L'union médicale du Canada, 1 octobre 1983, Octobre

[" iit Volume 112 | fondée en 1872 Numéro 10 Octobre 1983 ER ; I Union - 8 Medicale du Canada ue scientifique mensuelle bliée par l'Association médecins de langue nçaise du Canada ~ CoN À | I \u201cA0 \u2014 mr rn \u2014\u2014\u2014\u2014r\u2014 vw a dé; a3 \u2018Présentations A Idu 55° congres LCR.Ae y $F à AL GHE XZH \u20ac ING Iva dL ND SIN30-1S 3NY*00; ] *UNIY3dL Av Iv 937 10430 ng Av3urg ry rT ; os .i & \\ ä » SICA 7 = Cee Wh 4 i - \u2019 ; À Sa a « ~~ \u2018 BB 4 ; | & -\u2014\" ae , [ Je: pr ~.Î > [AML ; 4 oo» .\\Il NS une pi \u2019 * $ \u2019 # - \\ ./ de son / \\ \\ 2 ~~ A | pe À \\ | st Pali = nhères H 4 LES \u2018 \u201cnada vo + consolic \u201conde en \u201cedecins du mon phone; #4008 en groupé gene; 4 lemoigr dune p Ise tienen molqu À Médeci conti medica 4 assurer connais retrouv Verde alts Fégiong { 2 avec Motrin o00m 0 dans l'arthrite Efficacité reconnue en traitement prolongé Action analgésique et anti-inflammatoire manifeste Soulagement rapide de la douleur et de l'inflammation Soulagement prolongé de la douleur et de l'inflammation PAAB | CCPP] LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA, 865, YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques page 883 4207 MARQUE DÉPOSÉE MOTRIN CF 281 l Wr, \u201cTale, { Mey \u201cSion, | fing EIT A tien \u201cHating l ; 1 iy, ! Song | ! rig ' han Ny Ww 9 L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! | Parce qu'elle s'appuie sur |la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le | monde entier, l'Association des du monde médical francophone ; {| © vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 112 Numéro 10 Octobre 1983 Hugues Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / C Conseil de rédaction Re André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée linical Practice.Collaborateurs = g a Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joty René Lamontagne François Lamoureux Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistreme ISSN 0041-6959 nt no 2134.873 \u2014 PDAINBEREN RAÎTEMENT DE L\u2019HYPERTENSION, win £5 nog à ror D i médecine | Pr era ED à l'importance nctionnement | \u2014 \u20acS lEINS - er ji ¢6 DES rappo rie portant sur plusieurs agents a) bétA-hlgqgtants Wise suppeser qu'une réduction d 1 Et Era Fe SIE EA BS ER Te py, ih gris a et ba filtration g laira.ce 6 J TVET (le Ve IY Xe oY?sant aleth px dafiltration gleménliaing 4 (eat.1700 ro Ng dédistributigqg générale CUE à CI CII Tale 20 par mécanisme rénal LasoNgs Pra à LS Q | Cärgard la \u2018 RP i: comme thérapie, |E4 additionnelle iy eal; comme a 4 PY) le: | du traitement 1, r des malades >= ely, Renseignements thérapeutiques page 939 Mey = Es Fe fondée en 1872 1\u2019 Union M Médicale du Canada - Médicale CC duCanada 30 Sei BS an) RARE Le vieux rêve des médecins de voir à l'intérieur du corps des vivants se réalise de plus en plus.Notre page couverture illustre une coupe sagittale du cerveau humain vu ~~ l'Union = grace a la résonance magnétique nucléaire.Photo: Courtoisie de Technicare.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Tribune éditoriale Le choix d'une société 878 François Lamoureux L'imagerie médicale La caméra à positrons en médecine nucléaire : un outil au service de la physiologie chez le normal et chez le malade eevee 879 Jacques Lamoureux La radiologie interventionniste .884 Jean-Jacques Morissette La médecine nucléaire \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.893 François Lamoureux La scanographie : hier et aujourd\u2019hui .903 Roméo Ethier et Denis Melanson La fibro-endoscopie digestive ou le prolongement de l'oeil et de la main .917 François Martin La résonance magnétique nucléaire : la scanographie de demain .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 922 R.Ethier, D.Melanson et T.M.Peters La radiologie numérisée rs 930 P.Robillard, P.Roy, J.Sylvestre et J.Chalaoui Le rôle de la microscopie électronique dans la précision du diagnostic .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.936 François Paquin Arthroscopie et chirurgie arthroscopique .942 Gilles Lamoureux et Réal Lemieux Des ultrasons aux images transparentes du corps : perspectives actuelles .945 G.Dubuc, L.Carignan, G.Hébert et C.Gélinas Communications Le syndrome de Reiter chez I'enfant .Michel Gagné, Rinaldo de Médicis, Henri Ménard, Marek Rola-Pleszczynski et Monique Camerlain SONG raids 1 ak Elle nepeut trainer leflacon partout.NE les comprimés antiacide Gelusil viennent à la rescousse juste au \u2026\u2026 bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusit ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PAAB CCPP °M.Enr.Parke.Davis & Company.Parke-Davis Canada Inc\u2026 usager aut De plus amples renseignements sont disponibles sur demande 876 3| et le traitement de 100 lombosciatalgiques ;| accidentés du travail.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026sessessisenenes 964 À propos d'un cas de kyste hydatique AU FEIN coerce rere eee serra sees Lorraine Pelletier, Maurice Saint-Martin et Richard Morisset La Clinique de la douleur de l'Hôtel-Dieu de Montréal.lllustration de son mode de fonctionnement par le rapport d'un projet pilote sur l'évaluation Gérard Mignault, Robert Duguay, Francis Viguié, Roger Gariépy, André Busson, Marc Goulet et Manuel Serrano La rapidité d'action de la fenfluramine sur la glycémie .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerrcrenserrersanrce Maurice Verdy, Jean-Louis Chiasson, Pavel Hamet et Isabelle Verdy Feuille volante A ménorrhée.1\u201c partie : l'aménorrhée primaire (endocrino) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026esesesenesssses Édouard Bolté et André Lacroix À propos du livre de Jacques Postel : \u201cLa genèse de la psychiatrie\u201d .ccccooruuuennn.980 Sylvio Leblond L'Union médicale en 1873 ere 929 Conditions de publication \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.982 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 985 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Histoire de la médecine fondée \u2014 ot = Physician seeing in puman sand more Font cov of he hu of nucled Photo: Co fii | Sey\u2019 Fran AY Medical \"7e Posi À Tool à \u2018the Ja \u2014 rven Jea \u2014 ddr de i se 1 Mout | str i Ron >< \u201cson À \"ensio @ fa k \u2014 gy Marg Rh ~~ \u201ca PR inf gy | \u201ct'on Fry | \u201crg ry | | i i i \u2018vaton #4 QUES i | jai RCT | | fondée en 1872 | l'Union A Médicale duCanada Physicians have always dreamed of seeing inside the body of living human beings.This dream is more and more becoming a reality.Our front cover shows a saggital plane of the human brain seen by means of nuclear magnetic resonnance.Photo: Courtesy of Technicare.| Society's Choice ere François Lamoureux | ET 2 so:rent Images of the Body with | Medical Imaging Special Feature IUT ANT Jacques Lamoureux I The Positron Camera in Nuclear Medicine : § A Tool at the Disposal of Physiology for the Normal and the lll .Interventional Radiology .Jean-Jacques Morissette Nuclear Medicine François Lamoureux Computerized Tomography : Yesterday and Today \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.Roméo Éthier and Denis Melanson Gastrointestinal Fiberendoscopy or Extension of the Eye and the Hand François Martin Nuclear Magnetic Resonnance: Tomorrow's Computerized Tomography \u2026\u2026 R.Ethier, D.Melanson and T.B.Peters Digital Angiography P.Robillard, P.Roy, J.Sylvestre and J.Chalaoui The Usefulness of Diagnostic Transmission Electron Microscopy .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.Frangois Paquin Arthroscopy and Arthroscopic Surgery .Gilles Lamoureux and Réal Lemieux Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Ultrasound : An Up-to-date Review .G.Dubuc, L.Carignan, G.Hébert and C.Gélinas Reiter's Syndrome in Childhood .955 Michel Gagné, Rinaldo de Médicis, Henri Ménard, Marek Rola-Pleszczynski et Monique Camerlain Report of a Hydatic Cyst of the Kidney .960 Lorraine Pelletier, Maurice Saint-Martin and Richard Morisset The Pain Clinic of the Hotel-Dieu of Montréal.Illustration of its functioning through a Pilot Study of the Treatment and Evaluation of 100 Workmen Compensation Cases Having Lombosciatica .coccuvvvneen.964 Gérard Mignault, Robert Duguay, Francis Viguié, Roger Gariépy, André Busson, Marc Goulet and Manuel Serrano Effect of Fenfluramine on Glycemia : Rapidity of Onset \u2026.\u2026.\u2026\u2026reccecescensenennnnees 976 Maurice Verdy, Jean-Louis Chaisson, Pavel Hamet and Isabelle Verdy Clip and Save Primary Amenorrhea (endocrinology) .974 Edouard Bolté and André Lacroix History of Medicine About the Book by Jacques Postel : \u201cLa genèse de la psychiatrie\u201d es 980 Sylvio Leblond Bulletin de l'Association de médecins de langue française du Canada TRIBUNE EDITORIALE Le choix = d'une société François Lamoureux\u201d Quel est le profil d'une société civilisée si ce n\u2019est d'offrir les meilleures conditions de vie possibles à l'ensemble de ses membres ?Dans ce contexte, l'intégrité physique et psychique est un des biens fondamentaux de l'homme et le rôle de la médecine, c'est précisément de prévenir, de détecter et de guérir la maladie.L'explosion technologique des dernières années a permis à notre société, grâce à la miniaturisation, à l'informatique et au contrôle de l'énergie des progrès incroyables dans presque tous les secteurs et ce n'est que le début.Dans le domaine de la santé, le Québec possède, actuellement, un des systèmes les plus progressifs au monde.Les soins sont accessibles à tous et les coûts sont équitablement répartis dans l'ensemble de la population.C'est l'exemple de l'application d'une véritable mesure sociale universelle au bénéfice de toute une société.Cependant, plus que partout ailleurs, c\u2019est au Québec qu'il semble être le plus difficile de rendre accessible à la population les derniers bénéfices de la nouvelle technologie médicale.En effet, l\u2019état progresse lentement dans les investissements requis puis- qu'on constate par exemple que les quelque 7 ou 8 appareils de tomodensitométrie axiale qui existent au Québec sont le don de fondations privées.Dans les pages subséquentes, on pourra facilement découvrir et apprécier la signification réelle pour le malade, de l\u2019apport de ces nouvelles technologies.Elle rendent la médecine plus précise, moins traumatique et de beaucoup moins coûteuse en raffinant les possibilités diagnostiques sans nécessiter d'hospitalisation ou de multiplications d\u2019autres méthodes devenues moins utiles.Par exemple, une scintigraphie pulmonaire faite a la consultation externe de médecine nucléaire suffira pour diagnostiquer ou éliminer une embolie pulmonaire ; l'évaluation d\u2019une sténose caroti- dienne, grâce à l\u2019angiographie numérique ne nécessite plus d'hospitalisation.De plus, ce que permet l\u2019apport de cette nouvelle technologie, c\u2019est réellement et véritablement de contribuer à humaniser les soins aux malades en réduisant presqu\u2019à néant plusieurs investigations traumatiques souvent inconfortables ou pouvant causer des complications sérieuses.Les premiers bénéficiaires en sont également les plus démunis parmi les malades tels les enfants et les personnes âgées.Parler de gérontologie, parler d\u2019'unité de soins aux personnes âgées, parler d\u2019une médecine plus humaine et ne pas rendre accessible la haute technologie médicale aux malades, c\u2019est-à-dire à chacun de nous un jour ou l\u2019autre, c'est dire des incon- I 1) M.D.M.Sc.F.R.C.P.(C).chef du service de médecine nucléaire.hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec).Président du 55° congrès de l'Association des médecins de langue française du Canada.878 gruités.Clamer que ça coûte cher, que c'est une médecine qu'on ne peut pas se payer, c\u2019est de l'information tronquée.Car il est vrai que l'acquisition de ces équipements coûte cher, que la formation du personnel technique et des médecins qui les utilisent demande des investissements financiers, qu'il existe des coûts d'opération, mais la maladie en soi coûte cher à un individu, coûte cher à une société.Un des privilèges d\u2019une société n'est-il pas justement de pouvoir choisir, La tom choisir entre une médecine nouvelle des années \u201880 et al un système élaboré d\u2019autoroutes, choisir entre une mé- ve decine à l\u2019âge de l'informatique et des systèmes infor- opal matisés de contrôle ultra-sophistiqués comme par Aram exemple, pour Hydro-Québec, le ministère du revenu méthode ou la régie de l'assurance-maladie, choisir entre une médecine douce et accessible à tous et des techniques plus traumatiques et plus anciennes pour les moins fortunés.Il appartient à la société québécoise de choisir le genre de médecine qu'elle désire avoir et à ses dirigeants, après avoir été objectivement renseignés, d\u2019établir des politiques de rationalisation des ressources.En médecine, la rationalisation implique une accessibilité ordonnée à des soins et non des politiques systématiques et continues de privation et de sous- développement dont le véritable but est de tenter de réduire la croissance des coûts dans le domaine de la santé.Enfin lorsqu'on prive une région ou une institution hospitalière d'équipements de haute technologie, On ne prive pas le médecin en soi mais bel et bien le malade.It suffit de vivre un peu à l'hôpital pour facilement le constater.La haute technologie n\u2019est pas rapidement dépassée mais elle est plutôt en continuelle évolution et amélioration.Quant à une meilleure qualité de soins, il faudrait demander la différence aux malades qui ont subi à l'hôpital une artériographie caroti- dienne et une étude par angiographie numérique en consultation externe ou encore comme examen de dépistage d\u2019une maladie cardiaque, une simple ventricu- lographie radioisotopique en consultation externe au lieu d'un cathétérisme cardiaque à l'hôpital.La haute technologie médicale est non seulement nécessaire mais c\u2019est également le choix des Québécois.Pour une fois, comme ce sont eux qui paient et qui en bénéficient, il faudrait sûrement les consulter.Enfin l'apport de ces nouvelles technologies, c\u2019est d'améliorer la qualité de la médecine, de détecter plus facilement et précocément les maladies, d'en humaniser les soins et d\u2019en réduire globalement les coûts d'investigation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 | ung mee 5.2 Information | 38 Ces équi : ersonnel demands Xe des coûfs e cher à uni privièges Ouvoir choisir, années 80e! \u2018entre Une mé stemes infor.Ime par à du revenu | entre Une \u201c25 Moins It asteciiues J} 3e de choisi | 31 ses dir Bh seignés, dé 5 rESSOUICES ne access | ques site | | i SOUS i omer de | maine dela § cure inst § e techaolo- \u201cbel bin el pour fc n'as} pas fé optincele jure QUE ep XT aphie car rériqué ET gen de Je vert axferné à i rok 89 gux QU ent le arog 3 go cet! ; Le lls couts id La caméra a positrons en médecine nucléaire : un outil au service de la physiologie chez le normal et chez le malade Jacques Lamoureux\u201c Résumé La tomographie par émission de positrons est une méthode d\u2019investigation pleine d\u2019avenir en raison des mécanismes phy- siopathologiques qu\u2019elle permet d\u2019élucider d\u2019une manière atraumatique.L'auteur présente les instruments utilisés dans cette méthode et montre quelques domaines d\u2019applications.lL] 1) M.D., Ph.D., F.R.C.P.(CO), médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame, Montréal.Tirés à part : Jacques Lamoureux, M.D., Ph.D., médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 28.6.83 7.7.83 29.7.83 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 uatre atomes forment les constituants organiques principaux de la matiére vivante: l\u2019oxygène, l\u2019azote, le carbone et l\u2019hy- drogère.La machine permettant d\u2019observer chez le vivant, de l\u2019extérieur de l\u2019organisme, sans perturber le processus biologique, le métabolisme de ces atomes naturels est déjà inventée : c\u2019est la caméra tomographique à positrons.On l\u2019utilise présentement dans une cinquantaine de centres au monde dont trois au Canada.On prévoit que d\u2019ici cinq ans le nombre de caméras tomographiques à positrons qui seront en usage dans les unités de soins de médecine nucléaire s\u2019accroîtra appré- ciablement.Dans cet article, nous présentons les outils qui servent à la méthode d\u2019investigation par positrons et nous présentons ensuite quelques exemples des applications de la méthode en recherche et en clinique.Les outils de la méthode d\u2019investigation par positrons La production de produits émetteurs de positrons.Le cyclotron.L\u2019oxygene (150), le carbone (11C) et l\u2019azote (13N) rendus radioactifs par leur préparation dans un accélérateur de particules, le cyclotron, sont des émetteurs de positrons.Les positrons sont des particules provenant du noyau des atomes.Porteurs de charges électriques positives, ils donnent naissance après leur rencontre-choc avec des électrons négatifs, toujours présents dans la matière, à deux ondes de rayonnement électromagnétique, des photons, qui voyagent en sens opposé sur une trajectoire droite'*.Il existe plusieurs atomes émetteurs de positrons comme par exemple le Fluor'® qui entre dans la composition du Fluorodéoxyglucose, un composé très utilisé dans l\u2019étude de la physiologie et de la pathologie cérébrale.Mais l\u2019intérêt particulier des trois atomes mentionnés, soit l\u2019oxygène, le carbone et l\u2019azote, vient du fait qu\u2019ils appartiennent au groupe des quatre atomes qui constituent les constituants naturels les plus importants de la matière organique.Cette appartenance naturelle couplée à leur propriété de traduire leur présence locale par l\u2019émission de photons détectables à l\u2019extérieur de l\u2019organisme en fait de vrais traceurs physiologiques.En médecine nucléaire classique, on utilise surtout le technicium 99M, un atome radioactif non naturel, lié par synthèse à différents composés.Malgré leur grande utilité, ces traceurs radioactifs n\u2019étant pas des structures naturelles ne peuvent être considérés comme de vrais traceurs physiologiques, méme s\u2019ils conservent toute leur\u2019 utilité comme traceurs métaboliques et comme agents d\u2019investigation en clinique et en recherche.Les atomes émetteurs de positrons peuvent entrer par synthèse chimique dans la composition de substances marquées tel des molécules inorganiques, des acides aminés, des graisses, des médicaments, des anticorps, etc.Plusieurs atomes émetteurs de positrons peuvent être préparés dans l\u2019industrie et livrés à distance au site d\u2019exploitation.Mais certains émetteurs 879 ee de positrons ont une vie si courte qu\u2019ils ne peuvent être utilisés à toute fin pratique que sur le site de leur production.Voilà pourquoi on retrouve dans une unité de positrons complètement constituée en milieu hospitalier, un cyclotron, un laboratoire de radiochimie et une caméra à positrons.La visualisation dans le corps humain.La caméra à positrons.Le principe de détection de la caméra à positrons.L\u2019unité de détection de la caméra à positrons est un cerceau sur lequel sont montés côte-à-côte de petits détecteurs de radiation.Le cerceau est suffisamment grand pour accomoder en son centre la partie du corps à étudier: tête, thorax, abdomen.Chaque détecteur sur le cerceau est couplé à son vis-à-vis situé en face, de l\u2019autre côté du centre.Ils sont électriquement reliés entre eux de telle façon qu\u2019un détecteur activé par une radiation n\u2019enregistre la radiation que si le détecteur opposé est aussi activé et que si les deux événements se produisent à l\u2019intérieur d\u2019un intervalle de temps inférieur à 10* secondes.On dit donc que les détecteurs sur le cerceau fonctionnent par couples dans des circuits de coïncidence.Rappelons que chaque émission de positrons comporte la production simultanée de deux ondes de rayonnement qui voyagent en sens opposé s\u2019éloignant l\u2019un de l\u2019autre sur une trajectoire qui est une droite.Par construction, seules les ondes jumelées dont la trajectoire de vol en ligne droite passe par le centre géométrique du cerceau peuvent atteindre les détecteurs couplés dans un circuit de coïncidence et donc être détectées.Si l\u2019émetteur de positrons est situé au centre du cerceau, les deux ondes atteignent les détecteurs couplés en même temps : elles ont un temps de vol identique.Lorsque l\u2019émetteur de positrons est situé en dehors du centre du cerceau et que la trajectoire des ondes passe par le centre du cerceau, le détecteur plus près de l'émetteur de positrons est atteint le premier.L'onde qui l\u2019atteint possède un temps de vol plus court que l\u2019onde qui atteint le détecteur opposé.La détection des radiations, l'analyse des ondes de coïncidence, la mesure des temps de vol sont les événe- ments colligés par l'ordinateur du sys- 880 + ! \u2014 > + Figure | \u2014 Une salle d\u2019examen par positrons.Au premier plan: salle de contrôle.Un technicien en médecine nucléaire assis à la console de l'ordinateur du système surveille le patient et contrôle sur des moniteurs de télévision le déroulement de l'examen.À l'arrière-plan: la sale d'examen.Le patient couché sur un lit est en position dans le cerceau du système de détection de la caméra à positrons.Photo: Courtoisie de Phelps et coll.UCLA, School of Medicine, California, USA.Figure 2 \u2014 Positionnement du patient pour un examen du cerveau, La tête pénètre dans le cerveau de la caméra à positrons.Remarquez le peu d\u2019emcombrement du système.Le lit sur lequel est placé le patient se déplace sans effort.Il existe aussi des cerceaux de détection permettant d'accommoder le Corps.Photo: Courtoisie de Phelps et coll., UCLA.School of Medicine.California, USA.tème.C\u2019est à partir de ces éléments que sont reconstitués les images de la distribution des substances marquées dans l'organisme.Les algorithmes utilisés sont semblables aux algorithmes de reconstruction employés en tomographie axiale couplée avec ordinateur en radiologie.La caméra à positrons permet non seulement la détection de la concentration de radiotraceurs in vivo dans les tissus, mais aussi l'analyse dans le temps.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 fm) veau réa \u201cKg gy \u201cadc Een fs Cour \u2014\u2014 ecimcené Ware sr de nL ule à pos paul plist I modif f Figure 3 \u2014 Stimulation visuelle: Le métabolisme du glucose varie au niveau du cerveau selon l\u2019activité physiologique.Cette photo montre des coupes du cerveau réalisées par tomographie par positrons chez un sujet normal.Les flèches pointent le cortex visuel.À gauche: lorsque les yeux sont fermés il y a peu d'activité au niveau du cortex visuel.Au centre: le sujet ouvre les yeux et le métabolisme du glucose s\u2019accroît comme en témoigne la coloration rouge au niveau du cortex visuel.À droite: le sujet regarde une scène complexe, l\u2019activité corticale s'accroît davantage, la consommation de glucose augmente encore comme en témoigne la coloration blanche au niveau de l\u2019aire corticale.Photo: Courtoisie de Phelps et coll., UCLA, School of Medicine, California, USA.Application de la méthode d\u2019investigation par positrons La méthode d\u2019investigation par positrons a été appliquée a plusieurs systèmes.Dans cette partie nous illustrerons un certain nombre d\u2019applications en neurologie, cardiologie et oncologie.Applications à l\u2019étude du cerveau Kuhl, Phelhs et Engel du laboratoire de médecine nucléaire et de radiologie de l\u2019Université de Californie utilisent la caméra à positrons chez les patients atteints d\u2019accidents cérébro- vasculaires.Par des examens répétés ils suivent l\u2019évolution de la maladie.Ils utilisent la 18F-fluorodéoxyglucose et L'UNION MÉDICALE DU CANADA l\u2019ammoniaque -N13 comme marqueurs radioactifs.Le 18F-fluorodéoxyglucose est introduit dans l\u2019organisme.La caméra à positrons présente les images de coupes des différentes régions du cerveau.Les concentrations de 18- fluorodéoxyglucose dans le tissu cérébral sont mesurées.On détermine alors le taux d\u2019utilisation régionale du glucose dans les structures cérébrales.La méthode utilisée in vivo par Kuhl à l\u2019aide de la caméra à positrons est dérivée de la méthode de Sokoloff mise au point en autoradiographie avec du déoxyglucose marqué au carbone C14.L\u2019ammoniaque-13N est utilisé comme un indicateur de la perfusion cérébrale, car la captation par le tissu cérébral de 13NH; varie en fonction de la perfusion capillaire.Ces deux paramètres a) métabolisme régional du glucose et b) mesure du débit sanguin régional sont aussi utilisés pour suivre et mesurer l\u2019étendue et la nature des fonctions perturbées chez les épileptiques.Syrota du département de biologie du Commissariat à l\u2019énergie atomique à Orsay, en France, rapporte la mesure régionale de la consommation d\u2019oxygène couplée à la mesure du débit sanguin cérébral régional à l\u2019aide de la technique d\u2019inhalation continue d\u2019oxygène (0'*) et de CO, (C\u201d*).Le métabolisme régional de l\u2019oxygène a été parti- 881 AUDITORY STINULATION {41 11 wl ayn + coment phi ip a NET he des éd pve oneal ded kde pln ste Une Jie da \u201cème en Smeg der des Jes pl \"oui, age Salton TEN ns § [pe ame lon \u201cdansk tresse d Tie Figure 4 \u2014 Stimulation auditive: La consommation de glucose dans le cerveau traduit l\u2019activité cérébrale.Ce patient a été injecté de 18-Fluorodéoxyglucose.\u201csons Quatre cartographies par positrons ont été faites.in \u2014 La photo du bas à gauche montre le sujet au moment où il écoute du langage.La flèche pointe son cortex latéral gauche.Ce sujet décode le langage dans son cortex gauche comme en témoigne la coloration rouge, pointée par la flèche et traduisant l\u2019augmentation du métabolisme du glucose.\u2014- La photo du bas à droite montre le sujet au moment où il écoute de la musique sans parole.La flèche cette fois, pointe son cortex latéral droit.Le sujet décode la musique sans parole dans son cortex latéral droit.\u2014 La photo du haut à droite montre le sujet qui écoute à la fois de la musique et des paroles.Les flèches latérales pointent ies deux aires latérales cérébrales.Lorsque le sujet écoute de la musique et décode des paroles l\u2019activité cérébrale croît au niveau de ses deux hémisphères.\u2014 La photo du haut à gauche: état de base.Le sujet est au repos dans un environnement sans bruit.Ces deux hémisphères sont peu actives.Photo: Courtoisie de Phelps et coll., UCLA, School of Medicine, California, USA.culièrement étudié au cours des accidents cérébro-vasculaires, des tumeurs et de l\u2019épilepsie.La synthèse protéique cérébrale a aussi été mesurée en utilisant la L-Methionine ou la Leucine marquée au carbone (C11) au cours du vieillissement ou de certaines maladies comme la démence sénile ou la schizophrénie.Chez le sujet normal on a pu démontrer grâce à l\u2019injection du 18F- déoxyglucose la réponse métabolique régionale de différentes zones cérébrales à l\u2019action de stimuli physiologiques tel la vision, l\u2019audition, etc.On a pu ainsi réaliser des cartographies métaboliques d\u2019activités physiologiques cérébrales, tel écouter de la musique ou 882 écouter des paroles et montrer des différences fonctionnelles entre ses deux activités sur le plan du métabolisme régional cérébral.Application en oncologie Des acides aminés, tel le tryptophane, marquées avec le carbone (C- 11) émetteur de positrons, ont été utilisés en oncologie pour visualiser par exemple le syndrome carcinoïde, l\u2019as- trocytome, le cancer du pancréas, le lymphome, des métastases pulmonaires et cérébrales, et pour acquérir sur ces lésions des renseignements concernant leur métabolisme propre.On espère que ces renseignements métaboliques additionnels aideront non seulement à améliorer le diagnostic de ces maladies, mais contribueront aussi à guider les décisions thérapeutiques et à évaluer les effets de la thérapie avec plus de précision.Applications en cardiologie L'ammoniaque N'', le 18Fluorodéoxyglucose, les acides aminés marqués au carbone (C-11), mentionnés dans les applications cérébrales et oncologiques, sont des agents traceurs aussi utilisés dans l\u2019étude du métabolisme cardiaque à l'aide des positrons.On retrouve en outre l\u2019emploi du palmitate C-11, acide gras qui, mis en L'UNION MÉDICALE DU CANADA ante uke Ti / mr\" INN.2k ppd do.Leap ces cérébral AES an circulation dans le sang, est rapidement extrait du sang par le myocarde.Concentré dans le tissu cardiaque, il se préte bien a la visualisation par la caméra a positrons.Les régions infarcies du myocarde apparaissent sur les coupes tomographiques comme des zones de faible concentration de radioactivité.Des études chez l\u2019animal ont démontré qu\u2019il y a corrélation entre le niveau de concentration de la radio-activité, le taux de détection de la phosphokkinase et le degré de nécrose du myocarde sur le plan histologique.Conclusion La tomographie par positrons reste une technique encore peu répandue dans le monde : moins de 50 systèmes en opération.De plus ce système d'imagerie a surtout été utilisé pour étudier des phénomènes physiopathologi- ques plutôt que pour le diagnostic de routine.Néanmoins en ce domaine un virage est en train de s\u2019opérer.Des cyclotrons logeables à l\u2019hôpital sont maintenant fabriqués dans l\u2019industrie et offerts sur le marché.Des fabricants d'appareils de détection offrent dans la gamme de leurs produits des caméras à positrons.Dans les congrès médicaux et dans les revues scientifiques, on s\u2019intéresse de plus en plus aux applications cliniques de la tomographie par positrons.Demain la caméra à positrons fera partie des instruments des services de médecine nucléaire, comme aujour- d\u2019hui le sont les ordinateurs.Positron Emission Tomography is making headway in health care delivery.With improvements in instrumentation and physiologic tracers and with the development of hospital-based compact cyclotrons \u2018 \u2018physiopathologic tomography\u201d is around the corner in Nuclear Medicine.This paper is a brief review of Positron Emission Tomography : instrumentation and applications.Bibliographie 1.Wolf A.P.: Special Characteristics and Potential for Radiopharmaceuticals for Positron Emission Tomography.Seminars in Nuclear Medicine, Vol.XI, 1981, p.2-12.2.Ter-Pogossian M.M.: Special Characteristics and Potential for Dynamic Function Studies with PET.Seminars in Nuclear Medicine, Vol.XI, 1981, p.13-23.3.Alavi À.et coll.: Mapping of Functional Activity in Brain with 18F-Fluoro-Deoxyglucose.Seminars in Nuclear Medicine, Vol.XI, 1981, p.24-31.4.Phelps M.E.: Positron Computed Tomography Studies of Cerebral Glucose Metabolism in Man : Theory and application in Nuclear Medicine.Seminars in Nuclear Medicine, Vol.XI, 1981, p.32-49.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Motrin (ibuprofène) comprimés Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire.analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.Chez l\u2019homme, après une seule dose de 200 mg, on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabolisé.et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la derniére dose.La demi-vie sérique de l\u2019ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et F'ostéo-arthrite.Il est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'\u2019inflammation.dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuprofène) chez les malades hypersensibles à ce composé.ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème de Quincke ou antécédents de broncho- Spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant.étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuprofène) L'ulcération gastro-duodénale.la perforation et le saignement gastrointestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rare- mentété rapportés avec Motrin.une relation de cause 4 effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures Précautions: Vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle.scotome.changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedême ont été signalés avec Motrin: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes, Motrin peut inhiber l'agrégation plaquettaire.mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsaly- eylique.|| a été démontré que Motrin prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cel effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomatie hémostatique sous-jacente.Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires.éruption cutanée.gain pondéral et oedème Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une corti- cothérapie prolongée.et que ce traitement doit ensuite être discontinué.il importe de Jiminuer progressivement les corticostéroides pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin.Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que Motrin (ibuprofène) n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois.vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes (y compris Motrin (ibuprofène)) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS.Lors d'études de biodisponibilité.une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins de Motrin.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités au Motrin (ibuprofène): N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois.bien que ces cas soient rares.la possibilité d\u2019un rapport avec Motrin ne doit pas être écartée Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus tréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: nausées.douleur épigastrique, pyrosis 1à3%: diarrhée.troubles abdominaux.nausées et vomissement, indigestion.constipation.crampes ou douleurs abdominales.réplétion des voies gastro-intestinales (batlonnement.flatulence) moins de 1%: ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation.hémorragie gastro-intestinale, méléna.hépatite.ictère.anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central Fréquence de 3 à 9%: vertige 1à 3%; céphalée, nervosité moins de 1%: dépression, insomnie Rapport de causalité inconnu: parasthésie.hallucinations.anomalies oniriques Peau: Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris le type maculo- papuleux) 1à3%: prurit moins de 1%: polymorphe Rapport de causalité inconnu: alopécie.syndrome de Stevens-Johnson éruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythème Vue et ouïe Fréquence de 1 à 3%: tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble.diminution de l'acuité visuelle, scotome.changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtalmologique (voir PRÉCAUTIONS) Rapport de causalité inconnu.conjonctivite.diplopie, névrite optique Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%.diminution de l'appétit.oedème.rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRÉCAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1%: leucopénie et baisse du taux de l\u2019hémoglobine et de l'hématocrite Rapport de causalité inconnu.anémie hémolytique.thrombocytopénie.granulocytopénie.épisodes de saignement (purpura, épistaxis.hématurie.ménorragie) Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu: arythmie (tachycardie sinusale.bradycardie sinusale.paipitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: anaphylaxie (voir CONTRE-INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu: fièvre.maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: gynécomastie, réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu: diminution de la clairance de créatinine.polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 à 4000 mg de Motrin (ibuprofène) a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations doutou- reuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans mani- fesier d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures facheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige.et on a observé du nystagmus.11 s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouve toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide el son excrétion se faisant dans l'urine.il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée.mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 a 6 heures.selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique.Motrin (ibuproféne) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Presentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés lagués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000 Monographie envoyée sur demande.cr 1542.10 7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Pid son Jean-Jacques Morissette\u201c i logique ° .pls ails La radiologie interventionniste | fon dep que on nie deb pull.Le pai é Jie BF en fg Le développement rapide de l'imagerie médicale a permis l\u2019émergence d\u2019une sous-spécialité de la radiologie, la radiologie interventionniste qui offre une alternative et un adjuvant au traitement conventionnel.Une brève revue des techniques de biopsies, d\u2019extraction de calculs, d\u2019embolisation, de drainage ou d\u2019angio- plastie est faite.I 1) M.D., département de radiologie, hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, 1401, 18° rue, Québec (Québec) G1J 1ZA.Mots-clés : Radiologie interventionniste, biopsie, embolisation, angioplastie.Article reçu le : 22.6.83 Avis du comité de lecture le : 5.7.83 Acceptation définitive le : 27.7.83 884 u cours des 20 dernières années, il y a eu un développement très rapide de la technologie médicale qui a contribué à améliorer énormément l\u2019imagerie médicale telles l\u2019ultrasonographie, la tomodensi- tométrie avec ordinateur ou la scintigraphie isotopique.De plus, le raffinement des techniques angiographiques déjà existantes, de concert avec le développement de la cytopathologie et de l\u2019instrumentation médicale mais surtout la volonté des radiologues de la nouvelle génération de s\u2019impliquer dans le diagnostic et le traitement des patients, a permis l\u2019émergence d\u2019une sous-spécialité de la radiologie, offrant une variété d\u2019alternatives ou d\u2019aides à la chirurgie.Ces techniques adjuvantes sont beaucoup moins dangereuses et coûteuses parce que sous anesthésie locale, percutanées et contrôlées par l\u2019imagerie médicale moderne.Cette forme de traitement n\u2019a été acceptée que très progressivement et s\u2019est d\u2019abord développée aux États- Unis et en Europe pour des raisons d\u2019ordre social et professionnel.Si les méthodes diagnostiques percutanées de toutes obstructions, vasculaires, biliaires, urétérales ou autres, ont été rapidement acceptées, le drainage ou la désoblitération de ces mêmes obstructions n\u2019est pas encore connu ou accepté de tous, particulièrement dans les milieux les plus conservateurs.Certaines possibilités de la radiologie interventionniste sont encore peu explorées et à l\u2019état spéculatif.En effet, tout système lues difficulté zule Des utilisant soit une aiguille ou un cathèter peut permettre non seulement une approche diagnostique mais également une approche thérapeutique à un très ques de drainage des voies biliaires ou : des systèmes pyélo-caliciels ou de tout Tableau 1 culaire par voie de cathéter.Les techni- 1.Biopsie diagnostique De toutes lésions - Cytologie, culture.II.Drainage W A) Obstruction - voies biliaires ou système pyélo-caliciel B) Abcès intra et extra-péritonéal C) Kyste, (rein, pancréas, foie) III.Embolisation A) Hémorragie, (G-I., G-U., trauma, poumon) B) Tumeur (rein, foie, vessie) C) Malformation artério-veineuse D) Varices oesophagiennes IV.Extraction A) Calculs (cholédoque, uretère) B) Corps étrangers intra-vasculaires V.Plastie transiuminale | grand nombre de problèmes médicaux | ou chirurgicaux énumérés dans le ta- | bleau I qui identifie les plus importantes possibilités diagnostiques et thérapeutiques connues et acceptées actuellement en 1983.Les techniques les plus fréquentes sont celles des biopsies faites pour diagnostic cytologique ou bactériologique, les techniques d\u2019extraction de corps étrangers ou de calculs, d\u2019embolisation ou de plastie vas- | A) Vaisseaux B) Cholédoque C) Uretère 4 VI.Pharmacothérapie intra-vasculaire > A) Vasospasme périphérique et mésentérique a] B) Hémorragie digestive ag C) Embolie : ig >< L'UNION MÉDICALE DU CANADA 8; zd Incite 080 ne f ls Eggo le un ts èmes médian tt ds ke Jig | psiques té acceptées a eciques ls es des bips ilogique 0 figs 0% ars ou de Ca de plaste vas er, Lestachir ès bles dl js ou de la abcès sont plus récentes mais de plus en plus utilisées.Biopsie diagnostique Les biopsies à l\u2019aiguille se font depuis la fin des années 50 alors que Nordenstrôm a développé une technique de biopsie trans-thoracique à l\u2019ai- | guille.Les aiguilles utilisées à ce mo- ment-là étaient plutôt grosses, de ca- | libre 18F et les complications relativement fréquentes.La technique a tardé ?quelque peu à se répandre à la suite des | difficultés d\u2019interprétation cytopatho- logique, mais le développement de ces | techniques et l\u2019avènement d\u2019une ai- ; guille beaucoup plus petite, de calibre 22 et même 23F, développée à l\u2019Université Chiba (Japon) ont étendu le domaine des biopsies diagnostiques à toutes masses accessibles et visuali- sables à la fluoroscopie, l\u2019échographie ou la tomodensitométrie (fig.1).Les études rétrospectives ont en effet démontré l\u2019inocuité de ces techniques de biopsie à l\u2019aiguille fine et leur grand apport diagnostique lorsque la biopsie est faite au bon endroit et interprétée par des pathologistes avertis.Extraction de calculs ou de corps étrangers Après une intervention chirurgicale sur les voies biliaires, 8 à 15% 1 | it { | Figure 1 \u2014 Tomodensitométrie axiale : Néoplasie pancréatique inopérable.A) Masse dans le corps du pancréas avec métastases hépatiques.B) Biopsie trans-abdominale a I\u2019aiguille fine (22F) permettant le diagnostic histologique.