L'union médicale du Canada, 1 septembre 1984, Septembre

[" Tr i FU us an ana \u2014\u2014 rT oa ie he = ue = \u201cx SIAN = + elie i na x = aux =, as 3 le = EN.ee a = RES ses Stain Ey we Po a SE = sar = a = = Se X SR en me PS ra a SEES rn fo Li rg a: re 5 RER mn ne ad RL = oh oo Ea 3 An RES yy = 55 SR LEN SE 3 Oe RE: Sel Eee cs Pet.est = Eu = Se pre RD ES ce SES ES ND RETRY SN es és rte RS = y ES Sach LS = = = £73 = See = TES RAS ans us pois Cres Td = Zs = Ea es er = 7 = us SYR des De = = >.Sa = Bo ne RE 5 = É 5 Se 2x ES SEA = Boras ps Ed SR = pres = a = Po HEE 5 es 5 AE 2 or nT > A Cox = = ot = = \u2014_ Es = = = 2 = = = = 2 = = i ve za = ser SE = 3 = E 5 2 = = 2 = 1 i Ee = = 2 = i = à = = = Ca 5 ce = = 2 æ ke , - \u201cwn À 2 7 ig 2 GC Ww Bec p OW = = DE = am = 2 es SEs: = 2 - 3 = 3s = A i ny Le = ns 4 = 24 ol S p |) 3 if 1 = tel i 3 } 7 B ! = = d > Hi a = = 4 = 2.\u2014 E ki x og ay Ino ev hun 2 = 2 ; \u20ac a = B 2 x = 0 = 3 = 2 = by 3 = = x 2 = \u201cdie 3 BE Be = ¢ SIN3IQ-1S 3NY400LT > = = == = à 31 10430 NO Nv3uNg 3 3 E ol = 4 i ; = = - iw E: = = = = = 5 | 3 = ET vo 3 2 2 = = ; = Er mE gla 3 INE XZH = 2 4 = = = 31VNOI1VN 3N03H10179 19 2 i = = het Da a 2 6 rr =.= 2 = an 5 = à 2 a EE = i Ss = = = A a \u201c LE = = = 2 = = = Cn ge E = ve i bY > oe = = = = El = = = = = = ci *QOId3d : = = i oe 5 i e gd be , = = 2 Le = = : = = ee = | ih = 3 2 = 2 fi \u20184 Cini = = = SL # = E He à = 25 E = ; sax a =] BE = = + Ee sé és = = E = x E 7 5 2 = = 2 tr = = = ! 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Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; e retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l\u2019'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 fondée en 1872 I\u2019 Union Médicale du Canada Volume 113 Revue scientifique mensuelle Numéro 9 publiée par l'Association des médecins Septembre 1984 de langue française du Canada Hugues Lavallée, président François Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction wes + ems w Marcel Cadotte Bernard Hazel Michel Copti Francois Laramée Michel Dupuis Bernard Leduc Equipe de rédaction i: Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs ++ Georges Bordage François Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Claude Caron Jacques Lorrain Michel Chrétien Louise À.Monday Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Camille Dufault Léon Tétreault Robert Duguay Gérard Tremblay J.-Mario Giroux Maurice Verdy Jean-Gil Joly Pierre Viens René Lamontagne Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: mprimerie A Coopérative Harpell M.Gérald J.Long 2 1, Pacifique, directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du EX Ann Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. fondé DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION Li 1 oy ¥i ce æ@æ À [= 1\" I.07 5 i + ; in ie Aw ] i pr.4 17 eu - : AY 4 | : : SB , -~ Kote p ton du Ca nié d hr A.prend re A sient ERR entre Sion à ksaf Poitras erten primés de Wlèqué ser, 25 mg He 00 Michel #iplos 50 mg ela i I 100 mg \\ sd Vv i | oF wt 0 TE 2.Maladie de la v sicule biliaire (voir Mises en garde).he in a1 ICI i -SUICI i 3.Hypersensibilité au gemfibrozil.; Su icidaire ou pseudo su icidaire , 4.Ne pas administrer aux femmes enceintes ou aux mères qui allaitent.po, ne Dilemne à l'urgence \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ererceurs 766 Mises EN GARDE inged _ i i 1.Anticoagulants concomitants.Faire preuve de prudence en administrant des anticoagulæ ecià Jean-Fra neois Denis même temps que le LOPID.Réduire la dose d'anticoaguiant afin de maintenir le temps d \u2018 s ¥ thrombine a piveau désiré afin d'éviter los com lications hémorragiques.Boissea, r Ai .2.Des études long terme sur le gemfibrozil ont été réalisées sur les rats et les souris ave Le choc et l'administration de doses une à dix fois supérieures à celles administrées à l'homme.La fréquence de nof (1 naloxone 783 bénins et de cancers du foie a augmenté de manière significative chez les rats mâles sa (aval, AN à de fortes doses.La fréquence de cancers du foie a également augmenté chez ies rats Marie Jolivet et Marcel Laurion soumis à de faibles doses, mais cette augmentation n'était pas statistiquement signiti (P > 0,05).Aucune différence statistiquement significative n'a été observée chez les : ful témoins en ce qui concerne la fréquence de tumeurs du foie des rates ou des souris 1 fi] \u2018 .A et femelles.Le nombre de tumeurs hépatiques et testiculaires a augmenté chez les rats n| L'am pu llome : étude de 6 nouveaux cas .786 3.Calculs biliaires.Le LOPID peut augmenter l'excrétion de cholestérol dans la bile, résulte{yrtings.: : ; la formation de calculs biliaires.Si des calculs biliaires sont soupçonnés, un examen \u2018 Pierre Meunier et Yvon Giroux vésicule biliaire est recommandé.Interrompre le traitement au LOPID en présence de ci Pier biliaires.14e 4.Puisque les effets du médicament sur la réduction de la mortalité due aux maladies coroi L'otite externe membraneuse \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.792 n'ont pas été démontrés, n'administrer le LOPID qu'aux patients décrits dans la sectio i i ; 5 ir WN i at i ; a ata J© ss it as ots x O Su I ge\u201d 1 i 10° i ZZ ad 5 o®° ps x 29 R ; 91e # = Cob b os eo $ ge in 1,0 À i 59% jin 0 1 fs; > o®° i) o 16 GN wo &2 Nad 555%, or th i Renseignements thérapeutiques page 791 ti sisi 1 th H La médecine hospitalière d\u2019un omnipraticien à la Cité de la Santé de Laval André Jacques\u201c ETE Après avoir expliqué le fonctionnement du mode d\u2019hospitalisation dans les départements de médecine et de chirurgie à la Cité de la Santé de Laval, l\u2019auteur résume son expérience depuis l\u2019ouverture de ce centre hospitalier.Il expose une étude qu\u2019il a faite de ses cas hospitalisés en fonction de l\u2019âge, du sexe, des maladies primaires et secondaires.1) M.D., C.M.F.C.(C), omnipraticien, professeur adjoint, faculté de médecine, département de médecine sociale et préventive, section médecine familiale, Université de Montréal, Cité de la Santé de Laval.Tirés à part : André Jacques, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, pièce !.20, Vimont, Laval (Québec) H7M 3L9 Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 9.12.83 Acceptation définitive le : 24.1.84 734 e plus en plus d\u2019omnipraticiens hospitalisent leurs patients dans un hôpital général.C\u2019est une médecine qui est différente de celle du cabinet privé pour le médecin de famille ; par contre, c\u2019est une médecine qui est très intéressante et souvent met en contact l\u2019omnipraticien avec d\u2019autres professionnels de la santé pour lui apporter cette expérience et cette expertise qui pourront lui servir lors de sa pratique en cabinet privé.J\u2019ai donc décidé d\u2019évaluer ma pratique hospitalière depuis les quatre dernières années environ.Je pratique la médecine générale depuis environ huit ans presqu\u2019exclusivement en cabinet privé pendant les trois premières années puis, par la suite, je suis devenu membre actif du centre hospitalier universitaire Cité de la Santé de Laval.Ce centre hospitalier qui dessert une population d\u2019environ 300 000 habitants a ouvert ses portes en septembre 1978.Dans la région lavalloise, il y a actuellement environ une centaine d\u2019omnipraticiens dont approximativement 95 sont membres à la Cité de la Santé.De plus, une centaine de spécialistes travaillent à l'hôpital avec les omnipraticiens.C\u2019est un hôpital qui compte 311 lits et environ 3 300 accouchements y sont effectués annuellement.À l\u2019urgence, on compte environ 56 000 visites par année.Le fonctionnement pour l\u2019hospitalisation des patients à la Cité de la Santé est un peu particulier ; aucun patient ne peut être admis au centre hospitalier sans médecin de famille, que ce soit dans les spécialités chirurgicales ou médicales.Le médecin de famille est donc le médecin traitant de tous les patients admis pour une condition médicale, qu\u2019elle soit urgente ou non, qu\u2019elle soit chronique ou aiguë.Du côté chirurgical, les chirurgiens ont des privilèges d\u2019hospitalisation mais le médecin de famille doit toujours être présent au dossier ; c\u2019est-à-dire que chaque patient qui est admis pour y subir une opération, qu\u2019elle soit élective ou urgente, ce patient est admis conjointement au nom du chirurgien qui doit opérer ce patient et d\u2019un médecin de famille qui doit s\u2019occuper des problèmes de son patient et de la coordination des soins.Vous voyez déja le probleme qui pourrait survenir lorsqu\u2019un patient est admis et que son médecin de famille n\u2019est pas membre de la Cité de la Santé ; c\u2019est pour cette raison que certains médecins apportent leur collaboration en s\u2019occupant de patients qu\u2019ils ne connaissaient pas auparavant et qu\u2019ils suivront durant leur hospitalisation seulement.Ces médecins sont donc des médecins traitants lorsque ces patients sont hospitalisés en médecine et sont médecins co-traitants lorsque ces patients sont hospitalisés dans une discipline chirurgicale.Les deux notions de médecin traitant et de médecin co-traitant ont été entérinées et acceptées par le conseil des médecins et dentistes de la Cité de la Santé ainsi que par son conseil d\u2019administration ; c\u2019est donc dire que le médecin de famille à un rôle prépondérant comme coordonnateur des soins de tout patient hospitalisé.De ce fait, aucun patient ne peut être hospitalisé par un autre qu\u2019un médecin de famille, que ce soit son véritable médecin de famille ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA pri tre ini, ig ffs inl de con Ile 0 \u201clg, 1s Das le 5 être e que Au § | admis ven mete: er des | coor blème tent mile 1 Sa (ls raïon is me ls sel ds Jin {so 5 pr dec ceci mél wel jé de Jab of ol fout cin qui 144 Qu 0A que ce soit un médecin de famille temporaire.Evidemment, le médecin traitant est totalement responsable du traitement du patient.Donc, le médecin traitant est un chirurgien lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une spécialité chirurgicale et il a la totale responsabilité des actes préopératoires et post-opératoires de son patient.Le médecin de famille devient donc dans une telle circonstance, un médecin co-traitant.Le médecin de famille est le médecin traitant lors des séjours hospitaliers des patients en spécialités médicales.Un tel système favorise certains médecins qui désirent faire plutôt une médecine d'hôpital que d\u2019autres en prenant certains arrangements avec certaines spécialités pour hospitaliser, par exemple, dans une spécialité donnée.De plus, un système de garde a été mis sur pied pour les patients hospitalisés sans médecin de famille affilié au centre hospitalier afin de faciliter l\u2019hospitalisation des patients qui n\u2019ont pas de médecin de famille à la Cité de la Santé.Mon expérience personneile Jai hospitalisé à la Cité de la Santé, durant les quatre dernières années (48 mois), 581 patients répartis selon le tableau I.Vous constaterez dans les différents tableaux suivants que les patients ont été divisés en deux catégories : les patients privés et les non-privés.Les patients privés sont les patients pour lesquels j'étais le véritable médecin de famille depuis un certain temps alors que les autres patients étaient des patients hospitalisés à mon nom parce qu\u2019ils n\u2019avaient pas de médecin de famille ou que leur médecin de famille n\u2019était pas membre du centre hospitalier.Ce fait fausse légèrement les différentes statistiques présentées ; cependant, en tenant compte de mon expérience personnelle et de mon engagement à l\u2019hôpital, on note une certaine croissance dans le nombre de patients personnels hospitalisés d\u2019une année à l\u2019autre.On peut constater dans le tableau I, tableau cumulatif des patients hospitalisés entre septembre 1978 et août 1982 à la Cité de la Santé de Laval, une légère croissance des patients privés, croissance significative étant donné que pour l\u2019année entière 1979, on totalise 36 patients ; en 1980, le total se chiffre à 43 et qu\u2019actuellement, pour les 8 premiers mois de 1982, le total s\u2019élève déjà à 36.Ces chiffres expri- Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 ment une augmentation très légère et même une certaine régularité du nombre de patients privés hospitalisés.En ce qui concerne le total des patients hospitalisés, on note que les années 1979 et 1980 ont été des années plus achalandées quant au nombre de patients hospitalisés, soit respectivement 188 et 207 patients.La répartition des patients hospitalisés entre hommes et femmes est, à mon avis, peu significative, soit 276 femmes et 305 hommes.Quant aux patients privés, représentés entre parenthèses dans le tableau I, le nombre est identique, soit 77 hommes et 77 femmes.Dans le tableau II, qui illustre la répartition des patients hospitalisés en fonction de l\u2019âge et du sexe, on constate que le nombre maximal de patients masculins hospitalisés se situe entre 55 et 64 ans alors que les femmes hospitalisées sont âgées entre 35 et 44 ans.Il est important de noter que dans ces tableaux cumulatifs de patients hospitalisés, je ne pratique aucun accouchement ce qui élimine une grande partie de la clientèle féminine.De plus, ne pratiquant pas d\u2019accouchement, le facteur âge est influencé : les chiffres n\u2019incluent pas les nouveau-nés Tableau I Tableau cumulatif des patients hospitalisés entre sept.1978 et août 1982 Cité de la Santé de Laval patients année homme femme total privés 1978 sept.-déc.16(4) 17(3) 33 7 (4 mois) 1979 (12 mois) 84(12) 104(24) 188 36 1980 (12 mois) 119(16) 88(16) 207 32 1981 (12 mois) 40(23) 41(20) 81 43 1982 (8 mois) 46(22) 26(14) 72 36 juin-août total 305(77) 276(77) 581 154 *les chiffres entre parenthèses sont les patients traités par l\u2019auteur.Tableau II Répartition des patients hospitalisés (total).1978-1982.Cité de la Santé de Laval.Graphique, âge/sexe nombre de patients âge 0-4 ans 5-14 ans 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75-84 ans 85-94 ans à la pouponnière.Ceci explique que le nombre total d\u2019enfants mâles et/ou femelles entre O et 4 ans soit très minime.Précisons également qu\u2019a Laval, la population est relativement jeune : la majorité des parents sont âgés de moins de 45 ans et 42% des familles ont au moins un enfant en bas de 6 ans.Donc, si nous répartissons les patients en fonction de l\u2019âge, on peut conclure que 49% des patients hospitalisés entre 35 et 54 ans sont des femmes et que 52% des patients hospitalisés entre 55 et 84 ans sont des hommes : une moyenne d\u2019âge supérieure pour les hommes.Dans le tableau III, les statistiques des cas de patients privés sont similaires : un nombre maximal de patients masculins hospitalisés au-dessus de 65 ans et pour les femmes entre 35 à 44 ans.66% des femmes hospitalisées le sont entre 25 et 64 ans et 61% des hommes hospitalisés le sont entre 55 et 84 ans.Dans le tableau IV les maladies les plus fréquentes selon la classification internationale ICHPPC-2, entre 1978 et 1982 à la Cité de la Santé, sont : 25% des patients sont hospitalisés pour des troubles du système génito-urinaire (ce qui inclut les prostatectomies, les salpingites, les pyélonéphrites, etc.).Ensuite viennent les maladies du système digestif avec 14%, incluant les cholécystectomies, les maladies inflammatoires du système digestif, les ulcères, etc.Dans le tableau IV, on peut détailler les différentes maladies les plus fréquentes et dans le tableau V, les différentes maladies les moins fréquentes, c\u2019est-à-dire celles occupant les derniers rangs.Si nous comparons les tableaux IV et V avec les tableaux VI et VII, on constate une similitude dans les cas privés et leur fréquence.Les maladies du système génito- urinaire occupent le premier rang avec 21,4% suivies de près des maladies du système digestif avec 15,6%.Précisons ici que j'étais plus appelé à hospitaliser selon certains arrangements personnels avec les services d\u2019urologie, de plastie et de chirurgie générale, ce qui augmente sensiblement le nombre de patients dans ces systèmes, tel qu\u2019on peut le constater dans la classification totale du tableau IV.Les cas privés sont assez identiques si sont exclues les maladies du système sous-cutané et les maladies de la peau, celles-ci se situant dans la classification des cas personnels.Si on examine de plus près le tableau VI, on constate que plus de 50% des patients 736 privés se retrouvent dans les trois catégories suivantes : digestive.génito- urinaire et néoplasique.Cette même répartition de 50% apparaît aussi au total des patients dans le tableau IV.Le détail des différentes maladies pour lesquelles les patients ont été hospitalisés est exposé dans les tableaux VI et VII pour les cas privés.Les tableaux VIII et IX sont des tableaux qui incluent les diagnostics associés lors des hospitalisations des différents patients.Par exemple, lorsqu'un patient est admis pour une cholécystectomie ou est admis pour diabète, on peut noter, souvent, en plus, certains diagnostics qui.sans nécessiter l\u2019hospitalisation exclusive, peuvent entraîner un certain contrôle et certaines consultations ou certains traitements pré-opératoires dans les cas de patients en chirurgie.Ces tableaux ne tiennent compte que du nombre total de patients pour des hospitalisations en gé- Tableau HI Répartition des patients hospitalisés (cas privés).1978-1982.Cité de la Santé de Laval.Graphique, âge/sexe nombre de patients âge homme femme 0-4 ans 4 2 5-14 ans 1 I 15-24 ans 4 7 25-34 ans 13 9 35-44 ans 6 30 45-54 ans 11 12 55-64 ans 14 8 65-74 ans 16 6 75-84 ans 17 | 85-94 ans 1 1 Tableau IV Répartition des maladies des patients hospitalisés (total) les plus fréquentes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Primaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 1 Maladies du systéme génito-urinaire 146 25.1 2 Maladies du système digestif 82 14,1 3 Maladies des tissus sous-cutanés et peau 68 11,7 4 Néoplasies 55 9.5 5 Maladies du système nerveux et des organes des sens 37 6,4 6 Maladies du système circulatoire 35 6.0 7 Maladies mentales 31 5,3 8 Maladies du système respiratoire 23 4,0 9 Maladies du système musculo-squelettique et tissu conjonctif 23 4.0 10 Maladies endocriniennes et métaboliques 22 3.8 11 Trauma-accidents 22 3.8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pe fn rt caf dl js il on.Cent | Cf 1 |£Æ |E| / |] |=] Tome tpl, Ur Ie § Pour le ANS mé.Use, Idk fl ta CS de dm al & vl &- = \\ = \\= \\ \\ 4 13 \\=\\ ADA néral.On peut remarquer, dans ces différents tableaux, que les patients souffrant de maladies circulatoires, endocriniennes ou métaboliques et du système respiratoire comptent pour 62,5% des diagnostics secondaires ou des diagnostics associés lors des hospitalisations.Ces différentes classifications in- ladies cardiaques athérosclérotiques, de diabète et de maladies pulmonaires obstructives chroniques qui sont les trois diagnostics secondaires les plus fréquents lors des admissions de patients entre septembre 1978 et août 1982 à la Cité de la Santé, sous mes soins.cluent évidemment tous les cas de ma- Tableau V Répartition des maladies des patients hospitalisés (total) les moins fréquentes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Primaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 12 Maladies infectieuses et parasitaires 18 3,1 13 Maladies hématologiques 9 1,5 14 Anomalies congénitales 7 1,2 15 Grossesse - post-partum 3 0,5 Tableau VI Répartition des maladies des patients hositalisés (cas privés) les plus fréquentes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Primaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 1 Maladies du système génito-urinaire 33 21,4 2 Maladies du système digestif 24 15,6 3 Néoplasies 21 13,6 4 Maladies du système musculo-squelettique et tissu conjonctif 12 7,8 5 Maladies du système circulatoire 11 7,2 6 Maladies de la peau et des tissus sous-cutanés 10 6,5 7 Maladies endocriniennes et métaboliques 9 5,8 8 Maladies du système respiratoire 8 5,2 9 Maladies mentales 7 4,6 10 Maladies du système nerveux et des organes des sens 6 3,9 Tableau VII Répartition des maladies des patients hospitalisés (cas privés) les moins fréquestes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Primaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 11 Maladies infectieuses et parasitaires 4 2,6 12 Anomalies congénitales 4 2,6 13 Maladies hématologiques 3 1,9 14 Grossesse - post-partum 2 1,3 Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 Ceci n\u2019est qu\u2019un bref aperçu des différents patients hospitalisés sous mes soins à la Cité de la Santé durant la période de 1978 à 1982.Il apparaît qu\u2019un omnipraticien peut, lors de l\u2019hospitalisation d\u2019un de ses patients, apprendre beaucoup car il garde facilement le contact avec son patient et suit de façon intensive les traitements entrepris.Il peut assurer plus facilement par la suite la coordination des soins au sortir de l\u2019hôpital ou au congé d\u2019une hospitalisation.De plus, ceci permet par exemple au chirurgien de laisser les aspects médicaux au médecin de famille lequel pourra demander un médecin consultant, si nécessaire.Ceci évite parfois d\u2019avoir plusieurs consultants dans un même dossier alors que le médecin traitant peut facilement coordonner les soins lorsque ce sont des maladies associées non compliquées.Cette situation apporte aussi certains avantages lorque les patients reçoivent leur congé d\u2019une spécialité donnée et que, par la suite, ne peuvent retourner à domicile pour des raisons diverses ; le médecin de famille peut facilement prendre en charge le dossier restant car il a été, dès le début, engagé dans l\u2019hospitalisation de ce patient.À mon avis, le médecin de famille retire beaucoup d\u2019enseignement au contact des différentes spécialités médicales ou chirurgicales ; c\u2019est un moyen très accessible d\u2019éducation médicale continue en milieu hospitalier étant donné l\u2019hospitalisation de patients conjointement avec différents spécialistes comme médecins co-traitants ou consultants en présence de certaines maladies que lui, médecin de famille, ne rencontrera que très rarement en cabinet privé.Pour le patient, c\u2019est également très rassurant de pouvoir demeurer en contact avec un médecin qu\u2019il connaît depuis plusieurs années, qu\u2019il côtoie à l\u2019hôpital et qui peut lui expliquer souvent aisément certains éléments importants du diagnostic ou du traitement.De plus, le médecin de famille est facilement en contact avec la famille du patient et, de ce fait, utilise ordinairement une approche plus globale en tenant compte des aspects biologiques, comportementaux et sociaux.L\u2019approche d\u2019un médecin de famille est, quoiqu\u2019on en dise, différente de celle d\u2019un spécialiste, même si les deux médecins ont leur place et leur rôle important à jouer.737 Cet article a donc fait le tour de mes expériences personnelles lors de l\u2019hospitalisation de mes patients à la Cité de la Santé.D\u2019autres études pourront être faites et viendront éclaircir, corroborer ou infirmer certains éléments de cet article ; cependant, Je crois que le médecin de famille a un très grand rôle à jouer lors de l\u2019hospitalisation de ses patients.Un système 1denti- que à celui existant à la Cité de la Santé pour les patients qui n\u2019ont pas de médecin de famille et qui doivent être admis dans un centre hospitalier est réalisable et fort intéressant.Ce système institué à la Cité de la Santé assure la présence constante d\u2019un médecin de garde lors des hospitalisations des différents patients n\u2019ayant pas de médecin de famille ; ce système prend en charge certains patients en pré-admission par différents médecins de famille en vue d\u2019une éventuelle hospitalisation dans une spécialité chirurgicale ; il permet d'établir le bilan pré-opératoire et de préparer de façon adéquate le patient à son hospitalisation.L'aspect des soins prolongés n\u2019a pas été complètement discuté dans cet article, par exemple lors des hospitalisations pour placement ou pour hébergement ou encore lors de soins prolongés à certains malades.Le rôle du médecin de famille est évidemment très important dans ces différentes situations.Fait dont je n\u2019ai pas tenu compte : dans le tableau I, entre 1979 et 1980, le nombre de patients est plus élevé que pour les années subséquentes : ces chiffres s\u2019expliquent de la façon suivante : durant cette période.j'oeuvrais au sein d\u2019une équipe chargée de l\u2019hospitalisation et cette équipe s\u2019occupait d\u2019une partie de patients en hébergement ou en placement.Il en va de même pour l\u2019âge des patients : l\u2019âge Tableau VIII Répartition des maladies des patients hospitalisés (total) les plus fréquentes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Secondaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 1 Maladies du système circulatoire 67 33,0 2 Maladies endocriniennes et métaboliques 42 20,6 3 Maladies du système respiratoire 18 8,9 4 Maladies infectieuses et parasitaires 14 6,9 5 Maladies du système nerveux et organes des sens 13 6,4 6 Maladies mentales 11 5,4 7 Maladies du système génito-urinaire 8 3,9 8 Maladies hématologiques 8 3,9 Tableau IX Répartition des maladies des patients hospitalisés (total) les moins fréquentes selon classification ICHPPC-2 entre 1978-1982 à la Cité de la Santé de Laval À Secondaire Rang ICHPPC-2 Nbre % 9 Anomalies congénitales 6 3,0 10 Maladies du système musculo- squelettique et tissu conjonctif 5 2,5 11 Maladies de la peau et des tissus sous-cutanés 4 2,0 12 Maladies du système digestif 4 2,0 13 Grossesse - Post-partum 2 1,0 14 Néoplasies 1 0,5 738 ee USER des hommes est plus élevé que celui des femmes, conséquemment à l\u2019hospitalisation de patients chroniques masculins plus souvent que féminins, en 1979- 1980.Actuellement, aucune conclusion ne peut être tirée.D'autres études devront être faites sur les hospitalisations par le médecin de famille dans différents centres hospitaliers.Il faudra tenir compte, dans ces études, de facteurs tels que : si le médecin de famille pratique l\u2019obstétrique, s\u2019il s'occupe de la périnatalité, s\u2019il s'intéresse à la gériatrie ; si le médecin de famille prodigue des soins palliatifs, des soins aux malades chroniques.À mon avis, le médecin de famille a un rôle très important à jouer lors des hospitalisations et plusieurs études sont à faire dans ce domaine.Remerciements L'auteur remercie madame Lise Allan pour l\u2019excellent travail secrétarial.Summary After a bricf summary of the organization of hospitalization in medicine and in surgery at La Cité de la Santé de Laval, the author summarizes his own experience since the opening of this hospital.He explains a study of these hospitalizations depending on the age, sex.primary pathology and secondary diagnosis.Bibliographie 1.Bernstein R.A., Andrews E.M.: The hospitalized psychiatric patient and the primary care physician.Psy- chosomatics, 1981 : 22 : 959-970.2.Geyman J.P.: Clinical Departments of Family i Practice in Hospital.J.Fam.Pract., 1979 : 8 : 791-792.3.Geyman J.P.: Hospital Practice of the Family Physician.J.Fam.Pract., 1979 : 8 : 911-912.4.Hansen D.V., Sundwall D.N., Kane R.L.: Hospital Privileges for Family Physicians.J.Fam.Pract.1977 .5 : 805-809.S.Laing G.P.: Hospitalization : is it always a negative experience ?Canadian Nurse.1977 : Novembre : 35-37.6.Maguire P.H., Cook P.D.: In hospital Family Practice - A One Year Summary.J.Fam.Pract.1979 : 8 : 1019-1023.7.Slabaugh R.C., Ringiewicz M., Babineau R.A.: The Hospital Work of a Family Practice Group in a Medium Size Community in New England.J.Fam.Pract., 1980 : 11 : 287-297.8.Wilson-Barnett J.: In hospital : patients\u2019 feelings and opinions.Nursing Times, 1978 ; 74 : 29-32.9.Wilson-Barnett J.: In hospital : patients\u2019 feelings and opinions 2.Nursing Times, 1978 ; 74 : 33-34.10.Wilson L.: Reaction of Patients to Hospital Care.New Zealand Med.J.1977 ; Septembre 14 : 223-226.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Gi In Gr 3 lite, fe igh a lig 199 Omelg.Hig En di i lang JF any fs, h fi al pe ea Mize à ma Mêde- 1H Mang i: {ol Te ik: J 3 ai 2 ! i Af £q 2 D Hi ya Vi a = je , oe fad 2! 1} if ji Hh fe i A ih fa i { ; Sué On 34 ' bos Eh; cu a i ii 0 i i ie H Quand i fi get n By 3 les taux lipidiques i f.Fumly Ii, anormaux accentuent A fi i Hf Hi js Phy ' si Foy Pract.ln fat le risque.3 RE me: Fl in Nl RA: i p ni y Fanes | aline 4 Ce fi 2 La.ty If by ! 84-24F DA i } : pe | 131.i [HNTIHH He (RI ii sy Ju ef i nN NH Bu ; $ ÿ jt Ri HEIN à ; IH J I fn TR 10 NOUVEAU Ip fn A D) I À le )\\ Q Ip (gemfibrozil) L\u2019unique régulateur lipidique offrant ( IL l\u2019avaniage des HDL EFFICACITÉ ÉPROUVÉE DANS DES ÉTUDES MULTICENTRIQUES\u201d « Chez les patients de type IV » 40% Lopid a diminué les triglycérides de 17,4% Lopid a augmenté le cholestérol-HDL de Lopid « amélioré le rapport cholestérol-HDL de 23% Lopid a aussi diminué le taux de cholestérol-LDL PVR ON Régularise les taux lipidiques anormaux\u201d Un agent nouveau et distinct qui régularise la dyslipidémie de type IV; le nouveau LOPID* (gemfibrozil) normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de façon très efficace.Par contre LOPID* n\u2019affecte pas les taux normaux.Diminue les taux élevés des triglycérides et du cholestérol-LDL Augmente les taux anormalement faibles des lipoprotéines de haute densité (HDL) Ameéliore ie rapport cholestérol- HDL/cholestérol sérique total P_rticulièrement utile chez les patients à risque LOPID* diminue efficacement le cholestérol sérique, un facteur de risque reconnu: En même temps, LOPID* hausse l'importante fraction HDL à un niveau protecteur! Aucune réaction indésirable sérieuse Des études cliniques rigoureusement contrôlées, dont une étude post- thérapeutique de 5 années: ont confirmé la bonne tolérance des malades au LOPID*, En effet, même à des doses s\u2019élevant jusqu\u2019'a 1600 mg/jour, LOPID* n'a occasionné qu'une faible fréquence d'effets secondaires; et quand des réactions indésirables se sont produites, celles- ci se sont avérées réversibles après diminution de la dose ou arrêt du traitements Aussi on a observé une importante caractéristique de LOPID*: son faible potentiel lithogénique.D'après des études multicentriques, le risque de formation de calculs biliaires chez les patients traités au LOPID* n'est pas plus grand que dans la population en général.Posologie biquotidienne pratique Grâce à sa commode posologie biquotidienne de deux capsules dosées à 300 mg bid., LOPID* favorise la fidélité au traitement.NOUVEAU Ce) * (gemfibrozil) Le régulateur lipidique offrant l'avantage des HDL. NOUVEAU Lopid Capsules a 300 mg Le régulateur lipidique offrant l'avantage des HDL.e Normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de façon trés efficace e Bien toléré en traitement prolongé e Excellente fidélité au traitement Posologie: deux capsules à 300mg b.id.Références: 1.Glueck, C.; Influence of gernfibrozil on high density lipoproteins, The Am J of Cardiology, 52(4).31B, 1983.2.Lopid* Monographie du produit.3.Gordon, T.et al; High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study.Am JMed 62: 707-714, 1977.4.Hodges, R., Marcus E.; Safety of gemfibrozil Lopid*)in clinical use.Research and Clinical Forums 4(2): 35-40, 1982.5.Lewis, J.E.; Long-term use of gemfibrozil (Lopid *) in the treatment of dyslipidemia, Angiology, 339).603, 1982.PARKE-DAVIS Parke -Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario *M.Enr de Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada Inc .usager aut (=) Tome i =.\u2014 \u2014.\u2014_\u2014_\u2014_\u2014__ Le rôle du médecin de famille auprès du patient hospitalisé : un rôle essentiel André Jacques\u201d Résumé L'auteur, à l\u2019aide d\u2019une définition de la médecine générale, expose ses vues sur la pratique hospitalière d\u2019un médecin de famille.Il en définit les principaux champs de travail et il souligne différents rôles essentiels auprès des patients hospitalisés.1) M.D., C.M.F.C.(C), omnipraticien, professeur adjoint, faculté de médecine, département de médecine sociale et préventive, section médecine familiale, Université de Montréal, Cité de la Santé de Laval.Tirés à part : André Jacques, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, pièce 1.20, Vimont, Laval (Québec) H7M 3L9.Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 8.12.83 Accedptation définitive le : 12.1.84 Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 ldles soins de première ligne (\u201cprimary care\u201d) constituent le principal champ d\u2019action de l\u2019omnipratique ou de la médecine générale.Ce champ d\u2019action a été bien défini par I\u2019\u201cAmerican Academy of Family Physician\u201d (A.A.F.P.) en 1947 et repris par I\u2019\u201cAmerican Board of Family Practice\u201d (A.B.F.P.) en 1969.Voici une traduction de leur définition : \u201c.forme de soins médicaux avec accent mis sur les soins de premier contact en assurant la continuité ou la responsabilité de la continuité des soins au patient autant pour le maintien de sa santé que pour le traitement de ses maladies.Ce sont des soins personnalisés comportant une interaction et une communication particuliére entre le médecin et son patient.Ce sont des soins globaux et ces soins incluent la coordination de tous les problèmes de santé du patient, qu\u2019ils soient biologiques, psychologiques ou sociaux.Le recours approprié aux consultants et aux ressources communautaires est un élément important pour obtenir des premiers soins de qualité.\u201d En reprenant cette définition, on peut en sortir quelques points importants (tableau I).Ces différents points s\u2019appliquent aussi-bien en cabinet privé qu\u2019en milieu hospitalier.Par soins de premier contact (première ligne), on exprime la capacité de prendre des décisions pour n\u2019importe quel problème de santé pour lequel le patient se présente ou est hospitalisé.Par soins globaux, on entend tous les soins, qu\u2019ils soient biologiques, psychologiques ou sociaux, qu\u2019ils soient simples ou complexes, reliés à un individu ou à une famille, indépendamment de l\u2019âge et du sexe du patient, du système ou de l\u2019organe malade.Ces soins peuvent être ambulatoires ou durant une hospitalisation.Par soins continus, on entend le maintien à long terme de la santé, le traitement à long terme des problèmes et l\u2019application des principes de prévention : l\u2019accent est mis sur la prise en charge de la santé par l\u2019individu et/ou la famille.Le médecin de famille qui a traité son patient avant son hospitalisation peut le traiter pendant son hospitalisation et à la sortie de l\u2019hôpital, ce qui veut dire une continuité des soins partout où le patient se trouve.Le médecin de famille a été très bien défini comme coordonnateur des soins de son patient.Le rapport de la commission Millis en 1966 concernant ce qu\u2019un patient attend des soins médicaux définit bien ce rôle de coordonnateur joué par le médecin de famille.On peut en extraire une traduction libre : \u201cle patient veut compter sur quelqu\u2019un ayant une grande compétence, un bon jugement pour prendre en charge la situation globale, quelqu\u2019un qui peut servir de coordonnateur de toutes les ressources médicales qui pourront l\u2019aider à résoudre son pro- Tableau I Le médecin de famille à l\u2019hôpital Caractéristiques des soins de première ligne (\u201cPrimary Care\u201d) - Soins médicaux de premier contact .Continuité des soins .Soins personnalisés .Soins globaux .Coordination des soins 1 2 3 4 5 | | blème.Il veut un \u201cprésident de compagnie\u201d qui utilisera adéquatement ses qualités, ses aptitudes et ses connaissances et qui saura utiliser les membres plus spécialisés de sa compagnie.Il veut un \u201cquart arrière\u201d qui diagnostiquera les changements continuels de situation, coordonnera l\u2019équipe entière et s\u2019appuiera sur les contributions particulières de chaque membre parmi les meilleurs pour aider l\u2019équipe.