L'union médicale du Canada, 1 janvier 1985, Janvier

[" 5 H, adit EE eee Ae tie it LA aki ibis ici lH ti dria ndée en 1872 Volume 114 TO Janvier 1985 AU) Il 1) Ab © d ; i i 18 en ; fs = Revue scientifique mensuelle II publiée par l'Association ES allergies 4 des médecins de langue francaise du Canada 'n pratique courante Hi ji a em, | Ë VE Ÿ fi ».| Il j Ha | Pet } i i h ; ; fs Hi i.il i i 9HE XCH IND*IV331NOW,; | i SIN30-1S 3NY600L1 } i °\u201cOO133d#*1V931 10d30 NO Nv3una gy 3IYNOILVN 3NO3H1017dId| err y Fr IR POUR ENFANTS acétaminophène UNE POSOLOGIE ET UN PROFIL DE SÉCURITÉ AMÉLIORÉS |\" OFFRENT AU MALADE DE PLUS GRANDS AVANTAGES @ Les GOUTTES TYLENOL pour enfants sont Par maintenant présentées dans une teinte idee orangee, ce qui permet de mieux distinguer ise 0 le produit de I' ELIXIR .De plus, leur nouvelldl i.saveur de fruits assure une plus grande fidéliff \u2018en thérapeutique.seins J anads vou consolide du mond phone; @ L'ÉLIXIR TYLENOL pour enfants est maintenant offert dans une nouvelle concentration de 160mg/5 mL, ce qui requiert moins d'unité posologiques pour une fidélité thérapeutique accrue et une économie substantielle.vous eng gout La famille de produits |.1 ane TYLENOL POUR ENFANTY:\" mplique ~~ GOUTTES somg paro.smL§ Le .À média > ELIXIR 160mg parsmL fu Fe COMPRIMES A CROQUEJ == cts 80mg par comprif i.U \\ .oo AMLFC, orales, Ung postion, isting Nes Qui on se POUR ENFANTS oo \u201cILÉFOL | acetaminophéne 1 Rises \\ Plud que jamais, un ft ; CE ~ bremier choix logique | eto Sp pédiatrie - mp | na _ LA COMPAGNIE DR PRODUITS AUX CONSOMMATE URS MCNEIL |- Médicale fondée en 1872 I Union du Canada | a js .Volume 114 Revue scientifique mensuelle AMLFC: .Numéro 1 publiée par l'Association des médecins ine prise en main Janvier 1985 de langue française du Canada le son propre destin! François Lamoureux, président Bernard Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire ssn , , .André Boyer, trésorier le Parce qu elle s'appuie sur dy solidarité professionnelle et lin- n x : To; quistique de quelque 200,000 Conseil de rédaction Gi pnfrères francophones dans le J ronde entier, l'Association des Marcel Cadotte Bernard Hazel lédecins de langue française du Michel Copti François Laramée anada vous offre de : Michel Dupuis Bernard Leduc Mi .; .A consolider votre identité au sein sti du monde médical franco- - i Phone Equipe de rédaction 2 vous engager au sein d'un groupe culturellement homo- Marcel Cadotte, rédacteur en chef gene : Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef témoigner, dans votre langue, Marcel Rochon, rédacteur rap d\u2019une pensée scientifique vigou- Jacques Tremblay rédacteur reuse ; ; ! , Al A.Normand Pilotte, graphiste intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.$l médecins ; contribuer à la francophonie médicale mondiale ; Collaborateurs Sn assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; Georges Bordage François Lamoureux retrouver vos confrères et amis Martial Bourassa Richard Leclaire Ol par-delà les disparités interspé- Claude Caron Jacques Lorrain cialités et les distances inter- Michel! Chrétien Louise A.Monday 011 régionales.Francine Décary Daniel Myhal ; .Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Une présence nationale Camille Dufault Léon Tétreault et internationale Robert Duguay Gérard Tremblay ; J.-Mario Giroux Maurice Verdy Le Congrès annuel de Jean-Gil Joly Pierre Viens AMLFC, ses conférences interna- René Lamontagne Jean Wilkins onales, ses symposiums, ses purnées régionales, ses prises de Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: osition, ses publications, ses prix 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.t distinctions, sont autant d\u2019acti- fies qui contribuent a la promo- on scientifique et culturelle de la 112 hédecine d'expression française.Impression: Publicité: \u2018 caprimerte M.Gérald J.Long - oopérative Harpell .242 Des services sur me- 1, Pacifique, directeur de la publicité, sure Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, Réseau-Med Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, 1 Sonomed Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) | L'Union Médicale du Canada 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 It Avantages socio-économiques membre du ET AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.14 ET \u201cLv pme 114 \u2014 JANVIER 1985 1 PRISE EN CHARGE PHYSIOLOGIQUE | Inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine grâce à Capoten Na+ Na* Nay NX Na* Nas Li Réduit Réduit la rétention la résistance périphérique e sodium et d\u2019eau Foe me en diminuant en diminuant oide| te la production la production d\u2019aldostérone d\u2019angiotensine II a, # \\ \u201cPour (1 = Nt OIE vaincre SQ (captopril) Innovateuf l'hypertension\u201d en medeci cardiovascular | | 4 { &ondée en 1872 I Union BCE Medicale du Canada Volume 114 N luorescence linéaire a la jonction Hermo-épidermique avec un sérum inti-lgG dans un cas de pemphi- + |poide bulleuse.Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 Tribune éditoriale Le principe de lI'universalité.coovvvvrvvrnnnn.n.6 Raymond Robillard Les allergies en pratique courante.cccceeeunnnn.8 Serge Montplaisir et Micheline Pelletier Les allergies en pratique courante La rhinite allergique.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrsrrrreees 9 Jean-Paul Saint-Pierre Les maladies immunologiques d'origine médicamenteuse.14 Zave H.Chad Les principes de la réaction allergique.21 Lise Giroux Mise a jour sur les allergies cutanées.28 Danielle Marcoux et Serge Montplaisir Le traitement des maladies allergiques.41 Jean-Paul Saint-Pierre Articles originaux La néoplasie endocrinienne multiple de type Il (Syndrome de Sipple).Etude d'une famille.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026rrreeeeeeeneeees 49 Maurice Verdy, André Lacroix, William Sturtridge, Marcel Cadotte, Walter Schürch, Jacques Cantin, Jean-Paul Cholette et Edouard Bolté Les habitudes alimentaires et leur rôle dans la promotion de la santé.68 Jitka S.Vobecky et Josef Vobecky La valeur du test à l\u2019atropine dans la confirmation de la mort cérébrale.76 G.E.Ouaknine et Claude Mercier nie HRB Communication Evaluation clinique du test au D-XylOSE.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ccssecsecccceccecense0eee s+\u2026c0s00000000 00 Najib Chatti, Gilles Jobin et Michel Lebrun Documents et réflexions La priére du patient inquiet.rss 81 R.G.Legrand Feuilles volantes La cirrhose ganglionnaire.ca vous dit quelque chose ?(patho) .65 Roger Gareau Régression psychogéne ou syndrome limbique ?A propos d'une observation (psycho).85 Said Kamal et H.Grivois Conditions de publication.c.\u2026\u2026.88 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada BREFS RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE NOUVEAU * Capsules de 300 mg (gemittucail Agent antihyperlipidémique MODE D'ACTION Le LOPID abaisse les concentrations élevées de lipides dans le sérum en diminuant les trig sériques avec réduction variable du chotestéroi sérique total.L'effet inhibiteur se marq fractions de lipoprotéines à densité faible (LDL) et très faible (VLDL).De plus, le LO augmenter la fraction de cholestérol des lipoprotéines à forte densité (HOL).Le mécanisme par lequel agit le LOPID n'est pas encore définitivement établi.Chez I' a été démontré que le LOPID provoquait l'inhibition de la lipolyse périphérique et la d de l'extraction hépatique des acides gras libres, réduisant ainsi la production de triglycérid ques.Le LOPID inhibe également la synthèse des apoprotéines qui transportent les lipop à très faible densité (VLDL) résultant en une diminution des lipoprotéines à très faible densi INDICATIONS Le LOPID est indiqué comme adjuvant au régime alimentaire et aux autres mesures | ques dans le traitement des patients affectés d\u2019hyperlipidémie de Type IV, et pour qui de séquelles et de complications est très élevé.Le traitement initial de l\u2019hypertipidémie devrait inclure un régime spécifique, une réduction et un programme d'exercices et, pour les patients diabétiques, un bon équilibre du di CONTRE-INDICATIONS 1.Dérèglement hépatique ou rénat, incluant la cirrhose biliaire primaire.2.Maladie de la vésicule biliaire (voir Mises en garde).3.Hypersensibilité au gemfibrozil.4.Ne pas administrer aux femmes enceintes ou aux mères qui allaitent.MISES EN GARDE 1.Anticoagulants concomitants.Faire preuve de prudence en administrant des anticoag même temps que le LOPID.Réduire la dose d'anticoagulant afin de maintenir le temp thrombine au niveau désiré afin d'éviter les complications hémorragiques.2.Des études à long terme sur le gemfibrozil ont été réalisées sur les rats et les souris doses une à dix fois supérieures à celles administrées à l'homme.La fréquence de bénins et de cancers du foie a augmenté de manière significative chez les rats mâle à de fortes doses.La fréquence de cancers du foie a également augmenté chez les soumis à de faibles doses, mais cette augmentation n'était pas statistiquement sign (P > 0,05).Aucune différence statistiquement significative n'a été observée chez témoins en ce qui concerne la fréquence de tumeurs du foie des rates ou des sou et femelles.Le nombre de tumeurs hépatiques et testiculaires a augmenté chez les rat 3.Calculs biliaires.Le LOPID peut augmenter l'excrétion de cholestérol dans la bile, rés la formation de calcuis biliaires.Si des caiculs biliaires sont soupçonnés, un exai vésicule biliaire est recommandé.Interrompre ie traitement au LOPID en présence d iliaires.4.Puisque les effets du médicament sur la réduction de la mortalité due aux maladies co n\u2019ont pas été démontrés, n'administrer le LOPID qu'aux patients décrits dans la sec dications\u201d.Si une réduction significative des lipides dans le sérum n'est pas obtenue ¢ 3 premiers mois, arréter le traitement au LOPID.5.Sa sécurité et son efficacité n'ont pas encore été établis dans le cas des enfants.6.Les femmes fertiles ont à prendre des mesures anticonceptionnelles strictes.Si une gi survenait malgré ces précautions, arrêter le traitement au LOPID.7.Les femmes qui envisagent d'avoir un enfant devraient interrompre l'usage du LOPID p mois avant la conception.PRÉCAUTIONS 1.Traitement initial.Avant d'établir le traitement au LOPID, essayer de maîtriser les lipid ques par des mesures diététiques appropriées, des exercices, une perte de poids che tients obèses et le contrôle de l'équilibre du diabète sucré.2.Traitement à long terme.Comme l'administration à long terme du LOPID est recom! effectuer des études chimiques avant de commencer le traitement, afin de s'assurer q tient est effectivement atteint d\u2019un taux élevé de lipides sériques ou d'un niveau bas de ci de lipoprotéines à forte densité (HDL).Déterminer le niveau des lipides sériques à i réguliers au cours du traitement au LOPID.Affaiblissement de la fertilité.L'administration pendant 10 semaines à des rats mâles d de trois à dix fois supérieures aux doses normales pour l'homme, a résulté en une di de la fertilité.Des études ultérieures ont montré que ces effets s'inversaient après une de 8 semaines de suspension du traitement et n'étaient pas transmis à leur progé Modifications de l'hémoglobine.Une faible réduction de l'hémogiobine ou de l'hé a été observée occasionnellement chez des patients au stade initial du traitement au Les niveaux se stabilisent par la suite durant le traitement à long terme.De ce fait, une tion gloputaire est recommandée tous les deux mois durant la première année du tr au .Fonction hépatique.Des résultats anormaux de tests sur la fonction hépatique ont été 0 occasionnellement au cours du traitement au LOPID; ce sont notamment des augme des transaminases (SGOT, SGPT), des phosphatases alcalines et de LDH.Ces phé sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement au LOPID.De ce fait, des examens ques du système hépatique sont recommandés et le traitement au LOPID devrait être i pu si les anomalies persistent.6.Administrer le LOPID avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ictè maladie hépatique.7.Arythmie cardiaque.Bien qu'aucune anomalie cliniquement significative n'ait été ra qui puisse être attribuée au LOPID, cette possibilité pourrait toutefois exister.EFFETS SECONDAIRES Le gemfibrozil a été soigneusement mis à l'épreuve sur plus de 3 000 patients au cours à contrôlées en clinique.Les symptômes rapportés pendant la phase de contrôle de l'étud sujets, ont été jugés selon leur gravité.Les symptômes qui figurent dans la liste ont appa au moins cing patients; toutes les réactions cutanées ont été rapportées quelle que soit quence, Les principaux symptômes, dont la fréquence a été plus forte dans le cas d'indi le gemfibrozil comparée celle de placebo, touchent l'appareil digestif.La nausée et le ment, les douleurs abdominales et épigastriques sont apparus plus fréquemment dans le gemfibrozil que dans le groupe placebo.Toutefois, la fréquence était trés faible: la nausé avec gemfibrozil comparé à 38% avec placebo; le vomissement, 2,3% comparé à 0,8%; les d abdominales, 6,4% comparé à 4,2% et la douleur épigastrique, 3,4% comparé à 1,7% SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été rapporté; si le cas se présentait, des mesures de soutien d être prises en fonction des symptômes.POSOLOGIE La dose recommandée pour les adultes est de 1 200 mg et doit être administrée en deu fractionées, une derni-heure avant les repas du matin et du soir.La dose maximale recom est de 1500 mg.PRESENTATION La couleur des capsules de LOPID est blanche et marron.Chaque capsule contient 304 gemfibrozil et est disponible en flacons de 100.PARKE-DAVIS Parke -Davis Canada inc.Scarborough, Ontario w ~ a \u201cM.Enr.de Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada inc.usager eut L32*) L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u20ac \\ Edito The?The Imm Se Imm Aly Drug Path Âlie Tre T er § J ES me l'Union M n Médicale N du Canada et thes elk fab WN Dur front cover Tet \u201cul inear fluorescence along the base- on | ent membrane zone with IgG antibody in a case of bullous pem- bhigoid.2 gad Bl oy i es sur Qk S15 mi chee Leman née cher lk 0 des 5.cher ls able 4 Sue ælThe Principle of Universality.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eeccce 6 nées Raymond Robillard Gas la Ort Ta Eating Habits and their Role in Health PrOomotiON \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.rrrrerrrrrrrrrrrrrrrrrrre 68 Jitka S.Vobecky and Josef Vobecky The Value of the Atropine Test in the Diagnosis of Brain Death.76 G.E.Ouaknine and Claude Mercier he Fifth Annual Symposium on \u201c#mmunology: Allergic Reactions \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.8 Serge Montplaisir and Micheline Pelletier duLAD 3 A Communication = mere \u2014 Er J ; va .; ; Clinical Evaluation of the D-Xylose : ion ; ah mmunology: Allergic Reactions Absorption T@St.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026sennnnnenn 60 soufAllergic RhÎNItIS \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026eerreerseerrsrnceesenseensennnne 9 Najib Chatti, Gilles Jobin pris Jean-Paul Saint-Pierre and Michel Lebrun ed aprésur .+gorug Induced Immunological Diseases .14 : Len Zave H.Chad Facts and-Toughts arr i i i Prayer of the Worried Patient.81 \u201cPPathophysiology of Allergic Reactions .21 R.G.Legrand oe Lise Giroux Ces ph \u201cwfAllergic Cutaneous Diseases: A Review .PE Clip and Save paf Danielle Marcoux and Serge Montplaisir Lymph Node Cirrhosis.Have You Heard ikl reatment of Allergic Diseases.41 About It?(patho) RE EE 65 | Jean-Paul Saint-Pierre Roger Gareau Ë ui .- - val Psychogene Regression or Limbic ie Original Articles Syndrome (psycho).eres 85 wf ultiple Endocrine Neoplasia, Type I Said Kamal and H.Grivois zsKSipple Syndrome).Study of a Family.49 Bulletin de l'Association des médecins ai Maurice Verdy, André Lacroix, William de langue française du Canada ss Sturtridge, Marcel Cadotte, Walter | Schürch, Jacques Cantin, Jean-Paul ; | Cholette and Edouard Bolté Eu | # ind | | | El TRIBUNE EDITORIALE Raymond Robillard\" Le principe de l'universalité Il est intéressant de constater que le nouveau gouvernement fédéral remet en question l\u2019universalité des régimes de pensions de vieillesse et d'allocations familiales, en excluant cependant toute révision de ce principe pour ce qui a trait au régime d'assurance-maladie.Les médias ont largement rapporté cette nouvelle en s'abstenant toutefois d'en discuter les implications.La question à première vue paraît assez simple et elle l\u2019est effectivement pour ce qui est de l'assurance-vieillesse et des allocations familiales.L'universalité dans ces régimes signifie que les prestations sont uniformes et versées aux bénéficiaires indépendamment de leur état de fortune.|| peut paraître choquant que de tels subsides soient versés à des individus qui n\u2019en n\u2019ont pas vraiment besoin, mais on peut argumenter en revanche que cette façon de procéder simplifie l'administration, et que les sommes versées sont aisément récupérables par le truchement de l'impôt sur le revenu.La question est plus complexe quand il s'agit d'assurance contre les frais médicaux.Les prestations d\u2019une part sont indépendantes de l\u2019'état de fortune des bénéficiaires mais elles ne sont pas uniformes, puisqu'elles dépendent de l'importance des services requis.Par ailleurs, le montant des prestations n'est pas nécessairement repris par le fisc car il est souvent très supérieur aux cotisations versées.Il faut considérer également que les prestations dans un régime d\u2019assurance-maladie sont théoriquement illimitées et ne constituent pas alors un seuil de subsistance ou un \u201cfilet de sécurité\u201d, si on préfère l'expression néo-libérale américaine.On se souviendra que pour Lord Beve- ridge, dont le rapport sur l'Assurance sociale et les services connexes est à la base du régime canadien de sécurité sociale, les prestations de base constituaient un \u201cminimum adéquat\u201d et non un maximum indépassable : 1) M.D.\u201cIn establishing a national minimum, it should leave room and encouragement for voluntary action by each individual to provide more than tha minimum for himself and his family.\u201d Effectivement, au Canada, les pensions def, vieillesse et les allocations familiales, n'empêchent pas l'accumulation d'un fond de retraite personnel, ou l'allocation aux enfants d'une parti plus ou moins grande du budget familial.Le régime canadien d'assurance contre les frais médicaux répond donc à un concept d\u2019'universalité différent de celui qui sous-tend les autres programmes de sécurité sociale.Madame Monique Bégin en a proposé d'ailleurs une défini tion spécifique\" : \u201cTous les résidents du Canada doivent avoir accès aux services hospitaliers et aux soins médicaux assurés dont ils ont besoin, indépendamment de leur situation financière.\u201d Le gouvernement de monsieur Brian Mulroney a donc raison de distinguer le régime d\u2019assurance-maladie des autres programmes de sécurité sociale.On peut lui reprocher par contre d'avoir abordé la question uniquement sous l\u2019angle politique et l\u2019on peut espérer que le Premier ministre jugera bon de poursuivre l'étude ded cette question avec les gouvernements provinciaux.En effet, l'identification du régime d'assurance-maladie à l\u2019ensemble de la structure de sécurité sociale canadienne sous le couvert de \u201cl'universalité\u201d, empêche d\u2019en saisir correctement les implications sociales.Il importe somme toute assez peu que le régime d\u2019assurance-maladie canadien soit ou non un véritable système d'assurance ; que les contributions de chacun soient variables et constituent surtout un mécanisme de redistribution du revenu ; ou encore que les prestations ne soient pas uniformes.L'essentiel est que le système soit acceptable à la majorité des citoyens et que les services soient adéquats.Mais il est d'autres aspects du régime d'assurance-maladie canadien beaucoup plus importants et qui ne devraient pas être L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu 16] pions ment, me pe, eto Gu pontr env one on privé ae d'un BON! Mais pens RIV du fi eV Gav UISp) is pro To oy Poustraits a la discussion, sous prétexte qu'ils relay 3 event du principe sacro-saint de I'universalité.hn th En abolissant, au nom de ce principe, les ontributions individuelles a une caisse identi- sms fiable ou les cotisations sont ajustées en fonction mi es dépenses, le système échappe à la surveil- ni Fance du public et de la presse.Le financement Ne pari régime dépend alors uniquement des décisions du cabinet des ministres, ou plus précisé- ne gent, de celles du ministre des finances, réticents {FUN et l\u2019autre à hausser le fardeau fiscal.Le sys- , fème, dans ces conditions, devient opaque et dis- rétionnaire.La prise en charge totale du financement Ju régime par l'Etat, conduit inévitablement au ontrôle absolu du volume et de la qualité des services offerts à la population, c'est-à-dire à un onopole étatique des services médicaux.Or un onopole est un monopole, qu'il soit public ou brivé, et conduit classiquement à la rareté et à l\u2019i- accessibilité des biens et des services.Il est incontestable que le gestionnaire d'un régime d'assurances doit contrôler la somme des prestations qu'il est appelé à verser ; ais il se place en conflit d'intérêt quand il dispense lui-même les prestations sous forme de services dont il peut fixer la qualité à son gré.En acquérant le monopole non seulement Hu financement mais aussi de la dispensation des services médicaux, l'Etat empêche les citoyens d'avoir accès à des services autres que ceux qu'il dispense.Il ne s'agit pas là d\u2019un quasi-monopole ais d'un monopole absolu.Ce système est i bropre au régime d'assurance-maladie canadien UNE: surtout au régime québécois : les citoyens or français ou anglais peuvent en effet recourir à un ie bystème médical privé s'ils le désirent.I! en va de * Frême des bénéficiaires du Medicare ou du Medi- 1 Baid et des clients des HMO's aux États-Unis.tn Le Québec a préservé un secteur d'éduca- Bion privé mais a aboli toute forme de médecine ps A rivée, privant ainsi le citoyen de la possibilité p'exercer sa liberté de choix économiques en se a | lame e défi Dir s médi ime es de contre s Pre Ie 0 vite aSSU- de sé [1 ent le procurant par ses propres ressources des services que le régime public juge superflus, ou qu'il a rendus relativement inaccessibles.Cette extension insidieuse du concept de l\u2019universalité dans le régime de l\u2019assurance- maladie enferme le médecin dans un sérieux dilemme moral.L'allégeance traditionnelle et expresse du médecin envers l'individu qu'il soigne, se mue donc silencieusement en une allégeance primordiale envers la société dont les bureaucrates se considèrent les porte-paroles et les managers.La profession médicale serait mal avisée de se lancer tête basse dans une dispute sémantique sur le principe de l\u2019universalité : la population n\u2019y verrait sûrement rien d'autre que la défense de ses intérêts par une classe privilégiée.| est parfaitement légitime par contre que les médecins s'interrogent sur leur rôle dans le système de soins, et particulièrement sur l'étendue des responsabilités qui leur sont confiées par la société.Ce mandat devient de plus en plus ambigu et doit être éclairci.La discussion doit porter exclusivement sur la primauté de l\u2019allégeance du médecin envers l\u2018individu ou envers la société, et n'a rien a voir avec le revenu des médecins.Elle doit donc être conduite avec dignité et revêtir un caractère public puisqu'il s'agit des intérêts d'une collectivité formée d'individus qui ont à l'égard de leur santé des préoccupations très personnelles.La remise en question du principe de l\u2019universalité des régimes de sécurité sociale au Canada est peut-être l'occasion d'examiner ce que ce mot recouvre effectivement dans le secteur particulier du régime canadien d'assurance- maladie et de discuter la légitimité de l'extension qu'on lui a donnée.Bibliographie 1.\u201cPour une assurance santé universelle\u201d.La politique du gouvernement du Canada, 1983.pa 0 fome 114 \u2014 JANVIER 1985 | hi TRIBUNE EDITORIALE Serge Montplaisir\u201d et Micheline Pelletier?C'est en 1979 qu\u2019était organisée la première Journée d'immunologie de l\u2019Université de Montréal.Le vif succès remporté lors de cette première journée portant sur les maladies au- toimmunes encouragea les organisateurs à recommencer.Parmi les autres thèmes déjà présentés, mentionnons l'immunologie de la reproduction, I'immunoprophylaxie et I'immunothérapie et l'apport du laboratoire d'immunologie en pratique courante.Le présent numéro de l\u2019Union médicale du Canada contient le texte de cinq conférences présentées lors de la 5° Journée d'immunologie de l'Université de Montréal, le samedi 16 avril 1983, à l'hôpital Sainte-Justine, dont le thème était les \u201cAllergies en pratique courante\u201d.L'allergie est une réaction inappropriée du systéme immunitaire a un stimulus et par conséquent reflète un trouble de la fonction du système immunitaire.Antérieurement appelée \u201chypersensibilité immédiate\u201d à cause de son apparition précoce après le contact avec l\u2019antigène, la réaction allergique est maintenant mieux caractérisée.Les mécanismes physiopathologiques qui en sont responsables et les médiateurs en cause -dans la production des lésions ont été identifiés.Lorsque les manifestations cliniques de la réaction sont localisées à un système ou un tissu, on parle alors de réaction allergique.Par contre, lorsque les manifestations cliniques sont généralisées, il s'agit d\u2019une anaphylaxie ou d\u2019un choc anaphylactique.Le 1) M.D., M.Sc., professeur titulaire, département de microbiologie et immunologie, Université de Montréal et laboratoire de séro-immunologie, hôpital Sainte-Justine.2) M.D., directeur, département de pathologie, Université de Montréal, faculté de médecine, C.P.6128, succursale A, Montréal (Québec) H3C 3J7.Les allergies en pratique courante Toutes les réactions inappropriées du sys- Jal téme immunitaire a un stimulus ne sont pas nécessairement des réactions allergiques.En effet, il ne faut pas confondre réaction allergique et réaction immunologique.Par exemple, un rash cutané qui survient à la suite d'une injection de pénicilline peut étre secondaire a des mécanismes biologiques qui en font une réaction immunopatho- logique mais qui n\u2019est pas une allergie.De même, une réaction cutanée de contact, souvent appelée \u201callergie de contact\u201d, est secondaire à des mécanismes physiopathologiques tout à fait différents de ceux en cause dans l\u2018\u2019induction d\u2019une réaction allergique.Après un résumé des mécanismes responsables des diverses réactions immunopatho- logiques et plus spécifiquement de l'allergie, les manifestations cliniques et le traitement de certaines maladies allergiques seront discutés.Présentées dans le cadre de la formation médicale continue organisée par l'Université de Montréal, les Journées d'immunologie veulent améliorer le niveau des connaissances en immunologie de tous les praticiens, tant généralistes, spécialistes que résidents.En 1984, la sixième Journée s\u2019est tenue à l'hôpital Sainte-Justine, le samedi 28 avril et a porté sur les divers syndromes d'immunodéficience, en particulier le SIDA.L'UNION MÉDICALE DU CANADA R A pis fut dan yon = g = = 3 - =- = #5 == 1 La rhinite allergique üsRJean-Paul Saint-Pierre\u201c né.tet | rege.| Résume Cand i ° Tt BApres un bref rappel des différentes fonctions du nez, l\u2019auteur 5 bio.tho.Uvent CF ait une revue générale de la rhinite allergique en insistant sur le diagnostic différentiel, les causes, les tests cutanés, le traitement compris l\u2019immunothérapie ainsi que sur le pronostic.iii tes, gle jah \u2014 (1) M.d., F.R.C.P.(c), professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal et hôpital Sainte-Justine.Conférence donnée lors de la S° | journée d\u2019immunologie de l\u2019Université de Montréal, le samedi 16 avril 1983, à l\u2019hôpi- i tal Sainte-Justine.j Article recu le : 6.2.84 | Avis du comité de lecture le : 26.3.84 | Acceptation définitive le : 19.4.84 | Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 a rhinite allergique est sans contredit l\u2019un des diagnostics les plus fréquents que nous ayons à poser en clinique.En effet, on évalue qu\u2019environ 5% de la population américaine souffre de rhinite allergique (fièvre des foins).D'ailleurs, les allergies représentent un problème de santé d\u2019autant plus important qu\u2019elles arrivent au deuxième rang de toutes les maladies, affectant 9,4% de la population nord-américaine.Elles arrivent après les problèmes dentaires et sont suivies par l\u2019obésité.La rhinite allergique est également responsable de 24 millions de jours d'activités restreintes par année aux Etats-Unis.Elle cause 3 millions de jours d\u2019absentéisme au travail et 2 millions à l\u2019école.Elle coûte à nos voisins du Sud environ 224 millions de dollars en soins médicaux et 297 millions pour l\u2019achat de médicaments.Physiologie Le nez possède plusieurs rôles dont les plus connus sont l\u2019odorat et la respiration nasale.En ce qui concerne la respiration nasale, elle est importante pour humidifier l\u2019air ambiant et sert à filtrer les particules étrangères respirées et à les excréter au besoin grâce au transport mucociliaire.En plus, le nez sert à réchauffer ou à refroidir l\u2019air ambiant pour l\u2019amener à une température convenable pour la respiration.Il est également la première porte de défense contre les virus et les bactéries en plus de fournir une bonne boîte de résonance pour les intonations de la voix.Pour parvenir à ces différentes fonctions, le nez possède une vascularisation complète formée principalement de capillaires, de sinus veineux et de plexus veineux.Il est sous le contrôle de fibres sensitives (fournies par le nerf trijumeau) qui sont responsables du prurit et de la douleur en particulier.On note également la présence de fibres sympathiques et parasympathiques.Le système parasympathique par l\u2019entremise du nerf vidien contrôle surtout les sécrétions des glandes nasales alors que le système sympathique, grâce au ganglion cervical supérieur, contrôle surtout la contraction des muscles lisses des sinusoïdes.Classification Les rhinites peuvent être non- purulentes ou purulentes.Les premières sont représentées par les rhinites allergiques saisonnières et les rhinites per-annuelles.Cette dernière catégorie comprend la rhinite allergique, la rhinite non-allergique ainsi que les rhinites vaso-motrices.Dans cette catégorie, nous devons inclure la polypose nasale qui est une rhinite non- purulente.Parmi les rhinites purulentes, il y a le rhume banal, les rhino- sinusites purulentes chroniques ainsi que la polypose nasale surinfectée.La rhinite allergique La rhinite allergique se présente sous la forme d\u2019une rhinorrhée abondante associée à une obstruction nasale importante.Il y a également très souvent du prurit nasal et l\u2019une des grandes caractéristiques est la présence d\u2019éternuements souvent en salve.Elle est souvent associée à du prurit oculaire, palatin et pharyngé.Les patients souffrant de rhinite allergique présenteront également une sensibilité accrue aux irritants primaires comme les odeurs fortes et la lumière.Certains patients présentent des otites séreuses fréquentes associées à des épisodes d\u2019eustachite.En dernier lieu, on a souvent décrit dans les cas de rhinite allergique la présence d\u2019un syndrome ten- sion-fatigue qui se traduit par une sensation de faiblesse générale associée à de la dépression, de l\u2019irritabilité et souvent de l\u2019anorexie durant la saison en cause.Diagnostic différentiel Les principaux diagnostics différentiels de la rhinite allergique sont sans contredit les rhinites infectieuses comme le rhume banal ou encore la rhino-sinusite.Par contre, il ne faut pas négliger la présence de cause anatomique telle la déviation de la cloison nasale qui peut souvent produire de l\u2019obstruction.Elle est cependant peu accompagnée de rhinorrhée.De même, une hypertrophie adénoïdienne, la po- lypose nasale, la présence de tumeurs ou de corps étrangers peuvent amener une obstruction nasale parfois accompagnée de rhinorrhée qui peut même devenir à l\u2019occasion purulente.Un des diagnostics différentiels les plus importants est sans contredit la rhinite médicamenteuse.En effet, à cause de la grande disponibilité des gouttes nasales, certains patients vont faire un usage important de ces animes sympathicomimétiques produisant en retour de la rhinite médicamenteuse.En effet, la surutilisation de ces gouttes produira un phénomène rebond entraînant une hypertrophie et une hypersécrétion de la muqueuse nasale, nécessitant de plus en plus de gouttes nasales et en l\u2019occurence augmentant le cercle vicieux.Certains autres médicaments peuvent aussi produire de la rhinite médicamenteuse tels les anti- hypertenseurs.Les causes hormonales, en particulier l\u2019hypothyroïdie, les médicaments anticonceptionnels ainsi que les menstruations peuvent produire de la rhinite.Il ne faut pas négliger la rhinite de grossesse qui disparaît dans les jours qui suivent l\u2019accouchement.Il y a enfin certains phénomènes qui peuvent produire des réactions de rhinite temporaire, tel un contact important avec des substances irritantes ou des odeurs fortes.Aussi, le frisson est accompagné de rhinorrhée de même que le contact avec la lumière brillante, les émotions fortes comme la peur, les conflits et la frustration.Parmi les autres diagnostics, il faut considérer la rhinite vaso-motrice 10 non-allergique.En effet, cette maladie se traduira par une symptomatologie à peu près identique à celle de la rhinite allergique.Par contre, elle est rarement associée à de la conjonctivite bien qu\u2019elle puisse souvent être accompagnée de larmoiement.La rhinite vasomotrice est considérée comme une hypersensibilité de la muqueuse nasale à certains phénomènes naturels.Il y aura ainsi une réponse accrue aux variations de température, aux odeurs fortes, aux changements de position de la tête.Cette rhinite sera exagérée par la fatigue, la tension, la nervosité ainsi que l\u2019ingestion d\u2019alcool.Une autre entité importante à reconnaître est la rhinite per-annuelle non-allergique.Le début survient à l\u2019âge adulte et donne une symptomatologie assez semblable à la rhinite allergique, avec une congestion nasale importante et une rhinorrhée abondante.Elle est plus rarement associée à des éternuements et beaucoup de patients souffrent d\u2019anosmie.Une des caractéristiques importantes qui rend le diagnostic encore plus difficile est la présence de plusieurs éosinophiles sur le frottis nasal.Par contre, les épreuves d\u2019allergie sont absolument négatives.