L'union médicale du Canada, 1 novembre 1983, Novembre

[" Ls Hi HAE Hatta tise nv ndée en 1872 Volume 112 ) Numéro 11 Novembre 1983 i 1011 UU Revue scientifiqu | x.publiée par l'Association nr des médecins de langue hd francaise du Canada 2) b ta 2 oy CY IN | LA À 9 4 =a &, a LE i Q &3 \\! Ne & À Volt E CERTES A, He WW wed + 5 44 + Bo [22 EL ol | £) y + ee u a \u2014 4 a à: + | e& (hurnées + tie Fur icales de A niv rsité IH XCH po ' (ID STI UINCH eMentéal | SIv3u- -iS*0 culg?ull \u201c1139 10agay 7, UC ny ayn, SAIVNE {LN =f Cr - » sHINT Ig Ie Lie meh RE IR Lt à dre, ERAN, 3 EN AN KRM aR CNA © MLS.ls Tl 1 HR rR nasa avec Motrin 600m dans l'arthrite Efficacité reconnue en traitement prolongé Action analgésique et anti-inflammatoire manifeste Soulagement rapide de la douleur et de l\u2019inflammation Soulagement prolongé de la douleur et de l\u2019inflammation Upjohn \u2014 [FE] LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA, 865, YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO BH Renseignements thérapeutiques page 1013 8207 MARQUE DÉPOSÉE MOTPEN CF 361 conlrêrés monde \u20ac group gene; 1 emai d'une RUSE.9 inlerve mplig meer * contr medi $ assure coma Ÿ tetoy par-de ial région Rig ' Song Ly, hy Ny \"ne L'AMLFC: une prise en main | de son propre destin! | Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et lin- quistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui | impliquent la médecine et les | médecins ; /e contribuer à la francophonie { médicale mondiale ; le assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de | l'AMLFC, ses conférences interna- - \u2014 Bitionales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promo- | tion scientifique et culturelle de la | médecine d'expression française.fe | .| Des services sur mesure } ® Réseau-Med ; e Sonomed | e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques | | | Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 a fondée en 1872 1\u2019 Union Medicale du Canada Volume 112 Numéro 11 Novembre 1983 Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne François Lamoureux Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de I\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long Coopérative Harpell directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 le traitement de l'insuffisance p! cardiaque / = réfractaire | Kore ps Û Époques CAPOTEN SW Wop Capoten pou: e Allège les princip.g, symptomes (par exer la dyspnée, la fatigue ri A ; \u2019 Fame e Accroît la durée de tolérar@; à l'exercice Hon ¢ Hausse généralement de plus d'u niveau le classement fonctionnel NYHA e N\u2019entraîne pas les effets secondaires habituels ~~ =\u201d des vasodilatateurs (par exemple, la rétention ~~ de sel et d\u2019eau) 5 Luling dnd eme meuler , i i + - : ; liber retrouvée Pan Py T= a _* a \u201c® + CAP-JA4-1183-F / SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculai \u2019 / Renseignements thérapeutiques page 1088 ny i fondée en 1872 | I Union Medicale du Canada Volume 112 Numéro 11 Novembre 1983 * Notre page couverture illustre deux époques de la chirurgie à Montréal: Sir William-Hales Hingston (1829- 11907) opérant à l\u2019Hôtel-Dieu devant j lles étudiants de l'Ecole de méde- wg cine Victoria et une salle d'opération à l'époque moderne.#8 Remerciements au service d'illustration médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de \u2018BM Montréal.J) it) wil Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 v Tribune éditoriale Le patient doit demeurer la préoccupation centrale de I'éducation médicale.1006 Claude C.Roy Les Journées chirurgicales de l\u2019Université de Montréal, 1982 Les Journées chirurgicales de l\u2019Université de Montréal.nn ners0s 1008 Jean P.Fauteux Diagnostic et traitement des abcès hépatiques à l'hôpital Notre-Dame : étude des facteurs pronostiques .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrssreneseers 1009 J.Corman, L.Jasmin, P.Bayardelle, P.Daloze, C.Smeesters, A.Péloquin, R.Gagnon et M.Falardeau Le mégacôlon toxique dans les maladies inflammatoires dU CÔlON \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.100rsrrrrccrrreurs 1014 Édouard Farkouh, Ramses Wassef, Michel Allard et Henri Atlas Les dérivations extra-intracrâniennes par pontages temporo-sylviens dans l'insuffisance cérébrovasculaire et certains anévrysmes artérielS.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026nnnnnn 1021 Gérard Mohr Un nouveau mode de traitement des fractures mandibulaires : micro-plaques et vis 1028 Pierre Gauthier et Denis Allaire Études électrophysiologiques post-opéra- toires : l\u2019utilisation des électrodes épicardiques pour l'évaluation électro- physiologique du traitement chirurgical des arythmies ventriculaires 1041 Pierre Pagé, Joaquin G.Arciniegas, Vance J.Plumb, Samuel H.Zimmern, Richard W.Henthorn, Robert B.Karp et Albert L.Waldo TTT] Comparaison de la technique de biopsie de I'endometre au moyen d\u2019une curette tranchante en plastique (Accurette) à la technique de biopsie par aspiration.1050 Claude Duschene et Yvan Girard 1003 Formation médicale continue Contrôle de l\u2019utilisation des laxatifs dans un centre hospitalier de soins ProlONGÉS .\u2026.cercrsrranencererrarenasenrencrnnes 1054 Jean-Yves Julien, Gilles Barbeau et Denise Forgues Fièvre Q et hépatite granulomateuse.1070 C.Derghazarian, M.Laurin-Joly, A.Lazar, L.Mailloux-Cerat et L.Pelletier Evaluation de la consommation des services de santé par les personnes AOBES cco ana aa00e 1074 Réjean Hébert, Marquis Fortin, Denis Lesieur et Jacqueline Perreault Les différents modes de présentation de la tuberculose chez les patients hémodialySÉS .\u2026\u2026.\u2026.\u2026erseerererrercererrrrecsrrrerrens es 1084 Serge Langlois, Paul Barré et Luis Martinez Anémie de Fanconi et dysgammaglobuli- Christian Hausser Quelques nouveautés pratiques au sujet des intoxications chez les enfants.1034 Michel Weber Concepts nouveaux Les staphylocoques nosocomiaux.T° parti® .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ccrrersssessssssnrrrerrreren sance nsseenrrce 1065 Pierre Boivin Histoire de la médecine Historique du rôle médical dans les régimes d'indemnisation au Québec de 1930 à 1981 .orrrcrrrrersonsansesssnnsananmennan sen en eenceneens 1047 Henri-Louis Bouchard, Claire G.Roy et Noël-H.Drouin Feuille volante Aménorrhée.2° partie : l'aménorrhée secondaire Gansasemanennae presence ecea eraser tt ternsranerenes 1078 Edouard Bolté et André Lacroix Revues de livres Physiologie humaine \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026seerrs 1073 Marcel Cadotte Hypertension : Physiology and Treatment.1095 Marcel Lebel D' Michel Plante \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrcrsrseanensercerss 1095.François Gagné Conditions de publication \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.1094 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 1097 1004 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation; b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d: c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\".5, Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Staniey Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le pl Our fron pont pel surgery bals Hi ingat of the Ee dan them loc Our thar ton dep de Mont LU The Pate Media £ {la NT Surgical de Mont Te Surg Jeg Dignosi Notre a Ji C3 \u2014 Tous Me Edo Mi ~ Me A jeu @ ds qi Coiber dernande tion.ometio demands 1608 a ast die edente, 2 00 Une à doiven valuation nue dés résenter © drécé es tres ceptés à évaluée rent $8 omer ier de cet avis didat en aluation Chaque ur lé 551 Une vorable fes = delà règle nein ats ames jovert pi les speci e sui on cu f i | | fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 112 Numéro 11 Novembre 1983 | Our front cover illustrates two different periods in the history of surgery in Montreal: Sir William- Hales Hingston (1829-1907) operating at l'Hôtel-Dieu before students of the Ecole de médecine Victoria and an operating room as we know them today.Our thanks to the medical illustra- ion department of the Hôtel-Dieu ide Montréal.Jur front cover TI he Patient Should Remain the Central Preoccupation of edical Education Claude C.Roy CHEN ETT Surgical Seminars of the Université de Montréal, 1982 i The Surgical Seminars of the Université de Montréal | Jean P.Fauteux ji | Diagnosis and Treatment of Hepatic Abscesses at | Notre-Dame Hospital | J.Corman, L.Jasmin, P.Bayardelle, P.Daloze, | C, Smeesters, A.Péloquin, R.Gagnon and M.Falardeau | oxi Megacolon in Inflammatory Bowel Disease Edouard Farkouh, Ramses Wassef, | Michel Allard and Henri Atlas The Extra-Intracranial Bypass-operation Using STA-MCA Anastomoses for Cerebro-vascular Insufficiency and Some Arterial Aneurysms Gérard Mohr Microplates and Screws : a New Treatment for | Mandibular Fractures Pierre Gauthier and Denis Allaire Post-operative Programmed Ventricular Stimulation : | Reliability of Epicardial Stimulation after Surgery for Ventricular Arrhythmias Pierre Pagé, Joaquin G.Arciniegas, Vance J.Plumb, Samuel H.Zimmern, Richard W.Henthorn, Robert B.Karp and Albert L.Waldo Communications | Endometrial Biopsy Using a Cutting-edged Plastic Curette : | Comparison with the Suction Technique Claude Duschene and Yvan Girard Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Laxatives Use Control in a Long Term Care Hospital Jean-Yves Julien, Gilles Barbeau and Denise Forgues Q Fever and Granulomatous Hepatitis C.Derghazarian, M.Laurin-Joly, A.Lazar, L.Mailloux-Cerat and L.Pelletier Assessment of Health Services Consumption by the Elderly Réjean Hébert, Marquis Fortin, Denis Lesieur and Jacqueline Perreault The Variable Presentation of Tuberculosis in Hemodialysed Patients Serge Langlois, Paul Barré and Luis Martinez Fanconi's Anemia and Dysgammaglobulinemia Christian Hausser Continuing Medical Education Recent Advances in the Treatment of Poisoned Children Michel Weber The Nosocomial Staphylococcus.Pierre Boivin History of Medicine Historical Account of the Role Played by the Medical Profession in the Development of Compensation Plans in Québec from 1930 to 1981 Henri-Louis Bouchard, Claire G.Roy and Noël-H.Drouin Clip and Save Secondary Amenorrhea Edouard Bolté and André Lacroix Bulletin de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada TRIBUNE ÉDITORIALE Le patient doit demeurer Claude C.Roy\" la préoccupation centrale de l'éducation médicale La blouse blanche ne parvient pas à cacher l\u2019excitation et l'anxiété sinon la panique de l'étudiant qui laisse la sécurité de la salle de cours pour faire face aux défis de la médecine clinique et aux drames de la condition humaine.Les années précliniques lui ont enfin mérité d'abandonner son rôle de spectateur et de s'initier à toute une nouvelle pédagogie, celle d\u2019apprendre en travaillant comme membre d\u2019une équipe de soins.À mesure qu'il progressera, une autorité et des responsabilités plus grandes lui seront confiées.Très tôt et à l'instar des autres membres de son équipe, il transmettra ses connaissances aux autres et deviendra peut-être aussi un agent de production de nouvelles connaissances.Ce processus d'auto-éducation sera catalysé par un professeur clinicien qui saura diriger, inspirer et enthousiasmer les membres de l\u2019équipe, dont la préoccupation centrale est la santé et le bien- être des patients dont il a la responsabilité finale.La validité de ce mode d'enseignement en médecine clinique n'a jamais été contestée.Toutefois, on veille à structurer davantage les équipes de soins et récemment, les hôpitaux accrédités pour l\u2019enseignement ont été forcés de créer des unités d'enseignement.Etant donné le rôle-clef que joue le professeur clinicien responsable d\u2019une équipe de soins, il est étonnant que peu d'études et de recommandations aient été faites sur les attitudes et les méthodes pédagogiques les plus efficaces.La tâche de l\u2019enseignant qui fait la visite des malades avec son équipe est unique en ce sens que sans préparation il doit être prêt à tout\u2019.Sa compétence clinique et son jugement clinique doivent être à toute épreuve pour établir sa crédibilité clinique.En outre, il lui faut créer un climat de confiance pour faciliter les rapports des membres de son équipe entre eux et avec lui.Finalement, c'est par l'exemple qu'il prêchera sa compassion pour les malades et son respect pour la vie humaine?Les autorités universitaires s'inquiètent à bon droit du manque de connaissance factuelles et de l\u2019incompétence clinique d\u2019un certain nombre de ses gradués.En tant que professeur clinicien, je partage aussi ces inquiétudes qui, au cours des années, m'ont inspiré certaines réflexions.Le curriculum préclinique et son effet démobilisant Les révisions et le bricolage incessants du curriculum préclinique m'ont toujours agacé par l\u2019obsession qu'il faut tout enseigner et par l\u2019emphase sur les connaissances factuelles plutôt que sur les concepts, les grands schémas et les méthodes de raisonnement.h) M.D.professeur de pédiatrie.chef du service de gastroentérolo- gie, hopital Sainte-Justine, Montréal.1006 Heureusement, on a tenté de rendre ce pot-pourri plus digestible en jetant des passerelles entre les sciences fondamentales et la médecine clinique.Les étudiants développent quand méme au cours des années précli- niques un certain cynisme et une attitude négative face a I'étude et a I'apprentissage®.Ce négativisme et ce manque d'enthousiasme affectent non seulement le fonctionnement de l'étudiant à l'intérieur de l'unité d'enseignement, mais aussi celui de toute l'équipe de soins qui, rapidement mettra l'étudiant en question sur une voie d'évitement où il ne pourra pas nuire.Un certain nombre d'étudiants n'auraient jamais dû être admis à la faculté de médecine.D'autres, par le biais de comités facultaires, ont obtenu, sans savoir ce qu\u2019est la médecine, des modifications du contenu du curriculum ainsi que des méthodes pédagogiques, des techniques d'évaluation et des normes de compétence exigées.Cette démocratisation de l\u2019éducation médicale a conduit à un laxisme regrettable qui sert mal l'apprentissage de la médecine clinique\u201c.À leur entrée à l'hôpital, certains étudiants entretiennent souvent l'illusion qu'on peut apprendre la médecine sans un travail soutenu et devenir médecin sans une discipline personnelle à toute épreuve.\u201cJe ne suis pas ici pour travailler mais pour apprendre\u201d Dans notre société et notre culture hédoniste, c'est un cliché de dire que le travail a perdu l\u2019auréole qu'il avait autrefois quand on le jugeait aussi indispensable que l'air que nous respirons.Le travail est l'objet de contestation et de dépréciation ; il est devenu l'ennemi de l'homme.On veut une augmentation du temps des loisirs.Malheureusement, cette philosophie est incompatible avec l'apprentissage et la pratique de la médecine.Il est tout à fait déconcertant de voir que les autorités universitaires, quoique coupées du milieu clinique par leurs responsabilités administratives, croient que les \u201cgardes\u201d et les horaires surchargés sont symptomatiques de l\u2019exploitation dont l'étudiant serait l\u2019objet en phase pré et post-doctorale.Pourtant on exige que l'étudiant soit complètement intégré à l'équipe de soins.Il faut réaliser que dans le contexte d\u2019un horaire fixe et d\u2019absences souvent imprévues pour des cours et des réunions, l'étudiant se sent spectateur car son travail est vidé de ce qui était sa substance, la décision et la responsabilité.Le résultat est que bon nombre d'étudiants ne se passionnent plus pour la médecine, l'ambition est en berne, on fait la grimace en disant : non, j'en ai déjà vu un cas.c'est trop spécialisé pour moi.je regrette, mais j'ai un cours à la faculté.vous me raconterez ce qui s\u2019est passé, car il est 17 heures.L'UNION MÉDICALE DU CANADA comme: çeller CO proesse d'avec Le clinic pete de la mé clinicien des con ment, 0 cent rê \"| moyen dés, co 8 valant ates À peut-être [Univer Bde recht nstiluts & moin est prob hospital soins étudiant te ed souligne lanes, d les so continue d'autres sons faut Maite d Ment gt k biais | Univers; one gp Biquen drande { Cricien » Mey AJ) Dour gy Sciences étudiant 485 pri athe fy 1e et ce mentle l'unité Quine Jestion si fe, aient 8 ont obte- odifice- valuation gemacte In laxisé médecie JB udjants prendre it méde Neuve fler onset quréole indis- gilest st de mentation ole 11s pe ant & pupés inst?sur dort ord ment it ns pt if ant jé prés gare on fa ur 5 ja i] Jl GA i i gf] Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 | Les cliniciens chercheurs en voie de disparition dans les unités d'enseignements Le PTG modèle à longtemps été considéré omme un participant actif en recherche qui devait ex- eller comme clinicien et enseignant.En pratique, le Le clinicien chercheur est même considéré comme une espèce en voie de disparition®.C\u2019est là un des drames ide la médecine contemporaine car les contributions du linicien chercheur à l'avancement et à l\u2019application des connaissances biomédicales ainsi qu'à l'enseignement, ont été énormes®.Une enquête américaine récente révèle que dans les départements précliniques, la moyenne du temps consacré à la recherche se situe à 67%, comparativement à 21% pour les professeurs travaillant dans les hôpitaux et oeuvrant dans les spécialités médicales\u2019.Je soupçonne que la situation n\u2019est peut-être pas différente dans notre milieu.Bien qu'à l'Université de Montréal plus de 75% des subventions de recherche en santé soient attribués aux centres et instituts rattachés à son consortium d'hôpitaux affiliés et moins de 25% à ses départements précliniques®, il test probable qu'un très petit nombre de chercheurs [hospitaliers assument la direction d'une équipe de soins.Il ont, par conséquent, peu de contact avec les étudiants.I La mission de service a la collectivité : vocation particulière de la faculté de médecine Un document récent du Conseil supérieur de l'éducation sur le rôle du professeur d'université | souligne \u201cla nécessité, pour les institutions universi- ltaires, de reconnaître leur appartenance au milieu où elles sont implantées et l'importance d\u2019une interaction continue entre elles et la collectivité\u201d.Bien que | d'autres écoles et facultés de l\u2019université assument des responsabilités de services à la collectivité, c'est la faculté de médecine qui, en plus de sa mission primaire de formation supérieure assurée par l'enseignement et la recherche, joue le rôle le plus important par | le biais de ses hôpitaux affiliés ou de son hôpital universitaire®.Les attentes de la collectivité pour une médecine de haute qualité et à la fine pointe du progrès expliquent qu\u2019autant aux Etats-Unis qu'au Canada, la mission de service consomme une part de plus en plus grande des ressources et du temps des professeurs cliniciens.| Le nombre de malades traités par les professeurs cliniciens a-t-il un effet négatif sur l\u2019enseignement et la recherche ?Le vice-doyen aux études de l\u2019Université de Montréal a récemment émis l'hypothèse que cette situation entraîne une détérioration de la qualité de l\u2019enseignement et compromet la recherche\u201d.Limiter, tel qu\u2019il le suggère, l'implication des professeurs cliniciens dans la distribution des soins n'apparaît pas être une solution éthiquement acceptable.L'hôpital a d'abord et avant tout la responsabilité des patients qui lui sont confiés et la seule mission \u201cintouchable\u201d du professeur clinicien est la qualité des soins.L'hôpital d'enseignement doit non seulement donner des soins exemplaires mais aussi mettre au point de nouvelles stratégies d'intervention thérapeutique et préventive.Limiter les activités de soins des professeurs cliniciens n'apparaît pas non plus comme une solution académiquement valable.Quelques expériences vécues au Québec confirment une étude américaine, impliquant 19 facultés de médecine\".La performance académique mesurée par la durée de la semaine de travail, les soins prodigués et les fonds de recherche obtenus étaient meilleurs dans les facultés avec système de plein temps géographique, que dans celles où le salariat fixe était en vigueur.Pour ce qui est du temps consacré à l'enseignement, il n'y avait pas de différence entre les deux groupes.À la rigueur, on peut réglementer les tâches d\u2019un travailleur intellectuel, mais on ne peut pas gérer sa productivité.Mes années de formation et de professorat dans les hôpitaux universitaires ou affiliés de six facultés de médecine, me convainquent que le salariat fixe entraîne une diminution des services et une dégradation de la qualité des soins.Comme conséquence, la clientèle essentielle à l'enseignement et à la recherche s'éloigne.Aux Etats-Unis en particulier, il est triste de constater que la qualité des soins est souvent meilleure à \u201cl\u2019hôpital pédiatrique privé\u201d, que dans le service de pédiatrie universitaire où le matériel clinique peut devenir à ce point rare, qu'on doive le remplacer par des instruments soi-disant pédagogiques.1.Reichsman F., Browning F.E., Hinshaw J.F.: Observations of undergraduate clinical teaching in action.J.Med.Éduc., 1964 ; 39 : 147-163.2.Mattern W.D., Weinholtz D., Friedman C.P.: The attending physician as teacher.N.Engl.J.Med., 1983 ; 308 : 1129-1132.3.Konefal J., Provenzo E.F.: Medical students\u2019 attitudes toward learning and learning-related skills : a four-year study.J.Med.Educ., 1983 ; 58 : 143-146.4.Eichna L.W.: Medical-School Education, 1975-1979 : A student\u2019s perspective.N.Engl.J.Med., 1980 ; 303 : 727-735.5.Wyngaarden J.B.: The clinical investigator as an endangered species.N.Engl.J.Med.1979 ; 301 : 1254-1256.6.Warren J.V.: The evolution of the clinical investigator.J.Lab.Clin.Med., 1983 ; 101 : 335-350.7.Jolly P.: Physician faculty involvement in research.J.Med.Educ., 1983 ; 58 : 73-76.8.Lagace G., Picard : Carrefour des Affaires sociales, 1981 ; 3 : 42-46.9.Ebert R.H., Brown S.S.: Academic health centers.N.Engl.J.Med., 1983 ; 308 : 1200-1208.10.Lamarche G.: Réflexions sur l\u2019exercice de la médecine dans un centre hospitalier universitaire.Infomed, 1982 ; 6 : 2-5.11.Maloney J.V.: À report on the role of economic motivation in the performance of medical school faculty.Surgery, 1970 ; 68 : 1-19. Les Journées chirurgicales Jean P.Fauteux e présent numéro de l\u2019Union médicale du Canada contient cinq travaux scientifiques présentés lors de la réunion annuelle des Journées chirurgicales de l\u2019Université de Montréal de l\u2019année dernière.Un sixième travail paraîtra incessamment.Ces études portent sur les méthodes de revascularisation cérébrale, le traitement des fractures mandibulaires, les études électrophysiologiques post-opératoires en chirurgie cardiaque, les maladies inflammatoires du côlon et sur le diagnostic et le traitement des abcès hépatiques.L\u2019excellence de ces travaux fait suite à l\u2019orientation académique que s\u2019est donnée le département de chirurgie de l\u2019Université de Montréal depuis quelque douze ans.C\u2019est en avril 1971 qu\u2019eurent lieu les premières Journées chirurgicales de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Au cours de cette première réunion, on voulait également rendre hommage au docteur Jacques Bruneau, professeur de chirurgie, chef démissionnaire du département de chirurgie de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal et premier directeur du département de chirurgie de l\u2019Université de Montréal depuis 1951.Formé à l\u2019école américaine où il avait étudié sous la direction du docteur Ewarts Graham de Saint-Louis, Missouri, le docteur Bruneau avait ramené à Montréal l\u2019esprit, les méthodes d\u2019enseignement et le type américain de pratique chirurgicale dans un milieu jusque-là orienté vers la pensée chirurgicale française.Cette première réunion remporta un vif succès.Encouragés par cette réussite, les chirurgiens de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal apportèrent leur contribution à ces réunions annuelles dans le but de susciter l\u2019intérêt de tous et chacun des professeurs à l\u2019étude de leurs résultats cliniques et à leur publication ; d\u2019améliorer l\u2019objectivité et par le fait même la qualité des soins donnés aux malades ; d\u2019intéresser les chirurgiens-professeurs et les résidents à la recherche clinique et fondamentale ; d\u2019inciter les futurs chirurgiens à revenir à leur Alma Mater.En 1977, les Journées chirurgicales de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal devinrent les Journées chirurgicales de l\u2019Université de Montréal.En évitant de modifier les ob- Le I) Directeur du département de chirurgie, faculté de médecine, Université de Montréal.1008 de l\u2019Université de Montréal jectifs de départ, nous avons depuis favorisé une rotation hospitalière.Ainsi, nous encourageons le rapprochement des chirurgiens de chaque discipline dans les différents centres hospitaliers, en espérant voir se réaliser, à plus ou moins long terme, les projets inter-hospitaliers de recherche clinique et fondamentale.Un nombre de plus en plus grand de résidents, de chirurgiens du corps professoral ou d\u2019anciens résidents participent à ces assises.L'objectif prévu en 1972 semble se concrétiser puisque, depuis quelque deux ou trois ans, le Comité scientifique reçoit, annuellement, pour fins de présentation à cette journée scientifique, de cinquante à soixante travaux effectués par des résidents ou des chirurgiens.De ce nombre, les vingt-deux meilleurs textes sont retenus, présentés et pour la plupart publiés.Depuis trois ans, à cette réunion annuelle, s\u2019ajoute la Journée annuelle de la recherche qui a lieu à la fin d\u2019avril.La participation des résidents à cette réunion est beaucoup plus importante et ils y présentent des travaux effectués avec la collaboration de chirurgiens des diverses spécialités.En somme, nous croyons que ces journées scientifiques ont répondu à plusieurs objectifs prévus.Les qualités des présentations et des publications qui en résultent en témoignent.Plusieurs de ces travaux ont trouvé place dans nos revues nationales, ou dans des revues américaines et européennes.Nous souhaitons toutefois que se réalisent les deux objectifs suivants : Voir un plus grand nombre de nos anciens résidents participer activement à ces journées scientifiques.Accroître davantage la publication de leurs travaux dans des revues francophones.Nous espérons que cette orientation se fera de plus en plus vraie au cours des prochaines années et nous encourageons les professeurs et les résidents à soumettre à l\u2019Union médicale du Canada les articles susceptibles d\u2019intéresser, entre autres, les chirurgiens et les médecins du Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0 PD: RG Cc Lapp Jp Ho Wiles ( idk.mele Maia b Fiat cf lésions IE Today och Gites Là lu, er ners Comité és à Solan riers.b ell, lle 5% Jeu 2 Tui sr eng des à nées SF Lis Qi sled Ie li mek 2s ois és ques y UE int i ol 108 oun ile ie IR.Gagnon\u201d et M.Falardeau® 8 ~ Résumé PET L'approche diagnostique et thérapeutique de 29 cas d\u2019abcès RCM DM LE td Lae Diagnostic et traitement des abces hépatiques a l\u2019hôpital Notre-Dame Étude des facteurs pronostiques J.Corman\u201d, L.Jasmin\u201d, P.Bayardelle®, P.Daloze\u201d, C.Smeesters\u201d, A.Péloquin®, hépatique a été étudiée.Les épreuves diagnostiques les plus utiles ont été la scintigraphie, l\u2019échographie et la tomographie axiale.La mortalité a été de 90% dans les cas traités médicalement et de 14% dans les cas opérés.Les autres facteurs de mauvais pronostic ont été l\u2019incertitude du diagnostic, l\u2019atteinte de l\u2019état nutritionnel et immunologique ainsi que la multiplicité des lésions.\u2019abcès hépatique est depuis toujours responsable d\u2019un taux de morbidité et de mortalité élevé.Non reconnue et non traitée, cette affection conduit invariablement au décès'*.Son évolution insidieuse et le peu de spécificité des signes cliniques qui l\u2019accompagnent déjouent souvent la perspicacité du clinicien.De nos jours cependant, l\u2019avènement de techniques d\u2019investigation de plus en plus sophistiquées telles que la scintigraphie, l\u2019échographie et la tomographie axiale, rend son diagnostic plus facile.Le traitement s\u2019est également amélioré grâce aux techniques micro- biologiques plus poussées mettant en évidence le rôle important des bactéries anaérobies et grâce à une approche chirurgicale ouverte ou fermée plus agressive.La présente communication porte sur l\u2019étude de l\u2019approche diagnostique et thérapeutique ainsi que sur l\u2019analyse des facteurs pronostiques de l\u2019abcès hépatique chez 29 malades traités à l\u2019hôpital Notre-Dame sur une période de douze ans.LL] 1) Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Notre-Dame, Université de Montréal.2) Département de microbiologie, hôpital Notre-Dame, Université de Montréal.Tirés à part : D' J.Corman, département de chirurgie, hôpital Notre-Dame, C.P.1560, Station C, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 2.2.83 | Avis du comité de lecture le : 7.3.83 Acceptation définitive le : 4.4.83 |] Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Matériel et méthodes Sélection des malades Les dossiers médicaux de tous les patients ayant eu un diagnostic d\u2019abcès hépatique entre janvier 1970 et octobre 1982 ont été revus.N\u2019ont été retenus pour l\u2019analyse que les abcès pyogéniques mascroscopiques multiples ou solitaires, prouvés soit cliniquement, soit lors de l\u2019intervention, soit à l\u2019autopsie, à l\u2019exclusion des abcès microscopiques en relation avec des états septiques non contrôlés.Variables étudiées L\u2019incidence de la maladie, la répartition suivant l\u2019âge et le sexe, ainsi que le mode de présentation clinique et les épreuves diagnostiques de laboratoire ont été analysées.L\u2019étude porte également sur l\u2019exactitude du diagnostic, la cause, le nombre et la localisation des lésions, l\u2019influence des affections associées et le mode de traitement.Enfin, la survie des malades a été analysée et discutée en fonction de ces différents paramètres, d\u2019abord glo- bablement puis séparément pour deux périodes bien distinctes.Une première période s\u2019étend de janvier 1970 à décembre 1977 (P I), époque durant laquelle les moyens d\u2019investigation étaient moins sophistiqués et moins accessibles.Une deuxième période s\u2019étend de janvier 1978 à octobre 1982 (P II) ; au cours de celle-ci on a utilisé plus libéralement les techniques radiologiques et les investigations microbiologi- ques modernes grâce à l\u2019ouverture d\u2019une section de laboratoire spécialisé dans l\u2019étude des germes anaérobies.1009 4e Résultats Incidence Vingt-neuf abcès pyogéni- ques dont 2 avaient une composante mycotique ont été retracés durant les périodes considérées ; soit 15 malades durant P I et 14 malades durant P II.Ceci représente une incidence de 0,0098% du total des admissions a I\u2019hopital (29/294 936).Age et sexe L\u2019âge des malades a varié de 14 à 84 ans, avec une moyenne de 54,6 ans, le sexe se répartissant entre 17 hommes et 12 femmes.Clinique À l\u2019admission, la majorité des patients se plaignaient de fièvre (100%), d\u2019anorexie et d\u2019asthénie (87%) et de douleur loco-régionale (80%).Cinquante-neuf pour cent avaient présenté des frissons dans leur histoire et 52% accusaient une perte de poids récente.Quant aux signes cliniques, ils se manifestaient surtout sous forme de pyrexie (100%), de sensibilité au niveau de l\u2019hypocondre droit (86%) avec ou sans hépatalgie ou hépatomégalie.Des signes auscultatoires pulmonaires non spécifiques étaient présents dans 38% des cas, 37% étaient cachectiques, 31% manifestaient des signes de toxémie et autant étaient ictériques.Enfin, 4 des 29 malades (14%) ont présenté un état de choc à un moment ou l\u2019autre de leur hospitalisation.Épreuves diagnostiques Biologie : Bien qu\u2019aucun de ces examens ne se soit révélé spécifique, l\u2019anémie étaient présente chez tous les malades et la leucocytose et la neutrophilie étaient élevées chez la majorité ; on retrouve également une lymphopénie ( 10 800/mm* 25 21 84% Neutrophilie * > 75% 25 22 88% Lymphocytose absolue < 1500/mm* 29 20 71% Phosph.alcaline > 100 U.L 23 20 87% Albuminémie < 3,5 g/dl 26 22 85% Bilirubinémie > 1,2 mg/dl 29 10 34,5% * à l\u2019exclusion de 2 anémies aplastiques et de 1 leucémie Tableau II Imagerie Période 1 Période II Périodes I et II Nombre Résultats Nombre Résultats Nombre Résultats d\u2019examens positifs d\u2019examens positifs d\u2019examens positifs Scintigraphie 8 100% 4 100% 12 100% Artériographie 3 66% 5 100% 8 87% Echographie 3 66% 11 82% 14 78% Tomographie axiale 0 \u2014 4 75% 4 75% 1010 vent indirects, sous forme de déplacement ou d\u2019encorbellement vasculaire.Les radiographies pulmonaires ont également été anormales dans la majorité des cas mais ici encore, les signes étaient indirects sous forme d\u2019atélecta- sie pulmonaire ou d\u2019épanchement pleural.Une seule radiographie de l\u2019abdomen sans préparation (1/23) a révélé des lésions pathognomoniques d\u2019un abcès au niveau de l\u2019aire hépatique.Il est à noter que ces examens ont en général été utilisés beaucoup plus fréquemment dans P II que dans P 1 sauf pour la scintigraphie (tableau II).Microbiologie : Des hémocultures ont été pratiqués chez 26 des 29 malades étudiés, soit chez 13 des 15 patients durant P I et chez 13 des 14 patients durant P II.Elles ont été positives à une ou plusieurs reprises dans 61% des cas, soit 54% durant P 1 et 69% durant P II, permettant l\u2019identification d\u2019un ou plusieurs germes aérobies chez 15 malades et anaérobies chez 5 ; chez 4 de ces derniers, les germes étaient mixtes (aérobies et anaérobies).Du matériel purulent a été prélevé chez les 14 malades soumis à l\u2019intervention chirurgicale'*.Les cultures de pus ont révélé la présence de germes aérobies uniques ou multiples chez 11 d\u2019entre eux.Il existait des germes anaérobies associés chez 4 de ces malades.Par contre, 3 spécimens se sont révélés stériles à la culture.Enfin, à l\u2019autopsie, 2 cas d\u2019abcès pyogéniques à composante mycotique ont été identifiés.Durant P I, seuls 13% des malades ont été trouvés porteurs de germes anaérobies contre 36% pour P II.Chez 50% des opérés (7/14), il y a eu corrélation entre les germes identifiés dans les hémocultures préopératoires et le spécimen prélevé lors de l\u2019intervention.L'identification et la fréquence des germes retrouvés dans les hémocultures et le pus sont illustrées dans le tableau IH.Exactitude du diagnostic Globalement dans 55% des cas (16/29), le diagnostic clinique fut établi avec certitude, soit lors de l\u2019investigation ou lors de l\u2019intervention.Durant P 1, il ne fut posé que 5 fois sur 15 contre 10 fois sur 14 durant P II.L'UNION MÉDICALE DU CANADA {= {alk La H4%).] Laps nla 0 gin \u201cMg ed de | Vétlp ÉTableau LI sont z.À ny (Microbiologie 5 him, | Ls Sgn | Germes identifiés dans les hémocultures et le pus Ie Calg | deity | Aérobies Anaérobies lem gy Ie de [ay Klebsiella 33% Bactéroides 21% Dag E.Coli 33% Clostridium 8% i \" § Entérocoque 21% Actinomyces 4% es a Bstr eptocoque 17% Fusobacter 4% bite Staphylocoque 17% Gram(-) non ident.8% {enn Entérobacter 13% Mycoses * & dea Proteus 13% Blastomyces 4% ' ! Pseudomonas 8% Aspergillus 4% eds?+ Divers fede J) * découvertes autopsiques iéépr Tableau IV desc, Mo.\u201cR Etiologie Gora 5 mt], Origine Nombre et localisation ue Biliaire 14 10 uniques 2G et 8 D Ce es cas (48,3%) 4 multiples* dant?Hématogène 4 1 unique D ough (13,8%) 3 multiples 1 mnt Portale 3 1 unique G (10,3%) 2 multiples 146 8 Contigue 1 1 unique D meso (3,4%) Cryptogénique 7 6 uniques 2G et 4 D adept (24,2%) 1 multiple unis | Total 29 19 uniques 5Get 14D ale\u201d.Les (100%) 10 multiples at D = droit ii G = gauche il & * Les deux lobes hépatiques étaient toujours impliqués dans les abcès multiples.chez 4 & écimens , ., .Chez le restant des malades 29) présentait, lors de l\u2019admission, des ' | all (45%), la maladie ne fut reconnue qu\u2019à affections intercurrentes ayant une rela- en l\u2019autopsie bien que chez ces patients, tion directe ou indirecte avec la maladie MR un état septique ait été diagnostiqué et étudiée.i sn en général traité avant le décès.En effet, plus de la moitié om b) souffrait à des degrés divers, & (59%) souffrait à des degrés d 5 Causes, nombre et d\u2019une altération de leur système de dé- i \u201d localisation des lésions fense immunitaire pour une ou plu- se Dans près de la moitié des cas sieurs raisons : ainsi, 11 recevaient un oe | (48%), l\u2019abcès hépatique était d'ori traitement immuno-dépresseur sous es PU 2e ; ; .