L'union médicale du Canada, 1 février 1985, Février

[" Goux= - ae * > BR Yo 2 \u201c5 5% by 2 vy.+ 3 y d wt ug FF $b Vides > 4 * æ oy , 45 x {7 Hy $ Tt 0, a Vie \u2018 # ow, oie CA f° ë.a qe NW N » « i ps + ab?wi \u2019 ée en 1872 vu $- a a + dde pe TE, tn vs af \"a 2 gr * 9 sh » y.#2, i Lap #, an 5 ; : A 006 Ta: a Ta = 8 hic Ch 2 5 § SV NEP i va; 4 AN y x sa ed Ré va 2 #5 4 vs 1 gt ad 75 RIVERS oa / 2 = æ WN Vid Sw.(Se.pd ; po Se + * Ÿ, Fy 3% pra \u20ac Le EN UNE AT ape = i 5 REFN ES [oh &% Vo + Ad oY ak Sur 254 ian A i) \u20ac 4 ù $ LR\", ee * Hy va 2 or Fag po A > Ae di $ 5 eu 42 af EN Ri + ¥ v y tk à ge 7 +.> 1 \u201cUOIY3d us\" ?r 41 #2 > - ith VE - a : Sy a.4 \u201c1v9 - 7 2 = N SI! He Xx2H nN J ha Ty oF Uh ZIVNOILIN ee 20 A Tri, op MY AY Ld A À FET des mé Revue scienti 3U-is i omg) If joc AA > ye er ¢ on de > T 10d30 NO Nos Ÿ 4 x publiée par l\u2019Associ < \u20ac Ces = Février 1985 Numéro 2 Volume 114 INCIHI0I TT ang 71130021 FNC *IVININOR francaise du Canada decins de langue lon a, k (4 fique mensuelle see % = Qu Ln ro Tn Sa 0 an hi # i » \\ 24 Crd a Pht \u2014 i + = = 5 Se 3) I Ep \u20180 | it | ; J Hl J rein ¢ WH rv! | fr }#+ Ù ÿ \u2014\u2014 i ih Et fh 1 itt E À \\ fat > NN N À \u2018 RÉGIME PHASIQUE POUR UNE RÉACTION ER NATURELLE PRO SONS CONTRACEPT IFS BV.FEMME A de i »IBY 4 > Progrès en contraception 0 Ke ilons phasique pour veto TEER de la dose june pi aki?ioe Peu r Ts RIES eu Ad ore age 3g Grice 2 ue Jun gs esl = ue phasique ard Cty lh grey LUN A UIA WI TR fo J al } En 100 eus a PL ten 2 es \u20ac ele.io QUES = y\u201d Ndi qe Lu indic Lal use, pk REG phasique [Ey ERE à le rd dû RSR Ce lip ile, hed \"Nes is Jie ff rd led) Les f rap ee can gl 1173 s'antaigle QUE Ja SR pour acceptation par.3 CE Mn.ntrip & phy ement: or TN bien tolérée et REE Ja patiente et 0) Bo Faible incidence d'effets secondaire.~ Wyeth te bo North.York, QQ 0 M3M 3A [] Renseignements thérapeutiques page 167 e.154, CONDITIONS DE PUBLICATION L'Union médicate du Canada est une publication mensuelle scientifique vouée a l'animation de la communauté francophone nord-américaine.Les scientifiques de toutes les disciplines de la santé sont invités a y publier leurs travaux.Tout article publié a d'abord été accepté par un comité de lecture.Les auteurs doivent préparer leurs écrits selon les conditions de publication.Il est conseillé aux auteurs de consulter un exemplaire récent de l\u2019Union médicale du Canada pour connaître le mode de présentation habituelle des articles.Manuscrit Le manuscrit doit être fourni en deux exemplaires, y compris les tableaux et les figures.Le texte sera dactylographié avec un double interligne et une marge d'au moins 4 cm.L\u2019original et la copie doivent être identiques et comprendre un titre français, un titre anglais, un résumé français et un résumé anglais.Le manuscrit sera présenté dans l\u2019ordre suivant, chaque partie sur une page séparée: © page du utre et des noms des auteurs © résumé français © texte © titre anglais © résumé anglais (Summary) e bibliographie © tableaux et leur titre ou leur numéro © légendes des figures et des illustrations Titre et auteurs Sur la première page seulement, inscrire le titre de l\u2019article et sous celui-ci les prénoms et noms des auteurs écrits en majuscules et minuscules (ex.: Michel Sarrazin de I'Etang).Au bas de cette page, indiquer: e les titres, les fonctions des auteurs et leur affiliation institutionnelle © la mention des organismes finançant le travail ou le cadre dans lequel il a été présenté e la signification des abréviations utilisées dans l\u2019article ® les mots-clés si les auteurs veulent en proposer e l'adresse précise de l\u2019auteur à qui devront être adressées les demandes de tirés à part.Il est à noter que cette première page n'est pas envoyée au comité de lecture pour préserver l'anonymat.90 Résumé et Summary La longueur du résumé ne devrait pas exéder 200 mots.Il doit indiquer le but de l'article, la méthodologie, les principaux résultats et les conclusions.Il ne doit comporter aucune abréviation.Le résumé anglais pourra être plus long que le résumé français.Texte La longueur du texte ne devrait pas autant que possible excéder 12 pages.Les références, figures et tableaux doivent être appelés dans le texte par des numéros distincts qui respectent l\u2019ordre chronologique.Des remerciements éventuels peuvent figurer a la fin du texte, avant le \u201cSummary\u201d.Bibliographie Il faut dactylographier la bibliographie en double interligne et classer les références dans l\u2019ordre chronologique de citation dans le texte.Seules figureront les références appelées dans le texte et l\u2019auteur est invité à en limiter le nombre à 30.La référence comporte: Pour les articles, nom et initiales du ou des auteurs; titres de l\u2019article; nom du périodique (en adoptant les abréviations de I'Index Medicus); année, volume, numéro, premiére et derniére page.Exemple: Dallaire L., Melangon S.B., Potier M., Gagnon M., Boisvert Jet Lortie G.: Le diagnostic prénatal des maladies génétiques.Partie |: les indications.Union méd.Can., 1982 ; 111 (3) : 189-202.Pour les livres, nom et initiales du ou des auteurs; titre de l\u2019ouvrage, nom de l'éditeur, ville et année d'édition, pages intéressant le sujet.Exemple: Hamburger J.: Introduction au langage de médecine.Ed.Flammarion, Paris, 1982, 14-15.Tableaux, illustrations et figures L'Union médicale du Canada défraie le coût de deux illustrations, figures ou tableaux pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque tableau doit être dactylographié sur une page séparée en double interligne, être numéroté en chiffres romains, porter un titre bref ou une légende explicite.Il est nécessaire de définir en bas du tableau les abréviations utilisées.Les illustrations ou figures doivent être d'exceliente qualité.Les lettres ou symboles ne doivent en aucun cas être manuscrits.Utiliser des caractères à décalquer.Les schémas et les graphiques seront tracés à l'encre de Chine ou seront exécutés par des procédés de décalque puis photographiés et imprimés sur papier glacé.Identifier chaque figure au dos par le nom du premier auteur, le numéro de la figure et spécifier le haut de la figure.Les légendes des figures doivent être aussi concises que possible.Elles seront groupées sur une page à la fin de l\u2019article.Les figures sont numérotées en chiffres arabes.Les photos de patients seront en partie masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre telles quelles.Tirés à part lis sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le formulaire approprié qui accompagne les épreuves.Avis L'Union médicale du Canada exige la priorité des textes qui lui sont adressés.Avant leur publication, ceux-ci ne doivent faire l'objet d'aucune diffusion, de publicité, de commentaires ou de rapport préliminaire de la part de leurs auteurs dans les magazines médicaux ou paramédicaux.Dans le cas contraire, le manuscrit sera immédiatement retourné aux auteurs sans être publié.Tout manuscrit doit être adressé au: D' Marcel Cadotte, rédacteur en chef, l\u2019Union médicale du Canada, 1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9.L'UNION MÉDICALE DU CANADA VAN ton tour posi fd His tion még IR 45 y VA Oe Ju / Qurs dej, LS te CU as ares} raph Ching ol dé dog primés Que fre ler, J le haut fires \u20ac pos l'une Qures sont sent À eu À dort Quelle, auteure | fom | 8 lg | Canada lui sont 1, tein x dif anes ou À ae | es med |} 0035 mediate: 5 ire ple 1e rédacteur anid, st 56 A4 L\u2019AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : ® consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; ® assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Ww Tome 114 \u2014 FEVRIER 1985 fondée en 1872 I Union Médicale du Canada Volume 114 Revue scientifique mensuelle Numéro 2 publiée par l'Association des médecins Février 1985 de langue française du Canada François Lamoureux, président Bernard Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire André Boyer, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Michel Dupuis Bernard Leduc [LO de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Coliaborateurs Georges Bordage Frangois Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Claude Caron Jacques Lorrain Michel Chrétien Louise A.Monday Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Camille Dufault Léon Tétreault Robert Duguay Gérard Tremblay J.-Mario Giroux Maurice Verdy Jean-Gil Joly Pierre Viens René Lamontagne Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de I\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.impression: Publicité: Coopérative Harpell M.Gérald J.Long 1, Pacifique, directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du EET ARMM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. \u2014, Nn == \u2014= = on LAVE TEE a Te, \u201c «uo m= .ay ss Fr Ld of 2 0 - n°20000 60 Su == = mi\u201d 4 VE a yy 22 === - fl af \u201cx ses i Fe \u2018 La ad NOUVEAU! / MPRIMÉS DE A+ # / LES 3 an, 4 Fe i Pro nestvi-SF } ; 500 mg So yon, | Tables (HCI de procaïnamide = d 0.= (ardiag | J (Diff Sx x Ë k./ wv \u201cD \u201c3 (An Lb Fis 4 pourre > + 6 24: Ah.ara.TI) = aR, 7 5 ste b (3 e-Lie 1> ÿ (Qu e 4N 2M7 NOUVELLE FORMULE DE et - LIBERATION SO 2 7 > > 22 S > = 2 7 % = .in i Fr i \u20ac Sl 2 us i 7 7: male \u2014 t > ey 8 EY à 5 7 7 A .: .a ce we 4 > 7 Ry .is p RA Pre À .en doses A Se A © = 7 J 5 ie quo VI à Rk > i A ù Fi Ni Pe = iE 4 te 7 HW \u201c 7 240 mg (60 uellement 7 & tuelle ement \u201c = sé = se 7 .tement - acti A SR = 2 2 de 1 .= a 7 2 ÿ WS = 4, i 5 al ait 2 % 206 v Hi wn : Posolog hab Tr 120 mg, Tr 180 quatre fo Dose m s habit # : des a 4 x 3 2 2 i 5 es LÉ a wr ja a Ed Lies fi.