\u201d Le médecin de famille maintient une communication efficace entre tous les intervenants : il a la fonction d\u2019avocat ou d\u2019ombudsman entre le patient et le spécialiste ; entre le patient, sa famille et la communauté ; entre le patient, la famille et l\u2019hôpital.Il interprète à la famille ou au patient les méthodes plus complexes et s\u2019assure de la coopération maximale de tous durant cette période plus intensive qu\u2019est l\u2019hospitalisation.Il vient compléter l\u2019é- quipe- soignante tout en l\u2019orchestrant pour promouvoir les meilleurs soins.Ses fonctions sont spécifiques et viennent compléter l\u2019équipe médicale.Comme le dit si bien Edmund Pellegri- no : \u201c.ce doit étre clair, aussi, que la simple addition de spécialités ne peut égaler la fonction du généraliste.\u201d.Le médecin omnipraticien en présence de son patient hospitalisé ne doit pas agir comme un spécialiste.Il ne doit pas se substituer au spécialiste.Son champ d\u2019action est différent : Il ne doit pas nécessairement être à la fine pointe des connaissances d\u2019une discipline particulière : il y a des spécialistes pour cela.Son champ d\u2019action est diffé- rent, spécifique et ses fonctions sont particulières.L\u2019omnipraticien doit aussi discuter souvent avec son patient des aspects particuliers par exemple les maladies chroniques, la mort, etc.Il assure ainsi la continuité et la prise en charge.Il est le lien entre le patient et la famille dans le passé, dans le présent et dans le futur.Il utilise plus souvent une approche bio-psycho-sociale des problèmes et utilise aussi la valeur de la relation médecin-patient comme outil diagnostique et thérapeutique.C\u2019est également important pour le patient de voir une figure connue lors de son hospitalisation.De fait, le médecin de famille est une source d\u2019information importante pour faciliter le traitement du patient durant son hospitalisation.Il peut éviter des duplications d\u2019examens.Il demeure en contact avec la famille lors de l\u2019admission et lors du congé.744 L\u2019omnipraticien assure la continuité lors du départ de l\u2019hôpital et étant donné son activité lors de l\u2019hospitalisation, il est bien placé pour assurer un \u201cfollow-up\u201d facile et adéquat.Lorsqu\u2019il y a plusieurs problèmes en même temps chez un même patient, il assure une coordination des soins (il existerait plus de 40 spécialités médicales et plus de 100 professionnels de la santé pouvant être parfois engagés dans un problème de santé).Comme coordonnateur des soins, le médecin de famille peut mieux définir les priorités.Il peut faire la part des problèmes plus ou moins clairs, organiques ou fonctionnels de son patient.L\u2019omnipraticien qui travaille en milieu hospitalier peut y trouver certains avantages.Curry A.Grant décrit bien ce qu\u2019une pratique incluant des soins aux patients hospitalisés apporte au médecin de famille : \u201ccela lui permet de rendre des services beaucoup plus grands à son patient, avec plus de précision et de satisfaction personnelle.C\u2019est dans le milieu hospitalier que s\u2019échangent les idées, s\u2019acquièrent des connaissances, se rectifient des diagnostics et des traitements.Sans cette opportunité de croissance professionnelle, l\u2019atrophie souvent survient, les concepts se ternissent, les habiletés s\u2019estompent et la finesse disparaît.\u201d Par cette simple définition de Grant, nous avons vu quelques avantages à travailler dans une milieu hospitalier, tant pour le patient que pour le médecin de famille.Les paliers de soins À l\u2019hôpital, les paliers où le médecin de famille peut s\u2019engager sont divers.On reconnaît plus traditionnellement son rôle à la salle d\u2019urgence et en obstétrique.Mais il existe plusieurs autres champs d\u2019activités.En voici une liste qui ne se veut pas exhaustive : travail à la salle d\u2019urgence, l\u2019obstétrique (tableau II), l\u2019unité coronarienne, les soins aux malades hospitalisés, les soins en milieu psychiatrique, la réadaptation, la gériatrie, le travail administratif (tableau III), l\u2019enseignement, la recherche, la santé communautaire (tableau IV).Le médecin de famille peut travailler dans ces secteurs à des degrés d\u2019engagement variables et A.William Bedell décrit trois paliers distincts : |.soins définitifs, 2.soins partagés, 3.soins de support.Tableau II Le médecin de famille à l\u2019hôpital ® Salle d'urgence © Obstétrique Tableau III Le médecin de famille à l\u2019hôpital ® Unité coronarienne © Soins patients hospitalisés © Soins en milieu psychiatrique © Réadaptation © Administration © Gériatrie Tableau IV Le médecin de famille à l\u2019hôpital ® Enseignement e Recherche © Santé Communautaire Tableau V Le médecin de famille à l'hôpital Paliers de soins (A.W.Bedell) ® Soins définitifs © Soins partagés ® Soins de support Par soins définitifs, on signifie les soins qu\u2019un généraliste peut dispenser en étant compétent pour traiter seul ou comme membre d\u2019une équipe soignante.On estime qu\u2019il peut, selon sa formation, son expérience et ses intérêts, traiter plus de 90% des problèmes rencontrés.Par soins partagés, on signifie les soins par lesquels le médecin de famille demande ou invite un consultant à travailler avec lui à l\u2019évaluation et au traitement de cas plus complexes.Dans ces cas, le médecin de famille continue d\u2019être le coordonnateur de l\u2019équipe de santé.Les décisions prises devraient l'être en fonction de plusieurs aspects en tenant compte de la famille et des suggestions du consultant.Ceci signifie que le médecin de famille connaît ses limites et sait quand consulter ou se référer à une personne ressource pertinente.Et on doit retenir \u201cqu\u2019une consultation est une expérience d'apprentissage\u201d.Quant aux soins de support, le médecin de famille agit comme éducateur et conseiller au sujet des soins de santé au patient et à sa famille.Il aide au support psychologique lors d\u2019une si- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ve fi \" \u2014 3 (or kid \u2014 «4, Cons \u2014 $ hi ur k ua ant pie est Di nite tude perso fam be cer ter q conna prod ms e façon qu Ein TIS tne 00 perso paten ny medic Sls pre ag UN lines Mee Vag ale Jer bo ly by lou Tome / 1 | ll 11 [1 Kuk i di rer équipe son wi $ pu ie ein de ons lone! Jens.mile lé ese sels ile Cri nile asl 2 oF gen Cie iB dick ps de |aife pes Dh Tableau VI Le médecin de famille à l\u2019hôpital : rôles de l\u2019omnipraticien 1.Offrir la prise en charge et la continuité des soins avant, pendant, après l\u2019hospitalisation.2.Assurer des soins globaux (approche bio- psycho-sociale).3.Coordonner l\u2019équipe médicale (savoir travailler en équipe).4.Consulter au besoin (connaître ses limites).5.Informer et conseiller le patient et sa famille sur les soins pour maintenir sa santé.6.Offrir un support psychologique lorsque nécessaire.7.Être l\u2019ombudsman de son patient.tuation de crise ou de cas plus complexes.Il informe le patient de sa condition médicale en clarifiant la situation et prodigue l\u2019éducation au maintien de la santé de la famille (tableau V).De plus, le médecin de famille est bien placé pour évaluer et reconnaître les facteurs familiaux.Il peut également relever les inter-relations personnelles entre les membres d\u2019une famille en ce qui concerne la récurrence de certaines maladies.Des études tentent à démontrer que le médecin de famille qui connaît bien son patient, en plus de prodiguer des soins médicaux personnels et humains, le fait également de façon plus économique que le médecin qui soigne sur une base épisodique (moins d\u2019analyses, moins de visites, moins de médicaments, etc.).Le médecin de famille utilise aussi efficacement sa connaissance des relations interpersonnelles pour le traitement de ses patients c\u2019est-à-dire \u2018la relation méde- cin-patient\u201d ou le \u201cmédecin comme médicament\u201d (tableau VI).Conclusion En guise de conclusion, plusieurs rôles du médecin de famille auprès de son patient hospitalisé peuvent être énumérés brièvement (tableau VI).Ce tableau dresse les grandes lignes des caractéristiques et du rôle du médecin de famille à l\u2019hôpital.Nous n\u2019avons pas parlé, ou très peu, des autres rôles que l\u2019omnipraticien peut jouer dans un centre hospitalier : l\u2019enseignement, l\u2019éducation médicale continue, la prévention, la promotion de la santé, la recherche, etc.Ce sont tous des champs qui peuvent être Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 touchés par ceux qui s\u2019y intéresseraient.Remerciements L'auteur remercie madame Lise Allan pour sa précieuse collaboration à la rédaction de cet article.The author, with a definition of primary care, exposes his views on the hospital practice of family physicians.He states different principal fields of activities and points out some essential roles of the family physician in the hospitalization of his own patients.Bibliographie 1.Bedell W.A.: Hospital Care.Family Medicine Principles and Practice.R.B.Taylor, N.Y.Springer- Verlag, 1978 ; 117-122.2.Bressler B.: The Physician and the Hospitalized Patient.J.Asthma Research, 1980 ; 17 : 71-73.3.Curry H.B.: The Family Physician\u2019s Responsibilities.Family Medicine Principles and Practice.R.B.Taylor, N.Y.Springer-Verlag, 1978 ; 17-28.4.Engel G.L.: The 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over.J.R.Coll.Gen.Pract., 1981 ; 31 : 460-466.13.Taylor R.B.: The Practical Art of Medicine.N.Y., Harper Row, 1972 : 180.Le premier examen menant au Certificat de compétence spéciale en Endocrinologie et métabolisme se tiendra à l'automne 1985.Tous ceux qui sont intéressés à se présenter à cet examen sont priés de noter ce qui suit : 1) Les candidats qui désirent se présenter aux examens d'Endocrinologie et métabolisme doivent être détenteurs d\u2019un certificat de spécialiste en Médecine interne ou en Pédiatrie du Collège Royal.2) Les candidats qui désirent se présenter aux examens en 1985 doivent se procurer les formules de demande à l'adresse ci-dessous.Les demandes doivent être soumises avant le 1\u201d octobre 1984.3) Pour de plus amples renseignements, veuillez vous adresser au: Bureau de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada 74, avenue Stanley Ottawa (Ontario) Canada K1M 1P4 Le programme de réadaptation des coronariens à la Cité de la Santé de Laval Léonard Lapointe\u201d, Jean-Pierre Martineau\u201d, Jacques Monday\", Véronique Déry®, Allyson Fowler®, Isabelle Coutu\u201c, Denise Beaulieu\u201d et Jocelyne Charlebois® Lo at La fréquence de l\u2019infarctus du myocarde a un impact important dans notre société.L\u2019individu atteint d\u2019une crise cardiaque mène souvent une vie marginale.Dans le but d\u2019améliorer le mode de vie de ces personnes, nous avons organisé un programme de réadaptation pour coronariens à la Cité de la Santé de Laval.Dans ce programme, nous avons mis l\u2019accent sur la phase de convalescence à la maison.Les bénéficiaires participent à des rencontres d\u2019information et de dynamique de groupe.Cette phase complète le programme initié par l\u2019équipe interdisciplinaire dès le début de l\u2019hospitalisation.| 1) M.D., service de cardiologie.2) M.D., département de médecine générale.3) M.D., service de psychosomatique.4) M.D., consultant en nutrition.5) Infirmière-chef, soins intensifs et coronariens.6) Pharmacienne.7) Service de diététique.8) Ergothérapeuthe.Cité de la Santé de Laval.Tirés à part : Léonard Lapointe, m.d., service de cardiologie, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Laval (Québec) H7M 3L9.Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 12.12.83 Acceptation définitive le : 23.1.84 746 ême si la fréquence de l\u2019infarctus du myocarde semble diminuer, cette maladie demeure la cause première de décès chez l\u2019adulte.Or, jusqu\u2019à récemment, peu d'efforts étaient déployés pour tenter de réintégrer le malade dans le rôle social qu\u2019il occupait avant sa maladie.L\u2019individu devenu \u201ccardiaque\u201d était souvent mis en marge autant dans sa famille que dans la société en général.Dans plusieurs centres on a maintenant mis sur pied des programmes de réadaptation du patient coronarien dans le but de permettre au patient de reprendre un style de vie normal ou presque normal, de le maintenir dans une direction positive et dans la mesure du possible de le retourner au travail qu\u2019il occupait avant l\u2019infarctus.D'ailleurs, le retour au travail est souvent utilisé comme paramètre pour évaluer le succès d\u2019un programme.Définition Un programme de réadaptation peut se définir comme un processus par lequel un individu est rétabli et maintenu à un niveau optimal de fonctionnement psychologique, physiologique et social.Cette démarche s\u2019adresse donc à tous les aspects de la vie du malade d\u2019où l\u2019importance pour le médecin d'avoir une approche globale devant ce problème de l\u2019infarctus et de l\u2019aborder souvent avec l\u2019aide d\u2019une équipe multidisciplinaire.Un des aspects importants de la réadaptation est la mobilisation précoce du patient en vue d\u2019un retour éventuel au travail.Krasemann et Jungmann en Allemagne ont montré que sans réadaptation le retour au travail se faisait dans environ 7,5% des cas, six mois après l\u2019infarctus.Avec un programme agressif, le pourcentage de retour au travail monta à 18% après 6 mois et à 42,5% après un an'.Les conséquences psychologiques de l\u2019infarctus du myocarde doivent être aussi prises en considération dans un programme de réadaptation.Dominan et Skeleton ont montré après avoir interrogé 65 patients un an après leur infarctus, que seulement vingt- cinq d\u2019entre eux avaient repris leur affect et leurs attitudes pré-morbides.Leurs relations avec leur entourage étaient aussi changées.La moitié des hommes interrogés affirmaient qu\u2019après un infarctus un homme ne pouvait travailler de la même façon qu\u2019auparavant et qu\u2019il devait être considéré comme une personne malade pour le reste de sa vie\u2019.L'\u2019attitude de l\u2019entourage en présence d\u2019un individu en convalescence d\u2019un infarctus nuit souvent à celui-ci ; sa famille et ses proches le considèrent comme un handicapé et tendent à le surprotéger ou à être craintifs en sa compagnie.Donc en dépit du fait que la majorité des patients sont réadaptés au point de vue physique dans les trois mois suivant l\u2019infarctus, la majorité se considère encore \u201catteints\u201d un an après l'accident\u2019.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a La con aq fine dul cons ill dg pra canna Lams apn mend ORES gradue Sur à ky fi B donne dent e Mason len Coord anis les eu [late din de lion ge E POIDS \u2014 My \u201csu lay Co Foge nf kay lupe à ay Dy tp Diy Média Tong NS de Ip ven mil Sr sat mois me Ur av sai tolo- ion ig.gris aps ing ral is ae ds sent Ie 00 sk por 2 an iby je she éd ai 1 sol (1 DA Les phases de la réadaptation Les différents programmes de réadaptation comportent trois phases : La phase I : durant le séjour a I\u2019hpital.La phase II : durant la période de convalescence à la maison.La phase III : durant la reprise des activités de la vie normale et probablement d\u2019un programme d'activités physiques.Le programme à la Cité de la Santé de Laval A l\u2019urgence et aux soins intensifs A) Après son admission à l\u2019urgence, le patient est pris en charge par l\u2019équipe des soins intensifs.Celle-ci est composée d\u2019un cardiologue, d\u2019une équipe de douze omnipraticiens, d\u2019infirmières, du service de diététique et d\u2019autres médecins spécialisés- consultants.Si le médecin de famille du patient ne fait pas partie de l\u2019équipe désignée, il peut quand même participer aux soins du malade en apportant sa connaissance du patient et de la famille.La responsabilité du patient demeure cependant celle de l\u2019équipe des soins intensifs.Durant cette étape, les infirmières et le reste de l\u2019équipe donnent graduellement l\u2019information au patient sur sa maladie et expliquent à celui-ci les phases d\u2019activité.B) A Phopital hors des soins intensifs Le but de cette étape est de donner d\u2019avantage d\u2019autonomie au patient en vue d\u2019un retour éventuel à la maison.Le médecin de famille du patient devient alors le responsable de la coordination des soins.Les intervenants spcialisés sont toujours disponibles et permettent de donner le meilleur service possible au patient.Avec l\u2019aide des autres intervenants, le médecin de famille s\u2019occupe de la réadaptation de son patient en insistant sur les points suivants : 1.S\u2019assure d\u2019un suivi par le cardiologue et d\u2019une évaluation clinique avant le départ.2.S\u2019assure d\u2019une évaluation diététique.3.Coordonne avec les infirmières la mobilisation progressive du patient.4.S'informe des inquiétudes du patient au sujet de sa maladie et poursuit l\u2019information.II peut faire appel à des intervenants spécialisés adve- nant un problème émotif plus important.5.Discute avec le patient du retour à la maison et des implications pratiques.6.Discute avant le départ, avec le patient, de sa médication.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 7.Encourage le patient à participer aux rencontres d\u2019information qui auront lieu durant la phase de convalescence à la maison.Convalescence à la maison Après son congé de l\u2019hôpital, le coronarien est laissé à lui-même dans sa famille.Il traverse une période d\u2019adaptation difficile.Des réactions d\u2019anxiété, de crainte, de dépression, d\u2019agressivité, des questions sans réponse et une tension entre les membres de la famille sont courantes.Les visites chez le médecin de famille sont intermit- tantes avec plus ou moins de communication.Pour lui assurer un meilleur suivi médical et l\u2019aider à reprendre une vie plus calme et plus positive avec le maximum d\u2019activités rationnelles, le malade en convalescence d\u2019un infarc tus aigu du myocarde est évalué par deux épreuves d\u2019effort et est orienté à des rencontres d\u2019information et de dynamique de groupe.Nous recommandons une épreuve d\u2019effort mitigée (à 70% ou à 5 mets ou à une fréquence cardiaque à 120 minutes sans bétabloqueur ou a 110 avec bétabloqueur) 2 semaines apres le congé de l\u2019hôpital.Nous complétons l\u2019investigation par une épreuve d\u2019effort de 85% à 100% maximale, 8 semaines après la crise aiguë.À chaque épreuve, une évaluation clinique est faite par le cardiologue avec rapport médical immédiat au médecin de famille.D\u2019autre part, aux patients qui ont fait un infarctus, et qui sont capables d\u2019y participer, et dont nous pouvons espérer une vie encore active au point de vue mental, physique et social des rencontres sont offertes.Ces rencontres sont libres, gratuites, s\u2019adressant au patient et au conjoint, d\u2019une durée d\u2019environ une heure, tenues à l\u2019hôpital les trois premiers jeudis de chaque mois et le quatrième jeudi du troisième mois pour la quatrième rencontre.Elles sont sous la responsabilité du cardiologue, de la diététiste, de l\u2019ergothérapeuthe, de la pharmacienne et du psychosomaticien.Programme des rencontres 1° rencontre : la maladie coronarienne Audiovisuel sur l\u2019anatomie et la physiologie cardiovasculaire et la maladie coronarienne ® Discussion avec les participants : Le médecin : circulation coronarienne, athérosclérose, artériosclérose, vasospasme, angine, infarctus.La pharmacienne : Les vasodilatateurs nitrés.L\u2019ergothérapeuthe : l\u2019importance de l\u2019activité physique, activités à faire.2° rencontre : La convalescence Audiovisuel sur la convalescence à la maison ® Discussion avec les participants : Le médecin : problèmes d\u2019adaptation, la douleur thoracique, évaluation de la condition cardiaque (expérience personnelle, épreuve d\u2019effort, coronographie, etc.), pratique de la cardiologie à la Cité de la Santé de Laval et le rôle du médecin de famille.La pharmacienne : les bêta-bloqueurs, les antagonistes du calcium.L\u2019ergothérapeuthe : méthodes protectrices de faire ses activités physiques et son travail.3° rencontre : Les facteurs de risque Audiovisuel sur les facteurs de risques e Discussion avec les participants : Le médecin, la diététiste, la pharmacienne, (le lanoxin, les diurétiques, les antiarythmiques) l\u2019ergothérapeuthe (méthodes de relaxation).4° rencontre : Verbalisation ® Participation : tous les bénéficiaires des 3 derniers mois et tous les responsables du programme.© Discussion : le vécu depuis l\u2019hospitalisation, les réactions à ce vécu, pourquoi j'ai fait un infarctus ?est-ce que je suis un malade parce que j'ai fait une crise cardiaque ?changements dans ma vie depuis la crise cardiaque, rationalité d\u2019une diète, des médicaments et des exercices.Plusieurs professionnels de la santé sont engagés dans la réalisation du programme de réadaptation.Le rôle joué par chacun est élaboré brièvement.Rôle des différents intervenants Le rôle de l\u2019infirmière : Dès l\u2019arrivée du malade à l\u2019hôpital et pendant tout son séjour, les infirmières jouent un rôle actif dans le programme de réadaptation.À l\u2019urgence, l\u2019infirmière fournit au patient et à sa famille, l\u2019information concernant les méthodes d\u2019admission, la durée approximative du séjour à l\u2019hôpital et d\u2019autres informations de nature générale. Un enseignement plus approfondi débute aux soins intensifs lorsque l\u2019état du coronarien le permet.La famille participe aux séances d\u2019enseignement qui se déroulent dans la chambre du patient.Le contenu de notre programme d\u2019enseignement est basé sur le livret \u201cVivre après l\u2019infarctus\u201d que le malade peut se procurer sur place.Les sujets discutés sont adaptés aux besoins de l\u2019individu.Quand celui-ci est transféré des soins intensifs à sa chambre, les infirmières répètent cet enseignement et répondent aux questions posées par le patient et sa famille.De plus, l\u2019infirmière s\u2019assure que les recommandations du médecin de famille sont comprises par le coronarien avant son départ de l\u2019hôpital.Le rôle du médecin de famille : Dans le programme de réadaptation du patient coronarien, le médecin de famille joue un rôle central.L\u2019omnipraticien est le médecin de premier contact : il peut soit diriger son patient personnel vers des soins spécialisés ou il peut aussi le revoir à la clinique d\u2019urgence.Le médecin de famille s\u2019occupe du patient et de la famille.Sa connaissance du malade et de sa famille et aussi de tous les facteurs pouvant influencer la réadaptation d\u2019un patient donné, font du médecin de première ligne la personne la mieux placée pour être le coordonnateur de l\u2019équipe multidisciplinaire qui prendra en charge le coronarien.Durant l\u2019hospitalisation le médecin sera responsable du début et de la coordination des efforts de réadaptation.Il utilisera ses connaissances de l\u2019individu et de sa famille ; mais il utilisera aussi les connaissances, les habilités et l\u2019assistance des autres professionnels.Il sera responsable de donner au patient l\u2019information sur sa maladie, le support dont il aura besoin, l\u2019encouragement dans sa mobilisation progressive.Il sera aussi la personne ressource pour l\u2019entourage.Il aidera le patient à acquérir l\u2019autonomie nécessaire avant son départ de l\u2019hôpital.Le médecin de famille sera aussi celui qui assurera la continuité des soins après la sortie de l\u2019hôpital.Il s\u2019assurera que l\u2019évaluation spécialisée est continuée et il encouragera le patient à participer aux séances d\u2019informations disponibles.Le rôle du cardiologue : L'orientation du cardiologue dans le programme est basé sur le concept de pratique médicale à la Cité de la Santé, soit celui de médecine familiale.Le 748 spécialiste n\u2019est pas médecin traitant ni consultant seulement ; il est un médecin spécialisé faisant partie intégrante de l\u2019équipe médicale et paramédicale avec engagement positif dans le diagnostic, le traitement et l\u2019enseignement.Il est aussi responsable et animateur des rencontres de groupe.Le rôle de la diététiste : La diététiste doit amener le patient ayant des problèmes cardio-vasculaires à être sensibilisé aux différents facteurs de risque reliés à l\u2019alimentation soit l\u2019obésité, le diabète, l\u2019hypertension, l\u2019hy- percholestérolémie et l\u2019hypertriglycéri- démie.La diététiste doit évaluer la possibilité d\u2019éliminer ces facteurs de risques par un enseignement diététique approprié.Le coronarien doit alors prendre conscience de l\u2019importance du retour au poids normal et du maintien du poids idéal.Le patient doit plus spécifiquement éliminer les surplus de gras, de sel et de sucre dans son alimentation et ainsi adopter de saines habitudes qui lui permettront de prévenir la progression de sa maladie.Le rôle du pharmacien : Le pharmacien joue un rôle de conseiller.Il participe aux rencontres de façon à donner aux coronariens des renseignements essentiels afin de favoriser leur \u201ccompliance\u201d aux médicaments.Il a été prouvé à maintes reprises que plusieurs facteurs font que le patient ne suit pas sa thérapie.Un de ces facteurs est celui de l\u2019ignorance du pourquoi il doit prendre certains médicaments.En les informant de l\u2019indication, du mécanisme d\u2019action (en termes vulgarisés), de l\u2019horaire idéal d'administration, des effets secondaires, des précautions à prendre (tant sur le mode de conservation de ces comprimés que des interactions possibles, etc.) le patient sera plus enclin à suivre son traitement de façon adéquate, régulière, donc appropriée.Étant ainsi stimulé, le patient sera capable de participer de façon maximale à sa thérapie médicamenteuse.Il est vraiment primordial que l\u2019on donne le plus d\u2019information possible à ces patients.Le rôle de l\u2019ergothéra- peuthe : Si l\u2019on considère la réadaptation post-infarctus comme le processus qui vise au développement maximum du potentiel physique, mental et social de chaque patient cardiaque, l\u2019ergothérapie qui met l\u2019accent sur l\u2019indépendance, la fonction et l\u2019activité a un rôle à jouer à l\u2019intérieur de ce processus.Chacune des rencontres de réadaptation permet l\u2019atteinte de certains objectifs : 1.Renseigner le patient et sa famille sur l\u2019énergie demandée lors de différentes activités et sur les facteurs modifiant cette énergie et sur la connaissance des manifestations d\u2019un effort excessif.2.Favoriser l\u2019utilisation des méthodes de travail adéquates et la connaissance des principes d\u2019économie d'énergie.Suggérer des façons de modifier les activités si nécessaire de façon à réduire le travail.3.Expliquer les facteurs de stress, la façon de les reconnaître et de les modifier.Favoriser la connaissance de certains exercices simples de relaxation.4.Favoriser les échanges sur les problèmes rencontrés dans la reprise graduelle des activités et sur les facteurs de stress rencontrés dans la phase de réadaptation.Le rôle du psychosomati- cien : Le rôle du psychosomaticien s\u2019inspire d\u2019une part des travaux de Rahé et coll.*.L'approche préconisée par ces cliniciens-chercheurs consiste en des rencontres (en groupe) de patients, à la suite d\u2019infarctus, sur une base régulière mais déterminée et courte.On y échange sur les expériences vécues, on répond aux questions relatives aux malades et à leur maladie bien spécifique avec tous les aléas que cela comporte.Il a été prouvé que cela donne à long terme des résultats encourageants dans une perspective à la fois de mortalité diminuée, d\u2019amélioration de la qualité de la santé et de la vie, et de retour au travail, comparativement à un groupe témoin (c\u2019est l\u2019aspect de support encore plus que l'aspect éducatif qui semble être le facteur bénéfique).Il s\u2019inspire aussi des travaux de Stein\u2019, d\u2019 Apfel Savitz®, et de bien d\u2019autres chercheurs\u201d* qui ont \u2018pu identifier les facteurs curatifs qui existent à l\u2019intérieur d\u2019une dynamique de groupe.Parmi ceux-là mentionnons : 1.L'altruisme (\u201cje peux participer à aider d\u2019autres personnes par mes expériences de vie\u201d) ; 2.La cohésion et l\u2019universalité du groupe (\u201cje ne suis pas le seul, je peux être compris et accepté des autres\u201d) ; 3.L\u2019apprentissage interpersonnel (\u201cje crée telle impression sur les autres, j'apprends à mieux être, à me lier mieux\u201d) ; 4.La conduite : \u201cles membres du groupe me suggèrent ou me conseillent de modifier certains de mes comportements nuisibles à mon malaise et à ma maladie\u201d ; 5.La catharsis : \u201cje me sens mieux et libéré après avoir pu dire ce que je ressens ou ce que j'ai pu ressentir au cours de ma maladie\u201d ; 6.L'identification : \u201cen essayant d\u2019être comme quelqu'un du groupe qui me semble ou qui est mieux adapté que moi\u201d ; 7.L\u2019insight : \u201cj'apprends ce que j'aime ou n'aime pas relativement à certains de mes bloca- \u201d ges\u201d ; L'UNION MÉDICALE DU CANADA (ire id lig cond i qu dan fa leh mn qi | po sant par: santé dem ter Tl fon, Fl gam | pure -decas prog dar progr Lens lant Haire my ha Yon d Sa fon, ) Xrsoy Die +00 Tone He les gy h ps gp FR rep CU y Siphge \u2014~\u2014 mat iin ge Cosée ise de pa I ng née el iis es à leur 008 eg plo ifs ner ni, ast aval, témoin plus dele FN wit, pion fs i mi io à ar ou, elfe ap eile met yjé D etais Jace! | Je ag comme q el me OÙ bo AOA 8.L\u2019espoir : en réalisant que d\u2019autres vont mieux, peuvent aller mieux, ont résolu ou pourraient résoudre certains de leurs problèmes ; 9.L\u2019acceptation de certains facteurs existentiels : du genre \u201cLa vie est parfois injuste, mais ma maturité consiste à l\u2019accepter\u201d ; 10.Le processus du groupe : \u201cje reste seul et moi-même, même si je m\u2019approche des gens et je dois prendre mes responsabilités malgré leur support\u201d.Pour les groupes institués à la Cité de la Santé de Laval, le rôle du médecin psychosomaticien se limite à la quatrième rencontre.C\u2019est une rencontre d\u2019information où le psychoso- maticien répond aux questions relatives aux troubles d\u2019adaptation à la maladie dans un but de support.Il généralise, désindividualise la problématique dans le but de diminuer l\u2019angoisse du membre et ainsi désamorce toute panique ou anxiété relative qui pourrait se propager et ébranler le groupe.Le rôle du département de santé communautaire (D.S.C.) : De par son mandat, le département de santé communautaire se caractérise par les fonctions premières suivantes : 1.L'identification des problèmes de santé de la population de son territoire.2.La conception et l\u2019élaboration de programmes de santé correspondant à ces problèmes.3.La coordination des efforts communautaires à la réalisation de tels programmes.4.L'évaluation de l\u2019impact de ces programmes sur la santé de la population.Dans le but de réaliser cette dernière fonction, le D.S.C.doit se doter de ressources-conseils dans le domaine de la recherche et de l\u2019évaluation.Bien que cette expertise soit en général utilisée dans le cadre de programmes ou de projets mis de l\u2019avant par le D.S.C., il arrive qu\u2019elle se prête occasionnellement à l\u2019évaluation de projets de prévention commencés par d\u2019autres intervenants de son territoire.Engagé dans l\u2019évaluation du programme de réadaptation des patients coronariens\u2014programme constituant une approche de prévention tertiaire \u2014 le département de santé communautaire apporte un support à la méthodologie de recherche.Conclusion Le programme de réadaptation des coronariens à la Cité de la Santé de Laval débute dès l\u2019hospitalisation.Nous avons tenté une expérience personnelle en organisant des rencontres de groupe durant la période de convalescence à la maison.Une appré- Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 ciation favorable de la part des patients et des médecins de famille, des informations utiles et une orientation positive furent le résultat de ces rencontres.Un projet de recherche en collaboration avec le département de santé communautaire de Laval débutera prochainement en vue d\u2019obtenir une évaluation plus objective de notre programme.Nous avons décidé de ne pas ajouter un programme d\u2019entraînement physique en raison des ressources financières et humaines exigées pour mettre sur pied un tel programme et en raison du nombre restreint de coronariens qui peuvent ou désirent y participer.Le programme existe déjà depuis plus d\u2019un an et s\u2019avèrent une expérience toujours enrichissante.The incidence of myocardial infarction has a significant impact on society.The individual who suffers a heart attack often does not return to full social or occupational activity.In an attempt to improve the functional level of these persons, we have organized a post-coronary readaptation program at Cité de la Santé de Laval.In this program, we have focused especially on the convalescent phase at home.The participants benefit from the support and exchange of information within the group.This phase is part of a continuing program initiated by the interdisciplinary team at the time of hospital admission.Bibliographie 1.Return to work after myocardial infarction.Cardiology, 1979 ; 64 : 190-196.2.Skelton M., Dominan J.: Psychological stress in wives of patients with myocardial infarction.Brit.Med.J., 1973 ; 2 : 101.3-Davidson D.: The Family and cardiac rehabilitation.J.Family Practice, 1979 ; 8 : 253-261.4.Rahe R.H.: Brief Group therapy in Myocardial infarction Rehabilitation : Three-To Four Year Follow-up of a Controlled Trial.Psychosomatic Med., 1979 ; 41 : 229-242.5.Stein A.: Group Therapy with Psychosomatically IF patients.Psychotherapy with Groups in Special Categories.6.Apfel-Savitz R., Silverman D., Bennett M.I.: Group Psychotherapy of Patients with Somatic illness and Alexithymia.Psychother.Psychosom., 1977 ; 28 : 323-329.7.Mone L.C.: Short term group psychotherapy with post cardiac patients.Paper presented at 27th Annual Conference of American Group Psychotherapy Association, New Orleans, janvier 1970.8.Roberts J.P.: The problems of Group Psychotherapy for Psychosomatic Patients.Psychother.Psychosom., 1977 ; 28 : 305-315.