éroï j- gt lsf gine biliaire, ou il était le plus souvent forme de stéroides (6) et/ou de chi | unique et localisé au niveau du lobe miothérapie (5), 2 étaient soumis à la it droit radiothérapie ; 2 patients étaient at- i i \u2018 Chez 4 malades, une origine teints d\u2019anémie aplastique et 2 étaient oo | hématogène a pu être retracée et dans des insuffisants rénaux.Enfin, parmi js ces cas, l\u2019abcès était le plus souvent ces malades, 9 souffraient de néopla- | ., ; était AP or sies diverses dont 8 étaient actives au | multiple.L\u2019affection était d\u2019origine ; [ 24: i À portale chez 3 patients et 1 malade pré- T9MEnt du diagnostic et 7 étaient ca- ull § porta; patie P chectiques.cb | sentait une abcédation du lobe droit par De plus.31% présentaient une HR contiguité, provenant d\u2019un abcès surré- _ De Plus, presentaientu ie\" nalien maladie bénigne du carrefour hépato- del Enfin, nous n\u2019avons pu déter- pancréatique et 24% étaient diabéti- «8 miner la cause de la lésion dans 7 cas ques: .Ca WY (tableau IV) Ces maladies associées étaient IL réparties de façon uniforme sur les deux Affections associées La majorité des malades (25/ Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 périodes étudiées.Mode de traitement Chez 5 malades (17,24%), soit 3 dans P I et 2 dans P II, nous avons considéré le traitement inadéquat ; en effet, 3 d\u2019entre eux étaient au stade terminal d\u2019une maladie néoplasique associée et n\u2019ont reçu qu\u2019un traitement de support et 2 autres présentaient un état septique gravissime dont l\u2019évolution rapide vers le décès n\u2019a pas permis une antibiothérapie spécifique de longue durée.: Dix patients (34,48%), soit 7 dans P I et 3 dans P II, ont eu un traitement médical intensif sous forme d\u2019an- tibiothérapie intraveineuse spécifique de longue durée (> de 10 jours).Le choix des antibiotiques étaient basé sur les résultats des hémocultures ou des cultures de bile ; dans 1 cas cependant, on a administré des antibiotiques à large spectre sans identification micro- biologique préalable.Quatorze malades (48,27%) soit 5 dans P I et 9 dans P II, ont bénéficié d\u2019un traitement chirurgical sous forme de drainage ouvert, associé a une résection hépatique dans 3 cas.Onze de ces patients ont également reçu une an- tibiothérapie variant de 3 à 10 semaines, visant les germes retrouvés dans les hémocultures ou le pus des abcès.Chez les 3 autres, l\u2019antibiothéra- pie fut de plus courte durée.Aucun malade n\u2019a été traité par ponction-drainage percutané sous échoguidage et antibiothérapie spécifique subséquente.Mortalité Pour l\u2019ensemble des deux périodes étudiées, la mortalité s\u2019élève à 55% (16/29).Elle est de 100% chez les malades traités inadéquatement (5/5) et de 90% chez les malades traités médicalement (9/10).Par contre, seuls 14% des malades opérés sont décédés (2/ 14).Cependant, en comparant les deux périodes, on observe une nette régression des mortalités globales, médicales et chirurgicales au cours de P II (tableau V).Facteurs associés a la mortalité On ne décèle aucune influence ni de l\u2019âge, ni du sexe puisque l\u2019âge moyen des survivants était de 59,3 ans, comparé à 50,9 ans pour les malades décédés et que 7 hommes sur 17 et 6 femmes sur 12 ont survécu à leur maladie.I] n\u2019existe également aucune corrélation entre le type de germes impliqués et la survie.1011 Par contre, tous les malades chez qui le diagnostic n\u2019avait pas établi avec certitude durant leur hospitalisation, sont décédés.Les autres facteurs défavorables ont été la perte de poids, la cachexie, l\u2019hypo-albuminémie, la lymphopénie, les néoplasies et autres maladies associées a une anergie.Enfin, les abcès a localisation unique ont eu un meilleur pronostic que les abcès multiples (tableau VI) et le traitement chirurgical a nettement amélioré le taux de survie (tableau V).Discussion L\u2019incidence de l\u2019abcès hépatique dans notre série, l\u2019âge et la répartition selon le sexe avec légère prédominance pour les hommes, se compare aux données classiques de la littérature'?*7.I] convient de souligner que la fréquence de la maladie semble augmenter au cours des récentes années.Notre étude ne fait pas exception à cette constatation puisque 14 malades ont été traités en 4 ans seulement pour P II alors que 15 avaient été traités en 8 ans pour P I.Cet état de choses reflète probablement, en partie du moins, une préoccupation plus intense des cliniciens à l\u2019égard de l\u2019abcès hépatique et des moyens d\u2019investigation diagnostique plus adéquats.Les manifestations cliniques et biologiques de la maladie sont également comparables aux données de la littérature.Ces symptômes, signes et épreuves de laboratoire sont en général peu spécifiques mais devraient attirer l\u2019attention vers le diagnostic et orienter l\u2019investigation vers des tests plus spécifiques tels que la scintigraphie, l\u2019échographie, la tomographie axiale, voire même l\u2019artériographie*.Les germes responsables les plus fréquemment retrouvés sont, comme on pourrait s\u2019y attendre, les germes de la flore intestinale.Il est remarquable cependant que trois fois plus de bactéries anaérobies ont été identifiées au cours de P Il, époque à laquelle des épreuves de laboratoire de dépistage plus spécifiques ont été mises en oeuvre.Le peu de corrélation existant entre les bactéries identifiées lors des hémocultures pré-opératoires et les spécimens prélevés lors de l\u2019intervention (50%), reflète probablement le fait qu\u2019un certain temps s\u2019est écoulé entre le prélèvement des hémocultures et le prélèvement des spécimens opératoires, temps durant lequel les patients ont reçu une antibiothérapie spécifique conforme aux résultats des prélèvements sanguins.Mais ce manque de corrélation indique également l\u2019impor- Tableau V Mortalité Période I Période II Périodes I et II Globale 11/15 73% 5/14 35% 16/29 55% T.inadéquat 3/3 100% 2/2 100% 5/5 100% T.médical 7/7 100% 2/3 66% 9/10 90% T.chirurgical 1/5 20% 1/9 11% 2/14 14% Tableau VI Facteurs associés a la mortalité Total Déces Survie 29 16 13 Age moyen 54,6 ans 50,9 ans 59.3 ans Sexe M 17 10 7 F 12 6 6 Acuité diagnostique 16 3 13 T.médical* 10 9 ! T.chirurgical 14 2 12 Perte poids 14 9 5 Cachexie 7 6 1 Albuminémie (moyenne) 2.8 g/dl 2,67 NS 2,92 Lymphocytose absolue 1 333/mm 1 175 NS 1 475 (moyenne) 12% > 1500 46% > 1500 Néoplasies 9 8 1 Immuno-dépression 17 14 3 Diabète 7 2 5 Abcès uniques 18 7 11 multiples 11 9 2 * en excluant T.inadéquat (5 malades) dont la mortalité est 100% 1012 tance des prélèvements du pus dans une seringue fermée hermétiquement aussitôt que possible durant l'évolution de la maladie et partant l\u2019instauration d\u2019une antibiothérapie spécifique et précoce.Les techniques modernes de ponction- aspiration sous échoguidage telles que préconisées par Maher° et Perera\"° permettent aujourd\u2019hui cette approche.Le taux de mortalité dans notre étude se compare à celui que l\u2019on observe dans plusieurs grandes séries'\u201d.On observe également chez nos malades, une amélioration de la survie en fonction du temps de l\u2019analyse (P II versus P I).Parmi les facteurs associés à la mortalité, ni l\u2019âge, ni le sexe, ni le type de germes impliqués ne semblent avoir eu d'influence.Toutefois, d\u2019autres facteurs semblent avoir été déterminants.Ainsi, l'incertitude du diagnostic clinique durant P I (10/15 soit 66%) reflète bien le peu d'orientation du clinicien vers un diagnostic spécifique d\u2019abcès hépatique et la paucité des moyens d\u2019investigation mis en oeuvre à l\u2019époque.On observe un renversement complet de la situation durant P Il où le diagnostic a été posé cliniquement dans plus de 2/3 des cas (10/14), ce qui a également changé l'option thérapeutique puisque 2/3 des cas ont été traités chirurgicale- ment durant P II contre 1/3 durant P | (tableaux V et VI).Globalement, le diagnostic clinique n\u2019a été établi avec certitude que chez 3 des 16 malades décédés, alors qu\u2019il ne faisait pas de doute chez les 13 survivants (tableau VI).Le traitement chirurgical a également dramatiquement amélioré le taux de survie.En effet, méme en excluant les malades qui ont eu un traitement jugé inadéquat, 1 seul a survécu au traitement médical isolé contre 12 des 14 malades traités chirurgicalement (tableau VI).Bien que nous ayons traité avec succès à plusieurs reprises d\u2019autres abcès intra-abdominaux par ponction-aspiration et drainage écho- guidé, aucun malade de cette série n\u2019a bénéficié de cette thérapeutique.Cette dernière approche a été favorisée récemment dans la littérature\u201c.Elle présente l\u2019avantage incontestable d'obtenir rapidement un spécimen spécifique pour l\u2019étude microbiologique et partant, elle permet d'instaurer une anti- biothérapie appropriée.Elle permet également un drainage aspiratif et une décompression de la lésion et semble L'UNION MÉDICALE DU CANADA + e #Pp-w#P> oo pri md pony le Jeske dl dl qu i [ea sous ou gel, Ë dle sation hepa portes NUE st pare ht ol hav sotogr pn.Mo medial (rer whiny tempron cal vats pe esi ET * Afro DH.Abs ks Sg hn i.Bran bag Hani Emir 12 Ae Ds ag Umer iy § Udy \u20ac à pré de pong Re} tly § Poe \u201c20proche ali gy alle Is orang dement d Nation de.Ips deg 0c Rd Tiblent ap ies face Ras, Ar clique ft in: RD Yes 03s hip is dye époque.À pape de: dugnost plus de éelemes J USE hrc durant Pi fet, + dbl 6 mai st pas js ali purge - ait me ined Jun qi an ie scaled ns VA plié jpaut pi i ft > À jé Cr | a Ë le juif go | TE | 0h e po pere 4 8 eo i Ji ao} ol tic aspects.Amer.J.Med., | gnostic Imaging of hepatic abscesses : ons ry | pouvoir éviter dans la majorité des cas jun drainage chirurgical ouvert.Cette |'echnique a cependant ses limites dans iles lésions multiples, multiloculées, | mal délimitées et phlegmoneuses™.Les autres facteurs pronosti- [ques défavorables ont été l\u2019atteinte de l\u2019état nutritionnel et immunologique | sous toutes ses formes.Assez curieuse- |ment, le diabète semble avoir eu peu d\u2019influence néfaste.Enfin, ce sont les abcès à localisation multiple dans les deux lobes hépatiques qui se sont révélés les plus mortels (tableau VD).Summary The diagnostic and therapeutic approach of 29 cases of hepatic abscesses have been analysed.The best diagnostic tools have been liver scintigraphy, ultra- sonography and computerized tomography.Mortality rate has been 90% with medical treatment and 14% with surgery.Other unfavorable factors were in relation with an unestablished diagnosis, a compromised nutritional or immunological status as well as the presence of multiple lesions.: Bibliographie | 1.Altmeier W.A., Schowengerdt C.G., Whiteley | D.H.: Abscesses of the liver : surgical considerations.Arch.Surg., 1970 ; 101 : 258-266.| 2.Pitt H.A., Zuidema G.D.: Factors influencing i mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscesses.Surg.Gynecol.Obstet., 1975 ; 140 : 228-234.3.Satiani B., Davidson E.D.: Hepatic abscesses : | improvement in mortality with early diagnosis and treat- | ment.Amer.J.Surg., 1978 ; 135 647-650.| 4.McDonald A.P., Howard R.J.: Pyogenic liver à abscess.World J.Surg., 1980 ; 4 : 369-380.5.0chsner A., DeBakey M., Murray S.: Pyogenic | abscesses of the liver.II.An analysis of forty-seven cases with review of the literature.Amer.J.Surg., | 1938 : 40 : 292-319.t 6.Rubin R.H., Swartz M.N., Matt R.: Hepatic abscesses : changes in clinical, bacteriologic and therapeu- 1974 ; 57 : 601-610.7.Balasegaram M.: Management of hepatic abscess.Curr.Probl.Surg., 1981 ; 18 : 282-340.8.Rubinson A.H., Isikoff M.B., Hill M.C.: Dia- a retrospective analysis.AJR, 1980 .135 : 735-740.9.Maher J.A.Jr, Reynolds T.B., Yellin A.E.: Successful medical treatment of pyogenic liver abscess.Gastroenterology, 1979 ; 77 618-622.10.Perera M.R., Kirk A., Noone P.: Presentation, diagnosis and management of liver abscess.Lancet, 1980 ; 2 : 629-632.11.Berger L.A., Osborne D.R.: Treatment of pyoge- nic liver abscesses by percutaneous needle aspiration.Lancet, 1982 ; 1 : 132-134.12.Herbert D.A., Fogel D.A., Rothman J., Wilson S., Simmons F., Ruskin J.: Pyogenic liver abscesses : i successful non-surgical therapy.Lancet, 1982 : 1 : 134- 136.I 13.Reynolds T.B.: Medical treatment of pyogenic liver abscess.Ann.Intern.Med., 1982 ; 96 : 373-374.14.Vansonnenberg E., Ferruci J.T., Mueller P.R., I\" Wittenberg J., Simeone J.F.: Percutaneous drainage of abscesses and fluid collections : technique, results, and applications.Radiology, 1982 ; 142 : 1-10.Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Motrin (ibuprofène) comprimés Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg, on à noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabolisé, et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sériqgue de l'ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprotène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes.que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme.les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuproféne) est indiqué pour traiter la polyarthrite rnumatoïde et l'ostéo-arthrite.|! est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuprofène) chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème de Quincke ou antécédents de broncho- spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant.étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylacioïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuprofène) L'ulcération gastro-duodénale, la perforation el le saignement gastrointestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec Motrin, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle.scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés, Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles.discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et cedème ont été signalés avec Motrin: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de déçompensation cardiaque ou de maladie rénale Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes, Motrin peui inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d\u2019une durée plus courte que celui de l'acide acétylsaly- cylique.[| a été démontré que Motrin prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie némostatique sous-jacente, Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal.vue trouble et autres symptômes oculaires.éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une corti- cothérapie prolongée.et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin.Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.I! faut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que Motrin (ibuprofène) n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroides a des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes (y compris Motrin (ibuprotène)) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins de Motrin.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités au Motrin (ibuprofène): N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares.la possibilité d'un rapport avec Motrin ne doit pas être écartée Tactus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9%: nausées.douleur épigastrique, pyrosis 1à3%: diarrhée, troubles abdominaux.nausées et vomissement, indigestion, constipation.crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro-intestinales (ballonnement, flatulence) moins de 1%: ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation.hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique el phosphatase alcaline) Système nerveux central.Fréquence de 3 à 9%: vertige 1 à 3%: céphalée, nervosité moins de 1%: dépression.insomnie Rapport de causalité inconnu.parasthésie.hallucinations, anomalies oniriques Peau: Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris ie type maculo- papuleux) 1à 3%: prurit moins de 1%: éruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythème polymorphe Rapport de causalité inconnu.alopécie, syndrome de Stevens-Johnson Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de fa vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtalmolegique (voir PRECAUTIONS) Rapport de causalité inconnu.conjonctivite, diplopie, névrite optique Métabolisme: Fréquence de 1 a 3%: diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRECAUTIONS) Sang.Fréquence de moins de 1%.leucopénie et baisse du taux de l\u2019hémoglobine et de l'hématocrite Rapport de causalité inconnu: anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie.épisodes de saignement (purpura.épistaxis.hématurie, ménorragie) Appareil circulatoire.Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu.arythmie (tachycardie sinusale.bradycardie sinusale.palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: anaphylaxie (voir CONTRE- INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu: fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu.gynécomastie, réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu: diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 à 4000 mg de Motrin (ibuprofène) a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige.et on à observé du nystagmus.|! s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouve toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide el son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse Posologie et mode d'administration: Poiyarthrite rhumatoïde et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée.mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures, selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour Enfants! Vu l'absence d'expérience clinique, Motrin (ibuprofène) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000.Monographie envoyée sur demande.CF 1542.10 7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CSN \u2014 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO CRIN?Sead SER = a Rt i H : { pi A Hi D it Bi iH By H Ri A A iy ) * pars.Ê ged Le mégacôlon toxique Ji .PS dans les maladies | .A sembl inflammatoires du côlon vu) Tous | [ues ahdorun { [¥sells , \u2018 gaiif Edouard Farkouh\"\u201d, Ramses Wassef?, eut Michel Allard® et Henri Atlas?\u201d | wis GRE ao Quatorze patients avec mégacôlon toxique ont été traités de 1970 Matériel, méthodes et Lt poi a 1981.La maladie de base était la colite ulcéreuse dans 11 cas, résultats denon et la maladie de Crohn du côlon dans 3 cas.Un traitement médical initial fut institué chez tous ces patients.Trois patients (21%) ont répondu favorablement à ce traitement et n\u2019ont pas subi d\u2019opération chirurgicale.Les 11 autres patients ont dû subir une intervention d\u2019urgence, qui dans 3 cas a été une proctocolectomie avec iléostomie terminale, et dans les 8 autres cas fut une colec- tomie totale avec iléostomie laissant le rectum en place.Trois patients de ce dernier groupe ont dû subir une proctectomie ultérieure, et 4 autres patients ont pu avoir une anastomose iléo- rectale en un deuxième temps avec des résultats satisfaisants.Nous concluons qu\u2019un traitement médical initial de courte durée et un traitement chirurgical précoce sont nécessaires face à cette complication grave.e mégacôlon toxique (ou dilatation toxique du côlon) est une complication potentiellement léthale de certaines maladies coliques.Décrite initialement et classiquement dans la colite ulcéreuse', cette complication peut se retrouver également dans la colite granulomateuse (la maladie de Crohn du côlon)\u201d.Enfin, elle a aussi été reconnue plus récemment dans des maladies de nature infec- Département de chirurgie, hôpital tieuse, particulièrement la colite a Sacré-Coeur, Université de Montréal.salmonelles*.1) M.B., B.Ch., F.R.C.S.(C).Chi- Le mégacôlon toxique dans rurgien, hôpital Sacré-Coeur.Professeur les maladies inflammatoires du côlon a agrégé, Université de Montréal.toujours su captiver l\u2019intérêt des clini- 2) M.D., résident en chirurgie, Uni- .; versité de Montréal.ciens, et durant les dernières années, de 3) M.D., E.R.C.S.(C).Chirurgien multiples publications, parfois contra- hopital Sacré-Coeur.Professeur adjoint.dictoires dans leurs conclusions, ont at- Université de Montréal.4) M.D., F.R.C.S.(C).Professeur agrégé de clinique, Université de Montréal.Tirés à part : D' Edouard Farkouh, hôpital Sacré-Coeur, 5400, boulevard Gouin Ouest, Montréal (Québec) H4J ICS.Article reçu le : 24.2.83 Avis du comité de lecture le : 17.3.83 Acceptation définitive le : 12.4.83 1014 taqué ce sujet.*\u2019 Nous avons donc décidé de réviser notre expérience des dix derniéres années a 1\u2019hopital du Sacré- Coeur où 14 patients ayant un mégacôlon toxique furent traités.Entre 1970 et 1981, 136 pa- Bmp tients ont été admis à l\u2019hôpital du Sacré- R Coeur de Montréal pour investigation et/ou traitement d\u2019une colite ulcéreuse.| \u2014 Onze de ces patients ont développé un jsui tableau de mégacôlon toxique, un pour- ##* centage de 8%.De plus, 3 patients at- Wp; teints d\u2019une colite granulomateuse (ma- Tuas ladie de Crohn du côlon) ont aussi dé- : veloppé cette complication.Cette étude rétrospective porte sur ces 14 patients.li, Il s\u2019agit de 10 femmes et 4 hommes.Wd L\u2019a4ge moyen est de 42 ans (22 - 69 Mui ans).L'âge moyen du groupe atteint de het colite ulcéreuse est de 45 ans (24 - 69 as), alors qu\u2019il est de 31 ans (22 - 48 V ans) dans le groupe ayant une maladie de Crohn du côlon.Le petit nombre de patients dans ce groupe, cependant, nous empêche de conclure à la signification de cette différence.Nous avons été surpris de constater que chez 12 patients sur 14, la durée de la maladie de base avait été inférieure à un an.(tableau I) De fait chez 6 patients, la maladie de base n\u2019avait été active que pour une période inférieure à un mois et l\u2019épisode aigu représentait la première manifestation reconnue de la maladie.Ceci est particulièrement vrai pour les 3 patients atteints d\u2019une maladie de Crohn du côlon.La durée de l\u2019épisode aigu variait | de 2 à 10 jours, avec une moyenne de 4 Tableau 1 Durée de la maladie inflammatoire du côlon avant l\u2019apparition du mégacôlon toxique ~ Durée de Nombre wy, la maladie de base de patients Rta.~~ < | mois 6 1 - 3 mois 4 3 - 12 mois 2 > 1 an (10 & 44 ans) 2 Ir 1g) i) L'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014 \u2014d des of il Gén Val du Sa Ivesigi fli lop ie, pet alas! MISE naiss é (ated poet -fomé @ m5 (2-1 eid 05 (4-1 98 sill mem À ones repli osm aps srt 2 gra nig phase 9 pe pie seit | pls set pes fo dt à ja pe \u2014 pa podalé ont ip retient sise Or SUL HAULS jours.Évidemment le diagnostic de égacôlon toxique ne s\u2019appliquait pas idans tous ces cas dès le début de l\u2019épi- | Ce diagnostic a été basé sur un ensemble clinique et radiologique re- arquablement constant (tableau ID).[Tous les patients étaient extrêmement toxiques et présentaient de la douleur faibdominale, de la diarrhée (moyenne : 13 selles/par jour), de la fièvre et autres anifestations systémiques d\u2019une at- einte grave.De plus, tous présentaient ne distension abdominale, documen- ée par une plaque simple de l\u2019abdomen démontrant une distension du côlon ransverse (moyenne 10 cm) (figure 1).Le profil de laboratoire (tableau III) démontrait une anémie, une leucocy- ose et une hypoalbuminémie chez la ajorité des patients.Tableau II Présentation clinique chez les 14 patients avec mégacôlon toxique Douleur abdominale 14/14 Toxicité sévère \u2026.\u2026\u2026.\u2026.ceucecee 14/14 Diarrhée .oo rare 14/14 (moyenne : 13 selles die) Figvre oii 14/14 Tachycardie cernes 14/14 | Distension abdominale .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.14/14 es 12/14 [OP 10/14 Figure 1 \u2014 Une plaque simple de l\u2019abdomen } mettant en évidence une dilatation importante du I colon transverse.| a.Un traitement médical fut en- | trepris chez tous ces patients.Il comprenait la succion naso-gastrique et Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Tableau III Profil moyen de laboratoire et de radiologie chez les 14 patients avec mégacolon toxique Hémoglobine 10,6 GM % Globules blancs 10 700 / CC Albumine .2,5 GM % Plaque simple de l\u2019abdomen : côlon tranverse .10 CM le rééquilibrage hydro-électrolytique dans tous les cas.Six patients on reçu des stéroïdes en préparation standard (e.g.solu-cortef), alors que 3 autres patients ont reçu une préparation de corticotropine (ACTH).Trois patients seulement ont présenté une réponse satisfaisante au traitement médical et n\u2019ont pas dû subir une intervention chirurgicale d\u2019urgence (21%).Ces 3 patients avaient reçu des stéroïdes.Les 11 autres patients ont été opérés d\u2019urgence.Huit ont subi une colectomie totale avec confection d\u2019une iléostomie, alors que 3 autres ont subi une proctocolectomie.L\u2019indication de la proctocolectomie était basée sur une proctite sévère ou une hémorragie provenant du rectum.Lors des interventions, 4 perforations furent retrouvées, dont 2 cloisonnées et 2 libres.Les 3 patients ayant subi une proctoco- lectomie d\u2019urgence ont présenté une période, post-opératoire orageuse, incluant de nombreuses complications sévères : choc septique, hémorragie périnéale, éventration, abcès de paroi, fistule périnéo-vaginale, psychose post-opératoire.Leur séjour postopératoire fut prolongé pour plus d\u2019un mois, et un patient demeura 143 jours à l\u2019hôpital.Par contre, mis à part les infections de plaie (au nombre de 5), nous n\u2019avons retrouvé qu\u2019une complication dans le groupe des 8 patients ayant subi une colectomie totale, soit une fistule iléale.Une patiente ayant eu une péritonite généralisée à la suite d\u2019une perforation libre est décédée 24 heures après l\u2019opératoire.Le séjour moyen postopératoire des 7 autres patients fut de 17 jours.Nous avons étudié l\u2019évolution à moyen ou à long terme de ces 7 patients qui ont subi une colectomie d\u2019urgence avec préservation du rectum.Trois patients ont dû subir une proctec- tomie ultérieure pour une récidive de la maladie au niveau rectal (2 colites ulcéreuses et une maladie de Crohn du côlon).Le délai moyen entre les 2 interventions était de 11 mois.Les 4 autres patients ont pu subir une reconstruction iléo-rectale, dans un délai moyen de 8 mois (3 colites ulcéreuses et une maladie de Crohn du côlon).La fréquence moyenne des selles chez ces patients, post-réanastomose, était de 4 selles par jour.Ces patients ont subi une rectoscopie de contrôle un an post- réanastomose et une muqueuse rectale normale fut décrite.Discussion Le mégacôlon toxique est une complication peu fréquente des maladies inflammatoires du côlon.Le terme \u201cmégacôlon toxique\u201d a été initialement décrit par Marshak' en 1950, comme complication de la colite ulcéreuse.Récemment certains auteurs\u201d\u201c ont préféré le terme de dilatation toxique du côlon pour identifier cette maladie grave et la distinguer du mégacôlon congénital secondaire à la réduction ou à l\u2019absence des cellules ganglionnaires dans la paroi intestinale.Le mégacôlon toxique est une entité anatomo-clinique, caractérisé par l\u2019association d\u2019une dilatation aiguë du côlon et d\u2019un syndrome toxi- infectieux grave.Plusieurs explications ont été mises de l\u2019avant pour expliquer sa pathogénie.Parmi celles-ci, la destruction des plexus myentériques\u2019, des lésions extensives atteignant les fibres musculaires de la paroi colique'\u201d, l\u2019hypokaliémie\"\u2019, un traumatisme causé par un lavement baryté, l\u2019effet pharmacologique sur le côlon d\u2019agents opiacés et anticholinergiques' peuvent jouer un rôle plus ou moins important dans la production de lésions aboutissant à la dilatation toxique du côlon.Toutefois, le mécanisme exact de production de cette entité reste à déterminer.Dans la série des 14 patients de notre étude, les différents mécanismes pathogéniques mentionnés plus haut n\u2019ont pu être qu\u2019occasionnellement mis en cause.La mortalité globale du mégacôlon toxique est élevée.La moyenne rapportée dans la littérature est de 21%\".L'existence de perforation colique est l\u2019élément principal qui influence le pronostic.Selon Glotzer\u201d la mortalité des patients opérés en l\u2019absence de perforation est de 8,7%, contre 51,2% pour les malades chez qui une perforation existait déjà lors de l\u2019intervention.Dans notre série de 14 patients, 4 perforations furent retrouvées lors de l\u2019opération chirurgicale, compliquées d\u2019un seul décès en période post-opératoire chez une patiente ayant une péritonite généralisée à la suite 1015 Bactrim'Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: ® infections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques minfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales # infections de la peau et des tissus mous ® pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n\u2019est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions (| convient de mettre en balance les risques et lies avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.|| faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement.leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sultaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: Y% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves).1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim' DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/ jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe.gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.facons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boites de Comprime DS.Comprimé blanc, capsulitorme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250 Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sultaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 ml Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan.gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycte sur l\u2019autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole Flacons de 100 Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d'une capacité de 5 mi, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/ml) et 400 mg de sulfamethoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%.une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée * Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences, Proceedings.8 décembre 1980, p.15.Can 3035 \u2018Sactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est Inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB ccrr d\u2019une perforation libre dans la cavité abdominale.Les stades précoces de la dilatation toxique du côlon peuvent être traités médicalement avec succès.Par contre, lorsque la maladie progresse rapidement ou lorsqu\u2019un traitement médical de 48 à 72 heures échoue, l\u2019intervention chirurgicale restera le seul mode de traitement qui pourra baisser le haut taux de mortalité rencontré dans cette maladie.L'intervention de choix semble être la colectomie totale mais sans proctectomie.L\u2019amputation du rectum d\u2019urgence devrait être réservée aux patients présentant une proctite sévère ou une hémorragie au niveau rectal.En laissant le rectum en place, une anastomose iléo-rectale pourrait être confectionnée en un deuxième temps, lorsque la muqueuse rectale présente peu de signes d\u2019activité de la maladie, avec des résultats satisfaisants.De plus, nous croyons que la conservation du rectum est d\u2019autant plus justifiée que l\u2019évolution récente de la chirurgie de la colite ulcéreuse a apporté des techniques très satisfaisantes d\u2019anastomose au rectum avec différents procédés de poche continente'*', Conclusion Toute conclusion tirée de ce groupe de 14 patients se doit d\u2019être extrêmement prudente, puisqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une étude rétrospective et que les patients ayant été sélectionnés pour une proctocolectomie étaient probablement plus atteints.Cependant certaines conclusions peuvent être justifiées : 1.Le mégacôlon toxique est une complication grave des maladies inflammatoires du côlon et est associée à une morbidité certaine.2.Cette complication se présente souvent dans les stades précoces de la maladie.3.Un traitement médical initial incluant la succion naso-gastrique, le remplacement hydro- électrolytique, et des stéroïdes à hautes doses doit être instauré et peut s\u2019avérer suffisant pour contrôler la crise dans certains cas.4.En absence de réponse adéquate au traitement médical, une sanction chirurgicale précoce s'impose.5.L'intervention de choix semble être la colecto- mie totale avec iléostomie, sans proctectomie.La proctocolectomie d\u2019urgence est associée à une morbidité élevée et ne devrait être pratiquée que chez les patients présentant une hémorragie au niveau rectal.Fourteen patients with toxic megacolon were treated between 1970- 1981.In 11 patients it was a complication of ulcerative colitis and in 3 it was secondary to Crohn\u2019s disease of the col- on.All patients were initially put on medical treatment, and with the slightest hint of deterioration, immediate surgery was carried out.Three patients responded favorably to medical treatment (21%) and did not require surgery.In the other 11 patients emergency surgery was carried out : 3 had proctocolectomy with terminal ileostomy and 8 had subtotal col- ectomy and ileostomy leaving the rectum in situ.In the latter group, 3 patients had proctectomy at a later date, while in 4 patients an ileo-rectal anastomosis was performed with satisfactory result.We conclude that an initial strict medical treatment and an aggressive carly opera- ! tive intervention are the keys to the successful management of this grave complication.Bibliographie 1.Marshak R.H., Lester L.]J., Friedman A.L : Megacolon, a complication of ulcerative colitis.Gas- troenterology, 1950 ; 16 : 768 - 72.2.Turnbull R.B., Weakly F.L., Hawk W.A., Scho- field P.F.: Choice of operation for the toxic megacolon phase of nonspecific ulcerative colitis.Surg.Clin.North ; Am., 1970 ; 50 : 1151 - 69.3.Schofield P.F., Mandal B.K., Ironside A.G.: Toxic dilatation of the colon in salmonella colitis and inflammatory boxe! disease.Brit.J.Surg., 1979 :66 :§ - 8.4.Turnbull R.B., Hawk W.A., Weakly F.L.: Surgical treatment of toxic megacolon iteostomy and colostomy to prepare patients for colectomy.Amer.J.Surg.1971 ; 122 : 325 - 31.5.Koudahl G., Kristensen M.: Toxic megacolon in ulcerative colitis.Scand.J.Gastroenterol., 1975 ; 10 : 417-21.6.Soyer M.T., Aldrete J.S.: Surgical treatment of toxic megacolon and proposal for a program of therapy.Amer.J.Surg.1980 ; 140 : 421 - 5.7.Schofield P.F.: Toxic dilatation and perforation in inflammatory bowel disease.Ann.R.Coll.Surg.Eng., 1982 ; 64 : 318 - 20.8.Ferrari B.T., Ray J.E., Busuttil R.W., Barker W.F.: Fulminant idiopathic inflammatory disease of the colon.Hardy : Critical surgical illness, W.B.Saunders company.1980 ; 2e éd., pp.496 - 507.9.Mclnerney G.T., Sauer W.G., Baggenstross A.H., Hodgson J.R.: Fulminating ulcerative colitis with marked colonic dilatation : a clinicopathologic study.Gastroenterology, 1962 ; 42 : 244-57.10.Spiro M.H.: Clinical Gastroenterology.London : Collier - MacMillan, 1970 ; 644 - 66.11.Smith F.W., Law D.H., Nickel W.F., Sleisenger M.H.: Fulminant ulcerative colitis with toxic dilatation of the colon : medical and surgical management of eleven cases with observations regarding etiology.Gas- troenterology, 1962 : 42 : 233 - 43.12.Grosdidier J., Boissel P., Jamart J., Delfosse J.L., Guillemin F., Grosdidier G.: Le mégacôlon toxique et son traitement chirurgical.Analyse d'une série de 21 cas.J.Chir., 1980 ; 117 : 447-51.13.Binder S.D., Patterson J.F., Glotzer D.J.: Toxic megacolon in ulcerative colitis.Gastroenterology.1974 ; 66 : 909-15.14.Parks A.G., Nicholls R.]., Belliveau P.: Procto- colectomy with ileal reservoir and anal anastomosis.Brit.J.Surg., 1980 ; 67 : 533-8.with lateral ileal reservoir for benign colorectal discase.Ann.Surg., 1981 ; 194 : 761 - 6.L'UNION MÉDICALE DU CANADA W 15.Fonkalsrud E.W.: Endorectal ileal pull-through § py 10 gy lige gy py CUIR fo | | Soy B Hh | ltd cl ng the ry, 3 ren: hie OOS Wa ale mies a 8 so des putida al ist Al | 3192 cos \u20ac | wii NN eine 9 Sug (nb Ironside 46 alls cos a.9A adirFL:x ori al oy.ADE RL a WE +; eat nol ge pero ro Sue EE 4 Bul ony fi Bug fe gett ag 1 tf od! ae ! ag the Dés PL gel id 0b ee PR | soi poe | plie | wy 16 rhumatologues canadiens éminents étudient a fond le Feldene dans l\u2019arthrose et la polyarthrite rhumatoide™ Les chercheurs: Dr Fletcher D.Baragar, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba.Dr Garry L.Craig, McMaster University Medical Centre, Hamilton, Ontario.Dr Wm.E.Decoteau, University Hospital Saskatoon, Saskatoon, Saskatchewan.Dr Marvin J.Fritzler, Foothills Hospital, Calgary, Alberta.Dr F.Hoh, Kingston General Hospital, Kingston, Ontario.Dr Gunnar Kraag, Ottawa Civic Hospital, Ottawa, Ontario.Dr Lucien Latulippe, Centre hospitalier de l'Université Laval, Ste-Foy, Québec.Dr John A.Lochead, St.Clare\u2019s Mercy Hospital, St-Jean, Terre-Neuve.D' Robert J.McKendry, Ottawa General Hospital, Ottawa, Ontario.Dr A.Mewa, McMaster University Medical Centre, Hamilton, Ontario.Dr C.Kirk Osterland, Hôpital Royal Victoria, Montréal, Québec.D' John S.Percy, Clinical Sciences Building, University of Alberta, Edmonton, Alberta.Dr W.J.Reynolds, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario.Dr J.Paul Ryan, Calgary, Alberta.Dr John M.Thompson, St.Joseph's Hospital, London, Ontario.Dr John F.L.Woodbury, Victoria General Hospital, Halifax, Nouvelle-Ecosse. Pour Un antiarthritique pI la toute est comparé à lAAS à enrobage premiere entéro-soluble dans 10 centres fois.de rhumatologie au Canada.