L'union médicale du Canada, 1 février 1984, Février

[" 141 14 | Volume 113 fondée en 1872 Numéro 2 if 31 Février 1984 = IR A Ç vie > anada suelle # vue s que blige oc ga) À y tes méd s dè langt de a+ 5 $i gançaise u Cartgda A) i © GES ST Ha 4 7 * CN CN a à / Le 27 ( by | iy is UE ; AM sn >, A \\ \\.v i fils M ; i he, Ape \u2014 4; th i b Man {A Wh ¥ Ue pat S o EC Bi pu I Ee) S NN \\ qu l N 4! ! i Ny GALE X2H SI INO AIVIYINGH 4 SIN30-1S 3Na*00/1 à °GOI*3d; r Di F \u201c1937 10430 NG ANv3añe jee sp ATYNDII VN PA03HLOITE1a w ne HT IH ig Bi in! IF Hy RR) | f ; Sp ai fi ! Ha Bactrim\u201d Roche\u2019 & (triméthoprime et sulfaméthoxazole) à Le médicament à de premier L_ choix dans le traitement de la pneumonite à Pneumocystis carinii est une solution pour les infections graves La solution \u2018Bactrim\u2019 pour perfusion a aussi produit des résultats spectaculaires dans H les infections graves des voies urinaires HE les septicémies EH les méningites L\u2019association triméthoprime- sulfaméthoxazole «\u2026s\u2019est révélée particulièrement utile contre les microorganismes résistants à l\u2019ampicilline ou aux céphalosporines de première et de deuxième génération, et elle s'est montrée très active contre certains germes qui semblent résistants à presque tout notre arsenal thérapeutique \u2026» Une arme efficace lorsque des mesures antibactériennes énergiques s'imposent.Renseignements thérapeutiques page 89 fondée en 1872 1\u2019 Union Medicale du Canada les == = me | NE .Volume 113 Revue scientifique mensuelle L AMLFC: .Numéro 2 publiée par l'Association des médecins lie une prise en main Février 1984 de langue francaise du Canada x de son propre destin! Hugues Lavallée, président \u2018 François Lamoureux, vice-président un Bernard Leduc, secrétaire ; LU.| , \u2018 : ier Parce qu'elle s'appuie sur Pierre Doucet, trésorie # la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le ; monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein | | du monde médical franco- # phone; | © vous engager au sein d'un i groupe culturellement homo- gene ; ® témoigner, dans votre langue, Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée \u2014\u2014\u2014 Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur nes d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne François Lamoureux Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Muiti-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EEJ AIM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. *Il importe de conseiller m0 aux malades traités pour une insuffisance cardiaque grave de n\u2019augmenter que graduellement leur activité physique.Capoten pou le traitement de l'insuffisance cardiaque 7 réfractaire _ Py CAPOTEN ~ Allege les princip symptômes (par exe la dyspnée, la fatigu ~ Accroit la durée de toléri à l'exercice ' Hausse généralement de plus d\u2019i niveau le classement fonctionnel NYHA « N'entraîne pas les effets secondaires habitue | my / = des vasodilatateurs (par exemple, la rétention de sel et d\u2019eau) es .À ; IY i | = CITE | ~ SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculae 7 ne | CAP-JA4-1183-F / , Renseignements thérapeutiques page \u2019 tn fondée en 1872 1 Union \u201cnuméro 2 Médicale du Canada Tribune éditoriale À propos de soins intensifs pédiatriques \u2026\u2026\u2026 82 Marie Gauthier Soins intensifs pédiatriques La surveillance continue de la pression intra-crânienne chez l'enfant 83 Marie Gauthier, Jacques Lacroix, Élisabeth ) Rousseau et Nicolaas van Doesburg\u2019 Les risques respiratoires chez les enfants victimes d'incendie 0 99 J.E.Marcotte, É.Rousseau, J.Lacroix, M.Gauthier, N.van Doesburg, À.Lamarre et J.G.Lapierre Pharmacologie de la réanimation cardio- respiratoire chez l'enfant .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrres 106 À Notre page couverture invite le lec- Marie Gauthier, Nicolaas van Doesburg, > pag ; Jacques Lacroix et Elisabeth Rousseau teur à prendre connaissance de notre dossier consacré aux soins in- La surveillance cardio-vasculaire dans tensifs pédiatriques.Ce dossier fut PA Ln ; PT I'unité des soins intensifs pédiatriques .112 or produit par le docteur Marie .; Gauthier qui a assumé le rôle de ré- Nicolaas H.van Doesburg, Marie Gauthier, dacteur déléqué.Jacques Lacroix, Elisabeth Rousseau, f 9 Jean-Guy Lapierre et André Lamarre L Le status asthmaticus grave chez l'enfant : évaluation et traitement es 120 1 André Lamarre, Jean-Guy Lapierre, Elisabeth Rousseau, Marie Gauthier i et Nicolaas van Doesburg BE ' Article original L'influence des catécholamines circulantes sur la sensibilité bronchique in vivo .126 Marie-Claire Michoud, Robert Amyot, Jacques Godin, Nguyen T.Buu et Otto Kuchel Les stages cliniques d'été offerts aux ; i) étudiants en médecine secure 135 a Gilles Marceau - Evaluation du test de \"absorption du à D-xylose : mesure dans le sang et dans l'urine \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reercransenenenrenernens 138 Michel Lemoyne, Pierre Poitras et Pierre Bannon yas +} Tome 113 \u2014 FEVRIER 1984 79 fod?Le College Royal des médecins et chirurgiens du Canada Feuilles volantes \u201cDocteur, pourquoi m'avez-vous dit d'attendre ?\u201d (phlébo) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u202600eccerereres 92 Guylaine Lanctôt Cancer bronchique fantôme guéri par simple biopsie endoscopique (patho) .\u2026\u2026 142 Roger Gareau Politique éditoriale .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.rrrercuee 141 Conditions de publication 144 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 80 Examens 1 Les examens du Collège Royal ont lieu erjg septembre, chaque année.Les candidats fi\" qui désirent se présenter aux examens Pa doivent prendre note des points suivants: Bl git 1.Tout candidat doit soumettre une demande ise.d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septem-j bre de l\u2019année précédente.\u2014 Les candidats qui ont poursuivi toute ou une ï partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d\u2019évaluation au moins A 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ! ils désirent se présenter, c\u2019est-à-dire avant le 2 mars \u2014 de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.bed 3.Les candidats dont la formation a été évaluée \u2014 tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux alr examens devront en informer le Collège, par écrit, nCh avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation \u2014 des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat Be recevra par la suite un avis sur l\u2019éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au \u2014 bureau du College: Phar } a) les formules de demande d'évaluation de la forma- 1 tion; ! b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; {\u2014 c) les feuillets décrivant les règlements et normes de tn formation relatifs aux examens pour chaque spé- ho cialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; ' d) le livret \u201cProgrammes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.- 5.Toute demande doit être adressée comme suit:| % Bureau de formation et de l'évaluation Le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8117 L'UNION MÉDICALE DU CANADA me nt ley on Mis Meng Stang: Binge ir fon Ma Mande In Mls js Sep.£0 Ung ent al mong Aleks À mars 1065 fes examen, 2 évaluée sente aux sci, Ur ogy du ca lian candidat a dem Slate: ls a forma ments Yamens es de spé- ies 2 Ime sut AAA fondée en 1872 1\u2019 Union ums ro Médicale du Canada Our front cover Our front cover invites readers to study this month's special feature on pediatric intensive care.Doctor Marie Gauthier was the acting editor in the preparation of this dossier.Editorial Original Article About Pediatric Intensive Care .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.82 The Influence of Circulating Catecholamines Marie Gauthier of the Bronchial Responsiveness In Vivo .126 Marie-Claire Michoud, Robert Amyot, Jacques Godin, Nguyen T.Buu Special Feature and Otto Kuchel Pediatric Intensive Care Intracranial Pressure Monitoring PL ee qe iN Children.reece 83 Optional Clinical Rotation for Marie Gauthier, Jacques Lacroix, Elisabeth Junior Medical Students es 135 Rousseau and Nicolaas van Doesburg Gilles Marceau Respiratory Burn Injury in Children .99 D-xylose Absorption Test : Evaluation J.E.Marcotte, E.Rousseau, J.Lacroix, of its Measurement in Blood or Urine .138 M.Gauthier, N.van Doesburg, A.Lamarre Michel Lemoyne, Pierre Poitras and J.G.Lapierre and Pierre Bannon Pharmacology of Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation .\u2026\u2026\u2026.eenennnsnnnnnnnnnnnnn UE Clip and Save Marie Gauthier, Nicolaas van Doesburg, \u201cDoctor.why di ; En , why did you tell me to Jacques Lacroix and Elisabeth Rousseau waît 2\u201d (phl@DO) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ermenmenennnn 92 Hemodynamic Monitoring in Pediatric Guylaine Lanctôt Intensive Care .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.cccccrrrrererenrecrerrrrrs Nicolaas H.van Doesburg, Marie Gauthier, Jacques Lacroix, Elisabeth Rousseau, Jean-Guy Lapierre and André Lamarre 112 A Ghostly Bronchial Carcinoma that was Cured by Simple Endoscopic Biopsy (patho) .142 Roger Gareau Bullandin de l'Association des médecins Severe Status Asthmaticus in Children : de langue française du Canada Evaluation and Treatment \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.120 André Lamarre, Jean-Guy Lapierre, Elisabeth Rousseau, Marie Gauthier and Nicolaas van Doesburg Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 81 | TRIBUNE ÉDITORIALE | À propos de soins Marie Gauthier\u201d intensifs pédiatriques C'est la première fois qu'un dossier de l\u2019Union médicale du Canada est consacré aux soins intensifs pédiatriques.Ceci n'est pas surprenant.En effet, dans notre milieu comme ailleurs, les unités de soins intensifs pédiatriques \u2014 où l\u2019on traite des enfants de tout âge dès qu'ils ont dépassé la période néonatale immédiate \u2014 ne se retrouvent que dans quelques hôpitaux de soins tertiaires et les intensivistes s'intéressant particulièrement à ce groupe d'âge sont peu nombreux.Jusqu'à récemment ce sont surtout les soins intensifs de néonatalogie qui faisaient la manchette, en bonne partie à cause des taux importants de mortalité et de morbidité néonatales qui prévalaient et qu'il fallait absolument faire baisser.Cet objectif ayant été atteint et les soins donnés aux nouveau-nés étant de plus en plus raffinés, l\u2019intensiologie des enfants plus vieux a pu se développer à son tour au cours de la dernière décennie.On compte près de 1 000 admissions par année à l'unité des soins intensifs de l'hôpital Sainte-Justine, soit de 2 à 3% du total des admissions dans cette institution.Les conditions rencontrées sont très variées.Comme l'adulte, l'enfant est souvent admis aux soins intensifs en phase post-opératoire d'une intervention majeure (cardiaque, neuro-chirurgicale, etc.) ou après un traumatisme grave.La bronchiolite, l'intoxication médicamenteuse, l\u2019épiglottite, la laryngite, les status épilepticus et asthmaticus y sont des problèmes quasi quotidiens, autant qu\u2019en salle d'urgence.Plusieurs autres maladies, bien que plus rares, n'en sont tout de même pas moins significatives si l'on considère la durée de séjour et la morbidité qu\u2019elles peuvent entraîner ; nous pensons ici par exemple au Guillain-Barré, au syndrome de Reye, à la quasi-noyade et aux brûlures par inhalation.Quasi toutes les techniques sophistiquées de monitoring développées d\u2019abord chez l'adulte sont applicables et maintenant appliquées chez l'enfant.C\u2019est ainsi que la surveillance cardio- vasculaire de l'enfant ne se limite plus à la simple Le 1) M.D., Professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal.Pédiatre, unité des soins intensifs, hôpital Sainte-Justine, Montréal.82 mesure indirecte de la tension artérielle et au calcul du débit urinaire ; elle peut inclure, si les circonstances l'exigent, la mesure directe de la tension artérielle, de la tension veineuse centrale et de la pression capillaire pulmonaire.Quant à la surveillance continue de la pression intracrânienne, elle est devenue chez l'enfant comme chez l'adulte un outil essentiel permettant d'assurer un traitement maximal de plusieurs maladies neurologiques aiguës.Bien qu'il faille se baser surtout sur des études rétrospectives pour l'affirmer, il est tout de même important de se rappeler que ce monitoring de plus en plus agressif couplé à une thérapie interventionniste a permis de faire diminuer la mortalité chez les enfants recevant des soins intensifs sans augmenter la morbidité pour autant.Plusieurs aspects restent cependant à améliorer au cours des prochaines années relativement aux soins intensifs pédiatriques au Québec.Du côté soins au patient, il faudra voir à mieux roder le fonctionnement des équipes multidisciplinaires qui y travaillent et qui incluent médecins (anesthésistes, chirurgiens, psychiatres, pédiatres, etc.), infirmières, travailleurs sociaux, inhalothérapeutes, physiothérapeutes, etc.; à s'intéresser à certains problèmes souvent sous- estimés tels que la nutrition des patients gravement malades, leur vécu émotif ainsi que ceux de leurs parents ; à se servir de l'informatique pour la compilation des données et pour l\u2019utilisation de protocoles de traitement bien établis.Du côté administratif, il faudra insister sur l'importance de la création de postes de médecins-coordonnateurs ou de directeurs médicaux des unités de soins intensifs, afin que celles-ci puissent vraiment se développer.Enfin, du côté enseignement, on devra diffuser de plus en plus l'information et l'expérience acquise en milieu tertiaire vers la périphérie afin que la prise en charge immédiate des enfants très malades devienne optimale.C\u2019est à ce dernier objectif que s'intéresse le présent dossier de l'Union médicale du Canada.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ~~ Var Th I oly a Lil gg Ses gr 06 ty.lal gf ant la ; : Comme nt d'asgu- Maladies baser ur l'affr- > appeler si couplé 3 Ge fae cevant orbidié nt à 5 rol u vor à es mult- ent mé- ares, Yuk, Là SOUS: sieurs soins if tse db devra Ape éiphé des er tac dossié yl La surveillance continue de la pression intra-crânienne chez l\u2019enfant Marie Gauthier\u201d, Jacques Lacroix\u201d, Elisabeth Rousseau\u201d et Nicolaas van Doesburg?