\u2018Ativan Une benzodiazépine compatible PRÉSENTATION:Ativan\u2014comprimés oraux: Blancs, ronds et plats, renfermant 0.5mg de lorazépam.Blancs, oblongs, sécables, renfermant 1mg de lorazépam.Blancs, ovoides, sécables, renfermant 2mg de lorazépam.Ativan\u2014Comprimés sublingaux: Blancs, ronds et plats (marqués W sur une face et 1 sur l'autre), renfermant 1mg de lorazépam.Bleus, ronds et plats (marqués W sur une face et 2 sur l'autre), renfermant 2mg de lorazépam.Ativan injectable: Ativan injectable est présenté en ampoules de 1mL renfermant 4mg par mL.Les ampoules doivent être réfrigérées et protégées de la lumière.Ne pas utiliser si la solution est décolorée ou contient un précipité.INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazepines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome a angle fermé aigu POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit étre individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.|| faut maintenir le patient sous observation dans les cas ou une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0 5 mg.0.5 mg et 10 mg ou 1 mg et 1 ma.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée.0.5 mg a la fois.selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 a 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 a 4 mg par jour chez certains patients.Il n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient.selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de trés faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'apres la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excès de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d\u2019accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins a l'abus de médicaments.(| convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Après l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques.il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse.fatigue et léthargie.désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit.modification du poids.dépression.vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubles sexuels, céphalées, éruptions cutanées.troubles gastro- intestinaux.troubles othorhinolaryngologiques, troubles musculo-squelettiques.et respiratoires.Renseignements complets sur demande PAAR Wyeth \u2014_\u2014 yy Hiver Lise Donmsvion \u2018Marque déposée 749 ç 2 \u2014 Le systeme de santé 2 .- du Québec : objectifs de « x .7 £48 soins ou objectifs de santé ?| a x e .Ys Raynald Pineault® et Richard Lessard® | , FE XR GET) I En dépit de la réforme majeure qui a été amorcée dans les espere pouvoir amorcer des réflexions utiles al services de santé et les services sociaux au début des années dans ce sens.\u2014 1970, le Québec n\u2019a pas vraiment réussi a se doter d\u2019une Cadre de référence pour la \"}\u2014 véritable politique de santé, si l\u2019on excepte certains thèmes planification en santé be tels que la périnatalité, la nutrition et la santé dentaire.Les , .pl 2047 , Nts CTT 2 Afin de mieux situer nos propos, }\u2014 objectifs d\u2019accessibilité, de continuité, d\u2019universalité et de il est utile de présenter brièvement un cadre gui qualité qui ont été mis de l\u2019avant dans le cadre de cette ré- conceptuel de la planification en santé.D'a- Maur forme peuvent s\u2019avérer des instruments efficaces dans la pour- bord, ors er eye de santé et système a suite d\u2019objectifs de santé, mais ils n\u2019en sont pas nécessaire- de soins.Nous reprendrons ici les défini- |\" ment une garantie.Les conséquences de l\u2019absence de politi- tions adoptées par le Rapport du Comité sur on que de santé ne sont pas sans causer d\u2019inconvénients sérieux à la rémunération des professionnels de la \u2014 .a .santé du Québec.\u201cLe système de santé est Afi la gestion du système de soins puisque les critères de choix ainsi le fonctionnement de l\u2019ensemble des tx dans le contexte de la décroissance, plutôt que de se reposer éléments qui déterminent l\u2019état de santé de x sur la capacité du système à améliorer la santé de la popula- la population ; il est composé dusystèmede À, tion, doivent bien souvent fai el à des considérations soins et aussi d'aspects ou d'éléments du [7 on, O1 LD en uven 1re app S era système économique et social, du système eva d\u2019ordre administratif ou économique.culturel, du système politique, etc.\u201d \u201cLe | système de soins est formé par une en- \u2014 semble de ressources (les professionnels, |! Vi debut d ées 70 t les établissements, etc.) structurées en vue ik une étape importante pour le Qué- de fournir des services et des biens a la B___ 1) M.D., Ph.D., F.R.C.P.(c) bec dans le secteur de la santé et population dans le but d'améliorer son état - : Da Ce SE KE) \u2018 : ng | i Directeur, département de médecine sociale des services sociaux.Le contexte socio Dans la figure 1, on retrouve les iwi et préventive et médecin conseil, départe- Politique allait faire en sorte qu'une réforme trois éléments qui constituent le système de f= ment de santé communautaire, Cité de la importante de ce secteur allait s'amorcer.coins : les ressources, les services et l\u2019état Santé de Laval.Le projet mis de l'avant allait se donner de santé.Les ressources produisent desser- À Is 2) M.D., M.P.H., M.A.l\u2019étiquette \u201csanté communautaire\u201d pour vices qui sont utilisés par la population pour 4 ron F.R.C.P.(c).Chef du département de santé bien signifier qu\u2019un virage vers la santé maintenir, améliorer ou restaurer son état de Jr communautaire, Cité de la Santé de Lavalet allait s'effectuer.Dix ans après le début de canté?.La tâche du planificateur de la santé PP professeur adjoint, département de méde- réforme, il convient des \\ntorroger SUT comprend plusieurs étapes.D\u2019une part, tel ir ial éventi iversité de les points suivants : 1- a-t-il eu vraiment ; fide UE de I au Que TC fie Sent ar la pare puch dela PC Tirés a part : rage s\u2019est-il concrétisé dans l\u2019élaboration de que du système de soins et voir rd les res.Bt D' Richard Lessard, Cité de la Santé de Politiques dont le point de départ est davan- (= déployées sont utilisées de façon JI % Laval, département de santé com- tage des objectifs de santé plutôt que de oo appropriée, et si elles sont % munautaire, 1755, boul.René Laennec, S0ins ?3- Dans quelle mesure l'importance accessibles.De plus, il doit se poser la ques- de Vimont, Laval (Québec) H7P 227.oo dée ed olitiques du RAT de oe tion fondamentale, à savoir dans quelle me- fn Abréviations : plutôt que de santé peut-elle avoir des ; ,( sq: a OMS : Organisation mondiale de la santé conséquences sur l\u2019organisation et la ges- pure des pss produits se Po.CRSSS : Conseil régional de la santé et des tion du système de santé et de soins ?4- D'autre part, tel que représenté dans la fi- [di services sociaux Enfin, quelles Mesures peut-on proposer gure 1, la tâche essentielle de la planifica- * la DSC : Département de santé com- Pour qu'une véritable politique de santé soit tion revient à formuler des objectifs et à \u2018Fl tai mise de l\u2019avant et qu\u2019elle rallie les divers ie ses Moy munautaire .du milieu des affai élaborer des politiques.Ces objectifs peu- i CLSC : Centre local de santé com- Intervenants cu milieu des affaires so- vent porter sur l\u2019état de santé (politiques de \u201c4 munautaire ciales ?Voilà les questions auxquelles cet santé), sur les services utilisés ou produits #*% Article reçu le : 239,83 article veut répondre.Bien sûr, il n\u2019a pas la (politiques de soins), sur les ressources (po- [Mi Avis du comité de lecture le : 5.12.83 prétention de pouvoir apporter des réponses litiques de ressources) ou encore sur les fi Acceptation définitive le : 20.12.83 définitives à toutes ces questions, mais il 750 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \"met nig wa 0, Cadre D\u201d TOUS ième lf jé sur de h né et Ie des 1 de med IS du sème Le 2 êi- nes.1% à nal iets pee l'état sr pour de sal al da cri 1 on sont pis M06 ni gi.uf fick di pr sde hi ge Its DA CADRE DE REFERENCE POUR LA PLANIFICATION DE LA SANTE SITUATION SITUATION ECART A ACTUELLE DESIREE COMBLER ACTIONS AUTRES AUTRES BESOINS AU POLITIQUES DE DETERMINANTS DETERMINANTS NIVEAU DES PROMOTION DE DE LA SANTE DE LA SANTE AUTRES LA SANTE } 4 DÉTERMINANTS | ÉTAT ÉTAT DE SANTÉ BESOINS DE POLITIQUE DE DE SANTÉ (OBJECTIFS DE SANTÉ SANTÉ } SANTÉ) } | 7 SERVICES SERVICES REQUIS BESOINS DE POLITIQUE DE UTILISES (OBJECTIFS DE SERVICES SOINS ET DE ET PRODUITS SERVICES) SERVICES RESSOURCES RESSOURCES BESOINS DE POLITIQUE DE DISPONIBLES REQUISES RESSOURCES RESSOURCES (OBJECTIFS DE RESSOURCES) Figure 1 \u2014 Cadre de référence pour la planification de la santé.Tableau I Exemples d\u2019objectifs de soins et d\u2019objectifs de santé Objectifs de soins © Assurer une disponibilité adéquate des ressources Objectifs de santé © Diminuer la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires e Rendre les services de santé accessibles à une population © Diminuer la mortalité et la morbidité reliées aux accidents ® Faire en sorte que la qualité des soins soit conforme aux normes professionnelles e Diminuer l\u2019incidence des maladies infectieuses de l\u2019enfance © Atteindre une universalité des soins, C.A.D.offrir un éventail complet de service socio-sanitaires e Diminuer les pourcentage des enfants qui présentent des caries de leurs dents permanentes © Maintenir la continuité dans les soins ® Augmenter la proportion des personnes âgées qui maintiennent un degré adéquat d\u2019autonomie © Augmenter le degré de productivité dans la fourniture des services e Diminuèr l'incidence des maladies transmises par voie sexeulle autres déterminants de la santé (politiques de promotion de la santé).La notion importante à retenir de nos propos, c\u2019est qu\u2019une politique de ressources ou de soins devrait découler logiquement d\u2019une politique plus globale de santé.Cette relation est illustrée dans la figure 1 par les flèches reliant les différents niveaux.En d\u2019autres termes, il est peu logique de formuler des objectifs de soins ou de ressources, sans se demander si les ressources ou les services additionnels requis vont dans le sens des objectifs de santé.Aux trois niveaux, les besoins sont définis par l\u2019écart entre les objectifs et la situation actuelle.Encore ici, l\u2019on peut voir que les besoins définis, en termes de ressources ou de services, n\u2019ont de véritable valeur que s\u2019ils sont reliés à des besoins de santé.De façon plus concrète, par exemple, une politique de soins axée uniquement vers des objectifs d\u2019accessibilité et de continuité Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 des soins, ou encore pire, une politique de ressources uniquement centrée sur la répartition \u201céquitable\u201d des ressources entre les régions, ne peuvent conduire à une efficacité sociale du système de soins qu\u2019à la condition qu\u2019elles s\u2019articulent avec une logique de santé, c\u2019est-à-dire qu\u2019elles s\u2019inscrivent dans une politique de santé cohérente qui relie les objectifs de ressources et de soins à des objectifs de santé.Enfin, si l\u2019on se réfère au système de santé plutôt qu\u2019au système de soins, l\u2019on voit que le lien entre l\u2019état de santé et les autres déterminants de la santé, est important et que le système de soins, bien qu\u2019il occupe la majeure partie de notre schéma, ne représente qu\u2019un facteur parmi les autres nombreux déterminants de la santé.À ce titre, le système de soins ne constitue qu\u2019un sous-système de l\u2019ensemble du système de santé et une véritable politique de santé doit inclure les actions qui portent sur le système de soins.Pour mieux illustrer de façon concrète la distinction que nous établissons entre des objectifs de santé, nous présentons dans tableau I des exemples pour chacune de ces deux catégories.Politique de soins ou de santé Maintenant que nous avons précisé la signification que nous donnons aux différents termes que nous allons employer, et surtout que nous avons insisté sur l\u2019importance d\u2019inscrire les politiques de soins ou de ressources à l\u2019intérieur d\u2019une politique plus large de santé, nous allons nous poser la question suivante : Existe-t-il au Québec une véritable politique de santé ?Pour répondre à cette question, il nous faut d\u2019abord reculer dans le temps et bien préciser le contexte dans lequel les politiques en matière de santé ont été formulées au Québec et au Canada, et de voir comment elles ont évolué dans le temps.Un facteur important à considérer dans l\u2019analyse des systèmes de santé et des soins provinciaux au Canada est l\u2019influence déterminante des programmes fédéraux sur les régimes des provinces.En effet, on observe que le gouvernement fédéral a été le promoteur de mesures sociales qui mettaient l\u2019accent d\u2019abord et avant tout sur les soins.En d\u2019autres termes, depuis le début des années 50, les préoccupations qui ont été traduites dans les programmes fédéraux de soins, notamment l\u2019Assurance-hospitalisation (en 1958) et I\u2019 Assurance-maladie (en 1968), visaient en premier lieu a rendre accessible des soins globaux de santé a tous les Canadiens.Sensibles aux avantages économiques reliés à ces programmes fédéraux, les provinces ont certes été encouragées à adhérer à ces régimes.Ce n\u2019est qu\u2019en 1974 qu\u2019on observe un changement brusque dans l\u2019orientation du gouvernement fédéral qui, par le rapport Lalonde, annonce clairement et explicitement son intention de mettre dorénavant l\u2019accent sur la promotion de la santé et sur les modifications de comportement\u2019.Sans entrer dans le détail de l\u2019analyse de ce document, et surtout dans toutes les considérations strictement économiques derrière cette façade de la promotion de la santé, il faut admettre que le mérite principal de cette politique a été de rendre explicite la position du ministère de la Santé à l\u2019égard de la promotion de la santé et de l\u2019importance des problèmes de santé reliés au comportement\u201d.Revenons maintenant au Québec.Comme les autres provinces, mais avec un peu d\u2019hésitation et de retard, le Québec adhère aux deux programmes de l\u2019Assu- rance-hospitalisation (en 1961) et de l\u2019Assurance-maladie (en 1970).Cette dépendance des politiques provinciales sur les programmes fédéraux se retrouve même à la Commission Castonguay-Nepveu, dont le travail commencé en 1966, se terminait en 1970 par la production de son rapport final.751 Bien qu\u2019il soit mentionné dans le rapport de cette commission que toute la réforme sur la santé et les services sociaux au Québec vise ultimement une amélioration de la santé de la population, ce sont néanmoins les objectifs de soins qui y prédominent.En effet, on constate que le premier objectif de la réforme en est un d\u2019accessibilité économique, que le deuxième en est un de contrôle des coûts et que les autres concernent la continuité des soins, leur universalité et leur qualité (disponibilité).La promotion de la santé et la prévention sont considérées dans ce rapport comme parties intégrantes du système de soins, et aucune attention particulière n\u2019y est réservée.Réalisant que des propositions concrètes n\u2019avaient pas été présentées par la Commission à l\u2019égard des programmes de prévention, le ministère des Affaires sociales confiait en 1971, à un groupe de travail, le mandat précis de faire des recommandations sur l\u2019organisation du secteur de la santé publique.Encore ici, on ne peut dire qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une véritable préoccupation de santé de la part du Ministère, mais plutôt d\u2019une volonté de réorganiser le système des unités sanitaires et des services de santé municipaux.La recommandation principale de ce groupe de travail de créer les départements de santé communautaire, se concrétisa dans les règlements à la Loi des services de santé et des services sociaux.Des exemples de politiques de santé Jusqu\u2019ici, nous avons montré qu\u2019une véritable politique de santé n\u2019a jamais été réellement adoptée par le ministère des Affaires sociales.Cette constatation ne signifie pas une complète absence de préoccupation dans ce sens.En effet, dans certains secteurs, notamment la périnatalité, la nutrition, la santé dentaire et quelques autres, le Québec a établi de véritables politiques de santé.En matière de périnatalité, la politique mise de I\u2019avant en 1973 visait trois objectifs : 1.réduire de moitié le taux de mortalité maternelle en 1973, afin de le porter en 1980 à 1,1 par 10 000 naissances ; 2.abaisser le taux de mortalité périnatale à 12 par 1 000 naissances vivantes en 1980, comparativement a 18,3 en 1972 ; 3.enfin, ramener à 4,5% le taux de prématurité comparativement à 8,24% observé en 19705.Sans entrer dans l\u2019interprétation complexe des résultats obtenus, le point important à noter dans notre discussion est que les actions qui furent alors proposées s\u2019inscrivaient dans la poursuite d\u2019objectifs de santé, plutôt que d\u2019être seulement des objectifs de soins, coupés de liens explicites avec l\u2019amélioration de la santé.De la même façon, à la suite des résultats de l\u2019enquête Santé-Canada en 1971, le ministère des Affaires sociales lan- 752 çait en 1977 sa politique de nutrition dont les trois principaux objectifs étaient les suivants : 1.réduire de 25% l\u2019apport en matière grasse ; 2.réduire de 50% l\u2019apport de sucre ; 3.augmenter l\u2019apport en fibres alimentaires®.Encore ici, dans les actions proposées par cette politique, l\u2019on sent la préoccupation de les relier à la poursuite de ces objectifs, plutôt que de les situer simplement par rapport à une logique d\u2019activités et de services.Enfin, la politique de santé dentaire est un autre exemple qui illustre la possibilité d\u2019établir des objectifs de santé et de mettre en place des actions qui vont dans le sens de ces objectifs\u2019.Incidemment, c\u2019est dans le cadre de cette politique que le Ministère a pu prendre certaines décisions à l\u2019é- \u2018gard du transfert de certaines ressources du secteur privé au secteur public.Sans porter de jugement sur le bien- fondé d\u2019une telle décision, l\u2019on est forcé d\u2019admettre qu\u2019elle est fondée au moins sur une réflexion à l\u2019égard d\u2019objectifs de santé et qu\u2019elle s\u2019inscrit dans une politique de santé dentaire.Elle est, cependant, incomplète en ce qu\u2019elle néglige de considérer des facteurs extérieurs au système de soins et, par conséquent, elle omet dans ses actions la mesure reconnue comme la plus efficace et la moins coûteuse en matière de prévention en santé dentaire, soit la fluoruration des eaux.Les trois exemples que nous venons de présenter illustrent bien que le Québec n\u2019est pas complètement démuni de politiques de santé.Il serait injuste de croire que ce sont là les seuls domaines où une politique formelle de santé a été mise de l\u2019avant.Ainsi, par exemple, les personnes âgées ont fait également l\u2019objet de beaucoup d\u2019attention de la part des planificateurs et les documents publiés par le Ministère constituent de véritables politiques des personnes âgées*\u201d.Cependant, si l\u2019on regarde de plus près, l\u2019on s\u2019aperçoit que l\u2019objectif général de maintien à domicile découle d\u2019abord d\u2019une préoccupation de services, et que le lien entre les services de maintien à domicile et celui du maintien de l\u2019autonomie des personnes âgées, n\u2019est pas toujours clair.Ce point est d\u2019ailleurs très bien souligné dans la conclusion d\u2019une étude récente réalisée par Béland pour le compte du Ministère : \u201cUne politique qui a pour but de préserver l\u2019autonomie des personnes âgées n\u2019est donc pas nécessairement une politique qui cherche à les garder à domicile.La politique de maintien à domicile doit être réorientée vers une politique de maintien de l\u2019autonomie.\u201d° Il y aurait certainement lieu de mentionner d\u2019autres problèmes de santé qui ont fait l\u2019objet d\u2019une démarche pouvant conduire à l\u2019élaboration d\u2019éléments d\u2019une politique de santé, notamment le tabagisme, l\u2019alcoolisme, l\u2019activité physique.Le point que nous voulons faire ressortir maintenant est que ces exemples demeurent peu nombreux, reflétant bien l'absence d'une politique globale de santé et d'objectifs spécifiques à atteindre pour des problèmes de santé particuliers.Et pourtant, les exemples d'élaboration de véritables objectifs de santé à j: l\u2019intérieur desquels doivent s'inscrire les, soins de santé et les ressources ne manquent |\u201c pas.La section américaine de l'O.M.S.at \u2018 récemment publié un document qui trace les | grandes lignes de ce que pourraient être les objectifs d\u2019une politique de santé et le cadre de référence pour les différentes actions dans le domaine de la santé\".Encore plus près de nous, les États-Unis, par l\u2019intermédiaire de leur département de la santé publique, se sont préoccupés de plus en plus, pendant les dernières années, d\u2019établir des objectifs de santé à l\u2019intérieur desquels différentes actions préventives et curatives pourraient s\u2019inscrire.Plusieurs documents sont nés de cette réflexion et l'un d'eux, en particulier, reflète bien ce que peut être une politique de santé par opposition à une politique de soins'?.Qu\u2019on ne se méprenne pas.Nous ne voulons pas prétendre ici que les États-Unis ont une véritable politique de santé.En effet, le document dont nous parlons n\u2019a certes pas été endossé par le gouvernement américain actuel et son opé- rationnalisation est loin d\u2019être une réalité\u201d.Ce que nous voulons dire, c\u2019est qu\u2019il représente un bon exemple à suivre pour ceux qui veulent doter leur pays d\u2019une véritable politique de santé.Nous irions même jusqu\u2019à avancer que, compte tenu de contexte du Québec et notamment du réseau de la santé communautaire déjà existant, une telle politique pourrait retrouver au Québec un accueil beaucoup plus favorable qu\u2019aux États- Unis.eue Ki gi qe ns dus dr co QUE qu gén and il dla Babi KE ne que c son pen ul von?dk ese lng! dent Conséquence de l\u2019absence d\u2019une politique de santé Nous avons jusqu'ici tenté de montrer qu\u2019au Québec, la préoccupation majeure a été le système de soins plutôt que le système de santé et qu\u2019en conséquence, les objectifs formulés par le ministère des Affaires sociales, à quelques exceptions près, reflétaient cette préoccupation.La question que nous voulons nous poser maintenant est la suivante : Quelles sont les conséquences de l\u2019absence d\u2019une politique d'ensemble de santé ?De façon générale, si l\u2019on se réfère à notre cadre conceptuel pour la planification de la santé, l\u2019on peut affirmer que l\u2019absence d\u2019une politique de santé, c\u2019est-à- dire d\u2019objectifs de santé, fait en sorte que les interventions et les soins de santé, de même que les ressources qui y sont affectées, tendent à être planifiées selon une logique qui leur est propre et qui ne se situe pas nécessairement par rapport à une finalité de santé.De façon plus spécifique, nous pouvons identifier les conséquences suivantes : L'UNION MÉDICALE DU CANADA mé sin cé amp , ite siom wf se fon elem pl suc : rem dng conte Pre fn Ps 3 EU My 0 Nate Frale \u201ctiny silly I tin Mag Pour Tom pi, Se, Stes Sd, Fp Te le Ti us, ge Hêtre les l ke Cadre AI epi) [i Hé vob 0 pls, dl dig Je dif.Curatives Xuments lem, gp teur Ung pl TR is, | que ls Âge de i ols Ere 0p rig\".epi (engl le ol J exe dy lasané ll pol UE x Els EGE nt enlé de pein lg jen, ère des opis , joulons vale biere 6?ve ui if ld ks oi 5,1 1e qu HRs at vers .1.l\u2019absence de cadre de référence pour les actions de prévention et de promotion de la santé ; 2.l\u2019importance exagérée accordée aux structures et le professionnalisme ; 3.la confusion et le manque de direction dans la décentralisation ; 4.l\u2019incohérence des actions de santé et la mauvaise utilisation de l\u2019expertise ; 5.ladifficulté, voire l\u2019impossibilité d\u2019évaluer les résultats des interventions en santé ; 6.et enfin, la difficulté de gérer, de façon rationnelle, le développement ou la décroissance.Revenons sur chacune de ces conséquences.Une première conséquence est le manque de cadre de référence pour les actions de prévention et de promotion de la santé.En effet, comme l\u2019illustre la figure 1, pour réaliser des objectifs de santé, les actions doivent souvent se situer à l\u2019extérieur du système de soins, au niveau des \u201cautres déterminants\u201d de la santé.C\u2019est un fait bien connu que les facteurs socio-économiques sont de plus en plus importants pour expliquer les problèmes reliés aux maladies dégénératives et chroniques.En conséquence, afin de diriger nos actions sur les facteurs de risque, il nous faut bien souvent aller au- delà du système de soins et considérer les habitudes de vie, les facteurs de l\u2019environnement physique, social ou de travail.L\u2019absence d\u2019objectifs de santé peut faire en sorte que ces actions ne sont pas considérées ou sont minimisées au point de vue de leur pertinence.Cette situation contribue à la grande fragilité des programmes de prévention et des institutions qui en sont responsables, d\u2019autant plus que les effets de la prévention se manifestent bien souvent à long terme.Ainsi, pour les gouvernements dont la demi-vie est la plupart du temps limitée, la rentabilité politique d\u2019un investissement en prévention n\u2019est pas toujours évidente.Cette première conséquence est amplifiée par la seconde, l\u2019importance exagérée accordée aux structures et le professionnalisme.Dans un système où il n\u2019y a pas d\u2019objectifs de santé, les structures organisationnelles et les professions règnent de façon suprême parce qu\u2019elles tendent naturellement à répondre à leurs intérêts propres plutôt qu\u2019à ceux d\u2019un système.En effet, les structures et les organisations visent en tout premier lieu leur survie et les professions doivent voir à leurs intérêts.Dans un tel contexte, toute pratique novatrice, comme par exemple, une préoccupation de tous les instants de la prévention ou une pratique plus axée sur la prévention, qu\u2019elle s\u2019accompagne ou non d\u2019un changement de rémunération, a de la difficulté à voir le jour parce qu\u2019elle vient modifier des pratiques professionnelles existantes et devient concurrente sur le plan des ressources.Par ailleurs, ces pratiques novatrices ont besoins de temps pour afficher leur utilité.Il est intéressant de noter, à cet égard, que le Ministère est bien souvent plus exigeant pour ces pratiques \u201cnouvelles\u201d qui ont à Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 HIN CADRE DE REFERENCE POUR L\u2019EVALUATION DES POLITIQUES DE SANTE ETABLISSEMENT OBJECTIFS OBJECTIFS OBJECTIFS DE DES DE \u2014- DE SOINS \u2014\u2014 RESSOURCES POLITIQUES SANTÉ ET DE SERVICES | | | | | I | | | | | I | | | | | | | | | | | ] RÉALISATION RÉSULTATS SOINS ET RESSOURCES DES OBTENUS \u2014\u2014\u2014 SERvices \u2014 DÉPLOYÉES POLITIQUES N So PRODUITS ~ _ > 7 ~ - - Ts ~ Pd - ms - \u2014 \u2014 \u2014 = Le Figure 2 \u2014 Cadre de référence pour l\u2019évaluation des politiques de santé.faire la preuve de leur efficacité, que pour des pratiques bien établies qui n\u2019ont jamais été soumises à une évaluation formelle et qui, pourtant, représentent une grande partie des investissements publics en santé.Si des objectifs précis existaient, comme par exemple en rapport avec le problème de l\u2019hypertension ou tout autre problème de santé pour lequel les connaissances actuelles et les ressources dont nous disposons rendent possible une intervention efficace, la profession médicale pourrait, dans ce cas particulier, articuler sa pratique avec les politiques de santé et contribuer à la réalisation de ces objectifs de santé.Une autre conséquence de l\u2019absence de politique de santé se ressent par un certain degré de confusion et par un manque de direction en ce qui concerne la décentralisation.En effet, l\u2019existence de politiques de santé pour l\u2019ensemble du Québec permettrait aux régions d\u2019inscrire leurs objectifs à l\u2019intérieur d\u2019un cadre général plutôt que de reprendre à leur compte l\u2019élaboration de politiques de santé.En d\u2019autres termes, décentraliser sans donner d\u2019orientation peut conduire au chaos.En !l\u2019absence de politique de santé, le Ministère se voit bien souvent forcé de donner des orientations aux services et aux ressources.Les circulaires émanant du Ministère témoignent de cet état de fait puisque les mandats conférés aux CRSSS concernent généralement la gestion des ressources et des services et ne portent que très rarement sur des problématiques de santé.Il nous semble bien qu\u2019une façon plus logique de procéder serait, pour le Ministère, de formuler des orientations de santé et de laisser les régions choisir elles-mêmes les moyens (services et ressources) pour se conformer à ces orientations.L\u2019exemple des DSC en témoigne également puisque, en l\u2019absence de politiques de santé et de prévention adéquates, ces structures ont consacré beaucoup d\u2019énergie à définir des problématiques de santé et à établir des programmes de santé.Sans verser dans l\u2019excès contraire qui voudrait que tous les programmes de santé soient élaborés au niveau provincial, nous croyons que les DSC pourraient travailler davantage collectivement à définir les programmes touchant les problèmes de santé communs à toutes les régions.Ce travail commun devrait également permettre une plus grande cohésion non seulement au niveau de la programmation, mais également au niveau de la réalisation de ces programmes.À cet égard, l\u2019exemple de la programmation présenté dans un des documents américains mentionnés plus haut pourrait s\u2019avérer utile\u201d.Comme nous venons de le souligner, la décentralisation, en l\u2019absence de politiques de santé, peut conduire à une certaine incohérence dans les actions et également à une dilution et à une mauvaise utilisation de l\u2019expertise.Cette situation peut certes être aggravée par le manque de communication entre les différents niveaux du réseau des affaires sociales.Ce phénomène de manque de communication se retrouve, notamment, dans les structures gouvernementales où les technocrates sont généralement menacés par un tel mouvement de déplacement vers les structures régionales ou sous-régionales.L'absence de politique de santé rend difficile, sinon impossible, l\u2019évaluation des résultats des interventions en santé, et c\u2019est là une autre conséquence malheureuse.L'évaluation de résultats doit se faire nécessairement par rapport à des objectifs.753 Lorsque des objectifs de santé ne sont pas clairement énoncés, l\u2019évaluation peut difficilement porter sur les résultats obtenus, et elle doit se limiter à apprécier les efforts déployés, c\u2019est-à-dire la quantité et le type de ressources, et la justesse des services produits et utilisés (figure 2).Evidemment, ces deux derniers types d\u2019évaluation ne peuvent apporter de réponse à la question suivante : Dans quelle mesure les ressources mobilisées et les services produits ont-ils contribué à améliorer la santé de la population visée par ces actions?Pour mieux illustrer ce point, prenons deux exemples.Le premier est celui de la périnatalité.Sans entrer dans les questions méthodologiques reliées à la recherche en évaluation, il est juste de reconnaître que le fait d\u2019avoir mis en place une politique de périnatalité nous permet de tirer certaines conclusions sur l\u2019efficacité de cette politique, à la suite du progrès réalisé dans ce secteur, tel que tendent à le montrer les indicateurs de mortalité et de morbidité\u201c.D'autre part, dans le domaine des maladies cardiovasculaires, on a noté au Québec, au Canada et dans plusieurs autres pays occidentaux, une amélioration marquée durant la dernière décennie sur le plan de mortalité'*'é, L'une des difficultés inhérentes à l\u2019interprétation de ces données est précisement que, contrairement à la périna- talité, ces changements sont survenus sans que l\u2019on ait préalablement réussi à mettre ensemble, dans le cadre d\u2019un programme cohérent, les différentes actions mises en place pour améliorer les résultats dans ce domaine.En somme, l\u2019utilité d\u2019une politique de santé est de fournir un cadre logique d\u2019analyse permettant d\u2019associer certains résultats de santé à des actions bien identifiées.Reliée à cette difficulté d\u2019évaluer les résultats de ces actions, une dernière conséquence, c\u2019est la difficulté, voire l\u2019impossibilité de gérer de façon rationnelle soit le développement, soit la décroissance.Dans la période de prospérité relative que nous avons connue dans les années 60, nous ne nous sommes pas posés beaucoup de questions sur la cohérence du développement des services de santé.Comme nous l\u2019avons mentionné plus haut, le développement des services de santé a été dicté principalement par une dépendance intéressée et presque complice des politiques provinciales à l\u2019égard des programmes fédéraux de soins.Depuis le début des années 70, la situation a bien changé.La prospérité a fait place à la récession.Dans ce contexte, comment gérer la décroissance?S1 l\u2019on prend l\u2019exemple de la loi 27, et sans mettre en doute le bien-fondé de cette législation, il semble bien que l\u2019absence d\u2019une véritable politique de santé rend difficile l\u2019application de mesures de restriction et de décroissance.D\u2019autres législations et décrets vont dans le même sens.Ce qui manque dans l\u2019ensemble, c\u2019est une logique de santé.Nous avons l\u2019impression que la logique des mesures visant la décroissance se limite à 754 une perspective de réduction des coûts en intervenant sur les services et les ressources alors qu\u2019elle devrait poser la véritable question : Quels services ou quelles ressources pouvons-nous diminuer sans crainte de porter atteinte à la santé de la population ?Dans un contexte où il y a absence d\u2019un tel cadre de référence, les décisions prises par nos élus politiques ou leurs technocrates tendent à se fonder principalement sur des critères administratifs, économiques et politiques.Conclusion L\u2019élément central qui ressort de notre analyse est l\u2019absence, au Québec, d\u2019une politique globale et cohérente de santé.Cette constatation doit être cependant interprétée et comprise à la lumière de plusieurs considérations.Premièrement, le Québec n\u2019est pas complètement dépourvu d\u2019objectifs de santé comme nous l\u2019avons démontré plus haut.De plus, le Québec n\u2019est pas un cas unique, puisque cette constatation pourrait bien s\u2019appliquer aux autres provinces canadiennes et à la plupart des pays industrialisés.En ce qui concerne les pays en voie de développement, compte tenu des ressources limitées dont ils disposent et des problèmes de santé énormes auxquels ils doivent faire face, c\u2019est presque par nécessité que la plupart d\u2019entre eux ont dû se doter d\u2019objectifs de santé.D'ailleurs, il faut bien reconnaître que le système de soins du Canada, et du Québec en particulier, est considéré par plusieurs analystes comme l\u2019un des meilleurs au monde\u201d.Le contrôle des dépenses de santé réalisé par le Canada, et le Québec tout particulièrement, au cours des dernières années est exemplaire en comparaison avec d\u2019autres pays industrialisés\".Enfin, il est évident qu\u2019en arrière des objectifs de soins se cachent, bien sûr, des objectifs de santé.L\u2019accessibilité aux soins est une condition peut-être nécessaire, mais certainement non suffisante pour améliorer la santé de la population.En d\u2019autres termes, la relation entre l\u2019objectif de soins et l\u2019objectif de santé semble implicite, et c\u2019est à ce défaut de logique que nos critiques s\u2019adressent.La question que nous nous posons, au terme de cet article est la suivante : N\u2019y aurait-il pas lieu de formuler, de façon explicite, des objectifs de santé qui soient plus spécifiques et plus opérationnels que celui trop général d\u2019amélioration de l\u2019état de santé et qui puissent être utilisés pour orienter nos choix dans l\u2019allocation des ressources de soins ?N\u2019y a-t-il pas lieu, par exemple, lorsque l\u2019on pense à ajouter des établissements de santé dans le réseau, de considérer au-delà des questions d\u2019accessibilité géographique, l\u2019impact qu\u2019aura cet établissement sur la prévalence et l\u2019incidence de problèmes de santé précis ?Les naissances de bébés de petit poids, la prématurité et les malformations congénitales, une mauvaise alimentation et un taux élevé de caries dentaires et de maladies paradentaires ne sont pas les seuls problèmes de santé sur lesquels on doit s'attendre à une action coordonnée de l\u2019ensemble du système.Il y aurait lieu d\u2019établir également des objectifs de santé pour d\u2019autres problèmes de santé importants et pour lesquels la technologie actuelle nous permet d'intervenir efficacement.