L'union médicale du Canada, 1 décembre 1983, Décembre

[" anses \u2014 ON Li \u2014 -yndée en 1872 Volume 112 I Numéro 12 ] LL 1983 3 dl dr © x a [a EF PU pu de Xi il > de # rançaise du Canada oo Tes.a > ad v een a N.' RC De ÿ j i vi es » Bh ; 3 af \\ \u20ac, ¥ my it) rat 231 LS En fs \u201ci va Fu D Û 7 4 3 4 Hl bi \"i A Four à N : ES | > 1 A 0) 4 Te Th he od 7 F, EEE Y Jo =~ Rp rx anc q a la-t (0 (= 4 =n ha) 5 i= Gn AT Ÿ A tire 4) AY i w 4 Amor hit i \u201cÀ cd X Ga GHE XZH 3N0*TV3YLNOW a SIN30-1S ZNY60021 y | i\u2019 *00I¥3d#*Iv9371 10430 NG Nv3aygng - 31VNOILVN 3N03H10I7ÿ1G D i Ne A L LA ei A An ) 7e 00) 3 sie iN HH) 0 0 oR 3 a » ix i\" 2 i N = JE la promesse de AM ep (alprazolam) Je 50 © \u2018 une érence mesurable x quistiqu confère monde | ti f .medecir pour pa anxi UX amada u .\u20ac en \u20ac tons 0 1.A .dum ® e réduit efficacement les symptômes, tant psychique por que somatiques pr e efficacité thérapeutique remarquable J e excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires ben ., g mi e plus faible fréquence de somnolence, { de dépression et de confusion on Ed $ assur Xanax (alprazolam) est présenté sous forme conn de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et Viel 0.5 mg (péche), en flacons de 100 et de 1000.par tial 1690 TAM bonale ournée siti # dsti fon se Mee igo Son, Ly hr 865, YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques à la page 1125 Pre fondée en 1872 1\u2019 Union Médicale du Canada , .Volume 112 Revue scientifique mensuelle AMLFC: .Numéro 12 publiée par l'Association des médecins ne prise en main Décembre 1983 de langue française du Canada le son propre destin! Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président i Bernard Leduc, secrétaire E Pierre Doucet, trésorier E ) Parce qu'elle s'appuie sur a solidarité professionnelle et lin- Y huistique de quelque 200,000 Conseil de rédaction Fonfréres francophones dans le ; monde entier, l'Association des marcel Cadotte ai Andre Dupont médecins de langue française du \\erre-W'axime belanger Ichel Dupuis .Monique Camerlain Bernard Hazel anada vous offre de : .; 2 Michel Copti François Laramée consolider votre identité au sein du monde médical franco- | I ii phone ; Equipe de rédaction vous engager au sein d\u2019un ; groupe culturellement homo- Marcel Cadotte, rédacteur en chef gène ; Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef | témoigner, dans votre langue, Marcel Rochon, rédacteur ap | d'une pensée scientifique vigou- Jacques Tremblay, rédacteur .| reuse ; ; A.Normand Pilotte, graphiste dr © intervenir dans des débats qui Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.gH | impliquent la médecine et les Re * fe contribuer rrr.| le contribuer à la francophonie EEE a : : | médicale mondiale ; Paul-Marie Bernard Jean-Gil Joly je assurer la mise à jour de vos Georges Bordage René Lamontagne m J Connaissances scientifiques ; Pierre Boulanger François Lamoureux se Re retrouver vos confrères et amis Martial Bourassa Richard Leclaire i J Par-delà les disparités interspé- Jacques Cantin Christiane Mascrès | cialités et les distances inter- Claude Caron Louise A.Monday | régionales.Michel Chrétien Daniel Myhal U Ç ti i Francine Décary Pierre Rivest tir Formation le lonate Jacques-E.DesMarchais Léon Tétreault et Internationale Camille Dufault Gérard Tremblay Le Congrès annuel de Robert Duguay land Maurice Verdy l\u2019'AMLFC, ses conférences interna- Ma aps eran Jean Wilkins |tionales, ses symposiums, ses -viaro Giroux ean VVilkins journées regionates, ses prises de Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: position, ses publications, ses prix 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.et distinctions, sont autant d\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la Impression: Publicité: médecine d'expression française.Imprimerie M.Gérald J.Long - Coopérative Harpell directeur de la publicité, Des services sur me- 1, Pacifique, L'Uni sdicale du C d sure Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 nion médicale du Lanada, c ur .1440, rue Ste-Catherine Ouest, 2 omposition et montage: / - ® Réseau-Med Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) | e Sonomed 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 | ' e L'Union Médicale du Canada le Avantages socio-économiques membre du EET ARMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 © i Courrier de deuxiéme classe - Enregistrement no 2134.|| I iJ \u2018Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 1101 *l importe de conseiller aux malades traités pour une insuffisance cardiaque grave de n\u2019augmenter que graduellement x.leur activité = physique.: ¥~ Capoten pour / : \u2018 le traitement | de Vinsuffisance P fl cardiaque / - \u2014p{éfractaire CAPOTEN y e Allège les principa à symptômes (par exer la dyspnée, la fatigue e Accroît la durée de toléra à l'exercice e Hausse généralement de plus d\u2019u niveau le classement fonctionnel NYHA ~~~ eN\u2019entraine pas les effets secondaires habituel des vasodilatateurs (par exemple, la rétention de sel et d\u2019eau) evene CAP-JA4-1183-F SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculai Renseignements thérapeutiques page 1168 \u2018 pe en 1872 1\u2019 Uni on Numéro 12 Médicale À du Canada | Notre page couverture Tribune éditoriale Le cancer de la thyroïde dans les années 80 .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrensanenmanennnnnnn sn seceee 1106 Jean-Louis Chiasson Ci TIER a Dossier Cancer de la thyroide Les méthodes de diagnostic du cancer thyroïdien .sercesrercenmeneen sense serre annees 1108 Raphaël Bélanger, Frédérique Guillet, Ronald Matte, Jana Havrankova, Pierre D'Amour et Raymonde Chartrand Anant.mé 4 L'étiologie des tumeurs thyroidiennes .1112 d Diego Bellabarba Utilité et limite du dosage de la thyroglobuline dans les néoplasies thyroïdiennes .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ceceeeeeceeceneerereeere 1119 + ENotre page couverture attire l\u2019atten- Jean Dussault y tion du lecteur sur le cancer de la { fthyroide.Pour en connaitre les Le carcinome médullaire de la thyroide .1122 i causes présumées, la façon d'en Maurice Verdy +f fporter le diagnostic et de le traiter, | le lecteur est invité à lire le dossier Questions et réponses du panel \u2018À que l'Union médicale du Canada sur le cancer de la thyroïde \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.1124 \u201c4 Rconsacre ce mois-ci à ce délicat A probléme.Concepts nouveaux if | Les staphylocoques nosocomiaux.AR 2° parti\u20ac correc eer ere srrrn00e 1130 |- Pierre Boivin DIOGENÈSE \u2026\u2026.\u2026.\u2026cccccrernccrrensenerrerenmerernennenes 1140 M.Chrétien, N.G.Seidah et H.Scherrer | Les endorphines : structure, rôles et Articles originaux | | fl ( Les épreuves immunologiques du lupus érythémateux .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crrrrrssennsence 1155 C.Caron, S.Massé, P.Madarnas et G.Girard | Réalisation et évaluation d\u2019un système micro-informatisé pour la surveillance s | continue de paramètres hémodynamiques .1179 D.Dussault, C.Marque, R.Guardo, |.Prieto, F.Basile et À.Lapointe na | ; \"\" Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 ing ou fd tia ie Compte rendu Rapport sur le 9° congrès mondial de psychiatrie sociale tenu à Paris, du 5 au 9 juillet 1982 \u2026.\u2026.\u2026.eeeerseesss 1160 Bernadette Tanguay Tun Ed Le test de \u201cgérontogénicité\u201d (G-G test) : une nouvelle application du syndrome de vieillissement expérimental précoce .1165 Paul Rohan Feuille volante Le diabète sucré (endocrino) 1126 Jean-Louis Chiasson et Pavel Hamet Revue de livre Les adolescents et leur santé.1166 \"\"\"\"\u2014# L'Union médicale en 1873 \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026csrccecanre 1127 Commission de réforme du droit du Canada 1183 Conditions de publication \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.1170 Index cumulatif, 1983 erreurs 1191 Bulletin de l'Association des médecins de langue francaise du Canada .1203 1104 LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collége Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u201cProgrammes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 ad 10 cons tiyroid a aion medi oid Ca | JearvL pe id Ca H\u2014 nostic Regha Ronal Fiore ps by of Hhaion rem san | 1° LT Mau ss ing Dy L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cIR atti dst AAA A EL LS M CA beh thei tic (EDECI ny ndée en 1872 50 lg candidat \"ES fi l'Union Médicale du Canada Volume 112 Numéro 12 Décembre 1983 EE Rf [ r front cover attracts the reader's I ton ention on thyroid cancer.To «rn more about its presumed | or fr: E-1SES, the methods of diagnosis ste tm Ed its treatment, readers are in- rss ped to consult our special feature \"télé thyroid cancer in this issue of it [R'nion médicale du Canada.ER nga d'évehe 7 1g 3 prise année py fitorial Original Articles nisi Fiyroid Cancer in the 80'$ 1106 Immunological Profile in Lupus Cap Jean-Louis Chiasson Erythematosus .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrennencerenneeneennes 1155 C.Caron, S.Massé, P.Madarnas [ and G.Girard CR REECE Come 1 .Design and Evaluation of a Microcomputer- sec \"vroid Cancer Based Cardiac Output Monitor for the Post- d iL.LLu.seccenouvrves ve lagnostic Methods in Thyroid Cancer .1108 operatve te Ce Mare RG 179 aig Raphaél Bélanger, Frédérique Guillet, I.Prieto, F.Basile and A.Lapointe tee Chi Ronald Matte, Jana Havrankova, issn Pierre D'Amour and Raymonde Chartrand za Proceedings sos 181 i st a rane yumors RE 1112 9th World Congress of Social Psychiatry, nls Paris 1982 .ccusserereerenrrrnrensesenareenreres 1160 [dications and Limits of Thyroglobulin Bernadette Tanguay leasurement on Thyroid Neoplasms .1119 ion &° J, Jean Dussault |, six BU = for jedullary Carcinoma of the Thyroid Maurice Verdy 1122 The \u201cGerontogenic\u201d Assay (G-G test) : A New Application of the \u201cProgeria- ¥ Like\u201d SYNdrOME \u2026.\u2026.crsccserercrrernersrrances 1165 ets luestions and Answers of the Panel Paul Rohan \u201c(| Thyroid CANCEF \u2026\u2026\u2026\u2026.rrreecessrcercerrrrncce 1124 sd À | SHER Clip and Save SURE ITT CI - Diabetes Mellitus (endocrino) 1126 m# fhe Nosocomial Staphylococcus.Part 2 .1130 Jean-Louis Chiasson and Pavel Hamet | Pierre Boivin Cumulative Index, 1983 1191 Ji \u2014 - - gine adorphins : Structure, Roles Bulletin de l'Association des médecins y f 14 Biosynthesis \u2026\u2026.\u2026sceeceenenseenennns 1140 de langue française du Canada .1203 (|| M.Chrétien, N.G.Seidah go ; and H.Scherrer DA A0 qi] fome 112\u2014 DECEMBRE 1983 1 a | t i I 1 \\ ETT RD] .bu Chiasson\" Le cancer de la thyroïde : _\u2026_ dans les années 80 | Face au nodule de la thyroïde, le clinicien est toujours au prise avec la même question : \u201cEst-ce une tumeur maligne ou bénigne ?\u201d Par contre, si le nodule de la thyroïde est relativement fréquent (4%), le cancer de la thyroïde est rare (0,004%) et la mortalité due à cette maladie exceptionnelle\u2019.La rareté du cancer de la thyroïde explique probablement notre ignorance sur l\u2019étiologie de cette maladie de même que la difficulté d'arriver à un concensus quant à notre approche diagnostique et thérapeutique et à notre \u201cfollow-up\u201d.Dans un symposium organisé par l'Association professionnelle des médecins endocri- nologues du Québec qui a eu lieu à l'Estérel le 7 mai 1983, nous avons voulu faire une mise à jour de ce problème.Bien que l\u2019étiologie du cancer de la thyroïde nous échappe toujours, plusieurs observations récentes nous permettent de tirer certaines conclusions.Le docteur Bellabarba nous souligne l\u2019importance de considérer de façon séparée chaque forme de cancer.Le carcinome papillaire, qui est le plus fréquent, semble être associé à une diète riche en iode et compose 90% des cancers à la suite d\u2019une irradiation dans le cou.Le carcinome folliculaire, lui, est plus fréquent dans les régions où sévit une carence alimentaire en iode suggérant un rôle important de la TSH dans le développement de cette tumeur.Le carcinome médullaire est la seule tumeur thyroi- dienne où le facteur héréditaire joue un rôle prépondérant.Le lymphome de la thyroïde semble se greffer sur une glande inflammatoire d'origine autoim- munitaire.Enfin, le carcinome anaplasique, beaucoup plus rare, survenant à un âge plus avancé, semble naître d'une tumeur différenciée pré-existante, en particulier le carcinome folliculaire.Cette observation à elle seule justifie une certaine agressivité vis-à-vis 1) M.D., Institut de recherches cliniques de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal, Montréal (Québec).1106 les carcinomes différenciés.Toutefois, malgré ces observations intéressantes, la relation de cause à effet demeure à être vérifiée.La découverte souvent fortuite du nodule de la thyroïde nous met face au problème du diagnostic.Règle générale, la fonction de la thyroïde est normale.La scintigraphie nous permet de classer le nodule dans trois catégories suivantes: hypo, iso ou hy- perfonctionnel.Les probabilités de néoplasie maligne dans les nodules hypofonctionnels sont de 20%?Cela correspond approximativement à l\u2019incidence du cancer dans les séries soumises à la chirurgie pour suspicions de malignité d'après les critères cliniques et scintigraphiques.Pour diminuer le nombre de patients opérés inutilement, le docteur Bélanger propose la cyto-ponction thyroïdienne.L'expérience du groupe de St-Luc démontre une sensibilité de 92% (12 sur 13).Ce chiffre inclut ceux lus comme suspect (2 cas) et inadéquat (1 cas).Si on exclut ces trois cas, le diagnostic définitif a été fait dans neuf cas sur treize ou 70% des cas.D'un autre côté, si on inclut ces cas dans le groupe bénin (2 suspects et 5 inadéquats), en plus de celui lu comme malin, on obtient 16% de faux positifs (8 sur 50).À noter également une tumeur maligne lue comme bénigne soit 8% de faux négatifs.Donc, dans les meilleures conditions, on réussirait à éviter la chirurgie dans 68% des cas, l\u2019on manquerait 8% des cancers et l\u2019on opérerait inutilement 13% des cas.La cyto-ponction thyroïdienne est donc un outil précieux pour le diagnostic du cancer de la thyroide®.On doit toutefois souligner l\u2019importance de l'expérience dans la technique de ponction et la lecture des lames.Toujours dans le diagnostic, le docteur Verdy mentionne l\u2019importance de la mesure de la calcitonine, qui est un marqueur du carcinome médullaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | kembl : Poids.ares fo pst recor nial Dussaut média ement Ene de app osu thy Four le Al est ko 8 radot Alsi me de / ce \"ren Ome SE Ou ; Bre |g J Hes rs là ge et Mag ll anhic vant Wisi By Momie n i a \u201c11 1976 ces ss à de nodule J dag ide est se le np )180 ouh sem À ence di 1g pou 5 Clnigus bre de + ger pe rence de 4 mE Susp 5 fois 4 as Sur nin 15 ingle noble clement gi Bo néons des ca serait ric?i du oF ner fim de po di fiancé # au (i#iTome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 De plus en plus, un certain concensus semble se décider sur le traitement du cancer de la hyroïde.Pour les carcinomes différenciés, les papillaires, folliculaires et mixtes, la thyroïdectomie totale pst recommandée, suivie d'un traitement à l\u2019iode*\u201d pour détruire le tissu thyroïdien restant\u2019.Le docteur Dussault recommande un traitement de 25-30 mCi |\" Immédiatement après la chirurgie ; cette dose relati- ement faible permet d'éviter l'isolation du patient de ême qu\u2019une période d'hypothyroïdie.Avec une lelle approche il obtiendrait une bonne ablation du issu thyroïdien restant dans plus de 90% des cas.Pour le carcinome médullaire, la thyroïdectomie to- ale est également recommandée, mais l\u2019utilisation de l\u2019l*, ou encore la radiothérapie externe est contro- ersée.Par contre, le lymphome répond très bien à a radiothérapie externe.Dans le cas du carcinome anaplasique, la chirurgie et/ou la radiothérapie externe demeurent palliatives.| À cause de l'évolution lente du cancer de la hyroïde, à l'exception de l\u2019anaplasique, le \u201cfollow- p\u201d prend une importance spéciale.Pour le carci- home médullaire, la mesure de la calcitonine de ase ou aprés stimulation a la pentagastrine de- neure le meilleur moyen de dépister les récidives.Pour les autres carcinomes différenciés, nous répé- ons la scintigraphie pan-corporelle à l'* périodique- ent, et s'il y a apparition de tissu thyroïdien et/ou de métastases, nous traitons par une forte dose d'iode\"*\" (75-150 mCi).Le désavantage de la pancarto- raphie est la nécessité d\u2019induire I'hypothyroidie vant l'examen.Pour éviter ce problème, le docteur ussault nous recommande la mesure périodique de a thyroglobuline après traitement initial par thyroi- dectomie totale et une dose ablative d'I\u201d.Si elle est élevée, et alors seulement, on procédera à une pan- cartographie pour identifier la récidive et traiter à l'I=*.Toujours selon le docteur Dussault, cette technique donne peu de faux négatifs ou positifs (2%) et serait donc pathognomonique.Malheureusement, tous n\u2019ont pas eu la même expérience.Selon Schneider et coll., la majorité des patients avec du tissu thyroi- dien fonctionnel présente une thyroglobuline qui est supprimée par la Synthroid ou Cytomel.Il recommande donc de mesurer la thyroglobuline 2-4 semaines après cessation des hormones thyroïdiennes conjointement avec la pancartographie; cette approche serait supérieure à l\u2019une ou l\u2019autre prise individuellement.Si l'expérience du docteur Dussault est confirmée, la mesure de la thyroglobuline va permettre un \u201cfollow-up\u201d plus facile et surtout plus confortable pour les patients.Pour le moment, en attendant la confirmation, je pense qu'il serait prudent de continuer à faire la pancartographie périodiquement ; on pourrait mesurer la thyroglobuline au moment même de la pancartographie alors que la TSH est élevée de même que sous suppression avec Synthroid.L.Waoslner L.B., Beahrs O.H., Black B.M., McConahey W.M., Keating F.R., Jr : Thyroid carcinoma : general consideration and follow-up data on 1181 cases.dans Young S., Inman Dr.(eds), Thyroid Carcinoma, Academic Press, London, 1968, 51.2.Burrow G.N., Mujtaba Q., Livolsi V., Cornog J.: The incidence of carcinoma in solitary \u201ccold\u201d thyroid nodubles.Yale.J.Biol.Med., 1978 ; 51 : 13-17.3.Gershengorn M.C., McClung M.R., Chu E.W., Hanson T.A.S., Weintranls B.D., Robbins J.: Fine needle aspiration cythology in the preoperative diagnosis of thyroid nodules.Ann.Intern.Med., 1977 ; 87 : 265-269.4.Samaan N.A., Maheshwari Y.K., Nader S.et coll.: Impact of therapy for differentiated carcinoma of the thyroid : an analysis of 706 cases.J.Clin.Endocrinol.Metab., 1983 ; 56 : 1131-1138.5.Schneider A.B., Line B.R., Goldman J.M.et Robbins J.: Sequential serum thyroglobulin determinations, '*'1 scans.and '*'1 Uptakes after triiodothyronine withdrawal in patients with thyroid cancer.Clin.Endocrinol.Metab.1206., 1981 ; 53 : 1199- | ] Les méthodes de diagnostic du cancer thyroidien jure lt pie a nid ou inal gous paies Raphaël Bélanger\u201d, Frédérique Guillet\u201d, Ronald Matte\u201d, Jana Havrankova\u2018*, Pierre D\u2019Amour\u201c et Raymonde Chartrand\u201c Résumé Le problème principal que pose le diagnostic du cancer thyroi- dien consiste surtout à dépister parmi tous les nodules thyroi- diens, les lésions malignes.La scintigraphie et la ponction simple servent à identifier deux types de nodules bénins : les nodules chauds et le kyste thyroïdien.Le problème posé par le nodule froid ou hypofixant et plein est maintenant résolu par la cyto-ponction.Cette méthode simple est sensible et spécifique.Elle est plus efficace que l\u2019utilisation des critères cliniques habituels, de fait plus efficace que n\u2019importe quelle autre technique utilisée auparavant.aire le diagnostic du cancer thyroïdien, c\u2019est dans la grande majorité des cas identifier un cancer dans un nodule thyroi- dien.C\u2019est un problème clinique fréquent.Le nodule thyroïdien est présent dans 2 à 4% de la population générale.La majorité de ces nodules sont uniques et 20% d\u2019entre eux sont malins'.Devant de telles statistiques certains prati- | 1) M.D., professeur agrégé, faculté de médecine, Université de Montréal.Service d\u2019endocrinologie, hôpital Saint-Luc, Montréal._.quent une chirurgie thyroïdienne de 2) hoo: no \u2018» resident en endocrinolo- routine.Il en résulte un grand nombre gie, hôpital Saint-Luc, Montréal., de thyroïdectomies inutiles puisque la 3) M.D., professeur agrégé, faculté grande majorité de ces nobules sont bénins.Même plus, la morbidité et la mortalité des cancers thyroïdiens différenciés sont si faibles que d\u2019autres s\u2019abstiennent de tout acte chirurgical.Mais cette morbidité et cette mortalité, même dans la forme la moins maligne des cancers thyroïdiens, ne sont pas négligeables et exigent une intervention chirurgicale\u2019.Pour toutes ces raisons il faut une approche diagnostique qui soit capable de distinguer d\u2019une façon fiable les nodules malins parmi tous les nodules thyroïdiens.de médecine, Université de Montréal.Chef du service d\u2019endocrinologie, hôpital Saint- Luc, Montréal.4) M.D., professeur adjoint, faculté de médecine, Université de Montréal.Ser- vive d\u2019endocrinologie, hôpital Saint-Luc, Montréal.5) M.D., professeur adjoint, faculté de médecine, Université de Montréal.Service d'endocrinologie, hôpital Saint-Luc, Montréal.6) M.D., professeur agrégé, faculté de médecine, Université de Montréal.Chef du service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Luc, Montréal.Tirés à part : Docteur Raphaël Bélanger.service d'endocrinologie, hôpital Saint-Luc, 1058.rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.Article reçu le : 31.8.83 Avis du comité de lecture le : 22.9.83 Acceptation définitive le : 26.10.83 1108 fur 00 ig ai Dom ol pret | Les nodules thyroïdiens user cliniques pertains Mz ue muna elneso hia ¢ ie le anon deed pull vi fics on is com ergy 1% 05, Trois gestes permettent d'identifier, parmi toutes les formes de nodules thyroïdiens, les goitres multi- nodulaires, les nodules chauds et les kystes thyroïdiens.L'examen clinique met en évidence le nodule qui fait partie d\u2019un goitre multinodulaire.La scintigraphie thyroïdienne distingue le nodule chaud du nodule froid ou hypofixant.Enfin la ponction simple permet de mettre en évidence, dans le cas des nodules froids, le kyste thyroïdien.L\u2019identification de ces trois lésions est importante puisqu\u2019elles sont toutes Je bénignes**.Une exception doit étre Jha faite dans le cas des goitres multinodu- eu laires des personnes âgées si un nodule fr d ¢ f vis augmente subitement de volume.\u2014 le fee Bani, rig Capen Tle ef) Rigi fi des le \u2014\u2014 | bey, Qu t Forme Bons de ing Fotabi Bare Pie ER uk Hg Resp LS Ten by oy | LY Scintigraphie thyroidienne Pour la scintigraphie nous utilisons, a cause de ses multiples avantages, la scintigraphie au Technicium.Dans les quelque 10% des cas ou le nodule est chaud, une deuxième scintigraphie à l\u2019iode radioactif est faite.Seulement 3% des nodules chauds au Technicien s\u2019avèrent froids à l\u2019iode radioactif\u201d.Ponction de la thyroïde La technique de la ponction est simple, sans complication et elle a sur l\u2019échographie l'avantage de vider le kyste tout en faisant le diagnostic.Il arrive quelquefois que le nodule ne soit que partiellement kystique, dans ce cas il faut le considérer comme un nodule plein.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fo 1 melon les formes goes md chauds ti iid I ate snl oil he an.ali de met: des mo a, Lid 5 al ml sont tou aon doit A Se | 32.356 Cette méthode peut s'avérer être une mesure nécessaire au contrôle d\u2019une épidémie à Staphylococeus sp.; son utilisation doit être évaluée en rapport à sa capacité de produire une antibiorésistance.(Catégorie 3).5.L\u2019utilisation de vaccin\u201d Jusqu\u2019à présent il n\u2019y a que l\u2019institut Pasteur de Paris qui a réussi à mettre au point un vaccin antistaphylococcique®.Cette méthode de vaccinoprophylaxie n\u2019a jamais prouvé son utilité ni de routine ni en cas d\u2019épidémie.On ne peut donc pas encouragé son utilisation.6.Le lavage chirurgical des mains Le personnel travaillant en salles de chirurgie et d\u2019obstétrique exécutent des interventions complexes et longues.Ces types d'interventions requièrent un contact très intime avec les patients.Le risque de provoquer une infection en est d\u2019autant plus élevé.Ce risque infectieux très élevé exige un lavage chirurgical des mains.Le lavage 1132 se fera avec de l\u2019eau et deux antiseptiques (iodophore-chlorhexidine) de façon simultanée pendant cinq minutes.La chlorhexi- dine et les iodophores sont d\u2019excellents antiseptiques.Malgré certaines lacunes à différents niveaux, il est possible de combiner les qualités des deux antiseptiques, on obtient ainsi : un spectre d\u2019action bactéricide complet (iodophore), une efficacité bactéricide de 97% (chlorhexidine), un temps d\u2019action bactéricide de 15 secondes (chlor- hexidine), une action bactériostatique de 4h (chlorhexidine), une activité non inhibée par le sang (chlorhexidine) très peu allergène et/ou toxique.Il est à noter que le brossage de la peau est déconseillé, il attaque l\u2019intégrité cutanée.Si on le désire, on lui substituera l\u2019éponge, une fois au début du service.(Catégorie 1).7.Epilation du champ opératoire Le lien historique entre le barbier et le chirurgien se perpétue encore aujour- d\u2019hui dans la pratique du rasage préopératoire du corps.Cette pratique occasionne de nombreuses scarifications cutanées qui se colonisent très rapidement et très fortement en Staphylococcus aureus.Afin de prévenir le polytraumatisme de la peau, Prigot*°!'6 a substitué l\u2019épilation préopératoire (crème épilatoire) au rasage.Séporian\u201d\u201d* et Cruse\u201d ont démontré l\u2019avantage d\u2019épiler le champ opératoire.La crème épilatoire \u201cSurgex\u201d a été commercialisée un certain temps\u2018\u201c°, mais ne l\u2019est plus actuellement\u201c.Néanmoins, il semble que d\u2019autres crèmes épilatoires commerciales soient satisfaisantes.L\u2019épilation du champ opératoire doit se faire juste avant l\u2019opération (toujours moins de 24 heures)\u201d.Lorsque le rasage s\u2019avère indispensable, il est préférable d\u2019utiliser la tondeuse électrique et le rasoir électrique\u201d.(Catégorie 2).8.Désinfection du champ opératoire La désinfection efficace du champ opératoire se révèle être un des moyens les plus efficaces de prévenir l\u2019infection post-opératoire a Staphylococcus™*®.Apres quelques bains antiseptiques a la chlorhexidine™ pendant les jours précédents la chirurgie\u201d, une désinfection complète du champ opératoire se fera au service de chirurgie le jour même de l\u2019intervention à l\u2019aide d\u2019un iodophore aqueux.Ensuite une seconde désinfection du champ opératoire se fera à la salle d\u2019opération à l\u2019aide de chlorhexidine aqueux 4%\u201d! par friction et non pas par badigeonnage à l\u2019aide d\u2019une pince'*.De cette façon les mains du personnel et le site d\u2019opération du patient ont le même type de désinfection.(Catégorie 1).9.L'utilisation de la gt technique du double gant ph Plusieurs auteurs préconisent 1 uaa! tilisation de la technique du double gant Ji\u2019 Une paire de gant (extérieur) servant exclus (Cf sivement à la désinfection du champ opéra.i toire et à la pose des champs.Une aut bo paire de gant (intérieur) servant à l'opéra di tion chirurgicale elle-même.\u2018Étant donn i le haut niveau de contamination des gantg# | gl extérieurs, le changement de ces gants im pars ; médiatement après la pose des champs opé prs ratoires est un moyen important de minimi{§f ie ser la contamination.Egalement, étantifr ed donné le plus grand nombre de perforatio a des gants extérieurs comparativement au da gants intérieurs et dû à la plus grande fré me quence de contamination des gants exté ; rieurs comparativement aux gants inté a rieurs, la technique du double gant avec u a changement de la paire extérieure 2 un mot!\" ment approprié pendant la procédure doit ie) aider à minimiser la contamination.\u201d (Ca a tégorie 3).= ce 10.L\u2019application de champs al adhésifs chirurgicaux me W Contrairement à ce que l\u2019on pour- Yoan\" rait croire, l'application de champs adhésifs nm chirurgicaux n\u2019a aucun effet?°* sinon dokai d\u2019augmenter la colonisation de la plaie par De des Staphylococcus (extrait du derme lors- fétotes en qu\u2019on enlève le champ) ainsi que le taux filets ii d'infection post-opératoire'®.148-189.225, (Caté- Maetsd'inen gorie 3).Chacune des ke engi 11.L\u2019utilisation de Ia Bit technique du double ora da bistouri oben uy [ogee 4 Certains auteurs préconisent I\" uti- J, p,,, lisation de deux bistouris™* : un bistouri (Cu- Jam, tané) servant à l\u2019incision de la peau.Ce a | bistouri est \u201ca priori\u201d, contaminé par la flore Bie résidente de l\u2019opéré.Un bistouri (vicéral) emo servant à l\u2019opération proprement dite.Cette 0 ey technique considère I\u2019incision cutanée jay, comme étant un \u201ctemps contaminé\u201d.La per- fre, tinence et l\u2019efficacité d\u2019une telle technique est cependant remise en cause**.(Catégorie [A |, 3).ls 12.La vérification de | l\u2019intégrité des gants au ring, cours de I'opératiom**** Wen à On retrouve un gant perforé au le cours de 30% des opérations.Ce phéno- ba tn mène de perforation se produit par contact Fi, di avec un instrument, une aiguille, une arête May i osseuse ou tout simplement par polymérisa- Nu ™ tion et durcissement du caoutchouc du gant.Bt , Une main gantée transpire énormément et be i laisse remonter à la surface la flore qui s\u2019y eg multiplie en très grand nombre et très rapidement.Une seule perforation minuscule fu, laisse échappé un nombre considérable de à microorganismes directement dans la plaie Ë ç de l\u2019opéré.Que ce soit avec des gants \u2018\u201cuni- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ely | double ga l, préconise 0 à Cube i Uranus du tap i LT lay; RE.Etam dy Ion ds og de al Ë thay Oa de pig emer, 4 Te ero Amen! g ols rude dès can a QU sens ng D sentez éeure à un : procéder ington (: fe camps À @néomycine-tétracycline) ; ican 2 qe np aps adhe effet\u201d smd 6 a ple du dams bo 5 que le 2 (Cu a sable sont pu bstour pau np fie qr ré corde Ce son cu qu\u201c Life Je cto 8 iaégo N jervices\u201d ou des gants \u201cmultiservices\u201d, une yérification en cours d\u2019utilisation est souhaitable.Pour ce faire Penikett et Gorrill?* bat mis au point un système de détection des berforations invisibles pendant les opéra- z ions.(Catégorie 3).13.Antibioprophylaxie en chirurgie Polk et Lopez-Mayor®* ont dé- ontré que l\u2019administration préchirurgicale d\u2019antibiotique chez certains patients, réduit a fréquence de l\u2019infection chirurgicale, spécialement lors de chirurgie des voies bastro-intestinales.Cepéndant, l\u2019utilisation d\u2019une antibiothérapie prophylactique de- eure controversée**!*, Plusieurs méthodes d\u2019antibiopro- phylaxies ont été présentées : antibiotique systémique périchirurgical?°°-257 (néomycine- étracycline) (néomycine-érythromycine) ; antibiotique topique juste avant la ermeture de la plaie\u201d (aérosol \u201cneospo- n\u201d) ; antibiotique per os \u201cbowelprep\u201d* lavage antibiotique au site *opération'\u201d\u2019 (néomycine) ; microcapsule biodégradable au site d\u2019opération®'.Des critères spécifiques entre les éthodes employées restent à déterminer ; il est très difficile de déterminer les avan- ages d\u2019une méthode par rapport à une autre.hacune des méthodes, adéquatement utilisée, engendre un taux d\u2019infection très faible qui défit toute validation statistique.L\u2019important dans chacune des méthodes est d\u2019obtenir une concentration optimale d\u2019an- ibiotique au moment opportun dans la plaie.Pour vérifier cette concentration une microméthode simple et efficace a été mise au point\u201d.Il est à noter que le drainage antiseptique durant l\u2019opération\u201c®-\"!S et l\u2019anti- bioprophylaxie empirique après l\u2019opération sont deux méthodes inefficaces dans la prévention de l\u2019infection chirurgicale.(Catégorie 3).14.La fermeture \u201cdouce\u201d de la plaie chirurgicale L\u2019implantation d\u2019un corps étranger, lors d\u2019une opération, a toujours été un problème de grande importance.Le fil servant à la suture de la plaie n\u2019échappe pas à f cette problématique*.L\u2019implantation d\u2019une suture engendre un processus inflammatoire local qui rend cet endroit susceptible à l\u2019infection même lorsqu\u2019on est en présence d\u2019une colonisation minimale.Afin de pré- Jf venir ce processus inflammatoire, voire ÿ même infectieux, plusieurs méthodes ont, été proposées : Suture biodégradable iodée™ : Cette suture biodégradable iodée ne semble pas étre commercialisée au Québec.Tome 112 \u2014 DECEMBRE 1983 Ruban adhésif\u201d : Lors de la fermeture d\u2019une plaie chirurgicale, au lieu de suturer la plaie, on applique une \u201cteinture de benzoine\u201d de chaque côté de la plaie et un ruban adhésif sur la plaie.Cependant, plusieurs inconvénients techniques nous empêchent de recommander l\u2019utilisation de cette technique de fermeture de plaie chirurgicale.Sélection du type de suture : La capacité du tissus suturé (dé- vascularisé, nécrotique, avec hématome etc.) de résister à l\u2019infection varie selon le type de suture implanté\u201d.Les propriétés physicochimiques (capillarité, coefficient d'absorption, etc.) de la suture modulent sa capacité d\u2019induction à l\u2019infection (liée à la capacité des bactéries présentes d\u2019adhérer à la suture)\u201c.Donc, 1l apparaît nécessaire de sélectionner avec soin le type de suture utilisé lors des opérations.