L'union médicale du Canada, 1 mai 1984, Mai

[" ire oo x, Yam lai = ais 2, on Ti = isle non ns os de ms PES mme = Soe nS ia en Sah £5 prom a ee i SEs ER Tal tg Cl Sx or oN en =, rage pres = S23 ae ss RS Pa ee = 2s Ponty Era de Ey Ex LS Ps Res = ve res ee re Cre Cans ED A Se.= peer 2 es 2 = ES NR ry re a == = = ee pee a IAE Le RES Bray LAR == An SS = PS a Es = DTT Ears es pret DS Sh TA en = SIE pes RS xx 5 = = prie a 0) > x Dex NAS Ee ERIE = Rory = 3 = ST HE = = en a\" pa Ro 5 - J Ed To 2 es i i Ea 1 H x 1984 Hi ero - 1 = Num Ma x: Volume 113 ¢ Tes U NO Nv3un MNO3H1017g1v 3ND*TYV371NOW cs, SINIC-1S*00L 1 = = = Es = = x rien Soa rois = ps : = = INE X2H To *1Y937 4043 tn = Es 3IVNOILVN 3 Fe or E GOIu2d se Ni x = x SR os RE els ea NRE 2 + AS = me aa on ru et aie ol: A 7 ) 3 = Ë ah 5 a\" - ets Sa LW er 4 L = Re A è v = Lo Fa fondée en 1872 = = EC ~~ a Rad Ww Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada me ss === = «\u2014< = Ra ISM oso En ARE rus.Di dedans © writ Des essais effectués dans le monde entier démontrent la TE dAtivan avec plus de trois cents médicaments g Pr A : * Cette compatibilité insurpassée compléte le of clinique remarquab g de la Ce de benzodiazépine la plus prescrite au Sry [' Ju NOUN LE Pi ed Ss a: N |= Ÿ [ikl NUT ON fe de ; es \u2014 a CC su el es pr , LL doh dd = er LY 00 ss } guste conf mond meget \u201canal Vis Zo golf pris les contraceptifs [oly] et l\u2018Indéral ; vu 4 vou ) gro gn ete du seu one imp me 4 con me 4 ass con 0 re 4 mw dial 1 À VAM A ton four posit ot di Wiles tion meh ig L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; © vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 MAI 1984 fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 5 publiée par l\u2019Association des médecins Mai 1984 de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Michel Dupuis Bernard Leduc [0 de redaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs a : Georges Bordage François Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Claude Caron Jacques Lorrain Michel Chrétien Louise A.Monday Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Camille Dufault Léon Tétreault Robert Duguay Gérard Tremblay J.-Mario Giroux Maurice Verdy Jean-Gil Joly Pierre Viens René Lamontagne Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: prime Harpell M.Gérald J.Long 1, Pacifique, directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EET AMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.339 *Il importe de conseiller ~~ aux malades traités pour 7 une insuffisance cardiaque grave de n\u2019augmenter que graduellement leur activité physique.Capoten pour le traitement de l'insuffisance cardiaque réfractaire \\ CAPOTEN e Allege les principau: symptômes (par exemy la dyspnée, la fatigue) » Accroit la durée de toléranc à l\u2019exercice « Hausse généralement de plus d\u2019un niveau le classement fonctionnel NYHA ~~ e N'entraîne pas les effets secondaires habituels a\" pa.des vasodilatateurs (par exemple, la rétention \u201cde sel et d\u2019eau) eur lige Mont \u201cte \"=n (oom JC] SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovasculaire CAP-JA4-1183-F 4 Renseignements thérapeutiques page 396 x fondée en 1872 1\u2019 Union ame ros Médicale du Canada Notre page couverture Notre page couverture invite le lecteur à lire l'article de Lamontagne, Elie et Gaydos sur l'attitude des Montréalais devant la maladie mentale.Tome 113 \u2014 MAI 1984 A Jy A Tribune éditoriale L'héritage scientifique du professeur Pierre MasSON L.\u2026orsrrrrrrrrrerrrreeceneccecee come nanss 344 Marcel Cadotte Article original L'attitude des Montréalais devant la maladie mentale : une enquête d'OpINIONS \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u20260rrerrrrseneeees 346 Yves Lamontagne, Robert Elie et Sylvie Gaydos Concepts nouveaux Le diagnostic de la maladie de Hirschsprung : valeur de la réaction histochimique d'acétycholinestérase dans les biopsies rectales par aspiration .o.ee.366 Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan et Gilles Perreault Communications Deux cas de cécité après un traumatisme crânien bénin 0.390 Fernand Duplantis et Mikael Sebag Cytogénétique des lymphomes différenciés B et T : observations récentes 401 Danièle Robitaille, Marcel Rochon, Lise Vaillancourt et Serge Masse Abcès cérébraux : étude clinique \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.405 Claude Lemieux, Paul Bayardelle, Jacques Cartier-Giroux, Roger Maltais, Napoléon Martinez, Guy Bouvier et Gérad Mohr Variations de la chaîne stylohyoïde et syndrome d\u2019Eagle rene 413 Michel Lavallée et Jean-Yves Turcotte Le sigmoïdoscope flexible : utilité réelle ou fictive ?.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026sssssenennnns se 417 Serge Dubé Formation médicale continue Évaluation d\u2019un module d\u2019'auto- apprentissage destiné à la formation continue des omnipraticiens .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.379 Pierre Delorme, Pierre Jean et Jacques E.DesMarchais 341 Documents et réflexions Propos décousus sur la psychiatrie au Québec \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.SE ss vansssssssaenees \u2014 Henri Grivois Histoire de la médecine La pathologie a I'age des incertitudes .352 Jean-Louis Bonenfant Masson que j'ai connu : mon maitre et mon ami .rerrererrr rare crane \u2026.386 Jorge Michalany Lettres au rédacteur Asthme chez deux enfants vivant dans une maison isolée avec du polyuréthane \u2026\u2026.363 Jacques Lacroix La nouveauté dans le domaine pharmaceutique n\u2019est pas synonyme de vertu 374 Marquis Nadeau Feuille volante Occulte, ce cancer indifférencié à cellules en bagues faillit rester occulte même après l'autopsie (patho) \u2026\u2026\u2026.Roger Gareau |] Recommandations de l'Association des pneumologues de la province de Québec au sujet de l'oxygénothérapie à domicile : les critéres d\u2019administration .394 398 Abrégés de communications Association des médecins microbiologistes du Québec .sescsacerre rennes 419 Conditions de publication +.426 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 342 ; Pi BREFS RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE fond\u201d NOUVEAU .Capsules de 300 mg (guensiheostl) Agent antihyperlipidémique MODE D'ACTION Le LOPID abaisse les concentrations élevées de lipides dans le sérum en diminuant les tri sériques avec réduction variable du cholestéroi sérique total.L'effet inhibiteur se m fractions de lipoprotéines à densité faible (LDL) et très faible (Lo.De plus, le LOPID | augmenter la fraction de cholestérol des lipoprotéines à forte densit (HOL).Le mécanisme par lequel agit le LOPID n'est pas encore définitivement établi.Chez l'hom à été démontré que le LOPID provoquait l'inhibition de la lipolyse périphérique et la dimin de l'extraction hépatique des acides gras libres, réduisant ainsi la production de tri } ques.Le LOPID inhibe également la synthèse des apoprotéines qui transportent les lipoproté à très faible densité (VLDL) résultant en une diminution des lipoprotéines à très faible densité (VI INDICATIONS Le LOPID est indiqué comme adjuvant au régime alimentaire et aux autres mesures thé ques dans le traitement des patients affectés d'hyperlipidémie de Type IV, et pour qui le de séquelles et de complications est très élevé.Le traitement initial de l\u2019hyperlipidémie devrait inclure un régime ifique, une réduction de et un programme d'exercices et, pour les patients diabétiques, un bon équilibre du di CONTRE-INDICATIONS 1.Déréglement hépatique ou rénal, incluant la cirrhose biliaire primaire.2.Maladie de la vésicule biliaire (voir Mises en garde).3.Hypersensibilité au gemfibrozil.4.Ne pas administrer aux femmes enceintes ou aux mères qui allaitent.MISES EN GARDE 1.Anticoagulants concomitants.Faire preuve de prudence en administrant des anticoagulant même temps que le LOPID.Réduire la dose d'anticoagulant afin de maintenir le temps de ¢{ - thrombine au niveau désiré afin d'éviter les complications hémorragiques.2.Des études a long terme sur le gemfibrozil ont été réalisées sur les rats et les souris avec « doses une à dix fois supérieures à celles administrées à l'homme.La fréquence de nod bénins et de cancers du foie a augmenté de manière significative chez les rats mâles sou à de fortes doses.La fréquence de cancers du foie a également augmenté chez les rats m soumis à de faibles doses, mais cette augmentation n'était pas statistiquement signifi (P > 0,05).Aucune différence statistiquement significative n'a été observée chez les su) we témoins en ce qui concerne la fréquence de tumeurs du foie des rates ou des souris m Ein ot femelles.Le nombre de tumeurs hépatiques et testiculaires a augmenté chez les rats m 3.Calcuis biliaires.Le LOPID peut augmenter l'excrétion de cholestérol dans la bile, résultant la formation de calculs biliaires.Si des calculs biliaires sont soupconnés, un examen def : yésicule biliaire est recommandé.Interrompre le traitement au LOPID en présence de calcf | iliaires.4.Puisque les effets du médicament sur la réduction de la mortalité due aux maladies coron n'ont pas été démontrés, n\u2019administrer le LOPID qu'aux patients décrits dans la section \u201c dications\u201d.Si une réduction significative des lipides dans le sérum n'est pas obtenue dans 3 premiers mois, arréter le traitement au LOPID.5.Sa sécurité et son efficacité n'ont pas encore été établis dans le cas des enfants.6.Les femmes fertiles ont à prendre des mesures anticonceptionnelles strictes.Si une g survenait malgré ces précautions, arrêter le traitement au LOPID.7.Les femmes qui envisagent d'avoir un enfant devraient interrompre l'usage du LOPID plusi mois avant la conception.PRÉCAUTIONS 1.Traitement Initial.Avant d'établir le traitement au LOPID, essayer de maîtriser les lipides ques par des mesures diététiques appropriées, des exercices, une perte de poids chez les Ç tients obèses et le contrôle de l'équilibre du diabète sucré.Traitement à long terme.Comme l'administration à long terme du LOPID est recomman effectuer des études chimiques avant de commencer le traitement, afin de s'assurer que le tient est effectivement atteint d'un taux élevé de lipides sériques ou d\u2019un niveau bas de c de lipoprotéines a forte densité (HDL).Déterminer le niveau des lipides sériques à interval réguliers au cours du traitement au LOPID.Affaiblissement de la fertilité.L'administration pendant 10 semaines à des rats mâles de dos de trois à dix fois supérieures aux doses normales pour l'homme, a résulté en une diminutiy de la fertilité.Des études ultérieures ont montré que ces effets s'inversaient après une pério de 8 semaines de suspension du traitement et n'étaient pas transmis à leur progéniture.Modifications de l\u2019hémoglobine.Une faible réduction de l'hémoglobine ou de l'hématocr a été observée occasionnellement chez des patients au stade initial du traitement au LOPIF : Les niveaux se stabilisent par la suite durant le traitement à long terme.De ce fait, une numétf | tion glopulaire est recommandée tous les deux mois durant la première année du traitemeÿ |! \u2014 au .Fonction hépatique.Des résultats anormaux de tests sur la fonction hépatique ont été observ occasionnellement au cours du traitement au LOPID; ce sont notamment des augmentatios des transaminases (SGOT, SGPT), des phosphatases alcalines et de LDH.Ces phénomènd Two sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement au LOPID.De ce fait, des examens period ques du système hépatique sont recommandés et le traitement au LOPID devrait 8tre interrorg : fa pu si les anomalies persistent.! 6.Administrer le LOPID avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ictére ou cf | maladie hépatique.| 7.Arythmie cardiaque.Bien qu'aucune anomalie cliniquement significative n'ait été rappoi | qui puisse être attribuée au LOPID, cette possibilité pourrait toutefois exister.yt EFFETS SECONDAIRES Lym Le gemfibrozil a été soigneusement mis à l'épreuve sur plus de 3 000 patients au cours d'étu | contrôlées en clinique.Les symptômes rapportés pendant la phase de contrôle de l'étude de fer sujets, ont été jugés selon leur gravité.Les symptômes qui figurant dans la liste ont apparu cl au moins cinq patients; toutes les réactions cutanées ont été rapportées quelle que soit leur fnÿ quence.Les principaux symptômes, dont la fréquence a été plus forte dans le cas d'indigestiof de gemfibrozil comparée celle de placebo.touchent l'appareil digestif.La nausée et le vomi | ment, les douleurs abdominales et épigastriques sont apparus plus fréquemment dans le grou gemfibrozil que dans le groupe placebo.Toutefois, la fréquence était trôs faible: la nausée, 4,3 avec gemfibrozil comparé à 38% avec placebo; le vomissement, 2,3% comparé à 0,8%; les douleu abdominales, 6,4% comparé à 4,2% et la douleur épigastrique, 34% comparé à 1,7%.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE ! Aucun cas de surdosage n'a été rapporté; si le cas se présentait, des mesures de soutien devraierg : être prises en fonction des symptômes.POSOLOGIE La dose recommandée pour les adultes est de 1 200 mg et doit ôtre administrée en deux dosed | - fractionées, une demi-heure avant les repas du matin et du soir.La dose maximale recommandéé ' $ est de 1 500 mg.| PRÉSENTATION dr La couleur des capsules de LOPID est blanche et marron.Chaque capsule contient 300 mg | gemfibrozil et est disponible en flacons de 100.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc.Scarborough, Ontario i » w A o { \u2014 | | CCPP) -M.Enr.de Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada Inc., usager aut ==) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ace Nes hd Lu Ey bre d firs ny rg bys Sas amd seen TES ms sa Mél rs ét Sen erg 8 is We ras 0 uh 0 een g Sac de ca ite og san 08 any tas dues LORD hs spd ids the sd command SUI 008 lg is dechok ps inna Miles da dog ET bs apd progéniture ¢ Mima nt au [OP 0g tum du ane écho THE pre mats pi imi i ou 4 gpd urs bund dado 9 ipa I sory indie emi! qa th 4 do Th.n dev gun és yma ino fondée en 1872 Médicale l\u2019Union \u201camère 5 du Canada Our front cover Our front cover invites readers to read the article by Lamontagne, Elie and Gaydos on the attitudes of Montrealers towards mental illness.Editorial The Scientific Heritage of Doctor Pierre Masson Marcel Cadotte Continuing Medical Education Evaluation of a Self-Learning Modular Unit Used by General Practitioners in Continuing Medical Education 344 Montrealers and Mental lliness Yves Lamontagne, Robert Elie and Sylvie Gaydos Original Article Pierre Delorme, Pierre Jean and Jacques E.DesMarchais 346 Facts and Thoughts The Diagnosis of Hirschsprung\u2019s Disease Value of the Acetylcholinesterase \u2018Histochemical Technique in Suction Biopsies of the Rectum Pierre Brochu, Arié L.Bensoussan and Gilles Perreault New Concepts About Psychiatry in Quebec Henri Grivois History of Medicine Two Cases of Blindness after Benign Cranial Trauma Fernand Duplantis and Mikael Sebag The Pathologist, a Borderline Man .352 cree 366 : Jean-Louis Bonenfant Pierre Masson : My Friend and VAY YF: 1-3 = CO 386 Communications Jorge Michalany Clip and Save Cytogenetics of Differentiated Lymphomas of B and T Lineage : That Undifferentiated Signet Ring Cell Carcinoma Nearly Remained Occult even after Post-Mortem Tome 113 \u2014 MAI 1984 RAR Recent Studies .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.crerrerenennnnnnn 401 LOVE Daniele Robitaille, Marcel Rochon, Examination (patho) UN 398 Lise Vaillancourt and Serge Masse Roger Gareau Cerebral Abscesses : Clinical Study .405 Recommendations of the Association Claude Lemieux, Paul Bayardelle des pneumologues de la province Jacques Cartier-Giroux, Roger Maltais, de Québec : Criteria and Requirements Napoléon Martinez, Guy Bouvier for O, Therapy as and Gérard Mohr a Home Treatment \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026reereeens 394 Stylohyoid Chain Variations and \u201cEagle Syndrome\u201d .\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.-\u2026rreccerereenes 413 Abstracts oo Michel Lavallée and Jean-Yves Turcotte Association des médecins microbiologistes du Québec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.419 Flexible Sigmoidoscopy : its Real Value ?\u2026.\u2026000cccccccece ressens rene mrenere 417 Bulletin de l'Association des médecins Serge Dubé de langue française du Canada 343 \u2018 TRIBUNE EDITORIALE Marcel Cadotte L'héritage scientifique du professeur Pierre Masson Et peu à peu je me suis si bien intégré au Canada français que je me demande souvent ce que je suis le plus : Canadien ou Français.Et chaque jour je crois que l'on peut être les deux, également et réunir en soi l'amour des deux Patries.Il y a 25 ans, le 11 mai 1959, s'éteignait le professeur Pierre Masson, l\u2019un des plus grands histopathologistes de la première moitié du XX° siècle.Titulaire de la chaire d'anatomie pathologique de l'Université de Montréal pendant plus de trente ans, il a fait briller le nom de la faculté de médecine de cette université, bien au-delà de nos frontières, tant dans le monde francophone que dans celui des Anglo-saxons et des Allemands.Son riche patrimoine scientifique fut soigneusement transmis à la génération actuelle des pathologistes par ses premiers élèves, Louis-Charles Si- mard à l'hôpital Notre-Dame et Joseph-Luc Riopelle à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Avec le recul du temps, l'étendue de ce legs spirituel apparaît encore plus vaste, si on l\u2019évalue en pleine connaissance de l'état de l'anatomie pathologique lors de l\u2019arrivée de ce maître à Montréal.Science florissante presqu\u2019à son apogée en Europe, elle souffrait chez-nous du manque de médecins qui acceptaient d'y consacrer leur carrière.Quelques- uns seulement en dispensaient l'enseignement bénévolement, au prix de lourds sacrifices et toujours en marge de leur propre spécialité?Arrivé à Montréal en 1927, à l'âge de 47 ans, sur l'invitation de ses anciens élèves Louis- Charles Simard et Edouard Morin, qui avaient tous deux étudié sous sa direction alors qu'il occupait brillamment la chaire d'anatomie pathologique de l'Université de Strasbourg, Pierre Masson n'aspira pas à exploiter dans une demi- retraite une réputation déjà établie.Au contraire, il n'eut de cesse durant sa carrière montréalaise de toujours posséder à fond les arcanes de cette science et surtout de la dominer.Les circonstances ou les raisons de sa venue à Montréal demeurent sujet à recherche et pourront éventuellement être élucidées.Certains y ont vu son opposition au système des concours prévalant en France, d\u2019autres l'ont présumé nanti d'une mission officielle gouvernementale pour assurer la survivance et le prestige de l\u2019université francophone de Montréal.Mais les raisons pourraient avoir été d'ordre strictement personnel, ses deux élèves canadiens l\u2019assurant que la poursuite de ses travaux à Montréal lui apporteraient l'indépendance et la liberté qu'il recherchait*.Pierre Masson' Figure 1 \u2014 Le professeur Pierre Masson, à son microscope, examine des coupes d\u2019appendices prétendus cancéreux.Autour de lui, des crabes (signes du cancer!) attaquent les appendices.Caricature et légende extraites de Chanteclair, journal illustré, imprimé à Paris en 1925.Cet exemplaire, apporté de France par le professeur Masson lui-même, fut retrouvé dans les archives du département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.