= h ly os ly ieee ë Z _\u2014 = ë = æ\u2014-_\u2014 BE F COMPRIMÉS DE 30 & 60 mg ANTI-ANGINEUX ANTAGONISTE DES IONS CALCIUM ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) est un inhibiteur du flux des ions calciques (agent bloqueur de l'entrée du calcium ou antagoniste des ions calcium).Il semble que l'effet anti-angineux de ce groupe de médicaments soit relié à leur activité cellulaire spécifique d'inhibition du flux transmembranaire des ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle hsse vasculaire.La contractilité de ces tissus dépend de l'entrée du calcium extracellulaire dans les cellules par l'entremise de canaux ioniphères spécifiques.Cardizem bloque le flux transmembranaire du calcium à travers le canal lent sans affecter de façon significative le flux transmembranaire du sodium à travers le canal rapide.Cela résulte en une réduction de la disponibilité des ions de calcium libres à l'intérieur des cellules de ces tissus.Cardizem ne modifie pas la quantité totale du calcium sérique.Bien que le mode d'action précis par lequel Cardizem soulage l'angine n'ait pas été complètement élucidé on pense qu'il soit dû à son effet vasodilatateur.Dans l'angor dû à un spasme coronarien, Cardizem augmente l'apport d'oxygène au myocarde en dilatant les artères coronariennes de gros et de petits calibres et en inhibant le spasme coronarien à des concentrations plasmatiques n'entrainant que peu d'effet inotrope négatit.L'augmentation du débit coronarien qui en résulte s'accompagne d'une diminution, proportionnelle à la dose, de la tension artérielle systémique et de la résistance périphérique.Dans l\u2019angor d'effort, il semble que l'effet de Cardizem soit relié à la diminution des besoins en oxygène du myocarde.Cet effet est probablement obtenu par une diminution de la pression artérielle résultant d'une diminution de la résistance périphérique et de la fréquence cardiaque.Des études, effectuées surtout chez des patients dotés d'une bonne fonction ventriculaire, démontrent que le débit cardiaque, la fraction d'éjection et la pression télédiastolique ventriculaire gauche ne sont pas modifiés.La fréquence cardiaque au repos est habituellement légèrement diminuée par le diltiazem.Chez l'homme Fad- ministration intraveineuse de 20 mg de diltiazem prolonge d'environ 20% le temps de conduction A-H ainsi que les périodes réfractaires fonctionnelles et effectives du noeud A-V.Chez les patients atteints de maladie du sinus, le dil- tiazem prolonge le cycle sinusal de façon significative (jusqu'à 50% dans certains cas).L'administration orale prolongée de Cardizem à des doses allant jusqu'à 360 mg par jour a provoqué une légère prolongation de l'intervalle PR.Cordizem est bien absorbé par voie orale.Le médicament peut être décelé dans le plasma 30 à 60 minutes après l'administration de doses uniques de 30 à 120 mg.La concentration plasmatique moximale est atteinte 2 à 3 heures après l'administration orale.Les taux sanguins thérapeutiques semblent se situer entre 50-200 ng/ml et la demi-vie d'élimination plasmatique (phase bêta), suite à l'administration unique ou multiple du produit, est d'environ de 3 à 6 heures.Des études in vitro sur plasma humain démontrent que 70 à 80% du diltiazem est lié aux protéines plasmatiques.Cardizem est métabolisé de façon importante au cours de son premier possage au foie résultant en une biodisponibilité absolue d'environ 40%.A la suite de ce métabolisme hépatique important, on retrouve dans l'urine seulement 2 à 4% du médicament sous forme inchangée ainsi que 6 à 7% sous forme de métabolites.Le principal métabolite, le désacé- tyldiltiozem, est présent dans le plasma à des concentrations équivalant à 10-20% de la substance mère.Le pouvoir vasodilatateur coronarien de ce composé équivaut à 25-50% de celui du diltiazem.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE 1.Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) peut être utilisé pour le traitement de l'angine de poitrine causée par un spasme coronarien.2.Cardizem est indiqué pour le traitement de l'angine stable chronique (angor relié à l'effort) sans évidence de spasme coronarien chez les malades qui demeurent symptomatiques en dépit de l'administration de doses appropriées de bêta-bloquants et/ou de nitrates organiques, ou chez ceux qui ne peuvent tolérer ces agents.3.Cardizem peut être utile dans l'angine instable lorsqu'un spasme des vaisseaux coronariens est définitivement un facteur étiologique (e.g.élévation du segment S-T).S'il n'y a aucun signe évident de spasme, alors les nitrates ou les nitrates associés aux agents bêta-bloquants constituent à l'heure actuelle le traitement de choix.L'addition du Cardizem à ce traitement pourrait être considérée si le cardiologue est d'avis que cette addition est nécessaire et sûre.Règle générale, le patient devrait être hospitalisé et le traitement devrait être administré sous la surveillance d'un cardiologue.Cardizem peut &tre utilisé en concomitance avec les béta- bloquants chez les angineux chroniques stables avec fonction ventriculaire normale.Les renseignements actuels ne permettent pas de prédire avec assurance les effets d'une telle association et les patients ainsi traités doivent étre surveillés étroitement (Voir AVERTISSEMENTS).CONTRE-INDICATIONS Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) est contre-indiqué chez les malades qui présentent: 1.une maladie du sinus, sauf en présence d'un stimulateur (pacemaker) ventriculaire opérationnel: 2.un block A-V de deuxième ou de troisième degré; 3.une hypersensibilité a Cardizem; 4.une hypotension grave (pression systolique inférieure à 90mm Hg): 8.Cardizem est également contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer.Des malformations foetales et des eHets adverses sur la grossesse ont été signalés chez l'animal.Les études portant sur des doses répétées ont révélé une fréquence élevée de malformations de la colonne vertébrale chez les rejetons des souris ayant reçu des doses orales de plus de 50 mg/kg de diltiazem.On a observé une fréquence significativement plus élevée de divisions du voile du palais et de malformations des membres chez les rejetons des souris oyont reçu une dose unique de 50-100 mg/kg de diltiazem par voie orale au jour 12 de la gestation.Un taux significativement élevé de mort foetale a été noté chez les rejetons des rates qui avaient reçu des doses de 200 et de 400 mg/kg de diltiazem por voie orale.Lors d'études avec des doses uniques chez la rate, on a observé une incidence élevée de malformations squelettiques chez un groupe de rejetons dont les mères avaient reçu une dose de 400 mg/kg de diltiazem par voie orale au jour 11 de la gestation.Toutes les lapines gravides ayant reçu par voie orale 70 mg/kg du jour 6 au jour 18 de la gestation ont avorté.On a observé une augmentation significative de malformations squelettiques chez les petits dont les mères avaient reçu 35 mg/kg.MISE EN GARDE Conduction cardiaque.Cardizem (chlorhydrate de diltio- zem) prolonge les périodes réfractaires du noeud A-V sans toutefois augmenter de façon significative le temps de récupération du noeud sinusal, sauf chez les malades souffrant d'une maladie du sinus.Rarement, cet effet peut provoquer l'apparition d'une fréquence cardiaque anormalement lente (particulièrement chez les patients atteints de la maladie du sinus) ou d'un bloc A-V de deuxième ou de troisième degré (6 des 1208 patients ou 0.5% .) L'administration concomitante de diltiazem et de béta-bloquants ou de dérivés digitaliques peut avoir un effet additif sur la conduction cardiaque.Insuffisance cardiaque.À cause de l'effet inotrope négatif du diltiazem et de son effet sur la conduction cardiaque, le médicament devrait être employé avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque.Utilisation avec bôta-bloquants.L'expérience relative à l'emploi simultané de béta-bloquants et de Cardizem est limitée.Une telle association devrait être utilisée avec prudence et sous étroite surveillance puisque l'eftet dépresseur de chacun des deux médicaments peut être augmenté.Règle générale, on ne devrait pas administrer du diltiazem à des patients dont la fonction ventriculaire gauche est compromise alors qu'ils reçoivent déjà des béta- bloquants.Cependant, une telle association devrait être initiée de façon graduelle en milieu hospitalier dons les cas exceptionnels où, de l'avis du médecin, une telle association est considérée essentielle.Cardizem n'offre aucune protection contre les dangers d'un arrêt soudain du traitement avec bêta-bloquants et un tel arrêt devrait s'effectuer en réduisant graduellement la posologie du bêta-bloquant.Hypotension.La chute de tension artérielle associée à Cardizem peut parfois entraîner une hypotension symptomatique.PRECAUTIONS Atteinte de la fonction hépatique ou rénale: Parce que Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) est métabolisé principalement par le foie et qu'il est excrété por le rein et dons la bile, il est recommandé de surveiller étroitement les épreuves de laboratoire et d'ajuster la posologie en conséquence chez les patients qui ont une atteinte de la fonction hépatique ou rénale.(Voir EFFETS SECONDAIRES).Usage en pédiatrie: L'innocuité du diltiazem chez l'enfant n'a pos encore été démontrée.En période d'allaitement: On ignore encore si le diltiazem est excrété dans le lait maternel.Etant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il ne faudrait administrer le diltiazem aux mères qui allaitent que si les avantages sont supérieurs aux risques pour le nourrisson.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES: Dérivés digitaliques.Cardizem (chlorhydrate de diltiazem) et les dérivés digitaliques peuvent avoir des effets additifs et prolonger le temps de conduction A-V.Bêôta-bloquants.L'emploi simultané de Cadizem et des agents bêta-bloquants doit se faire avec prudence et sous surveillance étroite.Une telle association peut avoir un et- fet synergique sur la fréquence cardiaque ou sur la conduction A-V.(Voir MISE EN GARDE).Nitrates & action bréve ou prolongée.Cardizem peut être administré simultanément et avec sécurité avec les nitrates mais à date aucune étude contrôlée n'a été réalisée pour évaluer l'efficacité anti-angineuse d'une telle association.Antihypertenseurs: Chez les malades traités avec des agents antihypertenseurs il fout tenir compte de l'effet an- tihypertenseur additionnel du diltiazem et ajuster la posologie en conséquence.Autres inhibiteurs du calcium.Dans certaines affections très graves qui ne répondent pas de façon satisfaisante au verapamil ou & la nifedipine, une expérience clinique limitée porte à croire que l'adjonction du diltiozem à l'un ou l'autre de ces médicaments peut s'avérer bénéfique.EFFETS SECONDAIRES Une évaluation nord-américaine de la sûreté d'emploi a été effectuée auprès de 1208 malades dont certains étaient gravement atteints et recevaient de nombreux autres médicaments en concomitance.Des effets secondaires furent rapportés chez 19,6% des patients et nécessitèrent l'arrêt du traitement chez 7.2%.Les effets secondaires les plus souvent notés et leur fréquence sont les suivants: nausées (2.7%).oedéme (2.4%).arythmies (2.0%).