L'union médicale du Canada, 1 avril 1984, Avril

[" # Volume 113 fondée en 1872 Numéro 4 84 : ! Un 10 { cal duCanada > \u2019 [ { levue scientifique mensuelle I bliée par l'Associatio in Ques ps médeci QE A I rançaise du Canada PYG re cas \u201can LÉ en} ce meen mre pe > 1 if re MS SE ven tore a! i bi il hie bie ne Ce 5 § 2) Ihe: i a, ti rdo 4 ] Hi 5h 09 7 D = Ÿ ÿ P 7 31 NS A gid me @ Ps & i Te 3 5 2 is ne { 3 y ~~ R) ZL C i > 1 A 7 a a # } i i PE Hs is LR i j f # h | a à iat.Sa ay ie | GME XZH FOC SIV IF INCy hi la revascularisation ti SITNRU-1S FINH*NOZ/T dy ; i TUNIMSdR AYU 10433 NA Ny asny 1d nu icrochirurgicale TIVEAT LN ANDIHLOI Vy Ty i | } \u201cyi has q j pict ih Performance par Excellence J .Q LA un des J LA 7 350 qu'il a conf À mon Cf ed qe - Lana {0 du 2 ph 40 gr ; ge 0 d 18 bin Im au 3 i LI: 4 f {I & / fe VA or tou pos él Wit Ovral 50 mcg d\u2019éthiny! NT mcg de d-norgestrel Ty SEE l'état de 599 mcg du bd | 0 pas la sienne.' Wyeth eEXCellent contrgle cyclique.Wyeth Ltée, wnsview, rio M3M Qt SE CIE par la patiente.i sFaible dose stéroidale.Différent CULT yi {i w,; Renge ignements ACCEL CII IRE ir a] 4 L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; e témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 4 publiée par l'Association des médecins Avril 1984 de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte André Dupont Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis Monique Camerlain Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Jean-Gil Joly Georges Bordage René Lamontagne Pierre Boulanger François Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Jacques Cantin Christiane Mascrès Claude Caron Louise A.Monday Michel Chrétien Daniel Myhal Francine Décary Pierre Rivest Jacques-E.DesMarchais Léon Tétreault Camille Dufault Gérard Tremblay Robert Duguay Maurice Verdy Jean-Jacques Ferland Pierre Viens J.-Mario Giroux Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long ra Harpell directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 PV médicale du Canada, us rue Ste-Catherine Oues Cc t t tage: \u2019 ; ; ! Typographie ae bureau 510, Montréal (Québec) 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EET AMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. *[L importe de conseiller 00°\" aux malades traités pour une insuffisance cardiaque grave de n\u2019augmenter que graduellement leur activité physique.Capoten pour le traitement de l'insuffisance cardiaque ; , ./ réfractaire .Q teu ra CAPOTEN S » Allège les principau] » symptômes (par exemy la dyspnée, la fatigue) | » Accroît la durée de toléranch u à l'exercice .« Hausse généralement de plus d'un} niveau le classement fonctionnel NYHA | , e N'entraîne pas les effets secondaires habituels f ¢ _ ~~ des vasodilatateurs (par exemple, la rétention | f-7_ de sel et d\u2019eau) # N SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculaire MEMBRE CAP-JA4-1183-F ; / Renseignements thérapeutiques page 320R / | fondée en 1872 1\u2019 Union .Numéro Medicale > du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale - Réminiscences de l'enfance québécoise ve TE \u201cpois d\u2019un neurochirurgien américain .cceevuneee 240 l'Union == 2 R.M.Peardon Donaghy Médicale du Canada Avant-propos : La revascularisation microchirurgicale du cerveau .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.241 Jules Hardy et Gérard Mohr ° Dossier La revascularisation microchirurgicale du cerveau Etude coopérative internationale sur les pontages artériels extra-intracraniens : rapport d'évolution .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrenseneereneens 242 Robert Côté : > Les : Pontage temporo-sylvien et ligature revascularisation carotidienne dans les anévrysmes : ; intracrâniens géants .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rrsercecereneens 246 Georges Elie Ouaknine Notre page couverture invite le lecteur à prendre connaissance de notre dossier consacré à la revascu- La revascularisation par pontages larisation microchirurgicale du cer- temporo-sylviens dans l\u2019ischémie cérébrale : À veau.Ce dossier fut produit par le à propos de 50 interventions 256 docteur Gérard Mohr qui a assumé Gérard Mohr le rôle de rédacteur délégué.- - - À Le dessin reproduisant l\u2019architec- Anatomie microchirurgicale de l'artère | ture vasculaire du cortex cérébral cérébrale moyenne .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.seriisrerersercenens 264 est inspiré des travaux du profes- Margaret M.Waddington seur H.Duvernoy de Besançon, France.La microarchitecture vasculaire du cortex cérébral .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026ercerercrsessansee 267 H.M.Duvernoy Reconstruction microchirurgicale de la circulation postérieure .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerrererrenrs 275 James |.Ausman et Fernando G.Diaz Les microanastomoses vasculaires expérimentales : points séparés ou surjets?.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rerreres 283 Gérard Mohr et Jules Hardy L'évaluation pré-opératoire de l\u2019ischémie cérébrale à l'aide de l\u2019ultrasonographie \u201cfH AU DOPPIEE veers 290 André Roussin Les complications des pontages extra- Intracrâniens .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrrereeeneeereneneeeecencrenees 293 | Toussaint A.Leclercq \u2018\u201c cat ny Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 ie d L'anesthésie durant l'opération de revascularisation cérébrale .\u2026.\u2026\u2026\u2026.298 Claude Lepage Thrombose de l'artère carotide interne : une étude prospective .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026icces 302 R.Côté, H.J.M.Barnett et D.W.Taylor L'évaluation neuropsychologique pré et post-opératoire du malade atteint d'ischémie cérébrale .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.-.306 Raymonde Labrecque, Isabelle Rouleau, Gérard Mohr et Dany Hébert Concepts nouveaux L'allo-immunisation.2° partie : son traitement et sa prévention* .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.312 John Bowman et Jacques Lorrain Communications Effet du monitoring foetal électronique et de la régionalisation du service d'obstétrique dans un centre hospitalier communautaire : une expérience quinquennale 1974-1978 rue 322 André B.Lalonde et Robert Kinch Feuilles volantes Ce cancer d'estomac fut guéri avant même d'être soupçonné cliniquement (patho) esse 332 Roger Gareau |\" La contention, l\u2019\u201daspirine\u201d de la phlébologie (phlébo) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.335 Guylaine Lanctôt L'Union médicale en 1874 \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.336 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada * Ce texte fait partie d\u2019un groupe d'articles consacrés à l\u2019obstétrique dont la parution a débuté au mois de mars.238 Bactrim'Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections survantes, quand elles sont causées par des germes sensibies: Binfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique winfections des voies urinaires aiguès, récurrentes et chron- ques winfections des voies génitales.urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales # infections de la peau et des tissus mous «a pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou a Mycoplasma Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie Précautions li convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.[| faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporei par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé % comprimé 'Bactrim\u2019 DS 'Roche' ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprime \u2018Bactrim' DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours Pneumonite & Pneumocystis carinii.20 mg/kg jour de trime- thoprime et 100 mg/kg\u2019 jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boites de 100 Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole Flacons de 100 et 250 Suspension.Aromatisée a la cerise, contenant 40 mg de trime- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan.gravé = sur une face, a rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100 Solution pour perfusion: ampoule de couleur ambre d'une capacité de 5 ml, contenant 80 ma de triméthoprime (16 mg/mi) et 400 mg de sulfaméthoxazole (80 mg/ml) pour perfusion avec une solution aqueuse de dextrose à 5%.une solution de Ringer ou de NaCl a 0.9%.Emballage de 25 ampoules.Monographie disponible sur demande TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée - Marque déposée Référence 1: New York Academy of Sciences.Proceedings, 8 décembre 1980, p.15.Can.3035 \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Chock) Hoffmann-La Roche Limitée » Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB À l'avant-garde de larecherche lc* en médecine et en chimie L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 LI pq qu study on Rol he us| i ration The | or halt {I | çon, \u2014 Hl MA jo fi | in Qu | E\u2014 ; Prefa To fondée en ro \u2018 : L'Union \u2018 Va ; o : Medicale du Canada Our front cover Our front cover invites readers to study this month\u2019s special feature on microsurgical revascularisation of the brain.Doctor Gérard Mohr was the acting editor in the preparation of this dossier.The illustration representing the cortical blood vessels of the human brain was inspired by the works of Professor H.Duvernoy from Besançon, France.Editorial / Complications of Extra-Intracranial id \u2014 BYPASS eerie errr eee atte sees 293 An American Neurosurgeon Reminisces Toussaint A.Leclercq on his Childhood Days Spent ] ; IN QUÉDEC .\u2026.\u2026.\u2026.ucrrrermenentenançensennensenentençennnennnnnnnnnnn 240 Anesthesia for Extra-Intracranial R.M.Peardon Donaghy ANASTOMOSIS veers ean 298 Claude Lepage -~ Preface : Microsurgital Revascularisation - ; ; i of the Brain .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026eerieicienmenenentnnsnennnnnnnnnnmnnnnn 241 Internal Carotid Occlusion.Jules Hardy and Gérard Mohr A Prospective StTUdY \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.crsserrensrensenssensrenser races press 302 R.Côté, H.J.M.Barnett and D.W.Taylor Pre and Post-Operative Neuropsychological Special Feature Microsurgical Revascularisation of the Brain Assessment of Cerebral Ischemia nes 306 Raymonde Labrecque, Isabelle Rouleau, The International EC/IC Collaborative Trial : Gérard Mohr and Dany Hébert A Progress REPpOIt .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ecerrereserseemnenenmnmnnnnnnnnÜennnnn 242 ! Robert Côté | New Concepts Extra Cranial-Intra Cranial By-Pass and Carotid Occlusion in the Treatment lso-Immunisation.Part H* Lu.cerressrenseresserensenerrrrrrenerrencene 312 of Giant Intracranial AN@UrySM _.\u2026.\u2026\u2026riccererrerrrensencnea rennes 246 John Bowman and Jacques Lorrain Georges Elie Ouaknine Revascularisation using STA-MCA By-Passes (UE LR LOTS for Cerebral Ischemia : About 50 Operations \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026 RE 256 Effect of Fetal Monitoring and Regionalization Gérard Mohr in a Community Hospital : a Five-Year Experience occas 322 Microsurgical Anatomy of the Middle André B.Lalonde and Robert Kinch Cerebral Artery occ cece seers ena 264 Margaret M.Waddington Clip and Save The Vascular Microarchitecture of the Cerebral CoreX \u2026.\u2026.\u2026ccrcrrsrrersreseenen arr srranrcener nerve 267 That Gastric Carcinoma was Cured Even H.M.Duvernoy Before it Could be Suspected Clinically (patho) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026rercerremcereensrnnterenecramcrsesecereenrrces 332 Microsurgical Reconstruction : Roger Gareau of Posterior Circulation \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rerrerennsnennnnnnnnnnn 275 .Y 4 James |.Ausman and Fernando G.Diaz Contention, the \u201cAspirin\u201d of Phiebology (PhlEDO) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026erereresiesensennenennnnranntnts 335 Experimental Micro-Vascular Anastomoses : Guylaine Lanctôt Interrupted or Continuing Sutures?\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.283 Bulletin de l'Association des médecins Gérard Mohr and Jules Hardy de langue française du Canada Doppler Ultrasound in the Pre-Operative * This text is part of a series of articles on obstetrics.The publica- Evaluation of Cerebral ISChEMIA \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026usrersesensienere 290 tion of these articles began in March 1984.André Roussin Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 239 7 5 .TRIBUNE EDITORIALE R.M.Peardon Donaghy\" Réminiscences de l'enfance québécoise d'un neurochirurgien américain pens dec ment j Gu fs Jes cor Suge fen C\u2019est un honneur spécial et très apprécié que d'avoir été prié d'écrire un éditorial pour ce numéro de l'Union médicale du Canada qui contient précisément les communications présentées au Symposium sur la revascularisation microchi- rurgicale du cerveau tenu à l'hôpital Notre-Dame de Montréal les 2 et 3 septembre 1983.Aucun autre sujet ne m'apparaissait plus important lors de mes années productives immédiatement après la seconde guerre mondiale.Le problème de l'insuffisance cérébrovasculaire avait alors à peine été effleuré : le repos, la physiothérapie et quelques gouttes d'iodure de potassium étaient ordinairement prescrits, mais ne procuraient que très peu de suppléance circulatoire à un cerveau ischémique et n'offraient aucune protection contre des attaques ultérieures.La chirurgie des gros vaisseaux progressait alors à grands pas, partiellement grâce à l'expérience acquise pendant la guerre sur les blessures vasculaires.Les plus grandes difficultés provenaient de l'absence d'instruments et de matériaux de suture délicats, mais surtout de l'impossibilité de voir adéquatement la tâche manuelle à accomplir.L'utilisation du microscope opératoire fut évidemment l'élément majeur de progrès, mais des centaines d'autres facteurs ont joué leur rôle.Au départ, il semblait bien naturel que comme tout un chacun avec une formation de médecin, je fusse intéressé à ces développements de la chirurgie et à leur application au bien-être de l'humanité, mais à l'heure actuelle, je ne suis plus certain que cela en soit la seule cause.I 1) F.A.C.S.Professeur émérite de neurochirurgie, Université du Vermont, Burlington, Dans le comté de Mégantic de la province de Québec, une petite rivière coule du Lac Noir à l\u2019'Étang aux Truites par le village de Cranberry.Là-bas, le long des champs pierreux cultivés par mon grand-père, mon arrière-grand-père et mon arrière-arrière-grand-père, un ami âgé de 10 ans nommé Paquette et moi-même passâmes de nombreux étés heureux.Nous faisions des bateaux avec des brindilles et des copeaux et nous construisions des barrages et des rapides, en étudiant les modifications du courant par l'addition ou le retrait d'obstacles.Nous faisions apparaître des tourbillons et des remous.Nous écrasions des canneberges et nourrissions le cours d\u2019eau avec cette pulpe dont la couleur rouge était absorbée plus ou moins rapidement selon la vitesse du courant, et nous avions noté que plus la pulpe était finement broyée, plus elle restait longtemps à la surface.Ce n'étaient que jeux d'enfants, mais en rétrospective, je pense qu'il s'agissait d'une forme rudimentaire d'expérimentation scientifique.Dans une certaine mesure, nous observions des types de circulation liquidienne, leurs modifications par des obstacles, des turbulences, des érosions et des alluvions, des changements de densité et de poids spécifiques.ét 198 men og | mier \"pain des in san des tion qe vas the tion LE | vers Lay | dan 240 L'UNION MÉDICALE DU CANADA| » Lr i es vine Noir I, S par tmon dans de ; et des, i sions lous ADA Je n'aurais probablement plus jamais repensé à tout cela si l'on ne m'avait pas demandé d'écrire cet éditorial.Nous n\u2019en voyions certainement pas l'importance à l'époque.Je ne sais pas ce qu'est devenu Paquette ni quelle a été sa vie professionnelle, car nous nous sommes séparés lorsque j'avais douze ans.J'espère qu'il aura bénéficié un peu de notre jeu comme j'ai profité de son esprit alerte et de ses suggestions intelligentes.\u201cEssayons\u201d était son terme favori.Mon but en écrivant ces lignes n\u2019est pas de suggérer à vos enfants un intérêt à la chirurgie microvasculaire, ou à la neurologie, ou même à la médecine, mais de vous suggérer, à vous, d'observer les jeux de vos fils et de vos filles.Soyez attentifs à leurs questions.Aidez-les à trouver des réponses qui leur soient propres et à éprouver la joie de constater qu'ils peuvent semer dans tous les champs de l'existence.Paquette et moi-même serons tous les deux heureux que vous ayiez perpétué à votre manière notre \"Principe de Mégantic\u201d : Essayons ! ~~ AVANT-PROPOS Jules Hardy\" et Gérard Mohr?Pour inaugurer l'année académique 1983- 1984, la division de neurochirurgie du département de chirurgie de l'Université de Montréal a organisé un symposium sur la \u201cRevascularisation microchirurgicale du cerveau\u201d afin de faire le point sur l\u2019état actuel et les perspectives d'avenir des anastomoses microchirurgicales extra- intracrâniennes dans le traitement de l'insuffisance vasculaire cérébrale.En plus d'avoir réuni des personnalités reconnues sur le plan international dans le domaine de l'anatomie microchirur- gicale du cerveau et de la physiologie cérébro- vasculaire, nous avons fait appel à des chercheurs de la scène scientifique locale et internationale pour discuter des moyens les plus récents d'évaluation de l'ischémie cérébrale et des diverses formes de traitement par pontage cérébral.La plupart des communications sont présentées dans ce numéro spécial de l'Union médicale du | 1) M.D., F.R.C.S.{C), F.A.C.S., directeur du programme de neurochirurgie, division de neurochirurgie, département de chirurgie, Université de Montréal.2) M.D., F.R.C.S.(C), coordonnateur de l'enseignement post-gradué, division de neurochirurgie, département de chirurgie, Université de Montréal.La revascularisation microchirurgicale du cerveau Canada.C\u2019est un privilège exceptionnel, autant pour la communauté neurochirurgicale du Québec que pour le corps médical dans son ensemble, que d'avoir obtenu la participation du docteur R.M.P.Donaghy comme invité d'honneur du symposium : le docteur Donaghy est universellement reconnu comme le père de la microchirurgie vasculaire cérébrale et de la revascularisation cérébrale.Il a réalisé une des toutes premières embolectomies microchirurgicales de l\u2019artère cérébrale moyenne en 1962 et a effectué le premier pontage temporo-sylvien fonctionnel en 1967 à Burlington, Vermont.Pour souligner cet événement, le prix Donaghy sur les maladies vasculaires cérébrales destiné aux résidents et internes en neurologie et neurochirurgie des universités de la Nouvelle-Angleterre et du Québec a été créé.Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 Étude coopérative internationale sur les pontages artériels extra-intracrâniens : rapport d'évolution Robert Côté® Résumé L'étude coopérative internationale sur les pontages extra- intracrâniens a vu le jour en 1977.Le but de cette étude est d\u2019évaluer le potentiel de cette nouvelle technique chirurgicale comme prévention des accidents vasculaires ischémiques.L'article qui suit résume les caractéristiques de l'étude et donne également un rapport d\u2019évolution.| 1) M.D., F.R.C.P.(C).Neurologue, professeur adjoint, hôpital général de Montréal et Université McGill.Tirés à part : D' Robert Côté, division de neurologie, hôpital général de Montréal, 1650, avenue Cedar, Montréal (Québec) H3G 1A4 Article reçu le : 3.11.83 Avis du comité de lecture le : 22.11.83 Acceptation définitive le : 15.12.83 242 \"étude coopérative internationale sur les pontages artériels extra-intracrâniens a vu le jour en 1977.Le but de cette étude multi- centrique subventionnée par le National Institute of Health américain est de confirmer l\u2019efficacité des pontages ex- tra-intracrâniens comme prévention des accidents ischémiques cérébraux carotidiens'?.Cette étude ne s'intéresse donc pas aux autres indications de cette nouvelle technique chirurgicale**.Planification de l\u2019étude À l\u2019origine, l\u2019on estima que la participation d\u2019une vingtaine de centres en Amérique du Nord serait suffisante.Par la suite, à cause de certains impératifs d\u2019ordre statistique, l\u2019on dû procéder à un recrutement de nouveaux centres en Europe et en Asie afin d\u2019augmenter le nombre de participants à l\u2019étude.Le centre de coordination clinique se trouve à London, Ontario, sous la responsabilité du D' H.J.M.Barnett.Par ailleurs, toutes les données statistiques sont accumulées et analysées au centre de méthodologie de l\u2019Université McMaster a Hamilton.a) Critères d\u2019admissibilité : Étaient admissibles au point de vue clinique, les patients souffrant d\u2019ischémie cérébrale transitoire et ceux affligés d\u2019un déficit neurologique mineur (accident cérébrovasculaire ischémique partiel) dans le territoire carotidien.L\u2019événement ischémique devait être récent, ayant survenu au moins dans les trois mois précédant l'entrée du patient dans | l\u2019étude.Dans tous les cas, la cause devait être présumée athérosclérotique sans évidence de lésion cardiaque em- boligène.Les patients souffrant d'une maladie léthale à court ou moyen terme, ou ceux qui ne pouvaient donner un consentement lucide étaient exclus de l\u2019étude.Au point de vue angiogra- phique, le patient devait présenter au moins une des lésions suivantes correspondant à la symptomatologie ischémique : 1) thrombose de l\u2019artère carotide interne, 2) sténose chirurgicalement inaccessible de l\u2019artère carotide interne, 3) thrombose de l'artère cérébrale moyenne, 4) sténose de l'artère cérébrale moyenne.Les critères d\u2019admissibilité pour les centres comprenaient : 1) présence d\u2019un neurochirurgien ayant déjà accompli un minimum de dix pontages successifs avec un taux de perméabilité d\u2019au moins 80% prouvé par angiographie postopératoire, 2) un neurologue intéressé à la maladie cérébrovasculaire afin de suivre de façon régulière (i.e.aux trois mois) les patients randomisés soit au groupe chirurgical ou médical.L'approche thérapeutique sauf pour la chirurgie était la même pour les deux groupes comprenant le meilleur contrôle possible des facteurs de risque vasculaires et également un traitement antiplaquettaire de base comprenant de l\u2019acide acétylsalicylique à raison de 650 mg deux fois par jour.La seule différence thérapeutique entre le groupe médical et chirurgical demeurait donc l\u2019intervention chirurgicale elle-même.L\u2019investigation de base de tous les patients comprenait un examen physique et neurologique complet.De plus, plusieurs tests sanguins étaient requis (formule sanguine complète, taux de cholestérol, glycémie, créatinine, enzymes hépatiques, facteurs de coa- L'UNION MÉDICALE DU CANADA kur dar im il al li eae gulation, plaquettes, etc.).Les autres tests incluaient un électrocardiogramme ainsi qu\u2019une radiographie pulmonaire.L\u2019angiographie cérébrale américains et le reste des centres européens et asiatiques.La topographie des lésions vasculaires athérosclérotiques était similaire chez les patients d\u2019Amé- nombre plus de 93% sont perméables, le taux de perméabilité variant légèrement d\u2019une région l\u2019autre (tableau II).Les complications chirurgi- était de rigueur pour tous les patients rique du Nord ainsi que ceux d'Europe.cales furent également enregistrées et op randomisés dans I\u2019étude et la tomoden- Environ le quart de ces patients souf- classifiées selon leur sévérité.Le taux sitométrie cérébrale était fortement fraient d'une maladie obstructive au ni- de complication s\u2019éleva a environ 19% suggérée également dans tous les cas.veau de 1\u2019artere cérébrale moyenne mais la plupart de ces complications b) Considérations statistiques : alors que plus de 75% de ces patients étaient de nature bénigne et réversible, La taille échantillonnale fut déterminée présentaient des lésions au niveau de les plus fréquentes comprenaient : 1) \u2014 a partir des connaissances acquises au l'artère carotide interne.Chez les pa- nécrose du cuir chevelu, 2) hématome sujet de l\u2019histoire naturelle de l\u2019isché- tients de race asiatique, les lésions de ou infection de la plaie.mie cérébrale transitoire (I.C.T.).Le l\u2019artère cérébrale moyenne étaient au d) Retraits et transferts d\u2019un risque d\u2019accident cérébrovasculaire contraire plus fréquentes que les lésions groupe thérapeutique à un autre : À ce (A.C.V.) chez les patients souffrant obstructives de l\u2019artère carotide interne jour, 24 patients furent transférés du d\u2019I.C.T.fut évalué à environ 23% pour (tableau I).groupe médical au groupe chirurgical une période de cinq ans en se basantsur b) Distribution des centres :Plus ceci à la demande du patient lui-même la] les études publiées dans la littérature.de 70 centres participent présentement ou de sa famille.Par ailleurs, 35 pa- Ue) L\u2019on supposa également que le risque à cette étude coopérative.Trente-neuf tients passèrent du groupe chirurgical \u201cel immédiat d\u2019A.C.V.et de mortalité re- de ces centres sont situés en Amérique au groupe médical, la plupart de ces fin liés à la technique chirurgicale était de du Nord (dont six au Canada), dix-huit patients ayant refusé l\u2019intervention.Iw 4% et que jusqu\u2019à 15% des patients en Europe et treize en Asie surtout au \u20ac) Exclusion des patients non éli- Me pourraient quitter l\u2019étude de façon pré- Japon.La plupart des centres nord- gibles : Soixante-quinze patients (39 Wir maturée.Afin de détecter un bénéfice américains et européens ont joint l\u2019é- dans le groupe chirurgical et 36 dans le \u2018ads chirurgical supérieur d\u2019au moins 50%, tude soit en 1977 ou 1978 alors que les groupe médical) furent exclus de l\u2019é- Rg l\u2019on détermina qu\u2019un minimum de centres asiatiques furent recrutés sur- tude pour diverses raisons.La plus fré- du] 1000 patients (500 patients dans chaque tout durant la période de 1978 à 1979.quente de celles-ci était la présence de ums groupe thérapeutique) devaient être c) La performance chirurgicale : lésions vasculaires non- \u201cin | suivis pendant une période de cinq ans.Le taux de perméabilité des pontages athérosclérotiques (i.e.artérite, dissec- aie Ces calculs tiennent compte d\u2019une va- est surveillé très étroitement pour l\u2019en- tion, etc.) ou de Iésions artérielles dont km | leur d\u2019alpha égale à 0,05 (probabilité semble des centres participants ; toutes la distribution ne correspondait pas aux tir d'erreur de type 1) et bêta égale à 0,10 les angiographies post-opératoires sont critères d'éligibilité radiologiques déjà rit (probabilité d\u2019erreur de type 2).Par la révisées par le centre de coordination énoncés précédemment.lun suite la taille échantillonnale fut révisée qui vérifie la perméabilité du pontage.