# A al + A N Au faîte de sa carrière, il accepte donc de prendre en charge le département d'anatomie pathologique de l\u2019Université de Montréal et durant 30 ans, il lui assure un rayonnement mondial.Il organise les services hospitaliers d'anatomie pathologique à Notre-Dame, à l'Hôtel-Dieu et L'UNION MÉDICALE DU CANADA rd ; Santé gf?(anse nid gel gels 0 ges ¥ | gun! de gi ge i aX BI wed élan que 8 roheé pour cité\u201d ren go nous de fut re grâce nom ment onté ES: qu qui conf tude mon mal Été leur pra Gai Anr qui We Bil an vr de Ly pdt gs Sté, fe 1 f a Sainte-Justine, qu'il visite t6t le matin.Il voit a la formation du personnel, dispense presque tout l'enseignement magistral à l'université l'après- midi et poursuit ses recherches qui l\u2019amènent encore à plusieurs découvertes qui s'ajoutent à celles des périodes parisienne et strasbourgeoise de sa carrière.Précurseur, il avait suggéré, dès 1914, trop tôt d'ailleurs pour son époque, l'existence d'un système endocrinien diffus qui, un demi-siè- cle plus tard, reçut confirmation par Pearse, lors de l\u2019individualisation du système APUD®.Quelque dix ans plus tard, le maître se penche sur la nature des naevi pigmentaires et élucide le rôle du mélanoblaste.Proclamant que \u201cle fait pathologique est une expérience naturelle, parfois plus riche en enseignement que le fait expérimental, pourvu qu'on l\u2019observe avec patience et sagacité\u201d, il se penche sur les tumeurs vasculaires des extrémités qui le conduiront à la découverte des glomi vasculaires.La période montréalaise de sa carrière nous vaut la description du mésothéliome bénin de la sphère génitale dont la nature mésothéliale fut redécouverte, il y a quelques années à peine, grâce au microscope électronique.Il isole le sémi- nome spermatocytaire dont l\u2019origine fut récemment reconnue par des auteurs américains, qui ont écrit leur admiration pour l'esprit et la justesse d'observation du célèbre pathologiste bourguignon de Montréal.Auteur de 133 publications scientifiques qui demeurent encore d'actualité ou reçoivent confirmation grace aux nouvelles techniques d\u2019études, Masson publia de plus, durant sa carrière montréalaise, la deuxiéme version de son oeuvre maîtresse, le traité des Tumeurs humaines.Quoique la plupart de ses travaux aient été publiés en français, leur pertinence et leur valeur obligèrent les scientifiques anglo-saxons à en prendre connaissance et sur invitation des Américains, il publia: \u201cPigment Cells in Man\u201d dans les Annals of the New York Academy of Sciences puis \u201cMy Conception of Cellular Nevi\u201d dans la revue Cancer, dont la traduction anglaise est de son excellent ami Arthur Purdy Stout.|| y a quelques années à peine, les presses du Wayne State University de Détroit publièrent la version anglaise des Tumeurs humaines traduite par Sidney D.Ko- bernick, pathologiste en chef au Sinaï Hospital de Détroit.La multiplication des exemples serait superflue et dépasserait le cadre de ce propos qui ne saurait être une notice biographique exhaustive.Ces lignes se bornent plutôt à réunir quelques souvenirs et quelques pensées.Le lecteur, désireux d'en connaître davantage sur la carrière de ce chef de file, devra se référer aux articles dé- ja publiés dans l\u2019Union médicale tels la notice nécrologique de Pierre Masson due à Louis-Charles Simard* ou à l'écrit de Joseph-Luc Riopelle, intitulé \u201cÀ la mémoire du professeur Pierre Masson, vingt ans après\u201d, publié à l'occasion du vingtième anniversaire de sa mort\u2019.À l'instar des Annales de pathologie\u201d et de l'American Journal of Surgical Pathology?l'Union médicale du Canada, dont Pierre Masson était l\u2019un des directeurs honoraires, a voulu souligner le vingt-cinquième anniversaire de la mort de ce grand maître de la pathologie et de la cancérologie, qui oeuvrait parmi nous durant de la première demie du XX° siècle.Son nom qui figure déjà dans les traités d'histoire de la médecine* risque de sombrer dans l'oubli chez les plus jeunes diplômés de nos facultés de médecine.C'est pourquoi nous avons accepté avec empressement la traduction française de l\u2019article du professeur Jorge Michalany de Sao Paulo, que le lecteur trouvera dans le présent numéro, et qui ra- pelle avec une saveur toute brésilienne ses premiers contacts avec le maître auprès duquel il a étudié, en 1947, à l'Université de Montréal et l'amitié qui par la suite s'est développée entre les deux hommes.Le lecteur est également invité à lire une conférence du docteur Jean-Louis Bonen- fant prononcée récemment avec tout l'humour qu'on lui connaît et intitulée \u201cLa pathologie à l\u2019âge des incertitudes\u201d.L'héritage que Pierre Masson a légué nous oblige à refouler les limites des connaissances scientifiques au-delà des zones nébuleuses.Seul les franchira le médecin de laboratoire capable d'assimiler et d'assujettir les nouvelles techniques d'études morphologiques, comme Pierre Masson lui-même avait dominé celles de son temps.Remerciements L'auteur remercie le docteur Roger Gareau, qui a fréquenté quotidiennement, durant 11 ans, le professeur Masson, de lui avoir transmis l'admiration et le respect qu'il avait pour le maître et d\u2019avoir été, avec le docteur J.L.Riopelle, une des principales sources d'information sur les activités de Pierre Masson au département de pathologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal.Bibliographie 1.Masson Pierre : Discours prononcé lors de la réception de son doctorat honorifique à l'Université Laval, 11 mai 1957.2.Cadotte Marcel : Historique du laboratoire de pathologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal : de sa création en 1896, à l'arrivée du professeur Pierre Masson en 1928.Union méd.Can., 1979 ; 108 : 479-494, 3.Gareau Roger : Communication personnelle.4.Michalany Jorge : Masson\u2019s contribution to pathology and to histologi- cal technique : with special reference to the discovery of argentaffin cells.Ann.Pathol., 1983 ; 3 (1) : 85-93.5.Simard Louis-Charles : In memoriam.Pierre Masson (1880-1959).Union méd.Can.1959 ; 88 : 1017-1023.6.Riopelle Joseph-Luc : À la mémoire du Professeur Pierre Masson, vingt ans après.Union méd.Can., 1979 ; 5 : 473-476.7.Cabanne Ferdinand : Pierre Masson, Précurseur et rénovateur (1880- 1959).Ann.Pathol., 1983 ; 3(1) : 95-97.8.Seemayer T.A.: The life and legacy of Professor Pierre Masson.Am.J.Surg.Pathol., 1983 ; 7(2) : 179-183.9.Bariety M., Coury C.: Histoire de la médecine, Librarie Arthéme Fayard, Paris, 1963.Tome 113 \u2014 MAI 1984 L\u2019attitude des Montréalais devant la maladie mentale : une enquête d'opinions Yves Lamontagne\u201d, Robert Elie\u201d et Sylvie Gaydos\u201c\u201d Une enquête transversale menée auprès des Montréalais en septembre 1983 avait pour but d\u2019évaluer les connaissances générales sur les maladies mentales, les capacités de diagnostic et les attitudes du public envers les maladies mentales et les patients psychiatriques.Les résultats démontrent que la majorité des sujets d\u2019enquête possèdent des connaissances générales et diagnostiques pauvres ou médiocres.Les meilleures performances sont obtenues par les sujets féminins, les personnes d\u2019âge moyen (entre 26 et 45 ans) et par les gens les plus scolarisés.Un peu plus de cinquante pour cent des sujets de l\u2019enquête entretient des attitudes positives envers les malades mentaux, peu importe le sexe, l\u2019âge ou la scolarité.Enfin, la majorité s\u2019estime mal informée sur les maladies mentales et déplore l\u2019insuffisance de recherche dans ce domaine.Pour modifier la situation, les auteurs suggèrent des interventions concrètes visant particulièrement les jeunes et les personnes moins scolarisées et prônent une plus grande collaboration entre les professionnels de la santé mentale et les mass média.Le 1) M.D., F.R.C.P.(C).Psychiatre, directeur, centre de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine et professeur, département de psychiatrie, Université de Montréal.2) M.D., Ph.D.Pharmacologue, centre de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine et professeur, département de pharmacologie, Université de Montréal.3) B.Sc.(psycho).Psychologue, centre de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine.Ce projet de recherche a été subventionné par la Fondation pour la recherche sur les maladies mentales.Tirés à part : Yves Lamontagne, M.D., centre de recherche psychiatrique, hôpital Louis-H.Lafontaine, 7401, rue Hochelaga, Montréal (Québec) HIN 3M5.Article reçu le : 28.11.83 Avis du comité de lecture le : 6.1.84 Acceptation définitive le : 30.1.84 346 ontrairement aux affections physiques, les maladies mentales ont toujours été et continuent d\u2019être honteuses à cause de tabous et de notions erronées véhiculés dans le public.En 1980, le ministère des Affaires sociales du Québec a trouvé lors d\u2019une enquête transversale probabiliste que 70% des Québécois s\u2019estiment mal renseignés sur les maladies mentales'.Afin d\u2019arriver a une information de masse efficace, une enquéte transversale d\u2019une durée totale de trois jours fut effectuée dans un grand centre commercial du Montréal métropolitain.Cette étude fut planifiée pour évaluer les connaissances générales sur les maladies mentales, les capacités de diagnostic et l\u2019attitude du public envers les malades mentaux.Définition du type d\u2019enquête et des données Il s\u2019agit d\u2019une enquête transversale d'opinions, réalisée par sollicitation sur un échantillon montréalais de langue française provenant de différents milieux sociaux et ayant visité le complexe Desjardins entre le 19 et le 21 septembre 1983.Hypothèse Trois hypothèses ont servi de base à l\u2019enquête : a) le grand public possède des connaissances générales limitées pour reconnaître tes maladies mentales.leur incidence ct leurs causes possibles.b) le grand public possède des connaissances spécifiques pauvres quand il s\u2019agit de distinguer des maladies mentales entre elles.c) le grand public a une attitude négative à l'égard des malades mentaux.Échantillon Au cours d\u2019une séance d'information populaire sur les maladies mentales tenue au Complexe Desjardins de Montréal, les 19, 20 et 21 septembre 1983, un questionnaire fut distribué aux visiteurs entre 10 heures et 17 heures.Trois assistants de recherche furent chargés de distribuer les questionnaires aux personnes désireuses d'y répondre.Les sujets devaient remplir le questionnaire sur les lieux et le déposer dans une boîte à cet effet.De cette façon, 1284 sujets furent rejoints au cours des trois jours.Définition des données Une enquête pilote menée auprès d\u2019une vingtaine de sujets a permis de corriger dans le questionnaire final les lacunes initiales.Par ailleurs, les hypothèses de travail étaient déjà L'UNION MÉDICALE DU CANADA gpl ef pe is! joe | at il lo | npr ge .7 ue ui qui : Connie at pa a aug = AN a Ci RIMES fe sf WIRIKT Jug ma sus Hy aul mid tons | ade fi Ta Mer iro by i dn Eu dr i omni \u20ac trans rill ise 2 di Vili J elk) ry] de _ Is gé- ls es pass nes gp Sünguer iad im aes ja ep ds sl re les re per elfe établies avant la compilation des données, ce qui conférait au questionnaire une plus grande objectivité.Enfin, les questions furent déposées dans un ordre aléatoire pour éviter que les sujets soient influencés dans leurs réponses par l\u2019ordre des questions.Le formulaire de l\u2019enquête comportait 25 questions qui pourraient se regrouper en cinq catégories : 1.Caractérisation des sujets : (cinq questions) sexe, âge, état civil, années de scolarité et occupation.2.Connaissances générales des sujets.Cette catégorie comportait neuf questions fermées avec trois choix de réponses( vrai, faux je ne sais pas) : a) appartenance du mongolisme, de la paralysie cérébrale et de l\u2019épilespsie à la maladie mentale : b) relation causale entre le chômage et la maladie mentale, entre le niveau d\u2019anxiété et l\u2019efficacité au travail, entre les événements malheureux et la dépression : c) importance relative des électrochocs (utilité), de la schizophrénie et du suicide (fréquence) au Canada.3.Connaissances spécifiques des sujets.Cette catégorie comportait quatre questions fermées.Deux questions donnent un diagnostic (agoraphobie et névrose obsessionnelle) avec quatre choix de réponses (trois choix de symptômes et \u201cje ne sais pas\u201d).Les deux autres sont des histoires de cas avec cinq choix de réponses (quatre choix diagnostiques et \u201cje ne sais pas\u201d).4.Attitude des sujets envers les malades mentaux.Cette catégorie renfermait cinq questions fermées avec trois choix de réponse (vrai, faux, je ne sais pas) : la nécessité d\u2019hospitalisation et d\u2019isolement de la famille ; la prévalence élevée de dangerosité chez le patient psychiatrique et du \u201cmanque de volonté\u201d chez le déprimé ; l'usage abusif de médicaments anxiolytiques.5.L'opinion des sujets sur le besoin de recherche et d\u2019information dans le domaine des maladies mentales.Cette catégorie contenait deux questions fermées avec les trois choix de réponses ci-dessus.Méthode de collection des données Chaque enquêteur informait les sujets de la nature scientifique de l\u2019étude et ces derniers étaient entièrement libres d\u2019y participer.La page frontispice du questionnaire décrivait les directives générales et assurait les sujets que le questionnaire était confidentiel, anonyme et qu\u2019il serait détruit après la compilation des données.Les directives générales précisaient l\u2019importance de répondre à toutes les questions et de ne cocher qu\u2019une seule case pour chacune d\u2019elles.Entraînement des enquêteurs et vérification des données En distribuant les questionnaires, les enquêteurs demandaient Tome 113 \u2014 MAI 1984 Tableau I Description générale de l\u2019échantillon Intervalle de confiance du pourcentage Caractéristiques Effectif Pourcentage (a = 0,05) Hommes 706 57,8 55,3 - 60,57 Femmes 516 42,2 39,43 - 44,97 Âge (ans) 15-25 294 24,0 21,61 - 26,39 26-40 490 40,1 37,35 - 42,85 41-55 254 20,8 18,52 - 23,08 56 et + 184 15,1 13,09 - 17,11 Scolarité Primaire 43 3,5 2,47 - 4,53 Secondaire & cégep 710 58,2 55,43 - 60,97 Universitaire 469 38,3 35,57 - 41,03 État civil Marié(e) 484 39,6 36,86 - 42,34 Célibataire 585 47,9 45,10 - 50,70 Séparé(e) - Divorcé(e) 119 9,7 8,04 - 11,36 Veuf(ve) 34 2.8 1,88 - 3,72 Tableau II Connaissances générales Pourcentage de sujets Cote Erreur Caractéristiques Médiocres Pauvres Suffisantes X* moyenne * type SEXE Hommes 19,8 57,1 23,1 27,51#* 5,10 x 0,067 Femmes 10,5 56,4 33,1 5,64 += 0,078 AGE (ans) 15-25 17,7 61,5 20,8 499 = 0,103 26-40 16,3 53,5 30,2 21,65** 5.42 = 0,080 41-55 9.4 58,3 32,3 568 = 0,111 56 et + 20.6 56,0 23,4 5.12 += 0.131 SCOLARITE Primaire 32,6 51,1 16,3 447 = 0,269 Secondaire & cégep 17,9 58,9 23,2 35,50%%* 5,14 = 0,066 Universitaire 11,3 54,2 34,5 569 += 0,081 ** p I ce sujet.CANADIENNES | +\" | Adresse ! Téléphone | (HY ] | Université Faculté 31 Canada | Spécialité 21 ! r I I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I [ i 1 [ 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tome 113 \u2014 MAI 1984 351 RH ERR a £a pathologie à l'âge des incertitudes Jean-Louis Bonenfant\u201c Lee 1) M.D., l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Conférence prononcée par le docteur Jean-Louis Bonenfant au 8° Congrès international de cytologie (Montréal, juin 1983), à l\u2019occasion de la remise du William Boyd Award 1983 par l\u2019Association canadienne des pathologistes.e suis arrivé à l\u2019anatomie pathologique, à la fin des années 40, à une époque où cette discipline était encore fortement personnalisée.Les noms de Boyd, Masson, Berger, Duff, Simon, Magner, Stout, Oberling, Hamperl, Pritchard, Auger, Simard, pour ne nommer que les disparus, sont reliés à l\u2019histoire de la pathologie québécoise et canadienne par leur contribution magistrale à la formation de plusieurs anatomopatholo- gistes contemporains.Plusieurs de ces hommes ont été de véritables \u201cmonstres sacrés\u201d, tant dans le domaine de l\u2019enseignement universitaire que dans celui de la pratique hospitalière.Leur prestige et leur autorité se sont exprimés dans des descriptions et interprétations quasi dogmatiques de plusieurs lésions morphologiques ; ils ont bénéficié d\u2019une très grande crédibilité de la part de leurs collègues cliniciens.L\u2019anatomie pathologique était alors à l\u2019âge de la certitude.Les altérations morphologiques reflétaient fréquemment une longue évolution des maladies pour lesquelles les cliniciens étaient préoccupés plus à préciser les symptômes qu\u2019à scruter l\u2019étiologie et la pathogénie ; les méthodes d\u2019investigation et l\u2019arsenal thérapeutique étaient encore relativement restreints.L\u2019anatomie pathologique des phases terminales des pneumopathies, des cirrhoses, des glomérulopathies et des cancers avancés, se prêtait fort bien à cette certitude qui devenait sans appel, surtout lorsqu\u2019elle s\u2019appuyait sur du matériel autopsique.Il faut bien admettre que dans bien des cas, l\u2019évidence clinique précédait le diagnostic histologique.C\u2019était à l\u2019époque où le cancer du pancréas se diagnostiquait par le signe de Courvoisier-Terrier, le cancer de l\u2019estomac par le ganglion de Troisier ; le lymphome malin, par le cou proconsulaire, le cancer du sein par la rétraction du mamelon et l\u2019ulcération de la peau, le cancer du côlon par l\u2019obstruction intestinale et le sarcome des tissus mous par l\u2019énormité de la tumeur.L'examen extemporané que l\u2019on pratiquait alors était moins sujet à l\u2019erreur ou à l\u2019imprécision qu\u2019aujour- d\u2019hui, puisque l\u2019aspect macroscopique à lui seul suggérait dans bien des cas le diagnostic microscopique.L'aspect classique dit \u201cde la patate crue\u201d dans le carcinome mammaire était un critère macroscopique de malignité d\u2019une aussi grande valeur que les superpositions cellulaires colorées au bleu de méthylène.Le pathologiste n\u2019avait aucune hésitation à recommander au chirurgien une mastectomie radicale, sur des critères purement macroscopiques, que l\u2019on ne peut évidement plus appliquer dans les lésions mammaires minimes et sub-cliniques d\u2019aujourd\u2019hui.Les mi- crocalcifications du radiologiste ont remplacé la \u201cpatate crue\u201d du pathologiste.L\u2019anatomie pathologique jusqu\u2019aux années 40 fut fortement marquée par la provenance quasi exclusivement chirurgicale de son matériel ; les techniques biopsiques constituaient des actes chirurgicaux et, c\u2019est ainsi que dans les milieux hospitaliers, notre discipline fut identifiée comme un