À cet égard, les départements de santé communautaire auront un rôle tout à fait déterminant à jouer de par le mandat que leur a confié le législateur et de par les ressources qu'ils possèdent.Le rôle du DSC, rappelons-le, consiste : t) à déterminer conjointement des objectifs de santé spécifiques que le réseau et ses intervenants doivent atteindre ; 2) à suggérer les moyens de les atteindre (programmation) : 3) à participer à la coordination des efforts nécessaires à l\u2019atteinte des objectifs (coordination), et ; 4) à évaluer le degré d'atteinte des objectifs (évaluation).S'ils devaient accomplir cette mission, et ce conjointement avec leurs partenaires du réseau, les D.S.C.pourraient devenir l\u2019élément qui pourrait être moteur dans la transformation du système de soins en un instrument efficace d\u2019amélioration de la santé des Québécois.Une utilisation de ces objectifs de santé serait de définir les priorités d'investissement pour les CLSC, en matière de prévention, et de permettre à la profession médicale de joindre ses efforts à la réalisation de ces objectifs.Remerciements ; Les auteurs tiennent à remercier leurs collègues, André-Pierre Contandriopoulos et Georges Desrosiers, pour leurs commentaires critiques et judicieux sur les premières versions de cet article.In spite of the vast reform in health and social services that was launched in the early 70\u2019s, Quebec has not been fully successful in establishing an overall health policy except in limited sectors such as nutrition, perinatal and dental health.Objectives such as accessibility, continuity, comprehensiveness and quality that have been put forward are potentially but not necessarily instrumental in achieving health objectives.The absence of health policies can create problems in the management of the health care system since cost containment decisions tend to be based on administrative or economic considerations rather than on the capacity of the system to improve the health of the population.Bibliographie 1.Le système des honoraires modulés.Rapport du Comité sur la rémunération des professionnels de la santé du Québec, Québec, 1980.2.Pineault R.: La planification des services de santé : une perspective épidémiologique.Adm.Hosp.Soc., 1979 ; 25 : 6-13.B page 770 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Loui C (aa deel gee cel ob pel Als pan fons fever Qe p \u2014_\u2014 Usa k l'a, Li i Pour late I Tog ns de lon ugg Par ls ile du fem.' Sat Tena en; apg: Tees.rfp.It deg 0 ae lement ima fg fives eos, Sn ie rÉten- Eg onde i pats i èrs Ves.edlé ment sr td deb DA L'importance de la préparation au rôle de parents et de son support Louise Séguin\u2019, Marie-Patricia Gagné\u201d et Huguette Crête Résumé - PS PE SE EY: \u201c Cet article situe l\u2019importance de la relation parent-enfant sur le développement de l\u2019enfant.L\u2019environnement psychosocial dans lequel se vit cette relation apparaît déterminant pour la qualité de celle-ci et pour l\u2019apparition (ou la prévention) des principaux problèmes de santé des enfants et des jeunes regroupés sous l\u2019appellation \u201cnouvelles morbidités\u201d.À la suite de l\u2019analyse des principaux facteurs écologiques, les principes et les possibilités d\u2019approches qui favorisent des relations parent-enfant harmonieuses sont abordées.Ces modes d\u2019intervention concernent divers intervenants tant médecins cliniciens que professionnels oeuvrant en santé communautaire.1) M.D., M.P.H., F.R.C.P.(C), professeur agrégée, département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal, consultante au programme jeunes familles au D.S.C.de la Cité de la Santé de Laval.2) Psychologue, chargée de cours à l\u2019Université du Québec à Montréal, consultante au programme enfance-jeunesse au D.S.C.de la Cité de la Santé de Laval.3) Sociologue, responsable du programme enfance-jeunesse au D.S.C.de la Cité de la Santé de Laval.Tirés à part : Centre de documentation, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Vi- mont (Québec) H7M 3L9 Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 15.12.83 Acceptation définitive le : 20.1.84 Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 ne enrichissante expérience de concertation entre plusieurs organismes et intervenants concernés par la santé des jeunes (0-18 ans) a Laval a amené le D.S.C.à considérer l\u2019absolue nécessité de se tourner vers les parents et leurs besoins pour l\u2019accomplissement de leur rôle.À la suite d\u2019une démarche de réflexion sur la prévention des problèmes de santé actuels des enfants et des adolescents, il nous semble que la cible d\u2019une intervention préventive devrait être la famille avec les parents au premier plan.La première section de cet article aborde les principaux problèmes de santé des enfants et des jeunes d\u2019aujourd\u2019hui, qu\u2019il est convenu d\u2019appeler \u201cnouvelles morbidités\u201d ; elle est suivie d\u2019une discussion sur l\u2019association possible entre leur fréquence et la survie de nouveau-nés de très petit poids.Cependant, même pour des enfants biologiquement vulnérables, l\u2019analyse de certaines études récentes nous amène à reconnaître que la qualité de l\u2019interaction pa- rent-enfant sera souvent plus fortement associée à l\u2019apparition de ces nouvelles morbidités que les problèmes biologiques de départ.La deuxième section présente une approche écologique des rôles parentaux telle que développée par Bronfenbrenner', Garbarino® et Bouchard\u2019.Enfin, la dernière partie propose des principes d\u2019approches préventives EY i a BN - auprès des parents en donnant quelques exemples d\u2019interventions possibles.Nouvelles morbidités des enfants et des jeunes On reconnaît de plus en plus que les problèmes et les besoins de santé des enfants d\u2019aujourd\u2019hui ne sont pas les mêmes que ceux des enfants d\u2019hier.Depuis quelques années déjà, Haggerty* a commencé à parler des \u201cnouvelles morbidités\u201d des enfants et des jeunes.On englobe sous ce vocable des conditions fort variées telles les retards de développement, les problèmes de comportement, les problèmes émotionnels, les difficultés d\u2019apprentissage scolaire, la négligence et les abus des enfants, les accidents, les grossesses, les abus d\u2019alcool et de drogues et les suicides chez les adolescents.Une meilleure compréhension de l\u2019origine de ces problèmes et du type d\u2019interventions préventives ou thérapeutiques qu\u2019ils requièrent représentent un défi de taille pour ceux qui s\u2019intéressent à la santé des enfants et des adolescents.Les études qui ont tenté de documenter l\u2019ampleur de ces phénomènes nous présentent des résultats très variables en partie à cause de la difficulté à cerner précisément ce genre de problèmes et des différentes méthodes de mesure utilisées.Pour obtenir des données spécifiques et locales sur chacun de ces problèmes, le lecteur intéressé pourra consulter deux articles récents parus dans cette revue\u2019.S\u2019agit-il vraiment de nouveaux problèmes ?Y a-t-il eu une augmentation de la fréquence de ces problèmes au cours des dernières décennies ?Il est presque impossible de répondre à ces questions faute de données pour les décennies précédentes.Ce qu\u2019elles ont de nouveau, ces \u201cnouvelles morbidités\u201d, c\u2019est peut-être leur reconnaissance par les professionnels de la santé, et donc leur entrée dans le cadre des problèmes de santé.En effet, il est probable que ces problèmes ont accompagné l\u2019humanité depuis fort longtemps et qu\u2019ils ont été mis plus en évidence récemment.Ils sont peut-être aussi plus fréquents, mais nous manquons de données à ce sujet. Ar at ss Dans une recherche des divers facteurs susceptibles d\u2019entraîner l\u2019apparition des problèmes chez les adolescents.l\u2019influence de l\u2019environnement familial et social apparaît d\u2019emblée évidente.Cela ne semble pas aussi évident en ce qui concerne les problèmes de la petite enfance et de l\u2019enfant entre S et 10 ans.À ce sujet, on peut se questionner sur la relation possible entre ces nouvelles morbidités et la survie en plus grand nombre au cours des dernières années d\u2019enfants à risque pour leur développement futur : les enfants ayant souffert d\u2019anoxie à la naissance ou qui avait à la naissance un petit poids que ce soit par prématurité ou par retard de croissance intra-utérine (en ne considérant pas les enfants ayant une malformation congénitale, dont les problèmes sont particuliers.).Que sait-on du devenir de ces enfants à risque élevé ?a) Conséquences de l\u2019anoxie à la naissance : Pour les enfants qui ont souffert d\u2019anoxie à la période périnatale, l\u2019importante étude prospective du Collaborative Perinatal Project aux États-Unis\u2019 nous permet de tirer un certain nombre de conclusions.Ses résultats nous indiquent que, à 4 ans et à 7 ans, les signes d\u2019anoxie périnatale expliquaient moins de 1% de la variance des scores de Q.1.au Standford-Binet.D'autre part, en comparant tous les enfants ayant souffert d\u2019anoxie à la naissance avec les autres et en les stratifiant par ethnie, sexe et niveau socio-économique, on a trouvé qu\u2019à 7 ans, 4 à 7% de ces enfants qui avaient manqué d\u2019oxygène de façon importante à la naissance et durant les premiers jours de vie avaient un Q.I.au WICS inférieur à 70 comparativement à 1% chez les témoins.Le manque d\u2019oxygène à la naissance peut donc avoir des conséquences sur le développement cognitif de l\u2019enfant mais ce n\u2019est pas le cas pour la majorité de ces enfants ayant manqué d\u2019oxygène.En ce qui concerne les bébés de petit poids à la naissance à cause de leur prématurité, 1\u2019étude de Sostek® nous apprend que les prématurés, ayant présenté des symptômes précoces d\u2019atteinte du système nerveux central et ceux, dont les difficultés respiratoires dans les premiers jours ont requis une ventilation assistée, présentent plus souvent des retards de développement alors que les prématurés en bon état se développent normalement au cours de la première année de vie.Parmi les enfants prématurés et qui ont survécu au syndrome de détresse respiratoire, Field° rapporte une fréquence de 10 à 20% de déficits neurologiques.Elle observe qu\u2019à 4 ans, bien que le Q.!.soit dans les limites normales pour la majorité, il y a plus de problèmes d\u2019audition, de retards de langage, de difficultés motrices fines et de symptômes de dysfonction cérébrale minime.Finalement, les enfants qui ont subi un retard de croissance intra-utérine sont ceux qui auront le plus de problèmes de développement, de comportement et d'apprentissage scolaire et ce d\u2019autant plus que la malnutrition foetale aura débuté très tôt durant la grossesse ainsi que 756 l'ont observé Harvey et Parkinson\".Les résultats des études rapportées recoupent ceux de plusieurs autres recherches sur ces sujets'*\"*.Il semble donc que les enfants nés prématurément ou de petit poids à la naissance et qui ont eu des problèmes respiratoires sérieux ou une atteinte neurologique précoce risquent plus de présenter des retards de développement ou des troubles de comportement.On peut dire cela en considérant les résultats moyens de ces groupes d\u2019enfants ; parmi eux, cependant.un bon nombre se développe normalement et on ne sait pas distinguer \u201cà priori\u201d lequel enfant ira bien et lequel éprouvera des difficultés.Il est bien connu que la fréquence de prématurité et d\u2019enfants de petit poids est plus grande dans les groupes socio- économiquement faibles'\u201d'® et que, d\u2019autre part, on retrouve fréquemment une association entre le niveau de développement des enfants et le niveau socio-économique de leur famille.C\u2019est ce que Escalona\u2019 a observé dans son étude de bébés de très petit poids de naissance dont les parents habitaient le Bronx à New York et étaient tous défavorisés.Elle a conclu que les retards de développement observés à compter de la deuxième année étaient directement fonction de la classe sociale des parents et non pas du poids de naissance comme tel.L\u2019influence du niveau socio-économique sur le développement s\u2019exerce probablement par des variables intermédiaires telle l\u2019interaction mère-enfant.b) Interaction mère-enfant : Parmelee'*, désireux d\u2019identifier les meilleurs facteurs de prédiction du devenir des prématurés, a abordé cette problématique en mettant l\u2019accent sur les problèmes biologiques du nouveau-né.Il a étudié un groupe de 125 prématurés à Los Angeles.Avec son équipe, il a développé un coefficient de risque cumulatif qui comprend 14 éléments.Leurs résultats ont indiqué que ce coefficient, qui tient compte de tous les risques biologiques, avait une valeur de prédiction limitée sinon aucune.Ce n\u2019est qu\u2019en ajoutant les variables de l\u2019interaction mère- enfant qu\u2019ils ont obtenu des différences significatives en relation avec le développement de ces prématurés a 2 ans.Nelligan\u201d, qui a suivi des prématurés jusqu\u2019à l\u2019école, a également trouvé que, de toutes les variables, l'interaction mère-enfant telle qu\u2019observée à 3 ans était le facteur le plus important quant au comportement et aux difficultés scolaires à 7 ans.c) Interaction avec un bébé à risque élevé : On a remarqué depuis longtemps que les interactions précoces des parents avec leur enfant étaient affectées par la naissance prématurée et par l\u2019état de santé du bébé.L\u2019évaluation neuro- comportementale du nouveau-né, telle qu\u2019élaborée par Brazelton\u201d, met en évidence le fait que le petit prématuré a une certaine capacité d\u2019éveil, d\u2019attention et d\u2019interaction sociale mais que celle-ci est à la fois moindre et différente des capacités du nouveau-né à terme.Cette réactivité différente s'ajoute aux différences de tempérament qui, on le sait, influencent de façon marquée le comportement de la mère ou du père ou de la personne qui prend soin du bébé\u201d.Des études de Field\u201d, entre autres, confirment ces observations.Elle a analysé systématiquement, a 4 mois puis a 2 ans, des interactions entre des meres et leur enfant prématuré ou a terme.Elle a constaté qu\u2019à l\u2019âge de 4 mois, les enfants à risque élevé (i.e.prématurés) étaient moins attentifs, plus facilement irritables et bougeaient plus dans une position de face-à-face que les bébés à terme.Leurs mères étaient par ailleurs plus actives pour tenter d'attirer leur attention, moins portées à les imiter et gardaient moins le silence lorsqu\u2019ils détournaient le regard que les meres d\u2019enfants a terme.Cette plus grande activité de la part des mères que l\u2019on pourrait croire compensatoire semblait pourtant contre-productive puisqu'elle s\u2019accompagnait plus souvent de détournements de regard (gaze aversive- ness), de plus d\u2019inattention et de plus d\u2019irritabilité chez le bébé.Le contraire se produisait lorsqu\u2019on demandait à la mère d'imiter son bébé et de respecter le silence lorsqu\u2019il détournait son regard lui indiquant en quelque sorte qu\u2019il ne pouvait plus absorber de nouvelles informations.À 2 ans, les modes d\u2019interactions mère-enfant étaient encore différents pour les prématurés et ceux nés à terme.À cet âge, les mères de prématurés avaient tendance à utiliser plus de commandes et des phrases moins élaborées.Ces phrases, dites impératives, avaient souvent pour but de protéger les enfants : \u201cfais attention\u201d, \u201ctu peux tomber\u201d.laissant croire qu\u2019elles les percevaient encore plus fragiles.Ces enfants avaient un vocabulaire moins élaboré que celui des enfants nés à terme.Ainsi, tous les efforts pour trouver une cause unique ou une série de causes uniques ou linéaires d\u2019origine périnatale aux problèmes de développement et de comportement nous mènent à reconnaître la remarquable complexité du développement ; OMINIMAL OPTIMAL S > NIVEAU DE DEVELOPPEMENT Figure | \u2014 Modèle d'interaction organisme - environnement et niveau de développement.(Adapté de Gowen par F.D.Horowitz, 1978).Reproduit avec la permission de l'auteur.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nr Bactrim™ Roche\u2019 (triméthoprime et sulfaméthoxazole) UE .le à Push) Silly ggg nig dep.By Le médicament de premier L._ choix dans le me traitement de la .pneumonite à im Pneumocystis = carinii est une = solution pour les i.infections graves A des es but de 1 Jes les to Jaboré Fo cases pe de eh anil | La solution \u2018Bactrim\u2019 pour perfusion a aussi produit des résultats spectaculaires dans H les infections graves des voies urinaires EH les septicémies WM les méningites L\u2019association triméthoprime- sulfaméthoxazole «.s\u2019est révélée particulièrement utile contre les microorganismes résistants à l\u2019ampicilline ou aux céphalosporines de première et de deuxième génération, et elle s\u2019est montrée très active contre certains germes qui semblent résistants à presque tout notre arsenal thérapeutique \u2026» Une arme efficace lorsque des mesures antibactériennes énergiques s\u2019imposent.Dh Renseignements thérapeutiques page 809 humain.Pour comprendre ce qui l\u2019influence, il faut donc l\u2019envisager en interaction avec son environnement.Le modèle que Horowitz\u201d a adapté de Gowen (figure 1) nous permet de visualiser qu\u2019un organisme vulnérable comme celui d\u2019un prématuré, dans un environnement facilitant, peut atteindre des niveaux de développement adéquats.Le développement sera le plus détérioré lorsqu\u2019on est en présence d\u2019un organisme vulnérable dans un environnement facilitant.On remarque également que certains enfants seront atteints de façon telle que même un environnement positif ne pourra leur permettre un développement dit \u201cnormal\u201d.Par ailleurs, s\u2019il est vrai qu\u2019une interaction harmonieuse entre les parents et leur enfant est déterminante pour son devenir, même s\u2019il est biologiquement atteint, il faut craindre qu\u2019une telle analyse ne fasse porter toute la responsabilité de l\u2019évolution des enfants aux parents et en particulier à la mère.Tout d\u2019abord, comme on l\u2019a déjà souligné, l\u2019enfant lui-même apporte beaucoup dans cette interaction et d\u2019autre part, il faut se rappeler que les parents n\u2019agissent pas en vase clos mais sont influencés par tout ce qui les entoure.C\u2019est cet environnement que nous analyserons dans la section suivante en situant le vécu des rôles parentaux dans leur contexte écologique.L\u2019approche écologique des rôles parentaux Toute discussion concernant l\u2019importance des interactions parent-enfant se complète par l\u2019étude des facteurs influençant les parents dans leurs conduites à l\u2019égard de leurs enfants.Il faut donc analyser les contextes dans lesquels les parents jouent leurs rôles, puisque la vie familiale se situe dans des voisinages, quartiers et communautés dont les caractéristiques l\u2019affectent.L'approche écologique comporte quatre sous-système emboîtés : micro, mé- so, exo et macrosystème'.a) Le microsystème : Le contexte le plus immédiat dans lequel l\u2019enfant se développe la maison et son environnement proche, les gens qui y vivent, les parents, les amis, les voisins, les activités et interactions qu\u2019ils ont ensemble, constituent le microsystème*.Il serait des plus fastidieux de cerner tous les aspects de ce système ; notre analyse n\u2019en inclut que quelques-uns particulièrement significatifs rapportés par Bouchard° : le quartier immédiat environnant la maison familiale, ainsi que le climat et la structure familiale.Le quartier : Les compétences parentales sont maximisées par un voisinage stable et diversifié, du point de vue des sources d\u2019aide et d\u2019information.Pourtant, il est bien clair que certains environnements sont socialement et physiquement appauvris, en particulier ceux ou doivent se cantonner les familles a faible revenu.Bouchard\u2019 dénonce les \u201cpolitiques mercantiles et industrielles du zonage\u201d, de méme 758 que les \u201cprogrammes gouvernementaux de relocalisation et d\u2019hébergement\u201d qui créent des \u2018\u201cghettos\u201d rassemblant des individus peu aptes à s\u2019entraider parce que démunis de ressources.D\u2019autre part, les \u201cfaiblesses morphologiques\u201d de certaines zones résidentielles (e.g.aires de loisirs inexistantes ou dangereuses, bruit de fond continu et fort, qualité de l\u2019air douteuse, densité élevée d\u2019occupation, rareté des services éducatifs, culturels.) sont peu propices à l\u2019accomplissement du rôle de parent parce que reliées au stress, à l\u2019apparition de certains comportements agressifs et non coopératifs, à une évaluation négative du quartier, à peu d\u2019entraide et d\u2019apprentissage de compétences parentales.De plus, il faut souligner que les caractéristiques de taux élevé de mobilité et de concentration très forte de personnes en état de crise majeure de certains quartiers sont peu favorables à l\u2019éducation des enfants*.Le climat et la structure familiale : Un des risques pour l\u2019enfant et sa famille\u201d concerne l\u2019appauvrissement social relié à un nombre trop peu élevé de participants microsystémiques.Toutes choses étant égales par ailleurs, les possibilités dé- veloppementales sont élargies pour l\u2019enfant dans des conditions où ses interactions (positives) avec des pairs ou avec des adultes sont plus fréquentes, ou dans des conditions où ses éducateurs sont soutenus par la présence de tierces personnes.En ce sens, plusieurs chercheurs se questionnant sur l\u2019effet de l\u2019absence du père dans nombre de familles, ont démontré que le père peut servir auprès de sa compagne de médiateur des comportements de maternage à l\u2019égard du jeune enfant\u2019.Le risque d\u2019appauvrissement social concerne un nombre élevé de famille si on se réfère aux taux élevés des divorces, des familles uniparentales, et au petit nombre d\u2019enfants par famille.Cela nous amène donc à considérer le nombre et la diversité moindre de participants microsys- témiques que possède la famille nucléaire actuelle par rapport à la famille élargie.On peut de façon générale invoquer les risques de développement liés à des relations trop peu nombreuses et trop peu diversifiées.Cependant, ceci est relatif si on considère les gains quant à l\u2019attention dont pourrait bénéficier l\u2019enfant qui vit dans un contexte microsystémique comptant moins de participants.De façon similaire, il faut mentionner l\u2019influence du climat des relations du microsystème.Le développement de l\u2019enfant est certes désavantagé dans des conditions \u201cd\u2019interactions non réciproques\u201d?(i.e.négatives, conflictuelles, destructrices, (sur-) autoritaires, (sur-) permissives, passives.) avec ses parents, ou si ces derniers vivent de telles interactions avec d\u2019autres.Des relations maritales hostiles entre les parents s\u2019avèrent tout autant défavorables au développement de l\u2019enfant, que des relations parent-enfant négatives\u201c.Bon nombre d\u2019enfants vivent dans des familles présentant de tels patterns d\u2019interactions négatives (e.g.familles abusives ou négligentes).Ces types de patterns sont aussi souvent présents dans plusieurs autres familles (e.g.période avant le divorce parental, et même après, si la mésentente et les conflits parentaux se poursuivent).Mentionnons aussi, au chapitre du climat familial, les effets négatifs potentiels .sur l'enfant si ses parents sont en conflit, en : opposition, quant à la façon de l\u2019\u201céduquer\u201d.Les conduites parentales inadéquates (e.g.coercitives, rejets, absence de renforcements positifs\u2026) sont donc des éléments du microsystème permettant d\u2019identifier un climat familial peu favorable au développement de l'enfant.Il importe de souligner que ces comportements parentaux s'expliquent, en partie, en se référant à l\u2019histoire d'apprentissage de ces parents, à leurs propres expériences d'enfants maltraités, aux modèles parentaux inadéquats qu\u2019ils ont observés, à leur manque d\u2019expériences et d\u2019informations antérieures dans les domaines du développement et des soins des enfants ainsi qu\u2019au manque de support dans I\u2019exercice de leur role parental\u2019.Actuellement bon nombre de jeunes Québécois sont peu préparés au rôle parental compte tenu des multiples changements sociaux survenus au cours des dernières décennies (e.g.nucléarisation de la famille, dénatalité).De la même façon qu\u2019ils conçoivent mal les responsabilités du \u2018\u2019métier\u201d de parent, ils sont peu préparés aux rôles conjugaux, également en mutation sociale.Ceci peut affecter du même coup, de façon indirecte, leurs compétences parentales.D\u2019autre part, le modèle normatif de la vie familiale idéale qui leur est offert par la société (i.e.parents unis, très présents auprès de leurs enfants.) risque d\u2019être à l\u2019encontre de leur style de vie choisi et/ou de leurs capacités, à cause de difficultés économiques, psycho-sociales, ou d\u2019une surcharge de travail.Tout cela peut affecter leurs sentiments de compétence parentale et leurs conduites.Les parents d\u2019enfants handicapés, prématurés, ou vivant toute situation qu\u2019ils peuvent considérer comme un échec par rapport au modèle social idéal peuvent aussi en être effectés.Il n\u2019est pas possible de discuter d'éléments microsystémiques significatifs et de climat familial, sans aborder le thème de la présence de la télévision dans la maison.Cette présence affecte les relations pa- rent-enfant, autant dans leurs fréquences que dans leurs qualités.Ces effets sont en partie conséquence du nombre invraisemblable d\u2019heures de télévisionnement tant de l\u2019enfant (23 heures en moyenne par semaine\u201d), que de l\u2019adulte québécois qui lui consacre même davantage de son temps.D'autre part, la multitude des modèles violents que présente le petit écran n\u2019est pas sans influence sur les valeurs et les conduites des téléspectateurs.Avec Bronfenbrenner', nous croyons toutefois que, malgré toutes ses potentialités, le danger premier résultant de la télévision ne réside pas tant dans les comportements qu\u2019elle produit, que dans ceux qu'elle em- L'UNION MÉDICALE DU CANADA né si ga gin pr PS lke quil cas pre pot gs te & que ks.fm pois led arc des lo ligues mld d'idr fun! tons fons | pro Jota fal son fourm alg wi alr famili mol [FI don à feux som main Jouer An ment | amp dia de sles année lues fds asi Tey meme tig inp} lion 0 Tim pa à \u201cième \"tly ens.d dm 4 Qs, tgs Mati des sig por if, Ae bébévon rental lS rs, famille 1 qu'ils ane its aux dims up, de parte tide lef npr présents d'être à duce Sécond- It SIF fer kel is ae E sik: me 1 idéal fier fica heme lami pr pes oll aie jan de e par gil a à] ir 5) ps of Jes Ave fos pda on pers seu DA pêche de survenir, comme les conversations, les jeux, les activités et festivités familiales.b) Le mésosystème : Bien que nous ayons largement décrit le milieu immédiat des relations familiales, il faut convenir que les relations du parent avec son enfant sont aussi fortement influencées par ce qu\u2019il vit ailleurs en tant que participant actif à un milieu de travail et dans ses relations sociales.Le mésosystème est composé des interrelations entre ces lieux de participation active.Le potentiel de développement de ces interrelations dépend, en grande partie; du support qu\u2019elles peuvent offrir aux parents dans l\u2019accomplissement de leurs rôles.Les risques majeurs de ce mésosys- tème se situent dans l\u2019absence d\u2019interrelations ou dans leurs conflits?.La participation du parent à un milieu de travail est souvent incompatible avec les exigences du rôle parental (à cause des horaires lourds, des pressions des collègues, de la surcharge relevant du double emploi).Toutefois, pour bon nombre d\u2019individus, il semble qu\u2019un travail satisfaisant influence positivement leurs relations avec leur enfant, sans parler des conditions matérielles avantageuses qu\u2019il peut procurer.Une recension de la littérature sur le travail des mères à l\u2019extérieur du domicile familial, conclut qu\u2019il peut satisfaire leurs besoins de multiples façons, et même qu\u2019il fournit un cadre de socialisation mieux adapté à l\u2019enfant, quant aux rôles d\u2019adulte qu\u2019il devra accomplir ultérieurement.Par ailleurs, il faut se questionner sur le climat familial négatif généré par l\u2019absence bien involontaire de travail que beaucoup connaissent.L\u2019isolement social est en corrélation avec de nombreux problèmes familiaux, dont celui d\u2019abuser des enfants\u201d.Cela se comprend à la lumière des rôles d\u2019aide matérielle et de support émotif que peuvent jouer des amis présents auprès des parents.Ainsi certaines études\u201d\u2019 démontrent clairement le rôle protecteur, même pour des complications de grossesse, du réseau social de mères ayant vécu des événements stressants au cours des deux dernières années précédant leur accouchement.Isaacs®, dans une importante recension d\u2019études sur les interventions auprès de parents abusifs, situation extrême de difficultés pa- rent-enfant, en relate plusieurs permettant même de poser l\u2019hypothèse que le maintien des gains de telles interventions dépend de l\u2019implication sociale du parent, par opposition à son isolement social.c) L\u2019exosystème : L\u2019exosystème n\u2019implique pas le parent en tant que participant actif, mais les événements qui y surviennent l\u2019influence dans ses relations avec l\u2019enfant ;* Bouchard* identifie comme éléments exosystémiques majeurs les conseils d\u2019administration et les milieux d\u2019apprentissage de l\u2019enfant.Les conditions économiques, sociales et psychologiques découlant des décisions prises aux conseils d\u2019administration influencent les relations parent- Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 SC TEE Er IRONED.di Re ÈA LEN enfant de façon importante : chômage créé à la suite de fermetures d\u2019usines, politiques et pratiques pro - ou anti-enfants en matière de logements, de subventions familiales\u2026** D'autre part, les comportements que l\u2019enfant peut apprendre à la garderie ou à l\u2019école (par exemple dans ses jeux avec d\u2019autres enfants, de même que les problèmes qu\u2019il vit dans ces milieux et dont sont informés ses parents (par exemple, ses batailles, ses échecs scolaires), ont un impact dans ses relations avec ses parents.Soulignons que les influences exosystémiques peuvent être des plus pos1- tives quand elles soutiennent le parent dans son rôle : la récente décision du gouvernement québécois de subventionner davantage les parents pour la fréquentation des garderies par leurs enfants ; les décisions d\u2019ouverture de garderie en milieux scolaire et de travail ; les congés parentaux.d) Le macrosystème : Cetaines des constantes, croyances, valeurs et idéologies de la société dans laquelle évolue la famille, et qui constituent le \u201cmacrosystème\u201d\u201d, affectent les interactions parent-enfant.Parmi celles-ci, il importe tout d\u2019abord de mentionner certaines conceptions du rôle parental\u2019.En particulier, la plus grande part des responsabilités d\u2019éducation des enfants (au moins des plus jeunes) est dévolue aux parents, sans que la société ne soit préte a leur accorder un support approprié.Précisons que c\u2019est surtout aux mères qu\u2019on attribue ces responsabilités, laissant traditionnellement aux pères des rôles économiques et de support à l\u2019égard de la famille.Cette situation s\u2019est davantage nuancée depuis quelques années mais il n\u2019en demeure pas moins que la mère travaillant à l\u2019extérieur peut se culpabiliser surtout si son enfant vit des difficultés.Par ailleurs, les responsabilités d\u2019éducation des enfants accordées aux mères les portent à être fort critiques, voire réticentes ou coupables d\u2019utiliser les services de garde.Pourtant, un grand nombre de parents doivent y recourir, étant donné les conditions économiques actuelles ou leurs conditions sociales personnelles, par exemple le parent d\u2019une famille uniparen- tale.Rappelons les effets favorables possibles sur les relations parent-enfant (discutés avec les éléments mésosystémiques) d\u2019un travail satisfaisant à l\u2019extérieur du foyer familial.On note également que les parents sont peu encouragés à partager leurs expériences de rôle parental, voire à rechercher aide et conseil en cas de difficultés dans l\u2019accomplissement de ce rôle.Pourtant, l\u2019isolement social est fortement associé à de nombreux problèmes familiaux tel l\u2019abus d\u2019enfant.Ainsi, par définition, le \u201cmythe de l\u2019unicité de la compétence parentale\u201d\u201d, va à l\u2019encontre de politiques et de structures sociales d\u2019aide aux parents.Un deuxième type de conceptions fort répandues, concernant l\u2019enfant cette fois-ci, affecte largement les relations pa- rent-enfant.Celles-ci établissent l\u2019enfant comme \u201cpropriété\u201d de ses parents.Du même coup dans une société où la violence est présente à tous les niveaux, elles ne décourageront pas, ne s\u2019objecteront pas, voire encourageront l\u2019utilisation de pratiques punitives, physiques et verbales.Enfin, les idéologies sociales, économiquement orientées ne valorisent pas l\u2019exécution des rôles parentaux et ne consacrent que les réussites professionnelles ; cela contraste souvent avec les réalités vécues par les gens.De plus, la diversité des modes \u201cd\u2019exécution\u201d des rôles parentaux et conjugaux et leurs changements continus impliquent plusieurs différences avec le modèle familial idéal.Ces différences constatées par le parent peuvent affecter ses sentiments de compétence parentales et ses conduites.Interventions : principes et possibilités Nous avons donc constaté dans un premier temps que les principaux problèmes de santé des enfants et des jeunes sont plutôt d\u2019ordre psychosocial que physique.L\u2019analyse des facteurs les plus importants de ces problèmes implique que des actions préventives devraient viser à favoriser des relations harmonieuses entre parents et enfants.Des interventions de prévention devraient donc mettre le focus sur l\u2019ensemble parent- enfant.Par ailleurs, notre discussion des facteurs d\u2019influence sur les parents dans I\u2019exercice de leur \u201cmétier\u201d implique que des interventions préventives devraient également porter sur l\u2019ensemble beaucoup plus large de la famille et de la communauté.Cette troisième partie de l\u2019article vise à aborder le problème de la mise en pratique d\u2019une approche de préparation au rôle de parent et de son support, certains principes d\u2019interventions en ce domaine ainsi que de certaines formes d\u2019interventions possibles.a) Principes d\u2019interventions ; Quelques principes généraux des interventions proposées nécessitent un approfondissement particulier.Ce sont : leur caractère écologique et communautaire, l\u2019identification de quartiers à risques, l\u2019orientation en fonction des étapes du cycle de la \u201cparenta- lité\u201d, l\u2019objectif de développement de l\u2019autonomie des participants, la perspective pluraliste des interventions encouragées et la concertation visée des diverses interventions, des divers intervenants et participants.Caractère écologique et communautaire : La discussion précédente nous indique donc qu\u2019il importe d\u2019éviter de considérer le parent comme seul responsable des difficultés de son enfant, ou avec son enfant, de même que de considérer la compétence parentale comme une qualité absolue de l\u2019individu.Il faut plutôt la concevoir comme relative à des conditions du milieu (e.g.isolement ou support, conditions socio-écomiques.).Dans ce cadre, il s\u2019avere essentiel de tenir compte des interactions personnes-environnements pour 759 préparer et soutenir le rôle parental et en conséquence de tenter des interventions à caractère écologique et communautaire.Identification de quartiers à risque : Théoriquement, l\u2019identification de facteurs de risque chez les parents ou chez les enfants devrait nous permettre de reconnaître ceux qui ont besoin de nos services en vue de prévenir l\u2019apparition du problème en cause.Cependant, les facteurs de risque connus à ce jour, en termes de caractéristiques des parents négligents ou maltraitants ou d\u2019enfants vulnérables, sont très peu spécifiques.Ils peuvent faire porter notre regard sur des parents qui n\u2019ont nul besoin de nos services et à qui nous risquons de causer plus de tort que de bien.Il nous reste donc à nous tourner vers une approche de promotion de la santé laquelle ne pointe du doigt aucun individu en particulier, mais vise a \u201cl\u2019amélioration des compétences et du bien- être des individus, des groupes et de la communauté\u201d.