= \u2019 .: : \u201d d EEL à Dans cette étude, un pourcentage plus élevé: On a signalé moins d\u2019effets secondaires et |:ws( i de patients traités par le FELDENE (20 mg d\u2019abandons en general dans le groupe traitéges dr 9 par jour) ont connu une amélioration par rap- par le FELDEN mes al E port aux sujets du groupe de comparaison Bie aU 3 traités par I'AAS a enrobage entérosoluble Le nombre de patients qui ont éprouvé des js.le £ (posologie moyenne de 3,9 g par jour).effets secondaires liés aux médicaments à [son l'étude était beaucoup plus élevé (p = 0,000 shit Évaluation des chercheurs dans le groupe traité par l'AAS à enrobage pair.entéro-soluble.80 coma 3 70 MS FELDENE Un nombre moins élevé de patients traités [wc A Hl AAS par le FELDENE ont abandonné le traitement! 3 60 a cause des effets secondaires gastro- eps 2 m 50 intestinaux en comparaison des patients psig fF S 40 traités par l\u2019AAS à enrobage entéro-soluble#{ifit i: = 30 Abandons à ig © 20 Total Abandons a cause d'effets | EP Sol El jos eels cause delels secondates Mi 4 L\u2019étude' * A4 LU on e u e 797 627 145 283 2 50 a ME FELDENE £:\u2014_ 8 D Étude parallèle à double 2 409 \u2014 3 insu d\u2019une durée de -20 Aucun 9 Hl AAS! fe i: 12 semaines Amélioration changement Aggravation 0 30-\u2014 [J 145 patients atteints de 2 .> polyarthrite rhumatoïde Évaluation des patients > 20 TTT TT \u2018| 9 © Posologie - À la fin de la période d\u2019étude, les patients 10 | Tv FELDENE: traités par le FELDENE ressentaient beau- LS ) » 20 mg une fois coup moins de douleur, et bénéficiaient 0 me = par jour d\u2019une augmentation de l\u2019activité physique 254 473 56 176 28 94 À.AAS: de 3,2 à 5,2 g par plus marquée que les patients traités par Te jour FAAS a enrobage entéro-soluble.\u2014 © Comparaison de la 50 1 tolérance et de l\u2019efficacité ME FELDENE Rik 0g 40 HAS! \"eae 374 239 343 228 30 20 10 Amélioration en % à la 12e semaine Douleur Activité On a également observé d\u2019autres améliorations semblables et significatives, telles qu'une diminution de la durée de la raideur matinale, une réduction du nombre d\u2019articulations douloureuses lors de mouvement ainsi qu\u2019une augmentation de la force de préhension. Pb résultat?x 5 kntit Æcours de cette étude, des quantités pré- ego es du produit actif et du placebo ont été f@rnies aux patients, et on a mesuré la fÉlité au traitement par le décompte des tés.Ailes.Le degré de fidélité a été converti en dian Wscore numérique selon lequel les valeurs béh:1 MS élevées correspondaient à une fidélité Siem: r@indre.| comparaison entre les patients prenant seul comprimé par jour et ceux qui en Pnaient 4 a démontré la supériorité d\u2019une ple prise par jour.Les valeurs étaient qtistiquement significatives à la 8\u20ac H 0,0008) et à la 12\u20ac semaine (p = 0,00021).» tents ts 6 le atk S (asi es palin Nos fad quel: En second gs lélité au traitement polyrhumatisants ed EE eh AASt (q.i.d.) FELDENE (une fois par jour) 1 8 12 Semaines de traitement 5 | Un score numérique plus bas correspond à une | | meilleure fidélité \u2014 \u2018 ] piroxicam/pfizer ww a = c ' Je gielh SL guhgraitement JCEIMIE MEN) po AS a enrobage entéro-soluble Efficacité Tolérance Fidélité au traitement CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l'activité de la prosta- glandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de l\u2019axe hypo- physo-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l\u2019efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d'acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé après son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L'administration d\u2019une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la demi-vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cinq à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l\u2019ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxylation du cycle pyri- dinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d\u2019une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l\u2019arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d'un ulcére gastro-duodénal ou d'une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l'asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement; par conséquent, son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s'il est excrété dans le lait maternel.Aucun eftet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxi- cam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n'ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d'ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l\u2019administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro- intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.|! faut user de prudence lorsqu\u2019on administre le FELDENE (piroxi- cam) aux patients atteints d\u2019insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d'une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.ll faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que I'administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n'a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en méme temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7%; flatulence, 5,2%; nausées, 4,8%; douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8% diarrhée, 3,2%; anorexie, 2,0%; vomissements, 1,0%; indigestion, 0,7%.Système nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%: somnolence/sédation, 2,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dysurie, fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): vision brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire observées-au cours du traitement par le FELDENE (piroxicam) comprenaient une diminution de l'hémoglobine, de I'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation de l'azote uréique sanguin, de ta créatinine, de l'acide urique et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).Un choix sûr pour un traitement de premier recours piroxicam/pfizer Feldene une fois par jour! SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun antl- dote spécifique n'étant connu, nous recommandons un traitement d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoide et la spondylarthrite ankylosante, il est recommandé de commencer le traite ment par te FELDENE (piroxicam) a raison de 20 mg en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien chez la plupart des patients est de 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients peuvent être maintenus à la posologie de 10 mg par jour Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule pnse quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien habituelle est de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastiv intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont présentées en flacons de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron et bleu; 20 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.RÉFÉRENCES 1.Kraag, G., Une pharmacothérapie personnalisée pour les arthritiques, dans: Les concepts en rhumatologie: les perspectives pratiques, Comptes rendus d'un colloque télédiffusé en circuit fermé (1982), Dragon Medical and Scientitic Communice- tions Inc., New York (1983), pp.9 à 12.2.Lochead, J., Le traitement global de la polyarthrite rhumatoïde, dans: Les concepts en rhumatologie: les perspectives pratiques, Comptes rendus d'un colloque canadien télédiffusé en circuit fermé (1982), Dragon Medical and Scientific Communications Inc., New York (1983), pp.19 à 23.t Posologie de départ recommandée Pfizer Canada Inc.KIRKLAND (Québec) H9J 2M5 PAAB *Préparé par Pfizer Canada (U.l) FEUJAJIEIF Pfizer Inc., propriétaire de la marque de commerce (her 10 perio alhéro trace pontag ill tracrôn dans ?ture mi taux de ths lumère \u2014 0s Ad UROOSAGE nak, Aug ;écommar iQue, sont prés ÿ de gér ee dr que de tt mane.pss as ent \u201cCamps ut #1 ct re cite OL HM \u2014_\u2014__ Les dérivations extra-intracrâniennes par pontages temporo-sylviens dans l'insuffisance cérébrovasculaire et certains anévrysmes artériels érard Mohr?hez 48 malades, 51 interventions de pontages ECIC par micro- anastomoses temporo-sylviennes ont été réalisées pendant une période de cinq années : 38 malades étaient atteints de lésions athéromateuses symptomatiques de la carotide interne extra et in- racrânienne ou de l'artère cérébrale moyenne.Dans 8 cas un pontage ECIC prophylactique fut réalisé en association avec une ligature de la carotide interne dans le cou pour un anévrysme in- racrânien géant ou inopérable du système carotidien, tandis que dans 2 cas, un pontage fut réalisé en association avec une liga- ure microchirurgicale directe d\u2019un anévrysme sylvien géant.Un taux de perméabilité global de 95% a été obtenu.Les indications et les résultats de ces interventions sont analysés en détails à la lumière de la littérature.com | i apo! nats J rd diel # Corus\u201d # : el q fr fo | | | | Ce travail a aussi été présenté a la | Réunion scientifique annuelle du Syndicat .| professionnel des neurologues du Québec à | Val-David le 26 novembre 1982 et au \u201cWin- | ter-Meeting\u201d de la \u201cNew England Neuro- surgical Society\u201d à Darmouth College, Hanover, New Hampshire le 21 janvier | 1983.H a été subventionné par l\u2019octroi no 6301 de la Fondation Notre-Dame ainsi que par le Fonds de \u201cMicrochirurgie vasculaire cérébrale\u201d de la Fondation Notre-Dame.1) M.D., F.R.C.S.(C), C.S.P.Q,, professeur adjoint de recherche, département de chirurgie, Université de Montréal.| Neurochirurgien, service de neurochirurgie, section de neurochirurgie vasculaire, ; hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec).H Article reçu le : 13.1.83 .Avis du comité de lecture le : 14.3.83 i Acceptation définitive le : 8.4.83 | Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 a revascularisation cérébrale par micro-anastomoses entre des artères du cuir chevelu, branches de la carotide externe, et des artères intracrâniennes, branches de l\u2019artère sylvienne ou de l\u2019artère vertébrale, résulte des travaux de pionniers de Donaghy et Yasargil* qui réalisèrent la première dérivation extra- intracranienne par anastomose tempo- ro-sylvienne, en 1967.Au cours des quinze dernières années, la technique chirurgicale et les indications ont été standardisées dans le but d\u2019offrir aux patients atteints de thrombose cérébrale une alternative au traitement médical dans les cas où une reconstruction vasculaire par endartériectomie caroti- dienne dans le cou n\u2019est plus possible ou est jugée trop dangereuse.En outre, le développement des techniques de pontage ECIC a permis d\u2019améliorer le sort des patients atteints d\u2019anévrysmes intracrâniens géants inaccessibles à la chirurgie directe, en protégeant dans une certaine mesure la circulation intracrânienne lors de la ligature proximale de la carotide interne dans le cou.Matériel clinique et indications chirurgicales Au cours des cinq dernières années (1978 - 1982) 51 interventions de pontages temporo-sylviens ont été réalisées chez 48 patients (3 interventions bilatérales).Quarante de ces patients ont été opérés au cours des trois dernières années dans le service de neurochirurgie de l\u2019hôpital Notre-Dame.Deux catégories distinctes d\u2019indications chirurgicales ont été considérées selon la cause de l\u2019ischémie cérébrale (tableau I).Insuffisance cérébrovasculaire d\u2019origine athéromateuse Trente-huit malades étaient atteints de lésions thrombosantes ou té- nosantes de l\u2019arbre vasculaire cérébral extra ou intracrânien.Il s\u2019agissait de 31 hommes (âge moyen : 58,1 ans) et de 7 femmes (âge moyen : 54,5 ans) avec un âge moyen global de 57,4 années.La symptomatologie clinique préopératoire est représentée dans le tableau II.Dix-sept patients s\u2019étaient présentés avec de l\u2019ischémie cérébrale transitoire (LC.T., avec déficit neurologique réversible en 24 heures) et 10 patients avec de l\u2019ischémie cérébrale prolongée (1.C.P.R.avec récupération en 3 semaines) tandis que 8 patients présentaient un A.C.V.léger, avec des déficits neurologiques permanents mais très limités au plan fonctionnel et permettant une existence totalement indépendante.Seuls 3 patients souffraient d\u2019A.C.V.modéré à sévère.Sur les 38 patients soumis à la revascularisation cérébrale, on note donc que 27 avaient présenté des symptômes neurologiques réversibles, soit plus de 72% de l\u2019ensemble.Les lésions vasculaires responsables de la symptomatologie étaient 1021 Tableau I Répartition des pontages temporo-sylviens selon l\u2019étiologie de l\u2019ischémie cérébrale I.Insuffisance vasculaire athéromateuse: - 38 malades [41 opérations] 31 hommes (trois cas opérés bilatéralement) 7 femmes IL.Insuffisance vasculaire \u201clatroène\u2019\u201d\u2019 pour anévrysmes: - 10 malades ® Pontage avec ligature carotide interne (8 cas) 3 hommes © Pontage avec exclusion microchirurgicale directe (2 cas) 7 femmes Total: 51 opérations Tableau II Localisation des lésions athéromateuses et symptomatologie clinique (38 patients) I.C.T.I.C.P.R.A.C.V.Léger A.C.V, Modéré à sévère Thrombose unilatérale carotide extra et/ou intracrânienne 9 2 6 i 18 cas Thrombose carotide interne et sténose controlatérale 4 4 0 1 9 cas Thrombose carotidienne biltérale (3 cas opérés des deux côtés) 7 cas 2 4 (1*) 0 1* (\u201ctroubles mentaux associés) Thrombose ou sténose sylvienne 2 0 2 0 4 cas Total: 38 cas 17 10 8 3 IC.T.: ischémie cérébrale transitoire ; I.C.P.R.A.C.V.: accident cérébro-vasculaire.: ischémie cérébrale prolongée réversible ; surtout localisées au système carotidien avec 18 cas de thrombose unilatérale de la carotide interne extra et / ou intracrânienne, 9 cas de thrombose de la carotide interne avec sténose controlatérale, 7 cas de thrombose carotidienne bilatérale et 4 cas de thrombose ou sténose de l\u2019artère cérébrale moyenne.Deux pa- Tableau III Chirurgie carotidienne extracrânienne associée à pontages ECIC (38 cas d\u2019insuffisance athéromateuse) Endartérectomie carotidienne controlatérale : 7 cas © Avant pontage: 4 © Après pontage: 3 Endartérectomie carotidienne externe bilatérale: | cas Pontage carotido-carotidien externe : | cas Pontage sous-clavier carotidien externe : | cas Total: 10 cas sur 38 tients sur 7 ayant une thrombose caroti- dienne bilatérale présentaient des troubles mentaux significatifs.Il est intéressant de constater que 10 patients sur 38, soit près de 25%, ont nécessité une opération chirurgicale de reconstruction extracrânienne dans la phase pré ou post-opératoire (tableau III).Ischémie cérébrale \u2018\u201clatrogéne\u201d pour traitement d\u2019un anévrysme intracrânien géant ou inopérable (tableau IV) Dix patients ont subi un pontage ECIC en rapport avec le traitement d\u2019un anévrysme intracranien.Dans 8 cas, il s\u2019agissait d\u2019anévrysmes du sys- teme carotidien jugés inopérables, soit par leur situation anatomique, soit par leur morphologie.Il a été décidé de procéder à un abord palliatif \u201cindirect\u201d consistant en une ligature de la carotide interne proximale dans le cou pour thromboser l\u2019anévrysme, le tout associé à un pontage ECIC prophylactique pour pallier les effets de l\u2019ischémie cérébrale*\u201c\".Parmi ces 8 patients (5 femmes, 3 hommes), 4 avaient des anévrysmes intracaverneux (géants dans 3 cas), un patient souffrait d\u2019un anévrysme carotido-ophtalmique géant et 3 patientes d\u2019un anévrysme de l\u2019artère communicante postérieure.Deux patients atteints d\u2019anévrysmes géants de l\u2019artère cérébrale moyenne à sa trifur- cation ont subi une craniotomie avec abord direct associée à un pontage ECIC préalable pour améliorer la perfusion pendant la durée de la dissection et du clampage de l\u2019anévrysme, adve- nant une interruption temporaire du flot sanguin.Investigations préopératoires Tous les patients ont été soumis à un bilan neurovasculaire préopératoire intensif.Examens \u2018\u2018non sanglants\u201d La gammaencéphalographie avec étude du flot et de la cartographie cérébrale permet un diagnostic d\u2019orientation semi-quantitatif et peut détecter certaines lésions de ramollissement.L\u2019ultrasonographie au Doppler avec débimétrie vélocimétrique permet non seulement un diagnostic de localisation précise mais aussi l\u2019évaluation des sup- Tableau IV Pontage ECIC et anévrysmes intracrâniens géants I.Anévrysmes du système carotidien: 8 cas intracaverneux: 4 5 femmes carotido-ophtalmique: 1 3 hommes comm.postérieure: 3 II.Anévrysmes sylviens géants: 2 cas (dont un cas d\u2019anévrysme 1 femme carotidien géant associé) | homme 1022 L'UNION MÉDICALE DU CANADA peur ps! wad jolie gi] eine hom pipe fente ét ie prio toa amills an sergent tee L \u201cdia met 19 xed cran lement La tome tons où qualia rrgond cel ea fimie, d'impor Enfin, ups modifie whale Gl | fis keto gl © das la Vastly lect Vali Vasey Lop LY Permet tag rs eyly bene Wj) He Boss fly - Me I Tait .ty aines manoeuvres dynamiques au ni- eau du système extracrânien, de façon à évaluer le système de l\u2019artère ophtal- ique qui devient antidromique (extra- rânien vers intracrânienne) lors d\u2019une thrombose carotidienne.L\u2019ultrasono- graphie permet également une excellente évaluation de la fonction du pon- age et de sa perméabilité en période ipostopératoire.La tomodensitométrie est capitale pour éliminer des lésions de amollissement étendues et d\u2019autres lésions hémorragiques ou tumorales qui seraient des contre-indications au pontage.L\u2019angiographie numérique dite \u201cdigitale\u201d, d\u2019acces encore limité, permet l\u2019opacification par voie endovei- neuse du système artériel extra et intracrânien et est appelée à remplacer totalement l\u2019angiographie traditionnelle.La tomographie par émission de positrons ou PET-scan\u201d permet la mesure quantitative du débit sanguin cérébral régional et du métabolisme cérébral : cet examen également d\u2019accessibilité limitée, est aussi appelé à connaître d\u2019importants développements futurs.Enfin, l\u2019évaluation neuro- neuropsychologique à la recherche de LE Ÿ modifications de l\u2019instrumentation cé- is Prébrale est également une aide pré- md Ÿcieuse dans le bilan préopératoire et ir Ÿ dans le contrôle postopératoire.it gy i} ny lrg en.Jig TES dus Kral J.so \u20ac dédié indy Je Jol couts Phila [kis lens Ent desi ing fina pe géo de l'an Deux y 5 gén asa lonue a 1 por gr x Examens \u201c\u2018sanglants\u201d L\u2019artériographie cérébrale par injection intra-artérielle de contraste né | reste encore l\u2019examen fondamental ppê# Ÿ dans la sélection des candidats à la revascularisation : c\u2019est l\u2019angiographie sélective par cathétérisme fémoral avec visualisation de la gerbe aortique et des vaisseaux de la base du cou, ainsi que l\u2019opacification sélective des artères carotides primitives en un seul temps qui permet l\u2019évaluation de la circulation extracrânienne, en particulier des artères temporales superficielles et de la circulation intracranienne, tout particulièrement les anastomoses du polygone de Willis et du système ophtalmique.Le bilan neurovasculaire préopératoire doit dans la mesure du possible essayer de déterminer une insuffisance hémodynamique avec diminution locale du débit sanguin cérébral | pour justifier une intervention dont la visée est encore en grande partie prophylactique.git\u2019 gap Qu pores y dé see per oi 1 alsa pds Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Technique chirurgicale et complications opératoires Tel que représenté schématiquement dans la fig.1, l\u2019artère temporale superficielle est disséquée de la galéa à l\u2019aide d\u2019un lambeau cutané curviligne centré sur la région fronto- temporale.Lorsque la branche postérieure de l\u2019artère temporale superficielle est d\u2019un calibre adéquat et que la bifurcation est bas-située, les deux artères temporales sont prélevées afin de réaliser un pontage double.Une crânio- tomie circulaire est alors pratiquée, utilisant une tréphine d\u2019un diamètre de 38 mm.Après ouverture de la dure-mère, on repère une ou deux artères corticales de calibre adéquat qui sont isolées de la surface corticale.Le courant sanguin est interrompu de façon temporaire avec des clips à basse pression (fig.2) et une anastomose termino-latérale oblique est achevée avec des points séparés de nylon 11-0.Le courant sanguin est rétabli et après fermeture de la dure-mère, le volet osseux est remis en place'*16-%, Sur 51 interventions, un pontage simple a été réalisé dans 42 cas utilisant la branche antérieure de l\u2019ar- tere temporale superficielle dans 33 cas et sa branche postérieure dans 9 cas.Un pontage double été réalisé dans 9 cas, dont un cas bilatéralement (fig.3).Soixante micro-anastomoses ont ainsi été achevées chez 48.patients\".Pontages temporo-sylviens associés à ligature proximale de la carotide interne Pour les patients atteints d\u2019anévrysmes intracrâniens soumis au traitement indirect, la technique chirurgicale du pontage est strictement identique.Au cours de la même séance opératoire, on procède ensuite à l\u2019exposition de la bifurcation carotidienne dans le cou et l\u2019on place une pince à occlusion progressive de type Selverstone- Salibi sur la carotide interne, pince qui est fermée à 80% pour obtenir un gradient de pression entre le système extra- crânien et intracrânien.Un mandrin est extériorisé par une contre-incision séparée.Quarante-huit heures postopératoires, une angiographie sélective par voie fémorale est pratiquée afin de vérifier la perméabilité du pontage et la pince est alors fermée en un temps ou en plusieurs temps selon le cas sous contrôle angiographique'*\".Figure 1 \u2014 Représentation schématique de la technique chirurgicale du pontage temporo- sylvien dans un cas de thrombose de la carotide interne (crâniotomie circulaire mesurant 4 cm de diamètre, centrée sur la vallée sylvienne).repos ed {TT Figure 2 Anastomose termino-latérale oblique entre l\u2019artère temporale superficielle (A.T.S.) et une branche corticale de l'artère cérébrale moyenne (A.C.M.) vue à travers le microscope opératoire (X 10) avant l\u2019ouverture des clamps temporaires. Complications opératoires dans les cas d\u2019athéromatose Au cours des quatre premières semaines postopératoires, les 41 interventions pratiquées chez 38 patients ont été suivies des complications suivantes : dans un cas, un décès est survenu 72 heures postopératoires à la suite d\u2019un hématome intracérébral proche du site d\u2019anastomose, secondaire à une hypertension artérielle ai- gué avec oedème pulmonaire, dans un foyer de ramollissement trop récent.Un patient atteint d\u2019une lésion en tandem chez lequel une ligature de la carotide interne proximale avait été pratiquée en plus du pontage pour une lésion emboligène, a présenté un A.C.V.sévère avec hémiplégie et aphasie le quinzième jour postopératoire probablement à la suite d\u2019une embolie à partir de la carotide interne.Deux patients ont présenté des phénomènes d\u2019ischémie cérébrale transitoire isolée et un patient a fait une convulsion postopératoire.Sept patients ont présenté des troubles de la cicatrisation du lambeau cutané mais ils ont tous évolué favorablement sans nécessiter de greffe.Complications opératoires dans le groupe des \u201c\u2018pontages-ligatures\u201d pour anévrysme Une patiente est décédée quarante-huit heures après une intervention de pontage associée à la ligature d\u2019un anévrysme sylvien géant par rupture d\u2019un autre anévrysme carotidien géant dans le système ventriculaire.Cette patiente avait présenté une hémiparésie dans la phase postopératoire immédiate avec tendance à la récupération.Deux patients ont présenté des troubles de la cicatrisation du lambeau qui a également spontanément guéri.Trois patients sur les 8 interventions de ligature de la carotide interne dans le cou avec pontage ont présenté des troubles ischémiques significatifs lors de la fermeture de la pince.Ces déficits neurologiques ont disparu totalement dans 2 cas et n\u2019ont laissé que des séquelles minimes dans un cas.Les phénomènes ischémiques observés dans ce groupe particulier de patients sont attribuables a une embolisation à partir de l\u2019anévrysme en voie de thrombose*.1024 be La _.«AK Figure 3 \u2014 Double pontage temporo-sylvien chez patient atteint d\u2019une thrombose carotidienne bilatérale.Anastomoses termino-latérales entre les branches antérieures et postérieures de l\u2019artère temporale (A.T.S.) et deux branches corticales distinctes.Tableau V Résultats selon perméabilité initiale (Angiographie et/ou Doppler < 3 mois) 47 opérations / S1 © Angiographie = Doppler: 44 cas - Pontage visualisé: 41 - Pontage non visualisé mais Perméable au Doppler: - Pontage thrombose: 1 No © Doppler seul: 3 cas - Perméable: 2 - Thrombose: 1 Total perméabilité: 45 sur 47 opérations (95%) Figure 4A \u2014 Angiographie carotidienne préopératoire chez patient atteint d\u2019une thrombose caro- tidienne gauche au niveau du siphon intracrânien.On distingue essentiellement la circulation ex- tracrânienne et méningée.Figure 4B \u2014 Angiographie carotidienne trois mois postopératoires montrant excellente perméabilité du pontage (flèche), avec importante dilatation de l'artère temporale et revascularisation du territoire sylvien et cérébral antérieur par l\u2019anastomose.Résultats Perméabilité des pontages (tableau V) Dans 47 cas sur 51 interventions, la perméabilité du pontage a pu être vérifiée par contrôle angiographi- que réalisé entre un et trois mois après l'intervention et / ou par ultrasonogra- phie au Doppler : 44 patients ont subi une angiographie et / ou un Doppler.Le pontage a pu être visualisé directement dans 41 cas (fig.4-A et 4-B).Dans 2 cas où le pontage n\u2019était pas visible à l\u2019angiographie, l\u2019ultrasonographie permettait d\u2019affirmer la perméabilité par la présence d\u2019un flot diastolique avec caractéristiques intracraniennes.Dans un cas, il y avait thrombose définitive.Trois patients n\u2019ont pas subi d\u2019angiographie postopératoire, soit à cause L'UNION MÉDICALE DU CANADA fut! pig ped \\ wal | pu gl wil pact Jonnant mime [4 pale tin, d' (ICT gs.educto tomes.¢ ie caroide sion ent frat ¢ Feversi ample Sent de drae tr seconda d'unpor anid: beam lems.Spain feel) loré à & ete bois mo gente bé Ak te se id oo pe gle! Du ik fhe FE it pu i gaë Das gi fu 1% a id\u2019un refus, soit à cause de difficultés Résultats des d\u2019un anévrysme carotido-ophtalmique echniques : dans 2 cas, le pontage était \u201cpontages-ligatures\u201d pour géant a pu être faite par tomodensito- [perméable au Doppler et dans un cas, il anévrysmes (tableau VII) métrie aprés pontage et ligature en un ly avait thrombose.La perméabilité du temps de la carotide interne dans le cou pontage était donc vérifiée dans 45 cas , Parmi les 8 patients soumis à (fig.5-A et 5-B).sur 47 interventions soumises à un une ligature de la carotide interne, 3 {controle de perméabilité (95%).patients ont présenté des phénomènes Discussion ischémiques mais ont tous largement Résultats opératoires : récupéré.Chez 4 patients atteints de Les interventions de pontages athéromatose (tableau VI) troubles oculomoteurs sévères en rap- ECIC représentent une méthode très sa- port avec un anévrysme intracaver- tisfaisante sur le plan rationnel pour Vingt-neuf patients sur 38 peux, il y avait récupération complète améliorer le débit sanguin cérébral ré- avaient un \u201cfollow-up\u201d adéquat s'éche- de la motilité oculaire dans 2 cas et gional d\u2019un territoire atteint d\u2019hypoper- lonnant entre deux ans et demi maxi- récupération partielle dans un cas.Un fusion réelle ou potentielle.De nom- mum et trois mois minimum.Parmi les patient présentant des troubles oculo- breux travaux ont déjà démontré l\u2019effi- 14 patients souffrant, avant l\u2019interven- moteurs depuis deux ans ne fut pas cacité de cette technique en matière tion, d\u2019ischémie cérébrale transitoire amélioré mais ses céphalées disparu- d\u2019ischémie cérébrale transitoire, parti- (I.C.T.), 11 sont restés asymptomati- rent.La démonstration de la thrombose culièrement lorsque les patients sont at- ques, 2 patients ont expérimenté une È réduction significative de leurs symptômes, et un cas était aggravé (A.V.C.sévère à la suite d\u2019une ligature de la carotide interne cervicale pour une lésion en tandem).Parmi 8 patients souffrant d\u2019ischémie cérébrale prolongée réversible (I.C.P.R.), 7 sont restés asymptomatiques et un patient a représenté des phénomènes d\u2019ischémie cérébrale transitoire isolée, probablement secondaires à une sténose emboligène | d\u2019un pontage entre la sous-clavière et la | carotide externe pour une thrombose de | la carotide primitive.Parmi 7 patients | atteints d\u2019A.C.V.de modéré à sévère, | 5 patients avaient une condition inchangée et 2 patients étaient nettement améliorés au plan fonctionnel.Un patient de cette dernière catégorie est décédé Figure 5A \u2014 Artériographie carotidienne gauche chez patient ayant un trois mois apres la seconde intervention anévrysme carotido-ophtalmique suprasellaire géant révélé par un syndrome pour thrombose carotidienne à la suite chiasmatique.| d\u2019un infarctus myocardique.Parmi ces | 29 patients, on note donc une améliora- | tion des symptômes dans 20 cas (69%).Bg i pi Tableau V1 Résultats: Athéromatose 29 / 38 patients avec suivi adéquat (< 2 ans ¥2 > 3 mois) © Ischémie cérébrale transitoire (T.1.A.): Tableau VII ; Asymptomatique: 11 cas Résultats: Pontage ECIC pour anévrysmes Réduction de l\u2019I.C.T.: 2 cas Aggravation: 1 cas 1.Ligature carotide interne (8 patients) (A.C.V.sévère, ligature carotidienne cervicale) © Ischémie prolongée réversible (P.R.I.N.D.): 8 cas Complications ischémiques: 3/8 ® Réversibles: 2/3 ® Séquelles minimes: 1/3 Asymptomatiques: 7 cas Troubles oculomoteurs: 41/8 e Récupération complète: 2/4 I.C.T.isolés: 1 cas e Récupération partielle: 1/4 (Thrombose pontage SS-clav.Carot.Ext.?) © Inchangés: 1/4 7 cas © A.C.V.(Completed stroke): 2.Exclusion mirochirurgicale (2 patients) Inchangés: 5 cas Résultat excellent : 1 cas (Anévrysme sylvien géant) Améliorés: 2 cas Hémiparésie post-op.+ rupture : | cas (Un patient décédé 3 mois post-op.I.M.) autre anévrysme géant fatale 48 heures post-op.Total: Amélioration 20 / 29 Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Figure 5B \u2014 Artériographie trois mois postopératoires montrant le moignon de la carotide interne ligaturée dans le cou et l\u2019opacification de tout le territoire sylvien par l\u2019intermédiaire de l\u2019artère temporale très dilatée.teints d\u2019amaurose fugace par ischémie rétinienne secondaire à un phénomène de \u201csteal\u201d de la circulation ophtalmique?9*7*, Dans la présente série, cette observation a été largement confirmée puisque 13 patients sur 14 atteints d\u2019ischémie cérébrale transitoire ont présenté une amélioration significative voire une disparition de leurs symptômes dans la phase postopératoire.Si l\u2019on considère cependant le groupe des patients atteints d\u2019ischémie cérébrale prolongée réversible et les cas d\u2019A.C.V.légers, modérés et sévères, soit 21 cas sur 38 (tableau II), on s\u2019aperçoit que l\u2019indication chirurgicale de revascularisation est essentiellement préventive, basée sur la présomption que le territoire visé est bel et bien atteint d\u2019une hypoperfusion par insuffisance hémodynamique.L\u2019intention de pratiquer une opération prophylactique nécessite donc une investigation extensive afin de garantir la validité scientifique de l\u2019indication chirurgicale.Les résultats de l\u2019étude coopérative internationale menée sous la direction de Barnett et Peerless de London, Ontario*, permettront sans nul doute de préciser les bénéfices relatifs de la chirurgie de revascularisation comparativement au traitement médical et à l\u2019évolution naturelle de la maladie vasculaire cérébrale, à partir de 1985.Dans l\u2019intérim, la sélection des patients candidats à un pontage ECIC doit rester extrêmement rigoureuse et l'indication devra être basée sur les critères hémodynamiques aussi précis que possible tel que fournis par la 1026 tomographie par émission de positrons.Cette sélection rigoureuse des patients, qui éliminera les individus atteints de ramollissements trop récents ou trop M:illtre nn étendus, doit être associée à une technique chirurgicale méticuleuse et à une surveillance pospopératoire adéquate chez des patients souvent hypertendus et sujets à des complications systémiques multiples.Deux patients atteints de thrombose carotidienne bilatérale et soumis à un pontage bilatéral pour \u201cdémence artériopathique\u201d ont évolué de façon extrêmement favorable avec récupération importante des facultés mentales et du comportement documentée à l\u2019examen neuro- psychologique\u201c\u201d, Lorsque l\u2019on associe un pontage à une ligature de la carotide interne pour un anévrysme géant ou autrement inopérable, les résultats semblent plutôt encourageants dans notre expérience : nous pensons que les complications ischémiques, voire emboliques, peuvent être améliorées de façon sensible car les modifications hémodynamiques produites par la ligature proximale de la carotide interne interviennent sur un mode plus aigu que celui de la thrombose athéromateuse.Remerciements Nous remercions madame Micheline Lévesque, secrétaire scientifique, de son assistance précieuse.Since the pionnier works of Do- naghy and Yasargil in 1967, ECIC bypass operations have been universally employed to improve the regional cerebral blood flow in extra or intracranial atheromatous disease and in some cases of large inoperable intracranial aneurysms, in association with the proximal ligation of the internal carotid artery in the neck.Several international cooperative studies are currently investigating the relative benefit of extra to intracranial bypasses versus the natural outcome of the disease.Over the past five years, 51 ECIC bypass procedures using single or double STA-MCA anastomoses have been performed in 48 patients.Symptomatic atheromatous lesions of the carotid artery or middle cerebral artery were present in 38 patients.In 8 patients, a prophylactic ECIC bypass was performed in association with the ligation of the internal carotid artery in the neck for giant in- tracranial carotid aneurysm, whereas in two instances, a bypass was performed in conjunction with the direct microsurgical ligation of a giant MCA-aneurysm.À global patency rate of 95% was achieved angiographically and / or by Doppler ul- trasonography.1.Barnett H.J.M., McCormick C.W.: The collaborative study on STA-MCA anastomosis : À progress report.Surg.Neurol, 1980.13:409-412.2.Chater N.L., Peerless S.]J., Weinstein P.R.: Rc- view of experience with 50 consecutive cases of STA- MCA anastomosis for treatment of cerebrovascular occlusive disease.In : Microvascular Anastomoses for cerebral ischemia (Fein, J.M.and Reichman, O.H., eds.), Springer-Verlg, 1978.3.Crevier Y.: Etude rétrospective de la valeur des ligatures carotidiennes dans le traitement des anéy rysmes intracrâniens (à propos de 103 observations).Thèse de médecine, Faculté de médecine de Dijon (France), décembre 1979.4.Crevier Y., Mohr G., Giroux J.C., Martinez S.N.: Ligature proximale de la carotide cervicale dans le traitement des anévrysmes intracriiniens (abstract).Travail présenté à la \u201cJournée de la recherche du département de chirurgie\u201d, 27 avril 1981, Université de Montréal.5.Donaghy R.M.P., Yasargil M.G.: Microvascular Surgery.Report of First Conference.Oct.5 - 7, 1966, St-Louis, Mosby, 1967.6.Gratzl O., Schmiedek P., Spetzler R.et coll.: Clinical experience with extra-cranial arterial anastomo- sis in 65 cases.J.Neurosurg., 1976 ; 44:313-324.7.Hayes A.C.et coll.: Non-invasive evaluation of patients with extracranial to intracranial bypass.Stroke, 1982 : 13:365-368.8.Kearns T.P., Siekert R.G., Sundt T.M.: The ocular aspects of bypass surgery of the carotid artery.Mayo Clin.Proc.1979 : 54:3-11.9.Laurent J.P., Lawner P.M., O'Connor M.: Reversal of intracerebral steal by STA-MCA anastomosis.J.Neurosurg., 1982 ; 57:629-632.10.Little J.R., Yamamoto Y.L., Feindel W., Meyer E., Hodge C.P.: Superficial temporal artery to middle cerebral artery anastomosis.J.Neurosurg., 1979 .50:560-569.11.Lougheed W.M., Marshall B.M., Hunter M., Michael E.R., Sandwith-Smyth H.: Common carotid to intracranial internal carotid bypass venous graft.J.Neurosurg., 1970 ; 34:114-118.12.Martinez S.N., Mohr G., Thys P.: Le traitement des anévrysmes sacculaires intracriiniens.A propos de 137 patients opérés de 1959 à 1979.Union méd.Can.1980 ; 109:1145-1159.13.Millikan C.K., McDowell F.H.: Treatment of transient ischemic attacks.Stroke, 1978 ; 9:299-308.14.Mohr G., Ouaknine G.E., Hardy J.: Étude de la microchirurgie vasculaire expérimentale à l'aide du microscope électronique à balayage.Union méd.Can., 1980 ; 109:1130-1140.15.Mohr G., Robillard R., Giard N., Giroux J.C.: L'indication des pontages extra-intracrâniens dans le traitement de l'ischémie cérébrale.Union méd.Can.1980 ; 109:1-7.16.Mohr G.: Ischemie cérébrale : Revascularisation par pontage extra-intracrânien.L'Actualité médicale.1981 ; 2 (9): 3.17.Mohr G., Hardy J.: La microscopie électronique 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wnipos JIAOJDADY { reinoz ey | A Aujourd'hui, le premier traitement anti-Il herpétique efficace vous est offert sous i forme d'infusion LV.pour le traitemenif d'infections initiales et rechutantesk d'herpès simplex muqueux ou cutanéf chez les adultes et les enfants immuno déprimés.Il est également indiqué pourk les episodes initiaux graves d infections d'herpés simplex chez les malades immunocompétents.E ZOVIRAX IN.