service dit chirurgical.Le rôle de l\u2019anatomopatholo- giste consistait fréquemment à corroborer ce que le chirurgien avait déjà dia- 352 L'UNION MÉDICALE DU CANADA jui ie me f ® favor nn abl?apc com & RL | : ie en Qe juan NL am f Fi apes au a - ven ler set de pl ma pal eu qu 9 slg Teer, Je glen qe I, par | | I 9) jr ly Urging par of.TE des À ha ne a que bla i opie isle Leu \u201cdanse | cire Ie als Osis mith 20 yurgien des 5, que piquer mse A te ont holo eu ga ive HA des gi is rie ole ober fir gnostiqué macroscopiquement, ou encore, a vérifier la justification de certaines interventions.Les débuts de l\u2019anatomie pathologique au Québec ont été favorisés par la préoccupation des administrations hospitalières à sauvegarder l\u2019éthique médicale.Le pathologiste était un homme très respecté au Comité des tissus et c\u2019est à lui que l\u2019on confiait le soin de freiner le nombre d\u2019hystérectomies et d\u2019appendicectomies que nos collègues cliniciens tentaient de justifier par des troubles plus fonctionnels qu\u2019organiques.Nous avons précédé les sociologues, les anthropologues, les éthiciens, les philosophes dans le role de \u201cwatching the doctor\u201d.Lorsque l\u2019on consulte les archives des différents services hospita- méthodes de diagnostic, qui sont passées du domaine du toucher à celui de la vue.Pour interpréter ces nouvelles images médicales il a fallu modifier les méthodes traditionnelles de prélèvements : le bistouri a été en partie remplacé par le trocard, l'aiguille fine, la pince endoscopique, le poinçon ou le punch, le lavage ou le raclage.L\u2019importance quantitative des prélèvements chirurgicaux donnait au pathologiste une plus grande assurance dans ses interprétations et jugements ; plutôt que de glisser sur la pente de l\u2019incertitude, celui-ci préférait signaler, dans les rapports histologiques, la nature trop parcimonieuse ou trop minuscule de la biopsie, pour lui permettre un diagnostic microscopique.tude, tels l\u2019envahissement vasculaire, les limites de la lésion et l\u2019agencement tissulaire.Ces modifications quantitatives des prélèvements eurent principalement pour effet d\u2019apporter sur la platine du microscope des altérations morphologiques cellulaires et tissulaires minimes, d\u2019apparition souvent récente et encore asymptomatiques.Il a fallu nous familiariser avec ces nouvelles lésions, nous interroger sur leur devenir et surtout trouver de nouveaux critères sur lesquels on pouvait appuyer et justifier nos interprétations.Pendant de nombreuses années, la clinique nous avait confirmé l\u2019irréversibilité des lésions morphologiques de longue évolution et la véra- Les hommes qui ont fait la pathologie canadienne : 1.William Boyd, 1885 - 1979, Université de Toronto.2.Pierre Masson, 1880 - 1959, Université de Montréal.3.Louis Berger, 1895 - 1948, Université Laval.liers de pathologie, on constate que cette pathologie dite \u201cde contrôle\u201d, ou de \u201cvérification\u201d, à caractère parfois policier, s\u2019est transformée progressivement au cours des années 60 en une pathologie de diagnostic, ce qui nous a heureusement rapprochés de la clinique, devenant alors une pathologie aussi médicale que chirurgicale.Le développement de l\u2019endoscopie, à la fin du XIX\u201c siècle, et surtout, l\u2019avènement de cette médecine d\u2019images, qui a débuté avec la découverte des rayons X, par Roentgen, en 1895, ont transformé radicalement les Au cours des années 30, l\u2019arrivée de la cytologie exfoliatrice dans l\u2019arsenal diagnostique mit pour la première fois en question le critère quantitatif minimal permettant un diagnostic microscopique.L\u2019acceptation de la cytopatho- logie ne se fit pas sans scepticisme, plusieurs anatomopathologistes boudant cette nouvelle méthode de diagnostic, s\u2019évertuant à souligner ses limites, son incertitude, voire ses erreurs.L\u2019anatomopathologiste ne retrouvait plus, sur les frottis cytologiques, les critères traditionnels de certi- cité de nos diagnostics.Notre dogmatisme s\u2019est alors effrité.L\u2019anatomopathologiste devait identifier de très fines altérations cellulaires et ne pouvait plus présumer, de façon magistrale, du caractère réversible ou irréversible de l\u2019évolution de ces altérations.La prise de prélèvements biopsiques, dans la phase sub- clinique des maladies, a donc modifié la nature même du matériel pathologique.Nous sommes maintenant confrontés à une imagerie morphologique nouvelle, souvent imprécise, ce qui a donné naissance au cours des der- Tome 113 \u2014 MAI 1984 353 nières décennies, à un grand nombre de néologismes : hyperplasie atypique, dysplasie sévère, papulose bowenoïde, tumeur frontière ou \u201cborderline\u201d, tumeur prolifére, lymphadénopathie hy- perlasique atypique, réaction angio- immunoblastique, naevus dysplasique, carcinome micro-envahissant, sarcome a malignité restreinte, fibromatose agressive, tumeur a cellules bizarres, etc.Ces termes expriment bien le caractère parfois subjectif de nos interprétations et de nos incertitudes.Nos oculaires ont perdu de leur transparence lorsqu\u2019ils ont à scruter cette zone grise qui se situe entre le normal et l\u2019anormal, le bénin et le malin.L'interprétation des aspects histologiques et cytologiques doit s'appuyer maintenant sur un ensemble de paramètres, tels que la densité cellulaire, le degré de bourgeonnement, la multistra- tification, la fréquence des atypies nucléaires et des mitoses, la quantité et la localisation des nucléoles, etc.Chacun de ces paramètres a peu de spécificité en soi, mais un ensemble d\u2019altérations, sans déboucher obligatoirement sur un diagnostic certain, permet alors au pathologiste d\u2019exprimer une opinion qui, ajoutée à celle du clinicien, contribue à formuler un diagnostic valable, même s\u2019il n\u2019a pas le caractère dogmatique d\u2019antan.L\u2019incertitude n\u2019est pas synonyme d\u2019erreur.Le progrès réalisé grâce aux méthodes biotechnologiques d\u2019investigation a modifié la pratique médicale et il n\u2019est pas rare que plusieurs décisions thérapeutiques se prennent tantôt sur des certitudes, tantôt sur un ensemble valable d\u2019incertitudes.Les techniques d\u2019imagerie médicale ont peut-être comblé \u201cle vieux désir du médecin de voir à l\u2019intérieur du corps\u201d, mais elles ont dans l\u2019ensemble suscité autant de questions que de réponses.Grâce au progrès de l\u2019optique, le pathologiste voit plus et mieux, mais voir n\u2019est pas nécessairement synonyme de comprendre ou connaître davantage.Par les méthodes conventionnelles d\u2019investigation médicale, les pathologistes avaient, pour ainsi dire, acquis l\u2019assurance d\u2019un juge face à des criminels ; maintenant, nous sommes beaucoup plus hésitants, les altérations cellulaires minimes sont un peu comparables aux premières manifestations de la délinquance juvénile, dont on ne peut toujours prévoir si celle-ci se transformera ou non en criminalité.Les sociologues peuvent identifier les criminels issus de la délinquance juvénile, mais ils sont souvent incapables de préciser quels sont les délinquants qui deviendront criminels.Les atypies nucléaires, les mitoses, les altérations dysplasiques constituent pour ainsi dire un véritable état de délinquance morphologique, dont on ne peut toujours prévoir le caractère réversible ou irréversible.Cet aveu d\u2019incertitude ne masque pas des sentiments nostalgiques de cette époque où notre grand tort, aux yeux des chirurgiens, était d\u2019avoir toujours raison.L\u2019objectif de l\u2019anatomie pathologique demeure toujours l\u2019interprétation des altérations morphologiques cellulaires et tissulaires, qui vont de l\u2019ultrastructure à la macroscopie et qui sont l\u2019expression de troubles fonctionnels.Dans l\u2019histoire de la pathologie, la connaissance des lésions a tantôt précédé la compréhension du dysfonctionnement, tantôt ce fut l\u2019inverse.La biologie cellulaire et moléculaire constitue un apport indispensable à la pathologie, mais le pathologiste doit toujours conserver cette \u201cobjectivité morphologique\u201d, surtout dans les domaines de la terminologie et de la classification.La cor fusion des langues est apparue, particulièrement dans le domaine des lymphomes lorsque l\u2019on a tenté de marier dans les multiples classifications, les éléments fonctionnels et morphologiques.L'interprétation des altérations morphologiques peut être considérée par nos collègues cliniciens comme un exercice intellectuel statique et conservateur, les termes mêmes de notre technique, tels que fixation, imprégnation, enrobage, semblant même traduire ce statisme.Nos collègues cliniciens nous ont toutefois rejoint dans le subjectivisme de l\u2019interprétation, avec l\u2019avènement de l\u2019imagerie médicale.Les anatomopathologistes ont été les pionniers de cette imagerie, l\u2019image du champ microscopique devançant de quelques siècles celle de l\u2019écran cathodique.L'interprétation visuelle, quelle qu\u2019elle soit, a l\u2019avantage de conférer à une discipline un caractère personnel, dont l\u2019objectivité passe parfois par les voies du subjectivisme.L\u2019image peut refléter la certitude mais également l\u2019incertitude ; ce qui pendant de longues années avait été considéré comme certain bascule inévitablement et transitoirement dans l\u2019incertain lorsque de nouvelles connaissances et techniques viennent modifier les interprétations.C\u2019est ainsi que certaines lésions malignes des années 40 sont devenues bénignes.Ces erreurs d\u2019interprétation ont eu au moins l'avantage d\u2019améliorer dans certains cas les statistiques vitales des chirurgiens ! Le défi actuel de l\u2019anatomie pathologique est de rétrécir la zone grise de l\u2019incertitude, qui ne peut que se maintenir, voire s\u2019élargir, si l\u2019on s\u2019en tient aux méthodes conventionnelles de diagnostic.La microscopie électronique, l\u2019histochimie, les techniques à l\u2019immu- nofluorescence et l\u2019immunoperoxy- dase ne constituent plus des techniques de pointe et sont susceptibles dans bien des domaines de préciser nos connaissances et suggérer de nouvelles interprétations.Au cours de l\u2019histoire de la médecine, l\u2019introduction de nouvelles méthodes d\u2019investigation a toujours suscité un grand enthousiasme qui a fait souvent considérer les derniers résultats obtenus comme définitifs et irréfutables.Grâce au perfectionnement de la biotechnologie, les scientifiques ont la tentation de considérer les résultats de leur recherche comme spécifiques.Souvenons-nous que l\u2019Amérique fut découverte par des gens qui croyaient être arrivés aux Indes ! Il arrive encore que les chercheurs confondent parfois les Indes avec l\u2019Amérique.Chaque génération caresse l\u2019espoir de connaître enfin la vérité en soi, ce qui correspond, sur le plan biologique, à la capacité de reconstituer l\u2019homme dans sa normalité et son anormalité à partir du moléculaire.L\u2019extraordinaire développement des sciences biologiques et de la technologie a fait naître l\u2019illusion, sinon l\u2019espoir que nous sommes sur le point de toucher à cette certitude biologique.Le mot du physicien Langevin me laisse un peu rêveur : \u201cLa science a encore dix milliards d\u2019années devant soi pour se développer.\u201d Je n\u2019aurai donc pas la satisfaction de voir la dernière classification des lymphomes ! | 354 a PRC 5a L'UNION MÉDICALE DU CANADA l ls gy.Ting Ë Sont & Lig Bagge \u20ac ay Leggs le gy Mig eg; Tehoge Otique | my 2 Pero A I Que #4 i bieg i ng Ste Pa He \u20ac 4 i] ia 4: H vèlles lie ae jos \\ 0 lata £4 Fg sn fy z lide th i ÿ i i is de 1ques Ug Le fat i ; i ee b valent TCOre arf A Ç ESSE Een Quand bio Au Nir iis anor 2 H His les taux de lipides 5 | ji 41 deviennent frop risques.| Hu ir pi Hi) fil jlo f th en it: i, (ed fi vat i fac | i ; ion i i he | i i a D ik j .= EE Te HET Spr By hy | Hu N {is nie sal en EE NOUVEAU agit delf (ri Din roi À al Ipof 1S gemfibrozil) i P L\u2019unique régulateur de de lipides à l\u2019avantage HDL (I LOF qui diminue les risques.cho A LCF flac EFFICACITE EPROUVEE DANS DES Jol 8 ETUDES MULTICENTRIQUES® « Chez les patients de type IV » 7e 40% Lopid a diminué les triglycérides de Lopid « augmenté le cholestérol-HDL de 17,4% Lopid a amélioré le rapport cholestérol-HDL de 23% Lopid a aussi diminué le taux de cholestérol-LDL =\" EE\u201d Normalise les taux risqués de lipides\u2019 Un nouvel agent exceptionnel qui régularise la dyslipidémie de type IV, le nouveau LOPID* (gemfibrozil) normalise trés efficacement les taux de lipides et de lipoprotéines.Mais LOPID* ne touche pas aux taux normaux.Diminue les taux élevés des triglycérides et du cholestérol-LDL Augmente les taux anormalement faibles de lipoprotéines à haute densité (HDL) Améliore le rapport cholestérol- HDL/cholestérol sérique total Particulièrement adapté aux patients arisque LOPID* diminue efficacement le cholestérol sérique, un facteur de risque reconnus.En même temps, LOPID* augmente l'importante fraction HDL à des niveaux préventifs!.NOUVEAU Aucun effet condaire grave Des études cliniques rigoureusement contrôlées, dont une étude posi- thérapeutique de 5 annéess, affirment que LOPID* est bien toléré.Même à une posologie de 1600 mg/jour, LOPID* n'a provoqué qu'une faible fréquence d \u2018effets secondairess; mais quand des réactions indésirables se sont produites, elles ont été réversibles après diminution de la dose ou arrêt du traitement.Ce qui est important, c'est qu'on a observé que LOPID* possède un faible potentiel lithogénique; d'après les données des études multicentriques, le risque de formation de calculs biliaires chez les patients traités au LOPID* n'est pas plus grand que dans la population en général.Posologie pratique deux fois par jour La fidélité du patient au traitement de LOPID* est favorisée par son administration simple deux fois par jour: deux capsules de 300 mg b.i.d.Lopid Le régulateur de lipides à l'avaniage HDL qui diminue les risques. NOUVEAU Lopid Capsules de 300 mg Le régulateur de lipides à l\u2019 avantage HDL qui diminue les risques.e Normalise très efficacement les taux risqués de lipides et de lipoprotéines e Traitement bien toléré à long terme e Excellent niveau de fidélité du patient au traitement Posologie: Deux capsules de 300 mg b.i.d.Références: 1.Glueck, C.; Influence of gemfibrozil on high density lipoproteins, The Am J of Cardiology, 52(4), 31B, 1983.2.Lopid* Monographie du produit.3.Gordon, T.et al, High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study.Am JMed 62: 707-714, 1977.4.Hodges, R., Marcus E.; Satety of gemfibrozil (Lopid*)in clinical use.Research and Clinical Forums 4(2): 35-40, 1982.5.Lewis, J.E.; Long-term use of gemfibrozil (Lopid *) in the treatment of dyslipidemia, Angiology, 33(9), 603, 1982.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario *M.Enr.de Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada Inc .usager aut (=) \u2014 Henri Rés Le pr gi s'est Sont à som purs Ce qu wif qu à sat pst feat ell \u2014 LE Propos décousus sur la psychiatrie au Québec Henri Grivois\u201d Résumé Le changement de lieu de pratique permet a un psychiatre de percevoir certaines différences.Privilege de la position de transplanté, il faut en user ni trop tôt, ni trop tard quand les souvenirs s\u2019estompent.Sont abordées successivement les idéologies, les institutions de soins et l\u2019organisation des carrières ainsi que des considérations purement pratiques.Ce qui peut être considéré à première vue comme une certaine uniformisation des comportements peut aussi, avec un certain recul, être jugé positivement et devenir : simplification, rationnali- sation, sens du collectif, respect mutuel, vie communautaire.La passivité devant l\u2019autorité administrative et le progrès de la bureaucratisation ne trouvent-ils pas ainsi leur sublimation natu- relle ?LL] 1) M.D., professeur agrégé de clinique, Université de Montréal.Article reçu le : 10.5.83 Avis du comité de lecture le : 7.6.83 Acceptation définitive le : 12.7.83 Tome 113 \u2014 MAI 1984 a psychiatrie québécoise est jeune.On dit qu\u2019elle a démarré avec un certain retard sur la révolution tranquille mats depuis quel bond en avant ! Les différences entre pays sont-elles en voie d\u2019extinction ?Toutes les statistiques nous montrent actuellement l\u2019uniformisation progressant dans les sous-cultures occidentales.Morbidité, vie sexuelle, niveau de vie, tout comme les mentalités se rapprochent d\u2019une moyenne.L\u2019alcoolisme, par exemple, baisse lentement en France, alors qu\u2019il augmente tranquillement partout ailleurs, et le suicide comme le cancer du poumon, d\u2019année en année se répartissent de façon plus égale sur les deux sexes dans tous les pays.Cette tendance à l\u2019indifférenciation n\u2019est pas universelle ; l\u2019intégrisme musulman avance avec le modernisme.Rien ne prouve qu\u2019à plus ou moins court terme, cette tendance ne s\u2019inverse pas.En dépit des rumeurs et des statistiques annonçant la fin des parti- cularismes nationaux et provinciaux, admettons que le changement de lieu de pratique permet à un psychiatre de mieux percevoir certaines différences, ou ce qu\u2019il en reste.C\u2019est un des privilèges de la situation de transplanté dont il faut user ni trop tôt, en débarquant, toutes les anglaises sont rousses, ni trop tard quand les souvenirs du passé s\u2019estompent.Nous aborderons successivement les idées, les institutions de soins, et l\u2019organisation des carrières de psychiatre, pour terminer sur quelques considérations simplement pratiques.Idéologies Tout français vient au monde en héritant d\u2019un petit délire sociologique lié à son histoire.Cette absence de Virginité culturelle refoule à jamais le souvenir d\u2019une époque antérieure, sans discours pseudo-révolutionnaire et sans sourire de la Joconde.Nos penseurs officiels de Rousseau à Sartre, comme nos médias, nous martèlent des idées qui parasitent peu à peu nos jugements si nous n\u2019y prenons garde.Beaucoup de ces idées sont devenues universelles.On les retrouve au Canada.Quel soulagement de les voir rangées à leur place et incapables de contaminer sérieusement la pratique psychiatrique.L\u2019idéologie anti-psychia- trique américaine n\u2019est pas réaction contre les inégalités ou les différences de classes.comme l\u2019anti-psychiatrie \u201cà la française\u201d, mais au contraire protestation contre ce qu\u2019on considère, à tort, dans la psychiatrie comme un effort de normalisation, à tout prix, de l\u2019individu.Malades, médecins, familles, sont du même bord, celui de la bonne volonté et de la collaboration.Jamais suspects, les thérapeutes n\u2019ont pas à se 359 justifier, alors qu\u2019une pensée soumise à l\u2019idéologie, fut-elle la plus généreuse, amène celui qui se porte bien à se percevoir, face aux malades, comme un ennemi de classe un peu honteux.Les facteurs sociaux une fois évalués ne jouissent ici d\u2019aucun statut privilégié.Ils restent indépendants de tout système doctrinal.Pourquoi revenir sur cette différence ?Tout préalable idéologique peut altérer l\u2019approche thérapeutique d\u2019une situation inter-humaine, dans la mesure où il entre en écho avec des conflits culpabilisants, incontrôlés, qui dorment dans les inconscients.