° sl | à la hausse afin d\u2019inclure plus de pa- A ce jour, plus de 650 angiographies Conclusions Ope tients dans certains sous-groupes qui post-opératoires ont été revues, Bi ep .; ; LA RA ; ien qu\u2019il soit techniquement chin: présentaient un intérêt particulier (i.e.comptant pour plus de 91% des patients ; , \u2018 | ; ; LS 2 Lo possible d\u2019anastomoser avec succès des Imm patients avec une thrombose de I\u2019artére randomisés au groupe chirugical.De ce Ina carotide interne) et également afin 5 405 d\u2019accumuler un minimum de 1000 par- pos ticipants d\u2019origine nord-américaine ou Tableau I fit européenne.L\u2019exclusion des patients Lésions vasculaires par région iin & d\u2019origine orientale dans cette première K 108 analyse provient du fait que ceux-ci Mca Ica ol a présentent des lésions vasculaires à to- occ RAL occ RAL Total Ly pographie différente laissant supposer Amérique du Nord Ta 13% 64% 16% 100% j CTL A Lui 1 mérique du Nor © © (4 © © pci la possibilité d\u2019une pathogénie Vascu- Europe 11% 2% 67% 15% 100% deny laire d un autre type.Bien que les résul- Asie 29% 27% 28% 16% 100% leur tats définitifs de cette étude internatio- Total 12% 14% 59% 15% 100% que nale ne seront pas connus avant quel- #de patients 166 195 837 222 1420 me ques années, il est tout de même inté- MCA : Artère cérébrale moyenne tik ressant de prendre connaissance de cer- ICA: Artére carotide interne in ke tains résultats préliminaires en ce quia OCC : Thrombose complète sll trait aux caractéristiques de la popula- RAL : Lésion sténotique e le tion participante ainsi que de la qualité \u201c de l\u2019acte chirurgical lui-même.Tableau II |caie 2 + ch Rapport d\u2019évolution Perméabilité des pontages yet a) Recrutement des patients : Angiographies Angiographies Perméabilité Bb Durant la période entre le mois d\u2019août revisees faites I 1977 et le mois de juillet 1982, plus de Amérique du Nord 320 92% 91% ak 1 420 patients furent recrutés dans l\u2019é- Europe 228 90% 94% i tude coopérative.Plus de 43% des pa- pie oe oop or me tients provenaient de centres nord- _°* 2 2 Dh Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 243 branches de l'artère carotide externe aux branches terminales de la cérébrale moyenne, aucune étude clinique n\u2019a prouvé la valeur prophylactique de cette technique chirurgicale comme prévention des accidents vasculaires ischémiques.L\u2019étude coopérative internationale sur les pontages extra- intracrâniens veut évaluer l\u2019efficacité de cette intervention ainsi que d\u2019en spécifier si possible les diverses indications dans le cadre de la maladie ischémique cérébrovasculaire.Les résultats finals de l\u2019étude seront disponibles pour la période 1985-1986.The collaborative EC/IC bypass study started randomizing patients in 1977.The purpose of this study is to determine if certain patients with threatened or partial stroke have a better prognosis with a cerebral bypass procedure than do a matched group who are not submitted to operation.The present paper gives a brief description of the study and also a progress report.ILI Ti 1.Barnett H.J.M., Peerless S.J.: Collaborative EC/ IC Bypass Study : The rationale and a progress report.Cerebrovascular disease, proceedings of the 12th Princeton conference, J.Moossey and O.M.Reinmuth (Eds.) Raven Press, New York, 1981 ; 271-288.2.Barnett H.J.M., McCormick C.W.: The Collaborative study on STA-MCA anastomosis À progress report.Surgical neurology.1980 : 13 (6) .409-412.3.Ferguson G.G., Drake C.G., Peerless S.J.: Ex- tracranial-intracranial arterial bypass in the treatment of \u201cgiant\u201d intracranial aneurysms.Annals Royal College of Physician and Surgeons.1977 ; 10 : 82.4.Peerless S.J., Chater N.L., Ferguson G.G.: Multiple vessel occlusion in cerebrovascular disease.Microsurgery for stroke, P.Schmiedek (ed.).Springer- Verlag.New York, 1977 ; 251-259.S.Sundt T.M., Whisnant J.P., Piepgras D.G.et coll.: Intracranial bypass grafts for vertebral basilar ischemia.Mayo Clinic proceedings, 1978 ; 53 : 12-18.(triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme.dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil.prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine: l'excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes.des doses de 0.5 mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per Os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de I'insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.| importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n\u2019est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- \u201c UN PRODUIT DE ; LA RECHERCHE SUR LE SNC 7811 MARQUE DEPOSEE HALGION + 10475 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine.son usage est donc rarement justifie chez la femme en âge de concevoir S'il est prescrit.11 importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudraut le devenir.en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en presence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente.particuhèrement une tendance au suicide.des mesures de protection peuvent être nécessaires Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule.peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La frequence et la seve- rité des réactions défavorables du Halcion (triazoiam) sont reliées à la dose.Les réactions ies plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement.vertiges.étourdissement.troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intc'érance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation.altérations gustatives.dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE).constipation, éruption cutanée.diarrhée, malaises épigastriques, nervosité.faiblesse, confusion, yeux brüûlants.sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations.fatigue.hoquet.hallucinations.troubles visuels.élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation.hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose It importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s imposent Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides !.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus.l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments Posologie et mode d'administration: |! importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut.au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 Mg (blanc) en flacons de 100 et de 500 Monographie envoyée sur demande.PAAB CCPP L'UNION MÉDICALE DU CANADA UN le \"38 gh Cade efit oa se Dans le traitement de un hypnotique a \u201cdemi-vie l\u2019insomnie, le réveil importe quasi idéale™ (2.5a 5 heures) - pour un sommeil profond et reposant et un minimum d'effet sur la vigilance au réveil putant que le sommeil *Pharmacological Basis of Therapeutics (1980) Eds: Gilman AJ, Je | Ci O Ï à.\u2018 Goodman LG, Gilman A, Sixth Ed, Macmillan Publishing Company Inc New York p 369: ; T comprimés \u2018 ; 828 \u2018MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF:3093.4 ; = triazolam) - 11 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA =) : : LPT 865 YORK MILLS ROAD ; FE DON MILLS, ONTARIO.CCPP Renseignements thérapeutiques page précédente Pontage temporo-sylvien et ligature carotidienne dans les anévrysmes intracrâniens géants\u201d Georges Elie Ouaknine\u201c\u2019 ENE Le pontage cérébral temporo-sylvien associé a la ligature progressive de l\u2019artère carotide interne cervicale semble être actuellement le traitement de choix des anévrysmes intracraniens géants.Nous présentons 5 cas d\u2019anévrysmes intracrâniens géants traités avec succès par cette méthode : 3 cas d\u2019anévrysmes caro- tido-caverneux, un anévrysme carotidien et un anévrysme syl- vien.Dans tous les cas il y a eu disparition de la symptomatologie sans aucune aggravation neurologique.Les contrôles artério- graphiques post-opératoires ont montré un bon fonctionnement des 6 pontages cérébraux effectués chez les 5 patients ainsi qu\u2019une disparition ou une réduction de volume des anévrysmes géants.L\u2019absence de modifications électriques pendant l\u2019électrocortico- graphie per-opératoire avant et après pontage temporo-sylvien autorise la ligature définitive de la carotide interne dans le même temps opératoire.I * Travail présenté au \"Symposium sur la revascularisation microchirurgicale du cerveau\u201d les 2 et 3 septembre 1983, Montréal.1) M.D., C.S.P.Q.Professeur agrégé de neurochirurgie, Université de Montréal.Mots-clés : Pontages cérébraux, microchirurgie vasculaire, ligature de la carotide, anévrysmes carotidiens géants.Tirés à part : Docteur Georges Elie Ouaknine, Hôtel- Dieu de Montréal, 3840, rue St-Urbain, Montrél (Québec) H2W IT8 Article reçu le : 5.12.83 Avis du comité de lecture le : 10.1.84 Acceptation définitive le : 30.1.84 es anévrysmes intracrâniens géants occasionnent de nombreux problèmes aux neurochirurgiens à cause de leur localisation et de la difficulté des approches thérapeutiques.Ils comprennent les anévrysmes carotidiens géants et ceux qui dépendent des branches de l'artère carotide interne notamment de l\u2019artère sylvienne.Les anévrysmes carotidiens géants peuvent être divisés en trois groupes : les anévrysmes carotidiens intracaverneux, les anévrysmes caroti- do-ophtalmiques et les anévrysmes ca- rotidiens géants supra-clinoïdiens.Dans le passé, ces anévrysmes géants ont été traités par une ligature simple de la carotide **\"77, Cette ligature de l\u2019artère carotide cervicale présente toutefois un risque de 14 à 60% d\u2019ischémie cérébrale.'%!71920242*, La ligature de la carotide interne au cou, associée à un pontage cérébral extra-intracrânien préventif contre l\u2019ischémie est actuellement le traitement de choix des anévrysmes in- tracaverneux et certains anévrysmes carotido-ophtalmiques géants ou certains anévrysmes géants de la bifurcation carotidienne et de l'artère sylvienne.\u201d\u201d-** Actuellement, la plupart des anévrysmes carotido- ophtalmiques peuvent être abordés directement par voie microchirurgicale intracränienne.'*!!=# Nous rapportons notre expérience de 5 cas d\u2019anévrysmes géants intracrâniens (3 cas d\u2019anévrysmes caro- tido-caverneux, 1 cas d\u2019anévrysme ca- rotidien géant supra-clinoïdien et | cas d\u2019anévrysme sylvien géant).Ces anévrysmes géants ont été traités par ligature de la carotide interne au cou associée à un pontage extra-intracrânien temporo-sylvien.Description de cas Cas # 2 Femme de 48 ans hospitalisée en mars 1981 pour l\u2019apparition d\u2019un syndrome du sinus caverneux avec paralysie complète du nerf moteur occulaire commun droit et une atteinte sensitive de la première et deuxième branche du trijumeau droit.Les différents examens complémentaires (E.E.G.Doppler, T.D.M.et scintigraphie cérébrales) étaient dans les limites de la normale.Le bilan artériographique a montré un anévrysme géant carotido-cerverneux droit avec un polygone de Willis fonctionnel (fig.1).Le 23 mars 1981.la patiente a subi un pontage extra-intracränien tem- poro-sylvien droit avec mise en place d\u2019une pince de Salibi sur la carotide interne droite.Cette pince a été fermée de façon progressive en 4 jours.Il a été alors effectué une ablation de la pince avec ligature définitive de la carotide interne droite.L'évolution a été très satisfaisante.Au 10° jour post-opératoire, on a noté une disparition de l\u2019atteinte sensitive ainsi qu\u2019une amélioration de la diplopie sans aucun déficit neurologique surajouté.Le Doppler a montré un bon fonctionnement du pontage.Un mois après l'opération, il y avait une disparition complète de la paralysie occulaire.La patiente a été réhospitalisée en septembre 1981, 6 mois après l'opération pour un bilan artériographique de contrôle.L'artère carotide interne droite était non opacifiée avec exclusion de l'anévrysme géant (fig.2) et bonne suppléance du territoire sylvien droit par le pontage L'UNION MÉDICALE DU CANADA ey ger big Ute h pe 'otidg- 10 gi.tacle ï pe ans 5 - IE Ag 5 Ihe Lass Tien Sat I sins at me isk Die lémer- ope Iie.se oe Al.km fll pe dla Fu foie.pour Jar delà a ne Ay isle ep run a ci Jr is A wR (fig.3).La patiente a été revue en octobre 1983 et elle est totalement asymptomatique.Cas # 3 Femme de 65 ans, hypertendue, hospitalisée en novembre 1982 pour l\u2019apparition depuis un an d\u2019une diplopie avec paralysie du moteur occulaire externe droit.Un E.E.G.avec compression carotidienne droite puis gauche s\u2019est avéré normal.Une scintigraphie et une T.D.M.cérébrale ont montré une lésion vascularisée pa- rasellaire droite (fig.4).Le bilan artériographi- que a montré un anévrysme géant carotido- caverneux droit et un anévrysme de la communicante antérieure avec un départ préférentiel des deux cérébrales antérieures de l\u2019artère carotide interne droite (fig.5).Le reste du polygone de Willis était parfaitement fonctionnel.Le 26 novembre 1982, il a été effectué un pontage tempo- ro-sylvien droit suivi d\u2019une ligature en un temps de la carotide interne droite.Dans les suites postopératoires immédiates, il y aeu une amélioration de la diplopie et de la paralysie du VF droit sans aucun déficit neurologique.En février 1983, 4 mois après l'opération, une artériographie digitale sélective a montré une carotide interne droite non opacifiée, une disparition de l\u2019anévrysme géant et un pontage cérébral fonctionnel avec importante dilatation de l\u2019artère temporale sur- perficielle (fig.6).Cas # 4 Homme de 41 ans, hospitalisé en février 1981 pour hémorragie sous-arachnoïdienne avec céphalées, photophobie, obnubilation mais sans déficit neurologique.La ponction lombaire était sanglante.Les examens complémentaires ont montré à l\u2019E.E.G., de légères anomalies 1rri- tatives bilatérales et à la scintigraphie, un ralentissement du flot cérébral surtout à gauche.La T.D.M.était normale.Le bilan artériographique complet a montré un anévrysme géant trilobé de la bifurcation carotidienne droite ainsi qu\u2019une atrésie congénitale de la carotide gauche (fig.7).Le cerveau gauche était vascularisé à rebours par la cérébrale postérieure gauche et la communication postérieure gauche.Il y avait d\u2019autre part un mauvais passage de la droite vers la gauche.Devant ce tableau.il fut décidé d'effectuer un double pontage cérébral droit et gauche ainsi qu\u2019une ligature de la carotide interne cervicale droite.Le 13 mars 1981, un pontage temporo- sylvien gauche a été réalisé et le Doppler.effectué en post-opératoire, a montré une bonne perméabilité.Le 23 mars 1981, il a été effectué un pontage temporo-sylvien droit et le Doppler a également montré une bonne perméabilité.Le 10 avril 1981, une pince de Salibi à été mise en place sur la carotide interne droite avec une fermeture progressive en 6 jours.L'évolution a été excellente et il n\u2019y a eu aucun déficit neurologique dans le post-opératoire immédiat.La scintigraphie effectuée le 24 avril 1981 a même montré une nette amélioration du flot cérébral.Il persistait quelques anomalies irritatives à l\u2019E.E.G.et la T.D.M.cérébrale était normale.En mars 1983, 2 ans plus tard, le patient était en très bon état général mais présentait quelques vertiges de position et d\u2019effort.Il a fait en outre une dizaine d\u2019épisodes d\u2019engourdissement de la main droite.L\u2019artériographie digitale carotidienne droite de contrôle effectuée un an après a montré une excellente vascularisation de l\u2019hémisphère droit par l\u2019artère temporale superficielle hypertrophiée ainsi qu\u2019une hypertrophie des artères maxillaire interne et ophtalmique avec suppléance de la ca- Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 Figure 2 \u2014 Artériographie carotidienne gauche.L\u2019artère carotide gauche vascularise les 2 cerveaux sans vascularisation de l\u2019anévrysme.L\u2019artère carotide droite n\u2019est pas opacifiée.Figure 3 \u2014 Artériographie carotidienne droite.L\u2019artère carotide interne droite est oblitérée.L\u2019injection de la carotide externe permet de visualiser le bon fonctionnement du pontage cérébral temporo-sylvien droit (flèche).Figure 4 Tomodensitométrie cérébrale de la base antérieure du crâne.ll existe une lésion vascularisée parasellaire droite.rotide interne intracrânienne.On notait une diminution de 50% du volume de l\u2019anévrysme (fig.8).Résultats Les résultats post-opératoires sont résumés dans le tableau |.Sur les 3 anévrysmes intracaverneux traités, l\u2019un s\u2019est manifesté par une paralysie du I1I¢, le second par une paralysie du III associée à une atteinte sensitive des deux premières branches du trijumeau et le troisième par une diplopie et une paralysie de la sixième paire crânienne.L\u2019anévrysme carotidien géant s\u2019est manifesté par une hémorragie sous- arachnoïdienne de même que l\u2019anévrysme sylvien géant.Le bilan artério- graphique de ce dernier cas à montré 5 anévrysmes dont un anévrysme géant sylvien droit près de la bifurcation caro- tidienne, 2 anévrysmes des bifurcations S sŸ y ful ai | of po k f od wll a sh hi pute i Figure 5 \u2014 Artériograhie carotidienne droite.a) Face, b) Profil.II existe un anévrysme géant carotido-caverneux droit et un petit anévrysme de I\u2019artére communicante antérieure (flèche).Figure 7 \u2014 Artériographie carotidienne droite.a) Face b) Profil.Il existe un anévrysme géant trilobé de la bijurcation carotidienne droite (flèches) et un passage vers le cerveau gauche mal vascularisé par une carotide interne gauche atrésique.con Jmgg ple sylviennes droite au gauche, un anévrysmes de l\u2019artère communicante postérieure droite et un dilatation fusiforme du tronc basilaire près de sa bifurcation.L'étude scintigraphique a montré que le saignement était à droite.Les trois patients présentant un anévrysme carotido-caverneux ont eu un pontage temporo-sylvien et une ligature de la carotide interne au cou, soit de façon brutale (cas 1 et 2).Dans les trois cas on a pu noter une regression complète de la symptomatologie et les artériographies de contrôle ont montré un bon fonctionnement du pontage ainsi qu\u2019une disparition de l'anévrysme.Le cas présentant un anévrysme géant supra-clinoïdien trilobé a subi deux pontages temporo-sylviens ainsi qu\u2019une ligature de la carotide interne au cou.Les contrôles artériographiques ont montré que les deux pontages fonctionnaient bien et qu'il y avait une importante diminution du volume des anévrysmes.La patiente avec les 5 anévrysmes a eu un pontage temporo- sylvien droit avec ligature définitive de la carotide interne droite sous contrôle électrocorticographique.Elle doit subir Figure 6 \u2014 Angiographie digitale par voie intra-artérielle sélective.La carotide interne droite est non opacifiée, l\u2019anévrysme géant a disparu et le pontage cérébral est fonctionnel avec importante dilatation de l'artère temporale superficielle (flèches).248 Figure 8 \u2014 Angriographie digitale par injection intra-carotidienne droite sélective.Il y a une bonne revascularisation de l'hémisphère droit par l\u2019artère temporale superficielle hypertrophiée (flèches larges).Il existe en outre une hypertrophie des artères maxillaires interne ct ophtalmique avec revascularisation à rebours de la carotide interne intracrânienne.Il y a une diminution de 50% du volume des anévrysmes (flèches fines).L'UNION MÉDICALE DU CANADA opal Soler px ais ud Wm all in lf real ap i! mop! sim am an am ma den ma apt mi de go = a .D PS i Hé b Ty \u2014| tn, Ie San D de IS ainsi Teme ay his es fo.UNE im desaré- 5 an pO: ved: contrôle ist I fl ac {id DA une ligature de son anévrysme sylvien gauche lequel n\u2019a pas saigné.Il n\u2019y a eu aucune complication post-opératoire chez nos 5 patients mais le patient avec l\u2019anévrysme géant supra-clinoïdien et les deux pontages a présenté une dizaine d\u2019épisodes d\u2019ischémie transitoire de quelques minutes de la main droite correspondant au côté de la carotide gauche atrésique.Discussion Les approches thérapeutiques pour traiter les anévrysmes géants intracrâniens sont très diverses et dépendent de la localisation de l\u2019anévrysme.La description des syndromes cliniques associés aux anévrysmes ca- rotidiens intracaverneux et carotido- ophtalmiques a très bien été étudié par Jefferson\u201d.Les anévrysmes intracaver- neux sont de rupture exceptionnelle mais ils ont tendance à grandir et peuvent donner un syndrome du sinus caverneux avec douleur orbitaire, atteinte occulo-motrice (III, IV\u201c ou VI nerfs crâniens) et parfois atteinte sensitive de la face (I° ou II* branche du nerf trijumeau).Les anévrysmes carotido- ophtalmiques ou ceux de la carotide intracranienne ne donnent pas d\u2019ophtal- moplégies mais présentent surtout des symptômes en relation avec la compression des voies optiques.Les anévrysmes carotido-ophtalmiques compriment le nerf optique et le chiasma alors que les anévrysmes caroti- diens géants supra-clinoïdiens compriment le nerf optique et la bandelette optique.Le traitement des anévrysmes intracrâniens par la ligature de la carotide au cou a été étudié lors du \u201cRapport de l\u2019Etude Coopérative des Anévrysmes Intracräniens et de l\u2019Hémorragie Sous-Arachnoïdienne\u201d en 1966\".La ligature de la carotide a été employée avec succès pour diminuer les effets de masse de l\u2019anévrysme et pour réduire le risque d\u2019une récidive d\u2019une hémorragie sous-arachnoïdienne.La ligature de la carotide interne au cou est plus efficace mais aussi plus dangereuse que la ligature de la carotide commune car celle-ci laisse persister le flot à rebours de la carotide externe.Les anévrysmes géants situés après le sinus caverneux sont mieux protégés par une ligature de la carotide interne que par une ligature de la carotide commune.Cette même étude coopérative rapporte que 59% des patients ayant eu une ligature graduelle de la Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 Tableau I Anévrysmes carotidiens géants traités par pontage temporo-sylvien et ligature de carotide interne au cou Cas Sexe/Âge Clinique Pathologie Traitement Évolution 1 M-56 III D.brutal An.carotido- Pontage T.S.Guéri caverneux D.Ligature en 4 jours 2 F-48 III D.brutal An.carotido- Pontage T.S.Guéri V,etV, D.caverneux D.Ligature en 4 jours 3 F-65 V1 D depuis An.carotido- Pontage T.S.Guéri 1 an caverneux D.Ligature An.comm.ant.immédiate 4 M4) Hémorragie An.tribolé de la Double pontage n\u2019a pas resaigné, sous-arach.carotide int.T.S.D.et G.a fait quelques Atrésie Ligature en ICT côté D.carotide G.6 jours 5 F-55 Hémorragie 5 anévrysmes Pontage T.S.Aucun déficit sous-arach.dont un anévrysme et ligature neurologique syl.géant près de la bifurcation immédiate sous électrocorticogra- l\u2019artère carot.phie carotide interne présentaient des complications ischémiques contre 32% des patients qui ont eu une ligature de la carotide commune\".Pour diminuer ces complications, de nombreux tests évaluant la perfusion cérébrale ont été utilisés : test de Mattas (ou E.E.G.avec compression de la carotide controlatérale), angiographie avant et après compression carotidienne, occlusion de l\u2019artère sous anesthésie locale et occlusion graduelle de l\u2019artère carotide avec différentes pinces, Salibi ou Siverstone.C\u2019est ainsi qu\u2019un taux de 15,5% de complications ischémiques ont été rapportées chez 220 patients qui ont eu une ligature de la carotide commune\u201d.De même, une ligature graduelle de la carotide interne ou commune présente moins de risque qu\u2019une ligature brutale\".Une autre approche thérapeutique consiste à controler le débit sanguin cérébral avant la ligature carotidienne'*.Si le débit sanguin cérébral est égal ou supérieur à 30 ml/100 mg de cerveau/minute, les auteurs effectuent une ligature de la carotide interne en un seul temps associé à un pontage temporo-sylvien.Si le débit sanguin est inférieur à cette valeur, la carotide est fermée progressivement avec une pince de Salibi.Si le débit est inférieur à 20 ml les auteurs n\u2019effectuent pas de ligature de la carotide interne même associée à un pontage.En général, des valeurs inférieures à 20 ml sont également associées à des anomalies a 'E.E.G.per-opératoires et une ligature de la carotide commune avec ou sans pontage peut être alors envisagée.Il existe parfois une recanalisation après la pose d\u2019une pince de Salibi ou Silverstone et c\u2019est la raison pour laquelle certains auteurs préfèrent réin- tervenir après l\u2019occlusion de la pince pour ligaturer de façon définitive la carotide.Nous avons adopté cette technique chez trois de nos patients.Le quatrième patient, avec polygone de Willis parfaitement fonctionnel et E.E.G.normal avec compression carotidienne controlatérale a eu une ligature brutale durant le même temps opératoire.Le cinquième patient avait un polygone de Willis normal et une électrocorticogra- phique per-opératoire normale avant et après pontage.Il a subi une occlusion définitive de sa carotide interne à l\u2019aide d\u2019une pince de Salibi.Celle-ci, devant l\u2019absence de toute complication neurologique, a été remplacée 2 jours plus tard par une ligature définitive.Devant la lente évolution des anévrysmes géants carotidiens, certains ont préconisé l\u2019abstention thérapeutique\u201d car ces anérysmes éclatent très rarement.Ils ont toutefois tendance à grandir en donnant parfois des signes de compression.Beaucoup de patients peuvent vivre sans complications\u2019 ou avec des signes neurologiques supportables comme des céphalées, cécité unilatérale ou ophtal- moplégie plus ou moins complète**\"?7.249 Cette attitude thérapeutique est toutefois actuellement abandonnée.Le pontage temporo-sylvien n\u2019exclut pas les complications ischémiques après ligature de la carotide.En effet, Gelber et Sundt'\u2019 ont rapporté en 1980 trois complications ischémiques sur 10 cas ainsi traités d\u2019anévrysmes carotido-caverneux.De même Diaz et coll.ont rapporté en 1982 trois complications ischémiques post-opératoires sur 7 cas traités alors que Spetzler\u201d n\u2019a rapporté en 1982 qu\u2019une complication ischémique sur 24 cas et Peerless\u201d 2 complications sur 14 cas.L\u2019attitude concernant la rapidité de l\u2019occlusion varie également.C\u2019est ainsi que Spetzler\u201d° effectue une occlusion progressive en 3 jours, alors que Diaz\u2019 préconise d\u2019attendre entre 7 et 10 jours avant d\u2019occlure complètement la carotide interne et il associe un traitement par héparine.Peerless\u201d rapporte 13 cas d\u2019anévrysmes carotido-caverneux traités par ligature de la carotide sans pontage préventif mais il est en faveur de l\u2019association d\u2019antiplaquettaires afin de prévenir les microembolies dont le point de départ est la carotide throm- bosée.D\u2019autres méthodes ont été envisagées comme le \u201ctrapping\u201d de la carotide associée a un pontage.La ligature de la carotide distale permet ainsi d\u2019éviter les microembolies'\u201d'*.Une méthode originale a été développée par Debrun\u2019*® qui utilise un ballon détachable qui vient obstruer le collet de l\u2019anévrysme.Cette méthode permet de respecter la perméabilité du flot caroti- dien et de prévenir également les mi- croembolies.Cette méthode a été réalisée dans 14 cas par Debrun\u2019 avec 7 bons résultats, 2 morts et 2 complications sérieuses.Cette méthode a également été utilisée par Scialfa® dans 5 anévrysmes intracaverneux.Pour les anévrysmes carotido- ophtalmiques, il a également été proposé une ligature de la carotide interne ou commune ou un trapping ou même un enrobage\".L'abord direct microchi- rurgical a été rapporté par plusieurs auteurs avec de bons résultats'°?!