien inférieur à 6 mm) et celle qui comporte une fuite tricuspide, une anneau satisfaisant (supérieur à 7 mm) et une cavité de dimension satisfaisante même si elle est hypokinétique.Les premiers patients sont à la limite de l\u2019indication opératoire et seront au mieux considérés comme des atrésies tricuspi- diennes et orientés vers des interventions de Fontan.Les seconds représentent des urgences thérapeutiques : une fois les difficultés néonatales franchies, leur espérance et leur qualité de vie sont normales et rejoignent celles des sténoses valvulaire pulmonaires.L\u2019étude échocardiographique des sténoses valvulaires est essentiellement fonctionnelle : les hypokinésies ventriculaires et les grandes hypertro- Figure 4 \u2014 \u201cTétralogie de Fallot\u201d avec communication interventriculaire restrictive.Hypoplasie ventriculaire droite (flèche).Tome 112 \u2014 JUIN 1983 phies sont des indications opératoires urgentes.Ces quelques exemples concernent des cardiopathies fréquentes, illustrent les avantages de l\u2019é- chocardiographie bi-diménsionnelle pré-opératoire systématique et peu de chirurgiens acceptergient aujourd\u2019hui d\u2019entreprendre une chirurgie correctrice sans disposer des-données ultraso- nores toujours au moins complémentaires à celles de l\u2019angiographie, voire même primordiales (anomalies auricu- lo-ventriculaires) ou suffisantes pour poser l\u2019indication opératoire (obstacles à l\u2019éjection du ventricule gauche néonatals mal tolérés).Les progrès de l\u2019évaluation pré-opératoire non agressive des cardiopathies congénitales seront encore accrus par l\u2019étude et la disposition d\u2019autres examens \u2018\u2018non-invasifs\u201d (vélo- cimétrie, Doppler-pulsé ou explorations isotopiques) mais l\u2019une des voies principales de la cardiglogie pédiatri- que pour les années 80 est le développement de la cardiologie foetale ; le diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales améliorera en effet la mise en condition technique des nouveau- nés cardiaques et les orientations thérapeutiques médico-chirurgicales.The authors report and comment upon the results of an anatomical and functional study performed with 2-D echocardiography on 155 newborns with left ventricular outflow obstruction, D-transposition, or right ventricular outflow obstruction.Bibliographie 1.Aziz K.U., Paul M.H., Muster A.S., Idriss F.S.: Positional abnormalities of atrio-ventricular valves in Transposition of great arteries including double outlet right ventricle, atrio-ventricular valves straddling and malattachment.Amer.J.Cardiol., 1979 ; 44 : 1135.2.Bierman F.Z., Williams R.G.: Subxyphoïd two- dimensional echocardiography imaging of the inter- atrial septum in infants and neonates with congenital heart disease.Circulation, 1979 ; 60 : 80.3.Bommer W., Weiner L., Neumann A., Neef J., Mason M.T., De Maria A.: Determination of right atrial and right ventricular size by two-dimensional echocadiography.Circulation, 1979 ; 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so f Hy ; hot.Pet po auteme lée.: | : : ! ; Diego Late] hE ; ser aa par HR pro @ sou nigqu te Ach.Mal i i hh) rs ; ; il fx ais > ER nile \\ $ ng J SD, De hh.\"dey ve ni fh he iit IR Ii ERI TT Ri TE Cœur, 198); iy iby ot IV ell hil i Pi qe 2 je ga Li Hei | tPA, Rey iif Miley ) ; un TH fremied by like ihn BH Cana SS fi hid vi fie Ho He fel 1 6.Goldberg ii i ir ui lu dogaghc de Ht Jain, 197: no i ! Ii 8) ire lam ns ; 4 Ig 4) PA capes Ih i i rch: fo 11 i Circulation, qe ih le us i fii ere us ris (Carne iE of ong 3 th a4 a pl che qual WM il at i san Ini 1 Hi 1 Rl fh ti i 1 ri In pion HH &: il hii seat fi i nf be ged i : i i i fol, 8: + Lu So ih M ih IN SK; He ea UE if Ht Fr in ed wh fbi Hh Wha iti it i hie fr Et ith it sa dil nh ih i pt ih 8 ne, kN \u201cfile J ell HER ar lll oq En i | hg i ile HI is, } 0 vill: iif is so ol RS nc jrs i 0 A hh i i {in he ll fi 1 En H ur) i i oa i i sd a a 3 i i | i SOR : | : : : i a | iti M Un f.Pest b RP a 5 hil ii a sa a ri hit sie dR aN S UE Hi! Cu \u201cih i i À i it | he Soi od | 3 i fats = = bog il i Xl > (pid?5 D a res Whit Holt & # ve igri it cor we re me pe sa bol BE HE How i rabat ms LE jugpsiié aa sis Tea Ge Hg i % A he ! i i AWE was a 3 ns i PR hi he rg i al 4 ve Bn go, x ONNAUX # 2% ÊTRE HT He it X th LEA in Rh = = : qi fus i od nw pr fi} ny hi sits I his hi! i pit HIGH va PF a A il ui Approche sous-xyphoïdienne dans le diagnostic échocardiographique des cardiopathies congénitales chez le nouveau-né et le nourrisson Nicolaas H.van Doesburg\u201c Résumé L\u2019échocardiographie bi-dimensionnelle réalisée par voie sous- xyphoïdienne est facile d\u2019exécution chez les enfants de tout âge.À l\u2019aide des plans longitudinal et transverse, on identifie d\u2019abord le situs viscéro-atrial, le type de boucle ventriculaire, le type de cono-troncus et les connections inter-segmentaires.L'examen rend possible un diagnostic précoce des anomalies congénitales, permet le plus souvent de retarder l\u2019évaluation hémodynamique et, dans certains cas, la rend même superflue.Le 1) M.D., Chef du laboratoire d\u2019é- chocardiographie, Service de cardiologie et de médecine pulmonaire, Hôpital Sainte- Justine, Montréal.Professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal.Article reçu le : 8.2.83 Avis du comité de lecture le : 25.2.83 Acceptation définitive le : 22.3.83 520 epuis la dernière décennie, l\u2019échocardiographie a révolutionné l\u2019approche diagnostique en cardiologie et est maintenant considérée comme un outil indispensable dans la pratique courante de la cardiologie.L\u2019échocardiographie présente des avantages certains puisqu\u2019elle est une technique entièrement non traumatisante, reproductible à volonté et pouvant être faite sans risque au chevet du patient.L\u2019échocardiographie par mode M, par l\u2019étude des dimensions systoliques et diastoliques et l\u2019étude des intervalles de temps systoliques, voit sa principale application dans l\u2019appréciation des volumes cardiaques et de la fonction myocardique.Cependant, l\u2019échocardiograhie par mode M ne peut qu\u2019explorer une partie du coeur et cela dans une dimension.Ceci représente une limitation importante dans le diagnostic anatomique des malformations congénitales souvent complexes rencontrées en cardiologie pédiatrique.Depuis quelques années, l\u2019é- chocardiographie bi-dimensionnelle s\u2019est développé et cette technique nous fournit une coupe du coeur en mouvement dans un plan que l\u2019on peut choisir et modifier à volonté.La combinaison de différents plans de coupe complémentaires permet ainsi de reconstituer les structures cardiaques dans leur morphologie, leurs dimensions et leur cinétique réelle.Il s'agit d\u2019une véritable échotomographie cardiaque en temps réel restituant non seulement l\u2019anatomie, mais encore la cinétique cardiaque, ces deux points étant essentiels dans l\u2019évaluation des cardiopathies chez l\u2019enfant.L'examen bi-dimensionnel peut être pratiqué selon plusieurs voies d'accès.Cependant, chez le nouveau-né et le nourrisson, le petit espace intercostal, les déformations thoraciques, les variations respiratoires et les maladies pulmonaires gênent l\u2019étude échocardio- graphique pratiquée par voie apicale ou parasternale.Par contre, la voie sous- xyphoïdienne est facile d'exécution et peut être pratiquée aisément chez les enfants de tout âge'.C\u2019est pourquoi nous utilisons de façon préférentielle cette voie d'approche que nous nous proposons de présenter ici.L'examen bi-dimensionnel se fait de façon systématique en utilisant l\u2019approche segmentaire telle que préconisée par Van Praagh\u2019.Nous tentons donc d\u2019identifier le situs viscéro-atrial, le type de boucle ventriculaire, le type de conotruncus ainsi que les connections inter-segmentaires.Les images obtenues dans les différents plans sont orientées de façon à être superposables à des images angiographiques.Deux plans surtout sont utilisés, soit le plan longitudinal et le plan transverse ou court axe (fig.1 et 2).L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fue | brevis mick BU WIE | jul Taie Slanch Whe nen ' \u201cpéri #10m dans | dite b co rie dry Fg Late , cr Sa 4 cape i 5 ; FAT eb test OU H ot A ; g 3 q nea ti ë i A = Figure 1 \u2014 Coupe longitudinale \u2014 A) anatomique, B) échocardiographique.\u2018 Abréviations: A.C.G.: artère coronaire gauche ; Ao : aorte ; AÀ.P.: artère pulmonaire ; M.P.L.: | muscle papillaire latéral ; M.P.P.: muscule papillaire postérieur ; O.D.: oreillette droite ; V.D.: ad ventricule droite ; V.G.: ventricule gauche.sens pales .I Identification du situs ie auriculaire LIES A) L\u2019oreillette droite est par identifiable : el SVE e Par sa connection avec la es pu veine cave inférieure.perd ° Par son anatomie interne : icaèou surface septale caractérisée je sus par le septum secundum kon identification du sinus coro- ve ls naire ol visualisation au niveau du enti plancher de l\u2019oreillette droite dans la ol valve d\u2019Eustache qui est souvent proéminente chez les enfants.ml e À noter que la veine cave pill supérieure peut présenter un retour ep anormal et n\u2019est pas un critère absolu jrs dans l\u2019identification de l\u2019oreillette par droite.HUF B) Le septum com inter-auriculaire : mages ans 0 L\u2019approche sous-xyphoi- posés dienne permet au faisceau d\u2019ultrasons 5, Deus d\u2019être perpendiculaire au septum inter- {le pin auriculaire assurant l\u2019intégralité de sa oie visualisation\u2019.© En son centre se trouve une zone normalement plus fine, la fossa ovalis, recouverte du septum primum et pouvant présenter à son extrémité supérieure un foramen ovale perméable.° Le mouvement et la dynamique du septum inter-auriculaire peu- Figure 2 \u2014 Coupe transverse \u2014 A) anatomique, B) échocardiographique.vent être évalués.Normalement le sep- Abréviations : comme dans figure | tum bombe vers l'oreillette droite.S\u2019il y a présence d\u2019une communication in- ter-auriculaire non restrictive, le sep- | Tome 112 \u2014 JUIN 1983 521 yl?| tum inter-auriculaire devient rectiligne.S\u2019il y a présence d\u2019une pression auriculaire droite élevée ou d\u2019un shunt droite- gauche, la courbure septale se renverse et le septum bombe vers l\u2019oreillette gauche.C) L\u2019oreillette gauche est identifiable : ° Par l\u2019appendice auriculaire gauche qui, contrairement à l\u2019auricule droit, n\u2019est pas incorporé au corps de l\u2019oreillette et se présente comme une projection longue et fine.© Par la présence du septum primum.© Par l\u2019abouchement des veines pulmonaires normalement à l\u2019oreillette gauche.Seules seront, la plupart du temps, retrouvées les veines pulmonaires supérieures.Leur recherche doit être attentive et systématique afin d\u2019éliminer une anomalie totale du retour veineux pulmonaire.Une angulation soigneuse du capteur devra être faite afin de différencier les veines pulmonaires avec les branches de division de l\u2019artère pulmonaire ou l\u2019appendice auriculaire gauche.Les veines pulmonaires ne pouvant être toutes identifiées par l\u2019écho, il est impossible d\u2019éliminer par cette technique une anomalie partielle du retour veineux pulmonaire.Il Identification de la boucle ventriculaire\u201c A) Ventricule droit : © La valve tricuspide s\u2019ouvre normalement dans le sinus ventriculaire droit.C\u2019est la présence d\u2019une attache septale d\u2019un de ses feuillets qui identifie la valve tricuspide sur le plan échocardiographique et permet l\u2019identification de la chambre ventriculaire droite.De plus, la valve tricuspide ne possède qu\u2019un muscle papillaire.e Il n\u2019existe pas normalement de continuité entre la valve semi- lunaire (normalement la valve pulmonaire) et la valve tricuspide qui sont séparées par la musculature du conus (bande pariétale ou infundibulum).e Souvent on peut identifier une bande modératrice s\u2019étendant depuis le pilier de la tricuspide jusqu\u2019à la bande septale.© L\u2019apparence du ventricule droit est triangulaire et sa surface sep- tale est bien trabéculée.En plan transverse, la surface septale ventriculaire droite est convexe.522 B) Ventricule gauche : e La valve mitrale s\u2019ouvre normalement dans le ventricule gauche.Elle est identifiée par la présence de deux feuillets valvulaires ne possédant aucune insertion septale et s\u2019attachant à deux groupes de muscles papillaires (antéro-latéral et postéro-médian).La deuxième caractéristique de la valve mitrale est la continuité de son feuillet antérieur avec la racine postérieure de l\u2019aorte (dans un coeur normal).Elle est de plus en position supérieure par rapport à la valve tricuspide.© L\u2019apparence du ventricule gauche est ellipsoïde.Sa surface sep- tale gauche est peu trabéculée et concave.C) Le septum inter-ventriculaire est divisé en : © Septum lisse postérieur (au niveau des bourgeons endocardiques) qui sépare les chambres d\u2019entrée des deux ventricules.° Septum musculaire antérieur et moyen qui s\u2019étend vers l\u2019apex.e Septum infundibulaire qui sépare les deux chambres d\u2019éjection des deux ventricules entre les deux appareils semi-lunaires.© Septum membraneux qui représente la jonction des parties postérieure, musculaire et infundibulaire du septum.La coupe longitudinale permet d\u2019étudier : e le septum membraneux situé immédiatement sous l\u2019aorte © le septum lisse postérieur e le septum musculaire apical La coupe transverse permet de visualiser : © le septum membraneux au niveau de la valve aortique © le septum infundibulaire situé immédiatement sous la valve pulmonaire ° Le septum musculaire ainsi que la région du septum postérieur et des bourgeons endocardiques au niveau des piliers de la mitrale III Identification des gros vaisseaux et du conotruncus® A) L\u2019aorte est identifiée par : e l\u2019absence de division de ce vaisseau qui décrit une crosse généralement vers la gauche (coupe longitudinale) ° la visualisation des artéres coronaires (coupes longitudinale et transverse) © la continuité mitro-aortique habituelle (coupes longitudinale et transverse) B) L\u2019artère pulmonaire est identifiée par : e Sa bifurcation en deux branches à peu de distance de la valve (coupes longitudinale et transverse) © présence habituelle d\u2019un conus sous-pulmonaire (coupe transverse) IV Lésions identifiables par voie sous-xyphoïdienne A) Anomalies du septum inter-auriculaire : Le septum inter-auriculaire est facilement identifiable chez le nouveau-né et le nourrisson et nous permet avec sûreté de faire un diagnostic de : e Communication inter- auriculaire (C.1.A.) type ostium secun- dum (la plus fréquente) intéressant la portion moyenne du septum (au niveau du septum primum).© C.I.A.type ostium primum touchant la partie inférieure du septum inter-auriculaire adjacent aux valves auriculo-ventriculaires.e C.I.A.type sinus venosus située a la partie supéro-dorsale du septum inter-auriculaire.Plus difficule a apprécier, elle est souvent accompagnée d\u2019une anomalie du retour veineux pulmonaire.© L\u2019oreillette unique est caractérisée par l\u2019absence de septum inter- auriculaire et est souvent associée à d\u2019autres malformations, par exemple à une anomalie des bourgeons endocardi- ques.La voie sous-xyphoïdienne paraît la voie idéale pour identifier et mesurer les atrioseptostomies : e post-Rashkind où l\u2019on peut voir les lambeaux du septum primum déchiré ballotter dans les oreillettes.© chirurgicales, habituellement larges, postérieures et supérieures.B) Anomalies du septum inter-ventriculaire : ° Un défaut septal mesurant plus de 2 mm identifié à l\u2019échocardio- graphie bidimensionnelle est considéré comme une communication inter- ventriculaire (C.1.V.).L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018 ilk ego jal Fal dur ome dot ' war ke Wi pm mi tle) \u2018 cord sou he ' Lon ote fe il.oun ang ' gen trans ar gl Mer] vent cho dog dot (1 Jog, Wp ' lun { Nose | mp LT Déc \u201centr om deu valve ne] d'un lags par me culare le nou- peel He de: intèr- Cl wall ita nn sp valves oR dep jeu à corp seen care y ace à nd nd diene fier © an pil nid Joes et es ® La C.I.V.membraneuse est facilement identifiable.Elle siège à la région sous-aortique et est adjacente au feuillet septal de la tricuspide qui peut l\u2019oblitérer en diastole.Un anévrysme du septum membraneux peut être facilement identifié dans le ventricule droite La C.I.V.type canal atrio- ventriculaire peut étre également facilement visualisée.Elle est souvent associée à une C.I.A.basse type ostium primum et a une anomalie de la valve mitrale (fente mitrale avec attaches sep- tales).° La C.1.V.infundibulaire ou conale est facilement identifiable en coupe transverse immédiatement sous la région pulmonaire.© Les C.I.V.musculaires par contre sont plus difficiles à mettre en évidence en raison des trabéculations du septum inter-ventriculaire à ce niveau.Les C.I.V.musculaires apicales ou antérieures sont souvent méconnues ainsi que les C.I.V.multiples\u201c.© Les C.I.V.par défaut d\u2019alignement s\u2019apprécient surtout en coupe transverse.Associées à une déviation antérieure et supérieure de la bande pariétale, elles provoquent un chevauchement de l\u2019aorte sur le septum inter- ventriculaire facilement visible à l\u2019écho.C\u2019est la C.I.V.habituelle des tétralogies de Fallot ou du ventricule droit à double issue.C) Anomalies des valves atrio-ventriculaires : 1, Atrésie tricuspidienne: diagnostiquée à 100% par l\u2019é- chocardiographie bi-dimensionnelle qui permet de vérifier : e la taille du ventricule droit e la taille de la C.I.V.© la présence d\u2019une transposition des gros vaisseaux ou d\u2019une sténose pulmonaire.2.Maladie d\u2019Ebstein : e L\u2019écho permet de vérifier l\u2019implantation basse du feuillet septal tricuspidien dans la maladie d\u2019Ebstein.© L\u2019écho permet en outre d\u2019apprécier la taille de la partie atrialisée du ventricule droit.Tome 112 \u2014 JUIN 1983 3.Anomalies des bourgeons endocardiques : L\u2019échocardiographie bidimensionnelle nous permet d\u2019identifier, en plus de la C.I.V.et de la C.I.A., les anomalies de la valve mitrale caractéristiques de cette malformation soit : 1) la fente mitrale, 2) les attaches septales du feuillet antérieur mitral qui est divisé en feuillets supérieur et inférieur, 3) les anomalies des muscles papillaires.Il sera possible avec l\u2019examen bi-dimensionnel de classifier les différents types selon le mode de division et d\u2019attaches septales du feuillet antérieur de la valve commune (classification de Rastelli)\u201d.4.Autres lésions facilement identifiables par voie sous-xyphoïdienne : © Atrésie mitrale plus ou moins associée à une hypoplasie du coeur gauche.© Prolapsus mitral.D) Anomalies de la courbure septale : (plan transverse) © La courbure septale en diastole est normalement dirigée vers le ventricule droit.Elle va être modifiée surtout par des surchages volumétriques.Ainsi, elle peut s\u2019inverser s\u2019il y a présence de surcharge diastolique du ventricule droite La courbure septale en systole est cependant surtout fonction du gradient de pression existant entre les deux cavités ventriculaires.Nous avons décrit trois types de courbure septale en systole* : ° Type 1: bombement septal dans le ventricule droit.C\u2019est le type normal chez l\u2019enfant et le nourrisson.Il témoigne d\u2019une pression ventriculaire gauche plus importante que la pression ventriculaire droite.e Type 11 : septum inter- ventriculaire rectiligne témoignant d\u2019une égalisation des pressions ventriculaires.© Type III : bombement septal dans le ventricule gauche, reflet d\u2019une pression ventriculaire droite supérieure à la pression ventriculaire gauche.Ceci représente le type de courbure septale normal pour les transpositions des gros vaisseaux.E) Anomalies identifiables au niveau des gros vaisseaux : © L\u2019atrésie pulmonaire et l\u2019atré- sie aortique sont toutes les deux facilement diagnostiquées à l\u2019échocardiogra- phie bi-dimensionnelle ainsi que les sténoses significatives des valves semi- lunaires.© Les sténoses pulmonaires ou aortiques légères sont quelquefois difficiles à identifier.© La naissance de l\u2019artère coronaire gauche est toujours identifiable.L\u2019absence d\u2019identification de l\u2019ostium coronarien gauche devrait nous faire suspecter une anomalie d\u2019implantation.Par contre, l\u2019incidence sous- xyphoïdienne est moins bonne que l\u2019incidence para-sternale dans la visualisation d\u2019anévrysmes coronariens (maladie de Kawasaki).© La transposition des gros vaisseaux.Grâce à l\u2019identification certaine des grands vaisseaux, l\u2019échocardiogra- phie bi-dimensionnelle par voie sous- xyphoidienne nous permet dans tous les cas de faire le diagnostic de transposition des gros vaisseaux\u2019 et de poser une indication immédiate de cathétérisme cardiaque.© Le tronc commun : le type I est facilement identifiable par l\u2019écho- cardiographie bi-dimensionnelle.Par contre les types II et III sont plus difficiles à reconnaître et doivent être différenciés de la tétralogie de Fallot extrême.e Les anomalies de l\u2019arc aortique : 1.La coarctation localisée de l\u2019aorte peut passer inaperçue à l\u2019examen bi-dimensionnel par voie sous- xiphoïdienne.Si la coarctation est étendue et associée à une hypoplasie de l\u2019isthme, elle est alors ptus facilement identifiable.2.Le canal artériel peut être identifié chez le nouveau-né s\u2019il est de calibre important.Il est nécessaire d\u2019anguler la sonde pour bien distinguer le canal artériel et l\u2019artère pulmonaire gauche.F) Tumeurs cardiaques : L\u2019échocardiographie bidimensionnelle est l\u2019instrument par excellence pour l\u2019identification des tumeurs cardiaques.Elle nous permet de faire le diagnostic précis de façon atrau- matique et d\u2019éviter les risques inhérents au cathétérisme cardiaque (embolisa- tion).Depuis six mois, nous avons opéré deux enfants souffrant de tumeurs cardiaques sans cathétérisme cardiaque préalable (myxome de l\u2019o- 523 Figure 3 \u2014 Myxome de l\u2019oreillette gauche \u2014 A) schéma ; B) image échocardiographique.Abréviations : M : myxome ; V.M.: valve mitrale ; V.T.Autres abréviations : comme dans figure 1 : valve tricuspide Bibliographie 1.Lange L.W., Shan D.J., Allen H.D.et coll.: Sub- xiphoid cross-sectional echocardiography in infants and children with congenital heart disease.Circulation, 1979 ; 59 : 513-524.2.Van Praagh R.: Terminology of congenital hean disease \u2014 Glossary and commentary.Circulation, 1977 : 56 : 139-143.3.Bierman F.Z., Williams R.G.: Subxiphoid two- dimensional imaging of the interatrial septum in infants and neonates with congenital heart disease.Circulation.1979 ; 60 : 80-90.4.Foale R., Stefanini L., Rickards A.et coll.: Left and right ventricular morphology in complex congenital heart disease defined by two-dimensional echocar- diography.Amer.J.Cardiol.1982 : 49 : 93-99.5.Tajik A.J., Seward J.B., Hagler D.J.et coll.: Two-dimensional real-time ultrasonic imaging of the heart and reat vessels.Mayo Clin.Proc., 1978 ; 53 : 271-303.6.Bierman F.Z., Fellows K., Willims R.G.: Prospective identification of ventricular septal defects in infancy using subxiphoid two-dimensional echocardiography.Circulation, 1980 : 62 : 807-817.7.Rastelli G.C., Kirklin J.W., Titus J.L.: Anatomic observations on complete form of persistent common atrioventricular canal with special reference to atrioven- tricular valves.Mayo Clin.Proc., 1966 : 41 : 296-308.8.van Doesburg N.H., Bierman F.Z., Williams R.G.: Correlation of left ventricular pressure with left ventricular geometry in infants with d-transposition of the great arteries intact interventricular septum.Présenté a la 34° réunion annuelle de la Société canadienne de cardiologie, Montréal, octobre 1981.9.Bierman F.Z., Williams R.G.: Prospective diagnosis of d-transposition of the great arteries in neonates by subxiphoid two-dimensional echocardiography.Circulation, 1979 : 60 : 1496-1502.suite de la bibliographie de la page 559 17.Gammon G.D., Starr I.: Studies on the relief of .2e ain by counter-irritation.J.Clin.Invest, 1941 : 20 : reilete gauche (fig.3) et meur péri- [TET ©: cardique).Conclusion 1) L\u2019échocardiographie bidimensionnelle par voie sous- xyphoïdienne rend possible un diagnostic précoce de cardiopathies congénitales chez le nouveau-né et le nourrisson.2) L\u2019examen bi-dimensionnel nous permet le plus souvent de retarder l\u2019évaluation hémodynamique et d\u2019attendre la période pré-opératoire pour procéder à un cathétérisme cardiaque dans des conditions optimales.3) Dans certains cas (par exemple: CIA, tumeurs cardiaques), cette technique s\u2019est avérée le moyen diagnostique par excellence et rend superflue l\u2019évaluation par cathétérisme cardiaque.524 Two-dimensional echocardio- graphy using the subxyphoid approach can be easily performed in children of all ages.With the help of longitudinal and transverse planes, viscero-atrial situs, the type of ventricular loop, the type of cono-troncus and interventricular connections can be identified.The test permits an early diagnosis of congenital abnormalities and can delay or sometimes even eliminate the need for cardiac catheteriza- tion.18.Kane K., Taub A.: A history of local electrical analgesia.Pain, 1975 ; 1 : 125-138.19.Hendler N.: The treatment of chronic pain.Audio- Digest, 1979 : 8 : (no 5).20.Waring E.M., Weisz G.M., Baley S.J.: Predictive factors in the treatment of low back pain by surgical intervention.In : Advances in Pain Research and Therapy.vol.1.Raven Press, New-York.1976.21.Reveley M., Woodruff R.A., Robins L.N., Taib- leson M., Reich T., Helzer J.: Evaluation of a screening interview for Briquet syndrome (hysteria) by the study of medically ill women.Arch.Gen.Psychiat.1977 ; 34 : 145-149.22.Blumer D.: Psychiatric approach to chronic pain.Audio-Digest, 1980 : 9 : (20).23.Nemiath J.C., Freyberger H., Sifneos P.E.: Ale- xithymia : À view of the psychosomatic process.Modern trends in psychosomatic medicine.3, Buttersworth.1976.24.Levendusky Ph., Pankratz L.: Self-control techniques as an alternative to pain medication.J.Abnormal Psychol., 1975 : 84 : 165-168.25.Fordyce W.F.: Behavioral methods for chronic pain and illness.C.V.Mosby Company, 1976.26.Levendusky Ph.: Cognitive behavior therapy in cluster headache.Mc Lean Hospl.1978 ; 111 : 1.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pil id din Mod ip il ain an al Mn al.5 2 fins af (tg, Seuil ogy Cre, \u201c0k ty.uli (mdi, tal; [gf gig i etry.pa Jo: ing of he 53 6: Pope ii liga, » Atom Et Common ED 2UNONèTe M, .« Willams sur wilh fl psi of um.Présenté alin & cave dg: ponds by why.Ci gered = 1 sheet Audi i\" Praic phy gtd and Tt Lig sofa ea » Poil yon pé pl E' A a Mot ge ale + Abo je it.tel?al i pu Gr i i ii i ibn zomepirac sodique NOUS AVONS VOLONTAIREMENT ENTREPRIS LE RETRAIT DE CE MÉDICAMENT.AURIEZ-VOUS PRIS LA MÊME DÉCISION ?Il y a deux ans, nous avons mis-le ZOMAX zomepi- rac sodique à la disposition des médecins canadiens.Il a été rapidement et largement reçu et accepté parce qu'il s'agit d'un produit unique venant combler un vide sur le marché des analgésiques.LE ZOMAX zomepirac sodique A FAIT L'OBJET D'ÉTUDES EXHAUSTIVES.Avant d'être mis sur le marché, le ZOMAX zomepi- rac sodique a fait l'objet d'études exhaustives lors d'épreuves cliniques que l'on pourrait qualifier de \u201cmodéles scientifiques modernes\u201d 3600 sujets ont pris part a un programme d'évaluation poussé dirigé par des chercheurs reconnus comme chefs de file dans le domaine de l'analgésie: Durant des études comparatives faites.avec des produits allant de l'AAS à la morphine, les effets secondaires enregistrés et imputables aux comprimés de ZOMAX étaient semblables à ceux observés dans la catégorie des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.Ce n'est que lors dé la pharmaco-vigilance postcom- mercialisation que l\u2019on a commencé à remarquer des réactions allergiques graves.L'ÉPREUVE DÉFINITIVE: 15 MILLIONS DE MALADES TRAITÉS AVEC LE ZOMAX zomepirac sodique .