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 des patients ont encore des calculs résiduels dans le cholédoque même après cholédoco-lithotomie, ce qui constitue un sérieux problème puisque la réex- ploration du cholédoque est associée à de sérieuses complications.Si le diagnostic est fait alors qu\u2019un tube en T est encore en place, il est possible d\u2019extraire ces calculs dans la majorité des cas avec un panier de type Dormia (fig.2).Ceci peut se faire en clinique externe et sous anesthésie locale sans complication sérieuse connue chez ces patients.Il est possible en certaines circonstances, s\u2019il y a contre-indication médicale à la chirurgie, d\u2019extraire ces calculs restants même après retrait du tube en T en passant par voie transhépa- tique.Les corps étrangers, particulièrement des fragments d\u2019endocathé- ters embolisés au niveau du coeur droit ou des artères pulmonaires, peuvent être retirés par voie percutanée au moyen de différentes techniques, développées depuis de nombreuses années.Embolisation Des techniques angiographi- ques bien connues permettent une évaluation précise des tumeurs, des malformation artérioveineuses ou encore des sites d\u2019hémorragie à tous les niveaux, soit en relation avec une lésion néoplasique, inflammatoire ou traumatique.Ces mêmes cathéters peuvent être utilisés pour produire une obstruction partielle ou complète, temporaire ou permanente des vaisseaux impliqués.Plusieurs agents emboliques sont disponibles ; les uns, tels le gelfoam ou les caillots autologues, causent une em- bolisation temporaire alors que les autres, les \u201ccoils springs\u201d, les billes de silicone, les ballonnets larguables ou encore les matières plastiques comme l\u2019Ivalon et le Cyanoacrylate, causent une oblitération permanente et définitive des vaisseaux.Cette forme de traitement par embolisation représente le traitement de choix dans plusieurs malformations artérioveineuses périphériques ou systémiques, la chirurgie étant beaucoup trop traumatisante et ne pouvant réussir à oblitérer les petites malformations distales.Dans les cas de grosses tumeurs, l\u2019embolisation peut assurer une palliation (fig.3), ou même permettre une chirurgie auparavant impossible.Les malades souffrant d\u2019hémorragies associées aux fractures du bassin ont grandement bénéficié de l\u2019embolisation thérapeutique qui a réduit considérablement la mortalité, la- Figure 2 \u2014 Extraction de calcul.1.Cholangiographie post-opératoire montrant un calcul résiduel.2.Retrait du tube de terbenche.3.Mise en place d\u2019un ensemble guide-cathéter.4.Introduction d\u2019un panier Dormia.5 & 6.Extraction du calcul.quelle était des plus élevées par le traitement conservateur ou chirurgical alors que l\u2019embolisation, ne serait-ce que temporaire, peut rapidement tarir l\u2019hémorragie.Une hémoptysie foudroyante peut de même être jugulée par l\u2019embolisation des artères bronchiques tout comme une hématurie massive associée à une tumeur inopérable.Le traitement des hémorragies associées à l\u2019hypertension portale s\u2019est enrichi de l\u2019embolisation et de l\u2019oblitération des varices oesophagiennes, qui peut se faire par cathétérisme sélectif du système porte, soit par voie trans- jugulaire ou trans-hépatique.Cette technique a été utilisée avec beaucoup de succès par plusieurs groupes améri- + vu.a2 - \u201d A Figure 3 \u2014 Embolisation d\u2019une tumeur de Grawitz inopérable.a) Tumeur rénale droite maligne de 21 cm de long.b) Embolisation au moyen de particules d\u2019ivalon et de \u201ccoils springs\u201d après tentative infructueuse de résection.Arrêt de l\u2019hématurie et palliation.886 cains particulièrement chez les patients souffrant d\u2019hypertension portale avancée, mais elle ne produit cependant qu\u2019un effet palliatif temporaire comme bien d\u2019autres techniques dans ces cas d\u2019hypertension portale sévère.Il est bien entendu que dans toute embolisation, la technique est fondamentale et le cathétérisme doit être nécessairement super-sélectif et soigné pour éviter toute complication.L'efficacité et la sécurité de ces techniques sont fonction de l\u2019implication clinique, des connaissances et surtout de l\u2019habileté de l\u2019angio-radiologue qui est la personne la plus apte à effectuer cette technique.Angioplastie trans-luminale Avec l\u2019embolisation, cette technique est peut-être celle qui offre le plus d\u2019intérêt.Depuis 1964, Charles Dotter de l\u2019Université de l\u2019Orégon a commencé à dilater et même à désobli- térer des artères iliaques ou fémoro- poplitées avec un succès mitigé au début, mais avec un succès comparable aux techniques de revascularisation chirurgicale moderne depuis l\u2019avènement d\u2019un cathéter à ballonnet développé surtout par Grüntzig.Ce cathéter ingénieux est formé d\u2019une double lumière qui permet de dilater un ballonnet de grosseur et de longueur variable et résistant à de très fortes pressions.La plupart des artères, petites comme les rénales ou les coronaires, ou plus grosses comme l\u2019aorte ou les fémorales peuvent être dilatées avec succès.Pour les vaisseaux plus périphériques, un système de cathéter coaxial et progressif peut être utilisé.Ces techniques se sont surtout développées au cours des cinq dernières années.Ainsi au cours de l\u2019année 1980, plus de 10 000 cas ont été rapportés avec des \u201cfollow-up\u201d remontant maintenant à plusieurs années.Actuellement, la plus grande série, celle de Grüntzig, révèle des statistiques comparables à celles de l\u2019an- gioplastie chirurgicale avec une perméabilité des troncs fémoro-poplités de 63% après trois ans.Evidemment, cette technique n\u2019est pas encore acceptée universellement et les indications sont encore controversées.Une étroite coopération entre l\u2019interniste, l'angio- radiologue et le chirurgien vasculaire est essentielle dans l'évaluation de la nature et de l'étendue de la maladie pour déterminer le traitement le plus approprié.En général, les lésions localisées, courtes et datant de plus de trois L'UNION MÉDICALE DU CANADA is oO 3 indi aclu | eye Jess 3 pose À api ples EEE tères comme FL raison dE risus tions sr sont raté ur.à} {te rai Les cal anlsésé ues du dans en | \u2018oies bi J calice, Tomodèns mgt p Limca a da BOK d'anage eps Bledey emg p du odin Mil Ÿ use de \u201cIN, dy Mme une \u201cAi pa Aya \u201cmit iy Ye de RS Dal Tl ay Windy IE op I {i R, LUE Ca qe RAE dy Heat y Tobia SES ech cation) suo 20 Cu ter cel an.oth juil | Chats (rons dss J mors ff je pa Jansatior ovine et dove IE calé Jouble I bal arable sa.Li me es 9 pe enone ès, Pour ws.0 ges | jal 8 cours dé 2 fous fas al py © Ss sgn p des sde jar ur fe pl & ai.ff if pas pie co nk ald?mois ont le meilleur pronostic et sont les indications de choix.Cependant, les occlusions de 10 cm ou moins peuvent également être assez facilement recana- lisées avec succès et avec un bon pronostic (fig.4).Avant de procéder à une amputation, de plus en plus d\u2019angioplasties dites \u201cde sauvetage\u201d sont tentées avec un certain succès.Sur les artères rénales, l\u2019angioplastie apparaît comme l\u2019intervention de choix dans les cas de dysplasie fibro-musculaire en raison de la difficulté et des mauvais résultats de la chirurgie.Les complications sérieures, surtout les hématomes, sont rares, moins de 5% dans la littérature, et peuvent dans la plupart des cas être traitées chirurgicalement si besoin.Les cathéters à ballonnet peuvent être utilisés également pour dilater des strictures du cholédoque ou de l\u2019uretère dans certains cas.Drainage percutané Une obstruction, soit des voies biliaires, soit des systèmes pyélo- caliciels, notée à l\u2019échographie ou à la tomodensitométrie, peut être décomprimée par l\u2019introduction percutanée d\u2019un cathéter qui pourra permettre soit un drainage externe temporaire avant une opération chirurgicale ou encore un drainage permanent dans les cas de néoplasie inopérable.Il est même possible de procéder à un drainage externe- interne permettant finalement le passage d\u2019un cathéter des voies biliaires au duodénum (fig.5) ou encore du bassinet à la vessie (fig.6) quelle que soit la cause de l\u2019obstruction.Les kystes du rein, du pancréas ou du foie tout comme les abcès intra ou extra péritonéaux peuvent facilement être diagnostiqués par ponction à l\u2019aiguille fine et s\u2019il y a indication, drainés d\u2019une façon définitive en introduisant par cette même approche un cathéter de gros calibre avec de multiples pertuis.Pharmacothérapie intra-vasculaire L'utilisation de cathéter intra- vasculaire permet l\u2019injection périphérique et sélective de différents médicaments permettant soit de relâcher le va- sospasme périphérique comme la réserpine qui est injectée dans le cas de maladie de Raynaud, soit de traiter l\u2019ischémie mésentérique non occlusive par l\u2019infusion intra-artérielle de papaverine même sur une période prolongée.Les hémorragies digestives peuvent être taries par l\u2019injection très sélective de pi- Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Figure 4 \u2014 Angioplastie trans-luminale.a) Occlusion fémorale superficielle de 12 cm.b) Recanalisation adéquate.tressin intra-artérielle ou par l\u2019emboli- sation comme nous l\u2019avons mentionné.Depuis quelque temps, les embolies ont pu être dissoutes par l\u2019infusion de strep- tokinase dans les caillots tant au niveau mésentérique que rénal ou même périphérique.Les indications évidemment sont à discuter avec le médecin traitant selon l\u2019état clinique du patient.Conclusion La radiologie interventionniste offre donc une alternative et un adjuvant au traitement conventionnel et permet, surtout chez les patients débilités et dont l\u2019état clinique est précaire, un traitement précoce, efficace et peu agressif.Il y a en effet de nombreux avantages pour le patient et pour le médecin traitant, puisque l\u2019on peut rapidement grâce à \u201cl\u2019imagerie\u201d moderne, localiser et préciser l\u2019extension complète de la lésion et en faire le diagnostic histologique.On peut alors procéder à une thérapeutique adéquate bien que palliative dans un grand nombre de cas, Figure 6 \u2014 Nephrostomie percutanée suivie de | l\u2019introduction d\u2019un cathéter jusque dans la vessie | levant l\u2019obstacle créé par un cancer de la prostate inopérable.mais à un coût moindre et avec une morbidité et une mortalité presque nulle.Cette forme de traitement, il va de soi, est étroitement liée à la qualité et ¥ à l\u2019intérêt des radiologues qui acceptent ?4 ON \u2019 Ki de s\u2019impliquer dans le traitement des 3 \u20ac ep 7 192 malades, de même qu\u2019à la coopération 3 > pa\" L\u2014- Ÿ 4 des médecins traitants.wd Remerciements .Sincères remerciements à mademoi- TT selle Cécile Thomassin et au service audiovisuel de l'hôpital de l'Enfant-Jésus.The rapid development of medical imaging has given rise to this new sub-specialty of radiology, which offers an adjuvant and an alternative to conven- tionnal therapy.A brief review of the best known techniques of biopsies, stonc extraction, embolisation, drainage or angioplasty is done.~ ~~ \u2014~\u2014\u2014\u2014 Key words: Interventionnal ra- > diology, biopsies, embolisation, angio- _- plasty.A, 4 Le Figure 5 \u2014 Drainage biliaire.b) Introduction d'un système guide et cathéter.| a) Cholangiographie trans-hépatique.c) Drainage interne-externe complété.! { 888 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Li / 1 3 i; , | i | fi i | i if / ly 2) I Û i , | fi i { Ie i ih I AE > Rele PRES 10 ll Le id Le iil ty ii ERelsRIP À Ip SN (A | Gi 2 : né | AVE Pr | I ed % i Pen > 2 J i 4 P() E 1) Re rR i Ÿ4 p RD'H | / } : 3 5 &: a N a PAS EF \\ +H = Roy | re = i ; Ga 54 I o 1 he : | © Jere { : pis ] ss gen Û se, $ net I ge indie of 2 , i ; | i mortal pri ; |, ÿ lh I if Bi > ar fi videdlagul Eo A i apes Ua y HF i je rate A | à k so] dr a i) els $0 tag sm aft iy 4 I gs | li i = # : ! A oped i id 00 of 5 gy, WI y Pt, fat ae 0° i E i UF \u201c, a i hin i ft i op Of , da | pari io?i clin.il i ; i i hh NS = TE ee oh ; hy ÿ a .y pe a gb ARS J v.va.Ya Ye qu J = 0, ORTH EPOND A SES BESOINS D\u2019AUJOURD\u2019HUL.UN TRIPHASIQUE A DOSE FAIBLE OFFRANT UNE APPROCHE PLUS PHYSIOLOGIQUE A LA CONTRACEPTION ORALE LA PROTÈGE CONTRE LA GROSSESSE, LUI OFFRE LA TRANQUILLITÉ D'ESPRIT.Efficacité élevée.Supprime constamment l'ovulation Excellent contrôle du cycle.Démontre un schéma comparable à celui signalé pour les contraceptifs à dose plus élevée Faible fréquence d'effets secondaires indésirables.Les recherches cliniques signalent un minimum d'effets secondaires comme la tension prémenstruelle, les maux de tête et l'acné Pas d'effet significatif sur le poids ou la pression sanguine.Prendre les comprimés est facile.ORTHO 7/7/7 est livré dans le Distributeur de comprimés DIALPAK* \u201cDébut-dimanche\u201d pour 21 ou 28 jours\u2026emballage grâce auquel prendre des comprimés triphasiques est devenu chose facile.Les recherches cliniques sur les formules contenues dans ORTHO 7/7/7 ont englobé 2,759 patientes os 4 ae ; N pour 33,699 cycles.\u201d À | 21 jours, 35 mcg Éthinyl oestradiol Pd q 7 jours 0,5 mg noréthindrone 7 jours 1,0 mg noréthindrone 7 jours 0,75 mg noréthindrone {EN DEMAIN.CONTIENT DE LA NORÉTHINDRONE, APAISE VOS INQUIETUDES ENVERS UNE THERAPIE CONTINUE.DES RECHERCHES SCIENTIFIQUES CONTINUES INDIQUENT que le type de progestogène, ainsi que la dose, sont devenus un souci important à cause du caractère continue de la thérapie.De nouvelles recherches cliniques à grande échelle ont démontré que la noréthindrone exerce moins d'effets sur le métabolisme des lipides!*** et des hydrates de carbone\u201c\u201c que n'importe quel autre progestogène utilisé dans les contraceptifs oraux d'aujourd'hui.Moins d'effet sur le métabolisme des lipides.\u201cNous concluons, donc, que si les changements dans les niveaux de HDL et de HDL» doivent être évités, le progestogène préféré est l'estrane noréthindrone et non le gonane norgestrel, à n'importe quelle proportion ou dose couramment et largement prescrite.\u201d Moins d'effet sur le métabolisme des hydrates de carbone.\u201cLes produits de 30 à 35 mcg d'oestrogène avec le norgestrel causent des changements des hydrates de carbone, tandis que ceux avec la noréthindrone sont relativement libres d'effets.\u201d TRPHASIQUE AVEC Répond à à ses besoins.Assure votre con- NORETHINDRONE fiance.Présenté dans le Distributeur DIALPAK \u2026UN accessoire reconnu pour l'observance du traitement par la patiente. v ta * indications: Contrôle de la conception.Contre-Indications: Thrombophlébite, troubles thromboembo- liques, maladie cérébrovasculaire, thrombose coronaire ou antécédents de ces troubles.Maladies ou dysfonctions significatives du fois.Antécédents de jaunisse cholostatique, tumeur maligne connue ou soupçonnée à un sein ou aux organes génitaux, ou antécédents de ces troubles.Néoplasie connue ou soupçonnée dépendant de l\u2019oestrogène ; saignement vaginal anormal non dia- nostiqué.Grossesse confirmée ou soupçonnée.Pendant l'allaitement.Toute lésion oculaire associée à une affection vasculaire ophtalmique telle que fa perte partielle ou complète de la vue, trouble du champ visuel où diplopie, migraine classique.Avertissements: Cesser de prendre la médication dès les premiers symptômes de: À.Affection thromboembolique.B.Perturbations de la vue dont: (i) perte graduetle ou soudaine, partielle ou complète de ta vue; (il) exophtalmie ou diplopie; (iii) apparition ou aggravation de migraine; (iv) papillite; (v) lésions vasculaires ophtalmiques.C.Apparition de maux de tête récidivants, persistants où aigus, non diagnostiqués.D.Troubles psychiatriques.Écartez la possibilité de grossesse chez les patientes qui ont manqué une période menstruelle.Les femmes souffrant d'épilepsie, de diabète sucré, d'asthme ou de dysfonctionnement cardiaque ou rénal ont besoin d'être surveillées de près.On a signalé que chez les femmes qui présentent des facteurs prédisposants pour une affection car- diovasculaire, les contraceptifs oraux constituent un risque supplémentaire.Après l\u2019âge de 40 ans, l'administration des contraceptifs oraux pour contrôler la fécondité ne devrait se faire que dans des circonstances exceptionnelles et après que le rapport entre les risques et les avantages ait été minutieusement évalué par la patiente et le médecin.Mise en garde: Avant utilisation, interrogez soigneusement la femme sur ses antécédents médicaux et procédez à un examen médical approfondi, comprenant la détermination de la pression artérielle et l'examen des seins, du foie et des organes pelviens.Pratiquez également un frottis de Papanicolaou.Effectuez le premier examen de rappel après six mois et les suivants au moins une fois par an.Ces examens doivent inclure tous les tests de la première consultation.Pour les femmes présentant des antécédents de jaunisse, les contraceptifs oraux ne pourront être prescrits que moyennant surveillance étroite.Celles qui ont été atteintes d'un ictère cholostatique, plus particulièrement durant une grossesse, doivent adopter une autre méthode de contraception.Un prurit intense généralisé ou un ictère dicteront la suspension de la médication jusqu'à ce que le problème soit résolu.Si la jaunisse est du type cholostatique, le contraception orale devra être supprimée.Des modifications dans la composition de la bile et l'apparition de calculs biliaires à cholestérol ant été signalées chez certaines patientes prenant des contraceptifs oraux.Des néoplasmes hépatiques et des hyperplasies nodulaires ou dysem- bryoplasies ont été signalés chez les usagères de contraceptifs oraux.Bien que ces tumeurs soient peu communes, elles ontnéan- moins déclenché des hémorragies intra-abdominales mortelles et elles ne doivent pas ôtre perdues de vue chez les femmes qui éprouvent une douleur abdominale aiguë ou chez lesquelles on décèle une masse abdominale ou des indiçes de saignement intra- abdominal.Les femmes présantant de l'hypertension artérielle essentielle peuvent prendre des contracaptifs oraux moyennant surveillance étroite.|! est indiqué de supprimer la médication en cas d'augmentation soudaine de la tension artérielle chez les femmes précédemment normotendues ou hypertendues.Les femmes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de diabète doivent être surveillées étroitement.Las patients qui souffrent de diabète latent et qu'il est possible de surveiller étroitement peuvent prendre des contraceptifs oraux.Les femmes jeunes atteintes de diabète latent d\u2019origine récente bien contrôlé et non associé à de l'hypertension ou à d'autres indices de maladie vasculaire doivent être étroitement surveillées.En présence d'affsc- tions métaboliques ou endocriniennes et lorsque le métabolisme du calclum et du phosphore est anormal, une évaluation clinique minutieuse doit précéder l'administration du médicament.Le risque de complications attribuables à une insuffisance cortico- surrénale semble minime lors du traitement aux contraceptifs oraux.Les combinaisons oestrogéne-progestogène peuvent entraîner une augmentation des lipoprotéines plasmatiques; elles ne seront donc administrées qu'avec circonspection aux femmes atteintes d'hyperlipoprotéinémie préexistante.Pour les femmes atteintes d'une maladie fibrokystique des seins, la prescription de contraceptifs oraux devra faire l'objet d'une décision mûrement réfléchie.Tout saignement vaginal prolongé et irrégulier nécessite une investigation pour exclure toute possibilité de grossesse ou de néoplasme.Les patientes présentant des tumeurs fibroïdes doivent être surveillées de prés.L'hypertrophie soudaine, is dou- PAAB CCPP OUR LES BESOINS D'AUJOURD'HUI, ET LA CONFIANCE EN DEMAIN.ORTHO/77 leur ou la sensibilité des tumeurs fibroïdes utérines exigent la cessation de la médication.Avant de prescrire ta médication aux adolescentes, vérifiez si leur développement squelettique est normal, les contraceptifs oraux pouvant accélérer la soudure des cartillages épiphysaires.Le traitement aux contraceptifs oraux peut masquer le début de la ménopause.En général, les femmes qui arrivent à la fin de leurs années de fécondité présentent un risque croissant de complications circulatoires et métaboliques, principalement entre trente-cinq et quarante ans.Il est souhaitable que ces femmes utilisent les contraceptifs oraux moins longtemps et qu'elles évitent de fumer.Celles qui ont des antécédents de troubles émotionnels, particulièrement de type dépressif, risquent davantage d'avoir une récurrence.En présence d'une récurrence grave et lorsqu'une méthode anticonceptionnelle est désirable, il faut cesser l'administration de la médication en faveur d'une méthode de contraception non hormonale pendant une période d'essai afin de déterminer si le symptôme est associé au traitement.Les tests de laboratoire suivants ne peuvent être considérés comme concluants qu'à condition que l'usage des contraceptifs oraux ait été interrompu depuis deux à quatre mois: tests de la fonction hépatique; tests de ta fonction thyroïdienne; tests de coagulation: tests de la fonction corticosurrénale; changements dans le profil endocrinien reproducteur; plus d'autres tests des phospholipides, des triglycérides, des valeurs du folate sérique, du métabolisme du tryptophane et du glucose sanguin.Les pathologistes doivent être avertis du traitement au contraceptif oral lorsque les prélèvements sont soumis pour examen.Après avoir cessé de prendre des contraceptifs oraux, la patiente doit adopter une méthode non hormonale de contraception et attendre le retour de ses cycles ovulatoires normaux avant de tenter de devenir enceinte.Les femmes qui ont des antécédents d'oligoménorrhés ou d'aménorrhée secondaire et celles qui ont des cycles irréguliers peuvent ne pas ovuler ou présenter de l'aménorrhée après la fin d'un traitement avec une combinaison oestrogène-progestogène.Les aménorrhées, particulièrement celles qui sont associées à une sécrétion des seins continuant six mois ou davantage après l'abandon du traitement, nécessitent un examen minutieux de ia fonction hypothalamo-pituitaire.Des anomalies fostales ont été signalées chez les enfants de femmes ayant pris des progesto- gênes et/ou des oestrogènes pendant leur grossesse.L'innocuité des contraceptifs oraux pendant la grossesse reste encore à ORTHO démontrer.Avant d'entreprendre ou de poursuivre le régime contraceptif vous devez vous assurer que la femme n\u2019est pas sn- ceinte.La grossesse doit toujours être envisagée si le saignement de privation ne se manifeste pas.Des études rétrospactivss ont fait état d'un risque accru de complications thrombosmboliques post-chirurgicales chez les usagères de contraceptifs oraux.Le traitement doit être interrompu au moins un mois avant une intervention chirurgicale à froid et ne peut être repris qu'au moins deux semaines après la sortie d'hôpital après une intervention chirurgicale susceptible d'augmenter le risque de thromboembo- Ne.L'administration concomitante de barbituriques, rifampicine, phénylbutazone, phénytoïne ou ampicilline a provoqué chez certaines femmes une réduction de l'efficacité des contraceptifs oraux et une fréquence accrue des saignements intermenstrueis.Des vomissements et/ou une diarrhée peuvent réduirs ls résorption et l'efficacité des contraceptifs oraux.Si ces troubles se meni- festent il est recommandé de recourir à une méthode de contraception supplémentaire durant le restant du cycle.L'augmentation du risque de réactions défavorables graves suivantes a été associée à l'usage des contraceptifs oraux: throm- bophlébite:embolie pulmonaire ;thrombose mésentérique: lésions neurooculaires; infarctus du myocarde; thrombose cérébrale; hémorragie cérébrale; hypertension; tumeurs hépatiques bénignes, maladies de la vésicule bilialre, anomalies congénitales Les réactions défavorables suivantes ont également été signalées chez les femmes prenant des contraceptifs oraux: nausées et vomissements; symptômes gastro-intestinaux; saignements intermenstruels et saignotements; modification dans le flux menstruel: dysménorrhée, aménorrhée, stérilité temporaire; oedème; chloasma; mélasme, changements dans les seins; changement pondéral; hyperplasies glandulokystiques de l'andomètre; diminution de la lactation lorsque le traitement a commencé immédiatement post-partum; ictére cholostatique; migraines; sugmenta- tion du volume des fibromyomes utérins; éruption cutanée; dépression nerveuse; réduction de ls tolérance des hydrates de carbone; candidiase vaginale: syndrome pseudo-prémenstrusl; intolérance des verres de contact; changement dans la courbure de la cornée; cataractes; changement dans la libido; chorée; changement dans l'appétit; syndrome pseudokystique, maux de tête: nervosité, étourdissements; hirsutisme; alopécie du cur cheveiu, érythéme polymorphe; érythème noueux; éruption hémorragique; vaginite; porphyrie; fonction rénale défectueuse Posologie: ORTHO 7/7/7 - régime de 21 jours: un comprimé bianc par jour pendant 7 jours, et ensuite un comprimé pêche pâle par jour pendant 7 jours, suivis d'un comprimé pêche foncé par jour pendant 7 jours; ensuite 7 jours sans médicament.Administration cyclique.ORTHO 7/7/7 - régime de 28 jours: un comprimé blanc par jour pendant 7 jours, et ensuite un comprimé pêche pôle par jour pendant 7 jours, suivis d'un comprimé pêche foncé par jour pendant 7 jours, et ensuite d\u2019un comprimé inerte vert pendant 7 jours.Administration continue.Présentation: Chaque comprimé bianc portant sur les deux côtés is mention \u201cORTHO 1/2\" contient 0,5 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthinyt oestradiol.Chaque comprimé pêche pâle ayant sur les deux côtés la mention \"ORTHO 735\u201d contient: 0,75 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthiny! oestradioi.Chaque comprimé pêche foncé portant sur les deux côtés ls mention \u201cORTHO 1\" contient: 1 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthinyt oestradioi Dans le régime de 28 jours, les comprimés verts contiennent des ingrédients inertes.Disponible dans un Distributeur de comprimés DIALPAK* \u201cDébut-dimanche\u201d pour 21 ou 28 jours.Références: 1.Wahl, Patricia, et al, Effect of Estrogan/Progestin Potency on Lipid/Lipoprotein Cholesterol, New England Journal of Medicine.308:862-867, 1983.2.Spellacy, William N., Carbohydrate Metabolism During Treatment with Estrogen, Progestogen, and Low-Dose Oral Contraceptives, American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.8, 732-734,1982.3.Wynn, Victor, et al, The Effect of Progestins in Combined Oral Contraceptives on Serum Lipids with Special Reference to High-Density Lipopro- teins, American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.6, 766-772, 1982.4.Knopp, Robert H., et al.Effects of Oral Contraceptives on Lipoprotein Triglyceride end Cholesterol Relationships to Estrogen and Progestin Potency.American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol.142, No.8, 725-731, 1982.5 Pasquale, Samuel A, et al., Results of a study to determine the effects of three oral contraceptives on serum lipoprotein levels.Fertility and Sterility, Vol.38, No.5, 1882.6.Wynn, Victor, Effect of duration of low dose orai contraceptive administration on cer- bohydrate metabolism.American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.8, 738-748, 1982.7.Monographie du produit.8.Données déposées, Ortho Pharmaceutique (Canada) Ltée.\"Marque déposée OOrtho 1983, Ortho Pharmaceutique !Canadai Ltée.Don Miis, Ontario SE Frang Le saute ede de l'être tech meur du villi lésions, ur dy Lesexa fot ou _\u2014 ap La médecine nucléaire | François Lamoureux\" RITE L'auteur présente les principes de base et les applications de la médecine nucléaire dans l\u2019investigation des différentes maladies ! de l\u2019être vivant.La médecine nucléaire se distingue des autres techniques d\u2019investigation principalement par l\u2019emploi à l\u2019intérieur du corps humain de radiotraceurs, non seulement pour la visualisation des différents organes de l\u2019être humain et de leurs lésions, mais surtout pour l\u2019évaluation de leur métabolisme et de leur dynamique.Ce sont avant tout des images fonctionnelles.Les examens sont simples, rapides, atraumatiques et sans inconfort ou effet secondaire pour le malade.|] 1) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(c), chef du service de médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame, Montréal.Tirés à part : François Lamoureux, M.D., M.Sc., médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 22.6.83 Avis du comité de lecture le : 29.6.83 Acceptation définitive le : 25.7.83 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 ournir non pas uniquement des images anatomiques des organes ou des tissus, mais surtout mesurer et quantifier l\u2019état fonctionnel de l\u2019organe ou tissu étudié, voilà l\u2019apport particulier et privilégié de la médecine nucléaire comparativement à d\u2019autres moyens d\u2019investigation.La médecine nucléaire est cette discipline médicale qui utilise des ra- dionucléides ou des isotopes à des fins diagnostiques et thérapeutiques.Les radionucléides sont des éléments radioactifs, c\u2019est-à-dire qui spontanément émettent des rayonnements (figure 1), qui peuvent être administrés à un malade à l\u2019état pur.Le plus souvent ils sont utilisés, tel le techné- tium 99M (Tc-99M), comme marqueurs de produits radiopharmaceuti- ques physiologiques.(tableau I).Dépendant de la radiosub- stance utilisée, elle sera phagocytée, métabolisée ou éliminée par les tissus selon leur activité physiologique.À l\u2019aide d\u2019appareils comme une caméra à détection de rayonnements gamma, il est possible de suivre cette radioactivité visuellement dans l\u2019organisme et selon sa distribution de déterminer l'intégrité des tissus.Ainsi, selon l\u2019organe que l\u2019on veut explorer, on choisira une radio- substance différente qui se fixera sélectivement sur l\u2019organe d\u2019intérêt et sa répartition et concentration dans cet organe sera en relation avec son intégrité.Grâce à l\u2019apport d\u2019un système de traitement des données relié directement à la gamma caméra (figure 2), non seulement on produit des images nettes et précises de l\u2019organe, mais surtout on peut en mesurer et quantifier le fonctionnement physiologique.Les images de médecine nucléaire sont ainsi d\u2019abord et avant tout des images fonctionnelles, dynamiques et métaboliques.L\u2019administration au malade du radiotraceur, c\u2019est-à-dire quelques noyaux d\u2019atomes radioactifs en des quantités infinitésimales, se fait habituellement par voie orale, inhalation ou simple injection intraveineuse.C\u2019est une médecine douce pour le malade car les examens sont simples, rapides et sans douleur ou inconfort.Ils ne nécessitent aucune hospitalisation et peuvent se pratiquer tant chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte.Il n\u2019existe pas d\u2019allergie en médecine nucléaire ni d\u2019effet secondaire détectable.Les doses de radiation sont minimes et dans les limites acceptables, habituellement de l\u2019ordre de quelques centaines de millirads ou maintenant selon la nouvelle nomenclature quelques dix- millièmes de Grey (1 Grey = 100mrad).Presque tous les organes peuvent étre explorés par les radioisotopes.Ainsi, on peut détecter précocément des maladies de la glande thyroide, du coeur, de l\u2019abdomen, du cerveau et du système musculo-squelettique.C\u2019est une véritable fenêtre sur l\u2019intérieur du corps humain, c\u2019est la physiologie du vivant en images.Par exemple, le malade tout en étant étendu sur une civière ou assis sur une chaise, peut lui-même souvent suivre sur l\u2019écran cathodique ou un moniteur couleur le fonctionne- 893 Tableau I Principales radiosubstances utilisées en médecine nucléaire A) Principaux produits radiopharmaceutiques Utilité Glucoheptonate Méthylène diphosphonate (MDP) DTPA Pyrophosphate Pyrophosphate froid Souffre colloïdal Cerveau \u2014 reins Os \u2014 articulations Cerveau \u2014 reins \u2014 cisternographie Coeur (infarctus récent) Globules rouges Foie \u2014 rate - moelle osseuse HIDA Voies biliaires Albumine Pool sanguin Hippuran Reins Antimoine Lymphographie Anticorps monoclonaux Lésions malignes Iodo-amphétamine Cerveau Iodo-norméthylcholestérol Surrénales B) Principaux radionucléides Technétium 99M Indium 111 Iode 131 ou 125 ou 123 Fer 59 Gallium 67 Chrome 51 Thallium 201 ment ou l\u2019image de l\u2019organe ou de la région de son corps étudié.L\u2019information est par la suite emmagasinée sur ruban magnétique, disque, film radiologique ou polaroïde pour fins d\u2019archives ou consultation ultérieure.Le système nerveux central Dans l\u2019investigation radioiso- topique du cerveau on utilise selon l\u2019indication clinique des approches différentes (tableau IT).L'étude de la perfusion cérébrale nous permet de détecter et de suivre l\u2019évolution des lésions vasculaires comme les thromboses caroti- diennes, les infarcissements cérébraux, les malformations artério-veineuses et également de poser rapidement et avec certitude le diagnostic de mort cérébrale.La scintigraphie cérébrale évalue principalement l\u2019intégrité du tissu cérébral et détecte ainsi plus de 9 pour cent des lésions expansives soit tumorales, (figure 3), inflammatoires, infectieuses ou traumatiques comme les hématomes sous duraux.L'étude de la dynamique du liquide céphalorachidien (LCR) par la scinticisternographie permet d\u2019identifier parmi les malades chez qui on a détecté par scanographie une hydrocéphalie avec ou sans atrophie, ceux qui pourraient bénéficier d\u2019une dérivation correctrice.La scinticisternographie est également utile dans la recherche de fistules (rhinorrhée ou otorrhée) du liquide céphalorachidien et aussi dans l\u2019évaluation de la perméabilité des cir- - cuits de dérivation ventriculaire.894 hyperplasies surrénaliennes plus simples.Enfin après injection intraveineuse de méthionine marqué au sélénium 75 on peut visualiser, identifier et surtout localiser des adénomes pa- rathyroïdiens qui souvent résistent à toute autre technique de visualisation.(tableau III).L\u2019investigation pulmonaire Dans l\u2019investigation pulmonaire, l\u2019étude scintigraphique de la perfusion pulmonaire au moyen d\u2019aggré- gats d\u2019albumine au Tc99M (MAA Tc99M) (tableau IV) associé à l'étude de ventilation pulmonaire au moyen de gaz radioactif au xénon 133 ou d\u2019aérosols au Tc99M, permet dans la plupart des cas d\u2019infirmer ou de confirmer la présence d\u2019une embolie pulmonaire ai- papier bois plomb 2.5cm a = Figure | \u2014 Principaux types de rayonnemens.Les rayonnements particulaires alpha (œ) et bêta (f) sont peu utilisés pour des fins diagnostiques car facilement absorbés par les tissus.Les y passent facilement à travers les tissus et sont facilement détectés par une gamma-caméra.C ® OO \\[/ PE 7 OO ZN Figure 2 \u2014 Systeme de détection en médecine nucléaire : A) Radionucléide introduit dans le malade.B) Gamma-caméra à détection.C) Ordinateur pour fins de traitement des données.L'information est ensuite colligée ou emmagasinée pour fins d'archives ou consultation ultérieure.!- moniteur vidéo ou écran cathodique.2- ruban magnétique.3- disque.4- film radiologique ou polaroïde.Le système endocrinien Grâce à l\u2019iode 131 ou le Tc99M on obtient facilement la morphologie de la glande thyroïde et son état fonctionnel surtout en présence de nodules et de goître asymétrique.L'io- do-norméthylcholestérol marqué à l\u2019iode 131 a également rendu le dépistage des adénomes surrénaliens et des guë.Grâce à l\u2019étude radioisotopique combinée de la perfusion et de la ventilation, il est maintenant très exceptionnel que l\u2019on doive procéder à l\u2019angiographie pulmonaire pour poser un diagnostic d\u2019embolie pulmonaire.Dans la pratique de tous les jours, cet examen permet de décider chez plusieurs ma- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ee ul cB np HET pa pe J) Psd tet \u2014 Song i \u2014 3) Sonim | ae 2220 2 Tables [I ae Ietipition >= bre 1) Seovigphi thvoiiene Sema suntndlienn 3) Sed arahyrid \u2014 \u2014 Tables [¥ ss Instn \u2014 bud \u2014 Sienne ; elgg Tag à iy Un eno 0 Igy Md lon ie te del ven fy SON ace li Wm Sadr as oy conf, ong: slort / | ~~ I grad Ë: cl oe oe > A a À |A 0 flict doa por hie cf gré nD | tude Substance Voie Clinique ) Perfusion Glucoheptonate Intra-veineuse Lésions vasculaires ischémiques érébrale Tc 99M Malformations artério-veineuses Lésions tumorales vasculaires ) Scintigraphie Glucoheptonate Intra-veineuse Lésions tumorales érébrale Tc 99M Lésions inflammatoires Lésions infectieuses Infarcissements Traumatismes ) Scinticisterno- DTPA-In-111 Sous-arachnoi- Hydrocéphalies communicantes Albumine - Tc 99M dienne Fistules LCR Perméabilité des circuits de dérivation ventriculaire (shunt) tude Substance Voie Clinique 1) Scintigraphie Iode 131 Orale Nodule thyroidienne Iode 123 Goître Tc 99M IV.Ectopie 12) Scintigraphie Iodocholestérol IV.Adénome surrénalien surrénalienne 131 Hyperplasie surrénalienne 3) Scintigraphie Seleniomethionine LV.Localisation d\u2019adénomes parathyroidienne 75 parathyroidiens ableau IV Investigation pulmonaire Etude Substance Voie Clinique Etude de perfusion MAA Tc 99M LV.Embolie pulmonaire Agnésie vs hypoplasie Obstruction veine cave ou supérieure ; ou veine innominée | Hypertension pulmonaire [Etude de ventilation Xénon 133 Inhalation Évaluation ventilation-perfusion | Aérosol globale et régionale Tc 99M - Maladie pulmonaire obstructive - Pré-thoracotomie (réserve fonctionnelle) - Emphysène - Fibrose kystique - Sarcoïdose - Fibrose interstitielle active - Silicose, amiantose et Hamman-Rich ilades se présentant à la salle d\u2019urgence ide leur hospitalisation ou non.' L'ordinateur permet également une étude régionale de la ventila- tion-perfusion de chaque poumon.On obtient ainsi des images fonctionnelles \u2018et quantitatives fort utiles dans les éva- \u2018luations pré-chirurgicales thoraciques, \u2018dans les maladies pulmonaires obstructives chroniques ou certaines maladies comme la fibrose kystique, la sarcoi- dose ou la fibrose interstitielle évolutive.| Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 L\u2019investigation cardio-vasculaire Un des apports les plus précieux de la médecine nucléaire des dernières années se trouve dans l\u2019investigation des maladies du coeur.En effet grâce aux études au thallium 201, au pyrophosphate et à la ventriculographie radioisotopique, on.visualise maintenant sur un écran vidéo avec différentes teintes de couleur la dynamique du muscle cardiaque.Plus de 54 pour cent des décès en Amérique du Nord sont dus à des maladies cardiovasculaires, l\u2019infarctus du myocarde étant de loin la cause la plus importante.On peut maintenant en médecine nucléaire visualiser -par scintigraphie et même semi- quantifier l\u2019infarctus du myocarde chez un malade.Le thallium 201, un analogue du potassium, après injection intraveineuse chez un malade, a une distribution biologique en relation avec le degré de perfusion sanguine et du métabolisme cellulaire au niveau de la pompe Na-K des tissus.On pourra donc visualiser dans le coeur, un muscle concentrant de façon privilégiée le thallium, l\u2019infarctus sous forme de zones froides ou \u201chypocaptantes\u201d.Avec la scintigraphie du myocarde au moyen des globules rouges marqués au pyrophosphate \u2014 Tc-99M, on peut visualiser les sites d\u2019infarctus comme zones \u201chypercaptantes\u201d dans la période de 24 a 96 heures apres le début.Dans la majorité des situations le diagnostic d\u2019infarctus du myocarde ne pose aucun problème surtout lorsque l\u2019histoire clinique, le bilan enzymatique et l\u2019électrocardiogramme concordent.Cependant, dans environ 20 à 25 pour cent des cas, l\u2019infarctus du myocarde se présente soit de façon atypique cliniquement, soit silencieusement électriquement ou sans changement enzymatique significatif ; on pourra alors, dans ces situations, faire appel, soit à la scintigraphie du myocarde au pyrophosphate marquée au Tc99M, soit à la scintigraphie du myocarde au thallium 201.Si l\u2019infarctus se produit dans les premières 24 heures, la scintigraphie au thallium 201 nous permettra de détecter le site lésionnel avec une sensibilité de plus de 95 à 98 pour cent dans les premières 6 heures de l\u2019infarctus et d\u2019environ 85 pour cent dans les premières 24 heures.Par la suite, si l\u2019infarctus suspecté cliniquement date de plus de 24 heures, on utilisera de préférence la scintigraphie au pyrophosphate marquée au technétium 99M.Cette évaluation sera fort utile surtout dans les cas d\u2019infarctus de la paroi postérieure ou sous-endocardique où souvent les bilans enzymatique ou électrique ne permettent pas d\u2019arriver à une conclusion définitive.Dans l\u2019évaluation du malade coronarien par exemple on aura parfois recours à cette même étude de perfusion au thallium 201 mais à l\u2019effort et toujours combinée à une étude électro- 895 Tata} \u2014 yin 0 ppt d liegt Ege fom! \u2014 mph - diet Figure 3 \u2014 Scintigraphie céré \u201ca ky brale au glucoheptonate g- Te Lau OT A RT TY OTT shill CCR TT TR Jip incidences antéricure et latérale ses i [rr TE Te UE am on du A 3.5 fi normale par MAA \u2014 Tc-99M \u20ac a incidences antérioure (3 gauche I po f pastérivure (& dreiteg B) Eta fir de ventilation normale au Né the 133 en incidence postérieure legs L&T RTT ALU lag ER = Male \u2018 { ro * f s { 7 11 Se 0 mpocardique au Thallium \u2014 201 Ji EE a llr NLA OY * Lc d\u2019hypoperfusion à la paroi septa & li du ventricule gauche.Infarctus, ahi Tl ATES $ big a rng b bly lt di ro ' Buy fo \u2014 / ! i BE | Perisin lement l Ban L'UNION MEDICALE DU CANADA | Tableau V Système cardio-vasculaire Étude Substance Voie Clinique Perfusion Thallium 201 LV.Infarctus intégrité cellulaire Ischémie Cardiomyopathie Intégrité cellulaire Pyrophosphate 1.V.Tc99M Infarctus aigu Traumatisme Péricardite Étude fonctionnelle Globules rouges 1.V.marqués Tc99M Temps de transit cardiaque et pulmonaire Détection, quantification des shunts Fraction d\u2019éjection globale et régionale Cinétique cardiaque hypokinésie akinésie dyskinésie (anévrisme) graphique lors de l\u2019effort.La sensibilité de détection de la maladie coronarienne sera de plus de 95 pour cent alors que l\u2019électrocardiogramme seul n\u2019offre une sensibilité de détection de l\u2019ordre de 70 à 75 pour cent (figure 5).Les principales indications de l\u2019étude de perfusion du thallium 201 à l\u2019effort sont : !.Lorsque l\u2019électrocardiogramme au repos ne permet pas une juste interprétation d\u2019une épreuve d\u2019effort (anomalies St-t, bloc de branche, hypertrophie ventriculaire gauche, malade sous digitale, vasodilatateurs, B-blocants,.) 2.Malade symptomatique avec ECG d\u2019effort normal ou non concluant.3.Malade asymptomatique avec épreuve d\u2019effort positive.4.Localisation et évaluation fonctionnelle de lésions coronariennes précoronaro- graphie.S.Evaluation de douleur angineuse avec coronarographie normale.6.Evaluation de la perfusion et de la viabilité distales en pré ou post-pontage ou angioplastie transluminale.7.Evaluation de la perméabilité d\u2019un greffon coronarien.Dans ce contexte l\u2019épreuve de perfusion au thallium à l\u2019effort est également plus précise que l\u2019électrocardiogramme à l\u2019effort pour identifier la région du myocarde ischémique.Dans les études fonctionnelles du coeur, la ventriculographie radioiso- topique au repos ou à l\u2019effort est maintenant l\u2019examen de choix pour évaluer qualitativement et quantitativement la fonction mécanique et dynamique du coeur (figure 6).On calculera la fraction d\u2019éjection du ventricule droit, la fraction d\u2019éjection du ventricule gauche, le débit cardiaque, les volumes Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 de chasse, télédyastolique et télésysto- lique de même que les zones d\u2019akinésie, d\u2019hypokinésie ou de diskinésie de la paroi ventriculaire.On visualise facilement les anévrismes ventriculaires et on pourra apprécier la réserve fonctionnelle du muscle cardiaque en procédant à l\u2019aide d\u2019un ordinateur à l\u2019évaluation de la fraction d\u2019éjection régionale de différents segments du coeur à l\u2019extérieur de la région anévrismale.On obtient donc en plus d\u2019une visualisation très précise de la cinétique ventriculaire, une appréciation de la séquence de contraction et de l\u2019intensité de contraction des différentes régions du coeur par les études de phase et d\u2019amplitude.Ainsi les cardiomyopathies (figure 7), les troubles de conduction comme dans la maladie de Wolf- Parkinson-White ou les lésions régionales du muscle cardiaque comme les infarctus, traumatismes, infiltrations, Seront visualisés sur écran vidéo en dynamique.Cependant l\u2019ultrasonogra- phie demeure l\u2019examen de choix pour l\u2019évaluation des valvulopathies et l\u2019appréciation des hypertrophies régionales ou globales du coeur.On pourra également, avec l\u2019information emmagasinée dans l\u2019ordinateur, détecter et quantifier en quelques secondes la présence d\u2019un shunt cardiaque gauche ou droit.En somme le médecin traitant peut maintenant grâce à l\u2019ordinateur visualiser sur écran vidéo et selon différentes teintes de couleur le coeur du malade.Il est donc possible de procéder très simplement et sans inconfort pour le malade à l\u2019évaluation, selon la lésion recherchée, de la perfusion du myocarde, de l\u2019intégrité des cellules myocardiques ou à des études fonctionnelles globales ou régionales.(tableau V).L\u2019investigation gastro-intestinale Dans la recherche des saignements gastro-intestinaux occultes, la médecine nucléaire, grâce au marquage in vivo des globules rouges du malade au moyen du pyrophosphate Tc99M, permet de visualiser scintigraphique- ment des saignements de l\u2019ordre de 0,1 à 0,5 millilitre à la minute (figure 8).L\u2019angiographie abdominale nécessite quant à elle un saignement de l\u2019ordre de 1,5 millilitre à la minute pour être détecté.Cependant lorsque ce saignement se produit chez les jeunes, il faudra souvent procéder à la scintigraphie abdominale au technétium 99M sous forme de pertechnétate pour rechercher un diverticule de Meckel.Figure 8 Scintigraphie abdominale en incidences antérieures pour recherche de saignement gastro-intestinal.Accumulation anormale de radioactivité au flanc droit.Conclusion : saignement au niveau du caecum.On mesure également et on quantifie la présence d\u2019un reflux gas- tro-oesophagien de même que la présence de reflux duodéno-gastrique.L\u2019étude du transit oesophagien et de la vidange gastrique s\u2019effectue également facilement.Grâce à l\u2019emploi du dis- Hida (un dérivé de la lidocaine) marqué au Tc99M on peut maintenant évaluer de façon précise la cinétique des voies biliaires et détecter la présence d\u2019une cholécystile aiguë, d\u2019une obstruction des voies biliaires ou d\u2019une fistule biliaire chez un malade.Bien que la scintigraphie au dis-Hida permet également à la hase parenchymateuse, quelques minutes après l\u2019injection intra-veineuse, une bonne visualisation de la morphologie 897 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Figure 6 \u2014 Ventriculographies redioisotopiques au repos chez malade pré et pest transplant °F UT PT TESTA TT TT nmrqués au pyrophosphate Tg = PIE splantatien.Vent, GJ et dreit fortement dilaté ment hypokinétique® A dreite : post-transplantation.Vell So RN TR PTY ure 7 Etude de phase et &\u2019amplitude lors de ventriculogrs radioisotopiques en pré et transplantations cardiaq A) Pré-transplantation : anarchie CT TT TS enrdiomyopathie.B) Post- ri se yn oR sl TR Scintigraphie PSE Cy ERT Tc-99M en incidences antérieure PCIe ET bre 10 + Scintigraphie osseuse dos 2 membres inférieurs du ge- [WN RY Ta CY NY caplation bilatéraux en projection des 2/3 inférieurs du tibia, chez un coureur de marathon.Conclu : Ship Splint bilatéral.Figure 11 JPA) Etude de flot æormal d'uñ greffon rénal dans la [PTT CA ET] CF RR TT TE perfusion des 2 artéres ilinques (Glucoheptonate « TC-99M).PIN CE TENT puran 1-131 du méme greffon ré mal.Incidence antérieure : visuali- FN TE on EE LR a, fa | Jing) ng | il & [ es ds je dés fuses [¢ wll igs J Souvent .yim 6; Ml LAY per pms (à i g 0 ji ome h ap ov Jam TA nt nA Xremers-Urban (Canada) CCPP| Renseignements thérapeutiques page précédente d E yu 541 Mississauga Rd., Mississauga, Ont.L5N 1A6 \"Marque déposée de Kremers-Urban Company, Be Milwaukee, Wisconsin, £-U. La résonance magnétique nucléaire : la scanographie de demain R.