L'union médicale du Canada, 1 août 1983, Août

[" eee A CY AE) [NEE A éro 8 Aoit 1983 WJ i ree oa wd p 1 Revue scientifique mensuelle TT HET EL EE TAT IT) of Y ; des médecins de langue F.LS a.francaise du Canada NS Enns 2\u201d I | k (0) pH: | i : > bi oF Be rage 7 af Ci \u2018 4 ne CU Rit Er ep, Td 7 Ng = ecrit dar 7 = \" > Hh A ts Pee re # \u20ac ÿ pp ws ! smn ve Hp holy A À i CLT : i f Hou dbly, ig | HE XZH VE INO*\u2018TY3YINOW i i SINJU-1S 3MY*OO21 | *\u201cOOIlv3d#*1v937 1043 Q Na Nv3dgng ; = 1IVNOI1VN 21103K101 ule - HET no 3 £8 RRR HR TR TTL ST FRERES Dans le traitement de l\u2019insomnie, le réveil importe autant que le sommeil | Halcion® â 4 comprimés à (triazolam) un hypnotique à \u201cdemi-vie quasi idéale™ (2.5 a 5 heures) pour un sommeil profond et reposant |||.et un minimum d'effet s sur la vigilance au réveil be * Pharmacological Basis of Therapeutics (1980) Eds: Gilman AJ, Goodman LG, Gilman A, Sixth Ed, Macmillan Publishing Company Inc New York p 369 TUN PRODUIT DE 828 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 3085 : Gm) | LA RÉCHERCHE STC LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ! En 865 YORK MILLS ROAD PAAB DON MILLS, ONTARIO Copp SUR LE [oc SNC Renseignements thérapeutiques page 717 + LAMLFC: | 2 prise en main of} son propre destin! fondée en 1872 I Union Medicale du Canada Parce qu'elle s'appuie sur { 1dolidarité professionnelle et lin- gibtique de quelque 200,000 .cffréeres francophones dans le nde entier, l'Association des decins de langue francaise du { (pada vous offre de : efonsolider votre identité au sein u monde médical francophone ; ous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; émoigner, dans votre langue, l'une pensée scientifique vigou- { Reuse; ntervenir dans des débats qui * fmpliquent la médecine et les édecins ; ontribuer à la francophonie | édicale mondiale ; assurer la mise à jour de vos onnaissances scientifiques ; Fetrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- | cialités et les distances inter- égionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de AMLFC, ses conférences interna- pnales, ses symposiums, ses lurnées régionales, ses prises de bsition, ses publications, ses prix | distinctions, sont autant d\u2019acti- tés qui contribuent à la promo- pn scientifique et culturelle de la lédecine d'expression française.Des services sur mesure sal | Réseau-Med Sonomed | L'Union Médicale du Canada Ÿ Avantages socio-économiques - Jome 112 \u2014 AOÛT 1983 Volume 112 Revue scientifique mensuelle Numéro 8 publiée par l'Association des médecins Août 1983 de langue française du Canada André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel! Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Equipe de redaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET ARMM Dépôt légal: Bibliotheque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 669 pt brléiehitite ne POLYTHÉRAPIE : (Captopril) 10 A UE a HYPERTENSIVE AS Nie L rélev Efficace chez les Sa pression Efficace lorsque la thé s\u2019améli malades qui, soumis antihypertensive ordi a une thérapie anti- ne donne pas les résul q reste SD hypertensive escomptés chez un m se détériore! YG TE CT pile te M LL) n pre d'effets secondaires de troubles co comit ) inacceptables* \\ th le congest %; perturisgtio OU\" eil tiques diabèt ob ej-le[b = on k, ON OU NSE A Po Et les effets secondaires de palpitation (Je) ê- Capoten?ee £ téggtion du ga Üta % RTE TRL) vr + 8 CE: ole i» Lt 3 et de neutropénj de prot te ÿ A a+, NC 8 êd IS | » v, py oy ime, \\ Ny \\/ A4 + er Pour >) he - uU'il fai MAAR ?' A x et ne fait ee AN .À *\\ © 4 v re] aotdi std ¢ «ww » ut de réuherche, dussier le de Squibb \u2018 en 1-183-F ¢ 1BB_ | NCI) édecine cardiovasculaire Renseignements thérapeutiques page 741 foilée en 1872 IU ° Volume 112 111011 Août 1983 Médicale 3 du Canada Tribune éditoriale Les adolescents victimes de violence .674 Jean Wilkins Violence et adolescence La problématique de la violence durant l'adolescence \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026srecseecueer 675 Maurice Barker et Richard Boissonneault Les tentatives de suicide chez les adolescents.Revue de 93 dossiers .682 J.Wilkins, M.Robert, M.Barker et J.Y.Frappier Les offenses sexuelles à l'adolescence: une expérience de 5 ans auprès des Victimes .errsecrssrsrens era re na ren nee0 693 Jean-Yves Frappier, Reine Gagné 1 WYolence et adolescence et Suzanne Lalonde MM IFité à la violence par des héros iFincibles, l'adolescent aime le ris- qe des situations dangereuses.Formation médicale continue pis il lui arrive de subir d'autres La sarcoidose de type québécois .696 ÿ#mes de violence qu'il ne re- ; ; ; derche pas et d\u2019en être la victime.Paolo Renzi et Gildo Renzi Applications cliniques de I'hypnose .702 Willy Fliesen Méthodes et indications de diagnostic prénatal.Partie | : éléments de génétique humaine \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.-ereecrerces 708 André Masse Communications La recherche en santé communautaire et soins primaires : une priorité pour les pays en voie de développement \u2026.\u2026.718 Renaldo N.Battista et Raynald Pineault Les anomalies mineures chez l'adolescent retardé mental .\u2026.\u2026.\u2026\u2026ccrsrrrrsrrrnancenarren cure 722 Laszlo Varga et Jean-François Saucier L'évaluation nutritionnelle du patient hospitalisé : une investigation accessible À TOUS .ccccvororrrrenrenmeneererereeeeeeee eee eme ce meme mc e00e 728 François Lessard et Raymond Lepage lome 112 \u2014 AOÛT 1983 671 Guide topographique précis de la transplantation capillaire par mensurations linéaires es 732 Guy Blanchard et Bernard Blanchard Documents et réflexions L a stérilisation non thérapeutique des déficients mentaux : oui dans certains cas, à certaines conditions \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.737 André Côté Histoire de la médecine Dissidences, sécessions et défections dans \u201cl\u2019histoire du mouvement psychanalytique\u201d .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026recrrereeecrernncs 744 J.B.Boulanger Feuille volante L\u2019hypoglycémie fonctionnelle M.Verdy et P.Hamet Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 749 672 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de ia formation: b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA olen POs ini i: if mg a pr pol ENG D \u201cteen Cats gui | $ doivent ! demande tion, demande mens au \u2018estèdire dente, | © ou ue Ja doivent valuation ane des ésenter, | ée précé- | es tes ' Adolescents .Victims of Violence TT 674 Adolescents Besser ssessEEEEEESE III EI ERE Trerrneeness suresEssess 722 cents à Jean Wilkins Laszlo Varga and Jean-François Saucier Nutritional Assessment of the Hospitalized ab BE Patient : easily Accessible Techniques EEE 728 fant [| rangois Lessard and Raymond Le werk I Violence and Adolescence ¢ y page we \u2019 A Precise Topographic Guide to Hair jh The Problem of Violence during Transplantation Based on Linear Juin ADOIESCENCE eevee 675 Measurements \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrrssssenencannenennnnnns 732 Chaque Maurice Barker and Richard Boissonneault Guy Blanchard and Bernard Blanchard ur [Hl si lil Suicidal Attempts at Adolescence.wat.Review of 93 charts rene ii: Facts and Thoughts PA J.Wilkins, M.Robert, M.Barker Non-Therapeutic Sterilization for the \u2018 and J.Y.Frappier Mentally Retarded : ; A Qualified Positive Solution 737 uh Sexual Offenses Against Adolescents : André Coté | À 5 Year Experience rene 693 Jean-Yves Frappier, Reine Gagné gid and Suzanne Lalonde History of Medicine me .Dissidence, Secession and Defection in PPR Continuing Medical Education \u201cthe History of the Psychoanalytic ns : MOVEMENT\u201d erences 744 ant Sarcoidosis : Our Quebec Experience .696 J.B.Boulanger se Paolo Renzi and Gildo Renzi \u2014 | Clinical Applications of Hypnosis \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026 702 EEE 5 oe Willy Fliesen Functional Hypoglycemia recenser 743 ; Prenatal Diagnosis : Who ?How ?Part | .708 M.Verdy and P.Hamet ?André Masse Bulletin de l\u2019Association des médecins , de langue francaise du Canada .749 ) ô Research in Community Health and Primary Care : A priority for Developing Countries .718 Renaldo N.Battista and Raynald Pineault A | Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 / | fondée en 1872 obtitkicis l\u2019Union amare Medicale du Canada Our front cover Violence and adolescence Adolescents are drawn to violence by invicible heroes and are therefore attracted by the risks involved in dangerous situations.But they | are also subject to and victims of other forms of violence which they do not seek out.Editorial Jean Wilkins\" | es adolescents victimes de violence Auparavant parler de la violence durant \u2018adolescence se résumait trop souvent à ne discuter que de la délinquance juvénile i.e.l'adolescent violent.Maintenant le thème violence signifie davantage, moins limitatif il exprime une réalité clinique plus présente que jamais.Le début de la décennie \u201880 nous a confronté à beaucoup de violence à tous les niveaux.Les adolescents n'y échappent pas.L'adolescence représente une période particulière et intense de développement complexe mieux étudiée au niveau clinique depuis l'explosion démographique des adolescents durant les années \u201870.Cette explosion a aussi coincidé avec I'apparition d'un nouveau problème relié à l'usage de drogues et à l'actualisation plus précoce de leur sexualité.Un bon nombre des adolescents des années \u201880 vivront dans un climat de violence particulier et il est à prévoir que des problèmes spécifiques surgiront.Ces problèmes pour le moment s'exprime par la fréquence élevée des suicides et des tentatives de suicide chez les adolescents, par le nombre croissant des adolescents victimes d'offenses sexuelles et aussi par le non-emploi chez les adolescents qui arrivent à l'âge adulte.C'est notre première génération d'adolescents dont les perspectives futures apparaissent plus sombres qu\u2019elles ne le furent pour leurs parents.Cette situation de non-emploi entraîne un prolongement de la période de l'adolescence, retarde leur acquisition d'une autonomie économique et oblige ainsi une adaptation de tout l'ensemble de notre société.I 1) M.D., section médecine de I'adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Sainte-Justine.Ce climat social cause un stress additionnel chez les adolescents qui ont déja a composer avec des transformations multiples qui leur arrivent et qui mobilisent toutes leurs énergies.Qu'en résultera-t-il à moyen et a long terme ?Personne ne peut le prédire mais il faut |} s\u2019éveiller a cette nouvelle réalité et bien identifier les problèmes s'ils surviennent.Les causes de la | situation sociale actuelle des adolescents sont bien connues mais nous tardons à rendre accessible à notre jeunesse notre société qui pourtant a besoin des forces de cette jeunesse.Certains adolescents que l\u2019on commence à mieux identifier et à mieux connaître seront plus touchés par cette violence : les \u201ccarencés\u201d affectifs, les décrocheurs, les non-performants, les adolescents \u201cqui n'appartiennent à personne.\u201d.Leur nombre s'agrandit constamment et les ressources pour en prendre charge apparaissent limitées autant au point de vue qualitatif que quantitatif.La violence apparaît comme une nouvelle | sous-culture aux adolescents mais contrairement à ce que furent la drogue et l\u2019actualisation plus précoce de leur sexualité, cette nouvelle sous-culture de la violence leur est imposée entre} autres par un contexte social difficile.Ce sont desi adolescents victimes de violence.Les trois | articles sur la violence publiés dans ce numéro se veulent une sensibilisation à ce phénomène nouveau des années \u201880 et nous espérons que les intervenants de la santé pourront par leurs actions au moins réduire cette nouvelle morbidité et donner espoir à ces victimes.L'UNION MÉDICALE DU CANAD nod Utils ui us et long ais i faut | n identifier, uses de la is sont 1 Tt i QU UngSSe, MMEAce seront rencts\u2019 mans, prendre point de nouvelle girement in plus sont dés is yméro 8 ng IS > qoroide | La problématique de la violence durant l\u2019adolescence {TT la diriger.{ Maurice Barker\u201d et Richard Boissonneault® I Les auteurs survolent les écrits de la littérature en fonction d\u2019une grille d\u2019évaluation pour en rejeter les modèles explicatifs inadéquats et retenir les recommandations pertinentes.Ils proposent ensuite un modèle dévelopmental qui explique et prédit l\u2019agressivité durant l\u2019adolescence pour ensuite faire des suggestions pour 1) Psychologue, section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Sainte-Justine.2) Psychologue, centre hospitalier de Rouyn.Ce travail a été rendu possible grâce à une bourse de fellowship du Télé- thon, centre de recherche, centre hospitalier Sainte-Justine.Article reçu le : 29.3.83 Avis du comité de lecture le : 22.4.83 Acceptation définitive le : 27.5.83 Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 a fréquence de crimes violents à l\u2019adolescence connaît en ce moment une croissance inquiétante et la gravité des gestes commis, de l\u2019homicide au suicide, crée des difficultés considérables aux professionnels sociaux et de la santé.Ce phénomène de la violence a une dimension attrayante, manifestée par l\u2019exploitation \u201csensationnaliste\u201d qu\u2019en font les média d\u2019information, média qui d\u2019un même souffle déplorent ensuite l\u2019épidémie de crimes violents et gratuits.En août 1981, le quotidien mon- tréalais La Presse rapporte que 53 p.100 des délits criminels sont commis par des adolescents de moins de 18 ans.En parallèle, la littérature scientifique ne cesse de déplorer les taux grandissants des gestes suicidaires chez les jeunes.Qu'en est-il de toute cette violence à l\u2019adolescence ?Qu\u2019est-ce que la littérature en dit, quels modèles conceptuels peut-on en tirer avec l\u2019éclairage de l\u2019expérience clinique et quels sont les modèles d\u2019intervention qu\u2019il est possible d\u2019en tirer ?Ce sont les questions dont cet article traitera.La littérature scientifique Il existe une grande confusion dans l\u2019explication du phénomène de l\u2019agressivité à l\u2019adolescence et cette confusion s\u2019explique en partie par l\u2019existence de plusieurs points de vue conflictuels concernant la nature du terme \u201cagression\u201d, utilisé par diverses disciplines et couvrant une multitude de phénomènes complexes et variés.Deux niveaux semblent se dégager.Pour la majorité, l\u2019agression est \u2018\u201cun acte ou un passage à l\u2019acte, dont le but est la destruction totale ou partielle, littérale ou figurée d\u2019un objet\u201d'.Pour d\u2019autres auteurs, l\u2019agression se situe au niveau de la tendance agressive\u2019.Une autre confusion vient du fait que l\u2019agression (ou agressivité) est définie souvent avec une connotation négative qui se traduit par des termes tels que menacer, blesser, endommager lorsque d\u2019autres auteurs considèrent l\u2019agressivité comme pouvant produire des actions constructrice en fonction de buts à atteindre\u2018.Face à ces différentes conceptions, certains comme Johnson\u201c en viennent à dire que l\u2019agressivité doit être considérée comme un concept multidimensionnel, pouvant qualifier plusieurs types de comportements issus de plusieurs processus dynamiques très différents.En contraste, des termes comme violence, hostilité et colère sont beaucoup plus précis.Violence est associée d\u2019une façon générale à une agression d\u2019une très grande intensité, à la destruction ; l\u2019hostilité est reliée à l\u2019animosité, l\u2019attaque, la vengeance, le sarcasme, la taquinerie, le commérage et l\u2019obstruction passive ; enfin, la colère désigne habituellement une réaction émotionnelle, la communication ou l\u2019expression de sentiments agressifs.La revue des différentes approches de l\u2019agressivité présentera maintenant les différentes perspectives et orientations concernant la nature et l\u2019origine du comportement agressif chez l\u2019adolescent. L\u2019approche éthologique Une définition récente d\u2019un auteur de cette approche précise un sens au mot agressivité.Selon Valzelli°, de l\u2019école de Timbergen et de Lorenz, l\u2019agressivité est la composante du comportement normal qui en fonction de stimuli différents et d\u2019objectifs différents est libérée pour satisfaire des besoins vitaux et pour éloigner ou surmonter toute menace à l\u2019intégrité physique ou psychologique contribuant à la préservation de soi et de l\u2019espèce d\u2019un organisme vivant, et jamais, excepté pour l\u2019activité du prédateur, amorce la destruction de l\u2019adversaire.L\u2019étude objective du comportement animal en milieu naturel qu\u2019est l\u2019éthologie propose que la plus grande partie de l\u2019agression chez l\u2019homme est innée.En effet Lorenz° croit en la réaction spontanée chez l\u2019animal, i.e.en la présence d\u2019une force pulsionnelle interne résultant en une montée d\u2019agressivité, même en l\u2019absence de stimuli déclencheurs.Cette approche souligne donc l\u2019importance du \u201chigh risk taking behavior\u201d caractéristique de plusieurs adolescents (eg : parachutisme, ski casse-cou, abus de drogues, vitesse en motocyclette ou automobile, etc.).Cette approche est encore évoquée lorsque Yochelson et Samenow\u201d expliquent la dynamique délinquante par une spontanéité pathologique de l\u2019agressivité, par un modèle constitutionnel de réactivité particulier aux psychopathes.Les éthologistes pensent que l\u2019homme est le seul animal qui peut tuer, torturer et détruire sa propre espèce et même y éprouver du plaisir et ce sans aucun profit rationnel, d\u2019ordre biologique ou économique.En contre partie à cet énoncé inquiétant, les éthologistes identifient clairement des mécanismes de contrôle de l\u2019agressivité qui opèrent d\u2019abord grâce à la communication de l\u2019agressivité au moyen de signaux ritualisés, ou allant jusqu\u2019à la ritualisation des combats, ce qui réduit considérablement les dommages possibles tout en assurant l\u2019effet d\u2019intimidation.On peut penser immédiatement aux contenus souvent très agressifs de la musique des adolescents, de leurs dessins, de leurs écrits dans leur journal intime, de leur tenue vestimentaire provocante (\u201cpunk\u201d) et il faut le dire, de leur tentative de suicide comme language intimidateur.Ces rituels inhiberaient l\u2019agressivité réelle et donc doivent être respectés, et c\u2019est dans ce sens 676 que Sobo® comprend la croissance des manifestations agressives en termes de réactions aux confrontations des \u201cautorités\u201d et des \u201cvaleurs\u201d durant la dernière décennie.Lorenz® observe qu\u2019une réduction de l\u2019agressivité chez les animaux peut également s\u2019opérer par \u201cla formation de lien affectif\u201d.Ces liens inhibent (presqu\u2019évidemment) le comportement agressif.