L'union médicale du Canada, 1 novembre 1984, Novembre

[" = sie oy Lane en Sad Rs = oS ne Se =, = ce re arts = ve, ei Les 53 = axe = = = sa = reece a Pa STACY ps wn = Sr RT ea NE RET = ee 5 RSS SY SX => I es = DEN pre ES TEIN Am Se Es \u201ca Eco get ESS cs pe de Rae pe ey katy FR pe ae ce = vasa er IE FE Le == = Sr Eady SE Es A Ay REE ry Rs Rds pal = Pr = = és = : ER me \u2014\u2014 \u2014 = == = ni ÈS re ri ax ogi THEE Jo vg EET | Numéro 11 Volume 113 \u201cIV331NOW G-1S*0021 Novembre 1984 = Ë Ino SIN3 d30 NO Nvayng Le X2H ss SHe JIVNOILYN 3NO3H101181g Ti e ae 1011 OOI#3d*1v931 10 = z\u2014 - = res \u201cie = 3 ° l/Un 4 lle = eh = = 1872 - ital Notre-Dame - ifique mensue t - = len ee en re op d - - es médecins de langue ançaise du Canada r d Les soins palliatifs à l'h Revue sc publiée par l'Association \u201c000 w | i) fi pH $ \u2014 i! 0 gf 0 Droite Cette compatibilité insurpassée compléte le profil clinique remarquabaf.de la marque de benzodiazépine la plus prescrite au Canada ul e pue u py Te LiL sR DUC DEN IC oxi} oe pl débiles, ce qurdiminue la passibilité de sedi con P lidar Ey , plus les pri sublinGuale gt igjectable,\u2019 lesg entiogchirurgicaleg 2 Z, |G PBtieniSal : dre -sjeis .\u201cnada V [] oY We ah h ns ae, | prescritdfy Lmpris 1a cimétidine, les contraceptifs chugs et I'lndéral ; tone - Ti: soupe we; vemoig Jue Use; verve mig mèdec contrib eis V assure coma! + Térout par-del (ales tigi 1 : l ME, \u201cnals, ngs \u201cition, distine vs qui Stier \"édecine 5 ; 0 Risen i Sonor {Unig 1 han L\u2019AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l\u2019Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; e intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l\u2019'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 113 Revue Numéro 11 Novembre 1984 de lan Franço Bernar scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins gue française du Canada is Lamoureux, président d Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire André Boyer, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Michel Copti Michel Dupuis Equipe de rédaction Bernard Hazel Francois Laramée Bernard Leduc Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Georges Bordage Martial Bourassa Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Abonnements: 50 $ par année, 60 15 $.Les membres de I'A.M.L.F.C.François Lamoureux Richard Leclaire Jacques Lorrain Louise À.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EE] ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Qué Courrier de deuxième classe - Enregistreme bec - RADAR nt no 2134.ISSN 0041-6959 ae DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION Inge gt : 28 ~p 14 4» { promt t im \u2018a AY m4 + A f pr ~ { + A : @æ + LACS I \\ + dl < = » he, bre pa ~ 0 | du le Be spel LTÉE Sous rice acteur Oftert en nprimés de 25 mg 7 50 mg 100 mg \\ i de p- SR y # \u2014< hl 5 he bite \\ la gu UA OTE etob l'es de Mati Jey (captoprih donne des résultats squies (M) Innovateurs en Ont da médecine cardiovasculi L « ni AP AT 2841 Renseignements thérapeutiques pacjd Me 1j pet ARR _ DEEE çc=v jasc I gél fondée en 1872 l\u2019Union Mt Médicale du Canada Notre page couverture Les iter ga lipids ÉThyptat Motie [vos Notre page couverture attire l\u2019attention du lecteur sur les soins palliatifs.Le personnel de l\u2019unité de soins palliatifs de l'hôpital Notre- Dame à Montréal a préparé ce dossier, sous la direction du docteur Maurice Falardeau qui a agi comme rédacteur délégué.Note de la rédaction À la suite de l'éditorial du mois d'octobre 1984, les commentaires des responsables de la formation médicale continue de l'Université de Montréal paraîtront dans le prochain numéro.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Tribune éditoriale L'unité de soins palliatifs de l'hôpital Notre-Dame.900 Maurice Falardeau Les soins palliatifs à l'hôpital Notre-Dame L'organisation de l'unité de soins palliatifs.901 Maurice Falardeau et Yvan Méthot La dimension religieuse à l'unité de soins palliatifs.909 Joseph Paquin Pourquoi dire la vérité aux patients.916 Yves Quenneville Étude sur le besoin de suivi après un deuil \u2026\u2026 918 Huberte Pineau et Margaret Farley Les soins palliatifs para-médicaux 923 M.Falardeau, F.Vadnais-Blais, J.Léveillée-Lessard,M.Farley, C.Dionne, A.Gauvin, M.D.Valiguette, D.D.Duchesne et L.Tremblay LE NUFSING.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crrrreeeeececreccrcrrrrcrrrranrrn00e 923 Françoise Vadnais-Blais et Jeannine Léveillée-Lessard Le service social.\u2026.\u2026.\u2026rercccrrrerercecerrnnenen nes 924 Margaret Farley et Claire Dionne Le bénévolat.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.seeceeeeneeannens 924 Andrée Gauvin et Marie D.Valiquette La diététique.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ererrrrrrareceensanranee 926 Denyse D.Duchesne La physiothérapie.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crrerrcecenss 926 Lise Tremblay Les soins médicaux au patient cancéreux en phase terminale.930 John B.Xénos, Maurice Falardeau et Yvan Méthot Les soins palliatifs : point de vue des familles.936 M.Farley, F.Vadnais-Blais, A Gauvin, J.B.Xénos, Y.Quenneville, J.Beauvais, Y.Lamontagne et M.Falardeau Les soins palliatifs : d\u2019hier a demain .936 Joseph Beauvais L'unité des soins palliatifs : avant, pendant et après\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rssrers 937 Yves Lamontagne Concepts nouveaux La chimiothérapie de seconde ligne du cancer de l'ovaire Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier et Pierre Ouellet Comptes rendus La régionalisation des services d'obstétrique du Montréal métropolitain.948 André B.Lalonde et Pierre Rollin Communications Un épisode d\u2019histoplasmose pulmonaire chez des spéléologues québécois au Mexique.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.crrsmssenenen enssassaeues 944 Maurice Saint-Martin, Richard Clermont, Pierre Leblanc, René Lefebvre, Denis Phaneuf et Richard Morisset Thrombopénie auto-immune et maladie de Hodgkin : preuve de l\u2019auto-immunité par élution de l\u2019anticorps anti-plaquette de la surface plaquettaire.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.962 Michel Maheu Le mésothéliome pleural malin : aspects cliniques et résultats du traitement.968 Pierre Leblanc et Marc Desmeules Etude de la mortalité chez les traumatiS\u20acs .ooevvvvvveeeeeeee en 974 Gilles Beauchamp et Serge Dubé Hypophosphatasie : absence compléte de squelette foetal \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrersssssnrres 978 Christian Hausser, Rafik Habib et Pierre Poitras Feuilles volantes Oui.non.peut-être (phlébo).\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.953 Guylaine Lanctôt Guérison \u201cin extremis\u201d d'un cancer généralisé transmuté en tuberculose curable (patho) Roger Gareau Nécrologie A la mémoire du docteur Georges-Etienne Cartier Jean P.Fauteux L'obligation de renseignement du médecin Conditions de publication Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 898 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada Directeur Bureau de la formation et de l'évaluation Les personnes intéressées à occuper le poste de Directeur du Bureau de la formation et de l'évaluation, au Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, à Ottawa, sont invitées à soumettre leur demande.Le poste deviendra vacant en juin 1985 lorsque le directeur actuel prendra sa retraite.Responsable au Directeur général qui est l'administrateur exécutif en chef, le Directeur du Bureau de la formation et de l'évaluation dirige tous les aspects administratifs et réglementaires relatifs à l'agrément des programmes canadiens de formation médicale spécialisée, à l'évaluation des titres des candidats aux dits examens et à la conduite des examens écrits et oraux des certificats.Le Collège Royal offre à ses employés une ambiance stimulante, un salaire et des avantages accessoires intéressants.Tout(e) candidat(e) à ce poste doit détenir un doctorat en médecine et le titre d'Associé du Collège.Il(elle) doit posséder une bonne expérience en éducation médicale et dans les méthodes de gestion.Il serait très avantageux que le(a) candidat(e) puisse parler et écrire dans les deux langues officielles.Les demandes accompagnées d'un curriculum vitae seront traitées confidentiellement.Elles doivent être adressées au: Directeur général Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada 74, avenue Stanley Ottawa (Ontario) Canada K1M 1P4 avant le 31 janvier 1985.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ç \u201cla a en * ON le Net ins Bts à à Va- en.I est ry Tige ares liens ation tèla rif és une lages lice gle er ADA fondée en 1872 l'Union Médicale Volume 113 Numéro 11 Novembre 1984 Organization of the Palliative Care Unit.901 Maurice Falardeau and Yvan Méthot Joseph Paquin Why Tell the Truth to Our Patients ?.916 Yves Quenneville Study on the Need of a Follow-Up After Bereavement.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rrrresessmennse 918 Huberte Pineau and Margaret Farley Para-Medical Palliative Care.923 M.Falardeau, F.Vadnais-Blais, J.Léveillée- Lessard, M.Farley, C.Dionne, À Gauvin, M.D.Valiquette, D.D.Duchesne and L.Tremblay NUFSING evince errr sans 923 Françoise Vadnais-Blais and Jeannine Léveillée-Lessard Social WorK \u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrrrrrerrrneensnnn ee ereneenree 924 Margaret Farley and Claire Dionne The Volunteers .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ecceceerescennnansaanes 924 André Gauvin and Marie D.Valiquette Dietetics \u2026\u2026\u2026.rssemsencererenrrrrrrrrrreeereere 926 Denyse D.Duchesne Physiotherapy.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026seeseeeeneenenenssnnnne0 926 Lise Tremblay Medical Palliative Care to the Terminally lil Cancer Patient John B.Xénos, Maurice Falardeau and Yvan Méthot Participation of Families.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rrrrrrrrrss 936 M.Farley, F.Vadnais-Blais, A.Gauvin, J.B.Xénos, Y.Quenneville, J.Beauvais, Y.Lamontagne and M.Falardeau Palliative Care : From Yesterday 10 TOMOITOW eevee eerste reese eae 936 Joseph Beauvais The Palliative Care Unit : Before, During and After \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrecereeerrreennenens 937 Yves Lamontagne du Canada Editorial New Concepts The Pallative Care Unit at Notre-Dame Second Line Chemotherapy for Advanced Hospital .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rsreresrennencensen er cenresarecennnte 900 Ovarian Carcinoma \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrrrsssesnnencenne0es 940 Maurice Falardeau Aimery de Gramont, Yvan Drolet, André Lavoie, Marc Painchaud, René Blouin, Claude Tessier and Pierre Ouellet Special Feature Palliative Care at Notre-Dame Hospital n Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Regionalization of Obstetrics in Montreal.948 André B.Lalonde and Pierre Rollin An Outbreak of Pulmonary Histoplasmosis Among Quebec Speleologists in Mexico.944 Maurice Saint-Martin, Richard Clermont, Pierre Leblanc, René Lefebvre, Denis Phaneuf and Richard Morisset Auto-Immune Thrompobenia and Hodgkin's Disease : Elution of the Platelet Bound Auto- Antibodies From the Platelet Surface .962 Michel Maheu Malignant Pleural Mesothelioma : Clinical Aspects and Treatment Results.968 Pierre Leblanc and Marc Desmeules Mortality in Trauma Patients .\u2026.\u2026.974 Gilles Beauchamp and Serge Dubé Fetal Hypophosphatasia : Complete Absence of a Fetal Skeleton \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026errrrrrsrrence 978 Christian Hausser, Rafik Habib and Pierre Poitras Clip and Save Yes.No.Maybe (phlebo).\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026-\u2026-\u2026.0ee 953 Guylaine Lanctôt Cure at Death's Door of a Disseminated Cancer Transmuted into Curable Tuberculosis (patho).957 Roger Gareau In Memory of Doctor Georges-Etienne Cartier.956 Jean P.Fauteux Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 899 | LETT Ap]: 3 | Maurice Falardeau' L'Union médicale du Canada traite ce mois-ci d\u2019un sujet difficile mais que l\u2019on doit aborder avec une ouverture d'esprit et de coeur.Une unité de soins palliatifs vise essentiellement à donner une valeur absolue, voire gratuite, aux quelques semaines de vie d'un patient qui va mourir et ceci peut sembler pure folie.Rien n'est trop beau, rien ne doit être négligé pour réaliser cet objectif.Et cette tâche est lourde et demande un personnel compétent et multidisciplinaire.C'est cette expérience que nous vous rapportons.Les lecteurs assidus de l'Union médicale seront non seulement surpris de cette approche mais le seront encore plus, en voyant les auteurs participants qui sont recrutés parmi des médecins, des non-médecins professionnels de la santé, mais aussi parmi des travailleurs bénévoles et même des parents de malades.Paradoxe de philosophie, paradoxe d'approche, mais qui plus est, à l'unité de soins palliatifs, participent au traitement médecins, personnel professionnel, travailleurs bénévoles et même familles de patients.L'objectif principal, c'est le patient et sa famille, (et souvent la famille est le principal bénéficiaire) et nous devons tous oublier nos disciplines propres pour leur présenter les meilleurs soins quelle que soit la personne qui les leur prodigue, en dehors de nos schèmes habituels.Toute cette dépense d'énergie dans un effort de palliation est-elle inutile ?Absolument pas.La chaleur de cette attitude devrait rejaillir sur nos autres comportements, aussi bien dans I 1) M.D., F.R.C.S.(C).Professeur agrégé de chirurgie, Université de Montréal.Responsable médico- administratif de I'unité de soins paliatifs, hépital Notre- Dame, Montréal (Québec).Remerciement et reconnaissance à ma secrétaire, madame F.Campeau, qui a assuré la transcription complète de ce dossier avec compétence et excellent esprit de coilabo- ration.900 L'unité de soins palliatifs de l'hôpital Notre-Dame notre milieu de travail qu'en dehors du milieu hospitalier.Nous ne voulons pas vendre l'unité ni l\u2019imposer, mais simplement la présenter.Nous sommes convaincus cependant que certaines idées exprimées dans cette revue sont valables et sauront inexorablement s'affirmer et se concrétiser dans d\u2019autres centres hospitaliers sous une forme ou sous une autre.Notre formule ne peut s'appliquer de façon universelle.Elle correspondait, croyons-nous, à nos besoins et pouvait se réaliser grâce à certaines facilités locales.Elle fut la réponse à quelque 750 patients de notre institution atteints de cancer en phase terminale ou pré-terminale au cours des cinq dernières années.Nous vous suggérons de lire non seulement les articles scientifiques, mais aussi les autres communications qui complètent l'approche médicale, car toute science devient inutile ou presque, si elle n'est pas appuyée d'une approche humaine, simple, globale, souriante et rassurante.Ce dossier a été réalisé par les membres de l'équipe-conseil de l'unité de soins palliatifs de l'hôpital Notre-Dame qui après cinq années d'application vous proposent le résultat de leur expérience et de leurs réflexions.S'y sont ajoutées quelques rares personnes qui ont vécu avec nous dans cette unité.Pendant tout ce temps, ils ont travaillé individuellement et en groupe dans un esprit multidisciplinaire non jaloux de ses prérogatives.Nous formons une équipe où les diverses disciplines apportent leur contribution dans un esprit d'équipe voué à un seul et même objectif.Bonne lecture et surtout bonne réflexion.L'UNION MÉDICALE DU CANADA OÙ a kid dou An a I cils ain eg ie de dine ul 0A L organisation de 1\u2019unité de soins palliatifs Maurice Falardeau\u201d\u2019 et Yvan Méthot\u201d Résumé L'objectif de l\u2019unité de soins palliatifs est d\u2019apporter au patient ER cancéreux en phase terminale une approche de soins globale, grâce à une équipe multidisciplinaire qui recherche le contrôle de sa douleur et apporte aussi une attention particulière à ses autres besoins physiques, psychologiques, émotionnels, sociaux et religieux.Cette approche est réalisée dans un milieu géographiquement localisé et bien décoré : ceci comporte certains avantages quant aux politiques et aux règlements et surtout peut réunir une équipe spécialisée, organisée, efficace et émotionnellement stable.1) M.D., F.R.C.S.(c) C.S.P.Q.Professeur agrégé, hôpital Notre-Dame, Université de Montréal, Montréal (Québec).2) M.D.Professeur titulaire de clinique, département de radiologie, hôpital Notre-Dame, Université de Montréal, Montréal (Québec).Tirés à part : Maurice Falardeau, M.D., unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) Canada H2L 4K8.Article reçu le : 16.4.84 Avis du comité de lecture le : 14.5.84 Acceptation définitive le : 11.6.84 Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Bl | y a 100 ans, l\u2019espérance de la CY durée de vie humaine n\u2019était que de 40 ans.Aujourd\u2019hui elle est de plus de 70 ans pour les hommes et de près de 80 ans pour les femmes.Ceci est sans doute dû au progès de la médecine.Mais un besoin de vaincre la mort à tout prix peut cependant conduire à un éventuel acharnement thérapeutique contre la mort.Une super-spécialisation a souvent provoqué une dépersonnalisation des soins et l\u2019accent a été mis sur le contrôle de la maladie plutôt que sur le malade lui- même.Le médecin se doit donc plus que jamais de ne pas oublier les souffrances, les désirs et les besoins de son malade.Le médecin est souvent mal préparé à envisager la mort de ses patients ; sa formation l\u2019oriente surtout vers un objectif de guérison, la mort est pour lui un échec difficile à accepter.Récemment, un ministre des Affaires sociales écrivait : \u201cConscient que l\u2019aménagement idéal de la mort n\u2019est qu\u2019un leurre, il faut assurer à la personne mourante le respect que la société lui doit au moment où elle franchit cette étape douloureuse de la vie.\u201d Une assistance personnelle aux mourants, notamment dans les hôpitaux, lors des derniers instants est l\u2019un des défis les plus pressants de notre médecine dans la société actuelle.Il faut considérer la dimension globale de l\u2019homme et lui fournir les différents services pour lui assurer une mort digne d\u2019un être humain.Devant le réel danger d\u2019accorder plus d\u2019attention à la maladie qu\u2019au malade ou au mourant, il est important de contre-réagir par une grande humanisation des soins.Un personnel soignant spécialisé doit avoir une connaissance plus profonde de la psychologie des mourants ainsi qu\u2019un apprentissage particulier pour reconnaître ses propres réactions vis-à-vis la maladie et la mort.Cette compétence doit devoir également s\u2019exercer non seulement pour le patient mais aussi pour sa famille qui l\u2019entoure.Objectif général Cicely M.Saunders divise l\u2019approche de soins en deux systèmes en interrelations et chevauchements : le curatif avec investigation et traitement orienté sur l\u2019élimination ou le contrôle de la tumeur et le palliatif avec investigation et approche orientée sur le contrôle des symptômes d\u2019une tumeur incontrôlable.Essentiellement il faut respecter le malade et apporter une qualité à cette vie qu\u2019il lui reste à vivre.On n\u2019aide pas le malade à mourir mais plutôt à vivre jusqu\u2019à la fin.Si l\u2019on conçoit bien l\u2019unité patient-famille, on doit conserver cette unité lorsque le patient devient un mourant.Il faut donc lui offrir le support pour aller l\u2019aider à domicile et ceci jusqu\u2019à son décès.Le service aux mourants doit favoriser la conservation de l\u2019environnement propre au malade en le maintenant le plus longtemps possible à domicile.Parfois, le milieu ne peut plus offrir un support suffissant souhaitable et l\u2019admission à l\u2019hôpital devient nécessaire.Là encore on doit assurer une qualité de 901 vie au patient et à l'unité patient- famille.L'objectif de l\u2019unité de soins palliatifs est certainement le mieux-être global et plus particulièrement le contrôle de la douleur du patient ; une fois soulagé de la souffrance et de la peur de souffrir, il est plus apte à faire face aux autres problèmes, émotifs, sociaux et religieux.Objectif spécifique Un service de soins palliatifs comprend les éléments suivants, essentiels à notre point de vue ou du moins dans notre approche, à savoir un service externe et un service interne.Service externe Autrefois dans la famille ca- nadienne-française on naissait, vivait et mourait entouré des siens.Maintenant la naissance se produit à l\u2019hôpital, la vie se vit au travail et la mort se présente souvent dans un milieu hospitalier ; c\u2019est de cette façon que s\u2019est orientée notre société.Il arrive que l\u2019hospitalisation soit rendue nécessaire, bien qu\u2019aucune thérapeutique ne soit considérée comme telle, sauf celle de soutien.On constate que la famille rejette l\u2019un de ses membres non par mauvaise volonté, mais par incapacité : maladie ou travail du conjoint, absence des enfants, exiguïté des locaux, etc ; la société ne peut plus alors prendre soin de l\u2019un de ses membres.Cependant, il arrive, heureusement encore, que certaines familles se tiennent au coude à coude.Alors entrent en ligne de compte certaines organisations de soins à domicile comme l\u2019Association d\u2019entraide Ville Marie (AEV) qui est constituée d\u2019infirmières qui apportent à domicile les conseils, les soins nécessaires permettant aux membres de la famille de tenir le coup le plus longtemps possible.L\u2019utilisation de cette ressource n\u2019est pas exclusive à notre institution car il s\u2019agit d\u2019une ressource du milieu que l\u2019on utilise et que l\u2019on doit utiliser le plus possible.Ces semaines, voire ces mois, de maintien à domicile peuvent amener une qualité de vie qu\u2019une unité dans un hôpital souvent ne peut remplacer.Service interne L\u2019unité de soins palliatifs est faite pour le patient et il ne faut pas oublier que le patient avec sa famille et ses amis constituent l\u2019unité de traite- 902 ment.La caractéristique de l\u2019unité de soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame est de voir au bien-être du malade mais également au bien-être de sa famille.L\u2019arrangement physique, les politiques, les règlements et méme un service de deuil ont été dessinés parfois pour le mieux-être de la famille alors que le patient lui-même peut ne pas bénéficier de ces facilités.La formule choisie est celle d\u2019une unité géographiquement bien délimitée où peuvent s\u2019y retrouver des personnes sensibilisées à cet objectif, à cette philosophie, et également prêtes à accepter ce que d\u2019autres considéreraient comme des échecs à répétition à savoir des décès fréquents.Le contrôle des symptômes et plus particulièrement de la douleur est l\u2019objectif primordial et l\u2019excellence de ce contrôle est une condition préalable à une intervention des autres intervenants.Des soins médicaux spécialisés et des traitements d\u2019un nursing attentif sont donc requis au départ.Ensuite une attention spéciale est apportée aux autres besoins du patient : physiques, psychologiques, émotionnels et spirituels par le concours d\u2019une équipe multidisciplinaire.Le patient doit sentir que l\u2019on s\u2019occupe de lui ; il a peur de souffrir, de se voir diminuer psychologiquement et physiquement et de se voir esseulé.Il a peur de la mort.H faut reconnaître ses angoisses et les prévenir ou les soulager.Cette formule d\u2019une unité géographique n\u2019est pas la seule bonne approche pour les patients en phase terminale ; mais elle correspond à des besoins clairement identifiés et est réalisée grâce à des ressources et disponibilités de personnes qui veulent s\u2019engager dans ce sens.Description L'unité de soins palliatifs est dirigée par un responsable médico- administratif.Il est appuyé d\u2019une équipe-conseil qui associe toutes les disciplines pour l\u2019élaboration des politiques et règlements à l\u2019unité et la mise en application de ces décisions.Cette voix au chapitre des discussions a donné à chacun un sens de responsabilité et de participation qui engage à travailler fermement pour la réalisation des décisions prises en groupe.La politique de l\u2019unité est de n\u2019admettre que des patients atteints de cancer, en phase avancée de leur maladie, et qui ne peuvent être maintenus à domicile malgré l\u2019assistance de l\u2019AEV.La politique est également d\u2019apporter beaucoup d'\u2019attention à la famille pour le bénéfice du patient et pour son soutien propre.avant et après le décès, c\u2019est-à-dire en phase de deuil.Ont donc été mis su pied un service de consultation pou malades externes, un service de consul+ tation intra-hospitalière, une unité physiquement identifiée et une équipe dej suivi de deuil.Tels sont donc les éléments essentiels d\u2019un service de soins pallia1 tifs : a) Le patient, ici en l\u2019occurence cancéreux.b) Le patient, sa famille et ses amis, qui constituent l\u2019unité de traitement, c\u2019est-à- dire qu\u2019ils prennent tous une part active la planification et à la dispensation de soins.c) Un objectif de contrôle des symptômes e plus particulièrement de la douleur.d) Un service de soutien aux besoins psychologiques et spirituels du patient et de sa famille.e) Une équipe soignante multidisciplinaire.f) Un service de soutien psychologique pour tous, comprenant les membres de l\u2019équipe soignante.Vie à l\u2019unité Un environnement physique, chaleureux et bien décoré, assure un endroit de séjour qui ne ressemble pas à un hôpital mais plutôt à un environnement familial avec chambres, salons et salle à manger (fig.1).L\u2019unité comprend douze lits soit sept chambres privées, une chambre à deux lits et une chambre à trois lits.Le patient et sa famille ont en plus accès à un grand salon, un petit salon avec canapé, une salle à manger avec réfrigérateur et four à microondes.Sur place se retrouvent des locaux de soutien nécessaires comme les bureaux du médecin, de l\u2019infirmière- chef, des bénévoles et du travailleur social, un secrétariat et une salle de rencontre.L'élément décoration frappe sûrement l\u2019attention du visiteur : tapis, peintures, tableaux, plantes, fleurs, insonorisation, lieux de rencontre déjà créent une impression de chaleur et de calme.Cependant, tout ne s\u2019arrête pas à l\u2019élément physique.Les règlements sont adaptés pour faciliter une certaine détente.Le patient qui a peur de dormir la nuit peut rester éveillé quant il le veut et choisir d\u2019autres heures pour le repos nécessaire.Il peut porter ses vêtements civils et même nous l\u2019encourageons le faire et sur place se trouvent une laveuse et une sécheuse.I] peut prendre de l\u2019alcool mais ceci doit être surveillé L'UNION MÉDICALE DU CANADA x ee + WK © D dy.fey Prope, leg Ts gy n Pour (Onglé hy.Une de kine lly es often, Ii, i Col lie} lon dès (mesg) ex, 0S Py lel de Diraie, logique brs de Je, Le Un ls KOnE- Jons el It lt 5, Une pire à TUE ope i IK fl me is mit: aller ile de ae \u201cfps Is, II ¢ rl te pas amis etai fom vet pepe opens sik el pede ele NADA = =] == \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 + Poste de CO 3 Nursing 10 9 8 7 6 4 2 1 =) O-| | oJo- 10 7 | | \u2014 - ! H EF | iB eC 9 ° ° ° o! AN J n 12 13 14 15 16 17 18 ame 19 Figure 1 \u2014 Schéma du plan de la section 1- Salle de 3 patients 2- Salle de 2 patients 3- Bureau de la travailleuse sociale 4- Salle de réunion 5- Bureau du médecin 6- Salle d\u2019utilité : toilette, douches, bain, laveuse, sécheuse 7- Chambre privée 8- Chambre privée 9- Chambre privée 10- Chambre privée 11- Salon, canapé 12- Chambre privée 13- Chambre privée 14- Chambre privée 15- Grand salon 16- Secrétariat 17- Bureau des bénévoles 18- Salle à manger 19- Bureau de l\u2019hospitalière 20- Ascenseur en regard de la médication.I] n\u2019y a pas de restriction d'heures de visites et les visiteurs sont admis jour et nuit et même peuvent coucher sur les lieux.Les enfants sont admis comme visiteurs à l\u2019unité ; cependant, il faut surveiller l\u2019impact psychologique que cette visite peut avoir sur le patient, les parents et/ou les enfants.Les fêtes personnelles sont permises et les événements familiaux comme les naissances, les anniversaires de naissance ou de mariage, les fêtes religieuses ou civiles sont soulignées de façon variable.Prédomine cet état d\u2019esprit de tout mettre en oeuvre pour rendre la vie plus agréable aux patients et aux familles.Ceci ne comporte qu\u2019une restriction, le respect de ce désir d\u2019assurer ce même bien-être aux autres patients et aux autres familles.En un mot, il faut être d\u2019emblée ouvert à tous les caprices à condition de respecter les besoins des autres.Critères d\u2019admission Sont acceptés à l\u2019unité des patients atteints de cancer, adultes de 18 ans et plus, en phase avancée de leur maladie, informés du diagnostic et de leur évolution et acceptant d\u2019y être admis.La famille également doit être informée de l\u2019objectif de l\u2019unité qui n\u2019est pas d\u2019assurer une survie mais une vie en comptant plus sur sa qualité que sur sa durée.Le patient n\u2019est jamais admis contre son gré.Celui-ci et sa famille doivent être consentants au transfert à l\u2019unité.Mais on doit respecter ses idées et voire ses silences, ses révoltes et ses négations car il y a diverses étapes de Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 l\u2019acceptation de la maladie et leur ordre d\u2019apparition peut varier.a) le refus de l\u2019évidence ; b) la révolte ; c) le face à face avec le destin ; d) la dépression ; e) l\u2019acceptation où le mourant se retire de sa propre manière du monde des vivants et souvent fait même la paix avec la mort.La plupart du temps le malade est évalué ou réévalué à partir d\u2019une observation à domicile, à l\u2019urgence ou en milieu hospitalier pour bien déterminer le stade de l\u2019évolution de sa maladie.Cette décision repose premièrement sur l\u2019évaluation faite par le médecin traitant lui-même, l\u2019équipe de consultation jaugeant les divers critères comme le stade de l\u2019évolution, l\u2019information, le consentement du patient et de la famille au transfert à l\u2019U.S.P.Cette équipe de consultation est formée du médecin, de l\u2019infirmière-chef et/ou du travailleur social de l\u2019unité et, lorsqu\u2019il y a litige, du responsable médico- administratif.Une des difficultés le plus fréquemment rencontrée, même en 1984, est celle de l\u2019information suffisante.Beaucoup de patients sont traités par chirurgie, radiothérapie, ou reçoivent une chimiothérapie et ne sont même pas au courant de leur diagnostic et surtout de leur évolution et de leur état actuel.Cette conspiration du silence satisfait souvent plus le traitant que le traité.Démasquée, la vérité choque pour quelque temps mais au total tout devient plus clair, beaucoup plus simple entre le patient et les traitants et entre le patient et sa famille lorsque l\u2019on sait parler un même langage.On essaie d\u2019oublier le fatalisme de cette évolution et on l\u2019oublie presque.Il s\u2019en dégage une ouverture d\u2019esprit et de discussion et le malade ne se sent plus trompé mais informé comme un adulte vivant et non pas comme un enfant mourant.Le personnel Les intervenants ou traitants à l\u2019unité de soins palliatifs assurent : a) le service médical ; b) le service infirmier ; c) le service de physiothérapie ; d) le service de diététique ; e) le service de bénévolat : f) le service social ; g) le service pastoral ; h) le service psychiatrique.Tout ce personnel travaille en équipe multidisciplinaire non cloisonnée.Au départ des critères de sélection ont été établis et comprennent les éléments suivants : a) une ouverture d\u2019esprit aux idées nouvelles ; b) une possibilité de travailler en équipe ; c) une approche orientée vers le patient plutôt qu\u2019une approche technologique ; d) une expérience de travail de cinq années ; e) une expérience antérieure avec des personnes mourantes ; f) une vie familiale stable avec des intérêts Variés ; g) aucun deuil récent (moins d\u2019un an).Le personnel qui travaille à l\u2019unité a été choisi sur une base volontaire et personne n\u2019a été forcé d\u2019y travailler.Cependant, il a été engagé ou amené à suivre des cours de base et à poursuivre une formation personnelle continue et à réévaluer ses connaissances et ses intérêts.Il participe à des réunions hebdomadaires de support et de soutien sous la responsabilité du psychiatre, à des tournées et \u201cgrand rounds\u201d, à des discussions de cas et à des journées d\u2019étude et colloques qui sont des exercices d\u2019enseignement et d\u2019auto-enseignement.Il faut toujours être en état d\u2019alerte et chercher à déceler les moindres signes de fatigue du personnel ou de déviation de son implication dans les principes et philosophie de l\u2019U.S.P.par des rencontres, des contrôles et une réévaluation constante de la qualité de son rendement.Une p> page 907 Betaloc® Durules® : notre procédé de libération progressive de tartrate de métoprolol a fait ses preuves.Grâce à la matrice inerte et poreuse, le principe actif est libéré lentement dans le tractus gastro-intestinal.La libération graduelle du Betaloc® donne des concentrations sériques plus uniformes! qui aident à minimiser les réactions défavorables liées à la dose.Les Betaloc® Durules® sont destinés au traitement d'entretien.BETALOC DURULES,UNE Fois PAR JOUR:| EFILACES LA JOURNÉE ENTIÈRE.Les Betaloc® Durules® ne contiennent ni cdi rant, ni lactose, ni amidon?pouvant provoquer réactions chez les malades hypersensibles.Un seul Betaloc® Durules® pris une fois pa jour produit un blocage bêta fiable 24 heures : 24134 Le malade n'oublie pas de le prendre et trouve cela bien pratique?EXPERIENCE INTERNATIONALE 10 000 000 + DANNEES-PA ÿ {nico or x, sp ES 43 f = \u2014 Les nouveaux Betaloc® Durules® Sécables se Êtent à une gamme plus variée de régimes sologiques.|| est désormais possible d'adminis- er 100 mg une fois par jour dans le traitement l'hypertension et(ou) de l'angine de poitrine.Commodes, fiables et efficacesé\u201d Plus écono- ques que les comprimés ordinaires de Betaloc® s deux fois par jour.Les nouveaux Betaloc® Durules® Sécables sont plus qu'une nouvelle présentation d\u2019un médicament reconnu; le fait de pouvoir fractionner le comprimé double votre posologiques.ASTRA| suivante choix de régimes BETALOC DURULES SÉCABLES plus pratiques que jamais Astra Pharmaceutiques Canada Ltée Mississauga, Ontario.L4Y 1M4 BETALOC® Guide thérapeutique nistrer aux patients souffrant d'affections associées au bronchospasme et hypoglycémie.; ee à bronchospasme et qui nécessitent un traitement aux bêta- Traitement : cesser le BETALOC et surveiller étroitement le opt Ô ven à oe COMPRIMES à 50 et à 100 mg, bloquants.l'est cependant essentiel de surveiller attentivement patient.On peut également avoir recours, le cas échéant, aug - ® CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE ces malades et de leur administrer un bronchodilatateur en mesures thérapeutiques suivantes.a Agent anti if et antiangi concomitance.Si l\u2019on envisage un traitement initial avec 1.Bradycardie et hypotension : Au début, on devrait administ@ né gent antihypertensif et antiangineux bronchoditatateur, l'on pourrait considérer un bronchodilata- par voie intraveineuse ] à 2 mg de sulfate d'atropine.Sila =~ ; teur sympathomimétique.Chez les malades recevant déjà un réponse obtenue n'est pas satisfaisante, le traitement à pont ACTION : Le BETALOC (tartrate de métoprolol) est un agent bronchodilatateur, il peut s'avérer nécessaire d'augmenter la l'atropine peut être suivi de l'administration d'un vasopresse@ \u2018 ; v I pine p p 1 bloquant des récepteurs béta-adrénergiques qui agit surtout dose.En dépit de ces précautions, l'état respiratoire de certains telle la norépinéphrine.Je sur les récepteurs bêta, de ces malades peut empirer.Dans de tels cas, il faut cesser le 2.Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré) : joa INDICATIONS : a) Hypertension légère et modérée : traitement au BETALOC.Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.u | Généralement utilisé en association avec d'autres médica- b} I! faut administrer le BETALOC avec prudence aux patients 3.Insuffisance cardiaque congestive : Traitement habituel.oa ments, surtout un diurétique thiazidique, on peut cependant sujets à l'hypoglycémie spontanée et aux diabétiques (surtout 4.Bronchospasme : Aminophylline ou un agoniste Bz.ard tenter de l'administrer seul, comme traitement initial aux dans les cas de diabète labile) qui prennent de l'insuline ou des 5.Hypoglycémie : Glucose intraveineux.\u2018an patients qui devraient recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt hypoglycémiants oraux.Les bêta-bloquants adrénergiques peu- On peut s'attendre à ce que de fortes doses d'isoprotérénol avn qu\u2019un diurétique.; ; vent masquer les signes et symptômes avant-coureurs d\u2019une renversent plusieurs des effets des doses excessives de x ef On a découvert que l'association du BETALOC et d'un diurétique hypoglycémie aiguë.BETALOC.If ne faut cependant pas négliger les complications 0 ou d'un vasodilatateur périphérique était compatible et généra- FE ; , qui peuvent survenir avec un exces d'isoprotérénol, par exempl I?5 lement plus efficace que le tartrate de métoprotol administré 9 Lorsque mminisié on soncomilanes nu dar agents l\u2019hypotension et la tachycardie.> 00 seul.L'expérience limitée avec d'autres antihypertenseurs n'a 5 \u2018 ; oT \u2019 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION : a) Hypertension : On doit a révélé aucune incompatibilité avec le BETALOC.d) || faut surveiller étroitement les patients qui reçoivent des toujours ajuster la posologie selon les besoins de chaque ll Non recommandé pour le traitement d'urgence des crises médicaments réduisant les taux de catécholamines, telles la malade tout en prenant soin de respecter les directives { hypertensives réserpine et la guanéthidine, car l'addition de l'action bêta- suivantes.Jou Co Co ; bloquante adrénergique du BETALOC peut entraîner une dimi- Posologie initiale : 50 B.1.D.Si après une semaine on od b) Angine de poitrine : Le BETALOC est indiqué pour traiter les nution excessive de l\u2019activité sympathique.II ne faut pas osologie HE Gn Sra : A tients souffrant d' de poit d pe \\ n'obtient pas une réponse adéquate, il faut porter la dose à | Pate s or rant d'angine de poitrine causée par une cardio- administrer le BETALOC en association avec d'autres bêta- 100 mg B.1.D.Dans certains cas, la dose quotidienne peut êtr cit d pathi Ischémique.bloguants.augmentée par paliers de 100 mg, à des intervalles d'au moi} Co PO - : poil CONTRE-INDICATIONS : Bradycardie sinusale; bloc AVdu e) On doit effectuer les examens de laboratoire appropriés à deux semaines jusqu'à un maximum de 200 mg B.D., qu'il n deuxième cu asie degré; insuffisance du dentricule droit intervalles réguliers au cours d'un traitement prolongé.faut pas excéder.Posologie d'entretien habituelle : 150 à 300 secondaire une hypertension pulmonaire; Insuffisance car- » ; mg/jour.Si un autre traitement antihypertensif est déjà en nr diaque congestive; choc cardiogène; anesthésie à l\u2019aide À Tout comme les autres bt bloquants, Ë BETALOC ne devrait cours, on doit commencer l'administration concomitante du ng d'agents dépressifs du myocarde par ex., I'éther.généralement pas être administré aux patients qui reçoive BETALOC à raison de 50 mg B.l.D.Au bout d'une ou deux ; i ; du vérapamil.Cependant, dans les cas exceptionnels où le semaines, la dose quotidienne peut être augmentée, au besoi \u2014 MISE EN GARDE : a) Insuffisance cardiaque : || faut faire preuve médecin juge son emploi essentiel, un tel traitement peut être Lo 4 : \\Bmentce, em de grande prudence lors de l'administration du BETALOC amorcé graduellement en milieu hospitalier et sous étroite en paliers de 100 mg et à des intervalles d'au moins deux A F aux patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.surveillance.semaines, jusqu'à obtention d'une maîtrise adéquate de la li Chez ces malades, la stimulation sympathique joue un ; ; ; - he rile vital dans le mainten de a fonction circulatoire et son ©) Patients soumis à une intervention chirurgicale urgente b} Angine de poitrine : Posologie initial : 50 mg B.D.pendadi * inhibition par blocage bêta implique toujours un risque pos- ou non urgente : Bien que le blocage des récepteurs béta- la première semaine.Si la réponse n\u2019est pas adéquate, il fault cl.sible de réduire davantage la contractilité du myocarde et de adrénergiques entrave la capacité du coeur à réagir au augmenter la semaine suivante la dose quotidienne de 100 mill \u2014 précipiter l'insuffisance cardiaque.Le BETALOC agit de façon stimulus réflexe d'origine bêta-adrénergique, l'arrêt brusque du Afin de déterminer s'il est nécessaire d'augmenter la dose sélective sans abolir l'action inotrope de la digitaline sur le traitement au BETALOC peut entraîner de graves complications davantage, il faudra procéder toutes les semaines à une muscle cardiaque.Cependant, lorsque les deux médicaments (voir MISE EN GARDE).Certains patients recevant des béta- évaluation du malade.l'augmentation se fera alors par patie sont utilisés en concomitance, l'action inotrope négative du bloquants ont souffert d'hypotension grave et prolongée pen- de 100 mg jusqu'à une dose maximale de 400 mg/jour en 2 off #5 tartrate de métoprolol peut diminuer l\u2019action inotrope positive dant I'anesthésie.On a également rapporté des difficultés à 3 doses fractionnées.La dose de BETALOC ne doit pas excéde 1} de la digitaline.Les effets dépressifs des bêta-bloquants et de réanimer le coeur et à maintenir les battements cardiaques.400 mg par jour.la digitaline sur la conduction A-V s'additionnent.Chez les Les angineux devant subir une intervention chirurgicale non Posologie d'entretien habituelle : 200 mg/jour.AA patients qui n\u2019ont pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque, urgente cesseront graduellement l'emploi du BETALOC en Ecart posologique : 100 à 400 mg/jour en doses fractionnées.0S une dépression continue du myocarde pendant un certain suivant les recommandations données à la rubrique Arrêt c) BETALOC Durules® à libération progressive : Les comprim4 * \"7.temps peut, dans certains cas, aboutir à une insuffisance brusque du traitement (voir MISE EN GARDE).Les données BETALOC Durules (200 mg à libération progressive) sont pl cardiaque et(ou) à une hypotension (tension artérielle systo- actuellement disponibles portent à croire que tous les effets destinés seulement à la posologie d'entretien des malades qu@ - x lique a:) de 2,5 à 3 heures et une demi-vie lente finale (T/28) de 5 heures.Les études menées chez l'homme, le chat et le rat ont montré que la nifédipine était presque enti t métabolisée dans l'organisme.Elle est transformée en deux métabolites pharmacologiquement inactifs.Le principal métabolite est le dérivé de l'acide hydroxycarboxylique qui représente à peu près 95%, l\u2019autre est la lactone correspondante, qui représente à peu près 5%.La forme acide est principalement éliminée dans l'urine.La liaison protéinique de la nifédipine en circulation dépasse 90%.