Éthier, D.Melanson et T.M.Peters Résumé La résonance magnétique nucléaire apparait dix ans apres la sca- nographie comme une autre révolution dans le domaine de l\u2019imagerie.Cette fois, cependant, l\u2019impact peut être encore plus grand, puisqu\u2019il n\u2019y a plus le danger des radiations ionisantes.C\u2019est au moyen de radio-fréquences, relativement inoffensives, qu\u2019un corps soumis à un champ magnétique livre les détails de sa composition.La qualité des images allant sans cesse grandissant, les applications et les indications se multiplent.On peut dire qu\u2019au niveau du cerveau et de la moelle les images obtenues dépassent celles de la scanographie.Il est probable qu\u2019après la pneumoencéphalographie, la myélographie va disparaître comme moyen d\u2019investigation radiologique.H est claire que la résonance magnétique nucléaire sera la scanographie de demain.INE Institut neurologique de Montréal, département de radiologie, 3801, rue Université, Montréal (Québec) Canada H3A 2B4.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 3.8.83 Acceptation définitive le : 17.8.83 922 \u2018arrivée de la résonance magnétique nucléaire en imagerie rappelle quelque dix années plus tard l\u2019avènement de la scano- graphie, cette fois sans l\u2019aide de radiations ionisantes.Maintenant c\u2019est par le truchement des radiofréquences émises par les noyaux des atomes d\u2019hydrogène, lorsque ces derniers sont excités par une source extérieure d\u2019ondes hertziennes, que le corps humain dévoile ses secrets.Comme le corps contient une grande quantité d\u2019eau, il existe donc une source considérable d\u2019hydrogène.Par conséquent, les images obtenues en résonance magnétique représentent la distribution en eau des différents tissus, qu\u2019ils soient normaux ou pathologiques.Le cerveau et le muscle, à cause de leur grande teneur en eau se prêtent donc bien à cette nouvelle technique, tandis que l\u2019os compact qui en contient très peu s\u2019y prête très mal.Toutefois, la partie spongieuse de l'os est relativement bien démontrée.Il appert donc qu\u2019en ostéologie la résonance magnétique nucléaire aura des applications moins intéressantes que dans les tissus mous, où cette nouvelle technique s'avère beaucoup plus sensible que la scanographie.C est ainsi que la résonance magnétique remplacera certainement la scanographie pour le diagnostic de certaines maladies comme la sclérose en plaque, l\u2019infarcissement et vraisemblablement aussi l\u2019épilepsie.Principes physiques de la résonance magnétique La résonance magnétique est un phénomène unique à certains noyaux qui possèdent un nombre impair de protons comme l\u2019hydrogène |, le carbone 13, l\u2019azote 14, le sodium 23, et phosphore 31, de même que l\u2019iode 127.Les protons de ces noyaux se conduisent comme des compas miniatures' lorsque soumis à un champ magnétique.De plus, ils pivotent sur eux-mêmes comme des toupies, à une fréquence correspondant à la force du champ magnétique ; et comme des toupies, qui tournent autour de l\u2019axe de gravité terrestre, ces protons pivotent en oscillant autour de l\u2019axe magnétique (fig.1).C\u2019est cette oscillation, qu'il est convenu d\u2019appeler précession, qui est modifiée par I'introduction d'ondes hertziennes, qui constituent, somme toute, un champ magnétique variable.Lorsque ces ondes ont la méme fréquence que la fréquence de précession des protons, le système devient en résonance d\u2019où l'expression résonance magnétique nucléaire.Sous l'influence de ces radiofréquences.l'axe de précession des protons s\u2019inclinera (fig.2) et si le signal est assez puissant, les protons pourront même s\u2019incliner jusqu\u2019à 90 et même 180 degrés.Si on supprime ce signal, les protons viennent reprendre leur position originale ¢* ce faisant émettent à leur tour un signal radio qui est capté, localisé et analysé au moyen d'un ordinateur.Après l'interruption L'UNION MÉDICALE DU CANADA + dum om ¥ gene ae pis.an Cle ob des madeelg um Vand Tra ams 3 zone der ei ose pèse rogaphi au moy rons fend ue les al las | Tesomane ph rs fre 00 gum èlqu'on eng al gy dep ong dill] Cenc \u201cleg NE UE ill lig | \"ay, Mil ip AB Me Sy RU \u201cAig Thy = late | Gal | Joie sf nel I.£8 iE vertas mire i: pète l ff dun}, I lot M jr compat 1 champ pren sf as, À UX fe des tour [el pire él yg at, fond some ddl ême it.cause je ge ie ; gr , Ja qui fle | plus, le signal émis par les protons se | dégradera selon une autre constante qui ! s\u2019appelle T2.En faisant varier l\u2019inten- | sité des radiofréquences et du champ 0 Q | magnétique, on peut produire à volonté 0 | une variation dans ces temps de T1 et 0 | T2 et obtenir une multitude d\u2019images 0 | zone donnée.L\u2019obtention des coupes | reconstruction.| soit en coupe axiale, soit en coupe sa- du signal extérieur, les protons vien- dront se réaligner avec le champ magnétique dans un temps qui est propre à chaque tissu et qui s\u2019appelle T1.De correspondant aux différentes réactions de la population des protons dans une en résonance magnétique suit à peu près le même cheminement qu\u2019en sca- nographie où les images sont obtenues au moyen de programmes spéciaux de Résultats La qualité des images progresse à pas de géants et on peut dire que les résultats obtenus maintenant avec les différents modèles sont spectaculaires (fig.3).L'avantage net de la résonance magnétique sur la scanogra- phie réside dans le fait que la tête entière ou un segment du corps peut être Figure 1 \u2014 Alignement des protons dans un champ magnétique et rotation autour de ce même axe.(D\u2019après Luiten A.L.: Medicamundi, 1981 : 26(2) : 99.Figure 2 \u2014 Inclinaison et précession des protons lorsque soumis à un champ d\u2019ondes hertziennes.soumis à un bain de radio-fréquences, et qu\u2019on peut reconstruire les données nir une résolution voisine de la scano- graphie, il faudra une coopération soutenue des malades qui devront subir l\u2019examen.Il est donc peu probable que des traumatisés agité puissent bénéficier de ces études à moins qu\u2019ils ne soient soumis à une anésthésie générale.De plus ces malades ont fréquemment besoin d\u2019être maintenus en vie à l\u2019aide d\u2019instruments qui peuvent contenir du fer et venir causer un dommage gittale ou coronale (fig.4a, 4b).En scanographie c\u2019est la position du malade par rapport à l\u2019angle incident du rayon-x qui détermine le plan de coupe, et seul ce plan peut être reconstruit.Cependant, en resoumettant à l\u2019ordinateur les coupes régulières, on peut obtenir une reconstruction d\u2019images dans les autres plans mais ces images sont de qualité inférieure aux coupes origi- sérieux au système, si dans le feu de l\u2019action une négligence se glissait dans la surveillance du détecteur à métal.Pour les mêmes raisons, si un malade subissait un arrêt cardiaque dans la machine, il faudrait qu\u2019il soit ressuscité en dehors de la salle d\u2019examen.Les malades porteurs d\u2019un \u201cpacemaker\u201d cardiaque pourraient aussi subir des inconvénients résultant de l\u2019interaction entre le \u201cpacemaker\u201d et l\u2019aimant.nales.| Au niveau de la colonne et de la moelle, sujets qui nous intéressent tout particulièrement, des résultats récents (fig.5) permettent les plus grands espoirs.Il sera peut-être possible de distinguer entre la matière blanche et la matière grise et de pouvoir mieux définir le problème des myélopathies.Applications cliniques La résonance magnétique apparaît parfaitement sans danger et les expériences à date en démontrent aucun effet nocif.Ceci permettra son utilisation dans de nombreuses conditions, sans avoir à se soucier des effets à long terme, comme c\u2019est le cas pour les ra- diations ionisantes.Il faut dire, cependant, que le temps d\u2019acquisition des données estre- (Courtoisie Technicare) Figure 3 \u2014 Coupe sagittale du cerveau humain.Distribution des protons d\u2019hydrogène dans le cerveau selon une échelle de couleurs.On peut voir la distribution du liquide céphalo-rachidien en bleu.lativement long et que si l\u2019on veut obte- Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 A Figure 4 \u2014 A) coupe sagittale médiane démontrant l\u2019anatomie du cerveau et des éléments de la fosse postérieure.(Courtoisie Philips) Figure 4 \u2014 B) coupe coronale démontrant la distribution de la matière blanche et la matière grise, les ventricules et les ganglions de la base.On note aussi une bonne délimitation des lobes temporaux.(Courtoisie Philips) Figure 5 \u2014 Coupe sagittale médiane du cou.On note une excellente démonstration de la moelle cervicale, de même que des corps vertébraux et des disques.(Courtoisie General Electric) Figure 6 \u2014 Coupe axiale passant par les lobes temporaux.On peut voir une excellent démarcation des lobes temporaux sans aucun artéfact causé par les os.À noter aussi, les contours nets des péduncules cérébraux.(Courtoisie Philips) Là où on recherchera de fines altérations de la matière blanche et de la matière grise, comme dans les processus démyélinisants, il est clair que la résonance magnétique avec une sensibilité de 10 à 20 fois plus grande, remplacera la scanograhie sans avoir à faire subir en plus l\u2019inconfort et les risques d\u2019une forte dose de produit de 924 contraste, qui est la plupart du temps nécessaire lors de l\u2019examen au scanner.Un autre avantage de la résonance magnétique réside dans la possibilité d'obtenir une meilleure définition de la composition des tissus et, par conséquent, de pouvoir différencier certaines lésions comme les abcès, les métastases et les tumeurs malignes qui sont parfois impossibles à distinguer sur la scanographie.Quant à l'investigation des fosses moyennes et de la fosse postérieure, la résonance magnétique a un avantage certain sur la scanographie de par l\u2019absence d'artéfacts causés par les os de la base du crâne.L'investigation des lobes temporaux devrait être facili- L'UNION MÉDICALE DU CANADA jar am oe epi faci kd êqe Mi veu d asad pat | end afin ud! Je fll fu roudienn proton Ru tandis amu Carte ety lind tigues méthode vence le Terminer (ete te mfleuse discale, \u201ca de la \u201cmat a par IE Digg {lhe Sine À Tagn sation | \"dined hg hi \u201cwl, sh Thy Tg | tée par cette nouvelle technique surtout dans les cas où l\u2019on soupçonne chez un épileptique un foyer temporal (fig.6).Il en est de même de la fosse postérieure où les différentes structures peuvent être mises en évidence sans les ennuyeux artéfacts que l\u2019on connaît avec la scanographie aux rayons-x.Ces arté- facts de la scanographie, cependant, devraient disparaître en apportant certains raffinements techniques surtout au niveau du tube à rayons-x.Il est aussi possible d\u2019étudier le flot sanguin\u2019 et par exemple, diagnostiquer l\u2019occlusion d\u2019une artère ca- rotidienne.Ceci est dû au fait que les protons dans une lésion thrombosée restent captifs et peuvent être détectés A \u2018 | tandis que ceux qui sont dans le sang a | circulant donnent une image négative.th: M Cette nouvelle technique favorisera chi l\u2019investigation de la moelle ; la syringo \u2014 fet I\u2019hydromyélie peuvent étre diagnos- \u2014 tiquées de façon péremptoire par cette méthode*.On peut aussi mettre en évidence les processus tumoraux et en déterminer l\u2019extension de façon précise*.Cette technique s\u2019avère aussi très prometteuse pour le diagnostic des lésions discales.Il semblerait donc, qu\u2019à l\u2019instar de la pneumoencéphalographie, ce serait au tour de la myélographie de disparaitre a peu prés complétement comme épreuve diagnostique.Ten years following computerized tomography, a new technique called nuclear magnetic resonnance revolutionizes the field of diagnostic imaging.À major advantage of nuclear magnetic resonnance is that the danger of radiation is non-existant as compared to computerized tomography.When parts of the human body are subject to radio-frequencies while in a fixed magnetic field, its most detailed structures are revealed.The quality of images, the applications, as well as the indications are forever increasing.Images obtained at the level of the brain and spinal cord through nuclear magnetic resonnance super- cede those obtained through computerized tomography.Hence, it is most likely that myelography, along with pneumoencephalogra- ue phy will be eliminated as a diagnostic means.sr It is without a doubt that nuclear magnetic rene sonnance is tomorrow's computerized tomography.| Em dt 1.Luiten A.L.: Nuclear Magnetic Resonnance : An introduction.Medicamundi, 1981 : 26(2) : 99.de 2.Crooks L.E.et coll.:Nuclear Magnetic Resonn- on ance : Visualization of cerebral and vascular abnormali- Ji ties by NMR Imaging.The effects of imaging Para- gal meters on Contrast.Radiology.1982 ; 144 ; 845-852.pied 3.Huk W., Heindel W., Deimling M.et Stetter E.: pe Nuclear Magnetic Resonnance (NMR) tomography of W lé the central nervous system : Comparison of two imaging gin sequences.J.Comput.Assist.Tomogr.1983 : 7 (3) En 468-475.jar 0 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Aana Renseignements thérapeutiques ® comprimés Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes 1 a 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.1.d., l'équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L'urine est la principale voie d'excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entrainant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonigue.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l'homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.I] a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive .chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles a ce composé ou aux autres benzo- diazépines.I! l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses.Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d'ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC Grossesse: L'innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d'avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.[I faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L\u2019innocuité et l\u2019efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d'usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatigue: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, 1] convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d'associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d'étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l'usage de \"alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hoslilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, lérhargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Curdio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermuatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l'hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Héputigues: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT.SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Svrmnprômes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 me, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement, On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d'une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 \u2014\u2014 [PAAR C=) CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO TUN PRODUIT DE MARQUE DEPOSEE: XANAX | UN PRODUIT DE | | LA RECHERCHE 824 CF 17572 SUR LE SNC \u2018+ a 00 \u2018Je chaisis générale t un bêta-bloquant Le F0 Us le 1 A de poitrine, rt résulta #5 e- effet pour prévention des récidives ok infarctus du myocarde Del Si er of 7 ai Qu t ar dios HEE] I I | | rr, mn.Cin , 2D dae 43> scintigraphie du myesarde au après une crise cardiaque asymptomatique et mettre ainsi le médecin un éUtil diagnostique précieux qui peut révéter un rite» A en garde contre d'éventuels problèmes cardio-vasculaires Tong (maléate de timolol) Il exerce un effet cardio-protecteur après un infarctus du myocarde\" Il est efficace contre l'angine de poitrine attribuable a une cardiopathie ischemique Il est efficace contre l'hypertension légère ou modérée EXAMINEZ LA POSOLOGIE DE BLOCADREN POUR L'HYPERTENSION APRÈS UN ILM.(posologie Initiale (posologie d'entretien +Pour réduire le taux de mortalité et de récidive recommandée) à titre prophylactique) chez de nombreuses victimes d'un infarctus du myocarde dont l\u2019état s'est stabilisé.Le i i traitement doit être amorcé une à quatre 10 mg, 2 f.p.10 mg, 2 f.p.j.} semaines après l\u2018infarctus.Aucune donnée ne (administré seul) permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.m angine de poitrine m hypertension m effet cardio-protecteur apres un LM.1.Goldstein, S.\u201cWhat role for beta blockers in MI?\u201d\u2019, actes d'une conférence téléphonique parus dans Patient Care, le 30 juin 1983, pp.17-55 (citation traduite).*® Marque déposée BH RE: Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 BLOCADREN (maléate de timoiol) ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX ACTION BLOCADREN* est un agent inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques On na pas encore établi le mécanisme d'action de l'effet anti- hypertensif des inhibtteurs des récepteurs béta-adrénergiques Parmi les facteurs qui pourraient y contribuer.on trouve 1 la capacité d'agir comme antagoniste compétitif sur la tachycardie provoquée par les catécholamines au niveau des récepteurs bêta du coeur.ce qui réduit le débit cardiaque: 21 l'inhibition de la libération de la rénine par les reins.31 l'intibition des centres vasomoteurs Le mecanisme exact par lequel le maléate de timolol produit son effet antiangineux demeure incertain.Toutefois.il peut réduire les besoins du coeur en oxygène en inhibant les effets stimulants des catécholamines sur la fréquence cardiaque.la tension artérielle systolique.la vitesse et la force de contraction du myocarde Cependant.tes besoins en oxygène peuvent augmenter en fonction de certains effets tels que l'allongement des fibres du ventricule gauche.l'élévation de la tension artérielle télédiastolique et la prolongation de la période sphygmique de la systole.L'effet physiologique net lorsqu'il aide l'angineux se constate à un retard dans l'apparition de la douleur et à une réduction de la fréquence et de la gravité des crises angineuses pendant un stress ou un effort.Ainsi BLOCADREN\" peut augmenter la capacité de travail et d'effort chez ces malades Au cours d'une étude multicentrique.l'état des deux tiers des malades traités au maléate de timoloi a moritré une certaine amélioration BLOCADREN\" s'est révélé efficace à titre prophylactique pour prêvemr une deuxième crise chez les sujets atteints d'une cardiopathie ischémique qui ont survécu à la phase aigue d'un infarctus du myocarde Le mécanisme par lequel BLOCADREN* produit cet effet protecteur nest pas connu INDICATIONS BLOCADREN\" est indiquê - chez les patients atteints d'hypertension légère ou modérée.Le maléate de timoloi est administré habituellement en association avec d'autres médicaments.notamment avec un diurétique thiazidigue Toutefois.le maléate de timolol peut être administré seul comme traitement de base lorsque.de | avis du médecin.il est préférable d'amorcer le traitement avec un bêta-bloquant plutôt qu avec un diurétique On a trouve que l'association du maléate de timolol avec un diurétique ou avec un vasodilatateur periphérique était compatible et.en régle générale.plus efficace que BLOCADREN* administré seul Le peu de donnees qui existent sur son emploi avec d'autres antihypertenseurs n'indiquent pas qu'il puisse y avoir d'incompatibilité avec BLOCADREN* BLOCADREN* n'est pas indiqué dans le traitement des crises hypertensives - chez les patients atteints d'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique: - Chez les patients qui ont survécu à la phase aigue d'un mfarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé.pour reduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament le traitement au moyen de BLOCADREN\" a été amorcé entre le 7e et le 28\u20ac jour suivant la phase aigue d'un infarctus du myocarde Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bêné- fique s'il était amorcé plus tard CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque vor MISE EN GARDE: insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension puimonaire cardiomegalie importante.bradycardie sinusale.bloc auriculo- ventriculaire du 2e et du 3e degré.choc cardtogêne.rhinite allergique.bronchospasme :y compris asthme bronchique: ou affection pulmonaire grave et chromque de nature obstructive voir PRECAUTIONS Utilisation d'anesthésiques tels que | ether produisant une action depressive sur le myocarde hypersensibilite au maleate de timolol MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: User de prudence en administrant BLOCADREN\" a des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque La stimulation sympathique est essentielle au maintien de la fonction circulatoire dans les cas d'insuffisance cardiaque et l'action inhibitrice du béta-bloquant risque de diminuer davantage la contractiite du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque Chez les malades nayant pas d antecedents d'insuffisance cardiaque une depression myocardique soutenue pendant un certain temps peut dans certains cas entrainer une insuffisance cardiaque On a rarement observé ces manifestations au cours dun traitement avec BLOCADREN® Ainsi au premier signe ou symptôme dune insuffisance Cardiaque imminente survenant au Cours d un traitement avec BLOCADREN\" on doit proceder à ta digitalisation ou donner un diuretique Ou les deux à la fois puis surveiller de près la teaction du malade BLOCADREN* agit d une manière selective sans inhiber l'effet inotrope dun derive digitalique sur le 928 muscle cardiaque Toutefois.i effet inotrope negatif du maleate de timolol peut attenuer l'effet inotrope positif d'un dérive digitalique lorsque ces deux médicaments sont administrés de par Les effets dépressits de BLOCADREN* et d'un dérive digitalique sur la conduction auricuto-ventriculaire sont additifs Si l'insuffisance cardiaque persiste.l faut cesser l'administration de BLOCADREN\" voir ci-dessous Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* On doit prévenir les sujets atteints de cardiopathie ischémique de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN* On a en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde.d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de béta- bloquants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi.dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde.faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d'angine de poitrine.si la douleur angineuse s'intensifie indüment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient.reprendre l'administration de BLOCADREN*.du moins temporairement Une cardiopathie ischémique peut passer Inaperçue: aussi recommande-t-on la même ligne de conduite chez les sujets susceptibles d'être atteints d'une cardiopathie ischémique asymptomatique On a rapporté diverses éruptions cutanées et des xéroses conjonctivales avec les béta-bloguants y compris le maléate de timolol.Un syndrome grave {syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes.ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul agent inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques Ce syndrome ne s'est pas manifesté avec BLOCADREN* Toutefois, les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester et le cas échéant.qu'it faut cesser le traitement L'administration de BLOCADREN* peut provoquer une bradycardie sinusale grave causée par l'activité vagale non compensée.dans de tels cas.il faut envisager d'abord l'administration d'atropine par voie intraveineuse et.en l'absence d'amétioration.celle de l'isoprotérénol par la même voie Chez les malades souffrant de thyréotoxicose.le maléate de timolol peut donner une fausse impression d'amélioration en diminuant les manifestations périphériques d'hyperthyroidie sans pour autant améliorer la fonction thyroidienne.I! faut prendre en considération que les effets du maléate de timolol peuvent aggraver une insuffisance cardiaque Le maléate de timolol ne modifie pas les tests de la fonction thyroidienne.Aussi.les sujets chez qui une thyréotoxicose peut se développer doivent-ils faire l\u2019objet d'une attention particulière afin que-la prise du médicament ne soit pas interrompue brusquement.ce qui pourrait déclencher une crise thyroidienne.PRÉCAUTIONS On doit administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique (ex bronchite chronique.emphysême! car il peut inhider la bronchodilatation produite par une stimulation endogène et exogène des catécholamines sur les recepteurs bêta.On doit administrer BLOCADREN* avec prudence aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (surtout ceux qui ont un diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs d'une hypoglycémie aigue Lorsqu on administre BLOCADREN* avec d'autres antihyper- tenseurs.1l faut en règler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION! Les malades recevant des médicaments qui produisent une dépletion en catécholamines.tels que la réserpine ou la guané- thidine.en même temps que BLOCADREN* seront surveillés de près.L'action inhibitrice additionnelle de ce médicament sur les catecholamines peut praduire une reduction importante de l'activité du système nerveux sympathique au repos ll faut effectuer réguliérement des examens biologiques pertinents et se montrer prudent en cas d'insuffisance de ia fonction rénale ou hépatique Puisque l'éhmination de BLOCADREN\" se fait principalement par es reins il peut être nécessaire de réduire ta posologie en présence d'insuffisance rénale À la suite de | administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN* on a observe de l'hypotension marquée chez les malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hemodialyse Malades devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente Le traitement des malades angineux recevant des béta- bloguants et devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente fait ! objet 0 une certaine controverse parce que dune part le blocage des recepteurs béta-adrenergiques gêne la reponse du coeur aux stimulations reflexes transmises par la voie béta-adrenergique et que d'autre part un arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* peut être suivi de graves complications :voir MISE EN GARDE Pendant | anes: thesie certains malades soumis aux béta-bloguants ont fait une hypotension grave et prolongee On a aussi rapporte une difficulte a etablr et a maintenu la reprise des contractions cardiaques En consequence.chez les angineux qui doivent subir une intervention chirurgicale non urgente.1! faut cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* suivant les recommandations formulées dans la rubrique Arrêt brusque du traitement :voir MISE EN GARDE1 D'aprés les donnees recueillies.on a établi que tous les effets cliniques et physiologiques des béta- bloguants cessent 48 heures après l'arrêt du traitement Parce que BLOCADREN* est un antagoniste competili des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques.ses effets peuvent être inversés, si necessaire.lors d'une intervention chirurgicale urgente.en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérenol ou ie lévartérenol Emploi durant la grossesse On ne doit pas administrer BLOCADREN* à des femmes enceintes.faute d'expérience clinique durant la grossesse L'administration de tout médicament en cas de grossesse éventuelle requiert que l'on soupèse les avantages espéres du médicament en regard des risques possibles Allaitement Bien que le maléate de timolol soit excrete dans le lait de la rate, on ne sait pas s'il l'est également dans le lait maternel Si l'administration de ce médicament est jugée nécessaire.la malade devrait cesser l'allaitement Emploi en pédiatrie L'innocuité et l\u2019efficacté du produit chez l'enfant n'ont pas encore été établies RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: Insuffisance cardiaque chez 3 ou 4% des malades (voir MISE EN GARDE}: effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, chez environ 4% des malades.comprenant syncope, vertige.faiblesse hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation renale bradycardie importante chez environ 1% des malades.Réactions moins fréquentes.allongement de l'intervalle P-R.bloc aur!- culoventriculaire du 2e et du 3\u20ac degré: arrêt sinusal (st une atteinte sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extre- mités froides.phénomène de Raynaud: claudication ou paresthésie: hypotension Réactions respiratoires: Dyspnée chez environ 10% des malades.bronchospasme chez environ 1% des malades.laryngospasme.rarement.Réactions du système nerveux central: Fréquemment céphalées.Moins fréquemment faiblesse.somnolence.anxiété.vertiges.tinnitus.étourdissements.asthénie; insomnie, torpeur.dépression mentale Rarement rêves mémorisés Réactions allergiques et derma- tologiques (voir MISE EN GARDE) Occasionnellement éruptions cutanées.y compns un cas d'eruption cutanee psoriasiforme.et prurit Rarement dermatite exfoliative Réactions gastro-intestinates: Vomissements chez environ 4% des malades: diarrhée chez environ 5% des malades Reactions moins fréquentes constipation.epigastraigie.nausées Réactions oculaires: Sécheresse des yeux Examens en laboratoire: Élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique) chez certains malades SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Les symptômes les plus couramment observés sont la bradycardie.l'hypotension, le bronchospasme ou l'insuffisance cardiaque aigue Dans tous les cas où 1l y a surdosage.It faut interrompre le trar- tement au maléate de timoloi et surveiller de près le malade De plus.l\u2019on conseille de prendre les mesures thérapeutiques suivantes TRAITEMENT Faire un lavage gastrique Bradycardie Administrer de 0.25 à 2 mg de sulfate d atropine par voie intraveineuse afin de produire un blocage vagal Si la bradycardie persiste.administrer avec prudence du chlorhydrate d'isoproté- rénot par voie intraveineuse En dernier recours.1H faut envisager l'utilisation d'un cardiostimulateur Bloc cardiaque (du 2e degré ou total) Administrer de l'isoprotérénot ou tnsèrer un Cardiostimulateur par vole intraverneuse Insuffisance cardiaque aiguë Instituer sur-le-champ le traitement habituel derive digitalique diurétiques et oxygène Dans les cas réfractaires.on conseille administration intraveineuse d'aminophylline Au besoin on peut aussi administrer du chlorhydrate de glucagon qui selon certains rapports.aurait Son utilité Hypotension Administrer des vasopresseurs sympathicomimetiques tels que le lévarterenol ou l'epinéphrine Dans les cas refractares.le chiorhydrate de glucagon à produit un bon effet selon certains tapports Bronchospasme Administrer du Chlorhydrate d'isoprotereno! On peut aussi en- viSager ta possibilite d'administrer en plus de | aminophylline Hypoglycémie Administrer du glucose par vole inlraveineuse ou du glucagon par voie intramusculawe ou les deux ensemble It a ete demontre par une étude 1n vitro que du Sang ou du plasma humains adaitionnes de timolol marque au \u2018C pouvaient être epures par dialyse On dont se rappeler que BLOCADREN* est un antagoniste com- petitif de lisoproterenol et partant.que de fories doses d'isoproterenol sont susceptibles de contrecairer plusieurs des effets attribuables à ! administration de doses excessives de BLOCADREN* Toutefois 1! ne faut pas oubker que des compli- L'UNION MÉDICALE DU CANADA De ea ni ss x Pen ea dill Wa KP) ASE adm aE bell Gun LE ASCII 38 Se tl \"ny, » UE iy 6 gp i lig £ Jt 0 être dom it fal TN Tas Regis ie PA bi an I ® 00808 5.Dés heey sys 0s Eg eu mi yes edt cases\u201d de ee a pee: J Sine > ass {AT Fug rst hl qu semi Ie iE 3 ial a {OR IEE cations attribuables a un excès d'isoprotérénol peuvent se | Manitester, telles que: tachycardie, céphalée.rougeurs de la peau, arythmies, nausée, asthénie, tremblements et sudation.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION | HYPERTENSION | BLOCADREN* est habituellement administré en association avec d'autres antihypertenseurs, notamment un diurétique tiazidique.On peut toutefois l'administrer seul (voir INDICA- IONS).On doit toujours en régler la posologie selon les besoins de chaque patient et suivre les directives que voici: b Lorsqu'on administre BLOCADREN™ a des sujets qui prennent j déja d'autres antihypertenseurs, la dose initiale doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.Si après une ou deux semaines, la à tension n'est pas abaissée suffisamment, on peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour, à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne ne doit pas excéder 60 ma.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale doit être de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.ANGINE DE POITRINE La posologie recommandée pour BLOCADREN* varie entre 15 mg et 45 mg par jour.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg, La dose d'attaque devrait être de 5 mg, 2 ou 3 f.p Selon la réponse du malade, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour, en doses fractionnées et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne globale maximale ne doit pas dépasser 45 mg.Il / est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 3 jours entre chaque augmentation posologique.Après la période de réglage, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.| USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE A titre de mesure prophylactique à long terme chez les sujets qui ont survécu a la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 ma, 2 f.pj.Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 f.p.|., et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne # survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg 2 f.p.j.Dans les études portant sur l'efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aiguë de l'infarctus.PRÉSENTATION 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable.estampilé Frosst, renferme 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.8866\u2014Le comprimé bleu pâle, plat.au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et 500 8945\u2014Le comprimé bleu pâle en forme de gélule, sécable, estampilié Frosst, renferme 20 mg de maléate de timoloi.Flacons de 100.MONOGRAPHIE COMPLETE SUR DEMANDE Frosst CP 1005 POINTE CLAIRE DORVAL QUEBEC HOR IPH 3-449-+ *® Marque déposée L'Union médicale en 14/3 Une Question d'Hygiène Durant la dernière session à Ottawa, un si grand nombre de députés et de sénateurs ont été malades ou indisposés, que la législature s'en est émue, et qu'une commission a été nommée pour rechercher les causes qui rendent le séjour des édifices du Parlement préjudiciable à la santé.Il est constant que le système de ventilation et de chauffage est défectueux.Ce n\u2019est qu\u2019un exemple, entre mille, du défaut d'attention que l\u2019on prête en Canada à l'hygiène que l\u2019on étudie, en Europe et aux Etats-Unis, avec tant de zèle et que l\u2019on enseigne dans tous les collèges et universités.A ce propos, la Minerve fait les remarques judicieuses suivantes: \u201cSi l\u2019on faisait la même enquête dans plusieurs de nos collèges et couvents, l\u2019on verrait qu\u2019une foule d'étudiants, jeunes hommes et jeunes filles, sont encore plus maltraités que nos députés.Si tant d'étudiants sortent de nos collèges, presque rachitiques, avec une santé délabrée, on peut en assigner la cause au manque absolu de ventilation dans plusieurs de nos maisons d'éducation.On est arrivé à constater après une foule d'expériences, que pour qu'une personne puisse séjourner vingt- quatre heures dans une chambre, il lui faut au moins 1700 pieds cubes d'air respirable.Or est-ce la quantité d'air que l'on mesure ordinairement aux malheureux dont nous plaidons la cause?Imaginez quel air ils doivent respirer dans ces dortoirs où l\u2019on empile soixante à cent élèves qui y passent environ huit heures?Sont-ils mieux traités dans les salles d\u2019études ou de classe?Là comme dans les dortoirs, ils respirent un air qui se charge rapidement d'acide carbonique et d\u2019autres gaz délétères, et ils s'empoisonnent lentement.Un cours d'études dans ces conditions, c'est l\u2019asphyxie prolongée.\u201d Il serait facile de prouver la vérité de ces assertions en soumettant à l'analyse l'air que la jeunesse est obligée 'de respirer dans nos collèges et dans nos couvents.La quantité normale d'acide carbonique dans l'air est de 4 parties pour 10,000.Le Dr.Endemann, sur la demande de l'officier de santé pour la ville de New-York, a soumis à l\u2019analyse, dans le mois de février dernier, dix-sept échantillons de l'air trouvé dans les écoles.La quantité d'acide carbonique a varié de 9.7 à 35.7 parties par 10,000; ou, en d'autres termes, plus de deux fois à près de neuf fois la quantité normale.En outre, l\u2019air vicié par la respiration est beaucoup plus délétère que celui qui le serait par l'acide carbonique seul, car il contient de plus des matières organiques qui s'échappent continuellement du corps des individus.Les mêmes remarques pourraient s'appliquer avec encore plus de force à l'air respiré dans les manufactures, boutiques, etc., car les travaux poursuivis dans ces établissements tendent de plus à charger l'air de poussières plus ou moins nuisibles à la santé.Il serait temps d'attirer l\u2019attention du public sur cette question, ainsi que sur une foule d'autres points d'hygiène trop négligés parmi nous.La plupart des médecins sont convaincus de l'importance d'apporter à ce point une attention sérieuse, mais obligés avant tout de veiller à leur clientèle, ils ne peuvent consacrer leur temps à faire des études spéciales sur ces questions.Cependant, le temps approche où le gouvernement va être forcé de passer des mesures sanitaires à l'exemple des autres pays.Ces lois créeront des situations lucratives pour un grand nombre de médecins, et l'on doit voir à ce que tous soient mis en état par une éducation préliminaire sur cette branche de remplir ces fonctions avec honneur pour eux-mêmes et profit pour le public.(.) La génération actuelle des médecins ayant fait leur éducation sans cours spéciaux sur cette branche indispensable, il n\u2019est pas étonnant que l'attention publique ne soit pas attirée plus souvent sur les sujets importants qu\u2019elle embrasse.Pour rémédier à cet état de choses, il faudrait d\u2019abord prendre le mal à sa racine, et inculquer aux élèves en médecine les connaissances dont ils pourront plus tard faire profiter le public.Dr.George Grenier Union méd.Canada : 1873 ; 2(6) : 282. La radiologie numérisée P.Robillard®, P.Roy\u201d, J.Sylvestre\u201d et J.Chalaoui\u201c\u201d Résumé Les auteurs exposent les principes de base de l\u2019angiographie numérique et font la description des applications cliniques de la méthode.Ils font la révision d\u2019une expérience acquise depuis quinze mois à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, à même un matériel de plus de | 000 examens réalisés.Les indications, résultats et contre-indications sont passés en revue : les nombreux avantages de cette nouvelle modalité (examen \u2018\u201c\u2018non-invasif\u201d, facilité d\u2019exécution, diminution des doses de radiation, efficacité des coûts) surpassent de beaucoup les désavantages relatifs (légère perte de la résolution de l\u2019image et champ d\u2019étude restreint).Les perspectives d\u2019avenir sont aussi élaborées.EE 1) Département de radiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés à part : Docteur Pierre Robillard, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, St-Urbain, Montréal (Québec) H2W IT8.Article reçu le : 22.6.83 Avis du comité de lecture le : 5.7.83 Acceptation définitive le : 28.7.83 930 a radiologie numérisée comprend deux volets bien distincts.D\u2019une part, l\u2019on connaît déjà la fluoroscopie par soustraction numérisée (digitale) utilisée surtout en angiographie (SDA *) ; d\u2019autre part l\u2019on verra dans un avenir rapproché la radiologie digitale qui constituera l\u2019avènement de la \u2018\u2018radiologie sans films\u201d.Ces deux méthodes mettent en valeur l\u2019image informatisée qui, contrairement à l\u2019image traditionnelle, peut être modifiée, rehaussée et enrichie par l\u2019ordinateur.Dans cet article, nous reverrons les principes de l\u2019angiographie numérique et nous décrirons sommairement l\u2019équipement nécessaire à la technique.Notre expérience acquise au cours des quinze derniers mois sera passée en revue et nous ferons l'analyse des résultats obtenus.Les indications, limitations et complications de la méthode seront énumérées.Nous ferons enfin état des perspectives futures de toute la radiologie numérisée.* SDA : soustraction digitale en angiographie.L\u2019angiographie numérique ou digitale (SDA) Au cours des deux dernières années, des améliorations significatives dans la qualité des amplificateurs d\u2019image radiologique avec surface pho- to-sensible à l\u2019iodure de césium, couplés à de nouvelles caméras de télévision à haute résolution spatiale, ont permis l\u2019acquisition d\u2019images fluoros- copiques comportant des qualités de contraste jusqu'ici inégalées.La qualité de ces images est telle qu\u2019elles peuvent être converties par ordinateur en composantes numériques, ce qui permettra de mettre en relief certaines caractéristiques désirables de l\u2019image ou d\u2019en éliminer d\u2019autres.Ces images pourront s'enregistrer à un rythme allant jusqu\u2019à trente par seconde.Par ce procédé, l\u2019on obtient une perception de différences de contraste allant jusqu\u2019à 1%, alors que les systèmes d\u2019angiographie conventionnelle demandent des seuils de contraste d\u2019au moins 5%.Le contraste ainsi rehaussé et le traitement par ordinateur permettent de capter des images diagnostiques de phase artérielle par injection intraveineuse, alors qu\u2019en angiographie conventionnelle, ceci s'avère pratiquement irréalisable.I en résulte que de simples injections veineuses, à faible risque, seront souvent suffisantes pour démontrer les vaisseaux de la base du cou, l\u2019aorte abdominale ou les vaisseaux iliaques.Il y a bien une légère perte de résolution spatiale en rapport avec l\u2019angiographie conventionnelle par cathéter intra-artériel, mais ce défaut de résolution est largement compensé par les avantages manifestes du risque réduit de la voie veineuse, de la rapidité d'exécution de l\u2019examen et du moindre L'UNION MÉDICALE DU CANADA goût à lu À fimsel 3 { pki IN } | ate RY.camel jig 1d EN éiclogiqu janes 3 dae cadet ies\u2019) \u201caise à \u2014_\u2014 a \u201cie | 4 avi + demi signifies often race phi > ces, aide ll utile, a for Lets & Loge sper maeur 8 : qu er jrs Image 0 < Images \u201chome a b 1 chien qces de Jors qu | ane sd usé mél ques & pui raphe al qe & fk es pol se \u2018 wa ek | our i a | | coût a long terme, par économie de | films et grâce à l\u2019option d\u2019exécuter une | nouvelle gamme d\u2019examens chez des ji | patients non hospitalisés.Equipement utilisé Les éléments radiologiques | (tube RX, amplificateur de brillance et | caméra) sont montés sur un bras de C (fig.1) donnant une grande flexibilité au système.Toutes les interactions radiologiques et informatiques sont effectuées à partir d\u2019une salle de contrôle à distance (fig.2).Des ordinateurs à | grande capacité de mémoire (474 \u201cMé- gabites\u201d) sont placés dans une salle cli- | matisée attenante.amènera une économie substantielle des coûts de pellicules radiographi- ques.Chaque année, une épargne de 35 000 dollars pourrait être réalisée aux dépens des films radiologiques.Analyse des résultats Du premier mars 1982 au premier mai 1983, plus de mille examens numérisés ont été réalisés à l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal.Étude des vaisseaux de la base du cou La gerbe aortique demeure de loin la principale application de l\u2019angiographie digitale'\u201d*.Les indications précocément et des lésions plus subtiles pourront ainsi être reconnues, alors que les risques de l\u2019angiographie conventionnelle nous retiennent souvent de procéder à l\u2019examen.L\u2019examen de la gerbe aortique peut se pratiquer chez des patients non hospitalisés, si l\u2019état du patient le permet, par injections répétées de substance opaque dans une veine centrale (veines caves supérieure ou inférieure) après cathétérisme per- cutané réalisé à partir d\u2019une veine du pli du coude ou, encore, par la veine fémorale.L\u2019examen usuel se concentrera sur l\u2019étude des bifurcations carotidiennes et de la crosse aortique.Lorsque possible, des clichés des vaisseaux intra- matique.Figure 1 \u2014 Salle d\u2019examen : éléments radiogènes montés sur bras en arceau et gravitant autour du patient ; moniteurs de télévision ; injecteur auto- bras en arceau.Figure 2 \u2014 Salle de contrôle à distance où l\u2019on retrouve le générateur RX, la console de l\u2019ordinateur, la caméra multi-format et les éléments actionnant le Le principe de fond de l\u2019acquisition numérique est celui de la soustraction.Un premier cliché, avant l\u2019arrivée du bolus opaque, est choisi comme masque ; celui-ci sera soustrait des images subséquentes obtenues après l\u2019injection du produit de contraste ; toutes les structures osseuses ou génantes seront ainsi effacées alors que seuls les vaisseaux opacifiés demeureront visibles.Les images soustraites seront revues instantanément sur un moniteur de télévision ; celles qui ont une valeur diagnostique seront choisies et les Zones d\u2019intérêt seront traitées par ordinateur si nécessaire (filtration, magnification, rehaussement des contrastes).Elles pourront ensuite être enregistrées sur film petit format (4 images sur un petit film 20,3 x 25,4 cm) ou, encore, sur un disque magnétique souple.Ceci usuelles de la technique dans les cas d\u2019amaurose fugace, d\u2019ischémie cérébrale transitoire ou lors de la recherche de sites emboligènes dans les carotides, ont pu être élargies à cause du caractère \u201cnon-invasif\u201d et plus anodin de la nouvelle technique.Ainsi, de nombreux patients ayant un souffle carotidien asymptomatique*, de même que plusieurs malades en phase post-opératoire devant avoir un contrôle de résultats d\u2019une endartériectomie* ont pu être étudiés par la méthode.Des angiographies digitales ont aussi pu être pratiquées chez des patients à hauts risques ayant des accidents cérébro-vasculaires récents ou une maladie artériosclérotique diffuse sévère.Lorsqu\u2019à l\u2019ultrasonographie Doppler surgit un doute sur l\u2019intégrité des vaisseaux cervico-encéphaliques, la technique digitale sera utilisée plus crâniens seront obtenus comme complément à l\u2019étude de base*\u201c.L\u2019examen s\u2019effectue rapidement, généralement en moins d\u2019une heure.Les risques minimes demeurent liés à l\u2019utilisation des produits de contraste usuels et sont, dans l\u2019ensemble, les même que ceux de l\u2019urographie intraveineuse (fig.3).Résultats : gerbe aortique par voie veineuse (599 cas) Tableau I 82% de ces examens se sont avérés de qualité bonne à excellente.Les études sans valeur diagnostique sont habituellement causées par un débit cardiaque compromis, prolongeant le temps circulatoire et amenant une dilution trop importante de la substance opaque.Parfois, le patient n\u2019a pu coopérer adéquatement et les artéfacts de mouvement (déglutition et toux) ont été trop importants pour être corrigés par l\u2019ordinateur.Étant donné qu\u2019une injection de substance opaque est nécessaire pour chaque incidence (3 ou 4 en moyenne), 60% des patients ont reçu 200 ml] et plus de produit opaque lors de la séance d\u2019investigation.De ces quantités importantes de colorant à éliminer, il découle que l\u2019insuffisance rénale, le diabète et même l\u2019insuffisance cardiaque sont des contre-indications relatives à l\u2019examen numérisé réalisé par voie veineuse.Idéalement, les patients doivent être bien hydratés avant et après l\u2019examen : les paramètres biologiques de la fonction rénale doivent être connus et surveillés chez les patients à haut risque.images obtenues sont alors d'excellente qualité, le traumatisme artériel est mi- | nime et l\u2019examen est pratiquement in- , À mi dolore, a cause de la faible concentra- vo tion de la substance opaque.je La dose de radiation mesurée i {Mlk aux organes critiques, soit la thyroide, la moelle osseuse et le cristallin s'avère moindre que pour une angiographie conventionnelle comparable\u2019.saxo foal sons ma que far rechech ing M Aortographies Les aortographies abdominales et thoraciques peuvent aussi s\u2019effectuer facilement par acquisition numérique après injections intraveineuses (fig.4) ou, quelquefois, intra- artérielles.L'approche veineuse pour l\u2019aortographie conserve un grand intérêt puisque l\u2019on peut souvent réaliser une étude de l'aorte et des artères rénales avec clichés urographiques tar- ITY wom lig hol core à L'expérience acquise nous a difs, combinant ainsi deux examens en com permis de dépister d\u2019avance le groupe une seule séance, pour le patient hyper- nues, de patients chez qui l\u2019examen par SDA tendu chez qui l\u2019on veut éliminer une wpe veineuse serait sans valeur diagnosti- atteinte réno-vasculaire**\"°.men que.Chez ces patients, nous procédons 65% (tableau II) de ces exa- Teme maintenant par cathétérisme artériel mens se sont avérés bons a excellents.tempor avec injections répétées dans l\u2019aorte as- La soustraction numérique peut être manie cendante, mais en utilisant quand compromise par un péristaltisme intes- heir méme la méthode numérisée.La haute tinal exagéré.Ces résultats sont donc mn qualité du contraste réalisée permettra moins probants qu\u2019au niveau thoraco- Us alors l\u2019utilisation de substance opaque Figure 3\u2014 Gerbe aortique numérisée réalisée par cervical à cause de la difficulté de sous- mh beaucoup plus diluée et injectée à tra- voie veineuse : sténose serrée à l'origine de la traction du péristaltisme, et aussi en «in vers des cathéters à calibre réduit (SF) carotide interne gauche.regard du nombre important de patients tin, par rapport à ce que l\u2019on connaissait en atteints d\u2019insuffisance cardiaque à bas angiographie conventionnelle.Les débit que nous avons dû examiner.oe leno ges il TABLEAU I TABLEAU 1I GERBE AORTIQUE DIGITALE : VOIE VEINEUSE ( 599 CAS } AORTOGRAPHIE ABDOMINALE DIGITALE VOIE VEINEUSE ( 128 CAS ) PATIENTS APPROCHE SUBSTANCE OPAQUE\u201d QUALITE PATIENTS APPROCHE SUBSTANCE OPAQUE QUALITE g 3285 TEs E = z $48 MI.E \u20ac LÉ =: é82 = $ 8 2 3 à \u20ac 3 \u20ac 58 gf 3 ë 8 E = 2 #£ bi ë =z 3 z % E : 2 ÿ = Eros 8 ; 20% EEE 88; 58.22 gk ë #22 885 = § 28 283 316 $13 77 5 4 360 187 62 101 388 88 22 59 6 03 20 9 1 1.0 an 27 0 3 10 «77 53% 85.67 1207 8) 7% 00.1%, 31.2% 6.77 16.97, 648% 147% 3.67 2047 18.67 7% | - 5 ~~ 932 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ' » ly egg, i I ken oN Mes ey ling [ee » 2bdom ASS ça Ion ay Biemel 5, intr Use Tour Tad inË- Il réa arères 1 ques ta easel el hyper miner Ue CES el welt.peut êtr Ie onl dom J thorace- de su aussi £8 pans ue à x nier.07 uot 3 L\u2019avènement de la tomodensi- tométrie aux rayons-X a considérablement réduit les indications de l\u2019angiographie cérébrale.Cependant, dans les indications résiduelles (étude de la néo- vascularisation tumorale, recherche et localisation d\u2019anévrysme), nous utilisons maintenant l\u2019acquisition numérique par voie artérielle, l\u2019information recherchée étant nettement comparable à l\u2019angiographie conventionnelle\" (fig.5).| Autres indications Les applications de cette technique s\u2019étendent de plus en plus et nous avons mis sur pied un programme d\u2019investigation des maladies thrombo- emboliques pulmonaires.Complications Sur 599 cas d\u2019étude de la gerbe aortique par voie veineuse, 31 complications mineures sont survenues, soit dans 5% des cas.25 patients ont présenté une légère réaction urtica- rienne au produit de contraste, une patiente eut une période d\u2019hypotension temporaire, alors que deux autres ont manifesté de l\u2019angine traitée par nitroglycérine sublinguale.Deux malades se sont plaints de dyspnée passagère.Une seule extravasation au site d\u2019injection fut notée, survenue lors d\u2019une injection périphérique par intra-cathéter, technique maintenant abandonnée.Trois complications sérieuses sont survenues.Une thrombophlébite fémorale fut observée deux semaines après le cathétérisme veineux.Une insuffisance rénale sévère fut observée.Un patient présenta une septicémie quelques heures après l\u2019examen ; malgré plusieurs cultures pratiquées, l\u2019étiologie et la source de contamination n\u2019ont pu être élucidées.Retenons ici l\u2019absence de toute complication neurologique majeure, phénomène survenant quelquefois lors de cathétérismes intra-artériels sélectifs réalisés en angiographie conventionnelle.Discussion L'ordinateur et l\u2019image numérisée sont à la base d\u2019une nouvelle orientation de la radiologie diagnostique.La possibilité de pratiquer un grand nombre d\u2019angiographies qui ne nécessitent pas d\u2019hospitalisation et par approche veineuse centrale présente des avantages manifestes pour le patient : diminution appréciable des risques, de la douleur, du temps d\u2019examen.Ceci, en réduisant d\u2019une façon significative le coût de la procédure pourra contribuer à contenir le coût des soins dans le réseau de la santé.Même si l\u2019on doit quelquefois recourir à l\u2019approche artérielle, celle-ci s\u2019avère nettement moins traumatisante que l\u2019approche conventionnelle avec grands films : le cathétérisme sera plus simple, l\u2019on injectera de la substance opaque diluée et le temps d\u2019examen sera grandement réduit\".L\u2019artériographie numérisée n\u2019est qu\u2019un maillon dans la révolution technologique et dans ses extensions à la radiologie.L'application des techniques numérisées aux ultrasons et à la tomo- densitométrie est depuis longtemps chose acquise.On assiste maintenant à l\u2019éclosion de la résonance magnétique nucléaire, rendue possible grâce encore à l\u2019ordinateur.De multiples centres travaillent déjà au développement et à la rentabilisation d\u2019une radiologie numérique destinée à remplacer la radiographie simple sur films, en particulier au niveau du thorax et du poumon.L\u2019on peut prévoir que la radiologie numérisée fera de grands pas d\u2019ici quelques années et que, grâce à un enregistrement et à un système d\u2019archives perfectionnés, l\u2019on assistera à l\u2019avènement de la \u201cradiologie sans films\u201d dans tous les domaines de la radiologie et de l\u2019imagerie.Figure 4 \u2014 Aortographie abdominale faite par injection centrale dans la veine cave inférieure.Anévrismes sacculaires de l\u2019aorte infra-rénale.tale.Figure 5 \u2014 Angiographie carotidienne sélective réalisée sur le mode digi- Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 933 Asasantiné GUIDE THÉRAPEUTIQUE CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Inhibiteur de l'adhésion et de l\u2019agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AAS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades relevant d'un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblemer.t le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et ulcére gastro- duodénal en évolution.MISE EN GARDE | Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux-ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l'AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure où des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L'AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d'asthme ou d\u2019autres affections allergiques, ayant des antécédents d'uicérations gastro-intestinaies, des tendances au saignement, à l\u2019anémie ou à l'hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 39 d'AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinat à la suite de l'ingestion d\u2019alcoot.Puisque les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesoe que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicytates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l'hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l'élimination d'acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de l'oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l\u2019administration concomitante des corticostéroides et des salicylates.De rares cas d'hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rnumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s'en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, l\u2019ingestion du salicylate doit être limitée chez des malades traités à l\u2019indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d'affections telles que la polyarthrite rhuinatoide.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.L'administration de salicylates peut diminuer l\u2019excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L\u2019ingestion concomitante de salicylates et d'acide aminosalicylique ou d'acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délogeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent l'élimination par le rein du méthotrexate.REACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d'un infarctus du myocarde a révélé qu'à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l'ingestion de l'AAS; tes voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l'acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole à été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.934 De rares cas de ce qui semble une aggravation de l\u2019angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l'AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe; hématologie: leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie, Dans les intoxications graves, des troubles de l'équilibre acido-basique peuvent survenir, dont l'alcalose respiratoire et l'acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fiévre, I'némorragie, I'agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du surdosage aux salicylates consiste en premier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de l\u2019équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l\u2019élimination rénale en augmentant le débit urinaire et par la diurèse alcaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l'acidose métabolique et l\u2019'hypokaliémie.On doit empêcher l'acidémie par l'administration d'une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s\u2019il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d'Asasantine, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d'un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d\u2019AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie sur demande.BIBLIOGRAPHIE: 1.Masel, B.E.et al.: Platelet antagonists in migraine prophylaxis.À clinical trial using aspirin and dipyridamole.Headache 20: 13-18, 1980.2.Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.Circulation 62(3): 449-461, 1980.3.Chesebro, J.H.et al.: A platelet-inhibitor-drug trial in coronary-artery bypass operations.Benefit of perioperative dipyridamole and aspirin therapy on early post-operative vein-graft patency.The New England Journal of Medicine 307: 73-78, 1982.4.Tindall, H., Paton, R.C., and McNicol, G.P.Aspirin, dipyridamole and platelet survival in patients with diabetes mellitus.Clinical Science 63: 205-209, 1982.5.Pinkerton, S.M.: Myocardial Infarction.A review of the current status of drugs alleged to minimize infarction size, prevent sudden death and be prophylactic against re-infarction.Part IV: The Antiplatelet Drugs.Drugs of Today XVII (7): 301-311, 1981.Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 The basic principles of digital angiography and the clinical applications of the method arc discussed.The authors review the experience at the Hotel-Dicu de Montréal covering more than 1000 digital examinations.The indications, results and contra-indications arc exposed : numerous advamages (decreased invasi- veness, diminished cxamination times.reduced radiation and improved cost efficiency) far outweight the disadvantages (slight loss in resolution and small ficld of examination).A prospective appraisal of the potential and of future devclop- ments in digital radiography is also presented.Bibliographie 1.Chilcote W.A.Modic M.T.Pavlicek W.A.et coll : Digital subtraction angiography of the carotid arteries : a comparative study in 100 patients.Radiology.1981 : 139 : 287-295.2.Christenson P.C., Ovitt T.W., Fisher M.O.et coll.: Intravenous angiography using digital video subtraction : Intravenous cervicocerebrovascular angiogra- phy.A.J.R.1980 ; 135 : 1145-1152.3.Little J.R., Furlan A.J., Modic M.T.et coll.: Digital subtraction angiography in cerebrovascular disease.Stroke, 1982 ; 13 : 557-566.4.Mistretta C.A., Crummy A.B, Strother C.M.et coll.: Digital subtraction arteriography : an application of computerized fluoroscopy.Chicago : Year Book Medical Publishers Inc, 1982.5.Modic M.T., Weinstein M.A., Chilcote W.A.et coll.: Digital subtraction angiography of the intracra- nial vascular system : a comparative study in SS patients, A.J.R.1982 ; 138 : 299-306.6.Carmody R.F., Smith J.R., Seeger J.F.: Intracra- nial applications of digital intravenous subtraction an- giography.Radiology.1982 : 144 : 529-534.7.Pavlicek W.M., Weinstein M.A., Modic M.T.et coll.: Patient doses during digital subtraction angiogra- phy of the carotid arteries : comparison with conventional angiography.Radiology, 1982 ; 145 : 683-685.8.Gomes A.S., Pais S.O., Barbaric Z.L.: Digital subtraction angiography in the evaluation of hypertension.A.J.R., 1983 ; 140 : 779-783.9.Smith C.W., Winfield A.C., Price R.R.et coll.: Evaluation of digital venous angiography for the diagnosis of renovascular hypertension.Radiology.1982 : 144 : 51-54.10.Hiliman B.J., Ovitt T.W., CapP P.M.et coll.: The potential impact of digital video-subtraction angio- graphy on screening for renovascular hypertension.Radiology, 1982 : 142 : 577-579.11.Zawadzki M.B.Gould R., Normand D, Newton T.H., Lane B.: Digital subtraction cercbral angiogra- phy by intraarterial injection : Comparison with conventional angiography.A.J.R., 1983 : 140 : 347-353.12.Crummy A.B.Stieghorst M.F., Tursky P.A.et coll.: Digital subtraction angiography : current status and use of intraarterial injection.Radiology.1982 .145 : 303-307.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ie a gy play Th apy Hie Diy a |i) d- dons, re.R cpg se vas, OR times, us! of alg mal fol à apprasa Lely RA) pr- ll leek W.4, Tecidar: ser M0.jd death rng: Teal: \u201cld ter CM.gpl a Boot Me ole W.4.6 de RT MH Faces edi 5 dal mag wn RY ,Newtod pang ed \u201c p44 gil Ji: ok Bactrim Roche\u2019 == as E choix dans le (triméthoprime et sulfaméthoxazole) Fa Le médicament de premier traitement de la pneumonite à Pneumocystis carinii est une solution pour les infections graves La solution \u2018Bactrim\u2019 pour perfusion a aussi produit des résultats spectaculaires dans H les infections graves des voies urinaires H les septicémies EH les méningites L'association triméthoprime- sulfaméthoxazole «.s\u2019est révélée particulièrement utile contre les microorganismes résistants à l\u2019ampicilline ou aux céphalosporines de première et de deuxième génération, et elle s\u2019est montrée très active contre certains germes qui semblent résistants à presque tout notre arsenal thérapeutique \u2026»\u2019 Une arme efficace lorsque des mesures antibactériennes énergiques s'imposent.Renseignements thérapeutiques page 952 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Le rôle de la microscopie électronique dans la précision du diagnostic Francois Paquin\u201d ET La microscopie électronique devient un outil de plus en plus couramment utilisé en pathologie.Dans le diagnostic différentiel des tumeurs, elle peut permettre dans un nombre de cas de faire le diagnostic différentiel entre des lésions qui se ressemblent beaucoup en microscopie optique, par exemple le groupe des tumeurs à petites cellules et les tumeurs à cellules fusiformes.On souligne également son apport en pathologie médicale, particulièrement en néphropathologie.A 1) M.D., département de pathc gie.hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec).Article reçu le : 22.6.83 Avis du comité de lecture le : 8.7.83 Acceptation définitive le : 28.7.83 936 a microscopie électronique est l\u2019une des techniques diagnostiques couramment utilisée aujourd\u2019hui en pathologie.Depuis la mise au point du premier microscope électronique aux débuts des années 30 par deux Allemands, Knoll et Ruska, cet instrument est devenu de plus en plus accessible a nombre de laboratoires.Nous parlons ici du microscope électronique de transmission et nous n\u2019aborderons pas le chapitre de la microscopie de balayage.Nous limiterons également notre exposé aux implications de cette technique dans l\u2019élaboration des diagnostics cliniques, rappelant seulement que le microscopie électronique a joué et joue toujours un rôle considérable dans le secteur de la recherche, son apport dans la compréhension de l\u2019étiologie, de la physiopatho- génèse et de l\u2019histogénèse des diverses maladies étant évident.Son principe Le microscope électronique de transmission ressemble, dans une certaine mesure, au microscope optique conventionnel.La résolution du premier est toutefois de beaucoup supérieure à celle du second, ce qui signifie qu'il est capable de séparer deux points tellement rapprochés l\u2019un de l\u2019autre qu\u2019ils apparaissent unique au microscope optique.Cette plus petite distance entre deux points est le pouvoir de résolution d'un microscope et il équivaut à environ la moitié de la longueur d\u2019onde de sa source lumineuse : ceci signifie une résolution maximale en microscopie optique d\u2019environ 2000 A°.Dans le microscope électronique, des électrons sont accélérés dans une colonne par la différence de voltage entre un filament qui les émet et une anode.Ce faisceau d\u2019électrons est concentré sur un spécimen grâce à un certain nombre de lentilles.Par ailleurs, le spécimen est coloré par des atomes de métaux lourds, tel par exemple le plomb.Quand les électrons atteignent le spécimen, ceux qui ne frappent pas de particules de métal ne dévient pas et traversent le spécimen.alors que ceux qui sont arrêtés forment une image visible sur un écran, laquelle image peut être photographiée.Le pouvoir de résolution ainsi obtenu est de beaucoup supérieur et des structures de plus petites dimensions peuvent être visualisées.Ses applications Il n\u2019y a pas lieu ici d\u2019énumérer les applications pratiques de l\u2019étude ultra-structurale dans l'élaboration du diagnostic morphologique.Nous voulons seulement exposer quelques exemples démontrant quel peut être l\u2019apport de cette technique.En pathologie tumorale, la microscopie électronique est un outil fort utile à l\u2019élaboration du diagnostic différentiel d\u2019entités différentes qui ont toutefois une grande ressemblance en microscopie optique.Disons tout de suite que la microscopie électronique ne nous aidera pas ou peu si la question que l\u2019on se pose concerne la bénignité ou la malignité d\u2019une tumeur.En effet il n\u2019y a pas de critère ultrastructural magique nous permettant d'affirmer que telle ou telle cellule est maligne ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA feng.ans | [meu de a ane aq tas fi des Fun des cel pempe ] peux ent RU ule | (op 0p dele Rig sont su pabolg lw di es pa nome plane.eurobl come er que ce lun firenc membr des ce der dan aay leolés olen [es ¢Evin degra ta faite ier al Par con q oth ny & Ed JE l bénigne.Il existe certes certaines alté- [rations pouvant nous orienter, telles /l\u2019irrégularité nucléaire et la répartition | de la chromatine, mais ce sont là des | manifestations qui ne sont pas absolues et qui peuvent se rencontrer dans certains phénomènes régénératifs ou dans | des tumeurs bénignes.Et par contre, | des cellules néoplasiques malignes, par exemple celles du sarcome d\u2019Ewing, peuvent être pourvues de noyaux à contours réguliers et dotées d\u2019une chromatine finiment dispersée.Le micros- | cope optique conventionnel demeure donc le meilleur outil pour répondre à cette question.Les tumeurs à petites cellules \u201cKai sont souvent source d\u2019énigme pour le dela | pathologiste : elles se ressemblent et mms [} leur diagnostic en microscopie optique in: § est parfois difficile.S\u2019agit-il d\u2019un car- ml cinome à petites cellules, d\u2019un lym- mix.phome, d\u2019un sarcome d\u2019Ewing, d\u2019un isi neuroblastome, d\u2019un rhabdomyosar- \u2018diz come embryonnaire, pour ne nommer due que ceux-ci.L'analyse ultrastructurale os & évaluant la structure nucléaire, les dif- icin férenciations cytoplasmiques et de fri membranes et les produits de sécrétion mis des cellules tumorales pourra nous ai- tps der dans certains cas.Des cellules aux kon noyaux ronds et réguliers, finement nu- wr fl cléolés, et dotées d'un cytoplasme iw À contenant d\u2019abondants amas de glyco- «ro.genes nous orienteront vers un sarcome bmat d\u2019Ewing alors que la mise en évidence il § de granules de type neuro-sécrétoire se- lg Ta faite dans le neuroblastome et dans x& certains carcinomes a petites cellules unk | (fig.1).Dans ce dernier cas, on verra étre J | | apparaître des jonctions intercellulaires alors que des neurofilaments et des mi- crotubules pourront être rencontrés dans le neuroblastome.Le cytoplasme des cellules rhabdomyosarcomateuses contiendra des myofilaments d\u2019actine et de myosine ou des structures rappelant des sarcomères primitifs alors que, de façon générale, dans le lymphome, la différenciation cytoplasmique est remarquablement pauvre, sans jonction inter-cellulaire et sans lame basale.Cet effort de précision du diagnostic doit être poussé au maximum.Chacune de ces tumeurs répondra différemment à des thérapies spécifiques (chirurgie, irradiation, chimiothérapie, thérapie combinée) qui sont disponibles aujour- d\u2019hui et qui pourront donner au patient sa meilleure chance de survie.Le groupe des tumeurs à cellules fusiformes revient également souvent sur la sellette.Rhabdomyosar- come, léïomyosarcome, fibrosarcome, certains méningiomes, certains syno- viosarcomes, neurofibrosarcome, schwannosarcome et certains carcinomes métaplasiques pseudosarcoma- teux sont souvent difficiles à diagnostiquer et encore là certaines particularités, le plus souvent au niveau de la différenciation cytoplasmique et de membrane peuvent nous orienter.Dans le cancer pulmonaire, les efforts thérapeutiques actuels et l\u2019évaluation de divers protocoles de traitement demandent également que la distinction soit précisée entre les divers types de cancer.On aura par exemple tendance à séparer dans les protocoles le carcinome a petites cellules \u201cOat Cell\u201d et a le soumettre a une thérapie particuliere.L\u2019 analyse ultrastructurale de certains cas litigieux de carcinome épidermoide a petites cellules (qui sera reconnu par la présence de tonofila- ments et de desmosomes) et de carcinome de type \u201cOat Cell\u201d (granules neu- ro-sécrétoires et jonctions intercellulaires primitives) pourra permettre une thérapie plus spécifique et l\u2019évaluation plus juste de la réponse thérapeutique dans de tels protocoles.On rencontre de façon assez spécifique certaines particules dans tel ou tel groupe de tumeur et elles peuvent s\u2019avérer d\u2019intéressants indices.Soulignons à titre d\u2019exemple les cristaux rhomboïdes du sarcome alvéolaire, les granules de Birbeck dans les granulo- matoses de Langerhans (par exemple le granulome éosinophile), les corps de Weibel-Palade dans les tumeurs vasculaires endothéliales.La démonstration de prémélanosomes ou de mélano- somes dans une tumeur où la technique du Fontana et la Dopa-réaction n\u2019ont pu être concluantes pourra permettre un diagnostic de mélanome dit amélani- que.L\u2019oncocyte de l\u2019oncytome rénal sera massivement chargé de mitochondries (fig.2) et la présence de granules neurosécrétoires dans une tumeur sans autre différenciation pourra nous permettre de soulever l\u2019hypothèse d\u2019un apudome.En pathologie médicale, la microscopie électronique trouve également divers champs d\u2019application.La néphropathologie est sûrement le principal, mais l\u2019étude ultrastructurale des maladies du foie, du poumon, de l\u2019intestin, du système nerveux, du muscle squelettique et de la peau devient de plus en plus courante.Dans le cadre de l\u2019étude des syndromes néphrotiques, néphritiques et des hématuries isolées, la microscopie électronique joue un rôle de premier ordre et c\u2019est historiquement dans ce secteur qu\u2019elle a connu son essor le plus considérable.Elle permettra de visualiser une fusion diffuse des pédicelles dans la néphrose lipoïdique où les glomérules en microscopie optique, sem- malin.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 LS Ta ORae Figure 1 \u2014 Nombreux granules de type neuro-sécrétoire dans un apudome te \\ Figure 2 \u2014 Oncocyte dont le cytoplasme est chargé de mitochondries, provenant d\u2019un cas d\u2019oncocytome rénal. bleront sensiblement normaux.Des dé- sées sans ordre (fig.4), alors que les riennes dans la maladie de Whipple.pôts dense aux électrons seront visua- cryoglobulines pourront se doter d\u2019une Après traitement, on voit appraître des lisés dans diverses glomérulopathies structure cristalline particulière.inclusions lamellaires et les bactéries d\u2019origine immunologique et le site de L'apport de la microscopie viables sont disparues (fig.6).dépôt sera déterminé (dépôts mésan- électronique à l\u2019étude des maladies ré- La microscopie électronique a giaux, sous-endothéliaux, intra- nales paraît incontestable.Rappelons ses limites, elles sont évidentes et d'im- membraneux, sous-épithéliaux), cha- d\u2019ailleurs l\u2019étude du groupe de l\u2019Uni- portance et il faut les reconnaître.Du cune de ces présentations morphologi- versité d\u2019Helsinki qui ont revu des dia- fait même de sa technique, les champs ques correspondant à une entité particu- gnostics de glomérulopathies posés en visualisés au microscope électronique lière où à un groupe d\u2019entités (fig.3).microscopie optique et ultérieurement sont très réduits.Les spécimens dé- Des aspects dégénératifs particuliers étudiés en microscopie électronique.posés sur les grilles ne mesurent en des membranes basales périphériques Ils ont démontré que dans plusieurs cas effet que lmm\u2019 et même si de multiples des anses capillaires, tels une alter- (plus de 30% en fait), le diagnostic de prélèvements sont faits (demeurant nance d\u2019épaississement et d\u2019amincisse- microscopie électronique corrigeaitce- dans le domaine de ce qui est réalisable ment, de la lamellation et l\u2019apparition lui préalablement émis en microscopie en pratique), la surface visualisée de- de particules, seront le propre de la optique.meure minime.Les artéfacts de fixa- néphropathie héréditaire qu\u2019est la ma- En maladies infectieuses, l\u2019é- tion, laquelle est fort capricieuse, de ladie d\u2019Alport, alors que dans l\u2019héma- tude ultrastructurale pourra venir coupes et de coloration n\u2019aident pas.turie bénigne familiale cette même \u2026complémenter l\u2019analyse bactériologi- Par ailleurs, si l\u2019on revient à l'étude des membrane basale sera extrêmement que.Ainsi des particules virales pour- tumeurs, on reste avec un certain amincie.Des substances peuvent se dé- ront étre visualisées, ainsi que des my- nombre de cas, évalué a environ 10% poser soit dans les glomérules, les tu- coses, des bactéries (fig.5) ou autres.dans les meilleures séries, où le pro- bules, les vaisseaux ou interstitium.L\u2019examen d\u2019une biopsie de l\u2019intestin bléme de poser un diagnostic précis ne Ainsi la substance amyloïde apparaîtra grêle dans l\u2019investigation d\u2019une malab- peut être résolu, le plus souvent parce sous la forme de minces fibrilles dispo- sorption révélera des particules bacté- que les cellules tumorales ne présentent i A i Bo A Figure 3 \u2014 Glomérulonéphrite membrano-proliférative type Ill avec nom- Figure 5 \u2014 Bacille de Legionella Pneumophilia dans un cas de maladie du breux dépôts électroniquement denses en position sous-endothéliale, intra- Légionnaire.membraneuse et épimembraneuse.wr ; Data.\u201d 26 ge.\"\u20ac \u2018er Pen sem x ê > Figure 4 \u2014 Aspect fibrillaire de la substance amyloide dans un glomérule Figure 6 \u2014 Maladie de Whipple traitée depuis quatre mois.Aspect caracté- chez un patient présentant un syndrome néphrotique.ristique des histiocytes chargés d'inclusions lamellaires.Aucune particule bactérienne viable n'est visible.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pau fut fous Crono pm wens | vent & pnp id li {ene de def an.| oul gh price à nye.nouvel temp pr avec le et radio toner 8 a pou le Summ ss Of ta cm lp.éifern mors ols tr AA oli * M nie es on Ie.) \u201cHenig bees Cong, Rly Chay Ser Détimens gs MES dre, dmg emery 9 réalisab ise 0 Gt fy INCE, Tien pg il Ede UD cera air 10% OÙ Le pr pres wil perf e présenter jaucune différenciation appréciable.Il faut alors savoir l\u2019admettre, non sans Cette technique qu\u2019est la microscopie électronique n\u2019est qu\u2019un outil parmi d\u2019autres.L\u2019ensemble des diverses techniques diagnostiques doivent se compléter.Discuter par exemple de néphropathies sans souligner l\u2019importance de l\u2019immunofluores- cence qui permet de définir la nature des dépôts visualisés serait un non- sens.Il importe d\u2019utiliser ces divers outils de façon optimale et de procéder à la synthèse des données recueillies grâce à la microscopie optique, électronique, à l\u2019immunofluorescence, aux nouvelles techniques de marqueurs (par exemple les peroxydases anti- peroxydases) et d\u2019en faire la corrélation avec les paramètres clinico-biologiques et radiologiques.Seule cette concertation permettra un diagnostic plus précis et aussi une thérapie plus prometteuse pour le patient.The author relates the usefulness of ultrastructural studies in diagnostic clinical pathology.In the field of oncology, E.M.can frequently help in the differential diagnosis of certain groups of tumors like small cell tumors or fusiform cells tumors.Its value in medical pathology, in particular renal diseases, is also established.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Corgard: A1 pour le traitement de l'hypertension Comprimés Corgard (nadolol) Classification therapeutique ANTIANGINEUX ET HYPOTENSEUR INDICATIONS Angine: Pour la prophylaxie de l'angine de poitrine.Hypertension: Chez les malades souffrant d'hypertension légère ou modérée.Le produit est habituellement employé en combinaison avec d'autres médicaments.particulièrement les diurétiques du groupe des thiazides.Toutefois, il peut être essaye seul comme médication de départ chez les malades qui devraient recevoir un traitement initial au moyen d'un bêta-bloquant plutôt que d'un diurétique.La combinaison de CORGARD avec un diuretique a ete trouvee compatible et généralement plus efficace que CORGARD seul.On n'a observé aucun signe d'incompatibilité lorsque CORGARD a été associé à des vasodilatateurs périphériques.CORGARD n'est pas recommande pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.CONTRE-INDICATIONS Rhinite allergique, bronchospasme (y compris l'asthme bronchique), ou pneumopathie obstructive chronique grave (voir PRÉCAUTIONS): bradycardie sinusale: bloc A-V du deuxième ou du troisième degré; insuffisance ventriculaire droite secondaire à l'hypertension pulmonaire; insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); choc cardiogène; anesthésie au moyen de substances qui produisent une insuffisance du myocarde.par exemple l'éther MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: I! faut faire preuve d'une grande prudence lorsqu'on administre CORGARD à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car, l\u2019inhibition par les bêta-bloguants constitue toujours un risque potentiel d'une dépression plus grande de la contractilité du myocarde et du déclenchement de l'insuffisance cardiaque.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, une déficience du myocarde d'une certaine durée peut parfois causer l'insuffisance cardiaque.C'est pourquoi, dès l'apparition du premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque.les malades doivent recevoir de la digitale et/ou un diuretique; de plus, le malade doit être garde sous étroite surveillance.CORGARD ne bloque pas l'effet inotrope de la digitale sur le muscie cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope positif de la digitale peut être réduit par l'effet inotrope négatif de CORGARD quand les deux médicaments sont administrés simultanément.Les effets de CORGARD et de la digitale sont additifs pour la dépression de la conduction A-V.Si l'insuffisance cardiaque persiste, on doit cesser le traitement au CORGARD (voir MISE EN GARDE ci-dessous).Inte:ruption brusque du traitement au CORGARD: Les patients atteints d'angine doivent être avisés de ne pas cesser brusquement l'ingestion de CORGARD.Des rapports ont signalé une exacerbation grave de I'angine, et un infarctus du inyocarde ou une arythmie ventriculaire chez les patients atteints d'angine aprés l'arrêt brusque du traitement à base de bêta-bloquants.Ces deux dernières complications peuvent survenir avec ou sans exacerbation préalable de l'angine de poitrine.C'est pourquoi, quand on envisage l'arrêt du CORGARD chez les malades atteints d'angine de poitrine, on doit diminuer graduellement la dose sur une période d'environ deux semaines, et surveiller étroitement le malade, tout en maintenant la même fre- quence d'administration.Dans les situations plus urgentes, le traitement au CORGARD doit être interrompu de façon progressive et sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave ou si une insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de reprendre rapidement, au moins temporairement, le traitement au CORGARD.On signalé des éruptions cutanées diverses et un xerosis de la conjonctive avec des béta-bloguants.y compris CORGARD.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent la kérato-conjonctivite sèche, des éruptions psoriasiformes, l\u2019otite et la serosite sclérosante est survenu avec l'emploi prolongé d'un blogueur des récepteurs bêta-adrénergiques (practolol).Ce syndrome n'a pas été observé avec CORGARD ou avec n'importe quel autre agent.Toutefois, les médecins doivent demeurer conscients de la possibilité de ces réactions, et doivent interrompre le traitement si elles surviennent.Une bradycardie sinusale grave, causée par l'activite sans antagonisme du nerf vague, survient chez environ 3 p.cent des malades après l'administration de CORGARD.Dans de tets cas, on doit réduire la posologie ou envisager l'administration intraveineuse d'atropine.ou au besoin, l'administration d'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades atteints de thyrotoxicose, CORGARD peut donner une fausse impression d'amélioration en réduisant les manifestations périphériques de l'hyperthyroïdie sans améliorer la fonction thyroi- dienne; par conséquent, une brusque interruption de la médication peut entraîner une exacerbation des symptômes de thyrotoxicose, y compris la thyrotoxicose fulminante.PRÉCAUTIONS CORGARD doit être administré avec prudence aux malades enclins au bronchospasme non allergique, ou à l'hypoglycémie spontanée, ou encore aux malades diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des substances hypoglycémiantes buccales.Les bloqueurs bêta-adréner- giques peuvent masquer les signes et les symptômes précurseurs de l'hypoglycémie aiguë.Le blocage bêta réduisant également la libération de l'insuline en réponse à l'hyperglycémie, il peut être nécessaire d'ajuster la posologie des hypoglycémiants.La posologie de CORGARD doit être ajustée individuellement, lorsqu'il est employé simultanément avec d'autres substances antihy- pertensives (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).; Les malades recevant des médicaments qui provoquent une baisse des catécholamines comme la réserpine et la guanéthidine, doivent être surveillés étroitement.L'effet de blocage supplémentaire des catécholamines produit par CORGARD peut entraîner une réduction excessive de l'activité du système nerveux sympathique au repos.On doit effectuer les épreuves de laboratoire appropriées et user de prudence chez les sujets atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.CORGARD etant surtout excrété par les reins, une reduction de la posologie peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale Chez les angineux soumis à une intervention chirurgicale non urgente; On doit cesser graduellement le traitement au CORGARD selon les recommandations mentionnées sous \u2018Interruption brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).Les preuves dont on dispose suggèrent que les effets du blocage des récepteurs bêta causé par CORGARD sont pratiquement disparus 5 jours après l'arrêt de la thérapie.En cas de chirurgie urgente, on peut, au besoin, produire une inversion des effets de CORGARD, en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels l'isoprotérénol ou le lévartérénol.Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Comme les effets de-CORGARD n'ont pas été étudiés durant la grossesse chez les êtres humains, on ne doit pas administrer le médicament aux femmies enceintes.L'usage de n'importe quel médicament chez les femmes en âge d'enfanter exige que les avantages prévus soient évalués en fonction des risques potentiels.Chez la rate enceinte, le nadolot traverse facilement la barrière placentaire.On a également décelé la présence de nadolol dans le lait des rates nourrices.Chez l'humain, on ne dispose d'aucun renseignement.Par conséquent, il n'est pas recommandé d'administrer ce médicament à la femme qui allaite Utilisation chez les enfants: || n'existe aucune donnée sur l'emploi de CORGARD chez les enfants.EFFETS NOCIFS L'insuffisance cardiaque, le bloc A-V et le bronchospasme constituent les effets nocifs les plus graves.La bradycardie grave (3 p.cent), les étourdissements (3 p.cent), la fatigue (2 p.cent), I'hypotension (1 p.cent), I'insuffisance cardiaque (1 p.cent) et une sensation de froid (1 p.cent) constituent les effets nocifs les plus frequents.Appareil cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire, hypertrophie cardiaque; trouble du rythme ou de la conduction incluant le bloc A-V, le bigéminisme et la maladie d'Adams- Stokes; douleur précordiale; bradycardie grave; hypotension: hypotension orthostatique, syncope; insuffisance vasculaire périphérique incluant la claudication intermittente et le refroidissement des extrémités; oedème.Appareil respiratoire: Bronchospasme, dyspnee, toux.Système nerveux central: Etourdissements, dépression, angoisses, nervosité, irritabilite, hallucinations; léthargie, fatigue, perturbations du sommeil incluant les insomnies et les cauchemars, paresthesies, céphalées, acouphènes, difficultés à articuler Appareil gastro-intestinal: Douleur ou oppression abdominale, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, méteorisme, gastrite.anorexie Téguments (voir MISE EN GA3DE): Eruption cutanee, prurit, secheresse de la peau.Troubles oculaires: Conjonctivite, trouble de la vision.secheresse des yeux.Troubles divers: Impuissance, diminution de la libido, hypertrophie de la thyroïde, congestion nasale, sécheresse de la bouche.sudation, augmentation du poids corporel Épreuves de laboratoire: Les substances suivantes sont celles dont les taux ont été le plus souvent anormaux: triglycerides sériques, glucose sanguin, potassium plasmatique, TG0S.TGPS, DHL et azote uréique sanguin.