(bloc A-V, bradycardie, tochycardie et arrêt sinusal), céphalées (2.0%).rash (1.8%) et fatigue (1.1%).De plus, les effets suivants furent rapportés dans moins de 1% des cos.Leur ordre de présentation correspond pour chaque sous-titre à leur fréquence relative décroissante d'apparition.Système cardio-vasculaire: Bouffées de chaleur, insuffisance cardiaque, bradycardie, hypotension, syncope.sensation du coeur battant très fort.Des épisodes passagers d'asystole asymptomatique se sont manifestés environ 5 heures après l'administration d'une seule dose de 60 mg de Cardizem chez un malade atteint d'angor de Prinzmetal et souffrant ou moment de l'administration d'épisodes d'angine secondaire à un sposme coronarien.5) Système nerveux central: Somnolence, étourdissements.vertiges, nervosité, dépression, faiblesse, insomnie.confusion mentale, hallucinations.Système gastro-intestinal: Pyrosis.constipation, diarrhée.vomissements, indigestion.Réactions cutanées: Prurit.pétéchies, urticaire.Autres: Photosensibilité, hypnurie, soit, paresthésie.polyurie, douleur ostéo-articulaire.Un seul épisode d'élévation importante des enzymes hépatiques accompagné de douleur épigastrique.de nausées, de décoloration des selles et d'urine foncée, fut signalé chez un patient prenant 360 mg de diltiozem par jour pendant 4 jours.Les valeurs enzymatiques revinrent à la normale en deçà d'une semaine de l'arrêt du traitement.Tests de laboratoire: Au cours d'un traitement avec Cordizem, on a signalé quelques rares cas d'augmentation passagère, légère ou modérée, des enzymes suivantes: phosphatase alcaline, SGOT.SGPT, LDH et CPK.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage au diltiazem por voie orale n'a été rapporté.Cependant, compte tenu des propriétés du médicament, on pourrait s'attendre aux effets suivants: prolongement de lintervalle PR, dystonctionnement du noeud S-A, hypotension et insuffisance cardiaque.Dans le cas d'un surdosage ou de réponse exagérée au médicament, il y aurait lieu de faire une vidange gastrique et d'instituer les mesures d'appoint appropriées suivantes: Bradycardie: Administrer de l'atropine.Si l'inhibition vagale n'est pas adéquate, procéder à l'administration d'isoprotérénol avec prudence.Bloc A-V sévère: Employer le même traitement que pour la bradycardie.Un bloc A-V grave persistant devrait être traité par stimulation électrique cardiaque.Insuffisance cardiaque: Administrer un agent inotrope positif (isoprotérénol.dopamine ou dobutamine) ainsi que des diurétiques.Hypotension: Employer des agents vosopresseurs (e.g.dopamine ou bitartrate de lévartérénol).Le traitement et les posologies dépendent de la gravité du cas.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Angine de poitrine stable chronique ou angine vasospas- tique: Ajuster la posologie selon les besoins du malade.La dose initiale recommandée est de 30 mg quatre fois par jour, administrée avant les repos et ou coucher.Elle peut être graduellement augmentée à un ou deux jours d'intervalle jusqu'à 240 mg par jour (administrés en trois ou quatre doses également réparties) jusqu'à l'obtention d'une réponse optimale.Dans les rares cas de résistance, une expérience clinique limitée suggère lu possibilité d'odministrer, sous étroite surveillance, des doses totales de l'ordre de 360 mg/jour en trois ou quatre doses également réparties.Chez les malades souffrant d'angine secondaire à un spasme des ortères coronaires (angine vasospastique) la dernière dose de la journée devrait être administrée de préférence au coucher pour tenter de minimiser les douleurs angineuses qui surviennent souvent tôt le matin chez ce type de patient.Angine de poitrine instable: On devrait augmenter avec prudence, dans une unité de soins intensifs, lo posologie de Cardizem jusqu'à 360 mg/jour en trois ou quatre doses également réparties.Cette augmentation devrait être foite aussi rapidement que possible en tenant compte de la thérapie concomitante.(Voir INTERACTIONS MEDICA.MENTEUSES).Emploi chez les patients âgés: Le profil pharmacocinétique du diltiazem chez le patient âgé n\u2019est pas tout à fait connu.Des résultats préliminaires chez trois patients âgés (plus de 65 ans) suggèrent qu'il pourrait être nécessaire de réduire la posologie chez ces patients.Il n'existe aucune information sur la posologie à administrer aux patients souffrant d'atteinte rénale ou hépatique.(Voir PRECAUTIONS).PRESENTATION Comprimés de Cardizem 30 mg non sécables disponibles en flacons de 100 comprimés.Chaque comprimé vert porte le monogramme Nordic sur un cé1é et le chitfre 30 sur l'autre.Comprimés de Cardizem 60 mg sécables disponibles en flacons de 100 comprimés.Chaque comprimé jaune porte le monogramme Nordic sur un côté et le chittre 60 sur l'autre.Monographie disponible sur demande.Références : 1, Schroeder JS, Lamb SH, Ginsburg R, etcoll.: Diltiazem for Long-term Therapy of Coronary Arterial Spasm.AmJ Cardiol 49:533-537, 1982.2.Strauss WE, Mcintyre KM, Parisi AF, et coll.: Safety and efficacy of diltiazem hydrochloride for the treatment of stable angina pectoris: Report of a cooperative clinical trial.Am J Cardiol 49:560-566, 1982.3.Pool PE, Seagren.SC, Bonanno JA, et coll.: The treatment of exercise-inducible chronic stable angina with diltiazem: Effect on treadmill exercise.Chest 78 {July suppt):234-238, 1980.4.Pool PE, Seagren SC, Bonanno JA, et coll.: Long-term efficacy of diltiazem in chronic stable angina associated with atherosclerosis: Effect on treadmill exercise.Arn J Cardio/ 49: 573-577, 1982.NORDIC LABORATOIRES NORDIC INC Laval (Quebec) H7S 2A4 *\u2019CARDIZEM' est une marque déposée.PAAB cer ments en, hi, A Norépinéphrine plasmatique n et activité sympathique cardiaque = durant l\u2019exercice dynamique : chez l\u2019homme : \" quelle est la relation ?& dy Fonte: nl dy « Daniel Cousineau, François Péronnet, = Colin P.Rose et Carl A.Goresky tion gion our a être » Lors de l'avènement de la mesure de la norépinéphrine plasmati- i que par des techniques radioenzymatiques, plusieurs auteurs ques ont apporté la spécificité notèrent durant l\u2019exercice dynamique une élévation concomitante et la sensibilité requises à la de la norépinéphrine circulante avec une augmentation de la mesure des concentrations physiologi- a.fréquence et de contractilité cardiaque (de bons indices de l\u2019acti- ques de la catécholaminémie, et leur = Vité sympathique myocardique).L\u2019impression d\u2019une relation disponibilité a encouragé l'étude in vi- ee ; .Lo.v écanismes adrénergiques.De ss causale se développa alors ; l\u2019observation que la diminution de la ¥° des mécanismes adrénergiques nombreuses données s\u2019accumulèrent ention concernant la relation entre la norépiné- Mes techniques radioenzymati- fog A vite « fréquence cardiaque consécutive a I\u2019entrainement physique coïn- hile i\" cidait avec une baisse de la norépinéphrine circulante renforcit phrine plasmatique et l\u2019activité sym- i» cette hypothèse.Toutefois, il fut également noté qu\u2019à l\u2019arrêt de pathique cardiaque.Nous proposons tt l\u2019exercice dynamique, la fréquence cardiaque s\u2019abaissait im- maintenant d'examiner cette hy- = médiatement, alors que les concentrations de norépinéphrine cir- Pothèse, tout en essayant de mieux lante d raient élevées : cett lati doxal tre | comprendre les divers mécanismes ré- =| cua emeuraient elevees ; celle relatlon paradoxale entre la gissant le lien entre les fonctions adré- w chute de la fréquence cardiaque et le maintien de valeurs élevées pergiques myocardiques et la norépiné- | être w de norépinéphrine soulevèrent des doutes sérieux sur l\u2019hypothèse phrine plasmatique.+ d\u2019une relation causale entre la norépinéphrine circulante et l\u2019acti- Les études suggérant que à mn 44 : : ; ytd ST norépinéphrine plasmatique représente a vité sympathique cardiaque.La technique de dilution d\u2019indi un indice de l\u2019activité sympathique car- cateurs multiples a permis d\u2019élucider cette dissociation entre la diaque durant Pexercice chez l\u2019homme.nis: so z .7 .J .« norépinéphrine intravasculaire et les fonctions adrénergiques La norépinéphrine est le neu- myocardiques.Une barrière capillaire fut identifiée dans le rotransmetteur libéré des axones termi- nibles = myocarde, qui présentait une résistance majeure au transfert de la \"aux des neurones sympathiques post \u201c LAS À .» .ganglionnaires.Puisqu\u2019une portion de norépinéphrine entre les espaces vasculaires et interstitiels ; cette Ta norépinéphrine libérée des neurones » barrière, couplée à la recaptation neuronale de la norépinéphrine diffuse dans la circulation sanguine, il dans l\u2019espace interstitiel, état si efficace qu\u2019elle réduisait, en fut suggéré que la norépinéphrine plas- l\u2019absence d\u2019une libération locale de neurotransmetteur, la con- matique puisse représenter un indice , centration interstitielle de la norépinéphrine à un sixième de celle acceptable de la quantité physiologi- » prévalant dans l\u2019espace plasmatique.La régulation des fonctions 2} ue médicale universitaire ; sympathiques cardiaques semble donc dépendre presque exclu- de l\u2019Université MeGill de l\u2019Hôpital général a sivement de la libération locale du neurotransmetteur dans l\u2019es- de Montréal et département d\u2019éducation pace interstitiel.Cette association présumément envisagée entre Physique, Université de Montréal, Mon- = la norépinéphrine plasmatique et l\u2019activité sympathique myocar- réal (Québec) HIG 154.3 et Mots-clés : ue .> .