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE: 1.Adalat (nifédipine) peut s'employer dans le traitement de l'angine secondaire à un spasme des artères coronaires.2.Adalat est indiqué pour le traitement de l'angine stable chronique (angine associée à l'effort) sans manifestation d'angiospasme chez les malades qui demeurent symptomatiques malgré l'emploi de doses suffisantes de béta-bloguants ou de nitrates organiques, ou des deux, ou qui ne peuvent tolérer ces agents.Adalat peut s'employer en association avec des bêta-bloguants chez les malades qui présentent une angine stable chronique, mais les données actuelles ne permettent pas de prédire en toute sécurité les effets d'un traitement concomitant, particulièrement chez les malades qui accusent une altération de la fonction ventriculaire gauche ou des anomalies de conduction cardiaque.Lors de l\u2019utilisation d'un tel traitement concomitant, il faut prendre soin d'effectuer une vérification rigoureuse de la pression sanguine, puisque les effets combinés des médicaments peuvent entraîner une hypotension grave (voir Mise en garde).CONTRE-INDICATIONS: Adalat (nifédipine) est contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes susceptibles de concevoir.Des effets Adalat puisque le spasme est une menace constante dans langine de poitrine.secondaires sur la grossesse et des malformations foetales ont été signalés chez les animaux.Une hausse du nombre de mortalités intra-utérines et de résorptions foetales est survenue après l'administration de 30 et 100 mg/kg de nifédipine à des souris, des rates et des lapines gravides.Il s'est produit des malformations foetales à la suite de l'administration de 30 et 100mg/kg de nifédipine à des souris gravides et de 100 mg/kg à des rates gravides.Ce produit est contre-indiqué en présence d'hypersensibilité à Adalat et d'hypotension grave.MISE EN GARDE: |! faut administrer Adalat (nifédipine) avec prudence en présence des troubles suivants: 1.Hypotension Comme Adalat abaisse la résistance vasculaire périphérique et la pression sanguine, il faut l'administrer avec précaution aux malades qui sont sujets à l'hypotension.Des malades ont parfois accusé une hypotension excessive et mal tolérée.Des syncopes ont été signalées (voir Effets secondaires).Ces réactions se sont habituellement produites au cours du titrage initial de la dose ou au moment de l'augmentation subséquente de celle-ci et les malades soumis à un traitement concomitant aux bêta-bloquants peuvent être plus exposés.S'il se produit une hypotension excessive, il faut diminuer la dose ou cesser l'emploi du médicament (voir Contre-indications).2.Intensification de l\u2019angine Des malades ont parfois enregistré une augmentation bien établie de la fréquence, de la durée et de la gravité de leurs crises d'angine lors de l'instauration du traîtement avec Adalat ou au moment des accroissements de la dose.Le mécanisme de cette réaction n'est pas établi mais il pourrait résulter d'une diminution de l'irrigation coronarienne associée à une baisse de la pression diastolique, elle-même accompagnée d\u2019une hausse de la fréquence cardiaque, ou encore faire suite à un accroissement des besoins secondaires à une augmentation de la fréquence cardiaque seule.3.Retrait du bêta-bloguant À l'arrêt du traitement avec des bêta- bloquants, il peut survenir un syndrome de retrait qui se manifeste par une intensification de l'angine, probablement reliée à une sensibilité accrue aux catécholamines.L'instauration du traitement avec Adalat n\u2019empéchera pas l'apparition de ce syndrome et il se pourrait même qu'il l'exacerbe en provoquant une libération réflexe de catécholamines.On a parfois signalé des cas d'aggravation de l'angine après le retrait des bêta-bloquants et l'instauration d'un traitement avec Adalat.Avant d'amorcer le traitement avec Adalat, il est important de diminuer progressivement, et dans la mesure du possible, la dose de bêta-bloquants au lieu de cesser soudainement l'emploi de ces agents.4.Insuffisance cardiaque Une hypotension grave et une baisse du débit cardiaque secondaires à l'administration d'Adalat à des malades qui souffraient d\u2019une insuffisance cardiaque grave ont été signalées.II faut donc administrer Adalat avec prudence chez les insuffisants cardiaques.I! est rare qu'une insuffisance cardiaque survienne après l'instauration du traitement avec Adalat, chez des malades habituellement traités avec un bêta-bloguant.Adalat doit s'administrer avec prudence aux malades qui présentent une sténose aortique grave.Chez ces malades, Adalat ne diminue pas la post- charge et il existe une possibilité qu'une action inotrope négative non contrecarrée de la part de cet agent entraîne une insuffisance cardiaque s'il survient une hausse de la pression télédiastolique.PRECAUTIONS: Comme Adalat (nitédipine) est un vasodilatateur des artères et des artérioles, il peut occasionner une baisse de la pression sanguine, particulièrement chez l'hypertensif, ainsi qu'une hausse Antihypertenseurs: Adalat peut potentialiser les effets des hypotenseurs.L'emploi concomitant d'Adalat et des nitrates à action brève, des glucosides digitaliques, du furosémide ou des anticoagulants, n'a pas révélé d'interaction ni d'effets toxiques inhabituels.EFFETS SECONDAIRES: Une analyse de l'innocuité basée sur les études contrôlées et ouvertes réalisées à travers le monde, a porté sur un groupe hétérogène de 7146 malades traités avec Adalat.Des effets secondaires ont été signalés par 27,9% des malades traités et dans 5,5% des cas on a dû discontinuer le traitement.Les effets secondaires les plus fréquents, généralement attribués aux effets vasodilatateurs d'Adalat, sont: maux de tête (7,2%): étourdissements, sensations vertigineuses (6,7%): nausées, vomissements et dyspepsie (6,7%); bouffées congestives et sensation de chaleur (5,8%); oedème périphérique (3,7%) et hypotension (2,0%).Cette analyse inclut également une évaluation plus complète de l\u2019innocuité (études contrôlées et ouvertes) effectuée sur 3074 malades.Certains de ceux-ci étaient gravement atteints et prenaient d'autres médicaments tels que bêta-bloquants, nitrates, antiarythmiques, glucosides cardiotoniques, diurétiques, antiplaquettaires, etc.Les effets secondaires suivants, répartis d'après les systèmes, ont été observés chez ces 3074 malades: Système cardiovasculaire: Oedème périphérique, rétention liquidienne et gonflement (8,3%); Bouffées congestives et sensation de chaleur (7,4%); Hypotension (3,5%); Palpitation et fréquence cardiaque accrue (2,6%); Syncope (0,4%).On a rarement signalé qu'Adalat avait précipité une crise d\u2019angine de poitrine; une tachycardie en était probablement la cause.Des problèmes plus graves et difficiles à distinguer du cours normal de la maladie ont parfois été signalés chez ces malades.Toutefois, il demeure possible qu'un ou plusieurs de ces problèmes soient associés au Médicament.Parmi ceux-ci on retrouve l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive ou I'oed2me pulmonaire et les arythmies ventriculaires ou ies troubles de conduction.Système nerveux central.Étourdissements, sensations vertigineuses (11,9%); Maux de tête (7,8%); Faiblesse généralisée (6,3%): Tremblement, nervosité et agitation (1,9%); Troubles du sommeil (1,1%); Vision brouillée (0,9%); Dépression (0,6%).Système gastro-intestinal: Nausées et vomissements (6,4%): Inconfort abdominal et pyrosis (2,0%); Diarrhée (0,9%); Constipation (0,6%).Système musculo-squelettique: Raideur articulaire, douleurs et crampes musculaires (4,3%).Système respiratoire: Essoufflements et dyspnée (1,3%), Congestion nasale (0,5%).Autres: Prurit, dermatite, urticaire et rash (1,9%); Fièvre, transpiration et frissons (1,4%).On a signalé deux cas d'hypersensibilité qui s'est traduite par une hépatite allergique; les symptômes ont disparu à l'arrêt du traitement.Dans un cas, une nouvelle tentative thérapeutique a déclenché une rechute.Épreuves de laboratoire: On a parfois noté une hausse passagère de légère à modérée des enzymes comme la phosphatase alcaline, la créatine-kinase (CPK}, la lacticodéshydrogénase (LDH), la TGO (SGOT) et la TGP (SGPT).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Même s'il n'existe pas de données bien étayées sur l'emploi de doses excessives d\u2019Adalat (nifédipine), la documentation accessible laisse croire qu'un surdosage massif pourrait entraîner une vasodilatation périphérique excessive suivie d'une hypotension générale marquée et probablement prolongée.L\u2019hypotension cliniquement significative causée par un surdosage à l'Adalat nécessite un soutien cardiovasculaire actif, notamment le contrôle des fonctions cardiaque et respiratoire, l'élévation des membres inférieurs et la vérification du volume des liquides circulants et du débit urinaire.L'emploi d\u2019un vasoconstricteur (telle la noradrénaline) peut s'avérer utile pour restaurer le tonus vasculaire et la pression sanguine, pourvu qu'il n'y ait pas de contre-indication à son administration.On peut prévoir que la clairance d'Adalat sera prolongée chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique.Comme Adalat est fortement lié aux protéines, il est peu probable que la dialyse soit de quelque utilité.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Dans tous les cas, la posologie doit être adaptée aux besoins individuels du malade.compensatoire de la fréquence cardiaque.La pression sang et la fréquence cardiaque doivent donc être soigneusement vérifiées pendant le traitement avec Adalat.[| est particulièrement recommandé de garder en observation les malades qui prennent déjà des médicaments connus pour bai la pression sanguine (voir Mise en garde).Oedème périphérique: l'apparition d'un oedème périphérique bénin ou modéré, typiquement associé à une vasodilatation artérielle et non causé par un dysfonctionnement ventriculaire gauche, a été signalée chez des malades traités avec Adalat (voir Effets secondaires).Cet oedème se GUIDE POSOLOGIQUE POSOLOGIE INITIALE 10mg tid POSOLOGIE D'ENTRETIEN USUELLE 10 ou 20mg tsd.DOSE QUOTIDIENNE MAXIMALE 120mg S'il y a lieu d'interrompre le traitement aux bêta-bloquants, il est essentiel d'en réduire progressivement la dose.Voir guide thérapeutique des bêta-bloquants.localise principalement aux membres inférieurs et il répond habituell t au traitement par les diurétiques.Chez les malades dont I'angine se complique d\u2019une insuffisance cardiaque, il faut prendre soin de distinguer cet oedème périphérique des effets d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche croissant.Adalat doit s'administrer avec prudence aux malades âgés, particulièrement à ceux qui ont des antécédents d'hypotension ou d'insuffisance vasculaire cérébrale.L'administration d'Adalat à des diabétiques peut nécessiter un ajustement du traitement antidiabétique.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES: La diminution de résistance vasculaire périphérique qu\u2019entraîne Adalat (nifédipine) peut renforcer l'effet antihypertenseur des béta-bloquants.L'administration concomitante d'Adalat et d'inhibiteurs B-adrénergiques nécessite de la prudence ainsi qu'une surveillance étroite de la pression sanguine et des signes et symptômes pulmonaires de l'insuffisance cardiaque (voir Mise en garde).Nitrates à action prolongée: Adalat peut s\u2019administrer en toute innocuité avec les nitrates, mais aucune étude contrôlée n'a été menée pour évaluer l'efficacité anti-angineuse d'une telle association.La dose initiale est d'une capsule de 10 mg, avalée sans être croquée, trois fois par jour.La posologie habituellement efficace est de 10 mg ou 20 mg trois fois par jour.Quelques malades, particulièrement ceux qui ont des manifestations de spasme coronarien, réagissent seulement à des doses plus élevées ou à des prises plus fréquentes, ou aux deux.Chez ces malades, des doses de 20 mg ou 30 mg trois ou quatre fois par jour peuvent être efficaces.La dose quotidienne maximale est de 120 mg.En général, it faut laisser un intervalle d\u2019au moins trois jours entre les augmentations de doses pour permettre de bien évaluer la réaction du malade à un palier posologique donné.Chez les malades hospitalisés et gardés en observation, le titrage posologique peut s'effectuer plus rapidement.|! faut administrer Adalat avec prudence aux malades âgés, et ajuster soigneusement et progressivement la dose en fonction de la tolérance et de la réaction du malade (voir Précautions).PRÉSENTATION: Adalat (nifédipine) est offert en capsules de gélatine dosées à 10 mg, en flacons de 100 et 500.Les capsules doivent être gardées à une température inférieure à 30°C.Éviter la congélation.Monographie sur demande.PAAB CCPP I Pourquoi dire la vérité aux patients ?Yves Quenneville?! Résumé Apres avois mis en évidence les éléments principaux du réseau de communication patient-famille-soignants dans l\u2019unite de soins palliatifs, l\u2019auteur montre leurs points de vulnérabilité propres pour illustrer la vulnérabilité du réseau lui-même.Il montre ensuite que, si ce réseau de communication ignore la clarté et la vérité des messages, le brouillage est encore plus grand.1) M.D., F.R.C.P.(c), Professeur adjoint de clinique, département de psychiatrie, Université de Montréal.Psychiatre consultant à l\u2019unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame.Tirés à part : Yves Quenneville, M.D., hôpital Notre- Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8 Article reçu le : 21.12.83 Avis comité de lecture le : 16.1.84 Acceptation définitive le : 13.2.84 916 epuis que notre unité de soins palliatifs existe, nous essayons de notre mieux de nous en tenir à des critères de sélection des patients devant y être admis, critères que nous avons nous-mêmes proposés avant même l\u2019ouverture de l\u2019Unité.Leur adoption nous avait été dictée en partie par l\u2019existence de tels critères dans d\u2019autres milieux identiques au nôtre, et il allait de soi que nous fassions de même.Je m\u2019attarderai a deux de ces critères : a) le patient et sa famille sont informés du diagnostic et de l\u2019irréversibilité de la maladie.b) le patient et les siens consentent au transfère- ment à l\u2019Unité.En cinq années, ces deux énoncés ont été souvent difficiles à appliquer, remis en question, quand ils n\u2019ont pas été tout simplement contournés, et je ne parle pas ici de situation de déni de la maladie par le mourant.En dehors en effet du déni de la maladie, nous ne voyons pas comment cette information devrait ou pourrait être escamotée, nous étant rendus compte à quel point cela devient inutilement compliqué autrement, et à quel point la cohérence - essentielle à notre démarche - en prend pour son rhume.Autrement dit, ces critères de sélection visent plus qu\u2019une simple admission à l\u2019Unité ou une exclusion de celle-ci.Je veux ici ré-examiner l\u2019apropos de dire et partager la vérité avec le patient et les siens, et le plus simplement, du point de vue de la communication.Nous sommes d\u2019avis que le patient mourant n\u2019existe pas sans son entourage, sans les siens.Bien sûr, le processus de mourir s\u2019exerce dans la solitude, solitude intérieure en tout cas.Mais cela se passe aussi en public, au vu et au su des autres ; et la manière avec laquelle ça se déroulera dépendra de la personnalité, du bagage psychologique et émotionel du mourant, en in- ter-action avec la personnalité et le bagage psychologique et émotionnel de son entourage.J\u2019élargirai le concept d\u2019entourage au personnel soignant, parce qu\u2019il occupe un espace physique et émotionnel suffisant dans celui de nos patients pour y être inclus.Nous sommes anisi en présence d\u2019un triangle d\u2019inter-actions et de communications qui ressemble à ceci : Patient Famille ¢\u2014\u2014\u2014\u2014 Soignants I! s\u2019agit là d\u2019un véritable réseau de communication dont l\u2019élément d\u2019information principal est que le patient, atteint d\u2019un cancer, est parvenu à une phase où l\u2019on ne peut plus envisager une cure, où l\u2019on peut encore contrôler ses symptômes, la douleur et la souffrance surtout, et où l\u2019on doit s\u2019attendre à ce que la maladie l\u2019emporte.Si l\u2019on veut espérer entre le patient, la famille et les soignants une communication, une inter-action cohérente, comment y arriver en dehors d\u2019une base commune, sans un langage commun, sans une information commune ?L'UNION MÉDICALE DU CANADA I [3 ey mig PA SARE IEHN Dans un premier temps, revoyons en bref ce qui peut arriver à chacune des parties impliquées dans ce réseau de communication, ne serait-ce que pour se rappeler la fragilité du réseau si ses parties sont touchées.Et elles le sont souvent.Pour le malade, l\u2019expérience de mourir est effrayante et anxiogène.D\u2019autres ont fort bien décrit ces angoisses du mourant à l\u2019idée d\u2019être abandonné, de perdre son intégrité corporelle, le contrôle de ses actes, l\u2019amour des siens ; on a aussi décrit l\u2019angoisse à l\u2019idée de quitter ceux qu\u2019il aime, d\u2019en être séparé.Et même dans les meilleures conditions, l\u2019anxiété est présente, inévitable, les recours du patient étant le plus souvent le déni - si déroutant - et les défenses maniaques, la régression ou la dépression.Beaucoup a déjà été décrit à ce propos et je n\u2019y reviens que pour m\u2019assurer qu\u2019on en tiendra compte et souligner encore une fois l\u2019importance de processus psychologique impliqué ; celui-ci est si lourd que, selon certains, il évoque à bien des égards, la psychose en ce qu\u2019elle a de morcelant et en ce qu\u2019elle fausse la communication.L'angoisse ressentie par le malade est omniprésente, et force nous est de reconnaître qu\u2019il n\u2019est guère possible de la ramener au niveau Zéro.L\u2019entourage aussi est sujet à l\u2019anxiété, au déni, à la dépression et aux somatisations.Fréquemment aussi, on verra apparaître parmi les membres de la famille des rivalités importantes.Parfois c\u2019est le personnel soignant lui-même qui deviendra un rival, la plupart du temps à cause de sentiment de culpabilité de ne plus être en mesure de s\u2019occuper du malade et de devoir le confier à d\u2019autres, ou peut- être à cause d\u2019agressivité inconsciente à l\u2019égard du mourant, de fatigue ou de deuil anticipé.Quant à l\u2019équipe soignante, même aguerrie, elle n\u2019est pas non plus à l\u2019abri de toute angoisse.Elle sera sensible au négativisme, à l\u2019agressivité, au rejet manifestés par le patient ou sa famille, ou les deux ensemble.Souvent, et même dans les cas de patients les moins difficiles, reviendra la question de savoir si l\u2019attitude adoptée est correcte, si les soins prodigués sont les bons.Quand surviendront des sentiments - normaux mais inavouables - d\u2019agressivité à l\u2019égard des patients difficiles, la culpabilité et l\u2019anxiété suivront.Voir mourir des patients, souvent plusieurs en quelques jours, sera également très pénible parce que des Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 liens d\u2019attachement se seront créés.En bref, probablement à cause de la nature même du processus en cours, la relation avec le patient et sa famille est difficilement banale et, du coup, mobilise les émotions du soignant.Je me résume : dans les meilleures conditions, que ce soit pour le malade, sa famille ou l\u2019équipe soignante, éléments d\u2019un réseau interagissant et communiquant, le processus de mourir est \u201cper se\u201d une source d\u2019anxiété surtout, et conséquemment, d\u2019un morcellement qui peut suffire à brouiller les ondes, à les distordre et à fausser toutes communications.La suite est facile à prévoir.Si on ne parle ni le même langage, ni de la même chose, si on ne sait pas de quoi on parle ou si on évite tout simplement d\u2019un parler, ce sera la Tour de Babel et plus personne ne s\u2019y retrouvera.La communication sera impossible puis- qu\u2019aucun message ne sera clair.Ce sera l\u2019incohérence et je n\u2019exagère pas.Rien à faire, les cinq dernières années nous ont montré que le patient non informé ou insuffisamment préparé - lire : à qui on n\u2019a pas laissé le temps d\u2019avaler et de digérer cette information tout à fait indigeste \u2014 ce patient sera sujet à plus d\u2019angoisse parce qu\u2019aux prises avec l\u2019inconnu, le secret, les sous-entendus, les malentendus, les chuchotements quand ce n\u2019est pas carrément le silence ou le mensonge des autres.Toutes manoeuvres sont, de toute façon et malgré elles, riches d\u2019information et génératrices d\u2019anxiété, parce qu\u2019elles obligent à rechercher des réponses claires, la vérité, et parce que le refus de la vérité, de la clarté, rend des relations impossibles.Pour être bien clair, je dis qu\u2019il est plus facile pour tous - le patient, les siens et nous - de composer avec l\u2019anxiété, la colère, la dépression, le marchandage et même le déni quand tous savent de quoi il est question.Naturellement, on aurait envie de protéger la \u201cfragilité\u201d de certains patients et de certaines familles.Mais dire la vérité, tout en reconnaissant que c\u2019est anxiogène à cause de la nature même du propos, n\u2019est pas non plus une agression sur le patient et une destruction brutale de ses mécanismes de défenses.À titre d'illustration, voici, en raccourci, l\u2019histoire de deux femmes que je connaissais bien, longtemps avant qu\u2019elles ne fussent atteintes de cancer.Toutes deux, en effet, étaient des patientes de clinique psychiatrique que j'avais eues en traitement l\u2019une et l\u2019autre pendant près de cinq années.D\u2019une certaine manière, j'étais de leur entourage.L\u2019une était atteinte d\u2019une maladie affective majeure de type unipo- laire dépressive et mariée à un alcoolique qui, selon toutes les apparences, se fichait d\u2019elle éperdumment ; elle n\u2019avait pour tout support que sa fille, l\u2019infirmière de l\u2019équipe psychiatrique dont je faisais partie et moi.L autre, célibataire, était une maniaco-dépressive, plus ou moins rejetée des siens sauf d\u2019une de ses soeurs, de la même infirmière et de moi.A quelques mois d\u2019intervalle, les deux furent atteintes de néoplasie et sont mortes plus tard à l\u2019unité de soins palliatifs.Bien qu\u2019en principe elles étaient toutes deux psychologiquement fragiles, j'ai décidé, au moment du diagnostic du cancer et par la suite au moment où la maladie est devenue irréversible, de les informer exactement de ce qui se passait après m'être assuré de l\u2019appui - pas toujours facilement gagné - des autres membres de l\u2019équipe psychiatrique, mon pari étant que si l\u2019information était honnête et claire, et que nous partagions ensuite son impact émotif, les conséquences ne seraient peut-être pas si désastreuses.Bien sûr, elles ont toutes deux réagi ; bien sûr il y a eu des moments difficiles pour les deux.Mais aucune des deux n\u2019a présenté, au cours des mois (environ un an) écoulés entre le diagnostic et leur mort, de décompensation de leur maladie psychiatrique justifiant l\u2019utilisation de médication psychotrope supplémentaire.Je pense qu\u2019avec ces deux personnages, en plus d\u2019une foule d\u2019autres facteurs délibérément ignorés ici, notre souci de cohérence nous a permis une démarche claire, une communication franche et ouverte.Et pour réconforter ceux qui pensent encore qu\u2019une telle attitude est exagérée, je leur signale que le patient, quand cela va trop vite ou trop fort pour lui, vous le fait savoir clairement.J\u2019insiste par ailleurs pour dire qu\u2019aucun travail décent auprès des mourants ne saurait être fait sans cette base essentielle à la communication.Sans cela, il est inutile de parler de thérapies, de techniques, de modes ou de stratégies d\u2019intervention, d\u2019attitudes thérapeutiques.On n\u2019aura pas tout résolu juste parce qu\u2019on aura été clair et qu\u2019on aura Pp page 910 Étude sur le besoin de suivi après un deuil Huberte Pineau\u201d et Margaret Farley?Résumé À la suite d\u2019une recherche effectuée auprès des familles ayant vécu le décès d\u2019un parent hospitalisé à l\u2019unité de soins palliatifs, l\u2019équipe multidisciplinaire de cette unité a conclu à la nécessité d\u2019ajouter un nouveau volet d\u2019intervention thérapeutique dans le but d\u2019amorcer le \u201ctravail de deuil\u201d.I I) T.s., service d\u2019oncologie médicale, hopital Ste-Justine, Montréal.2) C.s., unité de soins palliatifs, ho- pital Notre-Dame, Montréal.Tirés a part : Margaret Farley, hopital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8 Article reçu le : 21.12.83 Avis du comité de lecture le : 19.1.84 Acceptation définitive le : 15.2.84 918 DA la suite d\u2019une recherche visant à évaluer les besoins des personnes en deuil, l\u2019unité de soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame a mis sur pied une équipe s\u2019occupant du suivi après un deuil.Cette équipe est composée principalement de quatre bénévoles qui reçoivent un encadrement professionnel de la part du psychiatre et de la praticienne sociale, à l\u2019occasion d\u2019échanges prévus à intervalles réguliers ; cependant, chacun des membres de l\u2019équipe multidisciplinaire peut être appelé à répondre aux besoins des familles surtout s\u2019il a établi préalablement avec cette famille une relation privilégiée.L\u2019unité de soins palliatifs accueille des malades en phase terminale de cancer en vue de leur apporter ainsi qu\u2019à leur famille, le support et les conditions nécessaires à une meilleure qualité de vie.Il est cependant certain que la très grande majorité de l\u2019énergie thérapeutique est consacrée au patient d\u2019abord.L\u2019expérience clinique nous a démontré la nécessité d'apporter une aide systématique et structurée aux membres de la famille des patients pendant la période d\u2019accompagnement jusqu\u2019au décès de même qu'après le décès.La recherche que nous avons menée confirme cette constatation.Le deuil Le deuil est cet exercice de détachement, aux multiples manifestations, qui s\u2019effectue dans le temps qui suit la perte d\u2019un proche.Même lorsqu\u2019on a vu venir les choses, quoiqu\u2019on dise, on n\u2019est jamais prét a accueillir la 0 mort.Le deuil est un phénomène normal, même sain, mais les manifestations peuvent être normales ou pathologiques.Selon la nature et l\u2019intensité du lien avec la personne décédée, il peut être plus ou moins intense et plus ou moins long et comporter des manifestations diverses.Il faut du temps et de l\u2019énergie pour arriver à un détachement et à une nouvelle capacité d\u2019investissement dans la vie.Parmi les manifestations de deuil que Freud a appelées le \u201ctravail de deuil\u201d, il est important de retenir certains symptômes pour lesquels les médecins sont souvent consultés : incapacité de concentration, maux de tête, douleurs para-sternales, inappétence, difficulté de sommeil, pleurs, fatigue, épuisement inexplicable.Il s\u2019agit souvent de phénomènes normaux qui doivent être vécus et qui répondent mieux à une écoute attentive qu\u2019à une médication.Par ailleurs, il faut également s\u2019inquiéter lorsque la personne en deuil accepte trop rapidement ou trop rationnellement la perte d\u2019une personne chère ; ces deuils sont mal engagés et méritent une attention toute particulière.Les relations humaines ne sont pas simples ; même dans les plus tendres on retrouve des moments d\u2019ambivalence, des mélanges d\u2019amour et d\u2019hostilité, voire même de colère et de rage, d\u2019où la complexité des sentiments vécus au moment d\u2019une séparation définitive.H nous apparaît évident d'aider et d\u2019encourager l\u2019expression de sentiments quels qu\u2019ils soient et d'aider ainsi au processus de déculpabilisation.Il est souhaitable de permettre aux parents d\u2019exprimer ce que cette mort peut avoir pour eux d\u2019insupportable.Un deuil bien vécu peut constituer une expérience de croissance, de maturation, alors qu\u2019un deuil L'UNION MÉDICALE DU CANADA oo Yi to 0 es hol dy eu Boy ste ide | ie Jeux men Jul He ile a | ns D i oi eu oi; al mal résolu demeure, en filigrane, à un niveau plus ou moins inconscient et entraîne souvent des comportements et des humeurs à première vue inexplicables.Notre étude Il existe une abondante littérature sur le soin des malades en phase terminale et de plus en plus sur les unités de soins palliatifs.Quant au deuil, la psychiatrie l\u2019a défini et s\u2019y est beaucoup attardée mais les recherches en matière de besoins des personnes en deuil sont rares et totalement inexistantes en milieu québécois.Nous avons donc voulu regarder de plus près le vécu des personnes en deuil, les différences et les ressemblances de leurs cheminements selon la nature et la qualité du lien avec la personne décédée.Nous avons bâti un questionnaire afin d\u2019étudier les manifestations de deuil et d\u2019en évaluer les manifestations normales ou pathologiques, en décomposant les phénomènes décrits par divers auteurs.Notre questionnaire a été approuvé par le Centre de gestion et d\u2019informatique de l\u2019Université de Montréal qui en a également traité les résultats obtenus.Nous avons ajouté un volet qui touche la perception qu\u2019ont les familles en deuil de l\u2019unité de soins palliatifs.Nous avons obtenu la collaboration de 41,8% des familles invitées à participer à cette étude et ces personnes ont été rencontrées en entrevue par deux praticiennes en service social ayant une expérience clinique auprès des patients en phase terminale.Ces entrevues ont eu lieu de mai à octobre 1981.Conscientes de l\u2019impact émotionnel important que pouvait avoir cette démarche sur les personnes qui ont accepté de collaborer, il nous est apparu essentiel d\u2019utiliser des questionnaires uniquement dans le cadre d\u2019une relation d\u2019aide et de support.Nous avons donc tenté d\u2019évaluer les besoins des personnes en deuil et d\u2019identifier les formes d\u2019aide qu\u2019elles ont reçues ou qu\u2019elles auraient souhaité recevoir à l\u2019unité de soins palliatifs avant le décès, au moment du décès et pendant la période qui l\u2019a suivi.Notre questionnaire voulait aussi évaluer notre système de support thérapeutique, sa structure et son efficacité.Résultats Ce sont les conjoints en deuil qui se sont présentés en plus grand Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 nombre en entrevue, suggérant ainsi que ce sont les veufs et les veuves qui éprouvent le plus de difficulté à vivre seuls le deuil et qui expriment ainsi une demande d\u2019aide.Nos résultats rejoignent ainsi ceux des études de C.M.Parkes et de Thomas Holmes.La période active du deuil se termine en général à l\u2019intérieur de l\u2019année.Cependant, le moment le plus difficile se trouve entre le premier et le troisième mois.Les personnes qui n\u2019ont pas réagi au moment du décès semblent témoigner d\u2019un équilibre précaire à la fin de ces trois mois.C\u2019est à la famille qu\u2019on s\u2019adresse d\u2019abord pour recevoir l\u2019aide dans ces moments difficiles, mais en second lieu, c\u2019est à l\u2019équipe de soins palliatifs que l\u2019on se référerait.Conclusion L'observation de ces phénomène va nous permettre de prévoir que certains individus à haut risque de deuil intense et même pathologique devraient être aidés dans le cadre de l\u2019unité de soins palliatifs à vivre leur deuil pendant les semaines et les mois qui précèdent et qui suivent le décès.Dans le cadre de notre étude, chaque rencontre avec les parents comportait un engagement émotionnel important de la part des deux praticiennes ; de plus, certains parents ont partagé avec nous les difficultés que ces entrevues présentaient pour eux.Très souvent, nous avons eu l\u2019impression d\u2019ouvrir une porte et de devoir la refermer aussitôt, faute de ressources susceptibles de répondre aux besoins d\u2019un suivi de deuil.De plus, cette expérience nous a bien montré qu\u2019une tâche professionnelle qui ne comporterait que le travail du deuil pourrait devenir très lourde en raison précisément du grand besoin de revivre une à une chacune des étapes du décès, \u201ccette activité de compromis si extraordinairement douloureuse, où s\u2019accomplit en détail le commandement de la réalité\u201d (Freud).Les personnes qui ont voulu collaborer à notre recherche ont exprimé leur très grand besoin de support notamment en nous retenant en entrevue pendant une période qui dépassait de beaucoup le temps prévu.On a assisté à ce que certains auteurs appellent \u201cla compulsion au témoignage\u201d.Elles revivaient avec précision toutes les étapes qui ont précédé et suivi le décès avec une abondance de détails et une étonnante précision.C\u2019est à partir de cette recherche que nous avons mis sur pied une équipe de suivi de deuil qui répondait à un besoin urgent et qui complète l\u2019ensemble des services offerts par l\u2019unité de soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame.The study carried with families who have suffered the loss of a relative hospitalized in the Palliative Care Unit suggested that the team must add another therapeutic aspect with the purpose of dealing with mourning.Bibliographie 1.Bowlby John : Attachment and loss.Basic Books, 1980 ; 1-2.2.De M\u2019Uzan Michel : De l\u2019art à la mort.Édition Gallimard.3.Falardeau M.et coll.: L'Unité de Soins Palliatifs.Unon méd.Can., 1979 108 (12) : 1501-1504.4.Freud Sigmund : Deuil et mélancolie.Paris, Gallimard, 1968.5.Hanus M.: Les deuils pathologiques.Confrontations psychanalytiques, 1969.6.Lindeman Erich : Symptomatology and Management of Acute Grief in Crises.Intervention : Selected Reading Paraded F.S.A.A., N.Y., 1965.7.Parkes C.M.: Bereavement Studies of Grief in Adult Life.Tavistock, London, 1972.8.Parkes C.M.: À paraître.Ouvrage sur les familles des patients décédés a St-Christopher\u2019s Hospice.9.Pincus L.: Death and the family.The importance of Mourning.1974, New-York, Pantheon.10.Pineau H.et Farley M.: Le traitement du deuil en équipe multidisciplinaire.Intervention, déc.1983 ; 67 : 32-42.11.Saucier J.François : Anthropoligie et phychodyna- mique du deuil.Revue de l'association des phychiatres du Canada, 1967 ; 12.suite de la page 938 comme cela se fait à l\u2019unité de soins palliatifs ?Et surtout quand cela se fe- ra-t-il ?Après deux ans, je m'inquiète toujours parce qu'\u2019ailleurs ça ne bouge pas vite, sinon pas du tout.À la suite de cette expérience vécue, je ne souhaite toujours pas mourir de cancer.J\u2019espère néanmoins que moi aussi j'aurai quelqu\u2019un pour me tenir la main lorsque j'aurai peur et que les miens auront la chance de connaître et de se souvenir avec beaucoup d\u2019affection d\u2019une équipe comme celle de l\u2019unité de soins palliatifs. ai.Une autre raison de prescrire TENORMIN: ses propriétés hydrophiles.TENORMIN® (aténolol) est le seul béta-bloguant cardiosélectif à prise quotidienne unique ayant en plus des propriétés hydrophiles.Et, parce qu'il est hydrophile, c'est-à-dire soluble dans l'eau, TENORMIN se différencie des béta-bloguants lipophiles comme le propranolol et le métropolol.TENORMIN hydrophile signifie pour vos patients commodité et qualité de vie que peuvent difficilement égaler d'autres béta-bloguants plus lipophiles. pins d\u2019effets sur le SNC.Seule une infime quantité de TENORMIN hydrophile rse la barrière hémato-encéphalique.Les concen- bns de TENORMIN dans le cerveau sont donc de 10 à pis inférieures à celles de bêta-bloquants lipophiles.\u2018 ains cliniciens en concluent que les patients risquent Ms de souffrir d'effets secondaires d'origine centrale.+2 1 Des études ont démontré que TENORMIN réduit ment les effets secondaires comme la dépression, mnie, les cauchemars, les hallucinations et les Ibles de la fonction sexuelle associés aux béta- guants lipophiles.3:4- pins d\u2019interactions icamenteuses.TENORMIN hydrophile est éliminé dans le rein et non métabolisé dans le foie comme les bêta-bloquants jphiles.|! réduit donc au minimum les risques d\u2019inter- Pn médicamenteuse, ce qui signifie, pour le patient Eur le médecin, plus de liberté d'action en présence Faitements médicamenteux concomitants.4 De plus, l'effet premier passage est presque iPrement supprimé, favorisant des taux sanguins plus Jstants et plus stables qu'avec des bêta-bloguants > lipophiles.Résultat: TENORMIN hydrophile facilite dès la première prise.OGRAPHIE: :fickshank, J.M.et coll.: Beta blockers and the blood brain barrier, Mary Cardiol., 6 (suppl.1):34-37, 1980.*Bterlund, A., À Comparison of the Central Nervous System Side cts Caused by Lipophilic and Hydrophilic B-blockers, Drugs, 80's, Vol.25 (suppl.2):280-281, Bnd, D.G.: Beta Blockade in the 1980's: Pharmacology of Beta | bac Wimington.Del., ICI Americas Inc., p.20, 1983.Æcit.p.18.ICI PHARMA 5) ICI Pharma co nposium on B-blockers in the 1 ei RIERA ER RE EE ARR ES CN RER RES Observance accrue du traitement.Un comprimé.Une fois par jour.Dès le premier jour.L'action prolongée caractéristique de TENORMIN hydrophile justifie cette posologie.oo Il est plus facile pour vous de donner des explications, plus facile aussi pour vos malades d'observer le traitement.Et TENORMIN est offert dans un \u201cdistributeur mémo\u201d pratique de 28 jours qui favorise l\u2019observance et réduit les risques d'oubli.Contre l'hypertension et l'angine de poitrine, pensez à TENORMIN \u2014 le béta-bloguant qui facilite tout.UN COMPRIMÉ PAR JOUR NOR aténolol) Assure une observance optimale dans les cas d\u2019hypertension et d\u2019angine de poitrine.PAAB Mississauga, Ontario L5N 3M1 Renseignements thérapeutiques page suivante MP 177F TENORMIN (aténolol) comprimés, 50 mg et de 100 mg @ ICI Pharma ACTION: TENORMIN (aténoloi) est un inhibiteur sélectif des béta-récepteurs adrénergiques agissant principalement sur les récepteurs béta, il n'a ni action stabilisatrice de membrane ni action sympathicomimétique intrinsèque (propriétés agonistes partielles).Le mécanisme de l'action antihypertensive n'a pas été établi.Parmi les facteurs pouvant expliquer ce mécanisme, on compte: à) la propriété qu'a l'aténolol d'inhiber la tachycardie provoquée par la catécholamine en se liant aux points de fixation des béta-.écepteurs du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque: b) l'inhibition de la production de rénine par le rein; c) l'inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme de l'action antiangineuse n'a pas lui non plus été établi avec certitude.Un facteur important de son action réside peut-être dans la propriété qu'a l'aténolol de réduire les besoins d'oxygène du myocarde en inhibant l'effet d'accélération de la catécholamine sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, ainsi que sur la vitesse et l'ampleur de la contraction myocardique.Pharmacocinétique: Environ 50 pour cent d'une dose de TENORMIN administrée par voie buccale est absorbée dans le tractus gastro-intestinal et le reste est excrété, sans changement, dans les selles.Six à seize pour cent de l'aténolol forme une liaison avec les protéines plasmatiques.Les concentrations plasmatiques atteignent leur niveau maximal de deux à quatre heures après l'administration.Les moyennes des concentrations plasmatiques maximales d'aténolol sont de 300 et de 700 nanogrammes/mL pour des doses de 50 et de 100 mg respectivement.La demi-vie plasmatique du produit est de 6 ou 7 heures.L'aténolol se répartit largement dans les tissus extravasculaires, mais on ne le retrouve qu'en petite quantité dans le système nerveux central.Chez l'homme, l'aténolol se métabolise dans une proportion de 10 pour cent environ.Quelque 3 pour cent du produit retrouvé dans l'urine se présentait sous forme de métabolite hydroxylé qui, selon les résultats d'expérimentations animales, aune activité pharmacologique se situant à 10 pour cent de celle de l'aténolol.Environ 47 et 53 pour cent de la dose administrée par voie buccale sont éliminées respectivement dans l'urine et les selles.L'élimination du produit est totale après 72 heures.INDICATIONS: Hypertension: TENORMIN est indiqué chez les malades souffrant d'hypertension bénigne ou modérée.TENORMIN est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique thiazique.