Étiologie Comme nous l\u2019avons vu préalablement, la rhinite allergique est une réaction de type I, c\u2019est-à-dire qu\u2019elle est due à des anticorps de la classe des IgE.Ces anticorps qu\u2019on appelle souvent homocytotropiques, se fixent à la surface de certaines cellules (masto- cytes ou basophiles) qui possèdent des récepteurs de membranes pour la fraction FC de la molécule d\u2019IgE.Un antigène polyvalent (appelé allergène) viendra se fixer sur deux molécules d\u2019IgE, amenant des changements de membranes qui produiront en retour la libération de substances vaso-actives appelées médiateurs.Ces médiateurs seront responsables des symptômes que nous avons déjà décrits.Le traitement, dès lors, devra tenter d\u2019inhiber ces différents mécanismes de libération de médiateurs.Les allergènes les plus souvent concernés sont des inhalants ou, moins fréquemment, des aliments ou des médicaments.H s\u2019établira alors une distinction clinique selon que la rhinite sera saisonnière (rhinite allergique saisonnière ou fièvre des foins) ou selon qu\u2019elle persistera à l\u2019année longue (rhinite allergique per-annuelle).Dans les cas de rhinite allergique saisonnière, les allergènes les plus fréquemment en cause sont sans contredit les pollens.Ici, au Québec, il existe 3 types différents de \u201cfièvre des foins\u201d selon les périodes où les symptômes apparaîtront.Ainsi, il y a une première saison qui survient vers le mois de mai et qui est de courte durée.Elle est causée par les pollens d\u2019arbres.Un des arbres les plus importants et qui fournit le plus de pollen au Québec est le bouleau.Une deuxième période survient en juin et juillet et met en cause les pollens de graminées.C\u2019est la vraie fièvre des foins puisqu\u2019elle est causée par les pollens du gazon, du foin et de différentes plantes graminées.Enfin une troisième période survient de la mi-août jusqu\u2019à la première gelée et est causée par les pollens de l\u2019herbe à poux.Les saisons peuvent varier énormément selon le degré de sécheresse, la température et la présence de gelée précoce.Les décomptes des pollens peuvent aider beaucoup pour définir les principales saisons.Il va sans dire que nous avons décrit ici les principaux pollens.Il ne faut cependant pas négliger la présence d\u2019autres agents telles les moisissures atmosphériques qui sécrètent des spores dans l'air ambiant, lesquelles peuvent produire des symptômes de rhinite allergique classique.Les moisissures poussent dans les produits en décomposition, le sol, les plantes ou les feuilles mortes.Par contre on peut aussi les rencontrer à l\u2019intérieur et elles produiront alors des symptômes per-annuels.Les moisissures peuvent donner des symptômes plus importants durant l\u2019été.Dans les cas de rhinite allergique per-annuelle, il faut songer, en plus des pollens qui peuvent donner des problèmes durant l\u2019été, à d\u2019autres agents et le plus important est sans contredit la poussière de maison.La poussière de maison donne des symptômes plus marqués durant la saison hivernale alors que le chauffage est en marche et que l\u2019air ambiant est plus sec.La poussière est un élément complexe qui est principalement constitué de matières inorganiques telles les poussières minérales qui ne provoquent pas d'allergie mais qui peuvent produire des phéno- menes d\u2019irritation.Elle est aussi composée de matières organiques en particulier de poussière animale, de poussière d\u2019insectes ou de pellicules humaines.Elle comprend également des bactéries, des fibres végétales, des restes alimentaires, des moisissures et la mite de la poussière de maison (der- matophagoïdes de type farinae ou pte- ronyssimus).L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu Un i En REP) érès.si {ist vs i Æ | lly, ; ed | \u201clon A Mg i TE Sig: Nn: JUSTE idly ; ÿ gp ma rs eos 3 OU 4 2 Un ; ing Ht lng d x i TS GOUTTES les mo Fr Ss Y fern & Die gr TOUTES [3 ht i es I 3, jit fits : varier | ini Sil.LES J a EN de i Hi es pl & i : ur dé | CROIRE) ih i Sam ÿ p Ji i An pas deen HEURES Éiques i ara | re des ah | (4 (loi fie! ans les i i ol, Je HR LE 5.or pirer : es Gouttes Ot ues } 0 in I\" 3 dec 558 TS: tins i (OLIN) 12 H i W BH, lee : #1 it à Ni pls fh Ji ih = M aise i ed | i préparation ot que 2 .ra i bi i iv i la blus prescrite i qu RR i 5 He a | ous § il ol eres 8 ae pe & i 4 i] hl ge } ren | .| .ee $ uss! 4 Ÿ RY 5 6 $ : de Pa > 4 us met : a Kia a0 $ S gi à NO + S .(der H ON M ICAL ALM a fie Pa COME IN 3- ls OA L IH RL) exp a i | Dh 8 pete PE ve FRER Renseignements a i te ÿ 3 TRYIN TRARY RER 5 qu ih i a: Ë A fs Fads it Hi La mite de la poussière de maison est actuellement l\u2019élément de la poussière le plus constant et le plus important.Elle pousse à une température idéale de 25°C avec une humidité d\u2019environ 80%.L'endroit où la mite de poussière pousse le plus favorablement est dans le lit et autour du lit dans la chambre à coucher.Elle peut avoir des variations saisonnières dans certaines localités.Il existe plus de 30 espèces différentes de dermatophagoïdes qui donnent des réactions croisées.En Amérique du Nord, le dermatopha- goïdes farinae est le plus important.Parmi les autres allergènes importants, nous retrouvons les pellicules animales.Ainsi, environ 10 à 25% des sujets atopiques sont sensibles aux pellicules de chats ou de chiens.Environ 10 à 20% sont aussi allergiques aux pellicules de cheval.Plusieurs sont allergiques aux plumes ou encore aux animaux de laboratoire.L\u2019allergie aux animaux est reliée plutôt aux produits de desquamation épithéliale (pellicule) et aux protéines retrouvées dans la salive de l\u2019animal.Le poil lui-même de l\u2019animal est en général peu allergisant mais peut agir surtout comme un irritant primaire.Les excrétats des animaux peuvent aussi agir à l\u2019occasion comme produit sensibilisant.L\u2019allergie aux plume d\u2019oiseaux est plus difficile à évaluer.Certains vont jusqu\u2019à dire que l\u2019allergène majeur dans ce cas est la mite de la poussiere de maison puisque la plume (surtout vieillie) agit comme un milieu de croissance idéal.Certaines parties d\u2019insectes (comme le caddis fly ou la may fly) et les \u201ccoquerelles\u201d (cancrelat) peuvent également être en cause à l\u2019occasion.Certaines fibres végétales comme le kapok qui est utilisé dans la fabrication des sacs de couchage et des flotteurs, le pyrèthe, un insecticide fait à partir de fleurs et qui présente des réactions croisées avec l\u2019herbe à poux et, enfin, certains produits utilisés dans la composition des cosmétiques, telle la racine d\u2019iris, peuvent également être à l\u2019origine de réactions allergiques.Diagnostic Le diagnostic de la rhinite allergique est basé sur l\u2019addition de phénomènes positifs.Ainsi, une histoire complète et bien documentée est de rigueur pour identifier le plus possible les allergènes en cause.Une histoire bien faite et un examen physique complet orienteront très souvent le diagnostic.Certaines caractéristiques de l\u2019examen 12 sont importantes à retenir.Ainsi, le patient souffrant de rhinite allergique présente souvent le salut allergique qui est un mouvement de la main ouverte vers le haut pour se frotter le nez.Les mouvements transverses du nez ou de la bouche sont souvent un signe accompagnateur.Les patients souffrant de rhinite allergique présentent aussi un trait plus clair sur le nez.Nous pouvons noter également la présence de coloration bleutée sous les yeux.Le patient a une respiration buccale qui peut souvent être associée à des déformations orthodontiques de même qu\u2019à un palais en forme de V.Il souffre souvent de conjonctivite avec une conjonctive rougeâtre, hyperhémiée et accompagnée de sécrétions gélatineuses.La muqueuse nasale est pâle, congestive et couverte de sécrétions mucoïdes.L\u2019examen du pharynx et de la gorge montre très souvent une hypertrophie des follicules lymphoides.Si le patient souffre également d\u2019asthme, il présentera des signes de cette maladie.Tests cutanés À la suite de l\u2019histoire et de l\u2019examen, il faut procéder à des tests d\u2019allergie portant surtout sur les allergènes que nous avons mentionnés plus haut.La présence d\u2019une réaction d\u2019érythème autour d\u2019une papule ortiée traduit une réaction positive, c\u2019est-à-dire qu\u2019il y a eu dégranulation des masto- cytes.La libération des médiateurs entraîne la réaction classique de \u201cWheal and Flare\u201d.In vitro, certains tests peuvent nous aider à confirmer l\u2019impression clinique.Ainsi, le décompte des éosinophiles totaux et la présence d\u2019éosinophiles sur le frottis nasal sont des éléments de plus, bien que non pathognomoniques, de la rhinite allergique.Chez certains patients, il est impossible de procéder à des tests in vivo ; il devient alors plus intéressant de procéder à des tests in vitro à l\u2019aide de la méthode du R.A.S.T.Cette technique demeure coûteuse, longue et surtout moins précise que les tests d\u2019allergie traditionnels.Elle devrait donc être limitée aux individus atteints de maladie cutanée ou quand il existe une contre-indication à procéder à des tests d\u2019allergie classiques.Également, le dosage sérique des IgE ajoute du poids au diagnostic.Il ne faut cependant pas oublier que la présence d\u2019IgE élevées n\u2019est sûrement pas pathognomonique d\u2019une réaction allergique.En dernier lieu, certaines techniques de laboratoire plus complexes peuvent aider au diagnostic : la dégra nulation des basophiles, la libération d\u2019histamine et les tests de provocatiog oculaire ou nasale (ou bronchique).Traitement Une fois le diagnostic bie établi, il faut instituer un traitement.J va sans dire que la meilleure forme d traitement est l\u2019élimination du contac avec l\u2019allergène en cause.Cela est sou vent difficile ou impossible.Ainsi, | départ d\u2019un chat ou d\u2019un chien est sou vent suffisant pour contrôler la trè grande partie des symptômes de cer tains patients.Lorsque les animaux do mestiques occupent une place impor tante dans la vie familiale, il est utile de suggérer une séparation limitée d\u2019envi ron 2 à 3 mois qui permettra de prouve plus facilement l\u2019importance d\u2019une sé paration.Il en est de même pour les oreillers de plumes.La poussière peu être contrôlée partiellement grâce à cer taines précautions de base.Il ne faut pas négliger cet aspect car des études récentes ont démontré qu\u2019elle pouvait parfois éviter l\u2019hypo-sensibilisation.Dans les cas d\u2019allergie aux moisissures intérieures, certaines précautions élémentaires en particulier autour des points d\u2019eau ou dans la cuisine, peuvent être très utiles.Une allergie aux moisissures peut devenir catastrophique dans certaines situations, telle l\u2019inondation d\u2019un sous-sol au printemps.Lorsque l\u2019élimination de l\u2019allergène est impossible, certaines suggestions comme celle de prendre ses vacances dans une région où l\u2019allergène en cause est inexistant peuvent aider les patients.Ainsi, la Gaspésie et la Côte-Nord, de même que l\u2019Abitibi n\u2019ont que peu d\u2019herbe à poux.Il peut parfois être utile de suggérer au patient de ne pas trop sortir tôt le matin et l\u2019avant-midi car la concentration de pollens est alors plus importante.De même, les patients allergiques devraient coucher les fenêtres fermées pour éviter une plus grande concentrion de pollens.Des appareils climatiseurs d\u2019air sont souvent très utiles.Lorsqu\u2019il devient impossible de contrôler l\u2019environnement, d\u2019autres mesures doivent être considérées.On peut envisager un traitement symptomatique ou une immunothérapie.Les médicaments les plus fréquemment uti- | lisés sont les antihistaminiques.Ces médicament agissent en bloquant les récepteurs histaminiques périphériques, empêchant donc l\u2019action classi- L'UNION MEDICALE DU CANADA & Ts Wi pi it in fi al In pf gu\u2019 Fr { sel\u2019 pale 0 put goles OU efface | gui gan Qu ges per 8 gouts ra pa use du ge nid pls dran gi | gels, dun (À prec médican précot l'appart ley des el poss Talemer beaucou ay ue de l\u2019histamine.Il ne faut pas ou- @blier qu\u2019il y a 4 classes principales \"oul d\u2019 antihistaminiques et qu\u2019il peut par- \u201cWBifois être utile de changer de classe si l\u2019un est inefficace.Un phénomène de tolérance peut s\u2019établir et nous oblige à ste changer d\u2019antihistaminique.L'associa- ey tion avec des amines sympathicomimé- me tiques est souvent intéressante comme Ù bond traitement des rhinites.Les animes bite sympathicomimétiques, utilisées Ni Iseules ou en association, sont surtout reg lefficaces grâce a leur effet alpha qui rl N fentraine une vaso-constriction des vais- \u2026, Wseaux du nez.Elles peuvent être utili- an, |sées per os (pseudo- éphédrine, etc.) ou \u2018iy jen gouttes nasales.Les gouttes ne de- cui vraient pas être utilisées à long terme a \u2026 Ncause du danger de provoquer une rhi- \u201cen nite médicamenteuse qui est souvent Fa plus dramatique que la rhinite aller- i P° lf gique.our i be Parmi les autres médica- iz ments, notons le cromoglycate de sole, dium (Rynacrom) qui est maintenant sé: Présenté sous forme de solution.Ce puy Médicament doit être donné de façon Isa, Précoce au début et, si possible, avant surf] apparition des symptomes puisqu\u2019il ms {agit en prévenant la libération de mé- ur pf diateurs.Ce médicament est préventif rer © possède peu d\u2019effets secondaires.Finalement, les corticostéroïdes ont été beaucoup utilisés depuis nombre d\u2019années dans le traitement de la rhinite allergique.Ils ont surtout été utilisés de façon systémique en injections à longue durée qui protègent sûrement les patients.Les corticostéroïdes oraux i «| donnés pour une période d\u2019environ 1 a ja 2 semaines ont démontré également at leur efficacité.Cependant, la voie systémique devrait être réservée pour les cas très graves à cause des dangers de complications usuelles des corticosté- roïdes systémiques.Plus récemment, les corticostéroïdes en aérosols topiques ont été mis sur le marché sous la forme de béclométhasone, flunisolide et déxaméthasone.Les deux premiers ne démontrent que peu d\u2019absorption systémique lorsque administrés de façon topique nasale aux doses recommandées.Ils ne produisent que peu d\u2019effets secondaires si ce n\u2019est quelques fois une sensation de brûlement qui peut disparaître souvent en dedans d\u2019une semaine.Il y a aussi certains individus qui rapportent la présence d\u2019épistaxis ou de céphalées lors de l\u2019utilisation.Certains autres rapportent des étemuements passagers.L\u2019infection à Candida n\u2019a pas été à ce jour un problème majeur associé aux instillations OISE pe dar do Lorsque impor comm ns un Ie pel tie à p sorif car rol oh a gard pe pi (ES ile les 3 On mpl ; lé qu Ce gl le hte IR 0 | Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 TRIG ARTS ON nasales, comme il a été dans le traitement de l\u2019asthme.Immunothérapie Lorsque la gravité de la rhinite allergique le demande, il peut devenir alors nécessaire de procéder à une immunothérapie, en particulier si la réponse aux médicaments classiques n\u2019est pas suffisante ou encore s\u2019il y a trop d\u2019effets secondaires.Le principe de l\u2019immunothérapie consiste à administrer graduellement des doses croissantes de l\u2019allergène en cause afin de parvenir à une tolérance de l\u2019organisme vis-à-vis cet allergène.L\u2019hyposensibilisation s\u2019est avérée efficace contre les pollens, en particulier ceux de l\u2019herbe à poux et des graminées et certains pollens d\u2019arbres.Elle est également efficace contre la mite de la poussière de maison mais probablement moins contre la poussière totale.La désensibilisation aux moisissures nécessite encore certaines recherches mais l\u2019utilisation empirique semble rapporter certains profits.La désensibilisation contre les pellicules d\u2019animaux est actuellement inefficace et présente un danger potentiel de sensibilisation et de réactions systémiques fréquentes.Certaines études plus récentes semblent s\u2019avérer cependant prometteuses en ce qui concerne les chats et les chiens.L\u2019immunothérapie contre les aliments est inefficace.L\u2019utilisation de vaccins bactériens n\u2019a pas démontré ce jour de résultats probants et n\u2019est pas recommandée.En ce qui concerne les rhinites non-allergiques, le traitement vise à corriger la cause sous-jacente.Ainsi, lorsqu\u2019il y a une cause anatomique ou mécanique, telle une déviation de la cloison nasale, une résection sous- muqueuse peut s\u2019avérer un traitement de choix.Il en est de même de la poly- pectomie s\u2019il y a polypose nasale ou l\u2019adénoïdectomie dans les cas d\u2019hypertrophie adénoïdienne.Les causes hormonales, telle l\u2019hypothyroïdie, doivent être évaluées et traitées en conséquence.Dans les cas de rhinite médicamenteuse, il faut convaincre le patient de s\u2019abstenir de gouttes nasales.Il peut devenir important de prescrire un traitement intensif avec des antihistaminiques et des corticostéroïdes topiques.La rhinite vaso-motrice non-allergique est très difficile à contrôler et sa réponse à différents médicaments est faible.Elle ne répond pas à l\u2019immunothérapie puisqu\u2019il n\u2019y a pas de cause allergique.En ce qui concerne la rhinite per-annuelle non-allergique, les antihistaminiques sont peu efficaces mais les corticostéroïdes topiques sont très bons.L\u2019immunothérapie n\u2019est pas indiquée à cause de l\u2019absence d\u2019allergie.Pronostic Les patients atteints de rhinite allergique saisonnière ont souvent tendance à être améliorés spontanément avec le temps.Environ 5 à 10% des patients présenteront une amélioration spontanée.Ceux qui souffrent de rhinite allergique per-annuelle auront moins de rémission.L\u2019immunothérapie est souvent un élément important du traitement de ces maladies pour obtenir un contrôle définitif.Le changement de climat est inefficace puisque après une accalmie de quelques années, la majorité des patients développent des allergies aux pollens indigènes et les symptômes réapparaissent.En ce qui concerne la rhinite non-allergique, il y a peu de rémission spontanée et elle peut nécessiter l\u2019utilisation prolongée de médicaments.After reviewing briefly the physiology of the nose, the author presents a general review on allergic rhinitis including the differential diagnosis, the etiology, the diagnosis including the cutaneous tests, the treatment and immunotherapy, and finally the prognosis. Les maladies immunologiques d\u2019origine médicamenteuse Zave H.Chad® Les réactions immunologiques médicamenteuses sont fréquentes.L\u2019auteur fait une revue des critères de diagnostic d\u2019une réaction immunologique médicamenteuse et des principales manifestations cliniques.Il fait quelques considérations spéciales sur les réactions a la pénicilline et en énumere les principes de traitement.I 1) M.D., F.R.C.P.(c), professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, service d\u2019immunologie-allergie- rhumatologie, hôpital Sainte-Justine.Conférence donnée lors de la 5° journée d\u2019immunologie de l\u2019Université de Montréal, le samedi 16 avril 1983, à l\u2019hôpital Sainte-Justine.Article reçu le : 6.2.84 Avis du comité de lecture le : 12.4.84 Acceptation définitive le : 24.5.84 14 es réactions adverses aux médicaments sont des effets nuisibles involontaires et indé- sirés de substances administrées pour des raisons de diagnostic ou de thérapeutique.Les maladies ainsi induites représentent un problème de santé publique très important.Bien que la mortalité puisse être basse\u2019, la morbidité causée par les médicaments est considérable.La fréquence exacte des réactions adverses est inconnue.La plupart des renseignements viennent de patients hospitalisés\u2019.La fréquence est entre 6% et 15% des traitements mais il n\u2019y a pas d\u2019études contrôlées.L\u2019importance des effets adverses aux médicaments chez des individus non hospitalisés n\u2019a pas été bien définie.Les réactions indésirables peuvent être secondaires à des mécanismes immunologiques ou pharmacologiques.Les réactions immunologi- ques, selon la classification de Gell et Coombs (type I, II, II, IV), sont responsables de moins de 15% des réactions adverses.L\u2019interaction des drogues avec des classes différentes d\u2019anticorps spécifiques ou avec des lymphocytes sensibilisés produisent une variété de manifestations cliniques.Ainsi, l\u2019interaction d\u2019une drogue avec l\u2019IgEF qui est fixée aux mastocytes tissulaires peut provoquer la libération d\u2019histamine et produire une urticaire ou une réaction anaphylactique.La combinaison d\u2019anticorps avec des drogues absorbées sur des globules rouges peut fixer le complément et lyser les érythrocytes.Des complexes immuns circulants peuvent causer une maladie sérique.Un médicament peut réagir avec des lymphocytes sensibilisés pour produire un rash caractéristique d\u2019une dermite de contact.Les effets pharmacologiques autres que ceux pour lesquels le médicament est administré sont des effets secondaires.Un surdosage peut être la cause d\u2019effets graves.Les patients ayant une susceptibilité inhabituelle aux actions pharmacologiques d\u2019une drogue ont une idiosyncrasie (ex.: anémie hémolytique causée par des sulfo- namides chez un patient ayant une déficience de l\u2019enzyme G6PD).Cette prédisposition à l\u2019action exagérée des médicaments peut être en relation avec une insuffisance d\u2019excrétion ou du métabolisme d\u2019une drogue.Critères cliniques de réactions immunologiques médicamenteuses Les critères cliniques de réactions immunologiques médicamenteuses sont définis comme suit : 1) les réactions sont peu fréquentes 2) les manifestations pathologiques observées sont différentes de l\u2019action pharmacologique du médicament 3) les manifestations observées ressemblent à celles généralement admises comme réactions immunologiques 4) les manifestations surviennent chez des patients déjà sensibilisés au médicament 5) les réactions peuvent être reproduites avec le même médicament ou avec un autre ayant une structure moléculaire semblable (antigénicité croisée) Il est admis que certains facteurs peuvent augmenter la possibilité de réactions immunologiques médica- L'UNION MÉDICALE DU CANADA wld [ies ph lips Jur sus sont pl sont den Ques dan boy ming Malade tyr Éspour d'une ques ed elfes ère h aliens ingle d'une af suff e défi epi os MÉ- ele der réa me obser amd ble me 7 ds préc jules qu jai far lie or menteuses.La voie d\u2019administration semble étre un facteur important.En effet, l\u2019application locale d\u2019un médicament provoque plus souvent une immunisation que les autres voies d\u2019administration.Par ailleurs, la voie orale est la 4 moins susceptible d\u2019induire une immunisation.Un deuxième facteur important est la séquence d\u2019administration du médicament : un traitement intermittent induit plus facilement une immunisation qu\u2019un traitement continu avec le même médicament.L'administration conjointe de plusieurs médicaments est également un facteur favorisant l\u2019im- 1 munisation.Enfin, les facteurs génétiques sont reconnus depuis longtemps.En effet, les individus déja atteints de maladies atopiques ou ayant déja présenté des réactions immunologiques médicamenteuses sont plus susceptibles de devenir immunisés a la suite de l\u2019administration d\u2019un nouveau médicament.Manifestations cliniques des réactions immunologiques Les réactions allergiques peuvent donner des manifestations généralisées dont les principales sont le choc anaphylactique, la maladie sérique, le lupus érythémateux, la vasculite et le purpura d\u2019Henoch-Schônlein.Le plus souvent, les manifestations cliniques sont localisées à un système.Les principales manifestations généralisées sont résumées dans le tableau I.Le tableau II indique l\u2019incidence des manifestations dermatologi- ques associées aux principaux médicaments.Ces manifestations surviennent dans 3/1000 traitements de patients hospitalisés.Diagnostic et évaluation L\u2019histoire clinique est ce qui est le plus important pour l\u2019évaluation des patients suspectés d\u2019allergie.Certaines étapes sont essentielles pour établir un diagnostic.Il faut : © reconnaître la possibilité d\u2019une réaction médicamenteuse © obtenir une histoire détaillée de tous les médicaments utilisés ® établir une relation temporelle entre la prise du médicament et les symptômes ® obtenir une description claire des manifestations.Habituellement les manifestations diminuent rapidement avec la ces- Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 À $1 or, iid ecrit ses di Ci Ht tH CRS Ut HAR aT A Hd Tableau I Réactions médicamenteuses immunologiques localisées Peau urticaire atopie réactions de contact Poumon et bronches asthme pneumonie d\u2019hypersensibilité infiltration pulmonaire avec éosinophilie vasculite Système hémopoiétique éosinophilie thrombocytopénie anémie hémolytique agranulocytopénie Foie cholestase dommage hépatocellulaire Rein glomérulonéphrite syndrome néphrotique néphrite interstitielle Système lymphoïde adénopathie syndrome ressemblant à la mononucléose Tableau II Manifestations dermatologiques\u201c\u201d Médicament Pourcentage Trimethoprim-sulfaméthoxazole 5,9 Ampicilline 5,2 Pénicilline semi-synthétique 3,6 Corticotropine 2,8 Érythromycine 2,3 Sulfisoxazole 1,7 Pénicilline G 1,6 Cephalosporine 1,3 Quinidine 1,2 Nitrofurantoïne 1,0 (1) D\u2019après Arndt K.A.et Jick H.: Rates of cutaneous reactions to drugs : A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program.JAMA, 1976 ; 235 : 913.sation du médicament mais occasionnellement elles peuvent persister pendant plusieurs semaines, surtout si la réaction est secondaire a une réaction de type III (complexes immuns).L\u2019évaluation des réactions im- munologiques de la plupart des médicaments est en ce moment presque impossible.Les épreuves cutanées immédiates sont valables pour les médicaments qui sont des antigénes complets (hormones, vaccins, anti-sera) mais peu fiables pour la plupart des drogues qui sont des haptenes.Une exception cependant est la pénicilline.Des réactions faussement positives peuvent arriver si la concentration des médicaments est trop forte ou si le médicament est un inducteur direct de la libération d\u2019histamine (atropine, démérol, curare, opiates).Les tests d\u2019hypersensibilité retardée sont inutiles.Pour les réactions de dermites de contact ou photo- allergiques, les tests de contact peuvent être utiles.Enfin, si le médicament est indiqué et qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019alternative, une dose déclenchante peut être nécessaire.Considérations spéciales Pénicilline La pénicilline est la cause la plus fréquente des réactions immunolo- giques médicamenteuses.La fréquence d\u2019anaphylaxie est entre 10 et 40 pour 100 000 injections et fatale dans 2 cas sur 100 000.Les réactions peuvent être de type I, II, III ou IV selon la classification de Gell et Coombs.Les épreuves cutanées évaluent les réactions de type 1.L\u2019ampicilline est le plus souvent associée à des réactions dermatologiques (10%) que les autres formes de pénicilline (2%).Chez des patients atteints de mononucléose infectieuse, la fréquence est très élevée, l\u2019éruption typique est maculopapulaire, d'habitude non prurigineuse et n\u2019est pas associée à d\u2019autres manifestations généralisées.Cette éruption n\u2019est pas une réaction de type I et une administration subséquente n\u2019est pas associée avec des réactions allergiques.Il faut être certain que la réaction n\u2019est pas urticarienne parce que cette dernière est une véritable \u201callergie\u201d et l\u2019injection peut provoquer une réaction très grave.Le métabolite antigénique majeur est le benzylpenicilloyl (BPO) et les métabolites antigéniques mineurs sont le benzylpenicilline, le penicil- loate ainsi que le penilloate.Ils sont responsables de la plupart des réactions anaphylactiques, mais il faut noter que le BPO a été associé a des réactions graves.Evaluation Les épreuves cutanées sont valables comme évaluation des réactions médiées par les IgE.L\u2019absence d\u2019une réaction immédiate aux antigènes appropriés diminue de façon significative le risque de réactions sérieuses, telle l\u2019anaphylaxie, lors d\u2019une administration subséquente.Les tests n\u2019identifient pas le risque d\u2019une réaction retardée.Levine et Zolov* ont étudié 185 patients présentant une histoire 15 ia anax.comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes | à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L'urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sorlt actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l'homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Il a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L\u2019augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique-per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d\u2019angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou'de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas étre utilisé durant la grossesse, Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.It faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L\u2019innocuité et l'efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d'usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s'il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatiçue: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses trés faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité 16 résiduelle de l'organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants, éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d'intervenir dans les effets d'autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d'étudier soigneusement l'action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d'effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptdmes et traitement du surdosage: Symptomes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale, Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l\u2019alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jou\u201c.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 bd MARQUE DÉPOSÉE XANAX 824 CF 17572 PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO \"UN PRODUIT DE | LA RECHERCHE SUR LE SNC positive d'allergie a la pénicilline et dont les tests cutanés étaient négatifs.Un seul de ces patients a démontré une réaction urticarienne accélérée après l\u2019administration de pénicilline.Par contre, 8 des 11 patients qui ont démontré des épreuves cutanées positives ont développé une réaction immédiate ou accélérée après le traitement.Greene et coll.