À l\u2019adolescence ainsi, l\u2019absence de liens ou pire encore l\u2019incapacité de former des liens affectifs favoriseraient une manifestation de l\u2019agressivité, ce qu\u2019on retrouve cliniquement chez de très nombreux \u201ccarencés\u201d affectifs.Lorenz souligne encore que tout progrès technologique est accompagné du danger de son utilisation à des fins destructives.Il devient encore ici évident que les progrès technologiques de la dernière décennie, tels les armes, la drogue, les automobiles et motocyclettes rendent très vulnérables les adolescents avec leur faible capacité d\u2019envisager la conséquence moyenne ou lointaine de leurs actes.L\u2019importance de la dernière décennie peut être soulignée encore par une constatation des éthologistes.Pour Eib-Eibesfeldt°, l\u2019homme possède des gestes (eg : poignée de main) et des expressions faciales (eg : sourire) de réassurance et d\u2019apaisement, lesquels sont utilisés comme des signaux ritualisés.Il faut alors comprendre que depuis 20 ans les adolescents créent leurs propres signes inhibiteurs de l'agressivité tels le \u201csigne de la paix\u201d, ou la poignée de main \u201ccool\u201d, et qu\u2019ils réagissent normalement en se dissociant des signes \u201cfaux\u201d des adultes qui les ont déçus par rapport à l\u2019honnêteté, la justice et le désir de vivre en paix (Watergate, guerre du Vietnam, l\u2019épidémie des divorces, l\u2019économie maladroite).Les adolescents se méfient donc des adultes qui ont également rendu inefficace un autre mécanisme inhibitoire phylogé- nétiquement de l\u2019agressivité, nommément la territorialité de groupe.La création de polyvalentes de 2 et même 3000 adolescents rend inapplicable l\u2019isolation par territoires des \u201cbandes\u201d d\u2019adolescents et les problèmes de surpopulation sont bien connus comme responsables de manifestations agressives.Il aurait été si facile de prévoir.L\u2019approche psychodynamique À l\u2019intérieur de cette ap proche, l'agression est définie e termes de pulsion, comme une pensée engendrée par un état interne qui me l\u2019organisme en situation de recherche sans toutefois lui dicter des actions précises.Contrairement aux éthologistes cependant, les psychanalystes\u201d considèrent l\u2019agressivité comme étant une pulsion instinctuelle innée au service du moi et comme pouvant être déplo yéefll de façon constructive ou destructive.Ainsi, en regard de la phase de séparation-individuation identifiée pa Mahler, Storr\"' croit que l\u2019agression es nécessaire à l\u2019enfant pour briser les liens de dépendance envers ses parents et pour atteindre une autonomie personnelle.S\u2019inspirant également de Mahler, Blos'\u201d parle de l\u2019adolescence comme \u201cd\u2019un second processus d\u2019individuation\u201d car l\u2019adolescent, à cette étape de son développement, doit se désengager affectivement face à se premiers objets d\u2019amours (maman, papa) afin d\u2019investir de nouveaux objets plus conformes à son statut (ami e amie).L\u2019incapacité ou la difficulté d\u2019un adolescent à se détacher de l'objet original joue un rôle important dans la détermination de l\u2019agressivité puisque toutes menaces de séparation soulèven des vagues massives d\u2019agression.Ces considérations rendent intelligibles les conséquences des séparations maritales qui forcent l\u2019adolescent à se séparer, contre son gré, d\u2019un parent, et à subi une agressivité instinctuelle non dirigée qui se retrouve souvent à la source de motifs de consultation en pratique clinique.L'approche psychanalytiquet spécifie que les tentatives de suicide des adolescents signifieraient une attaque agressive sur l\u2019objet (eg : mère) internalisée.Ainsi, la tentative, en plus de signifier l\u2019évitement ou la fuite de la situation déplaisante, en l'occurence le divorce, en plus de signifier une manipulation dans le but d\u2019obtenir de l\u2019aide et de l\u2019attention ou un désir de vengeance, signifie aussi une agressivité à l\u2019égard de l\u2019image de l\u2019autre que porte l\u2019adolescent en lui\u201d.L\u2019opposé de cette forme tyrannique du surmoi, le manque de développement du surmoi est également une explication de l'agressivité proposée par de nombreux auteurs.La personnalité antisociale, une forme xl trême de narcissisme pathologique de par son gigantisme, présente le pire des pronostics à cause d\u2019un manque de dé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fal il Al a 1 W Xi Qu de bi äl J que CU gp, | définie op Le pensé TE qui mal 2 recherche action pr Alogi ss\u201d cons 2 Eat ue servie ili eset, phe entfé pa gressines 1 briser les ES ers me person lement de idlescence] ots indi nl.à cele pl, dit face à se Jaman, pe aux of pi (ant iffculé ref ob! qu das jé puisque y soulève sin.C5 inh 8 ç mains 2 pue, gash nd que dE gi pale je site pe 3 nid) .a pls jieëeb en po jolie eur lé à ie par jee ga si égal gif as me ig & jp hé yooh veloppement du surmoi dans le sens d\u2019une absence compléte du surmoi.Il faut l\u2019acte de foi en psychanalyse pour accéder à cette notion sur- moïque qui permet l\u2019explication des paradoxes par la même intuition mais la notion du moi, une autre instance psychique postulée par les psychanalystes, est plus compatible avec les notions populaires de la personnalité.Contrairement au surmoi qui est suppressif essentiellement, le moi permet une expression de la pulsion agressive en fonction de la réalité.Pour des buts adaptatifs, il faut donc un moi et un surmoi capables de faire le lien entre les demandes de l\u2019autorité et celles de la réalité.C\u2019est donc la structure du moi qui définit si l\u2019expression des réactions frustantes se fait d\u2019une manière interne ou externe.Le développement d\u2019un moi capable d\u2019organiser et de contrôler les pulsions agressives nécessite la présence d\u2019un climat émotif favorable.En effet, l\u2019absence d\u2019objets d\u2019amour ou de manifestations émotives provenant des adultes, la rupture des liens émotifs dès qu\u2019ils sont formés sont autant de facteurs qui peuvent empêcher la neutralisation des pulsions agressives qui se manifesteront alors sous la forme d\u2019une destruction.On voit ici l\u2019importance d\u2019un climat familial stable et chaleureux durant l\u2019enfance et les influences néfastes des placements multiples qui prédisposent mal l\u2019adolescent à neutraliser son agressivité.Plus récemment, les tenants de la psychanalyse mettent l\u2019emphase sur la troisième instance psychique de leur modèle, i.e.sur le ça (le ID) pour discuter de la dynamique de l\u2019agressivité.On emploi ici la notion de narcissisme qui réfère à la représentation du ça à l\u2019intérieur du moi, donc à une fonction du moi, axée sur le principe du plaisir.Kohut et Kernberg\"\u201d soulignent que l\u2019adolescence est l\u2019âge de l\u2019exacerbation et aussi de la susceptibilité et de la fragilité du narcissisme.Lorsqu\u2019il y a une blessure narcissique, l\u2019adolescent subit la honte puis c\u2019est la compulsion à la vengeance dans une \u201crage narcissique\u201d, allant de l\u2019irritation à la fureur catatonique et à la rancune paranoïde.Lorsque la rage ne peut se porter sur l\u2019objet, elle va se reporter soit sur le corps (maladie psychosomatique pour Kohut, tentative de suicide, automutilation) ou sur le soi (dépression destructrice).Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 Pour ces auteurs, le délinquant et la personnalité anti-sociale constituent un sous-groupe des personnalités narcissiques, i.e.des adolescents axés sur le plaisir et qui ne peuvent alors tolérer aucune frustation sinon ils agissent agressivement pour satisfaire le besoin ou pour se venger immédiatement.Erickson' pondère cette perspective en spécifiant que l\u2019adolescent qui n\u2019a pas encore consolidé son identité peut de façon temporaire fuir sa crise d\u2019identité et se donner pour un certain temps une identité par des moyens destructifs (délinquance, activités à haut risque, drogue, etc.) Ce bref exposé de l\u2019apport de l\u2019approche psychodynamique à la notion d\u2019agressivité souligne donc que l\u2019agressivité a une dimension historique qui se réfère à l\u2019enfance de l\u2019adolescent, une dimension d\u2019environnement qui met l\u2019accent sur le milieu familial de l\u2019adolescent et une autre dimension propre au développement de l\u2019adolescent lui-même i.e.en termes de narcissisme.L'approche respecte donc et fait valoir la perspective multidimensionnelle de l\u2019agressivité.L\u2019approche biologique L\u2019apport de la biologie à l\u2019étude de l\u2019agressivité débute avec des explications globalisantes à la fin du siècle dernier, telles que la présence d\u2019une infériorité constitutionnelle chez le criminel.Ces explications se précisent pour développer la problématique héréditaire avec ses études de familles de criminels et de jumeaux, et la découverte du chromosome y sumuméraire auprès des populations de criminels renforce les recherches dans cette avenue.Actuellement, le point semble graviter autour de la démonstration que les mâles possédant le chromosome surnuméraire, quoiqu\u2019ils peuvent présenter une proportion plus élevée d\u2019offenses sexuelles, ne démontrent pas une fréquence accrue de comportements criminels lorsque les différences méthodologiques sont considérées.Une autre avenue de l\u2019approche biologique exploite l\u2019évolution des connaissances anatomo- physiologiques.Par exemple, les études du fonctionnement du lobe temporal ont permis de définir plus précisément l\u2019épilepsie et ses équivalents plutôt que de considérer ces symptômes comme des expressions de violence et d\u2019agressivité.Cet exemple est donné pour stimuler l\u2019application de ces connaissances trop souvent ignorées dans certains centres d\u2019accueil éloignés.Il faut encore souligner l\u2019importance des travaux de Delgado\" qui indiquent l\u2019amygdale comme étant le siège de la violence.La stimulation cérébrale détermine chez l\u2019humain l\u2019état affectif d\u2019hostilité et peut déclencher la colère et l\u2019attaque mais non les orienter.Différentes interventions psycho- pharmacologiques comme l\u2019usage des anticonvulsants, des tranquillisants, des antidépressions et des stimulants du système nerveux central, substances qui diminuent le comportement agressif, démontrent également une sorte de dysfonction neurophysiologique, impliquant surtout le système limbique.L\u2019influence possible des hormones sexuelles sur le désir d\u2019agressivité à l\u2019adolescence a donné lieu à des recherches intéressantes.Rose'® constate que les andogènes augmentent de trois à cinq fois durant l\u2019adolescence et cela en dedans d\u2019une période de 18 à 24 mois.Parallèlement, Guze\u201d observe que le plus haut taux de crimes violents (viols et homicides) apparaît chez les 15 à 24 ans.Un certain nombre d\u2019études ont tenté d\u2019établir une relation nette entre les niveaux de testostérone et l\u2019expression de la violence chez les joueurs de hockey, chez les prisonniers, chez les violeurs et chez les délinquants juvéniles.Dans toutes ces études on ne remarque pas d\u2019élévations anormales de testostérone ; il y a cependant des différences significatives entre les niveaux moyens de testotérone chez les sujets plus violents et dominants lorsqu\u2019ils sont comparés avec les sujets moins violents et plus soumis du même groupe.Krenz et Rose\u201d ne trouve pas de différence entre les prisonniers plus agressifs et ceux moins agressifs mais remarquent des niveaux de testotérone significativement plus élevés chez les jeunes prisonniers adultes qui avaient été arrêtés pour des crimes violents lorsqu\u2019ils étaient âgés entre 11 et 16 ans.Mattsson\u201d ne trouve pas de différence de concentration de testostérone entre les délinquants du stade V de Tanner et le groupe-témoin normal, mais il remarque par contre une différence significative entre ces deux groupes aux stades III et IV de Tanner.La perspective est donc très intéressante mais une relation de cause à effet doit être décrite de façon claire avant de penser à concevoir un traitement basé sur ces études.Chez la femme, Dalton montrait déjà en 1961 un accroissement de l\u2019absentéisme scolaire chez les adoles- 677 Er A Tn PEN AT La 3 ES LEE SN centes et du nombre d\u2019arrestations chez les sujets plus âgées durant la semaine précédant le début des menstruations.Ziporyn (cité par 7) rapporte que 62 p.100 des crimes violents commis par des femmes apparaissent une semaine avant le début de leurs menstruations et il attribue ces comportements à une diminution du taux de progestérone.D\u2019autres études rapportent que les femmes sont plus vite déprimées ou irritées pendant les jours qui précèdent l\u2019apparition de menstruations et que les hospitalisations psychiatriques et les délits sont significativement plus élevés durant cette période.De même, il semblerait que les tentatives de suicide soient plus fréquentes lors des menstruations.Toutefois, en rapport avec ces études dans la perspective hormonale, il faut reconnaître que l\u2019effet des changements hormonaux se conjugue avec celui d\u2019importantes variables d\u2019ordre psychologique et d\u2019environnement.Il y a une influence réciproque entre le physique et le mental plutôt qu\u2019une relation causale stricte.Le survol de l\u2019approche biologique ne saurait être complet sans aborder les recherches sur le lithium et les neurotransmetteurs.L\u2019utilité du lithium pour diminuer le comportement violent a été démontrée parce que l\u2019hy- peragressivité fait souvent partie de la maladie maniaco-dépressive et est diminuée avec l\u2019usage du lithium.Certaines études rapportent une diminution du comportement antisocial agressif par l\u2019usage du lithium (versus placebo) chez des adolescents agressifs.Lena\u201d rapporte une diminution de l\u2019hypera- gressivité chez les enfants et les adolescents traités au lithium, même en l\u2019absence de symptomatologie maniaco- dépressive et en l\u2019absence