(Catégorie 3).15.La tenue vestimentaire>\" La desquamation normale de la surface du corps humain engendre des poussières aériennes\u201d de l\u2019ordre de 5 000 à 55 000 particules/minute.Cette poussière composée de squames transporte en moyenne quatre Staphylococcus sp.\u201d commensaux de l\u2019épiderme.Lorsque cette dynamique de desquamation est très active, elle caractérise ce que l\u2019on appelle \u201cun excréteur\u201d.Cette excrétion est modulée par les facteurs suivants : le laps de temps depuis la dernière douche®!*\u201c*, le niveau d\u2019activité physique\u201d*, le niveau de colonisation de l\u2019épiderme pas S.aureus\u201d\u201d, le sexe (car les hommes excrètent plus que les femmes)'***, la présence de dermatose staphylococcique\u201d®, le port de certains articles vestimentaires\"\u201d.En ce qui concerne l\u2019activité physique : interdire tout déplacement inutile de personnes dans la salle*®.\u201cOn a de bonnes raisons de penser que le porteur nasal ne dissémine pas dans l\u2019air de nombreux germes en respirant, en parlant ou en toussant.Les quantités libérées a la surface du corps au cours de l\u2019activité physique sont beaucoup plus grandes\u2026 La dissémination des germes à partir de la surface corporelle ou des vêtements est imputable au frottement et c\u2019est sur les particules de peau squameuse d\u2019un diamètre de 8 à 18p, que se trouvent le plus fréquemment les staphylocoques libérés.Les particules passent facilement par les interstices des vêtements ordinaires, et le port de survêtements de coton propres n\u2019assure pas la protection.La dispersion se fait à partir de la surface du corps nu au cours de l\u2019activité physique.\u201c (Catégorie 1).Blouse chirurgicale Introduit pour la première fois en 1883 par Gustav Neuber, le port de la blouse fut par la suite généralisé.Cependant, la facture de la blouse chirurgicale est bacté- riologiquement non satisfaisante.Dès que la blouse devient humide lors de l\u2019intervention chirurgicale (sang, liquide d\u2019irrigation etc.) les bactéries cutanées traversant le coton de la blouse contaminant ainsi le champ stérile®#.De ce fait, on a introduit le port du tablier de plastique stérile\u2018 qui se porte entre le vêtement de base et la blouse chirurgicale.Cette technique donne de bons résultats.De plus, on a changé la composition de la blouse chirurgicale afin de la rendre imperméable\u201d.À cette fin, plusieurs matériaux ont été utilisés tels : plastique\u2019, double mousseline?®, mousseline ciré'* et papier hydrofuge**.La blouse de plastique s\u2019est révélée être la blouse qui engendre le moins de contamination par rapport à la blouse classique et à la blouse de papier hydrofuge.Cependant, ce type de blouse est très chaud étant imperméable à la vapeur d\u2019eau et doit nécessairement être utilisé avec un système d\u2019évacuation d\u2019air.La blouse double mousseline (280 fils/po\u201d) hydrofuge est très avantageuse et pratique, cependant après soixante et quinze stérilisations à la vapeur, les fibres du tissu se relâchent et perdent ainsi leur propriété hydrofuge.La blouse de papier hydrofuge \u201cuniservice\u201d présente de nombreux avantages.Elle est très confortable et, étant un article \u201cuniservice\u201d, ses propriétés hydrofuges ne sont pas altérées par la stérilisation à la vapeur**.Masque chirurgical Introduit en chirurgie en 1896 par Mikuliez-Radecki, le port du masque fut par la suite adopté en obstétrique.Cependant, la contamination aérienne d\u2019une salle de chirurgie ne semble pas affectée par le port du masque\u201d tandis que le port des gants est très important'*°-1322, Ayliffe'* a démontré que dans une unité d\u2019isolement avec une ventilation à pression positive et où le masque n\u2019est pas porté, on ne trouve pas l\u2019évidence du transfert de S.aureus (personnel \u2014 patient) autrement que par les mains du personnel soignant.Cook\u201c, Forfar'\u201d et Williams\u201d ont démontré que le port du masque en pouponnière ne réduit pas le taux de bébés porteurs- sains de S.aureus.Malgré tout, il apparaît que le port d\u2019un masque bactériologiquement efficace demeure une technique efficace lorsqu\u2019il est accompagné d\u2019une technique aseptique**.Le masque chirurgical offrant la plus grande efficacité bactériologique est le masque filtrant.Il est offert en plusieurs modèles!°é117.197.229 tels \u201cFiltron\u201d, \u201cFilter mask\u201d et \u201cAseptex\u201d.ll faut noter néanmoins qu\u2019il est extrêmement difficile d\u2019évaluer un masque chirurgical.Aucune 1133 vi i 1 oy 2 i A POUR ENFANTS ENOL acétaminophène L'ANTIPYRÉTIQUE DE CHOIX EN PÉDIATRIE L'acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique.INDICATIONS: L'acétaminophène TYLENOL est indiqué pour soulager la douleur et la fièvre.C'est aussi un analgésique antipyrétique pour le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité à l'acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l\u2019acétaminophène ne provoque que rarement l\u2019irritation gastrointestinale.En cas de rare réaction d'hypersensibilité, cesser de prendre le médicament.L'hypersensibilité se traduit par une éruption cutanée ou de l'urticaire.Absorbé régulièrement, l\u2019acétaminophène a prouvé qu'il entrainait une légère prolongation du temps de prothrombine chez les patients traités aux anticoagulants oraux; cependant, la signification clinique de cet effet n'est pas précise.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une toxicité hépatique manifestent des symptômes précoces.Cependant, comme il existe des exceptions, il est préférable d'administrer l'antidote le plus tôt possible lorsque l'on soupçonne qu'il y a eu surdosage à l'acétaminophène.Maintenir les mesures de soutien pendant tout le traitement du surdosage, compte tenu des taux plasmatiques d\u2019acétaminophéne et des résultats des tests de la fonction hépatique et autres tests cliniques de laboratoire.La N-acétylcystéine est recommandée comme antidote contre le surdosage à l'acétaminophène et est présentée sous des formes posologiques pour administration par voie orale ou parentérale.On peut obtenir des renseignements détaillés sur le traitement du surdosage à l'acétaminophène par la N-acétylcystéine sous ses formes posologiques pour administration par voie orale ou parentérale en s'adressant aux fabricants (Mucomyst, marque de commerce de Bristol-Myers Canada Inc.pour sa marque de N-acétylcystéine pour administration orale; Parvolex, marque de commerce de Glaxo Canada Ltd.pour sa marque de N-acétylcystéine pour administration parentérale), ou au Centre antipoison le plus proche.POSOLOGIE: Enfants: Dose basée sur le poids De 10 à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 65 mg/kg en 24 heures.Dose basée sur l\u2019âge Âge De la naissance jusqu'à 4 mois De 4 jusqu'à 12 mois De 12 mois jusqu'à 2 ans 2et3ans 4et5ans 6,7 et 8 ans 9et 10 ans 11et 12 ans 13 ans et plus PRESENTATION: Gouttes: Chaque goutte de 0,8 mL contient 80 mg d'acétaminophène dans un liquide rouge : ombre légèrement amer, à saveur de cerise.En flacons ambre de 15 mLt et de 25 mLt et compte-gouttes calibré.Elixir: Chaque 5 mL contient 120 mg d'acétamino- phène dans un liquide rouge à saveur de cerise.En flacons ambre de 100 mLt et 455 mL.Comprimés à croquer de 80 mg: Chaque comprimé Dose unique 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg 320 mg 400 mg 480 mg 640 mg rose rond, sécable sur une face et gravé \"TYLENOL\" sur l'autre, contient 80 mg d'acétaminophène.En flacons ambre de 24t comprimés.tcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des enfants.PAAB McNEIL DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS MCNEIL LA COMPAGNIE GUELPH.ONTARIO N1K 1A5 * Marque de commerce méthode d\u2019évaluation (\u201cin vitro\u201d et/ou \u201cin vivo\u201d) n\u2019est standardisée, encore moins, comparable.Malgré tout, deux tests sont dignes de mention : un test \u201cin vivo\u201d introduit en 1966 par Freake'?et un test \u201cin vitro\u201d introduit en 1962 par Greene'\u201d.Bonnet chirurgical Les cheveux sont un réservoir important de S.aureus\u2019 et peuvent étre a l\u2019origine d\u2019épidémie d\u2019infection chirurgicale\u201d.Toute chevelure et barbe doivent être entièrement recouvertes d\u2019un bonnet chirurgical propre'?°*.Cette mesure ne souffre aucune exception.De ce fait, autant le patient que le personnel soignant doit porter en tout temps un bonnet en salle de chirurgie.Ce bonnet doit être changé entre chaque intervention chirurgicale.Les bonnets du type cagoule-uniservice semblent être ceux qui offrent la meilleure protection microbiologique.Ils représentent actuellement un excellent choix.Couvre-chaussures chirurgicaux Le plancher est un réservoir important de Staphylococcus sp.°*.C\u2019est la surface qui reçoit toutes les poussières en suspension dans l\u2019air.Inévitablement, l\u2019accumulation de la desquamation de tout le personnel hospitalier et des malades se retrouve sur le plancher.Afin de sectorialiser les contaminations accumulées sur le plancher, le port de couvre-chaussures dans la zone du bloc opératoire est obligatoire.Cette mesure ne souffre aucune exception.En plus de prévenir la propagation de Sta- phyloccus sp., les couvre-chaussures assurent la \u201cmise-a-terre\u201d du personnel au plancher conducteur*?\".Les tapis imprégnés de colle ou de désinfectants placés à l\u2019entrée du bloc opératoire se sont révélés inefficaces\u201d! Gilet et pantalon de chirurgie L'activité physique de l\u2019équipe chirurgicale augmente considérablement la desquamation cutanée de cette dernière.Cette dispersion aérienne (porteuse de S.aureus) peut être diminuée de 50% grâce au rt d\u2019un uniforme de chirurgie* approprié.À cette fin, le bas du gilet de chirurgie doit se porter dans le pantalon\u201c, le pantalon de chirurgie doit étre fermé a la cheville®*-* et le pantalon de chirurgie doit étre porté par toute I\u2019équipe chirurgicale sans exception®.Aucune particularité sexuelle n\u2019exclut les femmes de cette règle d\u2019asepsie.Champ opératoire Le patient subissant une intervention chirurgicale fait partie intégrante de l\u2019équipe chirurgicale (à tout le moins au point de vue épidémiologie du Staphylococcus sp.).Donc, en plus du bonnet, de la blouse et des couvre-chaussures, pour les mêmes raisons et dans le même but que le port de la blouse chirurgicale, un champ opératoire doit être installé.Les mêmes caractéristiques sont exigées au champ opératoire et à la blouse chirurgicale.Les deux articles ayant la même problématique, les mêmes solutions s\u2019imposent*\u201c®.Il apparaît que l\u2019utilisation ; de champ opératoire en papier hydrofuge soit un bon choix lors d'opérations dites \u201chumides\u201d telles : césariennes, prostatectomie par voie naturelle, etc.Des champs de plastique (non-adhésif) ayant un anneau au [8 centre, ont été introduits sur le marché afin d\u2019isoler le derme (wound edge) du site opératoire proprement dit\u201c.Cependant, aucune étude prospective randomisée n\u2019a été réalisée afin de démontrer l'efficacité et la pertinence de ce type de champs.Fondamentaly, the infectious problems of healthy carriers of S.aureus are in a nursery and in the operating room.We expose and recommend anti- infectious measures for the effective management of the healthy carrier who works in these units.IGT TT Disponible sur demande à l\u2019auteur.L'UNION MÉDICALE DU CANADA so .soe _.La fia 27 ¥) rs BE nn Loges 3 ns x % feo = = x B= i Cr A a ë x EEN x Ee ee Se £27 RE porns Ee gigs SF ry Ciena ba 2 2 Re Fo met cc .ce pay.ace cas = = ra Lz dits pet By 2 es EE TEE - ae ee = = = reve sé TH N a \\ WH ik 5 ws w sn ë de\u201d.2 ee a É Ff i = oh 3 = sc LL Pp à 5 ati | a i hh =.a .É .> = ce ; i \u20ac Ë A mu, ja A | a a A A N .7 2 5 wo 3 i Ai = = i 5 es > Eg i ; = 4 i Tl, SE hd = RS ge Li He by 2 sr 3 15 3 5 = - & oh a 2 so?ul oe A Sa TW fa pg : a ie f Ë et En \\ \u201cAr = Ê Ge ss gt St # > À = Es Es A = 5 a = Ais, 5 fay tr reel = à ro oF % gai = E .2 = Tonos We E i er rl x fa 2 La Lu Rio otk i es ai a 0 { k 3 ii dj 0 | I à .i J 4 § | { Ji lL y { ( az = b I i I à d ] ; i?0 pour ly i f act 1 fit g 0 Ë = Serie hn \\ + | = Prost dusie 4 ; {lagen COU a « = Me mois .tks aya .; La à NL eng [le us | lo i] ï d 1 one, ses, Même bu lide J d = T= il mes qe | 1 £5 Operations N Es, Des cham ton anneau à If ma du] © RI ; XD al ., 2 1 = ape = = E = > | VOLTAREN:CEST PARCE QU\u2019IL EST SI BIEL DE PATIENTS ONT PU BÉNÉFICIE Une expérience clinique de plus de 10 ans auprès de 91 millions de patients a travers le monde\" confirme que le VOLTAREN est un des anti-inflammatoires les plus efficaces et les mieux tolérés qui soient.À souligner aussi qu'il ne faut pas avoir | recours à cette excellente efficacité seulement dans les cas d'arthrose plus sévères ou les 1 \u2018 V phases aiguës de la maladie.Employé à une / , À plus faible posologie (moins de 150 mg ee ee par jour) VOLTAREN donne aussi { \u2018 d'excellents résultats dans les arthroses | NS .fe de gravité moyenne, tout en à à | > épargnant la plupart des patients A \u2014 rhe d'effets indésirables.?mp\u201d Jick VOLTAREN \u2014thérapeutique 7 efficace des arthroses de tous les degrés en traitement à court ou a long terme.A dnt 4 tomer ITEMS ose nda on \u2019 ie J / Om angen lan pd i ; trac Sil id LG tn mm sg hay I! ILÉRÉ QUPUN PLUS GRAND NOMBRE | iy SON EFFET THERAPEUTIQUE.5 d'interruption de Jitement a cause effets secondaires\u201d ?Acroissement des effets N ÉGLIGEABLE Jrondaires avec l'augmen- - rion des doses (dans la Barge posologique fFommandée)* fangement dans la NEGLIGEABLE lérance clinique avec temps?teraction avec les hypo- AUCUNE cémiants oraux ou les jticoagulants oraux (la gudence est toutefois gÿcommandée)?tits comprimés a OUI hrobage entérique Geigy | loltaren diclofénac sodique GRACE A SA TOLERANCE NETTEMENT MEILLEURE, UN PLUS GRAND NOMBRE D'ARTHROSIQUES VONT BÉNÉFICIER DE SON EFFICACITÉ.RS RARES PRIE VOLTAREN\u201d-UN ANTI-INFLAMMATOIRE DOUÉ DE PROPRIÉTÉS ANALGÉSIQUIT GU'DE THÉRAPEUTIQUE INTERMÉDIAIRE VOLTAREN® EFFETS Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroidien doué de proprietes analgésiques et antipyrétiques.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostaglandinesynthétase.; Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylque.À doses égales (75-150 mg par jour) le diclofénac sodique exerce une activité semblable à celle de l'indométhacine et il cause moins d'effets secondaires sur le système nerveux central.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont attentes en mois de |,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n\u2019est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi-vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique Les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Le diclofénac est excrété principalement par les reins (40 a 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE Pour le traitement symptomatique de I'arthrite rhumatoide et de I'ostéoarthrite sévère, compris l'arthrose de la hanche.CONTRE-INDICATIONS Le Voitaren est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le Voltaren est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilte au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le Voltaren ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylque ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroidiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et l'allaitement: La sureté du Voltaren (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentarre et apparait dans le lait maternel.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et de l'accouchement.Usage chez les enfants: Le Voltaren n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Système nerveux central: Les patients traités au Voltaren qui accusent des symptômes de céphalées.étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale, doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.PRÉCAUTIONS Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- intestinaux avec le Voltaren (diclofénac sodique) on recommande la prudence lorsque administré à des patients ayant des antécedents d'ulcères gastro-duodénaux, de méléna ou d'affections gastro-intestinales.Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses ainsi que ceux affligés de troubles hépatiques ou de maladies rénales exigent une surveillance toute spéciale.Chez les patients qui suivent un traitement prolongé on recommande des examens périodiques de l'hémoglobme et des éléments figurés du sang, de même que des examens ophtalmologiques.Le Voltaren peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.Interactions médicamenteuses: L'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du Voltaren.Il faut user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants et des hypoglycémiants oraux en même temps que le Voitaren.Chez les animaux de laboratoire l'effet diurétique du chlor- thalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de Voltaren.Voltaren EFFICACITÉ DONT UN PLUS GRAND NOMBRE DARTHRITIQUES Ju VONT POUVOIR BENEFICIER.ce RÉACTIONS INDÉSIRABLES Les réactions gastro-intestinales et du systéme nerveux central sont celles que observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques 2 des saignements gastro-intestinaux.Système gastro-intestinal: malaise epigastrique ou abdominal.pression.lourdeur gonflement; douleur épigastrique.gastrique ou abdommale: nausees: anorewe rhée, vomissements.flatulence, constipation ou éructation; ulceration gastrque duodénale et saignements.Système nerveux central: etourdissement: cephalees: malaises, Insomnie.somnc concentration perturbee.trouble de la vision, fatigue.Systéme cardiovasculaire: palpitations; angine, arythmies.Système dermatologique: rash: prurit; eruption cutanee, eczema.erytheme urt | un patient a presente un syndrome de Stevens-Johnson.U Oedème et rétention d'eau: oedéme facial; oedéme generalise.fi Système hématologique: certains patients ont manifeste de l'anemie secondarre ; saignements gastro-intestinaux.Système respiratoire: asthme chez les patients sensibles à l'AAS.Ÿ ll s\u2019est présenté d'autres réactions indesirables, mais dans des circonstances ou y difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les reactions suivantes Gastro-intestinales: hyperacidité.stomatite.langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbee, sudation.Hématologiques: rarement.leucopénie.thrombocytopenie.anerme aplastique Hépatiques: ictère.Ophtalmologiques: vision brouillee Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque Résultats des épreuves de laboratoire: Les anomalies suivantes ont ete parfois observees: élevation des taux de transaminases, thrombocytopenie et leucopéag fl SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE On n'a pas rapporte de cas de surdosage avec le Voltaren jusqu'à maintenant [I n\u2019y a pas d'antidote spécifique pour le Voltaren.On recommande un trait | d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le la | | astrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer lab (carton activé) et à accélérer l'elimmnation (dialyse).OSOLOGIE ET ADMINISTRATION I} Dans I'arthrite rhumatoide.instituer le traitement au Voltaren (diclofenac sods une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour selon la severite de l'etat.Entr d'entretien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour Dans l'ostéo-arthrite.la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le \u20ac des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le Voltaren se prend avec de la nourriture et les comprimes sont a avaler ent PRÉSENTATION Voltaren (diclofénac sodique) comprime à 25 mg: jaune.rond, legérement bu entero-soluble, bords biscautes, avec les lettr imprimées sur un côte et \u201cGFIGY sur l'autre oltaren (diclofenac sodique) comprime a brun pâle.rond.legérement biconvexe.enter bords biseautés, avec les lettres \"GT impr un côte et \u2018GEIGY\u201d\u2019 sur l'autre.Voltaren est presente en flacons de 100 et Garder à la temperature ambiante et a ! abri l'humidité.isd Monographie fournie sur demande Bor 7 qui RÉFÉRENCES my |.D'après le volume de ventes mondiales à la fin thin po (CIBA-GEIGY).Lomme 2.Monographie du produit, décémbre 1982.\"ry 3.5.N.Ciccolunghi, Supplement to Rheumatology Js Rehabilitation.No 2, 1979, p.22.130.as 4.Schubiger.B.I., et Ciccolunghi, S.N., Ten years\u2019 ls} experience with Voltaren: an overview.Ener iy Dans: E.Kass (éditeur): Voltaren New Findings Mim, Hans Huber Publishers, Berne 1982.ne Hiren Gei lm elgy Momie Mississauga, Ontario pom LSN 2W5 pon \"Ar, Fon [ee] G 3089 bras ig Print Frigg Tig) fp ier trop qu Geigy Cig Lorsque vous verrez cel rmsigne de revers, Vous saurez que vous parlez à un professionnel, Vous devez savoir que cet insigne de rE | revers représente quelque chose | d'important pour vous.Celui qui le porte est un professionnel hautement motivé qui l\u2019a gagné au prix d'efforts constants.C\u2019est | un \u2018représentant agréé des fabricants de produits pharmaceutiques\u201d qui a suivi | un cours très poussé et a été reçu à un | examen final strict organisé en milieu | universitaire.Le Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques s\u2019est donné pour objectif d'améliorer le niveau de communications professionnelles entre l\u2019industrie et les professions des soins de santé en | bréparant et en administrant des programmes d'éducation permanente portant sur la pharmacologie et les sciences connexes.Il s'agit là d\u2019un objectif important qui, nous en sommes bersuadés, bénéficie de votre support.| Tous les représentants en produits | pharmaceutiques ne sont pas des RAFPP.Lorsque vous en rencontrerez un, nous croyons que vous remarquerez la différence.ve Mad | Le Conseil pour l\u2019agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada | i {ome 112 \u2014 DECEMBRE 1983 Guide thérapeutique intermédiaire Lopreso re (tartrate de métoprolol) Comprimés à 50mg et 100mg Comprimés à 200mg- libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont I'effet bloquant prédominant s\u2019exerce sur les récepteurs bêta.indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez Jes malades qui doivent recevoir d\u2019abord un bêta-bloquant plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du Lopresor s\u2019est avérée compatible avec celle d\u2019un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d\u2019autres agents antihypertenseurs n\u2019a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d\u2019urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d'angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.l\u2019éther et le chloroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l'histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire à l\u2019insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n\u2019abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l\u2019action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés coneur- remment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction A-V s\u2019additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrêt subit d\u2019un traitement au Lopresor: Il faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l\u2019apparition de crises aiguës d\u2019angine, d\u2019infarctus du myocarde ou d\u2019arythmies ventriculaires, chez les malades angineux à la suite de l\u2019interruption subite d\u2019un traitement par bêta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d'environ deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d\u2019encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On a fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche et des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur bêta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l\u2019utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d\u2019une exacerbation des symptômes d\u2019hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d\u2019hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres bêta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bôta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S\u2019il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d\u2019allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n\u2019a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de I'intervalle PR, blocs AV des deuxième et troi- siéme degrés, arrét sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants Bi ont été rarement élevés: ransaminases, BUN, phosphatase Be alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été i rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: i 1.Bradycardie et hypotension: i au début, administrer 1-2 mg d'atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n\u2019est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l'injection préalable d\u2019atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.À 3.Insuffisance cardiaque congestive: J: traitement habituel.4.Bronchospasme: 2 aminophylline ou agoniste bêtas.i 5.Hypoglycémie: i glucose intraveineux.R De fortes doses d\u2019isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d\u2019isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration fi: a) Hypertension: Dose d\u2019attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d\u2019une i semaine la réponse n\u2019est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l\u2019augmenter de 100 mc à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d\u2019entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.I b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la at première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore A plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près | i le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d\u2019entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 a 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg \u2014 comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l\u2019état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l\u2019établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers, Présentation Lopresor Comprimés: 50 ma: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.! Flacons de 100 et 500 comprimés.Lopresor SR 200 | Comprimés à 200 mg libération lente: | enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur | une face, et portant le code CDC sur l\u2019autre.Flacons de 100 comprimés.Geigy Monographie fournie sur demande.Mississauga, Ontario CCPP LSN 2W5 G-3147F Les endorphines : ' structure, rôles et biogenèse | M.Chrétien, N.G.Seidah et H.Scherrer Découverte des récepteurs des opiacés A.Les opiacés : agonistes et antagonistes a morphine, comme l\u2019opium dont elle est extraite, est connue depuis longtemps pour ses effets pharmacologiques sur le système nerveux central, dominés par la sédation de la douleur.Mais un écueil majeur grève son utilisation thérapeutique : son administration sur une longue période entraîne à plus ou moins brève échéance une \u201ctolérance\u201d.La recherche \u201cd\u2019agonistes\u201d synthétiques de la morphine, doués d\u2019une puissance analgésique égale ou supérieure (telle l\u2019étorphine), mais dépourvus de tels effets indésirables, sans atteindre encore son but, a permis de démontrer que l\u2019action analgésique est hautement stéréospécifique**.En outre, une deuxième classe d\u2019opiacés dits \u201cantagonistes\u201d s\u2019est développée avec la découverte de la nalor- phine et de la naloxone, avec l\u2019espoir d\u2019améliorer le traitement de l\u2019héroïnomanie, et de multiplier les \u201cangonistes-antagonistes mixtes\u201d, tels la pentazocine, les plus prometteurs en matière d\u2019analgésiques n\u2019induisant relativement que peu de dépendance.Toutes ces considérations structurales sont à la base de la notion de récepteurs spécifiques, suggérée de longue date, liant sélectivement les opiacés et agissant étroitement avec eux pour donner naissance à leur action pharmacologique.Ces travaux on été résumés de façon superbe par Frederickson®.|] Institut de recherches cliniques de Montréal, 110, avenue des Pins Ouest, Montréal (Québec) H2W IR7.Travail subventionné par le Conseil de recherches médicales du Canada et l\u2019Institut national du cancer.Article reçu le : 14.3.83 Avis du comité de lecture le : 7.4.83 Acceptation définitive le : 10.5.83 1140 B.Démonstration biochimique des récepteurs Il était particulièrement important dans le cas des agonistes opiacés\u2019 de démontrer la stéréospécificité de leur liaison au récepteur : Goldstein* suggéra une méthode permettant de discerner ce mode de liaison grâce à l\u2019emploi d\u2019un agoniste et de son isomère inactif mis en présence de tissu cérébral.C\u2019est en suivant ce principe que Pert et Snyder\u201d réussirent en 1973 à démontrer directement la liaison stéréospécifique de la naloxone tritiée à un récepteur dans le tissu nerveux (cerveau et plexus myentéri- que intestinal).Cette découverte fondamentale a été amplement confirmée depuis\u2018, et le récepteur des opiacés a fait l\u2019objet de maintes études consacrées à sa caractérisation'*\"* C.Idée de ligand(s) endogène(s) La découverte et la caractérisation des récepteurs des opiacés faisaient soupçonner fortement l\u2019existence de ligand(s) endogène(s).En effet, il eut été étonnant que des récepteurs d\u2019une si haute spécificité ne fussent destinés qu\u2019à fixer des substances étrangères ; leur localisation subcellulaire, associée aux membranes synaptiques\u2018\u201d'°, et régionale\u201d?, reliée aux voies de la douleur et d\u2019une similarité frappante chez tous les vertébrés\u201d, et leur onto- génèse précoce\u201d suggéraient une interaction avec une substance naturellement présente dans l'organisme telle qu\u2019un neurotransmetteur : or aucun des neurotransmetteurs connus ne montrait d\u2019affinité significative avec ces récepteurs, Enfin, la naloxone (utilisée seule) se montrait capable d'augmenter les réactions nociceptives* et d\u2019abolir partiellement l\u2019électroanalgésie chez le rat\u201d comme si elle antagonisait une (ou des) substance(s) endogène(s) libérée(s) à ces occasions pour agir sur ces sites récepteurs.Ru pou de jure e CON hi pe ove oss figs 3 dem (D) placés |) Découverte des peptides morphinomimétiques endogènes : les endorphines A.Les enképhalines Plusieurs équipes isolaient bien tôt dans des extraits de cerveau des facteurs morphinomimétiques®™ ; ce fut le group de Hughes\" qui le premier, en 1975, détermina la structure d\u2019un facteur constitué d'ung mélange de deux pentapeptides ne différant que par leur acide aminé C-terminal, dénommés respectivement méthionine (Met) et leucine (Leu) enképhaline.On leur fi alors remarquer que la Met-enképhaline partageait la séquence des acides aminés 6 à 65 d'un peptide hypophysaire, la @ lipotropine (B-LPH) ; ce fait inattendu per mettait de soulever une hypothèse at trayante : que cette hormone soit le précur seur de la Met-enképhaline.La B- lipotropine est une hormone hypophysaire isolée et caractérisée chez plusieurs \u20ac pèces, le mouton \", le boeuf\u201c, et cnfi chez l\u2019homme\u201d*.Il s\u2019agit d\u2019une chaîne po- lypeptidique de 91 à 93 résidus qui n compte que peu de variations d'espèces | celles-ci siègent essentiellement dans s portion N-terminale ; la partie C-terminale est au contraire très conservée, ct les acides aminés 61-65 sont toujours identiques à la Met-enképhaline.La suggestion de Hughe rejoignait et reforçait l\u2019hypothèse initialement proposée par Chrétien et Li' selon laquelle la 3-LPH serait un précurseur biologique.B.Les endorphines hypophysaires Tandis que la découverte primordiale de Hughes était confirmée\u201c, la relation structurale des enképhalines à la B-LPH conduisait à rechercher dans l\u2019hypophyse elle-même des substances morphinomimé- tiques.Le groupe de Li\u201c*\u201c isola dans I'hypophyse de chameau un fragment correspondant aux 31 résidus C-terminaux de ls B-LPH, la B-LPH 61-91, qui possède uneÿ puissante activité agoniste de la morphine @ qu\u2019ils dénomment \u201cB-endorphine\u201d.Ce pep- L'UNION MÉDICALE DU CANADA# gpl RUDI fans le je av ar: ip LPH).usa que pat pnant à lus tar phinom dele CEI Fynihes fom LPH, IO Paral boty on) bon.es fin IN SS) de oy Piogene Gey es ênk Pise it but se Lf ng; Ug Pee, bh, À ème k |; d ent, PSS a structure primaire de la 3-LPH et de la y-LPH a constitué le joint de départ d\u2019une hypothèse considérée comme révolution- taire dès 1967, à savoir qu\u2019il existe des précurseurs hormonaux.Le concept a été simultanément établi pour la pro-insuline et idopté à la biosynthèse des autres hormones polypeptidiques.La découverte des endorphines, ou peptides morphinominétiques en- Jogènes, a réuni deux domaines de recherche jusque-là fort Hoignés : les opiacés et les hormones lipolytiques hypophysaires.a démonstration de récepteurs neuronaux spécifiques des ppiacés avait fait soupçonner l\u2019existence de substances endogènes apables de se lier à ces récepteurs sur le modèle classique des leurotransmetteurs : l\u2019identification initiale de telles substances lans le cerveau, les enképhalines, a révélé leur parenté structu- ale avec un fragment d\u2019une hormone polypeptidique hypophy- aire lipolytique de séquence déjà connue, la B-lipotropine (ou B-LPH), et a conduit à isoler de l\u2019hypophyse elle-même le plus puissant des peptides opioïdes endogènes, la B-endorphine, iden- ique à la portion C-terminale de cette hormone.Ceci renforçait \"hypothèse avancée bien antérieurement par Chrétien et Li' assi- pnant à la B-LPH un rôle de précurseur hormonal, rôle qui a été plus tard élargi à celui de précurseur possible de peptides mor- phinomimétiques.Enfin, l\u2019addition de l\u2019ACTH a complété un odele de précurseur putatif pluripotentiel que nous avons ré- pemment appelé pro-opiomélanocortine\u201d\u201d.Des études de biosynthèse ont permis depuis d\u2019établir de façon formelle que la B- endorphine hypophysaire est issue d\u2019un clivage spécifique de la se 1, PP-LPH, elle-même produit intermédiaire de la maturation de la wis PPTO- opiomélanocortine qui donne naissance également à l\u2019ACTH.1 8 peptide tiques 5 Isla be eau des fo 2 fitle gy lf dé eons idsoedién B (mil.Stionine M 5e.On leur evenkép ide ami M nt: Parallèlement, de multiples études biochimiques, histologiques, ou Flectrophysiologiques et physiopathologiques ont suggéré que les i] Endorphines jouent un rôle fondamental dans la neurotransmis- js Bion, essentiellement \u201cmodulateur\u201d, et sont impliquées non seule- a Brent dans l\u2019appréciation de la douleur, l\u2019analgésie et les phéno- \"A Mmènes de tolérance et dépendance induits par les opiacés, mais sig aussi dans le comportement et les régulations endocriniennes, men purtout hypothalamo-hypophysaires.