\u2014 dont l'efficacité supé-l rieure a été démontrée par des essais contrôlés \u2014 bloque sélectivement lef procédé de réplication et écourte gran-§ dement la durée de l'excrétion virale.f ZOVIRAX réduit la période où le maladef est contagieux.De plus, si le traitemenif est commencé dès les premiers signes,§ les malades guérissent plus vite et res-§ sentent bien moins de douleur.Jusqu'à présent, cette efficacité n'a pas été com pliquée ni compromise par des effetsik: secondaires.| Note: LInfusion ZOVIRAX LV.doit être administrée par infusion intraveineusef seulement.Le traitement est recom-§t mande pendant 5 jours au moins chez les malades immunocompétents et pendant 7 jours au moins chez les malades immunodéprimes.Enfin.VOICI LINFUSION ZOVIRAX LV.| Renseignements thérapeutiques page 1093 PAAB CCPP oo DIVISION MEDICALE WELLCOME *Nom déposé PR | BURROUGHS WELLCOME INC.W-2055 KIRKLAND, QUE. Un nouveau mode de traitement des fractures mandibulaires : micro-plaques et vis Pierre Gauthier\u201d et Denis Allaire® L\u2019ostéosynthèse mono-corticale à l\u2019aide de micro-plaques et de vis par voie intra-buccale permet de traiter la grande majorité des fractures mandibulaires de façon à obtenir pour les patients le maximum de confort et la possibilité de mastiquer le lendemain de l\u2019opération.L\u2019étude de 57 patients traités consécutivement met en relief les indications, l\u2019utilité et le bas taux de complications de cette tech- nique.LS 1) M.D., résident IV, Université de Montréal, service d\u2019oto-rhino- laryngologie.2) M.D., F.R.C.S., professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal, service d\u2019oto- rhino-laryngologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont.Travail présenté à la journée chirurgicale de novembre 1982 de l\u2019Université de Montréal.Travail choisi pour représenter l\u2019Est du Canada au concours de traumatologie de l'American College of Surgeons.Tirés à part : D' Denis Allaire, otorhinolaryngologiste.hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Article reçu le : 19.4.83 Avis du comité de lecture le : 12.5.83 Acceptation définitive le : 31.5.83 1028 es fractures mandibulaires sont tres fréquentes en traumatologie maxillo-faciale se situant au deuxième rang derrière les fractures du nez.Le traitement le plus populaire et le plus universel est la fixation inter-maxillaire.C\u2019est une méthode de réduction fermée, facile et très satisfaisante du point de vue occlusif.Cependant elle compte son lot de désavantages (figure 1).D'abord il faut noter un inconfort important pour le patient avec des problèmes d\u2019alimentation et d\u2019élocution évidents.Par ailleurs, soulignons aussi des possibilités d\u2019aspiration en période post-opératoire immédiat, de caries dentaires, de paro- Figure | \u2014 Patient traité par fixation inter- maxillaire.dontopathie et de perte de poids (tableau I).Tableau I Fixation inter-maxillaire Avantages : © applicable à presque tous les types de fracture @ réduction fermée Désavantages : ® inconfort ® perte de poids ® caries dentaires ® danger d'aspiration.Pour éviter ces problèmes, d\u2019autres techniques sont utilisées : soit la fixation externe (elle nous oblige cependant à pratiquer des incisions cutanées et le patient doit évidemment supporter l\u2019appareil externe), la ligature inter-osseuse à l\u2019aide de fils d'acier (mais cette technique doit en plus être accompagnée d\u2019une fixation inter- maxillaire), puis il existe l\u2019ostéosynthèse à l\u2019aide de plaques et de vis qui a comme grand avantage de ne pas nécessiter le plus souvent de fixation inter-maxillaire, éliminant ainsi l\u2019inconfort, l\u2019obstruction respiratoire, les caries dentaires et les pertes de poids.Cette technique demande cependant une assistance opératoire et l\u2019exérèse parfois de ladite plaque.Mais ces inconvénients sont mineurs (figure 2).Les micro-plaques et les vis : caractéristiques De façon idéale, on aimerait que la plaque permette les caractères suivants : 1) d\u2019abord l'absence de fixation inter- maxillaire L'UNION MÉDICALE DU CANADA æ à ui pro lui pou à al mask AT lured & hf veloppe bord bas a eho J compre Ui li \u201com Gem ly ' ro) og Mig \u201cle \u201ci \u201cty ET hme fs 5 oblige jons eur ment sip | fgg dae pls on yn Ne asl ode ref fl [i aie à pi est rasée 5 CS i ie 4 ; d Jes tS jeff pce rd eg gl Figure 2A-B \u2014 Fracture trifocale de la mandibule.(parasymphysaire droite, branche horizontale gauche et sous-condylienne gauche), traitée par micro-plaques et vis.2) une incision intra-buccale pour éviter un probleme esthétique ) l\u2019utilisation de plaques assez souples pour épouser le relief mandibulaire mais assez solides pour résister aux forces masticatrices 4) l\u2019application de plaques au bord alvéolaire du côté de la béance osseuse au site de la fracture.Lors de la mastication, on développe des forces de compression au bord basilaire et des forces de traction au rebord alvéolaire (figure 3).On comprend alors que la béance tend à | | Figure 3 \u2014 Les forces de traction sont illustrées | par les signes négatifs et les forces de compres- | sion sont illustrées par les signes positifs.Tiré de | 5.| être plus marquée au niveau alvéolaire et c\u2019est a ce niveau que nous devons appliquer la plaque.Des plaques avec compres- | sion ont été conçues par l\u2019école suisse- allemande\"?mais celles-ci doivent être appliquées par voie externe (entraînant un problème esthétique), elles sont dif- | ficilement malléables et doivent être appliquées du côté basilaire de la mandibule soit du côté des forces de ; compression ce qui est illogique.Un arc dentaire compensatoire doit d\u2019ail- * Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 leurs être souvent appliqué pour éviter un diastème.Cette plaque n\u2019est donc pas idéale*.Des micro-plaques malléables permettant une ostéosynthèse mono- corticale sous-apicale et applicables par voie intra-orale ont été conçues par Michelet\u2018 en 1966.Puis, Champy de Strasbourg*° a perfectionné le matériau en 1973, en s\u2019appuyant sur des études de dynamique masticatrice, qui ont démontré que les forces masticatrices maximales varient entre 30 déca- newtons aux incisives jusqu\u2019à 65 déca- newtons aux molaires.Une plaque d\u2019alliage de chrome, de nickel, de molybdène et d\u2019acier inoxydable a été conçue avec une limite d\u2019élasticité de 85 décanewtons, ce qui donne à cette plaque une marge de sécurité suffisante.Cette plaque est malléable, petite, d\u2019une épaisseur de 1 millimètre et les vis pour l'appliquer sont auto- taraudeuses et cylindriques.Elles résistent bien aux forces d\u2019arrachement développées par la mastication (figure 4, tableau II).Ces plaques résistent donc bien aux forces de traction et de compression que l\u2019on retrouve au niveau de l\u2019angle mandibulaire et du corps mandibulaire.Cependant des études pratiquées sur des mandibules sèches et fraîches ont démontré qu\u2019en plus des forces de traction et de compression, il y a des forces de torsion au niveau symphysaire et para- symphysaire.Pour cette raison, deux plaques distantes de cinq millimètres doivent être appliquées pour les fractures symphysaires et para- symphysaires.La figure 5 illustre les lignes d\u2019ostéosynthèse.em HAIR] Figure 4 \u2014 Micro-plaque et vis (partie supérieure) plaque à compression et vis (partie inférieure).Tableau II Micro-plaques et vis pas de fixation inter-maxillaire incision intra-orale plaque appliquée en sous-apical vis mono-corticale pas d\u2019arc dentaire plaque malléable.Technique Une incision intra-buccale est pratiquée : ce qui nous permet de bien voir les fragments osseux.La fracture est ensuite réduite et le chirurgien pratique la mise en place de la plaque pendant que l\u2019assistant maintient manuellement le patient en occlusion.Si l\u2019occlusion idéale ne peut être trouvée ni maintenue, une fixation inter- maxillaire doit être pratiquées ; ce qui est rare.En occlusion idéale, la plaque 1029 58 Bh jg i | i IH Ww Figure SA \u2014 Zones d\u2019application des micro- plaques et vis.est mise en place, la plaie est fermée a l\u2019aide de fil résorbable et le patient peut recevoir son congé le lendemain.Il devra prendre une diète molle pendant une semaine et progressive par la suite (figure 6 À à F).Les micro-plaques et vis : indications et limitations Les fractures de la mandibule peuvent être réduites par des micro- plaques et des vis en autant qu\u2019il n\u2019existe pas de déficit osseux ni muqueux important.Cette technique ne peut être utilisée pour les fractures sous-condyliennes car ces fractures sont traitées par un programme d\u2019exercices et une surveillance de l\u2019occlusion.La présence d\u2019infection interdit aussi l\u2019usage de plaques.Une consultation trop tardive rend aussi difficile l\u2019utilisation de plaques car la réduction anatomique de la fracture est plus difficile.Il est recommandable d\u2019utiliser les plaques et les vis moins de 48 heures après la fracture bien que des plaques aient été appliquées sans problème plus de cinq jours après le traumatisme (figure 7 A & B).Sujet et méthodes Nous avons révisé tous les cas de fractures de la mandibule à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont entre juin 1981 et septembre 1982.Cinquante- sept patients y ont été traités, dont trente-cinq ont nécessité un traitement chirurgical.Parmi les vingt-deux patients non opérés, il faut noter que les fractures sous-condyliennes, qui comptent pour la majorité de ce nombre, ont été traitées pour la plupart par un programme d\u2019exercices.Par ailleurs, on note aussi la présence de quelques patients polytraumatisés qui sont décédés peu de temps après leur arrivée à l\u2019hôpital.Des trente-cinq patients traités chirurgicalement, vingt-neuf ont fait l\u2019objet d\u2019application de micro-plaques et de vis.Des six patients traités par fixation inter-maxillaire sans plaque et vis, deux présentaient des déficits osseux importants contre-indiquant l\u2019utilisation de plaques, chez un patient l\u2019occlusion idéale n\u2019a pu être maintenue à cause de la multi-focalité des fractures, deux patients nous ont été adressés trop tardivement et un patient âgé présentait une atrophie mandibulaire trop importante pour que les mi- cro-plaques et les vis soient utilisées.Parmi les patients traités par micro-plaques et vis, les fractures de la branche horizontale ont été les plus fréquentes (tableau III) mais l'association de fractures sous-condyliennes et de Lefort nous ont obligés à utiliser les fixations inter-maxillaires à cinq reprises.Tableau IH Localisation des traits de fracture traités par micro-plaques et vis symphysaire parasymphysaire branche horizontale région angulaire associée à sous-condylienne associée avec Lefort a OO OC SC OO La Vingt-neuf patients ont donc été traités par micro-plaques et vis et la plupart de ces patients présentaient des fractures unifocales soit seize, huit avaient des fractures bi-focales et cinq des facteurs tri-focales.(tableau IV).Chez ces vingt-neuf patients, quarante-trois plaques ont été apposées.Mais quels-en sont les résultats (tableau V), et les complications remar- Figure 5B \u2014 (traits foncés sur la mandibule).Figure SC \u2014 Une seule plaque doit être utilisée en postérieur pour les fractures de l'angle de la mandibule.Le chirurgien choisit une des deux lignes d\u2019ostéosynthèse.En antérieur deux plaques doivent être utilisées.1030 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = > ~ th ibe sti hid Hu Rts us i sa tinal JIE 3 Ag \"a.su a die.Ll dés Des essais effectués dans le monde entier Pn la TET dAtivan om 5 Ifo cents médicaments 1 $ dé avec plusd fia Un I 1 {icy TOUS gy Up 1\u20ac Mantk i : : Hi le mi de compatibilité insurpassée e ompl ete le profil C emarquable i st de la marque de benzodiazépine ada Rls Is li 3 t i 1 835001 2100 r= on ones J _\\ OUN à ui i i à CN = N | | ) fl 2 i | i Hl = i is | A | | | Ne M WH MN \u2014 ! | On | | | SAR FA ol Ties seize | | eset ea | il i i I pa i} ni # In | | Gé ii ih Aol 5 [esl i 4 Ni i ons Tem i i | | 3 | i I ; Al / | I i ili : i = .a 0 4 2 ; _ | ; ; HA BA ntracept! dr po orau TR des 5, / | | q A .e anti 4 J | a : À t à > i | usé antab ne i tid A ! ci me Un su ih a va yo de \u201cVE At als od iazepine iis BE Va 2 - ue \u201cJl ag no fale oy 1G fo 1 I Renseignements th rapeutiques page 1077 SIT LL.RRR TE gi t } = K y B ion 1 P \"(| vos Of ars s | pl pcasolida Be dis sen jon 51 lover | i ; ac ème de Figure 6A \u2014 Notez le trait de fracture à l\u2019angle mandibulaire gauche.Figure 6D \u2014 Radiographie post-opératoire et plaque en place (vue de face).; 1 Merve ] bie etd à vaio des pate py 4 - Er.iy \\ ~e un.Les Ma ot ny [ni A | 4 4, - | i ] que à DA gha- & 4 4 4 nis ; C que problème fan eu Pendan d Figure 6E \u2014 Occlusion normale après la réduction de la fracture.I alla Rie ge h Pigg bit, uy Udy Vis em M h mn hey : ag Fi 6C Photographie per-opératoire Figure 6F \u2014 Radiographie post-opératoire et plaque en place (vue latérale).igure \u2014 _ ; L'UNION MÉDICALE DU CANADA }.1032 . igure 7A-B \u2014 Fracture de la branche horizontale gauche traitée par micro-plaques et vis.qués ?Chez tous nos patients, nous vons obtenu une ouverture buccale ans les limites de la normale.Les mi- ro-plaques et les vis ont permis une onsolidation de traits de fracture chez 07% des patients.Le seul patient ayant présenté des problèmes de consolida- ion est celui chez qui nous avons dû enlever la plaque à cause d\u2019un problème de déhiscence de plaie.Ce cas pera rediscuté plus loin.Vingt-huit patients (97%) ont onservé ou amélioré la sensibilité la- piale et dentaire comparativement à l\u2019évaluation pré-opératoire et 93% (27/29) } Hes patients ont obtenu une occlusion .ormale avec les micro-plaques et les is.Les deux cas de mal-occlusion seront traités ultérieurement.La complication la plus fréquente a été la déhiscence de plaie remarquée chez quatre patients.De ces quatre patients, trois ont évolué sans problème, la plaie s\u2019étant refermée de façon secondaire.L'autre patient a cependant dû subir l\u2019exérèse de la plaque let être traitée par une fixation inter- imaxillaire.Trois patients ont subi l\u2019exé- rèse de la plaque.Nous avons expliqué le problème du patient précédent et chez les deux autres, nous avons enlevé la plaque car ces patients portaient des prothèses dentaires.C\u2019est uniquement pour une raison de confort que ces plaques ont été enlevées.Deux cas de mal-occlusion ont été remarqués.Le premier souffrait de ' fracture tri-focale dont une fracture sous-condylienne.Des micro-plaques jet des vis ont été incérées avec fixation |inter-maxillaire par la suite pour corri- {ger la mal-occlusion secondaire à la 19 fracture sous-condylienne.L'autre patient, déjà mentionné, est celui ayant ig souffert d\u2019une déhiscence de plaie.' Un patient a subi une section 4 partielle du nerf mentonnier lors de la ! dissection.Le nerf mentonnier a été sf suturé.eden ie.| | \u2014 | | i jé | 4] Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Actuellement, le service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019hôpital Mai- sonneuve-Rosemont est un des seuls centres en Amérique du Nord à utiliser cette technique.Nos résultats se comparent à ceux des autres centres européens où les micro-plaques et les vis sont utilisées.Cette approche nous a permis d\u2019obtenir d\u2019excellents résultats avec peu de complications et procure au patient un état beaucoup plus confortable durant la consolidation de la fracture.Tableau IV Répartition du nombre de foyers de fractures mandibulaires traitées par micro-plaques et vis unifocales 16 (55%) bifocales 8 (28%) trifocales 5 (17%) Tableau V Résultats des ostéosynthèses par plaque et vis © ouverture buccale normale 100% © sensibilité labiale et dentaire normale (si normale en pré-op) 97% © consolidation normale de la fracture 97% ® occlusion normale 93% © plaque bien tolérée par le patient 93% Remerciements aux secrétaires Mireille Carrière et Monique Cormier et aux équipes de l\u2019audio-visuel des hôpitaux suivants : Maisonneuve-Rosemont et Notre- Dame.Monocortical osteosynthesis, using micro-plates and screws through an intra-oral approach, permits the majority of mandibular fractures to be treated with a minimum of discomfort for the patient who is able to masticate on the day after the operation.A study of 57 consecutively treated patients has enabled us to determine the indications, the usefulness and the percentage of complications encountered with this new technique.Bibliographie 1.Lubr H.G., Ehmann G.W.: Ostéosynthèses avec compression pour le traitement des fractures du maxillaire inférieur.Bases expérimentales et résultats en clinique.Rev.Stomato.(Paris), 1973, 74 (3) : 264-274.2.Spiessl B., Scharguss G.: Das Okklusionsproblem bei der funktionsstabilen Osteosynthese des bezahnten Unterkiefers.Dtsch, Zahn-, Mund- U.Kieferheilk, 1971 ; 57 : 293.3.Champy M., Lodde J.P., Grasset D., Muster D., Mariano A.: Ostéosynthèses mandibulaires et compression.Ann.Chir.Plast., 1977 ; 22(2) : 165-167.4.Michelet F.X., Deymes I, Dessus B.: Osteosynth- esis with miniaturized screwed plates in maxillo-facial surgery.J.max.-fac., 1973; 1: 79.5.Champy M., Lodde ]J.P., Jaeger J.H., Wilk A., Gerber J.C.: Ostéosynthèses mandibulaires selon la technique de Michelet I.Bases biomécaniques.Il.Présentation d\u2019un nouveau matériel.Résultats.Rev.Sto- mat.(Paris), 1976; 77: 569.6.Champy M., Lodde J.P.: Synthèses mandibulaires.Localisation des synthèses en fonction des contraintes mandibulaires.Rev.Stomat.(Paris) 1976; 77: 971. Quelques nouveautés pratiques au sujet des intoxications chez les enfants Michel Weber?\u201d Résumé L\u2019administration de doses multiples de charbon de bois activé par voie entérale semble accélérer de façon importante l\u2019élimination du phénobarbital, et donc réduire la durée du coma.L'arrêt d\u2019une batterie dans l\u2019oesophage devrait être considéré comme un problème sérieux : en effet, il y a une possibilité de perforation et d\u2019exsanguination.Les anticorps Fab anti-digoxine apparaissent comme un moyen thérapeutique efficace en cas d\u2019intoxication sévère à la digitale.L\u2019hémoperfusion sur charbon de bois constitue une méthode d\u2019épuration extra-rénale efficace pour plusieurs intoxications.| 1) M.D., département de pédiatrie et Centre anti-poisons, hôpital Sainte- Justine et Université de Montréal.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 19.4.83 5.5.83 26.5.83 1034 es barbituriques sont classés en trois catégories selon leur durée d\u2019action : D action courte (exemple : thiopental) action intermédiaire (exemple : amobar- bital) action longue (exemple : phénobarbital) La dose hypnotique chez l\u2019enfant est d\u2019environ 5 mg/kg.La dose toxique moyenne est d\u2019environ 5 fois la dose hypnotique, et la dose létale moyenne est d\u2019environ 10 à 15 fois la dose hypnotique.L\u2019élimination se fait par détoxification hépatique et par excrétion urinaire sous forme inchangée.Les manifestations cliniques de l\u2019intoxication aiguë sont bien connues : dépression du système nerveux central, dépression respiratoire et circulatoire, hypothermie, pneumonie, oedème pulmonaire, etc.Le traitement est également bien connu : évacuation gastrique, charbon de bois activé, diurèse alcaline (pour les barbituriques à longue action), hémoperfusion sur charbon de bois ou hémodialyse.Cependant, il faut se souvenir qu'environ 98% des patients récupèrent spontanément avec le seul traitement de support.Beaucoup de cliniciens sont donc réticents à utiliser des techniques d'épuration envahissantes, qui ne sont pas toujours exemptes de complications.Le problème est alors celui du coma prolongé.En effet, la demi-vie du phénobarbital est, par exemple, de 110 heures.Or l\u2019on sait que le risque de complications augmente avec la durée du coma.Jusqu'à présent, l\u2019administration de doses multiples de charbon de bois activé par voie entérale était surtout préconisée dans le cas d\u2019intoxications par des substances soumises à un cycle entéro-hépatique, comme les antidépresseurs tricycliques.Cependant, en 1980, Neuvonen et Elonen' ont montré que des doses multiples de charbon de bois administrées à des volontaires, 10 heures après une ingestion de phénobarbital, permettait d\u2019en raccourcir de 6 fois la demi-vie.Par la suite, Berg et coll.\u201d ont effectué des études pharmocynétiques chez des volontaires auxquels ils ont infusé du phénobarbital par voie intra-veineuse.Ils ont montré que l\u2019administration de doses multiples de charbon de bois à des intervalles de 6 heures permettait de réduire la demi-vie de 110 + 8H à 45 + 6 H, et de multiplier par 2,8 la clearance totale, qui est passée de 4,4 + 0,2 ml/kg/H sans charbon de bois à 12,0 + 1,6 ml/kg/H.De plus, ils ont démontré avec cette technique chez quelques patients intoxiqués un raccourcissement de la demi-vie du phénobarbital et une diminution de la durée du coma.Cette étude démontre que cette technique permet d\u2019augmenter la clearance totale à peu près autant que la diurèse forcée ou la dialyse péritonéale, mais moins que l\u2019hémoperfu- sion sur charbon de bois et l\u2019hémodialyse.Ces auteurs suggèrent que d\u2019autres substances (digitale, phényl- butazone, carbamazépine, théophylline, méthotrexate) pourraient également être excrétées plus rapidement de cette façon.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 | ban ie bois i | sel xen! rune dure ee QU om ple il 0 oll ell T hemo or ple pot ation ni { promet ho kp ent des vals, ular (ts bi done ls fig os grav Ürérature 000 prou desole pheumol elk paré forinage fun dive A i ther l Inert py fal dem tas Ce py dul Lis fey fl des es de Qe bre | Bees Gillies Pa les ba 8 Com don té tn, 0p Cg W lig dix Na ; dm ow. J is [ou I.Le Ta pole finch heure! ompleai I Corp, amin Chabon: de états, J usés mue less Cents one à sed des vol pee anna a a su {os él volontar cao pd 5 uli alls ade de gh.anit igh?ete joie pie jm démo gd goad Nid of pd rai ga pen?i @ pe cui Il semble donc que l\u2019adminis- Fation de doses multiples de charbon e bois par tube naso-gastrique pourrait levenir une méthode intéressante pour ccélérer l\u2019excrétion par voie entérale \u2019un certain nombre d\u2019agents toxiques, t réduire ainsi de façon significative la urée du coma.Cette technique ne omporte pratiquement aucun danger ; lle est non-envahissante, facile, et son out est minime.L\u2019hémoperfusion et \u2019hémodialyse garderont cependant eur place dans le traitement d\u2019une mi- orité de patients présentant une intoxi- ation majeure.Les batteries On constate actuellement une ugmentation importante de l\u2019utilisa- ion de petites batteries plates qui ser- ent de source d\u2019énergie aux montres, éveils, appareils auditifs, caméras et alculatrices.L\u2019ingestion accidentelle le ces batteries par des jeunes enfants Va donc vraisemblablement devenir plus fréquente.Des complications par- Ois graves ont été rapportées dans la ittérature* : intoxication possible mais on prouvée au mercure, perforation besophagienne avec médiastinite et pheumothorax, exsanguination morelle par érosion d\u2019un gros vaisseau au oisinage de l\u2019oesophage et perforation d\u2019un diverticule de Meckel.Nous avons personnellement pbservé une fillette de 3 ans qui avait ngéré une batterie de caméra ; celle-ci Était demeurée une dizaine de jours dans l\u2019oesophage supérieur avant que la ause exacte de sa dysphagie et de ses Klifficultés respiratoires fut reconnue.[Lors de son admission, l\u2019enfant présen- ait des signes cliniques et radiologiques de perforation oesophagienne.Quelques heures plus tard, elle décédait [brusquement par exsanguination.Les perforations oesopha- lgiennes peuvent s\u2019expliquer par 3 mé- jcanismes.Le premier est la libération Ipar les batteries alcalines de leur contenu corrosif.En effet, elles peuvent lavoir été endommagées avant l\u2019ingestion, ou perdre leur étanchéité lors d\u2019un séjour prolongé au contact des sécrétions digestives.Elle peuvent contenir jusqu\u2019à 40 à 50% d\u2019hydroxide de sodium ou de potassium, et donc provoquer une nécrose de liquéfaction identique à celle que l\u2019on observe lors des ingestions de caustiques.Selon le site atteint, des érosions de vaisseaux majeurs peuvent survenir.Un autre méca- [nisme possible est l\u2019électrolyse tissu- | laire causée par le passage d\u2019un courant Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 LR cut de bas voltage.Enfin, la compression de la muqueuse digestive peut entraîner une nécrose et une perforation.Certains ont également craint une intoxication mercurielle, puisque certaines batteries peuvent contenir jusqu\u2019à 21 g d\u2019oxyde de mercure, et que certaines d\u2019entre elles se sont complètement ouvertes dans l\u2019intestin.On doit naturellement se demander si les risques de l\u2019ingestion d\u2019une batterie n\u2019ont pas été surestimés, étant donné que les cas publiés sont habituellement ceux qui se sont compliqués.Des réponses satisfaisantes à la plupart des questions qu\u2019on se pose à ce sujet semblent apportées par un article récent qui rassemble un total de 56 cas, soit la plus grande série mondiale*.L\u2019éditorial qui accompagne cet article\u2019 propose un protocole d'évaluation et de traitement centré sur les principales conclusions tirées de cette série.Tout d\u2019abord, les auteurs nous rappellent qu\u2019une batterie d\u2019un diamètre inférieur à 18 mma très peu de chances de rester bloquée dans l\u2019oesophage, contrairement aux batteries plus grandes, et notamment celles qui mesurent 23 mm de diamètre.Un point de repère utile est de comparer les dimensions de la batterie ingérée à celles des pièces de monnaie.® pièce de 10 sous : 17 mm de diamètre ® pièce de 1 sou : 18 mm de diamètre © pièce de 5 sous : 20 mm de diamètre © pièce de 25 sous : 23 mm de diamètre L\u2019immense majorité des problèmes sérieux et des décès sont survenus lorsque des batteries sont restées bloquées dans l\u2019oesophage.Par contre, les risques associés à la présence de batteries plus distalement dans le tube digestif semblent avoir été fortement surestimés.À cet égard, plusieurs constatations intéressantes ont été faites : 1.L'emploi du sirop d\u2019ipéca ne semble pas utile : 4 échecs sur 4 ont été rapportés.De plus, certains craignent que lors des vomissements induits, la batterie puisse être aspirée dans les voies respiratoires.2.L\u2019exérèse endoscopique de batteries présentes dans l\u2019estomac s\u2019est soldée par des échecs dans 62% des cas.3.Le temps nécessaire à l\u2019évacuation spontanée, lorsque l\u2019oesophage a été franchi, varie de 14 heures à 7 jours.Les auteurs suggèrent donc la conduite suivante : ° Si un enfant a avalé ou est suspect d\u2019avoir avalé une batterie, il faut faire une radiographie couvrant toute l\u2019étendue du naso-pharynx à l\u2019anus.° Si la batterie est bloquée dans l\u2019oesophage, il faut l\u2019enlever immédiatement.Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une ingestion récente (moins de 24 heures), et que le patient est asymptomatique, la meilleure technique semble être l\u2019exérèse au moyen d\u2019une sonde de Foley.Dans les autres cas, l\u2019exérèse endoscopique est conseillée.Il faut se souvenir qu\u2019une sténose cicatricielle est possible, surtout après un séjour prolongée Si la batterie a dépassé l\u2019oesophage, et que l\u2019enfant est asymptomatique, ce qui est habituel, il peut être retourné à domicile.Les parents examinent chaque selle, et une surveillance téléphonique est réalisée par le médecin traitant.L\u2019administration d\u2019huile minérale, de métoclopra- mide ou de cathartiques peut être envisagée.Des contrôles radiologiques sont inutiles.Si la batterie n\u2019a pas été éliminée spontanément après 7 jours, une radiographie est effectuée pour la localiser.Si elle est dans l\u2019intestin grêle, des cathartiques peuvent être utilisés ; si elle est dans le colon, des lavements peuvent être utiles.En cas d\u2019échec, une intervention chirurgicale peut alors être envisagée.Si au contraire, l\u2019enfant est symptomatique, ce qui est tout à fait exceptionnel, il est nécessaire de considérer la possibilité d\u2019une intoxicaion mercurielle, et, dans certains cas, d\u2019envisager une opération.La digitale L\u2019intoxication digitalique demeure dangereuse.La dose létale probable serait de 20 à 50 fois la dose d\u2019entretien quotidienne.Des taux sériques de 1,5 à 5 ng/ml correspondent a une intoxication légère, ceux de 5 à 15 ng/ml à une intoxication modérée, ceux de 10 à 45 ng/ml à une intoxication sévère.Cette intoxication peut se manifester par des problèmes extracardia- ques : anorexie, nausées, vomissements, céphalées, diarrhée, somnolence, coma, convulsions, troubles visuels et hyperkaliémie.Par ailleurs, des arythmies diverses peuvent apparaître : bradycardie, extrasystoles, tachycardie ventriculaire, bloc sino-atrial, bloc au- riculo-ventriculaire, fibrillation auriculaire ou ventriculaire etc.Le traitement actuel comporte l\u2019évacuation gastrique, l\u2019administration de charbon de bois activé, la surveillance de la kaliémie, de l\u2019électrocardiogramme et de la digitalémie, le traitement de l\u2019hyperkaliémie, qui est l\u2019une des manifestations de l\u2019intoxication sévère, le traitement de l\u2019hypoka- liémie (qui peut favoriser les effets toxiques de la digitale), les diverses mesures anti-arythmiques : atropine, 1035 xylocaïne, propranolol, cardio-version et cardio-stimulateur.L\u2019hémoperfu- sion sur charbon de bois pourrait avoir une certaine utilité dans les cas graves.Cet ensemble de mesures thérapeutiques demeure relativement peu satisfaisant, puisque la mortalité peut atteindre 20%.Récemment, plusieurs auteurs ont rapporté l\u2019utilisation de fragments Fab d\u2019anticorps anti-digoxine®\u2019.Ces anticorps sont obtenus en injectant chez l\u2019animal un complexe digoxine- albumine.Les anticorps spécifiques ainsi produits sont purifiés puis fragmentés au moyen de papaïne.Les fragments obtenus conservent leur spécificité immunologique, et, en raison de leur poids moléculaire plus faible se distribuent et sont éliminés plus rapidement.Leur utilisation a été raportée chez une trentaine de patients.La plupart des patients étaient dans un état désespéré, et plusieurs avaient présenté un ou plusieurs épisodes de fibrillation ventriculaire.Ces intoxications s\u2019étaient révélées pour la plupart réfractaires au traitement habituel.Les résultats ont été spectaculaires : la majorité des patients ont répondu complètement et rapidement à ce traitement, et n\u2019ont présenté aucun effet secondaire.En raison des réactions d\u2019hypersensibilité possibles, il est recommandé d\u2019effectuer au préalable un test intradermique, puis d\u2019administrer une dose- test intra-veineuse, avant d\u2019injecter la dose thérapeutique.Il ne reste qu\u2019à espérer que ces résultats seront plus largement confirmés, et que les problèmes actuels de production de ces anticorps seront résolus.Une approche de ce type est entièrement nouvelle, et il sera intéressant de voir si des anticorps contre d\u2019autres agents toxiques pourront être produits.L\u2019hémoperfusion Il s\u2019agit du passage direct du sang au travers d\u2019une capsule contenant du matériel absorbant (résine ou charbon de bois), pour enlever des substances toxiques endogènes ou exogènes de la circulation.Cette technique a fait l\u2019objet d\u2019une revue récente\u201d.Elle doit être réalisée dans le cadre d\u2019un service d\u2019hémodialyse, mais tout omnipraticien ou pédiatre susceptible de voir des enfants intoxiqués devrait en connaître l'existence et les indications.Expérimentée dès 1964, l\u2019hé- moperfusion s\u2019est heurtée initialement à de nombreuses difficultés, et notam- 1036 ment à des embolies de charbon de bois et à une perte des éléments figurés du sang.La microencapsulation par une couche enrobante a permis le développement de capsules plus sûres.Plusieurs complications demeurent cependant possibles : embolies, thrombopé- nie, hypocalcémie, hypotension artérielle et hypothermie.Lorsque ces difficultés surviennent, elles sont habituellement mineures.De très nombreuses substances peuvent être enlevées par hémo- perfusion.Parmi les plus courantes, citons les salicylates, l\u2019acétaminophène, les alcools éthylique et méthylique, la théophylline, l\u2019isontazide, la carbama- zépine, la phénytoine, les antidépresseurs tricycliques, les barbituriques, le diazepam, les phénothiazines, la digitale, plusieurs herbicides et insecticides, le tétrachlorure de carbone et la thyroxine.Ce traitement semble également utile dans les cas d\u2019ingestion d\u2019Ammanite phalloïde.La clearance de plusieurs substances est plus élevée avec l\u2019hémo- perfusion qu\u2019avec l\u2019hémodialyse.Papadopoulou\u201d résume de la façon suivante les indications principales de l\u2019hémoperfusion : ® Intoxication sévère (choc, apnée, hypothermie, etc.) ; ® ingestion d\u2019une dose fatale ; ® taux sérique dans la zone fatale ; ® atteinte rénale ou hépatique interférant avec l\u2019excrétion et/ou la détoxification (cette atteinte peut soit être pré-existante, soit être secondaire à l\u2019intoxication ; ® ingestion de substances qui se transforment en métabolites très toxiques (ex.méthanol, qui se transforme en formaldéhyde et en acide formique) ; ® détérioration progressive malgré un traitement de support adéquat ; © coma prolongé ; ® maladie chronique préexistante (ex.fibrose kystique du pancréas) ; ® complications graves (ex.pneumonie d'aspiration) ; © substances à toxicité retardée (ex.acéta- minophène, paraquat, amanitine, etc.).En résumé, l\u2019hémoperfusion s'impose comme un moyen thérapeutique très efficace dans un grand nombre d\u2019intoxications graves.Les patients qui peuvent en bénéficier doivent étre dirigés rapidement vers un centre d\u2019hémodialyse.Activated charcoal, given as multiple doses, seems to increase significantly the elimination of phenobarbital.The ingestion of a battery should be considered as potentially dangerous : perforation of the esophagus and exsangui- nation are possible.Digoxin-specific Fab J antibody fragments appear to be highly effective in serious digitalis poisoning.Charcoal hemoperfusion can accelerate the elimination of many poisons.Bibliographie 1.Neuvonen P.J.et Elonen E.: Effect of activated charcoal on absorption and elimination of phenobarbi- tone, carbamazepine and phénylbutazone.Eur.J.Clin.Pharmacol., 1980 ; 17: 51-57.2.Berg M.J., Berlinger W.G., Goldberg M.J., et coll.: Acceleration of the body clearance of phenobarbital by oral activated charcoal.N.Engl.J.Med.1982 ; 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digoxin ingestion in a child.Pediatrics, 1982 ; 70: 468-471.10.Papadopoulou Z.L.et Novello A.C.: The use of hemoperfusion in children : part, present and future.Ped.Clin.N.Amer., 1982 ; 29: 1034-1052.suite de la page 1026 19.Mohr G., Martinez S.N., Signorelli C.D.: L'intérêt de l'anastomose extra-intracrânienne prophylactique dans le traitement des anévrysmes artériels cérébraux par occlusion proximale de la carotide interne dans le cou (abstract).Rencontre scientifique de I\u2019 Association des neurochirurgiens de la province de Québec, Montréal, 7 mai 1982.20.Rhoton A.O.: Microsurgical treatment of occlusive cerebrovascular disease.Comprehensive therapy.1979 : 5 (11): 39-47.21.Schirmer M., Mohr G.: Indikationen zur Extra- Intrakraniellen Bypass-Operation.Die Berliner Aerz- tekammer, 1978 : 9.22.Spetzler R.F.: Extracranial-intracranial arterial anastomosis for cercbro-vascular disease.Surg.Neurol., 1979 ; 11:157-161.23.Yamamoto Y.L., Thomson C.J., Meyer E., Robertson J.S., Feindel W.: Dynamic positron emission tomography for study of cerebral hemodynamic in a cross-section of the head using positron emitting Ga- EDTA and Kr.Computed tomography, 1977 ; 1:43-56.24.Yasargil M.G., Yonekawa Y.: Results of micro- surgical extra-intracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia.Neurosurgery.1977 ; 1:22- 24.L'UNION MÉDICALE DU CANADA te situ fd it ét ji Bl 0 1 it il lig il I i i ; irl i y d i Û 0 y fi | i i Bemba [ha i ii dl I il i iE ; ) | il ia il | i ! | 3 { ! hot i \u2018 i Leeroy; Ÿ ex Teal al 0 Ig bey | 4 Dion LÉ | ROUE 10 905 I ately A PRESE i qu WIS i | Hi a i ) ERelsRI FI gi) I I | i \u201d., SI®) | a i j Shu gf ¥ | 0 phen i i fir J i i ll DJ RAD | | LJ uid | | | sidberg Yi § fc of pg al PE Ri Em 1} PQ ORT \u2018HOS ea doi i ar D' i il Lu Bnd 7 StS.Ai 3 | Ag i HAN i i Disb dan Aig | i Fz EN DE in 3.ied om, : ê bite d'u | | data Ë 2: | \u2018 aber.el olf Ë | : th Fab fam i i mes, (51: i | ol Wis, in si il # jt .a I 3 i | | | ja)S.ded an | [i il i | | : It his w Nd | vd sl li | i | | | (The ert od à # | | | | A: Ë | i a | i il I 3 | | fh i | TT | LU ; ee li i ; i] i ) CD il 3 pe po ù A H 1 Ja {i pie D i 23 ie il [A 4 | gfe?i Sag, ie G4 oy, i go ik: paies À Un sai ; i sus | | ik 2 | git Sear of pa i! I REDD, Ay pale be\u201d we = = Ie / i j ch, he A th SES BESOINS D\u2019'AUJOURD'HUI.