\u201d Résumé La surveillance continue de la pression intra-cranienne (PIC) a été l\u2019un des plus grands progrès réalisés en soins intensifs au cours de la dernière décennie.Elle permet en effet de mesurer la pression de perfusion cérébrale et ainsi d\u2019estimer le débit sanguin cérébral.Après un bref rappel des données physiologiques de base concernant la PIC, les avantages et les désavantages de chacune des principales méthodes de mesure employées chez l\u2019enfant sont mentionnés.Les indications majeures de ce type de surveillance en pédiatrie sont le traumatisme crânien important et le syndrome de Reye grave.Quant aux indications relatives, elles sont multiples.La surveillance continue de la PIC rend le traitement médical de l\u2019hypertension intra-crânienne beaucoup plus efficace et rationnel ; les principales étapes de ce traitement sont décrites.|] 1) M.D., département de pédiatrie, Université de Montréal.Unité des soins intensifs, hôpital Sainte-Justine, Montréal.Tirés à part : Marie Gauthier, M.D., département de pédiatrie, hôpital Sainte-Justine, 3175, côte Ste-Catherine, Montréal (Québec) H3T 1C5 Article recu le : 2.11.83 Avis du comité de lecture le : 21.11.83 Acceptation définitive le : 14.12.83 Tome 113 \u2014 FEVRIER 1984 \u2019avènement de la surveillance continue de la pression intracrânienne (PIC) a été l\u2019un des progrès les plus formidables réalisés en soins intensifs au cours de la dernière décennie.En 1960, Lundberg' était l\u2019un des premiers à mesurer de façon continue la PIC chez des patients ayant un risque d\u2019hypertension intracrânienne (HTIC) : 1l insistait déjà sur l\u2019intérêt de cette technique qui permettait de dépister précocément des poussées sévères d\u2019HTIC pouvant rester longtemps asymptomatiques.De façon surprenante, il s\u2019est écoulé une quinzaine d\u2019années avant que cette technique ne soit appliquée à l\u2019enfant et employée de routine en soins intensifs pé- diatriques.Actuellememt, la surveillance continue de la PIC est considérée aussi utile chez l\u2019enfant ayant un risque de HTIC que la mesure du PO, cutané pour le nouveau-né en insuffisance respiratoire aiguë ou que le monitoring foetal interne en obstétrique.Elle constitue l\u2019un des éléments majeurs de ce que l\u2019on appelle le \u2018monitoring cérébral\u201d qui inclut d\u2019autres méthodes de surveillance comme la tomodensitomé- trie axiale, l\u2019électroencéphalogramme continu et les potentiels évoqués.Nous aborderons ici les principaux aspects de la surveillance continue de la PIC en nous limitant a son utilisation chez l\u2019enfant en dehors de la période néo-natale.Principes physiologiques de base Une fois la fontanelle antérieure fermée, le crâne devient un boîtier rigide, offrant au volume intracrânien (VIC) une résistance significative qui ne change à peu près pas.Dans de telles conditions, la PIC varie en fonction du volume intra-crânien.Le VIC comprend normalement trois compartiments : le tissu cérébral (TC) représentant environ 80% du VIC ; le liquide céphalo-rachidien (LCR) et le volume sanguin intra-crânien (VSIC) qui comptent chacun pour 10%.On peut ainsi écrire que VIC = TC + LCR + VSIC + D ou D (\u201cdivers\u201d) représente une masse extra- parenchymateuse pathologique telle un abces, une tumeur ou un hématome qui, exceptionnellement, se surajoute aux trois compartiments de base.Il existe de nombreux mécanismes qui peuvent faire augmenter les différentes composantes du VIC.Le tissu cérébral peut augmenter de volume à cause d\u2019un oedème cytotoxique et/ou vasogénique\u201d : c\u2019est ce qui se passe par exemple dans le syndrome de Reye ou dans un traumatisme crânien majeur sans lésion focalisée.L\u2019augmentation du LCR peut être causée soit par un accroissement de production comme cela se voit à l\u2019occasion d\u2019une tumeur secrétante des plexus choroïdes, soit par une diminution de la résorption du LCR (hydrocéphalie dite communicante).Quant au volume sanguin intra-crânien, l\u2019hypercapnie le fait 83 augmenter à cause de la vasodilatation qu\u2019elle entraîne.Mentionnons que ce volume comprend un versant artériel et un versant veineux.La pression et le volume veineux intra-crânien peuvent augmenter sous l\u2019effet d\u2019une obstruction veineuse et sous l\u2019effet d\u2019une élévation de la pression intra-thoracique.Une compression des veines jugulaires par le doigt ou par rotation de la tête, la toux, le reniflement et les efforts de défécation sont donc tous des facteurs qui contribuent à accroître le volume veineux cérébral et par le fait même le VIC.Heureusement, des mécanismes de compensation existent qui font en sorte que si l\u2019un des compartiments du VIC augmente, un ou plusieurs des autres diminuent.Ces mécanismes sont principalement la vasoconstriction cérébrale et l\u2019augmentation de la résorption du LCR : ils permettent la plupart du temps au VIC de rester stable et donc à la PIC de se maintenir.Quand ces mécanismes de compensation sont dépassés, la PIC s'élève au-dessus des valeurs normales.Cette élévation de la PIC est plus ou moins rapide, selon le point où l\u2019on se situe sur la courbe pression- volume (figure 1).Cette courbe est aussi appelée courbe de compliance cérébrale : c\u2019est une exponentielle qui se divise en trois principales zones.Entre les points 1 et 2, les mécanismes de compensation sont assez efficaces pour assurer une PIC stable, malgré la variation du VIC.Dans la zone située entre les points 2 et 3, bien que la PIC soit normale ou proche de la normale, les mécanismes de compensation sont au maximum de leurs possibilités.Entre les points 3 et 4, une augmentation même minime du VIC entraîne une élévation très importante de la PIC : l\u2019é- lastance cérébrale (À P/À V) est élevée et la compliance (A V/A P) basse.Ce type de courbe s\u2019applique au cerveau sain comme au cerveau malade.Cependant, chez un patient souffrant par exemple d\u2019un traumatisme crânien ma- jJeur, cette courbe est souvent déviée vers la gauche, ce qui fait que la moindre augmentation du VIC s\u2019accompagne d\u2019une élévation rapide de la PIC.11 est possible de mesurer directement la compliance cérébrale à l\u2019aide d\u2019un cathéter intra-ventriculaire : après l\u2019injection d\u2019une petite quantité de NaCl 0,9% dans l\u2019espace ventriculaire, on enregistre les pressions intracrâniennes obtenues.Cependant, deux A © 4 ce Cc 2 c \u201c© Ÿ 2 3 Ë 5 a| 1 2 2 a > Volume intra-cranien Figure 1 \u2014 Courbe intra-crânienne pression- volume.60H | \u2014_\u2014 Oo IL £ 40 ~\u2014 O = 20 |- 0 1 J i 1 = 1 2 3 4 temps (heure) Figure 2 \u2014 Enregistrement continu de la pression intra-crânienne à l\u2019aide d\u2019un capteur épidural.Trac typique.À la suite d\u2019aspirations endotrachéales (flèches), on observe une élévation significative de | pression intra-crânienne.d\u2019abord très brève (1\" et 2° flèches) puis prolongée (3° flèche).des trois méthodes de mesure de la PIC les plus couramment utilisées chez l\u2019enfant, soit la vis sous- arachnoïdienne et le capteur épidural, ne permettent pas l\u2019établissement d\u2019une telle courbe.On peut alors estimer indirectement la compliance cérébrale en observant les variations de PIC déclenchées par certaines manoeuvres comme l\u2019aspiration endo-trachéale.Ce genre de technique suffit souvent à élever transitoirement la PIC, avec retour plus ou moins rapide au niveau initial (figure 2).Un retour lent témoigne généralement d\u2019une compliance cérébrale anormale, donc d\u2019une HTIC imminente ou déjà installée.La mesure de la PIC tire son importance en grande partie du fait qu\u2019elle permet d\u2019évaluer la pression de perfusion cérébrale (PPC) et d'estimer ainsi le débit sanguin cérébral (DSC).La pression de perfusion cérébrale se définit comme suit : PC = PAM \u2014 PIC Normalement, la PIC ne dépasse pas | mmHg (20 cm H20).La pression arté rielle moyenne (PAM), quant à elle, s calcule de la façon suivante : PAM = TA SYST + 2 TA DIASTO4 LIQUE 3 Chez le jeune enfant et l\u2019adolescent, | pression de perfusion cérébrale doit s situer au dessus de 45 à 50 mmHg Chez le nourrisson ces chiffres sont lé gèrement inférieurs et chez le nouveau4 né de moins d\u2019une semaine de vie, ol peut dire que la PPC moyenne égal généralement l\u2019âge de la gestation en semaines\u2019.Si la PAM est normale et la PIC augmente, la pression de perfusion cérébrale va baisser et compromettre le débit sanguin cérébral.En effet, le DSC est directement proportionnel à la PPC comme le démontre l\u2019équatio suivante : L'UNION MÉDICALE DU CANADA | sh it.| | ji da qu gd i ! ue 5 og J er qu JS JAR en fn RE 2m A fa Im nf sign JD im Mek An ais il ibe ug {bird ile Œ wa up 1 me dt fly qu | a J \u2018hy hey ih i 1641 je gt lp yy = \u2014 dud.Tr cave de la usps 3 sin ré wack.| DIASTO- __\u2014 Jeet Jl dot ) nm 5 son ure Je vie, 0 me fuk lon 0 kell pis metre ef gel ill équation AMADA DSC = PPC R ou R égale la résistance vasculaire cérébrale.Dans de telles circonstances, il faut donc en priorité contrôler l\u2019HTIC.La situation est tout autant catastrophique si malgré le fait que la PIC soit normale, la PAM est anormalement basse.C\u2019est donc dire qu\u2019il faut maintenir aussi bien la tension artérielle que la PIC des limites normales si l\u2019on veut conserver un DSC adéquat.Il existe quelques méthodes de mesure directe du DSC* mais elles sont toutes très complexes et disponibles seulement dans quelques centres principalement orientés vers la recherche.En pratique, on ne mesure donc pas directement le DSC.On doit tout de même veiller en tout temps à minimiser les facteurs qui le font diminuer, comme une hypoxie sévère ou un abaissement significatif de la PPC.Si, malgré tous les efforts thérapeutiques, le DSC a tendance à s\u2019abaisser, il faut au moins tenter de réduire le plus possible les besoins du cerveau en oxygène en ralentissant son métabolisme.Cela peut se faire à l\u2019aide de fortes doses de barbituriques ou en prévenant toute hyperthermie ou tout effort musculaire exagéré.Principaux facteurs influencant la PIC La PIC varie selon la profondeur de la respiration.Étant proportionnelle à la pression veineuse intra- cérébrale et donc à la pression intra- thoracique, elle diminue en inspiration et augmente à l\u2019expiration chez le patient qui respire spontanément.La PIC varie aussi selon le rythme et la phase du cycle cardiaque.Les pulsations systoliques de la PIC ou \u201cpouls cérébral\u201d viendraient des pulsations artérielles du cercle de Willis et du parenchyme cérébral*°.Ces variations artérielles ont normalement une amplitude d\u2019environ 1,5à2 mmHg' ; plus la PIC est élevée, plus leur amplitude est grande, c\u2019est-à- dire plus le pouls cérébral augmente.Différents autres facteurs vont aussi faire varier la PIC.Une compression des veines jugulaires à la suite d\u2019une rotation marquée de la tête s\u2019accompagne d\u2019une augmentation de la pression veineuse intra-cérébrale et secondairement de changements parallèles de la PIC.La toux, le reniflement et les efforts de défécation causent une augmentation de la pression intra- thoracique et par là, une augmentation Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 de la PIC.La douleur entraîne elle aussi une élévation de cette pression.Quant à la position de la tête, elle est un autre facteur déterminant : une élévation de 45° à 90° par rapport à l\u2019horizontale fait généralement diminuer la PIC car elle facilite le retour veineux.Ceci ne semble cependant pas vrai pour tous les patients\u201c.Ces différents points sont essentiels a connaitre quand vient le temps de contrôler adéquatement un degré plus ou moins sévère d\u2019HTIC.Ils devront être tous pris en considération avant même de recourir à un traitement pharmacologique.Pertinence de la surveillance continue de la PIC Une des principales raisons d\u2019être de la surveillance continue de la PIC, c\u2019est qu\u2019il est très difficile d\u2019apprécier cliniquement s\u2019il y a HTIC ou pas.Ceci est encore plus vrai quand l\u2019état de conscience est anormal ; ainsi, chez un patient comateux, la PIC peut s\u2019élever rapidement au-dessus de 30 ou 40 mmHg sans aucun changement à l\u2019examen clinique.Les signes neurologiques traditionnellement décrits comme \u2018\u2018typiques\u201d de l\u2019HTIC décom- pensée, tels que la bradycardie ou la dilatation pupillaire intermittente, peuvent survenir avec une PIC normale ou peuvent être absents malgré une PIC très élevée\u2019.Le papilloedème peut prendre plusieurs jours avant d\u2019apparaître au cours d\u2019une poussée hypertensive.On pourrait penser qu\u2019une simple mesure de la PIC au moyen d\u2019une ponction lombaire suffit pour apprécier la présence ou l\u2019absence d\u2019hypertension sans qu\u2019il faille recourir au monitoring continu.Cette façon de procéder peut être trompeuse et même dangereuse dans les cas de maladies neurologiques graves à haut risque d\u2019HTIC.Ainsi, une PIC tout à fait normale au moment de la ponction lombaire peut Être très élevée à peine deux heures plus tard, alors que le patient est en hypercapnie par exemple.De même, la PIC peut être anormale au moment de la ponction lombaire à cause de la douleur que l\u2019on vient d\u2019infliger au patient ; quelques minutes plus tard, elle se sera normalisée, le patient s\u2019étant tranquillisé.La surveillance continue de la PIC permet non seulement de mesurer le degré d\u2019HTIC mais aussi de la traiter précocément et plus judicieusement.Cette technique a fait réaliser au clinicien combien le traitement à l\u2019aveugle de l\u2019HTIC, qui était d\u2019usage courant jusqu\u2019à tout récemment, pouvait être inadéquat dans la majorité des cas.Depuis que l\u2019on mesure la PIC, le traitement de l\u2019HTIC est devenu plus complexe mais en même temps beaucoup plus efficace et rationnel.En outre, une fois la PIC contrôlée, le sevrage de mesures thérapeutiques comme la paralysie neuro-musculaire ou les barbituriques en perfusion continue peut se faire plus rapidement.Il faut bien réaliser que ces divers traitements sont potentiellement dangereux et que moins longtemps on les utilise, moins on risque d\u2019avoir de complications iatrogéniques.La mesure continue de la PIC, en favorisant un sevrage aussi rapide que possible, évite une prolongation indue de ces modalités de traitement et permet ainsi au patient d\u2019en tirer un bénéfice maximal.La surveillance continue de la PIC permet également d\u2019étudier l\u2019influence sur la PIC de différents facteurs, tels que la position de la tête*\"°\", la succion endo-trachéale\u201d et la mobilisation du patient\u201d.Elle sert enfin à évaluer les doses et l\u2019efficacité relative des différents médicaments utilisés dans le contrôle de l\u2019HTIC.C\u2019est de cette façon qu\u2019on s\u2019est aperçu que le mannitol à faible dose (0,25 g/Kg) est aussi efficace pour contrôler la PIC qu\u2019à plus forte dose (1 g/Kg)\".Aspects techniques Plusieurs méthodes de surveillance continue de la PIC existent actuellement'° ; le cathéter intra- ventriculaire, la vis sous- arachnoïdienne et le capteur épidural (figure 3) sont les techniques les plus couramment utilisées chez l\u2019enfant.Chaque type de monitoring a ses avantages et ses inconvénients (tableau 1).C\u2019est principalement au neu- ro-chirurgien de choisir la méthode qu\u2019il préfère : l\u2019importance est de bien connaître les limites et les dangers de chacune d\u2019entre elles.Disons cependant que le capteur épidural à fibre optique nous semble particulièrement intéressant pour la surveillance de la PIC chez l\u2019enfant.Nous avons monitoré 17 enfants avec cette dernière technique à l\u2019hôpital Sainte-Justine au cours des trois dernières années (1980-1982).Comme Ivan et coll.