*, Peerless\u201d a rapporté l\u2019expérience du Service de London, Ontario de 35 ligatures directes sur 49 anévrysmes caroti- do-ophtalmiques.Sur les 14 anévrysmes restant traités par ligature de la carotide au cou ou au niveau du collet de l\u2019anévrysme par ballon détachable, seulement 3 ont eu un pontage cérébral préventif.Conclusion La tendance thérapeutique actuelle des anévrysmes intracraniens géants semble s\u2019orienter, lorsque la ligature microchirurgicale directe est impossible ou trop difficile, vers la ligature progressive de la carotide interne au cou associée à un pontage temporo- sylvien préventif*\u201d-*-7, Nous soulignons la valeur de l\u2019électrocorticogra- phie per-opératoire telle que nous l\u2019avons pratiquée dans un cas\u2019.L'absence de modifications électriques avant et après pontage temporo-sylvien justifie la ligature définitive de la carotide interne dans le même temps opératoire.Le traitement idéal des anévrysmes carotidiens consisterait à occlure l\u2019anévrysme géant par des ballons détachables en respectant la lumière de la carotide\u201d*.Cette technique s\u2019avère très difficile et les auteurs qui l\u2019ont pré- \u201cconisée ont récemment indiqué leur préférence pour une occlusion de la carotide interne soit par ballon détachable placé à l\u2019orifice de l\u2019anévrysme, soit par une ligature de la carotide au cou, associée, dans les 2 cas, à un pontage extra-intracrânien*.Remerciements L auteur remercie les \u201cFonds de recherche de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal\u201d pour l\u2019aide.matérielle accordée à la réalisation technique de ce travail, le service de photographie et d\u2019illustration médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal ainsi que Mlle Michelle Fhima, secrétaire, pour leur aide technique.The extra-intracranial bypass associated with a stage occlusion of the internal carotid artery in the neck seems to be the treatment of choice for the giant intracranial aneurysm.We present 5 cases of giant intracranial aneurysms treated with success by this method : 3 cases of carotido-cavernous aneurysms, one case of supra-clonoid carotid aneurysm and a giant aneurysm of the middle cerebral artery.In all the cases there was a disappearance of the symp- tomatology without any neurological disturbances.The post-operative arteriog- raphies showed a good functioning of the 6 cerebral hypasses performed in the 5 patients as well as a disappearance or a reduction of the volume of the giant aneurysm.* Le docteur Chantal Hausser, neurologue à l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal, a effectué les électrocorticographies per-opératoires chez le 5° patient.L'appareillage a été obtenu par un fond de recherche de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal pour \u2018Le traitement de l\u2019ischémie cérébrale par les pontages temporo-sylviens\u201d.The absence of electrical modifications during the per-operative electro- corticography before and after the EC-IC bypass allows the definite ligation of the internal carotid artery during the same operation.Bibliographie I.Ammerman B.J., Smith D.R.: Giant fusiform middle cerebral aneurysm : Successful treatment utilizing microvascular bypass.Surg Neurol., 1977 7 :255- 257.2.Ausman J.1., Latchaw R.E., Lee M.C., Ramirez- Lassepas M.: Results of multiple angiographic studies on cerebral revascularization patients.dans Schmiedek P (ed) : Microsurgery for Stroke.New York.Springer- Verlag.1977, pp 222-229.3.Barnett H.J.M.: Delayed cerebral ischemic episodes distal to occlusion of major cerebral arteries.Neurology.1978 : 28 :769-774.4.Barr H.W.K., Blackwood W., Meadows S.P.: Intracavernous carotid aneurysms : A clinical- pathological report.Brain, 1971 : 94 :607-622.5.Benedetti A., Curri D.: Direct attack on carotid ophtalmic and large internal carotid aneurysms.Surg.Neurol., 1977 : 8 :49-54.6.Dandy W.E.: Resultats following ligation of the internal 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bypass.J.Neurosurg., 1979 : 52 :12-95.13.Jefferson G.: Compression of the chiasma.optic nerves, and optic tracts by intracranial aneurysms.Brain, 1937 ; 60 :444-497.14.Little F.R., St.Louis P., Weinstein M., D.F.: Giant fusiform aneurysms of the cerebral arteries.Stroke.1981 : 12 :183-188.15.Lougheed W.M., Marshall B.M., Hunter M., Michel E.R., Sandwith-Smyth H.: Common carotid to intracranial internal carotid bypass venous graft : Technical note.J.Neurosurg.1971 ; 34 :114-118.16.Medhorn M.H., Chater N.L., Townsend J.J., Darroch J.D., Perkins R.K., Lagger R.: Giant aneurysms and cerebral ischemia.Surg.Neurol.1980 : 13 :49-57.17.Miller J.D., Jawad K., Jennett B.: Safety of carotid ligation and its role in the management of intracranial aneurysms.J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry., 1977 : 40 :64-72.18.Morley T.P., Barr H.W.K.: Giant intracranial aneurysms : Diagnosis, course, and management.Clin.Neurosurg., 1968 ; 16 :73-94.19.Nishikoa H.: Report on the Cooperative Study of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage : Section VIII, Part I.Results of the treatment of intracranial aneurysms by occlusion of the carotid artery in the neck.J.Neurosurg.1966 ; 25 :660-682.p page 292 L'UNION MÉDICALE DU CANADA en 1 gg IVe dt, Bei nf i 29 3 4 ne Dans les cas dangine de poitrine, i +E iy fy NE wm 1 le stress mental peut produire des yy Iz RMI GHC | Tag Qi; gst réactions cardio-vasculaires: , Rt, Th iu; gl nig A Spr Eg gy, AU Ney ! : is 4 3 STRESS il: 0 ani fi i uy EMOTIONNEL 41) on of he i n a ray u i vagy 3: > 3.ip ANXIETE I iw Trey 1 fs L 18 = i shee pid an fer iu i iomasis.iW ».Erer- AGITATION is.Ci, - ria iti ibe 51 Amit of Hi Hi til of ne inhi Jip.: x or USS, | i i i Hi ATES.fl ah H] er Moil sais i dl § dn Gant 180 a J ; i 1 43 feu anal ie i ir 1977: idl (ln it ol mot al of {hj fiery Af i a Adalal 5 DA nifédipine of di i RRL HHH HORN 3 im ih Ji RE ga i nr sl Mi di 1h a4 Effet du spasme provoqué par le stress mental chez les malades atteints _ Va mA 9° > e © d'ischémie coronarienne.STRESS EMOTIONNEL : _ UNE REACTION EN CHAINE.CHANGEMENT Ress D'OPTIQUE.MENTAL Par le passé, les crises d'angine de Lo8E HYPOTHALAMUS poitrine déclenchées par l'émotion FRONTAL étaient attribuées à une augmentation de la fréquence cardiaque, à une élévation de la pression sanguine ou aux deux, ce qui se traduit par une augmentation de la consommation en oxygène du myocarde.Mainte- LC.CENTRE VASOMOTEUR nant, de nombreux cliniciens sont d'avis qu'il faut considérer les effets d'origine nerveuse sur la circulation coronarienne.* Ja] RÉACTION AU ; z STRESS DU A STIMULATION SYMPATHIQUE SYSTEME SYMPATHIQUE A GANGLION SYMPATHIQUE SY M PATHI Q UE: GANGLION PARA LIBERATION DE Hi NORADRENALINE, Lo FACTEUR EVEN- (ER) TUEL DE SPASME.AURICULAIRE Le stress mental *, que reçoit le lobe OED frontal du cortex cérébral signifie à 1, 4 , STIMULATION = AURICULO- l'hypothalamus d'alerter le VENTRICULAIRE système nerveux autonome.La stimulation directe (essentiellement sympathique) a pour résultat la libération de noradrénaline par les ie neurones postganglionnaires.La a PP in noradrénaline, recueillie par les @ccrreuns récepteurs alpha-adrénergiques (qui x f © - ADRÉNERGIQUES prévalent sur les bêta-récepteurs S$ ADRÉNERGIQUES ® dans les artères-coronaires épicardi- UE SE ARTÈRE ques*$), provoque la vasoconstric- CORONAIRE tion et /e spasme.En présence - d'athérosclérose, la libération de noradrénaline provoquée par le \u2018 at ATHEROME stress peut diminuer encore davan- =F EE tage le débit sanguin au myocarde.\u2018 Sr STIMULATION PARA Ÿ- x Y, E, * ; 3 i 8 Nii stress émotionnel, troubles émotionnels®, } : émotion®, stress'\u2019, anxiété\u201d, ___@ \u2014 ADRÉNERGIQUE colère!!, agitation®, peur !! CHEZ LES SUJETS ATTEINTS DE MALADIE CORONARIENNE, LE SPASME D'ORIGINE ALPHA-ADRÉNERGIQUE EST SUFFISAMMENT INTENSE POUR VAINCRE UNE PUISSANTE OPPOSITION METABOLIQUE.\u201d =x \\ \u2014 \\ 3 en AS is \\ \\ T= VND E i bo! i, VT Le spasme induit par le stress, surajouté à lathéros- clérose, peut ageraver les problèmes ischémiques.LE SPASME PROVOQUE PAR LE STRESS MENTAL PEUT DECLENCHER LE CERCLE VICIEUX.Dans les cas dangine stable chronique, le spasme dorigine alpha- adrénergique peut abaisser le seuil de langine.Adalat élève le seuil de angine de poitrine.UNE AUGMENTA- TION DE LAPPORT D'O.ET UNE DIMINUTION DU BESOIN EN O.SE TRADUISENT PAR UNE AMÉLIORATION DE LA TOLÉRANCE À L'EFFORT.1 =effet minime tt =effet considérable I=d\u2019origine réflexe 11=Comparé à un placebo à l'effort.Au repos: légère augmentation de la fréquence cardiaque (d'origine réflexe).Ill=atres normales et poststénosées lV=fréquence cardiaque x pression sanguine V=adaptation du compte rendu de Henry15 besomen O, EFFETS HÉMODYNAMIQUES NETSV Adalat augmente l'apport d\u2019O, nl oon ro S MILE?FS Expérience clinique: DEUX ETUDES ONT CONFIRME LEFFICACITE D\u2019ADALAT, SEUL OU EN ASSOCIATION.\" Adalat seul.Adalaten association.\u2019 CRISES D'ANGINE DE POITRINE (n=20) CONSOMMATION DE NITROGLYCÉRINE (n=19) RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE (n=1431) I ii LJ ADALAT TRAITEMENT TRAITEMENT INTERROMPU CL , POURSUMI RÉPONSE MÉDIOURE 66 Un essai croisé à double insu fut effectué chez 30 patients atteints d'angine de gh ; > LEN Pd Ah Lors d'une étude menée chez 3081 sujets poitrine stable chronique, choisis au hasard, afin d'évaluer l'efficacité de la nifédipine (30 (dont 2180 rebelles au traitement classique), à 60 mg par jour, administrés par voie orale) \u2026 La nifédipine a réduit considérablement ADALAT s'est révélé un \u201cexcellent choix la fréquence des crises d'angine, soit de 55%, et la consommation de nitroglycérine, Chez les 131 malades traités par ADALAT soit de 59%, et de plus a augmenté la durée de l'effort de 34%.99 16 en association, le traitement fut poursuivi dans 79,2% des cas, il fut interrompu dans 3,6% des cas en raison d'une réponse médiocre et dans 13,8% des cas pour des raisons autres que la réaction au médicament.On n'a constaté aucun effet délétère sur la contractilité cardiaque ni sur les paramètres hémodynamiques.! Il est utile pour une grande diversité de cas.ADALAT soulage I'angine de poitrine causée par le spasme, l\u2019athérosclérose (grâce a son effet réducteur de la postcharge), ou les deux.- Peu de contre-indications et d'interactions avec d\u2019 autres médicaments.Effets secondaires généralement de faible intensité.!\u201d Aucun effet électrophysiologique indésirable.Aux doses habituelles, ADALAT n'affecte pas la conduction auriculo- ventriculaire.18 - || n'a pratiquement aucun effet indésirable sur la fonction myocardique.13 Bibliographie: 1.Samson righ t's Applied Physiology, 13\u20ac éd.1982, Cyril A.Keele et Eric Neil: Neural Control of the Cardiovascular System, pp.131 et 414.2.Mueller, H.S., Ferst, J.A., \"Pract Cardiol, 1980, 6(13).3.Braunwald, E., Lab Clin Med, 1981, 97(3):299-312.4.Abel, FL, McCutcheon, EP, Cardiovascular Function, publ.en 1979 par Little, Brown & Company, Boston, p.286.5.Aranda, IM.et coll., Sth Med J, 1979, 72, 6: 715-20.6.Yasue, H., Am Heart J, 1976, 91(2):148-55.7.Robertson, D.et coll.Am J Cardiol, 1979, 43:1080-5.8.Brown, B.G., Arch Intern Med, 1981, 141:716-21.9.King, M.J.ef coll, Am J Med Sci, 1973, 265(5): 419-22.10.Gonzalez, ER.JAMA Editorial, 1980, Vol.243(4).11.Yasue, H., Chest, 1980 { (suppl).78( 78(1):216:23.12.Gunther, S.et coll., Am J Cardiol, 1979, 44:793-7.13.Mueller, H.S., Chahine, RA., Am J Med, 1981, 71:645-57.14.Krikler, D.M., Harris, L., Rowland, E., Am Heart J, 1982, 104(3): 702-8.18.Henry, PD.Am J Cardiol, 1980, 46:1047-58.16.Sherman, LG.Liang, °C S., Am J Cardiol, 1983, CCPP 51:706-11.17.Terry, RW, Am Heart J, 1982, 104(3): 681-9.18.Karlsberg, R.P, Arch Intern Med, 1982, 142: \"452-5.19.Ludbrook, PA.et coîl.Circulation, 1982, 3,65:489-08.PAAB © Laboratoires Miles, Ltée 1983 Laboratoires Miles, Ltée est l'usager inscrit de la marque de commerce ADALAT * , marque onginale de la nifédipine *ADALAT peut être associé aux béta-bloquants, aux dérivés nitrés et à d'autres médicaments pour le système cardio-vasculaire et les cas chroniques.(Voir Guide thérapeutique: Indications et Mise en Garde) Adalat nifédipine # NY MILES I-42 [TE DIVISION DE LABORATOIRES MILESPRIERS SAV CO OTA ET GUIDE THERAPEUTIQUE © Adalat® nifédipine CLASSE THÉRAPEUTIQUE Anti-angineux ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE: Adalat (nifédipine) est un inhibiteur du transfert de l'ion calcium (bloquant de l'entrée du calcium ou antagoniste de l'ion calcium).L'effet anti-angineux de ce groupe de médicaments semble relié à l'action cellulaire spécifique qu\u2019ils exercent en inhibant sélectivement le transfert transmembranaire des ions calcium au muscle cardiaque et aux muscles vasculaires lisses.Les processus contractiles de ces tissus sont tributaires de la pénétration du calcium extracellulaire dans les cellules par l'intermédiaire de canaux ioniques spécifiques.Adalat bloque le transfert transmembranaire du calcium à travers le canal lent sans affecter dans une mesure significative le transfert transmembranaire du sodium à travers le canal rapide.Cette action entraîne une diminution des ions calcium libres qui sont accessibles à l'intérieur des cellules des tissus mentionnés ci-dessus.Adalat n'aitère pas la teneur sérique totale du calcium.Le mécanisme particulier par lequel Adalat soulage l'angine n'a pas été complètement élucidé mais il semble qu'il soit attribuable en grande partie à l'action vasodilatatrice du médicament.Adalat dilate les principales artères coronaires et les artérioles coronaires tant dans les régions normales que dans les régions ischémiques et c\u2019est un puissant inhibiteur du spasme des artères coronaires.Cette propriété accroît l'apport d'oxygène au myocarde et rend compte de l'efficacité d'Adalat dans l'angiospasme.De par son action vasodilatatrice sur les artérioles périphériques, Adalat diminue la résistance vasculaire périphérique totale.Cet effet diminue le travail du coeur et, de ce fait, abaisse la consommation d'énergie du myocarde ainsi que ses besoins en oxygène et explique probablement l\u2019efficacité d'Adalat dans l'angine stable chronique.L'effet inotrope négatif d'Adalat n'a généralement pas d'implication clinique importante car, lorsque Adalat est administré aux doses thérapeutiques, ses propriétés vasodilatatrices déclenchent une tachycardie par un effet barorécepteur réflexe qui tend à contrebalancer cet effet inotrope négatif.Aux doses thérapeutiques habituelles, Adalat ne possède pas de propriétés antiarythmiques.Chez l'homme, l'administration orale de 10 mg de \u2018\u201cC-nifédipine a donné lieu à une absorption du médicament supérieure à 90%.La radioactivité était dépistable dans le sérum 20 minutes après l\u2019ingestion orale et les concentrations sériques maximales ont été atteintes après une à deux heures.Le médicament actif fut excrété à 70%-80% par les reins et le reste, dans les fèces.L'analyse biexponentielle de l'élimination de la nifédipine dans le plasma donne une demi-vie rapide initiale (T/2œ) de 2,5 à 3 heures et une demi-vie lente finale (T2) de 5 heures.Les études menées chez l\u2019homme, le chat et le rat ont montré que la nifédipine était presque entièrement métabolisée dans l'organisme.Elle est transformée en deux métabolites pharmacologiquement inactifs.Le principal métabolite est le dérivé de l'acide hydroxycarboxylique qui représente à peu près 95%, l'autre est la lactone correspondante, qui représente à peu près 5%.La forme acide est principalement éliminée dans l'urine.La liaison protéinique de la nifédipine en circulation dépasse 90%.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE: 1.Adalat (nifédipine) peut s'employer dans le traitement de l'angine secondaire à un spasme des artères coronaires.2.Adalat est indiqué pour le traitement de I'angine stable chronique (angine associée à l'effort) sans manifestation d'angiospasme chez les malades qui demeurent symptomatiques malgré l'emploi de doses suffisantes de bêta-bloquants ou de nitrates organiques, ou des deux, ou qui ne peuvent tolérer ces agents.Adalat peut s'employer en association avec des béta-bloguants chez les malades qui présentent une angine stable chronique, mais les données actuelles ne permettent pas de prédire en toute sécurité les effets d'un traitement concomitant, particulièrement chez les malades qui accusent une altération de la fonction ventriculaire gauche ou des anomalies de conduction cardiaque.Lors de l'utilisation d'un tel traitement concomitant, il faut prendre soin d'effectuer une vérification rigoureuse de la pression sanguine, puisque les effets combinés des médicaments peuvent entraîner une hypotension grave (voir Mise en garde).CONTRE-INDICATIONS: Adalat (nifédipine) est contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes susceptibles de concevoir.Des effets Un nouvel espoir pour les angineux.secondaires sur la grossesse et des malformations foetales ont été signalés chez les animaux.Une hausse du nombre de mortalités intra-utérines et de résorptions foetales est survenue après l'administration de 30 et 100 mg/kg de nifédipine à des souris, des rates et des lapines gravides.Il s'est produit des malformations foetales à la suite de l'administration de 30 et 100mg/kg de nifédipine à des souris gravides et de 100 mg/kg à des rates gravides.Ce produit est contre-indiqué en présence d'hypersensibilité à Adalat et d'hypotension grave.MISE EN GARDE: |! faut administrer Adalat (nifédipine) avec prudence en présence des troubles suivants: 1.Hypotension Comme Adalat abaisse la résistance vasculaire périphérique et la pression sanguine, il faut I'administrer avec précaution aux malades qui sont sujets à l'hypotension.Des malades ont parfois accusé une hypotension excessive et mal tolérée.Des syncopes ont été signalées (voir Effets secondaires).Ces réactions se sont habituellement produites au cours du titrage initial de la dose ou au moment de l'augmentation subséquente de celle-ci et les malades soumis à un traitement concomitant aux bêta-bloguants peuvent être plus exposés.S'il se produit une hypotension excessive, il faut diminuer la dose ou cesser l'emploi du médicament (voir Contre-indications).2.Intensification de l'angine Des malades ont parfois enregistré une augmentation bien établie de la fréquence, de la durée et de la gravité de leurs crises d'angine lors de l'instauration du traitement avec Adalat ou au moment des accroissements de la dose.Le mécanisme de cette réaction n\u2019est pas établi mais il pourrait résulter d'une diminution de l'irrigation coronarienne associée à une baisse de la pression diastolique, elle-même accompagnée d'une hausse de la fréquence cardiaque, ou encore faire suite à un accroissement des besoins secondaires à une augmentation de la fréquence cardiaque seule.3, Retrait du bêta-bloquant À l'arrêt du traitement avec des bêta- bloguants, il peut survenir un syndrome de retrait qui se manifeste par une intensification de l'angine, probablement reliée à une sensibilité accrue aux catécholamines.L'instauration du traitement avec Adalat n'empêchera pas l'apparition de ce syndrome et il se pourrait même qu'il I'exacerbe en provoquant une libération réflexe de catécholamines.On a parfois signalé des cas d'aggravation de l'angine après le retrait des bêta-bloquants et l'instauration d'un traitement avec Adalat.Avant d'amorcer le traitement avec Adalat, il est important de diminuer progressivement, et dans la mesure du possible, la dose de bêta-bloquants au lieu de cesser soudainement l'emploi de ces agents.4.Insuffisance cardiaque Une hypotension grave et une baisse du débit cardiaque secondaires à l'administration d'Adalat à des malades qui souffraient d\u2019une insuffisance cardiaque grave ont été signalées.I! faut donc administrer Adalat avec prudence chez les insuffisants cardiaques.Il est rare qu\u2019une insuffisance cardiaque survienne après l'instauration du traitement avec Adalat, chez des malades habituell t traités avec un bêta-bloquant.Adalat doit s'administrer avec prudence aux malades qui présentent une sténose aortique grave.Chez ces malades, Adalat ne diminue pas la post- charge et il existe une possibilité qu'une action inotrope négative non contrecarrée de la part de cet agent entraîne une insuffisance cardiaque s'il survient une hausse de la pression télédiastolique.PRÉCAUTIONS: Comme Adalat (nifédipine) est un vasodilatateur des artères et des artérioles, il peut occasionner une baisse de la pression sanguine, particulièrement chez l'hypertensif, ainsi qu'une hausse compensatoire de la fréquence cardiaque.La pression sanguine et la fréquence cardiaque doivent donc être soigneusement vérifiées pendant le traitement avec Adalat.I! est particulièrement recommandé de garder en observation les malades qui prennent déjà des médicaments connus pour abaisser la pression sanguine (voir Mise en garde).Oedème périphérique: l'apparition d\u2019un oedème périphérique bénin ou modéré, typiquement associé à une vasodilatation artérielle et non causé par un dysfonctionnement ventriculaire gauche, a été signalée chez des malades traités avec Adalat (voir Effets secondaires).Cet oedème se localise principalement aux membres inférieurs et il répond habituell t Antihypertenseurs: Adalat peut potentialiser les effets des hypotenseurs.L'emploi concomitant d\u2019'Adalat et des nitrates a action brave, des glucosides digitaliques, du furosémide ou des anticoagulants, n'a pas révélé d'interaction ni d'effets toxiques inhabituels.EFFETS SECONDAIRES: Une analyse de l'innocuité basée sur les études contrôlées et ouvertes réalisées à travers le monde, à porté sur un groupe hétérogène de 7146 malades traités avec Adalat.Des effets secondaires ont été signalés par 27,9% des malades traités et dans 5,5% des cas on a dû discontinuer le traitement.Les effets secondaires les plus fréquents, généralement attribués aux effets vasodilatateurs d'Adalat, sont: maux de tête (7,2%); étourdissements, sensations vertigineuses (6,7%); nausées, vomissements et dyspepsie (6,7%); bouffées congestives et sensation de chaleur (5,8%): oedème périphérique (3,7%) et hypotension (2,0%).Cette analyse inclut également une évaluation plus complète de l'innocuité (études contrôlées et ouvertes) effectuée sur 3074 malades.Certains de ceux-ci étaient gravement atteints et prenaient d\u2019autres médicaments tels que bêta-bloquants, nitrates, antiarythmiques, glucosides cardiotoniques, diurétiques, antiplaquettaires, etc.Les effets secondaires suivants, répartis d'après les systèmes, ont été observés chez ces 3074 malades: Système cardiovasculaire: Oedème périphérique, rétention liquidienne et gonflement (8,3%); Bouffées congestives et sensation de chaleur (7,4%): Hypotension (3,5%); Palpitation et fréquence cardiaque accrue (2,6%): Syncope (0,4%).On a rarement signalé qu\u2019Adalat avait précipité une crise d'angine de poitrine; une tachycardie en était probablement la cause.Des problèmes plus graves et difficiles à distinguer du cours normal de la maladie ont parfois été signalés chez ces malades.Toutefois, il demeure possible qu'un ou plusieurs de ces problèmes soient associés au médicament.Parmi ceux-ci on retrouve l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive ou l\u2019oedème pulmonaire et les arythmies ventriculaires ou ies troubles de conduction.Système nerveux central: Étourdissements, sensations vertigineuses (11,9%); Maux de tête (7,8%); Faiblesse généralisée (6,3%); Tremblement, nervosité et agitation (1,9%); Troubles du sommeil (1,1%); Vision brouillée (0,9%); Dépression (0,6%).Système gastro-intestinal: Nausées et vomissements (6,4%); Inconfort abdominal et pyrosis (2,0%); Diarrhée (0,9%); Constipation (0,6%).Système musculo-squelettique: Raideur articutaire, douleurs et crampes musculaires (4,3%).Système respiratoire: Essoufflements et dyspnée (1,3%).Congestion nasale (0,5%).Autres: Prurit, dermatite, urticaire et rash (1,9%); Fièvre, transpiration et frissons (1,4%).On a signalé deux cas d'hypersensibilité qui s'est traduite par une hépatite allergique; les symptômes ont disparu à l'arrêt du traitement, Dans un cas, une nouvelle tentative thérapeutique a déclenché une rechute.Epreuves de laboratoire: On a parfois noté une hausse passagère de légère à modérée des enzymes comme la phosphatase alcaline, la créatine-kinase (CPK), la lacticodéshydrogénase (LDH}, Ja TGO (SGOT) et la TGP (SGPT).