L'union médicale du Canada, 1 juin 1984, Juin

[" tis x is uit a i Volumé 113 l\u2019Union | Médicale Wl _duCanada_ | flevue shientifique mgt )ubliée\u2019par l'Assoëia ion U5 les médecins de langue Jrancaige du Canag Mir Dimer 2.MAL in Eh 1908Dispensaire de quartier 1928\" Petit\u201d hôpital 89 lits |1933 415 lits 1945 École des infirmières 196@ Reconnais- Sance universitaire 1973 Santé communautaire 1978 Cen- i| tre de recherches cliniques 1982 Laboratoire | de santé publique 1984 Complexe hospitalier unique au Quebec \u2014 TT\" Foe XH SHE T GF GINO Ww sin3u-1S IPM CUL \"uldlHod#* 179-171 1f63u ni PV alu SNYNOL LYN 300k I ale : 26) = I AE rr Re 3 RE OR TER Ré RIRE Hi Lorsque l\u2019objectif est la prophylaxie de l\u2019angine n MA = 3 A o NP dd od dinitrate d'isosorbide aie y diversité de patients Prophylaxie prolongée contre la douleur angineuse L\u2019administration d\u2019une dose unique d\u2019Isordil ; augmente la tolérance à l\u2019exercice, en présence d\u2019angine, pour une période pouvant durer jusqu\u2019à huit heures.\" 1 Thadani, U., et al., Circulation 1980; 62:491.2 Monographie du produit, 1981.dinitrate d'ispsorbide Pour une meilleure qualité d de vie.Efficacité et acceptabilité démontrées chez la plus grande ig! & - 2.4 ART SARI Moins de contre-indications qu\u2019avec les béta-bloquants Isordil convient à la majorité des patients angineux.Contrairement aux bêta-blioquants, Isordil n\u2019est pas contre-indiqué chez les patients souffrant d\u2019asthme, de diabète, de rhinite allergique ou d'insuffisance cardiaque.ff \\ | hf \u2018 I\" È Ah! \u201c| fwd ÇA , -d \u2018 Wp By Wyeth Wyeth Ltée, Downsview, Ontario M3M 3A dA -Marque déposée Renseignements thérapeutiques page 516 af L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confréres francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l\u2019AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 JUIN 1984 fondée en 1872 I\u2019 Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 6 publiée par l'Association des médecins Juin 1984 de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Michel Dupuis Bernard Leduc Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs : I Georges Bordage François Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Claude Caron Jacques Lorrain Michel Chrétien Louise A.Monday Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Camille Dufault Léon Tétreault Robert Duguay Gérard Tremblay J.-Mario Giroux Maurice Verdy Jean-Gil Joly Pierre Viens René Lamontagne Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.impression: Publicité: mprimerie M.Gérald J.Long Coopérative Harpall directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du ETI AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. SARRIRS fond DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION \u2014 - ÿ KR.\u201cTr Gif e _\u2014\u2014 4 \u2018 3] 4 3H » {> yA Le J j JE = .PE 7 ee : Ce, À 1, a ~y SN Notre A é Bote fond Mon x Dua rea ERA pring Offert en comprimés de (| 8 25 mg 1 50 mg «D 100 mg \\ ri {- Sain Qi ls Frog Hof cd V | du Den Tog TN \\ Ver dnd DTE | (captopril donne des résultats squiss (I) ; Innovateurs en see, médecine cardiovascula (CUP AP 4A1-284-F Renseignements thérapeutiques pad 1.SE RICE i alla ies Pg fondée en 1872 1 Union | \u201cnuméro 6 Médicale du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale Cheminements de l'hôpital Saint-Luc (1962-1984) cco eects 432 Jacques Bernier L'hôpital Saint-Luc.75 ans d\u2019hospitalité au service de ses malades \u2026\u2026\u2026\u2026 433 Jean Leblanc Les polypes du côlon : état de la question.Etude de polypes enlevés par COlOSCOPIE .\u2026.\u2026rrececcccccresrensannrrererrares 435 Denis Bernard, Daniel Tassé et Stephen Morgan Le traitement de l'acné grave par l'ISOtrÉtiNOÏNE.\u2026.\u2026.crrrerccerrrrrrrrnnranec0e 448 Giles P.Raymond Notre page couverture rappelle aux Spondylo-arthropathies séro-négatives lecteurs le 75° anniversaire de et HLA-B27.ssseracesrarenessrrr rer eana anna ner nanas 455 fondation de l'hôpital Saint-Luc de M.Kaludi Montréal.Le docteur Camille Dufault qui a joué le rôle de Plaquettes, prostaglandines, rédacteur délégué fut l\u2019artisan thromboses et CANCEr .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rsssssserrrrrerrrrres 462 principal de ce numéro-souvenir.Camille Dufault Les hormones gastrointestinales : revue fondamentale.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rsrreens 477 Pierre Poitras Les hormones gastrointestinales : ° 3 revue clinique 482 La publication de ce numéro-souvenir, à l'oc- Pierre Poitras casion du 75° anniversaire de fondation de l'hôpital ME RE Saint-Luc, fut réalisée grâce aux donateurs suivants La sensibilité des anaérobies aux qui ont assuré une partie de son financement.Nous antibiotiques : expérience de les en remercions: Les laboratoires Bristol, Merck- | hôpital Saint-Luc Venboreasrensesasences ern 485 Frosst Canada, Boehringer Ingelheim, ICI-Pharma, François Lamothe, Anne-Marie Bourgault, Hoffman-La Roche, Lederle, la pharmacie Bédard à Pierre Turgeon, Jean Vincelette, Drummondville, le restaurant Au faubourg Saint- Christiane Gaudreau et Fernand Turgeon Denis, Dufault & associés (assurances) Montréal, Durocher & associés inc.Montréal (assurances).Valeur du test de surcharge orale en calcium pour le diagnostic de l\u2019'hyperparathyroïdie primaire \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.504 F.Gilbert, P.D'Amour, M.Gascon- Barré, J.M.Boutin, L.Dufresne, J.P.Perreault, J.Havrankova, R.Bélanger et R.Matte Tome 113 \u2014 JUIN 1984 429 Articles originaux Étude pilote sur le traitement individualisé et non-mutilant des cancers du sein (Expérience personnelle de Saint-Luc de 1970 à 1976).\u2026.\u2026rrrcrcccerrreneeessennerens 494 Roger Poisson, Sandra Legault-Poisson, Jean-Philippe Mercier, Jean Côté et Edgar Nassif L'arthroplastie totale du genou par prothèse Cloutier.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rercecence 512 J.-M.Cloutier Évaluation de la fonction hépatique par le breath-test a I'aminopyrine (BTA) .517 M.Ampelas, G.Pomier, D.Marteau, P.M.Huet, A.Viallet et J.P.Villeneuve Etude comparative de la sensibilité des entérobactéries et du Pseudomonas aeruginosa a quatre aminosides 522 Pierre Turgeon, François Lamothe, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau, Anne-Marie Bourgault et Fernand Turgeon Les comptes rendus des Histoséminaires de l\u2019Université de Montréal (séance de l'hôpital Saint-Luc) : Le cystadénome biliaire.A propos d'un cas .469 Jean Coté La tumeur de Merkel .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026risrrreenrenrs 470 Richard Bonneau et Paul Bluteau La réticulo-histiocytose multicentrique.470 Jean-Marc Verrault Hémangioblastome capillaire du cervelet et maladie de Von Hippel-Lindau 471 Pierre-Paul Turgeon et Gilles Gariépy Une complication rare de l'iléostomie : l\u2019iléite préstomale.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.messerre encens 474 Pierre-Paul Turgeon et André Dumont Histiocytose maligne associée à une leucémie aigüe myéloblastique \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.476 Gilles Gariépy le cirrhotique et au cours des C.Thuot, G.Pomier-Layrargues, P.Lavoie, L.Duguay, S.Tanguay, P.M.Huet, J.P.Villeneuve et D.Marleau La \u201ctrachéomalacie\u201d d'origine vasculaire.489 Jacques Trudel, Patrick D'Amico, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Roch Parent, André Légaré, Michel Lafortune, Simon Charlebois, Nelson Nadeau, Antoine Rabbat et Jules Trudel L'ischémie intestinale associée au pontage aorto-bifémoral.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ses 508 Jean-François Morin et Antoine G.Rabbat Les coagulopathies peropératoires chez hépatectomies partielles.465 430 Surconsommation d'analyses : la responsabilité du laboratoire.526 Raymond Lepage, François Lessard, Pierre Bannon, Yvan Gauthier, Michel Miron et Jean-Gil Joly L'évaluation de la présence de lésions organiques dans des cas de dysfonction érectile masculine dirigés en thérapie sexuelle .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.errresenssrsrrssecrrrs nr sacrences 533 Pierre Alarie et Édouard Beltrami Les stérilets : état actuel au Canada 538 Pierre Fugère Apprendre à se soigner.540 Gisèle Besner Les urétrotomies internes \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026s 543 Benoit Guertin, Jean-Paul Perreault, Jean-Marie Paquin, Raymond Faucher et François Mauffette Le syndrome de l\u2019homme raide : décharges posturales d'unités motrices \u2026\u2026\u2026\u2026 545 Monique Lefebvre D'Amour, François Couture, Claude Blondin et Louise Hélène Lebrun Cryptococcose et insuffisance surrénalienne.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrerrceceecceseesss cerner 548 Patrick D'Amico, Paul Bégin, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Jacques Trudel et Ronald Matte |] L'hôpital Saint-Luc vu par l'Union médicale en 1932.\u2026\u2026\u2026erersssssarre 547 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui Caidn0s Anas 0 y oe | \u201cgi G I Serone \\ | Platle : Thom Lu : | | \u2014 | | Gastro Funda Le Gastr Antim Bacle Valu Digr Pilot Treg from Res Cl ADA fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 113 Numéro 6 Juin 1984 Editorial Improvements at Saint-Luc Hospital (1962-1984) .432 Jacques Bernier St.Luc Hospital.75 Years of Hospitality Devoted to its Patients Welfare \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026sressrerssersaances 433 Jean Leblanc New Concepts Colonoscopy in the Management of Polyps : Analysis of 456 CaSES \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026esersensersentensentrnnerasrrerarerrecenasneeee 435 Denis Bernard, Daniel Tassé and Stephen Morgan Treatment of Severe Acne With Isotretinoin.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.448 Giles P.Raymond Seronegative Spondylarthritides and HLA-B27.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.455 M.Kaludi Platelets, Prostaglandines, Thromboses and Cancer.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erreririerensensensrenensassnsevees 462 Camille Dufault Gastrointestinal Hormones : Review of Fundamental Data \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.cerserreneesesanensensa sas sc ceneenes 477 Pierre Poitras Gastrointestinal Hormones : Review of Clinical Data Pierre Poitras Antimicrobial Susceptibility of Anaerobic Bacteria.Experience of Saint-Luc Hospital.485 François Lamothe, Anne-Marie Bourgault, Pierre Turgeon, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau and Fernand Turgeon Value of Oral Calcium Loading Test in the Diagnosis of Primary Hyperparathyroidism \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026e 504 F.Gilbert, P.D'Amour, M.Gascon-Barré, J.M.Boutin, L.Dufresne, J.P.Perreault, J.Havrankova, R.Bélanger and R.Matte Pilot Study on the Individualized Non-Mutilating Treatment of Breast Cancer {Personal Experience from 1970 to 1976) .ccsrrecerreneneeransantre amener sea ss eat consent 494 Roger Poisson, Sandra Legault-Poisson, Jean-Philippe Mercier, Jean Côté and Edgar Nassif Results of a Total Knee Arthroplasty with a Cloutier Prosth@siS \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026errersrarsensansenerrnsnrennen se ser ere nnennrenn se 512 J.-M, Cloutier Assessment of Liver Function by the Aminopyrine Breath-Test.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eenenennnnnnennnnnnnnn 517 M.Ampelas, G.Pomier, D.Marleau, P.M.Huet, A.Viallet and J.P.Villeneuve Comparative Susceptibility of Four Aminoglycoside Antibiotics Against Enterobacteriaceae and Pseudomonas BCFUGINOSE \u2026.\u2026.\u2026orrsrrrrrsencensrennentennen anses sanere rennes 522 Pierre Turgeon, François Lamothe, Jean Vincelette, Christiane Gaudreau, Anne-Marie Bourgault and Fernand Turgeon Original Articles Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Proceedings Proceedings of the Slide Seminars of the Université de Montréal (St-Luc Hospital Session) : Biliary Cystadenoma.Report of a Case.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ene 469 Jean Côté Merkel TUMOF \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rervrrsorrentrenrennes en rorrrens enr nn e sc 000 470 Richard Bonneau and Paul Bluteau Multicentric ReticulohistiocytOsiS \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ererererssentennsnes 470 Jean-Marc Verrault Capillary Hemangioblastoma of Cerebellum and Von Hippel-Lindau's Disease .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ecrerniereeaiccnnnss 471 Pierre-Paul Turgeon and Gilles Gariépy Prestomal Ileitis : A Rare Complication of lleostomy.474 Pierre-Paul Turgeon and André Dumont Malignant Histiocytosis Associated with Acute Myeloblastic Leukemia Gilles Gariépy Operative Coagulopathy in Cirrhotic Patients and During Partial HepatectOmy.\u2026.\u2026sereriisiecresrenmençen(enñn 465 C.Thuot, G.Pomier-Layrargues, P.Lavoie, L.Duguay, S.Tanguay, P.M.Huet, J.P.Villeneuve and D.Marleau Vascular Tracheomalacia.cccccvvreerieerinininenrecinenninnneen, 489 Jacques Trudel, Patrick D'Amico, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Roch Parent, André Légaré, Michel Lafortune, Simon Charlebois, Nelson Nadeau, Antoine Rabbat and Jules Trudel Intestinal Ischemia Complicating Aorto-Femoral RECONSTIUCTION \u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026v>0oucrccsarsenrersenerersrrenenresen tres an rererrr en renres 508 Jean-François Morin and Antoine G.Rabbat Test Abuse : The Responsibility of the Laboratory .526 Raymond Lepage, François Lessard, Pierre Bannon, Yvan Gauthier, Michel Miron and Jean-Gil Joly Evaluation of Organicity in Cases of Male Erectile Dysfunction Referred iN Sexual Therapy \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ecrrrrerrasereneanmentensiencensense sers nnenn 0 533 Pierre Alarie and Edouard Beltrami Current Status of IUD's in Canad@ \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026erresssoressanmenses 538 Pierre Fugère Learning Self-Car@.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rssrersenerraneerancanenessessenensatensree 540 Gisèle Besner Internal UretrOtOMYy.\u2026.\u2026.\u2026erererersernerrens cc srassa ste creer nec 543 Benoit Guertin, Jean-Paul Perreault, Jean-Marie Paquin, Raymond Faucher and François Mauffette Stiff-Man Syndrome : Posturally Related Discharge of Motor UnitS .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026erersenierseenmanersanenren sonne ntenst en ranse nan ces 545 Monique Lefebvre D'Amour, François Couture, Claude Blondin and Louise Hélène Lebrun Cryptococcosis and Adrenal FailUr@.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026sererreneraene 548 Patrick D'Amico, Paul Bégin, René Lecours, Jean-Victor Patenaude, Jacques Trudel and Ronald Matte TRIBUNE EDITORIALE ; Jacques Bernier\" Cheminements de l'hôpital Saint-Luc (1962-1984) t Le 75° anniversaire de l'hôpital Saint-Luc marque un événement majeur de son histoire et permet d'évoquer certaines orientations de ce long cheminement.D'une part, sa tradition d'hospitalité est tellement légendaire qu'elle fait partie intégrante de son fonctionnement; ses transformations physiques et géographiques, la variété de ses programmes en font un complexe hospitalier unique au Québec; à cette enseigne particulière, signalons qu\u2019un climat de coopération médico-administrative solidement entretenu et qui est une des caractéristiques du milieu n'a pas été étranger à cette réalisation.D'autre part, son évolution étonnante des 20 dernières années en a permis un épanouissement scientifique et pédagogique dont les retombées font l\u2019objet des publications de ce numéro spécial qui lui est consacré.Cette contribution particulière est signée d\u2019une note d'excellence : elle veut signaler l\u2019engagement, le dynamisme et la clairvoyance d'une équipe et elle mérite d'atteindre une clientèle avisée : parmi celle-ci, figure un nombre incalculable d'anciens stagiaires internes et résidents qui se sont prévalus d'une exposition professionnelle et pédagogique d'une durée variable, s'en sont inspirés pour la transposer avec succès au plan professionnel, professoral et scientifique dans leurs régions respectives ou leurs pays d'origine.À cette grande famille, nous déposons notre message d'amitié et de fidélité.Partenaire d'institutions voisines qui ont une plus longue tradition d'enseignement, l'hôpital Saint-Luc apporte une contribution plus ré- 1) M.D., F.R.C.P.(c).Directeur des services professionnels et coordonnateur de l\u2019enseignement, hôpital Saint-Luc, Montréal.432 cente mais sûrement équivalente en terme d'excellence dans une foule de domaines.Du reste, cette pensée pédagogique est à la base de l\u2019ensemble de nos opérations et de nos développements et s'ajoute dans l'élaboration de nos mandats sociaux en matière de gériatrie, gérontologie et de désintoxication.Saint-Luc a su s'adapter aux chambardements sociaux sans perdre de vue ses objectifs primordiaux, ses responsabilités à tous les niveaux, son engagement vis- à-vis la population et la faculté de médecine.Remontant aux années 60, au tout début de ce renouveau, nombreux furent ceux qui affirmaient, sans méchanceté sans doute, que \u201cl'aventure Saint-Luc\u201d n'aurait qu\u2019une durée bien éphémère! || fallait mal connaître les hommes qui avaient relevé un défi, leur entêtement, leur ténacité et leur volonté de s'inscrire au chapitre.1984, vingt-trois ans plus tard, des nouvelles générations rompues à cette école de pensée prennent graduellement la relève, consolident les structures et veulent consacrer l'effort consenti par les pionniers.Toutefois, en terme de participation à cette contribution scientifique livrée dans ce numéro spécial, c'est l'ensemble de toute l'équipe médicale qui s'inscrit sous le signe de l'amitié et de la collaboration et, ce faisant, croit servir de guide et, avouons-le, de modèle.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jed qui yout {an Spex The 1 a au Der pon- Vis ut ff bien qui ing vel 566 os er DA TRIBUNE ÉDITORIALE | | Jean Leblanc! L'hôpital Saint-Luc 75 ans d'hospitalité au service de ses malades Soixante-quinze ans, c'est toute une vie qui mérite d\u2019être soulignée.C'est pourquoi, je voudrais d\u2019abord remercier l'Union médicale du Canada d'ouvrir toutes les pages de ce numéro spécial à l'hôpital Saint-Luc à l\u2019occasion de son 75° anniversaire de fondation.D\u2019hier a demain La première réputation de l'hôpital Saint- Luc repose sur la mission qu'il s\u2019est donnée dès sa fondation : prodiguer des soins de haute qualité à tous, sans distinction de langue, de race ou de fortune.Ainsi, dès 1908, lorsque le docteur F.A.Fleury obtenait les premières lettres de créances et ouvrait le premier dispensaire au 88 de la rue Saint-Denis, son souci premier était de soigner des enfants issus d\u2019une population en majorité laborieuse et démunie.Depuis ce temps, l'hôpital Saint-Luc a multiplié ses champs d'intervention et il a épousé des vocations multiples.Il a su évoluer et se développer en parfaite harmonie avec son milieu.L'hôpital Saint-Luc est aujourd\u2019hui un centre hospitalier général ultraspécialisé de soins de courte durée.Que ce soit en urologie, en médecine interne, en hépatologie, en chirurgie digestive ou en d\u2019autres domaines de la médecine, la présence des membres de l\u2019équipe médicale de Saint-Luc s'est toujours manifestée par l'appétit intellectuel, la soif de la connaissance démontrée par chacun des membres de cette extraordinaire équipe.Un centre majeur d'enseignement universitaire L'hôpital Saint-Luc s\u2019est affilié à l'Université de Montréal dès 1935.La qualité de l\u2019enseignement dispensé ne fait aucun doute.Niveau I 1) Directeur général, hopital Saint-Luc Tome 113 \u2014 JUIN 1984 collégial, universitaire ou simple stage d'observation, c\u2019est par centaines que des étudiants, médecins, infirmiers et infirmières, d'ici et d'ailleurs, viennent, à chaque année, y chercher leur formation professionnelle, ajouter à leur expérience des connaissances nouvelles, ou simplement faire une mise à jour.Intimement liée à l'enseignement, la recherche s'est développée à partir de 1966 et elle a rapidement dépassé toutes les attentes sous la bonne direction de son fondateur, le docteur André Viallet.Les chercheurs du Centre de recherches cliniques étonnent par la qualité de leurs travaux, notamment dans les domaines suivants : I'endocrinologie, le métabolisme du calcium, la glande parathyroide, le métabolisme des médicaments, la bactériologie, le diabète, le cancer du sein, la prothèse du genou, les fonctions du pancréas, la greffe hépatique, le métabolisme rénal, les hormones du tube digestif et les maladies gynécologiques.Saint-Luc à l'heure de la prévention Depuis juin 1982, l'hôpital Saint-Luc a accepté de gérer et d'exploiter le Laboratoire de santé publique du Québec situé à Sainte-Anne de Bellevue.Délaissant progressivement les activités de première ligne, ce laboratoire d'Etat accroîtra, au cours des prochaines années, ses activités de deuxième ligne et troisième ligne.Ses mandats regroupent le diagnostic, le contrôle des épidémies, la référence à plusieurs secteurs de la microbiologie, la recherche et l'enseignement.Centre hospitalier à mission communautaire, c\u2019est encore l'hôpital Saint-Luc qui a reçu le mandat de gérer le département de santé communautaire le plus densément peuplé du Québec : soit 250 000 personnes, près du quart de la population totale de Montréal, concentrée sur le territoire le plus petit, où plus de 600 000 personnes y travaillent le jour.Conscient de sa mission sociale aussi, l'hôpital Saint-Luc a établi et pratique depuis longtemps un programme d\u2019humanisation des soins qui va de l'élaboration et l'implantation des chambres de naissance à la gériatrie avec une distinction toute particulière pour l'hébergement en possédant un centre d'accueil à l\u2019intérieur de ses murs.Vers le jumelage médico-chirurgical C'est grâce au docteur Jacques Bernier et à une équipe de jeunes médecins enthousiastes que l'Université de Montréal reconnaît le centre comme un hôpital d'enseignement universitaire en 1960.Le dynamisme et la compétence des spécialistes de Saint-Luc ont permis l'organisation et le jumelage médico-chirurgical de seize spécialités (la gastroentérologie et la chirurgie digestive, par exemple) mariage qui favorise la concertation des médecins et chirurgiens d\u2019une même spécialité ou de spécialités différentes pour l'élaboration de nouveaux concepts de soins, de traitements et d'interventions.Un exemple de coopération À l'hôpital Saint-Luc, les médecins et les administrateurs ont compris depuis longtemps que chacun doit travailler en équipe, dans le respect des connaissances et de la compétence de chaque discipline.Tout cela en vue d'offrir la meilleure qualité de soins aux patients.L'évolution administrative s'est toujours faite en appliquant le principe gu\u2019autorité et responsabilité vont de pair.Et l'on peut dire que l'essentiel des principes que l'on retrouve dans la loi 27, ainsi que le projet de règlements concernant la participation médicale à la gestion, sont mis en application dans notre milieu depuis déjà plusieurs années.Les mêmes soins et l'équilibre budgétaire L'une des caractéristiques de l'hôpital Saint-Luc, tout au cours de son évolution, a été cette capacité de s'ajuster et de trouver des solutions qui lui ont permis d'évoluer rapidement et ce, parfois dans des conditions très difficiles.Rap- pelons-nous l'époque des années '30 où la crise touchait toute la population.À ce moment de son histoire, l'hôpital Saint-Luc a conclu des ententes de services avec la ville de Montréal et le gouvernement fédéral afin d'obtenir des fonds nécessaires pour boucler le budget.Aujourd'hui, toutes les institutions du réseau des Affaires sociales du Québec doivent continuer à assurer les mêmes services à la population et cela, malgré une période de restrictions budgétaires.C'est un défi que Saint-Luc a relevé avec succès.Le personnel de l'hôpital a démontré un sens extraordinaire de l'adaptation aux besoins de l'heure et a réussi à répondre aux exigences administratives et ministérielles, sans pour autant diminuer la qualité des soins et l'excellence de l'institution.Mieux encore, l'hôpital a progressé en menant à terme différents projets amorcés avant les années de contraintes.Finalement, c'est l'ensemble de toutes ces caractéristiques qui font aujourd'hui de l'hôpital Saint-Luc un complexe hospitalier unique au Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ft Sol \u201cet Rap se 8 son tes Iver les S du ces i À Les polypes du côlon: état de la question Étude de polypes enlevés par coloscopie Denis Bernard\u201d, Daniel Tassé® et Stephen Morgan\u201c Résumé Le traitement des polypes du côlon a été complètement transformé par l\u2019addition du coloscope à notre arsenal thérapeutique.95% des lésions peuvent être atteintes et enlevées par coloscopie et 51% sont des adénomes dont 77% sont de type tubulaire, 14% tubulo-villeux et 9% villeux.Deux tiers des adénomes sont situés au rectum ou au côlon sigmoïde et l\u2019autre tiers dans le côlon les adénomes est de 6,3%.| proximal au sigmoïde.L\u2019incidence de cancer envahissant dans L\u2019excision des lésions polypoïdes par coloscopie dont le taux de complications inférieur à 2% évite plusieurs laparotomies et remplace l\u2019observation radiologique prolongée des lésions trop petites pour justifier une laparotomie.La coloscopie se veut également une arme efficace dans le contrôle du cancer du côlon par le dépistage des lésions précoces à un stade asymptomatique et comme prévention de plusieurs cancers par polypectomie systématique.I 1) M.D., F.R.C.S.(C), service de chirurgie digestive, hôpital Saint-Luc, département de chirurgie, Université de Montréal.Présenté aux Journées chirurgicales de l\u2019Université de Montréal en novembre 1983.Tirés à part : Docteur Denis Bernard, département de chirurgie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.Mots clés : Polype - coloscopie.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 15.2.84 Acceptation définitive le : 8.3.84 Tome 113 \u2014 JUIN 1984 \u2019avènement de la coloscopie vers 1970 a complètement modifié notre attitude diagnostique et thérapeutique dans le domaine des affections du côlon en rendant possible la détection, l\u2019inspection, la biopsie et l\u2019exérèse de lésions synchrones'.La coloscopie a déjà fait ses preuves pour l\u2019investigation des rectorra- gies inexpliquées\u201d* ou d\u2019une image anormale ou suspecte sur une radiographie après lavement baryté.On lui reconnaît également un rôle dans la surveillance à court et à long terme des malades opérés de cancer°\u201d, dans le dépistage de néoplasies précoces chez les patients considérés comme à haut risque*\"', dans l\u2019évaluation pré et péri- opératoire des malades atteints de cancer du côlon afin d\u2019éliminer d\u2019autres lésions synchrones\u201d.Mais sans contredit l\u2019apport le plus considérable de la coloscopie réside dans le diagnostic et le traitement des lésions polypoides du côlon**.Cette contribution est d\u2019autant plus significative puisque maintenant il est généralement reconnu que la relation séquentielle polype-cancer existe et que, bien que le risque de transformation maligne des polypes soit relativement bas (entre 4 et 11%\"\"), les études histopathologiques attentives de Morson tendent à démontrer que la majorité sinon la totalité des adénocarcinomes coliques naissent d\u2019un adénome pré-existant'*.La colos- copie permet de dépister les polypes chez les patients à risque*°, de les détecter lors d\u2019investigation de symptômes suspects comme des rectorragies, de vérifier leur existence après un examen radiologique, d\u2019établir leur nombre exact, de vérifier l\u2019intégrité du reste du côlon\u201d, de les enlever endoscopiquement'® pour obtenir un examen histopathologique de la lésion en entier\u201c et finalement, par leur élimination systématique, de prévenir le développement d\u2019un nombre important de cancers du côlon\u201d.Il suffit de se rappeler qu'avant cette dernière décennie la conduite à tenir avec les polypes non accessibles à l\u2019excision avec un rectoscope rigide était partagée entre l\u2019observation radiologique des lésions inférieures à 1 - 1,5 cm de diamètre et la laparotomie, soit une colotomie ou une co- lectomie, pour les lésions supérieures à 1 - 1,5 cm®*7!, Aucune de ces deux conduites n\u2019est de règle aujourd\u2019hui.Le but de notre travail est de faire une mise à jour sur l\u2019attitude actuelle devant les lésions polypoïdes du côlon à la lumière de notre expérience du diagnostic et du traitement des polypes par coloscopie.Matériel clinique Entre 1980 et 1983, 456 lésions polypoïdes ont été retrouvées au cours de 293 examens sur un total de 808 coloscopies pratiquées dans le service de chirurgie digestive de l\u2019hôpital Saint-Luc par le premier auteur (D.B.).Les indications cliniques qui ont conduit à ces 293 examens sont énumérées dans le tableau I.Parmi les 456 formations polypoïdes rencontrées (tableau IT), 83 ou 18% ont été coagulées d\u2019emblée ou non enlevées pour diverses raisons qui sont mentionnées dans le tableau Ill.Treize autres (3%) n\u2019ont pu être récupérées pour examen histologique après avoir été enlevées endoscopiquement.Toutes les autres lésions ont fait l\u2019objet d\u2019un examen histo- pathologique dont la compilation révèle 108 Tableau 1 Indications des coloscopies N % Polype démontré par rectoscopie ou radiologie 161 53,8 Follow-up de polypectomisé 57 19.1 Follow-up de cancer 36 12,0 Rectorragie de cause indéterminée 27 90 Image radiologique douteuse 10 33 Investigation d\u2019anémie 4 13 Investigation de sténose radiologique 2 07 Autres 2 0,7 299* *6 patients présentaient 2 indications distinctes fulguration.Soixante-six (28%) avaient un diamètre inférieur à | cm.141 (61%) mesuraient entre 1 et 2 cm et 25 (11%) étaient plus grands que 2 cm.Ceci est démontré dans le tableau V.Leur distribution dans l\u2019intestin figure dans le tableau VI.La majorité des adénomes a été retrouvée au rectum et au sigmoïde soit 57 et 97 pour un pourcentage combiné de 67%.Quarante-trois (19%) ont été retrouvées au côlon descendant incluant l\u2019angle splénique, 20 (9%) au côlon transverse incluant l\u2019angle hépatique et 12 (4%) au côlon et caecum.L'identification du site des lésions par coloscopie a été faite à l\u2019aide des repaires internes du côlon, de la transillumination et de la manipulation abdominale du côlon qui est visible en co- 4,3%.Six lésions polypoïdes enlevées en- doscopiquement ont démontré une transformation maligne vraie, i.e.invasion au-delà de la muscularis mucosae, soit une proportion de 2,6% de tous les adénomes.Enfin, neuf lésions polypoïdes montraient à l'inspection des ulcérations suggérant une transformation maligne et aucune exérèse endoscopique ne fut tentée.Ces neuf lésions apparaissent radiologiquement comme des lésions polypoides bénignes et seul leur aspect endoscopique a évoqué le diagnostic de malignité.La représentation détaillée de ces 15 cancers est illustrée dans le tableau VIL Finalement un total de neuf complications (tableau VIII) ont été relevées dans les 293 examens.Outre les réac- Tableau II Tableau II Tableau IV Histologie des polypes Polypes non entevés (N : 91) Histologie des adénomes Type N % Raison N Type N % Adénomes 232 50,9 Électro-coagulé seulement 44 Tubulaire 179 77 tubulaires 179 Lésion bénigne trop volumineuse Tubulo-villeux 32 14 tubulo-villeux 32 et/ou sessile Villeux 21 9 villeux 21 colectomie partielle 7 Inflammatoires 2 04 colectomie totale (polypose) 2 232 100 Hyperplasiques 108 23,7 rectotomie post.(Kraske) 2 Hamartomes 5 LI exérèse trans-anale 4 tions vagales, ces neuf complications repré- Juvéniles 4 09 Signes de malignité (ulcération) 8 sentent l\u2019ensemble des complications de Adénocarcinomes 7 13 Multiples et petits 3 toute la série des 808 coloscopies.Cing Carcinoide 1 0,2 Juvénile I des d'hé agie artérielle au site d Angiodysplasie 1 0,2 Impossible d\u2019atteindre (diverticulite) | Épisodes hémorragie nelle au site © Non récupérés 13 2,8 Différés a séance ultérieure 4 polypectomie se sont tous soldés par arrêt Non enlevés ou fulgurés 83 18,2 Perforation avant tentative | spontané après une période d'observation, Anse diathermique brisée 2 sans nécessiter l'administration de sang.456 100 Inconnue 12 Une perforation s\u2019est produite à l'introduc- polypes hyperplasiques, quatre polypes juvéniles, cinq autres hamartomes, deux lésions inflammatoires, une angiodysplasie et 232 adénomes soit 51% des lésions poly- poïdes retrouvées.L\u2019analyse de ces 232 adénomes fait l\u2019objet principal de cette étude.Cent soixante-dix-neuf (77%) des adénomes examinés ont été décrits histologiquement comme tubulaires, 32 (14%) tubulo-villeux loscopie.Ces repaires permettent à l\u2019observateur de savoir en tout temps à quel endroit il se trouve durant l'examen du côlon\u201d***.Sept adénomes tubulaires et trois adénomes tubulo-villeux ont révélé un foyer d\u2019adénocarcinome in situ soit un taux de tion du coloscope dans un sigmoïde fixé avant même que toute tentative de polypec- tomie ne soit entreprise.Cette perforation a été reconnue tout de suite et une laparotomie précoce a permis de suturer le côlon ct les suites opératoires furent normales.Chez trois patients, il a été impossible après élec- Tableau V Histologie des adénomes selon le diamètre et 21 (9%) villeux selon la classification Type Diamètre adoptée par l\u2019Organisation mondiale de la santé\u201d (tableau IV).La répartition des adé- < 10 mm 10-20 mm > 20 mm nomes a été faite selon leur diamètre, me- a.tubulaire 62 i 6 suré à l\u2019état frais après récupération duspé- à.tubulo-villeux 4 19 9 cimen ou par comparaison visuelle des lé- à.villeux - 11 10 sions avec l\u2019électrode utilisée lorsque nous ç avons choisi de les traiter par biopsie- 66 (28%) 141 (61%) 25 (119%) Tableau VI Localisation des lésions selon l\u2019histologie Type Segment de côlon Caecum Transverse Descendant Sigmoide Rectum ?et (inc.angle (inc.angle ascendant hépatique) splénique) a.tubulaire 9 16 37 68 46 3 a.tubulo-villeux 2 1 5 17 7 a.villeux 1 3 1 12 4 12 (5%) 20 (9%) 43 (19%) 97 (42%) 57 (25%) 3 (1%) 436 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ae TA iri \\ \\E\\% \\- ON pol Qu an A Ail 4 | ei à oa \" iggy, Cl i by Naps ces ; | Détail des lésions malignes ny TS ly iH li.lupe top Tig dy.ig ÿ Mis Wy NS reré- dons de es Cng i si ge ja arêt Ervin, sup Mode ide fe oe: ration ii el ks 5, (her isle Tableau VII Patient Diametre Traitement Anatomo- Ne Sexe Age Site* (mm) Coloscopie Histologie subséquent pathologie Evolution 1 M 44 D 25 Polypectomie Adénocarcinome Colectomie G.CA.résiduel Vivant a 20 mois polypoide 1 ganglion + 2 F 50 R 10 Polypectomie Adénocarcinome \u2014 \u2014 Polypectomie invasif jugée adéquate pas de récidive à 4 ans 3 F 45 S 20 Polypectomie A.villeux et Résection Pas de CA.Bien à 14 mois CA.invasif antérieure résiduel ganglions © 4 M 75 S 15 Polypectomie A.villeux et \u2014 \u2014 Polypectomie micro-invasion jugée suffisante tête du polype 8 mois 5 F 41 S 30 Polypectomie Adénocarcinome Résection Pas de CA.Vivante a 4 ans polypoide antérieure résiduel et 5 mois ganglions ©) 6 M 68 D 35 Polypectomie A.tubulo-villeux Colectomie Get CA.invasif 7 M 58 R 40 Signes macrosc.\u2014 Résection Adénocarcinome Vivant a 3 ans de CA.antérieure Stade \u201cB\u201d et 6 mois 8 F 68 AS 40 Ulcération de \u2014 Hémicolectomie Adénocarcinome Vivant a 3 ans surface G.Stade \u201cA\u201d 9 M 71 S 25 Ulcération.\u2014 Résection Double Vivant à 2 ans antérieure adénocarcinome Stade \u201cC\u201d 10 F 61 D 15 Sessile et \u2014 Colectomie G.Adénocarcinome Vivant à 17 mois ferme mucipare Stade \u201cC\u201d 11 F 59 S 25 Ulcération \u2014 Résection Carcinoïde Vivant à 20 mois friabilité antérieure ganglions ©) 12 F 66 AH 30 Sessile \u2014 Colectomie D.Adénome Vivant à 18 mois ulcération villeux et CA.Stade \u201cA\u201d 13 F 87 S 40 Induration \u2014 Résection A.tubulo-villeux Vivant a 32 mois antérieure et CA.envahissant Stade \u201cA\u201d 14 F 56 S 40 Sessile \u2014 Résection A.villeux et CA.Vivant a 18 mois ulcérée antérieure envahissant Stade \u201cA\u201d 15 F 67 R 30 Sessile \u2014 Exérèse A.tubulo-villeux Exérèse locale trans-anale micro- jugée suffisante envahissant 3 mois *R : rectum, S : sigmoïde, D : côlon descendant, AS : angle splénique, AH : angle hépatique tro-coagulation de la base de sectionner le polype avec l\u2019anse diathermique.Cette complication ennuyeuse et potentiellement dangereuse sera discutée plus loin.Commentaires Incidence des polypes Il est très difficile d\u2019établir l\u2019incidence des polypes coliques dans une population adulte asymptomatique.Les taux de 5,5%, 6,4% et 11,5% rapportés par des auteurs\u201d qui ont procédé à des rectoscopies de dépistage ne représentent que les polypes rectaux et sigmoïdiens.Il n\u2019existe pas encore de rapports de coloscopies de dépistage en dehors des examens faits chez des patients à haut risque.Welin qui a développé la technique du lavement baryté en double contraste mentionne un taux de découverte de polypes de 11,7% dans 24 783 examens®.Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Tableau VIII Complications Hémorragie 5* Perforation le Impossibilité de sectionner le polype * observés, non transfusés, arrêt sontané avant tentative de polypectomie - laparotomie, suture Plusieurs pathologistes ont entrepris de les rechercher lors d\u2019autopsies.Leur taux d\u2019incidence est beaucoup plus élevé qu\u2019aucune série clinique, en paticulier si toutes les excroissances retrouvées sont comptées : ainsi les séries étudiées\u201d* rapportent des incidences de 47, 51 et 54%.La grande majorité de ces lésions ont un diamètre inférieur à 10 mm et leur nombre augmente de façon directement proportion- nelle à l\u2019âge du patient de moins de 20% chez les moins de 50 ans à 63% chez les plus de 80 ans.Notre plus grand nombre de lésions adénomateuses (61%) se retrouve dans la catégorie des 10 à 20 mm ce qui est plus près des chiffres des grandes séries de polypes enlevés endoscopiquement par Williams\" et Shinya'\u201c.Nous pouvons également expliquer notre taux moins élevé (28%) d\u2019adénomes inférieur en diamètre à 10 mm par le fait que 18% des lésions que nous avons retrouvées ont été coagulées tout simplement et que ces lésions étaient toujours petites.Quant à la distribution des polypes dans les segments du côlon, on retrouve également une différence majeure entre les séries d\u2019autopsies et les séries endoscopiques.Les études basées sur les examens d\u2019autopsies rapportent une distribution prédominante dans la moitié proximale du côlon (tableau X) tandis que les séries endoscopiques y compris celle-ci démon- 437 mo ; .\u201ca .efi yennes plus grandes et son risque d'être malin By\u201d, Tableau IX fe est beaucoup plus élevé, soit 20% environ.past Distribution des adénomes dans le côlon (Autopsies) (%) 3.2 .Adénome villeux : de structure à forte ri prédominance papillaire.Il est le plus rare soit od Colon droit Transverse Descendant Sigmoide Rectum moins de 10% des adénomes.Il est habituelle- @ ment sessile et peut atteindre des dimensions im- @ 9 Eide et coll.\u201d 25 29.6 14,3 22.1 8.9 portantes (plusieurs cm).On le rencontre surtout °° Chapman\u201d 40,9 28,4 8.8 18 39 au sigmoide et au rectum et c'est celui quiestle Jv Rickert et coll.\u201d 39,1 27.2 9.1 17.2 7.4 plus à risque de se transformer en cancer.Son ai pourcentage de malignité se situe entre 15 et Wu it i 50%.ome Tableau X lt P .andi Distribution des adénomes dans le côlon (Coloscopies) Cette énumération succincte de A d caractéristiques résume les différences ma- oe Colon droit Transverse Descendant Sigmoide Rectum Jeures entre les trois types d adénomes.Ca Notre série, bien que relativement petite.\"2 Williams\" 7,8 14,9 26,5 47.5 3,3 représente un échantillon type de la fréqu- §™ Shinya**! 13,0 10,7 24,3 46,3 5.7 ence des différents adénomes comme l\u2019il- an ; Série actuelle*** 5,2 8.6 18.5 41.8 24.6 lustre le tableau comparatif n° XI.tt * basé sur 1 049 adénomes if ** basé sur 5 786 adénomes ong *+** basé sur 232 adénomes Ca Po .cs trent une quantité décroissante de polypes Tableau XI ald au fur et à mesure que l\u2019on remonte dans le xt côlon (tableau X).Cette différence s\u2019expli- Etude comparative de la fréquence des adénomes (%) se que par la différence des critères de sélec- rah tion.Les séries d\u2019autopsies incluent toutes A.tubulaire A.tubulo- A.villeux pr les lésions visibles à l\u2019oeil sur un spécimen villeux in de côlon bien étalé, fixé ou non dans le Morson*\" 75.0 15.3 9.7 al formaldéhyde, même si elles n\u2019ont qu'un williams**\" 74.3 19.9 4.8 A millimètre.Par contre, les endoscopistesne Shinya***! 64,4 26.6 9.0 Ll se rendent pas au caecum dans tous les cas, Série actuelle**** 77.1 13.7 9.1 is coagulent plusieurs petites lésions ot plu- * basé sur 2 506 specimens chirurgicaux su.sieurs lésions minuscules échappent à la +* basé sur | 049 excisions endoscoiques lo ie .2 scoiques ] détection ou sont tout simplement 1gnorees *+** basé sur 5 786 excisions endoscopiques fil comme non significatives cliniquement.sw#x basé sur 232 excisions endoscopiques Leg Nous devons souligner que notre pourcen- pu age Sie et le Fait que los patients 2.les hamartomes qui incluent les po- Relation polype-cancer sm , .lypes juvéniles et qui sont peu fréquents : coupes n\u2019ont habituellement pas eu de rectoscopie 3 les polypes inflammatoires qui, en de- La relation polype-cancer est le mij avant de nous parvenir et que de plus nous hors des pseudopolypes des colites, sont très ra- noeud du problème, la justification de I'a- win avons abandonné la polypectomie par rec- res; ; bondance de littérature sur le sujet, l'intérêt don êt toscopie rigide en faveur de la polypectomie 4 les polypes hyperplasiques qui sont d'un grand nombre de cliniciens et de patho- 1 par instrument à fibre optique à cause de la ut ut jee a A.fo logistes, le stimulus principal qui a accéléré ow plus grande facilité de manipulation, du concentrés surtout au rectum, ICOUP le dével du colos bable- ; confort accru pour le patient et de la qualité signification si ce n\u2019est qu\u2019on peut les méprendre e développement du co oscope et probable x 2 pour © ad pour de petits adénomes et vice versa.ment le volet sur lequel se jouera toute pos- supérieure de l'équipement d'électro- sibilité de solutionner le problème du cancer chirurgie.( colo-rectal.Les adénomes méritent toute l\u2019at- .0 ; es Les types de polypes tention qui leur est portée.Ce sont les plus Cette relation séquentielle s'inti- men nombreux, les plus volumineux ; ils sont en tule plus correctement : relation adénome ag Le pathologiste britannique Mor- général responsables de symptômes qui\u201d adénocarcinome.Elle a Été longtemps oo son a grandement contribué à clarifier la conduisent à leur découverte et ils sont re- contestée™.lla fallu | étude d'un nombre ee confusion qui régnait dans le domaine des connus comme précurseurs potentiels de considérable de lésions polypoides afin d'é- an polypes et à établir une nomenclatureetune cancers.On en distingue trois types et ici tablir des preuves de la relation poly pe- hs classification basées à la fois sur l\u2019histologie encore leur nomenclature a été refaite par cancer.Aujourd hui, principalement grace i et sur l\u2019évolution naturelle de ces lésions.|\u2019Organisation mondiale de la santé sous aux travaux de Morson et coll.