Élucider les mécanismes de i piogenèse des endorphines cérébrales, de la f8-endorphine, secondairement décelée immunologiquement dans le cerveau, comme neiufdes enképhalines et leur relation a ceux de la B-endorphine hypo- go 15 p hysaire apparait dès lors primordial, tout particulièrement dans .le but de discriminer les fonctions biologiques de ces divers pep- ides et leurs modes de régulation.Ces travaux permettront de | ieux comprendre la biogenèse de toutes les autres neurohor- mones, laissant entrevoir des déblocages intéressants dans nos connaissances du métabolisme cérébral.Ces nouveaux dévelop- | pements, nous l\u2019espérons, auront des retombées importantes sur la physiologie et la physiopathologie des fonctions majeures du wifsysteme nerveux central comme, par exemple, les mécanismes he de la douleur, le contrôle endocrinien et les maladies du compor- 1% Bement.gett 40 we i al iv UF | ITome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 ov LIN 2 tide avait déja été isolé de l\u2019hypophyse porcine par Bradbury et coll.\u201d sans que fût soupçonnée son importance biologique.Chrétien et coll.\u201c sont les premiers à déceler dans l\u2019hypophyse humaine, ainsi que dans l\u2019hypophyse ovine, une substance morphinomimétique qui d\u2019après sa composition semble correspondre à la B- LPH 61-91.La détermination de sa structure a depuis confirmé l\u2019existence de la B- endorphine chez l\u2019homme\u201d\u201d*, Deux autres oligopeptides actifs ont été isolés par le groupe de Guillemin® dans un extrait de neurohypophyse- hypothalamus a porc : l\u2019a- et la y- endorphines, respectivement fragments 61- 76 et 61-77 de la B-LPH, dont la source essentielle est en fait le lobe intermédiaire hypophysaire inclus dans le matériel extrait\u201d (fig.1).La découverte des peptides mor- phinomimétiques endogènes cérébraux - les enképhalines - et hypophysaires - essentiellement la B-endorphine - regroupés sous le terme générique \u201cd\u2019endorphines\u201d, soulevait maintes questions cruciales : d\u2019une part sur leur biogenèse au vu de leur relation structurale à la B-LPH, d\u2019autre part sur leur aptitude respective à jouer le rôle de neurotransmetteur ou neuromodulateur initialement proposé pour l\u2019enképhaline*', et leur signification physiologique en regard des effets connus des opiacés.Endorphines et neurotransmission A.Relations entre structure et activité morphinomimétique La comparaison rigoureuse des propriétés des enképhalines et des B, œ et \u201cy-endorphines avec celles des opiacés dans plusieurs systèmes expérimentaux in vivo (effet analgésique)\u201d\u201d* comme in vitro (inhibition des contractions de muscles lisses et liaison au récepteur)\u201c a permis de classer ces peptides parmi les agonistes de la morphine.Simon\u201c est celui qui a proposé le nom endorphine pour décrire la présence endogène de substances morphinomiméti- ques et cette terminologie a été amplement expliquée dans l\u2019excellente revue de Goldstein®.La fB-endorphine s\u2019est montrée beaucoup plus puissante que les enképha- lines.Surtout ses effets analgésiques sont très prolongés à l\u2019inverse de l\u2019effet rapide et transitoire des enképhalines.En revanche, la B-LPH est pratiquement inactive, comme tout précurseur biologique.La Met-enképhaline ne doit pas être toutefois considérée sur ces seules données comme un simple produit de dégradation de la B-endorphine ; de nombreuses propriétés biochimiques et physiopharma- cologiques requises pour l\u2019attribution d\u2019un rôle dans la neurotransmission ont pu-êt=- assignées aux enképhalines comme à 8 3 * Ve 4 a 5 ep Met -enk 5 aa a-endorphine 16 acides aminés -\u2014 Y-endorphine 17 acides aminés \u2014 C-peptide 28 acides aminés B-endorphine 31 acides aminés Figure 1 \u2014 Structure de la B-lipotropine.endorphine et il est maintenant reconnu qu\u2019elles viennent de précurseurs différents.B.Les endorphines : neurotransmetteurs ou neuromodulateurs putatifs Plusieurs critères sont indispensables pour pouvoir affirmer le rôle physiologique d\u2019un peptide dans les mécanismes de neurotransmission du système nerveux central\u201c : outre l\u2019identification de récepteurs neuronaux spécifiques pour ce peptide, il faut mettre en évidence sa localisation dans les neurones, selon une distribution sélective et à haute concentration dans les terminaisons axonales ; il faut prouver sa biosynthèse intraneuronale ; on doit trouver des mécanismes d\u2019inactivation qui limitent physiologiquement sa durée d\u2019interaction avec les récepteurs ; on doit démontrer sa libération en réponse aux stimulations appropriées ; enfin, il faut causer des changements caractéristiques d\u2019activité neuronale au niveau synaptique par son application directe comme par l\u2019augmentation de sa concentration endogène, attestant d\u2019une identité d\u2019action physiologique et pharmacologique.Ces critères ont été définis pour les neurotransmetteurs que sont les amines biogènes, acétylcholine, dopamine, norépi- néphrine et sérotonine, ainsi que les acides aminés comme l\u2019acide y-aminobutyrique (GABA), dont l\u2019effet réside en la transmission directe d\u2019un signal neuronal d\u2019un élément pré-synaptique à un élément post- synaptique.Mais l\u2019étude des peptides candidats au rôle de neurotransmetteurs a conduit à élaborer un nouveau concept, celui de neuromodulateur dont l\u2019action dans la communication entre neurones ne serait pas trans-synaptique, mais impliquerait une modification de l\u2019efficacité neuronale d\u2019autres neurotransmetteurs, à un niveau pré- ou post-synaptique.De nombreux arguments plaident actuellement en faveur du rôle de neurotransmetteur ou de neuromodulateur des en- képhalines et de la B-endorphine, tout en suggérant certaines différences dans leurs fonctions respectives.II semble bien que les enképha- lines et la B-endorphine constituent deux systèmes neuronaux peptidergiques distincts anatomiquement, et donc éventuellement fonctionnellement\u2018\u201d*.Libération extra-neuronal La libération de substances mor- phinomimétiques par une préparation d\u2019iléon de cobaye (plexus myentérique-muscle longitudinal) électriquement stimulée a été indirectement suggérée par la suppression par la naloxone de l\u2019inhibition des contractions induites par la stimulation\u201d.Ce sont des expériences utilisant des préparations synaptosomales striatales ou des tranches de striatum ou de globus pallidus\u201d qui ont démontré la libération hors de sites neuronaux d\u2019enképhalines - identifiées par purification partielle ou dosage radioimmunologique - en réponse à une stimulation dépolarisante par ions potassium ou vératridine.Si la libération de B-endorphine hors de neurones n\u2019a pas été directement démontrée, elle est suggérée par son élévation - détectée radiormmunologiquement - dans le liquide céphalo-rachidien chez l\u2019homme lors de stimulations de la substance périaqueduquale ou périventriculaire, utilisée dans des cas de douleurs chroniques rebelles alors atténuées de façon concomitante™™.Interactions des endorphines avec les neurotransmetteurs Sur un ensemble de données bio- chimiques, immunohistochimiques et élec- trophysiologiques, il semble qu\u2019on puisse attribuer aux endorphines une fonction potentielle dans la neurotransmission, a titre de neuromodulateurs plutôt que neurotransmetteurs au sens strict du terme : en effet, ces peptides apparaissent capables de moduler le fonctionnement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs, acétylcho- line, sérotonine et surtout catécholamines®# 7\u2019 - d\u2019une façon très complexe grace a des effets multiples probablement de deux types, pré- et post- synaptiques, associés à des degrés divers selon les sites et les neurotransmetteurs considérés ; la 3-endorphine et les enképha- lines, qui different dans leur puissance pharmacologique, leur liaison aux récepteurs, leur métabolisme, leur distribution apparente et semble-t-il dans leur biogenèse, pourraient en outre constituer deux systèmes fonctionnellement distincts.La signification physiologique d\u2019une telle fonction de neuromodulation a été fortement étayée par l\u2019étude des rôles physiopathologiques possibles des endorphines dans l\u2019appréciation de la douleur, les phénomènes de tolérance et de dépendance induits par les analgésiques opiacés, le comportement et les régulations endocriniennes, en particulier hypothalamo-hypophysaires.Rôles physiologiques des endorphines Endorphines et analgésie Le mécanisme de l\u2019effet analgésique des opiacés et particulièrement la délimitation de leurs sites d'action dans le système nerveux central et, de là, des voies neuronales médiant l\u2019analgésie ont été de- que oon G8 char ba ps wl panel Hpiraton rel, SUF senuell wpe use pilsid (os es dns pg cil pr pro Bar hi SSH qu.Li pi Bere endo pres li gl 4 puis longtemps l\u2019objet d\u2019études intensives.} Un tel rôle est fortement appuyé par l\u2019étude de l\u2019analgésie induite par la stimulation électrique de sites centraux spécifiques, substance grise périaqueduquale et périventriculaire surtout, et noyaux du thalamus médian et du raphé, chez l\u2019animal et chez l\u2019homme\u201d\u2019\u201d\u201d\u201d : ses caractéristiques sont en effet comparables à l\u2019analgésie produite par les opiacés ; elle est significativement réduite par l\u2019administration de na- loxone, et il peut apparaître une tolérance à son égard, partiellement croisée avec celle des analgésiques morphiniques.Ces données suggèrent que l\u2019analgésie par stimulation centrale est au moins partiellement due à la libération de peptides morphinomiméti- ques ; ceci semble confirmé par l'élévation de substances de type B-endorphine\u201d\u201d dans le liquide céphalo-rachidien ventriculaire de sujets souffrant de douleurs chroniques rebelles soumis à ce type d\u2019analgésie.La contribution des endorphines a également; été invoquée pour les effets analgésiques des l\u2019électro-acupuncture, humaine ou expérimentale\u201d qui sont inhibés par | naloxone?*'# et trés amoindris chez les souris génétiquement déficientes en récepteursd des opiacés par rapport aux souris normales\"* ; ils s\u2019accompagnent d'une augmentation d'activité morphinomiméti- que dans le liquide céphalo-rachidien chez l\u2019homme*.L\u2019électro-acupuncture pourrait donc agir essentiellement en activant les systèmes neuronaux endorphinergiques de contrôle de la douleur.Quant au.rôle des endorphines dans l\u2019analgésie induite par le stress, suggéré par l'effet antagoniste de la naloxone\"* et par la libération de B- endorphine hypophysaire dans le sang circulant de façon concomitante avec celle d\u2019ACTH®, il est actuellement discuté.Les endorphines jouent ainsi probablement un rôle physiologique de régulateurs de l'appréciation de la douleur, particulièrement de ses composantes affectives, L'UNION MÉDICALE DU CANADA puis uc oe av os ns le vio pn chee dk fa oa polo purement lee lo di \u201casocie Wr ies do Berle iy san de nom 2, mals kag V LES Op ming que, 9 penode plant le Re ks oy bre ent DOL R11) M ay fit: {iy Su big Wer iy diy ly ug iy egy RL Sd | mw mite dus pl NOOrémen 4 5 8 ar, logique I eft Lérement h clon dan Er kl dw isi nlf, Judes nee RETRO ph de per CELL 5 mequeduqu 10a chez l'air fry nde?= sfr ration ne of Jit de ques Ce 55e pars arielementi phe ui hie ea rons plats 50 lege hurgai ibs J iets nels + Ui so Ml is pn?atid id ue paré î gi : Titig) gus paie paris ÿ on k an VI G pr + : Lu ques endogènes, dont la déficience serait ; , \u2018B pothèse encore renforcée par leur impli- tion dans les mécanismes d\u2019adaptation à chaleur, des voies communes transmet- ES ps niveaux de contrôle nociceptif, pour- i pient prédominer dans une modulation to- b.Endorphines et comportement Le rôle des endorphines dans l\u2019é- huilibre du comportement a motivé de nom- reux travaux dont le point de départ a été, Jeu après leur découverte dans 3 différents hboratoires incluant le nôtre**\u201d, l\u2019observa- on chez le rat après injection intraventricu- aire de B-endorphine d\u2019un état d\u2019immobili- tion profonde caractérisé par l'absence de frouvement spontané et une rigidité muscu- pire généralisée plus ou moins intense en fonction de la dose administrée, de la cata- Epsie à la catatonie avec \u201caréactivité\u201d abso- ie associée à des tremblements généralisés our les doses les plus élevées.Cet état est éversible spontanément après plusieurs eures et rapidement aboli par la naloxone, ttestant de sa spécificité ; il peut être induit ar la morphine à des doses beaucoup plus ortes, mais non par la Met-enképhaline ni ar les œ et les y-endorphines.Tous les eptides opioïdes peuvent en outre entraîner n administration intracérébrale, de façon pécifique, des stéréotypies diverses®** et es périodes d\u2019hyperactivité motrice®#2% appelant les effets d\u2019excitation des amphé- amines.Ces données ont conduit à impli- uer les endorphines dans la régulation du omportement et l\u2019étiopathogénie des affec- ions mentales, selon deux interprétations bpposées : l\u2019une sur la notion des formes Fliniques catatoniques de schizophrénie et les perturbations psychologiques induites par les amphétamines, assignant un rôle Étiologique potentiel à une hyperactivité endorphinique\u201d\u201d ; l\u2019autre rapprochant la patalepsie observée des effets secondaires extra-pyramidaux des neuroleptiques htlisés dans le traitement des psychoses, hssimilant les endorphines à des neurolepti- flors pathogène®\u201d!.La question est encore gronuoversee, bien que la première hy- Certaines études en clinique humaine ont appuyé l\u2019hypothèse d\u2019un rôle des endorphines endogènes en psychopathologie ; une élévation dans le liquide céphalo- rachidien de peptides à activité opiacée a été rapportée dans plusieurs cas de schizophrénie et de psychose maniaco-dépressive en phase maniaque, jointe à leur diminution parallèlement à l\u2019amélioration clinique® ; un effet bénéfique de la naloxone sur les symptômes hallucinatoires de schizophrénie a été constaté dans un essai thérapeutique préliminaire\u201d et confirmé par deux études contrôlées en double aveugle®.D\u2019autres expérimentations n\u2019ont cependant pas retrouvé un tel effet, non plus qu\u2019une éventuelle amélioration des symptômes ca- tatoniques ou des troubles de I\u2019humeur', pour des doses moindres de naloxone ; les taux de B-endorphine immunoréactive chez une série de patients schizophrènes se sont avérés normaux'* et l\u2019hypothèse d\u2019une élévation spécifique de Leus-B-endorphine cir- culante chez de tels sujets'\u201d a été abandonnée.À l\u2019opposé, l\u2019administration de B- endorphine aurait amélioré certains cas de schizophrénie et de dépression\u2018 ; enfin, l\u2019activité neuroleptique d\u2019un peptide proche de la y-endorphine, la (des-Tyr')-y- endorphine'™, dénuée d\u2019activité opiacée mais possible dérivé endogène de la B- endorphine'\u201c, a été récemment proposée, et son efficacité thérapeutique suggérée à l\u2019égard de la schizophrénie'\u201c.Si la responsabilité exacte des endorphines en matière de pathologie psychiatrique reste donc à éclaircir au vu de ces données contradictoires, dans l\u2019espoir d\u2019applications thérapeutiques nouvelles, leur rôle dans le maintien de l\u2019équilibre comportemental semble néanmoins très probable, par le biais de mécanismes complexes impliquant divers neurotransmetteurs à des sites multiples.En outre, plusieurs autres peptides reliés à la B-LPH et à l\u2019ACTH, comportant en particulier le fragment ACTH 4-10 (ou B-LPH 47-53) tels que l\u2019œ-MSH et la B-MSH, induisent également des activités stéréotypées, et influenceraient les processus d\u2019attention et de mémorisation\u2018, tandis que les fragments N-terminaux d\u2019ACTH auraient une faible affinité pour les récepteurs des opiacés'®.Les endorphines pourraient ainsi s\u2019intégrer dans un vaste système de peptides apparentés à la y-LPH et à l\u2019ACTH, d\u2019origine cérébrale et/ou hypophysaire, régularisant par leurs interactions complexes et leur disponibilité relative l\u2019équilibre du comportement.C.Endorphines et régulation endocriniennes Les endorphines exercent, si administrées en une courte période, de nombreux effets endocriniens proches de ceux de la morphine, surtout au niveau des axes hypothalamo-antéhypophysaires ainsi que sur les hormones neurohypophysaires et pancréatiques ; leur participation aux mécanismes de régulation hormonale physiologiques et leurs modes d\u2019action sont à l\u2019étude.1.Les axes hypothalamo- antéhypophysaires a) Prolactine Plusieurs auteurs ont mis en évidence une stimulation de la sécrétion de cette hormone in vivo par la B-endorphine, comme par la morphine, en injection intraveineuse ou intra-ventriculaire chez le rat'\"*\"* et chez l\u2019homme\"\u201c\"\"*, spécifique puisqu\u2019abolie par la naloxone administrée au préalable.L\u2019administration isolée de na- loxone abaisse significativement chez le rat le taux plasmatique de prolactine dans des conditions basales'\"*\"!618 ou de stimulation de la libération par les oestrogènes ou surtout par le stress!!\u201d!!*, Chez l\u2019homme, en revanche, la naloxone ne modifie pas la sécrétion de prolactine basale ou induite par le stress*!7, soulevant la question d\u2019une différence d\u2019espèce ; elle augmente toutefois la réponse de la prolactine à la TRH'® et la possibilité d\u2019une modulation physiologique, même mineure, de la sécrétion de cette hormone par les endorphines chez l\u2019homme n\u2019est pas formellement exclue.Hormone de croissance (GH) b) La B-endorphine, de même que la morphine, et plus faiblement les enképha- lines stimulent chez le rat la sécrétion de GH comme celle de la prolactine'\"\"3-21 bien que moins fortement, en injection intraven- triculaire ou parentérale.La diminution de GH plasmatique sous l\u2019action de la na- loxone seule argue en faveur du rôle des endorphines dans sa régulation physiologique\" mais elle n\u2019a pas été retrouvée dans une étude précise portant sur plusieurs valeurs de GH au long du nycthémère, lors de ses pics de sécrétion en particulier'®.L\u2019action des endorphines s\u2019exercerait au niveau hypothalamique, voire suprahypothalamique, étant donné le manque d\u2019effet direct de la B-endorphine sur la libération de GH par des cellules hypophysaires isolées!!! ; cette action impliquerait le facteur hypothalamique présumé de stimulation de la GH (GHRF) plutôt que la somatostatine, car elle s\u2019ajoute à Ë Pre rT [J \"8 ; a + | ): Dll, = () = NS 3 es E Ë 6\u201d Le contraceptif oral de nouvelle generatior WYETH pe .Ontario M3M 3A8 or \u2014 \u2014 oti.\u2014 mn a A, 7 EH + = 2 _\u2014 e TE TR 2 £ 7 > [ gi A = 5 ù a TY = : = = 7 a 3: ca 7: = Es = 5 © TH x = 7 / > pl (D D LA ed 7 = .\u201cr = > MD sex @.ae Ge M = > Ë 4 = =; WE = \u201c4 ca ge Ss i] 0 us À S + Te 2 = 1 = A, @ 181 = = = = ie Bs, = = = 4 Ë - av ba 3 i ë = i 4 3 = oi AL i = = = 5 od = Le Es 2 = # i a RE = Re gs a ; or $ re D 2 oe @.i) + Po 20 Us = 5 aii © ha Lio = .Sh i = 5 ba à = = se 20 \u2014 i & es as ed aa a Le æ.orariis a Caren = end Va) a omni) E, re, Je 5 2 an = = G3 à .> E Le ge ce = ol = @ £ © = = os = Be x ©) a = ce Bi A Be Ze ze ce LÀ a.52 as ay) 2 FEE 3 3 4 ge Bi A = is ve EE pos A pod 36 =, A ii a = Vig 25% \u2014 TE fe > 2 AL + AE = Ee pi Ws sins he ads bi.; = Le Le a 5 HT or 4 FO 2 = > Biz So Sed Lo : a ec 7e To = = Be 2 + > =, se ®.É i Vr J i = = > @ = = = a ee za Kes = .> Ye , Le a 2 - i Te Re a 8 in @.G Te > - iL = 2 33 os, = = \u2018as > eb 5, = =H 7 | @ = se 7 A A (D i Ne i & 8 ne LS 2.da Âge 48 : CE 2 = ie, 2 fe f i = .= \u2018@ 7 = .ce = E = EF pe ge = te ee & = Se = ey NT Ae i LL, 2 ld i = $ > 2 = fi emi or : Stitt 2 @ iin 52 ol po cer 1 \u2018 ; (Ds vs GE 3 = = = tio i en n - 3; sa a 2 SE) = a PA Sen su.= à i \u2014 OCR 75 ra =o Piss EE yr SPREE ous ini OS ia Ae es REN 2 RARE ENE: a Err A, = pes a a A So A oo os A pi Phe ee PES £3 a A sims Le py SOTA (EA ry 3 de be Bh 72 ce oe Lee prensa CESTIT ENS FEE: Xe A RAPES CERT, rE = re ms ARR BERS Gers APE ER at RAE ti oO LENE ERI tir i = Pere EE SEP TEN Sh LR Se la stimulation de la sécrétion de GH produite par l\u2019injection d\u2019antisérum antisomatostatine'\"*!?!.Chez l\u2019homme, le rôle des endorphines est encore plus controversé.En effet, la B-endorphine n\u2019influence pas plus que la morphine la concentration de GH dans le plasma'\"*\"'* en injection intraveineuse, et son administration intraventriculaire à des sujets atteints de douleurs chroniques la diminue''* ; un analogue de Met- enképhaline (Sandoz FK 33824) l\u2019élève mais de façon brève, seulement partiellement réduite par la naloxone'\u201d\u2018*.La na- loxone ne modifie pas la GH plasmatique de base'!\u201d!*, toutefois elle diminue sa réponse à l\u2019arginine'\u201d.L'intervention des endorphines dans la régulation de l\u2019axe somatotrope semble donc minime sinon nulle dans les conditions physiologiques normales ; mais elle serait à envisager dans certaines circonstances comme le stress qui augmente la libération de GH comme de 3-endorphine chez l\u2019homme'**'*, malgré l\u2019absence d\u2019effet détectable de la naloxone sur la GH plasmatique dans ce cas'\u201d.c) Gonadotropines L\u2019altération de la fonction gonadotrope par les morphiniques a été reconnue précocément dans les études de sujets chroniquement intoxiqués par les opiacés, qui présentent une baisse de la libido avec impuissance chez l\u2019homme et anovulation chez la femme\".La participation physiologique des endorphines à la régulation des gonadotropines est suggérée par l\u2019effet inverse, stimulateur, de l'injection de na- loxone seule chez le rat'*\"\u201d ainsi que chez l\u2019homme normal'\u201d.Leur action se situerait au niveau hypothalamique.Il ne s\u2019agirait pas toutefois d\u2019une inhibition directe de la libération de LHRH\"* : la Met-enképhaline n\u2019affecte pas la sécrétion spontanée de LHRH par l\u2019éminence médiane in vitro mais inhibe de façon spécifique la sécrétion de LHRH stimulée par la dopamine dans cette préparation ; les peptides opioïdes semblent donc interférer avec la capacité de réponse des neurones sécréteurs de LHRH à la stimulation dopaminergique par un mécanisme post-synaptique.Le blocage par la naloxone du rétrocontrôle négatif exercé par la testostérone sur la LH in vivo'\u201d suggère en outre la participation des endorphines à ce contrôle.L'importance des endorphines dans la régulation de l\u2019axe hypothalamo- hypophysaire gonadotrope, les interrelations éventuelles avec la régulation de la prolactine, et l\u2019identité des peptides endor- phiniques potentiellement impliqués sont des points essentiels à élucider.d) Thyréotropine On a rapporté que la Met- enképhaline inhibait la sécrétion de TSH chez le rat in vivo'?, de même que la morphine\" ; mais chez l'homme.celle-ci est sans effet en injection aigiie'*.Quant a 1146 \"administration de la naloxone seule, elle n\u2019altère pas significativement la TSH plasmatique, stimulée ou non par la TRH chez le rat et l\u2019homme\"*'*, Le rôle des endorphines dans la régulation de l\u2019axe thyréotrope est donc très incertaine) ACTH et cortisol D\u2019après maintes études in vivo, la morphine sur une longue période administrée diminuerait la fonction corticosurréna- lienne par inhibition de la sécrétion d\u2019ACTH'*, tandis que les résultats de son administration sur une courte période apparaissent très discordants.Un analogue de met-enképhaline (FK 33824) diminue le cortisol et l\u2019'ACTH plasmatique chez l\u2019homme, mais la spécificité de ses effets n\u2019a pas été affirmée'*.À l\u2019inverse, la na- loxone seule les augmente'*\"*, et ceci pourrait indiquer l\u2019existence d\u2019une influence inhibitrice physiologique des endorphines sur la sécrétion d\u2019ACTH dont la signification devra être clarifiée en regard de la biosynthèse d\u2019ACTH et de B-endorphine hypophysaires à partir d\u2019un précurseur commun, et de leur sécrétion concomitante.Ces aspects seront envisagés plus loin.2.Hormones neurohypophysaires La B-endorphine stimule la sécrétion d\u2019arginine-vasopressine in vivo chez le lapin'\u201d, conformément à l\u2019effet antidiuréti- que des opiacés connu de longue date et classiquement attribué à la libération de vasopressine'®.Son site d\u2019action semble hypothalamique'® car elle n\u2019augmente pas la sécrétion de cette hormone par des lobes neurohypophysaires de rat incubés in vitro, et la naloxone ne l\u2019inhibe pas en dépit de la libération de B-endrophine par les lobes intermédiaires adjacents et de la richesse de la neurohypophyse en récepteurs d\u2019opiacés*.En conclusion, les rôles physio- pathologiques possibles des endorphines apparaissent multiples et complexes, principalement dans l\u2019appréciation et la douleur.le comportement et les régulations hormonales, surtout hypothalamo-hypophysaires - celles de la prolactine et des gonadotropines en particulier - également pancréatiques à intégrer éventuellement dans une participation à la régulation globale de l\u2019équilibre métabolique et nutritionnel ; à ceci s\u2019ajoutent leurs rôles hypothétiques dans l\u2019homéostasie thermique et le contrôle central du système cardiovasculaire'?.L'ampleur et la diversité de ces effets potentiels renforcent l\u2019hypothèse d\u2019une fonction fondamentale des endorphines dans la modulation de l'activité de divers systèmes neuronaux comme certaines cellules endocrines, par le biais de mécanismes sans doute multiples.De nombreux arguments plaident en faveur d\u2019une spécificité fonctionnelle distincte des enképhalines et de la 8-endorphine, au profit notamment d\u2019une neuro-modulation à plus long terme pour cette dernière.Dans cette optique, il est essentiel de détermine les modes de biogenèse de ces peptides dan le cerveau comme dans l\u2019hypophyse.po pouvoir confirmer ou infirmer de façon dé finitive leur indépendance mutuelle compté tenu de leur parenté structurale avec la {3 lipotropine, en vue de clarifier les méca nismes de leurs régulations respectives @ leurs éventuelles interactions.Mode de biosynthèse de la B-endorphine hypophysaire A.Role de précurseur de la B-LPH Bien avant la découverte des en dorphines, Chrétien et Li' proposaient déjà une fonction de précurseur pour la B-LPH ils avaient identifié un nouveau facteur lipe lytique hypophysaire chez le mouton, y-LPH, faite des 58 premiers acides aminés de la B-LPH (B-LPH 1-58).Or, ces deux LPH contenaient en 41-58 la séquence de la mélanotropine ou B-MSH (fig.2), d acti vité lipolytique et mélanotrope cent fois supérieure.Cela les amena à émettre l\u2019hy pothèse suivante : la 8-LPH donnerait nais sance à la 3-MSH par l'intermédiaire de la y-LPH, grâce à des coupures enzymatiques successives.Ce modèle de précurseur rejoi gnait la théorie des \u201cprohormones\u201d propo sée exactement en même temps par Stcine pour l\u2019insuline'*.Par la même approche expérimentale, cette théorie a été ensuite vérifiée pour la parathormone\"\u201c\"\", le glucagon'*\"\u201c, et la plupart des hormones polypeptidiques\"\u201c.La détermination de la structure complète de la proinsuline mit en évidence la présence d'acides aminés basiques au niveau des sites de clivage'®, qui se révélaient d\u2019une ressemblance frappante avec ceux de la B-LPH proposés par Chrétien', dont l\u2019hypothèse était ainsi renforcée (fig.3) : ceci suggère, en effet, un processus enzymatique similaire.C\u2019est l\u2019application des techniques @ d\u2019incorporation d'acides aminés radioactifs Æ dans des tranches d'hypophyse bovine qui à permis au groupe de Chrétien d'apporter la démonstration directe de la biosynthèse par l'hypophyse de la B-LPH'\u201c et de la y- LPH\"* et bientdt apres sa découverte, de IR la B-endorphine*\u201d.B.B-LPH précurseur de la B-endorphine La découverte des endorphines amenait à attribuer potentiellement à la B- LPH la signification d'un double précurseur, à la fois de B-LPH via la y-LPH et.surtout, des peptides morphinomi- métiques'+'®.La production in vitro de puissants agonistes des opiacés à partir de la B-LPH inactive soumises à une dégradation } enzymatique trypsique\u2018\u201c*\"*' ou incubée avec des extraits cérébraux ou hypophysaires'**!*\" L'UNION MÉDICALE DU CANADA {I dd Ve , ; tg SEQUENCE DES ACIDES AMINES DE LA A-LPH ET DE LA PROINSULINE AUX SITES DE SCINDAGE .3 Boh, Push mer k LPH NH2 -Glu = Leu+ Glu *[Ls-[Ls] Asp ~ es Asp bep w - = COOH ui Perd fou l 2 38 39 40 a = en \u2014\u2014\u2014\u2014 CHANE A \u2014 \u2014= Hitt BromsuLINE on =[Lys- [arf 6ty- \u201cSEN Asn-COOH \u201cdre | 8 Ig 6 62 63 1 s sa A $$ 5 peche NHo-Phe = Val = Als [argl=[Arg}=61 - Al : 1 2 30 3 32 33 ° , CHAINE B\u2014\u2014\u2014 Synthèse - PEPTIDE INTERMEDIAIRE Moline igure 2 \u2014 Les séquences de la B-LPH et de la pro-insuline révèlent la présence de deux acides iaminés aux sites de clivage par un enzyme de type-trypsine.arguait en faveur de l\u2019existence d\u2019un processus analogue in vivo.La biosynthèse d\u2019un peptide opioïde endogène par l\u2019hypophyse a été pour la première fois mise en évidence directement par Crine et coll.\u201d dans des tranches d\u2019hypophyse bovine.La représentation schématique des voies de biosynthèse de B-endorphine et de B-MSH à partir de la B-LPH (fig.3) montre clairement que la synthèse de B- endorphine suit les voies les plus courtes ; elle permet d\u2019expliquer sa libération plus rapide et en quantité plus importante que celles de la y-LPH et de la B-MSH\"*.\u201ceu Li SS identification 1 - 0-LPH: PRECURSEUR DE 8-ENDORPHINE ET 5-MSH , ation de la B endorphine et de la B-LPH dans l\u2019hypo- ere ¥ ENZYME DE TYPE TRYPSINE NH,-asp- -asp-COOH physe humaine®**# suggere fortement RET: deg ; | .| .voll V ENZYME DE TYPE CARBOXYPEPTIDASE B + [ES qu\u2019un tel modèle de biosynthèse est appli- sat ! a! a cable à l\u2019homme, au moins à l\u2019égard de la : cap Hz-glu- - -glu-COOH wap sync NH,-tyr- glu-COoH B-endorphine.eau fau ! 38 si 58 59 60 T 61 9! | mn t wi B-ENDORPHINE C.Modèle du précurseur rise 2 .ke NHy-glu- y Iys/iys-coon né,-0sp- ., mide i lit oe 6 al l\u2019ACTH.L\u2019élaboration de ce modèle s\u2019est SVE EE L 8-ENDORPHINE initialement appuyée sur une série d\u2019argu- Whe - ViysVys-c0on| ni; csp-asplyslrg an gl =-Iys-IyoYasp-asp-COOK mene ndirects.ar des techniqu C5 1m VaR I ! 39 40 ai 58 59 60 ! 39 40 4i 58 nohistoc imiques, la B- PH al image mon\u201d pan + t 7-LPH | de la B-MSH immunoréactive'®, est visuali- 15 6 ax -glu-glu-c00H | |; asp-asp-coon né -glu-\"Yiys/Iys-coos NA, -asp-asp-000H sée exclusivement dans des mêmes cellules même app I 38 4 58 i 39 40 4 58 de l\u2019antéhypophyse et du lobe intermédiaire rr B-MSH + B-MSH que l\u2019ACTH, et plus précisément dans tous ei ë sécrétoires!* ; ao \u2014\u2014\u2014 leurs granules sécrétoires'™, dans diverses «5 hoi ! 38 espèces animales ainsi que chez l\u2019homme - - - - - (dont le lobe intermédiaire n\u2019existe qu\u2019au oq igure 3 \u2014 Voies possibles de biosynthèse de la 3-MSH et de la B-endorphine.stade foetal)'®.Plusieurs études utilisant man ide SR pie j 0 ; 7 pan 3 a dol $ a il He à caps 2s i EE oo Ee Le so dele inés radios L se bone y pd po iad f cole ly Ë ict.J CO CA) ° \u2018| 3 elle génératio \u2014\u2014\u2014 ' ) 198 0/0 - ge TCO Or) d\u20ac es © S ru A gui?© aie - | y abt °° , | LHe +] EFFICACITE MAINTENUE S97 +1 EXCELLENTE ACCEPTATION (i pe PAR LA PATIENTE?