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION On recommande d'administrer CORGARD (nadolol) une seule fois par jour.On peut administrer CORGARD sans égard aux repas.La posologie de CORGARD doit toujours étre ajustée selon les besoins du malade d'après les directives suivantes: Angine de poitrine: Le traitement au CORGARD doit être commencé par des doses de 80 mg par jour Après une semaine, la posologie peut ètre augmentée par paliers de 80 mg à intervalles d'une semaine jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant.La dose quotidienne maximale recommandée est de 240 mg.Chez le malade dont la dose d'entretien est de 80 mg par jour, on peut faire l'essai d'une dose de 40 mg par jour, car, dans certains cas, on a constaté l'efficacité d'un traitement à cette dose.Hypertension: Le traitement au CORGARD doit être commencé par des doses de 80 mg par jour S'il n'y a pas de résultat après une semaine, on peut augmenter la posologie par paliers de 80 mg à intervalles d'une semaine jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant.La dose quotidienne maximale recommandée est de 320 mg, bien que la plupart des patients n'aient besoin que de 240 mg ou moins.PRÉSENTATION Chaque comprimé bi-convexe, blanc, rond, sécable d'un côté et portant le mot Squibb\u2019 de l'autre, contient 80 mg de nadolol.Chaque comprimé bleu, plat, secable, en forme de capsule, portant une rainure discontinue des deux côtés, ainsi que l'inscription \u2018Squibb\u201d' de l'un et \u2018\u2019Corgard 160\" de l\u2019autre, renferme 160 mg de nadolol.CORGARD 80 mg et CORGARD 160 mg sont présentés en plaquettes de 7 comprimés et en flacons de 100 comprimés.Conserver hermétiquement fermé, à la température ambiante.Garder à l'abri de la chaleur, de la lumière et de l'humidité.@orgard UNE FOIS PAR JOUR SQUIBB SQUIBB CANADA INC.2365, COTE-DE-LIESSE MONTREAL (QUE.) H4N 2M7 MEMBRE 939 | } = E A h- an Yi iN Y 507 JUIN > Le contraceptif oral de nouvelle génération WYETH \u2014\u2014 Pe CL] \u201cMarque déposée nsview, Ontario M3M 3A8 = dé ç UncQ F ol fQl {ola © magie SOS Use die, e totale xy =! Cl = 1A ce rer ermant 5 DIUS é'UOSe fixe wei wa ÿ assure e[fastirleidie]ake[= tdans li Ge Le eware)di BL de offre Effi dC aintenue cell AUCU Le au des ral Sie Excellente que D ation oF] atiente ec Les PP» Nd EN ! > cy (2 os Pas tee = OR sa XN Trpna era dispen 28 S 0)» Zan bo Yes ils Ag] o i Tg mvs Ir pi o- 8) > ras ME \u201cerrs BERRA te À Renaelongments th VER Sok.pag 3, Arthroscopie et chirurgie arthroscopique Gilles Lamoureux\u201c et Réal Lemieux\u201d ERT L\u2019arthroscopie diagnostique comme complément de l\u2019examen clinique adéquat a fait la preuve de son utilité dans l\u2019évaluation des problèmes intraarticulaires du genou.Le présent travail fait état des possibilités et limites de la technique ainsi que de la chirurgie arthroscopique du genou.|] 1) F.A.C.S.Chef du service d'orthopédie.C.H.D.Sherbrooke.2) F.R.C.S., Chef du service d\u2019orthopédie à la Cité de la Santé de Laval.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 8.8.83 Acceptation définitive le : 22.8.83 942 ette technique qui consiste en l\u2019examen endoscopique des articulations (genoux, hanches, épaules, coudes, chevilles) fut faite pour la première fois au niveau d\u2019un genou, en 1918, par un professeur d\u2019orthopédie de Tokyo, le docteur Ta- kagi.Le docteur Watanabe, son successeur, développa la technique et instrumentation de base telle que nous la connaissons aujourd\u2019hui.Dès 1965, le docteur Bob Jackson, chirurgien orthopédiste de Toronto, après un séjour auprès du docteur Watanabe, introduisait sur le continent nord-américain et diffusait l\u2019enseignement de ces techniques.Au Québec, depuis près de dix ans, l\u2019arthroscopie diagnostique et thérapeutique a suscité un intérêt auprès de plusieurs orthopédistes qui se sont rendus dans différents centres qui utilisaient cette technique, tant au Canada qu\u2019aux Etats-Unis et qui à leur retour ont développé, au sein de leurs services respectifs, cette expertise qu\u2019ils ne cessent de bonifier.Arthroscopie diagnostique L'arthroscopie requiert les mêmes conditions d\u2019asepsie que celles qui prévalent lors d'interventions chirurgicales orthopédiques, rendant ainsi les risques d\u2019infection guère plus grands que lors d\u2019une ponction à l'aiguille.(figure 1) Sur le plan diagnostique, notamment lors de l'évaluation des cas problèmes, l'arthroscopie permet un examen direct des différentes structures intraarticulaires et, dans les cas de biopsie, une sélection précise du tissu devant être évalué.Elle permet le choix beaucoup plus judicieux, non seulement du type d\u2019intervention médicale ou chirurgicale, mais surtout son moment optimum.Il va de soi que cette technique n\u2019est nullement un substitut à l\u2019examen clinique attentif et à l\u2019évaluation radiologique adéquate.Le fait également que l\u2019intérieur de l\u2019articulation puisse être photographié, voire filmé, est d\u2019un apport précieux, non seulement dans les cas problèmes où il y a recherche de bénéfices, mais également pour fins de documentation et d'enseignement et aussi pour le développement de technique chirurgicale arthroscopique.De façon habituelle, l\u2019arthros- copie est faite sous anesthésie spinale ou générale.Le tableau I énumere les principales indications de l\u2019arthros- copie.Les contre-indications de l\u2019ar- throscopie demeurent l\u2019ankylose sévère de l\u2019articulation et l'infection lo- = \u2014\u2014\" are Figure | \u2014 Asepsie rigoureuse \u2014 salle d'opération \u2014 anesthésie générale ou régionale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 7 ques! TL ao \u2014 (cma \u2014 Qu dr diront > ch A wed 4 go § \u2014\u2014 Jaga Ji ados : rater = din - ancré ID © dif A pression * gine Recherche lake = yn = #2 =. TT > él 4) discordance des données : examen clinique, Ten SIC le ess de 52 du if elle chon non Sell 1 média 500 mi que oat substi evil hii ficult Ie fl.mst § aly: id tation dé gi ahs pik 7h li gros kl 15e $é jon I+ 7 i i { onfirmation pré-opératoire du diagnostic [Choix du traitement le plus approprié : iD conservateur 12) chimiothérapie 13) synovectomie 14) ostéotomie 5) arthroplastie | Investigation des cas problèmes 1 1) adolescent 2) recherche de bénéfices (médico-légaux) 3) chirurgie antérieure (syndrome persistant) examen radiologique S) difficulté de communication (langage, etc.) 6) pressions socio-économiques (athlètes) 7) arthrite mono-articulaire Recherche 1) relance clinique 2) expérimentale Les avantages de cette technique consistent en une diminution sensible du séjour hospitalier et de la période de convalescence et dans l\u2019absence de phénomènes cicatriciels propres aux arthrotomies conventionnelles.La technique lorsque faite suivant les règles de l\u2019art et avec expertise comporte une morbidité minimale et très peu de complications.Conclusions Les perspectives qu\u2019offre l\u2019ar- throscopie notamment sur le plan chirurgical sont des plus stimulantes.Qu\u2019on pense à l\u2019impact économique, par suite de la diminution du séjour hospitalier et de la réduction de la morbidité et de la période usuelle de réhabilitation post-arthrotomie conventionnelle ; qu\u2019on pense également aux avantages très probables de la ménis- cectomie partielle lorsque possible Arthroscopic examination of knee problems, complementary to the clinical examination, has proven its usefulness.This article reviews the uses and limitations of the technique and the criteria related to arthroscopic surgery of the knee.Figure 2 \u2014 Fracture ostéo-chondrale, condyle fémoral interne.Figure 3 \u2014 Vue panoramique du ménisque externe.Figure 4 \u2014 Ligament croisé antérieur.cale.Quant aux complications, elles sont rares et peuvent consister en une érosion du cartilage, une hémarthrose, une infection et le bris de l\u2019instrument.Au membre inférieur, une throm- bophlébite peut survenir.Arthroscopie thérapeutique Sur le plan thérapeutique, de l\u2019ablation d\u2019un corps libre intra- articulaire, d\u2019une tumeur pédiculée à la section d\u2019un repli synovial pathologique ou de l\u2019aileron externe a la minis- cectomie partielle, au rasage du cartilage articulaire, à la fixation d\u2019une fracture ostéo-chondrale, ou du traitement de fractures des plateaux tibiaux et dans certains milieux à la réparation de lésions ligamentaires intra-articulaires, le champ d'activités ne cesse de s\u2019élargir.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 comparée à la méniscectomie totale, retenant ainsi certaines fonctions bénéfiques du ménisque sain à savoir : a) une meilleure distribution de la charge au niveau des surfaces articulaires b) une meilleure stabilité de l\u2019articulation c) une meilleure distribution du liquide synovial et partant une meilleure nutrition du cartilage articulaire.Si les résultats de l\u2019arthrosco- pie et de la chirurgie arthroscopique se maintiennent à long terme, on pourra conclure à une contribution révolutionnaire que devrait confirmer, à brève échéance, la recherche clinique scientifique qui est déjà très active dans ce .domaine.Bibliographie 1.Jackson R.W., Dandy D.J.: Arthroscopy of the knee.Grune and Straton, 1976.2.0\u2019Connor Richard L.: Arthroscopy.J.B.Lippin- cott Co., 1977.3.Dorfmann H., Freyfus P., Justin L., Besançon S.De Sèze : Arthroscopie du genou.Semaine Hosp.Paris, 1970 ; 46 : 3442-3450.4.Gallannaugh S.: Arthroscopy of the knee joint.Brit.M.J., 1972 ; 3 : 285-286.5.Watanabe M.: Present State of Arthroscopy.Int.Orthop., 1978 ; 2 : 101-108.6.Oretorp N.et Gillquist J.: Transcutaneous Menis- cectomy under arthroscopic control.Int.Orthop., 1979 : 3 : 19-25.7.Noyes F., Bassett R.W., Grood C.S.et Butler D.L.: Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee.J.Bone Joint Surgery (AM) ; 1980 ; 62-A : 687-695.943 i Ri i: bt: POUR QUE LE FER | DE PRÉDILECTION PARVIENNE LAOUILFAUT, | RAPIDEMENT: SLOW-FE.|: PS Lesa fen e \u201ccons image don VIS La carence en fer est une déficience nutritionnelle particulierement > fréquente dans tous les secteurs de la population.C'est toutefois chez la femme \u201c@ qu'elle se manifeste le plus souvent.Les suppléments de fer sont par ailleurs source de problèmes.En effet, la 2 = plupart de ces préparations se dissolvent dans l'estomac et le fer libéré à ce 3 = niveau peut occasionner une multitude de réactions indésirables, telles que: 3 Er malaises gastro-intestinaux, nausées, constipation, diarrhée et crampes.La 3 2 BR moitié des patients qui prennent des suppléments de fer à administration orale \\ peuvent présenter ces réactions.Ce n'est toutefois pas le cas avec Slow-Fe: e Réactions gastro-intestinales pénibles peu fréquentes.e Un seul comprimé par jour-posologie facile à retenir.e Prise à n'importe quel moment de la journée: avant, pendant ou après les repas.\u2014 3 e Comprimés de petite taille, faciles à avaler.e Traitement de coût modéré: moins de 15\u20ac par jour.Slow-Fe est un supplément de sulfate ferreux à \u201clibération de précision\u201d Grâce à son mécanisme d'action particulier, Slow-Fe libère ce fer de prédilection là où il faut-à savoir qu'il ne commence à se dégager de la matrice de cire conte- i -\u2014 8 NUE dans le comprimé qu'à l'arrivée de celui-ci dans le duodénum.La libération 2 # _dufer se poursuit dans l'intestin grêle et son absorption est complète en l'espace d'environ 2e heures après l'ingestion.Il en résulte que les effets secondaires sont minimisés et, de ce fait, Slow-Fe est un supplément de fer plus facile à prendre pour les patients de tout âge.| POUR QUE LE FER DE PRÉDILECTION | PARVIENNE LA OU IL FAUT, siow-e RAPIDEMENT, PRESCRIVEZ R es by rl 0 ® mig a ven dattes.By L pe Wy ) C I B A Mississauga.Ontario LSN 2W5 \u2018 Renseignements thérapeutiques page 972 Ty Des ultrasons aux images transparentes du corps : perspectives actuelles G.Dubuc®, L.Carignan\u201c, G.Hébert\u201d et C.Gélinas\u201c\u201d EET TJ Les auteurs traitent d\u2019abord des caractéristiques propres de l\u2019examen et de l\u2019image ultrasonore.L'importance du médecin à la \u201cconsultation échographique\u201d, la complexité et la richesse des images sont soulignées.À la suite, les principales indications abdominales, obstétricales, gynécologiques et cardiaques sont revues et discutées.I 1) M.D., F.R.C.P.(C), section d\u2019ultrasons, département de radiologie, hopital Notre-Dame, Montréal.2) M.D.F.R.C.P.(©), chef du département de radiologie, hopital Notre- Dame, Montréal.Tirés a part : D' Gilles Dubuc, service de radiologie, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 22.6.83 Avis du comité de lecture le : 7.7.83 Acceptation définitive le : 3.8.83 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 ans la foulée du bouleversement des technologies électroniques et informatiques des années 70, l\u2019image médicale moderne a connu un renouvellement aussi spectaculaire qu\u2019inattendu, répondant aux aspirations humaines et médicales profondes de rendre le corps transparent.Au point de vue du patient, ces nouveaux appareils paraissent complexes, mais ils peuvent quand mème l\u2019explorer sans agression.Au plan médical, le gain d\u2019information est immense et irremplaçable : la rapidité, la sécurité diagnostique entraîne une thérapeutique à la fois plus précoce, mieux éclairée et individualisée.Parmi cet arsenal de l\u2019imagerie médicale moderne (radiologie vasculaire numérisée, médecine nucléaire, tomodensitométrie et maintenant résonance magnétique nucléaire) l\u2019ultraso- nographie se distingue comme technique la moins onéreuse, à la fois la plus répandue et accessible.Malgré ses Hi- mitations dans l\u2019os et les gaz, ses applications dans les tissus mous sont des plus diversifiées.L\u2019échographie n\u2019est pas une technique \u201cgadget\u201d à bouton d\u2019exposition automatique.Malgré des images souvent \u201cnébuleuses\u201d, l\u2019échographiste a dû et doit toujours mériter la confiance du milieu médical.La clé du succès des ultrasons repose sur la participation du médecin à l\u2019examen même du patient.Démarche à la fois technique et clinique, l\u2019examen ou mieux la consultation échographi- que permet une analyse et une synthèse alliant les images aux paramètres cliniques.La flexibilité des appareils de balayage-contact et surtout de temps- réel générateur d\u2019un \u201ccinéma ultraso- nore\u201d permet cette rétroaction où les images déjà vues servent de tremplin à une démarche individualisée plus poussée.Une orientation également inestimable de l\u2019examen tient de l\u2019approche multisystémique favorisée par la souplesse des équipements actuels.Il s\u2019agit en quelque sorte d\u2019un examen général encadrant l\u2019étude plus orientée de l\u2019indication médicale.L\u2019ultrasonogra- phie multisystémique surtout abdominale et obstétricale multiplie le potentiel diagnostique menant à des observations inédites et fournit un cadre nettement plus large à l\u2019interprétation des données pathologiques.Nous verrons ultérieurement dans cette revue les grands traits de l\u2019image ultrasonore, et plutôt succinte- ment les volets les plus répandus de ces applications.L\u2019image ultrasonore À la fois déroutante et fascinante l\u2019image ultrasonore demeure paradoxale.Combinant des structures anatomiques et des phénomènes physiques souvent inconstants, le moins que l\u2019on puisse dire, c\u2019est qu\u2019elle est complexe et peu standardisée.Les ultrasons sont produits par des cristaux pyézo-électriques excités de façon cyclique dans une sonde que l\u2019opérateur applique à la peau.Emis sous forme d\u2019un faisceau en mouvement, ils interrogent point par point les tissus internes.Les échos de retour composent alors une tranche et donc une image tomographique.Première difficulté de l\u2019image ultrasonore : il y a nécessité de redéfi- 945 08 nir une anatomie sectionnelle par tranche plutôt que par plan.Cette difficulté est d\u2019autant plus grande qu\u2019il existe de multiples axes à ces tranches (coupes axiale, transverse, sagittable, oblique, coronale, etc.).Deuxième difficulté : la variété des équipements (temps réel sectoriel [fig.2] et linéaire [fig.5], balayage de contact [fig.8], etc.), la variété de présentation d\u2019images, d\u2019ajustements, de contrôles (gain de profondeur, contraste, facteur d\u2019aggrandisse- ment, etc.), la variété des sites d\u2019approche et des balayages (passe simple, coupe sectorielle, balayage complexe, etc.) ; tous ces facteurs produisent d\u2019infinies possibilités d\u2019images du même viscère étudié.Troisième difficulté et non la moindre : l\u2019image ultrasonore résuitant de l\u2019interférence des ultrasons avec les tissus comporte un nombre considérable de manifestation et d\u2019artéfacts (ombres acoustiques, réverbérations diverses, réfractions, image en miroir, pseudo-masse de réflexion, etc.).Ces phénomènes gênent et limitent l\u2019interprétation, et souvent constituent des pièges diagnostiques considérables.Caractéristiques tissulaires des ultrasons Circulant à 1540m/sec en moyenne dans les tissus mous, les ultrasons se transmettent de proche en proche par compression et décompression (onde mécanique).L\u2019hétérogénéité tissulaire (différence d\u2019impédance acoustique) est à l\u2019origine de la réflexion et donc des échos de retour.Dans les liquides et les viscères pleins (foie, rein, vaisseaux, muscles, graisse, etc.) les variations légères d\u2019impédance sont à l\u2019origine du contraste échographique, mais également favorisent la transmission en profondeur des ultrasons.Les matériaux et tissus ayant des impédances très différentes (gaz, os, calcifications, cristaux) ne transmettent que très peu ou pas les ultrasons en profondeur.Ils agissent ainsi comme barrière créant alors un ombrage acoustique (fig.2 et 3), d'ou les limites aux applications pulmonaires, osseuses et cérébrales.Malgré ces obstacles, la flexibilité des sondes alliées à leur petite dimension permettent de rendre visibles plusieurs organes masqués à première vue.Chaque viscère possède son architecture propre (volume, contours, 946 vaisseaux, supports fibreux), sa texture (micro-organisation interne des échos) et son atténuation (résistance à la transmission sonore).Même si, contrairement aux solides, les liquides ont été définis classiquement par une absence d\u2019écho et d\u2019atténuation avec transmission intégrale du son (fig.9), il demeure que plusieurs substances comme le sang (fig.10), le pus, certaines biles et débris nécrotiques ont une échogéné- cité fréquemment plus intense que des tumeurs solides souvent malignes (certains épithéliomas et nombreux lym- phomes).Même si l\u2019examen ultrasonore repose surtout sur des observations anatomiques, plusieurs manifestations physiologiques sont directement accessibles par les temps-réel ou l\u2019emploi du mode M et Doppler.L\u2019échoscopie permet d\u2019évaluer les pulsations artérielles et veineuses, la souplesse, la mobilité ou la fixité des organes et des masses.À l\u2019occasion, on peut apprécier les hématies se déplaçant en circulation veineuse.L\u2019examen du coeur fournit des images inestimables du mouvement des feuillets valvulaires et de ses parois.Somme toute, malgré ses limitations et ses embûches techniques, l\u2019examen échographique combinant de multiples observations anatomiques, tissulaires et physiologiques livre une information riche et diversifiée.Ultrasonographie abdominale Pratiquée de préférence à jeun, l\u2019ultrasonographie abdominale permet non seulement l\u2019étude d\u2019une condition clinique déterminée, mais également une revue où plusieurs organes sont systématiquement interrogés.Ainsi alternativement, le foie, la rate, les reins, le pancréas, la vésicule biliaire, les gros vaisseaux et le rétropé- ritoine supra-ombilical sont scrutés en tranches fines et serrées.D\u2019autres compartiments contigus tel le péricarde, les espaces pleuraux et périto- neaux se manifestent en présence d\u2019épanchement liquidien.Les principales indications de l\u2019examen abdominal sont résumés dans le tableau |.La masse palpée ou soupçonnée représente l\u2019indication de choix.À l\u2019instar de la tomodensitométrie, la corrélation échostructure-histologie est plutôt lâche sauf pour certaines tumeurs, les lymphomes et les angiomyo- lipomes en particuliers.Néanmoins, une localisation précise dans un organe, un contenu liquide, solide ou Tableau 1 Ultrasonographie abdominale Indications majeures : Masse abdominale : localisation à l\u2019organe d'origine.caractéristiques solide-liquide mode de progression : © extension, refoulement ® envahissement ® lésions satellites Ictère : obstructif : (chirurgical), © degré © nature et niveau obstructif non obstructif (médical) Anomalies enzymatiques du foie : obstruction des voies biliaires métastases hépatiques atteintes hépato-cellulaires diffuses.Douleur abdominale : quadrant sup.droit : ® lithiase vésic.© hydronéphrose.anévrisme aortique néoplasie occulte : pancréas Bilan et relance oncologique : recherche de métastases : © foie © rétropéritoine ascite.Fièvre inexpliquée : abcès lymphome abdominal.Tableau II Ultrasonographie obstétricale Objectifs généraux : \u201cdating\u201d : ® validation des dates des D.M.® ou \u201cdating\u201d échographique croissance foetale selon l'âge localisation placentaire détection de grossesse multiple morphologie foetale : recherche d'anomalie évaluation utérine.mixte, un comportement particuliers (fixité, refoulement, envahissement, extension locale ou distante) confèrent à cette masse une haute probabilité diagnostique.L'opérabilité ou la l\u2019approche d\u2019une tumeur sont souvent modifiées par les révélations échographi- ques.Les masses hépatiques solides demeurent néanmoins les plus difficiles à caractériser (fig.1), puisqu\u2019un chevauchement significatif se retrouve entre les lésions bénignes et malignes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ hire ss i ey lh ju & i Ty Figure | \u2014 Angiomes hépatiques.Coupe sagittale du foie : 2 masses hyperéchogenes de 1 et 2 cm confirmées à l\u2019angiographie.Au coin supérieur droit, image vidéo en médaillon montrant l\u2019abdomen et la sonde.m = masse ; d = diaphragme ; ves = vésicule ; s = sonde.Figure 2 \u2014 Cholécystite aiguë lithiasique.Coupe coronale intercostale avec le temps-réel sectoriel : calcul fixé au col vésiculaire avec ombre acoustique.Épaississement pariétal inflammatoire de 8 mm.Confirmation chirurgicale.ca = calcul ; 0 = ombre acoustique ; ves = vésicule ; p = paroi.veut 7 As Figure 3 \u2014 Métastases hépatiques.Coupe sagittale du foie : petites métastases de 0,7 a 1.5 pointées par les flèches courbées.Lésions secondaires à une néoplasie vésiculaire (sur autre coupe) chez une patiente référée pour détérioration de l\u2019état général, perte de poids et vésicule biliaire exclue radiologiquement.Les gaz coliques masquent le contenu profond.(omb = ombrage acoustique).Figure 4 \u2014 Adénopathie métastatique rétro-cave.Image sagittale au temps- réel sectoriel : masse rétro-cave de 2 X 4 cm démontrée à la suite de l\u2019examen d'un cystadénocarcinome ovarien à la fig.11.Exérèse chirurgicale.m = masse ; vci = vessie cave inférieure ; f = foie ;e = estomac.CACAPACITATACS Figure 5 \u2014 Anatomie cérébrale foetale.Coupe transversale à au temps- -réel linéaire : plan choisi de la mesure du diamètre bipariétal ; grossesse de 31 sem.th = thalamus ; 3 = 3° ventricule ; tm = trou de Munro ; fs = fissure sylvienne.Pia 6 \u2014 Avortement imminent.Coupe sagittale de y utérus : grossesse de 11 semaines ; le fond utérin est vide ; le produit de conception (matériel échogène) se retrouve près du col au segment inférieur.me = matériel échogène : fu = fond utérin ; ve = vessie ; va = vagin.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 SCRAL® e ty 4 (14 pa Figure 7 \u2014 Encéphalocèle.Coupe transverse de la tête foetale : masse kystique occipitale avec contenu de l\u2019encéphale.Brèche médiane à la voute crânienne.m = masse ; enc = encéphale ; b = brèche osseuse.Figure 8 \u2014 Spina bifida thoracique.Coupe transverse du thorax foetal avec l\u2019appareil de balayage-contact et déplacement manuel de la sonde.Ouverture en V du canal spinal, encéphalocèle associé à la fig.7.cs = canal spinal ; cf = coeur foetal ; th = thorax (cotes) ; pl = placenta ; s = sonde ; p = plan de coupe (trait lumineux).Figure 9 \u2014 Kyste fonctionnel de l'ovaire.Coupe transverse bassin.Clinique de masse pelvienne et d\u2019irrégularité menstruelle récente.Kyste typique de l\u2019ovaire droit avec renforcement des échos profond par transmission intégrale des ultrasons.Disparition spontanée au contrôle échographique deux mois plus tard.ky = kyste ; rp = renforcement post.ve = vessie.sut = utérus ; og = ovaire gauche : RR Figure 10 \u2014 Kyste hémorragique ovarien.Coupe sagittale du petit bassin.Douleur pelvienne sub-aiguë récente.Masse de 5 x 6 cm avec contenu liquide et croissant échogène (caillot).Rétraction ultérieure du caillot et disparition.ky = kyste ; ca = caillot ; ve = vessie.Figure 11 sectoriel.Septum épaissi et nodules muraux en périphérie d\u2019une grosse formation kystique à l'allure générale faussement bénigne.Adénopathie rétropéritonéale associée à la fig.4.no = nodules muraux ; s = septum : ky = Cystadénocarcmome ovarien.Coupe oblique au temps-réel zone kystique.Ob-08-82 08:44-4 LR 1 vl 0 - Figure 12 \u2014 Grossesse ectopique.Coupe transverse du petit bassin : masse para-utérine droite avec sac et foetus vivant de 8.5 semaines.Diagnostic échographique sûr, mais présentation plutôt rare.ma = masse : f = foetus : ut = utérus ; ve = vessic.948 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fos lt- qu { fier] ie, nde.On = lien Figure 14 \u2014 Exemple de sténose mitrale.Coupe transverse du ventricule gauche passant par la valve mitrale en diastole.Le pointillé indique la surface de la valve mitrale.pide.La mitrale est comprise entre le ventricule gauche et l\u2019oreillette gauche (og).C\u2019est la meilleure incidence pour apprécier le septum inter-auriculaire.\\ ot bis 15 x con y cat Te EE M PERS, = Tr { Figure 15 \u2014 Exemple d\u2019un examen en mode \u201cM\u201d normal du ventricule | gauche et de la valve mitrale.Ventricule droit (vd) en avant, séparé du | ventricule gauche (vg) par le septum (s).On perçoit bien le mouvement de la paroi postérieure (pp) du ventricule, la mensuration diastolique est comprise tion des canaux permettra de séparer les _\u2014 entre les deux flèches (S).Mouvement des feuillets mitraux (m).ee * \u2018 L\u2019étude du carrefour pancréa- y.tico-biliaire a été considérablement | simplifiée par l\u2019échographie.Qu\u2019il s\u2019a- | gisse de démontrer un ou plusieurs cal- | culs, d\u2019objectiver une cholécystite ai- | guë avec épaissement inflammatoire de |la paroi (fig.2), ou d\u2019y associer une | atteinte pancréatique concommitante, # toutes ces observations peuvent s\u2019ac- % quérir en un seul examen.Parfois méme avant la positivité des tests biologiques, l\u2019échographie montrera une di- » : latation des canaux biliaires et le site \u201c: d\u2019obstruction même si de petits calculs 1.cholédociens passent inaperçus.Une #/ masse pancréatique ou ganglionnaire 8; sera généralement détectée.La dilata- > ;; ma au | ; Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Na A0 ictères chirurgicaux obstructifs et les ictères médicaux plus souvent hépato- cellulaires.Quel que soit le contexte (on- côlogique, thérapeutique, de maladie systémique, cardiaque, hépatique), le relevé d\u2019enzymes hépatiques perturbés constitue souvent un problème ambigu.Dans ces situations, l\u2019échographie apporte des observations variées et pertinentes : lésions focales de métastases (fig.3), dilatation des voies biliaires, hépatomégalie hyperéchogène de surcharge graisseuse ou cirrhose, congestion passive d\u2019insuffisance cardiaque droite, etc.Tableau III Ultrasonographie obstétricale Indications particulières : 1\u201ctrimestre : menace d\u2019avortement suspicion de grossesse ectopique discordance dates - vol.utérin masse gynécologique: © utérine © annexielle 2° et 3° trimestres : saignement mort foetale macrosomie ou R.C.1.U.incompétence du col travail prématuré rupture des membranes hydramnios anomalie foetale spécifique recherchée position foetale localisation du site d\u2019amniocentèse etc.conditions maternelles : lithiase vésiculaire hydronéphrose Par sa grande sensibilité aux changements de texture, l\u2019échographie s\u2019est révélé un atout majeur à l\u2019élaboration et à la relance du bilan oncologique abdominal, hépatique et rétropéritonéal (fig 4).Plusieurs conditions obscures de fièvre, de douleur avec ou sans traumatisme ou opération chirurgicale trouvent parfois explication aux ultrasons (ex.abcès, hématome, néoplasie occulte, anévrisme aortique).Signalons cependant que les pansements et plaies récentes contrecarrent un examen adé- 949 es i IR: LA fi) quat.Finalement l\u2019échographie servira de référence à la ponction guidée d\u2019une tumeur pour prélèvement cytologique ou d\u2019un abcès pour installation d\u2019un cathéter de drainage.Ultrasonographie obstétricale Pour la future maman, il s\u2019agit d\u2019une véritable découverte et souvent de son premier contact avec le petit inconnu qui l\u2019habite.Pour le médecin, en centrant l\u2019intérêt obstétrical sur le foetus, l\u2019échographie a modifié considérablement la perception et le suivi obstétrical.Le but premier n\u2019est plus de conduire une grossesse à terme, mais d\u2019y amener un foetus connu dans les meilleures conditions possibles.L'observation foetale passe d\u2019abord, vers cinq ou six semaines, par l\u2019appréciation du sac embryonnaire.Puis à sept semaines, apparaît la petite tache foetale pulsatile.La tête, le tronc et les membres sont aperçus avant douze semaines: Aux deuxième et troisième trimestres, la topographie des détails anatomiques (fig.5) devient exhaustive et plusieurs manifestations physiologiques apparaissent évidentes (mouvements respiratoires, oculaires, activité de déblutition, etc.).À titre préventif et aux fins de dépistage, l\u2019échographie s\u2019est imposée de soi comme technique de routine.Le tableau II décrit les principaux objectifs de l\u2019examen de routine et le tableau III les principales indications cliniques sur mesure.L'objectif premier de l\u2019examen de routine réalisé de 16 à 20 semaines est d\u2019obtenir un \u201cdating\u201d écho- graphique.Compte tenu des dates des dernières menstruations peu fiables ou inconnues chez près de 20% des femmes, ce \u201cdating\u201d échographique permet soit de valider ces dates, soit de fixer le terme avec autant de précision qu\u2019avec des dates sûres.Cette confirmation est plus particulièrement utile au troisième trimestre alors que les problèmes de croissance ou de prématurité foetale surgissent et que finalement, l\u2019intervention obstétricale est précisément modulée par l\u2019âge de gestation établi.À cette période, les mesures bio- métriques du diamètre bipariétal et principalement du tronc permettent de suspecter et de suivre la plupart des problèmes de croissance anormalement retardée ou accélérée.Au premier trimestre, la menace d\u2019avortement signalée par un saignement touche environ 10% des pa- 950 tientes.Pour la moitié d\u2019entre elles, l\u2019échographie montrera un foetus vivant avec évolution heureuse dans 95% des cas.Plusieurs modalités d\u2019arrêt de grossesse tel l\u2019oeuf clair, l\u2019avortement incomplet, imminent (fig.6) ou complet sont d\u2019un diagnostic certain, guidant alors, de façon sûre et rapide, le geste thérapeutique.Nous devons insister sur le potentiel diagnostique considérable de l\u2019examen de routine fait autour de la vingtième semaine : dating, détection d\u2019une gémellité, localisation placentaire, anomalie foetale, masse gynécologique, etc.Parmi les anomalies graves du foetus (tableau IV), les malformations du tube neural (fig.7 et 8) sont a la fois les plus fréquentes et avantageuses a détecter.En maintes occasions, la pertinence d\u2019un avortement thérapeutique est sans ambiguïté.La variété des anomalies détectées s\u2019accroît à chaque publication spécialisée.La rareté et la multiplicité de certaines malformations en rendent parfois impossible la détection, même par l\u2019oeil expert.Plusieurs anomalies digestives et urinaires sont révélées ; néanmoins de nombreuses dysplasies osseuses et la plupart des malformations cardiaques, pourtant fréquentes, échappent à l\u2019examen de routine et même à une recherche orientée.Tableau IV Ultrasonographie obstétricale Anomalies foetales : (liste incomplète) détection fréquente (selon l\u2019incidence) : tube neural : anencéphalie, hydrocéphalie, encéphalocèle, spina bifida, microcéphalie système urinaire : hydronéphrose, rein mul- tikystique, agénésie rénale, valve urétrale, mégavessie, etc.système digestif : gastrochisis, atrésie duodénale, hernie du diaphragme, etc.tumeurs : tératome, autres détection variable selon l'importance : système locomoteur : ostéogénèse imparfaite, nanisme, hypophosphatasie, dysplasie osseuse, membres système cardio-vasculaire : (rarement) malf.cardiaque.non détectées par les ultrasons : trisomies anomalie métaboliques etc.Ultrasonographie gynécologique Bien remplie par l\u2019ingestion préalable de liquide, la vessie donne un accès de choix à l\u2019examen échographi- que de l\u2019utérus, des annexes et du vagin.Un bref coup d'oeil à l\u2019abdomen supérieur vérifiera la perméabilité des uretères par l\u2019absence d\u2019hydronéphrose.Le tableau V indique les principales indications de l\u2019examen gynécologique.Signalons d\u2019abord que le stérilet dont les fils sont disparus, se retrace facilement dans la cavité ou la paroi de l\u2019utérus.Par contre, une perforation utérine silencieuse avec perte intra- abdominale du stérilet échappe à la détection ultrasonore.Cette possibilité devra être recherchée par le cliché radiologique.La masse pelvienne soupgon- née ou palpée représente toujours une indication de choix à l\u2019examen.L'objectif premier sera d\u2019abord d\u2019en confirmer la présence, d\u2019en préciser l\u2019origine utérine, annexielle ou autre.Assez fré- \u201c quemment, la masse suspectée ne sera qu\u2019un utérus latérodévié ou rétrofléchi, très souvent qu\u2019un petit kyste ovarien ovulatoire.Les léïomyomes constituent la très grande majorité des masses utérines.Très variables comme aspect, on y retrouve régulièrement des anomalies de contours et de texture.Les kystes ovariens (fig.9) sont nombreux et d\u2019origine très variés.Tableau V Ultrasonographie gynécologique Principales indications : stérilet : localisation douleur pelvienne : grossesse ectopique complication de kyste hémopéritoine appendicite vs salpingite masse extra-gynécologique : digestive utérine : léiomyome néoplasie annexielle : kyste fonctionnel kyste rupturé kyste dermoide endométriose cancer condition inflammatoire : salpingite hydro, pyosalpinx abcès tubo-ovarien L'UNION MÉDICALE DU CANADA * | ks dom {a don ols D dpa [gpa ou bend teurs fé mes Hand gk free seh podules wie § meoplas Tartes Sse el moi.| des prés SERS Échogra Conse met} gagne &fmitif cale 0 pathol so smélol Gps Glan sentel ages | lion \u201cTuphi sarou lues ç hy | 10 3ey Ma font oe ply Get ay Mie, \"ig do ä op, or j | Un bon nombre ne sont que fonctionnels.D\u2019observation courante sera la lg | disparition spontanée de ces masses ou tte |\u2019 apparition de complications : rupture Fou hémorragie (fig.10).Plusieurs fac- hogy jou 8 5 .sed | teurs permettent de grader le potentiel bly | néoplasique d un kyste : l\u2019âge à plus de dis 3° ans d\u2019une patiente, une masse plus tie À grande que 5 cm avec une architecture i | interne complexe, faite de plusieurs \u201cPM septa épais et logettes.La présence de 19% nodules sur les parois du kyste et d\u2019un ascite signalent presque toujours une néoplasie ovarienne (fig.11).Plusieurs autres lésions courantes comme l\u2019endométriose, la grossesse ectopique (fig.12), le kyste der- moide, les lésions inflammatoires ont des présentations parfois très caractéristiques.Cependant les recoupements échographiques sont fréquents et, conséquemment, le diagnostic diffé- | rentiel doit s\u2019élargir.Toutefois, avec les données cliniques, la précision y * gagne, mais le diagnostic ne devient au À définitif qu\u2019avec l\u2019exploration chirurgi- lv Pcale ou l\u2019examen anatomique- Assoin | pathologique.er | étofft go es co § ,L .ms À L échocardiographie a atteint ess À son rythme de croisière finalement.Sa wart | séméiologie est bien constituée et a déjà : dépassé le stade du développement et ; i | de la critique.Son potentiel repose es- ii | senticllement sur la production d\u2019i- | elegy SEE hy perform Si pedhé ssn Cliché SU UU en Lt Ultrasonographie cardiaque | mages bi-dimensionnelles de haute résolution et sur l\u2019utilisation d\u2019un mode \u201cgraphique\u201d dit mode M, s\u2019intéressant surtout aux mouvements fins de structures cardiaques artificiellement iso- | lées.L\u2019échocardiographie rejoint donc non seulement la structure anatomique, mais plonge aussi dans l\u2019étude de la fonction.Cette technique occupe donc une place de choix dans l\u2019arsenal de la cardiologie moderne.Elle est la seule à fournir une image \u201cdirecte\u201d, tomogra- phique et dynamique du coeur d\u2019où son originalité et sa valeur.Quel est son champ d\u2019action ?Nous avons tenté de regrouper les indications en cing grandes classes pour les | fins de la discussion (tableau VI).La première grande classe d\u2019indications est constituée par les M.C.A.S.du moins pour ce qui est du nombre de cas.J La maladie coronarienne ici comme en / clinique, occupe l\u2019avant-scène de la : pratique échocardiologique.Le but re- « cherché : l\u2019évaluation de la fonction ré- y gionale du myocarde et ultimement de | LLL \u2014\u2014 | Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Tableau VI Groupes d\u2019indications majeures de l\u2019ECC.MCAS: Maladie coronarienne fonction ventriculaire globale hypokinésie fonction régionale\u2014akinésie dyskinésie anévrysme Valvulopathies atteintes rhumatismales prolapsus autres Divers endocardite congestive cardiomyopathie\u2014hypertrophique atteinte péricardique - épanchement tumeurs cardiaques traumatisme Post-chirurgie remplacement valvulaire post P.A.C.résection d\u2019anévrysme cardiopathies congénitales pédiatriques adultes la fonction globable de la pompe cardiaque.Compte tenu des limites de la technique, il est possible dans la plupart des cas, de caractériser adéquatement une atteinte de la motricité myocardi- que en qualité, étendue et localisation, et d\u2019en suivre l\u2019évolution.En somme, cela signifie que l\u2019on peut détecter les zones d\u2019asynergie de façon relativement précise, donc d\u2019infarcissement et de suivre très fidèlement leur devenir.L\u2019échographie supporte bien la comparaison avec la ventriculographie, en particulier dans les cas d\u2019anévrismes ventriculaires.Malheureusement la technique ne permet pas de dépister de façon fiable et constante les obstructions athéromateuses des troncs coronariens.Pour établir ces données diagnostiques de façon directe, il faut encore recourir à la coronarographie.À ce chapitre, il convient de rappeler la pertinence de recourir aux examens de médecine nucléaire comme démarche complémentaire.La seconde classe comprend toutes les valvulopathies simples ou complexes dont on évaluera l\u2019aspect morphologique et le degré d\u2019intolérance qu\u2019ells provoquent le cas échéant.La spécificité du diagnostic des atteintes valvulaires est près de 100% en particulier en ce qui trait à la reconnaissance des sténoses mitrales.Par contre, l\u2019insuffisance mitrale comme anomalie, peut échapper à l\u2019échographie simple, mais l\u2019atteinte mitrale responsable sera le plus souvent reconnue et à ce chapitre, il faut rappeler l\u2019excellente sensibilité de la technique dans la détection du prolapse mitral.Il n\u2019existe pas actuellement d'autre moyen \u201cnon invasif\u201d pour en faire la preuve.Il y a ensuite une kyrielle de lésions que nous avons regroupées pour des raisons pratiques, en un ensemble non homogène dont les plus connues sont les atteintes péricardiques, les car- diomyopathies congestives ou hypertrophiques, les tumeurs cardiaques et les traumatismes.Il ne faut pas oublier non plus la recherche d\u2019endocardite et de source emboligène chez les personnes ayant subi des attaques cérébro- vasculaires de nature embolique.Il reste deux grands chapitres bien définis.D\u2019abord l\u2019examen post- chirurgical.Sa première indication est certe la vérification du fonctionnement des prothèses valvulaires ainsi que de leur intégrité et de la solidité de leur attache.L\u2019examen post-pontage et post-résection d\u2019anévrisme a aussi une place de choix.Évidemment, après la résection d\u2019une tumeur cardiaque, un contrôle s\u2019impose.Finalement, l\u2019écho- cardiographie pédiatrique permet la détection et la définition des anomalies congénitales.Il s\u2019agit en fait de l\u2019application de la technique dans ce qu\u2019elle offre de plus fin comme résolution anatomique.Qui plus est, l\u2019adjonction de technique de contraste à l\u2019examen de base en augmente le rendement de façon sensible.Cette manoeuvre consiste à injecter par voie veineuse des solutions créant des micro-bulles visibles pendant la scopie.Il s\u2019agit alors de suivre le trajet des bulles pour mettre en évidence certains shunts à l\u2019étage auriculaire.Le diagnostic de toutes ces conditions se fait donc essentiellement sur des images en mouvement mais que l\u2019on peut figer pour analyse (fig.13 et 14) et mensurations.Pour compléter l\u2019investigation anatomique, nous avons recours, de plus, à tous ces paramètres fonctionnels que l\u2019on peut dériver de l\u2019examen en mode M (fig.15), ce qui rend, dans plusieurs cas, le cathétérisme moins pressant et ce qui dans presque tous les cas augmente la compréhension de la lésion.Nous pensons en particulier aux différents indices de fonction ventriculaire.Nous sommes donc en face d\u2019une technique \u201cnon invasive\u201d, facile d\u2019utilisation, dont on achève à peine de faire le décompte des possibilités.Comment clore cette très brève revue 951 Bactrim'Roche Résumé posologique Indications | Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: .minfections de I'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique ; minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroni- ues - infections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales ®@ infections de la peau et des tissus mous ® pneumonite a Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n\u2019est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions Ii convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.!| faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: Y% comprimé 'Bactrim\u2019 DS'Roche' ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trimeé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boites de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé a 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée a la cerise, contenant 40 mg de trime- thoprime et 200 mg de suifaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique Comprimé blanc, cylindrique, biplan.gravé (roe sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole Flacons de 100 Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d\u2019une capacité de 5 ml, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/mi) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml} pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée * Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences.Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can 3035 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie 952 Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP de la technique sans faire allusion à l\u2019utilisation conjointe de l\u2019effet Doppler qui permet d\u2019additionner des données hémodynamiques plus \u201cdirectes\u201d aux multiples résultats déjà acquis.Par exemple, l\u2019insuffisance mitrale ou aortique peut être détectée et beaucoup plus fréquemment, même si la technique ne permet encore qu\u2019une quantification grossière ; c\u2019est déjà de l\u2019hémodynamique \u201cnon invasive\u201d! Conclusion Apres ce survol forcément rapide des principaux champs d\u2019application des ultrasons, nous devons mentionner plusieurs autres secteurs dont nous ne pourrons que signaler l\u2019existence: échographie vasculaire au Doppler continu et pulsé, échographie oculaire, thyrodienne, mammaire, scro- tale, échographie per-opératoire, etc.Tous ces acquis ont été réalisés depuis les quinze dernières années.De véritables déferlements de technologies, de sémiologies, d\u2019applications ont marqué les années 1973 à 1980.La technique ultrasonore est maintenant adéquate, ses capacités et ses limites connues.Dans le contexte difficile et restrictif que nous connaissons dans nos hôpitaux, les ultrasons ont dû prouver doublement leur valeur et leur utilité.Néanmoins, malgré certaines lacunes, la révolution de l\u2019image douce des sons est chose faite ou sur le point de s\u2019accomplir.The authors first present the intrinsic characteristics of ultrasound examination and imaging.The importance of the physician and of his \u201cultrasonogra- phic consult\u201d as well as the complexity and richness of the images are put in perspective.Finally, the main abdominal, obstetrical, gynecological and cardiac indications are reviewed and discussed.Bibliographie 1.Buddemeyer E.U.: The Physics of Diagnostic Ultrasound, The Radiologic Clinics of North America ; Philadelphia ; W.B.Saunders co.déc.1975 ; p.391- 402.2.Taylor K.: Atlas of Gray Scale Ultrasonography.New York Einburgh and London.Churchill Livingstone, 1978.3.Weill F.S.: Ultrasonography of Digestive Diseases.St-Louis, Missouri, C.V.Mosby co., 1978.4.James A.E.JR.: Guest Editor Symposium on Advances in Ultrasonography.Radiologic Clinics of North America.vol.18, no.1, Philadelphia, W.R.Saunders co., avril 1980.S5.Raymond W., Zwiebel W.J.: Editors.Seminars in Ultrasound, New York, Grune & Stratton inc.6.Callen P.W.: Guest Editor, Symposium on Ultra- sonography in Obstetrics and Gynecology.Radiologic Clinics of North America.vol.20, no.2, Philadelphia, W.B.Saunders co., juin 1982.7.Saunders R.C., James A.E.JR.: The principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology.2° édition, New York, Appleton - Century - Crofts, 1980.8.Dubuc G., Carrier R.: Ultrasonographie obstétricale : \u201cdating\u201d et croissance foetale.Feuillets de radiologie, 22, no 3, Paris, Masson, 1982 : p.159-168.9.Feigenbaum H.: Echocardiography.3° édition.Philadelphia, Lea & Febiger, 1981.10.Silverman N.H., Snider A.R.: Two-dimensional echocardiography in congenical heart disease.Norwalk.Appleton-Century-Crofts.1982.suite de la page 978 17.Verdy M., Charbonneau L., Verdy I., Belanger R., Boité E.et Chiasson J.L.: Fenfluramine in the treatment of non-insulin-dependent diabetics : hypoglycemic versus anorectic effect.Intern.J.Obes.\u2026.1983 ; 7 : 289-297.18.Butterfield W.J.H.et Whichelow M.J.: The effects of fenfluramine (Ponderax) on muscle glucose uptake in man.Lancet, 1968 ; 2 : 109.19.Wurtman J.J.et Wurtman R.J.: Fenfluramine and fluoxetine spare protein consumption while suppressing caloric intake in rats.Science 1977 ; 198 : 1178- 1180.20.Wurtman J.J.et Wurtman R.J.: Drugs that increase central serotoninergic transmission diminish elective carbohydrate consumption by rats.Life Sci, 1979 ; 24 : 895-904.21.Wurtman J.J.et Wurtman R.J.: Suppression of carbohydrate consumption as snacks and at mealtime by dl-fenfluramine or tryptophan, in Garrattini s (éd.) : Anocretic Agents : Mechanisms of Action and Tolerance.New York Raven Press, 1981.I L'Hôpital St-Joseph de Dalhousie recherche © un chirurgien général © un interniste général e des médecins généralistes L'Hôpital St-Joseph de Dal- housie est un hôpital général agréé de 90 lits affilié à l\u2019Université McGill.Communiquer avec : E.L.LeBlanc Directeur général Hôpital St-Joseph Dalhousie (Nouveau-Brunswick) EOK 1BO L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014\" \u2014\u2014 Tl w- Tey Mii Wiad Cap Tighe yy hs erg p19 5 lg Hong case.Norah Lu Be am: is les: bp Obes, 180 Wi Te cl gore Peale ie spe 19: 17k ngs da Fmnishèl- Sa pes pedineh jo sl and To \\ Ui Eid Mobil EMPRACET- POUR LE TRAITEMENT SANS AA.S.DE LA DOULEUR MODEREE A INTENSE Acétaminophéne 300 mg + codéine 30 mg Renseignements posologiques, supplémentaires disponibles sur 30 demande.Ce médicament présente un potentiel d'abus.PAAB CCPP \"Nom déposé C-2007 © DIVISION MÉDICALE CALMIC BURROUGHS WELLCOME INC.KIRKLAND, QUE. Le 55\u201c congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada a eu lieu du 14 au 17 septembre 1983, à Montréal, sous le thème \u201cLa médecine en images\u201d.Ce congrès scientifique et l'exposition qui y était jumelée ont remporté un immense succès tant auprès des membres de la profession médicale que du grand public.L'\u2019AMLFC tient à remercier tout particulièrement les compagnies et organismes suivants pour leurs contributions et leur participation à l\u2019organisation de ce congrès-exposition.TECHNICARE Technicare Corporation, une filiale de Johnson & Johnson, est un chef de file dans le domaine de la technologie d'imagerie médicale.Ses produits, utilisés dans plus de 40 pays, se rapportent aux cinq domaines suivants : la scanographie, la radiologie numérisée, la médecine nucléaire, l\u2019ultraso- nographie et la résonance magnétique nucléaire.Grâce à ses programmes de recherche et de développement, Technicare a largement contribué aux plus récents progrès en matière d'imagerie médicale.Avec plus de 150 autres compagnies affiliées à la firme Johnson & Johnson, Technicare fait partie d\u2019une des plus importantes organisations mondiales oeuvrant dans le domaine de la santé.L'apparte- A nance de Technicare à ce réseau renforce ses engagements envers la profession médicale en général et, particulièrement, envers les spécialistes de l'imagerie.n Es EGsG ORTEC La compagnie EG&G Ortec occupe une place prépondérante dans le domaine de l'imagerie médicale et plus particulièrement celui du tomographe à positrons.EG&G Ortec est le plus important producteur de systèmes complets de caméras à positrons adaptés à l\u2019investigation clinique.Le tomographe pancorporel à positrons d'EG&G Ortec mesure et reconstitue en images la distribution des molécules biologiques marquées administrées aux patients.Cette caméra à positrons permet d'étudier les mécanismes physiologiques et physiopathologiques du corps humain.CANADA La compagnie Du Pont s\u2019intéresse à trois secteurs médicaux principaux : les instruments de diagnostic médical et de recherche, les spécialités pharmaceutiques et les produits chimiques radioactifs et radiopharmaceutiques.Par sa filiale, la New England Nuclear Corporation (NEN), Du Pont est le premier fabricant au monde de produits chimiques à marquage radioactif pour la recherche et de produits radiopharmaceutiques diagnostiques.En outre, depuis près d\u2019un demi-siècle, Du Pont produit des films radiographiques standard et, plus récemment, des films à grande vitesse, destinés au domaine de l'imagerie médicale.La Confédération des caisses populaires et d'économie Desjardins du Québec La Confédération des caisses populaires et d'économie Desjardins du Québec regroupe toutes les fédérations et les institutions rattachées au Mouvement des caisses populaires et d'économie Desjardins.Son rôle essentiel est d'orienter, de planifier et de coordonner l\u2019ensemble des activités de ses membres.ER La Corporation professionnelle des médecins du Québec La Ville de Montréal Zimmer Inc.(fabricant d'instruments médicaux) L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Mic Mar Leva der he lies cell chez NR OUR Se ie AC ant a té Le syndrome de Reiter chez l\u2019enfant Michel Gagné\u201d Rinaldo de Médicis\u201d, Henri Ménard\u201d, Marek Rola-Pleszczynski et Monique Camerlain® Résumé a EA Les auteurs présentent une observation d\u2019un syndrome de Reiter chez un enfant.Son intérêt vient : de la rareté du cas, de l\u2019analyse poussée du liquide synovial pour mettre en évidence les cellules initialement décrites par Pékin, de l\u2019étude de l\u2019immunité cellulaire en apport avec l\u2019antigénicité HLA-B27 chez l\u2019enfant et chez ses parents normaux.PL 1) M.D., résident V en rhumatologie, Fellow de la Société canadienne d\u2019arthrite.2) Ph.D., chercheur, Unité des maladies rhumatismales, C.H.U.S., Sherbrooke.3) M.D., rhumatologue, professeur, Unité des maladies rhumatismales, C.H.U.S., Sherbrooke.4) M.D., pédiatre, professeur, Département de pédiatrie, C.H.U.S., Sherbrooke.5) M.D., rhumatologue, professeur, Unité des maladies rhumatismales, C.H.U.S., Sherbrooke.Tirés a part : Docteur Monique Camerlain, Unité des maladies rhumatismales, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec) JIH 5N4.Article reçu le : 10.11.82 Avis du comité de lecture le : 6.12.82 Acceptation définitive le : 7.1.83 Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 n 1916, Fiessinger et Leroy! ainsi que Reiter\u2019 ont décrit pour la première fois un syndrome qui allait porter leur nom.Il s\u2019agit d\u2019une arthrite réactionnelle fréquemment associée à l\u2019antigène HLA- B27 et dont l\u2019étiologie est toujours discutée*.Classiquement, le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou syndrome de Reiter se définit par une uréthrite, une conjonctivite et une arthrite.Sa définition s\u2019est enrichie et on parle maintenant d\u2019une arthropathie asymétrique séro-négative, pouvant toucher les sacro-iliaques et la colonne et pouvant s\u2019associer à un tableau digestif et/ou muco-cutané en plus des signes classiques déjà décrits*.Rarement rencontré dans l\u2019enfance, comme en témoignent les 41 observations entre 1918 et 1980, ce syndrome a néanmoins été rapporté pour la première fois dès 1918 par Junghanns*.Zewi fut le premier à illustrer en 1947 un cas chez une fillette.Nous présentons ici le cas d\u2019un garçon de 12 ans intéressant par sa rareté clinique mais surtout par l\u2019étude détaillée du liquide synovial et les réponses immunitaires cellulaires de l\u2019enfant et des parents en rapport à l\u2019antigénicité HLA-B27.Histoire de cas M.T., un garçon de 12 ans a été dirigé au CHUS pour une évaluation d\u2019une arthrite.Une douleur légère du genou droit avec raideur matinale de 5 minutes a été notée deux mois auparavant.Une semaine avant l\u2019hospitalisation, le genou droit est devenu plus douloureux et la raideur s\u2019est accentuée.Trois jours plus tard, la cheville gauche et les troisième et cinquième métacarpophalangiennes gauches sont devenues douloureuses.On lui prescrit de l\u2019aspirine.L\u2019apparition d\u2019un important épanchement douloureux au genou droit a entraîné l\u2019hospitalisation.Les antécédents héréditaires et personnels ne sont pas pertinents.À la revue des systèmes, on note une histoire d\u2019yeux rouges, avec croûte matinale, sept jours avant l\u2019admission, des brûlements mictionnels intermittents depuis six semaines et un léger mal de gorge apparu trois semaines avant l\u2019admission.On ne retrouve ni lombalgie, ni arthralgie, ni douleur aux talons, ni diarrhée ou fièvre importante dans le passé.Toute notion de contact sexuel est niée.L\u2019examen physique montre un garçon de 12 ans, bien développé, en bon état général, non toxique et souffrant.La tension artérielle est de 130/80, le pouls à 88/min et la température buccale à 39,3 C.Une conjonctivite légère est présente.L'examen O.R.L., du cou, du coeur, des poumons, de I\u2019abdomen, des téguments et de la peau est normal.Les organes génitaux sont d\u2019aspect pré-pubères et le méat urinaire est hyperhémié.L\u2019examen articulaire axial incluant les sacro- iliaques est normal.Il y a présence d\u2019une synovite aux articulations périphériques suivantes : troisième et cinquième métacarpophalangiennes gauches, cinquième inter-phalangienne proximale gauche, genoux bilatérale- ment, cheville et tarse gauches.Une rougeur cutanée importante accompagne la synovite de la cheville gauche.La ponction du genou droit ramène 80 cc d\u2019un liquide jaune trouble, 955 * dB NL de viscosité moyenne, contenant 35 200 globules blancs à prédominance de polymorphonucléaires (86%).On observe aussi la présence de gros macro- phages contenant un polymorphonu- cléaire (cellule de Pékin)° (figures 1 et 2), ce qui suggère à nouveau un diagnostic de Reiter.Le taux du complément dans le liquide synovial est de 27 pour le C4 et de 25 pour le C3.Les cultures du liquide sont négatives.Le facteur rhumatoïde est absent dans ce liquide et il n\u2019y a pas de cristaux.Pa Figure 1 - Cellule de Pékin.Polymorphonucléaire à l\u2019intérieur d\u2019un monocyte (leucophagocytose).Au plan para-clinique, on note une hémoglobine a 13,5 g/dl, des leucocytes a 10 000 avec une différentielle normale.La vitesse de sédimentation (Wintrobe) est a 48 mm/hre.L\u2019analyse d\u2019urine est normale a deux reprises.Les antistreptolysines O sont a 320 unités Todd et la culture de gorge montre la présence de streptocoque béta- hémolytique du groupe A.Le facteur rhumatoide sérique, le facteur antinucléaire et la recherche de cellules LE sont négatifs.Le taux du CH50 est de 1:100 (normale 1:50 a 1:100).L\u2019anti- gene HLA-B27 est présent.Les radiographies pulmonaire et des sacro- iliaques sont normales.La cartographie isotopique révele par contre une captation anormale des deux sacro-iliaques avec un rapport sacro- iliaques/sacrum de 1,58 à droite et de 1,65 à gauche (normale entre | et 1,4).On note une amélioration graduelle avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l\u2019appui de cortico- stéroïdes intra-articulaires aux deux genoux.Il persiste cependant des syno- vites actives à toutes les articulations initialement touchées trois mois après l\u2019hospitalisation.Une étude de la réponse immune cellulaire chez l\u2019enfant et ses parents est rapportée dans le tableau 1.Discussion Le syndrome de Reiter chez l\u2019enfant est rare *\u201d'*.La revue la plus récente sur le sujet confirme l\u2019existence de 39 cas jusqu\u2019en 1979*, Depuis, deux rapports isolés chez des fillettes\u201d\"° ont été publiés.Notre patient constituerait donc le 42° cas rapporté depuis 1918.Pour poser un diagnostic de syndrome de Reiter chez l\u2019enfant, on exige que la triade des symptômes soit complète : atteintes oculaire, génito- urinaire et articulaire.Arbitrairement, le sujet doit être âgé de moins de 16 ans.Figure 2 \u2014 Cellule de Pékin.Digestion du neutrophile en cours, d'où l'impression que seuls les noyaux ont été ingérés (nucléophagocytose).À gauche, un lymphocyte et à droite, un polymorphonucléaire.956 Les aspects cliniques du Rei- ter chez l\u2019enfant ont été bien étudiés*!\" \u2018*.La majorité est de race caucasienne et, en 1980, on retrouvait 31 garçons pour 10 filles (75,6% versus 24,4%) dont l\u2019âge moyen était de 9 ans, variant de 1,8 à 16 ans*.H est à noter que 14 des 21 premiers cas rapportés étaient sporadiques''.Cependant, Gough en 1962 rapportait la survenue simultanée d\u2019un syndrome de Reiter chez un père et son fils, et Davies rapportait en 1969 un père de deux fils atteints du syndrome lors d\u2019une shigellose'°.Les trois symptômes majeurs sont habituellement présents après deux à trois semaines et la durée de l\u2019attaque initiale varie de 1 a 10 mois avec une moyenne de 3 mois.Au point de vue ophtalmique, la conjonctivite bilatérale se retrouve dans tous les cas et en est le symptôme initial le plus fréquent (66%).Les iri- tites et kératites subséquentes sont à surveiller*.Les symptômes génito- urinaires, surtout la dysurie, sont présents initialement dans 34% des cas.Un écoulement urétral franc est retrouvé dans 10 cas parus\u201c.Rappelons que le diagnostic d\u2019une dysurie et d\u2019une conjonctivite dans le syndrome de Rei- ter est particulièrement difficile, car souvent ces symptômes sont peu marqués et passent facilement inaperçus face à une arthrite plus symptomatique.L\u2019atteinte articulaire est présente au début dans 24% (9/39) des s*.Elle survient plus fréquemment après un ou plusieurs symptômes.De légère à sévère, l\u2019arthrite est le symptôme le plus prolongé.Les membres inférieurs sont atteints dans tous les cas et souvent de façon asymétrique.L\u2019athrite est souvent floride, avec présence des quatre signes cardinaux de l\u2019inflammation.Radiologiquement, l\u2019ostéoporose la périostite et les érosions sont parfois décrites comme chez l\u2019adulte ; mais le plus souvent, les radiographies sont normales.Un seul cas de sacro-iliite radiologique est rapporté à ce jour chez un enfant*.Chez l\u2019enfant, la diarrhée est associée à ce syndrome dans 70% des cas (27/39), avant la triade ou tôt dans l'évolution.Shigellose et salmonellose sont le plus souvent impliquées.À noter qu\u2019aucun cas n\u2019est rapporté jusqu'à maintenant en association avec une infection entérique à E.Coli ou à Yer- sinia.L'atteinte muco-cutanée est décrite chez l\u2019enfant, dont 6 cas de balanite circinée et 2 cas de kératodermie L'UNION MÉDICALE DU CANADA Resa (OX A J IY Ma i \u2014 j El FE, 1 fons le le tout ui elevèe, cl ar Singe & Pi cudiés WR D cles p & m im dy ely ol exe \u201cdu Wid, Ales lym eur d eg sph Wills sont dome \u201cem, Neg ry las), 3 il Re thy ise ! Sy IE I Vig Jie dg {hey Gogh as TU Jona lents dy Xe\" La Sabi 103 k ld move mg, Ten (mplôme Lisi 5 SO à gle sol i des Ca Cl appelons ol de Re cle, ca eo Taper TH A He uel pe.B : mp bet slesct {rique ve pre pi \u20ac gen ps 2 peche fs su] pe fie hs jd elt Ar 9g welt rl CR gr je ADF | | Tableau I Immunité cellulaire CON A PWM PHA Plasma 10 pg/ml 10?103 107 5X 104 Patient 13930 8452 2903M 5002 1625 AB + normal B27 + 41570] 15252 5804 14762[} 4865 autologue Mere 14200 8494 3133H 9324 2416 AB+ normal B27 - 11983 17605 \u2014 45544 \u2014 autologue Père 3493 497 11871 11951 30959 AB + normal B27 + 4750] 36485 \u2014 16411[] \u2014 autologue Résultats en coups/minute : CPM CON À Concanavaline A PWM : \u201cPokeweed mitogen\u201d PHA : Phytohemagglutinine A HN : Ressemblance patient mère O : Ressemblance patient père blennorrhagique*.Des symptômes non spécifiques (température légère, anorexie, malaises) sont plus rares.Au laboratoire, les observations les plus fréquentes sont une leucocytose légère, une pyurie stérile et surtout une vitesse de sédimentation élevée.L\u2019analyse du liquide synovial est rarement rapportée.En 1977, Singsen et coll.ont trouvé des cellules de Pékin dans chacun des sept liquides étudiés'*.Les cellules dites de Pékin, | ou de Reiter, furent originellement dé- | crites par T.J.Pékin en 1967.Il s\u2019agit de grosses cellules sphériques de 40 pm dont le cytoplasme contient plusieurs grosses vacuoles et dont le noyau | est excentrique.Elles représentent 1 à 3% du total leucocytaire du liquide sy- novial.La caractéristique de ces cellules est de contenir un ou plusieurs polymorphonucléaires intacts à l\u2019intérieur du cytoplasme (leucophagocy- tose) ou des structures globulaires plus basophiles (nucléophagocytose) tel qu\u2019illustré dans les figures 1 et 2.Elles ne sont pas pathognomoniques du syndrome de Reiter et se retrouvent plus rarement dans les infections a Neisseria®, dans d\u2019autres spondylar- thropathies séro-négatives et méme dans la maladie de Whipple\".La recherche de l\u2019antigène HLA-B27 est positive dans 14 des 15 cas étudiés pour cet antigène à ce jour*'°.Notre patient et son père asymptomatique possèdent cet antigène.L\u2019étude de l\u2019immunité cellulaire dans cette famille (tableau I) a montré une ressemblance entre le patient et sa mère pour ce qui est de la réponse aux deux premiers mitogènes en présence de plasma normal (AB + ) et une ressemblance entre le patient et son père en ce qui concerne la réponse à la Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 concanavaline À en présence de plasma autologue.Les différences étaient plus marquées entre le patient et ses parents en ce qui concerne la réponse des cellules à la PHA.Seuls les résultats obtenus chez notre patient avec plasma au- tologue et concanavaline À se comparent à ceux de nos patients HLA-B27 positif souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde juvénile, les autres résultats étant différents\u201d.Il semble donc que la réponse immune cellulaire, du moins chez notre patient, soit différente de celle de nos rhumatoïdes juvéniles HLA-B27 positif.Par rapport au syndrome de Reiter de l\u2019adulte, la forme juvénile présente quelques différences.Les formes aiguës, la diarrhée et l\u2019atteinte oculaire semblent plus fréquentes chez l\u2019enfant alors que les formes chroniques, l'atteinte mucocutanée et d\u2019organes, comme le coeur, y soient plus rares\u201d!'.Les formes chroniques sont plus souvent reliées à l\u2019activité sexuelle chez l\u2019adulte ; Iveson a décrit une telle atteinte pour la première fois chez l\u2019enfant en 1975\".L\u2019atteinte radiologique des sacro-iliaques est inhabituelle chez I\u2019enfant®.La rareté du syndrome dans l\u2019enfance est suggérée par la série de Paronen où seulement 4 des 344 cas post-dysenterie sont survenus chez des enfants'*.La susceptibilité à ce syndrome pourrait donc être moins grande chez l\u2019enfant mais on sait que le diagnostic y est plus difficile.La rareté de relations sexuelles chez l\u2019enfant pourrait expliquer également en partie ce phénomène.La prédisposition génétique est sûrement présente car l\u2019antigène HLA-B27 est présent dans plus de 90% des cas.L'existence de cas familiaux soutient également cette hypothèse'*\"*.Le traitement des enfants atteints de ce syndrome est semblable à celui de l\u2019adulte : anti-inflammatoires non stéroïdiens et physiothérapie.Par contre, les cytotoxiques sont à proscrire chez l\u2019enfant.Les études à long terme font défaut chez l\u2019enfant.Une étude récente chez l\u2019adulte a confirmé une morbidité significative, c\u2019est-à-dire 83% d\u2019une série de 131 patients qui avaient des symptômes persistants, durant un \u201c\u2018follow up\u201d de 5,6 ans\u201d.Il faut donc réserver notre pronostic sur le syndrome de Reiter de l\u2019enfant, d\u2019autant plus que, chez l\u2019adulte, la présence de HLA-B27 semble reliée à une évolution plus sévère avec uvéite ou manifestations systémiques plus fréquentes*.Conclusion Le syndrome de Reiter chez l\u2019enfant est peu fréquent.Le questionnaire et l\u2019examen méticuleux sont essentiels à sa découverte.La présence de cellules de Pékin dans le liquide syno- vial peut orienter le diagnostic.L\u2019association génétique au HLA-B27 est élevée et la réponse cellulaire immune semble différente de celle observée au cours des arthrites rhumatoides juvéniles à HLA-B27 positif.Des études à long terme pour évaluer la morbidité du syndrome chez l\u2019enfant sont souhaitables, mais difficiles à réaliser étant donné le nombre restreint de cas.Remerciements Les auteurs tiennent a remercier les docteurs Léonard Langlois et Claude Paré de leur participation clinique.The authors describe a case of juvenile Reiter\u2019s syndrome with emphasis on : rarety of this syndrome in children, specific studies of synovial fluid cytology demonstrating the so-called \u201cReiter\u2019s cells\u201d, study of the cellular immune response in regard to the HLA-B27 antigen in the child and his normal parents. Bibliogaphie 1.Fiessinger N., Leroy E.: \u201cContribution à l'étude d\u2019une épidémie de dysenterie dans la Somme\u201d.Bull.Soc.Med.Hôp.Paris, 1916 ; 40:2030.2.Reiter H.: \u201cUeber eine bisher unerkannte Spir- ochaeteninfektion\u201d.Deut.Med.Wschr., 1916 : 42:1435.3.Calin A.: \u201cReiter\u2019s syndrome\u201d.Chap.65 in Textbook of Rheumatology.ed.Saunders, 1981 : p.1033- 1046.4.Junghanns O.: \u201cEin weiterer Fall von Urethritis non gonorrhoica und septischer Allgemeinerkrankheit : Beitrag zur Spirochaetosis arthritica Reiter\u201d.Deut.Med.Wschr.1918 : 44 : 1304-1305.5.Zewi M.: \u201cMorbus Reiteri\u201d.\u2014 Acta Ophthal.1947 ; 25:47-60.6.Pékin T.J.et coll.: \u201cUnusual synovial fluid findings in Reiter's syndrome\u201d.Ann.Int.Med., 1967 66:677-684.7.Sharp J.T.: \u201cReiter\u2019s syndrome\u201d in Arthritis and allied conditions by D.J.McCarty, ed.Lea and Febiger 1979 ; p.633-641.8.Rosenberg A.M., Petty R.E.: \u201cReiter\u2019s disease in 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1014.17.Gagné M.et coll.: \u201cMaladie de Whipple\u201d sans manifestations digestives : arthropathie de diagnostic tardif.\u201d Union méd.Canada, 1983 ; 112(7) : 628-632.18.Paronen I.: \u201cReiter\u2019s disease : a study of 344 cases observed in Finland\u201d.Acta Med.Scand., 1948 ; Suppl.212.19.Fox R.et coll.: \u201cThe chronicity of symptoms and disability in Reiter's syndrome\u201d.Ann.Int.Med., 1979 : 91:190-193.20.Rola-Pleszczynski M., Paré C., Camerlain M.: \u201cLow natural killer cell activity in HLA-B27 positive juvenile rheumatoid arthritis patients\u201d.Clin.Immunol.Immunopathol.1982 : 24:102-110.Guide thérapeutique intermédiaire G ANTURAN\u201d (Sulfinpyrazone) a) Agent antiplaquettaire b) Agent uricosurique c) Agent prophylactique des récidives d'infarctus myocardique Indications et utilisation clinique i) Etats cliniques où le comportement plaquet- taire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé, tel que démontré par: \u2014 l'amaurose fugace (épisodes d\u2019ischémie transitoire).\u2014\u2014 la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothéses cardiaques ou vasculaires.\u2014\u2014 la thrombose veineuse récidivante.\u2014 la thrombose lors de shunt artério-veineux.ii) Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu\u2019au stade de l\u2019arthrite goutteuse.iii) En prophylaxie après un infarctus du myocarde.Contre-indications 1.Ulcère gastro-duodénal en évolution.2.Hypersensibilité connue à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.3.Lésions graves du parenchyme hépatique.Mises en garde Avant d'instituer le traitement chez les patients qui présentent une élévation des taux d'acide urique plasmatique et/ou qui ont des antécédents de néphrolithiase ou de colique rénale, il faut prévoir une prise adéquate de liquide, l\u2019alcalinisation de l'urine au besoin et prendre soin d'utiliser un régime posologique progressif.On doit faire de fréquentes déterminations de l'azote uréique sanguin et de la créatinine sérique surtout au début du traitement et dans les cas d\u2019insuffisance rénale grave.Si on a dû interrompre le traitement, il faut le reprendre de nouveau en adoptant un régime posologique progressif.Eviter la salicylothérapie ou exercer une étroite surveillance en cours d\u2019administration: i) Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de l'ANTURAN et ils peuvent de ce fait entraver l\u2019élimination de l'acide urique.ii) Les salicytates sont susceptibles de provoquer un prolongement imprévisible et parfois important du temps de saignement.En association avec l\u2019ANTURAN, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.Les patients devront être avertis de signaler immédiatement tout épisode hémorragique anormal.Administrer avec prudence aux patients chez qui l\u2019'A.A.S.ou d\u2019autres médicaments inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines ont provoqué des crises d'asthme.Administrer avec prudence aux patients ayant des antécédents d'ulcére gastro-duodénal cicatrisé.Précautions d'emploi Comme avec tous les composés pyrazolés, exercer une étroite surveillance médicale et effectuer périodiquement des numérations globulaires.La sulfinpyrazone risque de potentialiser l\u2019action des sulfamides et des anticoagulants.Il faut donc ajuster la posologie de ces derniers en rapport avec le temps de prothrombine qu'il faut vérifier chaque jour pendant quelques jours au début ou l'arrêt du traitement.D'autres composés pyrazolés comme la phénylbutazone potentialisent les effets hypoglycémiants des sulfonylurées et de l'insuline.Il est donc recommandé d'user de prudence lorsqu'on administre ANTURAN conjointement avec ces agents et tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être déplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-alumbine comme par exemple la pénicilline.Etant donné qu'ANTURAN modifie le comportement des plaquettes, il doit être administré avec prudence conjointement avec les antivitamines K.On doit vérifier régulièrement le temps de saignement.Vu qu'ANTURAN peut provoquer une rétention de sel et d\u2019eau, il faut exercer la prudence chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.La sécurité de l'ANTURAN chez la femme enceinte n'ayant pas été établie, il ne faut pas l'utiliser pendant la grossesse, à moins que de I'avis du médecin traitant, les avantages à en attendre ne l'emportent sur les dangers éventuels.On ne sait pas si l'ANTURAN s'intiltre dans le lait maternel.Réactions indésirables Les plus fréquentes: malaises gastriques.Aggravation ou réactivation d'un ulcère gastro- duodénal, hémorragie gastro-intestinale.On a signalé une atteinte à la fonction rénale avec modifications dans les électrolytes, et parfois une insuffisance rénale aiguë manifeste.La relation de cause à effet n'a cependant pas été clairement établie et la fonction rénale est redevenue normale après le retrait du médicament.Rarement: éruptions cutanées (dans ces cas cesser l'administration d'ANTURAN), anémie, leucopénie, agranulocytose et thrombocytopénie.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: Nausées, vomissements, douleurs épigastriques, ataxie, convulsions, coma.Traitement: || n'existe aucun antidote spécifique.Provoquer les vomissements ou faire un lavage gastrique; instituer une thérapeutique d'appoint; administrer du glucose en perfusion.En présence de gêne respiratoire, administrer un analeptique.La dialyse est indiquée dans le cas d'empoisonnement grave.Posologie et administration Vu que l'ANTURAN exerce un puissant effet uricosurique, il faut instituer le traitement à une faible dose et l'augmenter progressivement en suivant le régime suivant par exemple: 1°\" et 2° jour: 100 mg deux fois par jour ou 200 mg une fois par jour 3° et 4° jour: 200 mg deux fois par jour 5° et 6° jour: 200 mg trois fois par jour 7° jour et jours suivants : 200 mg quatre fois par jour (i) Amaurose fugace (épisodes d'ischémie transitoire).Thrombo-embolie chez les porteurs de prothèses vasculaires ou cardiaques.Thrombose veineuse récidivante.Thrombose lors d'un shunt artério-veineux.La posologie d'entretien est de 600 à 800 mg par jour en 3 ou 4 doses fractionnées.(ii) Goutte La posologie d'entretien est de 200 à 400 mg par jour.Au besoin, on peut l'augmenter jusqu'à 800 mg ou la réduire à 200 mg lorsque le taux d'urate sanguin a été réduit de façon satisfaisante.Il faut continuer d'administrer la dose minimale efficace sans interruption, même durant les crises aiguës.Si l'on substitue ANTURAN a un autre agent uricosurique, on doit administrer la dose entière au départ.(ii) Réduction de la mortalité cardiaque durant la période allant du deuxième au septième mois après l'infarctus du myocarde.La posologie d'entretien est de 200 mg q.i.d.Il faut instituer le traitement seulement 14 jours après la survenue de la phase aigué.Répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre ANTURAN avec les repas et de ne pas dépasser 1000 mg par jour.Présentation ANTURAN 100 ma: Le comprimé blanc, plat, à bord biseauté, monogrammé GEIGY sur une face et portant une sécante entre les lettres d'identification F et K sur l'autre face, contient 100 mg de sulfinpyrazone.Garder à l'abri de la chaleur et de l'humidité.ANTURAN 200 mg: Le comprimé blanc, rond, dragéifié, monogrammé GEIGY en bleu sur un face et portant le nom ÂMN sur l'autre, contient 200 mg de sulfinpyrazone.Garder à l'abri de la chaleur.Monographie fournie sur demande.Geigy Mississauga, Ontario LSN 2W5 G-3112 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cSes EET 01s, Sy \u2018ques : te gag.[AF hp nen 155.6) { Eanes PRG Das rénale est 0 SES Cas Meme Osage en st-i 15 Soules coma.Spe EN agp edger À tn | sister un anse ant ffl MEN a ure vementen 0 es sant Us fs.veineux atl romnées 74mg Ee! fcace £3 0156S uh arse Je urd ; Aucune autre marque na été approuvée | | pour cette indication.- 0 Ee A Pourtant, dans la moitié des cas on substitue \u2019 3 un produit generique à une prescription { \" ; pour ANTURAN.~~ ATavenir, il ne fait pas de doute que w vous spécifierez : Geigy .A *Anturan a été éprouvé dans le monde entier et'c'est la seule .Mississauga, Ontario > marque de sulfinpyrazone approuvée par la DGPS comme .\u2018 G-3n13 L5N 2W5 \u201cAgent prophiylactique, des récidives d\u2019infarctus myocardique.\u201d La, .oh : : Renseignements thérapeuti ues page précédente À propos d\u2019un cas de kyste hydatique du rein Lorraine Pelletier\u201d, Maurice Saint-Martin\u201c et Richard Morisset® Résumé Les auteurs présentent un cas de kyste hydatique du rein, parasitose peu fréquente dans le monde et extrêmement rare au Québec.Il s\u2019agit d\u2019une Yougoslave immigrée au Canada et ayant passé sa jeunesse au contact des chèvres.Asymptomatique durant plusieurs années, elle est admise pour masse abdominale et hématurie.Au cours de la néphrectomie, il y a eu rupture du kyste et quatre ans plus tard, la malade revient porteuse de kystes hépatiques.Les antécédents personnels chirurgicaux permettent de porter un diagnostic présomptif d\u2019échinococcose hépatique secondaire.Le diagnostic final est obtenu lors de la découverte de scolex et de crochets dans le spécimen pathologique et le liquide hydatique.1) Résidente IV.département de microbiologie et d\u2019immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal.2) Professeur-adjoint, département de microbiologie et d\u2019immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal et service de microbiologie, Hôtel- Dieu de Montréal.3) Professeur titulaire, département de microbiologie et immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal et Chef, services de microbiologie et maladies infectieuses, Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés à part : Docteur Richard Morisset, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, St-Urbain, Montréal (Québec) H2W 1T8.960 ors d\u2019une communication récente, intitulée \u201cÉchinococ- cose pulmonaire et hépatique\u201d, nous avons décrit la maladie et fait part de notre expérience clinique'.À ce sujet, il est intéressant de noter que dans l\u2019Union Médicale du Canada de juin 1900, le professeur Oscar Mercier, de l\u2019hôpital Notre-Dame, publiait deux observations de kyste hy- datique du rein et du foie\u2019.L'article débutait par cette note historique : \u201cN\u2019ayant rencontré au Canada aucun kyste hydatique et ayant, de plus, toujours entendu dire que cette maladie était excessivement rare ici, je commengais à croire que, non seulement la chose était rare, mais qu\u2019elle n\u2019existait pas du tout.\u201d Actuellement, cette maladie est plus fréquemment rencontrée sous ses deux formes et selon la distribution anatomique la plus habituelle.Cependant, l\u2019échinococcose rénale est relativement rare étant donné que 15% des kystes de forme pastorale et 0,4% de ceux de la forme sylvatique épargnent le foie et les poumons et se situent dans d\u2019autres organes\u2019.C'est pourquoi, il nous a paru intéressant de présenter un cas de kyste hydatique du rein unique par sa présentation, sa loca- D lisation, ses dimensions et son évolution.Observation I s\u2019agit d\u2019une Yougoslave de 38 ans qui a grandi à la campagne au contact des chèvres.Ménagère, elle vit au Québec depuis 1964, sans antécédent médical important.Le 2 juillet 1971, elle est admise à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal pour un malaise inconstant à l\u2019hypocondre gauche irradié à la fosse iliaque gauche présent depuis 2 mois et demi.La veille de l\u2019admission, la malade présente une hématurie macroscopique sans autre symptôme urinaire.L'examen de l\u2019abdomen révèle une énorme masse à bords circulaires, non sensible et légèrement mobilisable, qui s\u2019étend de l\u2019hypocondre à la fosse iliaque gauche.Par ailleurs, le reste de l\u2019examen physique est normal.Les bilans hématologique et biochimique sont normaux avec des globules blancs a 5800/mm?® et des éosinophiles à 7% (406/mm°).L\u2019urine est brunâtre, chargée de sang, avec des cultures négatives et les analyses cytologiques sont sans particularité.L'examen radiologique de l\u2019abdomen par plaque simple met en évidence une très grosse masse de la densité de tissus mous, occupant tout l\u2019hypocondre et le flanc gauche.La pyélographie endoveineuse montre une masse homogène, non calcifiée d\u2019environ 20 X 16 centimètres, sans opacification rénale ou urétérale.À l\u2019artériographie abdominale, cette masse déplace l'aorte abdominale vers la droite, refoule l\u2019artère splénique vers le haut et déporte toutes les branches jéjunales de la mésentérique supérieure vers la droite.(figure 1).La cystoscopie et l\u2019urographie montrent une sténose de l\u2019orifice urétéral gauche.Le diagnostic pré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA | \\ Feux | late tas a opérale gant lige find ez ren.que ler plat pi nour de l'an d'imor Toi 0 Lenn, dénce | Cou | (gure an I Misi ey Meal din age Teer LS \u2014 / Ê£E | mg lav de Tage elie 5 6 ile [Dende J 00sfant à à la fase mois lame J nacroseo- nae.vèle une jfes, 100 JE SALE | ox i ra & pu à pes des dpséoi- ane el pac des es CHI : ed mt eit JE Figure 1 \u2014 L\u2019artériographie abdominale montre aussi une atrophie de l\u2019artère rénale gauche et un écartement prononcé de ses divisions segmen- | taires au niveau du sinus.Figure 3 \u2014 Le parenchyme rénal a formations kystiques.Les nombreux kystes filles mesurent de 0,2 à 5,0 centimètres de diamètre.été remplacé par une multitude de opératoire est une hydronéphrose géante gauche avec hématurie.On pra- | tique une néphrectomie, le diagnostic final étant celui de kyste hydatique du que, le rein est presque totalement rem- | placé par la masse kystique (figure 2), entourée d\u2019une capsule fibreuse.Lors de l\u2019ouverture de la masse, on trouve d\u2019innombrables vésicules-filles contenant un liquide limpide (figure 3).L\u2019examen microscopique met en évidence une vésicule proligère et une coupe transversale montre un scolex (figures 4 et 5).Malheureusement, durant l\u2019opération une brèche dans la masse occasionne la dissémination du contenu kystique dans l\u2019abdomen.Une irrigation au peroxyde d\u2019hydrogène et au sérum physiologique permet un nettoyage de la cavité abdominale et de retirer des débris kystiques.| | Au point de vue macroscopi- I i [i La période post-opératoire est sans incident et la malade obtient son congé une semaine après l\u2019intervention.En septembre 1972, elle présente des troubles digestifs suivis en août 1976, de l\u2019apparition d\u2019une masse abdominale non douloureuse à l\u2019hypocondre gauche.Au mois de septembre 1976, elle subi une laparotomie avec résection de deux kystes hydatiques hépatiques dont l\u2019un mesure huit centimètres de diamètre.En postopératoire, elle présente deux complications, soit un abcès sous phrénique et une fistulisation de cet abcès à l\u2019estomac.Lors d\u2019un contrôle, en juillet 1979, elle est une personne en bonne santé et sans symptôme.Discussion L'intérêt de ce cas réside dans la localisation rénale du kyste peu fré- Figure 5 \u2014 Voici un scolex en coupe transversale et ses nombreux crochets.quente dans la forme pastorale et très rarement rencontré dans la forme sylva- tique.Chez notre malade, la rupture du Figure 2 \u2014 Le rein gauche pèse 1 325 grammes et mesure 20,0 X 17,5 X 9,0 centimètres.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 A aid ee ne nat sn kyste donne suite à une séquence de complications telles que la dissémination avec une forme hépatique secondaire et en période post-opératoire la formation d\u2019abcès et de fistule.Compte-tenu de l\u2019atteinte rénale sous jacente et de la dimension du kyste, il est surprenant de constater que les symptômes soient apparus si tardivement.De plus, le bilan biochimique rénal était normal et elle ne présentait pas d\u2019éosinophilie franche.À l\u2019encontre de la litérature, le liquide extravasé lors de la fissure du kyste n\u2019a pas causé de réaction allergique, de choc anaphylactique ou d\u2019éosinophilie importante.Le diagnostic d\u2019échinococ- cose rénale n\u2019est pas facile quoique une histoire épidémiologique bien faite puisse aider au diagnostic.Le diagnostic final est basé sur l\u2019observation de scolex ou de crochets d\u2019 Echinococcus granulosus dans le spécimen pathologique ou le liquide hydatique.Dans notre cas, l\u2019examen macroscopique et microscopique du rein permit la découverte de ces différentes structures parasitaires.Dans l\u2019observation de Mercier en 1900, il s\u2019agissait d\u2019un kyste hydati- que du rein chez un Montréalais ayant vécu la majeure partie de sa vie à la campagne.Agé de 55 ans, il s\u2019était présenté avec une masse abdominale augmentant avec les années et provoquant des douleurs intolérables à l\u2019examen physique.Cette masse mesurait 7 pouces par 5 pouces.En rétrospective, on peut se demander quelle était la forme de la maladie présentée.Avait-il voyagé ?S\u2019il s\u2019agit d\u2019une forme sylva- tique, comme il est loisible de penser, la situation et les dimensions du kyste sont exceptionnelles : les kystes d\u2019origine sylvatique ayant été décrits comme étant plus petits que ceux rencontrés dans la forme pastorale.Dans une étude antérieure portant sur 9 cas de kystes pulmonaires et hépatiques, nous avons observé 3 malades québécois n\u2019ayant jamais voyagé et présentant des kystes de 5, 6 et 8 centimètres de diamètre.Devant la constatation des dimensions des kystes rencontrés dans la forme sylvatique, il y a lieu de se demander si la différence des dimensions des kystes des deux formes de la maladie a réellement une signification épi- démiologique.The authors describe a case of Bibliographie Remerciements Nous tenons à remercier nos collègues des départements de radiologie et de pathologie, ainsi que le service d\u2019urologie de leur collaboration à l\u2019étude de ce cas.an hydatic cyst of the kidney, an entity relatively infrequent in the world and extremely rare in the Province of Quebec.The patient, an immigrant female You- goslav, spent her youth in the care of goats.Asymptomatic during many years, she was admitted for an abdominal mass and gross hematuria.During nephrecto- my, the cyst was ruptured and four years later, she was re-admitted with hydatic liver cysts.A personal medical and surgical history permitted a presumptive diagnosis of secondary hepatic echinococco sis.The final diagnosis was obtained by the observation of scolexes and hooks in the pathological material and the hydatic liquid.1.Pelletier L., Saint-Martin M., Bourbeau D., Viens P.et Morisset R.: Echinococcose pulmonaire et hépatique.Présentation de 9 cas.Union méd.Canada, 1983 ; 112 (9): 848-851.2.Webster G.A., Cameron T.W.M.: Epidemiology and diagnosis of echinococcosis in Canada.Can.Med.Ass.J., 1967 ; 96 : 600-607.3.Mercier O.F.: Deux observations de kystes hydati- ques.Union Méd., Can.1900 ; 29 : 427-38.\u2018Berotec bromhydrate de ténotérol Guide thérapeutique INDICATIONS: Soulagement symptomatique de l'asthme dbronchique et des affections dans lesquelles un broncho- spasme réversible constitue une complication telle la bronchite chronique ou l'emphysème CONTRE-INDICATIONS: Comme d'autres amines sympathi- comimétiques.Berotec est contre-indiqué aux malades sout- frant de tachyarythmie ou reconnus sensibles aux amines sympathicomiméliques Les B-bloquants.tel le propranolol, entravent l'activité de Berotec.leur emploi concomitant est donc contre-indiqué.MISE EN GARDE: Administrer avec prudence et sous surveillance étroite aux malades souffrant de thyrotoxicose.d'arythmies cardiaques et de sténose aortique hypertrophique sous-valvulaire idiopathique, lorsqu'une augmentation éven- tuelte du gradient de pression entre le ventricule gauche el l'aorte pourrait résulter en une surcharge accrue au ventriI- cule gauche Administration au cours de la grossesse: L'innocuité de Berotec chez la femme enceinte n'a pas été déterminée Usage pédiatrique: À ce jour.nous possédons très peu de données permettant d'établir l'innocuité et l'efficacité de Berotec chez les enfants.PRÉCAUTIONS À PRENDRE: Admmistration prudente aux malades souffrant d'asthme ou d'emphysème.atteints également d'hypertension systémique.de troubles coronariens.d'insuffisance cardiaque congestive aiguë et récidivante.de diabète sucré.de glaucome ou d'hyperthyroidie Berotec doit également être administré avec précaution lorsqu'il est associé à d'autres amines sympathicomimétiques ou à des inhibiteurs de la MAO Comme pour tous les autres sympathicomimétiques admin strés en aérosol.lorsqu'une dose auparavant efficace s'avère insuffisante, H s'agit généralement d'une détérioration de la condition de l'asthmatique.Le cas échéant.1! faut avertir le malade de consulter immédiatement son médecin et de n'excéder en aucun cas les doses recommandées d'aérosoi Une résistance paradoxale grave des voies aériennes a parfois été signalée chez quelques malades après inhalations répétées et excessives de sympathicomimétiques.des décès ont été rapportés.mais leur cause exacte n'est pas connue.EFFETS SECONDAIRES: Barotec inhalateur: Aux doses thêra- peutiques (1 à 2 bouffées).on a parfois signalé les effets nuisibles suivants.tremblement.surexcitation, palpitations.