\"*, on recon- uw Le terme polype, bien connu dans le jargon \u2019égide de Morson.On distingue trois va- naît le potentiel mali n d\u2019un adénome et plus IN médical, signifie bien peu si ce n\u2019estqu\u2019une riétés d\u2019adénomes selon leur aspect micros- particulièrement | importance de certains vn description visuelle ou macroscopique copique : facteurs comme la dimension, le nombre et = d\u2019une excroissance à partir d\u2019un épithélium.le type histologique.En effet le risque de Ë Histologiquement dans le côlon, Morson a ~ \u2014 cancérisation s\u2019accroit avec le diamètre : 1 proposé quatre classes\u201d : lL.Adénome tubulaire : à cause du carac- allant de 0.2 à 1.3% pour les lésions de nr tère glandulaire de l\u2019épithélium qui prolifère ; il moins de | cm, 4.6% a 9.5% pour les lé- tou est le plus fréquent, 75% selon Morson\u201d*, 80% sions de 1 à 2 cm et 11% à 46% pour les sn 1.les polypes néoplasiques ou adé- dans notre étude > est ere pédiculé.tumeurs de plus de 2 cm selon les auteurs kg nomes qui sont les plus nombreux et les plus dépasse rarement cm de diamêtre et se cancé- précédemment cités'*\"*.1 est également dé- a importants parce qu'ils sont à l'origine de la sé Adénome tubulo-villeux : composé MONtré que le risque de cancer augmente a quence polype-cancer ou adénome- d'au moins 25% de chacune des structures tubu- Avec le nombre de polypes\".Enfin les PM adénocarcinome ; ; Sa .; .; 0 laires ou papillaires.Il est de dimensions chances de transformation maligne Mis ih L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ton ge & ey i fio | pelle à lig og reste Gels ni pel elit had: eos: cancer Sil ome imps me nde lie: oie A pls 1s il ¢ de fe: DA augmentent avec la proportion de structure papillaire d\u2019un adénome le taux le plus bas étant retrouvé dans les adénomes tubulaires et le plus élevé dans les adénomes villeux'.Les critères de transformation maligne sont cellulaires et histologiques, ce qui a contribué une fois de plus à semer la confusion dans les rangs des pathologistes et des cliniciens.Il existe en effet une gamme de modifications cellulaires possibles dans un adénome allant de la simple atypie à l\u2019atypie grave, parfois appelée dysplasie, selon les variations de polarité des noyaux cellulaires, leur taille, le nombre de couches de cellules, la conservation ou perte de la sécrétion de mucus, la régularité ou non des glandes et des villosités, le nombre et l\u2019aspect des cellules en mitose.Toutefois le seul critère de malignité vraie reconnu par tous est l'invasion de la couche sous-muqueuse par la prolifération épithéliale 1.e.au-delà de la muscularis mucosae.C\u2019est à ce niveau que la tumeur vient en contact avec les lymphatiques de l\u2019intestin et peut se comporter comme un cancer, i.e.donner des métastases et éventuellement tuer le patient.Ainsi il est capital pour le clinicien de discuter de chaque situation avec le pathologiste afin que son interprétation soit bien évaluée en fonction des conséquences pour le patient.Les expressions, cancer non-envahissant, micro- envahissant, foyers de cancers, cancer in situ, peuvent représenter des \u201ccancers de pathologiste\u201d mais ne doivent être ni ignorés d\u2019une part, ni interprétés à la lettre.Le problème n\u2019est pas toujours simple pour le pathologiste qui doit faire face aux problèmes d\u2019orientation du spécimen, aux coupes tangentielles, à de l\u2019épithélium dit \u201cmal placé\u201d, plus récemment appelé invasion pseudocarcinomateuse.Tout ce jargon doit être interprété en fonction de l\u2019évolution possible de la maladie et avoir comme objectif une attitude thérapeutique appropriée.Traitement des polypes On a longtemps considéré le traitement des polypes sous l\u2019aspect des avantages versus les inconvénients thérapeutiques c\u2019est-à-dire risque de malignité en le laissant en place, versus morbidité en tentant de les enlever.En effet avant l\u2019ère de la coloscopie on devait procéder par laparoto- mie pour enlever tous les polypes non accessibles à la rectoscopie\u201d.Comme la majorité des auteurs s\u2019accordaient pour estimer à moins de 1% le risque de transformation maligne des polypes de moins de | cm'*\" on prêtait à la colotomie ou à la colectomie un risque opératoire d'environ 2% et il était à toute fin pratique non indiqué d\u2019opérer la lésion si elle ne mesurait pas au moins 1 cm de diamètre sur le lavement baryté\u201d.Pour éviter de laisser évoluer un petit cancer, il était recommandé de suivre radiologique- ment ces patients avec des lavements ba- rytés a tous les un, deux ou trois ans.Ainsi un nombre inestimable de lavements ba- Tome 113 \u2014 JUIN 1984 rytés ont été pratiqués dans ce but.La colos- copie a considérablement modifié cette attitude en permettant l\u2019excision de la majorité des polypes avec une mortalité quasi inexistante et un risque de complications ne dépassant pas 1 a 2%.La supériorité de la coloscopie se reflète par les avantages suivants : a) elle effectue la vérification de la présence d\u2019un polype lorsque l\u2019examen radiologique qui précède le suggère : on sait qu\u2019un certain nombre d\u2019images radiologiques sont des artefacts d\u2019une vidange colique incomplète après le lavement baryté®, b) elle vérifie la présence d\u2019autres lésions bénignes ou malignes que la radiographie n'aurait pas démontrées\u201c, c) elle permet d\u2019évaluer la macroscopie de la lésion en fonction des possibilités de l\u2019exciser par voie endoscopique\u2019, en fournissant la dimension de la lésion.la présence ou non d\u2019un pédicule et la largeur de sa base si elle est sessile, d) elle identifie la lésion polypoïde d\u2019emblée maligne par la présence d\u2019une ulcération, d\u2019une infiltration de la paroi.Cette lésion doit être traitée par résection parce qu\u2019une excision endoscopique difficile risquerait d'amener une perforation.e) Lorsque les circonstances mentionnées plus haut en C et en D sont favorables, la lésion peut être excisée en totalité ce qui fournit au pathologiste l\u2019opportunité de se prononcer sur l\u2019image histologique complète et d'éviter une opinion diagnostique donnée à propos d'un fragment qui peut ne pas être représentatif.f) Finalement dans le cas d\u2019excision où il y a possibilité qu\u2019une partie de la tumeur ait été laissée en place et ceci peut se présenter en excisant une lésion sessile, la coloscopie de contrôle permet d'aller visualiser le site d\u2019excision du polype.Presque tous les polypes sont accessibles à la coloscopie et la majorité des polypes atteints peuvent être enlevés de cette façon.Dans notre expérience le taux d\u2019excision est de 94%.Ainsi les seuls polypes pour lesquels on doit choisir un autre procédé d\u2019exérèse sont les lésions trop volumineuses, les lésions sessiles avec une large base d'implantation et aussi les lésions malignes d'emblée, à cause des risques d\u2019hémorragie ou de perforation du côlon.Pour les lésions rectales sessiles ou volumineuses, la voie anale avec dissection sous- muqueuse, hémostase et suture telle que décrite par Parks\u201d demeure la technique de Tableau XII Laparotomies nécessaires 23/293 : 7,8% Polypes malins à l\u2019histologie Signes macroscopiques de CA Lésion volumineuse et/ou sessile Polypose M.diverticulaire sévère associée Perforation +-\u2014-vVUH0OR Rectotomie postérieure (Kraske) Exérèse trans-anale +4 v choix.Certaines tumeurs peuvent être atteintes et enlevées par voie postérieure\u201d.Enfin les tumeurs rectales hautes ou colt- ques nécessitent une résection par laparoto- mie.Basé sur ces considérations 23 de nos patients, soit 7,8%, ont dû subir une laparo- tomie (tableau XI), parce que nous avons estimé que la lésion était maligne d\u2019emblée chez huit, quatre à cause d\u2019un foyer de transformation maligne à l\u2019examen histologique du polype enlevé, sept parce que la lésion bien que bénigne était trop volumineuse ou sessile avec une base d\u2019implantation trop large pour être enlevée avec sécurité et finalement à cause du trop grand nombre de lésions dans deux cas de poly- pose.Considérations techniques Nous ne reprendrons pas ici les exposés détaillés de ces questions techniques et nous vous référons aux excellents traités de Williams et Shinya'**.Nous pouvons résumer cependant qu\u2019il existe trois méthodes de polypectomie : 1.l\u2019anse diathermique (figure 1) qui est utilisée pour toutes les lésions bourgeonnantes, pédiculées ou non, qui mesurent plus d'un centimètre.Elle permet de saisir le pédicule ou la base des lésions, de les électrocoaguler et de les sectionner (figure 2).L\u2019anse diathermique constitue aussi le meilleur moyen de saisir le polype sectionné afin de le récupérer en retirant le colos- cope.2.La biopsie-fulguration® (figures 3 et 4) qui consiste a enlever la partie centrale de la lésion tout en électrocoagulant ce qui reste en périphérie.Cette technique permet, tout en détruisant le polype, d\u2019en conserver une partie pour examen histologique.Elle est réservée aux petits polypes sessiles que l\u2019anse diathermique peut difficilement saisir.3.La dernière façon est la fulguration pure et simple avec le même type d\u2019électrode que pour la biopsie-fulguration : soit une pince à biopsie avec gaine isolante permettant la transmission du courant électrique à travers la pince.Ici le polype n\u2019est pas saisi mais simplement électrocoagulé au contact de la pince.Cette technique est utilisée pour les tout petits polypes qui ne font aucun doute quant à leur bénignité surtout s\u2019il y en a plusieurs car ils peuvent être tous coagulés sans avoir à retirer la pince pour récupérer le spécimen.Les petits polypes Les petits polypes (5 mm ou moins) peuvent être adénomateux ou hyper- plasiques.Il est permis de s\u2019interroger sur la nécessité de les enlever surtout s\u2019ils sont hyperplasiques.Le problème qui se pose est dans leur identification certaine par simple inspection.Chapuis et coll.*' se sont penchés sur ce problème pour conclure qu\u2019un petit adénome était mépris pour un polype hyperplasique une fois sur deux.L'évolution naturelle des adénomes nécessite l\u2019examen de tout le côlon et un followup à long terme comme nous verrons plus loin.I] est donc nécessaire de différencier 439 Figure 1 \u2014 Anse diathermique.Figure 2 \u2014 Section du pédicule d\u2019un polype par l\u2019anse diathermique.Figure 3 \u2014 Petit polype sessile.l\u2019adénome d\u2019un polype hyperplasique parce que cet examen complet du côlon et ce fol- low-up ne sont pas nécessaires pour les polypes hyperplasiques.Polypes malins Vu qu\u2019un certain nombre de polypes exisés par coloscopie renferment un foyer de transformation maligne, il est important d\u2019établir des critères qui permettent de déterminer si la polypectomie est adéquate ou si une résection du côlon est nécessaire.Il va sans dire que ce sujet a fait déjà couler beaucoup d\u2019encre et il demeure d\u2019actualité même depuis l\u2019avènement de la co- loscopie qui représente la première étape dans le traitement.On peut considérer que la polypectomie est adéquate s\u2019il n\u2019y a pas de tumeur résiduelle dans la paroi du côlon ou si les ganglions sont normaux.Par contre la polypectomie n\u2019est pas suffisante et une résection est indiquée s\u2019il reste de la tumeur dans la paroi colique et si les ganglions sont envahis.Le problème : comment savoir s\u2019il reste de la tumeur ou si les ganglions sont envahis et comment établir une conduite à tenir ?Sans reprendre tous les arguments avec chiffres à l\u2019appui, nous allons brièvement considérer chacune des situations qui peuvent se rencontrer : Figure 4 \u2014 Biopsie - fulguration d\u2019un petit polype.a) la tumeur polypoïde est sessile ou large et ne peut être enlevée endoscopiquement : une laparotomie est indiquée et une résection colique segmentaire est indiquée.Si macroscopi- quement la palpation de lésions est le moindrement suspecte de malignité soit par la présence d\u2019une induration, soit d\u2019une infiltration de la paroi colique démontrée par une mobilité limitée, une résection radicale avec lymphadénectomie régionale est de mise.La colotomie et simple polypectomie ne doivent pas être retenues comme procédé chirurgical à cause du risque de devoir réopérer si la lésion s\u2019avérait maligne à l\u2019examen histologique définitive.b) La polypectomie endoscopique a été faite et l\u2019étude histopathologique révèle un adénocarcinome polypoïde sans tissu adénomateux résiduel : une résection radicale est indiquée.Certains argumenteront en faveur de la polypec- tomie seule si le patient représente un mauvais risque chirurgical ou si la lésion est située à la partie inférieure du rectum et qu\u2019une résection radicale impliquerait une colostomie définitive.Dans ce dernier cas il est permis d\u2019évaluer si l\u2019excision a été complète ou de procéder à une réexcision chirurgicale par voie anale comme procédé à visée curatrice*.c) Après polypectomie endoscopique, on retrouve à l\u2019examen histologique un adénome avec foyer de cancer envahissant au-delà de la muscularis mucosae : ici les avis sont partagés.La majorité des auteurs'**** sont d\u2019accord pour recommander une résection radicale si on rencontre un des critères suivants : I.la polypectomie est considérée incomplète macroscopiquement parce qu\u2019un fragment a été laissé en place, 2.il y a invasion de la ligne de section du polype.3.it y a invasion du pédicule.4.on retrouve des cellules néoplasiques dans un vaisseau lymphatique ou une veine.5.le foyer de cancer est mal différencié.6.la tumeur était sessile, 7.l'adénome était de type villeux.Par contre, la conduite à tenir demeure controversée si l'invasion est limitée à la tête du polype et qu'aucun des critères mentionnés ci-haut n'est rencontré.La majorité des auteurs considèrent que dans ces cas la polypectomie est adéquate en particulier s\u2019il s'agit d'un adénome tubulaire ou le risque de métastases est infime**\u201d.Colacchio cependant a refroidi l\u2019ardeur des partisans de la polypectomie seule dans ces cas en rapportant un taux de 25% de métastases ganglionnaires chez 24 patients qui ont subi une résection colique subséquemment à une polypectomie.d) Le polype excisé révèle des foyers de transformation maligne dits \u2018in situ\u201d i.e.sans invasion au-dela de la muscularis mucosae ici le consensus est fait que la polypectomie est suffisante et qu\u2019aucune résection n\u2019est indiquée\u201c*\u201c.Ce type de lésion ne métastasie pas à cause de l'absence de lymphatique dans la muqueuse.Un seul cas a été rapporté de métastase ganglionnaire à partir d\u2019un adénocarcinome in situ dans un polype®.Notre propre expérience où notre conduite a été basée sur ces critères précédemment mentionnés est cependant trop limitée en nombre pour être concluante en soi.La conduite à tenir en face d\u2019un polype malin doit donc être dictée après une discussion et une évaluation de la situation avec le pathologiste en se basant à la fois sur les données de l\u2019examen histoloque, l\u2019âge et l\u2019état général du patient et le site de la lésion.Complications Les complications les plus fréquemment rencontrées lors d\u2019une polypec- tomie endoscopique sont l'hémorragie et la perforation\u201c.L'hémorragie est causée par une section prématurée de la tige ou de la base de la lésion avant une électrocoagulation adéquate.La section de la tige d\u2019un polype se fait mécaniquement par reserre- ment maximal du fil métallique.Avant de compléter la section, l\u2019électrocoagulation de la tige doit être suffisante pour en assurer l\u2019hémostase par électrocoagulation de ses vaisseaux.Une autre cause d\u2019hémorragie est l\u2019utilisation du courant électrique à bas voltage (cutting) dont I'effet est de sectionner rapidement avec minime effet de coagulation.Une hémorragie est survenue à cing occasions dans notre expérience soit une fréquence de 1,3% des lésions enlevées ce qui se compare à des taux de 0,8 à 2,2% dans trois grandes séries\u201c, La conduite à tenir en face de cette complication peut varier de l\u2019observation simple jusqu'à la lapa- rotomie selon l'importance et la persistance de l'hémorragie.Chez tous nos patients, l\u2019hémorragie de type artériel s\u2019est arrêtée spontanément après une période d\u2019observation de 12 à 24 heures et sans nécessiter l\u2019administration de sang.Certains auteurs\u201c L'UNION MÉDICALE DU CANADA anil ng ak a a NU gam qi a for?* d.s i niko alt pes f Ru cs Nous oi JER dr i fm pad sm ong tone NUL loin faut \\ fa Uri | Fond four men sf AR so sul cab tel proto bint \"Sly, Ug, vo li es 0 les i, gy ly t yyy, u Mig Hay ty iy thy, a iy, le oly sy Mot iy I gp iy fo it wg ele staff.big Ue lets [i tinge las ip rote pri.doi Int en ie dis laver e res lise qu is If lpi keh de pr ide al du GT nl de Jaion jouer io Tige ibs fio ag i ue qu : pd i suggèrent de resaisir la tige avec l\u2019anse afin d\u2019effectuer 1'hémostase.Nous avons constaté qu\u2019habituellement l\u2019hémorragie, lorsqu'elle est artérielle, obseurcit rapidement la vision et qu\u2019il est préférable de récupérer le polype sectionné, de retirer le coloscope et d\u2019observer le patient plutôt que de tenter des mesures héroïques avec l\u2019électrocoagulation qui pourraient conduire à des complications plus sérieuses comme la perforation du côlon\u201d.La perforation est plus rare, 0,3 à 0,4% selon les mêmes auteurs, et est habituellement le résultat soit d\u2019une brûlure par électrocoagulation prolongée, soit de la prise par l\u2019anse d\u2019une partie de la paroi du côlon en tentant d'enlever une lésion sessile, volumineuse ou maligne et infiltrante.Nous n\u2019avons pas connu cette expérience.Notre seule perforation ne fut pas le résultat d\u2019une polypectomie mais survint en introduisant le coloscope pour se rendre au polype.Lorsque la perforation est reconnue immédiatement ou peu après, la simple suture du côlon est nécessaire parce qu\u2019en général le patient a eu une préparation mécanique de sorte que la contamination péritonéale est minime.Parmi les autres complications rapportées, l\u2019explosion intra- luminale avec éclatement du côlon est la plus dramatique et la plus mortelle\u201c.Les facteurs prédisposants à l\u2019explosion sont une préparation intestinale inadéquate et l\u2019utilisation de solution orale de mannitol pour vider le côlon.Il est plus utile ici de mentionner trois mesures préventives : 1.Ne pas électrocoaguler si le côlon n\u2019est pas propre car un mélange explosif d\u2019hydrogène ou de méthane peut exister.2.Ne pas utiliser le mannitol si on prévoit enlever un polype parce que le mannitol suscite la production de gaz explosif par les bactéries.3.Procéder à l\u2019insufflation colique avec un gaz inerte, de préférence le CO, avant l\u2019application du courant électrique®.L\u2019azote (N) peut être utilisé mais il ne faut pas confondre avec le protoxyde d\u2019azote (N,O) plus commun dans les hôpitaux qui lui est explosif.Finalement nous avons éprouvé en trois occasions I\u2019 impossibilité de sectionner un polype après électrocoagulation.Il s\u2019agit en général de lésions sessiles ou avec pédicule très épais ou l\u2019escarre du tissu élec- trocoagulé est trop rigide et résiste à la section mécanique\u201d.Il faut alors renoncer à la polypectomie et désengager l\u2019anse en la rouvrant.Dans un cas, ceci s\u2019avéra impossible car le fil de métal était littéralement collé à la base de la lésion et il a fallu utiliser le courant à bas voltage pour finalement libérer l\u2019anse en sectionnant le polype\u201d.Surveillance post-polypectomie Le contrôle à court terme (1 à 3 mois) n\u2019est habituellement pas nécessaire surtout si le polype était pédiculé et que la section était nette.Il sera indiqué si on croit Tome 113 \u2014 JUIN 1984 qu\u2019un fragment de polype sessile a été laissé en place ou si le polype était malin et qu\u2019on a jugé que la polypectomie seule suffisait.Le problème de la surveillance se pose également quant à l\u2019évaluation du reste du côlon et au développement ultérieur d\u2019autres polypes.L\u2019évaluation du reste du colon Nous la recommandons et la pratiquons soit a la premiere coloscopie lorsque les circonstances s\u2019y prêtent : côlon propre, examen facile avec une lésion initiale qui n\u2019est pas trop grosse pour gêner le passage du coloscope, ou soit dans un délai de ! à 6 mois si le polype enlevé était un adénome.Le principal argument en faveur d\u2019une telle évaluation complète du côlon est la fréquence élevée d\u2019autres lésions synchrones estimée a 50% selon Konishi\" : dans 24% de ces deux adénomes ont été retrouvés, dans 14% trois adénomes et dans 12% des cas quatre ou plus.De plus association de 36% d\u2019adénome et d\u2019adénocarcinome a été rapportée par Bussey\u201d dans une étude de 1 846 patients.Le développement d\u2019autres polypes Il est souvent mentionné que, comme pour un cancer du côlon, le patient qui a présenté un polype (adénome) a plus de chances d\u2019en développer d\u2019autres que le reste de la population\u201c.Ce risque a été estimé de façon précise par Brahme et coll.\u201d avec des lavements barytés double contraste selon la méthode de Welin pratiqués pendant une moyenne de dix ans chez 115 patients qui ont subi l\u2019excision d\u2019un adénome comparés à 115 patients témoins normaux.Le taux d\u2019apparition de nouveaux polypes était trois fois plus élevé dans le groupe des polypectomisés 24 (21%) versus 8 (7%).Bien qu\u2019il soit généralement admis que les malades polypectomisés tout comme les patients opérés d\u2019un cancer soient surveillés à long terme pour dépister le développement de lésions métachrones, le rythme des examens et les méthodes de surveillance ne sont pas établis.Les auteurs\u201d*'° s\u2019accordent pour dire qu\u2019étant donné la croissance relativement lente des lésions néoplasiques, l\u2019intervalle entre deux examens de surveillance n\u2019a pas besoin d\u2019être inférieur à deux ans et ne doit pas être supérieur à cinq ans.Quant à la méthode de surveillance, bien que la co- loscopie présente plusieurs avantages sur les autres moyens d\u2019investigation du côlon\u201d car elle permet l\u2019inspection directe de toute la muqueuse et la biopsie des zones suspectes, son emploi n\u2019est pas répandu à cause de la nature parfois complexe ou difficile de la méthode, de sa disponibilité réduite par le nombre encore restreint d\u2019endoscopistes entraînés comparativement à la rectoscopie et aux examens radiologiques.L\u2019alternative qui se rapproche de la rentabilité et de la précision de la coloscopie serait la sigmoi- doscopie à instrument flexible dont la supériorité à la rectoscopie conventionnelle est bien documentée\u201c.Quant au lavement ba- ryté en double contraste son imagerie laisse trop souvent à désirer surtout à cause de l\u2019insuffisance de vidange colique.Notre programme de surveillance\u201d nous a permis de découvrir quatre adénocarcinomes précoces qui étaient localisés respectivement au côlon ascendant, au côlon transverse proximal, à l\u2019angle splénique et au rectum.Trois de ces lésions de moins de 1,5 cm n\u2019auraient pas été accessibles au coloscope court de 60 cm de sorte que nous n\u2019utilisons ni le rectoscope, ni le sigmoïdoscope flexible pour la surveillance alors que le lavement baryté n\u2019est utilisé que pour les cas ou l\u2019examen entier du côlon n\u2019est pas techniquement réalisable par coloscopie.Il faut réaliser l\u2019importance des deux objectifs d\u2019un programme de surveillance des polypes, sur le contrôle éventuel du cancer du côlon.I.La découverte des cancers à une phase asymptomatique où, selon le programme de dépistage de l\u2019Université du Minnesota, la majorité des cancers découverts sont des stades \u201cA\u201d de Dukes\u201c.2.La réduction de l\u2019incidence des cancers du côlon par polypectomie systématique, tel que rapporté par Gilbertsen'* dans une étude de follow-up de 20 000 malades ou la polypectomie par rectoscopie aurait réduit de 85% l'incidence statistiquement anticipée de cancers rectaux.Remerciements Les auteurs désirent souligner l\u2019assistance de mesdames Claude Bigras, Pierrette Lemaire, Doris Lapierre, Gertrude Manseau, Nicole Tassé, Hélène St-Onge, infirmières, et remercier mesdames Nicole Ballard, Johanne Bouchard et Chantal Godin pour leur travail de secrétariat.The development of colonosco- py has greatly modified the management of colonic polyps, which until ten years ago were either removed through a colo- tomy or colonic resection or radiological- ly observed until they grew in size.Now 95% of the polyps can be reached and excised colonoscopically with a complication rate of less than 2%.Of the polypoid lesions removed, 51% were adenomas : (tubular 77%, tubulo- villous 14%, villous 9%).Two thirds were located in the rectum and sigmoid colon and the others more proximally in the colon.The incidence of invasive malignancy in adenomas was 6.3%.Colonos- copy also represents a valuable means of cancer control through screening of high risk groups.Detection of early asymptomatic lesions and systematic removal of polyps probably prevents the appearance of most cancers in the patients followed. 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Dee es oe eS gets en Ses 2 = x sr ste rex ns EXE pcs STAT a CEE iy FE A a a és Cray x _ = ES Cohan 5 PEs Ey Cp = pa es ae ERE Ey Es Es oo prete pds Yes Goes CARS partez 27 cer 255 i ERS ES = ETES TOR VA RETIRE VE res RT, SE SAS es CES CERN pipes, CRE SE Ey Ba = ra = ora ES 5 = Ga CELSR TEE Ce es BE Xa; aL =r = RET tes = = Ee = mE == TE 5 ss i x os es = 7 2 = x Ed oN Ses i ESAT = os ca = 5 Perea IT BS S cs 2 0, PS = 8 7\" TE 2 is 7 2 ° , oF É 2 7: EC i EN = Rss 7 7 >.RE 2 i 7 22 $ A 3 S = a Ei D 7 7 \u201c N N 7 ie .3 ER % se $ PS S i 7 7 ZA 7 i YY ES i NX ; ¥ 7 N = ri © i « i 4 Z ES = 7 Wr = = % > 20 pe 2 ; À 72 7 4, BH S Ty 7 7 fs 3 7 À #2 SN QO \\ Wh i GE = 72 = 7 fin du traitement * 7 7 So b Ge Le > 4 = 3 a % NH À i = 2 7% id GE A 2 D A 7 7 Hs 7 3 A 7 2 7 % Z 7 ex, os % , 7 7 Su A 2 2 > RX > = yy 2 bo Un 8 NY ZZ ; 7 semaines après la 2 E 7 7 2 7 NS TRE = 5 SG 7 > 7 = pr 20 Sc GE 0 5.2 % = Gi D > ae 3 7 oine A = - $ S « in Important voir nouveaux renseignements posologiques à la page 454 7 A 5.5 .z et 5 Wh tr 7 o s > - > a = - ISO se 7 i gt co > i ac gts i WY ie se a Ge 4 À Ss 7 i 7 7 + + dé ë ines* = + è en - 4 5 i 7 s 2 oo hi 45 > J 7 16sema .a OY NY E >, A > see S - 22 AN & a Diy cr ps = 2 ; 4 A a A 4 = 9 = 55 a 4 ss Le 0: iid & & & Ne Faire peau neuve n'est plus un rêve.Les résultats sont éloquents.Roche *Photographies non retouchées 3 = S.7 oN S i ul a i 4 > 5 i 5 7 at % 2 &semaines* i I \u2014 Ee eee - Renseignements posologiques - Accutane\u2019 Roche\u2019 fisotrétinoine) Traitement de l'acné kystique et de l\u2019acne conglobata Effets et pharmacologie clinique Le mécanisme d'action d'\u2019Accutane\u201d (isotrétinoïne} n'a pas encore été élucidé.La vitamine À joue un rôle important dans le maintien de l'intégrité fonctionnelle de la peau et l'on sait quelle agit sur le processus de kératinisation.L'amélioration des cas d'acné s'accompagne d\u2019une diminution de la sécrétion de sébum.L'administration d'\u2019Accutane\u2019 entraîne une diminution temporaire de la sécrétion de sébum qui dépend de la dose administrée ou de la durée du traitement et reflète une réduction de la taille des glandes sébacées et une inhibition de leur différenciation.Après l'administration orale de 80 mg d''Accutane\u2019, les concentrations plasmatiques maximales chez des sujets volontaires sains ont été atteintes en une moyenne de 3,2 heures et se sont échelonnées entre 167 et 459 ng/mL {moyenne 256 ng/mL}, tandis que chez des malades atteints d'acné, elles sont survenues après ur délai moyen de 2,8 heures et ont varié entre 98 et 535 ng/mL {moyenne 262 ng/mL).Chez l'homme, l'isotrétinoïne est liée à 99,9% aux protéines plasmatiques, presque exclusivement à l'albumine.La demi-vie d'élimination terminale moyenne de l'isotrétinoïne chez les sujets volontaires et les malades variait entre 9 et 22 heures.Après On a signalé des cas de mémngite séreuse, habrtuellement associés à une thérapie concomutante par la tétracychne Les manifestations de cette affection comprennent maux de tête, troubles visuels et oedème papiliaire.Des cas ssolés de maux de tête et de troubles visuels ont été rapportés avec le traitement par \u2018Accutane\u2019.Au cours d'essais cliniques sur l'emploi d''Accutane\u2019 pour traiter des troubles dermatologiques autres que l'acné, où de fortes doses ont été admnistrées pendant des périodes plus longues, on à observé des signes radiologiques d'anomalies osseuses comme de l'hypertrophie squelettique whopathique diffuse {17 malades), de graves dégénérescences de ia colonne cervicale {2 matades!, l'ossiication prématurée des cartkages de conugarson (2 malades! et des opacités cornéennes {5 malades).On n'a pas déterminé s'd existait un hen entre ls survenue de ces troubles et l'administration d'Accutane\u201d.Valeurs biologiques.Le traitement par \u2018Accutane\u2019 a entrainé des modifications des lipides sénques chez un nombre significatif de sujets.Ces modifications ont consisté en: hausse des triglycéndes sériques, dimmunon Dérigne ou modérée des lipoprotéines de haute densité, et augmentation minime du cholestérol sérique.Les anomalies des triglycérides sériques, des lpoprotéines de haute densité et du cholestéroi ont été réversibles à l'arrêt du traitement par \u2018Accutane\u2019.Une augmentation des taux sériques des enzymes hépatiques peut se manifester, surtout aux posologies élevées En général, les hausses observées se sont maintenues à l'intérieur de la gamme des valeurs normales et sont parfois revenues aux valeurs initiales malgré le poursuite du traitement, on a cependant noté chez quelques malades des augmentations signifi qui ont nécessité une d de la posologie ou une interruption de le médication, Une augmentation de la vitesse de sédimentation globulsire peut également survenir.D'autres anomalies des valeurs biologiques rapportées moins couramment sont: diminution des paramètres érythrocytaires et de la numération Jeucocytaire, augmentation de la numération plaquettaire, loucocylune, PY protéinurie, hématurie, hausse de la gly à jeun, créatine-phosphok (CPKI ou hyp é Relation à la dose administrée et durée: La plupart des réactions indésirables semblent rehées à la dose administrée, les plus graves survenant à des doses supérieures à 1,0 mg/kg/jour.Ces réactions furent habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Symptômes et traitement du surdosage Aucun cas de surdosage aigu par \u2018Accutane\u2019 (isotrétinoine) n'a été rapporté jusqu'à maintenant.Les signes et Apr ju RRA iae en RT C14 A AS symptômes d'un surdosage par \u2018Accutane\u2019 seraient probablement semblables à une intoxication aigué par la ; foc nitaton oak pen rouse 5 carbone fadoac | le dome moyenne demotion a le vitamine À: forte céphalée, nausées ou vomissements, somnolence, irritabilité et prurit.lis devraient être réversibles ons J i VI .I vem ri : .9 en es dans es et s selles correspondait à a te a ose aside \\oactvité © et régresser sans qu'un traitement soit nécessaire.Un tavage gastrique peut être ut au cours des premrères , P \u2018 p : heures suivant l'ingestion du médicament.io I.Le principal métabolite identifié dans le sang et (urine fut la 4-oxo-isotrétinoine.On a aussi abservé de la trétinoine Une augmentation de la pression intracranienne a été rapportée dans des cas de surdosage vtammique À, tant\u201c .et de la 4-oxo-trétinoïne.La demi-vie d'élimination apparente de la 4-oxo-isotrétinoine a varié entre 11 et 50 aigu que chronique.Il est donc possible que la même réaction se présente lors d'un surdosage par \u201cAccuta ne\u201d fre û heures, et la moyenne a été de 28 heures.Après l'administration orale de 80 mg d'isotrétinoine, les concentrations logi ae .\u2019 \u2019 i \u2018 plasmatiques maximales de la 4-oxo-isotrétinaine ont été observées entre 6 et 20 heures et se sont échelonnées Posologie et administration ; Ç RIE entre 87 et 399 ng/mL.Après 6 heures, la i ine du principal bolite était général plus L'effet thérapeutique d''Accutane\u2019 dépend de la dose administrée et varie d'un malade à l'autre.Il faut donc ajuster tie élevée que celle de l'isotrétinoine.Les données suggèrent que l'isotrétinoine et son principal métabolite sont tous la posologie individuellement d'après la réaction obtenue et la tolérance du malade au médicament.Dans la plupart fi IC deux excrétés dans la bile et résorbés.des cas, on obtient une suppression complète ou presque complète de l'acné au moyen d'une seule cure de , Les .minimales di à l'état d'équilibre dynamique furent de 12 à 16 semaines.Si une seconde cure est nécessaire, elle pourra être amorcée huit semaines ou plus après lo fin ent L 5 ; ; ; nes la première cure, puisque l'expérience nous ris que l\u2019état des malades peut continuer à s'améliorer après 160 ng/mL chez 1D malades recevant des doses de 40 mg deux fois par jour.Après l'administration de doses > Ta membre cure, puisque \u2018expérience nous 8 appris qu peu ! p que I uniques et multiples, le rapport moyen des surfaces sous les courbes de la 4-oxo-isotrétinoine et de l'isotrétinoïne ) LE ; ; variait entre 3 et 3,5.Traitement initial: La dose initiale d''Accutane' devrait être individualisée en fonction du poids du malade et de andr Indications la gravité de la maladie je \u201cAccutane\u2019 fisotrétinoine est indiqué pour le traitement de l'acné kystique, de l'acne conglobata et de l'acné grave Au début, les malades devraient en général recevoir 0,5 mg d'Accutane\u201d par kg de poids corporel par jour pendant vel rebelle à une cure adéquate par un antimicrobien à action générale.deux à quatre semaines, période après laquelle leur réaction au médicament sera habituellement visible.noter al 0 Contre-indications qu'une exacerbation temporaire de l'acné survient parfois durant la période initiale du traitement.' \u2018Accutane\u2019 lisotrétinoïne) ne devrait pas être administré aux femmes enceintes ou susceptibles de le devenir.Des Le néduaren daa être pris au 2 de gun repas \" à posooge duodenro rt pt jorme #8 capsules bmn anomalies foetales importantes liées à l'administration d''Accutane\u201d durant la grossesse ont été signalées, y compris enti res, soit en ose unique où en oses rectionn es durant journée, selon façon plus co x l'hydrocéphalie, la microcéphalie et des anomalies de l'oreille externe (microtie, petitesse ou absence du conduit Traitement d'entretien: La dose d'entretien devrait être ajustée entre 0,1 et } mg par kg de poids corporel par jour ur C auditif externe).et, dans des circonstances exceptionnelles, majorée jusqu'à 2 mg par kg de poids corporel par jour, selon la al ¢ \u2018Accutane\u2019 est également contre-indiqué dans les cas d'hypersensibilité connue aux parabens ou aux rétingides.réaction individuelle du malade et sa au Une cure complète comporte | ! .d\" Accutane\u2019 pendant 12 3 16 semaines.i\" Mise en garde L'état des malades pourra continuer à s'améliorer pendant plusieurs mois après la fin d'une cure Accutane\u2019 pra Les femmes qui désirent devenir enceintes pendant la durée du traitement ne devraient pas recevoir \u2018Accutane\u2019 ; .p ; .p ; : fisotrétingine) {voir CONTRE-INDICATIONS et études de TÉRATOLOGIE).Lorsqu'un traitement à été efficace, aucune nouvelle lésion n'apparaîtra habituellement pendant au mons 3 à 6 mois Tele Précautions _ i ; msl de gélatine de forme ovale, rose pâle opaque, dosées à 1D mg d'isotrétinoine, imprimées pré Les femmes susceptibles d'enfanter ne devraient prendre \u2018Accutane\u2019 qu'à la seule condition d'avoir entrepris une : ACCUTANE , ' : forme de contraception efficace avant le début du traitement et de la continuer tout au long du traitement et 10 ROCHE page jusqu'à un mois au moins après la fin de ce dernier {voir CONTRE-INDICATIONS et études de TERATOLOGIE).| desées 40 d'sotrétnoi , : || convient d'exécuter un test de la fonction hépatique et de doser les lipides sanguins (triglycérides et cholestérol) Accutane\u2019 40: capsules de gélatine de forme ovale, jaune opaque, dosées à mg d'isotrétinoine, mprimées pine pata 1 trig ACCUTANE au début du traitement, après les deux premières semaines d'administration du médicament et toutes les deux 40 ROCHE i semaines par la suite jusqu'à ce que l'on ait déterminé l'effet de la dose d'entretien sur ces analyses biologiques.neg On à noté que chez certains malades, la concentration en lipoprotéines de haute densité diminuait légèrement ou Références ; de façon modérée, et qu'elle revenait à la normale à l'arrêt du traitement par \u2018Accutane\u2019.Les malades prédisposés 1.Peck GL et coll.Isotretinoin versus placebo wn the treatment of cystic acne.J Am Acad Dermatol ng f à l\u2019hypertriglycéridémie courent un plus grand risque de développer une hypertriglycéridémie pendant le traitement 1982;6:735-45.né 0 par \u2018Accutane\u2019.En perdant du poids et en limitant leur consommation de graisse et d'alcool, certains malades sont 2.Farrell LN et coll.The treatment of severe cystic acne with 13-c/s-retinoic acid.J Am Acad Dermatol > parvenus à faire régresser une hausse de la concentration en triglycerides sans interrompre le traitement par 1980;3:602-11.venir \u2018Accutane\u2019 3.Plewig G et coll.Action of isotretinoin in acna rosacea and gram-negative folliculitis.J Am Acad Dermatol On connaît mal les conséquences cardio-vasculaires de l'hypertriglycéridémie, mais on sait qu'elle peut constituer un 1982:6:766-85.\u2014 facteur de risque pour le malade.En Outre, une hausse des taux sériques de triglycérides dépassant 800 mgidl a 4.Strauss JS et Stranieri AM.Changes in long-term sebum production from isotreunoin therapy.J Am Acad été associée à une pancréatite aiguë.Dermatol 1982:8:751-55.Comme \u2018Accutane\u2019 lisotrétinoîne) est apparenté à la vitamine À, on devrait aviser les malades de ne prendre aucun supplément vitaminique contenant de la vitamine À, afin d'éviter la manifestation d'effets toxiques additifs.TMMarque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée PAAB pp q I On ignore si ce médicament est excrété dans le lait humain.Étent donné le pouvoir tumorigène de l'isotrétinoine ® Marque déposée CCPP chez le rat, le médecin doit évaluer l'importance du médicament pour la mère et juger s\u2019il convient de différer le traitement pendant la période d'allaitement.L'innecuité de l'emploi prolongé d'Accutane\u2019 chez l'enfant prépubertaire n'a pas été établie.Réactions indésirables Sur le plan clinique: La plupart des réactions cliniques indésirables dépendent de la dose administrée et sont habituellement bien tolérées aux posologies recommandées.Elles peuvent régresser durant un traitement continu et elles ont toujours été réversibles après une diminution de la posologie ou l'interruption du traitement.Les réactions indésirables les plus courantes sont des réactions cutanéo-muqueuses.Elles incluent: chéilite (96%), dermatite faciale (55%, sécheresse nasale (51%!, desquamation (50%!, prurit (30%), sécheresse de la peau {22%}, conjonctivite (19%, douleurs articulaires (13%), alopécie (13%), irritation des yeux (11%).La sécheresse de la muqueuse nasale peut être associée à une épistaxis bénigne.Les conjonctivites bénignes ou modérées peuvent être soulagées par l'emploi d'une pommade ophtatmique.On a rapporté, en de rares ions: fash, desq palmaire et plantaire, infections é ibil accrue aux coups de soleil, modifications de la pigmentation cutanée, urticaire, contusions, érythème noueux, panaris périunguéal, granulome pyogénique, symptômes génito-urinaires non spécifiques, symptômes gastro- © Copyright 1983 \u2014 Hoffmann-La Roche Limitée Can.4001 [1 oem eas, ra de te, hp sm ed, aos saat rs dion Hoffmann-La Roche Limitée cheveu, infections respiratoires, troubles visuel, perte de poids, doen pacs cornéennes, ® Etobicoke.Ontario Mac 5J4 5) Aourdisements et oues menses À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie \" An 454 : L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ty = hits An ric i itt Spondylo-arthropathies = séro-négatives et HLA-B27 M.Kaludi\u201c Résumé - SEE ES Après une courte incursion historique parmi les étapes évolutives des arthropathies inflammatoires chroniques, les diverses associations antigène HLA-B27 et maladies articulaires sont passées en revue.Une forte liaison existe entre cet antigène et la spondylar- thrite ankylosante, le syndrome de Reiter, les arthrites réactionnelles, l\u2019arthrite psoriasique axiale et la spondylite des entéro- pathies.De méme, une liaison étroite se déssine de plus en plus entre cet antigène et quelques autres affections articulaires telles que le syndrome de Whipple, l\u2019arthrite juvénile chronique et le syndrome de Behçet.L\u2019incidence diagnostique et pronostique de ces liaisons est envisagée, sans toutefois insister sur le concept étiologique d\u2019arthrite \u201créactionnelle\u201d tel qu\u2019envisagé par Geczy et Ebringer.Enfin, les principaux mécanismes susceptibles d\u2019expliquer cette association antigène HLA-B27 maladies articulaires, sont évoqués.L\u2019accent, toutefois, a été mis sur le point de vue pratique : l\u2019absence de cet antigène ne saurait en aucune manière rejeter le diagnostic de ces arthrites, 1l est indispensable d\u2019interpréter les résultats en fonction des données cliniques, le groupage HLA ne devra être employé que pour le cas de diagnostic épineux : il ne constitue pas un examen de routine.Certes, la négativité persistante de la sérologie rhumatoïde incite-t-elle à une révision critique du diagnostic d\u2019arthrite rhumatoïde séro- négative et ceci à la faveur de la découverte de Brewerton.L\u2019avenir le dira.i l\u2019on voulait résumer en une formule simple \u2014 peut-être un peu trop simple \u2014 l\u2019évolution nosologique des arthropathies inflammatoires, on pourrait dire qu\u2019au cours de la deuxième moitié du XIX® siècle, toutes les formes de l\u2019arthrite chronique étaient considérées comme des variantes de la goutte.Par la suite, une ligne de démarcation entre l\u2019arthrite rhumatoïde et l'arthrose fut tracée.Elle fut fragile si l\u2019on considère que Garrot distinguait mal arthrite et arthrose.Le débat entre l\u2019école anglo- I 1) M.D., F.R.C.P.(C.), service de rhumatologie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue St-Denis, Montréal (Québec) H2X 3L2.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 15.2.84 Saxonne, soutenant que la spondylar- Acceptation définitive le : 28.2.84 thrite ankylosante n\u2019est qu\u2019une forme Tome 113 \u2014 JUIN 1984 - PE = Fe de l\u2019arthrite rhumatoïde et l\u2019école française pour qui les deux affections sont d\u2019essence différente, fut clos avec la découverte de Waaler-Rose et Singer- Plotz, mettant en évidence les anticorps antigammaglobulines dans le sérum des malades atteints d\u2019arthrite rhumatoïde, mais non dans celui des malades atteints de spondylarthrite ankylosante.Un peu plus tard, on se rendit compte qu\u2019il existe deux formes d\u2019arthrite rhumatoïde : les séro-positives et les séro- négatives.Ce dernier groupe est hétérogène : il contient une proportion de malades rhumatoïdes dont le diagnostic est toujours irritant quand il est posé.En revanche, le deuxième groupe, qui va faire l\u2019objet de cet article, ouvre des perspectives toutes nouvelles.Il englobe en effet les spondylo- arthropathies séro-négatives : la spon- dylarthrite ankylosante, le syndrome de Reiter, les arthropathies réactionnelles à Shigella, à Yersinia et à Salmonella, les arthropathies psoriasiques, les arthrites entéropathiques, certaines formes d\u2019arthrite chronique juvénile, la maladie de Whipple et très probablement le syndrome de Behget.Ce ne sont pas des variantes de l\u2019arthrite rhumatoïde.Elles s\u2019en distinguent non seulement par la notion historique, les facteurs raciaux, les traits et le comportement familiaux, le sexe et l\u2019âge, mais surtout par des constatations sémiologiques.Leurs caractéristiques relèvent : a) de la radiologie : sa- cro-iléite avec ou sans spondylarthrite ankylosante.b) de la localisation périphérique de l\u2019arthrite.c) du terrain familial.d) de l\u2019absence de facteur rhumatoïde.e) de l\u2019absence de nodules sous-cutanés.f) de la corrélation entre ces maladies et certaines atteintes cutanées et des muqueuses : érythème noueux, irido-cyclite, ulcérations géni- to-buccales, intestinales, unguéales et 455 oculaires.g) de la présence d'enthésite.On désigne sous ce terme l\u2019inflammation de l\u2019insertion des tendons, des ligaments et des capsules a leur point d\u2019attache au niveau de l\u2019os.Rappelons que les enthèses sont primordiales dans la régulation cybernétique, dans la corrélation posturale et dans la fonction motrice de l\u2019organisme.En dernier lieu, une quatrième étape est venue donner droit de cité à ce groupe nosologique : il s\u2019agit d\u2019un apport immunogénétique de très grande portée.Il a confirmé les observations des cliniciens, à travers quelques décennies, ayant trait à la spondylarthrite ankylosante où ils notaient une distribution familiale \u201cen fratrie\u201d.Les publications de Brewerton-Caffrey-Hart' en Grande-Bretagne, d\u2019une part, et celles de Schlosstein-Teresaki-Bluestone® aux Etats-Unis, en 1973, d\u2019autre part, ont apporté la preuve formelle de la prédisposition génétiquement déterminée de la spondylarthrite ankylosante.Elle est liée au complexe d\u2019histocompatibilité majeur HLA-B27.On est ainsi parvenu à la théorie de l'association de certaines maladies articulaires avec l\u2019antigène HLA-B27.Les arthropathies séro-négatives émergeant de ces notions, projettent une ombre bien nette sur les traits multi-factoriels, génétiques ou d\u2019environnement dont elles semblent revêtues.Le système HLA Il constitue l\u2019un des deux systèmes majeurs d\u2019histocompatibilité chez l\u2019homme, le second étant le système ABO.Il est composé d\u2019un ensemble de gènes co-dominants, proches les uns des autres, situés sur un segment de la 6 paire de chromosomes autosomiques.Rappelons que ce segment chromosomique joue un rôle important dans la transplantation d\u2019organes.On distingue actuellement : 1.Les gènes HLA A.B.C.auxquels correspondent les antigènes HLA présents sur la membrane de toutes les cellules nucléées de l\u2019organisme.On les cherche par micro-mé- thode de lymphocytotoxicité sur les lymphocytes, ce qui explique la dénomination de \u201cHuman Leucocyte Antigens\u201d.2.Les gènes HLA D et DR (R related car les locus D et DR sont très proches).Ces gènes sont de connaissance récente et ils codent pour les antigènes portés par la membrane de certaines cellules, surtout les leucocytes 456 B.Leur détermination n\u2019est pas encore entrée dans la pratique.Les mécanismes d'association antigène HLA-B27 et maladies articulaires relèvent toujours de groupes d\u2019hypothèses.1.le premier groupe d\u2019hypothèses implique directement les gènes codant pour les antigènes.Ainsi, la susceptibilité à la maladie serait liée à une similitude moléculaire entre l\u2019antigène HLA-B27 et un agent infectieux pouvant pénétrer aisément dans l\u2019organisme et s\u2019y développer, sans déclencher de réponse immunologique.Les travaux d\u2019Ebringer de Welsh et Greczy\" vont dans cette direction.Il faut dire que Brewerton et Warren ont battu en brêche cette théorie.2.le deuxième groupe d\u2019hypothèses fait appel au problème des gènes IR dont l\u2019existence chez l\u2019homme n\u2019est pas démontrée.Ici, on met en jeu des gènes associés aux genes HLA il se peut que l\u2019association HLA-B27 et maladies articulaires ne fasse que traduire un déséquilibre de liaison à l\u2019intérieur du système HLA.Intérêt diagnostique de HLA-B27 La découverte de l\u2019antigène HLA-B27, au cours des arthrites inflammatoires séro-négatives, devient un élément précis d\u2019orientation.Toutefois, des restrictions s\u2019imposent : a) l\u2019absence de cet antigène ne peut faire rejeter le diagnostic.b) il faut interpréter les résultats en fonction des données cliniques.c) chez l\u2019enfant, la recherche de l\u2019antigène HLA-B27 permet de dissocier les arthrites juvéniles vraies liées à l\u2019antigène HLA DRW3 de celles qui sont des spondylarthrites ankylosantes à début infantile associées à l\u2019antigène HLA-B27.d) l\u2019absence de l\u2019antigène HLA-B27 pourrait servir à différencier une ostéite condensante iliaque ou une hyperostose vertébrale engainante de Forestier.e) le groupage HLA-B27 ne doit être utilisé que pour les cas difficiles : il ne saurait être un examen de routine ; il s\u2019agit d\u2019une exploration onéreuse exigeant 180 sérums, sa réalisation est délicate et Larsen a montré que certains anti-sérums sur les marchés sont à l\u2019origine de lourdes erreurs.f) il se fait sur du sang frais car il faut des lymphocytes vivants et comme on vient de le dire, un groupage complet nécessite 180 antisérums si l\u2019on veut identifier les antigènes HLA des locus A.B.C.Valeur pronostique a) il n'existe aucune corrélation entre la présence de l\u2019antigène HLA-B27 et la sévérité de la spondylar- thrite ankylosante, ni cliniquement, ni radiologiquement.b) les formes HLA- B27 séro-négatives ont un début d'âge plus tardif, une participation oculaire moins fréquente et une rareté familiale plus grande.c) la présence de l\u2019antigène HLA-B27 a une valeur pronostique défavorable au cours du syndrome de Reiter et des arthropathies réactionnelles à Yersinia à cause des complications cardiaques, oculaires et de la sévérité de l\u2019arthrite.d) la découverte de l\u2019antigène HLA-B27 au cours du psoriasis ou d\u2019une entéropathie devra faire craindre l'apparition d\u2019une arthrite axiale.