\u2014 Hy Pre PRE-PRO-OPIO-MELANO-CORTIN (265 amino-acids) (DISTRIBUTION OF PAIRS OF BASIC RESIDUES) PRE-SEQUENCE PRO-SEQUENCE ACTH 1 6-LPH _ 2644 | 10544 1 3944 bad 9344 | = SIGNAL 89 - 30 104-105 130-131 146-147-148-149 ITt-172 213-214 233-234 262-263 [I NI NIN] [TN OT IN IN N-TERMINAL ACTH (3944) B-LPH (93AA) a-MSH 7-LPH (60AA) B-ENDORPHIN Lys (1344) (3184) Arg [] B-MSH (1844) Figure 4 \u2014 Composition schématique du précurseur commun ACTH/B-endorphine ou pro- opiomélanocortine (et de sa forme initiale pré-pro-opiomélanocortine.Les produits de sécrétion sont le N-terminal dont le role biologique est relié a la croissance des cellules surrénales, \u2019ACTH, I'a-MSH, et la B-endorphine.des anticorps de spécificité différentes ont permis de confirmer chez l\u2019homme, à la suite des dosages radioimmunologiques de B-MSH'\"\"'® que la B-LPH et la y-LPH immunoréactives plasmatiques varient de facon parallele a I\u2019ACTH'\"*'%17 et dans les cas d\u2019hypersécrétion, dans un rapport de molarité variable, semble-t-il, selon la cause hypophysaire ou ectopique.Plusieurs formes d\u2019ACTH immu- noréactive avaient été caractérisées dans des extraits de cellules ou tumeurs AtT-20 et d\u2019hypophyse de souris'*'™ : outre un peptide similaire a I' ACTH 1-39 de poids moléculaire environ 4 500, deux formes de plus haut poids moléculaire, de 6 500-9 000 ou \u201cintermediate ACTH\u201d et de 20 000-30 000 ou \u201cbig ACTH\u201d.Des études biosynthéti- ques avec incubation de cellules AtT-20/ F16V en présence d\u2019acides aminés radioactifs'\u201d\"7?démontrèrent la synthèse et quatre formes d\u2019ACTH de poids moléculaires apparents 31 000 (31K), 23 000 (23K), 13 000 (13K), et 4 5000 (4,5K).La synthèse du seul \u201c31K\u201d dans un système de biosynthèse acellulaire dirigée par le RNA messager de tumeur AtT-20 appuyait l\u2019hypothèse faisant du 31K le précurseur des autres formes d\u2019ACTH\"\"7?, Trois groupes ont alors montré indépendamment\u201d*\"S, par double immuno- précipitation séquentielle avec des anticorps anti-endorphine et anti-ACTH, que le 31K synthétisé réagissait également avec ces deux anticorps, et renfermait des peptides identiques à la B-endorphine et à l\u2019ACTH d\u2019après son analyse par digestion trypsique.L'existence d\u2019un précurseur commun\u201d analogue a été parallèlement établie dans des cellules hypophysaires normales, des cellules isolées de la pars intermedia chez le rat, par Crine et coll.'\u201d.Tous les résultats plaident en faveur de la validité générale du modèle du précurseur commun ACTH/B-endorphine.Mais sa confirmation définitive requérait la détermination complète de la séquence de cette protéine ; celle-ci a été indirectement réalisée très récemment chez le boeuf par Nakanishi et coll.\" grace a I\u2019application de techniques de recombinaison génétique impliquant I\u2019ADN complémentaire de I\u2019ARN messager hypophysaire codant spécifiquement pour le précursueur.L\u2019analyse de sa séquence nucléotidique a permis d\u2019établir par prédiction la structure primaire entière en acides aminés du précurseur commun bovin.Une telle structure s'est avérée conforme à l\u2019organisation structurale générale des précurseurs protéiques chez les eu- karyotes (fig.4).D.Régulation de la sécrétion hypophysaire de B-endorphine, B-LPH, ACTH L'existence du précurseur commun rend compte de la sécrétion concomitante de B-LPH, B-endorphine et d\u2019ACTH, observée in vivo dans diverses situations physiologiques ou pathologiques®!é.166.167.173-183, et in vitro dans des cultures de cellules antéhypophysaires normales ou de cellules AtT-20'*!# sous l\u2019effet de certaines substances, en particulier CRF (corticotropin-releasing factor) purifié ou extrait d\u2019hypothalamus et glucocor- ticoïdes.Le CRF pourrait être ainsi un régulateur physiologique servant à coordonner plusieurs réponses biologiques mises en jeu dans l\u2019adaptation au stress et aux agressions en général.L'effet inhibiteur des glucocor- ticoïdes s\u2019exercerait par l'intermédiaire di CRF\"15-187 qu directement sur la synthè du précurseur commun dans les cellules hy, pophysaires, à l'échelon transcriptionnel' \u20188, L\u2019implication des catécholamines'™, la sérotonine'® ou d\u2019autres neurotransme teurs dans les mécanismes régulateurs est éclaircir.Le contrôle de la sécrétion du lob intermédiaire apparaît cependant distinct il s\u2019agirait essentiellement d\u2019un contrôl neuronal direct, tout au moins à l'égard d l\u2019ACTH\"\u201d\", En outre, l'ACTH, si elle cs libérée intacte dans le lobe antérieur semble convertie en grande partie sinon \u20ac totalité en «-MSH dans la pars intermedia comme l'ont montré les caractérisations im munologiques et biochimiques™ et très ré cemment la démonstration de la biosynthès d\u2019a-MSH dans cette régio hypophysaire'*.Ceci expliquerait que l\u2019œ- MSH ne fut décelable qu'à l'état de traces dans l\u2019hypophyse d'hommes ou de singe adultes'**!**, le lobe intermédiaire présent à l\u2019âge foetal disparaissant au cours du déve loppement post-natal.Des différences ana logues selon le lobe considéré \u2014 ou l'âge chez les primates \u2014 affecteraient le métabolisme intracellulaire de la B-LPH : la B- endorphine prédomine dans le lobe intermédiaire \"®, où sa biosynthèse a été clairement établie!*7-19*, Les variations des rapports molaires de B-LPH à B-endorphine ou y- LPH 1167 et 3 ACTH'#9°* plasmatiques observées dans les diverses causes d'hypersécrétion de ces peptides soulèvent la possibilité de modulation ou d\u2019altération pathologique de la transformation post- translationnelle de leur précurseur, conduisant à la sécrétion sélective de tel ou tel peptide ; l'éventualité de processus d\u2019inactivation spécifique intra-cellulaire est suggérée par la découverte de formes N- acétylées de B-endorphine hypophysaire'\u201d.Il faut également tenir compte de différences de métabolisme périphérique**, qui pourraient être à l\u2019origine de la dissociation des taux d\u2019ACTH ct de B-LPH observée chez l'insuffisant rénal.Les mécanismes de la régulation de la B-endorphine, de la B-LPH ct, parallèlement, de l'ACTH sont donc loin d\u2019être parfaitement élucidés.L'étude précise des niveaux auxquels s'exerce le contrôle sécrétoire exige en particulier la détermination complète du mode de biosynthèse à partir du précurseur commun, avec la caractérisation structurale des peptides intermédiaires produits, l'identification des protéases spécifiques responsables de la protéolyse, et des modifications post-translationnelles mises en jeu.La compréhension globale d'une balle régulation ne saurait être escomptée sans l'étude simultanée de celle de la B- endorphine et de la B-LPH décelée dans le cerveau comme des enképhalines : l\u2019élucidation de l\u2019origine des endorphines cérébrales en constitue une étape essentielle.NS re xi pbs dries est Pious ' brise Ir 3 re puces} pac * Dai [oll x OCS } PH elles pa ¢ ' lied del BP pialemen gies § voies À f Men ile des palozène ol qu ned peut tal pas Io onl Co) RSS dans \u2014 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA [| + Bet, sp ly Sa tag iy sc Tarp expérimentales de port axonal protéique\u201c ; à l\u2019échelon ul- Elin la biosynthèse trastructural, ces peptides apparaissent 5 PEU cérébrale in vitro stockés dans des granules similaires à des J de B-endorphine granules s\u20accrétoires™*\u201d ; enfin, les neu- de B-lipotropine rones hypothalamiques contenant de la B- ting et endorphine contiennent a la fois B-LPH et Yi fi En contraste avec les connais- ACTH, d après des coupes séquentielles ou Ting: Jances précises déjà acquises dans le do- des coupes adjacentes multiples, particuliè- salt fhaine de la biosynthèse de la B-endorphine rement dans les P erikarya\u2019 et au niveau ATH ih pophysaire, l\u2019origine des endorphines cé- du noyau arqué ; l'hypothalamus médio- Lo \u2019 ce : basal est également riche en a-MSH, y wt ani Rébrales est encore matière à spéculations.compris chez I'homme™ alors que ce &fuiesm,.Plusieurs questions sont à résoudre : peptide n\u2019est pas décelable dans l\u2019hypo- mm ® D\u2019une part, la B-endorphineca- physe humaine normale.Wein; Pactérisée immunologiquement dans le cer- C\u2019est surtout la persistance de ces fi die Beau provient-elle de l\u2019hypophyse, ou bien peptides dans le cerveau d\u2019animaux hypo- «ibm Bist-elle synthétisée \u201cin situ\u201d dans ces neu- physectomisés qui a fortement suggéré leur ite rf Jones ?Dans cette deuxième éventualité, biosynthèse in situ : en effet l\u2019hypophysec- peg est-elle selon un processus similaire au tomie ne modifie pas l\u2019activité opiacée i'm processus hypophysaire, à partir de la B- d\u2019extraits cérébraux\u201d* ni la distribution cé- 6 de py PH elle-même issue d\u2019un \u201cprécurseur rébrale de B-endorphine\u201c\u201d °° et élargir Fommun\u201d cérébral ?d\u2019enképhalines® immunoréactives appré- Lots ® D\u2019autre part, les enképhalines ciées par dosage ou cytochimie, non plus ifirs 2 ont-elles dérivées de la B-endorphine et/ou que celles de B-LPH, ACTH ou a- wt-0li le la B-LPH, comme l\u2019avait fait suggérer MSH?*#s-0;2, On peut citer par analogie tanlknhEnitialement leur parenté structurale\u201d ?Ou chez l\u2019homme la similitude des taux de B- :HHhiflont-elles synthétisées dans le cerveau selon MSH immunoréactive dans le liquide cé- klkntmllies voies de biosynthèse indépendantes ?phalo-rachidien de sujets normaux et thie ff Plusieurs données plaident indi- hypophysectomisés®'®.Néanmoins, ces ectement en faveur de la biosynthèse neu- données ne suffisent pas a prouver une bio- sup k fronale des peptides morphinomimétiques synthèse cérébrale, car des résidus de tissu hie 0 fndogenes.D\u2019abord ce fut LaBella et hypophysaire peuvent échapper à l\u2019inspec- juni f-o0l1.2' qui furent les premiers à démontrerla tion minutieuse de la selle turcique\u201d\", et assihrÉprésence de B-LPH dans le cerveau.Puis, il constituer une source de B-endorphine et de ral Fy eut la localisation intraneuronale et ces B-LPH comme d\u2019ACTH*\u201c en quantités non sph @peptides ; la B-endorphine et les \u201cenképha- négligeables par rapport à leurs concentra- 0 0 Mlines\u201d ont été visualisées par immunocyto- tions cérébrales.Or les peptides produits wer.chimie non seulement dans des axones mais par l\u2019hypophyse seraient susceptibles de ga- kdoilaussi dans des corps neuronaux au niveaudu gner le cerveau par l\u2019une des voies rétro- pels OT ae 9 je formes À THE ppt dé jérique\u201d.oe il Irdiso:t A SR que ne peut Cre conslce Sibi: HH obi.\u20ac reductions menti # fy pale Hel ul ï lon dé = = pis ones sspmittl! Tes pei ) {0111 Ke de ait Re eT Ais?s / ok pas\" _ : ; is \"RON 0)e Ent de red on de gestio 3 gels I 0 : a felgpe/grlicprelr:ll ; ¢ ; comp \u201cA jp de kb | 2.af = wf \u201c| EXCELLENT CONTROLE CYCLIQUE {6 wef ET REDUCTION SPECTACULAIRE DE ns \u201c*1 LA POSOLOGIE PROGESTATIVE?N jou \u20ac : Origine des endorphines cérébrales.Etudes perikaryon\u201c*6.75-7621 surtout après un traitement par colchine destiné à bloquer le trans- grades hypophyso-cérébrales récemment décrites\u201d, qu\u2019il s\u2019agisse de voie vasculaire par flux sanguin rétrograde dans les longs vaisseaux portes, de transfert par le liquide céphalo-rachidien, voire de transport rétrograde axônal à partir des terminaisons neuronales de l\u2019éminence médiane ; l\u2019accès à diverses régions cérébrales au-delà de l\u2019hypothalamus pourrait être assuré, outre par le liquide céphalo-rachidien, par cheminement axonal à partir des neurones du système tubéro-infudibulaire \u201cpeptider- gique\u201d hypothalamique****, qui semblent se projeter pas leurs axones et leurs collatérales à distance vers le système limbique, le cortex, et le tronc cérébral.L\u2019éventualité de tels modes de transport est attestée par les concentrations élevées d\u2019ACTH et d\u2019a- MSH dans le sang portal?\" et la distribution d\u2019un analogue d\u2019ACTH après son injection intrahypophysaire ou intrasellaire\u2019® ; et bien que les polypeptides ne franchissent pas classiquement la barrière hémato- encéphalique\u201d\u2019', le passage de B- endorphine, B-LPH et B-MSH de la circulation au liquide céphalorachidien a été démontré radio-immunologiquement chez le lapin®2, et suggéré par l\u2019effet analgésique de l\u2019administration intraveineuse de B- endorphine à forte dose chez la souris\u201d.D\u2019autres arguments à l\u2019appui de l\u2019origine neuronale des enképhalines ont été récemment fournis.Des enképhalines im- muno-réactives ont été détectées dans des cultures in vitro de neurones de moelle spinale, de neurones intrinsèques intestinaux, et des cellules hybrides de \u201cneuroblastomexgliome\u201d**.Surtout l\u2019incorporation d\u2019acides aminés radioactifs dans des peptides chromatographiquement similaires aux Met et Leu-enképhalines a # SF été démontrée dans des préparations de plexus myentérique intestinal et des tranches de striatum de cobaye incubées in vitro\u201d?*, Mais la génération in vivo d\u2019en- képhalines à partir de la B-endorphine ou de la B-LPH, initialement suggérée par leur relation structurale, apparaît actuellement très improbable pour plusieurs raisons.Les neurones, en particulier les perikarya, contenant enképhalines d\u2019une part et B- endorphine, B-LPH, ACTH d\u2019autre part constituent deux systèmes morphologiquement distincts d\u2019après les études immunocytochimiques®* concordant avec leur distribution différente caractérisée par dosage radio-immunologique®.Surtout, il n\u2019a pu étre décelé dans l\u2019hypophyse de B- endorphine ou B8-LPH comportant une leucine en position 5 pour l\u2019endorphine ou 65 pour la 3-LPH®-'%2* susceptible de donner naissance à la leucine + enképhaline ; en revanche il a été extrait d\u2019hypothalamus de porc des peptides contenant à leur extrémité N-terminale la séquence de la Leu et Met- enképhaline, suivie d'acides aminés basiques qui représentent donc un précurseur potentiel de ces enképhalines, sans rapport avec la B-endorphine\u201d*®.Par analogie, la Met-enképhaline pourrait dériver d\u2019un précurseur voisin, sinon commun aux deux en- képhalines, le strict parallélisme de leurs distributions étant controversé\u201d, Nous avons récemment démontré que des tissus cérébraux, en particulier le striatum et l\u2019hypothalamus, synthétisaient des substances reliées à la B-LPH?*?S, Ceci a été confirmé par Liotta et coll.>.Cependant seules des études bio- synthétiques avec \u201cpulse-chase\u201d et identification structurale des précurseurs impliqués permettront de répondre définitivement aux questions de l\u2019origine de la B-endorphine cérébrale et de sa relation au mode de synthèse des enképhalines.Des travaux sont actuellement en cours dans notre laboratoire pour élucider ces questions fort pertinentes.Les techniques biochimiques que nous avons développées ces dernières années devraient nous permettre d\u2019obtenir des réponses très précises à ces importantes interrogations.The knowledge of the amino acid sequence of both B- and y-LPH was the starting point which led to the hypothesis, considered revolutionary in 1967, that hormonal precursors exist.This concept was simultaneously proposed for pro-insulin and applied later to other polypeptide hormones.The discovery of endorphins brought together two fields of research which were not related : the opiates and the so-called pituitary lipotropic hormones.The demonstration of specific brain opiate receptors led to the hypothesis of the existence of endogenous opiate ligands which could act as neurothransmittors.The isolation of such substances in the brain, first named 1150 enkephalins, revealed through their amino acid sequence their structural homology with the pitujtary lipolytic hormones.The finding of a more potent opioid substance in the pituitary ($-endorphin) which comprises the last 31 amino acids of B- LPH shead a new light on the hypothesis proposed earlier by Chrétien and Li' which gave to B-LPH a role as precursor molecule.Finally, the addition of ACTH completed a putative multipotent precursor model which has been recently named pro-opiomelanocortin®\u2019.Pulse-chase experiments have definitely proven that B- endorphin is a maturation product of a large precursor also containing ACTH and MSH\u2019s.In other studies, many groups have suggested that endorphins play important roles as possible neuromo- dulators in pain transmission, in analgesia, in tolerance and dependence as well as on behavior and endocrine regulations, mainly those related to the hypothalamo- pituitary axis.The elucidation of the bio- synthetic process or processes of cerebral endorphins (either enkephalins or B- endorphin) is of primary importance in order to better understand their biological as well as regulatory functions.These studies should also be applicable to the biosynthesis of all the other neuronal peptide hormones.It is hoped that they will provide new tools for the study of some important central nervous system functions, such as pain and endocrine control and the physiopathology of behavioral diseases.Bibliographie 1.Chrétien M.et Li C.H.: Isolation and characterization of y-lipotropic hormone from sheep pituitary glands.Can.J.Biochem., 1967 : 45 : 1163-1174.2.Jaffe J.H.et Martin W.R.: Narcotics analgesics and antagonists.Dans : The Pharmacological Basis of Therapeutics.L.S.Goodman & A.Gilman (eds), Mac- Millan, New York, (1975) pp.245-283.3.Jaffe J.H.: Drug addiction and drug abuse.Dans : The Pharmacological Basis of therapeutics.L.S.Goodman & A.Gilman (eds), MacMillan, New York (1975) pp.283-324.4.Beckett AH.et Casy A.F.: Analgesics and their antagonists : biochemical aspects and structure-activity relationships.Prog.Med.Chem.1965 ; 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Pharma et cardiosélectivité supérieure.J 1.5033 7/83 IMPRIME AU CANADA Me 11 rian car Réalisation et évaluation d\u2019un système micro-informatisé pour la surveillance continue de paramètres hémodynamiques RIT aires.Jn système micro-informatisé a été réalisé pour la surveillance tontinue de l\u2019état hémodynamique des patients en soins post- ipératoires cardiaques.Ce système utilise trois signaux, soit une érivation électrocardiographique, l\u2019onde de pression aortique et fonde de pression auriculaire gauche pour déterminer, à l\u2019aide \"un modèle numérique simple de l\u2019aorte (modèle du \u201cWindkes- el\u201d), le volume d\u2019éjection systolique et divers paramètres tels le ébit cardiaque moyen, le travail et la puissance d\u2019éjection ven- iculaire gauche, le coefficient de viabilité sous-endocardique, tc.Le système effectue également l\u2019analyse en temps-réel de l électrocardiogramme pour la détection d\u2019arythmies ventricu- ).Dussault\u201d, C.Marque\u201d, R.Guardo\u201c » Prieto\u201d, F.Basile\u201d et A.Lapointe\u201d rois méthodes de calcul du volume d\u2019éjection systolique, cor- espondant à l\u2019utilisation de conditions différentes dans la solu- ton de l\u2019équation du Windkessel, ont été implantées dans le ogiciel et tous les paramètres hémodynamiques ont été évalués à \u2018partir des résultats obtenus selon les trois méthodes.Dans une première évaluation clinique portant sur 7 patients ayant subi un pontage aortocoronarien, les valeurs de débit moyen obtenues par es trois méthodes ont été comparées aux valeurs de débit obte- lues par thermodilution.Des écarts relatifs de 20 à 30% entre es résultats des diverses méthodes ont été obtenus pour des lurées de surveillance de 5 heures et plus par patient, sans que le système ne soit recalibré.| 1) Institut de génie biomédical, Ak Ecole polytechnique de Montréal.Chirurgie cardiaque, Hôtel-Dieu ) \\ | Bie Montréal.B) Service de génie biomédical, ôtel-Dieu de Montréal.| Ces travaux ont été rendus possibles grâce à des subventions du Conseil hational de recherches en sciences Maturelles et en génie et de la Fondation tanadienne des maladies du coeur.le rticle reçu le : 23.2.83 p vis du comité de lecture le : 22.3.83 cceptation définitive le : 3.5.83 Tome 112 \u2014 DECEMBRE 1983 PR \u2018amélioration des méthodes ] Mde diagnostic et des techniques opératoires, au cours des dernières décennies, a beaucoup facilité le suivi des patients soumis à une opération chirurgicale cardio- vasculaire.La période post-opératoire reste cependant une phase critique qui peut être marquée de variations hémodynamiques soudaines et potentiellement graves.Le succès de ces interventions repose donc en grande partie sur une surveillance continue de l\u2019état hémodynamique du patient pendant cette période.La surveillance continue des patients en soins post-opératoires car- diaques est facilitée par l\u2019utilisation de systèmes électroniques qui permettent de visualiser les signaux physiologiques pertinents, d\u2019extraire certains pa- ramètres-clés, de comparer ceux-ci à des normes physiologiques pré-établies et de déclencher des alarmes au besoin.Les systèmes conventionnels comportent généralement trois canaux (un d\u2019ECG et deux de pression sanguine) sur lesquels est effectué un traitement sommaire afin d\u2019établir la fréquence cardiaque et les valeurs systolique et diastolique de la pression aortique.Les systèmes assistés par ordinateur permettent une surveillance de plusieurs patients à la fois et surtout un traitement de signaux plus poussé, comme par exemple, l\u2019analyse morphologique de I\u2019ECG pour la reconnaissance de divers types d\u2019arythmies.Quoique le débit cardiaque soit l\u2019un des meilleurs indicateurs de l\u2019état hémodynamique d\u2019un patient, aucune des méthodes présentement utilisées pour le mesurer dans le contexte de soins post-opératoires ne peut être adaptée à un système de surveillance automatisé, en raison des nombreuses manipulations requises.C\u2019est le cas de l\u2019analyse de la consommation d\u2019oxygène en fonction de sa concentration dans le sang veineux et artériel (méthode de Fick, 1870) et des méthodes basées sur l\u2019analyse de la dispersion d\u2019un indicateur dans le sang (thermodilution ou dilution de colorant).Ainsi, malgré certaines limitations, les méthodes qui permettent d\u2019évaluer le volume d\u2019éjection systolique à partir de l\u2019onde de pression aortique demeurent attrayantes.En effet, ce signal est généralement disponible pour la surveillance post-opératoire.Plusieurs méthodes ont été développées pour relier le volume d\u2019éjection systolique à la pression aortique, la 1179 plupart s\u2019inspirant du modèle de \u201cwindkessel\u201d proposé en 1899 par Otto Frank.En particulier, les méthodes de \u201cpulse-countour\u201d introduites par Remington et Hamilton' ont été utilisées avec un certain succès par Warner\u201d.Cependant ces méthodes donnent lieu à des erreurs importantes dans certaines conditions ; par exemple, lors d\u2019arythmies ou de variations extrêmes de la pression aortique (e.g.dues à des changements rapides de la résistance périphérique), le comportement du système cardiovasculaire ne correspond plus à celui du modèle de \u201cwindkessel\u201d.Ceci explique, en partie, pourquoi l\u2019évaluation de paramètres hémodynamiques tels le débit cardiaque, le travail d\u2019éjection et le temps de descente diastolique, n\u2019est pas effectuée par les systèmes de surveillance actuels.Toutefois, étant donné la puissance de calcul et les bas prix des microprocesseurs actuels, ainsi que les récentes techniques de traitement de signaux, il devient intéressant de réexaminer les possibilités d\u2019utilisation de ces méthodes dans le contexte des soins post-opératoires cardiaques.Le système de monitoring décrit dans cet article a été conçu de façon à faciliter l\u2019évaluation de ces nouvelles techniques.Nous avons choisi de réaliser un système opérationnel, plutôt que d\u2019étudier un modèle en temps différé avec des données pré-enregistrées, afin de tenir compte d\u2019une façon plus réaliste des contraintes inhérentes à la surveillance post-opératoire.Le but ultime est donc de réaliser un instrument permettant de mieux renseigner le personnel médical sur l\u2019état fonctionnel du système cardio-vasculaire des patients.Description du système Le système illustré dans la figure 1, que nous avons appelé HE- MOS, est un micro-ordinateur conçu pour évaluer directement le débit cardiaque à partir de 3 signaux : l\u2019ECG, la pression aortique (PA) et la pression de l\u2019oreillette gauche (POG).L'analyse et le traitement de ces données permettent le calcul des divers paramètres reliés à l\u2019état hémodynamique du patient dans un contexte de surveillance intensive post-opératoire.Le système effectue l\u2019analyse en temps réel de l\u2019ECG pour la détection continue d\u2019arythmies ventriculaires tandis que l\u2019acquisition des signaux de pression n\u2019est exécutée que pendant les 15 premières secondes de chaque minute.Les 45 secondes res- 1180 Figure 1 \u2014 Système de monitoring HEMOS.tantes sont réservées à l\u2019analyse des signaux et aux calculs.Une valeur moyenne pour chaque paramètre est calculée toutes les minutes et ces valeurs sont automatiquement enregistrées sur disque.Les interventions du personnel infirmier, l\u2019administration de médicaments, par exemple, peuvent également être codées et enregistrées sur disque afin de permettre d\u2019établir une corrélation entre elles et les données hémodynamiques.Le système réalise donc deux fonctions importantes : a) l\u2019affichage de mesures immédiates et objectives de l\u2019état hémodynamique du patient ; b) l\u2019enregistrement, pour fin d\u2019analyse ultérieure, de toutes les données et de l\u2019historique des événements survenus pendant la période de surveillance.La génération d\u2019alarmes lorsqu\u2019un paramètre déborde des normes physiologiques est une fonction accessoire dont l\u2019utilité dépend de la fiabilité des mesures effectuées par le système.Pour l'instant, nous avons choisi de ne pas l\u2019inclure.Matériel L'aspect physique du système HEMOS est celui d\u2019un chariot ayant approximativement les dimensions d\u2019un électrocardiographe à trois pistes (figure 1).Ce chariot supporte tous les composants essentiels du système : un écran cathodique, un clavier, un module informatique comportant le microordinateur et les divers contrôleurs de Le périphériques, ainsi que deux platines P** pour disques souples (disquettes).Les pon signaux nécessaires aux calculs | \u201d l\u2019ECG, la pression aortique (PA) et le | F pression de I\u2019oreillette gauche (POG) peuvent provenir d\u2019un moniteur de che- |' om vet déjà existant ou, par l\u2019adjonction A d\u2019amplificateurs appropriés, directe pu ment des capteurs.ph .oe Logiciel bn Le logiciel du système HE- Te MOS est conçu selon une structure pal communément appelée \u201cavant-plan/ar- |; « rière-plan\u201d.L\u2019arrière-plan, d\u2019une part ai désigne l\u2019ensemble des tâches (pro- |\u201d grammes) qui s\u2019effectuent automati-| | quement selon un horaire pré-établi base sous le controle d\u2019une horloge interne.baigne Dans le système HEMOS il s\u2019agit d® fui tâches reliées au monitoring : I\"acquisi- fy tion des signaux, l\u2019analyse morpholo- fare p gique, le calcul des paramètres, l\u2019affb Le chage et le stockage des résultats, etd, L\u2019avant-plan, d\u2019autre part, désigne ungf tache dont I\u2019exécution, de durée finie, §, ny été amorcée par une commande direct fim de I\u2019'usager.Il s\u2019agit de fonctions accessoires du monitoring, telles que l\u2019inseM ni F tion au fichier du patient de donnée Carag pertinentes (administration d\u2019un médil,, ax cament, résultats d\u2019une thermodil mi tion, etc.), l\u2019affichage de courbes d tendances, etc.Le principe d\u2019opératio de cette structure de logiciel est la su vante : les tâches d\u2019arrière-plan ont u te ¢ priorité absolue d\u2019exécution, alors q : les tâches d\u2019avant-plan ont une priorit ha absolue pour I\u2019affichage sur écrit cathodique (d\u2019où le nom \u201cd\u2019avangg\u201c¥uil plan\u201d qui laisse sous-entendre qu'il sa git des tâches les plus \u201cvisibles\u201d).Airgf*%é si, lorsqu\u2019une tâche d\u2019avant-plan eqffil déclenchée par l\u2019usager, elle utilise 1\u2019 cran pour afficher l\u2019information deÿf\"4ex mandée, mais son exécution esf®t1 constamment interrompue par le bong tâches essentielles au monitoring.Ceff\" St: pendant, ces dernières sont conçues d dia façon à ce que chaque interruptioëfMm n'excède pas quelques centièmes de se It conde ce qui les rend imperceptibles in l\u2019usager.Lorsqu\u2019une tâche d'avant tpn plan est terminée, l'arrière-plan re oe prend le contrôle de I\u2019écran pour aff\" cher les résultats de la minute courantef*} Cancay Analyse des signaux LT et calcul des parameétresg™, hémodynamiques bry Le système HEMOS calculé ay sept groupes de paramètres qui, d\u2019aprèd \u201csi; L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tin Sng, it diy My dopey 4x cal Te py - euche (à es études cliniques publiées, permet- ent de caractériser adéquatement l\u2019état émodynamique d\u2019un patient.Ces pa- mètres, dont la définition précise est onnée plus loin, comprennent : M00 de par lan Oonés, die i) la fréquence cardiaque et le nombre d\u2019extrasystoles par minute ii) les valeurs diastolique, systolique et moyenne de la pression aortique ii) la valeur moyenne de la pression de l\u2019oreillette gauche v) le temps de descente diastolique v) le débit cardiaque i) le travail et la puissance d\u2019éjection ventriculaire gauche ii) le coefficient de viabilité sous- endocardique « Stème | | de sig \u201cply ln, d'une 5 che p vent autos alt pi kgs ty 08 1 sg meg 15% 00h mite, osu.1, CsineL e durée É man Gi OS fs quel ns pi de dou on dun : hemod] J outs e dope ciel est las 2 font in, ds ump ge Sur £0 ofan eqs ibis.igi Jute! main À | Le calcul de ces paramètres écessite trois étapes.Tout d\u2019abord, le aitement de l\u2019ECG permet d\u2019une part obtenir directement la fréquence car- iaque et le nombre d\u2019extrasystoles et, \u2019autre part, de faciliter la reconnais- ance de l\u2019onde de la pression aortique PA).Ensuite, l\u2019analyse de l\u2019onde He PA permet de localiser les points l\u2019importance de chaque cycle : pres- ions diastolique, systolique et onde di- phrote.Finalement, le calcul des débits cardiaques et des divers paramètres re- lés aux pressions est effectué une fois complétée la reconnaissance de forme.Traitement de l\u2019'ECG La chaîne de traitement de ECG comprend l\u2019acquisition (250 Échantillons/sec, résolution 12 bits), le iltrage numérique, la codification en segments linéaires, la recherche des complexes ventriculaires et la classification de ces complexes en quatre caté- pories.Le filtre numérique est un filtre passe-bas du quatrième ordre avec une fréquence de coupure de 50Hz ; il per- \u201c7 [met de réduire appréciablement le bruit cc?d\u2019origine musculaire et l\u2019interférence pe du secteur (60Hz).Le processus de co- 18\" Kdification en segments linéaires est 11\" [connu sous le nom d\u2019algorithme mA ZTEC (amplitude-zone time-epoch jst?[coding) et est dû à Cox & Nolle®.Cet abe algorithme, utilisé dans plusieurs sys- pe da tèmes commerciaux de monitoring d\u2019a- lo! rythmies et d\u2019analyse d\u2019enregistre- gid ments Holter, fait en quelque sorte une ec aricature\u201d de I\u2019ECG en le réduisant 2 June série de pentes et de plateaux.Cette pat représentation du signal simplifie gran- y dement la reconnaissance de formes ty- & piques d\u2019un complexe ventriculaire.Chaque complexe QRS reconnu est classifié, sur la base de quatre descrip- (5 wif Tome 112 \u2014 DECEMBRE 1983 y6 teurs de sa morphologie, dans l\u2019une des catégories suivantes : i) \u201cN\u2019\u2019: battement définitivement normal it) \u201cn\u201d : battement probablement normal ili) \u201cx\u201d : battement probablement extrasystolique iv) \u201cX\u201d : battement définitivement extra- systolique L\u2019algorithme de classification est auto-adaptif, c\u2019est-à-dire que le système redéfinit les critères d\u2019appartenance aux diverses catégories si la morphologie des complexes ventriculaires évolue lentement.Analyse de la pression artérielle L'analyse de la pression aortique comprend la localisation des points diastolique, systolique et d\u2019incissure (onde \u201cdichrote\u201d) sur chaque cycle de pression.L\u2019identification du début d\u2019un cycle de pression est facilitée par l\u2019analyse simultanée de l\u2019ECG.Considérant que la dépolarisation du ventricule (onde R localisée sur l\u2019ECG) précède l\u2019effet mécanique, la pression diastolique est obtenue en recherchant le minimum absolu du signal dans une fenêtre commençant à la position de l\u2019onde R et de durée égale à la moitié de l\u2019intervalle RR.La pression systolique est obtenue en cherchant le maximum absolu du signal dans une fenêtre de même durée commençant au point diastolique détecté précédemment.L\u2019algorithme de localisation de l\u2019incissure consiste à chercher, entre le point systolique d\u2019une onde et le point diastolique suivant, le point où la différentielle de pression (i.e.la différence entre deux échantillons successifs) est un minimum.Calcul des paramètres Le débit cardiaque moyen est obtenu en extrapolant sur une minute la somme des volumes d\u2019éjection calculés pour les cycles de pression répertoriés.Afin d\u2019évaluer l\u2019efficacité du modèle de \u201cwindkessel\u201d pour la surveillance continue en soins intensifs, trois méthodes préalablement publiées ont été implantées dans le logiciel du système HEMOS.Ainsi, la solution proposée par Bourgeois\u2019 s\u2019écrit : (1) SV.