\u201d Certaines études\u2019 indiquent, par contre, qu\u2019il est possible d\u2019identifier, non pas des individus, mais des secteurs ou quartiers à risque.Ces zones présentent des risques inhérents étant donné l\u2019appauvrissement du réseau social, de sorte que l\u2019exercice du rôle de parent y est fort difficile.Orientation en fonction des étapes du cycle de la \u201cparentalité\u201d : Des interventions orientées vers la préparation au rôle parental et son support respecteront en général les différentes étapes du cycle de la \u201cparentalité\u201d.Ces étapes, bien connues, peuvent se définir de la façon suivante : enfance et adolescence, grossesse, accouchement et premiers jours à l\u2019hôpital, parents d\u2019enfants de 0-1 an, parents d\u2019enfants de 1-4 ans, parents d\u2019enfant de 5-11 ans et parents d\u2019enfants de 12-18 ans.Chaque étape est préparatoire et en continuité avec la suivante.Il est possible d\u2019identifier des aspects de développement, des besoins et problèmes particuliers à chaque période tant pour les enfants que pour les parents.Développement de l\u2019autonomie des participants : Une des caractéristiques cruciales des interventions à soutenir est l\u2019encouragement de l\u2019autonomie des participants.Ainsi, les parents sont reconnus comme les plus compétents pour favoriser le développement de leur enfant.Cette caractéristique sous-tend des objectifs de support et le développement des compétences et sentiments de compétences parentales et met en garde contre des approches qui, ultimement, mettraient les parents dans une position de dépendance à l\u2019égard des inter- venants-experts.Les intervenants engagés se garderont donc de se substituer aux parents, en vue de favoriser l\u2019atteinte du but ultime de développement optimal, au sens d\u2019harmonieux, des enfants.Perspective pluraliste : Dans une perspective pluraliste, il apparaît important de reconnaître et de respecter la diversité des gens et des types de familles, ses origines culturelles, sa composition.Les interventions à encourager doivent respecter 760 les styles de vie et les choix personnels des parents.De plus, elles évitent d\u2019imposer des modèles idéaux et abstraits, de même que d\u2019imposer, de proscrire où de juger certains types de comportements.Dans le même sens, 1l faut promouvoir la tolérance, encourager l\u2019utilisation d\u2019approches créatives de la part des intervenants, les mettre en garde contre toute perception hâtive des situations différentes de la norme comme étant \u201cmoins bonnes\u201d et contre un encouragement exclusif des attitudes dominantes, surtout pour les groupes minoritaires.Concertation : Même si un grand nombre d\u2019intervenants et de participants sont touchés par une approche de la préparation au rôle parental et de son support, la concertation et la cohérence des services offerts et des objectifs poursuivis sont essentielles.Du même coup, cela évite de compartimenter les parents visés et de reproduire indûment le même type de services à divers niveaux, et d\u2019en négliger d\u2019autres tout aussi importants.b) Interventions orientées sur l\u2019ensemble parent-enfant : Dans un premier temps, il apparaît important d\u2019appuyer la mise en place, le maintien et le renforcement des interventions orientées sur l\u2019ensemble parent-enfant.Ce type général d\u2019interventions peut prendre des formes variées.Il peut s\u2019agir d\u2019interventions éducatives, i.e.d\u2019information et de formation offertes aux parents ou futurs parents concernant le développement des enfants, l\u2019acquisition d\u2019habiletés d\u2019interaction positive, de résolution de problèmes.Certaines interventions se distinguent, quant à elles, par le caractère du support offert aux participants.Parmi les interventions éducatives, on pense par exemple à l\u2019incorporation de la préparation au rôle de parent dans un curriculum scolaire du niveau secondaire atteignant tous les adolescents.Ce programme de formation pourrait comporter de l\u2019information sur le développement des enfants et sur les problèmes confrontant les parents ; il pourrait se compléter de stages pratiques en garderies ou en milieux familiaux, pour permettre aux jeunes de prendre soin de petits.À une autre étape, comme lors de rencontres prénatales, des éléments sur le rôle de parent et sur le développement du nourrisson pourraient être inclus.Après la naissance, des rencontres de parents pourraient être organisées.Les programmes de sensibilisation à la vie familiale (P.S.V.F.) de l\u2019Association canadienne de santé mentale, et les rencontres de parents basées sur la théorie de Gordon sont des exemples d\u2019interventions possibles qui ont été évaluées et jugées efficaces.À travers ces diverses interventions, l\u2019élément de support est de fait omniprésent.Le support est par contre l\u2019ingrédient principal d\u2019interventions telles les visites et l\u2019aide reçue à domicile à diverses périodes de la vie que ce soit par une infirmière, une bénévole, une aide familiale ou un gardien.Il faut insister sur l'importance, lors de ces rencontres ou de visites aux parents, de certains principes dont nous avons déjà discutés.Le principal objectif de ces visites, en plus de l'aide concrète fournie, étant de supporter les sentiments de compétence des parents, il importe de vraiment les considérer comme les vrais éducateurs de leur enfant ou comme les principaux \u201cintervenants\u201d auprès de leur enfant.il s\u2019agit d\u2019éviter de se substituer à eux de quelque façon que ce soit auprès de leur enfant et d'éviter de leur apporter à ces moments trop d'informations théoriques ou formelles ne correspondant pas à leur vécu.Rôle du médecin : Le médecin abordera les relations entre les parents et les enfants qui le visitent avec la même approche de tolérance et de support.Reconnaissant l\u2019influence de l\u2019environnement sur ces relations, le médecin tâchera d'évaluer les forces et les faiblesses non seulement des individus (parents et enfants) devant lui mais également de leur réseau de support naturel et de leurs conditions de vie.Son principal rôle consistera ensuite à les aider à trouver des solutions qui leur conviennent et qui tirent profit des ressources communautaires présentes dans leur région.Les paragraphes qui suivent en donnent quelques exemples.c) Interventions orientées sur l\u2019ensemble famille-communauté : I! apparaît donc très pertinent d'appuyer aussi des interventions orientées sur l\u2019ensemble famille-communauté.Ce deuxième type général d\u2019interventions, tout comme le premier, adopte des modalités diversifiées.Parmi celles-ci, soulignons, à l\u2019instar de Lebel®, des interventions concernant la famille et le voisinage, la famille et l\u2019école, de même que la famille et le monde du travail.La littérature?®*>** fournit de nombreuses pistes pour préciser ces interventions.Le système de la famille et de son voisinage peut être touché par bon nombre d\u2019interventions telles la création et l\u2019appui aux réseaux naturels de préparation, de support et d'entraide parentaux (e.g.\u2018Les grands-mères caresses\u201d à Laval) de même qu\u2019aux centres familiaux de quatier.De tels réseaux et centres familiaux ou de parents pourraient contrer efficacement l\u2019isolement des parents en favorisant des rencontres avec d\u2019autres parents avec lesquels partager des idées et des expériences concernant l\u2019éducation des enfants ou tout autre sujet.Des références auprès des professionnels seraient aussi possibles lorsque nécessaires alors que certaines actions pourraient répondre plus particulièrement à des situations d\u2019urgence ou de crise comme celles des centres d'hébergement ou des services d\u2019écoute téléphonique.Les réseaux et centre familiaux ou de parents pourraient de plus rendre accessibles aux parents et à leurs enfants des lieux de loisirs, de gardiennage et d\u2019échanges de services des plus diversifiés.Des analyses visant l\u2019identification de la qualité de vie du quartier, tant du point de vue physico- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fox pre sl on rl il mil is pa Ine tout by wi di du dy \u20ac: ip i in Mange sy May lige four.tl gg bg, ig.Di.lg | gy ley Tg sou IVêty, Jédech M etes 1 i Reon.Ent sr étage EM deg al ki Sor k.Son afer ete] muna): 5 pr lues 8 Sur Un 1 aus semble ja k pe lis.dr de taf dk de moval, TEINS ; de son ombre pl sp LS Em eles aes eme ons fig! ile 1 Des js sè gas ie sie cells vies Ui 00 (8 Ji és & ss oll si IDA économique que psychosocial devraient servir de base à ces interventions.Finalement, ces réseaux et centres familiaux pourraient participer à la mise en place de programmes de sensibilisation ou de formation au rôle de parent et au développement de I\u2019enfant dont il était question plus haut.Parmi les interventions de l\u2019ensemble famille-communauté s\u2019adressant à la famille et à l\u2019école, notons toutes les actions possibles pour favoriser l\u2019engagement actif des parents dans les affaires scolaires.D\u2019autre part, l\u2019école devrait reconnaître aux parents leur compétence en tant qu\u2019éducateurs.Ce changement d\u2019attitude est essentiel pour qu\u2019école et parents soient véritablement complémentaires dans l\u2019ex- cercice du rôle éducatif.De plus, l\u2019école pourrait servir de base à une préparation des Jeunes eux-mêmes, à leur éventuel rôle de parents en leur présentant, par exemple, des programmes visant le développement d\u2019habiletés sociales et de résolution de problèmes.Ces habiletés pourraient, bien sûr, leur être utiles dans leurs relations actuelles avec leurs parents.Dans le domaine de la famille et du monde du travail, il serait souhaitable de mener des campagnes de sensibilisation, de poser des recommandations et de faire des pressions auprès des entreprises et autorités gouvernementales en vue de favoriser des conditions de travail supportant le rôle parental, par des horaires, avantages, congés, etc.offerts aux parents.Conclusion Pour favoriser la mise en place, le maintien et le renforcement de l\u2019ensemble des interventions de préparation au rôle parental et à son support, les tâches des intervenants concernés doivent donc avant tout être centrés sur la revalorisation du rôle de parent.Les intervenants doivent se concerter et faire des pressions auprès des éléments exosystémiques, en particulier, afin que les parents soient reconnus importants et compétents pour l\u2019éducation des enfants, et qu\u2019une véritable approche de promotion de la santé mentale prévale.Nous recommandons l\u2019adoption de mesures afin qu\u2019il y ait dépistage des voisinages à risques élevés, renforcement des réseaux de support et des services de médiation pour les interventions de crise et les références aux organismes d\u2019aide.Par ailleurs, les professionnels de la santé doivent également se mettre à la tâche et modifier leurs pratiques afin de répondre aux besoins des futurs parents et des parents et de les supporter dans leur rôle.Afin de réaliser cette tâche, les professionnels de la santé auront eux aussi besoin de support de la part du réseau ; ces conceptions devraient être intégrées au curriculum de leur formation de base et de leur formation continue.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 This article replaces in its context the importance of parent-child relationship on the development of the child.The psychosocial environnement in which this relationship takes place has been found to be of major influence.Furthermore, it may contribute to the appearance (or to the prevention) of major health problems in childhood and adolescence, often referred to as \u201cnew morbidities\u201d.The following presentation includes analysis of the pertinent ecological factors, the principles and the various methods of approach which can promote a harmonious parent-child relationship.Those types of interventions involve many community health professionnals as well as clinicians.BIT 1.Bronfenbrenner U.: The Ecology of Human Development.Massachusetts, Cambridge et Angleterre.Londres, Harvard University Press, 1979.2.Garbarino J.: Children and Families in the Social Environment.New York, Aldine Publishing Company.1982.3.Bouchard C.: Perspectives écologiques de la relation parent(s)-enfant : des compétences parentales aux compétences environnementales.Apprentissage et socialisation, 1981 ; 4 : 4-23.4.Haggerty R.J., Roghmann K.J., Pless L.B.: Child Health and the Community.J.Wiley 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Le programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle à Laval Michel Duval\u201d et Irma Clapperton® Résumé Cet article décrit l\u2019implantation d\u2019un programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle à Laval.Le programme a été planifié par le Département de santé communautaire (D.S.C.) dans un premier temps.L'organisation et le contrôle du programme ont été confiés aux intervenants de première ligne qui bénéficient du support technique du D.S.C.La conclusion soulève l\u2019importance de la complémentarité des secteurs curatif et préventif dans un grand nombre de problèmes de santé.1) Médecin spécialiste en santé communautaire.Directeur des services professionnels, Cité de la Santé de Laval.2) Médecin spécialiste en santé communautaire, Cité de la Santé de Laval.Comité du programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle à la Cité de la Santé de Laval : Docteur Raymond Carignan, directeur des services professionnels et communautaires (jusqu\u2019à mai 1984).Madame Isabelle Coutu- Lamontagne, pharmacienne.Docteur André Forget, vice- président, Association des médecins omnipraticiens de Laval.Docteur Jean-Guy Harris, chef du département de médecine générale.Docteur Richard Lessard, chef du département de santé communautaire.Docteur Alban Perrier, département de médecine générale.Tirés à part : Docteur Michel Duval, département de santé communautaire, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Vimont, Laval (Québec) H7M 3L9.Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 21.11.83 Acceptation définitive le : 9.12.83 762 e Département de santé communautaire (D.S.C.) de Laval offre à sa population un programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle.Ce programme planifié au départ par le D.S.C.a été accueilli favorablement par le milieu médical du centre hospitalier Cité de la Santé de Laval.Un comité, formé de médecins et d\u2019une pharmacienne attachés au centre hospitalier, a accepté la responsabilité de parrainer et de gérer les étapes d\u2019organisation et d\u2019évaluation du programme.Le Département de santé communautaire joue un rôle de coordonnateur et de support administratif pour l\u2019exécution du programme.Le texte qui suit discutera d\u2019abord de la pertinence d\u2019un programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle ; ensuite, il présentera le milieu dans lequel ce programme a été accueilli et finalement, 1l en décrira les objectifs opérationnels.L\u2019hypertension artérielle L\u2019hypertension artérielle a été désignée facteur de risque majeur dans les maladies cardio-vasculaires qui, elles, se situent au premier rang des causes de mortalité au Québec et au Canada.À Laval, les maladies cardio- vasculaires sont responsables de 45 à 50% de tous les décès.Selon l\u2019étude américaine du \u201cHypertension Detection and Follow- Up Program\u201d, environ 15% des citoyens âgés de 30 a 69 ans ont une tension artérielle diastolique plus grande ou égale a 95 mm Hg (seuil utilisé par l\u2019Organisation mondiale de la santé).Ce pourcentage, appliqué à la population lavalloise pour l\u2019année 1981, représente 18 000 citoyens hypertendus.Selon l\u2019enquête Santé Canada', 66% des citoyens hypertendus l\u2019ignorent.Parmi les hypertendus connus, \u201cplus de 50% de ceux qui commencent le traitement l\u2019abandonnent en moins d\u2019un an et seulement 66% de ceux qui poursuivent le traitement, consomment suffisamment de leur médication pour réduire adéquatement leur tension artérielle\u201d.La prévalence élevée de l\u2019hypertension artérielle, son faible contrôle et ses conséquences fà- cheuses, nous obligent à nous interroger sur la portée de nos interventions actuelles.Cette maladie peut-elle être soumise à une intervention de santé communautaire ?* Plusieurs études confirment la réussite d\u2019un programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle dans le but de diminuer la mortalité et la morbidité par maladies cardio-vasculaires.En effet, l\u2019histoire de la maladie relativement connue, la présence d\u2019une méthode diagnostique efficace et acceptée de tous, l\u2019efficacité des traitements médicamenteux, la présence de ressources humaines et matérielles suffisantes à Laval, sont autant d'éléments favorisant l\u2019intervention \u201ccommunautaire\u201d.Environnement du C.H.-D.S.C.Laval Le territoire du Département de santé communautaire correspond aux limites géographiques de Ville de L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lah Sil ob RE Jb nl dur 3 su il aul ai pur hs San ten so Ld mis sr ton kr mi sn gi i soi lik ay an des: a ite lav com men a \"lio Hon Ent 120 PR pi {ie sunt atl ede ut de ; Qu pal ne yeël a qd if os pa mel Laval.La population de Laval en 1981 | était de 266 437 habitants et l\u2019âge moyen était 29,3 ans.Les groupes de 30 4 44 ans, 45 à 59 ans et 60 à 69 ans représentaient respectivement 22,9%, 16,4% et 6,0% de la population.Ce territoire comprend un seul centre hospitalier de soins de courte durée soit la Cité de la Santé de Laval.\u201cL\u2019orientation fondamentale de Cité de la Santé de Laval est axée sur la poursuite et l\u2019atteinte de deux objectifs, soit : a) promouvoir la santé communautaire à Laval ; b) assumer le programme de résidence en médecine familiale et en santé communautaire ; \u2026 pour réaliser l\u2019objectif de promotion de la santé communautaire, Cité de la Santé préconise l\u2019approche globale du bénéficiaire par une intégration des soins préventifs, curatifs et de réadaptation, par la mise en place de mécanismes assurant la continuité et la personnalisation des soins, par la promotion du travail multidisciplinaire et par le rôle prépondérant du médecin de famille en tant que coordonnateur des soins globaux du bénéficiaire\u201d .* Le département de médecine générale de la Cité de la Santé regroupe environ 100 médecins omnipraticiens, soit 66% de tous les médecins omnipraticiens de Laval.Ce département a découpé l\u2019île de Laval en quatre secteurs administratifs et les représentants de ces secteurs siègent à un comité-conseil au chef du département.L\u2019unité syndicale des médecins omnipraticiens de Laval, soit l\u2019Association des médecins omnipraticiens de Laval, compte 126 membres actifs.Quatre C.L.S.C.se partagent ce même territoire.Intervention Le Département de santé communautaire, concerné par l\u2019amélioration de l\u2019état de santé de sa population, a donc préparé un programme visant le contrôle de l\u2019hypertension artérielle.Ce document a été soumis aux personnes et/ou organismes impliqués dans le milieu soit : la Direction des services professionnels du centre hospitalier, le Conseil des médecins et dentistes, le département de médecine générale, l\u2019Association des médecins omnipraticiens de Laval, le service de pharmacie du centre hospitalier, les directeurs généraux des C.L.S.C.À la suite de ces consultations, le Département de santé communautaire a finalisé le projet qui a été accueilli favorablement par le milieu.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 Le point critique de ce programme est la création d\u2019un comité-directeur avec la collaboration et la participation des professionnels du milieu ; le comité prend naissance en décembre 1982.Le comité se compose de sept membres du C.H.-D.S.C.soit : ® le directeur des services professionnels et communautaires : © deux représentants du département de médecine générale ; ® un représentant du service de pharmacie ; © un médecin délégué du Conseil des médecins et dentistes du centre hospitalier ; ® un représentant de l\u2019Association des médecins omnipraticiens de Laval ; © un médecin du Département de santé communautaire assisté d\u2019un résident du centre hospitalier.Le comité est mandaté pour parrainer et gérer les phases d\u2019organisation et d\u2019évaluation du programme.Le Département de santé communautaire assure, pour sa part, la disponibilité des ressources humaines, matérielles et financières nécessaires à la mise en application du programme.Ce programme vise essentiellement la diminution de la morbidité et de la mortalité par maladies cardio- vasculaires en agissant sur un facteur de risque très important soit l\u2019hypertension artérielle.Pour ce faire, nous croyons réaliste la stratégie préconisée par le Conseil de la santé de l\u2019Ontario\u201d d\u2019effectuer le dépistage* par les médecins de première ligne puisque 70-80% des Canadiens visitent un médecin annuellement.Les moyens utilisés pour atteindre l\u2019objectif se divisent en trois volets : 1) La création d\u2019un registre pour les hypertendus à Laval : a) l\u2019objectif de dépistage est l\u2019inscription au registre en 1986 de 80% des personnes âgées de 30 à 69 ans ayant une tension artérielle = 140/90 ; b) l\u2019objectif de contrôle est une tension artérielle =< 140/90 chez 60% des hypertendus inscrits ayant au départ une tension artérielle = 140/95.Ce registre permettra au comité de connaître l\u2019ampleur du problème sur son territoire et de vérifier si les objectifs du programme sont atteints.Ce registre respectera la confidentialité des dossiers et préservera la relation médecin-patient.* Prise systématique de la tension artérielle lors de la visite au médecin (case- finding) et non pas dépistage de masse.2) Programme d\u2019information auprès des professionnels de la santé (médecins, pharmaciens, infirmières, etc.).Ce programme vise à renseigner les professionnels de la santé sur ce projet de dépistage et à les inciter à y contribuer.3) Programme de sensibilisation du public face aux problèmes de l\u2019hypertension artérielle.Cette intervention vise à informer le public des conséquences néfastes de l\u2019hypertension artérielle, à l\u2019inciter à faire prendre sa tension artérielle et à se faire traiter adéquatement.Cette activité prendra place lorsque le projet sera bien amorcé et fonctionnel.Conclusion Un grand nombre de problèmes de santé requièrent la participation de l\u2019ensemble des intervenants du milieu, autant ceux du secteur dont l\u2019approche fondamentale est préventive que ceux du secteur curatif.Le programme de contrôle de l\u2019hypertension artérielle a été planifié par le Département de santé communautaire et il sera organisé et évalué par un comité formé majoritairement d\u2019intervenants du secteur curatif.Donc, l\u2019organisation et surtout le contrôle du programme seront la responsabilité de pairs, respectant ainsi l\u2019autonomie professionnelle.La complémentarité des secteurs préventif et curatif, basée sur un respect des rôles respectifs, s\u2019impose pour plusieurs problèmes de santé.Elle permet ainsi une meilleure utilisation des ressources disponibles et une plus grande réalisation des objectifs poursuivis par notre système de santé.A program to control high blood pressure is being implemented in Laval.The program was first conceived by the Community Health Department.The organisation and control of the program were entrusted to the first line physicians through a committee ; technical support is provided by the Community Health Department.The conclusion emphasizes the complementarity between the curative and preventive sectors as applied to many health problems.Pp page 775 CLOLIE CONT y Wjerz Beir ier à PE 0 ION\", ,, i Asasantine\u2019 un choix judicieux meet le traiter NGC \u2018coronariens Hh A \u2014 #6 ÿ {ii i 1 4 SE Wy | ) NS ii | +2 \\ ï ÿ i \\ yy i ; NS /_ if 1H CN < PP Pa \u2014~ = ci 4 ca an A > PO \u2014 widie cédé ji ses.si Lan iitiastées 5 lid dl 1.A satin Jo Es.Uri 21g] , \\ Ee est Vasospas uettaire ac al a cl if fait ji fa aus | i fé iw a 8 gation H ; te a ie 88 i 73 tl ol 1 7e git ve fu i JA a pu a | ; 1 ; = Hz : il i A mes ac 3 } i 5 2 4 >» 7) fi 7 \\\\ = i pi $ a fli 2 iH i) ts # i fh A s Ë A ve, \\ N 5 a \\ NS he, : ÇÜ i E F A 6 $.a ZE \\ fi ev Mi + N 0 i f we 7 ji /) \u20ac £4 0 5 if i NX i i 5 UE i iH : : j | i i i 4 SI j ii TS i i | a À i Boeh vo inger ¥ Ingelh can i i Boehriñger Li hei i ci, fF, 2%) si ry In ry Drive Bur gt end] 1 2 sg d i if 1 B He hi Re 1 fi ; i fy J Hi 1 i Ren ignèm age 85 ts py ve p 5 A sq i ii as a du } HE 1 i He at i a if x 21 Hh fan of % SN Hi i HSIEH NN Suicidaire ou pseudo-suicidaire ?Dilemme à l'urgence Jean-François Denis\u201c ET Les états suicidaires sont décrits dans leurs différentes présentations et degrés d\u2019intensité.Plusieurs approches complémentaires sont possibles pour l\u2019évaluation des patients, la plus importante demeurant l\u2019appréciation de la trame suicidaire au cours d\u2019une entrevue directe et franche.Plusieurs caractéristiques permettent de distinguer les suicidaires des pseudo-suicidaires et la conduite qui s\u2019en suit.Des attitudes sont suggérées et des précautions contre certaines impasses sont signalées.1) M.D., L.C.M.C., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C).Psychiatre, service d\u2019urgence, Cité de la Santé de Laval.Chargé de clinique, département de psychiatrie, Université de Montréal.Cet article a été préparé à la suite d\u2019un cours donné au congrès de la F.M.O.Q.sur les urgences psychiatriques, les 23 et 24 avril 1981.Tirés à part : Docteur Jean-François Denis, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Laval (Québec) H7M 3L9 Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 27.10.83 Acceptation définitive le : 21.11.83 766 Me syndrome suicidaire est ici abordé dans ses différentes présentations et dans son évaluation aux points de vue théorique et surtout pratique.Parmi les patients suicidaires et pseu- do-suicidaires, beaucoup se distinguent les uns des autres sur la base de la clinique, avec un degré raisonnable de confiance.La conduite à suivre diffère pour chacun des deux groupes mais l\u2019entrevue d\u2019évaluation constitue toujours l\u2019instrument primordial dont dispose le clinicien.Des facteurs plus périphériques peuvent aussi lui venir en aide dans ses décisions, de telle sorte qu\u2019il est à la portée de tout médecin de se former une opinion assez juste sur ces patients et d\u2019adopter la conduite appropriée, en autant qu\u2019il respecte les attitudes à prendre et qu\u2019il évite certaines impasses.Le syndrome suicidaire L\u2019état suicidaire est d\u2019abord un syndrome parce qu\u2019il constitue une manifestation symptomatique fréquente secondaire à des causes bien différentes.Le diagnostic psychiatrique n\u2019éclaire qu\u2019une facette du problème et plusieurs autres facteurs pratiques entrent en ligne de compte pour l'évaluation du patient suicidaire à l\u2019urgence.Par exemple, un risque suicidaire ne se détermine pas par la seule présence, absence ou intensité d\u2019un affect dépressif.Y voir une corrélation directe systématique est une simplification que se doit de dépasser le clinicien attentif.Le problème suicidaire peut accompagner n\u2019importe quel diagnostic psychiatrique ou même se présenter en l\u2019absence d\u2019un tel diagnostic.Personne n\u2019est à l\u2019abri des idées suicidaires.À l'urgence.la majorité des patients dits \u201csuicidaires\u201d ne souffrent pas | d\u2019une maladie psychiatrique majeure.Le plus souvent, ils ont des problèmes situa- tionnels, des conflits conjugaux, ils vivent une peine d\u2019amour, un échec professionnel ou financier.Plusieurs sont décrits, pas toujours à tort, comme manipulateurs.Dans ce dernier groupe, on remarquera fréquemment des troubles de personnalité.D\u2019autres sont plus sévèrement atteints ; le schizophrène dont les voix lui disent de se tuer, le paranoïde qui veut fuir dans la mort ses persécuteurs, le déprimé majeur qui veut expier une culpabilité sans fond.De nos jours, les expressions \u2018\u201cpatient suicidaire\u201d et \u201cétat suicidaire\u201d signifient peu ou beaucoup de choses et elles sont employées libéralement.Parfois l\u2019expression ne sert que de prétexte à une consultation en psychiatrie ou à une demande d'hospitalisation exigée par le patient.En précisant le problème par le vocabulaire approprié, il est déjà possible de mieux cerner la question (tableau I).L'idée suicidaire est très fréquente et a probablement effleuré l\u2019esprit de la plupart des gens, le temps d\u2019un instant.