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Môme s'il n'existe pas de données bien étayées sur l'emploi de doses excessives d'Adalat (nifédipine), la documentation accessible laisse croire qu'un surdosage massif pourrait entraîner une vasodilatation périphérique excessive suivie d'une hypotension générale marquée et probablement prolongée.L'hypotension cliniquement significative causée par un surdosage à l'Adalat nécessite un soutien cardiovasculaire actif, notamment le contrôle des fonctions cardiaque et respiratoire, l'élévation des membres inférieurs et la vérification du volume des liquides circulants et du débit urinaire.L'emploi d'un vasoconstricteur (telle la noradrénaline) peut s'avérer utile pour restaurer le tonus vasculaire et la pression sanguine, pourvu qu\u2019il n'y ait pas de contre-indication à son administration.On peut prévoir que la clairance d'Adalat sera prolongée Chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique.Comme Adalat est fortement lié aux protéines, il est peu probable que la dialyse soit de quelque utilité.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Dans tous les cas, la posologie doit être adaptée aux besoins individuels du malade.GUIDE POSOLOGIQUE POSOLOGIE INITIALE 10mg tid POSOLOGIE D'ENTRETIEN USUELLE 10 ou 20mg tid.DOSE QUOTIDIENNE MAXIMALE 120mg S'il y a lieu d'interrompre le traitement aux bêta-bloguants, il est essentiel d'en réduire progressivement la dose.Voir guide thérapeutique des bêta-bloquants.au traitement par les diurétiques.Chez les malades dont I'angine se complique d'une insuffisance cardiaque, il faut prendre soin de distinguer cet oedème périphérique des effets d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche croissant.Adalat doit s'administrer avec prudence aux malades âgés, particulièrement à ceux qui ont des antécédents d'hypotension ou d'insuffisance vasculaire cérébrale.L'administration d\u2019Adalat à des diabétiques peut nécessiter un ajustement du traitement antidiabétique.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES: La diminution de résistance vasculaire périphérique qu'entraîne Adalat (nifédipine) peut renforcer l'effet antihypertenseur des bêta-bloquants.L'administration concomitante d'Adalat et d'inhibiteurs B-adrénergiques nécessite de la prudence ainsi qu'une surveillance étroite de la pression sanguine et des signes et symptômes pulmonaires de l'insuffisance cardiaque (voir Mise en garde).Nitrates a action prolongée: Adalat peut s'administrer en toute innocuité avec les nitrates, mais aucune étude contrôlée n'a été menée pour évaluer l'efficacité anti-angineuse d'une telle association.La dose initiale est d'une capsule de 10 mg, avalée sans être croquée, trois fois par jour.La posologie habituellement efficace est de 10 mg ou 20 mg trois fois par jour.Quelques malades.particulièrement ceux qui ont des manifestations de spasme coronarien, réagissent seulement à des doses plus élevées ou à des prises plus fréquentes, ou aux deux.Chez ces malades, des doses de 20 mg ou 30 mg trois ou quatre fois par jour peuvent être efficaces.La dose quotidienne maximale est de 120 mg.En général, il faut laisser un intervalle d'au moins trois jours entre les augmentations de doses pour permettre de bien évaluer la réaction du malade à un palier posologique donné.Chez les malades hospitalisés et gardés en observation, le titrage posologique peut s'effectuer plus rapidement.Il faut administrer Adalat avec prudence aux malades âgés, et ajuster soigneusement et progressivement la dose en fonction de la tolérance et de la réaction du malade {voir Précautions).PRÉSENTATION: Adalat (nifédipine) est offert en capsules de gélatine dosées à 10mg, en flacons de 100 et 500.Les capsules doivent être gardées à une température inférieure à 30°C.Éviter la congélation.Monographie sur demande.PAAR CCPP j Hôtel La revascularisation par pontages temporo-sylviens dans l\u2019ischémie cérébrale : à propos de 50 interventions\u201d Gérard Mohr\" Cinquante interventions de pontage temporo-sylvien ont été réalisées chez 46 malades (37 hommes et 9 femmes) atteints d\u2019insuffisance vasculaire cérébrale, incluant 4 interventions bilatérales.Trente-quatre malades étaient atteints d\u2019une thrombose carotidienne ou d\u2019une sténose inaccessible, 8 malades avaient une thrombose carotidienne bilatérale et 4 malades avaient une lésion oblitérante de l\u2019artère cérébrale moyenne.Des symptômes neurologiques réversibles (I.C.T.ou P.R.I.N.D.) étaient présents chez 33 patients avant l\u2019intervention et 7 patients sur 10 avec déficits neurologiques fixés étaient atteints de façon modérée.La meilleure indication du pontage reste l\u2019ischémie cérébrale réversible et le syndrome de \u201cperfusion lente\u201d associé à la thrombose carotidienne bilatérale.La sélection pré-opératoire des candidats aux pontages doit tenir compte des facteurs de risques systémiques de la maladie athéromateuse.I 1) M.D., F.R.C.S.(C).Service de neurochirurgie, section neurovasculaire, hopital Notre-Dame et service de neurochirurgie, hopital St-Luc, Montréal, Canada.Professeur adjoint de recherche, département de chirurgie, Université de Montréal.Tirés a part : Docteur Gérard Mohr, hopital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M1.* Ce travail a été subventionné par le Fonds spécial de \u201cMicrochirurgie vasculaire cérébrale\u201d de la Fondation Notre- Dame.Article reçu le : 5.12.83 Avis du comité de lecture le : 15.12.83 Acceptation définitive le : 17.01.84 256 \u2018histoire naturelle de l\u2019insuffisance vasculaire cérébrale athéromateuse est généralement considérée comme dramatique puisque l\u2019on appprécie le pourcentage d\u2019accidents cérébro-vasculaires (A.C.V.), chez les patients souffrant de lésions carotidiennes sténosantes ou occlusives associées à de l\u2019ischémie cérébrale transitoire, comme variant de 25 à 50% dans les prochains cinq ansé$-14, L'introduction des pontages microvasculaires avec anastomose ex- tra-intracrânienne entre des branches de l\u2019artère temporale superficielle et une ou plusieurs branches de l\u2019artère sylvienne par Donaghy et Yasargil* en 1967 ont ouvert des perspectives nouvelles : ainsi lorsqu\u2019une endartériecto- mie ou une reconstruction extracra- nienne n\u2019est plus possible et lorsque la clinique et les examens complémentaires orientent vers une insuffisance hémodynamique chronique par manque de suppléance collatérale, un pontage temporo-sylvien peut être envisagé.Matériel en méthodes Entre janvier 1978 et septembre 1983.un total de 60 interventions de pontage cérébral ont été réalisées par l'auteur.Dix de ces interventions ont été pratiquées dans le cadre du traitement d\u2019un anévrysme cérébral jugé inopérable par voie directe et dans lequel une ligature de la carotide interne délibérée a été retenues dans le cadre de ce travail et ont déjà été rapportées\".Cinquante de ces interventions ont été réalisées chez 46 patients souffrant d\u2019insuffisance vasculaire d\u2019origine athéromateuse dans la majorité des cas (4 interventions bilatérales) : les aspects cliniques chirurgicaux et les résultats préliminaires de ces cinquante opérations feront l\u2019objet du présent travail.Répartition et causes de l\u2019insuffisance cérébro-vasculaire (tableau D) : Parmi les 46 patients opérés, 37 étaient des hommes et 9 des femmes.L'âge moyen était de 57 ans, s\u2019échelonnant de 33 ans a 74 ans.Chez 43 patients, il s\u2019agissait d'une maladie carotidienne athéromateuse, tandis que 2 patientes âgées de 33 et 57 ans respectivement étaient atteintes d'une caroti- dopathie cervicale haute, initialement considérée comme dysplasie fibro- musculaire\u201d inaccessible à la chirurgie extracrânienne.Un patient était atteint de sténose carotidienne bilatérale grave dans le cadre d\u2019une angiopathie diabétique généralisée.L'UNION MÉDICALE DU CANADA loge UF «if Lai pres fol Lait SX Lob sut wl ie fey wl sg.CIVER- Tél Tv trey ihr di) te in is | i if lr th Vil ins la hil: ng deces ial! de J, 9 des Ta, Chez ide sue ape yu eer fibro- ge geil full el OA Tableau I Causes de l\u2019insuffisance cérébro-vasculaire (46 patients).Âge moyen de l\u2019ensemble : 54 ans L\u2019étude de la localisation topographique des lésions vasculaires montre que la grande majorité de nos patients étaient atteints de lésions caro- tidiennes (42 sur 46) : dans 34 cas, il y avait thrombose ou sténose inaccessible d\u2019une artère carotide avec sténose contro-latérale extra ou intracrânienne dans 9 cas.Dans 2 cas, on notait une lésion en \u201ctandem\u2019\u201d\u2019, associant sténose extracrânienne serrée à une sténose intracrânienne ipsilatérale grave.Dans 8 cas, il y avait thrombose carotidienne bilatérale avec troubles mentaux significatifs associés dans 4 cas : ces données confirment le retentissement neu- © Athéromatose : 43 patients 36 à 79 Age moyen: 57 ans (42 à 74 ans) © Carotidopathie cervicale haute : 2 patients (dysplasie fibromusculaire) Âge : 36 et 57 ans ® Angiopathie diabétique : 1 patient Age : 33 ans Tableau II Localisation des lésions vasculaires et symptomatologie clinique chez 46 patients (4 patients opérés des deux cotés) Ischémie cérébrale transitoire (E.C.T.ou \u201cT.l.A.S\u201d) Ischémie cérébrale prolongée réversible (LC.P.R.ou \u201cP.R.I.N.D.\u201d) A.C.V.complète avec déficit fixe (\u201cCompleted stroke\u201d) Thrombose ou sténose carotidienne inaccessible unilatérale 34 patients (Sténose controlatérale associée dans 9 cas) 17 Thrombose carotidenne bilatérale (* troubles mentaux) 3(1%) 4 (2%) 1e) Sténose ou thrombose sylvienne 2 4 patients IV tv Total: 46 patients 11 13 Localisation des lésions vasculaires et symptomatologie clinique (tableau II) : Sur le plan de la symptomatologie clinique, 22 patients présentaient ou avaient présenté des épisodes d\u2019ischémie cérébrale transitoire (1.C.T.ou \u201cT.I.A.\u2018S\u201d) incluant des phénomènes d\u2019amaurose fugace, 11 patients avaient présenté des déficits neurologiques prolongés mais régressifs (1.C.P.R.ou \u201cP.R.I.N.D.\u2018S\u201d) en l\u2019espace de 4 semaines, tandis que 13 patients étaient atteints d\u2019un A.C.V.compliqué de déficits fixes ; dans cette dernière catégorie, 1 1 patients étaient cependant considérés comme atteints d\u2019A.C.V.légers leur permettant une existence indépendante et une fonction neurologique utile.On constate donc que 33 patients sur 46, soit près des trois quarts, étaient neurologiquement intacts au moment de l\u2019intervention.Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 ropsychologique important de l\u2019occlusion carotidienne double résultant en une hypoperfusion grave des lobes frontaux.Enfin, 4 patients présentaient des lésions purement intracraniennes de l\u2019artère cérébrale moyenne.Facteurs de risques associés et chirurgie carotidienne extracranienne (tableau III) : La prise en considération des manifestations cardio-vasculaires de la maladie athéromateuse est primordiale dans la sélection et le traitement péri- opératoire des patients : 24 patients étaient traités à cause d\u2019une hypertension artérielle soit près de 50% de l\u2019ensemble, 5 patients étaient atteints de maladie cardiaque artériosclérotique (MCAS) et 12 patients étaient atteints d\u2019athérosclérose oblitérante des membres inférieurs incluant un syn- drome de Leriche dans 4 cas.Le diabète était présent chez 4 patients et 3 autres étaient hyperlipidémiques.Une opération de reconstruction carotidienne extracrânienne a été réalisée chez 13 des 46 malades : ® dans 7 cas, une endartériectomie contro-latérale pour sténose athéroma- teuse de l\u2019origine de la carotide interne fut réalisée, avant le pontage chez 4 malades et après le pontage chez 3 malades.© dans 4 cas, une endartériectomie de la carotide externe ipsi-latérale\" était nécessaire au préalable pour désobstruer la carotide externe en vue du pontage.® dans 2 cas, des reconstructions vasculaires avec pontage carotido- carotidien externe et pontage sous- clavier-carotide externe furent réalisées dans des cas de thrombose de la carotide primitive pour revasculariser le territoire de la temporale superficielle préalablement au pontage.Aspects chirurgicaux Technique chirurgicale (fig.1) : La technique opératoire a été exposée de façon détaillée précédemment\u201d et ne sera que brièvement rappelée.Après avoir façonné un lambeau cutané arciforme fronto- temporal, l\u2019artère temporale superficielle est disséquée de façon macroscopique à partir du tronc principal et les branches antérieure et postérieure sont individualisées de façon à obtenir 2 artères donneuses de calibre adéquat.Une crâniotomie circulaire est alors réalisée à l\u2019aide d\u2019un trou de tréphine (40 mm de diamètre pour les pontages simples, 50 mm de diamètre pour les pontages doubles) centré sur la vallée sylvienne le plus postérieurement possible, le calibre des branches de l\u2019artère Tableau HI Chirurgie carotidienne extracrânienne et pontages cérébraux Endartériectomie contro-latérale 7 (- avant pontage : 4) Endartériectomie externe ipsi-latérale pré-op 4 Pontage carotide contro-latérale- carotide externe 1 Pontage sous-clavière- carotide externe 1 Total : 13 cas sur 46 malades Figure 1 A-B \u2014Schéma opératoire d\u2019un pontage temporo-sylvien.À gauche.tracé de l'incision cutanée pour lambeau fronto-temporal permettant de disséquer les deux branches antérieure et postérieure de l\u2019artère temporale superficielle.À droite.crâniotomie circulaire à la tréphine centrée sur la vallée sylvienne.Figure ZA \u2014 Aspect d\u2019une anastomose à travers le microscope opératoire immédiatement après la levée des clamps temporaires.(flèche) Figure 2B \u2014 Aspect macroscopique d'un pontage double (flèches) cérébrale moyenne étant plus grand à ce niveau.Après ouverture de la dure- mère, l\u2019arachnoïde est incisée et l\u2019artère corticale receveuse est isolée sur un segment de 10 mm et clampée temporairement : après incision longitudinale sur 3 mm, une anastomose termino- latérale oblique est réalisée à l\u2019aide d\u2019une quinzaine de points séparés 11-0 (fig.2).Parmi ces cinquante interventions chez 46 patients, un pontage simple a été réalisé dans 38 cas, utilisant la branche antérieure de l'artère temporale superficielle dans 26 cas et la 258 branche postérieure dans 12 cas.Un pontage double a été effectué dans 12 cas (fig.3).Ainsi, un total de 62 mi- croanastomoses a été pratiqué.Chez 2 patients atteints de lésions en \u201ctandem\u201d considérées comme hautement emboligènes, le pontage a été associé à une ligature de la carotide interne dans le cou : cette ligature a été effectuée en un temps au cours de la même séance opératoire chez un patient et chez un autre patient de façon progressive par insertion d\u2019une pince de Selverstone-Salibi et fermeture progressive de la pince après contrôle an- giographique et vérification de la perméabilité du pontage.Nous reviendrons sur ce problème des lésions en tandem dans la discussion.Aspects pathologiques de l\u2019artère temporale superficielle : Le bout distal de l'artère temporale a été examiné sur le plan histo- pathologique pour documenter la présence de modifications athéromateuses susceptibles d\u2019influencer le pronostic fonctionnel des anastomoses*.Sur 24 spécimens examinés, il y avait une hy- L'UNION MÉDICALE DU CANADA - \\ Figure 3 \u2014 Aspect angiographique post-opératoire 3 mois après réalisation d\u2019un pontage temporo-sylvien double (les flèches indiquent les sites d\u2019anastomose).On note la revascularisation de la majorité du territoire sylvien.perplasie fibro-musculaire légère de l\u2019intima dans 18 cas (fig.4A), tandis que 6 spécimens témoignaient d\u2019une hyperplasie importante avec rétrécissement significatif de la lumière (fig.4B).Aucune corrélation n'a pu être faite à ce stade entre les modifications histologiques et l\u2019état clinique, sinon que les patients atteints d\u2019hyperplasie fibro-intimale marquée étaient tous plus âgés que 60 ans.Complications chirurgicales : Sur 50 interventions, une seule fatalité a été observée au début de la série : il s\u2019agissait d\u2019un hématome intracérébral d\u2019origine hypertensive développé 48 heures après l\u2019intervention à distance du pontage dans le décours d\u2019un oedème pulmonaire aigu secondaire à une surcharge liquidienne latrogene, chez un patient souffrant d\u2019un ramollissement cérébral trop récent.Un patient a présenté un A.C.V.sylvien majeur survenu 15 jours après un pontage associé à une ligature délibérée de la carotide interne cervicale pour une lésion \u201ctandem\u201d : il est probable qu\u2019un caillot se soit constitué à partir du segment carotidien dis- Figure 4A \u2014 Extrémité distale d\u2019une artère temporale superficielle prélevée lors de l'intervention et montrant une hyperplasie fibro-intimale modérée.(Coloration hématoxyline-éosine, grossissement 10 fois) tal, entraînant une embolie avec occlusion de la cérébrale moyenne et du pontage.Trois patients ont présenté des épisodes d\u2019I.C.T.isolés dans les suites opératoires précoces et un patient a pré- senté une crise convulsive généralisée.Un autre patient a développé une pneumonie lobaire.La complication de loin la plus fréquente est constituée par des troubles de la cicatrisation cutanée avec nécrose ischémique du lambeau : 8 patients sur 46 (soit 16% de l\u2019ensemble) ont présenté des nécroses superficielles.Dans tous les cas, l\u2019exérèse des tissus nécrosés et des soins attentifs ont permis une épithélialisation complète.Aucune greffe cutanée n\u2019a été nécessaire et aucune complication infectieuse secondaire n\u2019a été observée.p page 262 Figure 4 B \u2014 Hyperplasie fibro-intimale grave avec rétrécissement significatif de la lumière vasculaire.Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 ar = Protection dEnvereuretonte INCI LT RE OSC.- Asasantine\u2019, un choix judicieux oy pour traiter vos coronariens A = 6\u201d = i / \u20ac | = p\u2014 y i Bi Wl / 7 y # i vu 0 i \\ = | pp NN : SN _ \u201cr ; oi Æ, 7) hE 7 NS = = À CE a = : he $ CE me cv RR pratt Le = 2 a 1 2 UP Js $ ve = 7 S 7 .== Res , - = Zi \\ 8 > , À = 7 = Es, = = St 2 5 Fe 46 = = == EE qe = \u20142 ED 7 % À 7 + & 7 Ys = 2 = \u2018 = À 7 8 = Se > = = Le A ES = = © F 7 ce oh i 3 ï 2 = S$ os pA = 7 S @ Ro = = 2 EX ett.Rey 7 Re + Zi 8 Be i Gi 24 7, © oo 3 E> = 7 Ge & i Wi = 3 = i or De = 7 = 7 2 7 | 2 or > = So 7 7 7 2 7 = i or = > = 3 2 4 # 2 x ex a = = > x G 7 = .4 for; Ne 7 ks i x 32 Fist : = 22 x = - Re io ih ox ; i Y C2 5 pre = i SH = id i be\u201d i A =z = Tae .Ge 2 : 5 = 257 a = 2 2 ; 20 = al od 5 = ie 3 fi 7\u201c > .BF sng: on * -a a.i ey 2 ee NN i = Ee $ 2 = = i fi a = 7 3 > ot ES % A 5 bc ae = Gi a i i ee.= 5 2 5 = 5 = a 7 \u2018 C6 iy = GR a 5.= et 0 0 3 A 7 ve Ye \u2018AER = Li 0 So pa = QW of .= 2e 5 .RD 2.= Vy À = 3 Ss a NN WN 2 ho 5 7 = RN N Fe Ty i 5 si = ov y Le ow : 7 .nN ; Sir a: .a SN 2 2 = a = = 2 = a RSS & > = a $ a 4 S s- GE pe 7 4 5 5 = mi es nn) x 5 \u201d ~ a a az al ; § & P=; ois 2 = = _ = = \u2014= ZZ Las 2a = = = = ao = = = = = as iy og = = = a3 ion = Pg = Ion: es = > 15 os ou = = 2 Ne = = ER CI Lt ES de propranolol) | a fréquence ry a ortalité ; À se - À # Et JA.i] RDE nu CO on ion gang rois réduit ho us Fc 6: (ob ef ë.ei- PP) te he urétiq à l'AgA.1 au > eon age et protège 1 NBR.5 TTT \u20ac, \u201cLE C UR B Of AUT RE AGENT.MIEUX QUE TOUT IRI A RN RR Ras RIOT On INMDERAL (chlorhydrate de propranolol) protege le coeur dans la plus vaste gamme d\u2019indications, avec la plus grande variété de formes posologiques.INDÉRAL, COMPRIMÉS MAINTENANT UNE NOUVELLE CONCENTRATION: UN COMPRIMÉ INDÉRAL À 20 MG 10 mg 40 mg DE FORME DISTINCTIVE INDERAL-LA,GELULES t 80 mg 120 me tLa forme et la couleur des gélules sont protégées par un brevet appartenant aux Laboratoires Ayerst INDÉRAL PROTÈGE LE COEUR MIEUX QUE TOUT AUTRE AGENT. INDÉRAL* (chlorhydrate de propranolol) En cas d'urgence chirurgicale, INDERAL etant un inhitxteur compétitif des récepteurs agonistes béta-adrénend \u2014\u201d INDICATIONS ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes 1.Hypertension l'isoprotérénol ou le levartérénol.i ; LL ; | Traitement de l'hypertension.INDÉRAL est utilisé ordinairement en association avec d'autres médications, le plus souvent Lanesthésie avec des agents qui maintiennent la contractiité cardiaque par libération des catécholamines, (com un diurétique thiazidique.S'il Je juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL.comme thérapeuti ue d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non-allergique L'association d'INDÉRAL et d'un divrétique thiazidique avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRAL avec circong et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL seul.INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs béta-adrénergique les plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d'incompatibilité.les catécholamines endogènes et exogènes.On ne recommande pas l'administration d'INDÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.On Dans le diabète et l'hypoglycémie l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques INDÉRAL, vu son activité bêta-bloquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'hypo administrés dans ces situations.aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).|| est particulièrement important de tenir à 2.Angine de poitrine ; de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévatio Prophylaxie de I'angine de poitrine.de tension arténelle.3.Arythmies cardiaques Grossesse a) Supraventriculaires La sécurité d'INDÉRAL chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque medica i) Les tachycardies auriculaires paroxystiques, particulièrement les arythmies induites par les catécholamines ou la ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et leg digitale ou associées au syndrome de Wolff-Parkinson-White (voir sous «Mise en garde»).) Les tachycardies sinusales et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de croë persistantes non compensatoires qui gênent le malade.iii) Les tachycardies et arythmies dues à la thyrotoxicose, intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traité sources d'angoisse et de risque supplémentaire pour le malade, et dans les cas où un effet immédiat s'impose en INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de hypoglycemie ou de la bradydll _\u2014 thérapeutique d'appoint de courte durée (2 à 4 semaines).Peut être administré simultanément mais non en remplace- la naissance.ment de la thérapeutique spécifique (voir sous «Mise en garde»).iv) Extrasystoles auriculaires persistantes qui Chez les enfants Jan nuisent au bien-être du malade et qui ne répondent pas aux mesures classiques.v) Flutter et fibrillation auriculaires Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées mais les indications de l'usage d'l lorsque la fréquence ventriculaire est réfractaire à la digitale seule ou lorsque la digitale est contre-indiquée.surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe pas de preuve que les enfants réagissent di b) Tachycardie ventriculaire ; Co ; ; Lu ment des adultes, on n'en recommande pas moins aux médecins de procéder avec circonspection dans le L'effet d'INDÉRAL, prévisible dans les arythmies supraventriculaires, l'est moins dans les arythmies ventriculaires.des enfants.i) INDÉRAL n'est pas la substance de choix dans ces cas, sauf dans les tachycardies ventriculaires induites par les PRÉCAUTIONS catécholamines ou la digitale.Dans les situations critiques, si les autres médicaments ou la cardioversion ne sont pas indiqués ou qu'ils se révèlent inefficaces, on peut envisager le traitement par INDÉRAL.Si, après avoir tenu compte des risques impliqués, on donne INDÉRAL, il faut alors l'administrer très lentement, par voie intraveineuse et en faibles doses.(Voir Administration intraveineuse au paragraphe «Posologie et administration»).ii) Extrasystoles ventriculaires prématurées persistantes qui sont réfractaires aux mesures d'usage et qui nuisent au bien-être du malade., Le ralentissement du cœur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traité ay INDÉRAL; cependant, à l\u2019occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothy de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépis manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être dimin Trl au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l'a ; RE NL à Lo ou à l'isoprotérénol intraveineux.h A ¢) Tachyarythmies de intoxication à Ia digitale.se Vi ; pi ; On rapporté que l'administration d'INDÉRAL dans le traitement de l\u2019arythmie en présence d'infarctus aigi du i Si les tachyarythmies induites par la digitale persistent après l'interruption du cardiotonique et la correction des à amené chez certains sujets une réduction marquée du débit cardiaque.li faut procéder avec circonspectio .anomalies électrolytiques, elles sont ordinairement réversibles par l'administration orale d'INDERAL.Une bradycardie l'administration SINDÉRAL dans ces cas particulièrement si la lésion causée par l'occlusion coronarienne est & I grave peut survenir (voir «Symptômes es frailement de l'intoxication:)).; ; puisqu'il est important de préserver l'activité sympathique afin d'assurer le maintien de la fonction ventriculaire.L'adg - On réserve l'administration intraveineuse d'INDÉRAL aux arythmies qui mettent la vie en danger.Une thérapeutique orale tration préalable d'un autre cardio-dépressif antiarythmique, tel que le procainamide ou la quinidine peuvent pote pal d'entretien peut être indiquée (voir «Posologie et administration»).| ; l'action cardio-dépressive d'INDÉRAL.Une digitalisation préalable peut être indiquée et l'on doit avoir à la main de I d) Les tachyarythmies résistantes dues à l'activité excessive des catécholamines au cours de l\u2019anesthésie.