L'union médicale du Canada, 1 mars 1984, Mars

[" \u201c.i vis stats irésiiéi dusitinst [Rcd if High Hid Aig fl Volume 113 fondée en 1872 Numéro 3 = Mars 1984 4 PER U-18 = 81 eme.Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada [7 PORC VE Obyg, .no Sa ; 0S INLET trig, a) ry LN a; LÉ ; {7 NL One Qu ff ed in iQue LT CT Reve [TN | i I, U i | op IHL X2H INDY IY IND, sé GOIY3d5 6 Uy SIN30-1S FINY*OOLI 937 10430 ng n v3ang ZIVNOILYN 3N03H10 Iu Ty » HY CHT rporelle ] La fécondation extra it il pre js vx be, JT tn lé dt La Des essais effectués dans le monde entier Ere la compatibilité dAtivan avec plus d trois cents médicaments À AN f par Cette compatibilité insurpassée compléte le profil clinique remarquabl de la M \u2018de benzodiazépine la plus prescrite ay Canad J'AI [3 ff Ll [= A uné int Ge f'tiébilesgce TT ibilité de séda FAN ver Me exce.de d ime L& = La 7 flexibgité t A UE) yu pr 0.5 les pr ogique: == = a.su pe = ectable, 3500 [= Tate pe ALES qui nf uti We ez |dpatients aide roubles de Ig fe = ° mont mide ri ble g TU ° »y e - an Juramm Land prescrits, y compris | imétidine, les contraceptifs on 4 cor # et l'Indéral du gh 9 vol ge gel 0 ter du Tel on i\u201d Im mé if sc i mé vas £0 \u201cre Pa (i 18) ti van No \u2014 nt racept! IAN Yon ora ux tour posi acl des dd ae nt! ile tion | mec van At pe pusé Anta IR '§ me tidiné à \u2018A yan WYETH All : Nzodiazépine 1983 Wyeih Lté \u201cI P= UE TE RVC TY ique [le £:100) + Renseignem nts thérapeutiques page 150 on Pen an ÿ if L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; e intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 3 publiée par l'Association des médecins Mars 1984 de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne François Lamoureux Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long Coopérative Harpell directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.Tome 113 \u2014 MARS 1984 147 ISSN 0041-6959 pol DANS LE TRAITEMENT DE I\u2019HYPERTENSION SE = Lads >; y ¢ 1 resp Age Al qTr 9 #, Pas Gre I a WW ï À x i i rE 0 [ j nt NY \"ire F 5 embry fr des | A urla! Le fi i Offert en omprimés de [| 25 mg 50 mg i 100 mg | sd V \\ I 7e , A M OTE (captopril) donne des résultats SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovascul cope Renseignements thérapeutiques pag Me TOO RN PER IE Oo) fondée en 1872 1 Union Numéro 3 Medicale du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale L'obstétrique à l'aube des années 2000 .Jacques Lorrain O1 N Devant l'impatience de nos auteurs 153 Marcel Cadotte L'obstétrique L'allo-immunisation.1° partie 154 John Bowman et Jacques Lorrain L'ictère néonatal .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ercserrereeneeenencnnse 165 Louis Beaumont et Jacques Lorrain Grossesse et chirurgie esthétique 169 André Brodeur et Roland Charbonneau Les hémorragies de la délivrance .174 David R.Popkin Notre page couverture illustre un embryon humain au stade de 4 cellules.Voir l\u2019article de Rioux et coll.J.R.Scott sur la fécondation extra-corporelle.L'immunopathologie de la grossesse .179 La contraception durant le post-partum et le post-abortum .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026essrerrerenneenenenenss 191 A.Albert Yuzpe Articles originaux La fécondation extra-corporelle à Québec : bilan de la phase | (août 1979 - 31 décembre 1982) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026versasnessrenrannrcurs 203 Jacques-E.Rioux, Raymond-D.Lambert, Diogène Cloutier, Pierre Dupont, Michèle Boulanger, André Lemay, Nacia Faure, Adrien Bastide, Vincent Bergeron et Brigitte Rosenstiel Prévalence des blessures et des maladies lors de Jeux du Québec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rcrsrrcceere \u2026 209 Hugues Lavallée et Micheline P.Goulet Concepts nouveaux Valeur de la polychimiothérapie dans le carcinome bronchique autre que l'indifférencié à petites cellules .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ererss 222 Francis Laberge, Marc Desmeules, Dollard Bergeron, Jacques La Forgue et Yvon Cormier cd sp Tome 113 \u2014 MARS 1984 RE CRE PIE SE PRIT ET \u2018Ativan\u2019 L (lorazépam) Une benzodiazépine compatible \u2019 PRESENTATION: Ativan \u2014comprimés oraux: Blancs.ronds et plats, renfermant 0.5mg de lorazépam.Blancs, oblongs, sécables.renfermant 1mg de lorazépam.Blancs, ovoides, sécables, renfermant 2mg de lorazépam.Ativan\u2014Comprimés sublingaux: Blancs, ronds et plats (marqués W sur une face et 1 sur l'autre), renfermant 1mg de lorazépam.Bleus, ronds et plats (marqués W sur une face et 2 sur l'autre), Christi ivi \u2019 i Aminin * renfermant 2mg de lorazépam.Ativan injectable: stiane Olivier et OEdipe féminin : Ativan injectable est présenté en ampoules de 1mL PU une contribution renouvelée à propros de renfermant 4mg par mL.Les ampoules doivent être i \u2019 A : .réfrigérées et protégées de la lumière.Ne pas utiliser ST l\u2019évolution psychologique de la femme .226 si la solution est décolorée ou contient un précipité.- 0 Hubert Wallot INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulage- iy ment à court terme des manifestations d'anxiété ping Ÿ excessive chez les patients souffrant de névrose vitro d'angoisse.' H H CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- Communication 9 indiqué chez les patients ayant une hypersensib1- .x , .lité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez La fracture du cinquième métacarpien \u2026\u2026\u2026\u2026 219 les patients souffrant de myasthenie grave ou de Pierre Beaumont glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titree afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblssement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- Revue de livre lytique sédatif.il n'est pas recommandé de ., .prescrire ou d'administrer Ativan pendant des Vaincre la déprime \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrrrrrreeeees 232 périodes dépassant six semaines.Il faut maintenir \u2014 le patient sous observation dans les cas ou une î \u2019 1ati 5 ; prolongation du traitement s avere nécessaire.Jo Bulletin de | Association des médecins Posologie habituelle pour adultes: On recom- io de langue francaise du Canada mande une posologie adulte quotidienne de debut de 2 mg administrée en doses divisées de O 5 ma, Obstet 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie Ua quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée.0.5 mg a la fois, selon la réaction du \u2014 patient et sa tolérance au produit.La posologie The Pu quotidienne habituelle est de 2 a 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 a 4 mg par Tale Si jour chez certains patients.|| n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie N quotidienne de 6 mg.\u2014 Patients âgés et débilités: Chez ces patients.la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduel- | i] lement adaptée aux besoins de chaque patient.; selon sa tolérance et sa réaction Ostet PRECAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux TT souffrant de syndrome orgänique cérébral sont kodm sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles poso- J logies.Par conséquent.on devrait administrer au _ début de tres faibies doses en ne les augmentant que progressivement d'aprés la réaction du malade keona afin d'éviter les risques d'excés de sédation ou de ] troubles neurologiques.Li Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas \u2014 être administré aux individus enclins à l'abus de bear médicaments.Il convient de l'administrer avec Teg prudence aux malades enclins a la dépendance A psychologique.Aprés l'administration de fortes doses.il est conseillé de ne réduire la posologie TT que graduellement homo Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients ) psychotiques ou déprimes.\u2014_ Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions mm paradoxaies chez les patients psychotiques.il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer a des J patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des \u2014_\u2014 tendances psychotiques.F REACTIONS ADVERSES: La somnolence est nf l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment p Les réactions adverses suivantes ont été égale- Ait ment relevées.étourdissements, faiblesse, fatigue | et léthargie, désorientation.ataxie.amnésie anté- _ rograde, nausée.modification de l'appétit.modification du poids.dépression, vision brouillée et diplopie.agitation psychomotrice, troubles du sommeil.vomissements.troubles sexuels, li céphalées, éruptions cutanées.troubles gastro- intestinaux.troubles othorhinolaryngologiques.Vi troubles musculo-squelettiques.et respiratoires qn | Renseignements complets sur demande 1) PAAR | CCPP | Wyeth ! } Ad ne CSS Ontario M3M 3A8 { \u2018Marque deposee L'UNION MÉDICALE DU CANADA |. | and Brigitte Rosenstiel fondée en 1872 1\u2019 Union \"um ros Medicale du Canada Our front cover shows a human embryo at the 4-cells stage, illustrating the article by Rioux et al.on in vitro fertilization.Prevalence of Injuries and Diseases during \u201cJeux du Québec\u201d .\u2026.\u2026.\u2026rrrrrrrrerreccrenerrenre 209 Hugues Lavallée and Micheline P.Goulet Editorial Obstetrics in the 1980'S .\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerercser 152 Jacques Lorrain The Publication of an Article : Why does it Concepts Take so Much Time ?153 ALR D ee eee Value of Polychemotherapy in Non-Small Cell Bronchogenic Carcinoma .cceevvinnnnnee 222 Francis Laberge, Marc Desmeules, Special Feature Dollard Bergeron, Jacques La Forge ' Obstetrics and Yvon Cormier 154 Christiane Olivier's Contribution to the Understanding of the Women Oedipien Complex .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026errrieenenennenens 226 Neonatal JAuNdiCe res 165 Hubert Wallot Louis Beaumont and Jacques Lorrain |Iso-Immunisation errr, John Bowman and Jacques Lorrain Pregnancy and Plastic Surgery .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.[J Communication André Brodeur and Roland Charbonneau Fracture of the Fifth Metacarpal .219 Pierre Beaumont Hemorrhage at the Time of Delivery .174 David R.Popkin Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada Immunopathology of Pregnancy \u2026\u2026.\u2026.179 J.R.Scott Post Partum and Post Abortum Contraception .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrssrercenmenensennns 191 A.Albert Yuzpe Original Articles In Vitro Fertilization and Embryo Transfer in Québec : Phase | (August 1979 - December LES TP 203 Jacques-E.Rioux, Raymond-D.Lambert, Diogène Cloutier, Pierre Dupont, Michèle Boulanger, André Lemay, Nacia Faure, Adrien Bastide, Vincent Bergeron Tome 113 \u2014 MARS 1984 Jacques Lorrain\u201d Le présent dossier qu'offre, ce mois-ci, à ses lecteurs l'Union médicale du Canada contient une série d'articles dont les sujets relèvent tous de la pratique moderne de l\u2019obstétrique.Les lecteurs avides de connaître les données récentes d'une science fort ancienne pourront y glaner sans déception.Quelques gynécologues- obstétriciens québécois eurent l\u2019idée de ce dossier et en tracèrent tout d'abord les grandes lignes.Pour le réaliser, ils formèrent un comité et s'adjoignirent en plus des collaborateurs américains\u2019, Ce Comité nord-américain de huit membres réussit à intéresser à ce projet certains auteurs, parmi les plus compétents, qui ne tardèrent pas à livrer les fruits de leurs connaissances et de leurs expériences de cette spécialité médicale.Les lecteurs trouveront au bas de cette page la liste des membres de ce comité ainsi que leurs titres hospitaliers et universitaires.Malheureusement, un des membres est depuis décédé.Il s\u2019agit du docteur Jacques Van Campenhout qui avait participé aux premiers travaux du comité.Nous en soulignons respectueusement la mémoire.Le comité a colligé 13 articles et assuré la traduction de ceux des auteurs américains et canadiens de langue anglaise.1) Professeur adjoint, département d'obstétrique et gynécologie, faculté de médecine, Université de Montréal.Gynécologue-obstétricien, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal (Québec).Président du comité.2) Membres du Comité nord-américain: Jean Blanchet\u201d, Denis Cloutier, André Lalonde\u2018*, Gilles Mercier\u2018, Frederick Naftolin®!, George Ryan\u2018 et Jacques Van Campenhout\u201d (membre décédé).1) M.D.Professeur et directeur du département d\u2019obstrétique et gynécologie, faculté de médecine, Université Laval, Québec (Québec).2) M.D.Professeur et directeur du département d\u2019obstrétique et gynécologie, faculté de médecine, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec).3) M.D.Professeur agrégé, McGill University, obstétricien- gynécologue, hôpital Royal-Victoria, Montréal (Québec).4) M.D.Obstétricien-gynécologue, hôpital Lakeshore, Pointe- Claire, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal (Québec).5) M.D.Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Yale University, School of Medicine, New Haven, Connecticut, U.S.A.6) M.D.Ex-president of the American College of Obstetricians and Gynecologists, Professor and Vice-Chairman, M.P.H., Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee Center for the Heaith Sciences, Memphis, Tennessee, U.S.A.7) M.D.Professeur titulaire et directeur, département d\u2019obstétrique et gynécologie, faculté de médecine, Université de Montréal, chef du département d'obstétrique et gynécologie, hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec.).152 TRIBUNE EDITORIALE L'obstétrique à l'aube des années 2000 Les données nouvelles s'additionnent à un rythme rapide dans le domaine des hormones.C\u2019est pourquoi les docteurs M.Welt, T.Wrzesinki et G.Tolis, de l'hôpital Royal Victoria de Montréal, y consacrent un article qui porte sur le rôle de la prolactine dans la galactorrhée et la grossesse.Tant aux Etats-Unis qu\u2019au Canada, la première cause de mort maternelle demeure encore l\u2019hémorragie de la délivrance.Le docteur David Popkin de l'hôpital Royal Victoria de Montréal en rappelle les causes et les moyens d'y mettre obstacle.L'influence des facteurs immunologiques sur la production des gametes, la fertilisation, l'implantation et le développement de l'embryon font l'objet d\u2019un travail du professeur James-R.Scott du University of Utah Medical Center.L'immunisation Rh frappe moins souvent de nos jours.Elle n'en exige pas moins une compréhension de ses causes afin de traiter rapidement les femmes qui en sont atteintes.Une surveillance stricte et un traitement préventif en minimisent les effets délétères sur le foetus.Le docteur John Bowman, pionnier dans ce domaine, et le soussigné se chargeront de ce sujet.Le docteur Louis Beaumont de l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et le soussigné présentent aux lecteurs les causes et la physiopathologie de l'ictère néonatal.Les autorités gouvernementales se sont penchées au cours des dernières décennies sur les causes de la mortalité périnatale et maternelle.À cette fin, des comités ont été créés et le docteur Roger Brault du Centre hospitalier universitaire Laval de Québec, membre de ces comités, nous livre ses réflexions sur ce sujet.Le docteur George Ryan du University of Tennessee Center for the Health Sciences, décrit dans son article ce que nos voisins du sud ont tenté pour enrayer les causes de mortalité périnatale et maternelle.I! revient aux lecteurs d'en tirer un parallèle.De l'université du Tennessee nous provient également un travail portant sur la stérilisation et l'avortement aux Etats-Unis.Le docteur Patrick-J.Sweeney en est l\u2019auteur.Les docteurs André Brodeur et Roland Charbonneau de l'hôpital du Sacré-Coeur traitent de grossesse et de chirurgie esthétique.La contraception à la suite du post-partum ou du post-abortum préoccupe plusieurs médecins; c\u2019est pourquoi, le président de la Société canadienne de fertilité, le docteur Albert-A.Yuzpe, fut invité à participer à ce dossier.I! répondit à notre important problème.Enfin, le docteur Jacques Roux de Jackson, Wyoming, revoit les données récentes sur le développement foetal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA jar \u201cKose alt soon Unio BK: gr su cette sont chan 3 del ad / 8s, ki il A cause de sa grande qualité, cette série d\u2019articles deviendra un point de référence pour tous ceux qui exercent l\u2019obstétrique ou des spécialités connexes et saura piquer la curiosité scientifique d'un grand nombre de lecteurs de l'Union médicale.Malheureusement, nous avons dû, à cause de raisons purement techniques, étaler sur plusieurs numéros de l'Union médicale cette série d'articles.La présente livraison en contient six, les autres suivront au cours des prochains mois.Tous de qualité égale, seul le hasard a déterminé que certains articles paraissent avant d'autres.Les lecteurs sont donc invités à surveiller les prochains numéros qui contiendront la suite de ce dossier.Au nom du Comité nord-américain, nous désirons remercier l'Union médicale du Canada d'assurer la publication de ces articles d'auteurs québécois, canadiens et américains.Remerciements Nous tenons à remercier les compagnies Sandoz.Syntex et Wyeth pour leur aide dans la traduction de certains articles, ainsi que Louise St-Germain pour avoir coordonné la rédaction de ces textes.TRIBUNE EDITORIALE : Marcel Cadotte Devant l'impatience de nos auteurs.A I'instar de plusieurs revues scientifiques, l'Union médicale du Canada accuse, entre la soumission d\u2019un texte et sa parution, un délai qui atteint parfois une longueur presqu'indue.Surpris de l'attente à laquelle ils doivent se plier, certains auteurs nous font part de leur mécontentement.Pourtant, cette situation n'est pas propre à l'Union médicale et les délais dans les meilleures revues médicales américaines dépassent souvent l\u2019année.Les causes peuvent être multiples, mais à l'Union médicale, une fois pondérées, elles se résolvent en une seule.La responsabilité n\u2019en revient pas à nos comités de lecture dont les arbitres nous remettent habituellement leurs rapports dans le mois qui suit notre demande, ni à la rédaction, ni au graphiste, ni aux typographes qui agissent avec célérité.Sans travestir la vérité, nous pouvons affirmer que seul le manque de publicité en est la cause.En effet, toute revue qui se finance à cette source doit composer avec elle et respecter, lors de l'imposition, un rapport entre pages publicitaires et pages scientifiques.Quand les premières diminuent, les autres inévitablement doivent suivre.sans quoi le déficit.L'arrivée sur le marché québécois de magazines para-médicaux a produit un déplacement de la publicité pharmaceutique des revues scientifiques vers ce genre de journaux de lecture facile, légère et partant plus populaires.De plus, la majorité de leurs lecteurs se répartissent dans la catégorie la plus susceptible d\u2019être influencée par l'annonce publicitaire.Les annonceurs le savent.La pâture que ces magazines offrent s'avère plus comestible, plus appétissante parce que moins Tome 113 \u2014 MARS 1984 PIC A PEER EE PE en scientifique que les travaux arides publiés in ex- tenso dans les revues médicales scientifiques.Nous ne luttons donc pas à armes égales.L'Union médicale, comme d'autres revues semblables mais de langue anglaise, souffre évidemment de ce partage.Ces dernières ont peut- être d\u2019autres modes de financement mais tel n'est pas notre cas.La déviation du cours de cette source de financement vers les magazines para-médicaux pourrait, si la tendance se poursuit, conduire au tarissement de l'Union médicale du Canada.La médecine canadienne d'expression française perdrait alors son seul véhicule de communication scientifique.Y gagnerait-elle au change ?Nous osons, quant à nous, croire que non.Aveugles vraiment, fussent-ils de notre élite médicale, ceux qui ne voient pas ce problème.Beaucoup plus consolant de constater que certaines industries pharmaceutiques ou plutôt que quelques hommes en place, moins âpres au gain, comprennent ce problème, en sentent la responsabilité sociale, et demeurent solidaires des revues médicales scientifiques.Ils les assurent de leur aide, même si les maisons de sondage à fins toutes mercantiles leur conseillent de faire autre.Nos lecteurs n'ont qu'à lire notre index des annonceurs, habituellement publié en avant-dernière page de notre revue, pour identifier ces industries pharmaceutiques.Grâce à elles, l'Union médicale du Canada peut continuer à refléter la médecine canadienne d'expression française.L'impatience de nos auteurs trouvera son remède dans l'augmentation des pages publicitaires et conséquemment des pages scientifiques. L\u2019allo-immunisation 1?partie John Bowman\" et Jacques Lorrain?Résumé Les auteurs décrivent d\u2019abord les connaissances du système Rh acquises à ce jour.Ils décrivent les mécanismes de l\u2019allo- immunisation et traitent de la pathogénie de l\u2019érythroblastose, de sa classification et de son évolution.Après avoir décrit les critères permettant de reconnaître s\u2019il y a danger pour le foetus, ils traitent de spectrophotométrie du liquide amniotique et de l\u2019amniocentèse.Led 1) M.D., professeur de pédiatrie, département de pédiatrie, University of Manitoba.Director of Rh Laboratory, Winnipeg (Manitoba).Directeur, Croix Rouge canadienne.Officier de l\u2019Ordre du Canada.2) M.D., F.R.C.S.(c), F.A.C.O.G., professeur adjoint, département d\u2019obstétrique et gynécologie, faculté de médecine, Université de Montréal.Chef du département d\u2019obstétrique et gynécologie, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal (Québec).Article reçu le : 21.5.83 Avis du comité de lecture le : 26.10.83 Acceptation définitive le : 24.11.83 154 \u2019allo-immunisation de la femme est causée par l\u2019incompatibilité Rh dans 93% des cas, dans 5% des cas il s\u2019agit de l\u2019incompatibilité ABO et finalement dans 2% des cas, ce sont les allo-immunisations atypiques.Le système du groupe sanguin Rh étant de loin le plus important est le seul qui sera décrit de façon détaillée.Il est évident qu\u2019il existe une famille d\u2019antigènes Rh héréditaires.De plus, la nomenclature et les concepts génétiques fondamentaux de ces antigènes ont donné lieu à une polémique considérable.Bien que le concept de Wiener d\u2019un foyer unique occupé par une paire d\u2019agglutinogènes complexes puisse être exact, la nomenclature et les théories d\u2019hérédité de Fisher et Race sont simples, faciles à comprendre et s\u2019appliquent bien en pratique.Selon Fisher et Race, le système Rh comporte 6 antigènes déterminés génétiquement, lesquels sont divisés en 3 groupes: Cc, Dd et Ee.La présence ou l\u2019absence de l\u2019antigène D est le facteur qui détermine si une personne est Rh-positive (D-positive) ou Rh-négative (D-négative).On doit souligner toutefois que la réciproque du D, d, est hypothétique parce qu\u2019aucun anticorps de caractère spécifique anti-d n\u2019a été découvert.D est l\u2019antigène le plus puissant du système Rh et, normalement, c\u2019est la production d\u2019anti-D chez les femmes Rh- négatives qui entraîne l\u2019érythroblastose chez les foetus Rh-positifs (D-positifs).Les antigènes sont hérités en 2 groupes de 3, chaque parent contribuant à un groupe.Certaines combinaisons sont plus fréquentes que d\u2019autres : CDe (ou R') c¢DE (ou R?et cde (ou r) sont les plus courantes.Toutefois, d\u2019autres combinaisons possibles, Cde (ou r\u2019), cdE (ou r'\u2019) et de cDe (ou R°) ne sont pas rares.Les deux autres : CDE (ou R°) et CdE (ou r*) sont très rares chez les Caucasiens mais moins rares chez les Indiens de l'Amérique du Nord et les Orientaux respectivement.Étant donné qu\u2019un individu Rh- positif peut recevoir un groupe d'antigènes renfermant D de l\u2019un des parents, ou des deux, il peut être soit hétérozygote soit ho- mozygote pour D.La zygocité d\u2019un homme Rh-positif pour D est de grande importance s\u2019il est marié à une femme Rh-négative.S'il est homozygote pour D, tous ses enfants seront D-positifs (fig.1A).D autre part, s\u2019il est hégérozygote pour D.à chaque grossesse, il existe 50% de chance que le foetus soit D-positif et une chance égale pour qu\u2019il soit D-négatif (fig.1B).Étant donné que seuls les foetus D-positifs stimuleront les mères Rh-négatives à produire l\u2019anti-D et que seuls les foetus D-positifs seront affectés par l\u2019anti-D qu\u2019elles produiront, la zygocité pour le D de l'époux d\u2019une femme Rh-négative est d\u2019une importance primordiale.Parce que l'anti-d n\u2019a jamais été trouvé, la zygocité pour le D de l\u2019époux D-positif ne peut être déterminée à moins qu\u2019il n\u2019engendre deux enfants, qui ont chacun hérité de lui une combinaison différente d\u2019antigènes Rh.Étant donné que certaines combinaisons sont plus courantes que d\u2019autres, la détermination des autres antigènes Rh présents peut aider à prévoir la zygocité Rh de l\u2019époux (tableau I).II ne faut pas croire qu'avec la description des 6 antigènes courants (y compris le d hypothétique) qu\u2019on ait éclairci tous les mystères du système Rh.Une vingtaine d\u2019autres anticorps ont été découverts, qui décrivent des allèles à l\u2019un ou l\u2019autre des S Rh (C, c, D, E, e).CY n\u2019est pas rare.D\u201c peut être trouvé à la place du D.Il réagit avec certains sérums anti-D, mais pas tous.L'importance du D* réside dans le fait qu\u2019en de rares occasions, une mère D*-positive peut être stimulée à produire l\u2019anti-D par un foetus D-positif et d\u2019autre part, une mère D-négative peut être stimulée à produire l\u2019anti-D par un foetus D*-positif.L'UNION MÉDICALE DU CANADA D'OR eee = > >\\ \u201ca leur lès fas da bes des Dd Dd Dd Dd Figure 1A \u2014 Le génotype Rh des enfants dont le père est D-positif homozygote, et la mère D négatif : tous les enfants seront Rh (D) positif.D d Dd dd d Dd d dd Figure 1B - Le génotype Rh des enfants dont le père est D positif hétérozygote, et la mère D négatif : 50% seront Rh D positif et 50% seront Rh D négatif.Figure 2 \u2014 Technique d\u2019élution acide du globule rouge foetal par la technique de Kleihauer.Les globules rouges foetaux se colorent à l\u2019éosine (apparaissent foncés), les globules rouges adultes, ne se colorent pas (apparaissent comme des ombrages).Le frottis sanguin maternal contient 11,2% de cellules foetales, ce qui représente une hémorragie transplacentaire d\u2019environ 450 cc de sang.Tableau I Zygocité du facteur Rh (D) du mari D+ (Epouse D-négative) A B C Antigène Génotype Rh Génotype Rh Génotype Rh présent chez probable moins probable le moins le mari probable 1.CDe CDe.CDe (R'R') CDe.Cde(R'r\u201d) Homozygote Hétérozygote 2.CDce CDe.cde(R'r) CDe.cDe(R'RY) Cde.cDe(r\u2019R°) Hétérozygote Homozygote Hétérozygote 3.CDEce CDe.cDE(R'R?) Cde.cDE(r\u2019R?) Homozygote CDe.dcE(R'r\u201d) CDE.cDe(R-R°®) CDE.cde(R°r) Homozygote Hétérozygote 4.DEc cDE.cDE(R?R?) cDE.cdE(R\u201dr\u201d) Homozygote Hétérozygote 5.DEce cDE.cde(R) cDE.cDe(R?R?) cdE.cDe(r\"R?) Hétérozygote Homozygote Hétérozygote 6.Dce cDe.cde(R) cDe.cDe(R°R°) Hétérozygote Homozygote N.B.: Les génotypes 1A et 4A ne peuvent pas se prouver puisque l\u2019enfant sera de seulement 1 génotype (CDe.cde dans 1 À et cDE.cde dans 4A).Quand aux autres génotypes possibles du mari, ils peuvent se prouver seulement si leurs enfants ont deux génotypes différents.Tome 113 \u2014 MARS 1984 Les fréquences du gène Rh se rapportent à des populations caucasiennes.Environ 15 à 16% des Caucasiens sont Rh- négatifs.Toutefois, chez les Basques du sud de la France et dans le nord de l\u2019Espagne, la fréquence du caractère Rh-négatif est environ le double des autres Blancs.D\u2019autres part, les Asiatiques purs (Chinois, Japonais, Indonésiens) et les véritables natifs de l\u2019Amérique du Nord (Amérindiens et Esquimaux) sont tous Rh-positifs.La fréquence de négativité Rh chez les Indo-Eurasiens et les Africains est intermédiaire (plus élevée chez les Noirs de l\u2019Amérique du Nord que chez les Noirs d\u2019Afrique).A.Mécanisme de l\u2019allo-immunisation Rh La réponse immunitaire primaire est, d\u2019une façon caractéristique, lente à se développer.Cette lenteur peut être partiellement due à la modification de la capacité de la femme enceinte à produire une réponse immunitaire primaire.Elle peut être aussi due à la lente attrition des globules rouges Rh-positifs dans la circulation maternelle.Depuis les globules destinés à devenir producteurs d\u2019anticorps Rh, un temps considérable s\u2019écoule avant que les macrophages de la rate libèrent une quantité suffisante d\u2019antigène Rh et qu\u2019ils parviennent près des récepteurs antigéniques des lymphocytes de la rate.À la suite de transfusions sanguines Rh incompatibles, faites par inadvertance, la mise en évidence de l\u2019immunisation Rh requiert de 8 à 9 semaines et chez certains individus jusqu\u2019à 6 mois.La réponse initiale est généralement faible produisant presqu\u2019essentiellement des IgM.L\u2019IgM anti-D, avec un poids moléculaire de 900 000 ne traverse pas le placenta et ne produit pas l\u2019étythroblastose foetale.Malheureusement, la phase lgM est courte ; la plupart des femmes immunisées passent ensuite à la phase de production prédominante ou exclusive d\u2019IgG anti-D, avec un poids moléculaire de 160 000.L\u2019IgG anti-D traverse immédiatement le placenta et passe dans la circulation foetale.À la suite d\u2019une première immunisation, l\u2019exposition à une seconde dose d\u2019antigènes Rh produit habituellement une réponse immunitaire secondaire très rapide et très forte.Les taux d\u2019IgM anti-D peuvent augmenter mais la réponse habituelle est une augmentation radicale d\u2019IgG anti-D.Une exposition ultérieure peut produire de nouvelles augmentations dans les taux d\u2019an- ti-D.De longs intervalles entre l\u2019exposition aux antigènes Rh sont fréquemment associés à des réponses secondaires plus prononcées avec une augmentation de la constante de liaison de l\u2019anticorps pour l\u2019antigène Rh.Un anticorps Rh avec une constante de liaison élevée produira une maladie hémolytique plus grave que le même taux d\u2019anticorps Rh avec une faible constante de liaison, parce qu\u2019une plus grande partie se lie à la membrane du globule rouge. \u201c+ 139 \u2014 Ç COCA NGC Ia ir Te- ole1a » \u2014-\u2014y rr \u2014\u2014\u2014\u2014 ; FERS\" : - wn da olin À - =\u2014-\u2014- £- \u2014_ + 43 [a PN | ny Er THe \u2014 seeds a gh 2 pe TR he 3 = we = MH it ! # he.a LYE a 0 i j i SON It 5 \u20ac, NR it Yi SN N £ in NN 5 ë ! Er rT Eg | * sis t- Tt had) ii (t S = ! | Hi Qn 5 Pi i : 10/07 i # fi iB i |e contraceptif oral de nouve lle genération h 8 bi { WYETH ET) Downsview, Ontario M3M 3A8 E ROTA Re PC IC PR I mpage r - So = se = os 1s fo wo i.te en an er nx PET ogre dond rT ot us ea Se im oa = pe I fr arn roan \u201cZee SE te A.ia ETT an RE és x E55 Fase 53 x Be ESS Fev ES ey = i Ry = 23 = ire Sika Es PEN = a GX es Sens ee Se Gers 2568 Ge EN Ee, ipl PEE Ee ue.Tn = = ee 55 RE 212228 Gris SZ dE aa ny Eres Te \u2014SE ès ne rE Ee AN ne RR me AS Rae in = Ex GR EY x Boss ES = cs x a RIERA = RE SERIES Fala ERR peu DES ss pes = es ts PO SE ces EE ors ES Sx ey SERED Poo Cis PO Ee eR es Bh = EE i= Ces es is SE a Tee RS rt, IETS TS 5 + pe a DE RT TRES 22 Ge i hoy ded x Bek = ee ev 7 EE Eo i a as : 5 ve = SE Er M, Æ = £35 ve 2 3 = = ge ES: = A =.dibs.E ze 2 cine = or TRE ae d'au: SE = Es = a, I eo \u2018 = æ Es a ; D ê = 5 2 a hae eT oo J ., 4! - is = 8 pis 7 ie, æ { = wn i 23% = 7 y F Te i A EE a = Sats Es 2a O % i 2 \u201c = i he whut.Ë H ¢ 9 01 HH > 3 v SH a : T >, io sl fe ae & : > 4 273 2 ä a A , a pes Le fads 5 2 il = RATER e Is at 4 =: 3.pa = + = + A i Fz 8 a 85 2 poe; or, ho ALY x 2 3 hs = x eS - 5 er BH = ci La 3 3 es = * x = > he = rates se A E Te ne =r = E> ir = 57 5 : 2 2 nt 5 x 7 qe > fe 3 = ue A ] kA he wk se ze : Bhs ES 2 .a LA ace \u20ac 2 = © i go por 2 4 Wy es = = © SE si KETO I} oO 5 > ®) es % A a = 4 ie 2 2 agg, [= © Je fc ».2 = ws - 3 À A 5 afi nib sc È = @ 55 i vs - 5 53 = Td Re - Lan &: 2 = = = Se Co = A 8 2d É tits oy SW 20 EC Hausse = Fete = .& = ae Be 3 Sr > 5 A = S, 5 54 seiq & æ a 3 pe = E PE = a act > 8 S Er 9 eus de) 3 © ; = A C ¥ Ww = 2 2 2 % 5 Zr Sn po = si - 5 y 5, 2 \u20ac + sey #_\u2014) NS f HR 2 7 RR 3 a = ; - aaa Î aa \u2014 2\" Puisque l\u2019hétéro-hémothérapie a disparu et que le sang transfusé aujourd\u2019hui est compatible pour À B O et D, cette cause est pratiquement inexistante de nos jours.Bien que plusieurs observations aient prouvé que des hémorragies massives transplacentaires produisaient l\u2019immunisation Rh et l\u2019apparition d\u2019anticorps Rh, de tels saignements sont rares.Grâce au développement de la technique d\u2019élution acide du globule rouge foetal par Kleihauer, Braun et Betke, nous pouvons maintenant dépister la présence de globules rouges foetaux dans la circulation maternelle (fig.2).Cette technique s\u2019est avérée d\u2019une très grande valeur pour déterminer la fréquence et l\u2019importance des hémorragies transpla- centaires.Environ 50% des mères présentent une hémorragie transplacentaire à un moment de la grossesse ou immédiatement après l\u2019accouchement.La moitié des mères en question ont toujours moins de 0,1 ml de sang foetal dans la circulation.Il devient donc évident qu\u2019un nombre important de femmes Rh-négatives sont immunisées Rh pendant la grossesse ou dans les 3 jours suivant l\u2019accouchement : 62 de 3 533 (1,8%) dans une série (tableau IT).Cette observation que 10-12% des femmes destinées à devenir immunisées Rh à la suite d\u2019une grossesse développent leur immunisation aussi tôt, comporte de sérieuses implications quant à la prophylaxie de l\u2019immunisation Rh.Une injection unique d\u2019immunoglobuline Rh après l\u2019accouchement ne protégera pas ces femmes.Des procédés obstétricaux tels que césarienne et délivrance artificielle du placenta produisent une hémorragie transplacentaire de plus de 1 ml dans 11,5 à 20% des cas respectifs.La toxémie de la grossesse, la version par manoeuvres externes de même que l\u2019hématome rétroplacentaire, augmentent la fréquence et la quantité de sang des hémorragies transplacentaires.Il ne faut pas non plus sous- estimer le risque d\u2019allo-immunisation, après une amniocentèse.La localisation placentaire soignée par les méthodes d\u2019ultrasons réduit le risque d\u2019hémorragie trans- placentaire mais ne l\u2019élimine pas.Étant donné que des globules foetaux ont été retrouvés dans la circulation maternelle à la suite d\u2019avortements et que dès le 32° jour de la grossesse l\u2019antigène Rh est bien développé, l\u2019avortement peut devenir source d\u2019allo-immunisation Rh.Différents rapports établissent ce risque entre 1,1 et 4,3% ; 2-3% est probablement un chiffre plus exact.Les femmes qui deviennent immunisées Rh après un avortement peuvent avoir des foetus très sérieusement atteints par la suite.La femme qui subit un avortement provoqué semble présenter un risque plus élevé d\u2019immunisation Rh que celle dont l\u2019avortement est spontané.Dans le cas de l\u2019injection saline hypertonique intrauté- rine l\u2019incidence d\u2019hémorragie transplacen- taire à plus de 0,1 à 0,2 cc se retrouve dans 10% des cas ou plus, comparativement à 4% dans le cas provoqué par d\u2019autres moyens.Le risque d\u2019allo-immunisation résultant d\u2019un avortement est très faible dans les premières 6 à 8 semaines et devient beaucoup plus élevé à la 10° et à la 12° semaine de gestation.