\u20ac) à noter le caractère sévère de l\u2019arthrite psoriasique axiale chez les sujets homozygotes pour HLA-B27.Le syndrome de Reiter Ce syndrome décrit à la fois par Fiessinger et Leroy en France, pendant la guerre, en 1916 et en même temps, de l\u2019autre côté du front, par Rei- ter, constitue l\u2019archétype de l\u2019arthropathie inflammatoire chronique précipitée par une infection spécifique à Shi- gella ou autres germes.Il survient chez un sujet de 18 a 30 ans, du sexe masculin dans 90% des cas et ayant un terrain génétique particulier a HLA-B27 positif.Sa triade classique bien connue se compose d\u2019uréthrite, de conjonctivite et d\u2019arthrite.Depuis la découverte du facteur d\u2019histocompatibilité majeur, on s\u2019est rendu compte qu\u2019elle peut manquer, que la maladie est diagnostiquée plus souvent et qu\u2019elle affecte la femme comme l\u2019enfant.De plus, son évolution peut être entrecoupée d\u2019épisodes subaigus ou chroniques et le pronostic semble ne plus s\u2019entourer des éléments de bénignité qui lui étaient assignés au début.Étiologie II est manifeste que le syndrome de Reiter traduit une interaction entre facteurs génétiques inhérents au sujet atteint et facteurs d\u2019environnement, susceptibles de déclencher cette arthrite \u201créactionnelle\u201d.Les Shigella flexneri | et Ila et les Shigella dysente- riae représentent le deuxième groupe.Enfin, les microorganismes incriminés dans le déclenchement de la forme post-vénérienne ou endémique demeurent toujours les Chlamydia et les Urea- plasma.L'UNION MÉDICALE DU CANADA SEE EN MT UE | pl! of at! pr [4 ie yt joie Jel nd J ant y \u201ctre ele send nue | ; wie dl IR 4 ds Ue Jem \u201cnee Jnl nie { ue par eum.| oeil él Lips des a file & alan naleme assmé fuera woe aan Em ler TE is ds ae.mao mag fon | Ren ten dig ul Œu {li in leu Ur To 1 foi lic 1s EF i Tableau clinique 1.L\u2019arthrite est du type inflammatoire.Le gonflement et la douleur sont les plus importants.Ce sont surtout les grosses articulations qui sont intéressées.Elle est aiguë, de courte durée et transitoire.L\u2019atteinte inflammatoire musculo-squelettique prend de plus en plus l\u2019avantage sur le reste du tableau clinique.Elle se présente soit comme un synovite, imitant en cela l\u2019arthrite rhumatoïde, soit comme une enthésite se traduisant par une atteinte des points d\u2019attache des ligaments, des tendons, des muscles et des capsules.2.La conjonctivite est légère, séreuse ou même purulente, mais de courte durée et stérile.3.L\u2019uréthrite survient sous forme d\u2019écoulement clair, stérile et sans dysurie.4.Les lésions cutanéo- muqueuses comprennent : la kérato- dermie blennorrhagique, la balanite circinée et les lésions buccales.5.La radiographie montre dans la forme chronique l\u2019atteinte des pieds d\u2019une manière importante avec une participation particulière du calcanéum, des inter-phalagiennes du gros orteil et des métatarso-phalangiennes.La présence d\u2019os de néoformation près des articulations affectées et la sacro- iléite asymétrique complètent les particularités périphériques essentielles.Finalement, les syndesmophytes, gros et asymétriques, pontant les apophyses latérales des corps vertébraux, sans avoir entaché les surfaces antérieures et ayant tendance à sauter un ou plusieurs segments rachidiens, résument le contenu axial.Critères de la maladie Arthropathie asymétrique sé- ro-négative, prédominant aux extrémités inférieurs : plus un ou plusieurs des signes suivants: a) uréthrite/cervi- cite.b) dysentérie.c) maladie inflammatoire oculaire.d) maladies cutanéo- muqueuses : balanite circinée, ulcération buccale ou kératodermie.Le travail d\u2019Arnett portant sur 70 malades atteints de syndrome de Reiter est très intéressant.Tous les patients présentaient une arthrite typique oligo-articulaire, asymétrique et prédominant aux membres inférieurs.Parmi ceux-là, 32% présentaient la triade classique, 28% montraient les lésions génito-urinaires ou oculaires ou les deux à la fois et 40% étaient sans participation significative extra-articulaire Tome 113 \u2014 JUIN 1984 périphérique tout en affichant une arthrite identique à celle des deux groupes précédents.Diagnostic Dans sa forme aiguë, le syndrome de Reiter peut-être confondu avec l\u2019arthrite gonococcique.L\u2019 erreur est classique même pour l\u2019interniste.En effet, l\u2019arthrite neissérienne s\u2019associe souvent, comme le syndrome de Reiter, d\u2019une uréthrite ou d\u2019une cervi- cite.Néanmoins, l\u2019arthrite gonococci- que se voit plus fréquemment chez la femme et ses lésions cutanées sont typiques.Ce sont des macules érythémateuses, de petite taille, mesurant entre 2-3 mm de diamètre, et qui deviennent pétéchiales.Quelques-unes de ces lésions disparaissent, pendant que d\u2019autres progressent pour atteindre le stade vésiculaire et devenir pustuleuses avec un centre nécrotique.Enfin, la question est facilement tranchée par la culture du sang ou du liquide articulaire.La spondylarthrite ankylosante La spondylarthrite ankylo- sante peut être définie comme une sa- cro-iléite symptomatique.Toutefois, des critères particuliers d\u2019ordre historique, clinique et radiologique ont été avancés.Ils figurent dans l\u2019arsenal des connaissances du praticien.On ne fera que les effleurer chemin faisant.On reconnaît actuellement que 20% des sujets HLA-B27 positif développent une spondylarthrite ankylosante.Or, cet antigène est présent chez 6 à 8 p.cent des individus caucasiens.Il s\u2019ensuit que plus de | p.cent de personnes ont la maladie, mais qu\u2019elle demeure ignorée.Beaucoup de ces cas passés inaperçus chez des patients pourtant symptomatiques, finissent par avoir des traitements inappropriés à cause d\u2019investigations erronées dans diverses disciplines médicales.La prédominance de la spon- dylarthrite ankylosante suit presque la distribution randomisée de l\u2019antigène HLA-B27.La maladie se voit moins fréquemment chez les sujets de race noire que chez ceux de race blanche, fait qui est en relation avec la rareté relative de HLA-B27 chez les premiers.Mieux encore, l\u2019antigène HLA- B27 est décelé chez 18 p.cent des Indiens Pima et chez 50 p.cent chez les Haida, la spondylarthrite ankylosante étant particulièrement prédominante dans les deux groupes.ll y a cinq ou six ans, on estimait la spondylarthrite ankylosante très rare chez la femme et la distribution comparative demeurait dans les échelles de 20 hommes pour une femme.Aujourd\u2019hui, cette projection est réduite à 3 hommes pour 1 femme et ces femmes considérées comme atteintes d\u2019arthrite rhumatoïde séro- négative, présentent souvent des arthropathies iliaques séro-négatives.Il est temps de mentionner que l\u2019affection chez l\u2019homme est plus sévère et l\u2019atteinte spinale est plus progressive, tandis que la maladie de la femme possède, plutôt davantage, de projections articulaires périphériques, ce qui a dû semer autrefois la confusion diagnostique.Tableau clinique Atteintes squelettiques a) Spinales : la sacro-iléite demeure le symptôme péremptoire.Le malade éprouve un certain malaise rachidien, de la douleur et une diminution de la mobilisation du rachis.Son début est insidieux, remontant à des semaines ou à des mois, l\u2019âge du malade se situe au-dessous de 40 ans; la persistance de la douleur dépasse les trois mois ; elle s\u2019associe à la raideur matinale et elle s\u2019améliore avec les exercices.Cet ensemble permet de faire le diagnostic différentiel avec les douleurs rachidiennes d\u2019ordre mécanique, si fréquentes dans cette région.Les manoeuvres suivantes permettent de soupçonner et même de confirmer l\u2019existence de la maladie : 1.Mesure de la distance doigt-sol.2.Mesure de la distance nuque-mur (épreuve de la flèche).3.Mesure de la distance menton-sternum.4.Mesure de l\u2019expansion thoracique aux deux temps respiratoires.5.Le test de Schôber.6.La compression sacro-iliaque ou signe de Forestier.7.Le signe Gaenslen.b) Extra-spinales : elles constituent les atteintes des zones enthésopathiques, de notion relativement récente.Il s\u2019agit des réactions inflammatoires des zones d\u2019attaches des ligaments, des tendons, des fascias et des muscles au niveau des os.Ce sont des tendinites intercostales, achil- léennes, calcanéennes, ischio- pubiennes, trochantériennes, digitales et bien entendu de vraies implications articulaires périphériques.Elles surviennent avec une fréquence de 20 p.cent.En général, il s\u2019agit de grosses articulations aux membres inférieurs et 457 très souvent avec une distribution asymétrique.Signalons en dernier lieu, certains traits de la maladie qui font partie du tableau clinique : l\u2019insuffisance cardiaque dans la spondylarthrite sévère, la régurgitation aortique, la car- diomégalie, les troubles de conduction, l\u2019amylose et le syndrome de la queue de cheval.Atteintes extra-squelettiques Le bilan familial, la recherche d\u2019un psoriasis, d\u2019une affection intestinale ou d\u2019une artérite permettra de dire s\u2019il s\u2019agit d\u2019une forme primaire ou secondaire de la maladie.Critères établis à New-York en 1966 1.Cliniques : 1.Limitation de la mobilité du rachis dans les trois plans.2.Lombalgies ou douleurs dor- so-lombaires actuelles ou passées.3.Ampliation thoracique de 0 à 2 cm.2.Radiologiques d\u2019arthrite sacro-iliaque.Stade I : image suspecte, mais non certaine.Stade II : déminéralisation des berges de la sacro-iliaque, lésions érosives et condensantes discrètes.Stade III : arthrite érosive et condensante.Stave IV : ankylose.Arthrite psoriasique L\u2019arthropathie psoriasique est considérée actuellement comme une entité bien établie.Il existe cinq groupes d\u2019arthrite psoriasique : 1.La forme mono ou oligo-arthritique, touchant les petites articulations des mains et des pieds.C\u2019est dans celle-ci qu\u2019on rencontre l\u2019aspect \u201cen saucisse\u201d.Elle englobe 70 p.cent des malades.2.La forme polyarticulaire séro-négative qui ressemble à l\u2019arthrite rhumatoïde.En marge de ce groupe, rappelons qu\u2019il existe des sujets atteints de psoriasis, d\u2019une polyarthrite et d\u2019une sérologie rhumatoïde positive.Ces malades ont les deux affections.3.La forme où les atteintes prédominent aux articulations interphalangiennes distales.4.La forme polyarticulaire grave, destructive, souvent accompagnée d\u2019une atteinte sacro-iliaque ; c\u2019est l\u2019arthrite mutilante.5.La forme spondylitique avec ou sans participation périphérique dont le tableau clinique est superposable à celui de la spondylarthrite anky- losante.Ajoutons que la forme inflammatoire, asymétrique et oligo- arthritique est considérée comme une enthésopathie et non pas comme une 458 Tableau I Tableau récapitulatif Distribution Prédominance Histoire familiale Distribution suivant le sexe Âge Atteintes articulaires Sacro-iliaque Atteinte spinale Nodules Insuff.aortique Atteintes oculaires Poumons Facteurs rhumatoïdes HLA Caracteres anat.pathol.Caracteres radiographiques Thérapeutique Raciale 1-2% Fréquente M>F Entre 20 et 30 ans Oligo, grosses art.membre inf.asym.oui Totale à marche ascendante Absents oui conjonctivité, uvéite Fibrose lobaire supérieure Absents B27 Enthésopathie Arthropathie érosive.asymétrique Os de nouvelle formation, ankylose.sacro-iléite Indométhacin.Phénylbutazone synovite.Rappelons enfin que le psoriasis est une affection à prédominance génétiquement déterminée associé à HLA B13 et BW17.Le psoriasis vulgaire cutané et l\u2019arthrite psoriasique à manifestations périphériques n\u2019ont aucune liaison avec l\u2019antigène HLA-B27.En revanche, cette liaison devient étroite quand il s\u2019agit du psoriasis pustuleux : elle est de l\u2019ordre de 78%.Quant à l\u2019arthrite pso- riasique centrale qui réalise un tableau voisin de la spondylarthrite ankylo- sante, avec syndesmophytose et atteinte sacro-iliaque, elle ne montre l\u2019antigène HLA-B27 que dans 50%.En général, plus de 90 p.cent des malades atteints de psoriasis présentant une spondylarthrite, sont HLA-B27.Arthrite réactionnelle Sous cette appellation on désigne un groupe d\u2019arthrites dues a une infection bactérienne agissant à distance, sans germes dans l\u2019articulation.Elles correspondent aux rhumatismes infectieux des auteurs français dont le prototype demeure le rhumatisme articulaire aigu à steptocoques béta- hémolytiques.Trois germes sont en cause : les Shigellas, les Yersinias en- teroliticas et les Salmonellas.Ce sont surtout le genou et la cheville qui sont affectés, sous forme de poussées inflammatoires migratoires, oligo- arthritiques dans la majorité des cas, monoarthritiques parfois et polyarticu- laires ressemblant à l\u2019arthrite rhumatoïde, rarement.L'\u2019arthrite à Yersina s\u2019accompagne toujours de poussées thermiques.La culture du liquide syno- vial est stérile dans l\u2019arthrite à Salmonella contrairement à ce qui a lieu dans les deux autres formes.L'arthrite réactionnelle est associée à l'antigène HLA-B27 dans 70 à 72,5 p.cent des cas, ce qui n\u2019est pas le cas pour le rhumatisme articulaire aigu.Enfin, rappelons que Ebringer, à la faveur de la Klebsiella pneumoniae et aerogenes, a bâti sa théorie pathogénique du mimétisme moléculaire chez les sujets HLA- B27 où il y trouve une similitude de structure entre la glycoprotéine constituant l\u2019antigène HLA-B27 et certains constituants moléculaires bactériens susceptibles de provoquer des pertuba- tions immunitaires et des réactions immunitaires croisées.Brewerton et Warren continuent à s\u2019inscrire en faux contre cette théorie.Toutefois, ces patients sont particulièrement exposés à la spondylarthrite ankylosante.Pour conclure, ajoutons que l\u2019arthrite post- shigellienne peut s\u2019accompagner du syndrome conjonctivo-urétro-synovial de Reiter.Arthropathies entéropathiques La rectocolite ulcéro- hémorragique et l\u2019entérite régionale de Crohn, s\u2019accompagnent assez souvent d\u2019arthrite.Deux formes de syndrome rhumatismaux ont été décrites : l\u2019arthropathie périphérique d\u2019intensité modérée, atteignant avec prédilection les grosses articulations des membres inférieurs, d\u2019une manière symétrique, allant de pair avec les exacerbations de l\u2019affection intestinale et dépourvue de déformations ou de séquelles.Il semble s\u2019agir ici d\u2019une complication de la maladie intestinale.La rémission de l\u2019arthropathie est assurée une fois que l\u2019affection causale rentre dans l\u2019ordre.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | od \u201cpis - dnd Jig ph la ahem gn ay uli cat heur \u201ccl Sad qui ane à BH fie malade thumal dhez le tint \u20ac ime mit à nombre maire a thy can Thum RY mel Aol we dem dy lon, hid conf Pitt Mille {ng Phag Tom il Toutefois, ce rhumatisme périphérique à type de polyarthrite n\u2019a aucune corrélation avec le système HLA.Une deuxième forme se traduit par une atteinte axiale de type spondylarthrite an- kylosante et alors on note une association avec l\u2019antigène HLA-B27 de l\u2019ordre de 76,7 p.cent.En résumé, il n\u2019y a pas de liaison entre le système HLA et la rectoco- lite ulcéro-hémorragique ou la maladie de Crohn, mais en revanche dans la pratique courante la présence de l\u2019antigène HLA-B27 chez un malade atteint de colopathie ou de maladie de Crohn, doit faire rechercher une spondylar- thrite ankylosante.Polyarthrite chronique juvénile Il s\u2019agit d\u2019une dénomination vague regroupant trois types d\u2019arthrites : a) les polyarthrites rhumatoïdes à début infantile ; b) les obligo- arthritiques ; c) les formes systémiques.La spondylarthrite ankylosante à début infantile est liée étroitement à l\u2019antigène HLA-B27.Edmonds qui a pu étudier 46 cas de polyarthrites ayant fait leur apparition dans l\u2019enfance, a eu l\u2019occasion de revoir ces malades après 15 ans d\u2019évolution.Quatorze sujets sur quinze atteints de polyarthrite ankylo- sante sûre, avaient l\u2019antigène HLA- B27.En revanche, cet antigène n\u2019a été trouvé que quatre fois sur vingt chez les malades atteints de polyarthrite d\u2019allure rhumatoïde séro-négative et jamais chez les patients souffrant de polyarthrite certaine séro-positive.On voit immédiatement l\u2019intérêt majeur au point de vue pratique : dans un grand nombre de cas, il est possible de recon- naitre les spondylarthrites ankylosantes à début infantile étroitement liées à l\u2019antigène HLA-B27 et ceci au sein des rhumatismes inflammatoires chroniques de l\u2019enfant.Maladie de Whipple La lipodystrophie intestinale demeure une maladie rare, frappant surtout les hommes adultes et caractérisée par des manifestations articulaires, des inflammations des séreuses, de la diarrhée, un syndrome de malabsorp- tion, de l\u2019amaigrissement et une lym- phadénopathie.Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de particules bacilliformes PAS, dans le milieu intercellulaire ou sous forme d\u2019inclusions contenues dans des macro- phages spumeux.Ces bacilles ont été Tome 113 \u2014 JUIN 1984 trouvés dans la muqueuse et le chorion de l\u2019intestin grêle, au niveau des ganglions abdominaux et périphériques ainsi que dans d\u2019autres tissus.Les signes articulaires existent dans deux tiers des cas et précèdent généralement l\u2019apparition des symptômes intestinaux de plusieurs mois, rendant le diagnostic malaisé, sinon difficile.Les articulations périphériques sont les plus touchées : genoux, chevilles, viennent ensuite les doigts, les hanches, les épaules, les coudes et les poignets.Il s\u2019agit d\u2019arthrite débutant brusquement, assez fugace, migratrice et qui ne laisse pas de séquelles.Certains patients présentent à la radiographie des lésions articulaires sacro- iliaques identiques à celles de la spon- dylarthrite ankylosante.Kelly et Weisi- .ger estiment leur fréquence à 28% dans leur série composée de 64 malades.Les deux cas où le typage a été effectué, celui de Canoso et Robert d\u2019Eshou- gues, sont HLA-B27 positif.Le syndrome de Behçet Il s\u2019agit d\u2019une affection inflammatoire d\u2019étiologie inconnue caractérisée par une aphtose ulcéreuse bipolaire, une inflammation oculaire, des lésions cutanées sous forme d\u2019éruptions acnéiformes et érythémateuses.On sait depuis quelques années que la maladie a débordé le domaine ophtalmologique pour venir se greffer sur le système articulaire, digestif et nerveux.Les manifestations articulaires consistent en arthralgie et en arthrite.Elles sont asymétriques et atteignent avec prédilection les genoux, les chevilles, les coudes et les poignets.Avec la rémission de la maladie, l\u2019arthrite se résout.La répartition géographique est cosmopolite, mais elle est plus dense au Japon et en Turquie.La sacro-iléite a été signalée, mais seulement chez les malades HLA-B27 positifs.All forms of seronegative rheumatoid arthritis were lumped together, until 1960.It is now recognized that this group is heterogeneous.It includes a small percentage of seronegative patients, indeed with rheumatoid arthritis, the remainder constituting the group known as the seronegative spondylarthritides.It consists of ankylosing spondylitis, Rei- ter\u2019s syndrome, the reactive arthritis, psoriasis arthropathy, enteropatic arthro- pathy.juvenile chronic polyarthropathy and probably Whipple's disease and Behcet's syndrome.A major role in our understanding of certain rheumatic disorders is played by human leucocyte antigens.Numerous are associations between HLA-B27 system and disease, but none is more striking than that between HLA- B27 and the seronegative spondylarthri- dites.This group is now undergoing extensive investigations.Futhermore, the close link between genetics and environnement in these disorders will certainly elucidate multiple problems in rheumato- logy, especially the question of irritating diagnosis of seronegative rheumatoid arthritis.Bibliographie 1.Alexander E.L., Bias W.B.et Arnett F.C.: The coexistence of rheumatoid arthritis with Reiter\u2019s syndrome and/or ankylosing spondylitis : a model of dual HLA associated disease susceptibility and expression.J.Rheumatol.1981 ; 8 :398.2.Amor B., Feldmann J.L.Delbarre F., Hors J., Beaujan M.et Dausset J.: L'antigene HLA-A W27 Sa fréquence dans la spondylarthrite ankylosante et le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.Nouv.Presse méd., 1974 : 3 :1373.3.Ansell B.M.: Spondylarthropathy in childhood : review.J.roy.Soc.Med., 1981 : 74 :205.4.Auquier L., Siaoud J.R., Guiot G.et Lhermitre F.: Syndrome de la queue de cheval au cours de la spondylarthrite ankylosante.Découverte opératoire d\u2019une fusion entre vertèbre et dure-mère dans le cas rapporté.Rev.Rhum., 1974 ; 41 :733.5.Avakian H., Welsh J., Ebringer A.et Entwistle C.C.: Ankylosing spondylitis, HLA-B27 and Klebsiel- la.II.Cross reactivity studies with human tissus typing sea.Brit.J.exp.Pathol., 1980 ; 61 :92.6.Bluestone R.: Ankylosing spondylitis (in D.J.McCarty.Arthritis and allied conditions.9e édition, 1 vol.1431 p.Philadelphia, 1979.Lea and Febiger édit.pp 61\u2014632.7.Brewerton D.A., Caffrey M., Hart F.D., James D.C.O.Nicholls A.et Sturrock R.D.: Ankylosing spondylitis and HLA-B27.Lancet, 1973 ; (I) : 904.8.Brewerton D.A.et James D.C.O.: The histocom- patibility antigen (HLA 27) and disease.Semin.Arthr.Rheum., 1975 : 4 :191.9.Bussière J.L., Epifanie J.L., Leblanc B., Sauve- zie B.et Missioux D.: Maladie de Whipple et spondy- larthrite ankylosante.Rev.Rhum., 1980 ; 47:577.10.Calin A.: HLA-B27 : to type or not to type ?Ann.Inter Med., 1980 ; 92 :208.11.Dausset J.: Le complexe HLA.IV.Les associations entre HLA et maladies.Nouv.Presse méd., 1976 ; 5 :1477.12.Dausset J.et Svejgaard A.: HLA and disease.Copenhagen, Mungsgaard, 1977.P page 521 459 « J - a Ve a a LY \u2018 \u2019 Ÿ \u2018 i ontrck oe \u2014- _ ve if v MT aH TE KIT on 1) i als ONN à f Asasantine un choix judicieux 4 « \u2018pour traiter vos coronariens Qe a = WA Is #7 < e di ! ¥ j ! ÿ i \"¥ Fi FF LA y NE à tie sir, as $ I = 1 Re Ai (.\u201c5 Fe i # AE :w if f \\ BN = ( .> 2 } % | i a : i yf : I wm - | ' een DORN HT \u201cver RAR PRES ani ere ay ox ag A prs a oh a Lh) A E à ste 7 DE 4 | a 2 ! , ui I > : SE te Se of v ID a à 1 ee 3 = 0 of A * X i< 6 4 = i 4 3 Ee activite plagugtta .2 : 1e : sa a ä = ; \u20ac 7 cet ad 9 2 N > S is, ue peut jouer u ii 7 .À iW \u201c Ÿ | a # + > sp > 3 00 A 4e 13] E \u20ac > 30 cignéments thérapeutiques page 464 Ë es a : ok.-ut Sg Ab) =.O3 = ~ = 3 i _ ë : CCPR D PAAB = = & = = ; 5 x \u2014_\u2014 ses ss to ESRI rn 2d, pa e ARE TR pacs 2 = PE, py oi CE EE, EE = id Re a pa Ly ho: ek Ze Ey RE AXE 2 = PRE SALE AL es Te me, ep D PA pl pa RS Ry Cary en peer Cad = REX Te pages pet SE SS Le rires tre Ce i pu see Ee Rp oy hs ares > EERE gr To A PEER rm a = TE SEs 5 DRX figs 5 \u2014 rose = PRENDRE TAT RS = =X ce RE DS =H = Plaquettes, prostaglandines, thromboses et cancer Camille Dufault® Résumé Cet article récapitule la chimie et la biologie des plaquettes sanguines, en particulier des prostaglandines.L'auteur rappelle les rôles essentiels des plaquettes, à savoir : l\u2019hémostase, la thrombose, et leurs actions possibles dans l\u2019oncogénèse et de la cicatrisation.Des progrès certains ont été notés dans l'explication du saignement des urémiques et dans l\u2019utilisation des médicaments antiplaquettaires.De même, on comprend mieux l'adhésion pla- quettaire aux récepteurs sous-endothéliaux, voir le facteur VIII-VWF.Une compréhension se dessine dans l\u2019étiopathogénie de l\u2019athérosclérose et du cancer.TE 1) M.D., F.R.C.P.(c), service de médecine, hôpital Saint-Luc, professeur agrégé de clinique, département de médecine, Université de Montréal.Tirés à part : : Camille Dufault, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 314.Article recu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 14.2.84 Acceptation définitive le : 19.3.84 462 e dix décembre 1982, le roi Carl Gustaw XVI de Suède présentait le prix Nobel de ip médecine à Sune Bergtrôm, Bengt Samuelson et John Vane pour leurs travaux sur les prostaglandines et leurs différentes activités biologiques.Chimie et physiologie Les prostaglandines sont des acides eicosanoïques (eicosa est d\u2019étymologie grecque et signifie le chiffre vingt) : il n\u2019y a pas de chiffrement numérique dans la langue hellénique d\u2019Aristote.Cet acide possède 20 carbones et est polyinsaturé.La clef de voûte des prostaglandines est l\u2019acide arachidonique, fait de 20 carbones, acide gras essentiel avec 4 doubles liaisons.(Double liaison - C=C-) Deux voies d\u2019oxydation retiennent notre attention, à savoir : la voie \u201clipo-oxygénase\u201d et surtout la voie \u201ccyclo-oxygénase\u201d.La 5- lipo-oxygénase mène à l\u2019acide monohydroxyeicosatétraénoi- que (5-HPETE), intermédiaire instable, qui se catabolise en leucotriène D4, inclus dans la SRS-A (slow- reacting substance of anaphylaxis).Cette voie métabolique semble jouer un rôle capital dans la genèse de l\u2019asthme à l\u2019aspirine (A.A.S.).Nous n\u2019y reviendrons pas'.À ce jour, on collige.selon une nomenclature semisystématique*, plus de 5 000 variétés moléculaires de prostaglandines ! Quel cafouillis pour un éphèbe\u2026 ! Toutes les cellules de notre organisme produisent des prostaglandines, en quantité infinitésimale, pour la plupart (nanogramme).De l\u2019acide arachidonique, en forme de U (épingle à cheveux), à 20 carbones, à 4 doubles liaisons, naissent plusieurs variétés de prostaglandines.Cet A.A.(acide arachidonique) extrait des membranes cellulaires par la phos- pholipase (PLA2) : et après, substitutions dans le noyau aromatique, la présence de doubles liaisons en quantités variables, à différents sites, et l'isomérie CIS et TRANS, etc.(fig.1) La figure | illustre, à vol d\u2019oiseau, la formation de 2 prostaglandines jouant un rôle capital dans la thrombo- génèse, c.a.d.: !- la thromboxane A2 (TXA,), intraplaquettaire, agrégante, a demi-vie courte, et vasoconstrictive ; 2- la prostacycline (PGIz), pariétale, vasodilatatrice, antiagrégante par stimulation de l\u2019adénylcyclase, et baisse des ions Ca** libres intracellulaires.Ce role dualiste est résumé dans la figure 2.Ce role antagoniste de la TXA, et la PGI, ont été longuement discutés dans les revues ad hoc.Etudes statistiques Depuis 10 ans environ, nous utilisons à l\u2019hôpital Saint-Luc la combinaison dipyridamole et AAS.Nous n\u2019avons pas colligé les antiplaquettaires étudiés à ce jour, mais nous savions que l\u2019AAS diminuait l\u2019activité enzymatique de la cyclo-oxygénase et que la dipyridamole (Persantine) augmente l\u2019ATP (et l\u2019AMP(c)) diminue la Ca libre d\u2019effet antiagrégant®.De là, la lo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA | mse af ii a à À ee i sn ul Jul aad nee is ja ge ll the De a3, ple A J .nd nye § a i pui le dm pubs pavot phere ge i (heme tion tod ai pas iologi joe dr cm pel gene Tad\" qe.Les écess facteur deu, | Von ponte èl le doi FI nig Soule copr plu lhe ong Plt] le ds WM) lon lag ay i bie qui tra on Ton 1 \u201cin ie, fis Pour Es de Je Male, \u20ac à el ig, tait his si pré lis oe gique d\u2019allier les deux drogues \u201csynergiques\u201d et ce, depuis juin 1974.Avec les frères Trudel, Jacques et Jules, et Rabbat Antoine, nous avons décidé de prescrire cette médication dualiste chez nos malades médicaux et chirurgicaux atteints d\u2019athérosclérose cérébrale et périphérique.Mais nous n\u2019avons pas publié d\u2019études statistiques soit rétrospectives, soit prospectives.Des études prospectives randomisées, à double insu, semblent bien rentables à la Clinique Mayo*, après pontages coronariens et à l\u2019Institut Ka- rolinska, Suède.Actuellement, Persantine 75 mg est combinée avec AAS 330 mg dans une même capsule : Asasantine t.i.d.Cette médication est actuellement administrée à nos malades atteints de troubles vasculaires artériels aux trois niveaux : cérébral, cardiaque et périphérique.En flots laminaire ou cinétique, les plaquettes ne semblent pas adhérer à la paroi vasculaire, à condition (condition sine qua non) qu\u2019il n\u2019y ait pas de trauma, soit mécanique, soit biologique.Mais si I\u2019endothélium est lésé, un processus séquentiel est enclenché : 1- La plaquette développe un pseudopode et adhère à la fibre du collagène.Cette adhérence se ferait \u201cavec l\u2019aide\u201d du facteur VIII (antihémophili- que), qui possède deux activités biologiques en coagulation : un cofacteur nécessaire à la conversion rapide du facteur X en sa forme active, et de deux, le facteur VIII : VWF (facteur Von Villebrand), un multimère qui fait pontage entre la membrane plaquettaire et le ou les récepteurs sous- endothéliaux.Nous ne discutons pas de F VIII RAG (antigénique).Ce facteur VIII - VWF est diminué dans le syndrome Bernard- Soulier et déficience relative de la glu- coprotéine Ib de la membrane plaquettaire*.Et, nous faisons l\u2019hypothèse qu\u2019une plaquette d\u2019origine pulmonaire\u2026 possède un NOYAU (Big platelet disease)\u201c et par voie de conséquence de l\u2019AND.L\u2019urémique arrête de saigner après injection de Déamino - 8-D-anginine vasopréssive.2- la réaction \u201crelease\u201d accélère l\u2019adhésion et l\u2019agrégation.3- l\u2019agrégat plaquettaire est stabilisé par la fibrine, produit terminal de la \u201ccascade\u201d coagulation.La brèche est colmatée, et s\u2019installe un équilibre fragile entre l\u2019hémostase et la thrombose.L'étude plaquettaire a démontré, de plus, que les granules alpha Tome 113 \u2014 JUIN 1984 LES ETAPES DE LA CASCADE DE L'ACIDE ARACHIDONIQUE AD THROMBOXANE A; ET PROSTACYCUNE \" L'EPINGLE A CHEVEUX\" COOH CH; CYCLO - OXYGENASE PGG2 | PEROXYDASE PGH2 THROMBOXANE SYNTHETASE PROSTACYCLINE SYNTHETASE THROMBOXANE A, PROSTACYCLINE (PGI, ) | | THROMBOXANE B2 6- KETO-PGF1 (PHD) THROMBOXANE Az TXA, Figure | Figure 3 - Granules alpha plaquettaires.ENDOTHELIUM PLAQUETTE PHOSPHO UIPIDES AA CYCLO OXYGENASES CYCLO OXYGENASES ENDOPEROXYDES =: zfzziv4z-:::- ENDOPEROXYDES PCG; PGH2 PGG, PGH, Synthetose Synthetase PROSTACYCLINE__| THROMBOXANE Az (PGI,) diesterase INTERACTION PLAQUETTE - ENDOTHELIUM Figure 2 produisent un P.D.G.F.(Platelet- derived growth factor) (fig.3) une protéine qui fait proliférer ex vivo différentes cellules, v.g.les fibroblastes, les cellules masculaires lisses et les cellules gliales.In vivo, cette protéine peut jouer un rôle dans l\u2019athérosclérose, la cicatrisation et le cancer\u2026 ! Un gêne aberrant serait le primum movens de l\u2019oncogénèse\u2026 et de l\u2019athérosclérose.Plusieurs écoles de chercheurs étudient actuellement la séquence des acides aminés et les récepteurs sous- endothiliaux\u2019.Conclusion De l\u2019étude des thrombocytes, nous pensons a la diversité des roles des cellules vivantes, 1\u2019étiopathogénie ka- leidoscopique des maladies.En particulier, les rôles biologiques, chimiques, physiques des plaquettes, voir : l\u2019hémostase, la thrombose, l\u2019oncologie, la cicatrisation, l\u2019immunologie.Le professeur Pierre Masson répétait sou- ventes fois que la solution au cancer résiderait dans la connaissance adéquates des virus.Il en serait ainsi de l\u2019athérosclérose, probablement.ADN ou ARN. Asasantiné GUIDE THÉRAPEUTIQUE CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AAS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades ayant subi un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblement le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et ulcére gastro-duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux- ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l'AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure où des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L'AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d'asthme ou d'autres affections allergiques, ayant des antécédents d'ulcérations gastro-intestinales, des tendances au saignement, à l'anémie ou à l\u2019hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 3 g d\u2019AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal à la suite de l\u2019ingestion d'alcool.Puisque les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l\u2019hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l\u2019élimination d'acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de I'oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l'administration concomitante des corticostéroïdes et des salicylates.De rares cas d'hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rhumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s\u2019en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, l'ingestion du salicylate doit être limitée chez des malades traités à l'indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d'affections telles que la polyarthrite rhumatoïde.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.L'administration de salicylates peut diminuer l\u2019excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L'ingestion comcomitante de salicylates et d'acide aminosalicylique ou d'acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délongeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent l'élimination par le rein du méthotrexate.RÉACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d\u2019un infarctus du myocarde a révélé qu\u2019à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l'ingestion de l'AAS; les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémese, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l'acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole a été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.464 De rares cas de ce qui semble une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l'AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe: hématologie; leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, cedéme angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée: le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications, graves des troubles de l'équilibre acido-basique peuvent survenir, dont I'alcalose respiratoire et l'acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fièvre, l'hémorragie, l'agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du surdosage aux salicylates consiste en premier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de l'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l'élimination rénale par une augmentation du débit urinaire et par la diurèse aicaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l'acidose métabolique et l'hypokaliérnie.On doit empêcher l'acidémie par l'administration d'une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s'il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d'Asasantine®, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d'un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d\u2019AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie remise sur demande.BIBLIOGRAPHIE: 1 Myocardial ischemia in man: abnormal platelet aggregation and prostaglandine generation.Mehta, J.and Mehta, P.In: Platelets and Prostaglandins in Cardiovascular Disease.Editors: Mehta, J.and Mehta, P.Futura Publishing Co., New York, 345-358, 1981.2 Mehta, J.Platelets and Prostaglandins in Coronary Artery Disease-Rationale for use of platelet suppressive drugs.J.A.M.À.1983; 249: 2818-2823.2 Pymphrey, C.W., Chesebro, J.H.et al.In Vivo Quantitation of Platelet Deposition on Human Peripheral Arterial Bypass Grafts Using Indium \u2014 111-labelled Platelets \u2014 Effect of Dipyridamole and Aspirin.The American Journal of Cardiology, 1983; 51: 796-801.Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 B-027F-84 Remerciements Remerciements à madame Aline Dufault pour la partie typographique et aux artistes de l'hôpital Saint-Luc pour la partie iconographique.ET Thrombocytes are studied in view of hemostasis, thrombosis, prostag- landins and cancer.Naturally.the role of P.D.G.F.is elicited Ex vivo and In vivo, mainly in proliferation of cells.fibrob- lats, smooth muscle cells and glial cells.We have also a look, concerning the uremic patients and the bleeding time, regarding Factor VIII-VWF.Conclusions are drawn concerning atherosclerosis and cancer.À protein P.D.G.F.is secreted by the Alpha granules of platelets and is probably oncogenic.and atherogenic.Asasantine (Trade mark : Asasantine, Boehringer Ingelheim) is a combination of Aspirine 330 mg and Persantine 75 mg.CID ET OT 1.Griffin M., Weiss J.W., Leitch A.G., McFadden E.R., Corey E.J., Austen K.F.et Drazen J.M.: Effects of leukotriene D on the airways in asthma.N.Engl.J.Med., 1983 : 308 : 436-9.2.Nelson N.A.: Prostaglandin nomenclature.J.Med.Chem.1974 ; 17 911-917.3.Gascon G., Trudel J., Rabbat A., Trudel J., et Dufault C : Plaquettes, ADP, AMP(c) et drogues anti- plaquettaires.Union méd.Can.1974 : 102 (6) : 1077.4.Chese Brojh, Clements L.P., Fuster V., Elverback L.R., Smith H.C., Barsdley W.T, Frye R.L., Holmes O.R.Vlietstra R.E, Plath, J.R., Wallace R,B., Puga F.J., Orszulak T.A., Piehler, J.M., Schaff H.V., et Danielson : A platelet - inhibition-drug trial in coronary-artery bypass operations.Benefit of Perioperative Dipyridamole and aspirin therapy on early postoperative veingraft potency.New Engl.J.Med.1982 ; 307 : 73-79.5.Carvalho A.C.A.: Bleeding in uremic - a clinical challenge.N.England J.Med., 1983 : 308 : 38-40.6.Martin J.F., Slater D.N., et Throwbridge : Abnormal intrapulmonary platelet production : a possible cause of vascular and lung disease.The Lancet.1983 © (8328) 793-797.7.IX th International Congress on thrombosis and haemostasis.Produced by Medical Education Services Limited, Oxford for Boehringer Ingelheim.Stockholm, juillet 1983.L'UNION MÉDICALE DU CANADA puted In fe mi à puces Dans mane mo ue di web élevés pl un ta ba Fañèm lig bl Fig Song Ai Avis 4 tg Ton Ale dan à sig [ehadtey 1M, sha X, Mi bl].wih i: 107, Terback it RL.Wale 1, JM, onda Jr of ney | Med, à led M4 bn possible 1, 108: ais nd Series iholn.ADA Les coagulopathies peropératoires chez le cirrhotique et au cours des hépatectomies partielles C.Thuot\u2018, G.Pomier-Layrargues\u201d, P.Lavoie\u201d, L.Duguay®, S.Tanguay®, P.M.Huet?, J.P.Villeneuve?et D.Marleau® EI 1 La chirurgie hépatique (dérivations porto-cave et spléno-rénale, hépatectomies partielles) se complique souvent d\u2019hémorragies causées par un déséquilibre de l\u2019hémostase.Le mécanisme en est le plus souvent complexe.Une évaluation hémostatique complète doit être faite avant l\u2019intervention pour bien identifier les causes de la coagulopathie et instituer un traitement préventif qui est particulièrement important.Pendant l\u2019opération, l\u2019hémostase doit être réévaluée régulièrement car les problèmes dépistés initialement ont tendance à s\u2019aggraver et se compliquent de fibrinolyse excessive, d\u2019hyperconsommation et de problèmes de dilution.Dans les 2 à 4 jours après l\u2019intervention, il persiste un état qui se manifeste en clinique par la tendance à la thrombose de la dérivation et en laboratoire par un tableau qui peut se résumer par une diminution des facteurs consommables de la coagulation, une thrombopénie, des produits de dégradation du fibrinogène élevés et un taux diminué de l\u2019antithrombine III.Cet état est appelé état d\u2019hypercoagulation.L\u2019étude de ces paramètres permet un traitement rapide et spécifique.I 1) Service d\u2019hématologie 2) Service d\u2019hépatologie 3) Service de chirurgie hépato- biliaire Département de médecine et département de chirurgie, Université de Montréal et hôpital Saint-Luc.Tirés à part : D' Claude Thuot, service d\u2019hématologie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis Montréal (Québec) H2X 3J4.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 16.2.84 Acceptation définitive le : 13.3.84 Tome 113 \u2014 JUIN 1984 ans l\u2019insuffisance hépatique, les risques hémorragiques par déséquilibre de la coagulation sont grands et le traitement est difficile vu la complexité des mécanismes.Lors de la chirurgie hépatique, le foie souvent déjà déficient au départ est agressé de multiples façons et les problèmes de coagulation s\u2019accentuent.La chirurgie du foie se pratique de façon fréquente à Saint-Luc.À titre d\u2019exemple, d\u2019octobre 1976 à octobre 1982, 157 dérivations (porto-cave et spléno-rénale) ont été faites dont 69 sur une base élective et 88 en urgence.Par ailleurs, de 6 à 10 résections hépatiques par an ont été pratiquées ces dernières années.Cet article n\u2019a pas pour but de présenter une compilation de dossiers mais veut plutôt dessiner pour chaque type d\u2019intervention un profil des anomalies hémostatiques les plus souvent rencontrées et expliquer la thérapie.Foie et coagulation Les troubles de l\u2019hémostase d\u2019origine hépatique sont multiples et complexes ; multiples parce qu\u2019ils concernent toutes les phases de l\u2019hémostase : facteurs de la coagulation, plaquettes, système fibrinolytique et inhibiteurs physiologiques ; complexes car leur mécanisme fait appel à la fois à des troubles de synthèse associés à une survie diminuée des facteurs de la coagulation (tableau I).1.Diminution de la synthèse des facteurs M.X., souffrant d\u2019une cirrhose alcoolo-nutritionnelle est hospitalisé d\u2019urgence pour une hémorragie digestive haute causée par une rupture de varices oesophagiennes.Une dérivation porto-cave est décidée devant l\u2019absence de réponse au traitement médical.Le coagulogramme fait avant l\u2019intervention présente des perturbations qui touchent toutes les phases de la coagulation.Temps de prothrombine : témoin 11 secondes ; malade 20 secondes.Temps de céphaline activité : témoin 35 secondes ; malade 50 secondes.Facteur V : 15 % (n 60- 100 %) ; VII 8 % (N 60-100 %) ; VIII- RAG 200 % (N 60-100 %) ; VIII-C 200 % (N 60-100 %) ; XIII 20 % (N 60-100 %) ; antithrombine III 6mg % (N 18-30).Il s\u2019agit donc d\u2019une atteinte des voies intrinsèque et extrinsèque par diminution des facteurs synthétisés par l\u2019hépatocyte.Augmentation non spécifique du facteur VIII.Le foie est le site de synthèse de la plupart des facteurs de la coagulation.Le fibrinogène a été localisé par immunofluorescence dans l\u2019hépatocyte\u2019 et le taux des produits de dégradation de la fibrine semble être le principal stimulus à sa synthèse\u2019.Son taux n\u2019est diminué que dans l\u2019atteinte hépatique grave et est normal ou augmenté si l\u2019atteinte est modérée.Il est souvent qualitativement anormal (dysfibrinogène) avec un défaut de polymérisation en présence de thrombine présumément dû à un taux augmenté d\u2019acide sialique\u2019.Les facteurs II, VII, IX et X, qui dépendent de la vitamine K, sont synthétisés par l\u2019hépatocyte même en l\u2019absence de vitamine K.Une carboxylation finale et vitamine K dépendante les rend fonctionnels et capables de lier le calcium\".Dans l\u2019insuffisance hépatique, il y a diminution de ces quatres facteurs et le taux du facteur VII semble le plus relié à la gravité de l\u2019atteinte hépatique, ce qui fait de ce facteur un bon indice du degré d\u2019insuffisance hépatique\u201c.Le facteur V a été localisé dans l\u2019hépatocyte*, et dans le système monocyte-macrophage\u2019 du foie.Il diminue rapidement dans l\u2019insuffisance hépatique.Sa valeur pronostique n\u2019est pas aussi grande que celle du facteur VII car il est également consommé dans les états d\u2019hyperconsommation'*.Le facteur VIII-RAG (VIII antigénique) est synthétisé par les cellules endothéliales du foie et d\u2019ailleurs, alors que le site de synthèse du VIII-C (VIII coagulant) n\u2019a pu être démontré à ce jour.Le complexe VIII augmente dans l\u2019atteinte hépatique comme d\u2019autres protéines réactionnelles.Les facteurs XI, XII et la prékallicréine semblent synthétisés entièrement dans l\u2019hépatocyte alors que le facteur XIII se retrouve dans l\u2019hépa- tocyte et dans le mégakaryocyte.Ces derniers facteurs ne semblent pas avoir de valeur pronostique dans l\u2019insuffisance hépatique sauf le facteur XIII qui semble un bon indicateur mais dont le dosage est laborieux.Le foie synthétise non seulement les facteurs de la coagulation mais aussi les enzymes du système fibrinoly- tique, ses inhibiteurs naturels, et les anticoagulants physiologiques.Le plasminogène et ses inhibiteurs physiologiques, les antiplasmines, sont fabriqués dans le foie et diminuent dans l\u2019insuffisance hépatique.Les anticoagulants physiologiques (antithrombine III, aplpha-1-antitrypsine, inhibiteur de Cl estérase, protéine C) sont également fabriqués dans le foie et diminuent dans l\u2019atteinte hépatique sauf l\u2019alpha-2- macroglobuline dont le taux augmente\u201c, ce qui suggère un autre site de synthèse.Le taux de l\u2019antithrombine III a une valeur pronostique du degré PRET ARC Tableau I Variations des facteurs de coagulation dans la cirrhose Facteurs Variations Mécanismes I augmenté synthèse réduite, hyperconsommation normal anomalie qualitative diminué I diminué synthèse réduite, anomalie qualitative Vv diminué synthèse réduite, hyperconsommation VII diminué synthèse réduite.anomalie qualitative VIII.C augmenté ?.RAG augmenté ?IX diminué synthèse réduite, anomalie qualitative x diminué synthèse réduite, anomalie qualitative XIII diminué synthèse réduite, hyperconsommation plasminogène diminué synthèse réduite, hyperconsommation AT III diminué synthèse réduite, hyperconsommation antiplasmines diminués synthèse réduite, hyperconsommation Tableau I çonner une hyperconsommation.Le Coagulopathie dans la cirrhose alcoolo-nutritionnelle 1.Diminution des facteurs II, V, VII, IX, X et XIII .Thrombopénie modérée .Thrombopathie .Diminution de l\u2019antithrombine II .Fibrinolyse excessive .Augmentation du facteur VIII.G et RAG .Dysfibrinogéne ~~ A RUN Tableau III Coagulopathie lors d\u2019une hépatectomie partielle 1.Augmentation des facteurs I, V, VIII 2.Diminution des facteurs II, VII, IX, X et XxHI 3.Tendance fibrinolytique 4.Thrombopénie et thrombopathie dilutionnelle d\u2019insuffisance hépatique mais cet inhibiteur est utilisé dans les états d\u2019hyper- consommation pour neutraliser les facteurs activités qui sont des sérine protéases, ce qui en rend l\u2019interprétation plus difficile.2.Atteinte de l\u2019hémostase primaire Le coagulogramme du patient M.X.présente en plus deux autres anomalies : plaquettes : 120 000 par décilitre ; temps de saignement 12 minutes (normale 1 à 6).Le tableau se complique donc d\u2019une thrombopénie légère qui ne peut expliquer l\u2019allongement marqué du temps de saignement.Il faut y ajouter une atteinte de la qualité des plaquettes.Dans l\u2019atteinte hépatique, la thrombopénie est fréquente mais avec des taux de plaquettes rarement inférieurs à 75 000 par décilitre.Une thrombopénie plus sévère laisse soup- mécanisme de la thrombopénie est généralement complexe : insuffisance de production, destruction accélérée par hypersplénisme et par hyperconsom- mation, séquestration splénique'.Une thrombopathie d\u2019environnement causée par les produits de dégradation de la fibrine (PDF) accompagne souvent la thrombopénie\u201d et la rend dangereuse.3.