étourdissement.céphalée.nausée.vertige et faiblesse D'autres rares réactions sont: malaises épigastriques.vomissements.sudation, nervosité.goût désagréable.fatigue.sensations de fourmillement et de picotement dans les membres et agitation Berotec comprimés: Aux doses therapeutiques (2.5 mg b : d a 5mg tid) les effets secondaires rapportés comportent surtout du tremblement et de la nervosité Les autres eltels indésirables sont par ordre décroissant de fréquence: palpitations, céphalée.nausées.tachycardie.insomnie et crampes musculaires.En de rares cas.on observe les effets suivants.irritabilité, faiblesse.douleurs gastriques.angoisse.étourdissement, exanthème.fatigue.vomissements.toux, engourdissement des mains et des jambes.xérosiomie SYMPTÔMES ET TRAITEMENT D'UN SURDOSAGE: Voir.\u2018'El- tets secondaires\u2018.ils sont ceux provoqués par une stimulation excessive des récepteurs B-adrénergiques.En cas d'intoxication.l'emploi d'un B-bioquant peut être envisagé POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Berotec inhalateur: Une dose unique, de 1 ou 2 inhalations (0.2 à 0.4 mg) supprime habituellement le bronchospasme Cette posologie peut être répétée au besoin 4 fois par jour au Maximum.cependant un intervalle d'au moins 4 heures doit être maintenu entre chaque dose Ne pas dépasser la dose de B inhalations par jour (voir Précautions à prendre) Berotec Comprimés: La dose initiale recommandée esi de 2.5 mg d : d Lorsqu'un etfet thérapeutique plus intense est requis.la posologie peut être augmentée jusqu'à 5 mg 11 d (administrée à intervalle d'au moins 6 heures) La dose uni taire maximaie est de 5 mg 1! ne faut pas excéder la dose de 15 mg par jour PRÉSENTATION: Berotec inhalateur: Chaque adaissement de cartouche libère 0.2 mg de Berotec.sous forme de poudre micronisée L'inhalateur renterme 200 doses de 0.2 mg Berotec Comprimés à 2.5 mg: Ronds.blancs.plats et à tebords biseautés portant sur une face le symbole et de l'autre.l'inscription & de chaque côté de la\u201d rainure En flacons ambrés de 100 et de 500 comprimés Berotec Solution: Pour respirateur à 0.1% (1 mg/mL) de bromhydrate de fénotérol En flacon multi-doses de 20 mL en verre ambré.muni d'un bouchon à vis et d'un oblurateur compte-gouttes à l'intérieur Chaque flacon est presenté dans une boîte de carton individuelle renfermant un feuillet de directives détaillées Pour de plus amples renseignements.veuillez consulter la monographie Berotec ou le délégué médical Boehringer Ingelheim BIBLIOGRAPHIE 1.Haniey S.P.Nurn A J.Clin Trials J 1979, 16:34-36 ; B-888F- æ Boehringer 88 83 Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Lid./ Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 ; a a aénbeincetiar ne ss ara ii mas a ian ean it ; 9 ne La durée d\u2019act ion es «elle un motif 2 i à don i Synge i importan Bt an d\u2019un bro iy US Suns | Ay Ying MERE én I hd 012 4 ie ge 2e so i 1 te pe ERNE dug Aside Congres hand 0 rs id i us du 5 ES is te & A Ls ag = 4 ou de fac ae i Aral Be a $ ok \u20ac ul er \u201cann à de ies 0 stl sr fh cl EA fes fs + (nie / À oy, (05 8 hs es paris à fables Wu, VOTES tige HME un vid 4 i # f aff oies 7 ~~ ne ! KY 3 Tag Hp sui ii it \u2014 in i) 4 aur on aie a de SON ac de on bl TT 7] LA de i Où meet dé if Ut fo) ue : 1% @ ag: er ; ré es ac gL oe tS urn el a a qu Da ol du B cig CR Pr t d\u2019un gui pl eb anle Nu t.tiré Ne Urol a aL 16 od ita SUCK \u201ceA en va ir LH SA EN thera @(Berott da le ement 0] si tigueg 2 Ah, 3, lt AS tof ate, Lei R: u placebg { Hi ai par - QUEUES ds lu nen il um tie 5 pal é \u2014\u2014 D et QT | tion jo wy Ae Ty gue tousie Fast atiques Je qua ith A.5 | \u2014\u2014._ os Boehringer gn Ingelheim 2 Al a a ir?pd a JF - n=\"fjri Renseignements thérapeutiques page précédente 156 La Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal Illustration de son mode de fonctionnement par le rapport d\u2019un projet pilote sur l\u2019évaluation et le traitement de 100 lombosciatalgiques accidentés du travail NT La douleur chronique rebelle représente un défi thérapeutique majeur.Les équipes pluridisciplinaires oeuvrant dans les centres ou cliniques de la douleur sont les plus aptes a relever ce défi.Après avoir décrit les différents types d\u2019unités de traitement, selon les normes de classification de l\u2019American Society of Anesthesiologists (ASA) et de l\u2019International Association for the Study of Pain (IASP), les auteurs, qui exercent dans un centre majeur de traitement dûment accrédité, rapportent les résultats d\u2019une étude-pilote portant sur l\u2019évaluation et le traitement de 100 lom- bosciatalgiques accidentés du travail.Les données de cette étude révèlent un succès de 48 à 70%, suivant les critères utilisés : jugement subjectif global, niveau d\u2019algie, retour au travail ou évolution de l\u2019état affectif.Gérard Mignault®, Robert Duguay, Francis Viguié\u201d, Roger Gariépy\u201d, André Busson®, Marc Goulet\u201c, Manuel Serrano\u201d a douleur chronique constitue un défi thérapeutique constant aussi bien pour le généraliste que pour les spécialistes et ceux exerçant dans les disciplines connexes'.Ses répercussions économiques sont difficilement calculables mais certainement importantes\u2019.Bien sûr le généraliste reste un élément déterminant dans l\u2019orientation du traitement de la douleur et celui à qui on fait souvent appel en tout premier lieu*, alors que l\u2019anesthésiologiste demeure l\u2019autre pivot important\u201c.Toutefois, il est apparu nécessaire de mettre au point des unités pluridisciplinaires spécialisées, afin de prendre en charge la totalité du phénomène complexe qu\u2019est la douleur.Aux Etats-Unis, le pays pionnier en la matière, celui aussi où ces unités connaissent encore aujourd\u2019hui le plus d\u2019essor, on les a désignées, ainsi qu\u2019au Royaume-Uni et en Australie*, sous le vocable de \u201cPain Clinics\u201d.Au Québec, on les désigne par les termes de \u201ccliniques™ * 7 ou \u201ccentres de la douleur™, alors que, en France, on parlera plutôt de \u201cUTD\u201d, ou d\u2019unités de traitement de la douleur®.Mais quelle que soit l\u2019expression qui les décrit, toutes ces unités, du moins les plus complètes, font appel à nombre de disciplines : anesthésiologie, neurologie, neuro-chirurgie ou neuro-physiologie, physiatrie, orthopédie, mais aussi psychiatrie et psychologie.Les techniques thérapeutiques dont disposent les centres ou cliniques de la douleur peuvent, ainsi, aller de la thérapie médicamenteuse (antalgiques et psycho- tropes), des blocs somatiques à la neu- rostimulation, des interventions chirurgicales à la physiothérapie, de la psychothérapie individuelle et de groupe à la thérapie comportementale, sans omettre relaxothérapie et rétroaction biologique (biofeedback).Toutes ces unités n\u2019ont certes pas toujours à leur disposition l\u2019ensemble de ces moyens, mais toutes doivent cependant prendre en charge, au moins dans une certaine mesure, aussi bien les facteurs neurologiques et physiologiques que les facteurs psycho-sociaux, cognitifs et affectifs qui peuvent agir sur la douleur\".H nous apparaît opportun de décrire ici une de ces unités, soit la Clinique de la douleur de l'Hôtel-Dieu de Montréal, en prenant pour illustration un programme visant au traitement de cent lombosciatalgiques accidentés du travail.Précisons tout d\u2019abord que la Société internationale de recherche sur la douleur (IASP, selon son sigle anglais) et l'Association américaine des anesthésiologistes (ASA) ont établi les normes servant à la classification de ces unités.Ces organismes ont fixé à onze le nombre de critères nécessaires à la reconnaissance des centres \u201cgénéraux majeurs\u201d (Major Comprehensive Pain Centers), à huit celui des centres *\u201cgénéraux\u201d simples (Comprehensive Pain Centers), dont fait partie la Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu depuis 1979.Les critères sont les suivants : (1) locaux spécialement désignés avec un L'UNION MÉDICALE DU CANADA quai À qu?dam find esl gee ae.pe gery punir fonction uations TERS item tation @ sonné grammé cherche QUE (1) ane des Ca.Taux Si nier ms qedel eue ce méme mie dome exem| nad pl Ho my mental #0).( ser qu su = Jp fap men 1 15 ls pa pbre de di meuolge J hisolge, ass] pir chine, posent ls pulur pe ; pe médie porche § sth jogs Chi: Ge lap moped tale, in onto Toutes cé ours à ler SIO gl pend pe Ca \u201ceuro 2 ls dd doer | fi oor & 5 fy eke yr st rame cote pla perche ql dr cie él ails onde à gies il géné ic 51 we PU piflé È | i A .it ged Wo | | certain nombre de lits de traitement, (2) équipe-pivot a plein temps composée d\u2019au moins deux spécialistes d\u2019une profession différente choisis parmi l\u2019anesthésiologie, l\u2019orthopédie, la médecine générale, la psychiatrie et la psychologie, (3) équipe plein temps de soutien thérapeutique (soins infirmiers, physiothérapie, ergothérapie, etc.) et administratif (secrétariat), (4) mode de fonctionnement reposant sur des évaluations structurées, dont (5) un examen psychologique, (6) enregistrement systématique des dossiers, (7) consultation et collaboration de disciplines connexes, (8) inclusion d\u2019un programme de formation et (9) de recherches cliniques, (10) thérapies physiques et psychosociales appropriées, (11) analyse périodique de l\u2019évolution des cas.La plupart des centres généraux simples sont rattachés au milieu universitaire ou à des organismes de soins tertiaires.C\u2019est le cas de la Clinique de l\u2019Hôtel-Dieu.Celle-ci se distingue cependant d\u2019autres centres de même envergure par le fait qu\u2019elle ne se limite pas au traitement d\u2019un seul syndrome clinique (céphalées, par exemple, ou algies temporo- mandibulaires, lombosciatalgies, etc.), non plus qu\u2019a un seul type de traitement (blocs somatiques seulement, ou neu- rostimulation, ou thérapies comporte- - mentales, ou techniques de relaxation, etc.).C\u2019est d\u2019ailleurs ce dernier point qui sera développé dans la description qui suit.Rapport d\u2019une expérience de traitement Les responsables de la Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal ont étudié dans quelle mesure, et de quelle façon, une unité de traitement pouvait améliorer l\u2019état d\u2019un groupe bien défini de patients \u201csouffrants chroniques\u201d, celui d\u2019accidentés du travail victimes de lombalgie.Ceci paraissait particulièrement utile en raison du fait que ce type de patients se distingue par les nombreuses difficultés, tant médicales que socio- économiques, qu\u2019il soulève.Description des patients L\u2019étude portait sur cent patients des deux sexes, accidentés du travail, souffrant de douleur lombaire chronique (c\u2019est-à-dire d\u2019une douleur installée depuis au moins six mois).Ils Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 étaient adressés par des médecins spé- clalistes attachés à quatre services de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), dépendant de l\u2019agglomération montréalaise.Ces patients devaient accepter d\u2019être traités par la Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, mais ils n\u2019en continuaient pas moins à recevoir leurs prestations de la Commission.Séquences des interventions initiales Tous les sujets retenus subissaient une évaluation où était considéré tant l\u2019aspect somatique que psychosocial.Cette évaluation comportait plusieurs volets ou \u201cbilans\u201d, chacun pouvant donner «lieu à des recommandations (administratives ou autres), à des ré-ajustements de mesures thérapeutiques déjà engagées, à des interventions directes enfin.Tous ces bilans reposaient sur l\u2019examen anamnestique et clinique.Ils se décrivaient comme suit : Bilan algique, ou évaluation de l\u2019atteinte organique et du taux d\u2019incapacité.Il était effectué par le coordonnateur de la Clinique, soit l\u2019anesthésiologiste, et permettait d\u2019expliquer aux patients le sens et la séquence des interventions futures.Il était sanctionné par l\u2019administration du Q.Algie (ou questionnaire descriptif de la douleur ressentie), une adaptation française du Mc.Gill Pain Questionnaire\", ainsi que par l\u2019Échelle Scott (ou échelle visuelle analogique de l\u2019intensité de la douleur)\u201d.Bilan orthopédique, lequel venait compléter le diagnostic somatique et préciser le degré d\u2019invalidité.Bilan psychiatrique qui visait à éliminer tout trouble psychiatrique pouvant jouer un rôle étiologique ou renforçateur dans le syndrome lombal- gique.Comme le suivant, il permettait d\u2019évaluer en deuxième lieu les répercussions psychologiques et sociales du problème observé.Bilan psychologique, qui, lui, était destiné plus particulièrement à dresser un profil psychologique, mais aussi à établir un pronostic et une orientation vers le type d\u2019intervention le plus efficace.Il comportait l\u2019étude de critères psychométriques obtenus à partir de la batterie suivante : Q.Algie?, (à la présentation différente du Q.Algie').Echelles Scott'?, de dépression (Zung)®, d\u2019anxiété (Cattell), de stress (ou d\u2019événements vitaux d\u2019Holmes et Rahe)\" et, enfin, Inventaire multipha- I 1) M.D., F.R.C.P.(C.), directeur de la Clinique de la douleur, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur agrégé de clinique, département d\u2019anesthésie et de réanimation, Université de Montréal.2) M.D., psychiatre, chef du département de psychiatrie, Hôtel-Dieu de Montréal, directeur adjoint, Clinique de la douleur, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur agrégé de psychiatrie, Université de Montréal, expert à la CSST.3) Ph.D., C.P.P.Q., S.C.P., psychologue consultant et chargé de recherche au service de psychologie et au département de psychiatrie, Hôtel-Dieu de Montréal.4) M.D., F.R.C.S.(C.), chirurgien orthopédiste, Hôtel-Dieu de Montréal, éva- luateur à la Clinique de la douleur, Hôtel- Dieu de Montréal, professeur émérite, département de chirurgie, Université de Montréal, expert à la CSST.5} L.Ps, C.P.P.Q., psychologue consultant à la Clinique de la douleur et au service de psychologie, Hôtel-Dieu de Montréal.6) M.D., L.M.C.C., C.S.P.Q,, psychiatre consultant, service de recherche de psychiatrie, évaluateur à la Clinique de la douleur, Hôtel-Dieu de Montréal, chargé de clinique, département de psychiatrie, Université de Montréal.7) M.D.,F.R.C.P., (C.), psychiatre consultant au département de psychiatrie et à la Clinique de la douleur, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur agrégé de psychiatrie, Université de Montréal.Tirés à part : D' Gérard Mignault, Directeur de la Clinique de la douleur, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, rue St-Urbain, Montréal (Québec) H2WI1T8 Abréviations : ASA : American Society of Anesthesiologists ; CSST : Commission de la santé et de la sécurité du travail ; D.A.P.: Déficit ana- tomo-pathologique ; Ech.D : Échelle de dépression de Zung ; Éch.E : Echelle d\u2019¢- vénements de Holmes et Rahe ; Ech.J.G.: Echelle de jugement global (amélioration subjective) ; Ech.Scott : Echelle visuelle de Scott (intensité actuelle de la douleur) ; IASP : International Association for the Study of Pain ; IPAT-A : Echelle d\u2019anxiété de l\u2019Institute for Personality and Ability Testing (Cattell) ; MMPI-R : Minnesota Multiphasic Personality Inventory, formule R abrégé ; D : Dépression (MMPI, 2) ; Hs : Échelle d\u2019hypochondrie (MMPI, 1) ; Hy : Échelle d\u2019hystérie (MMPI, 3) ; Ma : Échelle d\u2019hypomanie (MMPI, 9) ; Pd : Échelle de déviance psychopathique (MMPI, 4) ; Q.Algie : Questionnaire d\u2019algie.Adaptation française du Mc Gill Pain Questionnaire.Article reçu le : 17.2.83 Avis du comité de lecture le : 12.3.83 Acceptation définitive le : 9.4.83 965 Tableau 1 Caractéristiques socio-démographiques de la population Caractéristiques Âge (0) X (0) 40,16 (8,98) 42,67 (6,80) (%) f (%) (%) iS Niveau professionnel\u2019 1 00 (00) 00 (00) 00 (00) \u201cà 2 01 (01) 00 (00) 01 (01) A 3 01 (01) 00 (00) 01 (01) i 4 03 (03) 00 (00) 03 (03) 3 5 32 (34) 03 (50) 35 (35) 6 54 (57) 01 (17) ss (55) 7 01 (01) 02 (33) 03 (03) fr.?02 (02) 00 (00) 02 (02) Niveau de scolarité (03) 00 (00) 3 (03) 11-12 14 (15) ol (17) 15 (15) 09 - 10 27 (29) 02 (33) 29 (29) 07 - 08 22 (23) 03 (50) 25 (25) 06 & - 23 (24) 00 (00) 23 (23) (05) 00 (00) 05 (05) ne Classe socio-économique\u201c 1 00 (00) 00 (00) 00 (00) he Il 01 (01) 00 (00) 01 (01) a II 01 (01) 00 (00) 01 (01) C8 IV 28 (30) 03 (50) 31 (31) * Vv 58 (62) 03 (50) 61 (61) 3 ?06 (06) 00 (00) 06 (06) État marital marié 63 (67) 02 (33) 65 (65) célibat.03 (03) 00 (00) 03 (03) autre 27 (29) 03 (50) 30 (30) A ?01 (01) 01 (17) 02 (02) Résidence, type propriété 40 (43) 01 (17) 41 41) location 48 (51) 04 (66) 52 (52) ?06 (06) 01 (17) 07 (07) lieu urbain 51 (54) 06 (100) 57 (57) : rural 43 (46) 00 (00) 43 43) & ?00 (00) 00 (00) 00 (00) a) Déterminé selon la classification de Hollingshead.Le niveau professionnel | correspond au plus haut statut professionnel (n.5 = ouvrier spécialisé ; n.6 = manoeuvre semi-spécialisé ; n.7 = sans qualification professionnelle).La classe socio-économique repose sur la pondération (établie par Hollingshead) des facteurs \u201cprofession\u201d et \u201cscolarité\u201d.La classe I correspond à la classe socio-économique supérieure (ex.: président-directeur d'une firme importante, avec formation universitaire).sique de la personnalité du Minnesota (MMPI-R)*.Description des traitements La décision thérapeutique proprement dite se prenait au terme des bilans initiaux et après les examens complémentaires éventuels (neurologiques, rhumatologiques, etc.).C\u2019est la présence de tel ou tel problème qui conduisait au choix, par l\u2019équipe, d\u2019une ou plusieurs modalités thérapeutiques.Celles-ci prenaient les formes suivantes : Traitements somatiques : Ces traitements comprenaient chimiothérapie (par analgésiques mineurs, antipyrétiques et anti-inflammatoires), blocs somatiques périphériques (ra- 966 meaux postérieurs et facettaires), neu- rostimulation transcutanée, infiltrations cortisonées épi et sous-durales.Ces dernières étaient administrées systématiquement à tous les sujets ne présentant pas de risque d\u2019infection ou n\u2019ayant pas reçu ce traitement avant la prise en charge par la Clinique.En effet, l\u2019indication des infiltrations est bien établie dans le cas des lomboscia- talgies, comme en attestent de nombreuses recherches faites tant aux États- Unis'\"\u201d\u201d, en France\u201d, en Angleterre\u201d, au Canada\u201d\u201d*, qu\u2019en Suède\u201d.C\u2019est une méthode simple, efficace, sans complication lorsque les règles d\u2019une saine pratique médicale sont respectées.Ses mécanismes d\u2019action portent sur la H- bération des adhérences par l\u2019effet \u201cvo- lume-pression\u201d (ce qui est contesté par certains, cependant), sur un effet local anti-inflammatoire de longue durée, sur la reprise accélérée de la mobilisation et la prévention de la formation d\u2019adhérences arachnoidiennes postopératoires, sur une amélioration de la circulation par blocage des nerfs sympathiques au niveau des nerfs sinu- vertébraux de Luschka\u201d.Traitements psychiatriques : Ces traitements prenaient éventuellement la forme d\u2019une thérapie de soutien, où on aidait les malades à mieux connaître la nature de leur mal, à réagir contre cette tendance si souvent observée dans la maladie algique : la régres- sion-démission (le \u201cgiving up syndrome\u201d).Ces traitements pouvaient aussi reposer, en partie ou totalement, L'UNION MÉDICALE DU CANADA Te Thy ret a Sa (F Rr I (pty MIPS IASE IES IF presser A cad Ager te ASA NG oki, > for ats, hy a as rene BUMP APD, SW atten Ç CEI a CAE FO Fes, rte WC VR TPA wer Fast node siete GEA Shr TRE À ord TS Feat Sela we ig 24% \u201c ES a de ES eue AER EN ASEAN.an parce con \u201ces Run : BFRENCH CAN Page pre LENZV7 Profil d'innocuité confirmé par plus 30 millions de malades dans le monde entier _©Smith Kline & French Canada Lid, 1983. wi Tableau II Caractéristiques anamnestiques et profils psychologiques de la population Caractéristiques et profils Mois sans travailler Interventions, chirurgie Évaluations cliniques* : Évaluation somatique 31,82 Oo (14,79) 17,83 (01,35) 0 (04,66) Go 30,98 (14,75) (00,75) (01,32) 3,10 (01,30) 2,38 01,17) 3,05 (01,30) Evaluations psychométriques I* Ech.Scott (algie) 6,17 (02,09) 6,42 (01,93) 6,19 (02,06) Éch.É (stress) 5,54 (01,86) 5,83 (01,83) 5,55 (01,85) Éch.A (anxiété) 6,24 (01,96) 6,67 (02,16) 6,27 (01,97) Éch.D.(dépression) 5,67 (01,18) 6,00 (00,71) 6,70 (01,16) Évaluations psychométriques II\u2019 f (%) f (%) f (%) MMPI, L (falsification) 11 (13) 00 (00) 11 (12) F (singularité) 13 (15) 02 (33) 15 (17) K (négation) 10 (12) 00 (00) 10 (11) 1 (hypochondrie) 67 (80) 05 (83) 72 (80) 2 (dépression) 59 (70) 02 (33) 61 (68) 3 (hystérie) 54 (64) 05 (83) 59 (66) 4 (déviance) 37 (44) 03 (50) 40 (44) 5 (intérét F) 07 (08) 00 (00) 07 (08) 6 (paranoia) 07 (08) 03 (50) 10 (099) 7 (psychasthénie) 31 (37) 01 (17) 32 (36) 8 (schizophrénie) 37 (44) 04 (67) 41 (46) 9 (hypomanie) 14 (17) 01 (17) 15 (17) 0 (introversion) 03 (04) 01 tn 04 (04) a- Evaluation en dix points.Dix correspond au maximum du trouble.b- Evaluation basée sur une note T supérieure à 70 (c\u2019est-à-dire située à 2 écarts-types de la moyenne étalon, cette note étant considérée comme le \u201cseuil\u201d du trouble).Ces données sont établies à partir de l\u2019ensemble des inventaires (valides ou non) dûment remplis par les sujets, soit 90 protocoles (84 des sujets masculins et la totalité des sujets féminins).sur la pharmacologie.Dans certains cas, on privilégiait l\u2019administration de tricycliques, ces anti-dépresseurs qui ont, aussi, un effet antalgique.Dans d\u2019autres cas, c\u2019était l\u2019intervention des neuroleptiques, lesquels peuvent avoir plus d\u2019action antalgique que les narcotiques.Dans d\u2019autres cas encore, lorsque l'anxiété, un état qui accompagne presque invariablement la souffrance chronique, se révélait être l\u2019élément perturbateur principal ou un des éléments les plus significatifs dans la symptomatologie présentée, il était fait appel aux anxiolytiques du groupe des benzodiazépines.Ces traitements pouvaient, enfin, s\u2019appuyer sur des thérapies beha- viorales dont on trouvera la description dans la présentation des traitements psychologiques.Traitements psychologiques : Suivant l\u2019indication, ces traitements pouvaient être individuels ou en groupes.Dans le premier cas, ils prenaient la forme de psychothérapie, d'apprentissage de la relaxation pro- 968 gressive (type Jacobson), ou de formation à l\u2019auto-régulation par rétroaction EMG (biofeedback).La relaxation progressive et l\u2019autorégulation se montrent en effet efficaces sur la détente de certains muscles dont la contraction est, sinon à l\u2019origine de la douleur, du moins responsable du maintien de celle-ci.Mais ces méthodes agissent aussi en tant que réductrices de l\u2019anxiété et elles contribuent, par le sentiment de prise en charge de soi par soi- même, à la réduction de l\u2019état de dépendance.Dans le cas des traitements de groupes, il s\u2019agissait de psychothérapies d\u2019orientation \u201ccognitivo- behaviorale\u201d.Celles-ci visaient, comme les précédentes, à la rééducation des attitudes et tendaient surtout à briser le modèle de dépendance et d'incapacité qui se manifeste souvent chez l\u2019algique chronique.Par l\u2019interaction et le contact avec d\u2019autres individus partageant une même expérience, elles contribuaient aussi à favoriser l\u2019adaptation psychosociale et un meilleur testing de la réalité.Elles se voulaient enfin une source d'éducation : éducation vis-à-vis du phénomène de la douleur chronique, éducation par l\u2019apprentissage des techniques de résolution des problèmes.Critères de jugement Au terme de la prise en charge, un comité conjoint, composé d\u2019un spécialiste des différentes disciplines, procédait au bilan final.Celui- ci permettait d\u2019établir le degré d\u2019incapacité résiduel (D.A.P.) et de juger dans quelle mesure les sujets avaient pu bénéficier des traitements proposés.Les critères d'évaluation étaient les suivants : ; Échelle de Jugement global (Ech.J.G.) : 11 s\u2019agissait d\u2019une échelle d\u2019auto-évaluation en cinq points où les sujets indiquaient s\u2019il y avait eu disparition complète du malaise algique, soulagement important ou relatif, aucun changement ou aggravation.Échelle Scott (Éch.Scott) : 11 s\u2019agissait dans ce cas d\u2019une échelle vi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA whe fl UK ene gt & gsall ét ur pat d'acusi condition val pr [cin 30 onl ma da ales Supls i pour un un of ra Don pou cage ét respond dépres de Cat au mon Mn à isuelle analogique où les sujets, en portant une sécante sur une ligne horizontale de 10 cm, signalaient s\u2019il y avait absence totale de douleur (0/10) ou pré- Isence de celle-ci et à quel degré (entre 0,5 et 10), au moment de l\u2019examen.Retour au travail : Ce critère était jugé \u201csuccès complet\u201d lorsqu\u2019il y avait reprise effective d\u2019une forme d\u2019activité professionnelle dans des conditions satisfaisantes (type de travail par rapport à celui exercé avant l\u2019accident, caractère stable de celui-ci et correspondant aux capacités professionnelles et fonctionnelles du travail mais dans des conditions insatisfaisantes ou à un non-retour au travail de sujets par ailleurs en état et motivés pour un tel retour.L\u2019\u201céchec\u201d décrivait un non-retour au travail de sujets n\u2019ayant aucune possibilité ou motivation pour un tel retour ou pour un recyclage éventuel.Etat affectif : Ce critère correspondait aux niveaux d\u2019anxiété ou de dépression, tel que définis aux échelles de Cattell (IPAT-A) et Zung (Éch.D), au moment du bilan final et relativement à l\u2019évaluation initiale.Résultats et discussion Échantillon total Les cent malades retenus et ayant accepté, au moins au début, de se faire traiter à la Clinique se décrivaient globalement comme suit : Ils étaient en majorité de sexe masculin (94%) et leur moyenne d'âge se situait autour de la quarantaine (extrêmes : 27 et 65 ans).Leur statut professionnel, tel que défini par Hollingshead*, se situait le plus souvent aux niveaux 5 (43%) et 6 (46%), c\u2019est-à-dire correspondait à ouvrier qualifié ou à manoeuvre semi- spécialisé.La scolarité, à l\u2019exception de deux sujets d\u2019un niveau universitaire, allait de la fin du secondaire (14% entraient dans la tranche XI-XII°) a la troisième année (les dernières tranches comportant le plus fort pourcentage).Profession et scolarité combinées selon la formule de Hollingshead faisaient entrer la plupart de sujets dans la classe socio-économique inférieure, soit la classe V (61%), le reste se retrouvant surtout dans la classe immédiatement supérieure (31%).Sur le plan anamnestique, la olen :édue- [ado i iondes * A.Hollingshead, Two Factor of Social Position.Mimeographed Booklet, Yale University, New Haven, Conn., 1957.Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 plupart des sujets ne travaillaient pas, au moment de la prise en charge, depuis plus de deux ans et demi en moyenne et avaient subi plus d\u2019une intervention chirurgicale en rapport avec leur douleur.Sur une échelle de 10 points le handicap somatique était estimé à 3,5, l\u2019algie subjective (Ech.Scott) 26,19, le stress (Ech.F) à 5,55, l\u2019anxiété (IPAT- A) à 6,27 et la dépression (Éch.D) à 6,70.Chez bon nombre de sujets, l\u2019Inventaire multiphasique de personnalité (MMPID)** mettait en évidence plusieurs indices de perturbations, surtout ceux associés à l\u2019atteinte psychosomatique (80%, 68% et 66% aux échelles 1, 2 et 3 ; tableau II).À un degré moindre, mais qui restait cependant important, cet inventaire attestait en outre de la présence de troubles plus graves chez un certain nombre de sujets (41% avaient une échelle 8 dépassant T 70, 40% accusaient une élévation de l\u2019échelle 4).Sujets ayant abandonné Dix sujets devaient abandonner en cours de programme.Ils se sont distingués par une moyenne d\u2019âge plus élevée (45 au lieu de 40 ans), par un plus grand laps de temps passé sans travailler avant leur venue à la Clinique de la douleur (38 mois environ, contre 30 mois), par un plus grand nombre d\u2019interventions chirurgicales subies en rapport avec leur douleur (2,80 contre 1,71).Ils étaient considérés, en moyenne toujours, comme plus \u201chypothéqués\u201d sur le plan somatique (3,76 contre 2,98/10).Sur le plan psychométrique, sans que cela atteigne nécessairement la significativité statistique, ceux qui devaient abandonner se décrivaient comme plus algiques (7,15 à l\u2019Éch.Scott contre 6,08), plus souvent sous le coup d\u2019événements générateurs de stress (6,00 contre 5,50 à l\u2019Éch.É), mais tout aussi anxieux et moins déprimés que les autres (6,40 contre 6,25 à l\u2019IPAT-A ; 5,70 contre 6,69 à l\u2019Éch.D).Le profil psychopathologi- que, à partir du MMPI, était plus accusé sur bon nombre d\u2019échelles cliniques.Ainsi, mis à part l\u2019échelle 2 (dépression) où les sujets ayant continué à suivre le programme se sont montrés ** Données établies à partir des inventaires dû- ment remplis par les sujets, soit 90 protocoles (84 des sujets masculins et la totalité des sujets féminins).plus atteints, les sujets ayant abandonné ont montré plus souvent des signes d\u2019hypochondrie ou d\u2019hystérie a moins que ce ne soit de troubles associés du registre psychotique (élévation de l\u2019échelle 8).Le tableau III résume les raisons invoquées ou explicites qui ont motivé l\u2019abandon de ces dix sujets.Réponse au traitement sans tenir compte du profil psychologique Le tableau IV illustre cette réponse, selon les critères \u201csubjectifs\u201d (Ech.J.G.et Ech.Scott) et \u201cobjectifs\u201d (retour au travail et Indice de l\u2019état affectif à partir des Échelles A et D).Dans le cas du critère 1 (Éch.J.G.) on constate que, sur les quatre- vingt-huit patients qui ont répondu, vingt-huit (31%) ont rapporté un succès complet, c\u2019est-à-dire la disparition ou tout au moins un soulagement important de la symptomatologie algique.Trente-cinq (39%) reconnaissaient un succès relatif ou un soulagement partiel, alors que vingt-cinq (28%) ont fait état d\u2019un échec, que ce soit par défaut de soulagement ou à cause d\u2019une aggravation.Six sujets ayant abandonné devaient répondre à ce critère : deux (ceux-là même qui ont invoqué le retour au travail comme motif de leur abandon) devaient rapporter un certain soulagement, même si, pour l\u2019un d\u2019entre eux, la sédation dépendait d\u2019une médication ; quatre l\u2019absence de toute atténuation.En ce qui concerne le critère 2 (Éch.Scott), la totalité des sujets ayant terminé le programme ont répondu.Douze (13%) enregistraient un succès complet, quarante-trois (48%) un succès relatif, trente-cinq (39%) un échec.Trois sujets ayant abandonné devaient satisfaire à ce critère par l\u2019enregistrement de leur niveau de douleur à deux moments différents et séparés d\u2019au moins 3 mois l\u2019un de l\u2019autre.Un obtenait un succès relatif, les deux autres, un échec.En ce qui a trait au critère 3 (Retour au travail), seuls quatre-vingt- trois sujets ayant terminé le programme ont répondu (six n\u2019ont pu être rejoints ou ont refusé de répondre, un avait atteint l\u2019âge de la retraite).De ce nombre, quinze (17%) ont obtenu un succès complet, vingt-huit (31%) un succès Tableau III Raisons invoquées ou implicites de l\u2019abandon du programme Raisons 1- Reprise du travail?2- Amélioration jugée suffisante \u2014 \u2014 \u2014 3- Difficultés liées au domicile + \u2014 \u2014 4- Autre traitement préféré\u201c \u2014 + + 5- Opposition a une approche js \u2014 + + 6- Insatisfaction à \u2014 + \u2014 Cas\" \u2014 + \u2014 \u2014 + \u2014 + \u2014 + \u2014_ \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 a- L'ordre de 1 à 10 correspond aux cas suivants : 007, 017, 026, 030, 044, 049, 060, 052, 073 et 087.b- A noter que d\u2019autres sujets ont pu reprendre le travail sans pour cela abandonner le programme.c- Autre que ceux compris dans le programme ; surtout interventions chirurgicales.d- Le programme n\u2019aurait été accepté dans un cas (044) que sur le conseil d\u2019un avocat.Dans un autre cas (007), le programme devait éventuellement être perçu comme une atteinte l'intégrité personnelle.relatif*, quarante (44%) un échec complet, à cause d\u2019une incapacité foncière (niveau d\u2019invalidité, mais aussi, dans certains cas, la faiblesse de scolarité ou de la formation, le handicap de l\u2019âge, etc.).Sur les dix sujets ayant abandonné le programme, deux seulement devaient répondre à ce critère pour enregistrer un succès au moins relatif, soit la reprise du travail.À signaler que l\u2019un de ceux-ci était un de ceux qui avaient motivé leur abandon, justement, par la reprise du travail.Le critère 4 (État affectif contrôlé par les Échelles À et D) a été satisfait par quatre-vingt-neuf des patients ayant terminé le programme.Quarante de ceux-ci (44%) se signalaient par un succès complet, vingt (22%) par un succès relatif, vingt-neuf (32%) par un échec.Trois des sujets qui ont abandonné le programme ont répondu à ce critère.Tous trois devaient y rapporter un échec, soit par l\u2019aggravation de la composante anxio-dépressive, soit par le maintien de celle-ci à un niveau pathologique.De ce qui précède, on constate tout d\u2019abord qu\u2019il ne paraît pas y avoir de rémission spontanée chez la plupart des sujets qui ont choisi d\u2019abandonner le programme, du moins chez ceux qui ont pu être contrôlés.On constate ensuite que, même s\u2019il n\u2019y a pas toujours concordance parfaite entre l\u2019ensemble des critères considérés, un nombre as- * Dix-huit sujets (20%) ont obtenu un succès relatif non à cause d'une reprise effective du travail, mais en raison de leur état et de leur motivation qui aurait dû permettre le retour au travail.tant pas l\u2019accord, c\u2019est-à-dire se trouvant dans une catégorie voisine (vingt- trois patients).C\u2019est donc dire que 39% des patients qui ont suivi le programme.\u201d attestent, sans grande contestation possible, de l\u2019amélioration de leur état, ¥ qu\u2019ils aient ou non repris le travail (critère 3).Réponse au traitement selon le profil de personnalité au MMPI Un des objets de la présente recherche était de vérifier si certaines caractéristiques de la personnalité, éventuellement certaines formes de trouble de celle-ci, ne pouvaient influencer la réponse aux traitements.C\u2019est à partir des MMPI initiaux que Tableau IV Résultats du traitement des sujets ayant poursuivi le programme, en fonction des critères considérés Résultats?Critères* 1 2 3 4 f (%) f (%) f (%) f(%) Succes complet 28 (31) 12.(13) 15 (17) 40 (44) Succès >] 10 1 fe] > relatif 35 (39) 43 (48) 18 (20) 20 422) Échec 25 (28) 35 (39) 30 (44) 29 (32) ?ou \u201cne s'applique pas\u201d 02 (02) 00 (00) 07 (08) 01 (01) Totaux 90 (100) 90 (100) 90 (100) 90 (100) a- Critères : | = jugement global 3 = travail 2 = échelle Scott 4 = état affectif b- Information non obtenue ou invalide dans le cas de deux sujets pour le critère | (006 et 038).dans le cas d'un sujet (053) pour le critère 3.Un sujet étant à la retraite au moment de son traitement (025).il à été exclu de l'analyse du critère 3.Pour ce dernier critère.il manquait en outre l'information relative à six sujets (005.008.029.033.064.088).c- Dans le cas du critère 3.un succès relatif se définissait : |) par un retour effectif au travail.mais dans des conditions défavorables : 2) par une volonté de retour réaliste.mais non possible dans les conditions actuelles.sez important de sujets rapportent ou enregistrent au moins une certaine amélioration.Ainsi (voir encadrés du tableau IV), 70% connaissent un succès au moins relatif par rapport au critère |, 61% par rapport au critère 2, 48% par rapport au critère 3, 66% par rapport au critère 4.Si on pousse plus loin l\u2019examen de ces résultats et que l\u2019on considère plus sûre l\u2019interprétation reposant sur l\u2019accord de plusieurs critères, on constate ce qui suit : trente-cinq patients témoignent de l\u2019amélioration de leur état, soit par l\u2019accord qu\u2019ils enregistrent sur les critères 1, 2 et 4 (douze patients), soit par l'accord entre deux de ces critères, le troisième ne démen- nous avons tenté de répondre à ces questions.Pour ce faire (tableau V), nous avons opposé les profils \u201cnormaux\u201d (N : 11), \u201cmoyennement perturbés\u201d (N : 34) et \u201cfortement perturbés\u201d (N : 28).Les premiers se définissaient par l'absence de signes grossiers de perturbation, en l\u2019occurrence par un maximum d'une seule échelle clinique (du registre non psychotique) dépassant T 70 (2 écarts-types de la moyenne).Les deuxièmes se caractérisaent par la présence d\u2019indices névrotiques, soit par l'élévation d\u2019au moins deux des échelles suivantes : hypochondrie, dé- 970 L'UNION MÉDICALE DU CANADA | See 0 WHR 4 us ¢ Succès n bane \u2014 (nies du Profs (1 nom spl CDs Hig > Cet Frotoce \u2014_\u2014 Pew tii, Ses ln tis sieurs Mig, § timp tlevé (fame be dan Hl (ait ng oli ®t Yosing hig Mages le Dogg | gion & eg aly tement e i a réy 31 Cig ersonmalf fom | OUVZent y alee is pes consid mite 5 ack feds | in J Ang \u2014 Jee à LÉ |, os utes 5 fl ji | pal gl pl il 1 pp ji ; de 2 Profil MMPI\" Critère\u201d I n: 11 (%) [1 Succès complet 5 (45) Succès relatif 3 (27) Échec 2 (18) -1° (09) Ir I n: 34 (%) n: 28 (%) 10 (29 9 (2) 17 (50 8 (29 6 (18) 11 (39) 1e (03) \u2014_\u2014 2 Succes complet (09) 5 (5 31 (64) 775) 18 (53-63) 14 (50 Succès relatif 7 Échec 3 @7 11 (32) 11 (39) 3 Succès complet 5 (45 7 (21 1 (04 Succès relatifs 4 Go Fi] i} rE 9 ow Echec 2 (18) 14 (41) 16 (57) -2° (06) -2 (07) oo 4 Succès complet Échec 0 (00) (73) 19 (56 8 @ Succès relatif 3 @n- 00] 7 DA] 8 or) 8 (24) 12 (43) dépassant T 70.dépassant T 70.a des échelles névrotiques).s\u2019appliquant pas (critére 3 : cas 025, retraité).protocoles retenus.pression ou hystérie.Les troisièmes, enfin, correspondaient à la présence de signes que l\u2019on observe dans une population dite psychotique, ceux-ci étant reflétés par l\u2019élévation d\u2019une ou plusieurs des échelles suivantes : para- | noïa, schizophrénie, hypomanie.La première constatation qui | s\u2019impose ici est le nombre relativement élevé de profils généralement reconnus comme indicateurs de trouble psychologique.En effet, soixante-deux sur les soixante-dix-neuf protocoles retenus, sont au moins du registre névrotique.Ceci témoignerait du caractère particulier de la population d\u2019accidentés du travail pris en charge.D'ailleurs, même dans le cas des protocoles rejetés pour cause d\u2019invalidité (neuf), il faut s\u2019attendre à retrouver aussi l\u2019indice de facteurs anormaux de la personnalité.En deuxième lieu, le tableau V, fait ressortir que, de façon générale, le degré de trouble reflété au MMPI initial présente un certain lien avec le succès obtenu.Ainsi relève-t-on un pourcentage plus élevé de succès au | | | Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 a) Critères 1 = jugement subjectif global 2 = échelle Scott 3 = travail 4 = état affectif b) Profils I = comportant 1 échelle maximum (non psychotique) II = comportant au moins 2 échelles (non psychotiques) III = comportant | ou plusieurs échelles psychotiques dépassant T 70 (combinées ou non c) Information non obtenue (critère ! : cas 006 et 038 critère 3 : cas 008, 029 et 064) ou description ne | d) Dans les succès relatifs sont compris des cas de retour au travail, soit : 3/4 des sujets du groupe I, 1/11 des sujets du groupe II, 4/9 des sujets du groupe III.* Ce tableau porte uniquement sur la population ayant suivi le programme de traitement, soit 73 des 79 moins relatifs parmi les sujets des profils I et II que parmi les sujets du profil III (fortement perturbés).De la même manière, à l\u2019exception du critère 1, les sujets du profil I ont obtenu, en termes de pourcentage (voir encadrés dans le tableau V), de meilleurs résultats que n\u2019en ont obtenu ceux correspondant au profil II.L\u2019étude de la répartition des protocoles de ceux qui devaient abandonner, mais qui répondaient aux conditions de validité du MMPI (6 sujets) a permis de constater qu\u2019aucun de ceux-ci n\u2019avait un protocole correspondant au profil I : deux entraient dans le profil II, quatre dans le profil III.Ceci pourrait, dans une certaine mesure, confirmer le caractère prédictif de l\u2019Inventaire multiphasique.Autre fait important à souligner, c\u2019est l\u2019élévation des échelles Pd (déviation psychopathique) et Ma (hy- pomanie) qui paraît coïncider le plus souvent avec l\u2019échec thérapeutique \u2014 ce qui n\u2019est pas pour surprendre lorsqu\u2019on sait que ces deux échelles décrivent généralement des comportements où irritabilité extrême, facilité de passage à l\u2019acte, caractère asocial, mépris des conventions, entre autres, se côtoient.Inversement, l\u2019élévation de la triade névrotique selon le \u201cV\u201d psychosomatique (c\u2019est-à-dire l\u2019élévation des trois premières échelles cliniques du MMPI, la dépression moins élevée qu\u2019hypochondrie et hystérie) a paru coincider le plus souvent avec la réussite des traitements : sur quatorze sujets présentant ce profil, 86% ont obtenu un succes relatif au critére 1, 79% au cri- tere 2 et 85% au critère 4.Conclusion Il s\u2019agissait de présenter le fonctionnement de la Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, un centre général de traitement selon les critères de la Société internationale de recherche sur la douleur et de l\u2019Association américaine des anesthésiologistes.Pour ce faire, nous avons rapporté une étude faite sur le traitement de cent accidentés du travail souffrant de lombosciatalgie.Après avoir décrit la population traitée, ainsi que ceux qui devaient abandonner le programme, nous avons exposé le détail des évaluations et des traitements (somatiques et psychologiques) proposés par la Clinique, ainsi que les résultats obtenus.Ces résultats, à considérer les critères pris isolément, ont permis de constater un taux de succès de 70% (amélioration ressentie exprimée à l\u2019Ech.de Jugement global), 61% (niveau actuel d\u2019algie mesuré à l\u2019Éch.Scott), 48% (Retour effectif au travail) et 66% (Etat affectif refiété dans les réponses aux échelles d\u2019anxiété et de dépression).La concordance des critères jugés les plus sûrs dans cette période de crise économique (soit l\u2019am- lioration ressentie, le niveau actuel d\u2019algie et l\u2019évolution de l\u2019état affectif) est apparue chez 39% des patients observés.À signaler de plus l\u2019intérêt de l\u2019examen psychologique, un des onze critères d\u2019accréditation des centres de traitement de la douleur, qui, dans le cas de cette expérience, tendrait à faire ressortir un certain lien entre des profils de personnalité (enregistrés au MMPI) et le succès thérapeutique observé. tp Slow-Fe (sulfate ferreux) hématinique Indications: Traitement des états de carence martiale et de l'anémie.Contre-indications: Latherapie martiale est contre-indiquée en présence d'hémochromatose, d'hé- mosidérose et d'anémie hémolytique.Mise en garde: Ne pas mettre à la portée des enfants.Réactions secondaires: Les réactions gastro-intestinales commeles nausées etl'irritationdutube digestif sont rares.Les autres réactions, également rarement signalées, sont les suivantes: vomissements, constipation, diarrhée, douleurs abdominales, et éruptions cutanées.Précautions d\u2019emploi: Comme toutes les préparations martiales à administration orale, le Slow-Fe peut aggraver l\u2019uicère gastro-duodénal, l\u2019entérite, régionale etlacolite ulcéreuse.Lorsqu'il est administré avec les tétracyclines, le fer se fixe dans une proportion équimoléculaire, ce qui abaisse le taux d'absorption de ces substances.Posologie: Traitement préventif: un comprimé par jour est suffisant pour maintenir l'apport enfer nécessaire durant la grossesse et danses cas de carence martiale simple.Traitement curatif: suivant le degré de gravité de la carence martiale, un ou deux comprimés Slow-Fe par jour, habituellementen une seule prise.Dans les anémies légères, un comprimé par jour est en,général suffisant.Dans les anémies modérées et graves, on donnera deux comprimés par jour jusqu'à ce que les valeurs de l'hémoglobine soient revenues a la normale\u2019 Dans les cas particulièrement graves, on pourra donner jusqu\u2019à 4 comprimés par jour.Enfants: un comprimé Slow-Fe par jour est ladose quiconvientchezles enfants pouvant avaler un petit comprimé.