d\u2019histoire familiale de maladie maniaco- dépressive.Les recherches dans cette perspective semblent très prometteuses.Enfin il y a peut-être des différences de neurotransmission chez les sujets hyperagressifs.Ainsi, par exemple, on rapporte une corrélation négative entre le comportement agressif et la sérotonine céphalo- rachidienne ; plus un individu a été impulsif et agressif, plus bas est son niveau de sérotonine.Par contre, il ne semble pas y avoir de recherches sur les niveaux de transmetteurs et la violence actuelle.L\u2019approche behaviorale À l\u2019intérieur de cette approche basée sur les principes de l\u2019apprentissage, Dollard\u201d a introduit l\u2019hypothèse selon laquelle la frustration est l\u2019unique antécédent à l\u2019agression.Il est admis que la menace de punition peut inhiber la manifestation agressive mais souligné que l\u2019anticipation de la punition peut conduire à l\u2019agression tournée contre soi.De plus même si l\u2019agression est punie, l\u2019instigation à l\u2019agression demeure et peut mener à une agression sur un autre objet que l\u2019objet frustant et pour lequel il y a moins d\u2019inhibition qui y est associé.Cette théorie introduit l\u2019importance de l\u2019environnement qui interagit avec l\u2019individu pour produire la réponse agressive.Et elle décrit remarquablement bien la dynamique du délinquant en centre d\u2019accueil.Berkowitz\u201d ajoute que l\u2019agressivité est soit la conséquence de la frustation, soit le résultat d\u2019habitudes agressives, sans que l\u2019individu soit pour autant frustré.Ces habitudes selon Bandura?sont le fruit d\u2019un apprentissage social, l\u2019agression étant une forme spécifique du comportement social.Par modelage social, les comportements agressifs des adolescents seraient appris à travers le même processus qui a réglementé l\u2019acquisition de n\u2019importe quelle autre forme de comportement, soit l\u2019observation de modèles, soit l\u2019expérience direct des comportements agressifs via un apprentissage par essai et erreur.L'exemple de l\u2019enfant maltraité qui maltraitera ses enfants plus tard est évoqué.Quant à la notion de frustation venant de l\u2019environnement, les théories sociologiques tentent de démontrer que tous les aspects de la vie sociale peuvent engendrer l'agressivité.Le concept d\u2019anomie considère que l\u2019adhésion aux valeurs d\u2019un groupe et la distribution des moyens pour atteindre le succès deviennent les facteurs déterminant l\u2019apparition de l\u2019agressivité.Dans ce sens le choix prématuré d\u2019une carrière en secondaire V et la très grande difficulté à se trouver un travail permettant l\u2019autonomie financière sont considérés comme des facteurs engendrant socialement l\u2019agressivité.Dunkheim* tente d\u2019expliquer le suicide en le définissant comme étant un symptôme d\u2019une société malade, principale cause du suicide.D\u2019autres auteurs expliquent l\u2019agressivité par des facteurs sociaux frustrants plus particuliers tels : les conditions économiques défavorables ; les conditions hostiles telles que la privation sociale, culturelle, économique et la discrimination raciale ; l\u2019impossibilité à réaliser les buts socialement valorisés ; la tension dans les rôles à jouer ; les conditions d\u2019abondance et la privation de défi ; la lutte pour accéder à un statut plus élevé, la compétition et l\u2019intérêt pour les biens matériels ; l\u2019absence de valeurs ; le milieu scolaire, l\u2019exclusion du système scolaire et l\u2019échec scolaire et les moyens de communication.Tout devient source d\u2019agression semble-t-il pour la sociologie.Selon Glueck et Glueck\u201d par exemple, différents types de familles favorisent le développement agressif : 1) les familles de criminels ou d\u2019alcooliques ; 2) les familles monoparentales ; 3) les familles présentant des lacunes de contrôle ou l\u2019absence d\u2019ambiance éducative et affective ; 4) les familles au sein desquelles les parents ont des attitudes ou des croyances contradictoires ; 5) les familles qui exercent le favoritisme à l\u2019égard de certains enfants et la négligence à l\u2019égard des autres ; et finalement 6) les familles économiquement défavorisées.Qu'il suffise de conclure que dans sa poursuite des facteurs susceptibles d\u2019influencer l\u2019apparition de l\u2019agressivité, la sociologie s\u2019est écartellée et éparpillée dans un dédale d\u2019hypothèses alors que la description beha- viorale de la dynamique de l\u2019agressivité offre une formulation intéressante dans une perspective de l\u2019apprentissage du comportement agressif et par voie de conséquence de la rééducation de l\u2019adolescent agressif.Des modèles conceptuels D\u2019une certaine façon, il y a lieu de concevoir l'agressivité comme étant soit active soit subie et là encore soit explosive en étant dirigée sur l\u2019environnement extérieur, soit implosive ou dirigée contre soi.L\u2019agressivité active explosive se retrouve ainsi dans les actes de violence et de délinquance, dans les comportements antisociaux, comme le vol et les assauts.L'agressivité active implosive se manifeste dans les tentatives de suicide classiquement mais aussi dans le retrait social, certains usages de drogue, l\u2019automutilation, la somatisation, dans certaines formes de refus du régime thérapeutique d\u2019une maladie physique et dans les maladies psychosomatiques.L\u2019agressivité subie qui peut donner lieu à une L'UNION MÉDICALE DU CANADA oH Lu.Uh éto- on rec TELE es Du oi PRISONNIER da ky ; 0 3, : fl lus dé 5 5/8\u201d Ou les be i eus em 1 FI du sème laze êl les iB | Ba: es 0.Tout de- semble-t-f Glueck fl TE es ; Cévelopne- es de ime ile sh es familles es EE :3 œ 0 SET AEA milks i se » 2 SE i dleou 'b- lt 29 of effec ia Ko eR desquels es ou des $) les fo II De gee MC jemet 6} (defor cure que 5 + 15 SUSCÉ- ÿ on de l' écarells Je dy ion bef ges apte dans : i ge bi Ri ye se a i Pe : pue | H Liye i comme : Tt url ï plot A vie a ¥ Tia Jar: Er gels i gs je das elt |, def ii ad ll a cy GEMEN Une À PROCHAINE ÉTAPE LOGIQUE AUS OA a TAR ERTIRER a B | étrègéris HEHURIONREES réaction agressive explosive ou implosive, peut être subie directement comme dans le cas de viols et d\u2019incestes, sévices corporels, violence psychologique, aliénation scolaire et ce qui est souvent oublié les maladies chroniques.L\u2019agressivité subie indirectement est celle que l\u2019adolescent vit lorsque ses parents se séparent ou divorcent, lorsqu\u2019un ou une ami(e) se suicide, lorsqu\u2019il y a une perte qui entraîne une réaction de deuil.Ainsi conçue, l\u2019agressivité \u201cvictimise\u201d 1\u2019adolescence qui à son tour l\u2019engendre par action et réaction.L\u2019innéité éthologique avec le support biologique parfois très important se vit dans un environnement behavioral constitué d\u2019une multitude de facteurs frustrants qui modèlent un comportement agressif.Mais l\u2019adolescent et l\u2019adolescente ne réagissent pas automatiquement ni de la même façon à leur agressivité inhérente et subie.Il est donc proposé de comprendre la propension à l\u2019agressivité en fonction du développement normal de deux dimensions afin de déterminer la direction ex/implosive de l\u2019agressivité de l\u2019adolescence.Ces dimensions démontrent également la vulnérabilité de la situation de l\u2019adolescent.La première dimension est celle de l\u2019amour de soi-même ou narcissisme : l\u2019enfant s\u2019aime parce qu\u2019il est aimé par ses parents et dépend donc entièrement au plan narcissique.À l\u2019adolescence, il y a transition graduelle où l\u2019adolescent dépend de ses amis et finalement de plus en plus de lui-même pour obtenir un narcissisme adulte autonome.Cette dimension se développerait évidemment de façon gigantesque si elle n\u2019était pas contrebalançée par une autre dimension appelée autorité.L'enfant est aimé par des parents qui exercent sur lui une autorité ferme et ces deux facteurs sont mutuellement interdépendants pour produire un équilibre chez l\u2019enfant qui se perçoit aimé parce qu\u2019il est obéissant et contrôlé parce qu\u2019il est aimé.L\u2019adolescent rejette graduellement les autorités extérieures pour développer un idéal intérieur qui sera son autorité intériorisée à la période adulte et qui assurera une dimension réaliste à l\u2019estime de soi.Schématiquement la figure 1 illustre le développement normal en fonction de ces deux dimensions.Le schéma illustre que si l\u2019autorité ne s\u2019intériorise pas et que le narcissisme, lui, croît sans contrôle, l\u2019adolescent ne tolérera pas la frustation et n\u2019aura pas un contrôle sur son agressi- 680 % %, 2 Autorité parentale Faiblesse du nouvel Idéal intériorisé idéal intériorisé Amour des ?parents Enfant normal 4 > { 0 Faiblesse du \u2018+ Adolescent norma! s nouvel amour » ?de soi ¢ £ ae Amour de soi \u2018a Adulte normal W Figure 1 vité qui sera alors explosive.L\u2019inverse fait voir qu\u2019un adolescent très contrôlé et qui se mésestime aura plus tendance à somatiser ou ultimement à faire une tentative de suicide pour se soustraire à cette condition écrasante.Cette conception fait comprendre la fragilité de l\u2019adolescent en transition sur ces deux dimensions, transition qui favorise les progressions et régressions et qui change l\u2019équilibre précaire, rendant l\u2019adolescent susceptible à l\u2019agressivité.(La validité de prédiction de ce modèle fait l\u2019objet de la thèse de doctorat du second auteur).Des interventions Une série de recommandations évidentes découle de la revue de la littérature scientifique et des objectifs de thérapie dérivent du modèle conceptuel.Qu\u2019il suffise de souligner l\u2019importance des manifestations d\u2019amour et d'autorité bienveillante de la part des parents durant l\u2019enfance la plus stable possible pour recommander le minimum de placements pour les enfants sous la tutelle sociale.Il faut souligner l\u2019importance de l\u2019intégrité physique- neurologique, génétique et endocrino- logique \u2014 chez les adolescents violents et la poursuite des recherches psycho- pharmacologiques pour continuer à leur venir en aide, comme on peut aider les épileptiques et les hyperactifs.L\u2019intervention veut également faire comprendre l\u2019importance et consécutivement faire respecter les liens affectifs des adolescents, leurs rituels et leur légitime objection à la surpopulation.Le modèle enfin souligne la nécessité d\u2019un milieu autoritaire pour les adolescents violents mais un milieu qui permette le développement d\u2019un idéal réaliste (plutôt que carcéral) pour normaliser l\u2019adolescent, et des conditions de thérapie pour l\u2019adolescent implosif afin qu\u2019il puisse développer un sens légitime d\u2019amour-propre avec le concours d\u2019un idéal bienveillant et réaliste.Summary The authors perused through the literature with an evaluation grill which reveals flaws and sustains recommendations.They then propose a developmental model to understand aggressiveness during adolescence and suggestions to counteract its different manifestations.Bibliographie 1.VanRillaer J.: L'agressivité humaine.Psychologie et sciences humaines.Bruxelles : Dessard et Mardaga, 1975.2.Nelson S.D.: Nature/nurture revisited : a review of the biological basis of conflicts.The J.of conflict resolution, 1974 ; 18 : 285-335.3.Rosenweig S.: Outline of denotative definition of aggression.Aggressive behavior, 1977 ; 3 : 379-383.4.Johnson R.M.: Aggression in man and animals.Philadelphia, Saunders, 1972.5.Valzelli L.: Psychobiology of aggression and violence.New York, Raven Press, 1981.6.Lorenz K.: L'agression \u2014 une histoire naturelle du mal.Paris, Flammarion, 1969.7.Yochelson S., Samenow S.E.: The criminal personality : a profile for change.New York, Jason Aronson, 1976.8.S0bo S.: Narcissism as a function culture.The psy- 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Is, : Poche re Mate, damievol foul st pio of 15038, gf ads.sonné ri 2 anrelé Ii dp Gn AUIS we Te : 518 cv 4 i eM.Noe pie ul i, Clo apt os tof i i ap 74 1 on ot | Carrieres intéressantes dans | la ville modèle du Nord La ville de Kapuskasing, située dans la belle région du Nord de l'Ontario, est à la recherche d\u2019un omnipraticien/anesthésiste et d'un omnipraticien pour compléter son équipe médicale composée de trois chirurgiens, sept médecins oeuvrant en médecine familiale, deux radiologistes et un omnipraticien/anesthésiste.Kapuskasing est une ville bilingue de 12 000 habitants.Elle se trouve sur la route transcanadienne, au nord.Il y a un excellent réseau d'institutions d'enseignement et de centres commerciaux et récréatifs.On offre des primes d'incitation exemptes d'impôts.Le Comité de recrutement se fera un plaisir de recevoir, à ses frais, les médecins intéressés par ces postes afin de leur faire voir les avantages qu'offre la ville.Les personnes intéressées sont priées de communiquer avec : Monsieur J.Vaillancourt Administrateur-adjoint Hôpital Sensenbrenner 10, rue Drury Kapuskasing (Ontario) P5N 1K9 Tél.: (705) 335-6041 Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 l Institut de Recherches | Cliniques de Montréal L'Institut de Recherches Cliniques de Montréal est une institution consacrée à la recherche biomédicale orientée vers l'étude des aspects diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques des maladies humaines.Affilié à l'Université de Montréal mais sous une administration indépendante, il abrite 300 employés, 25 laboratoires, 50 chercheurs subventionnés et un centre de bioéthique.On y poursuit des travaux sur des thèmes aussi variés que la neurobiologie, l'hypertension artérielle, les récepteurs hormonaux, les hormones peptidi- ques, les hyperlipidémies, la biologie moléculaire, le diabète et la pharmacologie clinique.Le D' Jacques Genest, directeur- fondateur de l\u2019Institut, se retire le 1\u201c juillet 1984 et un comité de sélection procède actuellement à l'étude des candidatures au poste de Directeur scientifique.Ce comité aimerait que se fasse connaître toute personne intéressée qui répondrait aux qualifications suivantes: un scientifique connu internationalement pour la qualité de ses travaux de recherches, docteur en médecine ou en sciences, francophone possédant une bonne connaissance de l'anglais, ayant fait preuve de leadership dans le milieu académique et démontré des capacités d'administrateur.I! faut que le candidat soit convaincu de l'importance de la recherche clinique et soit au fait des axes majeurs de développement à lui donner.Les conditions d'engagement sont à discuter.Le curriculum vitae et toute correspondance relative à ce poste doivent être adressés avant le 31 décembre 1983 à M.Marcel Piché, Président du Comité de sélection, 1010, rue Sherbrooke Ouest, Montréal (Québec) H3A 2R7.681 Les tentatives de suicide chez les adolescents Revue de 93 dossiers J.Wilkins\u2019, M.Robert\u201d, M.Barker\u201c et J.Y.Frappier\u201c\u201d Résumé Une revue de 93 dossiers d\u2019adolescents admis pour tentative de suicide entre 1972-1980 montre que les 2/3 étaient des filles et le 1/3 des garçons.L'âge moyen était 15,7 ans et 70 p.100 étaient des étudiants.Le moyen utilisé par tous sauf un fut l\u2019intoxication médicamenteuse et chez les 2/3 ils avaient utilisé deux types de médicaments et plus.Les conflits familiaux, les problèmes sentimentaux et les échecs scolaires sont les principaux événements précipitants identifiés.Pour plus du tiers, il s\u2019agissait d\u2019une récidive.I 1) Professeur-agrégé de pédiatrie, Université de Montréal.Responsable de la section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Sainte- Justine.2) Résidente dans le programme de pédiatrie, centre hospitalier Sainte-Justine et Université de Montréal.3) Psychologue à la section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Sainte-Justine.4) Professeur-adjoint de pédiatrie, Université de Montréal.Assistant- responsable de la section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Sainte-Justine.Tirés à part : Jean Wilkins, M.D., section médecine de l\u2019adolescence, pédiatrie, C.H.Sainte- Justine, 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T ICS.Article reçu le : 28.2.83 Avis du comité de lecture le : 18.4.83 Acceptation définitive le : 16.5.83 682 e Comité de la santé mentale du Québec a publié en 1982 un avis sur la prévention du suicide' qui mentionne qu\u2019au Québec on compte entre 900 et 1 000 suicides par année.En 1979 le suicide fut la cause de 13 p.100 des décès dans le groupe des 15-19 ans alors qu\u2019il