\u201cDepuisles deux dernières années, plus de 15 millions de malades en Amérique du-Nord ont utilisé le ZOMAX en comprimés, Tous les cas de réactions nocives graves signalés ont été étudiés et analysés avec soin, Au.moment du retrait du médicament, on avait décélé à peu près 1100 cas de réactions allergiques, pour la plupart aux États-Unis, allant d'une légère éruption cutanée à l'anaphylaxie.Il y a un an, après avoir pris connaissance d'un cer- aux médecins la possibilité de ce type d'effet secondaire nocif.On a également continué de surveiller la situation de près.Tot en 1983, McNEIL aux États-Unis a constaté une augmentation rapide du nombre des réactions allergiques signalées (incluant quatre décès en-une période de deux mois): Au moment du retrait du médicament, on avait enregistré aux États-Unis un total de cing décès associés à des réactions ana- phylactoïdes.Deux sujets étaient reconnus comme hypersensi- tain hombre de réactions anaphylactoïdes, la société McNEIL* au Canada et aux É-U, conjointement avec les responsables desrèglements sur la santé des deux pays, a souligné de nouveau L'EXPÉRIENCE CANADIENNE.Le nombre et la nature des réactions signalées au données relatives à leur ordonnance.;.Canada n'ont pas représenté une source d'inquiétude majeure.Une fois cette décision prise, il était essentiel doux Ni McNEIL ni le Service de protection de la santé n'avait été rapidement pour alerter les médecins, les pharmacienset informé de quelque réaction anaphylactoïde grave que ce soit l'ensemble des utilisateurs, Les média réagirent sans délaiet, ayant entrainé la mort.Cependant, comme le nombre de ces quoique cértaines manchettes aient pu créer un climatdin-.réactions signalées aux É.-U.avait augmenté en février MCNEIL \u2026 quiétude, nous étions convaincus de l'apsolue nécessité Œ \u2018une (au Canada et aux É.-U.) a volontairement pris la décision de communication rapide.see retirer les comprimés de ZOMAX du marché et de réviser les LE DILEMME CLASSIQUE VIS-À-VIS D'UN MEDICAMENT.a LE RISQUE POSSIBLE L'EMPORTE-T-IL SUR LES AVANTAGES THÉRAPEUTIQUES?Le ZOMAX zomepirac sodique a été bénéfique pour.réactions allergiques nous ont menés à retirertemporairement de nombreux malades.Cependant, les décès signalés aux E-U.les comprimés de ZOMAX du marché pendant que nous en même temps que l'augmentation des comptes rendus de réévaluons leur rôle futur NOUS VOYONS CLAIREMENT OÙ SE SITUE NOTRE RESPONSABILITÉ.| Avons-nous réagi avec excès?Nous ne le pensons Zomepirac sodique du marché peut temporairement affecter pas.En accord avec notre engagement, nous croyons ferme- malacontreusement notre moral, faire du tort à nos finances et ment que notre première responsabilité est envers les profes= peut-être vous causer certains inconvénients.Mais lorsque sionnels de la santé, les malades et tous les autres qui ont Tous comparons tout cela aux avantages à long terme pour vos recours à nos produits et à nos services.Retirer ie ZOMAX malades, notre ligne de conduite est clairement tracée.VEUILLEZ PARTAGER VOS INQUIÉTUDES AVEC NOUS.Ce que vous pensez de ces questions nous importe de position en ce qui concerne l'avenir du ZOMAX zomepirac beaucoup.Veuillez nous laisser connaître vos commentaires-et sodique.Adressez-les au docteur W.J.Forgiel, Directeur des servos opinions sur les gestes que nous avons posés et votre prise vices scientifiques.MCNEIL : 2% Pr NEVACEUTIOUE | Un membre de la famille des sociétés Johnson & Johnson.CCPP} \u201cMarque déposée.©OMcNeilPhärmaceutique* 1983 bles à l'AAS {une contre-indication spécifique dans le cas du ZOMAX zomepirat sos) et un autre l'était äla pénicilline. Résumé lm L\u2019échocardiographie Doppler : principes, utilisation courante et perspectives d\u2019avenir Lise-Andrée Mercier\u201c L\u2019échocardiographie Doppler permet d'étudier la vitesse du flot sanguin et sa direction et d\u2019évaluer les perturbations engendrées par différentes lésions valvulaires et congénitales.Son utilisation est particulièrement indiquée pour le diagnostic des régurgitations mitrale, aortique et tricuspidienne et des lésions congénitales impliquant un shunt intra-cardiaque.Des études plus récentes suggèrent son utilité dans l\u2019étude de la pression pulmonaire moyenne lors d\u2019interventions pharmacologiques.Les appareils associant un Doppler pulsé à un échocardiogramme bidimensionnel et le traitement des données Doppler par ordinateur élargiront le potentiel de l\u2019examen dans l\u2019évaluation \u201cnoninvasive\u201d du patient cardiaque.I 1) M.D., Membre du département de médecine, Institut de cardiologie de Montréal.Tirés à part : Dr Lise-Andrée Mercier, Institut de cardiologie de Montréal, 5000, rue Bélanger Est, Montréal (Québec) HIT 1C8.Article recu le : 8.2.83 Avis du comité de lecture le : 2.3.83 Acceptation définitive le : 30.3.83 526 n 1842, I\u2019 Autrichien Christian Doppler observe que lors- proche ou s\u2019éloigne d\u2019un sujet stationnaire, la tonalité du son perçue par le sujet sera selon le cas plus aiguë ou plus grave que lorsque cette source est immobile.Cet effet qui porte son nom s\u2019applique à tout train d\u2019onde, sonore, lumineux ou autre.On a depuis tiré avantage de ce phénomène dans des domaines aussi variés que la plasmo- graphie, la météorologie et même dans la détection des excès de vitesse par radar.En médecine, l\u2019application de l\u2019effet Doppler permet aujourd\u2019hui d\u2019étudier la vitesse du flot sanguin et sa direction et d\u2019évaluer les perturbations engendrées par différentes lésions valvulaires et congénitales.L'effet Doppler se traduit par l\u2019équation suivante : AF = 2 Fe © V © cos 6 C où la différence de fréquence entre le son émis et le son (AF), aussi appelé shift Doppler est directement proportionnelle à la fréquence d\u2019émission (Fe), à la vitesse de l\u2019objet (V), à l\u2019angle déterminé par le sujet et l'axe de déplacement de l\u2019objet (cos 6) et inversement proportionnelle à la vitesse de propagation du son dans le milieu étudié (C).Dans l\u2019étude cardiaque, l\u2019objet en mouvement sera l\u2019érythrocyte traversant les cavités cardiaques et les gros vaisseaux.Une impulsion ultraso- nore émise par un transducteur est en partie réfléchie par cette cible ; l\u2019ultrason recapté par le même transducteur a modifié sa fréquence proportionnellement à la vitesse du globule rouge.Un système de portes permet de plus de choisir la profondeur et la dimension du volume d\u2019échantillonnage étudié.On obtient donc d\u2019une part une appréciation de la vitesse et de la direction du flot, et d\u2019autre part une appréciation du degré de turbulence de ce flot, un flot turbulent se caractérisant par une distribution hétérogène de la vitesse des érythrocytes.Les résultats obtenus sont représentés sous forme d\u2019histogramme de fréquence (fig.1A).Un profil normal du flot mitral se traduira par une courbe diphasique semblable à l\u2019image visualisée à l\u2019échographie uni-dimensionnelle et représentant la période de remplissage rapide du ventricule gauche suivie de la période de diastase et de la contraction auriculaire.En présence d\u2019une sténose mitrale la vélocité sanguine est perturbée (fig.1 B) ; selon le degré de sévérité, la courbe diastolique perd progressivement son aspect dipha- sique avec des vélocités croissantes jusqu\u2019à la fin de la diastole.Selon la morphologie de la courbe, on peut d\u2019ailleurs établir une corrélation semi- quantitative avec le gradient mitral moyen et avec l\u2019aire valvulaire mitrale'.La même turbulence s'observe lorsqu'on étudie le flot d\u2019une valve aortique sténosante bien que les L'UNION MÉDICALE DU CANADA ar l- ok L ute da he en Rr SU | aon § soute à rationd dias d peur Xs \u201casl gs fie § \u201cdd in Mtge, Aegis RS Tn fig inf Mal leg pn * lg Jf lngy Siphg liga vs Mag \u201cie ney an iy lg lay Um à prés \u201cle em lig a 5 n Up Tong late de let ver tee de eu én ue fob hoc pese les milage Arist en Tule squeteur à tone: age Un à phs de ers ds lide.On acl ion 0 candy a, un fol ane = fesse ds ost rane & ji pd secoue © vil sonelk p enpir rhe SUE ote h ; présenté Jie glk fase df sis ho\" i qi 104 semi il oid a $Y fo dune J bi eh que ad\u201d et ete ua (EE EE Figure 1 Analyse Doppler du flot mitral.Les vélocités sont inscrites en ordonnée et le temps en abcisse.L'enregistrement a illustre un flot mitral normal et morphologiquement diphasique de la courbe diastolique.L'enregistrement b illustre les modifications du flot (perte du profil diphasique, vélocité croissante jusqu\u2019en fin de diastole) chez un patient ayant une sténose mitrale serrée.ety Ea Gall ines ti Re i fii laity hit eth thn 1th hi niére \u201cnon-invasive\u201d.La pression pulmonaire moyenne est évaluée depuis longtemps de fagon \u201cnon-invasive\u201d chez l\u2019enfant par le calcul des intervalles systoliques droits obtenus par la visualisation de la portion systolique de la valve pulmonaire à l\u2019échographie uni-dimensionnelle, alors que chez l\u2019adulte, une telle évaluation est rarement possible étant donné la difficulté technique à obtenir un profil pulmonaire adéquat.Boulay et coll.\" ont par contre pu obtenir sans difficulté les intervalles systoliques droits à partir de l\u2019étude Doppler au niveau de la valve pulmonaire.Leur étude suggere que la relation entre la pression pulmonaire moyenne et les intervalles systoliques Doppler droits ainsi obtenus est constante chez les patients sans dys- tentatives de quantification aient été à ce jour moins fructueuses\u2019.En plus de donner une information sur la morphologie du flot, la courbe analogique renseigne sur la direction du flot qui, lorsqu\u2019il s\u2019inscrit au dessus de l\u2019axe des X, s\u2019approche du capteur et lorsqu\u2019il s\u2019inscrit sous l\u2019axe des X, s\u2019éloigne du capteur.Cette caractéristique associée au mécanisme de portes déjà décrit permet de capter au niveau d\u2019une cavité ou d\u2019un gros vaisseau un flot de direction anormale.En présence de régurgitation mitrale, un flot systolique anormal est enregistré dans l\u2019oreillette gauche**.En présence de régurgitation aortique, un flot diastolique anormal se retrouve soit dans le ventricule gauche, soit s\u2019éloignant du capteur en position dans l\u2019aorte ascendante\u201d.Dans ce dernier cas l\u2019importance relative des amplitudes systolique et diastolique permet d\u2019établir une corrélation avec le degré angio- graphique de régurgitation aortique*.Les lésions congénitales impliquant un shunt intra-cardiaque sont aussi facilement diagnostiquées par l\u2019é- chocardiographie Doppler.On met en évidence dans la communication inter- auriculaire, un flot systolique sur le versant droit du septum inter- ventriculaire\u2019.De la méme manière, un flot systolique traversant le septum in- ter-ventriculaire est diagnostique d\u2019une communication inter-ventriculaire'.La présence d\u2019un canal artériel est décelée par l\u2019apparition d\u2019un flot diastolique enregistré dans l\u2019artère pulmonaire distale.La durée de ce flot diastolique s\u2019est avérée être en rapport avec la pression pulmonaire, un flot diastolique occupant 100% de la diastole correspon- Tome 112 \u2014 JUIN 1983 Figure 2 \u2014 Analyse spectrale du signal Doppler mitral.Les vélocités sont inscrites en ordonnée et le temps en abcisse.Le spectrogramme À provient d\u2019un flot mitral normal.L'amplitude de chaque harmonique est représentée par un code de couleur allant du bleu foncé (basse amplitude) au blanc (haute amplitude).Le spectrogramme B démontre les perturbations engendrées par une sténose mitrale à la fois sur le profil de vélocité et sur l\u2019intensité des fréquences illustrées.dant toujours à une pression normale dans l\u2019artère pulmonaire\".Le tableau I résume les applications actuelles du Doppler pulsé et la valeur diagnostique de ce test dans les lésions valvulaires et congénitales les plus couramment rencontrées en pratique cardiologique.Autres applications En plus d\u2019établir, par l\u2019étude des flots anormaux, l\u2019existence d\u2019atteintes organiques, l\u2019échocardiogra- phie Doppler a aussi étudié l\u2019hémodynamique et tenté d\u2019obtenir des paramètres de débit et de pression de ma- fonction ventriculaire droite et qu\u2019elle se maintient lors d\u2019interventions pharmacologiques.La détermination \u201cnoninvasive\u201d du débit cardiaque s\u2019est jusqu\u2019ici heurtée à plusieurs difficultés en particulier la détermination de l\u2019angle d\u2019incidence du faisceau ultra-sonore et l\u2019obtention du diamètre du vaisseau étudié.Les appareils associant un Doppler pulsé à un échocardiogramme bidimensionnel qui donne les dimensions et la position du volume d\u2019échantillonnage semblent en partie résoudre ces problèmes\u201d ; cependant, les variations du profil de ce flot d\u2019une paroi du vaisseau à l\u2019autre et les limites intrinsèques du système à mesurer des vélocités éle- Bai shih 4 i USE AAR ON dt hi shite ds à itd 4 js fi Tableau I Utilité diagnostique du Doppler pulsé dans l\u2019évaluation cardiaque Sensibilité Spécificité Sténose mitrale 100% 100% (Thuillez, 1980) Insuffisance mitrale 95% 98% (Pearlman, 1980)* 92% 96% (Abbasi, 1980)* 75% 86% (Diebold, 1979) 100% (Péronneau, 1980)° Insuffisance aortique 86% 93% (Ward, 1977) Régurgitation tricuspidienne 94% 100% (Waggoner, 1981\"?-100% (Blanchard, 1981)\" Communication inter- 90% 98% (Stevenson, 1978)\" ventriculaire Canal artériel 90% 100% (Stevenson, 1979)\" Communication inter- 98% 100% (Blanchard, 1979)° auriculaire Pontage aorto- 92% 58% (Diebold, 1979)\" coronarien vées rendent l\u2019application clinique peu répandue pour le moment.Dans la majorité des études citées jusqu\u2019ici, le signal Doppler capté par le transducteur était analysé par un compteur de passage à zéro ; chaque passage à zéro de l\u2019onde étudiée (correspondant au shift Doppler) détermine un intervalle et donc une fréquence.Ces données accumulées permettent de construire un histogramme de fréquence et d\u2019avoir ainsi une évaluation indirecte de la vélocité.Cette technique a le désavantage de ne pas intégrer un renseignement important véhiculé par le signal Doppler, soit l\u2019intensité du son.Nous avons donc appliqué une autre méthode d\u2019analyse où l\u2019information captée par le transducteur est enregistrée sur bande sous sa forme originale.Un ordinateur convertit ensuite le signal analogue en numérique et effectue une \u201ctransformée\u201d de Fourier, afin de décomposer le son et de faire ressortir la distribution des harmoniques.On obtient ainsi sur un cycle cardiaque, 128 tranches d\u2019analyses ou spectres, chacun décalé d\u20191/100 de seconde et chacun étudiant 128 harmoniques.L\u2019amplitude de chaque spectre est codée selon une échelle de couleur.La figure 2 illustre le spectrogramme qui en résulte.L\u2019échelle de couleur permet de repérer les fréquences de haute amplitude (codées en blanc) et celles de basse amplitude (codées en bleu foncé).Le spectrogramme a) analyse un flot mitral normal ; le profil de flot s\u2019apparente au profil échocardiographi- que diphasique conventionnel et le flot 528 laminaire génère des fréquences de basse amplitude encadrées par les bruits de haute amplitude d\u2019ouverture et de fermeture des valves.Le spectro- gramme b) provient d\u2019une valve mitrale sténosée.Entre l\u2019ouverture et la fermeture de la valve mitrale, le flot a perdu son caractère diphasique et on note l\u2019apparition de fréquences de haute amplitude représentées par un shift de l\u2019échelle de couleur vers le blanc.Les possibilités offertes par une telle analyse, où l\u2019ordinateur peut effectuer une analyse séquentielle des paramètres de fréquence et d\u2019amplitudes, restent à explorer.Dans une étude préliminaire, Boulay et coll.\u201d ont montré une corrélation entre le produit de ces deux valeurs et le gradient au moment de la contraction auriculaire.Ces plus récentes modifications apportées à l\u2019analyse du signal Doppler, de même que le Doppler bidimensionnel permettront à l\u2019avenir de mieux développer le potentiel de la technique en explorant quantitativement les lésions cardiaques et les débits afin de l\u2019appliquer, éventuellement, de façon routinière à l\u2019évaluation \u201cnoninvasive\u201d du patient cardiaque.Doppler echocardiography non invasively evaluates blood velocity and direction of flow as well as other abnormalities caused by valvular and congenital heart disease.The technique is particularly useful in the diagnosis of mitral, aortic and tricuspid regurgitation and in congenital defects with intra-cardiac shunting.Recent studies also suggest that it is useful in evaluating mean pulmonary artery pressure during drug interventions.Instruments combining pulsed Doppler with 2-D echocardiography and computer analysis of the Doppler signal should expand the potential of the non-invasive evaluation of the cardiac patient.Bibliographie 1.Thuillez C., Théroux P., Bourassa M.G., Blanchard D., Péronneau P., Guermonprez J.L., Diebold B., Waters D.D., Maurice P.: Pulsed Doppler Echo- cardiographic Study of Mitral Stenosis.Circulation, 1980 ; 61 : 381-387.2.Young J.B., Quinones M.A., Waggoner A.D., Miller R.R.: Diagnosis and Quantification of Aortic Stenosis with Pulsed Doppler Echocardiography.Amer.J.Cardiol., 1980 ; 45 : 987-994.3.Pearlman A.S., Stevenson J.G., Baker D.W.: Doppler Echocardiography : applications, limitations and future directions.Amer.J.Cardiol., 1980 ; 46 : 1256-1262.4.Abbasi A.S., Allen M.W., De Cristofaro D., Un- gar I.: Detection and Estimation of the Degree of Mitral Regurgitation by Range-gated Pulsed Doppler Echo- cardiography.Circulation, 1980 : 61 : 143-147.5.Diebold B., Théroux P., Bourassa M.G., Thuillez C., Péronneau P., Guermonprez J.L., Xhaard M., Waters D.D.: Non-invasive Pulsed Doppler Study of Mitral Stenosis and Mitral Regurgitation : Preliminary Study.Brit.Heart J., 1979 ; 42 : 168-175.6.Blanchard D., Diebold B., Nee M., Péronneau P., Guermonprez J.L., Maurice P.: Value of Doppler Echocardiography in Mitral Insufficiency (abstract).Circulation, 1980 ; 62 (suppl.III) : 252.7.Ward J.M., Baker D.W., Rubenstein S.A., Johnson S.L.: Detection of aortic insufficiency by pulsed Doppler echocardiography.J.Clin.Ultrasound, 1977 ; 5: 5-10.8.Diebold B., Blanchard D., Péronneau P., Foult J.M., Guermonprez J.L., Maurice P.: Non-invasive quantification of aortic insufficiency by Doppler echo- cardiography (abstract).Circulation, 1980 ; 62 (suppl.I) : 164.9.Diebold B., Thuillez C., Théroux P., Péronneau P., Bourassa M.G., Blanchard D., Maurice P.: Exploration non-invasive des communications inter- auriculaires par Doppler pulsé.Communication.Réunion annuelle de la Société canadienne de cardiologie.Vancouver, octobre 1978.10.Stevenson J.G., Kawabori 1., Dooley T., Gunth- eroth W.G.: Diagnosis of Ventricular Septal Defect by Pulsed Doppler Echocardography.Circulation, 1978 .58 : 322-326.11.Stevenson J.G., Kawabori I., Guntheroth W.G.: Non-invasive Detection of Pulmonary Hypertension in Patent Ductus Arteriosus by Pulsed Doppler Echocar- diography.Circulation, 1979 ; 60 : 355-359.12.Waggoner A.D., Quinones M.A., Young J.B., Brandon T.A., Shah A.A., Verani M.S., Miller R.R.: Pulsed Doppler Echocardiographic Detection of Right Sided Valve Regurgitation.Amer.J.Cardiol.1981 : 47 : 279-286.» page 552 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mar Lech pour lls.par [ uh es fim gach ineul card lord : velon Tag OSÉgg Dress Me ; \u2014_\u2014 : 00 ad bry.Meng: hut i, lin 2 thy orgy lions, fhe il der.qu lu Blage L.Ditald lr Ec thi, er AD, nof Ave 1h.Amel, er DL: gies 1030: 4: ar0 D, Une medi lr ut a 5 Thu (ard fr Sud of Pela ronve Pa of Doppler pat, SA Joe yd nd.1971 | ut.fo opie ppp why ap Péronne rie b: Br gions 0 cie Fr : copies (1.bul lek a 1: golf bi past i gh pret i fe joa se oe pat! call a Apport de l\u2019échocardiographie à l\u2019évaluation physiopathologique des maladies congénitales du coeur Marc Paquet\u201d et Lorraine E.Kerr\u201d EE] L\u2019échocardiographie uni-dimensionnelle est fréquemment utilisée pour l\u2019évaluation physiopathologique des cardiopathies congénitales.L'évaluation de la pression et de la résistance pulmonaire, par l\u2019étude des intervalles systoliques droits obtenus par échographie, amène cependant des corrélations variables dépendant des populations étudiées.Les auteurs rapportent une étude confirmant que le pourcentage de raccourcissement du ventricule gauche permet une évaluation \u201cnon-invasive\u201d de la fonction ventriculaire gauche chez les patients qui reçoivent des médicaments cardiotoxiques telle la doxorubicine.Par contre, l\u2019amplitude de l\u2019onde \u201ca\u201d du profil valvulaire pulmonaire ne peut être utilisée selon une autre étude pour l\u2019évaluation de la sévérité d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire chez l\u2019enfant, et les formules proposées jusqu\u2019ici ne permettent pas une prédiction précise de la pression ventriculaire gauche chez les patients atteints d\u2019une sténose aortique.u cours des cinq dernières années, l\u2019échocardiographie bidimensionnelle a remplacé et supplanté l\u2019échocardiographie en mode M pour l\u2019évaluation anatomique des cardiopathies congénitales ou acquises rencontrées chez l\u2019enfant.Cependant l\u2019échocardiographie en mode M a toujours sa place pour l\u2019évaluation physio- pathologique de ces même cardiopathies, plus particulièrement pour : 1) l\u2019évaluation de la pression et de la résistance pulmonaire ; 2) la surveillance de la fonction ventriculaire gauche chez les patients recevant de la doxorubici- ne ; 3) la prédiction de la pression ventriculaire droite chez les patients atteints d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire ; 4) la prédiction de la pression ventriculaire gauche chez les patients IE .1) M.D., F.R.C.P.(C) ayant une obstruction au niveau de la 2) R.D.M.S.voie de chasse du ventricule gauche.Département de pédiatrie, Université de 1\u2019 Alberta, Edmonton (Alberta).Article reçu le : 8.2.83 Avis du comité de lecture le : 23.2.83 Acceptation définitive le : 28.3.83 Tome 112 \u2014 JUIN 1983 I Evaluation de la pression et de la résistance pulmonaire La période de pré-éjection (PPE) et le temps d\u2019éjection (TE) sont les deux intervalles systoliques les plus fréquemment utilisés en pratique courante.La PPE correspond à l\u2019intervalle entre le début du complexe QRS sur l\u2019ECG et le point d\u2019ouverture de la valve pulmonaire ou aortique.Le TE correspond à l\u2019intervalle entre l\u2019ouverture et la fermeture de la valve (fig.1).La mesure de ces intervalles a d\u2019abord été utilisée pour le diagnostic de la D- transposition des gros vaisseaux chez le nouveau-né.' Cette application est maintenant périmée depuis la venue de l\u2019échocardiographie bi-dimen- sionnelle.Hirschfeld et coll.\u201d ont démontré que chez les sujets normaux âgés de 2 mois à 20 ans, la durée de la PPE et du TE du ventricule droit est inversement proportionnelle à la fréquence cardiaque, mais que leur rapport (PPE/TE) est constant peu importe la fréquence cardiaque, et se situe normalement entre 0,20 et 0,30.Ces mêmes auteurs ont également démontré une corrélation entre le rapport PPE/TE du ventricule droit et la pression et la résistance pulmonaire.Dans leur série, un rapport inférieur à 0,30 était associé dans 90% des cas à une pression pulmonaire diastolique < 25mm Hg, à une pression pulmonaire moyenne 35mm Hg et à des résistances pulmonaires < 3 unités, alors qu\u2019un rapport supérieur 0,40, était associé dans 90% des cas à une pression pulmonaire diastolique > 25mm Hg, à une pression pulmonaire moyenne > 45mm Hg et à des résistances pulmonaires > 5 unités.Ces résultats suggèrent que des mesures répétées du rapport PPE/TE per- 529 PEP=50msec ET=170msec Q-C= 220 msec Pa Figure 1 \u2014 Enregistrement de la valve pulmonaire montrant la fagon de mesurer les intervalles systoliques.Abbréviations : ECG : électrocardiogramme ; PEP : période de pré-éjection ; ET : temps d\u2019éjection.mettent de prédire le développement d\u2019une hypertension pulmonaire chez des sujets à risques sans avoir recours au cathétérisme cardiaque.Gutgesell\u2019 a mesuré le rapport PPE/TE du ventricule gauche (VG) chez 65 patients atteints d\u2019une transposition des gros vaisseaux, qui on le sait sont particulièrement susceptibles de développer précocement une maladie vasculaire pulmonaire.Dans cette étude, tous les patients (31) dont le rapport PPE/TE du VG était inférieur à 0,26 avaient une pression pulmonaire diastolique inférieure à 21mm HG et chez 28 de ces patients, le rapport pression pulmonaire moyenne/pression systémique moyenne était inférieur à 0,33.Par ailleurs, Silverman et coll.\u201c n\u2019ont observé qu\u2019une faible corrélation entre la pression pulmonaire diastolique et le rapport PPE/TE du VD (r = 0,33) chez 67 sujets ayant une communication inter-ventriculaire.Ces auteurs concluent que bien qu\u2019il existe une relation entre le rapport PPE/ TE du VD et la pression pulmonaire, cette relation n\u2019est pas suffisamment précise pour prédire le degré d\u2019H.T.P.chez un patient donné et en conséquence ne permet pas d\u2019éliminer le recours à l\u2019évaluation hémodynamique.D\u2019autre part, Garcia et coll.\u2019 ont démontré I\u2019utilité du rapport PPE/ TE du VD dans l\u2019évaluation postopératoire de patients ayant subi un encerclement de l\u2019artère pulmonaire principale.Le rapport était inférieur à 0,25 chez tous les patients ayant un encerclement adéquat (pression pulmonaire diastolique < 15mm Hg), alors qu\u2019il était > 0,30 chez les 5 patients qui 530 présentaient une pression pulmonaire diastolique = 30mm Hg.Finalement, Johnson et coll.° ont rapporté que la mesure du temps de contraction isovolumétrique du ventricule droit pouvait être utilisée pour prédire la pression pulmonaire chez les sujets atteints d\u2019un bloc complet de branche droite.Notre expérience à l\u2019Université de l\u2019Alberta à Edmonton chez 12 sujets âgés de | mois à 14 ans et présentant une variété de cardiopathies, est semblable à celle de Silverman et coll.\u201c Le coefficient de corrélation entre le rapport PPE/TE du VD et la pression pulmonaire diastolique, la pression pulmonaire moyenne et la résistance vasculaire pulmonaire étaient respectivement de 0,56, 0,38 et 0,83.Dans les 3 cas, la mesure du rapport n\u2019a pas réussi à identifier correctement un ou plusieurs patients souffrant d\u2019une hypertension pulmonaire sévère.Cette méthode s\u2019est avérée particulièrement imprécise chez les nourrissons âgés de 0 à 6 mois.Il Surveillance de la fonction ventriculaire gauche chez les patients recevant de la doxorubicine L\u2019évaluation \u201cnon-invasive\u201d de la fonction ventriculaire gauche constitue certes l\u2019une des applications de l\u2019échocardiographie qui a retenu le plus l\u2019attention au cours de la dernière décennie.Plusieurs auteurs\u201d'* ont démontré que certains paramètres de la fonction ventriculaire gauche telles la vitesse moyenne de raccourcissement circonférentiel de la fibre myocardique (Vcf moyenne) et la fraction d\u2019éjection pouvaient être déterminés de façon aussi précise à partir de l\u2019enregistrement échocardiographique qu\u2019à partir des techniques \u201cinvasives\u201d employées jusqu\u2019alors.Pour qu\u2019une technique d\u2019évaluation de la fonction myocardique soit utile en pédiatrie, elle se doit de reposer sur une méthode qui soit indépendante de l\u2019âge et de la fréquence cardiaque.