\u201cLes maîtres du soupçon\u201d, Marx en tête, s\u2019appuyent sur ce levier pour doubler leurs idées d\u2019une force affective, rationalisation et projection d\u2019affects très archaïques (jalousie, angoisse devant les différences) et à terme refus de la réalité.Le discours féministe, tout aussi universel, ne tient-il pas au Canada la place de la lutte des classes en France ?Luttes des sexes, luttes des classes, victimes, culpabilisations, puis monde meilleur par élimination des mauvais dans la poubelle de l\u2019histoire : tout y est.Tout y est, y compris la sacralisation des victimes.Que peut faire alors la seule raison, perdue en plein conformisme et dans ce brouillard affectif ?Le contrepoint efficace relève de l\u2019humour.Mais l\u2019humour est dangereux pour le sacré : il est interdit.En France, on \u201crigole\u201d des féministes.Ici non.Cette dérive terroriste nous est familière : défense de rire ou même de sourire du socialisme devant ses grands prêtres.Il est encore heureux que cet humour ait sa place dans le colloque singulier de l\u2019entretien psychiatrique.Il peut s\u2019y développer à sa guise, mais déjà entouré d\u2019un certain secret.La lutte des classes est la plus implacable, la plus aveugle des doctrines, car tout le monde peut, en son nom, être mis en accusation et le cas échéant en devenir la victime, quand elle bénéficie de l\u2019appareil militaire des dictatures socialistes.Ne dramatisons pas, rien de tel avec le féminisme.Son ennemi naturel, le machisme, est facilement identifié grâce à son sexe.Il épargne donc au moins 50% des individus, et ses intentions plus pédagogiques qu\u2019extermi- natoires sont pacifiques.Mais ces idéologies ambiantes plus ou moins souterraines engendrent comportements, bloquages, rêves et 360 parfois accompagnent des délires.Je n\u2019ai jamais rencontré au Québec des délires à coloration politique, par contre les thèmes religieux et féministes y sont bien présents.Sectorisation des soins Les médecins sont méfiants devant toute règle administrative.Les psychiatres sont peut-être les plus soumis, surtout quand de telles règles contribuent à la qualité des prises en charge.La sectorisation en psychiatrie, identique à celle des paroisses des générations précédentes, a consacré une réalité, liée à l\u2019extension même de la ville de Montréal et à son urbanisme pavillonnaire.Elle n\u2019a donc pas le caractère arbitraire de la sectorisation parisienne, élevée à partir d\u2019un modèle rural et théorique.Que dire de la sectorisation ?Son côté le plus positif est la garantie de soins psychiatriques réels et prolongés aux malades traditionnellement les plus abandonnés, les psychoses chroniques.Au Québec comme en France, le choix est clair pour ces malades : sectorisation ou retour à l\u2019asile.Nous ne reviendrons pas sur ce point.Le reste du système est plutôt contraignant.La généralisation de la sectorisation à tout un système de soins peut même présenter des aspects négatifs : la rareté des lieux de soins actifs autonomes et originaux, répondant à des recrutements particuliers, aux frontières des âges (adolescents, vieillards), aux carrefours des maladies (médicales et psychiatriques) ou aux limites du langage (symptômes ou passages à l\u2019acte).Au pire, des malades peuvent être méconnus, voire rejetés.Les projets réalisés par certaines équipes dans le cadre de recherches pharmacologiques ou psychosomatiques n\u2019en ont que plus de valeur dans la mesure où pour s\u2019imposer elles doivent aller à contre courant.À la limite, quand toutes les équipes sont sensées pouvoir réaliser toutes les sortes de soins à la population qu\u2019ils supervisent, on conçoit que le même statut égalitaire ou de fraterie, leur soit conféré.L'administration, \u201cparentale\u201d et impartiale, est chargée de répartir les budgets, les postes, les corvées, etc.En France, de nombreux lieux de soins non sectorisés publics ou privés gardent jalousement leur autonomie.Un vaste système libéral hospitalier, contrôlé par la Sécurité sociale, fait ainsi face \u2014 depuis bientôt quarante ans \u2014 au système public.Cette diversité est menacée par le gouvernement socialo-communiste.De nombreux psychiatres se battront pour la défendre, c\u2019est une question de principe, de liberté.Le système québécois comporte certains de ces risques, mais il a ses régulateurs internes.Ce système est surtout évolutif dans le sens du développement et de la créativité.Point de départ et étape nécessaire, tel qu\u2019il .est, il demeure riche en promesses dans un pays où rien ne devrait s'opposer à une diversification des soins.À ce titre, il pourrait aller dans le sens de la complexité et non dans celui de l\u2019uniformisation administrative.Organisation des urgences L'isolement des psychiatres dans leur discipline plus même qu\u2019entre des murs, risque de les couper de la situation initiale et des premiers intervenants si précieux à rencontrer pour l\u2019information et pour l\u2019anamnèse.Le psychiatre devrait être aux urgences, comme le chirurgien ou le médecin, et non attendre à une distance respectueuse qu\u2019on lui adresse des patients blanchis, souvent trop vite, de tous soupçons d\u2019organicité.L\u2019important dans un service d'urgences, qu\u2019il soit médical, psychiatrique ou autre, n\u2019a jamais été d\u2019affiner un diagnostic, mais d\u2019éviter d\u2019abord une évolution fatale.Comme toujours, la rationalisation des circuits, la spécialisation des institutions et le découpage de la médecine, témoignent de l\u2019intention de mettre le plus vite possible le sujet, selon un étiquettage initial, sur l\u2019orbite médicale, sociale, policière, judiciaire, psychiatrique ou autre, où il est sensé être pris en charge.Malheureusement, ce désir d'aboutir est d\u2019autant plus suspect qu\u2019il réalise rapidement des mises sur voie de garage qui sont de véritables impasses thérapeutiques.L'accueil des urgences psychiatriques à l\u2019hôpital général devrait pourtant constituer une garantie essentielle de sécurité pour les patients.Cela dépend en fait de l\u2019intégration du psychiatre dans l\u2019équipe hospitalière.L'intégration du psychiatre à une équipe d\u2019urgence polyvalente a toujours été problématique.Si les lieux de soins ne se superposent pas exactement, le fait de travailler dans le même hôpital ne résoud pas le problème.Quand une séparation existe entre les soignants, il suffit d\u2019un pavillon à l\u2019écart, d\u2019un étage L'UNION MÉDICALE DU CANADA aw ilk pe de ja mes Ces fibres deviennent encore plus évi- top dentes si on ferme quelque peu le dia- Lis Tableau V phragme du microscope pour augmen- deter le contraste.De là, les fibres se fo Nombre, par année, de patients avec maladie de Hirschsprung (M.H.), regroupent dans le chorion profond de omen et de patients normaux, biopsiés la mu tout près de | lai Jig queuse, tout pres de la musculaire Année Patients Patients Total % de M.H.mugqueuse.De ce réseau, s'échappent | normaux avec M.H.de grosses fibres cholinergiques qui i 1976 3 5 37 13.5% montent parallèlement aux cryptes vers HF 1977 19 10 29 34.5% la surface (fig.2b).Plusieurs auteurs #* 1978 16 9 25 36.0% ont mentionné que l'hyperplasie des | os a 13 34 38.2% fibres peut être absente dans le chorion 1 1081 10 0 2 ae de la muqueuse, surtout chez les nou- un veau-nés ; quelques auteurs ont divisé If les patients ayant une maladie de Hir- + Suivant les années, le nombre schsprung en deux types histologiques li de patients normaux biopsiés par rap- suivant la quantité de fibres retrouvées | port au nombre de patients atteints à ce niveau**.Chow et coll.ont observé ka d\u2019une maladie de Hirschsprung biop- une moins grande fréquence d\u2019hyper- a siés a diminué fortement après 1976, plasie des fibres dans le chorion de la du puis s\u2019est stabilisé jusqu\u2019en 1981 quand muqueuse chez les malades de sexe aE il a chuté de nouveau (tableau V).Alors féminin*.hy que le nombre de patients normaux Certaines biopsies peuvent | biopsiés âgés de moins d'un mois a présenter une coloration non spécifique ™ relativement peu fluctué (entre 4 et 8) au niveau des nodules lymphoïdes ; la de 1976 à 1980, il y a eu une diminution coloration est alors diffuse et ne peut bs importante de 1976 a 1977, et de nou- étre faussement interprétée comme ap- la veau de 1980 à 1981, du nombre de partenant à des fibres cholinergiques.| patients normaux biopsiés âgés de plus Une coloration diffuse et finement fi- @ d'un mois.Pourtant, on observait Figure 3 \u2014 Sous-muqueuse rectale d'un patient brillaire dans le chorion de la muqueuse a: 8 .normal (méthode de I'acéthylcholinestérase).\u20acSt VUE assez fréquemment dans les tl nuelle constante du nombre de patients Gros plexus nerveux fortement coloré, avec ab- biopsies et pourrait prêter à confusion que chez qui une manométrie anorectale sence de positivité au niveau du noyau des cel- avec une hyperplasie des fibres choli- ion était pratiquée.lules ganglionnaires (Gr.260X)- nergiques.Cependant, les fibres sont au Discussion alors beaucoup plus nombreuses, plus da brun foncé par l\u2019acétylcholinestéraseet ténues et plus désordonnées que des | Les caractéristiques histologi- est centré d\u2019un gros noyau incolore fibres cholinergiques hyperplasiques.ques de la réaction histochimique d\u2019a- (fig.3).La musculaire muqueuse Cette coloration non significative serait M cétylcholinestérase sur les biopsies rec- montre une coloration d\u2019intensité © relation avec la présence de pro- y tales des patients avec maladie de Hir- moyenne correspondant à l\u2019estérase téines plasmatiques ou de globules Ls schsprung et des patients normaux ont non spécifique des fibres musculaires TOUGES interstitiels lysés®\u201d.% été bien établies dans les séries lisses.Cette musculaire muqueuse et le Dans plusieurs des études an- 4 précédentes**\"°!!-6 et ont été retrouvées chorion de la muqueuse ne contiennent térieures, on estime que la réaction his- K dans notre étude.Chez le patient nor- généralement que de rares et minces tochimique d\u2019acétylcholinestérase dans % mal, la sous-muqueuse contient un fibres cholinergiques (fig.1) quoique les biopsies rectales apporte une certi- ki nombre variable de faisceaux nerveux d\u2019assez nombreuses fibres atteignant tude a 100% du diagnostic de la mala- M dans lesquels on retrouve assez facile- parfois un état d\u2019hyperplasie ont été die de Hirschsprung, sans évidence de W ment des cellules ganglionnaires dont visualisées dans le chorion de la mu- faux positif ou de faux négatif**\u201d%\", ul le cytoplasme est fortement coloré en queuse chez des patients avec constipa- D'autres études même récentes mon- q 370 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 ly ig Uae i Pate Hig, Men Wy So py li tw Wee * ig, I É.ig Ig), lig i.Ue ney.ly lod ge Sih pe Its gu 1 tem les Si dés cocon 5 10 divisé de Hr- es DUtéEs heen hier dla 2 see vent iue sk ill i ques, fi else 5 ls Don fo on ls des fia} oil mn\" ules his ans fi trent une exactitude du diagnostic variant de 73%\" à 96%\".Les erreurs proviennent surtout de faux négatifs retrouvés principalement chez les patients prématurés ou très jeunes, chez les sujets ayant un segment ultra-court, ou chez les patients atteints d\u2019une aganglionose étendue colo-iléale\u201d.On estime que ce sont chez les plus jeunes sujets que le segment aganglionnaire montrant de l\u2019hyperplasie des fibres est le plus court ; ce segment s\u2019allongerait avec l\u2019âge*.Des problèmes techniques (intervalle prolongé avant de congeler la biopsie ; biopsie altérée par des manoeuvres préalables de stimulation rectale ; prépondérance de nodules lymphoïdes dans la biopsie) pourraient également causer des faux négatifs°.Des diagnostics faussement positifs sont exceptionnels'?'¢?'.De tels cas supposent la présence de cellules ganglionnaires normales en nombre et en qualité accompagnant une hyperplasie des fibres cholinergiques dans la méme biopsie, ou dans deux biopsies faites a un niveau identique de la marge anale (afin d\u2019exclure les segments ultracourts de la maladie de Hirschsprung).Il faut de plus exclure les cas qui montrent une hyperplasie uniquement dans le chorion de la muqueuse.De rares auteurs rapportent également des cas douteux'® ou présomptifs® ; il semble cependant qu\u2019une deuxième lecture de ces cas avec expérience accrue de la part du pathologiste permet généralement de les classifier correctement'.Notre étude semi-quantitative des fibres cholinergiques colorées par l\u2019acétylcholinestérase démontre clairement que l\u2019hyperplasie des fibres est caractéristique de la maladie de Hir- schsprung, principalement au niveau de la musculaire muqueuse et de la muqueuse profonde.Cette hyperplasie est fortement discriminatoire par rapport aux patients normaux et a permis un diagnostic exact dans 98,3% de nos patients souffrant de la maladie de Hir- schsprung.Dans notre série, une hyperplasie significative n\u2019est observée que dans la maladie de Hirschsprung.L\u2019étude particulière de chacun des niveaux de la biopsie rectale indique que la musculaire muqueuse et la muqueuse profonde sont les deux structures histologiques essentielles à examiner.En effet, 95% et 92% des patients ayant la maladie de Hirschsprung montraient une hyperplasie respectivement dans la musculaire muqueuse et dans la muqueuse profonde, alors que 0% et 2% Tome 113 \u2014 MAI 1984 seulement des patients normaux montraient une hyperplasie dans ces mêmes structures.Au niveau de la sous- muqueuse, certains patients normaux montraient plusieurs faisceaux nerveux mais il était toujours aisé de retrouver dans ces faisceaux des cellules ganglionnaires colorées par le vert de méthyle-pyronine ou par la réaction d\u2019acétylcholinestérase.Les résultats obtenus au niveau de la muqueuse superficielle confirment les affirmations de certains auteurs, à l\u2019effet que l\u2019hyperplasie des fibres cholinergiques à ce niveau augmente avec l\u2019âge et est souvent absente chez le nouveau-né**.Par contre, l\u2019étude ne confirme pas l\u2019observation faite par Chow et coll.\u201c indiquant une hyperplasie plus fréquente chez le mâle que chez la femelle.La présence dans notre série d\u2019un patient âgé de 3 ans atteint d\u2019une maladie de Hirschsprung non diagnostiquée par l\u2019acétylcholinestérase indique que cette possibilité existe, même si elle est très faible.Il faut donc demeurer circonspect devant un patient symptomatique dont les biopsies rectales montrent une présence modérée de fibres cholinergiques et une absence de cellules ganglionnaires.I] est bien établi que le nombre de fibres cholinergiques est maximal à la zone aganglionnaire la plus distale, et que ce nombre diminue progressivement en direction céphalique*\"'.Dans notre étude, 17 patients atteints de la maladie de Hirschsprung ont eu deux ou trois biopsies prélevées simultanément à des niveaux différents bien identifiés.Dix de ces patients ont montré une diminution de l\u2019activité d\u2019acétyl- cholinestérase dans les biopsies à 5 cm par rapport aux biopsies à 3 cm de la marge anale.Par contre, cinq patients ont montré une intensité égale et deux patients une augmentation de l\u2019intensité de la réaction.Contrairement aux études précédentes, nous pratiquons de routine dans notre laboratoire la coloration au vert de méthyle-pyronine pour identifier les cellules ganglionnaires sur coupes congelées.Cette coloration nous a permis de reconnaître de façon très adéquate des cellules ganglionnaires chez 71% des patients normaux.Ces cellules sont disposées en petits amas facilement repérables ; elles sont caractérisées par un cytoplasme abondant fortement coloré en rouge par la pyronine, et par la présence d\u2019un noyau vésiculaire comportant souvent un gros nucléole également coloré par la pyro- nine.Plusieurs auteurs se sont servis avantageusement de la réaction histo- chimique d\u2019acétylcholinestérase pour identifier les cellules ganglionnaires**'>\"* mais certains ne les ont identifiés que rarement avec cette méthode\".A notre avis la coloration de vert de méthyle-pyronine reste très utile parce qu\u2019elle permet une identification plus certaine des cellules ganglionnaires et qu\u2019elle ajoute quelques coupes histologiques à l\u2019examen microscopique favorisant ainsi une découverte plus fréquente des cellules ganglionnaires.La technique histochimique d\u2019acétylcholinestérase comporte de grands avantages par rapport aux techniques ordinaires d\u2019inclusion dans la paraffine.Sa rapidité permet un diagnostic en moins de 3 heures.Comme les critères diagnostiques se retrouvent surtout dans la musculaire muqueuse et dans la muqueuse profonde, la biopsie est jugée satisfaisante même si elle ne comporte pas de sous-muqueuse, contrairement à la technique ordinaire où une quantité suffisante de sous- muqueuse est nécessaire.Même les biopsies prélevées dans la zone hypo- ganglionnaire physiologique, ou au niveau de la muqueuse anale, persistent à montrer l\u2019hyperplasie des fibres cholinergiques*'*.La biopsie doit cependant impliquer au moins la musculaire muqueuse pour être jugée adéquate pour la technique d\u2019acétylcholi- nestérase.Néanmoins, nous continuons à Sainte-Justine à prélever également des biopsies pour la technique ordinaire afin de retrouver le plus souvent possible des cellules ganglionnaires chez les patients normaux.La fiabilité de la technique d\u2019acétylcholinestérase semble plus grande que pour la plupart des autres examens utilisés pour le diagnostic de la maladie de Hirschsprung.Ces examens consistent dans le dosage biochi- mique de l\u2019acétylcholinestérase, le lavement baryté et la manométrie ano- rectale.Le dosage biochimique de l\u2019a- cétylcholinestérase dans les biopsies rectales montre une augmentation significative de la concentration de cette enzyme chez les patients atteints de la maladie de Hirschsprung'?