a compté pour 19 p.100 des décès dans celui des 20-29 ans et pour 12 p.100 dans le groupe des 30-34 ans.De fait chez les jeunes de 15-30 ans au Québec, le suicide constitue la deuxième cause de mortalité après les accidents de véhicules moteurs.Le taux de décès par suicide chez les adolescents de 15 à 19 ans au Québec est de 16/100 000.En général les hommes ont un taux de décès par suicide 2,6 à 3,1 fois plus grand que celui des femmes'.Ceci s\u2019explique en partie parce que les garçons utilisent des méthodes plus létales telles que les armes à feu et la pendaison.Les filles en général utilisent les médicaments et peuvent ainsi être plus facilement réanimées\u2019.Les données quantitatives publiées se rapportant au phénomène du suicide démontrent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un problème qui n\u2019a cessé de progresser depuis les années \u201850'* 4 ==) nN > ri = OT \u2014 \u2014 =} So = © 4 5 po À dootrotdonfonfontontontonfonfnfoconteontietinqhequetontrntes ë = = -\u2014 \u2014 3] oN ee LJ on LJ wn -\u2014 (2 Ps cn CALIORA JU = S ®3S \u2014, 5 © [\u2014 = [\u2014] [TC EY hd Ru TN 1 eu = 41 4 : : Leche a ex ss æ > = Rd Le a - Cis RI a ERR, cr EE ge ne Ces EE i (EE rR ee FoR EET rigs Pas ES oe een ES es ria er ses ce my re = ce ar FETs PTE eur: us SG is ie PREY Ces Ie pay oi Ss; eT ao Sk PA a A Fr pr 2 on AA aE = ets Te TE rT ERE AE av ape pepe ARTE 2 = ae car A RE WAI ST cu Te + = ne ter es dre Si ss a va ; i VE TE ce REE TERS RENTE es ox LX: th: Ta SE i hl esse \u201cEF SICI PHARMA 1983 Béta-bloquat cardiosélectif a raison dy 170 160 150 140 130 La prise d\u2019un seul comprimé de TENORMIN par jour maîtrise la T.A,, dès le début du traitement.TENORMIN est un médicament a action prolongée inhérente: cette efficacité qui dure pendant 24 heures consécutives ne dépend pas d'une préparation à libération lente.Au cours d'une importante étude' chez des hypertendus en surveillance ambulatoire, on a observé une baisse considérable des tensions artérielles systoliques et diastoliques moyennes pendant les 24 heures consécutives à l'administration d'une dose unique de TENORMIN.T.A.moyenne à l'heure pendant 24 heures après l\u2019administration de 50 à 200 mg de TENORMIN, une fois par jour (n = 12) 180\u2014 160 140 120+ £100 Ë TI Duastoie 80+ 60-1 \u2014 Avant le traitement \u2014\u2014 Après le traitement au TENORMIN Tir 18 20 7e aa.od : Duree Réduction considérable de la TA.action régulière et prévisible.TENORMIN agit presque immédiatement et fait baisser la tension artérielle de façon régulière et prévisible.Chez la plupart des patients, on obtient l\u2019effet antinypertenseur maximal moins de deux semaines après le début du traitement.La réduction de la tension artérielle avec TENORMIN** rm Etude n° 1 (4 sem., n = 10) re Étude n° 2 (4 sem, n = 11) === Étude n° 3 (4 sem, n = 10) -\u2014 Étude n° 4 (4 sem., n = 20) \u2014 Étude n° 5 (4 sem Étude n° 6 (4 sem Tension artérielle systolique Tension artérielle | diastolique Avant le traitement Après le traitement \u201cToutes les réductions sont probantes sur le plan statistique (P < 0,05).Avant le traitement Apres le traitement À Fpérieurement \u2018ul comprimé par jour: 85 jé En association avec un diurétique, on obtient une réduction encore plus poussée de la T.A.> Combiné à un traitement diurétique?TENORMIN réduit considérablement la T.A.En outre, il est compatible avec presque tous les antihypertenseurs.On n'a pas relevé d'accoutumance avec > \\ TENORMIN, même après un traitement = de longue durée.e 270 & : 250 : Efficacité et sécurité cliniques éprouvées i \u2026\u2026 de parle monde entier au cours de } centaines d'études cliniques\u2026 expérience i de 4 millions d'années- ; malades\u2026 emploi autorisé dans plus de 80 pays du globe.A pau : BL - IE il: A] .UN COMPRIME PAR JOUR DE SOS Rh i: fu Bh.N Re: A ® fi i 1) = it ; gi: [YY | AN = 4 Mi EN Er | ky k Lai RA fit 00 a fri: 3 fs: ; Assure une observance TY ~ maximale du traitement | de l\u2019hypertension.© IcI Pharma cardiosélectif à raison d\u2019ul +201 Variation du VEMS en % +104 -104 -304 \u2014\u2014\u2014 pu TENORMIN 106 mg = (n=5) Béta-bloquaz i Sa cardiosélectivité supérieure le propranolol, ne retarde guère plus qu'un placebo le retour à la normale de la en fait un médicament plus glycérnie.universel * Déficit du glucose sanguin aprés L'effet inhibiteur de TENORMIN s'exerce une hypoglycémie provoquée par de surtout sur les récepteurs (A,) du muscle l\u2019insuline après deux heures* cardiaque plutôt que sur les récepteurs Proprandio TENORMIN de la musculature bronchique et vascu- 0 __ 160mg 100mg Placebo laire périférique, ce qui permet de l'utiliser cliniquement dans de plus nombreux ~5 8% cas.TENORMIN peut même être admin- istré, moyennant précaution, à des per- 7% -12% sonnes souffrant de troubles obstructifs \u201415 réversibles des voies respiratoires ou de diabète sucré.20 TENORMIN n'augmente pas 25 l\u2019hypoglycémie provoquée par l'insuline et, contrairement à ce qui se passe avec -® *D'après Deacon et Barnett.\u2019 -31% La cardioselectivité minimise les effets sur le système respiratoi TENORMIN n'inhibe que très peu les récep- née; en fait, leur fréquence est comparable, teurs bronchiques; on observe donc rare- sinon inférieure, à celle des effets d'un ment des effets secondaires tels que placebo.respiration sifflante, essoufflement et dysp- \"de Chez les personnes souffrant de troubles obstructifs réversibles voies respiratoires, TENORMIN entraîne moins de bronchospasnis que d\u2019autres béta-bloquants! i = Réaction des bronchodilatateurs i à TENORMIN par rapport à d\u2019autres Isoprotéré agents.\\ Bien qu'on ait constaté une chute du VEMS (volume expiratoire maximum / seconde) avec.d'une part.tous les agents et, d'autre part, le placebo.la baisse observée avec TENORMIN a été sensiblement moindre qu'avec les béta-bio- quants non cardiosélectifs et ne différait pas vraiment de celle enregistrée avec le {n = 10) placebo.Même si les autres béta-bloquants cardiosélectitfs ont entrainé une (n=10) chute plus importante du VEMS que TENORMIN, l'écart ne s'est pas avéré probant sur le plan statistique.n=9) 27 \u201cf (n=5) Vv -(n=10) > y L = ,- 7 (n-8) LT T F KB Placebo ° \u2018heu 2 215 uree en heures apres dB TENORMIN l'administration du déta-bloquant | Autres béta-bioquants cardosélectits äpérieurement eul comprimé par jour: JUS deck | eu d\u2019effets médicamenteux pouvant \u201c tntraver le traitement.peu d\u2019effets fecondaires sur le SNC.es effets secondaires sont bénins et transitoires.Les {us fréquents sont le bradycardie (3%) et la froideur 1 des extrémités (4%).L'hypotension orthostatique et b Impuissance sont légères ou inexistantes.Les effets r le SNC sont minimes.Contrairement au propranolol au métoprolol, TENORMIN est trés hydrophile; il n'y donc que d'infimes quantités du médicament qui tra- fersent la barrière hémato-encéphalique.* Te DIES H Chez les sujets observés\u201d l'incidence des effets secondaires attribuables a TENORMIN est souvent similaire ou moindre, en comparaison, de celle des effets d\u2019un placebo.Le traitement au TENORMIN a dû être interrompu à cause des effets secondaires chez moins de 3% des sujets étudiés.TENORMIN Incidence des effets (toutes les doses) Placebo secondaires par rapport % de sujets % de sujets aun placebo (n=235) (n= 298) Cardio- Bradycardie 3 0 vasculaire Extrémités froides 4 2 Oedème 3 2 Hypotension orthostatique 3 3 SNC Dépression 3 5 Etourdissements 4 3 Insomnie 4 4 Gastro- Diarrhée 3 2 intestinal Indigestion 3 2 Nausée 3 2 Respiratoire Dyspnée 3 3 Divers Épuisement 3 4 Céphalées 9 16 Fatigue 6 4 Impuissance 0 1 UN COMPRIMÉ PAR JOUR DE NORMIN Assure une observance maximale du traitement de Phypertension.& cl Pharma TENORMIN® (aténolol) Comprimés ACTION: TENORMIN (aténoloi) est un inhibiteur sélectif des béta-récepteurs adrénergiques agissant principalement sur les récepteurs béta,.Il n\u2019a ni action stabilisatrice de membrane ni action sympathicomimétique intrinsèque (propriétés agonistes partielles).Le mécanisme de l'action hypertensive n'a pas été établi.Parmi les facteurs pouvant expliquer ce mécanisme, on compte: a) La propriété qu'a l\u2019aténolo! d'inhiber la tachycardie provoquée par la catécholamine en se liant aux points de fixation des bêta-récepteurs du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque.b) L'inhibition de ia production de rénine par le rein.c) L'inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacocinétique.Environ 50 pour cent d'une dose de TENORMIN administrée par voie buccale est absorbée dans le tractus gastro-intestinal et le reste est excrété, sans changement, dans les selles.Six a seize pour cent de I'aténolol forme une liaison avec les protéines plasmatiques.Les concentrations plasmatiques atteignent leur niveau maximal de deux a quatre heures après l\u2019administration.Les moyennes des concentrations plasmatiques maximales d\u2019aténotol sont de 300 et de 700 nanogrammes/mL pour des doses de 50 et de 100 mg respectivement.La demi-vie plasmatique du produit est d'environ 6 ou 7 heures.L'aténolol se répartit largement dans les tissus extravasculaires, mais on ne le retrouve qu'en petite quantité dans le système nerveux central.Chez l\u2019homme, l\u2019aténolol se métabolise dans une proportion de 10 pour cent environ.Quelque 3 pour cent du produit retrouvé dans l'urine se présentait sous forme de métabolite hydroxylé qui, selon les résultats d'expérimentations animales, a une activité pharmacologique se situant à 10 pour cent de celle de I'aténolol.Environ 47 et 53 pour cent de la dose administrée par voie buccale sont éliminés respectivement dans l'urine et les selles.L'élimination du produit est totale après 72 heures.INDICATIONS: TENORMIN est indiqué chez les malades souffrant d'hypertension bénigne ou modérée.TENORMIN est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique thiazique.Ii peut toutefois être administré seui comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent d'abord prendre un béta-bioquant plutôt qu'un diurétique.TENORMIN peut être administré en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs ou avec ces deux médicaments pour traiter les cas d'hypertension grave.L'association de TENORMIN avec des diurétiques ou des vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible.L'expérience limitée dans l\u2019emploi de TENORMIN avec d\u2019autres antinypertenseurs n\u2019a pas permis de conclure à une compatibilité.TENORMIN n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.CONTRE-INDICATIONS: TENORMIN est contre-indiqué dans les cas suivants: 1.Bradycardie sinusale.2.Blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré.3.Insuffisance ventriculaire droite attribuable à l'hypertension pulmonaire.4.Insuffisance cardiaque globale.5.Choc cardiogène.6.Anesthésie au moyen d'agents dépressifs du myocarde, par exemple, I'éther.MISE EN GARDE: a) Insuffisance cardiaque.Il faut être prudent lorsqu'on administre TENORMIN à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En présence d'insuffisance cardiaque globale, la stimulation sympathique est d'une grande importance dans le maintien de la fonction circulatoire et l'inhibition engendrée par l'administration d'un bêta-bloquant comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde, augmentant ainsi les risques d'insuffisance cardiaque.TENORMIN agit de façon sélective sans bloquer l'action inotrope de la digitaline sur le muscle cardiaque.Cependant, lorsque les deux médicaments sont administrés concurremment, l'action inotrope négative de l\u2019aténolol peut réduire l'action inotrope positive de la digitaline.Les effets dépressifs des béta-bloquants et de la digitaline sur la conduction auriculo-ventriculaire s'additionnent.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps peut quelquefois mener à l'insuffisance cardiaque.ll faut donc, dès le premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque, effectuer une digitalisation complète du malade ou lui administrer un diurétique, ou encore employer les deux traitements, puis surveiller attentivement la réponse.Si l'insuffisance cardiaque persiste malgré une digitalisation adéquate et l'administration d'un diurétique, il faut immédiatement cesser le traitement au TENORMIN.b) Interruption brusque du traitement au TENORMIN.Les hypertendus souffrant d'angine de poitrine doivent être mis en garde contre toute interruption brusque du traitement au TENORMIN (aténolol).En effet, on a observé une importante exacerbation de I'angine ainsi que des infarctus du myocarde et des arythmies ventriculaires chez des angineux après que ceux-ci aient brusquement interrompu leur traitement aux beta-blo- quants.Les deux dernières complications peuvent se produire avec ou sans exacerbation préalable de l'angine de poitrine.Ainsi, lorsqu'on décide de cesser d'administrer TENORMIN à des hypertendus souffrant d'angine, il faut progressivement diminuer la dose sur une période d'environ deux semaines, suivre ces malades de près et leur recommander de réduire l'activité physique au minimum.I! faut maintenir la même fréquence d'administration.Dans les cas plus urgents, il faut cesser graduellement l'administration de TENORMIN sur une période plus courte et suivre les malades d'encore plus près.Si l'angine s'aggrave considérablement ou qu\u2019apparaît une insuffisance coronarienne aiguë, on recommande de reprendre rapidement le traitement au TENORMIN, tout au moins pour quelque temps.c) Syndrome oculo-muco-cutané.On a observé diverses formes d'éruptions cutanées et de xérophtalmies attribuables à l'administration de béta-blouquants, y compris TENORMIN.Un syndrome grave (le syndrome oculo-muco-cutané), dont les signes consistent en conjonctivite sèche, éruptions psoriasiformes, otites et sérites sclérosantes, est apparu lors de l'utilisation répétée d'un béta-bloquant adrénergique (le practolol).On n'a pas observé ce syndrome avec TENORMIN ni avec les autres agents du même type.Toutefois, les médecins doivent être prévenus de la possibilité de voir apparaître ces réactions et, le cas échéant.ils doivent arrêter le traitement.d) Bradycardie sinusale.Par suite de l'administration de TENORMIN, une bradycardie sinusale grave attribuable à une activité vagale non entravée peut survenir après l'inhibition des récepteurs adrénergiques béta,.Dans ce cas, il faut diminuer la posologie.e) Malades atteints de thyrotoxicose.On n'a pas encore évalué de manière précise les effets délétéres possibles d\u2019un traitement de longue durée au TENORMIN chez les malades souffrant de thyrotoxicose.Il est possible que les béta-bloquants masquent les signes cliniques d\u2019une hyperthyroïdie ou de ses séquelles et donnent la fausse impression + d'une amélioration.Aussi est-il possible qu'une interruption brusque d'un traitement à l'aténolol soit suivie d'une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, y compris la crise thyroïdienne aiguë.PRECAUTIONS: a) Etant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques bêta, TENORMIN peut être mis à l'essai chez des malades souffrant d'affections associées à des bronchospasmes nécessitant une thérapie aux béta-bloquants.Cependant, it faut absolument surveiller ces malades étroitement et leur administrer en même temps un bron- chodilatateur.Si ce dernier est administré comme traitement initial, on peut alors opter pour un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les malades qui suivent déjà un traitement aux bronchodilatateurs, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie au besoin.Malgré ces précautions, l'état des voies respiratoires des malades peut empirer et, dans ces cas, il faut arrêter le traitement au TENORMIN.b) TENORMIN doit être administré avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie ou aux diabétiques (surtout ceux dont l'etat est instable) qui suivent un traitement à l'insuline ou à d'autres agents hypoglycémiques administrés par voie buccale.En effet, les béta-blo- quants adrénergiques peuvent masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'une hypoglycémie aiguë.c) Expérimentation animale: Des études de longue durée sur des animaux ont révélé une vacuolisation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) chez le chien, mâle ou femelle, pour toutes les concentrations d'aténolo! mises à l'essai (dose initiale fixée à 15 mg/kg/j, soit 7,5 fois la dose maximum recommandée pour l'homme) que et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le ratmâle wr à des doses de 300 mg d'aténolol/kg/j et non de 150 (respectivement 150 fois et 75 fois la dose maximum recommandée pour l'homme).d) Lorsque le médicament est administré pendant une période prolongée, il faut effectuer des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoiétique à intervalles réguliers.e} TENORMIN doit être administré avec prudence chez les malades souffrant d'insuffisance rénale (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Chez ces malades, on a constaté un rapport étroit entre la clearance de l'aténolol et le taux de filtration glomérulaire; toutefois, on ne constaté pas d'accumulation significative à moins que le niveau de clearance de la créatinine ne baisee en deçà de 35 mL/mn/1,73 m! f) | y a encore controverse sur ce qu'il convient de faire dans le cas des malades suivant un traitement aux béta-bloquants et qui doivent subir une intervention chirurgicale faculta- + tive ou urgente.Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la réponse du coeur au stimulus réflexe d'origine béta-adrénergique.Néanmoins, de graves complications peuvent survenir suite à l'interruption brusque d'un traitement au TENORMIN (voir MISE EN GARDE).Certains sujets traités avec des bêta-bloquants adrénergiques ont souffert, sous anesthésie, d'hypotension grave prolongée.On a, de plus, éprouvé des difficultés à rétablir et à maintenir ies battements cardiaques.Pour ces raisons, chez les angineux qui doivent subir une chirurgie non urgente, il faut interrompre prudemment le traitement au TENORMIN en suivant les recommandations données au paragraphe \u201cInterruption brusque du traitement au TENORMIN\" (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques des bêta- bloquants sont dissipés 72 heures après la cessation de l'administration du médicament.En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, comme TENORMIN est un inhibiteur i compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent, au besoin, être renversés par l'utilisation en doses suffisantes d'agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.| g) Utilisation pendant la grossesse: Il a été démontré que l'aténolol entraine chez ie rat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg, soit 25 fois ou plus la dose maximum recommandée pour l'homme, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de tt résorptions embryonnaires et foetales.Il n'existe pas d'étude valable scientifiquement sur la + femme enceinte.Des études ont démontré le passage transplacentaire d'aténolol chez les femmes enceintes; la concentration sérique du medicament chez le foetus est égale à celle de la mère.Une accumulation du produit dans le foetus est peu probable.Les renseigne- | ments sur l'utilisation d'aténoloi chez la femme enceinte se limitent à quelques personnes à qui l'on a administré le produit au cours des trois derniers mois de la grossesse.L'administration de TENORMIN à une femme enceinte exige que l'on soupèse les avantages de la thérapeutique en regard des risques éventuels pour le foetus.h) Utilisation chez les femmes qui allaitent: On a décelé la présence d'aténolol dans § le tait de femmes qui allaitent.Si le traitement au TENORMIN est jugé essentiel, if est Ag recommandé de cesser l'allaitement.i} Utilisation chez les enfants: On ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.j} Interaction médicamenteuse: S'il s'avérait nécessaire d'interrompre le traitement rs chez les malades à qui on administre en même temps des béta-bloquants et de la clonidine, hr il faut cesser de donner des béta-bloquants plusieurs jours avant le retrait graduel de la A clonidine.Il à été avancé que le retrait de Ia clonidine lorsque le malade est encore sous - l'effet d'un béta-bloquant peut accentuer le symptôme de sevrage de la clonidine (consulter ¢ également la posologie recommandée pour la clonidine).Il faut suivre de très près les malades qui prennent des médicaments réduisant le taux 4 des catécholamines, comme la réserpine ou la guanéthidine, car l'action béta-bloquante adrénergique de TENORMIN s'ajoute à l'effet de ces médicaments et peut provoquer une 0 baisse excessive de l'activité sympathique.TENORMIN ne doit pas être administré en association avec d'autres béta-bloquants.( EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insutti- sance cardiaque globale, le bloc auriculo-ventriculaire et le bronchospasme.Les effets secondaires les plus fréquents qui se sont manifestés lors des essais cii- niques de TENORMIN sont les suivants: bradycardie (3%), étourdissements (3%), vertiges (2%), fatigue (3%), diarrhée (2%) et nausées (3%).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques: Système cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque globale (voir MISE EN GARDE) Bradycardie grave Bloc auriculo-ventriculaire Palpitations - À Sets sang: * emt 5 Yom « > RE is jé ni br i 0 py 5 JU slg aude AR EL das WHEE Te ise 72, es bé mings ne ano rh sides ISTE He oh dhl es Aisin: ill i asypéche?11 aéfes va ñ GE dle plans prise à ol $1 1 said | it be! ; gen i Boh ase | aol sl pis 0 id i sut qu ji th , Allongement de l'intervalle P-R Douleurs thoraciques Sensation d\u2019ébriété et hypotension orthostatique Phénomène de Raynaud Claudication Douleurs aux jambes et froideur des extrémités Oedème Système respiratoire: Dyspnée, respiration sifflante Toux Bronchospasmes Système nerveux central: Etourdissements Dépression Vertige Somnolence Faiblesse Rêves marquants Ataxie Insomnie Epuisement Paresthésie Fatigue Céphalées Léthargie Bourdonnements d'oreille Nervosité Système gastro-intestinal: Malaises abdominaux, indigestion Diarrhée Nausées Anorexie Divers: Eruptions cutanées Sécheresse des yeux et démangeaisons Diminution de la tolérance l'effort Epistaxis Bouffées de chaleur Impuissance, baisse de la libido Sudation Douleurs musculaires diffuses Les effets secondaires suivants se sont manifestés avec d\u2019autres béta-bloquants, mais n\u2019ont pas été observés avec TENORMIN: Cardiovasculaires: oedème puimonaire, agrandissement du coeur, bouffées de chaleur, syncope et arrêt sinusal.Système nerveux central: agressivité, confusion, anxiété et hallucinations.Respiratoires: laryngospasme et état de mal asthmatique.Dermatologiques: dermatite exfoliatrice.Ophtalmiques: vue brouillée, sensation de brûlure, sensation de grains de sable et troubles visuels divers.Hématologiques: purpura thrombocytopénique.SURDOSAGE-SYMPTOMES ET TRAITEMENT: Les signes les plus courants d\u2019un surdosage aux béta-bloquants adrénergiques sont la bradycardie, l'insuffisance cardiaque globale, l'hypotension, le bronchospasme et l\u2019hypoglycémie.En cas de surdosage, il faut toujours cesser le traitement au TENORMIN et suivre le malade de très près.Au besoin, on recommande aussi les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie: atropine ou autre médicament anticholinergique.2, Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré): isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque globale: traitement habituel.4, Hypotension: (selon les facteurs associés) l'épinéphrine, de préférence à l\u2019isoprotérénol ou à la norépinéphrine, peut être utile en association avec l'atropine ou la digitaline.5.Bronchospasme: aminophylline ou isoprotérénol.6.Hypoglycémie: glucose par voie intraveineuse.On doit se rappeler que TENORMIN est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et que, de ce fait, de fortes doses d'isoprotérénol peuvent renverser de nombreux effets attribuables à l'administration de doses excessives de TENORMIN.Toutefois, il faut prendre garde aux complications qui pourraient résulter d'un excès d\u2019isoprotérénol.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: TENORMIN (aténoloi) est habituellement administré en association avec d'autres agents antihypertenseurs, notamment un diurétique thiazidi- que, mais il peut être administrè seul (voir INDICATIONS).La dose de TENORMIN doit être adaptée aux besoins particuliers de chaque malade.On recommande de suivre les directives suivantes: La dose d'attaque de TENORMIN est de 50 mg administrée à raison de un comprimé par jour, seul ou en association avec un diurétique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Si l'on n'obtient pas une réponse satisfaisante, il faut augmenter la dose de TENORMIN à 100 mg une fois par jour.Il est peu probable que \"augmentation de la dose quotidienne à pius de 100 mg donne de meilleurs résultats.S'il faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un autre agent antihyperten- seur.Etant donné que l'élimination de TENORMIN se fait surtout par voie rénale, il faut adapter la posologie pour les malades souffrant d'insuffisance rénale grave.Il se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute à moins de 35 mL/mn/1,73 m° (le taux normal se situe entre 100 et 150 mL/mn/1,73 m2).Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale, on recommande les doses maximales suivantes: Clearance de Aténolol la créatinine Demi-vie Dose maximale (mL/mn/1,73 m°) (heures) 15a35 16 à 27 50 mg par jour 27 50 mg tous les deux jours Les malades soumis à l\u2019hémodialyse doivent recevoir 50 mg de TENORMIN après chaque dialyse; cette administration doit être faite sous surveillance médicale à l'hôpital, car il peut s'ensuivre une chute marquée de la tension artérielle.PRESENTATION: Comprimé de 50 mg: non sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d'une pellicule, mention TENORMIN 50 gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Comprimé de 100 mg: sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d'une pellicule, mention TENORMIN gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Les comprimés TENORMIN doivent être conservés à l'abri de la chaleur, de la lumière et de l\u2019humidité.Références: 1.Sleight P, et al: Effect of once-daily atenoloi on ambulatory blood pressure.Br Med J 1979; 1:491.2.Dossiers d'ICI Pharma.3.Deacon SP, Barnett D: Comparison of atenolol and propranolol during insulin-induced hypoglycaemia.Br Med J 1976; 2:272-273.4.Decalmer PBS, et al: Beta blockers and asthma.Br Heart J 1978; 40:184-189.Tourner la page pour revue générale du produit.UN COMPRIME PAR JOUR DE ENORMIN @ Assure une observance maximale du traitement de hypertension.& cI Pharma Pour une observance maximale du traitement de Phypertension.nal ann Posologie simple ban Schéma posologique simple d'une prise par jour: facile à expli- {fn quer pour le médecin, facile de se souvenir pour le malade, il lp aide à s'assurer de l'observance du traitement par le malade.i ., Jeet \u201cDistributeur mémo\u201d i de 28 jours Ne, \u20ac Le \u2018distributeur mémo\u201d de 28 jours est Tune très pratique, car il simplifie davantage à des encore la prise unique quotidienne in en réduisant les risques d\u2019oubli.Compatibilité TENORMIN peut être prescrit seul ou en association avec | d'autres antihypertenseurs.| Début du traitement au TENORMIN Sujets commençant Commencer le traitement au TENORMIN une thérapie à raison d'un comprimé de 50 mg par jour.médicamenteuse Sujets prenant Ajouter un comprimé de 50 mg de un diurétique TENORMIN par jour au schéma posologique.Sujets prenant un Cesser l'administration de l\u2019autre béta-bloquant LG autre bêta-bloquant et commencer le traitement au TENORMIN à raison nt d'un comprimé de 50 mg par jour* Hn Sujets prenant du Cesser I'administration du méthyldopa et commencer ni méthyldopa le traitement au TENORMIN à raison d'un comprimé ci de 50 mg par jour.i *Chez les sujets prenant une dose élevée d'un autre béta-bloquant (par ex., 320 mg ou plus de propranolol), administrer TENORMIN a raison &¥ d'un comprimé de 100 mg par jour.Ji 4, de RE Te NOR, PAR IN - (Gténolol) |: Posologie simple |: CI, Pharma et cardiosélectivité supérieure.|» Me = 7.8 IMPRIME AU CANADA \u2014 ae RE ï f | je Les offenses sexuelles à l\u2019adolescence : une expérience de 5 ans auprès des victimes Jean-Yves Frappier®, Reine Gagné\u201d, Suzanne Lalonde\u201d et Jean Wilkins\u201d Résumé +++ :< À ww.CIS L\u2019offense sexuelle à l\u2019adolescence pertube le développement global propre à cet âge.La victime adolescente traverse une crise à la suite de l\u2019assaut sexuel.Cette crise est physique, émotionnelle et socio-familiale.Face à cette crise, le médecin a un rôle important en vue de diminuer l\u2019impact du traumatisme.Il doit croire, examiner, rassurer et supporter la victime adolescente.Comme prérequis à cette action, il doit connaître la problématique des offenses sexuelles à cet âge.Cet article révise cette problématique et trace les grandes lignes de l\u2019intervention.1) M.D., F.R.C.P.(c), M.Sc., professeur adjoint de pédiatrie, Université de Montréal ; assistant responsable, section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Ste-Justine.2) B.Sc.Nursing, infirmière, section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Ste- Justine.3) Travailleuse sociale, section médecine de l\u2019adolescence, département de pédiatrie, centre hospitalier Ste-Justine.4) M.D., professeur agrégé de pédiatrie, Université de Montréal.Responsable de la section médecine de l\u2019adolescence, centre hospitalier Ste-Justine.Mots-clés : Adolescence, offense sexuelle, viol, assaut sexuel.Tirés à part : Jean-Yves Frappier, Centre hospitalier Ste- Justine, Section médecine adolescence.3175, Côte Ste-Catherine, Montréal.Article reçu le : 29.3.83 Avis du comité de lecture le : 19.4.83 Acceptation définitive le : 20.5.83 Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 epuis octobre 1977, le centre hospitalier Ste-Justine accueille et offre des services aux adolescentes victimes d\u2019offenses sexuelles.Grâce à l\u2019expérience acquise auprès de 300 de ces adolescentes, nous nous proposons ici de décrire certains aspects de la problématique des offenses sexuelles à cet Âge pour ensuite préciser les interventions qui serviront à mieux répondre aux besoins de ces victimes.Pour des raisons diverses, nous croyons que de plus en plus de médecins seront exposés à cette clientèle.Les efforts de sensibilisation et la publicité amènent les adolescentes et leurs parents à consulter davantage.Même s\u2019il existe des programmes de soins dans certains centres hospitaliers, l\u2019approche hospitalière en est une parmi d\u2019autres et elle ne convient pas nécessairement à toutes les victimes.L\u2019adolescente garde le choix des ressources concernant sa santé.Il se peut fort bien qu\u2019elle consulte son médecin ou celui de la famille.L\u2019adolescente et l\u2019assaut L\u2019adolescente a des tâches d\u2019envergure à réaliser dans différentes sphères et ce dans l\u2019optique d\u2019un développement harmonieux de sa personne.Les changements se produisent rapidement et en profondeur.Dans le cadre de son développement psycho-sexuel, l\u2019adolescente doit accepter son corps, définir son orientation sexuelle, apprendre à interagir avec l\u2019autre sexe et se faire reconnaître.Des facteurs inhérents à l\u2019adolescente et à son environnement ajoutent à la complexité du développement.En effet, en même temps qu\u2019elle apprend à être femme, l\u2019adolescente développe son jugement et ses processus de pensée.Elle doit s\u2019émanciper petit à petit du monde parental.De plus, l\u2019adolescence est l\u2019âge des conduites pleines de risques plutôt que préventives.C\u2019est l\u2019âge d'exercer son jugement non de se conformer.Aussi l\u2019apprentissage progressif de la sexualité adolescente se fait dans une société agressante et ne prônant pas toujours l\u2019égalité entre les sexes.C\u2019est dans un tel contexte que se produisent de nombreux accidents à caractère sexuel dont l\u2019impact peut perturber le développement global de l\u2019adolescente.Selon les études, jusqu\u2019à 10% des adolescentes mentionnent avoir été victimes d\u2019offenses sexuelles.Nos réactions s\u2019avèrent donc importantes, face à une adolescente victime d\u2019offense sexuelle, pour ne pas aggraver le traumatisme.Dans la perspective d\u2019offrir une aide optimale, connaître la problématique des offenses sexuelles à cet âge devient un prérequis indispensable.La problématique Assaillants En ce qui concerne les assaillants, 50% sont connus des victimes.Dix pour cent sont de la famille immédiate ou étendue, 40% sont des connaissances, des amis de circonstance.Si l\u2019on pouvait connaître la totalité des offenses subies par les adolescentes, nul doute que le pourcentage 693 des assaillants connus grimperait en flèche.Offenses Quant aux offenses subies, 63% des adolescentes rapportent une pénétration vaginale, 21% des attouchements et des contacts oro-génitaux et 16% rapportent des histoires imprécises.Force ou menaces sont rapportées comme composantes de l\u2019offense par environ 60% des victimes.Il faut donc s\u2019attendre à rencontrer des adolescentes rapportant des histoires floues ; ceci peut être attribuable à une question de vocabulaire, à de la timidité, à de la négation, à un état de stupeur au temps de l\u2019offense ou encore à un état d\u2019esprit brouillé en raison de coups ou d\u2019absorption de substances.Il faut aussi s\u2019attendre à ce que des adolescentes ne rapportent pas de violence de la part de l\u2019agresseur ; elles rapportent plutôt quelles ont \u201cfigé sur place\u201d craignant d\u2019être blessées ou ayant peur de mourir.Crise personnelle Ces jeunes filles qui se présentent à nous sont dans une situation de crise d\u2019abord personnelle.Le choc est d\u2019abord physique.Dans notre expérience, 53% des victimes présentent une particularité à l\u2019examen physique ou aux épreuves de laboratoire.Chez 17%, on retrouve des lésions génitales.