| Tel qu\u2019on peut s\u2019attendre à la suite de travaux expérimentaux, la présence et le volume d\u2019hémorragies transplacen- taires influencent le risque d\u2019immunisation Rh.Si l\u2019hémorragie transplacentaire est de Zéro ou moins de 0,1 ml, l\u2019incidence d\u2019immunisation Rh 6 mois après l\u2019accouchement est de 3% ; si le volume est plus élevé que 0,1 ml, l\u2019incidence d\u2019immunisation Rh manifestée 6 mois après l\u2019accouchement est de 14% ; si le volume est plus élevé que 4 ml, l\u2019incidence d\u2019immunisation, 6 mois après l\u2019accouchement, est de 20-22%.Même si 75% des femmes ne présentent que très peu de cellules foetales dépistables, la plupart sont immunisées Rh après deux hémorragies foetales faibles ou non démontrables.L\u2019incidence générale d\u2019immunisation Rh naturelle, précédant l\u2019ère de la prophylaxie Rh, varie entre 0,5 et 1% des femmes enceintes dans une population.Des essais ont démontré qu\u2019une quantité élevée de globules rouges Rh- positifs n\u2019est pas nécessaire pour produire l\u2019allo-immunisation Rh.Dans une étude, une simple injection de 10 ml de sang Rh- positif produisit l\u2019immunisation Rh chez 3 des 13 volontaires.Dans une autre étude, 5 injections de 3 à 5 ml produisirent l\u2019immunisation Rh chez les deux-tiers des sujets ; une injection de 0,5 ml de globules rouges (1 ml de sang) produisit une réponse immunitaire chez 4 individus sur 5 ; finalement, des doses répétées de 0,1 ml de globules rouges (0,2 ml de sang) immunisèrent 5 sujets sur 16.Après une seule exposition, la réponse reliée a la dose est la suivante : 15% quand 1 ml de globules rouges (2 ml de sang) est injecté.33% avec 40 mi de globules (80 mi de sang) et 65-70% avec 250 ml de globules (500 ml de sang).Des injections répétées de 1 ml ou moins de globules rouges produiront un taux d'immunisation maximal de 65-70%.Apres qu'une réponse immunitaire primaire a eu lieu, une seconde réponse immunitaire se produira généralement après une exposition à une très faible quantité de sang Rh-positif (0.1 - 0,5 mi).Enfin, d\u2019autres études prospec- - tives portant sur des essais de prophylaxie Rh ont déterminé le risque d\u2019immunisation et le rapport entre ce risque et le volume d\u2019hémorragie transplacentaire, tel qu\u2019établi par la technique de Kleihauer.Une première grossesse peut être sensibilisatrice.Le phénomène de \u2018sensibilisation\u201d, c\u2019est-à-dire, une réponse immunitaire primaire trop faible pour produire des anticorps démontrables, peut être toutefois suffisant pour inciter la mère à produire rapidement une réponse secondaire d\u2019anticorps lors d'une exposition subséquente à une très faible quantité de globules rouges Rh-positifs durant la grossesse.En général, le risque d\u2019immunisation Rh démontrable dans les 6 mois qui suivent l\u2019accouchement du premier enfant Rh-positif, ABO compatible est d\u2019environ 8% (tableau III).Le développement d\u2019une réponse immunitaire secondaire lors d\u2019une grossesse subséquente causée par une \u201csensibilisation\u201d provenant de la première grossesse est aussi de 8%.Le risque total résultant d\u2019une première grossesse Rh-positive, ABO coompatible est de 16%.Si des méthodes de dépistage très sensibles sont utilisées, des cas plus apparents d\u2019immunisation seront détectés et moins de femmes \u201csensibilisées\u201d démontreront tout d\u2019abord une immunisation manifeste au cours de la prochaine grossesse, cependant, l\u2019incidence générale de 16% restera la même.Tableau II Rh-ISO-Immunisation durant la grossesse ou dans les 3 jours après l\u2019accouchement chez les patientes traitées Manitoba, mars, 1967 - décembre 15, 1974.Groupe sanguin de l\u2019enfant Parturiente Rh-négative ISO-Immunisé Rh Nombre (pourcentage 1.Rh-positif ABO compatible Total 2859 58 (2.0) Primipare 2257 44 (1,9) Multipare 602 14 (2,3) 2.Rh-positive ABO incompatible Total 674 4 (0,6) Primipare 511 | (0,2) Multipare 163 3 (1,8) 3.Total Total 3533 62 (1,8) Primipare 2768 45 (1,6) Multipare 765 17 (2,2) L'UNION MÉDICALE DU CANADA a 3 Bi Cg = Va gel mo à Let | dur Hil 1 li th.di 5 \u201ci.\u201cLily Wig, I Hig ¢ Sconde Blin fa 3 mj, Pog.Mle Wisp lie (Ua Rllége gl.yg.ir: gg lief Pidize d'a Lente à 10g Ig.Bis gy al No) de d'ne a qu rés Site, i des J 5 son D TI abord ch gk Tableau HI Risque probable d\u2019ISO-Immunisation Rh ABO et Rh de l\u2019enfant inconnu.Si une femme échappe à l\u2019immunisation Rh à sa première grossesse, elle court cependant le même risque après une deuxième grossesse Rh-positive ABO compatible.Ceci peut ne pas être entièrement vrai.À mesure que le nombre de grossesses Rh-positives augmentera, le nombre de femmes qui sont de \u201cbonnes productrices d\u2019anticorps Rh\u201d diminuera à cause d\u2019une sensibilisation antérieure et le reste qui est réfractaire aux antigènes Rh sera augmenté proportionnellement.Une fois qu\u2019une femme aura eu 5 enfants Rh-positifs, ABO compatibles, ses chances d\u2019avoir été immunisée au Rh seront alors d\u2019au moins 50%.L\u2019incidence d\u2019immunisation Rh est réduite quand le mari Rh-positif est ABO incompatible avec son épouse Rh-négative.Le risque d\u2019une immunisation Rh résultant d\u2019une grossesse Rh-positive, ABO incompatible est de 10-20% du risque avec une Risque 1.Mari-D-négatif, foetus D-négatif.oii eceee ess a nee nes nee 0 2.Mari D-positif, homozygote, VEN EL © M0) 111 1110) A TS 16% 3.Mari D-positif, homozygote, ABO incompatible.ccoiiiiiii anne ans re resserre 7% ABO de l\u2019enfant inconnu.4.Bébé D-positif, ABO incompatible.ocooomiiiiii nent tentes 2% 5.Mari D-positif, hétérozygote, ABO compatible, .\u2026.\u2026.nesceceescaccea nee a eee re nas acer nas ce nee ce 8% Rh du bébé inconnu.6.Mari D-positif, hétérozygote, ABO incompatible, .\u2026.\u2026.resreseneese ere saa ne tac canne etre areas eee 3,5% grossesse Rh-positive ABO compatible, c\u2019est-à-dire, environ 2%.Le mécanisme par lequel l\u2019incompatibilité ABO confère une protection partielle contre l\u2019immunisation Rh est inconnu.Il semble probable que, puisque l\u2019hémolyse de globules rouges par anti-À ou B est intravasculaire et que la membrane des globules rouges contenant l\u2019antigène D est isolée dans le foie, l\u2019antigène dans ce dernier cas n\u2019est pas situé aussi près des cellules susceptibles de former des anticorps.B.Pathogénie de l\u2019érythroblastose foetale La formation de sang peut être détectée dans l\u2019embryon humain à compter de la troisième semaine suivant la conception quand des éléments érythropoiétiques sont disséminés dans le mésoderme.L\u2019antigène Rh est présent dans la membrane des globules rouges à compter de la sixième semaine.Après deux mois de grossesse, l\u2019érythropoïèse est bien établie dans le foie et de façon plus faible dans la rate.L\u2019hémo- poïèse est prédominante dans ces organes jusqu\u2019au sixième mois, alors qu\u2019elle passe graduellement dans la moelle des os.Au temps de l\u2019accouchement la production de globules rouges est normalement limitée à la moelle des os.Toutefois, les organes extramédullaires retiennent leur capacité d\u2019érythropoïèse sous l\u2019effet d\u2019un stimulus approprié.La pathogénie principale de l\u2019érythroblastose foetale est l\u2019hémolyse des globules rouges foetaux Rh-positifs par I\u2019anti-D IgG maternel.Le résultat de cette hémolyse est une anémie foetale et un dégagement d\u2019érythropoiétine dans le liquide amniotique reflétent une circulation accrue d\u2019érythropoiétine foetale.L\u2019érythro- poïétine augmente à son tour l\u2019érythro- poïèse.Initialement, toutes les ressources médullaires sont mises en jeu, mais si ceci est insuffisant pour maintenir un niveau d\u2019hémoglobine adéquat, des foyers ex- tramédullaires, spécialement le foie et la rate, mais aussi les reins, les glandes surrénales et les muqueuses intestinales, sont reactivés.L\u2019hypertrophie du foie et de la rate est un signe d\u2019érythroblastose foetale.Le contrôle de la maturation des érythrocytes produits dans les foyers ex- tramédullaires est perturbé et plusieurs formes immatures, aussi bien des normo- blastes que des érythroblastes plus primitifs, sont libérées dans la circulation.Des globules rouges nucléés à différents stages de maturation font leur apparition dans le sang du cordon (fig.3), d\u2019où le nom de la maladie.TE.nie ge ALO 5 on S I.a U DO = ode eo gles EFFICACITE MAINTENUE EXCELLENTE ACCEPTATION (Mt PARLAPATIENTE* dt CAT TN em | Ji A if ] iH i i SEE RETR SERRE Ton EE, ah =\" 4 4 i 1 À $ FENN ad aN Figure 3 \u2014 Photomicroscope du sang du cordon de l\u2019enfant atteint d\u2019érythroblastose Rh foetale sévère.Le foetus a reçu plusieurs transufions in-utéro, en plus de plusieurs ex-sanguino transfusions.Les cellules rouges du donneur apparaissent très peu teintées tandis que les cellules foetales sont foncées et présentent parfois des cellules de la série érythroïde, de l\u2019érythroblaste au normoblaste.(Colorant Wright et technique Kleihauer).Il y a trois mécanismes fondamentaux de l\u2019hémolyse : 1) les altérations de la perméabilité de la membrane, 2) la phagocytose des globules rouges endommagés, 3) la fragmentation des globules rouges.Le mécanisme de destruction des globules rouges diffère beaucoup selon que le complément se fixe ou non aux anticorps des globules rouges.Les anticorps qui se fixent au complément, tels anti-A et anti-B, altérent gravement et de fagon caractéristique la membrane des globules rouges.Ils réduisent le potentiel électrique négatif des globules rouges en permettant l\u2019agglutination intravasculaire.L\u2019interaction des anticorps, des antigènes et des composés variés du complément produisent des déficiences majeures dans la membrane.Une perte d\u2019hémoglobine se fait par la membrane des globules rouges, produisant ainsi une hémoglobine et une hémoglobinurie majeures.Les globules rouges agglutinés et les globules rouges gravement endommagés par les anticorps fixés au complément sont surtout isolés dans le foie où les cellules réticulo- endothéliales sinusoïdales engouffrent les globules endommagés.L\u2019anticorps Rh (IgG et IgM) ne se fixe pas au complément.L\u2019effet de I\u2019anti-D IgG sur le globule rouge est subtil, mais finalement tout aussi dommageable.La combinaison de l\u2019antigène Rh IgG à l\u2019antigène Rh sur la membrane du globule rouge réduit la charge SH de la membrane.Toutefois, les globules rouges ne se rapprochent pas à moins de 250 A° les uns des autres, ce qui est nécessaire pour que l\u2019agglutination ait lieu à la suite d\u2019une liaison avec IgG.L\u2019effet principal de l\u2019anti-D semble être une chimiotaxie accrue, une adhésivité des globules rouges affectés aux monocytes et aux macrophages, et la formation de rosettes.L\u2019érythrophagocytose des globules rouges entiers est variable mais peut ne pas jouer un rôle majeur dans l\u2019hémolyse 160 produite par l\u2019anticorps Rh.Le facteur le plus important est la formation de rosettes dans la rate avec fragmentation et perte de la membrane du globule rouge, formation de sphères et finalement une lyse spontanée ou osmotique, et une phagocytose de fragments de globules rouges.Le degré et la gravité de l\u2019érythroblastose varie selon la quantité d\u2019anticorps Rh produits par la mère, leur avidité pour l\u2019antigène Rh des globules rouges foetaux, c\u2019est-à-dire, leur \u2018\u201cconstante de liaison\u201d, et la capacité du foetus à remplacer les globules rouges qui sont détruits.Bowman et Pollock ont proposé cette classification de la gravité de l\u2019érythroblastose foetale.a) Le bébé érythroblastotique ne nécessitant pas de traitement Environ la moitié de tous les bébés affectés ont une hémolyse si faible que l\u2019anémie foetale ne se présente pas.À la naissance, le bébé n\u2019est pas très anémique et n\u2019est que très peu ou modérément hyperbi- lirubinémique, (le niveau de bilirubine dans le sérum du cordon est moins de 3, 0-3, 5 mg %).Néanmoins, les globules rouges du bébé Rh-positif sont recouverts d\u2019anti-D suffisant pour les rendre positifs au Coombs direct (antiglobuline directe).Un test positif au Coombs direct dans le sang du cordon ou du nouveau-né indique l\u2019érythroblastose foetale.Le bébé légèrement affecté ne présente pas d\u2019anémie ou d\u2019hyperbilir- ubinémie grave.Sa bilirubine sérique indirecte demeure à des niveaux sûrs, inférieurs à 20 mg % chez le foetus à terme, inférieurs à 16-18 mg % chez le foetus prématuré.Aujourd\u2019hui tout comme il y a 50 ans lors de la découverte du système Rh, il survit en bonne santé, sans traitement.b) Ictère grave et ictère nucléaire atteints, 25-30% du total, l'hémolyse est plus grave.Toutefois, l\u2019érythropoïèse foetale est suffisante pour maintenir un niveau adéquat d\u2019hémoglobine circulante pour que le foetus ne meurt pas in utero mais naisse à terme en assez bon état.Les produits de l\u2019hémolyse in utero ne posent aucun problème pour le foetus parce que le placenta transporte adéquatement ces produits du foetus dans la circulation maternelle.Après l\u2019accouchement, quand le foetus est séparé de la circulation maternelle, il doit recourir à ses propres moyens pour métaboliser les produits de l'hémolyse.Quand l\u2019hémolyse a lieu et que l\u2019hémoglobine est libérée du globule rouge, la globine est fractionnée, laissant le groupe phosphé- tique hème.L\u2019hème est converti en biliverdine, puis en bilirubine \u201cindirecte\u201d par l\u2019enzyme, méthyle oxygénase.La bilirubine est \u201cindirecte\u201d parce qu\u2019elle ne produit pas une réaction colorée avec le réactif diazo avant que l\u2019alcool ne soit ajouté.Une hémolyse accrue entraîne une augmentation de bilirubine indirecte chez le bébé prématuré dont la capacité à en disposer est très limitée.Le foie du nouveau-né manque d\u2019enzyme microsomi- que - glucuronyl-transférase qui transforme la bilirubine indirecte en bilirubine diglu- curonide soluble à l\u2019eau et non-toxique, ou bilirubine \u201cdirecte\u201d.Cette dernière est ainsi appelée parce qu\u2019elle produit une réaction colorée avec le réactif diazo sans addition d\u2019alcool.La bilirubine directe est excrétée facilement à travers les cellules hépatiques dans les canalicules biliaires, puis via les conduits biliaires, dans l\u2019intestin grêle.H y a deux protéines dans le cytoplasme des cellules du foie, Y et Z, qui remplissent une fonction importante dans la liaison intracellulaire et le transport de bilirubine comme préliminaire à la conjugaison par la transférase.Certaines espèces de nouveau-nés ont une protéine Ÿ déficiente et ceci peut être un autre facteur important dans la production d\u2019hyperbilirubinémie non-conjuguée.La bilirubine indirecte, insoluble à l\u2019eau et soluble dans les lipides ne peut circuler que dans le plasma lié à l\u2019albumine.Quand la concentration de bilirubine indirecte dans la circulation du nouveau-né excède la capacité de liaison du plasma à l\u2019albumine, la bilirubine indirecte diffuse dans les tissus à haute teneur en lipides.Les membranes de cellules renfermant des lipides, particulièrement les membranes des cellules neuroniques, sont aussi traversées.La bilirubine liée à l\u2019albumine et la bilirubine diglucuronide ne traversent pas les membranes des cellules.En effet, elles sont virtuellement exclues du système nerveux central.Le passage de la bilirubine dans les neurones entrave la fonction mitochon- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Chez les foetus plus gravement en « i tp ie : an! si gid alk ell en oj ap gel ag Md au hac hue fone.ado avd an ad dort mek son tl Fèrt ep Mage\" Lab 34 pe ig Wi.ir Ddiece dey oi do Toso: some dnl fe, ou dans action ion (rite figs ales | 3 ci qu sh i lon 5 de ere il me Ji y drique occasionnant un gonflement et un ballonnement de la mitochondrie, et cause finalement la mort de la cellule.Les neurones endommagés par la bilirubine indirecte paraissent jaunes d\u2019ou le terme \u201cker- nictère\u201d.L\u2019enfant qui présente un kernic- tère devient très ictérique et le troisième ou quatrième jour après la naissance, manifeste des signes de dysfonction cérébrale, etc.Et, après des périodes d\u2019apnée la mort survient dans la plupart des cas.Certains bébés qui présentent des signes de kernictère s\u2019amélioreront éventuellement.La jaunisse disparaîtra.Ils deviendront moins hypertoniques et peuvent sembler être tout à fait guéris.Avec le temps, cependant, il devient évident qu\u2019ils ont subi des dommages irrémédiables au cerveau.La majorité des survivants ont un certain degré de surdité nerveuse, causée par le dommage au noyau du huitième nerf.La surdité peut être profonde.Une infirmité neuromusculaire et de la choréo-athétose peuvent les rendre très invalides.Bien que dans certains cas le retard mental peut être avancé, dans plusieurs cas il ne l\u2019est pas.Toutefois, la surdité et la choréo-athétose diminuent considérablement l\u2019habilité d\u2019apprendre et de fonctionner.c) Hydrops fetalis et bébés morts-nés Vingt à vingt-cinq pourcent des foetus atteints d\u2019érythroblastose Rh présentent une hémolyse tellement grave que, même si toute la capacité de produire du sang médullaire et extramédullaire est mise en branle, l\u2019érythropoïèse ne peut compenser pour la destruction de sang et le bébé devient de plus en plus anémique.Le stage final de cette forme très grave de la maladie est un oedème universel et une anasarque avec ascites extrêmes.Environ 40% des foetus érythroblastotiques destinés à être hydropiques le deviendront entre la 22° et la 33° semaine de grossesse ; 60% le deviendront entre la 33° et la 40° semaine.Parce que l\u2019hydrops est dû surtout à la malfonction hépatique et non à l\u2019anémie, certains foetus deviennent hydropiques avec des niveaux d\u2019hémoglobine de 7 g / 100 ml, et d\u2019autres ne sont pas hydropiques avec des niveaux d\u2019hémoglobine inférieurs à 3 g / 100 ml.C.Identification de la grossesse et du foetus en danger Dans le traitement et la prophylaxie de l\u2019immunisation Rh, le médecin doit savoir lesquelles de ses patientes sont en danger.Il doit donc envoyer des échantillons de sang (pour ABO, groupe sanguin Rh et dépistage d\u2019anticorps) de toutes ses patientes dès leur première visite prénatale, sans tenir compte du nombre de grossesses ou de tests de dépistage précédents.Si une mère est Rh-négative sans anticorps Rh, l\u2019on doit déterminer son groupe ABO, ainsi que le groupe ABO et Rh de son époux.Si le mari est aussi Rh- négatif, tous ses enfants seront Rh-négatifs et la mère n'est pas en danger de s\u2019immuniser au facteur Rh.Étant donné qu\u2019on ne peut éliminer la possibilité de grossesses extra- maritales, il est sage de faire un nouvel examen du sang de l\u2019épouse Rh-négative, dont le mari est Rh-négatif, à la 36° semaine de la grossesse et de vérifier le statut Rh du bébé à la naissance.Quand l\u2019époux de la femme Rh- négative est Rh-positif, son phénotype Rh et le groupe ABO sont importants.Si son phénotype est tel qu\u2019il est presque sûr d\u2019être hétérozygote pour D, il y a 50% de chance que chaque grossesse produira un bébé Rh- négatif.Le risque d\u2019immunisation Rh quand l\u2019époux est hétérozygote est donc diminué de moitié.Quand une mère Rh- négative appartient au groupe O et que son époux Rh-positif est À, B ou AB, il y a 70% de chance que le bébé soit ABO incompatible, réduisant ainsi le risque d\u2019immunisation Rh de 16% à 2-3% (tableau III) Une fois connu le statut Rh et ABO de l\u2019époux dont la femme est Rh- négative sans anticorps, le risque d\u2019allo- immunisation Rh peut être déterminé (tableau III).Dans chaque cas où l\u2019époux est Rh-positif, on doit examiner périodiquement, pendant la grossesse, le sang de la femme Rh-négative.Bien que l\u2019intervalle entre les examens pendant les 20 premières semaines peut être prolongé, des examens doivent être faits à tous les mois après la 20° semaine.Si un anticorps se développe pendant la grossesse, il apparaît presque toujours pendant la deuxième moitié de la grossesse.Une bonne expérience obstétricale est importante.La césarienne, ainsi que la délivrance artificielle du placenta, augmentent l\u2019incidence et le volume d\u2019hémorragie transplacentaire et augmentent donc le risque d\u2019immunisation Rh.Si on considère une amniocentèse pour quelque raison que ce soit, e.g.pour déterminer la maturité ou la normalité génétique, on doit tenir compte du risque d\u2019hémorragie transplacentaire.EXCELLENT CONTROLE CYCLIQUE ET REDUCTION SPECTACULAIRE DE ; H+ LA POSOLOGIE PROGESTATIVE?a4li {> TL TS 5 Les transfusions chez la jeune fille ou la femme en âge de concevoir devraient être gardées à un minimum.Bien qu\u2019il n\u2019y ait aucun risque d\u2019allo-immunisation Rh à la suite de l\u2019administration de sang bien groupé et compatible, la formation d\u2019anticorps atypiques (voir partie II), pouvant causer une érythroblastose grave, survient chez environ 1% des femmes à la suite d\u2019une transfusion.Après l\u2019accouchement, le sang du cordon et le sang maternel doivent tous deux Être examinés.L\u2019on détermine sur le sang du cordon : le groupe, le Rh et le Coombs direct.Le sang maternel doit être examiné pour déceler la présence d\u2019anticorps Rh et la présence de globules rouges foetaux, si le test de Kleihauer est disponible.Bien que la plupart des immunisations Rh surviennent chez des femmes qui n\u2019ont pas de globules foetaux, ou une quantité minime dans leur circulation, la présence de globules foetaux à l\u2019accouchement augmente, de façon sensible, le risque d\u2019allo-immunisation Rh.(Voir prophylaxie).Étant donné que l\u2019accouchement avant terme et la transfusion foetale comportent des risques importants pour le foetus, il est essentiel que seuls les foetus érythroblastotiques, qui ne survivraient pas après 34-35 semaines, soient sujets à une transfusion foetale et que seuls ces bébés et ceux qui seraient morts-nés entre la 34° et la 40° semaine soient accouchés avant terme.H importe également de choisir le moment le plus reculé possible pour la transfusion foetale et l\u2019accouchement avant terme, assurant une survie foetale sans problèmes.Le risque de la transfusion foetale diminue d\u2019environ 10% à la 22° semaine, et à 3% après la 28° semaine de la grossesse.Le risque de mortalité résultant des dangers de prématurité est d\u2019environ 25 à 30% à la 32° semaine, 15% à la 33° semaine, 10% à la 34° semaine et 5% à la 35\u201c semaine de la grossesse.L\u2019érythroblastose peut suivre deux cours différents dans les prochains foetus atteints.Elle peut rester approximativement au même degré de gravité ou devenir progressivement plus grave.Malheureusement, l\u2019historique ne présente aucune valeur dans une première grossesse sensibilisée où le risque de bébé mort-né, contrairement à l\u2019opinion générale, est d\u2019environ 8%, ou quand il existe des antécédents de maladie grave et que l'époux est hétérozygote pour D.Un historique de bébé mort-né ne révèle pas à quel stage de la grossesse un autre bébé atteint mourra.Le traitement d\u2019un foetus dont on s\u2019attend à ce qu\u2019il meurt à la 25° semaine diffère énormément du traitement d\u2019un foetus dont on s\u2019attend à ce qu\u2019il meurt vers la 37° semaine de la grossesse.Le dosage d\u2019anticorps ne peut à lui seul refléter fidèlement la gravité de la maladie, puisque d\u2019autres facteurs, tels la constante de liaison de l\u2019anticorps, le contenu de D-antigène de la membrane de globules rouges foetaux et la capacité du foetus 162 à remplacer les globules rouges détruits, sont aussi importants.Puisqu\u2019il y a des dosages à risque de développer I\u2019hydrops, la femme allo- immunisée doit avoir des dosages d\u2019anticorps Rh a intervalles réguliers pendant sa grossesse ; toutes les 4-6 semaines avant la 20° semaine de la grossesse et toutes les 2 semaines par la suite.Malheureusement, les titres d\u2019anticorps sont rarement utiles quand l\u2019époux est hétérozygote.Le titre s\u2019élève rarement dans une telle grossesse et, en présence de mauvais antécédents ou d\u2019un titre élevé, on ne sait pas si le foetus est Rh-positif et gravement atteint ou Rh- négatif et non atteint.L\u2019évaluation de l'historique maternel et du titre d\u2019anticorps n\u2019est pas suffisamment précise pour servir de base à l\u2019institution d\u2019un traitement.D.Spectrophotométrie du liquide amniotique et amniocentèse Depuis plusieurs années, les observateurs notent que le liquide amniotique des femmes immunisées Rh dont les foetus sont gravement atteints, est jaune.Une spectrophotométrie du liquide amniotique a été faite pour la première fois par Bevis, en 1956, et subséquemment, par plusieurs autres chercheurs, y compris Liley, en 1961.Le pigment produisant la coloration jaune dans le liquide amniotique des grossesses affectées est la bilirubine indirecte.De petites quantités de bilirubine peuvent être déterminées très précisément en mesurant, dans un spectrophotomètre de bonne qualité, l\u2019absorption de lumière à la longueur d\u2019onde où la bilirubine absorbe la lumière, 440-460 mu.Dans une large mesure, le liquide amniotique est un produit foetal et il ne fait pas de doute que la bilirubine présente dans le liquide amniotique provient du foetus.La façon dont la bilirubine passe du foetus à la mère est discutable.Bien que le foetus élimine dans le liquide amniotique, il n\u2019y a aucune raison de croire que le glomérule foetal soit moins perméable à la bilirubine non-conjuguée que le glomérule du nouveau-né.Il est aussi peu probable que la bilirubine indirecte puisse passer du côlon du foetus dans le liquide amniotique.La bilirubine peut atteindre le liquide amniotique en tant que transsudat des vaisseaux foetaux sur la surface foetale du placenta.Toutefois, la source la plus probable de bilirubine dans le liquide amniotique sont les sécrétions trachéales et pulmonaires.Ce liquide représente probablement la source principale de bilirubine dans le liquide amniotique.La méthode de Liley rapporte que la densité optique s\u2019élève à 450 mu.(A OD 450) dans des chiffres spécifiques, permettant une comparaison juste des résultats d\u2019un laboratoire à l\u2019autre.Une fois le liquide amniotique obtenu, il est protégé contre la lumière qui oxyde la bilirubine en des composés incolores in vitro comme in vivo.Il est ensuite centrifugé et filtré.La lecture de la densité optique est faite sur une longueur d\u2019onde variant entre 700 à 350 mu en utilisant un spectrophotomètre de bonne qualité, tel le Beckman DU.Une élévation caractéristique dans la densité optique à 450 ml est notée.Cette évaluation est proportionnelle au degré de gravité de la maladie Rh chez le foetus.Une élévation à 450 mu, si elle n'est \u2018 pas accompagnée de sommets de 540 à 580, est due au pigment hème (fig.4).Étant donné que d\u2019autres facteurs contribuent à l\u2019absorption optique à travers tout le spectre, l\u2019élévation dans la densité optique, c\u2019est-à-dire, la déviation de la ligne, à 450 mu, est le chiffre d'importance dans le pronostic.Les niveaux de bilirubine dans le liquide amniotique des foetus indemnes atteignent leur plus haut point à la 23°-25\" semaine de la grossesse.Liley divisa son graphique spectrophotométrique en 3 zones (fig.5).Les chiffres résultant des liquides tombant dans la zone la plus élevée (zone 3) indiquent une maladie grave, entraînant généralement la mort du foetus les liquides tombant dans la zone la plus basse (zone |).un bébé Rh-négatif ou Rh-positif avec faible anémie mais qui, dans 10% des cas, nécessitera une transfusion d\u2019échange.Les liquides tombant dans la zone médiane (zone 2) indiquent une maladie intermédiaire, devenant plus grave à mesure que l'élévation à 450 mu, dans la densité optique, approche de la zone 3.Bien qu\u2019un examen unique du liquide amniotique après la 29° semaine soit assez précis pour prédire la gravité de la maladie, une série d\u2019examens du liquide amniotique donne une idée plus juste de la gravité.Étant donné qu'une transfusion foetale peut sauver les foetus qui, autrc- ment, deviendraient hydropiques dès la 22- 23° semaine ; il est important de prédire exactement la gravité de la maladie dès la 21°-22° semaine de la grossesse.I1 semble que la limite entre chaque zone soit parabolique, atteignant son niveau le plus élevé vers la 22°-24° semaine de la grossesse.Au début de la grossesse, à moins que l\u2019élévation D.O.soit très élevée, un pronostic exact de la gravité ne peut être fait qu\u2019après une série d'examens.Aux Laboratoires Rh, à Winnipeg, ainsi qu\u2019à l\u2019hôpital du Sacré- Coeur de Montréal, une élévation unique de 0,4 ou plus dans la densité optique du liquide amniotique, à n\u2019importe quel temps de la grossesse, indique un hydrops fetalis au moment de l\u2019amniocentèse dans 65% des cas.L'hydrops fetalis peut être présent avec des élévations dans la densité optique du liquide amniotique à 450 mu aussi faible que 0,250 à la 28° semaine de la grossesse ; exceptionnellement à 0,180.Si une série d\u2019élévations dans la densité optique du liquide amniotique démontre une courbe ascendante et que le liquide final atteint 80% ou plus de la zone 2 à L'UNION MÉDICALE DU CANADA CRMUITEF Oe Tic oi I; UNE estate __ qu ax if ; PLN SR a A 3 wll aul reall {he rem A ins 2m Em eva lS ig ig, le a ge, dde | elegy ig tig hig à le Se Pig SH Sep.dis lem, 3 Seg Jom ude Io} Hin Quides Mt J), fable Nees 5h (tone i lon che fi soi th Lie kh LIQUIDE AMNIOTIQUE SANGUINOLENT 1.00 i 415 040, 0.30- 5 3 0.204 = ô 3 w 2 0.104 o w 0064 ~~ = + nm 004 & Ww 0.03 0.021 1 J ool of SE A: A 700 650 600 550 500 450 400 3 (mu) 350 450 350 350 SEMAINES DE 7 a 35 27 29 3l 33 35 37 39 4 SEMAINES DE GESTATION Figure 4 \u2014 Élévation de la densité optique à 450, et 405 à 410 millimicrons.Figure 5 \u2014 (Graphique de Liley) Analyses spectrophotométriques d\u2019un La seconde déviation représente le pigment hème, ce qui est l\u2019évidence liquide amniotique contaminé par le sang.Les élévations à 415, 540 et 580 d\u2019une hémolyse sévère se produisant à une vitesse trop grande pour que tout: mp indiquent la présence d\u2019oxyhémoglobine.Ceci, obscurcit complètement le pigment hème se convertisse en bilirubine indirecte.L\u2019élévationa450mp la lecture à 450 mp rendant impossible l\u2019évaluation de la bilirubine du indique une très sévère atteinte.liquide amniotique.la 28° semaine, un délai dans la transfusion avec un foetus hydropique au moment du Bartsch rapporte que ces dif- foetale, jusqu\u2019à ce qu\u2019un nouvel examen du second examen.Dans de rares occasions, férentes méthodes donnent des résultats liquide montre une élévation dans la zone 3, une élévation unique dans la densité optique semblables et qu\u2019aucune n\u2019est supérieure a résulte fréquemment dans l\u2019apparition de à 450 ml du liquide amniotique de 0,200 2 la méthode originale de Liley.l\u2019hydrops fetalis.Deux patientes dont la 0,250 vers la 22°-24° semaine de la grosses- On a aussi employé des méthodes première présente une élévation de 0,160 se peut être associé avec un foetus Rh- biochimiques de dosage de la bilirubine, de dans la densité optique à 450 mu à la 23° négatif.titage d'anticorps et de dosages d\u2019estriol du semaine, la deuxième, 0,240 à la 27° D\u2019autres méthodes spectropho- liquide amniotique.Aucune de ces semaine, peuvent avoir respectivement une tométriques sont utilisées par Freda, méthodes n\u2019est aussi précise que la spec- élévation dans la densité optique de 0,385à Robertson, Knox, Fairweather, Whitfieldet trophotométrie.Il y a toutefois quelques la 25° semaine, et 0,370 à la 29° semaine, Connon.pntraceptif oral phasiQ pe e de e un | \u2014 \"one +: ont de red ogfes gestio Cd / gz [7 [= A i tl a x, DES HDL-CHOLESTEROL, DU METABOLISME > DES HYDRATES DE CARBONE, ET DE LA TENSION ARTERIELLE?TRE re ; Le Fed FRR Sa 7 J \u201d hil hh y PO RUE FETE FE \u2018 h pap | | Pt SE sources d\u2019erreur possible avec la spec- trophotométrie.Le sang, tant maternel que foetal, est une source puissante de contamination du liquide amniotique, produisant des sommets dans la densité optique à 580, 540 et 415 mu (fig.5), lesquels annulent la validité de la lecture de la bilirubine à 450 mu.De petites quantités d\u2019oxyhémoglobine n\u2019affectent pas l\u2019élévation à 450 mu de la densité optique ; de fortes quantités, surtout si elles sont accompagnées de plasma foetal, fausseront l\u2019élévation à 450 mu.La méthé- malbumine, qui produit un sommet caractéristique à 405 mu, réduit l\u2019élévation à 450 mu dans la densité optique.Le méconium élève de façon marquée le sommet de 450 mu dans la densité optique.L'exposition à la lumière détruit la bilirubine par photo-oxydation.À moins que l\u2019échantillon ne soit protégé contre la lumière, il donnera une lecture peu élevée et fausse.À l\u2019occasion, l\u2019aspiration de liquide, autre que le liquide amniotique, lors de l\u2019amniocentèse, sera une source d\u2019erreur.L\u2019urine maternelle ne produit pas de sommets de 450 mu.Le liquide d\u2019ascite foetal d\u2019un foetus hydropique est d\u2019un jaune vif et clair contrairement au liquide amniotique qui est plus trouble.Les taux de bilirubine sont beaucoup plus élevés dans l\u2019ascite, lequel doit généralement être dilué 2 ou 3 fois pour que la lecture de la densité optique soit possible.L\u2019ascite atteint son plus haut sommet d\u2019absorption à 460 mu (fig.6) et l\u2019élévation à 450 mu dans la densité optique est généralement plus grande que 1,500.Certaines anomalies congénitales, telles l\u2019anencéphalie et des anomalies des voies gastro-intestinales supérieures, une fistule oesophago-trachéale et une atré- sie duodénale ou jéjunale, produiront des élévations marquées à 450 ml dans la densité optique, qui pourraient être.faussement interprétées si la mère est, par coïncidence, immunisée Rh.Comme la technique de Liley et les autres méthodes bilirubiniques d\u2019analyse du liquide amniotique ne sont pas absolument précises dans la prédiction de la gravité de l\u2019érythroblastose, la plupart des plus grandes séries de transfusions foetales comportent au moins un cas où un foetus non atteint a été sujet à une transfusion foetale.A cause de ceci, un effort a été fait pour modifier les examens bilirubiniques ou pour ajouter d\u2019autres paramètres d\u2019investigation pour augmenter le degré de précision dans la prédiction de la gravité.Malheureusement, tel que déjà noté, aucun autre paramètre ne semble particulièrement utile.L\u2019amniocentèse avec spectropho- tométrie est essentielle pour décider lequel foetus sera observé jusqu\u2019à terme, lequel nécessite un accouchement avant terme et lequel requiert une transfusion foetale.L\u2019amniocentèse est indiquée chez une femme allo-immunisée qui a accouché au préalable d\u2019un enfant mort-né, ou nécessitant une transfusion d\u2019échange.En l\u2019absence de tels antécédents, les anticorps sont utiles pour décider quel foetus est en danger et lequel ne l\u2019est pas.Dans le laboratoire des auteurs, un titre de | : 8 ou moins en albumine ou encore moins de 1 microgramme 3.01 2.0 4 DENSITE OPTIQUE 0.024 001 r T T 20 22 24 26 O.D.4.3 @ BIL.3.6 mgm\u2019 v Y 28 30 32 34 SEMAINES DE GESTATION Figure 6 (Graphique de Liley, extrapolé ad 20 sem.) L'analyse spectrophotométrique de l\u2019ascite donne une élévation très marquée à 450 mp.La lecture adéquate pourra se faire après dilution, et l'on pourra constater une déviation de la densité maximale à 460 my.164 par ml à la lecture par auto-analyseur.n'est jamais associé à une maladie grave avant terme dans une grossesse atteinte pour la F première fois, ou une grossesse subséquente où tous les bébés atteints précédemment n\u2019ont pas nécessité de traitement.Un titre de F 1 : 16 comporte un risque de mortalité foetale de 10%, ! : 32, de 25% et 1 : 64, de 50%.En présence d'une histoire d'enfants morts-nés ou de transfusions d'échange, ou un titre de 1: 16 ou plus avant la 204 semaine de la grossesse, la première amniocentèse est faite a la 20%2° semaine de gestation et répétée à intervalles de 5 à 21 jours, selon la lecture de la densité optique du test précédent.Au début de la grossesse (entre la 205 et la 305 semaine) si le titre est de | : 32 ou plus, on ne doit pas se laisser aller à un faux sentiment de sécurité par 2 liquides amniotiques au bas de la zone 2.Le troisième échantillon de liquide, 2 semaines plus tard, peut être très élevé dans la zone 3 et le foetus hydropique.Dans plusieurs cas, des tests hebdomadaires peuvent être nécessaires pendant une période de 6-8 semaines avant que la fréquence des tests ne puisse être réduite ou un traitement définitif institué.Dans la deuxième partie de ce travail, qui paraîtra dans le prochain numéro de l\u2019Union médicale du Canada, nous discuterons du traitement de l\u2019allo- immunisation.The authors have revised and up-dated the iso-immunisation.They have written on the pathogeny and the screening of the desease.Bibliographie La bibliographie paraîtra à la fin de la deuxième partie de ce texte.suite de la page 171 In this paper, the authors review the most frequent problems and their solutions for the breast and abdomen.IGT EY TE 1.Rees T.D.: Plastic Surgery of the Breast.J.M.Converse (Ed.) Reconstructive Plastic Surgery 2° éd., Vol.7, Philadelphia, Saunders, 1977 ; 3661.2.Strombeck J.G.: Reduction Mammaplasty Grabb W.and Smith J.W.(Eds.) Plastic Surgery.Boston, Little, Brown and Company, 1968 ; 821.3.Mc Kissor P.K.: Reduction Mammaplasty with a Vertical Dermal Flap.Plast.Reconstr.Surg., 1972; 49:245.4.Pitan Guy I.: Dermolipectomy of the Abdominal Wall.J.M.Converse (Ed.) Reconstructive Plastic Surgery 2¢éd., Vol.7, Philadelphia, Saunders 1977 ; 3800.S.Regnault P.: Abdominoplasty By The W.Technique.Plastic Reconstructive Surgery, 1975 ; 55:265.