+ x # dique pourrait par contre résulter d\u2019une activation parallèle des Norépinéphrine, activité sympathique car- ,| fibres sympathiques cardiaques et des différentes sources de diaque, barrière capillaire à la noré- # norépinéphrine circulante.pinéphrine, captation myocardique de la ui norépinéphrine, récepteurs adrénergiques cardiaques.Tirés à part : Carl A.Goresky, M.D.Clinique médicale universitaire, Hôpital général de Montréal, Montréal (Québec) H3G 1A4 Article reçu le : 13.10.83 Avis du comité de lecture le : 2.11.83 5 Acceptation définitive le : 30.11.83 Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 109 quement active du neurotransmetteur présent au niveau des récepteurs adrénergiques du myocarde'.La mesure de la norépinéphrine plasmatique avec des méthodes radioenzymatiques sensibles démontra chez l\u2019homme au repos que la norépinéphrine circulante était en corrélation avec les fonctions cardiaques inotropes et chronotropes\u2019.Ces données suggéraient que les niveaux sanguins de norépinéphrine constituaient un indice d\u2019activité des fibres sympathiques cardiaques.Nous avons mesuré la réponse de la norépinéphrine plasmatique à l\u2019exercice dynamique chez l\u2019homme d\u2019âge moyen avant et après entraînement physique et observé une bonne relation entre la norépiné- phrine circulante et la fréquence cardiaque\u201d : l\u2019augmentation de la noré- pinéphrine circulante durant l\u2019exercice dynamique fut plus faible après entraînement pour la même charge de travail absolu, et la fréquence cardiaque était également abaissée.Cette relation entre une baisse des concentrations de norépinéphrine plasmatique et une diminution de la fréquence cardiaque après entraînement suggéra alors que la mesure de la norépinéphrine plasmatique représentait un indice de l\u2019activation des fibres sympathiques cardiaques durant l\u2019exercice dynamique chez l\u2019homme.Les études suggérant que la no- répinéphrine plasmatique ne reflète pas l\u2019activité sympathique cardiaque durant l\u2019exercice chez l\u2019homme.Des études sur les changements séquentiels de la norépinéphrine plasmatique et de la fréquence cardiaque durant l\u2019exercice chez l\u2019homme soulevèrent toutefois des doutes sur la norépinéphrine circulante comme reflet exact des fonctions sympathiques myo- cardiques.La fréquence cardiaque décroît rapidement durant la première minute qui suit l\u2019arrêt de l\u2019exercice alors que les concentrations de norépiné- phrine plasmatique s\u2019élèvent\u2019*.Cette même relation paradoxale entre une élévation de la norépinéphrine circu- lante et une diminution de la fréquence cardiaque à l\u2019arrêt de l\u2019exercice chez l\u2019homme fut aussi décrite\u201d, et on mentionna même \u201cil semble clair à partir de cette étude que des niveaux physiologiques élevés de norépinéphrine ont peu d\u2019effet sur la fréquence cardiaque.\u201d Ces études soulevèrent un nouveau problème : la norépinéphrine circulante est-elle représentative de l\u2019activité des fibres sympathiques cardiaques durant l\u2019exercice dynamique chez l\u2019homme ?La relation préalablement observée 110 entre la norépinéphrine plasmatique et la fréquence cardiaque durant l\u2019exercice donna initialement cette assurance, mais à la lumière des faits nouveaux que nous venons de décrire, nous pourrions nous demander : ces relations découleraient-elles d\u2019une activation parallèle des terminaisons sympathiques cardiaques locales et du système sympathique extramyocardique dont les fibres déchargeraient la norépi- néphrine dans la circulation ?La présence d\u2019une barrière au transfert de la norépinéphrine dans les capillaires du myocarde.Il existe au repos une nette extraction des catécholamines du plasma par le myocarde, mais une nette libération survient durant la stimulation sympathique associée à l\u2019exercice dynamique chez I\u2019homme®\u2019.Ces données suggèrent la présence d\u2019un flot bidirectionnel de la norépinéphrine entre les compartiments vasculaires et intersti- tiels du myocarde.La mesure simultanée de la norépinéphrine dans l\u2019aorte et le sinus coronaire est traditionnellement considérée comme la balance de la norépinéphrine à travers le coeur.Cette mesure ne représente cependant que la captation ou la libération nette de la norépinéphrine par le myocarde ; elle ne révèle pas la cinétique sous- jacente qui module l\u2019échange de la no- répinéphrine entre les compartiments vasculaires et interstitiels du coeur.Une approche différente, la technique de dilution d\u2019indicateurs multiples, peut décrire cette cinétique.Nous avons réalisé des études dans le myocarde actif du chien et analysé les résultats en utilisant un modèle qui intègre un processus d\u2019échange entre l\u2019espace vasculaire et interstitiel du myocarde et une captation de la norépi- néphrine par les fibres sympathiques situées dans le compartiment extracellulaire*.Ce modèle utilisé pour l\u2019analyse des données ne s\u2019appliquait pas spécifiquement à la norépinéphrine mais découlait plutôt d\u2019une approche mathématique conceptuelle\u201d.Cette approche de modèle de traceurs fut validée au plan expérimental pour les acides gras libres : des études de congélation rapide\u201d ont démontré que les concentrations intracellulaires d\u2019acides gras libres se situaient dans les limites de celles prédites par les modèles d\u2019études de traceurs\u201d.Nous avons observé une résistance majeure de la surface des capillaires du myocarde au passage de la norépinéphrine (approximativement la moitié de la norépinéphrine émerge dans le sinus coronaire sans avoir quitté la circulation sanguine) et une captation neuronale interstitielle si efficace, qu\u2019en l\u2019absence d\u2019une libération locale concomitante du neurotransmetteur, elle réduit la concentration intersitielle de la norépinéphrine a un sixième de celle prévalant dans l\u2019espace plasmatique.La perméabilité membranaire de la norépinéphrine s\u2019avère celle prédite pour une substance soluble dans l\u2019eau de ce poids moléculaire\u201d.La présence de cette barrière au niveau capillaire diminue l\u2019accès de la norépinéphrine aux récepteurs du compartiment extra- cellulaire et, lorsque la libération locale du neurotransmetteur demeure faible, la captation interstitielle séquestre la norépinéphrine et diminue sa concentration dans l\u2019espace extracelluiaire.La concentration de la norépinéphrine qui atteint les récepteurs est ainsi moindre dû à cette barrière*.Le degré d\u2019activation des récepteurs adrénergiques de l\u2019intersti- tium dépend de leur niveau d\u2019occupation par la norépinéphrine, lui-même relié à la concentration locale intersti- tielle.Lorsqu'il est possible de déterminer la concentration interstitielle de la norépinéphrine, nous pouvons utiliser la technique de dilution d\u2019indicateurs multiples pour quantifier le niveau d\u2019occupation des récepteurs adrénergiques\".La barrière capillaire influence l\u2019accès de la norépinéphrine aux récepteurs adrénergiques.Il fut précédemment démontré chez l\u2019homme au repos que, à la suite d\u2019une infusion stable de norépiné- phrine, le niveau minimal requis pour induire des changements hémodynamiques dépassait 10 nM, une valeur huit fois supérieure à celle des concentrations endogènes associées avec des changements hémodynamiques ou métaboliques\".Ces auteurs, qui ignoraient l\u2019existence d\u2019une barrière capillaire pour la norépinéphrine, tentèrent de rationaliser leurs observations de la façon suivante.Ils assumèrent un libre passage de la norépinéphrine du plasma a d\u2019hypothétiques gouttières synaptiques sympathiques et une similitude des concentrations de norépinéphrine à ces deux niveaux lors d\u2019infusions plasmatiques stables.Conséquemment, ces auteurs déduirent que les taux de sécrétion étaient tels que les concentrations de norépinéphrine effectives minimales dans ces gouttières synaptiques sympa- tiques hypothétiques devaient dépasser plus de huit fois celles des concentrations plasmatiques.Ce concept fut éla- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fig Plon ge, | loge Eley stèle Tt mg.i: dp prédie ily fig li hie Cl locale fable ite la ee ie.La qi Dradre ky ré ers Coupé TOE ert deer lle de vil lice lo Neurs ence repr out tie li pour Jan rh nl p des sol que ap pret Gh [be 3508 apt nde ed pas 6 ons ls boré par analogie avec celui des plaques meotrices terminales.Le probleme avec ce concept réside toutefois dans l\u2019absence de structures analogues à celles des plaques motrices dans le sys- tême nerveux sympathique du myocarde.Non seulement les gouttières sympathiques n\u2019y existent pas, mais les dimensions du compartiment intersti- tiel s\u2019avèrent telles que l\u2019équilibre de diffusion survient instantanément et que cet espace doit être envisagé comme ayant une concentration de matières uniformément homogène.L\u2019explication du phénomène décrit'° diffère donc.Les données de Cousineau, Rose et Goresky'\"\u201c offrent une alternative, soit que des doses élevées de norépiné- phrine infusées sont requises à cause de l\u2019existence d\u2019une importante barrière capillaire membranaire à la norépiné- phrine, couplée avec un processus efficace de captation neuronale intersti- tielle.Ce mécanisme barrière capil- laire-captation extracellulaire explique également pourquoi des concentrations plasmatiques d\u2019épinéphrine de l\u2019ordre de 7 nM atteintes par infusion exogène (ces niveaux élevés se rencontrent rarement durant des conditions physiologiques'®) n\u2019augmentent la fréquence cardiaque que de 25 battements/ minute\u201d.Bien que le seuil de sensibilité pour l\u2019épinéphrine soit peu élevé (0,6 nM), le mécanisme barrière capillaire- captation extracellulaire maintiendrait les concentrations interstitielles d\u2019épi- néphrine infusée à de faibles niveaux, puisqu\u2019en libération simultanée de cette amine par les fibres sympathiques ne survient pas.Les effets de la barrière capillaire varient dépendemment de la source de norépinéphrine.Lorsque la norépinéphrine a une origine hors du myocarde, la barrière capillaire retarde son accès à l\u2019espace interstitiel myocar- dique, où se situent les récepteurs adrénergiques, prévenant ainsi les effets physiologiques de la norépinéphrine.Les conséquences de cette barrière diffèrent toutefois pour le matériel libéré localement.L'action de cette barrière capillaire potentialise alors les effets du neurotransmetteur libéré dans l\u2019espace extracellulaire en prolongeant son contact avec les récepteurs adrénergiques, et elle augmente efficacement sa concentration interstitielle en retardant la perte du neurotransmetteur