*.Cette méthode paraît donner des résultats comparables ou même supérieurs, d\u2019après certains auteurs, à la technique histochimique parce qu\u2019elle est plus rapide, plus objective, ne requiert pas d\u2019expérience et ne montre pas de che- RER ESS vauchement entre les patients ayant une maladie de Hirschsprung et les patients normaux, donnant ainsi 100% de diagnostics exacts'**.Cette fiabilité s\u2019obtient par l\u2019emploi d\u2019un inhibiteur de la cholinestérase non spécifique, le Lysi- vane, ce qui permet la détection de l\u2019a- cétylcholinestérase seule.De même le dosage biochimique de l\u2019acétylcholine à partir des biopsies rectales montre une augmentation très significative de sa concentration chez les patients ayant une maladie de Hirschsprung par rapport aux patients normaux\u201d.Lorsque c\u2019est la cholinestérase totale (acétyl- cholinestérase plus cholinestérase non spécifique) qui est mesurée, on observe un certain chevauchement entre les deux groupes malgré qu\u2019il existe toujours une différence significative\u201d.La technique biochimique pour mesurer l\u2019acétylcholinestérase n\u2019est pas utilisée présentement à l\u2019hôpital Sainte- Justine.La manométrie ano-rectale a montré une ralaxation du sphincter interne chez 19% des patients ayant la maladie de Hirschsprung.Ces faux négatifs se retrouvent chez deux nouveau- nés, deux patients avec segment court, un enfant de 2 mois, et un enfant de 12 mois avec aganglionose totale du côlon.Dans la littérature, la fiabilité de cette méthode pour diagnostiquer les patients souffrant de maladie de Hir- schsprung varie de 74 à 100%\u201d quoique dans plusieurs séries elle se situe entre 90 et 99% °!2:13778, Meunier et coll.dans une étude par manométrie de 229 patients se présentant pour constipation confirme la présence d\u2019un fort pourcentage (43%) de faux négatifs chez les nouveau-nés atteints d\u2019une maladie de Hirschsprung\u201d.Ce pourcentage est encore plus élevé (71,4%) dans son groupe de sept prématurés.Les différentes hypothèses expliquant ces faux négatifs sont d\u2019une part que dans un petit rectum le ballon situé trop près du sphincter interne amènerait son ouverture et provoquerait ainsi une baisse de pression\u201d et d\u2019autre part que le tracé de relaxation pourrait être attribuable à un relâchement du sphincter externe ou à un passage de matières fécales\u201d.Chez les patients normaux, on peut observer un certain pourcentage de faux positifs, montrant donc une absence de relaxation du sphincter interne'*'>\"**.Ces erreurs sont attribuées a une immaturité ganglionnaire lorsqu\u2019il s\u2019agit de prématurés ou de nouveau-nés de petit poids, à un niveau anormalement élevé de pression nécessaire pour provoquer le réflexe, ou à des problèmes techniques\u201d.Pour Lake et coll, les patients qui montrent une absence de relaxation du sphincter interne à la manométrie, et la présence de cellules ganglionnaires dans leur biopsie rectale, souffrent d\u2019une achalasie du sphincter interne'°.Dans notre étude, 9 des 14 patients normaux présentant une première manométrie anormale ont subi après traitement médical une deuxième manométrie qui s\u2019est avérée normale chez 4 et de nouveau anormale chez 5 patients.Trois patients ont subi une sphinctéromyomectomie ; des cellules ganglionnaires furent retrouvées sur toute la hauteur du spécimen dans deux cas et dans la portion supérieure du spécimen dans le troisième cas.Ces patients semblent donc présenter un problème fonctionnel des plexus nerveux plutôt qu\u2019un véritable segment aganglionnaire très court.À cause de son accessibilité et de sa rapidité, la manométrie ano- rectale reste la meilleure méthode de dépistage chez les patients constipés.Lorsqu\u2019elle démontre de bonnes relaxations du sphincter interne en réponse aux stimulations, elle évite ainsi aux patients l\u2019obligation de subir d\u2019autres examens plus \u201cenvahissants\u201d.Une biopsie et un lavement baryté ne sont recommandés que chez les patients dont le tracé manométrique reste douteux ou indique une absence du réflexe inhibiteur anorectal.La fiabilité de cet examen explique donc la diminution marquée de nombre de biopsies rectales pratiquées chez les patients normaux de 1976 à 1981 (tableau V), à l\u2019exception du groupe de nouveau-nés où la manométrie est reconnue comme faillible et n\u2019est généralement pas utilisée.Le signe radiologique caractéristique de la maladie de Hirschsprung est la présence au lavement baryté d\u2019une zone de transition entre le segment aganglionnaire et le segment proximal normalement innervé.Ce signe n\u2019est cependant pas toujours bien évident en période néonatale et même chez l\u2019enfant plus vieux si le segment aganglionnaire est très court\u201d.D\u2019autres signes radiologiques peuvent parfois être très utiles : index recto- sigmoïdien, contractions coliques anormales (en dents de scie) et rétention de la substance opaque sur les radiographies faites 24 et 48 heures après le lavement baryté.Ce dernier signe est particulièrement important dans les cas d\u2019aganglionose colique totale.Dans notre série, 12% des patients atteints de la maladie de Hirschsprung montraient un lavement baryté non diagnostique.Ce résultat est identique à celui rapporté par Swenson\u201d.Cinq de ces patients avaient des segments courts, et un autre était âgé d\u2019un mois.Chez 5% des patients normaux, le lavement ba- ryté a été interprété comme suggestif d\u2019une maladie de Hirschsprung, ce qui est comparable aux résultats rapportés dans d\u2019autres séries'*?.La maladie de Hirschsprung est caractérisée par une absence de cellules ganglionnaires débutant à l\u2019extrémité distale du gros intestin (sphincter interne et rectum), et s'étendant en direction céphalique sur une étendue variable du côlon, quelques rares cas intéressant tout le côlon et même l\u2019intestin grêle.Embryologiquement, les plexus nerveux myentériques et sous- muqueux du rectum proviennent de la crête neurale par migration le long du nerf vague\u2019.L\u2019 innervation extrinsèque du rectum a été élucidée progressivement grâce à des études histochimiques utilisant la réaction d\u2019acétylcholinesté- rase et la démonstration par immuno- fluorescence des fibres adrénergiques, et portant sur les segments ganglionnaires et aganglionnaires des spécimens réséqués chez les patients souffrant de la maladie de Hirschsprung\u201d**.Cette innervation extrinsèque provient d\u2019une part des nerfs para-sympathiques sacrés d\u2019où émergent des fibres choli- nergiques qui transmettent aux cellules ganglionnaires des plexus myentéri- ques un effet excitateur pour les fibres musculaires lisses.D\u2019autre part, des fibres adrénergiques, provenant des ganglions sympathiques prévertébraux de la région lombaire, forment des structures en \u201cpanier\u201d autour des cellules ganglionnaires et leur transmettent un effet inhibiteur amenant un relà- chement de la musculeuse.De rares fibres adrénergiques innerveraient directement des fibres musculaires lisses.Les cellules ganglionnaires des plexus myentériques sont colorées par l\u2019acé- tylcholinestérase mais ne contiennent pas de catécholamine.Cependant certaines de ces cellules se colorent peu ou pas par l\u2019acétylcholinestérase et appartiennent probablement au système inhibiteur intrinsèque nonadrénergique\u201d.Les substances neuro-transmettrices de ce système ne sont pas encore identifiées de façon certaine, mais l\u2019une d'elles pourrait être le VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) qui montre une diminution significative de sa concentration dans le segment aganglionnaire de L'UNION MÉDICALE DU CANADA M =.MEE quil od el?gine jé, ble Jae de ithe | et ju ft lus, Jol fy 200 hua ky 10 « ins qi rl a hit paies peur | coup fibres ali mue à ion ee fe ue es 0 Te er labs lef px que Ag {x ig path ul fiat UK dc tn der ten Wy sig Hh i 363 Re our, gl (hy Ty, Vega > Ce qu om ng egy.ley.hic tangs ie Va: Sn.ey eng Sous- de a ng dy TÈque ES.Tis Lest Dur iis gon Spêti- Sf ig Ov Îqus cho files ni bes A la maladie de Hirschsprung®.Par ailleurs, les neurones de ce systéme inhibiteur pourrait être sous l\u2019influence de neurones sérotonergiques\u201d.Dans la maladie de Hirschs- prung, il y a une altération complexe des différents systèmes d\u2019innervation et de leur interaction musculaire.On note d\u2019abord dans la région aganglionnaire distale une innervation par de nombreuses fibres cholinergiques, avec effet excitateur, directement au niveau des fibres musculaires lisses\u201d.Par ailleurs, il y aurait déficience de fibres cholinergiques dans la musculeuse de la zone ganglionnaire distale contribuant ainsi à la dilatation et au manque de propulsion dans cette zone\u2018.Dans la zone aganglionnaire, de nombreuses fibres adrénergiques se ramifient également dans la musculeuse où elles exerceraient possiblement un effet excitateur\u201d ajouté à la perte de leur effet inhibiteur sur les cellules ganglionnaires.L\u2019absence du système inhibiteur intrinsèque nonadrénergique, couplé à l\u2019innervation anormale des fibres cholinergiques et adrénergiques, expliquerait l\u2019état de contraction soutenue de la musculeuse de la zone agan- glionnaire et l\u2019absence de relaxation au niveau du sphincter interne**.L\u2019hyperplasie marquée des fibres choliner- giques que l\u2019on observe dans les biopsies rectales superficielles du segment aganglionnaire indique donc un phénomène d\u2019hyperplasie dans toute l\u2019épaisseur de la paroi rectale et est reliée à l\u2019absence des cellules ganglionnaires.Le fait que ces fibres proviennent des plexus parasympathiques sacrés explique que l\u2019hyperplasie est maximale à la région distale du rectum.La réaction histochimique d\u2019actétylcholinestérase fut donc d\u2019abord utilisée pour éclaircir la physiopathologie de la maladie de Hirschs- prung.La valeur diagnostique de cette réaction dans les biopsies rectales superficielles fut par la suite reconnue, et cette méthode permet maintenant d\u2019identifier cette maladie facilement, rapidement et sans morbidité pour le patient.Remerciements Nous désirons remercier le docteur Jacques-Charles Ducharme, chirurgien pédiatri- que à l\u2019hôpital Sainte-Justine, qui fut le premier instigateur de l\u2019établissement de la technique d\u2019acétylcholinestérase, ainsi que les docteurs Claude Morin, Claude C.Roy et Andrée Weber, gastroentérologues à l'hôpital Sainte- Justine, pour leur intérêt constant dans cette technique et pour le soin minutieux qu\u2019ils ont toujours porté aux prélèvements biopsiques.Tome 113 \u2014 MAI 1984 Nous remercions également Joanne Beaulac, Francine Godon, Joanne Lebon et Lise Richard pour leur aide de secrétariat et Claude Guil- bault pour son assistance technique.Many authors recently reported a high rate of accurate diagnosis of Hir- schsprung\u2019s disease by using an acetyl- cholinesterase histochemical technique on frozen sections of suction rectal biopsies.We studied by this method rectal biopsies from 60 patients with Hirschsprung\u2019s disease and 121 normal patients.Histologic findings were semi-quantitatively evaluated.Our study showed very significant increase of cholinergic fibers in rectal deep mucosa and muscularis mucosae of patients with Hirschsprung\u2019s disease.Acetylcholinesterase activity is more reliable than barium enema or anorectal manometry.The hyperplastic cholinergic fibers probably originate from the parasympathetic sacral nerves.In association with hyperplastic adrenergic fibers and absence of the intrinsic nonadrenergic inhibitory neurons, they participate in the development of spasm in the aganglionic segment and of the loss of the rectoanal inhibitory reflex.IIT] IT 1.Pease P.W.B., Corkery J.J.et Cameron A.H.: Diagnosis of Hirschsprung\u2019s disease by punch biopsy of rectum.Arch.Dis.Child., 1976 ; 51 : 541-543.2.Shandling B.et Auldist A.W.: Punch biopsy of the rectum for the diagnosis of Hirschsprung\u2019s disease.J.Pediatr.Surg., 1972 ; 7 : 546-552.3.Noblett H.R.: A rectal suction biopsy tube for use in the diagnosis of Hirschsprung\u2019s disease.J.Pediatr Surg., 1969 : 4 : 406-409.4.Meier-Ruge W., Lutterbeck P.M., Herzog B.et coll.: Acetylcholinesterase activity in suction biopsies of the rectum in the diagnosis of Hirschsprung\u2019s disease.J.Pediatr Surg., 1972 ; 7 : 11-17 5.Elema J.D., de Vries J.A.et Vos L.J.M.: Intensity and proximal extension of acetylcholinesterase activity in the mucosa of the rectosignoid in Hirschprung\u2019s disease.J.Pediatr.Surg., 1973 ; 8 : 361-368.6.Trigg P.H., Belin R., Haberkorn S.et coll.: Experience with a cholinesterase histochemical technique for rectal suction biopsies in the diagnosis of Hirschs- prung\u2019s disease.J.Clin.Path., 1974 ; 27 : 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Angleterre, puis interdit dans les autres pays, dont les Etats-Unis où il avait été commercialisé entre temps sous le nom d'Oraflex.Que s'est-il donc passé ?!?Dans un marché particulièrement saturé qui compte pas moins de 13 AINS au Québec, chaque nouveau produit doit par quelque trait particulier se signaler à l\u2019attention des prescripteurs pour que se déclenche l'indispensable \u201créflexe de prescription\u201d.Le bé- noxaprofène, disait-on tout d\u2019abord, possède une qualité intéressante et encore peu répandue parmi les AINS soit la prise unique quotidienne, rendue possible par sa lon- que demi-vie (de l'ordre de 30 heures).On mettait également en valeur l'originalité de son mode d'action dans l\u2019inflammation : inhibition de la migration des cellules mononuclées davantage que la classique réduction de la synthèse des prostaglandines.S'appuyant sur des arguments expérimentaux, on prétendait finalement qu'il pouvait ralentir le processus même de la polyarthrite rhumatoïde, et pas seulement en réduire les signes fonctionnels comme tous les autres AINS.LETTRE AU RÉDACTEUR La nouveauté dans le domaine pharmaceutique n'est pas synonyme de vertu Au terme des essais cliniques, l'efficacité du bénoxaprofène s'était révélée similaire à celle des autres AINS dans les cas d'arthrose et de polyarthrite rhumatoide.En fait, tant du point de vue de l\u2019efficacité qu'au point de vue de la tolérance, le bénoxaprofène semblait rentrer dans le rang des AINS déjà utilisés.L'avantage de la prise unique quotidienne se voyait confirmé mais allait peut-être se trouver à l\u2019origine de beaucoup des ennuis à venir.Lors de son lancement en Grande-Bretagne, le médicament a eu les honneurs de la grande presse ce qui n\u2019a pas manqué de susciter de vives critiques de la part de ceux que préoccupe l'éthique de la publicité sur les médicaments.Les malades le réclamaient à leur médecin traitant.Le succès fut rapidement considérable.En Grande- Bretagne seulement, près de 500 000 malades ont reçu le nouveau produit au cours des deux années suivantes.Mais, peu à peu des faits préoccupants sont apparus au grand jour : 61 cas d'hépatite mortelle ont été rapportés, pour la plupart chez des gens âgés.De plus, l'incidence des effets sur la peau et les ongles paraissait avoir été grandement sous-estimée.Ces manifestations justifièrent le retrait du bé- noxaprofène du marché.Quelles leçons peut-on tirer de cette expérience ?Il semble y avoir un danger a ce que certaines compagnies pharmaceutiques continuent leur politique de mise en marché.Une couverture massive de la part des médias encourage les malades à solliciter leur médecin pour obtenir le nouveau médicament.Même s'il est compréhensible que les manufacturiers désirent récupérer leur investissement pendant la période où leur produit est seul disponible sur le marché, ce type de \u201cmarketing explosif\u201d ne devrait pas exister dans le milieu médical.Plus on avance en âge, plus l'on est susceptible de consommer des médicaments.Mais plus le malade est âgé, plus le devenir du médicament devient incertain.Les études de pharmacocinéti- que sont faites en général chez des sujets jeunes et en bonne santé.Il serait tout aussi intéressant de connaitre ce qui se passe chez les sujets âgés et malades, eux qui précisément recevront le médicament.Un médicament n\u2019est jamais parfaitement connu au moment de sa commercialisation.Aussi flatteuse que soit l'image dont on pare le nouveau venu, le prescripteur sera avisé de ne pas le juger sur sa belle apparence et de garder sa prudence, voire sa méfiance, en constant éveil.|| y a eu la thalidomide ; il y a le bénoxaprofène ; il y aura, appartenant ou non à des classes de médicaments supposées parfaitement connues, d'autres produits nouveaux dont on découvrira tardivement qu'ils déclenchent des effets indésirables tout à fait insolites.Pour un produit pharmaceutique, la nouveauté ne devrait donc pas être considérée comme une vertu en soi.Marquis Nadeau Pharmacien, M.Sc.1.La Lettre médicale d'information, 1982 ; 5 : 19-20.2.British Medical Journal, Editorial, 1982 ; 285 : 459, L'UNION MÉDICALE DU CANADA = er ce y > nn Le ce = Poe rm mére a Eo lon \"Re.re = res A AE en mA se or 5 oJ ne iene HY oR be 5 re à , 2e = DS or SE Ses hss SRY eri x = ges Lo sein ess Eee Se SR ES RES es ESS = 25 SE Fa rise im a i À = Se cs Te) TR Cox ex 2 =, PRES 2 RT ne cA ods RTs Hi oe == =.+ ETES Gor + BRE ih a Er: oy es HE 3S TER = ESS ee Es 3 RRR RR SER N Fenty ie es See Tey EES RYE SEIT a ae ee = Eee > ve RESTES êtes ES ECT: Cr PIE es ECTS En Fi es = kr ga > nes cesser = ss ce = nr Ses ee és ee rentes ca ss Aa TI Soot pes Fan 32 TX es FN LE ERT re \u201c22 ee rrr 5 re RCE T7 a Bax ou pes CAR Ee em Nl SED CERES Tk EN) = RE SERRE ERE Ea ke LTE PEE a cata és, as ee ere = pute SES = > Dons es 3 EEE = es = fA EX a 12 IE = ex es ces ESO EA _ SE = is Fe === = = ess æ = ii A £5 = = = = = Se 3 = = s = = = EE ==) ati A a = = = = = 2 = = En = c = = = = = = = = 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= = 2 = => Vv Ti A DDER L chlorhydrate de propranolol) protège le cœur | if Il 4 PE 7 J » Toe | ; ; {5 sr Ë f Je + Bly i tH i i vi Hl ol} if i 1; À i 45 i A] il § Mt El Is 3 nt 31) ERTENSION 2 4 ord COINT 3 5 je.se - = OI1 i he > - fe pau _ HE 3 au de.x i Joni» 43.ols | aucun appliqua \u201cCIR, it i, pe ° va se cshote 14 met, dopa.(uns ae a rue = \u20ac ve ide arti \"\" 3 \u2014 4 2 $ Pre ét 2 al re.al.a 4 \" ue GE.UR MIEUX QUE TOUT 'AUTRE \u2018AGENT. IMDÉRAL (chlorhydrate de propranolol) protège le coeur dans la plus vaste gamme d\u2019indications, avec la plus grande variété de formes posologiques.INDERAL, COMPRIMES MAINTENANT UNE NOUVELLE CONCENTRATION: UN COMPRIME INDERAL A 20 MG 10 mg oA DE FORME DISTINCTIVE INDÉRAL -LA, GÉLULES * aa Gi EU 80 mé 120mg 160 mg tLa forme et la couleur des gélules sont protégées par un brevet appartenant aux Laboratoires Ayerst INDÉRAL PROTÈGE LE COEUR MIEUX QUE TOUT AUTRE AGENT. | N DÉ RAL* (chlorhydrate de propranolol) INDICATIONS 1.Hypertension Traitement de l'hypertension, INDÉRAL est utilisé ordinairement en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDERAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL seut.INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs les plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d'incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d'INDÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.2.Angine de poitrine Prophylaxie de l'angine de poitrine.3.Arythmies cardiaques a) Supraventriculaires i) Les tachycardies auriculaires paroxystiques, particulièrement les arythmies induites par les catécholamines ou la digitale ou associées au syndrome de Wolff-Parkinson-White (voir sous «Mise en garde»).ti) Les tachycardies sinusales persistantes non compensatoires qui gênent le malade.iii) Les tachycardies et arythmies dues à la thyrotoxicose, sources d'angoisse et de risque supplémentaire pour le malade, et dans les cas où un effet immédiat s'impose en thérapeutique d'appoint de courte durée (2 à 4 semaines).Peut être administré simultanément mais non en remplacement de la thérapeutique spécifique (voir sous «Mise en garde»).iv) Extrasystoles auriculaires persistantes qui nuisent au bien-être du malade et qui ne répondent pas aux mesures classiques.v) Flutter et fibrillation auriculaires lorsque la fréquence ventriculaire est réfractaire à la digitale seule ou lorsque la digitale est contre-indiquée.b) Tachycardie ventriculaire L'effet d'INDERAL, prévisible dans les arythmies supraventriculaires, l'est moins dans les arythmies ventriculaires.i) INDERAL n'est pas la substance de choix dans ces cas, sauf dans les tachycardies ventriculaires induites par les catécholamines ou la digitale.Dans les situations critiques, si les autres médicaments ou la cardioversion ne sont pas indiqués ou qu'ils se révèlent inefficaces, on peut envisager le traitement par INDÉRAL.Si, après avoir tenu compte des risques impliqués, on donne INDÉRAL, il fautalors l'administrer très lentement, par voie intraveineuse et en faibles doses.