= C.(P(ti)- P(tf) + As/T) où P(ti) = pression au point d\u2019incissure P(tf) = pression à la fin du cycle Bet As = aire sous P(t) pendant la systole T = temps de descente diastolique La solution proposée par Guier* s\u2019écrit : 2) SV = 1/R .(T .(P(tf) - P(to)) + At) où R = résistance périphérique P(to) = pression au début du cycle At = aire sous tout le cycle de pression Enfin, la troisième équation \u2014 dérivant d\u2019une proposition de Warner\u201d selon laquelle l\u2019augmentation nette du volume de l\u2019aorte au cours d\u2019un cycle demeure nulle \u2014 se traduit par l\u2019équation : (3) SV = C.(P(t)-P(tf)).(1 + As/Ad) où Ad = aire sous P(t) pendant la diastole En calculant le volume d\u2019éjection systolique par ces trois équations nous avons cherché a évaluer le bien- fondé des hypothèses proposées par ces auteurs.De plus, l\u2019avantage de l\u2019une ou l\u2019autre de ces équations, du point de vue numérique (e.g.sensibilité des résultats au bruit, rapidité d\u2019exécution, etc.) a aussi été considéré.Les autres paramètres hémodynamiques, préalablement mentionnés, peuvent maintenant être définis.Le travail d\u2019éjection (SW) est une estimation du travail qu\u2019effectue le ventricule pour propulser un volume SV de sang dans l\u2019aorte.L\u2019expression exacte de SW = [ E(t) .P(t) .dt, ne peut être évaluée, puisque la fonction d\u2019éjection E(t) n\u2019est pas connue.On peut cependant faire un calcul approximatif de P(t) par la pression moyenne P.En sortant ce terme de l\u2019intégrale, on obtient alors : 4) SW =P [E9t dt =P.SV La puissance d\u2019éjection (SP) est une mesure du travail accompli par unité de temps.Ce paramètre s\u2019obtient en divisant le travail d\u2019éjection (SW) par la durée de la systole (Ts), soit : (5) SP = P.SV/Ts Le coefficient de viabilité sous-endocardique (EVR) est un index empirique introduit par Buckberg et coll.*\u201c dans le but d\u2019estimer le rapport 1181 B A p+ IE LL iT 12H00 DEBIT (36,0) , 4264, 9960 alan 12H02 \u2018BEMIT (Therso)= 4453 LOU CIE WUE eh IY 1] ~ § a Hg {3 99 12434 APPUYER SUR UNE Cc D Ree Te] LIL ZL UT RHE my CH) né (FEES 11140 4858 5003 INL TP CTR TV) nL HT CLR) VLC UE) 1152 LETS TTY a iL HERR HRT dd} A) \u2018Ue ie i: PRUE REL nnd Colrent 5460 a 1505 cop SN LEHI Figure 2\u2014 a) Mode d\u2019affichage \u201cnormal\u201d ; b} Rapport sommaire ; c) Impression des résultats ; d) Tendances de la pression aortique (systolique, moyenne \u20ac diastolique).entre l\u2019apport et la demande d\u2019oxygène aux tissus sous-endocardiques.L\u2019EVR est défini comme suit : (6) EVR = (Ad - POGd) /As où POGd= aire sous la courbe de pression de l\u2019oreillette gauche pendant la diastole Le numérateur ( Ad - POGd) est associé à l\u2019apport sanguin aux tissus sous-endocardiques.Le dénominateur (As) est associé à la demande en oxygène du coeur (MVO2).Des études sur patients en soins post-opératoires cardiaques démontrent une corrélation claire entre une détérioration hémodynamique et un EVR inférieur à 0,7.Aspects opérationnels Afin de faciliter l\u2019utilisation du système HEMOS, un soin particulier a été apporté aux aspects opérationnels.Par exemple, toutes les fonctions 1182 du système destinées au personnel médical sont regroupées en quatre classes d\u2019opérations auxquelles on accède par autant de touches correspondantes d\u2019un clavier.L\u2019activation de l\u2019une de ces touches fait apparaître sur l\u2019écran un \u201cmenu\u201d.Le choix d\u2019une fonction au menu s\u2019effectue en inscrivant le numéro correspondant.Cette action entraîne l\u2019exécution de la fonction demandée ou, dans certains cas, la présentation sur l\u2019écran d\u2019un autre menu.L'exécution d\u2019une fonction s\u2019accompagne toujours de messages explicites pour guider l\u2019usager dans les actions à prendre.Les fonctions du système se répartissent en quatre classes.EVN (événements) : permettent d\u2019incorporer de l\u2019information pertinente à un fichier du disque qui tient lieu de \u201cjournal\u201d de tous les événements survenus pendant la période de monitoring.Cette classe comprend, entre autres, les fonctions suivantes : 1) admission : permet d\u2019inscrire l\u2019identité du patient @ d\u2019ouvrir ainsi le dossier sur disque.ii) initialisation du monitoring : permet de vérifier la qualité des signau provenant du moniteur de chevet, d\u2019amor cer la reconnaissance d\u2019extrasystoles s l\u2019ECG et d'insérer les constantes de cali brage nécessaires aux calculs des débits.iii) thermodilution : permet d\u2019inscrire les valeurs et débit cardia que obtenues par la méthode de thermodilu tion.On conserve ces valeurs sur disqué afin de comparer ultérieurement les résul tats obtenus à l\u2019aide des équations (1), (2) et (3).iv) médication : permet d\u2019inscrire le nom du médicament l\u2019heure et le mode d\u2019administration ain que la dose administrée.L'inscription d ces informations est simplifiée par la pré sence sur disque d\u2019un menu des 27 médica ments les plus couramment utilisés en soins post opératoires cardiaques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA y a mal USO danse prin d'appo ace quires lit concer la | finales Jur ont travail La Co Québe Iran des cri propos La de false graves th dela contre fumai souffa Tk ue, sin h Co 0 « {ache Là Tecan, de 00 Md ange Que ç lrg disque.20° Rapport Euthanasie, aide au suicide et interruption de traitement La Commission de réforme du droit du Canada a publié récemment ses recommandations finales en matière d\u2019aide au suicide, d\u2019euthanasie et de cessation de traitement.Elles sont toutes contenues dans le Rapport n° 20, disponible sur demande.Le principal but de ces recommandations est d'apporter davantage de précision aux règles actuelles du Code criminel sur ces questions, règles qui restent trop générales pour être d\u2019une véritable utilité au médecin dans les prises de décisions concernant ses patients.La Commission dans ses recommandations finales a tenu grand compte des observations qui lui ont été faites à propos de son document de travail n° 28 sur les mêmes sujets, paru en 1982.La Corporation professionnelle des médecins du Québec et l\u2019Association des médecins de langue française du Canada, entre autres, avaient formulé des critiques fort judicieuses sur certains des textes proposés.La Commission rejette tout d\u2019abord toute idée de légaliser I\u2019euthanasie active et de décriminaliser l\u2019aide au suicide en raison, entre autres, des graves dangers que ces politiques feraient courir à la société.Le développement des soins palliatifs, de la médecine et de la pharmacologie de pointe contre la douleur, constitue une réponse plus humaine et plus valable au problème de la souffance que la suppression directe ou indirecte de la vie.D\u2019autre part, sur le plan pratique, comme il est parfois très difficile de distinguer l\u2019aide au suicide véritable de l\u2019homicide, la Commission a craint que des meurtres au plein sens de la loi ne soient ainsi trop facilement cachés.La Commission suggère ensuite que la loi reconnaisse formellement à tout patient capable de consentir le droit de refuser un traitement médical, même si ce refus peut engendrer un danger pour sa vie.Ce faisant le document ne fait que demander d\u2019inscrire dans la loi, ce que la jurisprudence et la doctrine admettent dèjà.Elle va plus loin cependant et suggère pour prévenir l\u2019acharnement thérapeutique qu\u2019un médecin n\u2019ait point d\u2019obligation légale de traiter ou de continuer un traitement déjà entrepris lorsque cet acte est thérapeutiquement inutile.C\u2019est là dissiper une importante équivoque du droit actuel qui en raison des textes du Code criminel paraît imposer au praticien de continuer tout traitement entrepris si son interruption risque de mettre la vie du patient en danger.Enfin, réforme particulièrement importante, elle suggère d\u2019amender le Code criminel pour légaliser l\u2019administration de soins palliatifs et de drogues antidouleur, lors même que cette administration peut avoir pour effet de diminuer l\u2019expectative de vie du patient.Ce faisant elle admet donc le principe fondamental que si le geste est posé pour combattre la douleur le fait qu\u2019il puisse entraîner la mort ou la hâter ne doit pas être considéré comme un acte criminel.En bref, un document qui, ne serait-ce que par sa brûlante actualité mérite d\u2019être lu par l\u2019ensemble du corps médical, lequel d\u2019ailleurs a clairement manifesté, au cours des consultations son approbation aux suggestions de réformes.Summary The recent Law Reform Commission of Canada\u2019s Report 20 to Parliament, entitled Euthanasia, Aiding Suicide and Cessation of Treatment, recommends a clarification of the present criminal law in order to recognize the patient\u2019s absolute right to refuse treatment, the nonexistence of the doctors obligation to treat where treatment has become therapeutically useless and finally to allow the physician to provide appropriate palliative care, including pain control treatment, even if this has the secondary effect of shortening the patient\u2019s life expectancy.B Commission de réforme du droit du Canada of Canada Law Reform Commission it Canada | yW}}Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 v) congé : met fin à la surveillance automatique et ferme les fichiers de données sur disque.Ces données ne pourront, à partir de ce moment, qu\u2019être consultées et aucune altération ne sera permise.RAP (rapports) : ces fonctions permettent d\u2019extraire du fichier des événements et de présenter un ou plusieurs types d\u2019information pertinente.Le choix des fonctions comprend la rédaction d\u2019un rapport sommaire (figure 2b) de tous les événe- ments survenus ou un rapport détaillé par type d\u2019événement.IMP (impression) : cette fonction permet d\u2019imprimer, sous forme de tableaux, les valeurs des paramètres hémodynamiques calculés et inscrits sur disque par le système (figure 2c).L\u2019usager définit la période couverte par ces tableaux de résultats (heure du début, heure de la fin) et l\u2019intervalle (en minutes) entre deux lignes du tableau.TEN (tendances) : cette fonction permet d\u2019afficher sur l\u2019écran les courbes en fonction du temps des paramètres hémodynamiques calculés (figure 2d).L\u2019usager choisit la période représentée par la courbe (heure du début, heure de la fin) et le paramètre.Une interpolation ou une compression des données s'effectue automatiquement selon la période demandée.Ainsi, il est possible d\u2019afficher sur l\u2019écran une courbe couvrant des périodes variant entre quelques minutes et vingt-quatre heures.Tout au long de la surveillance, l\u2019information affichée sur l\u2019écran est répartie sur trois zones : la ligne du haut, la portion centrale et la ligne du bas.Alors que l\u2019affichage sur la portion centrale change avec le contexte d\u2019opération, les lignes du haut et du bas présentent le méme type d\u2019information.La ligne du haut regroupe des informations d\u2019ordre général ; le nom du patient, l\u2019heure présente, la fréquence cardiaque et le nombre de battements ectopiques survenus au cours de la dernière minute.La ligne du bas est réservée aux communications entre l\u2019usager et le système.C\u2019est sur cette ligne qu\u2019apparaissent les commandes formulées par l\u2019usager, les messages d\u2019erreur générés par le système, ainsi qu\u2019un indicateur de panne.On utilise la portion centrale de l\u2019écran à plusieurs fins.Lors de la mise en marche du système, ou après une commande de l\u2019usager, cette partie de l\u2019écran affiche des rapports, tableaux de résultats, courbes de tendances, etc.Une fois la surveillance amorcée, et si aucune requête de l\u2019usager n\u2019est survenue depuis plus de deux minutes, l\u2019information à l\u2019écran s\u2019efface, puis, un mode d\u2019affichage dit \u201cnormal\u201d apparaît automatiquement (figure 2a).Ce mode d\u2019affichage vise à regrouper les informations essentielles de la surveillance hémodynamique durant la minute en cours, soit : i) La trace d\u2019un des signaux provenant du moniteur de chevet (ECG, PA, POG ou 5 canaux auxiliaires).Ce signal est affiché en mode dynamique ; la trace défile de droite à gauche sur l\u2019écran comme pour un enregistrement sur papier.Le signal affiché et la vitesse de défilement peuvent être sélectionnés p des touches.ii) Les caractères alphanumériques N, n, ou X, associés à la trace et défilant à même vitesse, indiquent la détectio d\u2019un complexe QRS et la classe qui lui été attribuée.iii) La trace du premier cycle de PA analys pendant la minute en cours ainsi q deux traits verticaux en position là où À logiciel a détecté le point diastolique \u20ac l\u2019incissure de l\u2019onde dichrote.La trag des autres cycles de PA analysés pe être affichée en appuyant sur une touc du clavier de fonctions.iv) les valeurs numériques des paramètre hémodynamiques les plus représentatif de l\u2019état du patient pour la minute co rante, soit : a) le débit cardiaque esti selon les trois équations (1, 2 et 3) ; b) 1 débit cardiaque utilisé dans le calibrag du système est obtenu à partir de 3 the modilutions lors de l\u2019initialisation ; les pressions artérielles : systolique diastolique et moyenne ; d) le coeffi cient de viabilité sous-endocardique ; \u20ac la valeur moyenne de la pression de l\u2019a reillette gauche.Évaluation du système : méthode expérimentale On a effectué une première évaluation du système HEMOS, au dé but de 1982, à l\u2019unité de soins post opératoires cardiaques de l\u2019Hôtel-Die de Montréal.Cette évaluation portai sur un échantillon de sept patients deg deux sexes (groupe d\u2019âge de 44 à 6 ans) ayant subi un ou plusieurs pon tages aorto-coronariens ou présentan des problèmes valvulaires.La surveil lance automatisée couvrait une périod de 6 à 14 heures après la sortie du bloc opératoire.Tableau I Résumé des résultats préliminaires de l\u2019évaluation clinique du système de surveillance hémodynamique Estimation du débit cardiaque par thermodilution Erreurs quadratiques moyennes des méthodes de \u201cwindkessel\u201d\u2019 par rapport à la thermodilution pour l\u2019obtention du débit cardiaque écart- # durée de la nombre de moyen type Bourgeois Guier Warner patient surveillance points (L/min) (L/min) 1 6h40 12 5,78 73 28,4% 16,1% 30,8% 2 5h50 11 6,76 1,24 23,1% 23,1% 21,1% 3 11h40 16 5,80 86 7,6% 9,7% 6,5% 4 6h20 23 3,58 Sl 32,7% 16,0% 64,1% 5 7h10 23 4,56 77 46,1% 37,8% 45,9% 6 6h30 23 5,31 59 17,5% 23,4% 24,4% 7 6h20 18 5,85 57 19,8% 23,5% 22,9% Moyenne des erreurs 25% 21,4% 30,8% L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dies de | £ LOIS As SIN Kdlare BO Meg tre-ln ns tan us l'a pression \u201cSerie À (000 - ML/MINUTE = H DEBIT CARDIAQUE MOYEN Teng, [ ; ___ MÉTHODE DE BOURGEOIS (a) ity 1 \u201c77 MÉTHODE Dé quien 0 fg, 000 \"4 THERMODILUTION TECHNIQUE gy) | TT 20e PA ani 000 | SOUS ag | inl Li dti ok, Lag 000 [ Mn L N Sdr une fo MIN 0 laa bee bee \u2014 0 160 320 480 640 800 d oo pooo [ ML/MINUTE (b) la mine Ces ites [ Do 123 Joooo | ; is ede pari de te - ! listo: tT i: ysl flsooo | A EE 7 0 od 102 ; foie: ed sim) [ y a Et ____ jpooo - / ff: wo Vs eT Tet hee sondes = ee, sine; TA Ta iment |: 4 i ol.so L _ aod aaa MIN It en 0 75 150 225 300 375 MOS, ak ss pi figure 3 \u2014 Cas de concordance maximum (a) et minimum (b) entre les débits calculés selon les 3 \"Hil: Bnéthodes de solution de I\u2019équation du \u201cwindkessel\u201d.apd a! La méthode utilisée à l\u2019Hôtel- duit lors de I\u2019opération, soit par une en Dieu de Montréal comprend le recueil veine sous-clavière, soit par une jugu- se Mle trois dérivations d\u2019ECG ainsi que laire, de telle manière que les deux ori- Jide ™ signaux de pression aortique et au- fices du cathéter, distants de 30cm, Lose iculaire gauche.La pression aortique soient placés respectivement dans l\u2019o- wef bst mesurée à l\u2019aide d\u2019un cathéter (De- reillette droite et dans l\u2019artère pulmo- edith jeret-Intracath 19, Ga 12\u201d) introduit naire.L\u2019analyse de la courbe de ther- Hans l\u2019artère fémorale et poussé jusque modilution et le calcul du débit sont Hans l\u2019aorte.Le cathéter mesurant la effectués par un débitmètre de type bression auriculaire gauche (Clay Edwards Laboratories 9520.\u2014 BAdams-PE 60) est placé lors de l\u2019opéra- Les valeurs de débit obtenues _\u2014fion.Les lignes de pression sont perfu- lors des trois premières thermodilu- sées (Intraflow Sorenson) afin d\u2019éviter tions, faites au début de la période de ne détérioration progressive de la qua- surveillance, sont insérées à l\u2019aide du lité des signaux.Les deux cathéters clavier pour que le système détermine y sont connectés à des capteurs de pres- les constantes de calibrage apparaissant sion (Bentley Trantec 800) dont les sor- dans les équations du \u201cwindkessel\u201d.Ities sont reliées à un moniteur de chevet Par la suite, on effectue des séries de von J(Hewlett- Packard modèle 78342A).trois thermodilutions à intervalles de 30 Les valeurs de débit de réfé- \u2014Ÿ [rence sont obtenues par thermodilu- J* Mion.A l\u2019aide d\u2019un pistolet injecteur |(OMP, modèle 3700) on injecte, par ge l'intermédiaire d\u2019un cathéter à thermos# Rdilution de type Edwards Laboratoiries uh (93A- 131-7F), 8 cc de dextrose refroi- JE die entre 0° et 5°C.Ce cathéter est intro- = wf Tome 112 \u2014 DECEMBRE 1983 (À à 60 min.Tous les résultats sont conservés sur disque pour analyse ultérieure.Performance des algorithmes d\u2019analyse des signaux L\u2019efficacité des sous-routines de détection et de classification des QRS a été évaluée en observant l\u2019affichage dynamique sur HEMOS.La détection des QRS normaux est très fiable même en présence d\u2019artéfacts dus au mouvement des électrodes ou de bruit musculaire.Dans la plupart des cas le système HEMOS réagit, à cet égard, beaucoup mieux que le moniteur de chevet auquel il est relié.En général les extrasystoles franches sont bien détectées.La différence entre les battements classifiés \u201cprobablement normal\u201d et \u201cprobablement extrasystolique\u201d est cependant difficile à évaluer visuellement.La difficulté majeure rencontrée jusqu\u2019à présent provient des changements subits de morphologie provoqués, par exemple, par un changement de la dérivation sélectionnée sur le moniteur de chevet.Dans ce cas, un nouvel amorçage du processus de classification est nécéssaire.La précision de la détection du point diastolique et du point d\u2019incissure sur l\u2019onde de pression aortique a été également vérifiée visuellement.Cette détection est précise lorsque la détection des QRS est efficace et que l\u2019incis- sure est marquée par une dépression sur la courbe.Toutefois, des erreurs relativement importantes peuvent survenir lorsque l\u2019incissure n\u2019est marquée que par un changement de pente.Étude comparative des méthodes de calcul du débit cardiaque Il est impossible de présenter ici les résultats des analyses effectuées sur tous les paramètres hémodynamiques, c\u2019est pourquoi nous nous limiterons essentiellement à des comparaisons entre les trois méthodes de solution de l\u2019équation du \u201cwindkessel\u201d et les débits obtenus par thermodilution.Le tableau I présente les erreurs quadratiques moyennes entre les valeurs de débit obtenues par thermodi- lution et par les trois méthodes de solution du \u201cwindkessel\u201d, pour les sept patients de cette étude.Ces résultats devraient être interprétés prudemment puisqu\u2019il est généralement admis que les estimations de débit par thermodilu- tion impliquent des erreurs d\u2019au moins 10% qui sont grandement liées à l\u2019habileté de l\u2019opérateur.La figure 3 illustre deux cas extrêmes de concordance et de 1185 discordance dans les estimations de débit cardiaque par les trois méthodes de solution.Dans le cas du patient dont les courbes de tendances sont reproduites dans la figure 3a (patient #3), les trois méthodes de solution donnent des estimations de débit cardiaque sensiblement identiques et présentant une excellente corrélation avec les valeurs obtenues par thermodilution (7,6, 9,7 et 6,5% d\u2019erreur).L'écart entre les estimations est maximum dans le cas d\u2019un second patient (patient #4) dont les courbes sont reproduites dans la figure 3b.Pour ce dernier, on observe un écart du simple au double, à certains moments, entre la méthode de Warner (éq.3) et celle de Guier (éq.2).Les erreurs d\u2019estimations par rapport à la thermodi- lution sont d\u2019ailleurs très élevées pour au moins deux des méthodes proposées : 32,7% et 64,1% (tableau I, patient #4).Il est intéressant de constater, sur les courbes de tendance de débit cardiaque de presque tous les patients étudiés, les larges variations de débit pendant les 2 ou 3 premières heures de la surveillance.L\u2019augmentation graduelle, la chute, puis le retour à la moyenne du débit cardiaque peut s\u2019expliquer, d\u2019un part, par la réponse du système de régulation thermique du patient à la suite de la perte de chaleur encourue pendant la chirurgie et, d\u2019autre part, par la stabilisation des paramètres tels que la résistance périphérique, très perturbés par le choc opératoire.Conclusion L\u2019analyse numérique du signal de pression aortique constitue une approche prometteuse pour l\u2019évaluation continue du débit cardiaque et de divers paramètres hémodynamiques dans le contexte de soins postopératoires cardiaques.En plus de permettre le développement et l\u2019essai clinique de nouvelles méthodes pour le calcul du débit cardiaque, le système décrit ici s\u2019avère utile à la recherche pharmacologique, principalement à l\u2019évaluation d\u2019agents vasoactifs.Une étude préliminaire, réalisée sur sept patients, indique que les méthodes simples d\u2019estimation du débit cardiaque par solution de l\u2019équation du \u201cwindkessel\u201d donnent en moyenne, des écarts de 25% par rapport aux valeurs obtenues par thermodilution.L\u2019équation proposée par Guier donne les meilleurs résultats pour cette étude, avec 1186 des erreurs moyennes de 21,4%.De plus cette équation s\u2019avère plus simple d\u2019 application puisqu\u2019elle n\u2019exige pas la localisation de l\u2019onde dichrote.Il faut interpréter ces résultats en fonction de la précision de la méthode de thermodilution.En calibrant le système avec des thermodilu- tions, on admet au moins 10% d\u2019incertitude sur l\u2019état initial du système.Les thermodilutions subséquentes admettant également 10% d\u2019erreur chacune, les estimations des méthodes de \u201cwindkessel\u201d seraient donc statistiquement conformes à celles obtenues par thermodilution s\u2019ils admettaient des écarts inférieurs à 20%.On doit également noter que cette étude n\u2019est que préliminaire et que des améliorations des résultats sont envisageables par un traitement de signal plus poussé.Une meilleure connaissance des propriétés mécaniques de l\u2019aorte et de l\u2019écoulement sanguin dans les grands vaisseaux permet d\u2019envisager l\u2019application de modèles beaucoup plus sophistiqués susceptibles d\u2019évaluer le débit cardiaque avec une plus grande précision.Par exemple : la méthode du gradient de pression, proposée par McDonald\u2019, nécessite la résolution d\u2019une équation différentielle non homogène du deuxième ordre impliquant le gradient de pression aortique.La résolution de telles équations pour l\u2019obtention de valeurs de débit à chaque minute est possible avec le système.En fait, ce sont plutôt les facteurs de risque élevés reliés à l\u2019utilisation sur de longues périodes des capteurs de pression double-lumière pour l\u2019obtention du gradient de pression qui sont les obstacles majeurs à l\u2019implantation de telles méthodes.A microcomputer-based instrument has been developed to provide mi- nute-by-minute estimates of cardiac output and of various hemodynamic parameters using three physiological signals routinely acquired during post-operative patient monitoring (ECG, aortic pressure and left auricular pressure).The instrument is a complete monitoring system featuring real-time QRS morphology analysis to detect ventricular premature beats, cardiac output computations based on pressure - pulse contour methods, automatic storage of results on diskette to provide a record of up to 24 hours of monitoring, insertion and retrieval of contextual information (e.g.medication) in a patient file, and trend plotting capabilities.In a preliminary evaluation, ven patients were monitored for a total 51 hours.The system was calibrated wi cardiac output values obtained by thermg f dilution, shortly upon arrival of the pa- \\ tient in the post-operative care unit, and || \\ thereafter used to estimate this parameter by pressure-pulse contour analysis based on three methods previously described in the literature.Thermodilutions were per- { formed throughout the monitoring peri at approximately hourly intervals to esta blish a basis for comparison.Results indicate that root-mean-square differences IC of 20 to 30% are to be expected betwee calculations based on these simple pulse | contour methods and thermodilution, when considering long-term monitoring ; .{ (over 5 hours) without recalibration of the system.hou Pace od Bibliographie pe! dll 1.Hamilton W.F., Remington J.W.: The measure Ja pn ment of stroke volume from the pressure pulse.Amey [¥ Physiol.1947 ; 148 : 14-24, pea 3 2.Warner H.R., Gardner R.M., Toronto A.F.§ Mp8 Computer based monitoring of cardiovascular functions homas in postoperative patients.Circulation, 1968 ; 37 (suppl fcr If) : 11-68.Wie 3.Buckberg G.D., Fixler D.E., Archie J.T., Henne ue R.P., Hoffman J.I.: Variable aspects of heart rate odkibai phasic and regional left ventricular muscle blood flow i | anaesthetized dogs.Cardiovascular Res., 1975 ; 9 : 11.4.Hoffman J.l., Buckberg G.D.: The myocardi supply : demand ratio - À critical review.Amer.Cardiol., 1978 ; 41 : Fév.5.Cox J.R, Nolle F.M., Fozzard H.A., Olive G.C.: Aztec - A preprocessing program for real-ti ECG rhythm analysis.IEEE Transactions on Biomedio al Engineering, 1968 ; 15 : 128-129.6.A Compendium on automated Arrhythmia Dection Hewlett-Packard Company, Waltham, Massachusett 1976.7.Bourgeois M.J., Gilbert B.K., Bernuth G., Woo E.H.: Continuous determination of beat-to-beat stro! volume from aortic pressure pulse in the dog.Circul tion Res.1976 ; 39 : (1) juillet.8.Guier W.H., Friesinger G.C., Ross R.S.: Beat by-beat stroke volume from aortic pulse pressure analy sis.IEEE Transactions on Biomedical Engineering 1974 ; BME-21 (4).9.McDonaid D.A.: Bood floow in arteries.E.Arnold Ltd., London, 1960.L'UNION MÉDICALE DU CANADA y S(ACYCLOVIR SODIQUE) Sp: gy D nid, only À livin G0 owe Aujourd'hui, le premier traitement anti-herpétique ficace est offert sous forme d'infusion I.V.II est indi- ofl lé pour les adultes et les enfants immunodéprimés uffrant d\u2019une infection initiale ou rechutante d'herpès nplex muqueux ou cutané.et pour les malades }rmaux atteints d'un épisode initial grave d'infection herpes simplex.= Bi Thee Se pl, |.Toronto dj VIRAX [YCLOVIR SODIQUE) SION LV.déj, JFETS cide acc ZOVIRAX (acyclovir), un analogue nucleoside acyclique, est un substrat spécifique pour la dk Bnidine kinase à spécificité d'herpésvirus.Il inhibe la réplication de ces virus.La thymidine uktiodin Mise cellulaire normale n'utilise pas efficacement l\u2019acyclovir en tant que substrat.La thymidine ge Mise à spécificité d'herpésvirus transforme l'acyclovir en monophosphate qui est alors trans- TU Pné par des enzymes cellulaires en acyclovir diphosphate et en acyclovir triphosphate.yclovir triphosphate est en même temps un inhibiteur et un substrat de la polymérase _ N a spécificité d'herpésvirus.Bien que la polymérase x-ADN cellulaire dans les cellules affectées (iE Bose également etre inhibée par le triphosphate d'acyclovir, cela ne se produit que lorsque tie Ag ficoncentrations d'acyclovir triphosphate sont plus élevées que celles qui inhibent la poly- rase ADN à spécificité d'herpésvirus.L'acyclovir est pris de préférence et sélectivement verti à sa forme active par les cellules infectées par l'herpésvirus.Ainsi, l'acyclovir a un 1 HA, 0h Mentiel toxique bien moins élevé dans les cellules normales et non infectées parce que: ; l'absorption est moindre, 2) la quantité active convertie est inférieure, 3) la polymérase gan lt wh ADN cellulaire à une affinité moindre avec la forme active du produit.wld MDICATIONS ET USAGE CLINIQUE La Poudre Stérile ZOVIRAX est indiquée pour le traitement des infections initiales et hutantes d'herpés simplex muqueux et cutané chez les adultes et les enfants immunode- yim lt gnes.Elle est également indiquée pour les épisodes initiaux graves d'infections d'herpès and \\plex chez des malades qui pourraient ne pas être immunodéprimés.Elle n'est pas recom- Indée pour les cas d'encéphalite herpétique ni pour d'autres groupes d'infections herpé- es qui, tous, font encore l'objet d'études continues.ab, Ces indications se basent sur les résultats d'un grand nombre d'essais à double insu et MM\" Eitrôlés au placebo.Ces essais visaient à examiner les changements quant à l'excrétion anses file, la guérison des lésions et le soulagement de la douleur.Étant donné les grandes variations spi (iy [logiques propres aux infections d'herpès simplex, le résumé suivant est présenté simplement qe illustrer le spectre des réactions observées jusqu'à présent.Comme pour toute maladie Ectieuse, on peut obtenir une meilleure réaction lorsque le traitement débute dès les premiers x Mines.ps85.:6 Chez les malades souffrant d'épisodes initiaux d'herpés génital, l'excrétion virale avait pest sé dans 100% des cas de lésions initiales, 3 jours après le commencement du traitement © fuient faveineux de 5 jours avec ZOVIRAX.Seulement 20% des volontaires qui prenaient du or ebo ne présentaient pas de virus que ce soit après la même période, ou après la fin du ferment.ZOVIRAX éliminait l'excrétion virale chez plus de 90% des malades immunode- {pr ffnés atteints d'affections cutanéo-muqueuses à la fin du traitement de 7 jours, alors que 26% ds {lement des malades traités au placebo ne présentaient plus de virus./ Etant donné que la ré-épithélialisation complète du tégument perturbé par l'herpés requiert fontribution de plusieurs mécanismes de réparation fort complexes; le médecin devrait savoir le la guérison des lésions visibles est assez variable et qu'elle se produira après l'élimination \u2018excretion virale.Malgré cela, 100% des malades atteints d'épisodes initiaux d'herpès génital k étaient traités avec ZOVIRAX étaient guéris en deçà de 15 jours après le début du traite- ent.Seulement 50% des malades qui prenaient du placebo étaient guéris à la même période.fs lésions de 61% de malades immunodéprimés qui prenaient ZOVIRAX étaient guéries en à de 15 fours après le début d'un traitement de 7 jours.Seulement 38% des malades fi prenaient du placebo étaient guéris à la même période.| La douleur associée aux infections herpétiques varie grandement en fréquence et en ensité.Cependant, ces essais cliniques démontrent que le traitement avec ZOVIRAX joue rôle important quant à la réduction de la douleur chez les malades immunodéprimés geints d'herpés cutané.Par exemple, parmi les malades immunodéprimés qui utilisaient pVIRAX, 61% ne ressentaient plus de douleur après dix jours de traitement, comparative- pnt à 44% seulement de ceux qui prenaient du placebo.Alors que les lésions cutanées associées aux infections d'herpés simplex sont souvent hognomiques, les frottis de Tzanck tires d'exsudats ou de raclage de lésions pourraient Ker au diagnostic.Les cultures positives du virus herpès simplex offrent le seul moyen de Infrmation catégorique du diagnostic.DNTRE-INDICATIONS La Poudre Stérile ZOVIRAX est contre-indiquée chez les malades qui développent une {persensibilite au produit.fISE EN GARDE La Poudre Stérile ZOVIRAX ne devrait pas être administrée autrement (voie topique Eau ou oeil), intramusculaire, orale ou sous-cutanée) que par infusion intraveineuse.r CAUTIONS Une precipitation de cristaux de ZOVIRAX dans les tubules rénaux peut survenir si on fpasse la solubilite maximum (1,3 mg/mL dans de l'eau).Ce phénomène se déclare par he hausse de la créatinine sérique, de l'azote uréique du sang et par une réduction de la barance de la créatinine.Si les tubules rénaux sont atteints assez sérieusement, le débit finaire diminue.W-2055 } y ® a - Yi oil.