de ce compartiment.Le mécanisme barrière capillaire-captation extracellulaire non seulement améliore la conservation locale du neurotransmetteur mais rend Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 également les fonctions sympathiques cardiaques plus tributaires de la norépi- néphrine libérée dans l\u2019interstitium que des concentrations circulant dans l\u2019espace vasculaire.Cet ensemble d\u2019idées offre la possibilité de comprendre les événements survenant à l\u2019arrêt de l\u2019exercice chez l\u2019homme : à ce moment, les fibres sympathiques cardiaques ne s\u2019activent plus et la libération du neurotransmetteur dans l\u2019espace in- terstitiel du myocarde cesse ; l\u2019efficace captation neuronale abaisse rapidement la concentration de norépinéphrine d\u2019un côté de la barrière.Par contre, la norépinéphrine plasmatique qui décline plus lentement à l\u2019arrêt de l\u2019exercice avec une demi-vie de 2,5 minutes\u2019 ne pénètre pas dans l\u2019espace interstitiel, précisément à cause de cette même barrière capillaire.Cet effet d\u2019isolement de la barrière capillaire pour la norépi- néphrine du myocarde offre donc une explication pour le rapide déclin de la fréquence cardiaque après l\u2019exercice, alors que les niveaux plasmatiques de norépinéphrine demeurent élevés.Quand l\u2019activité sympathique cardiaque et la norépinéphrine plasmatique sont-elles reliées ?Les relations précédemment observées entre les concentrations de norépinéphrine plasmatique et la fréquence cardiaque durant l\u2019exercice dynamique chez I\u2019homme®'** apparaissent donc circonstantielles et résulteraient d\u2019une élévation parallèle du stimulus sympathique cardiaque et de la norépinéphrine plasmatique.Mais quelle est l\u2019origine de l\u2019augmentation de la norépinéphrine circulante durant l\u2019exercice chez l\u2019homme ?La libération des fibres sympathiques périphériques représenterait la source majeure de cette augmentation\u2019.Une libération nette de la norépinéphrine par les fibres sympathiques cardiaques survient a l\u2019exercice, tel qu\u2019indiqué par un gradient positif entre l\u2019aorte et le sinus coronaire®\u2019.Les muscles inactifs durant l\u2019exercice dynamique chez l\u2019homme libèrent également de la norépinéphrine\u201d, dû à un phénomène de vasoconstriction compensatoire.Cette vasoconstriction survient aussi dans les organes splanchniques, dont les fibres sympathiques produisent d'importantes quantités de norépiné- phrine plasmatique\u201d.L\u2019élévation de la norépinéphrine circulante durant l\u2019exercice résulterait donc de la contribution des fibres sympathiques du terri- toire splanchnique, du myocarde et du lit vasculaire des muscles inactifs.Un parallélisme entre l\u2019activation sympathique cardiaque et l\u2019élévation de la norépinéphrine résulte simplement du fait que la décharge du neurotransmetteur dans la circulation augmente durant la stimulation sympathique.La concentration de la norépi- néphrine dans l\u2019espace extracellulaire des organes innervés par le sympathique et la décharge du neurotransmetteur dans le compartiment vasculaire résultent d\u2019une interaction complexe entre la libération interstitielle et la captation de la norépinéphrine, du flot sanguin et du produit de la perméabilité- surface des capillaires pour cette amine\u201c.La mesure de la norépinéphrine circulante ne nous renseigne pas sur ces différentes variables.Quand l\u2019activité sympathique cardiaque et la norépinéphrine plasmatique ne sont-elles pas reliées ?L\u2019augmentation de l\u2019épiné- phrine plasmatique durant l\u2019exercice dynamique de l\u2019homme indique une activation de la médullosurrénae®.Les glandes surrénales sécrétent également de l\u2019épinéphrine\u201d et nous avons récemment observé durant l\u2019exercice prolongé chez le chien que les surrénales représentaient une importante source de catécholamines circulantes*.Les niveaux élevés de norépinéphrine plasmatique représentent alors non seulement le neurotransmetteur libéré dans la circulation par les terminaisons sympathiques périphériques mais également une libération directe dans le pool plasmatique par les surrénales?**.Lorsque la stimulation sympathique active de façon synchrone les médullosu- rénales et les fibres sympathiques périphériques, il s\u2019établit un parrallélisme entre l\u2019augmentation de l\u2019activité sympathique cardiaque et l\u2019élévation de la norépinéphrine plasmatique.Une dissociation peut toutefois survenir entre l\u2019activation des deux composantes du système sympathique (fibres périphériques et surrénales).Robertson et coll.\" ont démontré, dans une étude des stimuli de la libération de la norépiné- phrine et de l\u2019épinéphrine chez l\u2019homme, que l\u2019exercice dynamique représente le plus puissant activateur des fibres sympathiques périphériques alors que l\u2019hypoglycémie est le plus fort stimulus pour exciter la médullo- surrénale.Lorsque la durée de l\u2019exercice dynamique chez l\u2019homme se prolonge, l\u2019utilisation de substrats par les muscles actifs abaisse le glucose san- 111 guin et la catécholaminémie s\u2019élève fortement afin d\u2019activer davantage la glycogénolyse.L\u2019élévation importante de l\u2019épinéphrine plasmatique durant l\u2019exercice prolongé\u201d indique une activation majeure des médullosurrénales qui contribue alors à l\u2019augmentation de la norépinéphrine plasmatique, de concert avec les fibres périphériques.Le rôle de la barrière capillaire myocardique pour la norépinéphrine durant l\u2019exercice.L'importante libération des catécholamines par les médullosurré- nales durant l\u2019exercice prolongé (destinée à la mobilisation des substrats) apporte une base rationnelle pour cet isolement de l\u2019espace interstitiel du myocarde relativement aux catécholamines circulant dans l\u2019espace vasculaire.La stimulation des fibres myocardiques sympathiques libère la norépinéphrine dans l\u2019espace interstitiel et règle la fonction hémodynamique cardiaque selon la charge de travail.Lorsque la durée d\u2019un exercice dynamique éxécuté à charge constante se prolonge, le besoin pour des substrats métaboliques additionnels survient ; les médullosurré- nales s\u2019activent alors pour répondre à cette nécessité et libèrent les catéchola- mines directement dans la circulation.Une diffusion libre de ces catéchola- mines additionnelles dans l\u2019espace in- terstitiel du myocarde seraient inopportunes lorsque la charge de travail demeure constante et que les fonctions hémodynamiques cardiaques doivent rester stables.Nous avons observé, durant l\u2019exercice prolongé chez l\u2019homme, que la catécholaminémie s\u2019élevait graduellement à de très hauts niveaux à la suite d\u2019une décharge de la médullosur- rénale mais que la fréquence cardiaque ne répondait pas à cette élévation progressive et importante de catéchola- mines plasmatiques, suggérant que ces amines ne parvenaient pas aux récepteurs adrénergiques cardiaques\u201d.Les hauts niveaux de catécholamines plasmatiques durant l\u2019exercice prolongé remplissent des fonctions métaboliques vitales\u201d ; dans cette situation, toutefois, la barrière capillaire myocardique aux catécholamines, couplée avec la recaptation axonale, isole l\u2019espace in- terstitiel du myocarde des hauts niveaux de catécholamines intravascu- laires destinées à des fonctions métaboliques extramyocardiques.L'analyse des données publiées par Galbo, Holst, et Christensen\u201d sur le rôle hormonal des catécholamines plasmatiques durant l\u2019exercice prolongé chez l\u2019homme dé- 112 montre un phénomène identique.Après trente minutes d\u2019exercice dynamique sous-maximal, la fréquence cardiaque moyenne est de 145 battements/minute et cette valeur s\u2019élève de seulement 10 battements/minute après deux heures d\u2019exercice.Dans l\u2019intervalle, la caté- cholaminémie après trente minutes d\u2019exercice se situe à 4,1 nM pour la norépinéphrine et à 0,6 nM pour l\u2019épi- néphrine ; ces valeurs s\u2019élèvent après deux heures à 10 nM pour la norépiné- phrine et à 3,6 nM pour l\u2019épinéphrine.L\u2019élévation tardive des catécholamines joue un rôle important pour la mobilisation des substrats nécessaires au maintien de l\u2019exercice mais n\u2019influence pas la fréquence cardiaque.Dans ce cas,l\u2019exercice dynamique était exécuté à charge constante et les besoins hémodynamiques étaient donc stables.Dans cette situation, il était avantageux que l\u2019activité sympathique cardiaque fusse modulée principalement par la stimulation adrénergique myocardique locale, et qu\u2019elle fut indépendante des catécho- lamines circulantes.Nous croyons que la barrière capillaire myocardique aux catécholamines répond à ce besoin.Remerciements Les auteurs adressent leurs remerciements au Conseil de la recherche médicale du Canada, à la Fondation des maladies du coeur du Québec, au Fonds de la recherche en santé du Québec et à la fondation Fast.Summary With the advent of plasma norepinephrine measurement with radioenzymatic techniques, the increases in heart rate and contractility (cardiac sympathetic effects) occurring during dynamic exercise have been found to be accompanied by increases in plasma norepinephrine.À general impression of a causal connection has arisen ; the observation that the relative reduction in heart rate during dynamic exercise, observed with training, is associated with a decrease in circulating norepinephrine, has reinforced this.In contrast, on cessation of exercise, the heart rate immediately declines, even while circulation nore- pinephrine concentrations continue to be maintained.The paradoxical relation in this case between the drop in heart rate and continuing elevation in plasma nore- pinephrine raises serious doubts concerning the hypothesized causal association.The multiple indicator dilution tracer approach has defined a basis for such a dissociation between activation of myocardial adrenergic functions and vascular norepinephrine.