|| peut toutetois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent d'abord prendre un béta-bloquant plutôt qu'un diurétique.TENORMIN peut être administré en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs ou avec ces deux médicaments pour traiter les cas d\u2019hypertension grave.L'association de TENORMIN avec des diurétiques ou des vasodilateurs périphériques s'est révélée compatible.L'expérience limitée dans l'emploi de TENORMIN avec d'autres antihypertenseurs n'a pas permis de conclure à une compatibilité.TENORMIN n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.Angine de poitrine: TENORMIN est indiqué pour le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine due à l'ischémie coronarienne.CONTRE-INDICATIONS: TENORMIN est contre-indiqué dans les cas suivants: 1.bradycardie sinusale; 2.blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré: 3.insuffisance ventriculaire droite attribuable à l'hypertension pulmonaire; 4.insuffisance cardiaque globale; 5.choc cardiogène; 6.anesthésie au moyen d'agents dépressifs du myocarde, par exemple, l'éther.MISE EN GARDE: a) Insuffisance cardiaque.If faut être prudent lorsqu'on administre TENORMIN à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En présence d'insuffisance cardiaque globale, la stimulation sympathique est d\u2019une grande importance dans le maintien de la fonction circulatoire et l'inhibition engendrée par l'administration d'un béta-bloquant comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde, augmentant ainsi les risques d'insuffisance cardiaque.TENORMIN agit de façon sélective sans bloquer l'action inotrope de la digitaline sur le muscle cardiaque.Cependant, lorsque les deux médicaments sont administrés concurremment, l\u2019action inotrope négative de l'aténolo! peut réduire l'action inotrope positive de la digitaline.Les effets dépressifs des béta-bloquants et de la digitaline sur ta conduction auriculo-ventriculaire s'additionnent.Chez les malades sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps peut quelquefois mener à l'insuffisance cardiaque.!1 faut donc, dès le premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque, effectuer une digitalisation complète du malade ou lui administrer un diurétique, ou encore employer les deux traitements, puis surveiller attentivement la réponse.Si l'insuffisance cardiaque persiste malgré une digitalisation adéquate et l'administration d'un diurétique, il faut immédiatement cesser le traitement au TENORMIN.b} Interruption brusque du traitement au TENORMIN.Les hypertendus souffrant d'angine de poitrine doivent être mis en garde contre toute interruption brusque du traitement au TENORMIN (aténolol).En effet, on a observé une importante exacerbation de l'angine ainsi que des infarctus du myocarde et des arythmies ventriculaires chez des angineux après que ceux-ci aient brusquement interrompu leur traitement aux béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent se produire avec ou sans exacerbation préalable de l\u2019angine de poitrine.Ainsi, lorsqu'on décide de cesser d'administrer TENORMIN à des hypertendus souffrant d'angine, il faut progressivement diminuer la dose sur une période d'environ deux semaines, suivre ces malades de près et leur recommander de réduire l\u2019activité physique au minimum.I! faut maintenir la même fréquence d'administration.Dans les cas plus urgents, il faut cesser graduellement l'administration de TENORMIN sur une période plus courte et suivre les malades d'encore plus près.Si l'angine s'aggrave considérablement ou qu'apparait une insuffisance coronarienne aiguë, on recommande de reprendre rapidement le traitement au TENORMIN, tout au moins pour quelque temps.c} Syndrome oculo-muco-cutané.On a observé diverses formes d'éruptions cutanées et de xérophtalmies attribuables à l\u2019administration de bêta-bloquants, y compris TENORMIN.Un syndrome grave (le syndrome oculo-muco-cutané), dont les signes consistent en conjonctivite sèche, éruptions psoriasiformes, otites et sérites sclérosantes, est apparu lors de l'utilisation répétée d'un béta-bloquant adrénergique (le practolo!).On n'a pas observé ce syndrome avec TENORMIN ni avec les autres agents du même type.Toutefois, les médecins doivent être prévenus de la possibilité de voir apparaître ces réactions et, le cas échéant, ils doivent arrêter le traitement.d) Bradycardie sinusale.Par suite de l'administration de TENORMIN, une bradycardie sinusale grave attribuable à une activité vagale non entravée peut survenir après l'inhibition des récepteurs adrénergiques béta, Dans ce cas, il faut dimineur la posologie.e) Malades atteints de thyrotoxicose.On n'a pas encore évalué de manière précise les effets délétères possibles d'un traitement de longue durée au TENORMIN chez les malades souffrant de thyrotoxicose.Il est possible que les béta-bloquants masquent les signes cliniques d'une hyperthyroïdie ou de ses séquelles et donnent la fausse impression d'une amélioration.Aussi est-il possible qu'une interruption brusque d'un traitement à l\u2019aténolo! soit suivie d'une exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, y compris la crise thyroïdienne aiguë.PRÉCAUTIONS: a} Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques béta.TENORMIN peut être mis à l'essai chez des malades souffrant d'affections associées à des bronchospasmes nécessitant une thérapie aux bêta-bloquants.Cependant, il faut absolument surveiller ces malades étroitement et leur administrer en même temps un bronchodilatateur.Si ce dernier est administré comme traitement initial.on peut alors opter pour un bronchodilatateur sympathicomimétique.Chez les malades qui suivent déjà un traitement aux bronchodilatateurs, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie au besoin.Malgré ces précautions, l'état des voies respiratoires des malades peut empirer et, dans ces cas, il faut arrêter le traitement au TENORMIN.b} TENORMIN doit être administré avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie ou aux diabétiques (surtout ceux dont l\u2019état est instable) qui suivent un traitement à l'insuline ou à d'autres agents hypoglycémiques administrés par voie buccale.En effet, les béta-bloquants adrénergiques peuvent masquer les signes prémonitoires et les symptômes d'une hypoglycémie aiguë.c) Expérimentation animale: des études de longue durée ont révélé une vacuolisation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) chez le chien, mâle ou femelle, pour toutes les concentrations d'aténolol mises à l'essai (dose initiale fixée à 15 mg/kg/j, soit 7,5 fois la dose maximum recommandée pour l'homme) et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le rat mâle à des doses de 300 mg/kg/j et non de 150 (respectivement 150 et 75 fois la dose maximum recommandée pour l'homme).d) Lorsque le médicament est administré pendant une période prolongée, il faut effectuer des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoïétique à intervalles réguliers.e) TENORMIN doitêtre administre avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Chez ces malades, on a constaté un rapport étroit entre la clearance de l\u2019aténolol et le taux de filtration glomérulaire; toutefois, on ne constate pas d'accumulation significative à moins que le niveau de clearance de la créatinine ne baisse en deçà de 35 mL/mn/1,73 m2.f) I! y a encore controverse sur ce qu'il convient de faire dans le cas des malades suivant un traitement aux béta-bloguants et qui doivent subir une intervention chirurgicale facultative ou urgente.Le blocage des récepteurs béta-adrénergiques entrave la réponse du coeur au stimulus réflexe d'origine béta-adrénergique.Néanmoins, de graves complications peuvent survenir suite à l'interruption brusque d'un traitement au TENORMIN (voir MISE EN GARDE).Certains sujets traités avec des bêta-bloquants adrénergiques ont souffert, sous anesthésie, d'hypotension grave prolongée.On a, de plus, éprouvé des difficultés à rétablir et à maintenir les battements cardiaques.Pour ces raisons, chez les angineux qui doivent subir une chirurgie non urgente, il faut interrompre prudemment le traitement au TENORMIN en suivant les recommandations données au paragraphe \u201cInterruption brusque du traitement au TENORMIN\" (voir MISE EN GARDE).Selon les données disponibles, tous les effets cliniques et physiologiques des béta-bloquants sont dissipés 72 heures après la cessation de l'administration du médicament.En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, comme TENORMIN est un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent, au besoin, être renversés par l'utilisation en doses suffisantes d\u2019agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.g) Utilisation pendant la grossesse: il a été démontré que l'aténolol entraîne chez le rat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg, soit 25 fois ou plus la dose maximum recommandée pour l'homme, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de résorptions embryonnaires et foetales.H n'existe pas d'étude valable scientifiquement sur la femme enceinte.Des études ont démontré le passage transplacentaire d'aténolol chez les femmes enceintes: la concentration sérique du médicament chez le foetus est égale à celle de la mère.Une accumulation du produit dans le foetus est peu probable.Les renseignements sur l\u2019utilisation d'aténolol chez la femme enceinte se limitent à quelques personnes à qui l'on a administré le produit au cours des trois derniers mois de la grossesse.L'administration de TENORMIN à une femme enceinte exige que l'on soupèse les avantages de la thérapeutique en regard des risques éventuels pour le foetus.h} Utilisation chez les femmes qui allaitent: on a décelé la présence d'aténolol dans le lait de femmes qui aHaitent.Si le traitement au TENORMIN est jugé essentiel, il est recommandé de cesser l'allaitement.I) Utilisation chez les enfants: on ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.|} Interaction médicamenteuse: S'il s'avérait nécessaire d'interrompre le traitement chez les malades à qui on administre en même temps des béta-bloquants et de la clonidine, il faut cesser de donner des béta-bloquants plusieurs jours avant le retrait graduel de la clonidine.11 a été avancé que le retrait de la clonidine lorsque le malade est encore sous l'effet d'un béta-bloquant peut accentuer le symptôme de sevrage de la clonidine (consulter également le posologie recommandée pour la clonidine).I! faut suivre de très près les malades qui prennent des médicaments réduisant le taux des catécholamines, comme la réserpine ou la guanéthidine, car l\u2019action béta-bloquante adrénergique de TENORMIN s'ajoute à l'effet de ces médicaments et peut provoquer une baisse excessive de l\u2019activité sympathique.TENORMIN ne doit pas être administré en association avec d'autres béta-bloquants.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insuffisance cardiaque globale, le bloc auriculo-ventriculaire et le bronchospasme.Les effets secondaires les plus fréquents qui se sont manifestés lors des essais cliniques de TENORMIN sont les suivants: bradycardie (3 pour cent), étourdissements (3 pour cent), vertiges (2 pour cent), fatigue (3 pour cent), diarrhée (2 pour cent) et nausées (3 pour cent).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques: Système cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque globale (voir MISE EN GARDE); Bradycardie grave: Bloc auriculo-ventriculaire: Palpitations; Allongement de l'intervalle P-R; Douleurs thoraciques; Sensation d\u2019ébriété et hypotension orthostatique; Phénomène de Raynaud; Claudication; Douleurs aux jambes et froideur des extrémités: Oedème.Système respiratoire: Dyspnée, respiration sifflante, Toux; Bronchospasmes.Système nerveux central: Étourdissements; Vertige; Faiblesse; Ataxie: Épuisement; Fatigue; Léthargie: Nervosité, Dépression; Somnolence; Rèves marquants; Insomnie: Paresthésie; Céphalées; Bourdonnements d'oreille.Système gastro-intestinal: Malaises abdominaux, indigestion; Diarrhée; Nausées; Anorexie.Divers: Éruptions cutanées; Sécheresse des yeux et démangeaisons; Diminution de la tolérance à l'effort; Épistaxis; Bouffées de chaleur: Impuissance, baisse de la libido; Sudation; Douleurs musculaires diffuses.Les effets secondaires suivants se sont manifestés avec d\u2019autres bêta-bloquants, mais n'ont pas été observés avec TENORMIN: Cardiovasculaires: oedème pulmonaire, agrandissement du coeur, bouffées de chaleur, syncope et arrêt sinusal.Système nerveux central: agressivité, confusion, anxiété et hallucinations.Respiratoires: laryngospasmes et état de mal asthmatique.Dermatologiques: dermatite exfoliatrice.Ophtalmiques: vue brouillée, sensation de brûlure, sensation de grains de sable et troubles visuels divers.Hématologigues: purpura thrombocytopénique.SURDOSAGE - SYMPTOMES ET TRAITEMENT.Les signes les plus courants d\u2019un surdosage aux béta-bloquants adrénergiques sont la bradycardie, l'insuffisance cardiaque globale, l'hypotension, le bronchospasme et l'hypoglycémie.En cas de surdosage, il faut toujours cesser le traitement au TENORMIN et suivre le malade de très près.Au besoin, on recommande aussi les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie: atropine ou autre médicament anticholinergique.2.Bloc cardiaque (deuxième ou troisième degré): isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque globale: traitement hapituel.4.Hypotension: (selon les facteurs associés) l\u2019épinéphrine, de préférence à l'isprotérénol ou à la norépinéphrine, peut être utile en association avec l'atropine ou la digitaline.5.Bronchospasme: aminophylline ou isoprotérénol.6.Hypoglycémie: glucose par voie intraveineuse.On doit se rappeler que TENORMIN est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et que, de ce fait, de fortes doses d'isoprotérénol peuvent renverser de nombreux effets attribuables à l'administration de doses excessives de TENORMIN.Toutefois, il faut prendre garde aux complications qui pourraient résulter d'un excès d'isoprotérénol.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Hypertension: TENORMIN (aténolol) est habituellement administré en association avec d'autres agents antihypertenseurs, notamment un diurétique thiazidique, mais il peut être administré seul (voir INDICATIONS).La dose de TENORMIN doit être adaptée aux besoins particuliers de chaque malade.On recommande de suivre les directives suivantes: La dose d'attaque de TENORMIN est de 50 mg administrée à raison de un comprimé par jour, seul ou en association avec un diurétique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Si l'on n'obtient pas une réponse satisfaisante, il faut augmenter la dose de TÉNORMIN à 100 mg une fois par jour.{| est peu probable que l'augmentation de la dose quotidienne à plus de 100 mg donne de meilleurs résultats.S'it faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un Clearance de la créatinine Aténolol - demi-vie Dose autre agent antihypertenseur.Angine de poitrine: La dose d'attaque de TENORMIN est de un comprimé à 50 (mL/min/1,73 me) (heures) maximale mg par jour.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de une ou deux semaines.Si - l'on n'obtient pas l'effet optimal dans la semaine, augmenter la dose à 100 mg par jour.Chez certains 15 à 35 16 à27 50 mg par jour patients, l'obtention de l'effet optimal peut nécessiter l'administration de 200 mg par jour.Patients < 15 > 27 50 mg tous les deux jours souffrant d'insuffisance rénale.Étant donné que l'élimination de TENORMIN se fait surtout par voie rénale, il faut adapter la posologie pour les malades souffrant d'insuffisance rénale grave.Il se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute à moins de 35 Les malades soumis à l'hémodialyse doivent recevoir 50 mg de TENORMIN après chaque mL/mn/1,73 mê (taux normal: entre 100 et 150 mL/mn/1,73 m2).Chez les malades souffrant dialyse: cette administration doit être faite sous surveillance médicale à l'hôpital, car il d'insuffisance rénale, on recommande les doses maximales suivantes: peut s\u2019ensuivre une chute marquée de la tension artérielle.922 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ! ing ity Wily ling ny hi, lin Mage i Hy hig thf tig gg Iti gy 50g Mig Wi fig he Mig i Rip ie Wise dry bo iain Mii ini talon fy Is fat Wey ipl ity (Ris are 15h Whe in dine ag Spsnes hin sie tie is este alii tisse due ds LOGE ied Tena fui Li Ta, itn tind pénal hdd ales shige imi pith RN prin Ne és The kb ids Sd Hsarce Jars Sie us js Rés Jai ses fs JEL isi! pi ligt ed pine des pi il 0 ins Jet \u2014\u2014 1s Hi al A |] Les soins palliatifs para-médicaux M.Falardeau®, F.Vadnais-Blais?, J.Léveillée-Lessard®, M.Farley®, C.Dionne®, A.Gauvin®, M.D.Valiquette\u201d, D.D.Duchesne®, L.Tremblay\u201d Résumé Une approche globale de soins pour un patient en phase terminale de cancer à Punité de soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame nécessite le concours et la complémentarité du nursing, du service social, du bénévolat, de la diététique et de la physiothérapie avec la médecine.L\u2019approche globale du patient et Ie respect de cette vie devraient être les deux éléments caractéristiques de l\u2019unité de soins palliatifs et son fonctionnement devra être organisé pour réaliser ces objectifs.Les services médicaux doivent sans doute être de qualité supérieure, même et surtout lorsqu\u2019on n\u2019a plus que des soins palliatifs à offrir.Ceux-ci cependant auraient un impact de portée limitée dans cette phase actuelle où le pa- tient achève sa vie s\u2019ils n\u2019étaient complétés voire assurés de soins spécialisés mais surtout personnalisés et humanisés en nursing, service social, bénévolat, diététique et Physiothérapie avec une approche bien définie et un objectif commun : on ne peut plus guérir le patient certes mais on peut améliorer la qualité de vie de cette vie qui dure encore.1) M.D., F.R.CS.(¢), C.S.P.Q., unité de soins palliatifs, hôpital Notre- Dame, Montréal (Québec).2) Inf., infirmière-chef.3) Inf., responsable des soins.4) C.s., unité de soins palliatifs.5) T.s.p., M.s.s., service social.6) Bénévole, responsable des bénévoles.7) Bénévole, unité de soins palliatifs.8) Dt.p.m.es.sc.(nutrition).9) Pht., chef de physiothérapie.Tirés à part : Maurice Falardeau, M.D.F.R.C.S.(c) C.S.P.Q., unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8 Article reçu le : 21.12.83 Avis du comité de lecture le : 19.1:84 Acceptation définitive le : 15.2.84 Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Le nursing Françoise Vadnais-Blais\u201d et Jeannine Léveillée-Lessard® L\u2019équipe multidisciplinaire oeuvrant au sein de l\u2019unité des soins palliatifs constitue un moyen de fournir des soins globaux aux patients atteints de cancer, en phase terminale.Chaque professionnel faisant partie de l\u2019équipe possède son champ d\u2019expertise propre.L\u2019infirmière-chef participe à la coordination des activités et à la transmission de l\u2019information.C\u2019est à elle que revient la responsabilité de créer et de maintenir un environnement où tous les intervenants sont encouragés à collaborer de façon efficace et dynamique à la réalisation d\u2019un objectif commun c\u2019est-à-dire assurer des soins spécialisés qui tiennent compte des besoins physiques, émotionnels et spirituels des malades.Ceux-ci sont entourés de toute une équipe : médecins, infirmières, psychiatre, prêtre, travailleuse sociale, phy- siothérapeute, diététiste, bénévoles.L\u2019unité se veut également un reflet du milieu familial et demeure en étroite collaboration avec lui.Cependant, l\u2019équipe et la famille doivent toujours respecter le rythme du malade dans son cheminement propre.L\u2019infirmière-chef prend une part active aux discussions concernant les patients, lors des réunions de l\u2019équipe multidisciplinaire.Elle agit comme personne ressource lors de l\u2019évaluation avant leur admission à l\u2019unité.Son statut de leader du groupe des infirmières favorise la dispensation de soins individualisés attentifs aux besoins des bénéficiaires et des membres de leur famille.Lors de ses rencontres quotidiennes avec chacune des infirmières, elle évalue avec celle-ci la qualité de vie des malades, afin de leur apporter les meilleurs soins selon les effectifs disponibles.Par des visites régulières, elle supervise les soins prodigués et le degré de satisfaction des malades et des membres de la famille.Pour assurer cette participation voici un aperçu de ce qui se vit à l\u2019unité tout au long d\u2019une journée.Chaque matin l\u2019équipe soignante se réunit afin de prendre connaissance du rapport de la nuit précédente, lequel est rédigé avec beaucoup de précision quant aux heures et doses des médicaments administrés, soins spécifiques prodigués, vécu du patient tel anxiété, craintes, insomnie et malaises, visites et appels téléphoniques des membres de sa famille et de ses amis, etc.Ensuite, les infirmières se partagent les tâches.Chaque patient est visité et on lui apporte une attention personnalisée.Après le déjeuner, on offre au patient le choix de prendre un bain, une douche ou de procéder à la toilette au lit.Si celui-ci préfère se reposer et attendre en après-midi, on respectera son désir.À dix heures les médications sont ajustées, révisées et ceci jour après jour.Cette attention aux détails et au dosage minutieux contrôle la douleur à quelques exceptions près.Aidé du support de toute l\u2019équipe le malade par- fois intervient lui-même pour évaluer la sé- dation dont il a besoin.Après le dîner, le malade est invité à se reposer.Il le fera selon son choix, au lit ou au fauteuil, souvent à l\u2019aide d\u2019une douce musique.Quant aux repas, une diététiste prépare le menu avec le malade, menu qui se veut le plus conforme à ses goûts et à son mieux-être.Les membres de la famille sont libres de venir partager à l\u2019occasion quelques repas avec lui.Une cuisinette bien aménagée et située dans l\u2019unité est à leur disposition.Les visiteurs sont admis et bienvenus en tout temps, mais les visites se situent surtout au cours de l\u2019après-midi et en soirée ; mais les visiteurs peuvent passer la nuit s\u2019ils le désirent, dans un petit salon ou au chevet du patient.Après chaque période de huit heures, la même façon de transmission de messages est assurée par l'équipe qui entre en service à 16 heures ou à 24 heures.La compréhension, l\u2019entraide, la communication bienveillante avec le malade sont des facteurs qui lui assurent un bon cheminement.L'équipe garde envers les patients une attitude positive et leur offre une présence constante afin de les sécuriser.Tous ensemble, au sein de l\u2019unité, nous cherchons à réaliser une atmosphère familiale, remplie de chaleur et de compassion.Le personnel est bien conscient des exigences de ce travail et y collabore pleinement et avec beaucoup de conscience professionnelle.L\u2019infirmière-chef a également un rôle d'enseignement.Elle suggère et participe à l\u2019élaboration de méthodes de contrôle pour évaluer la qualité des services prodigués.Elle doit de plus assumer une tâche d\u2019enseignante en orientant, supervisant des stagiaires et en appliquant les techniques aux soins.H est bien évident que tous les malades de l'hôpital Notre-Dame qui sont atteints de cancer, en phase terminale, n\u2019ont pas l'opportunité de venir à l\u2019unité pour différentes raisons comme le manque de place, le refus du patient ou de la famille.Il serait cependant souhaitable d'étendre une forme de service semblable à un plus grand nombre de patients par une généralisation du concept de l\u2019approche personnalisée.Adoucir la souffrance du malade, répondre à ses besoins physiques et émotifs, apaiser son anxiété, l\u2019entourer d\u2019une présence amicale, accueillir sa famille et ses amis, voilà en quelques mots ce qui aide à vivre plus facilement et avec dignité la dernière étape de la vie terrestre.Le service social Margaret Farley\u201d et Claire Dionne® Depuis plus d\u2019un siècle maintenant, la profession de service social en Amérique du Nord participe à l\u2019élaboration de programmes de santé et à leur actualisation dans les champs privilégiés de la pratique clinique préventive et curative, de l\u2019enseignement, de la recherche et de l\u2019administration dans le cadre des centres hospitaliers et des centres communautaires: Au cours des décennies, à travers l\u2019histoire de la médecine nord-américaine, le service social a toujours épousé les défis relevés par les artisans de la santé ; témoin permanent par ses concepts, ses valeurs, ses attitudes, il a su éviter les écueils que peuvent comporter les hautes technologies et n\u2019a jamais succombé aux pratiques parcellaires que l\u2019on peut quelquefois reprocher à une médecine ultra-spécialisée.Pionnier des pratiques ho- listes par son approche bio-psycho-sociale, ses ressources, sa vitalité, ses expertises ont contribué la réalisation de l\u2019ultime objectif de la qualité de vie des individus et des collectivités poursuivi par les programmes de santé.Tout particulièrement en cette décennie un nouveau défi nous sollicite.Au cours des années, nous avons participé à la réalisation du mieux-vivre et du mieux-étre avec les différents intervenants de la santé.Nous voici maintenant mobilisés au sein du grand mouvement contemporain d\u2019appropriation de notre mort.Nous avons fait profession de réaliser dans une approche holis- tique nos médiations spécifiques.Comment expliquer le paradoxe provoqué par notre étroite participation à la création et au développement dans un centre hospitalier universitaire d\u2019une unité de soins palliatifs ?L\u2019option que nous avons prise en travaillant à la réalisation de ce programme s\u2019illustre par les tâches que nous y avons assumées.La confrontation inexorable avec la mort et le langage de la douleur ont été les balises de notre cheminement professionnel.La création, le maintien, le support mutuel d\u2019une équipe multidisciplinaire ont été la clé de voûte de notre continuité.Par le moyen de contacts quotidiens avec le malade, sa famille, ses amis, souvent avec une ressource du réseau comme l\u2019Association d\u2019entraide Ville-Marie, nous avons cheminé dans cet itinéraire d\u2019une mort proche et certaine.Nos interventions se sont situées au coeur des démarches affectives maritales, parentales et ont été l\u2019occasion de révision, de vision nouvelle, de catharsis pacifiants et régénérateurs pour chacun.Apprivoiser la douleur totale, permettre l\u2019épanchement qui rassérène, voilà comment se traduit l\u2019approche palliative, ce temps fort qui assume l\u2019angoisse du malade et de sa famille en leur permettant d\u2019être accompagnés solidement et discrètement et trouver ainsi le lieu et le climat privilégiés pour mourir.Ce travail psycho-social d\u2019accompagnement est le coeur de la vie à l\u2019unité de soins palliatifs ; il illumine la démarche des soignants et oriente la recherche de thérapeutiques pharmaceutiques et d\u2019actions soignantes.I] prend ses racines dans une démarche d\u2019accueil et d\u2019évaluation avec le médecin, en rejoignant le malade là où il se trouve, soit à la maison ou dans un lit d\u2019hôpital.La vérité partagée avec le malade et ses proches garantit son intention de vouloir être admis à l\u2019unité de soins palliatifs.Le suivi de deuil aux proches dans des contacts de relance permet d\u2019achever des tâches thérapeutiques spécifiques qui n\u2019auraient pu se réaliser antérieurement.Des contacts, des entrevues, des consultations mobilisent une grande partie de nos journées.Des temps inviolables sont aussi accordés à la recherche, à l\u2019enseignement et à la promotion de ce programme et à la vitalité de l\u2019équipe multidisciplinaire.Des recherches sont en cours en ce qui a trait à la douleur et au suivi de deuil.Nous avons contribué à l\u2019élaboration, à la coordination et à la supervision de programmes originaux de stage à l\u2019unité même.Nous participons activement à des journées d\u2019étude, des conférences, des cours offerts dans notre milieu hospitalier et dans des maisons d\u2019enseignement universitaire et collégial et au sein de ressources communautaires.Enfin, l\u2019unité de soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre- Dame est née d\u2019une attention privilégiée apportée par des soignants au sein de cet hôpital aux malades atteints de cancer.En- chassée dans un projet bien défini, cette attention privilégiée aux mourants visé à assurer la vie à sa survie et à permettre de réaliser des objectifs scientifiques et thérapeutiques dans la continuité.Que ce programme soit initiateur d\u2019activités dans le domaine de la mort à domicile ou dans d\u2019autres lieux hospitaliers, ce projet aura répondu à l\u2019une de ses raisons d\u2019être.Le service social aura réalisé ainsi ses objectifs de médiation et de continuité.Le bénévolat Andrée Gauvin\u201c et Marie D.Valiquette\u201d De tous les rôles assumés par le personnel de l\u2019unité des soins palliatifs, celui que les bénévoles jouent auprès des malades est celui qui est le moins défini : ce trait distinctif est peut-être ce qui le caractérise le mieux.Il s\u2019agit d\u2019accompagner des hommes et des femmes dans les derniers moments de leur vie et de faire en sorte qu\u2019ils quittent le plus doucement possible, dans un climat de quiétude, de sérénité, de paix et que ces sentiments habitent également ceux qu\u2019ils laissent derrière eux.C\u2019est L'UNION MÉDICALE DU CANADA ; dès fier $ qu Men, Sill bs als ene lil Des itil VOIS ion aux un travail éminemment personnel et quotidien ; c\u2019est aussi un travail d\u2019équipe dans la mesure où les gestes posés s\u2019inspirent de la philosophie même de l\u2019unité et où le travail de chacun est repris et continué par les autres.Comment cela se traduit-il dans la réalité ?Qui sont ces hommes et ces femmes travaillant bénévolement au chevet des malades ?Quels mécanismes, quelles structures facilitent leur articulation et assurent la liaison avec les membres soignants de l\u2019équipe des soins palliatifs ?Voilà les questions auxquelles nous tenterons de répondre.Esquisse du travail Afin de mieux anticiper la nature du travail des bénévoles, il convient ici de marquer une pause.Fermons les yeux et imaginons-nous l\u2019espace d\u2019un instant, être cet homme ou cette femme dont les dernières semaines, les derniers jours et les dernières heures sont comptés.Pour mieux apprécier la réalité, penchons-nous encore plus attentivement sur le malade et sur la période difficile qu\u2019il traverse.Nous constatons que l\u2019être humain parvenu à la phase terminale de sa vie voit son besoin d\u2019activités grandement diminué.Lire, écouter de la musique ou regarder la télévision demandent une énergie, un effort de concentration, un intérêt dont il est bien souvent à cette heure, dépourvu.Ce qu\u2019il recherche au plus haut point, c\u2019est de vivre le plus confortablement possible les moments qui lui restent.Ce confort commence par le contrôle de la douleur.Mais c\u2019est aussi ces mille et un petits riens qui n\u2019ont pas de prix.Des besoins que l\u2019on jugerait superficiels en toute autre circonstance de la vie prennent tout à coup valeur d\u2019absolu : une prompte réponse à un appel, un verre d\u2019eau fraîche, une couverture douce et chaude, un oreiller bien placé, une présence réconfortante à ses côtés, etc.Et en plus, dans cette période difficile, on est amené à faire le bilan de sa vie, à dire son amour à ceux que l\u2019on aime et que l\u2019on va quitter ; c\u2019est le moment où bien souvent on met son coeur à l\u2019heure juste et où on règle des conflits que l\u2019on traînait parfois depuis des années.Vivre les derniers jours de sa vie quand on sait qu\u2019ils sont les derniers, c\u2019est traverser une expérience humaine des plus intense, des plus vive, des plus riche en émotions de toutes sortes.Et alors, comment des bénévoles qui ne soignent ni ne pansent, qui ne sont pas non plus des spécialistes de l\u2019âme peuvent-ils être de quelque secours ?Tout simplement en étant là : là, au bon moment, pour retaper un oreiller, remonter la tête ou les pieds d\u2019un lit, donner à boire, composer un numéro de téléphone, marcher en offrant son bras comme appui.Rien n\u2019est plus difficile à accepter pour un être humain que la perte de son autonomie et le sentiment de dépendance qu\u2019il entraîne ; l\u2019homme se trouve Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 blessé dans sa dignité, dans son intégrité.Les bénévoles ne réussissent pas, bien sûr, à faire oublier cette souffrance, mais leur présence auprès des malades, l\u2019attention qu\u2019ils accordent à ce que les gens bien portants appellent des détails engendrent réconfort et apaisement.Ce sont, sans contredit, d\u2019excellents palliatifs.I] s\u2019agira peut-être d\u2019offrir une oreille attentive aux propos tenus par le malade, à l\u2019expression de son anxiété face à la mort, cette inconnue.Il faudra parfois distraire, raconter ses bons comme ses mauvais coups de la semaine.Notre action se traduira encore par une présence silencieuse auprès d\u2019un malade ou encore en priant ou en l\u2019accompagnant à l\u2019office religieux s\u2019il en manifeste le désir.C\u2019est la perception des besoins des patients et la manière propre à chacun d\u2019y répondre qui rend le travail des bénévoles si personnel et quotidien.Ce sont les circonstances, l\u2019humeur du moment, l\u2019intelligence d\u2019une situation qui le conditionnent ; c\u2019est aussi un travail où chaque geste posé doit refléter un grand respect de soi et du malade afin que les rapports établis soient toujours vrais.S\u2019intéresser a ceux qu\u2019ils quittent est un autre moyen d\u2019accompagner les malades dans leurs derniers moments.Il est difficile de dire adieu à ceux que l\u2019on aime.L\u2019anxiété, la fatigue, parfois l\u2019épuisement des proches sont ressentis lourdement par les malades.La présence d\u2019un tiers peut être rassurante et faciliter les rapports entre les principaux intervenants.Il n\u2019est pas rare de voir apparaître un sentiment de culpabilité chez ceux-là qui se sont trouvés dans l\u2019impossibilité de garder le malade à la maison jusqu\u2019à la fin.Réussir à atténuer ce sentiment bien légitime diminue les tensions et rend l\u2019atmosphère beaucoup plus respirable.Sélection du personnel Après avoir décrit sommairement le travail des bénévoles, attardons-nous aux facteurs qui en assurent la compétence.La valeur du travail étant étroitement liée à la qualité des gens qui l\u2019accomplissent nous procédons à une sélection rigoureuse du personnel.C\u2019est aussi sur l\u2019attitude ouverte et respectueuse du personnel soignant et sur les structures propres à faciliter l\u2019articulation et la cohésion de l\u2019équipe tout entière que nous nous appuyons pour faire du bénévolat un travail de qualité.La clientèle à laquelle nous destinons nos soins de même que la nature du travail à accomplir qui est avant tout de créer un climat de bien-être auprès des patients et de leurs familles, nous imposent de choisir avec soin les gens qui accompliront ces tâches.Nous demandons au bénévole une bonne connaissance de soi, qualité essentielle à la compréhension de la dynamique des relations humaines.Lorsque l\u2019on partage l\u2019intimité des gens, à un moment aussi important de leur vie, beaucoup de doigté, d\u2019intelligence et de jugement sont nécessaires pour manoeuvrer sûrement, sans créer de heurts.Pour pouvoir embrasser une situation d\u2019un seul coup d\u2019oeil, pour percevoir les besoins des patients, même quand ils ne sont pas clairement formulés, le bénévole doit être réceptif, ouvert et sensible.Il lui faut démontrer beaucoup de respect pour les gens, jusque dans leurs différences pour ne pas les heurter dans leurs croyances et avoir suffisamment de souplesse pour les accompagner, sans les bousculer, dans leur évolution vers la mort.Il doit être discret, entrer et sortir de la vie des gens sur la pointe des pieds et savoir garder le secret, au même titre que les professionnels de l\u2019équipe.Et afin de se retrouver entier au moment de quitter l\u2019hôpital, il devra avoir un bon équilibre émotif.Une dernière qualité indispensable au bon rendement du bénévole : une bonne dose d\u2019humilité.L\u2019humilité, cette qualité essentielle au moment de décrocher, lui permet de s\u2019appuyer sur l\u2019équipe pour reprendre et continuer le travail entrepris, tout en étant assuré qu\u2019il sera fait dans le même esprit que celui qui a inspiré chacun de ses gestes et guidé chacun de ses pas.Formation Un programme de lecture et un cours théorique constituent les éléments de base de la formation du bénévole.Vient ensuite un stage d\u2019immersion clinique effectué en compagnie d\u2019une bénévole d\u2019expérience qui joue le rôle de moniteur.L\u2019apprentissage se poursuit ainsi durant quelques semaines.Enfin, lorsque le bénévole se sent prêt, il commence à travailler seul.Il n\u2019y a que quelques notions élémentaires de psychologie de même que les principes philosophiques fondamentaux de l'unité qui sont abordés de façon théorique.Et comme rien en soins palliatifs ne peut être vraiment appris qui ne passe par l\u2019intériorisation des choses, chacun est responsable, dans une large mesure, de son propre apprentissage, en s\u2019appuyant sur ses ressources personnelles et en suivant le rythme d\u2019évolution qui lui est propre.C\u2019est donc de formation continue qu\u2019il s\u2019agit, ponctuée de journées thématiques pour approfondir ou rafraîchir des connaissances ou en pousser plus loin les limites.Relations avec l\u2019équipe multidisciplinaire L\u2019attitude du personnel soignant à l\u2019égard des bénévoles est ouverte, accueillante et respectueuse.Cette attitude positive a eu pour effet de favoriser le recrutement des bénévoles, de minimiser le taux de défection observé depuis l\u2019ouverture de l\u2019unité et aussi de favoriser la qualité même de ces personnes.À l\u2019unité, les bénévoles ont la conviction profonde que leur travail est utile, qu\u2019il est complémentaire à celui du reste de l\u2019équipe et que, dans l\u2019accomplissement de tâches et de gestes différents, ils parviennent à créer un climat de paix, de bien-être et de sérénité auprès des malades.Ils sont comme un élément de fraîcheur 925 renouvelé, puisque chacun ne travaille auprès des malades qu\u2019une journée par semaine.Mécanismes de liaison Certaines structures sont là pour mieux articuler les gens entre-eux.Sur une base hebdomadaire, des réunions multidisciplinaires assurent la circulation de l\u2019information qui est d\u2019autant plus intéressante qu\u2019elle est polyvalente.L\u2019information transmise, les enseignements qu\u2019on en retire, permettent de poser des gestes mieux éclairés et mieux adaptés aux besoins de chacun des patients.Ces rencontres sont également l\u2019occasion de faire le point et de nous assurer que tous sont sur la même longueur d\u2019onde, parlent le même langage et restent bien fidèles aux principes philosophiques de base.Conclusion Le travail des bénévoles à l'unité, s\u2019il reste déterminé dans ses grandes ligne.n\u2019en demeure pas moins dans les faits un oeuvre d\u2019improvisation à chaque jour, chaque heure, chaque minute.Il s'agit de vivre avec des malades la phase terminale de leur vie en créant autour d\u2019eux un climat de paix, de douceur, de sérénité.C\u2019est un travail exigeant qui nécessite un engagement de l\u2019être tout entier : intelligence, coeur, jugement.C\u2019est un travail complémentaire à celui de l\u2019équipe soignante dans la mesure où les gestes posés sont différents.C\u2019est un travail de qualité quand les gens qui l\u2019accomplissent sont sélectionnés avec soin, quand le personnel hospitalier adopte une attitude ouverte, respectueuse à l\u2019égard des bénévoles et que des mécanismes viennent soutenir les communications pour une plus grande harmonie, une plus grande cohésion de l\u2019équipe tout entière.La diététique Denyse D.Duchesne® Le travail d\u2019une diététiste clinicienne de l\u2019unité des soins palliatifs diffère grandement de celui des autres unités ; son rôle n\u2019étant plus ni préventif ni curatif, il en résulte que son action ne vise pas un résultat à long terme mais à court ou moyen terme.Son objectif premier est d\u2019assurer au patient un confort nutritionnel.I] en découle que la diététiste doit le motiver le plus possible à se nourrir d\u2019une façon équilibrée tout en respectant ses goûts et surtout ses ultimes désirs.La prescription diététique se fait en collaboration avec le médecin de l\u2019unité.La diététiste commence par rassurer le patient, car il est souvent craintif vis-a-vis certains aliments et parfois aussi vis-a-vis le fait méme de manger.Ensuite, elle considére la façon dont le patient peut se nourrir : au moyen d\u2019un tube de levine ou d\u2019un régime liquide, mou, etc., avec ou sans support par d\u2019autres voies d\u2019approche.Tout en respectant les besoins nutritionnels de base, elle retranche ou additionne certains nutriments surtout du côté des sels minéraux : régime bas en calcium, bas en sodium ou haut en potassium, etc.Pour réaliser ces deux objectifs d\u2019apport adéquat et de confort nutritionnel, la diététiste dispose de plusieurs ressources en plus de cette prescription médicale comme la lecture du dossier, le contact avec la famille.les infirmières, les personnes bénévoles et principalement les visites fréquentes au patient.Par lui, elle apprend à connaître et à satisfaire ses goûts, lui rappelant que manger est en tout temps un plaisir ou au moins un besoin.Le patient croira que tout ne va pas si mal s\u2019il peut encore éprouver un plaisir à se nourrir et souvent il acceptera avec un grand sourire un mets qu'il apprécie davantage.Le département de diététique permet une grande latitude dans la variété, qualité et quantité d\u2019aliments que l\u2019on peut offrir et présenter aux patients de l'unité.De cette façon la diététiste peut susciter l\u2019appétit du patient qui prendra quelques bouchées avec goût plutôt que de suggérer l\u2019administration d\u2019un soluté limpide.insipide et incolore par voie intraveineuse.Elle ne supprime pas un repas même si le patient semble peu enclin à se nourrir, car souvent il y a des revirements inespérés ; le simple fait d'apporter un repas au patient lui montre que tout n\u2019est pas fini et qu'il reste un espoir.La diététiste participe pleinement à l\u2019organisation des fêtes et anniversaires qui se passent à l\u2019unité lorsque les patients sont encore actifs.Le support nutritionnel est des plus important aux soins palliatifs et la dié- tétiste peut et doit exercer un grand rôle auprès de ces patients par ses connaissances, ses suggestions, son dynamisme et surtout sa patience et sa compréhension.La physiothérapie Lise Tremblay\u201d Certaines personnes peu familières avec la philosophie d\u2019une unité de soins palliatifs peuvent trouver inattendue la présence d\u2019une physiothérapeute au sein de l\u2019équipe soignante.On associe facilement physiothérapie et blessés de la moelle, hémiplégiques, amputés.On en reconnaît l\u2019importance auprès des polytraumatisés et de ceux qui présentent des lésions des tissus mous ; mais physiothérapie et patients cancéreux terminaux, l\u2019image peut être surprenante pour certains.Pourtant, quel but vise- t-on avec chacun de ces patients ?Le même : améliorer leur qualité de vie.Avec chacun, la physiothérapie doit également faire face à ses limites.Où est donc la différence ?La différence essentielle est dans la notion d\u2019échéancier.La physiothérapie à l\u2019unité de soins palliatifs joue un rôle de traitant auprès des malades et de consultant auprès du personnel.Rôle de traitant auprès des malades Même si la douleur est bien contrôlée par une pharmacopée administrée judicieusement et par une équipe multidisciplinaire à l\u2019écoute du malade, les agents physiques utilisés par la physiothérapie peuvent être un complément précieux.1.Chaleur.De toute la gamme d\u2019appareils dispensateurs de chaleur le moins sophistiqué, le plus confortable pour le patient, celui avec lequel nous atteignons mieux les buts visés, soit relaxation musculaire, analgésie et sédation est l\u2019appareil de fomentations humides chaudes.Ces fomentations, conservées dans l\u2019eau chaude atteignant 70° C entre les utilisations, sont faites de pièces de canevas l\u2019intérieur desquelles on retrouve un polycarbonate qui a comme principale propriété de dispenser une chaleur douce et confortable pendant une période de 20 à 30 minutes.2.Massage.Le massage est probablement l\u2019un des plus vieux remèdes employés par l\u2019homme.Déjà reconnu chez les Egyptiens, il a été le sujet d'écrits par Hip- pocrate.Les effets physiologiques du massage sont d'ordre réflexe et mécanique.Les effets réflexes sont produits par la stimulation des récepteurs périphériques à la peau qui alors transmettent des impulsions au cerveau et produisent des sensations de plaisir et de relaxaton.