\u2018 UN TRIPHASIQUE A DOSE FAIBLE OFFRANT - UNE APPROCHE PLUS PHYSIOLOGIQUE 2 @ À LA CONTRACEPTION ORALE | LA PROTEGE CONTRE LA GROSSESSE, LUI OFFRE LA TRANQUILLITÉ D'ESPRIT.me Efficacité élevée.Supprime constamment l'ovulation Excellent contrôle du cycle.Démontre un schéma comparable à celui signalé pour les contraceptifs à dose plus élevée\u201d Faible fréquence d'effets secondaires indésirables.Les recherches cliniques signalent un minimum d'effets secondaires comme la tension prémenstruelle, les maux de tête et l'acné\u201d Pas d'effet significatif sur le poids ou la pression sanguine.\u201d Prendre les comprimés est facile.ORTHO 7/7/7 est livré dans le Distributeur de comprimés DIALPAK* \u201cDébut-dimanche\u201d pour 21 ou 28 jours\u2026emballage grâce auquel prendre des comprimés triphasiques est devenu chose facile.as RE 0 Les recherches cliniques sur les formules contenues \u201cyo CA es fn, dans ORTHO 7/7/7 ont englobé 2,759 patientes gin x / RA md pour 33,699 cycles.\u201d A yy { ME i 21jours, 35 meg , > Éthinyl oestradiol .po | -\u2014 7 jours 0,5 mg noréthindrone 7 jours 1,0 mg noréthindrone 7 jours 0,75 mg noréthindrone | CONFIANCE EN DEMAIN.CONTIENT DE LA NORÉTHINDRONE, APAISE VOS INQUIETUDES ENVERS UNE THERAPIE CONTINUE.DES RECHERCHES SCIENTIFIQUES CONTINUES INDIQUENT que le type de progestogène, ainsi que la dose, sont devenus un souci important à cause du caractère continue de la thérapie.De nouvelles recherches cliniques à grande échelle ont démontré que la noréthindrone exerce moins d'effets sur le métabolisme des lipides\"*** et des hydrates de carbone\u201d\u201c que n'importe quel autre progestogène utilisé dans les contraceptifs oraux d'aujourd'hui.Moins d'effet sur le métabolisme des lipides.\"Nous concluons, donc, que si les changements dans les niveaux de HDL et de HDL» doivent être évités, le progestogène préféré est l'estrane noréthindrone et non le gonane norgestrel, à n'importe quelle proportion ou dose couramment et largement prescrite:* Moins d'effet sur le métabolisme des hydrates de carbone.\u201cLes produits de 30 à 35 mcg d'oestrogène avec le norgestrel causent des changements des hydrates de carbone, tandis que ceux avec la noréthindrone sont relativement libres d'effets: #2 TRIPHASIQUE AVEC Répond à ses besoins.Assure votre con- NORETHINDRONE fiance.Présenté dans le Distributeur DIALPAK .un accessoire reconnu pour l'observance du traitement par la patiente. Vora, Indications: Contrôle de la conception.Contre-indications: Thrombophlébite, troubles thromboembo- liques, maladie cérébrovasculaire, thrombose coronaire ou antécédents de ces troubles.Maladies ou dysfonctions significatives du foie.Antécédents de jaunisse cholostatique, tumeur maligne connue où soupçonnée à un sein OU aux Organes génitaux, ou antécédents de ces troubles.Néoplasie connue ou soupçonnée dépendant de l'oestrogène; saignement vaginal anormal non dia- nostiqué.Grossesse confirmée ou soupçonnée.Pendant l'allaitement.Toute lésion oculaire associée à une affection vasculaire ophtalmique telle que la perte partielle ou complète de la vue, trouble du champ visuel ou diplopie, migraine classique.Avertissements: Cesser de prendre lamédication dés les premiers symptômes de: À.Affection thromboembolique.B.Perturbations de la vue dont: (i) perte gradueile ou soudaine, partielle ou complete de la vue; (ii) exophtalmie ou diplopie; (iii) apparition ou aggravation de migraine; (iv) papillite; (v) lésions vasculaires ophtalmiques.C.Apparition de maux de tête récidivants, persistants ou aigus, non diagnostiqués.D.Troubles psychiatriques.Écartez la possibilité de grossesse chez les patientes qui ont manqué une période menstruelle.Les femmes souffrant d'épilepsie, de diabète sucré, d\u2019asthme ou de dysfonctionnement cardiaque ou rénal ont besoin d'être surveillées de prés.Onasignalé que chezles femmes qui présentent des facteurs prédisposants pour une affection car- diovasculaire, les contraceptifs oraux constituent un risque supplémentaire.Après l'âge de 40 ans, l'administration des contraceptifs oraux pour contrôler ta fécondité ne devrait se faire que dans des circonstances exceptionnelles et après que le rapport entre les risques et les avantages ait été minutieusement évalué par la patiente et le médecin.Mise en garde: Avant utilisation, interrogez soigneusement la femme sur ses antécédents médicaux et procédez à un examen médical approfondi, comprenant la détermination de la pression artérielle et l'examen des seins, du foie et des organes pelviens.Pratiquez également un frottis de Papanicolaou.Effectuez le premier examen de rappel après six mois et les suivants au moins une fois par an.Ces examens doivent inclure tous les tests de la première consultation.Pour les femmes présentant des antécédents de jaunisse, les contraceptifs oraux ne pourront être prescrits que moyennant surveillance étroite.Celles qui ont été atteintes d'un ictère cholostatique, plus particulièrement durantune grossesse, doivent adopter une autre méthode de contraception.Un prurit intense généralisé ou Un ictère dicteront la suspension de la médication jusqu\u2019à ce que le problème soit résolu.Si la jaunisse est du type cholostatique, le contraception orale devra être supprimée.Des modifications dans la composition de la bile et l'apparition de calcuis biliaires à cholestérol ont été signalées chez certaines patientes prenant des contraceptifs oraux.Des néoplasmes hépatiques et des hyperplasies nodulaires ou dysem- bryoplasies ont été signalés chez les usagères de contraceptifs oraux.Bien que ces tumeurs soient peu communes, elles ontnéan- moins déclenché des hémorragies intra-abdominales mortelles et ælles ne doivent pas être perdues de vue chez les femmes qui éprouvent une douleur abdominale aiguë ou chez lesquelles on décèle une masse abdominale où des indiçes de saignement intra- abdominal.Les femmes présentant de l'hypertension artérielle essentielle peuvent prendre des contraceptifs oraux moyennant surveillance étroite.l! est indiqué de supprimer la médication en cas d'augmentation soudaine de la tension artérielle chez les femmes précédemment normotendues ou hypertendues.Les femmes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de diabète doivent être surveillées étroitement.Les patients qui souffrent de diabète latent et qu'il est possible de surveiller étroitement peuvent prendre des contraceptifs oraux.Les femmes jeunes atteintes de diabète latent d'origine récente bien contrôlé et non associé à de l'hypertension ou à d'autres indices de maladie vasculaire doivent être étroitement surveillées.En présence d'affections métaboliques ou endocriniennes et lorsque le métabolisme du calcium et du phosphore est anormal, une évaluation clinique minutieuse doit précéder l'administration du médicament.Le risque de complications attribuables à une insuffisance cortico- surrénale semble minime lors du traitement aux contraceptifs oraux.Les combinaisons oestrogène-progestogène peuvent en- trainer une augmentation des lipoprotéines piasmatiques; elles ne seront donc administrées qu'avec circonspection aux femmes atteintes d'hyperlipoprotéinémie préexistante.Pour les femmes atteintes d'une maladie fibrokystique des seins, fa prescription de contraceptifs oraux devra faire l'objet d\u2019une décision mûrement réfléchie.Tout saignement vaginal prolongé et irrégulier nécessite une investigation pour exclure toute possibilité de grossesse ou de néoplasme.Les patientes présentant des tumeurs fibroïdes doivent être surveillées de près.L'hypertrophie soudaine, la dou- PAAB CCPP OUR LES BESOINS D'AUJOURD'HUI, ET LA CONFIANCE EN DEMAIN.ORTHO/77 leur ou la sensibilité des tumeurs fibroïdes utérines exigent la cessation de la médication.Avant de prescrire la médication aux adolescentes, vérifiez si leur développement squelettique est normal, les contraceptifs oraux pouvant accélérer la soudure des cartiliages épiphysaires.Le traitement aux contraceptifsoraux peut masquer le début de la ménopause.En général, les femmes qui arrivent à la fin de leurs années de fécondité présentent un risque croissant de complications circulatoires et métaboliques, principalement entre trente-cing et quarante ans.ll est souhaitable que ces femmes utilisent les contraceptifs oraux moins longtemps et qu'elles évitent de fumer.Celles qui ont des antécédents de troubles émotionnels, particulièrement de type dépressif, risquent davantage d\u2019avoir une récurrence.En présence d'une récurrence grave et lorsqu'une méthode anticonceptionnelle est désirable, il faut cesser l'administration de la médication en faveur d'une méthode de contraception non hormonale pendant une période d'essai afin de déterminer si le symptôme est associé au traitement.Les tests de laboratoire suivants ne peuvent être considérés comme concluants qu'à condition que l'usage des contraceptifs oraux ait été interrompu depuis deux à quatre mois: tests de la fonction hépatique; tests de la fonction thyroïdienne; tests de coagulation: tests de la fonction corticosurrénale; changements dans le profil endocrinien reproducteur; plus d'autres tests des phospholipides, des triglycérides, des valeurs du folate sérique, du métabolisme du tryptophane et du glucose sanguin.Les pathologistes doivent être avertis du traitement au contraceptif oral lorsque les prélèvements sont soumis pour examen.Après avoir cessé de prendre des contraceptifs oraux, la patiente doit adopter une méthode non hormonale de contraception et attendre le retour de ses cycles ovulatoires normaux avant de tenter de devenir enceinte.Les femmes qui ont des antécédents d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée secondaire et celles qui ont des cycles irréguliers peuvent ne pas ovuler ou présenter de l'aménorrhée après la fin d'un traitement avec une combinaison oestrogène-progestogène.Les aménorrhées, particulièrement celles qui sont associées dune sécrétion des seins continuant six mois ou davantage après l'abandon du traitement.nécessitent un examen minutieux de la fonction hypothalamo-pituitaire.Des anomaties foetales ont été signalées chez les enfants de femmes ayant pris des progesto- genes et/ou des oestrogénes pendant leur grossesse.L'innocuité des contraceptifs oraux pendant la grossesse reste encore à ORTHO démontrer.Avant d'entreprendre ou de poursuivre le régime contraceptif vous devez vous assurer que la femme n'est pas enceinte.La grossesse doit toujours être envisagée si le saignement de privation ne se manifeste pas.Des études rétrospectives ont fait état d'un risque accru de complications thrombogmboliques post-chirurgicales chez les usagères de contraceptifs oraux.Le traitement doit être interrompu au moins un mois avant une intervention chirurgicale à froid et ne peut être repris qu'au moins deux semaines après la sortie d'hôpital après une intervention chirurgicale susceptible d'augmenter le risque de thromboembo- lie.L'administration concomitante de barbituriques, rifampicine, phénylbutazone, phénytoïne ou ampicilline à provoqué chez certaines femmes une réduction de l'efficacité des contraceptils oraux et une fréquence accrue des saignements intermenstruels.Des vomissements et/ou une diarrhée peuvent réduire la résorption et l'efficacité des contraceptifs oraux.Si ces troubles se manifestent il est recommandé de recourir à une méthode de contraception supplémentaire durant le restant du cycle.L'augmentation du risque de réactions défavorables graves suivantes a été associée à l'usage des contraceptifs oraux: throm- bophlébite; embolie puimonaire ;thrombose mésentérique: lésions neurooculaires; infarctus du myocarde; thrombose cérébrale, hémorragie cérébrale; hypertension; tumeurs hépatiques bénignes, maladies de la vésicule biliaire, anomalies congénitales Les réactions défavorables suivantes ont également été signalées chez les femmes prenant des contraceptifs oraux: nausées et vomissements; symptômes gastro-intestinaux; saignements intermenstruels et saignotements; modification dans le flux menstruel; dysménorrhée, aménorrhée, stérilité temporaire; oedéme; chloasma; mélasme, changements dans les seins; changement pondéral; hyperplasies glandulokystiques de l'endomêtre; diminution de la lactation lorsque le traitement à commencé immédiatement post-partum; ictére cholostatique; migraines; augmentation du volume des fibromyomes utérins; éruption cutanée; dépression nerveuse; réduction de la tolérance des hydrates de carbone; candidiase vaginale; syndrome pseudo-prémenstruel; intolérance des verres de contact; changement dans la courbure de la cornée; cataractes; changement dans la libido; chorée; changement dans l'appétit: syndrome pseudokystique, maux de tête; nervosité, étourdissements; hirsutisme: alopécie du cui chevelu, érythème polymorphe; érythème noueux; éruption hémorragique; vaginite; porphyrie; fonction rénale défectueuse Posologie: ORTHO 7/7/7 - régime de 21 jours: un comprimé blanc par jour pendant 7 jours, et ensuite un comprimé pêche pâle par jour pendant 7 jours, suivis d'un comprimé pêche foncé par jour pendant 7 jours; ensuite 7 jours sans médicament.Administration cyclique.ORTHO 7/7/7 - régime de 28 jours: un comprimé blanc par jour pendant 7 jours, et ensuite un comprimé pêche pôle par jour pendant 7 jours, suivis d'un comprimé pêche foncé par jour pendant 7 jours, et ensuite d'un comprimé inarte vert pendant 7 jours.Administration continue.Présentation: Chaque comprimé blanc portent sur les deux côtés la mention \u201cORTHO 1/2\" contient 0,5 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthinyl oestradiol.Chaque comprimé pêche pâle ayant sur les deux côtés la mention \"ORTHO 735\u201d contient: 0,75 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthinyl oestradiol.Chaque comprimé pêche foncé portant sur les deux côtés la mention \u201cORTHO 1\" contient: 1 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthinyl oestradiol Dans le régime de 28 jours, les comprimés verts contiennent des ingrédients inertes.Disponible dans un Distributeur de comprimés DIALPAK* \"Début-dimanche\u201d pour 21 ou 28 jours.Références: 1.Wahl, Patricia, et al, Effect of Estrogen/Progestin Potency on Lipid/Lipoprotein Cholesterol, New England Journal of Medicine.308:862-867, 1983.2.Spellacy, William N., Carbohydrate Metabolism During Treatment with Estrogen, Progestogen.and Low-Dose Oral Contraceptives, American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.6, 732-734, 1882.3 Wynn, Victor, et al, The Effect of Progestins in Combined Oral Contraceptives on Serum Lipids with Special Reference to High-Density Lipopro- teins, American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.6, 766-772, 1982.4.Knopp, Robert H., et al, Effects of Oral Contraceptives on Lipoprotein Triglyceride and Cholesterol Retationships to Estrogen and Progestin Potency.American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol.142, No.6, 725-731, 1982.5 Pasquale, Samuel A, at al.Results of a study to determine the effects of three oral contraceptives on serum lipoprotein levels.Fertility and Sterility, Vol.38, No.5, 1982.8.Wynn, Victor, Effect of duration of low dose oral contraceptive administration on carbohydrate metabolism.American Journal of Obstetrics and Gynecology.Vol.142, No.6, 739-746, 1982.7.Monographie du produit 8.Données déposées, Ortho Pharmaceutique (Canada) Liée.\u201cMarque déposée OOrtho 1983, Ortho Pharmaceutique [Canada! utée., Don Mills, Ontario | Jl Rs v = .-» + cou al pe CaPierre Bou?mil fervent vente Pour ce carde à plu pour ai compre asi ppl L'étude modal enine) lone thez || L'étude ll, i Ventaicu CUlèire Rel de IN 0 ke + og Moje ; le pr Ware \u2014 Etudes électrophysiologiques post-opératoires L'utilisation des électrodes épicardiques pour l\u2019évaluation électrophysiologique du traitement chirurgical des arythmies ventriculaires Résumé SE Nous avons évalué chez 24 patients la pertinence des études de stimulation programmée de l\u2019épicarde ventriculaire après une intervention chirurgicale électro-physiologique pour tachycardie entriculaire rebelle.Pour ce faire, nous avons utilisé des électrodes laissées sur l\u2019épi- arde des ventricules droit et gauche au moment de l\u2019opération plutôt que de répéter un cathétérisme cardiaque post-opératoire pour avoir accès aux ventricules.Le protocole de stimulation «= Jçomprenait l'introduction de 1, 2 puis 3 impulsions prématurées pri ainsi que de brefs épisodes de stimulation ventriculaire rapide, - appliquées à 2 fois la valeur du seuil diastolique.» JL\u2019étude était considérée comme positive si l\u2019une ou l\u2019autre des 1 modalités de stimulation réussissait à induire une tachycardie entriculaire de 10 complexes ou plus.Quatorze patients (groupe ) ont eu une étude négative, après stimulation des 2 ventricules chez 11 patients et du ventriculaire gauche seulement chez 3.L\u2019étude a été définie comme positive chez 10 patients (groupe ID), après stimulation du ventricule droit chez 6 patients et du Nu EE J iit ji 5 , stout it »w# Éventricule gauche dans 4 cas.Aucune récidive d\u2019arythmie ventri- «mw Eculaire ou de mort subite n\u2019a été notée dans le groupe I après un pat si frecul de 15 = 7,3 mois alors que dans le groupe II, 4 patients gl (40%) ont présenté un incident majeur d\u2019arythmie après un recul de 20 + 6,1 mois (p = 0,009).Nous concluons que notre méthode de stimulation ventriculaire post-opératoire est un (moyen adéquat d\u2019identifier les patients qui demeurent à haut ris- jque après le traitement chirurgical de leur tachyarythmie ventri- /culaire.\u201cI ine\u201d | td\u201d SA pl y Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Pierre Pagé®, Joaquin G.Arciniegas®, Vance J.Plumb®, Samuel H.Zimmern®, Richard W.Henthorn®, Robert B.Karp® et Albert L.Waldo\u201c\u201d a 5 à u cours des 10 dernières années, le développement d\u2019une approche chirurgicale basée sur l\u2019électrophysiologie a donné un es- sort nouveau au traitement des tachyarythmies ventriculaires'.Les études de stimulation programmée ont été d\u2019une aide précieuse en période pré-opératoire pour préciser le diagnostic et le mécanisme de l\u2019arythmie ventriculaire\u201d*.Par contre, en période post-opératoire, la méthodologie et la signification clinique de l\u2019exploration électrophysiologique n\u2019ont pas été établies en fonction de l\u2019efficacité à long terme de l\u2019intervention chi- Départements de médecine et de chirurgie, Université de l\u2019Alabama à Birmingham, Birmingham, Alabama.Travail subventionné en partie par \u201cSCOR for Ischemic Heart Disease Grant HL17667\u201d.1) Boursier du Conseil de recherches médicales du Canada : Université de l\u2019Alabama à Birmingham et Centre de recherches de l\u2019Hôpital du Sacré-Coeur, Université de Montréal.2) Assistant professeur de médecine, Université de l\u2019Alabama à Birmingham.3) Professeur de chirurgie, service de chirurgie cardio-vasculaire, Université de l\u2019Alabama à Birmingham.4) Professeur de médecine, chef du service d\u2019arythmie, Université de I\u2019 Alabama à Birmingham.Tirés à part : Docteur Pierre Pagé, Service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, Hôpital du Sacré-Coeur, 5400, boul.Gouin Ouest, Montréal (Québec) H4J 1C5.Article reçu le : 27.1.83 Avis du comité de lecture le : 25.2.83 Acceptation définitive le : 22.3.83 1041 rurgicale.La plupart des auteurs proposent de répéter l\u2019épreuve de stimulation programmée de 10 à 30 jours après l\u2019opération, au moyen d\u2019un nouveau cathétérisme cardiaque par l\u2019introduction d\u2019électrodes dans les ventricules droit et gauche**.À l\u2019Université de l\u2019Alabama à Birmingham, ces études de stimulation programmée sont pratiquées au cours des 2 premières semaines postopératoires grâce à l\u2019emploi d\u2019électrodes temporaires laissées sur l\u2019épi- carde des 2 ventricules lors de l\u2019intervention, au lieu d\u2019utiliser l\u2019approche endoveineuse.Le présent travail vise à déterminer si cette méthode est un moyen adéquat de prédire la récidive d\u2019arythmies ventriculaires ou la mort subite chez ce groupe de patients à haut risque.Matériel clinique et méthodes Nous rapportons ici 24 des 51 patients souffrant de tachyarythmies ventriculaires récidivantes dues aux complications d\u2019une maladie coronarienne qui ont été soumis à un traitement chirurgical entre août 1978 et octobre 1982 dans notre institution (UAB).L'intervention visait à réséquer ou isoler le tissu myocardique arythmo- gène localisé par cartographie endocar- dique en rythme sinusal.Des vingt-quatre patients qui font l\u2019objet de la présente étude, les patients suivants ont été exclus : les décès opératoires (8 cas), les patients non soumis à l\u2019épreuve de stimulation (5 cas au début de notre expérience), les patients évalués par exploration endo- cavitaire conventionnelle (3 cas) et les patients dont le suivi était inférieur à 6 mois (11 cas).Avant la fermeture du thorax, 3 paires d\u2019électrodes temporaires (Davis & Geck 957-630-0 Flexon) sont laissées sur l\u2019épicarde : une paire sur l\u2019oreillette droite, une sur le ventricule droit et une sur le ventricule gauche.Ces électrodes sont extériorisées à la peau et adéquatement isolées lorsque non utilisées à des fins d\u2019enregistrement ou de \u201cpacing\u201d temporaire\u2019.L\u2019étude électrophysiologique fut pratiquée idéalement le 7° jour postopératoire (en moyenne 8,9 jours) en amenant le malade dans le laboratoire d\u2019électrophysiologie sans aucune séda- tion.Un appareil Electronics-for- Medicine DR-12 fut utilisé pour recueillir les dérivations I, II, III et V, de I'électrocardiogramme de surface ainsi 1042 que les électrogrammes de I\u2019oreillette droite et des 2 ventricules.Ces tracés furent enregistrés simultanément sur papier photographique à 100mm/sec.et sur ruban magnétique en vue d\u2019une analyse subséquente.La stimulation fut délivrée par un stimulateur programmable (Medtro- nic, Modèle 1349) donnant une onde d\u2019impulsion rectangulaire d\u2019une durée de 2 millisecondes et d\u2019une amplitude égale à 2 fois la valeur du seuil diastolique.Le protocole de stimulation comprenait : 1) l\u2019introduction de !, 2, puis 3 extrastimuli ventriculaires qui balaient la diastole jusqu\u2019à la période réfractaire du ventricule, avec 2 cycles différents de stimulation ventriculaire basale de 8 battements, 2) de brefs épisodes de stimulation ventriculaire rapide, croissant en paliers de 20/minute jusqu\u2019à perte de capture | : 1 des ventricules.Ces études furent pratiquées les unes après les autres sur le ventricule droit d\u2019abord.Si aucune réponse ventriculaire significative n\u2019était induite, le protocole de stimulation était répété au complet sur le ventricule gauche.Une étude fut définie comme positive si la stimulation programmée induisait une tachycardie ventriculaire de 10 cycles consécutifs ou plus.Si la tachycardie ne s\u2019arrêtait pas spontanément en deçà de 30 secondes ou était mal tolérée hémodynamiquement, une stimulation ventriculaire rapide (overdrive) ou une cardioversion électrique étaient immédiatement instituées.Les patients qui ont eu une épreuve positive ont été soumis à des études électrophysiologiques sériées de façon à sélectionner une médication an- tiarythmique apte à supprimer l\u2019induction de tachycardie ventriculaire par stimulation programmée, puis congédiés de l\u2019hôpital avec cette thérapie.Le devenir à long terme (révisé en septembre 1982) des patients dont la première étude post-opératoire était négative a été comparé par le test du Chi-carré à celui des patients ayant eu une étude positive.Nous avons considéré comme événement majeur d\u2019arythmie à long terme toute mort subite non monitori- sée et toute tachycardie ventriculaire documentée et n\u2019étant pas le résultat d\u2019un collapsus hémodynamique.Résultats Le seuil de stimulation a été de 7,5 + 3,7 mA sur le ventricule droit et de 6,2 = 3,4 mA sur le ventricule gauche, cette différence n\u2019étant pas statistiquement significative.Selon le résultat de la première épreuve de stimulation pratiquée après l\u2019opération, les 24 patients furent divisés en 2 groupes: 14 patients ont eu une étude négative (groupe I) et 10 patients ont eu une étude positive (groupe ID) (fig.1).Les patients du groupe 1 ont été congédiés sans aucune thérapie an- tiarythmique à l\u2019exception de 2 patients qui recevaient déjà de la quinidine au moment de l\u2019étude électrophysiologi- que à cause de tachycardie supraventri- culaire survenue dans la période postopératoire immédiate.Les patients du groupe II ont été soumis a des études électrophysiologiques sériées dans le but de trouver une médication qui réussisse à supprimer l'induction de la tachycardie ventriculaire.Ceci fut possible chez 4 patients (groupe I1A), mais 6 patients ont dû étre congédiés avec une médication inapte à supprimer l\u2019induction de tachycardie ventriculaire (groupe IIB) (fig.1).Les 2 ventricules ont été stimulés chez 11 (79%) des patients du groupe I et chez 3 (30%) des patients du groupe Il.Les raisons pour ne vérifier qu\u2019un seul ventricule ont été : 1) la positivité de l\u2019épreuve sur le premier ventricule dans 4 cas, 2) un mauvais fonctionnement (seuil très élevé) des électrodes dans 3 cas, 3) une paire d\u2019électrodes disponibles sur un seul ventricule dans 2 cas et 4) l\u2019inconfort en cours de stimulation du ventricule gauche chez 1 patient (stimulation du nerf phrénique gauche).Le mode d\u2019induction de la tachycardie (tableau I) fut le troisième extrastimulus chez 6 patients (25% du total) et la stimulation du ventricule gauche chez 4 patients (16% du total).Trois des patients induits en tachycardie ont dû subir une cardiover- sion en cours d'étude alors que 2 patients ont vu leur arythmie se terminer spontanément en moins de 30 secondes.Il fut possible de terminer la tachycardie par stimulation ventriculaire rapide (overdrive) chez les 5 autres patients.Les résultats à long terme sont résumés dans le tableau II.Avec un recul moyen de 15 mois, aucun patient du groupe I n\u2019a présenté d\u2019événement majeur d\u2019arythmie.Cependant, 40% des patients du groupe II ont eu un problème majeur durant 20 mois de recul moyen : mort subite chez 3 patients et récidive de tachycardie ventriculaire L'UNION MÉDICALE DU CANADA J xh Fa éco batement program (roe 1 Ge a tite les unify cole fe: Hino bie tu \u201c| ometan 1 Te Bast quence.Sdeche duven Autres J 0 avaler Sends TA con Si.Peters Fou | Sent tus ton ch Sal thet ug, pe a k- ry Mens Wnty Det Ii fg Tog: lrg ek lind phys pet ode als Gs iy es dé qu, 0 de ap Jw its mer rhe mn és pates pl me Wi 1p eme vas des je dé | vith (fe pu ) du deh ii (15d rr du tu puis?fi je If {erm 8 ith se el fis: id Avec F 1 a frend 54 i @ J js pi ao ul f Première étude électrophysiologique post-opératoire i C 14 (groupe I) Congé SANS Rx AVEC Rx (+) 10 (groupe II) EEP sériées ) (+) AVEC Rx MALGRE Rx 4 6 (groupe IIA) , (groupe IIB) Figure 1 \u2014 Statut électrophysiologique des 24 patients lors de leur congé de l'hôpital.(EEP : étude électrophysiologique : Rx : médicaments antiarythmiques : (-) : réponse ventriculaire de moins de 10 battements ; (+) : réponse ventriculaire de plus de 10 battements , induite par la stimulation programmée).Groupe IA : Patients congédiés avec une médication apte à supprimer l\u2019induction iatrogénique de tachycardie ventriculaire.Groupe IIB : Patients sans arythmie cliniquement, mais dont la médication est inapte à prévenir l\u2019induction iatrogénique de tachycardie ventriculaire.soutenue dans l cas.La différence entre les 2 groupes est statistiquement significative (P = 0,009).Parmi ces 4 patients, le protocole de stimulation programmée avait été incomplet dans 2 cas (une mort subite et une tachycardie ventriculaire), omettant de répéter l\u2019introduction des extrastimuli avec une deuxième fré- | quence de stimulation ventriculaire ba- | sale chez l\u2019un et omettant la stimulation | du ventricule gauche chez l\u2019autre.Les 2 | autres patients, décédés subitement, | n\u2019avaient pas été soumis à des études | sériées car ils avaient été considérés à | tort comme négatifs (voir la discus- | sion).| Il faut aussi noter que 3 autres | patients (2 dans le groupe I et un dans le | groupe II) sont décédés de dysfonction | ventriculaire gauche sans arythmie, | dans la première année après l\u2019opération chirurgicale.Discussion Nous avons étudié 24 patients ayant subi une intervention chirurgicale électrophysiologique comme traitement d\u2019arythmies ventriculaires dues à | une maladie coronarienne.Notre étude | a démontré que les résultats de la première épreuve post-opératoire de sti- | mulation ventriculaire épicardique | constitue un indice sûr du risque futur de rechute d\u2019arythmie ou de mort subite.L'absence de problème d\u2019a- \u201c Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 le site de stimulation et 3) la définition d\u2019une réponse positive.1.Protocole de stimulation L\u2019introduction de 3 impulsions prématurées nous paraît indispensable pour identifier tous les patients possédant le substratum électrophysio- logique nécessaire à la récidive de tachyarythmies ventriculaires.En effet, 6 de nos patients (25%), dont les 4 qui ont par la suite été victimes de problèmes d\u2019arythmie, ont été identifiés par cette séquence additionnelle d\u2019impulsions.2.Site de stimulation Quatre patients (16%) ont vu leur tachycardie induite par la stimulation du ventricule gauche.Un de ces patients qui avait eu une première étude positive du ventricule gauche a reçu une médication antiarythmique.Une deuxième étude électrophysiologique épicardique a porté sur le ventricule droit et elle fut négative.Elle omettait Tableau I Mode d\u2019induction de la tachycardie ventriculaire: études post-opératoires Stimulation du Stimulation du Total ventricule droit ventricule gauche No % du No % du No % du total total total (24 pts) (24 pts) (24 pts) 1 ESV 0 0 0 0 0 0 2 ESV 3 12,5% 1 4% 4 16% 3 ESV 3 12,5% 3 12,5% 6** 25% PVR 0 0 0 0 0 0 Total 6 25% 4% 16% 10 41% Mode d\u2019induction de la tachycardie ventriculaire au cours de la première étude électrophysiologique post-opératoire.(ESV : extra-stimulus ventriculaire ; PVR : pacing ventriculaire rapide).* 16% des patiens ont été définis comme positifs grâce à la stimulation du ventriculaire gauche.** 25% des patients ont été définis comme positifs grâce à l\u2019introduction de 3 extrastimuli dans le protocole de stimulation programmée.rythmie chez les patients du groupe 1 fait contraste avec leur pourcentage élevé (40%) dans le groupe II, avec une différence hautement significative (P=0,009).Une étude positive identifie donc les patients à haut risque chez qui l\u2019on doit nécessairement rétablir la stabilité électrique du ventricule avant leur congé de l\u2019hôpital, avec une médication antiarythmique appropriée, même s\u2019ils ne présentent aucune arythmie ventriculaire clinique.Nous tenons à souligner 3 aspects importants dans la méthodologie de l\u2019exploration électrophysiologique utilisant des électrodes épicardiques : 1) le type de protocole de stimulation programmée, 2) cependant l\u2019étude du ventricule gauche.Trois mois plus tard, le patient présenta une rechute de tachycardie ventriculaire soutenue.Lors de sa ré- hospitalisation, l\u2019exploration endoca- vitaire du ventricule gauche était positive et celle du ventricule droit toujours négative.De plus, chez 2 patients victimes de mort subite, l\u2019étude du ventricule gauche seulement avait été positive. 3.Définition d\u2019une étude positive Au début de notre expérience, nous ne considérions comme réponse positive que les tachycardies d\u2019une durée supérieure à 30 secondes.Cependant, 2 patients ainsi considérés comme négatifs sont décédés subitement en décembre 1980.La stimulation programmée avait induit chez eux des tachycardies de courte durée mais comprenant plus de 10 battements.Depuis cette date, notre approche consiste à chercher, par études sériées, une médication qui puisse prévenir l\u2019induction par stimulation programmée de toute réponse ventriculaire de plus de 10 complexes.L'utilisation d\u2019électrodes épi- cardiques pour les études électrophy- siologiques post-opératoires n\u2019a pas été rapportée jusqu\u2019à maintenant.Nos observations sont donc difficilement comparables à celles d\u2019autres auteurs utilisant des cathéters endocavitaires.Les nombreux -travaux traitant des explorations électriques endocavitaires n\u2019ont malheureusement pas fait le consensus sur le nombre d\u2019extrastimuli à introduire ni sur la signification clinique des réponses ventriculaires invoquées?*\"*.Toutefois, la nécessité d\u2019appliquer la stimulation au ventricule gauche est de moins en moins controversée**!-18.19, Dans les études de stimulation épicardique post-opératoire que nous pratiquons, l\u2019importance de vérifier la stabilité électrique du ventricule gauche est d\u2019autant plus apparente qu\u2019un seul site ventriculaire droit n\u2019est étudié (celui où sont suturées les électrodes).La suture sur l\u2019épicarde du ventricule gauche d\u2019une paire additionnelle d\u2019électrodes temporaires est un geste anodin au cours de l\u2019intervention chirurgicale et évite de devoir pratiquer un cathétérisme du coeur gauche en période post-opératoire.L\u2019interprétation de la réponse ventriculaire évoquée par la stimulation programmée fait également l\u2019objet d\u2019une grande controverse\".La durée minimale de 30 secondes exigée par Josephson et coll.nous apparaît trop longue puisque 2 patients de notre série chez qui la stimulation programmée post-opératoire avait induit des tachycardies de plus de 10 cycles mais de moins de 30 secondes sont décédés subitement.Nous croyons donc que l\u2019induction par stimulation programmée épicardique de toute tachycardie ventriculaire de plus de 10 complexes indique que le patient court un grand risque et que des études électrophysiologiques sériées doivent être poursuivies dans le but de trouver une médication appropriée avant le congé de l\u2019hôpital.Conclusions 1.Une première étude électro- physiologique post-opératoire négative prédit un bon pronostic, pourvu que le protocole de stimulation soit appliqué aux 2 ventricules et comprenne l\u2019introduction de 3 extrastimuli, avec 2 fréquences différentes de stimulation ventriculaire basale.2.Une étude positive identifie les patients qui sont à haut risque et qui doivent être soumis à des études sériées visant à sélectionner un médicament antiarythmique qui soit apte à supprimer l\u2019induction de tachycardie ventriculaire par la stimulation programmée.3.La stimulation épicardique post-opératoire précoce nous apparaît Tableau II Suivi à long terme Recul Événements d\u2019arythmie Patients (mois) MS TV Total no(%) Groupe I (-) 15 + 7,3 0 0 00) 14 patients Groupe II (+) 20 + 6,1 3 1 4(40) 10 patients Groupe IIA-4 pts 1 1 2(50%) Groupe IIB-6 pts 2 0 2(25%) Total 24 pts 17 = 7,2 3 1 4(16%) Devenir a long terme de chaque groupe de patients.