| £ 2) ; \u201cmi À ee = ing ver } J0V1 Mang py ' Vera to è Peso - Des hausses marquées de la créatinine sérique et des baisses de clearance de la créatinine ont été observées chez des humains à qui on administrait ZOVIRAX et qui: 1) n'étaient pas bien hydratés; 2) recevaient des produits néphrotoxiques concomitants (par exemple amphotéricine B et antibiotiques aminoglycosides); 3) souffraient déjà d'altérations ou de troubles rénaux, 4) avaient reçu une administration rapide (moins de 10 minutes) de l'injection intraveineuse.Les problèmes de la fonction rénale étaient passagers et, dans certains cas, ont disparu sans qu'il soit nécessaire de changer la posologie de ZOVIRAX.Dans d'autres cas, la fonction rénale s'est améliorée après une augmentation de l'hydratation, un ajustement posologique ou l'interruption du traitement avec ZOVIRAX.Lorsque des ajustements posologiques sont nécessaires, il faudrait tenir compte de la clearance de la créatinine (voir POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION).Lon ignore si l'acyclovir est excrété dans le lait humain.Étant donné que plusieurs médicaments le sont, il faudrait être prudent lorsqu'on administre ZOVIRAX aux mères allaitantes.Toutes les études animales effectuées jusqu'à présent sur la reproduction et la tératologie ont donné des résultats négatifs.Cependant, étant donné que les études de reproduction animale ne sont pas toujours représentatives de la réaction humaine, ZOVIRAX ne devrait être utilisé pendant la grossesse que si le médecin juge que les avantages l'emportent sur les risques encourus par le foetus.Actuellement, il n'existe aucune donnée qui demontre que l'utilisation de ZOVIRAX pre- vient la transmission de l'infection à d'autres personnes.l! faudrait envisager [a possibilité de changer de traitement si.après cinq jours, il n'y a aucun espoir d'amélioration clinique des signes et symptômes de l'infection.Des souches de virus herpétiques qui sont moins sensibles à ZOVIRAX ont été isolées dans des lésions herpétiques et sont également apparues durant un traitement intraveineux avec ZOVIRAX.RÉACTIONS ANORMALES Les réactions anormales les plus fréquentes qui aient été rapportées au cours des essais cliniques contrôlés à l'acyclovir sont une inflammation ou phiébite (14%) au site d'injection après l'infitration du fluide iv., et un rash ou un urticaire (4,7%).Parmi les malades qui recevaient du placebo, 4,8% ont eu les mêmes réactions (inflammation ou phlébite, rash ou démangeaison).Des reactions anormales moins fréquentes sont la transpiration profuse, l'hématurie, l'hypotension, les maux de tête et la nausée, qui se sont produites chez 1,6% des malades.Lhématurie et la nausée ont été ressenties à la même fréquence par les malades qui recevaient du placebo.Ces réactions ont été observées chez des malades gravement immunodé- primés qui souffrent souvent de maladies de systèmes multiples indépendantes des infections herpétiques.Il est donc difficile d'affirmer que ces réactions étaient causées par le traitement avec ZOVIRAX.D'autres réactions anormales ont été rapportées au cours d'essais non contrôlés.La réaction anormale la plus fréquente étaît la hausse de la créatinine sérique.Cette réaction s'est produite chez 9,8% des malades, en général (Mais pas toujours) après une administration rapide (moins de 10 minutes) de l'infusion intraveineuse.L'on ignore si ce phénomène est causé par le médicament, mais sachant que ce dernier se cristallise dans l'urine, il est possible que la hausse soit due à une hydratation inadéquate du malade.Parmi les réactions moins fréquentes, on notait la thrombocytose (0,4%) et l'énervement (0,4%).SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage grave et massif de l'administration intraveineuse n'a été rapporté.Les doses administrées à des humains ont été trés élevées, atteignant 1 200 mg/m?(28 mg/kg) trois fois par jour, pour des périodes allant à deux semaines.Les concentrations plasmatiques maximum ont atteint 80 yg/mL.Des signes possibles de toxicité du système nerveux central (SNC) (tremblement accuse, confusion et agitation) ou de toxicité de la moelle osseuse (ou les deux) ont été observés chez quatre malades, à 2 100 et 2 700 mg/m?°/jour.Les effets secondaires du SNC ont disparu après diminution de la dose ou après interruption du traitement avec ZOVIRAX.Une précipitation d'acyclovir dans les tubules rénaux pourrait se produire lorsque la solubilité (1,3 mg/mL) dans le fluide intra-tubufaire est dépassée.La précipitation peut être évitée ou éliminée par une hydratation adéquate du malade.L'acyclovir est dialysable.Si une insuffisance rénale aiguë et une anurie se déclarent, il faut effectuer une hémodialyse jusqu'à ce que la fonction rénale soit rétablie.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION ATTENTION \u2014 L'ADMINISTRATION RAPIDE OU EN BOLUS DE L'INJECTION INTRAVEINEUSE, INTRAMUSCULAIRE OU SOUS-CUTANÉE DOIT ÊTRE ÉVITÉE.On recommande un traitement d'au moins cinq jours chez les malades immunocompétents et d'au moins sept jours chez les malades immunodéprimés.Adultes: 5 mg/kg infuses à un rythme constant pendant une heure, toutes les 8 heures (15 mg/kg/jour) chez les malades dont la fonction rénale est normale.Enfants de moins de 12 ans: Chez les enfants de moins de 12 ans, une posologie plus précise peut être atteinte en administrant 250 mg/m?infusés à un rythme constant pendant une heure, toutes les 8 heures (750 mg/m°/jour).Malades atteints d'insuffisance rénale aigaë ou chronique: Suivre la posologie et le mode d'administration recommandés et ajuster l'intervalle entre les doses tel qu'il est indiqué ci-dessous.Clearance de créatinine Dose Intervalle entre les doses (mL/min./1,73 m°) (mg/kg) (heures) >50 5 25-50 5 12 10-25t 5 24 0-10t 25 24-48 FHeémodialyse: Pour les malades qui requierent une hemodialyse, la demi-vie plasmatique moyenne de l'acyclovir durant la dialyse est d'environ 5 heures, ce qui résulte en une diminution de 60% des concentrations plasmatiques après une période de dialyse de 6 heures.Les doses recommandées devraient être administrées toutes les 24 à 48 heures et après l'hémodialyse.RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES Reconstitution Solution diluante Diluer de la manière suivante: Eau stérile pour injection Tableau de dilution Format du Volume à ajouter Volume Concentration flacon au flacon total approximatif moyenne approximative 500 mg 10mL 10 mL 50 mg/mL BIEN AGITER JUSQU'À DISSOLUTION.S'ASSURER DE LA DISSOLUTION TOTALE AVANT DE MESURER ET DE TRANSFÉRER CHAQUE DOSE INDIVIDUELLE.Infusion intraveineuse: La dose calculée de solution diluée devrait être ajoutée à une solution intraveineuse appropriée (voir ci-dessous), à un volume choisi, pour être administrée durant chaque infusion d'une heure.Des concentrations d'infusion dépassant 10 mg/mL ne sont pas recommandées.Étant donné que le flacon ne contient pas d'agent préservatif, toute portion non utilisée de solution diluée devra être jetée.Solutions pour infusion LV.Injection de dextrose à 5% Injection de dextrose à 5% et de chlorure de sodium à 0,9% Injection de dextrose à 5% et de chlorure de sodium à 0,2% Stabilité de la solution Conservation: Les solutions diluees a une concentration de 50 mg/mL devraient être utilisées en deçà de 12 heures si elles sont conservées à une température ambiante.La réfrigération peut entraîner la formation d'un précipité qui se dissoudra à la température ambiante.Lorsqu'une dose est diluée, il faut utiliser le mélange en deca de 24 heures.Ne pas réfrigérer le mélange.Incompatibilité: I! ne faut pas mélanger ZOVIRAX avec des fluides biologiques ou col- loidaux (par exemple, les produits sanguins, les hydrolysats ou les acides aminés des protéines, les émulsions grasses, etc.).FORMES POSOLOGIQUES Présentation: ZOVIRAX est offert sous forme de poudre stérile dans des flacons de 10 mL contenant chacun de l'acyclovir sodique équivalent à 500 mg d'acyclovir.Entreposage: ZOVIRAX devrait être entreposé entre 15° et 30°C.Monographie de produit disponible sur demande.de Ringer normale de solution salée lactée de Ringer DIVISION MÉDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME INC.KIRKLAND, QUE. Motrin (ibuprofène) comprimés Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable, Chez l'homme.après une seule dose de 200 mg, on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l\u2019ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabolisé.et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 18 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes.que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprotène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéo-arthrite.Il est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuproféne) chez les malades hypersensibles à ce composé.ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de broncho- spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant.étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d\u2019ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuprofène).L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastrointestinal grave peuvent avoir une issue fatale.et bien qu'ils aient rare- mentété rapportés avec Motrin, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle.scotome.changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec Motrin: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes, Motrin peut inhider l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d\u2019une durée plus courte que celui de l'acide acétylsaly- cylique.!! a été démontré que Motrin prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie némostatique sous-jacente.Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à teur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires.éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une corti- cothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué.il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre.éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.It taut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que Motrin (ibuprofène) n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois.vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes à des patients prenant des anticoagulants coumariniques.le médecin dos faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants Acide acétyisalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylque adrmmistré avec d'autres agents anli- inflammatoires non stéroides (y compris Motrin (ibuprofene)) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS.Lors d'études de biodisponibilité.une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins de Motrin.Des études chniques de corrélation n'ont pas été effectuées 1188 Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités au Motrin (ibuproténe) N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018\u2019Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois.bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec Motrin ne doit pas être écartée.TFactus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9%: nausées, douleur épigastrique.pyrosis 123%: diarrhée.troubles abdominaux, nausées et vomissement.indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro-intestinales (ballonnement.flatulence) moins de 1%: ulcére gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna.hépatite.ictére, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: vertige 1 à 3%: céphalée.nervosité moins de 1%: dépression, insomnie Rapport de causalité inconnu: parasthésie, hallucinations.anomalies oniriques Peau: Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris le type maculo- papuleux) 1 à 3%: prurit moins de 1%: éruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythème polymorphe Rapport de causalité inconnu: alopécie.syndrome de Stevens-Johnson Vue et ouïe: Fréquence de 1 à 3%: tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtalmologique (voir PRÉCAUTIONS) Rapport de causalité inconnu: conjonctivite, diplopie, névrite optique Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRÉCAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1% leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite Rapport de causalité inconnu: anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie.épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie) Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu: arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: anaphylaxie (voir CONTRE-INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu: fièvre.maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: gynécomastie.réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu: diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie Symptdmes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 a 4000 mg de Motrin (ibuproféne) a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés ; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans man fester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige.et on a observe du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage On retrouve toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'ettet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée.mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures.selon le besoin La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique.Motrin (ibuproféne) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans Présentation: Comprimés dragéiiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000 Monographie envoyée sur demande.cr 1542 1c 7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO == PAAR] RE | AA PEN SCC val Au es il y © Gilbert Cesbron ' 7 Les bien-portants trou- WF _ vent que la médecine progresse à À = pas de géants.|.© Jean Rostand La science a fait de nous des dieux avant même que nous méritions d\u2019être des hommes.RRs © Albert Camus Re Quand on a beaucoup .médité sur l\u2019homme, par métier ou I par vocation, il arrive qu\u2019on éprouve de la nostalgie pour les primates.Ils n\u2019ont pas, eux, d\u2019arrière-pensées.© Alphonse Allais Plus on dispose de temps pour faire un travail, plus le travail prend du temps.ws ® Leibniz pet KEL Ceux qui sont en état de comprendre Archiméde admirent moins les découvertes des plus grands hommes modernes.rn ® Jean-Jacques Rousseau ; Plus le corps est faible, |i.plus il commande ; plus il est fort, |, * plus il obéit.an e Bernanos .L'enfant que l\u2019on a été 7 sera le premier présent à notre lit pr de mort.Ane a 410 400° ee , 40 co L'Union médicale du Canada fe.\" félicite les responsables de la faculté de fh médecine de l\u2019Université de Montréal d'avoir organisé les Conférences du doyen consacrées à l'histoire de la médecine.Le professeur Jean Hamburger de l\u2019Académie des sciences et de l\u2019Académie nationale de médecine de France a inauguré cette série, le 9 novembre dernier, en prononçant une conférence sur = Sir William Harvey.EER No L'UNION MÉDICALE DU CANADA me 5 /P HAG pntraceptif oral = | 108 \u2018 puvelle génération sqiements thérapeutiques Mtns toy cagr- Contrôle de la conception Progresge ; trffdications: Les patientes souffrant de thrombophiébite.v oufls thrombo-emboliques, ou ayant des antécédents de ces Ing de troubles cérébro-vasculaires, d'infarctus myocardique: 1af# hépatique déclarée, d'antécédents d'ictère cholestatique niouffrant ou soupçonnées de cancer du sein, de néoplasie \u2018qifpestrogénique; d'hémorragie vaginale non diagnostiquée \u201cofife la période d'allaitement ou dans les cas de grossesse ée ou diagnostiquée.Patientes souffrant de diplopie ou de t perte partielle ou complète de la vue ou défaut du uel, et patientes souffrant de migraines ordinaires arde: Discontinuer la médication dès les premières [ions des conditions suivantes: troubles biférébro-vasculaires, ischémie myocardique, thrombose ue, et thrombose rétinienne, défauts visuels partiels OU pil proptose.diplopie.oedème papillarre, lésions opthalmo- à méfier ge uBls, ou maux de tête graves d'étiologie inconnue.ll a été ue des anomalies fétales se produisent chez la if i -efnce des femmes ayant pris des pilules a8 combinaisons gestatives au début de teur grossesse, Ecarter la possibilité sse dès qu'elle est soupçonnée.Ce médicament peut effe rétention aqueuse Les conditions telles qu'épilepsie.lt troubles cardiaques ou rénaux dorment être observées de z les femmes qui manifestent des signes les prédisposant à sion, hypercholestérolémie.obésité, diabète, antécédents ie prééclamptique.et âge] ON a rapporté que les tr@btifs oraux constituaient un facteur-risque additionnel A e IQ ans et plus, on ne doit considérer les contraceptifs Xede 4x fins de contrôle de la fertilité, que dans des cas ai efffnels et lorsque la patiente et le médecin ont ai ols h lement évalué le rapport risque/avantage cons: Avant de prescrire un contraceptif Oral, on devrait c@ un examen physique complet, y compris détermination de =rfh anténelle Sens, fore et organes pelviens devraient ight ére examings, et un frottis de Papanicolaou devrait étre cf Le premier examen de rappel devrait se faire dans les six en éfat isfzant le début du traitement Les examens suivants devraient 1g effectués au moins une fois l'an A chaque visite b adm .I'examination devrait inclure les procédures ci-dessus iles, effectuées lors de la visite iniale.En présence $ des nifdents d'ictère, il faudra prescrire les contraceptifs oraux de ofs prudente et observer de près la patiente.Dans les cas nifdents d'ictère cholestatique déclaré.particulièrement en 1dfJe grossesse, on devra prescrire d\u2019autres méthodes n@ptives.Le développement d'un prurit ou d'un ictére grave dé.exige 1a discontinuation de la medication Jusqu'à ce que p_lème soit résolu.S'il s'avère que la jaunisse est de type st faible 5 tique, l'emploi des contraceptifs oraux ne devrait pas être wiihez des patientes prenant des contracepufs oraux, If peut se tn df des changements dans Ja composition de 1a bile, une idle accrue de calcuis biliaires a été rapportée.Des nodules pglies [adénome et hyperpiaste nodulaire focale) ont été Ses.partculiérement chez les usagères à long terme de nieptifs oraux Quoique ces lésions ne soient pas fréquentes.234$ causé des hémorragies intra-abdomimnales mortelles.et i vint être considérées chez les femmes présentant.grosseur MAÉ dflhale, douleur abdominale aigue, ou évidence de saignement i rdidominal Sous surveillance très étroite seulement le ell nent peut être prescrit aux patientes manifestant des signes 1fftension essentielle Si une élévation de la tension artérielle se s@te à n'importe quel moment durant la prise du médicament.cis sujets normentendus ou hypertensifs.la discontinuation icament est nécessarre.On devrait observer avec soin les tes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de fl.afin de détecter tout changement dans le métabolisme des \u2018ds de carbone.On peut prescrire des contracepufs oraux.us surveiltance très étroite, aux patientes prédisposées au WM Devraient également être observées de très près, les Jeunes b souffrant de diabète, et dont la maladie est d\u2019origine cE.bien contrôlée.et non associée à un type d'hypertension 1 Mautres signes de maladie vasculatre.tels que changements Es fundiques Quant aux maladies métaboliques ou @intennes.ou lorsque le métabolisme du calcium et du '@hore est anormal, une évaluation clinique attentive doit ?r la médication et une observation post-thérapeutique dffe est recommandée.Les combinaisons oestro-progestatives 2iht causer une élévation au niveau des lipo-protéines aBitiques, et devraient donc être administrées avec prudence 1Mmmes ayant des antécédents d'hyperlipoprotemémie tante.Bien que l\u2019on n\u2019ait pas démontré que les contraceptifs apugmentent le nsque de cancer du sein, il faudrait être très t avec les femmes ayant des antécédents familiaux immédiats Mont donc prédisposées à son développement.Une 3! Jance tres etroite est obligatoire parce que.si un cancer du (ant nait à se développer.les médicaments pourraient causer une i gission rapide si la malignité est hormono-dépendante Lors de Ie ription de contraceptifs oraux.une décision toute particulière a >| être formée pour les femmes souffrant de maladie fibro- fe du sein.due à des difficultés chagnostiques Toute | 3 dragie vaginale anormale et persistante doit être l\u2019objet ; ens poussés afin d\u2019écarter la possibilité de grossesse ou de id Asme Si ces risques sont écartés, la prescription d\u2019un produit nant une dose oestrogénique plus élevée parvient éflement à résoudre ce problème.Les patientes présentant des ;, 188rs fibroides (leimyomes|.devraient être étroitement surveillées, a pudamne dilatation.douleur.ou sensibihté requiert que le 4 gprment soit disconunué.En général, les femmes approchant la ( fleurs années fertiles courent un risque plus élevé de der {fications circulatoires et métaboliques, s'aggravant entre les fe 35 à 40 ans.Etant donné ce qui précède.1l faudra observer ur Ps près les patrentes dans cette catégorie d'âge.réduire la \u2018 jo emploi du contraceptif oral et recommander aux patientes 1@fment de cesser.Alternativement, un Choix d'autres moyens Fontrôler la conception devrait être considéré pour ce groupe gs | Les contraceptifs oraux peuvent cacher le début du chmatére fitientes qui ont des antécédents de troubles émotionnels.it du genre dépressif.sont plus facilement sujettes à la Mission lorsqu'elles prennent des contraceptifs oraux En cas de #WM Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 rechute grave.une autre méthode de contraception.susceptible de clarifier la relation de cause à effet.devrait être essayée Les résultats des tests de laboratoires suivants ne doivent pas être considérés comme concluants, à moins d'avoir cessé le traitement aux contraceptifs oraux pendant 2 3 4 mois, ces préparations étant susceptibles de modifier les détermmations suivantes, er même de masquer certaines maladies sous-jacentes tests de la fonction hépatique.tests de la coagulation.tests de la fonction tyroidienne, tests de la fonction surrénalienne; modifications des fonctions endocrines du système reproductif.Dans d'autres tests, les valeurs du HDL-cholestérol ne furent pas altérées de façon significauve, le cholestérol total et les triglycérides augmentèrent légèrement tandis que le sérum folate diminua.If n'existe aucune détérioration au niveau de fa tolérance au glucose oral ou des réactions de l'insuline En général, les femmes participant aux études triphasiques demeurèrent normotendues L'activité rénine plasmatique et la concentration substrat-rénine augmentèrent.tandis que la concentration rénine diminua légèrement Les pathologistes devraient être prévenus au sujet du traitement contraceptf oral lorsque des spécimens provenant d'interventions chirurgicales sont soumis à l'examen.Après avoir cessé le traitement contraceptif oral.la patiente devrait attendre de reprendre ses cycles ovulatoires habituels, avant de devenir enceinte Une autre méthode de contraception devrait être employée durant cette période Les femmes présentant des antécédents d'ohgoménorrhée, d'aménorrhée secondaire, ou de cycles irréguliers, peuvent rester anovulatoires ou souffrir d'aménorrhée, après avoir reçu un traitement oestro-progestatf L'aménorrhée, surtout si elle est associée à une sécrétion mammaire.contirtuant 6 MOIS ou plus après l'emploi de contraceptfs oraux.exige une évaluation soigneuse de la fonctron hypothalamo-hypophysarre Certaines études rétrospectives ont fait état d'une augmentation du risque des complications thrombo-emboliques post-opératores, chez les usagères de contraceptifs oraux Dans la mesure du possible.tes contraceptifs oraux devraient être discontinués et remplacés par une méthode de contraception non-hormonale.au MOINS UN MOIS avant toute intervention chirurgicale de nature élective.Le traitement aux contraceptifs oraux ne sera pas repris avant au moins 2 semaines suivant la sortie de l'hôpital Les utilisatrices de lentilles de contact notant des changements visuels ou des changements de la tolérance à ces lentilles, doivent faire l'objet d'une évaluation par un ophtalmologiste et envisager de cesser le port de ces lentilles, de façon temporaire ou permanente Une diminution de l'efficacité et une augmentation de l'incidence des saignements intercycles ont été rapportées chez les usagères de contraceptfs oraux qui prenatent de façon concomitante l\u2018un des médicaments suivants barbrturiques.rifampicine, phénylbutazone, ou phénytoine Réactions adverses: L'emploi de contraceptifs oraux est associé à Un risque accru des réactions adverses graves suivantes thromboplébite; embolie pulmonaire, thrombose mésentérique, lésions neuro-oculaires, par ex thrombose rétinienne et névrite optique; infarctus du myocarde, thrombose cérébrale: hémorragie cérébrale; hypertension: tumeurs hépatiques bénignes, maladie de la vésicule biliaire; anomalies congénitales.Les réactions adverses suivantes ont été observées chez les femmes prenant des contraceptifs oraux: nausée et vomissements; symptômes gastrointestinaux; saignements intercycles, saignottements, changement du flux menstruel, dysménorrhée; aménorrhée: stérilité temporaire: oedème: chloasma: mélasme.changements des seins: changement du poids.hyperplasie endocervcale; diminution possible de la lactation: ictère cholestatique; migraine, augmentation de taille des lelomyomes utérins.rash, dépression mentale: diminution de ia tolérance aux glucides.candidose vaginale, syndrome prémenstruel, intolérance aux lentilles de contact, changement de la courbure de la cornée; cataractes, changements de la libido: chorée; changement de l'appétit, syndrome apparenté à la cystite; céphalée, nervosité, étourdissements; hirsutisme, alopécie du cuir chevelu: érythèrme multiforme; érythème noueux, éruption hémorragique; vaginite, porphyrie: altération de la foncuon rénale Posologie et administration: TRIPHASIL \u2014 régime de 21 Jours Chaque cycle consiste en 21 jours de médication et 7 jours d'intervalle sans médication (trois semaines de comprimés, une semaine de pause}.Le régime de 21 Jours comprend les prermiers six Jours de comprimés Jaunes, suivis par cinq Jours de comprimés oranges, et suivis par dix Jours de comprimés blancs Pour le premier cycle de médication.la patiente est recommandée de prendre un comprimé Triphasil chaque jour durant 21 jours consécutifs, commençant le Jour 5 de son cycle menstruel (Le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1}.Les comprimés sont ensuite discontinués pour sept jours {une semaine) L'hémorragie de sevrage doit en principe se produire durant ia période où la patiente ne prend pas de comprimés TRIPHASIL \u2014 Régime de 28 jours: Chaque cycle consiste en 21 Jours de comprimés Triphasil, survis par 7 jours de comprimés inactifs (trois semaines de Triphasil.une semaine de comprimés inactifs) Le régime de 28 Jours comprend les premiers six Jours de comprimés Jaunes.suivis par cing jours de comprimés oranges, suivis par dix Jours de comprimés blancs, et suivis par sept jours de comprimés roses inactifs.Pour le premier cycle de médication, la patiente est recommandée de prendre un comprimé chaque Jour durant 28 Jours consécutifs.commençant le Jour 5 de son cycle menstruel.[Le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1) L'hémorragie de sevrage doit en principe se produire durant la semaine où la patiente prend les comprimés roses inactifs Présentation: Les comprimés Triphasil sont disponibles en distributeurs pour régime de 21 jours et régime de 28 jours.Chaque distributeur contient trois combinaisons différentes.en micogrammes, de d-norgestre! (à l'état de di-racémate] et d'éthiny! oestradiol.réparties de 13 façon suivante Jours 1-6.chaque comprimé jaune renferme 50 pg d-norgestrel {a I'état de 100 ug di-racémate) plus 30 pg éthinyl oestradiol Jours 7-11: chaque comprimé orange renferme 75 ug d-norgestrel (à l\u2019état de 150 ug di-racémate) plus 40 1g éthinyl oestradiol Jours 12-21 chaque comprimé blanc renferme 125 ug d-norgestrel {à l\u2019état de 250 ug dl-racémate) plus 30 ug ethinyl oestradiol Dans le distributeur pour régime de 28 jours.chaque comprimé rose, pris les jours 22-28, referme des ingrédients inactifs.Tous les comprimés portent un VW\u201d sur un coté et un T sur l\u2019autre Bibliographie: 1.GV.Upton, Triphasic Concept and its Clinical Application,\u201d Journal of Fertility, sous presse 2.Données disponibles Monographie Ou produit fournie sur demande aux médecins et aux pharmaciens \u201cThe Phasic Approach to Oral Contraception.The International WYETH Wyeth Ltée Downsview, Ontario M3M 3A8 183963 «Marque déposée INDEX DES ANNONCEURS Association des médecins de langue francaise du Canada .1101 Burroughs Wellcome/ Division médicale Calmic Empracet-30 .3° couv.Burroughs Wellcome/ Division médicale Wellcome Zovirax .coooveeeeeee.1111-1187 Ciba, Produits pharmaceutiques Slow-Fe \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.1123-1164 Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Examens .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.1104 Commission de réforme du droit du Canada .1183 Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada.Le RAFPP .\u2026orrrcrrrrcrersres 1139 Geigy, Produits Lopresor .1128-1129-1139 Voltaren \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 1135-1136 1137-1138 4 couv.Gouvernement du Canada Défense nationale .Hoffmann-La Roche Ltée Bactrim IV .ccovevee.1120-1121 ICI Pharma Tenormin .1171-1172-1173-1174 1175-1176-1177-1178 McNeil, La compagnie de produits aux consommateurs Tylenol .cccceevneee.1134-1167 i N ® = Feldene .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.1117-1118 Squibb Canada Inc.Capoten 1102-1168-1169 Upjohn du Canada Motrin \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.1159-1188 Xanax .\u2026\u2026.1125-2° couv.Wyeth Ltée Triphasil .1144-1145-1147 1149-1151-1189 1189 0g ( p OW 5 2 > pe plu so\u201d pe asbl vauation Indur-l (Dani Ran as hp ve pu P D À Gi A A v i | | | je G 2 0) \\ is io > E IN ( | itt | [PP RY Pa 7 U ent ges | \\ dl ES 45 SES SF (Chi Tr \u2014 AS Va Sehr / see ES bq ATW = - > | Golesce 7 0 \\ : anf ; = Ma \\ dolescei _\u2014 \\ : times.1 3 = J \u201c | Les Forces canadiennes vous offrent Si vous décidez de faire carrière dans | l'occasion d'amorcer ou de poursuivre S les Forces canadiennes, vous serez dls une carrière enrichissante dans le » you an en mesure de bénéficier de plusieurs inure cadre de son Service médical.En tant S\\ , gaec* 9 autres avantages, incluant la possibi- Ils que médecin, vous bénéficiez du lité de poursuivre des études post i\" statut d'officier et profitez d'avantages.xeS me ottre universitaires.oy marques tels que: e ette sse\" Pour plus de renseignements, visitez 0 e pratique établie \u2019 le centre de recrutement le plus pro- \\ e équipement moderne G wm eve che de chez vous, ou téléphonez a 9 e personnel auxiliaire qualifié us frais virés.Vous nous trouverez dans dolesce e fevenus immédiats JO tes pages jaunes, sous la rubrique Ve e avantages sociaux Recrutement ou postez ce coupon.nie à fMibhique la cap W Al fois; QQQ = Ré I = 8 D à VIe dans les Forces |.g A \u201d AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, bf ™ = Quartier général de la Défense nationale, | + 2, LES FORCES om Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'in- ntario K1A OK2 {hoi Za | ARMÉES téresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à I | 1 I 1 | i 3 ; < I ce sujet.vi, CANADIENNES | ~~ 0000045 | Adresse font I \u2014 Mots ! Téléphone C da | Université Faculté 5 dllddd | specie 2 bmn cc ccc mcr rere ree \u2014\u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 - // \u2014 re dar js serez plusieurs ssl post Viste! jus pr nez à e dar nique upon.olume 112, 1983 Index des matières L'Union médicale du Canada A [oes abdominaux et corrélation échographique.aluation clinique des leucocytes marqués a ndium-lil-oxine dans la détection des (Daniel Dionne, Raymond Taillefer, Raymonde Chartrand et Lucie Carrier) foros hépatiques à l'hôpital Notre-Dame : étude des icteurs pronostiques.Diagnostic et traitement des (J.Corman, L.Jasmin, P.Bayardelle, P.Daloze, C.Smeesters, A.Péloquin, R.Gagnon et M.Falardeau) \\brégés de communications.Association des méde- ins microbiologistes du Québec cétate de médroxyprogestérone dans le traite- hent des pubertés précoces.Intérêt de l\u2019 (Christian Hausser, Paul-Henry Schmelk et Raphaël Rappaport) dolescence.La problématique de la violence urant I\u2019 {Maurice Barker et Richard Boissonneault) dolescence : une expérience de 5 ans auprès des ictimes.Les offenses sexuelles à |\u201d (J.Y.Frappier, Reine Gagné et Suzanne Lalonde) \u2014\u2014 dolescent retardé mental.Les anomalies ineures chez |\u2019 (Laszlo Varga et Jean-Frangois Saucier) \u2014 dolescents.Revue de 93 dossiers.Les tentatives e suicide chez les (J.Wilkins, M.Robert, M, Barker et J.Y.Frappier) haoiscent victimes de violence.Les (Jean Wilkins) Rérobie.Variations auscultatoires et phonocardio- graphiques du coeur du sportif en fonction de la capacité (J.S\u2019Jongers, P.Vogelaere, A.Quirion et V.Saya) Agées.Évaluation de la consommation des services e santé par les personnes (Réjean Hébert, Marquis Fortin, Denis Lesieur et Jacqueline Perreault) fAlcool benzylique.