À la suite d\u2019une étude qui portait sur l\u2019analyse de la fonction ventriculaire gauche chez 145 sujets normaux dont l\u2019âge variait de 1 jour à 19 ans, Gutgesell et coll.' ont démontré qu\u2019il existait une relation positive entre la Vcf moyenne et la fréquence cardiaque.La formule à partir de laquelle est calculée la Vcf moyenne comporte au dénominateur la mesure du temps d\u2019éjection ventriculaire gauche(TEVG).Vef = Dd - Ds Dd x TEVG On sait que le TEVG varie de façon inversement proportionnelle à la fréquence cardiaque ; il s\u2019en suit donc que la Vcf moyenne augmente proportionnellement à la fréquence cardiaque.La même étude a par ailleurs démontré que la mesure du pourcentage de raccourcissement systolique du diamètre ventriculaire gauche (% raccourcissement) était elle indépendante de l\u2019âge et de la fréquence cardiaque, et que sa valeur moyenne était de 36 + 4%.Ce paramètre est calculé selon la formule : % raccour.= Dd - Ds Dd X 100 (fig.2) Bien que cet indice échocar- diographique de la fonction ventriculaire gauche ait été l\u2019un des premiers à être décrit\u2019, il avait jusqu\u2019alors été relégué aux oubliettes.La plupart des auteurs avaient préféré convertir les diamètres ventriculaires en volumes soit par la méthode du cube\u2019 ou grâce à diverses équations de régression'\u201c'\u201d.\"* pour obtenir la fraction d\u2019éjection.Le principal désavantage de cette conversion est qu\u2019elle magnifie toute erreur qui a pu se glisser dans les mesures originales.Pour ces raisons, le \u201c% de raccourcissement\u201d est I\u2019indice échocar- diographique de la fonction ventriculaire gauche qui est le plus fréquemment utilisé.L'une des principales applications de cet indice est dans la surveillance de la fonction ventriculaire L'UNION MÉDICALE DU CANADA Eo 34 1 raf Fae! pun een Venticu joule pm RIE] gaueh doxo versie été ut {aml ane à Url bi Parle led nelly | a {id cer va sa ub \u2014 à Ba ine fy Mery lrg \u201cle, Tent & 2 CON vay Cig mp Mali lige à Péten \u2018sem Tome \u2018Um tng Bou Hog Time Sement dique Stig (Ona.sement I des tes jis Ç ft.te oi TED dante lege pr à Ventre ir 3 ps, IE qui êttre ha Care elke pare au ps VO) varie de elle la dit Cou Dp dique.alles al du die FRO are de Be.dl eh 7 dona (SFE.gr ol re ta a a al it ih SE pistes ECG - \u2014 Figure 2 \u2014 Enregistrement en mode M de la cavité ventriculaire gauche montrant la façon de mesurer le pourcentage de raccourcissement systolique de diamètre ventriculaire gauche.Abbréviations : ECG : électrocardiogramme ; LVd : diamètre diastolique du ventricule gauche ; LVs : diamètre systolique du ventricule gauche ; %sht : pourcentage de raccourcissement systolique du ventricule gauche ; AML : feuillet antérieur de la mitrale ; PML : feuillet postérieur de la mitrale ; RV : ventricule droit ; IVS : septum inter-ventriculaire ; LVPW : paroi postérieure du ventricule gauche : endo : endocarde ; peric : péricarde.gauche des patients traités à la doxorubicine'**71, Depuis janvier 1981 à l\u2019Université de l\u2019Alberta, cette technique a été utilisée chez 25 patients dont l\u2019âge variait entre 5 et 20 ans : 19 étaient atteints d\u2019une tumeur solide et 6 avaient une leucémie.Ils recevaient de la doxo- rubicine selon divers protocoles établis par le service d\u2019oncologie.Le protocole de surveillance de la fonction ventriculaire gauche était le suivant : I.avant le début du traitement : examen cardiovasculaire complet, radiographie cardio-pulmonaire, ECG, échocardio- gramme.2.avant chaque dose subséquente de doxo- rubicine : échocardiogramme.Suivant les recommandations de Biancaniello et coll.\u201d, la doxorubi- cine était cessée temporairement si on observait une diminution de plus de 6% du raccourcissement systolique du VG et le traitement était cessé définitivement si l\u2019indice s\u2019abaissait en-dessous de 20%.Au cours de l\u2019étude, nous avons identifié 2 groupes de patients suivant qu\u2019il y avait ou non évidence d\u2019atteinte myocardique.Le groupe I comprenait 19 patients chez qui la variation du % de raccourcissement systolique a été inférieure à 6% ; chez les 6 patients du groupe II, le % de raccourcissement a diminué de plus de 6% à un moment ou l\u2019autre de l\u2019étude.La dose cumulative moyenne de doxorubicine était de 282mg/m° pour les patients du groupe I, et 304mg/m° pour ceux du groupe II.La durée moyenne du suivi Tome 112 \u2014 JUIN 1983 pour les groupes l et II était de 8,8 et 6,8 mois respectivement.Pour les patients du groupe I, le % de raccourcissement systolique du VG variait de 30 à 42 (moyenne 34%) au début et était inchangé à la fin de l\u2019étude.Pour les patients du groupe II, cette valeur variait de 36 à 48 (moyenne 40%) au début, et de 22 à 35% (moyenne 30%) à la fin.Chez les patients du groupe II, nous n\u2019avons pas observé de corrélation entre la dose cumulative de doxo- rubicine et le degré d\u2019abaissement du % de raccourcissement systolique.Nous n\u2019avons pas observé davantage de corrélation lorsque la dose cumulative était corrigée en regard de la période de temps au cours de laquelle elle avait été administrée.Ces résultats concernent un petit nombre de patients qui ont été suivis pendant une période relativement courte.Cependant, ils nous portent à croire que, contrairement à ce qu\u2019ont suggéré Goorin et coll.\u201d, ces patients doivent être suivis étroitement même dans les premiers stades du traitement, puisqu\u2019il semble exister une grande variation individuelle dans la susceptibilité du myocarde à cette médication.III Prédiction de la pression ventriculaire droite chez les patients atteints d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire Les patients atteints d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire présentent or El ri it gpd rs fo % oily Lan aiid be, La ere ile ett BB pet al et arent tit Sn RN he id i pli thin habituellement des signes cliniques caractéristiques et la sévérité de la lésion peut souvent être estimée à partir de ces signes cliniques et de l\u2019électrocardiogramme.Depuis la description par Gramiak\u201d d\u2019une technique de visualisation ultrasonique de la valve pulmonaire, plusieurs auteurs\u201c 7-7 ont tenté d\u2019établir une corrélation entre le mouvement de la valve et les événements hémodynamiques qui ont cours en amont et en aval de celle-ci.En 1974, Weyman et coll.*, à la suite d\u2019une étude portant chez des patients adultes, ont suggéré que la mesure de l\u2019onde \u201cA\u201d maximale (Amax) permettait de prédire de façon assez précise le degré de sévérité d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire.Avec le docteur Leblanc de l\u2019Institut de cardiologie de Québec, nous avons étudié l\u2019enregistrement échocardiographique de la valve pulmonaire de 120 sujets Âgés de 1 à 33 ans répartis en 3 groupes : 57 sujets normaux, 25 ayant une CIA secundum et 38 patients atteints d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire : légère chez 16, modérée chez 10 et sévère chez 12\u201d.Bien que la valeur moyenne de Amax chez les patients atteints d\u2019une CIA et chez ceux qui ont une sténose pulmonaire modérée ou sévère était supérieure à celle des sujets normaux, la variation à l\u2019intérieur de chaque groupe était telle qu\u2019il était impossible de déterminer le groupe d\u2019appartenance d\u2019un sujet donné à partir de cette mesure.De cette étude nous avons conclu que chez l\u2019enfant et le jeune adulte : 1.la valeur moyenne de Amax est plus élevée chez les patients ayant une sténose pulmonaire valvulaire modérée ou sévère que chez les sujets normaux.2.la valeur moyenne de Amax est plus élevée chez les patients atteints d\u2019une CIA secundum que chez les patients normaux, mais n\u2019est pas différente de celle des patients qui ont une sténose pulmonaire.3.ladistribution de Amax est la même chez les sujets normaux, les patients ayant une CIA, les patients souffrant d\u2019une sténose pulmonaire.4.Amax ne peut être utilisée dans l\u2019évaluation de la sévérité d\u2019une sténose pulmonaire valvulaire chez l\u2019enfant.5.Amax ne peut être utilisée pour évaluer les résultats chirurgicaux chez les patients ayant une sténose pulmonaire valvulaire.RN] sth LE see aa ttes \" / ne i IV Prédiction de la pression ventriculaire gauche chez les patients souffrant d\u2019une sténose aortique Contrairement à la sténose pulmonaire valvulaire, l\u2019examen physique, la radiographie cardio- pulmonaire et l\u2019électrocardiogramme permettent rarement de prédire la sévérité de la sténose aortique valvulaire congénitale.Les enfants ayant cette malformation doivent donc être soumis à des évaluations hémodynamiques répétées afin de suivre l\u2019évolution de leur maladie dans le but de pouvoir procéder à la chirurgie au moment opportun.Or on le sait, le cathétérisme cardiaque gauche chez ces patients n\u2019est pas sans comporter des risques en plus de présenter des problèmes techniques uniques pour l\u2019hémodynamicien.La possibilité de déterminer de façon non traumatique la pression ventriculaire gauche comporte donc de nombreux avantages pratiques.Selon la loi de Laplace, la tension de la paroi ventriculaire gauche(T) est directement proportionnelle à la pression intraventriculaire(P) et au rayon de la cavité(R), et est inversement proportionnelle à l\u2019épaisseur de la paroi(Th) : TaPxR_ Th Dans le but de maintenir constante la tension de la paroi ventriculaire gauche dans une variété de conditions normales ou pathologiques, il existe une relation inverse entre le rapport R/Th et la pression systolique du ventricule gauche.Cette relation s\u2019exprime de la façon suivante : R/Th = _1 0,0027 x P \u201d, et chez l\u2019individu normal ce rapport est égal à 3,0 + 0,7*.Les principes gouvernant cette relation de même que les applications pratiques qui en découlent, ont été récemment résumés par Gaasch dans un excellent article\u201d.Chez l\u2019individu normal, de même que chez l\u2019athlète et chez la femme enceinte, ce rapport est maintenu dans les limites normales.Chez les patients souffrant d\u2019une car- diomyopathie congestive, le rapport R/ Th est élevé en présence d\u2019une pression ventriculaire gauche normale produisant une élévation anormale de la tension pariétale due à une hypertrophie 532 insuffisante.Par ailleurs les patients atteints d\u2019une cardiomyopathie hypertrophique non-obstructive, ont un rapport R/Th abaissé en présence d\u2019une pression ventriculaire gauche normale produisant un abaissement de la tension pariétale secondaire dans ce cas à une hypertrophie inappropriée.Finalement, chez les patients ayant une sténose aortique, l\u2019association d\u2019une élévation de la pression ventriculaire gauche et d\u2019un abaissement du rapport R/Th a pour effet de maintenir normale la tension pariétale.Cette situation est appelée hypertrophie appropriée.- Se basant sur les principes énoncés ci-haut, plusieurs investigateurs\u201d*** ont publié diverses méthodes d\u2019évaluation de la pression ventriculaire gauche par échocardio- graphie (tableau I).Dans chaque cas, les auteurs ont obtenu une excellente corrélation entre la pression ventriculaire gauche mesurée au cathétérisme cardiaque et celle prédite par échocar- diographie, et ils ont publié des coefficients de corrélation(r) variant entre 0,83 et 0,92.Les formules préconisées par Bennett\u201d et Blackwood\u201d utilisent des mesures systoliques du rayon et de la paroi ventriculaire gauche, alors que la formule de Aziz* utilise des mesures effectuées en diastole.Selon les observations de Ford\u201d et de Grossman et coll.\u201d, il existe des avantages théoriques à utiliser des mesures diastoliques.Ces auteurs ont démontré que l\u2019apogée de la tension pariétale du ventricule gauche se situe au tout début de la systole, bien avant que la paroi ait atteint son épaisseur maximale.De plus, les mesures effectuées en diastole sont plus facilement reproductibles que les mesures systoliques\u201d.Il s\u2019en suit donc que la formule préconisée par Aziz et coll.\u201c devrait s\u2019avérer supérieure à celle proposée par Bennett et coll.\u201d.Tel n\u2019est pas toujours le cas en pratique comme nous le verrons maintenant.A l\u2019Institut de cardiologie de Québec, avec le Docteur Poussibet, nous avons appliqué les formules discutées ci-haut chez 25 patients souffrant d\u2019une obstruction à la voie de chasse du ventricule gauche ou à l\u2019aorte.Nous avons obtenu que de faibles corrélations entre la pression mesurée au cathétérisme cardiaque et la pression prédite à partir de l\u2019échocar- diogramme ; le coefficient de corrélation était de 0,62 pour la formule de Bennett, et celle de Blackwood et 0,70 pour la formule de Aziz.Tableau I Prédiction de la pression ventriculaire gauche |.Bennett et coll.\u201d Press VG = 225 x Ws (r = 0,87) (mm Hg) Ds 2.Aziz et coll.* Press VG = 6 + 298 y (r = 0,92) (mm Hg) r 3.Blackwood et coll.\u201d Press VG = 245 x Ws (r = 0,83) (mm Hg) Ds Abbréviations : VG : ventricule gauche ; Ws : épaisseur systolique de la paroi postérieure du ventricule gauche ; Ds : diamètre systolique du ventricule gauche ; h : épaisseur diastolique moyenne du septum inter-ventriculaire et de la paroi postérieure du ventricule gauche ; r : diamètre diastolique du ventricule gauche divisé par 2.À l\u2019Université de l\u2019Alberta, nous avons poursuivi la même étude chez 20 patients évalués entre octobre 1980 et juin 1982.Quinze étaient du sexe masculin et 5 du sexe féminin, et leur Âge variait de 5 jours à 18 ans.Seize avaient une sténose aortique valvulaire, 3 une sténose aortique sous- valvulaire et 1 une coarctation de l\u2019aorte.Notre expérience chez ces patients a été similaire à celle observée à Québec : les coefficients de corrélation entre la pression ventriculaire gauche prédite par échocardiographie et celle mesurée en hémodynamie étaient de 0,57 pour la formule de Bennett, 0,56 pour la formule de Blackwood et 0,43 pour la formule de Aziz.Cependant, lorsque les patients sont divisés en deux groupes suivant que la pression ventriculaire gauche est inférieure ou supérieure à 150mm Hg, l\u2019analyse des résultats révèle que chacune des 3 formules permet d\u2019identifier correctement plus de 90% des patients ayant une sténose légère, et que l\u2019utilisation des mesures systoliques permet une plus grande précision dans l'identification des patients atteints d\u2019une sténose modérée ou sévère.Finalement, à la suite des études de Bass et coll.\u201d, nous avons comparé la pression ventriculaire gauche mesurée au cathétérisme cardiaque au rapport épaisseur systolique de la paroi/diamètre systolique du ventricule gauche obtenu(Ws/Ds) par échocardiographie chez chacun de nos 25 patients.Chez les individus normaux ce rapport est inférieur à 0,55 (tableau II).La pression ventriculaire gauche était inférieure a 150mm Hg chez les 10 patients dont le rapport était inférieur ou égal à 0,55, alors qu\u2019elle variait entre 150 et 200mm Hg chez les L'UNION MÉDICALE DU CANADA >i \u2014 Abbr ai po aR mill $ pale plus g contra Bis.| Ee ing conclu El des fon pede ml Tents J AIS § PE degré ( Teur à distal j (ea Tel Mle § Permet Pelli WY q lle | = life: Hs ai ile dy dsl 4 deg des ride che divisé l'Alberta, me étude e octobre tent du mon, Bf 2 18 ans, ge vi 2 S05 ation de 70 Ji bservé à orelation e soie eo ele then de et.05 dal à es ia su riculair elt las es pe! ; de Wf ge à qua ay gers 4 LEE pile des us 7008 rule ge sige iE Dol 9H peo gs rile rea mL: pt 5 q \u201cik ne ls pu 09 | | Tableau II Prédiction de la pression VG à partir du rapport Ws/Ds Valeurs moyennes et variation Ws/Ds Press VG Gradient VG-AO (mm Hg) (mm Hg) = 0,55 124 (100-150) 21 (0-45) n=10 n=9 0,56-0,69 126 (100-165) 27 (20-40) n=5 n=5 = 0,70 170 (150-2009 58 (20-100) n=5 n=5 Abbréviations : Ws : épaisseur systolique de la paroi postérieure du ventricule gauche ; Ds : diamètre systolique du ventricule gauche ; VG : ventricule gauche ; Ao : aorte.5 patients dont le rapport était égal ou plus grand que 0,70.Cependant, contrairement aux résultats publiés par Bass, le rapport Ws/Ds ne permettait pas d\u2019évaluer le gradient systolique entre le VG et l\u2019aorte.À la suite de cette étude nous concluons que : 1) teints d\u2019une sténose aortique.2) diastoliques.3) ceux qui ont une sténose serrée.Remerciements Les auteurs désirent remercier madame Sheila Bradford pour la collection des données, mademoiselle Colette Éthier et madame Elda Wilson pour la dactylographie du manuscrit et le docteur Philip Ng pour les études statistiques.M-mode echocardiography is still widely used to evaluate the pathophysiology of congenital heart disease.The evaluation of pulmonary pressures and resistances using right heart systolic time intervals derived from echocar- diography is of variable accuracy, depending upon the population studied.The authors describe a study confirming that percent left ventricular diameter shortening is a useful non-invasive index of left ventricular function in patients treated Tome 112 \u2014 JUIN 1983 En pratique courante, aucune des formules proposées ne permet de prédire avec précision la pression ventriculaire gauche chez les patients at- Les formules utilisant les mesures systoliques de la paroi et de la cavité ventriculaire gauche offrent un degré de précision légèrement supérieur à celles qui utilisent les mesures La mesure du rapport entre l\u2019épaisseur systolique de la paroi postérieure du ventricule gauche et le diamètre systolique du ventricule gauche permet de séparer avec précision les patients ayant une sténose légère de PAC TN ETAPE RE 0e Rn st lit i I HE with potentially cardiotoxic drugs such as doxorubicine.In contrast, the amplitude of the \u201ca\u201d wave of the pulmonary valve cannot be used, according to another study, to evaluate the severity of valvular pulmonary stenosis in children.Formulas proposed to date do not allow accurate prediction of left ventricular pressure in patients with aortic stenosis.Bibliographie 1.Hirschfeld S., Meyer R., Schwartz D.C., Kor- fhagen J., Kaplan S.: Measurement of right and left 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proposée, basée sur une étude nécropsique de coeurs humains normaux.I 1) Chef-de-clinique-assistant, Service de cardiologie (Pr René Gourgon), Hôpital Beaujon, 100 boulevard du Géné- ral-Leclerc, 92118 Clichy Cedex, France.Article reçu le : 8.2.83 Avis du comité de lecture le : 28.2.83 Acceptation définitive le : 25.3.83 534 \u2019échocardiographie bidimensionnelle a acquis un rôle de premier plan dans l\u2019étude des anomalies régionales, ou anomalies segmentaires, que présente le ventricule gauche dans les cardiopathies ischémiques.Ceci justifie une mise au point sur les multiples méthodes d\u2019étude décrites, et des suggestions pour une standardisation des nomenclatures à utiliser.Méthodes et nomenclatures peuvent être discutées à propos des trois étapes successives que l\u2019on peut décrire à l\u2019étude échocardio- graphique : 1) recueil d\u2019images adéquates, 2) étude, dans une région ventriculaire donnée, des différentes anomalies pariétales possibles, et 3) étude synthétique de la localisation et de l\u2019étendue des anomalies.Recueil des images Le ventricule gauche, comme le coeur dans son ensemble, peut être assimilé à un ellipsoïde ou un ovoide, avec un axe de symétrie de révolution joignant ses deux extrémités apicale et basale ; on peut ainsi distinguer des coupes longitudinales de la cavité qui sont grossièrement elliptiques, et des coupes transversales qui sont circulaires.Le ventricule gauche est en premier lieu examiné par voie parasternale gauche ; on enregistre d\u2019abord une coupe longitudinale (fig.1, coupe L) ; si le capteur est correctement placé, dans l\u2019espace intercostal \u201cstandard\u201d, la paroi antérieure de l\u2019aorte initiale et le septum interventriculaire sont situés à des profondeurs analogues.Une rotation de 90° du capteur permet ensuite d'enregistrer des coupes transversales passant soit par la mitrale, soit par les piliers (fig.1, coupes TM et TP).En déplaçant le capteur légèrement en bas et en dehors, on peut ensuite compléter vers l\u2019apex la vue parasternale longitudinale' ; une nouvelle rotation de 90° du capteur permet alors d\u2019enregistrer une coupe transversale de la région apicale (fig.1, coupe TA).Le ventricule est en second lieu examiné par voie apicale ; le capteur est placé sur le choc dit \u201cde pointe\u201d, en fait situé légèrement au-dessus de l\u2019apex vrai du ventricule.On enregistre deux coupes dites des 4 et des 2 cavités (fig.1, coupes 4C et 2C) ; on passe de l\u2019une à l\u2019autre par une rotation de 90° autour d\u2019un axe joignant le point d\u2019exploration au centre de l\u2019anneau mitral ; au cours de cette rotation on peut obtenir des images intermédiaires visualisant la racine aortique et situées dans des plans voisins de celui de la coupe paraster- nale longitudinale.La coupe des 2 cavités peut enfin nécessiter une angula- tion supplémentaire du capteur vers le bas pour une visualisation complète de l\u2019apex.Les diverses sections utilisées permettent ainsi une exploration complète des régions ventriculaires ; elles se recoupent d\u2019ailleurs les unes les autres (fig.1), la visualisation de la plupart des régions étant obtenue sur deux sections différentes.Une standardisation de la nomenclature des coupes a été proposée par la Société américaine L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fur Coupes L.pr la | TAT £1 Flicks Elsi des mèn Segnen Pour ch \u201cpa: LUN Up Résa br ral uy a écho he i en aig \u2018lg Qu ét, gg, Tome 1 2 it ue pel): | lt, id\u2019 Jeetle sis 4 pe tot énsite venais pures TA En GLA er ternale rotation d'au de laré [4 L erate pt hig cmd ; Coupes fig I ele uur ford au COURS cri dé mia fs pl rio fs 1 : gg y vers k hed ses joratior pes Ç unes Is mél aie tof gira LL Figure 1 \u2014 Les six coupes standard pour l\u2019examen du ventricule gauche Coupes : L : parasternale longitudinale, ou \u201cgrand axe\u201d, complétée par une vue parasternale longitudinale de l\u2019apex TA, TP, TM : parasternales transversales, ou \u201cpetit axe\u201d, apicale, papillaire et mitrale 4C, 2C : apicales des 4 et des 2 cavités.Flèches : Elles indiquent la manière dont les plans de coupe s\u2019entrecroisent dans l\u2019espace, permettant l\u2019examen des mêmes régions selon deux incidences différentes.Segmentation ventriculaire proposée : Pour chaque segment : la première lettre indique la paroi : À antérieure, L latérale, 1 inférieure, S septale ; la seconde lettre indique le niveau : b basal, m médioventriculaire ou papillaire, a apical ; la troisième lettre éventuelle correspond à la subdivision des régions Sb, Sm, Lb et Lm en deux moitiés, s supérieure et i inférieure.Résultats dans un exemple d\u2019infarctus antérieur étendu : En trait épais continu : régions dont l\u2019épaississement systolique du myocarde est conservé ; en trait pointillé : régions sans épaississement systolique.d\u2019échocardiographie (ASE} ; le plan de la coupe parasternale longitudinale du ventricule gauche et ceux des coupes transversales sont respectivement appelés \u201cplan grand axe\u201d et \u201cplans petit axe\u201d pour éviter une éventuelle confusion avec les plans sagittaux et transverses tels qu\u2019ils sont définis par les anatomistes sur le corps entier.Une autre recommandation de l\u2019ASE, moins suivie, est d\u2019assimiler tout plan de l\u2019espace à l\u2019un ou l\u2019autre de trois plans orthogonaux, grand axe, petit axe et 4 cavités ; en fait la coupe des 2 cavités reste décrite sous ce terme, et c\u2019est elle plutôt que la coupe grand axe qui est perpendiculaire à la coupe des 4 cavités.Tome 112 \u2014 JUIN 1983 Anomalies pariétales étudiées Quatre types d\u2019anomalies peuvent être observées dans une région ventriculaire donnée, portant sur 1) la géométrie endocardique, 2) la cinétique endocardique, 3) l\u2019épaisseur myo- cardique ou 4) l\u2019épaississement myo- cardique ; pour chaque anomalie on peut envisager des méthodes d\u2019étude soit qualitatives, soit quantitatives.Géométrie endocardique Une méthode simple proposée pour l\u2019étude quantitative des modifications de la géométrie endocardique régionale a été de mesurer, sur la coupe transversale papillaire, les deux portions différentes du périmètre endocar- dique situées de part et d\u2019autre des piliers mitraux\u2019.Grace à cette méthode échocardiographique il a été mis en évidence, dès les premiers jours de certains infarctus, une dilatation régionale, ou distension, ou encore \u2018\u201c\u2018expansion\u201d, de la zone infarcie ; cette troisième appellation peut prêter à confusion avec une anomalie de cinétique mais a été choisie pour l\u2019opposer à l\u2019\u201cextension\u201d d\u2019un infarctus, qui comporte la nécrose de régions myo- cardiques jusque là indemnes ; trois travaux du même groupe d\u2019auteurs**\u201c suggèrent que cette distension précoce est un facteur étiologique essentiel des ruptures cardiaques, des dilatations globales secondaires du ventricule, et des ectasies ventriculaires, soulignant l\u2019intérêt potentiel de la surveillance échocardiographique de la géométrie régionale dans l\u2019infarctus myocardi- que.Une fois l\u2019ectasie constituée, sa reconnaissance est généralement aisée par la simple interprétation qualitative de l\u2019examen.Le diagnostic d\u2019ectasie peut cependant être porté par excès : la tomographie réalisée par l\u2019échographie révèle aisément les déformations modérées du contour ventriculaire banales après un infarctus, à la différence de la projection angiographique qui tend à noyer les contours ; l\u2019ectasie est une déformation localisée du ventricule, nettement délimitée par des zones d\u2019an- gulation brutale avec les régions myo- cardiques voisines, et faite de la protrusion hors du contour cavitaire d\u2019une région pariétale amincie et dense, car fibreuse ; cette déformation est présente dès la télédiastole même si elle est fréquemment majorée en systole du fait d\u2019un mouvement dyskinétique.En présence d\u2019une ectasie une étude quantitative du ventricule tentant de préciser le pourcentage de myocarde indemne a été proposée\u2019 ; une telle méthode peut être de réalisation difficile lorsque l\u2019importance de la déformation ventriculaire rend impossible l\u2019enregistrement des incidences échographiques habituelles.Cinétique endocardique L\u2019étude de la cinétique endo- cardique régionale peut également être faite de manière qualitative ou quantitative.L'étude qualitative comporte l\u2019examen des enregistrements à l\u2019oeil nu, éventuellement complété du calque dans les différents plans de coupe de la position des contours endocardiques té- lédiastolique et télésystolique.Cette étude qualitative fournit à elle seule des 535 résultats très bien corrélés à l\u2019existence et à la topographie d\u2019un infarctus du myocarde à la phase aiguë*°, ou d\u2019une anomalie cinétique à l\u2019angiographie ventriculaire gauche\".Elle permet de reconnaître les akinésies (absence de mouvement) et les dyskinésies (mouvement paradoxal) ; mais la reconnaissance d\u2019une hypokinésie, d\u2019une normo- kinésie ou d\u2019une éventuelle hyperkiné- sie nécessite en toute rigueur la définition de valeurs normales pour la cinétique de chaque segment, et donc une méthode d\u2019étude quantitative.Ainsi le terme d\u2019asynergie segmentaire (cinétique qui n\u2019est pas en harmonie avec celle des segments voisins) est-il souvent utilisé dans les études qualitatives.Si l\u2019on souhaite utiliser une méthode quantitative, plusieurs difficultés doivent être surmontées.Il faut obtenir pour chaque patient un nombre suffisant de coupes (au moins 3), chacune correctement standardisée et d\u2019une qualité telle que l\u2019endocarde soit identifiable sur tout le contour de la cavité aussi bien en télédiastole qu\u2019en télésystole.Il faut retenir une méthode reproductible de tracé des contours, incluant ou non les irrégularités du contour cavitaire.Il faut enfin mettre au point un traitement informatique avec le choix d\u2019un indice quantifiant la cinétique régionale, et d\u2019un système de référence pour cette quantification de la cinétique.Le choix de l\u2019indice et du système de référence peut être fait en fonction de leurs aptitudes à minimiser les variations des résultats entre les sujets normaux, à optimiser la reproductibilité interobservateur', et à détecter les anomalies segmentaires d\u2019une population pathologique de référence\".L'indice étudié entre la télédiastole et la télésystole, pour une région étudiée sur une coupe transversale par exemple, peut être le raccourcissement d\u2019un rayon, celui d\u2019un segment du périmètre endocardique, ou encore la diminution de la surface d\u2019un secteur.Ce dernier indice apparaît le plus sensible et le plus spécifique pour la détection des anomalies ; ceci est logique puisque l\u2019étude du changement de surface permet de tenir compte à la fois du changement de rayon et du changement de périmètre.Le choix du système de référence pour l\u2019analyse du mouvement est dans ses grandes lignes commun à l\u2019échographie et à l\u2019angiographie ; il comporte le choix du système de coordonnées et celui du caractère fixe ou mobile du système de référence.Le système de coordonnées polaires, utilisant des 536 rayons, est mieux adapté à l\u2019échocar- diographie et en particulier aux coupes transverses, circulaires, que le système de coordonnées rectangulaires utilisant des hémiaxes.La tendance en angiographie a longtemps été à utiliser un système de référence mobile, flottant au cours du cycle cardiaque ; on décrivait à l\u2019extrémité apicale du grand axe un déplacement vers le haut au cours de la systole ; la superposition des grands axes télésystolique et télédiastolique permettait d\u2019obtenir, chez le sujet normal, des valeurs numériques analogues pour la cinétique des parois antérieure et inférieure.En fait des travaux récents, comme ceux utilisant des marqueurs myocardiques\", suggèrent que les erreurs sont minimisées en considérant simplement que l\u2019ensemble des parois se contracte vers un point fixe de la cavité ventriculaire, même si le choix de ce point reste controversé.L\u2019essai de programmes informatiques utilisant des points ou axes de référence mobiles montre d\u2019ailleurs que ceux-ci tendent à effacer certaines akinésies segmen- taires en les transformant en hypokiné- sies globales.Le point de référence fixe peut par exemple être le centre de gravité de l\u2019image télédiastolique\".Epaisseur myocardique L\u2019étude de l\u2019épaisseur myo- cardique régionale fait partie de l\u2019analyse segmentaire du ventricule, permettant de reconnaitre les zones amincies cicatrices d\u2019infarctus transmuraux.Ces régions sont aussi anormalement écho- gènes, ce qui reflète le caractère fibreux de la paroi.La quantification de l\u2019épaisseur myocardique est habituellement limitée aux enregistrements en mode temps-mouvement et aux régions qu\u2019ils explorent, septum et paroi latérale.