\", nous n\u2019avons rencontré aucune complication infectieuse.Le capteur épidural est facile d\u2019insertion méme en présence d\u2019un oedème cérébral important.Son entretien 85 Vis sous- arachnoidienne Capteur épidural eats 1:5 58 05 PRESSE te Cathéter intra-ventriculaire Dure-mère Figure 3 \u2014 Principales méthodes de mesure continue de la pression intra-crânienne chez l'enfant.est simple et il peut s\u2019installer chez le tout jeune nourrisson, même en dessous de l\u2019âge de douze mois.Les lectures nous ont semblé très fiables chez 15 patients sur 17.Dans tous les cas où d\u2019après les chiffres obtenus, il y avait décès par HTIC, un oedème cérébral massif fut confirmé par l\u2019autopsie.Dans 2 cas sur 17, on ne put se fier aux lectures à cause d\u2019une défectuosité du moniteur ; la non-fiabilité des données fut évidente dès le début de la surveillance.L\u2019inconvénient majeur du capteur épidural, il faut le dire, c\u2019est qu\u2019il implique l\u2019achat d\u2019un moniteur spécial assez coûteux (plus de 10 000 $).Quelle que soit la méthode utilisée, l\u2019installation doit se faire aussi rapidement que possible, une fois prise la décision de mesurer la PIC.Ce n\u2019est qu\u2019à cette condition que le patient pourra tirer un bénéfice maximal de ce type de surveillance : ceci est particulièrement vrai pour les conditions où l\u2019HTIC est connue comme étant précoce, telles le traumatisme crânien majeur et le syndrome de Reye.L\u2019installation peut se faire soit à l\u2019unité des soins intensifs soit en salle d\u2019opération : l\u2019important est d\u2019assurer une asepsie rigoureuse et une bonne analgésie.Le monitoring continu est par la suite pris \u2018en charge par un groupe de médecins et d\u2019infirmières pouvant offrir une surveillance clinique de tous les instants.Indications Il est évident que la mesure continue de la PIC n\u2019est justifiée que chez le patient déjà en HTIC clinique ou en instance de le devenir.Ainsi, il serait difficilement admissible de surveiller la PIC de façon continue dans 86 edd git bp Inf wi Trill I me \u2014 Tableau I Avantages et désavantages des principales méthodes de mesure continue de la pression intra-crânienne chez l\u2019enfant Cathéter intra ventriculaire Vis sous- arachnoïdienne Capteur épidural Avantages e Permet de retirer du LCR pour fin thérapeutique + © Permet d\u2019établir une courbe pression/ volume + © Facile d\u2019insertion même si oedème cérébral important - ® Facile d\u2019entretien - © Peut s\u2019installer même chez le tout jeune enfant + Désavantages ® Technique coûteuse - ® Risque de lésion du parenchyme cérébral + ® Risque d\u2019infection + des conditions où l\u2019HTIC est une complication rare.Une fois ce principe admis, les indications peuvent varier d\u2019une institution à l\u2019autre, selon l\u2019expérience locale.Comme le montre Ie tableau II, les indications dites \u201cmajeures\u201d de surveillance, c\u2019est-à-dire celles qui sont acceptées quasi par tous, sont le traumatisme crânien majeur et le syndrome de Reye stade 3 et plus.Le traumatisé crânien majeur est généralement défini comme celui qui se situe à 8 ou moins sur l\u2019échelle de coma de Glasgow, d\u2019emblée après l\u2019accident ou après un intervalle lucide plus ou moins long.Il est bien établi actuellement que l\u2019HTIC est une complication fréquente de ce genre de traumatisme, survenant dans 40 à 78% des cas selon les auteurs'\u201d\"°.De plus, l\u2019HTIC est souvent la cause du décès chez ce type de patient\".La surveillance continue de la PIC semble particulièrement bénéfique chez les plus sévèrement atteints, c\u2019est- à-dire ceux avec un score de Glasgow entre 3 et 5'\u201d\u201d ; elle permet un traitement médical maximal qui fait diminuer la mortalité\u201d' sans évidence à l'heure actuelle d\u2019augmentation de la morbidité.D\u2019après Langfitt\u201d, le pronostic du traumatisé crânien majeur L'UNION MÉDICALE DU CANADA off j 0; a Wu oon (J! 4 jou vd à sc à Tux + Home \u2014_ id NR mi en a em fred ae Al Sl \u201cimg nl Fit a je d Ed ifs.far wa oe iS | \u201cy jp | a jm Ar 7 ls | XK ile ph M i 1 hat ES ik \u2014 pleur dura} \u2014_\u2014 elle Quen gl on Is purent fe de ell éfiue cast qu mie: dime 7e à dei qe ar ADM, Tableau II Indications de procéder à une mesure continue de la pression intra-crânienne chez l\u2019enfant 1.Indications majeures ® Syndrome de Reye.stades 3 et 4 ® Traumatisme crânien majeur avec score de Glasgow de 8 ou moins.2.Indications relatives © Encéphalopathie anoxique aiguë post: © arrêt cardio-respiratoire ® strangulation ® quasi-noyade © Méningite bactérienne © Encéphalite virale ® Insuffisance hépathique aiguë en coma } avec tableau neurologique sévère ® Syndrome hémolytique-urémique avec altération significative de l\u2019état de conscience e Encéphalopathie hypertensive en coma ® Tumeur cérébrale en post-op.© Hémorragie sous-arachnoïdienne ou intra-cérébrale non traumatique peut donc être amélioré aussi bien par une intervention neuro-chirurgicale précoce si elle est indiquée, que par le traitement intensif de l\u2019HTIC.Quant au syndrome de Reye, il est bien connu depuis sa description originale en 19637 qu\u2019il se complique d\u2019oedème cérébral cytotoxique.Chez les enfants en stade 3 et plus, l\u2019HTIC est la règle\u201c et elle est très difficile sinon impossible à quantifier cliniquement\u201d.Pour cette catégorie de patients chez qui le pourcentage de mortalité était de 80 à 100% au début des années soixante\u201d, la mesure continue de la PIC fait maintenant partie de la surveillance de base en soins intensifs.Dans l\u2019étude rétrospective de Shaywitz et coll.\u201d, la mortalité chez les patients les plus sévèrement atteints est passé de 60% entre 1967 et 1974 à 12% entre 1975 et 1978 : cette diminution s\u2019explique en partie par le fait que les cas peu sévères sont plus souvent qu\u2019avant diagnostiqués et déclarés mais elle correspond aussi à un traitement plus optimal de l\u2019HTIC.Aucune analyse prospective n\u2019existe cependant qui permette de mettre le doigt sur la ou les modalités thérapeutiques les plus bénéfiques\u201d.Les indications plus discutées ou \u201crelatives\u201d de la surveillance continue de la PIC sont nombreuses (tableau II).Dans certaines des conditions concernées, le pronostic est sombre et l\u2019HTIC est connue comme étant fréquente ; cependant, il n\u2019est pas prouvé que la surveillance continue de la PIC chez ces patients améliore le pronostic (exemple : l\u2019insuffisance hépatique aiguë en coma).Dans d\u2019autres cas, le risque de mortalité et de morbidité in- Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 hérent à la maladie est très grand mais la fréquence exacte de l\u2019HTIC n\u2019est pas bien documentée (exemple : le syndrome hémolytique-urémique avec altération significative de l\u2019état de conscience) ; à notre avis, il y a tout à gagner à monitorer ces patients et sûrement rien à perdre.A la suite d\u2019un épisode hy- poxique majeur tel un arrêt cardiorespiratoire, une strangulation ou une quasi-noyade, il y a formation d\u2019oedème cérébral principalement de type cytotoxique\u201d.L\u2019HTIC est fréquente et atteint généralement son maximum 48 à 72 heures après l\u2019événement aigu.Au cours des années 70, le concept de \u201créanimation cérébrale\u201d est né et s\u2019est intéressé en particulier à ce problème.On a alors proposé une prise en charge très agressive du patient venant de subir une anoxie aiguë, incluant entre autres mesures le contrôle de la tension artérielle, une hyperventilation et une hyperoxy- génation ainsi que la surveillance continue de la PIC\u201d.Cependant, pour ce qui est de l\u2019encéphalopathie anoxique post arrêt cardio-respiratoire, il n\u2019y a malheureusement pas d\u2019évidence dans la littérature actuelle indiquant que cette thérapie \u201cmaximale\u201d a changé le pronostic à long terme.Il est sûrement pleinement justifié d\u2019employer certaines mesures simples chez ce genre de patient : ainsi, l\u2019hyperventilation, une oxygénation adéquate, le maintien d\u2019une glycémie normale et d\u2019une osmo- larité acceptable font partie du traitement de base.Bien que la surveillance.continue de la PIC ne soit pas contre- indiquée à proprement parler, la plupart des centres pédiatriques ont abandonné ce type de monitoring pour cette catégorie de patient.Il faut en effet considérer qu\u2019une telle surveillance implique ici d'énormes efforts de la part de l\u2019équipe médicale pour peu ou pas de résultat.Le problème de la quasi- noyade est un peu différent.Dans la plupart des cas, les victimes sont des sujets auparavant tout à fait sains ; le temps d'immersion - donc de l\u2019anoxie - est bien souvent incertain et la noyade s\u2019est fréquemment produite en eau froide, ce qui augmente la résistance du cerveau à l\u2019hypoxie.De plus, on ne peut oublier l\u2019énorme sentiment de culpabilité que ressentent les parents face à ce genre d'accident.Tous ces facteurs contribuent à rendre le méde- cin-réanimateur plus interventionniste avec ce type de patient.En 1980, Conn et coll.\u201d ont proposé pour les enfants quasi-noyés une \u201chyperthérapie\u201d incluant une mesure continue et un contrôle optimal de la PIC avec des barbituriques à haute dose et une hypothermie induite d\u2019emblée.Leurs ré- suitats très encourageants au début n\u2019ont malheureusement pas depuis été confirmés par d\u2019autres.Il n\u2019en reste pas moins que l\u2019HTIC et une PPC anormale semblent être des critères de mauvais pronostic dans la quasi-noyade\u201c*.Malgré l\u2019utilisation maximale des antibiotiques, la mortalité secondaire aux méningites bactériennes chez l\u2019enfant reste encore trop élevée.La surveillance continue de la PIC permet de quantifier l\u2019HTIC qui survient dans les cas graves et favorise un contrôle adéquat de la PPC\u201d.11 est fort possible que cette technique permette de réduire la morbidité et la mortalité de cette maladie si elle est employée systématiquement chez les enfants comateux avec une méningite bactérienne.Le même raisonnement s\u2019applique aux encéphalites virales, particulièrement à celles se compliquant d\u2019atteinte hémorragique et nécrotique comme l\u2019infection herpétique : l\u2019HTIC est une complication fréquente\u201d et le monitoring de la PIC pourrait là aussi éclairer les cliniciens.L\u2019oedème cérébral est sans conteste la cause principale de mortalité au cours d\u2019une insuffisance hépatique aiguë\u201d.Récemment, certains auteurs ont proposé\u201c ou rapporté\u201d que la surveillance continue de la PIC pouvait Être utile chez les patients atteints d\u2019une encéphalopathie grade 3 ou 4.L\u2019expérience clinique en est donc à ses tous débuts mais elle paraît prometteuse. Les manifestations neurologiques ne sont pas rares dans le syndrome hémolytique-urémique®.Il s\u2019agit la plupart du temps de convulsions.L\u2019altération de l\u2019état de conscience, quant à elle, est de très mauvais pronostic\u201d.Plusieurs mécanismes peuvent expliquer cette atteinte du système nerveux central : l\u2019hypertension artérielle, des anomalies métaboliques comme l\u2019hy- pocalcémie, l\u2019hypoglycémie ou l\u2019hy- ponatrémie et enfin une micro- angiopathie des vaisseaux cérébraux accompagnée de phénomènes oedémateux*\u201d.Il n\u2019existe rien dans la littérature médicale actuelle sur la surveillance continue de la PIC dans cette maladie.Considérant le mauvais pronostic de l\u2019enfant en coma par suite de syndrome hémolytique-urémique et aussi la forte possibilité d\u2019HTIC, nous avons monitoré deux de ces enfants, qui avaient des scores de Glasgow de 7 ou moins.Dans les deux cas, nous avons identifié une HTIC sévère, récalcitrante à la thérapie habituelle.Malgré le monitoring, les deux patients sont morts d\u2019HTIC décompensée, ce qui ne nous empêche pas de considérer actuellement la surveillance de la PIC comme un outil très utile dans le traitement d\u2019un syndrome hémolytique-urémique sévère.Plusieurs mécanismes physio- pathologiques ont aussi été proposés pour expliquer l\u2019atteinte neurologique de l\u2019encéphalopathie hypertensive : ce sont l\u2019oedème cérébral, l\u2019HTIC, l\u2019ischémie cérébrale secondaire à des spasmes vasculaires et l\u2019atteinte de la barrière hémato-méningée*.Il est bien connu que cette atteinte cérébrale, bien que souvent transitoire, peut être irréversible.Le traitement de l\u2019hypertension artérielle dans les cas d\u2019encéphalo- pathie hypertensive ne réussit pas toujours à faire disparaître toute la symptomatologie neurologique.Griswold et coll.