État d\u2019hyperconsommation Le tableau se complique encore : fibrinogène : 100mg % (normale 250 à 400), test de gélification positif (test à l\u2019éthanol), taux des produits de dégradation de la fibrine (PDF) élevé, temps de thrombine allongé.Ceci suggère un état d'hyper- consommation ou coagulation intravas- culaire.Cet état est soupçonné devant l\u2019association d\u2019une hypofibrinémie, un taux des produits de dégradation de la fibrine élevé et des tests de gélification positifs.Le tout est corrigible par une infusion d\u2019héparine ce qui suggère une coagulation intravasculaire'.Le mécanisme est encore une fois complexe : diminution de la clearance physiologique des facteurs activités de la coagulation par [amputation du système mo- nocyte-macrophage du foie, libération de procoagulants mal identifiés par les hépatocytes lésés'®, réduction des inhibiteurs physiologiques dont surtout l\u2019antithrombine IH.4.Fibrinolyse excessive Finalement, le coagulo- gramme montre : Lyse des euglobu- lines : 30 minutes (normale : supérieure à quatre heures).11 y a donc une fibrinolyse excessive primaire ou secondaire a une coagulation intravasculaire.Cette ten- L'UNION MÉDICALE DU CANADA gear jet fir vue ès Qe k fe al uno facteurs [etui F'aptli ving [hemo Jours 1 der à pale l'nro duis fond mal d'hvpe fund file | me! hemor mele me.i pate as Sint fibrin fon (Am le a Ted ne fat ne (cn PH cas ur (ny Tor i I # to lige My Wig, Wig, egy gy Wigoy Li Mili \u2014 Un Le EST gé sance de \u20ac pr Conso CA cg) ney en fy Srl.Malin Je en qe ato pr (PDF 8, yr ravis jean eu dl lon 1 cu Tick bre log oly mr fon res fi jout dance fibrinolytique exagérée se voit souvent dans la cirrhose\u201c.Elle s\u2019accélère selon le degré d\u2019insuffisance hépatique.Une clearance diminuée des activateurs du plasminogéne® et une synthèse hépatique réduite des antiplas- mines physiologiques (alpha-2- antiplasmine et alpha-2- macroglobuline) expliquent cet état (tableau II).1.Dérivations porto-cave et spléno-rénale en présence d\u2019une cirrhose Le bilan hémostatique préopératoire permet une évaluation de l\u2019état hémostatique optimum du cirrho- tique et sera le point de référence pour suivre les changements qui surviendront pendant l\u2019intervention et les jours subséquents.Dans la cirrhose alcoolo- nutritionnelle, il y a une diminution des facteurs synthétisés par l\u2019hépatocyte.Le taux des facteurs, V, VII, XIII et de l\u2019antithrombine III semble avoir une valeur pronostique de l'atteinte du foie.L\u2019hémostase primaire est presque tou- Jours touchée : une thrombopénie modérée accompagnée d\u2019une thrombo- pathie d\u2019environnement causée par l\u2019enrobage des plaquettes par les produits de dégradation de la fibrine.La fibrinolyse excessive est fréquente, primaire ou secondaire à un état d\u2019hyperconsommation\u201c.La présence d\u2019un dysfibrinogène est presque de règle lors d\u2019insuffisance hépatique grave mais n\u2019augmente pas les risques hémorragiques.Avant l\u2019intervention les para- metres anormaux doivent être corrigés : 1.transfusion de plaquettes en cas de thrombopénie avec thrombo- pathie ; 2.transfusion de plasma frais en cas de déficit important des facteurs synthétisés par le foie ; 3.contrôle de la fibrinolyse excessive par l\u2019administration d\u2019acide epsilona-mino-caproïque (Amicar) qui agit surtout en bloquant les activateurs du plasminogène et en réduisant la production de PDF qui ont une action antithrombine et qui causent la thrombopathie.L\u2019emploi de concentrés des facteurs II, VII, IX et X (concentré IX de la Croix-Rouge, PPSB, Konyne) est à déconseiller à cause de leur contenu variable en facteur X activé qui peut provoquer des coagulations intravasculaires surtout Tome 113 \u2014 JUIN 1984 chez le cirrhotique.Le traitement préventif est important et c\u2019est surtout cet aspect qui a été amélioré à Saint-Luc et qui a permis de réduire la morbidité due aux problèmes du coagulation.Le cir- rhotique mal préparé à l\u2019intervention et qui a une fibrinolyse chronique ou une thrombopathie négligée présente presque toujours une détérioration compliquée d\u2019hémorragies incontrôlables du site opératoire ou d\u2019une suffusion hémorragique dans l\u2019abdomen après l\u2019intervention.Un traitement même spécifique commencé tardivement réussit rarement à rééquilibrer l\u2019hémostase et à arrêter le saignement.Pendant l\u2019opération, l\u2019hémostase doit être réévaluée régulièrement.Le tableau classique est celui d\u2019une hé- modilution due aux multiples transfusions et d\u2019une hyperconsommation des facteurs labiles et des plaquettes, le tout aggravé parfois par une fibrinolyse excessive qui survient surtout à la fin de l\u2019intervention.Un allongement du temps de prothrombine et du temps de céphaline est de règle et doit être corrigé par l\u2019administration régulière de plasma frais.La thrombopénie s\u2019accentue modérément et ne nécessite pas en général de correction.Une fibrinolyse excessive qui survient malgré le traitement préventif doit être neutralisée très vite par un antiplasmine puissant comme l\u2019Aprotinine (Trasylol).Immédiatement après l\u2019intervention, les plaquettes sont à leur taux le plus bas.La thrombopénie peut persister de trois à cinq jours en s\u2019aggravant parfois progressivement avec un retour lent au taux du départ.Le temps de prothrombine et le temps de cépha- line restent allongés avec une diminution surtout des facteurs V et VII.Le fibrinogène et le facteur VIII sont habituellement élevés suite à des mécanismes mal expliqués.Cette phase post-opératoire se manifeste cliniquement par une tendance à la thrombose de la dérivation.Cette tendance throm- botique clinique souvent mal identifiée en laboratoire est appelée état d\u2019hyper- coagulation ou d\u2019hyperconsommation frustre.Cette phase persiste de deux à quatre jours.L\u2019infusion de plasma est constituée pour apporter de l\u2019an- tithrombine III qui pourra neutraliser les facteurs activés par l\u2019état d\u2019hyper- coagulation.2.Les hépatectomies partielles Les hépatectomies partielles ont été pratiquées pour réséquer des lésions bien délimitées, bénignes ou malignes et le foie restant est normal.La coagulation est généralement normale au départ et il n\u2019y a pas de traitement préventif.Le temps opératoire est plus long que dans les dérivations et l\u2019apport de sang de banque souvent plus important.Durant l\u2019opération le temps de prothrombine et le temps de cépha- line s\u2019allongent à cause des multiples transfusions, malgré des infusions régulières de plasma frais.Une complication plus sérieuse consiste en l\u2019apparition soudaine, à la tranche de section du foie, d\u2019un état hémorragique imprévu du site opératoire avec une fibrinolyse excessive qui dit être vite traitée par un antiplasmine (Trasylol).Les perturbations de l\u2019hémostase qui peuvent compliquer une hépatectomie sont résumées dans le tableau III.Il est à remarquer que les hépatectomies sont rarement assez étendues pour entraîner une coagulopathie secondaire à une insuffisance hépatique aiguë.Conclusion Les cirrhotiques ont très souvent un coagulogramme perturbé et saignent facilement.Lors d\u2019une dérivation porto-cave ou spléno-rénale, la tendance hémorragique s\u2019aggrave par consommation des facteurs fabriqués par un foie déjà déficient, par thrombo- pénie et thrombopathie, fibrinolyse et hyperconsommation.Une résection hépatique peut s\u2019accompagner de graves perturbations et l\u2019hémostase en période per-opératoire même si le foie non tumoral est normal.Le traitement préventif qui corrige les paramètres anormaux du départ est important et prévient la plupart des hémorragies pouvant survenir pendant la phase opératoire.L\u2019hémostase doit être suivie régulièrement pendant l\u2019intervention et les jours immédiats pour corriger des déséquilibres imprévisibles malgré le traitement préventif.Remerciements Nous remercions H.Boucher et M.Beausoleil pour leur aide technique et M.Bourcier pour son aide secrétariale.Summary Hepatic surgery (porta caval shunts, partial hepatectomy) may be followed by severe hemostatic perturbations, 467 Guide thérapeutique Lopreso re (tartrate de métoprolol) Comprimés 450mg et 100mg Comprimés a 200mg -libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont l'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêtay.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les matades qui doivent recevoir d'abord un béta-bloquant plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du Lopresor s\u2019est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n\u2019a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b} Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l\u2019hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.l'éther et ie chloroforme.Mises en garde à) Défaillance cardiaque: taire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l'histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire à l'insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n\u2019abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépresseurs des bêta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV s\u2019additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, maigré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrêt subit d'un traitement au Lopresor: || faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l'apparition de crises aiguës d\u2019angine, d'infarctus du myocarde ou d\u2019arythmies ventriculaires, chez les malades angineux à la suite de l'interruption subite d'un traitement par béta-bioquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d'environ deux semaines et suivre de très près le malade.S\u2019en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, it faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On a fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d\u2019hyperthyroidie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d\u2019hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-blogueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.g} Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets ctiniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par ie Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d'agonistes comme I'isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu\u2019il n'a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i} Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs AV des deuxiéme et troi- siéme degrés, arrét sinusal, palpitations, douleurs thoraciques.extrémités froides, phénoméne de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthéme, diaphorése, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d'atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n'est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l'injection préalable d'atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste bôtaz.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d\u2019isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d'isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension: Dose d'attaque: 50 mg b.1.d.Si au bout d\u2019une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l'augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg à la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg \u2014 comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Ontario G.2070 LSN 2W5 often induced by several distinct mechanisms.Before surgey.a complete evaluation of the coagulation is mandatory to identify the causes of the coagulopathy.thus avoiding the complications by a preventive specific treatment.Hemostasis must be evaluated repeatedly because the initial abnormalities are proned to worsen and fibrinolysis, excessive consommation and dilution may occur.During the postoperative period (2 to 4 days), there is a high risk of shunt thrombosis which is corroborated by hemostatic disorders : a fall in coagulation factors, thrombopenia, an elevation of the fibrinogen degradation products and a diminution of antithrom- bin III.These laboratory abnormalities are characteristic of hypercoagulation, and may be specifically corrected if these parameters are checked regularly.L.Ardaillou N., Yvart J.: Physiopathologie de la thrombopénie dans les cirrhoses du foie.Arch.Fr.Mal.App.Dig., 1973 ; 6 : 211-216.2.Barnhart M.I., Aiss D.C., Noonan S.M.: Influence of fibrinolytic products on hepatic release and synthesis of fibrinogen.Thromb.Diath.Haemorr., 1970 ; supp.72.39 : 143-159.3.Bernhart M.I., Ferar J., Aoki N.: Demonstration of AC-globulin in bovine hepatocytes.Fed.Proc.1963 ; 22 : 164.4.Bergstrom K., Blomback B., Kleen G.: Studies on the plasma fibrinolytic activity in a case of liver cirrhosis.Acta Med.Scand.1960 ; 168 : 291.5.Damus P.A., Wallace G.A.: Immunologic measurement of antithrombin I11-heparin co-factor in disseminated intravascular coagulation and hepatic coagulo- pathy.Thromb.Res., 1975 ; 6 : 27-38.6.Dymock 1.W., Tucker J.S., Wolf I.L., Poller L., Thomson J.M.: Coagulation studies as a prognostic index in acute liver failure.Brit.J.Haemat.1975 ; 29 : 385.7.Foreman W.B., Bernhart M.I.: Cellular site for fibrinogen synthesis.J.A.M.A., 1964 ; 187 : 128-132.8.Latallo Z.S., Teisseyre E., Ardelt W., Kopec M.: Fibrinolysis by enzymes other than plasmin.Academic Press, Londres, 1978.9.Shaw E., Giddings J.C., Peake I.R., Bloom A.L.: Synthesis of procoagulant factor VIII, factor VIII related antigen and other coagulation factors by the isolated perfused rat liver.Brit.J.Heamet.1979 ; 41 : 585-596.10.Soria J., Soria S., Samama M., Coupier J., Bous- ser J.: Dysfibrinogénémie acquise dans les atteintes hépatiques sévères.Coagulation, 1980 ; 3 : 37-44, 11.Straub P.W.: Diffuse intravascular coagulation in liver disease.Sem.Thromb.Hem., 1977 ; 4 : 29-39.12.Suttie J.W.: Oral anticoagulant therapy, the bio- synthetic basis.Sem.Hem., 1977 ; 14 : 365-374.13.Thomas D.P.: Abnormalities of platelet aggregation in patients with alcoholic cirrhosis.Ann.N.Y.Acad.Sci.1972 ; 201 : 243-250.14.Thuot C., Perron L.: Etude de la fibrinolyse chronique des cirrhoses alcooliques.Union Med.Can., 1974 : 103 : 1400-1404.15.Veltkamp J.J., Kreuning J.: Diagnostic value of coagulation studies in chronic liver disease.Scand.J.Gastr., 1973 ; supp.19,8 : 93.16.Verstracte M., Vermylen J., Collen D.: Intravas- cular coagulation in liver disease.Ann.Rev.Med.1974 ; 25 : 447-455.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bibliographie Sd Fe M, Hs a ind £m, I¥algy Suds 0 liver Bet en: ule lr, il 19; je for 1 OL: demie um ill ci I 1) Département de pathologie, hopi- tal Hôtel-Dieu, Montréal.2) Département de pathologie, hôpital St-Luc, Montréal.3) Département de pathologie, C.H.de Verdun, Verdun.Article reçu le : 31.1.84 Avis du comité de lecture le : 22.2.84 Acceptation définitive le : 15.3.84 Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Les comptes rendus des Histoséminaires de l\u2019Université de Montréal Séance de l\u2019hôpital St-Luc, le 23 février 1983 André Bourgault\u2018\u2019, secrétaire Roger Gareau\u2018\u2019, coordonnateur Le cystadénome biliaire.À propos d\u2019un cas.Jean Côté\u201d Observation Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 21 ans qui présente des symptômes et des signes d\u2019angiocholite et d\u2019obstruction des voies biliaires depuis un an.On procède à une cholécystectomie et à une résection partielle d\u2019une masse kystique dans la région hilaire du foie.Toutefois, elle continue à présenter de la fièvre, des douleurs abdominales et de l\u2019ictère.Une seconde intervention chirurgicale est effectuée et on résèque la paroi postérieure du canal hépatique commun, le canal hépatique gauche auquel la tumeur est adhérente et le lobe carré qui est remplacé en quasi-totalité par cette tumeur.Quatre mois plus tard, la patiente se porte bien.Pathologie À l\u2019examen histologique, il s\u2019agit d\u2019une lésion tumorale kystique, multi-loculaire.Ces kystes sont tapissés par un épithélium cubique ou cylindrique sans atypies, reposant sur un stroma dense semblable au stroma ovarien.Cette muqueuse de recouvrement est parfois ulcérée, ce qui permet au mucus interstitiel de fuser dans le tissu sous-jacent à l\u2019ulcération.Le parenchyme hépatique de voisinage montre des espaces-portes un peu élargis, une légère augmentation de la fibrose, un peu de prolifération néo- canalaire et un infiltrat inflammatoire chronique discret.En somme, l\u2019image histologique de la tumeur est caractéristique et correspond à celle du cystadé- nome biliaire.Discussion Peu de cystadénomes biliaires ont été décrits à ce jour : environ une quarantaine.Le cystadénome biliaire est une tumeur bénigne, kystique, dont le point de départ est le foie et moins fréquemment les voies biliaires extra- hépatiques.Dans notre cas, la tumeur était intra-hépatique et se prolongeait dans les voies biliaires extra- hépatiques.Cette lésion est plus fréquente chez les femmes et la moyenne d\u2019âge varie entre 17 et 65 ans.Il est surprenant de constater qu\u2019un seul cas ait été rapporté chez l\u2019enfant même si cette lésion est considérée comme congénitale.Cette tumeur kystique, en général multi-loculaire, se caractérise histologiquement surtout par l\u2019aspect du stroma immédiatement sous-jacent à l\u2019épithélium de recouvrement qui rappelle le stroma ovarien.Quelques cas subissent une transformation maligne non pas stromale mais épithéliale que l\u2019on peut identifier par les critères habituels de malignité.Bibliographie 1.Kamal G., Ishak et coll.: Biliary Cystadenoma and cystadenocarcinoma.Cancer, 1977 ; 39 : 322-338.2.March J.L.et coll.: Cystadenoma and cystadeno- carcinoma of the biliary system.Arch.Surg.1974 ; 109 : 41-43.3.Mathis P., Frieck et coll.: Biliary cystadenoma.Amer.J.Radiol., 1982 ; 393.4.Short W.S.et coll.: Baliary cystadenoma.Arch.Surg., 1971 ; 102 : 78-80. La tumeur de Merkel Richard Bonneau\u201d et Paul Bluteau\u201d Observation Une femme de 58 ans aurait subi un traumatisme a la cuisse trois mois auparavant.Elle note l\u2019apparition d\u2019un nodule sous-cutané d\u2019un centimètre environ au site du traumatisme.La peau qui recouvre le nodule n\u2019est pas ulcérée.On procède à l\u2019exérèse- biopsie de la lésion sur la foi d\u2019un diagnostic clinique de nécrose graisseuse.Pathologie À l\u2019examen histologique, il s\u2019agit d\u2019une tumeur bien délimitée, non encapsulée du derme profond et de l\u2019hypiderme.Elle forme des cordons et des plages diffuses de cellules séparées les unes des autres par un stroma lym- phoplasmocytaire piqué de centres germinatifs.La tumeur n\u2019a aucune relation avec le derme superficiel et l\u2019épiderme.On n\u2019y retrouve ni kératine, ni glandes, ni annexe cutanée.Elle est composée de cellules basophiles à cytoplasme peu abondant.Les noyaux, réguliers, monotones, à chromatine fine sont souvent en mitose.Il s\u2019agit d\u2019une tumeur à cellules de Merkel.Discussion Le diagnostic différentiel comprend les tumeurs d\u2019origine épithéliale, soit le carcinome épidermoïde mal différencié et les tumeurs des glandes sudoripares.Il comprend également le mélanome et les hémato- pathies à éléments blastiques, qu\u2019il s\u2019agisse de leucémie ou de lymphome.Dans la tumeur à cellules de Merkel, le Grimelius colore parfois de petits points noirs en demi-lunes dans les cellules formant un chaton de bague.En microscopie électronique, les cellules de Merkel se caractérisent par un noyau homogène à chromatine fine.Dans le cytoplasme, on retrouve des granules neurosécrétoires d\u2019un diamètre de 120 nm environ, parfois entourés d\u2019un fin halo clair.Ces granules peuvent se regrouper en amas.Il y a également des polyribosomes abondants et des microfilaments périnu- cléaires.L\u2019appareil de Golgi est bien développé.La tumeur a cellules de Merkel fait partie de la famille des tumeurs cutanées a granules neuro- sécrétoires : tumeurs primaires (tumeur des cellules de Merkel) et tumeurs secondaires.Parmi ces dernières, il faut - mentionner le neuroblastome, dont le péricaryon est dépourvu de granules, le nésidioblastome, riche en organites (Golgi bien développé, mitochondries.) et le \u201coat-cell\u201d qui se caractérise par sa morphologie nucléaire.La cellule de Merkel est une cellule claire de la couche basale de l\u2019épiderme.Elle a une relation synaptique avec les terminaisons nerveuses de la peau.Elle forme, avec les fibres myélinisées, un organe mécano- récepteur de la peau.En microscopie électronique, elle se caractérise par un noyau vésiculeux encoché, des inclusions filamenteuses en bâtonnets dans le noyau et des granules denses de 100 à 150 nm de diamètre.Au point de vue biochimique, la cellule de Merkel ne contient pas de bio-amine.Chez les animaux, on a retrouvé une immuno- réactivité de type méthencéphaline et, chez le rat, on a retrouvé une énolase spécifique des neurones.La cellule de Merkel fait partie du système endocrinien diffus qui comporte des fonctions d'effecteur, comme c'est le cas pour la gastrine et des fonctions d\u2019informateur, comme c\u2019est le cas pour la cellule de Merkel.Jusqu\u2019à maintenant, plus de 100 cas de tumeurs à cellules de Merkel ont été décrits.L\u2019incidence semble égale chez l\u2019homme et chez la femme.L\u2019âge moyen est de 65 ans (de 15 à 92 ans).Cette tumeur se localise surtout aux zones exposées au soleil.Elle se présente sous la forme de nodule dermique unique de moins de 2 cm de diamètre qui envahit le tissu sous-cutané et musculaire dans 33% des cas et l\u2019épiderme dans 5% des cas.En microscopie optique, on voit des plages et des trabécules de cellules monotones avec, dans 50% des cas, une infiltration lym- phoplasmocytaire.Les mitoses sont nombreuses.Le Grimelius donne des résultats variables qui dépendent probablement de la concentration en granules dans le cytoplasme.Il existe également une tumeur que l\u2019on nomme le \u201coat-cell cutané primitif\u201d dont les caractères nucléaires sont légèrement différents de ceux de la tumeur à cellules de Merkel et dont des cellules contiennent des granules neuro-sécrétoires.On pense qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une variante plus indifférenciée de la tumeur à cellules de Merkel.Les décès attribuables à cette maladie sont relativement rares (10%).Ceux qui ont essayé de traiter les récidives ou les métastases ont eu un certain succès avec la radiothérapie et la chimiothérapie.Bibliographie 1.Gu J.et coll.: Neuron-specific enolase in the Merkel cells of mamelian skin.Amer.J.Pathol., 1981 : 104 : 69-76.2.Tang C.K.et Toker C.: Trabecular carcinoma of the skin : An ultrastructural study.Cancer, 1978 .42: 2311-2321.3.Wick M.R.et coll.: Primary neuroendocrine carcinoma of the skin (Merkel cell tumors).Amer.J.Clin.Pathol.1983 ; 79 : 6-13.La réticulo-histiocytose multicentrique Jean-Marc Verrault® Observation Il s\u2019agit d\u2019un patient de 42 ans sans antécédents médicaux, chez qui sont apparues, à la nuque, des éruptions papulo-nodulaires suivies de fièvre, de sudations, d\u2019arthralgie et de myalgie.470 La fièvre a, par la suite, augmenté et d\u2019autres éruptions sont apparues aux oreilles, aux narines, au cou et aux bras.Les lésions dominent au coude où elles sont papulonodulaires, de coloration rouge-brunâtre, non ulcérées.Leurs dimensions varient de quelques millimètres à | cm.Pathologie À l\u2019examen histologique, on note que la lésion tumorale siège dans le derme, épargnant un peu le derme superficiel (\u201cGrenz-zone\u201d).L\u2019épiderme est soulevé mais intact.Elle comporte deux types de cellules : de grosses cellules avec un cytoplasme abondant, parfois vacuolaire, dont certaines sont multinucléées et ont un cy- L'UNION MÉDICALE DU CANADA el d ar ; rd ga \u2018 9 hr qt + pau lue es lt \u201chot nova js pr ng yo dé Wik non yd Samm aivend RUE Halu nq oY Hem: ef \u2014 Pierre \u2014_\u2014 il d shes TIO i) quelqu mois, hte van | kivig md va mis mein vom Ms table Pod im mi oy lig Dag Dis Tor Mur ie b ls ey np Sip Sty i § Emi.k di let ; Vegi Tos dy te, | - So des [pro eS Lp me 3 0p lg ls lich .0n pls tee (ele iy cer th is À toplasme en verre dépoli.Les nucléoles sont gros et le cytoplasme contient un matériel fuchsinophile résistant à la diastase.Les autres cellules, des histio- cytes, sont beaucoup plus petites.La technique peroxydase (PAP) a révélé la présence de grains de lysosymes dans ces histiocytes et leur absence dans les cellules géantes.Il n\u2019y a pas de mitoses.Le diagnostic est celui de réticu- lo-histiocytose multicentrique.En microscopie électronique, le noyau est bien circonscrit et les cellules présentent des prolongements qui font que les cellules s\u2019imbriquent les unes dans les autres.Les lysosomes sont nombreux.Il n\u2019y a pas de granulations de Langherans.Discussion La réticulo-histiocytose mul- ticentrique est une maladie rare.L'âge moyen d\u2019apparition est de 43 ans.Cette lésion survient presque exclusivement chez l\u2019adulte.Il existe une triade caractéristique de cette maladie : nodules cutanés avec atteinte articulaire et manifestations généralisées.L\u2019atteinte du système cardiopulmonaire et de l\u2019estomac est possible, de même que l\u2019apparition d\u2019une néoplasie comme par exemple, le lymphome.Les manifestations cutanées apparaissent rapidement et ont tendance à se localiser surtout au visage, à l\u2019hélix, à la nuque et aux surfaces d\u2019extension des membres.Les lésions articulaires prennent la forme d\u2019une polyarthrite mutilante grave.Les phénomènes articulaires aggravent le pronostic.L\u2019examen histologique de cette lésion révèle, dans le derme moyen et le derme profond, une prolifération d\u2019histiocytes et de cellules géantes à cytoplasme en verre dépoli dont le noyau est encoché.L\u2019infiltrat lymphoplasmocytaire est remplacé par de la fibrose dans les lésions plus anciennes.Des lésions histologiques semblables sont retrouvées à l\u2019endocarde, à la plèvre, à la synoviale, aux muscles et à l\u2019estomac lorsque ces organes sont atteints.En microscopie électronique, on met en évidence, dans les gros histiocytes, de nombreux lyso- somes.À l\u2019occasion, on peut voir des vacuoles lipidiques intra- cytoplasmiques et du collagène intra et extra-cellulaire.Le diagnostic différentiel comprend l\u2019histiocytome éruptif, plus monomorphe, dans lequel les cellules géantes sont rares et la réticulo- histiocytose congénitale du nourrisson où les manifestations articulaires sont absentes.Bibliographie 1.Chevrant-Breton J., Bourel M., Ferrand B.: La réticulo-histiocytose multicentrique.Ann.Derm.Venereol.(Paris), 1977 ; 104 : 755-759.2.Chevrant-Breton J.: La réticulo-histiocytose mul- ticentrique.Revue de la littérature récente.Ann.Derm.Venereol.(Paris), 1977 , 104 : 745-753.3.Goette D.K., Odom R.B., Fitzwater J.E.: Diffuse cutaneous reticulohistiocytosis.Arch.Dermatol., mars 1982 ; 116 : 173-176.4.Tani M., Hori K., Nakanishi T., Iwasaki T., Oga- wa Y., Jimbo T.: Multicentric reticulohistiocytosis.Arch.Dermatol., août 1981 ; 117 : 495-499.5.Capputo R., Allessi R., Berti E.: Collagen pha- gocytosis in multicentric reticulohistiocytosis.J.Invest.Dermatol., 1981 ; 76 : 342-346.Hémangioblastome capillaire du cervelet et maladie de Von Hippel-Lindau Pierre-Paul Turgeon?et Gilles Gariépy\u201d Observation Un homme de 38 ans se présente à l\u2019urgence se plaignant de nausées quotidiennes depuis environ 6 mois, de céphalées occipitales sans horaire précis et d\u2019une perte de poids de quelques livres au cours des derniers \u201cmois.Sa démarche est devenue titubante depuis un mois.Cinq ans auparavant, il a subi l\u2019exérèse d\u2019une tumeur kystique du cervelet.Elle ne présentait pas d\u2019hypervascularisation a l\u2019angiographie.A l\u2019examen, il présente un nystagmus vertical bilatéral, une dys- métrie bilatérale légère, une ataxie tronculaire avec chute vers la droite, mais pas de papilloedème.Devant ce tableau de lésion expansive de la fosse postérieure, on décide de ré-intervenir chirurgicalement.Pathologie La lésion, homogène, mal délimitée se compose principalement de nombreux capillaires partiellement col- labés, de taille variable, séparés par des plages confluentes de cellules à cytoplasme clair, abondant, à noyaux ar- Tome 113 \u2014 JUIN 1984 rondis, rarement en mitose.Plusieurs champs ont un aspect en nid d\u2019abeilles ; d\u2019autres sont dégénérés et kystiges.La tumeur infiltre le parenchyme cérébelleux et induit une astrocytose réactionnelle modérée en périphérie.Il s\u2019agit d\u2019un hémangioblastome capillaire du cervelet.Discussion L\u2019hémangioblastome capillaire représente 1 à 2,5% des tumeurs intracrâniennes.Il se rencontre le plus souvent dans le cadre de la maladie de Von Hippel-Lindau.Celle-ci est une maladie héréditaire sur un mode autosomal dominant.Elle débute, en général, vers la 2° ou 3° décennie par des angiomes rétiniens multiples (1/3 des cas), des hé- mangioblastomes capillaires du cervelet souvent multiples et métachrones (20%), des hémangiomes et des hé- mangioblastomes de la moelle épinière ; des carcinomes rénaux d\u2019 apparition habituellement plus tardive, ainsi que des phéochromocytomes.De plus, le cystadénome papillaire bénin de l\u2019épididyme, qui est une tumeur rare, souvent bilatérale, est fréquemment associé à ce syndrome.Macroscopiquement, l\u2019hé- mangioblastome capillaire est souvent kystique.Il arrive que seul un petit nodule tumoral persiste, ce qui peut causer certaines difficultés lors de la biop- sie-congélation.Histologiquement, cette tumeur est homogène, bien délimitée mais non encapsulée.Les capillaires sont séparés par des cellules stro- males régulières, claires, à noyau central arrondi.Elle a fréquemment un aspect spongieux, en nid d\u2019abeilles, caractéristique.Elle peut se présenter sous trois formes : la forme hypercellu- laire, la forme vasculaire et, la plus fréquente, la forme intermédiaire qui comporte les caractéristiques propres aux deux autres.Des astrocytes réactionnels ou persistants sont fréquemment retrouvés en périphérie de la tumeur.Le diagnostic différentiel comporte l\u2019astrocytome kystique et la métastase de l\u2019adéno-carcinome rénal à cellules claires, difficulté non négligeable lorsque le patient est déjà atteint d\u2019un adénocarcinome rénal dans le cadre d\u2019une maladie de Von Hippel- Lindau.Le pronostic de l\u2019hémangio- blastome isolé (non associé au Von Hippel-Lindau) est bon puisque 80% survivent de 5 à 20 ans ; toutefois, les p> page 474 471 iL et a pas ) H 7 f | = | h { 8 \\\\ + LG A BY 4 ¥ \\\\ A ON NS a nd Bq 74 RÉGIME PHASIQUE POUR UNE REACTION FN NATURELLE \u2018AUX BESOINS CONTRACEPTIFS DE LA EVV Régime phasique pour réduction spectaculaire 4 od 15 dose, N A ail iO u of 4 VEUr-C A me, 1 10 fi: ndle #3 sn EL.gly 3 a ep FH, Ci Yi PEE] LGR! ITE Régime SE pu Ee ri Coal ng J Grid Tal alk \u201d ce.258 100 0 années-femme.vers foie ds de RER RE SERN sta 1dite Pearl, is pd Fig és er me Regi LE phasique pour C assurance Gl Li i x Régime phasi T3 rie adn ar 5 ai ia % Pine de pat > P ceptable à là patiente et au Jean Ge mére d'effet po ondairesy récidives sont fréquentes.Dans le cadre d\u2019une maladie de Von Hippel-Lindau, la récidive doit être distinguée d\u2019une nouvelle tumeur métachrone.La chirurgie est le traitement de choix.La radiothérapie offre une alternative valable.Pour ce patient, l\u2019évolution semble favorable malgré la récidive il n\u2019a pas de stigmates d\u2019une maladie de Von Hippel-Lindau comme cet autre patient dont l\u2019évolution fut orageuse.Ce dernier s\u2019est présenté à l\u2019âge de 24 ans se plaignant d\u2019hématurie récidivante.On posa un diagnostic d\u2019angio- myolipome rénal sur la foi de l\u2019investigation clinique.Le patient ayant développé des signes cérébelleux quelque temps après, on fit l\u2019exérèse d\u2019un hé- mangioblastome capillaire du cervelet.Par la suite, l\u2019hématurie persistante entraîna une anémie grave et on procéda à une exploration abdominale pour y découvrir une tumeur à chaque rein : deux adénocarcinomes, un à cellules claires et l\u2019autre à cellules fusiformes à mauvais pronostic.À la suite de cette néphrectomie bilatérale, il fut dirigé à un autre hôpital pour dialyse chronique.L\u2019origine de la cellule stro- male de l\u2019hémangioblastome capillaire du cervelet soulève de nombreuses controverses ; certains optent pour l\u2019as- trocyte alors que plus récemment, d\u2019autres suggèrent une origine endothéliale ou péricytaire.Cette dernière hypothèse semble plus vraisemblable.Bibliographie 1.Atuk N.O.et coll.: Familial pheochromocytoma.hypercalcemia and Von Hippel-Lindau disease : A ten year study of a large family.Medicine, 1979 : 58 : 209-218.2.Burger P.C.et Vogel F.S.: Surgical pathology of the nervous system and its coverings.John Wiley and Sons, 1976 ; 319-330.3.Deck J.H.N.et Rubinstein L.J.: Glial fibrillary acidic protein in stromal cells of some capillary heman- gioblastomas : Significance and possible implications of an immunoperoxydase study.Acta Neuropathol.(BERL), 1981 : 54 : 173-181.4.Jurco S.et coll.: Hemangioblastomas : Histogenesis of the stromal cell studied by immunocytochemistry.Hum.Pathol., 1982 ; 13 : 13-18.5.Lach B.et coll.: Origin of stromal cells in intracra- nial hemangioblastomas ; immuno-histochemical and electronmicroscopic study.Int'l Congress Neuro- pathol., Geneva.Abstracts, 1982 : section 1-46 : 183.6.Rubintein L.J.: Tumors of the central nervous system.A.F.I.P., 2° série, 1972 : 6 : 235-241.7.Scully R.E.: Case 1, 1978.Case records of the M.G.H.N.E.J.M., 1978 ; 298(2) : 95-101.l\u2019iléite préstomale Une complication rare de l\u2019iléostomie : Pierre-Paul Turgeon\u201d et André Dumont\u201d Observation Il s\u2019agit d\u2019un patient âgé de 32 ans qui, 12 ans auparavant, a subi une proctocolectomie pour colite ulcéreuse.Depuis 3 mois, il présente un problème de colique et d\u2019obstruction de l\u2019iléostomie qui a un aspect inflammatoire.La palpation de l\u2019abdomen éveille une légère douleur autour de la stomie dont le calibre est diminué.L\u2019opération met en évidence de la fibrose autour de la stomie.Le grêle est épaissi et adhérent au péritoine pariétal.Il y a de la sérosite de l\u2019anse grêle dans les 12 centimètres distaux de l\u2019iléon.La muqueuse présente de petites ulcérations étoilées de quelques millimètres de diamètre.Pathologie La muqueuse iléale est enflammée, ulcérée, non fissurée.Elle semble avoir perdu ses villosités.L\u2019inflammation se voit dans la sous- muqueuse, la musculeuse et la séreuse.Elle comporte des lymphocytes, des plasmocytes et de la fibrose.Les vaisseaux sont remplis d\u2019un liquide albumineux que l\u2019on retrouve également dans le tissu interstitiel.I] n\u2019y a pas de granulomes.L'image histologique fait davantage penser à une maladie de Crohn qu\u2019à une colite ulcéreuse.À la révision des lames de la colectomie effectuée 12 ans auparavant, le diagnostic de colite 474 ulcéreuse, alors émis, fut confirmé.Toutefois, l\u2019aspect de la présente lésion fait davantage penser à une maladie de Crohn.Il y a donc non-corrélation entre le diagnostic de colite ulcéreuse et celui du présent spécimen.Afin de déterminer s\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie de Crohn, d\u2019une colite ulcéreuse ou peut-être même d\u2019une autre maladie, les méthodes d\u2019immunoperoxydase furent employées.Dans la muqueuse colique normale, les IgA sont plus nombreuses que les IgG.Dans la colite ulcéreuse, les IgA sont augmentées de méme que les IgG, mais les IgM sont peu modifiées.Dans la maladie de Crohn, la quantité d\u2019IgG est inférieure à celle retrouvée dans la colite ulcéreuse, mais les IgM sont manifestement augmentées.Cette méthode, appliquée au spécimen chirurgical antérieur, révèle que les 1gG sont très abondantes au niveau de la région basale et que de rares plasmocytes se colorent avec l\u2019IgM, ce qui tend à confirmer le diagnostic de colite ulcéreuse.Toutefois, lorsque cette technique est utilisée dans le spécimen d\u2019iléon, on constate que les IgG et les IgA sont assez abondantes, mais que les IgM le sont très peu.Ceci tend a éliminer le diagnostic de maladie de Crohn que suggère l\u2019histologie.S\u2019agi- rait-il alors seulement d\u2019une banale inflammation de l\u2019iléostomie ?Discussion Les complications de l\u2019iléos- tomie surviennent dans 10 à 14% des cas.Elles comprennent le prolapsus, la rétraction, la fistule et l\u2019iléite présto- male.Cette dernière est rare et survient dans 1 à 5% des cas.On la retrouve dans des spécimens d\u2019iléostomies consécutives au traitement de la colite ulcéreuse et de la polypose familiale.Au point de vue clinique, il y a une forme aiguë qui survient dans les 14 jours et qui peut se compliquer de perforation de l\u2019intestin, et une forme plus tardive, sans perforation, mais qui se manifeste plutôt comme un syndrome obstructif qui peut amener des problèmes de dysfonction de la stomie.Au point de vue macroscopique, la forme aiguë peut être ulcéreuse, avec des ulcères multiples profonds et une muqueuse granuleuse ou polypoide beaucoup plus rare, dans laquelle la muqueuse comporte des pseudopolypes comme ceux de la colite ulcéreuse.La forme tardive ressemble a une maladie de Crohn.La cause de la maladie est encore obscure.On a déjà soulevé l\u2019hypothèse de l\u2019obstruction ou de la sub- occlusion, mais le fait qu\u2019une iléite préstomale puisse exister sans obstruction ni sub-occlusion va contre cette hypothèse.Le diagnostic différentiel comprend l\u2019iléite de reflux où il n\u2019y a pas d\u2019atteinte transmurale, la maladie de Crohn que l\u2019on peut éliminer par l\u2019immunoperoxydase et la maladie de Crohn survenant après une colite ulcéreuse, ce que la majorité des auteurs n\u2019admettent pas dans la colite ulcéreuse.Le pattern d\u2019immunoglobuline, dans la colite ulcéreuse, établi par l\u2019im- L'UNION MÉDICALE DU CANADA a | ; lif à | Wy.a i Uy, ly Wy Sey, eri, lig, Mtg) ol 4 Seam.IR Dig Sat ls.ds sly | IE: niet | ue À Miey ce À li li: 5} rf du | I NOUVEL EMBALLAGE BIEN ; ACCEPTÉ PAR @R L'USAGÈRE*POUR (UNE COMPLIANCE # AMELIOREE tant pote TER fa We Sri a \u2019 Selon une réCente enquête auprès des eee cc | ceptjfgoraux le nduvel embalkagé-Triphagikfut préféré.Ege l(a! di engdes femmesqui\u20ac ell\" des Da ONF e ag) 1161 Lên OA mballagé préféré des femmes,\u201d du ee bp 12 Jo du it our de début, pour G SUR a À deu ei radars 0e = go ERO R ©: 7 attrayantes.j ® ire EEE ae ets Wyeth + EYEE Tr : NUE CU RD ET M3M JY & *Maraiie dénosée munoperoxydase ressemble à celui de JETTY ELL la colite non évolutive à Campylobacter mais, dans cette dernière, il n\u2019y a pas de plasmocytose basale.1.Knill-Jones R., Morson B.et Williams R.: Pre- stomal ileitis : Clinical and pathological findings in five cases.Quat.J.Med., 1970 ; 154 : 287.2.Kumar N.B., Nostrant T.T.et Appelman H.D.: The histopathologic spectrum of acute self-limited colitis (acute infectious-type colitis).Amer.J.Surg.Path.1982 ; 6 : 523.3.Rosekrans P.C.M., Meijer C.J.L., Van Der Wal A.M., Cornelisse CJ.et Lindeman J.: Immunoglo- bulin containing cells in inflammatory bowel disease of the colon : A morphometric and immunohistochemical study.Gut., 1980 : 21 : 941.4.Thayer W.R.et Spiro H.M.: lleitis after ileos- tomy : Prestomal ileitis.Gastroenterol., 1962 ; 42 : 547.Histiocytose maligne associée à une leucémie aiguë myéloblastique Gilles Gariépy\u201d Observation Il s\u2019agit d\u2019un malade de 45 ans, admis pour la première fois à l\u2019hôpital St-Luc avec un tableau d\u2019asthénie, d\u2019hyperthermie, de frissons et de dyspnée importante.L\u2019investigation démontre une pancytopénie.Une ponction de moelle osseuse, une biopsie médullaire et un examen chromosomique fait sur la moelle objectivent un tableau myélodysplasique en transformation leucémique.Par la suite, le patient est hospitalisé à quelques reprises pour des épisodes d\u2019anémie et de pancytopénie.Il reçoit des transfusions auxquelles on ajoute de la corticothérapie qui amène une amélioration subjective.La dernière hospitalisation est précédée d\u2019épistaxis et de rectorragies.À l\u2019examen physique, le foie et la rate sont augmentés de volume et douloureux.On note du purpura, des ecchymoses et des hémorragies de l\u2019oeil droit.La moelle osseuse contient alors 62% d\u2019éléments blastiques.La scintigraphie splénique montre des zones hypofonc- tionnelles suggérant des infarctus multiples.Le patient décède assez rapidement en insuffisance respiratoire une semaine après le début de la chimiothérapie.Pathologie Al \u2019autopsie, on retrouve un oedème pulmonaire diffus et des hémorragies multiples plus importantes au niveau des surrénales et des premiers 30 cm du cadre colique.Le cerveau est oedémateux sans évidence d\u2019hémorragie.Le foie pèse 2 700 g et la rate 1 900 g.Les ganglions sont fermes mais de taille normale.À l\u2019examen histologique, le foie, la rate, les ganglions et la moelle osseuse sont infiltrés par de volumineuses cellules multinucléées à cytoplasme abondant et par des cellules mo- 476 nonucléées de plus petite taille dont la nature est difficile à préciser avec les colorations de routine.La coloration de Leder (alpha-naphtol-chloroacétate- estérase) montre, cependant, des granulations spécifiques aussi bien dans certaines cellules multinucléées que dans les cellules mononucléées démontrant'ainsi l\u2019origine myéloïde de toutes ces cellules.Dans la moelle osseuse, l\u2019infiltration néoplasique est éparse et s\u2019accompagne de foyers de prolifération mastocytaire réactionnelle au voisinage des travées osseuses.Dans les ganglions, la prolifération respecte jusqu\u2019à un certain point l\u2019architecture folliculaire et intéresse surtout les sinus.Dans le foie, le caractère de l\u2019infiltrat est franchement de type leucémique.Les études en immunoperoxy- dase ont démontré une forte réactivité des cellules tumorales avec l\u2019alpha, an- ti-chimotrypsine et l\u2019alpha, antitryp- sine.Cette réaction diffuse et finement granuleuse est spécifique des histio- cytes malins\u201c.Certaines cellules montrent aussi une réactivité floconneuse pour plusieurs autres antigènes tels que les chaînes lourdes et légères des immunoglobulines.Cette dernière réaction n\u2019a aucun caractère de spécificité et reflète la phagocytose de fragments protéiniques par les cellules tumorales.Elle se distingue aisément du premier type de réaction qui caractérise les his- tiocytes malins.Discussion Une revue de littérature permet de découvrir 8 cas où se trouvent associées une histiocytose maligne et une leucémie aiguë lymphoïde'***\", I] ne semble pas exister dans la littérature de cas de leucémie aiguë myéloïde associée à une histiocytose maligne.La pathophysiologie de cette association suscite diverses hypothèses.Il pourrait s\u2019agir d\u2019un lymphome histiocytaire en phase leucémique.Cette hypothèse ne peut être soutenue en raison de la forte positivité de la coloration de Leder.Il pourrait également s\u2019agir d\u2019un syndrome myéloprolifératif avec histiocy- tose réactionnelle.Le caractère franchement néoplasique des histiocytes exclut cette deuxième possibilité.L'existence de deux processus totalement distincts est aussi à rejeter étant donné la rareté des deux processus néoplasiques impliqués.La dernière hypothèse, qui paraît la plus séduisante, voudrait que la leucémie aiguë myélo- blastique évolue vers une histiocytose maligne à partir d\u2019une cellule pluripo- tentielle déjà différenciée.Cette cellule pourrait donner naissance par la suite, d\u2019une part, à une lignée granulocytaire et, d\u2019autre part, à une lignée macropha- gique.Bibliographie 1.Castoldi et coll.: Acute myelomonocytic leukemia terminating in histiocytic medullary reticulosis.Cancer.1977 ; 40 : 1735-1747.2.Clark B.S.et coll.: Histiocytic medullary reticulo- sis presenting with leukemic blood picture.Amer.J.Med., 1969 ; 47 : 314.3.Griffin J.D.et coll.: Development of a histiocytic medullary-like syndrome dring the course of acute lym- phocytic leukemia.Amer.J.Med., 1978 : 64 : 851- 858.4.Isaacson P.et coll.: Malignant lymphoma of true histiocytic (monocyte, macrophage) origin.Cancer.1983 ; 51 : 80-91.5.Karcher D.S.et coll.: Malignant histiocytosis occurring in patients with acute lymphocytic leukemia.Cancer, 1978 ; 41 : 1967-1973.6.Risdall R.J.et coll.: Malignant histiocytosis.Amer.J.Surg.Pathol., 1980 : 4 : 439-450.7.Rosai J.et Dorfman R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy : À pseudolymphomatous benign disorder.Cancer, 1982 ; 30 : 1174-1188.8.Shreiner D.P.et coll.: Acute lymphoblastic leukemia terminating as HMR.JAMA, 1975 ; 231 : 283.9.Skarin A.T.et coll.: Acute leukemia terminating as HMR.Arch.Pathol., 1972 ; 93 : 256.10.Starkie CM.et coll.: Histiocytic medullary reticu- losis following acute lymphoblastic leukemia.Cancer, 1981 ; 47 : 537-544.11.Warnke R.A.et coll.: Malignant histiocytosis.Cancer, 1975 : 35 : 215.Remerciements Nous tenons a remercier mademoiselle Joanne Tucci de son aide précieuse dans la préparation des séances et la transcription des textes, et monsieur Denis Rodrigue de son assistance technique indispensable lors des présentations.