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ème \u2014_\u2014_\u2014__ L\u2019ictère néonatal Louis Beaumont\u201d et Jacques Lorrain\u201c Résumé Dans le présent article les auteurs révisent le métabolisme de la bilirubine, le mécanisme de l\u2019hyperbilirubinémie et son application clinique.I 1) M.D., professeur adjoint, département d\u2019obstétrique et gynécologie, faculté de médecine.Université de Montréal, hopital du Sacré-Coeur, Montréal (Québec).Article reçu le : 20.4.83 Avis du comité de lecture le : 19.5.83 Acceptation définitive le : 7.7.83 Tome 113 \u2014 MARS 1984 \u2019ictère néonatal est l\u2019une des affections les plus fréquentes du nouveau-né.En effet, 60% des bébés à terme et 80% des prématurés présenteront un ictère au cours de la première semaine de vie.Celui-ci est causé par le dépôt dans les différents tissus d\u2019une quantité anormale de bilirubine ; la coloration jaunâtre apparaissant chez le nouveau-né à un taux d\u2019environ 5 mg/100 cc, alors que chez l\u2019adulte un taux de 2 mg% est habituellement suffisant pour poser le diagnostic.Les causes de l\u2019ictère néonatal sont multiples et pour bien les comprendre il faut faire une revue du métabolisme de la bilirubine.Métabolisme de la bilirubine La bilirubine provient de la dégradation de la molécule d\u2019hème dont le majeure partie provient de la destruction des érythrocytes par le système réticulo-endothélial, mais aussi, à un degré moindre, des systèmes de transport oxygéno-dépendants à l\u2019intérieur des microsomes et mitochondries (catalase, cytochrome, etc.) et de la myoglobine.Un gramme d\u2019hémoglobine produit 35 mg de bilirubine.Le transport de la bilirubine dans le sang se fait par l\u2019intermédiaire de l\u2019albumine.Cette combinaison avec l\u2019albumine se fait dans un rapport de 2 pour 1 et elle dépend directement de la quantité d\u2019albumine disponible dans le plasma sanguin et de la quantité de sites récepteurs libres sur la molécule d\u2019albumine.L\u2019excès de bilirubine non conjugué ou bilirubine libre ira se fixer sur les tissus où pourra s\u2019exercer son action toxique.La bilirubine est alors dissociée au niveau de la cellule hépatique et amenée par transport actif à l\u2019intérieur de l\u2019hépatocyte par l\u2019intermédiaire de deux protéines \u201c\u2018acceptrices\u201d, dénommées Y et Z, situées dans le cytoplasme.Le rôle exact de ces protéines dans la captation de la bilirubine est inconnu, mais leur importance dans le transfert de celle-ci vers le réticulome endoplasmique a été démontrée.Suit dans les microsomes hépatiques une conjugaison de la bilirubine à l\u2019acide uridine diphosphoglucu- ronique (AUDPG) sous l\u2019action de la glucuronyl transférase.Il y a aussi formation de sulfate de bilirubine à un degré beaucoup moindre.Désormais, il s\u2019agit d\u2019une bilirubine dite conjuguée, soluble dans l\u2019eau, donnant une réaction directe au test de Van Den Berg, alors qu\u2019auparavant elle était non conjuguée, donnant une réaction indirecte au test de Van Den Berg, liposoluble et de ce fait dangereuse surtout pour le système nerveux central.L\u2019excrétion de la bilirubine se fait en deux temps.D\u2019abord il y a une phase active de la cellule hépatique vers les canalicules biliaires, puis vers l\u2019intestin par le canal cholédoque.Ensuite, dans la lumière intestinale, sous l\u2019action des bactéries intestinales, le mono ou di-glucuronate de bilirubine est transformé en urobilinogène et sterco- bilinogène pour l\u2019excrétion fécale.Cependant, une partie de la bilirubine conjugée peut être hydrolysée dans l\u2019intestin par une bêta-glucuronidase, rendant la bilirubine libre, non conjuguée, hydrosoluble et réabsorbable : c\u2019est le système entéro-hépatique de la bilirubine.165 Mécanisme de l\u2019hyperbilirubinémie À partir de cette description du métabolisme de la bilirubine, nous pouvons déduire les différentes causes d\u2019excès de bilirubine sanguine.Production excessive de molécules d\u2019hème Déjà chez le foetus à terme, les érythrocytes sont enlevés à 1,5 fois le taux adulte, la durée de vie moyenne de l\u2019érythrocyte étant 88 + 15 jours comparativement à 120 jours chez l\u2019adulte, d\u2019où une production quotidienne de 8,5 mg/kg/jr comparativement à 3,6 mg/kg/jr chez l\u2019adulte.La cause principale, et de loin la plus importante pour l\u2019obstétricien, de l\u2019hyperbilirubinémie est l\u2019hémolyse anormale par suite d\u2019incompatibilité des groupes sanguins (Rh, ABO, et autres).Viennent aussi s\u2019ajouter les épanchements sanguins extra- vasculaires, la polycythémie (diabète, syndrome transfuseur-transfusé, insuffisance placentaire, délai de ligature du cordon, etc.), les enzymophathies érythrocytaires congénitales (sphéro- cytose congénitale, déficience et glu- cose-6-phosphate déshydrogénase ou en pyruvate kinase), les médications (excès de vitamine K hydrosoluble), les toxines (naphtalène) et les septicémies (habituellement à gram négatif).Diminution de la capacité de transport intravasculaire de la bilirubine Ceci est causé soit par une hy- poalbuminémie (prématuré, néphrose congénitale, etc.), soit par la diminution de la capacité de liaison de la bilirubine sur l\u2019albumine causée par l\u2019acidose, le froid, l\u2019hypoxie, l\u2019hypoglycémie, certains médicaments (sulfa, héparine, acide acétylsalicylique, benzoate de caféine, hématine, acide gras non estérifié, etc.) Déficit en protéines Y et Z dans la cellule hépatique Il peut être causé par un déficit congénital (maladie de Gilbert), par certains médicaments (novobiocines, rifampicine, produit de contraste radiologique tel l\u2019acide iopanoïque et le bu- namiodyl) et par des agents infectieux (septicémie, toxoplasmose, maladie des inclusions cytomégaliques, rubéole, syphilis, etc.).166 Déficit du système de conjugaison intra-hépatique Il peut être dû à un déficit en glucuronyl transférase (habituellement transitoire), à une hépatite néonatale, au pregnandiol dans le lait maternel, à une persistance du ductus venosus, à la maladie de Crigler-Najjar, etc.).Diminution de l\u2019excrétion fécale de la bilirubine Deux mécanismes différents peuvent être en cause, soit : a) Une obstruction à l\u2019excrétion biliaire (syndrome de bile épaisse, obstruction des canaux biliaires, maladie de Dubin-Johnson et de Rotor, sténose du pylore, etc.).b) Une augmentation du cycle entéro-hépatique de la bilirubine (retard d\u2019alimentation per os causant une absence de flore intestinale, antibiothé- rapie causant une destruction de cette même flore, augmentation de la bêta- glucuronidase dans la paroi intestinale du nouveau-né, etc.).Applications cliniques Dans les pages suivantes, nous décrirons quelques syndromes d\u2019intérêt pour l\u2019obstétricien pour aborder en deuxième partie une étude plus approfondie de l\u2019immunisation Rh.L\u2019ictère physiologique du nouveau-né Les moyens d\u2019excrétion de la bilirubine chez les foetus sont différents de ceux des adultes : en effet, le foetus ne peut compter sur l\u2019excrétion fécale ni sur la transformation par la flore intestinale du glucuronate de bilirubine.Le foetus doit absolument compter sur sa mère pour l\u2019élimination de cette substance toxique.D\u2019où la nécessité absolue que la bilirubine soit maintenue sous sa forme non conjuguée, liposoluble, pour pouvoir passer à travers le placenta.Il n\u2019est donc pas surprenant que le mécanisme décrit chez l\u2019adulte soit inactif durant la vie intra-utérine ou en période de transition lors de l\u2019accouchement.À la naissance, on note chez le foetus : 1) Une diminution relative de la transférase hépatique, ou selon l\u2019hypothèse de Bakken la nécessité d\u2019une activation de cet enzyme par la bilirubine non conjuguée (cette hypothèse ayant été proposée parce que certaines études n\u2019ont pas démontré de manque] # de transférase hépatique chez l\u2019humain).entraînant une baisse de la conjugaison intrahépatique*.2) Une diminution de la capacité d\u2019excrétion de la bilirubine a partir de la cellule hépatique.3) Une diminution des protéines Y et Z dans les cellules hépatiques\u2019.4) Une augmentation du cycle-F gr entéro-hépatique de la bilirubine*.5) Une diminution de l\u2019albumi- némie surtout chez le prématuré.Ces différents facteurs joints à la production augmentée du précurseur \u201chème\u201d provenant et de la dégradation de l\u2019hémoglobine et des sources non érythrocytaires entraînent forcément chez le nouveau-né un taux de bilirubine supérieur à celui de l\u2019adulte.Ce taux devrait varier sur le sang du cordon entre 1,8 et 2,8 mg/100 ml dû à l'excrétion placentaire et augmenter au cours des premiers jours de vie à un rythme de moins de 5 mg/100 ml par 24 heures.Chez le nouveau-né a terme, le taux de bilirubine atteint un maximum le 2\u2018 ou 3° jour et dépasse rarement 12 mg/100 cc (5% à 8% des cas) puis devrait être de moins de 2 mg/100 cc à la fin de la première semaine de vie ; chez le prématuré, le processus de maturation est plus long de telle sorte que le taux de bilirubine pourra continuer de s\u2019élever pendant les 6 et 7 premiers jours pour atteindre un pic de plus de 15 mg/100 cc dans 10% à 18% des cas.La bilirubine directe ou conjuguée ne doit jamais dépasser 1 mg/100 ml.Dans ces conditions, l\u2019ictère se manifestant à un taux d\u2019environ 5 mg/100 cc de bilirubine est dit physiologique, et cette description nous permet de définir un ictère non physiologique, soit : Un ictère apparaissant dans les premières 24 heures de vie.Une bilirubine sérique de plus de 12 mg/100 ml chez le bébé a terme.Une bilirubine sérique de plus de 15 mg/100 ml chez le prématuré.Persistance de l\u2019ictère après une semaine.Une élévation de la bilirubine directe.Le diagnostic est habituellement facile, mais fait par exclusion des autres causes d\u2019ictère en présence d\u2019un nouveau-né en bonne condition physique apparente.Cet état ne demande pas de traitement, sauf la photothérapie recommandée si le taux de bilirubine dé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qe fus adh of fii qui pull LU ul nhl out de à Ther ph XO {nf Ces hee bepe wn) Al ton li fe mi dy gs tr rl Laney ayy legs Mn nig NC bille Ça Shor lay, it day hme ds teurs, TAUX de Ink xg gly fina ie binds le Ion st 2 aus de :5 vey Du pour 1g 100 libre mas df ote Tien § hse Us per sig dans (plis qu ols UE.ms wbire ele 10es passe 12 mg/100 ml.Le diagnostic différentiel déjà mentionné dans les causes d\u2019hyperbilirubinémie sera posé à l\u2019aide de : 1) L histoire périnatale.2) L\u2019examen clinique.3) L\u2019age d\u2019 apparition de \u2019ictere.4) Les examens de laboratoire suivants : ® groupe sanguin de la mére et du bébé ® test de Coombs © l\u2019hémoglobine du bébé ® taux de bilirubine du bébé 5) Les examens de laboratoire spécifiques aux différentes conditions pathologiques mentionnées, si on doit pousser plus loin l\u2019investigation.Ictère par septicémie ou infection Après exclusion d\u2019une incompatibilité sanguine, la cause la plus probable d\u2019ictère chez le nouveau-né de tout âge est l\u2019infection.Cette infection peut avoir été acquise durant la vie in- tra-utérine comme la rubéole, la maladie à'inclusions cytomégaliques, l\u2019herpes simplex, la toxoplasmose, la syphilis, ou plus souvent à la période néonatale où il s\u2019agit habituellement d\u2019infection bactérienne à gram négatif.Ces différentes maladies causent une hépatite avec diminution de la fonction hépatique entraînant une baisse de la conjugaison et surtout de l\u2019excrétion de la bilirubine ; il y aura donc augmentation de la bilirubine directe ou conjuguée.Par ailleurs, comme le processus infectieux s\u2019accompagne habituellement d\u2019une composante hémolytique, il y a surcharge de la capacité de conjugaison hépatique déjà limitée et apparition aussi d\u2019un excès de bilirubine indirecte ou non conjuguée.La clef du diagnostic est souvent de la soupçonner car les signes spécifiques d\u2019infection sont souvent frustres.L'histoire périnatale, l\u2019examen du nouveau-né, les cultures multiples (sang, urine, liquide céphalo- rachidien) vont permettre d\u2019identifier le pathogène responsable et d\u2019instituer une antibiothérapie appropriée.Ictère au lait maternel Newman et Gross ont rapporté en 1963 une association entre l\u2019ictère néonatal et l\u2019allaitement maternel\u2019.Dans leurs études, la jaunisse pouvait être sévère et prolongée, habituellement d\u2019apparition tardive (10 à 19 jour de vie), avec des taux de bilirubine revenant rapidement à la normale lors de Tome 113 \u2014 MARS 1984 Tableau I MÉCANISME D'HYPERBILIRUBINÉMIE NÉONATALE B © ot PAR HEMOLYSE POLYCYTHEMIE HEMATOME MEDICAMENTS HYPOALBUMINEMIE -\u2014-p> BILIRUBINE ~ © + PAR CONJUGAI SON MÉDICAMENTS | avec © ACIDOSE 1 ALBUMINE HYPOX IE TRANSFERT PAR PROTÉINES Ÿ + Z FOIE CONJUGAISON (4) PAR EXCRÉTION (© PAR CYCLE ENTÉRO-HÉPATIQUE te ~-\u2014 (©\u2014INTESTIN HEPATITE PAR | MEDICAMENTS PAR | PRÉMATURITÉ (?) MÉDICAMENTS OBSTRUCTION DES CANAUX BILIAIRES OBSTRUCTION INTESTINALE HAUTE RETARD D'ALIMENTATION l\u2019arrêt de l\u2019allaitement maternel, puis arrêt de la chute ou augmentation de la bilirubine sérique s\u2019il y avait reprise de l\u2019allaitement.Certains de ces laits maternels ont provoqué l\u2019inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine chez le cobaye.Le 3 alpha, 20 bêta pregnandiol isolé dans ces spécimens a été incriminé comme agent responsable, mais son rôle inhibiteur n\u2019a pu être démontré chez l\u2019humain.Plusieurs auteurs ont contesté cette entité par la suite.Certains ont prétendus que l\u2019incidence exagérée d\u2019hyperbilirubinémie observée lors de l\u2019allaitement maternel était due à une quantité trop faible d\u2019apport de lait entraînant : 1) Une hypoglycémie 2) Une augmentation du cycle entéro-hépatique de la bilirubine.D'autre part, on a démontré que : 1) Le jeûne et l\u2019hypoglycémie étaient associés à la formation accrue de bilirubine à partir de l\u2019hème, probablement par stimulation de l\u2019hème oxy- génase par le glucagon produit en réponse à l\u2019hypoglycémie.2) L'uridine diphosphoglucose est nécessaire à la formation de l\u2019acide uridine diphosphoglucuronique servant à conjuguer la bilirubine et dépend des apports en carbohydrates.3) D\u2019autres processus de conjugaison de la bilirubine impliquant directement les carbohydrates (glucose, xylose, etc.) sont actifs sans qu\u2019on connaisse leur importance véritable.4) Les bébés nourris tôt et abondamment ont une augmentation de la motilité intestinale qui réduit la possibilité de réabsorption de la bilirubine par la muqueuse intestinale, l\u2019importance du cycle entéro-hépatique étant elle- même prouvée par l\u2019hyperbilirubiné- mie néonatale des enfants avec stase biliaire due à un blocage gastrointestinal haut et sa prévention par l\u2019administration d\u2019agents qui absorbent ou lient la bilirubine, tels le charbon de bois ou l\u2019agar\u2019.Cependant, il ressort des études plus récentes mais non définitives que : 1) La fréquence de l\u2019ictère est plus fréquente chez les nourrissons au sein que ceux nourris à la bouteille.2) Certains de ces enfants sont plus ictériques que ne le laisserait croire un simple facteur de jeûne.3) Un facteur hormonal, peut être différent du pregnandiol, joue un rôle dans la prolongation de l\u2019ictère.Le diagnostic à l\u2019heure actuelle repose sur l\u2019excès de bilirubine indirecte, le dosage du pregnandiol dans le lait maternel, l\u2019essai thérapeutique de l\u2019arrêt de l\u2019allaitement.Cependant, celui-ci ne sera pas nécessaire si l\u2019hyperbilirubinémie n\u2019atteint pas des taux dangereux, comme certains nouveau-nés ont montré une baisse de la bilirubine à la longue ; d\u2019autre part, certains bébés chez qui on a arrêté l\u2019al- Bactrim'Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: Hinfections de l\u2019appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique m infections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques minfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications m infections gastro-intestinales m infections de la peau et des tissus mous upneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue a la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions Il convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'aliergies ou d'asthme bronchique.|| faut diminuer la posoio- gie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie etthrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Élles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazotie par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: % comprimé 'Bactrim\u2019 DS \u2018Roche' ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019.quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite à Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 mi Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d\u2019une capacité de 5 mi, contenant 80 mg de triméthoprime (16 mg/ml) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose a 5%, une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée & Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences, Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can.3035 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie 168 Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP laitement durant quelques jours ont pu reprendre la têtée sans récidive du syndrome.En somme, ce diagnostic, souvent entretenu, est rarement confirmé, et, encore plus rarement, dangereux pour le bébé.Ictère et médications Certaines substances données à la mère avant l\u2019accouchement ou directement au bébé durant la période néonatale peuvent augmenter le taux de bilirubine libre et non conjugée pouvant causer le kernictère.D\u2019autres part, certains autres médicaments peuvent réduire la bilirubinémie.Substances qui augmentent la bilirubine par : Dépression enzymatique : Ces agents diminuent la formation de glucuronate, non toxique et éliminable.Il s\u2019agit de la novobiocine, de dérivé anormal du pregnandiol (ictère au lait maternel), stéroïdes de la grossesse (es- triol, estradiol).Wong, en 1971, a rapporté un facteur ictérogénique dans le lait de mères traitées aux contraceptifs oraux avant la grossesse\u201d.Activation de l\u2019hémolyse : Ces agents augmentent la destruction des globules rouges et de ce fait le production de bilirubine.Il s\u2019agit des analogues synthétiques de la vitamine K et des médicaments causant l\u2019hémolyse chez les enfants déficients en glucose- 6-phosphate déshydrogénase tels les antimalariaux, les sulfones, les sulfo- namides, les antipyrétiques, les nitro- furanes, la naphtalène, le bleu de méthylène, etc.Compétition pour l\u2019albumine et/ou la conjugaison hépatique : Ces agents bloquent les sites récepteurs sur l\u2019albumine et/ou ont le même processus de dégradation hépatique.Il s\u2019agit de sulfonamides, salicylates, hématine, graisses I.V., chloramphénicol, caféine ou valium avec benzoate de soude, préparation hydrosoluble de vitamine K, digoxine, hydrocortisone, gentamycine, furosémide, etc.Le plus grand danger de ces substances est dû au fait qu\u2019il facilite le passage de la bilirubine indirecte vers les tissus de telle sorte qu\u2019on peut parfois assister à des dommages cérébraux avec des taux de bilirubine peu élevés.Mécanisme inconnu : Dela- merans et coll.\" ont rapporté une augmentation de la bilirubine avec les dérivés de la phénothiazine et Gosh\"?a noté le même phénomène avec l\u2019oxyto- cine.Substances qui accélèrent le métabolisme de la bilirubine : Par réduction du cycle entéro- hépatique de la bilirubine : L\u2019alimentation hâtive, l\u2019agar, le charbon de bois.(cf : ante).Par induction enzymatique de la glucuronyl-transférase : Ces agents donnés à la mère avant l\u2019accouchement stimuleraient la glucuronyl-transférase hépatique, permettant de métaboliser une plus grande quantité de bilirubine plus rapidement.Il s\u2019agit du phénobarbital, alcool, héroïne, diéthylnicotina- mide (Coramine) et acide orotique.Ces agents ne sont pas actuellement recommandés pour thérapie ou prévention de l\u2019ictère sur une base courante.Ils agissent mieux si administrés à la mère avant l\u2019accouchement, puis au bébé par la suite puisque la phase d\u2019activation est assez longue, la diminution de la bilirubine est limitée, les effets secondaires peuvent être importants et finalement nous ne connaissons pas les effets sur les autres systèmes enzymatiques du foetus.Ictère tardif et prolongé H s\u2019agit de maladie congénitale (hypothyroïdie, Crigler-Najjar, Rotor, Dubin-Johnson, galactosémie, etc.) ou d\u2019obstruction biliaire dont l\u2019étude est souvent compliquée et relève de services pédiatriques spécialisés.In this article, the bilirubin metabolism, the mechanism involved in the production of hyperbilirubinemia and its clinical application are revised.Bibliographie 1.Maisels M.J.: Endogenous production of carbon monoxide in normal and erythroblastotic newborn infants.J.Clin.Invest, 1971 ; 50 : 1-8.2.Odell G.B.et coll.: Studies in kernicterus III.The saturation of serum proteins with bilirubin during neonatal life and its relation to brain damage at five years.J.Pediat, 1970 : 76 : 12.3.Livi A.J.et coll.: Deficiency of hepatic organic anion-binding protein, impaired organic anion uptake by liver and physiologic jaundice in newborn monkeys.New.Engl.J.Med., 1970 ; 283 : 1136.4.Bakken A.F., Frog J.: Bilirubin conjugaison in the newborn.Lancet, 1967 : I : 1280.5.Poland R.L., Odell G.B.: Physiologic jaundice : the enterohepatic circulation of bilirubine.New.Engl.J.Med., 1971 : 284 : 1.Pp page 220 L'UNION MÉDICALE DU CANADA {pdr Las dl mad hg Ti ig logy ib ! ce My ling, dey tye de Nag Whey nig Mir bin ety.Wiig.ge leno ili de 6.Is is la mip beh Mr ving nd la 2S oop Sel ine es ef ues congé Haj, Tose, don l'é el elie als.a Jon mé din tie ad is «can gibi i ll The Tig ORE ?Wh J £ opi ety oes.able nde 2 woh | |] Grossesse et chirurgie esthétique André Brodeur® et Roland Charbonneau?Résumé Les auteurs décrivent les principaux problèmes résultant des modifications physiques des seins et de l\u2019abdomen à la suite de la grossesse.Ils revoient le traitement chirurgical de ces entités.Lee Service de chirurgie plastique, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.1 M.D., F.R.C.S.(c), chef du service de plastie, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.Professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.2) M.D., F.R.C.S.(c), professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.Article reçu le : 7.2.83 Avis du comité de lecture le : 19.4.83 Acceptation définitive le : 16.5.83 Tome 113 \u2014 MARS 1984 |a grossesse entraîne des changements physiologiques importants au cours de son développement.Non moins importantes sont les modifications physiques des seins et de l\u2019abdomen en particulier (fig.1).Malgré les répercussions psychologiques sérieuses, les médecins sont généralement réticents à conseiller des corrections de nature esthétique: Par contre, au cours des dernières années, de plus en plus de patientes ont consulté le plasticien, cherchant une amélioration de leur silhouette alourdie par une ou plusieurs grossesses.Il faut bien comprendre que c\u2019est souvent l\u2019équilibre psychologique de la patiente qui est l\u2019enjeu d\u2019une telle démarche.Dans cet article, nous verrons les principaux problèmes rencontrés et leurs solutions, d\u2019abord aux seins puis à l\u2019abdomen.L\u2019hypertrophie de la glande mammaire, au cours de la grossesse, est un phénomène physiologique bien connu ; qu\u2019il suffise de rappeler quelques-unes de ses conséquences : hypertrophie de l\u2019aréole, hypertrophie des mamelons, vergetures, ptose des seins avec atrophie de la glande et parfois hypertrophie.Hypertrophie de l\u2019aréole L\u2019hypertrophie de la zone aréolaire se rencontre le plus souvent chez la multipare et est une conséquence de la distension des tissus de la région.Habituellement associée à l\u2019hypertrophie mammaire, son traitement fait partie de la technique de réduction mammaire.Lorsqu\u2019elle est associée à une ptose mineure ne requérant qu\u2019une augmentation par prothèse, l\u2019aréole peut être diminuée par résection circulaire en sa périphérie.Hypertrophie du mamelon L\u2019hypertrophie du mamelon semble être une déformation familiale qui apparaît après la puberté et devient plus évidente après la grossesse.Son traitement consiste en une excision pé- ricylindrique des tissus à la base du mamelon ou une résection à l\u2019emporte- pièce de la partie supérieure.Vergetures Les vergetures bien connues à l\u2019abdomen se rencontrent également au sein qui a été soumis à la distension pendant la grossesse.On les rencontre au pôle supérieur du sein, cette zone étant soumise à la traction.Aucun traitement chirurgical ne doit être envisagé étant donné la rançon cicatricielle d\u2019une telle approche dans la zone la plus exposée du sein.Le traitement demeure préventif, soit le port d\u2019un soutien adéquat au cours de la grossesse.Ptose mammaire La ptose mammaire peut se définir comme étant le relâchement des tissus cutanés enveloppant la glande, de telle sorte que le mamelon se retrouve de plus en plus bas.Elle peut être associée à une glande atrophiée, normale ou hypertrophiée.Une ptose mineure avec atrophie peut être corrigée par augmentation mammaire.Une ptose majeure nécessite un \u201clifting\u201d mammaire avec ou sans prothèse.Quant à la ptose avec hypertrophie, son traitement est la réduction mammaire avec transposition ou greffe libre du mamelon.169 Figure 1 \u2014 Modifications physiques des seins et de l\u2019abdomen durant la grossesse.Traitement chirurgical L\u2019augmentation mammaire se pratique à l\u2019aide d\u2019une incision de 3 à 5 em habituellement dans le pli sous- mammaire.Une loge est disséquée à la région rétro-mammaire et une prothèse de silicone est introduite.L\u2019intervention laisse une cicatrice relativement mineure, située dans un pli naturel (fig.2).La prothèse étant située derrière la glande, toute masse peut être détectée rapidement par l\u2019auto-examen du sein, selon la technique usuelle.Aucune étude n\u2019a encore démontré de relation entre l\u2019implant de silicone et le cancer du sein.En cas de grossesse, les modifications physiologiques de la glande sont normales et l\u2019allaitement demeure possible.La réduction mammaire est une opération plus complexe, avec rançon cicatricielle plus importante.Il existe plusieurs techniques visant les deux mêmes objectifs.Le premier est esthétique, soit la restauration d\u2019un volume et d\u2019un contour plus élégant ; le deuxième est fonctionnel, soit le confort et la conservation du mamelon avec sa sensibilité et sa fonction normale.Il en résulte une cicatrice circulaire autour du mamelon en continuité avec une autre en \u201cT\u201d\u2019 inversé (fig.3), ou en \u201cL\u201d à la base du sein.La glande mammaire conserve sa fonction normale et les modifications physiologiques en cours de grossesse sont les mêmes.La plupart des techniques per- 170 Figure 2 \u2014 Localisation de l\u2019incision dans un pli naturel pour l\u2019opération d\u2019augmentation mammaire.Figure 3 \u2014 Localisation des cicatrices à la suite d\u2019une réduction mammaire.Figure 4 \u2014 Localisation horizontale basse de la cicatrice à la suite d\u2019une excision basse du tablier graisseux.eo e - Figure 5 \u2014 Localisation horizontale et verticale de la cicatrice à la suite d\u2019une excision combinée du tablier graisseux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA qi gene! qu ps qu as gu x A a ain dl cours B® A vi Ë Bi ee fire ns ud dal ei di mettent de conserver la fonction d\u2019allaitement.Le \u201clifting\u201d mammaire, opération moins extensive, fait appel aux mêmes tracés que la réduction ma- maire.Il en résulte des cicatrices similaires, mais moins étendues.Lorsqu\u2019indiquée, une prothèse de silicone peut être introduite au cours de la technique pour augmenter le volume du sein.Cette opération n\u2019entraîne pas de modifications physiologiques du sein.L\u2019abdomen La distension de l\u2019abdomen au cours de la grossesse laisse également des séquelles importantes, surtout chez la multipare : vergetures, dermachala- sis, tablier cutanéo-adipeux, diastasis des grands droits.Vergetures et dermachalasis Les vergetures sont des cicatrices cutanées dues à la rupture des fibres élastiques du derme mises sous tension par l\u2019utérus gravide.Elles apparaissent chez la plupart des patientes et augmentent avec le nombre de grossesses.Elles sont souvent associées au diatasis des grands droits.Le dermachalasis abdominal est le relâchement des tissus cutanés avec formation de replis.La grossesse et la perte de poids constituent les principales causes de cette déformation.Presque toujours, on y trouve associé l\u2019écartement des grands droits.Le traitement de ces deux conditions est le même : la dermolipectomie abdominale selon une technique d\u2019excision horizontale basse, transposition de l\u2019ombilic et correction du diastasis des grands droits.Tablier adipeux Le tablier cutanéo-adipeux est constitué par un lambeau de tissus cutanés et adipeux de l\u2019abdomen qui couvre le pubis en position debout.La principale cause de cette déformation est l\u2019obésité, les grossesses multiples constituant un facteur aggravant important.On y retrouve presque toujours une atteinte de la paroi musculaire sous forme de diastasis des grands droits jusqu\u2019à la hernie franche.Le traitement est la lipectomie selon une technique d\u2019excision verticale et horizontale combinée, avec réfection de la paroi musculo-aponévrotique.Tome 113 \u2014 MARS 1984 PR EEE ET PRE HO RO EE TR ARE D it ot inn HEN SHES Traitement chirurgical Les techniques de lipectomie sont multiples.On peut les classer en deux catégories, selon la direction des excisions et les cicatrices résultantes.L\u2019excision horizontale basse est indiquée pour les corrections purement esthétiques : les vergetures et le dermachalasis.Ces techniques permettent l\u2019excision de tous les tissus cutanés pathologiques situés entre l\u2019ombilic et le pubis.La cicatrice finale est basse et complètement camouflée par une culotte bikini (fig.4).L\u2019excision combinée, horizontale et verticale, est indiquée pour les corrections fonctionnelles des tabliers cutanéo-adipeux.Ces techniques permettent une excision horizontale sous l\u2019ombilic, combinée à une excision verticale en \u201cV\u201d inversé, partant de l\u2019appendice xiphoïde.Il en résulte une cicatrice en \u201cT\u201d\u2019 inversé, dont seulement la partie inférieure peut être camouflée (fig.5).La dermolipectomie peut être pratiquée conjointement avec d\u2019autres opérations abdominales : diastasis des grands droits, hernies, hystérectomie, ligature de trompe, etc.Elle est indiquée, habituellement, chez les patientes qui n\u2019envisagent pas de grossesses ultérieures.Conclusion En somme, la chirurgie esthétique des seins et de l\u2019abdomen est une chirurgie de restauration des formes.Elle trouve ses indications surtout après la période de vie reproductive.Le but de cette chirurgie n\u2019est pas de corriger une lésion au sens où on l\u2019entend habituellement, mais bien d\u2019améliorer le bien-être physique et psychologique de celles qui y ont recours.Major physiological changes happen during pregnancy.The physical modification to the female breast and abdomen are at least as dramatic.Even though there are serious psychological side effects due to these physical modifications, physicians are usually quite reluctant to send those women for reconstructive procedures.More and more women do consult the plastic surgeon seeking for his opinion.We have to understand that the sight of saggy breast and pendulous abdomen do have physiological influences.p page 164 Slow-re (sulfate ferreux) hématinique Indications: Traitement des états de carence martiale et de l'anémie.Contre-indications: Latherapie martiale estcontre-indiquée en présence d'hémochromatose, d'hé- mosidérose et d'anémie hémolytique.Mise en garde: Ne pas mettre à la portée des enfants.Réactions secondaires: Les réactions gastro-intestinales commeles nausées etl'irritation dutube digestif sont rares.Les autres réactions, également rarement signalées, sont les suivantes: vomissements, constipation, diarrhée, douleurs abdominales, et éruptions cutanées.Précautions d\u2019emploi: Comme toutes les préparations martiales à administration orale, le Slow-Fe peut aggraverl'uicère gastro-duodénal, l'entérite, régionale etlacolite ulcéreuse.Lorsqu'il est administré avec les tétracyclines, le fer se fixe dans une proportion équimoléculaire, ce qui abaisse le taux d'absorption de ces substances.Posologie: Traitement préventif: un comprimé par jour est suffisant pour maintenir l'apport en fer nécessaire durant la grossesse et dans les cas de carence martiale simple.Traitement curatif: suivant le degré de gravité de la carence martiale, un ou deux comprimés Slow-Fe par jour, habituellement en une seule prise.Dans les anémies légères, un comprimé par jour est en général suffisant.Dans les anémies modérées et graves, on donnera deux comprimés par jour jusqu\u2019à ce que les valeurs de l'hémoglobine soient revenues a la normale\u2019 Dans les cas particulierement graves, on pourra donner jusqu\u2019à 4 comprimés par jour.Enfants: un comprimé Slow-Fe par jour est la dose qui convient chez les enfants pouvant avaler un petit comprimé.*Il peut falloir jusqu\u2019à huit semaines environ pour que le processus physiologique de stockage du fer rétablisse le bilan hémoglobinique.La dose d'entretien peut ensuite être ramenée à un comprime par jour et on continuera ensuite l'administration durant encore 12 à 16 semaines pour reconstituer les réserves de fer.Présentation: Chaque comprimé blanc-jaunâtre, enrobe d\u2019une pellicule, renferme 160 mg de suifate ferreux desséché (équivalent à 50 mg de fer élémentaire) dans une matrice de formulation spéciale.Plaquettes de 30 comprimés: boîtes de 30 et 120.Bibliographie: 1.Monographie.Renseignements complets sur demande.CIBA Mississauga, Ontario L5N 2W5 PAAB CCPP C-2015F 171 23 il TN Eyes Lane ac = Sem _\u2014 AT +5 ins Lot au Te re = pr = SEC = = £ Sy RYO i.2 en 25 lt = Eo = eux Le oxy x Pi sd = pp et ES re re EE un = Er # bd © = EE on ES ts = À \\ 7 + | « Es # \u2019 # À % % & bY % au AL J, 4.\u2014__ & Da es se # Ni tr = a 7) ¥ ® 4 1 traitement antr-arti De plus en plus, les = 1 &decins prescrivent que \u2018qui se prend bien.Orudis E-50.Un choix logique apres IA AS entéro-soluble.Un produit qui se prend bien.Un produit qui fait du bien.C\u2019est l'Orudis E-50, avec son enrobage entéro-soluble.Bien entendu, un choix logique après l'AAS entéro-soluble dans le traitement au long cours de l'arthrose d'intensité légère ou moyenne.Le comprimé Orudis E-50 est petit: voilà pourquoi les patients l\u2019avalent si facilement, sans protester.L'Orudis agit bien, a court et a long terme: l'expérience clinique le prouve.C\u2019est un remarquable anti-inflammatoire, un remarquable analgésique.!.25.4 Tolérance?Innocuité?Depuis 14 ans, dans le monde entier, Orudis fait ses preuves.4 Orudis E-50 \u2014 Un produit de plus en plus recherché par 2 les médecins, en thérapeutique anti-arthritique.Cela se comprend.(kétoprofène entéro-soluble) se prend bien à fl RHÔNE-POULENC Renseignements thérapeutiques page 233 Les hémorragies de la délivrance David R.Popkin\u201c ET]: L\u2019auteur fait une revue des causes les plus fréquentes d\u2019hémorragie survenant lors de l\u2019accouchement.De plus, il insiste sur le traitement de ces différentes conditions.1) M.D., C.M., F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G.Professeur agrégé d\u2019obstétrique et de gynécologie, directeur, division de gynécologie et d\u2019oncologie gynécologique, hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec).Article reçu le : 31.3.83 Avis du comité de lecture le : 19.4.83 Acceptation définitive le : 16.5.83 174 es hémorragies de la délivrance posent des risques graves et demeurent une cause importante de mortalité liée à la maternité.Toutefois, on peut très souvent prévenir ces hémorragies.En décelant à l\u2019avance les cas qui présentent les plus grands risques, le médecin peut se préparer à toute urgence éventuelle par un diagnostic et un traitement rapides et mettre un terme à des complications qui pourraient être fatales.Il est souvent difficile de calculer avec précision la perte réelle de sang à la suite d\u2019un accouchement ; le médecin ne peut donc, dans le meilleur des cas, que parvenir à une approximation.Selon une définition arbitraire, l\u2019expression hémorra- gle de la délivrance désigne une perte de sang de 500 ml ou plus pendant les 24 heures suivant la naissance.Des méthodes précises de mesure de la perte de sang a la délivrance ont été proposées par Newton et coll., Miller, Pritchard ; ces méthodes sont toutefois rarement utilisées parce qu\u2019elles ne sont pas pratiques en milieu clinique.