| ; pour corriger la bradycardie.Les tachyarythmies dues à l'activité excessive des catécholamines au cours de l\u2019anesthésie peuvent survenir par suite l'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilateur périphérique produit une baisse plus Sep de la libération des catécholamines endogènes ou de l'administration de catécholamines.Lorsque les arythmies ne sont de la tension artérielle qu'une ou l\u2019autre des substances isolement.Ce phénomène survient fréquemment quelle q@ pas abolies par les mesures ordinaires, il se peut que l'administration intraveineuse d'INDÉRAL soit efficace.Tous les la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le mème taux de tension artérielle peut être obi ut anesthésiques pour inhalation produisent un certain degré de dépression myocardique.En conséquence, dans le administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.Il fai traitement des arythmies au cours des anesthésies, on doit procéder avec la plus grande circonspection sous télé- lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Jill surveillance et contrôle constants de la tension veineuse centrale.Au cours d'anesthésie avec des agents qui exigent Si lé malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en obss la libération de catécholamines pour assurer le maintien de la fonction cardiaque, le blocage bêta gêne l'effet inotrope si on administre INDÉRAL simultanément.Le blocage additionnel des catécholamines peut produire une réd Tre désiré.En conséquence, INDÉRAL doit être strictement titré en traîtement des arythmies en cours d'anesthésie.excessive du tonus sympathique au repos.4.Traitement post-infarctus du myocarde Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL, on doit procéder à intervalles réguliers aux détermu has INDÉRAL est indiqué pour réduire les risques de mortalité chez les sujets qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fo et dont l'état est cliniquement stable.Au cours de l'étude qui a démontré cette propriété d'INDÉRAL, le traitement débuta hépatique ou rénale.l'a 5 à 21 jours après la phase aiguë.L'efficacité du traitement initié plus tard n'a pas été démontrée jusqu'à ce jour.EFFETS INDÉSIRABLES CONTRE-INDICATIONS.Système cardio-vasculaire: L'insuffisance cardiaque (voir sous Mise en garde), les effets secondaires du ralentiss } (1) bronchospasme ou asthme.(2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique.(3) bradycardie sinusale et bloc du débit cardiaque qui peuvent comprendre: la syncope, les vertiges, les étourdissements, la diminution de la pe (h cardiaque du second ou du troisième degré.(4) choc cardiogène.(5) défaillance du ventricule droit secondaire a rénale et plus rarement, de l'hypotension orthostatique; l'aggravation du bloc auriculo-ventriculaire et l'hypotensiof .l'hypertension pulmonaire.(6) insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu\u2019elle ne soit secondaire à la bradycardie grave, la claudication et la froideur des extrémités; le syndrome de Raynaud, la dyspnée, les palpitat {rc tachyarythmie justiciable du traitement à INDÉRAL.pré-cordialgie.i 1 Co MISE EN GARDE Système nerveux central: Étourdissements, léthargie, faiblesse, somnolence, céphalées, insomnie, fatigue, à 001 angoisse, dépression mentale, manque de concentration, amnésie (réversible) et catatonie, cauchemars accomp ou non d'insomnie, hallucinations, paresthésie, incoordination.sf Voies gastro-intestinales: Nausées, vomissements, gêne épigastrique, anorexie, ballonnement, diarrhée bénigne, const Voies respiratoires: Bronchospasmes, laryngospasmes, gène respiratoire.(Voir sous Contre-indications et Mise en Peau et phanères: Quelques cas d'érythmème et d'aggravation de lésions acnéiformes faciales ont été rapportés, u Su lésions psoriasiques exfoliatrices.Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans äbolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif ' ' i fol 180/110 D Hydramnios constitue hd , Ca qu ls D) Utérus cicatriciel D Malnutrition foetale un risque Sim CU Hémorragie du 3ème trimestre ; Jv ; J CO Grossesse prolongée sil D Rupture prématurée des membranes (42 semaines) es (Durée > 24 heures) ., ; JO Lu C Baisse de l'oestriol : D] Diabète sérique ell (J Grossesse multiple © Siège; 36 semaines de grossesse fe a CO Infertilité ou plus dans ls MÈRE ae D Allergie OO Taille: < 5\u20192\u201d pia WN Thyroi Poids: 100; 200 ; D Thyroïde Chaque élé- D Poids: < > 4 de ces foes D Foie et G.I.ment peut D Age: < 16; > 35 éléments el D Coeur et Vaisseaux constituer O Parité: > 4 pouvant ta ; un risque ; ; constituer ation [J Reins élevé depen- (O Cigarettes: > 15 par jour un risque i smi dant de la j \u2014 \u2014 élevé par ann G Anémie < 9 gm consultation 0 Narcotiques Alcool Drogues D Epilepsie [) Soins prénatals insuffisants DO Gynécologie D Mort-né inexpliqué Mons D Poumons [J Décés néo-natal inexpliqué lors d'une son fi ; i.grossesse [ Avortements successifs D Malnutrition foetale antérieure gens >3 [OJ Prématuré avant D) Classe socio-économique inférieure envol D Accouchements antérieurs laborieux Bebe (traumatisants) nus CO Placenta praevia antérieur Lane pv INTRA-PARTUM Date in; wha MERE FOETUS Facteur risque 04 ; CL .unique = élevé (ic D Epreuve de travail D Prématurité: < 37 semaines i ; 2, © Souffrance foetale Si ou D) Inertie utérine a) Méconium (présentation céphalique) ln [D Arrêt de progression du travail b) Irrégularité du coeur foetal I [J Travail prolongé: > 20 heures D) Présence anormale et siège .Daly fo) REMARQUE: der fi 00g ly *Cette feuille est complétée et retournée au Département d'Obstétrique.pus La section intra-partum est complétée à l\u2019hospitalisation.a (0m 0-805 DOSSIER DÉPARTEMENT OBSTÉTRIQUE pou dar Figure 1 \u2014 Formulaire d\u2019évaluation des risques de la grossesse.ily 324 L'UNION MÉDICALE DU CANADA |}, isque Je 1 Plus de 80% des accouchements furent pratiqués par des médecins généralistes sous la surveillance de consultants en obstétrique.L\u2019un des membres était associé à l\u2019unité périnatale de l\u2019hôpital Royal Victoria de Montréal.Le monitoring foetal électronique fut utilisé pour presque toutes les patientes durant la période 1975-1976.Pour celles qui n\u2019étaient pas sous moniteur, le coeur foetal était évalué à toutes les 15 à 20 minutes.Résultats Statistiques des naissances Le tableau I illustre les statistiques de naissances du département d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital général La- Salle durant les années 1974 a 1978 et on les compare avec celles de l\u2019année 1973 avant que l\u2019évaluation des grossesses à risques élevés soit appliquée ; 1973 fut la dernière année au cours de laquelle il n\u2019y avait pas de monitoring foetal en usage et pas plus de triage dans les grossesses à risques élevés.Taux de forceps pour la naissance du bébé.\u2014 L\u2019 application de forceps haut est disparue et l\u2019utilisation de forceps au détroit moyen est demeurée entre 2 à 3%.Le pourcentage d\u2019application des forceps bas se situe à 6,5% par année.Anesthésie-Césariennes \u2014 Moins de 1% de toutes les césariennes sont faites sous rachis ou épidurale.Les agents employés en anesthésie générale avant l\u2019accouchement du bébé sont Pentothal,0,, N,0.La délivrance du bébé se fait dans les 5 premières minutes de l\u2019induction de l\u2019anesthésie.L\u2019anesthésie pour les accouchements par voie vaginale a diminué de 35% en 1973 à 0,7% en 1978.L\u2019anesthésie locale a augmenté de 24,2% en 1973 à 52,4% en 1978.Dans notre étude, il est difficile d\u2019identifier si c\u2019est une analgésie ou une anesthésie qui eut lieu lors de l\u2019emploi de l\u2019anesthésie locale ou de l\u2019anesthésie par bloc honteux après la naissance du bébé ; car dans notre protocole, on les compte comme accouchements spontanés avec analgésie plutôt qu\u2019accouchements sans analgésie passé (1973) les stimulations à cause d\u2019un arrêt du travail.Une patiente qui arrive à l\u2019hôpital et qui n\u2019est pas en travail ou dont le travail ne progresse pas dans la première heure d\u2019enregistrement, est considérée comme un cas d\u2019induction et requiert une consultation obligatoire avant l\u2019emploi d\u2019ocytoci- ques.Les taux varient entre 32,2% en 1974, 21,5% en 1975, 17,4% en 1976, 21,6% en 1977 et 31,4% en 1978.Taux de césarienne et d\u2019asphyxie \u2014 Le taux de césarienne a augmenté de 5,4% en 1973 à 14,2% en 1978.Dans la même période, la mortalité périnatale a baissé de 13,0% en 1973 à 5,5% en 1978.Le taux d\u2019asphyxie était aussi abaissé de 11,3% en 1973 à 0,62% en 1978.Petit poids gestationnel \u2014 Ce taux (les nouveau-nés de moins de 2500 grammes) a diminué de 8,5% en 1973 a 5,3% en 1977 et 5,7% en 1978.Taux de mortinaissance et de déçès néonatal \u2014 Une diminution de 7,7 par mille a 3,1 par mille a été obtenue en 5 ans comparativement à une diminution semblable en mortalité néonatale de 5,4/1000 en 1973 à 2,4/1000 en 1978.Taux de mortalité périnatale \u2014 Le taux de 13,0/1000 en 1973 fut diminué à des niveaux moindres que 10,0/1000 pour les 5 années subséquentes et à un niveau aussi bas que 5,5/1000 en 1978.Cette diminution suit la diminution du taux de prématurité, la diminution des cas d\u2019anesthésie générale pour les accouchements par voie vaginale et la diminution des cas d\u2019asphyxie à la suite de l\u2019augmentation du nombre de césariennes.Mortinaissance, mortalité périnatale, par année, par cause (tableau II) Le tableau II indique le nombre de cas selon la cause de morti- naissance ou de décès néonatal.Les seules causes qui sont relativement inchangées sont les anomalies incompatibles avec la vie et celles de cause inconnue.La pré-éclampsie, les anomalies funiculaires, le syndrome de détresse respiratoire ainsi que les problèmes de gémelléité furent éliminés dans les années 1977-1978.Aucun décès néonatal ne fut rapporté à la suite de cas de grossesses à risques élevés dirigés au centre hospitalier de niveau III, au cours de l\u2019année 1978.Les causes les plus fréquentes de mortalité périnatale, après les anomalies congénitales, sont des anomalies du cordon et de malnutrition foetale ; en 1977-1978, Tableau II Mortinaissance, mortalité néonatale : par année et par cause 1974 1975 1976 1977 1978 Total SDR Anomalies du cordon Anomalies congénitales Pré-éclampsie Malnutrition foetale Asphyxie Cause inconnue Transfusion foetofoetale (jumeaux) Autres Nombre de mort-nés et de > Loi Nombre d\u2019accouchements 1313 1431 1579 1511 1589 7423 _ L anesthésie p ar le masque de Taux de mortinaissance (%) 7.6 4,9 5,8 4,5 3,0 \u2014 trilène a complètement été éliminée de- Taux de décès néonatal (%) 2,3 1,4 2,6 3.8 2.4 puis 1977.L\u2019anesthésie générale qui Taux de mortalité périnatale (%) 9,9 6,3 8,4 8,4 5,5 comptait pour 41% en 1973, compte pour moins de 1% des accouchements par voie vaginale en 1978.Induction \u2014 La définition fut \u2014 clarifiée puisqu\u2019on incluait dans le M DN M\u2014 Mortinaissance DN\u2014 Décès néonatal MA Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 les pertes à cause de problèmes funiculaires ou de problèmes d\u2019hypertension ont été éliminées.La mortinaissance de cause inconnue représente encore le nombre le plus significatif de cette période quinquennale.Transfert des mères à cause d\u2019une grossesse à risques élevés (tableau III) Aucun cas ne fut transféré en 1973 mais la mortalité périnatale fut de 13/1000.33 cas furent transférés en 1978 mais la mortalité périnatale ne s\u2019éleva qu\u2019à 5,5/1000.Depuis 1976, 1l n\u2019y a pas eu de mortinaissance survenue chez une patiente admise alors que le coeur foetal était encore audible.Transfert des cas de grossesses à risques élevés par année et par cause (tableau IV) Les cas de travail prématuré et/ou de rupture des membranes à moins de 35 semaines de gestation représentent 59% de tous les cas qui nous furent adressés à cause de risques élevés.Les autres causes rencontrées sont la toxémie, la malnutrition foetale, la détresse foetale, l\u2019hémorragie anté- partum et le diabète.Cas transférés et décès chez les nouveau-nés (tableau V) Le transfert des nouveau-nés débuta durant la période 1970-1973 et demeura à peu près le même pour la période 1973-1978.Depuis 1975, ceci représente 3,0% de tous les accouchements et 2 à 3% de transferts maternels.La majorité des cas de nouveau-nés transférés est due à une détresse respiratoire ou à un ictère et/ou à une malformation.La majorité des décès chez les nouveau-nés est principalement due à une prématurité extrême ou à des malformations incompatibles avec la vie.Infections périnatales, accouchement par voie vaginale et césarienne (tableau VI) Les infections périnatales qui survinrent telles que, infection urinaire, épisiotomie infectée ou infection de plaie furent des plus rares.Moins de 1% d\u2019épisiotomie infectée et 0,5% ou moins d\u2019infection de plaie dans les années 76, 77 et 78.La majorité des cas d\u2019infection post-partum sont reliés au système urinaire.326 Tableau III Transfert des mères pour grossesses à risques élevés 1973 Nombre total d\u2019accouchements 1301 Grossesses à risques élevés (transférées) 0 Taux de mortalité périnatale (taux par mille) )1000 grammes Mortinaissance après l\u2019admission à l\u2019hôpital 6 13.0 1974 1313 1975 1976 1977 1978 1431 1579 1511 1589 26 33 36 49 33 9.9 6.3 8.4 8.4 5.5 1 1 0 0 0 Tableau VI Transfert des grossesses à risques élevés : par année et par cause 1973 Nombre total de cas transférés 0 Travail prématuré ou rupture prématurée des membranes de moins de 35 semaines \u2014 Pré-éclampsie- toxémie \u2014 Malnutrition foetale \u2014 Détresse foetale \u2014 Hémorragie antpartum moins de 35 semaines \u2014 Diabète \u2014 Autres \u2014 1974 1975 1976 1977 1978 26 33 36 49 33 ~J No > An 30 24 0 0 0 0 0 to © cc < OD 4 0 NC Tableau V Transfert des nouveau-nés et déces 1974 1975 1976 1977 1978 Nombre d\u2019accouchements 1313 Nombre de transferts 55 % 4,2 Causes principales: Respiratoire (SDR, aspiration, tachypnée) 29 Ictére 10 Malformations 9 Médicale 7 Décès 3 1431 46 47 50 49 3,2 2,9 33 3.0 24 20 10 14 1579 1511 1589 ro a > sese-\u2014 A 19 12 - 13 Asphyxie périnatale (tableau VII et VIII) L\u2019asphyxie périnatale ou obstétricale se définit comme un indice d\u2019Apgar de moins de 7 à 5 minutes par le Comité de mortalité périnatale du Québec.Le taux d\u2019asphyxie est passé de 11,13% en 1973 a 1,6% en 1977 et 0,62% en 1978.Comme le taux de césarienne a augmenté, il y eut une réduction du taux de mortinaissance, du taux de mortalité néonatale et également du taux de mortalité périnatale et enfin une baisse importante de l\u2019asphyxie périnatale.Le taux de décès néonatal a augmenté en 1977 et en 1978 quoiqu\u2019il y eut une baisse dans le taux d\u2019asphyxie ; les 3 seuls décès néonatals dus à l\u2019asphyxie sont survenus en 1977 et 1978.Discussion Notre expérience révèle que moins de 50 parturientes sur 1400 à 1500 sont transférées, par année, de notre centre hospitalier communautaire.L'hôpital communautaire peut traiter adéquatement 97% des accouchements, si on peut monitoriser toutes les patientes, jouir d\u2019un service d\u2019anesthésie adéquat et des consultants en pédiatrie disponibles pour les cas de détresse foetale aiguë intrapartum.Un L'UNION MÉDICALE DU CANADA dus Le Tablea \u2014 Ah \u2014 in yh Ti (cure Min Décès taux Moral fi Jl ur on a La dle {3 di fe UN QU fi lin qu Ta xy Mir i hi al To | = | \u20143 = æ Tableau VI Morbidité périnatale, accouchement vaginal versus césarienne 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Post-accouchement vaginal Urinaire nombre de cas 31 13 121 75 56 72 pourcentage 2,50 1,00 9,20 5,70 4,20 5,20 Episiotomie infectée nombre de cas 2 * 2 3 1 5 pourcentage 0,16 * 0,15 0,23 0,08 0,37 Autres nombre de cas 8 7 2 6 * 4 pourcentage 0,65 0,50 0,15 0,46 * 0,29 Total nombre de cas 41 20 125 84 57 81 pourcentage 3,35 1,60 9,50 6,39 4,31 5,94 Post-césarienne Urinaire nombre de cas 2 4 15 16 4 7 pourcentage 2,80 4,70 12,80 9,00 2,11 3,00 Plaie infectée nombre de cas * 2 4 1 1 1 pourcentage * 2,30 3.40 0,56 0,53 0,44 Autres nombre de cas 1 1 # # 1 * pourcentage 2,50 1.10 * # 0,53 * Total nombre de cas 3 7 19 17 6 8 pourcentage 4,29 8,20 16,24 9,60 8,40 3,52 * Aucune donnée pour cette année Tableau VII Asphyxie périnatale* 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Asphyxie modérée (%) 10,11 8,87 4.1 4,4 1,39 0,56 Asphyxie sévère (%) 1,02 1.24 0,42 0,2 0.19 0,06 Total (%) 11,13 10,11 4,52 4,6 1,58 0,62 Césarienne (%) 5,4 6,3 8,5 11,1 12,7 14,2 Mort-nés (taux par mille) 7,7 7,7 4,9 5,8 4.5 3,1 Décès néonatal taux par mille) 5,4 2,2 1.4 2,6 3.8 2.4 Mortalité périnatale (taux par mille) 13,0 9,9 6,3 8.4 8,4 5,5 * Incluant seulement les nouveau-nés accouchés à l'Hôpital général LaSalle autre 2 à 3% sera transféré à une unité néonatale à risques élevés après l\u2019accouchement pour des causes variées.La majorité des patientes à risques élevés et toutes les patientes de moins de 35 semaines admises pour menace d\u2019accouchement prématuré sont identifiées ; elles reçoivent les premiers soins (1-2 heures) et sont transférées par la suite à un centre hospitalier de niveau III.Avec l\u2019introduction du système de transfert pour une grossesse à haut risque, nous avons remarqué une baisse rapide de la mortalité périnatale.Dans les 3 dernières années, nous avons éliminé les mort-nés intra-hospitaliers grâce au monitoring foetal, à l\u2019échographie et à l\u2019épreuve de réactivité foetale antépartum.L\u2019épreuve de non réacti- Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 vité ou mieux nommée T.R.F.(épreuve de réactivité foetale) a remplacé les méthodes \u201cinvasives\u201d qui étaient utilisées auparavant.Le taux de césarienne a plus que doublé depuis 1974.La mortalité périnatale a baissé de 13,0/1000 en 1973 à 5,5/1000 en 1978 tandis que le taux d\u2019asphyxie diminuait de 20 fois au cours de la même période.Depuis le début des années 70, la philosophie en obstétrique a changé d\u2019une façon marquée.Le travail prolongé de plus de 20 heures, les forceps moyens difficiles et l\u2019extraction de siège sont complètement disparus.De la même manière que Hughey et coll.*, nous avons remarqué un grand changement dans le nombre de césariennes faites à cause d\u2019une dystocie ou d\u2019un arrêt du travail ; Hughey a rapporté 60% d'augmentation des césariennes dues à une dystocie.L\u2019accouchement d\u2019un siège par césarienne et la césarienne à cause d\u2019un manque de progrès du travail pendant 2 à 3 heures constituent les principales raisons de l\u2019augmentation du taux de césarienne.Les hôpitaux communautaires n\u2019ont pas une infirmière par patiente mais ont souvent 2 infirmières pour 5 ou 6 patientes qui sont à des stages variés du travail ou de l\u2019accouchement et ainsi ces dernières ne peuvent être auscultées aussi fréquemment que le groupe qui fut étudié par Haverkamp'.Nous avons noté l\u2019expérience inverse de Haverkamp i.e.les patientes avec moniteur externe ou auscultées, avec détresse foetale, furent épargnées d\u2019une césarienne grâce au monitoring foetal et à des consultations pertinentes.La détresse foetale comme indication seule de césarienne a été responsable pour moins de 20% du total des césariennes.Nous avons éliminé ou diminué les mortinaissances, les décès durant le travail et l\u2019asphyxie chez les nouveau-nés durant ces 5 ans, ce qui est en complète opposition avec les résultats obtenus par Haverkamp.Notre étude confirme plus que clairement les études de Renou et coll.° en montrant l\u2019avantage du monitoring foetal électronique non pas seulement en réduisant les mortinaissances mais aussi la réduction d\u2019asphyxie périnatale.Le taux idéal de césarienne est difficile à établir mais 11 semblerait se situer entre 12-15%.Le monitoring n\u2019a pas augmenté la morbidité et le monitoring interne n\u2019a pas changé d\u2019une façon significative le taux d'infection.Également, le taux de 44% de morbidité démontré par Gibbs et coll.\u2019 nécessite \u201créflexion\u201d mais la plupart des hôp1- taux communautaires ont un taux standard de 5-10%.Les taux de prématurité sont au-dessous de la moyenne canadienne et légèrement plus élevés que les meilleurs taux dans le monde 1.e.de la Suède et de la Finlande.Le taux de 5,7% en 1978 se compare favorablement avec le taux de la province de Québec qui est de 7,9%, le taux de la France de 6,5%, celui de la Suède 4,1%, de la Finlande 4,6% et le taux américain de 6,4%.Les conseils en nutrition, l\u2019échographie de routine, les consultations de service avant les inductions, un traitement agressif avec le Tableau VIII Taux de mortalité périnatale \u2014 Taux d\u2019asphyxie et césarienne 1973-1978 15- -15 14- Jad \u201414 13- 8 » -13 q 12- N.Le\u201d \u201412 2 11- -11 = 2 = 10- -10 x 2 2 3 3 9 9- - 9 2 _ 01 ë = # = -8 & = \\ g 7- - -7 2 = \\ 5 2 .2 & 6 N -6 B = , 2 = 5 -5 8 = = =a -4 3- - 3 2- - 2 1- -1 0 0 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Asphyxie totale Césarienne o_o _____ Mortalité périnatale \u2014-.\u2014.Beta-mimétic dans les cas de menace d\u2019accouchement prématuré ont tous contribué à réduire le taux de prématurité.La mortalité périnatale a diminué rapidement grâce à l\u2019évaluation attentive des grossesses à risques élevés, au transfert de tous les cas à risques et au monitoring de toutes les patientes.L\u2019analyse de nos taux de mortalité périnatale révèle les causes suivantes : 1) les anomalies congénitales au nombre de 3-4 décès/1000 ; 2) un décès/1000 occasionné par les anomalies de cordon ; 3) un décès/1000 dû à l\u2019asphyxie périnatale ; 4) un décès/1000 dû à un syndrome de détresse respiratoire, 5) un décès/1000 à cause d\u2019une malnutrition foetale et enfin 6) 1-2 décès/1000 de cause inconnue (tableau II).Avant l\u2019utilisation de Beta- mimétic et de Betaméthasone dans les cas de menace d\u2019accouchement prématuré, nous avions 3-4 décès/1000 dus à une détresse respiratoire.Ceci a été réduit à 1 ou moins par mille naissances.Antérieurement au monitoring électro- 328 nique, nous avions 2-3 décès/1000 dus à l\u2019asphyxie intrapartum et notre taux d\u2019asphyxie se situait aux alentours de 10%.Maintenant, le taux d\u2019asphyxie a diminué de 20 fois et le décès intrapar- tum est rarissime.Nous avons eu seulement 3 décès par asphyxie péripartum en 5 ans.Comme nous avions estimé à 150 le nombre de grossesses à risques élevés pour 1000 accouchements dont les 2/3 identifiés avant l\u2019accouchement c\u2019est-à-dire 150 cas transférés pour 1500 accouchements, nous avons été surpris qu\u2019en transférant 3% des femmes enceintes et 2-3% des nouveau-nés, nous avons réduit la mortalité périnatale et la morbidité de façon significative.Les hôpitaux communautaires peuvent offrir des accouchements en toute sûreté avec le monitoring foetal électronique.Les coûts hospitaliers sont tels que l\u2019auscultation périodique telle que décrite par Haverkamp est plus utopique que réaliste.Le monitoring foetal électronique décèle le risque élevé foetal intrapartum, réduit l\u2019asphyxie intrapartum et n'augmente pas les infections maternelles ou néonatales tout en donnant au personnel le temps nécessaire pour conseiller la patiente sur les techniques d'accouchement.Les hôpitaux communautaires doivent avoir des consultants en périna- talogie travaillant en étroite collaboration avec les hôpitaux de niveau HI et leur appartenance simultanée à l'hôpital communautaire et à l'hôpital de niveau III pourvu de soins intensifs néonatals, assurera le lien étroit entre ces 2 paliers de soins.Le monitoring foetal électronique et les cas de grossesses à risques élevés transférés sont tous deux bénéfiques à la mère et au bébé.Comparativement aux accouchements à domicile où les taux de mortalité périnatale sont rapportés au-dessus de 100/1000 naissances, un taux de mortalité périnatale de moins de 10/1000 et un taux d'asphyxie de 0,62% indiquent que les soins obstétricaux au Québec durant les années 70 ont repoussé les frontières non seulement du décès périnatal mais aussi de l\u2019asphyxie et de ses conséquences graves.Les femmes des années 80, au Québec, peuvent entrevoir une grossesse avec une sécurité maternelle et foetale sans égale au Canada et même dans le monde entier.Five years of fetal monitoring and regionalization with transfer of high risk mothers and newborns reduced perinatal mortality from 13.0 to less than 1.0 per thousand.Stilibirths.neonatal deaths and referrals are analysed.Perinatal asphyxia fell from 11.30 to 0.62%.Prior to 1974, most of the community hospitals in the Montreal arca delivered their own obstetrical population and would not refer high risk patients for delivery.Pressure from governments brought on regionalization and at LaSalle General Hospital a plan was formulated to bring down perinatal mortality, morbidity and asphyxia.High risk pregnancy identification, fetal monitoring, transfer of high risk mothers and newborns was organized in 1974.Perinatal mortality (over 1000 gr) was reduced from 17.3 per thousand and 13.0 per thousand in 1971 and 1973.respectively to 9.9 per thousand in 1974 .6.3 per thousand in 1975 ; 8.4 per thousand in 1976 ; 8.4 per thousand in 1977 and 5.5 per thousand in 1978.Perinatal asphyxia was reduced from 11.30 to 0.62% in the five years.Perinatal mortality figures include transfered mothers and babies.The provincial goal was to L'UNION MÉDICALE DU CANADA at f prets Hi os qd: pa lie pif lie ue ur Ish MN an mi! nde GS M war A Ww i mil ns on æ fe wll 0 fo ae! mi Île \u201cnl ihe Com Lim SH da Ton le ih Ig io En 10 {i ish on for Jl reduce perinatal mortality to 10/1000 live births by 1980.We have seen also a dramatic decrease in births less than 2500 gr.i.e.from 8.5% in 1973 to 5.3% and 5.7% in 1977 and 1978 respectively.General anesthesia for delivery decreased from near 50% to 14.9% in 1978 (0.7% if we exclude caesarean section).The main cause of high risk referrals remain premature labour and/or ruptured membranes and antepartum bleeding.The main cause of newborn transfers were respiratory distress (40%).jaundice, malformations and other medical illnesses.The main cause of stillbirths were cord problems and unknown etiology.Of the 11 neonatal deaths in the lasi two years.6 were from anomalies.3 asphyxia and 2 others.Perinatal mortality, morbidity and asphyxia can be reduced to extremely low levels when transferring 2 to 3% of mothers and 3% of newborns.High risk pregnancies will allow community hospitals to deliver primary care without increasing risks for the individual mother and of baby.Bibliographie ) 1.Rapports du Comité provincial de mortalité périnatale du Québec.1968-1973.2.Statistiques de mortalité périnatale, Hopital général LaSalle.1959-1978.3.Blanchet M., Guyon L., Lavasseur M.: Quoi de neuf en péritalité ?Médecin du Québec.1979 : 14 (6): 42-45, 47.49.51.52.55.57, 59.4.Hughey M.J., LaPata R.E., McElin T.W.et coll.: The effect of fetal monitoring on the incidence of cesarean section.Obstet.Gynecol.1977 ; 49:513-8.5.Edington P.T., Sibanda J., Beard R.W.: Influence on clinical Practice of routine intra-partum fetal monitoring.Brit.Med.1.1975 : 3: 341-3.6.Renou P., Chang A., Anderson 1.et coll.: Controlled trial of fetal intensive care.Amer.J.Obstet.Gynecol., 1976 .126: 470-6.7.Haverkamp A.D., Thompson H.E., McFee J.Get coll.: The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy.Amer.J.Obstet.Gynecol.1976 : 125:310-20.8.Paul R.H.: Clinical Fetal monitoring.Experience on a large clinical service.Amer.J.Obstet.Gynecol.1972 .113: 573-7.9.Banta et Thacher : National Center of Health Services Research, \u201cCosts and benefits of Electronic Fetal Monitoring\u201d.1978, U.S.A.10.Gibbs R.S., Listwa H.M., Read J.A.: The effect of internal fetal monitoring on maternal infection following cesarean section.Obstet.Gynecol.1976 .48:653-8.11.Kelso I.M., Parsons R.J., Lawrence G.F., Arora S.S., Edmonds D.K., Cooke I.D.: An assessment of continous fetal heart rate monitoring in labor.A randomized trial.Amer.J.Obstet.Gynecol.1978 .131:526- 32.