* ont démontré que 19% des patients ayant une histoire clinique d\u2019allergie ont présenté des épreuves cutanées positives.Apres un traitement subséquent, 3% des patients chez qui l\u2019épreuve cutanée était négative ont développé une urticaire.Par contre, 67% des patients chez qui l\u2019épreuve cutanée était positive ont développé des réactions.Traitement Dans les.cas de.réactions im- munologiques médicamenteuses, le meilleur traitement est l\u2019abstention.Avant d\u2019administrer un médicament, le clinicien doit toujours rechercher une histoire de réaction médicamenteuse antérieure.Il doit également évaluer si le patient a un risque élevé de présenter une réaction (histoire de maladie allergique, histoire familiale).Dans le but d\u2019éviter l\u2019induction de réactions immu- nologiques médicamenteuses, il faut évaluer la nécessité de la médication, donner le médicament par la voie la moins immunisante, si possible (orale > intraveineuse > intramusculaire > topique), diminuer le nombre de médicaments donnés simultanément et éviter les traitements intermittents.Enfin, durant une thérapie, il faut rechercher les manifestations cliniques de réactions immunologiques.ET | Allergic and non allergic im- munopathological reactions to drugs arc frequent.Diagnostic criteria, main clinical manifestations and the principles of treatment are outlined.Particular considerations on reactions to penicillin are mentioned.Bibliographie 1.Arndt K.A.et Jick H.: Rates of cutaneous reactions to drugs : A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program.JAMA, 1976 ; 235 : 913.2.Miller R.R.et Greenblatt D.J.: (Eds).Drug effects in hospitalized patients.1976, New York John Wiley and Sons.3.Levine B.B.et Zolov D.M.: Prediction of penicillin allergy by immunological tests.J.Allergy, 1969 ; 43 : 231.4.Green G.R.et Rosenblum A.: Report of the penicillin study group.American Academy of Allergy.J.Allergy Clin.Immunol.1971 ; 48 : 331.L'UNION MÉDICALE DU CANADA «CARDIZEM ~ typ ve | e ® and facile le choix d\u2019un i gs Jloqueur calcique pour Ind Jos patients angineux.\u201c\u20ac | Ms .Patent réga «L\u2019absence d\u2019effets secondaires sérieux du : diltiazem correspond à un - taux élevé d\u2019acceptation du I Da médicament de la part des ug malades et Pinnocuité du \u20188 traitement à court ou à long que : aso- OMS im Ses, le Eaton, Den, e ler une neue ler; ésener pile le but mo À fan cain, ie J {onde Wie dent ent à Br lourcentage des malades Pourcentages des malades ayant | re , \u2018expérimenté des éffets secondaires.jyant expérimentés des ae EERE = fets secondaires.2008 oot ; ef Miles ll 4 ; = ii GONFLEMENT/ ARYTHMIES CEPHALEES ERUPTIONS FATIGUE \u201c ,4% 2,0% ÉES 1,8% SNA ou SEWN ANNI a CARDIZEM contribue souvent ÿ à une nette 4 amelioration de la {4 qualité de vie des patients angineux.Dans la plupart des cas, la vie des angineux devient plus agréable lorsque CARDIZEM fait partie de leur régime thérapeutique.Ils peuvent être plus actifs et profiter davantage de chaque instant - souvent sans être constamment menacés par la douleur ou par les effets secondaires du médicament.CARDIZEM réduit la fré- pw quence et la gravité des il crises d\u2019angine de 42 à ce 46 p.100:* et prolonge pau de façon significative la pie tolérance à l\u2019effort.** 4 bei | ge MÉ ! Diminution Diminution Jn de la de la ' fréquence fréquence des crises des crises 20% d\u2019angine d'angine 0 ) | Teetge 9e et 10° : Semaine Semaine Ite Ju 40%, 4 ~~ wil À partir des niveaux pré-traitement Adaptation d\u2019après Strauss et coll.Modification du pourcentage AR.an pik == Tr a oo \u201cred = nn i IT, Tee ice Fe TT nk rete Apr Soa Te So, egy mesh Evene, a I 2s on, ne J ze ei 7 an > ca Li Los ss = a= =.Ses nos i i CED, ey es SO EST FoR ee Re se 2 ea STE Gait, oi es ge en an = an Fees iy ST ip Zi ox PT See 7 = Sian ne.i =.ss RIES ask pass pa e = EE CEE Fp rien te, patil SE D eX Te Ta A oa ne ESS ed =z dae] = eu, Frail Ry ss Er ns EE Fe ek = ve Ca ry EEE Date cn or TY ERs Pa ras EE = Es 35 = KA Ca 2s A = TE xx = = La Re Ty es Ra Dés i = Se = ES Re = = x Cu EE ERE = ES Pe Re Sr es er Fy 2 ETRE SR Ports = 7227 se pa = ses EE EEE rs a HE 2% = EKA IRS I Re A = RS ol IT a a ps = = pr = Siig = == \u2014 \u2014 = od À Sc 2 HY Ee = pe A pis RT A NHN a Se .7 NG NER xX Re = pad Six % 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canaux ioniphères spécifiques.Cardizem bloque le flux transmembranaire du calcium à travers le canal lent sans affecter de façon significative le flux transmembranaire du sodium à travers le canal rapide.Cela résulte en une réduction de la disponibilité des ions de calcium libres à l'intérieur des cellules de ces tissus.Cardizem ne modifie pas la quantité totale du calcium sérique.Bien que le mode d'action précis par lequel Cardizem soulage l'angine n'ait pas été complètement élucidé on pense qu'il soit d à son effet vasodilatateur.Dans l\u2019angor dû à un spasme coronarien, Cardizem augmente l'apport d'oxygène au myocarde en dilatant les artères coronariennes de gros et de petits calibres et en inhibant le spasme coronarien à des concentrations plasmatiques n'entraînant que peu d'effet inotrope négatif.L'augmentation du débit coronarien qui en résulte s'accompagne d'une diminution, proportionnelle à la dose, de la tension artérielle systémique et de la résistance périphérique.Dans l'angor d'effort, il semble que l'effet de Cardizem soit relié à la diminution des besoins en oxygène du myocarde.Cet effet est probablement obtenu par une diminution de la pression artérielle résultant d'une diminution de la résistance périphérique et de la fréquence cardiaque.Des études, effectuées surtout chez des patients dotés d'une bonne fonction ventriculaire, démontrent que le débit cardiaque, la fraction d'éjection et la pression télédiastolique ventriculaire gauche ne sont pas modifiés.La fréquence cardiaque au repos est habituellement légèrement diminuée par le diltiazem.Chez l'homme l'administration intraveineuse de 20 mg de diltiazem prolonge d'environ 20% le temps de conduction A-H ainsi que les périodes réfractaires fonctionnelles et effectives du noeud A-V.Chez les patients atteints de maladie du sinus, le dil- tiozem prolonge le cycle sinusal de façon significative (jusqu'à 50% dans certains cas).L'administration orale prolongée de Cardizem à des doses allant jusqu'à 360 mg par jour a provoqué une légère prolongation de l'intervalle PR.Cardizem est bien absorbé par voie orale.Le médicament peut être décelé dans le plasma 30 à 60 minutes après I'administration de doses uniques de 30 à 120 mg.La concentration plasmatique maximale est atteinte 2 à 3 heures après l'administration orale.Les taux sanguins thérapeutiques semblent se situer entre 50-200 ng/ml et la demi-vie d'élimination plasmatique (phase béta), suite à l'administration unique ou multiple u produit, est d'environ de 3 à 6 heures.Des études in vitro sur plasma humain démontrent que 70 à 80% du diltiazem est lié aux protéines plasmatiques.Cardizem est métabolisé de façon importante au cours de son premier passage au foie résultant en une biodisponibilité absolue d'environ 40%.A la suite de ce métabolisme hépatique important, on retrouve dans l'urine seulement 2 à 4% du médicament sous forme inchangée ainsi que 6 à 7% sous forme de métabolites.Le principal métabolite, le désacé- tyldiltiazem, est présent dans le plosma à des concentrations équivalant à 10-20% de la substance mère.Le pouvoir vasodilatateur coronarien de ce composé équivaut à 25-50% de celui du diltiazem.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE 1, Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) peut être utilisé pour le traitement de l\u2018angine de poitrine causée par un spasme coronarien.2.Cardizem est indiqué pour le traitement de l'angine stable chronique (angor relié à l'effort) sans évidence de spasme coronarien chez les malades qui demeurent symptomatiques en dépit de l'administration de doses appropriées de bêta-bloquants et/ou de nitrates organiques, ou chez ceux qui ne peuvent tolérer ces agents.3.Cardizem peut être utile dans l'angine instable lorsqu'un spasme des vaisseaux coronariens est définitivement un facteur étiologique (e.g.élévation du segment S.T).S'il n'y à aucun signe évident de spasme, alors les nitrates ou les nitrates associés aux agents bêta-bloquants constituent à l'heure actuelle le traitement de choix.L'addition du Cordizem à ce traitement pourrait être considérée si le cardiologue est d'avis que cette addition est nécessaire et sûre.Règle générale, le patient devrait être hospitalisé et le traitement devrait être administré sous la surveillance d'un cardiologue.Cardizem peut être utilisé en concomitance avec les béta- bloquants chez les angineux chroniques stables avec fonction ventriculaire normale.Les renseignements actuels ne permettent pas de prédire avec assurance les effets d'une telle association et les patients ainsi traités doivent être surveillés étroitement (Voir AVERTISSEMENTS).CONTRE-INDICATIONS Cardizem {chlorhydrate de diltiazem) est contre-indiqué chez les malades qui présentent: 1.une maladie du sinus, sauf en présence d'un stimulateur (pacemaker) ventriculaire opérationnel: 2.un block A-V de deuxième ou de troisième degré: 3.une hypersensibilité & Cardizem; 4.une hypotension grave (pression systolique inférieure à 90mm Hg): 5.Cardizem est également contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer.Des malformations foetales et des effets adverses sur la grossesse ont été signalés chez l'animal.Les études portant sur des doses répétées ont révélé une fréquence élevée de malformations de la colonne vertébrale chez les rejetons des souris ayant reçu des doses orales de plus de 50 mg/kg de diltiazem.On a observé une fréquence significativement plus élevée de divisions du voile du palais et de malformations des membres chez les rejetons des souris ayant reçu une dose unique de 50-100 mg/kg de diltiazem par voie orale au jour 12 de la gestation.Un taux significativement élevé de mort foetale a été noté chez les rejetons des rates qui avaient reçu des doses de 200 et de 400 mg/kg de diltiazem par voie orale.Lors d'études avec des doses uniques chez la rate, on a observé une incidence élevée de malformations squelettiques chez un groupe de rejetons dont les mères avaient reçu une dose de 400 mg/kg de diltiazem par voie orale au jour 11 de la gestation.Toutes les lapines gravides ayant reçu par voie orale 70 mg/kg du jour 6 au jour 18 de la gestation ont avorté.On a observé une augmentation significative de malformations squelettiques chez les petits dont les mères avaient reçu 35 mg/kg.MISE EN GARDE Conduction cardiaque.Cardizem (chlorhydrate de diltia- zem) prolonge les périodes réfractaires du noeud A-V sans toutefois augmenter de façon significative le temps de récupération du noeud sinusal, sauf chez les malades sout- frant d'une maladie du sinus.Rarement, cet effet peut provoquer l'apparition d'une fréquence cardiaque anormalement lente (particulièrement chez les patients atteints de lo maladie du sinus) ou d'un bloc A-V de deuxième ou de troisième degré (6 des 1208 patients ou 0.5%.) L'administration concomitante de diltiazem et de béta-bloquants ou de dérivés digitaliques peut avoir un effet additif sur la conduction cardiaque.Insuffisance cardiaque.À cause de l'effet inotrope négatif du diltiazem et de son effet sur la conduction cardiaque, le médicament devrait être employé avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque.Utilisation avec bâta-bloquonts.L'expérience relative à l'emploi simultané de bêta-bloquants et de Cardizem est limitée.Une telle association devrait être utilisée avec prudence et sous étroite surveillance puisque l'effet dépresseur de chacun des deux médicaments peut être augmenté.Règle générale, on ne devrait pos administrer du diltiozem à des patients dont la fonction ventriculaire gauche est compromise alors qu'ils reçoivent déjà des béta- bloquants.Cependant, une telle association devrait être initiée de façon graduelle en milieu hospitalier dans les cas exceptionnels où, de l'avis du médecin, une telle association est considérée essentielle.Cardizem n'offre aucune protection contre les dangers d\u2019un arrêt soudain du traitement avec bêta-bloquants et un tel arrêt devrait s'effectuer en réduisant graduellement la posologie du bêta-bloquant.Hypotension.La chute de tension artérielle associée à Cardizem peut porfois entraîner une hypotension symptomatique.PRECAUTIONS Atteinte de la fonction hépatique ou rénale: Parce que Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) est métabolisé principalement par le foie et qu'il est excrété par le rein et dans la bile, il est recommandé de surveiller étroitement les épreuves de laboratoire et d'ajuster la posologie en conséquence chez les patients qui ont une atteinte de la fonction hépatique ou rénale.(Voir EFFETS SECONDAIRES).Usage en pédiatrie: L'innocuité du diltiazem chez l'enfant n'a pas encore été démontrée.En période d'allaitement: On ignore encore si le diltiozem est excrété dans le lait maternel.Etant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il ne faudrait administrer le diltiazem aux méres qui allaitent que si les avantages sont supérieurs aux risques pour le nourrisson.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES: Dérivés digitaliques.Cardizem {chlorhydrate de diltiazem) et les dérivés digitaliques peuvent avoir des effets additifs et prolonger le temps de conduction A-V.Béta-bloquants.L'emploi simultané de Codizem et des agents bêta-bloquants doit se foire avec prudence et sous surveillance étroite.Une telle association peut avoir un effet synergique sur la fréquence cardiaque ou sur la conduction A-V.(Voir MISE EN GARDE).Nitrates à action brève ou prolongée.Cardizem peut être administré simultanément et avec sécurité ovec les nitrates mais à dote aucune étude contrôlée n'a été réalisée pour évaluer l'efficacité anti-angineuse d'une telle association.Antihypertenseurs: Chez les malades traités avec des agents antihypertenseurs il fout tenir compte de l'effet an- tihypertenseur additionnel du diltiozem et ajuster la posologie en conséquence.Autres inhibiteurs du calcium.Dans certaines affections très graves qui ne répondent pas de façon satisfaisante au verapomil ou à la nifedipine, une expérience clinique limitée porte à croire que l\u2019adjonction du diltiazem à l'un ou l'autre de ces médicaments peut s'avérer bénéfique.EFFETS SECONDAIRES Une évaluation nord-américaine de la sûreté d'emploi a été effectuée auprès de 1208 malades dont certains étaient gravement atteints et recevaient de nombreux autres médicaments en concomitance.Des effets secondaires furent rapportés chez 19.6% des patients et nécessitèrent l'arrêt du traitement chez 7.2%.Les effets secondaires les plus souvent notés et leur fréquence sont les suivants: nausées (2.7%).oedéme (2.4%).arythmies (2.0%), (bloc A-V, brodycardie, tachycardie et arrét sinusal), céphalées (2.0%), rash (1.8%) et fatigue (1.1%).De plus, les effets suivants furent rapportés dans moins de 1% des cas.Leur ordre de présentation correspond pour chaque sous-titre à leur fréquence relative décroissante d'apparition.Système cardio-vasculaire: Bouftées de chaleur, insut- fisance cardiaque, bradycardie, hypotension, syncope, sensation du coeur battant très fort.Des épisodes passagers d'asystole asymptomatique se sont manifestés environ 5 heures après l'administration d'une seule dose de 60 mg de Cardizem chez un malade atteint d'angor de Prinzmetoi et souffrant au moment de l'administration d'épisodes d'angine secondaire à un spasme coronarien.Système nerveux central: Somnolence, étourdissements.vertiges, nervosité.dépression, faiblesse, insomnie, confusion mentale, hallucinations.Système gastro-intestinal: Pyrosis.constipation.diarrhée.vomissements, indigestion.Réactions cutanées: Prurit, pétéchies, urticaire.Autres: Photosensibilité, hypnurie, soif, poresthésie, polyurie, douleur ostéo-articulaire.Un seul épisode d'élévation importante des enzymes hépatiques accompagné de douleur épigastrique.de nausées, de décoloration des selles et d'urine foncée, fut signalé chez un patient prenant 360 mg de dilticzem par jour pendant 4 jours.Les valeurs enzymatiques revinrent à la normale en deçà d'une semaine de l'arrêt du traitement.Tests de laboratoire: Au cours d'un traitement avec Cardizem, on a signalé quelques rares cas d'augmentation passagére, légére ou modérée, des enzymes suivantes: phosphatase alcaline, SGOT, SGPT, LDH et CPK.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage au diltiazem par voie orale n'a été rapporté.Cependant, compte tenu des propriétés du médicament, on pourrait s'attendre aux effets suivonts: prolongement de l'intervalle PR, dystonctionnement du noeud S-A, hypotension et insuffisance cardiaque.Dans le cas d'un surdosage ou de réponse exagérée au médicament, il y aurait lieu de faire une vidange gastrique et d'instituer les mesures d'appoint appropriées suivantes: Bradycardie: Administrer de l'atropine.Si l'inhibition vogale n'est pos adéquate, procéder à l'administration d'isoprotérénol avec prudence.Bloc A-V sévère: Employer le même traitement que pour lo bradycardie.Un bloc A-V grave persistant devrait être traité par stimulation électrique cordiaque.Insuffisance cardiaque: Administrer un agent inotrope positif (isoprotérénol, dopamine ou dobutamine) ainsi que des diurétiques.Hypotension: Employer des agents vasopresseurs (e.g.dopamine ou bitartrate de lévartérénol).Le traitement et les posologies dépendent de la gravité du cas.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Angine de poitrine stoble chronique ou angine vasospas- tique: Ajuster la posologie selon les besoins du malade.La dose initiale recommondée est de 30 mg quatre fois par jour, administrée avant les repas et ou coucher.Elle peut être graduellement augmentée à un ou deux jours d'intervalle jusqu'à 240 mg par jour (odministrés en trois ou uatre doses également réparties) jusqu'à l'obtention \u2018une réponse optimale.Dans les rares cas de résistance, une expérience clinique limitée suggère la possibilité d'administrer, sous étroite surveillance, des doses totales de l\u2019ordre de 360 mg/jour en trois ou quatre doses également réparties.Chez les malades souffrant d'angine secondaire à un spasme des artères coronaires (ongine vasospastique) la dernière dose de la journée devrait être administrée de préférence au coucher pour tenter de minimiser les douleurs angineuses qui surviennent souvent tôt le matin chez ce type de patient.Angine de poitrine instable: On devrait augmenter avec prudence, dans une unité de soins intensifs.la posologie de Cardizem jusqu'à 360 mg/jour en trois ou quatre doses également réparties.Cette augmentation devrait être faite aussi rapidement que possible en tenant compte de la thérapie concomitante.(Voir INTERACTIONS MEDICA- MENTEUSES).Emploi chez les patients âgés: Le profil pharmacocinétique du diltiazem chez le patient âgé n'est pas tout à fait connu.Des résultats préliminaires chez trois patients âgés (plus de 65 ans) suggèrent qu'il pourrait être nécessaire de réduire lo posologie chez ces patients.[| n'existe aucune information sur la posologie à administrer aux patients souffrant d'atteinte rénale ou hépatique.(Voir PRÉCAUTIONS).PRESENTATION Comprimés de Cardizem 30 mg non sécables disponibles en flacons de 100 comprimés.Chaque comprimé vert porte le monogramme Nordic sur un côté et le chiffre 30 sur l'autre.Comprimés de Cardizem 60 mg sécables disponibles en flacons de 100 comprimés.Chaque comprimé jaune porte le monogramme Nordic sur un côté et le chitire 60 sur l'autre.Monographie disponible sur demande.Références : 1.Schroeder JS, Lamb SH, Ginsburg R, et coll.: Diltiazem for Long-term Therapy of Coronary Arterial Spasm.Am J Cardiol 49:533-537, 1982.2.Strauss WE, Mcintyre KM, Parisi AF, et coll.: Safety and efficacy of diltiazem hydrochloride for the treatment of stable angina pectoris: Report of a cooperative clinical trial.Am J Cardiol 48:560-566, 1982.3.Pool PE, Seagren SC, Bonanno JA, et coll.: The treatment of exercise-inducible chronic stable angina with diltiazem: Effect on treadmill exercise.Chest 78 (July suppl): 234-238, 1980.4.Pool PE, Seagren SC, Bonanno JA, et coll.: Long-term efficacy of diltiazem in chronic stable angina associated with atherosclerosis: Effect on treadmill exercise.Am J Cardiol 48: 673-577, 1982.NORDIC LABORATOIRES NORDIC INC Laval (Quebec) H7S 2A4 *\u2018CARDIZEM' est une marque déposée.PAAB CCPP Hing, Somme, um > dorée Ie Fitba es ave, lige, & Elon ha iggy a Seite Vimy 80] ee Wenig, on Ole ggg Ors Mt Sig Ema dy oe bogie % sig 2 Santa inhibition iti Te oye dévat êne n° rofrope Ne] ainsi.que Ses \u2018eg 210 grovie 1e vosospus a molode, Lo ite fis gor or Hl pet Ours diner.6 fois gy l'obtention résistante, ) possibilité pue fools 032 gol: dore à un poshque] lo nnistrée de nimiser les I le matin nenter avec 0 posologie votre doses euro être compte de Is MEDICA: tongue oi comme és (plus de e rédurela 3 odrninis- hépatique disponibles ver porte fre 30 sur anbles en que porte fhe 80 sur Dien nC Saya gtof sub Ja A pret Long em wih ar poil us cu Les principes de la réaction allergique ise Giroux\u201c CE es réactions allergiques ou d\u2019hypersensibilité immédiate repré- entent un groupe de réactions immunopathologiques.Les fac- purs qui déclenchent ces réactions entraînent des modifications iochimiques membranaires et intracellulaires de mastocytes et es basophiles qui résultent en la libération de substances, telle histamine, qui sont les médiateurs des réactions allergiques.es mécanismes physiopathologiques des réactions allergiques \u20ac même que les actions des principaux médiateurs sont revus.dare er pros M.D., F.R.C.P.(c), professeur prégé, département de pathologie, Univer- té de Montréal et hôpital Notre-Dame.Conférence donnée lors de la 5° urnée d\u2019immunologie de l\u2019Université de ontréal, le samedi 16 avril 1983, à l\u2019hôpi- Ste-Justine.rticle reçu le : 6.2.84 vis du comité de lecture le : 20.3.84 cceptation définitive le : 17.4.84 ome 114 \u2014 JANVIER 1985 es réactions allergiques ou d\u2019hypersensibilité immédiate sont des réactions immuno- pathologiques et représentent donc une situation dans laquelle une réponse du système immunitaire produit des effets néfastes pour l\u2019individu.À l\u2019heure actuelle, on distingue 4 grands groupes de réactions immunopathologiques'.Les réactions de type IV sont des réactions à médiation cellulaire et comprennent l\u2019hypersensibilité de type retardé et les réactions de cytotoxicité.Dans ce genre de réaction, l\u2019événement initial est l\u2019interaction d\u2019antigènes et de lymphocytes T spécifiques.La sensibilisation des lymphocytes T produite par cette interaction entraîne 3 phénomènes, soit la synthèse de lympho- kines, la transformation blastique de lymphocytes T et la génération de lymphocytes T cytotoxiques.Ceci peut produire des lésions tissulaires dont l\u2019aspect histologique et l\u2019évolution seront différents de ceux produits par les autres réactions immunopathologi- ques.Les 3 autres groupes de réactions immunopathologiques sont appelés à médiation humorale parce qu\u2019elles comportent la participation de molécules d\u2019anticorps ou immunoglobulines, molécules sécrétées par les plasmocytes.Dans les réactions de type III aussi appelées maladies à complexes immuns, les immunoglobulines en cause sont des IgG ou des IgM, anticorps capables de fixer et d\u2019activer le complément.La réaction entre les anti- genes et les anticorps forment dans le sang des agrégats appelés complexes immuns.Dans certaines circonstances, des complexes immuns solubles pourront se déposer dans les tissus et y produire des lésions caractérisées par une infiltration de polynucléaires neutrophiles et par de la nécrose tissulaire.Ces lésions sont dues à l\u2019activation du complément et à la libération du médiateurs chimiques produits par les neutrophiles aux sites des lésions.Les réactions de type II ou réactions à anticorps cytotoxiques sont également médiées par des IgG ou des IgM.La grande caractéristique de ce type de réactions réside dans le fait que les antigènes sont alors localisés au niveau de la membrane de certaines cellules (ou parfois au niveau des membranes basales).Les antigènes impliqués sont des composants normaux de la membrane comme par exemple des antigènes des groupes sanguins, des récepteurs hormonaux de surface, etc.Selon la nature de l\u2019antigène impliqué, l\u2019effet de la réaction sera soit une modification du fonctionnement de la cel- lule-cible, si l\u2019antigène est un récepteur, soit une destruction de cette cellule, comme on l\u2019observe dans les anémies hémolytiques auto-immunes ou d\u2019origine médicamenteuse.Dans ces cas, la destruction cellulaire peut se faire par 2 mécanismes : par cytolyse directe, s\u2019il y a activation complète de la cascade du complément, ou par facilitation de la phagocytose.Les réactions de type I sont aussi appelées réactions d\u2019hypersensibilité immédiate ou encore réactions al- 21 lergiques, ou anaphylactiques ou atopi- ques.Ces réactions sont aussi des réactions à médiation humorale mais, contrairement aux réactions de types II et III, les immunoglobulines en cause sont des IgE et la réaction allergique proprement dite n'implique pas la participation du système du complément.L\u2019objet de ce travail est de résumer l\u2019état des connaissances actuelles à ce sujet.Principes de la réaction allergique: les grandes étapes Les expressions cliniques les plus fréquentes des réactions d\u2019hypersensibilité immédiate sont le choc anaphylactique, l\u2019asthme allergique, la rhinite allergique et les réactions cutanées atopiques.Si ces présentations cliniques paraissent assez différentes les unes des autres, elles ont toutefois un mécanisme commun, mécanisme qui permet de définir la réaction allergique comme \u201cune réaction qui se développe rapidement, dans les minutes qui suivent l\u2019interaction de l\u2019antigène avec des anticorps de la classe de IgE fixés à la surface des mastocytes et des basophiles, chez des sujets présensibilisés avec cet antigène.Les médiateurs chimiques libérés par les cellules effec- trices sont responsables des manifestations cliniques produites\u201d.Les principales étapes de cette réaction sont illustrées dans les figures 1 et 2.L\u2019analyse de cette réaction nous révèle que les différents symptômes présentés par un malade au cours d\u2019une réaction allergique (que ce soit rhinorrhée, larmoiement, bronchos- pasme ou choc anaphylactique) sont l\u2019expression de l\u2019effet de médiateurs chimiques agissant sur les petits vaisseaux, l\u2019arbre bronchique et certaines glandes exocrines.Ces médiateurs sont libérés par les cellules effectrices (mas- tocytes et basophiles) en réponse à l\u2019interaction entre les antigènes et des IgE spécifiques fixés à la surface de ces cellules.Cette phase cliniquement manifeste est cependant précédée d\u2019une phase préparatoire ou de latence durant laquelle le patient allergique ne présente aucune manifestation clinique, bien qu\u2019il puisse être susceptible de présenter la réaction pathologique s\u2019il devient en contact avec l\u2019antigène en cause dans la réaction.En effet, la présence d\u2019immunoglobulines spécifiques préalablement fixées à la surface des cellules effectrices est un pré-requis à la réaction.Ceci suppose que le patient a 22 T facilitateur Lymphocyte B | Synthèse d'IgE Specifiques Plasmocyte 6 IgE v IgE en Circulation Mastocytes ou Basophiles Figure 1- Phase de latence : présensibilisation.latence correspond donc à un état de présensibilisation de l\u2019individu à un antigène.Nous analyserons successivement les principaux facteurs en cause dans ces deux phases : phase clinique ment silencieuse et phase cliniquement manifeste de la réaction allergique.Phase cliniquement silencieuse ou de latence Durant cette phase (figure 1) les mastocytes et/ou les basophiles d\u2019u patient atopique présentent à leurs sur faces des IgE spécifiques contre un an tigène.Les antigènes susceptibles d\u2019in duire une réaction allergique sont deg substances exogènes et sont appelés al lergènes.Les principales catégories d\u2019allergènes comprennent des pollens des poussières, des antigènes d\u2019origine animale, certains aliments et plusieurs Nouveau contact avec l'allergène + Mastocytes ou Basophiles avec IgE Dégranulation Médiateurs libérés Cellules-cibles Endothélium des veinules Effet Manifestations Oedème C.musculaires lisses Hyper perméabilité constriction Bronchospasme 7 8 Glandes exocrines hypersécrétion Rhinorrhée larmoie ment Figure 2- Phase clinique de la réaction allergique.déjà eu un ou des contacts avec l\u2019antigène, car l\u2019on sait à l\u2019heure actuelle que la synthèse d\u2019anticorps spécifiques vis- à-vis d\u2019un antigène donné ne peut se faire qu\u2019au moment d\u2019une première exposition de l\u2019antigène au système immunitaire.La phase préparatoire ou de médicaments.La plupart des allergène naturels connus sont de nature protéi que.Les études portant sur la structur de ces molécules n\u2019ont pas permis d mettre en évidence des déterminant chimiques ou des propriétés commune L'UNION MÉDICALE DU CANAD ie! oil J f : Ri gall perf S10 {isi pue fi y ième ini MN Td edn pa dE jade salon À and pl une Wie UB ies phe i pr tons èn jours el pus pr mes do domi bi i eng es a8 rien ya, Arai SUR hho KAT \u20ac \u201cième bis et | 12 4 ns, Ë aies.MER Ke chez i.Sgr pou Kile ics Bld 0 yg dln an D ¢ ( \u201cde &s ré Tiveg \"a, Me 1 Uy 4 u à In Pll: ots ggg Cig ten ie nt latence fue | hil du leurs At lung sg SM els alor pol Corp Misi \u2014 a ol ei mis 4 pa i pouvant expliquer de manière précise le pouvoir allergène de ces produits.Par ailleurs, les plasmocytes qui synthétisent les IgE en cause dans les réactions allergiques chez l\u2019homme sont surtout localisés dans les amygdales, les adénoïdes et le système lymphoïde présent dans les muqueuses des systèmes respiratoire et gastrointestinal.Cette localisation coïncide d\u2019ailleurs avec les principales portes d\u2019entrée des allergènes connus.La fabrication des immunoglobulines de la classe des IgE présente-t-elle certaines caractéristiques particulières ?La fabrication d\u2019IgE induite par un contact avec un allergène est illustrée dans la figure 1.D\u2019une manière analogue à la réponse en IgG, la réponse en IgE nécessite une action commune des lymphocytes B, des lymphocytes T et des macrophages.De plus, I\u2019intensité de cette réponse est modulée par des interactions entre les lymphocytes T facili- tateurs et les lymphocytes T suppres- seurs propres a la réponse en IgE.Certaines données récentes suggerent une prédominance du système suppresseur dans la réponse en IgE de sorte que le taux sérique d\u2019IgE et la quantité d\u2019IgE fixées aux mastocytes et aux basophiles seraient faibles chez les individus normaux.Chez les patients allergiques, il y aurait une déficience du système sup- presseur, déficience qui empêcherait l\u2019inhibition de la réponse en IgE.Ceci pourrait expliquer les taux sériques généralement élevés d\u2019IgE chez ces malades et la quantité plus grande d\u2019IgE fixées sur les mastocytes et les basophiles, également observée chez ces malades.'*.Par ailleurs, il paraît assez clairement établi, tant chez l\u2019homme que chez l\u2019animal, que le niveau sérique général des IgE est contrôlé génétiquement par un ou des gènes particuliers.De plus, la capacité d\u2019un individu à réagir vis-à-vis d\u2019un allergène donné paraît également être sous le contrôle génétique de gènes associés au système majeur d\u2019histocompatibilité>.Ces données pourraient expliquer l\u2019incidence familiale élevée observée dans les maladies atopiques.Les IgE synthétisées et sécrétées dans la phase de présensibilisation à l\u2019allergène ont une priorité particulière appelée cytophilie ou homocyto- tropie.Celle-ci correspond à leur propriété de se fixer, par leur fragment Fc, à des récepteurs spécifiques retrouvés au niveau de la membrane des masto- cytes et des basophiles.Les basophiles Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 du sang et les mastocytes présents dans le tissu conjonctif seront donc les cellules effectrices de la réaction allergique, car elles sont les seules à posséder des récepteurs membranaires pour le fragment Fc des IgE.Ces récepteurs ont une structure glycoprotéique complexe et chaque mastocyte ou basophile en possède plusieurs milliers sur sa membrane cytoplasmique.Des études récentes ont démontré que l\u2019interaction entre le fragment Fc des IgE et les récepteurs d\u2019IgE présente une constante d\u2019affinité très élevée ?