À capillary barrier has been found, which presents a major resistance to norepinephrine transfer between the vascular and interstitial spaces, together with a neuronal uptake process so efficient that in an absence of local norepinephrine release, it will reduce interstital norepinephrine concentrations to values of the order one-sixth that in the plasma space.With this new point of view, one will expect the modulation of cardiac adrenergic functions to depend to a larger degree on rates of local interstitial release of neurotransmitter ; the previously reported relation between plasma norepinephrine and myocardial sympathetic activity must then result from parallel activation of the cardiac sympathetic fibers and of extramyocardial sources of norepinephrine in blood.Bibliographie 1.Cousineau D., Lapointe L.et de Champlain J.: Circulating catecholamines and systolic time intervals in normotensive and hypertensive patients with and without left ventricular hypertrophy.Am.Heart J., 1978 ; 96 : 227-234.2.Cousineau D., de Champlain J.et Lapointe L.: Circulating catecholamines and systolic time intervals in labile and sustained hypertension.Clin.Sci.Mol.Med.1978 ; 55 : 65s-68s.3.Péronnet F., Cléroux J., Perreault H., Cousineau D.et de Champlain J.: Plasma norepinephrine response to exercise before and after training in humans.J.Appl.Physiol : Respirat.Environ.Exercise Physiol., 1981 ; 51 : 812-815.4.Watson R.D.S., Hamilton C.A., Jones D.H., Reid J.L., Stallard T.J.et Wittler W.A.: Sequential changes in plasma noradrenaline during bicycle exercise.Clin.Sci., 1980 ; 58 : 37-43.5.Hagberg J.M., Hickson R.C., McLane J.A., Ehsani A.A.et Winder W.W.: Disappearance of norepinephrine from the circulation following strenuous exercise.J.Appl.Physiol., 1979 ; 47 : 1311-1314.6.Cousineau D., Ferguson R.J., de Champlain J., Gauthier P., Coté P.et Bourassa M.: Catechola- mines in coronary sinus during exercise in man before and after training.J.Appl.Physiol., 1977 ; 43 : 801- 806.7.Manhem P., Leceroff H.et Hokfelt B.: Plasma catecholamine levels in the coronary sinus, the left renal vein and peripheral vessels in healthy males at rest and during exercise.Acta Physiol.Scand., 1978 ; 104 : 364-369.8.Cousineau D., Rose C.P.et Goresky C.À.: Labeled catecholamine uptake in dog heart: interactions between capillary wall and sympathetic nerve uptake.Circ.Res., 1980 ; 47 : 329-338.9.Goresky C.A., Ziegler W.H.et Bach G.G.: Capillary exchange modeling : barrier-limited and flow- limited distribution.Circ.Res., 1970 ; 27 : 739-764.10.Ziegler W.H.et Goresky C.A.: Transcapillary exchange in the working left ventricle of the dog.Circ.Res., 1971 ; 29 : 181-207.11.Vanderwusse G.J., Roeman T.H.M., Prinzen F.W., Coumans W.A.et Reneman R.8S.: Uptake and tissue content of fatty acids in dog myocardium under normoxic and ischemic conditions.Circ.Res., 1982 ; 50 : 538-546.12.Rose C.P.et Goresky C.A.: Constraints on the uptake of labeled palmitate by the heart : the barriers at the capillary and sarcolemmal surfaces and the control of intracellular sequestration.Circ.Res., 1977 ; 41 : 534- 545.13.Ziegler W.H.et Goresky C.A.: Kinetics of rubidium uptake in the working dog heart.Circ.Res., 1971 ; 29 : 208-220.14.Cousineau D., Rose C.P.et Goresky C.A.: In vivo characterization of the adrenergic receptors in the working canine heart.Circ.Res., 1981 ; 49 : 501-510.L'UNION MÉDICALE DU CANADA + EL WY an 2 = 4: HER IR[I ABD = lin).rain 1 wig AB; mel: si Med, site lig Is.).hil, DH, ence le eur JA ee of FOS 3 li.pchoh- J Hl Plasma few ps ail AE: LA acons pile.6: fon IH.ply (x.ml.jad under 1982: mie endl nl PRONESTYL (chlorhydrate de procainamide) CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Agent antiarythmique EFFETS Le procainamide affaiblit l'excitabilité du muscle cardiaque à la stimulation électrique et ralentit la transmission dans l'oreillette, le faisceau de His et le ventricule.La période de silence auriculaire est beaucoup plus prolongée que celle du ventricule.Aux niveaux plasmatiques thérapeutiques, s'il n'y a pas de lésion du myocarde, la contractilité du coeur reste habituellement intacte et le débit cardiaque ne diminue pas.En l'absence d'arythmie, le rythme cardiaque peut occasionnellement être accéléré par les doses habituelles, phénomène qui peut suggérer que le médicament a des propriétés anticholinergiques.Des doses plus élevées peuvent entraîner un bioc auriculo-ventriculaire et des extrasystoles ventriculaires qui peuvent provoquer la fibrillation ventriculaire.Ces effets sur le myocarde se manifestent sur l'ECG; l\u2019élargissement du complexe QRS apparaît le plus régulièrement; alors que les intervalles P-R et QT sont prolongés et les ondes QRS et T montrent un certain dévoltage, de façon moins régulière.INDICATIONS PRONESTYL-SR (chlorhydrate de procaïnamide) sont indiqués pour le traitement des extrasystoles ventriculaires, de la tachycardie ventriculaire et des arythmies cardiaques entraînées par l\u2019anesthésie et la chirurgie.PRONESTYL-SR sont également indiqués pour le traitement de la fibrillation auriculaire, surtout récente.La tachycardie paroxystique auriculaire justifie également l'utilisation du médicament, lorsqu'elle résiste à l'excitation réflexe ou à d\u2019autres mesures.PRONESTYL-SR est une formulation à libération progressive, indiquée pour le traitement d'entretien des malades stabilisés à l'aide du PRONESTYL à formulation ordinaire.CONTRE-INDICATIONS L'hypersensibilité au médicament constitue une contre- indication absolue; à cet égard, i faut envisager l'hypersensibilité réciproque avec la procaine et les médicaments semblables.Le procaïnamide ne doit pas être administré aux malades atteints de bloc auriculo-ventriculaire complet.Le procaïnamide est également contre-indiqué dans les cas où il y a un haut degré de bloc auricuto-ventriculaire sauf dans le cas où un stimulateur cardiaque électrique est en fonction.Le procaïnamide est contre-indiqué chez les malades souffrant de myasthénie grave.MISE EN GARDE L'utilisation du procaïnamide peut entraîner la granulocy- topénie et des cas de décès par suite d\u2019un état septique se sont produits.Les modifications leucocytaires peuvent se produire davantage au cours des trois premiers mois de traitement.Au cours de cette période, il faut effectuer des numérations hématologiques courantes au moins toutes les deux semaines et ensuite à des intervalies réguliers au cours d\u2019un traitement d\u2019entretien au procainamide.On a souvent enregistré des malaises signalés par les malades et des algies (un syndrome qui ressemble à la grippe), associées à la dépression des granulocytes.Il faut demander aux malades de signaler rapidement ces symptômes ainsi que toute douleur dans la bouche, à la gorge ou aux gencives, toute fièvre inexplicable ainsi que tout symptôme d'infection des voies respiratoires supérieures.Dans ce cas, et lorsqu'une numération hématologique complète dénonce une dépression des granulocytes, il faut interrompre immédiatement le traitement au pro- cainamide et instituer le traitement approprié.La normalisation de la numération leucocytaire se produit habituellement en quelques semaines.La fréquence de la granulocytopénie semble être plus élevée avec les comprimés-retard de procainamide qu'avec les comprimés ordinaires.Une administration prolongée du procaïnamide entraîne souvent une épreuve positive des anticorps antinucléaires (AAN) avec ou sans symptômes d\u2019un syndrome ressemblant au lupus érythémateux.En cas de test AAN positif, il faut considérer les avantages par rapport aux risques pour déterminer s'il y a lieu de poursuivre le traitement au pro- cainamide.Il se pourrait qu'une interruption de I'administration du procainamide et sa substitution par un autre traitement antiarythmique s'impose.Utilisation chez la femme enceinte: On n\u2019a effectué aucune étude avec le procainamide dans la reproduction des animaux.On ne sait donc pas si le procaïnamide peut nuire au foetus lorsqu'il est administré Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 à une femme enceinte ni s'il peut affecter les capacités de reproduction.On a observé des signes de diffusion du procaïnamide à travers la membrane piacentaire.De par ce fait, à cause de l'accumulation possible et de l'élimination lente du pro- caïnamide et du N-acétyl procainamide par le foetus, les avantages potentiels de l\u2019utilisation de PRONESTYL (chlorhydrate de procainamide) au cours de la grossesse doivent être considérés par rapport aux dangers possibles pour le foetus.Femmes qui allaitent: On ne sait pas si le médicament est excrété dans le lait maternel.Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il faut exercer une extrème prudence lors de I'administration du procainamide chez la femme qui allaite.PRECAUTIONS L'administration doit toujours se faire sous surveillance rigoureuse, en prévision de réactions myocardiques indésirables.Dans un myocarde anormal, le procaïnamide peut parfois déclencher des réactions indésirables.En cas de fibrillation ou flutter auriculaire, le rythme ventriculaire peut soudainement augmenter lorsque le rythme auriculaire est ralenti.Une digitalisation appropriée réduit ce risque sans toutefois l'éliminer.La tachycardie ventriculaire est très redoutable en cas de lésion du myocarde.La correction de la fibrillation auriculaire, qui entraine des fortes contractions dans les oreillettes risque de détacher les caillots intracardiaques et de provoquer une embolie.On a cependant émis l'hypothèse que le procainamide, chez les malades qui ont déjà des emboles en circulation, est plus susceptible d\u2019enrayer l'embolie que de l\u2019aggraver.Toute tentative de stabiliser le rythme cardiaque pendant une tachycardie ventriculaire due a une occlusion coronaire doit se faire avec la plus grande prudence.Il en va de même dans le cas d\u2019une perturbation marquée de la conduction auriculo-ventriculaire, telle le bloc A-V, le bloc de branche ou intoxication digitalique grave, car le procainamide peut aggraver la perturbation de conduction et causer l\u2019asystolie ou la fibrillation ventriculaire.L'élargissement du complexe QRS sur l\u2019ECG dicte une extrême prudence.Les effets du procainamide en cas d'intoxication digitalique, surtout quand l'arythmie s'accompagne de troubles graves de conduction, sont imprévisibles et des réactions fatales sont survenues.Les malades atteints de maladie cardiaque organique grave et de tachycardie ventriculaire peuvent également avoir un bloc cardiaque complet, difficile à déceler dans ces conditions; c'est pourquoi on devrait toujours envisager la possibilité de cette complication dans le traitement des arythmies ventriculaires avec le procainamide.Si le rythme ventriculaire est ralenti de façon significative par le pro- caïnamide sans que la conduction auriculo-ventriculaire soit redevenue normale, il faut interrompre l'administration du médicament et réévaluer l\u2019état du malade, car une asysto- lle peut se produire dans ces conditions.Une hypotension grave peut survenir suite à une vasodilatation périphérique ainsi que d\u2019une diminution de la contractilité du myocarde et du débit cardiaque.