Épaississement myocardique Dans une étude expérimentale récente chez le chien\u2019, les anomalies régionales de l\u2019excursion endocardique et de l\u2019épaississement myocardique ont été comparées à l\u2019état anatomique du myocarde, en distinguant le myocarde nécrosé, le myocarde normal, et une étroite zone de myocarde intermédiaire adjacent à la nécrose ; l\u2019épaississement myocardique a permis de distinguer parfaitement myocarde sain et myocarde nécrosé, alors qu\u2019avec la cinétique endocardique un large chevauchement persistait entre ces deux groupes.Dans la pratique l\u2019étude quantitative de l\u2019épaississement systolique du myocarde reste là aussi limitée aux enregistrements TM.Mais une étude qualitative de l\u2019épaississement semble dès maintenant possible en échographie bidimensionnelle grâce à l\u2019amélioration des appareillages : il s\u2019agit de déterminer pour chaque région si son épaississement, et non plus son mouvement, est aboli.Topographie des anomalies L\u2019étude topographique précise la localisation et l\u2019étendue des anomalies au sein de différents segments ventriculaires.Elle peut être combinée à l\u2019étude de la cinétique régionale envisagée plus haut : on peut attribuer à chacun des segments un indice de sévérité des anomalies cinétiques (par exemple + 3 dyskinésie, + 2 akinésie, + 1 hypokinésie, O cinétique globale, - 1 hyperkinésie) ; la somme des indices reflète la sévérité d\u2019ensemble des anomalies\".La mesure de la fraction d\u2019éjection ventriculaire à partir des volumes télédiastolique et télésystolique reflète d\u2019ailleurs également l\u2019étendue et la gravité des anomalies il s\u2019agit d\u2019une méthode d\u2019étude de la performance globale, et non plus segmentaire, qui sort du cadre de cet article.L'étude topographique nécessite le choix de définitions et de nomenclatures appropriées pour les parois ventriculaires, les segments subdivisant ces parois, et pour les territoires pathologiques usuels.La nomenclature des parois est une première source de confusion.Le coeur, comparable à un ovoïde, ne présente pas extérieurement de bords nets susceptibles de délimiter clairement ses différentes faces, et l\u2019orientation de ces faces varie selon le morphotype du sujet.Les anciens anatomistes décrivaient le coeur isolé en dehors de la cage thoracique, avec deux faces convexes antérieure et postérieure séparées par deux bords, droit relativement aigu et gauche arrondi ; de cette description a subsisté la dénomination des artères, interventriculaire antérieure et postérieure, marginales droite et gauche, et des deux principales topographies d\u2019infarctus, antérieur et postérieur.Les anatomistes actuels décrivent le coeur en place dans le thorax comme une pyramide triangulaire avec une base et trois faces, antérieure, inférieure et latérale.On a méme proposé d\u2019inscrire le coeur dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA mob ue \u20ac inf rit pose ado pau fonce dique ind pv Jims, mle.au.(men jure ples Ener ding romfé das): pd dècon l'étude posté listen dilére ude mip das sd sao dc Tentes article even Mion Meg) Neti: Bil TOUS | Déco Maux lye > Rie eg Neue ur i y Laugh Jag four diff Gigs ing des ® Hah lop ¢ live de I yp.igh.Quali ile dès Thigh.tig em.Tis eme, Le pré- des amp- SEIS ombinée they Thier} deséré- 5 (par kings, lobe, - s indices ble des fraction reso ogee endiee! pid me ormance ire.je néces- Tu + pus subdii- Toles erclalure que de ahle dun purement {elmer x el lon © ls gp en yet Get eus i.droit of i ; désom qi pi y prc is.OF un cube avec deux faces répondant a la base et à la pointe, les quatre autres faces étant antérosupérieure, postéroin- férieure, antérodroite et postérogauche'*.En fait pour l\u2019écho- cardiographiste la dénomination des parois du ventricule gauche doit être fonction de repères anatomiques cardiaques plutôt que de l\u2019orientation des faces dans l\u2019espace.Les repères utilisés peuvent être les sillons interventricu- laires, et deux autres lignes longitudinales, tangentes aux deux piliers mitraux : on peut ainsi distinguer : le septum entre les deux sillons interventricu- laire, et la paroi latérale entre les deux piliers ; les deux autres parois sont antérieure (antérosupérieure mais surtout dirigée en avant) et inférieure (posté- roinférieure mais surtout dirigée en bas) ; il paraît d\u2019ailleurs souhaitable, pour diminuer les risques de confusion, de considérer comme synomymes dans l\u2019étude du ventricule gauche les termes postérieur et inférieur, aussi bien que les termes antérieur et supérieur.Une subdivision des parois en différents segments est nécessaire à l\u2019étude des cardiopathies ischémiques.La multiplicité des segmentations utilisées dans la littérature montre bien la nécessité d\u2019obtenir dans l\u2019avenir une standardisation ; on pourra trouver certaines de ces segmentations, toutes différentes, parmi les références de cet articleS*10.11.17:18, L\u2019unanimité pourrait éventuellement être obtenue sur la définition des 4 parois et sur celle de 3 niveaux ou étages au sein de chaque paroi : basal, médioventriculaire ou papillaire, et apical.La segmentation que nous utilisons est basée sur une étude nécropsique de coeurs humains normaux ; les étages basal et médioventri- culaire du septum et de la paroi latérale y reçoivent une division supplémentaire en deux moitiés supérieure et inférieure ; on aboutit ainsi à 16 segments de surfaces planimétrées voisines.La figure 2 A illustre cette segmentation sur une vue interne du ventricule gauche ouvert selon la ligne séparant paroi antérieure et paroi latérale ; la figure 2 B indique les projections des différentes coupes échocardiographi- ques sur cette carte du ventricule ; à l\u2019inverse la figure 1 montre la position des segments sur ces incidences écho- graphiques standard.Cette segmentation est proche d\u2019une proposition de standardisation récemment publiée\" ; elle est aussi proche des propositions de standardisation des résultats anatomo- pathologiques des cardiopathies isché- Tome 112 \u2014 JUIN 1983 St : ls ral nT iy gh rns nantes ie aida (é i i ni) rt Lh id by i} HR tl yi RIE te) cri epi philly ih tied iii ELAR ads Ab Lbs Sbs spi 1b Lbi Am ; Sms Smi Im Lmi [Lm Aa Sa Ia La - .gasoe® * Figure 2 \u2014 Carte myocardique du ventricule gauche pour l\u2019étude de la topographie des infarctus en échographie bi-dimensionnelle A (en haut et à gauche) : segmentation anatomique du ventricule gauche avec 4 parois et 3 niveaux.Mêmes abréviations que sur la figure 1.B (en haut et à droite) : étude de la projection des 6 coupes échographiques standard de la fig.1 sur cette carte.Mêmes abréviations que sur la fig.1.C (en bas et à gauche) : report des résultats obtenus dans l\u2019exemple d\u2019infarctus antérieur étendu de la fig.1.Le territoire infarci est circonscrit par la ligne marquée de deux étoiles.D (en bas et à droite) : cinq topographies habituelles : 1) antérieur étendu, 2) antéroseptoapical, 3) inférieur, 4) inférieur étendu à la base de la paroi latérale et 5) latéral.migues faites il y u plusieurs dizsnes d\u2019années\u201d.Ces études anatomopatho- logiques utilisaient le report des résultats de coupes multiples sur une carte myocardique du ventricule ; nous avons utilisé la même méthode pour améliorer la reproductibilité et la présentation des examens échograhiques de routine\u201d ; les résultats des différentes coupes, avec indication des régions sans épaississement systolique et des régions non visualisées, sont reportés et confrontés sur la carte, avec réexamen en cas de divergence entre deux coupes intéressant le même segment et s\u2019entrecroisant sur la carte.La représentation graphique des zones pathologiques qui est ainsi obtenue permet de retrouver un certain nombre de territoires typiques, bien connus des anatomopathologistes et des échocar- diographistes, et liés aux distributions coronaires les plus habituelles ; là aussi une nomenclature uniformisée paraît possible (fig.2 C et 2 D).This article is an update of different methods now used in two- dimensional echocardiography to evaluate regional abnormalities in ischemic heart disease.The main recording sites and resulting views are described as well as the different kinds of abnormalities seen in each given ventricular segment.À topographical nomenclature is proposed based on an autopsy study of normal human hearts.Bibliographie 1.Feigenbaum H.: Echocardiographic evaluation of cardiac chambers.Dans : Echocardiography, Lea and Febiger, Philadelphia, 1981, Chap.3, pp 141-148.2.Henry W.L., Demaria A.N., Gramiak R., King D.L., Kisslo J.A., Popp R.L., Sahn D.J., Schiller N.B., Tajik A., Teichholz L.E., Weyman A.E.: Report of the American Society committee on Nomenclature and Standards in two-dimensional echocardiogra- phy.Circulation, 1980 ; 62 : 212.3.Eaton L.W., Weiss J.L., 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l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AÂS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades relevant d\u2019un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblemer.t le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et uicére gastro- duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l\u2019AAS au cas où ceux-ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l\u2019AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure où des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L'AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d'asthme ou d'autres affections allergiques, ayant des antécédents d\u2018ulcérations gastro-intestinales, des tendances au saignement, à l\u2019anémie ou à l\u2019'hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 39 d\u2019AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal a la suite de I'ingestion d\u2019'alcool.Puisque les salicylates retardent Ia coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l\u2019'hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l'élimination d'acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la suifinpyrazone, de I'oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l'administration concomitante des corticostéroides et des salicylates.De rares cas d\u2019hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rhumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s'en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, I'ingestion du salicylate doit être limitée chez des malades traités à l\u2019indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d'affections telles que la polyarthrite rhuinatoide.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.L'administration de salicylates peut diminuer l\u2019excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L'ingestion concomitante de salicylates et d'acide aminosalicylique ou d'acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délogeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent I\u2019élimination par le rein du méthotrexate.REACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d'un infarctus du myocarde a révélé qu'à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l\u2019ingestion de l'AAS; les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l'acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole a été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semble une aggravation de I'angine de poitrine ont été observés, habitueHement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l'AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe; hématologie: leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, cedéme angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorése, soif.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications graves, des troubles de l'équilibre acido-basique peuvent survenir, dont l'alcalose respiratoire et l'acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fièvre, l\u2019hémorragie, l\u2019agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du surdosage aux salicylates consiste en premier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de I'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l'élimination rénale en augmentant le débit urinaire et par la diurèse alcaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l'acidose métabolique et l'hypokaliémie.On doit empêcher l\u2019acidémie par l'administration d\u2019une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.SI une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s'il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d\u2019Asasantine, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d\u2019un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d'AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie sur demande.BIBLIOGRAPHIE: 1.Masel, B.E.et al.: Platelet antagonists in migraine prophylaxis.À clinical trial using aspirin and dipyridamole.Headache 20: 13-18, 1980.2.Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.Circulation 62(3): 449-461, 1980.3.Chesebro, J.H.et al.: À platelet-Inhiditor-drug trial in coronary-artery bypass operations.Benefit of perioperative dipyridamole and aspirin therapy on early post-operative vein-graft patency.The New England Journal of Medicine 307: 73-78, 1982.4.Tindall, H., Paton, R.C., and McNicol, G.P.: Aspirin, dipyridamole and platelet survival in patients with diabetes mellitus.Clinical Science 63: 205-209, 1982.5.Pinkerton, S.M.: Myocardial Infarction.A review of the current status of drugs alleged to minimize infarction size, prevent sudden death and be prophylactic against re-infarction.Part IV: The Antiplatelet Drugs.Drugs of Today XVII (7): 301-311, 1981.Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA -\u2014 qu orl a a TR ROR i ig ll PE Bs ry A Ay AB pen, ai ty: io a SAORI bd tT 4e at J Hn io qi Le ce as i 5, itn in i yy ; ve i i i st en ve ptet in hi nT a ne fet fintitndy Je oh Haar HAR it iri, is RI i ana (RAR) Etc ite uf ehh J as i sou Ht.isn 0 si Le Sa St La ve RR Eu lion gy elegy Olly Ment agg {Mpg is M ru Cedème ASASANINEC goa Persantine® 75 mg SAGE nbd i iles peuvent Sasi : bulls cs ent survenir, gr tse falion la ma gt ung maintenant deux des médicaments antithrombotiques les plus utilisés, associés dans une méme capsule 5 consiste rapides x dès br uigirget vellerà ne Yookalibmie ration natu 0ghodmie smeet equcose i admnistrer utile lis de asique, en de capsule aux malades pee jauné, Hs, 8 sit.sang spin 3 190.ÿ Research Lorsque la thrombose menace .toda Benotot F Asasantine \u201c| une approche logique et un traitement efficace.p retinol Asasantiné _ association de deux médicaments bien connus » dans une même > capsule pour: ft UI 146 2 \u201ce améliorer Pobservance du régime posologique AN Z oy NT SRW SEs I) TO a Boeh: ringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 B-871F-83 Évaluation de la fonction ventriculaire gauche régionale par échocardiographie Apport des interventions pharmacologiques et de l\u2019exercice Jean G.Dumesnil® Résumé Avec l\u2019avènement de l\u2019échocardiographie bi-dimensionnelle 1l est maintenant possible de visualiser certains segments des artères coronaires ainsi que d\u2019évaluer la fonction régionale du ventricule gauche de façon assez complète.Le présent travail fait état des possibilités et des limites de la technique ainsi que des critères utilisés pour évaluer la fonction ventriculaire gauche régionale chez le coronarien.Les utilisations de la nitroglycérine, du dipy- ridamole ou de l\u2019exercice durant l\u2019examen sont également discutées.I 1) M.D., F.R.C.P.(C), Institut de cardiologie de Québec.Travail subventionné par le Conseil de recherches médicales du Canada, octroi numéro MA-5766.Tirés à part : Jean G.Dumesnil, Institut de cardiologie de Québec, 2725, chemin Sainte-Foy, Sainte- Foy (Québec) Canada G1V 4GS5.Article reçu le : 8.2.83 Avis du comité de lecture le : 1.3.83 Acceptation définitive le : 31.3.83 540 epuis quelques années, l\u2019é- chocardiographie a connu des progrès fulgurants.Cette technique non sanglante peut nous fournir des renseignements utiles dans presque toutes les maladies cardiaques\"?et elle fait maintenant partie de l\u2019investigation routinière de tout patient cardiaque.Chez les patients atteints de maladie coronarienne, l\u2019échocardio- graphie permet maintenant de visualiser certains segments des artères coronaires** et de nouveaux espoirs sont permis de ce côté (fig.1).L\u2019écho- cardiographie a cependant été utilisée surtout pour évaluer les anomalies régionales de contraction rencontrées dans cette maladie.Le présent travail a pour but de revoir l\u2019utilisation de l\u2019é- chocardiographie dans l\u2019évaluation des anomalies régionales de contraction en insistant surtout sur des techniques récentes, telles les interventions médicamenteuses ou l\u2019exercice.Le rôle plus précis de l\u2019échocardiographie dans l\u2019infarctus du myocarde fait l\u2019objet d\u2019un autre travail.Échocardiographie en mode M Les premières études de fonction ventriculaire régionale par écho- cardiographie furent effectuées en mode M.En orientant la sonde dans différents axes, diverses régions du ventricule gauche pouvaient être visualisées.Il s\u2019agisssait surtout du septum inter-ventriculaire et de la paroi postérieure immédiatement sous la valve mitrale ainsi qu\u2019au niveau des piliers.La paroi antérieure était également parfois visualisée.Les critères utilisés pour évaluer la fonction des régions visualisées ont été soit le mouvement de la paroi au niveau de l\u2019endocarde,* soit les changements d\u2019épaisseur de la paroi au cours du cycle cardiaque.\u201d* Au point de vue quantitatif, on a mesuré l\u2019amplitude et la vitesse du mouvement de la paroi ou le pourcentage d\u2019épaississement et la vitesse d\u2019épaississement corrigée.Le mouvement de la paroi est généralement plus facile à évaluer mais il présente le désavantage de ne pas nécessairement refléter uniquement la fonction intrinsèque de la paroi.Le mouvement d\u2019une paroi peut également être influencé par : 1.Le mouvement global du coeur dans le thorax ; 2.La fonction des parois adjacentes selon qu\u2019elles sont hyperkinétiques, normales ou hypokinétiques ; 3.La géométrie du coeur au début de la contraction (ex.un septum paradoxal et un épaississement normal).L'épaississement reflète plus fidèlement la fonction intrinsèque d\u2019une paroi puisque non influencé par les facteurs ci-haut mentionnés.Pour le mesurer, il faut cependant des tracés de haute qualité avec une bonne définition des deux rebords de la paroi.Les anomalies de contrac- L'UNION MÉDICALE DU CANADA mel- foires \u201ceau de von so Somme mond ST nn, sl ea gi ne Ip \u201cque ane de Arc rel les le dés e ata) domi EN Meng \u201col Ay, | 4 ces, i % i Von a 1 jon An , } r , ; ti + v 0 : (il ih 4 5 ve Te 3 J ; on si Ny 1th ve of se 3, a ; 8 th 9 t bi pe pind fa ei it ree 0 i 0 ds ; i ; i ii he HEE] , tio ALL ce pr A tr He i hl; LIARS nat i à le i i : fii = Li in ht 8 ich his ic 4 Not as ace Ptit il fei i ty 3 \u20ac \u2018 i 50\u201d | at hi a i at i vi 0 # i Tal! dj i K il i hat 1 \\.bay Te 0 lig.fa : hit Rady i fie Unig.HAH dr tt, Eu, I: iy LE i \" Kama i Hi ih Kf of Tele.i) gs, It nis, 0 Sup, thet! me Hb in fin 4 ih qe Lg .Hodges i i hy! | iy or Ua tg.it vi ih mph i i Xe 1 wn] Cp i i RN ili a 0 i i pe ui, Qu pr Ù hii rot Rati il LL We i hy i 4 ists 4 ty of i N N ih 4 i ; Lug He J : ; wy.1 ; RN | ih à sa a \\ | | 2Lefn à A inet iit 0) er i) echec | A ns it fi he = tt | £4 ) LR Xr pause fit fi IMéti Anta ik wl id ite i) los WL, ine Gi.pil i al hi IB.Mile i i ler min i | hs Sen it i 8 LI Amer J i ! A fils rte À iy i Hi A Hl Ha i Hi ih ile |, Drefhs | | Ai VE Hi he à RES .| | | 4 tu 5 thi ht ily span of A / | hi} us ti nt].159: oe W i \\ Ht \u20ac | | ni | \\ 0 ml HN \\ HN WN WW a i 15 / i À y A ; | | / | 7 AD / \u2018 à | ÿ cu i | in A | .5 i ; 9 Al i i | \\ | 7 | & ù à in NN À | x LL, Pay \\ | A | \\ A tn 5 i À , a | hy ! | I \\ wl) a | | WN 0 a hh dip ; ; i hi cop a à ; | J A ; .U | A | | a ie W J x i) A 5 ./ .iN ; ih A A M , i A i | non, 978: b RN A A {am NN Ÿ Ee = ile | 9 | | | il | W 8 \\ \u2018 A 8) : vue te | | Ÿ \\ a Al \\ a / ; | a aN 2 ve | i NN WN À hy Wl i | Hu a NN \\ A | | | ÿ ÿ i | | ; i HR il ie à Me, Bei | A a \\ ; | ; .nu | / .| | | , à A) | ai vi LE A L ; , : A / : ; : Na A | .: EN | | a i ; JN 170 He J.Bovrése | ; ur N A li thi ol i A Ÿ / i woah iS À Ji paf vou i W \\ À | À Wn Wl A iH i hy aies à UN 2 | / I mi .| n i i ah i ii A i a | | .| / A | ; i ie hereon.i ; | | | Wi Ha / A i) ; | i WN i A \\ | ; A | : is 0 : bi i .| Wl .: ; Lo i | A qu M i hs, i i \\ \\ | © A Is \\ .A À a #2 i i a | æ 0 | fl A WE A à Ù À | à TE ar a] | TH q A ) | A D, Da WN Dy | ve, Bardet \\ / NR WN WN \\ i A .a Te | ; | ; \\ | Wl | j WN : BN WW i i | ; ; Hi HR a | i | A th: arhogapie .7 | A .\\ a EY HA i BN WY i à > VA , i i > À \" À W gr 0 | Ÿ 1 j À à / 2 fer aout 3) A a 0 A) un i A las} a.a D À fi | À | Bh + Caro, | i SA to i te di du vu nu sa | w ; LE: hi È À ai | / | | qi 5 a A i Ha | a | , 2 | | J i A a / A Û 0 ME i i 4 = qi ; | l IR 5 ; | 5 i § | i A | | À iv i | \\ ; , | i 0 A Wy 0 ù i ; à ih à à WN D) ; WN 9 i A A À 4 fil | | i | i hi | | | \\ WN 7 .\u201c \\ à h Wt hi Wi ; 4 a .= ni / Ÿ A \\ ® i , 4 I i i / .fs | au | Ae WN | | & & b h il ih: titi ol A W) | i) a A Si | | EN \\ | 0 a i A | À \\ 2 mal | ; it | \\ A = 0 I | | | ; ti ir | ; i i) \\ / | .NE ni J .0 Z .a Wt ri .W | ; i130 ) @ | i \\ .4) pret Jon 0 A .à | = | | A h o 0 Nor I A 0: i | i .hi ne Ri ; is abi Do | Ÿ | ?i dr hil | # A ih \\ J .| part Vi i ht: 4 : sof pro | .| nl M | il | \\ | Cl gui.i i Hh .hike ; i ls ih: 16.PEO rid i i i it ii que ar hed 1908} Hi dl 19: A ta | | A jt i À p, puns | al i in i i | | | i a M \\ | ÿ | i i if 4 4 2 yuh?Pi ol in like fh re £ ie 5 0 il ( li HHH id] i p bors?iti ili od?el) ott i pra i, nt pa AC ntrace 7 Slit ii a 4 iH if: ti oraux pit i il Al pra A ar cal rt 2 Fn y hi HR TH Rar iY Ll RTE IE se dote bi Gi i ; ty 1 nn \" me A \u2018Berotec bromhydrate de fénotérol Guide thérapeutique INDICATIONS: Soulagement symptomatique de l'asthme bronchique et des affections dans lesquelles un broncho- spasme réversible constitue une complication telle la bronchite chronique ou l'emphysème.CONTRE-INDICATIONS: Comme d'autres amines sympathi- comimétiques.Berotec est contre-indiqué aux malades souffrant de tachyarythmie ou reconnus sensibles aux amines sympathicomimétiques.Les B-bloguants, tel le propranolol, entravent I'aclivité de Berotec.leur emploi concomitant est donc contre-indiqué.MISE EN GARDE: Administrer avec prudence et sous surveil lance étroite aux malades souffrant de thyrotoxicose.d\u2019ary thmies cardiaques et de sténose aortique hypertrophique sous-valvulaire idiopathique, lorsqu'une augmentation éven tuelle du gradient de pression entre le ventricule gauche e l\u2019aorte pourrait résulter en une surcharge accrue au ventri cule gauche.Administration au cours de la grossesse: L'innocuité de Berotec chez la femme enceinte n\u2019a pas été déterminée.Usage pédiatrique: À ce jour.nous possédons très peu de données permettant d'établir l'innocuité et l'efficacité de Berotec chez les enfants.PRÉCAUTIONS À PRENDRE: Administration prudente au> malades souffrant d'asthme ou d'emphysème.atteints également d'hypertension systémique.de troubles coronariens d'insuffisance cardiaque congestive aiguë et récidivante, de diabète sucré.de glaucome ou d'hyperthyroïdie.Berotec doit également être administré avec précaution lorsqu'il est associé à d'autres amines sympathicomimétiques ou à des inhibiteurs de la MAO.Comme pour tous les autres sympathicomimétiques administrés en aérosol, lorsqu'une dose auparavant efficace s'avère insuffisante, il s'agit généralement d\u2019une détérioration de la condition de l'asthmatique.Le cas échéant.il faut avertir le malade de consulter immédiatement son médecin et de n'excéder en aucun cas les doses recommandées d\u2019aérosol.Une résistance paradoxale grave des voies aériennes a parfois été signalée chez quelques malades après inhalations répétées et excessives de sympathicomimétiques: des décés ont été rapportés.mais leur cause exacte n'est pas connue.EFFETS SECONDAIRES: Berotec inhalateur: Aux doses thérapeutiques (1 à 2 bouffées), on a parfois signalé les effets nuisibles suivants: tremblement.surexcitation.palpitations.