* ont surveillé de façon continue la PIC chez trois enfants comateux avec encéphalopathie hypertensive ; ils ont bien démontré l\u2019intérêt de cette technique qui, encore une fois, permet de contrôler beaucoup plus efficacement la PPC.Traitement médical de l\u2019hypertension intra-crânienne Une fois le patient monitoré, 11 est soumis à un traitement médical de base visant surtout à éviter des poussées soudaines d\u2019HTIC et à maintenir une PPC adéquate.Ce traitement comprend 88 généralement les étapes suivantes : élévation de la tête de 30° à 45°, maintien de la tête en position neutre afin de ne pas nuire au retour veineux, anesthésie locale bien faite lors de techniques douloureuses, maintien d\u2019une température dans les limites normales, intubation.paralysie neuro-musculaire puis hyperventilation modérée (paCO, entre 25- 30 mmHg).Si malgré ce traitement de support, la PIC s\u2019élève au-dessus de 20 mmHg et qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une élévation transitoire provoquée par exemple par une aspiration endo- trachéale (figure 2), il faut alors utiliser les moyens suivants en suivant l\u2019ordre proposé : 1.Hyperventilation manuelle pendant quelques minutes (bagging).Si ceci doit être répété très fréquemment, on augmente le degré d\u2019'hyperventilation en jouant soit sur la fréquence soit sur le volume courant délivré par le ventilateur afin de garder la paCO, entre 20 et 25 mmHg.2.Furosemide | mg/Kg chaque six a douze heures.Non seulement ce médicament a-t-il des propriétés diurétiques, mais en outre il diminue la production de LCR par inhibition de l\u2019anhydrase carbonique.Comme il traverse la barrière hémato-méningée, il a un accès direct aux cellules astrogliales au niveau desquelles il inhiberait le transport du chlore et préviendrait secondairement l\u2019apparition d\u2019oedème\u201d.3.Mannitol 20% 0,25 g/Kg/ dose intra-veineux en 10 à 15 minutes.Ce médicament peut être répété chaque heure si nécessaire.Son emploi est cessé si l\u2019osmolarité sérique s\u2019élève au dessus de 330 mOsmy/L.4.Perfusion continue de Pen- tobarbital, barbiturique a durée d\u2019action moyenne.Cette perfusion est précédée d\u2019une dose de charge (10-15 mg/ Kg) puis sa vitesse doit être ajustée selon le degré d\u2019HTIC et selon les taux sériques à maintenir entre 20 et 50 mg/ dl.5.Hypothermie induite a des niveaux de 32-33\" C.A ce point-ci du traitement de l\u2019HTIC, les modalités thérapeutiques sont quasi épuisées.Si la PIC est toujours hors de contrôle, 11 ne reste à envisager que la crâniectomie décom- pressive dont l\u2019efficacité est très discutable\u2019.Il arrive, dans certains cas extrêmes, que l\u2019HTIC soit telle qu\u2019elle compromet la PPC de façon majeure.Or il est certain que si la PPC est nulle pendant une heure ou plus, il n\u2019y a pas de chance de récupération neurologique acceptable.Dans de telles circonstances, le monitoring est cessé et les mesures extraordinaires sont arrétées.En regle générale, apres une période de stabilisation de la PIC en dessous de 20 mmHg pendant au moins 24 heures.on procéde a un retrait pro-§ gressif des mesures thérapeutiques, unef à une et la plupart du temps dans l\u2019ordre.inverse de leur introduction.Le moniteur est d\u2019habitude enlevé 12 à 24 heures après l\u2019arrêt de toute thérapie spécifique visant à contrôler la PIC.Conclusion La surveillance continue de la PIC chez l\u2019enfant en est encore à ses premières armes.Ses aspects techniques sont maintenant assez bien connus et les différentes étapes du traitement de l\u2019hypertension intra-crânienne sont relativement bien définies.Cependant, les indications de cette méthode de surveillance sont encore très discutées : elles devraient être précisées beaucoup plus clairement d\u2019ici peu.L'informatique servira aussi à optimiser les renseignements obtenus en facilitant surtout la compilation des résultats.Avec ces progrès que l\u2019on peut prévoir, le monitoring continue de la PIC devrait contribuer de plus en plus au cours des prochaines années à faire diminuer la morbidité autant que la mortalité chez lest - enfants atteints de conditions neurolo-| : giques graves.Remerciements Nous tenons a remercier madame Sylvie Morin pour son excellent travail secré- tarial.ET Intracranial pressure monitoring has been one of the major advances in intensive care over the past decade.This article reviews the advantages and disadvantages of each method of inracranial pressure monitoring in the child after a brief discussion on basic physiologic data.Major indications for this type of surveillance are severe head trauma and stage 3 or greater Reye's syndrome, whereas minor indications are multiple.Continuous monitoring improves and rationalizes the treatment of intracranial hypertension.Bibliographie 1.Lundberg N : Continuous recording and control 0 ventricular fluid pressure in neurosurgical practice.Act Psych.Neurol.Scand.1960 : 36.Suppl.149 : 1-193.2.Bruce D.A.: Management of cerebral oedema.Pediatrics in Review, 1983 : 4 : 217-224.L'UNION MÉDICALE DU CANADA M 1 A les Git Cesgé tly il ify 1 app à May Mig Tl gy lige Ur Hang lng Le Monk \u201cLay It big TP linge de I NOTE gy CA tech hoon Valénen RI: spy nl, 0e des Usure | beac omy ls eng Il Sl Âver es Je moni al con des pr erm chez ls Tel madame al sr im as ini This J div sani jlera a pif and 2 pl nd eo conte d qe AU 0: 119.lime ADA 3.Raju T.N.K., Doshi U.V., Vidyasagar D.: Cerebral perfusion pressure studies in healthy preterm and term newborn infants.J.Pediatr.1982 .100 : 139-142.4.Todd M.M., Shapiro H.M., Obrist W.D, : Cerebral blood flow measurements in the critically ill patient In : Grenvik A.Safar P : Brain failure and resuscitation.New York : Churchill Livingstone, 1981 : 125-154.S.Dunbar H.S., Guthrie T.C., Karpell B.: A study of the cerebrospinal fluid pulse wave.Arch.Neurol.1966 ; 14 , 624-630.6.Adolph R.J., Fukusumi H., Fowler N.O.: Origin of cerebrospinal fluid pulsations.Am.J.Physiol.1967 : 212 : 840-846.7.Fishman R.A.: Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system.Philadelphia : WB Saunders.1980.8.Ropper A.H., 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résident(e)s pour travailler durant ces trois semaines avec 60 jeunes diabétiques, âgés de 9 à 14 ans, au Camp-école Trois-Saumons, comté de l\u2019Islet.Sous l'autorité du directeur médical, ces médecins auront sur place la responsabilité médicale du traitement de ces jeunes diabétiques et de séances d'enseignement dispensées avec la collaboration de deux infirmières et deux diété- tistes.|| s'agit d'un stage de formation, habituellement reconnu par les milieux hospitaliers universitaires.Pour toute information : Camp d\u2019été pour jeunes diabétiques de l'Est du Québec Inc, C.P.333, Sillery (Québec) G1T 2R5 ou D' Michel Lelièvre, Centre hospitalier de l'Université Laval, 2705, boul.Laurier, Ste- Foy (Québec) G1V 4G2 Bactrim\u2019Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: m infections de I'appareil respiratoire supérieur et inférieur < (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique minfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques Binfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications m infections gastro-intestinales M infections de la peau et des tissus mous B pneumonite a Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou & Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue a la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions Il convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.|! faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rasn.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, trem- biements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes agées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: % comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, protonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu\u2019à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé 'Bactrim\u2019 DS 'Roche\u2019.quatre fois par jour pendant 2 jours Pneumonite a Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trime- thoprime et 100 mg/kg\u2019 jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l\u2018autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100 Comprime DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l\u2019autre.dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml Flacons de 100 et 400 ml Comprimé pédiatrique.Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d\u2019une capacité de 5 mi, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/m) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée r Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences, Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can.3035 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP 89 le, ~-» QF ?Demandez¢ a JE Kk millions (IY JST 2) Lad JE JN J ensent OX LN ils p des\" \u2018avantages de la al non substitutio Depuis son lancement en 1976 Tagamet®a été prescrit a 30 millions de \u2018malades dans le monde entier et s'est AEE un traitement efficace des troubles liés a l'acidité gastrique.SK&F ccm D arc = lie \u2014 \u201ca ' Ey \u201c+ a = » v 2 s 2 AR Q 25 =\u201d; i] _ e : \u20ac TRCN JY ll \u201d & \u201c5 > > ~ = e arr 5 sons de spé © Cl 3 er antagoni D : il - = e hp = .7 +4 2 & a iS 5 » A PL F +S d 3 al = Fh A met & # Pe er \u201cPas de substi Ë #2 ¥ # z s a # ste des récepteurs Hp .ok is > Pa, # mes *æ À sé > # * & i = + = vous offre bi A ; \u2014 F gi tution\u201d sur vos ordon- = g wi L At = + 9 st dé \u201cA n plüs q Bi v (hic hs, Alta LE LD ci ue d ga q i = (ci x æ Te = = A me - 1 ë i = # i ® 1 Pa d e Ep 3 ÿ = # 2 ine, a simple ci .= @ 4 = se Dé =.ps 9 il Li metid * | , PAS DE SUBSTITUTION Ë = = a = 3 = » *, he $1[CH = 2 * & = Wy = a die è ee == = ia at: = = = = _\u2014 = ps SE re ass ps = FES Ay Xr = rs Ta = = aT pe EE ey EY Ro FAESE em Eo Fi a ASE Aron pn = x et = = Z = A re SEES RRA er AE TET prete SET GAS EES RE EE RE hs Rs rt CE Tops ee Ta EER?ai 2x = sae TRG Sn CE eu CRE me te = ex mo Ana! ns one RDO = SES a Ey se a OE Sr PURINE, SSE AR Se SF aa ry oh Est Tm re Ray he SRI Se Le se aE WEE oT = = SF Ea ni sur ET x ee Re AR SE este RE on te TE Se RRR = = ee As TRS Tea ce ENS QE LT, SOR a SE = ce ARE = ROR se 5 = Sena nt x 3 ER es ses dr EEE EE Ey = TING aa 2 = > asst, Haan = = \u20ac = = Sih =\u2014e Ta T2 TRA SRE SRE Eu es 5 FO LEE tr HY = Er TRS; ee C u 1 1 le volante Phlébo \u201c Docteur, pourquoi m\u2019avez-vous dit d\u2019attendre ?\u201d Guylaine Lanctôt Madame R.F.a 72 ans.Elle vient consulter pour prurit et eczéma à la jambe droite.Elle en souffre depuis un an.À l\u2019examen, on trouve une insuffisance de la saphène interne droite avec reflux ostial important.Le diagnostic ne présente aucune difficulté pas plus que le traitement qui en découle : crossectomie et stripping de la saphène interne droite (figure 1).Le traitement des varices des membres inférieurs est le suivant' : e curatif : chirurgie, sclérothérapie ou e palliatif : contention.Or Madame R.F.a 72 ans, est en bonne santé, sauf une hypertension artérielle à 180/95.Va-t-on choisir pour elle un traitement curatif ou palliatif ?Passons-les en revue.1) La contention peut être envisagée dans ce cas-ci car la patiente a 72 ans et n\u2019a pas de complication variqueuse grave.Il suffirait problablement de réduire la stase par contention pour stopper son prurit et son eczéma.Ce serait une approche simple, rapide et efficace dans ce cas- ci.Or, la patiente ne peut supporter le moindre bas élastique.Donc, cette solution est éliminée.2) La sclérothérapie, même partielle, est déconseillée dans ce cas-ci à cause de l'insuffisance proximale de la saphène interne.Elle conduirait à un échec ?et amènerait plus d\u2019inconvénients (inflammations et nécessité de drainage) que d\u2019avantages.3) La chirurgie : crossectomie et stripping de la saphène interne, suivie de sclérothérapie, reste le traitement de choix.Or, Madame R.F.a 72 ans et n\u2019en a aucunement envie.Elle se trouve trop vieille pour envisager de se faire opérer à son âge.Pourquoi n\u2019est-on pas intervenu plus tôt ?Ce n\u2019est pas d\u2019hier que Madame R.F.souffre de ses varices.Elle a même fait une complication : thrombophlébite superficielle droite à l\u2019âge de 55 ans.C\u2019eût été facile de faire une opération à ce moment-là.Mais on a préféré attendre.Attendre quoi ?Attendre le plus tard possible pour enlever le plus de varices possibles.On entend souvent l\u2019assertion suivante : \u201cAttendez au moins d\u2019avoir fini d\u2019élever votre famille pour faire opérer vos varices.\u201d C\u2019était exact il y a quelques années, mais ça ne l\u2019est plus.Voici pourquoi.Comme nous le savons tous, la maladie variqueuse est une maladie évolutive : même si l\u2019on traite les varices existantes, de nouvelles varices apparaîtront sur d\u2019autres veines.Or, le seul traitement dont nous disposions, il y a quelques années, était la chirurgie.Pour limiter le nombre d\u2019interventions, I 1) M.D.92 ROMEO IS IE RBERIE QU MOTO ARTE nous attendions que le plus de varices possibles soient apparues pour en enlever le plus possible en une fois.Mais les temps ont changé et les traitements aussi.L'apparition de la sclérothérapie dans l'arsenal thérapeutique des varices des membres inférieurs a modifié la chirurgie classique extensive avec nombreuses ligatures étagées.Aujourd\u2019hui, nous limitons la chirurgie au tronc saphénien lui-même ; la tendance actuelle est même de n\u2019enlever que le segment proximal de la saphène interne.c\u2019est-à-dire de l\u2019aine au genou.Et toutes les autres varices sont traitées ultérieurement par sclérothérapie.Les nouvelles varices qui apparaîtront, au cours des années futures, seront traitées, lors du suivi annuel, par sclé- rothérapie.Voilà quelle aurait été l\u2019approche idéale du cas de Madame R.F.