À l\u2019aide de ces méthodes, il a été démontré qu\u2019une perte de 500 ml de sang n\u2019est pas nécessairement anormale lors d\u2019un accouchement par voie vaginale.Une femme de poids moyen en bonne santé peut supporter à l\u2019accouchement une perte de 500 ml de sang sans qu\u2019il y ait de retentissement sur son état génétal.Dans plusieurs hôpitaux, on a constaté que de 5 à 7% des accouchements par voie vaginale s\u2019accompagnaient de pertes de sang supérieures à 500 ml.Certes, les hémorragies de la délivrance sont rarement mortelles dans les hôpitaux nord-américains modernes, disposant de banques de sang et d\u2019un personnel conscient de l\u2019importance que revêt la surveillance étroite de l\u2019état de la parturiente pendant la troisième phase de l\u2019accouchement ; les cas de décès sont toutefois courants lorsque les conditions sont moins favorables.Heureusement, la grossesse s\u2019accompagne d\u2019une augmentation d'environ 1000 ml de la masse sanguine ; une perte de 500 à 700 ml ne pose donc pas de problème grave.Toutefois, les pertes de sang supérieures à ce volume entraînent souvent une hypovolé- mie suffisante pour provoquer l\u2019apparition des signes et des symptômes du choc.L'anomalie fondamentale inhérente à l\u2019état de choc consiste en une irrigation sanguine insuffisante.Cette irrigation insuffisante entraîne une anoxie tissulaire et des lésions cellulaires, qui, à leur tour, provoquent diverses modifications secondaires, ces modifications entretiennent l\u2019état de choc qui est fatal si l\u2019on n\u2019y remédie pas.Nous examinerons dans cet article les causes les plus fréquentes d\u2019hémorragie lors de l\u2019accouchement ; nous traiterons également du syndrome du choc hypovolémique.Les trois causes les plus fréquentes d\u2019hémorragie de la délivrance sont l\u2019atonie utérine, les lacérations à la filière pelvi-génitale et la rétention placentaire.Les causes moins fréquentes sont l\u2019inversion utérine, la coagulopathie de consommation, la maladie de von Willebrand, le purpura thrombopénique, la leucémie et le traitement aux anticoagulants.Atonie utérine L\u2019atonie utérine résulte d\u2019une insuffisance des contractions musculaires coordonnées de l\u2019utérus.Les vaisseaux du myomètre n\u2019étant pas comprimés par les muscles utérins, le sang s\u2019épanche dans la cavité utérine dont il provoque la distension.Voici la liste des états qui prédisposent à l\u2019atomie utérine : 1) surdistension de l\u2019utérus : a) hydramnios b) grossesse multiple c) gros nourrisson 2) myomes de l\u2019utérus 3) anesthésie prolongée par inhalation 4) travail prolongé 5) déclenchement du travail par l\u2019administration d\u2019ocytocine L'UNION MÉDICALE DU CANADA me =i RK it ap med {IM WR [2 I WRT nis am qe} Uni ied {nk J adn dure te pl de Eg os, a Ed LE ni dos in i la | 0 un pr m9 Ta J Ploy LY i die UN eg song Vent dj sd ques 2e 5 fg.ouche- bj 5 ré 2 500t flère ae.mer ISO pi, le elle I ares x du rls A Les hémorragies dues a l\u2019atonie utérine se produisent généralement après le troisième temps du travail.Il convient de procéder à l\u2019extraction du placenta si l\u2019hémorragie se produit avant son expulsion.En cas d\u2019atonie utérine, les premières interventions à pratiquer sont le massage utérin et les compressions manuelles.La façon la plus efficace de masser l\u2019utérus consiste à insérer une main dans le vagin ; la main appuyée contre le col, on repousse alors le fond de l\u2019utérus vers le haut, contre l\u2019autre main qui masse le fond de l\u2019utérus à travers la paroi abdominale antérieure.On peut ensuite par des massages occasionnels maintenir la contraction du fond de l\u2019utérus.Pendant le massage de l\u2019utérus, il convient d\u2019administrer un médicament ocytocique par voie intraveineuse ou intramusculaire.La voie intraveineuse est plus efficace puisqu\u2019elle permet au médicament d\u2019agir plus rapidement.Pendant qu\u2019on procède au massage, on peut également examiner la cavité utérine afin de s\u2019assurer que tous les cotylédons et membranes en sont enlevés.Il est préférable d\u2019utiliser l\u2019ocytocine synthétique (Pitocin ou Syntocinon).Le médicament peut être administré par voie intramusculaire, en une dose de 5 à 10 unités qui suffit pour déclencher de bonnes contractions rythmiques.L'effet ocytoci- que peut être maintenu au moyen de 10 unités de Syntocinon administrées par voie intraveineuse dans une solution de 500 ml.Un bol de 2 à 5 ml de Syntocinon peut être administré par voie intraveineuse sans produire d\u2019effets indésirables importants.Toutefois, à plus forte dose, ce médicament peut provoquer l\u2019hypotension, la tachycardie et des sueurs profuses.On peut également administrer de l\u2019Ergotrate (maléate d\u2019ergonovine).Toutefois, un lien a été établi entre ce médicament ocytocique et des poussées imprévisibles d\u2019hypertension et de violentes céphalées.L\u2019Ergotrate peut être administré par voie intramusculaire ou intraveineuse en une dose de 0,2 mg, que l\u2019on peut répéter 30 minutes plus tard.À des doses convenables, ces deux types d\u2019ocytocine sont aussi efficaces l\u2019un que l\u2019autre pour provoquer les contractions utérines.En raison de l\u2019hypertension que suscitent parfois de façon imprévisible les préparations à base d\u2019ergot, 1l nous semble préférable d\u2019administrer systématiquement du Syntocinon dès que le placenta a été expulsé.Nous déconseillons d\u2019administrer du Syntocinon au moment du passage de l\u2019épaule antérieure et ce pour trois raisons.Premièrement, l\u2019administration hâtive d\u2019ocytocine peut provoquer des contractions du col qui retiendraient le placenta à l\u2019intérieur de l\u2019utérus.L\u2019utérus ne peut alors plus se contracter, ce qui entraîne une hémorragie du post-partum.Deuxièmement, il reste toujours possible, même si cela est peu probable, qu\u2019il s\u2019agisse de jumeaux ; la contraction tétanique serait alors néfaste pour l\u2019autre nourrisson.Enfin, il n\u2019a pas été démontré que l\u2019administration hâ- Tome 113 \u2014 MARS 1984 tive d\u2019ocytocine dès la délivrance des épaules abrège la troisième phase de l\u2019accouchement ou réduise la perte de sang de façon appréciable.Si l\u2019atonie utérine et l\u2019hémorragie persistent malgré le recours à l\u2019ocytocine, au massage et à la compression de l\u2019utérus, il faut procéder à une laparotomie afin d\u2019assurer l\u2019hémostase.Toutefois, avant de procéder à la laparotomie, on examinera le col de l\u2019utérus et le vagin afin de s\u2019assurer que l\u2019hémorragie n\u2019est pas due à des lacérations de la filière pelvi-génitale inférieure.On installera immédiatement un dispositif de perfusion muni d\u2019une aiguille de fort calibre permettant l\u2019administration rapide de solutions sous pression au besoin.On administre alors rapidement de la solution de Ringer ou du sérum physiologique au taux de 600 ml/h.On ajoute 20 unités de Syntoci- non par flacon d\u2019un litre.En présence d\u2019une hémorragie persistante, il faut commencer les transfusions dès que possible.On peut gagner du temps en procédant, dès l\u2019entrée dans la salle d\u2019accouchement, à une étude de compatibilité croisée chez toutes les mères présentant un risque d\u2019hémorragie de délivrance.Dès que le volume sanguin commence à se rétablir, le chirurgien pratique une incision médiane et verticale dans l\u2019abdomen, Il clampe et suture immédiatement les artères utérines.Cette mesure suffit normalement à réprimer l\u2019hémorragie ; toutefois, s\u2019il n\u2019est pas sûr que l\u2019hémorragie a cessé, il ne doit pas hésiter à procéder à une hystérectomie.Il ne doit pas tenter de ligaturer l\u2019artère iliaque interne, à moins de bien connaître la méthode utilisée pour exposer ces vaisseaux.Le chirurgien évitera de porter atteinte à l\u2019uretère disposé de façon adjacente et médiane par rapport à l\u2019artère, ainsi qu\u2019à la veine iliaque interne, adjacente et latérale par rapport à l'artère.Lacérations à la filière pelvi-génitale Si l\u2019écoulement sanguin persiste dans la filière pelvi-génitale après une délivrance accompagnée de bonnes contractions utérines, et que l\u2019on a constaté que le placenta est intact et que la cavité utérine est vide après expulsion du placenta, on doit conclure que l\u2019écoulement sanguin résulte de lacérations à la filière pelvi-génitale.La plupart des lacérations sont dues à une délivrance rapide et incontrôlée, ou à un prolongement d\u2019épisiotomies.Les lacérations de la vulve peuvent n\u2019être que superficielles et ne saigner que très peu ; elles ne nécessitent même parfois aucune intervention.Par contre, les lacérations profondes des petites lèvres et de la région du clitoris peuvent provoquer d\u2019abondantes pertes sanguines étant donné la vascularité du tissu érectile.Il faut alors suturer immédiatement les lacérations au moyen de catgut et d\u2019une aiguille atraumatique.On peut à cette fin utiliser du catgut chromé 000.Toutes les lésions de la vessie et de l\u2019urètre doivent être suturées immédiatement avec du catgut chromé 000, même si ces lésions provoquent rarement d\u2019importantes pertes sanguines.La majorité des cas de délivrance spontanée provoquent des hématomes de la vulve et du vagin, qui peuvent en outre être dus à de mauvaises suturations des épisiotomies ou à des lacérations de vulve et du vagin.Lorsqu\u2019il y a saignement dans les tissus autour du vagin, l\u2019accouchée se plaint de douleurs extrêmes et d\u2019une sensation de pression dans le rectum ; à l\u2019examen, on note une masse mobile et dure qui peut obstruer presque totalement le vagin.L\u2019hémorragie peut être assez importante pour déterminer des symptômes d\u2019hypovolémie tels que l\u2019hypotension et la tachycardie.Les hématomes de la vulve sont souvent spontanément résolutifs car ils n\u2019affectent le diaphragme pelvien que superficiellement.On peut dans ce cas appliquer des compresses de glace ou comprimer l\u2019hématome.Si des signes d\u2019hypotension apparaissent ou que l\u2019hématome continue de s\u2019accroître, il faut examiner la situation sous anesthésie générale.À cette fin, l\u2019on rouvrira l\u2019épisiotomie ou l\u2019on pratiquera une incision sur la surface la plus distendue.Après avoir enlevé les caillots, on suturera tous les points d\u2019écoulement.Dans de nombreux cas, on n\u2019en remarquera aucun.On recouvrira alors la plaie de gaze, que l\u2019on enlèvera dans les 48 heures.Il est souvent possible de refermer l\u2019incision au moyen d\u2019une suture à points séparés au catgut chromé 00 et d\u2019insérer une mèche dans la plaie au lieu de la tamponner avec de la gaze.C\u2019est la méthode normale à suivre si l\u2019hématome s\u2019est déclaré dans les douze heures suivant la délivrance.L\u2019hématome du vagin ou de la vulve peut entraîner des pertes de sang considérables ; une transfusion de sang peut alors s\u2019avérer nécessaire.C\u2019est pourquoi on doit effectuer des déterminations sériées de l\u2019hématocrite, toutes les heures, et prendre le pouls et la tension sanguine, toutes les 15 minutes, dans les cas d\u2019hématome de la vulve traités par application de vessies de glace et par compression.Si l\u2019hématocrite tombe en- dessous de 30 et que l\u2019hypotension se déclare, il faut immédiatement commencer la transfusion et préparer la malade à une évacuation de l\u2019hématome sous anesthésie générale.Le meilleur traitement des hématomes de la vulve et du vagin reste la prévention.Il faut notamment apporter une attention particulière aux sutures de l\u2019épi- siotomie et inspecter la vulve et le vagin après la délivrance pour y détecter toute déchirure.Saignement dû à des déchirures du col de l\u2019utérus Les déchirures du col de l\u2019utérus sont dues habituellement à l\u2019emploi des forceps.Toutefois, elles peuvent aussi résulter 175 d\u2019une délivrance rapide et incontrôlée, ou de la déchirure de lacérations provoquées par un accouchement précédent.On peut comprimer le col de l\u2019utérus entre la tête du foetus et la symphyse s\u2019il y a disproportion céphalo-pelvienne, puis amputer la lèvre antérieure.Dans ce cas, on réprime l\u2019écoulement sanguin en suturant le col au moyen de points séparés disposés en huit, en prenant garde de ne pas endommager la vessie.Le diagnostic de déchirure du col de l\u2019utérus n\u2019est posé qu\u2019après inspection de cet organe ; cet examen doit toujours être effectué après l\u2019expulsion du placenta, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une délivrance spontanée ou d\u2019un accouchement par césarienne.On saisit le col au moyen de forceps coussinés et on en examine toute la circonférence.Si l\u2019on détecte une déchirure, on applique les forceps de part et d\u2019autre de la lésion en prenant soin d\u2019exposer suffisamment de tissu, et l\u2019on suture la lacération à l\u2019aide de points passés avec du catgut chromé 00, la suture étant appliquée en direction céphalique vers le sommet de la déchirure.Les déchirures étendues du col utérin peuvent atteindre le paramètre et lacérer la branche descendante de l\u2019artère et de la veine utérines.Dans ces cas, l\u2019hémorragie peut se produire dans le ligament large de l\u2019utérus et passer inaperçue jusqu\u2019à l\u2019apparition de l\u2019état de choc.Il faut alors administrer une transfusion suffisante ; en outre, la laparotomie s\u2019impose si les signes vitaux ne se stabilisent pas.L\u2019hématome est expulsé par ouverture du ligament large et on procède à la ligature de toutes les lésions saignantes.Il faut habituellement ligaturer l\u2019artère utérine en amont de sa bifurcation afin de stopper l\u2019écoulement sanguin, toutefois, l\u2019hématome déforme souvent la conformation de l\u2019artère utérine et il peut être difficile d\u2019en retrouver le point d\u2019origine sur l\u2019artère 1liaque interne.La ligature de cette dernière artère doit être faite du côté de l\u2019hématome ainsi que de l\u2019autre côté ; toutefois, si cela est impossible et que l\u2019hémorragie continue, il se peut que l\u2019hystérectomie totale par voie haute reste le seul moyen de sauver la vie de la patiente.Heureusement toutefois, les cas d\u2019hématome du ligament large sont rares.Rupture de l\u2019utérus La rupture de l\u2019utérus constitue une autre cause rare, mais très grave, d\u2019hémorragie de la délivrance.La fréquence de ces cas serait d\u2019un pour deux mille accouchements.Avant l\u2019avènement des banques de sang et à l\u2019époque où les césariennes classiques étaient pratique courante, le taux de mortalité due à la rupture de l\u2019utérus était d\u2019environ 50 pour cent ; quant au taux de mortalité périnatale, il aurait même été plus élevé, variant de 75 à 100 pour cent selon plusieurs sources.De nos jours, le taux de mortalité maternelle et de mortalité périnatale dues à la rupture de l\u2019utérus seraient de 5 à 8 pour cent et de 15 à 176 20 pour cent respectivement.La cause la plus courante de rupture de l\u2019utérus est la césarienne classique pratiquées lors d\u2019un accouchement antérieur.Aussi la césarienne classique est-elle rarement utilisée de nos jours.Les ruptures de l'utérus peuvent être classées de diverses manières : selon la cause \u2014 rupture spontanée ou traumatique, selon le moment où la rupture se produit \u2014 avant le travail ou après le travail, ou selon les symptômes \u2014 asymptomatique ou symptomatique.La rupture spontanée chez des parturientes n\u2019ayant subi aucune intervention chirurgicale à l\u2019utérus peut résulter d\u2019une disproportion céphalo-pelvienne, particulièrement chez des femmes ayant accouché plusieurs fois, ou d\u2019une anomalie utérine, comme un utérus bicorne.Une rupture spontanée de l\u2019utérus peut se produire chez une femme ayant subi préalablement une opération césarienne, une myomectomie, une hystérectomie, un cerclage du col, une ligature des trompes comprenant une résection interstitielle (corne) ou une réimplantation des trompes.Une rupture traumatique de l\u2019utérus peut se produire lors de l\u2019application des forceps, le mode d\u2019application le plus susceptible de blesser l'utérus étant la méthode classique de Kjelland.Les manoeuvres de version et d\u2019extraction, l\u2019enlèvement manuel du placenta (en présence de placenta accreta) et la dilatation manuelle du col sont d\u2019autres causes de rupture utérine due à un traumatisme.Dans les cas d\u2019une rupture complète de l\u2019utérus, les symptômes de choc deviennent rapidement évidents.S\u2019il s\u2019agit d\u2019un accouchement difficile par voie vaginale, une hémorragie vaginale de sang rouge clair sera le premier signe laissant soupçonner le problème.La présence de l\u2019intestin ou de l\u2019épiploon dans le vagin pourra confirmer les doutes, de même qu\u2019un examen minutieux de l\u2019utérus.Le traitement doit porter principalement sur la prévention, qui comprend l\u2019utilisation surveillée de l\u2019ocytocine, une prise en charge efficace du travail et une utilisation restreinte de la version et de l\u2019opération césarienne classique.La dilatation manuelle du col est à déconseiller.Une fois le diagnostic posé, il faut immédiatement prendre des mesures pour remplacer la masse sanguine et pour pratiquer une laparotomie afin de réprimer l\u2019hémorragie artérielle.Dans certaines circonstances, il sera possible de réparer la déchirure et ce traitement doit être choisi tout particulièrement si l\u2019on désire préserver la fonction reproductrice.Si la rupture s\u2019étend jusqu\u2019au col ou au vagin, il faut pratiquer une hystérectomie.En présence d\u2019un hématome important dans le ligament large ou d\u2019une hémorragie qu\u2019on n\u2019arrive pas à réprimer, on procède à la ligature bilatérale de l\u2019artère iliaque interne.On a signalé des cas de grossesse menée à bien à la suite d\u2019une ligature de l\u2019artère iliaque interne.i lr UE AU Hémorragies associées à la rétention placentaire Normalement, le placenta se décolle de son emplacement au cours des dix minutes qui suivent l\u2019accouchement.Aucune hémorragie ne se produit à moins qu\u2019une partie seulement du placenta ne se décolle et que celui-ci soit retenu à l\u2019intérieur de l'utérus.Si le placenta ne se détache }! pas ou n\u2019est pas évacué de l\u2019utérus dans les dix minutes suivant l\u2019accouchement, un examen manuel de la cavité utérine doit être effectué et le placenta retiré manuellement.Si la quantité de sang perdu dépasse 400 mi, la cavité utérine doit être examinée immédiatement afin d\u2019en retirer le placenta et d'écarter la possibilité de lésion de l\u2019utérus susceptible d\u2019être la cause de l\u2019hémorragie.L'\u2019extraction manuelle systématique du placenta immédiatement après l\u2019accouchement est à déconseiller lorsqu'il n'y a pas de traces d\u2019hémorragie.En attendant le décollement du placenta, on examine le foetus ainsi que la partie inférieure du canal génital afin de détecter toute rupture.Un examen systématique de la région vulvaire et périurétrale, visant à détecter toute extension de l\u2019épisiotomie et toute lésion du sphincter de Hyrtl, de même qu\u2019un examen du vagin et du col doivent être pratique courante dans tous les accouchements, qu\u2019ils soient spontanés ou par césarienne.Si, après une dizaine de minutes, le placenta n\u2019a pas été expulsé, un décollement manuel doit être effectué sous anesthésie locale ou générale.Comme pour l\u2019accouchement, il est impératif de maintenir des conditions stériles.Il faut nettoyer la vulve et le vagin avec une solution antiseptique, bactéricide et fongicide (Proviodine).Une main est insérée le long du cordon dans le vagin puis dans l\u2019utérus, l\u2019autre main saisit le fond de l\u2019utérus afin de contrôler le mouvement de ce dernier et applique une pression opposée.Les bords du placenta sont localisés et les doigts sont introduits entre le placenta et les parois utérines.Lorsque tout le placenta est décollé, il est saisi et retiré délicatemement de l\u2019utérus.La main placée sur le fond masse l\u2019utérus à mesure que le placenta est extrait et une injection de Syntocinon est administrée à raison d\u2019une dose de 10 U.I.dans 500 ml de soluté glucosé à 5%, à 120 mil par heure.La main placée sur l'abdomen permet également de déterminer si l\u2019utérus se contracte et s\u2019il ne se produit pas d\u2019inversion.Lorsqu\u2019il est retiré, le placenta est examiné avec soin.S\u2019il semble manquer certaines membranes ou un cotylédon, la cavité doit être réexaminée.Dans certains cas, le placenta adhère de façon anormale à la paroi utérine et ne peut pas être décollé manuellement.Appelé placenta accreta, ce problème n\u2019est généralement pas décelé avant qu\u2019une tentative ne soit faite pour décoller le placenta.Lorsque des difficultés surviennent lors d\u2019une tentative d\u2019enlèvement manuel du L'UNION MÉDICALE DU CANADA ja ul jm tl quil Uhm i [hs ang pls { play all Ben uu wer ey d'u [a apr Ro dé mo th l'in Kn Ww Æ lig Tagg Uy gy Tel, là og thy k Ua igs, iggy lida up i : dot être ime, \u201c0m, Ings mn lig : i Wig, Sema res l'a q'iny Mendant am; e cay re.Un Wage been.in do Een lg TENS, enn, Jecenta mane] cale ou lent, ditions agi hide est ie 7 pus xd de nt de st.ots les laest men ns 16 1 es 0 1 WSûreté : EldA placenta, il faut envisager l\u2019éventualité d\u2019un placenta accreta avant que l\u2019hémorragie ne devienne trop grave.Il faut poser, si ce n\u2019est déjà fait, une intraveineuse avec une aiguille A14-16 et administrer à la malade quatre unités de sang après qu\u2019une épreuve de compatibilité croisée ait été effectuée.Aussitôt que le sang est prêt et que des mesures ont été prises pour procéder immédiatement à une laparotomie, une deuxième tentative peut être faite pour retirer le placenta.Si cette deuxième tentative échoue, il convient de pratiquer une hystérectomie afin d\u2019enrayer l\u2019hémorragie.Si l\u2019hémorragie s\u2019aggrave dès la première tentative d\u2019extraction du placenta, une laparotomie doit être immédiatement pratiquée et une dose de lactate de Ringer doit être aussitôt administrée par voie intraveineuse.La rapidité est essentielle dans ces cas et dès que la cavité abdominale est ouverte, les artères utérines ascendantes doivent être clampées.Cette opération permet généralement de réprimer l\u2019hémorragie au besoin et l\u2019on peut procéder à l\u2019hystérectomie en même temps que l\u2019on remplace le sang.Une hémorragie se produisant plus de 24 heures après le décollement du placenta porte le nom d\u2019hémorragie tardive ou d\u2019hémorragie de la délivrance retardée.Bien qu\u2019elle soit généralement provoquée par une atonie utérine inexpliquée ou par une involution anormale du site placentaire, elle peut également être due à la rétention d\u2019une partie du placenta.Il semble que l\u2019examen systématique de la cavité utérine après l\u2019expulsion du placenta permette de réduire la fréquence des hémorragies de la délivrance retardées sans augmenter la morbidité puerpérale, dans la mesure où des techniques stériles sont utilisées pendant l\u2019intervention.Les malades qui présentent une hémorragie de la délivrance retardée doivent être examinées afin d\u2019éliminer des causes de saignement impliquant d\u2019autres parties du canal génital.Un examen de l\u2019utérus aux ultrasons peut indiquer la présence de tissu placentaire dans la cavité utérine.Des études sur la coagulation doivent être effectuées afin de dépister une éventuelle diathèse hémorragique.À titre de premier traitement, on prescrit le repos au lit et l\u2019administration d\u2019ocytociques si l\u2019hémorragie n\u2019est pas trop grave.On procède à une épreuve de compatibilité croisée sur le sang de la malade si l\u2019hémorragie s\u2019aggrave ainsi qu\u2019à des déterminations sériées de l\u2019hématocrite.Si le saignement persiste, il convient de pratiquer un examen sous anesthésie et de le faire suivre d\u2019un curetage de la cavité utérine.Il faut faire bien attention de ne pas perforer l\u2019utérus, les parois étant généralement molles.Il arrive qu\u2019en dépit du curetage, l\u2019hémorragie persiste et qu\u2019il faille tamponner l\u2019utérus.Sous anesthésie générale, cinq mètres de gaze sont entassées fermement dans l\u2019utérus.Une sonde de Foley est introduite dans la vessie afin de faciliter le passage de l\u2019urine et d\u2019enregistrer le débit urinaire à l'heure.Le sang est remplacé selon la quantité perdue.Si l\u2019hémorragie semble réprimée, la malade garde le lit pendant 24 heures et l\u2019on retire le tampon utérin après avoir administré 25 mg de Demerol par voie intraveineuse comme analgésique.On ne doit rien donner à la malade par voie buccale, au cas où l\u2019hémorragie persisterait et qu\u2019une laparotomie doive être pratiquée.Des antibiotiques doivent être administrés à ces malades afin de prévenir l\u2019infection.Si l\u2019hémorragie persiste, un traitement chirurgical plus radical telle qu\u2019une ligature de l\u2019artère utérine ou une hystérectomie peut être envisagé.Choc hypovolémique Comme le savent tous les obstétriciens qui ont à faire face à une hémorragie au moment de l\u2019accouchement, le choc associé à une perte de sang massive nécessite une démarche diagnostique et thérapeutique systématique puisqu\u2019ils n\u2019ont que très peu de temps à consacrer à l\u2019étude du problème.Le principe premier le plus important du traitement du choc est l\u2019élimination des sources évidentes de l\u2019hémorragie principale et le second principe est le remplacement immédiat du sang perdu.Une perte importante de sang provoque l\u2019hypo- volémie et la chute de la pression sanguine.Lorsque la tension artérielle baisse, des systèmes neurologique et endocrinien complexes réagissent pour tenter de ramener la pression sanguine à un niveau normal.Substances vasomotrices puissantes, l\u2019adrénaline et la noradrénaline provoquent une augmentation de la résistance périphérique par vasoconstriction périphérique.Au même moment, le débit cardiaque est amélioré par une augmentation du taux et de la force des contractions du myocarde.Le sang est détourné de l\u2019intestin, des membres et des reins vers les régions plus vitales du coeur et du cerveau par une constriction des systèmes circulatoires périphériques.Lorsque le choc se prolonge, une mauvaise irrigation sanguine du tissu périphérique entraîne une ischémie.L\u2019anoxie cellulaire force les cellules à un métabolisme dans des conditions anaérobies.L\u2019acide lactique qui ne peut plus être transformé en acide pyruvique par déshydrogénation s\u2019accumule.Il en résulte une acidose métabolique accompagnée d\u2019une baisse du pH sérique.Lorsqu\u2019il y a une acidose accrue, les sphincters artér- iolaires perdent leur tonus et la constriction artériolaire n\u2019est plus maintenue.Cependant, la constriction veineuse se maintient, permettant au sang de s\u2019écouler dans la circulation périphérique, mais l\u2019empêchant également de retourner rapidement au coeur ; le sang s\u2019accumule donc dans la circulation périphérique.L'augmentation de la pression hydrostatique qui en résulte me s'agit lative No es , ; an I aN on s 22 i .eth .h } |GAB \u2019Marque déposée ont York, Ontane Mans argue TR de: Consi i > Quand Bn tails dérez.dé ona pour but force la pénétration du sang du système vasculaire dans les tissus, abaissant ainsi davantage la masse sanguine circulante.L'évolution du choc est marquée ensuite par l\u2019agglutination vasculaire disséminée ou la formation de microthrombi sous l\u2019action thromboplastique des produits métaboliques, ce qui altère encore davantage l\u2019irrigation sanguine.Des complications hémorragiques peuvent survenir lorsqu'il y a consommation importante de substances favorisant la coagulation.Certains paramètres doivent être surveillés quand on procède à l\u2019évaluation de la malade en état de choc.En effet, l\u2019état de choc étant un syndrome qui survient à la suite d\u2019une réduction de l\u2019irrigation sanguine, aucun paramètre ne peut être utilisé seul.Le débit urinaire reflète l\u2019irrigation sanguine dans les reins et doit être mesuré toutes les heures.Le débit urinaire doit être maintenu à 30 cc/h.La surveillance de la pression veineuse centrale sert d\u2019indicateur de l\u2019aptitude du système cardiovasculaire à se charger de la masse sanguine intravasculaire.Il faut éviter une hypervolémie résultant de transfusions excessives se traduisant par une pression veineuse centrale de 15 cm ou plus.Une digitalisation ainsi qu\u2019une veino- tomie ou des garots peuvent se révéler nécessaires pour éviter un oedème pulmonaire important.II peut être utile, lorsqu\u2019une hémorragie massive se produit, de déterminer la masse sanguine à l\u2019aide de l\u2019albumine sérique radio-iodée ; cependant, la pression veineuse centrale étant un indice de l\u2019aptitude cardiaque potentielle, son utilité semble plus grande.Des tests de coagulation doivent être effectués d'emblée, puis à intervalles réguliers afin que les modifications secondaires d\u2019une coagulation intravasculaire disséminée puissent être détectées.Les plaquettes, le fibrinogène, le facteur V et le facteur VIH doivent être contrôlés en mesurant la numération plaquettaire, la quantité de fibrinogène, le temps de Quick, le temps de céphaline et le temps de thrombine.Il importe d\u2019analyser les gaz sanguins afin d\u2019empêcher une acidose grave pouvant entraîner une aryhthmie.Le traitement du choc vise à corriger l\u2019anomalie hémodynamique et à améliorer ainsi l\u2019irrigation sanguine des tissus.Pour ce faire, la première étape importante consiste à corriger l\u2019hypovolémie.Le sang constitue le meilleur traitement supplétif chez les malades qui ont subi une perte de sang et un choc hypovolémique.I] faut se rappeler qu\u2019en général la quantité de sang transfusé doit être supérieure à la quantité perdue selon les estimations, afin de rétablir les signes vitaux normaux, puisqu\u2019une partie du sang est retenue et ne circule pas.Dans de nombreux cas d\u2019hémorragies de la délivrance, le recours aux transfusions a été prévu, de sorte que le sang est disponible et qu\u2019aucun retard n\u2019est dû à la détermination du groupe et à l\u2019épreuve de compatibilité croisée.Les problèmes associés à l\u2019utilisa- 178 Re tion de sang total comprennent les réactions transfusionnelles l\u2019hépatite sérique et, lorsqu\u2019on transfuse d\u2019importantes quantités, l\u2019acidose due au citrate.Si l\u2019on ne dispose pas de sang rapidement, comme c'est généralement le cas, on opte pour une solution cristalloïde isotonique tel que le lactate Ringer ou une solution saline normale, deux choix traditionnels.Ces solutions sont rapidement éliminées lorsque la masse vasculaire redevient normale.Une excellente substance d\u2019expansion du volume sanguin est le dextran de faible viscosité en solution a 10 pour cent dont le poids moléculaire moyen est de 40 000.Il est normalement évacué en 1 à 2 heures.Ce liquide réduit la viscosité relative du sang.Il accroît le débit cardiaque, réduit la résistance périphérique.augmente le débit sanguin hépatique et le débit urinaire.La rétrocession de l\u2019état de choc se manifeste par un retour à la normale du débit urinaire, de la fréquence cardiaque, de la pression sanguine ainsi que des niveaux d\u2019acide lactique.La transfusion de liquide ne suffit pas toujours à rétablir la physiologie normale.La digitalisation peut se révéler nécessaire si des signes de décompensation cardiaque se manifestent.L'isopré- nalyne (Isuprel) est une amine sympatho- mimétique qui stimule le mécanisme de conduction cardiaque et la contractilité.Ce médicament augmente sensiblement le débit cardiaque.11 semble stimuler les sites des béta-récepteurs qui produisent la vasodilatation.Il ne doit pas être utilisé si la fréquence du pouls est supérieure à 100 battements à la minute.Le principal avantage de ce médicament est son effet ionotro- pique positif.L\u2019acidose métabolique peut être corrigée par l\u2019administration intraveineuse de doses de 44,6 mEq de bicarbonate de sodium.Les gaz sanguins doivent être analysés chez les malades en état de choc et si le pH artériel est inférieur a sept, des agents d\u2019alcanilisation doivent être administrés afin de prévenir toute instabilité cardiaque.Bien que dans l\u2019état de choc, une mauvaise oxygénation des tissus soit due à des modifications hémodynamiques, l\u2019administration d'oxygène peut augmenter légèrement la p0,.L\u2019oxygène peut être administré par le nez ou par un masque facial à raison de 6 litres à la minute.La malade doit être gardée au chaud et il convient de lui surélever les jambes de 15 à 20 degrés avant de lui prodiguer les soins.Il n\u2019est pas nécessaire de lui baisser la tête, cette position aggravant souvent les mouvements respiratoires et réduisant ainsi l\u2019efficacité des poumons.Les hémorragies associées à la délivrance peuvent représenter un danger mortel.Cependant, il existe d\u2019autres complications qui ne se manifestent pas immédiatement.Les transfusions de sang peuvent voir des effets indésirables.Une réaction hémolytique résultant d\u2019une incompatibilité entre le sang du donneur et celui du receveur peut provoquer une insuffisance rénale grave.Une hépatite sérique tardive peut se produire à la suite de l\u2019administration de sang total, de fibrinogène ou de plasma.L\u2019incidence est de 0.5 à 1,5 pour cent lorsqu\u2019il y a transfusion de sang total.Le syndrome de Sheehan ou syndrome d'hypopituitarisme est une complication rare du choc hémorragique grave qui s\u2019accompagne de nécrose de la glande antéhy- pophysaire.Summary In this article.the most frequent causes of hemorrhage at the time of delivery as well as the syndrome of hypo- volemic shock have been revised.Their causes and their practical management have been outlined.Bibliographie 1.Conger S.B., Paternite C.J.: Massive intra- abdominal hemorrhage from utero-ovarian vein rupture following delivery.Am.J.Obstet.Gynecol., 1954 : 67:426.2.Douglas R.G.et Stromme W.B.: Operative Obstetrics 3rd Edition - Appleton-Century-Crofts.1976 : New York.3.Duckman S., Suarey J., Andia C.: Delayed postpartum uterine hemorrhage.Obst.& Gynec.1970 : 36:568-573.4.Geoffery E.: Risk of posttransfusion hepatitis in the United States : a prospective cooperative study.JAMA, 1972 : 220:692.5.Grady G.E., Bennett A.J.E.: Risk of posttransfu- sion hepatitis in the United States : a prospective cooperative study.JAMA, 1969 : 220:152.6.Isreal S.L., Blazar A.A.: Obstetric behavior of the grand multipara.Am.J.Obstet.Gynecol.1965 : 91:326.7.Miller W.G.: A clinical and pathological study of placenta accreta.J.Obst.& Gynec.Brit.Emp.1959 : 66:353.8.Newton M., Mosey L.M., Egli G.E., Gifford W.B.et Hull C.T.: Blood loss during and immediately after delivery.Obst.& Gynec., 1961 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L\u2019auteur fait une revue des facteurs immunologiques qui concernent la production des gamètes, la fertilisation et l\u2019implantation, le développement normal de l\u2019embryon ainsi que des divers états pathologiques de la grossesse.Il revoit également les implications immuno-génétiques de la toxémie gravidique et entrevoit certaines considérations immuno- thérapeutiques.Puis 1l décrit les cancers maternels et leurs transmissions au foetus.Il termine par l\u2019étude du chorio-carcinome et de la participation immunitaire de l\u2019hôte.