étourdissement.céphalée.nausée, vertige et faiblesse.D'autres rares réactions sont: malaises épigastriques.vomissements.sudation.nervosité.goût désagréable, fatigue.sensations de fourmillement et de picotement dans les membres et agitation.Berotec comprimés: Aux doses therapeutiques (2.5 mg b.i.d.à 5 mg t.1.d.) les effets secondaires rapportés comportent surtout du tremblement et de la nervosité.Les autres effets indésirables sont par ordre décroissant de fréquence: palpitations.céphalée.nausées, tachycardie.insomnie et crampes musculaires.En de rares cas.on observe les effets suivants: irritabilité, faiblesse, douleurs gastriques.angoisse.étourdissement.exanthème.fatigue.vomissements.toux.engourdissement des mains et des jambes.xérostomie.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT D'UN SURDOSAGE: Voir, \u201cEf fets secondaires ': ils sont ceux provoqués par une stimulation excessive des récepteurs B-adrénergiques.En cas d'intoxication.l'emploi d'un B-bloquant peut être envisagé POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Berotec inhalateur: Une dose unique, de 1 ou 2 inhalations (0.2 à 0.4 mg) supprime habituellement le bronchospasme., Cette posologie peut être répétée au besoin 4 fois par jour au maximum: cependant un intervalle d'au moins 4 heures doit être maintenu entre chaque dose.Ne pas dépasser la dose de 8 inhalations par jour (voir: Précautions à prendre) Berotec Comprimés: La dose initiale recommandée est de 2.5 mg b.i.d.Lorsqu'un effet thérapeutique plus intense est requis.la posologie peut être augmentée jusqu'à 5 mg 1.1.0 (administrée à intervalle d'au moins 6 heures).La dose unitaire maximale est de 5 mg.Il ne faut pas excéder la dose de 15 mg par jour.PRÉSENTATION: Berotec inhalateur: Chaque abaissement de cartouche libère 0.2 mg de Berotec.sous forme de poudre micronisée.L'inhalateur renferme 200 doses de 0.2 mg Berotec Comprimés à 2,5 mg: Ronds.blancs, plats et à rebords biseautés portant sur une face le symbole - = et de l'autre.l'inscription: B de chaque côté de la «== rainure En flacons ambrés de 100 et de 500 comprimés.Berotec Solution: Pour respirateur a 0,1% (1 mg/mL) de bromhydrate de fénotéroi.En flacon muiti-doses de 20 mL en verre ambré.muni d'un bouchon à vis et d'un obturateur compte-gouttes à l'intérieur.Chaque flacon est presenté dans une boîte de carton individuelle renfermant un feuillet de directives détaillées Pour de plus amples renseignements.veuillez consulter la monographie Berotec ou le délégué médical Boehringer Ingelheim BIBLIOGRAPHIE 1.Haniey S.P.Nurn A.J.Clin Trials J.1979, 16:34-36 ~ .B-888F- Boehringer 888\" 83 == Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 L'Union médicale en 14/73 Nos journaux Sous ce titre, le Naturaliste Canadien publie dans sa livraison du mois d\u2019Août, un article dont nous extrayons le passage suivant : \u201cLa médecine a un bien digne organe dans l\u2019Union Médicale, et il serait à souhaiter que cette utile publication fût mieux appréciée et plus connue.Quoique spécialement dévouée à l\u2019art de guérir, le choix des matières et la manière dont elles sont exposées font de cette publication un journal des plus intéressants pour toute personne instruite.On se forme généralement, en ce pays, de fausses idées sur les spécialités.La plupart des personnes lettrées en voyant les productions, se hâtent de passer outre, comme à la porte d\u2019un sanctuaire réservé aux seuls adeptes.C\u2019est certainement là une erreur.Initiés aux clefs des sciences par nos études tant collégiales que particulières, nous devons, sans doute, laisser aux spécialistes la tâche de scruter les coins obscurs de leurs domains respectifs, d\u2019approfondir les questions encore contestées, de reculer les bornes de l\u2019inconnu ; mais nous devons aussi nous faire un devoir de nous mettre en état d\u2019apprécier les succès obtenus, d\u2019applaudir avec connaissance au progrès, et par cela même de bénéficier des conquêtes de ceux qui s\u2019en constituent les champions, pour le bien général de la communauté.La médecine d\u2019ailleurs étant l\u2019art de conserver, de restaurer la santé, peut-elle ne pas nous intéresser d\u2019une manière toute spéciale ?Et sans vouloir usurper les fonctions de l\u2019homme de l\u2019art, voulons-nous, lorsqu\u2019il faudra nous prévaloir de ses services, dans des cas où peut-être il ne s\u2019agira de rien moins que de nous conserver la vie, voulons-nous nous constituer patients dans toute la force du terme, et remettre nos intérêts les plus chers entre les mains d'un homme dont on ne pourra pas même juger de la capacité, sans pouvoir apprécier par nous-mêmes, jusqu\u2019à un certain point.l'opportunité des procédés dont on fera usage ?Nous ne saurions donc trop encourager nos lecteurs à prendre des abonnements à l\u2019Union Médicale.Ses articles sur les charlatans, dans ses derniers numéros, sont tellement frappés au coin du bon sens et de la morale publique, qu\u2019ils auraient dû être répétés par tous les autres journaux pour être lus de tout le monde.I] va sans dire que cette publication est de rigueur pour tous les médecins, particulièrement ceux des campagnes.où l'isolement, le manque d\u2019auteurs et mille autres distractions faisant perdre le goût de l'étude, laissent souvent en peu d\u2019années, nos Esculapes avec une médecine fort rouillée, se renfermant dans une étroite routine qui peut à peine les faire distinguer de nos plus vulgaires charlatans.\u201d Union méd.Canada : 1873 : 9 : 427.Un peu d'humour Un docteur malin \u2014 Un monsieur qui n\u2019a brassé toute sa vie que des affaires.douteuses, va trouver dernièrement son médecin.Docteur.lui dit-il, j'ai continuellement là comme un poids.Sur la conscience ?Non, répondit-il, naïvement, sur l\u2019estomac.Union méd.Canada : 1873 : 2 : 91.Un étudiant est sur la sellette.Quel est le mode d'action des désinfectants ?demande le professeur.Bien, répond-il, leur odeur est tellement insupportable qu\u2019elle force les gens à ouvrir leurs fenêtres pour laisser entrer le bon air.Union méd.Canada : 1873 : 6 : 287.Nouvelles médicales M.le Dr.L.G.Turgeon, de Montréal, prie son confrère qui possède depuis 1867, son Atlas d'Ophtalmasco- pie, en allemand et en français, contenant 12 planches et 57 figures par Richard Liebreich, de le lui remettre le plus tôt possible.Il nous prie de faire remarquer que son nom est inscrit sur plusieurs pages de ce livre en sorte que personne ne peut plaider ignorance.Union méd.Canada : 1873 : 6 : 288.L'UNION MÉDICALE DU CANADA tr A E) et TnL Te! HY des IH 10 nr Lh i g Or ui Un dt Ty Cr pres HE Hae Ol 3h th | tr i rot à i! ; pu vis , rite i fats G His Hit ie 16 Put a ties itl 4 ; ; : >, ; ! I \\ fe 3 ; is pele Ai iit \u201c5468 He ile À in fi + on i hie i SHAN Ce gl a 3 x ét ; i © i cn ri tr ve 1 oo) ; re Nh 0 : ne ill wi i .| y tir ir x fh file ia i A id iy io in te ?ey ! À J ; i ) it 1 À po loin: RH Wi fie i\u2019 ¢ fad 1 060 nn ; fe qi y Oi) (AH) HR ; ft : oa riled) i ih ol Al he re rates te i » dy, dé 5 ray + pi at ah D jan x i bi ih ni i 1 où ted ni de (8 th sn i i ths in ot os pi Al i, cr BS fe, ; af leis eli 1 dans le Li onde e se a A Jules vante compatibilité dAtivan Mise Ë li lus d trois cents medica [S818 A ss is avec p ine! il si ii afl He! (a a Ir i Jie hi is bola aq i+ he lt JH Kite: i ith hil ihe il Ht rts i i E| ; EE i Gé rf aha ! i fl ds ù i il He BE iis ty it ni i tk, Sis Une compat bilit assee, CO te le ro ith Hs 1h i i i i id vers u.+ y sde i 1 à rem DI = clinique ii zodiazepine pps a A 2 a ; ; More i Ed d i 7 da at EY Li He we | i i i a Mel ji M | ! FÉpéés ol a i A i! ii i ie ; ; A Hi dur être i i oi A i ts 3 a ja tn hi _ de a i fi idly sc i i i i | in i (an Lu \\ | A Ÿ i A 5 i A vi i! i ÿ = i nh : publ A ei 2 SIN MOIE aux A i A fl: Bi) A ot i ol i i rire .| A 5 i A i 51 [es mé | bs i i 7 NN i 0 À i 4 \\ À ÿ by 8 S i: nt itt this Es Cam- | A | I 0 iH ie Ih ih .se à \\ | | a .i al lots a hi à \\ | HA i i AN | iy Tange Ÿ À 5 alle 0 A en th A hi | Hi it Nn i 0 i | i \\ | i ls i hy | I He 5 | un M A i A a i i i rctions ù | | | | | : | / a i i i A à | \\ | Hi AN i i A A IN Hi Hi ity hee ti Ÿ / / i ; i i i) \\ | À i A i \\ J | / i 4 3 jis tHE i Po) Ra a Ÿ WA I 0 i À À , 6,0 A i \\ i in ils Hy k.ge a Ÿ À \\ i N a v caments i he il ih ie, \u201c SA a Ti À 4 | un 0 | | À \\! \\ I! fi \\ | eu i A 0 Ie HN A gi 5, lite i 1 ; A À / i) 3 i | .a ja i! , | LT | ; | \\ \\ TH | is à / Ri ies a A 5 \" | Wa W A hi \\ a Enr nos Es: | i i fe À a Ë i a a ! \\ i a a Wh i Hh , nt A A i i à 6 i Wa | À A 8 i | 4 À A A | 5 i | ; À i hi i il 0) a A A te if | n nn A i he i A a hii i | : | i À | | \\ y ue À | | | Ÿ | .fi 1 out \\ ABN ht) A ; 4 hy i | ; 4 ©: J | Wl A \\ A) : \\ i \\ .A | A | | ; \\ a ah i | I Bilis I M i | AY y fi TT a i \\ WN Yr = i A a 8 \\ | hi il HIE IK ite rOU- | i 8 I : i es 2 i \\ i A 4 a Lt its A A a | ne hls WY WN \\ hi Wy 0 i i A A A A Ah WK - ni df v i 5 MN \\ W i i | à i | i i ; i 5) i Wi ch e A | i ! j : | i | wi / | .à D Ÿ HY 4 H i ih va i | i {al mm i ; oa | ay .0 3) a Ÿ Ÿ N | i 8 N vw 5 à M Û | li \\ i hl i i Wi Sa 4 fy iif} ui Sigler \u201c Al REE, ; Ti d vi Ÿ A 4 4 À : À A ; 0 | ie | BHA DER « hl | HN \\ ve wl A on \\ LL 1 Wh ; À un À en i A à | ) i | .ee | i fs LE a \\ À À = | N i iY \\ ù | | À , i .| a / NL Wn i \\ .| À q te 7 | | i A Be \u2018 i ne a he i i NN N N | a À ; i / .die qu a , \\ WN .ÿ ; | | | ir | | » AY i 2 pi: | A nd 0 Joo a i i \\ | i he È i W \\ À à a Ÿ qe A ; Ÿ ÿ 4 \\ | ; ; j 1 se | \\ | | A 0 TH A i \\ | , ; .il A | I À | A .; | ; .0 | ; | ; ; .; \u2026 Ni i A BA i nl a A aN | » 4) ii 0 i il ah i i A | 0 : fa i A i \\ i i | Un | ÿ | i bh i | OrG nn f a | | ; qu tr it i A i ih) ut, qu N i \\ i A A | | A il i HA | I Ll A ; ur i ih hi gi | nu i WN i Hi Qu a TN ii hi i | i i i 0 HE Wn i i) i Hh | Hi i A i | | hl hii, ih hi HN AN ÿ i A ; J i i i ?.i Hii: He =n fh ie i i A \u2018 eq .| te i A) | ini i ÿ a fi iii ; fi i Docteur, À ; j | à N il À ii: A ment là o iB Rk I al i i si i Wh fi i in du i ; nee! i by | à | bi i i i NY ih hl i AY it Ÿ = i i i ' | I N I | E i L i NT | | A 3 A a oi ; are H i | | à i i 3 3 i | i , a i i ih i | il \\ a i 0 i Wo | | | / i is Wl i I i i 1 RY i J tr.| .a A fl th i ky .ane i i a .À | | a i tr ki 1 ue iW | À y LL i i i Ks ili i il nt A i he i Wl 3 i i ii ih sell i NR i i i Ai A ie i i ä fi i it Le i he ail A a di ke i sil Ry i a À 1 wh Hr ih fs i | = ik i ithe dit His Bi fe au I ik Be Ne ue ee 0 a i A fn \\ ; i i A n hy HRA: i ! = È ve i i | i ft genre A \\ i J 5 i | A ih i bt \\ sn i i a Wk i \\ i | | } a hoy Je foe i ol i i : ii: fi tracept i li os pI on i il i tho te Eu An i an orau sith Là if he en hl i Ci He, thi hi 4 | es A ts À 3 ; Wi i E; | | | .BR i ac ou ii: a A hi pet 1 i) a i Sh on ; A | NN anti ih A a al Ey a i iyi} : bi il du I i it th N E.sci a si i i À | it i I A | Si a \\ i lise | A A Al i i il i Ri i fit it on.Ë i i Hi hl) spam ji A A A i 1h 4 Ll i i i os or sn i hi A hi oe se à | i WN I ia ed i Bt hd i i) A \\ on Es i i 9 ae ji Js al) al ie | | | i hi 5 conte: ! | ntabu® ) | Ç par Ri fit HA i a i pars i hi th lh 2 hy a i iy tidiné i Ri HN oo plié ih \\ i me | i: id \" i i i A Ÿ cl hi Wi i 5 a i a ! hi i WH i ii i ik ct pur \" ih Hr i ii i i | Lu i Th i A A 3 a ih i i i i Bi i) Wi i = i j it ; w ie » Bi bi o i sil sure is he | i 3 i Ww 1 ou Gi i i SE - A i er Rp il yas th i bi) i j D put à Je a a ai i i i ES i tl 0 N à a i Gus i i Ji i a hath à A \\ i i U fd 4 i a Hi À ui WYETH i ji 1 IN th it al 8 i if W benz od a en = wi sn fn tibl .ns i P i i | I Hi a Tl i i = a Na i i i i hi HERR HN i 1 i i 0 al 1883- | i i i i Ad] 5 i Ji \\ 0 i fo Downsvie \u201cOntario M3M 3 i Hs i: 0 i Jit TR MX a) ut he Mp fe de ie a PR HIER nn cit cul?al RY RT Ir pit il gat iy fi Hh i il kid) oa : Era rois Liu ! i | pr \u201c1 L'approche psychiatrique de la douleur chronique Jean-Francois Filotto\" 3 GET Co } i Les patients souffrant de douleur chronique posent des problèmes 3 | thérapeutiques très sérieux à tous les médecins.Comme psychiatre oeuvrant dans un centre de psychiatrie générale rattaché à l\u2019hôpital du Sacré-Coeur, nous n\u2019échappons pas a ces difficultés.Nous rapportons ici 5 cas de patients ayant des douleurs chroniques accompagnant une psychopathologie grave.Nous en profitons pour passer en revue différentes considérations tant psychodynamiques que biologiques pour tenter d'expliquer ces phénomènes douloureux chroniques.Nous apportons ici une classification inspirée de Engel, Hendler et Blumer, en nous intéressant surtout aux différents syndromes psychopathologiques susceptibles de sous-tendre ces phénomènes de douleur chronique.Nous croyons souligner, par cet article, la complexité du problème.e problème de la douleur ne représente pas une préoccupation régulière et quotidienne du psychiatre en général.Nous sommes plus familiers bien sûr avec les manifestations anxieuses et dépressives des maladies mentales et, à moins de travailler dans une clinique de douleur ou d\u2019être médecin consultant dans un hôpital général ou à la Commission de la sécurité et de la santé au travail, nous ne sommes pas exposés à ce genre de problème.Ceci tient au fait que les malades sujets à la douleur psychogène, \u201cthe pain prone patient\u201d décrit par Engel', sont parmi les plus réfractaires # à accepter une référence psychiatrique 3 et un engagement dans un processus | psychothérapeutique, à cause de ce que l\u2019on peut décrire comme une psycho- phobie.Ceci peut tenir aussi au fait que ces patients ne nous sont pas adressés d\u2019emblée, même s\u2019ils sont en majorité dans la clientèle des autres médecins, constituant une bonne partie du groupe des malades dits fonctionnels.Historiquement pourtant, la I 1) M.D., psychiatre, Pavillon Albert-Prévost, Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal, professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.Tirés à part : Dr Jean-François Filotto, 2760, Lafrance, Saint-Laurent (Québec) H4R 1H3.1 Article reçu le : 13.5.82 .: Avis du comité de lecture le : 26.11.82 douleur fut un des premiers phéno- Acceptation définitive le : 14.1.83 mènes à intéresser le courant psychana- 556 lytique.Freud a commencé sa carrière en tant que neurologue.Dans les années 1880, il s\u2019intéressa à différentes formes de névralgies.Il n\u2019avait pas de mal à trouver des malades, étant identifié à la neurologie.Plus tard, allant de pair avec sa \u201ctransformation\u201d en analyste, la catégorie de malades changea et, en tête de liste, on retrouva les réactions de conversion hystérique.En 1895, il publie \u201cLes Etudes sur l\u2019Hystérie\u201d avec Breuer\u2019.On y retrouve des cas détaillés montrant de façon convaincante que la douleur peut être un phénomène psychogénique.Le mouvement psychosomatique a repris le problème et c\u2019est grâce à des auteurs comme Engel', Alexander*, Sternback®, Merskey®, par exemple, que l\u2019on a pu avoir une meilleure compréhension du phénomène de la douleur en tant que symptôme psychogénique®.Aujourd'hui, nous trouvons des cliniques spécialisées dans ce domaine comme celle de l\u2019hôpital Royal Victoria.Une clinique semblable existe à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Hendler\u2019 donne une liste de 19 cliniques aux E.U.et elle n\u2019est pas exhaustive.Il y a un grand nombre de recherches faites dans ce domaine depuis quelques années.J en tiens pour preuve le compte rendu du premier congrès mondial sur la douleur, tenu en septembre 1975 à Florence®, avec le support de l'Association internationale pour l\u2019étude de la douleur qui comprenait alors 1100 membres.II n'en demeure pas moins que, dans la pratique psychiatrique courante, les malades présentant des phénomènes douloureux comme symptôme principal sont rares.Bien sûr, plusieurs malades se plaignent de douleurs et de somatisations diverses accompagnant les états anxio-dépressifs dont ils L'UNION MÉDICALE DU CANADA sou audi anis a ie & pls 17 pos api ques \u20ac Nie fi rene pareip étions fique ile lo qele un joy esti sgn la dou latins On pe VII sur ssn Jat] vique | en imp Toye & ws ene iy, cl sq pon \u2018One Icon ly Dlg Ps Diy Mogg lin Pung Log, \u2018Om Qe ly Ang er Map, {ip Cl Ney amie Its ane GI pis de ident lt de 20 hangza SI ue, En Hy des cas oval hE som ted ante engl cileure Gl plone ju, NOUS ioisées de l'a peser i Mor: ede) Lp ek ref p des per congé air clef gone compté ; os jarique yat pif si.pir fol Le ; dont is pl ia ares souffrent d\u2019abord.Le but de cet article est de faire une revue des concepts cou- -rants au sujet de la douleur psychogéni- que, de décrire les caractéristiques les plus importantes de ces patients, de proposer une classification, de revoir les principales approches thérapeutiques et de présenter sommairement cinq cas.Le problème théorique C\u2019est à Engel que l\u2019on doit la synthèse la plus intéressante des différentes conceptions.La douleur est la principale manifestation de la maladie et son soulagement, la demande la plus fréquente faite au médecin.Malgré cela, il est difficile de décrire la douleur de façon scientifique, tout en sachant ce qu\u2019elle est pour l\u2019avoir expérimentée un jour ou l\u2019autre.Sur le plan psychodynamique, il est intéressant de voir de plus près la signification des qualités affectives de la douleur dans l\u2019établissement des relations objectales et leurs viscissitudes.On peut d\u2019abord dire que la douleur, s\u2019inscrivant dans un système avertisseur de dangers, sera empreinte dans le système nerveux central de sorte que les différentes causes de la douleur ainsi que les parties souffrantes seront enregistrées de façon permanente dans la mémoire.On peut parler d\u2019une mémoire de la douleur et d\u2019une mémoire de l\u2019image des points douloureux du corps, construites à partir des expériences passées.Au plan des relations objectales, l\u2019enfant apprend très rapidement que la douleur ainsi que les pleurs et les cris qui l\u2019accompagnent amènent une réponse de la mère ou toute autre personne significative ; cette intervention réconfortante associée à la diminution de la douleur peut expliquer le \u201cdoux plaisir\u201d de la douleur que provoque non pas la douleur elle-même mais l\u2019anticipation de la réunion avec un objet d\u2019amour qui s\u2019accompagnera de la réduction de la douleur.L\u2019association douleur- punition apparaît très tôt dans la vie de l\u2019enfant.On trouve là un autre genre de communication entre l\u2019enfant et l\u2019adulte, c\u2019est-à-dire qu\u2019une douleur est infligée lorsque quelqu\u2019un est mauvais.Ainsi, la douleur peut non seulement servir de signal comme quoi l\u2019enfant est mauvais et donc coupable, mais aussi d\u2019un moyen important d\u2019expiation de la culpabilité.Si la douleur sert à diminuer et à enlever la culpabilité, on peut Tome 112 \u2014 JUIN 1983 dire que dans un sens relatif le plaisir y est rattaché.La douleur peut être reliée de près à l\u2019agression et au pouvoir.On peut exercer un pouvoir sur les autres en leur infligeant des sévices corporels ou moraux.À l\u2019inverse, et surtout lorsque le sujet est menacé de perdre ou perd réellement un objet réel ou fantasmatique, objet vis-à-vis duquel existe une culpabilité importante secondaire à des sentiments hostiles, la douleur peut devenir un moyen d\u2019expiation.C\u2019est évidemment très près de la dynamique de la dépression mélancolique comme l\u2019a bien montré Freud dans \u201cDeuil et Mélancolie\u201d.Szasz'° dit à ce sujet que le patient réussit à réduire les sentiments de perte en expérimentant une douleur dans son propre corps, ce qui sert de substitut à la personne perdue.Il souffre plus de la douleur que de la perte.On sait aussi comment la représentation que le patient se fait de la douleur réelle ou fantasmatique, que l\u2019objet perdu a pu ressentir, influe sur le choix de la partie du corps qui sera susceptible d\u2019être douloureuse.Enfin, la douleur peut être associée à des émotions sexuelles.Lorsque ceci devient l\u2019aspect dominant de la relation sexuelle, on parle de déviation sado-masochiste.Il existe des personnes qui préfèrent expérimenter la douleur plutôt que des sensations sexuelles plaisantes, ces dernières n\u2019existant qu\u2019à un niveau de fantaisies inconscientes.Les recherches neurophysiologiques Mentionnons brièvement quelques études neurophysiologiques récentes qui illustrent les recherches actuelles.On trouvera dans l\u2019ouvrage récent édité par Usdin\"' une foule de références au sujet des endorphines.Almay et coll.\u201d ont étudié 37 patients souffrant de douleurs chroniques.Vingt de leurs patients examinés selon des variables neurologiques et psychiatriques furent classifiés comme ayant des douleurs somatogéniques.Les auteurs ont étudié le niveau d\u2019endorphines dans le liquide céphalorachidien.En résumé, les résultats révèlent que le niveau des endorphines est diminué en général chez les patients souffrant de douleurs neurogéniques alors qu\u2019il est normal et même élevé chez les autres.Il est intéressant de noter que les auteurs ont trouvé une corrélation dans le groupe total de même que dans les deux sous-groupes entre la profondeur de la symptomatologie dépressive et le niveau d\u2019endorphines.Ceci veut dire que les taux d\u2019endorphines s\u2019élevaient dans le groupe de patients à douleurs psycho- gènes en même temps que l\u2019on notait une plus grande sévérité des symptômes dépressifs.Ceci a tendance à confirmer l\u2019interprétation suivant laquelle la douleur chronique peut être intimement liée à la dépression.L\u2019impression que les endorphines puissent avoir un rôle sur le seuil de la douleur\u201d et la tolérance à la douleur est repris par Von Knorring et coll.'\u201c.Ils ont trouvé une corrélation positive entre l\u2019élévation du taux des endorphines et le seuil de tolérance à la douleur.Ceci explique probablement les résultats obtenus par l\u2019acupuncture'*'S, la contre-irritation par des substances chimiques\u201d, la température et la pression ou par des méthodes de stimulation électrique\" qui élèvent le taux d\u2019endorphines.Ce taux est normal ou même élevé dans les autres cas dits psychogènes.On peut faire la démonstration de ces interactions en administrant un antagoniste puissant des endorphines, le Naloxone.Cette substance bloque l\u2019analgésie de l\u2019acupuncture et du placebo mais pas l\u2019analgésie produite par l\u2019hypnose.Classification Hendler\u201d\" propose une classification de l\u2019ensemble des patients souffrant de douleurs.chroniques.1 O.P.P.(Objective Pain Patient) Ces sujets ont un bon ajustement prémorbide au point de vue social et psychiatrique.Ils souffrent de dystrophies, de neuropathies périphériques, de complications postopératoires, des suites de discotomies, de laminectomies, ou d\u2019arachnoïdites ; la douleur est commune à tous ces malades et finit par faire intrusion dans toutes les activités du patient.Il y a une base réelle, objective à la douleur tel que prouvé à l\u2019EMG, l\u2019étude de la conduction nerveuse, les réflexes os- téo-tendineux, l\u2019atrophie, etc.Ils auront tendance à rechercher le meilleur niveau d\u2019adaptation.Face à la douleur, ils auront tendance à traverser les différentes étapes du deuil et l\u2019on pourra observer des changements à l\u2019échelle 1 et 3 du MMPI cor- 557 respondant à l\u2019hypochondrie et la conversion.Ce test est utilisé par Waring\u201d pour prédire quelle sera la réponse du patient par exemple dans les cas d\u2019opération à la colonne.Dans le stade chronique, le MMPI montre une élévation des échelles 1, 2, 3 (hypo- chondrie, dépression, somatisation).Au stade sub-chronique, entre 3 et 12 ans, le patient apprend à vivre avec la douleur mais ne l\u2019accepte pas.Il discontinue les narcotiques, retourne au travail avec un bon degré d\u2019efficacité.Le MMPI peut encore montrer de la conversion à l\u2019échelle 3 mais la dépression disparaît.2 U.P.P.(Undetermined pain patient) C\u2019est un groupe dans lequel on ne peut démontrer de lésion objectivement et, comme dans le 1\u201c groupe, la douleur peut entraîner des difficultés dépressives.L\u2019ajustement prémorbide est bon et l\u2019évolution peut être la même que dans le groupe 1.3 E.P.P.(Exaggerating pain patient) © Les syndromes organiques au début : l\u2019histoire de ces malades n\u2019est pas claire.Le fonctionnement est diminué ; il y a des troubles de concentration, des troubles de mémoire.Les symptômes de ce groupe font qu\u2019ils relient tous leurs problèmes au début de la douleur.Les vieilles blessures commencent à leur nuire.On trouve ici les troubles cardio-vasculaires, l\u2019atrophie corticale dégénérative (Pick, Alzheimer), la sénilité, etc.Le diagnostic est démontré objectivement.© La personnalité hystérique : Elle est caractérisée par plusieurs mala- justements de la personnalité prémor- bide.Il s\u2019agit de personnes qui sont hyperréactives dans les situations de crise.Théâtrales, incapables d\u2019établir des relations émotionnelles profondes, il y a souvent une histoire de rupture, de divorce.On trouve une histoire d\u2019alcoolisme dans la famille.Les tendances à la dramatisation font que ces patients exagèrent leur douleur.Celle-ci est toujours insupportable.On trouve des tendances à la manipulation et au transfert idéalisant à la manière de certains états limite et narcissiques.On trouve une variante en la personne de la \u201cbonne hystérique\u201d qui a une personnalité \u201chis- trionique\u201d, mais dotée de bonnes défenses obsessionnelles.Elles ont des plaintes très précises.Elles continuent à travailler et ne souffrent vraiment ja- 558 mais d\u2019invalidité.Le sommeil est rarement perturbé à cause de la douleur et la sexualité n\u2019est pas différente de l\u2019état prémorbide mais, dans plusieurs cas, la douleur peut être utilisée comme défense sexuelle.© Le syndrome de Briquet : C\u2019est en 1859 que Briquet a décrit un syndrome qui, en somme, est une variante de l\u2019hystérie.Selon Perley et Guze, il faut trois critères objectifs pour porter ce diagnostic : 1- Une histoire médicale plutôt vague ayant débuté avant l\u2019âge de 35 ans, 2- Une histoire d\u2019au moins 20 symptômes à partir d\u2019une liste qui en comprend 59 et divisés en 10 groupes, 3- Les symptômes doivent être inexpliqués médicalement.Reveley\u201d' a fait l\u2019évaluation d\u2019un questionnaire pour rendre ce diagnostic plus facile.Il comporte 14 symptômes.Ce syndrome est connu depuis l\u2019antiquité.© L\u2019hystérie de conversion : Il s\u2019agit là d\u2019un groupe souvent mal diagnostiqué.Peu de patients ayant des douleurs chroniques entrent dans ce groupe.De plus, une personnalité hystérique ne veut pas nécessairement dire conversion.Ziegler a montré en 1960 qu\u2019une minorité des patients souffrant de conversion avait une personnalité hystérique.30% des patients ayant des conversions avaient des symptômes dépressifs.En plus, sur 100 patients déprimés, 28 avaient des symptômes de conversion.Sur une série de 134 patients, 75 présentant des conversions avaient une douleur comme symptôme principal.En résumé on peut dire que 1/3 des conversions ont de la dépression, 1/3 ont une personnalité passive dépendante et 1/3 une personnalité his- trionique.e L\u2019hypochondrie : L\u2019hypo- chondriaque éprouve et communique sa douleur ou d\u2019autres sensations corporelles d\u2019une manière particulière.On note rapidement le caractère intense et persistant du symptôme qui rend le patient désespéré.Il est souvent plus préoccupé par l'interprétation de la douleur, qu\u2019il attribue souvent au cancer ou à quelque terrible maladie infectieuse, que par la douleur elle-même et l\u2019examen du médecin ne le réassure pas.Il rapporte souvent le caractère persécutant de la douleur.Plusieurs de ces patients sont prépsychotiques et peuvent même avoir des décompensations avec alors un délire hypochon- driaque.