** de sorte que le lien créé est fort et durable.Cependant, cette interaction ne génère aucun signal ni aucune modification biochimique décelable du mastocyte ou du basophile de sorte que cette interaction IgE-récepteur est une composante intrisèque de la phase cliniquement silencieuse de la réaction allergique.Cette phase peut donc se résumer comme suit : chez un individu génétiquement prédisposé, un ou des contacts avec un allergène produit une synthèse d\u2019IgE spécifiques qui se fixent de façon persistante aux récepteurs d\u2019IgE sur les mastocytes et les basophiles, sans produire d\u2019effet décelable.Phase cliniquement manifeste ou réponse allergique proprement dite Comme mentionné précédemment, les manifestations cliniques des réactions de type I sont produites par la libération de médiateurs chimiques libérés par les mastocytes et/ou les basophiles.Ces cellules possèdent en effet dans leur cytoplasme des granules tapissés par une membrane et dont le contenu est riche en amines vasoac- tives.La libération des médiateurs chimiques à partir de ces cellules est appelée dégranulation, processus actif d\u2019exocytose qui n\u2019entraîne pas la mort de la cellule.Divers stimuli peuvent produire la dégranulation des masto- cytes et des basophiles.Dans certaines circonstances, cette dégranulation peut Être induite par un stimulus différent de l\u2019interaction allergène-IgE, produisant alors une réaction dite anaphylactoïde.Cependant, dans la réaction allergique proprement dite, c\u2019est le contact entre I\u2019allergene et les IgE déja fixées sur ces cellules qui induit la dégranulation cellulaire.Pour discuter de cette phase de la réaction allergique, il est donc nécessaire d\u2019une part, de préciser la nature du signal et des événements biochimiques RETIREE EIN intracellulaires produisant la dégranu- lation et d\u2019autre part, d\u2019analyser la nature des médiateurs chimiques libérés ainsi que leurs effets sur leur micro- environnement.Nature du signal déclenchant Au cours d\u2019une réaction allergique, le signal induisant la dégranula- tion est l\u2019interaction de l\u2019allergène avec les fragments Fab des IgE spécifiques fixées sur les cellules effectrices (figure 2).Des travaux récents ont démontré que cette interaction doit produire un pont entre au moins 2 molécules d\u2019IgE spécifiques.Il faudra donc que l\u2019allergène soit au moins bivalent pour pouvoir produire la réaction*\u201c.Ceci est essentiel car le véritable signal pour la cellule effectrice est le rapprochement ou l\u2019apposition des récepteurs de l\u2019IgE au niveau de la membrane plasmatique des mastocytes et des basophiles®®, Réactions biochimiques intracellulaires Les réactions biochimiques intracellulaires générées par l\u2019apposition des récepteurs paraissent très complexes et font l\u2019objet de nombreuses études à l\u2019heure actuelle.Il paraît assez clairement établi que le rapprochement des récepteurs produit en quelques secondes l\u2019activation simultanée de plusieurs enzymes, dont les deux plus importantes sont l\u2019adénylate- cyclase et la méthyltransférase.\u2019 L\u2019activation de 1\u2019adénylate- cyclase liée aux récepteurs d\u2019 IgE paraît un événement crucial dans la dégranu- lation (figure 3).L\u2019adénylate-cyclase activée transforme l\u2019ATP en AMP cyclique.Dans les secondes qui suivent le rapprochement des récepteurs d\u2019IgE, on a en effet observé une élévation mo- nophasique marquée de l\u2019AMP cyclique intracellulaire, élévation qui atteint son maximum en 15 secondes.Par la suite, on observe une diminution rapide du taux d\u2019AMP cyclique associée à l\u2019hydrolyse de l\u2019AMP cyclique localisé au niveau des granules cytoplasmiques.Le début de la dégranulation coïncide avec cette diminution rapide du taux d\u2019AMP cyclique intracellulaire.Il se produirait alors une activation de kinases, enzymes dont les effets biochi- miques paraissent nécessaires pour la dégranulation*\u201c*.La compréhension de ces événements n\u2019est pas superflue car il est bien établi à l\u2019heure actuelle que certains agents pharmacologiques, 23 RAPPROCHEMENT DES RÉCEPTEURS D'Ig£ ACTIVATION ENZYMATIQUE ADENYLATE CY £ 7 METHYLTRANSFERASES ATP À we 5'AP | A Activation de protéine-kinases Phosphorylations protéiques Dégrantiation Mbération des médiateurs préfornés Phospholipides Influx de ce \u2014 Membranaires À Acide Arachidonique Lipooxygénas Cyclo-oxygénase Leucotriènes (SRSA) Prostagiandines (Peo) médiateurs synthétisés \"de novo\u201d Figure 3- La liaison des molécules d\u2019antigène aux molécules d\u2019IgE fixées sur la membrane cellulaire entraîne des modifications biochimiques membranaires et intracellulaires qui résultent en la libération de médiateurs, soit par dégranulation, soit par synthèse \u201cde novo\u201d.comme les agonistes 3 adrénergiques et les inhibiteurs de la phosphodiestarase peuvent, en modulant le taux d\u2019AMP cyclique intracellulaire, diminuer la libération des médiateurs et avoir ainsi un effet thérapeutique\u2019.Simultanément à l\u2019activation de l\u2019adénylate-cyclase, on observe une activation des méthyltransférases, résultant en des modifications biochimi- ques majeures des phospholipides des membranes cellulaires.Ceci entraîne d\u2019une part une entrée de Ca** dans la cellule et d\u2019autre part une synthèse accrue de molécules appelées DAG et MAG, substances dites \u2018\u201cfusogènes\u201d car elles favorisent la fusion des membranes cellulaires.La fusion des membranes des granules et de la membrane cytoplasmique est essentielle à la dé- granulation, car elle permet la mise en contact directe du contenu des granules avec le milieu extracellulaire.La libération des médiateurs présents dans les granules se fait alors par élution du contenu vers le liquide extracellulaire.C\u2019est ainsi que sont libérés les médiateurs déjà préformés dans les granules des cellules effectrices.?\u201c7° Outre ces médiateurs préformés, d\u2019autres médiateurs sont synthétisés \u201cde novo\u201d et libérés au moment de la réaction allergique.La synthèse et la libération de ces derniers médiateurs sont étroitement reliées aux modifications biochimiques des phospholipides membranaires (fig.3).En effet, le métabolisme de l\u2019acide arachi- donique via la lipo-oxygénase entraîne la synthèse des leucotriènes, médiateurs importants dans la réponse allergique.1,2,10,12.13 24 Médiateurs chimiques de la réaction allergique Si la liste de médiateurs chimiques potentiels de la réaction allergique s\u2019allonge, le nombre des médiateurs ayant un effet pathologique clairement démontré chez l\u2019homme est encore relativement restreint.Dans le groupe des médiateurs préformés et donc libérés rapidement par la cellule, les deux substances qui paraissent les plus importantes à l\u2019heure actuelle sont l\u2019histamine et le facteur chimiotactique pour les éosinophiles.L\u2019histamine est une amine va- soactive puissante dont le principal effet est de produire une augmentation de la perméabilité vasculaire.En effet, l\u2019histamine produit une contraction des cellules endothéliales au niveau des veinules, ce qui entraîne un élargissement des espaces intercellulaires et une hyper-perméabilité, d\u2019où formation d\u2019oedème local, oedème observé dans la plupart des réactions allergiques.L\u2019histamine peut également produire une contraction des cellules musculaires lisses présentes dans les tractus respiratoire et gastro-intestinal et augmenter la sécrétion des glandes nasales et bronchiques.Les effets de l\u2019histamine sur les cellules-cibles sont surtout produits par la stimulation des récepteurs histaminiques H, et Hz mais l\u2019histamine peut également provoquer des effets de type réflexe, d\u2019origine neurogene\u2019.Le facteur chimiotactique pour les éosinophiles entraîne la migration de ces cellules vers les sites de réaction allergique.Ces cellules pourraient jouer un role dans le controle de la réponse allergique, car elles contien nent dans leurs granules des enzymes capables d\u2019inhiber les principaux mé diateurs de la réaction allergique'*\"!, Dans le groupe des médiateurs nouvellement synthétisés par les mas tocytes et les basophiles, et donc libérés plus tardivement, le médiateur qui pa ol 5 Ji 3 su gi id arf a if raît le plus important est la subtance} lente de l\u2019anaphylaxie ou SRS-A.Ce produit, qui appartient au groupe des leucotriènes (figure 3) peut augmenter la perméabilité vasculaire mais so principal effet est une contraction pro longée des cellules musculaires lisses, en particulier au niveau du système res piratoire, résultant en une broncho constriction.La SRS-A est d\u2019ailleurs la substance myotrope la plus puissante connue à l\u2019heure actuelle.'\"**\"*, Outre ces principaux média teurs, plusieurs autres substances telles# les prostaglandines, les facteurs chi miotactiques pour les neutrophiles d\u2019autres leucotriènes (HETE, HHT) l\u2019héparine et le facteur activant les pla quettes (PAF) pourraient égalemen jouer un rôle dans les réactions allergi ques mais leur rôle est moins bien établ à l\u2019heure actuelle, en particulier chez l\u2019homme.'\"° Par leurs effets sur la mi crocirculation, sur les muscles lisses respiratoires et intestinaux et sur certaines glandes exocrines, ces média teurs chimiques sont donc responsables des lésions tissulaires et des manifesta tions pathologiques fonctionnelles ob servées au cours des réactions allergi ques.Conclusion Les manifestations clinique, produites par les réactions allergiques apparaissent donc, à l\u2019heure actuelle être le résultat d\u2019interactions et de mod difications biochimiques complexes: produites selon une séquence bien éta blie.La connaissance des divers élé ments de cette séquence est essentielldie - à la compréhension de l'approche thé rapeutique diversifiée de ces maladies En effet, le contrôle des manifestation gs allergiques peut être envisagé selon di verses modalités, qui viseront à modi fier l\u2019une ou l\u2019autre des étapes de cette réaction.Les méthodes de désensibili sation viseront à modifier la réponse e 1gE du patient allergique alors que l\u2019éli > mination de l\u2019exposition à l\u2019allergènei visera à éliminer le facteur déclenchan la réponse.Par ailleurs, les traitements pharmacologiques viseront soit à mo duler les événements biochimiques in L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mii a, ip, aig py te i Dédie ] Ts my Me rg % KA Tour iy mena MS sy eo pr 5 fey èmer onc alles M Misa Ll} i médy res el eus of Toph HHT esp alee sal jena ler che ir a is lisse Sur Ce 5 médi sale aie eles a sali nie Tags well dem plies en di as tele del ghdies salon dnd à mod de cel shit pus él pl dl gt qu guet do pi ein Ab pe tracellulaires pour prévenir la dégranu- lation, soit à inhiber ou à bloquer l\u2019effet des médiateurs sur leur micro- environnement.À la lumière des connaissances établies sur les mécanismes de la réaction allergique, il devient possible d\u2019établir une thérapeutique rationnelle, selon les besoins du malade.Summary a Allergic reactions, also called immediate hypersensitivity or type I hypersensitivity reactions, are responsible for a group of immunopathological diseases.Pathophysiology of these reactions and mechanisms of action of the principal inflammatory mediators are reviewed.Bibliographie 1.Atlman L.C.: Basic Immune Mechanisms in Immediate Hypersensitivity.Med.Clin.North Am., 1981 ; 65 : 941-958 (37 ref).2.Sullivan T.J.et Kulczycki A.: Immediate Hypersensitivity Responses in Clinical Immunology.Parker C.H.(Eds), W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1980, p.115-142.3.Kulezycki A.: Role of Immunoglobulin E and Immunoglobulin E Receptors in Bronchial Asthma.J.Allergy Clin.Immunol., 1981 ; 68 : 5-14.4.Metzger H., Goetze A.et coll.: Structure of the High-Affinity Mast cell Receptor for IgE.Fed.Proc., 1982 ; 41 : 8-11.5.Kagey-Sobotka A., MacGlashan D.W.et Lich- lenstein L.M.: Role of Receptor Aggregation in Triggering Ig-mediated Reactions.Fed.Proc., 1982 ; 41 : 12-16.6.Ishizaka T.: Biochemical Analysis of Triggering Signals induced by Bridging of IgE Receptors.Fed.Proc., 1982 ; 41 : 17-21.7.Winslow C.M.et Austen 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substance of anaphylaxis\u201d (SRS-A).Union méd.Can., 1980 ; 109 : 1642-1646.(chlorhydrate de prazosine/pfizer} Minipress: Renseignements thérapeutiques Classification thérapeutique Antihypertenseur Indications et usage clinique Le MINIPRESS (chlorhydrate de prazosine) est indiqué dans le traitement de l'hypertension.Il exerce une activité allant de légère à modérée.On l'utilise dans un programme thérapeutique général en association avec un diurétique et/ou d'autres antihypertenseurs.Il peut être utilisé comme médicament initial dans le traitement de l'hypertension légère, chez les patients qui devraient être traités au départ avec un vasodilatateur plutôt qu\u2019un diurétique.Contre-indications Le MINIPRESS est contre-indiqué chez les patients qui ont une sensibilité connue à ce médicament.Mise en garde Le MINIPRESS peut provoquer la syncope avec perte de conscience soudaine.Dans la plupart des cas, ceci semblerait étre cause par une hypotension posturale exagérée, bien que la syncope ait parfois été accompagnée d'une tachycardie grave avec fréquences cardiaques allant de 120 à 160 battements par minute.Lorsque la posologie est augmentée petit à petit, tel que décrit sous posologie et administration, la fréquence des syncopes est de 0,8% environ.La fréquence est plus élevée si la dose d'attaque est supérieure à 0,5 mg.Des syncopes se sont produites entre 30 à 90 minutes après la dose d'attaque du médicament.Des cas ont aussi été signalés par suite de l'augmentation de la dose ou de l'addition de MINIPRESS aux médicaments des patients traités avec un autre antihypertenseur ou un diurétique.On recommande donc aux médecins de limiter la dose d'attaque du médicament à 0,5 mg b.i.d.ou t.i.d., de l'augmenter ensuite petit à petit et d'ajouter d'autres antihypertenseurs avec prudence au régime thérapeutique du patient.Chez les patients dont la tension artérielle n'est pas adéquatement stabilisée par des doses élevées d'un bêta-bloquant tel le propranolol, une hypotension aigué peut se développer, à la suite de l'addition de MINIPRESS.Afin de réduire au minimum la fréquence de l'hypotension aiguë chez ces patients, la dose du bêta-bloquant devrait être réduite avant de commencer le traitement avec le MINIPRESS.I! est fortement recommandé d'administrer une faible dose d'attaque de MINIPRESS.Voir posologie et administration.Si une syncope se produit, if faut placer Je patient en position couchée et instituer les mesures de soutien.Cet effet adverse disparaît spontanément et dans la plupart des cas, il n'y a pas de risque de récidives dès que la posologie d'entretien a été établie.I! faut prévenir le patient de ne pas s'exposer à des situations dans lesquelles il pourrait se blesser si une syncope se produisait au cours d'un traitement avec le MINIPRESS surtout durant la phase initiale de l'ajustement posologique.Plus communs que la perte de conscience sont les symptômes habituellement associés à une baisse de la tension artérielle, c'est-à-dire les étourdissements et la sensation d'avoir la tête légère.Il faut prévenir le patient de ces effets secondaires éventuels et le conseiller sur les mesures à prendre au cas où ceux-ci se produiraient.Usage pendant la grossesse: La sécurité du MINIPRESS pendant la grossesse ou la Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 lactation n\u2019a pas été établie.Dans ces cas, il faut soupeser les avantages ainsi que les risques pour la mère et l'enfant.Usage chez les enfants: Le MINIPRESS n\u2019est pas recommandé pour le traitement des enfants de moins de douze ans.Précautions Usage chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée ou grave: Commencer le traitement au rythme de 0,5 mg par jour et augmenter la posologie avec prudence.Effets secondaires Étourdissements posturaux (11%), nausées (9,5%), somnolence (8,7%), céphalée (8,4%), palpitations (6,6%), sécheresse buccale (5,6%), faiblesse (4,6%), fatigue et malaises (4,5%).Dans la plupart des cas, ces effets ont disparu sur continuation du traitement ou ils ont été tolérés sans diminution de la posologie.Les effets secondaires suivants ont été observés, certains d'entre eux rarement, pendant l'administration du MINIPRESS: Gastro-intestinaux: vomissements, diarrhée, constipation, malaises ou douleurs abdominales.Cardio-vasculaires.syncope (voir MISE EN GARDE), oedème, dyspnée, tachycardie.Neurologiques: nervosité, vertiges, dépression, paresthésie.Dermatologiques: éruption, prurit.Génito-urinaires: fréquence urinaire, impuissance.Oto-rhino laryngologiques et ophtalmiques: vision brouillée, rougeur de fa sclérotique, épistaxis, tintement d'oreilles, congestion nasale.Divers: diaphorèse.Des taches pigmentaires, de la rétinopathie séreuse et des cataractes ont été signalées, bien que la cause exacte n'ait pas été établie.Dans d'autres études plus spécifiques avec la lampe à fente et l'ophtalmoscope, on n'a pas signalé d'anomalies ophtalmiques dues au médicament.Posologie et administration REMARQUE Si l\u2019on utilise les comprimés pendant la période d'ajustement de la posologie, il faudra séparer en deux un comprimé sécable à 1 mg pour obtenir la dose de depart de 0,5 mg.On recommande d\u2019administrer ta dose de départ de 0,5 mg avec des aliments, de préférence au repas du soir, au moins deux à trois heures avant le coucher.On doit procéder petit à petit en administrant au départ 0,5 mg b.i.d.out.i.d.pendant au moins trois jours.Sauf s\u2019il se présente des effets secondaires et en fonction de la baisse de la tension artérielle, augmenter la posologie à 1 mg b.i.d.ou t.i.d.et administrer cette dose pendant au moins encore trois jours.Ensuite, on doit augmenter la dose petit à petit selon la réponse du patient.La réponse se manifeste habituellement entre un et quatorze jours, si elle doit se produire à une dose quelconque.Dès que l'on observe une réponse, continuer le traitement à la même dose jusqu\u2019à l'obtention de l'effet optimal avant d'augmenter de nouveau la dose.Continuer à augmenter la dose par paliers jusqu\u2019à ce que l'effet désiré soit obtenu ou que la posologie maximale de 20 mg par jour soit atteinte.La posologie quotidienne d'entretien peut être administrée en deux doses fractionnées.Chez les patients atteints d'insuffisance rénale allant de modérée à grave, on recommande de commencer le traitement à raison de 0,5 mg par jour et ensuite d'augmenter la dose petit à petit.Usage avec d\u2019autres médicaments Patients prenant des diurétiques: Diminuer la posologie du diurétique à la dose d'entretien de l\u2019agent en question et commencer le traitement avec le MINIPRESS a raison de 0,5 mg b.i.d.ou t.i.d.Après une période d'observation initiale, augmenter graduellement la dose de MINIPRESS selon la réponse du patient.Patients prenant d'autres antihypertenseurs: Un effet additif étant prévu, on doit diminuer la dose des autres antinypertenseurs en prenant les précautions appropriées et commencer le traitement avec le MINIPRESS araison de 0,5mgb.i.d.ou t.i.d.Augmenter ensuite la posologie selon la réponse du patient.Patients prenant déjà le MINIPRESS à qui on prescrit d'autres antihypertenseurs: Lorsqu'on ajoute un diurétique ou un autre antihyperten- seur, il faut diminuer la posologie du MINIPRESS (chlorhydrate de prazosine) à 1 mg ou 2 mg b.i.d.out.i.d.et la réajuster ensuite au besoin.Présentation Comprimés Le MINIPRESS est offert en comprimés sécables renfermant du chlorhydrate de prazosine équivalent à 1 mg (orange, oblongs), 2 mg (blancs, ronds) ou 5 mg (hanes, en losange) de prazosine.Flacons de 100 toutes les concentrations) et de 500 (1 mg seulement) comprimés.Monographie du produit fournie sur demande.Références : 1.Lund-Johansen, P., Hemodynamic changes at rest and during exercise in long-term prazosin therapy for essential hypertension.Prazosin Clinical Symposium Proceedings, Postgraduate Medicine, New York (1975), pp.45 à 52.2.Lund-Johansen, P.Central haemodynamic effects of beta-blockers in 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Pfizer Inc., propriétaire de la marque de commerce.©PFIZER CANADA INC., 1985 i i M L'accident vasculaire cérebral: - de une_sequell oy {AYALA QU | e\u2026 oe H-\u2014 5 \u2014 \u2014 _-\u2014 = Pp> su \"ree i à f + A ¥ it rea nr 7° Cari 0\u2018 r aux 4 * >.© a ve 9° ~¥ - & i * Y i RH TR NE OO : A OI REP TT eee Kéduire le risque Minipress* permet de corriger l\u2019anomalie hémodynamique fondamentale de l\u2019hypertension essentielle - la résistance périphérique totale.Seul, Minipress* abaisse la tension traitement\u201d.Minipress*, associé à un bêta- artérielle par une réduction de la résistance bloquant, offre un meilleur profil périphérique totale en agissant comme hémodynamique d\u2019ensemble.inhibiteur sélectif des récepteurs alpha.Minipress* ne cause pas une diminution du débit et de la fréquence cardiaques, ni de la capacité à l\u2019effort.Le traitement n\u2019empéche pas le patient hypertendu de poursuivre ses activités normales.«L\u2019association de la prazosine (Minipress*) et d\u2019un bêta-bloquant permet d\u2019éviter la diminution marquée du débit cardiaque provoquée par les bêta-bloquants employés seuls.» Minipress* ajouté à un bêta-bloquant a Au cours du traitement à long terme, la entraîné une réduction de la pression plupart des bêta-bloquants ne réduisent artérielle de 30/15 mm Hg en 12 semaines pas la résistance périphérique totale (posologie moyenne de Minipress* : au-dessous des valeurs observées avant le 5,7 mg/jour).Résistance périphérique totale Minipress* et un bêta-bloquant : au cours du traitement T.A.un effet hypotensif additif Minipress*! (mm Hg) 190 187 Pourcentage de variation Au repos À l\u2019effort 170 157 161 -17% -22% 150 130 110 110 NS 96 90 (Adapté de Lund-Johansen) Mois 0 3 15 M © e (chlorhydrate de prazosine/pfizer) inipress @tL un bêta-bloquant Partenaires inséparables a Veuillez consulter la page 25 pour obtenir les renseignements thérapeutiques concis sur les indications, contre-indications et effets indésirables. Mise à jour sur les allergies cutanées* Résumé Danielle Marcoux\u201d et Serge Montplaisir® Cet article revoit l\u2019aspect clinique et les mécanismes phy- siopathologiques de trois groupes de maladies cutanées ayant une base immunologique : certaines urticaires, l\u2019eczéma ou dermite atopique, et l\u2019eczéma ou dermite par contact \u201callergique\u201d.I * Une partie de ce travail fut présentée au cours de la cinquième journée d\u2019immunologie de l\u2019Université de Montréal, hôpital Sainte-Justine, 16 avril 1983.1) M.D., F.R.C.P.(c), département de pédiatrie, service de dermatologie, hôpital Sainte-Justine, 3175, ch.Côte Ste- Catherine, Montréal (Québec) H3T 1CS.2) M.D., M.Sc., professeur titulaire, département de microbiologie et immunologie, Université de Montréal et laboratoire de séro-immunologie, hôpital Sainte-Justine, 3175, ch.Côte Ste- Catherine, Montréal (Québec) H3T 1CS5.Article reçu le : 6.2.84 Avis du comité de lecture le : 26.3.84 Acceptation définitive le : 24.4.84 28 1 est convenu dans la littéra- WE ture classique de qualifier d\u2019allergiques les maladies et les syndromes dont la pathogénèse s\u2019explique par une réaction d\u2019hypersensibilité de type I telle que décrite par Gell et Coombs.Le docteur Lise Gi- roux, dans ce même numéro, revoit les mécanismes de base de cette réaction, qui sont les mêmes tant au niveau de l\u2019arbre respiratoire qu\u2019à la peau.Cet article a pour but de revoir les maladies cutanées s\u2019expliquant par une hypersensibilité de type I et les autres lésions cutanées qualifiées d\u2019\u201c\u2018allergiques\u201d sans pour autant que ce même mécanisme soit en cause.En dermatologie, les seules entités s\u2019expliquant vraiment par une hypersensibilité de type I sont certaines urticaires : il s\u2019agit alors d\u2019une forme cutanée localisée d\u2019anaphylaxie.L\u2019eczéma ou dermite atopique, pourtant associé à des manifestations allergiques respiratoires de type I, asthme et rhinite allergique, ne peut être expliqué exclusivement par ce seul mécanisme.La pathogénèse en est plus complexe et nous y reviendrons.Finalement, dans le chapitre des eczémas ou dermites de contact, il est convenu de parler d\u2019eczémas de contact irritatif par opposition aux eczémas de contact \u201callergique\u201d.En fait, dans ce dernier cas, c\u2019est une hypersensibilité de type IV, réaction immunologique cellulaire \u201cmédiée\u201d par les lymphocytes et leurs lympho- kines qui est à la base du phénomène.Les urticaires' Le prototype des réactions d\u2019hypersensibilité de type | se retrouve parmi les urticaires.Cette éruption est très fréquente et l\u2019on dit que 15 à 20% ; de la population expérimente au moins un épisode d\u2019urticaire au cours de leur vie.La prévalence, tant chez l\u2019homme que chez la femme, est inférieure à ! %.Toutes les urticaires, quelqu\u2019en soit leur cause, sont caractérisées par des orties, ou papules prurigineuses, plus ou moins érythémateuses, oedéma- tiées, migratrices et transitoires.Les lésions individuelles persistent rarement plus de 36 heures, en fait elles régressent habituellement en quelques heures.Cependant, l\u2019urticaire peut se perpétuer pendant un temps plus ou moins long : on dit d\u2019une urticaire qu\u2019elle est aiguë si elle dure moins de six semaines, et qu\u2019elle est chronique si elle excède cette période.L'urticaire chronique peut même être récurrente pendant plusieurs années.L\u2019angio-oedéme est une urticaire profonde, de résorption plus | lente, peu prurigineuse, survenant sur la surface cutanée et dans les tissus sous-cutanés, le plus souvent localisé aux paupières, aux lèvres, à la langue ou aux extrémités.Les urticaires peuvent être provoquées par différents stimuli : 1) immunologiques, 2) non immunologi- ques, 3) modulateurs ou 4) génétiques.Ces stimuli convergent sur les masto- cytes et les basophiles qui relâchent des médiateurs, dont l\u2019histamine, entraînant ainsi une vasodilatation localisée et une transsudation de liquides des petits vaisseaux.Ceci correspond à la triple réponse de Lewis avec un érythème initial par dilatation capillaire | et vénulaire, puis un halo adjacent par réflexe d\u2019axone sur la dilatation artério- L'UNION MÉDICALE DU CANADA phil A dis \"qe fis na an on at Kus an ka tlè al que laire, et un oedème local par augmentation de la perméabilité vasculaire.d Les causes d\u2019urticaire aigué sont souvent décelables et c\u2019est ici que l\u2019on rencontre le plus souvent les vraies réactions allergiques : les médicaments et les aliments sont le plus souvent en | cause.À l\u2019occasion, une urticaire aiguë pourra se manifester en réaction à une | infection virale.Tout au contraire, les | causes d\u2019urticaire chronique demeurent ; indéterminées dans environ 80% des cas, et ce, malgré un bilan et des exa- ; mens extensifs.\u2019 2 action | elome Dione 1520 2 mois Sd: lor {home ted 1%, l'en so par des es, lis pédéma- ne.Lis} al ae it els quelques pars Dhs du icine ins de niques yar cutee ne vi 0 plus nant SUI 5 USS ods Junge gf ete gi) log fies ast als ane alist spe Jil gel ile pi gente ok 1) Les stimuli immunologiques La majorité de cette catégorie | d\u2019urticaires s\u2019explique par une hypersensibilité de type I.Ce type est secondaire à la liaison d\u2019un antigène polyvalent à des IgE spécifiques préfixées à la surface des mastocytes et/ou des basophiles, résultant en la diminution d\u2019AMP-cyclique et en la libération d\u2019histamine.Le mécanisme pathogéni- que se confirme objectivement par l\u2019élévation sérique de l\u2019IgE spécifique à un antigène donné, tel que mesuré dans certains centres par le RAST (radio al- lergosorbent test) ou par le test in vivo du transfert passif (ou Praüsnitz- Kustner).Toutefois, cette objectivation demeure peu pratique, d\u2019une part le coût du RAST étant souvent prohibitif et d\u2019autre part le transfert passif faisant encourir au sujet testé certains risques (ex.: hépatite B).Plusieurs types d\u2019antigènes peuvent entraîner une hypersensibilité de type 1, tels les inhalants, affectant surtout les atopiques souffrant déjà de problèmes respiratoires : pollens de graminés, d\u2019herbes, d\u2019arbres, moisissures, poussière de maison, plumes, pellicules d\u2019animaux, etc.; les inges- tats alimentaires ou médicamenteux étant le plus fréquemment en cause dans l\u2019urticaire aiguë : noix, coquillages, baies, poissons, oeufs, additifs, conservateurs ou gustatifs.pénicilline, sulfamidés, griséofulvine, sédatifs, certains composés hormonaux ou diurétiques (les mêmes médicaments par voie parentérale peuvent aussi entraîner de l\u2019urticaire aiguë) ; certains produits \u201ccontactants\u201d par voie transé- pidermique : poisson, menthol, parfum, pomme de terre et autres.\u2019 Des allergènes d\u2019origine microbienne peuvent également entraîner une urticaire qui sera parfois immunologique.Finalement, certaines urticaires physiques*° sont médiées par une hypersensibilité Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 de type I : le dermographisme symptomatique, les urticaires au froid acquis.Dans les deux derniers cas, les individus sensibilisés produiraient des IgE spécifiques contre un photoallergene ou un cryoallergéne respectivement, alors que ces substances sont inoffensives pour la population normale.De la méme fagon, dans la majorité des cas d\u2019urticaire cholinergique, un produit de la sueur deviendrait antigénique pour certains individus.Plus rarement, des stimuli immuno- logiques entraînant une uticaire proviennent d\u2019une hypersensibilité de type III (complexes immuns).Ce type d\u2019urticaire est \u201cmédié\u201d par des complexes IgG ou IgM et antigènes, avec activita- tion de la cascade du complément, et production d\u2019anaphylatoxines Cza et Csa libérant l\u2019histamine.Ce mécanisme explique les urticaires retrouvées avec la maladie sérique, l\u2019hépatite virale, le lupus érythémateux disséminé.Par opposition aux autres types d\u2019urticaire, celui-ci se caractérise par sa persistence (72 heures ou plus), la présence de squames, de pigmentation et de purpura résiduels, l\u2019association à une atteinte systémique (fièvre, arthralgies, élévation de la sédimentation), une diminution des fractions C3 et C4 du complément, et à la biopsie cutanée la présence d\u2019une vasculite nécrosante leucocytoclasique en microscopie optique et en immunofluorescence directe une positivité au niveau des vénules post-capillaires®.2) Les stimuli non immunologiques On retrouve ici des agents dé- granulateurs (non allergiques) et des agents physiques qui entrainent une dé- granulation directe des mastocytes, non \u201cmédiée\u201d par les IgE.Les premiers regroupent la chlortétracyline, la poly- myxine B, la quinine, la codéine, la morphine, l\u2019amphétamine, les colorants de contraste, l\u2019aspirine, l\u2019acide benzoique, la tartrazine, etc.Certains aliments dont les fraises, les homards, les coquillages, les blancs d\u2019oeufs, etc.ont la même propriété.Aussi, certaines urticaires à la pression, au froid et solaires sont dus à des stimuli physiques non immunologiques'.3) Les stimuli modulateurs Tout facteur entraînant une vasodilatation aura tendance à exacerber ou à perpétuer une urticaire : alcool, chaleur, fièvre, exercice, stress émotif'.4) Les facteurs génétiques Un mode d\u2019hérédité dominant est à la base de six rares maladies accompagnées d\u2019urticaire : l\u2019oedème an- gioneurotique héréditaire (déficience en inhibiteur de C-1 estérase), l\u2019urticaire familiale au froid, l\u2019urticaire familiale localisée à la chaleur, l\u2019angio- oedème vibratoire, \u201cheredofamilial syndrome\u201d avec urticaire, surdité et amyloidose, et finalement la protopor- phyrie érythropoïétique'.Traitement Le traitement de l\u2019urticaire repose essentiellement sur l\u2019identification et l\u2019élimination des facteurs préci- pitants.Pour cela, un questionnaire et un examen physique complets sont essentiels ; dans certains cas, on doit y associer une investigation biologique et une évaluation en allergie.Il faut aussi éviter les facteurs aggravant la vasodi- lation et les dégranulateurs directs des mastocytes.Les antihistaminiques contribuent à diminuer les signes et les symptômes, et parfois l\u2019association d\u2019antihistaminiques de classes différentes entraîne un meilleur contrôle.En cas d\u2019urticaire aiguë ou d\u2019angio- oedème, en particulier d\u2019orgine médicamenteuse, il faut parfois donner de l\u2019épinéphrine ou des corticostéroïdes par voie systémique.Le traitement de l\u2019urticaire chronique demeure frustrant tant pour le malade que pour son médecin : malheureusement, il n\u2019existe pas, à l\u2019heure actuelle, de régime thérapeutique entièrement satisfaisant pour ce groupe de malades\u201d.L\u2019eczéma atopique*° En 1923, Coca et Cooke ont introduit le terme atopie pour décrire les conditions d\u2019hypersensibilité telles que l\u2019asthme et la rhinite allergique.L\u2019eczéma ou dermite atopique fut inclus plus tard, en 1933, dans ce groupe par Sulzberger et Wise.Ce type d\u2019eczéma se caractérise par une tendance héréditaire à l\u2019atopie, par sa chronicité, par la distribution anatomique particulière des lésions, par une prédisposition à une peau sèche, par un seuil abaissé au prurit et par des réponses paradoxales à certains stimuli physiologi- AL rer a @- \u2014\u2014 \u2014\u2014 \u2014 aad XR r ee es ETP J ~ =.4 \\ = ~~ bd ww \u201d a Sr +4 2 Ma - Ney, > oS Va + 2 a, Te ®- ¢ + & 48 A > : SR hh 9\" ee\" J va - re > \\ T4 We oy A me ; x\" = =, wr > / a af\u201d % ot À Aw se un * = % = Pa 8) .od » te ot Cag oF FA =, # æ 52 AR x - se 4 \u2014 te « & Anan s TA 4 a= we x vr pe A.\u2014 NL! aR Tah, pF sit, # > 3 \u20ac _ 15 A Youd i) a - A a 2\", 1e ES he oo & > 2 4 i ZN 4, = 4 4 w ak he mL À & rs = +» LP.é se x PH 7, ir ad > x ras 2h Pair NES: 4 + > HR yo sf, è w cs \u2014 1288 ig 5 A a = A 77 Ait Ÿ + = / 2 22) [3 a SR 10 PE ie - i Hig =, 4 4472 ne A as 1 ME Lear 24 à\" = Rh Le / fe a > Sh SNR] % TAT 4% Ne 114 Se CA pe * ve 4 ne > fe GE 5 Ee ahs oF o VAN) vs A 4 Ÿ I SW £5 = 3 = BLL i SR \u201cPEE = = SN SE Se a : Cie f \u20ac Af 5 fd 2 Pig = 9 » - Le és 3 2% Ke y % vas ; 2 a \u2018 Sep 3 k WE Ry 24 Le 4 SP Le bonzai.Un symbole d\u2019harmonie, de dignité et de palx intérieure.