| 1) M.D., professeur et chef du département d\u2019obstétrique et gynécologie, University of Utah, Medical Center, Salt Lake City, Utah, U.S.A.Ex-rédacteur en chef du Yearbook of Obstetrics and Gynecology.Article reçu le : 19.4.83 Avis du comité de lecture le : 21.9.83 Acceptation définitive le : 20.10.83 Tome 113 \u2014 MARS 1984 ] est intéressant de noter que la première transfusion sanguine réalisée avec succès, (ce qui correspond à une allogreffe cellulaire) fut administrée par un obstétricien à une patiente victime d\u2019une hémorragie du post-partum ; de même, la première tentative de transplantation rénale en clinique humaine fut effectuée chez une jeune femme à la suite d\u2019une infection intrautérine compliquée d\u2019un choc septique.En effet, l\u2019obstétricien est dans une position unique pour étudier la seule greffe tissulaire d\u2019un individu à un autre qui soit naturelle et complètement réussie : la grossesse.Tandis que les greffes de tissu échangées entre la mère et l\u2019enfant après l\u2019accouchement sont vouées à l\u2019échec, les mécanismes immunologiques qui permettent à la relation mère-enfant d\u2019être prospère pendant neuf mois sont les plus étonnants (fig.1 et 2).Le système expérimental naturel qu\u2019est la grossesse est un modèle pour les chercheurs qui étudient la variété des désordres immunologiques.Néanmoins, l\u2019intérêt de l\u2019immunologie en obstétrique ne s\u2019est développé que lentement jusqu\u2019à ce que ce motif d\u2019étude soit légitimé par la compréhension, le traitement et enfin la prophylaxie d\u2019une remarquable efficacité appliquée à l\u2019immunisation Rhésus.Ce désordre montra aux médecins, pour la première fois, que l\u2019immunologie de la grossesse n\u2019avait pas seulement un intérêt académique mais qu\u2019elle suggérait que d\u2019autres problèmes de la grossesse pouvaient être analysés sous l\u2019angle immunologi- que.Par conséquent, durant la dernière décennie, il y a eu un fantastique regain d\u2019intérêt pour l\u2019immunologie de la reproduction.Ceci a permis de mettre à jour les facteurs immunolo- giques qui concernent la production des gamètes, la fertilisation et l\u2019implantation, le développement normal de l\u2019embryon ainsi que les divers états pathologiques de la grossesse.Infertilité Des phénomènes immunologiques ont été suspectés dans les cas d\u2019infertilité de cause inconnue.De l\u2019ovulation à la fertilisation, de nombreuses étapes, vulnérables d\u2019un point de vue immunologique, sont potentiellement présentes (fig 3).De même, le spermatozoïde et le liquide séminal sont porteurs de nombreux allo-antigènes (fig 4), qui peuvent induire la formation d\u2019anticorps anti-sperme.Cependant, tandis que le col utérin produit des immunoglobulines, il est possible qu\u2019une immunisation locale ou transvaginale puisse avoir des conséquences cliniques sans pour autant donner une réponse systémique, humorale ou cellulaire, mesurable.En expérimentation animale, on a décrit plusieurs genres de diminution de fertilité après immunisation par une substance séminale ou testiculaire.Mais ceci est difficile à envisager chez l\u2019homme car de nombreuses injections parentérales et l\u2019emploi d\u2019adjuvants sont nécessaires en principe.L'infertilité chez la souris femelle ne semble pas être due à une présensibilisation par le moyen de greffe de peau de type paternel, et l\u2019introduction intra-utérine directe de spermatozoïdes augmente le pourcentage d\u2019implantation des oeufs.L\u2019étude de l\u2019incompatibilité sanguine ABO des deux membres du couple n\u2019a pas montré un plus fort pourcentage d\u2019infertilité dans les couples ABO incompatibles par rapport aux couples ABO compatibles.Cette analyse, bien que d\u2019utilité douteuse, est néanmoins conseillée.L\u2019histoincompatibilité dans le système HLA entre mari et femme, pas plus que l\u2019existence d\u2019anticorps anti-HLA sur les lymphocytes du mari et ses spermatozoïdes, (détectés par le test de migration des leucocytes), sont causes d\u2019infertilité.De nombreux essais pour mesurer la réponse des anticorps sériques aux antigènes du sperme chez les femmes infertiles n\u2019ont pu donner de conclusions en raison de la multiplicité des techniques et des résultats.Les quatre principaux tests utilisés en clinique paraissent dans le tableau 1.Cependant, il a été montré par la mesure d\u2019un conjugué lipoprotéique sté- roïdien que l\u2019importance du pourcentage des 179 grossesses poursuivies chez les couples, étudié par cette méthode, est douteuse.De plus, il est possible que les taux d\u2019anticorps IgG ou IgM antisperme mesurés soient le reflet de la réponse humorale aux multiples antigènes du sperme comme le sont les anticorps anti-HLA mesurés après une grossesse.On a aussi suggéré que les anticorps antisperme sont le résultat de réactions croisées avec diverses bactéries avant l\u2019exposition au sperme.Il existe aussi une faible corrélation entre les tests d\u2019anticorps antisperme et le test post coïtal mesurant le \u201cfacteur cervical\u201d impliqué dans une réaction immunitaire locale contre le spermatozoïde.Néanmoins, le test post coïtal est critiquable, car de nombreux spermatozoïdes sont retrouvés dans la cavité péritonéale alors que le test est négatif ou faiblement positif.Néanmoins, les patientes non fertiles, sans cause autre qu\u2019un taux élevé d\u2019anticorps antisperme, ont été soumises au traitement par le condom pour diminuer l\u2019exposition aux antigènes du sperme, et favoriser les chances de grossesse lors d\u2019une insémination.On obtient, dans les cas traités comme dans les cas non traités, un tiers de grossesses allant à terme sans nécessité d'autre traitement.Actuellement aucune cause immunologique ne peut être retenue pour expliquer l'infertilité.Néanmoins, on a observé quelques femmes présentant des réactions anaphylactiques au sperme mais si une présensibilisation paraît nécessaire, on ne peut mettre en évidence une diminution de fertilité en rapport avec la multi- parité.Avortement Alors que les mécanismes permettant la tolérance foeto-maternelle sont mal connus, il est difficile d\u2019établir comment un défaut de cette relation peut entraîner l\u2019avortement.Une étude expérimentale au cours de laquelle des oeufs fécondés de mouton sont placés dans un utérus de chèvre, a montré, qu\u2019après l\u2019implantation, l'avortement survenait au sixième jour de la grossesse.Quelques embryons mal implantés ont peu érodés l\u2019endomètre, mais la plupart ont envahi, plus largement, la paroi utérine.L\u2019invasion du trophoblaste est suivie d\u2019une nécrose des tissus maternels et foetaux.Les tissus adjacents, infiltrés de lymphocytes, supposent une réaction immunitaire cellulaire locale induite par les antigènes spécifiques d'espèces.L\u2019avortement peut aussi être obtenu chez les rongeurs et les primates par une immunisation active ou passive vis-a-vis d\u2019une variété d\u2019antigènes placentaires.Des arguments épidémiologiques suggèrent qu\u2019une incompatibilité foeto- maternelle puisse être un facteur prédisposant à l\u2019avortement.On a mis en évidence que : e peu d\u2019enfants du groupe sanguin A naissent de meres O et de pères A ; e il existe un taux d\u2019avortement plus élevé dans les grossesses ABO incompatibles par rapport à la population générale ; e les mères porteuses d\u2019anticorps cyto- toxiques contre les antigènes HL-À ont plus d\u2019a- 180 Système maternel immunitaire cellule réactive antigène foetal cellules productrices d\u2019anticorps lymphocytes effecteurs Allogreffe foeto-placentaire Figure 1 \u2014 Mécanisme postulé pour expliquer la protection normale de l\u2019allographe foeto- placentaire par la sécrétion d'anticorps bloquant (réf : Scott J.R.et Beer A.E.; Am.J.Obstet.Gynecol., 1976 ; 125:418)./4 \u2014 Jonction chorio-déciuate Ganglion lymphatique régional de la mère Figure 2 \u2014 Zone d\u2019intéraction maternelle avec les cellules foetales.vortements ou d\u2019enfants atteints d\u2019anomalies congénitales, que les mères non porteuses ; e des cultures mixtes de lymphocytes faites chez 22 femmes ayant avorté, révèlent une forte histoincompatibilité entre mari et femme et un pourcentage de transformation blastique élevé, indiquant que dans bien des situations, la mère montre plus de réaction que de tolérance vis-à-vis le conceptus ; ° enfin, les femmes qui font des avortements habituels rejettent plus tôt une greffe de peau du mari qu\u2019une greffe de peau d\u2019un homme étranger, ce qui suggère un état anormal d\u2019hypersensibilité aux antigènes paternels.L\u2019étude histologique du placenta, après avortement à répétition ou accouchement prématuré d'enfants morts-nés, montre un infarcissement de la couche basale maternelle et une accumulation de lymphocytes et de plasmocytes autour de villosités dénudées en l\u2019absence d\u2019infection virale ou bactérienne.Récemment, on a montré que les femmes faisant des avortements à répétition manquent du facteur bloquant sérique présent chez les multipares qui ont des grossesses réussies.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fens fief le ale A, SR wid Ta AR url irl : foe.boy Chi = Toutefois, dans les avortements avec perturbations immunologiques, le foetus présente souvent une anomalie chromosomique.De plus les primipares n\u2019ont pas été testées et le facteur bloquant sérique est peut-être plus le résultat que la cause de la grossesse réussie.Néanmoins, si on montre que le facteur bloquant du sérum est important pour le succès de la grossesse, on pourra l\u2019administrer à des femmes avortant à répétition, après sa cueillette chez des femmes ayant une grossesse normale.Il faut insister sur le fait que : e le taux d\u2019immunoglobulines maternelles ne s\u2019élève pas ; ° les lésions histologiques du produit de conception comme l\u2019incompatibilité HLA ou ABO n\u2019ont pas été retrouvées par tous les auteurs.Enfin, on obtient plus de grossesses réussies en croisant des animaux de souches différentes qu\u2019en croisant des animaux de souches pures.Les grossesses transférées entre souris étrangères se poursuivent normalement, chez des mères présensibilisées par des greffes de peau du père nourricier et de la mère dont l\u2019oeuf a été transféré.Il semble donc que de nombreux travaux restent à faire pour prouver l\u2019échec de la reproduction par perte de la protection im- munologique normale.Retard de croissance foeto-placentaire L\u2019étude des réactions immunologi- ques de la mère aboutissant au complet développement de son foetus a souvent été négligée.Chez les rongeurs, les placentas et les foetus sont d\u2019autant plus gros que l\u2019histocompatibilité foeto-maternelle est grande, et que les mères sont sensibilisées par des greffes de peau du père et non pas rendues tolérantes aux antigènes paternels (fig.5).L\u2019étude histologique n\u2019a pas montré de troubles morphologiques des placentas et des foetus, mais un faible poids dû au petit nombre de cellules plus qu\u2019à leur petite taille.En fait, l\u2019influence du croisement consanguin ou bien de la différence antigéni- que foeto-maternelle est continuellement controversée par bien des auteurs.Dans l\u2019espèce humaine, l\u2019étude est difficile à faire en raison de l\u2019hétérogénéité de la population et de la multiplicité des facteurs tels que : les antigènes ABO, Rhésus, HLA, et les antigènes spécifiques d\u2019organes.Une étude du poids du placenta en fonction de la relation ABO mere-enfant, n\u2019a pas permis de conclusion reproductible d\u2019un auteur à l\u2019autre.Une étude récente semble montrer que le placenta est d\u2019autant plus lourd que l\u2019histoincompatibi- lité mère-enfant est plus grande.Paradoxalement, il semble que des foetus \u2018rabougris\u201d soient nés de mères sensibilisées vis-à-vis des antigènes paternels.II semble exceptionnel qu\u2019un passage transpla- centaire de lymphocytes maternels chez le foetus entraîne une réaction du greffon contre l\u2019hôte, sauf lorsque le foetus présente un déficit immunitaire héréditaire.Tome 113 \u2014 MARS 1984 Tableau I Comparaison de méthodes utilisées pour détecter des anticorps anti-spermatiques circulant chez la femme infertile Microagglutination Macroagglutination Immobilisation Immuno- (Franklin-Dukes) (Kibrick) du sperme fluorescence Anticorps détectés aucun (B-lioprotéine) 1gG 1gG, 1gM 1gG, 1gM Antigène spermatique ?surface cellulaire surface du sperme acrosome, acrosome partie partie inter- intermédiaire médiaire, queue Dépendant du non non oui non complément Corrélation avec les autres tests aucune aucune aucune aucune (Scott J.R.: Seminars Perinat., 1977 ; 1:149).® Hypothalamus FSH-RH.LH-RH © Pituitaire FSH.LH yd Utérus Col ovaire @ transport tubaire ® Vagin estrogène Le Trophoblaste progestérone \u2014\u2014 antigènes spécifiques © tissulaires > Sperme : spermatozoïde enzymes spermatiques liquide séminal Figure 3 \u2014 Localisation au niveau desquelles la fertilité peut être inhibée de façon immunologique.Antigènes spermatiques identifiés têtes = cou =» partie intermédiaire queue \u2014 Autoantigènes Membrane spermatotoxique T Acrosome autoclavé Hyaluromidase Protéinase acrosomique L\u2019inhibiteur de la protéinase acrosomique Protéine acrosomique de l\u2019acrosome Neuraminidase spermatique Pénétration de la corona Protéine nucléique Immobilisant le sperme Liquide séminal LDH-X Isoantigènes ABO Histocompatibilité Figure 4 \u2014 Divers types d\u2019antigènes présents dans le sperme, (réf : Scott J.R.: Seminars Perinat., 1977 ; 1:149). placenta foetus allogénique sensibilisé tolérant syngénique 1 1 poids moyen (gm) 800 900 Figure 5 \u2014 Effet sur le placenta et sur le poids de l\u2019enfant de la manipulation maternelle et immunologique.4000 3000 2000 | 3 Poids a la naissance (gm) A Cyclophosphamide 10] ® Azathioprine 1000 + .© Jumeaux _ 00 à DO Pas de médicament |} immunosuppresseur 1 1 A i 1 32 34 36 38 40 42 Semaines de gestation Figure 6 \u2014 Poids d\u2019enfants nés de mères prenant Azathioprine ou Cyclophosphamide durant la grossesse.Toutes les patientes qui prennent Azathioprine sont des femmes qui ont subi des transplantations rénales tandis que les deux mères qui recevaient de la Cyclophosphamide étaient atteintes respectivement de myélomes multiples et de Hodgkin (réf : Scott J.R.: Seminars Peri- nat., 1977 ; 1.149).Mais une transfusion intrautérine a pu entrainer un retard de croissance ou une mort foetale sans que l\u2019incapacité du foetus à rejeter les cellules étrangères ait été expliquée.On ne sait pas si les bébés \u2018\u2018rabougris\u201d ou morts in utéro, ont été victimes d\u2019une infiltration par les lymphocytes maternels, mais leur aspect est celui engendré expérimentalement chez l\u2019animal.Certains enfants petits pour l\u2019âge de la grossesse ont des déficits immunitaires et deux enfants ayant reçu une transfusion intrautérine ont développé une leucémie.On a suggéré que des maladies malignes du système lymphoïde, chez l\u2019enfant, se sont développées lors d\u2019une réaction du greffon contre l\u2019hôte due au passage materno- foetal de lymphocytes comportant des virus 182 oncogènes latents non masqués.La gravité de cette situation pourrait être prévenue par des essais d\u2019induction in utéro de tolérance aux antigènes de transplantation.Drogues immunosuppressives et grossesse Le nombre de femmes soumises a des immunosuppressions non spécifiques par agents chimiques et amenées à être enceintes va en augmentant.Or, ces drogues immuno- suppressives ont une influence sur le foetus.La plupart de ces femmes sont porteuses de transplants rénaux, et la gravité d\u2019une infection générale, d\u2019une maladie virale résistante comme l\u2019herpes simplex ou la rubéole est considérable lors de la grossesse.La rupture prématurée des membranes, la prématurité, le retard de croissance intrautérin et le nombre d\u2019enfants petits pour l\u2019âge sont fréquents chez ces femmes mais on ne sait pas si ces phénomènes sont dus l\u2019état maternel non immunologique ou aux drogues immunosuppressives (fig.6).À part ces problèmes de prématurité ou d\u2019hypotrophie, les nouveau-nés sont pour la plupart bien portants à la naissance.Cependant, le risque de lésion chromosomique doit faire considérer la grossesse chez ces patientes comme une contre-indication relative.Trois enfants sur quatre, nés de mères traitées par le cyclophosphamide pendant le premier trimestre de grossesse, pour des désordres hématologiques ou une glomérulonéphrite, présentaient de multiples anomalies dont : l\u2019ectro- dactylie, la hernie ombilicale, l\u2019hémangiome cutané, l\u2019artère coronaire unique, la fente palatine, l\u2019aplatissement de la crète nasale et des hernies bilatérales.On peut aussi penser que la thalidomide avait une action immunosuppres- sive, (en plus de son action tératogène) prévenant le rejet de l\u2019enfant mal formé.Chez les petits animaux, l\u2019influence tératogène des corticoïdes et de l\u2019azathioprine n\u2019est pas constante, alors qu\u2019elle est reconnue chez l\u2019homme, où l\u2019on a décrit une sténose de l\u2019artère pulmonaire et des aberrations chromosomiques : \u201cpontages\u201d, délétions, translocations et cassures.Hypoplasie thymique, apla- sie surrénalienne et infections à cytomégalovi- rus ont été rapportés chez ces enfants.Malheureusement, la littérature donne peu d\u2019informations sur le devenir de ces enfants.Théoriquement, il est possible de retarder les effets dus au passage transplacentaire de ces drogues.Le cyclophosphamide est connu pour être toxique pour la gonade ; et le traitement corticoïde au long cours entraîne un retard de croissance.Le passage de la plupart de ces drogues dans le lait pose le problème de l\u2019opportunité de l\u2019allaitement au sein.Bien plus, la survenue d\u2019une adé- nose vaginale ou d\u2019un cancer du vagin chez les jeunes filles nées de mères traitées par le diéthylstilboestrol a fait prendre conscience de l\u2019effet de l'exposition in utéro aux drogues dont l'effet se révèle après plusieurs années.Cet ensemble de complications rend impérative la surveillance soigneuse du système immunitaire à la naissance, et à long terme, des enfants nés de mères traitées par les immunosuppresseurs.Maladies autoimmunes lors de la grossesse Lors de certaines circonstances pathologiques, un individu peut s\u2019immuniser contre ses propres tissus par l\u2019action d\u2019anticorps ou de lymphocytes.La survenue occasionnelle de cette maladie lors de la grossesse peut influer sur celle-ci, et réciproquement, la maladie autoimmune peut être modifiée dans son évolution par la grossesse.Ainsi, l\u2019effet bénéfique de la grossesse sur l\u2019arthrite rhumatoïde a conduit au développement du traitement aux corticoides.Les anticorps IgG autoimmuns de la circulation maternelle passent chez le foetus mais n\u2019entrainent pas de manifestations particulières.Pupura thrombocytopénique immunologique La découverte récente d\u2019une immunoglobuline 1gG anti-plaquettes induit une thrombopénie à des sujets sains auxquels ont l\u2019injecte.Les complexes 1gG-plaquettes sont détruits par le système réticuloendothélial plus vite que la moelle osseuse ne restaure le pool plaquettaire ; ceci conduit à la thrombocytopé- nie avec ses conséquences hémorragiques.Cette maladie a sa fréquence maximum chez la femme jeune ce qui pose un problème lorsqu'une grossesse survient.La grossesse n\u2019influe que légèrement sur le cours de la maladie.De même, l'influence d'une grossesse normale sur le taux de plaquettes est très controversée.Il faut, par contre, considérer l\u2019influence de la thrombopénie sur la mère et le foetus.Chez la mère, la thrombocytopénie entraîne un risque hémorragique lors des déchirures vaginales, des épisiotomies, des opérations césariennes.L\u2019hémorragie de la délivrance n\u2019est pas plus accentuée que normalement en raison de l'efficacité de la contraction du myomètre.Néanmoins, il a déjà été rapporté 5,5% de mort maternelle quoique de grandes séries récentes n'aient fait état d\u2019aucun décès.Le passage transplacentaire d'anticorps anti-plaquettes entraîne une thrombopé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tig; Sy, Li fg Mig bog Et (ny Ml ta ig Ur.Mg, Hine è I.: [i Ë E Neher 3 par Jo ese À ogg Unf cag Ils gy fgg Sp les Slances Dunser Hani ele let sur de a- dole ig hide a 1a rs de foetus iis fle ml ne Qu ol ls ei i .~ \u201cdemi-vie i 3 ent de i idéale\u201d (2.5 à \u2018Dans le traitem eil importe quasi idéale\u201d je insomnie, le rev i 8 i eposant pour un sommeil profond et rep t que le so eil et un minimum deffe ; autant q mm EB * .A il sur la vigilance au rêve (1980) Eds: Gilman AJ, : i ; is of Therapeutics : ishin 4 : .oo harmacological Bas Sixth Ed, Macmillan Publis g on .\u201c Goodman LG, Gilm 369 EAR AGA ® Company ne New Vorkp 309 Halcion me EL x S N PRODUIT DE N.DU CANA } ho rime ul E GNIE UPJOH jalcic comp pm | I \u2018 riazolam) DON MILLS, ONTARIO SNC | EE se, ? nie foetale dans plus de la moitié des cas mais ces troubles disparaissent avec la chute des anticorps en quelques semaines.Néanmoins, la mortalité néonatale atteint 15 à 20%, le plus souvent par hémorragie intracrânienne.Récemment, on a établi une relation entre la numération plaquettaire maternelle et la thrombopénie néonatale.Bien que cette relation ne soit pas constante, on a proposé la conduite à tenir obstétricale suivante : un taux de plaquettes inférieur à 100,000/mm°* fait choisir une opération césarienne dans la mesure où le risque de mortalité maternelle est faible par rapport au risque foetal d\u2019hémorra-\u2019 gie cérébrale lors du passage de la voie génitale.Un taux supérieur à 100,000 plaquettes/ mm° permet l\u2019accouchement par voie basse dans la mesure où l\u2019application de forceps n\u2019est pas nécessaire.Le traitement de la maladie chez la mère n\u2019est raisonnable que si le risque hémorragique est élevé.La corticothérapie, à la dose de 40-80 mg de prednisone pendant 2 à 4 semaines et à doses dégressives ensuite, est l\u2019essentiel du traitement ; son efficacité se manifeste en une à deux semaines.La splénecto- mie, difficile pendant la grossesse, risquant d\u2019entraîner un accouchement prématuré, ne sera proposée qu\u2019aux femmes résistantes à la corticothérapie ou à celles qui développent les complications de ce traitement.La transfusion plaquettaire ne se conçoit qu\u2019en cas d\u2019hémorragie mettant la vie en danger ou bien, en traitement pré-opératoire.Les drogues immu- nosuppressives peuvent être exceptionnellement utilisées chez les patientes résistantes aux traitements conventionnels en tenant compte des risques foetaux dus à ces médicaments.À l\u2019égard du nouveau-né, la surveillance régulière de la numération plaquettaire s'impose.Dans de rares cas, sévères, l\u2019exsan- guino-transfusion peut être nécessaire pour supprimer les anticorps anti-plaquettes.Le plus souvent, le traitement est inutile.La corti- cothérapie est d\u2019efficacité douteuse en raison de la disparition spontanée des anticorps anti- plaquettes.Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique inflammatoire atteignant progressivement la peau, l\u2019appareil locomoteur, le rein et le système nerveux.Elle évolue par périodes d\u2019aggravation et de rémission.On a découvert chez les malades, la présence d\u2019anticorps antinucléaires, plus précisément anti-acide désoxyribonucléique (DNA).Cette maladie atteint le plus souvent la femme jeune d\u2019où sa fréquence lors de la grossesse.L'influence de la grossesse sur la maladie est difficile à apprécier du fait de l\u2019évolution par accès du lupus.Il ne semble pas que la grossesse aggrave le lupus.Par contre, le réveil de la maladie est fréquent dans le post-partum, période durant laquelle des morts maternelles ont été signalées.Par contre, l\u2019influence de la maladie lupique sur la grossesse est grande, essentiellement en fonction de l\u2019atteinte rénale.L\u2019atteinte rénale, dont il existe plusieurs formes, doit être reconnue histologiquement après biopsie rénale.L'avortement spontané, 184 la prématurité, le retard de croissance intra- utérin, la maladie pré-éclamptique sont fréquents d\u2019autant plus qu\u2019il existe une atteinte rénale.Le traitement aux corticoïdes, s\u2019il diminue la fréquence des rechutes, n\u2019a que peu d\u2019effet sur les complications foetales.La fécondité de ces patientes doit être surveillée.Une malade ayant une atteinte rénale et une acutisation récente doit se voir proposer un avortement thérapeutique, une contraception ou une stérilisation en raison des risques maternels et foetaux que fait courir la grossesse.Par contre, une femme jeune atteinte d\u2019un lupus silencieux depuis plus d\u2019un an, sans atteinte cardiaque ni rénale, désireuse de maternité, peut mener une grossesse sous surveillance étroite de la croissance, de la vitalité foetale et de l\u2019accouchement.Les cellules LE sont souvent retrouvées dans la circulation foetale, elles sont sans conséquence et disparaissent en trois mois.La thérapeutique majeure du lupus est la corticothérapie par la prednisone à la dose de 60 à 100 mg/jour.Lorsque la rémission est obtenue, la dose est diminuée jusqu\u2019à 15 mg/jour.L\u2019augmentation de la thérapeutique dès le début du travail et après l\u2019accouchement à la dose de 100 mg d\u2019hydrocortisone intraveineuse toutes les huit heures prévient les acutisations du post-partum.Ce traitement doit être poursuivi un à deux mois après l\u2019accouchement.Arthrite rhumatoïde L\u2019arthrite rhumatoïde est une maladie chronique inflammatoire touchant la syno- viale articulaire et aboutissant au bout de plusieurs années, après de nombreuses poussées, à des déformations articulaires typiques.Le facteur rhumatoïde, une antiglobuline détectée par le test de fixation au latex, est fréquemment retrouvée dans le sérum des patientes.La maladie est fréquente chez la femme et elle peut se déclarer pendant la grossesse.Typiquement, la grossesse favorise l\u2019amélioration ou la rémission de la maladie rhumatoïde dans 80% des cas dès le début et jusqu\u2019au terme.L\u2019aggravation peut survenir dans le postpartum.Le mécanisme de l\u2019effet favorable de la grossesse est mal connu ; on propose l\u2019élévation du taux de cortisol libre et conjugué à la protéine porteuse.Mais parfois la grossesse aggrave la maladie.Les conséquences de l\u2019arthrite rhumatoïde sur la grossesse sont mineures, représentées le plus souvent par une anémie légère.L\u2019atteinte grave de la hanche et des membres inférieurs empêchant l\u2019accouchement par voie basse est rare.Le retentissement sur l\u2019enfant est nul.Le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde est essentiellement anti-inflammatoire : l\u2019aspirine de 4 à 6 g par jour est le meilleur traitement avec la cortisone en cas d\u2019acutisa- tion sévère.Les autres médicaments immunosuppresseurs, antimalariques, phénylbutazone et or radio-actif ne sont pas utilisables pendant la grossesse.Myasthénie La myasthénie est une maladie chronique des muscles striés qui se fatiguent a l'effort et se restaurent au repos.Cette fatigabilité est due au blocage de l\u2019acétylcholine à la Jonction neuromusculaire par un facteur sérique.Cette maladie a une évolution variable dans la journée et au cours de la vie.Elle affecte plus souvent la femme jeune.L'influence de la grossesse sur la maladie est très variable mais il semble que l\u2019aggravation se fasse durant le post-partum.La myasthénie n'influe pas sur la grossesse ni sur l'accouchement.L'enfant nait parfois avec une myasthénie transitoire manifestée par une hypotonie généralisée, un faible cri, et un mauvais réflexe de succion.La mort peut survenir et les enfants nécessitent alors une surveillance et éventuellement une réanimation respiratoire.Le traitement repose sur la pros- tigmine qui existe aussi en forme retard.Le repos sera largement prescrit.On préviendra les infections intercurrentes qui aggravent la maladie.Durant l'accouchement, on évitera un long travail fatiguant, de même que les drogues sédatives et tranquilisantes, les myo- relaxants et le sulfate de magnésium qui peuvent induire une crise myasthénique par annulation de l'effet de l\u2019acetylcholine.Prééclampsie \u2014 Éclampsie La toxémie gravidique dont la fréquence a beaucoup diminuée grâce à la surveillance de la grossesse reste encore une cause majeure de mortalité maternelle.La cause de cette maladie reste encore mal connue et le traitement est essentiellement symptomatique.Récemment, des facteurs immunologi- ques susceptibles d\u2019induire la maladie ont été étudiés.Les implications immunogénétiques de la toxémie gravidique Certains auteurs ont retrouvé des familles dont certaines femmes étaient atteintes d\u2019éclampsie, mais d\u2019autres auteurs ont infirmé cette relation.En fait, la variété des facteurs économiques, nutritionnels et autres s\u2019intriquent et rendent difficile l\u2019appréciation des faits.Statistiquement, on a trouvé des associations pathologiques entre les groupes sanguins, les antigènes HLA (fig 7) d\u2019une part, et certaines maladies d\u2019autre part, en particulier, l\u2019éclampsie ; on a donc espéré pouvoir estimer le risque toxémique chez les primigestes.En fait, les résultats varient suivant les auteurs ; malgré un typage soigneux des antigènes HLA et de leur répartition, ainsi qu\u2019une étude des facteurs de groupes sanguins ABO et de groupes rares, il n\u2019a pas été possible d\u2019affirmer que I'éclampsie ait une origine im- munogénétique.\u201cde chem [rt heat Fu el AG Pal iy i li hig Un il ig, Vig Ve.le Lp.Pos gy lig \u20ac file Couche.Mish.one UVA ré.lrg fy lac iy h Pros- lad.ey Bel Jy évier QUE les CS mj li peu- fan J] laf: la su I le La Conde Jom Ogi née \u2014\u2014 prééclampsie / éclampsie 50 Témoins : o\u2014\u2014-o Noires 40} -o Caucasiennes wn Ë E 201 = x 2 @ 10F © ® ot 1 11 1 1 11 1 1 1 11 1 1 li 1 3 11 1 tt J - aq sama 2% RAL: Th = =\u201c SEE SION ST T3 G+69STEL OS NLN NS IIIIII2EEIIXIIITI2SE ER Nos ëssS: Prééclampsie / éclampsie Témoins wot 30+ 20 10} oA £2 0 A B AB B AB Figure 7 \u2014 HL-A et groupe sanguin de mères Perinat., 1977 ; 1:149).éclampsie comparés a la population normale (réf : avec pré-éclampsie et Scott J.R.: Seminars A.Grossesse normale B.Prééclampsie anticorps bloquant placenta hyperplacentose = a normal anticorps bloquant < ' x inadéquat + HG anticorps ) = / + ou 5) lymphocyte lymphocyte \u2014p sensibilisé sensibilisé =< anticorps anti-placentaire rein A maternel rem Se maternel A { anticorps A ha = anti-placentairre \u2014»> ou / re v ) lymphocyte \u2014) © sensibilisé * Figure 8 \u2014 Système immunitaire maternel altéré chez la femme pré- éclamptique (réf : Scott J.R.: Seminars Perinat., 1977 ; 1:149).Incompatibilité foeto-maternelle et éclampsie On a supposé qu\u2019une grande incompatibilité entre l\u2019unité foeto-placentaire et la mère était un facteur essentiel au développement de l\u2019éclampsie.Dans certaines populations turques, qui ont un haut degré de consanguinité, l\u2019é- Tome 113 \u2014 MARS 1984 clampsie survient plus souvent chez les femmes ayant un mari non consanguin.Des différences dans le système érythrocytaire ABO entre foetus et mère, susceptibles de favoriser une éclampsie, n\u2019ont pas été retrouvées par tous les auteurs.De plus, l\u2019histoincompatibilité mère-foetus dans le système HLA est la règle et la mère s\u2019immunise contre son foetus comme le montre la présence d\u2019anticorps anti- HLA.Enfin, l\u2019étude des anticorps leuco- cytotoxiques du sérum maternel, ou celle de la réactivité des cultures mixtes de lymphocytes entre cellules maternelles et foetales, est identique chez les femmes éclamptiques comme chez les femmes ayant une grossesse normale.L'influence de la différence de sexe sur le comportement des transplantations de trophoblaste, la proportion plus élevée de mâles nés de mères toxémiques, a suggéré la participation d\u2019une histoincompatibilité liée à un antigène dépendant du chromosome Y.Mais ces faits sont controversés suivant les auteurs.En fait, l\u2019interaction de plusieurs facteurs immunitaires rend difficile l\u2019appréciation des différences foeto-maternelles.Par contre, la réponse maternelle aux antigènes spécifiques d'organes ou aux antigènes spécifiques du père n\u2019est pas altérée.Par exemple, des fractions d\u2019une glycoprotéine acide sérique perturbant certaines réactions d\u2019immunité cellulaire sont plus élevées chez les femmes toxémiques que chez les femmes normales.Antigènes placentaires et prééclampsie (fig.8) La délivrance étant le traitement efficace de l\u2019éclampsie, maladie survenant uniquement dans l\u2019espèce humaine, on a suggéré que les propriétés particulières du trophoblaste interviennent dans la genèse de la maladie.L\u2019intimité de la relation hôte- greffon au niveau de la jonction utéroplacen- taire, l\u2019interpénétration des villosités placentaires et des artérioles spiralées les lymphatiques de l\u2019utérus, ainsi que le passage des cellules foetales dans la circulation maternelle, sont autant de causes qui augmentent l\u2019interaction entre cellules foetales et cellules maternelles immunocompétentes.Les lésions histologiques du placenta de femmes éclamptiques ne sont pas pathognomoniques : vieillissement prématuré pour les unes, modifications vasculaires analogues à celles observées dans la réaction de rejet de greffe pour Robertson.Kitzmiller et Benirscke ont observé, chez les femmes éclamptiques, des traînées fluorescentes d\u2019antigrammaglobulines et d\u2019anti-complément sur les vaisseaux décidaux comportant des lésions qui réduisent le flux sanguin.Ces lésions d\u2019artériolite diffuse ont été retrouvées par d\u2019autres auteurs.Le fait que l\u2019éclampsie soit plus souvent associée avec la môle hydatiforme, le diabète sucré ou les grossesses multiples qui comportent de grands placentas, a permis de suggérer que la masse importante d\u2019antigènes placentaires favorisent la maladie d\u2019autant que le nombre de cellules trophoblastiques contenues dans la veine utérine est augmenté chez les femmes éclampti- ques.Cependant, l\u2019augmentation initiale du taux de sulfate de déhydroépiandrostérone (proportionnel à la masse placentaire) chez les futures éclamptiques ne se maintient pas lors des semaines précédant l\u2019éclampsie.De plus, 185 contrairement à une idée répandue, on a prouvé récemment que le poids du placenta de femmes éclamptiques n\u2019est pas plus faible que celui du placenta normal.Dans les maladies autoimmunes, le lieu de l\u2019atteinte dépend de la spécificité de l\u2019anticorps vis-à-vis de l\u2019antigène contre lequel il réagit.De plus, un anticorps fixant le complément engendre des lésions nécrosantes sévères alors qu\u2019un anticorps ne fixant pas le complément produit une réaction inflammatoire subaiquë.Ainsi, un complexe immun anticorps-antigènes placentaires se trouvera dans les lésions placentaires, mais aussi de façon diffuse, en particulier au niveau du filtre physiologique qu\u2019est le glomérule du rein.Chez l\u2019animal, une injection d\u2019anticorps antiplacentaires induit des lésions placentaires qui peuvent conduire à l\u2019avortement ou à un syndrome pseudo-éclamptique avec protéinurie et hypertension.On a décrit un anticorps circulant anti-polysaccharide placentaire et une globuline maternelle spécifique antisyncytiotropho- blaste, rendue fluorescente, dans le sérum des accouchées.Cet anticorps spécifique apparaît à des titres plus élevés et plus tôt en fin de grossesse chez les patientes prééclamptiques par rapport aux patientes normales.Par ailleurs, deux autres antigènes placentaires présents dans le tissu conjonctif placentaire des femmes prééclamptiques ne sont pas retrouvés dans les placentas normaux.À notre connaissance, la maladie toxémique n\u2019a pu être produite ni chez l\u2019animal, ni chez l\u2019homme par un transfert passif d'anticorps anti-placentaires de femmes préé- clamptiques.Anticorps, réaction croisée et toxémie La mise en évidence de la nature et de la distribution d\u2019antigènes partagés apparemment par le placenta et par le rein a fait l\u2019objet de nombreuses études utilisant soit des homogénéisats frais, soit des fractions définissables.La spécificité de l\u2019anticorps produit a été testée de multiples façons.Les résultats sont les suivants : e Des anticorps antiplacentaires et anti- membrane basale des glomérules rénaux localisés in vitro sont apparus de façon identique sur la membrane basale du glomérule, le tubule, la capsule, les capillaires intertubulaires, et dans certains sites extracellulaires comme la média et l\u2019adventice des artères.