(kétoprofène entéro-soluble) se prend bien Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 Guide thérapeutique CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE: Anti-inflammatoire doué de propriétés analgésiques.INDICATIONS: Traitement de l'arthrite rhumatoïde, de la spondylite ankylosante et de l'ostéo- arthrite.CONTRE-INDICATIONS: Ulcère peptique actif ou affection inflammatoire active des voies gastro-intestinales, les suppositoires ne devront pas être utilisés chez les patients souffrant de lésions inflammatoires du rectum ou de l'anus de même que chez les malades ayant des antécédents de saignements rectaux ou anaux.Hypersensibilité évidente au produit.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le kétoprofène ne devra pas être administré aux sujets chez qui l'aspirine ou les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens provoquent des symptômes d'asthme, de rhinite ou d'urticaire.MISE EN GARDE: Pendant la grossesse: la sécurité de l'Orudis chez les femmes enceintes ou chez celles qui allaitent n\u2019a pas encore été déterminée, et par conséquent l'usage du produit est déconseillé dans ces deux conditions.Chez des rates enceintes ayant reçu 6 et 9 mg/kg p.0.par jour à compter du 15° jour de la gestation, on a constaté de la dystocie et une mortalité plus élevée parmi les petits de la portée.Chez les enfants: les conditions de l'emploi sûr et efficace de l'Orudis chez les enfants de moins de 12 ans n'ayant pas encore été établies, l'usage du produit chez eux n'est pas recommandé.PRÉCAUTIONS: Utiliser avec prudence chez les malades ayant des antécédents d'ulcération ou de désordres inflammatoires gastro-intestinaux.Les capsules, les suppositoires et les comprimés Orudis peuvent tous trois causer des manifestations de toxicité, y inclus des hémorragies des voies gastro-intestinales supérieures.Les suppositoires devront être utilisés avec précaution chez les sujets souffrant de toute pathologie anale ou rectale.Chez les malades atteints de troubles de la fonction hépatique ou rénale, le médicament doit être administré sous étroite surveillance médicale L'Orudis peut masquer les signes de maladies infectieuses.Il faut garder ce fait à l'esprit, afin d'éviter toui délai dans le diagnostic et le traitement d'infections.Chez les malades soumis aux anticoagulants oraux: il a été constaté que l'Orudis inhibe l'agrégation plaquettaire chez les animaux.Cependant, chez vingt malades soumis au couma- rin, l'Orudis n'a pas produit de potentialisation de l'effet anticoagulant.Néanmoins, il faut être prudent si l'Orudis est administré concurremment avec des anticoagulants.Il a été démontré que la présence de I'Orudis et de ses métabolites dans l'urine fausse certains des tests employés pour déceler l'albumine, les sels biliaires, les 1 7- cétostéroïdes ou les 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine, tests qui reposent sur une précipitation acide finale ou sur les réactions colorées des groupes carbonyles.On a constaté que cet inconvénient n'existait pas dans les tests de protéinurie avec Albustix, Hema-Combistix ou les bâtonnets réactifs Labstix.EFFETS SECONDAIRES: Gastro-intestinaux: ils furent les plus fréquemment observés et ce, chez environ 22% des sujets.Des ulcérations et du saignement gastro-intestinal ont été notés chez quelques malades (environ 0.8%).Quelques autres effets, cités dans l'ordre de fréquence décroissante, furent: brûlures d'estomac, douleur abdominale, nausées, constipation, vomissement, dyspepsie et flatulence, diarrhée et mauvais goût dans la bouche.L'administration rectale a été rattachée à une fréquence moindre (12%) de réactions des voies digestives supé- rileures, sauf pour les ulcérations dont la fréquence demeura la même.Toutefois, des réactions anorectales, sous forme de douleur locale, brûlure, prurit, tenesmes et de rares cas de saignement rectal sont survenues chez 16,5% des individus.Cinq pour cent des patients ont interrompu le traitement par voie rectale à cause de ces réactions locales.Système nerveux central: maux de tête, fatigue, étourdissements, tension, anxiété, dépression et somnolence.Peau: rash, prurit, rougeur, transpiration excessive et perte de cheveux.Allergiques: urticaire, oedème de Quincke et asthme.Cardiovasculai- res: palpitations, oedème bénin et \u201cbleus\u201d Auditif: tintement d'oreilles.Bouche: ulcères, mal à la langue, inflammation de la bouche et des gencives.Tests de laboratoire: chez quelques malades on a constaté des anomalies dans les taux de la phosphatase alcaline, de la déshy- drogénase lactique, de la glutamate-oxalo-acé- tate-transaminase et de l\u2019urée sanguine.Ces anomalies ne nécessitèrent pas l'arrêt du traitement et dans quelques cas il y eut retour à la normale alors que se poursuivait l'administration du médicament.Lors de l'administration prolongée, on a rapporté quelques cas sporadiques de diminution de l'hématocrite et des valeurs de l'hémoglobine, sans détérioration progressive.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptômes: il n'a pas été rapporté de cas de surdosage jusqu'à maintenant.Traitement: administrer un émétique ou pratiquer un lavage gastrique et traiter symptomatiquement: compenser la déshydratation, surveiller l'excrétion urinaire et combattre l'acidose, si elle survient.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Adultes: Voie orale: la dose usuelle de capsules ou de comprimés entéro-solubles est de 150 à 200 mg par jour en 3 ou 4 prises fractionnées.Les comprimés entéro-solubles offrent une alternative à ceux qui préfèrent cette présentation.On n\u2019a démontré aucune différence dans le profil toxicologique.Voie rectale: les suppositoires Orudis offrent un choix aux patients qui préfèrent cette voie d'administration.Donner un suppositoire matin et soir ou un suppositoire au coucher auquel on ajoute, au besoin, des prises orales fractionnées.La dose quotidienne totale (capsules, comprimés et suppositoires) ne doit pas dépasser 200 mg.Dans le cas où la réponse du malade le justifie, réduire la posologie à la dose-seuil efficace.Dans les cas graves, pendant une poussée de l'activité rnumatismale ou si la réponse obtenue n\u2019est pas suffisante, on peut administrer une dose quotidienne dépassant 200 ma.Cependant, il ne faut pas aller au-delà de 300 mg par jour.Enfants: L'Orudis n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans, parce que I'expérience clinique chez ces jeunes Sujets est encore insuffisante.PRÉSENTATIONS: Capsules à 50 mg, flacons de 100 et de 500.Comprimés entéro-solubles à 50 mg, flacons de 100 et de 500.Suppositoires à 100 mg, boîtes de 30.Conserver à moins de 30°C Révisiori du 7 janvier 1983.Monographie complète sur demande.Références : .Müller-Fassbender, H., et coll., XV int.Congr.Rheumatol., Paris, 1981 2.Willans, M.J., et coll., Curr Ther.Res., 25, 1, 35, 1979 3.Mitchell, W.S., et coll., Curr.Med.Res.Opin., 3,423, 1975 4.Howard, D.L.G., Curr.Ther.Res., 23, 6, 678, 1978 a Russel, A.S., et coll, Curr.Ther.Res., 33, 2, 1983 Gomez, G., Proceedings, VIII Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, Juin 1975 sp 7.Fujimori, 1,et coll, Shin Ryo to Shin\u2019Yaki, 11, 101, 1974 8.Willans, M.J.et coll., Curr.Ther.Res., 31, 6, 913, 1982 9.Fava, G.et coll., J.int.Med.Res., 5, 301, 1977 - Quenneau, P., et coll, Proceedings (Supp.), Vill Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, 1975 > Pr Rhône-Poulenc Pharma Inc.PAAH fr RHÔNE-POULENC 8580, Esplanade Montréal.Québec ® Usager autorisé 329 DENN REE SII \u2018 çnaleu\" | sçal çnaleu\" | a née Eh ane 1.~ ital 9° édicê anital gen jsté if! Hov te m Hov tolo9 ¥ = »y pirec néon 110 La région de santé (VI) du nord-est du Nou- Requis pour un service de pédiatrie en exten- | veau-Brunswick est à la recherche d'un directeur médi- sion dans un hôpital régional de 262 lits desservant un LL cal bilingue.Ce médecin serait responsable de la coor- bassin de population de 90 000 habitants, soit environ | nice dination des activités médico-administratives des hôpi- 2 300 naissances par année.Personnel médical et den- | 18 ( taux de la région : taire de 50 membres représentant 13 spécialités.Pou- | ans ponnière équipée de façon adéquate avec possibilité | de pop I'Hopital régional Chaleur a Bathurst .262 lits d'agrandissement, laboratoire et installations de | eid l\u2019Hôtel-Dieu de St-Joseph a Tracadie .94 lits consultation externe.Cabinet privé avec rémunération ui l'Hôpital de l'Enfant Jésus a Caraquet .59 lits à l'acte.Possibilité de négocier un autre mode de ré- ally l'Hôpital de Lamèque mess 43 lits Munération.Le/la candidat(e) doit détenir un F.R.C.P.| Romus - - - \u2014 \u2014 (C) en pédiatrie avec un minimum de 2 ans de sous- : got Salaire négociable.Une description détaillée des spécialisation en néonatologie d'un programme recon- | poi tâches est disponible sur demande.Poste disponible à nu par le College Royal et doit être autorisé(e) à exer- tard l'été 1984.Les intéressé(e)s sont invité(e)s à soumettre cer dans la province du Nouveau-Brunswick.L'hôpital bis leur candidature avec curriculum vitae avant le 31 mars assume une partie des frais de la visite initiale du/de la à : ; 7.7encon 1984 à : candidat(e) admissible.Population locale de 20 000 ha- Js Hopital régional Chaleur Chaleurs au nord-est du N.-B.Défi intéressant a rele- C.Postal \u201cS\u201d ver.Ecrire ou téléphoner à frais virés au: Bathurst (N.-B.) E2A 4A4 Médecin-chef ou Directeur médical Hôpital régional Chaleur C.P.\u201cS\u201d Bathurst (N.B.) E2A 4A4 ; (506) 548-8961 | ! ! La Directrice générale bitants dans une ville maritime en essor sur la Baie des 1 aleur teur LE al ch n | cha wal ne , chirur9'° eral avec expérience en anesthésie de chirurgie vasculaire et intéressé à l'anesthésie en obstétrique sion Un hôpital régional de 262 lits desservant un Requis pour un service de chirurgie en Je bassin de population d'environ 90 000 habitants et trois extension dans un hôpital régional de 262 lits Rl plus petits hôpitaux (200 lits) requiert les services d\u2019un desservant un bassin de population d'environ 90 000 Ho chirurgien orthopédiste pour un service d\u2019orthopédie habitants et trois plus petits hôpitaux (200 lits).Po en extension.Population locale de 20 000 habitants Population locale d\u2019environ 20 000 habitants dans une Ma dans une ville maritime en essor située sur la Baie des ville maritime en essor sur la Baie des Chaleurs au 4 Chaleurs au nord-est du Nouveau-Brunswick.Person- nord-est du Nouveau-Brunswick.Personnel médical et Ar nel médical/dentaire de 50 membres représentant 13 dentaire de 50 membres représentant 13 spécialités.lu spécialités.Bloc opératoire équipé de façon adéquate Bloc opératoire équipé de façon adéquate et Ur et installations de consultation externe.Cabinet privé installations de consultation externe.Cabinet privé, le et rémunération à l\u2019acte.Le/la candidat(e) doit être dû- rémunération à l'acte.Le/la candidat(e) doit être al ment qualifié(e) et être autorisé(e) à exercer comme dûment qualifié(e) et être autorisé(e) à exercer comme ne spécialiste dans la province du N.-B.L'hôpital assume spécialiste dans la province du N.-B.L'hôpital assume ay une partie des frais de la visite initiale du/de la candi- une partie des frais de la visite initiale du/de la tr dat(e) admissible.Défi intéressant a relever.Ecrire ou candidat(e) admissible.Défi intéressant à relever.Écrire a téléphoner a frais virés au: ou téléphoner à frais virés au: Médecin-chef ou Directeur médical Médecin-chef ou Directeur médical Hôpital régional Chaleur Hôpital régional Chaleur ; C.P.\u201cS\u201d C.P.\u201cS\u201d Bathurst (N.B.) E2A 4A4 Bathurst (N.-B.) E2A 4A4 (506) 548-8961 (506) 548-8961 i 330 L'UNION MÉDICALE DU CANADA i\u2019 tien.Vant Up Mi On ê den.Po big ) ration ré.wl 005: econ.ter Ont Ute g 00h.de des 2e.ie A çnaleu\" e adiolo9\" éral mopita! oo r Troist® Un hopital régional moderne de 262 lits situé au nord-est du Nouveau-Brunswick requiert les services d\u2019un radiologue pour compléter une équipe de trois.Communauté maritime de 20 000 habitants en expansion située sur la Baie des Chaleurs avec bassin de population d'environ 90 000 personnes.Personnel médical et dentaire de 50 membres représentant 13 spécialités.Les installations comprennent les ultrasons et l\u2019angiographie.Plus de 45 000 examens par année.Rémunération intéressante à l'acte.Le/la candidat(e) doit être qualifié(e) et admissible à l'enregistrement provincial comme spécialiste.Candidats bilingues (français/anglais) de préférence.L'hôpital assume les frais de la visite initiale pour le (les) candidat(s) rencontrant les exigences.Ecrire ou téléphoner à frais virés au: Chef des médecins ou Directeur médical Hôpital régional Chaleur C.P.\u201dS\u201d Bathurst (N.B.) E2A 4A4 (506) 548-8961 avec formation et expérience en chirurgie vasculaire Requis pour une service de chirurgie en extension dans le but de mettre sur pied une unité de chirurgie vasculaire périphérique dans un hôpital régional de 262 lits desservant un bassin de population d'environ 90 000 habitants et trois plus petits hôpitaux (200 lits).Population locale de 20 000 habitants dans une ville maritime en essor de la Baie des Chaleurs au nord-est du Nouveau-Brunswick.Personnel médical/dentaire de 50 membres représentant 13 spécialités.Bloc opératoire équipé de façon adéquate et installations de consultation externe.Cabinet privé et rémunération à l\u2019acte.Le/la candidat(e) doit être dûment qualifié(e) et autorisé(e) à exercer comme spécialiste dans la province du N.-B.L'hôpital assume une partie des frais de la visite initiale du/de la candidat(e) admissible.Défi intéressant à relever.Ecrire ou téléphoner à frais virés au: Médecin-chef ou Directeur médical Hôpital régional Chaleur C.P.\u201cS\u201d Bathurst (N.-B.) E2A 4A4 (506) 548-8961 Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 intéressé à la chirurgie de la tête et du cou et au trauma maxillofacial Requis pour service d\u2019O.R.L.en extension dans un hôpital régional de 262 lits desservant un bassin de population d'environ 90 000 habitants et trois plus petits hôpitaux (200 lits).Population locale de 20 000 habitants dans une ville maritime en essor de la Baie des Chaleurs au nord-est du Nouveau-Brunswick.Personnel médical/dentaire de 50 membres représentant 13 spécialités.Bloc opératoire équipé de façon adéquate et installations de consultation externe.Cabinet privé et rémunération à l'acte.Le/la candidat(e) doit être dû- ment qualifié(e) et autorisé (e) à exercer comme spécialiste dans la province du N.-B.L'hôpital assume une partie des frais de la visite initiale du/de la candidat(e) admissible.Défi intéressant à relever.Ecrire ou téléphoner à frais virés au: Médecin-chef ou Directeur médical Hôpital régional Chaleur C.P.\u201cS\u201d Bathurst (N.-B.) E2A 4A4 (506) 548-8961 Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario , Chef du Service M des urgences L\u2019Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario, un hôpital universitaire moderne de 301 lits, cherche actuellement un médecin-praticien ayant des aptitudes reconnues en pédiatrie pour assumer la direction de son Service des urgences.- Le chef du Service des urgences doit pos- ad séder, ou étre en mesure de posséder, les qualifications suivantes : une autorisation à exercer la médecine en Ontario, et une affectation au Corps MS médical de l'Hôpital pour enfants de l'Est de l'On- 8 tario.Le salaire sera régi par une entente entre l'Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario et I'E- cole de médecine, Faculté des sciences de la santé, Université d'Ottawa.La préférence sera donnée aux citoyens canadiens ou immigrants reçus.Les candidats intéressés sont priés de soumettre leur curriculum vitae sous pli confidentiel au: D' E.J.Rhine, Président Comité de sélection du chef du Service des urgences Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario 401, Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8L1 u 1 1 le volante CE Roger Gareau\" Ce cancer d\u2019estomac fut guéri avant même d\u2019être soupçonné cliniquement \u201cTout homme en santé est un malade qui s\u2019ignore\u201d.Jules Romains.Dans le bureau du pathologiste, le résident E.Bryant surgit \u2026 soucieux, inquiet, fébrile, agité \u2026 Résident : Un ulcère d\u2019estomac vient d'arriver de la salle d\u2019opération.Pathologiste : Seulement l\u2019ulcère ?ou \u2026 Résident : Avec une partie de l\u2019estomac.Il s\u2019agit d\u2019une gastrectomie sub-totale.Pathologiste : Un ulcère ! \u2026 Il n\u2019y a pas de quoi fouetter un chat \u2026 Résident : Mais ce n\u2019est pas un ulcère ordinaire \u2026 Pathologiste : Mais quoi ! .Serait-il perforé ?.Sténosant ?Résident : Non .Non .L\u2019estomac a été réséqué a la suite d\u2019un diagnostic de cancer.Le radiologiste I.Voithou affirme a qui veut l\u2019entendre que c\u2019est le plus petit cancer de sa collection Pathologiste : Y a-t-il eu biopsie ?Résident : Bien sûr ! \u2026 Pathologiste : Alors .C\u2019est un cancer ?Résident : Justement pas .La biopsie a porté sur un ulcère.Pathologiste : Hier, quelqu\u2019un m\u2019a raconté l\u2019histoire amusante d\u2019un obstétricien.Son garagiste italien de 64 ans se plaignait de malaises vagues, il lui aurait réclamé une \u201cmise au point\u201d ! \u2026 \u201cLes hommes, ce n\u2019est pas mon rayon,\u201d aurait répondu l\u2019obstétricien, \u201cvoyez donc plutôt mon frère le cardiologue.C\u2019est lui qui s\u2019occupe de ce genre de problèmes.\u201d S\u2019agirait-il par hasard de l\u2019estomac d\u2019un garagiste italien ?Résident : Oui.En feuilletant le dossier, j'ai appris que le cardiologue avait prescrit un ECG \u2026 Pathologiste : Un ECG .C\u2019est tout naturel .Charité bien ordonnée commence par soi-méme.Résident : .puis une radiographie pulmonaire, un SMA et un repas baryté .Pathologiste : Et alors ?.Résident : Tous les résultats sont normaux, sauf la radiographie de l\u2019estomac.Pathologiste : On connaît la suite.Depuis quelques jours, Voithou est surexcité.Il répète à tout venant dans le département qu\u2019il vient de diagnostiquer le plus petit cancer ! .Vraiment petit ! .ce cancer .I 1) Professeur titulaire de clinique en pathologie, Université de Montréal.Chef du service de pathologie chirurgicale, Hôtel- Dieu de Montréal.2) Les faits rapportés sont véridiques.Seuls les noms des personnages ont été changés ou omis pour ne pas blesser leur modestie .\u2026 ou leur susceptibilité.Figure | \u2014 Aspect macroscopique de l\u2019ulcère, à droite (petites flèches) et du cancer, à gauche (grosses flèches).Résident : Au fait, il ne faut pas oublier de l\u2019avertir que le spécimen est arrivé.Pathologiste : 11 insiste tellement sur l\u2019importance de la corrélation anatomo-radiologique ! \u2026 Résident : J\u2019en sais quelque chose ! .Pathologiste : Quelle est l\u2019opinion du gastroscopiste Résident : Il décrit un ulcère suspect à base indurée.Pathologiste : Parlez-moi du brossage.Résident : Il a ramené des cellules cancéreuses que les cytologistes ont qualifiées de bien différenciées.Pathologiste : Ce qui semble confirmer le diagnostic du radiologiste \u2026 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Resided fw pu oil kd Reside pe uel Pathol ound! pr Reside parmi au ome al Pat sl qu ls Te Jeso Resid To edit mime sein Path deux Jeu \u201cRé dan Path Resi ol Path Res Pat Resi el Pai Bra ss Rés a Pat pis par | Ré Pa M / Se./ | > ai ad IE C u 1 1 le volante Résident : Oui, mais .Venez donc plutôt examiner l\u2019estomac.Je ne vois pas comment on pourrait y reconnaître autre chose qu\u2019un ulcère.Sur les conseils du pathologiste, le résident enlève délicatement la couche de fibrine qui recouvre la lésion et l\u2019examine à l\u2019aide de la loupe de table éclairée au néon.Résident : Je dois avouer que mon premier examen a été plutôt superficiel .Mais je persiste à affirmer que je ne vois pas de tumeur.Pathologiste : Il faut analyser attentivement la muqueuse au pourtour de l\u2019ulcère et y chercher des modifications de texture, de grain, de couleur, de niveau \u2026 Résident : En périphérie de l\u2019ulcère, je vois une muqueuse apparemment normale partout, sauf du côté de la face postérieure où une zone de 2,0 x 1,6 cm adjacente à l\u2019ulcère, plus finement grenue et plus sombre, présente une dénivellation puis une voussure \u2026 Pathologiste : C\u2019est exactement là que se camoufle le cancer \u2026 Aussi facile à manquer à la macroscopie qu\u2019à la gastroscopie, qu\u2019à la radiologie \u2026 ! Une semaine s\u2019écoule et c\u2019est un résident plein d\u2019assurance qui se présente pour faire admirer Son Cas de cancer d'estomac.Il l\u2019a étudié sous tous ses angles.Résident : Voici les colorations de routine et surtout le fameux Tétrachrome HAPS de Gareau, teinture mirifique qui met en évidence les mucopolysaccharides acides et neutres sur une même coupe, tellement utile dans les cancers de l\u2019estomac, du sein, de l\u2019ovaire, de la prostate, de \u2026 Pathologiste : (soudain distrait) Ce diable-là connaît bien le deuxième commandement du bon résident : \u201cDe l\u2019encensoir tu abuseras, Mais toujours insidieusement.Je lui reproche seulement de charger un peu trop.Résident : ( .) du poumon, de l\u2019endomètre et de combien d\u2019autres ! \u2026 Pathologiste : Si nous revenions à nos moutons.Résident : C\u2019est un cancer superficiel en partie ulcéré.Le radiologiste a raison \u2026 Pathologiste : Quel oeil ! \u2026 Il voit tout ce Voithou ! \u2026 Résident : Si j\u2019osais risquer une opinion \u2026 Pathologiste : Osez ! Osez ! je vous prie \u2026 Résident : J\u2019opterais pour le diagnostic de carcinome intramu- queux à extension centrifuge (Ca IMEC) de l\u2019estomac.Pathologiste : (qui s\u2019affaire à regarder les lames au microscope) Bravo ! .Et qui plus est, un intramuqueux strict i.e.n\u2019envahissant pas la sous-muqueuse.Résident : Si j\u2019en crois mes lectures, il serait définitivement guéri ?\u2026 Pathologiste : Sans aucun doute \u2026 Mais à la condition expresse que les vaisseaux lymphatiques superficiels, situés de part et d\u2019autre de la muscularis mucosae ne soient pas envahis .Or ils ne le sont pas.Résident : Et s\u2019ils l\u2019étaient ?\u2026 Pathologiste : Il faudrait craindre les métastases ganglionnaires, mais même alors ! \u2026 S'il n\u2019y a pas plus de deux ganglions mé- tastatiques, le pronostic n\u2019est plus excellent, mais demeure très bon.Résident : À tout hasard, J'ai relu l\u2019article \u201cLe mythe de l\u2019ulcère gastrique cancérisé\u201d qui a eu un certain écho lors \u2026 Pathologiste : Les protestations du professeur René Gutmann.de l\u2019Académie de médecine de Paris, l\u2019ont alors catapulté dans l\u2019actualité, l\u2019empêchant ainsi de passer inaperçu, tant à Paris qu\u2019à Montréal?*#567, 99] Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 Résident : Si j'ai bien compris, ceux qui croient que l\u2019ulcère se cancérise épousent la thèse du consultant, radiologiste ou gas- troscopiste.qui décèle le cancer ulcéré qui se manifeste, depuis longtemps, par des symptômes cliniques d\u2019ulcère récidivant.Pathologiste : C\u2019est exact.Résident : Mais le radiologiste qui se donne la peine de réviser les radiographies antérieures peut percevoir le même cancer ul- cc.$ narguant, outrecuidant, 2, 3, 5 ans auparavant, croupissant dans l\u2019attente patiente .\u2026.presque désespérée .d\u2019être découvert ! Pathologiste : Dans l\u2019attente que l\u2019\u201culcère\u201d soit enfin officiellement \u201ccancérisé\u201d.Résident : Autrement dit, le cancer ne donne des symptômes que grâce à son ulcération ! \u2026 Pathologiste : Exactement .\u2026 Le diagnostic de ces cancers superficiels de l\u2019estomac demande beaucoup d\u2019astuce de la part du radiologiste et du gastroentérologue.Résident : Que serait-il advenu du patient si le cancer avait été découvert plus tard, beaucoup plus tard ?Pathologiste : Il aurait progressé lentement, mais sûrement, envahissant, au cours des mois et des années, la sous-muqueuse, la musculeuse, puis les vaisseaux lymphatiques.jusqu\u2019à devenir incurable à moins que les radiographies ne soient soumises à un radiologiste expérimenté dans ce genre de lésion \u2026 Résident : Et qui ne fait pas partie de la Confrérie des aveugles ! .Pathologiste : Halte-1a jeune homme ! .Je vous ferai remarquer qu\u2019on ne fait pas nécessairement partie de la Confrérie des aveugles quand on pose un diagnostic erroné ! Résident : En d\u2019autres termes, notre patient l\u2019a échappé belle ! Pathologiste : Il est définitivement guéri d\u2019un cancer qui n\u2019avait pas encore cliniquement pointé le bout de son nez.Résident : C\u2019est un beau cas ! Pathologiste : Pour nous.pour le radiologiste et pour le patient Un lecteur incrédule : \u2018\u201cl\u2019espère qu\u2019il n\u2019est pas mort de métastases au bout de quelques années !.