À la périphérie, ces impulsions amènent une relaxation musculaire.La sédation est un effet physiologique important du massage.Elle est obtenue quand le massage est fait de façon répétée sans changement brusque de pression ni de technique.C\u2019est un effet réflexe que nous recherchons pour la majorité de nos patients, mais il arrive que nous ayons recours au massage pour ses effets mécaniques (ex.lymphoedème).Le massage est alors donné avec une pression plus importante dans une direction centripète.3.Exercice.Les exercices visent le respect de l\u2019autonomie et le confort.Il peut sembler anachronique de parler d\u2019autonomie dans une unité comme la nôtre.Pour- L'UNION MÉDICALE DU CANADA int ig), Wire sa lig k 0 deg agg is i.gy pe Mis; Ia Que ro Yep sq LE per a CU of: i) 'apé Uchées i {ing ip dient vet] leat Nonte nes I fi S sont st des adé- J i Ina Mize! 0.mule péal 15 au né ue ik pl pu DA tant, la majorité de nos patients désirent conserver, et cela le plus longtemps possible, leur autonomie si limitée soit-elle.C\u2019est à nous de leur fournir cette possibilité en leur proposant des exercices pour maintenir la force musculaire et l\u2019endurance ou encore en les rééduquant à la marche avec des auxiliaires tels la canne, la marchette.En aucun temps, ces exercices devront être imposés.Comme on a tendance à associer exercices et guérison, les buts de l\u2019intervention du thérapeute se doivent d\u2019être clairs pour le patient et son entourage.4.Mobilisation.I] ne faudrait pas passer sous silence la valeur des mobilisations passives.Facilement utilisées par tout membre de l\u2019équipe et exigeant très peu de temps, elles ont un effet bénéfique chez les patients alités.Rôle de consultant auprès du personnel Les demandes qui sont faites par le personnel (principalement des soins infirmiers) sont surtout reliées au bon positionnement au lit et la manutention.En effet, l\u2019improvisation ou l\u2019empirisme, lors de la manutention des malades, comporte un risque important d'accidents au travail pour le soignant non formé, surtout s\u2019il est dévoué et de bonne volonté.Cette carence de formation provoque aussi un préjudice qualitatif au niveau du soin : une tâche essentielle risque d\u2019être esquivée ou négligée par appréhension du travail de force qu\u2019elle implique.La formation en biomécanique du physiothérapeute est alors d\u2019une grande utilité tant pour le malade que pour le soignant.Conclusion En dernier lieu, je ne saurais trop insister sur l\u2019aspect humain.Tous les agents physiques ne sont que des outils qui resteraient sans résultat s\u2019ils n'étaient utilisés par un physiothérapeute convaincu de sa démarche et de celle de l\u2019unité.Il y a cinq ans, j\u2019affirmais qu\u2019un bon physiothérapeute devait avoir une tête et deux mains.Depuis, j'ai ajouté\u2026 et un coeur.At the palliative care unit of Notre-Dame Hospital, a total approach of caring for a cancer patient in the terminal phase of his disease needs the comple- mentarity of nursing, social work, volunteers, dietetics and physiotherapy with medecine.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Guide thérapeutique Lopresor® (tartrate de métoprolol) Comprimés 450mg et100mg Comprimés a 200mg - libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont l'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.1! peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d\u2019un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-Indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due-à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque Côngestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen 4 i Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire pre dégative, une irk a l\u2019insuffisa Lopresor quand les deUx médicameñ ; remment.Les effets Hépresseurs des béta-bi digitale sur la condugtion AV s'adgition: tement au Lopresor, faut prévenir es raitérent, On rap- ne, d'infaretus du tes, chez les malades angineux à la suite de I'intrruption stibite d'un traitement par bôta-bloquants.Les deux déçnières complications peuvent apparaître avec ou sans aggräyation préâläble de Fangor Done, quand on décide de discontinuè le malade.S'en tenir également à la mère fréquenc: Dans les cas plus urgents, il faut interrompre traitement et suivre le malade d'encore plus près: s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarié aig apparait, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l'utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur bêta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l\u2019utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l\u2019hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer fes signes et les symptômes d\u2019hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-blogueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent étre effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement a long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement 4 doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor i l'angor graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par ie Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l\u2019arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l\u2019administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'\u2019allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive {voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs AV des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.0 \u2014st.ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non e-ig vue, prurit oculaire.in pondéral, diminution de la libido.Les paramètres de laboratoire suivants qnsaminases, BUN, phosphatase ilirubine.Thrombecytopénie et leucopénie ont été pportées.s et traitement du suxdosage - bradycardie, insuffisakce cardiaque congestive, fon, bronchospasme et hypRglycémie.palade de pres.De plus, on recom mesures thérapeutiques suivantes: dycardie et hypotension: cardiaque congestive: ituel.sme: © ou agoniste bêtas.essives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassée d'efitretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.vartd Te Lopresor est associé à un autre antinypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu\u2019à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d\u2019augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d\u2019entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l\u2019établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d\u2019identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pale, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Ontario G.2070 L5N 2W5 927 is = ee * De plus en plus, les i I 4 ; un traitement anti-ar ti h i i x =, æ a 7 RN é A BE 48 is 2 = N SS N fa NF = IE + i$) XN, hel i are NE 2° Bo: i 2: & + Es Fe a CA N 4 LR 5 En, os 2 A ng HD) x £8 Zs po GE \u201cil 2 re 247 \u201cgai i = te el in ee EN 1 Pr A NS \u201ca 3% ~~.kN iH + 4 4 ; f i Ed Aird DA 3 3 1 tH Ji a 18 Tay * i 1 A 3 d ih 4 Hl 1; sdecins prescrivent que qui se prend bien Orudis E-50.Un choix logique apres IA AS entéro-soluble.Un produit qui se prend bien.Un produit qui fait du bien.C\u2019est l'Orudis E-50, avec son enrobage entéro-soluble.Bien entendu, un choix logique après l\u2019'AAS entéro-soluble dans le traitement au long cours de l'arthrose d'intensité légère ou moyenne.Le comprimé Orudis E-50 est petit: voilà pourquoi les patients l\u2019avalent si facilement, sans protester.L'Orudis agit bien, a court et à long terme: l'expérience clinique le prouve.C'est un remarquable anti-inflammatoire, un remarquable analgésique.!.25.4 Tolérance?Innocuité?Depuis 14 ans, dans le monde entier, Orudis fait ses preuves.Orudis E-50 \u2014 Un produit de plus en plus recherché par les médecins, en thérapeutique anti-arthritique.Cela se comprend.(kétoprofène entéro-soluble) se prend bien ff f RHÔNE-POULENC Renseignements thérapeutiques page 935 TE Les soins médicaux au patient cancéreux en phase terminale John B.Xénos\u201d, Maurice Falardeau® 9 et Yvan Méthot® - Résumé Le patient cancéreux en phase terminale a de nombreux symptômes et signes qu\u2019un médecin attentif peut encore et doit soulager.Beaucoup d\u2019emphase a été mise sur le traitement de la douleur et ce sujet n\u2019est pas traité ici.La présentation porte sur l\u2019approche médicale et le traitement symptomatique des problèmes les plus fréquents.Le traitement médical approprié, appuyé par une équipe multidisciplinaire d\u2019expérience et dévouée, est la condition sine qua non d\u2019un soin global du patient.I 1) M.D.Médecin responsable des soins, unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec).2) M.D.F.R.C.S.(¢), C.S.P.Q.Professeur agrégé de chirurgie, Université de Montréal, unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame, Montréal (Québec).3) M.D.F.R.C.S.(¢) (radiothérapie) C.S.P.Q.Professeur titulaire en radiologie, unité de soins palliatifs, hop- ital Notre-Dame, Montréal (Québec).Tirés à part : Maurice Falardeau, M.D., F.R.C.S.(c), C.S.P.Q., unité de soins palliatifs, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 31.5.84 Avis du comité de lecture le : 27.6.84 Acceptation définitive le : 24.7.84 930 \"objectif de traitement du patient en phase terminale de cancer est la palliation c\u2019est-à- dire le contrôle des symptômes et signes de la maladie pour lui assurer une certaine qualité de vie et ainsi lui permettre de s\u2019occuper de ses autres besoins psychologiques, sociaux et religieux.Car la douleur est totale c\u2019est- à-dire physique, mentale, sociale et spirituelle.Il ne faut pas imposer au patient des traitements coûteux pour un bénéfice futur éventuel: le résultat espéré est à court terme, car l\u2019expectative de vie est limitée.Dans le soin du patient en phase terminale, on se retrouve toujours dans une zone grise : \u201cCare\u201d (soins) \u2014 \u201cCure\u201d (guérison).C\u2019est le médecin traitant lui- même qui constate que le patient en est rendu à sa phase terminale mais cette appréciation doit toujours être entérinée par le médecin consultant de l\u2019Unité.Le médecin doit être à l\u2019affût et vérifier si la symptomatologie actuelle est un signe d\u2019évolution du cancer ou une banale maladie intercurrente ou non reliée à sa maladie cancéreuse.Ainsi un diagnostic différentiel pourrait être à faire entre une douleur hépatique par métastases ou une cholécystite, une dyspnée due à un infarctus ou à un hydrothorax néoplasique, etc.Selon Pattison.le patient a plusieurs peurs spécifiques a cette phase comme la peur de l\u2019inconnu, de la solitude, de la tristesse, de la perte de son corps, de la perte du contrôle de soi, de la perte de son identité, de la régression, de la douleur et de la souffrance.Le médecin (et tout le personnel) doit reconnaître ses inquiétudes et tenter de le rassurer.La visite quotidienne l\u2019assure qu\u2019il n\u2019est pas abandonné et que le médecin s\u2019occupe de ses besoins physiques rapidement changeants.Il a été prouvé que c\u2019est dans les unités de soins palliatifs que l\u2019on a pu le mieux contrôler la douleur, avec une même médication et un même dosage, en raison de plusieurs autres facteurs comme le lieu de séjour, la détente, l\u2019environnement, le personnel, etc.Les soins médico-nursing doivent toujours être appliqués avec une grande chaleur humaine ce qui vaut parfois autant que le médicament lui- même.De plus, à l\u2019unité de soins palliatifs, le concours des autres intervenants, bénévoles, religieux, travailleurs sociaux et autres favorise la détente et ainsi aide l\u2019effet de la médication sédative et/ou analgésique.Cette présentation ne portera pas sur le traitement de la douleur mais sur les principaux problèmes rencontrés à cette phase de la maladie.Traiter ou non traiter et laisser évoluer, drame shakespearien.Le médecin doit toujours rechercher la cause et le comment de cette symptomatologie : \u201cWhen you know why, you know how.\u201d Il est donc à la recherche d\u2019une cause étiologique contrôlable si possible.Quels sont donc les problèmes les plus fréquents, après la douleur dont on ne traite pas ici ?Ces symptômes sont- ils reliés à la maladie ou au traitement ancien et/ou actuel.Sont-ils des manifestations de complication ou enfin L'UNION MÉDICALE DU CANADA fk Hi Ted k de & h souf- TN ff DA Tableau I Tableau II Troubles généraux et non spécifiques Troubles psychiques Inappétence.Anorexie.Fréquente Plusieurs causes.Entraîne fatigue, faiblesse et malnutrition.Support diététique : repas appropriés en qualité, en petite quantité et au goût du patient.Contrôle des nausées.Effet sur l\u2019état général et le moral Corticostéroïdes.du patient.Fatigue.Anabolisants.Faiblesse.Difficulté à se tenir.Support à la marche et mobilisation.La composante psychologique est toujours importante dans presque tous les problèmes médicaux.Les tranquilisants sont des adjuvants et non des substituts à l\u2019approche sympathique et il faut prendre le temps d\u2019écouter le patient.Anxiété.Augmentation de l\u2019insomnie.Augmentation de la douleur.Augmentation des besoins d\u2019analgésiques.Discussion et support psychologique.Anxiolytiques : Diazépam (valium).Promazine (sparine).Chlorproma- zine (largactil).Par voie buccale, i.m., i.v.ou rectale.Malnutrition.Entraine diminution de résistance, Alimentation.augmentation de tendance aux infections, diminution de l\u2019immunité.Hypoprotéinémie H ascite, oedème Diurétiques.et anasarque.Ralentissement des facultés.Lenteur de l\u2019idéation.Patience.Lenteur du langage.Lenteur de la communication.Support des bénévoles.Ralentissement des mouvements.Danger : les mobiliser moins souvent.Aide à la mobilisation.Tendance à infection et surinfection.Surtout moniliose.Par diminution de l\u2019immunité.Troubles secondaires à la médication.Vérification des dosages et posologies.Vérification des effets secondaires des médicaments.Choix de la voie d\u2019administration.Compromis entre avantages et inconvénients.Somnolence.Effet de la fatigue.Effet de la maladie.Effet des médicaments.Diminution de l\u2019immunité et de la réponse immunitaire.Tendance aux infections.Progression de la maladie.Dépression.Phase de l\u2019acceptation de la maladie à aider, parfois à traiter avec médication.Attention aux besoins physiques et psychologiques.Antidépresseurs tel Elavil (amitrip- tylline) ou Tofranil (imipramine) à doses progressives.Stéroïdes.Insomnie.Sommeil important car diminution des réserves et peut se faire le jour ou la nuit selon le goût du patient.Surveiller les anxiétés et peur de la noirceur.Installation \u201cpour le coucher\u201d.Hypnotique non barbiturique tel Hydrate de chloral, Chloralol, No- ludar.Antidépresseurs et/ou analgésiques.Parfois réveiller le patient pour l\u2019administration d\u2019analgésiques.Peurs et appréhensions.Favoriser la communication.Agressivité.Parfois symptôme de maladie organique.Rejet.Douleur.Pas de danger d\u2019accoutumance aux opiacés.Contrôle de la douleur et séda- tion.Rechercher analgésie continue et non intercurrente.Patient mieux traité en unité de soins palliatifs car équipe complète de soins.Troubles métaboliques, eau et électrolytes et protéines.Entraîne asthénie et faiblesse musculaire.Effet sur le coeur et le rein.Na K CI.Réserve alcaline.Ca + + augmenté ou diminué.Entraîne 3° espace.Attention surtout à hypercalcémie et hypokaliémie.Hydratation orale, parfois I.V.Diurétiques.Solution orale de potassium.Diète riche en potassium.Traitement de l\u2019insuffisance hépatique.Anémie.Par spoliation aiguë ou myéloph- tisique.Entraîne faiblesse.Voir malnutrition.Parfois donner du sang.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Tableau III Troubles physiques Obstruction.Circulation.Tube gastro-intestinal.Arbre respiratoire.Tractus urinaire.Veineuse.Artérielle.Lymphatique.Nerveuse.Nausées et/ou vomissements.Diarrhées et/ou constipation.Dysphagie.Hoquet.Dyspnée.Symptômes respiratoires.Acidose ou alcalose.Uretère.Vessie.Urètre.suite du tableau IIl page suivante suite du tableau III Hémorragie lente ou massive.Externe.Interne.Souvent troubles de coagulation associés.Lésions cutanées bourgeonnantes.Pansement au gelfoam.Erosion de gros vaisseaux tel carotide dans cancer O.R.L.Radiothérapie parfois.Tube gastro-intestinal.Tagamet.Hypertension portale.Antiacides.Ulcère de stress.Gastrice médicamenteuse surtout cortisone.Tube urinaire.Caillots dans vessie.d dysurie.Cathéter vésical.Tube respiratoire.Dyspnée.Aspirations bronchiques.Tableau IV Revue des systèmes a) Symptômes du système O.R.L.Soif.Déshydratation.Soif due à hypertonicité en Na in- tra-cellulaire et non par déshydratation.Glace.Soins de bouche.Bouche sèche et douloureuse.Langue épaisse, sèche, rôtie.Déshydratation.Respiration bouche ouverte.Radiothérapie locale.Hypovitaminose et malnutrition.Souvent reliée à des médicaments.tels : Phénothiazine.Antihistaminiques.Anti- cholinergiques.Anti-dépresseurs tricycliques.Moniliose.Caries dentaires.Prothèses dentaires.Solutés I.V.non justifiés.Tube de Levine d\u2019alimentation.Soins de bouche avec tiges glycérinées et citronnées.Cépacol.Glycérine aux lèvres.Hydratation avec eau, glace, thé, seven-Up avec verre, seringue ou compte-gouttes.Salive artificielle.Gel Xylocaine.Soins des prothèses.Difficulté à avaler.Cancer de sphère O.R.L.Diète liquide, petites quantités.Difficulté à parler.Faiblesse.Laryngectomisés.Récidive cancer O.R.L.donne oedème de face et yeux.Patience.Cortisone.Troubles de communication.Chez opérés O.R.L.Chez sourds et muets.Chez patients dont langue maternelle non utilisée.b) Symptômes du système respiratoire Dyspnée.L\u2019anxiété ajoute une composante importante.Augmentation par anémie, acidose métabolique, urémie, fièvre et autres causes.Diminution de la capacité de ventilation.Causes fréquentes : Perte du tissu pulmonaire fonctionnel.Tranquilité.Chambre seule.Réassurance et personne au chevet.Tranquilisants.Air frais ou circulé.Position dans le lit semi-assise.Soins de bouche.Effusion pleurale.Ascite.Oedème pulmonaire.Insuffisance cardiaque.Lymphangite néoplasique.Pneumonie.M.P.O.C.Fibrose pulmonaire post- radiothérapie.Tumeur pulmonaire.Obstruction respiratoire.Asthme.Tumeur arbre trachéo-bronchique et/ou métastases médiastinales.Broncho-dilatateurs.Aminophylline.Choledyl.Ventolin.Glucocorticostéroïdes.Prednisone.Antibiotiques.Codéine et/ou Morphine parfois.Oxygène parfois.Douleur thoracique.Fatigue.Douleur à chaque respiration.Amène à l\u2019insuffisance respiratoire.Toux.Sèche.Sécheresse des muqueuses.Irritant externe tel fumée.Compression bronchique.Bronchite.Productive.Bronchite.Pneumonie.Néoplasie.Humidificateur.Sirop de Codéine ou Morphine.Antibiotiques.Expectorants.Sécrétions bronchiques.Par déshydratation.Donne le \u201cralement de la mort\u201d car trop faible pour expectorer.Hyoscine.Atropine.Morphine sédation amène diminution de toux, amène dimunition de dyspnée.Insuffisance respiratoire.Acidose.Alcalose.Atteinte trachéo-bronchique.Poumon \u2014 atélectasie.Plèvre \u2014 douleur ou non, épanchement ou non.Musculature thoracique.Médiastin.Compression du tube respiratoire.Compression des vaisseaux.Traitement symptomatique.Embolie pulmonaire.Massive ou non.Rechercher source emboligéne : jambe, bassin.Oxygene.Sédation.c) Symptômes du système cardio-vasculaire Douleur cardiaque.Angine versus infarctus.Importance du stress et anxiété.Diagnostic différentiel des autres douleurs thoraciques, pulmonaires, pleurales et diaphragmatiques.Parfois entraîne décès.Surtout chez patients âgés.Sédation.Anxiolytique.Oxygène.Pas de mesure extraordinaire.Pas de \u201ccode\u201d.Oedème périphérique.Secondaire à sub-occlusion ou occlusion lymphatique ou veineuse.Chronique, sub-aigu ou aigu.Compression tumorale.Récidive tumorale.Associé ou non à des traitements par chirurgie et/ou radiothérapie.Douleur parfois importante.Installation et élévation du membre atteint.Mobilisation fréquente.Positionnement.Indication de physiothérapie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ne y Six, K, If 0 de A Thrombophlébite et embolie pulmonaire.Syndrome para-néoplasique rarement.Le plus souvent secondaire a blocage partiel.Associée à troubles d\u2019hyper- coagulation chez néoplasiques.Donne embolies pulmonaires et même décès.Traitement local.Traitement symptomatique.Pas d\u2019anticoagulothérapie.Occlusion artérielle aiguë.Secondaire à maladie cardio- vasculaire chez gens âgés.Secondaire à hypotension au stade terminal.Traitement symptomatique.Analgésie majeure.d) Symptômes du système digestif Inappétence et anorexie.Cf.Supra troubles généraux, tableau I Nausées et/ou vomissements.Les vomissements sont bien tolérés si pas de nausée.Causes multiples : Irritation gastrique : Narcotiques.Digitaline.Chimiothérapie.Néoplasie.Gastrite peptique.Obstruction gastro-intestinale : haute, basse, ascite, constipation.Métaboliques : insuffisance hépatique.Insiffusance rénale.Hypercalcémie.Hypertension intracrânienne.Anxiété.Prendre toujours le temps d\u2019écouter.Vérifier voies d\u2019administration des médicaments Phénothiazides.Pro- chlorpérazine (stémétil) Promazine.Chlorpromazine.(largactil).Parfois ajouter Cyclizine (marzine).Parfois Métoclopramide.(maxéran).Petit repas.Antiémétiques.Tube de Levine parfois.Émolient fécal.Laxatifs.Diurétiques.Lavements.Stéroides.Antiémétiques.Lever la téte du lit.Stéroides.Diurétiques.Antiémétiques.Tranquilisants.Constipation.Fréquente.Due à médication.Déshydratation, inactivité prolongée, diète basse en résidus.Traiter prophylactiquement et dès le début.Émolient fécal.Surfak.Métamucil.Stimulant du péristaltisme.Magnésie Cascara.Sénokot.Dulcolax.Suppositoires de glycérine.Lubrifiant.Huile minérale.Lavement Fleet, évacuant ou huileux.Toucher rectal et évacuation digitale au besoin.Diarrhée plus ou moins rebelle.Parfois due à fécalome.Parfois due à l\u2019anxiété.Autres causes : infection, anti- biothérapie, envahissement du sphincter anal.Voir constipation.Traitement approprié.Lomotil.Codéine.Tranquilisants.Pommade protectrice à l\u2019anus.Parfois radiothérapie sur tumeur anale.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Ballonnement.Avec sub-occlusion ou non.Obstruction ou sub-occlusion \u2014 crampes.Ascite.Douleur.Masse : foie, néo, grand épiploon tumeur rétro-péritonéale.Augmentation du volume du foie par métastases.Vérifier si fécalome.Traiter ascite.Analgésie.Rarement tube de Levine.Dysphagie.Varie de légère et occasionnelle à importante et présente même avec alimentation orale liquide.Obstruction intrinsèque.Cancer de l\u2019oesophage.Obstruction extrinsèque.Métastases médiasti- nales.Infection à monilia.Éliminer certains médicaments ou en changer voie d\u2019administration.Petits repas fréquents.Diète liquide.Glace et liqueurs gazeuses.Soins de bouche.Stéroïdes \u2014 Radiothérapie.Hoquet.Causes centrales : métaboliques, tumeur cérébrale.Périphériques : abdomen, diaphragme.Réinspiration d\u2019air dans un sac de papier.Respiration retenue.Chlorpromazine.(largactil).Métoclopramide.(maxéran).Hépatalgie.Hépatomégalie donne douleur de distension de capsule donne pesanteur.Avec ou sans jaunisse.Avec ou sans prurit.Prurit.Souvent si ictère obstructif.Urémie.Certains néoplasmes tel 1ym- phome.Sensibilité aux draps et savons.Traitement topique : lotion de calamine et phénol, crème Hydrocortisone, crème Eurax.Traitement systémique : Panectyl.Antihistaminiques.Cortisone.Ques- tran.Cirrhose.Hypertension portale.Jaunisse donne prurit.Ascite.Rétention eau et électrolytes.Hémorragie.Insuffisance hépatique donne analgésie.Amène coma.Hémorroïdes.Peuvent se thromboser.Symptomatiques si constipation.Prurit si fissure anale.Suppositoires.Onguents.e) Symptômes du système urinaire Incontinence et dysurie.Médicaments.Infection.Tumeur pelvienne.Petite vessie post-radiothérapie.Amener fréquemment à la toilette.Condom la nuit.Cathéter intra-vésical.Traiter infection.Brûlements.Surinfection.Antibiotiques.Analgésique (pyridium) suite du tableau IV page suivante 933 suite du tableau IV Rétention urinaire.Secondaire à médicaments, à atteinte neurologique, à atteinte tumorale du petit bassin, à hypertrophie de la prostate, à repos au lit, à obstruction mécanique.Sonde urinaire.Polyurie.Pollakiurie.Causes neurologiques, maladie pelvienne et/ou surinfection.Douleur articulaire.Diagnostic différentiel arthrose et métastase.Périarthrite aux épaules fréquente.Traitement physiothérapie.Déminéralisation.Amène la douleur et amène tendance aux fractures.Secondaire à médication de Cortisone ou à non usage.f) Symptômes du système nerveux Confusion - agitation.Signifie syndrome cérébral organique.Causes multiples : cerveau, métabolique, infection, médicaments, psychogénique.Si hypertension intra-crânienne \u2014 Cortisone.Halopéridol.Si agité Chlorpromazine (largactil) et même méthotriméprazine (Nozinam).Rappels à la réalité.Présence rassurante.Convulsions.Crises d\u2019épilepsie.Dilantin, Phéno, Valium.Hypertension intra-crânienne.Céphalée, nausée, vomissement, confusion, agitation.Décadron.Analgésiques.Stéroïdes.Compression nerveuse.Région cervicale, pelvienne.Douleur.Paralysie.Position.g) Peau et tissus mous Peau fragile.Par corticothérapie.Par sécheresse.Par diminution de masse adipeuse.Frictions alcoolisées.Plaies de décubitus.Dos.Talon.Ischion.Dénutrition.Cachexie.Fonte adipeuse et musculaire.Peu de mobilité.Prévention par mobilisation.Changement de position et massages.Crème \u201cBarrière\u201d.Physiothérapie.Aération.Rayons ultra-violets.Cicatrices et scléroses cutanées.Après chirurgie.Après radiothérapie.Oedème.Par hypoprotéinémie.Par compression de drainage lymphatique.Par compression veineuse.Diurétiques.Installations appropriées pour drainage.h) Symptômes du système musculo-squelettique Douleur osseuse.Douleur importante.Variable selon le site, tel mouvement respiratoire si thorax, colonne cervicale.Peut conduire à fracture pathologique.Attention à paralysie.Attention à compression médullaire.Mobilisation avec précaution.Importance de l'installation.Troubles métaboliques.Hypercalcémie.Hyperuricémie.i) Symptômes du système hématopoïétique Anémie amène faiblesse.Par spoliation sanguine.Par aplasie médullaire.Rarement transfusion.Troubles plaquettaires.Secondaires à chimiothérapie.radiothérapie.Amènent ecchymoses et hémorragies.Troubles des globules blancs.Secondaires à médication, cortisone et chimiothérapie.Troubles de coagulation.Par atteinte hépatique.j) Symptômes du système endocrinien Causes iatrogéniques.Chirurgicale ou médicale.Causes métaboliques.Hypercalcémie.sont-ils des signes d'évolution vers l\u2019étape finale.La visite à tous les jours demande un engagement personnel en temps, patience, attention, compréhension, chaleur humaine et favorise cette relation positive nécessaire pour prodiguer des soins actifs en vue d\u2019un contrôle symptomatique minutieux.Le médecin visite le patient mais répond également à certaines inquiétudes de la famille et reçoit de celle-ci des renseignements qui permettent des réévaluations du traitement.Il doit aussi compter sur les divers membres de l\u2019équipe de travail pour l\u2019ajustement de ces médications.De plus, il doit répondre aux problèmes psychologiques associés, aux deuils anticipés, aux souffrances spirituelles, etc.Par l'examen clinique régulier, il peut s'assurer d\u2019un traitement approprié avec l\u2019appui des divers membres de l\u2019équipe multidisciplinaire.L'objectif de traitement est la palliation, palliation de la souffrance physique et de la souffrance mentale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LU i Ui 3 lé Our lan elle of l'un oud ela Sel ss l' & 5 qui 1 i i ft \u201c visagé sans un contrôle absolu ou pres- Bibliographie L\u2019aspect psycho-social ne peut étre en- que des problèmes médicaux.Les soins palliatifs sont donc des soins compréhensifs et des soins actifs mais avec un objectif précis : savoir traiter, comment traiter et également ne pas surtraiter.Les problèmes ne sont pas donc exclusivement des problèmes de douleur mais ils sont très variés et couvrent tous les systèmes de l\u2019organisme.Finalement, les principales causes de décès sont par ordre décroissant : l\u2019infection, la défaillance d\u2019organe, l\u2019infarctus, l\u2019hémorragie et la carcinoma- tose.Les quatre tableaux qui accompagnent cet article constituent une base de travail des soins physiques aux patients en phase terminale de cancer.The terminally ill cancer patient has many symptoms and signs that the attentive doctor can and must control.Great emphasis has been brought to the treatment of pain and this will not be discussed here.This presentation points out the medical approach and the symptomatic treatment of the most frequent problems.The appropriate medical treatment, supported by a dedicated and experienced multispecialty team, is the sine qua non condition to the global care of the patient.1.Ajemian I.et Mount B.M.(éd.) : The R.V.H.manual on palliative hospice care, New-York, Arno Press, 1980, 555 p.2.Bergeron F.et Xénos J.B.: La douleur.Nursing Québec, 1984 ; 4(3) : 20-27.3.De Buda Y.: The family physician and the care of the terminally ill.Canadian Family Physician, août 1980 | 26 : 1002-1004.4.Falardeau M.: L\u2019Unité de soins palliatifs et le soulagement de la douleur.Méd.Québec ; 1981 ; 16(2) : 119-121.5.Harrison\u2019s Principles of Internal Medicine, Toronto.McGraw - Hill Book Co., 1983.6.Kiibler-Ross E.: On Death and Dying, New-York, Mac Millan Co., 1969.7.Mount B.M.: Palliative care of the Terminally III.Annals of R.C.of P.and S.of Canada, janvier 1978 ; pp.201-208.8.Saunders C.M.: The Management of Terminal Disease.London.Edward Arnold Publishers, 1979.9.Bergeron F.et Xénos J.B.: La souffrance des cancéreux en phase terminale, Méd.Québec, 1984 ; 19(2) : 45-52.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 (kétoprofèn e entéro-soluble) se prend bien Guide thérapeutique CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE: Anti-inflammatoire doué de propriétés analgésiques.INDICATIONS: Traitement de l'arthrite rhumatoïde, de la spondylite ankylosante et de l'ostéo- arthrite.CONTRE-INDICATIONS: Ulcère peptique actif ou affection inflammatoire active des voies gastro-intestinales, les suppositoires ne devront pas être utilisés chez les patients souffrant de lésions inflammatoires du rectum ou de l'anus de même que chez les malades ayant des antécédents de saignements rectaux ou anaux.Hypersensibilité évidente au produit.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le kétoprofène ne devra pas être administré aux sujets chez qui l\u2019aspirine ou les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens provoquent des symptômes d'asthme, de rhinite ou d'urticaire.MISE EN GARDE: Pendant la grossesse: la sécurité de l'Orudis chez les femmes enceintes ou chez celles qui allaitent n'a pas encore été déterminée, et par conséquent l'usage du produit est déconseillé dans ces deux conditions.Chez des rates enceintes ayant reçu 6 et 9 mg/kg p.o.par jour à compter du 15© jour de la gestation, on a constaté de la dystocie et une mortalité plus élevée parmi les petits de la portée.Chez les enfants: les conditions de l'emploi sûr et efficace de l'Orudis chez les enfants de moins de 12 ans n'ayant pas encore été établies, l'usage du produit chez eux n'est pas recommandé.PRÉCAUTIONS: Utiliser avec prudence chez les malades ayant des antécédents d\u2019ulcération ou de désordres inflammatoires gastro-intestinaux.Les capsules, les suppositoires et les comprimés Orudis peuvent tous trois causer des manifestations de toxicité, y inclus des hémorragies des voies gastro-intestinales supérieures.Les suppositoires devront être utilisés avec précaution chez les sujets souffrant de toute pathologie anale ou rectale.Chez les malades atteints de troubles de ia fonction hépatique ou rénale, le médicament doit être administré sous étroite surveillance médicale.L'Orudis peut masquer les signes de maladies infectieuses.|| faut garder ce fait à l'esprit, afin d'éviter tout délai dans le diagnostic et le traitement d'infections.Chez les malades soumis aux anticoagulants oraux: il a été constaté que l\u2019Orudis inhibe l'agrégation plaquettaire chez les animaux.Cependant, chez vingt malades soumis au couma- rin, l'Orudis n\u2019a pas produit de potentialisation de l'effet anticoagulant.Néanmoins, il faut être prudent si l'Orudis est administré concurremment avec des anticoagulants.|! a été démontré que la présence de I'Orudis et de ses métabolites dans l'urine fausse certains des tests employés pour déceler l'albumine, les sels biliaires, les 17- cétostéroïdes ou les 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine, tests qui reposent sur une précipitation acide finale ou sur les réactions colorées des groupes carbonyles, On a constaté que cet inconvénient n'existait pas dans les tests de protéinurie avec Albustix, Hema-Combistix ou les bâtonnets réactifs Labstix.EFFETS SECONDAIRES: Gastro-intestinaux: ils furent les plus fréquemment observés et ce, chez environ 22% des sujets.Des ulcérations et du saignement gastro-intestinal ont été notés chez quelques malades (environ 0,8%).Quelques autres effets, cités dans l'ordre de fréquence décroissante, furent: brûlures d'estomac, douleur abdominale, nausées, constipation, vomissement, dyspepsie et flatulence, diarrhée et mauvais goût dans la bouche.L'administration rectale a été rattachée à une fréquence moindre (12%) de réactions des voies digestives supérieures, sauf pour les ulcérations dont la fréquence demeura la même.Toutefois, des réactions anorectales, sous forme de douleur locale, brûlure, prurit, tenesmes et de rares cas de saignement rectal sont survenues chez 16,5% des individus.Cinq pour cent des patients ont interrompu le traitement par voie rectale à cause de ces réactions locales.Système nerveux central: maux de tête, fatigue, étourdissements, tension, anxiété, dépression et somnolence.Peau: rash, prurit.rougeur, transpiration excessive et perte de cheveux.Allergiques: urticaire, oedème de Quincke et asthme.Cardiovasculai- res: palpitations, oedéme bénin et \u201cbleus\u201d.Auditif: tintement d'oreilles.Bouche: ulcères, mal à la langue, inflammation de la bouche et des gencives.Tests de laboratoire: chez quelques malades on a constaté des anomalies dans les taux de la phosphatase alcaline, de la déshy- drogénase lactique, de la glutamate-oxalo-acé- tate-transaminase et de l'urée sanguine.Ces anomalies ne nécessitèrent pas l'arrêt du traitement et dans quelques cas il y eut retour à la normale alors que se poursuivait l'administration du médicament.Lors de l'administration prolongée, on a rapporté quelques cas sporadiques de diminution de l'hématocrite et des valeurs de l'hémoglobine, sans détérioration progressive.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptômes: il n'a pas été rapporté de cas de surdosage jusqu'à maintenant.Traitement: administrer un émétique ou pratiquer un lavage gastrique et traiter symptomatiquement: compenser la déshydratation, surveiller l'excrétion urinaire et combattre l'acidose, si elle survient.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Adultes: Voie orale: la dose usuelle de capsules ou de comprimés entéro-solubles est de 150 à 200 mg par jour en 3 ou 4 prises fractionnées.Les comprimés entéro-solubles offrent une alternative à ceux qui préfèrent cette présentation.On n'a démontré aucune différence dans le profil toxicologique.Voie rectale: les suppositoires Orudis offrent un choix aux patients qui préfèrent cette voie d'administration.Donner un suppositoire matin et soir ou un suppositoire au coucher auquel on ajoute, au besoin, des prises orales fractionnées.La dose quotidienne totale (capsules, comprimés et suppositoires) ne doit pas dépasser 200 mo.Dans le cas où la réponse du malade le justifie, réduire la posologie à la dose-seuil efficace.Dans les cas graves, pendant une poussée de l'activité rhumatismale ou si la réponse obtenue n'est pas suffisante, on peut administrer une dose quotidienne dépassant 200 mg.Cependant, il ne faui pas aller au-delà de 300 mg par jour.Enfants: L'Orudis n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans, parce que l'expérience clinique chez ces jeunes sujets est encore insuffisante.PRÉSENTATIONS: Capsules à 50 mg, flacons de 100 et de 500.Comprimés entéro-solubles a 50 mg, flacons de 100 et de 500.Suppositoires à 100 mg, boîtes de 30.Conserver à moins de 30°C.Révision du 7 janvier 1983.Monographie complète sur demande.Références : .Müller-Fassbender, H., et coll., XV Int.Congr Rheumatol., Paris, 1981 Willans, M.J., et coll., Curr.Ther.Res., 25, 1, 35, 1979 Mitchell, W.S., et coll., Curr.Med.Res.Opin.3, 423, 1975 nN w 4.Howard, D.L.G.Curr.Ther.Res., 23, 6, 678, 1978 5.Russel, AS.et coll., Curr.Ther.Res., 33, 2, 1983 8.Gomez, G., Proceedings, VIII Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, Juin 1975 Fujimori, | et coll., Shin Ryo to Shin\u2019Yaki, 11, 101, 1974 .Willans, M.J., et coli., Curr.Ther.Res., 31, 6, 913, 1982 9.Fava.G., et coll, J Int.Med.Res., 5, 301,1977 10.Quenneau, P., et coll., Proceedings (Supp.), VIil Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, 1975 ~ œ P Rhône-Poulenc Pharma Inc R HONE -POULENC 8580, Esplanade Montréal.Québec ® Usager autorisé \u20ac 935 pe Les soins palliatifs point de vue des familles M.Farley, F.Vadnais-Blais, A.Gauvin, J.B.Xénos, Y.Quenneville, J.Beauvais, Y.Lamontagne et M.Falardeau Résume L\u2019approche de soins à l\u2019unité de soins palliatifs de Phôpital Notre-Dame comporte la participation active de la famille au bien- être du patient.L\u2019objectif principal de l\u2019unité est son bien-être sans aucun doute.Mais souvent le plus grand bénéficiaire n\u2019est pas le patient lui-même mais sa famille.En effet, celle-ci continuera à vivre pleinement pendant les semaines où il séjourne à l\u2019unité mais aussi après son décès.C\u2019est donc dans cet esprit que nous avons bâti notre unité qui facilite l\u2019accès à la famille, jour et nuit et où nous y vivons en inter-relation constante pour quelques jours à quelques semaines.Il ne faut pas négliger la lourdeur de cette présence à l\u2019unité, mais c\u2019est également une richesse.Nous avons demandé à deux membres de la famille de deux patients qui sont décédés à l\u2019unité de nous donner leurs impressions et voici le résultat de leurs réflexions.Ce sont des opinions libres, non commandées, qui nous obligent à nous remettre nous-mêmes en question.lL] Tirés à part : M.Falardeau, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 21.12.83 Avis du comité de lecture le : 23.1.84 Acceptation définitive le : 22.2.84 Les soins palliatifs : d\u2019hier à demain Joseph Beauvais \u201cNous venons de vivre avec vous tous, membres de l\u2019équipe des soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal, une expérience qui nous aura marqués pour la vie.Nous avons maintenant la certitude qu\u2019il est encore possible d\u2019humaniser les soins offerts dans ces grandes \u201cusines de traitement\u201d que sont devenus nos hôpitaux, et nous avons appris à apprivoiser la mort en portant jusqu\u2019au plus haut degré le respect de la personne qui s\u2019y achemine inéluctablement.\u201d Après avoir précisé leur pensée en décrivant des faits, les personnes qui signaient ces lignes concluaient en exprimant leur reconnaissance aux membres de l\u2019équipe des soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame pour les bons soins prodigués à leur mère qui venait de mourir.C\u2019était à la fin de 1980.Soins palliatifs d\u2019hier Il est évident que tous les efforts apportés par les membres des diverses équipes de soins palliatifs n\u2019ont pas été sans donner de magnifiques résultats.La reconnaissance exprimée par les familles aux unités existantes constitue la preuve la plus touchante.Il est incontestable qu\u2019on a \u201chumanisé\u201d la mort.Mais la mort restera toujours ce qu\u2019elle est et pour la faire accepter, ou au moins la présenter le plus \u201chumainement\u201d possible, ne faut-il pas choisir ce moment très particulier où mourir doit devenir un \u201cgain\u201d en mettant fin à des souffrances ou en débouchant sur des horizons remplis d\u2019espérance.