À nombre égal, on note des lésions corporelles diverses.Les blessures sont graves chez 2% des victimes.Des infections génitales sont dépistées chez 4% des victimes.Chez 31%, on a démontré la présence de spermatozoïdes.Des problèmes de sommeil sont couramment rapportés par les adolescentes et certaines ont de multiples plaintes psychosomatiques.Le choc est aussi émotionnel Très souvent l\u2019adolescente a eu peur de mourir ; de plus, socialement et vis-à-vis ses proches, l\u2019adolescente se sent dans un état d\u2019anxiété.Elle a déclenché toute une série de réactions et elle en porte la responsabilité.Pourtant, la détresse ne sera pas apparente chez la majorité des victimes adolescentes.On lira couramment dans les notes de ceux qui accueillent les victimes en urgence : \u201cNe semble pas traumatisée par l\u2019événement, calme, collabore\u201d.Les adolescentes peuvent même sourire ou être aux prises avec des \u201cfous 694 rires\u201d inappropriés.Ces adolescentes sont quand même en difficulté, mais à leur âge, l\u2019habileté à rapporter ou à exprimer la détresse est particulière.A court terme, l\u2019adolescente rapporte que l\u2019idée de l\u2019offense ne sort pas de sa pensée ; sa grande préoccupation est d\u2019essayer d\u2019oublier.Des idées de vengeance sont exprimées.L\u2019adolescente a peur de rester seule, de sortir seule et de revoir l\u2019assaillant.La seule idée des démarches légales peut la terroriser.L\u2019adolescente vit une grande solitude car elle ressent des embarras Vis-à-Vis tous ceux qu\u2019elles côtoient principalement parce qu\u2019elles détectent chez eux des ambivalences.Au sein de la famille elle sent des tensions, des doutes, des réactions non exprimées, une augmentation du contrôle parental et parfois une amplification de ses craintes personnelles.Face aux voisins, aux compagnons d\u2019école et même parfois aux inconnus, l\u2019adolescente a l\u2019impression que \u201ctout le monde sait\u201d ; elle se sent inférieure aux autres filles, elle a honte, se sent coupable en même temps qu\u2019elle a de la difficulté dans ses liens de confiance envers les hommes en général.A moyen terme (3-12 mois), il s\u2019installe une période dite de réorganisation comportant souvent des modifications dans le style de vie : changement d\u2019école, déménagement, restriction des activités, sorties toujours accompagnées.Les adolescentes semblent bien fonctionner aux plans personnel, familial, scolaire et social.Toutefois, beaucoup auront vécu cette période comme un temps d\u2019arrêt dans leur développement psychosocial.Nous remarquons souvent chez notre clientèle qu\u2019il persiste une brisure.Une année après l\u2019offense 55% des adolescentes rapportent entretenir encore des peurs et des bouleversements liés à l\u2019offense subie.Crise familiale L\u2019offense sexuelle déclenche une situation de crise chez l\u2019adolescente mais aussi dans sa famille.Les parents peuvent avoir comme première réaction de douter des faits et le besoin de blâmer l\u2019assaillant, eux-mêmes ou la victime.Les femmes de la famille sont bouleversées et pleurent alors que les hommes sont en colère et voudraient venger la jeune fille.Dans notre expérience, 58% des jeunes filles ont perçu que leurs parents les supportaient, 43% qu\u2019ils étaient bouleversés, 21% en co- lere et 18% ont perçu qu\u2019on leur repro chait leur conduite.À court terme, la mère es identifiée par l\u2019adolescente comme | personne la plus significative.Les ami gardent toutefois une place importante auprès de la jeune victime.Si cette der nière décide de reparler de son expé rience d\u2019agression, dans 80% des cas ce sera avec ses amis.Cependant, plu sieurs adolescentes qui fréquentaien un garçon au temps de l\u2019offense nou ont signalé que cette pénible expérience avait eu un grand impact au niveau de leur lien évoluant même jusqu\u2019à la rup ture.L\u2019intervention Il faut intervenir auprès de: adolescentes victimes d\u2019offense sexuelle de façon à diminuer les risque: de complications physiques et de sé: quelles psycho-sociales.Certains pro pos des adolescentes doivent inspire les lignes de conduite des intervenants Ces jeunes filles veulent être reçues pa une personne réconfortante, calme douce, qui a du tact et ne juge pas.© Aider l\u2019adolescente veut premièrement dire la croire quand elle déclare avoir subi une offense sexuelle.La croire, malgré une histoire floue, malgré l\u2019absence de force ou de me naces rapportées, malgré l\u2019absence de détresse apparente et même s\u2019il y a e fugue ou usage de drogues.Il est cou rant que l\u2019adolescente soit confrontée à un adulte qui doute et augmente de ce fait les risques de traumatisme.Il ne faut surtout pas augmenter la culpabi lité de l\u2019adolescente en lui reprochant une conduite répréhensible.Aucune adolescente ne choisit d\u2019être agressée, quels que soient ses caractéristiques, ses antécédents ou ses agirs.e Il est important que les victimes d\u2019offense sexuelle soient examinées.Si peu ont besoin de réparations chirurgicales, plusieurs bénéficient d\u2019un traitement prophylactique de grossesse et il faut dépister les infections vaginales.L'examen permet de rassurer l\u2019adolescente sur son intégrité physique.Aussi, les adolescentes ont besoin d\u2019un recueil de constatations médicales qui éclaircissent parfois les histoires imprécises et sont utiles dans l\u2019éventualité d\u2019une poursuite judiciaire.© Il faut rassurer l\u2019adolescente.D'abord, elle en est souvent à son premier examen gynécologique.Il faut lui fournir des explications et l\u2019assurer d\u2019une présence féminine au moment de l\u2019examen.Plus globalement, l\u2019adoles- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr doi ie.\u20ac ï pal uy ; er de 0 qu I pie de san pie Vi pis dE pape proies pI omer vie di tr les es ila | \u201crünes el demi xn \u201cdg dune re em élan \u201cais lg Juhl Cals elle \u2014 MIS, \u201cie 4 S\u2014\u2014 \\ Am Ei: Be Ae My diy \u201cthe ale LE} Jr 14 4, I A 0 Uy, pi Ug tn -ih) Ay | Uy] FD He 14] ; 4 ki al ay em là mère 8 TE comme It Lig * Mpg Seley sp on 505 des 0 ada, i Tent ene po eexpiiens AU niveau ila i apr df d'offense Tess 5 et dE sé gras re ent pie Vervenans ees pi ie, cle, ge JS \u20ac veut pré nell: : sell our fou, ou de M senc de silyaal [lest cot inked paie de C@ me le pci gpl Aue wists ses les vie prete gui officiel de go pts gens glé ph oué pact ish sl cente doit être abordée en langage accessible, elle doit être prévenue de la normalité de ses réactions, encouragée à poursuivre ses activités régulières et à reparler de son expérience avec les personnes qu\u2019elle aimee Il faut aider les parents.La famille demeure la structure ayant le plus grand potentiel d\u2019aide auprès de la jeune victime.Pour permettre aux parents de développer une attitude de compréhension et d\u2019appui à l\u2019égard de l\u2019adolescente, il faut leur permettre d\u2019exprimer leurs émotions ; il faut les informer de la problématique adolescente d\u2019offense sexuelle et leur interpréter les réactions de leur fille.qu\u2019elle est susceptible de rencontrer ; à nous d\u2019en faire le tour avec elle tout en l\u2019informant et en lui permettant de verbaliser.Il faut revérifier l\u2019état physique de l\u2019adolescente, recueillir ses plaintes somatiques, la rassurer à nouveau sur son intégrité physique et faire les prélèvements nécessaires ; il faut réviser son fonctionnement quotidien, s\u2019enquérir de l\u2019appui reçu et vérifier les sentiments de l\u2019adolescente vis-à-vis son entourage.I] faut donner à l\u2019adolescente un complément de support particulièrement pendant la période des démarches légales.© Intervenir auprès des victimes adolescentes d\u2019offense sexuelle nous Tableau I Craintes et réactions des victimes d\u2019assaut sexuel telles que perçues par elles-mêmes, leurs parents et les professionnels Professionnels Parents Victimes % % % Insécurité 65 50 65 Peur d\u2019une grossesse 65 79 48 Peur d\u2019une M.T.S.* 65 52 34 Colère envers l\u2019assaillant 62 69 45 Appréhension de la sexualité future 53 66 21 Culpabilité 38 17 59 Craintes de l\u2019intégrité corporelle 14 6 48 * M.T.S.: maladie transmise sexuellement Eberhard M.Mann, M.D.: Self-Reported Stresses of Adolescents Rape Victims.J.A.H.C., 1981 ; 2 : 29-33.° Il faut considérer et répondre amènent inévitablement à une collabo- aux craintes et besoins de l\u2019adolescente ration interdisciplinaire.Il faut être at- et se méfier de notre propre perception de ses craintes et besoins.Par exemple, les parents et les professionnels craignent souvent pour la sexualité future de l\u2019adolescente alors qu\u2019elle même vivra encore la crainte d\u2019avoir pu être tuée.Le tableau I illustre bien comment nos perceptions et celles des parents sont différentes de celles de l\u2019adolescente.° Il faut revoir l\u2019adolescente.Dans notre programme, les adolescentes sont revues 15 jours et 3 mois après l\u2019offense.Les relances ultérieures sont adaptées aux besoins de chacune.Spontanément, il y a eu peu d\u2019adolescentes qui désirent revenir parler de cette mauvaise expérience ; nous l\u2019avons dit, elles veulent oublier.Une façon personnalisée de les recon- voquer nous permet d\u2019en revoir environ 70%.En revoyant l\u2019adolescente, il ne faut pas s\u2019attendre à ce qu\u2019elle aborde d\u2019emblée ce qui l\u2019inquiète.Nous connaissons les niveaux de difficultés Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 tentif aux facettes médicales, psychosociales et juridiques de la problématique et voir à ce que les adolescentes ne soient pas privées de l\u2019aide requise dans chacun des volets touchés.Certaines jeunes filles auront besoin d\u2019être orientées vers une aide plus spécialisée en raison de fortes réactions émotionnelles.© Finalement, il faut dépister parmi les adolescentes qui consultent, celles qui ont subi une offense sexuelle mais ne le disent pas.I] faut être particulièrement attentif aux adolescentes qui présentent des problèmes de sommeil, des difficultés scolaires, de multiples malaises, des comportements d\u2019isolement, des fugues, des réactions inappropriées à un examen gynécologique, des craintes inexpliquées de grossesse même parfois de maladies transmises sexuellement.Conclusion La problématique adolescente d\u2019offense sexuelle est particulière : sa réalité est parfois fort différente de nos attentes rationnelles d\u2019adultes.La victime adolescente ne fait pas de bruit.Elle ne dénonce pas, ne réclame pas, ne condamne pas et ne manifeste pas.Elle risque d\u2019être oubliée et même de passer inaperçue.Il faut réagir au silence troublant des jeunes filles.I nous faut approfondir nos connaissances en ce domaine et s\u2019impliquer auprès de ces adolescentes.Nous possédons déjà certaines pistes quant aux difficultés vécues par l\u2019adolescente et l\u2019aide à lui offrir.Tout en l\u2019accompagnant, permettons-nous de réviser nos attitudes et d\u2019apprendre à nous adapter à des situations toujours uniques.Sexual offenses interfere with the global development of teenagers.The adolescent victim is in crisis.This crisis is physical, emotional and socio-familial.Physicians have an important role to play in such circumstances to decrease the impact of this traumatic experience.They must believe, examine, reassure and support the adolescent victim.To play this role, they must understand all the aspects of sexual offenses at that age.This paper reviews the problems of victims of sexual offenses during adolescence and defines some guidelines for the intervention to be done by physicians.Ry ER Crp rg La sarcoïdose de type québécois Paolo Renzi\u201c et Gildo Renzi® Résume , Cent patients souffrant de sarcoïdose et demeurant au Québec ont été étudiés.La sarcoïdose de type québécois survient au même âge que celui observé dans la littérature.De plus, la différence d\u2019atteinte des sexes est également la même que rapporte la littérature.Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée suivie de sifflements et d\u2019obstruction bronchique, laquelle a été confirmée par la spirométrie ; 44% des patients étudiés par la provocation bronchique à l\u2019histamine ont démontré de l\u2019hypersensibilité bronchique.Les sifflements semblent être causés à la fois par une obstruction bronchique mécanique (compression par les granulomes) et par une bronchoconstriction secondaire à une libération de médiateurs chimiques.Le stade 2 est le stade radiolog1- que le plus fréquent.Aucun stade 1 n\u2019a évolué vers le stade 2 ou 3 (fibrose pulmonaire).16% de nos patients se sont présentés au stade 3.La découverte lors d\u2019une radiographie pulmonaire de routine est le mode de présentation le plus fréquent.La méthode diagnostique la plus employée dans notre milieu est la médiasti- noscopie.40% de nos patients ont reçu des stéroïdes et 7% ont dû continuer le traitement à long terme.L\u2019enzyme de conversion de l\u2019angiotensine est augmenté dans la sarcoïdose et plus spécialement dans le stade 3.La forme systémique de la sarcoïdose au Québec est rare et les principaux organes extra-thoraciques atteints cliniquement sont le foie et la peau.Le pronostic en général est bon et l\u2019évolution favorable.1 1) M.D., résident II en médecine interne, Hôpital Notre-Dame, Montréal.2) M.D., professeur agrégé de clinique, service de pneumologie, Hôpital Notre-Dame, Université de Montréal.Mots-clés : Sarcoïdose ; clinique ; québécois ; angiotensine ; radiologie ; laboratoire.Tirés à part : Docteur Paolo Renzi, Hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 13.9.82 Avis du comité de lecture le : 17.3.83 Acceptation définitive le : 22.4.83 696 a sarcoidose est une maladie de cause inconnue qui se manifeste par la présence de granulomes non caséifiés dans plusieurs organes de l\u2019organisme.Cette maladie est relativement fréquente dans la province de Québec.Lors du T° congrès international sur la sarcoïdose en 1975\", la définition suivante fut adoptée : la sarcoïdose est une maladie granulomateuse multi-systémique de cause inconnue, touchant le plus fréquemment des jeunes personnes et se manifestant le plus souvent par des adénopathies hilaires bilatérales, des infiltrations pulmonaires, des lésions cutanées et des lésions oculaires.Ceci s\u2019accompagne d'anomalies immunologiques telles que : dépression de l'hypersensibilité de type retardé suggérant des anomalies de l\u2019immunité cellulaire avec une augmentation ou une modification du taux des immunoglobulines.Le diagnostic repose sur la présence histologique de granulomes à cellules épithélioïdes sans nécrose caséeuse.Le but de cet article est de rapporter notre expérience clinique au Québec et de procéder à une mise à jour des nouvelles méthodes diagnostiques, thérapeutiques ainsi que des nouvelles méthodes de mesure de l\u2019activité de cette maladie.Matériel et méthode Cent patients suivis régulièrement à la clinique de sarcoïdose de l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal ont été choisis au hasard et leur dossier a été examiné en vue d\u2019une analyse statistique.Tous les malades demeurent au Québec et la plupart de ces malades ont été évalués à l\u2019Hôpital Notre- Dame.D\u2019autres malades furent adressés pour une investigation plus poussée.Seuls sont inclus dans notre recherche, les patients ayant une biopsie positive confirmant le diagnostic de sarcoïdose.Le groupe se compose de 65 femmes et de 35 hommes dont 26 fumeurs (15 hommes et 11 femmes).La moyenne d\u2019âge est de 35,31 ans et 61% des malades ont entre 20 et 40 ans.Le plus jeune de notre série a 13 ans et le plus âgé en a 65.Le temps écoulé depuis le diagnostic fut de 4,78 ans.17 cas avaient été diagnostiqués depuis moins d'un an et 27 cas depuis moins de 2 ans.Tous les malades ont eu une radiographie pulmonaire, (P.A.et latéral), et nous nous sommes servis de la classification radiologique suivante : stade O : radiographie pulmonaire normale.stade 1 : :adénopathies hilaires sans atteinte parenchymateuse.stade 2 : atteinte parenchymateuse avec ou sans atteinte ganglionnaire.stade 3 : fibrose pulmonaire.Au point de vue laboratoire, une formule sanguine complète et un SMA20 furent faits.L'activité de l\u2019enzyme de converse d\u2019angiotensine (EDCA) fut mesurée.L'activité de cet enzyme étant définie comme le nombre de nanomoles/ml/minute L'UNION MÉDICALE DU CANADA ie 0 pnt ff er Hed Ls pk ods pue Cod nd pot bs VOIES | bris or VF) du second apr i pul 5 3100 font iit COMA mé pane gil vdeur \u201ceur vomi aie à widin prior ab won mall \u201cil ep Ada Misty tT \u201ceus lin wy Ad Hl Ie en 0 tea \"i 1 à dès ie épose sur Jomes el \u20ac CASÉEUS, eran 1 Québec of es nouvelles rapeutiques 5 de mesure ole rie I Hopi hiss ab né eo VI ps males pa de ja Note: 1 ados io, Sel 2, ks pr oofimant gfe homos gt ll il Ja i azal fs foul 5.