\u201d Pathologiste : Pres de dix ans plus tard, ce rescapé de la périlleuse aventure du cancer gastrique fréquente régulièrement l\u2019hôpital pour se débarrasser de ses basocellulaires et de ses kératoses séniles.Dans son histoire de cas du centre de médecine.on peut lire au chapitre des antécédents personnels : \u201cOpéré pour ulcère gastrique en 1974\u201d.! ! ! BIT ILE 1.Gareau R.: Communication personnelle.1982.2.Gareau R.: Le mythe de l\u2019uicère gastrique cancérisé.Union méd.Can.1977 : 109 : 1246-1248.3.Gareau R.: Le mythe de l\u2019ulcère gastrique cancérisé.Rev.Fr.de Gastro-Entérol.\u2026 1978 : 137 : 59-62.4.Gutmann R.: L'uicère bénin cancérisé n'est pas un \u201cmythe\u201d.Rev.Fr.de Gastro- Entérol.1978 : 140 : 41-43.5.Gutmann R.: L\u2019ulcère gastrique cancérisé n\u2019est pas un \u201cmythe\u201d.(Lettre à l\u2019éditeur).Union méd.Can.1978 : 107 : 866-868.6.Gareau R.et Lévesque H.P.: Le carcinome gastrique intramuqueux à extension centrifuge ulcéré.Union méd.Can.1979 ; 108 1-11.7.Gareau R.et Lévesque H.P.: Le carcinome gastrique intramuqueux à extension centrifuge ulcéré.Rev.Fr.de Gastro-Entérol.1980 : 155 : 7-20.TOGA TE] L'auteur remercie le Service d'illustration médicale de l'Hôtel- Dieu de Montréal de Mlle Pierrette Pépin, secrétaire médicale. (ACYCLOVIR SODIQUE) INFUSION IV Aujourd'hui, le premier traîtement anti-herpétique efficace est offert sous forme d'infusion I.V.Il est indiqué pour les adultes et les enfants immunodéprimés souffrant d'une infection initiale ou rechutante d'herpès simplex muqueux ou cutané.et pour les malades normaux atteints d'un épisode initial grave d'infection d'herpès simplex.ZOVIRAX (ACYCLOVIR SODIQUE) INFUSION LV.EFFETS ZOVIRAX (acyclovir), un analogue nucléoside acyclique, est un substrat spécifique pour la thymidine kinase à spécificité d'herpésvirus.Il inhibe la réplication de ces virus.La thymidine kinase cellulaire normale n'utilise pas efficacement l'acyclovir en tant que substrat.La thymidine kinase à spécificité d'herpésvirus transforme l'acyclovir en monophosphate qui est alors transformé par des enzymes cellulaires en acyclovir diphosphate et en acyclovir triphosphate.Lacyclovir triphosphate est en méme temps un inhibiteur et un substrat de la polymérase ADN spécificité d\u2019herpèsvirus.Bien que la polymerase oc-ADN cellulaire dans les cellules affectées puisse également être inhibée par le triphosphate d'acyclovir, cela ne se produit que lorsque les concentrations d'acyclovir triphosphate sont plus élevées que celles qui inhibent la poly- merase ADN à spécificité d'herpésvirus.L'acyclovir est pris de préférence et sélectivement converti à sa forme active par les cellules infectées par l'herpésvirus.Ainsi, l'acyclovir a un potentiel toxique bien moins élevé dans les cellules normales et non infectées parce que: 1) l'absorption est moindre, 2) la quantité active convertie est'inférieure, 3) la polymérase œ-ADN cellulaire a une affinité moindre avec la forme active du produit.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE La Poudre Stérile ZOVIRAX est indiquée pour le traitement des infections initiales et rechutantes d'herpés simplex muqueux et cutané chez les adultes et les enfants immunodé- primés.Elle est également indiquée pour les épisodes initiaux graves d'infections d'herpés simplex chez des malades qui pourraient ne pas être immunodéprimés.Elle n'est pas recommandée pour les cas d'encéphalite herpétique ni pour d'autres groupes d'infections herpétiques qui, tous, font encore l'objet d'études continues.Ces indications se basent sur les résultats d'un grand nombre d'essais à double insu et contrôlés au placebo.Ces essais visaient à examiner les changements quant à l'excrétion virale, la guérison des lésions et le soulagement de la douleur.Étant donné les grandes variations biologiques propres aux infections d'herpès simplex, le résumé suivant est présenté simplement pour illustrer le spectre des réactions observées jusqu'à présent.Comme pour toute maladie infectieuse, on peut obtenir une meilleure réaction lorsque le traitement débute dès les premiers signes.Chez les malades souffrant d'épisodes initiaux d'herpès génital, l'excrétion virale avait cessé dans 100% des cas de lésions initiales, 3 jours après le commencement du traitement intraveineux de 5 jours avec ZOVIRAX.Seulement 20% des volontaires qui prenaient du placebo ne présentaient pas de virus que ce soit après la même période, ou après la fin du traitement.ZOVIRAX eliminait l'excrétion virale chez plus de 90% des malades immunodé- primés atteints d'affections cutanéo-muqueuses à la fin du traitement de 7 jours, alors que 26% seulement des malades traités au placebo ne présentaient plus de virus.Étant donné que la ré-épithélialisation complète du tégument perturbé par l'herpès requiert la contribution de plusieurs mécanismes de réparation fort complexes; le médecin devrait savoir que la guérison des lésions visibles est assez variable et qu'elle se produira après l'élimination de l'excrétion virale.Malgre cela, 100% des malades atteints d'épisodes initiaux d'herpès génital qui étaient traités avec ZOVIRAX étaient guéris en deçà de 15 jours après le début du traitement.Seulement 50% des malades qui prenaient du placebo étaient guéris à la même période.Les lésions de 61% de malades immunodéprimés qui prenaient ZOVIRAX étaient guéries en deca de 15 jours apres le début d'un traitement de 7 jours.Seulement 38% des malades qui prenaient du placebo étaient guéris à la même période.La douleur associée aux infections herpétiques varie grandement en fréquence et en intensité.Cependant, ces essais cliniques démontrent que le traitement avec ZOVIRAX joue un rôle important quant à la réduction de la douleur chez les malades immunodéprimés atteints d'herpés cutané.Par exemple, parmi les malades immunodéprimés qui utilisaient ZOVIRAX, 61% ne ressentaient plus de douleur apres dix jours de traitement, comparativement a 44% seulement de ceux qui prenaient du placebo.Alors que les lésions cutanées associées aux infections d'herpés simplex sont souvent pathognomiques, les frottis de Tzanck tirés d'exsudats ou de raclage de lésions pourraient aider au diagnostic.Les cultures positives du virus herpés simplex offrent le seul moyen de confirmation catégorique du diagnostic.CONTRE-INDICATIONS La Poudre Sterile ZOVIRAX est contre-indiquee chez les malades qui developpent une hypersensibilite au produit.MISE EN GARDE La Poudre Sterile ZOVIRAX ne devrait pas étre administrée autrement (voie topique [peau ou oeil), intramusculaire, orale ou sous-cutanée) que par infusion intraveineuse.PRÉCAUTIONS Une précipitation de cristaux de ZOVIRAX dans les tubules rénaux peut survenir si on dépasse la solubilité maximum (1,3 mg/mL dans de l'eau).Ce phénomène se déclare par une hausse de la créatinine sérique, de l'azote uréique du sang et par une réduction de la clearance de la créatinine.Si les tubules rénaux sont atteints assez sérieusement, le débit urinaire diminue.PAAB CCPP *Nom déposé W-2055 THIRD RA Ra Des hausses marquees de la créatinine sérique et des baisses de clearance de la créatinine ont été observées chez des humains à qui on administrait ZOVTRAX et qui: 1) n'etaient pas bien hydratés; 2) recevaient des produits néphrotoxiques concomitants (par exemple amphotericine B et antibiotiques aminoglycosides): 3) souffraient deja d altérations ou de troubles rénaux; 4) avaient reçu une administration rapide (moins de 10 minutes) de l'injection intraveineuse.Les problèmes de la fonction rénale étaient passagers et, dans certains cas, ont disparu sans qu'il soit nécessaire de changer la posologie de ZOVIRAX.Dans d'autres cas, la fonction rénale s'est améliorée après une augmentation de l'hydratation, un ajustement posologique ou l'interruption du traitement avec ZOVIRAX.Lorsque des ajustements posologiques sont nécessaires, il faudrait tenir compte de la clearance de la créatinine (voir POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION).Lon ignore si l'acyclovir est excrèté dans le lait humain.Étant donné que plusieurs médicaments le sont, il faudrait être prudent lorsqu'on administre ZOVIRAX aux mères allaitantes.Toutes les études animales effectuées jusqu'à présent sur la reproduction et la teratologie ont donné des résultats négatifs.Cependant, étant donné que les études de reproduction animale ne sont pas toujours représentatives de la réaction humaine, ZOVIRAX ne devrait ètre utilisé pendant la grossesse que si le médecin juge que les avantages l'emportent sur les risques encourus le foetus.Actuellement, il n'existe aucune donnée qui démontre que l'utilisation de ZOVIRAX pre- vient la transmission de l'infection à d'autres personnes.Il faudrait envisager la possibilité de changer de traitement si, après cinq jours, il n'y a aucun espoir d'amélioration clinique des signes et symptômes de l'infection.Des souches de virus herpétiques qui sont moins sensibles à ZOVIRAX ont eté isolées dans des lésions herpétiques et sont également apparues durant un traitement intraveineux avec ZOVIRAX.REACTIONS ANORMALES Les réactions anormales les plus fréquentes qui aient été rapportées au cours des essais cliniques contrôlés à l'acyclovir sont une inflammation ou phlébite (14%) au site d'injection après l'infitration du fluide i.v., et un rash ou un urticaire (4,7%).Parmi les malades qui recevaient du placebo, 4,8% ont eu les mémes reactions (infammation ou phiebite, rash ou démangeaison).Des réactions anormales moins fréquentes sont la transpiration profuse, l'hématurie, l'hypotension, les maux de tête et la nausée, qui se sont produites chez 1.6% des malades.L'hématurie et la nausée ont été ressenties à la mème fréquence par les malades qui recevaient du placebo.Ces réactions ont été observées chez des malades gravement immunode- primés qui souffrent souvent de maladies de systèmes multiples indépendantes des infections herpetiques.Il est donc difficile d'affirmer que ces réactions étaient causées par le traitement avec ZOVIRAX.D'autres réactions anormales ont été rapportées au cours d'essais non contrôles.La réaction anormale la plus fréquente était la hausse de la créatinine sérique.Cette réaction s'est produite chez 9,8% des malades, en général (mais pas toujours) après une administration rapide (moins de 10 minutes) de l'infusion intraveineuse.L'on ignore si ce phénomène est causé par le médicament, mais sachant que ce demier se cristallise dans l'urine, il est possible que la hausse soit due à une hydratation inadequate du malade.Parmi les réactions moins fre- quentes, on notait la thrombocytose (0,4%) et l'énervement (0,4%).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage grave et massif de l'administration intraveineuse n'a eté rapporte.Les doses administrées à des humains ont été très élevées, atteignant 1 200 mg/m° (28 mg/kg) trois fois par jour, pour des périodes allant à deux semaines.Les concentrations plasmatiques maximum ont atteint 80 ug/mL.Des signes possibles de toxicité du système nerveux central (SNC) (tremblement accusé, confusion et agitation) ou de toxicité de la moelle osseuse (ou les deux) ont été observés chez quatre malades, à 2 100 et 2 700 mg/m\u201d/jour.Les effets secondaires du SNC ont disparu après diminution de la dose ou après interruption du traitement avec ZOVIRAX.Une précipitation d'acyclovir dans les tubules rénaux pourrait se produire lorsque la solubilité (1,3 mg/mL) dans le fluide intra-tubulaire est dépassée.La prè- cipitation peut être évitée ou éliminée par une hydratation'adéquate du malade.L'acyclovir est dialysable.Si une insuffisance rénale aigue et une anurie se déclarent, il faut effectuer une hémodialyse jusqu'à ce que la fonction rénale soit rétablie.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION ATTENTION \u2014 L'ADMINISTRATION RAPIDE OU EN BOLUS DE L'INJECTION INTRAVEINEUSE, INTRAMUSCULAIRE OU SOUS-CUTANÉE DOIT ÊTRE ÉVITÉE.On recommande un traitement d'au moins cinq jours chez les malades immunocompe- tents et d'au moins sept jours chez les malades immunodéprimés.Adultes: 5 mg/kg infusés à un rythme constant pendant une heure, toutes les 8 heures (15 mg/kg/jour) chez les malades dont la fonction rénale est normale.Enfants de moins de 12 ans: Chez les enfants de moins de 12 ans, une posologie plus précise peut être atteinte en administrant 250 mg/m?infusés à un rythme constant pendant une heure, toutes les 8 heures (750 mg/m?/jour).es att ! e rénale aiguë ou chronique: Suivre la posologie et le mode d'administration recommandés et ajuster l'intervalle entre les doses tel qu'il est indiqué ci-dessous.Clearance de créatinine Dose Intervaile entre les doses (mL/min./1,73 m?) (mg/kg) (heures) >50 5 8 25-50 5 12 10-2514 5 24 O0-10t 25 24-48 *Hémodiaiyse: Pour les malades qui requièrent une hémodialyse, la demi-vie plasmatique moyenne de l'acyclovir durant la dialyse est d'environ 5 heures, ce qui résulte en une diminution de 60% des concentrations plasmatiques après une période de dialyse de 6 heures.Les doses recommandées devraient être administrées toutes les 24 à 48 heures et après l'hémodialyse.RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES Reconstitation Solution diluante Diluer de la manière suivante: Eau stérile pour injection Tableau de dilution Format du Volume a ajouter Volume Concentration flacon au flacon total approximatif moyenne approximative 500 mg 10mL 10mL 50 mg/mL BIEN AGITER JUSQU'À DISSOLUTION.S'ASSURER DE LA DISSOLUTION TOTALE AVANT DE MESURER ET DE TRANS CHAQUE DOSE INDIVIDUELLE.Infusion intraveineuse: La dose calculée de solution diluée devrait être ajoutée à une solution intraveineuse appropriée (voir ci-dessous), à un volume choisi, pour être administree durant chaque infusion d'une heure.Des concentrations d'infusion dépassant 10 mem ne sont pas recommandees.Etant donne que le flacon ne contient pas d'agent préservatif, toute portion non utilisée de solution diluée devra être jetée.Solutions pour infusion IV, Injection de dextrose a 5% Injection de dextrose à 5% et de chlorure de sodium à 0,9% Injection de dextrose à 5% et de chlorure de sodium à 0,2% Stabilité de Ia solution Conservation: Les solutions diluées à une concentration de 50 mg/mL devraient être utilisées en deçà de 12 heures si elles sont conservées à une température ambiante.La réfrigération peut entraîner la formation d'un précipité qui se dissoudra à la température ambiante Lorsqu'une dose est diluée, il faut utiliser le mélange en deçà de 24 heures.Ne pas réfrigérer le mélange.Incompatibilité: I! ne faut pas mélanger ZOVIRAX avec des fluides biologiques ou col- loidaux (par exemple, les produits sanguins, les hydrolysats ou les acides aminés des protéines, les émulsions grasses, etc.).FORMES POSOLOGIQUES Présentation: ZOVIRAX est offert sous forme de poudre stérile dans des flacons de 10 mL contenant chacun de l'acyclovir sodique équivalent à 500 mg d'acyclovir.Entreposage: ZOVIRAX devrait être entreposé entre 15° et 30°C Monographie de produit disponible sur demande.DIVISION MÉDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME INC.KIRKLAND, QUÉ.de Ringer normale de solution salee lactée de Ringer leu pois veu var fi, | ion i dome Dl hype sit Tay le To IEE IOI fours Diep ! pendant lee les doses es) 3 ate pnt heu ps 50 nai il 02 se id fr ak 2.ws.0 i ( C u 1 1 le volante Phlébo La contention, l\u2019\u2018\u201c\u2018aspirine\u201d de la phlébologie Guylaine Lanctôt\u201d À l\u2019Université de Montréal, quand j'étais étudiante, on nous avait posé la colle suivante : si vous deviez vous départir de tous les médicaments sauf un, lequel choisiriez-vous ?L\u2019aspirine était la réponse.En phlébologie, c\u2019est la contention que l\u2019on conserverait.\u2026 et on l\u2019oublie souvent.Pourquoi ?Parce qu\u2019on ne la connaît pas \u2014 ou qu\u2019on ne l\u2019explique pas bien aux patients.Une paire de bas élastiques qui restent dans le tiroir ne font de bien ni au patient ni au médecin : le patient le tient responsable de lui avoir fait acheter quelque chose d\u2019inutile.La prescription La contention, c\u2019est la force que l\u2019on applique à l\u2019extérieur des veines superficielles pour faire contrepoids à la pression veineuse à l\u2019intérieur de ces mêmes veines'.Dans des circonstances normales, la pression intraveineuse est normale ; mais des facteurs tels que varices, syndrome post-phlébitique ou même seulement station debout prolongée vont augmenter la pression intraveineuse et engendrer les complications suivantes : oedème, eczéma, hypodermite, pigmentation et ulcère.D'où l\u2019usage d\u2019un bas compressif pour contrecarrer cette hypertension veineuse.Et le bas sera d\u2019autant plus compressif que la pression veineuse sera plus élevée.Sa compression se mesure en mm Hg\u201d et s\u2019échelonne de 6 à 60.(tableau I) e Bas faits en série ou bas sur mesure ?Employer toujours des bas faits en série sauf pour le patient aux mensurations fortement anormales ou pour les cas qui requièrent une compression très élevée (60mmHg)*.© Contre-indication ?L\u2019insuffisance artérielle, ça va de soi.© Bas au genou ou bas-culotte ?La majorité des bas viennent dans l\u2019un et l\u2019autre modèle.Pour les hommes et les femmes qui portent le pantalon, le modèle au genou convient.Avec une robe, on porte le bas-culotte.Pour la contention forte, il existe un modèie pour une seule jambe avec attache à la taille.La recommandation Des bas élastiques, c\u2019est comme une paire de skis.Même si on s\u2019achète celle qui nous convient, encore faut-il savoir l\u2019utiliser pour qu\u2019elle soit efficace.Il importe donc de s\u2019assurer, avant de les prescrire, que le patient va les porter.| 1) m.d.Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 x bas élastiques genou /longs 15a 25mm H Tableau I Contention mm Hg Indications Prix moyens janvier 1983 Préventive Faible 6 à 15 travail debout 15$ à 26$ hérédité variqueuse Adjuvante Moyenne 15à 30 grossesse 15$ à 50% jambes douloureuses oedème modéré Thérapeutique Forte 30260 syndrome post-phlébitique complications variqueuses 50% a 100% lymphoedème ® Bien regarder la réaction du patient quand on lui en parle et lui dire si oui ou non, la contention est obligatoire (contention forte) ou seulement facultative (contention moyenne-faible).© Bien évaluer le niveau de coquetterie et de responsabilité du patient : certains bas sont plus esthétiques que d\u2019autres et certains patients plus pressés que d\u2019autres ne prendront pas le temps requis pour les bien ajuster.© Pour la patiente qui a trop chaud avec des bas support sous le pantalon, recommander le bas au genou.® Elle a peur qu\u2019il coupe la circulation à ce niveau ?Non, car il est plus serré au pied qu\u2019au mollet.© Le patient peut-il les payer ?Lui en faire connaître le prix et ne lui en faire acheter qu\u2019une paire pour commencer.Certaines compagnies d\u2019assurance les remboursent s\u2019ils sont prescrits par un médecin. | 1e volante F e u 1 Le mode d\u2019emploi Puis on donne le mode d\u2019emploi : tous les jours, les mettre le matin avant de se lever (i.e.avant de mettre les jambes en bas du lit).Si on prend sa douche le matin, se recoucher trois minutes, jambes élevées, en bougeant les orteils pour bien vider les veines, puis enfiler les bas dans cette position.Si le patient se sent les jambes comprimées par ses bas, il devra les porter de façon progressive : 1 heure la 1 journée, 2 heures la 2° journée, etc.L\u2019achat Nous recommandons fortement l\u2019achat des bas élastiques dans des centres spécialisés parce que le patient peut les y essayer : s\u2019ils sont trop courts ou inconfortables ou inesthétiques, il sera à même de les remplacer par des bas d\u2019une autre marque ou d\u2019un autre modèle.Ces magasins sont dépositaires de plusieurs marques de bas, ce qui leur donne plus de latitude pour servir le client.Aussi, laissons de la souplesse dans notre ordonnance : 15 à 25 au lieu de 20, par exemple.Ne précisons Les pharmacies et les grands magasins vendent aussi des bas élastiques.Lesquels ?En général, ce sont des bas à faible contention : les magasins, environ 6-8 mm Hg (ce que les patientes appellent les semi- supports) ; les pharmacies, de 8 a 20mm Hg en général.Malheureusement, le patient ne peut ni les y essayer ni les retourner s\u2019ils ne lui vont pas.Les prix peuvent fluctuer d\u2019un endroit à l\u2019autre : ça vaut la peine de les comparer pour un produit identique.N'oublions pas que, là comme ailleurs, nous en avons pour notre argent.Certaines assurances les remboursent : le patient s\u2019informera auprès de sa compagnie, au préalable.Ne forçons jamais le port d\u2019un bas élastique.sauf dans les cas où il est obligatoire (syndrome post- phlébitique, par exemple).Si nous le faisons, le patient l\u2019achètera, le laissera dans son tiroir et sera furieux contre le \u201cmauvais\u201d médecin qui lui aura fait \u201cgaspiller\u201d de l\u2019argent.Par contre, la contention bien prescrite et bien expliquée rend des services énormes \u2014 à meilleur marché que les \u201cpilules\u201d \u2014 et rend les patients contents et reconnaissants.we Bibliographie pos 1.Van der Molen H.R.: Principe des méthodes physiques de réduction et de contention des grosses jambes.La grosse jambe.Expansion scientifique.France.1968 : pp.217 - 220.2.Bassi G.: Thérapeutique.Les varices des membres inférieurs, Éd.Doin.France.pas la marque non plus, à moins d\u2019une raison particulière.Si le patient n\u2019est pas satisfait, appeler le magasin et négocier une reprise ou un échange des bas.C\u2019est un bon placement : nos patients seront mieux servis à l\u2019avenir.1967 : pp.304 - 422.1979 : 32 : 265-270.3.Johnson H.D., Pflug J.: The treatment of oedema of the leg.The swollen leg.Heinemann, England.1975 : pp.153-159.4.Wesener G.: Indications des bas de compression de série et sur mesure.Phléboloie, L'Union médicale Organisation de la médecine Depuis la fondation de ce journal, nous signalons sans cesse l\u2019état déplorable dans lequel se trouve l\u2019organisation de la médecine dans la Province de Québec et personne n'a encore osé ou daigné contredire nos assertions.Plusieurs pensent peut-être que nous exagérons l'étendue du mal, nous n'en avons pas encore cependant sondé toute la profondeur.Que les incrédules ou les indifférents lisent l'ordonnance suivante, écrite par un médecin admis récemment au doctorat par une de nos Universités et qu'ils jugent s'il est temps de faire un effort suprême pour rehausser le niveau de la profession qui perd de jour en jour, à cause des gens indignes et incapables que l\u2019on admet dans son sein, l'estime et le respect du pu- 336 en 107 blic.Nous reproduisons d\u2019après l\u2019original qui se trouve entre nos mains.St.***, 6 Mai 1874.Mon chèr, Je vous anvoit 2 prises pour vous menez par an bas, vous an pranderez une, et au bou de 4 heur si la première a poin fait effait vous pranderez la second, vous les pranderez dans ce qu'il vous plaira du syrup ou de la melasse, et la fiol vous pranderez une cuillérée a thé tous les 3 heur, vous pranderez les gout pur rien de plus.Je suis votre humble Obt.Malheureusement, ce fait n\u2019est pas isolé.On admet, aujour- d\u2019hui, à l\u2019étude de la médecine des jeunes gens qui n\u2019ont suivi aucun cours classique, ou encore, qui ont été contraints, par incapacité ou autres causes, d'abandonner le col- lége au commencement de leurs études.Doit-on s'étonner après cela que le peuple ne sait pas distinguer le vil charlatan du médecin diplômé?En face d'un tel état de chose, faut-il attendre l\u2019action du Collége des Médecins et Chirurgiens du Bas-Canada qui n'a jamais su ou n'a jamais voulu s'occuper de cette question vitale, ou bien doit- on présenter, dès la prochaine session, nos griefs au parlement et demander tout de suite à nos législateurs de nous délivrer d'un mal qui prend, chaque année, des proportions de plus en plus alarmantes?Union méd.Can, 1874 ; 3(11) : 519-520.L'UNION MÉDICALE DU CANADA aposul mé Eu.0 a batir pe pas Cest i 08 ones sateen JEL LATE pc de ds preg, fal pe demo Ses ani èg sun srs amin Rei ls plus b a de dre Vrsdrr Jeu asm rs te | : rapeutique intermédiaire >} esor® (tartrate de métoprolol) ésas50mget 100mg uy, és à 200mg- libération lente Cig fon thérapeutique n 6 pertenseur et agent anti-angineux.le métoprolol est un inhibiteur des récepteurs bôta- .es dont l\u2019effet bloquant prédominant s'exerce sur Ti rs béta, fig sion légère ou modérée: ent utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, r ent avec un diurétique de type thiazide.il peut lle - Me administré seul comme traitement initial chez i .' qui doivent recevoir d\u2019abord un béta-bloguant Ken.diurétique.oh tion du Lopresor s\u2019est avérée compatible avec celle que ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et générale- ème ociations ont été plus efficaces que le Lopresor périence limitée d'association avec d\u2019autres agents ligne hseurs n'a pas révélé d'incompatibilité entre ces Lopresor.commandé pour le traitement d'urgence des crises I es.I e poitrine: 0 est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de li a une cardiopathie ischémique.let cations contre sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à i I.on pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, génique, anesthésie au moyen d'agents dépres- IS ocarde, par ex.I'éther et le chloroforme.arcé arde e cardiaque: faire preuve de grande circonspection leggy.ministration du Lopresor a des malades ayant des ls de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par b récepteurs adrénergiques béta comporte toujours réduire davantage la contractilité du myocarde et r la défaillance cardiaque.Chez les patients dont M hrdiaque est négative, une dépression soutenue du Bpeut conduire à l\u2019insuffisance cardiaque.Au premier enace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients Jang ve raie - dministrer un diurétique et surveiller leur réponse 2 GR r n'abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur ae ardiaque.Cependant l\u2019action inotrope positive \u201cHY.Me peut être diminuée par l\u2019effet inotrope négatif du and les deux médicaments sont administrés concur- es effets dépresseurs des bêta-bloqueurs et de la la conduction A-V s\u2019additionnent.Si la défaillance be poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.bit d'un traitement au Lopresor: !l faut prévenir les b ne pas cesser abruptement le traitement.On rap- jarition de crises aigués d\u2019angine, d'infarctus du pu d\u2019arythmies ventriculaires, chez les malades la suite de l'interruption subite d\u2019un traitement par ants.Les deux dernières complications peuvent avec ou sans aggravation préalable de l\u2019angor.Donc, Hécide de discontinuer l\u2019administration du Lopresor ngineux, il faut réduire la posologie graduellement riode d'environ deux semaines et suivre de très près S'en tenir également à la même fréquence de prises.las plus urgents, il faut interrompre par étapes le et suivre le malade d\u2019encore plus près.Si l\u2019angor sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë n recommande de recommencer le traitement au ans les plus brefs délais, au moins temporairement.