© La schizophrénie : Certains schizophrènes se présentent avec un délire hypochondriaque à l\u2019avant plan.Ils se sentent vraiment persécutés par des douleurs ou des sensations corporelles bizarres.Un patient de notre clinique prétendait avoir avalé des plombs de chasse quand il était petit, ce qui occasionnait toutes sortes de douleurs et de sensations corporelles des plus bizarres.Il collectionnait la plupart des sécrétions de son corps pour les montrer au médecin.° Le syndrome de Munchaüs- sen : Le médecin pourra être en présence de certains individus simulateurs qui recherchent des hospitalisations ou de la drogue en simulant des maladies physiques ou psychiatriques.Les femmes hospitalisées sont souvent prises pour des hystériques alors que les hommes passent pour des psychopathes.Il faut parfois du temps pour se rendre compte de la supercherie.lls peuvent simuler une colite néphrétique, par exemple, en se coupant le doigt pour mettre du sang dans les urines.4 A.P.P.(Affective pain patient) Chez ces malades la douleur chronique est un symptôme spécifique de la dépression masquée.Ces patients ont l\u2019air déprimés et présentent les signes cardinaux de la dépression mais ils prétendent que ceci est secondaire à la douleur.En regard du fait qu\u2019il n\u2019y a aucune base neurologique, il faut admettre que la douleur est l\u2019équivalent de l\u2019affect dominant de ces déprimés.Dans le DSM-3 on parle de douleurs psychogéniques.La caractéristique principale de ces patients est qu\u2019ils ont été extrêmement actifs dans le passé (ergoma- nie).Ils commencent à travailler très tôt dans leur jeunesse.Ils sont très attirés par des conjoints abusifs, sadiques, alcooliques.La douleur apparaît souvent quand les abus cessent.Ils tolèrent mal l\u2019absence de conflits.Is sont psycho- phobiques.Blumer\u201d a rapporté d'assez bons résultats en les traitant aux antidépresseurs tricycliques.Cependant le nombre de sujets qui abandonnent est de 50% après 2 ans.Ils présentent aussi de l\u2019alexythymie décrite par Sifneos\u201d et ils sont très indifférenciés au niveau de la verbalisation de leurs affects.Avec ce groupe de patients, on essaie d\u2019autres méthodes telles que le bio-feedback, les techniques comportementales\u201c, surtout pour ceux qui ne répondent pas aux antidépresseurs.On pourra se référer aux travaux de Levendusky\"* et ceux de Fordyce\u201d à ce sujet.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a Ri hoi il -r =.| - \u2014\u2014\u2014 A 4 È - 25: tu sa ñ v \u201c- Lt +: LININVIIC1 re TY 3 aa ING a av 0 8 ess SES ass 0 aa oa ea Po pa UP ~~ SER RFE CICANBS EEA LION TN AU LE(S ™, - da S'ILJOWd SIOUL ln J i od, din Fly ad a AR du ww wp er er we Hix a Be a diem 1 ie 9 hl 4 al oll | ne wy ui A a Fs Ab at | \u201c+ > ww | -p ny na Ak dis nr pi LT din | w \u201cyp \u201cA M [] vw] à Hla Fl % - \"= chacune des 10 souches.La démonstration, lors | d'une prochaine étape, d'empreintes et profils caractéristiques pour chaque espèce microbienne, permettrait l'emploi de ces méthodes äà des fins d'identification.ant fan | DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE DE LA MALADIE DES GRIFFES DE CHAT*.S.Montplaisir, S.Rémy-Prince,M.Pelletier B.Martineau et P.Auger.Départements de Microbiolo- gie-Immunologie et de Pathologie, Université de Montréal et Centre de Recherche Pédiatrique, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.L'étiologie de la maladie des griffes de chat demeure inconnue et un diagnostic présomptif peut être posé en se référant:(1)histoire de contact avec un chat(2)présence d'un site d'inoculation (3)histopa- thologie du ganglion {4)intradermoréaction à l'antigène de Mollaret (5)élimination de toute autre cause.L'étude de 15 cas(3-25ans),de sexe F(8 cas) et M (7cas) a permis de réaliser une investigation séro- immunologique.A partir de l'autopsie d'un chat,qui aurait transmis la maladie,nous avons récupéré sérum et salive,et préparé des extraits d'organes.De 4 | plus, les tests sérologiques classiques(agg.fébri- 8 i les, toxo)étaient normaux pour chaque patient.Le lf dosage des Ig(G,A,M et E),C3 et C4, la numération 15e de des lymphocytes T(rosettes E,0KT3,0KT4,0KT8) et B - (rosettes EAC),la présence d'auto-anticorps(AAN.) à étaient normaux.L'index de transformation Tympho- 2 blastique établi après stimulation par divers mito- gènes était normal.Quant aux transformations en présence de sérums, salive et extraits d'organes félins les résultats obtenus ne nous permettent pas encore de distinguer entre les patients et les contrôles.L'index élevé obtenu en présence de sérum de chat, suggère la présence d'une activité mitogénique non spécifique supérieure à celle observée à partir des extraits d'organes,autant chez les patients que les contrôles.Enfin,l'intradermoréaction à l'antigène de Mollaret était positive dans 10 cas(66%) et demeure encore l'outil de diagnostic le plus utile pour le clinicien.Elle nepeut trainerletlacon partout.\u201cne SIOS Faces les comprimés antiacide Gelusil viennent äla rescousse juste au bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement\u2014ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PARKE-DAVIS Parke-Dawis Canada Inc Scarborough, Ontario PAAB CCPP *M.Enr.Parke, Davis & Company.Parke-Davis Canada Inc.usager aut 0A Tome 112 \u2014 JUIN 1983 De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.583 REVUE DE LIVRE Criminels et psychiatrie Criminologie, Vol.XV, n° 2, 1982 Directeur : Denis Szabo Les Presses de l'Université de Montréal 128 pages (14 x 22) br.7,50 $ Selon les docteurs G.Aird et À.Amyot \"rares sont les pays qui, à l'instar du Québec, se sont dotés d\u2019une politique de soins et santé mentale pour l\u2019ensemble de leur territoire, et qui ont réussi, en moins de 20 ans, à réaliser une opération d\u2019une telle envergure\u201d.Il n\u2019en reste pas moins que chez nous, comme ailleurs, le début fondamental se situe à un autre niveau quand il s\u2019agit des malades mentaux criminels.Comme l'écrit le docteur Lionel Béliveau : dans l'esprit de la collectivité \u201cles institutions telles que l\u2019Institut Philippe Pinel de Montréal, ont toujours été perçues comme prenant des risques calculés avec la sécurité du public pour réaliser l'objectif de réhabilitation\u201d de leurs patients.Droit de l'individu malade, face à celui qu'a la société d'être protégée, voilà le grand débat dont traitent les auteurs de ce numéro, autant sous l'angle médical qui cri- minologique.Sommaire : Éditorial.L'expertise de la dangerosité.Oreste ou l'impossible réparation.L'évaluation des délinquants sexuels.La loi, les procédures et l\u2019histoire de cas.Approche institutionnelle et impact de la sortie du psychotique dangereux.Institut Philippe Pinel et la recherche évaluative.Notes de lecture.Dangerosité et justice : la peur du criminel ou la peur de la criminologie ?L'individu et la collectivité.Les problèmes ethniques, sociaux et légaux de la psychiatrie.Bibliographie sélective.Psychiatrie légale et criminalité.584 1.RIPHANL Le contraceptif oral de nouvelle génération Renseignements thérapeutiques Indication: Contrôle de la concepuon Contre-Indications: Les patientes souffrant de thrombophiébite.de troubles thrombo-emboliques, Ou ayant des antécéaents de ces conditions, de troubles cérébro-vasculaires, d'infarctus myocardique.de maladie hépatique déclarée.d'antécédents d'ictère cholestatique Patientes souffrant ou soupçonnées de cancer du sein, de néoplasie d'origine oestrogénique.d'hémorragie vaginale non diagnostiquée Au cours de la période d'allaitement ou dans les cas de grossesse soupçonnée ou dragnostiquée Patientes souffrant de diplopie ou de toute lésion oculaire accompagnant la maladie opthalmo-vasculaire notamment perte partielle ou complète de la vue ou défaut du champ visuel.et patentes souffrant de migraines ordinaires Mise en garde: Discontinuer la médication dés les premières manifestations des conditions suivantes troubles thromboemboliques tels que ihrombophiébite, embotie pulmonaue troubles cérébro-vasculaires, sschémie myocardique, thrombose mésentérique.et thrombose rétimenne.défauts visuels partiels ou complets.proptose.diplopie.oedème papillaire, lésions opthalrno- vasculaires.ou maux de tête graves d\u2019étiologie inconnue Hl a été rapporté que des anomalies fétales se produisent chez la descendance des femmes ayant pris des pilules à Combinaisons oestro-progestatives au début de leur grossesse Ecarter la possibihte de grossesse dès qu'elle est soupçonnée Ce médicament peut causer une rétention aqueuse Les conditions telles qu'épiepsie asthme, et troubles Cardiaques Ou rénaux doivent être observées de près Chez les femmes qui manifestent des signes les prédisposant à la maladie artério-coronarienne, {tels qu\u2018usage de tabac.hypertension.hypercholestérolémie, obésité, diabète.antécédents de toxémie prééclamptique.et âge] on a rapporté que les contraceptifs oraux constitualent un facteur-frisque additionnei A l\u2019âge de 40 ans et plus, on ne doit considérer les contracepufs oraux.aux fins de contrôle de la fertiité.que dans des cas excepuonnels et lorsque la patiente et le médecin ont soigneusement évalué le rapport risque/avantage Précautions: Avant de prescrire un contraceptf oral, on devrait effectuer un examen physique complet.y compris détermnation de la tension artérielle Sens, fore et organes pelviens devraient également être examinés.et un frottrs de Papanicolaou devrait être effectué Le premier examen de rappel devrait se faire dans les six mois suivant le début du traitement Les examens suivants devraient donc être effectués au Moins une fois l'an À chaque visite annuelle.l'examunation devrait inclure les procédures ci-dessus soulignées, effectuées lors de la visite initiale En présence d'antécédents d'ictère.1! faudra prescrire les contraceptifs oraux de façon très prudente et observer de près la patiente Dans les cas d'antécédents d'ictère cholestatique déclaré, paruculérement en période de grossesse, on devra prescrire d'autres méthodes contraceptives Le développement d'un prurit ou d'un ictère grave généralisé, exige la discontinualion de la médication jusqu'à ce que ce problème sont résolu S'il s'avère que la jaunisse est de type chotestatique.l'emploi des contraceptifs oraux ne devrait pas être repris Chez des patientes prenant des contraceptifs oraux, 1} peut se produire des changements dans la composition de ia bie.une incidence accrue de calculs biliaites a été rapportée Des nodules hépatiques (adénome et hyperplasie nodutarre focale] ont éte rapportées, particulièrement chez les usagères à long terme de contraceptifs oraux Quoique ces lésions ne soient pas fréquentes elles ont causé des hémorragees intra-abdominales mortelles, et devraient être considérées chez les femmes présentant gresseur abdominale, douleur abdominale aique.ou évidence de saignement intra-abdommnal Sous surveillance trés étroite seulement le médicament peut être prescrit aux patientes manifestant des signes d'hypertension essentielle Si une élévation de la tension artérielle se manifeste à n'importe quel moment durant la prise du médicament chez des sujets normentendus ou hypertensifs.la discontinuation du médicament est nécessaire On devrait observer avec soin les patientes diabétiques Ou ayant des antécédents fammaux de diabète, afin de détecter tout changement dans le métabolisme des hydrates de carbone On peut prescrire des contraceptifs oraux.mais sous surveillance très étroite.aux patientes prédisposées au diabète Devraient également être observées de très près les jeunes femmes souffrant de diabète.et dont la maladie est d'orgine récente.bien contrôlée, et non associée à un type d'hypertension Ou à d'autres signes de maladte vasculaire, tels que changements ocularres fundiques Quant aux maladies métaboliques ou endocriniennes.ou lorsque le métabolisme du cdloum et du phosphore est anormal, une évaluation clinique attentive doit préceder la médication et une observation post-thérapeutique régulière est recommandée Les combinaisons oestro-progestatives peuvent causer une élévation au niveau des lipo-protèimes ptasmatiques.et devraient donc être administrées avec prudence aux femmes ayant des antécédents d'hyperlipoproternémie préexistante Bien que l\u2019on n'ait pas démontré que les contraceptfs oraux augmentent le risque de cancer du sem, il faudrait être trés prudent avec les femmes ayant des antécédents familiaux immédiats et qui sont donc prédisposées à son développement Une surveillance très étroite est obligatoire parce que.si un cancer du sen venait à se développer.les médicaments pourraient Causer une progression rapide sa malignité est hormono-dépendante Lors de la prescription de contraceptifs oraux.une déusion toute particuhere devrait être formée pour les femmes souffrant de maladie fibro kystique du sein.due à des difficultés diagnostiques Toute hémorragie vaginale anormale et persistante doit être l'objet d'examens poussés afin d'écarter la possibiité de grossesse ou de néoplasme Si ces risques sont écartés, la prescription d'un produit renfermant une dose Oestroménique plus élevée parvient généralement à résoudre ce problème Les patientes presentant des tumeurs fibroides (lermyomes), devraient être étroitement surveillées une soudaine dilatation.douleur.ou sensibilité requiert que le médicament soit discontinué En genéral ies femmes approchant 1a fin de leurs années fertiles courent un risque pius éleve de complications circulatores et métabohques s'aqgravant entre les âges de 35 à 40 ans Etant donne ce qui précede il faudra observer de plus près les patientes dans cette catégorie d'âge rédurre la durée d'emploi du contraceptif Oral et recommander aux patentes Qui fument de cesser Alternativement un choix d'autres moyens pour contrôler la conception devrait être consdere pour ce groupe d'âge Les contracepufs oraux peuvent cacher le début du clhimatère Les patientes qur ont des antécédents de troubles emotionnels surtout du genre dépressif.sont plus facilement sujettes a la depression lorsqu'elles prennent des contraceptifs Ofaux En cas de rechute grave, une autre methode de (ont epion susceptibic Jf ciatitier la relation de cause à effet devrait être essayee Les result.des tests de IaDOratoires suivants ne doivent pas être considere COMME CONCIUANTS à MOINS d'avOit Less IE traitement aux contraceptifs oraux pendant 2 à 4 mois.ces préparations etant susceptibles de modifier les determinations suvantes et même Je masquer certaines maladies sous jacentes tests de ia fonction hépatique, tests de la coagulation tests de (a fonction tytoridienne tests de la fonction surrénahenne.modifications des fonctons endocrnes du système reproductii: Dans d'autres tests les valeurs du HDL choltesterol ne furent pas alterees de façon significative le cholestérot total et les triglycendes augmentérent legerement Landf que le serum folate dimunua 11 n'existe aucune detenotation su niveau de la tolérance au glucose Otal OÙ des téachioNns de insulin En général les femmes partioipant aux etudes thphasiques demeurèrent normotendues L'activite renine plasmalique et concentration substrat-renime augmentérent tandis que la concentration renine diminua legérement Les pathologisies devraient être prevenus au sujet du traitement contraceptit or! lorsque des spécimens provenant d'IntérventoNns cHiturquales son soumis à l'examen Après avoit cesse ie traitement coNntracepui or la patiente devrait attendre de reprendre ses cycles ovulatoires habituels.avant de devenu encemnte Une autre methode de contraception devrait être employée durant cette penode Les femmes presentant des antecedents d'oligomenorhee d'aménorrhée secondaie où de cycles wréquliers.peuvent rester anovulatoies où souffrir d'amenorhée après avoir reçu un traitement oestro-progestatif 1 amenorrhee surtout sr elie est AassOLIéEe A UNE SeUELoN Mammare CONUNUANT 6 MOIS OU Pus après l'emplor de contraceptifs Otaux exige Une evaluation soigneuse de la fonction hypothalamo-Nypophysaue Certaines études retrospeclves Om fait état d'une augmentation du risque de complications thrombo-embohques post-operatones chez les usagères de contraceptifs oraux Dans id mesure du possible les contraceptifs oraux devraient être discontinues et remplacées par ur methode de contraception non-hotmonale au MOINS UN MONS avant toute intervention chirurgicale de nature elective Le traitement aux contraceptifs Ordux Ne sera pas 1epns avant du mo 2 semames suvant 1a sortie de 'hopital Les utiisatre es de lentilles de contact notant des changements visuels où des changements © 1a tolérance à ces lentilles, doivent fauve l'objet d'une evaluation pau un ophtalmologiste et envisager de cesser le port de ces jentilles de façon temporaite où permanente Une diminution de l'elficacte et une augmentation de l'incidence des saignements ntercycles ont été rapportées chez les usagères de contraceptifs oraux qui prenatent de façon concomitante l'un des médicaments suvanits barbitunques nfampicine phenylbutazone Ou phenytome Réactions adverses: L'emploi de contraceptifs oraux est associé a un risque accru des réactions adverses graves suivantes thromboplébite, embolie pulmonaue.thrombose mésentérque lésions neuro-Oculaires, par ex Ihrombose rétinienne et névnte optique.infarctus du myocarde.thrombose cérébrale.hémorragie cérébrale.hypertension.tumeurs hépatiques benignes.maladie Je la vésicule biliaire, anomalies congénildles Les reactions adverses suivantes ont été observées chez les femmes prenant des contraceptifs oraux Nausée et vomissements, symptômes gastrointestinaux, saignements intercycles, saignottements changement du flux menstruel.dysménorrhée.aménormée.stériht temporaire.oedème, chloasma.mélasme.changements des seins changement du poids, hyperpiasie endocerv dle.diminution possible de la lactation, ictère cholestatique.Migraine.augmentaltiot de taille des leromyomes utérins.rash.depression mentale diminution de la tolérance aux glucides.canddose vaginale syndrome prémenstruet, intolérance aux lentdles de contact changement de la courbure de la cornée.calatactes.changements de la libido, chorée, changement de l'appétit syndtome apparente à la cystite.céphalée.nervosité etourdissements, hirsutisme alopécie du cuir chevelu.érythéme multiforme.érythéme noueux éruption hémorragique, vaginite.porphynie.altération de la fonction rénale Posologie et administration: TRIPHASII \u2014 regime de 21 pours Chaque cycle consiste en 2 | jours de médication et 7 jours d'intervalle sans médication (trois semaines de comprimes une semaine de pause) Le régime de 21 jours comprend les premiers ss Jours de comprimés jaunes.survis par GNG jours de Comprimes oranges.et suivis Pat dix jours de comprimés blancs Pout le prem cycle de médication.la patiente est recommandée de prendre un comprimé Trphasil chaque jour durant 21 jours consécutifs commençant le Jour 5 de son cycle menstruel {Le prernier jour du flux menstruel est consdéré comme le Jour !| Les comprimés sont ensuite discontinués pour sept jours fune semaine) L'hémorraque sevrage doit en principe se produire durant la période où la patiente ne prend pas de comparés TRIPHASIL \u2014 Régime de 28 jours Chaque cycle consiste en 21 jours de comprimés Triphasil.survts par 7 jours de comprnmes inactif {rors semaines de Trphasi.une semaine de comprimes actly] Le régime de 28 jours comprend les premiers six jours de Compames Jaunes.SUVS Par (ING JOUTs de COMPIMEs 0raNGes.suivis Par dix Jours de comprimés blancs et suivis par sept jours de Comprimes roses inactifs Pour le premier cycle de medicdtion ia patente est recommandée de prendre uN comprime chaque jour durant 28 Jours consécutifs.commençant le Jour S de son cycle menstruel {Le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1) L'hemorsagie de sevrage doit en principe se produire durant la semaine Où la patiente prend les comprimés roses inactifs Présentation: Les comprimés Trphas! sont disponibles en distributeurs pour regime de 21 jours et rege de 28 jours Chaque distributeur contient trois combinaisons differentes en micogrammes de d-norgestrel {a l'etat de ditacemate} et d'éthunyl oestradiol réparties de la façon sumvante Jours 1-6 chaque comprimé jaune renferme 50 pg d-norgestrel [à l'etat de 100 ug dtracemate) pius 30 pq éthiny! oestradiol Jours 7-11 chaque compnme orange renfeme 75 ug dnorgestrel (a I'état de 150 ug gi-racemate) plus 40 ug ethinyl oestradiol Jours 12 21 chaque comprime blanc renferme 125 ug d-norgestrel [a l'etat de 250 jg di racemate] plus 30 jy étruny! oestradiol Dans le distributeur pour regime de 28 jours chaque comprimé rose pns les jours 22 28 renferme des ingredients inactifs Tous le comprimés portent un W' suruncoteetun 1 sur! autre Bibliographie: ! GV Upton The Phasic Approach to Oral Contraception The Tnphasc Concept and its Chrucal Apphe ation International Journal of Fertility.sous presse 2 Données disponibles MOoNoGraphie Ju produit fourrie sur Jemande sus medeans of Jux pharmaciens WYETH Wyeth Liee Downsview, Ontario M3M 3A8 BRE Marque deposee L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\s ah wid pr ak Ti RIF kl {hy que TS Th Wl! I C u 1 1 le volante Endocrino qui suggèrent une hypothyroïdie (fatigue, dépression, gain de poids, ralentissement psychomoteur), ou hyperthyroïdie (nervosité, anxiété, palpitations, perte de poids, tremblement, insomnie, fibrillation auriculaire).Nous discuterons ici des tests les plus appropriés pour confirmer le diagnostic d\u2019hypo ou d\u2019hyperthyroïdie et les traitements de ces deux conditions.9 es malades consultent souvent pour des symptômes Hypothyroidie Diagnostic ren Les deux tests les plus utiles sont le dosage de la a T4 et de la TSH sériques.La T4 est abaissée et la TSH i est augmentée dans l\u2019hypothyroïdie primaire.L\u2019élévation pe de la TSH est le paramètre le plus suggestif du diagnostic Jn d\u2019hypothyroïdie, c\u2019est-à-dire que malgré un T4 plasmati- A que normal, on peut observer une augmentation de la TSH (\u201chypothyroïdie compensée\u201d).La mesure du \u2018pourcentage de saturation de la TBG\u201d (appelée aussi \u201crésine T3, résine T3 uptake\u201d) est souvent normale dans l\u2019hypothyroïdie mais cette mesure permet d\u2019interpréter le dosage de la T4 et de calculer ainsi la \u201cT4 libre\u201d qui est un indice plus sûr que la \u201cT4 totale\u201d.En effet, lorsque les protéines de transport des hormones thyroïdiennes (TBG) sont augmentées ou diminuées, la T4 totale peut être aussi augmentée ou diminuée malgré une T4 \u201clibre\u201d normale.Lorsque la T4 est abaissée et la TSH normale ou abaissée, nous devons penser à a) une interférence médicamenteuse ; b) une hypothyroïdie secondaire (déficience en TSH hypophysaire).Le dosage de la T3 (méthode radio- immunologique) n\u2019est pas très utile au diagnostic d\u2019hypothyroïdie car elle est souvent dans les limites inférieures de la normale et de plus la T3 est souvent abaissée dans plusieurs conditions pathologiques sans rapport avec la thyroïde.En effet, toute maladie chronique débilitante et la malnutrition amènent une diminution de la T3.|] 1) M.D., professeur titulaire, service d\u2019endocrinologie, Ho- tel-Dieu de Montréal et Université de Montréal.2) M.D., professeur agrégé, service d\u2019endocrinologie, Hô- tel-Dieu de Montréal et Université de Montréal.Tome 112 \u2014 JUIN 1983 Maurice Verdy\u201d et Antoine Gattereau® L\u2019hyperthyroidie et I\u2019hypothyroidie Ainsi dans l\u2019anorexie nerveuse, les valeurs sont très basses mais la TSH est normale.Ceci est attribué à une diminution de la conversion de la T4 en T3 qui se transforme plutôt en rT3 (\u201creverse T3\u201d) laquelle est inactive.Traitement Le traitement de l\u2019hypothyroïdie est l\u2019administration de L-thyroxine (Synthroid, Eltroxin).La dose de remplacement est, en général, de 0,1 mg à 0,15 mg par jour.Chez les coronariens, les sujets de plus de 40 ans et ceux qui ont une hypothyroïdie sévère, la dose d\u2019attaque ne sera que de 0,025 ou 0,05 mg (25-50 microgrammes).Les sujets traités pour l\u2019hypothyroïdie doivent être suivis régulièrement car il faut éviter des doses excessives surtout chez les personnes âgées.On conseille de faire une mesure du T3, T4 et TSH deux mois après le début du traitement et de répéter ces analyses six mois plus tard, puis une fois par année.Les deux paramètres à surveiller sont surtout la \u201cT4 libre\u201d et la TSH.Si la TSH est élevée, on doit alors augmenter légèrement la dose.Pour confirmer le diagnostic d\u2019hypothyroïdie chez un malade déjà traité au L-T4 (Synthroid), on peut cesser le traitement pendant 4 - 6 semaines et refaire un dosage de T3, T4 et TSH.Ceci a l\u2019inconvénient de laisser le patient en état d\u2019hypothyroïdie et certains préfèrent substituer la L-T4 par la L-T3 (Cytomel 25 mcg, co Q.I.D.) pendant quinze jours puis cesser le Cytomel pendant quinze jours et faire alors les dosages du T3, T4 et TSH.Si le patient est vraiment hypothyroïdien, la TSH sera élevée et la T4 abaissée, quinze jours après la cessation du Cytomel.Hyperthyroïdie Diagnostic Les paramètres les plus utiles au diagnostic de l\u2019hyperthyroïdie sont la \u201cT4 totale\u201d et surtout \u201cla T4 libre\u201d et la T3.Les oestrogènes (anovulants, grossesse) augmentent la quantité de protéines de transport et ainsi la T4 plasmatique totale.Cependant, dans ces cas le \u201cpourcentage de saturation de TBG\u201d est abaissé si bien que la \u201cT4 libre\u201d est normale.Il est important de mesurer aussi la T3 car dans certains cas, surtout dans la maladie de Graves au début ainsi que dans les nodules autonomes toxiques, la T4 peut être normale alors que seule la T3 est augmentée (\u2018\u2019Thyrotoxicose au T3\u201d).585 F e u 1 1 levolante La captation d\u2019iode radioactif est augmentée dans les cas d\u2019hyperthyroïdie et ce paramètre est utile s\u2019il est élevé.