° Des échantillons d\u2019antisérum exposés à la fois sur les tissus placentaires et sur la membrane basale du trophoblaste se fixent de façon identique.e Des antigènes solubles sont mis en évidence par immunodiffusion et dans quelques cas, immunohistologiquement.e Des antigènes communs sont découverts dans les fractions microsomiales et mito- chonâriales du trophoblaste et de l\u2019épithélium du tube proximal du reine Un groupe d\u2019anticorps isolés par im- munodiffusion montre que le rein et le placenta ont plusieurs antigènes communs.L'expérimentation animale a montré que des anticorps de lapin anti- glycoprotéine chrorionique de rat et d'homme injectés à une rate durant le troisième trimestre de grossesse entraîne une protéinurie avec présence d\u2019immunoglobuline anti-glycoprotéine etd\u2019un fragment C\u2019; autologue dans les parois capillaires du rein et d\u2019une immunoglobuline IgG autologue dans le glomérule.La grossesse s\u2019est poursuivie normalement par ailleurs.Il semble donc qu\u2019au moins un des antigènes communs au rein et au placenta soit une glycoprotéine de la membrane basale trophoblas- tique.Des multiples caractéristiques du rein des femmes toxémiques ont fait chercher des réactions croisées entre les antigènes placentaires et les nombreux antigènes impliqués dans la glomérulonéphrite à médiation immu- nologique chez l\u2019homme, ainsi que dans le lupus érythémateux disséminé.La découverte d\u2019immuncomplexes et de complément dans le rein toxémique est difficile, mais Petrucco a pu les objectiver à partir de biopsies rénales soumises à des anti IgG, IgA, IgM, IgE, complément, albumine, fibrine et fibrinogène fluorescents.F a trouvé une corrélation entre la sévérité de l\u2019atteinte histologique, la densité du dépôt d\u2019immunoglobuline et la gravité de la toxémie.Dans les cas graves, des dépôts assez denses d\u2019IgM et moins denses d\u2019IgG ainsi que de la fibrine et du fibrinogène se trouvent dans les boucles capillaires et dans le tissu mésan- gial, ou par ailleurs, le dépdt de complément est faible alors qu\u2019il est dense sur les parois des artérioles afférentes et efférentes.Les dépôts de matériels immunofluorescents disparaissent dans les 3 mois qui suivent l\u2019accouchement.Cependant, d\u2019autres études sont nécessaires pour affirmer la spécificité de ces dépôts dans la génèse des lésions glomérulaires du rein des toxémiques.Des réactions de rejet du greffon dues à l\u2019histoincompatibilité foeto-maternelle peuvent expliquer le dépôt de fibrine, l\u2019hy- poxie des tissus maternels et la coagulation intravasculaire disséminée.Mais ces réactions de rejet sont rares relativement au nombre des grossesses allogéniques.Certains auteurs ont même expliqués ces troubles par la vasoconstriction de la microcirculation plutôt que par des processus immunologiques.Cependant, les rejets aigus de greffons rénaux chez des hôtes présensibilisés montrent des lésions vasculaires avec dépôts d\u2019IgG et de C\u2019; semblables à celles du placenta et du rein toxémi- ques chez le rat comme chez l\u2019homme ; on retrouve dans les greffons rénaux rejetés, une séquestration d\u2019immunoglobulines et une coagulation intravasculaire.De plus, l\u2019éclampsie peut survenir chez des femmes enceintes qui ont reçu une greffe rénale.Malgré la présence d\u2019anticorps anti-placentaires néphrotoxiques, le rein greffé est paradoxalement très bien supporté.Ainsi, dans certains cas, la thérapeutique immunosuppressive peut être ralentie ou arrêtée durant la grossesse.La toxémie, maladie des primigestes Des causes métaboliques comme le jeûne, la sous-alimentation, les carences vitaminées peuvent engendrer chez les rongeurs des lésions comparables à la prééclampsie.L'immunodépression en partie due à ces carences, associée à une grande masse placentaire histoincompatible, porteuse de ses antigènes d'organes, peut expliquer la toxémie des primigestes.Le fait que toutes les primi- gestes ne soient pas toxémiques suppose qu'elles ne réagissent pas toutes aux antigènes placentaires ou bien que les femmes atteintes ont des antigènes placentaires prédisposant à la maladie.Ainsi, l'équilibre immunologique serait rompu et le placenta et le rein seraient attaqués par les lymphocytes ou les anticorps spécifiques entraînant le syndrome toxé- mique.Lors d'une seconde grossesse.le processus ne pourrait se produire en raison d'anticorps bloquants du sérum fabriqués lors de la première grossesse.Considérations immunothérapeutiques sur la toxémie La découverte d'une cause immu- nologique à la toxémie pourrait permettre la mise au point d\u2019un traitement étiologique.Ainsi, le fait que les femmes devenant enceintes lors de la défloraison fassent plus souvent une toxémie que les femmes ayant eu de nombreux rapports avant leur grossesse, a fait évoquer la possibilité d'une induction active de tolérance spécifique aux antigènes paternels.De même, la fréquence des toxémies chez les primigestes par rapport aux femmes ayant déjà avorté, a conduit à l\u2019idée d\u2019une induction de tolérance aux antigènes placentaires.La possibilité d\u2019une immunisation passive par le recours aux facteurs bloquants qui protègent la mère vis-à-vis des antigènes foeto-placentaires, de même, la perfusion d\u2019anti-anticorps IgG ou IgM détruisant les anticorps anti-placentaires déjà formés offriraient une ressource thérapeutique.Enfin, l\u2019utilisation de drogues immunosuppressives est difficile étant donné le risque tératogène et l\u2019incertitude de leur efficacité dans la toxémie.Ainsi, les caractéristiques et les causes de la toxémie ne sont que partiellement expliquées par l\u2019immunologie dont les progrès sont pleins d\u2019espoir pour permettre de mieux connaître cette maladie ainsi que d\u2019autres états pathologiques de la grossesse.Les cancers maternels et le foetus Le pourcentage de survenue des cancers au cours de l\u2019âge moyen de la grossesse est de 0,06 pour cent.La grossesse ne modifie pas le taux de survie à 5 ans des femmes atteintes de leucémie, maladie de Hodgkin et même de cancer du sein contrairement à une idée répandue.Par contre, les femmes ayant subi une greffe rénale et qui sont sous immunosup- pression ont, à âge égal, un risque cancérigène multiplié par cent.Les métastases foeto-placentaires d'un cancer maternel sont rares dans les leucémies, maladies de Hodgkin et cancers du sein et inconnues dans le cancer du col.Ceci est surprenant notamment pour les cancers hématologiques où les cellules circulent ; dans le L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018Pi die ie Tig ity h Otic Spi, Sipe Tig, ly ig, à Mogg Sere | iggy Me logs.WR, fo tdi Es ig 3 img.Tele nig al ep.is $00 el ge afi ile Pa Nees ems d'une ten Sain quan pères sin es an of [1 est à mi.1 fs ment is Jeux Éfis des ns of cas, le taux de transmission au foetus est de 2 sur 400 foetus.L\u2019extension du cancer au placenta est rare (31 cas relevés dans la litérature).Les métastases de mélanomes représentent 8% des tumeurs ; viennent ensuite les cancers hématologiques.Dans 26 cas, les cellules tumorales sont retrouvées dans les espaces intervilleux, et dans 6 cas, ont retrouve un envahissement des villosités.On n\u2019a pas pu retrouver, expérimentalement, aucun passage de la barrière placentaire par les cellules tumorales dans le sens mère-foetus, ni dans le sens foetus-mère (dans les rares cas de cancers congénitaux décrits).Cependant, certaines cellules malignes passent dans la circulation foetale et sont habituellement séquestrées dans le foie.Les causes de ces métastases sont mal connues et les hypothèses sont variées : prédisposition génétique, cancer de cause virale où le virus est transmis lors de la conception ou pendant la gestation, transplantation de cellules étrangères après acquisition d\u2019une tolérance antigénique.Les cas de métastases foeto- placentaires de mélanomes avec guérison foetale spontanée semblent correspondre à des rejets d\u2019homogreffe.Choriocarcinome L'importance de l\u2019étude immunolo- gique du choriocarcinome repose sur deux anomalies apparentes.D\u2019une part, comme la plupart des cancers, le choriocarcinome possède des antigènes spécifiques différents des antigènes des tissus de l\u2019hôte, sans que cet hôte ne rejette apparemment ces cellules étrangères.D'autre part, le tissu trophablasti- que malin comporte pour moitié le matériel génétique du père qui, bien qu\u2019étranger à la mère, n\u2019est pas rejeté.Avant d\u2019affirmer sans preuves suffisantes l\u2019absence de réponse immunitaire de la mère contre le trophoblaste malin, il faut insister sur le fait que la guérison complète peut être obtenue par la seule chimiothérapie et que l\u2019on a observé des régressions complètes spontanées suggérant la participation immunitaire active de l\u2019hôte.L\u2019étude des antigènes du choriocar- cinome montre que la mise en évidence des antigènes HL-A n\u2019est rapportée que dans un cas et qu\u2019aucune mention n\u2019est faite des antigènes du système ABO.Des antigènes spécifiques d\u2019organe ont été retrouvés dans le tissu placentaire normal.Les hormones gonadotrophine chorionique et somatomammotrophine chorionique ont des antigènes spécifiques d\u2019espèces partagées avec les hormones hypophysaires analogues.Les antigènes tumoraux induits par les virus et les carcinogènes ont été soigneusement étudiés ; le choriocarcinome contient un tel antigène absent dans les tissus placentaires normaux objectivé par immunoé- lectrophoèse, immunodiffussion, cytotoxicité d\u2019un antisérum ; et culture in vitro de cellules choriocarcinomateuses.Bien que le choriocarcinome ne survienne que dans l\u2019espèce humaine, un modèle expérimental a pu être mis au point.Un cho- riocarcinome humain est transplanté dans la poche jugale du hamster, site immunologique- ment privilégié ; sa croissance débute aprés Tome 113 \u2014 MARS 1984 une période de latence et atteint 50 à 150 fois le volume initial.Après dix jours de croissance rapide, elle est infiltrée par les cellules mononucléaires de l\u2019hôte et se nécrose à cause d\u2019un envahissement franchissant les limites de la poche jugale, ce qui entraîne une réaction immunitaire de rejet.On a comparé par différents tests (taille, aspect histologique, dosage d\u2019HCG) l\u2019effet du méthotroxate sur les individus de deux groupes ; l\u2019un traité par sérum antilym- phocyte (SAL), l\u2019autre non traité par le SAL.Le plus mauvais résultat a été obtenu dans le groupe traité par le SAL, laissant supposer que la participation immunitaire de l\u2019hôte est nécessaire au traitement de la tumeur.Cependant, cette conclusion doit être prudente car on connaît certains choriocarcinomes du testicule ou de la grossesse qui sont résistants au traitement chez le malade alors qu\u2019ils sont sensibles chez le hamster.On a montré, de même, qu\u2019une intense réaction mononucléaire chez le patient est proportionnelle au succès de la chimiothérapie.De plus, on a montré statistiquement que la fréquence du choriocarcinome est d\u2019autant plus grande que les partenaires ont des antigènes d\u2019histocompatibilité HL-A plus semblables.Cette relation génétique n\u2019est cependant pas constante.Par ailleurs, la population esquimaude des U.S.A.présente plus souvent de choriocarcinomes que les Caucasiens américains.On a montré que la fréquence de la fraction HLA9 ou l\u2019absence de la fraction HLAI.Le système ABO joue un plus grand rôle dans le développement du choriocarci- nome que le système HL-A.Les patients atteints de choriocardinomes sont plus souvent A, B ou AB et leur mari est plus souvent O.II semble que cette association ou cette prédisposition génétique soient peu connues.Comme l\u2019incompatibilité ABO protège de la sensibilisation anti-Rhésus, on a postulé qu\u2019une incompatibilité ABO et HLA pouvait tendre à éliminer l\u2019association de ces antigènes avec le choriocarcinome.Cependant, on a montré que ces deux systèmes sont indépendants l\u2019un de l\u2019autre dans leur influence sur le choriocarcinome.Plusieurs essais d\u2019immunisation active contre les antigènes du mari (greffe de peau, transfusion de leucocytes du mari) associés au traitement classique ont été pratiqués mais sont difficiles à interpréter.On a décrit 6 cas de métastases foetales de choriocarcinomes survenus chez les mères et révélés entre un et six mois de vie et conduisant rapidement à la mort.La surveillance immunitaire est utilisée pour apprécier la destruction continue des cellules anormales par une réaction immunitaire de rejet.Cette réaction ne s\u2019effectue pas si le nombre de cellules anormales est très faible et elle est dépassée si le nombre de cellules anormales est excessif.Ainsi, la chimiothérapie doit être utilisée pour permettre à la réaction de rejet de s\u2019exercer.L\u2019immunothérapie ne peut être envisagée que comme traitement complémentaire de la prévention des récidives ou des métastases.On peut aussi espérer d\u2019un puissant antisérum hétérologue dirigé contre les antigènes tumoraux soit un traitement ultime du choriocarcinome à condition qu\u2019il soit sans risque.Il pourrait aussi rendre plus efficace l\u2019action cytotoxique des lymphocytes anticho- riocarcinome.Néanmoins, le traitement chi- miothérapique reste avec les réactions immunitaires de l\u2019hôte, l\u2019association efficace le plus souvent suffisante pour amener la guérison.The author makes a review of the immunological factors which inter-act in gametes production, fertilization and implantation, development of the normal embryo and of other pathological conditions seen in the pregnancy.The author also revises the im- munogenetic implications of toxemia of pregnancy and presents some immunothe- rapeutic considerations.The author describes the maternal cancers and there transmission to the foetus and finally reviews the choriocarcinoma and the immunological reaction of the mother.Bibliographie A 1.Moore F.D.: The Give and Take of Tissue Transplantation.New York, Simon and Schuster, 1972 ; 39.2.Billingham R.E.: The Transplantation Biology of Mammalian Gestation.Am.J.Obstet.Gynecol., 1971 ; 111:469.3.Intrauterine Infections (Birth Defects Original Article Series Vol.4, No.7).D.Bergsma (ed.), New York, The National Foundation, 1968.4.Silverstein A.M.: Immunologic maturation in the foetus : Modulation of the Pathogenesis of Congenital Infectious Diseases.Ciba Symposium On Ontogeny of Acquired Immunity.New York, American Elsevier Publishing Co., 1972 ; 17.5.Billingham R.E.: The Transplantation Biology of Mammalian Gestation.Am.J.Obstet.Gynecol., 1971 ; 111:469.6.Gall S.A.: The Maternal Immune System During Human Gestation.Perinat.Seminars.(sous presse).7.Sever J.L.: Effects of Infections on Pregnancy Risk.Clin.Obstet.Gynecol., 1973 ; 16:225.8.Rebello R., Green F.H.Y., Fox H.: A study of the secretory immune system of the female genital tract.Brit.J.Obstet.Gynaecol., 1975 ; 82:812.9.Solisch G.I., Gershowitz H., Behrman S.J.: Occurrence of titer of isohemagglutinins in secretions of the human uterine cervix.Proc.Soc.Exp.Biol.Med., 1961 ; 108:645.10.Ahrons S.: Leukocyte Antibodies.Occurrence in primigravidae.Tissue Antigens, 1971 ; 1:178.11.Evans T.J., McCollum J.P.K., Valdimarsson H.: Congenital Cytomegalovirus infection after maternal renal transplantation.Lancet, 1975 ; 1:1359.12.Saarikoski S., Sepalla M.: Immunosuppression during pregnancy : transmission of Azathioprine and its Metabolites from the mother to the fetus.Am.J.Obstet.Gynecol., 1973 : 115:1100.13.Fuich S.C., Castro O., Cooper M.et coll.: Immu- nosuppressive Therapy of Chronic Idiopathic Thrombo- cytopenic Purpura.Am.J.Med., 1974 ; 56:4.14.Humphries J.L.: Occurrence of Hypertensive Toxemia of Pregnancy in Mother-Daughter Pairs.Johns Hopkins Hosp.Bull.1960 ; 107:271.15.Air 1., Bentall H.H.: A relationship between cancer of the stomach and the ABO blood groups.Brit.Med.J., 1953 ; 1:799.16.Roberts J.A.F.: Some associations between blood groups and disease.Brit.Med.Bull., 1974 ; 14:129.BP page 194 187 (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l\u2019urine; l'excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per 0s.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.I! ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: |! importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.Il importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d\u2019amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE 7811 MARQUE DEPOSEE HALCION CF 1037 2C LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir.en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente.particulièrement une tendance au suicide; des mesures de protection peuvent être nécessaires.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule.peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale, abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation, altérations gustatives, dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée, diarrhée, malaises épigastriques, nervosité.faiblesse, confusion.yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue, hoquet.hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s\u2019il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.|| importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides 1.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, l'hHémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d\u2019autres médicaments.Posologie et mode d\u2019administration: !| importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présente sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.MEMBER PAAB CCPP Motrin (ibuprofène) comprimés Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprotène a exercé une activité anti-inflammatare.analgésique et antipyrétique au cours d'études sur ies animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprotène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg.on à noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard.mais à des niveaux à peine décelables Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprotène est rapidement métabolisé.et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprotène est de 18 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament nu induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme.les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylque.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l\u2019ostéo-arthrite.[| est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuproféne) chez les malades hypersensibles a ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de broncho- spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de fa grossesse ou de l'allaitement, nu chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoides sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuprofène).L'ulcération gastro-duodénale.la perforation et le saignement gastrointestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec Motrin, une relation de cause a effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rélention aqueuse et oedème ont été signalés avec Motrin.le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes, Motrin peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que Celui de l'acide acétylsaly- cylique.I! a été démontré que Motrin prolonge le temps de saignement {sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée.gain pondéral et oedème.Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une cort- cothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroides pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre.éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courle durée ont révélé que Motrin (ibuprotène) n'affecte pas de façon signif1- cative le temps de prothrombine nu différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroides à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants Acide acétylsalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylque admunistré avec d'autres agents ant inflammatoires non stéroïdes (y compris Motrin (ibuprotène)) produst une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS.Lors d'études de biodisponibilité.une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les faux sanguins de Motrin.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées L'UNION MÉDICALE DU CANADA In ô es tks 0 ps Uy, SFA a fl gy a CURE Sera vu : Taya ee LUE suffit 2e as pu sp eu Wis wl Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités au Motrin (ibuprofène): N.B.Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé, Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d\u2019un rapport avec Motrin ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: nausées, douleur épigastrique.pyrosis 123%: diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement.indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro-intestinales (ballonnement, flatulence) moins de 1%: ulcére gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation.hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: vertige 1 à 3%: céphalée, nervosité moins de 1%: dépression.insomnie Rapport de causalité inconnu: parasthésie, hallucinations.anomalies oniriques Peau.Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris le type maculo- papuleux) tà3%: prurit moins de 1%: éruption vésiculo-bulleuse.urticaire.érythème polymorphe Rapport de causalité inconnu: alopécie, syndrome de Stevens-Johnson Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle.scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtalmologique (voir PRÉCAUTIONS) Rapport de causalité inconnu: conjonctivite, dipiopie, névrite optique Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRECAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1% leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l\u2019hématocrite Rapport de causalité inconnu: anémie hémolytique.thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement {purpura, épistaxis.hématurie, ménorragie) Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu: arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale.palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1% : anaphylaxie (voir CONTRE-INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu: fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien.Rapport de causalité inconnu: gynécomastie, réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu: diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 à 4000 mg de Motrin (ibuproféne) a présenté de I'apnée et de la cyanose, et n\u2019a réagi qu\u2019à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouve toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, it est théoriquement recommandé d'administrer un alcalt et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures.selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour.Enfants.Vu l'absence d'expérience clinique, Motrin (ibuprofène) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1,000.Monographie envoyée sur demande.CF 1542.1C 7910 MARQUE DEPOSEE' MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Tome 113 \u2014 MARS 1984 nal natin ® comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes J à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d\u2019angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, te myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.11 faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L'innocuité et l\u2019efficacité de ce produit n'ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l'ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute, Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnets: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l'emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatique: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d'intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax à un autre médicament agissant sur Je SNC ilimporte donc d\u2019étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l'usage de l'alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Syrmprômes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l\u2019alcoo! ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L\u2019ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d'augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ, La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (péche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande, CF 1756.28 MEMBRE PAAB CCPP MARQUE DÉPOSÉE: XANAX 824 CF 1757.2 UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn SUR LE SNC LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO POUR QUE LE FER DE PRÉDILECTION PARVIENN LAOU IL FAUT, RAPIDEMENT: SLOW-FE.La carence en fer est une déficience nutritionnelle particulièrement fréquente dans tous les secteurs de la population.C'est toutefois chez la femme qu'elle se manifeste le plus souvent.Les suppléments de fer sont par ailleurs source de problèmes.En effet, la plupart de ces préparations se dissolvent dans l'estomac et le fer libéré à ce niveau peut occasionner une multitude de réactions indésirables, telles que: malaises gastro-intestinaux, nausées, constipation, diarrhée et crampes.La moitié des patients qui prennent des suppléments de fer à administration orale peuvent présenter ces réactions.Ce n'est toutefois pas le cas avec Slow-Fe: e Réactions gastro-intestinales pénibles peu fréquentes.e Un seul comprimé par jour-posologie facile à retenir.e Prise à n'importe quel moment de la journée: avant, pendant ou après les repas.e Comprimés de petite taille, faciles à avaler.e Traitement de coût modéré: moins de 15\u20ac par jour.Slow-Fe est un supplément de sulfate ferreux à \u201clibération de précision\u201d Grâce à son mécanisme d'action particulier, Slow-Fe libère ce fer de prédilection là où il faut-à savoir qu'il ne commence à se dégager de la matrice de cire contenue dans le comprimé qu'à l'arrivée de celui-ci dans le duodénum.La libération du fer se poursuit dans l'intestin grêle et son absorption est complète en l'espace d'environ 2% heures après l'ingestion.Il en résulte que les effets secondaires sont minimisés et, de ce fait, Slow-Fe est un supplément de fer plus facile à prendre pour les patients de tout âge.POUR QUE LE FER DE PRÉDILECTION PARVIENNE LA OÙ IL FAUT, on ze \" RAPIDEMENT, PRESCRIVEZ # = 4 ® Fr nes.ed ie radars a ri \u2014 carence de ler, big EE ny C I B A Mississauga, Ontario LSN 2W5 C Renseignements thérapeutiques page 171 Tor METRE RE ER MANS La contraception durant le post-partum et le post-abortum A.Albert Yuzpe® Résumé Apres quelques considérations d\u2019ordre physiologique sur la grossesse et la lactation, l\u2019auteur passe en revue les différentes méthodes contraceptives et leur application dans le post-partum et le post-abortum.| 1) M.D., B.Sc., M.Sc., F.R.C.S.(c), F.A.C.0.G., obstétrique et gynécolo- gie-infertilité, University Hospital, London (Ontario).Président de la Société canadienne de fertilité.Article reçu le : 19.9.83 Avis du comité de lecture le : 24.11.83 Acceptation définitive le : 11.01.84 Tome 113 \u2014 MARS 1984 vant le développement des méthodes contraceptives modernes, une grande partie de la vie reproductive d\u2019une femme se passait soit en état de grossesse, soit en période d\u2019allaitement.En dehors de la prolongation de la période d\u2019allaitement (en elle-méme moins qu\u2019idéale en tant que méthode contraceptive), peu de moyens étaient disponibles a la femme qui voulait éviter une autre grossesse.Diverses préparations d\u2019herbes prises oralement, des douches, souvent nuisibles au système reproducteur, ainsi que des méthodes contraceptives primitives étaient les seuls moyens disponibles aux femmes qui essayaient de pratiquer la planification familiale.Les méthodes contraceptives actuelles, bien que loin d\u2019être idéales à tous points de vue, i.e., efficacité, sûreté, applicabilité générale, auto- administration et applicabilité à travers le monde, permettent maintenant à la femme ou au couple de pratiquer une planification familiale efficace, que ce soit pour espacer, limiter ou retarder les naissances.Le but de cet article est d\u2019évaluer les plus récents développements sur le sujet, en rapport avec la contraception post-partum et post-abortum.Le futur immédiat est peu prometteur quant au développement d\u2019une méthode contraceptive nouvelle ou révolutionnaire.J\u2019essaierai donc d\u2019évaluer les mérites relatifs des méthodes contraceptives actuelles, en rapport avec la période qui suit la grossesse.Considérations générales À part les changements physiologiques et endocriniens de la grossesse, lesquels affectent à peu près tous les systèmes organiques, les facteurs psychologiques et émotifs jouent aussi un rôle plus ou moins important.La méthode contraceptive choisie, durant la période du puerperium, peut être affectée parfois, de façon adverse, par des circonstances fâcheuses associées à la grossesse et à l\u2019accouchement.Lorsque de telles circonstances négatives surviennent, il est essentiel que le médecin ou le conseiller en planification familiale en soit conscient et qu\u2019il fasse son possible pour s\u2019assurer que le choix du couple, en ce qui concerne une méthode contraceptive subséquente, soit basé sur une décision rationnelle plutôt qu\u2019émotive.Considérations physiologiques Tel que mentionné, l\u2019allaitement post-partum a été reconnu durant des siècles comme pouvant produire un état d\u2019infertilité relative.Aujourd\u2019hui, environ deux tiers des femmes allaitent leur enfant durant au moins trois mois.Vu le rôle actuel de la femme sur le marché du travail, cette période est nécessairement raccourcie.Toutefois, dans les pays sous-développés ou en voie de développement, le nombre de femmes qui allaitent leurs enfants est de près de 100%, pour des périodes d\u2019allaitement se prolongeant jusqu\u2019à deux ans ou plus.La période de lactation est associée à une baisse relative d\u2019oestrogènes, à cause d\u2019une période inactive de l\u2019ovaire, à une élévation des niveaux sériques de prolactine et à la suppression de la poussée HL.Chez beaucoup de femmes, ceci entraîne un certain 191 degré d\u2019atrophie de la muqueuse vaginale.Les rapports sexuels peuvent être déplaisants, lorsque la femme se plaint d\u2019un \u201cvagin sec\u201d ou de sensation de brûlure au début, durant et après les rapports.La confiance en cet état physiologique d\u2019hypo-activité ovarienne, pour des fins contraceptives, occasionne cependant des grossesses imprévues, et le taux de ces grossesses augmente avec le temps.(fig.1) La prolactine étant sécrétée à la suite du réflexe de succion, un allaitement fréquent provoque des niveaux sériques de prolactine plus constants et, de façon secondaire, la suppression HL.À mesure que la fréquence de l\u2019allaitement diminue, le contraire se produit et les niveaux HL commencent à augmenter avec une réapparition éventuelle du pic HL, des niveaux élevés d\u2019oestrogène et de l\u2019ovulation.Chez les femmes qui n\u2019allaitent pas, le retour aux règles varie beau- toup.Cependant, en général, les premières règles précèdent la première ovulation.Ceci permet, dans beaucoup de cas, l\u2019emploi de \u201cl\u2019apparition des premières règles post-partum\u201d comme point de départ, pour commencer la contraception stéroïdienne quotidienne.La longueur de temps habituelle avant le retour aux règles et à l\u2019ovulation est illustrée dans la figure 2, pour la fémme en période post-partum et pour la femme en période post- abortum.Il est essentiel de noter que la patiente aprés un avortement surtout durant le premier trimestre, a bien plus de chances d\u2019ovuler avant ses premières règles, comparativement à celle qui est en période post-partum.Le moment de commencer la contraception est, par conséquent, un facteur important à considérer.En général, la femme, après un avortement au premier trimestre, peut adopter immédiatement une méthode contraceptive (jours 1-3), après l\u2019interruption spontanée ou provoquée de la grossesse.Ceci est généralement très simple, étant donné que la femme va être conseillée et que la médication ou le dispositif lui sera fourni après l\u2019évacuation de l\u2019utérus.Par contre, choisir le moment le plus approprié pour commencer une méthode contraceptive et pour conseiller la femme en période post-partum est plus difficile.Les conseils sur la contraception pourraient être donnés immédiatement après l\u2019accouchement, alors que la femme se trouve encore sur les lieux, ou même durant la période 192 Pourcentage de femmes enceintes 100 eee Non en période de lactation \u2026 En période de lactation -\u2014\u2014 Eskimo, Alaska, USA \u2014\u2014 Punjab, Indes 80 1 _\u2014 _ A 12 18 24 30 36 Mois \u2014 Après une naissance Figure 1- Pourcentages cumulatifs de femmes en période de lactation ou non, qui deviennent enceintes (en mois) aprés une naissance.Tiré de : Postpartum and Postabortal Contraception.A Synapse Publication, 1310 Benedum- Trees Bldg., Pittsburgh, Pennsylvania, 15222.Lactation et contraception Considérant les différents choix disponibles a la femme durant la période post-partum, le principal facteur a considérer est de savoir si elle a décidé d\u2019allaiter son enfant.Tel que mentionné précédemment, l\u2019allaitement en lui-même fournit une certaine protection contraceptive dont l\u2019efficacité diminue avec le temps (fig.1).Le \u2019 retour à l\u2019ovulation (régulière ou sporadique) peut se produire, même en cas d'aménorrhée persistante et, de ce fait, une protection contraceptive additionnelle est non seulement souhaitable mais nécessaire.La lactation seule est inadéquate en tant que méthode contraceptive.Agents chimiques Ce groupe de méthodes comprend les spermicides disponibles RETOUR À .L'OVULATION ET A LA MENSTRUATION 100 _.- AVORTEMENT 75 mn EL eee\u201d 20H et w ww Ww J 0 J 2 / 25H / / \u2014 MENSTRUATION / PT OVULATION 0 : q 1 1 | © 30 60 90 120 -VORHERR- DURÉE (jours) Figure 2- Retour à l\u2019ovulation et à la menstruation au premier trimestre suivant un avortement et/ou une grossesse à terme.Tiré de : Dialogues in Oral Contraception.Vol.1, no 3, avril 1976.prénatale.Cependant, si une méthode auto-administrée est choisie, la patiente devrait être examinée subséquemment.L\u2019idéal serait que cet examen soit effectué un ou deux jours apres le début des règles : si ceci est impossible, il faudrait le faire de 4 à 6 semaines après l\u2019accouchement.sous forme de mousses, crèmes, ou gels.La valeur de telles préparations, durant la période post-partum, est qu\u2019elles ne sont associées à aucun effet métabolique.Ainsi, la qualité et la quantité de la production de lait ne sont pas modifiées chez la femme durant la période de lactation.De plus, les symptômes hypoestrogéniques associés sont tout au moins améliorés, par exemple, la dyspareunie.L\u2019auto-administration est un autre avantage.