(MS : mort subite ; TV : tachycardie ventriculaire).Le groupe II est subdivisé en 2 parties : patients congédiés avec médication reconnue efficace par études électrophysiologiques sériées (IIA), et patients avec TV toujours déclenchable malgré les agents antiarythmiques.1044 donc comme un instrument adéquat pour l\u2019évaluation de la chirurgie des arythmies ventriculaires tout en évitant la répétition d\u2019un cathétérisme cardia- } que droit et gauche avec ses coûts et inconvénients additionnels.Summary The value of early postoperative epicardial stimulation after elec- trophysiologically directed surgery for ventricular tachyarrhythmias was assessed in 24 patients ; programmed ventricular stimulation was performed within 2 weeks of surgery and the follow-up period was of at least 6 months.Temporary epicardial wire electrodes left at the time of surgery rather than endocardial catheter electrodes were used for pacing.The stimulation protocol included the introduction of up to 3 ventricular extrastimuli and incremental burst pacing performed at twice diastolic threshold (7.5 + 3.7 mA for the right ventricle, 6.5 + 3.4 mA for the left ventricle, p = NS).A study was considered positive when ventricular tachycardia, defined as 10 or more repetitive ventricular responses, was induced by any pacing modality.Fourteen patients (group I) had a negative study : 11 patients, after stimulation studies performed on both ventricles, and 3 patients after stimulation studies performed on the left ventricle only.Ten patients (group IT) had a positive study : after stimulation of the right ventricle in 6 patients, and of the left ventricle in 4 patients.No arrhythmic events were observed in group ! during a mean follow-up of 15 + 7.3 months, while in group I, during a mean follow-up of 20 + 6.1 months, 4 arrhythmic events (40% incidence) occured despite anti-arrhythmic therapy (p + 0.009).The arrhythmic events in group II included sudden death (3 patients) and sustained ventricular tachycardia (1 patient).It is concluded that our protocol of epicardial programmed ventricular stimulation early after surgery for ventricular tachyarrhythmias : 1) predicts a good outcome if negative 2) identifies patients at a high risk for future arrhythmic events when positive, and 3) avoids post-operative cardiac catheteriza- tion.Bibliographie ° 1.Waldo A.L.(Guest Editor) : Seminar on Surgical therapy for ventricular tachycardia.Amer.J.Cardiol.1982 ; 49 (1) : 163.2.Fischer J.D.: Role of electrophysiological testing in the diagnosis and treatment of patients with known and suspected bradycardias and tachycardias.Prog.Car- diovasc.Dis., 1981 ; 24 (1) : 25-90.P page 1046 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ment tify ge i ten yy idan) © SES coûf RU iio afey of Sue fo MAS IG i ventiely Win?lmappe Tampon 11.40 id cat ig.Ty de mir a esti 2 When vet slo § pos, né fy.Four Tae 9 gion sud ape 5 peel a pans À y affer si fi nip | : np} ère ser] lov oop! (01 fe: yo § pit dn dd moll 4 ul pal der PT x pe pe f four ¥ .ot) here ry Roop iy A IN a ANG NEAR YAY, i BY SEN Au centile.RSS TON AT Tver.sie.[URES ANDI NPAT rs et Sse TD Fa rR SE Sead ity Ming FLINE BERENCH CANAD v Ore LEN V7 \u2018innocuité confirmé par plus | 30 millions de Tag i e 0 di (cimétidine CLASSE PHARMACOLOGIQUE Antagoniste du récepteur H, de l'histamine ACTION ; La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur H,.Elle inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique ainsi que la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la pen- tagastrine, la caféine et l'insuline.Par suite de la diminution du suc gastrique, elle réduit la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur.INDICATIONS eUlcère duodénal et prévention des récidives d'ulcère duodénal; ; *ulcère gastrique non malin; *reflux gastro-oesophagien; hémorragie digestive haute; *hypersécrétion liée au syndrome de Zollinger- Ellison, mastocytose diffuse et adénomes endocriniens multiples; eprévention de l'ulcere de stress; eprévention de la pneumonie de déglutition.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue.PRÉCAUTIONS États gravidiques, allaitement : Les antécédents cliniques chez la femme enceinte sont limités.Des études animales n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétère sur le foetus.\u2018Tagamet' traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait maternel.On doit mettre en balance les effets salutaires prévus et les risques potentiels.Tagamet\u2019 a été utilisé lors d'essais cliniques sur la prévention de la pneumonie de déglutition chez les femmes subissant une césarienne ou un accouchement par voie basse sans atteinte au foetus.Enfants : Dans un nombre restreint de cas, on a administré, en prises fractionnées, 20 à 40 mg/kg/jour, par voie orale ou intraveineuse.On doit mettre en balance les effets salutaires prévus et les risques potentiels.Troubles de la fonction rénale : Les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent recevoir une posologie plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) Interactions médicamenteuses : \u2018Tagamet\u2019 peut réduire le métabolisme hépatique des anticoagulants du type warfarine, de la phénytoïne, du propranolol, du chlordiazépoxyde, du diazépam et de la théophylline.Ce phénomène en augmente donc les taux sanguins.On ne remarque pas cet effet avec les benzodiazépines qui sont métabolisées par des voies autres que le système hépatique.On a signalé des effets contraires significatifs avec des anticoagulants du type war- farine et l'on conseille donc de surveiller attentivement le temps de prothrombine et de rectifier la posologie d'anticoagulant si nécessaire.Ulcère gastrique : La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.Injection intraveineuse rapide : On a signalé certains cas, rares, d'arythmies cardiaques et d'hypotension à la suite de l'administration rapide de \u2018Tagamet\u2019 injectable en embole intraveineux.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.) REACTIONS INDESIRABLES On a observé chez un petit nombre de malades de la diarrhée légère et transitoire, de la fatigue, des étourdissements et des éruptions.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère et réversible lors d'un traitement prolongé.On a également signalé chez quelques malades une diminution de la formule leucocytaire (y compris l'agranulocytose), throm- bocytopénie, anémie aplastique, des cas confusionnels réversibles, surtout chez les malades âgés ou les grands malades, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique; fièvre, hépatite, néphrite interstitielle.pancréatite, de légères augmentations de la créatinne plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Aucun effet indésirable n'a été observé dans les cas où les sujets avaient absorbé jusqu'à 20 g.Le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement : Vomissements ou lavage gastrique, surveillance clinique et mesures de soutien.La respiration assistée peut être utile.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION - ADULTES (Les expériences chez l'enfant sont hmitées.Voir PRÉCAUTIONS.) Lors des études cliniques, \u2018Tagamet\u2019 a été utilisé, en prises fractionnées, à des posologies allant Jusqu'à 2 400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL ÉVOLUTIF, ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN, REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN 600 mg deux fois par jour (au déjeuner et au coucher) ou 300 mg quatre fois par jour (aux repas et au coucher).En cas d'ulcère duodénai, 1! faut 1046 maintenir le traitement pendant 4 semaines au moins, en cas d'uicère gastrique, pendant 6 semaines au moins et en cas de reflux gastro- oesophagien, pendant 8 a 12 semaines.Prévention des récidives d'ulcére duodénal : 400 mg au coucher ou 300 mg deux fois par jour, au déjeuner et au coucher.Ce traitement doit étre maintenu pendant 6 a 12 mois.HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Chez les malades dont le trouble revét une telle ampleur que les transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit étre administré par vole parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intraveineuse intermittente, jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l\u2019hémorragie.A ce moment, on peut prescrire l'administration orale du médicament.Administration orale : 600 mg deux fois par jour (au petit déjeuner et au coucher) où 300 mg toutes les 6 heures.Injection intramusculaire : 300 mg toutes les 6 heures.Injection intraveineuse : 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet' dans du soluté de chlorure de sodium à 0,9 % (ou autre soluté i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 mL, puis injecter lentement en prenant au moins 2 minutes.Ce mode d'administration n'est pas recommandé en cas de maladie cardiovasculaire.Perfusion intraveineuse intermittente : 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans 100 mL de soluté de dextrose à 5 % (ou autre soluté i.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.S'il est nécessaire d'accroître la posologie, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes de doses de 300 mg mais la posologie quotidienne ne doit pas dépasser 2 400 mg.PATHOLOGIE DE L'HYPERSÉCRÉTION (Syndrome de Zollinger-Ellison, par exemple) 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.I) peut être nécessaire d\u2019'administrer des doses plus élevées ou plus fréquentes pour maîtriser les symptômes.Si l'administration intraveineuse est nécessaire, la posologie est la même que pour L'HEMORRACIE DIGESTIVE HAUTE.PRÉVENTION DE L'ULCÈRE DE STRESS 300 mg par voie intraveineuse toutes les 6 heures, ou plus souvent pour maintenir un pH gastrique supérieur à 4.(Voir détails sur l'administration intraveineuse ci-dessus.) PREVENTION DE LA PNEUMONIE DE DÉGLUTITION En cas d'interventions d\u2019urgence : 300 mg par voie 1m.une heure avant l'induction de l'anesthésie et 300 mg i.m.ou i.v.toutes les 4 heures jusqu'à ce que le sujet réponde aux instructions verbales.En cas d'interventions à froid : administrer la même posologie que ci-dessus mais on peut administrer 300 mg par voie orale la veille de l'intervention.Voir les détails sur l'administration intraveineuse dans la rubrique sur L'HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE.MODIFICATION POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RÉNAUX FONCTIONNELS 300 mg toutes les 12 heures par voie orale ou intraveineuse.Si l'état du malade l'exige, l'administration peut être effectuée toutes les 8 heures ou même plus fréquemment en prenant certaines précautions.Dans le cas d'insuffisance rénale grave, l'on utilisera la fréquence d'administration la plus basse compatible avec une bonne réponse thérapeutique.En présence d'une atteinte hépat- que, il peut être nécessaire de réduire davantage la posologie.Hémodialyse : Une seule hémodialyse de 4 heures entraîne l'épuration de plus de 80 % d'une dose 1.v.de 300 mg.Dans la mesure du possible, il faut modifier le programme posologique pour que l'administration de l'une des doses coïncide avec la fin de l'hémodialyse.Dialyse péritonéale : Elle ne semble pas éliminer de grandes quantités de \u2018Tagamet\u2019 STABILITÉ DE LA FORME INJECTABLE \u2018Tagamet\u2019 injectable est stable pendant 48 heures 4 la température ambiante lorsqu'on l'ajoute à la plupart des solutés intraveineux.\u2018Tagamet\u2019 injectable ne doit pas étre réfrigéré.PRESENTATION Comprimés de 200, 300, 400 et 600 mg de cimétidine.Liquide : 5 mL du liquide renferment du chlorhydrate de cimétidine équivalant à 300 mg de cimétidine (alcool : 2,85 % v/v).Injectable : 2 mL de la solution renferment du chlorhydrate de cimétidine équivalant à 300 mg de cimétidine.Les médecins et pharmaciens peuvent recevoir la monographie sur demande.PAAB SKE 8 SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD.Mississauga, Ontario LSN 2V7 3.Josephson M.E., Seides S.F.: Clinical Cardia Electrophysiology.Techniques and Interpretation.Phi ladelphia.Lea and Febiger.1979, pp 247-290.4.Horowitz L.N., Josephson M.E., Kastor J.A.Harken A.H.: Ventricular resection guided by epicar dial and endocadial mapping for treatment of recurre ventricular tachycardia.N.Engl.J.Med.1980 : 302 589-593.5.Martin J.L., Untereker W.J., Harken A.H., Ho rowitz L.N., Josephson M.E.: Aneurysmectomy : endocardial resection for ventricular tachycardia : Favo rable hemodynamic and antiarrhythmic results in pa tients with global left ventricular dysfunction.Amer, Heart J.1982 ; 103 : 960-965.6.Mason J.W., Stinson E.B., Winkle R.A., Griffin J.C.Oyer P.E., Ross D.L., Derby G.: Surgery for ventricular tachycardia : Efficacy of left ventricul: aneurysm resection compared with operation guided by.electrical activation mapping.Circulation, 1982 ; 65 : 1148-1155.7.Moran J.M., Kehoe R.F., Loeb J.M., Lich- tenthal P.R., Sanders J.H., Michaelis L.L.: Extended endocardial resection for the treatment of ventricula Henri et No Ris cite tachycardia and ventricular fibrillation.Ann.Thorac.JIE] Surg., 1982 : 34 : 538-552.Dr 8.Josephson M.E., Horowitz L.N., Harken A.H.:@R .Longterm results of endocardial resection for sustained feng ¢ ventricular tachycardia.Amer.Heart J., 1982 ; 104 : ; Ie $1.57.SOCIAIE 9.Waldo A.L., MacLean W.A.H.: Diagnosis and ion! treatment of cardiac arrhythmias following open heart Enfin | surgery \u2014 Emphasis on the use of epicardial wire clec- \u2018 trodes.Futura Publishing Company, New York, 1980.MB lomo 10.Wellens H.J.J.: Value and limitations of program- mince a med electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias.Circulation, 1978 ; 57 : 845- JERVIS ( 853.11.Horowitz L.N., Josephson M.E., Farshidi A., Scott R., Spielman Michelson E.L., Greenspar A.M.: Recurrent sustained ventricular tachycardia.3.Role of the electrophysiologic study in selection of an- tiarrhythmic regiments.Circulation, 1978 : 58 : 986.12.Mason J.W., Winkle R.A.: Electrode-catheter ar- rhythmias inductin in the selection and assessment o anti-arrhythmic drug therapy for recurrent ventricula tachycardia.Circulation, 1978 ; 58 : 971-985.13.Mason J.W., Winkle R.A.: Ability of induced ventricular tachycardia to predict long-term efficacy of antiarrhythmic drugs.N.Engl.J.Med.1980 : 303 : 1073-1077.14.Wu D., Wyndham C.R., Denes P., Amat-y-Le F., Miller R.C., Dhingra R.C., Rosen K.M.: Chronic elecctrophysiological study in patients with recurre paroxysmal tachycardia : a new method for developing successful oral antiarrhythmic therapy.dans: Re-entran arrhythmias.(éd.Kulbertus, H.E.), University Pa Press, Baltimore, Md., 1976, pp 294-311.15.Akhtar M.: The clinical significance of the repetitive ventricular response.Editorial.Circulation, 1981 63 : 773-775.16.Henthorn R.W., Plumb V.J., Arciniegas J.G., Zimmern S.H., Waldo A.L.: Significance of the mode and site of ventricular tachycardia inducibility ta assure adequate electrophysiological study.(abstract) J.Amer.Col.Cardiol., souris pour publication.17.Horowitz L.N., Josephson M.E., Kastor J.A.: Intracardiac electrophysiological studies as a method for the optimization of drug therapy in chronic ventricular arrhythmia.Prog.Cardiovasc.Dis., 1980 ; 23 : 81-98.18.Morady R., Hess D., Scheinman M.M.: Elec- trophysiologic drug testing in patients with malignant ventricular arrhythmia : Importance of stimulation of more than one ventricular site.Amer.J.Cardiol.1982 ; 50 : 1055.Î 19.Mason J.W., Stinson E.B., Oyer P.E., Winkle Jou T R.A., Derby G.C.: Mapping-guided surgical therapy tig of refractory ventricular tachycardia due to coronoray artery disease.(abstract) Amer.J.Cardiol., 1982 : 49 : 947.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ES HE I EACH HH Ung Gi § ra mn 4 IL, Kar}, f thy, j Pi \u201ca 4.10) ¥ Historique du rôle médical dans les régimes d\u2019indemnisation au Québec de 1930 1981 ERA, Crp YG.Suge Kf vag, Heron ul et Noël-H.Drouin\u201c NE STILL] Loeb J, 0.Am.* Barken A tion for ssn 11.1982: 1e Digs Jovig open add vite New York, 1 sof pou a sÿrevues dans cette perspective.enri-Louis Bouchard\u201c, Claire G.Roy\u201d Cette étude historique veut situer l\u2019évolution chronologique des différents régimes d\u2019indemnisation au Québec de 1930 Parallèlement, l\u2019évolution du rôle médical dans ces différents ré- bimes est aussi analysée.La Loi sur la Commission des affaires sociales, créée en 1975, constitue ainsi le troisième palier décisionnel commun aux différents régimes.nfin, les différentes étapes franchies par la Régie de l'assurance automobile du Québec depuis l\u2019application de la Loi sur l\u2019assu- ance automobile devenue effective le 1\" mars 1978, sont aussi à 1981.E.Fashid 4 1, Greet aud\u2019 8 pgkeiontle [8 191838: 8 | | male: id west J ren vee J pi wl dred Jus ant pent À gel et | É ou I ii jue pu nés piano fast J sot wo 1) M.D., médecin-senior, Régie de w- ; B jpourancs automobile du Québec.| M.D., médecin-aviseur, Régie de i À ssurance automobile du Québec.fr jl I Tirés a part : j Docteur Henri-Louis Bouchard, Régie de qr assurance automobile du Québec, 1134, [chemin St-Louis, Sillery (Québec) GIS | Article reçu le : 26.4.83 ÿ Avis du comité de lecture le : 13.5.83 # Acceptation définitive le : 2.6.83 | Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 ette étude historique veut situer de façon chronologique l\u2019évolution des différents régimes d\u2019indemnisation au Québec et la création en 1977 de la Loi sur l\u2019assurance automobile qui est devenue effective le 1% mars 1978.Au cours de cette période, en plus de la Loi sur l\u2019assurance automobile, les services médicaux ont été reliés à différentes lois : © la Loi sur les accidents du travail (CAT) : sanctionnée le 04-04-1931 ® Ja Loi sur le régime des rentes du Québec (RRQ): sanctionnée le 15-07- 1965 © la Loi sur la Commission des affaires sociales (CAS) : sanctionnée le 24-12- 1974 e Règlement sur les maladies professionnelles : entrée en vigueur le 28-11- 1981 © la Loi sur l\u2019indemnisation des victimes d\u2019actes criminels (IVAC) : sanctionnée le 01-12-1971 © la Loi visant à favoriser le civisme : sanctionnée le 19-12-1977 ® la Loi sur l\u2019indemnisation des victimes d\u2019amiantose ou de silicose dans les mines et les carrières : sanctionnée le 27-06-1975 ® la Loi sur la santé et la sécurité du travail (CSST) : sanctionnée le 21-12- 1979 Avec l\u2019adoption de la Loi sur les accidents du travail (CAT) en 1931, le médecin commengait a remplir un role important dans les régimes d\u2019indemnisation, bien que le volume de travail soit plutôt minime au début.Ce rôle en était un de guide médical, d\u2019analyse de première instance c\u2019est-à-dire au premier palier décisionnel.Le docteur Arthur Leclerc assurait cette responsabilité auprès des agents d\u2019indemnisation de l\u2019époque.Il procédait aussi à l\u2019examen des victimes.Un niveau d\u2019appel, soit un deuxième palier décisionnel était constitué par la Commission.Les commissaires du temps procédaient aux auditions en se basant sur le grand précepte suivant : \u201cen statuant sur les questions en cause dans une audition, la Commission doit tirer de toutes les circonstances du cas, et de la preuve qui lui est présentée, toute déduction raisonnable en faveur de l\u2019accidenté ; accepter comme preuve vraisemblable et non contredite que lui présente l\u2019accidenté et lorsque la preuve que lui présente le réclamant ou ses représentants médicaux laisse subsister un doute, la Commission doit trancher la question en faveur de ce dernier\u201d.Le docteur Bertrand Bellemarre fut le premier commissaire de profession médicale.Le rôle décisionnel du médecin apparaît, vers 1944, alors que le docteur Roméo Dépeyre, médecin légiste, siège en appel et en audition.Nous constatons par la suite et jusqu\u2019en 1960 qu\u2019un long silence survient en ce qui concerne l\u2019évolution du rôle médical.Le volume de travail grandissant, nous retrouvons une équipe de huit médecins à la Commission des accidents du travail et de nombreux médecins examinateurs de l\u2019état médical des accidentés au cours de l\u2019année 1047 1960.En 1961, un directeur médical est officiellement reconnu et on note aussi l\u2019arrivée des neurochirurgiens dans l\u2019équipe médicale.La Régie des rentes du Québec (RRQ) est créée en 1965.Le critère d\u2019admissibilité : une contribution de cinq ans au régime.En 1972, le docteur Jacques Bergeron est identifié comme directeur médical des cinq médecins travaillant à cet organisme où le palier de deuxième instance et niveau d\u2019appel est constitué par un comité de réexamen.Le médecin siège à ce comité et sa responsabilité est de justifier les refus d\u2019indemnité et faire connaître ses critères décisionnels.En décembre 1974, c\u2019est l\u2019avènement de la Loi sur la Commission des affaires sociales (CAS), créant ainsi le troisième palier décisionnel.Cette loi était créée pour éviter que les administrateurs légaux se retrouvent à la fois juges et parties, tant à la Commission des accidents du travail (CAT), qu\u2019à la Régie des rentes du Québec (RRQ).En 1975, un médecin siège à la CAS comme assesseur et en juin 1975, la Loi sur l\u2019amiantose (Loi 52) vient s\u2019ajouter aux autres lois et le médecin devra procéder à l\u2019étude des montants forfaitaires et des pourcentages.A la Commission des accidents du travail (CAT), un changement important survient en 1977 : c\u2019est la décentralisation.De ce fait, le contrôle de la qualité est étendu et généralisé dans la province de Québec.Une nouvelle orientation de la mission de la Commission des accidents du travail était donnée en 1979, et l\u2019organisme prenait le nom de Commission de la santé et de la sécurité du traval (CSST).Créée en 1977, la Loi sur l\u2019assurance automobile devenait effective le 1\" mars 1978.Dès le début, un contrat de service devenait en vigueur entre la Commission de la santé et de la sécurité du travail et la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec.Un tel contrat était conclu entre les deux organismes, en vertu de l\u2019article 2 de la loi constituant la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec aux fins de déléguer à la Commission de la santé et de la sécurité du travail certaines fonctions reliées aux demandes d\u2019indemnisation pour dommages corporels.Ce contrat signé le 1\" novembre 1978, entre les deux organismes, était rétroactif au 1\u201c mars 1978.Selon l\u2019entente, le contrat de service était valide pour deux ans.C\u2019est ainsi que la Régie a mis fin à l\u2019entente de service le 30 novembre 1048 1980.La fin du contrat CAT/RAAQ implique donc la mutation de huit médecins qui prendront la responsabilité de quatre sections de travail.Les réunions du Comité du secteur médical se poursuivront dorénavant au 1134, chemin Saint-Louis, siège social de la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec.Le 24 décembre 1980, la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec s\u2019est vue confier, par le gouvernement, l\u2019administration de tous les mandats jusque-là dévolus au Bureau des véhicules automobiles.Il s\u2019agit là d\u2019une opération d\u2019envergure.La fusion du Bureau des véhicules automobiles de la Régie, non seulement quadruple son effectif, mais dote l\u2019organisme d\u2019outils complémentaires à ses mandats d'indemnisation et de financement du régime d\u2019assurance automobile.En avril 1980, on assiste à la création du Bureau de révision : nouvelle unité administrative ayant pour mandat d\u2019assurer à toutes le victimes d\u2019accident d\u2019automobile qui se croient lésées par une décision de première instance, une révision de leur demande d\u2019indemnité.Le I novembre 1980, un contrat de service est signé entre la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec et la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec pour la fourniture des services informatiques nécessaires à l\u2019application du régime d\u2019indemnisation.En décembre 1980, un directeur médical intérimaire est nommé : il s\u2019agit du docteur Roland Leblanc de la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec.Ce dernier travaillait à mi-temps à la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec.C\u2019est en janvier 1981 que le système d\u2019évaluation par l\u2019intermédiaire de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) se termine.La Régie de l'assurance automobile du Québec mettait donc sur pied son système temporaire d\u2019évaluation.Enfin, le 28 février 1981, la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec prenait charge des services d\u2019expertises médicales, d\u2019enquétes et de réadaptation jusque-là assumés par le biais du contrat de service, par la Commission de la santé et de la sécurité du travail.Le 23 avril 1981 marquait l\u2019arrivée du docteur Jean Grenier comme directeur médical des Services médicaux.Ce dernier a dû travailler à la mise au point de l\u2019entente avec la Fédération des médecins spécialistes d Québec (FMSQ).Une entente était fi nalement signée le 17 novembre 1981 entre la présidente de la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec, madame Claudine Sotiau et le président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, le docteur Paul Desjardins.La mission fondamentale de la direction des Services médicaux est de conseiller les services d\u2019indemnisation * en ce qui a trait à l\u2019aspect médical ; c\u2019est là le rôle prioritaire.Cette même direction doit agir de la même façon au Bureau de révision, soit au palier de deuxième instance.Enfin, cette direction doit collaborer à tous les autre niveaux (statistiques, recherches, sécurité routière) par le biais de l\u2019implication médicale.En somme, la direction des Services médicaux tout en respectant les impératifs médicaux et administratifs, doit répondre aux objectifs généraux de la Vice-présidence aux services aux accidentés de la Régie de l\u2019assurance automobile du Québec.Summary This study traces chronologically the development of the various compensation schemes introduced in Quebec from 1930 to 1981.It also analyses the evolution of the role played by the medical profession in these schemes.The Commission des affaires sociales, created in 1975, constitutes the third level of authority in all matters pertaining to either plan.Finally, the various stages of development of the Régie de l\u2019assurance automobile du Québec since the application of the Automobile Insurance Act, which was enforced on March 1, 1978, are also reviewed in the same perspective.L'UNION MÉDICALE DU CANADA / / Pécaie veu À ira\u201d © La solution \u2018Bactrim\u2019 pour oe | Bactrim Roche perfusion a aussi produit des Rieger, es ; ; \\ - (is (triméthoprime et sulfaméthoxazole) résultats spectaculaires dans Hi pr BM les infections graves des i Le médicament voies urinaires rn de premier NH les septicémies hang HB les méningites emg \u2014 = oh L; choix dans le L\u2019association triméthoprime- Pan I sulfaméthoxazole «.s\u2019est fy traitement de la révélée particulièrement utile J x - | 6 pneumonite à contre les microorganismes Sh : ésistants à l\u2019ampicilline ou ne Pneumocys [IS aux céphalosporines de iin \u2018Nii premiére et de deuxiéme so carinii est une génération, et elle s\u2019est : aux ad A = i i: ihe solution pour les montrée très active contre | Sen à 3 f ti Sg 1eS qui .: a Régii in ec IONS graves semblent résistants à ; Qué presque tout notre arsenal thérapeutique \u2026»\u2019 4 | i Une arme efficace lorsque | \u201c des mesures antibactériennes ish ® énergiques s\u2019imposent.= | fetid ff an Sas guet de ape | mA | 1 11978 JE Sy qu | Renseignements thérapeutiques page 1016 Comparaison de la technique de biopsie de l\u2019endomètre au moyen d\u2019une curette tranchante en plastique (Accurette) à la technique de biopsie par aspiration Claude Duchesne\u201d et Yvan Girard\" Résumé Cet article constitue un rapport sur l\u2019utilisation d\u2019une curette tranchante \u201cuniservice\u201d en plastique, un nouveau dispositif conçu pour le prélèvement d\u2019échantillons d\u2019endomètre qui seront soumis à des examens histologique et cytologique.Une biopsie endométriale a été pratiquée chez 30 femmes dans le cadre d\u2019un bilan recherchant la cause de leur stérilité, en utilisant la curette tranchante chez 15 d\u2019entre elles et le dispositif d'aspiration Tis-u-trap © chez les 15 autres.On a par ailleurs tenté d'évaluer le degré d\u2019inconfort lié à la technique de biopsie utilisée et le degré d\u2019acceptation de cette technique par la patiente, de même que la qualité de l\u2019échantillon d\u2019endomètre à l\u2019échelle microscopique et macroscopique.Si l\u2019on considère les aspects douleur et acceptation de la méthode par la patiente, nos résultats indiquent que la curette tranchante en plastique (Accurette) présente un net avantage par rapport à la technique par aspiration.Les deux techniques ont permis de prélever de manière également efficace des échantillons pour un examen histologique adéquat.Il a été impossible de pratiquer une biopsie de l\u2019endomètre chez 17% des patientes du \u201cgroupe Accurette\u201d et chez 10% des patientes du \u201cgroupe Tis-u-trap ©\u201d à cause d\u2019une sténose importante du col utérin.On a prélevé un échantillon d\u2019endomètre facilement ou très facilement avec l\u2019Accurette dans plus de 90% des cas, mais dans 65% des cas seulement avec le dispositif Tis-u-trap ®.La curette Accurette, à cause de la flexibilité et du faible calibre de son fourreau, constitue un moyen facile, efficace et relativement indolore de prélever un échantillon d\u2019endomètre afin de déterminer l\u2019\u201câge\u201d de l\u2019endomètre dans le cadre d\u2019une évaluation de la stérilité.1) M.D., F.R.C.S.(C), F.A.- C.0.G.Clinique de fertilité et de reproduction humaine, service d\u2019obstétrique et de gynécologie,, hopital Saint-Luc.Département d\u2019obstétrique et de gynécologie.Université de Montréal.Tirés a part : Claude Duchesne, M.D.service d'obstétrique et de gynécologie, hôpital Saint-Luc, 1058, Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 8.12.82 21.1.83 22.2.83 n 1941, Jones' proposa de pratiquer la biopsie de l\u2019endomètre vers la fin du cycle menstruel, c\u2019est-à-dire deux ou trois jours avant la menstruation, afin d'évaluer la phase lutéinique du cycle.L'échantillon obtenu devait être classé selon les critères de Noyes et coll.\u2019.La détermination quotidienne du taux de progestérone sérique au cours de la phase lutéinique permettrait évidemment d'évaluer de manière précise la fonction lutéinique, mais le coût et les inconvénients de cette méthode rendent son utilisation difficile en clinique.Bien que la technique des trois dosages pratiqués à des moments précis du cycle menstruel représente un compromis raisonnable, cette technique proposée\u2019 par Abraham et coll.' demeure plus coûteuse et présente plus d\u2019inconvénients que la biopsie de l'endomètre.Wentz* proposa, il y a quelque temps, d'utiliser la biopsie endomé- triale courante comme un moyen sécuritaire et adéquat, capable de fournir un indice histologique du développement normal de l\u2019endomètre nécessaire à la nidation ultérieure.Une biopsie de l'endomètre peut également fournir des renseignements complémentaires importants sur les modifications de l'endomètre d\u2019origine inflammatoire telles que l'endométrite chronique et la tuberculose, qui peuvent altérer le processus de reproduction.Le taux d'avortement enregistré lorsque l'on a pratiqué une biopsie de l'endomètre au cours de la phase lutéinique du cycle menstruel se situe à 6.8% par comparaison à un taux acceptable de 10 à 13% au sein de la population féminine normale et un taux de 21% au sein de la population féminine L'UNION MÉDICALE DU CANADA js 00 ur [a Ni bovis I anil pihads pour em p mil fone | opi: or 0h! piu ie (Ul chan sihoky ree al pout evi 00 ment d'un Tal pick Ran pL ll ( eda bs ml pe de pi Renan Wn Lap A érile\u2019.Hughes® a expliqué ce phéno- ène par le fait que la biopsie semble méliorer la réaction de la caduque.Au cours des dernières an- ées, On a noté une demande croissante our la mise au point de nouveaux dis- ositifs permettant de prélever des chantillons d\u2019endomètre par des éthodes qui soient à la fois pratiques our le médecin et faciles à accepter par es malades ; en effet, ces dernières loivent très souvent subir plusieurs \u2014 ppiopsies endométriales.On doit pou- oir obtenir des échantillons d\u2019endo- ètre par une méthode sûre et peu coû- euse qui permette de prélever des echantillons pour en faire l'examen his- pathologique.La méthode idéale de- rait être relativement indolore et de- rait pouvoir être pratiquée sans anes- ésie ou sédation.De plus, le prélève- nent d\u2019un échantillon d\u2019endomètre de- rait préférablement être pratiqué sans e recours à du matériel auxiliaire coû- el eux tel que pompe aspiratrice, etc.a Cette étude vise à évaluer le , Megré d'acceptation et de collaboration al.le la malade parallèlement à l\u2019effica- qs rité de la curette Accurette, un nouveau EE lispositif pour le prélèvement d\u2019un \u201cpl chantillon d\u2019endomètre conçu par MRR seman\u2019 par comparaison a la techni- mk jue d aspiration d\u2019usage courant Tis-u- eel rap ©.dill pe is mes préc cole ale fl aol pin i ve del il dpe 2 de l'ends In du cick 2 00 nang Matériel et méthodes La curette Accurette (Labora- oire Pentagone Ltée, Vaudreuil.Qué.TV 6B3).est faite d\u2019un plastique mal- jéable, capable de supporter une sur- ace tranchante, et elle est prête à l\u2019emploi.L'instrument présente une tête de plfforme quadrilatérale de 25 mm de lon- : gimezUeUr et IS mm de largeur lorsqu'elle Janse PSt déployée : la tête est dotée de quatre fue burfaces tranchantes sur un plan.La tête i st rattachée a une tige de propulsion de til £10 mm de longueur par un bouton a pst nolette de 12 mm de diametre situé à pri autre extrémité de la tige.Cette cu- ette est contenue dans un fourreau ex- erne d'une longueur de 190 mmet d\u2019un diamètre extérieur d\u2019environ 4 mm : la Ête est déployée et est prête à être employée (fig.1-2).La curette a été conçue pour Être utilisée chez les femmes dont les bi problèmes gynécologiques nécessitent u pojune exploration de la cavité utérine ; on a propose deux méthodes d'utilisation se différentes.i pe i put ë nn 3 it oF ff Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 ati » Figure 1 \u2014 La curette Accurette.Figure 2 \u2014 La curette Accurette.Lorsqu\u2019on utilise cette curette pour pratiquer une biopsie de l\u2019endomètre afin d'évaluer la phase lutéinique du cycle menstruel.on recommande la méthode suivante.La biopsie devrait être pratiquée dans les 2 ou 3 jours précédant les menstruations.La malade est placée en position gynécologique : les parois vaginales sont écartées à l\u2019aide d\u2019un spéculum et le col utérin est saisi au moyen d\u2019une pince de Museux à une griffe.On sonde l'utérus afin d'évaluer la profondeur et la direction de la cavité utérine, On règle la position de l\u2019anneau mobile du fourreau externe selon la longueur approximative du canal cervical.La tête déployée de la curette est retirée puis comprimée dans l\u2019extrémité distale du fourreau externe jusqu\u2019à ce que seule l\u2019extrémité arrondie de la curette dépasse, ce qui facilite son introduction dans l'utérus, l\u2019instrument jouant le rôle d\u2019une sonde.Le fourreau externe est acheminé à l\u2019intérieur du canal cervical et le médecin, pousse la curette lentement à l\u2019intérieur de l\u2019utérus jusqu\u2019à ce que l'extrémité de la tête atteigne le fond utérin ; c\u2019est à ce moment que le médecin déploie de nouveau la tête de la curette afin qu\u2019elle reprennent sa forme quadrilatérale et expose ses surfaces tranchantes.On fait tourner la curette d\u2019un demi-tour dans le sens horaire puis d\u2019un demi-tour dans le sens anti-horaire et une fois seulement dans chaque direction en manipulant le bouton à molette situé à l'extrémité de la curette.On imprime ensuite un mouvement à la curette afin que la tête réintègre sa position à l\u2019intérieur du fourreau externe, puis on retire la curette en entier du col.On recueille l\u2019échantillon d\u2019endomètre logé entre les bords de la curette et le fourreau en expulsant la curette hors du fourreau ; l'échantillon est ensuite déposé dans un contenant rempli d'un mélange de soluté physiologique et de formol à 10%.La technique varie lorsqu\u2019on utilise la curette Accurette pour le dépistage d\u2019un carcinome de l\u2019endomètre chez les malades en phase post- ménopausique qui reçoivent ou non des oestrogènes.En effet, au lieu de faire tourner la curette d\u2019un demi-tour dans l\u2019une ou l\u2019autre direction, l'utilisateur fait tourner la curette plusieurs fois dans les deux directions, ce qui permet à toutes les surfaces tranchantes d\u2019entrer en action.On peut donc pratiquer une exploration complète de la cavité utérine en dirigeant l\u2019axe du fourreau dans toutes les directions et vers les deux cornes utérines en manipulant le bouton à molette.On retire la curette en laissant le fourreau en place dans le 1051 canal cervical.On utilise ensuite la tête de la curette pour préparer un échantillon pour l\u2019examen cytologique habituel : on recommande cependant de procéder à des préparations microscopiques sur lames puisque ce type de préparation fournit des renseignements plus précis.Afin d'éviter que les préparations pour frottis soient trop épaisses, on utilise le bord d\u2019une deuxième lame afin d\u2019étaler la préparation uniformément sur la première lame.Les autres fragments d\u2019endomètre qui adhèrent à la tête de la curette sont déposés dans une bouteille contenant un mélange de soluté physiologique et de formol à 10% afin qu\u2019on en fasse un examen histologique comme on le fait d'ailleurs dans les cas où l\u2019on pratique des biopsies afin de déterminer l\u2019âge de l\u2019endomètre.On peut récupérer par aspiration les fragments d\u2019endomètre demeurés dans la cavité utérine après l\u2019utilisation de cette curette en procédant de la manière suivante.Le raccord fourni avec l\u2019Accurette est rattaché d\u2019un côté à une seringue de 10 ou 20 mi contenant 2 ml de soluté physiologique stérile et de l\u2019autre côté à l'extrémité supérieure du fourreau, les ailerons étant dirigés vers le haut.c\u2019est-à-dire vers l'anneau mobile du fourreau.On aspire en retirant le piston de la seringue jusqu\u2019à ce qu\u2019on sente une résistance, signe qui indique que le vide a été réalisé correctement.On retire ensuite le fourreau du canal cervical de façon graduelle.Les fragments d'\u2019endomètre libres qui étaient demeurés dans le fourreau et dans la cavité utérine ont donc été aspirés dans la seringue.On dépose le contenu de la seringue et du fourreau dans la bouteille qui contient déjà les échantillons prélevés sur la tête de la curette.Cette étude vise à évaluer la facilité d'application de la méthode et la qualité de l\u2019échantillon histologique obtenu par cette méthode, deux critères utilisés pour comparer les deux techniques de biopsie utilisées.Le premier critère, la qualité de l\u2019échantillon, était coté excellent, très bon, bon, adéquat et inadéquat, tant à l'échelle macroscopique que microscopique.Le deuxième critère.la facilité d'exécution de la technique.