>, CS 3 + 6 EN Qi Ryd % \"4 VA Ruger, # à ve 14 Ai \u201c2 Als se À TERY Nae Le ile La \u20ac.Le cs = 3 x.xs a $ OF + or > Ali TE OE UBL Els EE Er ers CE = ES Ay se ae SEMI fo ramener nr 2 x Eo Zar CASAS: CEES = ce WE Sos EAE 2 pa; ES 2 ë CS SSE ik LES Peers == = ve pars Tg 5 = rte a x AE pese >= as Ys En um is sn 2 pa HE ie ST 3 ce \u2014 «i EF I DE TOLÉRANCE TNT FRUITS nons 1 vec Feldene agile, A Ki © [RU tablie au cours d'essais + (ea on de tous les principaux \u2018 SL rthrose profil de |) ol I los essais } yi HUeS et des ilance aprè on marché a Le nl de ces efoto Tif] 4 À Æ Le >» ! ay, est de ™ 3 § > 2; Ey mA x pr 7 at su.ide ¥ ea a os 2 =.8 = dé, Xs tie Ide oxicam/pliz PER AR™J chips T\u2014\u2014\u2014 TOUTE Jo, R.| de a VI rie es ET Am, de 3,9 p.VR® dus oux effets ind \u201cagg.Are CLR LTT Ll graphiques See A Renseign AAT 1 DES PROFILS D'EFFICACITÉ ET CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2018est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prostaglandine-synthétase.La réduction de la biosynthése des prostagiandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE {piroxicam) n\u2018agit pas par stimulation de l'axe hypophyso-surréna- lien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s'est avérée semblable à celle de 4,5 g d'acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé après son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L'administration d'une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la demi-vie plasmatique est d\u2019environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cing à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations .ne sont pas dépassées suite a l'ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l\u2018urine et les selles.L'hydroxylation du cycie pyridinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d'une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé quirecevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam} ne devrait pas être administré aux patients atteints d'un ulcére gastro- duodénal ou d'une inflammation active du fractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puis- qu'une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l\u2018asthme, la rhinite ou l\u2019urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse etla lactation Linnocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement: par conséquent, son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s\u2019il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s'est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n\u2019est pas recommandé Feldene piroxicam /pfizer chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n'ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On signalé des cas d'ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.Il faut user de prudence lorsqu'on admt nistre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d'une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation pla- quettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l\u2018'administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n'a aucun effet d'impor- fance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s\u2018attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicamj.EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxi- cam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dù être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l\u2019incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7%: flatulence, 5,2%: nausées, 4,8%: douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8%: diarrhée, 3,2%; anorexie, 2,0%; vomissements, 1,0%.indigestion, 0.7%.Systéme nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%; somnolence/sédation, 2,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Eruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dysurie, fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1.0%: autres (tous inférieurs à 1,0%): vision brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis ef glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire observées au cours du traitement par le FELDENE (piroxicam) comprenaient une diminution de l\u2019hémoglobine, de l'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation de l'azote uréique sanguin, de la créatinine.de l'acide urique et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP et phos- phatase alcaline).DE TOLÉRANCI SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucu antidote spécifique n'étant connu, nous recorf mandons un traitement d'appoint et symptomi ique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans ia polyarthrite rhumatoide et la spondyid} thrite ankylosante, il est recommandé de cor mencer le traitement par le FELDENE (piroxicam) raison de 20 mg en une seule prise quotidienn Cette dose peut aussi étre administrée en d prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entreti chez la plupart des patients est de 20 mg par jou Un nombre relativement petit de patients peuvel être maintenus à la posologie de 10 mg par jou Dans l'arthrose, la dose d\u2019affaque recommand est de 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seu prise quotidienne.Cette dose peut aussi ôt administrée en deux prises quotidiennes c 10 mo.La dose d'entretien habituelle est de 10 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piro cam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour \\ l'incidence accrue d'effets secondaires gostr£ : intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont préset tées en flacons de 100 et de 500: 10 mg, capsuld n° 2 de gélatine dure et opaque de coule marron et bleu; 20 mg, capsules n° 2 de gélatir dure et opaque de couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.RÉFÉRENCES: 1.Balogh, S.et coll, À crossover clinical trial piroxicam, indomethacin and ibuprofen in rhef matoid arthritis.Curr Med Res Opin, n° 6 (197¢ pp.148 à 153.2.Dessain, P., Estabrooks, T.F., Gordon, AJ., Piro cam in the treatment of osteoarthritis: a multic tre study in general practice involving 12 patients.JInt Med Res, n° 7 (1979), pp.335 343 3.Piroxicam - Rheumatology in the 80.« advance in therapy: symposium, Dessain, P., réci Malaga, (18 et 19 avril 1980) New York, Excerp Medica, 1980.4.Piroxicam, a new non-steroidal anti-inflamm; tory agent: symposium, Wiesbaden (a sept.197¢ New York, Academy Professional information S& vices, 1980.5.Piroxicam: symposium, O'Brien, W.M., Wisi man, EH.réd., San Francisco, (30 juin 197; London, Royal Society of Medicine, (1978).(Roy Society of Medicine International Congress an Symposium Series 1).6.Radi, |.et coll., Safety and efficacy of piro cam in the treatment of ankylosing spondylitis.Et J.Rheumatol Inflam, n° 1, (1978), pp.349 à 351.7.Steigerwald, J.C., Piroxicam and rhe matoid arthritis: À double-blind 16-week stud comparing piroxicam and indomethacin.Eur Rheumatol Inflam, n° 1 (1978), pp.360 & 364.8.Telhag.H., Safety and efficacy of piroxicam the treatment of osteoarthritis.Eur J Rheumaly Inflam, n° 4 (1978).pp.352 à 355.9.Wiseman, E.H., Boyle, J.A., Piroxical (FELDENE) Clin Rheum Dis, n° 6 (1980), pp.585 10.Wiseman, EH.et coll.Aroxcom, a novel 1 4 inflammatory agent.Arzneimittelforsch, n° 1976), pp.1300 1303.1.Sachs, Roger, Piroxicam Safety Profile, IM the IM Specialists Special Issue, (1984).Pfizer Canada inc.Kirkland (Québec) H9J2MS5 *Préparé par Pfizer Canada Inc.(U1) Pfizer Inc, propriétaire de la marque de commerce bars ©PFIZER CANADA INC.1985 L'UNION MÉDICALE DU CANADA È ai pr 2} si ps ai ' sm 5 A | ®) ll al in lou qe in ® i 0 ay Î i M {i NC 008g 0 A oo of mi aml ping 12 380 xy of Ji oni Hak! ond 1 Week J ach.fi 03 piocoml Pham Prox op 8 } sch.i cf, MiQ a hy JADA ques cutanés.Le prurit est tellement important que Jacquet, au début du siècle, disait que ce n\u2019était pas l\u2019éruption qui était prurigineuse mais le prurit qui faisait éruption ! Cliniquement, on reconnaît trois phases à l\u2019eczéma atopique.La phase infantile, pouvant se manifester dès l\u2019âge de deux à six mois, se caractérise par un eczéma subaigu atteignant surtout les surfaces convexes : les joues, le front, le cuir chevelu, et les faces d\u2019extension des membres.La zone périorale et les paupières sont épargnées.C\u2019est le plus fréquent des eczémas chez l\u2019enfant.De 1 à 3 % de tous les enfants en seront affectés au cours de leur première année, mais 50 % d\u2019entre eux seront guéris vers l\u2019âge de 2-3 ans.La phase de l\u2019enfance se situe entre 4 et 10 ans.Elle peut suivre la phase infantile ou apparaître de novo.Les lésions sont plus chroniques et atteignent davantage les surfaces de flexion.Cet eczéma peut disparaître vers l\u2019âge de 10 ans ou se perpétuer.C\u2019est dans ce groupe que l\u2019on retrouve la dermite acrale des mains et des pieds qui est souvent la seule manifestation de ce type d\u2019eczéma.Lors de la phase adulte, qui est beaucoup plus rare, on retrouve une lichénification marquée avec atteinte du front, du cou, des poignets et des pieds.La majorité des jeunes atopiques n\u2019auront plus de symptômes cutanés après l\u2019âge de 30 ans.Le scénario fréquemment retrouvé est le suivant : un eczéma atopique chez le nourrisson, qui s\u2019amendera pour faire place à de l\u2019asthme allergique chez l\u2019enfant (de 20 à 30%), qui a son tour fera place à une rhinite allergique chez l\u2019adulte (dans 50%).C\u2019est en 1980 qu\u2019Hanifin a rapporté les critères diagnostiques pour l\u2019eczéma atopique\u201d.Deux volets s\u2019ouvrent et se complètent pour en expliquer la patho- génèse : l\u2019un immunologique, l\u2019autre physiologique et pharmacologique\"'.Il est certain que l\u2019eczéma atopique repose en partie sur une base immunolo- gique : une relation étroite le lie, d\u2019une part avec l\u2019hypersensibilité de type I, et d\u2019autre part avec une déficience de l\u2019immunité à médiation cellulaire.1) Anomalies immunologiques a) Relation avec une réaction d\u2019hypersensibilité de type I : une des explications retenues pour expliquer l\u2019eczéma atopique voudrait que des substances propres de la couche cornée ou des micro-organismes de la peau (S.Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 aureus) et de l\u2019environnement (air, sol) puissent déclencher des réactions im- munologiques après leur pénétration trans-épidermique et leur liaison avec des anticorps circulant présumément des IgE.On peut soupconner que les atopiques ont une couche cornée anormale qui permettrait a des quantités anormales ou à des types d\u2019antigènes anormaux d\u2019avoir accès au système 1m- munitaire de l\u2019hôte'.Rappelons aussi que 65 à 70 % des malades atteints d\u2019eczéma atopique ont une histoire familiale d\u2019atopie et qu\u2019environ 30 à 50 % d\u2019entre eux présentent ou présenteront de l\u2019asthme ou de la rhinite allergique.L apparition simultanée d\u2019eczéma, d\u2019asthme et de rhinite allergique se chiffre entre 5 et 7 %.Lors des tests d\u2019allergie par scarification ou intrader- moréaction, 80 % d\u2019entre eux développeront des orties.On observe souvent une corrélation entre le degré d\u2019élévation des IgE et l\u2019intensité de la dermite atopique.Par ailleurs, d\u2019autres éléments l\u2019éloignent temporairement de sa relation avec la réaction de type I.On ne retrouve pas d\u2019ortie dans les lésions d\u2019eczéma atopique.L\u2019agammaglobuli- némie s\u2019accompagne parfois de lésions d\u2019eczéma atopique et dans la plupart des cas d\u2019eczéma atopique \u201cpur\u201d (sans atteinte respiratoire), on a un taux d\u2019IgE souvent bas ou normal.b) Relation avec une déficience de l\u2019immunité cellulaire : sur le plan clinique, les infections virales et fongiques sont plus fréquentes et plus graves chez ces patients.Dans le même groupe, la réaction d\u2019hypersensibilité de type IV (dermite de contact allergique) s\u2019exprime moins intensément : ainsi, alors que l\u2019on retrouve une proportion de 61% de la population normale qui est sensibilisée à l\u2019antigène rhus (herbe à la puce), on n\u2019en retrouve que 15 % dans la population atopique\u201d.On a aussi observé une anergie in vivo et une diminution in vitro de la transformation des lymphocytes à divers mito- gènes lors des poussées graves d\u2019eczéma, qui sont réversibles en période de rémission\"'.Cette baisse dans l\u2019activité de l\u2019immunité cellulaire serait due à un trouble de maturation lymphocytaire lors des poussées d\u2019eczéma.Certaines études ont démontré un nombre diminué de lymphocytes en circulation, tel que mesuré par la formation de rosettes avec des globules rouges de mouton (lymphocytes T).Dans d\u2019autres études, le décompte des lymphocytes B et T était normal.Est-ce qu\u2019un facteur sérique thymique perturbé modulerait leur production de façon anormale ?Est-ce que des anomalies fonctionnelles des sous-populations de lymphocytes T (suppresseurs/collaborateurs) induites par des taux élevés d\u2019histamine ou autres médiateurs entraîneraient une production déréglée d\u2019IgE ?\u201c On peut conclure temporairement que les manifestations atopiques surviendraient à la suite de l\u2019exposition précoce à certains antigènes chez des individus prédisposés génétiquement à ne pas contrôler de façon adéquate leur production d\u2019IgE.Sur la base de ces données, on a restreint l\u2019exposition aux allergènes alimentaires et inhalants chez des nourrissons issus de parents atopiques.Mais, sauf dans l\u2019étude de Gruskay en 1982, l\u2019allaitement au sein ou au lait de soja ne semble pas prévenir le développement ultérieur de réaction de type I.De plus, c\u2019est la minorité des cas d\u2019eczéma atopique qui présente des exacerbations reliées à l\u2019exposition à des antigènes déterminés.La question de l\u2019allergie alimentaire demeure cependant débattue'*.Certains patients sont de toute évidence exacerbés par l\u2019ingestion d\u2019aliments particuliers, les plus souvent en cause, tel que démontré par un test de provocation in vivo, étant les oeufs, le lait, le blé, les arachides, et un peu moins fréquemment le soja, le poulet, le poisson, le chocolat, les pommes de terre et le seigle'.Cette dernière étude n\u2019a pu démontrer définitivement l\u2019utilité du RAST, seul ou en combinaison avec les tests cutanés, dans l\u2019évaluation des allergies alimentaires possibles chez les atopiques', Les tests cutanés pourraient tout de même aider à sélectionner les aliments suspects, en autant que les résultats soient corroborés par la clinique.Chez des patients choisis avec un eczéma atopique très grave et répondant mal aux traitements habituels, une diète d\u2019élimination est parfois tentée et amène, de façon irrégulière cependant, une amélioration de l\u2019eczéma, sans qu\u2019il n\u2019y ait toutefois de rémission complète\u201d, En plus de la relation avec une déficience de l\u2019immunité cellulaire, mentionnons dans certains cas une diminution des mécanismes non- spécifiques de défense, chimiotactisme des polymorphonucléaires et des monocytes, et bactéricidie, lors d\u2019exacerbations d\u2019eczéma.Cette anomalie serait probablemnt en relation avec l\u2019élévation de l\u2019histamine et \u201cmédiée\u201d par l\u2019AMP-c qui inhiberait le chimiotac- tisme via les récepteurs H, des leukocytes.Ce phénomène serait réversible en période d\u2019accalmie\", 2) Anomalies physiologiques et pharmacologiques Une dysfonction cutanée au- tonomique est souvent présente chez ceux qui souffrent d\u2019eczéma atopique.On peut observer une pâleur centro- faciale, probablement due à une perméabilité capillaire accrue, un oedème et un blanchiment avoisinant (préalablement attribué à une vasoconstriction).Un dermographisme blanc sur une peau lésionnelle serait dû à une vasoconstriction artériolaire.La théorie du blocage de récepteurs bêta- adrénergiques, avancée par Szentiva- nyi en 1968\u201d, s\u2019illustre par un blanchiment retardé chez 70 % des eczémas atopiques après injection d\u2019agents cho- linergiques.Cette réaction serait secondaire à une exagération du tonus des récepteurs alpha-adrénergiques et aussi à une dysfonction des récepteurs bêta- adrénergiques.Cette constriction plus ou moins permanente entraînerait la xé- rose cutanée d\u2019où découlerait le prurit.Traitement D\u2019abord, pensons à éviter les facteurs aggravants : températures extrêmes, sécheresse, transpiration excessive, irritants chimiques ou vestimentaires, infections concomittantes, crises émotives, aliments ou autres libérateurs d\u2019histamine.Ensuite, il faut réduire la sécheresse de la peau et le prurit par des hydratants, des émollients, des antihistaminiques (en particulier le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine).Dans certains cas les bains huileux améliorent la condition alors que dans d\u2019autres ils l\u2019aggravent.Il faut donc s\u2019adapter aux cas particuliers.Les compresses humides huileuses ou avec de l\u2019acétate d\u2019aluminium (solution de Burow) aident aussi à soulager, à hydrater et à faire pénétrer les médicaments.Les stéroïdes topiques non fluorés et de classe faible (hydrocortisone ou desonide) demeurent le traitement de choix pour les jeunes patients.Pour les cas de dermite plus chronique et lichénifiée, les extraits de goudron aident à contrôler la démangeaison et à améliorer les lésions.Pour ceux-ci on utilise en plus des stéroïdes topiques de force moyenne.Le PUVA a su améliorer et même amener en rémission certains cas très rebelles.Les stéroïdes par voie systémique n\u2019ont pour ainsi dire 34 pas de place dans les traitement de l\u2019eczéma atopique.Par contre, les antibiotiques, telles la pénicilline V, l\u2019érythromycine ou la cloxacilline sont parfois prescrites pour éliminer la surinfection ou la colonisation bactérienne très fréquentes des lésions d\u2019eczéma et qui les rendent rebelles aux modalités thérapeutiques habituelles.Il faut se rappeler que l\u2019érythromycine augmente la toxicité de l\u2019aminophil- line.Ainsi chez un asthmatique recevant cette médication, il faut soit choisir un autre antibiotique que l\u2019érythromycine, soit diminuer la dose d\u2019amino- philline.La dermite de contact!#!° Il existe deux types de dermite de contact : celle dite irritative, survenant chez tous les individus exposés de façon prolongée à un irritant primaire suffisamment concentré (bases ou acides forts, tels que soude ou acide nitrique, substances de nettoyage pour l\u2019entretien ménager, gazoline, térébenthine et autres solvants à peinture, savons, urines, matières fécales, etc.) et celle dite \u201callergique\u201d.Nous insisterons ici sur la dermite de contact dite \u201callergique\u201d où de rares individus présenteront une réaction de type eczémateux après un contact relativement bref avec un agent auquel ils ont été préalablement sensibilisés.Après cette sensibilisation, tout contact cutané ultérieur entraînera, de 24 à 72 heures plus tard, un eczéma au site de contact et parfois même à distance, ce sont les lésions \u201cid\u201d.La sensibilisation dépend la fois de la nature du produit chimique, de sa concentration, de la durée d'exposition et de la susceptibilité génétique.Certains produits sont très sensibilisants, tel le dinitrochlorobenzène qui sensibilise 97 % des Caucasiens, alors que d\u2019autres le sont très peu, malgré leur omniprésence dans notre environnement.On soupçonne qu\u2019un eczéma (dermite) soit de type de contact à cause de sa localisation et des limites artificielles de l\u2019éruption qui correspondent aux sites anatomiques de contact entre la substance et la peau.Pour déterminer l\u2019agent responsable, un questionnaire complet est d\u2019abord nécessaire afin d\u2019évaluer l\u2019environnement, les activités de loisirs et de travail, les médicaments, le type de vêtements, les cosmétiques, etc.Par la suite, afin de préciser à quelles substances un individu est sensibilisé, on l\u2019expose par des tests épicu- tanés à une vingtaine de produits chimiques les plus fréquemment allergisants en Amérique du Nord.Habituellement, l\u2019histoire détaillée permettra de s\u2019orienter quant à la nature des substances suspectes et limitera ainsi le nombre de produits devant être testés.Le test standard consiste en l'application au niveau de la région dorsale de rubans où sont alignés des disques de papier absorbant de 1 cm de diamètre.Sur ces disques, on a déposé les produits chimiques suspects qui ont été préalablement dilués adéquatement.Après 48 heures, les rubans sont enlevés et on déterminera quelles substances ont déclenché une réaction eczémateuse avec rougeur, induration et parfois des vésicules.À partir de l'identification des substances responsables, on remet au malade une liste des produits à éviter contenant ces substances ou pouvant avoir une réaction croisée avec elles.En Amérique du Nord, les six substances les plus fréquemment responsables d\u2019eczéma ou de dermite de contact dite \u201callergique\u201d sont l\u2019éthylènediamine, le rhus, la pa- raphénylènediamine, le nickel, les composants du caoutchouc et les chromates.L\u2019éthylènediamine est utilisé comme stabilisateur dans différents produits topiques.C\u2019est aussi un constituant de l\u2019aminophylline et de certains antihistaminiques (antazoline, promethazine, tripelennamine).La sensibilisation peut se faire par voie topique ou systémique.Alors que les antihistaminiques topiques sont de puissants sensibilisants, leur administration par voie systémique ne sensibilise que rarement.Cependant, la réaction de contact dite \u201callergique\u201d peut survenir après sensibilisation par l\u2019une ou l\u2019autre voie.Dans l\u2019industrie, les travailleurs peuvent entrer en contact avec l\u2019éthylènediamine au cours de la préparation des teintures, d\u2019accélérateurs du caoutchouc, de fongicides, de cires synthétiques, d\u2019insecticides, etc.Le rhus est l\u2019oléorésine allergisante de l\u2019herbe à la puce, ou sumac vénéneux.Le contact déclenchant peut être direct avec la plante ou indirect par les poils d\u2019animaux, les vêtements, etc.La réaction dépendra du degré d\u2019exposition et d\u2019absorption per cutanée de l\u2019oléorésine.La dermite apparaîtra beaucoup plus rapidement aux expositions subséquentes (24 heures par opposition à 4 à 10 jours).La paraphenylènediamine (PPDA) est un colorant retrouvé dans les teintures à cheveux et les solutions L'UNION MÉDICALE DU CANADA ny eu cer \u201cfs lg qu Wil dar al Gi in \u2018igi| servant au développement des pelli- aussi être cause de problèmes.Enfin,le contact cutané par recirculation lym- Us| cules photographiques.Plusieurs subs- cas de l\u2019éthylènediamine fut discutéan- phatique pour y déclencher une réac- eve tances présentent des réactions croisées térieurement.tion inflammatoire eczémateuse, le tout \u201cg.|_ avec la PPDA les teintures azo et ani- La plupart des sensibilisants amplifié par le recrutement de lympho- \u201cu| line, les esters de l\u2019acide para- par contact n\u2019agissent pas comme des cytes non sensibilisés et de macro- | aminobenzoique (PABA), les anesthé- antigènes, mais plutôt comme haptènes phages, grace aux lymphokines sécré- Wag.siques locaux, benzocaine et procaine, qui se combinent avec une protéine tées par les lymphocytes déja sensibi- lig les sulfamidés, et l\u2019hydrodiuril.Les vectrice.Les malades développent une lisés.Enfin, les basophiles participe- iigy| gens exposés à une telle sensibilisation dermite par contact dite \u201callergique\u201d au raient aussi à cette réponse en libérant gt] sont les coiffeurs, les fourreurs, lesim- complexe hapténe-protéine vectrice.de l\u2019histamine et d\u2019autres substances ie, primeurs, les lithographes, les techni- Cette dernière peut être une compo- vasoactives par des mécanismes qui ki | ciens en radiologie et les travailleursdu sante de la peau, une protéine sérique, doivent encore être élucidés.On pré- this] cuir ou du caoutchouc.un globule rouge ou un constituant de sume habituellement que ce type de ré- se Le nickel est omniprésent au- membranes cellulaires.La cellule de ponse a une substance étrangère per- men tour de nous : les bijoux, les bracelets Langerhans de l\u2019épiderme agirait siste indéfiniment, c\u2019est la mémoire time et les attaches de montre, les fermetures comme intermédiaire entre le complexe immunitaire.Cependant, on observe ar] éclairs, les boutons métalliques, cer- hapténe-vecteur et les lymphocytes avec les années une baisse de réactivité Ae tains ustensiles, certaines pièces d\u2019a- dermiques et ferait fonction de macro- ou de sensibilité cutanée.Ceci pourrait \u201c| meublement, les pièces de cinq cents, phage épidermique capable de présen- s\u2019expliquer par la perte de cellules T- me| etc.Les sources de sensibilisation sont ter l\u2019haptène comme un antigène aux mémoires qui ramènerait l\u2019individu à us| donc nombreuses.lymphocytes T, tout comme le fait le un état de présensibilisation.De plus, 2e Dans les composants du macrophage dermique.La phase d\u2019in- avec l\u2019âge, l\u2019intensité des réponses à ma| caoutchouc, ce sont le mercaptoben- duction correspond a la séquence d\u2019é- médiation cellulaire (de type IV) tend à si-| zothiazole et le tétraméthylthiuram qui vénements à partir du contact initial de s\u2019amenuiser.(fig.1) mg| sont les substances les plus souvent l\u2019allergène avec le système immuni- .ipe| sensibilisantes.Les travailleurs de cette taire, précédant la manifestation de la Traitement hp| industrie y sont exposés, de même que réaction d\u2019hypersensibilité de type re- Tout d\u2019abord.il faut détermi- lls] ceux qui sont en contact avec ce maté- tardé ou de type IV.Les lymphocytes T per l\u2019 allergisant et I\u2019 éliminer, en ensei- sp-| TiaU (port de gants de caoutchouc, de identifient d\u2019abord le complexe par la gnant au malade les composés qui le certaines pièces de lingerie, etc).La portion vectrice, deviennent sensibi- contiennent, de même que les produits wit sensibilisation peut aussi se faire par lisés, et induisent une prolifération de pouvant avoir une réaction croisée avec sem 1 ingestion de comprimés d Antabuse cellules T-filles effectrices et spécifi- ce dernier.Également, il est essentiel sy| Qui contient du tétraméthylthiuram.ques au niveau des ganglions drainant d\u2019éviter de sensibiliser inutilement les di Finalement, les chromates la région, c\u2019est la phase \u201cd élicitation \u201cindividus par l\u2019ordonnance abusive de ji | SONt retrouvés dans le ciment, le cuir Ces cellules retournent aux sites de Lu tanné aux sels de chrome, les agents de it blanchiment, les allumettes, certaines haptène (allergène) colles ou peintures.Des contacts avec ; 1g 16S eg ; J che cornée nè| Ces différents produits sensibilisent cer- complexe mi ie tains individus.EPIDERME | :5: haptène-vecteur = ih Certains médicaments topi- = ca cell.de Langerhans i | ques sont souvent cause de dermite de GANGLION LYMPHATIQUE ni contact dite allergique 2 La benzo- Vi olli cules nel caine, un anesthésique local present lymphokines ymphoides h dans plus de 700 produits (pour les brû- cell-T immynblone ul lures, les coups de soleil, les pieds 3 > © \u2014\u2014 © d\u2019athlète, les hémorroïdes, les irrita- cell.T x macrophage 7 cell -T kh ti : A a sensibilisée © 2 © in ions dentaires, les gomme à mâcher, 820 + etc.), est un produit très sensibilisant.® DERME © M La benzocaïne est un dérivé de l\u2019acide | para-aminobenzoique et peut avoir une i#| réaction croisée avec d\u2019autres esters de tolérance nm | PABA.La néomycine, un antibiotique basophile i topique, présente dans des préparations Pe cell T Ml mixtes corticostéroides-antibiotiques, Re ele.: : cel|.-T mémoire est aussi cause de dermite de contact.| Elle sera plus fréquente si l\u2019agent est Figure | \u2014 Pathogénèse de la dermite de contact par une réaction d\u2019hypersensibilité de type IV.6 appliqué sur une peau déjà malade (der- !- L\u2019allergène, en contact avec la peau, se combine à une protéine vectrice.2.L\u2019allergène \u201cmodifié\u201d airs mite de stase, ulcère, otite externe, soit par la cellule de Langerhans et/ou le macrophage dermique vient en contact avec les cellules T ps etc.).Une réaction croisée existe avec (activation).3.La cellule T sensibilisée (activée) migre dans la région paracorticale des ganglions 0 la streptomycine la gentamycine, la régionaux où il ÿ a une blastogénèse.L immunoblaste se divise, forme un clone de cellules T filles > > qui pourrait réagir avec l\u2019antigène.5.Certaines cellules T quittent le ganglion pour circuler et se loger bacitracine, la kanamycine et la framy- dans divers organes et générer des cellules T mémoire.6.D\u2019autres cellules T sensibilisées retournent à ine cétine.Le mercure et le thimérosal a peau prêtes à réagir avec l\u2019antigène et à sécréter des lymphokines induisant l\u2019inflammation.7.Le || contenus dans certains préparations Pop cri églemen en cave, § En corns ions amine pt nd nt o| antiseptiques et cosmétiques peuvent gi| Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 POUR ENFANTS TYLENOL acétaminophène UN PREMIER CHOIX LOGIQUE ACTION: L'acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique.INDICATIONS: L\u2019acétaminophène TYLENOL* est indiqué pour soulager la douleur et la fièvre.ll est également indiqué comme analgésique-antipyrétique pour le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l\u2019acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l'acétaminophène ne provoque que rarement l'irritation gastro- intestinale.En cas de rare réaction d'hypersensibilité, cesser de prendre le médicament.Lhypersensibilité se traduit par une éruption cutanée ou de l\u2019urticaire.Absorbé régulièrement, l\u2019acétaminophène a prouvé qu'il entrai- nait une légère prolongation du temps de prothrombine chez les patients traités aux anticoagulants oraux; cependant, la signification clinique de cet effet n\u2019est pas précise.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une toxicité hépatique manifestent des symptômes précoces.Cependant, comme il existe des exceptions, il est préférable d\u2019administrer l\u2019antidote le plus tôt possible lorsque l\u2019on soupçonne qu'il y a eu surdosage à l'acétami- nophène.Maintenir les mesures de soutien pendant tout le traitement du surdosage, compte tenu des taux plasmatiques d'acéta- minophène et des résultats des tests de la fonction hépatique et autres tests cliniques de laboratoire.La N-acétylcystéine est recommandée comme antidote contre le surdosage à l\u2019acéta- minophène et est présentée sous des formes posologiques pour administration orale ou parentérale.On peut obtenir des renseignements détaillés sur le traitement du surdosage à l'acétaminophène par la N-acétyicysteine sous ses formes posologiques pour administration orale ou parentérale en s'adressant aux fabricants (Mucomyst, Bristol-Myers Canada Inc, et Airbron et Parvolex,Glaxo Canada Ltée, marques de commerce de leurs marques de N-acétylcystéine) ou au centre antipoisons le plus proche.POSOLOGIE: Enfants: Dose basée sur le poids De 10 à 15mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 65 mg/kg en 24 heures.PRÉSENTATION: GOUTTES TYLENOL*: Chaque goutte de 0,8mL contient 80mg d'acétaminophène dans un liquide de teinte orangée légèrement amer, à saveur de fruits.En flacons de 15mLt et de25mLt et compte-gouttes calibré.ELIXIR TYLENOL*: Chaque 5mL contient 160mg d\u2019acétaminophéne dans un liquide rouge a saveur de cerise.En flacons de 100mLt et 500mL.Comprimés à croquer TYLENOL* de 80mg: Chaque comprimé rose rond, sécable sur une face et gravé \u201cTYLENOL\u2019 sur l\u2019autre, contient 80mg d'acétaminophène.En flacons de 24t comprimés.tcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des enfants.RÉFÉRENCES: 1.Temple AR.Review of Comparative Anti- pyretic Activity in Children.AM J Med 1983; 75 (n° SA): 38-46.2.Editorial.Aspirin or Paracetamol?The Lancet 1981; II: 287-289.3.Ivey KJ.Gastrointestinal Effects of Antipyretic Analgesics.AM J Med 1983; 75 (n° 5A): 53-64.P {McNEIL) pp LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS McNEIL GUELPH.ONTARIO N1K JA5 Marque de commerce 36 produits trop sensibilisants, tels la néomycine topique, les anesthésiques et les antihistaminiques topiques.Le développement d\u2019une sensibilisation peut priver la personne prédisposée à recevoir des médicaments qui auraient pu lui être nécessaires.Si la dermite est aiguë ou sub- aiguë, des compresses aqueuses ou des solutions astringentes sont utiles en application locale pendant une période de 30 minutes à 1 heure, à raison de quatre fois par jour.Pour ces cas, des cortico- stéroïdes topiques moyens ou puissants sous forme de crème ou de lotion doivent être appliqués à la fréquence de deux à quatre fois par jour.Pour les formes plus chroniques, les mêmes produits seront utilisés sous forme d\u2019onguent.