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pui grès ques jon hr meth ri pls {ren at casa ils «nls Gme } coureg Ja fem JERE Ri.Ju ae pln Von \u201con aussi len cond qu sie, li 8s les ¢ an da bg Wl Ap i £m Éd ir) To hodes Onibles 0 Huge Ol 01.off Li Les taux d\u2019efficacité avec I\u2019emploi des spermicides varient considérablement ; la \u201ccompliance\u201d de la patiente étant l\u2019un des principaux facteurs qui influence ces taux.Toutefois, nous ne disposons pas de données en ce qui concerne les taux de grossesse, lorsque des spermicides sont employés chez la femme durant le post-partum durant la période de lactation.Chez la patiente qui n\u2019allaite pas et chez la patiente après un avortement, ces agents sont modérément efficaces lorsqu\u2019employés seuls, mais l\u2019efficacité de la méthode est augmentée lorsqu\u2019elle est associée à une autre méthode contraceptive non- stéroïdienne.Ces agents sont plus utiles chez la femme qui a avorté spontanément et qui désire redevenir enceinte le plus tôt possible ; l\u2019emploi de ces agents permet le rétablissement des cycles ovulatoires, et évite ainsi la confusion quant à la date exacte de la dernière menstruation normale.On devrait s\u2019efforcer de décourager l\u2019emploi de spermicides chez la femme qui n\u2019est pas en période de lactation et qui désire éviter une grossesse.Méthodes non-stéroïdiennes Le condom, le diaphragme et, lorsque disponible, la calotte cervicale, sont également de bonnes méthodes de planification familiale, à condition que l\u2019on puisse compter sur la \u201ccompliance\u201d.Le condom lubrifié solutionne aussi bien que les spermicides le problème de la sécheresse vaginale.Les condoms lisses sont préférables lorsqu\u2019un certain degré de dyspareunie persiste.Les femmes qui ont employé un diaphragme avant leur grossesse nécessitent un examen de rappel, lorsque les changements physiologiques et mécaniques, au niveau du vagin, ont disparu.Pour cette méthode, le moment idéal est lors de la visite qui a lieu de 4 à 6 semaines post-partum, que la femme soit en période de lactation ou non.L\u2019auteur ne possède aucune expérience personnelle au sujet de l\u2019emploi de la calotte cervicale, mais il semble que cette dernière possède des avantages et des limitations comparables à ceux du diaphragme.Tome 113 \u2014 MARS 1984 Le dispositif contraceptif intra-utérin Une seule motivation et en général une insertion facile, font du DIU une excellente méthode contraceptive pour les sujets après l\u2019accouchement ou l\u2019avortement.Des essais sur l\u2019insertion immédiate après l\u2019accouchement furent évalués par l\u2019Organisation mondiale de la santé mais furent abandonnés.Par conséquent, l\u2019insertion du DIU chez la femme en période post-partum devrait être effectuée lorsque l\u2019involution utérine est virtuellement complète, 1.e., 4 à 6 semaines après l\u2019accouchement.La cavité et l\u2019orifice cervicaux restent généralement assez distendus, ce qui permet une insertion facile et sans douleur.Ceci est généralement vrai, même lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une patiente qui a subi une césarienne.Le nombre de DIU renfermant du cuivre ne fait qu\u2019augmenter avec des changements de forme et une plus grande teneur de cuivre, afin d\u2019augmenter la durée de leur efficacité.Une attention particulière doit être portée à la technique d\u2019insertion, afin de réduire le risque de perforation utérine puisque l\u2019utérus est plus mou à ce moment.Les techniques d\u2019insertion par \u201cretrait\u201d plutôt que des techniques \u201cpar pression\u201d, l\u2019examen pré-insertion et l\u2019emploi d\u2019un tenaculum, afin de redresser l\u2019axe de l\u2019utérus, aident aussi à assurer une insertion adéquate et à réduire le risque de perforation.L'insertion immédiate d\u2019un DIU au moment d\u2019un avortement ou d\u2019un curetage après un avortement spontané a été démontrée comme étant sûre et efficace ; aucune différence dans les taux de saignement, de douleur, d\u2019infection et de perforation, n\u2019a été démontrée après une insertion immédiate, comparativement au taux après une insertion différée.Certaines études ont démontré une augmentation des taux de rejet, mais d\u2019autres études n\u2019ont pas confirmé ces observations.Le choix des patientes doit être sélectif, afin d\u2019éliminer les sujets présentant plus de risques de développer une salpingite aiguë (partenaires sexuels multiples, antécédents de salpingite aiguë), surtout chez celles qui ont avorté, vu que ces patientes sont plus sujettes à présenter des facteurs prédisposants ou pré-existants, comparativement à la femme ayant mené une grossesse à terme.Pour s\u2019assurer que le DIU est inséré de façon adéquate, on devrait examiner la patiente après les premières règles qui suivent l\u2019insertion du DIU.Ceci amoindrit le risque d\u2019une grossesse accidentelle due à une expulsion partielle ou même complète du dispositif.Contraception stéroïdienne Ce mode de contraception reste encore la méthode contraceptive la plus efficace qui soit disponible.Plusieurs questions peuvent être posées concernant l\u2019emploi de tels agents.1.Peut-on prescrire des contraceptifs oraux à la femme en période de lactation ?2.Quel est le rôle de la pilule renfermant un progestatif seul ?3.Quand devrait-on commencer la contraception orale dans ces groupes ?4.Les patientes durant le post-partum et le post-abortum présentent-elles un plus grand risque si elles emploient des contraceptifs oraux ?5, Quel contraceptif oral devrait être choisi pour commencer le traitement contraceptif oral ?1.Les contraceptifs oraux et la femme en période de lactation.L\u2019administration de contraceptifs oraux à la femme en période de lactation a été un sujet d\u2019inquiétude pour deux raisons : a) l\u2019effet de l\u2019oestrogène et du progestatif sur la production et la qualité du lait ; b) les effets de ces stéroïdes sur le nourrisson.Étant donné qu\u2019il existe, tel que mentionné précédemment, d\u2019autres méthodes contraceptives disponibles à la femme en période de lactation, je crois qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire d\u2019utiliser des contraceptifs oraux dans ce groupe de femmes.Après le sevrage, la contraception orale, si choisie, peut être adoptée.2.La pilule renfermant un progestatif seul.Le seul avantage de ce type de contraceptif oral est qu\u2019il ne renferme pas d\u2019oestrogène.À cause de ceci, on a supposé que ce contraceptif oral ne contrecarre pas la sécrétion du lait, une fois cette production bien établie.Toutefois, il me semble qu\u2019il peut y avoir une certaine transmission de stéroïdes au nourrisson et, pour cette raison, j'ai décidé d\u2019éviter aussi l\u2019emploi de ces agents.En outre, avec un saignement irrégulier et des tachetures, et un taux d\u2019efficacité égal ou inférieur a celui du DIU, ce genre de contraceptif oral s\u2019avère peu utile. 3.Début du traitement contraceptif oral chez la femme n\u2019allaitant pas.En principe, la règle générale que nous appliquons chez la patiente après un avortement ou l\u2019accouchement, qui choisit la contraception orale est celle- ci : I.après l\u2019interruption d\u2019une grossesse au premier trimestre : administrer les pilules en cycles de 21 jours, commençant le jour suivant l\u2019interruption chirurgicale ou le curetage (s\u2019il s\u2019agit d\u2019un avortement spontané).Ceci représente un avantage additionnel, celui de diminuer le saignement post-opératoire.On devrait toutefois prévenir les patientes de s\u2019attendre à quelques saignements intercycles durant le premier cycle de traitement.II.après l\u2019interruption d\u2019une grossesse au second trimestre : administrer les pilules de façon cyclique, commençant le septième jour après l\u2019avortement.IHM.après un accouchement à terme : la date des premières règles spontanées, après un accouchement, est difficile à combiner avec la première visite après l\u2019accouchement durant laquelle on peut discuter et prescrire des contraceptifs oraux.Par conséquent, si cela est possible, l\u2019orientation contraceptive devrait être menée durant la période prénatale, ou après l\u2019accouchement, pendant que la patiente se trouve encore à l\u2019hôpital.La patiente peut en quittant l\u2019hôpital avoir en main le médicament ou la prescription.Le traitement devrait commencer, soit le septième jour après l\u2019accouchement, soit le cinquième jour des premières règles spontanées suivant l\u2019accouchement.4.Risques des contraceptifs oraux chez la femme après un accouchement ou un avortement.Il n\u2019existe aucune évidence suggérant que les régimes contraceptifs oraux initiaux, décrits ci-dessus, exposent la patiente à un risque accru de complications, y compris les problèmes de coagulation.Ceci a été une inquiétude pour certains qui soutiennent que la pilule pourrait multiplier les risques d\u2019hyper- coagulabilité qui est un effet physiologique de la grossesse.5.Choix de la pilule.Les contraceptifs oraux renfermant la plus faible dose oestrogénique et progestative devraient être choisis.Ainsi, il faudrait choisir la pilule renfermant 30 ug ou 35 ug d\u2019oestrogène.La nécessité ou l\u2019avantage de choisir des pilules à teneur oestrogénique plus élevée est contestable.Stérilisation Une fois qu\u2019un couple a le nombre d\u2019enfants souhaité, le plus judicieux serait de choisir une méthode contraceptive permanente.Une orientation adéquate concernant les implications de leur décision est essentielle.De toutes façons, ils doivent réaliser que la stérilisation est permanente et irréversible.Les méthodes disponibles pour l\u2019homme et la femme devraient aussi être discutées.Si la vasectomie est choisie, le couple doit comprendre qu\u2019une période de trois mois doit s\u2019écouler avant que la stérilité puisse être confirmée et, par conséquent, qu\u2019une méthode contraceptive durant la période post-partum sera nécessaire.La vasectomie devrait être déconseillée avant la naissance du bébé, étant donné qu\u2019il n\u2019existe aucune garantie que l\u2019enfant qui naîtra sera sain et normal.La stérilisation après l\u2019accouchement chez la femme est facilement effectuée, généralement par une intervention chirurgicale mineure sous- ombilicale, alors que l\u2019utérus est encore un organe abdominal (2 à 4 jours post-partum).L\u2019intervention peut être effectuée d\u2019après plusieurs techniques d\u2019occlusion (généralement ligature par la méthode Pomeroy).N\u2019importe quelle sorte d\u2019anesthésie peut être choisie, y compris l\u2019anesthésie locale, partielle ou générale, et l\u2019hospitalisation est en général de courte durée.Pour plusieurs raisons, l\u2019auteur préfère éviter la stérilisation durant la période post-partum immédiate.Premièrement, après 6 à 8 semaines, nous pouvons être plus certains que le nourrisson est en bonne santé.Deuxièmement, l\u2019involution utérine et la régression vasculaire se sont produites, diminuant ainsi les risques de complications chirurgicales.La stérilisation peut alors être effectuée, de préférence par lapa- roscopie, après un certain temps, sans hospitalisation, avec un niveau élevé d\u2019efficacité et des taux très faibles de morbidité post-opératoire et de complications.Cette intervention peut également être effectuée chez la femme qui allaite, sans risque accru ou effet négatif sur le bébé.Conclusions Toutes les méthodes contraceptives sont applicables après un accouchement ou un avortement, excepté les contraceptifs oraux chez la femme en période de lactation.Cette dernière catégorie de patientes a des besoins contraceptifs durant la période d\u2019allaitement.La stérilisation devrait étre réservée a ce groupe de femmes qui ont le nombre d'enfants souhaité et qui sont préparées à accepter une stérilité permanente.Some physiological considerations have been given to the frequency and lactation period.Then the differents methods of contraception have been revised with specific application to the postpartum and post-abortum.suite de la page 187 17.Dienst A.: Das eklampsiegift : Vorlaufige Muttei- lung.Zentralbl.F.Gynak., 1905 ; 29:353.18.Curzen P.: (communication personnelle).19.Jenkins D.M., Good W., Good S.M.: Serum Se- romucoid and the maternopaternal mixed leucocyte reaction following previous severe pre-eclampsia, J.Obstet.Gynaec.Brit., Cwlth., 1973 ; 80:19.20.Tenney B., Parker F.: The placenta in toxemia of pregnancy.Am.J.Obstet.Gynecol., 1940 ; 39:1000.21.Dixon F.: Mechanisms of immunologic injury in Good, R.A.and Fischer, D.W.(eds.) : Immunobiolo- gy.Stanford, Conn., Sinauer Assoc.Inc., 1971 ; 161.22.Margaretto W., McKay D.G.: The Generalized Schwartzman Reaction in Pregnancy in Marcus, S.Land Marcus, C.C.(eds.) : Advances in Obstetrics and Gynecology, Baltimore, Williams and Wilkins, 1968 : 181.23.Porter K.A., Owen K., Mobsay J.F.et coll.: Obliterative vascular changes in four human kidney ho- motransplants.Brit.Med.J., 1963 : 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SE ERA ur a prt Rens es, Th TE RE Ear ps dns ee Sa ES = 0 = caro Sr EN eee ES = es = = SIREN ra: RS er rp RS == SE TEI rer = = Te goer ER, RES Rires Ces TER A = se rs ame = EEE EE Di, REL ERR SRE oan = ST a = = ET rr ERE 5 += \u201c2 = > VE ï = 3 sida = = [= [=] = tra Lac * FS 2 on + 2 = = E (OR AIT IE a ee = Le Ap Jnana a fun fus {er fe fnfenfeuoquefraquafuajueque > [=] = > = oS \u2014 9 = Hi ==] jo fe) 1T-] S I] Le) = oN C Lg a = S es LAS] SV [3 Sa = = = = i dT a = 3 & Ë atients J : = pc jo g fs que les p 2 = % 3 Ye 2 © 2) = 5 se | Su E = 1s J = =.az = 5 = fo I 47 = -\u2014 = Mig Qeney ie Kel oy qu A 2, = a ¥ eu Se fy le ps = E unckiohy IB rerdved = = = des iii RIE, Mau di id 1 Gi = EU fer J AW à _ A ©ICt PHARMA 1983 Béta-bloquar, cardiosélectif à raison d\u2019u 170 160 150 140 La prise d\u2019un seul comprimé T.À.moyenne à l\u2019heure pendant 24 heures .après administration de 50 a 200 de de TENORMIN par jour TENORMIN, une fois par jour (n =12) maitrise la T.A., dés le début du traitement.5 TENORMIN est un médicament a wi L action prolongée inhérente: cette effi- 1204 cacité qui dure pendant 24 heures 2 10.consécutives ne dépend pas d'une E préparation à libération lente.Sega ( Au cours d'une importante od TT ce étude' chez des hypertendus en sur- wo] veillance ambulatoire, on a observé 4 = Auantie ratamers une baisse considérable des tensions 20 \u2014 ores rarement artérielles systoliques et diastoliques dr ' moyennes pendant les 24 heures (OR OR OR SR ER RS à consécutives à l'administration d\u2019une dose unique de TENORMIN.Réduction considérable de la TA.\u2026.action régulière et prévisible.TENORMIN agit presque immédiatement et fait baisser la tension artérielle de façon régulière et prévisible.Chez la plupart des patients, on obtient l'effet antinypertenseur maximal moins de deux semaines après le début du traitement.| La réduction de la tension artérielle avec TENORMIN>* Tension momme Eiyde n° 1 (4 sem, n = 10) hii mam Etude 1° 2 (4 sem, n = 11) == Etude n° 3 (4 sem, n = 10) \u2014==\" Étude n° 4 (4 sem., n = 20) mmm Etude n° 5(4sem., n=16) 110, Tension artérielle rower Etude n° 6 (4 sem., n = 70) diastolique 100 90 f= 0 80 - Avant le traitement Après le traitement Avant le traitement Après le traitement A *Toutes les réductions sont probantes sur le plan statistique (P < 0.05). LEA | \u201cpérieurement llul comprimé par jour: En association avec un diurétique, on obtient une réduction encore plus poussée de la T.A.> Combiné à un traitement diurétique?TENORMIN réduit considérablement la T.A.En outre, il est compatible avec presque tous les antinypertenseurs.On n\u2019a pas relevé d'accoutumance avec TENORMIN, même après un traitement \\ de longue durée.Efficacité et sécurité cliniques éprouvées de par le monde entier au cours de centaines d\u2019études cliniques\u2026 expérience pee de 4 millions d'années- Tr hay, Malades.emploi autorisé FINNS dans plus de 80 pays 7 du globe.TRS 3 oO Assure une observance maximale du traitement de l\u2019hypertension.T UN COMPRIMÉ PAR JOUR DE Béta-bloquar cardiosélectif à raison d\u2019 Sa cardiosélectivité supérieure le propranolol, ne retarde guère plus ., ge u'un pla le ret à | J ] en fait un médicament plus A e retour à la normale de la universel.Déficit du al i L'effet inhibiteur de TENORMIN s'exerce Une hypOulyeraie a de surtout sur les récepteurs (B,) du muscle l'insuline après deux heures* cardiaque plutôt que sur les récepteurs Propranoo TENORMIN de la musculature bronchique et vascu- 0 160mg 100mg Placebo laire périferique, ce qui permet de I'utiliser cliniguement dans de plus nombreux \u20145 cas.TENORMIN peut même être administré, moyennant précaution, à des per- DR 712% sonnes souffrant de troubles obstructifs \u20145 réversibles des voies respiratoires ou de p | diabète sucré.\u201420 TENORMIN n\u2019augmente pas sl F1 l'hypoglycémie provoquée par l'insuline et, contrairement à ce qui se passe avec \u2014® *D'aprés Deacon et Barnett.-31% La cardiosélectivité minimise les effets sur le systéme respiratoire.) TENORMIN n'inhibe que très peu les récep- née; en fait, leur fréquence est comparable, teurs bronchiques; on observe donc rare- sinon inférieure, à celle des effets d\u2019un ment des effets secondaires tels que placebo.respiration sifflante, essoufflement et dysp- voies respiratoires, TENORMIN entraîne moins de bronchospasm que d\u2019autres béta-bloquants! Réaction des bronchodilatateurs à TENORMIN par rapport à d\u2019autres age nts.Isoprotérénol Bien qu'on ait constaté une chute du VEMS (volume expiratoire maximum / seconde) avec, d'une part, tous les agents et, d'autre part, le placebo, la baisse observée avec TENORMIN a été sensiblement moindre qu'avec les béta-blo- +104 quants non cardiosélectifs et ne différait pas vraiment de celle enregistrée avec le (n=10) placebo.Même si les autres béta-bloquants cardiosélectifs ont entrainé une (n=10) chute plus importante du VEMS que TENORMIN, l'écart ne s'est pas avéré pro- ff bant sur le plan statistique.Placebo A N100 mg ammnd (n=5) (n=9) TENORMI -104 Variation du VEMS en % = (n=5) Placebo Dui heures apres urée en heur M TENORMIN l'administration du béta-bloquant Autres béta-bloquants cardiosélectits Chez les personnes souffrant de troubles obstructifs réversibles d g I] J) Incidence des effets (toutes les doses) Placebo secondaires par rapport % de sujets % de sujets à un placebo (n = 235) (n = 298) Cardio- Bradycardie 3 0 vasculaire Extrémités froides 4 2 Oedème 3 2 Hypotension orthostatique 3 3 SNC Dépression 3 5 Etourdissements 4 3 Insomnie 4 4 Gastro- Diarrhée 3 2 intestinal Indigestion 3 2 Nausée 3 2 ie > vou Respiratoire Dyspnée 3 3 feu d\u2019effets médicamenteux pouvant Dies Épuisement 3 4 I ° \u2019 Céphalées 9 16 ntraver le traitement.peu d\u2019effets Fatigue 6 a ° = 1 econdaires sur le SNC.Impuissance 0 es effets secondaires sont bénins et transitoires.Les us fréquents sont le bradycardie (3%) et la froideur es extrémités (4%).L'hypotension orthostatique et mpuissance sont légères ou inexistantes.Les effets rle SNC sont minimes.Contrairement au propranolol au metoprolol, TENORMIN est trés hydrophile; il n\u2019y donc que d'infimes quantités du médicament qui tra- ersent la barrière hémato-encéphalique.\u2018 5 périeurement bul comprimé par jour.Chez les sujets observés\u201d l'incidence des effets secondaires attribuables à TENORMIN est souvent similaire ou moindre, en comparaison, de celle des effets d'un placebo.Le traitement au TENORMIN a dU étre interrompu a cause des effets secondaires chez moins de 3% des sujets étudiés.TENORMIN UN COMPRIMÉ PAR JOUR DE ENORMIN Assure une observance \u2018 maximale du traitement de Phypertension.@ Ici Pharma sa Re TRE TeNORMIN® (aténolol) Comprimés ACTION: TENORMIN (aténolol) est un inhibiteur sélectif des béta-récepteurs adrénergiques agissant principalement sur les récepteurs bêta,.Il n'a ni action stabilisatrice de membrane ni action sympathicomimétique intrinsèque (propriétés agonistes partielles).Le mécanisme de l'action hypertensive n'a pas été établi.Parmi les facteurs pouvant expliquer ce mécanisme, on compte: a) La propriété qu'a l'aténolo! d\u2019inhiber la tachycardie provoquée par la catécholamine en se liant aux points de fixation des béta-récepteurs du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque.b) L'inhibition de la production de rénine par le rein.c) L'inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacocinétique.Environ 50 pour cent d'une dose de TENORMIN administrée par voie buccale est absorbée dans le tractus gastro-intestinal et le reste est excrété, sans changement, dans les selles.Six à seize pour cent de l'aténolol forme une liaison avec les protéines plasmatiques.Les concentrations plasmatiques atteignent leur niveau maximal de deux à quatre heures après l'administration.Les moyennes des concentrations plasmatiques maximales d\u2019aténolol sont de 300 et de 700 nanogrammes/mL pour des doses de 50 et de 100 mg respectivement.La demi-vie plasmatique du produit est d'environ 6 ou 7 heures.L'aténolol se répartit largement dans les tissus extravasculaires, mais on ne le retrouve qu'en petite quantité dans le système nerveux central.Chez l\u2019homme, l'aténolo! se métabolise dans une proportion de 10 pour cent environ.Quelque 3 pour cent du produit retrouvé dans l'urine se présentait sous forme de métabolite hydroxylé qui, selon les résultats d'expérimentations animales, a une activité pharmacologique se situant à 10 pour cent de celle de l'aténolol.Environ 47 et 53 pour cent de la dose administrée par voie buccale sont éliminés respectivement dans l'urine et les selles.L'élimination du produit est totale après 72 heures.INDICATIONS: TENORMIN est indiqué chez les malades souffrant d'hypertension bénigne ou modérée.TENORMIN est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique thiazique.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent d'abord prendre un béta-bioquant plutôt qu\u2019un diurétique.TENORMIN peut être administré en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs ou avec ces deux médicaments pour traiter les cas d'hypertension grave.L'association de TENORMIN avec des diurétiques ou des vasodilatateurs périphériques s\u2019est révélée compatible.L'expérience limitée dans l'emploi de TENORMIN avec d\u2019autres antihypertenseurs n'a pas permis de conclure à une compatibilité.TENORMIN n\u2019est pas recommandé pour ie traitement d'urgence des crises hypertensives.CONTRE-INDICATIONS: TENORMIN est contre-indiqué dans les cas suivants: 1.Bradycardie sinusale.2.Blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré.3.Insuffisance ventriculaire droite attribuable à l'hypertension pulmonaire.4.Insuffisance cardiaque globale.5.Choc cardiogène.6.Anesthésie au moyen d'agents dépressifs du myocarde, par exemple, I'éther.MISE EN GARDE: a) Insuffisance cardiaque.!! faut être prudent lorsqu'on administre TENORMIN à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En présence d'insuffisance cardiaque globale, la stimulation sympathique est d'une grande importance dans le maintien de la fonction circulatoire et l\u2019inhibition engendrée par l'administration d'un béta-bloquant comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde, augmentant ainsi les risques d'insuffisance cardiaque.TENORMIN agit de façon sélective sans bloquer l\u2019action inotrope de la digitaline sur le muscle cardiaque.Cependant, lorsque les deux médicaments sont administrés concurremment, l'action inotrope négative de l\u2019aténolol peut réduire l\u2019action inotrope positive de la digitaline.Les effets dépressifs des béta-bloquants et de la digitaline sur ta conduction auriculo-ventriculaire s'additionnent.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps peut quelquefois mener à l'insuffisance cardiaque.H faut donc, dès le premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque, effectuer une digitalisation complète du malade ou lui administrer un diurétique, ou encore employer les deux traitements, puis surveiller attentivement la réponse.Si l'insuffisance cardiaque persiste malgré une digitalisation adéquate et l'administration d'un divrétique, il faut immédiatement cesser le traitement au TENORMIN.b) Interruption brusque du traitement au TENORMIN.Les hypertendus souffrant d\u2019angine de poitrine doivent être mis en garde contre toute interruption brusque du traitement au TENORMIN (aténolof).En effet, on a observé une importante exacerbation de I'angine ainsi que des infarctus du myocarde et des arythmies ventriculaires chez des angineux après que ceux-ci aient brusquement interrompu leur traitement aux betâ-blo- quants.Les deux dernières complications peuvent se produire avec ou sans exacerbation préalable de l'angine de poitrine.Ainsi, lorsqu'on décide de cesser d'administrer TENORMIN à des hypertendus souffrant d'angine, il faut progressivement diminuer la dose sur une période d\u2019environ deux semaines, suivre ces malades de prés et leur recommander de réduire l'activité physique au minimum.| faut maintenir la même fréquence d'administration.Dans les cas plus urgents, il faut cesser graduellement l'administration de TÉNORMIN sur une période plus courte et suivre les malades d'encore plus près.Si l\u2019angine s'aggrave considérablement ou qu'apparaît une insuffisance coronarienne aiguë, on recommande de reprendre rapidement le traitement au TENORMIN, tout au moins pour quelque temps.c) Syndrome oculo-muco-cutané.On a observé diverses formes d'éruptions cutanées et de xérophtalmies attribuables à l'administration de béta-blouquants, y compris TENORMIN.Un syndrome grave (le syndrome oculo-muco-cutané), dont les signes consistent en conjonctivite sèche, éruptions psoriasiformes, otites et sérites sclérosantes, est apparu lors de l'utilisation répétée d'un bêta-bloquant adrénergique (le practolol).On n\u2019a pas observé ce syndrome avec TENORMIN ni avec les autres agents du même type.Toutefois, les médecins doivent être prévenus de la possibilité de voir apparaître ces réactions et, le cas échéant, ils doivent arrêter le traitement.d) Bradycardie sinusale.Par suite de l'administration de TENORMIN, une bradycardie sinusale grave attribuable à une activité vagale non entravée peut survenir après l'inhibition des récepteurs adrénergiques bêta, Dans ce cas, il faut diminuer la posologie.e) Malades atteints de thyrotoxicose.On n'a pas encore évalué de manière précise les effets délétères possibles d'un traitement de longue durée au TENORMIN chez les malades souffrant de thyrotoxicose.It est possible que les béta-bloquants masquent les signes cliniques d'une hyperthyroïdie ou de ses séquelles et donnent la fausse impression d\u2019une amélioration.Aussi est-il possible qu'une interruption brusque d'un traitement a I'aténolol soit suivie d\u2019une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, y compris la crise thyroidienne aiguë.PRECAUTIONS: a) Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques bêta, TENORMIN peut être mis à l'essai chez des malades souffrant d'affections associées à des bronchospasmes nécessitant une thérapie aux béta-bloquants.Cependant, il faut absolument surveiller ces malades étroitement et leur administrer en même temps un bron- chodilatateur.Si ce dernier est administré comme traitement initial, on peut alors opter pour un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les malades qui suivent déjà un traitement aux bronchodilatateurs, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie au besoin.Malgré ces précautions, l'état des voies respiratoires des malades peut empirer et, dans ces cas, il faut arrêter le traitement au TENORMIN.b) TENORMIN doit étre administré avec prudence aux malades sujets a l'hypoglycémie ou aux diabétiques (surtout ceux dont l'etat est instable) qui suivent un traitement à l'insuline ou à d'autres agents hypoglycémiques administrés par voie buccale.En effet, les béta-blo- quants adrénergiques peuvent masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'une hypoglycémie aiguë.c) Expérimentation animale: Des études de longue durée sur des animaux ont révélé une vacuolisation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) chez le chien, mâle ou femelle, pour toutes les concentrations d\u2018aténolol mises a l\u2019essai (dose initiale fixée à 15 mg/kg/j, soit 7.5 fois la dose maximum recommandée pour l'homme) et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le rat mâle à des doses de 300 mg d'aténolol/kg/j et non de 150 (respectivement 150 fois et 75 fois la dose maximum recommandée pour l\u2019homme).d) Lorsque le médicament est administré pendant une période prolongée, il faut effectuer des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoiétique à intervalles réguliers.e) TENORMIN doit être administré avec prudence chez les malades souffrant d'insuffisance rénale (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Chez ces malades, on a constaté un rapport étroit entre la clearance de l'aténolol et le taux de filtration glomérulaire; toutefois, on ne constaté pas d'accumulation significative à moins que le niveau de clearance de la créatinine ne baisee en dega de 35 mL/mn/1,73 m! f) Il y a encore controverse sur ce qu'il convient de faire dans le cas des malades suivant un traitement aux béta-bloquants et qui doivent subir une intervention chirurgicale facultative ou urgente.Le blocage des récepteurs béta-adrénergiques entrave la réponse du coeur au stimulus réflexe d'origine béta-adrénergique.Néanmoins, de graves complications peuvent survenir suite à l'interruption brusque d'un traitement au TENORMIN (voir MISE EN GARDE).Certains sujets traités avec des béta-bloquants adrénergiques ont souffert, sous anesthésie, d'hypotension grave prolongée.On a, de plus, éprouvé des difficultés à rétablir et à maintenir les battements cardiaques.Pour ces raisons, chez les angineux qui doivent subir une chirurgie non urgente, il faut interrompre prudemment le traitement au TENORMIN en suivant les recommandations données au paragraphe \u2018Interruption brusque du traitement au TENORMIN\" (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques des béta- bloquants sont dissipés 72 heures après la cessation de l'administration du médicament.En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, comme TENORMIN est un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent, au besom, être renversés par l\u2019utilisation en doses suffisantes d'agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.9) Utilisation pendant la grossesse: || a été démontré que l'aténoloi entraîne chez le fat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg, soit 25 fois ou plus la dose maximum recommandée pour l'homme, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de résorptions embryonnaires et foetales.|! n'existe pas d'étude valable scientifiquement sur la femme enceinte.Des études ont démontré le passage transplacentaire d'aténolo! chez les femmes enceintes; la concentration sérique du medicament chez le foetus est égale à celle de la mère.Une accumutation du produit dans le foetus est peu probable.Les renseignements sur l\u2019utilisation d'aténoloi chez la femme enceinte se limitent à quelques personnes à qui l\u2019on a administré le produit au cours des trois derniers mois de la grossesse, L'administration de TENORMIN à une femme enceinte exige que l\u2019on soupèse les avantages de la thérapeutique en regard des risques éventuels pour le foetus.h) Utilisation chez les femmes qui allaitent: On a décelé la présence d'aténoloi dans le tait de femmes qui allaitent.Si le traitement au TENORMIN est jugé essentiel, i est recommandé de cesser l'allaitement.i) Utilisation chez les enfants: On ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.j] Interaction médicamenteuse: S'il s'avérait nécessaire d'interrompre le traitement chez les malades à qui on administre en même temps des béta-bloquants et de la clonidine, it faut cesser de donner des béta-bloquants plusieurs jours avant le retrait graduet de la clonidine.Il a été avancé que le retrait de la clonidine lorsque le malade est encore sous l'effet d'un béta-bloquant peut accentuer le symptôme de sevrage de la clonidine (Consuiter également la posologie recommandée pour la clonidine).I! faut suivre de très près les malades qui prennent des médicaments réduisant le taux des catécholamines, comme {a réserpine ou la guanéthidine, car l'action béta-bioquante adrénergique de TENORMIN s'ajoute à l'effet de ces médicaments et peut provoquer une baisse excessive de l\u2019activité sympathique.TENORMIN ne doit pas être administré en association avec d'autres béta-bloquants.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insuffisance cardiaque globale, le bloc auriculo-ventriculaire et le bronchospasme.Les effets secondaires les plus fréquents qui se sont manifestés lors des essais cliniques de TENORMIN sont les suivants: bradycardie (3%), étourdissements (3%), vertiges (2%), fatigue (3%), diarrhée (2%) et nausées (3%).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques: Système cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque globale (voir MISE EN GARDE) Bradycardie grave Bioc auriculo-ventriculaire Palpitations hid ns x grt pa = TORE Wo e x +1 ea Allongement de l'intervalle P-R Douleurs thoraciques Sensation d'ébriété et hypotension orthostatique Phénomène de Raynaud Claudication Douleurs aux jambes et froideur des extrémités Oedème Système respiratoire: Dyspnée, respiration sifflante Toux Bronchospasmes Système nerveux central: Étourdissements Dépression Vertige Somnolence Faiblesse Rêves marquants Ataxie Insomnie Epuisement Paresthésie Fatigue Céphalées Léthargie Bourdonnements d'oreille Nervosité Système gastro-intestinal: Malaises abdominaux, indigestion Diarrhée Nausées Anorexie Divers: Eruptions cutanées Sécheresse des yeux et démangeaisons Diminution de la tolérance à l'effort Epistaxis Bouffées de chaleur Impuissance, baisse de la libido Sudation Douleurs musculaires diffuses Les effets secondaires suivants se sont manifestés avec d'autres bêta-bloquants, mais n'ont pas été observés avec TENORMIN: Cardiovasculaires: oedème pulmonaire, agrandissement du coeur, bouffées de chaleur, syncope et arrêt sinusal.Système nerveux central: agressivité, confusion, anxiété et hallucinations.Respiratoires: laryngospasme et état de mal asthmatique.Dermatologiques: dermatite exfoliatrice.Ophtalmiques: vue brouillée, sensation de brûlure, sensation de grains de sable et troubles visuels divers.Hématologiques: purpura thrombocytopénique.SURDOSAGE-SYMPTÔMES ET TRAITEMENT: Les signes les plus courants d\u2019un surdosage aux béta-bloguants adrénergiques sont la bradycardie, l'insuffisance cardiaque globale, l'hypotension, le bronchospasme et l'hypoglycémie.En cas de surdosage, il faut toujours cesser le traitement au TENORMIN et suivre le malade de très près.Au besoin, on recommande aussi les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie: atropine ou autre médicament anticholinergique.2.Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré): isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque globale: traitement habituel.4, Hypotension: (selon les facteurs associés) l\u2019épinéphrine, de préférence à l'isoprotérénol ou à la norépinéphrine, peut être utile en association avec l\u2019atropine ou la digitaline.5.Bronchospasme: aminophylline ou isoprotérénol.6.Hypoglycémie: glucose par voie intraveineuse.On doit se rappeler que TENORMIN est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et que, de ce fait, de fortes doses d\u2019isoprotérénoi peuvent renverser de nombreux effets attribuables à l'administration de doses excessives de TENORMIN.Toutefois, il faut prendre garde aux complications qui pourraient résulter d'un excès d'isoprotérénol.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: TENORMIN (aténolol) est habituellement administré en association avec d'autres agents antinypertenseurs, notamment un diurétique thiazidi- que, mais il peut être administrè seul (voir INDICATIONS).La dose de TENORMIN doit être adaptée aux besoins particuliers de chaque malade.On recommande de suivre les directives suivantes: La dose d'attaque de TENORMIN est de 50 mg administrée à raison de un comprimé par jour, seul ou en association avec un diurétique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Si l'on n'obtient pas une réponse satistaisante, il faut augmenter la dose de TENORMIN à 100 mg une fois par jour.Il est peu probable que l'augmentation de la dose quotidienne à plus de 100 mg donne de meilleurs résultats.S\u2019il faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un autre agent antihyperten- seur., Etant donné que l'élimination de TENORMIN se fait surtout par voie rénale, il faut adapter la posologie pour les malades souffrant d'insuffisance rénale grave.Il se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute à moins de 35 mL/mn/1,73 m?(ie taux normal se situe entre 100 et 150 mL/mn/1,73 m°), Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale, on recommande les doses maximales suivantes: Clearance de Aténolol la créatinine Demi-vie Dose maximale (mL/mn/1,73 m?) (heures) 15 à 35 16 à 27 50 mg par jour 27 50 mg tous les deux jours Les malades soumis a I'némodialyse doivent recevoir 50 mg de TENORMIN après chaque dialyse; cette administration doit être faite sous surveillance médicale à l'hôpital, car il peut s\u2019ensuivre une chute marquée de la tension artérielle.PRÉSENTATION: Comprimé de 50 mg: non sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d'une pellicule, mention TENORMIN 50 gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Comprimé de 100 mg: sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, recouvert d'une pellicule, mention TENORMIN gravée sur un côté.Distributeur mémo de 28 comprimés.Les comprimés TENORMIN doivent être conservés à l'abri de la chaleur, de la lumière et de l'humidité.Références: 1.Sleight P, et al: Effect of once-daily atenolol on ambulatory blood pressure.Br Med J 1979; 1:491.2.Dossiers d'ICI Pharma, 3.Deacon SP.Barnett D: Comparison of atenolol and propranolol during insulin-induced hypoglycaemia.Br Med J 1976; 2:272-273.4.Decalmer PBS, et al: Beta blockers and asthma.Br Heart J 1978; 40:184-189.Tourner la page pour revue générale du produit.UN COMPRIME PAR JOUR DE NORMIN Assure une observance maximale du traitement de l\u2019hypertension. Pour une observance 9 maximale du traitement 9 © e ertension.- Jag Pier Posologie simple 4 Schéma posologique simple d'une prise par jour: facile à expli- x quer pour le médecin, facile de se souvenir pour le malade, il aide a s\u2019assurer de I'observance du traitement par le malade.W.° ° \u2019 | fa \u201cDistributeur mémo\u201d pu de 28 jours ] Le \u201cdistributeur mémo\" de 28 jours est pis très pratique, car il simplifie davantage lo encore la prise unique quotidienne Ja en réduisant les risques d\u2019'oubli.