À propos des solutions à base d\u2019 (A.J.Liston) Jaménoinse.1° partie : l\u2019'aménorrhée primaire (FV) (Edouard Bolté et André Lacroix) Aménorrhée.2° partie : l\u2019'aménorrhée secondaire (FV) (Edouard Bolté et André Lacroix) mr Anémie de Fanconi et dysgammaglobulinémie (Christian Hausser) Anesthésie épidurale durant la mise en place de prothèses totales de la hanche.L'apport de I\u2019 (Patrick Kinnard et Jean-Louis Tricoire) Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 Angor de Prinzmetal.Utilité des enregistrements électrocardiographiques de 24 heures au cours du traitement chez les malades souffrant d'un (Jadwiga Szlachcic, David D.Waters, Margot Méthé, Yves Taeymans, Douglas Miller et Pierre Théroux) Anomalies mineures chez I'adolescent retardé mental.Les (Laszlo Varga et Jean-Francois Saucier) Antagonistes du calcium : effets pharmacologiques et indications thérapeutiques.Les {Jean-Paul Clozel, Pierre Théroux, Gilles Caillé et Martial G.Bourassa) Anti-histaminiques de type bloqueurs H,.Les (FV) (Yves Poulin et Jacques Bellefeuille) Aplasies médullaires.Transplantation de moelle osseuse dans les (Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Francine Décary, Jocelyn Demers, Martin Gyger, Yves Lapointe, Michel Maheu, Witold Rybka et Elie Tawil) Artères coronaires normales.Infarctus du myocarde et (Renald Giroux) Arthroscopie et chirurgie arthroscopique.(Gilles Lamoureux et Réal Lemieux) Arythmies cardiaques : état actuel et perspectives d'avenir.Le traitement chirurgical des (Conrad Pelletier) Arythmies ventriculaires.Études électrophysiologi- ques post-opératoires : l\u2019utilsation des électrodes épicardiques pour l'évaluation électrophysiologique du traitement chirurgical des (Pierre Pagé, Joaquin G.Arciniegas, Vance G.Plumb, Samuel H.Zimmern, Richard W.Henthorn, Robert B.Karp et Albert L.Waldo) Atrophie jaune aiguë du foie, complication grave et rare de la grossesse.(André Bourgault, René Lefebvre) Auscultatoires et phonocardiographiques du coeur du sportif en fonction de la capacité aérobie.Variations (J.S'Jongers, P.Vogelaere, A.Quirion et V.Saya) 245 722 236 426 942 248 1041 640 349 Bactériémies à St Epidermidis dans une unité chirurgicale de soins intensifs.Une épidémie de (Catherine Dixon, Luis À.Martinez, Jonathan L.Meakins et Slobodan Ducic) Bilan de l\u2019année 1982 à l\u2019Union médicale du Canada.Le (Marcel Cadotte) 1191 Biopsies de l\u2019'endomètre au moyen d'une curette tranchante (Accurette) à la technique de biopsie par aspiration.Comparaison de la technique de (Claude Duschene et Yvan Girard) C Calcium : effets pharmacologiques et indications thérapeutiques.Les antagonistes du (Jean-Paul Clozel, Pierre Théroux, Caméra à positrons en médecine nucléaire : un outil au service de la physiologie chez le normal et chez le malade.La Cancer dans la colite ulcéreuse.La détection précoce du Cancer du sein : où en sommes-nous ?La thérapie adjuvante du Cancer du système respiratoire et les données de l'emploi industriel.La relation géograhique entre les décès par (Daniel Godon, Daniel Nadeau et Jean-Pierre Thouez) Cancer in situ du col utérin.Diagnostic et traitement de la dysplasie et du (B.Lambert) Capillaire par mensurations linéaires.Guide topographique précis de la transplantation (Guy Blanchard et Bernard Blanchard) Carcinoïde du larynx à comportement biologique agressif.Cardiopathies congénitales chez le nouveau-né et le nourrisson.Approche sous-xyphoïdienne dans le diagnostic échocardiographique des Cardiopathies congénitales du nourrisson : un complément indispensable à l\u2019angiographie.Evaluation échocardiographique pré-opératoire des (L.Fermont, O.Bical, J.F.Piechaud, A.Batisse et J.Kachaner) Céphalées post-myéographiques chez les patients non hospitalisés.Les (Pierre C.Milette, Alexis Pagacz et Champlain Charest) Cervicale supérieure avec fils d'acier et méthyl méthacrylate : analyse de 27 cas.Le traitement des fractures-luxations de la colonne (J.-Cartier Giroux, Gérard Duprat jr et Guy Bouvier) Chémonucléolyse : alternative valable à la discoi- dectomie lombaire.La (Jacques Murray) Chirurgicales et l'Université de Montréal.Les Journées (Jean P.Fauteux) Chromosomiques et leucémie myéloïde chronique : l'expérience sherbrookoise.Anomalies {Marcel Rochon, Lise Vaillancourt, Anne Boucher et Serge Massé) Colite ulcéreuse.La détection précoce du cancer dans la (Suzanne Lemire) Gilles Caillé et Martial G.Bourassa) (Jacques Lamoureux) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ersserserssenssensennses (Suzanne Lemire) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrecrcrsseenmencecneneecs (Yvan Drolet) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erecrrrosrsesnernarensseenceransnse (Walter SchÜürch) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026serrrasserrencnerenssenrennaurs (Nicolaas H.van Doesburg) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026esserees Comités de lecture de l'Union médicale du Canada.A propos des (Marcel Cadotte) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rerrsrerrsrscrcrserensenercnsacens Communautaire et soins primaires : une priorité pour les pays en voie de développement.La recherche en santé (Renaldo N.Battista et Raynald Pineault) .71 Communautaire (ou à la recherche du paradigme perdu dans le domaine de la santé mentale).La prévention en santé (Michel Mongeon) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rseriseserenceneencensensens 8 Compartiment chronique : causes, diagnostic et traitement.Le syndrome de (Guy Paiement, Richard Gosselin et Gilles R.Tremblay) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026usresssssresssersescrrscossescassees 31 Contraceptifs oraux : mise à jour.Les (Pierre Fugère) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rsscreserrenmenesessacssarereuses 1 Coronarienne.Les prostaglandines dans la maladie (Jean-Gilles Latour) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026reresserencanconseancassasuces 2 Coronariennes : rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL).Prévention des maladies (Marcel Pouliot) Coronariens opérés.Le médecin peut améliorer le retour au travail des (Paul David, Fabrice Boulay et Martial G.Bourassa) Cours de conduite dans les écoles secondaires ne réduit pas la morbidité et la mortalité des jeunes Canadiens.L'accès universel aux (Claire Laberge-Nadeau, Robert Bourbeau et Urs Maag) Course à pied : enquête au marathon de Montréal 1981.Les effets psychologiques de la (Jacques Plamondon, Réal Cloutier et Gilbert Pinard) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrrrreerererrersennecessensrec00es 33 Croissance staturo-pondérale des enfants cana- diens-français de la naissance à 36 mois.La (Arto Demirjian, Lise La Palme et Harold W.Thibault) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerrenerescersnneenssencasens 15 Cytogénétique des hémopathies malignes : acquisitions et perspectives.La (Marcel Rochon et Martin Gyger) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026esrosees 40 D Déficient mental atteint d'une maladie de Hodgkin.Traitement d'une phobie des appareils médicaux chez un (Gilles Gaudette et Jean-Marie Boisvert) 164 Déficients mentaux : oui dans certains cas, à certaines conditions.La stérilisation non thérapeutique des (André Côté) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026risresrensrssrensrascenarenrenre rare sncenneneer 737 Diabète sucré.Le (FV) (Jean-Louis Chiasson et Pavel Hamet) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.Diabétiques ambulants.L'hémoglobine glycosylée et l'évaluation du contrôle des patients (Louise Roy, Jana Havrankova, Pierre Bannon, Ronald Matte, Raphaël Bélanger et Pierre d'AMOUF) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026ocrrsrerrenconserenenseneneacenses 806 Diarrhée des voyageurs (Turista) chez les touristes québécois.| - Diagnostic par la technique Gm,-ELISA et résultats épidémiologiques (Sylvie Martin et Pierre Viens) Diététique et nutritionnelle.Transplantation médullaire : approche (Ginette Caron) L'UNION MÉDICALE DU CANADA puçoidect vomalivé | aed popgler PU nate au {Fabr Piet Douleur à er Douleur Ÿ 01 mode posit ombostie la (Ger Rog ah Dysgamm (Chr Dysphoni (es Dysplasi Dagnasti 8.\u2014 Échinoco ton de 9 IL D! Échocar que des r Apport d IM; Échocar {Li choca gles ets segment fm choca ptourante i él 4 3 iscoidectomie lombaire.La chémonucléolyse : h|ternative valable à la (Jacques Murray) i) oppler pulsé.Etude de la pression capillaire pul- onaire au moyen du (Fabrice M.Boulay, Jean-Marc Foult, Pierre Théroux et Martial G.Bourassa) Douleur chronique.L'approche psychiatrique de la (Jean-François Filotto) Douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Illustration de bon mode de fonctionnement par le rapport d\u2019un projet pilote sur l'évaluation et le traitement de 100 ombosciatalgiques accidentés au travail.La Clinique de la {Gérard Mignault, Robert Duguay, Francis Viguié, Roger Gariépy, André Busson, Marc Goulet et Manuel Serrano) Dysgammaglobulinémie.Anémie de Fanconi (Christian Hausser) Dysphonie fonctionnelle.La (Jean-Marie Labrousse et Louise A.Monday) IDysplasie et du cancer in-situ du col utérin.IDiagnostic et traitement de la (B.Lambert) ! Échinococcose pulmonaire et hépatique.Présentation de 9 cas.(L.Pelletier, M.Saint-Martin, D.Bourbeau, P.Viens et R.Morisset) Échocardiographie à l'évaluation physiopathologi- que des maladies congénitales du coeur.Apport de l\u2019 (Marc Paquet et Lorraine E.Kerr) Échocardiographie.Avant-Propos (Lise-Andrée Mercier et Jean-G.Dumesnil) Échocardiographie bi-dimensionnelle : méthodologies et standardisation des nomenclatures.Analyse segmentaire du ventricule gauche en (Thierry Touche, Richard Prasquier) Échocardiographie Doppler : principes, utilisation courante et perspectives d'avenir.L\u2019 (Lise-Andrée Mercier) Échocardiographie.Mémoire sur les critères d\u2019uti- | lisation et de formation en (L.A.Mercier, J.G.Dumesnil A.Davignon, P.Roy et B.Malo) | Echocardiographique des cardiopathies congénitales chez le nouveau-né et le nourrisson.Approche sous-xyphoidienne dans le diagnostic (Nicolaas H.van Doesburg) Echocardiographique.Evaluation pré-opératoire des cardiopathies congénitales de nourrisson : un complément indispensable à l'angiographie (L.Fermont, O.Bical, J.-F.Piechaud, A.Batisse et J.Kachaner) Echographie.Apport des interventions pharmacologiques et de I'exercice.Evaluation de la fonction ventriculaire gauche régionale par (Jean G.Dumesnil) Échographie bi-dimensionnelle au diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu et de ses complications à l'unité coronarienne.Apport de l\u2019 (P.Guéret, J.C.Farcot, À.Ferrier, O.Dubourg, M.Terdjman, J.Bardet et J.P.Bourdarias) Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 Effet secondaire à rapporter.Avez-vous un (Pierre Biron} Electrocardiographiques de 24 heures au cours du traitement chez les malades souffrant d\u2019un angor de Prinzmetal.Utilité des enregistrements (Jadwiga Szlachcic, David D.Waters, Margot Méthé, Yves Taeymans, Douglas Miller et Pierre Théroux) Endorphines : structure, rôles et biogenèse.Les (M.Chrétien, N.G.Seidah et H.Scherrer) Enfants canadiens-français de la naissance à 36 mois.La croissance staturo-pondérale des (Arto Demirjian, Lise La Palme et Harold W.Thibault) Enfants.Quelques nouveautés pratiques au sujet des intoxications chez les {Michel Weber) Enfants : rôle des centres et départements de santé communautaire.Nouveaux problèmes de santé des (Louise Séguin) Enseignement de l\u2019histoire de la médecine.Simples propos sur |\u2019 (Marcel Cadotte) Érysipèle à Haemophilus influenza.Une observation d\u2019 (Jacques Lacroix, Daniel Cau, Claude Pascal et Victor Courtecuisse \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rs 272 F Fémur.Étude rétrospective portant sur la technique A.O.Le traitement chirurgical des fractures sus- condyliennes du (Raouf Antoun et Marie Josée Gaudreau) Fenfluramine sur la glycémie.La rapidité d'action de la (Maurice Verdy, Jean-Louis Chiasson, Pavel Hamet et Isabelle Verdy) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026erererse Feuilles volantes Endocrino L\u2019hyperthyroïdie et l\u2019hypothyroïdie {Maurice Verdy et Antoine Gattereau} L'hypercalcémie et l'hypocalcémie (Antoine Gattereau et Pavel Hamet) L'hypoglycémie fonctionnelle (M.Verdy et P.Hamet) L'impuissance organique (André Lacroix et Edouard Bolté) Aménorrhée.1 partie : l\u2019aménorrhée primaire.(Édouard Bolté et André Lacroix} Ameénorrhée.2° partie : I'aménorrhée secondaire (Edouard Bolté et André Lacroix) Le diabéte sucré (Jean-Louis Chiasson et Pavel Hamet) Parasito Le Trophée-Malaria.(Pierre Viens) 282 La patiente idéale, en fin de journée et au terme d'une semaine épuisante (Pierre Viens) 624 Pharmaco Les anti-histaminiques de type bloqueurs H, (Yves Poulin et Jacques Bellefeuille) Fibro-endoscopie digestive ou le prolongement de l'oeil et de la main.La (François Martin) Fièvre Q et hépatite granulomateuse (C.Derghazarian, M.Laurin-Joly, À.Lazar, L.Mailloux-Cerat et L.Pelletier) Foetale.Anomalies de la croissance {Michel Lemay) Foie, complication grave et rare de la grossesse.Atrophie jaune aigué du {André Bourgault et René Lefebvre) Fractures-luxations de la colonne cervicale supérieure avec fils d'acier et méthyl méthacrylate : analyse de 27 cas.Le traitement des (J.-Cartier Giroux, Gérard Duprat jr et Guy Bouvier) Fractures mandibulaires : micro-plaques et vis.Un nouveau mode de traitement des (Pierre Gauthier et Denis Allaire) Fractures sus-condyliennes du fémur.Étude rétrospective portant sur l'application de la technique A.O.Le traitement chirurgical des (Raouf Antoun et Marie Josée Gaudreau) Fractures sus-condyliennes de l\u2019'humérus chez l\u2019enfant.Revue de 217 cas.Les (Benoit Poitras, Hubert Labelle, Hassan Tchelebi, Morris Duhaime, Charles H.Rivard, Pierre Labelle, Roger Simoneau, Benoit Morin et François Fassier) Géographique entre les décès par cancer du système respiratoire et les données de l'emploi industriel.La relation (Daniel Godon, Daniel Nadeau et Jean-Pierre Thouez) \u201c\u2019Gérontogénicité\u201d (G-G test) : une nouvelle application du syndrome de vieillissement expérimental précoce.Le test de (Paul Rohan) Glycémie.La rapidité d'action de la fenfluramine sur la (Maurice Verdy, Jean-Louis Chiasson, Pavel Hamet et Isabelle Verdy) Gm,-ELISA et résultats épidémiologiques.Diarrhée des voyageurs (Turista) chez les touristes québécois.| - Diagnostic par la technique (Sylvie Martin et Pierre Viens) Greffes de moelle osseuse autologue et tumeurs solides (Raymond Beaulieu) Grossesse : surveillance et conduite.Hypertension durant la (Adrien Dandavino) Gynécologie.Le LASER : son utilité en (Bertrand Michon) Gynécologie.Mise à jour en obstérique- (Yves Lefebvre) Hanche.Éléments de pronostic dans les fractures de la (Patrick Kinnard et Jean-Louis Tricoire) Hanche.L'apport de l\u2019anesthésie épidurale dans la mise en place de prothèses totales de la (Patrick Kinnard et Jean-Louis Tricoire) Hématocrite sur la viscosité sanguine.Le rôle de !\u2019 (Pierre F.Leblond, Monique Lacasse, Monique Morillon et Marie-Claire Huot-Petitclerc) Hématologie d'aujourd'hui.Progrès et perspectives de l {Pierre F.Leblond et Martin Gyger) Hémodialysés.Les différents modes de présentation de la tuberculose chez les patients (Serge Langlois, Paul Barré et Luis Martinez) Hémoglobine glycosylée et l'évaluation du contrôle des patients diabétiques ambulants.L' (Louise Roy, Jana Havrankova, Pierre Bannon, Ronald Matte, Raphaël Bélanger et Pierre d'Amour) Hémopathies malignes : acquisitions et perspectives.La cytogénétique des (Marcel Rochon et Martin Gyger) Hémophile des Cantons-de-I'Est.Caractéristiques de la population (François Milord, Mariette Lépine-Martin, Claude Paré et Raymond Losito) Hémopoiétiques.Les cellules-souches (Jean Lépine) Hépatiques à l'hôpital Notre-Dame : étude des facteurs pronostiques.Diagnostic et traitement des abcès (J.Corman, L.Jasmin, P.Bayardelle, P.Daloze, C.Smeesters, A.Péloquin, R.Gagnon et M.Falardeau) Hépatite granulomateuse.Fièvre Q et (C.Derghazarian, M.Laurin-Joly,, A.Lazar, L.Mailloux-Cerat et L.Pelletier) Histoire de la médecine.Simples propos sur l\u2019enseignement de !\u2019 (Marcel Cadotte) Histoséminaires de l'Université de Montréal.Les comptes rendus dES.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rererrcsrersenssranernerene Hodgkin.Traitement d\u2019une phobie des appareils médicaux chez un déficient mental atteint d\u2019une maladie de (Gilles Gaudette et Jean-Marie Boisvert) Hospitalières.Analyse d\u2019un projet de changement dans l'affectation des ressources (Pierre Tousignant, Suzanne Couêt, David Gayton, Jacques Tremblay, David Levy et Brian White-Guay) Humérus chez l'enfant.Revue de 217 cas.Les fractures sus-condylienne de I\u2019 {Benoit Poitras, Hubert Labelle, Hassan Tchelebi, Morris Duhaime, Charles H.Rivard, Pierre Labelle, Roger Simoneau, Benoit Morin et François Fassier) Hydatique du rein.À propos d'un cas de kyste (Lorraine Pelletier, Maurice Saint-Martin et Richard Morisset) Hypercalcémie et l\u2019hypocalcémie.L' (FV) (Antoine Gattereau et Pavel Hamet) Hypersensibilité retardée comme moyens de prédire la morbidité et la mortalité hospitalière.L'indice nutritionnel pronostique et les épreuves d' (Eric Poulin, Héléne Langevin, Eric Valliéres et Manon Boursier) L'UNION MÉDICALE DU CANADA carton Lars de OI cores! (Jean ot Be partons bond Ad parthyr Mau pnosé.wil pocalct (Ant poglye M pothyr émasqué (Gi pothyr Ma muna péralsati que polyr {Ro mune: Le syndro Co Inpétigo Pi puisse (Ar Mam (Que dur IH et Wim LEY: Brique EE SE SH at a P TTIER encontrés et importance de I\u2019 ypertension durant la grossesse : surveillance et fonduite (Adrien Dandavino) y yperthyroidie et I'hypothyroidie.L\u2019 (FV) (Maurice Verdy et Antoine Gattereau) ypnose.Applications cliniques de |\u201d (Willy Fliesen) ypocalcémie.L'hypercalcémie et I\u2019 (FV) ypoglycémie fonctionnelle.L\u2019 (FV) (M.Verdy et P.Hamet) \u2026 #Wlypothyroïdie juvénile.Maladie de Von Willebrand démasquée par une (G.Arjane, M.Simard et R.Brunelle) pothyroidie.L'hyperthyroidie et I\u2019 (FV) (Maurice Verdy et Antoine Gattereau) < (Jean-Marie Moutquin, Marie-Françoise Desgranges et Bernard Leduc) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ececrecsrercenssenrsancassens (Antoine Gattereau et Pavel Hamet) I mmunocytome de l'orbite.Transformation et gé- éralisation sous forme de sarcome immunobiasti- i\u201d que polymorphe après 4 ans.(Roger Gareau) Emmuno-déficience acquise (S.I.D.A.).Le syndrome d\u2019 __fImpétigo en pouponnière.Une épidémie d\u2019 Impuissance organique.L' (FV) (André Lacroix et Edouard Bolté) Indemnisation au Québec de 1930 à 1981.Historique du rôle médical dans les régimes d\u2019 (Henri-Louis Bouchard, Claire G.Roy et Noël H.Drouin) Indium-lII-oxine dans la détection des abcès abdominaux et corrélation échographique.Evaluation clinique des leucocytes marqués à (Daniel Dionne, Raymond Taillefer, Raymonde Chartrand et Lucie Carrier) Infarctus du myocarde aigu et de ses complications à l'unité coronarienne.Apport de l\u2019échocardiogra- phie bi-dimensionnelle au diagnostic de I\u2019 (P.Guéret, J.C.Farcot, À.Ferrier, O.Dubourg, M.Terdjman, J.Bardet et J.P.Bourdarias) Infarctus du myocarde et artéres coronaires normales Infarctus du myocarde.Prévention secondaire après un | (Marc Enjalbert, Pierre Théroux et Martial G.Bourassa) Infections à la période néo-natale.L'étiologie des (Pierre Vincelette, François Teasdale et Harry Bard) Infection urinaire.L'investigation radiologique de l\u2019enfant avec (Jean Labbé) Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 (Comité S.I.D.A.QUEDEC) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrrerrercencenmennnes (Pierre Boivin et Léopold Riverin) (Renald GirOUX) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rirerrerresrencrrressencensenencre Infertilité.Le médecin de famille et les problèmes d' (Claude Duchesne, Yvan Girard et Louis Granger) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ssenerennenneennnnnnnnnnn 97 Informatisé pour la surveillance continue de paramètres hémodynamiques.Réalisation et évaluation d\u2019un système micro- (D.Dussault, C.Marque, R.Guardo, |.Prieto, F.Basile et A.Lapointe) Ingelfinger et les revues médicales scientifiques.Le principe d\u2019 (Marcel Cadotte) Intoxications chez les enfants.Quelques nouveautés pratiques au sujet des (Michel Weber} Intra-utérine : facteurs maternels rencontrés et importance de l'hypertension artérielle.Une étude rétrospective.Retard de croissance (Jean-Marie Moutquin, Marie-Françoise Desgranges et Bernard Leduc) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026res 376 K Kystes rénaux.La ponction-aspiration des (G.Duprat jr, J.Laperrière, S.Ethier, A.Grégoire et G.Drouin) 841 L Lapidus pour la correction du quintus varus.L'opération de (R.Simoneau, P.Labelle, M.Duhaime, B.Poitras et C.H.Rivard) Larynx à comportement biologique agressif.Carcinoïde du (Walter SCHÜFCh) \u2026.\u2026\u2026\u2026rerresearsersresermenressenes rence rene LASER : son utilité en gynécologie.Le (Bertrand Michon) Laxatifs dans un centre hospitalier de soins prolongés.Contrôle de l'utilisation des (Jean-Yves Julien, Gilles Barbeau et Denise Forgues) Léromyosarcome du sein développé dans une cicatrice d'implantation de prothèse \u201cgonflable\u201d en place depuis 11 ans.(Louis Lamarre et Walter Schürch) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026ee Leucémie aiguë par transplantation médullaire : expérience québécoise.Le traitement de la (Witold B.Rybka, Claude Perreault et Daniel R.Noël) Leucémies aiguës lymphoblastiques de l'enfant : aspects thérapeutiques.{Myriam Weyl, Jocelyn Demers et Paul BEnOit) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrerrerermeneanensnssensrenenreerensse Leucémie lymphoïde chronique : étude d\u2019une population de 196 malades.La (Pierre D\u2019Auteuil et Nhu-Hanh Nguyen) .Leucémie myéloide aigué de |'adulte.L'approche chimiothérapique de la (Guy L.Biron, Yves Lapointe, Serge Clément, Michel Maheu, Suzanne Laurin et Blandine Y.Gosselin) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026rerererenennmennnäenns Leucémie myéloïde chronique : l'expérience sher- brookoise.Anomalies chromosomiques et (Marcel Rochon, Lise Vaiilancourt, Anne Boucher et Serge Massé) 329 638 113 1054 639 444 440 461 412 Leucocytes marqués à l\u2019Indium-Ill-oxine dans la détection des abcès abdominaux et corrélation écho- graphique.Evaluation clinique des (Daniel Dionne, Raymond Taillefer, Raymonde Chartrand et Lucie Carrier) Liban.À propos de \u201cConditions de vie et de santé au Liban : commentaires.Les conditions de vie et de santé au (M.Samy) Liban.Les conditions de vie et de santé au (James Brophy) Liban.Réponse a la lettre \u201cConditions de vie et de santé au (Fadi Basile) Lipoprotéines de haute densité (HDL).Prévention des maladies coronariennes : role des (Marcel Pouliot) Loi C-102.L'industrie pharmaceutique, la recherche et la (Marcel Cadotte) Lombosciatalgiques accidentés du travail.La Clinique de la douleur de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Illustration de son mode de fonctionnement par le rapport d\u2019un projet pilote sur l'évaluation et le traitement de 100 (Gérard Mignault, Robert Duguay, Francis Viguié, Roger Gariépy, André Busson, Marc Goulet et Manuel Serrano) Lupus érythémateux discoïde : diagnostic différentiel histologique et immunologique.Sur une forme rare de (Marcel Cadotte, Jocelyne Pelletier, Marie-Christine Roy, Micheline Pelletier) (Lupus érythémateux.) La patiente idéale, en fin de journée et au terme d'une semaine épuisante.FV (Pierre Viens) Lupus érythémateux.Les épreuves immunologiques du (C.Caron, S.Massé, P.Madarnas et G.Girard) Maladie de Pick : forme atypique {Alain Marion et Jean Michaud) Maladies de Whipple sans manifestations digestives : arthropathie de diagnostic tardif.{Michel Gagné, Jacques Brown, André Lussier, Marek Rola-Pleszczynski, Monique Camerlain) Malaria.Le Trophée- (FV) (Pierre Viens) Médecin de famiile et les problémes d\u2019infertilité.Le (Claude Duchesne, Yvan Girard et Louis Granger) Médecine.Aux confins de la musique et de la (Marcel Cadotte) Médical dans les régimes d'indemnisation au Québec de 1930 à 1981.Historique du rôle (Henri-Louis Bouchard, Claire G.Roy et Noël H.Drouin) \u201cMédicaments ou potions magiques\u201d.Réflexion sur (Yves Lamontagne) Mégacôlon toxique dans les maladies inflamma- yon toires du côlon.Le ps it (Edouard Farkouh, Ramses Wassef, Ls Michel Allard et Henri Atlas) 1014 pps} Ménopause.Oestrogénothérapie et pred (Louis R.Granger) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sereenenesnsenenerenen 129 Ml Mentale.La prévention en santé communautaire pops! (ou a la recherche du paradigme perdu dans prie le domaine de la santé W (Michel MOngeon) cocoons 83 rise Microbiologistes du Québec.Abrégés de potes 5 communications de |'Association des médecins .57 (om Microscopie électronique dans la précision du dia- claire gnostic.Le rôle de la fra (François Paquin) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rescerceenecssennenennserne 936 die Moelle osseuse dans les aplasies médullaires.chez e70 Transplantation de sions (Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, ih Francine Décary, Jocelyn Demers, Martin Gyger, or Yves Lapointe, Michel Maheu, Witold Rybka pe et Elie Tawil) .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026ersersrereersencencenmennennenmennsenenssens 426 JE morbidité Morbidité et la mortalité hospitalière.L'indice nutri- fr tionnel pronostique et les épreuves d'hypersensibi- Eri lité retardée comme moyens de prédire la (Eric Poulin, Hélène Langevin, tio Éric Vallières et Manon Boursier) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026e 18 we Mortalité hospitalière.L'indice nutritionnel pronostique et les épreuves d'hypersensibilité retardée \u2014\u2014 comme moyens de prédire la morbidité et la (Éric Poulin, Hélène Langevin, \u2014 Eric Vallières et Manon Boursier) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026e 18 fai \\ Musique et de la médecine.Aux confins de la (Marcel Cadotte) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.serenreenenensnnes 310 Jute IL Myasthénie grave.Effets de la plasmaphérèse sur Ç la transmission neuro-musculaire dans la Omnipr (Jacques De Léan) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ererirrenrenseancenienersensansrre 9 {Hi Myofibroblaste dans les néoplasmes et dans la Ostioar réparation des plaies.Le Étopath (Walter Schürch, Réal Lagacé et { Thomas À.Seemayer) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rereenecrenenenençennns 784 Pe 0 kon) {A Nécrologie ; a Desjardins, Edouard (Marcel Cadotte) 212 Plante, Michel (François Gagné) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.1095 han Selye, Hans (Marc Cantin) .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026scesesreccrmeerneres 49 jem Néo-natale.L'étiologie des infections à la période entr (Pierre Vincelette, François Teasdale ) et Harry Bard) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026reseereceresensereaneereseencerrces 829 A Néoplasmes et dans la réparation des plaies.Le Patho myofibroblaste dans les Hg (Walter Schiirch, Réal Lagacé et | Thomas A.Seemayer) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026eeserrennnnrnannnn 784 Rpg, Nerveux de la respiration.Contrôle Shen | - Mécanismes neurophysiologiques .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026 40 Il - Méthodes d'évaluation clinique .ccccevererrrerccnieennnee 137 | lil - Modifications au cours de Pah certaines maladies \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ereerencsrencencences 274 \"in IV - La dYSPNÉE \u2026.\u2026\u2026crcrosrensrrecerensersssessarcancensssencensanes 356 Pet (Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, ly Rita Jean-Frangois et William Whitelaw) Neuro-musculaire dans la myasthénie grave.Effets Pay, de la plasmaphérèse sur la transmission Semen (Jacques De Léan) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pédiatrie à Québec 1892 à 1929.Les débuts de la (de la Broquerie Fortier) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026serrseenrsennss [I ou 1} Pelvienne inflammatoire et stérilet.Maladie Neuropsychologie clinique au Québec.Problèmes (Pierre St-Michel) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rerereserenmenenmentsenssensernnes 116 | \u2018enseignement et de recherche en ; i (MLL BOtEZ) coerce eset 182 Pharmaceutique, la recherche et la loi C-102.L'industrie Neuropsychologie clinique.La neuromusicologie, (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.seresrerseecieerseneneenensences 7 partie intégrante de la \u201c .Lo Co (M.l.Botez, Thérèse Botez et Marc Aubé) .366 Phobie des appareils médicaux chez un déficient vo Bf 18 mental atteint d'une maladie de Hodgkin.Nourrisson ?Que nous apprennent les recherches Traitement d\u2019une \u2018 lécentes sur la compétence du (Gilles Gaudette et Jean-Marie Boisvert) 164 J (Simon Richer) cco rece.824 .1 .i Phonocardiographiques du coeur du sportif en ! Nucléaire.La médecine fonction de la capacité aérobie.Variations ausculta- (François Lamoureux) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026irenrenmecençençenen 893 toires et on 4 2.i .(J.S'Jongers, P.Vogelaere, ucléaire : un outil au service de la physiologie A.Quirion et V.SaAya) .\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ecrenereresesmenennenn 349 hez le normal et chez le malade.La caméra à positrons en médecine Photochimiothérapie en dermatologie : dom, (Jacques Lamoureux) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026cniienmennenennenenn 879 traitement au PUVA.La og, L., (Louise Martineau et Jean-Pierre Collins) .c.488 utritionnel pronostique et les épreuves d'hyper- mr #fsensibilité retardée comme moyens de prédire la Plaies.Le myofibroblaste dans les néoplasmes et morbidité et la mortalité hospitalière.L'indice dans la réparation des a {Eric Poulin, Héléne Langevin, (Walter Schürch, Réal Lagacé et 5 Eric Vallières et Manon Boursier) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026es 18 Thomas À.Seemayer) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rersrrrenmeneennersnnens 784 Nutritionnelle du patient hospitalisé : une investi- Plasmaphérèse sur la transmission neuro- .Rgation accessible à tous.L'évaluation musculaire dans la myasthénie grave.{François Lessard et Raymond Lepage) 728 Effets de la NG (Jacques De Léan) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rsrreasernmienensçennennennnnn 9 Oo Ponction-aspiration des kystes rénaux.La (G.Duprat Jr., J.Laperriére, S.Ethier, » IR Obstétrique-gynécologie.Mise à jour en A.Grégoire et G.DrOUIN) .\u2026.\u2026.\u2026.erereesrenceacenniennnees 841 (Yves Lefebvre) erence 96 Pontage aorto-coronarien à l'institut de cardiologie _ 1 Oestrogénothérapie et ménopause de Montréal.Résultats cliniques à 10-12 ans chez les (Louis R.Granger) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ressersensensnnrentennenns 129 300 premiers opérés de J LC.CL ., (Claude D.Vaislic, Pierre R.Grondin, Omnipraticien.Le suivi du schizophrène par | Martial G.Bourassa et Lucien Campeau) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 229 \u2026 ÿ (Hubert WallOt) .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026erreriererensnecnmenençenesonunn 268 7 i Pontages temporo-sylviens dans l'insuffisance céré- Ostéoarthrose humaine : concepts actuels.bro-vasculaire et certains anévrysmes artériels.Les Etiopathogénie de I dérivations extra-intracraniennes par (Johanne Martel-Pelletier, Jean-Pierre (Gérard MORF) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026cesrseereeenmeeneenmennantnenensnen 1021 TB Pelletier et J.Frederic Woessner) un 31 12, 7 _ .CL .; , Postel : \u201cLa genése de la psychiatrie\u201d.A propos ee Ostéosynthèse rigide libère les articulations.L du livre de Jacques (Alain JodOin) .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.asanenerencençennsnennnnnnnnnenn 316 (SylviO LEDIONA) \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026rrererersresrrensennsnmenneesennsserssenes 980 TT Préleucémiques.Les syndromes 2 P (Agathe Barry et Pierre F.Leblond) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.417 - (à Pace-maker.Thrombose veineuse profonde d'un Prénatal.Méthodes et indications de diagnostic me *Ÿ membre après implantation par voie veineuse d'un Partie | : éléments de génétique humaine.(Y.F.Glock, J.Herreros, (André Masse) \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.reveersencrensrrrenencens vasnenecessensaeanee 708 \u20ac A.Bah et F.J.Teijeira) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ersrserrssrenmenenenss 286 Prénatal : Méthodes et Pathologie chirurgicale.Splendeurs indications de diagnostic.Partie Il.et misères de la (André Masse) \u2026.\u2026.esrerireneensesmsrenimenerers eee nn sance 797 {Roger Gar\u20acau) .\u2026.\u2026\u2026\u2026usrrsrecrenmenmnennennennnnennnnnns 387 Pression capillaire pulmonaire au moyen du #E Pathologie chirurgicale.À propos de Doppler pulsé.Étude de la \u201cSplendeurs et misères de la (Fabrice M.Boulay, Jean-Marc Foult, ; (Dan BOgheEn) \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerencennennmantennnnnnnnns 647 Pierre Théroux et Martial G.Bourassa) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.254 : (Roger Gareau) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026esssrerermnmennenenneenennnente 647 Prostaglandines dans la maladie \u201c i coronarienne.Les Pathologie.Les vicissitudes et les (Jean-Gilles Latour) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erieierereseserenmene rires 260 avatars du mot ; \"on.; , or mW (Marcel Cadotte) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.creeseirerrenseemenennen D8 Psychanalytique\u201d.Dissidences, sécessions et défections dans \u201cl\u2019histoire du mouvement Patient doit demeurer la préoccupation centrale de (J.B.BOUlANGEr) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrisersnismeemcereeneeanencesecrenree 744 l'éducation médicale.Le Lo.1 (Claude C.ROY) .