À un certain moment, le patient pense qu'il pourrait s\u2019enlever la vie, mais souvent il n\u2019a pas de plan précis.Heureusement de nombreux patients ne dépassent pas ce stade qui n\u2019est pas si inquiétant, en autant que cette idéation ne progresse pas plus loin.Elle devient rumination suicidaire quand elle se fait récurrente et insistante.11 y a une intention suicidaire lorsque lc patient a pris la décision d\u2019attenter a ses jours.Non seulement a-t-il alors pensé au suicide et au moyen qu\u2019il prendra, mais il veut passer a I\u2019acte et peut avoir pris des dispositions en ce sens.Le geste suicidaire décrit un acte auto-destructeur incomplet, soit par blessure seulement superficielle ou encore par appel à l\u2019aide avant de sombrer dans l'intoxication médicamenteuse.La tentative suicidaire proprement dite présente une plus grande gravité surtout si le moyen risquait d\u2019être efficace.Le patient a alors complété un geste et n'a pu être sauvé que par hasard ou par erreur de calcul tout à fait involontaire.Le raptus suicidaire survient de façon subite, sous une impulsion irrésis- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\E = 3 = = VL op ce al van LLL aed erdonnenl f compare ame sans nés nelle el aprem Cal pour Lis acc anid du par a rida pt dun me del comporte Tux écom dren-aimé Ele amg cer.Dans pa à condor veer er re inal nee enlouna a les le ala : rome dos qi si ie fe oy pin Tung \u201cRig mess \u201cge Ly Sing lig \u201cul n He, Ap Zu ns Ey ide] 4 Roy \u201cqu + Omg 2 ili Pie i Sige I vivent sou] Jl Danse qe: Dats Chin 2er le Don ses qu ven DIS pe © dem Jesson \u2018pes consult od bos 2 pr 2 app emer Je est effet psd pat e, As elie seu pas patant is ls ide wie ll Jo pe 5 ous suicide il vet ip git ot par oe dans tool foes airs ; do ve ue fa pret es (AD Tableau I Tableau II Niveaux d\u2019états suicidaires par ordre croissant Évaluation du risque suicidaire\u201d Idée suicidaire Dangereux + + Dangereux + @ + Rumination suicidaire Intention suicidaire Geste suicidaire Tentative suicidaire Raptus suicidaire tible, chez les psychotiques ou les déprimés graves.Il n\u2019est pas toujours prévisible mais souvent fatal.Le patient répond à une bouffée d\u2019angoisse morbide et intolérable, ou encore à des hallucinations auditives qui lui ordonnent de passer à l\u2019acte.Par ailleurs, 1l faut entendre par comportement suicidaire un style de vie amenant le patient à courir certains dangers, sans nécessairement avoir une intention formelle et immédiate de trépasser.Par exemple, il ne suit pas ses traitements médicaux pour une maladie sérieuse, il a souvent des accidents d\u2019auto secondaires à une conduite dangereuse, ou il se détruit à petit feu par la drogue ou l\u2019alcool.La menace suicidaire est plus complexe.Le patient fait part d\u2019une intention suicidaire conditionnelle, de façon plus ou moins manifeste, au comportement de son entourage.Tel amoureux éconduit affirme qu\u2019il se suicidera si sa bien-aimée ne lui revient pas.Un conjoint tente ainsi de retenir l\u2019autre qui veut divorcer.Dans le pseudo-suicide, le geste posé paraît à prime abord suicidaire, mais les conditions sont telles que le risque de perdre la vie se révèle très minime et qu\u2019elles atténuent pratiquement tout désir de mourir, s\u2019il y en avait le moindrement un au départ.Le contexte dénote l\u2019attente d\u2019une réaction de l\u2019entourage ; c\u2019est la menace suicidaire agie.Il est alors évident que le but recherché est autre chose que la mort, souvent un appel à l\u2019aide plus ou moins coercitif.Telle personne ingurgite des médicaments, à une dose qui n\u2019est pas potentiellement mortelle, laisse bien les bouteilles en évidence et procède tout juste avant le retour de son conjoint à la maison.Ce dernier ne peut manquer de remarquer ce qui se passe, en tirer rapidement des conclusions et prendre des mesures qui sauveront la vie si elle était en danger.Parler de tentative suicidaire serait ici un abus de langage.Le parasuicide est un terme général descriptif qui, par opposition au suicide, réunit les conditions qui n\u2019ont pas abouti à la mort, que ce soit par geste, tentative ou pseudo-suicide.La notion la plus importante sur le plan pronostique est celle de risque.Il y a deux risques : le médical et le psychologique, lesquels peuvent être indépendants l\u2019un de l\u2019autre.Le risque médical est relié à la léthalité (capacité de provoquer la mort) du moyen envisagé ou employé, tandis que le risque psychologique indique l\u2019idée que Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 1) L'âge : > 40 ans 2) Le sexe : Mâle 3) L'origine ethnique : Noir-immigré 4) La religion : Aucune > < 40 ans Femelle Blanc-natif protestant > juif > catholique 5) Le statut : Divorcé > célibataire > marié 6) L\u2019emploi régulier : Chômeur > travailleur occasionnel > travailleur régulier 7) Les amis : aucun > quelques 8) La famille : aucune > bons liens avec la famille 9) La vie sociale : aucune > bien remplie 10) Les tentatives une ou > aucune antérieures : plusieurs 11) La rumination : présente > absente 12) L\u2019élaboration oui > non d\u2019un plan : 13) La lettre d\u2019adieu : oui > non 14) L\u2019alcoolisme : oul > non 15) La ou les maladies oui > non sous-jacentes : 16) L\u2019état d\u2019esprit : morbide > vivace cynique expressif ralenti taciturne 17) L\u2019état affectif : dépressif > triste ou plat autre se fait le patient de cette léthalité et l\u2019intensité de son intention de mourir.En pratique, le risque n\u2019est jamais absolument nul et il est rarement total et sans réserve.C\u2019est pourquoi le clinicien se doit d\u2019être bien attentif et capable de noter des nuances pour évaluer un risque suicidaire.Le comportement humain et les aléas de la vie demeurent difficiles à prévoir, mais il existe plusieurs indices qui permettent de réaliser une évaluation paraissant ardue au départ à un intervenant non averti.Les instruments d\u2019évaluation Mais quels sont ces moyens ?En avril 1982, le Comité de la santé mentale du Québec a rendu public un rapport sur le suicide dont les données alarmantes ont été reprises par plusieurs journaux'.La sensibilisation du public, des administrateurs de services de santé et des médecins constitue un premier pas nécessaire, mais le bagage du clinicien doit comporter plus que des statistiques et l\u2019identification des groupes à plus haut risque dans la société.Les statistiques ont surtout une valeur épidémiologi- que et sont de peu d\u2019utilité à l\u2019urgence.Sur cette base, il est toujours difficile, voire impossible, de situer de façon prospective le patient qu\u2019on a en face de soi\u2019.Certaines données classiques et souvent reprises demeurent générales mais favorisent une meilleure perspective (tableau II)\u2019.Par exemple, les personnes seules, sans emploi ni vie sociale présentent un risque plus élevé.Cependant ces critères relèvent surtout des coordonnées de base du patient et ils ne sont sûrement pas à employer avec trop de rigidité, ce qui pourrait susciter de faux sentiments de sécurité dans certains cas et porter à dramatiser dans d\u2019autres.Leur limite est qu\u2019ils laissent encore, pour la plupart, l\u2019évaluateur à distance du patient.C\u2019est le problème également des échelles d\u2019évaluation.Comme on veut justement éviter les pièges de la conclusion rapide sur des critères généraux, il n\u2019est pas étonnant que des mythes sur le suicide aient été officiellement reconnus (tableau III)*.La précaution qu\u2019ils suggèrent indirectement est celle de toujours vérifier la situation au-dela des apparences.Si certains de ces mythes risquent de faire minimiser un danger suicidaire ou la psychopathologie associée, d\u2019autres, moins reconnus et insidieux, peuvent influencer dans le sens contraire.Trop souvent, le seul fait d\u2019une intoxication médicamenteuse amène à la conclusion qu\u2019il y a automatiquement une intention suicidaire, ou cette dernière est interprétée comme la signature pathognomonique d\u2019une dépression.Dans ce cas, la consultation en psychiatrie ne Tableau III Mythes sur le suicide* 1.Ceux qui en parlent ne le font pas.2.Il survient sans avertissement.3.Ils veulent vraiment mourir.4.Une fois suicidaire, toujours suicidaire.5.Pas de risque si amélioration rapide.6.Cela est plus fréquent chez les pauvres ou les riches.7.C\u2019est \u201chéréditaire\u201d.8.Les suicidaires sont nécessairement des malades mentaux.9.Le risque dépend du moyen employé.devrait pas être systématique mais plutôt basée sur des caractéristiques cliniques du patient\u201c.On n\u2019a qu\u2019à se rappeler toutes les variantes de présentation du phénomène suicidaire.Il arrive souvent que la famille et les proches du patient rapportent que \u201cc\u2019est un grand déprimé\u201d.Comme le mot \u201csuicidaire\u201d, le mot \u201cdépression\u201d est employé libéralement, même par les médecins.Quelquefois, tous sont victimes d\u2019un tableau de dramatisation monté de toute pièce par le patient.Parmi tous les \u201csuicidaires\u201d, les déprimés au sens diagnostique du terme sont en minorité.Certains souffrent de psychose, beaucoup de troubles de personnalité et d\u2019adaptation.La fréquence relativement élevée de la dynamique suicidaire dans la dépression n\u2019implique pas l\u2019inverse.Tous les moyens mentionnés jusqu\u2019à maintenant ont une utilité relative et inférieure aux informations que l\u2019on obtient par un contact direct et franc avec le patient.On ne provoque pas de suicide en questionnant les patients activement sur ce point, c\u2019est l\u2019omission de ce questionnaire qui est une erreur.Au moindre soupçon de problématique suicidaire, toutes les questions nécessaires doivent être posées et les jeux de cache-cache évités.Au même titre que l\u2019examen d\u2019un abdomen aigu douloureux, la révision des aspects douloureux de la vie d\u2019un suicidaire s\u2019impose.Un tableau suicidaire résiste rarement à une mise en évidence par une bonne investigation et il est d\u2019autant plus rare que l\u2019on ne puisse se faire une opinion valable pour un patient donné\u201d.Mais comment soupeser des intangibles ?Faut-il sonder les profondeurs de l\u2019inconscient ?La psychiatrie n\u2019a pas de recette magique et les psychiatres ne sont pas plus devins que n\u2019importe qui.Il s\u2019agit d\u2019écouter le patient, de lui parler, de s\u2019enquérir de ses préoccupations concrètes du moment.L'état suicidaire a son histoire et sa mécanique et il est souvent déconcertant de voir avec quelle facilité tous les éléments tombent en place.C\u2019est la trame qui sous- tend l\u2019état suicidaire qu\u2019il faut élucider, le 768 contexte psychologique et interpersonnel du patient, les facteurs déclenchants, le but recherché, les répétitions des mêmes situations.Le dilemme suicidaire Les interrogations suivantes surgissent fréquemment : Désire-t-il vraiment mettre fin à ses jours ?Joue-t-il la comédie ?Est-il manipulateur ?Le patient le plus coopératif ne saurait pas toujours répondre lui-même à ces questions.Trois caractéristiques psychologiques principales se retrouvent chez les suicidaires*.L'ambivalence amène le patient à prendre plutôt un certain risque en laissant un rôle à la chance ou à la destinée\u2019.Il pense au suicide mais il hésite et sa décision n\u2019est pas définitive dans la majorité des cas.Rarement estelle irrévocable.L'état suicidaire est également transitoire.Une intention suicidaire ferme ne dure habituellement que quelques heures ou au maximum une journée ou deux.C\u2019est une crise épisodique bien qu\u2019elle puisse être récurrente, ou laisser toujours une certaine menace en arrière-fond chez des patients chroniquement morbides.Le suicide et ses variantes constituent un phénomène beaucoup plus social que solitaire.Inévitablement, sont remis en question un couple, une famille, un groupe, la société.Souvent une personne est visée, parfois de façon très évidente, par exemple un conjoint jugé inadéquat ou incompréhensif par le patient.Si le suicide réussit, quelqu'un souffrira des conséquences ou se sentira puni, le suicidé laisse un message accusateur en héritage.C\u2019est l\u2019aspect dyadique.Souvent un geste, une menace ou un pseudo-suicide suffit pour ainsi dire et amène une modification relationnelle qui fait reculer le risque.Faut-il se fier aux dires du patient ?D'abord il y a rarement de faux- négatifs.On entend par là des patients qui seraient réellement suicidaires et qui ne le révèleraient pas, d\u2019une façon ou d\u2019une autre, lors d\u2019une évaluation active de cet aspect\u201c.Si une entrevue semble donner peu de faux-négatifs.la méthode épidémilogi- que en fait ressortir plusieurs\u201d.Il se peut que le suicidaire convaincu et irrémédiable ne se rende même pas à l\u2019urgence.Peut-être qu\u2019il ne manque tout simplement pas son coup.La perturbation émotionnelle reliée à- l\u2019intention suicidaire passe difficilement inaperçue.Peu de patients refuseront la chance, peut-être la dernière, de confier leur souffrance psychique.Mais il y a beaucoup de faux- positifs, détectés autant par les méthodes épidémilogiques\u2019 que par de simples entrevues.De nombreux patients s\u2019affichent comme suicidaires tout en ne l\u2019étant pas ou que très partiellement.C\u2019est la voie qu\u2019ils ont choisie pour faire une demande d\u2019aide ou pour obtenir certains gains secondaires.Ils répondront d\u2019abord positivement au questionnaire, comme tous ceux ou presque qui sont réellement suicidaires.Il importe de bien départager les deux groupes pour diverses raisons : initiation d\u2019un traitement immédiat et approprié à chacun des groupes, ressources restreintes en lits d'hôpitaux, attention spéciale au suicidaire grave, non renforcement du chantage chez les autres.Il est matériellement impossible d'hospitaliser tous ces gens et de consacrer systématiquement du personnel à un rôle de surveillance étroite pour la moindre velléité suicidaire.Hospitaliser un suicidaire à haut risque, c'est probablement lui sauver la vie et les médecins font des efforts sérieux pour identifier ces patients.Le problème est moins clair et plus difficile avec les suicidaires à risque faible qu'on ne peut tous garder en milieu protégé, qui cherchent des gains secondaires ou qui présentent un degré de manipulation.De plus, le chantage satisfait est porté à se renouveler*.Il ne faut pas comprendre la manipulation comme provenant nécessairement d\u2019une mauvaise volonté du patient ou étant une simulation délibérée.Elle cache habituellement une souffrance autant que tout autre symptôme.Certains sont manipulateurs sans trop s'en rendre compte.parce qu\u2019ils ont toujours fonctionné selon ce mode dans leurs relations interpersonnelles.Malgré son côté peu sympathique ce symptôme doit être considéré de façon objective comme un élément parmi d\u2019autres.Il ne signifie pas que le patient n'a pas de problème et qu\u2019il n\u2019a besoin d'aucun soin.du moins dans l'immédiat\u2019.C\u2019est que ces soins ne seront pas du tout les mêmes que ceux du vrai suicidaire.Le suicidaire et le pseudo-suicidaire Deux profils de patients se dessinent : le suicidaire et le pseudo-suicidaire.Leur distinction est délicate, intéressante ct d'intérêt quotidien à l\u2019urgence.Nous décrirons les deux pôles d'un continuum sur lequel se situent les patients (tableau IV).Il n\u2019est pas exclus qu\u2019ils se déplacent dans le temps le long de ce continuum, bien qu'ils paraissent garder plutôt le même pattern en clinique.On rapporte toujours beaucoup plus de tentatives ou de parasuicides que de suicides\u2019.Il y a probablement là un indice du plus grand nombre des pseudo- suicidaires, ce qui semble le cas en clinique.Ou ils sont tous maladroits, ou il est heureux que plusieurs aient l'adresse de survivre.Mais une tentative qui a échoué ne fait pas nécessairement du sujet un pseudo- suicidaire, ce sont les conditions dans lesquelles l\u2019action suicidairé a été posée et non les résultats qui servent de déterminant.Un patient sera d'autant plus suicidaire s\u2019il choisit un moyen rapide ct efficace, s\u2019il agit en solitaire et s\u2019il est sauvé in extremis par pure chance.Le pseudo- suicidaire prend un moyen lent, réputé peu efficace et qui donne le temps à des mesures de secours d\u2019être entreprises, par exemple une intoxication avec des tranquillisants mineurs.Le geste est voué à l'échec au L'UNION MÉDICALE DU CANADA Aiud Fin eo Did bal Pronos Disgro Contre oq déja \"dns! bm ins GE ar Se Les facteurs périphériques En plus du degré d\u2019alliance thérapeutique finalement créé, des facteurs plus \u201cpériphériques\u201d orientent le clinicien dans ses décisions immédiates.Un diagnostic psychiatrique plus lourd et l\u2019absence de réseau de soutien familial ou social inciteront à des mesures plus prudentes et conservatrices.D\u2019autre part, la présence d\u2019instincts de vie et d\u2019un bon tonus psychologique sont des indices rassurants.Les instincts de vie représentent le désir de vivre et l\u2019attachement aux éléments positifs de la vie.Par exemple, un tel a des idées suicidaires mais tient aussi à un projet de vacances ou pense à des modifications à son travail.Le tonus psychologique consiste dans la capacité de se resaisir, de se prendre en main, de surmonter la régression et de s\u2019adapter tant bien que mal aux problèmes actuels.Le patient peut conserver une capacité d\u2019organisation ou se trouver dans un état de déconfiture totale.I] s\u2019agit en somme de décanter l\u2019espoir du désespoir.Les attitudes suggérées Pour ie médecin, la meilleure attitude à prendre est calme, concrète, basée sur le \u201chere and now\u201d.Il est contre-indiqué de philosopher avec le patient sur la mort, le sens de la vie, le droit au suicide.La discussion pourrait être longue, les gens ont souvent des arguments truffés de sophismes et cherchent alors à provoquer des remises en question chez le médecin.I] est impossible de procéder à l\u2019évaluation de patients \u201csuicidaires\u201d à l\u2019urgence si l\u2019on ne sait pas prendre une dose inhérente de risque.Prédire le comportement humain est difficile et il y a aura toujours d\u2019éventuels suicidés parmi les \u201csuicidaires\u201d.Ici comme ailleurs, l\u2019obligation du médecin en est une de moyen et non de résultat.Face à ces patients, rester médecin permet de maintenir le degré optimum de distance, par ses deux dimensions : un aspect technique plus objectif et une forme de relation d\u2019aide.Le médecin ne peut rester froid et désintéressé mais il ne peut non plus jouer le rôle de l\u2019ami salvateur qui prend tout sur ses épaules.Enfin, un certain esprit de détective permettra d\u2019aller chercher les informations manquantes ou dissimulées, d\u2019analyser les faits et de résoudre les problèmes complexes.Les impasses Plusieurs impasses sont à éviter.La crainte d\u2019être manipulé ou d\u2019avoir un suicide sur la conscience vont à l\u2019encontre de l\u2019objectivité propice aux décisions lucides.La culpabilité dont on veut charger le patient dérangeant ou que l\u2019on s\u2019administre à soi-même par anticipation se situe au même registre.On rapporte souvent que la majorité des patients qui se sont donné la mort ont vu un médecin dans les semaines précédentes.Cela est encore plus vrai pour les patients cancéreux bien que l\u2019on ne se 770 soit jamais étonné de leur taux de consultation.Plus un médecin verra de suicidaires, plus il risque d\u2019en voir certains se donner la mort.L\u2019état suicidaire chronique est un cancer qui ronge le patient et risque de l\u2019emporter.Le suicide en est la complication majeure et le risque existe déjà avant toute intervention médicale.Il ne sert à rien d\u2019essayer de sensibiliser les médecins en les culpabilisant.Les généralisations et les préjugés faciles à entretenir sur ces patients aboutissent à leur rejet prématuré alors qu\u2019ils peuvent être aidés, ne serait-ce que de façon ponctuelle, par une élucidation de leur contexte suicidaire.Finalement le médecin qui reconnaîtra l\u2019agressivité que peuvent générer ces patients pourra plus aisément la mettre de côté.Conclusion Les \u201csuicidaires\u201d suscitent des émotions chez leurs interlocuteurs et la perspective de les évaluer laisse souvent une appréhension de difficulté.Pourtant la majorité des cas sont relativement simples, Il se produira parfois des situations complexes qui demanderont réflexion ; mais on y voit plus clair par une bonne évaluation dont le secret réside plus dans l\u2019échange verbal direct avec le patient que dans des techniques spécialisées.Il n\u2019y a pas de cas insolubles, il n\u2019y a que ceux sur lesquels on ne s\u2019est pas penché suffisamment, ce dernier terme décrivant beaucoup plus une attitude qu\u2019une simple question de temps.En faisant le procès de la vie, les suicidaires et les pseudo-suicidaires font aussi le notre\u2019.I! n\u2019est pas facile de leur rendre le goût de vivre.Ils sont des passagers récalcitrants dans le train de la vie, qu\u2019il faut aider à voyager le mieux et le plus loin possible.Cependant, avec le problème suicidaire, le dernier mot appartiendra toujours au patient.Suicidal states have been described in their different presentations and degrees of intensity.Several complementary approaches are possible in the evaluation of the patients, the most important one being the appreciation of the suicidal plot in a direct and a frank interview.Several characteristics allow to distinguish the suicidals from the pseudo- suicidals and to adopt the conduct that follows.Attitudes are suggested and precautions against certain quandaries are pointed out.Bibliographie 1.Comité de la santé mentale du Québec.Rapport sur le suicide au Québec, avril 1982.2.Pokorny A.D.: Prediction of suicide in psychiatric patients.Arch.Gen.Psychiatry, 1983 ; 40 : 249-257.3.Monday J.: Les urgences psychiatriques.Psychiatrie clinique : Approche contemporaine.Lalonde et Grunberg éds., 1980 : 465-487.4.Bordeleau J.M.: À propos des intoxications médicamenteuses.La Vie médicale au Canada français.1981 : 10 : 704-706.5.Shein H.M., Stone A.: Psychotherapy designed to detect and treat suicidal potential.Am.J.Psychiatry.1969 ; 125 : 1247-1251.6.Shneidman E.S.: Suicide.Comprehensive Textbook of Psychiatry.Freedman, Kaplan and Sadock eds.2° éd., 1975 : 1774-1785.7.Plante N.: Evaluation et traitement du patient suicidaire.Union méd., Can., 1973 : 102 : 2292-2298.8.Emanuel E.: Le suicide.Can.Fam.Physician, 1980 : 26 : 1272-1273.9.Eastwood M.R., Brill L., Brown J.H.: Suicide and prevention centres.Can.Psychiatric Assoc.J.\u2019 1976 : 21 : 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met pt £5 e universitaires.xe oO C+ Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus pro- wn che de chez vous, ou téléphonez a us frais virés.Vous nous trouverez dans vO les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.ff fe nn mm en AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à qu jer su 1 LES FORCES r A ] \" P2 ce sujet.gl.; ARMEES ! Nom î CANADIENNES |; \u2018= \" I Téléphone Université Faculté | Spécialité Loic.om ee en nr em en mme u h Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 771 Le service de pharmacie à la Cité de la Santé de Laval : une double vocation Pierre Ducharme\u201c Dans cet article, l\u2019auteur présente le service de pharmacie de la Cité de la Santé de Laval (C.S.L.), le premier au Québec à offrir les avantages d\u2019un système de distribution de médicaments à doses unitaires dans un centre hospitalier de soins aigus.Les caractéristiques de ce système sont énumérées et expliquées.L'auteur présente également un aperçu des activités cliniques des pharmaciens ; grâce à ce rôle, le patient (aussi bien que le personnel médical), peut davantage profiter de la compétence professionnelle du pharmacien.Ce double effort d\u2019innovation, au plan administratif autant que professionnel, permet au service de pharmacie de la C.S.L.de répondre avec efficacité au défi posé par la puissance de la pharmacothérapie moderne.Le 1) Pharmacien, chef du service de pharmacie de la Cité de la Santé de Laval.Secrétaire de l\u2019 Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec.Tirés à part : Service de pharmacie, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Laval (Québec) H7M 3L9.Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 1.11.83 Acceptation définitive le : 15.12.83 772 | ne fait aucun doute que la pharmacothérapie a subi au cours des quelques trente dernières années une évolution considérable, telle que peu de secteurs de l\u2019activité humaine n\u2019en ont connue.De fait, l\u2019immense majorité des médicaments actuellement utilisés n\u2019avait pas atteint le stade de la commercialisation en 1950 et, bien souvent, ils appartiennent à des classes pharmacologiques dont on ne soupçonnait même pas l\u2019existence à cette époque.Remplaçant des substances au mode d\u2019emploi empirique et à l\u2019effet (plus souvent qu\u2019autrement) strictement palliatif, ces nouveaux produits plus efficaces, plus spécifiques, plus puissants, forment aujourd\u2019hui un arsenal précieux pour le thérapeute.La médication se révèle ainsi un des principaux outils du médecin, à un point tel qu\u2019un patient ne recevant aucune pharmacothérapie durant une hospitalisation constitue une exception rarissime.En contrepartie cependant, cette efficacité nouvelle, cette spécificité et cette puissance accrue des médicaments entraînent des inconvénients dont il serait dangereux de sous-estimer l\u2019importance.Nous en mentionnerons quelques-uns: ® toxicité aiguë ou chronique (deux cas récents, l\u2019un en Grande-Bretagne, l\u2019autre aux Etats-Unis, ont reçu une large publicité dans la presse); ® dépendance physique et/ou psychique: ® risque d\u2019interactions entre médicaments (le risque croît de façon exponentielle avec le nombre de médicaments reçus par le patient); © développement de résistance parmi la population bactérienne.Consciente de ces dangers, consciente aussi des responsabilités qui lui incombent, l\u2019équipe de pharmaciens de la C.S.L.a cherché à adapter sa pratique professionnelle aux exigences de la pharmacothérapie moderne, de façon à offrir une qualité de service que le personnel médical, autant que le patient, est en droit d\u2019exiger et d'obtenir.C\u2019est ainsi qu\u2019ont été précisés, pour le service de pharmacie, deux objectifs fondamentaux dont l\u2019atteinte permet d\u2019espérer une qualité accrue de la pharmacothérapie.Ce sont: 1 ° Implantation d\u2019un système de distribution des médicaments en doses unitaires.2° Participation des pharmaciens à des activités à caractère clinique.Nous verrons maintenant de façon plus détaillée de quelle façon se sont actualisés ces objectifs.Distribution des médicaments en doses unitaires Pour qu\u2019un traitement soit efficace, il ne suffit évidemment pas L'UNION MÉDICALE DU CANADA al RU «ir Ts JS, Ir 3 io qu\u2019un diagnostic ait été posé et qu\u2019une ordonnance appropriée ait été émise il faut en outre que la médication exigée par la situation soit distribuée et administrée de façon correcte, nous dirions même de façon optimale.Or il a été abondamment démontré, particulièrement dans la littérature américaine, que les systèmes traditionnels de distribution de médicaments en milieu hospitalier ne permettent pas d\u2019atteindre ce résultat.Une étude publiée en 1975 par le gouvernement américain, étude basée sur des recherches effectuées dans plusieurs institutions hospitalières faisait état de taux d\u2019erreurs allant jusqu\u2019à 26% dans la distribution et l\u2019administration des médicaments, la moyenne se situant autour de 15%\".Cet état de faits proprement effarant provient essentiellement d\u2019une mauvaise adaptation des méthodes de distribution des médicaments aux conditions nouvelles prévalant en milieu hospitalier ; il a entraîné la remise en question de ces méthodes et en corollaire, le développement de nouveaux systèmes mieux adaptés aux besoins actuels.Ces systèmes sont connus sous le nom de \u201csystèmes de distribution de médicaments à doses unitaires\u201d ou familièrement appelés \u201csystèmes uni- doses\u201d.Malgré l\u2019emphase placée sur le concept de doses unitaires, ces techniques représentent bien plus que le simple recours à l\u2019emballage individualisé des médicaments.Il s\u2019agit de fait de systèmes dans lesquels le service de pharmacie assume davantage de responsabilités et de contrôle vis-à-vis la médication et ce, à partir du moment de la rédaction de l\u2019ordonnance par le médecin jusqu\u2019au moment de l\u2019administration du médicament au malade par le personnel infirmier\u201d.Trois caractéristiques principales en constituent le fondement\".® Les pharmaciens interprètent toutes les ordonnances et fournissent, outre les médicaments, toutes les informations et tous les documents requis par l\u2019infirmière pour l\u2019administration et l\u2019enregistrement.© Le personnel du service de pharmacie prépare et sert les médicaments sous conditionnement unitaire, limitant ainsi au maximum les manipulations au niveau de l\u2019unité de soins (figure 1).® Le personnel du service de pharmacie expédie quotidiennement (et même plus souvent dans certains cas), à chaque unité de soins, la médication des 24 heures suivantes pour les patients de cette unité.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 Figure 1 \u2014 Exemple de conditionnement unitaire.80%\" du taux d\u2019erreurs relatives à la médication, par comparaison avec un système traditionnel.Cette remarquable sécurité est due à un ou plusieurs des facteurs suivants: © interprétation de toutes les ordonnances par un pharmacien (une moyenne de plus de 700 par jour a la C.S.L.) ; ® pharmacovigilance de l\u2019ensemble de la thérapie par le pharmacien; ® identification complète de toute la médication jusqu\u2019à l\u2019administration au malade; © limitation de la disponibilité des médicaments, au niveau des unités de soins, aux ordonnances en vigueur: © emballage individuel des doses, éliminant les manipulations et assurant l\u2019asepsie.2.Efficacité : La répartition plus rationnelle des responsabilités entre le personnel infirmier et le service de pharmacie entraîne une efficacité ac- LE 24/ 5/83 10:19 AM PRUFIL DES URDONNANCES EN VIGUEUR POUR LE VAGE A 24/ 5/83 À 20:00 HRE JUSQU\u2019AU 25/ S/83 À 20:00 HRE nom naiss.dossier naissance Sexe chambre nom marital : 527450 15/12/21 F 141.2 diag.:ARTHRITEA INF, PULMON ALL: pds.: kg T: cm S.C: m2 com: no, ref medicament forme dosage/format dose gte vole adm.commentaire i commentaire 2 debut horaire d\u2019ndministration fin Reger sor Red 56 A Lee ass Com FE 0 - LAVEMENT AU COMMUN B/ 4 Av besoin $77 6 2-NAPROSYN co.250 MG 200MC=2 COMPRIMES 4 P.O, AVEC LAIT OU ALIMENT 37/5 | 08 18 17/ 6 3-YIVOL (EQ.VALIUM) co 5 MG i COMPRIME 3 Be e/ 4 08 12 18 8/ 6 4-ACIDE FOLIQUE co 5 MG 1.COMPRIME 1 R.0.es à 08 8/6 S-HUILE MINERALE LIQ.30 ML QML 0 P.O, BOIRE BEAUCOUP DURANT LE JOUR AU COMMUN 8/ à 22 10 8/ 6 Figure 2 Aux Etats-Unis, la majorité des institutions hospitalières (plus de 76% en fait) font bénéficier leurs patients des avantages apportés par ces méthodes.Au Québec, la Cité de la Santé a été le premier hôpital de soins de courte durée à les offrir et ce, dès l\u2019ouverture en 1978.Brièvement, soulignons que ces avantages se situent à trois niveaux: 1.Sécurité : Le système uni- dose s\u2019avère d\u2019emblée le plus sécuritaire des moyens de distribution de médicaments.La plupart des études mentionnent une diminution allant jusqu\u2019à crue de part et d\u2019autre.Pour l\u2019infirmière, cela se traduit notamment par une diminution du temps consacré à la préparation, à la distribution et à l\u2019enregistrement de la médication.En outre, le service de pharmacie de la C.S.L.a aussi été le premier au Québec à informatiser complètement son système de distribution des médicaments, ce qui contribue puissamment à l\u2019efficacité des opérations qui y sont relatives.C\u2019est ainsi que sont produits rapidement, sur demande, des documents de travail, tels les profils pharmacologiques (figure 2), utilisés 773 INFORMATIONS - MEDICAMENTS Bromocriptine Parlodel Nom scientifique: Nom commercial: Posologie: No R,: Horaire d'administration recommandé of1[2]sfa[s[e]7 Ke] o]ro]11[12]1a]ra]1s[16]17 [18] 19] 202122] 23 Ce médicament vous est prescrit pour prévenir la montée de lait.Le traitement complet est de 14 jours, y compris les jours où vous avez pris le médicament à l'hôpital.Prenez votre médicament régulièrement au déjeunet et au souper.Les patientes soumises & la bromocriptine devraient être informées de la possibilité d'un retour de la conception plus précoce lors du post-partum (rétablissement plus rapide des fonctions ovariennes).Des étourdissements, vertiges peuvent survenir.Dans ce cas, évitez de conduire un véhicule ou d'effectuer un travail dan~ gereux.Figure 3 aussi bien à l\u2019unité de soins qu\u2019à la pharmacie, les étiquettes, les avis de represcription à l\u2019intention du personnel médical, le formulaire thérapeutique, etc.Le développement se poursuit d\u2019ailleurs dans ce domaine, et il s\u2019étend également aux aspects cliniques ainsi que nous le verrons plus loin.Par exemple, un système de détection informatisée des intéractions entre médicaments sera implanté sos peu.3.Economie : En ces temps de contraintes budgétaires, il n\u2019est pas inutile de souligner que la distribution à doses unitaires présente également des avantages économiques importants.Sans même comptabiliser la sécurité accrue et l\u2019utilisation plus rationnelle du personnel, nous pouvons compter sur des économies à quatre niveaux: © diminution radicale des pertes de médicaments dues au vol, à la négligence et autres causes analogues; © possibilité de récupérer toutes les doses non utilisées, puisqu\u2019elles sont correctement identifiées et non contaminées; © diminution considérable du volume de médication au commun; © diminution spectaculaire du volume de médication en circulation pour chaque patient, puisque la médication est servie pour un maximum de 24 heures à la fois.Soulignons avant de clore ce chapitre que l\u2019implantation d\u2019un système de distribution de médicaments à doses unitaires ne requiert pas de changements pour le personnel médical.Ni la réglementation relative à la prescription de médicaments, ni la façon de l\u2019appliquer (limites de validité des ordonnances, formules, etc.) ne sont modifiées.Activités cliniques des pharmaciens L'efficacité du service de pharmacie serait bien incomplète si elle se limitait à l\u2019organisation et au maintien, jour après jour, d\u2019un système adéquat de distribution de médicaments.Nous avons, en plus, cherché à permettre l\u2019utilisation la plus rationnelle possible des compétences professionnelles du pharmacien.C\u2019est pourquoi, encouragés par un milieu qui favorise l\u2019approche multidisciplinaire, nous avons mis sur pied des programmes que nous qualifions de cliniques car ils mettent le pharmacien directement en contact avec le malade et/ou l\u2019équipe médicale qui en a la charge.Une telle activité des pharmaciens est encore relativement peu répandue dans les hôpitaux du Québec, et nulle part autant qu\u2019à la C.S.L.Cependant, le concept est largement développé chez nos voisins du sud.Il provient également de la complexité croissante de la pharmacothérapie qui entraîne la nécessité de recourir à toutes les ressources disponibles pour en assurer l\u2019utilisation la plus rationnelle possible.Par sa formation spécialisée en ce domaine, le pharmacien se place de toutes évidences au premier rang de ces ressources.Les besoins sont nombreux et les ressources humaines limitées.Il a été cependant possible, au prix d\u2019efforts constants, de développer un certain nombre d\u2019activités parmi lesquelles nous mentionnerons: 0 L\u2019information pharmacologique : Répondant à un besoin pressant et souvent exprimé d\u2019informations objectives et précises sur les médicaments, les pharmaciens de la C.S.L.se sont astreints à la constitution et au maintien d\u2019une banque d\u2019informations qui comprend à l\u2019heure actuelle plus de 5 000 articles et documents en provenance des meilleures revues médicales et pharmaceutiques du monde.Complètement informatisée, cette banque d\u2019informations permet de classer et de retrouver rapidement tout document appartenant à l\u2019une des cinq cent catégories (pharmacologiques et thérapeutiques) qui la composent.C\u2019est ainsi, par exemple, qu\u2019un article portant sur la toxicité de l\u2019acétamino- phène chez la personne âgée pourra être retrouvé par une recherche sur les codes correspondant à \u201ctoxicité\u201d, *\u201cacétami- nophène\u201d ou \u201cgériatrie\u201d, ou par deux ou trois de ces codes.La disponibilité de cette documentation permet de répondre le plus rapidement et le plus complètement possible à toute demande de renseignement sur les médicaments.Plusieurs dizaines de ces demandes nous parviennent ainsi chaque semaine, aussi bien du personnel médical que des autres professionnels de la santé de l\u2019hôpital, et également de l\u2019extérieur.Ces demandes sont extrêmement variées : elles portent tout aussi bien sur la possibilité d\u2019interaction entre deux médicaments, sur la stabilité d\u2019un produit, l\u2019éventualité de son passage dans le lait maternel, etc.Toujours dans le domaine de l\u2019information pharmacologique, le service de pharmacie assure la publication, pour une cinquième année, du bulletin \u201cInformation-Pharmacie\u201d qui présente des articles sur des sujets d\u2019intérêt courant dans le domaine de la pharmacothérapie et également le résultat des travaux et des recherches des pharmaciens et des résidents en pharmacie.Plusieurs textes importants, tels le \u201cProgramme de détection et d\u2019évaluation des interactions entre médicaments\u201d ont également été publiés par le service de pharmacie et diffusé dans tout le réseau.e Le programme \u201cConseils au départ\u201d : Le problème de la non- fidélité du patient au régime thérapeutique prescrit par le médecin est connu depuis longtemps°\u2019.H a comme cause, la plupart du temps, la compréhension imparfaite par le patient de la nature de ce traitement et de ses modalités, et comme conséquence évidente l\u2019insuccès de la thérapie.Le patient qui quitte l\u2019institution hospitalière est particulièrement vulnérable sur ce point.Il a reçu, en L'UNION MÉDICALE DU CANADA Je! je és Le pi 9 oh ka bu q fui dogg lis Ty) ie teurs Vip bien les il, de és: 055 da lé lat cours d\u2019hospitalisation, de nouveaux médicaments dont il n\u2019a peut-être pas compris la raison d\u2019être, et qui lui sont administrés de façon correcte sans qu\u2019il ait à y penser.Au moment de son départ, on lui transmet une foule d\u2019informations (diète, rendez-vous ultérieurs, etc.) qui relèguent souvent au second plan dans son esprit l\u2019information verbale reçue sur sa médication.Le programme \u201cConseils au départ\u201d a été conçu pour répondre à ce besoin.Chaque patient qui quitte l\u2019hôpital reçoit la visite d\u2019un pharmacien dans les quelques heures qui précèdent son départ.Ayant préalablement pris connaissance de l\u2019ordonnance du médecin et consulté le dossier du bénéfi- claire, le pharmacien transmet au patient des informations écrites sur les médicaments qu\u2019il devra prendre.Présentée sous forme de carte facile à conserver (figure 3 : carte \u201c\u201cinforma- tions-médicaments\u201d), cette information est brève et rédigée dans un langage accessible.