à laquelle il ne reste plus, comme alternative, si elle ne se fait pas opérer, soit de passer les hivers en Floride (car le soleil soulage son eczéma) soit de prendre son courage à deux mains.Dès qu\u2019un diagnostic de varices des membres inférieurs est établi, on en recommande le traitement /e plus tôt possible.Il stoppe la progression de la maladie saphé- nienne, soulage les symptômes variqueux et rend combien plus confortable une grossesse éventuelle.\u2018 Bibliographie 1.Hobbs J.T.: A random trial of the treatment of varicose veins by surgery and sclerotherapy.The treatment of venous disorders.MTP Press limited, England.1977.2.Lanctét G.:Failure in sclerotherapy : interpretation and management.Présenté au IN° Symposium euro-américain sur les maladies des veines.Acapulco, Mexique.19-24 mars.1982.3.Wallois P.:Les varices de la grossesse.Phlébologie en pratique quotidienne.Expansion scientifique française.France.1982.Figure | L'UNION MÉDICALE DU CANADA EM EEE \u2014\u2014 ; Ln Lab Tikes» etai td ue IC etpa{ dE Bodianus iui atonal G1) jf | ~~ On signale que op \u2014 | > dene) ¢ ee «Le piroxicam = sù N po OI tr main CIES iCrantinfl amma toire #+»*s°.| non inst eroi dien | i J i 0i§ Ach CIE le RAS gy le vey Ti] dé Wifey monde\u201c entier» » | le du tronc | Me d INème British Medical Journal, 287 © (2 juillet 1983) ke EME UMR (ee Inge ill Professeur de Lr Université d \u2018Édimbourg fi! du ca Me dl ish rae Soi d nes J Nb bres te pls LS \u201cre.se re : ph combien Ba #0 | A \u201cFE #.a # # sue and & 1 fu.If i : > se Présenté au Mes ox * > 1e Expas pt \u2014 dr 143 FY Tamponade - - - - - - - + Px sous tension - - - - + - - > Anaphylaxie - - - + + + + + Vent.méc.(+ PEEP) N «Ne - *Na N+ - Na Ne TVC = tension veineuse centrale ; PAP = pression de l'artère pulmonaire ; PCP = pression capillaire pulmonaire : TA = tension artérielle ; RVP = résistance vasculaire pulmonaire ; résistance vasculaire systémique.sion grave chez le bébé par occlusion de l\u2019artère pulmonaire.Le cathéter de Swan-Ganz doit être enlevé le plus tôt possible dès qu\u2019il n\u2019est plus jugé utile.Ultrasons L\u2019échocardiographie est un outil important dans l\u2019évaluation de la fonction myocardique chez les patients en soins intensifs pédiatriques.C\u2019est une technique simple absolument non agressive qui peut être faite au chevet du patient.Elle donne des informations précises facilement reproductibles et aucun effet secondaire n\u2019a été décrit jusqu\u2019à date.L\u2019échocardiographie peut diagnostiquer avec sûreté les cardiopathies primaires (malformations cardiaques) ou acquises (myocardite).L\u2019échocardiographie par mode M voit sa principale application dans l\u2019étude de la fonction myocardi- que et valvulaire, l\u2019étude quantitative des volumes cardiaques (surtout des cavités gauches) et la détection d\u2019un épanchement péricardique.Cependant, l\u2019échocardiographie par mode M n\u2019explore qu\u2019une région du coeur et dans une seule dimension ce qui rend un diagnostic anatomique précis difficile.L\u2019échocardiographie bidimensionnelle® par contre permet d\u2019identifier les différentes structures cardio-vasculaires et leur relation entre elles.Cette technique permet également d\u2019apprécier la cinétique cardiaque en temps réel.Elle est utile à l\u2019établis- sement d\u2019un diagnostic de cardiopathie congénitale ou acquise et de complications (thrombi, embolies, anévrysmes).Autres techniques de monitoring Au cours des dernières années, des progrès techniques immenses ont été accompli pour la surveillance continue des enfants en soins intensifs\u201d.Il est maintenant possible de faire une mesure continue intra- vasculaire de la PO, et de la PCO; en utilisant un spectromètre de masse.Sont également apparues sur le marché, des électrodes transcutanées permettant le monitoring continu des PO,, PCO, et du PH cutané.Lorsque le débit cardiaque est normal, il existe une bonne corrélation entre la PO, transcutanée et la PO, artérielle.Par contre, la PO, cutanée est affectée par des changements de perfusion tissulaire et il existe un gradient entre la PO, artérielle et la PO, transcutanée lorsque le débit cardiaque est diminué.Certains auteurs préconisent l\u2019emploi de ce gradient comme mesure indirecte du débit cardiaque\u201d.Conclusion Nous avons décrit différentes techniques de surveillance qui sont à notre disposition pour évaluer l\u2019aspect cardio-vasculaire dans l\u2019unité de soins intensifs pédiatriques.Il est important de demeurer circonspect dans tous les cas où les données ne correspondent pas à l\u2019impression clinique basée sur l\u2019histoire et l\u2019examen physique : elle doivent être en effet analysées dans leur contexte global et non pas séparément.Il faut se rappeler en tout temps qu\u2019aucune technique ou machine ne peut remplacer l'efficacité d\u2019une infirmière compétente au chevet d\u2019un malade ou d\u2019un médecin attentif à l\u2019évolution clinique de son patient.Remerciements Les auteurs tiennent à souligner l\u2019excellent travail de Micheline Raymond et de Marguerite Poirier lors de la préparation de ce manuscrit.This article deals with different methods and techniques of hemodynamic monitoring in pediatric intensive care.First, assessment of the patient\u2019s hemo- dynamic status by physical examination is described.Then simple techniques as ECG monitoring, chest X-ray.measurements of body temperature and urinary output are discussed.Invasive monitoring techniques (arterial, central venous and Swan-Ganz catheters) are also explained along with their indications and complications.Finally, echocardiography and new techniques of monitoring are mentioned.L'UNION MÉDICALE DU CANADA sf a 4 fre.P «pli anid ! ie\u2019 * 4e (Tp apt | ses eu US Rd [Pe que | 1f Howe lem PAE Mail JIA! \u201cKm L181) it Th 4 Hum ind gs ed ri eh, | 16Pedk ES Ji.| Cure lim Tse ony fl tan see dé blab \u201cven tr C Ki sph ly 1 D Ih AL: diy Mo \u201cde: \u201ccab Le \u201cAg, \u201co Hl Sn IL, 4 est Aq JE [°° 17 « JEU UT IE ICE - | ous les ondent se sur elk Is leur fen.qu'a : pl mmière aie où nel 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toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d'abord un bôta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxiéme et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.I'éther et le chloroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l\u2019inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l'histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire l'insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n'abolie pas l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l\u2019action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés coneur- remment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction A-V s'additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrêt subit d\u2019un traîtement au Lopresor: Il faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l'apparition de crises aigués d\u2019angine, d\u2019infarctus du myocarde ou d\u2019arythmies ventriculaires, chez les malades angineux la suite de l\u2019interruption subite d\u2019un traitement par bêta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l\u2019angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d\u2019environ deux semaines et suivre de très près le malade.S\u2019en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d\u2019encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d'un seul inhibiteur bôta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n'a pas été observé lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.8) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d\u2019hyperthyroidie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement .ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bôta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d'hypogiycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d\u2019une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d'agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n'a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l\u2019administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i} Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs AV des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtaimologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramétres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d'atropine par voie intraveineuse.Si ta réponse n'est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l'injection préalable d\u2019atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste bétas.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d'isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d\u2019isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension: Dose d\u2019attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l\u2019augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d\u2019au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement a raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l\u2019état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l\u2019établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l\u2019autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Ontario G-2070 L5N 2W5 117 = 3 _\u2014 hes Foie ies ar = rind =e EN si Es oy mie names Sa ai ze EA 2 me es ee SI es BERR an FETE Ele we as EER sac YY xt Tr CE x x TIN Be Eh Th Semi = ss ry Ev ee SE CET mT ores SEE SES GT Kr RR Sr re Pr Ty EA = 2 rs nee i ws = = EE Ex Esa a FERRER AN TE x re Es pets Rice 27 > em on 7 \u20ac a # ax aa on er ts 5 > A 2 uy NER \\ rs xenon A x 8 | k y : 4 +» + mi À + ss i k 3 i >\u2019 » | : va 7 ~~ 3 - TDOS oS \u2014 0.8 \\ à 0 « __ \u2014\u2014 eee æ oy - on \u2014 Te Sv Coed Sen x xa ox ne Es.ra A i = Yan: ae en 2 i 2 20 os OR, os = ny a SOAs Lip ERR Sohn SSN anse hd pe, = tas cas se AS _ EN pA ph \u2014 ge ES oy PX x = Sn Pas == 2 = = 5 Ah CoE Ee eo SEERA rh EE beats, eu \u2014 es A = re SE \u2014 2e 8 6 os iA ; iain Li = \u2014 AA = 0 P [49 Ladi =.dercriseah & pes rn LR fae ea & Hi _\u2014 3 x id pere ak \u2014 bt TE = pes ws > oF : È sorties Vi \u201c7 = 3 pe: i a Sn Z he _ .7 Tr .; Ë yo 7 5 « ; > a S 3 xi Æ Li 0 7 \\ - : Renseignements thérapeutiques page 145 , RY + Fs, $ : = rs A 7 a x 3h SN 3 RX zu65 4, A 7 He comes : © ® 5 ç #f Gi A.5, Ÿ 6 == ti TE TH St S 3 orbit.SED Ar.+5\" > Le status asthmaticus grave chez l'enfant évaluation et traitement André Lamarre\u201c, Jean-Guy Lapierre\u201c, Elisabeth Rousseau, Marie Gauthier\u201d et Nicolaas van Doesburg\"\u2019 Résumé L\u2019asthme est une maladie fréquente dans la population infantile et la crise d\u2019asthme peut évoluer vers un status asthmaticus grave avec insuffisance respiratoire aiguë et danger de décès.Après avoir révisé les mécanismes physiopathologiques qui se rencontrent dans le status asthmaticus, les auteurs proposent une méthode d\u2019évaluation clinique pour la surveillance de ces patients.Cet article décrit également les différents principes et étapes thérapeutiques qui doivent être utilisés lors du status asthmaticus grave.Nous décrivons également les critères et modalités d\u2019utilisation de l\u2019isoprotérénol en perfusion continue comme traitement du status asthmaticus grave.Finalement nous exposons les principes de ventilation mécanique lorsque l\u2019insuffisance respiratoire aiguë vient compliquer la maladie.I 1) M.D., unité des soins intensifs et service de cardiologie-pneumologie, hôpital Sainte-Justine, Université de Montréal.Tirés à part : Docteur André Lamarre, hôpital Sainte- Justine, 3175, chemin côte Ste-Catherine.Montréal (Québec) H3T 1CS5.Article reçu le : 14.11.83 Avis du comité de lecture le : 30.11.83 Acceptation définitive le : 15.12.83 120 asthme est une maladie particulièrement fréquente dans la population pédiatrique.À cause de critères différents d\u2019une étude à l\u2019autre, il est difficile d\u2019en préciser l\u2019incidence avec exactitude ; on estime qu\u2019elle varie entre 1 et 6,9% pour 1 000 enfants'.À l\u2019hôpital Sainte-Justine, quelque 6 000 consultations à la salle d\u2019urgence sont justifiées chaque année pour des épisodes aigus d\u2019asthme.Durant l\u2019année 1982, il y aeu 2 018 hospitalisations pour crise d\u2019asthme réfractaire exigeant surveillance et thérapie soutenue et de ce nombre, l\u2019unité des soins intensifs accueille une trentaine d\u2019enfants pour status asthmaticus grave.Dans cet article, nous nous proposons, après avoir revu quelques éléments de physiopathologie du status as- thmaticus, d\u2019en discuter l\u2019évaluation et le traitement.Définitions La crise d\u2019asthme se caractérise par une difficulté respiratoire, une respiration sifflante, une distension thoracique et à l\u2019auscultation par une entrée d\u2019air diminuée avec sibilances expiratoires.Le status asthmaticus se définit traditionnellement par la persistance d\u2019un état de crise d'asthme après administration de 3 injections d'adrénaline aqueuse sur une période d\u2019une heure.Cette définition a l'inconvénient d\u2019être restrictive par la mention d\u2019un seul médicament adrénergique et ne tient nullement compte des médicaments adrénergiques plus spécifiques de la classe des stimulants B,.Aussi nous lui préférons la définition suivante : le status asthmaticus identifie tout patient dont la crise aiguë d\u2019asthme n\u2019est pas modifiée par l'administration de 3 traitements successifs d\u2019une médication B, - adrénergique.Il existe cependant une telle variation dans la gravité de l\u2019asthme aigu, la rapidité de l\u2019évolution et la réponse au traitement que les attitudes thérapeutiques doivent être individualisées selon les résultats d\u2019une observation médicale continue.