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | \u2014 Pier Pour Na (in ml en qe i denia se, tink we), yl hm 5 \u201824 Les hormones gastrointestinales : revue fondamentale Pierre Poitras\u201c ETT LE Pour bien comprendre l\u2019endocrinologie digestive, l\u2019auteur résume certaines données fondamentales concernant les hormones gas- trointestinales, particulièrement leur structure moléculaire, leurs méthodes de mesure, les cellules endocrines, leur localisation générale, l\u2019homogénéité et l\u2019hétérogénéité de ces substances ainsi que leurs voies d\u2019actions, leur importance physiologique ou pharmacologique et leurs récepteurs.I 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C).Gastroentérologue, hopital Saint-Luc.Adjoint de recherche, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, Université de Montréal.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture-le : 20.2.84 Acceptation définitive le : 14.3.84 Tome 113 \u2014 JUIN 1984 e tractus digestif représente l\u2019organe endocrinien le plus productif du corps humain, tel que le témoigne la liste d\u2019hormones, dites \u201cgastrointestinales\u201d, citées dans le tableau 1.Le terme \u201chormone gastroin- testinale\u201d s\u2019avère de toute évidence trop restrictif et devrait être remplacé par l\u2019appellation \u201cpeptide gastro- entéro-pancréatique\u201d, ou encore mieux par \u201cpeptide régulateur\u201d.Cependant, \u201chormone gastrointestinale\u201d constitue une appellation presque consacrée que nous continuerons d\u2019utiliser dans cette revue qui veut mettre en lumière certaines questions, d\u2019ordre certes fondamental, mais indispensables à la compréhension de l\u2019endocrinologie digestive et de ses problèmes cliniques.Structure La structure des hormones gastrointestinales est simple, la molécule étant généralement constituée d\u2019une chaîne d\u2019acides aminés (AA) reliés entre eux par des liens peptidiques.Cette chaîne est habituellement unique (sauf pour l\u2019insuline où elle est double), linéaire (sauf pour la somatostatine où elle est cyclique) et relativement courte (de 5 à 50 AA).Cette chaîne aura donc deux extrémités.À la partie proximale, appelée N-terminale, se grefferont habituellement les acides aminés supplémentaires des grosses formes moléculaires ou des précurseurs (nous y reviendrons plus tard).La partie distale, appelée C-terminale, est souvent responsable de l\u2019activité biologique de la molécule.Mesure des hormones gastrointestinales Le radioimmunoessai (RIA) et le bioessai sont les deux moyens les plus utilisés pour reconnaître les hormones gastrointestinales.Le radioim- munoessai utilise le principe de la réaction antigène-anticorps.Un anticorps spécifique contre un peptide pourra être obtenu en injectant à un animal (souvent le lapin) ce peptide qu\u2019il reconnaîtra comme substance étrangère, et contre laquelle il fabriquera des gam- maglobulines qu\u2019on pourra préveler par ponction veineuse.L\u2019anticorps obtenu sera donc aussi bon que notre brave lapin aura bien voulu qu\u2019il soit.Le RIA est très sensible, pouvant détecter des quantités de l\u2019ordre du fmol (10\"*M).Cependant il faut bien comprendre que l\u2019anticorps ne reconnaît qu\u2019une forme structurale, i.e.une certaine séquence d\u2019acides aminés précis.I] pourra donc ainsi reconnaître toutes les substances contenant cette séquence structurale et même d'autres apparentées, mais ne nous informe absolument pas sur l\u2019activité de la structure mesurée.C\u2019est un peu comme si on entraînait une machine à identifier un joueur de hockey par sa tenue vestimentaire.Cette machine reconnaîtrait donc une image (le casque protecteur, le chandail, la culotte, les patins, etc.) et appellera hockeyeur tous les individus ainsi vêtus.Si elle est suffisamment précise, notre machine pourra probablement différencier un hockeyeur d\u2019un footballeur, mais ne nous dira peut-être pas à quel club il appartient et, surtout, ne sera sûrement pas apte à évaluer si cette image de hockeyeur (hockeyeur-like) est capable de compter des buts.Le 477 bioessai vise a mesurer l\u2019activité biologique d\u2019une substance (ex: capacité d\u2019une substance à stimuler la sécrétion acide gastrique).Réalisé in vivo ou in vitro, ce système est moins sensible, pouvant habituellement mesurer des pmoles (10\"?M) (donc le plus souvent inapte à évaluer des concentrations sériques), mais c\u2019est celui qui comptabilisera les buts par notre hockeyeur, ce qui n\u2019est sûrement pas à négliger dans notre système d\u2019évaluation.Cellules endocrines Les cellules productrices d\u2019hormones (cellules endocrines) peuvent aussi être identifiées.La microscopie optique simple habituelle n\u2019est cependant d\u2019aucune aide.Utilisant les anticorps spécifiques il sera possible, avec des techniques de fluorescence ou d\u2019histochimie, de colorer précisément les cellules produisant une hormone en particulier.La microscopie électronique permettra aussi de différencier les différentes cellules endocrines selon la taille des granules cytoplasmiques que contiennent typiquement ces cellules.Il a longtemps été reconnu que les cellules endocrines du tube digestif étaient des cellules APUD (Amine Precursor Uptake and Decaboxylase) 1.e.capable de synthétiser des amines bio- gènes, et qu\u2019elles avaient une origine embryologique commune.Il est bien démontré maintenant que toutes les cellules endocrines ne proviennent pas de la crète neurale.Il a été plutôt suggéré que les cellules neuroendocrines proviendraient de l\u2019épiblaste responsable de l\u2019endo, de l\u2019ecto et du mésoderme.Localisation générale des hormones gastrointestinales L\u2019appellation hormone gas- trointestinale est certainement inadéquate si l\u2019on considère que ces peptides sont retrouvés évidemment dans le tube digestif, mais à la fois aussi dans le cerveau des vertébrés et dans la peau des amphibiens.Par exemple, la cholé- cystokinine (CCK) est retrouvée dans l\u2019intestin (CCK-33 et CCK-8) ainsi que dans les systèmes nerveux central et périphérique (CCK-8) de nombreux mammifères, alors qu\u2019une substance très voisine en structure (appelée caeru- léine et contenant 10 AA) est retrouvée dans la peau de la grenouille.La plupart des peptides isolés de l\u2019intestin ont maintenant été retrouvés dans le cerveau (ex.CCK, insuline, glucagon, VIP, pancreatic polypeptide, motiline, 478 etc).D\u2019autres, à l\u2019inverse, préalablement isolés au cerveau ont été ensuite retrouvés dans le tube digestif (ex.so- matostatine, enképhalines).Certains, par ailleurs, ont été purifiés au départ dans la peau (ex.bombésine) avant d\u2019être identifiés par la suite dans le tube digestif ou le cerveau.On suggère donc maintenant que le terme peptide régulateur pourrait être le plus approprié pour décrire ces substances.Homogénéité et hétérogénéité Les hormones gastrointesti- nales présentent certaines homogénéités de structure qui nous incitent à les regrouper en famille.Les deux plus connues sont la famille gastrine- cholécystokinine et celle de la secré- tine.La similitude de structure entraînera souvent une similitude d\u2019action puisque la liaison au récepteur sera déterminée par la structure du peptide (voir section récepteur).C\u2019est ainsi que la gastrine et la CCK pourront toutes les deux agir sur la sécrétion gastrique ou pancréatique.Cette similitude de structure pourra aussi donner des problèmes pour la mesure radioimmunologique puisque l\u2019anticorps pourra probablement reconnaître les deux molécules (les anticorps contre la CCK reconnaissent presque toujours la gastrine, rendant très difficile la mesure précise de CCK).La secrétine, le VIP, le GIP et le glucagon, tous membres de la famille secrétine, ont aussi des structures et des activités bioactives voisines.Cependant les hormones gas- trointestinales sont aussi hétérogènes par leur différentes formes moléculaires (selon la longueur de la chaîne d'acides aminés).Pour certains peptides, plusieurs formes moléculaires pourront se retrouver simultanément en circulation.La gastrine par exemple pourra se présenter classiquement sous trois formes principales, la G-34 (ga- trine à chaîne de 34 acides aminés), la G-17 (17 AA) et la G-14 (14 AA).Tous les peptides seraient au départ.dans la cellule, synthétisés sous forme de pré et propeptides ayant des chaînes extensives d\u2019AA.En effet.les systèmes ADN et ARN combinent leurs efforts à l\u2019intérieur de la cellule pour former une longue chaîne protéique.Cette longue chaîne sera ensuite scindée en plusieurs étapes (au début.à l\u2019intérieur, et plus tard, probablement à l'extérieur de la cellule) pour donner naissance aux formes moléculaires les plus communément rencontrées et, le plus souvent, ayant toutes la même extrémité C- terminale.La figure ! démontre un exemple de ce processus.L'hétérogénéité est importante à reconnaître puisque différentes formes pourront se retrouver à différents endroits (ex : CCK- 8 dans le cerveau et CCK-33 et CCK-8 dans l\u2019intestin).L'activité des différentes formes moléculaires pourra aussi être différente.Il est classiquement décrit que la CCK-8 serait 10 fois plus puissante que la CCK-33, et que la G- 17 serait 7 fois plus puissante que la G-34.| PREPROGASTRIN (104 AA) | + PROGASTRIN (73 AA) Figure I \u2014 Synthèse des différentes formes moléculaires de la gastrine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr je ul & ON I aut im hia Jac al 1 tl any lied le rl NN pro en dur race col peut tech do Ju ikl {ume Table Pep com Bont Wt (hal fmt Ere (al GP Gr wi Wy \u2018eu Pi PH Ti eh La différence d\u2019espèce est aussi très importante.Selon les espèces animales, la composition d\u2019acides aminés d\u2019un peptide, tout en ayant certaines similitudes, pourra varier, ce qui pourra lui conférer une immunoréacti- vité et une bioactivité différentes.Voie d\u2019action Toutes les hormones gastroin- testinales sont des peptides, mais il est faux de conclure que tous les peptides sont des hormones.De façon plus précise, l\u2019effet hormonal se décrit comme étant celui obtenu lorsqu\u2019en réponse à un stimulus appliqué à un endroit, une substance est sécrétée d\u2019une cellule endocrine dans la circulation sanguine pour aller affecter un organe situé à distance.Tous les peptides gastro- entéro-pancréatiques n\u2019agissent pas par cette voie.Certains après avoir été relâchés de leur cellule productrice diffuseront uniquement dans l\u2019espace inter- stitiel pour affecter une cellule située à proximité (effet paracrine).D\u2019autres seront relâchés à l\u2019extrémité axonale d\u2019une fibre nerveuse pour stimuler directement la cellule cible (effet neuro- crine).La présence d\u2019un effet hormonal peut bien s\u2019évaluer par les moyens techniques actuellement mis à notre disposition (par mesure radioimmuno- logique des taux sanguins d\u2019un peptide).Par ailleurs, la reconnaissance d\u2019une action paracrine ou neurocrine Tableau I Peptides gastroentéropancréatiques les plus connus Bombésine (ou GRP : Gastring Releasing Peptide) Cholécystokinine (CCK) Enképhalines (Leu ou Met) Entéroglucagon (ou glycentine ou GLI) Gastrine GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide ou Glucose dependant Insulinotropic Peptide) Glucagon Insuline Motiline Neurotensine Pancreatic Polypeptide (PP) PHI { Peptide with NH, terminal Histidine (H) and COOH terminal Isoleucine (1)} PYY {Peptide with NH, terminal (Y) and COOH terminal tyrosine (Y)} Secrétine Somatostatine Substance P Vaso Intestinal Polypeptide (VIP) Tome 113 \u2014 JUIN 1984 est beaucoup plus difficile à documenter actuellement.La mesure par RIA d\u2019un peptide relâché dans l\u2019espace intercellulaire ou synaptique est évidemment beaucoup plus complexe à réaliser.Il est présumé que certaines substances, telles la bombésine ou la soma- tostatine, pourront agir sur la cellule a gastrine par voie paracrine, alors que d\u2019autres peptides, tel le VIP, pourront exercer leur action par voie neurocrine.Sur une cellule cible, les trois modes d\u2019actions pourront même s\u2019exercer simultanément.Prenant en exemple la cellule pariétale, nous pouvons suspecter une collaboration endocrine (gas- trine), paracrine (histamine) et neuro- crine (acétylcholine).Effet pharmacologique vs physiologique La détermination d\u2019un effet physiologique est une des choses les plus difficiles et les plus importantes de l\u2019endocrinologie digestive.On a rapporté par exemple que la gastrine pouvait stimuler ou inhiber de nombreux organes (tableau II).Cependant, la plupart de ces effets ont été obtenus en injectant des doses pharmacologiques (i.e.produisants des niveaux circulants plus élevés que ceux retrouvés dans des conditions physiologiques).On tend actuellement à considérer comme physiologique une action générée par des doses de peptide exogène reproduisant les taux circulants (mesurés par RIA) du peptide endogène.Ainsi en pratique, l\u2019action physiologique principale de la gastrine sera de stimuler la sécrétion gastrique d\u2019acide.Les autres effets observés en injectant de la gastrine exogène sont probablement sans importance comme contrôle physiologique des fonctions digestives exercées par la gastrine.La valeur physiologique des actions déclenchées par voie paracrine ou neurocine est évidemment encore plus difficile à établir.De façon puriste, le terme hormone aura donc une signification restreinte : il ne pourra s\u2019appliquer qu\u2019à un peptide contrôlant une action physiologique par la variation de ses taux sériques.Utilisant cette définition, bien peu de peptides peuvent s\u2019octroyer le titre «prestigieux» d\u2019hormone.La gastrine et la secrétine ont répondu aux critères scientifiques requis pour confirmer leur rôle hormonal.Les autres peptides sont pour la plupart toujours à la recherche de leur identité physiologique (pour discussion plus approfondie cf.Hormones Gas- trointestinale : revue clinique).Récepteur Les hormones polypeptidi- ques, comme les neurotransmetteurs classiques (et contrairement aux hormones stéroïdiennes et thyroïdiennes qui pénètrent la membrane plasmatique pour agir sur des récepteurs cytoplasmiques), se lient à des sites récepteurs situés sur la membrane plasmatique de la cellule cible.La plupart de ces récepteurs semblent contenir des protéines qui reconnaissent spécifiquement la structure des peptides.De façon imagée, on peut imaginer que, le plus souvent, le récepteur reconnaît surtout la portion C-terminale de la molécule, alors que le restant de la molécule déterminera l\u2019affinité (ou la sensibilité) du récepteur pour le peptide.Ainsi, par exemple, la gastrine et la CCK, à cause de la similitude de leurs segments C- terminaux pourront stimuler les sécrétions gastrique et pancréatique, cependant, à cause de la différence structurale globale, le récepteur pancréatique sera plus sensible a la CCK, alors que le récepteur gastrique aura une affinité plus grande pour la gastrine.Aprés la formation du complexe hormone- récepteur, un ou plusieurs systèmes ef- Tableau II Actions de la gastrine 1) Stimuler sécrétion eau + électrolytes estomac pancréas foie intestin 2) Stimuler sécrétion enzymatique estomac pancréas intestin 3) Diminuer absorption eau + électrolytes intestin 4) Stimuler muscles lisses sphincter oesophagien inférieur estomac intestin côlon vésicule biliaire 5) Inhiber muscles lisses sphincter pylorique sphincter iléo-caecal sphincter Oddi 6) Stimuler flot sanguin estomac intestin pancréas 7) Stimuler trophisme estomac intestin pancréas 479 TRIPHASIL' Progrès en contraception Renseignements thérapeutiques Indication: Contrôle de ia conception Contre-indications: Les patientes souffrant de thrombophiébite, de troubles thromboemboliques, ou ayant des antécédents de ces conditions; de troubles cérébro-vasculatres; d'infarctus myocardique; de maladie hépatique déclarée; d'antécédents d'ictère cholestatique.Patientes souffrant ou soupçonnées de cancer du sein; de néoplasie d'origine oestrogénique; d'hémorragie vaginale non diagnostiquée.Au cours de la période d'allaitement ou dans tes cas de grossesse soupçonnée ou diagnostiquée.Patientes souffrant de diplopie ou de toute lésion oculaire accompagnant la maladie opthaimo- vasculaire, notamment perte partielle ou complète de la vue ou défaut du champ visuel, et patientes souffrant de migraines ordinaires.Mise en garde: Discontinuer la médication dès les premières manifestations des conditions suivantes: troubles thromboemboliques tels que: thrombophiébite, embolie pulmonaire, troubles cérébro-vasculaires, ischémie myocardique, thrombose mésentérique, et thrombose rétinienne; défauts visuels partiels ou complets; proptose, diplopie, oedème papillaire, lésions opthalmo-vasculaires, ou maux de tête graves d'étiologie inconnue.Il'a été rapporté que des anomalies fétales se produisent chez la descendance des femmes ayant pris des pilules à combinaisons oestro-progestatives au début de leur grossesse.Ecarter la possibilité de grossesse dès qu'elle est soupçonnée, Ce médicament peut causer une rétention aqueuse.Les conditions telles qu'épilepsie, asthme, et troubles cardiaques ou rénaux doivent être observées de près.Chez les femmes qui manifestent des signes les prédisposant à la maladie artério-coronarienne, (tels qu'usage de tabac, hypertension, hypercholestérolémie, obésité, diabète, antécédents de toxémie prééclamptique, et âge) on a rapporté que les contraceptifs oraux constituaient un facteur-risque additionnel.À l\u2019âge de 40 ans et plus, on ne doit considérer les contraceptifs oraux, aux fins de contrôle de la fertilité, que dans des cas exceptionnels et lorsque la patiente et le médecin ont soigneusement évalué le rapport risque/avantage.Précautions: Avant de prescrire un contraceptif oral, on devrait effectuer un examen physique complet, y compris détermination de la tension artérielle.Seins, foie et organes pelviens devraient également être examinés, et un frottis de Fapanicolaou devrait être effectué.Le premier examen de rappel devrait se faire dans les six mois suivant le début du traitement.Les examens suivants devraient donc être effectués au moins une fois l'an.À chaque visite annuelle, l'examination devrait inclure les procédures ci-dessus soulignées, effectuées lors de la visite initiale.En présence d'antécédents d'ictère, il faudra prescrire les contraceptifs oraux de façon très prudente et observer de près la patiente, Dans les cas d'antécédents d\u2019ictère cholestatique déclaré, particulièrement en période de grossesse, on devra prescrire d'autres méthodes contraceptives.Le développement d'un prurit ou d\u2019un ictère grave généralisé, exige la discontinuation de la médication jusqu'à ce que ce problème soit résolu.S'il s'avère que la jaunisse est de type cholestatique, l\u2018emploi des contraceptifs oraux ne devrait pas être repris.Chez des patientes prenant des contraceptifs oraux, il peut se produire des changements dans la.composition de la bile; une incidence accrue de calculs biliaires à été rapportée.Des nodules hépatiques (adénome et hyperplasie nodulaire focale) ont été rapportées, particulièrement chez les usagères à long terme de contraceptifs oraux.Quoique ces lésions ne soient pas fréquentes, elles ont causé des hémorragies intra-abdominales mortelles, et devraient être considérées chez les femmes présentant: grosseur abdominale, douleur abdominale aiguë, ou évidence de saignement intra-abdominal.Sous surveillance très étroite seulement, le médicament peut être prescrit aux patientes manifestant des signes d'hypertension essentielle.Si une élévation de la tension artérielle se manifeste à n'importe quel moment durant la prise du médicament, chez des sujets normentendus ou hypertensifs, la discontinuation du médicament est nécessaire.On devrait observer avec soin les patientes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de diabète, afin de détecter tout changement dans le métabolisme des hydrates de carbone.On peut prescrire des contraceptifs oraux, mais sous surveillance très étroite, aux patientes prédisposées au diabète.Devraient également être observées de très près, les jeunes femmes souffrant de diabète, et dont la maladie est d'origine récente, bien contrôlée, et non associée à un type d'hypertension ou à d\u2019autres signes de maladie vasculaire, tels que changements oculaires fundiques, Quant aux maladies métaboliques ou endocriniennes, ou lorsque le métabolisme du calcium et du phosphore est anormal, une évaluation clinique attentive doit précéder la médication et une observation post-thérapeutique régulière est recommandée.Les combinaisons oestroprogestatives peuvent causer une élévation au niveau des lipo protéines plasmatiques, et devraient donc être administrées avec prudence aux femmes ayant des antécédents d'hyperlipo- proteinémie préexistante.Bien que l\u2019on n\u2018ait pas démontré que les contraceptifs oraux augmentent le risque de cancer du sein, il faudrait être très prudent avec les femmes ayant des antécédents familiaux immédiats et qui sont donc prédisposées à son développement.Une surveillance très étroite est obligatoire parce que, si un cancer du sein venait à se développer, les médicaments pourraient causer une progression rapide si la malignité est hormonodépendante.Lors de la prescription de contraceptifs oraux, une décision toute particulière devrait être formée pour les femmes souffrant de maladie fibro-kystique du sein, due à des difficultés diagnostiques.Toute hémorragie vaginale anormale et persistante doit être l'objet d'examens poussés afin d'écarter la possibilité de grossesse ou de néoplasme.Si ces risques sont écartés, la prescription d'un produit renfermant une dose oestrogénique plus élevée parvient généralement à résoudre ce problème.Les patientes présentant des tumeurs fibroïdes [lei- myomes), devraient être étroitement surveillées; une soudaine dilatation, douleur, ou sensibilité requiert que le médicament soit discontinué.En général, les femmes approchant la fin de leurs années fertiles courent un risque plus élevé de complications circulatoires et métaboliques, s'aggravant entre les âges de 35 à 40 ans.Etant donné ce qui précède, il faudra observer de plus près les patientes dans cette catégorie d'âge, réduire la durée d'emploi du contraceptif oral et recommander aux patientes qui fument de cesser.Alternativement, un choix d'autres moyens pour contrôler la conception devrait être considéré pour ce groupe d'âge.Les contraceptifs oraux peuvent cacher le début du climatère.Les patientes qui ont des antécédents de troubles émotionnels, surtout du genre dépressif, sont plus facilement sujettes à la dépression lorsqu\u2019elles prennent des contraceptifs oraux.En cas de rechute grave, une autre méthode de contraception, susceptible de clarifier la relation de cause à effet, devrait être essayée.Les résultats des tests de laboratoire suivants ne doivent pas être considérés comme 480 concluants, à moins d'avoir cessé le traitement aux contraceptifs oraux pendant 2 à 4 mois, ces préparations étant susceptibles de modifier les déterminations suivantes, et même de masquer certaines maladies sous-jacentes: tests de la fonction hépatique: tests de la coagulation; tests de la fonction tyroïdienne, tests de la fonction surrénatienne; modifications des fonctions endocrines du système reproductif.Dans d'autres tests, les valeurs du HDL- cholestérol ne furent pas altérées de façon significative, le cholestérol total et les triglycérides augmentèrent légèrement, tandis que le sérum folate diminua.Il n'existe aucune détérioration au niveau de la tolérance au glucose oral ou des réactions de l'insuline.En général, les femmes participant aux études triphasiques demeurèrent normotendues.L'activité rénine plasmatique et la concentration substrat-rénine augmentèrent, tandis que la concentration rénine diminua légèrement.Les pathologistes devraient être prévenus au sujet du traitement contraceptif oral, lorsque des spécimens provenant d'interventions chirurgicales sont soumis a l'examen.Après avoir cessé le traitement contraceptif oral, la patiente devrait attendre de reprendre ses cycles ovulatoires habituels, avant de devenir enceinte.Une autre méthode de contraception devrait être employée durant cette période.Les femmes présentant des antécédents d'oligoménorrhée, d'aménorrhée secondaire, ou de cycles irréguliers, peuvent rester anovulatoires ou souffrir d'aménorrhée, après avoir reçu un traitement oestro-progestatif.Laménorrhée, surtout si elle est associée à une sécrétion mammaire, continuant 6 mois ou plus apres I'emploi de contraceptifs oraux, exige une évaluation soigneuse de la fonction hypothalamohypophysaire.Certaines études rétrospectives ont fait état d'une augmentation du risque des complications thrombo- emboliques post-opératoires, chez les usagères de contraceptifs oraux.Dans la mesure du possible, les contraceptifs oraux devraient être discontinués et remplacés par une méthode de contraception non-hormonaie, au moins un mois avant toute intervention chirurgicale de nature élective.Le traitement aux contraceptifs oraux ne sera pas repris avant au moins 2 semaines suivant la sortie de l'hôpital.Les utitisatrices de lentilles de contact notant des changements visuels ou des changements de la tolérance à ces lentilles, doivent faire l\u2019objet d'une évaluation par un ophtalmologiste et envisager de cesser le port de ces lentilles, de façon temporaire ou permanente.Une diminution de l'efficacité et une augmentation de l\u2018incidence des saignements intercycles ont été rapportées chez les usagères de contraceptifs oraux qui prenaient de façon concomitante l'un des médicaments suivants: barbituriques, rifampicine, phénylbutazone, ou phénytoine.Réactions adverses: L'emploi de contraceptifs oraux est associé à un risque accru des réactions adverses graves suivantes: thrombo- plébite; embolie pulmonaire; thrombose mésentérique; lésions neuro-oculaires, par ex, thrombose rétinienne et névrite optique; infarctus du myocarde; thrombose cérébrale; hémorragie cérébrale; hypertension; tumeurs hépatiques bénignes; maladie de la vésicule bilaire; anomalies congénitales.Les réactions adverses suivantes ont été observées chez les femmes prenant des contraceptifs oraux: nausée et vomissements; symptômes gastrointestinaux; saignements intercycles; saignottements; changement du flux menstruel; dysménorrhée; aménorrhée; stérilité temporaire; oedème; chloasma; mélasme; changements des seins; changement du poids; hyperplasie endocervicale; diminution possible de la lactation; ictére choles- tatique; migraine; augmentation de taille des leiomyomes utérins; rash; dépression mentale; diminution de la tolérance aux glucides, candidose vaginale; syndrome prémenstruel; intolérance aux lentilles de contact; changement de la courbure de la cornée; cataractes; changements de libido; chorée; changement de l'appétit; syndrome apparenté à la cystite; céphalée; nervosité, étourdissements; hirsutisme; alopécie du cuir chevelu; érythème muiltiforme; érythème noueux; éruption hémorragique; vaginite; porphyrie; altération de la fonction rénale.Posologie et administration: TRIPHASIL\u2014 régime de 21 jours: Chaque cycle consiste en 21 jours de méditation et 7 jours d'intervalle sans médication (trois semaines de comprimés, une semaine de pause).Le régime de 21 jours comprend les premiers six jours de comprimés jaunes, suivis par cinq jours de comprimés oranges, et suivis par dix jours de comprimés blancs.Pour le premier cycle de médication, la patiente est recommandée de prendre un comprimé Triphasil chaque jour durant 21 jours consécutifs, commençant le Jour 5 de son cycle menstruel.(Le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1}.Les comprimés sont ensuite discontinués pour sept jours [une semaine}.L'hémorragie de sevrage doit en principe se produire durant la période où la patiente ne prend pas de comprimés.TRIPHASIL\u2014 Régime de 28 jours: Chaque cycle consiste en 21 jours de comprimés Triphasil, suivis par 7 jours de comprimés inactifs {trois semaines de Triphasil, une semaine de comprimés inactifs).Le régime de 28 jours comprend les premiers six jours de comprimés jaunes, suivis par cinq jours de comprimés oranges, suivis par dix Jours de comprimés blancs, et suivis par sept jours de comprimés roses inactifs.Pour le premier cycle de médication, la patiente est recommandée de prendre un comprimé chaque jour durant 28 jours consécutifs, commençant le Jour 5 de son cycle menstruel.(Le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1}.L'hémorragie de sevrage doit en principe se produire durant la semaine où la patiente prend les comprimés roses inactifs Présentation: Les comprimés Triphasil sont disponibles en distributeurs pour régime de 21 jours et régime de 28 jours.Chaque distributeur contient trois combinaisons différentes, en micro- grammes, de d-norgestret {à l\u2019état de di-racémate] et d'éthiny! oestradiol, réparties de la façon suivante: Jours 1-6: chaque comprimé jaune renferme 50 ug d-norgestrel (a l'état de 100 ug ai-racémate] plus 30 ug éthinyl oestradiol Jours 7-11: chaque comprimé orange renferme 75 ug d-norgestrel {a I'état de 150 pg di-racémate] plus 40 ug éthiny! oestradiol.Jours 12-21: chaque comprimé blanc renferme 125 ug d-norgestrel (à l'état de 250 ug dl-racémate) plus 30 pg éthinyl oestradiol.Dans le distributeur pour régime de 28 jours, chaque comprimé rose, pris les jours 22-28, renferme des ingrédients inactifs.Tous les comprimés portent un \u201cW\u201d sur un coté et un \u2018T\u201d sur l'autre Bibliographie 1.Monographie du produit 2.Données disponibles.3.Gaspard, U.J., Romus, MA, Gillain, D.\"Comparative study of lipid metabolism and endocrine function in women receiving levonorgestrel- and desogestrel-containing oral contraceptives,\u201d Advances in Fertility control and the treatment of Sterility, ed.R.Rolland et al., (Lancaster.MP Press, 1983), p.82.4.Allen, H.\u201cMulticenter Clinical Evaluation of Triphasil in Canada,\u201d New Considerations in Oral Contraception, {New York: Biomedical Information Corporation Publications, 1982), p.217 5.Données disponibles.Monographie du produit fournie sur demande aux médecins et aux pharmaciens.Wyeth Wyeth Ltée North York, Ontario M3M 3A8 Marque deposee fecteurs (ex : adénylcyclase) s\u2019activeront pour générer l\u2019action du second messager (ex : cAMP, cGMP, calcium) avant de déclencher la réponse biologique de la cellule cible.Conclusion Les peptides fabriqués par les cellules endocrines du tube digestif, communément appelés hormones gas- trointestinales, font donc partie d\u2019une famille de peptides régulateurs que l\u2019on retrouve aussi au niveau du cerveau (ou même de la peau) des organismes vivants.Ces peptides pourront présenter une certaine homogénéité structurale qui pourra leur conférer une certaine similitude d\u2019action, mais ils présenteront aussi une hétérogénéité qui leur permettra probablement d\u2019avoir des activités bioactives différentes.Capable de plusieurs actions sur divers organes, chaque peptide aura cependant une signification physiologique beaucoup plus restreinte qu\u2019il faut s\u2019efforcer de reconnaître, action qui pourra s\u2019effectuer par voie endocrine, neurocrine ou paracrine.The author summarizes fondamental data concerning gastrointestinal hormones, more specifically, their molecular structure, their methods of measure, the endocrine cells, their localisation, the homogeneity and heretogeneity of these substances, as their modes of action, their physiological or pharmacological relevance and their receptors.Bibliographie Di au nombre considérable de références concernant l\u2019endocrinologie digestive et ayant servi à réaliser ce travail de synthèse, l\u2019auteur a jugé bon de ne pas présenter de bibliographie qui ne servirait qu\u2019à nous éloigner du but recherché, soit de clarifier de façon brève et précise l\u2019endocrinologie digestive.Pour une revue plus détaillée, l\u2019auteur suggère l\u2019ouvrage suivant : John H.Walsh : Gastrointestinal peptide hormones.Gastrointestinal Disease.III édition ; Éd.M.Sleisenger et J.Fordtrand.Saunders 1983, p.54-96.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LR ly, | \u201com an Pong Ply li £§ 2 (ing [op gy Ey.Sent Ng Tae Sen D leur si.ible Aes IE i.togp ET de fe ko Bactrim\u201d Roche >(triméthoprime et sulfaméthoxazole) FA Le médicament de premier L_ choix dans le traitement de la pneumonite a Pneumocystis carinii est une solution pour les infections graves La solution \u2018Bactrim\u2019 pour perfusion a aussi produit des résultats spectaculaires dans H les infections graves des voies urinaires H les septicémies EH les méningites L'association triméthoprime- sulfaméthoxazole «s\u2019est révélée particulièrement utile contre les microorganismes résistants à l\u2019ampicilline ou aux céphalosporines de première et de deuxième génération, et elle s\u2019est montrée très active contre certains germes qui semblent résistants à presque tout notre arsenal thérapeutique .»\" Une arme efficace lorsque des mesures antibactériennes énergiques s\u2019imposent.Renseignements thérapeutiques page 451 I Les hormones gastrointestinales : revue clinique Pierre Poitras\u201c\u201d L\u2019auteur révise les notions spécifiques des hormones gastrointes- tinales les plus connues.L\u2019endocrinologie digestive est un champ de recherche très productif générateur d\u2019un grand nombre de publications souvent contradictoires et qui sont sources de confusion.Cette revue tente de mettre en lumière de façon précise et concise les données cliniquement les plus importantes concernant les rôles physiologique et pathologique des principaux peptides régulateurs du tractus digestif.PO 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C).Gastroentérologue, hôpital Saint-Luc.Adjoint de recherche, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc, Université de Montréal.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 6.2.84 Acceptation définitive le : 27.2.84 482 es hormones gastrointesti- nales jouent un rôle important en physiologie et en pathologie humaines.Nous avons révisé précédemment certaines données fondamentales reliées à l\u2019endocrinologie digestive.Nous voulons ici faire le point brièvement, mais précisément, sur les données récentes et sur le rôle clinique de ces substances que nous avons divisées selon leur mode d\u2019action présumé, i.e.celles agissant par voie hormonale ou celles influençant leur organe cible par voie neurocrine ou paracrine.Peptides à action hormonale connue ou présumée 1) Gastrine : Sécrétée par les cellules G de l\u2019antre et du duodénum, la gastrine circule sous deux formes majeures (G-34 et G-17) et sa principale fonction physiologique est d\u2019activer la sécrétion acide de l\u2019estomac.La sécrétion de gastrine sera déclenchée par des processus centraux (phase céphalique mise en évidence par des techniques de repas \u201csham\u201d), par la présence de substances surtout protéiques ou alcalines dans l\u2019estomac (la phase gastrique étant certainement la plus importante), ainsi que par des stimuli intestinaux.Les autres effets de la gastrine sur les différents organes (ex.stimulation des muscles du sphincter oesophagien inférieur et de l\u2019estomac, augmentation des sécrétions pancréatiques intestinales et du trophisme des cellules intestinales) sont d\u2019une importance physiologique encore imprécise et même douteuse.L\u2019importance de la gastrine en physiopathologie humaine est bien établie.Ainsi, la maladie ulcéreuse duodénale, méme si on ne peut la diagnostiquer ou la catégoriser par la mesure de la gastrine, est susceptible d\u2019être, du moins partiellement, attribuable à des anomalies de cette hormone.Trois désordres principaux sont retenus : 1) l\u2019ulcéreux, lors de la période postpran- diale, pourra secréter plus de gastrine que l\u2019individu normal ; 2) ses cellules pariétales seront aussi plus sensibles à la gastrine ; 3) de plus, ses cellules G semblent nécessiter une plus grande quantité d\u2019acide pour freiner leur production de gastrine.Par ailleurs, dans certaines circonstances, une hypergas- trinémie franche pourra se rencontrer (la gastrine peut être facilement mesurée à l\u2019aide d\u2019un radioimmunoessai commercialement disponible).Le diagnostic différentiel de l\u2019hypergastréné- mie comprend, outre le syndrome de Zollinger-Ellison sur lequel nous reviendrons, l\u2019hyperplasie des cellules G antrales, l\u2019antre retenu ou exclu (après antectomie incomplète), l\u2019achlorlydrie (en réponse à l\u2019absence de sécrétions acides normalement freinant la libération de gastrine), l\u2019obstruction pylorique (avec distention gastrique et stase alimentaire stimulant en permanence la libération de gastrine), l\u2019insuffisance rénale et la résection intestinale (diminution du catabolisme de la gastrine dans ces deux derniers cas ?).Le syndrome de Zollinger-Ellison se caractérise classiquement par la présence d\u2019ulcères peptiques souvent multiples, résistants (ou récidivants), et ectopiques (post-bulbaires), par de la diarrhée (avec stéatorrhée possible), et une tu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ~ eur, le plus souvent pancréatique, sé- rétant de la gastrine (appelée donc gas- trinome).Le diagnostic de syndrome ide Zollinger-Ellison sera établi par la idécouverte d\u2019une hypergastrénémie on influencée par la prise d\u2019un repas ( | = comparativement à l\u2019importante ÿ augmentation postprandiale retrouvée dans l\u2019hyperplasie des cellules G), mais augmentée lors d\u2019une infusion de secré- tine (réponse paradoxale caractéristique, puisque chez l\u2019individu normal la secrétine diminue la gastrinémie).De plus, une hypersécrétion gastrique Wa|acide très marquée, surtout au dépend de la sécrétion basale sera typiquement observée.La diarrhée, fréquemment rencontrée dans le syndrome de Zollin- ger-Ellison, est attribuable à l\u2019augmen- itation des sécrétions gastroduodénales, {puisque malgré l\u2019hypergastrénémie lin Min thy; dig a \u2018marquée (que l\u2019on pourrait croire susses |ceptible d engendrer une sécrétion hy- in | dro-ionique intestinale), l\u2019intestin grêle \u201cCf | réabsorbera une importante portion de Le tla charge liquidienne accrue qui lui est présentée.D\u2019ailleurs, on pourra élimi- ÿ ner la diarrhée en diminuant la sécrétion gastrique par vagotomie ou blo- , queurs Hz (ex : cimétidine).; 2) La CCK (cholécystokinine, auparavant appelée aussi pancréozy- mine) est retrouvée principalement | dans les cellules I du duodénum et du Is gui à jéjunum, ainsi que dans certains nerfs tluf périphériques et dans le cerveau.Les usa différentes formes moléculaires de la ha cholécystékinine sont classiquement rf décrites comme étant composées de 39, 33 et 8 acides aminés.L'importance physiologique de la cholécystokinine consiste probablement (la confirmation de son statut hormonal n\u2019étant toujours { pas réalisée scientifiquement) à stimu- i ler par voie hormonale la sécrétion enzymatique du pancréas (amylase, lipase, chymotrypsine, etc.), à potentialiser l\u2019action de la secrétine sur la sécrétion pancréatique de bicarbonate et à contracter la vésicule bilaire tout en re- i lachant le sphincter d\u2019Oddi.Les autres qq) © effets rapportés (tels la diminution de la ql] + vidange et de la sécrétion gastrique, ou la stimulation de la sécrétion, du tro- Teste one HK clulst dutif 5 Hoi \u2014asess.= = = = vifs\u201d pie ; phisme et de la motricité intestinale) a / demeurent de signification physiologi- Je] - que plus qu\u2019incertaine.La sécrétion de cholécystokinine serait déclenchée lors - de l\u2019arrivée intraduodénale de lipides, d\u2019acides aminés et d\u2019acides.Les me- i sures radioimunologiques de la CCK sont actuellement toujours difficiles (dû principalement à la reconnaissance simultanée de la CCK et de la gastrine =.