À ce jour, plus de 250 cartes \u201cinformations-médicaments\u201d ont été rédigées sur autant de médicaments ou de classes de médicaments.Le pharmacien complétera l'information par des renseignements additionnels, par exemple en déterminant avec le patient l\u2019horaire de prise de médicament le plus adapté à son régime de vie, compte tenu, bien sûr, de la nature du médicament en question.Au besoin, le pharmacien fournira une information plus spécifique et transmettra une documentation additionnelle sur certains sujets nécessitant un supplément d\u2019information : utilisation des aérosols-doseurs, administration de l\u2019insuline, etc.Ce faisant, il aura assumé ses responsabilités en conformité avec l\u2019article 17 de la Loi de pharmacie du Québec qui précise que : \u201cL\u2019exercice de la pharmacie comprend la communication de renseignements sur l\u2019usage prescrit ou, à défaut d\u2019ordonnance, sur l\u2019usage reconnu des médicaments.\u201d Au niveau du post-partum, les entrevues individuelles de départ sont remplacées par des rencontres collectives qui ont lieu trois fois par semaine et impliquent également une diététiste de la Cité de la Santé.e La participation aux équipes multidisciplinaires : Plusieurs équipes multidisciplinaires ont été mises sur pied à la C.S.L.; un pharmacien participe à plusieurs d\u2019entre elles sur une base régulière et active : citons en particulier l\u2019équipe d\u2019alimen- Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 tation parentérale totale (A.P.T.), l\u2019équipe de réadaptation post-infarctus, l\u2019équipe d\u2019évaluation et de réadaptation (E.E.R.).Dans tous les cas, il s\u2019agit d\u2019équipes activement engagées dans le suivi du bénéficiaire, et non de comités.Au niveau de l\u2019équipe d\u2019A.P.T.par exemple, le rôle du pharmacien est complexe et implique un suivi quasi quotidien de chaque patient recevant cette forme de thérapie.La participation des pharmaciens aux équipes sera traitée dans des articles distincts de cette publication.° Autres activités : Les activités professionnelles des pharmaciens ne se limitent cependant pas à celles-là.De nouveaux programmes sont constamment développés et implantés.Sans en faire une liste exhaustive, notons en particulier : © Participation au programme de contrôle de l\u2019hypertension sur le territoire de Laval; ® mise sur pied d\u2019un service de pharmaco- cinétique informatisé: ® cours pour le personnel infirmier; Sans parler de nombreux comités où siègent également des pharmaciens (comité de pharmacologie, comité de la recherche, comité des bénéficiaires chroniques, etc.).Le service de pharmacie participe également de façon active à la formation de la relève en pharmacie.Agréé par la Faculté de pharmacie de l\u2019Université de Montréal depuis juin 1979 (soit à peine un an après l\u2019ouverture de la C.S.L.) comme un des neuf hôpitaux de résidence en pharmacie hospitalière, notre service reçoit ainsi chaque année 2 ou 3 résidents pour une période d\u2019un an à temps complet.En outre, depuis cette année, la C.S.L.est devenue le cinquième hôpital accepté par la Faculté de pharmacie pour son programme d\u2019enseignement clinique de premier cycle.Tout en faisant profiter leurs confrères de leurs connaissances et de leurs expériences, les pharmaciens de la C.S.L.ont ainsi l\u2019avantage de demeurer en contact avec le milieu universitaire.Ajouté à un programme permanent de formation continue, ceci permet une constante remise à jour de la compétence individuelle des pharmaciens.Conclusion Il ne fait aucun doute qu\u2019en cinq courtes années, le service de pharmacie de la C.S.L.a réussi à atteindre, en bonne partie du moins, les objectifs qu\u2019il s\u2019était fixés lors de l\u2019inauguration de l\u2019hôpital.Cette constatation ne peut cependant nous faire oublier que nous pouvons faire encore beaucoup pour améliorer la qualité des services que nous offrons.Nous entendons y arriver par une amélioration de nos méthodes de distribution de médicaments autant que par des activités cliniques mieux structurées et plus efficaces.In this short paper is presented the Pharmacy Service of the Cité de la Santé de Laval, the first in Québec to introduce unit-dose drug distribution in an acute care short-stay hospital.The characteristics and advantages of this system are detailed.The author also gives an insight of the clinical activities of the pharmacists of Cité de la Santé, which puts them in contact more closely with the patient and the medical team.Both involvements help the pharmacist to cope effectively with the rapid progress of drug therapy.Bibliographie 1.Comptroller General of the United States : Compilations of Innovations in Hospitals and Life-Cycle Analysis of Selected Innovations, 1975.2.American Society of Hospital Pharmacists : Statement on Unit-Dose Drug Distribution, août 1981.3.Martin E.W.: Hazard of Medication, 2° édition : 93 J.B.Lippincott Company, Philadelphia.4.Lilly Hospital Pharmacy Survey, 1981, 14.5.Davis M.S.: Variations in Patient\u2019s Compliance with Doctor\u2019s Advice : an empirical analysis of patterns of Communicagtions Am.J.Public Health, 1968 ; 58 : 274-280.6.Rosenstock I.M.: Patients Compliance with Health Regimens, J.A.M.A., 1975 ; 234 : 402.7.Crichton E.F., Smith D.L., Dernanuele F.: Patient Recall of Medication Information.Drug Intell.and Clinical Pharmacy, 1978 ; 12 591-599.suite de la page 763 Bibliographie 1.La Santé des Canadiens : Rapport de l\u2019enquête Santé Canada ; Ministère Bien-être Social et de la Santé, juin 1981.2.Haynes R.B., Mattson M.E., Chobanian A.V.et coll.: Management of Patient Compliance in the Treatment of Hypertension.Report of the National Heart, Lung and Blood Institute Working Group.Hypertension, 1982 ; 4 : 415-423.3.Lessard R., Duval M.: Hypertension artérielle : Problème de santé communautaire.Médecin du Québec, 1983 ; 18 : 63-73.4.Tiré d\u2019un extrait du procès-verbal de l\u2019assemblée du Conseil d\u2019administration de la Cité de la santé de Laval, tenue le 2 novembre 1982.5.Hypertension.Rapport du Conseil de la santé de l\u2019Ontario, Conseil de la santé de l\u2019Ontario, 1977.775 CAPOTEN (captopril) COMPRIMES de 25.50 et 100 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine EFFETS Le mecanisme d'action de CAPOTEN (captopril) n'a pas encore ete completement elucide.Il semble diminuer la tension artérielle et avoir un rôle adjuvant dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, principalement par la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone: toutefois il ne semble pas y avoir de relation coherente entre les niveaux de rénine et la reaction au médicament.La rénine.enzyme synthetisee par les reins, est liberee dans la circulation ou efle agit sur un substrat de globuline plasmatique, pour produire I'angiotensine |.decapeptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite convertie par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) en angiotensine [[, vasoconstricteur endogène puissant.L'angio- tensine || stimule egalement la sécretion d'aldostérone du cortex surrenalien.contribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.CAPOTEN empêche la conversion de I'angiotensine | en angiotensine It.en inhibant I'enzyme de conversion de I'angiotensine.un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.L'ECA est identique à la \u2018\u2019bradykininase\u2019\u2019 et CAPOTEN peut egalement intervenir dans la degradation du peptide vasodepresseur, la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble sans rapport avec la potentialisation des effets de la bradykinine.L'inhibition de l'ECA entraine une diminution de la concentration d\u2019angiotensine Il plasmatique et une augmentation de l\u2019activité de la renine plasmatique (ARP), cette dernière résultant d\u2019une perte de rétro-action négative sur la liberation de rénine, due à une réduction de concentration d'angiotensine II.La reduction de concentration d'angiotensine || entraine une diminution de la sécrétion d'aldostérone et.par consequent.de légères augmentations des niveaux de potassium serique.Les effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibition de I'ECA en circulation.On ignore si I'ECA présente dans l'endothélium vasculaire est inhibée plus longtemps que l'ECA en circulation dans le sang.L'administration de CAPOTEN entraine une réduction de la résistance periphérique arterielle chez les hypertendus, sans aucune modification ou avec une augmentation du debit cardiaque.On note une augmentation du flot sanguin rénal à la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration glomérulaire est habituellement inchangé.La diminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d'une dose unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose.La diminution de la tension arterielle peut être progressive.Ainsi, pour obtenir le maximum d'effets thérapeutiques.it! peut être nécessaire de poursuivre le traitement pendant plusieurs semaines.Les effets du captopril et des diuretiques du type thiazide sur la diminution de la tension artérielle semblent additifs.Par contre.le captoprii et les bêta- bloquants provocuent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.La tension artérielle est diminuee presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostatiques et la tachycardie sont rares.mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est diminue.La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s'est pas accompagnée d'une augmentation rapide de la tension artérielle.Chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque.CAPOTEN a diminué de façon significative la résistance vasculaire generale (post-charge).la pression pulmonaire au niveau des capillaires (precharge) et la résistance vasculaire pulmonaire: par ailleurs.il a augmenté le débit cardiaque (index de battement) et la duree de tolerance l'effort.On a observe une amélioration clinique dans le cas de certains malades chez qui les effets hémodynamiques aigus étaient minimaux.Chez les rats et les chats.les etudes indiquent que CAPOTEN ne traverse pas la barrière hemato-encéphalique de façon significative.Pharmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, il se produit une absorption rapide.les pics seriques étant atteints après environ une heure.La présence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après avoir marque le produit au carbone-14.on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.cent.Au cours d\u2019une periode de 24 heures.plus de 95 p.cent de la dose absorbee est éliminée dans l'urine dont 40 à 50 p.cent sous forme inchangée.Il semblerait toutefois que ce chiffre peut être inférieur chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque.La majeure partie de ce qui reste est un dimere disulfide de captopril et du disulfide de captopril-cystéine.Environ 25 à 30 p.cent du médicament en circulation est lié aux protéines plasmatiques.La demi-vie apparente d'élimination de la radioactivité totale dans le sang est probablement inférieure à 3 heures.H n'est pas possible en ce moment de déterminer de façon précise la demi-vie du captopril sous forme inchangee; toutefois.elle est probablement inférieure à 2 heures.Chez les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les malades souffrant d'insuffisance rénale toutefois, il se produit une retention de captopril (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).INDICATIONS Étant donné qu'on a signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE).CAPOTEN (captopril) est indiqué pour le traitement des hypertendus qui, ayant suivi des traitements à base de polytherapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.En general.les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons d'un diurétique.d'un agent qui agit sur le système nerveux sympathique (tel qu'un béta-bloguant) et d'un vasodilatateur.CAPOTEN est efficace seul mais.chez les sujets décrits plus haut.il doit généralement être utilise en combinaison avec un diurétique du type thiazide.Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de la tension arterielle semblent additifs.CAPOTEN est indique chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque qui n'ont pas reagi de façon appropriée au traitement classique a base de diurétique et de digitaline ou chez ceux dont ta maladie ne peut être jugulée par un tel traitement.CAPOTEN doit être utilisé en combinaison avec des diurétiques et de la digitaline.CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indique chez les malades qui ont des antecedents d'hypersensibilite a ce medicament.MISE EN GARDE Protéinurie: Une proteinurie totale supérieure à * g par jour a ete signalée chez 1,2 p.cent des malades recevant le captopril: un syndrome néphrotique s'est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilite d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touches présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu.Dans la plupart des cas.la protéinurie a diminue ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du traitement au captopril.mais elle a persisté chez certains malades.Les parametres de la fonction rénale, tels que le taux d'azote ureique sanguin et de creatinine, ont rarement ete altéres chez les malades atteints de protéinurie.On a trouve chez presque tous tes malades atteints de protemurie.qui recevaient du captopril et qui ont une biopsie.une glomerulopathie membraneuse.qui pourrait etre reliee au medicament.Ce fait r ; : toutefois pas sûr.car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant ie traitement et la glomerulop membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en l'absence du traitement au captopril Comme la plupart des cas de proteinurie sont survenus au huitieme mors de traitement avec captop malades qui prennent ce medicament devraient se soumettre a des determinations des proteines uri (détermination avec bâtonnet indicateur dans l'urine du matin ou determination quantitative pendant periode de 24 heures) avant le traitement.environ tous les mois, pendant les neuf premiers Mois et de periodique par après.Lorsque la proteinurie persiste ou lorsqu'elle est faible, des determinations quant ves.pendant une periode de 24 heures.permettent d'obtenir des renseignements plus precis.Che malades qui présentent une proteinurie superieure a 1 g par jour.ou une proteinurie croissante.les bene et les risques du traitement au captopril devraient être evalues.Neutropenie /Agranulocytose: La neutropenie (- 300/mm°).accompagnee d'hypoplasie myeloide Ç babiement lee au medicament).a ete observee chez environ 0.3 p.cent des malades traites a captopril.Environ la moitie des malades atteints de neutropemie ont manifeste des infections de la cavite ou des infections generalisees, ou encore d'autres symptômes du syndrome d'agranulocytose.La plu des malades atteints de neutropenie presentaient une hypertension grave et une diminution de la fo renale.Environ la moitie d'entre eux souffraient de lupus erythemateux dissemine, ou d'une autre m autoimmune ou du collagene.On avait souvent utilise un traitement a base d'une combinaison de my ments, y compris une therapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de cap chez les malades souffrant de leucopeme etaient relativement elevees.surtout au regard de leur insufti renale.La neutropenie est apparue 3 a 12 semaines après le debut du traitement au captopril et elle s'est develo relativement lentement.le nombre de leucocytes atteignant son point Minimum en 10 à 30 jours.Le no de neutrophiles est redevenu normat en l'espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui morts d'un état septique).Le captopril doit être utilise avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance renale.d'une mad: autoimmune grave (en particulier le lupus erythemateux disseming).ou qui prennent d'autres medicare, dont on connait l'effet d'altération des leucocytes ou des reactions immunes.Chez les malades particulièrement prédisposes (tel qu'indique ci-dessus).une numeration des leucoc: une numeration différentielle devraient être faites avant le debut du traitement.a intervalles d'environ semaines durant les trois premiers mois du traitement et, ensuite, de façon pertodique.Le risque de neutropenie chez les sujets qui sont moins gravement malades.ou qui reçoivent de plus fa doses.semble moins important.Chez ces malades 1l est donc suffisant de pratiquer la numeratior leucocytes toutes les deux semaines.pendant les trois premiers mois de traitement, et de façon periot par la suite.La numeration differentielle devrait être pratiquee lorsque les leucocytes sont - 4000/mm lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est reduit de moitie.Il faut avertir tous les malades traites avec ie captopril de signaler tout signe d'infection.par exemple mau gorge.fievre.Sion soupçonne la presence d'une infection, il faut immediatement proceder à une numer sanguine.Comme l'interruption du traitement au captopril et aux autres medicaments provoque generalement un r rapide a la normale du nombre de leucocytes.si la neutropenie est confirmee (nombre de neutrog - 1000/mm3) le medecin devrait cesser l'administration de captopril et surveiller etroitement l'et malade.Hypotension: On a signale une hypotension excessive chez certains malades hypertendus.Cet etat - consequence possible de l\u2019utilisation du captopril chez les malades presentant une forte depletion de vo ou de sodium.comme ceux traites avec des diuretiques d'une façon intensive.tels que les malades sow d'insuffisance cardiaque grave (voir PRECAUTIONS [Interactions medicamenteuses]).Dans le cas de l'insuffisance cardiaque, lorsque la tension artérielle était normale ou faible, on a note.ct moitié des malades environ, une diminution transitoire de la tension arterielle moyenne supertes ff\u201d.20 p.cent.Cette hypotension passagère peut se manifester après n'importe laquelle des doses inttiales ne produit aucun symptôme ou un léger etourdissement de courte durée.même si, dans de rares Cas, ete associee avec de |'arythmie ou des troubles de conduction.L'hypotension a nécessite l'interruption du traitement avec le medicament chez 3.6 p.cent des ma souffrant d'insuffisance cardiaque.A CAUSE DE LA CHUTE POTENTIELLE DE LA TENSION ARTERIELLE CHEZ CES MALADES, iL FF INSTITUER LE TRAITEMENT SOUS UNE ETROITE SURVEILLANCE MEDICALE.Une dose initiale faible minimiser l'effet hypotenseur (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Il faut suivre les malades de pendant les deux premières semaines de traitement et chaque fois qu'on augmente la dose de CAPOTE du diurétique.L'hypotension ne constitue pas en soi une raison pour interrompre le traitement au CAPC Si les symptômes associes sont génants ou persistants, on peut habituellement les soulager en redi ou bien la dose de CAPOTEN ou bien celle du diuretique.PRÉCAUTIONS Insuffisance rénale: Hypertension: Certains malades souffrant de maladie renale, en particulier ceux qui sont atteints sténose grave de l'artère renale, ont accuse des augmentations du taux d'azote ureique sanguin créatinine serique après la diminution de la tension artérielle provoquee par le captopril.Une diminutior dose de captopril et/ou l'interruption de l'administration du diurétique peuvent être necessaires.certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension arterielle normale et de mainten: perfusion rénale appropriée.Insuffisance cardiaque: Environ 20 p.cent des malades presentent des elevations stables d'azote ur sanguin et de créatinine serique supérieures de 20 p.cent a la normale ou a la ligne de base lors traitement prolonge au captopril.L'état de moins de 5 p.cent des malades.qui souffraient en general - grave maladie renale préexistante, a exige l'interruption du traitement a cause de niveaux de crea qui augmentaient progressivement; l'amelioration subsequente depend probablement de la gravité maladie renale sous-jacente.(voir EFFETS.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Res anormaux des epreuves de laboratoire)).Sténose valvulaire: D'après Certaines donnees theoriques, on se preoccupe du fait que les ma souffrant de stenose aortique peuvent presenter un risque particulier de diffusion coronarienne dim lors du traitement avec des vasodilatateurs, etant donne que la diminution de la post-charge est 1 prononcee chez eux.Chirurgie /Anesthésie: Chez les malades devant subir une operation majeure ou au cours d'une anes! à l\u2019aide d'agents qui entrainent l'hypotension.le captopril bloquera la formation d'angiotensine |i secor à la liberation compensatrice de renine.Si l'on pense que l'hypotension est entrainee par ce mecanisme peut être corrigee par une expansion de volume Interactions médicamenteuses: Malades qui prennent des diurétiques: Les malades qui prennent des diuretiques.et particuliers ceux qui en prennent depuis peu, de même que les sujets soumis a un regime alimentaire hyposode ou dialyse.pourront présenter.a l'occasion, une reduction soudaine de la tension arterielle, au cours des premieres heures qui suivent l'administration de la dose initiale de captoprit (voir MISE EN GARD La possibilite de production d'effets hypotensits peut être reduite.soit par | interruption de l'administ de diuretiques, soit par l'augmentation de l'apport sodique.environ une semaine avant le debut du traite: au CAPOTEN (captopril).Sinon, il faut assurer une surveillance medicale pendant au moins trois h apres l'administration de la dose initiale.Si l'hypotension survient.le malade doit être place en supinati au besoin.1l doit recevoir une perfusion intraveineuse de solute physiologique.Cette hypotension trans n'est pas une contre-indication a l'administration des doses suivantes.qui seront administrées sans difi lorsque la tension artérielle aura augmente apres l'expansion du volume.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dr ; ; .illbrs qui ont une action de vasodilatation.On ne dispose pas de donnees sur les effets d'une yp .i 90 %.Parmi les bébés nés de meres d\u2019entre eux succombent ensuite à sance.x porteuses, 1,4 % seulement de ceux qui ype cirrhose et 0,43 % font un cancer 3.Une dose de vaccin de 0,5 mL F4 ont ete vaccines par rapport a 9,5%des du foie.est recommandée pour les enfants de 3 Fi témoins, sont devenus porteurs.3.Une mère porteuse transmet mois a 10 ans, et une dose de | mL pour §\" 34 i >.5 14 Az 4 2.oo L immunoglobuline contre Pinfection a son bébé dans 40 % des cas les enfants plus âgés et les adultes.l\u2019hépatite virale B seule aégalementété environ.Jusqu\u2019a 91 % des bébés ainsi n utilisée avec SUCCES pour prevent la infectés peuvent devenir porteurs.Ce k transmission périnatale de l\u2019hépatite vi- phénomène est plus fréquent dans cer- b rale B.1 taines populations (par exemple en ; 3.L immunisation passive- Asie du Sud-est, en Afrique centrale et v active n\u2019a été étudiée que chez les adul- en Afrique du Sud.\" tes ; le transfert passif d\u2019anticorps n\u2019en- Bb trave pas une réponse immunitaire active au vaccin.État actuel de la situation 1.Au Canada, environ 1 000 cas d\u2019hépatite virale B ont été déclarés chaque année, entre 1979 et 1982.Environ 5 % de la population présente des signes sérologiques d\u2019infection, mais le pourcentage s\u2019élève à 20 % ou plus selon le groupe ethnique, la profession, l\u2019utilisation de drogues ou de produits sanguins, et le mode de vie.Il y a environ 0,15 % de porteurs au Canada, mais on en compte 11 % parmi les immigrants récemment arrivés de l\u2019Asie du Sud-est.802 Intervention 1.Il est recommandé d\u2019administrer trois doses du vaccin ; les deux premières doivent être données à un mois d\u2019intervalle et la dernière 6 mois plus tard.La dernière dose est indispensable pour obtenir un taux de virage élevé et une immunité durable.2.Étant donné que le vaccin induit une réponse immunitaire plutôt lente, il pourrait être préférable d\u2019administrer de l\u2019immunoglobuline contre l\u2019hépatite virale B, en même temps que le vaccin, aux sujets qui ont besoin d\u2019une protection immédiate.Les bébés de mères porteuses doivent être pro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA noc 2 bi Os C0 nogh ha mi 05m Is de: Lp Js.DA Bibliographie 1.Hobson D., Rees E., Viswalingan N.D.: Chlamy- ial infections in neonates and older children.Br.Med.ull., 1983 ; 39 : 128-132.Keat A., Thomas B.J., Taylor-Robinson D.: Chia- ydial infection in the actiology of arthritis.Ibid : 168- 174.Mardh P.-A., Molier B.R., Paavonen J.I.(éds) : hlamydia trachomatis in genital and related infections.oceedings of the first Scandinavian symposium on hlamydia trachomatis.Kolle-Kolle, Denmark, May 14-16, 1981.Scand.J.Infect.Dis.1982 ; 32 (suppl.) : 1-199.4.Vernon M., Griffin D.H., Yoken C.: Hearing loss.Fam.Pract., 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; Yankauer et Charap'?ont en effet montré que cette idée comptait déja des adeptes au milieu du siécle dernier\u2019.Le \u201cbilan annuel\u201d destiné aux personnes bien portantes a été la principale expression concrète de cette tendance.Bien que son efficacité réelle ne fût pas encore clairement établie, le concept gagna progressivement du terrain au sein de la profession médicale et, en 1922, l\u2019American Medical Association était convaincue des bienfaits à long terme du bilan annuel et l\u2019endossait officiellement\u2019.On ne connaît pas la réaction des médecins de l\u2019époque devant l\u2019enthousiasme manifesté par leur association à l\u2019égard de l\u2019examen périodique des personnes bien portantes, mais il semble qu\u2019ils n\u2019aient pas reconnu la valeur de cette pratique en tant que mesure préventive et qu\u2019ils ne l\u2019aient jamais appliquée de façon systématiques.L\u2019accélération de la recherche biomédicale et les importantes percées technologiques de la période d\u2019après-guerre ont doté la médecine curative d\u2019un prestige qui a éclipsé les mérites de la médecine préventive et qui a prévalu, incontesté, jusqu\u2019au début des années soixante-dix.La flambée des coûts des soins et l\u2019amenuisement constant des ressources ont suscité dans le monde entier une réflexion critique sur les stratégies futures dans le domaine des soins de santé.Au Canada, un document intitulé \u201cNouvelle perspective de la santé des L 1) M.D., Sc.D., F.R.C.P.(C).Département d\u2019épidémiologie et département de médecine familiale.Université McGill, Montréal.Chercheur, Institut national du cancer du Canada.2) M.D., M.Sc., C.C.F.P.Division de la médecine familiale, département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec.3) M.D., C.C.F.P.Département de médecine familiale, Université McMaster, Hamilton, Ontario.4) B.N., M.Sc., Unité d\u2019hypertension, Université Dalhousie, Halifax.5) M.B., B.S., F.C.F.P.Médecin de famille, Oakville, Ontario.804 Canadiens, document de travail\u201d, a décrit une nouvelle conception globale de la santé et des soins reposant sur quatre éléments : la biologie humaine, l\u2019environnement, les habitudes de vie et l\u2019organisation des soins.Ce cadre conceptuel offre une approche intéressante des problèmes de santé.La remise en question des avantages de la médecine curative a suscité un nouvel intérêt envers l\u2019examen médical périodique chez les personnes bien portantes.Depuis la première étude critique sur l\u2019examen médical périodique menée par Frame et Carlson®, divers autres rapports ont été publiés sur les interventions préventives dans la pratique clinique\u201d.Même si les opinions exprimées dans ces rapports n\u2019étaient pas unanimes', ils ont permis de constituer un corpus de connaissances dans lequel les organismes professionnels peuvent puiser pour élaborer leurs propres lignes directrices en matière de médecine préventive\"*\".L'examen médical périodique s\u2019adresse aux personnes qui ne présentent aucun symptôme.Le mandat du groupe d\u2019étude consiste à créer un plan de soins à vie, composé de programmes de protection de la santé adaptés à l\u2019âge et au sexe et conçus de manière à remédier aux lacunes du \u2018bilan annuel\u201d classique, lequel n\u2019était pas axé sur des objectifs précis.Le groupe d\u2019étude est d\u2019avis que le plan doit prévoir à la fois des interventions de prévention primaire (counseling) et de prévention secondaire (dépistage précoce), et qu\u2019il doit reposer sur le principe suivant lequel toute rencontre entre le médecin et son patient constitue une occasion de faire de la prévention.Le premier rapport du groupe d\u2019étude a été publié en 1979\", et sa diffusion dans le monde entier témoigne de l\u2019intérêt croissant manifesté par les médecins à l\u2019égard de la prévention.On y propose des lignes directrices relatives à certaines interventions préventives dont l\u2019efficacité potentielle et réelle, l\u2019efficience et l\u2019innocuité sont fondées sur les meilleures données scientifiques disponibles.Ces lignes directrices ne sont pas présentées sous forme de protocoles rigides, mais plutôt à titre de référence à l'intention des cliniciens et des chercheurs.Le groupe d'étude a été convoqué de nouveau par le gouvernement fédéral du Canada et a entrepris une double tâche, à savoir la mise à jour de ses recommandations initiales et l'étude de nouveaux états ; morbides.Cette première série de révi- ÿ sions est publiée en français dans la présente livraison de l\u2019Union médicale du Canada.Bien que le mandat du groupe d'étude consiste à établir des lignes di- | rectrices visant la médecine préventive plutôt que des stratégies d'application, ces dernières ont toujours une grande importance aux yeux de ses membres.En outre, les membres du groupe ont vite compris que l\u2019approche recommandée n\u2019aurait pas la faveur des cliniciens en l\u2019absence de moyens concrets et judicieux permettant de mettre la théorie en pratique.Profils de prévention dans la pratique médicale Différentes méthodes ont été utilisées pour étudier la pratique médicale dans divers pays.Trois de ces études ont été faites par l\u2019observation directe des médecins dans l\u2019exécution de leurs fonctions'\u201d\"*, L'évaluation des interventions préventives ne représentait cependant qu\u2019un aspect de ces études d'envergure qui portaient surtout sur l\u2019examen clinique, l\u2019investigation diagnostique et le traitement des malades présentant des symptômes.Les trois études ont établi que le rendement était inférieur aux critères explicites reconnus.La révision en profondeur des dossiers des patients a été largement utilisée dans l\u2019évaluation de l\u2019acte médical\u201d, mais la valeur de cette méthode est limitée par le fait que les dossiers sont parfois incomplets et illisibles.En outre, il est impossible de déterminer s\u2019ils reflètent adéquatement l\u2019intervention.Afin de remédier à cette lacune, Kessner et coll.\u201d ont mis au point une méthode fondée sur certains états servant d\u2019indicateurs (tracer conditions).Lorsqu\u2019ils ont appliqué cette méthode, ils ont découvert que les actes médicaux, et notamment les manoeuvres de dépistage, étaient mal exécutés.D autres enquétes®* ont fait état de résultats analogues.Une évaluation du travail des internistes effectuée en Caroline du Nord\u201d, en 1981, a révélé un désaccord L'UNION MÉDICALE DU CANADA pu fo an fo gant gel gr a mi gu A dan wh fal Jo lg ol ll fom Im { mal ul tion Ol al a x om fel du qi que di Mig i Ê JA egy Tidy Stvo yy i g defy ag Td leo 1s ey lta : ing ly Up; of git esl concre tte | Mn On ét © éd de ca vaio lion Hon dE ESN, de cel 2 Ur veste ent ds Homes rende spl eur des semer [ac e cel ques ill be de jee Ace pis dl il leita plik giles 5 Jo at 3] des ge di cod jah profond en ce qui concerne plusieurs des recommandations mises de l\u2019avant dans les rapports publiés par trois groupes d\u2019experts°'!'