\u201c En présence d\u2019un status asthmaticus grave, alors que l\u2019insuffisance respiratoire est imminente ou installée, il est impératif que l\u2019enfant soit hospitalisé dans une unité de soins intensifs où une équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale assurera tant un traitement agressif et soutenu qu\u2019une surveillance continue.Pour apprécier la gravité d'un status asthmaticus, il est nécessaire de comprendre la physiopathologie sous- jacente.Pour la traiter adéquatement, il faut connaître la pharmacologie des médicaments utilisés, être prêt à assurer une surveillance et à entreprendre un traitement de ventilation mécanique advenant un échec de la thérapie conventionnelle.Physiopathologie La caractéristique de l\u2019asthme est l\u2019existence d\u2019une obstruction réversible des voies aériennes secondaire à une combinaison de plusieurs facteurs, L'UNION MÉDICALE DU CANADA il a if get ca [ns i ion\u2019 pen Fm AL Rs ed can met de sonné \u201cme: kd apa {Rb J pen 0 congé nen sent Ath wea na Stilo \u201csf anid Son \u201cHg fa rls mea vo \u201cment ais ig 1 dir 1 ig il ie \u201cea a sh \u201chl ue ah Wey \u201cao sm i ÿ Ta | Ton; es, hg Rit 3 i hy sie è après d'été.d'une Wie 1d tg dics ques Aus I sli ate she (lion gd ie hw I de erent over tas ine, pices i les li June kel aie sur d'un ed ous- Li des sl ide que pie soit la contraction des muscles lisses, un oedème de la muqueuse avec ou sans infiltrat inflammatoire cellulaire et une diminution de la clearance des sécrétions bronchiques**.Même si la contribution relative de ces facteurs à un moment donné de la crise d\u2019asthme est inconnue, il est cependant certain que chacun contribue aux perturbations physiologiques présentes durant la crise et le status asthmaticus.L'observation courante d\u2019un diamètre thoracique antéro-postérieur augmenté est le reflet de la modification des volumes pulmonaires qui surviennent en cours d\u2019une crise d\u2019asthme ; il y a une augmentation importante du volume résiduel (VR) et de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).Les modifications dans les volumes pulmonaires entraînent une hyperinflation.Cette hyperinflation peut être considérée comme un mécanisme compensateur à cause des changements survenus dans le calibre des voies aériennes.Il existe cependant des limites à ce phénomène de compensation puisque au fur et à mesure que l\u2019hyperinflation augmente, il devient nécessaire de développer des pressions de plus en plus fortes entraînant une augmentation considérable du travail respiratoire d\u2019où la sensation de dyspnée, puis de fatigue musculaire.La crise d\u2019asthme cause aussi des anomalies du rapport ventilation- perfusion : en effet, les changements mentionnés au niveau de la résistance des voies aériennes et de l\u2019élasticité du parenchyme pulmonaire ne sont pas répartis de façon uniforme dans le poumon*.Cette situation entraîne une distribution inégale de l\u2019air inspiré qui sera distribué dans les régions de moindre résistance, d\u2019où une meilleure ventilation de ces unités avec remplissage et élimination normale de l\u2019air à ce niveau.Par contre au niveau des régions obstruées, il y aura une réduction de la ventilation.Les anomalies du rapport ven- tilation-perfusion entraînent le plus souvent, lors d\u2019une exacerbation aigué, une hypoxémie avec alcalose respiratoire et, à l\u2019occasion chez l\u2019enfant, une acidose métabolique\u201c.Lors du status asthmaticus, l\u2019extension progressive des phénomènes d\u2019obstruction entraînera une augmentation des zones pulmonaires hypoventilées - hypoperfu- sées conduisant à une hypoventilation alvéolaire globale et apparition d\u2019hypercapnie, d\u2019acidose respiratoire et d\u2019hypoxémie sévère.Parfois, l\u2019atélec- Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 RNA tasie pulmonaire contribue à une mauvaise oxygénation par l\u2019effet de shunt véno-artériel.Sur le plan de l\u2019hémodynamique pulmonaire, l\u2019existence d\u2019une pression transpulmonaire élevée à l\u2019inspiration, en plus d\u2019accroître le travail respiratoire, contribue à l\u2019augmentation des valeurs du pouls paradoxal par diminution du volume d\u2019éjection systolique lors de l\u2019inspiration\u2019*.L\u2019existence d\u2019un pouls paradoxal élevé accompagne souvent une PaCO, élevée et une tachycardie\u2019.Évaluation initiale L'utilisation du score clinique de Downes\" tel que modifié par les auteurs'' (tableau I) s\u2019avère un instrument efficace pour évaluer objectivement la crise d\u2019asthme sévère.Le score clinique donne une estimation de l\u2019importance de l\u2019obstruction bronchique par l'appréciation de l\u2019utilisation des muscles accessoires de la respiration, de l\u2019entrée d\u2019air et du wheezing ; la détérioration des gaz sanguins est estimée par la cyanose et l\u2019altération de conscience.Même si Wood et coll.\" ont montré une corrélation significative entre les valeurs de la PaCO, et le score clinique de Downes, cette méthode d\u2019évaluation clinique ne peut en aucun temps éliminer la mesure des gaz sanguins artériels qui demeure la façon la plus fiable d'évaluer les échanges gazeux.Un score de 5 ou plus, ou une PaCO,=55 mmHg signale une condition d\u2019insuffisance respiratoire imminente.Un score de 7 et plus ou une PaCO,=65 mmHg traduit l\u2019existence d\u2019une insuffisance respiratoire aiguë.Tout en assurant la mise en place du traitement et de la surveillance clinique, le médecin traitant doit voir à prendre les informations sur l\u2019épisode aigu, sur le mode d\u2019installation, la durée des symptômes, les facteurs déclen- chants ; il doit aussi vérifier s\u2019il y a déjà eu des crises graves antérieurement.Il faut également vérifier la balance hydrique du patient qui aurait pu être influencée par la fièvre, les vomissements et un apport liquidien déficient\u201d.Une attention particulière sera accordée à toute médication récente en insistant sur les dosages, la posologie et le type de médicament.La notion de prise de stéroïdes depuis 1 an est importante.L\u2019examen physique vérifie l\u2019état général du patient et particulièrement le niveau d\u2019activité spontanée, l\u2019état d\u2019hydratation, les signes vitaux y compris la mesure du pouls paradoxal et le score clinique.Les analyses initiales de laboratoire indispensables comprennent une radiographie pulmonaire, une formule sanguine complète, des électrolytes et la mesure de la théophylline sérique.Tout site suspect d\u2019infection doit faire l\u2019objet de prélèvements pour études bactériologiques appropriées.Surveillance continue Outre les signes vitaux, le médecin doit s\u2019assurer de l\u2019évolution de l\u2019état de conscience, de la fatigue musculaire, du score clinique et du pouls paradoxal du patient en status asthmati- cus.Grâce à la mesure des apports et pertes liquidiens, le médecin pourra éviter toute surcharge hydrique d\u2019autant plus qu\u2019il appuiera ces données sur la mesure de la densité urinaire.La gravité du status asthmaticus exige l\u2019utilisation de cardioscope en permanence d\u2019autant plus que les risques d\u2019a- Tableau I Évaluation clinique de la gravité de la crise (Score de 0 à 13 points) 0 1 2 3 Cyanose à l\u2019air dans ou PaO, < 70 mmHg nil ambiant ad 40% 0, 40% 0, Murmure vésiculaire normal absent Tirage et utilisation des aucun modéré maximal muscles accessoires Wheezing expiratoire aucun modéré sévère ou* Fonction cérébrale** normale altérée * Donner un score de 2 à l\u2019item wheezing expiratoire si absence d\u2019entrée d\u2019air.** Etat de conscience, réactivité à la douleur, tonus musculaire.RIT THOTT rythmie sévère sont à craindre en présence d\u2019acidose, d\u2019hypoxémie et d\u2019utilisation de médications adrénergiques.La mesure des gaz sanguins devrait se faire sur un prélèvement artériel plutôt que par la méthode de prélèvement \u2018\u2018ar- térialisée\u201d et d\u2019emblée il est utile d\u2019installer une canule artérielle vu la nécessité de recourir à des mesures sériées de gaz artériels ; en outre, l\u2019installation d\u2019une canule artérielle permet la mise en place d\u2019un capteur de pression pour le monitoring de la pression artérielle et du pouls paradoxal.L'utilisation de xanthine (aminophylline) est indispensable lors du traitement de l\u2019asthme aigu et le dosage sérié de la théophylline sérique au temps 0 heure, puis à 1, 4, 12 et 24 heures, après mise en place d\u2019une perfusion continue, répond à des exigences minimales d\u2019efficacité.En présence d\u2019une détérioration subite, une radiographie pulmonaire de contrôle permet d\u2019éliminer l\u2019existence de complications associées, telles pneumothorax, atélectasie, pneumonie, pneumomédiastin.Traitement L\u2019enfant en status asthmaticus est dans une condition précaire qui requiert non seulement un traitement individualisé mais un traitement qui s\u2019adapte constamment aux circonstances évolutives.Certains principes généraux de traitement, pouvant être appliqués dans tout centre hospitalier, doivent être observés.D\u2019emblée, le patient préfère une position assise et une restriction .entérale absolue.Tout patient en crise d\u2019asthme présente une hypoxémie artérielle et doit recevoir un supplément d\u2019oxygène pour maintenir une PaO> au- dessus de 70 mmHg, de préférence entre 90 et 120 mmHg.Habituellement une concentration en oxygene (FiO,) entre 30% et 50% est suffisante pour obtenir une PaO, souhaitée et la meilleure technique demeure le masque, de préférence à la croupette ou la tente.Le défaut d\u2019oxygénation demeure la complication la plus à craindre et il ne faut pas hésiter à donner des concentrations élevées en oxygène, i.e.jusqu\u2019à 100% s\u2019il y a indice d\u2019hypoxémie.Tôt dans le traitement, une perfusion intraveineuse permet d\u2019ajuster la balance hydrique du patient et l\u2019administration de médicaments.Au début du traitement, l\u2019apport hydrique rencontrera les besoins d\u2019entretien sous forme de solution de dextrose 5% contenant 0,2% de salin.Fréquem- ment, à cause du jeûne, de l\u2019hyperventilation et de la température, il existe un certain degré de déshydratation qui doit être corrigé par un apport supplémentaire de liquides\".Le chlorure de potassium est ajouté à la perfusion intraveineuse après vérification d\u2019un débit urinaire.Lorsque le débit urinaire atteint des valeurs de 1-2 ml/kg/heure, l\u2019apport liquidien doit être réduit aux besoins d\u2019entretien ou moins selon la situation.En présence d\u2019acidose sévère (ph -adrénergiques'.La dexa- methasone est utilisée pour les patients sans risque de cortico-dépendance à une dose de charge de 0,3 mg/kg et une posologie d\u2019entretien de 0,3 mg/kg/ jour divisée en 4 doses.En présence d\u2019un patient cortico-dépendant, il est préférable d\u2019employer l\u2019hydrocortisone avec une dose initiale de 8 mg/kg et une dose d\u2019entretien de 4 mg/kg administrée aux 6 heures.Lorsque les mesures thérapeutiques initiales sont en marche, nous recommandons l\u2019utilisation des agents sympathomimétiques tant par voie orale que par voie aérosolisée.La voie orale assure une distribution périphérique minimale tandis que la voie aéroso- lisée permet une bronchodilatation im- Tableau II Doses recommandées d\u2019aminophylline en perfusion continue Théophylline orale Intervalle Bolus prise antérieurement à respecter à perfuser 1.Absence cee 6 mg/kg 2.Type courte action : 0-3 heures 0 3-6 heures 3 mg/kg > 6 heures 6 mg/kg 3.Type longue action : 0-6 heures 0 6-15 heures 3 mg/kg > 15 heures 6 mg/kg Puis, dose d'entretien : Enfant de 1-9 ans Enfant de 10-20 ans 0,85 mg/kg/heure 0,60 mg/kg/heure L'UNION MÉDICALE DU CANADA a ql pit jure em md pas tho! rs i api ot Al Pro lig fain Pi Jato pul mn gens RAL filed: de cab eme Lut pen over west ogee! \u201csal AVS 0 im sévère, Sim Nils dy ito 7 jours korg année, le pr nal par l'a IH de alent ûnce à lung meky HSE de Deori- nly boat pel NOUS ages 7 V0 2108 phi Éroso- anim \u2014 ADA médiate.La technique de nébulisation recommandée est l\u2019administration par une pièce buccale ou un masque à oxygène.La technique de pression positive intermittente n\u2019a pas d\u2019avantage en terme de dépôts de particules aérosoli- sées et augmente les risques de pneumothorax et de pneumomédiastin.L\u2019intervalle d\u2019administration des médicaments B,-adrénergiques est dicté par l\u2019importance de l\u2019obstruction, la durée d\u2019action de la médication, la fréquence cardiaque et la présence d\u2019arythmie cardiaque.Selon le patient, l\u2019intervalle d\u2019administration des aérosols B>- adrénergiques peut-être aux heures si la situation l\u2019exige.Lorsque la fréquence des pulsations atteint 170 battements à la minute chez l\u2019adolescent et 200 battements à la minute chez le jeune enfant, il est prudent de prolonger l\u2019intervalle d\u2019administration tant que la tachycardie se maintient.Le patient en status asthmati- cus a besoin de réconfort et d\u2019encouragement par le médecin et les parents.L\u2019utilisation de tranquillisant est à proscrire sauf lors d\u2019une intubation et de ventilation assistée.Lorsque ces mesures thérapeutiques sont insuffisantes et que le status asthmaticus évolue vers l\u2019insuffisance respiratoire aiguë, il faut envisager un traitement plus intensif.Insuffisance respiratoire aiguë Isoprotérénol La vitesse à laquelle l\u2019insuffisance respiratoire aiguë s\u2019installe est variable et détermine des attitudes thérapeutiques différentes.En présence d\u2019un score clinique de 7 ou plus et une PaCO, de 45 mmHg ou plus, nous utilisons, a la suite de l\u2019expérience de Downes\", l\u2019isoprotérénol en perfusion intraveineuse dans le but de prévenir l\u2019intubation et la ventilation mécanique.Ce traitement est valable mais dangereux.Il exige une disponibilité constante de la part du médecin et de l\u2019infirmière.Cette modalité thérapeutique ne doit pas être entreprise si le patient n\u2019a pas de canule artérielle installée, une veine perfusée uniquement par la solution d\u2019isoprotérénol, une pompe à infusion continue et en disponibilité de la lidocaïne.Ces prérequis sont essentiels à cause des dangers de tachycardie sinusale sévère, d\u2019extrasystole ventriculaire bénigne et maligne ainsi que d\u2019hypotension artérielle.De plus, lors de l\u2019utilisation d\u2019i- soprotérénol, il est prudent de sus- Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 RES EEE ES ENT Tableau III Médication adrénergique .Orciprénaline Salbutamol Voie orale < 12 ans 2 mg/kg/die 0,2 mg/kg/die Max.: 30 mg Max.: 3 mg > 12 ans 20 mg q 8 hres 2-4 mg q 8 hres Aérosols* < 12 ans 0,1 cc/année âge 0,1 cc/année âge Max.: 0,5 ce Max.: 0,5 cc > 12 ans 0,5 cc/dose 0,5 - 0,8 cc/dose * Nébulisation du médicament actif en solution avec du sérum physiologique pour un total de 2 cc.pendre tout autre médicament sym- pathomimétique.La dose initiale d\u2019isoprotéré- nol est de 0,1 mcg/kg/minute.La dose initiale est augmentée de 0,1 mcg/kg/ minute a chaque 20 minutes, tant que la réponse clinique n\u2019est pas acceptable, a savoir une amélioration du score clinique et/ou des gaz sanguins.La dose moyenne perfusée est de 0,7 mcg/kg/ min\u201d, et s\u2019il n\u2019y a pas de réponse à cette concentration, il faut poursuivre lentement l\u2019infusion d\u2019isoprotérénol selon l\u2019état clinique (MAXIMUM : 1-2 mcg/ kg/minute)\"\u201d.En présence d\u2019une amélioration significative, la dose de perfusion efficace est maintenue a la méme dose pendant 2 à 3 heures puis progressivement réduite (0,2 mcg/kg/minute par heure).La durée totale d\u2019une perfusion d\u2019isoprotérénol ne devrait pas se prolonger au-delà de 48 heures.L\u2019utilisation simultanée d\u2019aminophylline et d\u2019isoprotérénol en perfusion intraveineuse est avantageuse puisqu\u2019elle permet une infusion d\u2019isoprotérénol à dose plus faible grâce à une action synergique des deux médicaments\".En présence de tachycardie si- nusale, soit 200 battements/minute chez le jeune enfant et 170 battements/ minute chez l\u2019adolescent, il faut envisager de ralentir la vitesse d\u2019infusion.La survenue en cours de traitement d\u2019arythmie ventriculaire maligne telle l\u2019extrasystole ventriculaire maligne exige un arrêt immédiat de l\u2019infusion d\u2019isoprotérénol et un traitement avec la lidocaïne.administrée à la dose de 1 mg/kg en bolus intraveineux.Si nécessaire, cette dose peut être répétée suivie d\u2019une infusion continue de ! mg/kg/ heure, jusqu\u2019à ce que l\u2019arythmie régresse.