= =a.Tome 113 \u2014 JUIN 1984 par les anticorps utilisés), si bien que beaucoup d\u2019informations nous manquent encore concernant la physiologie de ce peptide.Aucune tumeur ou désordre de sécrétion de CCK n\u2019est actuellement documentée (si ce n\u2019est pour la diminution de la relâche de CCK chez les malades atteints de maladie coeliaque expliquant probablement la diminution de la réponse pancréatique à un repas chez ces gens).Le rôle de la CCK comme neurotransmetteur périphérique, quoique apparemment très plausible et très prometteur, est encore imprécis.Au niveau central, la CCK serait, entre autres choses, impliquée dans le contrôle de l\u2019appétit.3) Secrétine : Localisées au niveau du grêle proximal, les cellules à secrétine (cellules S) s\u2019activeraient lors de l\u2019arrivée d\u2019un repas ou d\u2019une charge acide dans le duodénum.Grâce aux récents progrès concernant la mesure ra- dioimmunologique de la secrétine (non disponible en routine), le rôle physiologique de ce peptide comme stimulant hormonal de la sécrétion pancréatique de bicarbonate semble bien documenté.Aucun secrétinome ne fut rapporté jusqu\u2019à ce jour, mais des taux augmentés de secrétine ont été retrouvés chez certains malades atteints de syndrome de Zollinger-Ellison (dû probablement à l\u2019augmentation de la charge acide duodénale) et des taux abaissés furent observés dans la maladie coeliaque (dû probablement à l\u2019atrophie muqueuse et expliquant encore une fois la baisse de la réponse pancréatique à un repas chez ces malades).4) Pancreatic Polypeptide : Quoique encore controversé, la fonction hormonale du PP viserait probablement à diminuer la réponse bilio- pancréatique à un repas, contrant ainsi l\u2019action de la secrétine et de la CCK.Identifiées presque exclusivement dans le pancréas (très peu dans le duodénum et récemment retrouvées dans le cerveau), les cellules productrices de PP sont sous contrôle céphalique important (par voie vagale), de même que gastrique (les protéines étant plus puissantes que les graisses ou les sucres pour induire une relâche de PP) et intestinale.La mesure du PP est non accessible de façon routinière mais peu présenter un intérêt clinique certain.Même si seulement deux cas de tumeurs pures à PP ont été isolés (sans tableau clinique précis cependant), les taux sériques de PP serait augmentés dans 77% des cas de VIPome, 50% des glucagonomes et 25% des insulinomes ou gastrinomes.Par ailleurs, la mesure de PP pourrait être utilisée en clinique comme un très valable indice de vago- tomie (absence d\u2019augmentation de PP après repas \u201csham\u201d\u2019) ou de pancréatite chronique (absence d\u2019élévation de PP après un repas ou après injection de secrétine ou de bombesine).5) GIP : Trouvé principalement dans les cellules K du duodénum et du jéjunum, le Gastric Inhibitory Polypeptide ou Glucose dependant Insulinotro- pic Polypeptide est capable de diminuer les sécrétions acides de l\u2019estomac et d\u2019augmenter la sécrétion d\u2019insuline après un repas.Présumé au départ d\u2019être une entérogastrone, (i.e.substance hormonale d\u2019origine intestinale inhibant la sécrétion gastrique), on a, depuis quelques années, plutôt tendance à lui attribuer un rôle d\u2019incrétine, (i.e.régulateur hormonale de la sécrétion d\u2019insuline après le repas), d\u2019où son double nom pour la même abréviation.Aucune sécrétion tumorale ou pathologique de GIP n\u2019est documentée de façon convaincante.6) Motiline : Cette substance retrouvée dans les cellules endocrines du tube digestif proximal est capable de stimuler la motricité intestinale.On tend actuellement à lui accorder un rôle hormonal durant la période interdiges- tive, alors qu\u2019elle contrôlerait l\u2019apparition des phases III du complexe moteur interdigestif.Cette vocation hormonale est assez bien supportée chez le chien (entre autre par nos travaux), mais des difficultés techniques (concernant sa mesure radiormmunologique et l\u2019enregistrement de la motilité intestinale) nous empêchent de conclure fermement en physiologie humaine.Le contrôle de sa sécrétion est toujours imprécis et aucun motilinome n\u2019a jamais été rapporté.7) Somatostatine : Localisée surtout dans les régions antrale et pancréatique, la STS peut être retrouvée dans tout le tube digestif, ainsi que dans le cerveau et dans les nerfs périphériques.La STS fut d\u2019abord isolée dans le cerveau grâce à sa possibilité de freiner la sécrétion de l\u2019hormone de croissance.Il est maintenant bien documenté que la STS peut avoir une action inhibitrice presque universelle, freinant la relâche de plusieurs peptides dont l\u2019insuline, le glucagon, la gastrine, la secrétine, le PP, la motiline et probablement la CCK.La STS a aussi la capacité additionnelle d\u2019inhiber l\u2019effet 483 de ces peptides sur leur cellule cible, pour en faire un inhibiteur d\u2019une puissance remarquable.Des raffinements récents des méthodes de mesure ra- dioimmunologique ont permis de déceler une augmentation post-prandiale de la STS, et de lui supposer ainsi une vocation hormonale.Une action para- crine (ex : inhibition des cellules G an- trales par la STS relachée par les cellules S situées a proximité immédiate des cellules G) ou encore neurocrine (le nerf vague contient de la STS) sont aussi très plausibles.Sept cas de soma- tostatinome ont été décrits chez des malades présentant du diabète (diminution d\u2019insuline), de la stéatorrhée (diminution de la fonction pancréatique) et des calculs vésiculaires (diminution de la contractilité de la vésicule biliaire).Des essais thérapeutiques sont actuellement en cours pour vérifier l\u2019efficacité de la STS dans le traitement des diarrhées hormonales (carcinoïde, VI- Pome, etc.), des hémorragies digestives et des pancréatites aiguës.8) Neurotensine : La neuroten- sine, isolée au départ dans l\u2019hypothalamus, est retrouvée en quantité importante dans l\u2019iléon.Ses taux circulants augmentent après un repas et on tend à lui suspecter un rôle inhibiteur de la secrétion gastrique.L\u2019injection de neu- rotensine produit aussi une hypotension marquée.Des taux circulants anormalement élevés de neurotensine ont été trouvés chez certains malades après dérivation jéjuno-iléale (pour traitement de l\u2019obésité morbide) et chez les malades avec dumping post-vagotomie mais son importance physiopathologi- que est incertaine.9) Glucagon et entérogluca- gon : Le glucagon classiquement isolé dans le pancréas contient 29 acides aminés et son rôle dans l\u2019homéostase glucidique est bien connu, de même que son rôle tumoral, (glucagonome : tumeur pancréatique + diabète + lésions cutanées caractristiques).De plus grosses molécules (69 acides aminés) contenant la séquence d\u2019acides aminés du glucagon pancréatique sont retrouvés dans des cellules endocrines de l\u2019intestin et sont appelés glycentine ou entéroglucagon.La mesure par ra- dioimmunoessai de ces substances est toujours encore difficile.On tend actuellement à attribuer à l\u2019entérogluca- gon une activité biologique favorisant la croissance cellulaire intestinale.484 Substances agissant probablement comme neurotransmetteurs 1) VIP : La fonction physiologique du VIP est probablement d\u2019être un neurotransmetteur agissant sur plusieurs organes (ex.sphincter oesophagien inférieur, côlon, etc.) puisque cette substance n\u2019est retrouvée que dans les structures nerveuses et est normalement indétectable dans la circulation périphérique.L'intérêt clinique majeur envers ce peptide réside dans le fait que des taux plasmatiques élevés de VIP sont fréquemment retrouvés dans les cas de WDHA (appelé aussi syndrome de Verner-Morrison ou choléra pancréatique), syndrome clinique associant diarrhée sécrétoire, hypokalié- mie, achlorydrie gastrique et tumeur pancréatique endocrine.Même si tous ces cas cliniques ne présentent pas tous une hypersécrétion de VIP, il est bien admis maintenant qu\u2019un VIPome peut être la cause de ces désordres et que la diarrhée peut certes être secondaire à l\u2019élévation du VIP.Le VIP ne peut être mesuré de façon routinière et, pour nos besoins cliniques, nous faisons habituellement appel au laboratoire du docteur Steve Bloom (Hammersmith Hospital, Londres) pour sa mesure radioim- munologique.Il faut cependant mentionner ici que, à cause de sa thermola- bilité et de sa fragilité à la dégradation enzymatique, les prélèvements pour VIP doivent etre manipulés précisément et avec soin pour obtenir des résultats fiables.2) Bombésine : Purifiés il y a quelques années à partir de la peau des grenouilles, des peptides similaires (appelés GRP : Gastrin Releasing Peptide) ont maintenant été identifiés dans l\u2019intestin des mammifères.Bien connu surtout pour son effet stimulateur sur la sécrétion de gastrine, la BBS peut aussi déclencher la libération de PP, de moti- line, du glucagon, du GIP, d\u2019insuline, de prolactine, etc.Contrairement à la STS, qui s\u2019avérait être un inhibiteur presque général, la BBS s\u2019avère donc être un stimulateur quasi universel.Retrouvé principalement dans les fibres nerveuses et non mesurable dans la circulation périphérique, la BBS est suspectée d\u2019agir surtout par voie neuro- crine.Différentes études ont déjà proposé une interaction entre BBS et STS comme neurotransmetteurs régularisant la sécrétion de gastrine par la cellule G.En pratique cependant, aucune responsabilité physiopathologique certaine ne lui est reconnue à ce jour.Certains tests provocateurs utilisant la BBS ont été utiles lors de diagnostic de pancréatite chronique ou d\u2019antre exclu.3) Substance P : Surtout retrouvée dans les fibres nerveuses, la substance P jouerait principalement un rôle dans la contraction des fibres musculaires lisses.4) Enképhalines : Petits petides de 5 acides aminés retrouvés dans les fibres nerveuses de tout le tractus digestif, les enképhalines agissent sur les récepteurs opiacés.L\u2019investigation des substances neurocrines, tel que mentionné précédemment, est évidemment encore plus difficile que pour les substances hormonales.Cependant, grâce à la naloxone, inhibiteur sélectif des substances opiacés (et des enképha- lines), l\u2019investigation du rôle de ces substances a été grandement facilitée.L\u2019effet majeur de ces substances sur le tractus digestif semble être de diminuer la contraction des muscles lisses.Dû à leur action opiacée, on suspecte fortement les enképhalines de jouer un rôle dans la transmission des stimuli douloureux.Certains suggèrent même que l\u2019effet analgésique obtenu par des substances dites placebo pourrait en fait être du à une relâche d\u2019enképhaline (ou d\u2019endorphines : opiacés endogènes) induite par ces substances qu\u2019on aurait ainsi vues à tort comme dépourvues d\u2019activité biologique.Conclusion Les hormones gastrointesti- nales sont pour la plupart encore de signification physiopathologique incertaine.Au cours de cette revue, nous avons tenté de ne retenir que les données les mieux documentées et les plus prometteuses parmi toutes celles qui ont été documentées concernant chacune de ces substances.La progression des découvertes en endocrinologie digestive est telle qu\u2019elle fera probablement déjà apparaître comme inexactes certaines des observations que nous venons de rapporter.Cependant nous espérons que cette revue aura fait ressortir les caractéristiques les plus importantes pour le clinicien.Pp page 544 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 frang Jean [a] Laie Fh lil (linda nel Backer Char EID { 4).me 0 (as à Js.6) 0.47 dam agen Clostr lapên of 10h \u20ac col.à dont Khe Lue Y Ug lig, San.lida Cobol Moy fy Tome i i | Wags lic de M only Urey, \u201chy Ung { Mey.ig lu J Un i Lai Jy ton de Le men.ney ss Ru ei des Thigh gg ki sure imiter 5.Dia \u20ac for ine 1 doy D Que 551 ile Ne (ou és) aurait Ils ist id eer fous don- ls qu thee sin ed ble (les Vr if pr ns A a La sensibilité des anaérobies aux antibiotiques : expérience de l\u2019hôpital Saint-Luc François Lamothe\u201c\u2019, Anne-Marie Bourgault®\u201d,Pierre Turgeon®, Jean Vincelette®, Christiane Gaudreau\u201c et Fernand Turgeon\u201c\u201d EN Les résultats du profil de la sensibilité des anaérobies isolées a l\u2019hôpital Saint-Luc sont présentés.L activité de la pénicilline G, de la céfoxitine, du chloramphénicol, de la tétracycline, de la clindamycine et du métronidazole a été déterminée par la méthode de dilution en agar.L\u2019étude a porté sur 393 souches : Bacteroides du groupe fragilis (159), autres Bacteroides (19), Clostridium perfringens (62), autres Clostridia (39), cocci anaérobies stricts (68) et batonnets Gram-positifs non sporulés (46).Aucune souche n\u2019était résistante au chloramphénicol et au métronidazole exception faite de certains bâtonnets Gram-positifs non sporulés (2,2% résistants au chloramphénicol et 75% résistants au métronidazole).Parmi les Bacteroides du groupe fragi- lis, 65,4% des souches se sont avérées résistantes à la pénicilline G, 67% à la tétracyline, 9,8% à la céfoxitine et 3,8% à la clin- damycine.Le Clostridium perfringens était sensible à tous les agents sauf la tétracycliné (27,4% résistants).Parmi les autres Clostridia, nous avons rencontré 15,4% de souches résistantes à la pénicilline G, 20,5% à la céfoxitine, 17,9% à la clindamycine et 23% à la tétracycline.Chez les Bacteroïdaceae, le métronida- zole était l\u2019agent le plus actif suivi dans l\u2019ordre du chloramphénicol, de la clindamycine et de la céfoxitine.epuis environ une dizaine d\u2019années, on assiste à un renouveau d\u2019intérêt en pathologie infectieuse pour les bactéries anaérobies.Plusieurs facteurs en sont responsables : la reconnaissance du rôle pathogène de ces microorganismes en particulier dans les infections associées à la chirurgie du tube digestif et du tractus génital féminin'\u201d ; la mise au point de techniques plus simples pour l\u2019isolement et l\u2019identification de ces bactéries dans les spécimens cliniques* I 1) M.D., F.R.C.P.(C), professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, service de microbiologie, hôpital Saint- Luc, Montréal (Québec).2) M.D., F.R.C.P.(C), professeur titulaire de clinique, Université de Mon- tréal, service de microbiologie, hôpital Saint-Luc, Montréal (Québec).3) M.D., F.R.C.P.(C), professeur titulaire, directeur du département de microbiologie et immunologie, Université de Montréal et service de microbiologie, hôpital Saint-Luc, Montréal (Québec).Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Tirés à part : Docteur François Lamothe, service de microbiologie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 16.2.84 Acceptation définitive le : 8.3.84 et leur diffusion dans de nombreux laboratoires de diagnostic ; et enfin, le développement de nouveaux agents an- timicrobiens efficaces\u201c.Toutefois, la culture et l\u2019identification des anaérobies demeurent des méthodes plus lentes que celles des bactéries aérobies.De plus, les techniques d\u2019antibiogramme pour ces bactéries sont fastidieuses et ne sont pas standardisées®.En pratique, le clinicien est contraint d\u2019amorcer une antibiothé- rapie empirique basée sur le spectre théorique des divers antibiotiques vis- a-vis les pathogenes visés.L apparition de résistance chez les anaérobies vient compliquer cette situation d\u2019autant plus qu\u2019elle peut s\u2019accompagner d\u2019échecs cliniques\u201c.I] devient donc important de pouvoir établir périodiquement le profil de sensibilité des anaérobies.Dans ce but, une technique d\u2019antibiogramme a été instaurée récemment à l\u2019hôpital Saint-Luc.Cette étude porte sur le profil de sensibilité des anaérobies aux antibiotiques les plus couramment utilisés, tel qu\u2019établi dans notre hôpital.Matériel et méthodes Bactéries Les 393 souches cliniques d\u2019anaérobies inclues dans cette étude ont été recueillies sur une période de six mois en 1981.Ces souches provenaient d\u2019hémocultures (10%), de liquides biologiques et biopsies tissulaires (10%), des voies génitales femelles (10%) et de plaies et d\u2019abcès abdominaux (70%).Toutes les souches ont été identifiées selon les critères suivants : croissance en anaérobiose uniquement, morphologie, coloration de Gram, profil biochi- mique (API 20A, Analytab Products Inc., Plainview, N.Y.) et si nécessaire, chromatographie en phase gazeuse.485 Les cocci anaérobies stricts et les bâtonnets Gram-positifs non sporulés n\u2019ont pas été identifiés jusqu\u2019à l\u2019espèce.Antibiotiques Les antibiotiques étudiés et leur manufacturier étaient : pénicilline G (Ayerst Laboratories, Montréal) ; céfoxitine (Charles E.Frosst & Co., Pointe-Claire) ; tétracycline (Bristol Laboratories, Candiac) ; chloramphénicol (Parke, Davis & Co., Brockville, Ontario) ; clindamycine (The Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan) ; métroni- dazole (Rhône-Poulenc Ltée, Montréal).Antibiogramme Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des six antibiotiques ont été déterminées par la méthode de dilution en gélose telle que proposée au NCCLS\u2019.Cinq colonies étaient inocu- 1ées dans un bouillon thioglycollate qui était incubé durant 18 a 24 heures.La suspension bactérienne était ensuite ajustée pour contenir approximativement 10° bactéries viables par ml.L\u2019i- noculum était ensemencé à la surface du milieu solide de Wilkins Chalgren (Difco Laboratories, Détroit, MI) avec un appareil de Steers\u201c.Les boîtes étaient incubées à 37°C dans les jarres anaérobies Gas Pak (BBL) pour 48 heures.La CMI a été définie comme la concentration minimale qui inhibait la croissance de la bactérie.Trois souches témoins ont été utilisées tout au long de l\u2019étude ; Clostridium perfringens ATCC 13124, Bacteroides fragilis ATCC 25285, et Bacteroides thetaio- taomicron ATCC 29741.Résultats Afin de clarifier la présentation des résultats, plusieurs espèces bactériennes ont été regroupées.Ainsi, B.fragilis, B.distasonis, B.ovatus, B.thetaiotaomicron et B.vulgatus font partie du groupe fragilis, alors que les Bacteroides sp.comprennent B.bivius et B.melaninogenicus.Tous les cocci anaérobies ont été regroupés tandis que le C.perfringens, à cause de son importance, fut considéré à part des autres Clostridia.Les bâtonnets Gram- positifs non sporulés ont aussi été regroupés.Les résultats pour chaque groupe sont présentés dans les tableaux I à VI.Dans chacun des tableaux, le nombre de souches étudiées à l\u2019égard 486 Tableau I Sensibilité des Bacteroides du groupe fragilis* Antibiotique** Nombre de CMI, + CMI + + Ecart souches Pénicilline G 159 32 >32 1->64 Céfoxitine 153 16 32 S->64 Chloramphénicol 159 8 8 8 Tétracycline 159 > 8 > 8 «,5->8 Métronidazole 130 =5 1 =54 * Bacteroides du groupe fragilis : B.fragilis (127).B.ovatus (4).B.distasonis (3), B.thetaiotaomicron (14), B.vulgatus (11).+ CMI,, : concentration minimale inhibant 50% des souches + + CM, : concentration minimale inhibant 90% des souches ** g/ml sauf Pénicilline G : U/ml Tableau H Sensibilité des Bacteroides sp* Antibiotique** Nombre de CMI; + CMIs9 + + Écart souches Pénicilline G 19 3 32 32 Céfoxitine 19 1 8 = 5-8 Chloramphénicol 19 8 Tétracycline 39 =,5 > 8 = ,5->8 Métronidazole 23 =8 >8 = ,5->8 + CMIs, : concentration minimale inhibant 50% des souches + + CMly, : concentration minimale inhibant 90% des souches ** ug/ml sauf Pénicilline G : U/ml Tableau VII Pourcentage de souches résistantes aux antibiotiques Pourcentage* Pénicilline G Céfoxitine Chloram- Clinda- Tétra- Métro- Bactéries phénicol mycine cycline nidazole (16) (32) (16) (8) (8) (8) Bacteroides groupe 65,4 9,8 0 3,8 67,3 0 fragilis Bacteroides 15,8 0 0 0 47,4 0 sp.Cocci anaéro- 0 0 0 0 36,8 0 biques stricts C.perfringens 0 0 0 0 27,4 0 Autres 15,4 20,5 0 17,9 23 0 Clostridia Bâtonnets Gram- positifs non 0 4,3 2,2 2,2 8,7 75 sporulés *Pourcentage résistant aux concentrations (p.g/ml, sauf Pénicilline G : U/ml) entre parenthèses.Bacteroides du groupe fragilis et surtout du B.fragilis lui-même, d'autant plus que le transfert plasmidique de cette résistance a été démontré chez cette espèce'**.Pour le moment, la clindamycine demeure, dans notre hôpital, un antibiotique très utile comme traitement des infections causées par les Bacteroides du groupe fragilis.La céfoxitine possédait aussi une bonne activité à l\u2019égard de ces bactéries.Le nombre de souches résistantes était de 15 sur 153 (9,8%) soit 7 des 127 B.fragilis (5,5%).En 1976, le pourcentage de souches résistantes était de 1,6%'.Malheureusement, ces résultats sont difficilement comparables à ceux de cette étude car, à l\u2019époque, les différentes espèces du groupe fragilis n\u2019étaient pas reconnues et étaient assimilées au B.fragilis comme étant des sous-espèces de ce dernier.Ainsi, dans l\u2019étude antérieure les différentes espèces (alors considérées comme des 487 RS OT AIO sous-espèces de B.fragilis) n\u2019ont pas été précisées et de ce fait leur répartition n\u2019est pas connue.Or, plusieurs auteurs ont démontré que le B.thetaiotao- micron, le B.ovatus et le B.distasonis sont plus résistants à la céfoxitine que le B.vulgatus et le B.fragilis\u201d\u201d.Il est donc important de tenir compte de la composition du groupe fragilis en interprétant d\u2019une étude à l\u2019autre les résultats obtenus avec la céfoxitine.Toutes les souches de Bacte- roides du groupe fragilis étaient sensibles au chloramphénicol et au métro- nidazole, ce dernier étant le plus efficace de tous les antibiotiques examinés.Globalement, les résultats obtenus avec les Bacteroides sp.montrent une résistance relativement élevée à la pénicilline G (tableau VII).Ce phénomène est maintenant reconnu chez B.biviuset chez B.melaninogenicus où la présence de 3-lactamase est fréquemment rencontrée\u201c.Par ailleurs, toutes les souches étaient sensibles aux autres antibiotiques sauf à la tétracycline.Tous les antibiotiques, sauf la tétracycline, étaient efficaces contre les cocci anaérobies stricts et le C.perfrin- gens.La pénicilline G demeure l\u2019antibiotique le plus efficace à l\u2019égard de ces bactéries.Toutes les souches de C.per- fringens étaient inhibées par une concentration de 1 U/ml de pénicilline G.Ces résultats diffèrent de ceux d\u2019un groupe d\u2019Halifax qui a rapporté une augmentation de la résistance à la pénicilline G chez G.perfringens®.Ce phé- nomene n\u2019est donc pas observé dans notre milieu ni aux Etats-Unis'\"\"?.Par contre, nous avons observé un pourcentage de résistance a la pénicilline G plus élevé chez les autres Clostridia tel que noté à Halifax et à la Clinique Mayo\"**.Plusieurs de ces souches étaient aussi résistantes à la clindamycine, la céfoxi- tine et la tétracycline.La résistance relative à la clindamycine chez ces bactéries est un phénomène connu\u201d.Les Clostridia autres que le C.perfringens ont donc un profil de sensibilité diffé- rent de cette dernière espèce.En général, ces bactéries sont plus résistantes.Les bâtonnets Gram-positifs non sporulés étaient généralement sensibles à tous les antibiotiques, sauf le métronidazole.Cette activité pauvre du métronidazole contre ces bactéries s\u2019explique par le spectre plus étroit de cette molécule et correspond à l\u2019expérience d\u2019autres centres\u201d.En conclusion, le profil de sensibilité des anaérobies à l\u2019hôpital 488 Saint-Luc nous montre des différences majeures dans l\u2019activité in vitro des principaux antibiotiques utilisés actuellement pour traiter les infections où ces bactéries jouent un rôle pathogène.Le pourcentage de résistance à la tétracycline est élevé chez presque tous les groupes d\u2019espèces.Chez les Bacteroidaceae, le métronidazole est l\u2019agent le plus actif, suivi du chloramphénicol, de la clindamycine et de la céfoxitine.La pénicilline G est l\u2019antibiotique le plus actif contre le C.per- fringens et les cocci Gram-positifs anaérobies.Les autres Clostridia sont par contre beaucoup plus résistants.L\u2019émergence de résistance chez les anaérobies et en particulier chez le B.fragilis nous oblige à une surveillance particulière de leur profil de sensibilité.Les méthodes d\u2019antibio- gramme pour les anaérobies sont malheureusement encore complexes, longues et ne sont pas disponibles dans tous les laboratoires.Certaines autorités ont recommandé une surveillance périodique du profil de sensibilité de ces souches par un laboratoire habilité à cette tâche\u201d.Le profil de sensibilité des anaérobies tel que dégagé dans cette étude, permettra probablement de rationaliser le choix d\u2019un antibiotique approprié pour traiter les infections causées par ces bactéries.Remerciements Les auteurs remercient madame Sylvie Gauvreau D\u2019Astous de son aide technique précieuse ainsi que les techniciennes du laboratoire de microbiologie et madame Angela Gurd, secrétaire, pour la dactylographie de ce travail.The in vitro activity of penicillin G, cefoxitin, chloramphenicol, tetracycline, clindamycin and metronidazole against 393 clinical isolates of anaerobic bacteria were determined by an agar dilution technique.The following strains were tested : Bacteroides fragilis \u201cgroup\u201d (159), other Bacteroides (19), Clostri- dium perfringens (62), other Clostridia (39), anaerobic cocci (68) and non soru- lated Gram positive bacilli (46).All the strains were susceptible to metronidazole and chloramphenicol except for some strains of non sporulated Gram positive bacilli (2.2% resistance to chlorampheni- col and 75% resistance to metronidazole).Of the Bacteroides fragilis \u201cgroup\u201d 65,4%, 67%, 9.8% and 3.8% of strains were resistant to penicillin G, tetracycline, cefoxtin and clindamycin, respectively.Clostridium perfringens isolates were susceptible to all the agents tested except tetracycline (27.4% resistance).The other Clostridia displayed a higher degree of resistance : 15.4% to penicillin G.20.5% to cefoxitin.17.9% to clinda- mycin and 23% to tetracycline.Overall, metronidazole was the most active agent against Bacteroidaceae followed by chlo- ramphenicol.clindamycin and cefoxitin.Bibliographie 1.Finegold $.M.: Anaerobic Bacteria in Human Disease.Academic Press, New-York, 1977 ; 257-313.2.Gorbach S.L.et Bartlett J.G.: Anaerobic Infections (First of three parts).New Engl.J.Med.1974 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\u2014_\u2014_\u2014__ La \u201ctrachéomalacie\u201d d\u2019origine vasculaire Ly.Hs, La, bey iy hig a) mn Hy ki, 200] of 3 Jacques Trudel®, Patrick D\u2019Amico®, René Lecours®, Jean-Victor Patenaude®, Roch Parent\u201d, André Légaré®, Michel Lafortune®, Simon Charlebois®, Nelson Nadeau\u201d, Antoine Rabbat® et Jules Trudel® Résumé - PO Les auteurs rapportent un cas inusité de trachéomalacie causée par un tronc innominé allongé et tortueux chez une patiente hypertendue.Devant le succès chirurgical et l\u2019absence de tout symptôme, nous avons parcouru l\u2019expérience des autres groupes.La trachéomalacie primaire de l\u2019enfant disparaît spontanément n définit la trachéomalacie comme un collapsus de la trachée lors de l\u2019expiration simple ou à la suite d\u2019un effort de toux.Cette entité est décrite dans la littéra- n Sig: cf dès l\u2019âge de 2 ans.À l\u2019adolescence ou chez l\u2019adulte, une ture sous plusieurs synonymes : dyski- \u201cfi, 2 .nésie trachéale, sténose trachéale bé- wt trachéomalacie secondaire est toujours en relation avec une affec- nigne, sténose trachéale fonctionnelle, y tion du médiastin (oesophage, compression vasculaire, masse dyskinésie trachéale hypotonique, iw.tumorale ou bronchite chronique).L\u2019examen de choix consiste dyskinésie trachéale congénitale et syn- \"1 en une bronchoscopie de repos et d\u2019effort de toux.L\u2019angio- drome de collapsus trachéal.w graphie démontre l\u2019anomalie de position des vaisseaux et ren- Anatomie a seigne sur l\u2019approche chirurgicale qui doit être considérée lors- | sp que le malade présente une cyanose importante ou une apnée ré- La trachée se situe entre le la- Bie: fi, iol i] ñ of hm billy A 3 der ib KIL 1 H.flexe.Nous décrivons une technique chirurgicale qui fut bénéfique a notre malade.IS 1) F.R.C.P.(C), F.I.C.A., F.C.C.P.Professeur agrégé de médecine, faculté de médecine, Université de Montréal, hôpital Saint-Luc.2) F.R.C.P.(C), C.S.P.Q.Professeur adjoint en médecine, faculté de médecine, Université de Montréal, hôpital Saint- Luc.3) F.R.C.P.(C), C.S.P.Q., membre du service de médecine interne et vasculaire, hôpital Saint-Luc.4) F.R.C.P.(C), C.S.P.Q.Professeur agrégé de clinique, Université de Montréal, département de radiologie.hôpital Saint-Luc.6) C.S.P.Q.Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, département de radiologie, hôpital Saint-Luc.7) F.R.C.S.(C), C.S.P.Q.Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, département de chirurgie, hôpital Saint-Luc.8) F.R.C.S.(C), C.S.P.Q.F.A.C.S.Professeur agrégé de clinique, Université de Montréal, département de chirurgie, hôpital Saint-Luc.9) F.R.C.S.(C), C.S.P.Q.F.C.C.P.Professeur agrégé de chirurgie, faculté de médecine, Université de Montréal, hôpital Saint-Luc.rynx et se termine dans la cage thoracique par les deux bronches souches.Ce cylindre trachéal possède deux empreintes, l\u2019une au 5 supérieur due au corps thyroïdien, l\u2019autre à sa branche gauche due à la crosse aortique.La trachée se compose de deux structures : les cartilages et le muscle trachéal en postérieur ainsi que les membranes fi- broélastiques reliant les cartilages entre eux.Une muqueuse tapisse l\u2019intérieur de la trachée et son apport sanguin provient surtout de l\u2019artère thyroïdienne inférieure pour ses 2/3 supérieurs tandis que sa partie distale reçoit sa circulation des artères bronchiques et des mammaires internes.Fréquence La trachéomalacie d\u2019origine vasculaire reste une rareté.Nous connaissons surtout les lésions compressives dans le médiastin commé la dysphagie lusoriante (dysphagia lu- soria).Dans une série d\u2019un nombre imposant de bronchoscopies (2150), Jokinen' rapporte un pourcentage de 4,5% de malades atteints de trachéoma- 5) F.R.C.P.(C).C.S.P.Q.Profes- Article reçu le : 20.1.84 lacie.Nous rapportons I'exemple de seur agrégé, Université de Montréal, dé- Avis du comité de lecture le : 16.2.84 l\u2019une de nos malades qui s\u2019est présentée partement de radiologie.hôpital Saint-Luc.Acceptation définitive le : 29.2.84 avec un tableau assez alarmant et dont Tome 113 \u2014 JUIN 1984 489 la cause de la trachéomalacie est cardio-vasculaire.Dans notre expérience de 20 années, cette patiente est la première à présenter ce syndrome.Une patiente, âgée de 46 ans, nous est dirigée pour opinion.Dans le passé, elle a subi une hystérectomie.Deux soeurs sont reconnues hypertendues.L\u2019on diagnostique, chez notre malade, une hypertension artérielle bénigne voilà 5 ans.Depuis 3 mois, elle présente une progression dans sa toux irritative au point que depuis 1 mois.elle ne passe ses nuits qu\u2019assise dans un fauteuil.Il n\u2019y a pas d\u2019angine, de claudication ni d\u2019ischémie cérébrale.De plus, elle ne donne pas d\u2019histoire d\u2019oedème des membres supérieurs.À l\u2019examen physique, la tension aux deux bras est similaire : 160/ 95.Le rythme cardiaque est à 72 par minute, la température est normale, le faciès est d\u2019allure pléthorique, les sclérotiques ne sont pas injectées et les fun- di montrent des signes minimes de vasoconstriction SoC,HoEoPo.Les jugulaires sont normales en position assise de même que la thyroïde.Toutefois, l\u2019on note une pulsation exagérée derrière le sterno-cléido-mastoïdien droit.Il n\u2019y a pas de souffle au niveau des carotides ou des sous-clavières.Les radiales sont symétriquement normales.La patiente refuse de se coucher prétextant une sensation d\u2019étouffement.Après insistance, lorsqu\u2019elle s\u2019allonge, elle devient cyanosée à la figure et prend l\u2019apparence classique du syndrome de la veine cave supérieure et son pouls se ralentit.Nous devons la rasseoir.Ce tableau se reproduit souvent et chacun des observateurs ayant participé à ce dossier l\u2019a observé.La poursuite de l\u2019examen, de façon intermittente, ne révèle rien d\u2019anormal en particulier l\u2019arbre artériel aux membres inférieurs.Le laboratoire est assez muet.L\u2019hémogramme est normal de même que la glycémie, le cholestérol et les triglycérides.La radiographie pulmonaire est rapportée comme normale.L\u2019électrocardiogramme ne montre pas de signe de cardiomégalie.Les électrolytes et la créatinine sont dans les limites normales.Les gaz artériels montrent une PO, 4 90 mm et une pCO, a 28 mm, donc valeurs normales de méme que les épreuves fonctionnelles pulmonaires.L\u2019angiographie de la crosse aortique démontre un tronc innominé long et coudé, sans signe de sténose.Il n\u2019y a aucune plaque d\u2019athérome aux vaisseaux tributaires de la crosse aortique qui est en position normale dans le tho- 490 rax.Lors de la bronchoscopie, le pneumologue décrit une compression extrinsèque pulsatile sur la trachée au niveau de 2 cartilages du côté droit.Devant la découverte d\u2019une lésion compressive sur la trachée, le diagnostic entretenu n\u2019est plus un syndrome de veine cave supérieure mais une possibilité de trachéomalacie par compression du tronc innominé, et, l\u2019exploration chirurgicale est décidée.Le chirurgien rapporte : dans un premier temps, l\u2019incision cervicale est à convexité haute et permet de traverser le peaucier pour se rendre au sterno-clédo-mastoïdien.On s'aperçoit vite qu'il s'agit d\u2019une artère qui sort du thorax juste en arrière de la fourchette sternale et qui refoule partiellement la trachée vers l\u2019arrière et vers la région gauche.On dissèque graduellement en passant par en-dedans, soit sur le raphé médian pour relever les muscles plats du cou à droite et arriver enfin sur ce pédicule artériel qui représente la bifurcation du tronc innominé droit, soit la carotide primitive et la sous-clavière droite.Ces deux structures artérielles se coudent brusquement à ce niveau tout en étant toujours en avant de la trachée si bien que leur coudure et leur bifurcation se trouvent exactement au-dessus de la fourchette sternale.Devant une telle malformation anatomique et comme la malade n\u2019est pas préparée à une artériotomie ou à une résection artérielle, nous procédons plus avant pour s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y a pas d'autre malformation ou d\u2019autre lésion dans le médiastin.La médiastinos- copie ne nous donne rien de plus.On reste toujours avec une aorte dont la crosse est haute avec un tronc innominé un peu allongé et qui vient passer en avant de la trachée avec sa bifurcation de carotide commune et de sous-clavière droites.Donc pour tenter d\u2019obvier à la symptomatologie de toux qui dure depuis 3 mois chez la malade, nous décidons de tenter d'isoler le tronc innominé et de le refouler par une méthode de \u201csling\u201d.Ceci est réalisé par une transposition musculaire que nous faisons aux dépens des muscles plats du cou à droite.Ceux-ci sont isolés l\u2019un après l\u2019autre et graduellement, nous réclinons le tronc innominé vers l\u2019avant et la droite pour aller rejoindre ensuite la trachée et filer vers le fascia pré-vertébral.qui est isolé sur une longueur d'environ 3 cm.Quatre points au Tycron O réunissent ensuite les bordures supérieure et interne des muscles plats du cou à droite.Ceci réalise un effet de \u201csling\u201d qui rabat vers l'extérieur et vers la région postérieure le tronc innominé de même que sa bifurcation.Nous y ajoutons quelques points avec deux points sur la paroi latérale droite de la trachée.Vérification de l\u2019hémostase qui s'avère sans particularité.Fermeture : quelques points au Tycron 00 au peaucier et finalement Dermalon en points matelassés à la peau.Un pansement compressif est appliqué.Fait à noter de façon très particulière lors de l\u2019extubation, la malade ne semble pas présenter cet effet irritatif qui provoquait une toux presque constante chez elle.Formes cliniques de trachéomalacie Dans sa forme primaire, la tra- chéomalacie se rencontre chez les nouveau-nés par absence de maturation de l\u2019appareil cartilagino-musculaire de la trachée.Ces enfants ont des périodes de toux, de dyspnée et occasionnellement des surinfections bronchiques.Selon Couvreur et coll.\u2019, les symptômes sont plus manifestes vers l\u2019âge de 3 mois et disparaissent graduellement vers 2 ans.Donc l\u2019évolution est généralement favorable.La trachéomalacie secondaire se rencontre associée à d\u2019autres affections qui créent une compression sur la trachée pour diverses raisons.À l'occasion d\u2019une revue de la littérature, l\u2019on pourrait faire la classification suivante : (tableau 1) anneaux vasculaires.fistule oesophago-trachéale.masse médiastinale\u2019, compression sur la trachée secondaire a une pneumonectomie droite\u2019, polychondrite, intubation en- dotrachéale prolongée*, bronchite chronique, cancer bronchique, tuberculose pulmonaire, agénésie du poumon droit\u201c, et, enfin, des anomalies vasculaires, arc aortique double, artère sous- clavière aberrante, tronc brachio- céphalique pré-trachéal\u201d.La trachéomalacie secondaire se présente par des symptômes respiratoires soit la toux, la cyanose d'effort.les infections répétées et ce qui est plus alarmant, une apnée réflexe.Nuutinen\u201d a rapporté une évolution de 10 ans chez des malades atteints de trachéomalacie pour trouver que la surinfection bronchique était d\u2019origine bactérienne dans 75% des cas et mycotique dans 25%.Accessoirement, certains malades accusent un reflux gastro-oesophagien.Laboratoire Les examens de routine sont dans des limites normales.Occasionnellement, une hypoxie est décelée, tandis que les épreuves fonctionnelles demeurent normales.La radiographie simple du thorax en latérale ainsi que la bronchoscopie peuvent montrer des compressions extrinsèques.Selon les auteurs, l'examen pour un diagnostic précis consiste en une laryngoscopie de repos combinée à un effort de toux où l\u2019on pourra déceler le collapsus de la trachée lors de l\u2019expiration.En surplus, s\u2019il y a reflux oesophagien, l\u2019oesopha- goscopie et l\u2019oesophagogramme sont de mise.Devant l'éventualité d\u2019une anomalie vasculaire, l\u2019angiographie de L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr Jn il hi le as al qu hi al que ue le ant qu iP MS yi Bi (0 Ii] E Ire Mi he ill Img Feu SOUS- chio- ot it.es hie la gerbe aortique décèle des anomalies de position.En cas de doute d\u2019une lésion médiastinale, une tomographie axiale du médiastin est profitable.En dehors des nécroses en relation avec un tube endotrachéal ou une opération chirurgicale extensive, la trachéomalacie primaire ou secondaire ne révèle rien de particulier à l\u2019examen histologique de la trachée.Jokinen' rapporte un seul exemple où le nombre de fibres élastiques longitudinales semblaient diminuées.Toutefois, les mucopolysaccha- rides, les fibres collagènes et l\u2019élastine sont tous normaux à l\u2019étude biochimi- que du cartilage.Traitement Médical Dans sa forme primaire, la tra- chémalacie nécessite un traitement de support et de prophylaxie contre les surinfections.Comme l\u2019on disait, elle disparaît d'elle-même à 2 ans lorsqu'il n\u2019y Anatomie normale Tortuosite du tronc innominé Figure | Tableau I Trachéomalacie 1) Primaire \u2014 Idiopathique 2) Secondaire A) Vasculaire Arc aortique double Artère sous-clavière aberrante Tronc brachiocéphalique pré-trachéal (2) B) Néoplasme Masse médiastinale (3) Néo bronchique Goitre plongeant C) Trauma Pneumonectomie droite (4) Intubation prolongée (5) D) Infection Bronchite Tuberculose E) Autres Agénésie du poumon droit (6) (McLeod) Fistule oesophago bronchique Polychondrite a pas d\u2019autres conditions entraînant une trachéomalacie secondaire ou acquise.En ce qui concerne la trachéo- malacie secondaire, disons en premier lieu de pratiquer une prophylaxie.Ste- novist et Bagge® ont démontré chez le lapin, que le rapport de la pression dans le tube endotrachéal sur la pression artérielle moyenne ne doit pas dépasser 0,40.S1 la pression augmente dans le ballon endotrachéal, le rapport devient 0,3 ou 0,2 et l\u2019on peut voir s\u2019installer l\u2019ischémie de la trachée.L\u2019on ne devrait donc pas excéder une pression de plus de 20 mmHg.Il est reconnu de Tome 113 \u2014 JUIN 1984 plus qu\u2019une intubation de plus de 7 jours peut engendrer une ischémie et une nécrose trachéale.Chirurgical S1 la trachéomalacie est sérieuse au point de créer une cyanose d\u2019effort, une apnée réflexe, l\u2019on doit recourir au traitement chirurgical.Shapiro\u2019 utilise une longue prothèse en plastique pour remplacer la partie atteinte de la trachée malade.L\u2019on doit éviter les dissections trop intempestives car la circulation de la trachée venant surtout de la thyroïdienne inférieure peuvent alors entraîner des suites opératoires fâcheuses.Lors de compression vasculaire, Cohen\" suggère une technique utilisant l\u2019interposition de fascia entre les gros vaisseaux et la trachée, faisant office ainsi de ligament suspenseur.Chez notre malade, l\u2019isolation de la trachée fut faite à l\u2019aide d\u2019une partie du muscle peaucier causant un phénomène de suspension du tronc innominé vers la droite dans le but d\u2019éviter la compression trachéale.Deux ans après son opération, notre malade demeure asymptomatique.b- page 492 Remerciements Les auteurs désirent remercier Mille Jocelyne Quirion pour ce travail dactylographique et Mlle Diane Mallette pour la partie iconographique.The authors report their experience with a hypertensive patient suffering from vascular tracheomalacia.This was caused by an elongated and tortuous innominate artery.Successfully treated surgically, a review of the litterature is made.Primary tracheomalacia in infancy disappears spontaneously at the age of 2.During adolescence and adulthood, secondary tracheomalacia is associated with a cervical or mediastinal lesion (thyroid.oesophagus, vascular compression.tumoral compression or chronic bronchitis).Diagnosis is best made by a laryngobron- choscopic examination showing the sten- osis with coughing.Angiography shows the altered anatomy of the vessels and helps planning the surgical correction.The surgical treatment is indicated with symptoms that are very alarming and life threatening.The surgical technique using a sling fashioned with the pre-tracheal muscle is outlined.Bibliographie 1.Jokinen K., Palva T., Sutiven S., Nuutinen J.: Acquired tracheomalacia.Ann.Clin.Res.1977: 9: 52-57.2.Couvreur J., Grimfeld A., Tournier G., Autier C., Lemoine G., Gauthier C., Gerbeaux L.: Tra- cheomalacia in infants and children (127 cases).Semaine des Hôpitaux de Paris 1981 : Avril 8-15 : 57 (13-14) : 688-697.3.Johnston M., Loeba N., Edmonds L.H.: External Stent for repair of Secundary Tracheomalacia.Ann.Thor.Surg.1980 : 80 : 291-295.4.Szarnicki R., Maurseth K., De Laval M., Stark J.: Tracheal compression by the aortic arch following right pneumonectomy in infancy.Ann.Thor.Surg.1978 : 25(3) : 231-235.5.Ravin C.E., Handel D.B., Kariman K.: Persistant endotracheal tube cuff overdistension : a sign of tracheomalacia.Amer, 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et de l'évaluation.Le poste deviendra vacant le 1\u201c juillet 1985 lorsque le Directeur actuel prendra sa retraite.Le Directeur est responsable de la direction professionnelle et administrative des deux bureaux du Centre McLaughlin; à Edmonton, où le Centre est associé à l'Université de l'Alberta, et à Québec, où le Centre est associé à l\u2019Université Laval.Le Directeur travaille de concert avec le Comité aviseur du Centre de docimologie et de recherche R.S.McLaughlin (formé des principaux clients du Centre) et relève du Conseil du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.Le Directeur travaille aussi en étroite liaison avec les cadres supérieurs du Collège ainsi qu'avec la clientèle du Centre.Tout candidat (ou candidate) à ce poste doit détenir un doctorat en médecine et posséder de l'expé- Dossier 84-1 rience en formation médicale, en méthodes de recherche, en administration et en gestion.ll/elle doit aussi posséder une grande connaissance et une excellente compréhension des instruments de mesure de la qualité de l'enseignement et des applications de ces derniers à l'évaluation de la compétence des médecins et du personnel para-médical.|| serait avantageux que le candidat (ou la candidate) puisse parler et écrire dans les deux langues officielles.Selon les dispositions du ministère d\u2019Immigration Canada, ce concours est offert aux citoyens canadiens et aux personnes habitant le Canada.Le candidat (ou la candidate) choisi sera nommé Directeur adjoint du Centre vers le début de l\u2019année 1985, et travaillera avec le Directeur actuel jusqu\u2019au 1\u201c juillet 1985.Le Centre offre un salaire attrayant ainsi que des avantages sociaux importants, conformes aux qualifications et à l'expérience des candidats.Les demandes, qui seront traitées à titre confidentiel, doivent être adressées avant le 30 septembre 1984 à l'adresse suivante: C.P.5559, Succ.F Ottawa, Ontario K2C 3M1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les personnes sou 3 Brûlures, : Coupures, if Mig.° ig 5 ermatite ) Uh gy .Contusions, nig R Égratignures, Conjonctivite, Otite externe ou de toute infection dermatologique\u201d -| ont besoin que vous leur recommandiez ou prescriviez les préparations Polysporin A @Lre prophidactique OÙ thérapitique Onguent*Polysporin LS La preparatio antibig iqué,topique SD Également offerts: Crème Polysporin Onguent Ophtalmique Polysporin* (polymyxine B\u2014gramicidine) (polymyxine B\u2014bacitracine) Gouttes Oto-Ophtalmiques Polysporin (polymyxine B\u2014gramicidine) PAAB |*Nom déposé CCPP|w-3031 *Causée par un organisme sensible BURROUGHS WELLCOME INC.x | DIVISION MEDICALE WELLCOME KIRKLAND, QUE. Étude pilote sur le traitement individualisé et non-mutilant des cancers du sein (Expérience personnelle de Saint-Luc de 1970 à 1976) Roger Poisson\u201d, Sandra Legault-Poisson\u201d, Jean-Philippe Mercier, Jean Côté\u201c et Edgar Nassif\"* Le 1) M.D.Chef du service de chirurgie oncologique, hôpital Saint-Luc.Professeur titulaire, département de chirurgie, Université de Montréal.2) M.D.Chirurgien, service de chirurgie oncologique, hopital Saint-Luc.Professeur adjoint de recherche, département de chirurgie, Université de Montréal.3) M.D.Radiothérapeute, hopital Maisonneuve-Rosemont.Consultant en radiothérapie à l\u2019hôpital Saint-Luc.4) M.D.Pathologiste, hôpital Saint- Luc et Université de Montréal.5) M.D.Chirurgien, service de chirurgie oncologique, hôpital Saint-Luc.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 16.2.84 Acceptation définitive le : 15.3.84 494 n reconnait de plus en plus que la survie des patientes atteintes de cancer du sein n\u2019est pas affectée par les différentes sortes de traitements lo- co-régionaux utilisés'**, le pronostic étant essentiellement fonction de la présence ou de l\u2019absence de micro-métastases à distance lors du traitement initial.Si l\u2019on obtient le contrôle local de la maladie d\u2019une façon ou d\u2019une autre, les survies ne semblent pas être affectées.On ne peut espérer améliorer les survies que par la prévention, le diagnostic précoce (dépistage)\" et l\u2019utilisation d\u2019hor- mono-chimiothérapie systémique plus efficace\u2019.I] ne semble pas que la préservation du sein puisse allonger la survie, d\u2019un autre côté, si elle améliore la qualité de vie et contribue à faire en sorte que les patientes consultent plus précocément, ceci peut indirectement augmenter les taux de survie en général.Tenant compte de ces hypothèses, nous avons, en 1970, mis en route une étude pilote sur le traitement non- mutilant et individualisé des cancers du sein opérables®.Nous ajustions le traitement adjuvant local avec ou sans radiothérapie suivant la grosseur, la localisation et l\u2019aspect macroscopique de la tumeur, considérant que le meilleur choix thérapeutique pour une patiente désireuse de conserver son sein ne devrait pas toujours être le même pour toutes\u201d, compte tenu de la grande hétérogénéité des cancers du sein.Plus la tumeur primaire est grosse ou plus elle est diffuse (mal circonscrite), plus il y a de chances qu\u2019il existe des foyers microscopiques de cancer à distance\u201d et plus il est difficile d\u2019avoir des marges de section saines au pourtour de la tumeur dans ces traitements non-mutilants, surtout si l\u2019on ne se sert pas de radiothérapie d\u2019une façon routinière.Matériel et technique De 1970 à 1976 inclusivement, notre institution a traité deux cents trente- trois patientes atteintes de cancer du sein stades I et Il pour lesquelles fut pratiquée une exérèse locale élargie de la lésion maligne (fig.1).Bien souvent, on excisait facilement entre 4 et 4 du parenchyme mammaire en s\u2019assurant que les marges de résection au pourtour du spécimen chirurgical étaient libres de tout envahissement lors de l\u2019opération.Ceci se faisait à l\u2019aide de biopsies extemporanées des quatre points cardinaux du champ opératoire et sur la pièce chirurgicale elle-même pendant que la dissection de l\u2019aisselle, par une contre- incision, se pratiquait dans un but de \u2018staging\u201d histo-pathologique.Au tout début des années 70, nous avions l'habitude de pratiquer des incisions radiaires en particulier pour les lésions des quadrants externes haut situées afin d'accéder à l\u2019aisselle avec plus d\u2019aisance (fig.2) ; ceci facilitait la dissection axillaire en continuité avec l\u2019exérèse large du spécimen tumoral avec des marges de tissu sain au pourtour.Vers 1973, nous avons plus ou moins abandonné les résections en continuité pour faire presque toujours deux champs opératoires (fig.3-a), un pour l\u2019exérèse locale élargie et l\u2019autre par une contre-incision pour la dissection de l\u2019aisselle (fig.3-b), à moins que le cancer soit vraiment très haut situé dans le quadrant supéro-externe.Bien que le quart ou le tiers du parenchyme mammaire étaient excisés, nous avons rarement constaté des déformations du sein à condition qu\u2019il n\u2019y ait pas de reconstruction interne et qu\u2019il n\u2019y ait pas eu de lambeaux façonnés dans le sein lui- même ; quand le plan de dissection préserve une bonne épaisseur de tissu sous-cutané et tapissé de parenchyme mammaire en périphérie (fig.4), le sein conserve son galbe dans la très grande majorité des cas (fig.5).S\u2019il y avait un affaissement temporaire, il était très souvent rempli par une certaine accumulation de sérum ou d\u2019hématome contrôlé qui avait vite fait de combler le vide important.