À l\u2019occasion, pour certaines dermites aiguës ou extensives, on optera pour un court cycle de 1 à 2 semaines de corticostéroides systémiques.Conclusion Cet exposé avait pour but de revoir les entités dermatologiques en relation avec les allergies.Le mot allergie provient du grec, allos { autre et ergon D réaction : une réaction autre.Il va sans dire que bien que leur pathogé- nèse soit différente, ces trois entités, l\u2019urticaire, l\u2019eczéma atopique et la dermite de contact allergique, illustrent bien une \u201créaction\u201d tout à fait particulière et \u201cautre\u201d de répondre à des stimuli pourtant anodins pour la majorité des individus.So-called allergic skin diseases are usuaily mediated by a type I hypersensitivity reaction, prototype being some urticaria.A type IV hypersensitivity reaction will explain \u201callergic\u201d contact dermatitis.Atopic dermatitis, although associated with type I allergic respiratory diseases, has a more complex pathophysio- logy.This article reviews clinical data and immunological mechanisms involved in urticaria, atopic dermatitis and \u201callergic\u201d contact dermatitis.Bibliographie k 1.Monroe E.W.et Jones H.E.: Urticaria.An up- | dated review.Arch.Dermatol.1977 ; 113 : 80-90.2.Akers W.A.et Naverjen D.N.: Diagnosis of chronic urticaria.Int.J.Dermatol., 1978 ; 17 : 617-627.3.Winton G.B.et Lewis C.W.: Contact urticaria.Int.J.Dermatol.1982 ; 21 : 573-578.4.Bonerandi J.J.: Hypersensibilité aux agents physiques.Cutis, 1978 ; 2: 53-70.5.Jorizzo J.L.et Smith E.B.: The physical urticaria.Arch.Dermatol., 1982 ; 118 : 194-204.6.Gammon W.R.et Wheeler C.E.: Urticarial vas- culitis.Report of a case and review of the literature.Arch.Dermatol., 1979 ; 115 : 76-80.7.Marks R.: 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dermatitis.J.Am.Acad.Dermatol., 1983 ; 8 : 729- 731.16.Sampson H.A.: Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis.J.Allergy Clin.Immunol., 1983 ; 71 : 473-480.17.Szentivanyi A.: The beta-adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma.J.Allergy, 1968 ; 42 : 203-232.18.Fisher A.A.: Contact Dermatitis (2° éd.) 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Lu il Ug gs Hg 5 Wu Ye] ÿ lea] yg, ds, tlk i bedi, 43 Logg b ty.Fm gr Wp, ve 3: pas i} i ema : beg i.iid) ni #5 a, $ VB Sun Hy il favesof Fe ES in i I.Sup) i mn in dof | fi ud I Goma nét SI Sf bi = OL Hi Rk! 5 ln SL A il ir | ; i.Are, Hi), fi Sas A ni 1 Clie A i Ji i sion mél, i Ju qi j nde # a al en sa Un M i hyp Mist i} 5 1 All ; RE \u2018Quand er offe dy Ales, ih 1 I Lu ol ; les taux lipidiques malls, | a mé anormaux accentuent 13:16 i Gin.À H j Ji Qi Ê le risque.ash.B ik Hl ns Hit i À ÿ i ig | i Ï i Hit.; i ; i sp ii! fs ES al id PR i ds i) 4 1 84-24F AD 5 : Qu RE Mi it Hi je) d 3) i IR Nx A IN oy \"ER th TH aq un : NOUVEAU I 4 À ol IN Les (gemfibrozil) L'uni e régulateur lipidique offrant d Il I\u2019avantage des HDL EFFICACITE EPROUVEE DANS DES ETUDES MULTICENTRIQUES\u2019 « Chez les patients de type IV » TT \"mre ow PRESS Lopid «diminué les triglycérides de 40% 17,4% Lopid « augmenté le cholestérol-HDL de Lopid « amélioré le rapport cholestérol-HDL de 23% Lopid a aussi diminué le taux de cholestérol-LDL te i. Réguiarise les taux lipidiques anormaux Un agent nouveau et distinct qui régularise la dyslipidémie de type IV: le nouveau LOPID* (gemfibrozil) normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de façon très efficace, Par contre LOPID* n affecte 2 pas les taux normaux.; au Diminue ies taux élevés des \u2026 .triglycérides et du cholestérol-LDL Augmente les taux anormalement faibles des HDL/cholestérol sérique total Prrticulièrement utile Posologie chez les patients a risque LOPID* diminue efficocement le cholestérol sérique, un facteur de risque reconnu: En même temps, LOPID* hausse l'importante fraction HDL à un niveau protecteur\u2018 NOUVEAU Aucune réaction indésirable sérieuse Des études cliniques rigoureusement s contrôlées, dont une étude post- thérapeutique de 5 années: ont confirmé la bonne tolérance des malades au LOPID*, En effet, même à des doses s\u2018élevant jusqu'à 1600 mg/jour, LOPID* n'a occasionné - qu'une faible fréquence d'effets \u2026 secondaires; et quand des réactions - indésirables se sont produites, celles- \u2026 ci se sont avérées réversibles après diminution de la dose ou arrêt du - traitements ~~ Aussi on a observé une importante lipoprotéines de haute densité (HDL) \u2026 caractéristique de LOPID*.son faible \u2026 Potentiel lithogénique.D'après des Améliore 1e rapport cholesterol a le «formation de calculs biliaires chez les - patients traités au LOPID* n\u2019est pas études multicentriques, le risque de plus grand que dans la population en général.biquotidienne pratique Grâce à sa commode posologie biquotidienne de deux capsules dosées à 300 mg b.id., LOPID* favorise la fidélité au traitement.Lopid Le régulateur lipidique offrant I'avantage des HDL.sels ail Capsules a 300 mg Le régulateur lipidique offrant l\u2019avantage des HDL.e Normalise les taux lipidiques et lipoprotéiques de façon très efficace e Bien toléré en traitement prolongé e Excellente fidélité au traitement Posologie: deux capsules à 300mg b.id.Références: !.Glueck, C., Influence of gemfibrozil on high density lipoproteins, The Am J of Cardiology.52(4).31B, 1983.2.Lopid* Monographie du produit.3.Gordon, T.et al; High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study.Am JMed 62: 707-714, 1977.4.Hodges.R.Marcus E.; Safety of gemfibrozil (Lopid*) in clinical use.Research and Clinical Forums 4(2): 35-40, 1982.5.Lewis, J.E.; Long-term use of gemfibrozil (Lopid *) in the treatment of dyslipidemia.Angiology.339).603, 1982.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario *M.Enr de Parke, Davis & Company.Parke-Davis Canada Inc usager aut (se) Le traitement des maladies allergiques Jean-Paul Saint-Pierre\u201d Résumé Apres avoir revu les bases physiopathologiques du traitement des maladies allergiques, l\u2019auteur discute les diverses modalités du traitement : le contrôle de l\u2019environnement ; l\u2019immunothérapie ; | les médicaments adrénergiques ; les anticholinergiques ; la théo- | phylline ; le cromoglycate de sodium ; les antihistaminiques et les corticostéroïdes.| 1) M.D., F.R.C.P.(c), professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal et hôpital Sainte-Justine.Conférence donnée lors de la 5° journée d\u2019immunologie de l\u2019Université de Montréal, le samedi 16 avril 1983, à l\u2019hôpital Sainte-Justine.Article reçu le : 6.2.84 Avis du comité de lecture le : 26.3.84 Acceptation définitive le : 19.4.84 Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 epuis les 10 dernières années, il y a eu une véritable explosion thérapeutique dans le champ de l\u2019allergie.Nous avons vu ainsi apparaître une multitude de nouveaux antihistaminiques puis toute une panoplie de médicaments adrénergiques.L\u2019intérét principal de la recherche quant à ces deux premiers groupes de médicaments était de trouver un produit qui tout en étant aussi efficace présentait le moins d\u2019effets secondaires.Par la suite, nous avons vu aparaître des médicaments comme le cromoglycate de sodium dont le but était prophylactique.De nombreux autres médicaments sont d\u2019ailleurs à l\u2019étude dans ce domaine particulier où l\u2019on tente fermement d\u2019empêcher la réaction allergique de se produire.Un peu plus tard, d\u2019autres médicaments sont apparus et il nous est alors devenu beaucoup plus facile de contrôler les réactions allergiques.Les corticostéroïdes synthétiques à faible taux d\u2019absorption comme la béclo- méthasone, la flunisolide, etc., permettent sûrement une nouvelle approche dans l\u2019utilisation des corticostéroïdes en tentant de minimiser le plus possible les effets secondaires.Dans d\u2019autres cas, on a plutôt tenté d\u2019utiliser de façon différente d\u2019anciens médicaments.Tel est le cas de la théophylline.En effet, depuis de nombreuses années, nous avons beaucoup utilisé des produits à action de courte durée.La tendance thérapeutique des dernières années est d\u2019utiliser des théophyllines à libération lente, ce qui permettrait d\u2019obtenir des taux thérapeutiques plus stables et, conséquemment, des effets broncho- dilateurs plus adéquats.Enfin, le dernier-né de cette famille d\u2019anti-allergiques est le bromure d\u2019ipratropium (Atrovent) qui est un médicament atropinique et anticho- linergique qui semble très prometteur.Comme traitement plus spécifique des allergies, c\u2019est-à-dire l\u2019hyposensibili- sation, il semble aussi y avoir de très belles ouvertures à court terme.Plusieurs produits actuellement à l\u2019étude viseraient à diminuer l\u2019allergénicité des extraits tout en conservant leur immu- nogénicité dans le but de réduire le plus possible les réactions lors des traitements d\u2019hyposensibilisation mais en conservant un bon effet thérapeutique.Les raisons pour la production d\u2019autant de nouvelles ressources thérapeutiques sont multiples.Une première considération, sans doute la plus importante, est la compréhension beaucoup plus grande des phénomènes phy- siopathologiques de l\u2019allergie, réaction de type I.Nous comprenons maintenant beaucoup mieux les phénomènes immunologiques en cause dans cette réaction.Nous connaissons également beaucoup mieux les réactions cellulaires ou membranaires résultant en la libération des médiateurs de l\u2019allergie.En comprenant également mieux le mode d\u2019action des médicaments et en isolant les différents récepteurs, histaminiques ou adrénergiques, nous pouvons entrevoir de nouvelles possibilités pour produire des médicaments plus efficaces.Une seconde raison concernant surtout les compagnies pharmaceutiques est l\u2019aspect rémunérateur de ces produits.En effet, les allergies constituant le deuxième groupe de maladies en importance aux États-Unis, les médicaments allergiques sont donc des plus rémunérateurs.Ainsi, il s\u2019est dépensé environ 615 millions de dollars en médicaments anti-allergiques aux États-Unis en 1975.Physiopathologie du traitement des allergies La première démarche serait sans contredit de faire en sorte que le patient ne vienne jamais en contact avec l\u2019allergène.C\u2019est ce que nous visons par le contrôle de l\u2019environnement, mais ceci peut se compliquer à l\u2019occasion.Dans une deuxième étape, il serait donc intéressant de tenter d\u2019empêcher les allergènes de se fixer à la surface des molécules d\u2019IgE, ce qui inhiberait la réaction allergique : c\u2019est le but de l\u2019hyposensibilisation ou de l\u2019immunothérapie.Un autre mécanisme important se situe à la surface même de la membrane cellulaire du mastocyte ou du basophile.Tel que décrit antérieurement, la membrane cellulaire de cette cellule contient de l\u2019adénylate-cyclase entraînant la transformation d\u2019ATP en AMP-cyclique sous la stimulation ou l\u2019inhibition de certains récepteurs.Ainsi, la stimulation des récepteurs bêta- adrénergiques causera une augmentation de l\u2019adénylate-cyclase et à son tour une augmentation de la libération d\u2019AMP-cyclique.D\u2019un autre côté, la stimulation des récepteurs parasympathiques engendrera une stimulation de la guanyl-cyclase qui produira une augmentation de la GMP intracellulaire.Or, toute augmentation de l\u2019AMP-cyclique produit une diminution de la libération de substances médiatrices alors que toute augmentation de la GMP cyclique produit l\u2019inverse.A ce jour, beaucoup de produits semblent agir par ce mécanisme.Tel est le cas des médicaments bêta- adrénergiques.De plus, les médicaments anticholinergiques semblent vouloir s\u2019attaquer à la GMP cyclique.Nous disions antérieurement que les médicaments adrénergiques agissaient en augmentant l\u2019AMP-cyclique intracellulaire.La théophylline et ses dérivés produisent le même résultat mais en agissant à un autre niveau.Elle empêche l\u2019action de la phosphodiestérase, enzyme servant à dégrader l\u2019AMP- cyclique active en 5\u2019AMP-inactive.Si nous réussissons à conserver l\u2019AMP- cyclique active, nous inhibons de ce fait la libération de la substance vaso- active.Enfin, les autres médicaments tenteront d\u2019agir soit en bloquant la libération des substances médiatrices en dehors de la cellule (cromoglycate de 42 sodium), soit en agissant au niveau des récepteurs périphériques sous forme de compétition (anti-histaminiques).Les études plus récentes ont expliqué certains mécanismes d\u2019action.Ainsi, l\u2019identification de la SRS-A (Slow reacting substance of anaphy- laxis) comme étant une leucotriène nous oblige à réviser ce cycle.Ainsi, les phospholipides des membranes sont transformées par des phospholipases en acide arachidonique.Cet acide arachi- donique peut suivre 2 voies.Il peut être transformé par la cyclo-oxygénase en diverses prostaglandines ou en throm- boxane.Nous savons que les prostaglandines peuvent avoir des effets importants en allergie également.Par ailleurs, l\u2019administration d\u2019agents anti- inflammatoires non stéroïdiens tel l\u2019acide acétylsalicylique et tous les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, agissent en bloquant la cyclo- oxygénase.La seconde voie possible pour l\u2019acide arachidonique est la transformation par l\u2019enzyme lipoxygénase et la production secondaire de deux produits, les leucotriènes et les HETE.Un des aspects importants de ce cycle est que les corticostéroïdes bloquent les phospholipases.Il s\u2019agirait peut-être d\u2019un des mécanismes d\u2019action des cor- ticostéroïdes en allergie.Traitement spécifique Le contrôle de l\u2019environnement Il va sans dire que l\u2019idéal en allergie serait d\u2019éviter que la personne vienne en contact avec l\u2019allergène.Ceci peut s\u2019avérer possible pour certains produits, bien qu\u2019en pratique un contrôle adéquat est à peu près impossible à obtenir.Nous pouvons décrire deux catégories d\u2019allergènes : ceux qu\u2019on peut éviter et ceux qu\u2019on ne peut pas éviter.Parmi ces derniers, il est à peu près impossible d\u2019éviter les pollens atmosphériques.En effet, ils sont transportés dans l\u2019air à des distances souvent considérables et il devient à peu près impossible de demander aux personnes susceptibles de s\u2019éloigner suffisamment pour obtenir un tel contrôle.De plus, il est habituellement nécessaire de conserver les gens dans leur milieu de vie pour leur travail et il faudra donc s\u2019orienter vers d\u2019autres formes de traitement pour ceux-ci.De même pour les moisissures atmosphériques comme l\u2019alternaria ou l\u2019aspergillus, elles sont à peu près impossibles à éviter.À l\u2019occa- sion, on peut suggérer à certains pa tients de prendre leurs vacances dura une période donnée.Ainsi, un patie allergique à l\u2019herbe à poux aurait inté à prendre ses vacances durant la saisoi qui s\u2019étend de la mi-août à la premiè gelée dans une région pauvre en herbe : poux comme la Gaspésie, l\u2019Abitibi et | Côte-Nord, ou certains endroits de États-Unis ou en Europe.Par contre une allergie aux graminées (gazon foin, etc.) est à peu près impossible & éviter puisqu\u2019elles sont réparties de fa çon très vaste.Certains conseils peu vent aider les patients : ne pas ouvrir le fenêtres dans la chambre à coucher of posséder un appareil climatiseur pou empêcher au maximum la pénétratio: du pollen à l\u2019intérieur de la maison.Eu ce qui concerne les moisissures, les pa tients devraient porter une attentio particulière aux pourtours des éviers aux sous-sols humides ou aux cave: inondées, aux réfrigérateurs, aux humi dificateurs et aux fruits et légumes.Le: plantes intérieures, bien que ne produi sant pas de pollen, peuvent provoque des difficultés si elles sont contaminées par les moisissures ou si elles sont recouvertes de poussière.Il n\u2019est dondh pas toujours nécessaire de se départir d toutes les plantes à l\u2019intérieur des mai sons.Parmi les allergènes qu\u2019o peut éviter, il faut mentionner les aliments.Lorsqu'un patient réagit de fa-R çon allergique à certains produits ali-R mentaires, il n\u2019y a qu\u2019une seule forme; de traitement possible et c\u2019est l\u2019élimi-il nation de cet aliment de la diète.I! fautik, alors mentionner au patient qu\u2019on peu rencontrer ces aliments de façon ca chée : les oeufs dans les gâteaux, le lai dans le pain, les arachides dans certains gâteaux aux fruits, etc.Il ne faut pa oublier que beaucoup d\u2019aliments peuvent avoir des réactions croisées entre eux.Il en est ainsi pour le crabe et les crevettes.Il faut aussi éviter le plus possible les contaminations : au restaurant, les frites peuvent avoir été cuites dans la même huile ayant servi à faire cuire les crevettes.Il faut même se méfier des odeurs qui peuvent souvent être allergisantes.La mère de famille qui fait cuire un poisson peut ressentir les effets allergiques même si elle n\u2019en mange pas.D'autres allergènes sont souvent plus faciles à contrôler et à évite tels les poils d\u2019animaux.Malheureusement, il n\u2019existe pas d\u2019autre forme de traitement actuellement en allergie contre les pellicules animales que l\u2019éli- L'UNION MÉDICALE DU CANADAÜ. lang I \u201cdr 1 Pate ing hig Pénièr i hig Oi des contre (en, OSble def is py Lig her AT po into 50m Fy spe lento Ei à cave Khun 85, Lag Produ qe née 00 i dom ute ES DM qu'on] es al dei sa foe Sl J faut pil 0 Gk ela ll i is pe \u2018entré êtes pls al ls jure 2m id 0 qi rks pen so vies 15e cd qui ré A mination de cet animal de l\u2019environnement.En effet, une personne allergique à un chat, à un chien, a un cheval, etc., ne devrait pas venir en contact avec ces derniers et ne pas en posséder a la maison.Ceci peut s\u2019avérer difficile lors de visites à l\u2019extérieur.L\u2019hyposensibilisa- tion n\u2019est pas efficace dans cette forme d\u2019allergie.Certaines personnes pensent que les caniches ou certains autres chiens ne sont pas allergisantes.Cela est un mythe puisque la partie importante de l\u2019allergie animale semble reliée au produit de desquamation épithéliale, aux protéines de la salive ou même aux excréments.Donc, un caniche peut tout aussi bien sensibiliser qu\u2019un berger allemand.Il en est de même pour les chats.Les animaux à plumes doivent être considérés dans ce groupe quoique apportant moins de difficultés puis- qu\u2019ils sont limités le plus souvent à leur cage.Par contre, les oreillers de plume semblent produire deux types de difficultés : une allergie directe à la plume ou constituer un lieu favorable de croissance pour la mite de la poussière de maison.En conclusion, l\u2019allergie aux pellicules animales se traite d\u2019une seule façon : l\u2019élimination de l\u2019animal.Psychologiquement, ceci peut-être très difficile à accepter dans certaines familles et il peut être utile de proposer au patient d\u2019abord un essai thérapeutique.Il s\u2019agit alors de se départir de l\u2019animal pour une période de 2 mois (période minimale nécessaire pour nettoyer la maison de toutes les pellicules) et de juger ensuite des résultats obtenus.En cas de doute, on peut même réintroduire l\u2019animal pour confirmer cette observation.Parmi les allergies évitables, il y a aussi la poussière de maison.Cependant, il est impossible de la contrôler entièrement.Il faut surtout porter une attention spéciale à la chambre à coucher où croît spécialement la mite de la poussière de maison.L\u2019immunothérapie L\u2019immunothérapie est connue sous différents noms à savoir : désensibilisation, hyposensibilisation, vaccins anti-allergiques, etc.Le mode d\u2019action semble actuellement complexe.Il y aurait un premier mode d\u2019action concernant la production d\u2019anticorps bloquants de la classe des IgG.Ces anticorps (IgG) bloquant la fixation de IgE à l\u2019allergène empêcheraient ainsi la libération des médiateurs de l\u2019allergie.D\u2019autres hypothèses s\u2019ajoutent régulièrement a ce premier mode d\u2019action et Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 nous constaterons probablement bien- tot qu\u2019elles ont toutes un role a jouer.Ainsi, l\u2019immunothérapie favoriserait la stimulation des lymphocytes T- suppresseurs tout en diminuant l\u2019action des lymphocytes T \u201chelper\u201d ou collaborateurs.Cette double activité serait responsable d\u2019une diminution de production des IgE.Également, l\u2019immunothérapie amènerait une diminution d\u2019activité au niveau du macrophage.L\u2019allergène n\u2019étant alors pas présenté sous une forme idéale, il serait moins pathogène.Enfin, il semblerait aussi y avoir une désensibilisation globale du mastocyte et du basophile lors de l\u2019immunothérapie.Ces mécanismes semblent donc s\u2019additionner.Le principe de la désensibilisation est le suivant : il s\u2019agit de donner des doses croissantes de l\u2019allergène en cause.L\u2019effet global obtenu étant directement proportionnel à la dose administrée, il faut donc atteindre une dose d\u2019entretien valable.Les vaccins contenant plus de 3 ou 4 éléments sont à éviter puisqu\u2019ils contiennent alors des allergènes dilués.L\u2019hyposensibilisa- tion devrait être limitée actuellement aux pollens, à la mite de la poussière de maison, aux venins d\u2019insectes et à certains insectes et à l\u2019occasion aux moisissures.D\u2019autres études sont nécessaires pour confirmer l\u2019efficacité réelle de l\u2019hyposensibilisation dans l\u2019allergie aux moisissures.Certaines études sont en cours sur l\u2019hyposensibilisation aux pellicules animales (chats et chiens) et les résultats préliminaires semblent prometteurs.Enfin, l\u2019hyposensibilisa- tion contre les aliments ou encore l\u2019hy- posensibilisation avec des produits an- ti-bactériens sont à éviter.Il ne faut pas administrer d\u2019antihistaminiques ou de médicaments adrénergiques avant l\u2019hyposensibilisa- tion de peur de masquer les réactions légères précédant des réactions plus graves.L\u2019hyposensibilisation peut être administrée de façon sécuritaire si nous portons une attention spéciale aux effets immédiats : réactions locales, prurit, rhinorrhée et éternuements.Il s\u2019agit alors d\u2019ajuster la prochaine dose en conséquence.La prudence est toujours de rigueur dans l\u2019hyposensibilisation.Ce traitement est une ressource thérapeutique valable et les résultats des études démontrent son efficacité.Dans les prochains mois ou années, nous aurons de plus en plus d\u2019allergènes à notre disposition susceptibles de provoquer moins de réactions.En effet, plusieurs études ont démontré que le traitement avec certains enzymes ou encore avec certains produits chimiques diminuait l\u2019allergénicité de ces produits tout en gardant leur immunogénicité, rendant ainsi l\u2019hyposensibilisation moins dangereuse.Le Pollinex-R, les produits traités au formaldéhyde comme le sus- pal, etc.sont des exemples de ces produits.Actuellement, les résultats varient selon les produits utilisés et selon les patients et il semble préférable d\u2019utiliser la solution aqueuse.Le grand désavantage de cette dernière est la fréquence d\u2019administration.Les produits traités nous permettront de donner des doses plus fortes en moins d\u2019injections.Les médicaments adrénergiques La stimulation des récepteurs adrénergiques amène une diminution de la libération des médiateurs de l\u2019allergie.Par contre, les premiers produits utilisés furent l\u2019adrénaline et l\u2019éphé- drine.Ces deux produits avaient le défaut de produire des effets alpha, bêta-1 et bêta-2 adrénergiques.L\u2019action recherchée en allergie, en particulier lors du traitement de l\u2019asthme, est l\u2019effet bêta-2 (bronchodilatateur).Les effets bêta-1 produisent de la cardio- accélération et une augmentation de la contractilité cardiaque.D\u2019un autre côté, les effets alpha donnent une contraction des muscles lisses, produisant alors un bronchospasme ou encore une augmentation de la tension artérielle.Alors que les effets bêta produisent une augmentation de l\u2019AMP- cyclique, les effets alpha produisent une diminution de celle-ci.Dès lors, il est apparu évident que nos recherches devraient s\u2019orienter vers des produits ayant surtout des effets bêta-2.Par ailleurs, un autre champ d\u2019action est la mise au point de composés a administration orale.Les premiers efforts faits en ce sens avec l\u2019isoprotérénol interdisaient son administration par voie orale car les enzymes digestives dégradaient ce produit.Les premières recherches ont donné certains produits, comme l\u2019iso- protérénol et l\u2019isoétharine, qui se sont avérés intéressants.Ils ne possédaient pas d\u2019effet alpha mais plutôt des effets bêta.Ces recherches nous ont donc donné le métaprotérénol (Alupent), le fénotérol (Bérotec), le salbutamol (Ventolin).Ces produits ont à peu près toutes les mêmes caractéristiques à savoir aucun effet alpha, très peu d\u2019effets bêta-1 et de très bons effets bêta-2.Ils possèdent tous un effet bronchodilata- teur important, cependant la durée d\u2019action pouvait varier.Un autre avantage, c\u2019est que nous pouvons les donner par toutes les voies, tant orale qu\u2019en inhalations ; certains peuvent même être injectés.Les médicaments anticholinergiques Nous avons vu que le masto- cyte ou le basophile possédait à sa surface des récepteurs cholinergiques.La stimulation de ces récepteurs amène une augmentation de la libération des médiateurs de l\u2019allergie.Certaines recherches se sont donc orientées plus récemment pour trouver un médicament qui serait bloqueur (anticholiner- gique ou atropinique) de cette réaction.Nous avons ainsi obtenu le bromure d\u2019ipratropium (Atrovent).Parmi les avantages de ce produit, il y a peu d\u2019effets secondaires.Les médicaments atropiniques peuvent produire une sécheresse de la bouche mais a ce jour nous n\u2019avons pas de rapport important a ce sujet.Il semblerait que ce médicament agisse très bien en.association avec les médicaments adrénergiques.Il semblerait également efficace dans les cas d\u2019asthme où les sécrétions sont importantes et où la toux est aussi un phénomène important.Ces médicaments semblent donc ouvrir une porte intéressante dans notre éventail thérapeutique.La théophylline Le mode d\u2019action de la théophylline semblerait se situer au niveau de la phosphodiestérase.En effet, comme nous le mentionnons antérieurement, la théophylline et ses dérivés bloquent l\u2019enzyme qui dégrade l\u2019AMP- cyclique en AMP-inactive, ce qui cause une augmentation de l\u2019AMP-cyclique intracellulaire et une diminution conséquente de la libération des substances vaso-actives.Il existe plusieurs produits et dérivés de la théophylline utilisés actuellement comme traitement de l\u2019asthme.Les points les plus importants à retenir sont les suivants : d\u2019abord, il faut obtenir des taux thérapeutiques convenables.Les taux devraient se situer entre 10 et 20 mcg/ml.La théophylline s\u2019administre sous forme orale ou intraveineuse.La voie rectale (suppositoires ou lavements) est beaucoup moins utilisée de nos jours, en particulier pour les suppositoires qui avaient une absorption irrégulière.Une multitude de produits à action prolongée et à administration orale sont apparus sur le marché au cours des dernières années.44 Certains de ces produits se présentent sous forme de capsules contenant des granules à libération lente ou sous forme de comprimés à désagrégation prolongée.Ces produits n\u2019ont pas tous la même demi-vie et nous devrions conséquemment choisir le médicament à administration aux 12 heures et non pas aux 6 a 12 heures.En dernier lieu, il ne faut pas négliger le fait que l\u2019absorption de la théophylline et sa \u201cclearance\u201d seront affectées par une multitude de facteurs.La \u201cclearance\u201d est diminuée chez les prématurés, les nouveau-nés, les personnes obèses, par certains médicaments (érythromycine, cimétidine, allopurinol, propanolol, etc) et dans certaines maladies (cirrhose, insuffisance cardiaque, oedéme pulmonaire, M.P.O.C.et maladies virales).Par contre, cette \u201cclearance\u201d sera augmentée chez les jeunes de 1 a 16 ans, par des aliments cuits au charbon de bois, par la marijuana, le tabac et, probablement, par le phénobarbital.Bien que présentant certains effets secondaires, principalement la stimulation du système nerveux central, l\u2019agitation, l\u2019insomnie, etc, la théophylline demeure un médicament de premier choix comme traitement de l\u2019asthme et est difficilement remplaçable.Le cromoglycate de sodium Le cromoglycate de sodium agirait en prévenant la libération de médiateurs à partir des mastocytes sensibilisés, probablement en inhibant l\u2019utilisation du calcium au niveau de la cellule.Par contre, beaucoup d\u2019autres hypothèses comme la phosphorylation de certaines protéines jouant un rôle dans la sécrétion des substances vaso-actives doivent être retenues.Le cromoglycate peut être utilisé à plusieurs fins.Il est utile dans les conjonctivites allergiques en gouttes oculaires, dans la rhinite allergique en instillations nasales et dans l\u2019asthme sous forme d\u2019inhalations de poudre (Intal) et de solutions (Fivent).Lors de la prescription de ces médicaments, les patients devraient être bien informés sur l\u2019utilisation et l\u2019administration du produit.Le manque d\u2019informations constitue une source fréquente d\u2019absence d\u2019effets thérapeutiques.Le cromoglycate est très efficace sous forme préventive.Il est bon de l\u2019administrer avant l\u2019exposition aux pellicules animales ou aux pollens et il est aussi utile dans l\u2019asthme post-exercice.Il semblerait utile dans certains asthmes occupationnels (asthme du boulanger, etc.).Il est un bon agent en lui-même et diminue l'utilisation d\u2019autres agent anti-asthmatiques ou broncho dilatateurs.Il est efficace dans les as thmes légers ou modérés.Le cromogly cate donne peu d\u2019effets secondaires.I devrait être essayé pour une période d\u2019au moins 4 à 8 semaines et réévalué par la suite.Il peut arriver que certain patients présentent des sillements aprè absorption de ce médicament et il devient alors nécessaire d\u2019en cesser l\u2019em ploi.En somme, le cromoglycate est un instrument utile comme traitement de I\u2019asthme a cause du peu d\u2019ef@.fets secondaires irréversibles associés à son utilisation et de la possibilité de l\u2019utiliser comme agent prophylactique / Il faut retenir qu\u2019actuellemen beaucoup de produits de la même classe sont à l\u2019étude.Il s\u2019agit de produits chi miques tout à fait différents, certains ayant même des propriétés antihistami niques, dont la propriété commune serait l\u2019administration par voie orale plu tôt qu\u2019en aérosols.I] n\u2019y a pas encore de tels produits sur le marché, certains sont à l\u2019étude au Canada et semblen donner des résultats acceptables.Parmi ceux-ci, il y a certaines xanthones, l\u2019a zatadine, le kétotifen, etc.Les antihistaminiques Le principal mode d\u2019actio des antihistaminiques est d\u2019étre e compétition avec les récepteurs hista miniques au niveau des récepteurs péri phériques.Il y a principalement deux types de récepteurs : H-1 et H-2.E allergie, nous nous sommes attachés, à ce jour, aux récepteurs H-1 plutô## qu\u2019aux H-2 puisqu\u2019ils sont respon sables des réactions allergiques tradi tionnelles.Il y a principalement quatre catégories d\u2019antihistaminiques de type H-1 : les éthanolamines (ex.: le Béna dryl), les diamines (le Phénergan), les monoamines (le Chlor-Tripolon) et un quatrième groupe comprenant tous le autres antihistaminiques.Ces différentes catégories d\u2019antihistaminiques ont des effets secondaires différents.\" Ir ki monaomines et cela est important dans§, le choix des médicaments.Il faut retenir aussi que les antihistaminiques peuvent, surtout au début du traitement, donner des effets secondaires.Ces effets secondaires sont divers et les compagnies tentent de plus en plus de produire des composés ayant un bon effet antihistaminique avec peu d'effets secondaires (somnolence, etc.).Cer- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 ains nouveaux produits semblent at- Sg eindre cet objectif mais des études plus \" \u2018précises sont nécessaires pour le confir- ig er.Ces nouveaux produits ont l\u2019avan- age d\u2019être administrés une ou deux fois a par j jour seulement.Nous avons cependant le désavantage probable (d\u2019après ay certains rapports préliminaires) de blo- ai quer les tests d\u2019allergie durant des pé- el \u201cIriodes de temps prolongées (jusqu\u2019à un mois).Il faudra donc en tenir compte dans l\u2019évaluation des patients allergi- \u2018ques puisque les antihistaminiques sont bien reconnus pour bloquer les tests d\u2019allergie cutanés.Les antihistaminiques de type H-1 sont particulièrement utiles dans \u201cles cas de rhinite allergique, d\u2019urticaire et ils sont très valables pour diminuer le \u201cIprurit dans les cas de dermite atopique.En ce qui concerne les antihistamini- \u201clques de type H-2, leurs indications en ve Mallergie sont actuellement limitées.Dela E tres kl Sisal hile ili, lement Cae lsc \u2018era isan lie ep core teil Le mode d\u2019action des corti- bla} costéroïdes est multiple.En plus de .kmijleurs propriétés anti-inflammatoires 5» (altération du nombre et de l\u2019activité des leucocytes, suppression de la libération des médiateurs comme l\u2019hista- 3 mine et les prostaglandines, augmentation de la réponse des agents agissant sur l\u2019AMP-cyclique et augmentation de la réponse aux catécholamines), les corticoïdes semblent agir également sur la diminution de la synthèse des immunoglobulines.Ils sembleraient aussi avoir une action directe sur les muscles lisses.Enfin, par leur action possible sur les lymphocytes T inducteurs et suppresseurs, ils supprimeraient de façon partielle ou complète les réactions immunopathologiques de type III ou IV.Les corticostéroïdes se présentent sous la forme systémique (orale ou parentérale) ou encore sous forme topique en administration nasale, oculaire ou cutanée.Durant les dernières années, on a eu tendance à reconnaître les effets secondaires importants des corticosté- roïdes.C\u2019est pourquoi plusieurs régimes thérapeutiques se sont instaurés.Ainsi, nous préférons donner de fortes doses de courte durée en phase aiguë.f# | Lorsque nous désirons passer à un trai- | tement plus prolongé, il est souvent in- Wkl téressant de tenter une administration sl aux deux jours.Nous utilisons alors la 15! voie orale et toute la dose est adminis- s¢| trée le matin en une seule fois.Par to contre, il est possible de changer ce | traitement oral pour un traitement topi- (| que.L\u2019inhalation (dans l\u2019asthme) de Corticostéroïdes action tre en se i ! dels À a cés.