*H peut falloir jusqu'à huit semaines environ pour que le processus physiologi- gue de stockage du fer rétablisse le bilan hémoglobinique.La dose d'entretien peut ensuite étre ramenée a un comprime par jour et on continuera ensuite l'administration durant encore 12 à 16 semaines pour reconstituer les réserves de fer.Présentation: Chaque comprimé blanc-jaunâtre, enrobe d'une pellicule, renferme 160 mg de sulfate ferreux desséché (équivalent à 50 mg de fer élémentaire) dans une matrice de formulation spéciale.Plaquettes de 30 comprimés: boîtes de 30 et 120.Bibliographie: 1.Monographie.Renseignements complets sur demande.CIBA Mississauga, Ontario LSN 2W5 PAAB CCPP C-2015F Remerciements Les auteurs tiennent a remercier Béatrice Michaud pour son travail de secrétariat et collation des données.Ils remercient également Rolande Watters de sa collaboration, ainsi que Pauline Lessard-Viguié de son assistance dans le domaine statistique.Intractable chronic pain is one major therapeutic challenge confronting the multidisciplinary team working in a pain clinic or pain center such as the one which the authors have organized.In this report they enumerate the different kinds of pain clinics or centers according to the classification standards of the American Society of Anesthesiologists (ASA) and International Association for the Study of Pain (IASP).The authors report on the evaluation and treatment results of 100 workmen receiving compensation for lombosciatic problems due to work- related accidents.They show that there was an improvement ranging from 48 to 70% according to such criteria as global subjective evaluation, subjective pain, the success rate of returning to work and improved emotional state.1.Bonica J.J.: Organization and Function of Pain Clinic.In : Advances of Neurology, 4, Pain, Bonica J.J.éd., Raven Press, N.Y., 1974 ; p.433-43.2.Catchlove R.: Organisation d\u2019une unité hospitalière de traitement de la douleur.In : la douleur ; données sur son origine et son traitement.O.Albe-Fessard, et J.Gibels, Masson, Paris, 1979 ; p: 103-14.3.Tunks E.: Chronic Pain ; Before you Refer.Can.Fam.Physician, 1979 ; 25 : 187-91.4.Gerbershagen H.U.et coll.: The Pain Clinic; An Interdisciplinary team Approach to the Problem of Pain.Brit.J.Anaesth., 1975; 47 : 526-9.5.Mignault G., cité in : La Clinique de la douleur pour combattre d'effroyables souffrances.Lucie Cham- poux, Actualité, octobre 1979 ; 53-5.6.Mignault G., cité in : Quand la douleur est plus qu\u2019un symptôme.F.Warskifsky, Sélection du Reader\u2019s Digest, janvier 1979 ; 41-5.7.Duguay R., Ellenberger H.et coll.: Précis pratique de Psychiatrie, Aspects psychiatriques de la douleur, Chenelière et Stanké, Montréal, Maloine éd., Paris, 1982 ; p.172-3.8.Molina-Negro P., cité in : La douleur et son traitement ; nouvelle approche, Denise Robillard, I\u2019 Actualité médicale, sept.1981 ; p.6.9.Lejonc J.L.: Le traitement des douleurs chroniques : intérêt d'une unité multi-disciplinaire d\u2019orientation thérapeutique.Nouv.Presse médicale, 1981 ; 10(131) : 2555-7.10.Wilson R.R.et Aronoff G.A.: The Therapeutic Community in the Treatment of Chronic Pain.J.Chron.Dis., 1979 ; 32 : 477-81.11.Melzack R.: The Mc Gill Pain Questionnaire, Major Properties and Scoring Method.Pain, 1975 ; : 277-99.12.Scott Jane et Huskisson E.C.: Graphic Representation of Pain.Pain, 1976 ; 2 : 175-84.13.Zung W.W.K.: A Self Rating Depression Scale.Arch.Gen.Psychiat., 1965 ; 12 ; 63-70.14.Cattell R.B.: L'échelle d'anxiété IPAT, Cormier, D., trad.Institut de recherches psychologiques, Montréal, 1962.Bibliographie 15.Holmes T.H.et Rahe R.H.: The Social Readjustment Rating Scale.J.Psychosom.Res., 1967 ; 11: 213-8.16.Hataway R.S.et McKinley J.C.: Inventaire multi- phasique de la personnalité (Minnesota), formule R.Chevrier, J.M., trad., Institut de recherches psychologiques, Montréal, 1977.17.Winnie A.P., Hartman J.T., Meyers H.L.Jr et coll.: Pain Clinic II.Intradural and Extradural Corticos- teroids for Sciatica.Anesth.Analg.(Cleveland), 1972 ; 51 : 990-1003.18.Goebert H.W.Jr, Jallo S.J., Gardner W.J., Wasmuth C.E.et Bitte E.M.: Sciatica : Treatment by Epidural Injections of Procaine and Hydrocortisone.Cleve.Clin.Q., 1960 ; 27 : 191-7.19.Burn J.M.B.et Langdon L.: Lumbar Epidural Injection for the Treatment of Chronic Sciatica.Rheu- matol.Phys.Med., 1970 ; 10 : 368-74.20.Burn J.M.B.et Langdon L.: Duration of Action of Epidural Methyl Prednisolone.A Study in Patients with Lumbosciatic Syndrome.Amer.J.Phys.Med., 1974 ; 53 : 101-5.21.McLennan J.E., Rosembaum A.E.et Tyler R.H.: Prevention of Postmyelographic and Postpneu- moencephalographic Headache by Single Dose Intrathe- cal Methyl-Prednisolone Acetate.Headache, 1973 ; 13 : 39-48.22.Seghal A.D., Gardner W.J.et Dohn D.F.: Panto- paque \u2018\u2019Arachnoiditis\u201d; Treatment with Subarachnoid Injections of Corticosteroids.Cleve.Clin.Q., 1962 : 29 : 177-88.23.Jurmand S.H.: Les injections péridurales de corti- coides dans le traitement des lombalgies et des sciatiques d\u2019origine discale.Rev.Rhum.Mal.Osteart., 1973 .40 : 461-4.24.Charpin J.et Boutin G.: Utilisation d\u2019un corti- coïde retard chez des ulcéreux gastriques en pneumologie.Marseille Méd., 1962 ; 99 : 695-701.25.Gilly R.: Essai de traitement de 50 cas de sciatiques et radiculalgies lombaires par le Célestène chronodose en infiltrations pararadiculaires.Marseille Méd., 1970 : 107 : 341-5.26.Dilke T.F.W., Burry H.C.et Grahame R.: Extra- dural Corticosteroid Injection in the Management of Lumbar Nerve Root Compression.Brit.Med.J., 1973 ; 2: 635-7.27.Dunkley M.et Sutherland B.J.: Epidural Steroids Cut Recovery Time for Slipped Disk Victims.Cités par H.Carswell in Med.Post, livraison du 19 octobre 1971.28.Bromage P.R.: Epidural Analgesia, Saunders, Toronto, 1978.29.Goldie I.et Peterhoff V.: Epidural Anaesthesia in Low-Back Pain and Sciatica.Acta Orthop.Scand., 1968 ; 39 : 261-9.30.Barry P.J.et Kendall P.H.: Corticosteroid Infltra- tion of the Extradural Space.Ann.Phys.Med., 1962 ; 6: 267-73.31.Maigne R.: Charnière dorsolombaire et lombalgies basses.Gaz.Méd.France, 1978 ; 8S : 1181-94.32.Lièvre J.A., Bloch-Michel H.et Attali P.: L'injection transsacrée: étude clinique et radiologique.Bull Soc.Méd.Hop., Paris, 1957 ; 73 : 1110-8.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tig |.Mei |g vg, Sora), orm ; den bs Nim) Hy Leta 5 » Care y Te, iy Lit Bi 5 Sit fe .| alprazolam) 20 Ang fri J Bs Med, 1: \u201cje une différence.mesurable | ie Pos ge Dose lo each, 191 ha DEL: Ps bh Sb 7° Jn QI .\u2018pour le patient : anxieux oo .; .réduit efficacement les symprômes, tant psychiques - Quesomatiqes - i ,.efficacité thérapeutique remarquable -_« excellente acceptation par les Patients et peu ; de échecs attribuables aux effets secondaires « plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion .Murs der: ssi Osean, 7 bon d'un dre i eg a rod (Vd Ji nef En nae 6 EN ial Som J ya, (isi?wate ; Xanax (alprazolam) est à présenté sous forme .de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (péche), en flacons de 100 et de 1000.cures Fr \u201c (énProouroe |\u201d LA RECHERCHE 865, YORK MILLS ROAD D DON MILLS, ONTARIO Renseignements: thérapeutiques à à la page 925 C u 1 1 le volante Édouard Bolté\u201d et André Lacroix?ll aménorrhée est une cause fréquente de consultation.En dehors des situations normales de grossesse, de lactation et de ménopause, on définit l\u2019aménorrhée comme un arrêt des menstruations d\u2019au moins six mois.Lorsqu'il n\u2019y a jamais eu de menstruation, on parle d\u2019aménorrhée primaire.L\u2019aménorrhée secondaire est la cessation des menstruations à la suite d\u2019une puberté relativement normale.On parle d\u2019oligo- aménorrhée dans des situations où l\u2019arrêt des menstruations n\u2019est pas stable.I] est prudent d\u2019aborder les problèmes d\u2019oligo-aménorrhée comme ceux de l\u2019aménorrhée car souvent ils sont reliés aux mêmes causes.Afin de respecter l\u2019approche clinique ainsi que le format que doit prendre ce texte, nous présenterons le sujet en deux parties successives soit l\u2019aménorrhée primaire et l\u2019aménorrhée secondaire.Aménorrhée primaire L\u2019attention portera ici surtout sur la recherche d\u2019un retard pubertaire souvent fonctionnel par opposition aux autres causes (tableau I) qui seront souvent définitives.Le questionnaire et l\u2019examen porteront sur la recherche de signes de retard de thélarche (développement des seins) et d\u2019adrénarche (apparition de pilosité pubienne et axillaire).Il faut déterminer si le squelette a des proportions normales ou eunuchoïdes.Il faut établir si le phénotype est normal féminin ou de courte stature avec anomalies ; dans ce cas il faudra rechercher des symptômes et des signes particuliers aux différentes causes génétiques ou plus rarement à l\u2019hypothyroïdie ou au panhy- popituitarisme.Un histoire familiale d\u2019hypogonadisme avec anosmie suggère un hypopituitarisme (syndrome de Kallman).Lorsque le phénotype est normal, il faut s\u2019enquérir de symptômes périodiques de douleurs abdominales pouvant correspondre à une ovulation ou à une menstruation interne.1) M.D., professeur titulaire, département de médecine, Université de Montréal.Membre du service d\u2019endocrinologie métabolisme et nutrition, Hôtel-Dieu de Montréal.2) M.D., professeur adjoint de recherche, département de médecine, Université de Montréal.Membre du service d\u2019endocrinologie métabolisme et nutrition, Hôtel-Dieu de Montréal.Directeur, laboratoire des cancers hormono-dépendants.Institut de recherches cliniques de Montréal.; Tirés à part : D' Edouard Bolté, service d\u2019endocrinologie, Hôtel-Dieu de Montréal.3840, Saint-Urbain, Montréal (Québec) H2W IT8.974 Aménorrhée 1 partie : l\u2019aménorrhée primaire Dans l\u2019agénésie utérine il y a un phénotype normal avec signe d'ovulation à la température basale et à la mesure de la progestérone ; les niveaux de FSH, LH et d\u2019oestrogènes sont normaux.L'examen clinique permettra de déceler l\u2019absence de corps utérin et la laparoscopie confirmera ceci.La stérilité est alors définitive.L'hymen imperforé est rencontré avec un phénotype normal et s\u2019accompagne de douleurs abdominales périodiques.L'examen clinique permet de le suspecter et la thérapeutique est en général simple et définitive.Dans le syndrome de Turner il y a un nanisme avec stigmates particuliers et une hypoplasie mammaire et génitale.Le caryotype 45 XO avec gonodotrophines élevées et oestrogènes bas signent ce diagnostic.Il faudra retarder la thérapie oestrogénique jusqu\u2019à ce que psychologiquement l\u2019enfant ne puisse plus tolérer cet état d\u2019hypodéveloppe- ment mammaire afin que la croissance osseuse soit maximale lorsque la thérapie sera instituée.Certains utilisent des androgènes à un taux faible avant le traitement oes- trogénique pour permettre une plus grande croissance osseuse.Le syndrome des testicules féminisants donne un phénotype féminin normal avec excellent développement mammaire mais absence de pilosité pubienne et axillaire.F L'spodè vent la pr er ce dt Balser digne famille fini gee 60 [lute ment.femmes compare pa de: fatemen tre taie fan de vagin well éctomi sp tLe | bagi he d [Mil Ramm; Tableau I Causes de l\u2019aménorrhée primaire (les plus fréquentes) Anomalies des structures génitales :agénésie utérine hymen imperforé Causes génétiques : Turner - testicules féminisants Retard pubertaire Hirsutisme L'UNION MÉDICALE DU CANADA COM tis a pui.( AE u 1 1 levolante up ne 1 hypodéveloppement vaginal, l\u2019absence d\u2019utérus et sou- meaitfvent la présence de masse inguinale doivent faire suspec- Hg Biter ce diagnostic.Le caryotype masculin avec des taux de i empftestostérone circulante à un niveau masculin signent ce moy diagnostic.Il ne faut jamais dire à ces patientes ni à la : jfamille qu\u2019il s\u2019agit \u201cd\u2019homme manqué\u201d car la notion de ciné f\u20acminit\u20ac et de masculinité n\u2019est pas reliée uniquement au mines sexe génétique ni au taux d\u2019hormones circulantes comme uatra@ l\u2019illustre particulièrement ce cas.Sur le plan comporte- tive.Das | mental, psychologique et phénotypique ce sont des diem M femmes qui éventuellement continuent à garder ce ie Le | comportement et cette féminité.Il ne faut pas déstabiliser et ose | par des propos ambigus leur identité sexuelle qui est par- krhté ii faitement orientée du côté féminin.La gonadectomie doit sem être faite, de préférence après une puberté complétée, en doe | raison du risque de transformation néoplasique.Une plas- ol ma tie vaginale sera indiquée s\u2019il y a désir de relation lat | sexuelle et la substitution oestrogénique suivra la gona- no Ÿ dectomie pour contrôler le syndrome ménopausique.mo Le retard pubertaire simple chez la fille à seize gen ans et plus est suspecté par un hypodéveloppement génital xen Jj © Une stature à tendance eunuchoide.sil L\u2019évaluation biologique montre des oestrogènes bas et des gonadotrophines basses ou normales.La présence de pilosité pubienne et axillaire signe un début de maturation pubertaire de même que le développement mammaire est un signe qui annonce éventuellement des | menstruations en deçà d\u2019une année.Une investigation hy- __\u2014Ë potalamo-hypophysaire à la fois radiologique et biologique est indiquée s\u2019il n\u2019y a aucun signe d\u2019amorce pubertaire.Cette investigation peut être retardée d\u2019autre part s\u2019il y a une certaine amorce et qu\u2019en plus il y a une histoire familiale de cas de puberté très tardive exceptionnellement pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019âge de 20 ans.Un traitement hormonal sera indiqué pour commencer une fémini- | sation qui tarde trop et qui compromet l\u2019équilibre psychologique de la jeune fille ou parfois pour tenter d\u2019arréter une croissance exagérée qui nuira aussi a cet équilibre psychologique.L\u2019hirsutisme peut accompagner un syndrome d\u2019aménorrhée primaire mais se rencontre plus fréquemment avec une oligo-aménorrhée secondaire (cf Aménorrhée, 2° partie : l\u2019aménorrhée secondaire).\\ | pa Tome 112 \u2014 OCTOBRE 1983 Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande N LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS d'évaluation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation; b) le livret Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: c) d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 La rapidité d\u2019action de la fenfluramine sur la glycémie Maurice Verdy\u201d, Jean-Louis Chiasson\u201c, Pavel Hamet\u201c\u2019 et Isabelle Verdy\u201d Résumé Dix femmes (âge 73 + 3 ans) souffrant de diabète non insulino- dépendant, traitées aux hypoglycémiants oraux, ont pris de la fenfluramine à action prolongée (60 mg).La glycémie à jeun a diminué de 170 = 26 mg/dl a 141 = 23 mg/dl apres 2 jours de traitement (p * ere a re On on = ess Chantal Brazeau rca.een mn ig & \u2018 Jean Saint-Louis Guy Tropper Jean-Marc Girard \u2019 4 | EVA Isabelle Houde \u2014\u2014 WL, NY WA EE, pr 990 yy Jv finite: t tion &° these W fied.\u2014 U La médecine en images, théme du 55° congrés de I\u2019AMLFC tenu du 14 au 17 septembre 1983, a suscité l'intérêt autant des médecins que du grand public.| D'une part, plus de 600 médecins se sont inscrits au programme scientifique dans le but de se familiariser avec les techniques d'imagerie et de connaître l'apport de la nouvelle technologie à la médecine.D'autre part, plus de 350 000 personnes ont visité l'exposition qui permettait de voir les appareils qui rendent \u2018\u2019le corps transparent\u201d\u201d.Gide Le programme scientifique Les présentations scientifiques qui s\u2019adressaient aux médecins offraient une vue d'ensemble des techniques d'imagerie médicale, de l'échographie à la résonance magnétique nucléaire en passant par l\u2019ul- trasonographie, l\u2018angiographie numérisée, la scanographie, l'endoscopie, la tomographie à positrons, etc.Les conférenciers ont décrit les techniques, les principes physiques qui les sous-tendent et leurs applications cliniques.L'Union médicale du Canada publie, dans cette édition, Satan dae liliden Liha bah ante ats les textes de plusieurs présentations du congrès.L'exposition: une première En organisant ce congrès, l'AMLFC a innové.Pour la première fois, les appareils les plus récents d'imagerie médicale ont été réunis sous un même toit, ce qui a permis aux congressistes de voir, concrètement, comment les nouvelles techniques révèlent les secrets du corps.Ceci ne s'était encore jamais fait, ni en Europe ni aux États-Unis.De plus, le public non- médical a aussi été invité à cette exposition sur la place du Complexe Desjardins.En effet, l'AMLFC croit que la population doit être informée des développements en médecine puisqu'elle est directement concernée.L\u2019'AMLFC souhaite aussi contribuer à favoriser de bonnes relations entre les médecins et le grand public.C\u2019est dans ce double but d'information et de rapprochement que l'AMLFC a invité le public a l'exposition.Cette invitation, une première également, a été une initiative fort heureuse.Le public a apprécié le geste et est venu en grand nombre voir les nouvelles techniques de diagnostic qui plongent dans l\u2019intimité du corps sans l'agresser tout en réduisant les risques pour le patient.Le fonctionnement des appareils était expliqué par des médecins experts et des techniciens tandis que des documents audiovisuels montraient les images du corps humain que l\u2019on peut obtenir avec chacun des appareils.Les visiteurs ont été émerveillés par les images qui permettent de voir un foetus bouger dans le sein de sa mère, le sang circuler, le coeur battre et le cerveau penser.Ils se sont également dits enchantés de constater que les médecins se rapprochent d'eux.Le congrès en images Dans les pages suivantes, un compte-rendu \u2018\u2019en images\u2019\u2019 présente les principaux artisans de ce 55° congrès-exposition de l'AMLFC et en résume les principaux événements.991 \"WEOLEY 992 François Lamoureux, chef du département de médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame.Président du 55° congrès de l\u2019'AMLFC.La conférence qu\u2019il a prononcée au congrès s\u2019intitulait La médecine nucléaire.Michel Aubé, neurologue, Hôpital neurologique de Montréal.Conférencier.(L'investigation neurologique).Joseph Ayoub, hémato-oncologue, hôpital Notre-Dame.Conférencier.(La maladie néoplasique).Victor Bardagi, hôpital Fleury.Membre du comité organisateur à titre de responsable des relations avec la presse.Guy Breton, radiologiste, hôpital Saint-Luc.Membre du comité organisateur et conférencier.(\u201cQuoi de neuf en imagerie?\u2019 et L\u2019exploration abdominale) Gilles Dubuc, radiologiste, hôpital Notre-Dame.Membre du comité organisateur et conférencier.(L'ultraso- nographie) Roméo Éthier, radiologiste, Hôpital neurologique de Montréal.Membre du comité organisateur et conférencier.(La scanographie, La résonance magnétique nucléaire) André Fontaine, radiologiste, Hôtel- Dieu de Montréal.Conférencier, (L \u2018investigation du système vasculaire périphérique par ultrasonographie Doppler) Roger-Marie Gagnon, cardiologue, hôpital Notre-Dame.Conférencier.(L\u2019investigation cardiaque) Guy Lamoureux, médecine nucléaire, Centre hospitalier universitaire.Con- ; Jférencier.(Les lombalgies) Jacques Lamoureux, médecine nucléaire, hôpital Notre-Dame.Membre du comité organisateur et conférencier.(Le positron) Réginald Langelier, radiologiste, hôpital Enfant-Jésus de Québec.Membre du comité organisateur et président de la séance du mercredi après-midi, le 14 septembre.Bernard Leduc, obstétricien- gynécologue, hôpital Notre-Dame.Membre du comité organisateur et ?conférencier.(L'exploration gynéco- / logique) Réjean-Yves Lévesque, radiologiste, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.Membre du comité organisateur et conférencier.(Les lombalgies) | [ | | gite His Con Per Te Vig ng Robert Lisbona, médecine nucléaire, hôpital Royal-Victoria.Conférencier.(L\u2019investigation pulmonaire) Jean-Jacques Morissette, radiologiste, hôpital Enfant-Jésus de Québec.Conférencier.(La radiologie interventionniste) Woy ner: je Francois Paquin, pathologiste, hopi- tal Notre-Dame.Conférencier.(La microscopie électronique) François Martin, gastroentérologue, hôpital Saint-Luc.Conférencier.(L'endoscopie) Pierre Robillard, radiologiste, Hôtel- Dieu de Montréal.Conférencier.(L\u2019angiographie numérisée) Jean Mathieu, professeur titulaire, Université de Montréal.Président de la séance du jeudi après-midi, le 15 septembre.6 nicl Hire, Cor Jacques Sylvestre, radiologiste, Hôtel- Dieu de Montréal.Membre du comité organisateur.Yves Morin, cardiologue, Hôtel-Dieu de Québec.Président de la séance du jeudi matin, le 15 septembre.médecti me, Me 5 et co itl g Da feu \u20ac pri Pour clore le programme scientifique du 55\u2019 congrès, l'AMLFC, conjointement avec la Confédération des caisses populaires et d'économie Desjardins, a invité tous les collaborateurs du congrès à une réception, jeudi, le 15 septembre 1983.Lors de cette réception qui à eu lieu dans les bureaux de la Confédération au Complexe Desjardins, l'AMLFC à rendu hommage a toutes les personnes qui ont participé à l\u2019organisation du congrés-exposition et dont la collaboration a contribué à l'immense succès de cette entreprise.On reconnaîtra, dans les pages suivantes, certaines de ces personnes.En reconnaissance de la collabora- Raymond Robillard; monsieur L.Marc tion de la compagnie Technicare, l'AMLFC Danckeri, président de Technicare a décerné le titre de membre honoraire à (Canada); le docteur André Boyer; mon- monsieur L.Marc Danckert, le président de sieur Alain Coutu de Technicare de Mon- Technicare (Canada) et a rendu hommage tréal; monsieur Kenneth Fitzgerald, ingé- aux représentants de la compagnie.On nieur, service à la clientèle, Technicare reconnaît, de gauche à droite: le docteur (USA).François Lamoureux; monsieur David B.Hartman, directeur des opérations internationales de Technicare (USA); le docteur 994 1.Le docteur François Lamoureux, président du comité-organisateur du 55e congrès de l'AMLFC; monsieur Jean-Claude Lebel, président de la Société générale de financement; monsieur Raymond Blais, président de la Confédération des caisses populaires et d\u2019économie Desjardins; le docteur Étienne Lebel, vice-doyen à la recherche à l\u2019Université de Sherbrooke.2.Deux des collaborateurs importants du congrès-exposition de l\u2019AMLFC: M.Rolf Guttman, à gauche, président de Vidéo Montréal Ine., s'entretient avec M.David B.Hartman, directeur des opérations internationales de la compagnie Tech- nicare (USA).3.Le docteur Augustin Roy, président- secrétaire général de la Corporation professionnelle des médecins du Québec et le docteur François Lamoureux.4.Le docteur Roméo Ethier, un des conférenciers, s\u2019entretient avec monsieur Kenneth Fitzgerald (au centre), ingénieur, service à la clientèle, Technicare (USA) et, à droite, monsieur L.Marc Danckert, président de Technicare (Canada).5.Le nouveau président de \u2019AMLFC, le docteur Hugues Lavallée, et le président- sortant, le docteur André Boyer, remettent une plaque souvenir à monsieur J.P.Zaghi- kinan, ingénieur à la direction des ventes de la compagnie EG & G Ortec, en remerciement de sa participation à l\u2019organisation du congrès-exposition de l'AMLFC.6.Monsieur Alfred Rouleau (à gauche), l\u2019ancien président de la Confédération des caisses populaires et d\u2019économie Desjardins, s'entretient avec le docteur Jean-Louis Léger de l\u2019hôpital Notre-Dame et madame Léger.7.À l\u2019avant, le docteur André Lapierre, secrétaire général adjoint de la Corporation professionnelle des médecins du Québec converse avec le docteur Jean- Marie Albert, directeur aux affaires professionnelles de la Fédération des médecins spécialistes du Québec.À l'arrière plan, le docteur André Boyer s'entretient avec le docteur Paul Desjardins, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec.8.Le docteur Michel Bérard, directeur du service des études médicales à la Corporation professionnelle des médecins du Québec et le docteur Jean Mathieu, directeur du département de médecine de l\u2019Université de Montréal.Monsieur Raymond Blais, président de la Confédération des caisses populaires et d'économie Desjardins, madame Micheline Samson, relationniste de la Confédération des caisses populaires et d\u2019économie Desjardins; le docteur André Boyer, président-sortant de l'AMLFC; monsieur Guy Joron, président de la Place des Arts. remerci o 5 person 3 pans EL i $ à ort 4200 | sos § y, led 1 x, al 4 is de 0% i on tent soles a ans le C qu Ont A 21 08 | pital ki eh # ob 4 fot B Pp emo i 3 Sant # ore euro santa roger Dane \u2018ane M cc, vel nal Berman Le docteur Marcel Cadotte, rédac- uae; teur en chef de l'Union médicale du t ho Canada, converse avec le doyen de la hrooke faculté de médecine de l\u2019Université de Foy Montréal, le docteur Yvon Gauthier.pig ive Hotel 9a-b.Le S5econgres-exposition de Weng l'AMLFC a été sans contredit une réussite dang sur tous les plans et ceci est dû aux deux Dame maîtres d\u2019oeuvre: le docteur François te Mg Lamoureux, président du comité- te, organisateur du congrès, et le docteur Ray- J mond Robillard, directeur général de .l'AMLFC.Le président de 'AMLFC, le hk docteur Hugues Lavallée, et le président- olf sortant, le docteur André Boyer, ont tenu a \u201can leur rendre hommage et a les remercier tout \"au particulièrement.ss uh 10.Le docteur Raymond Robillard, 7 directeur général de l'AMLFC, fait faire un tour guidé de l'exposition à quelques-uns des journalistes qui se sont intéressés à la médecine en images.11.Devant le kiosque de l'AMLFC au 11 Complexe Desjardins, de gauche à droite: le docteur François Lamoureux, président du 55e congrès de l'AMLFC; monsieur L.Marc Danckert, président de Technicare (Canada); le docteur André Boyer, président-sortant de l\u2019AMLFC. L'Association des médecins 2 langue francaise du Canada tient : remercier très sincèrement toutes 3 5 personnes qui ont collaboré à brganisation du congrès-exposition pr l'imagerie médicale.Ses remerciements s'adres- ent d\u2019abord au comité organisateur i, sous la direction de son prési- ent, le docteur François Lamou- ux, a largement contribué au suc- ! bs de ce 55° congrès.L'Associa- on tient aussi à remercier les con- brenciers dont les présentations ans le cadre du programme scienti- que ont été fort appréciées.Il agit des docteurs: Miche/ Aubé, ôpital neurologique de Montréal; oseph Ayoub, hôpital Notre-Dame; ictor Bardagi*, hôpital Fleury; ndré Boyer, Clinique de nutrition lenri-Bourassa; Guy Breton*, hôpi- al Saint-Luc; Gilles Dubuc*, hôpital otre-Dame; Roméo Éthier*, Hôpital eurologique de Montréal; André t Fontaine, Hotel-Dieu de Montréal; Roger-Marie Gagnon, hoépital Notre- Dame; Guy Lamoureux, centre hos- 4 Pitalier universitaire de Sherbrooke; 1 acques Lamoureux *, hopital otre-Dame; Réginald Langelier*, ôpital Enfant-Jésus; Bernard Leduc *, hôpital Notre- Dame; Réjean-Yves Lévesque*, Cen- re hospitalier universitaire de Sherbrooke; Robert Lisbona, hôpital Royal Victoria; François Martin, ôpital Saint-Luc; Jean Martin s* \u2026 Université de Montréal; Yves Morin, ôtel-Dieu de Québec; Jean-Jacques orissette, hôpital Enfant-Jésus; François Paquin, hôpital Notre- \u2026 Dame; Pierre Robillard, Hôtel-Dieu ide Montréal; Jacques Sylvestre*, HHôtel-Dieu de Montréal.| L'exposition qui était jume- Îlée au congrès a suscité l'intérêt Jutant du public que des médecins.Cette heureuse initiative de l'AMLFC n'aurait pas eu le même succès 4 sans I\u2019aimable collaboration des techniciens en radiologie et en médecine nucléaire qui expliquaient * Ble fonctionnement des appareils \"w.F exposés et répondaient aux ques- - Rtions du public.L'AMLFC tient à 4 remercier toutes ces personnes: » A Louise Aujolat, Luc Cloutier, Domini- ; J que Douville, France Fournier, tM Michel Gouin, Nicole Gratton, Moni- \u201c | que Guérin, Lorraine Joly, Louise | Lachapelle, Louise Laforte, Madeleine Larochelle, Monique Leblanc, F Gaétan Pellerin, Danièle Robillard, \u2018Ÿ Pierre Roussin, Yvon St-Charles et ,@ Yves Tanguay.ha ' *membre du comité organisateur CRmerciements VIDEO MONTREAL: L'Association des médecins de langue francaise du Canada tient à remercier la compagnie Vidéo Montréal Inc.qui a gracieusement prêté l'équipement audio-visuel utilisé dans le cadre du congrès-exposition de l'AMLFC.Grâce à cette contribution de Vidéo Montréal, toutes les personnes qui ont visité l'exposition au Complexe Desjardins ont pu mieux comprendre le fonctionnement des appareils utilisés en imagerie médicale.Vidéo Montréal a, pour ainsi dire, mis \u2018\u2019la médecine en images\u201d.Après avoir expliqué le fonctionnement des appareils et répondu aux questions des visiteurs de l\u2019exposition sur l\u2019imagerie médicale, les techniciens et techniciennes s'accordent un moment de repos bien mérité.Congres-expositions en 1984 et 1985 La population est mal informée, sinon systématiquement désin- formée, de l'apport de la médecine au bien-être de notre société.La profession médicale, en retour, se retranche dans un mutisme boudeur.Cette attitude défaitiste est mal fondée car elle sous-estime le bon sens inné de nos concitoyens.Les gens sont parfaitement capables de distinguer la médecine scientifique des simagrées des empiriques.La médecine n\u2019a pas à répondre à toutes les attaques qu\u2019on lui adresse: ce serait faire beaucoup de grâces à ses détracteurs.|| suffit d'exposer posément les faits.L'exposition sur l'imagerie en médecine a confirmé la réceptivité du public à l'information médicale correctement présentée, et l'AMLFC entend développer cette formule de communication originale.L'Association présentera donc en 1984 un congrès-exposition sur les nouvelles méthodes de traitement et en 1985 un congrès- exposition sur les greffes et les prothèses internes.Un grand nombre de médecins seront appelés à participer à la réalisation de ces projets et l\u2019Association compte sur l'appui de ses membres. En février 1983 l'AMLFC a publié ses commentaires sur la loi 27, dans un fascicule intitulé \u2018\u2019De la loi 65 à la loi 27 \u2014 vers une médecine d\u2019État\u2019.Situant la loi 27 dans son contexte historique, l\u2019Association déclarait que cette loi annonçait la subordination professionnelle des médecins à la direction des hôpitaux, et confirmait l'évolution de nos régimes d'assurance contre les frais médicaux vers la prise en charge par l\u2019État de la dispensation des services médicaux eux-mêmes.Curieusement, la loi 27 qui modifie profondément l'esprit de la loi sur les services de santé et les services sociaux pilotée en 1971 par monsieur Claude Castonguay, n\u2019a pas suscité beaucoup d'émoi au sein de la profession médicale.Plusieurs individus et certains organismes semblaient vouloir suspendre leur jugement jusqu'à la publication du projet de règlement d'application de la loi, espérant que le règlement adoucirait certaines dispositions pourtant non équivoques.Le projet de règlement a été publié dans la Gazette officielle du Québec le 10 août 1983.Hl a été précédé par deux avant-projets qui ont fait l\u2019objet de consultations privées auprès de certains organismes, de l'AMLFC ication emolre / sur le reglement d'appl de la loi 27 Le m invités par la suite à présenter un mémoire devant la commission permanente des Affaires sociates.L'AMLFC a été tenue à l'écart de ces discussions et n'a pas obtenu de se faire entendre par la commission parlementaire.Ce refus n\u2019est pas étonnant, mais il est quand même déplorable.Le règlement d'application en effet, ainsi que la loi qui l'a précédé, en réduisant davantage encore l'autonomie professionnelle des médecins des hôpitaux, auront inévitablement des incidences négatives sur l'accès aux services médicaux offerts à la population et sur la qualité des soins.Il est inquiétant que le public ne soit pas informé de la portée véritable de cette législation qui installe en douceur une véritable médecine d'État, avec tout ce que cela comporte sur le plan de l'accès aux services hospitaliers et de leur qualité.L'AMLFC invite instamment tous les médecins à lire attentivement le projet de règlement et les commentaires de l'Association qui leur ont été envoyés avec cette édition du Bulletin et de l'Union médicale du Canada.C'est l'avenir même de la médecine québécoise qui est en jeu.A des dar [actual LES ASSURANCES L'Association des médecins de langue française du Canada offre à ses membres depuis de nombreuses années des régimes collectifs d'assurance-vie et d'assurance- invalidité.Le conseil d'administration s\u2019est longuement penché sur ce dossier pour conclure qu'il y aurait lieu de réviser ces régimes et présentera bientôt aux membres de nouvelles formules.La Fédération des médecins spécialistes du Québec a développé une approche très agressive dans le domaine des assurances et invite présentement les membres de l'AMLFC et de l'AMQ à transférer leur régime d'assurance à la FMSQ.L\u2019AMLFC n\u2019entend pas se lancer dans la \u2018guerre des assurances\u2019\u2019 qui a troublé la profession médicale l\u2019année dernière.L'assurance n'est pas le but premier de l'AMLFC, bien que le conseil d'administration se préoccupe des intérêts de ses membres et de la qualité des services offerts par l'Association.L'AMLFC invite toutefois ses membres à la prudence en cette matière et conseille à ceux qui détiennent des polices d\u2018assurance à titre de membre de l'Association, de ne pas s'en départir avant d\u2019avoir pris connaissance des nouveaux régimes proposés par l'Association. ss 3 présente y Commission ES Scies, à Été tenue à SSONS et Na; Mende par aie, Ce re mais il est ale.Le tig effet ing cédé, en éd re l'autonom: nédecins des .lablement de sur l'accès à \u2018arts à le pa à des soins, ant que le ome de la po législation d 1 véritable p tout ce QUE jan de [aoe rs et de eur te mnstamme\u201d à attentive ment et ls ociation qu jac cette Union meet \u201cavenir mé\u201d oise qui et g Jancè ns © sical ¢ ç'ast p bon dé 156 pi: qambés gferis f eles TL qu sant a ¢ d'avoir eat allt L'AMLFC accueille les nouveaux membres L'Association des médecins de langue française du Canada annon- ait dans le Bulletin d\u2019information de novembre 1982 son programme \u2018actualisation.Sans déroger à sa mission première qui est de promouvoir la méde- ine d'expression française au Canada, l'Association décidait de se pronon- er sur toutes mesures de nature à compromettre la qualité de la médecine uébécoise, et d'améliorer l\u2019image des médecins aux yeux du public.Déjà, l\u2019Association a dénoncé les effets potentiellement néfastes e la loi 27 et de son règlement sur l\u2019accès aux services hospitaliers et leur Jualité.Par ailleurs, la présentation au grand public d\u2019une exposition sur les rogrès de l'imagerie en médecine s\u2019est avérée un grand succès.Les politiques de l\u2019AMLFC semblent répondre aux aspirations de la profession médicale, à en juger par les commentaires favorables qui nous pont été adressés et surtout par l'adhésion de nouveaux membres qui ont lécidé cette année de se joindre à l'AMLFC et dont nous avons le plaisir de Iresser ici la liste: mbroise, Jacques A./ Drummondville ngers, Suzanne/Montréal rchambault, Claudine/ Victoriaville rsenault, Claude/Chandler ubé, Laurent/Québec Audet, Sylvie (étud.)/Ste-Foy Baril, Bruno (étud.)/Charlesbourg Beaulieu, Marc-André/Montréal Bédard, Danielle/Charny Bédard, Suzanne (étud.)/Québec Bélanger, André/Montréal Bélanger, Gilles/Chicoutimi Belleau, Roger/Québec Bellemare, Jean A./Montréal Belzile, Marie-France/St-Eleuthere Bénard, François/St-Léonard Bergeron, Lionel/Québec Bergeron, Michel/Montréal Bergeron, Paule (étud.)/Québec Bergeron, Sylvie (étud.)/Sherbrooke Bérubé, Gilbert/Ottawa Besrour, Sadok/Montréal Blair, Diane/St-Étienne-de-Lauzon Blais, Danielle/Cookshire Blais-Edorh, Francine/St-Hubert Biondin, Claude/Montréal Bosse, Jean-Paul/Montréal (Bouchard, Marcel/Chicoutimi Boulet, Marc (étud.)/Montréal Bourgault, André/Lava/ Bourgeau, Pierre/Montréal Bourgouin, Daniel/ Trois-Rivières Bourgouin, Pierre/Montréal Bourque, Michel D./St-Elie d\u2019Orford Bousquet, Jean-Paui/ Varennes Boutin, Anne/Pierrefonds Brault, Jocelyne/Joliette Breton, Guy/Montréal Buruiana, Alexandru/Montréal Carreau, Madeleine/Rock Forest Carrier, Michel/Montréal Cauchon, Roland/Québec Cerat, Yves/Montréal Charbonneau, Suzanne/Laval Charest, Louise (étud.)/Montréal j Chartrand, Raymonde/Montréal | Chatillon, Annick/Ottawa | Chénier, Martin (étud.)/Duvernay | Claveau, Cléophas/La Baie | Clément, Serge/Montréal - Cohen, Seymour/Orangeburg, New York Coicou, Yves {étud.)/Sherbrooke Combiescou, Corneliu/Chertsey Corbin, Serge/Granby Côté, Brigitte/Montréal Côté, Léonard/Ste-Foy Courteau, Jean-Pierre/Maniwaki Khouzam, Pierre/LaSalle Daigle, Micheline/Lava/ Dallaire, Michel H./Murdochville Desbiens, Serge/Amos Desharnais, Benoît/Lava/ Desjardins, Marie-France/ St-Basile-le-Grand Desormiers, Yvan/ Ville des Laurentides Desrochers, Louise-Agnès (étud.)/ Saint-Félix-de- Valois Des Rosiers, Michel/Montréa/ Dion, Dominique (étud.)/Montréal Dorion, Roger/Québec Dorval, Jacqueline/ Terrebonne Drolet, Célyne/Ville Mont-Royal Drolet, Michel/Québec Drolet, Patrice (étud.)/Ste-Foy Drouin, Michéle/Montréal Duchastel, Yves/Montréal Dufresne, Maurice/Longueuil Dumais, Bertrand/Sherbrooke Dumont, René/Rimouski Duong, Thuy-Long/Montréal Duranceau, Alfred M./Longueuif Erian, Ralph F./Verdun Ethier, Roméo/Montréal Faucher, Daniel/Dallas, Texas Faucher, Jacques-Philippe/Kingston, Ont.Forget, André/Sherbrooke Gagné, Suzanne/Roberval Gagnon, Maude (étud.)/Ste-Foy Gagnon, Suzanne/Métabetchouan Garceau, Robert/ Trois-Rivières Gauthier, Carole/Montréal Ghibely, André/Sherbrooke Girard, Janie (étud.)/Montréal Girard, Michel/ Verdun Godet, Patrick/Montréal Grégoire, Jocelyn/ Ville St-Laurent Guern, Claude/Fleurimont Guillon, Simone C./Montréal Labelle, Hubert/Montréal Lachance, J.C./Chicoutimi Laflamme, Ann/Ste-Foy Lahaie, Raymond G./Montréal Lamontagne, Albert/Sherbrooke Langis, Camille/ Trois-Rivières Langis, Denis (étud.)/Ste-Foy Larivière, Michéle/Montréal Lasalle, Luc (étud.)\\/Montréa/ Lauzon, Margaret/Montréal Lauzon, Robert/Ste-Foy Laverdière, Maryse/Thetford-Mines Lavigueur, Jean/Montréal Lavoie, Michel/Outremont Lebeau, Réal/Laval Lebeau, Georges/L \u2018Is/e-Verte Lebel, Monique/Montréal Lebel, Pierre/Montréal Lebrun, Manon (étud.)/St-Léonard Leduc, Louis-Joseph/Ville St-Laurent Lefèvre, Bernard/Ottawa LeGoff, Gilbert/Sherbrooke Leroux, Hélène/Norbertville Lespérance, Bernard/Montréal Lessard, Camille/Montréal Lette, Jean/Outremont Lévesque, Christian (étud.)/Ste-Foy Lévesque, Michel F./Outremont Lew, Viviane (étud.)/Montréal Maheu, Michel/Repentigny Malo, Muriel/Montréal Martel, Gilles/Sherbrooke Massicotte, Josée (étud.)/Montréal Masson, Paul-André/Shawinigan Maziade, Jean (étud.)/Québec Meloche, Jacques/Montréal Ménard, Claude/Sherbrooke Ménard, Daniel/Granby Mercier, Denis/Lévis Mercier, Isabelle/Chicoutimi Mino, Roland/Charlesbourg Morand, Marcel/Lava/ Morency, Isabelle/Noranda Morin, Jean-Louis/ Verdun Moussette, Normand/Montréal Harnois, Pierre/Joliette Hébert, Réjean/St-Rédempteur Hébert, Yves/Longueuil Hénault, Paul-Emile/Joliette Héroux, Michèle/Québec Houle, Michèle (étud.)/Montréa! Hudon, Gilles/Montréal Juneau, Pierre (étud.)/Montréal Nguyen, Than-Binh/Montréal Noël, Gilles/St-Bruno Noiseux, Pierre-Paul/Montréa/ Orlup, Gérard/Montréal Osterman, John W./Laval Ouellet, Henri/ Trois-Rivières Ouellet, Jean-Yves/Joliette Ouimet, Gilles/Lorraine Paquet, J.Aimé/Beauport Paquette, Nicole/Montréal Parent, Daniel/Montréal Parent, François/Ste-Foy Pellerin, Michel (étud.}/Ste-Foy Péloquin, Anne/Montréal Pépin, André/Hull Perras, Maurice B./Chicoutimi Perreault, Liette/Montréal Perrier, Guy/LaSarre Petit, Normand (étud.}/ Ville Lemoyne Plante, Bernard/Lévis Plante, Francois/Montréal Plourde, André/Comté Lac St-Jean Poirier, Alain/Sherbrooke Poirier, Jacques/St-Zotique Poirier, Jacques/Lac Mégantic Poisson, Yves/Sherbrooke Pretty, Harry/Montréal Proulx, Jacques/Montréal Racette, Guy J,/Pilot Butte, Sask.Renno, lbrahim/Shawinigan-Sud Rhéault, Michel/ Trois-Riviéres Ricard, Jacques/L \u2019Annonciation Richer, Suzanne/Valleyfield Rivard, Fernand/Trois-Riviéres Roberge, Marcel/Trois-Rivieres Rochon, Estelle/St-Benoit Rousseau, Mario (étud.)/Québec Roussin, André/Montréal Roy, Guy/Québec Samson, Christine/Lauzon Sauvé, Claude (étud.)/Montréal Savoie, Réjean/Moncton Sayegh, Nabil/Montréal Shriqui, Christian L.(étud.}/Montréal Simard, Denis/Québec Simard, Raynald/Montréal Simoneau, Roger/Montréal Sirois, Jean-René/Montréal Soucy, Pierre/Ottawa Stancier, Constantin/Montréal Synnott, Claude M./Duvernay Talbot, Henri-E./Sherbrooke Talbot, Jeannine/Montréal Taranu, Jean/Montréal Tarjan, Georges/Montréal Tessier, Gilbert/Montréal Tessier, Pierre/Qttawa Théorét, Johanne/Québec Therrien, Jean/Hawkesbury Thibault, Alfred/Montréal Thibault, Antonio/Ste-Foy Thivierge, Robert/7rois-Rivières Thrasybule, Edner/Montréal Tranquil, Pierre/Montréal Tremblay, Diane/Québec Trudeau, Pierre (étud.)/Montréal Turgeon, Michel/Ste-Foy Valiquette, Luc/Montreal Vallières, Michel/Québec Veillette, Réjean/Montréal Verret, Simon/Québec .Viallet, Jean/Montréal = Voyer, D'Argenson/Outremont => 2 Walling, Ann (étud.)/Lorettevitf Noy 999 \\ L\u2019Association des médecins de langue française est repartie et fait preuve d\u2019un regain de vigueur manifeste.Utilisée à bon escient, l\u2019Association peut contribuer puissamment à sauvegarder l\u2019intégrité de la médecine québécoise.La cotisation modeste déductible du revenu imposable, que l\u2019'AMLFC demande à ses membres, est vraiment peu de chose en regard des avantages déjà escomptables.Aidez-nous à vous aider en cotisant dès aujourd\u2019hui.ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE DU CANADA 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 Formule d'adhésion 1983/1984 Nom: Adresse: Code postal: Permis d\u2019'exercise: S.V.P.préciser le secteur d'activité: (] omnipraticien D) spécialiste OU étudiant D interne [J résident Médecin Cotisation annuelle (période du 1-8-83 au 31-7-84) 1258 [J 10s La Lettre médicale Médecin interne et résident Cotisation annuelle (période du 1-8-83 au 31-7-84) 25 [J 10s LJ La Lettre médicale Questionnaire réservé aux étudiants, internes et résidents Sexe: FU M 0 Étudiant Cotisation annuelle (période du 1-8-83 au 31-7-84) La Lettre médicale ss 10s [J Pays d'origine Année de Naissance Université Année de Promotion Année d'étude en cours: 1°02° 03040650 Diplômes obtenus Occupation Institution N.B.L'abonnement à la \u2018\u2019Lettre médicale\u2019\u2018 est réservé exclusivement à ceux qui acquittent la cotisation annuelle.1000 A ee rue rar nr we mme Ga - Tes dba ee.ra réa 2) Te Foy Rs on + = = Bee 2 vy = Ls ee Tes == SE \u2014 Le \"es, pms = a = i ks EE A Ten 2 = on SE pn re EN TOT Tay SEER cs = STE ROSES ES SES = PERS LES LEE Ls es Ey By Rad RES Pers Sn Tr Fl Cs PAT og 28 Ro = BATES SLY ERA ia je es Jess os ES = HS Se sig So es ce: + inten ai zo Bone i \u201c> PA ! as, =, la\u201d = a 9 À ° EN -\u2014 J HA \\ |= Su \"1 oe Ae À À +\" La ¢] U dP Al gr ig ~~ ee pe \u2014 2 or À A 3 fe, Ÿ ro \u2014 ae Ro Ld ined \u201cpng ws o£ wei = 5 [m j : Li hi in = pinay ng > ar ay FA br dE g if ) 3 ine ; i dr 4 e ar h ons i | e Ion et HE {i de kl iW + X rime \" : LC LC E-) i He = ge Es rt 4 Ve Pa - ibrement en tout temps LE écongest f or ce se 3 d 4 | ag p : din I sans somnolence irer | (Chlorhydrate de pseudoép > 5 wire + se \u2014 fe ctr imi \u2014\u2014_ ey en sa = ; od Ee F = 4 - ' È } 4 a % ré © js = Pour resp RN = Qu Pa li > an 4 le } main a n 4 sc, ws Foo errr + Pen y 2e DIVISION MÉDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME IRC:- KIRKLAND, QUÉ or 3 ¥ si , PR iL \u2014 =a 0 > I = de ' wo } i / ment sit .\u201cIC er \u2014 es ci \u2018 of | } \"0 5 \u201c = 0 êt res pate clus la col Lorsque vous n a pas.la baisse tensionnelle - attendue avec un bêta- -bloquant, EL ZTE) .Vvasodilatateur Pre agit-ên as ge béta LTT ARE ue glaxante digacte Sur le db RL TT pe prévoir qu\u2019elle .ralisera la ] t aux bêta- Serie À de + a = Les béta-bloquants abaissent débit nip et Wd ant Cation ave : 0 QL) EEC EE ET Ce us A parioteusée pa l'hydrlaine RE NE EDR due D a RES ET een ewciee qui réduit les effets secondairag indécira- 08 gommila bradyoardie et ig taskyeardie.f Lo en parcs ET] eid peut patient agé.oy * Dw \\ 4 ° [1 Chez certains hypertendus, en particulier les patients L'amélioration à des résultats dans le traitement AI TAGS moyenne à sévère peut être une simple question d'adjuvant.âgés, les bêta-bloqué étant LR peuvent causer une broncho-constrictic de la bradysardie eu une ineuffisance cardiaque eengestive 0 Dane ces eas, APRESOLINE utilisée oonjointement aves un diurétique peut vous faire obtenir la maitrise tension- nelle que vous recherchez.e sont pas toujours appropries | En Pintégrant dans le traitement antihypertensif, vous pouvez en Pr les résultats.et MA Renseignements thérapeutiques page 908 "]