À ce sujet, je me suis plusieurs fois demandé pourquoi l\u2019on impose au futur patient de l\u2019unité des soins palliatifs la connaissance de son état : \u201ccancer en phase terminale\u201d.Imposer une telle condition pour l\u2019admission d\u2019une personne, n\u2019est-ce pas trop facilement tenir pour acquis que tous les services ou toutes les personnes qui auront à intervenir en vue de préparer une entrée à ce service le feront toujours en coordonnant leurs interventions ou, qui plus est, le feront toujours en réussissant leurs interventions ?Ne serait-il pas plus simple, ou moins risqué, d\u2019y aller davantage selon les possibiltés de chaque personne et même de chaque famille concernée ?Tout en voulant ouvrir à une personne les portes d\u2019un service où tout sera mis en oeuvre pour humaniser la mort, ne risque-t-on pas d\u2019enlever, trop tôt parfois, tout espoir de vie ?Soins palliatifs de demain De plus, les malades atteints de cancer ne sont pas les seuls qui en arrivent à une phase terminale.Pourquoi ne pas offrir, dans nos hôpitaux, les mêmes délicatesses, les mêmes \u201cpasse-droits\u201d \u2014 si je puis me permettre ce terme \u2014 à tous ceux qui vont mourir ?Pourquoi ne pas accompgner de la même chaleur humaine tous ceux qui \u201cfont\u201d péniblement leurs derniers pas sur cette terre des hommes ?Manque de réalisme, dira-t-on, si l\u2019on pense un tant soit peu aux problèmes d'ordre administratif que connaissent nos centres hospitaliers.Mais sortons alors L'UNION MÉDICALE DU CANADA za di pif con! LL æd mi ns 1 foun] al & oo fren xl Ju aa ap abs, qi\u201d, Lu wa fives 0] alla Saf sie vite sn um itll dés wd 0p an an iy Ait RE \u201cel Il ph il 2.& i il A + \u201c| Alig n \u2014 Ses 052 lia \u201can Er Une (ue ement Ties font à dante 0 pls isnt i ps yaler qu It fi à um dtout ere 0) els yen Pour alk, TES vont ges ceux jrs fa anse pie des hôpitaux, lieux où l\u2019on entre avec l\u2019espoir d\u2019y recouvrer la santé d\u2019abord et avant tout.Après avoir vécu certaines expériences, discuté et réfléchi, je me demande si nous ne sommes pas en train de franchir une autre étape en ce qui concerne les soins et les services à offrir à la personne.Sommes-nous rendus à une étape où grâce à l\u2019impulsion donnée, entre autres par les équipes de soins palliatifs, il nous serait permis d\u2019espérer davantage et même de rêver.Pourquoi la profession médicale ne de- viendrait-t-elle pas le principal facteur de concertation de tous les agents qui offrent des soins et des services à la personne pour faire en sorte que dans chaque ville, chaque village, chaque quartier, les familles et les personnes aux prises avec la garde de grands malades, des malades en \u201cphase terminale\u201d, pourraient davantage faire face à leurs problèmes et à leurs responsabilités ?Je sais pertinemment que certains projets ont été mis sur pied qui peuvent laisser espérer qu\u2019enfin, professionnels de la santé, travailleurs sociaux, agents de pastorale, etc., pourront travailler à la formation de bénévoles qui répondront en dehors du mi- Heu hospitalier, ou dans certains centres spéciaux, aux besoins des familles dont un de leurs membres vit les derniers moments de sa vie.Mais ces projets restent encore trop peu nombreux et disséminés.À ce besoin, ne pourrait-on pas proposer une réponse offerte par des gens qualifiés, motivés uniquement par l\u2019attention à prodiguer à la personne ?Notre société n\u2019attendant pas tout de l\u2019Etat-providence aurait refait, grâce au bénévolat, son tissu social qui la reclasserait dans la catégorie des communautés humaines.Et l\u2019État même y trouverait son compte puisque, dans de telles conditions, il serait enfin capable d\u2019en payer la note.Voilà où nous aboutissons lorsque nous nous laissons emporter par l\u2019esprit qui anime une équipe de soins palliatifs, esprit dont l\u2019essence même est l\u2019attention à la personne humaine poussée jusqu\u2019à son plus petit raffinement.Ces réflexions ne tiennent sans doute pas suffisamment compte des fruits de l\u2019expérience déjà acquise ; je suis même conscient qu\u2019elles peuvent bouleverser beaucoup de notions et qu\u2019il s\u2019agit là de l\u2019éclatement de ce que l\u2019on a jusqu\u2019à maintenant appelé \u201cunités de soins palliatifs\u201d, réservées aux seules personnes atteintes de cancer.Mais pourquoi ne pas continuer d\u2019avancer sur cette voie d\u2019avenir si généreusement ouverte par les équipes de ces unités ?L\u2019unité des soins palliatifs : avant, pendant et après Yves Lamontagne\u201d Dimanche, le 31 janvier 1981, mon père décédait à l\u2019unité des soins palliatifs de l\u2019hôpital Notre-Dame.Neuf mois après la découverte de son cancer pulmonaire, il avait décidé de s\u2019éteindre lentement en cette fin d\u2019après-midi d\u2019hiver à mesure que s\u2019allumaient les lumières dans la ville.La veille, malgré sa faiblesse et ses difficultés respiratoires, il avait encore assez de force pour me pointer le paquet de cigarettes dans ma poche de chemise et m'indiquer sa désapprobation avec son index.Deux ans après son décès, il m\u2019apparait maintenant possible d\u2019évaluer plus objectivement ce que ma mère, ma soeur et moi-même avons ressenti avant, pendant et après son admission dans cette unité pour malades en phase terminale.Avant C\u2019est au mois de mai 1981, quelques jours après son soixante- dixième anniversaire, que son médecin de famille, le docteur Jean Barbeau, m\u2019annonçait la mauvaise nouvelle.1) M.D., F.R.C.P.(C), F.A.P.A.Directeur, Centre de recherche psychiatrique, hôpital Louis-H.Lafontaine.Professeur titulaire, département de psychiatrie, Université de Montréal.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 ERAT Jean était ému au téléphone.Depuis sept ans qu\u2019il le suivait pour divers petits malaises, il avait développé une excellente relation avec mon père qui ne jurait que par lui.J\u2019ai commencé alors à croire qu\u2019il existait encore des médecins qui manifestaient de l\u2019empathie pour leurs malades.Après discussion, Jean m\u2019avertit qu\u2019il le mettrait au courant dès le lendemain et le transférerait immédiatement en pneumologie même si le pronostic était très réservé.Pour la première fois, notre famille devenait engagée dans la mort prochaine d\u2019un de ses membres.À cause de ma spécialité, je savais qu\u2019il me faudrait apporter beaucoup de support à mes parents et que je devais, d\u2019abord et avant tout, maîtriser mes propres émotions.De plus, même si je n\u2019avais jamais traité de malades cancéreux, j'étais au courant qu\u2019il y avait d\u2019abord une phase dépressive suivie d\u2019une période d\u2019espoir, puis d\u2019une phase d\u2019acceptation du verdict qui an- nongait la fin prochaine.Par chance, je connaissais aussi la force et le courage de ma mere et de ma soeur.Des questions pratiques se posaient également.Ma mere, pourrait-elle tenir le coup pour que papa puisse demeurer a la maison le plus longtemps possible, sinon jusqu\u2019a la fin ?Pourrait-il mourir calmement dans son lit, sans étre branché à un tas d\u2019appareils alors qu\u2019il n\u2019y a plus d\u2019espoir ?Où trouver ce qu\u2019il faut pour alléger sa douleur et le rendre le plus confortable possible à la maison ?Devait-on éventuellement louer un lit, une chaise roulante ?Y avait-il des organismes qui pouvaient nous aider à répondre à toutes ces questions ?Par un heureux hasard, mon ami Alphonse Poirier m\u2019apprit l\u2019existence de l\u2019Entraide Ville-Marie et me mit en contact avec cet organisme extraordinaire.Dans la semaine suivante, une infirmière s\u2019était déjà présentée à la maison et établissait un plan de traitement.Jusqu\u2019au mois de décembre, cette femme tendre a établi une relation d\u2019amour avec ce vieux couple qui, déjà essouflé, se battait contre la mort.En plus, elle apportait une compétence rare des soins infirmiers.Tout juste après Noël, elle nous affirma que papa devait maintenant être admis à l\u2019unité de soins palliatifs.Déjà j'étais surpris.Moi qui ai travaillé deux ans dans ce centre hospitalier et qui connaissait l\u2019encombrement de l\u2019urgence, je demeurais perplexe.Pourquoi n\u2019avait-il pas payé son admission à l\u2019hôpital par un long séjour dans ces longs corridors lugubres du premier sous-sol ?Est-ce parce que j'étais médecin ?Personne ne le savait.Est-ce parce que je connaissais des gens à Notre-Dame ?Je n\u2019en connaissais plus.Est-ce parce qu\u2019il n\u2019y avait personne à l\u2019urgence ?C\u2019était plein à craquer.Est-ce parce qu\u2019il y avait une chambre de libre ?937 Peut-être.Arrivé à l\u2019étage, une autre surprise m\u2019attendait.À notre arrivée, des gens nous ont reçus.Etonnant ! Ils étaient gentils, sympatiques et chaleureux.On n\u2019avait pas l\u2019impression d\u2019être à l\u2019hôpital ; mon père non plus d\u2019ailleurs.\u201cC\u2019est beau, ils sont gentils\u201d, soupira-t-il.Les murs étaient peints de diverses couleurs et, çà et là, des tableaux étaient accrochés avec goût.Il y avait même une petite salle où on pouvait prendre un café ou un jus gratuitement et discuter avec l\u2019infirmière, la travailleuse sociale, le médecin et les bénévoles lorsqu\u2019on le désirait.On se sentait soudainement enveloppé par cette équipe et on se demandait si on ne rêvait pas, si nous ne nous étions pas trompés d\u2019endroit ou si nous n\u2019étions pas en 1940, dans un hôpital privé pour vieux riches.C\u2019était un peu comme si on se retrouvait chez des amis qui nous attendaient pour nous réconforter à la suite d\u2019un drame.Mon père était beaucoup moins anxieux ; il croyait même qu\u2019il prendrait du mieux.Malgré son épuisement, ma mère semblait revivre dès ce premier contact avec \u201cses petites filles\u201d comme elle les appellera plus tard.Ma soeur et moi reprenions notre souffle et pour la première fois, depuis des mois, nous nous sentions en sécurité et pouvions prendre un premier repas avec nos familles.Au fil des jours, nous avons appris à vivre avec cette équipe qui nous connaissait davantage et qui apprenait, elle aussi, à vivre avec nous, d\u2019autant plus qu\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019heures de visite.On pouvait donc venir quand on voulait et rester avec le malade aussi longtemps qu\u2019on le désirait.Ma mère venait le matin, ma soeur l\u2019après-midi, lorsque les enfants étaient à l\u2019école et je prenais le relève dans la soirée ou au début de la nuit après ma journée à l\u2019hôpital.Nous pouvions aussi tous nous rencontrer ensemble avec papa.C\u2019est comme si on se retrouvait chez mes parents, à l\u2019hôpital, sans contrainte d\u2019heures, de portes verrouillées, d\u2019agents de sécurité et d\u2019annonces au micro.À partir de ce moment, je fus à même de constater que, pendant cinq semaines, le jour et la nuit, les infirmières avaient le même sourire, la même tendresse envers leurs malades et la même efficacité au niveau des soins.Elles semblaient toutes travailler par vocation et non pas uniquement pour le salaire.Disponibles et attentives envers les malades, elles répondaient aussi ag IR amicalement aux questions des visiteurs.Au cours de la journée et durant la soirée, le samedi et le dimanche, j'ai vu la même travailleuse sociale discuter avec des malades et leur famille, s\u2019enquérir de la fatigue des uns et des autres, donner des conseils et fournir des explications.Pourtant, elle avait un emploi de jour et était, je présume, elle aussi syndiquée.À un certain moment, j'ai rencontré le docteur Xénos, l\u2019omnipraticien de l\u2019unité et j'ai appris que les spécialistes étaient des consultants.Le même soir dans le petit salon qui donne sur la rue Sherbrooke, je me suis retrouvé, songeur, et J'ai revu mes deux années de pratique générale, vingt ans auparavant alors que j\u2019accouchais les bébés et fermais les yeux des vieillards.À cette époque, j'avais le sentiment de faire partie de la vie et de la mort du quartier et d\u2019être très proche des gens que j'aimais.C\u2019est cette sensation que m'avait aussi laissée le docteur Xénos.Par contre, en tant que spécialiste, je revoyais aussi l\u2019époque où l\u2019on avait éloigné de l\u2019hôpital les médecins de famille ; dorénavant, eux s\u2019occuperaient de la vie et les spécialistes empêcheraient les gens de mourir.J\u2019avais honteusement l\u2019impression que les spécialistes avaient redonné la mort aux médecins de famille afin d\u2019éviter d\u2019accepter leurs échecs, impuissants devant les cancers en phase terminale.Cette rencontre avait renforcé l\u2019estime que j'ai toujours eue pour les omnipraticiens.Enfin, j'ai rencontré à l\u2019unité des soins palliatifs une nouvelle classe de travailleurs que je n\u2019avais presque jamais vue auparavant : ce sont les bénévoles ou les travailleurs volontaires comme on les appelle à l\u2019unité.Discrètes mais toujours présentes au moindre signe d\u2019angoisse ou de détresse du malade, compréhensives et soutenant les proches, ces personnes respiraient la douceur, l\u2019affection et la compréhension.À mesure que nous habitions de plus en plus l\u2019unité, pour ainsi dire, la famille a surtout connu Lucille, cette jeune femme au grand coeur.Avocate de métier, elle venait y accomplir son travail de support auprès des malades et de leur famille plusieurs fois par semaine.Pourquoi ?\u201cParce que j\u2019ai besoin de donner\u201d m\u2019avait-elle répondu.Vers la fin, j'ai aussi connu Jacques.Une semaine avant le décès de mon père, à deux heures du matin, l\u2019infirmière me téléphona à la maison pour me dire que papa allait plus mal, mais qu\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019urgence, que Jacques était avec lui.Jacques ?Un bénévole.Je me rendis immédiatement à l\u2019hôpital.C\u2019était vrai.Jacques était là et agissait comme si c\u2019était son père.Je pris la relève et celui-ci m\u2019indiqua que si j'étais fatigué, il viendrait me remplacer.Je demeurai avec mon père mais je savais, qu\u2019en cas de besoin, j'avais un ami qui m\u2019attendait tout près.Je n\u2019en revenais pas.Lors du décès de papa, le dimanche, Lucille était là, comme si elle savait que c'était pour arriver cette journée-là.Sa présence discrète et sa gentillesse nous rendaient la douleur plus acceptable.En quittant l\u2019hôpital, après avoir remercié toute l\u2019équipe, nous sommes allés signer les derniers papiers.Lucille était avec nous ; au départ, elle nous embrassa tous comme si on était de vieux amis qui se quittaient pour la dernière fois.Combien de fois avait-elle déjà vécu ces pertes, ces départs, avec la même candeur et la même bonté ?Après Une fois la réaction de deuil passée, ma mère est retournée à l\u2019unité à une ou deux reprises pour saluer \u2018ses petites filles\u201d et exprimer sa gratitude aux membres qu\u2019elle n\u2019avait pas connus.Ma soeur l\u2019accompagnait.Quant à moi, chaque matin, en me rendant au travail, je jette toujours un regard sur le pavillon Deschamps et je souhaite que tout cela continue.Par contre, en tant qu\u2019être humain et en tant que médecin, je me pose encore des questions.D\u2019une part, je me questionne sur ce qui serait arrivé si je n\u2019avais pas eu un ami qui m'a fait connaître l\u2019Entraide Ville-Marie, si mes parents n\u2019avaient pas habité rue Papineau, à un coin de rue de l'hôpital Notre-Dame, si mon père avait été un malade hors secteur et s\u2019il n\u2019avait pas eu un cancer en phase terminale ?D'autre part, je me demande pourquoi il faut mourir d\u2019un cancer pour avoir droit à plus de respect, à plus d\u2019égards, à plus de politesse et de compréhension ?Pourquoi d\u2019autres unités, d\u2019autres départements, d\u2019autres hôpitaux, tous les hôpitaux, ne fonction- nent-ils pas de cette façon ?En plus de l\u2019équipe régulière, pourquoi n\u2019y a-t-il pas plus de Lucille et de Jacques pour tous les malades ?Quand cet exemple, ce modèle d\u2019unité sera-t-il généralisé à travers tous les hôpitaux de la province ?Bref, pourquoi ne pas donner à tous les malades des soins plus humains BP page 919 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Li ti eli di hati iH iy à fi Xe le 1 que \\ rem Teg ; digg Its ke ÈS de a là It pou Hi GOUTTES fi Klee if: Wey Nutty | toute J TOUTES : A Ter Jes | laver ras X amis Hi LES dt fois à Yecu Même i 3 0U4 fi deuil i : l'unité HEURES 5s abtude pa onal./ ; le fl es Goulttes Oti CES 5 ;, Poesy nt I RS REL fo = cs z= Prk Cortis lilt, I ques cn | ; fait ny IN: i.| ne ; : ipl TC] (i fe un la lus [CUS 1 i le hs qu i $ avoir ud : Zhen i iles cu ET hip hi fon Is id À + {hi de.a if \u201c4 i pour \u2018 Ik i ied it gr à je ane te Tu, = ON MEDICAL ALMI ME IN * Nom déposé xT IRKLA I RE ADA Renseigneme rapeutiques page 96 repo verge Tre eT ns vom TAYINEREET THEN a de MH 4 Hi io ot Hn 3 Han is ÿ ; RRR H sn ME 3H hu 45 ! 0 La chimiothérapie de seconde ligne du cancer de l\u2019ovaire Aimery de Gramont\u201d, Yvan Drolet, André Lavoie\u201c, Marc Painchaud®, René Blouin\u201d, Claude Tessier\u201d et Pierre Ouellet Les résultats de la chimiothérapie de seconde ligne du cancer de l\u2019ovaire après échec du traitement initial ou après une récidive sont étudiés.Deux réponses complètes ont été observées, chez une patiente au stade III et une au stade IV, parmi les 18 qui ont reçu l\u2019association Adriamycine-Cisplatinum.Une autre réponse complète a été observée chez une patiente au stade III avec l\u2019He- xa-CAF.Parmi les 14 patientes qui reçurent du Melphalan et les 10 qui reçurent du Melphalan et de l\u2019Hexaméthylmélamine, aucune réponse n\u2019a été constatée.La survie est prolongée avec l\u2019Adriamycine-Cisplatinum.Cependant les résultats globaux sont modestes et incitent à intensifier le traitement initial en particulier dans les stades I et II.Le 1) M.D., service d\u2019hémato- oncologie, Hôtel-Dieu de Québec, Québec, Canada.Abréviations : DDP : Cisplatinum ADR : Adriamycine MPH : Melphalan HMM : Hexaméthylmélamine Tirés à part : Yvan Drolet, M.D., Hôtel-Dieu de Québec, 11, Côte du Palais, Québec (Québec) G1R 2J6.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 8.9.83 Acceptation définitive le : 12.10.83 940 a récurrence des cancers de l\u2019ovaire aux stades I et II et l\u2019échec du traitement initial dans les stades les plus avancés sont des éventualités fréquentes.En effet, la survie à 5 ans dans les stades I varie entre 55 et 90% et dans les stades II entre 20 à 55%'.Dans les stades III et IV, avec les agents alkylants la survie à 5 ans atteint 20% chez les répondeurs uniquement\u2019.Avec les polychimiothé- rapies plus récentes, les résultats à long terme dans les stades avancés ne sont pas connus avec précision mais resteront proches de ce taux pour l\u2019ensemble des patientes comme notre expérience le laisse prévoir.Les récurrences et les échecs des traitements initiaux ont également en commun de ne répondre qu\u2019exceptionnellement aux traitements de seconde intention\u2019.L\u2019introduction du Cisplatinum (DDP) seul ou associé à d\u2019autres drogues telles l\u2019Adriamycine (ADR), le Cyclophosphamide ou l\u2019Hexaméthylmélamine a modifié ces données cliniques\u201c.D\u2019une part, le DDP en association constitue le traitement préférentiel en cas de récurrence ou en cas d\u2019échec d\u2019une autre chimiothérapie, d\u2019autre part l\u2019échec éventuel du Cisplatinum de première intention commande de rechercher d'autres combinaisons de chimiothérapie de seconde intention.Nous rapportons notre expérience de la chimiothérapie de seconde ligne chez 60 patientes traitées de 1975 à 1983.Patients et méthodes Toutes les patientes ayant reçu une chimiothérapie de seconde intention pour une rechute ou en cas de persistance de tumeur, à l\u2019issu du traitement initial de janvier 1975 a janvier 1983, sont incluses dans cette étude.Les 60 malades ont été réparties en 4 groupes selon la chimiothérapie de seconde intention.@ groupe | : Adriamycine (ADR) 50 mg/ m?et Cis-Platinum (DDP) 50 mg/m?, jour 1 tous les mois pendant 9 mois ; ® groupe 2 : Melphalan (MPH) 8 mg/m?per os 4 jours par mois, tous les mois ; ® groupe 3 : Melphalan 6 mg/m?per os 4 jours par mois et Hexaméthyl- mélamine (HMM) 120 mg/m?per os 14 jours tous les mois ; ® groupe 4 : Rassemble les patientes ayant reçu Cyclophosphamide- Methotrexate-5-fluorouracile (6), Cyclophosphamide- Methotrexate à haute dose - 5-fluorouracile (3), Hexa- CAF (2), 5-fluorouracile (2), Cyclophosphamide IV (1), Chlorambucil (1), Adriamy- cine-Cyclophosphamide (1), Cisplatin-Vinblastine- Bleomycine (1), Methotre- xate - 5-fluorouracile - Vin- cristine (1).Les caractéristiques des patientes sont résumées dans le tableau I et les traitements antérieurs dans le tableau II.Le grade histologique est exprimé en trois catégories selon la diffé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ll En Ae eh an 51 er pid 0 {ud se RU Nu ak dm mer .fin OR Ae Fa mes * dm ar.Ais Ro pi ie) Thy i Tale dat ou vid Mois Bed Hn dla ley {de \"il | du | \u2018ant | ol 5 dec tent dures se.pe VOnde qu eq ng eper tal: avr de, 18 Mra ma P35) à mois mg os 1034 gl ni moi: al pide- pack jide- 05 - Jeux (À I) amy {I ine: pire Vir renciation cellulaire : grade 1, bien différencié ; grade 2, moyennement différencié ; grade 3, peu différencié ou indifférencié.L'opération chirurgicale complète signifie l\u2019ablation de toutes les masses tumorales visibles lors de l\u2019intervention qui précède la chimiothérapie de seconde intention.Une cytoré- duction supérieure à 50% signifie que plus de 50% des masses tumorales ont été excisées, mais qu\u2019il reste de la tumeur résiduelle macroscopique.Une réponse complète est la disparition de toutes les tumeurs évaluables, une réponse partielle est une diminution de plus de 50% des masses tumorales, une réponse stable est une diminution inférieure à 50% ou une progression de moins de 25%, une maladie progressive est une augmentation de plus de 25% des masses tumorales mesurées par le produit du plus grand diamètre et du diamètre perpendiculaire.Les courbes de survie sont établies par la méthode de Kaplan Meier.Résultats Réponses tumorales Deux réponses complètes ont été observées avec ADR-DDP, soit 14% des patientes évaluables : chez une patiente stade III et grade 1, ayant rechuté 21 mois après une ablation chirurgicale complète et chez une patiente, stade IV et grade 3, dont la maladie était progressive avec l\u2019Hexa-CAF ; ces deux patientes sont vivantes sans évidence de la maladie 30 mois et 17 mois après le début de la chimiothérapie de seconde intention ou 34 mois et 38 mois depuis le diagnostic de cancer de l\u2019ovaire.Une réponse complète a par ailleurs été observée avec l\u2019Hexa-CAF chez une patiente au stade III qui avait initialement reçu de la radiothérapie et du Melphalan.Cette patiente est vivante 16 mois après le début de la chimiothérapie ou 28 mois après le diagnostic de cancer de l\u2019ovaire.La maladie était progressive chez 57% des patientes du groupe 1, 91% du groupe 2, 75% du groupe 3 et 81% du groupe 4.Le tableau III récapitule les résultats de tous les groupes.Survie Les courbes de survie (figure 1) montrent que la probabilité de survie médiane est de 16 mois dans le groupe 1, de 7 mois dans le groupe 1, de 4 mois et demi dans le groupe 3 et de 7 mois dans le groupe 4.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Tableau 1 Caractéristiques des patients avant la chimiothérapie de seconde intention Groupe 1 (ADR-DDP) Groupe 2 (MPH) Groupe 4 (Divers) Groupe 3 (MPH-HMM) Nombre 18 14 10 18 Age (années) 52,6 + 11,3 55,7 = 8,5 58,2 = 7,1 51 += 14,3 Stades III - IV 11 Rechutes stades 1 - II Carcinomes séreux Carcinomes mucineux Carcinomes endométrioides Carcinomes indifférenciés Autres Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade non précisé Ablation complete Cytoréduction > 50% Ablation impossible NE = 30ND RNR WN WN \u2014_\u2014 a No © \u2014 wn \u2014 LUBUVOAUJ-O-RA-HA-4H600 LR H-FRBUOVOOAUO\u2014 ON SFVOUOUARSHOONNOO-\u2014 Tableau II Traitements administrés avant la chimiothérapie de seconde intention Groupe ! Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 (ADR-DDP) (MPH) (MPH-HMM) (Divers) Premier traitement Radiothérapie (RT) RT et alkylants Melphalan Hexa-CAF CMF Cyclophosphamide IV CMF (MTX HD) \u2014 ADR-DDP 1 Aucun 4 (rechutes stades 1 - II) | mp ww 3 \u2014 | | \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 GUN \u201400 | == | © CMF : Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-Fluorouracile ; MTX HD : Methotrexate haute dose : Hexa-CAF : Hexamethylmélamine, Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-Fluorouracile.Tableau III Réponses à la chimiothérapie de seconde intention Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 (ADR-DDP) (MPH) (MPH-HMM) (Divers) Patientes évaluables 14 11 8 16 Réponse complète 2 0 0 1 Réponse partielle 0 0 0 0 Maladie stable 4 1 2 2 Progression 8 10 6 13 Toxicité rythme supraventriculaire (2) ; extra- La toxicité dans le groupe 1 reflète les effets secondaires des deux agents utilisés : alopécie et vomissements dans 100% des cas ; complications hématologiques (N = 6) : anémie nécessitant des transfusions (4) ou leucopénie inférieure à 1 000 GB/mm° (2) ; complications cardiaques (4) ; insuffisance cardiaque (2), troubles de vasation d\u2019Adriamycine (2) ; ulcération buccale (1) ; insuffisance rénale transitoire (1).Une réduction des doses en raison de ces effets secondaires a été nécessaire chez une majorité de patientes.Dans le groupe 2, les principaux effets secondaires sont hématologiques (N=4) : anémie à transfuser 941 (1), leucopénie (1), thrombopénie (1), pancytopénie (1) et les nausées (N = 3).Dans le groupe 3, l\u2019effet secondaire le plus fréquent consiste en nausées (N=4) ; ont été également observées une leucopénie et des paresthésies (1).L\u2019hétérogénéité du groupe 4 ne permet pas une analyse détaillée des effets secondaires.Discussion Les deux principales difficultés rencontrées pour interpréter les résultats des différentes chimiothérapies de seconde ligne sont le manque de fiabilité de l\u2019évaluation clinique des réponses et le peu de recul ou l\u2019absence de courbe de survie dans de nombreuses publications.Les réponses complètes, comme celle que nous avons observée avec l\u2019hexa-CAF, sont exceptionnelles mais ont été rapportées avec des chimiothérapies comme celles utilisant le Methotrexate à haute dose, l\u2019Hexa- méthylmélamine et le Melphalan, l\u2019Hexaméthylmélamine seule*\u201c.Avec le Cisplatinum seul ou en association, le taux de réponse complète moyen de 13 études portant sur au moins 20 patientes est de 13,3 + 13%, avec des écarts de 0% à 47%\", Dans deux des trois études les plus concluantes on utilisait le DDP associé au Cyclophosphamide à l\u2019'HMM et à l\u2019Adriamycine, leurs taux de réponse complète étaient de 20 à 47% ; le troisième associait le DDP à l\u2019HMM seule, le taux de réponse était de 24%**°, Les doses de DDP variaient de 50 à 100 mg/m°.Dans tous les cas, la toxicité n\u2019était pas négligeable et nécessitait le plus souvent un ajustement des doses.Le principal bénéfice du DDP semble en fait un allongement de la survie qui atteint environ 16 mois dans notre expérience, avec cependant des effets secondaires marqués.Après échec partiel ou total du Cisplatinum, aucune étude prospective n\u2019a encore été publiée.Une des patientes incluse dans une étude sur I\u2019Hexaméthylmélamine et le Melpha- lan de seconde ligne, qui avait reçu du Cisplatinum, est vivante sans évidence de maladie 20 mois après ablation des masses résiduelles lors de la laparoto- mie de révision\u2019.Les résultats que nous avons obtenus ne sont cependant pas encourageants puisque la survie n\u2019est que de quelques mois et que nous n\u2019avons observé aucune réponse.En conclusion, malgré les progrès modérés que le DDP apporte, 942 Survie % 100 ADR-DDP (N= 18) eneneen MPH (N=14) \\ -\u2014- MPH-HMM (N= 10) \\ x \u2014\u2014\u2014 AUTRES (N=18) - 134 v\\ ON \\ \\, T VAY A NN 50 \\ ° \\ À i Vo \\ \\ ] \\ \\ J @ \\ (2) \\ ~~ * 4 (1) y T T T T T T T T r\u2014 Mois 0 6 12 18 24 Figure 1 \u2014 Survie a partir du début de la chimiothérapie de seconde ligne dans le cancer de l'ovaire.les chimiothérapies de seconde ligne sont peu efficaces.En attendant le développement de nouvelles drogues plus actives, il semble légitime de proposer une intensification du traitement initial dans les stades I et I de mauvais pronostic que sont les cancers indifférenciés ou avec rupture capsulaire, ainsi que lorsqu\u2019une ablation chirurgicale complète n\u2019a pu être réalisée.Ces patientes pourraient bénéficier d\u2019emblée d\u2019une chimiothérapie comportant le DDP.Dans les stades III et IV, après échec du DDP, l\u2019abstention thérapeutique peut être légitime en dehors des essais thérapeutiques contrôlés.Remerciements Les auteurs remercient madame Fecteau de sa collaboration.Results of second line chemotherapy regimens after failure of initial therapy or recurrent disease in ovarian cancer are reported.Among 18 patients who received Adriamycin-Cisplatinum, two complete responses were observed in a stage III patient and a stage IV patient.One other complete response was seen in _ a stage III patient with Hexa-CAF.Among 14 patients who received Melpha- lan and 10 who received Hexamethylme- lamine and Melphalan, mainly after failure of Adriamycin-Cisplatin initial therapy, no response was seen.Survival prolongation was achieved with Adriamycin- Cisplatin.However, overall results of second line chemotherapy remain poor.Bibliographie 1.Katz M.E., Schwartz P.E., Kapp D.S., Luikart S.: Epithelial carcinoma of the ovary : current strategies.Annals Int.Med.1981 ; 95: 98-111.2.Longo D.L., Young R.C.: The Natural History and treatment of ovarian cancer.Ann.Rev.Med., 1981 ; 32: 475-90.3.Vogl S.E., Berenzweig M., Kaplan B.H., Mookh- tar M., Bulkin W.: The CHAD and HAD in advanced ovarian cancer : Combination chemotherapy including Cyclophosphamide, Hexamethylmelamine, Adriamy- cine, and Cis-Dichlodiamminoplatinum.Cancer Treat.Rep., 1979: 63 : 311-17.4.Barlow J.J., Piver M.S.: Second line efficacity of Intermediate High-dose Methotrexate with citrovorum factor rescue.Cyclophosphamide in ovarian cancer.Gynecologic Oncology, 1979 ; 7 : 233-38.5.Tempero M.A., Kessinger A.: Hexamethylmela- mine and Melphalan as salvage therapy in advanced ovarian carcinoma.J.Surgical Oncology, 1982 : 21 : 159-61.6.Omura G.A.: Hexamethylmelamine in Mustard- Resistant ovarian adenocarcinoma Cancer Treat.Rep.1980 ; 64 : 530.7.Piver M.S., Lele S., Barlow J.J.: Cyclophospha- mide, Hexamethylmelamine, Doxorubicine and Cispla- tin (CHAD) as second-line chemotherapy for ovarian Adenocarcinoma.Cancer Treat.Rep., 1981 ; 65 : 149- 151.8.Kane R., Harvey H., Andrews T.et coll.: Phase Il trial of Cyclophosphaide, Hexamethylmelamine, Adriamycin and Cisplatinum (II) combination chemotherapy in advanced ovarian carcinoma.Cancer Treat.Rep.1979 ; 63 : 307-9.9.Vogl S.E., Pagano M., Davis T.E., et coll, : Hex- amethylmelamine and Cisplatin in advanced ovarian cancer after failure of alkylating-agent therapy.Cancer Threat.Rep., 1982 ; 66 : 1285-90.L'UNION MÉDICALE DU CANADA tp = FA Liïkant ; dure eu LI ook dvaral meule imy- i Tea aiyof mn a loc fied 2 fiat Rep.opt (ile ool 14 Muse ami, 0 ché Cancer Bev pair Cancer 0A naproxen 500 mg Enfin.un nouvel equilibre de puissance et de sûreté.à puissance de l'indométhacine avec le dossier de sûreté de Naprosyn | WISER à DE L'INDOMÉTHACINE | LA PUISSANCE E DOSSIER DE SURETE Les suppositoires Naprosyn Les suppositoires Naprosyn sont bien tolérés, avec une vous procurent un soulagement incidence faible d'effets efficace de la douleur nocturne secondaires.et de la raideur matinale.\u2019 = OUPPOSITOIRES NAPROSYN ea aes + Naproxen 500 mg fs) (a) Renseignements thérapeutiques page 981 Un épisode d\u2019histoplasmose pulmonaire chez des spéléologues québécois au Mexique Maurice Saint-Martin\u2019, Richard Clermont\u201d, Pierre Leblanc®, René Lefebvre\u201d, Denis Phaneuf® et Richard Morisset\u201d Résumé En 1981, une équipe de spéléologues québécois quittait Montréal en vue d'explorer des cavernes au Mexique.Lors du retour, 3 d\u2019entre eux présentèrent une histoplasmose pulmonaire.L\u2019un des malades avait une histoplasmose aiguë prouvée par biopsie.Les 2 autres présentaient une infection probable avec nodules pulmonaires disséminés.Sachant que plus de 95% des infections sont asymptomatiques, il est important de distinguer les histoplas- mose-infections des histoplasmose-maladies.Un diagnostic précis de la maladie demande une histoire clinique suggestive, examen histologique positif pour H.capsulatum et/ou l\u2019isolement et l\u2019identification du champignon.La sérologie positive est utile mais ne constitue pas une preuve absolue.L'épreuve à l\u2019histo- plasmine, souvent négative lors de cas prouvés, ne possède pas de valeur diagnostique.Ce test peut aussi donner lieu à des sérologies positives chez des individus normaux.Les principaux diagnostics différentiels comportent la tuberculose et les néoplasmes pulmonaires.Lee * Les auteurs sont tous médecins de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.1) Services de microbiologie et des maladies infectieuses.2) Service de gastro-entérologie.3) Service de pneumologie.4) Département de pathologie.Tirés a part : Docteur Maurice Saint-Martin, service de microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, St-Urbain, Montréal (Québec) H2W IT8.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 12.8.83 Acceptation définitive le : 1.9.83 944 \u2019histoplasmose, maladie fun- gique à distribution mondiale, est causée par un champignon diphasique : Histoplasma capsulatum.L\u2019inhalation de spores transportés par l\u2019air constitue le mécanisme usuel d\u2019infection.Essentiellement bénignes, elles peuvent, à l\u2019occasion, emprunter la voie sanguine et occasionner des formes chroniques ou disséminées.Le tissu pulmonaire est le plus souvent touché.Comme plus de 95% des infections sont asymptomatiques'*, l\u2019hospitalisation est rarement nécessaire et le diagnostic exact est souvent difficile.Dans notre hôpital, de 1950 à 1983, nous n\u2019avons pu relever que 26 cas hospitalisés.L'intérêt de cette communication réside dans le fait qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un épisode d\u2019histoplasmose pulmonaire aiguë (maladie des cavernes) survenu chez des spéléologues québécois lors d\u2019une expédition au Mexique.Observation Monsieur J.B., 31 ans, est admis le 21 janvier 1981 pour une fièvre d\u2019origine inconnue.Il s\u2019agit d\u2019un spéléologue amateur revenant d\u2019un séjour de 3 semaines au Mexique où il a exploré plusieurs cavernes.Au départ, il avait reçu la protection habituelle des voyageurs ; vaccination anti- typhoïdique, Aralen et gamma- globuline.Quelques jours avant son retour au Canada, il a présenté, à Mexico, un épisode de turista avec fièvre, vomissement, crampes intestinales et diarrhée profuse.Après traitement, tout rentra dans l\u2019ordre excepté une fièvre tenace.L'examen clinique révèle une fièvre à 39°C, quelques râles discrets au poumon gauche, une adénopathie axillaire gauche ferme, mobile, non- douloureuse et une hépato- splénomégalie.L\u2019abdomen est souple et indolore.Les bilans biochimiques et hématologiques sont normaux.L'immunochimie révele des IgG, IgA, IgM et transferrines normales.La notion de turista nécessita la mise en oeuvre de nombreux tests qui éliminèrent d\u2019emblée les diagnostics de salmonellose, dysenterie, fièvre thyphoïde, malaria et d\u2019hépatite virale.Une série de radiographies pulmonaires montra de multiples lésions nodulaires disséminées aux 2 plages pulmonaires.Une batterie de tests sérologiques négatifs élimina la filariose, l\u2019amibiase, la blastomycose, la coccidiomycose, l\u2019influenza et les infections à Coxsackie A.Un cytodiagnostic des expectorations ne montra pas de cellules néoplasiques.Les nombreuses cultures sur Lowenstein furent toujours négatives.Le P.P.D.fut négatif et le test cutané l\u2019histoplas- mine (1 :100) s\u2019avéra positif avec indu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tha five ont axé dog ls de {his ar af Ji dy Ju que bray no; by tu J ver les jen Jus dr 0A ration de 7 mm.Une biopsie hépatique mit en évidence une hépatite granulo- mateuse compatible avec une histoplasmose.Le 2 février 1981, l\u2019épreuve de fixation du complément pour l\u2019histoplasmose se révéla positive à un titre de 1 :128 pour la phase levulaire et 1 :4 pour la phase mycélienne.La bronchoscopie montra une bronchite aiguë au niveau du lobe supérieur gauche.Une biopsie trans-bronchique ramena 5 fragments, dont 4 furent envoyés au laboratoire de pathologie et 1 au laboratoire de mycologie.La microscopie des spécimens colorés au Grocott révéla de nombreux granulomes avec présence d\u2019H.capsu- latum.Toutes les tentatives d\u2019isolement à partir d\u2019expectorations, des tissus pulmonaires et hépatiques et de la moelle sternale furent infructueuses.Avec un traitement du support, la fièvre disparut après 10 jours d\u2019hospitalisation.Congédié le 9 février 1981, le malade fut revu à plusieurs reprises et déclaré guéri le 10 septembre 1982.Les titres de fixation du complément qui étaient de 1 :16 en mars 1982 étaient négatifs en août 1982.Les nodules pulmonaires étaient presque complètement disparus, sauf dans la zone supérieure droite où apparaissait des nodules en voie de calcification.Addendum Les 4 compagnons du malade, ayant présenté de la diarrhée et de la fièvre, furent convoqués pour évaluation médicale en mars 82.Deux d\u2019entre eux étaient asymptomatiques avec radiographie pulmonaire normale.Chez les deux autres, un diagnostic probable d\u2019histoplasmose pulmonaire fut posé en raison de l\u2019épisode grippal avec toux et fièvre à Mexico accompagné de clichés pulmonaires montrant de petits nodules diffus compatibles avec un processus granulomateux ancien.Commentaires En rétrospective, il est évident que la notion de la turista a fortement brouillé les pistes.Le principal diagnostic différentiel consiste à éliminer la tuberculose**.Ces 2 infections de nature granulomateuse présentent des aspects radiologiques très voisins avec guérison sans séquelles ou évolution vers la calcification ou la cavitation.Dans le passé plusieurs malades atteints d\u2019histoplasmose pulmonaire furent hospitalisés dans des sana pour finalement y contracter la tuberculose*.Il est souvent difficile de différencier cette Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 infection des néoplasies pulmonaires ou d\u2019autres infections aiguës telles que les mycoses et les pheumonies virales.Un diagnostic exact d\u2019histoplasmose nécessite les critères suivants : 1° Histoire clinique suggestive 2° Isolement et identification de l\u2019agent causal et/ou 3° Démonstration du champignon dans du matériel biopsi- que ou autopsique*.Une sérologie positive est utile, mais sans valeur absolue.Le test à l\u2019histoplasmine n\u2019a aucune valeur diagnostique ou pronostique et doit être évité étant capable de donner lieu à des sérologies faussement positives chez des individus normaux.Malgré tous nos efforts, l\u2019isolement du champignon ne put être réalisé.Cet échec était prévisible, si l\u2019on prend connaissance des travaux de nombreux auteurs indiquant que l\u2019isolement du champignon est rarement réussi dans les cas d\u2019histoplasmose pulmonaire aiguë\"*.De même, il est pratiquement impossible de cultiver ces organismes à partir de lésions nodulaires en voie de calcification*\u201c.Quel que soit l\u2019aspect clinique de l\u2019histoplasmose pulmonaire, les images radiographiques ressemblent à celles de la tuberculose : lésions disséminées dans les 2 plages, foyers nodulaires discrets et adénopathies hilaires.Il existe des formes graves de la maladie, telle que l\u2019histoplasmose disséminée ou chronique chez des individus immuno-compromis.En 1963 à Montréal, nos collègues de l\u2019Hôpital général juif ont rapporté 7 cas prouvés d\u2019histoplasmose dont 2 décès chez des leucémiques®.En 1948, Washburn décrivait la \u201ccave sickness\u201d ou maladie des cavernes, comme une nouvelle entité nosologique\u201d.Dès 1970, Johnson en précisait la cause en isolant le champignon à partir de chauves-souris et du sol des cavernes\".En 1979, Lattenberg rapporte 2 cas aigus et 23 cas probables d\u2019histoplasmose pulmonaire chez une équipe de 29 explorateurs de cavernes.Il s\u2019agit ici de l\u2019épisode le plus important d\u2019histoplasmose survenue dans une caverne habitée par des chauves-souris\".Nos connaissances épidémio- logiques de l\u2019infection reposent surtout sur les résultats des tests cutanés à l\u2019his- toplasme dans des populations présumées normales.Ces études ont montré que le Middle-West américain (vallée de l\u2019Ohio et du Mississipi) était contaminé dans une poportion de 50 à 90%\u201c.En 1963, Hinschaw et Garland signalent que le bassin des Grands-Lacs et la vallée du Saint-Laurent constituent des régions endémiques\u201d.En 1949, nos collègues Guy et coll.ont trouvé 30% de réactions positives chez les élèves d\u2019une école de Verchères\"*.En général, la lecture des statistiques américaines prête à confusion.À l\u2019instar de l\u2019école française pour la tuberculose, il nous semble qu\u2019une nette distinction devrait être réalisée entre l\u2019histoplasmose-infection et l\u2019his- toplasmose-maladie.Ainsi, certains auteurs tels que Storch et coll.