[Tcas pus dun Tonks pi ps 8008 sich d\u2019acide hippurique formé d\u2019un substrat de leucine hippuryl histidyl, tel que décrit par Boucher\u2019.La normale dans cette étude a été établie à 23,1 = 2,6 nanomoles/ml/minute.Les épreuves de fonction respiratoire de dépistage furent pratiquées selon les méthodes standard on se servant d\u2019un spiromètre Godard de 9 litres.Notre intérêt principal portait sur le dépistage d\u2019anomalies des voies aériennes.Nous nous sommes servis alors de la capacité vitale forcée (CVF), du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS ,) et du rapport du vo- - lume expiratoire maximal en 1 seconde sur la capacité vitale forcée (VEMSy/CVPF).Nous avons calculé en plus le flot expira- toire forcé 25 à 75% (FEF 25-75) et ceci avec correction selon la capacité vitale.La spirométrie pour le dépistage d\u2019atteinte des voies aériennes fut considérée comme anormale si le VEMS, était plus bas que 80% de la valeur prédite, le rapport VEMS;/CVF inférieur à 75% et le FEF inférieur à 80% de la normale prédite.Une amélioration significative après bronchodilatateurs était à considérer s\u2019il y avait amélioration des flots expiratoires d\u2019au moins 15%.En plus, des épreuves de provocation bronchique non spécifique à l\u2019histamine ont été pratiquées dans un groupe de ces malades selon les méthodes standard.Un test était considéré positif quand le volume expiratoire forcé en une seconde diminuait d\u2019au moins 20% (PC20).Résultat Le tableau I illustre les symptômes respiratoires de 100 patients souffrant de sarcoïdose.Il faut noter qu\u2019en plus des 26 fumeurs, 7 patients dont 2 fumeurs présentaient un tableau atopique de fièvre des foins ou d\u2019asthme.30 patients se plaignaient de toux dont 25 avec expectorations.Le symptôme du sifflement était fréquent car 57 des 100 patients avouaient avoir des sifflements à intervalles irréguliers même en-dehors d\u2019épisodes d\u2019infection des voies respiratoires.38% des patients avaient une dyspnée absente ou légère, 46% une dyspnée modérée et 16% une dyspnée sévère.Le tableau II illustre les modes de présentation et de manifestations initiales des 100 patients.Le dépistage par radiographie de routine fut la présentation la plus fréquente suivie de dyspnée d\u2019effort et de toux.Le tableau III décrit la fréquence d'atteinte des organes chez les 100 patients souffrant de sarcoïdose.Nous avons divisé l\u2019atteinte hépatique en deux types, soit 1° une atteinte clinique manifestée par une hépatomégalie palpable et des signes d\u2019hypertension portale et 2° des modifications de laboratoire manifestées par l\u2019élévation d\u2019au moins deux enzymes hépatiques.En tenant compte de ces points, 8 patients présentaient une atteinte hépatique clinique et 14 des modifications d\u2019au moins deux enzymes hépatiques.8 patients présentaient aussi une atteinte cutanée dont 6 un érythème noueux, Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 5 une atteinte oculaire, 5 une atteinte articulaire et 5 des modifications hématologiques de la formule sanguine et/ou du coagulo- gramme.4 patients souffraient d\u2019hypersplé- nisme dont 2 ont nécessité une splénecto- mie.2 patients présentaient une polynévro- pathie et une atteinte gastro-intestinale ne fut diagnostiquée qu\u2019à une reprise par biop- Tableau I Symptômes respiratoires chez 100 patients 100 cas \u2014 biopsie positive Toux 39 Expectorations 25 Sifflements 57 Dyspnée d\u2019effort absente ou légère 38 Dyspnée d\u2019effort modérée 46 Dyspnée d\u2019effort sévère 16 Tableau II Modes de présentation et manifestation initiale - 100 patients La w Radiographie de routine sie duodénale.L\u2019hypocratisme digital fut observé dans seulement 1 cas.Le tableau IV illustre le stade radiologique du patient lors du diagnostic initial de la maladie et l\u2019évolution de ce stade radiologique.Il faut noter que le stade initial le plus fréquent est un stade 2 suivi du stade.1.L\u2019évolution des stades radiologiques est intéressante car des 43 stade 1 diagnostiqués initialement, 23 le demeurent, 20 cas deviennent stade O et on n\u2019a pas noté de progression du stade 1 au stade 2 ou au stade 3.Des 49 cas diagnostiqués initialement stade 2, 29 cas le demeurent, 12 cas deviennent stade 3 et 8 cas deviennent stade O.Il y a eu 16 cas de stade 3 en incluant 12 cas de stade 2 qui ont évolué vers le stade 3 (fibrose pulmonaire).Le tableau V démontre les moyens employés pour poser le diagnostic chez ces 100 patients.La méthode diagnostique la plus fréquente fut la médiastinosco- pie suivie de la biopsie pré-scalénique et de la biopsie pulmonaire trans-bronchique ou ouverte.Les examens de laboratoire bio- chimiques chez les 100 patients ne montrent Dyspnée d'effort 21 que peu d\u2019anomalies.Seulement 13 cas ont Po ! une augmentation de la phosphatase alca- Érvthè line, 7 cas ont une aumentation des transa- rythème noueux 6 .Adénopathies périphériques s minases, 6 cas de la SLDH et 6 cas de la Arthralgies 5 GGT.Le calcium sanguin n\u2019est augmenté Douleurs thoraciques 5 que dans 3 cas.Symptômes généraux 4 Des 100 cas, 73 ont eu une ana- Uvéite 4 lyse de I\u2019enzyme de conversion d\u2019angioten- Hémoptysies 2 sine (EDCA) (tableau VI).41 cas ont une P neumonie ; l activité au-dessus de 35 unités/ml : la rela- Atélactasie pulmonaire ! tion du stade radiologique et de l\u2019enzyme de conversion d\u2019angiotensine est schématisée dans ce même tableau qui inclut le nombre Tableau IH de patients dans chaque stade ainsi que les Organes atteints extra-thoraciques résultats de l\u2019EDCA pour chaque stade.41 100 patients Atteinte hépatique D Tableau V \u2014 clinique 8 \u2014 laboratoire 14 Méthodes de diagnostic Atteinte cutanée 100 patients (Erythème noueuxg) 8 Yeux 5 Médiastinoscopie 48 Atteinte articulaire 5 Biopsie pré-scalénique 28 Hématologique 5 Biopsie pulmonaire, trans-bronchique Hypersplénisme ou ouverte 10 (Splénectomie 2) 4 Biopsie bronchique 5 Polynévropathie 2 Biopsie hépatique 4 Gastro-intestinal Biopsie ganglionnaire périphérique 3 (Duodénal) I Biopsie conjonctive 1 Hippogratisme digital 1 Ponction biopsie de la moelle 1 Tableau IV Stades radiologiques 100 patients Initial Évolution Actuel Stade 0 : 4 4 32 Stade I : 43 - 20 cas deviennent stade 0 - 23 cas demeurent stade | 23 - pas de stade | # II ni III Stade II : 49 - 8 cas reviennent stade O0 - 29 cas demeurent stade [| > 29 - 12 cas deviennent stade Mee Stade HI : 4 g\u2014\u2014\u2014É\u2014Æ16 Tableau VI Enzyme de conversion d\u2019angiotensine (EDCA) Méthode : L'activité d\u2019angiotensine est le nmol/ml/min d\u2019acide hippurique formé d\u2019un substrat de leucine hippuryl histidyl.Controle : 23,1 + 2,6 nmol/ml/min.73 cas de sarcoïdose étudiés : 41 cas avaient activité > 35 u/ml Nombre EDCA Stade 0 27 35,73 + 6,9 Stade I 15 40,48 + 5,8 Stade II 17 39,64 + 3,84 Stade III 14 45,47 + 4,56 Stade III > Stade 0 (P À La D \u2018 5 841 i od era dispen Dar 1\u20ac mgs 35) ed & I rr easy rép \u20ac ed ez = 3-0 aig of RELIC LE CII CR od T H CE | es page 726 i Méthodes et indications de diagnostic prénatal Partie I : éléments de génétique humaine André Masse\u201c ET Les anomalies a la naissance sont fréquentes et demeurent une cause importante de mortalité périnatale.Le but de la première partie de l\u2019article est de revoir les causes les plus fréquentes d\u2019anomalies et les principes de base de la génétique humaine.Dans la seconde partie de ce travail, l\u2019auteur décrira les divers moyens ou les méthodes servant à l\u2019établissement d\u2019un diagnostic prénatal.I 1) M.D., F.R.C.S.(C), professeur adjoint de clinique, département obstétri- que-gynécologie, Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc, Montréal.Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 6.10.82 Acceptation définitive le : 8.10.82 708 u cours des vingt dernières années, des progrès immenses furent réalisés dans le domaine de la génétique médicale.Les principes de base demeurent toujours les mêmes, mais les applications cliniques se sont répandues énormément.De nouvelles techniques ont vu jour et permettent de pénétrer un peu plus dans l\u2019univers foetal.Dans plusieurs circonstances où un risque augmenté d\u2019une anomalie existe, il sera possible de préciser si le foetus sera affecté et de rassurer le couple.Dans d\u2019autres circonstances, l\u2019information disponible donnée au couple lui permettra de planifier de façon plus éclairée les grossesses ultérieures.Même si la mortalité et la morbidité périnatales ont diminué de façon significative dans les dernières années, les anomalies congénitales en demeurent une cause importante.La demande est de plus en plus grande pour le diagnostic prénatal et le couple d\u2019aujour- d\u2019hui non seulement désire contrôler le nombre d\u2019enfants mais également voudrait être capable de s\u2019assurer le plus possible de leur normalité.Tous les médecins des patientes en Âge de reproduction ou pratiquant l\u2019obstétrique se doivent de connaître les principes de base de la génétique et les techniques qui peuvent être utilisées dans l\u2019évaluation prénatale du foetus'?**, Un grand nombre de faux concepts existent dans la population et sont malheureusement également partagés par certains professionnels de la santé.Ainsi, on pense que les maladies génétiques sont rares et que de toute façon, elles ne peuvent être traitées.Egalement, les termes congénital, familial et génétique sont souvent utilisés comme synonymes.Soulignons que plusieurs anomalies congénitales ne sont pas génétiques et que plusieurs maladies génétiques ne sont pas congénitales.Par exemple, le syndrome al- coolo-foetal est congénital mais non génétique et la maladie d\u2019Huntington est génétique mais non congénitale.Nous tenterons d'exposer brièvement certains principes de base de la génétique humaine qui seront un pré-requis à la compréhension des méthodes et des indications du diagnostic prénatal qui seront discutées par la suite.En cours de route, nous nous efforcerons de mettre en valeur certains concepts faussement ancrés dans l\u2019opinion et qui méritent d\u2019être modifiés.Malformations congénitales, incidences Environ 4% de tous les nouveau-nés naissent avec une anomalie ou une condition génétique : donc les maladies génétiques ne sont pas rares.Il est vrai qu\u2019individuellement chaque maladie génétique peut être rare, mais il existe de très nombreuses maladies qui sont dues en totalité ou en partie à des anomalies génétiques.De plus, 1l faut souligner que plusieurs malformations peuvent ne pas être découvertes à la naissance et devenir apparentes dans les années ultérieures, par exemple, les anomalies cardiaques ou rénales.Les causes les plus fréquentes de malformations sont génétiques.Peu d'anomalies sont dues à des tératogènes connus.Toutefois, dans environ 25% des cas, la cause de l\u2019anomalie demeurera incon- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu, En cuves dr TOES ; I causes AOÛ aiid! wes en ome gon?an gel exporte moins de | Ch rencenl males se {infection en et à des ch ls de genial gE 2s caus \"von [Al sant br cages gi ment Nous com roms Hin omy sg |g Ten de Mee téétbl \"oide tlie \u201cer une el RR omg Mes \u201ché \u201cMy ey dlp ly +h TEI 1e de 5 malades 2 de fou \u20ac CAES cai, 01 Ul Tos Qi ils hes 7S Cg frome mais des antingion ik.\u2018exposel de be sont in sion ds dans es pur jus A0 ca op ifs.ences Js vol pale 0 Jes mi aes.| chaque p.15 des pt pls i fork tes?ps BF gl.Jes Je fom ils out ah poo ok nue.En fait, on peut classifier les causes d\u2019anomalies en deux grands | groupes : les causes génétiques et les causes non génétiques.Les causes génétiques à leur tour peuvent être subdivisées en anomalies chromosomiques, anomalies associées à un seul gène et anomalies multifactorielles.Les causes non génétiques ont une moins grande importance et totalisent probablement moins de 1% de toutes les anomalies.On rencontre dans ce groupe, les anomalies secondaires aux radiations, à l\u2019infection intra-utérine, aux médicaments et à l\u2019environnement.Les anomalies chromosomiques sont responsables d\u2019environ 0,5% des anomalies congénitales à la naissance.Les causes monogéniques comptent pour 0,5 à 2% et les causes multifactorielles pour environ 1 à 2%*\u201c.Nous discuterons maintenant brièvement des trois principales causes génétiques d\u2019anomalies et également des causes non génétiques.Nous commencerons par les anomalies chromosomiques.Causes d\u2019anomalies congénitales 1.Anomalies chromosomiques a) Les chromosomes Chez l\u2019homme, toute l\u2019information génétique est transmise par les chromosomes.Même s\u2019ils furent décrits à la fin du 19° siècle, c\u2019est seulement depuis 1956 que le nombre normal de chromosomes chez l\u2019homme a été établi, soit 46.L\u2019ovule et le spermatozoïde contribuent chacun un nombre haploïde de 23 chromosomes pour former une cellule normale dite diploïde de 46 chromosomes : 22 paires de chro- mosomeés autosomaux et une paire de chromosomes sexuels.Les chromosomes sont identifiables seulement lors de la division cellulaire qui est arrêtée en métaphase par la colchicine.L\u2019avènement de plusieurs techniques comme l\u2019auto-radiographie, la microscopie à fluorescence, la coloration, la méthode de \u201cbanding\u201d, a permis d\u2019identifier, chaque chromosome et d\u2019établir le ca- ryotype humain et une nomenclature internationale.Les chromosomes auto- somaux sont divisés en sept groupes de A a G et les chromosomes sexuels normaux chez l\u2019homme sont identifiés comme XY, et chez la femme XX 675, Chaque chromosome possède une information enregistrée sur de nombreux gènes qui sont répartis dans Tome 112 \u2014 AOÛT 1983 un ordre bien défini.Toute modification de cet ordre pourra amener une altération importante du phénotype.On pourra identifier les anomalies chromosomiques quant au nombre et quant à leur structure.Ainsi, on parlera d\u2019aneu- ploïdie en présence d\u2019un gain ou d\u2019une perte d\u2019un chromosome.La monoso- mie (exemple 45 XO) sera la perte d\u2019un chromosome alors que la trisomie sera l\u2019addition d\u2019un chromosome.On parlera de polyploïdie lorsqu\u2019il y aura un multiple du nombre haploïde normal de chromosome, par exemple, triploïdie, tétaploïdie.Les polyploïdies sont habituellement incompatibles avec la vie et seront souvent retrouvés dans les avortements spontanés.Parfois un individu possèdera plus d\u2019une composition chromosomique et le plus souvent ceci est en rapport avec les chromosomes sexuels.C\u2019est la mosaïque, exemple, (46XX/45X0).Quant aux anomalies de structure, nous retrouvons des anomalies intra-chromosomiques comme la délétion, l\u2019inversion, l\u2019anneau ou encore des réarrangements inter-chromo- somiques, les translocations®\".Les anomalies chromosomiques seront présentes dans environ 0,5% des nouveau-nés avec malformations à la naissance, mais leur fréquence augmentera jusqu\u2019à 2% parmi les bébés de petits poids.On retrouvera également une incidence plus élevée d\u2019anomalies chromosomiques dans les cas de mortalité périnatale etenviron 10 à 15% des enfants présentant un retard mental sévère présenteront également ces anomalies\u2019.Il a été bien établi que des anomalies chromosomiques sont retrouvées dans 30 à 50% des avortements spontanés.Il ne faudrait toutefois pas penser que seuls les enfants grossièrement mal formés ont des anomalies chromosomiques : ainsi plusieurs anomalies numériques des chromosomes sexuels amèneront des changements très discrets dans le phénotype.Une trisomie autosomale partielle ou une mosaïque pourra être associée à un certain retard de développement, mais avec peu de caractéristiques physiques.Ceux qui sont atteints de translocations balancées ont habituellement un phénotype normal.b) Les chromosomes sexuels Une constitution anormale des chromosomes sexuels est bien connue et est décrite dans certains syndromes.Il est important de souligner que souvent dans ces types d\u2019anomalies, le phénotype n\u2019est pas grossièrement anormal.Ainsi, Turner décrivit en 1938, un syndrome d\u2019aménorrhée primaire, de petite taille et d\u2019infantilisme sexuel (45X0).Quoique ces patientes présentent plusieurs autres malformations cardiaques et rénales et soient infertiles, leur intelligence est habituellement normale.La fréquence de ce syndrome est d\u2019environ 1/10 000 naissances.'