(Voir Administration intraveineuse au paragraphe «Posologie et administration»).ii) Extrasystoles ventriculaires prématurées persistantes qui sont réfractaires aux mesures d'usage et qui nuisent au bien-être du malade.c) Tachyarythmies de l'intoxication à la digitale.Si les tachyarythmies induites par la digitale persistent après l'interruption du cardiotonique et la correction des anomalies électrolytiques, elles sont ordinairement réversibles par l'administration orale d'INDÉRAL.Une bradycardie rave peut survenir (voir «Symptômes et traitement de l'intoxication:).n réserve l'administration intraveineuse d'INDÉRAL aux arythmies qui mettent la vie en danger.Une thérapeutique orale d'entretien peut être indiquée (voir «Posologie et administration»).d) Les tachyarythmies résistantes dues à l'activité excessive des catécholamines au cours de l'anesthésie.Les tachyarythmies dues à l'activité excessive des catécholamines au cours de l'anesthésie peuvent survenir par suite dela libération des catécholamines endogènes ou de l'administration de catécholamines.Lorsque les arythmies ne sont pas abolies par les mesures ordinaires, il se peut que l'administration intraveineuse d'INDÉRAL soit efficace.Tous les anesthésiques pour inhalation produisent un certain degré de dépression myocardique.En conséquence, dans le traitement des arythmies au cours des anesthésies, on doit procéder avec la plus grande circonspection sous télésurveillance et contrôle constants de la tension veineuse centrale.Au cours d'anesthésie avec des agents qui exigent la libération de catécholamines pour assurer le maintien de la fonction cardiaque, le blocage bêta gêne l'effet inotrope désiré.En conséquence, INDERAL doit être strictement titré en traitement des arythmies en cours d'anesthésie.À.Traitement post-infarctus du myocarde INDÉRAL est indiqué pour réduire les risques de mortalité chez les sujets qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus et dont l'état est cliniquement stable.Au cours de l'étude qui à démontré cette propriété d'INDÉRAL, le traitement débuta 5 à 21 jours après la phase aiguë.L'efficacité du traitement initié plus tard n\u2019a pas été démontrée jusqu'à ce jour.CONTRE-INDICATIONS.(1) bronchospasme où asthme.(2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique.(3) bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré.(4) choc cardiogène.(5) défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire.(6) insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu'elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement à INDÉRAL.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque Le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance-cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL immédiatement; b) si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d'exacerbation grave de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL en paliers, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement par l'INDÉRAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Syndrome oculomucocutané Diverses formes d\u2019érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux béta-bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivité sèche et un érythème pseudo-psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté l'usage au long cours d'un agent béta-bloguant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose Les effets nocifs pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit considérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL précipite une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL peut masquer les signes cliniques d\u2019une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL peut entrainer I'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL doit être interrompu lentement par la dimution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs du syndrome de Wolff-Parkinson-White, on doit administrer INDÉRAL avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d'un entraîneur électrosystolique fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Les cas des angineux traités avec des bêta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par contre l'arrêt brusque du traitement avec INDÉRAL peut entraîner de graves complications {voir Interruption brusque).Un certain nombre de malades traités par les agents bloqueurs des récepteurs adrénergiques bêta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL selon les recommandations du paragraphe «interruption brusque» (voir MISE EN GARDE).lt existe une bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du béta-blocage, qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries Limited ACIM CCPP En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes béta-adrènes ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes pe l'isoprotérénoi ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catécholamines.(com doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL.Chez les personnes sujettes aux mes d'origine non-allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, ta bronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRAL avec circons puisqu i risque d\u2019empécher a ditatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs bêta-adrénergique s catécholamines endogènes et exogènes.Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL, vu son actvité béta-bloquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'hypo aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).I! est particulièrement important de tenir @ de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévatio e tension artérielle.Grossesse La sécurité d'INDÉRAL chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médica ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de cro intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traité INDERAL, Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradye _\u2014 naissance.Chez les enfants PS Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées mais les indications de l'usage d'l Pier surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe pas de preuve que les enfants réagissent di ment des adultes, on n'en recommande pas moins aux médecins de procéder avec circonspection dans le t et Ja es enfants.PRECAUTIONS Le ralentissement du cour par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traité\u201d INDÉRAL; cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothy: LA de l\u2019hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépis manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminug = au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir 3 'a ln M ou à l'isoprotérénol intraveineux._ On a rapporté que l'administration d'INDÉRAL dans le traitement de l'arythmie en présence d'infarctus aigû du ble g a amené chez certains sujets une réduction marquée du débit cardiaque.Hl faut procéder avec circonspectio l'administration d'INDÉRAL dans ces cas particulièrement si la lésion causée par l'occlusion coronarienne est & f M | puisqu'il est important de préserver l\u2019activité sympathique afin d'assurer le maintien de la fonction ventriculaire.L'ad | ae tration préalable d'un autre cardio-dépressif antiarythmique, tel que le procainamide ou la quinidine peuvent poten i l'action cardio-dépressive d'INDÉRAL.Une digitalisation préalable peut être indiquée et l'on doit avoir à la main de I Coms pour corriger la bradycardie.- L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilateur périphérique produit une baisse plus visant de la tension artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénomène survient fréquemment quelle @ ; la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être ob ill administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.I! fa lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.dene Si lé malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en obseg si on administre INDÉRAL simultanément.Le blocage additionnel des catécholamines peut produire une réd due d excessive du tonus sympathique au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL, on doit procéder à intervalles réguliers aux déter af usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la f fi épatique ou rénale.EFFETS INDÉSIRABLES RON Système cardio-vasculaire: L'insuffisance cardiaque (voir sous Mise en garde); les effets secondaires du ralentisaÿ I du débit cardiaque qui peuvent comprendre: la syncope, les vertiges, les étourdissements, la diminution de la pe po rénale et plus rarement, de l'hypotension orthostatique; l'aggravation du bloc auriculo-ventriculaire et l'hypotensio bradycardie grave, la claudication et la froideur des extrémités; le syndrome de Raynaud, la dyspnée, les palpitati là (oi pré-cordialgie.Système nerveux central: Étourdissements, léthargie, faiblesse, somnolence, céphalées, insomnie, fatigue, ang \u2014\u2014- angoisse, dépression mentale, manque de concentration, amnésie (réversible) et catatonie, cauchemars acco ou non d'insomnie, hallucinations, paresthésie, incoordination.Voies gastro-intestinales: Nausées, vomissements, gêne éngastrique, anorexie, ballonnement, diarrhée bénigne, cons Voies respiratoires: Bronchospasmes, laryngospasmes, gêne respiratoire.(Voir sous Contre-indications et Mise en Peau et phanères: Quelques cas d'érythmème et d'aggravation de lésions acnéiformes faciales ont été rapportés; lésions psoriasiques exfoliatrices.Autres: Diminution ou perte de libido; alopécie (réversible); plus rarement, diminution ou perte de l'ouie, acouphène; t visuels; perte de vision; conjonctivite; purpura thrombocytopénique; pharyngite et agranulocytose, hype associée à l'angine; rétention urinaire associée à des poussées répétées de tachycardie paroxystique; sufiusio gure.Résultats des épreuves de laboratoire clinique: On a rapporté de l'urémie dans la défaillance cardiaque avana élévation des taux de transaminase sérique, de phosphatase aicaline et de lactate-déshydrogénase.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d'un malade à l'autre et en conséquence, les doses d'l doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'attaque contre l'hypertension peut § deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d'une semaine, à deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois p Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à par jour; par contre l'expérience a prouvé que l'administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 3 peut avoir de bons résultats.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antihyp se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine ; La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 à 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu'à ce que la réponse opt mm obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posoiogiques.posologie moyenne efficace semi à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Sil | ment doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (vo fen Mise en garde).mid Arythmies } La dose est de 10 à 30 mg trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher.da Post-infarctus du myocarde 0 Instaurer le traitement avec une dose de 20 mg.Si le malade ne manifeste aucun effet indésirable, augmenter ia Ji 40 mg trois fois par jour.Après une à deux semaines, augmenter à 60 mg trois fois par jour.Au besoin, SH t din \u2014 à 80 mg trois fois par jour, Dans le cadre d'une étude importante comprenant 3837 sujets, cette dernière dose a nistrée dans à peu près 20% des cas.PRÉSENTATION Comprimés Jement N° 3461 Le comprimé Sacable contient 10 mg de chlorhydrate de propranoloi.Le conditionnement est en flacé fue et Ai.( N° 3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chlorhydrate de propranolol.Le conditionnement est en flac | N° 3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate et propranolol.Le conditionnement est en 1 à Quête 100, 1000 et 5000.de 100, 1000.N° 3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de propranolol.Le conditionnement esten flacons Une monographie du produit peut être obtenue sur demande.Fong fom Doren Art LABORATOIRES AYERST ri Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Inc.ey 1025, boulevard Laurentien, Montréal, Canada *Marque d Tome Sr Wo Le Lit hag Wl; | ed ta iti | eet imag iy hiss Ty ah ep NOËL de Buty teint EET 6 UE i bs me, Ege hess ign din Eats 2 A ne 4 PE sh ae ® ind prs en egy sie sais) iy: [fa een ja Jui ys ss ems | EL Eu railed pile ii pis.def ha Evaluation d\u2019un module d\u2019auto-apprentissage destiné à la formation continue des omnipraticiens Résumé =} Pierre Delorme\u201c, Pierre Jean\u201c et Jacques E.DesMarchais® | Un module d\u2019auto-apprentissage, écrit par l\u2019un de nous, a été publié par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (F.M.O.Q.) et distribué à à ses membres.Cet article explique la construction de ce module, rapporte les résultats d\u2019une enquête visant à en mesurer l\u2019impact et discute des avantages et des in- | convénients de ce mode d\u2019enseignement.Pour les cent soixante- dix-neuf omnipraticiens qui ont répondu à cette enquête, le module d\u2019auto-apprentissage s\u2019est avéré un moyen pratique de formation médicale continue.Il possède des caractéristiques que les répondants jugent importantes dans toute activité de ce genre.Du point de vue pédagogique, il semble efficace tant sur le plan de la compétence que de la performance.| 1) Professeur agrégé, département de médecine.2) Professeur titulaire, département d'anatomie.3) Professeur agrégé, département de chirurgie.Unité de recherche et de développement en éducation médicale (URDEM), faculté de médecine, Université de Mon- - tréal, C.P.6207, succursale A, Montréal (Québec) H3C 3T7.Mots clés: Formation médicale continue.Évaluation, compétence, performance.Auto- apprentissage, auto-évaluation.Article reçu le : 6.3.84 Avis du comité de lecture le : 16.3.84 Acceptation définitive le : 12.4.84 Tome 113 \u2014 MAI 1984 RITES RTE explosion des connaissances scientifiques et la mutation rapide des Savoirs obligent l\u2019omnipraticien à s\u2019éduquer lui-même tout au cours de sa vie professionnelle.Ceci implique qu\u2019il doit identifier par lui-même ses besoins, établir ses objectifs, trouver les meilleurs moyens et les ressources nécessaires pour atteindre ces objectifs et, finalement, s\u2019auto- évaluer.Trois obstacles rendent cette tâche difficile.Le temps que le praticien peut y consacrer est restreint par un horaire d\u2019activités professionnelles déjà surchargé.Le coût d\u2019une telle entreprise doit rester raisonnable : dans le contexte économique actuel, ceci signifie entre autres des déplacements limités.Enfin, comme le soulignait déjà Harris! en 1966, l\u2019abondance et la diversité des informations communiquées au médecin n\u2019ont d\u2019égal que l\u2019abondance et la diversité des moyens qui véhiculent ces informations.Or, l\u2019efficacité pédagogique de ces moyens fait rarement l\u2019objet d\u2019une évaluation satisfaisante\u201d.Le présent article rapporte l\u2019évaluation de l\u2019impact d\u2019un module d\u2019auto-apprentissage portant sur les problèmes de désensibilisation en aller- gologie.Cette évaluation s'appuie sur le degré de satisfaction, la rétention des connaissances et la performance des omnipraticiens qui ont utilisé le module.La construction d\u2019un module d\u2019auto-apprentissage intitulé : \u201cTraitement de désensibilisation\u201d Un module d\u2019auto-appren- tissage est une unité indépendante et auto-suffisante d\u2019enseignement, composée d\u2019une série planifiée d\u2019activités d\u2019apprentissage, qui permettent à son utilisateur d\u2019atteindre efficacement et de façon autonome, des objectifs pédagogiques clairement définis.Le premier auteur de cet article (P.D.) a composé un tel module intitulé \u201cLe traitement de désensibilisation\u201d, alors qu\u2019il suivait, en 1979-1980, le programme de développement pédagogique en éducation médicale, animé par l\u2019un de nous (J.E.D.M.).Présenté sous forme d\u2019une brochure, ce module se conforme aux règles acceptées dans ce domaine\u2019 (tableau I).Nous en présen- Tableau I Structure d\u2019un module Introduction Objectifs Pré-test Activités d\u2019apprentissage Post-test terons d\u2019abord la structure, en l\u2019illustrant de quelques extraits.Nous en expliquerons ensuite la validation.Structure du module L'introduction établit en quelques lignes la pertinence du sujet traité 379 i Se pour l\u2019omnipraticien ainsi que le but du module : \u201cFamiliariser l\u2019omnipraticien avec les problèmes habituels rencontrés au cours du traitement de désensibilisation des patients allergiques et avec les solutions de ces problèmes\u201d.Les objectifs pédagogiques précisent le but du module, par exemple : \u201cAppliquer chez tous les patients soumis à un traitement de désensibilisation les règles élémentaires de prudence dans la conduite de ce traitement\u201d.Le pré-test permet au praticien de vérifier s\u2019il a les connaissances nécessaires pour aborder la matière du module.Il est construit à l\u2019aide de questions à choix de réponses sans patron de réponse, comme par exemple : \u201cLe traitement de désensibilisation est utilisé occasionnellement dans certains cas de : 1) allergie aux vaches ; 2) asthme infectieux ; 3) allergie aux moisissures ; 4) allergie alimentaire ; 5) allergie à certains médicaments.\u201d On en retrouve la correction à la page suivante du module.S\u2019il constate quelques déficiences, l\u2019omnipraticien peut y remédier à l\u2019aide d\u2019un court texte qui suit la correction du pré- test et qui résume des notions d\u2019allergologie clinique, pré-requis essentiel aux activités du module.Les activités d\u2019apprentissage se présentent sous forme de quinze petits problèmes cliniques ayant trait au traitement de désensibilisation.Un de ces problèmes se lit comme suit : \u201cUn patient âgé de dix-huit ans, qui est désensibilisé avec un vaccin contenant 100% d\u2019herbe à poux, a reçu sa dernière injection le 16 mars 1978.