\u201d et Lehan'® rapportent des épisodes aigus basés sur des considérations épidémio- logiques, cliniques, radiologiques ou sérologiques, suggestifs d\u2019histoplasmose sans confirmation mycologique ou histologique.À l\u2019inverse, tel que rapporté par Wheat, il existe des formes disséminées ou chroniques, souvent fatales où les facteurs de risques sont l\u2019âge avancé (54 ans et plus) et l\u2019immu- nosuppression dans des cas de leucémie ou de lymphome\u201d.La valeur de la sérologie comme moyen de diagnostic est sujette à controverse.Si les immunologistes sont enthousiastes, les cliniciens sont plutôt réticents.Lors d\u2019une étude critique de tests sérologiques pratiqués dans un hôpital situé dans une région endémique, Jacobson et Straus ont observé un grand nombre de résultats faussement positifs'®.Utilisant la fixation du complément, Campbell a trouvé une réactivité de 1 :20 et plus chez 3,5% des sérums provenant de personnes normales'\u2019.Selon Jacobson, une batterie de tests lui a permis d\u2019éliminer 90% des résultats faussement positifs.Actuellement ces tests sont : 1° L\u2019agglutination au latex positive au début de la maladie.2° La fixation du complément positive après 2 à 4 semaines après le début pour disparaître après 9 mois.3° Les épreuves d\u2019immuno-diffusion positive 3 à 4 semaines après l\u2019infection.La ligne H dénote la présence d\u2019une infection active et la ligne M, la guérison de la maladie.4° Le \u201cfluorescent antibody test\u201d, épreuve très utile, restreinte à de rares centres ultraspécia- lisés.Malgré certains espoirs, l\u2019immunologie ne constitue pas encore un élément essentiel au diagnostic de l\u2019histoplasmose\u201d.Comme la presque totalité des cas sont asymptomatiques ou bénins, la maladie guérit spontanément sans traitement*\".Si l\u2019infection est plus grave, un traitement de support et le repos au lit sont suffisants.Dans les 945 formes disséminées avec possibilité de mort ou de chronicité, la thérapeutique est identique à celle des mycoses systémiques, c\u2019est-à-dire l\u2019administration d\u2019Amphotéricine B.Notons que le MDR-12, la Nystatine, la 2- hydroxystilbamine-sulfadiazine, la 5- fluoroysetosine et autres agents anti- bactériens et anti-tuberculeux sont inefficaces*.Remerciements Les auteurs désirent remercier leurs collègues du département de radiologie de leur importante collaboration.Summary An outbreak of histoplasmosis is described in a group of 5 Quebec speleologists while in Mexico.One of them was acutally ill from a pulmonary infection proven by a lung biopsy.Two other individuals suffered from probable histo- plasmosis evidenced by dissiminated lung nodules.As more than 95% of infections are asymptomatic and found only by positive histoplasmin tests and/or suggestive X-Rays films, a clear distinction should be made between the histoplasmosis- infection and histoplasmosis-disease.An exact diagnosis should include positive clinical findings, demonstration of H.capsulatum in biopsy or autopsy specimens and/or isolation and identification of the causative organism.Serological tests are useful, but not of absolue value.Histoplasmin skin tests are of no diagnostic value being often negative in early proven cases and in dissiminated forms of the disease.These tests can also elici- tate false positive serological responses in normal individuals.Important differential diagnosis should be made between pulmonary histoplasmosis, tuberculosis and lungs neoplasia.Bibliographie 1.Christie A.et Peterson J.C.: Pulmonary calcification in negative reactors to tuberculin.Amer J.Public Health, 1945 ; 35 : 1131-1147.2.Palmer C.E.: Non tuberculous pulmonary calcifications and sensivity to histoplasmin.Public Health Rep., 1945 ; 60 : 513-520.3.Furculow M.L.: Recent studies on the epidemiology of histoplasmosis.Ann.N.Y.Acad.Sci., 1958 ; 72 : 127-164.4.Rippon J.W.: In Medical Mycology.W.B.Saunders, 1974, 321-347.5.Silverman F.N.: In Histoplasmosis Charles C.Thomas, 1960 ; 337-381.6.Sutliff W.D.et Ajello L.: Histoplasma capsulatum in the environment of sporadic histoplasmosis cases.Mycopathologia, 1970 ; 40 : 45-51 7.Tompsett R.Portera L.: Histoplasmosis, twenty- years experience in a general hospital.Trans.Amer clin.climatal.Ass., 1975 ; 87 : 214-228.8.Brodsky A.L., Gregg M.G., Loewenstein M.S., Kaufman L.et Mallisson G.F.: Outbreak of histo- plasmosis associated with the 1970 Earth Day activities.Amer J.Med., 1973 ; 54 : 333-342.9.Liznoff A., Frank H., Telner P., Rosenweig J.et Brantd J.L.: Histoplasmosis in Montreal during the fall of 1963 with observations on Erythema multiforme.Can Med., Ass.J., 1964 ; 91 : 1154-1160.16.Washburn A.M., Touchy J.H.et Danis H.L.: Cave sickness, a new disease entity.Amer J.Public Health, 1948 ; 38 : 1521-1526.H.Johnson J.E., Radimer G.et Disalvo A.F.: Histo- plasmosis in Florida, Report of a case and epidemiological studies.Amer.Rev.Respir.Dis., 1970 ; 101 : 299- 305.12.Lattenberg R., Waldman P.H., Ajello L., Hoff G.L., Bigler W.et Zellner S.R.: Histoplasmosis associated with exploration of a bat caverne.Amer J.Epide- miol., 1979 ; 110 : 156-161.13.Hinshaw W.C.et Garland L.H.: Diseases of the Chest.2° éd.Ed., W.B.Saunders Co., Philadelphia.1963, P.691.14.Guy R., Roy O., Poupart G.et Panisset M.: Preliminary observations in a group of school children in the Province of Quebec.Can.J.Public Health, 1949 : 40 : 68-71.15.Lehan P.H.et Furcolow M.L.: Epidemic histo- plasmosis.J.Chronic, Dis., 1957 ; 5 : 489-503.16.Storch G., Burford J.G., George R.B., Kaufman L.et Ajello L.: Acute histoplasmosis : Description of an outbreak in Northern Louisina.Chest, 1980 ; 77 : 38-42.17.Wheat L.J., Slama T.G., Eitzen H.E., Kohler R.B., French M.L.et Biesecker J.L.: A large outbreak of histoplasmosis : clinical features.Ann.Intern.Med., 1981 ; 94 : 331-337.18.Jacobson E.S.et Straus S.S.: Reevaluation of diagnostic histoplasma serologies.Amer J.Med.Sciences, 1981 ; 281 : 141-151.19.Campbell C.C., McDearman S.C.et Hill G.B.: Histoplasmosis case finding : II-Serologic aspects.Report to V.A.armed forces cooperative study.Tr.19th Chemoter.Tuberculosis.Washington, D.C., V.A.central office, 1960, 287-304.20.Kaufman L.: Serodiagnosis of fungal diseases.In : Manual of Clinical Immunology.American Soc.for Microbiology, 1976 ; 363-381.21.Goodwin R.A.et Desprez R.M.: Histoplasmosis.Amer.Rev.Respir.Dis., 1978 ; 117 : 929-956.\u201cMarque de commerce IOL UN PREMIER CHOIX LOGIQUE ACTION: L'acétaminophène est un analgésique et ur antipyrétique.INDICATIONS: i Lacétaminophéne TYLENOL* est indiqué pou soulager la douleur et la fièvre.I! est égalemen indiqué comme analgésique-antipyrétique pou le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l\u2019acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l'acétaminophèn ne provoque que rarement l'irritation gastro- intestinale.En cas de rare réaction d'hypersensibilité, cesser de prendre le médicament L'hypersensibilité se traduit par une éruptior cutanée ou de l'urticaire.Absorbé régulièrement, l'acétaminophène a prouvé qu'il entrai- nait une légère prolongation du temps d prothrombine chez les patients traités au» anticoagulants oraux; cependant, la significatior clinique de cet effet n'est pas précise.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une toxicité hépatique manifestent des symptômes soupçonne qu'il y a eu surdosage à l'acétami- nophène.Maintenir les mesures de soutier pendant tout le traitement du surdosage compte tenu des taux plasmatiques d'acéta- minophène et des résultats des tests de |: fonction hépatique et autres tests cliniques d laboratoire.La N-acétylcystéine est recommandée comme antidote contre le surdosage à l'acéta- minophéne et est présentée sous des formes posologiques pour administration orale ot parentérale.On peut obtenir des renseignements détaillés sur le traitement du surdosage à l'acétaminophène par ia N-acétylcysteine sous ses formes posologiques pour administra tion orale ou parentérale en s'adressant au> fabricants (Mucomyst, Bristol-Myers Canada Inc, et Airbron et Parvolex,Glaxo Canada Ltée marques de commerce de leurs marques de N-acétylcystéine) ou au centre antipoisons le plus proche.POSOLOGIE: Enfants: Dose basée sur le poids De 10 à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 65 mg/kg en 24 heures.PRÉSENTATION: GOUTTES TYLENOL*: Chaque goutte de 0,8mL contient 80mg d'acétaminophène dans un liquide de teinte orangée légèrement amet à saveur de fruits.En flacons de | 15mLt et de 25mLt et compte-gouttes calibr ÉLIXIR TYLENOL*: Chaque 5mL contien: 160mg d'acétaminophène dans un liquide rouge saveur de cerise.En flacons de 100mLt et 500mL.Comprimés a croquer TYLENOL* de 80mg Chague comprimé rose rond, sécable sur une face et gravé \u201cTYLENOL sur l'autre, contien 80mg d'acétaminophène.En flacons de 24t comprimés.tcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des enfants.RÉFÉRENCES: 1.Temple AR.Review of Comparative Ant pyretic Activity in Children.AM J Med 1983; 7 (n° SA): 38-46.2.Éditorial.Aspirin or Paracetamol?The Lancet 1981; II: 287-289.3 Ivey KJ.Gastrointestinal Effects of Antipyretic Analgesics.AM J Med 1983; 75 (n° SA): 53-64 (McNEIL) LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS McNEIL GUELPH ONTARIO NIK 1A5 2 _ L'UNION MÉDICALE DU CANADA -_- a wll lide {mg suruné nent ns de i208 je ha gs 75 Lancet \u2018POUR ENFANTS.ENG acétaminophéne UNE POSOLOGIE ET UN PROFIL DE SÉCURITÉ AMÉLIORÉS OFFRENT AU MALADE DE PLUS GRANDS AVANTAGES -\u201c@ Les GOUTTES TYLENOL pour enfants sont maintenant présentées dans une teinte orangée, ce qui permet de mieux distinguer le produit de l'ELIXIR .De plus, leur nouvelle saveur de fruits assure une plus grande fidélité thérapeutique.© LELIXIR TYLENOL pour enfants est maintenant offert dans une nouvelle concentration de 160mg/5mL, ce qui requiert moins d\u2019'unités posologiques pour une fidélité thérapeutique accrue et une économie substantielle.La famille de produits TYLENOL POUR ENFANTS # GOUTTES 80mg par 0,8mL & ELIXIR 160 mg par 5mL COMPRIMES A CROQUER 80mg par comprime POUR ENFANTS LoL oy Eminepane a \u201cGUELPH ONTARIO.y As La régionalisation des services d\u2019obstétrique du Montréal métropolitain André B.Lalonde\u201d et Pierre Rollin\u201d Résumé Le comité d\u2019obstétrique du Conseil de la santé et services sociaux de la région du Montréal métropolitain recommanda la fermeture de 5 départements d\u2019obstétrique en 1983.Le présent travail examine la composition et le fonctionnement du comité ainsi que les critères et les études qui ont conduit à cette décision.L impact de la régionalisation depuis 1972 à Montréal est examiné en fonction de la disponibilité des lits, du nombre de services fermés et de la redistribution des médecins.La régionalisation a permis de regrouper les accouchements dans 13 hôpitaux et de libérer 500 lits pour les autres services de soins de courte durée tout en respectant l\u2019accessibilité de la population aux services d\u2019obstétrique à Montréal.I 1) M.D., F.R.C.S., chef du département d\u2019obstétrique-gynécologie, hopital général LaSalle et professeur agrégé, Université McGill.2) M.D., directeur des services professionnels, hôpital Sainte-Justine et professeur agrégé, département de pédiatrie, Université de Montréal.Article reçu le : 17.7.84 Avis du comité de lecture le : 27.8.84 Acceptation définitive le : 17.9.84 948 M a région du Montréal métro- 8 politain possédant un budget d\u2019environ 45% du budget total de la santé du Québec et étant aux prises avec l\u2019avènement des restrictions budgétaires des années 80-84, a dû repenser ses priorités tout en tenant compte des besoins de la population de ses diverses sous-régions.Le cheminement poursuivi jusqu\u2019à maintenant nous démontre le sérieux du comité d\u2019obstétrique du Conseil de la santé et services sociaux de la région du Montréal métropolitain (C.S.S.S.M.M.) qui s\u2019est tracé comme ligne de conduite de préserver le droit de la clientèle de choisir son médecin, tout en conservant un standard élevé de la pratique médicale.En ce sens et à titre d\u2019exemple, nous allons analyser l\u2019évolution du dossier de la régionalisation de l\u2019obstétrique qui illustre le bien- fondé de regrouper au sein d\u2019unités bien structurées, en nombre et en qualité, les services de l\u2019obstétrique.Il est bon de se rappeler qu\u2019entre la période 1972-1977, le nombre d\u2019hôpitaux ayant un service d\u2019obstétrique au Québec est passé de 130 à 140 ; 65% des fermetures ont eu lieu dans les régions de Montréal et Québec.Les unités de 500 accouchements ou moins ont diminué de 55%, À mais il en restait 46 à la fin des années 70.Les unités de 2 000 accouchements ou plus ont triplé, soit de 3,1% en 1972 à 11,5% en 1977.Plus de 33% des accouchements ont lieu dans des centres faisant 2 000 accouchements ou plus.Avec la fermeture de 14,8% des lits en 1972, le taux d\u2019occupation au Québec en obstétrique était de 67,2% seulement.En 1973, le ministère des Affaires sociales, par son ministre C.Cas- tonguay, annonçait sa politique de ré- glonalisation pour regrouper les hôpitaux en trois niveaux : (tableau I)'**, Niveau I : Petite unité pour les régions éloignées des centres urbains ayant un nombre d\u2019accouchements de moins de 1 000 accouchements normaux seulement.Niveau II : 2 000 accouchements avec personnel et instrumentation spécialisés \u2014 transfert des mères et enfants nécessitant des soins intensifs périnatals.Niveau III : Unité de 3 000 accouchements ou plus avec soins intensifs périnatals.Pourquoi régionaliser l\u2019obstétrique à Montréal ?Montréal était desservi par 25 centres d\u2019obstétrique en 1971-72 avec une moyenne d'occupation de 57% et séjour moyen de 5,97 jours\u2019.La plupart des petits centres effectuant moins de 1 500 accouchements au cours de cette période, avait un taux de mortalité périnatale élevé par rapport a la moyenne provinciale ; sept de ces centres avaient des taux de mortalité périnatale de 22 a 29 par mille accouchements, comparé a un taux de mortalité périnatale de 18 par mille accouchements pour la région de Montréal en entier.Montréal était donc la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ E\\#ZÉ\\E\\ a sl wl a wl Fat\u201d 15k pd \u2014 * Sen a region re a, evolu duc \u201cnd Sud.| nd a ky lh Tor 2 ie.58, née Tell 1197) ide $ des EAs 485 Malin it de séloi ombre cou cer fs \u2014 iat ii 125 avec Ga cie al foe dk sde ilk gf for gb A Tableau I Tableau II Services suggérés 1973 \u2014 MAS Services actuels \u2014 1984 Établissement Nombre de Capacité Nombre de Nombre d\u2019acc.lits prévue lits réel - 1983-84 Royal Victoria 58 3500 55 4100 Sainte-Justine 58 3500 60 3667 Maisonneuve 58 3500 41 2034 Notre-Dame 58 3500 49 1934 Jewish General 58 3500 52 2990 Sacré-Coeur 51 3000 30 1649 Santa-Cabrini 44 2500 29 1456 St-Mary\u2019s 44 2500 60 3308 Saint-Luc 51 3000 45 1950 Saint-Michel 51 3000 22 1335 Lakeshore 36 2000 34 2125 Fleury* 36 2000 LaSalle général 44 2500 30 2476 Laval** \u2014 \u2014\u2014 49 2940 * Service fermé ** Nouveau service région par excellence pour effectuerun 7.Diminuer le délai à 30 minutes regroupement des services obstétricaux.De 1972 à 1982, la situation évoluait avec un nombre décroissant d\u2019accouchements en raison de la création de services à Laval et sur la Rive- Sud, le tout favorisant une régionalisation des services obstétricaux du Montréal métropolitain.Pourquoi des services obstétricaux avec un minimum de 2 000 accouchements ?Quand l\u2019accessibilité géographique le permet, les études américaines* et canadiennes (A.C.O.G.) démontrent que chaque unité d\u2019obstétrique devrait viser à un minimum de 2 000 accouchements pour les raisons suivantes, tout en garantissant l\u2019accès à la population.1.Accroître le volume de cas difficiles rencontrés en pratique et ainsi développer des équipes spécialisées pour avoir la capacité accrue de faire face rapidement à ces cas difficiles.2.Obtenir les équipements spécialisés pour les mères et les nouveau-nés.3.Réunir une équipe d\u2019obstétri- ciens-pédiatres pour les grossesses à risques.4.Établir les cliniques spécialisées connexes, telles que cliniques de grossesses à risques élevés (G.A.R.E.), infertilité, planning familial, dépistage génétique, colposcopie, échographie.5.Améliorer le dépistage précoce des grossesses à risques élevés (G.A.R.E.) et des nouveau-nés à risques.6.Accélérer l\u2019utilisation maximale des unités d\u2019obstétrique dotées d\u2019un personnel hautement qualifié.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 pour toute femme en travail, avant d\u2019atteindre une unité d\u2019accouchement.Régionalisation 1973 = C\u2019est donc à partir d\u2019études médicales, telles que celles de l\u2019American College of Obstetrics-Gynecology Standards of Practice, que le ministère des Affaires sociales (M.A.S.) et les conseils régionaux ont entrepris les études qui ont conduit à la régionalisation.Le premier groupement des services obstétricaux au Québec se réalisa en 1973 avec la fermeture des services d\u2019obstétrique du Catherine Booth, du Reddy Memorial, du Queen Elisabeth et de l\u2019hôpital Miséricorde, ensuite en 1976, de l\u2019hôpital Jean-Talon et de St- Joseph de Lachine (tableau IT).Pourquoi la régionalisation en 1983-84 ?Devant les problèmes de restrictions budgétaires, d\u2019encombrement des urgences, de disponibilité de lits de courte durée, le C.S.S.S.M.M.avec l\u2019approbation du ministère des Affaires Sociales, a établi les priorités suivantes\u201c : 1.Offrir de meilleurs services en gériatrie.2.Adopter des mesures permettant d\u2019accroître la disponibilité des lits de courte durée, de rationaliser l\u2019utilisation des lits actuellement disponibles et d\u2019améliorer le service d\u2019urgence.En outre, le C.S.S.S.M.M.se penche sur la rationalisation des services d\u2019obstétrique, pédiatrie, chirurgie cardiaque, soins intensifs, en créant Fermeture des établissements en 1983 Établissement Nombre Accouchements de lits 80 - 81 Bellechasse 38 917 Fleury 19 1023 Lachine General 23 564 Ste-Jeanne d'Arc 15 845 Verdun 15 723 divers comités dont celui d\u2019obstétrique qui est rattaché à sa commission de soins de courte durée.Objectif et membres du comité d\u2019obstétrique L\u2019objectif du comité était de rationaliser l\u2019organisation, le développement et les réallocations des services et des ressources d\u2019obstétrique- gynécologie, y incluant la périnatalogie et la néonatalogie.Le comité est composé de onze membres, dont un représentant du comité exécutif de la commission de soins de courte durée du C.S.S.S.M.M.(tableau III).Il est aussi à noter que sept des représentants étaient des médecins et que la représentation était vraiment régionale de par les établissements représentés.Le Département de santé communautaire (D.S.C.), les hôpitaux universitaires, les hôpitaux non-affiliés étaient tous représentés et les membres étaient choisis par le C.S.S.S.M.M., sur recommandations des intervenants de la santé dans le réseau.Évaluation et recherche du comité d\u2019obstétrique Le comité d\u2019obstétrique avait, comme ressources, le secrétariat du C.S.S.S.M.M., la permanence du conseil régional et les statistiques des établissements d\u2019obstétrique ; en somme, les données nécessaires à une analyse systématique.Le questionnaire détaillé qui suit fut adressé à tous les services d\u2019obstétrique avec un suivi.Ce questionnaire fut envoyé en juillet 1981.Les éléments suivants du questionnaire permettaient de faire l\u2019analyse pour déterminer le nombre de services obstétricaux pour la région : 1.Organisation médicale interne : A.Combien d\u2019accouchements pratiqués par les omnipraticiens et les gynécologues ?B.Combien de gynécologues, de pé- rinatalogistes ? C.Combien de pédiatres ?Y a-t-il un service de 24 heures sur place, sur appel ?D.Présences et disponibilités des consultants : cardiologues, hématologues, pneumologues,, néphrologues, gastro- entérologues ?E.L'équipe d\u2019anesthésie- réanimation : anesthésistes, pédiatres et in- halothérapeutes ?Combien et quelle est leur disponibilité ?2.Inter-relation niveau II, niveau III : A.Nombre de transferts de mères et de bébés au niveau III, nombre de transferts anténatals et postnatals ?B.Nombre de naissances de moins de 2 000 g dans votre centre hospitalier ?3.Présence ou absence de soins intensifs ultra-spécialisés en périnatalogie- néonatalogie ?4.- Ressources matérielles : A.Nombre de lits en obstétrique, nombre de berceaux et d\u2019incubateurs ?B.Nombre de salles de travail et de salles d\u2019accouchement ?C.Cliniques externes : Nombre de cliniques en périnatalogie, cliniques de grossesses à risques élevés (G.A.R.E.), de génétique, d\u2019échographie obstétricale, de planning familial et de colposcopie ?D.Nombre de moniteurs foetaux, d\u2019appareils d\u2019échographie en obstétrique, de moniteurs apnée, d\u2019unités de réanimation et d\u2019incubateurs \u2014 réanimation ?E.Laboratoires : Biochimie, hématologie, banque de sang, heures d\u2019ouverture, disponibilité, équipements, sont-ils disponibles 24 heures sur 24 ?Recommandations du Comité d\u2019obstétrique Les données recueillies de ce questionnaire, les statistiques opérationnelles et la situation des accouchements ont permis au comité de faire les recommandations suivantes : 1.Fermeture du service d\u2019obstétrique des hôpitaux suivants : Bellechasse, Fleury, Lachine General, Ste-Jeanne d\u2019Arc, Verdun (tableau IT).2.Le développement des services d\u2019obstétrique de la région située au sud de Montréal (Rive-Sud) pourrait avoir un impact important sur les centres hospitaliers du centre-ville (Notre-Dame, St-Luc, Général de Montréal, Royal Victoria, etc.) et entraîner à moyen terme une recommandation de regroupement de certains services d\u2019obstétrique de cette zone, en tenant compte des impératifs de l\u2019enseignement universitaire.3.Les critères définissant le niveau II et le niveau III doivent s\u2019appliquer intégralement aux treize centres hospitaliers maintenant un service d\u2019obstétrique.950 Tableau III Comité d\u2019obstétrique-gynécologie Composition Membres Établissements 1 membre du comité exécutif (président) permanent du conseil régional permanent du réseau représentants de l\u2019Université McGill 2 représentants de l\u2019Université de Montréal directeur général chef de D.S.C.directeur des soins infirmiers directeur des services professionnels N= pt D' Marcel Lapointe D' Monique Amyot St-Michel D' Marcel Villeneuve M.Constant Bavota D' André Lalonde D' Papageorgiou Dr Pierre Rollin D' Yves Lefebvre M.Jean-Pierre Chicoine D' Roger Cadieux Mme H.D.Taylor Santa-Cabrini Général LaSalle Général Juif Ste-Justine Notre-Dame Ste-Justine Verdun Général de Montréal Notre-Dame 4.Le comité croit que l\u2019accessibilité et l\u2019humanisation des soins en obstétrique sont assurés avec cette régionalisation.Les services maintenus sont illustrés dans le tableau V et la figure 1 avec une analyse des ressources et le nombre d\u2019accouchements.La recommandation du comité d\u2019obstétrique a été approuvée par la commission des soins de courte durée et acheminée au conseil d\u2019administration du C.S.S.S.M.M.le 15 décembre 1981.Celui-ci adopte le principe et demande de vérifier l\u2019aspect humanisation des soins et de rencontrer les établissements concernés par la fermeture.Rencontre des établissements Les rencontres ont eu lieu entre le 15 décembre 1981 et le 1\u201c mars 1982.Lors de ces rencontres, quatre des cinq hôpitaux sont d\u2019accord avec la régionalisation, mais sont d\u2019avis que la régionalisation doit se faire chez eux et ils utilisent les arguments suivants : la qualité est égale aux autres, l\u2019humanisation est plus grande, la crainte de voir leur clientèle vieillir, l\u2019impact néfaste sur la médecine générale et la préoccupation financière des transferts des crédits à un autre établissement.La conclusion de ces rencontres est que la clientèle est très mobile et suit son médecin, le taux d\u2019occupation est bas et on peut absorber les accouchements dans les autres centres.On peut réaliser une économie régionale d\u2019environ 2,9 millions et l\u2019humanisation des soins obstétricaux n\u2019est pas reliée au nombre d\u2019accouchements.Le conseil d\u2019administration du C.S.S.S.M.M.adopte le rapport final, le 18 mai 1982, et le transmet au ministre Pierre-Marc Johnson qui l\u2019approuve le 25 mai et avise les cing hopi- taux de cette modification à leur permis ; trois hôpitaux verront les lits d\u2019obstétrique attribués aux soins de courte durée et deux centres verront leurs lits attribués aux soins prolongés.Impact et processus de fermeture des services d\u2019obstétrique Le tableau V et la figure | illustrent bien l\u2019impact de la fermeture sur les accouchements, les lits disponibles et l\u2019accès géographique dans les centres d\u2019obstétrique.Il faut préciser que la population du Montréal métropolitain est très importante dans le centre de l\u2019île de Montréal.Étapes de réalisation et relocalisation des médecins À l\u2019aide du tableau V, nous pouvons étudier les étapes de réalisation du regroupement des services obstétricaux par établissement.Le comité d\u2019obstétrique n\u2019avait aucun plan directeur dans le regroupement des médecins.On préférait l\u2019approche des contacts personnels entre les différents hôpitaux.Aucun hôpital n\u2019a transféré tous ses effectifs médicaux à une seule institution, mais plutôt plusieurs médecins se regroupaient dans les différents services d\u2019obstétrique.Un seul médecin a logé un grief auprès de la commission des Affaires sociales ; cette dernière a rejeté le grief et donné raison au centre hospitalier.Conclusion La régionalisation des services d\u2019obstétrique préconisée en 1973 s\u2019est réalisée en trois étapes, celles de 1973, 1976 et 1982.Les principaux objectifs ont été atteints.Le regroupement s\u2019est fait d\u2019après des études ex- L'UNION MÉDICALE DU CANADA au Bed Latin Me Ska Ved | td bl li ¢ [I / / ~\u2014 hii I per ts li I ge emo ges, p ue | Tele lisp ns les éciser Délo- ns le t ils TOUS als 0: pif fet: Tide des all sit seule Kt fells ide mis der- na Tableau IV Distribution des accouchements pour la région de Montréal Centre hospitalier *Nombre de Acc.**Nombre de Acc.**Nombre de Ace.lits-1972 1972 lits-80-81 80-81 lits-83-84 83-84 Saint-Michel 44 2000 22 1519 22 1335 Jean-Talon 21 1257 Santa Cabrini 50 1179 29 1094 29 1456 Maisonneuve 67 2031 41 1780 41 2034 Rosemont \u2014 135 Bellechasse 38 1700 38 917 Sacré-Coeur 50 2051 30 1450 30 1649 Fleury 38 1836 19 1023 Notre-Dame 49 1690 49 1955 49 1934 Saint-Luc 44 1197 45 1755 45 1950 Sainte-Jeanne d\u2019Arc 41 1332 15 845 Royal Victoria 95 1643 55 3394 55 4100 Montreal General 46 1150 39 1530 Reddy Memorial 30 681 Miséricorde 97 2394 Catherine Booth 38 1515 Queen Elizabeth 30 1182 Sainte-Justine 50 1626 66 3889 66 3667 St.Mary\u2019s 35 1173 60 2888 60 3308 Jewish General 55 1859 52 2370 52 2990 Christ-Roi de Verdun 36 1339 15 723 LaSalle général 30 1284 30 1912 30 2476 Lachine General 20 663 23 564 St-Joseph de Lachine 22 202 Lakeshore General 34 1505 34 1532 34 2125 Laval \u2014 \u2014 49 3113 49 2940 Total : 1060 39624 711 34253 562 31964 * 1972 : année calendrier : 1\" janvier au 31 décembre ** 1980-81 et 1983-84 : Année fiscale \u2014 1\u201d avril au 31 mars Tableau V Fermetures et transferts en obstétrique Établissement Date de fermeture Hôpital Nombre Nombre de Provenance de de l\u2019obstétrique recevant acc.de plus médecins la clientèle prévu Fleury 1982-10-16 Lakeshore 500 4 Lachine Gen.Bellechasse 1982-09-15 Hôp.LaSalle 500 5 C.H.Verdun Lachine General 1982-07-01 Sacré-Coeur 500 9 Fleury Montreal General* 1982-07-01 St-Michel 150 1 Fleury Ste-Jeanne d\u2019Arc 1983-04-01 Notre-Dame 700 20 Bellechasse Verdun 1982-09-01 Royal Victoria 400 4 Montreal Gen.St.Mary\u2019s 700 5 Montreal Gen.Pierre Boucher 125 1 Fleury * Fermeture non planifiée, secondaire au plan des restrictions budgétaires interne de l\u2019Hôpital général de Montréal.haustives par un comité très représentatif des établissements et ayant sept médecins dans sa composition de onze membres.Le regroupement des services obstétricaux au niveau III n\u2019est pas complété ; seulement trois centres sont désignés officiellement et la commission des soins de courte durée aura à compléter son travail en recommandant la classification des treize services obstétricaux existants en niveaux II et III de soins périnatals.L\u2019utilisation maximale des lits en obstétrique, telle que décrite dans le tableau IV, démontre que le nombre de lits en obstétrique a Montréal est passé Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 de 1 060 lits à 771 en 1981 et 562 lits en 1983.L\u2019humanisation des soins s\u2019est accrue durant les années 80 avec l\u2019établissement de chambres de naissances, de soins plus personnalisés aux femmes et surtout en modifiant l\u2019attitude devant l\u2019accouchement.Il est faux de prétendre que les \u201cgrosses unités\u201d d\u2019obstétrique sont moins humaines.L\u2019humanisation des soins se fait à partir de l\u2019attitude du personnel et non du nombre d\u2019accouchements.Le leadership à Montréal en humanisation est venu des deux hôpitaux les plus grands par leur nombre d\u2019accouchements, Ste- Justine et Royal Victoria.Ces deux hôpitaux ont été des pionniers dans l\u2019allaitement maternel, la cohabitation mère- enfant, la présence des mères dans les pouponnières, etc.Le regroupement des services a conservé l'accessibilité de la population au service d\u2019obstétrique (figure 1), a permis un meilleur taux d\u2019occupation des départements d\u2019obstétrique, a libéré 500 lits de courte durée en dix ans pour d\u2019autres services et spécialités médicales, a favorisé la création de cliniques spécialisées en obstétrique- gynécologie, a généré trois millions de dollars d\u2019économie régionale et per- 951 Figure 1 \u2014 Régionalisation des services d\u2019obstétrique du Montréal-métropolitain, 1973-1984.HOPITAUX ig 1.REDDY MEMORIAL ; 9.LACHINE GENERAL 17.SACRE-COEUR a 2.GÉNÉRAL DE LA MISÉRICORDE 10.FLEURY 18.NOTRE-DAME 3.REINE ÉLIZABETH 11.BELLECHASSE 19.SAINT-LUC a 4.CATHERINE BOOTH 12.SAINTE-JEANNE D'ARC 20.ROYAL VICTORIA 5.JEAN-TALON 13.CITÉ DE LA SANTÉ 21.SAINTE-JUSTINE O 6.SAINT-JOSEPH DE LACHINE 14.SAINT-MICHEL 22.ST.MARY'S a 7.GENERAL DE MONTREAL 15.SANTA CABRINI 23.GENERAL JUIF 8.CHRIST-ROI DE VERDUN 16.MAISONNEUVE-ROSEMONT 24.GENERAL LASALLE 25.LAKESHORE fermés en 1973 fermes en 1976 services services fermés en 1982 maintenus 1973-1984 Service ouvert en 1978 Services services mettra la rénovation des installations dans plusieurs hôpitaux, tel le concept travail-naissance dans une chambre unique.Les médecins, en général, ont réussi la régionalisation sans problème et ont obtenu une meilleure organisation physique et médicale pour le suivi de leur population obstétricale.La rationalisation et la régionalisation des services d\u2019obstétrique seront imitées dans plusieurs autres spécialités, c\u2019est-à-dire en cardiologie, en pédiatrie, en dialyse rénale, etc.Il faudra beaucoup d\u2019imagination, de courage et de volonté aux médecins qui participeront aux travaux de ces différents comités.Faudrait-il avoir la représentation des instances syndicales dans ces comités ?Oui, à condition qu\u2019on soit ouvert au principe que les mêmes services peuvent être offerts à la population par leur médecin à des coûts moindres si on regroupe les différents 952 effectifs médicaux et les établissements de santé.La perspective du développement sans coordination ne tient plus à la suite des restrictions budgétaires de tous les paliers du gouvernement.Les médecins ne doivent pas attendre les regroupements, mais les stimuler car nous sommes les intervenants-clef de la santé dans ce cheminement.Les exemples sont multiples, que ce soit les spécialités chirurgicales ou médicales, où un regroupement permet une meilleure organisation (service de garde, expertise en commun, etc.), des équipements plus spécialisés (l\u2019équipement scientifique est très dispendieux et doit être utilisé de façon rentable) et un support administratif des plus adéquats.Un regroupement ne signifie pas une réduction des services à la population, mais une réorganisation inter- établissement pour fournir de meilleurs soins.taboratorre de cartographie - UQAM Lucie Legault - 1984 \"RE al nn sg in] i ml | sus vend | caces Tandis que certains établisse- J ms ments verront un de leurs services fermé, un autre établissement verra le sien augmenté dans une spécialité et vice versa pour une autre spécialité.Ceci nécessitera une réorganisation et une réévaluation des effectifs médicaux dans les hôpitaux.La rationalisation et la régionalisation sont des objectifs importants et des comités médico- administratifs régionaux devront veiller à maintenir l\u2019accessibilité à la population, garantir aux médecins des établissements de santé munis d\u2019équipements modernes la possibilité de dispenser des soins de haute qualité.Dans le document de 1972 du M.A.S.°, on recommandait treize hôpitaux pour 38 000 accouchements, avec 647 lits.La réalité, le 1\u201c avril 1984, est de 31 964 accouchements avec 562 lits (tableau D).Bb page 972 L'UNION MÉDICALE DU CANADA por la du =m 3 in 1984 DA Luess Caguaurs C u 1 1 le volante Phlébo Oui.non.peut-étre Guylaine Lanctôt\u2018\u201d Docteur, En réponse à votre lettre, j'ai vu le D' W, mais il n\u2019était pas d\u2019accord avec votre opinion sur mes jambes.Il m\u2019a dit de ne pas faire enlever la veine que vous m\u2019aviez dit de faire enlever.Il m\u2019a dit que mon problème n\u2019était pas la veine noire que l\u2019on voit qui me faisait mal mais que c\u2019était plus à l\u2019intérieur.Jai vu 3 docteurs, ils avaient tous des opinions différentes.Alors j'ai décidé de ne rien faire avec mes jambes.Mme XX Voilà un problème fréquent : la saphène est-elle insuffisante ou non ?Va-t-on la traiter ou non ?Personne ne semble être d\u2019accord.L\u2019insuffisance Une veine est insuffisante quand elle ne suffit plus à la tâche, c\u2019est-à-dire qu\u2019elle ne remplit plus ses fonctions de ramener le sang de la périphérie vers le coeur.Ce qui engendre la stagnation dans les veines et parfois même une circulation à rebours.C\u2019est la saphène interne qui présente le plus de problèmes diagnostiques.De plus, si elle est insuffisante, c\u2019est souvent à l\u2019intervention chirurgicale qu\u2019on aura recours pour la traiter, du moins en un premier temps.Les tests Il existe plusieurs tests utiles au diagnostic de l\u2019insuffisance veineuse des membres inférieurs.Leur valeur est variable'.On cherche à les simplifier\u201d et à les rendre plus efficaces et plus fiables.On veut savoir d\u2019où vient le reflux : de la crosse et/ou des perforantes.Aucun des tests ne nous donne la réponse dans tous les cas.De plus, ce n\u2019est pas là où se trouve la fuite que se manifestent les varices ; c\u2019est souvent à distance et sur de petites veines.Figure 2 \u2014 Probable - \u201cgros tuyau\u201d.Figure 1 \u2014 Sûre A \u201ccadre de porte\u201d.Figure 3 Possible - \u201cdans mon coeur\u201d.1) M.D.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Catégories d\u2019insuffisance de la saphène interne Pour faciliter le diagnostic et la conduite à tenir, nous avons élaboré des catégories simples et faciles à utiliser*.1° catégorie (figure 1) : SÛRE - \u201ccadre de porte\u201d © saphène très ectasique ® avec tortuosités.2° catégorie (figure 2) : PROBABLE - \u201cgros tuyau\u201d © saphène linéaire plus ou moins ectasique ® avec grosse collatérale ® et/ou complication variqueuse.3° catégorie (figure 3) : POSSIBLE - \u201cdans mon coeur\u201d © saphène d\u2019aspect normal © avec symptomatologie disproportionnée aux varices présentes à l\u2019examen © et/ou varicosités et aspect réticulaire sur le trajet de la saphène interne © et/ou varicose diffuse très marquée et répandue à tout le membre inférieur sans schème défini.Conduite à tenir Là aussi, il y a eu confusion.Mais un concensus semble s\u2019être établi\u201c.1) Les insuffisances proximales de la saphène interne (1* catégorie) se traitent par un stripping court\u2019, c\u2019est-à-dire allant de l\u2019aine au genou.2) Les collatérales de la saphène (2° catégorie) se traitent par sclérothérapie si elles sont de petit calibre.Si elles sont très ectasiques, on procède d\u2019abord à un stripping court.3) Les autres varices (3° catégorie) ne requièrent qu\u2019un suivi annuel pour voir la progression de l\u2019insuffisance saphé- nienne.On interviendra sur la saphène dès que son insuffisance se précisera.Une insuffisance veineuse ne s\u2019installe pas en une journée.C\u2019est un processus progressif qui dure des années.Le but visé est de faire le diagnostic le plus précocément possible pour soulager les patients le plus tôt possible.| 1.Steiner C.A., Palmer L.H.: A simplification of the diagnosis of varicose veins Annals.of Surgery, 1948 ; 127 : 362-371.2.Nabatoff R.A.: Simple palpation to detect valvular incompetence in patients with varicose veins.JAMA, 1959 ; 159 : 27.3.Lanctôt G.: The early diagnosis of saphenous incompetence.Présenté au II\u2019 Symposiume euro-américain sur les maladies des veines.Zurich, Suisse, 1978.4.Lanctôt G.: Evolution of varicose vein therapy, C.M.A.J., 1983 ; 128 : 103-104.5.Hobbs J.T.: The management of varicose veins.Phlébologie, 1981 ; 34 : 445-468. Un régime posologique plus ~ > facilement observé.rs aE Le traitement au TENORMIN consiste en un comprimé par jour, chaque jour, dès le départ.I! s'agit du régime posologique le plus simple i dans le traitement de l'hypertension.ll est facile à prescrire et à expliquer, etle patient na aucun mal à se rappeler la posologie et à suivre son traitement.De plus, le \u201cdistributeur mémo\u201d de 28 jours renfermant les comprimés de TENORMIN réduit encore davantage les risques d'oubli.Le patient n'a plus à prendre de médicaments au travail ou en public et n'a donc pas à modifier ses habitudes. à Un médicament plus facilement accepté pour toute la durée du traitement.Grâce à ses propriétés cardiosélectives, TENORMIN ninhibe que très peu les récepteurs des tissus bronchiques; on observe donc rarement des effets secondaires tels que la respiration sifflante, l'essouflement et la dyspnée.TENORMIN peut même être administré, _ moyennant précautions, aux hypertendus a % souffrant de diabète sucré ou de maladies R obstructives des voies respiratoires chez qui un traitement aux bêta-bloquants s'impose.UN COMPRIMÉ PAR JOUR DE (Gfénolol) Assure une observance maximale du traitement de l\u2019hypertension.vx ICI Pharma CPP Renseignements thérapeutiques page 922 Mississauga, Ontario L5N 3M1 © 1984 ICI PHARMA iCI-5076 NÉCROLOGIE À la mémoire i du docteur Georges-Etienne Cartier Le docteur Georges-Etienne Cartier est décédé le 31 juillet 1983.Il a été l\u2019un des pionniers de la chirurgie vasculaire et de la chirurgie endocrinienne dans le milieu francophone québécois.Le docteur Cartier obtint son doctorat en médecine de l'Université de Montréal en 1934.Il poursuivit la majeure partie de ses études post- doctorales à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, s'intéressa particulièrement à la chirurgie vasculaire et sympathique et travailla de plus au laboratoire de biochimie et d'anatomie pathologique.I! fut nommé membre du Bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal en 1938 et, dès 1940, grâce à ses études antérieures, fonda le service de chirurgie vasculaire dont il fut évidemment nommé chef.Rapidement après son admission au Bureau médical de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal, il reconnut ses limites dans le champ de la chirurgie sympathique et de la chirurgie vasculaire et décida de lui-même d'aller faire des stages, comme étudiant libre et assistant bénévole, tour à tour au Johns Hopkins Hospital, Mount Sinai Hospital, Harvard Medical School, Peter Bent Brigham Hospital, Boston City Hospital et Mass.General Hospital, toujours dans le même domaine, soit celui des maladies vasculaires et endocriniennes et celui de la physiologie du système nerveux.De commerce agréable, le docteur Cartier fut toujours un homme intègre, minutieux, consciencieux, à l'esprit critique et il participa activement à l'essor de la chirurgie vasculaire dont il fut l\u2019un des pionniers à Montréal.Dès le début de sa carrière, à son retour des Etats-Unis, il manifesta un intérêt à la recherche et, en 1952, il réussit à convaincre les autorités de l'Hôtel-Dieu de Montréal d\u2018y créer un laboratoire de recherches qui existe encore.Il fut un des premiers chirurgiens à s'intéresser exclusivement à la chirurgie vasculaire et fut le responsable, à mon avis, de l'intérêt qui fut toujours grandissant à la chirurgie du système nerveux sympathique et, plus particulièrement, à la sympathectomie lors des maladies vasculaires périphériques.Il s'intéressa aussi à la circula- 956 tion veineuse des membres inférieurs et décrivit une technique qui est pratiquée encore aujourd'hui pour la cure chirurgicale des varices des membres inférieurs.Son intérêt à la chirurgie du système nerveux sympathique lui a permis, par ses recherches cliniques et expérimentales, de développer une technique chirurgicale qui a été très bénéfique à un grand nombre de malades qui souffraient d'hypertension essentielle.Par la suite, il commença à s'intéresser plus particulièrement à la chirurgie endocrinienne et, en particulier, celle de la thyroïde, des parathy- roïdes et des surrénales.En 1958, l'Union médicale du Canada lui décerna le prix de la meilleure publication pour son travail sur la chirurgie du goitre et, en 1964, le prix pour son travail sur la chirurgie des surrénales.Le docteur Cartier fut, chez nous, le pionnier de la chirurgie surré- nalienne et, plus particulièrement, du traitement des conditions pathologiques qui peuvent en découler.Il s'intéressa, avec le docteur Guy Lemieux, à la chirurgie des parathyroïdes et, avec lui, a publié un nombre important de cas tout en faisant une large place à l'approche physiologique, aux moyens d'investigation et aux résultats thérapeutiques.Dès 1951, il a entrevu que la chirurgie cardiaque prendrait un essor considérable et fut à mon point de vue, un des premiers à diriger un résident, en l'occurence le docteur Paul Cartier, aux Etats-Unis et en Europe, pour développer cette partie de son service.Dès 1958, la chirurgie cardiaque à coeur ouvert s'est implantée dans les murs de l'Hôtel-Dieu de Montréal et les résultats que le docteur Paul Stanley a obtenus sont évidemment bien connus à l'Université de Montréal et à l'étranger.En somme, le docteur Cartier a réalisé, depuis 1940, le développement de la chirurgie vasculaire d'abord et cardio-vasculaire ensuite dans le giron des hôpitaux affiliés à l\u2019Université de Montréal.Il a permis, par son envergure, son rayonnement, son enseignement auprès de plusieurs générations d'étudiants, d'internes et de résidents, et par ses présentations multiples, de faire connaître ce champ de la chirurgie qui a pris un essor considérable dans le milieu canadien- français depuis lors.Si on consulte ses publications, l\u2019on est immédiatement frappé par le fait que, dès 1936, le docteur Cartier s\u2019est appliqué à publier ses constatations cliniques.Si on examine de très près son curriculum, on remarque qu'il a trouvé moyen, annuellement, malgré ses nombreuses occupations, de publier ses réflexions, son expérience dans le domaine clinique et, plus particulièrement, dans ce qui I'intéressait, c'est-à-dire la chirurgie vasculaire surtout périphérique, la chirurgie des glandes endocriniennes et la chirurgie du sympathique.Non satisfait de publier son expérience clinique et fondamentale, le docteur Cartier a fait plusieurs présentations d'ordre scientifique dans divers hôpitaux et au sein des diverses associations médicales et chirurgicales.Par son esprit autocritique et critique et son étude toujours constante, il a su faire avancer la science dans les domaines vasculaires, endocriniens et du système nerveux sympathique.il n\u2019a jamais hésité à faire connaître ou à divulguer ses connaissances théoriques par ses présentations et ses publications.Jean P.Fauteux Directeur du département de chirurgie Université de Montréal L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ad / Or tia me br amine Tea Ie iY 0 Qu li je Ath el son ae, pré ns di 1565 feux ment ge nrédl 0A F C u 1 1 le volante com Guérison \u2018in extremis\u201d d\u2019un cancer généralisé transmuté en tuberculose curable Roger Gareau\u201c\u201d L\u2019intercom vient de signaler l\u2019arrivée d\u2019un spécimen au laboratoire.Le pathologiste a reconnu la voix du docteur E.Bryant\u201d et tout en se rendant à la salle de coupe, il repasse les progrès extraordinaires de ce résident, depuis presque deux ans qu\u2019il poursuit son entraînement en pathologie.Il a du talent, bien sûr, mais le milieu doit quand même y être pour quelque chose.L\u2019enseignement a parfois ses bons moments et ses consolations \u2026 Arrivé à la salle de prélèvement, il le voit qui s\u2019affaire autour d\u2019un spécimen.Pathologiste : Vous m\u2019avez appelé \u2026 Me voilà \u2026 Résident : Je reçois, à l\u2019instant, un segment de côte fracturée dans sa portion moyenne.Pathologiste : La fracture est évidente.Résident : \u2026 Et le chirurgien désire une biopsie- congélation extemporanée per-opératoire (B.C.E.P.).Pathologiste : De quoi s\u2019agit-il ?Résident : Je lis sur la requête : \u201cTumeur\u201d.Le chirurgien croit à une métastase de cancer du poumon, mais admet la possibilité d\u2019un lymphome.Pathologiste : (marmottant tout en examinant la pièce) Fracture .Pas de tumeur visible .Corticale non envahie .Résident : (qui veut ajouter son grain de sel) Le muscle intercostal est grisâtre, mollasse et ne semble pas tumoral.Pathologiste : C\u2019est aussi mon avis.Résident : Mais nous ne pouvons congeler cette côte.Pathologiste : C\u2019est pourquoi il faut discuter du problème avec le chirurgien.Bravement, ils montent à l\u2019assaut de la salle d\u2019opération, se dirigent d\u2019abord vers les cases où ils empruntent un déguisement de chirurgien, l\u2019endossent, puis se rendent à la salle numéro 10.Ils entrent.Un silence de mort plane sur les lieux.C\u2019est le chirurgien LC.Le) 1) Chef du service de pathologie chirurgicale, Hôtel-Dieu de Montréal.Professeur titulaire de clinique en pathologie, Université de Montréal.2) Les faits rapportés sont vrais.Seuls les noms des personnages ont été modifiés ou omis pour ménager leur modestie ou \u2026 leur susceptibilité.