état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis Ji.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) nes comprennent une conjonctivite sèche et des psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes to lors de l'utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur ergique (practolo!).Ce syndrome n\u2019a pas été observé ; ilisation du Lopresor ou de tout autre agent du méme médecins doivent envisager la possibilité de telles pt discontinuer le traitement si elles surviennent.(& Mdycardie sinusale grave peut se manifester.Dans duire la posologie.Resor peut masquer les signes cliniques de l\u2019hyper- d- Bontinue ou de ses complications et donner ainsi une fausse d'amélioration.L\u2019interruption subite du traite- donc être suivie d\u2019une exacerbation des symptômes yroïdie, y compris la crise thyrotoxique.ns er étroitement les patients atteints d\u2019affections rovoquer un bronchospasme et leur administrer .ment un bronchodilatateur.dl strer avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypogly- de Jpntanée ou à des diabétiques (particulièrement nts de diabéte labile) qui reçoivent de l'insuline ou | Mlycémiants oraux.Les inhibiteurs bôta-adrénergiques , frasquer les signes et les symptômes d\u2019hypoglycémie da le, Jig, it fblogie du Lopresor doit étre ajustée individuellement médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres tinypertenseurs.ler de près les malades qui reçoivent des médica- Huisant le taux de catécholamines comme la réserpine néthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres ueurs.reuves de laboratoire appropriées doivent étre effec- tervalles réguliers pendant un traitement a long terme.esor ne doit pas étre administré aux patients qui le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin son administration simultanée est essentielle, on peut n traitement a doses progressives en milieu hospitalier troite surveillance.ps patients devant subir une intervention chirurgicale i ko ou élective: cesser administration du Lopresor =.VA graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggére que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage béta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d\u2019une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l\u2019administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d\u2019allaiter.1) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l\u2019intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d'atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n\u2019est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l\u2019injection préalable d\u2019atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisiéme degre) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste béta,.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d\u2019isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d\u2019isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d\u2019une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l\u2019augmenter de 100 mc à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, jusqu\u2019à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antinypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d\u2019attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d\u2019entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SA 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d\u2019entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d\u2019entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Flacons de 100 et 500 comprimés.Lopresor SR 200 Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l\u2019autre.Flacons de 100 comprimés.Monographie fournie sur demande.G n Mississauga, Ontario L5N 2W5 CCPP G-3147F 3) = s = m [7] > = =) = e ur = pe Association des médecins de langue francaise du Canada .23 Ayerst, Laboratoires Atromide-S .reer 33 Indéral .\u2026 271-272-273-274 oo Boehringer Ingelheim Asasantine Burroughs Wellcome/ Division médicale Wellcome Polysporin .\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.3° couv.ZOVIFAX .c.cceevevrenrennennns 289-334 Geigy, Produits Lopresor S.R.4° couv.-337 Hoffmann-La Roche Ltée Bactrim IV Hôpital général Chaleur Hôpital pour enfants de l\u2019Est de l'Ontario Miles, Laboratoires Adalat .251-252-253- 254-255 Rhone Poulenc Pharma Inc.Orudis E-50 280-281-329 Robins Canada Ltd., A.H.Robaxisal .RC {0 | Smith, Kline & French Oo > = D a > 5 ® ® Tagamet \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.310-311 Squibb Canada Inc.Capoten .236-320-321 Upjohn du Canada Halcion .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.245-244 Xanax eee 297-296 Wyeth Ltée Ativan \u2026.\u2026.\u2026orerrrecssaurress 30 Ovral 2° couv.-319 ol Tome 113 \u2014 AVRIL 1984 ERI Au faite de\u201dt barrière il rm atteindre auss! des taux lipidigues | près élevegiune lipidemie ante San$ le savair, Cd ne it passa Loeil gba plusd \"se veus paduvez le Cou ER ol CRO SUR Leu eV ee: Seule A RENE lui faire,l [EIN zleol (elo f= pL'obésité, le diabète gucré, | Dee eu Ge tabagisme ou rentairegqusceptibles ® dy lenter le.danger d'affection ef assOciée al Au Les fn BR SE à Se a Fie a et de 2 A I dans ces | congti ituent def facteurgde risque IL'ATTEINT UNE NOTE hon snd sine fi va bef EME ese sévis à aval, | tem Soe Const Corporé edge coul \u201cons di galt sée pal \u2018smme inten SUI à {ae $5 qVi 501 \u2018cut 3% ped pl \u2018our AW \u201cHe sent sua \u201ced \u201cah Jue are 8 BE Une trousse médico-légale Le praticien et la bioéthique Le prix Donaghy I Un nouveau guide d\u2018intervention pour les victimes d\u2019agression à caractère sexuel, accompagné d\u2019une trousse médico-légale, facilitera bientôt les démarches d\u2019une victime qui voudra poursuivre son agresseur en justice.Fruit de plusieurs années de recherche et de travail, ce guide a été élaboré conjointement par les ministères de la justice et des Affaires sociales, le Conseil du statut de la femme et la Corporation professionnelle des médecins du Québec.Le guide découle de certaines recommandations de la politique d'ensemble, \u2018\u2019Égalité et indépendance\u2019\u2019, proposée par le Conseil du statut de la femme.Le but premier du guide d'intervention médico-légal est d\u2019assurer que toutes les victimes d'agression sexuelle soient accueillies avec égards et recoivent tous les soins dont elles ont besoin, partout au Québec, Le guide d'intervention vise aussi à faciliter la démarche juridique d'une victime qui décide de porter plainte contre son agresseur et à fournir aux policiers et aux médecins un outil médico-légal qui augmentera l'efficacité de leur travail lors d'une éventuelle poursuite devant les tribunaux.A cet effet, une trousse médico-légale, disponible dans les établissements de santé, s'ajoute au guide.Chaque trousse servira à recueillir des informations pertinentes sur l'agression ainsi que des prélèvements spéciaux sur les vêtements et le corps de la victime afin de pouvoir établir le caractère sexuel, violent de l'agression ou l'identité de l\u2019agresseur.L'utilisation de la trousse médico-légale évitera, dans la majorité des cas, aux victimes comme aux médecins, la comparution en Cour et des procédures compliquées, répétitives et inutiles.Avril 1984 Vol.XVII, No 4 A.M.L.F.C., 1440, rue Ste-Catherine Ouest bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 SUV (CON Historique Un comité ad hoc a été formé en 1979 en vue d'établir un protocole médical unique pour le traitement des victimes de violence pour l\u2019ensemble des centres hospitaliers, C.L.S.C.et médecins de la province.La Corporation professionnelle des médecins du Québec a collaboré étroitement, dès le début, à l'élaboration du guide d'intervention.Une étude approfondie des protocoles médicaux existants, ici et ailleurs, a permis au comité de définir les interventions médicales et psycho-sociales nécessaires aux personnes agressées sexuellement et aussi de dégager les implications juridiques que pouvait amener l\u2019utilisation d\u2019un protocole médical comme instrument légal.Le comité en a conclu qu'il était primordial d'accompagner ce protocole médical d\u2019une trousse médico-légale comprenant tous les accessoires pertinents à l'examen de la personne.Comme cette trousse permet d\u2019uniformiser autant les prélèvements que les analyses des spécimens recueillis, toutes les personnes agressées sexuellement seront accueillies de la même façon partout au Québec.Rôle du médecin auprès des victimes Le guide d'intervention a été conçu comme un outil qui aidera Rédaction: Louise Chabalier (514) 866-2053 le médecin à répondre aux besoins de la victime dans une situation qui lui est parfois peu familière et qui peut créer certains malaises.L'objectif premier de l'intervention du médecin auprès de la victime en est ainsi facilité: lui procurer le support et les soins dont elle a besoin pour traverser cette période difficile.De plus, le guide d\u2019intervention (feuilles d\u2019anamnése, d\u2019examen physique et le matériel attenant dans la trousse pour les prélèvements) aidera le médecin à constituer un dossier complet, renfermant les informations médicales utiles à une éventuelle poursuite devant les tribunaux.Mieux accueillir les victimes Le nouveau guide d\u2019intervention pour les victimes d\u2019agression à caractère sexuel a donc comme premier objectif d'assurer à toutes les victimes un accueil avec égards et tous les soins dont elles ont besoin.La seconde vocation du guide est de sensibiliser toutes les personnes ayant à travailler auprès des victimes, aux problèmes spécifiques de celles-ci et à leur besoin de réconfort.|| fournit aussi aux policiers et aux médecins un outil médico-légal qui augmentera l'efficacité de leur travail lors de poursuites en Cour.Finalement, le guide a été élaboré dans le but de combattre les mythes et les préjugés entourant l'agression sexuelle et de favoriser une étroite collaboration entre tous les intervenants en faisant naître chez eux un réel sentiment d\u2019empathie envers les victimes.Des sessions de sensibilisation et de formation sont organisées, au mois d'avril, pour les intervenants du milieu hospitalier et les C.L.S.C. Les Amputés de guerre du Canada ont récemment octroyé la somme de 36 000$ à une équipe de recherche de Montréal.Le projet a pour but de déterminer et de sélectionner le meilleur type de prothèse, répondant le mieux aux besoins des enfants amputés.L'équipe de recherche sera composée de chercheurs et d\u2019experts de l'hôpital Sainte-Justine, de l\u2019Institut de réadaptation de Montréal et de l\u2019École de réadaptation de l'Université McGill.Quatre membres de l'AMLFC font partie de l'équipe: les docteurs Morris Duhaime, Hubert Labelle et Charles H.Rivard, orthopédistes, et le docteur Maurice Mon- geau, physiatre.Deux ingénieurs en mécanique complètent l'équipe: Paul Allard et Gilles Drouin.Le projet consiste à étudier des modèles de marche et de course d'enfants souffrant d'une malformation unilatérale congénitale ou ayant été amputé d\u2019une jambe à la suite d\u2019un accident.Une analyse poussée des mouvements, des forces et impressions transmises à la prothèse de l'enfant lors du jeu permettra d'évaluer les prothèses existantes et de proposer les modifications pertinentes si nécessaire.Cette étude s'effectuera au Laboratoire d'étude du mouvement de l'hôpital Sainte-Justine.Des techniques de photographie à grande vitesse et une plate-forme de force sont utilisées pour déterminer les pressions transmises à la prothèse et au moignon durant la locomotion.La division de neurochirurgie de l\u2019Université de Montréal tenait, à l'automne dernier, un symposium sur la revascularisation microchirurgicale du cerveau.La plupart des communications sont présentées dans ce numéro de l'Union médicale du Canada.À ce moment-là, un hommage particulier a été rendu au docteur R.M.Peardon Donaghy de l\u2019Université du Vermont à Burlington.Le docteur Donaghy est un éminent chirurgien américain, universellement reconnu comme le père de la microchirurgie vasculaire cérébrale.Les organisateurs du symposium ont profité de l'occasion pour créer un nouveau prix, à la suggestion du docteur Donaghy, afin d'encourager et récompenser les étudiants de la Nouvelle-Angleterre et du Québec.Le prix, qui porte le nom du docteur Donaghy, est une bourse de 500$ qui sera remise à un résident ou un interne de l\u2019une des universités du Québec ou de la Nouvelle-Angleterre dont le travail scientifique en neurochirurgie ou neurologie aura été jugé le meilleur.Un jury évaluera les travaux soumis qui porteront soit sur la microchirurgie expérimentale, soit sur le diagnostic ou le traitement des maladies vasculaires cérébrales.Le travail gagnant sera présenté lors d\u2019une réunion scientifique, au Québec ou en Nouvelle-Angleterre.La remise du prix sera faite par l'intermédiaire de l'Association des médecins de langue française du Canada et le travail primé sera publié dans l\u2019Union médicale du Canada.~ (eS pasta! .nde pol fon die pony trés ci sane $ codabord rétecin Canada deci ag jeu pans du a Anh soigius Joseph ( santé In que On René Dans $8 Jutras ¢ sioéthq alice ress Congrès international d'endocrinologid :» 26mont Du 1\u201c au 7 juillet 1984, Québec sera la capitale mondiale de l\u2019endocrinologie.Le congrès de la Société internationale d\u2019endocrinologie, dont l'Université Laval sera l\u2019hôte officiel, se tient à tous les quatre ans.|| attirera selon le D' Fernand Labrie, président du comité local d'organisation, de 6 000 à 7 000 personnes.Il y avait déjà, au 1°\" mars, 4 000 inscriptions en règle.2008) sont gent nfl lion i984, i oun org pati 1eato Le président de la Société io Byan d\u2019Australie, le président du programme scientifique, Hiroo Imura du Japon, le secrétaire de la Société, Mortimer B.Lipsett des États-Unis et le président du comité exécutif Ernest Knobil sont actuellement à Québec pour mettre au point les derniers détails.Au nombre des congressistes prestigieux se trouvent trois détenteurs de Prix Nobel: Messieurs Roger Guillemin (La Jolla, États- Unis), Charles Huggins (Chicago, États-Unis) et Andrew V.Schally (La Nouvelle-Orléans, États-Unis).Pour renseignements supplémentaires, s'adresser à Jean- ( Denis Dubois, coordonnateur du congrès, CHUL, (418) 656-8989.foe. 4 le de 13 nol s ) Fer Ë al = Le Conseil des médecins et dentistes de l\u2019Hôtel-Dieu d\u2019Artha- baska a tenu, le 9 mars dernier, une Journée de bioéthique avec, comme principal invité, le docteur David Roy, directeur du département de bioéthique de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal.Cette activité scientifique, organisée en collaboration avec l\u2019Association des médecins de langue française du Canada et le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, a eu lieu dans le cadre des célébrations du centennaire de l'hôpital d\u2019Arthabaska fondé en 1884 par les | religieuses hospitalières de Saint- Joseph de Montréal.Les professionnels de la santé invités à cette journée scientifique ont d\u2019abord entendu le docteur René Jutras, pédiatre à Arthabaska.Dans sa communication, le docteur Jutras a exposé les problèmes de bioéthique auxquels doit faire face le praticien en 1984.Il a fait un rappel intéressant des philosophes anciens et de leurs enseignements pour démontrer la pérennité de la vérité.Selon le docteur Jutras, de nouvelles et sérieuses discussions sont nécessaires aujourd\u2019hui pour identifier et régler les sources de conflits et de confusion dans l\u2019application de l'éthique médicale en 1984.Ensuite, et tout au long de la journée, le docteur David Roy a abordé divers aspects théoriques et pratiques des dilemnes éthiques en relation avec les développements de la biomédecine.mura ite ie int is rs t es ne °c o 90\u201d SS n°2098 +5 ol > GC 0° > + Ô Il a, à partir de situations concrètes, établi ce qu'il appelle \u2018\u2019une courbe de tolérance\u2019\u2019 pour le jugement clinique dans certains cas.À titre d'exemple, on trouve au point O de cette courbe, la demande d\u2019avortement d\u2019une jeune femme dont l'accouchement contrecarre un projet de voyage et, au sommet de la courbe, le cas de la jeune fille victime de viol ou la venue de l'enfant associée a la perturbation du contexte social pourrait affecter gravement sa santé physique et mentale.Le docteur Roy s\u2019est aussi demandé dans quelle mesure on devrait tenir compte en phase terminale du \u2018\u2019plan de vie\u2019 d\u2019une personne par rapport à notre perception du \u2018plan de santé\u2019\u2019.Faut-il, a-t-il demandé, réanimer pour réanimer?La famille et le malade doivent évi- dermment, selon le docteur Roy, tenir une place importante dans l'éclairage de nos choix et de nos décisions.La journée de bioéthique de l\u2019Hôtel-Dieu d\u2019Arthabaska a été d\u2019un très grand intérêt pour les quelques 150 personnes présentes.La période de discussion entre le docteur Roy et l'auditoire a suscité de nombreuses questions et a occasionné des échanges fructueux.Les universités Laval et McMaster recoivent une subvention de la Max Bell Foundation La faculté de médecine de l'Université Laval de Québec et l\u2019Université de McMaster de Hamilton viennent de recevoir une subvention de 35 000$ de la Max Bell Foundation de Toronto.Cette subvention servira a mettre sur pied un cours conjoint.Du 3 juillet au 5 août 1984, les universités Laval et McMaster organiseront conjointement, à Québec, un cours d'été en santé du travail, destiné aux personnes responsables de l'élaboration des politiques de santé au travail tant dans les secteurs industriels, syndicaux ou gouvernementaux.Une trentaine de personnes venant des diverses régions du Canada seront admises à ce cours bilingue qui sera donné par des professeurs des deux universités responsables du projet.Le programme traitera de tous les aspects de la santé au travail.Il comprendra, entre autres, des notions d\u2019épidémiologie, de biosta- tistiques, d'hygiène industrielle, de toxicologie, de médecine du travail, ainsi que l'étude de l\u2019appareillage utilisé pour la protection de la santé.Cet enseignement vise à fournir aux preneurs de décisions les connaissances nécessaires pour identifier les problèmes, évaluer les programmes et prévoir les implications de diverses politiques.L'endroit où aura lieu la réunion semi-annuelle du Conseil général de l'Association des médecins de langue française du Canada a été changé.La réunion se tiendra dans /a salle Suzor- Côté de l'hôtel Loews Le Concorde, 1225, place Montcalm, Québec.La date et l'heure demeurent inchangées: la réunion débutera à 14h le samedi 28 avril 1984. Des cours a Ville de Laval Initiation à l'informatique Devant l'intérêt suscité par ses cours d'informatique à l\u2019intention des médecins, l'AMLFC organise une deuxième série de cours dans la région de Montréal.En effet, des cours d'initiation à l'informatique seront donnés au cégep Montmorency à Laval dès la fin mai.D'une durée de 15 heures réparties en 5 sessions, le cours a comme objectifs la familiarisation à l'informatique et l'introduction au langage Basic.Les participants s\u2019initieront au fonctionnement de base des ordinateurs et apprendront à utiliser un ordinateur et un langage simple de programmation pour résoudre des problèmes élémentaires.Le contenu du cours comprend le traitement des données, \"approche algorithmique, des notions de lecture et d'écriture, de compteur, d\u2019accumulateur et de boucle.Il sera aussi question de saisies de données et des composantes d'un ordinateur.On initiera les participants à un langage de programmation et/ou un logiciel.Les participants auront chacun un appareil Apple Il sur lequel ils mettront en pratique les connaissances acquises.Horaires Les personnes intéressées à suivre ces cours ont le choix de deux sessions: les mardis 22 mai, 29 mai, 5 juin, 12 juin et 19 juin ou les mercredis 23 mai, 30 mai, 6 juin, 13 juin et 20 juin.Il y aura un maximum de 15 participants dans chaque groupe.Les cours auront lieu en soirée, de 19h à 22h, au cégep Montmorency, 475, boul.de l'Avenir à Ville de Laval.Inscription Les frais d'inscription sont 80$ pour les membres de l\u2019'AMLFC et 100$ pour les non-membres.Les personnes désirant s'inscrire sont priées de compléter le formulaire ci- dessous en précisant l'horaire qui leur convient.Le chèque doit être fait à l\u2019ordre de l'Association des médecins de langue française du Canada et envoyé à l'AMLFC, 7440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9.La date limite d\u2019inscription est le 18 mai 1984, mais comme il y a une limite au nombre de participants, il est préférable de s'inscrire le plus tôt possible.l| n\u2019y aura pas de remboursement des frais d'inscription après le 4 mai 1984.Cours d'initiation à l'informatique * Je désire m'inscrire au cours d'initiation à cégep Montmorency à Ville de Laval.l'informatique qui sera donné au e Je choisis l'horaire suivant (cocher le groupe choisi).Groupe 1 OU Mardi 22 mai, 19h à 22h Mardi 29 mai, 19h à 22h Mardi 5 juin, 19h a 22h Mardi 12 juin, 19h a 22h Mardi 19 juin, 19h a 22h Groupe 2 [J Mercredi 23 mai, 19h a 22h Mercredi 30 mai, 19h a 22h Mercredi 6 juin, 19h a 22h Mercredi 13 juin, 19h a 22h Mercredi 20 juin, 19h a 22h e Je joins mon chèque, payable à l'AMLFC, au montant de: 80% (membres de l'AMLFC) 100$ (non-membres).Nom Adresse PEN | l\u2019Union | Medicale du Canada À lire en mai Plusieurs sujets retiendront l\u2019attention des lecteurs de l'Union médicale du Canada en mai.Les docteurs Pierre Delorme, Pierre Jean et Jacques E.Des- Marchais signent un article intitulé: \u2018Évaluation d\u2019un module d'auto- } apprentissage destiné à la formation con- \u2018 tinue des omnipraticiens\u2018\u2019.Dans un autre article, Yves Lamontagne, m.d., Robert Elie, m.d.et Sylvie Gaydos, psychologue, présentent les résultats d'une enquête d'opinions au sujet de l'attitude des Montréalais devant la maladie mentale.Les docteurs Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan et Gilles Perreault décrivent la valeur de la réaction histochimique d'acétycholinestérase dans les biopsies rectales par aspiration dans le diagnostic de la maladie de Hirschsprung.Les docteurs Fernand Duplantis et Mikael Sebag rapportent deux cas de cécité après un traumatisme crânien bénin et le docteur Henri Grivois présente ses \u2018\u2019Propos décousus sur la psychiatrie au Québec\".L'Union médicale du Canada publiera d\u2019autres articles du dossier d\u2019obstétrique dont la publication a débuté au mois de mars 1984.On trouvera également des textes soulignant le 25° anniversaire de la mort du docteur Pierre Masson, l\u2019un des plus grands his- topathologistes de la première moitié du XXe siècle, et plusieurs autres articles de haute teneur scientifique.| res, ê 3\" au\u201d Le VI° symposium international du Centre de recherche en sciences neurologiques de l'Université de Montréal aura lieu les 16, 17 et 18 mai 1984.Ce symposium, dédié au docteur R.W.Sperry, traitera de l'organisation anatomo- fonctionnelle du système commissural.Une journée complète sera dédiée à la neuropsychologie humaine.Pour plus de renseignements, communiquer avec Helene Auzat, Centre de recherche en sciences neurologiques, Université de Montréal, C.P.6128, Succ.A, Montréal (Québec) Canda H3C 347 (514-343-6366). ion gp.LET Rober hop.ne latitude ie Men.ig Ketan ge \\0Dstes @gnostr £5 dog: | Seb Yès Un docteur 05 Uébec ads er à ito ante cteur ds hs UE di cles de apprécieront que vous leur recommandiez ou prescriviez les préparations Polysporin PAAB CCPP Les personnes sou Brûlures, Coupures, Dermatite, Contusions, Égratignures, Conjonctivite, Otite externe ou de toute infection dermatologique Également offerts: Crème Polysporin Onguent Ophtalmique Polysporin* (polymyxine B\u2014gramicidine) (polymyxine B\u2014bacitracine) Gouttes Oto-Ophtalmiques Polysporin (polymyxine B\u2014gramicidine) *Nom déposé BURROUGHS WELLCOME INC.x | DIVISION MEDICALE WELLCOME KIRKLAND, QUE.W-2001 *Causée par un organisme sensible PI Ji ro Deplus en pluSde patients bénéficient des avantages du LopresorSR- à prise quotidienne unique.\u2019 = > hs = a ins ri oran SR - Moins de risques te d'oublierune dose FN i _ et moins de risques \\ d'effets indésirables® hb parce qu\u2019il est cardiosélectif.*, | } Simplifie le traitement ~~ ~~ | de l\u2019hypertendu et protège l\u2019angineux 24 heures par jour.om, Cadisdeait | y Agitoù fa - PEMTESON: LL Qui y np =.TTT ween La journée durant.dose quotidienne unique Geigy Ontario cope *Lopresor SR 200 mg est destiné au traitement d'entretien Li Renseignements thérapeutiques page 337 "]