était coté très facile.facile.difficile et impossible.Sélection des patientes On a pratiqué la biopsie de l\u2019endomètre chez les patientes suivies à la clinique de fertilité et de reproduc- 1052 tion du département d\u2019obstétrique et gynécologie de l\u2019hôpital Saint-Luc affilié au département d\u2019obstétrique et gynécologie de l\u2019Université de Montréal.Toutes les femmes étaient nullipares et leur âge variait entre 25 et 35 ans.On a formé deux groupes de patientes.Pour un premier groupe de 15 patientes, l\u2019appareil à aspiration Tis- u-trap ® (Milex Products Inc.Toronto, Ont.M5M 929) a été employé et pour le deuxième groupe de 15 patientes également la curette Accurette a été employée.Une anesthésie locale par bloc paracervical a été employée chez toutes les patientes.Buts de l\u2019étude L'étude effectuée visait à évaluer la qualité de l\u2019échantillon d\u2019endomètre obtenu en fonction de la possibilité d\u2019évaluer l\u2019âge de l\u2019endomètre.L\u2019étude avait également pour but d\u2019évaluer la facilité d\u2019exécution de la méthode de l\u2019Accurette, toujours par comparaison à une technique courante, notamment la technique d\u2019aspiration par le Tis-u-trap ®.Finalement, le troisième but de cette étude consistait à évaluer le degré d\u2019acceptation de la technique par la patiente.Résultats L'intervention a été très facilement pratiquée chez 53% des patientes biopsiées avec l\u2019Accurette alors qu\u2019elle ne l\u2019a été que chez 30% des patientes biopsiées avec la curette Tis- u-trap ®.L'intervention a été facile chez 30% des patientes du \u201cgroupe Ac- curette\u201d et chez 60% des patientes du \u201cgroupe Tis-u-trap ®\u201d.H a été impossible de pratiquer une biopsie avec l\u2019Accurette chez cinq malades (soit 17%) du \u201cgroupe Accurette\u201d à cause d\u2019une sténose du col utérin ; par contre, 10% des patientes du \u201cgroupe Tis-u- trap ®\u201d n\u2019ont pu être biopsiées pour la même raison.Hormis les cas de deux patientes de chaque groupe, les spécimens évalués en fonction de la possibilité de déterminer l\u2019âge de l\u2019endomètre étaient d\u2019excellente qualité.Conclusion Cette étude avait pour but de comparer la facilité d\u2019exécution et l\u2019efficacité de deux méthodes de biopsie de l\u2019endomètre dans le cadre d'évaluation de la stérilité féminine.Nous croyons que les deux techniques constituent des moyens très adéquats de prélever un échantillon d\u2019endomètre.Cependant la méthode de l'Accurette est plus fa cile d'exécution et fonctionne sans pompe aspiratrice, ce qui rend son utili sation plus avantageuse en clinique o en cabinet privé.Quant à l\u2019acceptabi lité de la part de la patiente, une biopsie pratiquée à l\u2019aide de l'Accurette e beaucoup moins inconfortable et mieu acceptée par la patiente.Cet aspect es important chez les patientes suivies pour infertilité, puisqu\u2019en plusieurs oc casions, particulièrement pour ce qui trait à l\u2019insuffisance lutéale, la biopsie endométriale doit être répétée à une o plusieurs reprises.En résumé, à cause de so coût peu élevé, de sa très haute effica cité et de sa grande facilité d\u2019utilisa tion, la curette Accurette \u201cuniservice\u201d semble constituer un excellent disposi tif pour prélever un échantillon d\u2019endo mètre dans le cadre d\u2019une évaluation de la stérilité féminine.Nous entrevoyons pratiquer une étude permettant d\u2019évaluer l\u2019utilisation de l\u2019Accurette pour le dépistage du cancer de l\u2019endomètre chez les femmes en période post-ménopausique et asymptomatiques.Il serait en effet très utile en clinique gynécologique de pouvoir disposer d\u2019un instrument peu coûteux, efficace et très bien accepté de la part des patientes, pour dépister le cancer de l'endomètre chez les femmes post-ménopausiques.Summary The authors are reporting their experience with a cutting-edged plastic curette to perform an endometrial biopsy in infertile patients.The technique was compared with a conventional instrument whereby a suction apparatus is used with an endometrial curette.The two techniques obtained excellent endometrial specimens for his- tologic examinations.The sharp cutting- edged curette was less painful and better tolerated by the patients.Finally, the technique using the cutting-edged plastic curette (Accurette) is much cheaper than the other endometrial biopsy technique.We can foresee the routine use of the Accurette for post-menopausal and endometrial cancer screening in asymptomatic patients.p page 1077 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5.Cover spl Wong y tend sp on Sa .She Lo ag 5 ee .le .a d .=.- lapromesede = \u201cAcute à °° PP :z::[ Mike ; à Se Crag Ventes sui 0 pls Jour ce qu dk.lebion B let dures Jf (alprazolam) \u201c| une différence mesurable \u201cWien ff ge ,.; wah \"1 bt fillon ends valuationé pour le patient anxieux : .\u201c« réduit efficacement les symptômes, tant psychiques Be : ie que somatiques .\u2026.: oo = < à .» efficacité thérapeutique remarquable \u2026 « excellente acceptation par les patients et peu = d'échecs attribuables aux effets secondaires «plus faible fréquence desomnolence, -\u2026 dedépressionetdeconfusion 0S pra voler lu le dépit tre chez è cr) y pri en elf cologqu sume i EAL y dépister | Thema ie 3} ee .Xanax (alprazolam) est présenté sous forme .\u201c : \u2026 de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et ~~ 05mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.an al pli sa bips mie VS insu sed wil amd sore yp ung aie Jy te pi get ee! i pani puise od u ayn CH : = ey ov Marque oérosée XANAX .: ; .; .2.; ._ LUI LLL 1 A COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA | 865, YORK MILLSROAD DON MILLS, ONTARIO AAR] CCP Contrôle de l\u2019utilisation des laxatifs dans un centre hospitalier de soins prolongés Jean-Yves Julien\u201d, Gilles Barbeau?et Denise Forgues® Résumé Les laxatifs représentent une classe de médicaments parmi les plus utilisés chez les personnes agées institutionnalisées ou non.Dans notre centre hospitalier de soins prolongés, 20% de toutes les prescriptions concernent ces médicaments.Notre objectif dans cette étude est : 1) d\u2019évaluer le taux de consommation des laxatifs ; 2) d\u2019identifier les moyens d\u2019action possibles pour favoriser une utilisation rationnelle des laxatifs ; 3) de partager le travail entre les membres de l\u2019équipe multidisciplinaire ; 4) d\u2019évaluer les résultats de notre action en calculant la diminution du nombre de prescriptions de laxatifs.Dans cet article, nous présentons les étapes du travail, le partage des tâches et une description plus détaillée du mode d\u2019intervention du personnel infirmier de l\u2019unité de recherche.Notre étude a porté sur un total de 379 patients.L'unité expérimentale comprenait 37 patients.Nos résultats démontrent une diminution statistiquement significative des prescriptions de laxatifs (diminution de 86%) pour les patients de l\u2019unité expérimentale.Nous concluons que le rôle clé, dans notre étude, a été joué par le personnel infirmier.Ceci ne diminue pas le rôle des autres professionnels (médecins, pharmaciens et diététistes) mais porte à réfléchir sur l\u2019orientation à donner au mode de contrôle de l\u2019utilisation des laxatifs en particulier et des médicaments en général.HN Ce travail a été réalisé au Sanatorium Bégin en collaboration avec l'École de pharmacie de l\u2019Université Laval.1) Pharmacien au C.H.Le Sanatorium Bégin 2) Pharmacien au C.H.Le Sanatorium Bégin et professeur agrégé à l\u2019École de pharmacie de l\u2019Université Laval 3) Infirmière au C.H.Le Sanatorium Bégin Article reçu le : 22.11.82 Avis du comité de lecture le : 6.12.82 Acceptation définitive le : 11.01.83 1054 es laxatifs représentent une des classes de médicaments les plus prescrites.En 1971, la prescription de laxatifs représentait, aux Etats-Unis, 10% de toutes les prescriptions médicales'.En 1975, les Américains ont dépensé plus de deux cent quarante millions de dollars pour acheter des laxatifs en vente libre*.Environ 22% des Britanniques utilisent des laxatifs*.Les personnes âgées sont particulièrement touchées par cette consommation élevée de laxatifs.Une mauvaise dentition, une alimentation inadéquate et un manque d'activités entraînent souvent la constipation\u201c et une surutilisation de laxatifs\u2019.Connell* estime que plus de 50% des personnes âgées de 60 ans et plus utilisent réguliè rement ces médicaments.Selon les statistiques an nuelles de la Régie de l\u2019assurance mala die du Québec (1979), 4,6% de toutes les prescriptions aux bénéficiaires âgées de 65 ans et plus concernent des laxatifs.La catégorie des médicaments gastro-intestinaux (qui comprend sur tout des laxatifs-purgatifs) vient a quatrième rang en importance parmi les médicaments consommés par les gens de plus de 65 ans.En moyenne, il avait au Québec, en 1979, une prescription de laxatif par personne âgée.Les centres d'accueil ne sont pas épargné par cette consommation impressionnante.Près de 60% des personnes hébergées en centre d'accueil reçoivent des laxatifs*.Au centre d\u2019accueil de Lac-Etchemin, 50% des bénéficiaires reçoivent au moins un laxatif, ce qui correspond à 12% des prescriptions de l\u2019établissement\u2019.Situation au Sanatorium Bégin Le Sanatorium Bégin est un centre de soins prolongés pour maladies chroniques physiques (153 lits) et psychiatriques (232 lits), soit un total de 385 lits.I] y a 3 unités de soins pour maladies chroniques physiques et 5 unités pour maladies psychiatriques.Le centre hospitalier est situé en milieu rural ; il admet aussi des patients venant du milieu urbain.A la fin de l\u2019été 1977, au centre hospitalier Le Sanatorium Bé- gin, on constate que 50% des patients reçoivent au moins un laxatif et 16% en reçoivent deux ou plus.Les laxatifs représentent 20% de toutes les prescriptions de médicaments préparées pour les patients hospitalisés.Même si l\u2019aspect médical de cette consommation peut susciter des inquiétudes et des in- L'UNION MÉDICALE DU CANADA paca «} ; x aol w I i ls D pans qu | Phan! lu) gel di Ë ba ri est pas pean | OMT za de æ L'ohi atonal en dm D J fou.107 ; | médecin, mère) des de jo De qu à PO! and.Tig { i én Jt en ROMEO RO OE OE OE tt CNM Lt A ELLE Errogations (dépendance physique, dé- endance psychologique, déséquilibre lectrolytique, etc.), l\u2019aspect économie ne doit pas nous laisser indiffé- pnts.Dans notre hôpital, nous ons évalué le coût des laxatifs et des ervices pharmaceutiques s\u2019y ratta- ant à environ 22 000$ soit 10% du dget du service de pharmacie.En réalité, cette consomma- on relativement importante de laxatifs \u2018est pas l\u2019apanage du Sanatorium bégin®.D\u2019une façon générale, la onsommation des laxatifs dans les entres de soins prolongés est trop éle- ée.L'objectif de ce travail est donc de tionaliser l\u2019usage des laxatifs afin \u2019en diminuer la consommation.nD ile \u201ctiques « surance md $e Dénéfica vocemen Trédicames pend i fs) vie.pce pa wh iene.| nee pe fe Lt 0s St ingress ses ei Jae i énéfciir su, Ce coins Description du travail Pour atteindre l\u2019objectif fixé, ous avons : ) favorisé un travail d\u2019équipe médecin, pharmacien, diététiste et in- irmière) en vue de modifier les habi- ludes de la consommation des laxatifs ; ) utilisé une unité de soins pi- ote qui appliquerait à la lettre les re- ommandations des membres de l\u2019équipe.Ce travail s\u2019est effectué sur ine période de trois ans et peut être éparti en deux parties : Partage des tâches entre les membres de l\u2019équipe multidisciplinaire et identification des moyens d\u2019actions Le pharmacien fut responsable de la préparation des profils de onsommation, de l\u2019analyse des dos- biers et de la sensibilisation du person- 1 #Mmel médical et paramédical.pro | Tous les dossiers des bénéfi- 15:15 Beiaires ont été révisés a un moment pré- jul#Rcis des années 1978, 1980 et 1981.Le ; i nombre de prescriptions de laxatifs par quest gpatient a été noté.Ces révisions an- Pa jnuelles ont permis à l\u2019équipe de suivre cop l\u2019évolution de la consommation et ales |d\u2019apprécier l\u2019influence de leur action.Afin de sensibiliser le person- or.8 nel médical et infirmier, des bulletins pr #Éd\u2019informations traitant de la diète, de la Ephysiologie de la constipation et de son traitement de même que des indications et contre-indications de différents types de laxatifs furent distribués pendant les deux premières années de l\u2019é- gin La diététiste a évalué les besoins nutritionnels de tous les patients consommant des laxatifs.Bien que la ration alimentaire quotidienne des bénéficiaires contienne déja une certaine quantité de fibres, une diète, tenant compte des goûts individuels, à haute teneur en fibres et résidus, fut élaborée\u201d.Le médecin a la responsabilité d\u2019évaluer spécifiquement le besoin de laxatifs qu\u2019ont les bénéficiaires.Il doit établir des critères de constipation, remplacer un laxatif irritant par un laxatif de masse ou un émollient et utiliser le plus possible les prescriptions \u201cPRN\u201d (c\u2019est-à-dire, pour administration au besoin seulement).Il assure également un rôle de supervision.L\u2019infirmière s\u2019occupe de la révision des dossiers avec le médecin et participe à la prise de décision.Elle doit contrôler quotidiennement l\u2019hydratation, l\u2019alimentation et le fonctionnement intestinal.Elle applique les recommandations des autres membres de l\u2019équipe et voit à sensibiliser son personnel et ses clients aux problèmes causés par la constipation et l\u2019abus de laxatifs.2.Application des moyens d\u2019actions à une unité de soins Bien que l\u2019information fut faite à l\u2019ensemble des professionnels de l\u2019hôpital, les moyens d\u2019action furent appliqués d\u2019une façon prioritaire par le personnel infirmier d\u2019une unité de soins de l\u2019hôpital (ci-après appelée unité expérimentale).Cela permettait à l\u2019équipe de vérifier l\u2019efficacité des moyens envisagés pour contrôler l\u2019utilisation des laxatifs.Le reste de l\u2019hôpital (ci-après appelé unité de contrôle) a servi de groupe témoin.L'unité expérimentale est une unité typique de l\u2019hôpital.Elle compte 37 patients.Six d\u2019entre eux dépendent complètement du personnel.Les autres circulent et ont peu d'activités.En 1978, il se donne, en moyenne, 5,8 doses de médicaments par jour par patients.C\u2019est un peu plus que la moyenne de l\u2019hôpital qui se situe à 5,0 doses quotidiennes par patient.Trois autres départements sur les 8 que compte l\u2019hôpital, dépassent aussi cette moyenne.Quant à la consommation des laxatifs, 68% des patients de l\u2019unité expérimentale consomment au moins un laxatif contre 49% dans l\u2019unité de contrôle.Pour l\u2019unité expérimentale, les moyens d\u2019actions étaient les suivants : a) Les laxatifs étaient tous prescrits PRN de manière à permettre à l\u2019infirmière d\u2019évaluer les besoins du patient sur une base quotidienne.b) Un critère de constipation a été choisi et défini comme étant de 3 à 5 jours sans selle.c) Une augmentation de fibres aux 3 repas et aux collations, accompagnée d\u2019un minimum de 2 litres de liquide par jour, \u201csuivant les recommandations de la diété- tiste.d) Notation dans un registre du fonctionnement intestinal de chaque patient.Résultats L\u2019indicateur de consommation est le nombre total de prescriptions de laxatifs et le nombre de patients recevant des laxatifs selon l\u2019unité et l\u2019année (tableau I).De 1978 à 1981, aucune variation significative dans la consommation de laxatifs pour l\u2019unité de contrôle.La proportion des patients qui recevaient 2 laxatifs et plus est demeurée la même (25%).Dans l\u2019unité expérimentale, la baisse de consommation est importante.Aucun patient ne prend 2 laxatifs.Ceux qui n\u2019en reçoivent qu\u2019un seul, le prennent de façon irrégulière.Au début de l\u2019étude en 1978, plusieurs patients recevaient quotidiennement 2 laxatifs ou plus.Dans l\u2019unité de contrôle, 27% des patients recevaient des laxatifs (45/166) alors que dans l\u2019unité expérimentale, 78% des patients recevaient des laxatifs (18/25).À la fin de l\u2019étude en 1981, le pourcentage est respectivement de 28% pour l\u2019unité de contrôle et de 0% pour l\u2019unité expérimentale.Le nombre de prescriptions de laxatifs par patient a varié de la manière suivante.De 1,8 prescription par patient (45/25) il est passé a 1,0 (6/6) dans l\u2019unité expérimentale.Il et demeuré stable à 1,3 dans l\u2019unité de contrôle.Le risque relatif! , pour un patient, d\u2019avoir une prescription de laxatif suivant qu\u2019il se trouve dans l\u2019unité expérimentale ou dans l\u2019unité de contrôle était de 1,4 au début de l\u2019étude et il est de 0,3 à la fin.(tableau IT).Discussion Les résultats de l\u2019unité de contrôle montrent que, de l\u2019année 1978 à 1981, la prescription de laxatifs a fluctué faiblement passant de 219 à 230.Cette faible fluctuation se reflète également dans le nombre de bénéfi- 1055 Tableau 1 Nombre et pourcentage (%) de patients recevant au moins un laxatif suivant l\u2019année et l\u2019unité, et le nombre total de prescriptions Unité expérimentale Unité de controle Année Nombre de : Nombre de : Patients (%) Prescriptions Patients (%) Prescriptions 1978 25 (68%) 45 166 (49%) 219 1980 19 (51%) 22 178 (52%) 222 1981 6 (16%) 6 179 (52%) 230 Tableau II Répartition des patients ayant au moins une prescription de laxatifs, selon l\u2019unité, au début (1978) et à la fin (1981) de l\u2019étude Unité expérimentale Unité de contrôle 1978 1981 1978 1981 Patient ayant au moins une prescription de laxatifs 25 6 (a) 166 179 (b) Patient n\u2019ayant pas de prescription de laxatif 12 31 (c) 176 163 (d) Total 37 37 342 342 Calcul du risque relatif ; a/(a + ¢) + b/(b + d) ciaires à qui l\u2019on a prescrit des laxatifs (166 à 179).Ces variations ne sont toutefois pas statistiquement significatives (Chi-carré : ddl 2, P > 0,5).Il semble donc que les moyens de sensibilisation utilisés dans tout l\u2019hôpital (profil de consommation et information) n\u2019aient pas réellement porté fruits.Par ailleurs, dans l\u2019unité expérimentale, durant la même période, on a observé une diminution importante de l\u2019emploi de laxatifs.Cette diminution est statistiquement significative (Chi- carré : ddl 2, P < 0,01).Etant donné que les moyens de sensibilisation ont été les mêmes que dans l\u2019unité de contrôle, il est possible d\u2019établir un lien entre l\u2019intervention du personnel infirmier de l\u2019unité expérimentale, à l\u2019aide d\u2019un protocole, et la diminution des prescriptions des laxatifs.Le risque relatif calculé à l\u2019aide des données du tableau II permet de visualiser d\u2019une manière différente l\u2019impact de l\u2019application du protocole de travail dans l\u2019unité expérimentale.On peut considérer l\u2019unité expérimentale comme le facteur d\u2019exposition et la prescription de laxatif comme le risque.On calcule alors qu\u2019un patient de l\u2019unité expérimentale a 3 fois moins de chance de recevoir un laxatif.En d\u2019autres mots, si on admet que le fait de ne pas consommer de laxatif est un avantage, on peut dire que l\u2019implication du personnel infirmier à l\u2019unité expérimentale procure cet avantage trois fois plus souvent que dans le reste de l\u2019hôpital.1056 Étant donné que notre hôpital comprend une section de malades chroniques (3 unités) et une section de malades psychiatriques (3 unités), il nous fallait, pour confirmer l\u2019interprétation rapportée plus haut, étudier les 2 propositions suivantes : 1) La différence observée dans la consommation des laxatifs est due au fait que l\u2019unité expérimentale est située dans le secteur psychiatrique.2) La différence observée dans la consommation des laxatifs est due à la diminution de la consommation des tranquili- sants parmi les patients de l\u2019unité expérimentale.Dans le premier cas, nous avons vérifié, au début et à la fin, la proportion des patients des 2 autres unités psychiatriques qui recevaient des laxatifs.Nous avons constaté que la proportion (52%) coïncidait avec celle de l\u2019ensemble de l\u2019unité de contrôle.Ceci signifie donc que la diminution est présente dans l\u2019unité expérimentale seulement.Certains peuvent considérer, comme une limite à l\u2019étude, le fait que nous ayons admis au départ que la population étudiée était stable.En fait, les patients présents à la fin n'étaient pas tous les mêmes que ceux du début.Il est bien évident que pendant une période de 3 ans, il y a eu des départs et des admissions.Nous soumettrons toutefois que cette limite n\u2019influence pas les résultats parce que le taux d'admission a été le même dans l\u2019unité de contrôle et l\u2019unité expérimentale.De plus, l\u2019expérience nous démontre que les patients nouvellement admis reçoivent plus de médicaments.y compris les laxatifs, que les autres.L\u2019admission de patients pendant l\u2019étude aurait donc eu pour effet d'augmenter la consommation plutôt que de la diminuer.Dans le deuxième cas, nous avons comparé la consommation des laxatifs et des tranquillisants chez les patients de l\u2019unité expérimentale.Nous avons constaté que la diminution de la consommation des tranquillisants a été subséquente à la diminution des laxatifs.De plus, la proportion des patients recevant des laxatifs est plus grande parmi ceux qui ne reçoivent pas de tranquillisants.Il n\u2019y a donc pas de relation de cause à effet entre les deux facteurs.Force est donc de conclure à la lumière de ces dernières observations que la participation du personnel infirmier a contribué plus que largement à cette diminution de consommation de laxatifs et a peut-être entraîné un contrôle plus sélectif de la consommation de certains types de médicaments dont les tranquillisants.Conclusion Notre travail nous a permis de constater que, si l\u2019identification d\u2019une surconsommation de laxatifs est relativement facile, les solutions à apporter sont plus difficiles à mettre de l'avant.Malgré toute l\u2019information diffusée, il fut impossible de diminuer la consommation et la prescription de laxatifs dans l\u2019unité de contrôle pendant la période de l\u2019étude.Le succès de l\u2019unité expérimentale a permis de constater que la réussite d\u2019une entreprise de contrôle de l\u2019utilisation de laxatifs passait par le personnel infirmier.Sans cette participation concrète et efficace du personnel infirmier, l'intervention des autres membres de l\u2019équipe (pharmaciens, médecins et diététiste) aurait probablement été sans effet apparent ; comme ce fut le cas dans l'unité de contrôle.Les différences significatives observées entre la consommation de laxatifs dans l\u2019unité expérimentale par rapport à l\u2019unité de contrôle doivent donc être attribuées à la participation active et directe du personnel infirmier.Ce travail a l\u2019avantage de souligner, à la fois l\u2019importance du travail » page 1068 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de Aire JIN; Tous Dey Mica V5) oquant su Lr nique LE sar eee a nda / Lv pour sin Maio ht as ent.IE C35, fig ation (3 I dhe | rental, No\" Won de sats a on ds [oJ es pa 280 hs raf 270 1 pas dela ase rell rd) \u2018 eux facteur 250 conelurea observation En sonne inf Pa lrcement pal mation À | , iri 1 p Nn PIL à rédicamen EI Li ; Le Ai semis à Ë ion 610 ) 150 ) rest el ot.| de l'aran 9 Bi Jie.I bu \u201c1 Jonson A de ha À T can la 10 de l'un 90 | > cons ye LL acts pi cat ima 70 nur 38 _ telle il ' seven 11) Ze je te go) 40 éme gp | R11 jun ë 20 po pic 0 gain i CLIS aide W [It IAE ; dre f é J dcp fim t f= = Qu | * | I ga | | | ow Béta-bloquary cardiosélectif à raison d'yj La prise d\u2019un seul comprimé T.À.moyenne à l\u2019heure pendant 24 heures de TENORMIN par jour Tee ir CeTS maîtrise la T.A,, dés le début du traitement.wy] \\ TENORMIN est un médicament à JL pe TETE | action prolongée inhérente: cette effi- LW] HET Pi cacité qui dure pendant 24 heures consécutives ne dépend pas d\u2019une préparation à libération lente.Au cours d\u2019une importante étude' chez des hypertendus en sur- veillance ambulatoire, on a observé a Paie name © une baisse considérable des tensions 0 TOME artérielles systoliques et diastoliques TTT moyennes pendant les 24 heures consécutives a I'administration d'une dose unique de TENORMIN.Dutee Réduction considérable de la TA.action réguliére et prévisible.TENORMIN agit presque immédiatement et fait baisser la tension artérielle de façon régulière et prévisible.Chez la plupart des patients, on obtient l'effet antinypertenseur maximal moins de deux semaines après le début du traitement.La réduction de la tension artérielle avec TENORMIN?* 170, Tension wm Etude n° 1 (4 sem.n = 10) artérielle mms Etude ne 2 (4 sem., n = 11) systolique sm Etude n° 3 (4 sem.n = 10) mms Étude N° 4 (4 sem, n = 20) wm Étude 1°5(4sem,n= 16) 110, Tension mam Étude n° 6 (4 sem.n 70) artérele \" OT iastolique a q 160k, 1 150 00 140 0 80 Avant le traitement Après le traitement Avant le traitement Après le traitement Toutes les réductions sont probantes sur le plan statistique (P b) TENORMIN doit être administré avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypoglycémieou pe aux diabétiques (surtout ceux dont l'etat est instable) qui suivent un traitement à l'insuline pat .hy PRECAUTIONS: a) Etant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adréner giques po net hb ou à d'autres agents hypoglycémiques administrés par voie buccale.En effet, les béta-bio- |} * quants adrénergiques peuvent masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'une ! hypoglycémie aiguë.Joona gist c) Expérimentation animale: Des études de longue durée sur des animaux ont réveéle ja D une vacuolisation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) va chez le chien, mâle ou femelle, pour toutes les concentrations d'aténolo! mises à l'essai 7 (dose initiale fixée à 15 mg/kg/j, soit 7,5 fois la dose maximum recommandée pour 'homme) pe et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le rat mâle à des doses de 300 mg d'aténotol/kg/j et non de 150 (respectivement 150 fois et 75 fois la BL dose maximum recommandée pour l'homme).py - d) Lorsque le médicament est administré pendant une période prolongée, il faut effectuer aT des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoiétique a intervalles réguliers.5 e) TENORMIN doit être administré avec prudence chez les malades souffrant d'insuffisance fvieou rénale (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).fp.Chez ces malades, on a constaté un rapport étroit entre la clearance de I'aténolol et lo ji» taux de filtration glomérulaire; toutefois, on ne constaté pas d'accumulation significative à ITS moins que le niveau de clearance de la créatinine ne baisee en deçà de 35 mL/mn/1,73 m\u2019 f) | y a encore controverse sur ce qu'il convient de faire dans le cas des malades suivant un traitement aux béta-bloquants et qui doivent subir une intervention chirurgicale facultative ou urgente.Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la réponse du coew [T° au stimulus réflexe d'origine bêta-adrénergique.Néanmoins, de graves complications peu- | °% vent survenir suite à l'interruption brusque d'un traitement au TENORMIN (voir MISE EN pe ry GARDE).Certains sujets traités avec des béta-bloquants adrénergiques ont souffert, sous pets anesthésie, d'hypotension grave prolongée.On à, de plus, éprouvé des difficattés à rétabli v et a maintenir les battements cardiaques.A Pour ces raisons, chez les angineux qui doivent subir une chirurgie non urgente.1! faut interrompre prudemment le traitement au TENORMIN en suivant les recommandations don nées au paragraphe \u201cInterruption brusque du traitement au TENORMIN\u201d (voir MISE EN KE GARDE).Selon les données disponibles, tous les etfets cliniques et physiologiques des béta- bloquants sont dissipés 72 heures après la cessation de l'administration du médicament En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, comme TENORMIN est un inhibiteur i compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent, au besoin.J.être renversés par l'utilisation en doses suffisantes d'agonistes comme l'isoprotérénolou Jv - le lévartérénol.{ g) Utilisation pendant la grossesse: |! a été démontré que l'aténolol entraine chez le rat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg, soit 25 fois ou plus la dose maximum § recommandée pour l'homme, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de - résorptions embryonnaires et foetales.H n'existe pas d'étude valable scientifiquement sui la femme enceinte.Des études ont démontré le passage transplacentaire d'aténolol chez les : femmes enceintes: la concentration sérique du medicament chez le foetus est égale a celle J de la mère.Une accumulation du produit dans le foetus est peu probable.Les renseignements sur l\u2019utilisation d'aténoloi chez la femme enceinte se limitent à quelques personnes à qui l'on a administré le produit au cours des trois derniers mois de la grossesse.L'admimis- tration de TENORMIN à une femme enceinte exige que l\u2019on soupèse les avantages de la thérapeutique en regard des risques éventueis pour le foetus.h) Utilisation chez les femmes qui allaitent: On a décelé la présence d'aténolol dans le lait de femmes qui allaitent.Si le traitement au TENORMIN est jugé essentiel, 1 est n recommandé de cesser l'allaitement.\u2019 i) Utilisation chez les enfants: On ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.j) Interaction médicamenteuse: S'il s'avérait nécessaire d'interrompre le traitement chez les malades à qui on administre en même temps des béta-bloquants et de la clonidine.H faut cesser de donner des béta-bloquants plusieurs jours avant le retrait graduel de la clonidine.I! a été avancé que le retrait de la clonidine lorsque le malade est encore sous l'effet d'un béta-bloquant peut accentuer ie symptôme de sevrage de la clonidine (consulter J°' sv également la posologie recommandée pour la clonidine).Il faut suivre de très prés les malades qui prennent des médicaments réduisant le taux des catécholamines.comme la réserpine ou la guanéthidine, car l'action béta-bloquante adrénergique de TENORMIN s'ajoute à l'effet de ces médicaments et peut provoquer une ue baisse excessive de l'activité sympathique.TENORMIN ne doit pas être administré en asso- fe: ; ciation avec d'autres béta-bloquants.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insuff:- \u201ch sance cardiaque globale, le bloc auriculo-ventriculaire et le bronchospasme.Les effets secondaires les plus fréquents qui se sont manifestés lors des essais ch- niques de TENORMIN sont les suivants: bradycardie (3%), étourdissements (3%), vertiges \u201cn (2%), fatigue (3%).diarrhée (2%) et nausées (3%).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques ~ Système cardiovasculaire: ' Insuffisance cardiaque globale (voir MISE EN GARDE) p Bradycardie grave Bloc auriculo-ventriculaire J Palpitations Te pe tr EE ngement de l'intervalle P-R leurs thoraciques sation d'ébriété et hypotension orthostatique : Énomène de Raynaud \u201c4; Mudication sduleurs aux jambes et froideur des extrémités ndème stème respiratoire: pnée, respiration sifflante TUX pnchospasmes steme nerveux central: reurdissements Dépression prtige Somnolence gliblesse Rêves marquants ee Insomnie iguisement Paresthésie tigue Céphatées thargie Bourdonnements d'oreille oirvosité #stème gastro-intestinal: ihlaises abdominaux, indigestion arrhée HUSÉes shorexie kvers: iluptions cutanées richeresse des yeux et démangeaisons if Alminution de la tolérance à l'effort que ;Histaxis raider ghuffées de chaleur puissance, baisse de la libido dation Uleurs musculaires diffuses Les effets secondaires suivants se sont manifestés avec d\u2019autres bêta-bloquants, is n'ont pas été observés avec TENORMIN: rdiovasculaires: oedème pulmonaire, agrandissement du coeur, bouffées de chaleur, Xncope et arrêt sinusal.#ystème nerveux central: agressivité, confusion, anxiété et hallucinations.spiratoires: laryngospasme et état de mal asthmatique.rmatologiques: dermatite exfoliatrice.tmhtalmiques: vue brouillée, sensation de brûlure, sensation de grains de sable et Houbles visuels divers.gématologiques: purpura thrombocytopénique.i WRDOSAGE-SYMPTOMES ET TRAITEMENT: Les signes les plus courants d'un surdo- &ge aux bêta-bloquants adrénergiques sont la bradycardie, l\u2019insuffisance cardiaque Kobale, l'hypotension, le bronchospasme et l\u2019'hypoglycémie.k, En cas de surdosage, il faut toujours cesser le traitement au TENORMIN et suivre le Jalade de très près.Au besoin, on recommande aussi les mesures thérapeutiques ivantes: À Bradycardie: atropine ou autre médicament anticholinergique.k Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré): isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.Insuffisance cardiaque globale: traitement habituel.Hypotension: (selon les facteurs associés) l'épinéphrine, de préférence à l'isoprotérénol K ou à la norépinéphrine, peut être utite en association avec l'atropine ou la digitaline.+ J Bronchospasme: aminophylline ou isoprotérénol.Hypoglycémie: glucose par voie intraveineuse.On doit se rappeler que TENORMIN est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et ue, de ce fait.de fortes doses d'isoprotéréno! peuvent renverser de nombreux effets 3 tribuables à l'administration de doses excessives de TENORMIN.Toutefois, il faut prendre arde aux complications qui pourraient résulter d'un excès d'isoprotérénol.OSOLOGIE ET ADMINISTRATION: TENORMIN (aténolol) est habituellement administré in association avec d'autres agents antihypertenseurs, notamment un diurétique thiazidi- Jue, mais il peut être administrè seul (voir INDICATIONS).we BI La dose de TENORMIN doit étre adaptée aux besoins particuliers de chaque malade.In recommande de suivre les directives suivantes: La dose d'attaque de TENORMIN est de 0 mg administrée à raison de un comprimé par jour, seul ou en association avec un diuré- fique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Di l'on n'obtient pas une réponse satisfaisante, il faut augmenter la dose de TENORMIN à H00 mg une fois par jour.I! est peu probable que l'augmentation de la dose quotidienne à lus de 100 mg donne de meilleurs résultats.S'il faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un autre agent antihyperten- eur.Etant donné que l'élimination de TENORMIN se fait surtout par voie rénale, il faut Rdapter la posologie pour les malades souffrant d'insuffisance rénale grave.Il se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute a p oins de 35 mL/mn/1,73 m° (le taux normal se situe entre 100 et 150 mL/mn/1,73 m°).Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale, on recommande les doses maximales suivantes: ; Clearance de Aténolo! su la créatinine Demi-vie Dose maximale qu (mL/mn/1,73 m?) (heures) 15 à 35 16 à 27 50 mg par jour | ! 