À quel niveau doit-on reprendre son traitement de désensibilisation si l\u2019on sait que la dernière injection qu\u2019il a reçu date du 19 novembre 1977 et qu\u2019elle était de 0,4 ce de la solution 10 000 PNU ?\u201d L\u2019omnipraticien doit immédiatement répondre par écrit au problème qui lui est posé dans un espace blanc laissé à cet effet avant de tourner la page pour se corriger.La correction donne tout d\u2019abord la réponse au cas particulier puis élargit la discussion à toutes les situations de ce type.Pour le problème que nous venons de voir on peut y lire : \u201cLa dose dans ce cas précis, devrait être réduite à 0,05 de la solution 1 000 PNU.La règle à suivre est la suivante : si la dernière injection remonte à trois semaines ou moins, on peut augmenter la dose si cela est nécessaire.Entre la 380 troisième et la quatrième semaine en règle générale, etc.\u201d \u201cIl est préférable d\u2019être trop prudent que pas assez \u2026\u201d \u201cIl est de plus important que vous expliquiez au patient la nécessité de suivre son traitement régulièrement pour éviter ce genre de problème et cette perte de temps!\u201d Un résumé conclut cette section du module.En répétant les mêmes notions sous forme succincte, il renfor- cit l\u2019apprentissage.Le cas qui nous concerne est ainsi abrégé : \u201cLa dernière injection du patient remonte à plus de quatre semaines : diminuer la dose d\u2019autant de paliers qu\u2019il y a de semaines écoulées depuis la dernière injection.\u201d Le post-test est un outil d\u2019au- to-évaluation qui permet à l\u2019omnipraticien de vérifier par lui-même s\u2019il a bien atteint les objectifs du module.Il doit identifier le ou les bonnes réponses à douze problèmes cliniques.Il doit par exemple répondre au problème suivant : \u201cUn patient de dix-huit ans est désensibilisé depuis huit mois avec un vaccin contenant 100% d\u2019herbe à poux.Lors de la dernière injection (0,35 de la bouteille No 3, solution 1 000 PNU), c\u2019est-à-dire le 8 avril dernier, il a présenté une réaction locale sur un diamètre de 4 centimètres qui a duré quarante-huit heures.Cela fait donc une semaine.Pour la prochaine injection, il faudra : 1) répéter la méme dose, 2) réduire la dose a 0,25, 3) administrer du Bénadryl 50mg per os, une demi-heure avant l\u2019injection et injecter une dose de 0,4 cc, 4) cesser son traitement immédiate- mént et ne le reprendre qu\u2019en juillet.\u201d La correction de ce exercice est incluse dans le module après le post- test.Elle renvoie le praticien aux parties pertinentes du module s\u2019il constate qu\u2019il a été fautif : \u201cLa seule bonne réponse est 2 ; si vous avez répondu |, nous vous conseillons de relire la page 26.Si vous avez répondu 3, nous vous conseillons de relire la page 54.Si vous avez répondu 4, nous vous conseillons de relire la page 11, (la saison de floraison de l\u2019herbe à poux n\u2019est pas le mois de juin mais bien les mois d\u2019août et de septembre).\u201d Validation du module Chacune des étapes de la construction du module étant maintenant franchie, le temps est venu d\u2019en vérifier le contenu et la forme.Après une première rédaction, le texte du module a été soumis à quatre allergologues de façon à assurer la validité scientifique du contenu.De plus, le texte a aussi été soumis à un groupe restreint d'omnipraticiens pour évaluer la forme du document.À la suite de rencontres avec ces deux groupes de personnes, des modifications ont été apportées tant au contenu qu\u2019à la forme.Cette \u201cphase de validation\u201d du.module en a amélioré la qualité scien- tifque et a permis de s\u2019ajuster de façon plus étroite aux besoins réels de la po- pulation-cible.Par la suite, le module a été soumis au Comité de la formation continue de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (F.M.0.Q.) qui a décidé de le publier et de le distribuer ensuite gratuitement a tous ses membres.Enquête sur l\u2019impact du module \u201cTraitement de désensibilisation\u201d Avant d\u2019engager des ressources financières et humaines dans la production d\u2019autres modules de ce genre, la F.M.O.Q.de concert avec l\u2019URDEM, a décidé de mener une enquête qui avait trois objectifs : évaluer la perception qu\u2019a l\u2019omnipraticien de cette forme d\u2019enseignement ; évaluer l\u2019influence que ce module a pu avoir sur la pratique quotidienne de l\u2019omnipraticien ; évaluer le degré de rétention de la matière enseignée six mois après le fait.Méthode Premier envoi \u2014 Le module a d\u2019abord été envoyé à 4356 omnipraticiens de la province de Québec.Cet envoi comprenait un premier post-test, une fiche d\u2019évaluation du module et, placée à la dernière page du module, une invitation faite au médecin de se porter volontaire pour une expérience pédagogique ultérieure.Deuxième envoi \u2014 Six mois plus tard, les omnipraticiens ont tous reçu un questionaire destiné à évaluer le degré de satisfaction vis-à-vis cet enseignement modulaire et l\u2019influence qu\u2019a pu avoir le module sur la pratique du répondant.Afin de mesurer le degré de rétention, ce deuxième envoi comprenait également un deuxième post-test constitué des mêmes douze problèmes du premier post-test.Ces problèmes offraient un total de cinquante-six réponses possibles a un nombre équivalent d\u2019énoncés.Un point est accordé L'UNION MEDICALE DU CANADA fon qu de tk \u2014 Tables \u2014 Gr \u2014 \"FE /5 /|Z 15 /F/=1| /= Æ |: Ton ly, lg ns, lag dm Ted] Sieg $.def tnt a gy Kip.fig k is Nulez Meio Hein 0 din.15 gs S TES lsh de ce Lag Ré aller en de ler OT ral ndela fai ole jel Cet el, Jol, le.fw Tenet ms 10 Lerle met qu je du ride mp sl ès 50 jive qn ADA pour chaque énoncé correctement répondu et le total est rapporté sur 100.Les questions sont du type \u201cvrai ou faux\u201d.Les participants étaient priés de répondre à ce test sans réviser le module et sans consulter les réponses qu\u2019ils avaient données au premier examen.Mesure de la rétention \u2014 Pour chaque énoncé l\u2019intérieur des 12 problèmes, on a établi une cote d\u2019oubli basée sur la formule : a-b \u2014x 100, oll \u201ca\u201d est le nombre de bonnes réponses a cet énoncé au premier post- test et \u201cb\u201d, le nombre de bonnes réponses au second post-test.La cote d\u2019oubli du problème est la moyenne des chiffres obtenus pour chacun des énoncés de ce problème.Afin de déterminer si la rétention était fonction du degré d\u2019urgence ou de la fréquence d\u2019une situation, les problèmes ont été classés en problèmes urgents (e.g.le traitement d\u2019une réaction systémique), semi-urgents (e.g.que faire devant une réaction locale importante) et non-urgents (e.g.le vaccin exposé à la chaleur pendant 3 jours en juillet).De la même façon la fréquence des problèmes a été évaluée : élevée, moyenne et faible.Retour des questionnaires et du test de rétention \u2014 Cent vingt-six médecins ont accepté de participer à l\u2019expérience pédagogique dès le premier envoi.De ceux-là, cent trois ont retourné le questionnaire expédié lors du second envoi.Parmi ces derniers, soixante dix-sept ont en plus répondu au deuxième post-test et ont retourné leurs résultats aux deux test.Par ailleurs, le deuxième envoi a entraîné une réponse chez soixante-seize médecins qui ne s\u2019étaient pas portés volontaires au départ.Ce deuxième groupe n\u2019a donc pas répondu aux deux tests, mais a tout de même retourné le questionnaire Tableau II Caractéristiques des répondants à l\u2019enquête (N = 179) Ensemble des dûment rempli, portant à cent soixante dix-neuf le nombre total de répondants à ce questionnaire.Résultats Le tableau II résume les principales caractéristiques des 179 médecins qui ont répondu à l\u2019enquête.Les répondants se recrutent surtout chez les médecins de sexe masculin, en pratique depuis moins de dix ans, posant davantage d\u2019actes médicaux reliés à l\u2019allergologie et soucieux de se tenir à jour.Par ailleurs, parmi les soixante dix-sept qui, en plus de l\u2019enquête, ont retourné les résultats aux deux post-tests, on retrouve plus de femmes (33%) et des gradués ayant moins de 5 ans de pratique (60%).Autrement, ce sous-groupe ne se distingue pas sensiblement de l\u2019ensemble des répondants.Perception de l\u2019enseignement modulaire par l\u2019omnipraticien \u2014 L'accueil des répondants est très favorable.On aime la formule.On a l\u2019impression de mieux apprendre et de mieux retenir, on a le goût d\u2019aller plus loin (tableau III).Le module d\u2019auto- apprentissage, les lectures, les discus- Répondants omnipraticiens sions avec les pairs sont les méthodes ; ; ; sfère.L Nombre % % pédagogiques que l\u2019on préfère es formes d\u2019enseignement où le \u201cprofes- Hommes 134 75 80 seur\u201d joue un rôle prépondérant, sont Femmes 45 25 20 moins appréciées : à savoir la leçon En pratique médicale depuis magistrale, la table ronde groupant des - moins de 10 ans 142 80 40 spécialistes, les cassettes enregistrées - moins de 5 ans 94 53 20 par des spécialistes (tableau IV).Lieu de pratique: - urbain 128 72 73 ; Quant aux caractéristiques ju- - rural 51 28 27 gées les plus importantes dans une acti- ° 6 à oi vité de formation médicale continue ot e etes médicaux (tableau V), la pertinence clinique de l\u2019allergologie en 1981-1982 138 77 63 l\u2019enseignement est la dimension la plus _.A valorisée.À cet égard, l\u2019approche par Ont à résoudre des problèmes problèmes est préférée à l\u2019approche par de \u201cdésensibilisation ; ; LE i plusieurs fois par semaine 118 66 + sujets.On aime que l\u2019activité soit faci- \u2014 \u2014 lement accessible, complète en elle- ont suivi d'autres als cu i même, de coût modeste et qu\u2019elle laisse de ios 0% : og 165 9 + à l\u2019omnipraticien un outil qu\u2019il peut uti- * Données non disponibles.Tableau IV Tableau III Préférences pour différents types de formation ; médicale continue (N = 179) Perception de cette forme d\u2019enseignement par les répondants (N = 179) ; Type Nombre % Perception Nombre % ; - - Module d\u2019auto-apprentissage 176 99 Forme d\u2019enseignement qui a beacoup plu 158 88 Lecture (revues, livres, etc.) 152 85 Impression de mieux apprendre 157 87 Discu ssion avec collègues 143 80 Ateliers avec personnes Goût d\u2019avoir plus d\u2019information sur le traitement ressources CL 122 68 de désensibilisation et les problèmes Leçon magistrale par spécialiste 120 67 d\u2019allergie qui s\u2019y rattachent 152 85 Table ronde groupant des spécialistes 97 54 Impression de meilleure rétention Cassettes enregistrées à long terme 134 75 par des spécialistes 66 37 Tome 113 \u2014 MAI 1984 liser par la suite.L\u2019autonomie dans l\u2019apprentissage demeure le mode pédagogique souhaité : apprendre à son propre rythme, au moment que l\u2019on juge opportun, prendre une part active dans son éducation, être motivé, s\u2019auto-évaluer.L\u2019aspect théorique, la \u201cculture médicale\u201d, la rencontre avec des collègues, les activités sociales concomitantes sont nettement moins favorisés (tableau VI).Influence du module sur la pratique \u2014 Le module a fait que, devant un problème de désensibilisation, le praticien se sent non seulement plus confiant mais il a également modifié sa façon de procéder (tableau VII).On constate le même impact chez les treize médecins qui, après le module, ont eu à faire face à cette situation d\u2019extrême urgence qu\u2019est la réaction systémique.Enfin, le module est un outil qui répond bien aux besoins réels de l\u2019omnipraticien, puisque celui-ci le conserve et y retourne fréquemment.Évaluation de la rétention après 6 mois \u2014 Le tableau VIII illustre graphiquement les résultats obtenus, lors du premier post-test fait immédiatement après que l\u2019omnipraticien ait complété l\u2019étude du module.La note médiane et la note moyenne sont de 89%.Six mois plus tard (tableau IX), lors du second post-test, 63% des répondants ont perdu du terrain, 12% restent stables et 25% se sont améliorés.Dans le groupe des 63% qui ont perdu du terrain, la médiane des pertes se situe à 9% et la moyenne des pertes à 9,4%.Quant à la cote d\u2019oubli d\u2019un problème, elle ne semble pas reliée ni à son degré d\u2019urgence ni à sa fréquence ni à une combinaison de ces deux facteurs.Discussion Le module d\u2019auto-appren- tissage est un moyen de formation médicale continue qui comporte de nombreux avantages.Son mode de construction permet de répondre aux besoins cliniques quotidiens de l\u2019omnipraticien.En effet, par la phase de validation, l\u2019auteur s\u2019ajuste à la popula- tion-cible avant la publication définitive du document.Il est plutôt exceptionnel qu\u2019une activité de formation continue soit ainsi soumise à la critique de l\u2019usager avant son utilisation.Cette pertinence clinique de l\u2019enseignement est la caractéristique la plus valorisée par les répondants à l\u2019enquête.C\u2019est d\u2019ailleurs en partie par souci de pertinence que nous avons abordé la matière 382 Tableau V Caractéristiques jugées les plus importantes dans une activité de formation médicale continue (N= 179) Caractéristiques Nombre % Correspond aux problèmes cliniques que je rencontre tous les jours 177 99 Qui me fournit un outil que je peux utiliser par la suite 176 98 Facilement accessible 173 97 Que je peux utiliser au moment qui me convient le mieux 170 95 Qui me donne le goût d\u2019apprendre davantage 169 94 Qui m\u2019implique activement dans mon apprentissage 166 93 Que je peux faire à mon rythme 166 93 Qui approche la matière par problèmes 162 90 Complet en lui-même 160 89 Qui me permet de m\u2019auto-évaluer 152 85 De coût modeste 150 84 Tableau VI Caractéristiques jugées moins importantes dans une activité de formation médicale continue Caractéristiques Nombre % Qui me donne surtout la théorie de base 114 64 Qui me donne une \u201cculture médicale\u201d 111 62 Qui me fait rencontrer des collègues 95 53 Qui s'accompagne d\u2019activités sociales 37 21 Tableau VII Influence du module sur la pratique Nombre % Se sentent plus confiants devant un problème de désensibilisation 168/179 94 Ont changé leur façon de procéder devant un problème de désensibilisation rencontré récemment 83/101 82 Devant une réaction systémique rencontrée récemment à la suite d\u2019une injection de désensibilisation : Plus confiants dans leur efficacité 12/13 92 Plus rapides dans leur traitement 10/13 77 Ont modifié leur façon de procéder 7/13 54 Ont conservé le module a la maison ou au cabinet de consultation 166/179 93 Sont retournés au module devant un probleme de désensibilisation 122/179 68 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr gs.[3 RE és 10 {Uno squat chance enue Enda npr nie le il tions à mies en ot comme signer elevê' Tableau ~ CN = 77> Repondants ~~ Tome NADA Tableau VIII RESULTATS AU PREMIER POST-TEST 201 a 1 Répondants (N=77) 60 76 79 82 85 88 9I 94 97 100 % par problèmes et non pas par sujets.De plus, l\u2019approche par problèmes facilite la rétention et l\u2019utilisation ultérieure des nouvelles connaissances.Plus la situation d\u2019apprentissage ressemble la situation de performance, plus on a de chance que l\u2019information acquise soit retenue et disponible au bon moment\u2019.En d\u2019autres mots, si on veut que l\u2019omnipraticien se serve efficacement en clinique des notions transmises par le module, il importe de lui montrer ces notions à partir de situations cliniques simulées très proches de son vécu.Enfin, en utilisant la solution de problèmes comme point de départ, on place l\u2019enseignement au niveau cognitif le plus élevé\u201c.Les répondants à l\u2019enquête ont manifesté une préférence nette pour cette approche.Comme tous les documents écrits, le module d\u2019auto-apprentissage est un moyen de formation dont la flexibilité d\u2019 utilisation et I\u2019accessibilité sont très grandes, et ce à un coût relativement modeste.Le document écrit est d\u2019ailleurs le mode d\u2019enseignement préféré par nos répondants.Cette même préférence a aussi été notée dans d\u2019autres milieux, comme par exemple chez les médecins des provinces maritimes\u2019.Devant un problème de désensibilisation, le praticien qui a déjà étudié le module, peut toujours y retourner au besoin.Que l\u2019activité de formation fournisse ainsi un outil qu\u2019il peut utiliser par la suite, est une caractéristique jugée importante par 98% des participants.Pouvoir travailler à son propre rythme, sans contrainte de temps ou de lieu, ne pas avoir à chercher des renseignements ailleurs, sont aussi des dimensions que notre groupe de médecins valorisent et que l\u2019on retrouve dans l\u2019approche modulaire.Quatre-vingt-treize pour cent des participants désirent être engagés activement dans leur apprentissage.La structure même du module rencontre cette exigence.Elle oblige l\u2019usager à s\u2019intérroger et à résoudre des problèmes.De plus, il vérifie lui-même sa performance par le feedback qui lui est Tableau IX RÉTENTION APRÈS SIX MOIS 3 À ~ 27 - .