*\".Klinefelter en 1942 décrivit un syndrome d\u2019aspermatogénèse, de petits testicules et de gynécomastie dont la fréquence est d\u2019environ 1/1000 naissances (47XXY)\"\"*.Il existe peu de malformations et le phénotype est habituellement normal.L'intelligence est souvent normale quoiqu\u2019il y existe une tendance au retard mental léger et également aux troubles de comportement.Le syndrome 47XXX ést relativement peu fréquent (1/950).Dans ce syndrome, la fertilité est normale.La présence d\u2019anomalies physiques mineures et de retard mental ônt été rapportées, mais il est difficile d\u2019être certain qu\u2019ils sont dus à la présence d\u2019un X supplémentaire.Toutefois, la présence d\u2019un quatrième chromosome X quoique rare est nettement associée à un retard mental sévère.Les mâles présentant un ca- ryotype 47XYY ont un développement sexuel et une fertilité normale.Ils ne présentent pas de phénotypes particuliers.Les aspects psychologiques et de comportement de ces individus demeurent très controversés.Il semble que ces hommes aient une tendance aux troubles de comportement et un quotient inférieur à la normale.Toutefois, une tendance spécifique au crime et à la violence n\u2019a pas été confirmée\".Rappelons donc ici que la détection d\u2019une anomalie d\u2019un chromosome sexuel ne signifie pas que l\u2019enfant sera grossièrement anormal.c) Les autosomes Én plus des chromosomes sexuels, tous les chromosomes autoso- maux pourront également présenter des anomalies.Les plus connues sont les suivantes.Le syndrome de Down est l\u2019aneuploïdie autosomale la plus fréquente.Elle fut décrite par John Lang- ES, don Down en 1866 et sa fréquence est d\u2019environ 1/800 naissances.L'analyse chromosomique montre une trisomie 21 dans 95% des cas.Environ 2% seront des mosaïques et enfin 3% seront des translocations non balancées entre un chromosome du groupe D et du groupe G.Même si les signes cliniques de ce syndrome sont caractéristiques, il est nécessaire de faire l\u2019analyse chromosomique pour éliminer la présence d\u2019une translocation ce qui modifiera beaucoup le risque de récidive.Les caractéristiques physiques principales sont le facies typique, le pli simien, la peau abondante au niveau de la nuque, la fissure palpébrale oblique, l\u2019hypotonie, les malformations cardio- vasculaires.Le retard mental est toujours présent et le quotient intellectuel demeure dans les 50 à 60%-\"!18-7, Toutefois, ces enfants sont sociables et affectueux et, bien encadrés, peuvent accomplir un travail simple.Les malformations congénitales associées de même que la diminution de la fonction leucocytaire diminuent leur espérance de vie à environ 25 ans.Les hommes sont habituellement stériles, mais la fertilité est normale chez les femmes.Advenant une grossesse, le risque de trisomie 21 est de 50%\".Trisomie 13 : Syndrome de Patau Tous les individus atteints de ce syndrome auront un retard mental sévère.Les autres caractéristiques fréquentes sont la fissure palatine, le bec de lièvre, les malformations au niveau des yeux et du nez, et la polydactylie\".Les malformations cardiaques et rénales sont également fréquemment associées.La fréquence est d\u2019environ 1/ 20 000 et 20% seulement survivront jusqu\u2019à l\u2019âge de 1 an.La majorité des cas de syndrome de Patau seront des trisomies, mais une mosaïque ou une translocation peut être présente.Trisomie 18 : Syndrome d\u2019Edward La fréquence de ce syndrome est d\u2019environ 1/8000.Le rapport fille et garçon est de 4 pour 1.Tous présentent un retard mental très sévère et de multiples malformations cardiaques et viscérales.La position de la main est caractéristique avec le poing fermé et l\u2019index croisant la face dorsale du majeur.Mosaïque et translocation sont également possibles.L'espérance de vie est moins de | an dans 90% des cas\u201d.710 Cri du chat Ce syndrome rare (1/50 000) fut décrit par Lejeune en 1963 et consiste en une délétion partielle du bras court du chromosome 5.Le cri est typique lors de la naissance et est attribué à une pauvre différenciation du larynx sans défaut anatomique typique.Le facies est rond avec dysmorphisme cranio-facial, micro-céphalie, micro- gnathie et hyperthélorisme.L\u2019hypotonie et le retard mental sont habituellement présents et la survie jusqu\u2019à l\u2019âge adulte est possible\u201d, 2.Les désordres mendéliens La deuxième cause génétique d\u2019anomalies congénitales est les désordres associés à un seul gène.Ici, la situation sera différente de l\u2019anomalie chromosomique reconnaissable morphologiquement puisque la présence du caractère dépend d\u2019un seul gène et il y a des milliers de gènes sur chaque chromosome.Soulignons donc que, même si une anomalie est d\u2019ordre génétique, l\u2019analyse chromosomique, ne sera pas nécessairement anormale.Chaque gène a un allèle qui occupe la même position sur l\u2019autre chromosome formant la paire.Si les deux allèles à un locus donné sont identiques, l\u2019individu est dit homozygote pour ce gène.Si les allèles sont non identiques, l\u2019individu est dit hétérozygote.Lorsqu\u2019un caractère est exprimé en présence d\u2019un gène hétérozygote, on dit qu\u2019il est dominant.Un caractère qui s\u2019exprime seulement lorsque les gènes sont homozygotes, est dit récessif.Un caractère récessif ne peut se manifester que si le même gène mutant est présent au même locus sur le chromosome opposé de la paire.La transmission des désordres mendéliens ne dépendra pas seulement du gène dominant ou récessif, mais également de la localisation sur un chromosome autosomal ou un chromosome sexuel.On parlera donc de désordre autosomal dominant, autosomal récessif ou lié au \u201cX\u201d.McKusick a déjà décrit plus de 2300 phénotypes dont la plupart sont des désordres génétiques\u201c.De ce nombre, environ 1200 sont auto- somaux dominants, près de 1000 sont autosomaux récessifs et les autres sont liés au \u201cX\u201d.Révisons brièvement les caractéristiques principales de ces différentes classesé*\"1%, a) Autosomal dominant Les principales caractéristiques de la transmission par mode auto- somal dominant sont les suivantes : 1.la transmission se fait de génération cn § génération, 2.au moins un des parents doit avoir le caractère sauf lorsqu\u2019il y a une nouvelle mutation, 3.risque de transmission de l\u2019ordre de 50%, 4.transmission d\u2019un parent de l\u2019un ou l\u2019autre sexe à un enfant de l\u2019un ou l\u2019autre sexe, 5.expression chez les garçons et les filles, mais pas nécessairement en fréquence égale, 6.l\u2019enfant non affecté aura des enfants non affectés.La pénétrance est particulière au mode autosomal dominant et réfère à la capacité d\u2019un gène de s\u2019exprimer si le génome est présent.Un caractère qui peut être détecté dans seulement 50% des individus connus porteurs d\u2019un gène autosomal dominant aura une pé- nétrance de 50%.Une personne qui a un caractère autosomal dominant avec pénétrance complète, en acceptant que le partenaire est normal, aura 50% de chances de transmettre ce caractère à chacun de ses enfants.Les traits auto- somaux dominants les plus fréquents sont la maladie de Huntington, les neu- ro-fibromatoses, la dystrophie myoto- nique, le syndrome de Marfan, 1\u2019ostéo- génèse imparfaite, l\u2019achondroplasie, certains types de maladies d\u2019Ehlers- Danlos, les polyposes familiales, les reins polykystiques (forme adulte), le syndrome de Holt-Horam, le syndrome de Von Willebrand.b) Autosomal récessif Les principales caractéristiques du mode de transmission autoso- mal récessif sont les suivantes : \u2014 .fréquence égale des deux sexes, 2.les deux parents doivent être porteurs du gène, 3.si les parents sont porteurs, 25% des enfants seront affectés, 4.si les parents sont affectés, 100% des enfants seront affectés, 5.si le caractère est rare, la consanguinité est fréquente.Nous retrouvons dans cette catégorie la plupart des désordres innés du métabolisme, des acides aminés comme la maladie de Faber, la maladie L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014y } $ X = < is 1) ; \\ | ti fl Ÿ = a + d a ; ; = = = f \\ pm is ; A J J è gr \\ \u2014 i Ï | ' uv = = = & 5 = = julrel d Elles fy ; y qu [ere \\ Ji ep { at i [ra Ugg ai j TACITE = ic - CT Ë Ere \u2014 _\u2014 wd = 0st 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plupart des désordres du métabolisme des mu- copolysaccarides comme la maladie de Hurler, de San Filippo et la maladie de Morquio font également partie de cette classe.Nous retrouvons également des désordres du métabolisme des carbohydrates, la galactosémie, la maladie de Pompe et plusieurs anomalies des acides aminés, l\u2019homocystinurie, la maladie d\u2019urine en sirop d\u2019érable.En plus des désordres innés du métabolisme, les autres maladies reliées au mode autosomal récessif les plus fréquentes sont : l\u2019insensibilité aux androgènes de type 2,la maladie de Wilson, les hémoglobinopathies, la maladie fi- brokystique, certains types de maladie d\u2019Ehlers-Danlos, le syndrome de Meckel, les reins polykystiques (forme infantile), le syndrome de Ellis-Van- Krevel, l\u2019achondrogénésie, certains types de retard mental, l\u2019agranulocytose, la porphyrie et le syndrome de Werdnig-Hoffman.c) Lié au \u201cX\u201d Les principales caractéristiques du mode de transmission lié au \u201cX\u201d sont les suivantes : 1.plus de mâlés sont atteints, 2.absence de transmission de mâle à mâle, 3.les mâles héritent la maladie de la mère porteuse 4.si une femme est porteuse, risque de 50% pour chaque garçon d\u2019être atteint et pour chaque fille d\u2019être porteuse, 5.toutes les filles d\u2019un mâle atteint seront porteuses.C\u2019est dans ce groupe que nous retrouvons la dystrophie musculaire de Duchenne, l\u2019hémophilie A, certaines formes de retard mental, la granuloma- tose chronique, certaines formes d\u2019hydrocéphalie, l\u2019ichtyose, certains types de désordres innés du métabolisme, le syndrome de Meckel, et l\u2019insensibilité aux androgènes de type 1.3.Les désordres multifactoriels La troisième et dernière catégorie de désordres génétiques qui seront en cause dans les malformations congénitales est celle des désordres po- lygéniques ou multifactoriels.En fait, ici, plusieurs génes peuvent jouer un rôle dans l\u2019établissement d\u2019un caractère spécifique.Lorsque certains facteurs de l\u2019environnement peuvent également être impliqués, le terme multifactoriel est alors employé.Le concept de l\u2019hé- 712 rédité polygénique veut qu\u2019il existe un grand nombre de gènes ayant tous et chacun un petit effet individuel, qui de façon cumulative déterrhinera le phénotype d\u2019un individu et:l\u2019expression de certains caractères.La présence d\u2019un nombre immense de gènes permet des variations continuelles, ce qui détermine les différences entre les personnes normales quant à leur structure, la coloration de la peau, etc.Si cette variation dans la distribution normale des gènes dans la population dépasse un certain seuil critique, on peut alors penser que certaines anomalies du phénotype pourront se manifester et on peut expliquer ainsi un grand nombre d\u2019anomalies présentes à la naissance qui ne sont pas le résultat d\u2019une anomalie chromosomique car reliées à des chromosomes essentiellement normaux et à un nombre de parents affectés trop bas pour pouvoir supporter l\u2019hypothèse d\u2019une transmission mendélienne.La plupart des malformations dites multi- factorielles seront limitées à un seul système.Nous retrouvons parmi celles- ci, les malformations du tube neural, les maladies cardiaques, le bec de lièvre, le pied bot, etc.(tableau I).Les caractéristiques principales de l\u2019hérédité multifactorielle seraient les suivantes\u201d.risque de récidive similaire, 3 à 5% : le risque pourrait être par ailleurs beaucoup plus grand si l\u2019histoire familiale est positive, .on peut parfois définir une population à risque plus élevé.C\u2019est, par.exemple, le cas pour les maladies du tube neural en Angleterre, .pour certaines malformations, la prédominance d\u2019un sexe peut exister.Par exemple, la sténose du pylore est beaucoup plus fréquente chez les mâles et la dislocation congénitale de la hanche beaucoup plus fréquente chez les filles, .si la prédominance d\u2019un sexe existe la personne atteinte du sexe opposé a plus de risques d\u2019avoir un enfant atteint.Par exemple, une femme qui serait atteinte d\u2019une sténose du pylore qui prédomine habituellement chez les hommes augmenterait de 3 à 4 fois le risque habituel d\u2019avoir un enfant avec la même lésion, .le risque de transmission diminue rapidement entre la première et la seconde génération.le risque de récidive dépend des grossesses antérieures.Par exemple, après la naissance d\u2019un enfant avec bec de lièvre, le risque de récidive pour la grossesse subséquente est de l\u2019ordre de 4%.Par ailleurs, si deux enfants sont atteints, la récidive augmentera de l\u2019ordre de 10%.le risque est d\u2019autant plus grand que le degré de malformation est sévère.Ainsi, plus le degré de la malformation est sé- Tableau I Conditions multifactorielles Malformations Incidence Risque de récidive Système nerveux central 1/500 Anencéphalie 1/450 Spina bifida 1/375 3 - S% Myélocèle Hydrocéphalie 1/550 Systeme cardio-vasculaire 1/200 2 - 4% Système musculo-squelettique Bec de lièvre 1/1000 Palais ogival 1/2500 Pied bot 1/1000 3 - 5% Dislocation hanche 1/1500 Système génito-urinaire Hypospade 1/1000 2% Système gastro-intestinal Sténose pylore 1/350 2,5 - 10% Omphalocèle 1/5000 Gastroschisis 1/50 000 Hernie diaphragmatique 1/10 000 < 1% Atrésie anale 1/5000 Fistule trachéo-osophagienne 1/6000 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sn quoi ft et \u2014 fle nie Ge forge 0 ha.ea fe iso pi, l'est dive de a welkstes mafomsatio tons son pl 70 SON non pas en Frtomelk + Q Li Jes congén causes no coupe, no ks nfetio saments él en, li SIL expos tdidion Jones illum illo produ | oies BR | a; Ave ode.| RLU ile de oN \u201cpos dey Rik.\u201cion Mle a yp ely Eby dy K Me Bl iy Rl m Thy, yg ng tn Phil Ai, .\u20ac .Li re du in db -r = da A ww er i» de yr [1 ah di 4 eer \u20ac Bb J A ap a eS ah Bs - 14 Hr = TRAE eT CT EER TTY Fe Gy Yw = + i 1] { : ab oi ' - a 3 a .æ vu a th k at ae _ > \u201cin =.i y ay 3 y 4 sa 4 3 a AF ul 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OVE] so ITP e utopie pee -Polysporin apprécieront que vous leur recommandiez \u201c| ou prescriviez les préparations Polysporin ara.od 46 5.eparat skate iT tu-ritqur- 0 ors | Également offerts: fn Crème Polysporin Onguent Ophtalmique Polysporin* all (polymyxine B\u2014gramicidine) (polymyxine B\u2014bacitracine) a Gouttes Oto-Ophtalmiques Polysporin - ae (polymyxine B\u2014gramicidine) pa DIVISION MÉDICALE WELLCOME PAAB *Nom déposé PR BURROUGHS WELLCOME INC.CCPP]w-2001 *Causée par un organisme sensible KIRKLAND, QUE 104 mm Hg no\u201d $ | .he = SA \u201cEn début d\u2019hypertension, le traitement doit normaliser 5 la tension artérielle élevée tout - en minimisant la demande en re oxygène du myocarde.\u201d FROHLICH, E.D.et coll.The American Journal of Cardiology 50: 149-151 (1982) / V Une bonne raison d'attaquer avec le cardiosélectif ar mc.Lo = Lopresor \u2026\u2026 Dans l\u2019hyperte sion légère LOPRESOR D'ABORD pour réaliser une bai tensionnelle ét he temps réduire le travail du coeur.mn | PB 5 Geigy G-3007F Renseignements thérapeutiques page 747 Lon 2W5 "]