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 \u201cIl ne faut pas prendre des vessies pour des lanternes.\u201d Squiveult qui \u201cofficie\u201d.On dirait qu\u2019il n\u2019entend pas à rire ce matin.Pathologiste : Bonjour, chirurgien !.Chirurgien : Bonjour, pathologiste !.Pathologiste : Tu connais notre excellent résident le docteur E.Bryant ?Chirurgien : Oui, oui .Bonjour.Pathologiste : C\u2019est lui qui va discuter du cas.Chirurgien : Moi \u2026 Tout ce qui m'intéresse, c\u2019est le diagnostic.Pathologiste : La B.C.E.P.n\u2019est pas faite.Chirurgien : Qu\u2019est-ce que vous attendez ?Pathologiste : Elle ne se fera pas.Chirurgien : Ai-je bien entendu ?Elle ne se fera pas ?.C\u2019est ce que nous allons voir \u2026 J\u2019ai demandé une B.C.E.P.et j\u2019exige .Pathologiste : Minute papillon ! .Nos rasoirs de micro- tomes ne coupent pas les os.Quant au muscle, il n\u2019est pas cancéreux.Résident : (toujours secourable) Nous avons besoin de l\u2019aide de la clinique \u2026 .Pathologiste : .pour éclairer notre lanterne .Chirurgien : Bon ! .Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 53 ans qui se meurt de cancer généralisé, probablement un \u201coat cell\u201d du poumon.Pathologiste : Oui \u2026 Chirurgien : J\u2019ai déjà prélevé la onzième côte droite métastatique.Pathologiste : Et puis \u2026 Chirurgien : Le foie est farci de métastases.Regardez à travers le péritoine.Vous les voyez ?Non ?\u2026 Pathologiste : On voit des nodules.Oui .Mais on n\u2019en distingue ni la couleur ni les contours.Chirurgien : Vous voulez les voir ?.Un instant . u 1 1 levolante D\u2019un geste sec, le chirurgien I.C.Squiveult sectionne le péritoine sur une longueur de 5 cm.On observe maintenant beaucoup plus facilement les innombrables nodules hépatiques qui vont, qui viennent, montent et descendent, passent et repassent dans le champ opératoire au rythme de la respiration.Cette vue de cauchemar me donne froid dans le dos ! \u2026 J\u2019en ai la chair de poule ! .Un vrai foie d\u2019autopsie \u2026 vivant, là devant nous sur la table d\u2019opération .Et encore, il y a des foies beaucoup moins hypothéqués sur la table .d\u2019autopsie.Résident : Drôles de métastases, tout de même, minuscules, toutes semblables \u2026 Je croyais les métastases hépatiques plus grosses, moins nombreuses et de calibre plus variable.Pathologiste : \u2026 Et si c\u2019étaient des granulomes ! \u2026 miliaires, arrondis, légèrement bombés, tantôt gris, tantôt beiges, sans liséré rougeâtre à leur périphérie \u2026 Chirurgien : Dites-donc, les pathologistes.Douteriez- vous de mon diagnostic, par hasard ?Pathologiste : Euh ! .Chirurgien : Eh bien ! .Je vais vous prouvez que j\u2019ai raison.Sceptiques, vous serez confondus ! \u2026 A la prochaine inspiration .Un coup de bistouri précis à droite d\u2019un nodule .Une autre inspiration .Un autre coup de bistouri non moins précis a gauche du nodule et le prélévement est terminé.On le dépose sur une compresse.L\u2019infirmière le prend, le porte au monte-charge et presse le bouton \u201cpathologie\u201d.Pendant ce temps, les deux trouble-fête retournent à leurs quartiers.Le résident en profite pour ajouter quelques renseignements cliniques.C\u2019est un petit futé \u2026 Il a déjà lu le dossier.Résident : Sur une première radiographie, le radiologiste a pensé à une pneumonite obstructive, peut-être lipoïdique.Pathologiste : Intéressant \u2026 Résident : Dix-sept jours plus tard, nouvelles radiographies .mêmes constatations.Mais une bronchographie du poumon gauche pratiquée antérieurement dans un autre hôpital montre une opacification de 0,4 à 0,5 cm dans le sens de la longueur de la portion proximale de la division supérieure de la bronche segmentaire dorsale du lobe inférieur.Et il conclut à un néoplasme sténosant, probablement un carcinome bronchique, peut-être un lym- phome \u2026 Pathologiste : Il y a aussi cette fracture pathologique de la onzième côte droite \u2026 Résident : Que le radiologiste décrit comme cancéreuse.Pathologiste : Après ce que nous avons vu, il m\u2019est impossible d\u2019avaliser cette hypothèse.Résident : Sans compter les expectorations et le lavage bronchique qui n\u2019ont récolté aucune cellule néoplasique.Pathologiste : Je me souviens tout à coup qu\u2019hier midi, j'ai lunché avec notre pneumologue le docteur G.Van Thyley qui m\u2019a parlé de cette pneumonite adressée d\u2019un hôpital périphérique.Sa patiente fait une fièvre à 104°F (A.C.Q.) de cause indéterminée.Résident : .A.C.Q.!.A.C.Q! .Je m\u2019excuse .Je ne saisis pas \u2026 Pathologiste : Avant Celsius au Québec.Résident : Ah ! Ah ! Ah ! \u2026.Qu'elle est drôle !!! C\u2019est la première fois que je l\u2019entends ! \u2026 Pathologiste : (en lui-même) Elle n\u2019est pas aussi drôle que ça ! \u2026 Elle est même stupide.Mais, j\u2019y pense \u2026 ce petit malin est sûrement en train d\u2019appliquer, mine de rien, le premier commandement du bon résident : \u201cDe prévenances tu entoureras, Ton patron en tout temps.\u201d Vil flatteur, va \u2026 Résident : Et que fait-il pour contrer la fièvre à 104°F (A.C.Q.) ?Pathologiste : (en lui-même) Ah ! non ! \u2026 pas le troisième commandement maintenant ! \u2026 \u201cEn hommage tu l\u2019imiteras, Mais plutôt discrètement.\u201d Vraiment, il exagère.Pathologiste : | m\u2019a confié qu\u2019il la traitait à la Streptomycine et au Rimifon depuis une dizaine de jours.Au bout de quelques minutes, la technicienne apporte les lames de la B.C.E.P.du foie dans le bureau où se trouvent les deux microscopes : le meilleur pour le pathologiste, l\u2019autre pour le résident.Résident : (après quelques secondes d\u2019observation au microscope) Comme il fallait le prévoir, il n\u2019y a pas de cancer.Ce sont des lésions granulomateuses à cellules épithélioïdes et géantes de Langhans.Je crois qu\u2019il y a aussi de la caséification.Pathologiste : Il faut prévenir immédiatement le chirurgien que sa salle est contaminée .demander aussi à notre technicienne de décontaminer le Cryostat, les instruments, le liège, les compresses, enfin tout \u2026 Résident : Pourrait-on aussi suggérer au chirurgien de faire d\u2019autres prélèvements et de les envoyer directement en microbiologie et en mycologie ?Pathologiste : Bien sûr.Les granulomes avec leurs mycoses et leurs bacilles, ça les regarde \u2026 Résident : Je m\u2019empresse aussi de demander les colorations spéciales : Ziehl, HAPS et Grocott pour mettre en évidence le bacille de Koch et les mycoses sur les coupes permanentes.Pathologiste : Excellente idée \u2026 Résident : Il faut gagner du temps \u2026 Pathologiste : Le temps, c\u2019est de l\u2019argent \u2026 pour le patient.L'UNION MÉDICALE DU CANADA op paie ans hol Reside home iho hugo Reside qe jé pen in vers l'A Huh Patol side Eve Pho pode Reside jour {i | sont co | Patol den tone Reside LX jan biol \u201cPa | Cac Risid {use at I \u201cery Rie og Filho lin Led ETUI \u20ac Ris dol Pat Résid ing Dam.| ie Path Rest Phy Tome In IF {it le a rk pA F e u 1 1 levolante Quelques jours plus tard, le résident présente ses biopsies de foie et de côte au pathologiste.Résident : Voici d\u2019abord la biopsie hépatique.Les lésions granulomateuses sont nettement caséifiées.Pathologiste : Je vois que le Ziehl a été fait \u2026 Résident : Et il est positif ! .Mais, en ai-je cherché des bâtonnets acido-alcoolo-résistants \u2026 Pathologiste : À moins d\u2019être chanceux, c\u2019est toujours long et pénible.Résident : .Finalement, après une bonne heure et demie, J'en ai trouvé deux : rouges, non réfringents, légèrement incurvés en forme de bâton de hockey, orientés l\u2019un vers l\u2019autre avec l\u2019angle caractéristique et les granules de Much à reflet basophile \u2026 Pathologiste : Deux c\u2019est peu.Résident : Comme je craignais de ne pouvoir les retrouver, je les ai montrés à tous les collègues du laboratoire.Pathologiste : Après une heure et demie de recherche, la prudence impose l\u2019accord d\u2019au moins un témoin reposé.Résident : Il paraît qu\u2019en histologie, il faut 150 000 B.K.pour en voir un parfaitement de profil.Tous les autres sont coupés transversalement, ce qui les rend invisibles.Pathologiste : En microbiologie, par contre, comme ils étalent le spécimen sur la lame, les B.K.semblent plus nombreux.Résident : J\u2019ai posé le diagnostic d\u2019hépatite tuberculeuse, mais, comme d'habitude, je vais conseiller à la fin de mon rapport de faire confirmer ce diagnostic par la microbiologie.Pathologiste : Parfait .Le B.K.c\u2019est leur spécialité.Chacun son métier, les vaches seront bien gardées.Résident : Quant à la côte fracturée, elle est atteinte d\u2019ostéomyélite tuberculeuse.Pathologiste : C\u2019est le radiologiste qui va être heureux d\u2019apprendre cette nouvelle.La localisation costale de la tuberculose est rarissime.Résident : Le muscle intercostal partage le même diagnostic.Pathologiste : Il fallait s\u2019y attendre.Quelques jours plus tard, au cours de la pause- café, nous retrouvons le résident qui entretient le pathologiste des dernières nouvelles concernant ce cancer transmuté en tuberculose.Résident : Le microbiologiste a identifié le bacille acido- alcoolo-résistant dans les expectorations.Pathologiste : Bonne nouvelle.Résident : Et il me fait plaisir de vous annoncer que huit jours après son opération, la patiente a été admise au sanatorium .(Hé oui ! \u2026 Il reste encore quelques sanas en 1961 au Québec ! .).Ils ont téléphoné hier \u2026 Pathologiste : Ah ! Résident : .pour demander les coupes histologiques.Pathologiste : Il faut les expédier au plus tôt.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Résident : Lorsqu\u2019ils ont reçu la patiente, elle allait tellement bien qu\u2019ils ont douté de la gravité de son état \u2026 et par la même occasion, se sont \u201cétonnés\u201d de notre diagnostic.Pathologiste : Et dire que huit jours auparavant, elle était condamnée à mourir rapidement de métastases généralisées ! \u2026 Résident : C\u2019est incroyable ! \u2026 Pathologiste : Quelle résurrection ! \u2026 Résident : Quel diagnostic ! .1 : Gareau, R.: Communication personnelle, 1982.Ne loubliez pas, c'est la vie pour En traitement d'entretien: LOPRESOR SR 200 mg-1 fois par jour.SPÉCIFIEZ \u201cPAS DE SUBSTITUTION\u201d Lop (tartrate de métoprolol) Geigy Mississauga, Ontario G-4066 L5N 2W5 CAPOTEN (captopril) COMPRIMES de 25, 50 et 100 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion de l'angiotensine EFFETS Le mécanisme d'action de CAPOTEN (captopril) n'a pas encore été complètement élucidé.|| semble diminuer la tension artérielle et avoir un rôle adjuvant dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.principalement par la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone: toutefois il ne semble pas y avoir de relation cohérente entre les niveaux de rénine et la réaction au médicament.La rénine, enzyme synthétisée par les reins.est libérée dans la circulation où elle agit sur un substrat de globuline plasmatique.pour produire I'angiotensine |.decapeptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite convertie par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) en angiotensine Ii, vasoconstricteur endogène puissant.L'angio- tensine || stimule egalement la sécrétion d'aldostérone du cortex surrénalien.contribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.CAPOTEN empêche la conversion de l'angiotensine | en angiotensine It, en inhibant I'enzyme de conversion de Fangiotensine, un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.L'ECA est identique à la \u2018\u2019bradykininase \u2019 et CAPOTEN peut également intervenir dans la dégradation du peptide vasodépresseur.la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble sans rapport avec la potentialisation des effets de la bradykinine.L'inhibition de l'ECA entraîne une diminution de la concentration d\u2019angiotensine I! plasmatique et une augmentation de l'activité de la rénine plasmatique (ARP).cette dernière résultant d'une perte de rétro-action négative sur la libération de rénine, due à une réduction de concentration d'angiotensine II.La réduction de concentration d'angiotensine I! entraîne une diminution de la sécrétion d'aldostérone et, par conséquent.de légères augmentations des niveaux de potassium sérique.Les effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibition de l'ECA en circulation.On ignore si l'ECA présente dans l'endothélium vasculaire est inhibée plus longtemps que l'ECA en circulation dans le sang.L'administration de CAPOTEN entraîne une réduction de la résistance périphérique artérielle chez les hypertendus.sans aucune modification ou avec une augmentation du débit cardiaque.On note une augmentation du flot sanguin rénal à la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration glomérulaire est habituellement inchangé.La diminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d'une dose unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose.La diminution de la tension artérielle peut être progressive.Ainsi, pour obtenir le maximum d'effets thérapeutiques, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement pendant plusieurs semaines.Les effets du captopril et des diurétiques du type thiazide sur la diminution de la tension artérielle semblent additifs.Par contre, le captoprii et les bêta- bloquants provocuent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.La tension artérielle est diminuée presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostatiques et la tachycardie sont rares.mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est diminué.La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s'est pas accompagnée d\u2019une augmentation rapide de la tension artérielle.Chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque, CAPOTEN a diminue de façon significative la résistance vasculaire générale (post-charge), la pression puimonaire au niveau des capillaires (précharge) et la résistance vasculaire pulmonaire; par ailleurs.il a augmenté le débit cardiaque (index de battement) et la durée de tolérance l'effort.On a observé une amélioration clinique dans le cas de certains malades chez qui les effets hémodynamiques aigus étaient minimaux.Chez les rats et les chats, les études indiquent que CAPOTEN ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique de façon significative.Pharmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, it se produit une absorption rapide.les pics sériques étant atteints apres environ une heure.La présence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après avoir marque le produit au carbone-14, on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.cent.Au cours d'une période de 24 heures.plus de 95 p.cent de la dose absorbée est éliminée dans l'urine dont 40 à 50 p.cent sous forme inchangée.Il semblerait toutefois que ce chiffre peut être inférieur chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque.La majeure partie de ce qui reste est un dimere disulfide de captopril et du disulfide de captopril-cystéine.Environ 25 à 30 p.cent du médicament en circulation est lié aux protéines plasmatiques.La demi-vie apparente d'élimination de la radioactivité totale dans le sang est probablement inférieure a 3 heures.ll n'est pas possible en ce moment de déterminer de façon précise la demi-vie du captopril sous forme inchangee: toutefois, elle est probablement inférieure à 2 heures.Chez les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne sont pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les matades souffrant d'insuffisance rénale toutefois.il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).INDICATIONS Étant donné qu'on a signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE).CAPOTEN (captopril) est indiqué pour le traitement des hypertendus qui, ayant suivi des traitements à base de polythérapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.En général.les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons d'un diurétique.d'un agent qui agit sur le système nerveux sympathique (tel qu'un béta-bloguant) et d'un vasodilatateur CAPOTEN est efficace seul mais.chez les sujets décrits plus haut, il doit généralement être utilisé en combinaison avec un diurétique du type thiazide.Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de la tension artérielle semblent additifs.CAPOTEN est indiqué chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque qui n'ont pas réagi de façon appropriée au traitement classique à base de diurétique et de digitaline ou chez ceux dont la maladie ne peut être jugulée par un tel traitement.CAPOTEN doit être utilisé en combinaison avec des diurétiques et de la digitaline.CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensibilite a ce médicament.MISE EN GARDE Protéinurie: Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour a éte signalee chez 1.2 p.cent des malades recevant le captopril; un syndrome néphrotique s\u2019est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touches présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu.Dans la plupart des cas.la proteinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du traitement au captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramètres de la fonction rénale.tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement eté altérés chez les malades atteints de protéinurie.On a trouve chez presque tous les malades atteints de proteinurie, qui recevaient du captopril et qui ont s| une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être relee au medicament.Ce fait n'g pe toutefois pas sûr.car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomerulopat membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en l'absence du traitement au captopril.Comme la plupart des cas de proteinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec captopril.| malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre a des determinations des proteines urinairi (détermination avec bâtonnet indicateur dans l'urine du matin ou determination quantitative pendant ui periode de 24 heures) avant le traitement; environ tous les mois, pendant les neuf premiers moss et de fa periodique par apres.Lorsque la proteinurie persiste ou lorsqu'elle est faible, des determinations quantita ves.pendant une periode de 24 heures.permettent d'obtenir des renseignements plus precis.Chez | malades qui presentent une proteinurie superieure à 1 g par jour.ou une proteinurie croissante.tes benefic et les risques du traitement au captopril devraient être evalues.Neutropénie /Agranulocytose: La neutropenie (- 300/mm?), accompagnee d hypoplasie myeloide (p: bablement hee au medicament).a ete observee chez environ 0.3 p.cent des malades traites avec captopril.Environ la moitie des malades atteints de neutropenie ont manifeste des infections de la cavite org ou des infections géneralisées.ou encore d'autres symptômes du syndrome d'agranulocytose.La plup des malades atteints de neutropenie présentaient une hypertension grave et une diminution de la foncti renale.Environ ia moitié d'entre eux souffraient de lupus erythemateux dissemine, ou d'une autre maladug: » autoimmune ou du collagene.On avait souvent utilisé un traitement a base d'une combinaison de mediq ments, y compris une thérapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de captogi£, chez les malades souffrant de leucopenie étaient relativement elevees, surtout au regard de leur insuffisa rénale.La neutropenie est apparue 3 à 12 semaines après le debut du traitement au captopril et elle s'est developp relativement lentement.le nombre de leucocytes atteignant son point minimum en 10 a 30 jours.Le nomi de neutrophiles est redevenu normal en l'espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui sq morts d'un etat septique).Le captoprit doit être utilisé avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance renale.d\u2019une malad autoimmune grave (en particulier le lupus erythemateux dissemine), ou qui prennent d'autres medicame dont on connait l'effet d'alteration des leucocytes ou des reactions immunes.Chez les malades particulièrement predisposés (tel qu'indique ci-dessus).une numeration des leucocytes une numération différentielle devraient être faites avant le début du traitement, a intervalles d'environ de semaines durant les trois premiers mois du traitement et.ensuite.de façon periodique.Le risque de neutropénie chez les sujets qui sont moins gravement malades, ou qui reçoivent de plus faibl doses, semble moins important.Chez ces malades il est donc suffisant de pratiquer la numeration d leucocytes toutes les deux semaines, pendant les trois premiers mois de traitement, et de façon periodiq par la suite.La numération différentielle devrait être pratiquée lorsque les leucocytes sont - 4000/mm?, lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est réduit de moitie.I! faut avertir tous les malades traités avec le captopril de signaler tout signe d'infection.par exemple maux gorge.fièvre.Sion soupçonne la présence d'une infection, il faut immediatement proceder à une numerati sanguine.Comme l'interruption du traitement au captopril et aux autres medicaments provoque generalement un retq rapide à la normale du nombre de leucocytes.si la neutropénie est confirmee (nombre de neutrophi - 1000/mm?) le médecin devrait cesser l'administration de captopril et surveiller etroitement l'etat malade.Hypotension: On a signalé une hypotension excessive chez certains malades hypertendus.Cet etat es conséquence possible de l'utilisation du captopril chez les malades presentant une forte depletion de volu ou de sodium, comme ceux traités avec des diurétiques d'une façon intensive, tets que les malades souffr d'insuffisance cardiaque grave (voir PRÉCAUTIONS [Interactions medicamenteuses)).Dans le cas de l'insuffisance cardiaque, lorsque la tension artérielle etait normale ou faible.on a note.che moitié des malades environ.une diminution transitoire de la tension artérielle moyenne superieure 20 p.cent.Cette hypotension passagère peut se manifester après n'importe laquelle des doses initiales.ne produit aucun symptôme ou un léger étourdissement de courte durée, même si, dans de rares cas, ell été associée avec de l'arythmie ou des troubles de conduction.L'hypotension a nécessité l'interruption du traitement avec le medicament chez 3.6 p.cent des malag souffrant d'insuffisance cardiaque.A CAUSE DE LA CHUTE POTENTIELLE DE LA TENSION ARTERIELLE CHEZ CES MALADES.IL FA INSTITUER LE TRAITEMENT SOUS UNE ETROITE SURVEILLANCE MEDICALE.Une dose initiale faible p minimiser l'effet hypotenseur (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).I faut suivre les malades de pi pendant les deux premières semaines de traitement et chaque fois qu'on augmente la dose de CAPOTEN du diurétique.L hypotension ne constitue pas en soi une raison pour interrompre le traitement au CAPOTE Si les symptômes associés sont génants ou persistants.on peut habituellement les soulager en redui ou bien la dose de CAPOTEN ou bien celle du diuretique.PRÉCAUTIONS Insuffisance rénale: Hypertension: Certains malades souffrant de maladie rénale, en particulier ceux qui sont atteints d' sténose grave de l'artère rénale, ont accusé des augmentations du taux d'azote ureique sanguin et créatinine sérique après la diminution de la tension artérielle provoquee par le captopril.Une diminution d dose de captopril et/ou l'interruption de l'administration du diurétique peuvent être nécessaires.P certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension artérielle normale et de maintenir u perfusion rénale appropriée.Insuffisance cardiaque: Environ 20 p.cent des malades presentent des élévations stables d'azote uréid sanguin et de créatinine sérique supérieures de 20 p.cent à la normale ou à la ligne de base lors d traitement prolongé au captopril.L'état de moins de 5 p.cent des malades.qui souffraient en general d'uj grave maladie rénale preexistante.a exige l'interruption du traitement a cause de niveaux de creatin qui augmentaient progressivement: l\u2019amelioration subsequente depend probablement de la gravité de maladie rénale sous-jacente.(voir EFFETS.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Result ff a anormaux des épreuves de laboratoire).Sténose valvulaire: D'après certaines donnees théoriques.on se préoccupe du fait que les malad souffrant de stenose aortique peuvent presenter un risque particulier de diffusion coronarienne dimen lors du traitement avec des vasodilatateurs, étant donne que la diminution de la post-charge est mo prononcée chez eux.Chirurgie /Anesthésie: Chez les malades devant subir une operation majeure Ou au cours d'une anesthe à l'aide d'agents qui entraînent l\u2019hypotension.le captoprit bloquera la formation d'angiotensine Il second a la liberation compensatrice de rénine.Si l'on pense que l'hypotension est entrainee par ce mecanisme.¢ peut être corrigee par une expansion de volume.Interactions médicamenteuses: Malades qui prennent des diurétiques: Les malades qui prennent des diuretiques, et particulierem ceux qui en prennent depuis peu.de même que les sujets soumis à un régime alimentaire hyposode ou à dialyse, pourront présenter.à l'occasion, une reduction soudaine de la tension artérielle, au cours des t premières heures qui suivent l'administration de la dose initiale de captopril (voir MISE EN GARDE).La possibilité de production d'effets hypotensifs peut être réduite.soit par l'interruption de l'administrat de diurétiques, soit par l'augmentation de l'apport sodique.environ une Semaine avant le debut du trate au CAPOTEN (captopril).Sinon, il faut assurer une surveillance medicale pendant au moins trois heu après l'administration de la dose initiale.S1 l'hypotension survient.le malade doit être place en supination au besoin, il doit recevoir une perfusion intraveineuse de solute physiologique.Cette hypotension transitd n'est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrees sans diffic lorsque la tension artérielle aura augmenté après l'expansion du volume.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Re pl.\u201cHg Pie ty n us gents qui ont une action de vasodilatation: On ne dispose pas de données sur les effets d'une i, ilisation concomitante d'autres vasodilatateurs chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque et qui | pr ennent CAPOTEN.C est pourquoi, il faudrait, dans la mesure du possible, interrompre avant le traitement a d CAPOTEN, l'administration de fa nitroglycérine et d'autres nitrates (comme ceux utilises pour le traitement pe p 'angine) ou d'autres médicaments ayant une action vasodilatatrice.Si on reprend le traitement avec ces Binggédicaments pendant le traitement avec CAPOTEN, cette administration doit se faire avec prudence et, oy entuellement, à des doses moins élevées.Site \\ (gents qui causent la libération de rénine.Les effets du captopril seront augmentés par les agents We, tihypertenseurs qui entrainent la libération de rénine.I ig gents qui agissent sur l'activité sympathique: Le rôle du système nerveux sympathique peut être \u2018Marticulierement important pour maintenir la tension artérielle chez les malades recevant du captopril seul ou - compagne de diurétiques.Par conséquent, les substances qui agissent sur l'activité sympathique iy WÆ'est-à-dire les agents qui bloquent les neurones ganglionnaires ou adrénergiques), doivent être utilisees it Wec prudence.Les médicaments qui bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques ajoutent un certain effet ae tihypertenseur au captopril.mais l'effet global est moindre que l'effet additif des deux produits.an ti ans l'insuffisance cardiaque, il faut exercer une extrême prudence étant donné que la stimulation du y mpathique est une action vitale qui maintient la fonction circulatoire et l'inhibition par un béta-bloguant Wing pmporte toujours le danger potentiel de diminuer davantage la contractilité du myocarde.Mégyq9ents qui augmentent le taux de potassium sérique: Comme le captopril diminue la production Hm J aldosterone, une elevation du taux de potassium sérique peut se produire.Les diurétiques conservateurs e potassium comme la spironolactone, le triamtérène ou l'amiloride, ou les suppléments de potassium, ne Rig bivent être administrés qu'en cas d'hypokaliémie certaine, et dans ce cas-là avec prudence car ils peuvent 5 in gendrer une augmentation significative des niveaux de potassium sérique.Mhis,,ypferactions des épreuves de laboratoire avec le médicament: Le captopril peut entraîner de faux Ésultats positifs au test d'urine pour ta détermination des niveaux d'acétone.Arepyg'OSsesse: Le captopril s'est révéle embryocide chez les lapines lorsqu'il a été administré à des doses sipyggé 2 à 70 fois (en mg/kg) la dose maximale recommandée chez l'humain.Les effets embryocides marqués ez les lapines étaient probablement dus à une diminution particulièrement marquée de la tension artérielle trainée par le médicament chez cette espèce.| fi e captopril s'est également prouvé embryocide chez la brebis, à des doses similaires à celles administrées ez l'humain.ltnisgyf'êS doses de captopril équivalant à 400 fois la dose recommandée chez l'humain.administrées à des rates ImypfCeintes au cours de la gestation et de la lactation, ont entrainé une réduction du taux de survie des on ouveau-nes.Hm gucun effet teratogène (malformations) n'a été observé après l'administration de fortes doses de captopril hez les hamsters, les rates et les lapines.imemyqUCUNE étude appropriée et bien contrôlée n'a été menée chez les femmes enceintes.Le captopril ne devrait ikumgigoNc être utilisé durant la grossesse que si les bénéfices éventuels iustifient les risques pour le foetus./laitement: Les concentrations de captopril dans le lait humain sont d'environ 1 p.cent de celles qu'on miagptrouve dans le sang maternel.L'effet des faibles concentrations de captopril sur le nourrisson allaite au sein hajytg\"a pas été déterminé.I! faut administrer le captopril avec prudence aux femmes qui allaitent et, en général.ret|yyqans ce cas, l'allaitement devrait être interrompu.tilisation chez l'enfant: L'innocuité et l'efficacité du produit chez les enfants n'ont pas été établies.Wégjoutefois, on possède un nombre limité de données sur l\u2019utilisation du captopril chez des enfants de 2 mois lontegh] 15 ans, atteints d'hypertension secondaire et d'insuffisance rénale de divers degrés.La posologie, basée assofqUr le poids.était comparable à celle qui était administrée aux adultes.CAPOTEN ne devrait être utilisé hez les enfants que si d'autres mesures antihypertensives se sont révelées inefficaces.migmffenseignements aux malades: || faut avertir les malades de signaler rapidement toute indication sise infection (par exemple, maux de gorge, fièvre) qui pourrait être signe de neutropénie ou d'oedème évolutif shiz3 QUI, à son tour, serait relié à la protéinurie et au syndrome néphrotique.isæ.#Pn doit prévenir tous les malades qu'une transpiration excessive et une déshydratation peuvent éntraîner une hute excessive de la tension artérielle à cause de la réduction du volume de liquide, Les autres causes de tsnk{fiminution de volume, telles que les vomissements et les diarrhées, peuvent aussi entrainer une chute de ension.Dans ces cas.les malades devraient être avisés de consulter leur médecin.is 14} faut avertir les malades de ne pas interrompre momentanément où définitivernent la médication antihyper- tpppnsive sans l'avis de leur médecin.Wst1ÿ faut prévenir les malades traités pour l'insuffisance cardiaque grave qu'ils doivent augmenter leurs activités ŒAiN@hysiques lentement.ai faut avertir les malades qu'ils doivent prendre CAPOTEN une heure avant les repas (voir POSOLOGIE ET (ADMINISTRATION).BYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Bien qu'aucun cas de surdosage n'ait été signalé jusqu'à maintenant.son traitement, le cas échéant, devrait 5 tre symptomatique.As à correction de I'hypotension doit être le premier souci.L'expansion du volume à l'aide d\u2019une perfusion traveineuse de soluté physiologique est le traitement de choix pour rétablir la tension artérielle.qi Me captopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse.EFFETS NOCIFS ffets rénaux: Un ou deux malades sur cent ont manifesté une protéinurie (voir MISE EN GARDE).siPhacun des symptômes suivants a eté signalé chez environ 1 ou 2 malades sur 1 000; leur relation avec pri \u2018administration du medicament n'est pas certaine.Il s'agit d'insuffisance rénale, polyurie, ohgurie et gifniction fréquente.mkkEffets hématologiques: La neutropénie et l'agranulocytose, étant probablement reliées a I'administration $e iu medicament, se sont produites chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril (voir MISE N GARDE).Deux de ces malades sont morts à la suite d'un état septique.kmitffets dermatologiques: Des éruptions souvent accompagnées de prurit.et parfois de fièvre et d'éosino- #{awphilie, se sont produites chez environ 10 sur 100 des malades, généralement au cours des quatre premières :#mipemaines du traitement.Elles étaient habituellement de type maculopapulaire, et rarement du type de \u2018urticaire.L'éruption est généralement légère et disparaît en quelques jours après une réduction de la dose, n traitement à court terme l'aide d'antihistaminiques et/ou l'arrêt de la thérapie; une rémission peut purvenir.même si le traitement au captopril est poursuivi.Le prurit, sans éruption, s'est produit chez pviron 2 malades sur 100.Entre 7 et 10 p.cent des malades souffrant d'éruptions cutanées présentaient également une eosinophilie et/ou des concentrations significatives d'anticorps antinucléaires.On a aussi pote la présence de lésion de type pemphigoide réversible et une photosensibilité.\u2018oedème angioneurotique du visage.des membranes muqueuses de la bouche ou des extrémités a été a bbserve chez environ 1 p.cent des malades et est réversible lors de l'arrêt du traitement au captopril.On a stanpignale un cas d'oedème laryngien.sg Je rougissement ou la pâleur ont ête signalés chez 2 à 5 malades sur 1 000.dE Hfets cardiovasculaires: L hypotension est survenue chez environ 2 malades sur 100 souffrant d'hyper- maiæftension et environ un malade sur 5 souffrant d'insuffisance cardiaque.Voir MISE EN GARDE ET PRÉCAU- :sw{fTIONS (Interactions médicamenteuses) en ce qui a trait à l'hypotension lors du début du traitement au yingcaptopril.La tachycardie, les douleurs sternales et les palpitations ont êté observées chez environ 1 malade sur 100.sfr L'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, le syndrome de Raynaud et l'insuffisance cardiaque se sont produits chez 2 ou 3 malades sur 1 000.gf h Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Aitération du goût: Environ 7 malades sur 100 ont accusé une diminution ou une perte de la gustation.L\u2019altération du goût est réversible et disparaît généralement en 2 à 3 mois même avec la continuation de l\u2019administration du médicament.La perte de poids pourrait être entraînée par la perte du goût.Effets gastro-intestinaux: Irritation gastrique.douleurs abdominales, nausées, vomissement, diarrhée.anorexie et constipation.On a signalé des cas de stomatose, évoquant les ulcères aphteux.Autres: Paresthésie des mains, maladie du sérum, toux.dyspnee, bronchospasme, sécheresse de la bouche, insomnie, fatigue, malaises, étourdissements, impuissance, perte de la libido, troubles de la vue, prurit et/ou sécheresse des yeux.Résultats anormaux des épreuves de laboratoire: On a noté chez quelques malades des elévations du taux d'enzymes hépatiques, mais aucune relation causale n'a été établie entre ces symptômes et l\u2019utilisation du captopril.De rares cas d\u2019ictère cholostatique et de lésion hépatocellulaire.accompagnée de cholestase secondaire, ont été signalés en association avec l'administration de captopril.Une elévation transitoire du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique peut se produire, surtout chez les malades dont le volume de liquide est diminué ou qui souffrent d'hypertension rénovasculaire.En cas de réduction rapide de la tension artérielle sérieusement élevée ou de longue duree, le taux de filtration glomérulaire peut diminuer de façon transitoire (voir PRÉCAUTIONS).De légères augmentations des concentrations de potassium sérique se produisent souvent, particulièrement en cas d'insuffisance rénale (voir PRÉCAUTIONS).POSOLOGIE ET ADMINISTRATION CAPOTEN (captopril) doit être administré une heure avant les repas.Les doses doivent être ajustées selon les individus.Hypertension: Avant de commencer le traitement, 1! faut prendre en considération le traitement récent à l'aide de médicaments antihypertensifs, le degré d'élévation de la tension artérielle, la restriction de sel et les autres circonstances cliniques.Si c est possible, une semaine avant le début du traitement avec CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de CAPOTEN est de 25 mg, trois fois par jour Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisante de la tension artérielle après une ou deux semaines, on peut augmenter la dose à 50 mg, trois fois par jour.Si après une à deux autres semaines, on n\u2019a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajouter une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, l'hydrochlorothiazide, à 25 mg par jour).La dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu'à ce que l'on atteigne la dose antihypertensive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose de CAPOTEN à 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour {en continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour Il ne faut pas dépasser une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN.Chez le malade atteint d\u2019hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre le traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l\u2019on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN a raison de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale.La dose quotidienne de CAPOTEN peut être augmentée toutes les 24 heures jusqu'à ce que l'on obtienne une diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu'à ce que l\u2019on atteigne la dose maximale de CAPOTEN.Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les bêta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (voir PRECAUTIONS [Interactions médicamenteuses]).mais les effets des deux médicaments sont moindres que les effets additifs des deux produits.Insuffisance cardiaque: Avant de commencer le traitement, il faut prendre en considération le traitement récent à l'aide de diurétiques et la possibilité d'une forte déplétion sel/volume.Chez les malades ayant une tension artérielle normale ou faible qui ont subi un traitement énergique avec des diurétiques et qui peuvent présenter une hyponatremie et/ou une hypovolémie, l'administration d\u2019une dose minimale de 6,25 ou de 12.5 mg, trois fois par jour, peut minimiser l'ampleur ou la durée de l'effet hypotenseur (voir MISE EN GARDE, [Hypotension]).Chez ces malades, on peut augmenter la posologie jusqu'à l'obtention de la dose quotidienne habituelle dans les quelques jours qui suivent.Pour la plupart des malades, la dose quotidienne initiale.est habituellement de 25 mg, trois fois par jour.Après avoir atteint une dose de 50 mg, trois fois par jour, il faudrait retarder.si possible, de nouvelles augmentations pendant au moins deux semaines, afin de pouvoir déterminer si une réaction satisfaisante se produit.La plupart des malades à l'étude ont présenté une amélioration clinique satisfaisante à des doses de 50 ou de 100 mg, trois fois par jour.Il ne faut pas excéder une dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN (captopril).CAPOTEN doit être utilisé en combinaison avec un diurétique et de la digitale.|! faut instituer le traitement au CAPOTEN sous une étroite surveillance médicale.Ajustement de la dose en cas de trouble rénal: Comme CAPOTEN est excrete principalement par les reins, les taux d'excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent de troubles rénaux.Chez ceux-ci, les niveaux de captopril se stabiliseront plus tard et s'élèveront davantage pour une certaine dose quotidienne que chez les malades dont la fonction rénale est normale.Par consequent, ces malades peuvent reagir à des doses plus petites ou moins fréquentes.De la mème façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants.la dose initiale quotidienne de CAPOTEN doit être réduite et.pour les ajustements, les augmentations de doses doivent être plus petites et faites lentement (à des intervalles d'une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet therapeutique désiré, il faut diminuer lenterent la dose pour determiner la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concomitant au diurétique est necessaire, un diurétique de l'anse (par exemple le furosémide), plutôt qu'un diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau ci-contre, basé sur Clearance de la creatinine Intervalle posologique des considérations theoriques, (mL /min/1,73 mê) (heures) peut être utile en tant que guide +75 8 pour minimiser l'accumulation 75-35 12-24 de médicament.34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 a 4.5 jours) Le captopril est hemodialysabie.PRESENTATION CAPOTEN (captopril) est présente en comprimes dont les teneurs sont les suivantes: 25 mg de captopril \u2014 blanc, carre, d'un cote secable en quatre, et de l'autre.portant l'inscription CAPOTEN 25.50 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscription SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Entreposage: Conserver à la température ambiante et à l'abri de l'humidité.Garder le flacon hermeti- quement clos.Monographie du produit disponible sur demande SQUIBB Squibb Canada Inc.2365.Cote-de-Liesse, Montreal (Quebec) H4N 2M7 961 Thrombopénie auto-immune et maladie de Hodgkin: preuve de l\u2019auto-immunité par élution de l\u2019anticorps anti- plaquette de la surface plaquettaire Michel Maheu\u201c\u2019 ET 1 La nature auto-immune d\u2019une thrombopénie sévère survenue dans le cadre d\u2019un syndrome d\u2019Evans-Duane a été documentée chez un patient atteint d\u2019une maladie de Hodgkin de forme nodulaire sclérosante, stade clinique II A.L\u2019investigation sérologique a démontré l\u2019absence d\u2019anticorps lymphocytotoxique anti-HLA sur un total de 20 cellules de phénotype HLA différent, et la présence dans le sérum d\u2019un anticorps anti-plaquette confirmée par immunofluorescence plaquettaire indirecte, par technique im- muno-enzymatique et par inhibition de l\u2019hémaglutination.L\u2019auto- anticorps a été retrouvé par immunofluorescence directe sur la surface des plaquettes du malade et a été caractérisé comme monoclonal (IgG Kappa).L\u2019éluat obtenu par traitement à l\u2019éther des plaquettes du malade a présenté la même réactivité que le sérum du patient, à savoir une reconnaissance de toutes les allo- plaquettes témoins.I 1) M.D., F.R.C.P.(c), hématologiste, service d\u2019hématologie, section immunologie, hôpital Notre-Dame, Montréal.Mots-clés : Syndrome d\u2019Evans-Duane ; auto-anticorps anti-plaquettaire ; maladie de Hodgkin ; test par immunofluorescence plaquettaire directe et indirecte.Tirés à part : Docteur Michel Maheu, service d\u2019hématologie, hôpital Notre-Dame, 1560, Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture : 23.9.83 Acceptation définitive le : 27.10.83 962 a thrombocytopénie est une complication fréquente des syndromes lymphoproliféra- tifs, en particulier de la leucémie lymphoïde chronique.Habituellement la thrombocytopénie est attribuable à l\u2019infiltration médullaire, l\u2019hypersplénisme ou la chimiothérapie.L\u2019hyperdestruc- tion périphérique d\u2019origine autoimmune est également possible.Cette forme de thrombocytopénie a été surtout décrite associée à la leucémie lymphoïde chronique et seulement de rares cas de maladie de Hodgkin associés à une thrombocytopénie auto-immune ont été rapportés'.L'association du syndrome d\u2019Evans-Duane\u201d (anémie hémolytique et thrombocytopénie autoimmune) et maladie de Hodgkin est encore plus rare et n\u2019a été documentée qu\u2019à quelques reprises dans la littérature moderne'*.Nous rapportons l\u2019observation d\u2019un patient atteint d\u2019une maladie de Hodgkin de forme nodulaire sclérosante associée à un syndrome d\u2019Evans-Duane, et insistons sur la documentation biologique de la composante auto-immune plaquettaire.L'au- to-anticorps anti-plaquette a été retrouvé dans le sérum, sur la surface des plaquettes autologues et dans l\u2019éluat obtenu par le traitement à l\u2019éther des plaquettes du patient, preuve ultime de la cause auto-immune de la thrombocy- topénie.Observation clinique Il s\u2019agit d\u2019un patient de 42 ans qui a consulté dans un hôpital périphérique en 1979 pour des adénomégalies cervicales droites.L\u2019investigation s\u2019est terminée par un diagnostic final de maladie de Hodgkin de forme nodulaire sclérosante, stade clinique IIA.Il reçut de la radiothérapie de type mantelet et à l\u2019hémi-abdomen supérieur.Au moment du diagnostic, l\u2019Hb était à 12,1 g., les réticulocytes à 6,7%, les plaquettes légèrement diminuées à 120 000/mm*.Le test direct a l\u2019antiglobuline était positif et de type IgG.L\u2019éluat ne montrait aucune spécificité précise.L\u2019anémie hémolytique auto-immune fut mise en rémission par stéroïdothérapie.Cependant après 14 mois d\u2019évolution, la thrombocytopénie s\u2019aggrava et le patient fut adressé au service d\u2019hématologie de l'hôpital Notre-Dame pour option et traitement.Les examens cliniques et pa- racliniques confirmèrent la rémission de sa maladie hodgkinienne.La moelle montrait une hyperplasie mégacaryo- cytaire alors que les plaquettes étaient à 10 000/mm\u2019.Il n\u2019y avait aucune évidence d\u2019atteinte immune de son globule rouge, ni d\u2019évidence clinique ou para- clinique de maladies auto-immunes (facteur rhumatoide négatif, absence d\u2019anticorps anti-nucléaires, électrophorèse normale des protéines de sérum, VDRL négatif).Cependant le sérum du patient, la surface de ses plaquettes et l\u2019éluat obtenu à partir de ses L'UNION MÉDICALE DU CANADA sarl paf ox ei réf bil ol Eu pam cn! Lal i 10 itl sk cuts.al 1108 dant TULL ra fi cent JUGS.À des hem {I pére vill (0 dans la Plvces ETA: ie 1p Ai Lely Hé frome Human Flhioe 13% Fensio he sty Ru ç men ig Magy vd) sp ofl ay 4 {lo ge Tome ang Toh nes Sel Ji lh Ne de Omer ok, esi fm ld ge tie por 5 1 ie ca i] EN.[pr 00 pele I ait él ule DIES on Eu 14 ple es plaquettes montrèrent une activité anti- plaquettaire secondaire à un anticorps monoclonal de type IgG Kappa.Ayant été réfractaire a la corticothérapie conventionnelle, une splénectomie fut nécessaire pour induire une correction de la thrombocytopénie.L\u2019exploration abdominale et l\u2019étude histologique splénique confirmèrent la rémission de sa maladie lymphomateuse.Huit mois après la splénecto- mie malgré le fait que l\u2019auto-anticorps anti-plaquette est toujours retrouvé dans le sérum et sur la surface des plaquettes, celles-ci se maintiennent entre 125 et 150 000/mm?\u2019.Matériel et méthode Isolement des plaquettes du sang périphérique Le prélèvement sanguin a été anti-coagulé sur EDTA, puis centrifugé pendant 10 minutes à une vitesse de 1 000 RPM pour l\u2019obtention d\u2019un plasma riche en plaquettes (PRP).Le PRPa été centrifugé à 1 900 g pendant 7 minutes.Nous avons procédé à une lyse des hématies par chocs hypotonique et hypertonique successifs lorsqu\u2019il y avait contamination érythrocytaire.Immunofluorescence plaquettaire directe et indirecte** Les plaquettes ont été fixées dans la paraformaldéhyde à 1% puis lavées avec une solution de PBS- EDTA-BSA.Le sérum du patient a été incubé avec la suspension plaquettaire et préparée et ceci fut suivi de 3 lavages avec une solution de PBS-EDTA-BSA.Le culot plaquettaire ainsi sensibilisé a été mis en présence du fragment F(ab') d\u2019une anti-globuline humaine polyvalente marquée à l\u2019i- sothiocyanate de fluorescéine dilué 1 :8 (Tago Inc.).Après lavage et resus- pension dans une solution de PBS- Glycérol, la lecture a été faite au microscope a fluorescence.L\u2019immunofluorescence directe s\u2019est effectuée en incubant directement les plaquettes du patient avec l\u2019antiglobuline humaine polyvalente marquée par l\u2019insothiocyanate de fluorescéine (Tago Inc.), dilué 1 :8.L\u2019anticorps présent sur la surface plaquettaire a été caractérisé à l\u2019aide de différentes antiglobulines humaines (fragment F(ab'),) dirigées contre les immunoglobulines IgG, IgM, IgA et chaînes légères Kappa et Lambda (Tago Inc.).Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Élution des immunoglobulines de la surface plaquettaire® Le culot plaquettaire a été incubé dans une partie de PBS-BSA 2% et 2 parties d\u2019éther puis placé au bain- marie pendant 30 minutes à 37°C.Suivait une centrifugation de ce mélange pendant 10 minutes à 2 800 g, l\u2019éluat a été aspiré avec une pipette Pasteur puis incubé avec des plaquettes normales selon la technique d\u2019immunofluores- cence indirecte.Anticorps anti-HLA par micro-lymphocytotoxicité- complément dépendant\u201c Cette recherche a été effectuée selon les méthodes usuelles de micro- lymphocytotoxicité-complément dépendant.Anticorps anti-plaquette par essai immuno-enzymatique\u201d Une fois isolées, les plaquettes ont été ajustées à une concentration de 7,5 x 10° plaquettes/ml.La suspension plaquettaire a été incubée dans un volume égal de sérum à 37°C pour 30 minutes, puis centrifugée à 1 900 g pour 7 minutes.Par la suite, les étapes suivantes ont été réalisées, à savoir une incubation de la suspension plaquet- taire sensibilisée avec un anti-IgG dilué 1/100 couplé a la phosphatase alcaline (Sigma) pendant 45 minutes a 22°C et suivie d\u2019une incubation dans 0,2 ml de p-nitrophényl phosphate 1mg/ml, pH = 9,8 pour 15 minutes.La réaction a été arrêtée par l\u2019addition de 0,1 ml de Na OH 1M.La lecture a été faite sur spectromètre à 405 nm.Une densité optique (D.O.) supérieure à 2 déviations standard (D.5) au-dessus de la moyenne de 50 contrôles négatifs a été considérée positive, c\u2019est-à-dire toute D.O.supérieure à 0,268.Densité optique des sérums normaux: 0,23, 0,20, 0,22, 0,23, 0,25, 0,20, 0,15, 0,15, 0,18, 0,19, 0,18, 0,22, 0,24, 0,18, 0,18, 0,23, 0,20, 0,22, 0,19, 0,21, 0,18, 0,25, 0,18, 0,17, 0,15, 0,25, 0,15, 0,20, 0,25.Moyenne x = 0,20 1 D.S.= 0,034 2 D.S.= 0,068 Densité optique du sérum du patient incubé avec 12 allo-plaquettes: 0,36, 0,34, 0,37, 0,35, 0,32, 0,39, 0,35, 0,37, 0,36, 0,33, 0,38, 0,34.Anticorps anti-plaquettes par inhibition de l\u2019hémagglutination* La suspension plaquettaire a été ajustée à la concentration de 1 x 106 plaquettes/ml.25 wl de la suspension plaquettaire ont été placé dans les puits d\u2019une plaque de polystyrène puis fixées avec 50 ul de formaldéhyde 8% en PBS pH 7,2, 10 minutes.25 pl du sérum- test ont été ajoutés a différentes dilutions dans les puits suivie d\u2019une incubation de 60 minutes à 37°C en atmosphère humide après 2 lavages des puits avec du PBS-Tween 0,05%.25 jal d\u2019indicateurs cellulaires ont été ajoutés, indicateurs cellulaires consistant en des hématies de moutons tannées et recouvertes d\u2019immunoglobulines humaines \u201cde type IgG ou IgM.Apres 3 heures, la lecture a été faite à l\u2019oeil nu, la négati- vité se définissant par la formation d\u2019un anneau d\u2019hématies de mouton au fond du puits.Résultats La recherche d\u2019anticorps anti- HLA par lymphocytotoxicité- complément dépendant sur un total de 20 lymphocytes à phénotype HLA dif- férent s\u2019est avérée négative.Le titre de l\u2019anticorps anti- plaquette (titre initial de 1/20) n\u2019a pas été modifié après absorption du sérum du patient sur des cellules lymphocytaires fraîches ou cryopréservées.En immunofluorescence indirecte, le sérum du patient reconnaissait de façon uniforme des structures anti- géniques présentes sur la surface de 12 allo-plaquettes différentes.L'activité anti-plaquettaire du sérum a également été confirmée par technique immuno- enzymatique sur 12 allo-plaquettes Tableau I Étude de la réactivité du sérum et de l\u2019éluat envers 12 allo-plaquettes selon 3 techniques différentes IFPI ELISA IH Sérum pt.+ + + Sérum absorbé surlymphocytes + + + Sérum absorbé en plaquettes \u2014 - - Éluat + + + IFPI : immunofluorescence plaquettaire indirecte ELISA : technique immuno-enzymatique IH : inhibition de l\u2019hémagglutination. tests et par inhibition de l\u2019hémaggluti- nation en utilisant 12 autres allo- plaquettes différentes comme cellules cibles (tableau I).Des immunoglobines ont été retrouvées par immunofluorescence directe sur la surface des plaquettes du patient.L\u2019utilisation du fragment F(ab'), du sérum anti-globulaire a permis de conclure a une réaction de type antigène-anticorps et non pas a une absorption non spécifique d\u2019IgG, libres ou faisant partie de complexes immuns, au niveau des récepteurs F, des plaquettes.L\u2019anticorps présent sur la surface plaquettaire a été caractérisé im- munochimiquement en incubant les au- to-plaquettes avec des antiglobulines (fragments F(ab'); fluorescentes à spécificité anti-IgG, IgA, IgM et anti- chaînes légères Kappa et Lambda.Les réactions n\u2019ont été positives qu\u2019avec les anti-IgG et anti-Kappa, signifiant que l\u2019auto-anticorps était un anticorps monoclonal de type IgG Kappa, la mono- clonalité étant définie par la présence d\u2019une seule chaîne légère sur la surface plaquettaire.Les IgG Kappa fixées sur les plaquettes du malade ont pu être éluées après traitement à l\u2019éther.L\u2019é- luat présentait le même spectre d\u2019activité que le sérum du malade vis-à-vis de plaquettes provenant d\u2019individus témoins, à savoir une reconnaissance uniforme en réaction d\u2019immunofluo- rescence indirecte de toutes les allo- plaquettes.Le traitement de la maladie hodgkinienne a induit une rémission de la maladie néoplasique et de l\u2019hémolyse auto-immune mais le processus au- to-immun plaquettaire a persisté.La splénectomie a entraîné une remontée de la numération plaquettaire malgré que l\u2019auto-anticorps soit demeuré dans le sérum et sur la surface des plaquettes du malade.Cette correction de la thrombocytopénie malgré la persistance de l\u2019activité anti-plaquettaire dans le sérum suggère que la rate n\u2019était pas le site majeur de production des auto-anticorps anti-plaquettes mais que par contre la séquestration plaquettaire devait être de préférence splénique.Discussion Le syndrome d\u2019Evans-Duane, c\u2019est-à-dire la combinaison d\u2019une anémie hémolytique auto-immune et d\u2019un purpura thrombocytopénique, est une entité rarement rencontrée en pratique hématologique courante.Cette entité est encore plus rare associée à la mala- 964 die de Hodgkin et seulement quelques cas ont été décrits.Dans les cas relevés, l\u2019évolution de la maladie auto-immune et de la néoplasie semblaient plutôt parallèles, une recrudescence du processus immun étant noté au moment des récidives ou d\u2019un mauvais contrôle de la maladie hodgkinienne.Certains auteurs ont même considéré qu\u2019une rechute du processus hémolytique ou thrombopénique annonçait une reprise éventuelle de la maladie tumorale.L\u2019évolution clinique de notre malade est paradoxale, l\u2019agression immune de ses globules rouges étant éteinte cliniquement et sérologiquement depuis la mise en rémission de sa maladie de Hodgkin alors que le purpura thrombocytopéni- que est toujours demeuré en activité sur le plan immuno-sérologique.De fait, le sérum a toujours conservé une activité anti-plaquettaire, et les plaquettes du malade ont toujours présenté des anticorps IgG-Kappa sur leur surface malgré la correction de la thrombocyto- pénie périphérique par la spénectomie.Il est difficile à ce stade-ci de dire si l\u2019activité auto-immune résiduelle est signe d\u2019un mauvais pronostic quant à l\u2019évolution de sa maladie néoplasique.Les auto-anticorps anti- plaquettes ont été retrouvés dans le sérum, sur la surface des plaquettes du malade et dans l\u2019éluat recueilli après traitement à l\u2019éther des auto-plaquettes.Dans le sérum, l\u2019activité anti- plaquettaire a été documentée par im- munofluorescence plaquettaire indirecte, par une méthode immuno- enzymatique et une méthode basée sur l\u2019inhibition de l\u2019hémagglutination.La mise en évidence d\u2019un auto-anticorps anti-plaquette dans le sérum est souvent d\u2019interprétation difficile en raison de la présence fréquente d\u2019allo-anticorps an- ti-plaquettes en particulier anti-HLA chez des malades souvent transfusés.En ce qui concerne notre patient, nous pouvons raisonnablement conclure qu\u2019il y avait absence d\u2019allo-anticorps anti-plaquettes étant donné l\u2019absence de transfusion antérieure, la recherche d\u2019anticorps anti-HLA négative en lym- phocytotoxicité, et la persistence de l\u2019activité anti-plaquettaire du sérum après absorption de lymphocytes.L\u2019immunofluorescence plaquettaire comporte quelques pièges pouvant rendre difficile l\u2019interprétation.En effet les plaquettes sanguines donnent de façon spontanée une fluorescence non spécifique.Cette fluorescence peut être grandement atténuée en traitant au préalable les plaquettes à la paraformal- déhyde.Cette fixation avec la parafor- maldéhyde n\u2019altère ni la structure ni l\u2019immunogénicité des antigènes présents sur la surface des plaquettes, préservant donc l\u2019intégrité de la réaction immunologique entre l\u2019antigène et l\u2019anticorps.L'emploi de fragment F(ab')a des anti-globulines humaines fluorescentes évite l\u2019attachement non spécifique de ces immunoglobulines par l\u2019intermédiaire de leur fragment F.Des immunoglobulines ont été démontrées par immunofluores- cence directe sur la surface même des plaquettes du malade, laissant soupçonner une sensibilisation in vivo des plaquettes par les anticorps.Ces anticorps de la surface plaquettaire ont été caractérisés immunochimiquement par immunofluorescence directe à l\u2019aide d\u2019antiglobuline humaine mono- spécifique (G, A, M, Kappa et Lambda) marquée la fluorescéine.Seuls les anticorps ayant une spécificité envers les 1gG et les chaînes légères Kappa ont été positifs, signifiant donc que l\u2019auto- anticorps anti-plaquette était monoclonal de type IgG Kappa, la monoclona- lité étant définie par la présence d\u2019une seule chaîne légère.La présence de l\u2019anticorps monoclonal IgG Kappa se conçoit bien dans le contexte d\u2019une maladie néoplasique sous-jacente.Les immunoglobulines 1gG Kappa ont pu être éluées par traitement à l\u2019éther des auto-plaquettes, éloignant la possibilité d\u2019une thrombopénie im- munologique par complexes immuns- circulants.L\u2019éluat recueuilli a présenté la même activité anti-plaquettaire que celle du sérum, à savoir une reconnaissance homogène et uniforme des allo- plaquettes.Le phénotype PLA, Ko, PL-1, et BaK des plaquettes n\u2019a pas été réalisé dans cette étude de sorte qu\u2019aucune spécificité n\u2019a pu être dégagée.Le parallélisme entre les thrombopénies auto-immunes et les anémies hymolytiques auto-immunes avec test positif à l\u2019antiglobuline est frappant : dans les deux conditions, l\u2019étude de l\u2019éluat sur des cellules ne permet pas toujours de conclure à une spécificité précise, sauf si des cellules présentant des modifications antigéniques rares sont utilisées.Par exemple, une spécificité peut être reconnue lorsque des hématies avec délétions antigéni- ques dans le système Rh (nl, pdi, dl) sont incluses.Concernant la spécificité des auto-anticorps anti-plaquettes, l\u2019étude du groupe Van Leeuwen mérite d\u2019être soulignée*.Ce groupe a étudié 42 patients présentant des thrombocytopé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pus PI io ail pda des f gral ht pari a F A el pags provèl no anid ent Le au es cel ie I SR ge 2S lel kn tier OK Sa spi Nill ae Jom lier shite sm il aap ig HY Li tee dete les lie JE \u201coc \u201cim mle \u201chp my Lele \u201cdise \u201cal 2 \u201che Jo Hig \u201cab Slay Tome ify, lr 3) J.5, pré.ation be êl men Taies ot In dire en, tS ont le.De deg Soup.VO dey Sant Ont été a par ite 100p- La 1g ves Bert ip Ilo clon d'ine Ce de Ms Ril 16 Ten! mal \u20ac Un IOS: senté qi IH à icié lé fit (dl A nies auto-immunes et un test d\u2019immu- nofluorescence plaquettaire direct positif.Ils ont étudié la spécificité antigéni- que des auto-anticorps provenant de l\u2019éluat préparé à partir des plaquettes des patients.Trente-cinq patients avaient des anticorps qui réagissaient de façon uniforme avec des plaquettes normales et ce, indépendamment de leur phénotype antigénique.Cependant il a été noté que les auto-anticorps ne réagissaient pas avec 2 allo-plaquettes provenant de patients souffrant de thrombasthénie de Glanzmann.La majorité des auto-anticorps anti-plaquettes semble donc étre dirigée contre des déterminants antigéniques non présents sur les plaquettes de patients souffrant de cette thrombopathie.Il est possible que les auto-anticorps anti-plaquettes soient dirigés contre des déterminants antigéniques associés aux glycoprotéines IIB et/ou HIA de la membrane plaquettaire.Cette étude explique probablement en partie pourquoi les auto- anticorps anti-plaquettes se comportent comme des pan-anticorps, c\u2019est-à-dire des anticorps réagissant contre toutes les plaquettes humaines normales, phénomène observé chez notre malade.La thrombocytopénie complique fréquemment l\u2019évolution des syndromes lymphoprolifératifs, en particulier l\u2019évolution de la leucémie lymphoïde chronique, plus rarement celle des maladies lymphomateuses.Une cause auto-immune doit toujours être soupçonnée et recherchée si les indices cliniques, biologiques et hématologiques surggèrent une telle éventualité.La technique d\u2019immunofluorescence directe et indirecte sur plaquettes formolées est particulièrement utile et peut faciliter la solution d\u2019un problème difficile.Elle permet de caractériser immu- nochimiquement l\u2019anticorps et de confirmer sa présence non seulement dans le sérum mais aussi sur la surface de la plaquette cible et dans l\u2019éluat obtenu après traitement à l\u2019éther des plaquettes du patient.La poursuite de l\u2019analyse de la réactivité de l\u2019éluat avec des allo-plaquettes normales et pathologiques permettra probablement de préciser davantage la spécificité de ces auto-anticorps et aussi de dégager des sous-groupes de patients à pronostic variable selon la spécificité antigénique de leurs auto-anticorps.Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 Remerciements Je désire diriger mes sincères remerciements à monsieur Gilles Forest et mademoiselle Linda Hébert pour l\u2019excellence de leur assistance technique et au docteur Francine Décary pour le don d\u2019un anticorps anti- PLA-1, ayant servi de sérum-témoin positif lors de l\u2019élaboration des techniques.The association of auto-immune thrombopenia (as a part of Evans-Duane syndrome) and Hodgkin\u2019s disease, nodular sclerosing, clinical stage IIA is described.The patient serum has been shown negative in lymphocytotoxicity using a panel of 20 cells having different HLA phenotypes, and the presence of the antiplatelet antibody has been demonstrated using the platelet immunofluoresc- ence test, the enzyme-linked immunoas- say and by hemagglutination inhibition.The auto-antibody has been documented on platient\u2019s platelet surface using the direct immunofluorescence test and has been characterized as monoclonal (IgG Kappa).Platelet bound auto-antibodies have been eluted with ether and were demonstrable in the eluate with the indirect immunofluorescence test, showing a pattern of reactivity similar to the serum.Bibliographie So.1.Kaden B.R., Rosse W.F., Hauch T.W.: Immune Thrombocytopenia in Lymphoproliferative diseases.Blood, 1979 ; 53 (4) : 545-551.2.Evans R.S., Takahaski K., Duane R.T.et coll.: Primary Thrombocytopenic Purpura and acquired Hemolytic Anemia.Arch.inter.Med., 1951 ; 87 : 48- 65.3.Rudder A : Auto-Immune Thrombocytopenic Pupura in Hodgkin\u2019s disease.N.Engl.J., Med., 1974 ; 291 : 49-50.4.Von Dem Borne A.E., Verghugt F.W.: A simple Immunofluorescence test for the Detection of Platelet Antibodies.Br.H.Haematol., 1978 ; 39 : 195-207.5.Von Dem Borne A.E., Helmerhorst F.M., Van Leeuwen E.F.et coll.: Auto-immune Thrombocy- topenia : detection of platelet auto-antibodies with the suspension immunofluorescence test.Br.J.Haematol.1980 ; 45 : 319-327.6.Mittal K.K., Mickey M.R., Singal D., Terasaki PI.: Serotyping for hemotransplantation, XVIII.Refinement of microdroplet lymphocyte cytotoxicity test.Transplantation, 1968 ; 6 : 913-27.7.Gudino M., Miller W.V.L.: Application of the Enzyme Linked Immuno Specific assay (ELISA) for the detection of Platelet Antibodies.Blood, 1981 ; 57 (1).8.Shibata Y., Juji T., Nishizawa Y.: Detection of Platelet Antibodies by a newly Developped Mixed Agglutination with Platelets.Vol.Sang., 1981 ; 41 : | 25-31.9.Van Leeuwen E.F., Van Der Ven J.T.M., Engel- firet C.P.et coll.: Specificity of Auto-Antibodies in Auto-Immune Thrombocytopenia.Blood, 1982 ; 59 (1) : 2326.JUSTE 3 OU 4 GOUTTES TOUTES LES 3 OU 4 HEURES LES GOUTTES OTIQUES \"CORTISPORIN\u201d INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités après mastoïdectomie et fenestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simplex, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l\u2019autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d'otite moyenne chronique, à cause des risques d'ototoxicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer une prolifération de micro- organismes résistants, y compris les fongus.Dans ce cas, il faut immédiatement prendre les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes dans l'oreille 3 ou 4 fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire dans les cas graves, PRESENTATION: Chaque mL renferme : 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile.Flacons de 7 mL en plastique avec stilligoutte.Egalement offert: L'Onguent D CORTISPORIN* en tube de 3,5 g.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.DIVISION MÉDICALE CALMIC BURROUGHS WELLCOME INC.KIRKLAND, QUE.PAAB *Nom déposé CCPP C-3007 965 venu | ACTER] own = fies CO TN en TL ence; fot LAN Ea dot f gai ei 115) XETRA ~~ AN TAY pi CCI ](2S Poi Te els pd aux ede Es.ag ei I we fel vas] none desd a un Po par AT mel » oF of ht mé NA WM \u2018 of! late Sat ¥ bêta a ve rl 2 y (ENS Apart less Thy te Crgatiy es REAR TREN REE Hypokaliémie.Hyperuricémie.Intolérance au glucose.\\ Depuis la découverte des diuré- gtiques thiazidiques il y a plus de deux w'décennies, ces changements métaboliques dont été \u201cacceptés\u201d comme des risques Minévitables du traitement de l\u2019hypertension \\ fartérielle.y Aujourd\u2019hui, cette opinion est en train \u2018qde changer.à] L\u2019évidence récente démontre que les effets insidieux causés par l\u2019usage prolongé des diurétiques peuvent être délétères aux patients.La déperdition potassique peut déclencher des arythmies;\u201d Pintolérance fau glucose peut prédisposer au diabète; et l\u2019hyperuricémie peut constituer un facteur de risque dans la maladie cardio- asculaire.\u201d De fait, on a rapporté qu\u2019une monothérapie de longue durée avec des diurétiques thiazidiques avait résulté en une augmentation de la mortalité par infarctus myocardique par rapport à une thérapie avec un bêta-bloquant.*\u201d | Par suite de la prise de conscience accrue des effets cachés des diurétiques, l\u2019attention s'est tournée vers les {bêta-bloquants cardioprotecteurs comme traitement initial logique de l\u2019hyper- Atension, plus £ iparticulièrement chez jles sujets jeunes.| Dans \u201cState of {the Art Review: Beta-Blockade and the Treatment of Hypertension\u201d le Dr J.S.Robertson | déclare ce qui suit: \u201cLes thiazides, qui | causent une baisse des concentrations du | potassium dans le plasma et tout | lorganisme, peuvent prédisposer aux | arythmies et, par conséquent, on les soup- | çonne d\u2019avoir un effet partiellement Ë délétère lorsqu\u2019ils sont utilisés pour | abaisser la tension artérielle.Les bêta- | bloquants, au contraire, exercent plusieurs actions qui seraient cardioprotectrices\u2026 Les béta-bloquants supplantent donc de plus en plus les thiazides comme traitement antihypertenseur initial.\u201d Parmi les béta-bloquants, ceux qui sont cardiosélectifs comme LOPRESOR,® semblent tout à fait appropriés à cette tâche.Grâce à ses propriétés cardiosélec- tives, à sa capacité d\u2019abaisser les pics tensionnels systoliques dus à l\u2019effort et au stress\u201d et à son record d\u2019efficacité et de sécurité cliniques démontrées, LOPRESOR ressort comme un remplacement logique d\u2019un diurétique pour le traitement de l\u2019hypertension.| Cardiosélectif Lopresor.En premier lieu.# Pour le traitement à long terme de l\u2019hypertension.Geigy G-3147F Références 1.Whitworth, J.A.Kincaid-Smith, P: Drugs 1982, 23: 394-402.2.Morgan, T: Chest 1983, 2: 419-422, 3.Robertson, J1S.: Drugs 1983, 25 (Suppl.2): 5-11.4.Lorimer, AR.et al: Annals of Clinical Research 1983, 15; 30-34.5.Green, K.G.: Am.Heart Journal 1982, 103: 579-582, 6.Multiple Risk Factor Intervention Trial: J.A.M.A.1982, 248: 1465-1477.Renseignements thérapeutiques page 927 \u2014_\u2014_\u2014_ Le mésothéliome pleural malin : aspects cliniques et résultats du traitement Pierre Leblanc® et Marc Desmeules® AE Dans le but de préciser les caractéristiques cliniques et la valeur du traitement, nous avons évalué les 33 cas de mésothéliome pleural malin (MPM) diagnostiqués a I\u2019hopital Laval entre 1972 et 1982.Le groupe comprenait 25 hommes et 8 femmes d\u2019un âge moyen de 58 ans (32 à 72 ans).Pour des raisons inconnues, la fréquence du MPM semble augmenter dans notre milieu.Chez 22 patients il est impossible d\u2019identifier un contact avec l\u2019amiante.Le tableau clinique est dominé par une atteinte pleurale unilatérale se manifestant par une douleur thoracique et de la dyspnée.Au moment du diagnostic, les symptômes sont présents depuis 7 mois en moyenne.Le diagnostic définitif a nécessité une thoracotomie chez 19 des 33 patients.La survie médiane du groupe est de 46 semaines et ne semble pas modifiée par les mo- (MPM) est une lésion rare dalités de traitement habituelles.I dont le diagnostic est difficile.Le temps de latence entre le début des symptômes et la découverte de la maladie est souvent de plusieurs mois.La première description morphologique date de 1870'.En 1960, Wagner a démontré le rôle de l\u2019exposition à l\u2019amiante dans l\u2019apparition de cette maladie\u2019.L\u2019incidence du mésothé- liome pleural malin au Canada est 3,0 cas/million chez l\u2019homme et de 1,3 cas chez la femme*.Sa fréquence semble avoir progressé au cours des dernières années*\u2019.Le mésothéliome pleural malin demeure une tumeur trés agressive et rapidement fatale.La survie médiane e mésothéliome pleural malin TE., ., .Les est d\u2019environ 9 mois à partir du moment 1) M.D., résident au Centre de du di tic et de 14 is à partir d pneumologie, hôpital Laval, Québec.u diagnostic \u20ac Ce ; mots a partir du 2) M.D., professeur agrégé, chaire début des symptômes®.Malgré un traitement agressif la survie médiane ne dépasse guère 12 mois après le de pneumologie, département de médecine, faculté de médecine, Université Laval.Tirés à part: D' Marc Desmeules, Centre de pneumologie, hôpital Laval, 2725, chemin Sainte- Foy, Sainte-Foy (Québec) G1V 4G5.Article reçu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 26.9.83 Acceptation définitive le : 26.10.83 968 diagnostic*\"°.Nous avons revu les cas de mésothéliome pleural malin diagnostiqués à l\u2019hôpital Laval depuis 10 ans, dans le but d\u2019en préciser les caractéristiques cliniques et d\u2019analyser la valeur de nos traitements.Méthode Entre le 1\u201d janvier 1972 et le 31 décembre 1981, trente-trois patients atteints de mésothéliome pleural malin ont été admis à l\u2019hôpital Laval.Chez 15 patients sur 33, le diagnostic a été confirmé par microscopie électronique.Nous avons déterminé la présence ou l\u2019absence d\u2019une exposition à l\u2019amiante au moyen des dossiers médicaux et par interview avec les patients ou leur famille.L\u2019évolution a pu être précisée chez 31 des 33 sujets.Les méthodes statistiques descriptives usuelles ont été employées : moyenne, écart-type, comparaisons des moyennes et test t de Student.La survie a été calculée en utilisant la méthode de Kaplan Meier.Les différences de survie ont été évaluées par le test de Gehan-Wilcoxon.Résultats Le groupe de 33 cas de mé- sothéliome pleural malin comprenait 25 hommes et 8 femmes dont l\u2019âge moyen était de 53 ans (32-70 ans).La figure | présente la distribution des cas en fonction des années couvertes par notre étude.Dix-neuf cas ont été diagnostiqués au cours des 3 dernières années.Une exposition à l\u2019amiante a été recherchée et les résultats apparaissent dans le tableau I.Une exposition certaine ou probable est retrouvée chez 11 des 33 patients.Chez 22 patients il est impossible de documenter un contact avec l\u2019amiante.Cependant, 10 patients sur 33 demeuraient à Thetford- Mines ou à Asbestos où sont situées des mines de chrysotile.Les symptômes au moment du diagnostic sont présentés dans le ta- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Led dom M cel M bip chez li mn al lag i) Gi Tor leur de els ul 215 En qu, 2 ie par fi ii: des 5: ons (la fit rl Dé pa ig NOMBRE DE CAS œ o SURVIE (%) 100 80 60 40 20 pa SURVIE MÉDIANE = 46 SEMAINES \u2014 \u2014_\u2014 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 ANNEES T T T T T T 40 so 60 70 80 90 SEMAINES Ta 100 330 340 Figure 1 \u2014 Distribution des cas de mésothéliome pleural malin diagnostiqués par année.Figure 2 \u2014 Courbe de survie du groupe exprimée selon la méthode de Kaplan Meier des 31 cas de mésothéliome pleural malin.bleau II.La dyspnée et la douleur thoracique représentent les 2 symptômes les plus fréquents.Le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic est de 29 semaines (2-166 semaines).Les signes radiologiques démontrent une atteinte plus fréquente à droite (57%) qu\u2019à gauche (43%).Un épanchement se retrouve dans 88% des cas.Un épaississement pleural souvent d\u2019aspect festonné est présent dans 54% des cas.Enfin, des signes de perte de volume de l\u2019hémithorax sont notés chez 39% des patients.Le liquide pleural a été analysé chez 24 des 33 patients.Il s\u2019agit d\u2019un exsudat dans tous les cas.Il est d\u2019aspect séreux chez 15 d\u2019entre eux et séro-sanguignolant chez les 9 autres.Le décompte cellulaire révèle une prédominance lymphocytaire dans 12 des 24 liquides analysés.La proportion des cellules mésothéliales varie entre 0 et 70% des cellules totales du liquide.La biopsie pleurale à l\u2019aiguille, pratiquée chez 16 patients, révèle une tumeur maligne dans 12 cas.Parmi ceux-ci, le spécimen est d\u2019emblée compatible avec un mésothéliome pleural malin chez 5 patients seulement ; chez les 7 autres, l\u2019aspect suggère plutôt un adénocarcinome.Chez 19 patients le diagnostic définitif a nécessité une thoracotomie exploratrice.L\u2019investigation biologique ne révèle pas beaucoup d\u2019éléments caractéristiques utiles au diagnostic.La vitesse de sédimentation est élevée en moyenne a 55 mm/heure (4-133 mm).L\u2019albuminémie mesurée chez 17 patients est de 2,75 + 1,65 g %.Enfin, un thrombocytose est souvent retrouvée : chez 12 malades le nombre de plaquettes dépasse 400 000/mm°.La survie a pu être précisée chez 31 des 33 patients.La figure 2 présente la courbe de survie pour l\u2019en- Tome 113 \u2014 NOVEMBRE 1984 semble des 31 patients.La survie médiane observée est de 46 semaines.Soixante-quinze pourcent des patients sont décédés après 1 an et 85% après 2 ans.Deux patients sur 31 ont survécu plus de 5 ans.Tableau I Relation entre l\u2019exposition à l\u2019amiante et le mésotheliome pleural malin Exposition Hommes Femmes Total à l\u2019amiante Certaine 8 1 9 Probable 0 2 2 Aucune 17 5 22 Total 25 8 33 Tableau II Fréquence des symptômes au moment du diagnostic dans 33 cas de mésothéliome pleural malin Dyspnée 27 (81%) Douleur thoracique 26 (78%) Perte de poids 18 (54%) Toux 15 (45%) Asthénie 9 (27%) Anorexie 5 (15%) Diaphorèse nocturne 4 (12%) Expectoration 4 (12%) Hémoptysie 2 (6%) Voix enrouée 1 (3%) Tableau III Modalités de traitement utilisées chez les 31 patients dont la survie est évaluable Support 9 CM 4 PLX 5 RXT 4 CM PLX 4 CM RXT 3 PLX RXT 1 CM PLX RXT 1 (12) (11) (9) 31 CM \u2014 chimiothérapie PLX \u2014 pleurectomie RXT \u2014 radiothérapie Nos patients ont été soumis à diverses modalités de traitement combinant la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie telles que présentées dans le tableau III.Chaque modalité a été utilisée seule ou en association.Neuf patients n\u2019ont reçu qu\u2019un traitement de support.Une polychi- miothérapie administrée chez 12 patients comprenait de l\u2019Adriamycine chez 11 d\u2019entre eux.La pleurectomie (partielle ou totale) a été effectuée chez 11 patients.Neuf malades ont reçu une radiothérapie.La figure 3a compare la survie des 11 malades ayant subi une pleurec- tomie avec celle des autres patients.La survie médiane des patients opérés est de 40 semaines et ne diffère pas statistiquement de celle des patients non opérés qui est de 46 semaines.La figure 3b permet de juger de l\u2019efficacité de la chimiothérapie.Il n\u2019existe pas de différence de survie entre les 22 patients qui ont reçu de la chimiothérapie (survie médiane = 47 semaines) et les 19 patients non traités (survie médiane = 43 semaines).Nous avons observé une très grande disparité dans la durée des survies individuelles.Nous avons tenté de préciser les facteurs influençant le pronostic en comparant deux sous-groupes choisis aux extrêmes : un premier sous- groupe formé des 10 patients ayant la survie la plus courte (survie médiane = 13 semaines) et un deuxième composé des 10 patients ayant la survie la plus longue (survie médiane = 98 semaines).Les résultats apparaissent dans le tableau III.Les patients ayant la meilleure survie sont plus jeunes (55 + 9 ans) que ceux qui décèdent rapidement (63 + 7 ans) (P| Ventilation PO; 50 | ABSENCE DE POULS } C circuLaTioN H\u2014 | PERFUSION 1V.no 14 x 2 Hémorragie interne LACTATE RINGER | Pantalon anti-choc SANG: « Groupe spécifique .0+ (homme) 0~ (femme) } ÉVALUATION NEUROLOGIQUE Hémorragie externe Massage cardiaque externe Tamponnade - péricardocentèse \u2014 Pression directe Thorax \u2014 thorax thoracotomie | coeur d'urgence viscère clanper Abdomen + l'aorte bassin - = LS SEEN RSR = x > ESS $53 I Le Es = =; = TH = RI EEE a gop ère pese, = Ry es eso as Sr > mn Ere = nés 2005 SES i IE RN nes = TE sy ry i = SE spt FER Ry ae 272 pes 3 TE = CS Es se RESTES = 5 D ory es aE Si 5 = 2e Soy ERY ES ere Rats = Era EE oe Cas 53 = = Te = re piges re PRT EE Ry Ry A ee = Get es Eos PR se dci us Eee EEE Zo re To ES De PRES SEI À ge THE ca a es [SN 20 iene ERE Bl a ee \u2014 rm _ pm _ Ba .\u2014 SE = = === = ce = oy = = = == = x Lu es = % segs ha i Est se = re ve iy PA = = rss re = RTS ot a a ie 25 = at Zr a Æ GE ioe 8 gx = A = He a 3 Ee = = \"eh a oi fe z Es : iE pe \u2018 cra EE = a = = LL É ë Bay =F = 5 (3 pu if = 5 = - os] = 5 Ee = 3 = = sem peste = = { Eg iy A HT en RY suis si A = ax = RE i er 3 ! 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