> 14 GAINS mn = oO © SI 8 PERTES x 2 3 4 4 - 5 *9 répondonts n'ont fait ni gain, ni perte.6 \u2014 7 * 0 5 10 15 20 25 % Tome 113 \u2014 MAI 1984 régulièrement fourni.De cette façon, non seulement il acquiert de nouvelles notions, mais il doit les utiliser immédiatement dans un contexte qui simule de très près son travail habituel.Cette phase du processus d\u2019apprentissage est très importante.Pouvoir manipuler des connaissances fraîchement acquises en augmente la compréhension, la rétention et la disponibilité ultérieure*.Cette implication active et constante du praticien tout au cours du module, jointe au feed-back, crée un niveau de stimulation psychologique propice à augmenter sa motivation à apprendre\u201c.Une activité de formation médicale continue doit donner le goût d\u2019aller plus loin, selon l\u2019avis de 94% des répondants.Après le module, 85% d\u2019entre eux avaient le goût d\u2019avoir plus d\u2019information sur le traitement de désensibilisation et les problèmes d\u2019allergie qui s\u2019y rattachent.En terminant cette brève revue des avantages du module d\u2019auto- apprentissage, il faut souligner que son mode de construction et sa structure en font aussi un document facilement transposable à un enseignement par ordinateur, où l\u2019interaction entre l\u2019utilis- teur et le concepteur est de même type.Comme toute méthode pédagogique, l\u2019approche modulaire a aussi des inconvénients.Tous les sujets ne sont pas \u201cmodulables\u201d.Par exemple, on ne peut pas montrer comment pratiquer une ponction lombaire à l\u2019aide d\u2019un module.Dans cette situation, comme dans tous les autres apprentissages de techniques, la présence du professeur est absolument nécessaire au moment même de l\u2019enseignement.Il doit démontrer les gestes appropriées et ensuite observer la performance de l\u2019étudiant pour le corriger.Le module est un document écrit, et donc statique.Sa structure rend toute modification d\u2019importance compliquée et oblige à coup sûr à une ré-impression.Dans les domaines qui évoluent rapidement, on aura avantage à faire appel au microordinateur et au traitement de texte.Pour préparer un module d\u2019auto- apprentissage, il ne suffit pas de bien posséder sa matière, il faut aussi bien posséder la méthode.En d\u2019autres mots, il faut être à la fois expert dans le contenu et dans la démarche.Cette double qualification restreint considérablement le nombre des auteurs possibles.Enfin, cette méthode ne convient pas à tous les étudiants.Chacun a son style d\u2019apprentissage, que l\u2019on peut d\u2019ailleurs caractériser par des instruments d\u2019analyse déjà bien connus\u201d. Le taux de participation peut sembler faible (4%).Toutefois, on doit tenir compte du fait qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une expérience pédagogique qui demandait du temps et que tous les omnipraticiens ne sont pas également intéressés par les problèmes de la désensibilisation.Notons cependant que lors d\u2019une enquête récente sur un sujet susceptible d\u2019intéresser tous les individus de la même population (les revenus et dépenses des médecins), le taux de participation n\u2019a pas été très élevé non plus (13,5%).Les mots \u201cexpérience pédagogique\u201d qui qualifiaient la demande ont peut-être rebuté les médecins plus âgés, car il est remarquable que plus de la moitié des répondants sont des gradués récents.On peut aussi émettre l\u2019hypothèse que ces praticiens plus âgés, et donc plus expérimentés, avaient moins besoin du module, étant déjà familiers avec les problèmes posés et leurs solutions.Comme le soulignent Lloyd et Abrahamson?, évaluer l\u2019efficacité d\u2019une activité de formation médicale continue n\u2019est pas une tâche facile.La méthodologie est relativement nouvelle, variée et d\u2019application difficile.Les biais possibles sont nombreux, la population-cible mouvante.On se contente le plus souvent d\u2019une évaluation très subjective basée sur le nombre de participants et leur degré de satisfaction.À cet égard, nos répondants ont de toute évidence aimé la méthode.Mais ont-ils appris quelque chose ?Sont-ils plus compétents ?Cette nouvelle science s\u2019est-elle traduite par un changement dans leur façon de pratiquer ?Ont-ils améliorer leur performance ?L\u2019état de santé des patients qu\u2019ils ont ainsi traités est-il meilleur ?Compétence, performance, santé des patients sont les trois niveaux d\u2019évaluation proposés par les mêmes auteurs\u2019.Les résultats du post-test fait immédiatement après le module, démontrent une bonne maîtrise des connaissances et aussi, en partie, un bon jugement clinique puisque nous avons situé l\u2019examen au niveau taxonomique de la solution de problèmes.On peut supposer que le module a été le chemin qui a conduit à ces résultats, sans toutefois pouvoir l\u2019affirmer de façon certaine.En effet, le pré-test du module était axé sur les pré-requis plutôt que sur la matière même du module, rendant ainsi toute comparaison avec le post-test impossible.Interroger de nouveau la population-cible sur le même sujet, six mois après le fait, est une 384 méthode valable mais sous-utilisée*.Lors du second post-test, 63% des répondants ont perdu du terrain, la perte moyenne étant de 9%.Dans une étude semblable, trois mois après un programme d\u2019auto-enseignement en médecine familiale, Geyman et Guyton' ont démontré une diminution moyenne de 3,8 dans la note d\u2019un examen a choix de réponses, soit une perte d'environ 6%.L\u2019inconvénient majeur de cette approche réside dans la contamination possible des résultats par d\u2019autres interventions pédagogiques qui pourrait survenir entre l\u2019activité d'apprentissage et le deuxième post-test et qu\u2019il est souvent impossible d\u2019identifier.L\u2019amélioration que nous avons observée chez 25% de nos répondants entre le premier et le deuxième post-test est probablement le reflet d\u2019un tel phénomène.Nous avons été incapables de relier la cote d\u2019oubli d\u2019un problème à sa fréquence ou à son degré d\u2019urgence ou à une combinaison de ces deux facteurs.Les chiffres obtenus étaient toutefois trop petits pour permettre une étude statistique valable.Nous ne pouvons donc rien conclure de cette partie du travail.Le module semble avoir modifié l\u2019attitude et la performance du praticien face au traitement de désensibilisation.Quatre-vingt-quatorze pour cent se disent maintenant plus confiants et quatre-vingt-deux pour cent ont changé leur façon de procéder.On retrouve le même impact chez le petit nombre qui ont eu à traiter une réaction systémique.On conserve le module dans un endroit facilement accessible et on y retourne dans 68% des cas.L\u2019efficacité pédagogique du module est par le fait même augmentée.Une activité de formation médicale continue sera sûrement plus efficace si, une fois terminée, elle se prolonge par un outil que le praticien peut utiliser au besoin par la suite.Conclusion Le module d\u2019auto-appren- tissage est un moyen pratique de formation médicale continue.S\u2019appuyant sur des principes pédagogiques reconnus, il fournit à l\u2019omnipraticien un apprentissage ajusté à ses besoins et auquel il peut s\u2019adonner à son propre rythme, quand il le désire, sans déplacement et à un coût modique.Il lui donne la possibilité d\u2019évaluer lui-même ses progrès.Il lui laisse entre les mains un outil qu\u2019il peut utiliser par la suite.L'enquête que nous avons menée laisse croire que EER pour certains praticiens, c\u2019est aussi un moyen éducatif efficace tant sur le plan de la compétence que de la performance.Remerciements Ce travail a été rendu possible grâce au support financier et technique de la Fédération des médecins omnipraticens du Québec (F.M.O.Q.).Nous désirons remercier en particulier le D' Gilles des Rosiers pour son support et son aide tout au cours de ce travail, de même que M.Pierre Laliberté du service d\u2019informatique de la F.M.0.Q.A self-learning instructional package, written by one of the authors, was published and distributed to its membership by la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.To measure the impact of this educational activity, a survey involving 179 general practitioners was done.In this article the construction of the modular unit is explained.The results of the survey are reported.This method of continung medical education is discussed.The self-learning modular unit was found to be a practical teaching approach.Several of its characteristics are valued as important by the respondents.It seems to be an effective learning method both at the competence and performance levels.CIID eT 1.Harris J.J.: Survey of medical communication sources available for continuing physician education.J.Med.Educ., 1966 ; 41 : 737-755.2.Lloyd J.S.et Abrahamson 8S.: Effectiveness of continuing medical education : a review of the evidence.Eval.Health Prof., 1979 ; 2 : 251-280.3.Johnson R.B.et Johnson S.R.: Assuring learning with self-instructional packages.Addison-Wesley, 1973.4.Delorme P., DesMarchais J.E.et Jean P.: Déve- topper un module d\u2019auto-apprentissage.URDEM, Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal, 1983.5.Schmidt H.G.: Problem-based learning : rationale and description.Med.Educ., 1983 ; 17 : 11-16.6.Guilbert J.J.: Guide pédagogique.O.M.S., 1976, p.142.7.Curry L.et Wayne Putnam R.: Continuing medical education in Maritime Canada : the methods physicians use, would prefer and find most effective.Can.Med.Assoc.J., 1981 ; 124 : 563-566.8.Woldkowski R.J.: Motivation and teaching.Washington D.C., National Education Association, 1978, p.19.9.Foley R.P.et Smilansky J.: Teaching techniques, a handbook for health professionals.McGraw-Hill, 1980, p.101.10.Geyman J.P.et Guyton R.: Evaluation of multimedia self-teaching programs for medical students, taking community preceptorships.J.Med.Educ., 1974 : 49 : 1062-1064.L'UNION MÉDICALE DU CANADA RS ts = ss == ER Ser =, er Simi \u2014 er el _ 1 nn Ca = = mT esl rir el on = oe 22e IEEE aise ce sad i aki res et ni 2, chy ii STAR PS rss NS a = s, xa art ES SENT, rs SOE rn ES hy ini mers 22 FR oy So E Eo SSE ua Le ce Lo eT rE a Sel a Ts ES sors SE aie = AT ERE DR pcs SE Et Soop it a x ve 8 a ISR a ie) ll a ne ce ei = sa < Ty rN a See a ne Tee ne Tee rat SEE a = = = ee PSE = À Ta a SA RY DC Ls are: PSS Ste === Crée PRIE RE ASE Er pe 2 SE BEI pes TEE Bi SH cs = = SES I 3 = Sh Tr Ry Pry 5 DE es va 8 Ea ed She ès Sey RS Ta RTE once su terre 2 sc = oi x ee pars PASSES palace roe TERT LTE = = Ee Sa SAR RES ES = > GS SEN EER a EERE a ve 7 SE Rare EL IN ES ete GES Es ER a aie TA ERR Sep DALLA = A022 Ces SB pe ES 3 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polypes à l\u2019investigation plus poussée.Les deux principales causes d\u2019échec ont été la mauvaise préparation, 11% chez l\u2019homme et 13% chez la femme ; et la douleur, 5% chez l\u2019homme et 9% chez la femme.Le temps de nettoyage des deux instruments est quasi indentique, soit 2 minutes.Il n\u2019y a eu aucune complication et aucune mortalité à la suite de ces examens.Discussion Le sigmoïdoscope flexible est un instrument facile à utiliser dans un cabinet privé et qui n\u2019exige pas du patient une préparation intestinale trop importante.De plus, il ne requiert aucune sédation.Toutefois, il faut accepter de prendre plus de temps pour 40 \u2014 35 \u2014 Nb de patients 20 \u2014 25 30 - 34 dl ad, | 35 - 39 Oo a 40 - 44 45 \u2014 49 50 \u2014 54 Distance de la marge anale en cm 55 \u2014 60 Figure 1 \u2014 Distance examinée de la marge anale par le sigmoïdoscope flexible chez la femme et chez l\u2019homme (HMR).lorsqu\u2019on utilise le sigmoidoscope flexible (figure 1).Les trouvailles endoscopiques sont énumérées dans le tableau II.On a trouvé 4 cancers, 2 avec chaque instrument, mais un des cancers dépistés par la sigmoïdoscope flexible n\u2019avait pas été décelé par un lavement baryté.Deux polypes hyperplasiques ont été trouvés, un dans chaque groupe.On a trouvé 25 polypes adénomateux (de 0,5 cm à 1,3 cm de diamètre), dont 3 (3 patients) avec le rectoscope rigide et 22 (20 patients) avec l\u2019instrument flexible.Quatre proctites ulcéreuses ont été trouvées, mais On a pu mieux évaluer l\u2019extension de la maladie grâce au sigmoïdoscope flexible chez 2 de ces patients.À noter que seulement 4 pa- 418 ela al Le compléter un bon examen.Sa capacité de détection est nettement supérieure et cette étude corrobore les travaux précédents*.Les limites du rectoscope rigide sont bien connues et elles sont même parfois diminuées chez la femme\u201c à cause de multiples interventions gynécologiques antérieures.Le sigmoïdoscope flexible est mieux accepté chez les patientes et chez ceux qui souffrent de proctite ulcéreuse.On a maintenant obtenu un consensus sur la relation polype-cancer® et certains s\u2019accordent a dire que le dépistage précoce favorise une meilleure survie\u2019.Le sigmoïdoscope flexible permet d\u2019examiner une plus grande distance de côlon et surtout d\u2019explorer la zone où on est le plus susceptible de rencontrer des polypes*.En offrant cette technique dès le départ au patient à risque, on favorise un meilleur dépistage.Une fois le patient dépisté, évidemment, il ne faut pas se croire à l\u2019abri de tout, puisqu\u2019environ 20 à 30% des lésions sont hors de la portée de cet instrument.Il faut donc poursuivre l\u2019investigation chez tous ces patients car on peut retrouver d\u2019autres lésions dans une proportion de 25 à 50%°.À cause de cette restriction de dépistage complet.certains auteurs'\u2019 ont préconisé de faire une coloscopie totale d\u2019emblée aux patients a risque.Le coût de l\u2019instrument, la préparation intestinale nécessaire et la difficulté à faire un examen complet sont des facteurs qui empêchent la réalisation de ce projet sur une grande échelle.Pour le moment, le sigmoïdos- cope flexible devra remplacer le rectoscope rigide comme premier moyen d'investigation si l\u2019on veut vraiment offrir aux patients à risque un dépistage plus précoce et, ultérieurement, si l\u2019on veut améliorer la survie à 5 ans des patients atteints de néoplasie colique.TH AN ANS Remerciements à la Société des chirurgiens généraux de l\u2019hôpital Maisonneuve- Rosemont pour son aide dans la réalisation de ce travail.This prospective study of 150 consecutive patients was undertaken to compare flexible and rigid proctosig- moidoscopy in an ordinary private office.As recent data suggest proximal migration in the distribution of the sites of colon cancer and polyps, it is important to define the utility of this new flexible sig- moidoscope of 60 cm.We have been able to study a longer distance of the colon (46 cm vs 17 cm) and to detect seven times the number of adenomas (22 vs 3) with the flexible sigmoidoscope.The proportion of cancer detected is equal (2 vs 2).Other proximal lesions were found in 6 of these 23 patients (30%) with further investigation by colonoscopy.The flexible sigmoidoscopy is a new instrument that should replace the rigid scope because it is more valuable in the detection of colorectal lesions in the sigmoid of high risk patients and it is easy and secure to use.However, it does not change the indications for an air contrast barium enema or a total colonos- copy.BP page 404 L'UNION MÉDICALE DU CANADA git iL si0f ner or ~~ kg Fra dy i bey Ii UN SU % de pl, Île pa De, ee Tol rés.dde is cos jen tof lege I'm Abrégés de communications Association des médecins microbiologistes du Québec Congrès annuel Hôtel La Sapinière Val David, Québec 31 mai et 1\u201d juin 1984 L'Association des médecins microbiologistes du Québec tient à remercier les compagnies Roussel Canada, Upjohn du Canada, division MSL, et Merck Frosst Canada pour leurs généreuses contributions qui ont permis la publication de ces abrégés.PERITONITE AU COURS DE LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE CONTINUE (D.P.A.C.): METHODES AMELIORANT LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE M.Poisson, M.D., Servicesde Microbiologie et Maladies Infectieuses, HOtel-Dieu de Montréal La péritonite infectieuse reste la complication majeure de la B,P.A,C, Le dfagnostic bactériologique n'est pas facile puisque au moins 30% des cultures initiales sont négatives.Dans le but d'améliorer le rendement des cultures de dialysat lors des péritonites, nous avons comparé la culture directe à la culture du culot cellulaire centrifugé dans les cas de dialysats troubles.Pour ce qui est des dialysats clairs, nous avons comparé les mêmes méthodes ä la culture du dialysat dans un contenant muni d'un filtre bactériologique, (Addi- Check, Millipore).Les résultats des cultures ont été comparés aux données cliniques.En une année, 20 épisodes de péritonite ont été enregistrés chez 9 malades.90 cultures de dia- lysats ont été réalisées: 65 étaient négatives et 25 étaient positives.Parmi les 20 dialysats initiaux, 14 étaient troubles et 6 étaient clairs.Pour les liquides troubles, la culture directe n'a permis le diagnostic que dans 7 cas, tandis que la culture du culot cellulaire centrifugé a révélé 5 autres cas.Pour les dialysats clairs, la culture directe n'a retracé que 2 cas, alors que le filtre a révélé 4 cas additionnels.Par ailleurs, 2 dia- lysats troubles ont été faussement négatifs contre un faussement positif et 6 dialysats clairs ont été faussement positifs contre aucun faussement négatif.Il appert que les méthodes proposées permettent de doubler la sensibilité des cultures sans véritablement nuire à la spécificité puisque l'interprétation des cas faussement positifs est facile.2 EVALUATION DU MILIEU CIN POUR LA RECHERCHE DE YERSI- NIA ENTEROCOLITICA DANS LES SFLLES.G.Albert*, C.Lachance, J.Lanéry, B.Thivierge et Y.Girouard, Microbiologie clinique.Hôpital Sacré- Coeur, Montréal et Université de Montréal.La recherche de Y.enterocolitica(Y) dans les selles sur milieux de routine exige un haut degré de reconnaissance de la part du personnel technique et peut être limitée par la surcroissance de la flore entérique normale.Dans une étape préliminaire à l'utilisation en routine, nous avons évalué l'efficacité du milieu sélectif et différentiel cefsulodi- ne-Irgasan-Novobiocine (CIN) pour la détection de Y.De janvier 1983 à décembre 1983, nous avons analysé 1029 selles en routine.En parallèle, nous avons recherché Y.sur le milieu CIN.En routine, nous avons isolé Y.dans 6 spécimens chez 5 patients.Dans un de ces spécimens, Y.n'a été isolé qu\u2019en s-c à partir du milieu sélénite.Par ailleurs avec le milieu CIN, nous avons cultivé Y.dans 10 spécimens chez 7 patients.Toutes les cultures positives en routine le furent sur milieu CIN.Le milieu CIN nous à permis d'isoler Y.dans 2 spécimens chez 2 patients alors que les cultures de routine se sont avérées positives dans un spécimen seulement; de plus Y.a été isolé dans un spécimen chez deux autres patients seulement sur milieu CIN.Le degré de sélectivité et de différentiation du milieu CIN est élevé.Des tests additionnels ont été faits sur 274 entérobactéries (26% spécimens) présentant un aspect suggestif de Y.(mannitol+sec), il s'agissait surtout de Citrobacter, de Proteus rett- geri et de Serratia.Compte tenu des avantages que nous apporte le milieu CIN, nous avons ajouté ce milieu sélectif aux milieux de routine.Avec l'addition de ce milieu, des modifications dans l'approche diagnostique technique sont présentées.Tome 113 \u2014 MAI 1984 ETUDE DES CRITERES DE DIFFERENCIATION DES SOUCHES DE CAMPYLOBACTER JEJUNI (C.J.) vs C.FETUS SUBSP.FETUS (C.F.F.).L.Lariviére, C.Gaudreau, F.Turgeon, Hôpital Saint-Luc et Université de Montréal.Nous avons caractérisé 164 souches de Campylo- bacter d'origine humaine dont 158 avaient été isolées de selles, 4 de liquides biologiques et 2 souches ATCC.Toutes nos souches étaient des bâtonnets gram négatif spiralés, mobiles, oxydase et catalase positifs, capables de croître à 5% 02/350C.Les critères suivants de différenciation à l'espèce ont été utilisés: croissance en microaé- rophilie (5% 09) à 2500, et 4200 et sensibilité à l'acide nalidixique (ANS 30 ug et au céphalothin (CF) 30 ug.Cent soixante (160) souches identifiées C.j.se sont multipliées abondamment à 5% 02/4200 mais pas à 2590C.Par ailleurs, 4 souches identifiées C.f.font pu croître à 25°C mais pas à 4200 (sauf une mais très faiblement).Des 160 C.j., 155 se sont avérés sensibles (S) (> 19 mm) à l'AN, et 5 intermédiaires (I) (14-18 mm).Tous les C.j.ont été R au CF.(159 aucune zone,une de 9 mm).Tous les C.f.f.ont été R à l'AN, ne produisant aucune zone tandis que 2 d'entre eux ont été R au CF (10 mm et de résistance à 128 >128 0 -_ -_\u2014 3- Résistant BL- 5 8 16 1 0.06 0.12 4- Tolérant BL- 12 0.12 32 15 0.06 32 5- Tolérant BL+ \u2014- - - 1 0.06 32 Les CMI90 et CMB90 de tous les biotypes et sérotypes d'un même groupe étaient identiques.La production de BL (groupe 2) était moins fréquente chez le biotype I (16/117) que chez les autres biotypes (48/171)(P