À noter, cependant, que les sources de contamination à l\u2019iode sont très nombreuses si bien qu\u2019une captation abaissée n\u2019élimine pas une hyperthyroïdie.De plus, il y a plusieurs circonstances où l\u2019hyperthyroïdie peut être associée à une captation abaissée (thyroïdite sub-aiguë de de Quervain, thyroïdite chronique avec hyperthyroïdie).Si les tests ci-haut mentionnés (T4 libre, T3 et captation) sont à la limite normale supérieure et que les symptômes cliniques suggèrent une hyperthyroïdie, il est conseillé alors de faire un test à la TRH (TSH-releasing hormone).La TRH est l\u2019hormone hypothalamique qui stimule la sécrétion de TSH de l\u2019hypophyse.Chez une personne euthyroïdienne, l\u2019injection I.V.de TRH amènera une augmentation de la TSH, tandis que les sujets qui sont hyperthyroïdiens ou qui sont traités avec des doses supraphysiologiques de L-T4, n\u2019auront pas d\u2019augmentation de TSH après injection de TRH.Ce test est habituellement fait et interprété par un spécialiste.Traitement L\u2019avis d\u2019un spécialiste est aussi recommandé avant de commencer le traitement.Il y a trois traitements proposés ; 1) les antithy- roïdiens, Propylthiouracile (PTU) ou méthimazole (Tapa- zole).Le Propylthiouracile à l\u2019avantage de bloquer aussi la transformation du T4 en T3.2) L\u2019iode radioactif (1\"*) peut être employé comme seule forme de traitement mais il est parfois indiqué d\u2019obtenir d\u2019abord une euthyroïdie avec le PTU.3) La chirurgie consistant à une thyroïdectomie sub-totale.Dans notre service, nous employons le plus souvent l\u20191\u201d' suivi, une semaine après, de PTU.Les béta- bloqueurs (Propranolol 10-40 mg Q.1.D.) améliorent rapidement l\u2019état clinique.Chez les patients qui prennent du PTU, le médecin doit surveiller : 1) les réactions cutanées ; 2) l\u2019agranulocytose, qui est peu fréquente mais sérieuse.Nous conseillons aux malades, s\u2019ils font un épisode fébrile, de consulter immédiatement leur médecin qui fera une formule sanguine.3) l\u2019hypothyroïdie qui est en général temporaire.Dans ce cas, il faut diminuer la posologie.Chez les patients traités au PTU, on suggère de faire un T3 et T4 à tous les 1 a 2 mois.Chez les patients qui ont reçu de l\u2019iode radioactif, l\u2019hypothyroïdie peut aussi être transitoire (1 à 3 mois post traitement) et nous conseillons là encore de diminuer la dose de PTU, si le patient est traité avec ce médicament, puis, si l\u2019hypothyroïdie persiste, de cesser le PTU et de traiter avec L-T4 s\u2019il y a hypothyroïdie 586 permanente.Il faut noter que les patients traités pour hyperthyroïdie avec l\u2019iode radioactif ou la chirurgie, peuvent évoluer vers l\u2019hypothyroïdie dans les années qui suivent.Tous ces malades doivent donc être suivis une fois par année par un dosage de T3, T4 et TSH.Ceci est utile non seulement à dépister l'hypothyroïdie qui peut s\u2019installer mais aussi pour diagnostiquer rapidement les récidives d\u2019hyperthyroïdie.Grossesse Durant la grossesse, les tests de fonction thyroïdienne sont perturbés à cause de la sécrétion abondante d\u2019oestrogène (T4 total augmenté, pourcentage de saturation de la TBG diminué, T4 libre normal).Les femmes qui sont déjà traitées pour hypothyroïdie n\u2019ont qu\u2019à continuer simplement leur traitement pendant la grossesse.Il est indiqué de faire une fois ou deux des dosages de T3.T4 et TSH pour être certain que la T4 libre et la TSH sont normales.Les femmes enceintes qui prennent du L- T4 comme traitement d\u2019un goître (sans hypothyroïdie) doivent continuer aussi de prendre leur médication comme avant.Il n\u2019y a pas de transport significatif de l\u2019hormone thyroïdienne à travers le placenta.L\u2019hyperthyroïdie durant la grossesse cause un problème plus important.L\u2019iode (Lugol) et l\u2019!\"*\" sont évidemment contre-indiqués, de même que les béta- bloqueurs.Le traitement consiste en des doses de PTU les plus faibles possibles pour maintenir un \u2018T4 libre\u201d à la limite supérieure de la normale.La thyroïdite sub-aiguë de la grossesse ou du post-partum est parfois silencieuse c\u2019est-à-dire qu\u2019il n\u2019y a pas de douleur cervicale.Il y a aussi dans la période post-partum des thyroidites chroniques avec hyperthyroi- die.Il est donc important de surveiller les tests thyroi- diens dans la période post-partum car on peut observer soit de l\u2019hyper soit de l\u2019hypothyroïdie surtout chez les patients qui avaient un goître avant ou pendant la grossesse.Personnes âgées Le diagnostic d\u2019hypo et d'hyperthyroïdie est plus difficile car les symptômes cliniques sont beaucoup moins évidents.Le ralentissement psychomoteur est souvent attribué au vieillissement et une hyperthyroïdie peut ne se manifester que par une perte de poids ou une fibrillation auriculaire.Le traitement de l\u2019hypothyroïdie chez les personnes âgées doit se faire de façon très graduelle.On commencera avec des doses minimes de T4 (0,05 mg de L-T4, 2 comprimé par jour).Cette dose est augmentée graduellement sur une période de 2 à 4 mois pour arriver a un maximum de 0,1 mg par jour.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pascale 1 1 comprimés (alprazolam) enscignements thérapeutiques ode d\u2019action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée propriétés anxiolyliques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont n absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes 1 à eures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et ) heures.Après des doses multiples, t.1.d., l\u2019équilibre dynamique & atteint en 7 jours ou moins.L\u2019urine est la principale voie xcrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se grade principalement par oxydation, entrainant la formation métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé ur y- Enzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite trans- ; Brmé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et + DEU- Rméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être simi- re à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quan- Es dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de p.cent.rs des études en laboratoire de sommeil effectuées chez omme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la rée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement purté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la ence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.og bis doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, pnt pas atfecté le temps de prothrombine ni les taux plasmati- es de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- ine sodique per os.fication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de rte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive rai z les patients souffrant de névrose d\u2019angoisse.ante nire-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez { personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- llr Bzépines.M l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le , pasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit ES Ise en garde: [| est déconseillé d utiliser Xanax (alprazolam) lors cont n diagnostic primaire de psychose ou de dépression.sie, Il prduite d'un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les tients qu'avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament de 1 ssant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités geant une parfaite acuité mentale et de la coordination phy- TSH Que, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l'utilisation de i du L- Achines, particulièrement au cours de la période d'ajustement ologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médica- ide) Ent ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais endre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conn ire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette k binaison sur le SNC.ossesse: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la [nme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la Dssesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines \u20ac Un ordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les de Bis premiers mois de la grossesse augmente le risque de malfor- Some Étions congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la pzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme ; Éceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019aver- PTL la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir Lu einte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.ir à laitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés ns le lait.I] faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement Xanax.li 0 ants et adolescents: L\u2019innocuité et Pefficacité de ce produit Dnt pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Écautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les ue Tsonnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent i sceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, ; ets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et rol l'hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulière- : nt si une baisse de la tension artérielle risque de causer des ene plications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une J bs pe leinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses itiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et ERE.aptées a la tolérance individuelle.Épendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux persons ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La pru- fnce est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance jychologique.Une brusque interruption du traitement aux nzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irrita- lité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, rrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations ntales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels atient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soup- Mne une dépendance, ou si le médicament a été administré à tes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le hitement de façon progressive.a ls y mois wld LA lan ubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de cide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, sur- t si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d'urgence ç per propriées.\u2019 On F pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psycho- ues, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut 2 d user, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions +, radoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas ened \u20ac employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des \u2018ver tivités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une ram xiété pathologiques médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la rsonnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est s indiqué dans les dépressions et les psychoses.su ffisance rénale ou hépatique: En présence d\u2019une insuffisance ale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très bles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité Tome 112 \u2014 JUIN 1983 ch trôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d'associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d\u2019étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l'alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gasiro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire, Cardio-vasculuires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019'hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Svmprômes: Comme pour n'importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l\u2019alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour toul sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des con- wr nest MARQUE DEPOSEE: XANAX PAAB UN PRODUIT DE | LA RECHERCHE B24 CF 17572 CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO >.Lit i INDEX DES ANNONCEURS Association des médecins de langue frangaise du Canada .501 Ayerst, Laboratoires Atromide-S .vscssrsseseee en DB8 Directeur médical adjoint .563 Boehringer Ingelheim Asasantine .539-547-548-538 Berotec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.575-554 Bureau laitier du Canada Beurre | o SN Burroughs Wellcome Inc.543 Burroughs Wellcome Inc.Division médicale Wellcome Polysporin \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.3° couv.Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada .50 Connaught Insuline .\u2026.\u2026.creccrcenreeee 51 | Frosst et Cie, Charles E.Blocadren .5B60-561-562-563 Geigy, Produits Lopresor SR .4° couv.- 552 Hôpital Général Chaleur Psychiatre .srrsecrersenere ren DO | Hôtel-Dieu de Gaspé Médecin omnipraticien \u2026\u2026 .B7 Kremers-Urban (Canada) Levsin \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.ssressecnn\u2026 571-544 McNeil pharmaceutique ZOMAX \u2026.\u2026.nccrracess rarsneeusne 92 | Parke-Davis Canada Inc.Gelusil .583 Pierre-Boucher, Centre hospitalier Pédiatres .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.563 Squibb Canada Inc.Capoten \u2026\u2026 .502-578-579 Upjohn du Canada Xanax .evveereceeeeeenns \u2026 2° couv.-587 Université de Lausanne .563 Wyeth Ltée Ativan .cc.ccceruennne.553-555-518 Triphasil .cceceenner.510-511-584 g F en % 6, + X PRC Re SR de NET le atte§pdreraussi des taux lipidigues tres Dc sPune lipidémie@g om impYrtante sans le sav8ir.Gane a se Wit paga Foeil hon plush Cependant, VOUS pouvez le Ler comme,un hyperli- pidérgique possible et Bug devriez lui faire l'Examen apprpprié., L'obésité, le diabète Sucré, I'hypertension et le tabagisme i congtituegt des facteurÿde risque ; f supplémentaireggusceptible d'augmenter | RE delle coronarienne associée, à l\u2019'hyper- Ueceulese res oli MIRE impQrtant de diagnostiquer et de traités l'hyperlipidémie dans ces situations. 1 fir , suite \u2018 {ih et ; id i a UE da il ten Bene du it ahi 34 no dates j, + ait it ji i rs Li ii Ais i ih Lu, Lu Hr Lee ibis oh ih ih te du ds in id % dis hh iid d i 2 Rédaction: Louise Desjardins (514) 866-2053 Juin 1983 La médecine en images L'informatique Les nouveau-nés mal formes Vol.XVII, No 6 A.M.L.F.C., suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 1440 rue Ste-Catherine ouest SWI EEN L\u2019assurance-maladie: éden ou En instaurant l\u2019assurance-maladie, l\u2019État-providence promettait l\u2019universalité, l\u2019accessibilité et la gratuité des soins de santé.Cet idéal d\u2019équité a modifié en profondeur les conditions d\u2019exercice de la médecine.Il les modifiera sans nul doute encore davantage au moment où l\u2019économie se contracte et impose une gestion plus serrée de ses ressources.Pour les planificateurs de l\u2019État-providence, l\u2019autonomie professionnelle des médecins constitue un écueil.D\u2019aucuns diront que l\u2019Etat se doit d\u2019organiser un réseau de distribution de soins de santé pour le plus grand bien du plus grand nombre, quitte à priver certains individus de soins spécialisés, faute de ressources.D\u2019autres, par contre, soutiendront que l\u2019intervention croissante de l\u2019Etat dans ce domaine ouvre la porte au totalitarisme et qu\u2019un retour au marché libre permettrait de répondre plus adéquatement aux besoins réels de la population.Les idéaux de l\u2019État-providence sont profondément ancrés dans les valeurs sociales.Les remettre en cause provoque un débat de fond.C\u2019est à ce débat, d\u2019une importance capitale pour l\u2019avenir de la profession médicale et pour celui de la société tout entière, que s\u2019est consacré le colloque Jean-Yves Rivard, organisé par le département d\u2019administration de la santé de l\u2019Université de Montréal, les 19 et 20 mai derniers, à l\u2019occasion du centenaire de l\u2019assurance-maladie, instaurée pour la première fois en 1883 par Bismarck en Allemagne.Au nom de la qualité de la vie et de l\u2019équité, les médecins devront désormais accorder une plus grande importance à l\u2019intérêt collectif plutôt qu\u2019à l\u2019intérêt individuel de leurs malades, et ce, selon les ressources disponibles.C\u2019est essentiellement le propos qu\u2019a tenu le Dr Guy Rivard, sous- ministre adjoint aux Affaires sociales, à l\u2019occasion de ce colloque.Favorable à une approche globale des soins de santé qui, dans certains cas pourrait aussi se traduire par un démédicalisa- tion, le Dr Rivard a souligné que l\u2019environnement et les habitudes de vie constituent les principales sources de maladies.Le MAS, a-t-il ajouté, n\u2019entend pas seulement offrir un réseau de distribution de services, il se propose également d\u2019agir sur les plans de la recherche, de l\u2019organisation et de la gestion des soins de santé.Le principe d\u2019équité, a précisé le sous-ministre, signifie une meilleure répartition des ressources entre les régions et les différents groupes socio-économiques ainsi que l\u2019application de programmes équilibrés du point de vue de la prévention, des soins et de la réadaptation.Si le Dr Rivard considère que la prévention est un élément qui permettra une saine gestion des ressources, il n\u2019en est pas de même pour la technologie qu\u2019il juge avec une attitude critique.Selon lui, les transplantations cardiaques, par exemple, exigent le même investissement que six à huit opérations de routine et représentent 10% à 15% du budget des soins à domicile prodigués pour plus d\u2019une enfer?Pour le Dr Guy Rivard, l'intérêt collectit des malades doit passer avant leur intérêt individuel.trentaine de citoyens.En plus d\u2019être coûteuse et souvent rapidement dépassée, la technologie, de dire le sous- ministre, ne garantit pas nécessairement une plus grande accessibilité aux soins et une meilleure qualité de vie.L\u2019effet de Saint Matthieu\u2019 , En faisant siens les objectifs de l\u2019Etat-providence, le MAS tente de contrer l\u2019effet de Saint Matthieu selon lequel \u2018\u2018à tout homme qui a, l\u2019on donnera et il aura du surplus; mais à celui qui n\u2019a pas, on enlèvera même ce qu\u2019il \u2019.La gratuité et l\u2019universalité des soins ne peuvent, à elles seules, garantir l\u2019égalité des chances.En effet, de dire le Pr Jan Blanpain, directeur du programme en administration hospita- lière et en organisation des soins médicaux à l\u2019Université de Leuven en Belgique, plusieurs études démontrent qu\u2019en Europe l\u2019assurance-maladie n\u2019a pas réussi à réduire l\u2019écart qui sépare les classes sociales extrêmes quoique les taux par catégorie socioprofessionnelle se soient améliorés.Au Québec, selon M.Gérald Fortin, professeur à I\u2019INRS \u2014 Urbanisation, des études épidémiologiques, bien qu\u2019incomplètes, révèlent que l\u2019espérance de vie est plus faible dans la partie est de Montréal que dans la partie ouest\u2019\u2019.En fait, comme l\u2019a souligné le Dr Fernand Hould, directeur des services professionnels à la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec, \u201c\u201cil n\u2019existe pas d\u2019indicateur global (.) permettant de mesurer l\u2019état de santé d\u2019une population et, d\u2019autre part, il est à toutes fins pratiques impossible de connaître l\u2019influence relative des différents déterminants de la santé (facteurs biologiques, environnement, habitudes de vie, systèmes de soins, etc.) sur l\u2019état de santé\u2019\u2019.\u201c\u201cOn s\u2019est aperçu également, d\u2019ajouter M.Jean de Kervasdoué, directeur des hôpitaux au ministère de la Santé de France, que les progrès de la santé ne sont pas toujours proportionnels aux moyens supplémentaires qui sont alloués\u2019\u2019, Il semblerait, selon M.Daniel Letouzé, vice-président à la recherche à l\u2019Association des hôpitaux du Canada, \u2018\u2018que nous avons peut-être atteint dans les pays industrialisés la zone des rendements décroissants (.) et que tout investissement additionnel en services de santé ne se traduit pas par une amélioration du niveau de santé mais par une réduction de l\u2019invalidité, de la douleur et de l\u2019inconfort\u2019.Un bien de luxe Dans ce contexte, il appert que les coûts des soins de santé doivent être contrôlés efficacement puisque, dépassé un certain niveau, une augmentation de leur quantité n\u2019influe pas, de façon significative, sur leur qualité.À la limite, a précisé M.Letouzé, \u201c\u2018les soins médicaux sont un bien de luxe\u2019\u2019.Parallèlement, en favorisant une approche intégrée qui satisfasse son objectif d\u2019équité, l\u2019État- providence élargit son champ d\u2019intervention.Le sous-financement des soins de santé étant, comme l\u2019a indiqué le Dr Hould, un argument fallacieux, l\u2019État-providence cherchera plutôt à minimiser ses frais en agissant sur l\u2019offre et sur la demande de soins médicaux.Le contrôle des médecins.Aux médecins qui ne seront pas suffisamment ou spontanément sensibilisés à la santé collective de leurs malades, le gouvernement imposera des contrôles plus serrés.Au chapitre de la rémunération notamment, le paiement à l\u2019acte apparaît comme un désincitatif au travail d\u2019équipe nécessaire dans une approche globale des soins de santé.De plus, a ajouté le Dr Hould, on assiste \u2018\u2018à un acrois- sement superficiel des actes et du coût des services.(qui) s\u2019explique en partie par le conflit d\u2019intérêt entre la liberté thérapeutique et une rémunération liée au nombre et au type de services dispensés dans le cadre d\u2019un régime d\u2019assurance universelle\u2019.Selon le Dr Fernand Hould, la qualité de la médecine québécoise demeurera mais l'excellence est perdante.Par la mise sur pied de nouveaux systèmes d\u2019information au sein de l\u2019hôpital (projet de médicalisation des systèmes d\u2019information, projet de rapport médical hospitalier ou DRG \u2014 Diagnosis Related Groups), des profils d\u2019utilisation pourront être produits et servir de critères de décisions pour l\u2019allocation des ressources.Par ailleurs, comme l\u2019a souligné le Pr Blanpain, \u2018\u2018on tâche de maîtriser ce que certains appellent le raz-de-marée des professions soignantes soit par un numerus clausus quant à l\u2019accès aux études, soit par des obstacles en ce qui concerne les conditions et la durée d\u2019exercice de la profession\u2019\u2019.L'accès des médecins à l\u2019équipement hospitalier, ce \u2018\u201c\u2018capital social gratuit\u2019 comme l\u2019a appelé M.Letouzé, sera strictement contrôlé.\u2018\u2018Pour les équipements lourds, plusieurs pays comme la France, la Belgique, les Pays-Bas ont élaboré des listes d\u2019appareils pour lesquels un permis spécial est exigé à leur installation et utilisation.La Belgique, a spécifié le Pr Blanpain, est même allée jusqu\u2019à qualifier l\u2019utilisation non agrégée de ces appareils comme délit punissable\u2019\u2019.et leur implication \u2018\u201cLa société, a ajouté M.de Kervasdoué, ne doit à ses membres que des soins à la fois nécessaires, efficaces et au meilleur coût possible (et) c\u2019est naturellement au corps médical qu\u2019il appartient de s\u2019en assurer.\u201d\u2019 Dans son bilan de l\u2019assurance- 1 L'autonomie médicale constitue un écueil pour les planificateurs de l'Etat- providence, selon le Pr Jan Blanpain.ares maladie au Québec, le Dr Hould a ainsi fait valoir que \u2018\u2018la profession médicale a joué son rôle dans l\u2019éloignement sensible mais progressif du modèle médico-hospitalier traditionnel et elle contribue à l\u2019acceptation de plus en plus répandue d\u2019un concept de santé globale.Bien qu'il existe au Québec un certain contrôle de l\u2019activité professionnelle, a-t-il ajouté, de nombreuses interrogations subsistent.Le maintien des compétences n'est pas favorisé.L\u2019encadrement de l\u2019activité professionelle existe principalement dans le milieu hospitalier; de nombreux omnipraticiens sont toutefois absents de ce milieu.Plusieurs médecins expérimentés et sages croient que la qualité de la médecine québécoise va demeurer bonne, mais que l\u2019excellence est perdante; bientôt, à ce rythme, la médecine du Québec ne 590 \u201caf a Am Dr et Jnl «Us d vu JR xh ie a Jn ane ol ae us ad it y Hy Ty air dom ou ren hy In de] \"on dd de Ba on Dour li.He à oy Blige mime lion oq me dif ation SES Mêm- cts OÙ pos bongs on as Grange 2 yn él gai nd à alll Hr sf à yond mit a al le {adi ie, CE ps nat pis lie gel om Lilo ele gent QU fact | ; sa ; y + ft A0 sera plus à la fine pointe dans un contexte nord-américain\u2019.Reconnaissant que \u2018\u2018l\u2019attitude des médecins est crispée et méfiante\u2019\u2019, le Dr Hould a dit regretter que \u2018\u2018les médecins et professionnels de la santé (aient) été ignorés dans tout le processus de décroissance\u2019\u2019.Il souhaite ainsi qu'un \u2018\u2018climat favorable\u2019 s\u2019installe entre les professionnels conventionnés et la RAMQ et \u2018\u2018que les autorités gouvernementales définissent la règle du jeu et la fassent connaître afin d\u2019éviter des affrontements systématiques, des contestations répétées, incommodantes pour tous et coûteuses, face aux partenaires du syndicalisme professionnel qui sont de mieux en mieux organisés et détenteurs d\u2019une puissance financière non équivoque\u201d.M.Fortin a, pour sa part, L'économiste Léon Courville a provoqué de vives réactions en affirmant qu'il fallait rétablir la concurrence dans le domaine des soins de santé.souligné que \u2018\u2018les médecins devraient prendre le leadership (dans) une redéfinition globale de la professionnalisa- tion des soins de santé (.).Au nom de l\u2019égalité des chances, cette redéfinition s\u2019impose.Elle ne peut venir que de deux sources (qui idéalement devraient travailler de concert): L\u2019État et les technocrates qui pensent normalisation et contrôle central, ou des professionnels dispensateurs de soins qui pourraient penser adaptation aux situations et aux besoins particuliers.Il serait important que les médecins soient très actifs dans cette redéfinition.En effet, pour la population, les médecins gardent encore leur caractère de sorcier tout puissant et sachant tout.Si les sorciers ne sont pas de la partie, la crédibilité d\u2019une réforme serait très affaiblie ou même peut-être nulle\u2019.L\u2019autonomie médicale: un écueil Conçue pour favoriser une meilleure accessibilité des soins de santé, l\u2019assurance-maladie ne cherchait pas d\u2019abord à modifier le volume ou la distribution des ressources sanitaires.Entre les deux guerres en Allemagne, et par la suite dans les pays limitrophes, les médecins ont cependant fait la grève et revendiqué leur autonomie professionnelle dès que les caisses d\u2019assurance-maladie ont voulu limiter le nombre de médecins titulaires.\u2018\u2018Ces différentes formes d\u2019autonomie, de dire le Pr Blanpain, persistent plus ou moins intactes jusqu\u2019à nos jours et sont à la base d\u2019importants problèmes quand le désir de changer l\u2019allocation des ressources ou de limiter la diffusion voire l\u2019emploi de certaines technologies se heurte à l\u2019autonomie médicale\u2019.La responsabilisation Parallèlement au contrôle de la pratique médicale, l\u2019État-providence tente de juguler les coûts des soins de santé en responsabilisant le consommateur, c\u2019est-à-dire le malade.Comme l\u2019a fait remarquer Victor Rodwin, professeur assistant à l\u2019Institute for Health Policy Studies de l\u2019University of California, au cours des années 1970, aux États-Unis, \u2018\u2018il semblerait qu\u2019il y ait eu, pour une partie de la population, des changements importants dans leurs façons de considérer la médecine.La foi dans la technologie et dans le progrès médical commence à s\u2019effriter.Les hommes politiques commencent à insister d\u2019une part, sur la responsabilité directe de l\u2019individu vis-à-vis de sa santé, et d\u2019autre part, sur la mise en place de programmes de santé publique\u201d.La prévention En se portant à la défense de la prévention et en affirmant que l\u2019environnement ec les habitudes de vie constituent les principales sources de maladies, le Dr Rivard participe à ce mouvement de responsabilisation de l\u2019individu.Des doutes surgissent cependant quant à l\u2019efficacité d\u2019une telle mesure dans une perspective de contrôle des coûts.En effet, de dire le Pr Blan- pain, \u2018\u201cles résultats récents d\u2019une grande étude américaine (Mr Fit, Multiple Risk Factor Intervention Trial) semblent indiquer que des bénéfices dus au changement de comportement sont annulés par des mécanismes compensatoires à tel point que peu de différence est constatée entre le groupe dont les facteurs de risque furent influencés avec succès et le groupe de contrôle\u2019\u2019\u201d.Dans sa conférence, de Kervasdoué a souligné pour sa part que \u2018\u2018la prévention est très importante pour l\u2019économie en contribuant à la prévention globale de la force de travail, et donc aussi au financement des dépenses publiques.Il faut par conséquent la poursuivre et la développer.Il ne faudrait pas toutefois en attendre une diminution des dépenses de santé.En évitant le décès de personnes encore jeunes, la prévention contribue en effet au vieillissement de la population (.) La prévention déplace donc le problème des dépenses de santé plus qu\u2019elle ne le résoud\u201d\u2019.Le ticket modérateur Selon de Kervasdoué, \u2018\u201cle ticket modérateur, sous toutes ses formes n\u2019est concevable et ne peut avoir d\u2019effet que pour le \u2018petit risque\u2019.