\u201cur po, + mo Compatibilité Ki TENORMIN peut étre prescrit 197 seul ou en association avec té d'autres antihypertenseurs.10 i Début du traitement au TENORMIN k Sujets commençant Commencer le traitement au TENORMIN Pa une thérapie à raison d'un comprimé de 50 mg par jour.I médicamenteuse i Sujets prenant Ajouter un comprimé de 50 mg de 3 un diurétique TENORMIN par jour au schéma posologique.hu Sujets prenant un Cesser l'administration de l'autre béta-bloquant I autre bêta-bloquant et commencer le traitement au TENORMIN à raison 3 d'un comprimé de 50 mg par jour\u201d Sujets prenant du Cesser l\u2019administration du méthyldopa et commencer méthyldopa le traitement au TENORMIN a raison d'un comprimé i de 50 mg par jour.*Chez les sujets prenant une dose élevée d\u2019un autre bêta-bloquant (par ex., 320 mg ou plus de propranolol), administrer TENORMIN à raison d\u2019un comprimé de 100 mg par jour.PAAB EE T UN COMPRIMÉ PAR i DE (arénolol) Posologie simple ICL Pharma et cardiosélectivité supérieure. a > = | La fécondation extra-corporelle à Québec : bilan de la phase 1 (Août 1979 \u2014 31 décembre 1982) Jacques-E.Rioux\u201d, Raymond-D.Lambert\u201d, Diogène Cloutier\u201d, Pierre Dupont, Michèle Boulanger\u201c, André Lemay\u201d, Nacia Faure\u201c, Adrien Bastide®, Vincent Bergeron® et Brigitte Rosenstiel\u201d Résumé Au cours de la phase I de mise au point de la technique de fécondation extra-corporelle (F.E.C.), nous avons effectué 67 laparoscopies pour prélèvement ovocytaire chez 49 patientes présentant toutes une stérilité tubaire définitive.Dix-sept laparosco- pies ont été pratiquées au cours de cycles naturels monitorés par des dosages rapides de LH, et cinquante furent effectuées pendant des cycles stimulés par un traitement au Clomid-hCG sous surveillance échographique.A partir du 19 juillet 1982, des modifications méthodologiques introduisent une deuxième période de la phase I.Au cours de la première période (août 1979 à juillet 1982) quarante-deux laparoscopies ont été effectuées ce qui a permis l\u2019obtention de cinquante-et-un ovocytes (100%).Dix-neuf (37%) ont été fécondés \u201cin vitro\u201d, sept (13%) se sont développés, quatre (8%) ont été réimplantés \u201cin utéro\u201d chez quatre patientes (10% des laparoscopies).Pendant la deuxième période, quarante (100%) ovocytes ont été prélevés au cours de 25 laparoscopies.Vingt-neuf (72%) ont été fécondés \u201cin vitro\u201d, dix-neuf (47%) se sont développés, quinze (37%) ont été replacés \u201cin utéro\u201d chez 12 patientes (48% des laparoscopies).Le faible nombre de nos essais peut expliquer l\u2019absence actuelle de grossesse.PL 1) M.D., M.P.H., le Centre hospitalier de l\u2019Université Laval.2) Ph.D., le Centre hospitalier de l\u2019Université Laval.3) M.D., le Centre hospitalier de l\u2019Université Laval.4) B.Sc., le Centre hospitalier de l\u2019Université Laval.5) M.D., Ph.D., hôpital St-François d\u2019Assise.6) M.D., l\u2019hôpital St-François d\u2019Assise.7) Résidente III dans le département Tirés à part : d\u2019obstétrique-gynécologie, Université Lav- Jacques-E.Rioux, M.D., M.P.H., Le Cen- al.À présenté ce travail le 20 mai 1983 au congrès annuel de l\u2019Association des obstétriciens et gynécologues du Québec et s\u2019est méritée le premier prix (Bourse Syn- tex) pour les présentations des résidents.Tome 113 \u2014 MARS 1984 tre hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705, boul.Laurier, Ste-Foy (Qué.) GI V 4G2.Article reçu le : 12.9.83 Avis du comité de lecture le : 24.10.83 Acceptation définitive le : 29.11.83 Mes premiers jours de la fécondation humaine n\u2019avaient pu être étudiés jusqu\u2019à maintenant que par des moyens indirects, souvent dans des cas pathologiques, le tout se passant dans l\u2019intimité profonde des organes génitaux de la femme.Depuis des siècles, les recherches pratiquées sur différentes espèces animales avaient fait avancer nos connaissances sur la reproduction animale en général et certaines espèces en particulier.Depuis près de 15 ans, notre équipe participe à ces recherches sur la lapine'?* et la vache*.Une question persistait : ces données s\u2019appli- quent-elles à l\u2019être humain ?En 1939, Pincus et Saunders démontrent que des ovocytes humains peuvent achever leur maturation méiotique dans de bonnes conditions de culture, et en 1944, Rock et Menkin réalisent les premiers essais de fécondation \u201cin vitro\u201d.La certitude de succes de ces techniques date de 1969 lorsque Bavister et coll.identifient la pièce intermédiaire et la queue d\u2019un spermatozoïde dans le cytoplasme d\u2019un ovocyte humain fécondé in vitro*.Le succès de ces méthodes ne laisse plus de place à la fiction depuis la naissance de Louise Joy Brown le 25 juillet 1978 en Angleterre*\u201d.Depuis, de nombreuses publications démontrent les succès croissants et l\u2019amélioration des techniques.L\u2019équipe anglaise montre la marche.Après une période d\u2019essais infructueux de fécondation ex- tra-corporelle (F.E.C.) sous stimulation de l\u2019ovulation par Human Menopausal Gonadotrophin (H.M.G.), ils obtiennent de nombreuses grossesses par monitorage du cycle naturel*°.Les équipes australiennes (Lopata, Wood) introduisent avec succès la stimulation 203 du cycle par un traitement au Citrate de Clomiphène-Gonadotrophine chorioni- que humaine (Clomid-hCG)'°\"\"\".Une clinique américaine sous l\u2019égide de Howard et Georgeanna Jones ouvre ses portes à Norfolk en Virginie après de longs déboires avec le National Ethics Advisory Board\u201d.Puis de nombreux autres pays emboitent le pas et obtiennent des succès avec cette méthode.Cette publication présente le bilan des expériences menées dans le département d\u2019obstétrique- gynécologie de l\u2019Université Laval à Québec pendant la phase I de mise au point de la technique, du 19 août 1979 au 31 décembre 1982.Matériel et méthodes Patientes : Soixante-quinze couples ont été inclus dans le programme F.E.C., dont 26 n\u2019ont pas donné suite apres avoir eu des explications extensives concernant la technique, les risques encourus et les chances de succes.Nous avons effectué 67 lapa- roscopies chez 49 patientes agées de 21 à 39 ans (âge moyen : 29 ans).Toutes nous avaient été adressées pour un problème de stérilité tubaire prouvé (tableau I).Le bilan d\u2019infertilité n\u2019a pas été refait dans notre service s\u2019il semblait adéquat, de même n\u2019avons-nous jamais effectué de laparoscopies premières de sélection de nos patientes et ceci dans un souci d\u2019économie.Sept femmes ont effectué deux essais et six en ont fait trois.Une patiente n\u2019a pas eu de laparoscopie car aucun développement folliculaire n\u2019avait pu être mis en évidence à l\u2019échographie.Nous avons retenu comme seules contre- indications : l\u2019anovulation rebelle au traitement médical ou un utérus inadéquat.Dosages hormonaux : Ils ont été utilisés, conjointement à l\u2019échographie, pour la surveillance de 17 cycles naturels dans le but d\u2019aspirer un ovocyte mature pré- ovulaire.Dans notre expérience, l\u2019ovulation survient entre 30 et 35 heures après le début de la montée de LH définie comme étant la première élévation significative et non réversible de la LH sérique soit de 4 à 5 fois la valeur de base contrôlée à deux reprises.Nous avons mis au point un dosage rapide de LH sérique nous permettant d\u2019en obtenir le résultat en 3 204 heures.La courbe standard de la méthode rapide a des caractéristiques (ED-50, pente, sensitivité, précision, étendue) similaires à celles de l'essai standard dont elle ne représente qu\u2019une modification.La technique a été décrite antérieurement'*'*.Nous pratiquions des prélèvements toutes les 3 à 5 heures de 7h00 à 23h00 pendant les S jours pré-ovulatoires déterminés par l'étude de courbes de température basale antérieures.Échographie : 1) Surveillance du cycle naturel.Nous pratiquions des échographies quotidiennes débutant tôt dans le cycle afin d\u2019identifier des kystes ovariens ou des collections liquidiennes chez des patientes fréquemment multi-opérées.Les examens deviennent biquotidiens tôt le matin et tard l\u2019après-midi ou en soirée, dès que le début du pic de LH est détecté.Une échographie préopératoire évite une laparoscopie inutile en cas d\u2019ovulation précoce pendant la nuit.Nous utilisions une échographie mode B avec une sonde de 3,5mhz (Philips Electronic, Santa Ana, California).La patiente ayant la vessie pleine, l\u2019axe de la cavité utérine sert de référence positionnelle.Nous pratiquons alors des coupes sériées de part et d\u2019autre de la ligne médiane.Les follicules sont identifiés comme étant de petites structures kystiques dans une masse ovarienne de faible échogéni- cité.Ils sont alors mesurés dans les plans transversaux et longitudinaux grâce à des marqueurs électroniques et les images sont recueillies sur films X- Ray MRF-31 (Dupont, Maskham, Ontario.Canada).2) Cycles stimulés.Nous utilisons la même technique, mais les examens sont moins fréquents : le premier est fait le matin du jour prévu pour l\u2019injection de hCG (fig.1) ; le deuxième avant la laparoscopie (fig.2) ce qui nous permet de vérifier la présence et le nombre de follicules (fig.3,4).Ponction folliculaire : 1) Au cours des cycles naturels : la laparoscopie est effectuée 30 à 35 heures après le début du pic de LH si une image folliculaire est identifiée lors de l\u2019échographie pré-opératoire.2) Au cours des cycles stimulés : la médication (Clomid-hCG) a été planifiée afin de pouvoir faire la laparos- copie à l\u2019intérieur de la cédule opératoire régulière.Les patientes sont traitées par Clomid (Merrell) 150 mg du 5° au 9 jour (du 4° au 8 jour dans les cas de cycle court ; du 6° au 10° jour dans les cas de cycle long).Elles reçoivent 5000 U.I.d\u2019hCG a 22h, 36 heures avant la laparoscopie.3) Laparoscopie : nous procédons sous anesthésie générale, la patiente étant en position gynécologique modifiée selon la technique habituelle ; cependant, la mise en place d'un manipulateur intra-utérin est omise pour éviter d\u2019irriter la muqueuse endométriale.Il faut noter ici qu\u2019une hystérométrie est effectuée en consultation externe au cours d\u2019un examen précédent afin de prévoir la technique de transfert d\u2019embryon.La laparoscopie est effectuée en Tableau 1 Indications : Strictement tubaires (75 patientes jusqu\u2019au 31 décembre 1982) I Stérilisation volontaire par destruction tubaire © .se se scene 17 Reperméabilisation impossible (9) Echec de reperméabilisation (8) 1I Salpingectomie bilatérale : .Infection sévère (7) Grossesse ectopique bilatérale (5) Autre étiologie (5) FON 17 III Salpingectomie unilatérale :.Échec de plastie controlatérale (12) Ovariectomie controlatérale (2) Plastie controlatérale impossible (1) Uterus unicorne (1) IV Échec de plastie tubaire : Vera een a aa sara ae da ea aa en anna an ee 15 V Atteinte tubaire inopérable : Obstruction bipolaire (5) Salpingite isthmique noueuse (4) PS 9 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ fin vol mi ui Tag, 0 5 $ le fy.\u201cDeny py Ag flip) Th I es fy Hel Dix tlh ie ln ms: i Dh pans ir lin.eus hs ca ! ts Oi els Teg.i pe cie ele Man ri nek, tiie al D de Figure 1 \u2014 Vue antéropostérieure.La vessie (v) est pleine.On note la présence des marqueurs électroniques (+) permettant de mesurer le diamètre Ap du follicule identifié sur l\u2019ovaire droit.Figure 2 \u2014 Même patiente 48 heures plus tard.Vue antéropostérieure.La vessie (v) est moins remplie.Les marqueurs (+) identifient le même follicule et permettent de le mesurer à nouveau.Figure 3 \u2014 Vue antéropostérieure prise le matin de la laparoscopie.Quatre follicules sont clairement identifiables.Les marqueurs (+ ) sont en périphérie du diamètre Ap du plus gros follicule.follicule.Figure 4 \u2014 Vue oblique du même ovaire.Seulement 3 follicules sont ici visibles.Les marqueurs (+ ) identifient le diamètre Ap maximal du même utilisant la technique à double entrée.Le pneumo-péritoine est fait de la façon usuelle en utilisant du CO, ; puis un laparoscope de 5 mm (Storz) est introduit a la marge inférieure de l\u2019ombilic.Un examen systématique de la cavité pelvienne est alors pratiqué et les ovaires sont examinés avec précaution alors que l\u2019on fait état du nombre et de l\u2019apparence des follicules pour faire la corrélation avec l\u2019échographie.La technique de ponction folliculaire a varié avec le temps selon le type d\u2019aiguille que nous avons utilisé.Nous en avons donc essayé plusieurs types et avons arrêté notre choix sur celle mise au point par Steptoe.Il s\u2019agit d\u2019une aiguille à double canal permettant le lavage du follicule, après aspiration, sans avoir à retirer l'aiguille.Le liquide folliculaire est aspiré sous une pression de 100 mm de Tome 113 \u2014 MARS 1984 mercure dans un tube conique, stérile siliconisé (Falcon).L\u2019échantillon est immédiatement remis au bilogiste pour recherche de l\u2019ovule.Le follicule est rincé avec du milieu de culture Ham F hépariné à 37°C, si l\u2019ovule n\u2019est pas retrouvé dans le premier prélèvement.L\u2019analyse du liquide folliculaire est faite sur une plaque chauffante à 37°C à la loupe binoculaire.Fécondation \u201cin vitro\u201d et culture d\u2019embryon : 1) Capacitation des spermatozoïdes : l\u2019éjaculat est recueilli par masturbation dans un tube conique stérile.Un spermogramme est effectué 30 minutes après le prélèvement.À 1 ml de sperme, on ajoute 4 ml de milieu Ham Fo contenant 3 mg/ml de BSA-F.AF.(Bovine Serum Albumine, Fatty Acid Free) et on centrifuge a 250xg pendant 5 minutes à 37°C.Le surnageant est éliminé et le culot resuspendu dans 2 ml de Ham Fyo plus BSA-F.A.F.Après une heure d\u2019incubation à 37°C dans un incubateur à atmosphère contrôlée, on récupère le surnageant sur lequel on effectue un nouveau spermogramme.On introduit alors la suspension de spermatozoïdes dans 100 microlitres de Ham Fy sous huile de parafine (125/ 135 Saybott Viscosity) de façon à obtenir une concentration de 2 X 10° sperm/ mi.Cette préparation de spermatozoïdes est conservée à 37°C dans l\u2019incubateur à atmosphère contrôlée (5% CO, dans l\u2019air) jusqu\u2019au moment de l\u2019insémination artificielle \u201cin vitro\u201d.ae ram EER \\ à fuk! aed lise qi qua er be AL fie « Tomes gl au i on loud kg pre lope ql Figure 5 \u2014 Embryon humain au stade d\u2019une cellule.Grossissement 400X.Figure 6 \u2014 Embryon humain au stade de deux cellules.Grossissement En Contraste interférentiel.P : pronucléus ; G.P.: globules polaires ; H sper- 400X.Contraste interférentiet.(Photo : R.D.Lambert) ; matozoides.(Photo : R.D.Lambert) .a ind OK dar abe (ec ge UC blem cé kg al Till | Re Aoû Figures 7 et 8 \u2014 Embryons humains au stade de 4 cellules.Grossissement 400X.Contraste interférentiel.(Photos R.D.Lambert) | \u2014 200 + 2) Maturation des ovocytes : Les \u2018 Od Période 1 .ovocytes identifiés sous la loupe bino- |! 1 Période 2 culaire sont immédiatement transférés | 1 dans le milieu de maturation (Ham F10 | - contenant 15% de sérum homologue décomplémenté et prélevé le matin de la laparoscopie).Environ 30 minutes - plus tard, les oovocytes sont transférés Hk sous huile de paraffine et incubés à * 37°C dans l\u2019étuve à atmosphère contrôlée pendant 5 heures.Au cours du |.transfert, l\u2019apparence et l\u2019élasticité du || cumulus oophorus sont mesurées dans 8 le but d\u2019évaluer le degré de maturation - des ovocytes.ua So À 37 Taux de fécondation, développement et transfert en % Fécondation Développement Transfert Figure 9 \u2014 Les taux de fécondation, développement et transfert sont - nettement améliorés en période II.206 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 criti - \u2014~\u2014 Sergent po fis Fy pq ne pics bis 3) Fécondation \u201cin vitro\u201d : à la fin de la période de maturation, l\u2019élasticité du cumulus est à nouveau mesurée et les ovocytes sont transférés avec 100 microlitres de milieu de maturation ovocytaire, dans le milieu contenant les spermatozoïdes.La concentration finale des spermatozoïdes est alors de 1X 10°/ml.Pour évaluer si la fécondation a lieu ou pas, nous avons retenu les signes suivants : la présence des pronu- cléi et/ou des globules polaires (fig.5) et/ou l\u2019observation de clivages (fig.6- 8).Environ 18 heures après l\u2019insémination les ovocytes sont transférés au milieu de culture (Ham F,0 contenant 15% de sérum hétérologue décomplémenté prélevé au jour 21 d\u2019un cycle).Le développement embryonnaire est évalué quotidiennement sous microscope (grossissement 250 à 400x).4) Transfert d\u2019embryon : celui- ci se fait environ 48 heures après insémination à condition qu\u2019un ou plusieurs ovocytes soient fécondés.Ceux-ci sont chargés sous loupe binoculaire dans un cathéter souple de 1 mm de diamètre.Ce cathéter est alors remis par le biologiste au gynécologue qui le passe dans une canule malléable qu\u2019il avait préalablement insérée dans la cavité utérine en évitant les traumatismes.L\u2019injection de quelques lambdas suffit pour replacer le ou les zygotes dans la cavité utérine.La patiente est ensuite gardée au repos pour quelques heures.Résultats Pour l\u2019ensemble de la phase de mise au point, 67 laparoscopies ont permis la ponction de 142 follicules et le recueil de 91 ovocytes, soit une moyenne de 1,3 ovocyte/laparoscopie et une efficacité de la méthode de 64%.Quarante-huit, soit (54%) de nos ovocytes ont été fécondés, 26 (29%) se sont développés, et 19 (20%) ont été transférés chez 15 patientes, soit 20% de transfert par laparoscopie (tableau II).Si l\u2019on considère la deuxième période de notre expérience, après différentes modifications méthodologiques, l\u2019on constate une amélioration notable de nos résultats : en 25 laparoscopies, nous avons ponctionné 62 follicules et obtenu 40 ovocytes, soit une moyenne de 1,6 ovocyte/laparoscopie.L\u2019efficacité de la méthode de prélèvement reste identique, à 64%, mais 29 de ces ovocytes ont été fécondés \u201cin vitro\u201d, (soit 72%), 19 se sont développés (47%) et 15 embryons ont été transférés (37%) chez 12 patientes, le pourcentage de transfert par laparoscopie est maintenant de 50% (tableau III et fig.9).La présence de 2 pronucléi et/ou de 2 globules polaires (fig.5) fut observée en moyenne à 17 heures, alors que le premier (fig.6), le second (fig.7 et 8) et le troisième clivage ont été vus respectivement à 40, 44 et 54 heures post- insémination (tableau IV).Discussion 1) Récolte ovocytaire : l\u2019efficacité de notre méthode de récolte ovocy- taire (64% par rapport au nombre de follicules ponctionnés) ne s\u2019est pas améliorée en dépit de changements du matériel de ponction.Ceci peut s\u2019expliquer par le fait que contrairement aux autres équipes travaillant sur le sujet, nous n\u2019avons jamais effectué de lapa- roscopies de sélection chez nos patientes.Nous avons par ailleurs compté comme ponction, toute aspiration folliculaire qui nous donnait quelques gouttes de liquide quelles que soient la taille et la visibilité du follicule ponctionné.Nous obtenons tout de même un ovocyte dans 80% des laparoscopies ainsi faites, et non sélectionnées.En dépit de l\u2019absence de sélection première, 5 seulement des 49 femmes que nous avons traitées (10%) ont dû être retirées du programme après la première laparoscopie, en raison soit du danger encouru par la patiente lors de celle-ci, soit de l\u2019inaccessibilité totale des ovaires.Une seule de nos patientes (2%) a dû subir une laparotomie à cause d\u2019une suspicion de blessure intestinale Tableau II Récolte ovocytaire, fécondation et transfert d\u2019embryons Août 1979 \u2014 Décembre 1982 Nombre foilicules ponctionnés Nombre laparoscopies Nombre d\u2019ovocytes recueillis Total (%) M/Laparoscopie Total (%) M/Laparoscopie 67 142 (100) 2,1 9164) 1,3 Nombre NB d\u2019embryons d\u2019ovocytes NB Fécondations NB Développements transférés NB Transferts (%) Total (%) M/Laparo Total (%) M/Laparo Total (%) M/Laparo Total (%) M/Laparo 91 (100) 48(54) 0,7 26(29) 0,3 1900) 0,3 15 0,2 Tableau III Récolte ovocytaire, fécondation et transfert d\u2019embryons 19 juillet 1982 \u2014 31 décembre 1982 Nombre follicules ponctionnés Nombre d\u2019ovocytes recueillis Nombre laparoscopies Total (%) M/Laparoscopie Total (%) M/Laparoscopie 25 62100 2,5 4064, 1,6 Nombre NB d\u2019embryons d\u2019ovocytes NB Fécondations NB Développements transférés NB Transferts (%) Total (%) M/Laparo Total (%) M/Laparo Total (%) M/Laparo Total M/Laparo 404100) 29472) 1,1 19:47) 0,7 15037 0,6 12 0,5 Tome 113 \u2014 MARS 1984 207 FI et qui s\u2019est avérée superficielle.Ces chiffres mettent en doute la nécessité de pratiquer systématiquement une lapa- roscopie de sélection avant de tenter une première ponction folliculaire, compte tenu des coûts inhérents à cette technique.2) Fécondation et développement embryonnaire : l\u2019amélioration de nos résultats (fig.9) en deuxième période tient à diverses modifications techniques.La stimulation ovulatoire par Clomid-hCG chez toutes les patientes permet une augmentation significative du nombre d\u2019ovocytes obtenu lors de chaque laparoscopie et par conséquent une plus grande possibilité de fécondation et de transfert d\u2019embryons pour chaque patiente (50%).Un contrôle plus strict de la pression à l\u2019aspiration folliculaire (100 mg de mercure), la présence des biologistes au cours de la laparoscopie et une maturation ovocytaire \u201cin vitro\u201d fournissent des ovocytes de meilleure qualité.Notre taux de fécondation \u201cin vitro\u201d a également été augmenté par une technique plus adéquate de capacitation des spermatozoïdes.Des contrôles de qualité très stricts des milieux de culture de même que l\u2019intervalle entre le traitement au Clomid et I\u2019induction a I\u2019'hCG semblent avoir une très grande influence sur la qualité de la fécondation et du développement embryonnaire.3) Comparaison avec les autres équipes\u201d : les résultats que nous présentons peuvent sembler inférieurs à ceux des autres équipes.Celle des Jones'* réussit 95% de fécondation, mais ce résultat est exprimé en fonction d\u2019ovocytes fécondables seulement\u201d, c\u2019est-à-dire ceux qui sont pré- ovulatoires ou maturés \u201cin vitro\u201d éliminant ainsi les ovocytes atrétiques.À la suite de 29 laparoscopies, ils obtiennent ainsi seulement 22 ovocytes \u201cfécondables\u201d.Ces ovocytes ont donc un meilleur développement et le pourcentage de transfert en sera d\u2019autant amélioré.Par ailleurs, si l\u2019on compare des éléments identiques, nos résultats tant pour le prélèvement, la fécondation et le développement embryonnaire sont comparables à ceux des grandes équipes travaillant dans ce domaine.Par exemple, notre plan de développement observé après fécondation de l\u2019ovocyte humain \u201cin vitro\u201d se compare avantageusement à celui déjà publié par Edwards\u201d (tableau IV).Le trop petit nombre de nos cas et l\u2019irrégularité de nos essais peuvent expliquer l\u2019absence de grossesse jusqu\u2019à ce jour.208 Tableau IV Plan de développement de 32 embryons humains fécondés in vitro Nombre d\u2019embryons Stade de observés ayant atteint M : S.D.Minimum développement le stade de développement Pronucleus etou globules polaires 13 17,08 + 0,64 heures 16 heures 2 cellules 16 39,69 + 3,24 heures 30 heures 4 cellules 24 44,00 + 5,99 heures 38 heures 8 cellules 7 53.57 = 5,06 heures 44 heures M \u2014: Moyenne des valeurs S.D.: Écart-type During phase 1 which is considered a \u201crunning in\u201d period to organize an \u201cIn vitro Fertilization Center\u201d and master the techniques we have done six- ty-seven laparoscopies for ova recovery on forty-nine patients whose sterility was caused by irreparable tubal pathology.Seventeen laparoscopies were done during a natural cycle monitored by a combination of rapid LH radioimmunoas- says and ovarian echography, and fifty were done during cycles stimulated by a treatment of Clomid-hCG.Since July 1982, major changes were made in the protocole necessitating a break-down of phase I into a second period.During the first period (August 1979 to July 1982) forty-two laparosco- pies were done and fifty-one (100%) ova were recovered.Nineteen (37%) were fertilized \u201cin vitro\u201d, seven (13%) cleaved and four (8%) were replaced \u201cin utero\u201d in four patients (10% of laparoscopies).During the second preriod, forty (100%) ova were recovered during twenty-five laparoscopies.Twenty-nine (72%) were fertilized, nineteen (47%) cleaved and fifteen (37%) were replaced in utero in twelve patients (48% of lapa- roscopies).The small number of our cases may explain the fact that no pregnancy has occurred yet.Bibliographie 1.Rioux J.E., Bastide A.F., Tremblay A.et Brassard A.: Artificial transport of the ovum from the ovary to the uterus.J.Reprod.Med.1969 ; 2:168-75.2.Lambert R.D.et Hamner C.E.: In vitro fertilization of rabbit eggs in oviduct secretions from different days before and after ovulation.Fertil.Steril., 1975 : 26:660-6.3.Lambert R.D., Blanchette L.G.et Tourigny M.: The relationship between sperm concentration and fertilization in vitro of rabbit ova.Anim.Reprod.Sci\u2019, 1978 : 1:43-47.4.Rioux J.E., Lambert R.D., D\u2019Amours D., Soucy B.et Brassard A.: Prélèvement des ovules de bovins par laparoscopie : résultats préliminaires.Union méd.\u2026.Can., 1980 ; 109:535-46.5.Bavister B.D., Edwards R.G., Steptoe P.C.: Identification of the mid piece and tail of the spermatozoon during fertilization of the human egg \u201cin vitro\u201d.J.Reprod.Fertil., 1969 : 20:159.6.Hilson D., Bruce R.L., Sims D.G.: Successful pregnancy following \u201cin vitro\u201d fertilization.Lancet, 1978 : 2:473.7.Steptoe P.C., Edwards R.G.: Birth after the reim- plantation of a human embryo.Lancet, 1978 : 2:366.8.Edwards R.G., Steptoe P.C., Purdy J.N.: Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryo grown \u201cin vitro\u201d : Br.J.Obstet.Gynaecol.1980 ; 87:737.9.Edwards R.G.: Test-tube babies, 1981 : Nature, 1981 : 293:253.10.Lopata A., Brown J.B., Leeton J.F., McTalbot J., Wood C.: \u201cIn vitro\u201d fertilization of preovulatory ovocytes and embryo transfer in infertile patients treated with clomiphene and human chorionic gonadotrophin.Fertil.Steril., 1978 ; 30:27.11.Lopata A., Johnston 1.W_H., Hoult I.J., Speirs ALL : Pregnancy following intra-uterine implantation of an embryo obtained by \u201cin vitro\u201d fertilization of a preovulatory egg.Fertil.Steril, 1980 : 33 :117.12.Wood C., Trouson A., Leeton J.F., Renou P.M., Walters W., Buttery B.W., Grimwade J., Spensley J., Yu V.: Clinical features of eight pregnancies resulting from \u201cin vitro\u201d fertilization and embryo transfer.Fertil.Steril., 1982 : 38:22.13.Jones H.W., Jones G.S., Andrews M.C., Acosta A., Bundren C., Garcia J., Sandow B., Veeck L., Wilkes C., Witmyer J., Wortham J.E., Wright G.: The program for \u201cin vitro\u201d fertilization at Norfolk.Fer- til.Steril., 1982 : 38:14.14.Lemay A., Bastide A., Lambert-R.D., Rioux J.E.: Prediction of human ovulation by rapid luteiniz- ing hormone (LH) radioimmunoassay and ovarian ultra- sonography.Fertil.Steril., 1982 : 38:194.15.Lemay A., Dubois R., Gagnon P.: Assessing the preovulatory LH surge with a three-hour radioimmu- noassay.J.Reprod.Med.: sous presse.16.Speirs A.L., Lopata A., Gronow M.J., Kellow G.N., Johnston W.I.H.: Analysis of the benefits and risks of multiple embryo transfer.Fertil.Steril.1983 : 39:468.17.Rosenstiel B.: Fécondation \u201cin vitro\u201d et transfert d\u2019embryon, bases physiologiques.Analyse comparée de différents protocoles à partir de la littérature.Thèse, Faculté de médecine Louis Pasteur, Strasbourg, France, 1982.18.Jones H.W., Jones G.S., Andrews M.C., Acosta A., Bundren C., Garcia J., Sandow B., Veeck L., Wilkes C., Witmyer J., Wortham J.E., Wright G.: The program for \u201cin vitro\u201d fertilization at Norfolk.Fer- til.Steril., 1982 ; 38:14.19.Veeck L.L., Wortham J.W.E., Witmyer J., Sandow B.A., Acosta A.A., Garcia J.E., Jones G.S., Jones H.W.: Maturation and fertilization of morpholo- gicaly immature human ovocytes in a program of \u201cin vitro\u201d fertilization.Fertil.Steril., 1983 ; 39:594.20.Edwards R.G., Purdy J.M., Steptoe P.C.et Walters D.E.: The growth of human preimplantation embryos \u201cin vitro\u201d.Am.J.Obstet.Gynecol.1981 : 141:408-416.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fips end me cat \u2014 (14 ly, / Four Tay Wir, Hs ee i Ses Nadonof 0 of 4 ok), pee sul van Aud tk L., HG: Fr Rien ez Tule ip be i low sand [iS we he.fit.3 ENT Prévalence des blessures et des maladies lors de Jeux du Québec Hugues Lavallée® et Micheline P.Goulet?Résume La plupart des enquétes sur les blessures lors de compétitions sportives se font au niveau de \u201cHigh School\u201d ou d\u2019universités américaines.Nous avons voulu répertorier le nombre et le type de blessures et de maladies qui sont survenues lors des finales des Jeux du Québec en 1978 et 1979.Les blessures et les maladies sont aussi fréquentes chez les membres accrédités non participants aux compétitions que chez les participants.Dans certaines disciplines il y a presqu\u2019autant de blessures lorsque le participant est hors compétition que lorsqu\u2019il est en entrainement ou en compétition.L\u2019examen des résultats nous permet de proposer une rationalisation des ressources de santé et un meilleur encadrement des jeunes athletes.Pr 1) M.D., F.R.C.P.(c), professeur, département des sciences de la santé, Université du Québec à Trois-Rivières, 2) B.Péd., (Ed.phys.) auxiliaire de recherche, département des sciences de la santé, Université du Québec à Trois- Rivières.Article reçu le : 1.8.83 Avis du comité de lecture le : 26.8.83 Acceptation définitive le : 28.9.83 Tome 113 \u2014 MARS 1984 epuis des siècles, l\u2019hygiène et la sécurité dans la pratique des sports ont fait l\u2019objet de préoccupations de la part de tous les intervenants dans ce domaine.Les Grecs confiaient l\u2019autorité nécessaire aux médecins pour entraîner, soigner et diriger leurs athlètes, afin d\u2019assurer une meilleure performance et une plus grande sécurité aux Jeux olympiques.Néron, lui, veillait à ce que ses bêtes féroces et les gladiateurs qui allaient les affronter soient tous en bonne santé afin de donner le meilleur spectacle possible.On retrouve ce paradoxe encore aujour- d\u2019hui tant dans l\u2019organisation du sport professionnel que dans le sport amateur.Cependant, une plus grande connaissance des facteurs de risques et des modes de prévention ont fait de la pratique du sport un moyen exceptionnel d'acquérir et de maintenir chez les participants une intégrité physique et psychologique essentielle à la qualité de la vie.Problématique Plusieurs disciplines sportives ont fait l\u2019objet d\u2019enquêtes épidémiolo- giques, sur la prévalence et la gravité des blessures lors de compétitions spor- tives.Les blessures au football sont bien décrites par Feldick'\u201d, Mertz\u201d, Blyth et coll.\u2019 et Murphy\u201d, alors que Hughes a évalué la valeur de protection du casque par électroencéphalogramme\u201d°.Burke'*, Davis'é et Bohlmann\"\u2019 ont décrit certaines blessures survenues dans le cyclisme et l\u2019American Academy of Pediatrics' a établi un programme de sécurité dans cette discipline sportive.Pendant que Garfinkel\u201d décrit les blessures mineures chez une équipe professionnelle de baseball, Francis'* discute de la blessure la plus fréquente chez les jeunes joueurs de baseball soit, les blessures au coude et à l\u2019épaule.Hale\u201d s\u2019intéresse à l\u2019équipement général et à l\u2019équipement individuel de protection.Haycock\u201d décrit les blessures à la main et discute du traitement et de la réhabilitation de ces blessures pour le joueur de baseball.Kuntund\u201d considère que les blessures à la crosse sont relativement moins nombreuses et moins sévères si l\u2019on considère que les règlements permettent l\u2019usage du bâton pour contrer l\u2019adversaire et que l\u2019équipement protecteur est limité.Une table ronde présidée par le D' Allan J.Ryan*\u201c a discuté de la prévention et du traitement du \u201ctennis elbow\u201d.Priest suggère que les effets nocifs du tennis sont cummulatifs et que plusieurs facteurs peuvent intervenir avant que la douleur apparaisse au niveau du coude des athlètes pratiquant le tennis\u201d.James\u201c affirme que les té- nosynovites et les tendinites et en particulier les tendinites du tendon d\u2019Achille sont les blessures les plus fréquentes chez les coureurs.Thomas\u201d a vérifié les modifications du taux de lipoprotéines dans le sang, du VO, max (ml.kg'.min\u201d) et du pourcentage du tissu adipeux du coureur de distance, du sprinter, du sauteur et du leveur de poids pendant une année d\u2019activité. Noble\u201d a tracé un programme de soins médicaux lors des courses de longue distance à la suite d\u2019un marathon à New York en 1978, comptant plus de 10 000 participants.Hanson, à la même occasion, a discuté des problèmes de la chaleur chez les coureurs\u201c.Pardon\u201d a fait une revue de la littérature concernant les blessures au soccer.Il affirme que 70% des blessures surviennent aux membres inférieurs et que la plupart des blessures ne sont pas sérieuses.Smodlaka\u201c°\u201c! décrit dans ses articles, les blessures à l\u2019aine chez les joueurs de soccer et discute de la prévention secondaire et de la réhabilitation des blessures qui surviennent dans cette discipline sportive.Pedegana* déplore le peu d\u2019étude sur les blessures dans le ski nautique.Les causes de ces blessures sont souvent méconnues, il suggère que des études épidémiologiques soient entreprises pour déterminer le diagnostic éti- logique et par la suite intensifier la prévention des accidents dans cette discipline.Quelques auteurs ont discuté de l\u2019incidence des maladies lors des activités sportives mais toujours à partir d\u2019une compilation au bureau du médecin*75-!1.12-15.19,21,30,31,34° La plupart des travaux précités ont été fait à partir de statistiques concernant des athlètes de \u201chigh school\u201d américain ou de clubs sportifs.Le taux des blessures est le même chez les garçons et chez les filles dans la pratique de sports identiques\u201d.La prise de position de l\u2019American Academy of Pediatrics\u201d concernant les blessures aux jeunes athlètes, doit être renforcée par des statistiques faisant ressortir les facteurs de risques que l\u2019on retrouve dans les compétitions sportives pour des enfants et des adolescents.Nous avons réalisé une enquête de type prospectif sur les accidents et les maladies survenus au cours de finales provinciales des Jeux du Québec.Ces Jeux du Québec se déroulent pendant dix jours et regroupent environ 3 000 à 4 000 participants âgés d\u2019au moins dix ans et pour la plupart de moins de dix-huit ans, dans quatorze à dix-huit disciplines sportives.Ces compétitions sportives ont lieu chaque année, dans une même ville hôtesse, choisie deux à trois ans à l\u2019avance.Cette période d\u2019attente permet a la ville hôtesse de préparer les sites de compétition et d\u2019organiser les services aux athlètes participants, aux accompagnateurs (membres accrédités) et aux spectateurs.L\u2019objectif de cette enquéte est de pouvoir préciser certains facteurs de risques d\u2019accidents et de maladies, d\u2019évaluer les possibilités de relation entre les différents facteurs, lors de compétitions sportives impliquant des enfants et des adolescents des deux sexes.Méthodologie Nous avons fait l\u2019enquête à l\u2019aide d\u2019un formulaire pré-établi qui est complété au poste de santé principal, par l\u2019infirmier(ère) et le médecin responsable.Des postes secondaires de santé sont prévus sur chaque site de compétition.Les responsables de ces postes secondaires de santé sont des médecins pour les compétitions à risques d\u2019accidents sévères, des phy- siothérapeutes et des infirmiers(ères) pour les postes à risques intermédiaires, et des bénévoles, qui ont suivi des cours de premiers soins, sur les sites de compétitions sans risque de blessures sérieuses.Résultats Les admissions au service de santé indiquent que l\u2019individu présente des symptômes découlant d\u2019une maladie ou d\u2019un accident.Nous remarquons que le pourcentage des membres accrédités admis au service de santé est significativement plus élevé que celui des participants pour les compétitions de 1978 et 1979 (P F 6 A ppg \u201d Wr en se \u20ac \u201ci ni cs Se 2 ES ae Te ES ha 2e 5 Gp ays x ; % 4 ; 25, Ti 33 es hi a 3 k 7a, sé és = 8 2.4 J fi S oo RE 3 Ly tu x FR Te , =f es * © + A oN on) So Ba 2 i A Ni # PA fy cn Ww 7 pi ?© ser 4 \u201c ke Th RE \u20ac N 3 = = MY dise; ah > + ; 1.De 8 % og : S A 4