à plat AO td qua cle Ber ) Ji ei us ls dif igus ras.gon y ls rs NA} Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 béclométhasone permet éventuellement dans plusieurs cas de cesser les stéroïdes oraux.Bien qu\u2019il y ait une légère absorption par cette voie, elle est faible et il y a alors restauration de la fonction surrénalienne.Lorsqu\u2019il est utilisé dans l\u2019asthme chez les jeunes enfants, l\u2019utilisation d\u2019un appareil comme l\u2019aérochambre permet de respirer le produit à travers un cylindre plutôt que directement de la bombonne.Les effets secondaires de l\u2019administration buccale sont reliés à une infection à Candida.Cette infection dépend de la dose mais peut souvent être évitée en demandant au patient de se rincer la bouche après absorption.Il ne faut pas oublier également de donner les corti- costéroïdes systémiques lors d\u2019une infection grave.La béclométhasone peut aussi être utilisée par voie nasale dans les cas de rhinite allergique.Elle est très efficace et ne donne en général que peu d\u2019effets secondaires si ce n\u2019est une sensation de brûlement et occasionnellement d\u2019éternuements ou d\u2019épistaxis.En ce qui concerne les corticostéroides oculaires, il faut toujours se méfier de la possibilité de cataractes.Les effets a long terme de l\u2019application de ces corti- costéroïdes de surface au niveau du pharynx ou des voies respiratoires sont encore inconnus.La supériorité de ces aérosols, à des doses faibles de cortisone, administrés en alternance aux deux jours reste à démontrer.Conclusion Le traitement des maladies allergiques est de plus en plus intéressant puisqu\u2019une panoplie de médicaments s\u2019offrent maintenant à nous.Par ailleurs, des études sérieuses nous amènent à les utiliser d\u2019une meilleure façon, à des doses optimales et en connaissant leurs effets secondaires et leurs limitations.L\u2019étude de leurs modes d\u2019action nous procure des produits plus spécifiques et malgré certaines différences d\u2019écoles de pensées, nous avons dans l\u2019ensemble des méthodes intéressantes qui nous permettent d\u2019améliorer le sort des individus allergiques.Malgré les récentes découvertes, tout n\u2019est pas fini dans ce domaine et nous pouvons entrevoir à court terme la possibilité d\u2019obtenir des médicaments agissant contre les leuco- triènes (SRS-A) ou encore au niveau du catabolisme intracellulaire du calcium pour amener un meilleur contrôle de la libération des substances vaso-actives.Toutes les avenues sont ouvertes dans ce domaine, en particulier l\u2019arrivée d\u2019allergènes modifiés qui permettront une immunothérapie efficace sans effet secondaire.After reviewing the basic principles of the treatment of allergic diseases, the author discusses more deeply the specific approaches including : the control of the environment ; the immu- notherapy ; the adrenergic drugs : the an- ticholinergic ; the theophylline ; the sodium cromoglycate ; the antihistamines, and the corticosteroides. vi (0° N) ge 9* ot (on \\O se 7 \u2018J W A F Tr vy NN ess sp\u201d e © of oY SY Là o® es s$ ev 46 L'UNION MEDICALE DU CANAD Hi 13) AP ; fh a >> c® co I 3 f co ¢O © > a+ , a 2 J© ss | j as ots x ge\u201d i ; \u201c08 2 fi 05 o®® & 29 ih 7 9° oP 1s o®® > ge?A?9° os o> 9° 16 GH a pye oN?se 905\u201d Renseignements thérapeutiques page suivante 47 A Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 o EN INDERAL*LA (chiorhydrate de propranolol) gélules\u2019 à libération progressive Anti-angineux et antihypertensif Action INDÉRAL-LA est une formulation spéciale de chlorhydrate de propra- nolot consistant en gélules remplies de granules de substance active à enrobage à libération progressive.iNDÉRAL (chlorhydrate de propranolol) est un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques bêta.Ii est dénué d'activité sympathi- comimétique intrinsèque.INDÉRAL est un agent antagoniste qui entre spécifiquement en concurrence avec les sièges des récepteurs adrénergiques bêta.Lorsque l'accès aux sièges des récepteurs bé*=-adrénergiques est bloqué, les réponses chronotrope, inotrope e: vasodilatatrice a la stimulation bêta-adrénergique sont réduites fxroportionnellement.Le blocage béta-adrênergique est utile dans certaines conditions cliniques dans lesquelles l\u2019activité sympathique est excessive ou inappropriée et partant, nuisible au malade.Cependant, dans certaines situations, la stimulation sympathique est vitale, en présence de bloc auriculoventriculaire, par exemple, ou de lésion cardiaque grave; on doit donc la préserver.Le but principal du blocage bêta-adréner- gique est de diminuer la stimulation sympathique indésirable mais non pas à un degré tel que le support sympathique nécessaire soit supprimé.Le blocage bêta entraîne la constriction (Voir les contre- indications et ia mise en garde).Le mécanisme des effets antihypertensifs d'INDÉRAL a pas été déterminé.Parmi les facteurs en cause, citons (1) une diminution du débit cardiaque, (2) l\u2019inhibition de la libération de la rénine par les reins, et (3) la diminution du tonus nerveux sympathique émanant des centres vasomoteurs du cerveau.L'on croit, bien qu'on n\u2019en possède pas la preuve, que l'activité antihypertensive d'INDÉRAL est plus grande chez les sujets dont l'activité rénine plasmatique est normale ou élevée que chez ceux dont l'activité rénine est faible.INDÉRAL peut réduire les besoins du coeur en oxygène à tout niveau d'effort en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, la tension systolique et la vélocité et la force des contractions du myocarde induite par les catécholamines.En revanche, INDÉRAL peut accroître les besoins en oxygène en augmentant la longueur des fibres de la paroi ventriculaire gauche, la tension en fin de diastole et la période d\u2019éjection systolique.L'effet net bénéfique aux angineux se manifeste à l'effort ou, en présence d'agression, en retardant Ja crise douloureuse et en diminuant la fréquence et la gravité des attagues angineuses.INDÉRAL est presque complètement absorbé dans les voies gastro- intestinales et il subit une élimination considérable de premier passage en raison d'une importante épuration hépatique.Les variations interindividuelles des taux circulants par suite de l'effet de premier passage sont bien décrites dans la littérature et elles varient selon un nombre de facteurs y compris le terrain génétique.Les pics sanguins obtenus avec INDÉRAL-LA à 80 mg et INDÉRAL-LA à 160 mg sont du même ordre que ceux que l'on obtient respectivement avec un seut comprimé de 20 ou de 40 mg.Les pics obtenus avec INDÉRAL-LA à 120 mg sont inférieurs à ceux que l'on obtient avec un seul comprimé à 40 mg.La période biologique d'INDÉRAL-LA est d'environ 12 heures.À l\u2019état stable, c'est-à-dire après cinq à six jours d'administration, les taux sanguins de propranolo! sont analogues au début et la fin d'une période de 24 heures.La configuration des taux sanguins d'INDÉRAL-LA a été prouvée reproductible dans diverses conditions d'alimentation et de repos.Indications INDÉRAL-LA est indiqué en traitement d'entretien de l'hypertension et en prophylaxie de l'angine de poitrine.Dans le traitement de l'hypertension, le chlorhydrate de propranolol est ordinairement utilisé en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL-LA et de diurétiques thiazi- diques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.INDÉRAL-LA employé avec la plupart des agents antihyper- tensifs le plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d\u2019incompatibilité.On doit toujours utiliser en début de traitement et pour déterminer la posologie individuelle, les comprimés d\u2019INDÉRAL ordinaire.La formule à action prolongée peut être utilisée en traitement d'entretien à condition que les exigences posologiques le permettent.INDÉRAL-LA n'est pas indiqué dans le traitement d'urgence des crises d\u2019hypertension.Contre-indications INDERAL-LA {chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence 1) de bronchospasme ou d'asthme 2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) de choc cardiogène 5} de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6} d'insuffisance cardiaque (voir la Mise en garde) Mise en garde insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque, en conséquence, l\u2019inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effèt inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque, le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l\u2019administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement; b) si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine.On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA chez les angineux, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.On procède en substituant à INDÉRAL-LA la dose équivalente d'INDÉRAL ordinaire en comprimés de 40 mg répartis au cours de la journée, puis en réduisant graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL-LA en paliers, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL ordinaire promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané.Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta- bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo-psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au Jong cours d'un agent bêta-bloquant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose, les effets nocifs pouvant survenir suite à l\u2019administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit considérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL précipite une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d\u2019INDÉRAL peut entraîner l\u2019exacerbation des symptômes d\u2019hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises, INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs de syndrome de Wolff-Parkinson-White, on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non.Le cas des angineux traités avec des béta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gène la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrênergique, mais par contre l'arrêt brusque du traitement avec INDÉRAL peut entraîner de graves complications {voir Mise en garde).Un certain nombre de malades traités par les agents blogueurs des récepteurs adrénergiques bêta ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL-LA selon les recommandations du paragraphe «Arrêt brusque du traitement» (voir Mise en garde).Il existe une bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur concurrent des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par la libération des catécholamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs béta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.Dans le diabête et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité bêta-bloquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l'hypoglycémie aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.Grossesse.La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le foetus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement, Certaines complications, telles que le retard de coissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants.Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées mais, les indications de l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.Montréal, Canada CIM Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED CPP 191 \u201cMarque déposée A C pas de preuve que les enfants réagissent diffèremment des ad on n'en recommande pas moins aux médecins de procède circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du coeur par suite de l'activité vagale non op est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDÉRÆJ cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit + peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension statique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée cb être surveillés pour dépister les manifestations de bradyfi excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉR/g être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être intern S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit rec i l'atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL, d'un diurétique thiazidique et d'un va teur périphérique produit une baisse plus marquée de la t artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénids survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie l'administration des trois agents.Le même taux de tension artfi-77 peut être obtenu en administrant chaque médicament en prisefuay[ faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.Il faut\u201d, lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le r fills de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui ép > ait ses catécholamines, on doit le garder en observation si on adm ft INDÉRAL-LA simuitanément.Le blocage additionnel des ca lamines peut produire une réduction excessive du tonus sympa Bud.\" au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL-LIdÉ , doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d' de en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circor | tion en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale ÿ Effets Indésirables (is Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL li l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme (voir Contre-Indica Mise en garde et Précautions).i Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, \\ id sements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables le IL fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (en orci ur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerdation de la m Dé, de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, n leg ment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broga | spasmes.kil Les effets indésirables propres à chaque système organique décrits ci-contre.Hi Système cardio-vasculaire.L'insuffisance cardiaque (voir souséss en garde); les effets secondaires du ralentissement du débit carofd il qui peuvent comprendre la syncope, les vertiges, les étourdissengs .la diminution de la perfusion rénale et plus rarement, de l'hypotefpadlOilf orthostatique; l'aggravation du bloc auriculoventriculaire et | jo.« tension; une bradycardie grave, la claudication et la froideug extrémités; le syndrome de Raynaud, la dyspnée, les palpitags la pré-cordialgie.WE Système nerveux central.Etourdissements, léthargie, faibléa somnolence, céphalées, insomnie, fatigue, anorexie, angoi j du pression mentale, manque de concentration, amnésie (réversibget.,.catatonie, cauchemars accompagnés ou non d'insomnie, hailigasi{lQl tions, paresthésie, incoordination.Voies gastro-intestinales.Nausées, vomissements, gêne épigasife ul anorexie, ballonnement, diarrhée bénigne, constipation.Vies respiratoires.Bronchospasmes, laryngospasmes, gêne pHAQUES ratoire.(Voir sous Contre-indications et Mise en garde)., Peau et phanères.Quelques cas d\u2019érythème et d'aggravatieRéfé©à( lésions acnéiformes faciales ont été rapportés: urticaire; lng, © psoriasiques exfoliatrices.om Autres.Diminution ou perte de libido; alopécie (réversible); rarement, diminution ou perte de l'ouïe, acouphène: troubles visesii£it perte de vision; conjonctivite; purpura thrombocytopénique; pharyitg * et agranulocytose, hyperthermie associée à l'angine; réte@4#V1) urinaire associée à des poussées répétées de tachycardie parogi- que; suffusion de la figure.\u2018 Résultats des épreuves de laboratoire cliniques.On été rappes de l'urémie dans la défaillance cardiaque avancée, une elev des taux de transaminase sérique, de phosphatase alcaline lactate-déshydrogénase.Surdosage (symptômes et traitement) Voir la monographie du produit.Posologie et mode d'administration ) Les gélules INDÉRAL-LA à libération progressive sont destigs au traitement d'entretien chez les sujets qui prennent des dfs entre 80 à 320 mg par jour.On doit utiliser les comprimés ordingsh dans l'instauration du traitement et le titrage des doses.doc INDÉRAL-LA peut être utilisé de préférence en traitement d'ep- it tien vu la commodité de l'administration d'une seule dose pangs.ri; 4 Les sujets en traitement d'entretien de l'angine de poitrine cfei, l'hypertension qui prennent des doses de 80 à 320 mg pargrl®{tin des comprimés ordinaires en doses fractionnées peuvent pasg à; INDÉRAL-LA dans la concentration et en nombre requis à preje une fois par jour, le matin ou le soir.Lan Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertd Aie, et que le médecin y associe le propranolol, le traitement doitÿe! \u201c\" instauré avec les comprimés ordinaires d'INDÉRAL selon la posoge \u2018ts } recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisam®t \u2026 abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en trÿ- \u201c#4 ment d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigencese ly | la posologie Indiquée.: Dans le traitement de l'hypertension, une réduction suppléé- © taire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajogt a: un diurétique ou un vasodilateur périphérique au traitement.Cepent, + l'addition d'un autre agent antihypertensif doit être gradueln \u2018Ut: commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin deg- y; venir une baisse excessive de la tension artérielle.te gl Présentation N° 3471 La pélule contient 80 mg de chiorhydrate de proprany.* en flacons de 100 N° 3473 La gélule contient 120 mg de chlorfydrate de proprany |, * en flacons de 100.Eu N° 3472 La gélule contient 160 mg de chiorhydrate de propra en flacons de 100.Une monographie du produit est délivrée sur demande.La forme extérieure de ces géluies est une marque déposéef Laboratoires Ayerst ny Sis») fini iy ve dl il 8 1 Winéhr bin i eds 14 0a eh tia J hey his 1 i bs ai legs, 1 ie het SD, fed fst air 9 ja iH Til Wir iy fis fn tif qm 1 paies pète y ve y di La néoplasie endocrinienne multiple de type II (Syndrome de Sipple) Etude d\u2019une famille 2 Résumé.® Maurice Verdy®, André Lacroix\u201d, William Sturtridge®, Otto Kuchel®, Marcel Cadotte®, = Walter Schiirch®, Jacques Cantin®, « Jean-Paul Cholette* et Edouard Bolté\u201d \u201c|A la suite de I\u2019 identification de quatre cas de cancer médullaire a de la thyroïde chez les membres d\u2019une famille, un programme de aud dépistage des 91 membres de cette famille fut mis sur pied.La mesure du taux de calcitonine, en réponse a une stimulation a la pentagastrine, a permis d\u2019identifier 12 nouveaux cas de cancer médullaire de la thyroide au cours des six dernières années.Cette approche a permis de poser des diagnostics précoces, même au stade d\u2019hyperplasie des cellules C.La persistance d\u2019hypercal- citoninémie après la thyroïdectomie, lorsque le cancer était associé à un goitre, souligne la nécessité de poser un diagnostic précoce.L'identification d\u2019au moins un cas de phéochromocytome et d\u2019un cas d\u2019hyperparathyroïdie associés au cancer médullaire indique que cette famille est atteinte de néoplasie endocrinienne multiple (NEM), type II.De nombreuses autres anomalies somatiques ont été retrouvées dans cette famille, en particulier le mégacôlon aganglionnaire, une particularité chromosomique et des malformations squelettiques, mais elles ne constituent pas un signe de la maladie ; l\u2019absence d\u2019un phénotype marfanoïde et de névromes des muqueuses indiquent que cette famille est atteinte de NEM de type Ila.I 1) Professeur titulaire, Université de Montréal, département de médecine.Service d\u2019endocrinologie-métabolisme et nutrition, Hôtel-Dieu de Montréal.2) Professeur adjoint de recherche, département de médecine, Université de Montréal.Directeur du laboratoire des cancers hormono-dépendants, Institut de recherches cliniques de Montréal et Hotel- Dieu de Montréal.3) Assistant professor of Medicine and Associate professor of pharmacology, University of Toronto.Division of Endocrinology and Metabolism, Toronto General Hospital.4) Professeur agrégé de pathologie, Université de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal.Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 5) Professeur agrégé, département de chirurgie, Université de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal.6) Professeur émérite, département de chirurgie, Université de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal.7) Professeur titulaire, département de médecine, Université de Montréal.Directeur du laboratoire des études du système nerveux autonome, Institut de recherches cliniques de Montréal et Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés à part : D' Maurice Verdy, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, St-Urbain, Montréal (Québec) H2W 1TS.Article reçu le : 17.8.83 Avis du comité de lecture le : 28.9.83 Acceptation définitive le : 25.10.83 n retrouve parfois chez certains individus ou dans certaines familles une association de néoplasmes de diverses glandes endocrines.En 1968, Steiner et coll.\u2019 reconnaissant deux entités génétiques distinctes, suggèrent la terminologie de \u201cmultiple endocrine neoplasia\u201d, (MEN) ou néoplasie endocrinienne multiple\u201d (NEM) et distinguent deux syndromes : le NEM type 1 (syndrome de Wermer) où l\u2019on trouve un adénome hypophysaire, une tumeur du pancréas et une hyperparathyroïdie et le NEM type II (syndrome de Sipple) où il y a association de carcinome médullaire de la thyroïde, de phéochromocytome et d\u2019hyperparathyroïdie (fig.1).Le NEM II a par la suite été subdivisé en NEM Ila et en NEM IIb\u2019.Dans le type Ila, on note la triade sans autres anomalies somatiques.Dans le type IIb, l\u2019hyperparathyroïdie est plus rare et il y a présence d\u2019anomalies somatiques, dont les plus fréquentes sont : un phénotype marfanoïde avec faciès particulier, des névromes des muqueuses buccales ou digestives et des atteintes neuromusculaires.Le carcinome médullaire de la thyroïde est le moins fréquent des cancers thyroïdiens (tableau I).Il naît des cellules C de la thyroïde qui sécrètent la calcitonine.Le carcinome médullaire produit une hypercalcitoninémie*.Les cellules C, comme celles de la médullo- surrénale, proviennent de la crète neurale et possèdent les caractéristiques cytochimiques et ultra-structurales des cellules APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).On observe parfois dans les familles où il y a des cancers médullaires de la thyroïde, différentes anomalies des organes dérivant de la crête neurale, d\u2019où le nom 49 TYPE I TYPE II a) sans anomalies somatiques (syndrome de WERMER) (syndrome de SIPPLE) b) avec anomalies somatiques i (marfanoide) \u201c Médullo- Hypophyse Pancréas Parathyroide surénales Thyroïde (Adénome à (Gastrinome) (Hyperpara- (Phéochro- (Carcinome STH (insulinome) thyroïdie) mocytome) médullaire) Prolactine) Figure 1 \u2014 Néoplasie endocrinienne multiple (NEM).d\u2019un cancer médullaire de la thyroid respectivement 37 ans, 17 ans et | ar auparavant dans d\u2019autres hôpitaux nous avons mis sur pied un programme de dépistage.Programme de dépistage Avec la collaboration de I'Ho tel-Dieu de Roberval et de Chicoutimi.nous avons établi un programme de dépistage du cancer médullaire de la thyroïde dans cette famille.Au début.nous avons comparé les résultats des deux tests de stimulation de la calcito- nine alors en usage, c\u2019est-à-dire l\u2019infu- Tableau I 8 tu \u2018 Classification histologique des cancers de la v SN LJ a thyroide sa le O Q Nombre Age + aR de cas (moyen) o 0) Q I- Papillaire 43 45 a) Pur 10 49 \u2018 b) Mixte avec ~O prédominance SO) 1) papillaire 17 46 sO 2) vésiculaire 16 41 «5 II- Vésiculaire 28 56 a © II- Médullaire O D (à stroma amyloïde) 3 41 \u201c7 IV- Anaplasique 22 67 sOQ Petites cellules 14 66 Grandes cellules 8 68 V- Lymphone 4 70 -S = OÙ TOTAL 100 >b I oF Etude de 100 malades faite à l\u2019Hôtel-Dieu de 05 Montréal publiée antérieurement\u201c.& \u201d Cm _ #\u201d plus général de \u201cneurocrystopathie\u201d, Sn LI très bien résumé par Bolande*.D\u2019excel- v 3 I lentes revues des syndromes de NEM NS types I et II ont été publiées ?0 récemment**.O Nous avons déja rapporté\u2019 les ?I résultats initiaux d\u2019études de dépistage et de morphopathologie*® effectuées v7 $ L 9 » 108 2 ¢ .(rs \u20ac, (J) ().X = _ 4 O° \u2018 4 7 a 7 Oe x, Oa $F >\u201d ~% 0?O° [\\» 2 on pW \u2014®: cu go [On LL] Qu 9.7 Que a A Q, vA De » © AG A > « pd ei or Wi qi dal prs ts.hi lie pi is SU [pen an ka ud pm Me i ce os fst pa née aid\u2019 al ltl noi i (bg Un | cor lia | lon dans une famille atteinte de cancer médullaire de la thyroïde.Nous décrivons Figure 2 \u2014 Arbre généalogique.les caractéristiques de cette famille 2) Carcinome médullaire de la thyroïde = @ LA constituée de 91 sujets chez lesquels un b) Chromosome 16 gh + =@@) dépistage systématique a été pratiqué c) Les sujets de la génération II sont désignés par un chiffre arabe : ceux de la génération III par deux{ ; depuis 6 ans.chiffres d) Dans la génération IV nous n\u2019avons illustré que les 2 familles où il y a des cas de mégacôlon.Sujets e) Le caryotype n\u2019a pas été fait chez les sujets suivants : génération I et II qui sont décédés Ÿ ainsi que, 4, 12 et 11,3.La figure 2 reproduit l\u2019arbre généalogique de la famille.Le proposi- tus (sujet 1,7) a été opéré à l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal en 1975 d\u2019un cancer médullaire de la thyroïde.L'histoire familiale ayant révélé que sa grand-mère maternelle (sujet I), sa mère (sujet 1) et un de ses cousins (sujet 9,3) avaient été opérés L'UNION MÉDICALE DU CANADA lig gf | à pt, ti ig Ne fs ln, Me i kl fy lL dy Ur ge à cal.Ie ify ~\u2014 y deux dio.fad DA sion de calcium et le test à la Pentagas- trine.Notre étude initiale\u2019 ainsi que d\u2019autres études®\u201d'° ayant montré la supériorité du test à la Pentagastrine, seul ce test a été utilisé par la suite.Test à la Pentagastrine La Pentagastrine (Peptavlon, Ayerst) est injectée par voix intraveineuse a la dose de 0,5 pg/kg de poids corporel.Après l\u2019injection, les sujets ressentent fréquemment une sensation de malaises précordiaux, de bouffées de chaleur et d\u2019étouffement : ces symptômes disparaissent en quelques minutes.Les prises de sang pour le dosage de la calcitonine sont faites avant et 2, 5, 15 et 30 minutes après l\u2019injection de la Pentagastrine.Le sang est immédiatement mis sur la glace puis centrifugé et le plasma congelé.Depuis deux ans, en raison du grand nombre d\u2019échantillons collectés, nous ne mesurons la calcito- nine que dans l\u2019échantillon prélevé 2 minutes après l\u2019injection de Pentagas- trine (temps de stimulation maximale).Si cette valeur est élevée (ou \u201cdouteuse\u201d) nous mesurons la calcitonine des temps O, 2, 5 et 10 minutes.Le test a la Pentagastrine est pratiqué chez tous les sujets une fois par année.Les dosages de la calcitonine ont d\u2019abord été effectués au laboratoire du D' W.C.Sturtridge (Toronto General Hospital) et depuis trois ans au laboratoire d\u2019endocrinologie de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal (D' E.Bolté) par des dosages radio-immunologiques décrits antérieurement\u201d.Lorsque le diagnostic de carcinome médullaire de la thyroïde était diagnostiqué par des mesures de la cal- citonine, on recherchait la présence d\u2019un phéochromocytome avant de procéder à la thyroïdectomie.Nous avons aussi fait des mesures de VMA et de catécholamines urinaires.Un test de stimulation au glucagon, 0,5 mg i.v.à deux reprises à 5 minutes d\u2019intervalle a été effectué chez ces patients ; si la pression artérielle s\u2019élevait de plus de 25/15 mmHg, les prélèvements pour dosages de catécholamines plasmatiques' étaient faits (Laboratoire D' O.Kuchel).Nous avons aussi pratiqué, chez les patients atteints de carcinome médullaire de la thyroïde, des dosages sériés du calcium, du phosphore, de la phosphatase alcaline et, au besoin, de la parathormone\u201d.Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 Résultats et discussion Carcinome médullaire de la thyroïde Le test à la Pentagastrine avec mesure de la calcitonine a été fait chaque année chez tous les sujets âgés de plus de huit ans.Cette investigation nous a permis de détecter, jusqu\u2019à maintenant, 12 cas additionnels de carcinome médullaire de la thyroïde ; ceux-ci s\u2019ajoutent donc aux 4 cas préalablement connus dans cette famille et leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau II.Des études récentes'* de localisation par immunoperoxidase de la calcitonine dans ces tumeurs suggèrent que l\u2019abondance et la distribution uniforme de la calcitonine dans ces tumeurs indiquent un pronostic favorable ; les tumeurs pauvres en calcitonine et dont la distribution n\u2019était pas uniforme ont été retrouvés chez des patients qui ont éventuellement développé des métastases.Seul le proposi- tus avait des métastases cervicales.En période post-opératoire, nous avons répété les tests à la Penta- gastrine.La calcitonine était encore élevée chez deux des trois malades qui avaient un goitre avant l\u2019opération chirurgicale et chez seulement un des neuf malades qui n\u2019avaient pas de goitre ; chez ce dernier patient (sujet 11) la cal- citonine n\u2019est remontée à un niveau anormal que quatre ans apres la thyroi- dectomie.Nous n\u2019avons pas localisé la source de calcitonine résiduelle chez ces patients ; aucune métastase n\u2019a pu être mise en évidence, malgré des niveaux de calcitonine de plus de 10 000 pg/ml chez le sujet 6,2.Chez ce dernier, l\u2019administration d\u2019une dose de 150 mCi d\u2019I'* n\u2019a pas diminué les niveaux de calcitonine.Nos résultats diffèrent donc de ceux obtenus chez un patient\u201d ou une hypercalcitoninémie résiduelle a été normalisée par de l\u2019I'\u201d\", La radiothérapie n\u2019est pas efficace mais donne parfois des résultats dans les cas inopérables'*\"*, Il apparaît donc souhaitable d\u2019opérer ces malades le plus précocé- ment possible car à ce stade on peut les guérir, alors que le traitement des carcinomes médullaires métastatiques est fort décevant.Nos résultats sont semblables aux données de la littérature\u201c qui rapportent des taux élevés de calci- tonine en période post-opératoire dans 35% des cas.De plus, ces auteurs rapportent que lorsque la thyroïdectomie est faite pendant la première décennie de vie il n\u2019y a pas de récidive : l\u2019incidence de récidive augmente progressivement de 21% à 68%, lorsque l\u2019opération est pratiquée durant la deuxième à la septième décennie de vie.Dans la même série, on a noté que le taux de récidive de carcinome médullaire semble plus élevé en général dans le NEM de type IIb puisqu\u2019il s\u2019élève à 67%.Le propositus (sujet 1,7) présentait déjà des métastases cervicales au moment de sa thyroïdectomie.Après la thyroïdectomie totale et l\u2019évidemment ganglionnaire cervical, les niveaux de calcinonine demeuraient élevés ; la présence de tumeur résiduelle s\u2019est progressivement confirmée et actuellement il y a évidence de métastases médiastinales, pulmonaires et cervicales.Nous avons employé, sans succès, différents agents chi- miothérapeutiques (doxorubicine, cis- platinum, CCNU et vinblastine).Seulement trois des 12 malades dont le carcinome médullaire fut détecté par le dosage de la calcitonine avaient un goitre cliniquement palpable.Chez tous les patients, nous avons pratiqué une thyroïdectomie totale.Durant l\u2019intervention chirurgicale, on a porté une attention particulière à l\u2019identification des parathy- roïdes et nous n\u2019avons observé aucun cas d\u2019hypoparathyroïdie postopératoire.Chez la majorité de nos malades, il y avait, en période postopératoire, encore un peu de tissu thyroïdien à la scintigraphie à 1\".Chez ces malades, nous avons donc administré une dose d\u2019iode radioactif (I'**), dans le but de détruire les cellules C hyperpla- siques résiduelles.À l\u2019examen histologique (tableau III et fig.3), nous avons retrouvé des foyers multiples bilatéraux de carcinome médullaire chez 9 sujets.Chez les sujets 1,3 et 1,9, le néoplasme était unilatéral ; cependant l\u2019hyperplasie des cellules C était bilatérale et multifo- cale.Chez le sujet 9,2, aucun foyer de cancer était présent, mais on a retrouvé de l\u2019hyperplasie (fig.4) ; des cas semblables ont déjà été rapportés®.Il est à noter que le carcinome médullaire peut apparaître chez des sujets tres jeunes et Stjernholm et coll.