À noter que le sein lui-même n\u2019était pas drainé mais que l\u2019aisselle était régulièrement drainée à l\u2019aide d\u2019un drain hémovac.Pour les tumeurs situées superficiellement, l\u2019excision elliptique cutanée était de règle.Avec le temps, nous avons excisé de moins en moins de peau, à part pour les tumeurs assez grosses et situées plutôt superficiellement.D\u2019habitude, on y incluait le fascia profond, ceci pour aider à L'UNION MÉDICALE DU CANADA j pe juré gh ge pl ji cho ais fentes pied onl Js sont eut de GRO eur ël 65 dévéd subi KES.aoe 14 GRO qu | ong 3.3 moy WU Apr sen Ele el dive sou com tlio leur lp nl ét de tal me du i du a 0 ls - vive vel ig.lly UC de Pons Wh Qe ne A dh ie ler sha Cpls Ier tie ares nous tg: 0 lun pr D de I ERI De 1970 a 1976, nous avons traité 233 cancers du sein à l\u2019aide d\u2019une exérèse locale élargie, avec des marges de section saines de 2 à 3 cm au pourtour de la tumeur.Une dissection de l\u2019aisselle a été faite de routine pour établir un \u201cstaging\u201d.Nous avons 3 groupes différents de malades dont le traitement loco-régional adjuvant fut basé proportionnellement au stade de la maladie : GROUPE I : (T0,T1,NO-) comprend 76 cas de cancers précoces, | traités uniquement de cette façon, sans radiothérapie ; 11 patientes (14,47%) sont décédées de leur cancer, 13 (17,10%) ont développé des récidives locales nécessitant une nouvelle résection locale dans 7 cas et une mastectomie totale de rattrapage dans 6 cas.Toutes ces récidives locales sont actuellement bien contrôlées.Le taux de survie moyen à 10 ans pour ces patientes est de 85,52%.GROUPE II : (T1, T2, NO-) comprend 71 cas plus avancés qui reçurent en plus une radiothérapie post-opératoire de 6000 rads en 6 semaines sur le sein résiduel seulement ; 13 (22,53%) sont décédées de leur cancer, 4 ont récidivé localement incluant 2 qui subirent une autre résection locale et 2 qui furent mastectomi- sées.Ces cas de récidives locales sont bien contrôlés à l\u2019heure actuelle.Le taux de survie moyen à 10 ans dans ce groupe est de 77,46%.GROUPE II : (T2, T3, N1+) comprend 86 cas plus avancés qui reçurent une radiothérapie cancéricide sur le sein et les aires ganglionnaires ; 39 (45,34%) sont décédées de leur cancer, 7 (8,13%) ont développé des récidives locales.Le taux de survie moyen à 10 ans dans ce groupe de patientes de stade II est de 54,65%.Apres un suivi moyen de 10 ans, cette étude pilote montre que le sein a été préservé sans déformation dans plus de 90% des cas.Elle montre également que les survies dépendent essentiellement de l\u2019état des ganglions et de la grosseur de la tumeur.Les récidives locales ne semblent pas avoir affecté les survies.Nous soupçonnons fortement que les récidives locales dans le sein se comportent comme les récidives ganglionnaires lorsque les ganglions ne sont pas enlevés prophylactiquement mais excisés dès leur détection précoce.C\u2019est dans notre groupe | que nous avons le plus de récidives locales (17,10%) et c\u2019est pourtant dans ce groupe que nos survies sont les meilleures.Même si ces cas étaient plus favorables initialement, leur survie brute à 10 ans, de 85,52%, se compare favorablement aux survies des stades I traités classiquement.Si la maladie est bien contrôlée localement, d\u2019une façon ou d\u2019une autre, les survies ne dépendent pas du traitement local mais plutôt de la présence ou de l\u2019absence de micro-métastases à distance.Il ne semble pas que la préservation du sein puisse allonger la survie, d\u2019un autre côté, si elle améliore la qualité de vie et contribue à faire en sorte que les patientes consultent plus précocément, ceci peu indirectement augmenter les taux de survie en général.Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Figure 1 \u2014 Le spécimen chirurgical inclut la tumeur maligne avec une marge de tissu sain au pourtour et souvent une ellipse de peau dont l\u2019importance dépend de la grosseur de la tumeur et de sa localisation.2 Figure 2 \u2014 Nous ne pratiquons qu\u2019un seul champ opératoire seulement si la lésion maligne est située très haut dans le quadrant supéro-externe près de la queue de Spence.Les résections en continuité sont faites de moins en moins.Figure 3a \u2014 Nous nous servons de deux champs opératoires, un pour l\u2019exérèse locale élargie, et l\u2019autre pour la dissection de l\u2019aisselle par une contre-incision transverse en faisant attention à ne pas faire communiquer les deux plaies. distinguer les marges profondes du spécimen et, en profondeur, nous n'avons jamais hésité à pécher plutôt par excès que par omission.Par contre, vis-à-vis de la périphérie du sein, nous nous sommes efforcés de toujours bien garder non seulement le tissu sous-cutané mais également une assez bonne épaisseur du parenchyme mammaire tout au pourtour.Il faut dire que nous nous servons beaucoup d\u2019électro-coagulation sur les parois de l\u2019exérèse locale élargie au niveau du sein résiduel dans un double but, l\u2019un hémostasiant, l\u2019autre pour gagner plusieurs millimètres de \u201csécurité\u201d.Les plaies ont toujours été refermées en un seul plan (fig.6), la plupart du temps au dermalon 5-0 avec assez souvent du 6-0 interrompu entre chaque point de 5-0 qui lui, était enlevé au 5° ou 6° jour, alors que les petits points de 6-0 étaient enlevés au 7° ou 8° jour de façon à éviter les marques en échelle si fréquemment observées lors de l\u2019emploi de points matelassés.Cette fermeture en un seul plan a pour but de ne pas laisser de corps étranger l\u2019intérieur et d\u2019éviter toute induration post-opératoire qui risque facilement d\u2019être confondue, dans te suivi des patientes, avec des possibilités de récidive, tant cliniquement que radiologi- quement.Cette étude réunit 3 groupes de patientes qui ont reçu ou non le traitement complémentaire de radiothérapie selon la grosseur, la localisation de la tumeur et les caractéristiques macroscopiques de cette dernière.GROUPE I: Dans le premier groupe, on retrouve soixante-seize patientes avec des tumeurs infra-cliniques plus ou moins palpables ou palpables mais de moins de 2 cm et situées loin du mamelon.Dans ces cas, aucun traitement de radiothérapie ne fut utilisé ; à noter que les marges au Figure 3b \u2014 La dissection de l\u2019aisselle se fait par une contre-incision en s\u2019assurant de ramener 12 à 15 ganglions lymphatiques du niveau | et 2 de l\u2019aisselle.La veine axillaire, le nerf du grand dentelé et du grand dorsal sont régulièrement disséqués.Il ne s\u2019agit pas là d'une simple biopsie ganglionnaire ni d'un simple échantillonnage de ganglions.pourtour du spécimen confirmaient bien l\u2019absence de tout envahissement.Ce groupe inclut seulement des cancers infiltrants du sein stade I, c\u2019est-à-dire moins de 2 cm de diamètre avec des ganglions négatifs à l\u2019examen histo-pathologique.GROUPE II : Dans le deuxième groupe, on compte soixante et onze patientes avec des lésions primaires plus importantes et moins bien circonscrites ou petites mais assez proches du mamelon.Les ganglions axillaires étaient également négatifs dans ce groupe au point de vue histo- pathologique.Elles ont reçu un traitement chirurgical identique suivi d\u2019une radiothéra- TA A0 Figure 4 \u2014 On excise facilement entre 1/4 et 1/3 du parenchyme mammaire incluant l\u2019aponévrose profonde du muscle.Le plan de dissection préserve une bonne épaisseur du tissu sous-cutané tapissé de parenchyme mammaire en périphérie.496 pie post-opératoire uniquement sur le sein résiduel.Cette radiothérapie fut donnée à l\u2019aide d\u2019un appareil télécobalt Eldorado à 80 cm D.S.P.La dose totale de radiothérapie fut de 6000 rads administrée par deux champs tangentiels avec courbes d'isodose homogène.Les patientes furent traitées 5 jours par semaine, recevant 175 rads par jour, pendant presque 7 semaines.GROUPE III : Dans le troisième groupe, on compte quatre-vingt-six patientes avec un ou plusieurs ganglions axillaires positifs et des tumeurs primaires d\u2019habitude un peu plus grosses ct plus diffuses.Elles ont subi également une exérèse locale élargie avec des marges de tissu sain environnant pas toujours aussi bonnes que celles des 2 premiers groupes.Ces cas furent traités par des doses de radiothérapie postopératoire également de 6 000 rads sur le sein résiduel mais également aux glanglions lymphatiques des aires tributaires.A partir de 1975, on y associait la chimiothérapie adjuvante au L-PAM et 5-FU (L-PAM, 4 mg/metre?, P.O.X 5 q.6 semaines plus 5-FU, 300 mg/meétre?, I.V.X 5 q.6 semaines) pendant 2 ans.La moyenne d\u2019âge de ces 233 patientes au moment du traitement initial, est relativement jeune et se situe à 49 ans.Le tableau I schématise ce protocole de \u201cstaging\u201d et de traitements indivu- dualisés.Au point de vue staging, nous nous sommes servis de la classification du TNM de \u201cI\u2019 American Joint Committee for Résultats Le recul moyen sur ces patientes est de 10 ans ; il peut s\u2019échelonner sur 13 ans mais n\u2019est jamais inférieur à 7 ans.Cette étude ne bénéficie pas de l\u2019impact des traite- L'UNION MÉDICALE DU CANADA TR 1 AR BA rép nal Lacll le pale dis nb il dita Rail ts dl Tall wi kr y \u2014\u2014 tals egy Rid \u2014\u2014 ken Imée à hid) ge 7 deux 0 es § 05 pr ième i fash dh fies, locale ik cells rent pou uk fons pair ope 4 ls je pe Figure 5 \u2014 Malgré l\u2019exérèse du quart ou même du tiers du parenchyme mammaire, le sein est rarement déformé.Le sein n\u2019est pas drainé et regagne son galbe par l\u2019accumulation d\u2019une collection séro-sanguinolente qu\u2019il faut occasionnellement ponctionnée.ments systémiques à l\u2019exception des patientes du groupe III qui commencèrent à être traitées par chimiothérapie adjuvante au L-PAM et 5-FU au début de 1975.Les récepteurs hormonaux n\u2019ont pas été utilisés ni au point de vue thérapeutique ni comme facteur de pronostic dans la sélection des patientes.GROUPE I : (76 patientes) Onze patientes (14,47%) de ce groupe sont décédées, 9 de leur cancer et les 2 autres sont probablement décédées de leur cancer à l\u2019étranger ; 3 (3,94%) ont des métastases à distance, 13 (17,10%) ont développé des récidives locales, 7 desquelles furent traitées avec succès par une nouvelle résection locale et 6 nécessitèrent une mastectomie de rattrapage ; ces 13 récidives locales sont vivantes et ne présentent aucune évidence de récidive tant localement qu\u2019à distance.Figure 6 \u2014 Les plaies sont toujours refermées en un seul plan sans reconstruction interne dans le but de ne pas laisser de corps étranger à l\u2019intérieur, d\u2019éviter toute induration post-opératoire et de ne pas déformer le sein en tirant sur les ligaments de Cooper.Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Le taux de survie moyen, c\u2019est-à-dire l\u2019ensemble des malades contrôlés et non- contrôlés est de 85,52% à 10 ans.GROUPE II : (171 patientes) Seize patientes (22,53%) sont décédées de leur maladie incluant 6 qui développèrent une récidive locale dans le sein traité juste avant ou peu de temps après l\u2019apparition de la récidive et devinrent des stades IV conco- mitamment à l\u2019apparition de la récidive locale.Nous ne les incluerons pas dans notre taux de véritables récidives locales car elles ne représentent qu\u2019un aspect local d\u2019une dissémination.Cinq, (7,04%) présentent à l\u2019heure actuelle des métastases à distance pour lesquelles elles sont traitées sans aucune récidive locale au niveau du sein.Quatre (5,63%) ont présenté des récidives locales isolées, 2 furent traitées par mastectomie totale de rattrapage et 2 autres subirent une nouvelle exérèse locale plus un extra \u201cBoost\u201d de 2 000 rads localement et sont bien contrôlées actuellement à tous les points de vue.Notre taux de survie moyen à 10 ans est de 77,46% dans ce groupe qui inclut en fait des véritables stades I et des stades II dans le sens que les tumeurs mesuraient 3, 4 ou même 5 cm de diamètre.GROUPE IH : (86 patientes) De ces 86 patientes, 39 (45,34%) sont décédées de leur maladie par métastases à distance, les % à l\u2019intérieur des 3 premières années qui suivirent le traitement initial.Dix de ces malades ont présenté une récidive au niveau du sein peu de temps avant ou après qu\u2019elles devinrent un stade IV, et ne sont pas incluses dans les récidives locales proprement dites.Sept, (8,13%) présentent des métastases à distance et sont actuellement traitées par chimiothérapie et sont plus ou moins stabilisées.Seulement 7 (8,13%) ont développé une récidive locale confinée au sein, 4 de ces patientes nécessitèrent une mastectomie totale pour contrôler la maladie localement et 3 furent traitées par une nouvelle résection locale.Ces 7 patientes sont actuellement en vie, sans évidence de maladie.Le taux de survie moyen à 10 ans est de 54,65%.Les quelques patientes qui sont décédées de maladies intercurrentes ont été éliminées de l\u2019étude.Nous avons réussi à préserver le sein avec ou sans radiothérapie et sans déformation dans plus de 90% des cas, le tout avec un taux acceptable de récidive locale et des survies, à stade égal, comparables à celles des cancers du sein traités par des méthodes plus conventionnelles.La radiothérapie diminue ou retarde le pourcentage des récidives locales et aide à préserver le sein particulièrement dans les cas de lésions plus conséquentes ou plus rapprochées du mamelon.Nos résultats démontrent qu\u2019il y a plus de récidives locales dans le groupe 1, alors que les lésions sont plus petites et mieux circonscrites que dans les deux autres groupes.Certains diront que 17% est un taux de récidive locale inacceptable.Nous devons néanmoins réaliser que la moitié fut récupérée par une ré- résection locale avec des résultats à long terme très encourageants.En effet, notre survie moyenne à 10 ans dans ce groupe est de 85,52%.Pour nos stades II, sans ganglion positif (groupe II) et nos stades II avec ganglions positifs (groupe III), nos survies à 10 ans sont respectivement, 77,46% et 54,65%, ce qui est, à notre avis, également fort respectable.Discussion Cette étude n\u2019est pas une étude prospective contrôlée randomisée ni multi- centrique ; elle a néanmoins l\u2019avantage d\u2019avoir été faite essentiellement dans une seule institution et pour ainsi dire par un seul chirurgien, tant au point de vue de la sélection des cas qu\u2019au point de vue de l\u2019acte opératoire ainsi que du suivi des patientes, ce qui est un avantage inestimable au point de vue de la standardisation et de l\u2019évaluation de l\u2019acte médical.Au début des années 1970, les traitements systémiques d\u2019hormo- no-chimiothérapie adjuvants étaient encore très expérimentaux et peu connus.Il faut aussi réaliser que les récepteurs hormonaux commençaient à peine à être utilisés et que leur valeur pronostique n\u2019était pas du tout connue à cette époque.De plus, nos connaissances sur la biologie des cancers du sein étaient encore dominées par les théories de Halsted.A la fin des années 60, début des années 70, on portait beaucoup d\u2019attention a l\u2019exérèse ou à l\u2019irradiation de tous les ganglions susceptibles d\u2019être atteints ou non par le processus métastatique, sans se rendre compte que ces ganglions ne sont pas les coupables mais simplement des marqueurs biologiques qui indiquent, lorsqu\u2019ils sont envahis, que des micro-métastases à distance ont plus de chance d\u2019être présentes que lorsqu\u2019aucun d\u2019entre eux n\u2019est atteint.En d\u2019autres termes, ils sont le miroir qui reflète soit l\u2019agressivité du cancer lui-même soit la mauvaise défense de l\u2019hôte, mais ils ne sont pas les responsables ni les pourvoyeurs d\u2019autres métastases à distance comme l\u2019a très bien démontré l\u2019étude prospective contrôlée et randomisée du NSABP (Protocole B-04)\".Nous pensions au début des années 1970, qu\u2019une radiothérapie sur les aires ganglionnaires et le sein était souhaitable lorsque les ganglions étaient envahis compte tenu de la plus grande agressivité du cancer dans ces cas ; à l\u2019inverse, si les ganglions n\u2019étaient pas envahis, une radiothérapie sur les aires ganglionnaires ne nous apparaissait pas nécessaire.Nous n\u2019avons jamais cru que le fait de détruire le plus possible de tissus normaux, chirurgicale- ment ou par radiothérapie, augmentait les survies®.Si nous laissons quelques foyers microscopiques de cancer, malgré une technique rigoureuse, il est probable que tôt ou tard, une récidive aura lieu ; mais si le problème est reconnu et corrigé assez rapidement, les survies ne semblent pas en être affectées.Nous soupçonnons fortement que 497 Figure 7 \u2014 Si une marge de section revient positive ou douteuse à la congélation per-opératoire, une retouche est faite du côté impliqué avant la fermeture de la plaie.les récidives locales dans le sein se comportent comme les récidives ganglionnaires lorsque les ganglions ne sont pas enlevés prophylactiquement mais excisés dès leur détection précoce.C\u2019est dans notre groupe I que nous avons le plus de récidives locales (17,10%) et c\u2019est pourtant dans ce groupe que nos survies sont les meilleures\u2026 Leur survie moyenne à 10 ans est de 85,52% et se compare favorablement aux survies des stades I traités classiquement\".Il nous semble cependant que la récidive locale, à moins qu\u2019elle ne soit le résultat d\u2019une faute de technique chirurgicale ou d\u2019erreur d\u2019indication, est souvent l\u2019indicatif d\u2019une maladie cancéreuse virulente (plus anaplasique) et plus souvent associée à des micro-métastases à distance.Bien des cliniciens s\u2019imaginent que c\u2019est la récidive locale qui cause les micro- métastases à distance, alors que les deux phénomènes sont observés souvent ensemble sans qu\u2019il existe nécessairement une relation de cause à effet.Notre groupe de patientes est relativement jeune.La grande majorité est pré- ménopausée et c\u2019est pour cela que nous avons eu relativement peu de décès par maladies intercurrentes contrairement aux pionniers qui ont commencé surtout chez les patientes âgées parce qu\u2019une opération radicale était peu recommandée à cause de l\u2019état général précaire.Nous avons commencé d\u2019emblée chez les patientes relativement jeunes qui désiraient plus que les personnes âgées conserver leur sein.Nos survies sont bonnes malgré leur âge mais le facteur de sélection a probablement joué pour quelque chose car au début nous étions un peu craintifs et n'avons pas hésité à continuer à faire des mastectomies radicales modifiées dans les cas le moindrement à pronostic péjoratif ; maintenant, nous faisons ces exé- rèses locales élargies même pour des cas avec un temps de dédoublement rapide, des ganglions palpables et un pronostic réservé car nous savons que le genre de traitement local utilisé ne changera rien au pronostic 498 vital d\u2019où l\u2019importance de mutiler le moins possible.De plus, ces patientes sont traitées agressivement par radiothérapie locale et par traitements systémiques lourds et très précoces.La multicentricité La multicentricité du cancer du sein\u201d\u201d a fait l\u2019objet de vives controverses.Nous reconnaissons son existence mais ne surévaluons pas son importance clinique.II faut la reconnaître et tâcher d\u2019y faire quelque chose lorsqu\u2019il est encore temps per- opératoirement, à l\u2019aide de congélations et de retouches possibles avant de refermer la plaie (fig.7).La signification clinique de la multicentricité n\u2019est certainement pas en relation avec son incidence histo- pathologique.Ceci s\u2019applique de même pour la bilatéralité des cancers du sein.Après l\u2019opération il faut se fier à un suivi méthodique de ces patientes, ce qui est un pré-requis dans ce domaine.Nous distinguons 2 types de mul- ticentricité : la pseudo-multicentricité de voisinage que l\u2019on retrouve habituellement à proximité de la tumeur primaire et qui est due à des foyers d\u2019extension le long des canaux et des lymphatiques, et la multicen- tricité réelle à distance dans le même sein.Dans le premier cas, nous pensons qu\u2019une exérèse locale élargie adéquate prend soin de cette multicentricité de voisinage.Les examens extemporanés sur la pièce chirurgicale et aux points cardinaux du champ opératoire de l\u2019exérèse locale élargie permettent d\u2019une façon relativement fiable de s\u2019assurer de son existence et d\u2019y faire quelque chose per-opératoirement.En effet, pendant que ces examens histo- pathologiques extemporanés ont lieu, la dissection de l\u2019aisselle se fait concomitamment par une contre-incision et si, à la fin ou pendant la dissection de l\u2019aisselle, le résultat de la congélation sur les marges détermine que l\u2019une d\u2019elles est suspecte ou envahie, il est toujours possible de faire une retouche (fig.7) dans la mesure où les spécimens ont été bien identifiés et dans la mesure où le sein n\u2019est pas déformé, d\u2019où l\u2019importance d\u2019une technique chirurgicale très soignée.Si techniquement parlant ce n\u2019est plus possible d'élargir la résection, il va falloir effectivement penser à faire une mastectomie sub-totale ou sous-cutanée et insérer une prothèse primairement ou bien nécessairement y associer une radiothérapie post-opératoire complémentaire.Ces notions sont particulièrement importantes pour les chirurgiens-oncologues qui ne se servent pas d\u2019une radiothérapie postopératoire systématique.Quant à la multi- centricité réelle dans les cas bien choisis, elle ne semble pas être plus fréquente que celle qui cause le cancer bilatéral.Elle peut être détectée occasionnellement en examinant attentivement les mammographies avant ou pendant l\u2019opération et se situe dans l\u2019ordre de 12 à 15% pour les vrais stades I et augmente en général en relation avec la grosseur de la tumeur excepté pour les épithéliomas médullaires ou circonscrits, qui, même à 3, 4 ou 5 cm ont très peu de multicentricité à distance\u201d.Les récidives locales En premier lieu, il faut faire une distinction entre les récidives qui sont dans le sein proprement dit et les récidives loco- régionales comme par exemple des nodules para-sternaux, des nodules à la base de l\u2019aisselle dont il est difficile de dire, même au point de vue pathologique, si ce sont des récidives ganglionnaires basses ou de véritables récidives à l\u2019intérieur du parenchyme mammaire de la queue de Spence.Malgré que nos dissections axillaires ont rarement été faites en continuité avec l\u2019exérèse locale élargie, et qu\u2019elles ne constituaient pas un évidement axillaire radical complet anatomiquement parlant, elles ont toujours ramené une bonne douzaine de ganglions des niveaux I et II de l\u2019aisselle et notre taux de récidive axillaire à 10 ans n\u2019est que de 2%, Nous avons également observé occasionnellement des nodules cutanés situés assez loin en périphérie du sein et qui sont plutôt des métastases cutanées et le prélude à un stade IV plutôt qu\u2019une véritable récidive locale.Toutes ces nuances ne sont pas un jeu de mots pour n'importe quel clinicien- oncologue expérimenté dans ce domaine, d\u2019où l'expression \u201cvraie récidive locale\u201d.Grosso modo, nous avons observé deux sortes de récidives locales dans le sein lui- même traité d\u2019une façon non-mutilante.Il existe une forme de récidive locale qui est d'habitude massive, souvent diffuse, survenant fréquemment à l\u2019intérieur des 2 ans qui suivent le traitement initial et qui est souvent la manifestation locale d\u2019une maladie disséminée.Cette forme de récidive locale peut être comparée dans le sein à un \u201ciceberg\u201d et est en relation avec la nature ana- plasique du cancer lui-même.Nous n'avons pas non plus inclu dans nos \u201cvraies\u201d récidives locales ces cas spéciaux d'échec local L'UNION MÉDICALE DU CANADA pu here ett] jui À et afficle are pana nes I Jed pra pot A pour I patol cèbat \u20ac jassès pp idem ia ( pont tans | MR | ¢lile pid Joti mg wie nlf po apn cbr radio HQ dun dés n sr ma long fle da Kg ue Ma ga li A td 1 ma ta si ii gli oh To iggy ig ti lie gy Min ls te Bigg eg $1 any u Rg I og.emg, toi, te fe I Peut am.Topi LE dès des 1e des la our les Wnt.Rid: Te ue das loge Wiles 5 i 1 is 3 hme ot ent 5 Ba J sis xd ion se it 3) un os au: traitement qui se manifestent quelques semaines avant ou après l\u2019apparition évidente du stade IV ou des récidives régionales comme ces modules para-sternaux ou métastases cutanées très en périphérie du sein souvent associées, dans un laps de temps relativement court, à d\u2019autres signes ou symptômes de maladie systémique.L\u2019autre forme de récidive locale dans le sein est la vraie récidive locale, une forme isolée qui découle soit d\u2019une technique d\u2019exérèse chirurgicale inadéquate, soit d\u2019une mauvaise indication initiale ou encore d\u2019un nouveau cancer primaire dans le sein lui-même.Cette dernière forme peut survenir n\u2019importe quand après le traitement initial, d\u2019habitude à un taux uniforme et ce, pour de nombreuses années.Nous avons observé de ces vraies récidives locales survenant 10, 12 ou 13 ans après le traitement initial, d\u2019où l\u2019importance d\u2019un suivi rigoureux même après 5 ans d\u2019observation.Il est difficile dans ces cas de savoir si l\u2019on a affaire à une récidive locale ou à un nouveau primaire.C\u2019est surtout dans ces vraies récidives locales isolées qu\u2019une ré-résection locale est souvent possible sans nécessairement faire de mastectomie de rattrapage.De toute façon, avant de faire une mastectomie pour récidive, une preuve histo- pathologique de récidive est nécessaire.Au début de notre série, nous nous sommes laissés prendre sur la foi d\u2019une mammographie positive, d\u2019une clinique positive, avec évidemment l\u2019histoire d\u2019un cancer antérieur.Ceci était avant l\u2019avènement des cyto- ponctions et de leur grande fiabilité.Certaines images radiologiques, artéfacts, nécrose graisseuse, zone de densité fibreuse étoilée, peuvent donner le change pour une récidive évidente.D\u2019où l\u2019importance de ne jamais assumer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une récidive malgré le fait qu\u2019un cancer dans le même sein a déjà été présent.Lorsque le traitement n\u2019est pas classique, une récidive locale n\u2019est pas nécessairement un signe de mauvais augure alors qu\u2019après une mastectomie radicale modifiée classique, suivie ou non de radiothérapie, une récidive locale ou loco- régionale est souvent le signe avant-coureur d\u2019un stade IV.Beaucoup de gens ont peur des récidives locales, pensant que ce sont les récidives locales qui donnent lieu à des métastases à distance et c\u2019est ce qui a freiné longtemps cette recherche clinique.Il reste que si cette récidive locale est détectée et corrigée précocément, soit par une ré- résection locale ou par une mastectomie totale de rattrapage, l\u2019histoire naturelle de la maladie ne semble pas être affectée, épargnant de la sorte beaucoup de chirurgie et de radiothérapie prophylactique de routine.Il est maintenant admis que les mastectomies radicales modifiées sans radiothérapie donnent plus de récidives loco-régionales que la mastectomie radicale classique avec radiothérapie*.Dans les cas des cancers du sein à temps de dédoublement rapide, avec récepteurs hormonaux négatifs\" et ganglions positifs, l\u2019exérèse locale élargie ne change pas plus leur évolution que ne le Tome 113 \u2014 JUIN 1984 faisait.la mastectomie radicale modifiée ou classique avec ou sans radiothérapie ; cependant la mastectomie totale et la radiothérapie ont davantage tendance à masquer ce qui se passe localement.Encore une fois, ces assertions n\u2019impliquent pas que nous sous-estimons la gravité de laisser des foyers microscopiques de cancer en place ; en effet, qu\u2019elle que soit la signification réelle des récidives locales, même si elles ne sont pas les coupables ni les pourvoyeuses de métastases à distance, elles impliquent néanmoins une réintervention à coup sûr, peuvent compromettre la préservation du sein et causent toujours beaucoup d\u2019anxiété en relation avec la maladie elle-même et la possibilité d\u2019un pronostic plus grave.La radiothérapie La radiothérapie diminue ou retarde le pourcentage de récidive locale et aide à préserver le sein particulièrement dans les cas de lésions plus grosses, plus diffuses ou plus rapprochées du mamelon.En effet, nos résultats démontrent qu\u2019il y a plus de récidives locales dans le groupe I, alors que les lésions sont plus petites et mieux circonscrites que dans les deux autres groupes.Il est connu que la radiothérapie diminue les récidives locales à la suite de mastectomies radicales modifiées ou radicales classiques.Il en est de même lorsque le sein est préservé, mais comme la plupart des gens se servent de radiothérapie postopératoire dans ces cas, peu peuvent parler avec expérience du traitement non-mutilant des cancers du sein sans radiothérapie obligatoire.Ceci n\u2019est pas l\u2019objet de cette communication, d\u2019autres suivront.En règle générale, nos récidives locales prennent au moins deux fois plus de temps à se manifester lorsque le patient est irradié que lorsqu\u2019il ne l\u2019a pas été, à moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019une récidive précoce massive en relation avec un stade IV imminent.Notre taux de contrôle après l\u2019exérèse locale élargie avec radiothérapie est meilleur que celui des écoles préconisant le traitement primaire du cancer du sein par radiothérapie ou l\u2019exérèse-biopsie (tumorectomie) associée à la radiothérapie post-opératoire de routine, sans faire attention aux marges'*75.*, Pour les cas qui vont recevoir de la radiothérapie, nous croyons qu\u2019il est préférable d\u2019avoir des marges saines, car, rétrospectivement, nous avons remarqué que les cas qui récidivaient avaient plus souvent démontré des marges douteuses ou contenant des foyers microscopiques de cancer bien que certains de ces cas sont néanmoins contrôlés par la radiothérapie.Il est possible qu\u2019il s\u2019agisse-là de cas nécessairement plus avancés ou plus malins que ceux qui ont des marges saines.Une chose est certaine, c\u2019est que nous croyons qu\u2019il est important de bien documenter les marges de l\u2019exérèse locale élargie et de s\u2019assurer qu\u2019elles soient négatives surtout si l\u2019on n\u2019adjoint pas la radiothérapie de routine ; nous sommes persuadés que cette radiothérapie n\u2019est pas nécessaire dans tous les cas, bien que le sous- groupe de patientes qui n\u2019en a pas besoin n\u2019est pas encore scientifiquement documenté, ni individualisé.En 1970, nous avons employé des doses de radiothérapie peut-être un peu trop fortes, puisqu\u2019un bon tiers de nos patientes ont développé des télangiectasies plusieurs années après leurs traitements.Par contre, notre taux de récidive locale chez les patientes irradiées selon cette technique, est inférieur à celui que nous obtenons lorsque l\u2019on administre seulement 5000 rads conventionnellement.Cette réduction des récidives locales est-elle suffisamment significative pour justifier l\u2019augmentation des effets secondaires ?Là aussi, seules des études prospectives contrôlées et randomisées pourront répondre clairement à cette question.Conclusion Les taux de survies moyens, c\u2019est-à-dire incluant les malades contrôlés Figure 8 \u2014 Patiente de stade I opérée en 1972, à l\u2019aide d\u2019une exérèse locale élargie et dissection de l\u2019aisselle sans radiothérapie, bien contrôlée localement et à distance 11 ans plus tard.499 i + Figure 9a \u2014 Patiente opérée au début de 1972 pour un épithélioma infiltrant de 5 cm de diamètre sans ganglion axillaire positif.Elle a subi une radiothérapie sur le sein résiduel en postopératoire.Figure 9b \u2014 Même patiente 12 ans plus tard, bien contrôlée localement et à distance.ou en métastase pour les T1, T2, NO, MO sont de l\u2019ordre de 95% à 5 ans, ce qui montre bien les difficultés d\u2019évaluer des traitements comparatifs pour les stades précoces de cancer du sein.De toute façon, que ce soit pour les récidives locales ou les survies, un recul de 10 ans est nécessaire avant de pouvoir parler en connaissance de cause.Notre groupe I représente uniquement les vrais stades I, non seulement cliniques mais également pathologiques ; les tumeurs ont moins de 2 cm et il n\u2019y a pas de ganglion axillaire prouvé histologique- ment ; c\u2019est ce qui explique les survies de l\u2019ordre de 85,5% à 10 ans.Encore une fois, notre groupe I a le plus de récidives locales (17,1%) mais néanmoins les meilleures survies ; même si les cas étaient plus favorables initialement, les récidives locales ne semblent pas avoir affecté les survies car 500 Tableau I Le traitement non-mutilant des cancers du sein par exérése locale élargie avec ou sans radiothérapie (Expérience personnelle de 1970 a 1976 sur 233 patientes) Groupe Stade Grosseur de Localisation Marges de Radiothérapie la tumeur résection I Stade I _ 75 pour minimiser l'accumulation 75-35 12-24 de médicament.34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 2 4.5 jours) Le captopril est hemodialysable.PRESENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimes dont les teneurs sont les suivantes: 25 mg de captopril \u2014 blanc.carré, d'un côté sécable en quatre, et de l\u2019autre, portant l'inscription CAPOTEN 25.50 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Entreposage: Conserver a la température ambiante et à l'abri de l\u2019humidite.Garder le flacon hermétiquement clos.Monographie du produit disponible sur demande SQUIBB Squibb Canada Inc.2365.Côte-de-Liesse, Montréal (Québec) H4N 2M7 yat\" qu Valeur du test de surcharge orale si .aie & en calcium pour le diagnostic pe ve qr .aw de l\u2019hyperparathyroïdie primaire ai i Sa soll al uri F.Gilbert\u201d, P.D\u2019 Amour\u201d, M.Gascon-Barré®\u201d, all J.M.Boutin\u2019, L.Dufresne®, J.P.Perreault\u201d, a J.Havrankova®, R.Bélanger® et R.Matte® ar lt | A .lsd Résumé - we caler Nous avons voulu étudier si le rendement diagnostic des dosages |: parathormone (PTH) sérique et d'AMP cyclique urinaire lors | \u2018 (PTH) sérique** et d'AMP cy- ll] d\u2019hyperparathyroidie primaire serait amélioré lors d\u2019un test de clique urinaire*\" sont devenus | surcharge orale en calcium.Pour ce faire, nous avons mesuré ces très utiles lors de la confirmation d\u2019un bn deux parametres par dosage radioimmunologique, avant et apres diagnostic d'hyperparathyroïdie pri- 7 surcharge orale de 1 g de calcium, chez huit patients avec hyper- maire chez des patients hypercalcémi- nm parathyroïdie primaire (HPP) mais aussi chez cinq patients nor- ques avec ou sans histoire de lithiases 1 Joiuri NC .; h Iciuri HC rénales récidivantes.Environ 5 à 15% pee mocalciuriques (NC) et six patients hypercalciuriques (HC) avec deces patients vont cependant avoir des es dosages de tome § ol calculs rénaux récidivants.À jeun, avant la surcharge orale en valeurs normales de ces deux * calcium, le groupe des HPP avait une valeur moyenne de PTH paramètres\"\"' ; il est alors possible al sérique et d\u2019AMP cyclique urinaire significativement plus élevée d'augmenter le rendement diagnostic mn que les deux autres groupes.Individuellement cependant, trois de ces deux dosages en interprétant les patients présentaient des valeurs normales de PTH sérique et quatre des valeurs normales d\u2019AMP cyclique urinaire.Avec la me surcharge orale de calcium, on observait une diminution de ces 1) M.D.département de médecine deux paramètres chez les NC et les HC, mais non chez les HPP.et de chirurgie, hôpital Saint-Luc et Univer- Individuellement cependant, trois patients avec HPP répondaient Sité de Montréal.de f d le à léè s1é .de 1 Icémi 2) M.D., chercheur-boursier du al de façon paradoxale à une légère é évation de leur calcémie, en Conseil de recherches médicales du Cana- ou élevant leur PTH sérique et leur AMP cyclique urinaire ; deux de da, Centre de recherches cliniques, hôpital an ces patients avaient des valeurs normales avant la surcharge orale pameLuc Departement de médecine.hop \u201c .A ta aint-Luc et Université de ontréal.IQ de calcium.Cinq patients avec HPP diminuaient ces mêmes pa- 3) Ph.D.chercheur-boursier du a ramètres lors d\u2019une légère élévation de leur calcémie ; un seul Conseil de recherches médicales du Cana- patient, parmi eux, présentait des valeurs normales avant et après da, Centre de recherches cliniques, hôpital de la surcharge, mais inappropriées devant l\u2019hypercalcémie.En ré- re Departement de pharmacologie.© sumé le test de surcharge calcique peut améliorer le rendement 4) M.D.F.R.C.S.(c).département 4 diagnostic des dosages de PTH sérique et d\u2019AMP cyclique uri- de chirurgie, hôpital Saint-Luc et Université d i Avé de Montréal.naire surtout en révélant un comportement paradoxal de ces para 5 M.D.F.R.C.P.(c).département n metres durant une élévation de la calcémie lors d\u2019hyperparathy- de médecine, hôpital Saint-Luc et Univer- à roïdie primaire.sité de Montréal.Ce travail a été subventionné par des bourses du Conseil de recherches médicales du Canada et de la Fondation des maladies du rein du Canada.Mots-clefs : Hyperparathyroïdie primaire, parathormone, AMP cyclique urinaire.X Tirés à part : x Docteur Pierre D\u2019Amour, Centre de recher- d ches cliniques, hôpital Saint-Luc, 1058, ruc Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4.\u201c Article reçu le : 20.1.84 i Avis du comité de lecture le : 20.2.84 Acceptation définitive le : 5.3.84 504 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ope \\p 8 een ny pr lémi- Nas 115% ids deux sible lose les CITE Jig a Ji nl I valeurs comme inappropriées pour la valeur de calcium sérique mesurée*\"\".Nous avons voulu savoir s\u2019il serait possible d\u2019augmenter le rendement diagnostic des dosages de PTH sérique et d\u2019AMP cyclique urinaire lors d\u2019hyper- parathyroïdie primaire en pratiquant ces dosages après une surcharge orale en calcium.À ce jour, ce test a surtout été utilisé pour identifier différentes populations parmi les patients hypercal- ciuriques avec calculs rénaux récidivants'\u201d\"*.Il offre l\u2019avantage d\u2019une facilité d\u2019exécution face aux tests de suppression de sécrétion de la PTH sérique ou de l\u2019AMP cyclique urinaire utilisant l\u2019infusion i.v.ou i.m.de calcium\".Nous avons donc comparé les résultats de PTH sérique et d\u2019AMP cyclique urinaire obtenus avant et après une surcharge orale de calcium chez des patients atteints d\u2019hyperparathyroï- die primaire mais aussi chez des patients ayant des calculs rénaux récidivants et une normocalciurie ou une hy- percalciurie.Les résultats indiquent que ce test améliore le rendement diagnostic de ces deux tests lors d\u2019hyper- parathyroïdie primaire après surcharge calcique orale.Matériel et méthodes Choix des patients La majorité des patients étudiés provenaient de la clinique des calculs de l\u2019hôpital Saint-Luc à Montréal ou étaient adressés au service d\u2019endocrinologie du même hôpital, avec un diagnostic présomptif d\u2019hyperparathy- roïdie primaire.Tous avaient une histoire d\u2019urolithiase.Dix-neuf patients ont été étudiés et subdivisés en trois groupes suivant leur calcémie et leur calciurie des 24 heures sur une diète à 1000 mg de calcium, 1200 mg de phosphore et 90 mEq de sodium.Cinq patients étaient normocalcémiques (Ca, et 3 heures après la prise de calcium pour mesurer le calcium, le phosphore et la PTH sériques.Méthodes biochimiques Le phosphore, le calcium et la créatinine sériques et urinaires furent mesurés par méthodes standard adaptées pour multianalyseur.L\u2019AMP cyclique urinaire fut dosée à l\u2019aide d\u2019un dosage radioimmunologique commercial (New England Nuclear, Boston, Mass.) La marge d\u2019erreur intra-dosage pour duplicatat était de 14%.La PTH sérique a été mesurée par un anticorps (C-52) développé dans notre laboratoire'* et dirigé contre la portion carboxylterminale de l\u2019hormone.Nous avons utilisé la parathormone bovine marquée à l\u2019iode 125 comme traceur isotopique et la parathormone humaine (1-84) comme standard.Les valeurs normales sous une diète standard varient entre 0 et 600 pg/ml.La marge d\u2019erreur intra-dosage pour triplicatats est de 18,7%.Tous les échantillons d\u2019un même patient ont été mesurés simultanément à l\u2019intérieur du même dosage.Pour exprimer les résultats en mg ou nmol/100 ml de filtrat glomérulaire, la formule suivante a été utilisée : Analyses statistiques La moyenne des résultats et leur écart type ont été calculés.Les différences entre les groupes et à l\u2019intérieur d\u2019un même groupe ont été évaluées à l\u2019aide d\u2019une analyse de variance et d\u2019un test de \u201ct\u201d pour valeurs pairées respectivement.Les valeurs illustrées après la surcharge calcique orale correspondent aux valeurs maximales ou minimales obtenues pour chaque paramètre durant les trois heures suivant l\u2019ingestion du calcium.Résultats Les caractéristiques physiques des patients étudiés sont résumées dans le tableau I.Plus de mâles étaient présents dans le groupe de patients nor- mocalcémiques et hypercalciuriques ; de plus, ces patients étaient légèrement plus jeunes que les patients avec nor- mocalcémie et normocalciurie ou que les patients avec hyperparathyroïdie primaire.Les caractéristiques biochimi- ques de chaque groupe de patients avant et après surcharge calcique orale sont résumées dans le tableau II.Avant la surcharge, les patients avec hyperpa- rathyroïdie primaire avaient une calcémie, une parathormone sérique, une calciurie et une AMP cyclique urinaire plus élevées et un phosphore sérique plus bas que les patients des deux autres groupes.Seule une calciurie à jeun plus élevée permettait de distinguer les patients normocalcémiques et hypercal- ciuriques des patients normocalcémi- ques et normocalciuriques.