(.) L\u2019essentiel du probléme ne vient pas du petit risque mais des consommations lourdes.En outre, il est notoirement difficile de dire ou s\u2019arréte le petit risque\u2019\u2019.Le ticket modérateur, de dire le Pr Blanpain, \u2018\u2018est une méthode dont l\u2019emploi connaît une expansion remarquable.(.) La base scientifique de l\u2019effet et de l\u2019efficience de la participation directe aux frais des soins est cependant limitée et controversée\u2019\u2019.En Europe, a-t-il ajouté, on attend avec beaucoup d\u2019intérêt les résultats d\u2019une étude monumentale entreprise par la Rand Corporation \u201c\u2018sur les relations entre la participation aux frais et la demande de soins\u201d.Présenté dans une perspective de responsabilisation du citoyen, le ticket modérateur, tout comme d\u2019ailleurs les dépassements d\u2019honoraires en vigueur dans les autres provinces canadiennes, présuppose que le système public de soins de santé doit avoir recours à une source de financement extérieure.En fait, selon de Kervas- doué, la croissance des dépenses de santé n\u2019est pas si phénoménale qu\u2019on serait porté à le croire, \u2018\u2018ce qui rend leur évolution beaucoup plus sensible, c\u2019est qu\u2019elles seules font l\u2019objet d\u2019un financement socialisé, fondé sur des prélèvements obligatoires\u201d.La concurrence C\u2019est contre ce financement socialisé que s\u2019est élevé Léon Courville, professeur à l\u2019École des H.E.C., en proposant le retour à la concurrence dans le domaine des soins (suite à la page 594) r c v) t hy x +, L'AMLFC poursuit son actualisation déclare le président, Dr André Boyer.L'AMLFC, à l'instar de l\u2019économie, amorce une reprise.Le programme d'actualisation, lancé à l'automne dernier, est en bonne voie de réalisation\u2019\u2019, a souligné le Dr André Boyer, président, dans le rapport qu'il présentait aux conseillers généraux lors de leur réunion semi-annuelle du 28 mai dernier.Après avoir publié, en janvier, l\u2019ouvrage \u2018\u2019De la loi 65 à la loi 27 \u2014 vers une médecine d\u2019État\u2019, l\u2019Association entend poursuivre sa réflexion dans ce sens, notamment quand les règlements de la loi 27 seront rendus publics.L'autonomie professionnelle du médecin étant fondamentale pour la défense des droits et des intérêts du malade, le Dr Boyer a annoncé que le comité de déontologie avait \u2018\u2019décidé d'étudier plus en profondeur la question des responsabilités du médecin à l\u2018égard du malade dans le contexte d'une médecine étatisée\u2019\u2019.L\u2019AMLFC prend un nouveau tournant qui correspond aux intéréts fondamentaux de la profession.Cette implication, a ajouté le président, ne pourra véritablement porter fruit que si elle s'appuie sur le plus grand nombre possible de médecins.L'AMLFC souhaite favoriser une meilleure communication entre 592 at vy Ë les médecins et la population.Cet objectif, qui constitue l\u2019un des aspects du programme d\u2019actualisation entrepris à l'automne dernier, se concrétisera du 14 au 17 septembre prochains alors que l'Association organisera une exposition ayant pour thème \u2018\u2019la médecine en images'\u2019 sur le plancher du Complexe Desjardins à Montréal.Comme le mentionnait le Dr Raymond Robillard, directeur général, lors de la réunion du conseil général tenue le 28 mai à Québec, les médecins sont les seuls scientifiques à oeuvrer en contact direct et fréquent avec les citoyens.Avec les progrès de la science médicale, leur langage est cependant devenu tellement spécialisé et hermétique à certains égards qu'il semble de plus en plus difficile d'établir une communication efficace.!l importe d'éviter qu\u2019un abîme ne se crée et décourage ainsi toute possibilité de compréhension mutuelle.En choisissant le thème de \u2018\u2019la médecine en images\u2019\u2019 pour cette exposition, l'AMLFC veut informer la population de la véritable révolution qui s'opère actuellement dans le domaine du diagnostic.L'imagerie médicale, rendue possible grâce aux développements technologiques, notamment en physique et en informatique, révèle l\u2019intérieur du corps humain comme s'il était transparent et ce, en toute inocuité pour le malade.Ces investigations rigoureuses, non-agressives et éminemment respectueuses de l'intégrité de la personne, influencent d'autant la qualité du diagnostic et le choix de la thérapeutique.Le Dr Robillard s\u2019est dit conscient de la réticence du ministère des Affaires sociales concernant les investissements dans ce domaine à haute teneur technologique.Il a souligné toutefois que l'AMLFC n'entend pas entrer dans un débat politique en exerçant des pressions sur le MAS.Au contraire, La médecine en images pour le grand public Le Dr François Lamoureux, président du 55e congrès de 'AMLFC.l'Association souhaite dépolitiser le sujet en fournissant tout simpiement à la population des informations auxquelles elle a droit et en répondant à ses questions.Invité à apporter davantage de précisions, le Dr François Lamou- reux, président du comité du 55° congrès, a souligné que cette exposition saura également susciter l'intérêt de plusieurs médecins qui n\u2019ont pas déjà eu l\u2019occasion d'utiliser les équipements d'imagerie médicale.En effet, a-t-il précisé, des appareils de résonance magnétique nucléaire, de médecine nucléaire, de scanographie et d'ultrasonographie seront sur place.S'y ajouteront probablement une caméra à positrons, un microscope électronique et des appareils d'endoscopie.Grâce à la collaboration de personnes- ressources ayant accès à des informations emmagasinées sur disques, les médecins pourront reproduire des études de cas.Des films vidéo expliqueront, en outre, de façon succincte les caractéristiques de chacune de ces techniques.Deux journées exclusives pour les médecins Cette exposition sera doublée de deux journées scientifiques, les 14 et 15 septembre, à l'hôtel Méridien de Montréal, à l\u2019intention exclusive des médecins.Les conférenciers invités y démontreront les principes et les applications techniques de l'imagerie médicale.L'approche clinique illustrera, de façon concrète, son utilité pour la maladie néoplasique, les lombalgies et les investigations cardiaque, pulmonaire, neurologique, abdominale, gynécologique et du système vasculaire périphérique.Le programme complet de ces activités est en voie de réalisation et sera diffusé dans les semaines qui suivent.al \u201cand in \u201c158 2A sérvil \u201calor om af cé \u20ac 3D on ut, mède ns ls.ètre à Trois déjà | que d Jours coûte Assi memi vies mee Dru de fo dans pose 1890 pp Jul mati ours obje lle rang itis lo plement ions 1200- Vantage $ LämMOU- SF te expo- ALS qu uti i visé, des rétque éaire, de graphie ront pro- sitrons, et des ila gs Infor disques, dure 5 vidéo an 2s 02 13 00 fies: \u201chôte fention ç conf pot 8 ; tech ) L a p façon ; alse a les monde ich gi fé pet de ; réalisé spd L \u2018informatique au service des médecins Sur l'initiative du Dr Hughes Lavallée, vice-président, l'AMLFC a fondé un club d'informatique dans la région 04.Ouvert à tous les médecins et prioritairement aux membres de l'Association, ce club offre des services de secrétariat et de coordination pour l\u2019organisation de cours informatiques.|| facilite également le transfert de programmes ou de logiciels et permet un meilleur accès aux banques mondiales d'information médicale.Le club fournit, en outre, des conseils judicieux aux médecins qui souhaitent investir dans l'achat de matériel ou de logiciels.Des achats de groupe peuvent être aussi organisés.À l\u2019Université du Québec de Trois-Rivières, 40 médecins se sont déjà inscrits à un cours d\u2019informatique d\u2019une quinzaine d'heures.Ce cours, a précisé le Dr Lavallée, coûte 45$ pour les membres de l\u2019Association et 90$ pour les non- membres tandis que les écoles privées l\u2019offrent à 150$.Déjà des médecins de Victoriaville et de Drummondville ont exprimé le désir de fonder un club d'informatique dans leurs régions.L'AMLFC se propose d'apporter dans toutes les régions des informations utiles et un support technique aux médecins qui veulent se familiariser avec l\u2019informatique pour leur travail ou pour leurs loisirs.Conformément aux objectifs de l'Association, ce réseau veillera à promouvoir l\u2019utilisation du français en informatique.Le Dr Hughes Lavallée a fondé un club d'informatique dans la région 04.En cabinet privé L'ordinateur est aux années \u201880 ce que la télévision était aux années \u201850.C\u2019est ce qu'a affirmé le Dr André Bélanger, endocrinologue à la Cité de la Santé de Laval, dans une communication extrêmement vivante qu\u2019il a présentée lors de la réunion du conseil général.À la différence de la télévision cependant, l'ordinateur a un champ d\u2019application beaucoup plus vaste.On le retrouvera ainsi autant dans le domaine de la gestion que de l'éducation ou du loisir.L'ordinateur permet, en outre, une interaction entre l'utilisateur et la machine.En cabinet privé, la bureaucratique (outil informatique utilisé pour la gestion des données) permet au médecin de conserver les dos- L'informatique est un outil de gestion en cabinets privé, explique le Dr André Bélanger.siers de ses malades, d\u2019y ajouter toutes les inscriptions ou corrections nécessaires.et d'établir son propre profil de pratique.De plus, les relevés de facturation pour une trentaine de patients s'effectuent en deux ou trois minutes seulement.La vérification des factures non acquittées par la Régie devient donc plus rapide.Par ailleurs, avec un modem (appareil qui transmet l'information d'ordinateur à ordinateur, via les lignes téléphoniques), le médecin en cabinet privé pourra éventuellement communiquer directement avec la RAMO.Ce nouveau mode de transmission des données, la télématique, intéresse très fortement la Régie qui tarde cependant à l'implanter à cause des problèmes de relocalisa- tion de personnel qu'il implique.L'Union médicale Publiée mensuellement, l\u2019Union Médicale du Canada constitue l'un des plus gros poste budgétaire de l'AMLFC.Grâce à un plan de redressement financier rigoureusement suivi avec la collaboration du Dr Marcel Cadotte, rédacteur en chef, le déficit prévu pour 1983 est de 20% inférieur à celui de 1982.Cette performance est remarquable compte tenu du contexte économique actuel, du resserrement du marché des annonceurs et de la qualité du Canada de présentation et de contenu que le Dr Cadotte a su maintenir avec des moyens limités.L'AMLFC tient cependant à équilibrer davantage le budget de l'UMC qui est, rappelons- le, la seule revue médicale scientifique publiée en français en Amérique.C\u2019est pourquoi le conseil d'administration étudie la possibilité de créer une fondation qui assurerait des revenus suffisants à la revue.Le dossier est actuellement en cours.Chiffres en main, le Dr Doucet, trésorier, explique en quoi VUMC constitue l\u2019un des plus gros poste budgétaire de I\"AMLFC. (suite de la page 591) de santé.Selon l\u2019économiste, les technocrates définissent un profil de santé idéal et homogène; ils oublient que les gens ont des préférences distinctes.Les réformes successives (plus intéressantes politiquement) et la recherche constante de critères de décision n\u2019augmenteront pas l\u2019efficience de l\u2019assurance- maladie.Au contraire, a-t-il précisé, l\u2019établissement de nouvelles procédures et de nouvelles formes de contrôle alourdit l\u2019administration des soins de santé et engendre de l\u2019inefficience.C\u2019est en favorisant l\u2019esprit coopératif et en établissant un régime de concurrence entre les différents services gouvernementaux et entre le gouvernement et le secteur privé que la population exprimera véritablement le type de soins qu\u2019elle souhaite recevoir.En affirmant que la gratuité des soins était la grande responsable des abus et d\u2019un système d\u2019allocation et d\u2019incitation biaisé, M.Courville s\u2019est attiré les foudres de l\u2019auditoire qui voyait là une proposition destinée à renforcer l\u2019effet de Saint Matthieu.Il a cependant trouvé quelque sympathie chez le philosophe Jacques Dufresne qui considère que \u2018\u2018pour être efficace, la rationalisation étatique devra être oppressive ou perçue comme telle\u2019\u2019.\u2018\u2018Le marché libre, a-t-il ajouté, me paraît aussi être un moindre mal parce qu\u2019il suppose une mentalité qui est plus compatible que le service public avec la décentralisation.Il présente en outre l\u2019avantage de redonner ses droits à la vie face à une raison qui, alliée à l\u2019État et renforcée par l\u2019idôlatrie de la santé, promet et permet les pires excès.\u201d La menace totalitaire Le philosophe a eu beau preciser qu\u2019il serait ridicule de condamner les auroroutes parce que la Wehrmacht les a empruntées, il reste que le parallèle qu\u2019il a établi entre l\u2019évolution de l\u2019État-providence actuel et celui de Bismarck, était saisissant.En effet, cinquante ans après l\u2019instauration du premier régime d\u2019assurance- maladie, l\u2019État allemand donnait naissance à l\u2019État nazi qui, on le sait, accordait une importance toute spéciale \u2018\u2018à la génétique et à la responsabilité individuelle\u2019.\u2018On a tout lieu de croire, a ajouté Jacques Dufresne, qu\u2019avec les techniques de manipulation génétiques raffinées dont nous disposons, la prochaine vague d\u2019eugénisme constituera un succès total\u201d\u2019.L\u2019État nazi se portait aussi à la défense de l\u2019hygiène et de l\u2019art de vivre.\u2018\u2018Si on voulait prolonger la comparaison avec l\u2019époque actuelle sur ce terrain, a souligné le philosophe, on dirait que les campagnes de nos États Éducateurs sont nécessaires en attendant que des manipulations génétiques, douces bien entendu, forment des hommes à l\u2019instinct sûr.\u201d\u201d Ce qui rend le conférencier si méfiant, c\u2019est que ces programmes soient proposés à des fins économiques.\u2018\u2018Aujourd\u2019hui, a-t-il précisé, le lien entre la santé et l\u2019économie est établi de façon explicite partout en Occident.La valeur de la vie est calculée avec exactitude.Les nazis ont été des pionniers en cette matière.Le travail fourni par un homme sain en 40 ans était estimé à 30,000 marks.(.) On sait d\u2019autre part que les nazis réduisirent le nombre de spécialistes et formèrent en plus grand nombre des médecins de première ligne, qui pas- a Au premier plan, le philosophe Jacques Dufresne affirme que I\u2019Etat-providence peut donner naissance à l'État totalitaire.à droite de la photo, Jean de Kervasdoué se demande s'il ne faudrait pas favoriser le bénévolat.saient directement au service de l\u2019État\u201d.Une générosité inconséquente En fait, pour ie philosophe, le piège qui guette l\u2019État-providence est celui de la générosité inconséquente.\u2018\u2018La mauvaise conscience et l\u2019hypocrisie avec laquelle on réagit à un excès qu\u2019on ne peut plus, qu\u2019on ne veut plus assumer, risquent de créer une situation plus injuste que celle qu\u2019on prétendait corriger.(.) En matière d\u2019idéal, de générosité, a-t-il souligné, à moins d\u2019être un saint, ce qui n\u2019est jamais le cas des sociétés, il vaut mieux viser moins haut mais assumer à l\u2019avance les conséquences lointaines de ses actes\u2019\u2019.Jean de Ker- vasdoué, pour sa part, a fait appel à une nouvelle solidarité.\u2018\u201cIl ne suffira 594 plus de partager notre revenu, a-t-il dit, il faudra aussi partager notre temps.(.) C\u2019est ce que nous avons voulu ignorer en construisant des systèmes rendant compatibles l\u2019égoïsme individuel et la solidarité collective.Nous en constatons aujourd\u2019hui la faillite\u2019.Selon le Dr Hould, nous assistons pourtant à une poussée des mondes vers le collectivisme et la sécurité sociale.L\u2019assurance-maladie est, en fait, au coeur du dilemme, déjà vieux de deux siècles, des idéaux de liberté, d\u2019égalité et de fraternité.Quels seront nos choix?1.Cette expression inspirée du verset 25-29 de l\u2019Évangile de Saint-Matthieu, a été utilisée la première fois par Deleeck pour désigner l'inégalité entre les hommes.os ke 00 Journée d\u2019ophtalmologie pédiatrique L'hôpital Ste-Justine tiendra sa 8° journée annuelle d'ophtalmologie pédiatrique le 21 octobre 1983.Au programme, des conférences et des présentations de cas d'ophtalmologie pédiatrique et de strabisme.Les professeurs invités seront les docteurs Henri S.Metz de l'University of Rochester School of medicine (New York) et Robert D.Reinecke de Wills Eye Hospital Philadelphia (Pennsylvanie).Pour information, s'adresser au Dr Jean Milot, coordonnateur du programme scientifique, hôpital Ste- Justine, 3175 Chemin de la Côte Sainte-Catherine, Montréal.Tél.: (514) 731-4931.Aucune inscription ni aucuns frais ne sont requis.année 2109 ama fan mort es 400 satu 0 ques.com sélec 7%! ome all de «lou nf eh clame favor des n 20 pêdi préc actus des \u20ac Jovi nap autor \"eh nto) ee sd fle Sao \u201cdes .\\ idee | I ne Dy ag une Weg | idl, au dy bag Lg 259 Nu, à de À pour = hommes, 4 agde yrecié 013 ; Ge i gid + ) (08 iz.si \u20ac anse RE { Le non-traitement sélectif des nouveau-nés mal formés: JB un dilemne Depuis les trente dernières années, la médecine a connu des progrès remarquables dans le domaine de la néonatalogie.Des enfants auparavant voués à une mort certaine peuvent désormais être sauvés.Ce pouvoir d'intervention que l'homme a acquis sur la nature ouvre cependant la porte à de nombreuses interrogations éthiques.Peut-on ainsi considérer comme légitime le non-traitement sélectif des nouveau-nés mal formés?Dans un débat organisé sous forme de procès à l\u2019Université Laval, le 12 mai dernier, les tenants du oui et ceux du non ont chacun fait valoir des arguments qui touchent, en fait, au sens fondamental de la vie humaine.Le point de vue médical a clairement fait ressortir un préjugé favorable au non-traitement sélectif des nouveau-nés mal formés.Ainsi le Dr Simon Verret, neurologue pédiatre à l'Hôpital Enfant-Jésus, à précisé que la technologie médicale actuelle permet de maintenir en vie des enfants qui, si on les traite, deviendront de véritables monstres incapables de développer quelque autonomie que ce soit ou quelque relation significative avec leur entourage.Le rôle du médecin Dans la plaidoirie qu'il présentait en fin de journée, le Dr Harry Grantham, psychiatre, a souligné que, compte tenu de ses implications éthiques, la meilleure décision doit être prise en collégialité.Chaque cas doit être jugé individuellement et basé sur des informations concrètes.\u2018\u2019Le médecin demeure à la première ligne de décision par son rôle et les attentes sociales formulées à son égard.Mais il ne saurait utiliser sa compétence pour se livrer à une attitude paternaliste ou outrancièrement directrice.Les parents doivent aussi être au tout premier rang d\u2019une décision (.).D'autres professionnels de la santé, travailleur social, infirmière, sont en particulier susceptibies d\u2019une contribution valable (.).C\u2019est l'enfant qui doit être le centre et l'origine de toute décision, sans le détacher du réel de sa famille, de son milieu.Au besoin, ses droits pourraient être représentés par une personne compétente, neutre\u2019\u2019.La qualité de la vie Se fondant sur les principes établis par la Commission de la réforme du droit dans son document de travail no 28 intitulé \u2018\u2019euthanasie, aide au suicide et interruption de traitement\u2019\u2019, le Dr Grantham s\u2019est prononcé en faveur d\u2019une éthique basée sur les valeurs suivantes: * la reconnaissance du statut humain de l'enfant: * la présomption en faveur de la vie, à la condition toutefois que celle-ci ne conduise pas à l\u2019acharnement thérapeutique.Il s'agit de déterminer si, dans certains cas, la survie est le meilleur bien pour l'enfant; * la protection particulière de l\u2019enfant incapable de décision autonome et d'autodétermination.Tout doute devrait faire l\u2019objet de mécanismes d'objectivation supplémentaire et tout conflit devrait pouvoir être résolu par un mécanisme efficace et compétent; * la qualité de la vie.La vie biologique est sacrée mais non d\u2019une manière abstraite et dissociée des autres valeurs et possibilités auxquelles elle est ordonnée; * la distinction entre les moyens ordinaires et extraordinaires.On rapporte que c'est le Pape Pie XII qui aurait établi cette distinction dans un discours qu'il prononçait en 1957 devant des anesthésistes et où il précisait: \u2018\u2019La raison humaine et la morale chrétienne disent que l'homme a le droit et le devoir, en cas de maladie grave, de prendre les soins nécessaires pour conserver la vie et la santé.(.) Mais il n\u2019oblige habituellement qu\u2019à l'emploi de moyens ordinaires (suivant les circonstances de personnes, de lieux, d'époques, de culture), c'est-à-dire des moyens qui n'imposent aucune charge extraordinaire pour soi-même ou pour un autre.Une obligation plus sévère serait trop lourde pour la plupart des hommes.\u201d\u2019 Le Dr Grantham a souligné qu\u2019une décision éclairée pour un non-traitement sélectif situe les critères médicaux dans leur contexte global où entrent en ligne de compte des facteurs d'ordre légal, psychosocial et économique.Enfin, il a proposé de modifier les lois \u2019\u2019pour permettre ouvertement des décisions consistantes, prédictibles, collégiale- ment informées et en accord avec les valeurs communautaires\u201d.Euthanasie Dans sa plaidoirie, MC Michel! T.Giroux a par ailleurs soutenu que même si un vitalisme absolu est insoutenable, le respect de la vie exige plus encore.Il existe, a-t-il souligné, une vaste zone grise où il devient extrêmement difficile d'évaluer la qualité de vie d\u2019un enfant mal formé.À cet égard, Mê Maganas a cité le juge McKenzie dans le cas de Stephen Dawson: \u2018\u2019Je ne peux pas, a-t-il dit, accepter le point de vue des parents qu'il est dans l'intérêt de Stephen de le laisser mourir.Si on accepte cette prétention, il fallait accepter que, pour Stephen, la meilleure alternative c'est de cesser d'exister.Ceci signifie par rapport à l'enfant handicapé que, non seulement sa vie vaut moins que la vie d\u2019un enfant \u2018\u2019normal\u2019\u2019, mais, de plus, que sa vie a tellement peu de valeur qu\u2019elle ne vaut même pas la peine d'être préservée\u201d.Il faut, de l'avis de M° Giroux, un principe important pour aller à l'encontre de la vie.Celui de la qualité de la vie est trop incertain, surtout lorsqu'il est établi à partir du contexte d'une personne normale plutôt quà partir de celui d\u2019une personne handicapée, pour qu'on puisse lui accorder une valeur supérieure à la vie elle-même.Pour M° Giroux, tout droit appelle en contrepartie un devoir.Le droit à un mourir humain digne lui apparaît comme une ouverture à l'accélération du processus de la mort.L'avocat a donc soutenu, pour sa part, que le non-traitement sélectif des nouveau-nés mal formés était, tout compte fait, de l\u2019euthanasie.En conséquence, il s'est opposé à ce que les lois soient modifiées dans ce sens. Le Dr François Lamoureux explique que la médecine nucléaire fournit des éléments essentiels pour l'investigation et le suivi des malades, leur évitant Souvent des techniques traumatiques complexes et à des coûts relativement élevés.À l\u2019occasion de cette inauguration, M.Gilbert Paquette, ministre à la Science et à la Technologie, (à l'extrême gauche de la photo) a insisté sur le fait que la médecine, alliée à l'informatique, permet une humanisation des soins en accordant plus d'importance au malade.La francophonie hors frontières Le comité des congrès et voyages de l\u2019'AMLFC, présidé par le Dr Lorraine Trempe, en collaboration avec l'Agence Malavoy, organise plusieurs voyages pour l'automne \u201883 à l\u2019occasion plus particulièrement du XLIV® congrès international des médecins de langue française qui se tiendra à Tunis, et des Entretiens de Bichats qui auront lieu à Paris.Le programme scientifique du congrès de Tunis sera axé sur les principaux thèmes suivants: les infections intestinales aiguës, la maladie périodique, le traitement moderne de l'insuffisance cardiaque et les échanges plasmatiques.En outre, les membres de l'AMLFC recevront personnellement le programme détaillé des Entretiens de Bichat.Nouveaux locaux de médecine nucléaire à l'Hôpital Notre-Dame L'Hôpital Notre-Dame a inauguré de nouveaux locaux de médecine nucléaire, le 9 mai dernier.Ce réaménagement a permis l\u2018'implantation de nouveaux appareils de détection (gamma caméra) et accorde l\u2019espace nécessaire à un système, récemment acquis, de traitement de données dédié à la médecine nucléaire.Le MAS, le CRSSSMM et l'Hôpital Notre-Dame se sont partagé les coûts de ces nouvelles installations qui représentent 444,000 $.Dirigé par le Dr François Lamoureux, le service de médecine nucléaire de l'Hôpital Notre-Dame est l'un des plus importants au Canada pour les examens in vivo et in vitro.Aujourd\u2019hui reconnue à travers le monde, la médecine nucléaire est devenue une spécialité, pour la première fois au Québec, en 1969.À l'occasion des congrès médicaux de Tunis et de Paris, les VOYAGES ANDRÉ MALAVOY Inc., présentent: UN ENSEMBLE EXCEPTIONNEL DE VOYAGES EN SEPTEMBRE ET OCTOBRE avec André Malavoy séjours en Tunisie ou circuit aux confins sahariens séjours à Rome et tour de Sicile séjours à Paris et sur le Côte d'Azur forfait avion-auto-hôtel à Paris \u2014 appartement sur la Côte d'Azur circuits gastronomiques et vinicoles dans les provinces de France, Sur demande la brochure de 30 pages qui fournit toutes les données et les prix.VOYAGES ANDRÉ MALAVOY INC., 1255 Université, suite 1220 Montréal, Québec H3B 3W9 Tél.: (514) 861-2485 L'agence des médecins canadiens français depuis 1960 Bulletin-réponse à détacher et retourner aux Voyages André Malavoy, 1255 Université, suite 1220, Montréal H3B 3W9 NOM, prénom ADRESSE \u2014 _ Tel.Code __.- _ Veuillez m'envoyer votre brochure sur les voyages-congrès de septembre et octobre 1983 596 ; cale : : pdb ar hd Serer ane à, rite pif 44 i His a , \" i i : \" i EL se oe ti ul : fd i di 7 fau fi carie, Brad cay Les personnes souffrant de Brûlures, Coupures, Dermatite, dg ° oe Contusions, Sarels de ; Égratignures, I.de tra : là méde- Conj onctivite, MM et $, Otite externe ou de toute infection dermatologique | apprécieront que vous leur recommandiez is au «| Ou prescriviez les préparations Polysporin nuê à trè- spacial.uêbec, on SQN ARTE ges Ç SET forsierit.Polysporin | \u2014 La preparation a DE: rd _ Egalement offerts: Créme Polysporin Onguent Ophtalmique Polysporin* (polymyxine B\u2014gramicidine) (polymyxine B\u2014bacitracine) - Gouttes Oto-Ophtalmiques Polysporin 2 (polymyxine B\u2014gramicidine) PAAB |*Nom déposé CCPP]W-2001 t*Causée par un organisme sensible BURROUGHS WELLCOME INC.AR DIVISION MÉDICALE WELLCOME KIRKLAND, QUÉ. { reSor SR.comprime par jour.| ~comprim®) \"Axo le sor > aFtraie aie > es rat Jon jante es\" { - Moins de risques * ce ¢ d'oublier une dose.2 Moins de risques | VE pert d\u2019effets indésirables pace qu\u2019il est cardiosélectif.A Simplifie le traitement ~\u2019 de l\u2019hypertendu et protège l\u2019angineux 24 heures par jour.T Cardiosélectif Agit où il faut | WT \u2018SED.quand il faut 200 \u201c dose quotidienne unique la journée MS Geigy «me duran N Onaso es *Lopresor SR 200 mg est destiné au traitement d'entretien L5N 2W5 G-3033 de parents dons léas exige des doses de 200 mg par jour Renseignements thérapeutiques page 552 "]