Éventuellement le salbutamol intraveineux remplacera l\u2019isoprotéré- nol puisqu\u2019il cause moins de tachycardie\".Ventilation mécanique La ventilation mécanique demeure une étape ultime à utiliser en présence d\u2019insuffisance respiratoire ai- guêë et devant un échec de la perfusion à l\u2019isoprotérénol.Chez l\u2019enfant asthmatique, les indications de la nécessité de support ventilatoire sont un score clinique de 7 et plus, une PaCO, de 65 mmHg et plus, une élévation rapide en | heure de la PaCO, de plus de 10 mmHg.Ces critéres de ventilation mécanique s\u2019accompagnent habituellement de signes évidents de fatigue musculaire et d\u2019un état de conscience altérée.L\u2019intubation et l\u2019installation d\u2019une ventilation mécanique doivent se faire dans des conditions d\u2019oxygénation constante et adéquate en utilisant de préférence la voie naso-trachéale.L'utilisation d\u2019un ventilateur volumétrique est recommandée pour assurer une ventilation alvéolaire efficace.Lors de la mise en place d\u2019une ventilation mécanique, nous utilisons au début une concentration en oxygène de 100% qui sera ajustée subséquemment selon les résultats des gaz artériels.Le volume courant est fixé à 10-15 mg/kg, avec une fréquence lente (15-20/minute selon l\u2019âge) de façon à obtenir un rapport inspiration/expiration de 5.En l\u2019absence d\u2019entrée d\u2019air à l\u2019auscultation et de mouvement thoracique, il peut être nécessaire d\u2019ajuster le volume courant à la hausse.Lorsque le patient maintient une incoordination respiratoire avec le ventilateur et résiste à la ventilation, il faut soit intensifier la sé- dation soit décider de procéder à une paralysie neuromusculaire.La sédation est indispensable chez tout patient ventilé mécaniquement et essentielle avant toute curarisation.Cette sédation peut être obtenue avec l\u2019utilisation de mépéridine (Dé- mérol) seul à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/ dose en intraveineux à répéter à chaque il H HSE heure ou en alternance avec le diazé- pam (Valium) à la dose intraveineuse de 0,1 a 0,3 mg/kg.Le fentanyl (Subli- mase) est également un excellent anxiolytique et analgésique et peut être substitué à la mépéridine à la dose initiale de 3 mcg/kg et une dose d\u2019entretien de | mcg/kg a chaque heure.En présence d\u2019un patient chez qui la séda- tion n\u2019entraine pas une soumission au cycle imposé par le ventilateur, il est recommandé de procéder à une paralysie neuro-musculaire en utilisant le pancuronium (Pavulon) à la dose initiale de 0,1 mg/kg, suivi d\u2019une dose d\u2019entretien de 0,05 à 0,1 mg/kg à infuser chaque heure.Tant la sédation que la curarisation exigent d\u2019être ajustées à la réponse clinique du patient.En cours de ventilation mécanique il est essentiel d\u2019évaluer la ventilation alvéolaire et l\u2019oxygénation par la mesure des gaz artériels sériés et l\u2019évaluation clinique constante.Initialement et jusqu\u2019à stabilisation des paramètres cliniques, le patient pourra être ventilé selon un mode de ventilation obligatoire intermittente (VOD.De hautes pressions inspiratoires sont régulièrement présentes dans de telles conditions et, afin de les minimiser, il faut rechercher un habile compromis entre un volume courant suffisant, une fréquence délibérément lente, un débit inspiratoire moyen bas et un temps ex- piratoire assez long.Il n\u2019est pas recommandé d\u2019utiliser une pression limite dans le traitement de l\u2019asthme aigu.Lorsque l\u2019entrée d\u2019air est améliorée, l\u2019on assiste à une réduction des pressions inspiratoires maximales à des valeurs avoisinant 30 cmHz0 et les gaz artériels se normalisent avec une concentration en O, de 30% à 40%.L\u2019étape d\u2019insuffisance ventilatoire est terminée et le sevrage doit être fait rapidement.La sédation doit être supprimée et dès que le patient respire spontanément, tout en maintenant des gaz artériels normaux sous FiO, à 30-40%, il faut envisager l\u2019extubation.Occassion- nellement, la mesure de la capacité vitale (au-dessus de 15 ml/kg) ou du volume courant (au-dessus de 5 ml/kg) donne une assurance objective additionnelle.Conclusion Le traitement du status as- thmaticus grave chez l\u2019enfant exige pour garantir son efficacité une attention constante de la part du personnel médical et para-médical.Lorsque cette condition est reconnue chez un enfant, 124 il est essentiel d\u2019assurer un moyen de transport adéquat et sécuritaire vers une unité des soins intensifs pédiatriques.L\u2019unité des soins intensifs pédiatriques à l\u2019avantage de regrouper un personnel médical entraîné et constamment sur place, susceptible de reconnaître et d\u2019adapter à tout instant les mesures thérapeutiques selon l\u2019évolution, les complications secondaires à la maladie ou au traitement.L'intervention médicale précoce dans la crise d\u2019asthme et éclairée dans le traitement du status asthma- ticus constitue sûrement un excellent moyen pour éviter les complications ou le décès secondaire à l\u2019asthme.Asthma is a very common disease in children.Severe status asthmti- cus following an acute episode of asthma can be a life-threatening condition when it is complicated by acute respiratory failure.The authors review the basic mechanisms that occur in severe status as- thmaticus.Clinical criteria are described to evaluate the severity of the status and the authors also review the use of the different medications recommanded in the treatment of severe status asthmaticus.Criteria for the use of intravenous isopro- terenol infusion and mechanical ventila- ton in respiratory failure are also described.Bibliographie 1.Kuzemko J.A.: Asthma in Children.University Park Press.Maryland.1976.2.American Thoracic Society : Definition and classification of chronic bronchitis, asthma.and pulmonary emphysema.Am.Rev.Resp.Dis.1962 : 85 : 762.3.Wanner A : The role of mucociliary dysfunction in bronchial asthma.Am.J.Med.1979 : 67 : 477 4.McFadden E.R.Jr., Lyons H.A.: Airway resistance and uneven ventilation in bronchial asthma.J.Appl.Physiol.1968 : 25 : 365.5.Weng T.R., Langer H.M., Featherby E.A., Levi- son H.: Arterial blood gas tensions and acid-base balance in symptomatic and asymptomatic asthma in childhood.Am.Rev.Resp.Dis., 1970 : 101 : 274.6.McFadden E.R.Jr, Lyons H.A.: Arterial blood gas tensions in asthma.New Engl.J.Med.1968 : 178 : 1027.7.McGregor M : Pulsus paradoxus.New Engl.J.Med.1979 : 301 .480.8.Van Doesburg N., Gauthier M., Lacroix J., Rousseau E., Lapierre J.G., Lamarre A.; La surveillance cardio-vasculaire dans l'unité des soins intensifs 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canadiennes, vous serez une carrière enrichissante dans le » - en mesure de bénéficier de plusieurs mil cadre de son Service médical.En tant S\\ N , ect autres avantages, incluant la possibi- wil que médecin, vous bénéficiez du e e lité de poursuivre des études post ah saut es ie Prontez d'avantages etes xe off se- Pour plus de renseignements, visitez sm + pratique établie cet , yes le centre de recrutement le plus pro- - al.99: e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux che de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.MBAIHABLERS la vie dans les Forces = mm mm mn nr ft Bn ef en AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à LES FORCES (po ARMÉES CANADIENNES +\" Adresse Téléphone +l Université Faculté Canada Spécialité DE \u2014 0 CE CS ES CS CE CS CS CES CE CS \u2014y Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 AE ce sujet.eo em nm en en L\u2019 influence des catécholamines circulantes sur la sensibilité bronchique in vivo Marie-Claire Michoud\u201d, Robert Amyot?®, Jacques Godin?, Nguyen T.Buu® et Otto Kuchel® Résumé À l\u2019aide de courbes dose-réponse, nous avons mesuré la sensibilité et la réactivité des voies aériennes à l\u2019histamine inhalée, chez 9 individus normaux et 5 asthmatiques.L\u2019index de la sensibilité est la dose-seuil, celui de la réactivité la pente de la courbe dose- réponse.Nos résultats montrent que les asthmatiques ont des voies aériennes plus sensibles, mais pas plus réactives que les normaux.De plus, les niveaux sanguins d\u2019épinéphrine et de norépinéphrine ont été mesurés au repos et durant la détermination de la courbe dose-réponse à l\u2019histamine.Au repos, les taux des catécholamines étaient comparables chez les normaux et chez les asthmatiques.Nous n\u2019avons trouvé aucune corrélation entre les taux des catécholamines circulantes et la sensibilité ou la réactivité des voies aériennes, tant chez les normaux que chez les asthmatiques.Nous concluons donc que la réponse bronchique à l\u2019histamine n\u2019est pas modulée par les catécholamines circulantes.1) Ph.D., service de pneumologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec).2) M.D., service de pneumologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec).3) Ph.D., Institut de recherches cliniques, Hôtel-Dieu de Montréal.Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec).4) M.D., Sc.D., Institut de recherches cliniques.Hôtel-Dieu de Montréal.Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec).Subventionné par le Conseil de la recherche médicale du Canada et le Fonds de recherche en santé du Québec.Tirés à part : Robert Amyot, M.D., professeur agrégé de clinique, service de pneumologie, Hôtel- Dieu de Montréal, 3840, rue Saint-Urbain, Montréal (Québec) H2W 1T8.Article reçu le : 6.6.83 Avis du comité de lecture le : 6.7.83 Acceptation définitive le : 10.8.83 126 es études récentes ont démontré que l\u2019intensité de la réponse bronchique à l\u2019inhalation de substances irritantes varie beaucoup d\u2019un individu à l\u2019autre, tant chez les humains que chez les animaux'*.Chez le cobaye, cette variation interindividuelle de sensibilité bronchique est considérablement diminuée par le blocage des récepteurs beta adrénergiques®.Chez l\u2019humain, l\u2019influence des récepteurs beta sur la réponse bronchique aux irritants est moins claire, puisque les résultats rapportés ont été contradictoires'\u201d.Quant aux récepteurs alpha-adrénergiques, leur rôle dans la modulation de la sensibilité des voies aériennes aux irritants est présentement inconnu.Le but de la présente étude était de mesurer les niveaux des caté- cholamines circulantes : la norépiné- phrine (NE) et l\u2019épinéphrine (E), durant une bronchoprovocation à l\u2019histamine inhalée chez des sujets humains.De cette façon, nous espérions déterminer si les variations interindividuelles de sensibilité bronchique à l\u2019histamine pouvaient être modulées par des niveaux différents de catécholamines cir- culantes, affectant les récepteurs alpha et beta adrénergiques.Les catéchola- mines ont été mesurées chez des sujets normaux, ainsi que chez des asthmatiques.Méthodes et techniques Sujets 9 individus normaux âgés de 24 à 32 ans ont été recrutés parmi le personnel de l\u2019hôpital (7 hommes et 2 femmes).Aucun d\u2019eux n'avait une histoire de maladie cardio-respiratoire, d\u2019asthme ou de fièvre des foins.5 asthmatiques atopiques âgés de 24 a 39 ans (4 hommes et ! femme) ont été également recrutés parmi le personnel hospitalier.Aucun d\u2019eux n\u2019avait de crise d'asthme plus d\u2019une fois par mois ou ne prenait de médicaments de façon régulière.Seuls les sujets dont la fonction pulmonaire était dans les limites de la normale ont été choisis.Ainsi, pour trouver S sujets adéquats, 20 asthmatiques ont dû être testés.Aucun des sujets n\u2019avait eu une infection des voies respiratoires supérieures durant les 6 semaines précédant l\u2019étude, et tous ont donné leur consentement informé avant le début de l'expérience.Une étude de fonction respiratoire détaillée a été faite pour chacun des sujets.Seuls les asthmatiques dont la résistance pulmonaire (R, ) n\u2019augmentait pas suivant une inspira- I Abréviations : ; NE : Norépinéphrine ; E : Epinéphrine ; R, : Résistance pulmonaire ; CPT : Capacité pulmonaire totale ; VR : Volume résiduel ; CRF : Capacité résiduelle fonctionnelle ; STP : Salin tamponné phosphates ; VEMS : Volume expiratoire-maximal- seconde ; DS : Dose-seuil.L'UNION MÉDICALE DU CANADA .id BUR col sq il me FI pull quel ce Jl 20 RA À ( anal sons @ seit mpe ue iso WO Atel Ja cape lh Yad Wr pis | ire [me \u201cnd in Jars Ji CF \u201cil, née mg \u201cnde Sue deu Ay \u201clun o£ 0, 0 Ki 1 \u201cilre 0 Jef is de ik it] his it, ols me) val tion profonde ont été choisis pour cette étude.On a demandé à tous les sujets de s\u2019abstenir de fumer ou de boire de l\u2019alcool, du thé ou du café à partir de 17h00 le jour précédant l\u2019expérience.Mécanique pulmonaire La pression pleurale a été mesurée à l\u2019aide d\u2019un ballonnet oesophagien, selon la technique de Milic Emili et coll.