À des niveaux plasmatiques élevés, le procainamide peut produire une tachycardie sinusale due à une réaction réflexe du sympathique à son effet hypotenseur.Des doses élevées peuvent augmenter l\u2019automaticité cardiaque et peuvent produire un bloc auriculo-ventriculaire complet, un silence cardiaque ou des extrasystoles ventriculaires qui peuvent se transformer en fibrillation ventriculaire.Ces effets sur le myocarde apparaissent sur l\u2019électrocardiogramme; le plus souvent il se produit un élargissement du complexe QRS et moins souvent une prolongation des intervalles P-R et QT, les ondes QRS et T montrent une certaine diminution de voltage.Ces effets du procainamide peuvent se trouver intensifiés chez les malades souffrant d'insuffisance cardiaque.Au cours du premier jour qui suit un infarctus aigu du myocarde, l'absorption du procainamide par voie orale peut être très faible.On suggère donc d'administrer le médicament, dans un tel cas, par voie intramusculaire intraveineuse.Les concentrations du procaïnamide et du NAPA dans le plasma s'élèvent de façon significative avec l'augmentation du taux d\u2019azote uréique sanguin et sont en étroite corrélation avec la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale ou hépatique ou des deux à la fois, qui reçoivent le médicament en doses qui n'ont pas été ajustées, des symptômes de surdosage, (surtout la tachycardie ventriculaire et l'hypotension grave), peuvent se manifester à la suite de l'accumulation médicamenteuse.On a également trouvé que les concentrations plasmatiques étaient plus élevées chez les malades âgés, probablement à cause de la diminution de la fonction rénale dans ce groupe d'âge.La fréquence des prises doit être réduite chez les malades souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, ainsi que chez les malades âgés.Il faut surveiller les concentrations plasmatiques du pro- caïnamide et du NAPA chez les malades souffrant de maladie rénale ou hépatique, d'insuffisance cardiaque ou d\u2019un débit cardiaque faible.Chez les malades souffrant de choc ou d'insuffisance cardiaque ou présentant un débit cardiaque faible et une azotémie extrarénale, le volume apparent de diffusion et/ou la vitesse d'élimination du procaïnamide peuvent considérablement diminuer à une dose donnée, ce qui entraîne une augmentation des concentrations plasmatiques.Il faut, par conséquent, surveiller de près ces malades et diminuer au besoin la fréquence d'administration ou la dose de médicament.On a signalé des cas de syndrome semblable au lupus érythémateux disséminé, au cours du traitement d\u2019entretien au procainamide par voie orale.Le mécanisme de ce syndrome reste encore obscur La polyarthralgie, l\u2019arthrite, la fièvre, la pleurodynie et les lésions cutanées sont plus courantes que la myalgie, l'épanchement pleural et la péricardite.On a signalé de rares cas de thrombocy- topénie ou d\u2019anémie hémolytique avec un test de Coombs positif qui peuvent être apparentés à ce syndrome.On devrait mesurer régulièrement les concentrations d\u2019anticorps antinucléaires chez les malades qui reçoivent du pro- cainamide pendant de longues périodes et chez ceux dont la symptomatologie suggère la présence d\u2019une réaction similaire au lupus.D'autre part, il faut interrompre la médication en cas d'élévation de la concentration (d'anticorps antinucléaires) ou d'apparition d'un syndrome semblable au lupus érythémateux.Habituellement ce syndrome est réversible avec l'arrêt de la médication.Si toutefois l'arrêt de la médication n'entraine pas une rémission des sympto- mes, une stéroidothérapie peut s'avérer efficace.Si un syndrome similaire au lupus érythémateux se produit chez un malade atteint d'arythmies récidivantes qui mettent la vie en danger et qui ne sont pas jugulées par d'autres médicaments antiarythmiques, on peut employer la stéroïdo- thérapie simultanément au procaïna.\u201cde.Interactions médicamenteuses 1.Antiarythmiques: L'utilisation concomitante avec le procainamide peut entrainer des effets cardiaques additifs et/ou des effets toxiques additifs.En cas d'infarctus aigu du myocarde, le procainamide peut potentialiser I'effet dépresseur sur le coeur d'agents bêta- bloquants comme le propranolol.2.Anticholinergiques: Le procainamide rehausse les effets anticholinergiques.Il faut exercer une extréme prudence avec de telles combinaisons.3.Anticholinestérases: Le procainamide antagonise l'effet des anticholinestérases en cas de myasthénie grave et la paralysie réapparait.4.Antihypertenseurs: Le procaïnamide peut potentialiser les effets hypotenseurs des thiazides diurétiques et d'autres agents antihypertenseurs.Il se peut qu\u2019un ajustement de dose s'impose.5.Cimétidine: |! a été signalé que la cimétidine, antagoniste des récepteurs H, de l'histamine, réduit la clearance rénale du procainamide et du NAPA, ce qui augmente les concentrations plasmatiques pendant des périodes prolongées.Il faut être prudent lorsqu'on administre ces médicaments de façon concomitante, spécialement chez les malades âgés qui présentent une capacité réduite d'élimination de ces trois substances.Des modifications posolo- giques peuvent s'imposer.6.Agents de blocage neuromusculaire: Le pro- caïnamide potentialise les effets des relaxants des muscles squelettiques comme la succinylcholine.Il peut également augmenter ou prolonger l'activité de blocage neuromusculaire de la bacitracine, du colistiméthate, de la dinydrostreptomycine, de la gentamicine, de la gramici- dine, de la kanamycine, de la néomycine, de la polymyxine B, de la streptomycine et de la viomycine en produisant ainsi une dépression respiratoire.7.Antibiotiques: On a également signalé que le procaïnamide peut réagir avec la kanamycine, la néomycine et la streptomycine pour provoquer l\u2019apnée et l'asthénie musculaire, à cause d'un effet additif de blocage neuromusculaire.EFFETS NOCIFS La fréquence globale d'effets secondaires avec le chlorhydrate de procainamide est d\u2019environ de 9,2 p.cent.Les troubles qui se produisent le plus souvent sont les troubles gastro-intestinaux a 3,9 p.cent, les effets cardio- vasculaires (dysrythmies ventriculaires, bradycardie, hypotension et choc) à 3,3 p.cent et la fièvre médicamenteuse à 16 p.cent. Les effets nocifs les plus graves signalés sont la granu- locytopénie et la production d'anticorps antinucléaires (AAN).La granulocytopénie se produit le plus souvent dans les trois premiers mois du traitement.L'administration prolongée du procaïnamide entraîne souvent une épreuve positive d'AAN avec ou sans symptômes de syndrome similaire au lupus érythémateux (voir MISE EN GARDE).Fréquence supérieure à 1 p.cent 1)* AAN élevés (anticorps antinucléaires), parfois associés avec un syndrome de lupus produit par le médicament.2)* Symptômes gastro-intestinaux spécialement lors de l'administration de doses orales élevées: a) anorexie; b) nausée; c) vomissements; d) diarrhée *Chez les malades qui suivent un traitement prolongé au procainamide-retard, les réactions ci-dessus ont été signalées avec une fréquence supérieure à 5 p.cent.3) Effets cardiovasculaires: a) bradycardie; b) arythmies; c) insuffisance cardiaque; d) choc 4) Réactions d'hypersensibilité qui peuvent se manifester par l'une ou plusieurs des suivantes: a) prurit; b) urticaire; c) oedème angioneurotique; d) éruptions maculopapulaires; e) fièvre; f) éosinophilie; 9) hyper- gammaglobulinémie Fréquence inférieure à 1 p.cent 1) granulocytopénie (fréquence d'environ 0,5 p.cent), entraînant parfois la mort 2) thrombocytopénie 3) anémie hémolytique immune 4) convulsions 5) psychose avec hallucinations 6) confusion 7) dépression mentale 8) étourdissements 9) vertiges 10) faiblesse 11) goût amer Rares 1) hypotension 2) on a signalé un cas avec fièvre et frissons ainsi que de la nausée, des vomissements, des douleurs abdominales, une hépatomégalie aiguë et une élévation de la transaminase oxaloacétique glutamique sérique suivant une seule dose de médicament.3) vasculite (du type hypersensibilité) SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Les signes et les symptômes du surdosage au procaina- mide comprennent l'hypotension grave, la fibrillation ventriculaire, l'élargissement du complexe QRS, une tachycardie jonctionnelle, un retard de conduction intra- ventriculaire, l\u2019oligurie, la léthargie, la confusion, les nausées et les vomissements.En cas d'ingestion récente, un lavage gastrique ou les vomissements peuvent réduire l'absorption.La dopamine, la phényléphrine ou le lévartérénol peuvent aider & maitri- ser une réaction hypotensive grave.Pour juguler le surdosage, on peut instaurer un traitement symptomatique avec la surveillance de I'ECG et de la tension artérielle.La toxicité au procaïnamide peut habituellement être traitée, au besoin, en administrant des vasopresseurs avec un remplacement approprié du volume des liquides.On a signalé que la perfusion intraveineuse de lactate de sodium molaire à 1/6 a réduit les effets car- diotoxiques du procaïnamide.L\u2019élimination du procaïnamide dans l\u2019urine est proportionnelle au taux de filtration glomérulaire mais peut également être affectée par des changements du pH urinaire.Le procaïnamide est relativement liposoluble sous sa forme de base libre, mais sa forme ionisée ne l'est pas.L'urine acide, de ce fait, entraine une rétention des ions du pro- caïnamide qui pénètre dans l'urine par diffusion passive à partir du plasma.Par conséquent, on peut augmenter considérablement la clearance rénale du procainamide en maintenant un pH urinaire faible et des débits élevés.Si la toxicité au procaïnamide entraîne une hypotension grave et l'insuffisance rénale, l'élimination urinaire du pro- caïnamide et du NAPA est diminuée et une hémodialyse peut s'avérer nécessaire.L'hémodialyse réduit de façon significative la demi-vie sérique du procainamide et eniève de façon efficace le procainamide et le NAPA de l'organisme.La dialyse péritonéale n'est pas efficace.Il a été signalé qu\u2019un malade qui a ingéré environ 7 g de procaïnamide s'est remis suite à un traitement à base d'injection de lévartérénol par voie intraveineuse, de furo- sémide par voie intraveineuse, une tentative d'expansion du volume avec de l'albumine et l'hémodialyse.On rapporte égalemant le cas d'un malade âgé qui s'est remis suite à 114 l'ingestion d'environ 19 g de chiorydrate de procainamide.Le malade a été traité avec de l'isoprotérénol par voie intraveineuse et de l'épinéphrine par voie intraveineuse.Ce deuxième rapport suggère que l'insertion d'une électrode de stimulation ventriculaire est une mesure de précaution raisonnable dans le cas où un bloc SV élevé se manifeste.