__ Après une surcharge orale de 1 g de calcium, la calcémie, s\u2019élevait d\u2019environ 0,5 mg% dans tous les groupes.Cette légère augmentation amenait une diminution de la PTH sérique et de l\u2019AMP cyclique urinaire, de même qu\u2019une augmentation de la calciurie et de la phosphatémie chez les patients normocalcémiques et normo- calciuriques et chez les patients normo- calcémiques et hypercalciuriques.Seule la calciurie plus élevée distinguait à nouveau ce dernier groupe du précédent.Chez les patients avec.hy- perparathyroïdie primaire, l'élévation de la calcémie amenait une élévation de la phosphatémie et de la calciurie sans influencer de façon significative la Substance mesurée dans les urines (mg ou nmol/100 ml) Créatine dans les urines (mg/100 ml) X Créatine sérique Tableau I Caractéristiques des différents groupes étudiés Groupes Urolithiases, Urolithiases, Hyperparathyroïdie normocalcémie et normocalcémie et primaire Paramètres normocalciurie hypercalciurie Nombre 5 6 8 3/9 3/2 5/2 4/4 Age 38 £93 29 + 5,1 41 + 15.6 (29-53) (22-35) (16-57) Tableau II Résultats du test de surcharge calcique dans les différents groupes étudiés Groupes Urolithiases, Urolithiases, Hyperparathyroïdie normocalcémie et normocalcémie et primaire Paramètres normocalciurie hypercalciurie ++ A Ca, 9,68 + ,48 9,53 + ,33 11,34 + ,93, (mg/d1) V PO4 3,58 = 46 3,55 + 46 2,84 = 53, (mg/dl) A PTH, 478 = 81 226 + 92 1320 + 948 , (pg/ml) N Ca, 091 + ,023 141 + 033, 216 + 0454 1 * (mg/100 m1 FG) T AMPc, 3,13 + 94 3,01 + ,42 5,67 + 2,14% (nmol/100 m1 FG) Xk A Ca, 10,1 + ,43*** 9,98 + ,31* 12,10 + Lott - (mg/dl) * P PO4, 3,90 = ,47** 3,83 + [39% 3,12 = 0,674 (mg/d1) R PTH, 354 + 133* 118 = 37% 1175 = 680% - (pg/ml) kk E Ca, ,190 + ,054* ,330 + ,092 © ,373 + ,1034 + (mg/100 m1 FG) S AMPc, 2,15 + 1,20* 2,30 + 38% 5,86 + 2,2 1 (nmo1/100 m1 FG) Comparaison inter-groupes par analyse de variance : NN vs NH, © ; NN vs HPP, + ; NHvs HPP,B ; p Le deuxième facteur consiste à regrouper sur une même formule de demande toutes les analyses disponibles sur le multianalyseur.Les bénéfices de cette décision fort louable, puisqu\u2019elle permet de repérer facilement les tubes destinés à une section importante du laboratoire ou à rationaliser (diminuer) les quantités de sang prélevé chez les patients, risquent cependant d\u2019être annulés par la génération d\u2019automatismes de prescription.D\u2019autant plus que les analyses seront souvent regroupées suivant leur intérêt technique (groupe \u201célectrolytes\u201d, groupe \u201cenzymes\u201d, etc.) plutôt que par ordre alphabétique ou autre.Bien qu\u2019en général ce soit l\u2019infirmière qui complète le formulaire de demande d\u2019analyse à partir de la prescription inscrite au dossier ou remise au patient, le nombre de requêtes complétées par le médecin traitant ou, dans les centres universitaires, par les résidents et internes, est important.Il ne faut pas écarter non plus l\u2019hypothèse d\u2019une sé; lection supplémentaire de tests par l\u2019infirmière à partir d\u2019une prescription perçue comme imprécise de la part du médecin traitant.Ainsi lorsque le clinicien inscrit au dossier \u201cdosage des enzymes\u201d sans spécifier celle (ou celles) parmi les dix enzymes disponibles au laboratoire qu\u2019il désire, l\u2019infirmière sera portée, faute d\u2019information, à cocher toutes les enzymes disponibles.Nous étudions actuellement les détails de cette hypothèse afin de mieux préparer nos prochaines interventions.Quant à la rationalisation des quantités de sang prélevé chez le patient, cet argument tourne à vide quand on connaît les abus résultant du fractionnement des disciplines de laboratoire, chacune réclamant son prélèvement.Le troisième facteur est évidemment l\u2019accessibilité à divers profils ou bilans multiparamétriques.Il n\u2019est pas difficile de comprendre comment cette pratique peut générer une surconsommation de tests d\u2019autant plus grande que le nombre de paramètres composant le profil sera élevé.Nos résultats du premier semestre suivant le transfert des analyses hors du multiana- lyseur sont éloquents.Non seulement les analyses transférées ont-elles connu une chute de leur niveau de prescription de 40 à 75%, les sept autres analyses n\u2019appartenant pas au groupe de médecine intensive ont connu la même baisse.Ceci semble indiquer que dans bien des cas la prescription d\u2019une analyse du groupe transféré s\u2019accompagnait automatiquement de la prescription d\u2019une analyse de l\u2019autre groupe ou du groupe médecine intensive, le tout via la prescription de profils.Il n\u2019est pas dans nos intentions de discuter ici du bien fondé de l\u2019utilisation clinique du profil multiparamétrique cher à la médecine préventive de la dernière décennie, d\u2019autres s\u2019y sont attardés*\"7?, mais plutôt de démontrer quel est le nombre réel de tests qui seraient prescrits si cette pratique était rendue inopérante.Cette information, inaccessible après plusieurs années de fonctionnement d\u2019un multianalyseur de type parallèle (SMA 12, SMAC, Vickers M- 300) est cependant primordiale dans toute démarche visant à remplacer ces pièces d'équipement.Nous encourageons fortement les centres hospitaliers aux prises avec ce problème à procéder au préalable à une période d\u2019étude d\u2019au moins six mois, pendant lesquels la prescription des tests se ferait obligatoirement a la piece.Cette étude justifierait amplement les déboursés qu\u2019elle entraînerait puisque, si le scénario que nous avons connu était vérifié, on pourrait sélectionner un analyseur fonctionnant à cadence beaucoup moins élevée que le multianalyseur à remplacer.Ce genre d\u2019étude pourrait même être profitable à la rationalisation de l\u2019utilisation d\u2019analyseurs parallèles dont le nombre total de canaux pourrait être avantageusement réduit dans plusieurs cas.Nous avons été intrigués par l\u2019allure des courbes de la figure 2b et 2c semblant indiquer que la prescription de certains paramètres atteindrait prochainement le niveau zéro.Quoiqu\u2019il faille les interpréter avec prudence, les données rapportées dans les figures 3a, 3b et 3c représentent le niveau minimum d'activité à espérer d\u2019un contrôle extrêmement rigoureux de la prescription et la partie du chemin déjà accomplie.Niveau minimum parce qu\u2019il est peu probable que nous ayons pu maintenir la sensibilisation du personnel médical et infirmier au delà de quelques semaines lors de la fermeture totale du multianalyseur en février 1980.Il est cependant très encourageant de constater que 17 des 20 paramètres de la section routine ont déjà démontré, et sans douleur, plus de 60% de décroissance maximale plausible.Il faut néanmoins convenir que nous effectuons à la fin de 1982 quelques 250 000 tests de plus qu\u2019en 1974.Il sera probablement plus difficile, sinon illusoire, de récupérer cette augmentation résiduelle.Les modifications profondes du système de santé québécois ont changé la pratique hospitalière dans les établissements de soins tertiaires.La lourdeur des cas nous semble plus marquée qu\u2019en 1974.Il n\u2019est pas évident qu\u2019au niveau actuel d\u2019activité on puisse même parler de surconsommation, d\u2019autant plus que la moitié de l\u2019augmentation nette en 9 ans est expliquée par la consommation de cinq paramètres seulement (glucose, sodium, potassium, créatinine et bilirubine) reflétant, outre les facteurs discutés plus haut, la consolidation dans nos murs de la spécialisation en hépatologie, néphrologie et obstétrique (grossesses à risques).Conclusion Bien que notre étude fasse abstraction des conséquences économiques intéressantes de nos interventions, il est bon de rappeler que les épargnes réalisées ont permis l\u2019élargissement du répertoire et l\u2019accessibilité à des services mieux adaptés aux besoins nouveaux de notre clientèle hospitalière.Aucun indice ne permet de suggérer que la qualité du service fourni par le laboratoire de biochimie au support des soins pratiqués aux patients ait été significativement altérée par l\u2019augmentation ou la diminution du nombre de tests de routine prescrits.Bien au contraire, nos interventions ont permis justement d\u2019éviter, malgré les contraintes budgétaires, la réduction de la qualité des soins.Il est donc possible de réduire la production d\u2019analyses sans compromettre la qualité des soins, et cette réduction passe davantage par une réflexion grandissante au niveau du laboratoire que par la mise en accusation du seul médecin comme responsable de la surconsommation de tests.Remerciements Nous désirons exprimer notre gratitude à mesdames Louise Saracchi-Strauss et Agathe Desy, et à monsieur Claude Vincent pour leur collaboration à la collection des données, à mademoiselle Diane Malette et monsieur Jean Marchi pour les illustrations et à mademoiselle Françoise Bédard pour la dactylographie du manuscrit.532 We have followed the impact of laboratory internal decisions on the prescription by staff physicians of twenty high volume biochemical blood tests in our 800 bed teaching hospital.Data show that the addition of a 20 channel discrete analyzer resulted in a tremendous increase (700,000 tests/year) in the total number of tests prescribed.This 500% increase in four years has been clearly accelerated by availability of organ panels and multitest profiles.The elimination of one test and the simple transfer of six expensive chemistries to a less reagent consuming analyzer resulted in a permanent annual drop of 400,000 prescribed tests per year.Subsequent set up of an emergency section in the laboratory and abolition of the profile mode of prescription resulted in an additional drop of over 200,000 tests per year.These figures clearly show that the laboratory\u2019s own internal decisions had a major impact on test prescription in the hospital.Educative measures at this level could then prove efficient.ITE] LTE A 1.Vaillancourt R.: Au-delà des compressions budgétaires : une vision de la santé.Administration hospitalière et sociale, 1982 ; 28 : 5-12.2.Contandriopoulos A.P.: La logique de production et l\u2019utilisation des services médicaux.Administration hospitalière et sociale, 1983 : 29 : 5-10.3.McNerney W.: Control of Health-Care in the 1980°s.N.Engl.J.Med.1980 : 303 : 1088-1095.4.Heilman R.S.: What\u2019s Wrong with Radiology ?N.Engl.J.Med., 1982 ; 306 : 477-479.5.Krieg A.F., Gambino R.et Galen R.S.: Why Are Clinical Laboratory Tests Performed ?When Are They Valid ?J.A.M.A.1975 ; 233 : 76-78.6.Maloney T.W.et Rogers D.E.: Medical Technology - A different View of the Contentious Debate Over Costs.N.Engl.J.Med., 1979 ; 301 : 1413-1419.7.Fineberg H.V.: Clinical Chemistries : The High Cost of Low Cost Diagnostic Tests.In Medical Technology : The Culprit Behind Health care costs ?Édité par S.H.Altman et R.Blendon.p.144-165.D.H.W.E.Publication No (PHS) 79-3216.Government Printing Office, Washington, DC.1979.8.Gauquelin M.: Les usines à miracles.Québec Science, 1980 : 19 : 33-41.9.Anonyme : \u201cPoll Shows Public Blame Doctors for Hospital Inflation\u201d.Medical World News, 1977 ; 18 : 15.10.Martin A.R., Wolf M.A., Thibodeau M.A.et coll.: À Trial of Two Strategies to Modify the Test- Ordering Behavior of Medical Residents.N.Engl.J.Med., 1980 ; 303 : 1330-1336.11.Schroeder S.A., Kenders K., Cooper J.et Piemme T.: Use of Laboratory Tests and Pharmaceuticals.- Variation Among Physicians and the Effect of a Cost Audit on Subsequent Use.J.A.M.A., 1973 ; 225 : 969-973.12.Eisenberg J.M.et Rosoff A.J.: Physician Responsibility for the Cost of Unnecessary Medical Services.N.Engl.J.Med., 1978 ; 229 : 76-80.13.Dixon R.H.et Laszlo J.: Utilization of Clinical Chemistry Services by Medical House Staff.Arch.Int.Med., 1974 ; 134 : 1064-1067.14.Eichna L.W.: Medical 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Screening Program.N.Engl.J.Med., 1969 : 380 : 1043-1045.suite de la page 488 20.Privitera G., Sebald M.et Fayolle F.: Common regulatory mechanism of expression and conjugative ability of a tetracycline resistance plasmid in Bacte- roides fragilis.Nature, 1979 ; 278 : 657-659.21.Hansen S.L.: Variation in susceptibility patterns of species within the Bacteroides fragilis group.Antimi- crob.Agents Chemother.1980 : 17 : 686-690.22.Rolfe R.D.et Finegold S.M.: Comparative in vitro activity of new beta-lactam antibiotics against anaerobic bacteria.Antimicrob.Agents Chemother.1981 : 20: 600-609.23.Kesado T., Watanabe K., Asaki Y., Isono M.et Veno K.: Susceptibilities of anaerobic bacteria to N- formimidoyl thienamycin (MK 0787) and to other antibiotics.Antimicrob.Agents Chemother.1982 : 21 : 1016-1022.24.Snydman D.R., Tally F.P., Knuppel R., Landri- gan J., Gorbach S.L.et Bartlett J.G.: Bacteroides bivius and Bacteroides disiens in obstetrical patients : clinical findings and antimicrobioal susceptibilities.J.Antimicrob.Chemother., 1980 : 6 : 519-525.25.Murray P.et Rosenblatt J.E.: Penicillin resistance and penicillinase production in clinical isolates of Bacteroides melaninogenicus.Antimicrob.Agents Che- mother.1977 ; 11 : 605-608.26.Marrie T.J., Haldane E.V., Swantee C.A.et Kerr E.À.: Susceptibility of anaerobic bacteria to nine antimicrobial agents and demonstration of decreased susceptibility of Clostridium perfringens to penicillin.Antimicrob.Agents Chemother., 1981 ; 19 : 51-55.27.Wilkins T.D.et Thiel T.: Resistance of some species of Clostridium to clindamycin.Antimicrob.Agents Chemother., 1973 : 3 : 136-137.28.Chow A.W., Patten V.et Guze L.B.: Susceptibility of anaerobic bacteria to metronidazole : Relative resistance of non-spore forming Gram-positive bacilli.J.Infect.Dis.1975 : 131 : 182-185.29.Thornsberry C., Gavan T.L., Gerlach E.H., Sherris J.C.: New Developoments in Antimicrobial Agent Susceptibility Testing.Cumitech 6.American Society for Microbiology, éditeurs.Washington, 1977 : 1-13.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pier\" E Jo aires (hao {ols | rl dis ques Quat ques doer des une se val son Dog des flor élec sin Qa I Ir No ét i 0 Ii i te ce 1 | - Toy Ble Bi.msl lin $l Tobi L\u2019évaluation de la présence de lésions organiques dans des cas de dysfonction érectile masculine dirigés en thérapie sexuelle Pierre Alarie® et Edouard Beltrami® Soixante-treize cas de dysfonction érectile masculine ont été adressés, surtout par des médecins, à des thérapeutes sexuels.Chacun de ces patients subirent un examen médical et presque tous furent considérés souffrant d\u2019une dysfonction érectile non organique.Ces soixante-treize patients furent alors évalués par des tests spécialisés et des méthodes spécifiquement sexolog1- ques.Quatre champs d\u2019investigation furent couverts : 1) par un court questionnaire sexologique subjectif, 2) par une investigation endocrinienne qui consistait surtout en des tests de laboratoire et des consultations à un endocrinologue, si jugé nécessaire, 3) par une investigation vasculaire débutant par une technique non invasive : le PBSG (penile brachial systolic gradient) c\u2019est-à-dire le gradient entre la tension artérielle systolique brachiale et la tension artérielle systolique du pénis telle que mesurée par effet Doppler ; ces tests furent suivis d\u2019une artériographie sélective des artères hypogastriques si jugé pertinent, 4) par une évaluation clinique neurologique et s\u2019il y avait indication par un test électromyographique qui mesurait le temps de latence entre la stimulation locale du pénis et la contraction du muscle bulbo- caverneux à la suite de cette stimulation.Dans les cas douteux, une pléthysmographie pénienne nocturne (deux nuits) compléta l\u2019investigation.Nos résultats indiquent que 17,8% des patients, préalablement étiquettés \u2018\u2018non-organiques\u201d, en fait souffraient d\u2019une lésion organique directement reliée à leur dysfonction érectile.Nos concluons qu\u2019une investigation de routine, spécifique à la sexualité, devrait être faite chez tout patient souffrant de dysfonction érectile, avant de l\u2019adresser en thérapie sexuelle.Les tests et les techniques d\u2019investigation les plus utiles furent ré-évalués lors de cette recherche.Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Cher It , , ad Resumé A Définition du problème et épidémiologie Caractéristiques de l\u2019échantillonnage otre échantillonnage consiste en soixante-treize hommes.De ce groupe, 48% sont mariés, 18% sont célibataires, 15% divorcés, 5% veufs et 14% sont de statut civil indéterminé.Onze pourcent des individus évalués sont dans la vingtaine, 18% dans la trentaine, 31% dans la quarantaine, 33% dans la cinquantaine, 7% dans la soixantaine et 1% ont au-delà de soixante-dix ans.Une telle distribution par décennie est identique à celle de Schmidt', sur un échantillonnage de quatre cent cinquante-quatre patients.Cependant si nous considérons seulement les patients de ce groupe souffrant réellement d\u2019une lésion organique, nous retrouvons un regroupement plus important vers les décennies plus avancées soit 46% dans la | 1) M.D., médecin omnipraticien, membre du Conseil des médecins et dentistes de l\u2019hôpital St-Luc à Montréal.2) M.D., F.R.C.P.(CAN), psychiatre, membre du \u201cGroupe de recherche clinique\u201d, professeur, Université du Québec a Montréal, département de sexologie.Présenté à Washington, mai 1983, sixième Congrès mondial de sexologie.Tirés à part : D' Pierre Alarie, 2064 A, rue St-Hubert, Montréal (Québec) H2L 3Z5.Mots clés : Dysfonction érectile ® Organicité © Impuissance érectile © Thérapie sexuelle de l\u2019impuissance.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 16.2.84 Acceptation définitive le : 16.3.84 cinquantaine et 13% dans la soixantaine.Caractéristiques des professionnels qui nous adressèrent ces patients Soixante-sept pourcent de l\u2019échantillonnage fut adressé par des sexothérapeutes à plein temps avec la formation académique suivante :.maîtrise en sexologie (22%), psychiatres (31%), travailleurs sociaux (7%) et, venant d\u2019un psychologue, 3% des patients.Soixante pourcent des patients furent adressés à des sexothérapeutes par leur médecin de famille avec le diagnostic \u201cd\u2019impuissance psychologique\u201d.Vingt pourcent des patients furent adressés directement à la clinique par des praticiens généraux et quelques-uns nous furent dirigés pour subir une investigation organique complète.Douze pourcent des patients dirigés le furent par des médecins spécialistes en urologie, endocrinologie ou en médecine vasculaire.Chez ces patients, on soupçonnait la possibilité d\u2019une lésion organique, ou bien la lésion était identifiée mais on ne pouvait établir si elle était la cause de la dysfonction érectile.Considérations épidémiologiques L\u2019épidémiologie de la dysfonction érectile masculine est difficile à établir.Encore en 1980, on citait 10% de lésions organiques contre 90% de causes fonctionnelles c\u2019est-à-dire psy- chogènes ; cependant aucune recherche ne peut appuyer ces dires.La littérature scientifique récente a tendance à augmenter le pourcentage de lésions organiques.Schumaker\u2019, affirme que les patients souffrant de dysfonction érectile présentent beaucoup plus de maladies diverses que les sujets normaux, soit 72%.Cependant la spécificité et la causalité de ces maladies demeurent mal définies.Les cliniques spécialisées soit en urologie ou en endocrinologie citent aussi un pourcentage élevé de lésions organiques, soit 40 à 50%.On peut déjà anticiper que ces groupes sont déjà pré-sélectionés car ces patients consultent déjà dans une sphère très spécifique de la médecine.Schmidt', pour sa part découvrit environ 33% de lésions organiques, cependant il ne s\u2019agissait là que d\u2019une impression diagnostique initiale, sans que la suite de la recherche ne fasse mention du pourcentage réel de lésions trouvées à la fin de l\u2019investigation.En 534 présence de données aussi imprécises, nous avons jugé essentiel de continuer l\u2019investigation jusqu\u2019à la fin pour obtenir un diagnostic précis et essayer d\u2019établir la causalité de la dysfonction.De fait, le point central de cette étude clinique est de savoir si l\u2019examen médical traditionnel, chez des hommes souffrant de dysfonction érectile, est suffisant pour établir un diagnostic précis, et si non, quelle proportion de patients verront les sexothé- rapeutes de formation \u201cnon médicale\u201d à la suite d\u2019un diagnostic inexact d\u2019impuissance psychologique ?Méthodes d\u2019investigation Définition de la dysfonction érectile masculine Nous avons choisi la classification du D.S.M.III qui définit ce symptôme comme : \u201cune inhibition persistante et récurrente de la phase d\u2019excitation dans l\u2019activité sexuelle, telle que manifestée par une incapacité, partielle ou complète, d\u2019obtenir ou de maintenir une érection suffisamment rigide pour compléter l\u2019acte sexuel.Cette inhibition est primaire si un individu n\u2019a jamais obtenu une érection satisfaisante antérieurement ou elle est qualifiée d\u2019impuissance secondaire si elle a été précédée d\u2019une période de \u201cfonctionnement normal\u201d.Questionnaire subjectif spécifique Notre équipe était constituée par un médecin spécialement entraîné dans le champ de la sexologie et par un psychiatre-sexologue ; de plus, une équipe de plusieurs spécialistes dans des branches diverses comme l\u2019urologie, la neurologie, l\u2019endocrinologie et la médecine vasculaire fut constituée.Un laboratoire privé faisait passer les pléthysmographies péniennes nocturnes.Trente et un pourcent de notre échantillonnage a subi une évaluation psychiatrique.Durant l\u2019évaluation médicale, au cours de l\u2019étude, tous les patients ont passé un \u201cinterview spécifique\u201d à la dysfonction érectile*.Les facteurs suivants furent pris en considération : le début de la dysfonction, les circonstances entourant son apparition, l\u2019harmonie dans le couple, le pourcentage de rigidité de l\u2019érection, le temps maximum de durée de l\u2019érection, la fréquence du désir sexuel, et les caractéristiques de l\u2019éjaculation.Cet interview subjectif avait comme but spécifique d'évaluer l\u2019état vasculaire, neurologique, hormonal et urologique du patient.Examen médical \u201cspécifique\u201d à la dysfonction érectile Les soixante-treize patients ont été soumis à un examen médical \u201cspécifique\u201d à la dysfonction érectile.La composante vasculaire de l\u2019érection a été évaluée et de routine ; on a recherché les souffles, pris la tension artérielle aux quatre membres, évalué le temps de remplissage capillaire, vérifié l\u2019état de la vascularisation aux membres inférieurs en portant une attention spéciale à la région aorto- iliaque.La pression systolique des membres inférieurs fut prise à l\u2019aide d\u2019un appareil Doppler et la pression obtenue fut comparée à celle de l\u2019artère radiale.Nous avons trouvé que cette évaluation, si elle était positive, était hautement indicatrice d'une lésion vasculaire aorto-iliaque.La composante hormonale a été aussi évaluée et une attention spéciale fut portée à la distribution des poils, la pigmentation de la peau, la présence de galactorrhée ou de gynécomastie et la mesure du volume testiculaire.Du point de vue de la composante urologique de l\u2019érection, le pénis \u201cflaccide\u201d fut évalué, au bureau, avec une attention toute spéciale portée à toute courbure anormale ou induration du pénis ; de plus on a demandé au patient de mesurer lui-même la circonférence du pénis à domicile et cela durant l\u2019épisode érectile maximal qu\u2019il pouvait obtenir.L'évaluation de la composante neurologique mit une emphase particulière sur l'évaluation de la portion lombaire et sacrée de la moelle épinière.Aussi les cing réflexes génitaux\u201d et les contractions volontaires du plancher pelvien ont été vérifiés tels que décrits par Per Orlov Lundberg®.Investigation de laboratoire de base Tous nos soixante-treize patients ont subi une évaluation biochimi- que et hormonale de base, à la suite des recommandations de plusieurs auteurs*\u201c, Cette investigation comportait : une formule sanguine complète, un dosage du glucose sanguin, de l\u2019urée, de la créatinine, de l\u2019acide urique, du calcium, du phosphore, des électrolytes, du cholestérol, des triglycérides, des protéines totales, de l\u2019albumine, de la bilirubine directe, de la phosphatase L'UNION MÉDICALE DU CANADA A sive wel fe Don IN da ar me Du me con lig Mg, Ply eng ly Tul Rely lin I) - dig Vii D aux 8 gt.arty.tds [iy tii ie Cle dhl Ives.Jante Une fis: de ude hime leh fon, ce A alcaline, du S.L.D.H., des transami- nases SGOP, SGPT, de la gamma glu- tamyl transférase, de la créatinine phosphokinase.Nous avons aussi fait passer une analyse et une culture des urines, un V.D.R.L., et un dosage de la concentration plasmatique de la prolactine, la FSH, la LH, la TSH, le T4 total, le T4 libre, du pourcentage de TBG et la testostérone.Pour le diagnostic du diabète mellitus, nous avons fait passer soit une hyperglycémie provoquée ou deux dosages de la glycémie deux heures après l\u2019ingestion de 75 gm de glucola.Pour la précision du diagnostic, chez certains patients, on a déterminé le taux d\u2019hémoglobine glycosylée, pour évaluer la présence de toute trace subtile de diabète et aussi pour évaluer le contrôle du diabète.Ces tests furent choisis sur les recommandations du National Diabetes Data Group®, de Gabay', de Koenig\" et de Bates\".Méthodes spécialisées d\u2019investigation sexologique : A) Étude vasculaire non invasive : Une mesure de la pression artérielle systolique bilatérale dans les artères du pénis au moyen d\u2019un appareil Doppler a été prise au niveau des artères dorsales, des artères caverneuses et au niveau du gland.Cette étude fut entreprise par le docteur André Roussin (médecine vasculaire, hôpital Notre- Dame, Montréal), notre consultant en médecine vasculaire, et celui-ci a comparé cette pression artérielle systolique du pénis avec la pression artérielle systolique au niveau du bras, en conformité avec les études de plusieurs auteurs'* 752%, Pour établir les critères diagnostiques, il a choisi de suivre le schéma de Kempezinski et d\u2019utiliser comme mesure le gradient de tension artérielle systolique brachio-pénien (P.S.B.G.).Un gradient égal ou inférieur à 20 mm de mercure a été considéré comme normal, si l\u2019âge du patient était inférieur à quarante ans.Un gradient inférieur à 40 mm de mercure a été considéré comme normal chez un patient de quarante ans et plus.De plus, cette étude a servi d\u2019indication pour l\u2019angiographie aorto-iliaque et hypogastrique sélective.Chez un certain nombre de patients, on a noté qu\u2019un gradient de tension artérielle entre les deux artères caverneuses semblait un indice plus significatif de maladie vasculaire que le P.S.B.G.mais nous n\u2019a- Tome 113 \u2014 JUIN 1984 vons aucune preuve statistiquement significative.B) Angiographie aorto-iliaque et artériographie sélective hypogastrique : Ces artériographies ont été passées seulement sur la base d\u2019une trouvaille positive lors de la mesure Doppler décrite précédemment.C) L\u2019investigation \u201cneuro- physiologique\u201d : En présence d\u2019un diabète mellitus, d\u2019une sclérose en plaques ou de toute autre sorte de maladie neurologique, notre consultant en neurologie, le docteur Robert Lemay (neurologue, responsable du laboratoire d\u2019E.M.G., hôpital Notre-Dame, Montréal), a procédé à la mesure du temps de latence du réflexe bulbo-caverneux ; ce test permet de détecter des troubles neurologiques subtiles (soit des polynévrites, soit des lésions de la queue de cheval) en relation indirecte avec l\u2019érection, et cela selon des normes établies par plusieurs auteurs\u201d.Une recherche de neuro- pathies périphériques a été faite chez tous les patients qui passaient un réflexe bulbo-caverneux.D) Méthodes diagnostiques urologiques : Chez les diabétiques, chez les patients souffrant de sclérose en plaques, chez les alcooliques et chez les patients qui présentaient un réflexe bulbo-caverneux anormal ou qui présentaient un tracé anormal lors de la pléthysmographie pénienne nocturne, on a procédé à des études urodynami- ques qui consistaient en une cystomé- trie, une mesure du profil de pression intra-urétrale et des études du débit urinaire.Ces paramètres ont été évalués pour préciser le diagnostic de neuro- pathie autonome reliée à la dysfonction érectile ; ils ont permis aussi de détecter la présence d\u2019obstructions à l\u2019expulsion de l\u2019urine (sténose du col vésical ou hypertrophie prostatique)\u201d.E) Pléthysmographie pénienne nocturne : Cette investigation a été conduite pendant une période de deux nuits consécutives ; on utilisa deux anneaux au mercure (Mercury Strain Gauge) tels que décrits par Karacan\u201d.Le pléthysmographe était un appareil de la compagnie Medical Monitoring System.Cette méthode a aidé à déterminer la cause organique ou psychologique de la dysfonction érectile ou à vérifier si la lésion organique découverte était la cause ou non de la dysfonction érectile.Chez deux patients cette évaluation a clairement démontré que l\u2019affection organique (une sclérose en plaques et une obstruction d\u2019origine vasculaire) n\u2019était pas la cause de la dysfonction érectile.Le patient qui présentait un problème vasculaire a déjà récupéré l\u2019intégrité de sa fonction érectile par une sexothérapie.En conformité avec plusieurs auteurs\u201d, nous recommandons donc que la pléthysmo- graphie pénienne nocturne soit utilisée comme méthode diagnostique de routine lors de l\u2019investigation en vue d\u2019évaluer si la dysfonction érectile est plutôt d\u2019origine psychologique qu\u2019organique.F) Evaluation pénienne locale : A chaque fois qu\u2019un patient a décrit la présence d\u2019une courbure anormale du pénis lors de l\u2019érection, nous lui avons demandé de prendre une photographie du pénis avec un appareil Polaroid (face supérieure du pénis et face latérale).Si la photographie révélait une courbure significative, nous avons demandé une échographie du pénis pour confirmer l\u2019anomalie clinique.Cela a permis de diagnostiquer plusieurs cas de maladie de La Peyronie ou de courbure congénitale du pénis due à une hypoplasie d\u2019un des corps caverneux non détecté avant.Résultats Causes organiques seules Sept patients (soit 9,7%) furent classifiés dans ce groupe.De ce total, deux patients souffraient d\u2019une maladie vasculaire ; le premier avait une obstruction complète des artères iliaques primitives et le second patient une obstruction au niveau des artères hypogastrique et honteuses internes.Du côté endocrinien, même si plusieurs patients ont présenté un niveau de testostérone plus bas que la normale, nous n\u2019avons diagnostiqué finalement aucun hypogonadisme réel lors des consultations en endocrinologie.Les tests de routine de la fonction thyroïdienne n\u2019ont fourni aucune aide à l\u2019investigation.Chez deux patients, on a diagnostiqué la présence d\u2019un prolac- tinome comme cause de leur dysfonction érectile.Du point de vue urologique, toutes les infections et les maladies vésicales avaient été diagnostiquées avant qu\u2019elles soient vues en thérapie sexuelle.Cependant deux cas de maladie de La Peyronie n\u2019avaient pas été diagnostiqués avant la consultation en sexothérapie ; il en fut de même pour un cas de courbure congénitale du pénis qui empêchait l\u2019intromission. Causes mixtes (c\u2019est-à-dire à la fois organiques et fonctionnelles) Un patient présentait un problème urologique qui avait une cause mixte.Sa maladie de La Peyronie était responsable de son impuissance mais sa réaction psychologique limitait la possibilité de réhabilitation, par chirurgie, de cette lésion.Il a alors été dirigé en thérapie sexuelle pour compléter le traitement.Le reste des causes mixtes découvertes eurent comme origine la prise de médicaments ; deux patients à cause de la prise de Propanolol et de Lasix ainsi que de Propanolol associé à de l\u2019Hydrochlorothyazide ; un autre patient après l\u2019utilisation de Lorelco développa une dysfonction érectile ; l\u2019utilisation excessive d\u2019alcool fut en cause chez un patient ; un autre avait comme médication de la Spironolac- tone associée à du Diazépam et finalement un dernier patient avait comme médication une combinaison de Spiro- nolactone et d\u2019Hydrochlorothyazide.Le fait de retirer ou de remplacer cette médication a toujours été suivi d\u2019une amélioration subséquente de la fonction sexuelle et l\u2019amélioration qui s\u2019ensuivit a été retenue comme critère pour confirmer l\u2019effet du médicament.En résumé, dix-sept pourcent des cas soit 13 patients sur 73 (7 cas purement organiques et 6 cas d\u2019étiologie mixte) ont été adressés en thérapie sexuelle avec une lésion organique évidente qui n\u2019avait pas été diagnostiquée au préalable.Chez le reste des soixante patients, la dysfonction érectile était causée par les stress de la vie, par un style de vie inadéquat, par un manque d\u2019éducation sexuelle ou par des conditions psychiatriques (11 patients) ; la plupart ont présentement terminé une thérapie sexuelle avec succès.Lésions organiques non directement responsables de la dysfonction sexuelle Il est d\u2019intérêt de noter que 55 patients (soit 75%) souffraient de lésions qui pouvaient avoir une influence indirecte sur la fonction sexuelle ; voici la liste des conditions retrouvées : a) Affections des organes génitaux : Vingt-six des patients (soit 35%) avaient des maladies bénignes associées à la sphère sexuelle : la prostate était en cause chez | 1 patients, les testicules chez 4 patients, le pénis chez 3 536 patients, la vessie chez 3 patients : on a retrouvé des infections du tractus génito-urinaire chez 3 patients et deux patients présentaient un problème d\u2019infertilité.b) Troubles endocriniens : Dix-huit patients (soit 24%) présentaient des désordres endocriniens qui auraient pu être la cause de leur dysfonction : 8 patients présentaient une hyperlipémie, 5 une intolérance aux glucides, 3 patients souffraient d\u2019un diabète mellitus, | patient présentait un diabète insipide et finalement 1 patient avait une malfonction thyroïdienne.(Un patient peut présenter plus d\u2019une maladie).c) Maladies cardio- vasculaires : Huit patients (soit 10%) avaient une maladie cardiaque : de ces 8 patients, 3 souffraient d\u2019insuffisance coronarienne, 3 avaient une tension ar- _térielle élevée, 2 présentaient une val- vulopathie.Nous notons que ces conditions, en soi, n\u2019agissent pas directement sur la sexualité, mais que la médication prescrite dans ces conditions pouvait avoir des effets négatifs sur le potentiel érectile normal.d) Troubles neurologiques : Le patient souffrant de sclérose en plaques présentait une vessie neurogène et une neuropathie autonome vésicale importante ; il était néanmoins capable d\u2019avoir des érections complètes dans certaines circonstances ; deux nuits de pléthysmographie pénienne nocturne ont confirmé que cette neuropathie autonome n\u2019était pas la cause de son impuissance occasionnelle.La hernie discale d\u2019un patient, même si elle était localisée dans la partie inférieure de la moelle épinière (près des centres de l\u2019érection), n\u2019était pas la cause de sa dysfonction sexuelle.Un cas de tumeur cérébelleuse fut découvert, mais cette tumeur n\u2019affectait en aucune façon le fonctionnement sexuel.e) Affections diverses : Chez les patients étudiés, six présentaient un tabagisme important et trois de ce groupe présentaient, à l\u2019examen, des signes de bronchite chronique.Dans la sphère digestive, on a trouvé un patient souffrant d\u2019hépatite, un d\u2019ulcus peptique et un de duodénite.On a aussi retrouvé cinq cas d\u2019obésité, cinq problèmes d\u2019abus d\u2019alcool, un cas d\u2019anémie et de goutte.Troubles psychiatriques Nous avons trouvé cinq cas d\u2019anxiété, tous jouant un rôle dans l\u2019étiologie psychogène du trouble érectile.Deux dysfonctionnements de couple étaient associés à l'étiologie psycho- gène de la dysfonction.Des quatre dépressions diagnostiquées, une était consécutive à une obstruction de la carotide interne et a partiellement régressé après l'endartériectomie.Les trois autres dépressions confirmaient l\u2019étiologie psychologique de la dysfonction.Deux patients avaient reçu une étiquette de psychose par le professionnel qui nous les adressait.Un de ceux-ci avait été vu par trois urologues et un omnipraticien qui n'entérinaient pas le fait que le patient rapportait une courbure anormale de son pénis ; ils pensaient que ceci faisait partie de ses idées délirantes.Sur notre conseil.le patient a photographié son pénis en érection et la photographie a fourni la preuve que, en plus du problème psychiatrique, il y avait une lésion organique.Le second patient a été diagnostiqué par notre équipe, comme souffrant de schizophrénie, dès la première entrevue.Plus tard nous avons trouvé qu\u2019en fait 11 souffrait d\u2019une psychose toxique à cause d\u2019un abus chronique de drogues.Quand nous l'avons convaincu de cesser les drogues, il est redevenu complètement asymptomatique et même bien structuré et motivé.Sa dysfonction érectile a disparu complètement avec une thérapie sexuelle appropriée.Discussion et conclusion Considérations épidémiologiques I! est intéressant de noter que les treize patients qui avaient une lésion organique responsable de leur dysfonction érectile, faisaient partie du groupe adressé par des médecins qui les avaient étiquettés \u201cfonctionnels\u201d.D\u2019un certain côté, les sexologues furent plus éveillés à la possibilité d\u2019un problème médical en adressant les sujets à notre clinique pour investigation.Si, dans un échantillonnage qui a été évalué par des médecins, nous pouvons trouver 17,8% de troubles organiques, nous pouvons suspecter que le pourcentage d\u2019organicité est beaucoup plus élevé dans la population générale.En fait, il semble que les cas qui souffraient de dysfonction endocrinienne, sauf les deux cas de prolactinomes, furent probablement bien diagnostiqués et ne furent pas adressé en thérapie sexuelle.Nous croyons donc que certaines affections sont plus difficiles à diagnostiquer L'UNION MÉDICALE DU CANADA qugon qui \u201c10 orl ge 10 Se airs x autel cn fle len os fn Jin pl al is | deux ip tion dish died va out RU ay ven y met iF Fig! re con wh fio qu ty \u201cone Bich.flare te gy te h Q Tey pé Meg Lu eg reg è Profs, AN & logy hey ai Ine Ti Ed nel, Je is um Me I: rap.og ff ISTE op.lowe \u201ceho ede mia Seven) te Sad mpl: gn et nécessitent 1\u2019apport de \u201cméthodes d\u2019investigation spécifiques\u201d comme par exemple la maladie de La Peyronie, les obstructions au flot sanguin du pénis, les courbures congénitales du pénis, les dysfonctions érectiles causées par la médication et finalement les pro- lactinomes.Considérations diagnostiques Il demeure clair qu\u2019une évaluation sexuelle \u201cspécifique\u201d est de première importance pour établir avec précision le diagnostic d\u2019une dysfonction érectile.Les patients de l\u2019étude avaient été tous étiquettés comme ayant une cause psychogène à leur dysfonction et adressés pour traitement sexuel, qui de ce fait, était voué à l\u2019échec ; d\u2019autres étaient convaincus que leur trouble organique causait leur dysfonction érectile quand ce n\u2019était pas le cas.Comme aucun des moyens d\u2019investigation décrits n\u2019était traumatisant et qu\u2019aucun n\u2019avait été une source de douleur et d\u2019inconfort, cela demeure un argument supplémentaire en faveur d\u2019une investigation spécifique complète.Le fait que des treize problèmes psychiatriques deux étaient de nature organique est un rappel de l\u2019importance d\u2019une investigation globale.Summary Seventy-three cases of erectile dysfunction were referred mainly by medical pratitioners to sex therapists.À usual medical examination was carried out on each patient and nearly all were considered to be suffering from a non- organic erectile dysfunction.These se- venty-three cases were investigated with specialized and sexually oriented methods.Four areas were examined by : 1) a short sexological subjective interview, 2) an endocrinological investigation relying mainly on laboratory tests and a consultation with an endocrinologist when necessary, 3) a vascular investigation beginning by a non-invasive technique : PBSG (Penile Brachial Systolic Gradient i.e.: gradient between penile systolic arterial blood pressure compared to brachial systolic blood pressure measured by Doppler effect) and followed by a selective hypogastric arteriography when the previous test was suggesting a vascular pathology, and 4) a neurological clinical evaluation and when indicated, an electro-physiological test which consisted in analysis of the latency time by electro- myography of the bulbocavernosus muscle following electrical stimulation of the penile skin.In dubious cases, a two- Tome 113 \u2014 JUIN 1984 night, penile nocturnal plethysmography was performed.Our findings show that seventeen percent of the patients, previously diagnosed as nonorganic, in fact, were suffering from an organic pathology clearly related to their erectile dysfunction.We conclude that a routine specialized, sexually-oriented, investigation should be done for all males suffering from erectile dysfunction before sending them to a nonmedical sex therapist.The most useful procedures and tests are reviewed.Bibliographie 1.Schmidt C.W.: Common Male Sexual Disorders : Impotence and Premature Ejaculation, dans Meyer J.K., Schmidt C.W.et Wise T.N.Eds.Clinical Management of Sexual Disorders, Baltimore, Williams and Wilkins, 2e édit., 1983.Ch.4.173-196.2.Schumaker Sallie et Lloyd C.W.: Physiological and Psychological factors of impotence, J.Sex Res., 1981 ; 17 (1) - 40-53.3.American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.3° éd., Washington, D.C., 1980.4.Alarie P.et Gagnon L.: L'impuissance masculine, Méd.Québec.1982 : 17 (4) : 49-71.5.Lundberg P.O.: Sexual dysfunctions in patients with neurological disorders, dans Gemme R.et Wheeler C., éds.Progress in Sexology, Proceedings of the World Congress of Sexology, Montreal 1976, Montréal : Plenum Press, 1977.Ch.2, 129-140.6.Wagner G.E.: Methods for differential diagnosis of psychogenic and 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contraception.I 1) M.D.F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G., professeur agrégé, Université de Montréal, département d\u2019obstétrique- gynécologie, hôpital Saint-Luc, Montréal (Québec) Tirés à part : Docteur Pierre Fugère, département d\u2019ob- stétrique-gynécologie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3L2.Article reçu le : 20.1.84 Avis du comité de lecture le : 15.2.84 Acceptation définitive le : 2.3.84 538 PIRE AE es premiers stérilets ou dispositifs intra-utérins (DIU) ont été introduits au Canada au début des années \u201860.Il s\u2019agissait alors de stérilets inertes, dits de première génération, et on retrouvait surtout les \u201canneaux de Lippes\u201d, le \u201cSafety-Co1l\u201d et le \u201cDalkon-Shield\u201d.Ces stérilets donnaient une protection adéquate contre les grossesses mais occasionnaient des effets secondaires surtout sous forme de saignement et de douleur, particulièrement chez les nullipares, ce qui rendait leur utilisation peu populaire.(tableau I).Au milieu des années \u201870, on a commencé à utiliser les stérilets dits de deuxième génération, soit avec cuivre ou progestérone.Les stérilets les plus utilisés alors étaient le \u201cGyne-T\u201d et le \u201cCu-7\u201d qui démontrèrent une légère amélioration de l\u2019efficacité quant à la prévention des grossesses mais surtout une amélioration des effets secondaires, en diminuant les exérèses à cause de saignement ou de douleur'.Le \u201cProgestasert\u201d a été peu utilisé, compte tenu qu\u2019il devait être changé chaque année.(tableau II).Depuis quelques années, une nouvelle génération de stérilets en cuivre, soit le \u201cMultiload 250\u201d, le \u201cGyne-T 380\u201d et le \u201cNova-T\u201d, est apparue sur le marché.Dans les essais randomisés comparatifs** on pouvait alors noter une amélioration de l\u2019efficacité du \u2018\u201cGyne-T 380\u201d et du \u201cNova-T\u201d comparés au \u201cGyne-T 200\u201d.Les taux d\u2019exérèse pour cause de saignements ou de douleurs étaient semblables au \u201cGyne-T 200\u201d pour le \u201cNova-T\u201d et le \u201cMultiload\u201d et augmentés avec le \u201cCu 380A\u201d ; les taux d\u2019expulsions étaient améliorés avec le \u2018\u201c\u201cMultiload\u201d\u2019 et les taux de continuité pour ces trois nouveaux stérilets ne sont pas changés par rapport au \u201cTCu-200\u201d.Distribution des stérilets Dans une étude du \u2018\u2019Population Reports\u201d' sur les DIU, on estimait le nombre d\u2019utilisatrices de DIU en 1981 a environ 7 300 000 en Europe, environ 2 600 000 aux Etats-Unis et Canada, et a environ 600 000 en Scan- dinavie.Cependant, si on établit le pourcentage de femmes mariées en âge de procréer, ce pourcentage est de 25% en Scandinavie, de 7% en Europe et de 6% aux États-Unis et Canada.On estime le nombre de DIU utlisés au Canada en 1982, à environ 283 000.La distribution selon le type de stérilets est approximativement la suivante : Cu-7 : 25%, Guyne-T et Gyne-T 380 : 50%, Nova-T : 20%, autres stérilets : 5%.Complications et effets secondaires des DIU Ce bas taux d'utilisation des DIU en Amérique du Nord et particulièrement au Canada est sans doute dû surtout aux complications et aux effets secondaires rapportés.A) Avantages : On note, dans la plupart des études, un taux d\u2019exérèse de stérilets de 5 à 15% à cause de différentes formes de saignements, soit des ménorragies, des menstruations prolongées ou des métrorragies avec \u2018\u201cspotting\u201d.Ce problème qui était important avec les stérilets inertes a été amélioré avec les stérilets en cuivre.Les stérilets avec progestatifs, particulièrement les plus nouveaux actuellement en essai, amènent une réduction de près de 40% L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2.Ap quel ère ur due dan.face culir [ned mont led ul non pi des nom fb dim tro fe mel pou ity an des lon si des pertes de sang, avec cependant, comme effet secondaire, un taux variable de \u201cspotting\u201d et d\u2019aménorrhée.B) Infections : Les infections des organes génitaux semblent être la raison principale du faible taux d\u2019utilisation des stérilets.Certains mécanismes responsables de l\u2019infection ont été invoqués, comme la possibilité d\u2019une réaction inflammatoire stérile au DIU, l\u2019augmentation du flot menstruel, la remontée des bactéries le long des fils du DIU et finalement l\u2019introduction de bactéries dans l\u2019utérus pendant l\u2019insertion.Parmi les multiples études sur les infections pelviennes aiguës causées par les stérilets, on note un taux variable de 1,6 à 4 selon qu\u2019on compare à un groupe témoin sans méthode contraceptive ou à un groupe prenant des contraceptifs oraux\u201c.L'âge des patientes semble être un des facteurs les plus importants entendu qu\u2019en bas de l\u2019âge de 20 ans, ce taux est à peu près 10 fois plus élevé qu\u2019après l\u2019âge de 30 ans.Il est probable que les femmes plus jeunes ont plus de partenaires sexuels que les femmes plus âgées et sont plus exposées aux maladies transmises sexuellement.La parité ne semble pas être un facteur important de même que la durée d\u2019utilisation du stérilet.Cependant, ce type de stérilet est aussi un facteur important tel que reconnu particulièrement avec le \u201cDalkon Shield\u201d.Une étude récente de Soderstrom\u2019 a démontré une incidence élevée de salpingite chronique soit près de 49% chez les patientes utilisant des stérilets non hormonaux alors qu\u2019il ne retrouvait pas de salpingites chez les patientes utilisant des \u201cProgestaserts\u201d.Bien que le nombre de patientes dans cette étude est faible, la possibilité que les progestatifs diminuent la fréquence des salpingites chroniques, apparaît comme une percée dans l\u2019utilisation des stérilets et permettra, si des études subséquentes le prouvent, une utilisation beaucoup plus fréquente de ce mode de contraception.Bien que beaucoup d\u2019études® aient prouvé une incidence plus élevée de salpingite chronique avec l\u2019utilisation de DIU, il a été jusqu\u2019ici impossible de connaître la cause précise de ces salpingites.Certaines études\u2019 ont rapporté des taux d\u2019actinomyces de l\u2019ordre de près de 56% chez des patientes porteuses de stérilets bien que très peu de ces patientes aient présenté des symptômes cliniques de salpingite.On ne connaît donc pas le rôle des agents responsables de ces salpingites à Tome 113 \u2014 JUIN 1984 Tableau I Étude comparative des stérilets Appareil Anneaux de: TCu 200 Lippes Taux : Grossesse 3,0 2,2 Expulsion 13,0 7,2* Saignement/ Douleur 9,0 5,6* Continuité 70,2 76,5* * P SE i 7 8 x i eu] fi 4 ÈS a es = os Lan i os = SU À = = a a = - Se = Les Le = Ee En = = = 2 2 ce = 25 £ = = = => = = Le temps est venu de mettre en évidence certains désavantages cachés des diurétiques.Les preuves s'accumulent à l\u2019effet que les effets insidieux des diurétiques thiazidiques en usage prolongé dans le traitement de l'hypertension seraient dommageables aux patents.\u201d La déperdition potassique peut déclencher des arythmies,\u201d l\u2019intolérance au glucose peut prédisposer au diabeéte™ et l\u2019'hyperuricémie peut constituer un facteur de risque dans la maladie cardio- vasculaire.\u201c Par suite de la prise de conscience : CE accrue de ces effets cachés, l\u2019attention s\u2019est tournée vers les béta-bloquants a action cardioprotectrice comme le traitement initial rationnel, plus particulièrement chez les sujets jeunes.Parmi les béta-bloquants, ceux qui sont cardio- sélectifs comme Lopresor semblent tout à fait appropriés à cette tâche.Grâce à ses propriétés cardio- sélectives, à sa capacité d\u2019abaisser les pics tensionnels systoliques dus à l\u2019effort ou au stress\u201c et à son record d'efficacité et de sécurité cliniques, Lopresor ressort comme un remplacement logique d\u2019un diurétique dans le traitement de hypertension.° , .+ Références Cardiosélectif ; A 1.Whitworth, J.A.Kincaid-Smith, P: Drugs 1982, 23: 394-402.® A 2.Morgan, T: Chest 1983, 2: 419-422.te.3.Robertson, J.1.S.: Drugs 1983, 25 (Suppl.2): 5-11.2 .4.Lorimer, A.R.etal: Annals of Clinical Research 1983, 15: 30-34.; Rs 5.Green, K.G.: Am.Heart Journal 1982, 103: 579-582, D reso I.@ v 6.Multiple Risk Factor Intervention Trial: J.A.M.A.1982, 248: |} 1465-1477 (tartrate de métoprolol) *.3 e ° % En premier lieu.y >, .x a Pour le traitement à long terme de >.73d l\u2019hypertension.Ee Renseignements thérapeutiques page 468 "]