27 50 mg tous les deux jours Les malades soumis à l\u2019'hémodialyse doivent recevoir 50 mg de TENORMIN après chaque dialyse; cette administration doit être faite sous surveillance médicale à l'hôpital, car il peut s'ensuivre une chute marquée de la tension artérielle.PRESENTATION: Comprimé de 50 mg: non sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d'une pellicule, mention TENORMIN 50 gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Comprimé de 100 mg: sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d\u2019une pellicule, mention TENORMIN gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Les comprimés TENORMIN doivent être conservés à l'abri de la chaleur, de [a lumière et de l'humidité.Références: 1.Sleight P, et al: Effect of once-daily atenolol on ambulatory blood pressure.Br Med J 1979, 1:491, 2.Dossiers d\u2019ICI Pharma.3.Deacon SP, Barnett D: Comparison of atenolol and propranolol during insulin-induced hypoglycaemia.Br Med J 1976; 2:272-273.4.Decalmer PBS, et al: Beta blockers and asthma.Br Heart J 1978; 40:184-189.Tourner la page pour revue générale du produit.UN COMPRIMÉ PAR JOUR DE ENORMIN Assure une observance maximale du traitement de hypertension.@ ICI Pharma A, i 78 \u201ci Pour une observance de Phypertension.Posologie simple Schéma posologique simple d'une prise par jour: facile a expliquer pour le médecin, facile de se souvenir pour le malade, il aide à s'assurer de l'observance du traitement par le malade.\u201cDistributeur mémo\u201d A oF ° .«5 AA de 28 jours SS 2 RE Le \u201cdistributeur memo\u2019 de 28 jours est A oe.\u201cVY > très pratique, car il simplifie davantage - encore la prise unique quotidienne en réduisant les risques d\u2019oubli.offre UE [hate § Compatibilité TENORMIN peut être prescrit seul ou en association avec d'autres antinypertenseurs.Début du traitement au TENORMIN Sujets commençant Commencer le traitement au TENORMIN El co/de, une thérapie à raison d\u2019un comprimé de 50 mg par jour.; médicamenteuse ; Sujets prenant Ajouter un comprimé de 50 mg de { un diurétique TENORMIN par jour au schéma posologique.Sujets prenant un Cesser l'administration de l'autre bêta-bloquant autre béta-bloguant et commencer le traitement au TENORMIN à raison d'un comprimé de 50 mg par jour\u201d Sujets prenant du Cesser l'administration du méthyldopa et commencer méthyldopa le traitement au TENORMIN à raison d\u2019un comprimé de 50 mg par jour.*Chez les sujets prenant une dose élevée d'un autre béta-bloquant (par ex, 320 mg où plus de propranolol), administrer TENORMIN à raison d\u2019un comprimé de 100 mg par jour PAAB tn PE) (om UN COMPRIME PAR JOUR DE - TENORMIN: tag | 5 (aténolol) |.e e v0 Posologie simple {.: e / .À / / ® ig Cl, Pharma et cardiosélectivité supérieure.|~ Mey -5033 Taz MPRIME AU CANADA A ET \u2014 \u2014 = nosocomiaux 1\u201d partie Les staphylocoques ierre Boivin\u201c Dans le premier article d\u2019une série de trois, après un bref rappel, tant historique que taxonomique, nous décrivons la biologie du enre Staphylococcus.Nous passons en revue l\u2019ensemble de la athogénie et de la thérapeutique anti-staphylococcique.Enfin, l\u2019épidémiologie des staphylococcies est amorcée ; on y voit l\u2019hôte susceptible et l\u2019hôte infecté (porteurs sains inclus).1) B.sc., (microbiologie), conseiller en infections, Hôtel-Dieu de Roberval, département de santé communautaire, 140, avenue Lizotte, Roberval (Québec) G8H 1B9.Abréviations : RIA : radioimmunoessai IHA : inhibition de l\u2019hémagglutination ADN : acide déoxyribonucléique Article reçu le : 1.11.82 Avis du comité de lecture le : 6.1.83 Acceptation définitive le : 14.3.83 Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 ® \u2019est en milieu hospitalier que la staphylococcie est particulièrement fréquente et que ses conséquences sont les plus graves.Beaucoup de choses ont été dites sur ce sujet, on pourrait même croire que tout a été dit.Cependant, une analyse globale et épidémiologique du phénomène demeure assez rare.C\u2019est pourquoi nous tenterons, dans cette série de trois articles, d\u2019offrir tant à l\u2019administrateur de service qu\u2019au personnel médical, des moyens efficaces de prévention et de contrôle des staphylococcies d\u2019origine no- socomiales.Historique En 1773 on décrit pour la première fois un \u201cpemphigus\u201d chez un nouveau-né et Fox en 1865 en démontre la nature contagieuse.Louis Pasteur fit connaître, le premier, à l\u2019Académie des sciences de Paris, en 1878, un germe qu\u2019il avait isolé du pus du furoncle et d\u2019ostéomyélite ; il l\u2019avait nommé \u201cvibrion pyogé- nique\u201d.Ogston en 1881 décrivit ce germe sous le nom de \u201cstaphylocoque\u201d (grappe de raisin).Rosenbach en 1884 étudia particulièrement le \u201cstaphylocoque pyogène doré\u201d.Alquist en 1891 décrivit S.aureus comme l\u2019agent étiologique de cette maladie du nouveau-né.Taxonomie Le genre Staphylococcus possède trois espèces aérobiques soit : aureus, epi- dermidis et saprophyticus.Certaines espèces aérobiques commensaux de la peau chez l\u2019homme ont été identifiées.Il s\u2019agit de cohnii, haemolyticus, xylosus, capitis, ho- minis et simulans'®**, Revue générale sur les staphylocoques Plusieurs articles de synthèse peuvent être consultés avec intérêt'®é 60,92,344,348 Microbiologie\u201d!!! Examen microscopique : cocci arrondis de 5 ju ; immobile ; non sporulé ; capsulé parfois**\u201c° ; prend tous les colorants (y compris le Gram) en milieu de culture liquide (bouillon) les staphylococ- TAXONOMIE : COCCI GRAM (+) A) AEROBIE ET FACULTATIF MICROCOCCACEAE (FAMILLE #1) MICROCOCCUS (GENRE) STAPHYLOCOCCUS (GENRE)|AUREUS EPIDERMIDIS SAPROPHYTICUS PLANOCOCCUS (GENRE) STREPTOCOCCACEAE (FAMILLE #2) B) ANAEROBIE PEPTOCOCCACEAE (FAMILLE #3) Figure 1 1065 cus ont tendance à se grouper en amas irréguliers, comparés à une grappe de raisins d\u2019où leur nom.Examen biochimique\"*'® : métabolisme facultatif (anaérobie ou aérobie) ; catalase (+) ; cytochrome oxydase (-).Examen sérologique\u201d\u201d : Séroty- pie : Elle est basée sur l\u2019agglutination de la souche étudiée par des antisérums spécifiques préparés chez le lapin.La réaction se fait sur lame en mélangeant une goutte d\u2019an- tisérum spécifique connu et une goutte d\u2019une suspension dense de S.aureus.Le sérum dans lequel se produit une agglutination des bactéries, bien visible macroscopi- quement quoique lente à apparaître.indique le type sérologique du Staphylococcus étudié.Cependant.aucune batterie d'an- tisérum n\u2019est encore commercialisée.Cet examen relève encore du domaine de la recherche.Sérodiagnostic : étant donné la facilité d\u2019isolement de l\u2019agent pathogène dans presque tous les cas d\u2019infection staphylococcique, le recours au sérodiagnostic est inutile, sauf, lors de staphylococcies profondes tel l\u2019ostéomyélite chronique, où un RIA\u201d' ou une IHA\u201d\u201c peut être fait.Examen toxinologique : Parker en 1924, puis Burnet en 1930, ont montré que des filtrats de S.aureus étaient doués de : © propriétés hémolytiques vis-à-vis des globules rouges de certaines espèces animales ; ® d\u2019une action destructrice vis-à-vis des leucocytes ; ® que l\u2019injection intradermique dans la peau du lapin avait un effet nécrosant ; ® que l\u2019injection intraveineuse des filtrats toxiques au lapin ou à la souris était capable de tuer ces animaux.Depuis, de nombreux travaux consacrés à ce sujet ont démontré que ces propriétés sont le fait de plusieurs substances distinctes, qui ont pu être individualisées et purifiées à des degrés divers : toxine a\u2019 toxine B\u2019\u201d*, toxine 5°\u201d toxine e \u201cexfoliatine\u201d!*7.208.209.273) toxine Y?\u201d, entérotoxine\u201c\u201d.(Elle est thermostable et an- tigéniquement différente.On les a classées en À, B, C, D, Eet leur détection se fait par radio-immunoessai\u201d\u201d, Récemment, une en- térotoxine F a été isolée\u201d.Elle est associée à des cas d\u2019abcès\u201d, de pleurésie purulente*\", d\u2019ostéomyélite\u201d' et à l\u2019utilisation de tampon hygiénique\u201d*\u201c.Des cas de choc toxique post- chirurgical ont été signalés!\u201d Davies et coll.\u201d ont fait une bonne synthèse des caractéristiques épidémiologiques, des facteurs de risques, de la récurrence et de la prévention de ce qu\u2019il est convenu d'appeler le \u201cchoc toxique staphylococcique\u201d (entéro- toxine F).) ; staphylococcine* : leucocidine*\"* ; fibrinolysine** ; hyaluronidase\u201d ; nucléase'\u201d\"7 ; lipase* (lé- cithinase) ; estérase® ; pénicillinase'™ ; pénicillinase'™ ; coagulase (libre et liée) : bien qu\u2019utile comme analyse de routine, la détermination de l\u2019activité de la staphylo- 1066 coagulase est très peu spécifique.On note plusieurs résultats faussement positifs obtenus par la présence de proenzymes sériques tels la prothrombine et le fibrinogène.Nous obtenons ainsi un Staphylococcus pseudo- coagulase (+ )*.\u201cCoagulase typing\u201d : récemment une méthode allemande a été mise au point permettant de mesurer directement l\u2019activité du complexe staphylocoa- gulase-prothrombine\"* ; c\u2019est la \u201cchromo- zyme TH\u201d (Boehringer inc., Mannheim).Lysotypie\u201d% : Les bactéries possèdent leurs virus, les bactériophages, qui sont capables, lorsqu\u2019ils infectent une culture bactérienne, de provoquer la lyse des bactéries.Toutes les bactéries n\u2019ont pas la même sensibilité aux bactériophages, car Tableau I Classification des bactériophages définissant les lysotypes de S.aureus.Bactériophages Groupes 29 - 52 - S2A - 79 -80 I 3A - 3C - 55 - 71 II 6-42E-47-53-54-75-77-83A HI 84 - 85 81 - 94 - 95 - 96 non classé chaque espèce bactérienne a ses phages spécifiques.À l\u2019intérieur même d\u2019une espèce, la sensibilité des différentes souches est inégale et l\u2019on peut classer les souches en fonction de leur sensibilité à un certain nombre de phages définis.Le Staphylococcus n\u2019échappe pas à cette loi.Il est sensible à de très nombreux phages, aussi a-t-il été nécessaire de faire un choix parmi eux : 23 ont été sélectionnés et sont utilisés pour la caractérisation des souches.Une souche est ainsi définie par la liste des phages auxquels elle est sensible.Cette liste constitue le \u201clysotype\u201d ou \u201cpattern\u201d du Staphylococcus étudié.(Tableau D.Physiopathologie Le Staphylococcus produit entre autres des lésions cutanées dont le type principal est le furoncle.De ce relais cutané, il peut gagner le tissu conjonctif profond et/ou le sang.La période d\u2019incubation est variable et indéfinie bien qu\u2019elle soit habituellement de 4 à 10 jours\u201c.Le Straphylococcus est une bactérie pyogène engendrant une suppuration particulière due à sa toxinologie particulière.En opposition à la régression de certaines formes de staphylococcies, une augmentation de la fréquence totale des infections graves apparaît lors de déficits immunitaires secondaires (cancer, hémopathie, corticoïde ou immuno-suppresseurs divers).Ceci devant modifier l\u2019aspect général des infections staphylococciques.Affections de la peau pari Les infections cutanées a Staph lococcus ont une grande importance cgigniv pouponnière!*, dant pti + Impétigo | holy à II peut être aussi bien staphyloWpus coccique que streptococcique et parfoi@p;u même dû aux deux germes.L'infection réagi lise une vésicule (bulle) intraépidermiqu grip entourée d'une aérole rouge qui évolue vers | la pustule en quelques heures.Puis la dessi%rwixr cation superficielle forme une croûte souÿnne laquelle persiste un peu de pus.Les lésion pla sont souvent groupées en placards, à la face Jb vin aux membres, au cuir chevelu.Due principe in palement à S.aureus appartenant au groupe phagique II, la toxine (exfoliatine) réalise un clivage intraépidermique au niveau de ! couche granuleuse par une attaque des des mosomes.Ceci engendre des globules ex tracellulaires contenant des protéases.Une accumulation de liquide à ce niveau peufigmn engendrer une \u201cbulle\u201d.le ule ns ds Affections pulmonaires ba I Les affections plecuro4m pulmonaires de l'enfant demeurent très gra ves ; la mortalité demeure plus grande que 20% malgré les progrès de l\u2019antibiothérapie et de la réanimation.La conception physio- pathogénique reste identique.La colonisation est favorisée par un antécédent d\u2019intervention chirurgicale.Les foyers d'alvéolite fibrino-leucocytaire sont responsables de la: formation d\u2019abcès.Ri se ong pérato ae 1 er Kien see didi apn, Pic Dun - RE fl Septicémies\u201c Les septicémies ont actuellement- une importance majeure du fait de leur fréquence croissante, en milieu hospitalier, et du rôle de souches souvent sensibles.mais hautement pathogènes\u201d\u201d.La fréquence des manifestations rénales\u201c a diminué depuis l\u2019antibiothérapie.|§.mais les lésions paraissent plus fréquentes Ba que dans les statistiques anciennes.Le Staphylococcus est actuelle- k ment fréquent en cause lors d\u2019endocardites {, qui sont fréquentes au cours d'une septicémie\u201d'.Il faut souligner la difficulté du diagnostic, lorsqu'on ne possède pas de pièce histologique soit opératoire soit né- cropsique.Les manifestations neurologiques lors de septicémie\u201d' présentent également un certain intérêt.a Thérapie re anti-staphylococcique ue .+ My Le traitement de choix pour la ns majorité des infections staphylococciques ee est l'antibiothérapie.Le comité d'utilisation a.i des antimicrobiens du Veterans Administra- f° tion Hospital de Memphis a publié une bs \u201cligne de conduite\u201d fort intéressante, lors ud L'UNION MÉDICALE DU CANADA qe À LE ' es staphylococcies présumées ou onfirmées'\u201d.Cependant certaines infections Étaphylococciques ne seront pas éliminées par l\u2019antibiothérapie seule et requerront un lrainage chirurgical.L'utilisation de bactériophages- daptés dans le traitement des infections bsseuses chroniques polyrésistantes aux an- ibiotiques a été tentée comme solution thé- apeutique de secours en chirurgie brthopédique' avec un certain succès.On a déjà tenté, mais sans succès, H\u2019utiliser l\u2019oxygénothérapie hyperbabe omme thérapeutique anti- staphylococcique.\u201cIn vivo\u201d la croissance pactérienne diminue au profit de la viru- ence (toxines)'\u2018\u201d.litte Sm range: | Den ih 00 & par | Unig Ë Macey vol Puis as 30\u20ac rod y 20s.Lis sg ats, laf 0.De pri (aot gop Oise) ly meal e) He ds Gy es elobals e oases, Ly L\u2019infection staphylococcique se ei riffrencontre surtout chez le nourrisson et chez le malade opéré\u201d.Plusieurs personnes atteintes de certaines maladies sont également rès susceptibles, tels\u201c* : les vieillards et les @personnes souffrant de diabète, syndrome n pemkde Down, leucémie\u201d, infection bacté- walléMrienne sévère\u201d, malnutrition protéino- gud: calorique®®, syndrome de Job, plaie nihoo pératoire?\u2019, brûlure\u201d, eczéma et }sidermatite\"*, polytraumatisé\u201d*.Lact Des traitements peuvent égale- (aliment rendre l\u2019hôte susceptible, telles : la miaélcathétérisation vésicale, la médication in- wis#Mtraveineuse, la médication par stéroide et la médication par antibiotique.L\u2019immunité antistaphylococcique est apparemment vigoureuse puisque 50% des individus sont porteurs sains de Staphylococcus.Mais aulilcette protection est complexe.Le pouvoir yklarl#pathogène du germe tient à ses possibilités plier 4 de sécrétion de toxines et d\u2019enzymes, a sa whi \"constitution antigénique et a ses facultés d\u2019adaptation™®.lcs Le Staphylococcus stimule le sys- it tème d\u2019immunité a médiation cellulaire\u2019.sut Des phénomènes d\u2019hypersensibilité retar- ma.Pdée ont été observés chez l\u2019homme.Le sta- sav} phylococcus stimule l\u2019immunité humorale, yfplus particulièrement le réseau y li properdine*\u201c*\u201d, mais son efficacité est dou- jf teuse.Les anticorps anti-acide téchoïque bpd sont à des taux sensiblement identiques chez igal## les malades et chez les sujets sains (exception faite des agammaglobulinémiques).og L\u2019 immunisation par vaccin vivant | + ou tué ne confère pas de résistance humorale Epidémiologie?Hote susceptible : naires valable à l\u2019infection.Les toxines staphylococciques, comme les enzymes, sont susceptibles de J provoquer la formation d\u2019anticorps spécifiques.Mais là encore l\u2019antitoxine staphylo- ur] coccique, qu\u2019elle soit spontanée ou provo- i a quée par l\u2019injection d\u2019anatoxine, ne procure jo guère d\u2019effet protecteur durable®\u201d.it La paroi du Staphylococcus est i formée d\u2019acide téchoique, de peptidogly- gp 16] cane et d\u2019une protéine \u201cA\u201d.jut 0 Tome 112 \u2014 NOVEMBRE 1983 Par une liaison non spécifique avec le fragment f des immunoglobulines, la protéine A inhibe partiellement la phagocytose des polynucléaires et des macro- phages.Le peptidoglycane entraine la formation d\u2019anticorps, mais ceux-ci sont dépourvus d\u2019effet opsonisant nécessaire a la phagocytose.En outre, les polynucléaires chargés de peptidoglycane sont susceptibles d\u2019étre lysés par la leucocidine staphylococcique.Enfin, le Staphylococcus ingéré par les cellules phagiques est capable de résister à la bactéricidie intracytoplasmique\"*#2 et de demeurer vivant pendant un temps prolongé.\u201cOn ne sait pas très bien quel rôle l\u2019immunité spécifique joue dans la résistance à l\u2019infection staphylococcique, ni même si elle y participe\u201d.Hôte infecté : Chaque fois qu\u2019une infection à Staphylococcus aureus est constatée ou suspectée, la plaie doit être isolée immédiatement.Dans tous ces cas, le pansement doit être le plus occusif possible'*, car il existe entre le malade et l\u2019hôte sain des courants qui peuvent s\u2019inverser\u201d\u201c.Le transfert de Staphylococcus aureus d\u2019une plaie septique à une plaie propre se produit surtout par les mains du personnel hospitalisé.Le moyen le plus efficace de prévenir la propagation intra-hospitalière de Staphylococcus aureus demeure l'isolement de la plaie, du drain ou de la matière purulente.(tableau II) Tableau II Techniques d\u2019isolement selon le type d\u2019infection** Infection Techniques d\u2019isolement Brûlure infectée BGMouBG® Pneumonie BGM Furonculose BGM Lésion exsudative BGMouBGM Entérocolite BG Gastroentérite Précaution excréta Impétigo BGMouBG® B : port de la blouse en tout temps G : port des gants en tout temps M : port du masque en tout temps ®) : port de la blouse lorsque contact direct © : port des gants lorsque contact direct ® : port du masque lorsque susceptible Porteur sain Plusieurs types\u201d\u201c de porteurs sains sont observés soit : permanents (15- 35%), intermittent (15-50%) ou occasionnel (15-50%).Et ce a différents sites anatomiques® : primaires, (nasal, ombilical ou fécal) ou secondaires (épiderme).Colonisation nasale\u201c Il semble que les fosses nasales antérieures, soit le réservoir principal du Staphylococcus chez l\u2019homme.(Dans certains cas cependant, d\u2019autres sites comme la gorge, le périnée et le colon peuvent être plus importants en tant que réservoirs).Cette situation est souvent déterminée par la présence de polype, de déviation de la paroi nasale ou d\u2019éperon.Dans une tentative de déterminer le ou les facteurs favorisant les porteurs, il apparaît que la flore commensale du naso- pharynx offre une protection par interférence bactérienne où le Streptococcus viri- dans produit une bactériocine extracellu- laire supprimant la croissance de Staphylococcus aureus\u201c.De ce fait, l\u2019absence de Streptococcus viridans dans le nasopharynx laisse place à une croissance accrue de Staphylococcus aureus.Cette colonisation nasale peut engendrer un processus d\u2019autoinfection** chez le porteur ; ou encore, un processus d\u2019infection croisée personnel hospitalier-patient.C\u2019est le processus d\u2019infection croisée qui a été le plus largement étudié et qui, de ce fait, retiendra notre attention.Les porteurs sains se subdivisent en deux groupes, soit les \u201cexcréteurs\u201d et les \u201cnon-excréteurs\u201d.Ce sont évidemment les porteurs sains excréteurs qui causent des problèmes et sont souvent la source d\u2019épidémies.Ces \u201cexcréteurs\u201d sont des porteurs sains de Staphylococcus aureus, et qui ont une dynamique de desquamation très active.Chaque squame porte en moyenne quatre Staphylococcus.La encore, on a tenté de déterminer le ou les facteurs faisant d\u2019un porteur sain un \u201cexcréteur\u201d : e le sexe : les hommes sont beaucoup plus souvent excréteurs que les femmes ; e la densité de la colonisation ; ° une infection virale sous-jacente (ECHO, adénovirus) asymptomatique chez le nourrisson induit ce que l\u2019on appelle le \u201ccloud baby phenomen\u201d.Le phénomène \u201ccloud baby\u201d décrit par Eichenwald®* représente une interaction synergique entre virus respiratoire et excrétion de Staphylococcus aureus.Comme nous le savons, les premiers jours de la vie d\u2019un bébé s\u2019accompagne d\u2019une colonisation intensive.La colonisation des voies respiratoires supérieures par les adénovirus type 2 et les virus ECHO type 20\u201d, amènent une production additionnelle de mucus qui favorise la croissance des Staphylococcus déja présents®.Ce mucus, produit sous l\u2019influence de la colonisation virale, possède une tension de surface différente de celle du mucus normalement retrouvé dans la nasopharynx.Ce mucus a une formation d\u2019aérosol et de dispersion accrue et produit des \u201cdroplet nuclei\u201d plus petits que Su et ayant une vitesse de sédimentation aérienne Me da æ+ v4 omy ad AFS Ny - Mal 5 rhe 2 = \u201cNi : 5 me at bi, vue va à Nada PER, SAV Fr + A x yy po CA i M; \u201cin 2 gy ey 4e pi 7 -ax \u201cua ds?§ De 4 ae - -e ang À 2 Ew pt A 85 = gt ep Rin 2e a, Sop Sets A x PR \u2014~ bey Ay > »> x hrs Ey SW yey ns sa > à >a Re Para el CN oar 5° Le ad Sha X 2 A \u201cPe PA ~~ LE w 2 ad Sate .> 2.veu a 97 A My wy a A ot Bek oh tg 3184 a BA syst vob, US ie -' qq ges ve Cu 21 LS ses an 1 Ayerst] Hy \u201ce, hy CAL ve LA n° nv or 8 rx A ors fanaa S we -a% © un A a, LET ei 54 5 Pub es voyages/ Novembre 1983 (i: Chabaler ongrès en 1984 Vol.XVII no 11 \u201c1° °°°2088 essources en A.M.L.F.C., 1440, rue Ste-Catherine Ouest ancérologie bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Chers collègues, Sans déroger à sa mission première qui est de représenter les médecins canadiens d\u2019expression française au sein de la francophonie médicale mondiale, l\u2019'AMLFC, depuis deux ans, s\u2019intéresse particulièrement aux problèmes qui confrontent la médecine québécoise en ce moment.L\u2019Association a présenté ses commentaires sur la loi 27 et sur son règlement d\u2019application, qui assujettissent les médecins des hôpitaux à l\u2019Administration.Un nouveau comité a reçu le mandat d\u2019étudier l\u2019accessibilité et la qualité des services hospitaliers.L\u2019AMLFC par ailleurs s\u2019efforce d\u2019améliorer l\u2019image des médecins auprès de la population.Le congrès-exposition de septembre 1983, sur l\u2019imagerie en médecine, se voulait un premier pas dans cette direction et a connu un .4 , .| franc succès.Deux manifestations Cotisez a l\u2019AMLFC cette année afin de: du même genre sont prévues pour | 1984 et 1985 et d\u2019autres méthodes ° de communication avec le public Les médecins du Québec sortent plus divisés que jamais du débat sur la loi 27 et des récentes négociations avec le ministère des Affaires sociales.Il est important dans cette conjoncture de ne pas perdre de vue les intérêts supérieurs de la profession médicale et de préserver un point de ralliement pour les médecins de toutes catégories.L\u2019AMLFC peut jouer un rôle important sur ces deux plans.\u2014_ \u2014_ -\u2014 \u2014 erie ME mi mee promouvoir la médecine canadienne d\u2019expression | sont à l\u2019étude.française; .A L\u2019Union médicale du e protéger la qualité de la médecine québécoise; # Canada, sous la direction du doc- ® rehausser l\u2019image de marque des médecins; | teur Marcel Cadotte, a consolidé favoriser l\u2019unité de la profession médicale.| sa situation financière et continue d\u2019améliorer la qualité de ses publications.| Au plan des services à ses membres, l\u2019Association est à réviser ses régimes collectifs d\u2019assu- / rance, développe son réseau d\u2019introduction a l\u2019informatique et continue d\u2019offrir lors de congrès des Hugues Lavallée, m.d.voyages intéressants et variés.Président de l'AMLFC Voyages / Congrès en 1984 L'AMLFC a sélectionné les congrès suivants pour faciliter à ses membres les voyages correspondants.Notre agent depuis 24 ans, les VOYAGES ANDRE MALAVOY INC., a été chargé une fois de plus de l\u2019organisation.I - XIX° Congrès international des médecins de langue française de l\u2019hémisphère américain Cayenne, Guyanne française, du 10 au 14 avril 1984 Un tel congrès se tient tous les deux ans, généralement dans les Antilles.L'AMLFC y envoie toujours une délégation importante.En 1984, le choix de la Guyanne procurera un dépaysement total, mais pose des problèmes techniques, les liaisons aériennes n'étant pas fréquentes.Les Voyages André Malavoy Inc.proposent: Voyage A, du 1°\" au 14 avril 1984: Montréal \u2014 Salvador (Brésil): 2 jours \u2014 Rio de Janeiro: 4 jours \u2014 Cayenne: du 9 au 14 avril \u2014 Belem \u2014 Montréal.Le prix serait de l\u2019ordre de 765 $ U.S.plus l'avion, 1356 $ can.Entre la Bretagne et Paris, 3 jours dans la région de la Loire (logement dans un château- hôtel) et 3 jours dans le Périgord.Le voyage s'effectuera sous la direction personnelle d'André Malavoy.Le prix devrait être inférieur à 1800 $ plus l'avion, 698 $ (sous réserve).IIK \u2014 Journées de Bichat, Paris, fin septembre/début octobre 1984 Les grandes assises annuelles de la médecine francophone.Prière de s'adresser aux Voyages André Malavoy Inc.pour des voyages individuels avec avion et hôtel aux meilleurs tarifs.IV \u2014- Congrès international de médecine interne, Kyoto, du 6 au 13 octobre 1984 gi lun ( do ! f jt Voyage 1255, Montré Nom.pré Muse | esters Veuilez | (3 La il-Jo i - M | ~ fy Voici l\u2019occasion de visiter le Japon et l'Extrême-Orient.Octobre est là-bas l'un des meilleurs mois.Voyage B, du 8 au 22 avril 1984: Montréal \u2014 Martinique \u2014 Cayenne.A Cayenne du 9 au 16 avril plus séjour en Martinique du 16 au 22 avril.Le prix serait de l\u2019ordre de 1695 $ can., avion compris.Variante B bis pour les conjoints: lls resteraient en Martinique du 9 au 16 avril (Hôtel Frantel).Le prix serait de l\u2019ordre de 1303 $ can., avion compris.I \u2014 Journées françaises de gynécologie, Paris, plus départ des voiliers de Saint-Malo, du 7 au 28 avril 1984 Nous avons pensé que ce jumelage inattendu aurait de nombreux adeptes.Avant le congrès de gynécologie, du 26 au 28 avril, qui peut intéresser plusieurs médecins, nous proposons une semaine en Bretagne.Ce sera l\u2019occasion d'assister, à Saint-Malo, le 15 avril, au départ de la grande course \u2018\u2019Saint-Malo-Gaspé\u2019\u2019, course internationale de voiliers commémorant le 450¢ anniversaire de la traversée de Jacques Cartier; la plus grande concentration de voiliers jamais vue, assure-t-on.1098 Voyage A, du 3 au 25 octobre 1984: Japon (Tokyo, Mont-Fuji, Kyoto, la merveille du Japon) \u2014 Bangkok \u2014 Singapour \u2014 Bali \u2014 Hong Kong.Le prix sera de l'ordre de 1800 $ U.S., incluant la majorité des repas, plus le prix de l'avion, 2257 $ can.Voyage B, du 1\u201d au 16 octobre 1984: Japon (Tokyo, Mont-Fuji, Kyoto, Nara, Mer intérieure, Hiroshima, etc.) \u2014 Hong Kong.Le prix sera de l\u2019ordre de 1 300 $ U.S., plus l'avion, 1880 $ can.Voyage C, du 1\" au 13 octobre 1984: Le Japon seulement.Le prix sera de l\u2019ordre de 900 $ U.S.plus l'avion, 1538 $ can.V - Les Journées franco-égyptiennes de médecine, Le Caire, mars 1984 Nous venons tout juste d'être informés que des Journées franco-égyptiennes de médecine auront lieu au Caire en mars 1984.Les organisateurs espèrent une participation canadienne.Plus de précisions à ce sujet seront transmises dès que possible.\u201cu Cam \u201cdemiey \u201cSet.= Qué \u201cpls 8500) *, go Wythe Mey Ting Ai Moy ing Nn Qu 5 beg \u201885 de \u201ciy / $ dans HE a8 5\u2019 André \u2018300 # fin sep \u2014 Ig mgs x Voge ind ris, édecir octobr F fin d'obtenir plus de détails.| Voyages / Congrès 1984 5/ l'un ou plusieurs de ces voyages vous intéressent, veuillez compléter et poster ce formulaire Moyages André Malavoy Inc 11255, Université, bureau 1220 ontréal (Québec) H3B 3W9 Nom, prénom Adresse (bureau ou hôpital) Cod (résidence) e postal Tél.: Code postal Tél.: Veuillez m'envoyer, dès qu'elle sera disponible, votre documentation sur les congrès suivants: | \u2014 Cayenne, avril 1984: Voyag I| \u2014 Paris/Saint-Malo, avril 1984: e A CI Voyage B [I II \u2014 Journées de Bichat, sept./oct.1984: [] | IV \u2014 Médecine interne, Kyoto, oc | V \u2014 Egypte, mars 1984: [J t.1984: Voyage A [J Voyage B J Voyage C [J | | | ce so es 109 S «, xO | 9e\u201d ce xO° © G La publication de ce et e répertoire correspond à l'objectif ee .es principal de la Fondation québé- @ JW coise du cancer, soit l\u2019améliora- \\© et tion de la qualité de la vie des S personnes atteintes de cancer.La Fondation québécoise du cancer a publié récemment le premier Répertoire des ressources et services en cancérologie au Québec.Ce répertoire identifie plus de 200 organismes et associations qui offrent, au Québec, des services physiques ou psychologiques aux personnes atteintes de cancer.Le répertoire comble un grand besoin d\u2019information exprimé par les patients et leur entourage au cours d'une étude menée en 1982, par la Fondation québécoise du cancer, sur les besoins des personnes atteintes de cancer et fréquentant les cliniques externes.Le répertoire constitue la première étape du projet /nfo-cancer de la Fondation, le premier Centre de renseignements téléphoniques sur le cancer qui devrait être inauguré en 1984.On peut se procurer un exemplaire du Répertoire des ressources et services en cancérologie au Québec en adressant une demande par écrit, accompagnée d'un chèque de 15 $, à la Fondation québécoise du cancer, 1372, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M4.Tél.: (514) 527-2194.À lire dans L'Union Médicale du Canada En décembre Les articles publiés sous la rubrique des dossiers de l'Union médicale du Canada seront des communications scientifiques présentées à la réunion annuelle de l'Association des endocrino- logues du Québec, le 7 mai 1983.Le dossier sera consacré au cancer de la thyroïde.D\u2019autres articles sauront retenir l'attention des lecteurs.Par exemple: Les endorphines: structure, rôles et biogenèse.M.Chrétien, N.G.Seidah et H.Scherrer Les épreuves immunologiques du lupus érythémateux.C.Caron, S.Massé, P.Madarnas et G.Girard Réalisation et évaluation d\u2019un système micro-informatisé pour la surveillance continue de paramètres hémodynamiques.D.Dussault, C.Marque, R.Guardo, !.Prieto, F.Basile et À.Lapointe Rapport sur le 9\u20ac congrès mondial de psychiatrie sociale tenu à Paris, du 5 au 9 juillet 1982.Bernadette Tanguay [ \u2018adhésion de nouveaux membres mm SC DOUrSUIt De plus en plus de médecins appuient les objectifs poursuivis par l'Association des médecins de langue française du Canada et expriment leur satisfaction à l'égard de ses initiatives, de ses programmes et de ses prises de position.Ils manifestent leur appui en devenant membre de l'Association.Au cours des dernières semaines, les personnes suivantes ont adhéré à l'AMLFC.Il nous fait plaisir de les accueillir dans nos rangs.Adrien, Alix/Montréal Archambault, Luc L.P./Montréal Arsenault, André/Longueuil Barbeau, Paul-Emile/ Ville-Marie, Québec Bard, Céline/Montréal Barrette, André/Ste-Foy Beaulieu, Linda, (étud.)/Lava/ Beauséjour, Linda {étud.)/ Sherbrooke Bédard, Marie-Josée/Anjou Bégin, Serge (étud.)/Sherbrooke Bélanger, André/Laval Bilodeau, Bernard/Québec Bisson, Marcel/ Trois-Rivières Blanchette, Pierre (étud.)/Lava/ Boisjoly, André/St-Laurent Boivin, Gilles (étud.)/Ste-Foy Bojanowski-Wieslaw, Michel/ Longueuil Bourbonnais, André/LaSalle Boure, Benoit (étud.)/Brossard Bourgeois, Jacques/ Notre-Dame-du-Lac Bonenfant, Jean L./Île d'Orléans Brunet, André/Notre-Dame du Portage, Québec Caron, Pierre (étud.)/Montréa! Carrier, Guyta/St-David Cartier, Pierre/Montréal Chabot, Carol/Montréal Chartrand, Raymonde/Montréal Côté, Pierre-Paul/St-Antoine Cyrenne, Louise/Montréal Danais, Slevin/Lava/ Demers, Paul-Eugène/ Trois-Rivières Desbiens, Alain/Ste-Foy Desgent, Yves/Châteauguay Desjardins, Alain/Montréal Desmarchais, Louise/St-Jean Dubois, Jean-Yves/Cap-aux-Meules Dubois-Roy, Monique/Westmount Duquette, Maurice/Montréal Ehramdjian, Vagharhag/Montréal Elayoubo, Abdel Salam/ Tripoli, Liban Falardeau, Lucille/Va/ d'Or Filteau, René/Legardeur Fortier, Clément/Black Lake, Québec Fournier, Marcien/Québec Gagnon.Alban J./New Richmond, Québec Gagnon, Jean-Paul/Baie Comeau Gallerneau, France/Montréal Gaudreault, Gertie, (étud.l/ Sherbrooke Gialloreto, Osman/Montréal Gilbert, Marcel/Québec Girard, Guy/Tracy Grenier, Gilles/Greenfield Park Grenier, Laurent/Richelieu Harel, Pierre/Montréal Hébert, Guy/Lonqueuil Héon, Dominique/Québec Héroux, Roger/Bic, Québec Houde, Jean-Jacques/Québec Jetté, Pierre/Montréal Jolicoeur-Lanthier, Diane/Montréal Laberge, Jean/ Thetford Mines Laflamme, Louis-E./Sherbrooke Laflamme, Pierre/Lévis Laliberté, Denis/Québec Laliberté, Lionel/Acton Vale Lamontagne, C.E./Shawinigan Lamothe, André/Liverpool, Angleterre Landry, Gérard J./St-Jean Langlois, Gaétan/Jonquière Lapointe, Richard/Montréal Larochelle, Gérard/Neufchatel Latulippe, Lucien/Québec Lauzé, Michelle/Ste-Foy Lavigne, Louise/Montréal Lebel, Pierre/Montréal Leblanc, Claude/Sherbrooke Leclerc, Suzanne (étud.)/Ste-Foy Lefebvre, Sylvie (étud.)/Ottawa Lépine-Martin, Mariette/Sherbrooke Lizotte, André/St-Lambert Loignon, Julie (étud.)/Sherbrooke Lorquet, Yvan/Edmundston, Nouveau-Brunswick Mamadou, Ndoye/Montréal Martin, Gérard/Montréal Marton, Dominique/Montréal Massé, Lyne/Longueuil Matte, Gilbert/Drummondrville McKinnon, Albert; Québec McNeil, Alexandre/Montréal Mercier, Jean-Claude; St-Hyacinthe Mihalovits, Helena/Montréal Moineau, André/Ottawa Mondor, Claire/Grand'Mère Neault, Daniel/A/ma Nolin, Gaétan P./Montréal Papin, Lisanne/Montréal Pérusse, Pascale/Montréal Pinard, Gilbert D.: Sherbrooke Plante, Claude/Montréal Poljicak, Mate/Montréal Potvin, Réal/Campbelton, Nouveau-Brunswick Pouliot, Louis/Saint-Pierre Les Becquets, Québec Pouliot, Martine (étud.)/Montréal Provost, Yves (étud.)/ Sherbrooke Robert, René/Grand Mere Roy, Jean/Québec Roy, Louis-Edouard/Montréal Sainte-Marie, Louis-Georges/ Lyon, France Ste-Marie, Pierre/Montréal Simard, Dollard/Rimouski Sylvain, Jacques P.E./Sherbrooke Thibault, Jean/Arvida Thibault, Louise (étud.)/Montréal Tremblay, Yvon/Montréal Turmel, Bruno/Montréal Turnier, Luc/Montréal Vachon, Pierre (étud.}/Beaupré Veilleux, Paul Henri/ Trois-Rivières Vézina, Jean A./Montréal Vuong, Te/Montréal Yee, Gordon; Fleurimont L\u2019Institut de recherches I Des nouvelles au sujet cliniques et la Chine L'Institut de recherches cliniques de Montréal a conclu un programme d'échanges avec l'Académie des sciences médicales de Chine.L'Institut juge nécessaire de promouvoir les échanges entre spécialistes des divers pays afin d'atteindre ses objectifs et de réaliser sa mission d'institution nationale de recherche biomédicale au Québec.À l'invitation de l\u2019Académie des sciences médicales de Chine, trois spécialistes de l\u2019Institut, les docteurs Jacques Genest, Marc Cantin et Jean Davignon, ont visité au cours du mois d'août 1983 les principaux 1100 centres de recherche biomédicale et hospitaliers à Pékin, Shanghai et Canton.Cette occasion a permis aux représentants de l'Institut de prendre contact avec plusieurs des plus éminents chercheurs et cliniciens de la République populaire de Chine.Les programmes permettront de resserrer les liens et de favoriser les échanges scientifiques entre le Québec et le Canada d\u2019une part et la République populaire de Chine d'autre part.de membres de l'AMLFC André Barbeau Le docteur André Barbeau, directeur du département de neurobiologie de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal a été élu président de la Société de physiologie de Montréal pour l\u2019année 1983-1984.Armand Frappier Le docteur Armand Frappier s'est vu décerner, le 17 octobre dernier, le prix au Mérite de la Fondation J.-Louis Lévesque.Ce prix, attribué annuellement depuis 1980, rend hommage à un citoyen canadien pour ses réalisations exceptionnelles dans l\u2019une de diverses sphères d'activités dont la recherche médicale ou scientifique.OÙ } f \\ aT na Pi = A RM foes re nes ve pris SETS ra Fe \u2014 = ee SIE i Su I re - CGT! 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| sulfin>yrazone appr n post-infarctus yocardiqu ANTURAN Aucune autre marque n\u2019a été approuvée pour cette indication.Pourtant, dans la moitié des cas on substitue un produit générique à une prescription ; pour ANTURAN.oy + ~ Aflavenir, il ne fait | ALS pas de doute que wu fics de \u20ac\" vous spécifierez go \u2014 Geigy a té éprouvé da Mi oy marque à Inpyr io appro cube pa a SGPS a \u201cAgent roph ia clique s récidive arctus myocardique Renseignements thérapeutiques page 1087 "]