?.De plus, la onfrontation de la pratique propre- iment dite et des critères de médecine préventive que les médecins avaient eux-mêmes fixés, a laissé entrevoir de ombreuses lacunes dans la transmission des nouvelles connaissances et dans les changements de comportement subséquents des médecins.Plusieurs enquêtes ont été faites auprès des médecins dans le but d\u2019obtenir des données sur leur attitude à l\u2019égard de la prévention et sur leurs connaissances en la matière\u201d.Les résultats indiquent qu\u2019ils sont mal informés à ce sujet et qu\u2019ils sous-estiment l\u2019importance de leur rôle dans ce domaine.Une étude, menée récemment au Québec sur la nature des interventions préventives dans les services de soins primaires, a fourni des données additionnelles pour alimenter le débat len cours sur l\u2019intégration de la médecine préventive et de la médecine icurative\u201c*\u2019.Quatre cent quatre-vingts lomnipraticiens actifs faisant partie d'un échantillon aléatoire stratifié ont répon- idu à des questions sur les méthodes qu\u2019ils utilisaient dans la prévention du cancer, et ce pour quatre sites anatomiques.On a ainsi cerné plusieurs écarts entre leurs pratiques et les recommandations du groupe d\u2019étude canadien sur l\u2019examen médical périodique, mais une constatation encore plus importante a été que les activités de prévention avaient lieu presque exclusivement à l\u2019occasion de certaines rencontres importantes, par exemple, lors des examens médicaux généraux.Par conséquent, on a estimé qu\u2019une telle stratégie de prévention ne permettait pas d\u2019atteindre plus de 28% de la population.Les études ont également permis de constater que les médecins salariés des centres locaux de services communautaires et ceux qui oeuvrent dans les unités de médecine familiale, rémunérés en vertu du régime de la vacation spécifique, sont plus susceptibles de se conformer aux lignes directrices de prévention.En outre, ils ont davantage tendance à faire de la prévention dans le cadre d\u2019un plus grand éventail de consultations que les médecins rémunérés à l\u2019acte.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 Intégration de la prévention à la pratique clinique Bien que les services préventifs et curatifs soient généralement perçus comme des éléments essentiels de services médicaux de qualité, leur intégration dans la pratique semble difficile et parfois impossible à réaliser\u201d, Cette situation est peut-être attribuable en partie aux patients, aux dispensateurs de soins ou à l\u2019organisation des différents contextes de pratique\u201d.Les patients Depuis toujours, le public a considéré le réseau des services de santé comme une source de services curatifs, et l\u2019attitude des patients qui viennent y chercher le soulagement de leurs maux a toujours été essentiellement passive.Comme le soulignent si justement Carter et coll.\u201d, le rôle de \u201cpatient\u201d qui convient dans le cas d\u2019une consultation clinique ne se prête peut- être pas bien à l\u2019intervention préventive.Il faudrait donc encourager les patients à jouer un rôle plus actif.Pour sensibiliser le public à la prévention et l\u2019amener à exiger plus de soins préventifs de la part du personnel médical, il faut absolument lui inculquer la notion de responsabilité et d\u2019initiative personnelles en ce qui concerne sa santé.Un tel changement de comportement exige beaucoup de temps.Divers enquêteurs visant à expliquer et à prévoir le comportement des gens en matière de santé ont examiné un vaste éventail de facteurs démographiques, situationnels, éducatifs et motivationnels qui pourraient induire des changements*\"*.Il est bien connu que l\u2019idée subjective que se fait l\u2019individu d\u2019une situation donnée est un déterminant du comportement beaucoup plus puissant que les caractéristiques objectives de cette situation.De plus, il est évident que de nombreux facteurs peuvent influer sur l\u2019attitude d\u2019un individu à l\u2019égard de certaines activités préventives ; la décision d\u2019agir semble résulter à la fois de la valeur accordée par l\u2019individu à un résultat donné et de la confiance qu\u2019il a en la capacité d\u2019une action de produire ce résultat.On a émis une hypothèse voulant que des changements de comportement ayant une incidence sur la santé soient plus susceptibles de se produire si l\u2019individu est conscient d\u2019un danger imminent, et qu\u2019il croit pouvoir l\u2019éviter en prenant des mesures appropriées, lorsque les avantages escomptés l\u2019emportent sur les coûts\u201c'.Il reste cependant que les avantages à long terme de la prévention sont souvent incertains et difficilement appréciables par rapport à son coût qui, lui, peut représenter une réalité immédiate.Il est évident que le médecin peut influer largement sur la participation de ses patients aux activités de prévention.Le personnel médical Découvrir les déterminants de la pratique médicale équivaut à comprendre le comportement des médecins.Bien que la plupart des modèles du comportement aient été élaborés dans le but de comprendre celui du consommateur, certains des concepts qu\u2019ils englobent peuvent également s\u2019appliquer au personnel médical qui essaie d\u2019introduire, d\u2019intégrer et de maintenir de nouvelles activités à l\u2019intérieur de ses pratiques.L\u2019idée mise de l\u2019avant par Bandura\u201c, selon laquelle il existe une interaction dynamique entre les facteurs personnels, la situation et le comportement, nous aide à comprendre les forces qui entrent en jeu dans l\u2019intégration des interventions préventives à la pratique médicale.Plus simplement, l\u2019individu adopte et conserve des comportements qui sont renforcés et qui peuvent être intégrés à ses activités courantes.Le rapport entre la connaissance et le changement de comportement n\u2019est pas clair.Ainsi, lorsque le médecin reconnaît l\u2019importance des interventions préventives, cela constitue une condition nécessaire, mais non suffisante au changement.La personnalité du médecin lui-même, ses préférences en ce qui concerne ses conditions d\u2019exercice, sa formation, son âge, ses valeurs morales et professionnelles, son attitude et ses croyances en matière de santé sont tous des facteurs qui influent sur sa propension à faire de la prévention.Les déterminants associés au contexte dans lequel le médecin exerce sa profession entreront en interaction avec ces déterminants personnels.Par exemple, les priorités et les installations qui caractérisent la pratique médicale en milieu rural sont susceptibles d\u2019être très différentes de celles qu\u2019on trouve en milieu urbain.Les clientèles sont différentes et le niveau socio- économique des patients peut avoir une influence toute paticulière.On sait que les personnes qui appartiennent aux couches socio-économiques inférieures ne sont pas portées à prendre en main leur santé, à moins que leur vie ou leur capacité de travailler ne soit menacée.Les attentes des patients, leur niveau de connaissances et leurs réactions aux mesures préventives qui leur sont proposées ont une grande influence sur l\u2019application de ces mesures.Les interventions préventives dépendent peut-être autant du mode de rémunération des médecins que des conditions d'exercice de la profession.L\u2019un des auteurs (R.N.B.) et Spitzer\u201d ont constaté que les activités de prévention sont plus fréquentes lorsque le médecin n\u2019est pas rémunéré à l\u2019acte et que d\u2019autres professionnels de la santé peuvent participer aux soins du patient.Le régime de distribution des soins établit quelles seront les activités et les fonctions qui seront rémunérées.En outre, les programmes de santé publique influent sur le niveau de sensibilisation du public à l\u2019égard de la prévention.Trouver des moyens susceptibles de provoquer des changements de comportement chez les cliniciens n\u2019est qu\u2019une étape préliminaire.Pour produire et maintenir ces changements, il importe surtout de reconnaître le besoin de renforcement.Tous les facteurs déjà mentionnés, qu\u2019ils agissent indépendamment ou simultanément, servent d\u2019agents incitatifs ou dissuasifs quant à certaines interventions préventives, mais il faut un renforcement positif supplémentaire pour amener les médecins à adopter de nouvelles attitudes à l\u2019égard des activités préventives.Ce renforcement peut prendre la forme d\u2019une réaction positive de la part des patients, d\u2019une rémunération particulière, d\u2019une amélioration de l\u2019état des patients et d\u2019une plus grande satisfaction personnelle.Ce genre de renforcement et de gratification ne figurent pas parmi les caractéristiques dominantes de notre réseau actuel de distribution des soins, lequel est surtout axé sur la guérison du malade.Organisation des contextes de pratique L'idée que toute rencontre entre le médecin et le patient constitue une occasion de faire de la prévention est très séduisante.Nos connaissances sur le comportement des patients en quête de soins\u201c nous portent à croire que le médecin est destiné à demeurer le principal point d\u2019accès au réseau de distribution des soins.Son objectif premier est de guérir la maladie et, pour la plupart des gens, il représente la princi- 806 pale source d\u2019information en ce qui concerne la santé.Il reste néanmoins qu\u2019une proportion considérable de soins primaires est fournie lors de consultations externes sans rendezvous et dans les services d\u2019urgence, où la prévention n\u2019est pas une préoccupation prioritaire.Lorsqu'il y a une intervention préventive, comme la mesure de la tension artérielle, il est difficile de transmettre les résultats au médecin qui soigne habituellement le patient ; en réalité, cela se produit rarement.L'introduction d\u2019activités de counseling ou de dépistage de maladies dans la relation médecin-patient n\u2019est réalisée qu\u2019en partie.En raison des contraintes inhérentes à la pratique, même les médecins les mieux intentionnés peuvent difficilement discuter de prévention avec leurs patients.Trop souvent, une fois que le problème qui a amené le client à consulter a été réglé, il ne reste plus de temps pour aborder les questions de prévention.En outre, l\u2019anxiété que ressent le malade au sujet de son état particulier réduit considérablement l\u2019efficacité des conseils qui lui sont donnés.Il a souvent été proposé de confier la distribution des services préventifs aux professions para-médicales plutôt qu\u2019aux médecins déjà fort occupés et dont les services sont coûteux.Les données limitées dont nous disposons semblent indiquer que ces professionnels sont efficaces\u2018\u201d\u201c* et que la population les accepte bien\u201d, mais il faudra effectuer des études plus poussées pour savoir si une telle approche fonctionnerait sur une plus grande échelle.Il importe donc avant tout de trouver un moyen d'assurer une collaboration efficace entre les médecins et les autres professionnels de la santé, afin d\u2019arriver à une meilleure intégration des services curatifs et préventifs.On réussirait ainsi à ne pas dissocier ces deux éléments essentiels des soins.Même si ces problèmes sont résolus, les médecins dispensateurs de soins primaires devront encore tenter d\u2019atteindre efficacement les populations cibles.L\u2019incapacité de joindre les groupes à haut risque a été l\u2019un des principaux problèmes dans de nombreux programmes de dépistage\u201d*-*'-*, et il ne faut pas s\u2019attendre a ce que cet objectif soit plus facile a atteindre par les médecins qui soignent une clientele hétérogene plutdt que des populations bien définies.L\u2019intégration d\u2019interventions préventives aux soins primaires courants n\u2019est peut-étre pas seulement un rêve mais, pour y arriver, il faudra une importante réorientation des modes actuels d'exercice de la médecine et, sans doute, de nouveaux régimes de j rémunération des médecins.Intégration des soins préventifs aux soins primaires Malgré les meilleures intentions des médecins qui cherchent à dispenser des soins de qualité, il reste que les nouvelles connaissances et les recommandations concernant les mesures propres à améliorer les soins de santé, même lorsqu'elles sont largement diffusées, ne sont pas acceptées rapidement, complètement ou universellement\u2018?>6-775*, Les stratégies mises en oeuvre pour améliorer cette situation pourraient être axées sur les connaissances, les attitudes et les comportements.Le problème critique reste cependant d\u2019amener les professionnels de la santé à mettre en pratique leurs nouvelles connaissances et leurs nouvelles attitudes lorsqu\u2019ils soignent leurs patients ; il en est ainsi des patients.Les recommandations du groupe de travail canadien sur l\u2019examen médical périodique permettront d\u2019élargir nos connaissances sur le sujet, mais il est peu probable que cela suffise.Il faudra en outre envisager des stratégies pour sensibiliser davantage les médecins et leurs patients, et modifier leurs attitudes, ce qui représente probablement une tâche plus complexe.Il faudrait donner aux médecins l\u2019occasion de discuter des recommandations, de leur valeur et des problèmes qu\u2019elles suscitent.Les grandes associations médicales nationales, les fédérations de médecins et les associations d\u2019hôpitaux devraient encourager leurs membres à participer à des échanges de ce type dans la littérature scientifique.Il serait peut-être utile également de solliciter les opinions des médecins qui sont considérés comme des chefs de file par leur pairs et de soumettre leurs opinions à la discussion.Peut-être devrait-on explorer et exploiter la possibilité de faire participer davantage la presse au débat, afin de sensibiliser le public aux recommandations du groupe d\u2019étude.Les efforts déployés en vue d\u2019inciter les médecins à modifier leur comportement constituent probablement les éléments les plus complexes et les plus critiques de toute stratégie.En l\u2019absence d\u2019efforts semblables, il est L'UNION MÉDICALE DU CANADA & te \u201cne i sy SA Mag Meg Js ky Song lg ely Ng ye BF Sirf ells ui io pi; él qu isp ous I Fen metro lesa da uf gr pana 1 od ER a | et rofl ksi gran je, CT OUR ad Era p di ons dé com sot discus per di pair | yd | a of vu or lui habe eid i br ja ADA peu probable que l\u2019énergie dépensée en vue d\u2019élargir les connaissances et de modifier les attitudes se traduise par une amélioration des soins dispensés aux patients.L\u2019élaboration de moyens précis en vue de faciliter l\u2019application des recommandations du groupe d\u2019étude constitue une approche intéressante.Cohen et coll.\u201d ont trouvé qu\u2019il était utile d\u2019annexer des rappels spéciaux au dossier clinique du patient.On pourrait facilement concevoir des grilles de prévention adaptées au groupe d\u2019âge et au sexe des patients, à partir des recommandations du groupe d\u2019étude et distribuer ces grilles afin d\u2019en généraliser l\u2019utilisation.Le Collège des médecins de famille du Canada a déjà pris un certain nombre de mesures très positives à cet égard en essayant de présenter les recommandations du groupe d\u2019étude d\u2019une manière mieux adaptée aux soins dispensés aux patients dans les cabinets des médecins\".Il serait peut-être utile de mettre à la disposition des médecins intéressés des programmes qui serviraient à renforcer le recours aux activités préventives.En outre, l\u2019utilisation de plus en plus répandue de microordinateurs dans les cabinets des médecins devrait donner lieu à toutes sortes d\u2019autres possibilités.Les modes de rémunération en vigueur actuellement n\u2019encouragent pas suffisamment ou ouvertement les médecins à exécuter les activités de prévention requises par l\u2019examen médical périodique, ce qui explique pourquoi les médecins ont plutôt tendance à privilégier les actes directement axés sur le traitement de la maladie.Selon certaines données, une rémunération appropriée des interventions préventives constituerait un facteur important, pour ce qui est de l\u2019application des recommandations du groupe d\u2019étude\u201d.Les stratégies visant à inciter les patients à prendre leurs médicaments ou à se conformer à un régime thérapeutique sont bien connues\u201d, et un grand nombre d\u2019entre elles pourraient servir à modifier le comportement des patients en ce qui concerne l\u2019aspect préventif de l\u2019examen médical périodique.Certains ont proposé de fournir aux patients de mini-dossiers qui auraient pour but de les sensibiliser non seulement à leur état de santé, mais aussi à la responsabilité qu\u2019ils ont de la préserver et de la maintenir\u201d.Tome 113 \u2014 SEPTEMBRE 1984 Les secteurs de recherche prioritaires Dans son premier rapport, le groupe d\u2019étude avait cerné plusieurs secteurs de recherche prioritaires qui se rapportaient surtout à la formulation de lignes directrices concernant les activités de prévention.La définition de ces objectifs prioritaires a entraîné la création de projets de recherche connexes, comme en témoigne l\u2019étude nationale en cours sur le dépistage du cancer du sein chez la femme\u201d.Le domaine de la prévention traverse une période de grande évolution.Les secteurs de recherche prioritaires changent constamment et doivent donc être redéfinis périodiquement.À l\u2019heure actuelle, il existe quatre grands courants de recherche.Premiérement, la recherche sur l\u2019efficacité potentielle et réelle des mesures préventives doit se poursuivre.Il convient d\u2019évaluer soigneusement les activités de counseling utilisées en prévention primaire et les mesures de dépistage précoce appliquées en prévention secondaire, afin de déterminer les avantages et les inconvénients qu\u2019elles peuvent présenter pour la santé des patients.Ce genre de recherche est essentiel à l\u2019acquisition de nouvelles connaissances et à la mise à jour des recommandations actuelles.Deuxièmement, dans une conjoncture économique comme celle que nous connaissons actuellement, 1l est capital d\u2019arriver à un équilibre entre le coût de la prévention et les avantages qu\u2019elle procure.Il faudrait donc étudier l\u2019efficience d\u2019autres méthodes de dépistage afin de fournir aux \u201cdécideurs\u201d des renseignements objectifs propres à favoriser une meilleure affectation des ressources.Troisièmement, d\u2019autres recherches devront être faites, si l\u2019on veut déterminer le degré actuel d\u2019intégration des services préventifs et curatifs et mieux comprendre les facteurs déterminants de cette intégration.Il faudra en outre étudier plus avant le mécanisme de diffusion des nouvelles connaissances dans la pratique clinique, afin de reconnaître les niveaux d\u2019intervention qui pourraient favoriser la mise en pratique des recommandations.Il faudrait élaborer et évaluer des stratégies de mise en pratique des recommandations et intensifier les efforts d\u2019éducation continue.Des tactiques opérationnelles, comme l\u2019inclusion d\u2019une grille de prévention dans les dossiers médicaux ou l\u2019utilisation d\u2019un carnet de santé par les patients devraient être étudiées.Il serait peut-être utile enfin d\u2019explorer de nouveaux modes de rémunération qui encourageraient les médecins à faire de la prévention et d\u2019assurer une meilleure coordination des services dispensés par les médecins et les autres professionnels de la santé.Conclusions L\u2019examen médical est un concept en évolution.Il ne s\u2019agit pas de remettre en question l\u2019importance de certains tests de dépistage précoce chez l\u2019individu qui ne présente aucun symptôme.Il faut cependant mettre l\u2019accent sur le rôle du professionnel de la santé dans la transmission des connaissances par le counseling.La révision permanente des recommandations entreprise par le groupe d\u2019étude témoigne du caractère dynamique du concept de l\u2019examen médical périodique.L'acquisition de nouv:lles connaissances présente toutefois un certain nombre d\u2019inconvénients pour les cliniciens, car elles entraîneront inévitablement des changements dans les lignes directrices antérieures et, par conséquent, provoqueront certains bouleversements, autant pour le patient que pour le médecin.Les membres du groupe d\u2019étude sont très conscients de ces difficultés et ne modifieront les recommandations qu\u2019après une évaluation attentive des nouvelles données pertinentes.Les efforts déployés par le groupe d\u2019étude en vue de systématiser les connaissances en matière de prévention ont pour but l\u2019établissement de lignes directrices destinées à la pratique et non de protocoles rigides.Les lignes directrices n\u2019ont pas été conçues pour remplacer le jugement professionnel du médecin.S\u2019il existait une meilleure coordination des travaux des différents organismes chargés d\u2019établir des recommandations, les lignes directrices seraient sans doute plus uniformes, ce qui éviterait aux cliniciens de se retrouver devant des lignes directrices contradictoires émanant de sources différentes.Le groupe d\u2019étude canadien et le Preventive Services Task Force des États-Unis ont récemment fait un premier pas dans ce sens.Ils ont établi des liens fonctionnels afin de permettre l\u2019échange de l\u2019information et l\u2019élaboration conjointe de recommandations.Un consensus nord-américain sur les lignes directrices concernant la médecine préventive favoriserait l\u2019intégration de la prévention à la pratique clinique.807 Toute démarche visant à modifier le comportement des médecins dans l\u2019exercice de leurs fonctions doit d\u2019abord passer par l\u2019étape première de l\u2019acquisition de nouvelles connaissances, mais une entreprise du genre ne donnera pas les résultats escomptés si les problèmes associés à l\u2019application courante ne sont pas réglés adéquatement.Il faudra mettre à l\u2019essai et évaluer plusieurs approches.Le défi qui nous attend consistera à passer de la théorie à la pratique efficace.Remerciements Nous souhaitons témoigner notre gratitude aux docteurs Walter O.Spitzer et J.Hauser, aux membres du groupe d\u2019étude sur l\u2019examen médical périodique et au docteur Norman J.B.Wig- gin pour le rôle important qu\u2019ils ont joué dans la préparation de ce document.Nous remercions également le docteur Jacques Tremblay qui a révisé la version française et madame Diane Telmosse qui a assuré les services de dactylographie.LITT 6] (A 1.Yankauer A.: The ups and downs of prevention (E).Am.J.Public Health, 1981 ; 71 : 6-9.2.Charap M.H.: The periodic health examination : genesis of a myth.Ann.Intern.Med., 1981 ; 95 .733- 735.3.Shattuck L.: Report of the Sanitary Commission of Massachusetts, 1850 (réimpression), Harvard 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sur les brevets.En retour d\u2019une redevance minime, le produit et le procédé de fabrication originaux peuvent en effet étre copiés par ceux qui en font la demande.Ces dispositions législatives ont fait l\u2019objet de nombreuses critiques.Le gouvernement sortant n\u2019a pas encore toutefois amendé la loi et a plutôt choisi de confier l\u2019étude de la question à une commission d\u2019enquête sur l\u2019industrie pharmaceutique au Canada.L\u2019Association des médecins de langue française du Canada publie ici le mémoire qu\u2019elle a soumis au président de la commission, le docteur H.C.Fastman.Introduction: Une question d\u2019équité: Fondée en 1902, L\u2019AMFLC regroupe quel- Sans avoir mené une campagne d\u2019information ques 3 500 médecins francophones établis dans les auprès de nos membres suivie d\u2019un sondage en règle, différentes provinces de notre pays et principalement nous pouvons affirmer que la vaste majorité des Eu Québec.médecins considèrent injustes les dispositions de la loi L\u2019AMLFC est une association scientifique et canadienne des brevets, qui permettent à une compa- Eulturelle sans but lucratif, dont le premier objectif gnie de copier un produit pharmaceutique développé à est la promotion de la médecine d\u2019expression fran- grands frais par une autre firme.Ce licenciement taise au Canada et à l\u2019étranger.obligatoire, sans égard aux raisons qui l\u2019ont motivé, ; Notre Association assume la publication de nous paraît contraire aux principes de la liberté \u2019Union médicale du Canada, seule revue médicale d\u2019entreprise qui sous-tendent le système économique Vilscientifique de langue française publiée en Amérique, et politique de notre pays.Ft qui parait chaque mois depuis 1872.Une partie des coûts de publication de : d\u2019Union médicale du Canada est défrayée par Le marché vs la réglementation: 4J\u2019annonce de produits pharmaceutiques, mais nous ne Nous comprenons que le gouvernement fédé- , ftentons pas de combler le déficit annuel de la revue ral et les gouvernements provinciaux, dans le cadre » den augmentant le nombre des pages d\u2019annonces aux d\u2019un régime d\u2019assurance universel contre les frais æikdépens du contenu scientifique, comme en témoignent médicaux, veuillent éventuellement assumer le coût *Jnos états financiers.des médicaments et cherchent donc à en contrôler le ; prix.+) 4 A Les médecins sont conscients du coût élevé de certaines drogues et n\u2019ont formulé au Québec, par exemple, aucune objection à l\u2019établissement par le ministère des Affaires sociales d\u2019un formulaire restrictif des produits pharmaceutiques.On peut se demander par contre, si le licenciement obligatoire a été une décision vraiment favorable aux meilleurs intérêts économiques des consommateurs canadiens.Considérons sous cet angle, l\u2019exemple de la cimétidine (Tagamet).Ce médicament a profondément modifié le traitement de l\u2019ulcère d\u2019estomac et a été adopté rapidement par les médecins à travers le monde.La compagnie Smith Kline & French a évidemment réalisé d\u2019importants bénéfices.Mais cette réussite a immédiatement stimulé l\u2019industrie japonaise du médicament à développer le sulcralfate.Ce médicament très efficace, mais d\u2019un concept différent, est venu s\u2019ajouter à notre arsenal thérapeutique et a permis de traiter avec succès un plus grand nombre de malades encore.Nous avons aussi assité à la mise en marché successive de nombreux édulcorants sans calories, qui nous ont conduits de la saccharine à l\u2019aspartame, un produit nettement supérieur.Il en va de même de la famille des bêta-bloqueurs et de la vaste gamme des antibiotiques développés depuis la découverte de la pénicilline.HI est douteux que de tels efforts pour découvrir de nouvelles molécules eussent été consentis, si les autres pays, à l\u2019instar du Canada, avaient autorisé n\u2019importe qui à copier tout simplement la molécule et le procédé de fabrication développés initialement par un laboratoire réputé.Notre système économique est basé sur la notion de profits dont la compétition est la contrepartie inéluctable.Ces principes ont assuré le progrès et la prospérité de notre pays et ne sauraient être reniés impunément.Le prix des médicaments: Cette question est certes importante et ne laisse pas les médecins indifférents.Il convient cependant de situer le problème correctement et nous reprendrons pour les fins de la discussion l\u2019exemple de la cimétidine, un médicament nouveau d\u2019un prix relativement élevé.Ce produit développé par la compagnie Smith Kline & French se détaille au Québec à 27,89 $ les cent comprimés de 300mg.La dose habituelle est de 3 comprimés par jour pour un coût de 0,84 $ par jour.Le traitement se prolongeant habituellement sur une année, le coût total du traitement s\u2019élève à 307,00 $.Le licenciement obligatoire a-t-il réduit de façon significative le prix de la cimétidine?La cimétidine de la compagnie Horner (Pep- tol) se détaille à Montréal à 22,97 $ le cent et l\u2019Apo- cimétidine d\u2019Apotex, à 15,40 $ le cent.Le coût du traitement pour un an, pour chacune des trois préparations, se compare donc ainsi: Pi Sal Tagamet: 307,00 $ ga! Peptol: 252,00 $ Au Apo-cimétidine: 168,63 $ | as (gas aif On pourrait croire que le prix de la ciméti- dine de Smith Kline & French (Tagamet) a baissé, précisément à cause de cette compétition.Mais il n\u2019en est rien.Nous avons posé la question à la direction de la compagnie, qui nous affirme n\u2019avoir pas modifié le prix du médicament depuis sa mise en marché.Nous savons que l\u2019invention de la cimétidine a réduit de 63% les quelques quatre millions de jours d\u2019hospitalisation annuels aux Etats-Unis pour ulcères d\u2019estomac, et à peu près aboli la gastrectomie, résultant en une économie annuelle de plusieurs milliards de dollars.Toute proportion gardée, les résultats au Canada sont semblables.Les économies directes et indirectes que l\u2019invention de la cimétidine a permis aux canadiens de réaliser dépassent de si loin les 0 modestes gains obtenus par le licenciement obligatoire}, de ce médicament au Canada, qu\u2019il faut se demander wl si le jeu en vaut vraiment la chandelle.ue ar dun! Le devenir de l\u2019industrie ' ee pharmaceutique canadienne: ji Les économies relativement modestes réalisées ea au Canada par le licenciement obligatoire ne seraient- elles pas en effet réduites, voire même annulées, par les effets négatifs de cette législation?La réponse à cette question semble être un oui qu\u2019il convient peut-être cependant de qualifier.Notre Association n\u2019est pas persuadée que le départ du Québec d\u2019un nombre important de firmes pharmaceutiques ait été causé uniquement par la loi canadienne sur les brevets.Plusieurs de ces firmes en effet se sont établies en Ontario où la loi est la même.Nous avons plutôt l\u2019impression que certaines firmes pharmaceutiques, face à la loi canadienne, ont décidé de concentrer leurs opérations manufacturières et ont préféré l\u2019Ontario au Québec pour diverses rai- ' ath li log 1 fou atl indus denn lion a il Mar fae fg, & mé , fs fo sons, dont peut-étre la loi québécoise sur le prix médian des drogues.Il reste cependant, au plan canadien, que la centralisation de l\u2019industrie pharmaceutique innova- \" trice dans une seule province est inquiétante à plusieurs égards.Il se fait peu de recherche pharmaceutique fondamentale au Québec, pour des raisons que nous examinerons plus tard.Mais un marché suffisamment important justifie l\u2019existence de centres de fabrication et de distribution qui emploient une main-d\u2019oeuvre importante.De tels centres emploient également pour le contrôle de la qualité, des diplômés universitaires et des représentants qualifiés.Plus important encore, les nouveaux médicaments sont rapidement mis à la disposition de nos chercheurs cliniques.Nos centres de recherche et nos |\u2018 pat mol fs {omy ts il Mig dune \u201crad tna em hôpitaux d\u2019enseignement participent de cette façon à ki l\u2019évolution de la médecine de pointe, à laquelle ils ki apportent une contribution importante.Le temps qui ie 1 oh E il Cou i i ni Lie Ly i : fii! x \u2026 décongestion \u201c ne ir on on Hy hg i qm = Z ; J | sans somnolence z dr.Pi 8 bi ts 3 Ti En re a js a ns i 2 E i fr a or © i Hig 4 A i hh « i i pe fH did : i pt \u20ac si i Ek of] i Co i ii fl i, i a ii Je fg Ji i pa A RE ; ve = fl ; 2 LE ?Fi is jo Eat =, A | J fs 6 Ret i a Hi i À a 7 i i ip i oh fl hl bic 5 il 55 a La = % gi a i i: 1! Hi 5; ii fn da i = Ce ji a ih Li KZ Cy 3 i i A .= i = Es it i 25 55 i oh % A 7) # ui \u2019 bs i i 5 oh y i i i i Y] matt, NT N i iH fr J ph SE ey ft i i hy 2 jo kia = a Je 2 or w 4 ÿ J / > Ls TA Ld 5 IL 7.i côte E se i i i i re 4 Bd i ÿ CEE A, > pi j il {ffi io iy iF 2 i Va Edy 5 A 4 il i A + i ih fit i r ng 5 vi ai J gi a! % | th i + fe Ur i tu i i i ] x is i il 2 Ww ange: f 7 i i \\ : ra i ii .A a A 2 oh s iE i i ei i \\ og i | AC a Fai 2 th 4 ; A Ks) f fh: & Le 5 Mises 5 2x A EF i ms AN Onde; sy # Le EE we ec | if i i io i gi v Ht a di i ve Hi a i i Hh a jet AT es % ge Bi! In ie > ir 7 ; 2 OH Hs: 7 5 ; M air ir i i , fi rare eme CLE un pm i i 2 se HH fi it pt 7 a i i 1 ila i fi i i Dre; Ps va ii id 2 rl a ii Se eS es rie, fh i En = re i A i Me \u20ac 4 Î a li i & i 4] # i ry it 16 1855 ll i: 5 i iy je QT i 7 ni ji i i i fies a gi i i RY i i ba : i ons : i d 4 asin fini i x hoi, Bu æ 5 i 4 a 3 i 65 fi 3 di ih 21 ee F fe 4) 4 JR i: > li i ie ax i: Et Mon on i, = L , i i Gi 2 AC A) re 5 A die a use i by i on, Pc ies i of 4 i hi or ii \u201ctom i = i; sr TE Sk = i I Le % Ons i i » cl a py iis : i ee Ai J | | il 5 i: ji i je i i i WN = rd a | ; ; ; i: of hi lis i re i ty ik seu i i i = fi ent ¢ i fa i i wr : i i as i ; 5 du in i il: i bi ey offer ee + LA i ba) A Me 5 É £ + vi i: i 7 + 5 ps 4 2% erie oy i ik ce je i fig he whom coi ier op i i Ions À eels: es dal ur ; i / 7 rm 1 it f = dips ze heii =} i i i a fis i | a, j + a mi i i Lon 1 Bi ae - Bird join 2h ies i i 7 Ge it i 2 i 5 ss je It: i se 0 ed me dds 7 Hah 2 a gris + i bi: i ; je iy ie 2m Ju 1 El : ah = pr ths ae Fo 4 pt 7 = = = estalt ra @ Es sc wi = & = = == = ! te al i i = = = i A Es, i es e dé i i i i mp il is i) 5 Asta pn à resi?fi i vi os i i if i a Ly i o i ant; > i A i it: es 55 i # 1 \\ > i b> Fe .E a is SurÉ à, pr .pil 7 oy i ih fi) ; 3 hy ii ig i i : ESET = ne 1 E ; = 2, i i : ; iat i lh i , ES a i iH; ir i jg 7 i : ii! i i ; f ia i Ei] i di Sd ) i ih: 4 5 a {ft Fa A En 1; li liked = ET ge RHR + J 4 3 UE : évitée r pi i i : ; i id i ; ÿ | ad Er fd i A oh i i 5 i | tion & i oe mi ue i 5 on 7} i = i ÿ i \u201cAM GA = i ; / bem sonnet] {risa fom ily # (.i i) :! m pe ot As al = i ad f si a au ya ji i he if | A = Re, i i i i i 02 pi il HH li) ] sine pa ve i 5 et ithe ac Pi | Ln Re gdp | ns rm set in | JL 3 amin ess su a En ji i i 5 A 0 i Bi, : Hi mio = EN De 5 ri a i en cars perse i: ih fh \u201cvy os ae Le his i i; Eo army, ih ne a Lu eue Lil DIVISION MEDICALE WELLCOME i pi i 4 3 a?ee if oh 2 Ed i BURROUGHS WELLCOM ; i IH jr | | ra E INC: ae 25 as gr h KIRKLAND, QUE bis Si SEE St il gi fl i i A ; 4 iy 2; ins ph dr ç ae ja 7 > i ; EF = To pcs i 4 I hae Ht mam boa: ISHN 1s na NNT 141 ÿ 4 MR?HHH HITTIN 10 A i TRIER i me IR At R A RE 5 R En li HT nH HT Ait se) Me are VU Hi Ÿ nh it + : H I his! i P Hh Hi 1, is i i 4 ¥ + \u201c th | a 1H J i Mi 3H a ga rte il aide Hi * pe re 2 5 + it \u2018d H H) ih: Wt B LE HE \u2014\u2014, | a \\ Bi ! i w i ; : Hi i) 1 iol { of Mi BH Bi >.fl { i j i ; ï aie LUTTE mprise de, la depression | t | de ¥ Eu ao 12 e es obsessionnels: i 2s & \" * Sail Re Hees QG slog spre; race J ~ d'une AD i Obs japnalle LYE 1 des t que vous els DE 3 = - ring dépr ag 3 bien de > ep.le se antidép sr © (e où oubl Vent: Cal] .Lorsq VOUS = VE MC .IY.crpplt n «© § .\u2018 lepine = * l'antidépresseur q - = a sur le patient.Wl LL LN Geigy ny Missiesaug en | A Xe SN2W Re 1s emen t p IE fu mir A , CRE vy i eC I Ll meee "]