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026erererencenscenmentencrsseamerseete 1006 Psychiatrie sociale tenu a Paris, du5au9 juillet ; 1982.Rapport sur le 9° congrès mondial de Peau.Éléments d'un programme de santé d\u2019établis- (Bernadette Tanguay) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.meeeensenenmnnnnn 1160 sement.L'interaction entre le milieu de travail et la Lo., (Louis-Philippe Durocher) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026meeseenes 810 Psychiatrique de la douleur chronique.L'approche ! (Jean-François FilOttO) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rriserenmenentnnnnnn 556 Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 Psychologiques de la course à pied : enquête au marathon de Montréal 1981.Les effets (Jacques Plamondon, Réal Cloutier Pubertés précoces.Intérêt de l'acétate de médroxyprogestérone dans le traitement des (Christian Hausser, Paul-Henry Schmelk chronique.Aspects radiologiques de I'oedéme (Guy Cousineau, Pierre Léveillé Pulmonaires postopératoires : une approche physiologique.La prévention des complications PUVA.La photochimiothérapie en dermatologie : traitement au et Gilbert Pinard} .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erersrencecersenesereure et Raphaél Rappaport) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026uerserresns Pulmonaire dans la maladie pulmonaire obstructive et Paul Lemire) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.serrrererersenerercessrssenves (Jean-Frangois Hardy et Jean L.Perreault) .(Louise Martineau et Jean-Pierre Collins) .Q Quintus varus.L'opération de Lapidus pour la correction du (R.Simoneau, P.Labelle, M.Dumaine, iil ia 1 cu .I a 1198 B.Poitras et C.H.Rivard) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ercrrererrererenrence 329 R Radiologie interventionniste.La (Jean-Jacques Morissette) esse 884 Radiologie numérisée.La (P.Robillard, P.Roy, J.Sylvestre et J.CHalAOUI) \u2026.\u2026\u2026.crecrcerrcenresserereaeresrercenrenseunes 930 Radiologique de l'enfant avec infection urinaire.L\u2019investigation (Jean Labbé) cco 634 Radiologiques de I'oedéme pulmonaire dans la maladie pulmonaire obstructive chronique.Aspects (Guy Cousineau, Pierre Léveillé et Paul Lemire) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crerrerrersensesesrencencenennenss 45 Recherche et la loi C-102.L'industrie pharmaceutique, la (Marcel Cadotte) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ereseenennnnnennn 7 Reiter chez l'enfant.Le syndrome de (Michel Gagné, Rinaldo de Médicis, Henri Ménard, Marek Rola-Pleszcynski et Monique Camerlain) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026eeereenens 955 Résonance magnétique nucléaire : la scanographie de demain.La (R.Ethier, D.Melanson et T.M.Peters) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crererensenescensenenecaneantesrencaserre 922 Respiration.Contrôle nerveux de la | - Mécanismes neurophysiologiques \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026 40 It - Méthodes d'évaluation clinique 137 Ill - Modifications au cours de certaines maladies .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026ersierenmenensnnntnns 274 IV = La dYSPNÉE oceans sees 356 (Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, Rita Jean-Frangois et William Whitelaw) Respiratoire et les données de I'emploi industriel.La relation géographique entre les décés par cancer du systéme (Daniel Godon, Daniel Nadeau et Jean-Pierre ThOUEz) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rrerecennnçennnnnnn 777 Revues de livres .44, 281, 353, 421, 584, 645, 646, 1073, 1095, 1166 Revues médicales scientifiques.Le principe d\u2019Ingelfinger et les (Marcel Cadotte) een 21 Santé\u201d au Québec : un choix de la société.\u201cL'approche- (Yvon Gauthier) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrssesesessereanessensesensererenee 291 Santé par les personnes âgées.Évaluation de la consommation des services de (Réjean Hébert, Marquis Fortin, Denis Lesieur et Jacqueline Perreault) .1074 Sarcoïdose de type québécois.La (Paolo Renzi et Gildo Renzi) es 696 Scanographie : hier et aujourd'hui.La (Roméo Éthier et Denis Melanson) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026e 903 Schizophrène par l'omnipraticien.Le suivi du {Hubert Wallot) \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026ceenenmennentntennenennnnnennnn 268 Scintigraphie osseuse dans le diagnostic et le suivi du \u201cShin Splint\u201d.L\u2019utilité de la (M.Dumont, J.Lamoureux, F.Lamoureux, S.Danais, J.Duranceau et P.Lacoste) 332 Sein développé dans une cicatrice d'implantation de prothèse \u201cgonflable\u201d en place depuis 11 ans.Léiomyosarcome du (Louis Lamarre et Walter Schürch) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026 639 Sexuelles à l'adolescence : une expérience de 5 ans auprès des victimes.Les offenses (J.Y.Frappier, Reine Gagné et Suzanne Lalonde) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026serrrererrensrrereersssrsrnss 693 \u201cShin Splint\u201d.L'utilité de la scintigraphie osseuse dans le diagnostic et le suivi du (M.Dumont, J.Lamoureux, F.Lamoureux, S.Danais, J.Duranceau et P.Lacoste) 332 S.1.D.A.Le syndrome d'immuno-déficience acquise.(Comité S.I.D.A.QuÉDEC) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrcrsrrsessrsaneasnurss 604 Somnanbulisme.Le (Jacques Montplaisir et Louise Demers) .619 Staphylocoques nosocomiaux.Les T° PArti@ .\u2026.\u2026.\u2026.ooeserrenseeneerereerrerencerrrrasraneramerscsnccnscenennes 1065 2° partie (Pierre Boivin} Sténose de l'aorte abdominale : dilatation percutanée par cathéter de Gruntzig (Guy Saint-Georges et Claude Mercier) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026 73 Stérilet.Maladie pelvienne inflammatoire et (Pierre St-Michel) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crereererrsescreenseensrnenee 116 Stérilisation non thérapeutique des déficients mentaux : oui, dans certains cas, à certaines conditions.La (André CÔtÉ) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026ererrrrsrensererseransensiresenansensre are 737 Suicide chez les adolescents.Revue de 93 dossiers.Les tentatives de (J.Wilkins, M.Robert, M.Barker et J.Y.Frappier) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rererenerarrerescenecrescerrrcancersare 682 Technique A.O.Le traitement chirurgical des fractures sus-condyliennes du fémur.Etude rétrospective portant sur l'application de la (Raouf Antoun et Marie-Josée Gaudreau) .312 L'UNION MÉDICALE DU CANADA oid ( Tanspl ransp nur plantation par voie veineuse d'un pace-maker (Y.F.Glock, J.Herreros, A.Bah et F.J.Teijeira) [hyroïde.Questions et réponses du panel Jur le cancer de la hyroidien.Les méthodes du diagnostic u cancer (Raphaël Bélanger, Frédérique Guillet, Ronald Matte, Jana Havrankova, Pierre D'Amour et Raymonde Chartrand) hyroïdiennes.L'étiologie des tumeurs (Diego Bellabarba) hyroidiennes.Utilité et limite du dosage de p thyroglobuline dans les néoplasies (Jean Dussault) ransfusions plaquettaires et granulocytaires bn hématologie.Les (Pierre Ouellet) Transplantation de moelle osseuse dans les hplasies médullaires (Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Francine Décary, Jocelyn Demers, Martin Gyger, Yves Lapointe, Michel Maheu, Witold Rybka et Elie Tawil) ransplantation médullaire : approche diététique Et nutritionnelle (Ginette Caron) êns ransplantation médullaire : expérience québé- oise.Le traitement de la leucémie aiguë par (Witold B.Rybka, Claude Perreault et Daniel R.Noël) ravail et la peau.Éléments d\u2019un programme de santé d'établissement.L'interaction entre le milieu de (Louis-Philippe Durocher) ribune éditoriale : L'industrie pharmaceutique, la recherche et la loi C-102 (Marcel Cadotte) Les vicissitudes et les avatars du {mot pathologie (Marcel Cadotte) \u2026 11 À propos des comités de lecture de l\u2019Union médicale du Canada (Marcel Cadotte) Le bilan de l\u2019année 1982 à l'Union médicale du Canada (Marcel Cadotte) | Le principe d'Ingelfinger et les revues médicales scientifiques (Marcel Cadotte) | Édouard Desjardins, 1897-1983 | (Marcel Cadotte) Aux confins de la musique et de la médecine (Marcel Cadotte) Progrès et perspectives de l'hématologie d'aujourd'hui (Pierre F.Leblond et Martin Gyger) Mémoire sur les critères d'utilisation et de formation en échocardiographie (L.A.Mercier, J.G.Dumesnil, A.Davignon, P.Roy et B.Malo) Tome 112 \u2014 DÉCEMBRE 1983 Simples propos sur l\u2019enseignement de l\u2019histoire de la médecine (Marcel Cadotte) Les adolescents victimes de violence (Jean Wilkins) Miscellanées (Marcel Cadotte) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrsirrencrsensensennssennens 758 Le choix d\u2019une société (Francois Lamoureux) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rcererrerersccneranencencences 878 Le patient doit demeurer la préoccupation centrale de l'éducation médicale (Claude C.ROY) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ecrrccerceseerianencencensen ancre 1006 Le cancer de la thyroïde dans les années 80 (Jean-Louis ChiassOn) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rcecerreciencenennsences 1106 Tuberculose chez les patients hémodialysés.Les différents modes de présentation de la (Serge Langlois, Paul Barré et Luis Martinez) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026erecrreccrncrremeencnneenennennes 1084 Tumeurs solides.Greffes de moelle osseuse autologue et (Raymond Beaulieu) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sereescenenennn 450 U Ultrasons aux images transparentes du corps : perspectives actuelles.Des (G.Dubuc, L.Carignan, G.Hébert et C.Gélinas) ooo ee 945 Union médicale du Canada.À propos des comité de lecture de |\u2019 (Marcel Cadotte) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026esrerisecrsererseenisentencenes 95 Union médicale du Canada.Le bilan de l\u2019année 1982 al\u2019 (Marcel Cadotte) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sseriserieenmenmeneenenns 96 Union médicale en 1873.L\u2019 197, 299, 648, 866, 929, 1127 Université de Montréal.Les Journées chirurgicales de I (Jean P.Fauteux) 1008 Utérin.Diagnostic et traitement de la dysplasie et du cancer in situ du col (B.Lambert) 175 Vertige périphérique.Le (Jacques Dionne et Jacques Leclerc) 817 Vieillissement expérimental précoce.Le test de \u201cgérontogénicité\u201d (G-G test) : une nouvelle application du syndrome de (Paul Rohan) 1165 Violence durant l'adolescence.La problématique de la (Maurice Barker et Richard Boissonneault) Violence.Les adolescents victimes de (Jean Wilkins) Viscosité sanguine.Le rôle de l'hématocrite sur la (Pierre F.Leblond, Monique Lacasse, Monique Morillon et Marie-Claire Huot-Petitclerc) Von Willebrand démasquée par une hypothyroïdie juvénile.Maladie de (G.Arjane, M.Simard et R.Brunelle) Index des auteurs furs n ex EL [i pour 7 .rm | Fi Volume 112, 1983 L'Union médicale su du Canada cd by 770, A CANTIN, MAIC .\u2026.sccicerecrerencensenseneenneenssensenteessseessnentensensssennssnse Til CARIGNAN, L.\u2026.\u2026everecrecrrerrareraresserarensrsnssaneaneenteneressessesanes SAR ORGUES ALLAIRE, DENIS \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrsererrresrasenrereneanasenerrarenneresennen sen 1028 CARON, C.\u2026\u2026\u2026cccrorsecarersannenserersssosecesnenranereanerasee nsc rec ennees 11 54RTER, d ALLARD, Michel .\u2026.\u2026.\u2026rrsrerrereranrirnrrsrasarnarerrerssnsrcrenau ses 1014 CARON, Ginette \u2026\u2026\u2026.\u2026.esersseeneenennennçnnnnnnnnnnnnnnnn AGGRO ANTOUN, ROUT .\u2026\u2026.orerrererensenerresananserenseransrcenersanaeee 312 CARRIER, LUCIE .\u2026\u2026.\u2026.sersecserenereereneenencenensrerse rc errenneerees 788QuLT, Je ARCINIEGAS, Joaquin G.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.ssennnnnnennnn 1041 CAU, Daniel \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eressenmenmenmnnnnnnnnnnnmnnnnn 270, ARJANE, G.coerce erecta sere sss eae ss 178 CHALAOUI, J.L.\u2026\u2026\u2026orsrerarersrerrensteserenserarensernressesneesaranernaencecannes 93GELCHE.?ASSOCIATION des médecins microbiologistes CHAREST, Champlain .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026croresenemenenentnnnnnnnnnnn 47 du QUÉDEC .\u2026.\u2026sssecrrrscrsannererarrsarererensassenerroranaamerenrenanecennre 572 CHARTRAND, Raymonde series 788, 110 ATLAS, H@ENri .\u2026.\u2026.rererrereanenererrenssesenrerenessanenceraaaneneanasans 1014 CHIASSON, Jean-Louis .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eees 976, 1106, 112 AUBÉ, MaIC \u2026\u2026\u2026.rererssrerrenmennnçensennnntennnennenntnnentensencencensennens 366 CHRÉTIEN, M.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.ccceoseuresseossrsensencenrenennennentennnentensenencensnns 114846 CLEMENT, Serge .\u2026.\u2026.\u2026.cerrsrsessiensiassernencereeneneneerrerenrennees car ca B CLOUTIER, RÉAl .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrereresseencenserseranrencaserenreneesrrasarnes 33PKAGHE, R CLOZEL, Jean-Paul \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026serrrererrsrenssenssesreseserenesrenecesnraces 236GRGAGNON, BAH, À.L.ccrcrrrsresninarrerrenmnnarereranaanavenranenneneresaransennene rene men n ares 286 COLLINS, Jean-Pierre .\u2026\u2026\u2026.\u2026sneenenennennnnnnnnnnnnnnn 4 BERÉGIREAU, BANNON, PI\u20acITE coerce cers eres erases 806 COMITE S.I.D.A.-QUÉDEC \u2026.\u2026.\u2026.rcescrssrscoureancarsersanererrenenees GOMER, BARBEAU, Gilles \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026vrrrereserrensereranmerssanercensereranves 1054 CORMAN, J.Lu.cscsecsrareneseneanisenenesneresessasenentenencenenenseneenesenenenen 1OO@MNGATIERE BARD, Härrÿ .\u2026.\u2026vrrerersrresranenenessarnnen ser reneneenasenrase serres 829 COTE, ANQrÉ \u2026.\u2026.\u2026\u2026rereeserecenrerrencersrrererrcerasrenenreneenenen rase 73 ANGAUDETT BARDET, J.\u2026.\u2026orereosereranenresanerersanearensrenrenenres sea sens revenue 545 COUET, SUZANNE .\u2026.\u2026rresercrosseressnverranerressesesnenssrsssaseune 47 @AGAUDRE! BARKER, MAUrICE .\u2026.\u2026ncrorescerenssrerenmarenesrerranere races 675,682 COURTECUISSE, ViCtOr \u2026.\u2026.\u2026.crssresseressensencesseeneesancencnerne 27 ZU GAUTHE BARRE, PAUL \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eererssenmsennsenrenernmeenentnaneençenennsen 1084 COUSINEAU, GUY \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026scrsrenrsrenensensesernemneneessseneanencenernne AGTH BARRY, Agath@ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.errrersonmerrensenerenereraserrennecerenennes 417 GAYTON, BASILE, Fadi .\u2026.\u2026.\u2026.sscrrressesesencersssrrrresserennenseranenvens 568, 1179 D GELINAS, BATISSE, À.L.\u2026\u2026\u2026occroarerercrencererrerneerencensnrranceranrenarenaareanareneanauen 512 GIRARD, BATTISTA, Renaldo N.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026sscccssrererenrenranerencers ses enrernanerr 718 DALOZE, P.\u2026.\u2026csrererreersrrerencrnensensrensrrereresennesmeneeneaneenaree 1009 GIRARD, BAYARDELLE, P.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ressereresersraneerensararensererancenenensenavene 1009 D'AMOUR, Pierre \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.errenenennenmnnnnnnn 806, 1 108m, BEAULIEU, RAYMON] \u2026.\u2026.\u2026.\u2026crrerrersersercerenmenercreeseneurrenrnre 450 DANAUS, Se coe eee eee eet eee seer esas errata sere sree aera ene enes 33 GROUX, BELANGER, Raphaël .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026reserisrererenmene nresscraneurs 806, 1108 DANDAVINO, Adrien \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rererereesssnnenenenenennnnn 1028 5R0UX, BELLABARBA, DIi\u20acQO \u2026.\u2026.serserssenennennsnnnnnnnnne T1112 D'AUTEUIL, Pi@rr@ \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026rererenenennnnnmnnnnnnnnnnn 461-46100K,1 BELLEFEUILLE, JACQUES \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026csecrrercercessrrersrasrrrenrecrnne 78 DAVID, PAU \u2026.\u2026.\u2026.\u2026ecreceserssenserssnrescessensreresrerencescareransr seven 214860008 BENOIT, PAUL .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rrecreseresmrenserranrrererenser sac rence raneennn canne 440 DAVIGNON, À.\u2026.\u2026\u2026rcicsrsrerererensrencerrenenerenearerrrarerevrsrencrensrenenvense 508% GoSsEL BICAL, O.L.csveccrererrsnecererensenenenrencrensenrame rene s san ennenenan cannes 512 DECARY, FrANCINE \u2026\u2026\u2026\u2026reressereenmenennençnnennnennnnnnnnnnnnn 4264 605SEL] BIRON, GUY L.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crcerrecerrearerensensererarenreneneraererensenenne ren 412 DE LEAN, JACQUES .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026uercocsesercereenscacsencensrennensencreseerereanse OF GOULET BIRON, PI\u20acITE \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.srrrseresrssereerenerrere rca rarererrrnernee 353, 476 DE MEDICIS, Rinald©O .\u2026.\u2026.\u2026\u2026rsrirerrreenmensennennennee 955 GRANGE BLANCHARD, B@Ernard_.\u2026.ererssenmenennmnnnannnnnnenn 732 DEMERS, JOCEÏYN vivre erecta ene 426, 4404 (hess BLANCHARD, GUY .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ccrrererecrcrecrsnrenrerente rerrrrrernnes 732 DEMERS, LOUISE \u2026\u2026.\u2026.resrssesrcreseenssaneanerenrensenssreceneaseeses 6194 GRO, BOGHEN, DAN .\u2026\u2026.\u2026rrrerersesscersersra rec ranraneresreacenrenrra rennes 647 DEMIRJIAN, AM\u2014O .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026ccrcrrrereerserenraneresrenernrrenrerarrnrernencanver 153460 BOILEAU, JACQUES .\u2026.\u2026.\u2026.urrsreccrrerererrssesrenrrarennerecernarren rues 426 DERGHAZARIAN, C.L.\u2026\u2026rccsserserererssrsrerenrerersenesrrncenereneense res 1070] cua BOISSONNEAULT, Richard.\u2026\u2026\u2026rrercencnsenmnens 675 DESGRANGES, Marie-FranÇOISE \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rreeenerens 376 | 6uéRer BOISVERT, Jean-Marie \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rereersenenseenennnnnn 164 DIONNE, Daniel .\u2026.\u2026.\u2026\u2026ereennenensnnennmnnennnnnnnn 788 Yeu BOIVIN, Pierre \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026nreenereennsençennn 483, 1065, 1130 DIONNE, JACQUES .\u2026.\u2026.\u2026.cccserrererssereencacernerensencareanersenencaraevees 817 GYGER, BOLTE, Édouard.767,974, 1078 DIXON, Catherine \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reeesrenenenenennnnnnnnn 564 a, BONNY, YVEtt@ \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026cseccsrenenrerererenecrerarer seras rer srrenseres 426 DOESBURG VAN, Nicolaas H.\u2026.\u2026.\u2026enenennsennn 520 BOTEZ, MLL eects eee eee eee ener 182, 366 DROLET, YVAN \u2026.\u2026\u2026\u2026rercererersrranesrencensensentensene rss rererranencenerneee 429) BOTEZ, ThÉrèSE .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026crresrsscenerersersrranerrrenerrnnr arriver rene 366 DROUIN, G.Creer tere erases sheet e essen esas sane re es aneanes en 841 bas BOUCHARD, Henri-Louis \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.incnnes 1047 DROUIN, NOËL H.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ccvcorererrcrcerrrnererenrrrncrrrrrrrrrvnver 1047 baby BOUCHER, ANNE \u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026icrermenenennçnmnnnnnnnmnnnnenttn 52 DUBOURG, O.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026rcrerermermenmnenmmenmenenennntnnnnnns 545 usc BOULANGER, J.B.coos everson eee 744 DUBUC, GIllES \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerreorssceneresceserraverserarennensrenerssenenes 945 BAR BOULAY, FADriCE \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.rerrescerercrnnersenaneernenrrres 214, 254 DUCHESNE, Claude \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rcrerrererenmensesnnencee 97, 1050 Hite BOURASSA, Martial G.cocoon, 214, 219, 229, 236, 254 DUCIC, SIODOGAN \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026rrrrerrrersrenerenrernenencarrrrenerrnevres 564 Mae BOURBEAU, D.coos eee rene 848 DUGUAY, RODert \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.erererrresrersencrrancerseranesraerrnevaneers 964 VE BOURBEAU, Robert .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026nntennnnennnnnnnnen 759 DUHAIME, MOFFIS .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rcrsrerrsecrsrenrsansasesionreereresnee 325, 329 berge BOURDARIAS, J.P.L.\u2026\u2026ricacorrsrerenrenerrenererrererrrcerarras cer sver es 545 DUMESNIL, Jean-G.\u2026\u2026\u2026\u2026sserssenseonseassescseenens 509, 506, 540 bon BOURGAULT, André \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026nnnenmnnnnnnnnnnnnen 640 DUMONT, M.\u2026.\u2026.cvireesrererenearereererssrareneanveneaneanencassencanenes 332 | BOURSIER, MANON cuvettes eee eee eee rene crie recréer 18 DUPRAT, Gérard jà \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026rrrerrenensenearamenencençennnne 382, 841 =~ BOUVIER, GUY eevee eee eee eee eee eee eee 382 DURANCEAU, J.\u2026rorsersrarrererarsrraressernsansessrenvencenerserrnmrsnennes 332 BROPHY, JBMES ocean 373 DUROCHER, Louis-Philippe \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026rmerssrseneneressne 810 Pa BROWN, JACQUES \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026rererrcereceeeeereririiii 628 DUSSAULT, D.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026cmeeeererrrerenenennenn 1179 |W BRUNELLE, R.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ccecroserarernencaenseneersrerseneenrreeenserr sir 178 DUSSAULT, JEAN .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026oereenmenennnnnnnnn 1119 po BUSSON, André eee 964 00 JU) Cc E > EHRAMDJIAN, V.\u2026.\u2026\u2026ercorersrrerennerensrereranrensanaprancarasnaeneensrensauee 611 CADOTTE, Marcel \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 7,44, 58, 95, 96, 210, 212, ENJALBERT, MarC \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrerieerernennennçennnünnnnnnnn 219 \u2014 ; 310, 602, 644, 758, 1073 ÉTHIER, ROMÉO .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026crescercercerercencenenrrerenrens 922, 903 \u2018hy CAILLÉ, GÎlES mr rire rocarecerrcrre recense 236 ÉTHER, ss.Sn gal | CAMERLAIN, Monique \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026nnn 628, 955 À, CAMPEAU, Lucien Tee 229 hy 1200 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tome Il F L ALARDEAU, M.\u2026.ccserersensenneeneeneannensensenreneanene mme same nsaneee 1009 LABBE, JEAN .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026seriennmnennnmnnnnnnnnnnnnnn 634 ARCOT, J.C.orcs ese 545 LABELLE, HUDEH \u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026cerrecrecrrescenesmennennmensenent mcrcresreesere 325 JARKOUH, EdOUArA .\u2026.\u2026.\u2026.rrrsersecrensennenseesmasnrennren nes 1014 LABELLE, Pierr@ .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eenmenennnnnnnnnnnnn 325, 329 ASSIER, FrANÇOIS \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.sccserrecrersensensentrentenneensensenencenseennes 325 LABERGE-NADEAU, Claire .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ececeenenençeannenne 759 JAUTEUX, Jean-P.\u2026.\u2026.rmisenerenennannnennnnmnnnnnnnnnnn 1008 LACOSTE, PL .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026creceressermesnennensenmennenennen sss senses snes 332 ERMONT, L.2csecrerarerenecsonraerencaneereenme serrer era cenceen mes smnen eee 512 LAMBERT, B.\u2026\u2026\u2026\u2026crcrrcreriersenmencenensenrensensesenaneennesenmenesennees 175 ERRIER, A.L\u2026.\u2026\u2026.\u2026ccrecercererrenrenrecencensenrensensnra ra neasenceasena armements 545 LEBLOND, Pierre F.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rerscrmeenmennennennsnns 22, 406, 417 ILOTTO, Jean-FrançOIS .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026semenenennennnnnnnnns 556 LEBLOND, SYlVIO \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.seccsecenememenneennentenenennentennnnnnnn 980 LIESEN, WIllY oer enn 702 LABROUSSE, Jean-Marie .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026serrracisrenearennennnnns 194 ORGUES, DENISE .\u2026.\u2026.erressseeerensenencensnarrsenancerressenes 1054 LACASSE, MONIQUE .\u2026.\u2026.rerrreremcenmensmenmennenenen-errsnasa0e 22 ORTIER, de la Broquerie \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrererirermmensennenses 656 LACROIX, André .\u2026\u2026.\u2026.\u2026sermemennnnennnnnnne 767, 974, 1078 ORTIN, Marquis .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rereserrentecenerenrenecssceressrersne rase 1074 LACROIX, JACQUES .\u2026.\u2026.\u2026.crerrecrrersessensrenceneaneasennre sereine 272 OULT, Jean-MarC .\u2026.\u2026.\u2026\u2026mieeensenenmnnenennnnnmennnnnn 254 LAGACÉ, RÉAl .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.reenenmsenmnnnennnnnnnnnnnnnn 784 RAPPIER, Jean-YVES .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026enerinienenmençnnnnnnnnnn 682, 693 LALONDE, SUZANNE \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrserseeneeneenennnçnnnnennen 693 UGERE, PI\u20acITE .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.i.\u2026\u2026.\u2026.\u2026urerasrerrenmensenennenensersresennenmesnrennens 109 LAMARRE, LOUIS .\u2026.\u2026.erserenmenennennnennennnnnnnnnnnnnnn 639 LAMONTAGNE, YVES .\u2026.\u2026.\u2026.\u20260s0rrresessseaseanenmensen ansessra semer smensennns 391 G LAMOUREUX, F.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rcarssersasencenensenenneaserensennene 332, 878, 893 - LAMOUREUX, Gilles .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026errerisereemersonescnsessensensenaens 942 AGNE, FrANÇOIS \u2026.\u2026.\u2026\u2026rcrerscrensereanerennerercsnsercesennaneenac mc 1095 LAMOUREUX, J.correc 332, 879 AGNE, MIChEl \u2026.\u2026.\u2026.erereençençanensensnnnennnnenn 628, 955 LANGEVIN, HEIENE corer ees 18 AGNE, REINE .\u2026.\u2026\u2026eereireeereeeeenensen ares serre casse sean restons 693 LANGLOIS, Serge .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.sersrererenenennntännnnnnnnnnmnn 1084 AGNON, R.erect reese serene anes snens 1009 LA PALME, LISE coir 153 AREAU, ROGEF occ 387, 643, 647 LAPERRIERE, J.\u2026.\u2026.\u2026errerrenmenenensensennensen enna 841 ARIEPY, ROGEF erie rere ree sense eee sre scenes 964 LAPOINTE, À.oor eens 1179 ATTEREAU, ANtOINE .\u2026.\u2026\u2026u\u20260vscresrisensensenencrsresmranereere 585, 650 LAPOINTE, YVES .\u2026.\u2026rrrrcosersrassenennmnmnttennennennnnnnnnnn 412, 426 AUDETTE, GillES eerie reer serena 164 LATOUR, Jean-Gilles .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crecersessensensennennesçn°tnnn 260 AUDREAU, Marie-JOSÉE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rerrsccisceesirensenannçennçnn(n 312 LAURIN, SUZANNE \u2026\u2026.ecrisersonencanearentenastenmenrrerreneronnenraneens 412 GAUTHIER, Pi@rre .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026reerrerenmenmennçnnntenensnnnnnnnne 1028 LAURIN-JOLY, M.\u2026\u2026\u2026uscrrcereasenensensenenenenenresarreerensnsecnemense 1070 GAUTHIER, YVON .\u2026\u2026.\u2026\u2026.vcresrerrentencentene ren sesatonsanenensenseen cames raees 291 LAZAR, À.ccccreeceecrerenceneeenseneanenennennen amener serenrre cannes eee 1070 AYTON, David .\u2026.\u2026.\u2026.ueemenenensçennnennnnennnntnennnnnenn 472 LEBEL, Marcel \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026serserirerienenmemmenenensennenseenensensenss 1095 ELINAS, C.L.\u2026ccccosrecearareamenrenranentenenre nantes rm seme scene me een een 955 LECLERC, JACQUES .\u2026.\u2026\u2026\u202600urcccrecsrenenranaenerentrerrnnencenem ce 817 IRARD, G.eerie reece erences seers nesters 1155 LEDUC, Bernard .\u2026.\u2026.\u2026eremensiennennennänntennnnnnnnnnnennnnnn 376 GIRARD, YVAN eee ere rennin aes 97, 1060 LEFEBVRE, RENÉ .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.0rcesessrcssentennenenentenensersensennese 640 GIROUX, J.-Cartier \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ererenenennnnennnçnnnnnnnnn 382 LEFEBVRE, YVES L.\u2026\u2026ucrreermenceneeneenennençnçnnenennennnnnnnmnen 96 GIROUX, Jean-MariO .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eerrenensmenençensntenînçnnnnn 645 LEGER, LUC .\u2026.\u2026.\u2026errsrerrsceresensionensanrensrenerenrrencencemneneenseensees 267 WGIROUX, REnal]d_.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrrerceensensennessenentensen en es enarsense 55 LEMAY, Michel .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rercaresensenseansenteenenenen enensecereerencenees 122 GLOCK, Y.F.teense sass 286 LEMIEUX, REI eevee reise snes 942 FGODON, Daniel cece ens 777 LEMIRE, Paul eects semis 45 .GOSSELIN, Blanding Y.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sreresrereaneneenennsenenenencenrs 412 LEMIRE, SUZANNE coccinea sestesassaesanssneanes 858 IN GOSSELIN, Richar] .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026erserenrenrersnsaneacasennnensenearenenees 318 LEPAGE, RAYMON] .\u2026.rcrercsesreneennenmecsenrsccrneneneenranrenenemene 728 \u2026 GOULET, MAIC .\u2026.\u2026rrsrrerceveerenrencenanranrenanen sers enerencrere ner e nent 964 LÉPINE, JEAN \u2026.\u2026\u2026\u2026uuscsenereerenensenenneninencenreassenssentanat sen smes casses 437 @ GRANGER, Louis R.oceans 97,129 \u2014LEPINE-MARTIN, Mariette .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026criserseenennenennençnnüüann 60 8 GRASSINO, Alejandro cerises 40, 137, 274, 356 LESIEUR, DENIS .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rserereresiesensenenennennentenesnnençnennennn 1074 | GRÉGOIRE, À.oer erections estan 841 LESSARD, Frangois .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.cceimmencenensensennnnnensnnsnnnnnnnnnns 728 GRONDIN, Pierre R.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026crcorcerenaenanentenmennen en sens eenrente 229 LÉVEILLE, Pierre .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerrerisearsanmentensenenenteenrnsreann 45 ll GUARDO, R.oor es 1179 LEVY, DaViQ eects esses rss 472 TB GUERET, P.\u2026.\u2026\u2026\u2026-ccorresrersensenentennrastentessansrameesmeme nan eneeteese 545 LISTON, AJ.eerie snes anaes 17 8 GUILLET, Frédérique .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.sererserrenmerenseercansecssrrn0s 1108 LOSITO, RAYMON] .\u2026.\u2026\u2026\u2026orvecresrerrmccansentennenmarenimenren seras seeiseus 60 GYGER, Martin .\u2026.\u2026rrenrenerscrennenmensenserersee 406, 407, 426 LUSSIER, André \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerearisensensirntencannnen erserssraseenses 628 H M HAMET, Pavel .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ervereerermsenseneseeneencs 650, 743, 976, 1126 MAAG, UrS .\u2026.\u2026.roseosemenennennemenentennnenntnntenennnmenennnnnnnnnnne 759 HARDY, Jean-FranÇOIS .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026srarrescenerrenrentententenensavrnenne 852 MADARNAS, P.\u2026.cescaseascensenmenntençençenattentenereneneennesnensencannens 1155 HAUSSER, Christian .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crrrescencensensrentenntencnnces 66,1091 MAHEU, MiChEl .\u2026.\u2026\u2026.\u2026semenmenenennnnnnnnnnnnnnnnnnnn 412, 426 HAVRANKOVA, JANE .\u2026\u2026\u2026\u2026eeemeneenençnennnnennn 806, 1108 MAILLOUX-CERAT, Le .\u2026\u2026vrssrssessenenenmenmennçennçenttrnsnenîne 1070 HEÉBERT, G.\u2026\u2026\u2026\u2026uuceuscenneeeneenenennanneesrnreneersssnrssenense nee nenceese 945 MALO, B.oer ere renin sree eens 506 HEBERT, REJEAN voces sisson ns 1074 MARION, AlQIN errors een 642 HENTHORN, Richard W.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026crersersrranmsenennenenten en encens 1041 MARQUE, C.coerce snes 1179 HERREROS, J.erections cans 286 MARTEL-PELLETIER, JONANNE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026creenmenenennnnnnnnnnnn 31 HUOT-PETITCLERC, Marie-Claire .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026srerrerrencensensense 22 MARTIN, FrANÇOIS .ccccevevinienirinmninisenesisiessnnnaineannnnns esas 917 MARTIN, SYIVIE .\u2026.\u2026.\u2026rrosresrenmenmennenmeneraenmmenseseenrencene races 189 J MARTINEAU, LOUISE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026) Re (AA = = =2 = 2?= æ = = \\ Ts we = = : \\ = = er 3 i =a POUR LE TRAITEMENT SANS AAS.\\ pa DE LA DOULEUR MODEREE A INTENSE æ se A f \\ = \u2014 æ ¥ J EMPRACET-30 Acetaminophéne 300 mg + codéine 30 mg S\\N Renseignements posologiques, supplémentaires disponibles sur demande Ce médicament présente un potentiel d'abus.i.PAAB \u2018Nom déposé C-2007 DIVISION MÉDICALE CALMIC A CCFP BURROUGHS WELLCOME INC.© KIRKLAND, QUÉ.AAC NA i: ; A FR IR Lit thi i se dre i Hi SR i comprend troi#séries [ECVP oS » POUR UNE AMELIORATION DE LA MOTILITÉ -VOLTAREN ET LE PROGRAMME D\u2019EXERCICES A LA MAISON.» e © er Un programmé exer Te 0101 dy TET a exeuter pQur 1S jambes et les destiné a renforcer les muscles a hanches, les bras et les épaule j proximité des articulations la colonne cervitale et lombairj atteintes et # amétiofer la Demandez a votre représent _magtilité de larthritique.GEIGY de vous faire voir les @ Le progrargmee déplian encore faites-noë parvenir le coupon gi-joint indif quant la quantité que vous dési Ë Un phss grand bre de vos patients vont ir Was de ce traitement eembiné LORS MAR ES NV PROG TY see YE Veuillez me faire parvenir des exemplaires du \u201cProgramme d'exercices à la maison Voitared™ pour mes patients arthritiques.EVP spegamsteqombes [Jlesbras la colonne 2\u2018 * etles cervicale et * épaules lombaire \u2014- fl Nee ) __ _.__- de postal Poster à: Geigy, Produits Pharmaceutiques, 88k0.Gentury Avenue.Mississauga.Ontario LSN 2W5 "]