\u201d en ont déjà rapporté un cas chez un enfant de 18 mois, membre d\u2019une famille atteinte de NEM type IIb.Il sera donc important de poursuivre l\u2019investigation précoce chez les enfants de cette famille. Phéochromocytome L'association d\u2019un phéochro- mocytome et d\u2019un carcinome médullaire de la thyroïde n\u2019a été trouvé que chez un seul membre de la famille (sujet 9,3).Le phéochromocytome fut identifié 4 ans après la thyroïdectomie totale.Ce patient avait une pression artérielle normale en 1973, lors de sa thyroïdectomie.En octobre 1975, il fut hospitalisé à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal en vue d\u2019une réévaluation.Les niveaux de calcitonine étaient encore élevés 2 mais il n\u2019y avait pas d'évidence de m tastase.La pression artérielle était noÿl.male à 110/70 mmHg et le patient rf ; présentait pas de symptôme suggest# de phéochromocytome.En réponse l\u2019injection de glucagon, la pression @ Tableau II Sujets ayant eu une thyroïdectomie = VF 15224 Thyroi- Programme dectomie Test pentagastrine Commentaires de A Néo N = négatif + = positif Dépistage Sujets Sexe Âge Unil = U (opération) Bilat = B Pré-op Post-op Hyper- , plasie = H o 2 Imméd.1981 Fi Année : pi A.Opérés avant 1 F 46 1938 DCD Décédé à 56 ans - Cause : H.T.A.Lithiase rénale gx: 1 F 45 1958 B N* Hyperparathyroïdie persistant | k 20 ans après exérèse d'un adénome Js.(1977) diabète haga 9,3 M 18 1974 B + Phéochromocytome (DRT) 197] #\" (isthme) 6 ans Métastases non identifiées Je ** Parathyroïde \u201cN\u201d idk 1,7 M 25 1975B >10 000 + + Métastases cervicales + bris 6%2 ans médiastinales + pulmonaires - don chimiothérapie - cachectique ils! cé , & tal B.Opérés après bes a) avec 11 M 43 1976 B 770 + Parathyroide \u201cN\u201d Ee goitre >10 000 4 ans à Chic én] 6,2 F 28 1977 B >10 000 + + Métastases non identifiées Yn >10 000 4 ans Problemes de stérilité (10 ans) =\" parathyroide \u201cN\u201d Li Hypoglycémie réactionnelle fine 1,5 F 29 1976 B 220 N N Parathyroïde : Hyperplasie i 4320 A eu | enfant avec mégacôlon a aganglionnaire ten \"4 b) Sans 1,4 M 32 1976 B ND + Mégacôlon opéré à 18 ans | .goitre 2710 N 3 ans Parathyroïde \u201cN\u201d b.métastases non identifiées pui sgh 1,3 M 31 1976 U ND 490 N N Epulis a Parathyroide \u201cN\" Agenésie Hi rein g.ome \u201cau 1,11 M 19 1976 B ND 340 N N I 650 Parathyroïde \u201cN\u201d \u2018 ; v 6,1 F 30 1977 B ND 2060 N N A eu 3 enfants avec mégacôlon Le agaganglionnaire on Parathyroide \u201cN\" I.- Diarrhée i I 1,6 F 30 1978 B ND 460 Parathyroide \u201cN\u201d sl 1,9 F 24 1978 U ND 900 af El 5,1 M 20 1978 B ND 650 N - Nystagmus % 6,5 F 26 1981 B 595 \u2018Me 1588 N N \u201cTe 9,2 M 27 1981 H 125 x 170 N N Parathyroide \u201cN\u201d y TONEY : pie ou AL ey ventriculaire = RUT ne aL LT l\u2019hypokaliégiié pro ts ca = El Calo YR [ee FLIES LS ea IN ORGS Rs TF cs] En traitement d'entretien, le Lopresor SR offre Spécifiez Lopresor en traitement initial.Et jd vos patients la commodité et l'économie d\u2019une Lopresor SR-1 comprimé par jour en traitement ae j'ise quotidienne unique\u2014ce qui favorise l\u2019obser- d'entretien.ance, toujours si importante en thérapie à long .1 A TAHA Réfé : lat: me.I leur offre aussl les memes propriétés car- 1.Robertson, J.5.: \u201cState-of-the-art Review: Beta-Blockade and the Treatment of ii | fioprotectrices que le Lopresor ordinaire pour Hypertension\u201d Drugs 25 (Suppl.2) 1983:5-11 | h isser les pics tensionnels systoliques dus 3 à 2.Lorimer, A.R.et coll.: Annals of Clinical Research 1983, 15:30-34.Pe effort et au stress.2 | Tout traitement efficace de l'hypertension peut ® Gei mjrolonger la vie de vos patients, mais pour éviter resor.gy Ontario ps complications potentielles des diurétiques: LSN2W5 G-4067 (tartrate de métoprolol) enseignements thérapeutiques page 87 Tableau IV Phéochromocytome (sujet 9,3) Catécholamines Plasmatiques Date P.A.DA** NE E (mmHg) (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml) 18-08-75 19-08-75 21-08-75 Temps : O*** 110/70 0,29* Glucagon 1 mg i.v.Temps : 3\u2019 130/80 2,01* Temps : 10° 110/70 0,14* 11-04-79 Temps : 0 120/80 0,10 0,02 Glucagon 1 mg i.v.Temps : 3° 210/120 3,01 0,52 Temps : 10° 150/80 0,27 0,05 02-08-79 Veine rénale gauche 0,13 0,61 0,12 Veine rénale droite 0,03 1,13 0,21 Veine cave supérieure 0,15 0,48 0,09 v.cave inf.suprarénale 0,12 0,88 0,13 v.cave inf.infrarénale 0,14 0,71 0,09 13-08-79 Temps : 0 145/69 v.cave inf.suprarénale 0,11 0,31 0,64 v.cave inf.infrarénale 0,07 0,02 0,67 v.cave supérieure 0,15 0,06 0,71 Glucagon 1 mg i.v.Temps : 3\u2019 247/50 v.cave inf.suprarénale 0,12 1,61 3,81 v.cave inf.infrarénale 0,16 1,15 4,93 v.cave supérieure 0,23 1,61 6,66 Temps : 10° 155/50 v.cave inf.suprarénale 0,17 0,25 1,54 v.cave inf.infrarénale 0,11 0,23 1,82 v.cave supérieure 0,13 0,24 2,49 * Total de norépinéphrine (NE) et d\u2019épinéphrine (E) plasmatique libre.** DA = dopamine *** Minutes apres injection du glucagon membres des familles jusqu\u2019à 50% Hyperparathyroïdie chez les membres plus âgés au moment du diagnostic\u201c.Il semble donc que l\u2019expressivité de phéochromocytome soit relativement faible dans notre famille.En raison de la multiplicité des lésions et de l\u2019hyperplasie diffuse, Sizemore et coll.° suggèrent de procéder à une surrénalectomie bilatérale et à l\u2019excision de tout paraganglion extra- surrénalien.Ils s\u2019appuient en plus sur le fait qu\u2019environ 25% de leurs patients ayant un phéochromocytome sont décédés soit de crise hypertensive ou de métastases de leur phéochromocytome.56 Le sujet 1, qui a été opéré il y a 20 ans d\u2019un carcinome médullaire de la thyroïde avait, lorsque nous l\u2019avons vu en 1975, une élévation de la calcémie, une baisse du phosphore et une élévation de la PTH plasmatique.On procéda à l\u2019exérèse d\u2019un petit adénome à cellules oxyphiles d\u2019une parathyroïde gauche et à une implantation dans le bras des morceaux de parathyroïde.Par la suite, la calcémie restant élevée une deuxième exploration cervicale et médiastinale fut pratiquée mais s\u2019avéra vaine : le site d\u2019implantation dans le bras fut exploré, mais on ne trouva aucun tissu parathyroïdien.La patiente est encore hypercalcémique, mais sa fonction rénale reste adéquate.Un traitement médical au propranolol et à la cimétidine n\u2019a pas amené de baisse de la calcémie comme ceci a déjà été rapporté\u2019!\u201d*.Au moment de la thyroïdecto- ff mie, on procéda à une biopsie des pa- rathyroïdes chez la plupart des patients.Le sujet 1,5, avait une hyperplasie des cellules claires d\u2019une parathyroïde située dans le thymus.Cependant, le bilan phosphocalcique de cette patiente était normal.Chez tous les autres sujets, la biopsie parathyroïdienne s\u2019est avéré normale.Notons que le sujet I avait présenté des épisodes de lithiase rénale, qu\u2019il souffrait d\u2019hypertension artérielle et qu\u2019il avait un cancer médullaire de la thyroïde ; nous n\u2019avons cependant pas de documentation anato- mo-pathologique pour évaluer ses pa- rathyroïdes.L\u2019incidence d\u2019hyperparathy- roidie primaire dans le NEM II varie de 29 a 64% des patients®.L\u2019hyperplasie jg des parathyroides (84%) est plus fréquente que l\u2019adénome parathyroïdienf (16%) dans ce syndrome\u201c.Une hyper-P plasie parathyroïdienne à l'exploration du cou a été retrouvée souvent en présence d\u2019un bilan phosphocalcique normal et en l\u2019absence de signes cliniques.Dans notre famille, la péné- trance d\u2019hyperparathyroidie primaire, tout comme celle du phéochromocy- tome, est assez peu marquée.Rappelons que [\u2019atteinte des parathyroides est rare dans le NEM type Ib ; nos patients ne possèdent cependant pas le phénotype du NEM IIb classique.Autres lésions associées Dans le syndrome de NEM type IIb on note une variété d\u2019anomalies du système squelettique et du tissu conjonctif.Les patients ont un faciès très particulier avec des grosses lèvres et la présence de névromes de la langue et des paupières en particulier.Ces sujets ont souvent une constitution marfa- noïde.Dans la famille que nous présentons, nous n\u2019avons pas trouvé ce faciès typique ni de névrome des muqueuses.Par contre, nous avons observé diverses anomalies qui peuvent ou non être reliées au syndrome de Sipple.Il est possible qu\u2019il n\u2019y ait pas de limite très définie entre le NEM type Ila et le type IIb mais probablement une continuité.Nous présentons ici les anomalies associées en discutant pour chacune d\u2019elles la possibilité qu\u2019elles soient reliées au syndrome c\u2019est-à-dire L'UNION MÉDICALE DU CANADA NE Une eo he TDÉ de &i it) iy, des Pa Weg, lise tg Tid .IL keh Patent ites Ne s'y Set] Lge Tension \"mi 105 | gl.8 aly.Vie dg thse is fé roidin hyper niin on pi Dé 10, ges, én Ii, Ie le de NEM mice Mb qu\u2019elles soient en fait des neurocrysto- | pathies.a) Mégacôlon aganglionnaire (Hirschprung) : Dans le syndrome de NEM type IIb on observe parfois la présence d\u2019un mégacôlon qui est dû à une innervation anormale du côlon ; dans ce cas, on observe une augmentation très marquée des plexus nerveux formant des névromes dans la muqueuse du colôn.Dans la famille que nous avons étudiée nous n\u2019avons pas trouvé ce type de mégacôlon, mais plutôt huit cas de mégacôlon aganglion- naire (cas 1,3 ; 1,5,1 ; 6,1,1 ; 6,1,2 ; 6,1,5 et 3 cas non prouvés 2, 3 et 1,2).Cette forme de mégacôlon a été décrite antérieurement*\u201d dans des neurocrys- topathies.L\u2019étude de ces cas de mégacôlon est rapportée séparément\u201c.Plusieurs membres de la famille ont une élongation du sigmoïde et certains d\u2019entre eux se plaignent de constipation.Ceci n\u2019est évidemment pas spécifique, mais pourrait représenter une forme d\u2019hypoganglionose telle que déjà rapportée*-\u201d, Quelques sujets présentent à la radiographie un aspect tubulaire du côlon souvent décrit sous le nom de \u201ccolite\u201d.Ceci non plus ne représente pas une anomalie spécifique du syndrome.b) Peau : Nous avons observé de l\u2019ichtyose chez les sujets 1,1, 1,3, 7,7, 10,3.À notre connaissance, l\u2019ichtyose n\u2019a pas été associée au syndrome de NEM type II, mais nous l\u2019avons personnellement observé dans une autre famille.Nous avons observé des taches pigmentaires, en général petites (quelques centimètres).Les taches café au lait sont fréquemment décrites dans le NEM type IIb.c) Etudes chromosmiques : Les cultures lymphocytaires ont permis de mettre en évidence, chez 29 sujets de cette famille, une augmentation de la longueur de la constriction secondaire des grands bras d\u2019un chromosome 16 par rapport à son homologue (16 gh + ).Un tel chromosome marqueur peut être retrouvé chez différents sujets d\u2019une même famille et se transmet sur un mode dominant.Certains caractères génétiques peuvent alors être transmis avec lui.Huit sujets de notre famille ont le carcinome médullaire de la thyroïde sans avoir l\u2019hétérozygotie du chromosome 16, alors que quinze ont cette particularité chromosomique sans toutefois avoir jusqu\u2019à maintenant le carcinome thyroïdien.Le gène responsable Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 Figure 4 \u2014 Hyperplasie des cellules C.Dans de nombreux follicules, il existe des amas de cellules C dont le cytoplasme est fortement coloré par le sérum anti-calcitonine utilisant la technique de l\u2019immuno-peroxidase.PAP, X450.du syndrome de Sipple n\u2019est donc pas lié à ce chromosome particulier*.d) Angiofibrome et autres tumeurs : Les tumeurs cutanées que l\u2019on rencontre le plus fréquemment dans le NEM type II sont des névromes (neuro- fibromes).Il y a aussi d\u2019autres tumeurs des tissus mous.Dans la famille que nous rapportons ici, nous avons observé quatres sujets qui ont des tumeurs vasculaires : le sujet 4,6 avait un angiofibrolipome (sourcils) et un hémagiome dysgénéti- que et caverneux (cuir chevelu).Le sujet 12 avait un hémangiome caverneux (5° doigt) et enfin le sujet 8,5 (une jeune fille de 18 ans) avait un angiofibrome du nasopharynx.Ce dernier cas mérite un commentaire : en effet l\u2019angiofi- brome du pharynx est une entité décrite surtout chez l\u2019homme jeune.Certains auteurs insistent sur le fait que les cas rapportés chez la femme seraient en fait non pas des angiofibromes mais plutôt des polypes fibrosés\u201d.e) Anomalies squelettiques : L\u2019anomalie squelettique la plus souvent rencontrée dans la famille est le raccourcissement uni ou bilatéral du 4° métacarpien (17 sujets).Diverses anomalies de la colonne lombaire ont été notées telles le spina bifida (5 sujets) et l\u2019hémisacrali- sation (4 sujets).Parmi les autres anomalies squelettiques notons le prognathisme (3 sujets), le pied bot (2 sujets) et le pectus excavatum (3 sujets).Différentes anomalies squelettiques ont été rapportées dans le NEM II\u201d.f) Maladie de Cushing : Une femme de trente ans (sujet 4,5) a développé, en 1979, une maladie de Cus- hing.Ceci a posé un problème diagnostique intéressant car le syndrome de Cushing peut être secondaire à une sécrétion ectopique d\u2019ACTH par un carcinome médullaire\u2018' ou par un phéochromocytome®.Cependant, les taux de calcitonine de base et en réponse à la pentagastrine étaient normaux.De plus, bien que la patiente ait été hypertendue, les dosages des caté- cholamines plasmatiques étaient normaux même après stimulation au gluca- gon.Elle a eu une exérèse par voie transphénoïdale (D' Jules Hardy) d\u2019un microadénome hypophysaire de 3 mm suivi de la guérison de la maladie de Cushing.Wolf\u201d a rapporté un microa- dénome hypophysaire (sécrétant ?) dans un syndrome de Sipple.Un des membres de la famille de Steiner et coll.\u2019 était atteint d\u2019une maladie de Cushing apparemment hypophysaire.Robert et coll.\u201c ont aussi rapporté un sujet qui avait eu un cancer médullaire de la thyroïde, des phéo- chromocytomes bilatéraux et qui a développé un syndrome de Nelson pour lequel il a subi l\u2019exérèse chirurgicale d\u2019un adénome hypophysaire.C\u2019est en général dans le NEM I que l\u2019on rencontre des adénomes hypophysaires, mais il y a plusieurs publications démontrant que la limite entre le type I et le type II n\u2019est pas étanche et qu\u2019il y a plusieurs cas où on retrouve les caractéristiques de l\u2019un et l\u2019autre syndrome***\u201d.Il est donc possible que l\u2019association d\u2019un adénome hypophysaire chez cette malade ne soit pas fortuite, mais fasse partie du syndrome NEM. g) Anomalies diverses : Le sujet 1,4 a un épulis de la gencive.Cette lésion a été décrite depuis longtemps comme étant associée à l\u2019hyperparathy- roïdie.On peut se demander si les cas où ces deux lésions sont présentes ne seraient pas en fait des cas de NEM (neurocrystopathie).Parmi les autres anomalies assez fréquentes dans cette famille mentionnons la lithiase rénale sans hyper- parathyroïdie (4 sujets), le strabisme (6 sujets), des anomalies légères à l\u2019ECG tel le bloc de branche droit (10 sujets).h) Infertilité : Deux sujets de la famille ont un problème de fertilité.Le sujet 1,7 âgé de 25 ans en 1975, lors de son admission, consulte à cause d\u2019un problème d\u2019infertilité depuis 1 an.Par la suite, à cause de la chimiothérapie, l\u2019investigation n\u2019a pas été poussée.Le sujet 6,2 est une femme de 35 ans en 1980 mariée depuis 10 ans et qui n\u2019a pas eu d\u2019enfant.L\u2019examen gynécologique et le test à la LHRH sont normaux.Le fait que ces deux sujets soient ceux de la famille dont les taux de calcitonine étaient les plus élevés nous a fait considérer la possibilité d\u2019un lien causal entre l\u2019hypercalcitoninémie et l\u2019infertilité.La calcitonine inhibe l\u2019effet de la LHRH sur la LH*.Dans la littérature, il y a un cas d\u2019atrophie testiculaire et d\u2019azoospermie chez un malade ayant un carcinome médullaire de la thyroïde\u201d mais ce malade avait été traité avec de l\u2019Aminoglutéthimide.Un autre malade\u201d atteint d\u2019un carcinome médullaire de la thyroïde (type IIb) a une hypospermatogénèse avec absence de maturation des cellules germinales.La testotérone et les gonadotrophines plasmatiques sont normales.Il faut évidemment se rappeler que les problèmes de stérilité sont présents dans 10 à 15% de la population générale et qu\u2019il y a plusieurs cas de grossesse chez des femmes atteintes de carcinome médullaire de la thyroïde.i) Etudes généalogiques : La famille décrite ici a un lien de parenté a la troisième génération avec une famille décrite dans la région de Québec (Gar- rido-Russo et coll.)*.Une étude est en cours tentant de trouver un lien de parenté entre les cas de NEM dans différents hôpitaux du Québec.Conclusion Notre étude démontre la nécessité et l\u2019importance d\u2019étudier la fa- 58 mille d\u2019un patient atteint d\u2019un carcinome médullaire de la thyroïde.Grâce au dosage de la calcitonine, il est maintenant possible de détecter cette maladie au stade d\u2019hyperplasie des cellules C.Il apparaît, de plus, qu\u2019un diagnostic précoce suivi d\u2019une thyroïdectomie totale est nécessaire pour maximiser les chances d\u2019une évolution sans récidive.Par contre, les options thérapeutiques disponibles pour traiter un carcinome médullaire de la thyroïde métastatique apportent peu de résultats satisfaisants.Bien que l\u2019expressivité de phéochromocytome et d\u2019hyperparathy- roïdie primaire soit faible dans cette famille, leur présence indique que cette famille est atteinte de NEM type IL.Bien que nous ayons retrouvé de nombreuses anomalies somatiques dans cette famille, l\u2019absence de phénotype marfanoïde et de ganglioneuromes en fait plutôt une famille atteinte de NEM type Ila.Remerciements Nous remercions de leur collaboration : de l\u2019Hôtel-Dieu de Roberval : M.Réjean Boutin (DSH), Dr P.E.Pouliot (DSP), D' L.Riverin ainsi que madame De la Boissière et le D' R.Lessard (département de santé communautaire) ; de l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi : D' R.Verreault et D' Léo Gosselin ; de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal : D' M.Chrétien, D' P.Ha- met et D' A.Gattereau (endocrinologues), D' P.Simard (radiothérapie) ; de l\u2019Université McGill : D' D.Goltzman qui a fourni les anticorps anti-calcitonine pour les études histochi- miques.Nous remercions Marie-Thérèse Caron (infirmière), Mme Camille Gingras-Verdy et Lorraine Rouleau (secrétaires) ainsi que Francine Paquette, Nicole Gareau et Louise Lalonde-Amyot (technologistes) et Marcel et Hélène Miron qui ont fait l\u2019étude généalogique.Les fonds pour réaliser certaines parties de ce travail ont été fournis par la compagnie Ayerst (D' Maurice Dufresne), la fondation McDonald-Stewart, la fondation Mo- nat (Hôtel-Dieu de Montréal) et le National Cancer Institute (Toronto General Hospital).An index case of medullary carcinoma of the thyroid (MCT) with familial history of thyroid cancer in his mother, maternal grand-mother and one maternal cousin was identified ; review of the pathological material confirmed the diagnosis of MCT in all four cases.À screening program for MCT in this large kindred comprising 91 individuals was organized ; measurement of plasma levels of calcitonin prior to and after the i.v.injection of 0.5 mcg/kg of pentagastrin is performed yearly in all individuals.During the last six years, 12 additionnal cases of MCT have thus far been identified.Early diagnosis, including one case of C-cell hyperlasia only, was achieved by this approach ; the importance of early diagnosis is stressed by our observation that 2 out of 3 patients with palpable goiter, but only 1 out of 9 patients without palpable goiter at the time of diagnosis have persistent hypercalcitoninemia following total surgical thyroidectomy.Measurement of plasma and urinary catecho- lamines in responses to injection of glu- cagon was done in all individuals with MCT.This allowed to identify one patient with MCT in which abnormal asymptomatic elevations in plasma cate- cholamines in response to glucagon were noted almost four years prior to the appearance of hypertensive crises ; a unilateral pheochromocytoma with bilateral adrenal medullary hyperplasia were identified at surgery in this patient.A case of primary hyperparathyroidism in a patient with MCT was also identified in this kindred.Several somatic abnormalities were also identified in this family : aganglionic megacolon (8 subjects), skeletal malformations including shortened fourth metacarpals (17 subjects), one case of Cus- hing\u2019s disease, and 16 gh + chromosome (29 subjects) ; none of these abnormalities appear to be a marker for the presence of MCT.The absence of marfa- noid habitus and of ganglioneuromas in these patients indicate that multiple endocrine neoplasia (MEN) type lla is present in this kindred.HATE ITE 1.Steiner A.L., Goodman A.D., Powers S.R.: Study of a kindred with pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism and Cushing's disease : Multiple endocrine neoplasia, type 2.Medicine, 1968 ; 47 : 371-409.2.Chong G.C., Beahrs O.H., Sizemore G.W., Woolner L.H.: Medullary carcinoma of the thyroid gland.Cancer, 1975 ; 35 : 695-704.3.Milhaud G., Tubiana M., Parmentier C., Coutris G.: Epithelioma de la 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114 \u2014 JANVIER 1985 32.Spark R.F., Connolly P.B., Gluckin D.S.et coll.: ACTH Secretion from a Functionning Pheochro- mocytoma.N.Engl.J.Med., 1979 ; 301 : 416-418.33.Wolf L.M., Dubuisson M., Schrub J.C.L., Metayer J., Laumonier R.: Syndrome de Sipple associé à des adénomes hypophysaires et parathyroïdiens.Ann.Endocrinol., 1972 ; 33 : 455-463.34.Robert F., Pelletier G., Hardy J.: Pituitary Ade- nomas in Cushing\u2019s Disease.Arch.Pathol.Lab.Med., 1978 ; 102 : 448-455.35.Alberts W.H., McMeekin J.O., George J.M.: Mixed Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes.Jama, 1980 ; 244 : 1236-1237.37.Berg B., Biorklund A., Grimelius L.et coll.: A new pattern of Multiple Endocrine Adenomatosis.Acta.Med.Scand., 1976 ; 200 : 321-326.38.Leight E., Biro G., Weinges K.F.: Inhibition of Releasing-Hormone-Induced secretion of TSH and LH by calcitonin.Horm.Metab.Res., 1974 ; 6 : 410-414.39.Vague P.L., Oliver Ch., Laffargue E., Argemi B., Laval P.: Hypercortisolisme et hyperthyrocalcito- nisme dans un cas 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jour.SPÉCIFIEZ \u201cPAS DE SUBSTITUTION\u201d resor (tartrate de métoprolol) Geigy Mississauga, Ontario G-4066 \u2014_ Evaluation clinique du test au D-xylose Najib Chatti®, Gilles Jobin® et Michel Lebrun\u201d Résumé Les xylosémies a 30, 60, 120 et 180 minutes et la xylosurie des 5 heures après ingestion de 25 grammes de D-xylose ont été déterminées chez 28 patients atteints d\u2019une lésion de l\u2019intestin grêle et 40 sujets témoins.Les xylosémies à tous les temps de même que la xylosurie se sont avérées significativement plus basses chez les malades que chez les témoins (p < 0,001).Cependant, une discrimination maximale entre les deux groupes est obtenue à l\u2019aide des xylosémies à 60 et 120 minutes avec une spécificité et une sensibilité de l\u2019ordre de 90%.La subdivision des sujets étudiés selon l\u2019âge (supérieur ou inférieur à 60 ans) permet de noter que la xylosémie à 60 minutes est le seul paramètre complétement indépendant de l\u2019âge.Ces résultats confirment la valeur des xylosémies précoces (60 ou 120 minutes) dans l\u2019évaluation de la malabsorption liée aux lésions du grêle et soulignent la supériorité théorique de la xylosémie à 60 minutes chez le sujet âgé de plus de 60 ans.Il est confirmé que la mesure de la xylosurie est inutile.1) Résident IV en gastro- entérologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont, Montréal.2) Professeur adjoint de clinique, service de gastro-entérologie, hôpital Mai- sonneuve-Rosemont, Montréal.3) Biochimiste, hôpital Maison- neuve-Rosemont, Montréal.Tirés à part : Gilles Jobin, hôpital Maisonneuve- Rosemont, 5415, boulevard de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4 Article reçu le : 11.10.83 Avis du comité de lecture le : 28.10.83 Acceptation définitive le : 25.11.83 60 \"évaluation de l\u2019absorption du D-xylose par dosage sanguin et urinaire après charge orale est un test largement utilisé dans l\u2019étude des syndromes de malabsorption de I\u2019adulte\u2019?et de l\u2019enfant*\u201c.Absorbé principalement au niveau du grêle proximal\u2019 et ayant une affinité très faible pour le système de transport des héxoses\u201c, le D-xylose constitue une substance de choix pour l\u2019appréciation de l\u2019absorption au niveau du tube digestif proximal.Ce test fit toujours l\u2019objet de plusieurs critiques\u2019 en raison de sa longueur et de ses limitations physiologiques.Récemment, plusieurs études ont mis l\u2019accent sur l\u2019intérêt d\u2019une simplification de ce test, le résumant à une détermination unique de la xylosémie\"* ' et abandonnant de ce fait la mesure de l\u2019excrétion urinaire dont on connaît les aléas, surtout chez le sujet âgé'\u201d\".Cependant, si cette simplification du test a entraîné un renouveau d\u2019intérêt, il n\u2019y a pas de consensus dans la littérature quant à l\u2019horaire le plus discriminant de 3 mi AUS la xylosémie qui est réalisée trente\u201c, f.i soixante\u2018*'\u2019 ou cent vingt minutes''ppen après la prise orale.held Le but de cette étude est d\u2019é-f- » valuer la sensibilité et la spécificité duff, test au D-xylose dans ses versions clas- ado sique et simplifiée et de déterminerfin l\u2019horaire de xylosémie le plus discriminant.Jade Patients et méthodes el Le travail a porté sur 28 patients adultes atteints d\u2019une lésion de la partie proximale ou de la totalité de l\u2019intestin grêle à notre hôpital entre 1978 et 1982.Il s\u2019agissait de ICR hommes et de 18 femmes, d'âge moyer 47 ans (extrêmes 19-70 ans).Les diagnostics, posés selon les critères communément requis, sont rapportés dans le tableau I.40 sujets évalués pous un syndrome de malabsorption pendant la méme période et jugés indemnes deff! toute cause connue de malabsorptior@™ du D-xylose, ont servi de témoins.Ij s\u2019agissait de 19 hommes et 21 femmes JF < d\u2019âge moyen 53 ans (extrêmes 17-85 ans), dont les diagnostics sont résumé: dans le tableau II.rs Vingt-cinq grammes de D- ls xylose dilués dans 250 millilitres d\u2019eauf \u2018+! ont été ingérés à jeun.La xylosémie : fre été déterminée 30, 60, 120 et 180 mi4 fit nutes après l\u2019ingestion.Une collectior ba urinaire de 5 heures a été faite pour lg\"! mesure de la xylosurie.Les sujets onf if été priés de boire de l\u2019eau à partir de 1ff deuxième heure pour induire une diuf \" « rèse adéquate.Le dosage du iar Fu dans le sang et les urines a été fait par 14 st: méthode de Roe et Rice\".Les limited bu retenues entre résultats normaux ef \u201ci pathologiques ont été celles proposéeq &3 par Mary et coll\u2019.Selon une étude dis{* criminante linéaire, soit 25 mg/d! pou LS la xylosémie et 4 g/5 heures pour ld'tu xylosurie.dg L'UNION MÉDICALE DU CANAD E Tableau I 3 ent, ms} st d'é sé du] Ds cla- Mines Sim 5 Bp nde fit de | eni de 10 moja es 0 bred ports sou anda nes de io ims.fi ial [14 sui ge Df d'au ied mi eon qu fs ou deb di 10 pl si px \u20ac 0569 ad p yh AD Maladie coeliaque.11 cas Sprue tropicale.5 cas Jéjunite non spécifique.2 cas Dermatite herpétiforme.1 cas Maladie des chaines gamma .1 cas Entérite radique.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.1 cas Entérite ischémique .1 cas Résection intestinale étendue.2 cas Diarrhées post-gastrectomie .3 cas Connectivite mixte.o.eeennnnn 1 cas Total.caen 28 cas Tableau II Maladies du gréle épargnant la partie proximale Tléite de Crohn.ooiinl.4 cas Iléite tuberculeuse.1 cas Résection iléale.I cas Maladie de Hodgkin du gréle.1 cas Lymphangiectasie intestinale.1 cas Entérocolite aux sels d\u2019or.1 cas Syndrome carcinoide .1 cas Déficience en lactase .1 cas Diarrhée de cause indéterminée .1 cas Maladies du côlon 10 cas Pancréatite chronique.4 cas Pathologies extra-gastrointestinales .14 cas Total.see casse nee e ananas eee 40 cas L'étude statistique a été faite avec le test de \u201cT\u201d non pairé de Student et le test de Chi carré.Résultats Les xylosémies obtenues à différents temps après l\u2019ingestion sont présentées dans la figure 1.À tous les temps, il existait une différence significative entre les patients et les témoins (p < 0,001).Cependant, cette différence est maximale à 60 et 120 minutes, le pic de xylosémie survenant en ces temps chez 85% des sujets témoins.Les valeurs moyennes avec leur écart- type furent de 41,5 + 15,5 mg/d1 à 60 minutes et de 43,6 + 15,9 mg/d1 à 120 minutes pour le groupe témoin et de 13,3 + 6,7 mg/d1 à 60 minutes et 16,7 + 6,9 mg/dl a 120 minutes pour le groupe pathologique.L\u2019examen de la figure 2 montre néanmoins qu\u2019il existe un chevauchement entre les deux groupes aussi bien à 60 qu\u2019à 120 minutes.La sensibilité et la spécificité assorties de leurs intervalles de confiance à 5%, ont été respectivement de 93 + 9% et 87 + 10% à 60 minutes, de 89 = 11% et 92 + 8% à 120 minutes.Les résultats obtenus a 30 et 180 minutes ont été beaucoup moins bons.La sensibilité et la spécificité ont été Tome 114 \u2014 JANVIER 1985 XYLOSEMIES (mg/dl) (moyenne + E.T.) Témoins Mal ades \u20141 30 60 120 180 min.Figure 1 \u2014 Courbe des xylosémies chez les malades et les témoins à différents temps après l\u2019ingestion.mg/d! g/5h ° e ° e ° - a 70 + e ° e oe ° [8 e ° 60 ° .e ° oe eo r7 oe ® > es 50 eee °° ° oo Se ° L 5 ° ° e oo : 0- $o® $s : Sed .[5 oo se : e ° $ $e °3° YX 4 + ° 30 o, ° .s eo : .e e °.e 204 § Seb °°.Ge ° °° ° eo © ° eo os ° ee -2 eo os $e 10 etes oss e ee e Se oo e [ e © © e T M T M T M Figure 2 \u2014 Xylosémies à 60 et 120 minutes et xylosuries chez les 40 témoins (T) et les 28 malades (M).respectivement de 96 + 7,5% et 48,6 + 16% à 30 minutes, de 77,7 = 16% et 71 + 15% à 180 minutes.L\u2019étude de la xylosurie a été faite en excluant d\u2019une part les sujets avec fonction rénale anormale (créati- ninémie = 1,4 mg/d1) et d\u2019autres part ceux qui n\u2019ont pas eu de diurèse adéquate, jugée arbitrairement comme devant être supérieure a 150 ml/5 hr.De cette façon, six témoins et un malade ont été exclus de cette partie de l\u2019étude.Les xylosuries obtenues sont significativement plus élevées chez les témoins (p < 0,001).L\u2019examen de la figure 2 montre cependant qu\u2019il existe un chevauchement considérable entre les deux groupes, dû principalement à des valeurs anormalement basses chez de nombreux témoins.De fait, si la sensibilité de la méthode est comparable à celle des xylosémies, la spécificité, de 61 l\u2019ordre de 70%, est significativement plus faible (p < 0,05).Pour étudier l\u2019effet de l\u2019âge sur le test, les sujets malades et témoins ont été divisés en sous-groupes selon que leur Âge est supérieur ou inférieur à 60 ans (tableau III).Chez les sujets témoins, seule la xylosémie à 180 minutes s\u2019est avévée être significativement plus élevée dans le sous-groupe plus âgé.Par contre, dans le groupe pathologique, aussi bien la xylosémie à 180 minutes que celle à 120 minutes se sont avérées significativement plus élevées chez les malades plus âgés.Seules la xylosémie à 60 minutes et la xylosu- rie n\u2019étaient pas influencées par l\u2019âge dans le groupe pathologique.Discussion Les résultats de cette étude confirment la valeur des xylosémies précoces dans la discrimination entre sujets normaux et malades atteints d\u2019une lésion de l\u2019intestin grêle.Toutefois, contrairement à Florent et coll.\"!, nous n\u2019objectivons pas de différence significative dans la spécificité ou la sensibilité de l\u2019épreuve, qu\u2019on considère la xylosémie à 60 minutes ou celle à 120 minutes.La plupart des études menées dans ce sens arrivent à proposer soit la xylosémie à 60 minutes'\u201d\u201d soit celle à 120 minutes\u201d comme meilleur paramètre discriminatoire.Quant aux xylosémies plus précoces (30 minutes) ou plus tardives (180 minutes), la plupart de ces études, incluant la nôtre, affirment leur manque de valeur, particulièrement en ce qui a trait à la spécificité'*''.Ces différences dans l\u2019appréciation du meilleur paramètre discriminant tiennent probablement au fait que la valeur maximale de la xylo- sémie, évaluée sur un échantillon de population après charge orale de 25 grammes, est étalée dans le temps entre la première et la troisième heure\u201d.C\u2019est pour cette raison que Vitaux et coll.\u201d ont proposé l\u2019utilisation d\u2019une combinaison des xylosémies à 60 et 120 minutes pour améliorer la valeur du test.Cependant, dans notre étude, aucune combinaison n\u2019a pu améliorer les indices utiles du test.En effet, si les deux valeurs étaient normales, le sujet considéré a presque toujours été normal dans notre expérience, mais ceci était déjà démontré par l\u2019une ou l\u2019autre des deux valeurs prise isolément.La même constation a été faite en présence de deux valeurs anormales.Quant aux cas où les deux valeurs étaient de part et d\u2019autre de la ligne de démarcation, ce 62 Tableau III Effets de l\u2019âge sur les xylosémies et la xylosurie dans les 2 groupes de patients ~ Age Xylosémies (mg/dl)* Xylosurie (g/5h) 120 min.180 min.TEMOINS < 60 ans 41% 14 28+ 10 5.6% 2 >= 60 ans 48 + 18 P MALADES < 60 ans 15#7 > 60 ans 23: 7 P p