*, modifiée par Lemen et coll.\u2019 et la pression transpulmonaire a été obtenue en soustrayant la pression oesophagienne de la pression a la bouche, a l\u2019aide d\u2019un capteur de pression Hewlett-Packard #267BC.Les débits ont été mesurés avec un pneumotacho- graphe de Fleisch #4 chauffé à 37° et relié à un capteur de pression HP #270.Les volumes pulmonaires expiratoires forcés ont été obtenus par intégration électrique du débit, et la capacité pulmonaire totale (CPT) et ses subdivisions ont été mesurées en utilisant un pléthysmographe corporel à débit compensé pour la pression\u2019.Des courbes débit-volume partielles et totales ont été enregistrées sur un oscilloscope Tektronix et photographiées avec une caméra Polaroïd.Tous les signaux ont été enregistrés sur un polygraphe Hewlett-Packard #7758-A.La R, a été obtenue par la méthode graphique de Amdur et Mead''.Chaque valeur représente la moyenne de 4 déterminations faites sur des respirations consécutives.La courbe débit-volume partielle était obtenue en demandant au sujet d\u2019expirer tout d\u2019abord lentement jusqu\u2019au volume résiduel(VR), et ensuite d\u2019inspirer jusqu\u2019à un volume pulmonaire égal à la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) + le volume courant.À ce moment, le sujet exécutait une expiration forcée.Cette manoeuvre était suivie immédiatement d\u2019une inspiration profonde jusqu\u2019à CPT à partir de laquelle le sujet effectuait une expiration forcée.De cette façon, une courbe débit- volume totale était obtenue, ainsi que le volume expiratoire-maximal-seconde (VEMS).Les débits ont été mesurés à 50% de la CPT sur les courbes débit- volume partielles et totales, l\u2019hypothèse étant que la CPT ne change pas entre ces deux manoeuvres.Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 Courbes dose-réponse à l\u2019histamine Avant chaque expérience, des solutions fraîches d\u2019histamine diphos- phate ont été préparées, en concentrations doublant à chaque fois, partant de 0,125 mg/ml jusqu\u2019a 64 mg/ml.Le diluent utilisé était du salin tamponné aux phosphates (STP) (12).L\u2019 histamine était aérosolisée par un nébulisateur de Hudson, le débit d\u2019air étant fixé à 9 litres/minute.Le même nébulisateur a été utilisé pour tous les sujets.Les courbes dose-réponse ont été obtenues selon le protocole suivant, basé sur celui proposé par Cockroft et coll.\u201d.Premièrement, le sujet a fait 3 inspirations profondes de CRF à CPT, pour assurer une histoire de volume pulmonaire constante.Cette manoeuvre était suivie d\u2019une période de 2 minutes, pendant laquelle le sujet respirait soit de l\u2019air, soit un aérosol de STP, soit des concentrations croissantes d\u2019un aérosol d\u2019histamine.Immédiatement après la période d\u2019inhalation, la R,,, les courbes débit-volume partielles et totales, le VEMS ainsi que les volumes pulmonaires ont été mesurés dans cet ordre.Le sujet se reposait ensuite pendant 5 minutes environ, puis toute la séquence décrite ci-dessus et commençant par les 3 inspirations profondes était répétée.La durée d\u2019une séquence, c.à.d.du début d\u2019une inhalation au début de la suivante, était de 12 minutes.L'expérience était terminée lorsque le VEMS avait chuté de 20% de la valeur de contrôle, ou lorsque la dose maximum de 64 mg d\u2019histamine/ml avait été atteinte, ou a la demande du sujet.Durant la période d\u2019inhalation et de mesure, le sujet respirait régulièrement, sans prendre de respiration profonde, et en évitant de tousser.Détermination de la sensibilité et de la réactivité bronchique Sensibilité : Trois sujets ont été étudiés de la même façon que les autres, excepté que l\u2019histamine aéroso- lisée n\u2019a pas été ajoutée à l\u2019air (sujets sham).De cette façon, la variation normale de chacun des tests utilisés a pu être évaluée dans nos conditions expérimentales (tableau I).La dose seuil (DS), un index de la sensibilité bronchique, a été ensuite déterminée comme étant la première dose d\u2019histamine suivant laquelle un test de fonction pulmonaire changeait par plus de 2 déviations standard (tableau I).Réactivité : La réactivité est définie comme la pente de la courbe dose-réponse.Dans ce travail, la réactivité a été calculée en utilisant la R, comme index de bronchoconstriction et est égale au pourcentage d\u2019augmentation de la R, (après que la DS ait été atteinte) divisé par le log.2 de la dose d\u2019histamine.La réactivité a été calculée seulement chez les sujets qui avaient inhalé au moins 2 doses d\u2019histamine après la DS, de façon à ce que, incluant la DS, un minimum de 3 points puissent être utilisés pour calculer la réactivité des voies aériennes.Mesure des catécholamines circulantes Un cathéter intra-veineux était introduit dans une veine de l\u2019avant- bras.Puis le sujet se reposait pendant 20 minutes, assis dans le pléthysmo- graphe.Après cette période de repos, deux échantillons sanguins ont été prélevés à 10 minutes d\u2019intervalle et représentaient les mesures de contrôle.Par la suite, les échantillons sanguins ont été prélevés une minute après la fin de chaque inhalation d\u2019histamine, et conservés dans des tubes héparinisés auxquels du bisulfate de sodium avait été ajouté.Les échantillons étaient ensuite centrifugés à 8000 g.et à -3°C pendant 20 minutes.Le plasma était immédiatement gelé et gardé à -70°C.Les niveaux de NE et de E ont été déterminés par la méthode radio- enzymatique de DaPrada et Zurcher\".Résultats Valeurs de controle Les valeurs de contrôle des tests de fonction respiratoire sont montrées dans le tableau II.Les volumes pulmonaires et le VEMS sont indiqués en pourcentage des valeurs théoriques'*.Deux sujets, un normal et un asthmatique, ont un VR légèrement augmenté, autrement les valeurs pour ces paramètres étaient dans les limites de la normale le jour de l\u2019expérience, tant chez les asthmatiques que chez les normaux.La R, était aussi normale chez tous les sujets, excepté chez le #10 où elle était légèrement augmentée.Les débits sur la courbe débit- volume ont été mesurés à 50% de la CPT, ce qui explique la valeur relativement basse mesurée chez nos sujets.Ce volume pulmonaire particulier a été choisi parce que, à un volume pulmonaire plus élevé (par exemple 60% de la CPT correspondant à 50% de la CV) les 127 débits auraient été mesurés sur les débits de pointe de la courbe débit- volume partielle chez certains sujets.Tableau I Moyennes et déviations standard des tests de fonction respiratoire i Courbes dose-réponse mesurés chez 3 sujets Sham is à l\u2019histamine Sujet Re Vmax (P) Vmax (T) VEMS p2 cmH,0/L/s 50% CPT 50% CPT : Mécanique pulmonaire : *, Chez les normaux, ni la VR ni la CRF Je = = > = 3 2.12 2 ne = 2 8 = | n\u2019ont augmenté au niveau de la dose- 3 \u2014 10) 19 + 2 3,2 + 25 32 +5 35 +1 A seuil.Chez les asthmatiques par contre, le VR et la CRF étaient légèrement DS = valeur de ; augmentés au niveau de la DS (20% et contrôle = 2 dé- - A : viations stand.0.6 0.5 0.5 0.2 .5% de la valeur de contrôle respective- ad.ment), mais cette augmentation n\u2019était : pas statistiquement significative.La Us CPT n\u2019a pas changé chez aucun des partielle (figure 1B) sont des tests plus La figure 2 illustre la relation f|- sujets.Le volume courant moyen et la sensibles d\u2019obstruction bronchique que entre la sensibilité et la réactivité dest|:.fréquence étaient de 1,1 + 0,2 litre et la courbe débit-volume totale ou le voies aériennes chez les asthmatiques 17/minute + 4 chez les asthmatiques, VEMS, puisque les DS étaient plus et les normaux.Comme nous avons | et de 1,1 + 0,2 litre et 15/minutes + 2 basses.Nous avons constaté que la choisi d\u2019avoir un minimum de trois{| chez les normaux.Ces deux paramètres courbe débit-volume partielle estunin- points pour calculer la pente de régres- sont restés stables durant l\u2019obtention de dex de l\u2019obstruction des voies aériennes sion linéaire, la réactivité a pu être dé-|| + la courbe dose-réponse, tant chez les plus difficile à manier que la R,, parce terminée chez tous les sujets asthmati- \u2014 normaux que chez les asthmatiques.que certains sujets ont une tendance à ques, mais seulement chez 6 des nor- a Dans la figure 1A, B, Cet D, tousser pendant la manoeuvre et qu\u2019a- maux.On constate une grande varia- a des courbes dose-réponse individuelles vec l\u2019augmentation du degré de bron- tion dans la réponse des voies aériennes |; à l\u2019histamine sont tracées en fonction choconstriction, il est plus difficile de des normaux et des asthmatiques, la DS | __ des différents tests d\u2019obstruction bron- contrôler le volume pulmonaire où les variant de | a 32 mg/ml pour les nor- ou chique utilisés.On constate qu\u2019il existe sujets initient leur expiration forcée.maux et de STP à 0,7 mg/ml pour les{! | une grande variation dans la réponse Pour ces raisons, la Ry a été asthmatiques.Cette méme figure faitd4 1 individuelle des asthmatiques et des choisie comme index de sensibilité et ressortir le manque de corrélation entre , normaux.On remarque aussi que la R, de réactivité des voies aériennes dans la sensibilité et la réactivité, soit chez | * | (figure 1D) et la courbe débit-volume notre analyse des résultats.les normaux, soit chez les asthmati- {+ Tableau II Valeurs de contrôle chez les normaux et chez les asthmatiques VR* CV* CPT* VEMS* R.C, Vmax Vmax Taille Âge Sujet cmH,0/l/sec 1/emH,0 5oP 50T cm 1 72 112 102 95 1,3 0,24 24 2,0 172 32 2 133 84 98 109 1.5 0.20 2.9 2.9 168 29 3 74 107 95 102 2.0 \u2014 2.0 2.7 187 28 s 4 84 100 94 98 2,0 0.24 2.7 2.8 175 30 g 5 100 90 93 97 1.6 \u2014 1.8 2.5 170 24 Z 112 106 106 110 1.3 0.18 3.2 3,2 168 25 7 74 92 90 82 1.7 0,17 1.9 1.9 175 30 8 105 100 101 93 19 0,20 2.3 23 174 24 9 90 114 108 116 1.0 0,20 3.7 3.7 183 24 XSD.93x21 100x10 99+6 100+ 10 16 +0.30.20 + 003 25x06 27x06 175+7 27+3 g 10 96 96 97 90 2,8 0,19 2.3 2,2 173 33 ë Il 100 110 107 110 1,7 0.12 1.2 1.3 168 30 En 85 106 101 90 1.9 0,25 1.9 1.9 180 30 SE 133 102 109 87 18 0,21 1.5 1.5 183 24 14 80 98 90 95 1.8 0.17 1.9 1.9 179 39 XSD.99+21 102+6 1018 949 20+05019+005 1804 18x04 1776 31 =5 * % Valeur théorique (14) 128 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = Four dee \"prés ut | {its fa | te | 80 hy mg nr | ques Ki &| Ton 7 sion Ë de lues ong loi bates 1e dé Mai Nor Veg êmmes hD§ 0 Ils fl eal: chez Mai aa [I~ \u2014/ \u2014e\u2014\u2014 Narmoux 140 y 1207 Z|8 L Rf «| 0 100 su E eh > 5 L < 601 wl L ha 10 R 7 40 / b r 20+ © NORMAUX D 'ASTHMATIQUES se we = eu ve eu.STP 125 25 5 10 20 40 80 16 32 DSpe SA] les asthmatiques.Figure 2 \u2014 Corrélation entre la sensibilité (DS) et la réactivité bronchique utilisant R, comme indice de bronchoconstriction, chez les normaux et chez 200 3 ü &150 Brso 8 ë = 2 $ £ Ë 8% 2100] A x x 3 a £ £ so so 150, \u2014 \u2014 - Authmaiiques 5007 \u2014-\u2014-\u2014 Asthmatiques \u2014\u2014\u2014 Normaux < 125 © 400) 100! , $ ë Ë U3001 2 Ë ë So > 7s) 2007 50 100% : 0 y STP 25 10 40 16 Samy Figure 1 \u2014 Courbes dose-réponse à l\u2019histamine inhalée chez les normaux et chez les asthmatiques.* DS chez les normaux.* DS chez les asthmatiques.| 04 *et=: DS moyennes.NE(ng/mil sing ; \u20ac, \u20ac SIP 10 «© % AY os ss ss q G STP 025 10 0 ASTHM ATIQUES e NORMAUX 64H I 40 8 16j° e 16H 6.I 9 | 9e E se 8 40H .> E 40F \u20ac .: 2 8 8e £ - Ad wv 10F LOF 7e 0 13 0 \u2014 -e-ASTHMATIQUES © L sa \u2014e\u2014 NORMAUX 25H ol4 25H ou Ë a a STPF P% STPF © ñ 00, | 0 Jd .2 3 4 0 1 2 3 4 E N9/ml NE ng/ml Figure 4 \u2014 Corrélation entre les niveaux de controle de E et de NE, et la sensibilité bronchique (DS) chez les normaux et chez les asthmatiques.\\ Na 40mg, Figure 3 \u2014 Niveaux de E et NE mesurés durant l\u2019établissement des courbes dose-réponses chez les normaux et chez les asthmatiques.Chaque valeur représente la moyenne + la déviation standard.Le nombre sous chaque point représente le nombre de sujets.ques.Finalement, cette figure illustre le fait que, quoique les asthmatiques soient plus sensibles à l\u2019histamine que les normaux, ils ne sont pas plus réactifs.Par exemple, les deux sujets asthmatiques les plus sensibles étaient moins réactifs que les autres asthmatiques ou même que les normaux.Catécholamines Les niveaux sanguins d\u2019E et de NE, mesurés durant la détermination de la courbe dose-réponse, sont rap- Tome 113 \u2014 FÉVRIER 1984 portés dans la figure 3 pour les asthmatiques et les normaux.Un sujet normal et un sujet asthmatique ont dû être exclus du groupe à cause de très hauts niveaux de contrôle des catécholamines circulantes, suggérant qu\u2019en dépit d\u2019un repos de 20 minutes, ces sujets étaient encore sous l\u2019effet d\u2019un stress.Les valeurs différentes de N indiquées à chaque niveau de dose étaient dues d\u2019une part aux difficultés techniques inhérentes à la mesure de E et NE (les échantillons pour lesquels une analyse en double variait de plus de 10% de cpm ont été rejetés), d\u2019autre part au fait que tous les sujets n\u2019ont pas inhalé les doses élevées d\u2019histamine.La figure 4 montre qu\u2019il n\u2019existe pas de corrélation entre les valeurs initiales des catécholamines cir- culantes, et la sensibilité bronchique (exprimée par les DS).En effet, un sujet normal (#4) et deux asthmatiques (#10 et #13) avaient les mêmes niveaux de E au repos (0,065 ng/ml), mais leur DS était de 32 mg/ml, 0,5 mg/ml et STP respectivement.La figure 5 montre la relation entre la DS et le changement dans les catécholamines circulantes induit par l\u2019inhalation d\u2019histamine (c\u2019est-à-dire la différence entre la valeur de E ou NE mesurée au niveau de la DS et la valeur de contrôle).Cette figure montre qu\u2019il n\u2019y a aucune corrélation entre ces deux paramètres.Par exemple, le AE était de 0,04 mg/ml chez deux sujets (#7 et DS mg/ml DS mg/ml 0 ASTHMATIQUES L O NORMAUX (HABIS ET AL) + NORMAUX 140} © NORMAUX 4 ° Oo ASTHMATIQUES 32 : 32 .e 120 ô 1 6 x & + [J LN J oN ' R 2 8.0109 801 e°