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Le choix de la quantité administrée et de la voie d'administration doit être effectué en tenant compte des faits suivants: 1.Le niveau plasmatique optimal est de 4 à 8 mcg/mL.2.Chez les malades âgés et chez ceux qui souffrent d'une insuffisance rénale (clearance de la créatinine réduite) l'excrétion est retardée ce qui dicte une réduction de la fréquence d'administration (voir PRECAUTIONS).3.L'urine alcaline indique une diminution du taux d'excrétion et la nécessité de réduire la fréquence d'administration.4.Les malades souffrant d'insuffisance cardiaque et de choc, et ceux qui présentent un débit cardiaque faible et une azotémie extrarénale doivent être surveillés de près; on réduira au besoin les doses ou la fréquence d'administration.5.Le taux d\u2019excrétion ne semble pas altéré par le furo- sémide ou les autres diurétiques, mais se trouve diminué par l'utilisation de l\u2019acétazolamide, à cause de la production d'urine alcaline.6.Si l'on soupçonne que les doses administrées sont toxiques ou insuffisantes pour produire un effet thérapeutique, on doit déterminer le taux de procaina- mide dans le plasma et ajuster la posologie en conséquence.Les effets d'une dose de procainamide sont différents d'un malade à l'autre.Toutefois, les suggestions suivantes devraient servir de guide pour déterminer la posologie adaptée aux besoins de chaque malade.Les comprimés de PRONESTYL-SR (comprimés de chlorhydrate de procainamide) constituent une forme poso- logique à libération progressive qui n'est pas destinée à un traitement initial.Pour le traitement initial par administration orale, on recommande les formulations orales ordinaires de PRONESTYL (chlorhydrate de procainamide) (voir PRESENTATION).Les malades stabilisés à l'aide de la posologie appropriée peuvent par la suite prendre la posologie quotidienne équivalente de comprimés de PRONESTYL-SR.La durée d'action du chlorhydrate de procainamide sous cette forme retard permet d'administrer le produit à des intervalles de 6 heures, ce qui peut encourager la fidélité au traitement.Tachycardie ventriculaire et contractions ventriculaires prématurées \u2014 La dose d'entretien suggérée avec les comprimés de PRONESTYL-SR est de 50 mg/kg de poids corporel par jour, en doses scindées, à des intervalles de six heures.Pour fournir environ 50 mg/kg par jour:* Administrer aux malades pesant moins de 55kg \u2014 500 mg, toutes les six heures Administrer aux malades pesant entre 55 et 91kg \u2014 500 mg ou 1 g, toutes les six heures Administrer aux malades pesant plus de 91 kg \u2014 1 g, toutes les six heures *Cette posologie est donnée à titre indicatif pour le traitement d'un sujet moyen, mais le cas de chaque malade doit être pris en considération individuellement.Fibrillation auriculaire et tachycardie auriculaire paroxystique \u2014 La dose d'entretien suggérée des comprimés de PRONESTYL-SR est de 05 à 1 g, toutes les six heures.Administration: Il faut aviser les malades de ne pas briser ni mâcher le comprimé de PRONESTYL-SR étant donné qu'une telle action pourrait altérer les propriétés de dissolution.PRÉSENTATION Chaque comprimé-retard, biconvexe, ovale, d'une couleur jaune verdâtre, enrobé de vernis, renferme 500 mg de chiorhydrate de procainamide.Flacons de 100 comprimés.Entreposage: Conserver à la température ambiante, éviter toute chaleur excessive.Monographie du produit fournie sur demande.SQUIBB CANADA INC.2365, COTE-DE-LIESSE MONTREAL (QUE) H4N2M7 \"aim @ SQUIBB 15.Silverberg A.B., Shah S.D., Haymond M.W.et Cryer P.E.: Norepinephrine : hormone and neurotransmitter in man.Am.J.Physiol., 1978 ; 234 : E252- E256.16.Robertson D.R., Johnson G.A., Robertson R.M., Nies A.S., Shand D.G.et Oates J.A.: Comparative assessment of stimuli that release neuronal and adre- nomedullary catecholamines in man.Circulation, 1979 ; 59 : 637-643.17.Clutter W.E., Bier D.M., Shah S.D.et Cryer P.E.: Epinephrine plama metabolic clearance rates and physiologic thresholds for metabolic and hemodynamic actions in man.J.Clin.Invest., 1980 ; 66 : 94-101.18.Christensen N.J., Galbo H., Hansen J.F., Hesse B., Richter E.A.et Trap-Jensen J.: Catecholamines and exercise.Diabetes, 1979 ; 28 : 58-62.19.Planz G., Wiethold G., Appel E., Bohmer D., Palm D.et Grobecker H.: Correlation between increased dopamine B-hydroxylase activity and catechola- mine concentration in plama : determination of acute changes in sympathetic activity in man.Eur.J.Clin.Pharmacol., 1975 ; 8 : 181-188.20.Von Euler U.S.: Sympathoadrenal activity in physical exercise.Med.Sci.Sports, 1974 ; 6 : 165-173.21.Cousineau D., Goresky C.A.et Rose C.P.: Blood flow and norepinephrine effects on liver vascular and extravascular volumes.Am.J.Physiol., 1983 ; 244 : H495-H504.22.Péquignot J.M., Peyrin L.et Pérès G.: Catecho- lamine-fuel interrelationships during exercise in fasting men.J.Appl.Physiol : Respirat.Environ.Exercise Physiol., 1980 ; 48 : 109-113.23.Peyrin L.et Dalmaz Y.: La secrétion et l'inactivation périphérique des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine).J.Physiol.Paris, 1975 ; 70 : 353-433.24.Péronnet F., Nadeau R.A., de Champlain J., Magrassi P.et Chartrand C.: Exercise plasma catecholamines in dog : role of adrenals and cardiac nerve endings.Am.J.Physiol., 1981 ; 241 : H243- H247.25.Péronnet F., Nadeau R.A., de Champlain J.et Chartrand C.: Plasma catecholamines, heart rate, and cardiac sympathetic activity in exercising dogs.Med.Sci.Sports Exercise, 1982 ; 14 : 281-285.26.Galbo H., Holst J.J.et Christensen N.J.: Gluca- gon and plasma catecholamine responses to graded and prolonged exercise in man.J.Appl.Physiol : Respirat.Environ.Exercise Physiol., 1975 ; 38 : 70-76.27.Cousineau D., Péronnet F., Picard J., Ledoux M., Nadeau R.A.et de Champlain J.: Plasma catecholamine responses to prolonged exercise following muscular depletion and overloading.In Biochemistry of Exercise IV-B, 1981 ; (Ed.J.Poortmans and G.Niset) pp.31-37, University Park Press, Baltimore.28.Péronnet F., Nadeau R.A., de Champlain J.et Imbach A.: Plasma catecholamines and response to exercise in 6-hydroxydopamine-treated dogs.Can.J.Physiol.Pharmacol.,1982 ; 60 : 1219-1224.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Contre l\u2019obstruction nasale et la toux Sa sèche et pénible.Deux symptômes ennuyeux soulagés par deux ingrédients remarquables réunis dans un - seul médicament: SUDAFED (chlorhydrate de pseudo- éphédrine), décongestionnant nasal de renom, plus le bromhydrate de dextrométhorphane, un des antitussifs non narcotiques les plus efficaces sur le marché.fi SUDAFED\u2018'DM (Chlorhydrate de pseudoéphédrine/ bromhydrate de dextrométhorphane) Dégage les voies respiratoires - Supérieures, rétablit la respiration - libre et diminue la fréquence et - l'intensité de la toux\u2026sans causer de somnolence antihistaminique.De plus, il est offert sous forme de sirop à saveur agréable @B ; Wo de cerises.DIVISION M * 2 3 .EW PAAB wom dépost J oo ; a BURROUGH LCOME ING Renseignements thérapeutiques page 94 KIRKLANDOQUE 0 La chirurgie et la recherche sur les biomatériaux Jean Couture\u201d et Robert Guidoin® Les biomatériaux qui permettent l\u2019élaboration des prothèses les plus variées (soutien mécanique, conduction, échange, information) représentent un apport majeur à la pratique chirurgicale.Parallèlement aux transplantations plutôt réservées à des sujets plus jeunes, l\u2019utilisation des substituts artificiels ira en s\u2019amplifiant au cours des prochaines années.Compte tenu des modifications socio-économiques qui accompagnent le vieillissement de la population, les développements dans le domaine des biomatériaux utiliseront les progrès technologiques.Ils devront s\u2019efforcer de répondre aux besoins des masses tout en limitant les coûts.Les chirurgiens devront s\u2019engager davantage dans les développements afin de mieux répondre aux besoins de l\u2019ensemble de la population plutôt que d\u2019en privilégier un pourcentage infime avec des prothèses prestigieuses.I 1) M.D., F.R.C.S.(c).2) Ph.D.Département de chirurgie, faculté de médecine, Université Laval, Québec.Tirés a part : Dr Jean Couture, directeur, département de chirurgie, faculté de médecine, Université Laval, Québec (Québec) GIK 7P4.Article reçu le : 25.11.83 Avis du comité de lecture le : 19.12.83 Acceptation définitive le : 26.1.84 116 i monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, combien de chirurgiens utilisent des biomatériaux sans y penser.Car ces biomatériaux constituent l\u2019apport irremplaçable à cette spécialité.Les besoins sont considérables depuis la simple suture jusqu\u2019à la prothèse la plus sophistiquée.En effet, la chirurgie moderne fait de plus en plus appel à des matériaux étrangers à l\u2019organisme et susceptibles de combler un déficit.Classification des biomatériaux selon Christel © Matériaux requis pour la fabrication de prothèses susceptibles de remplacer totalement et temporairement ou définitivement une structure déficiente ou pour assurer une fonction.Les prothèses artérielles, les valves cardiaques, les coeurs artificiels, les prothèses articulaires remplacent une structure déficiente et assurent une fonction.Les prothèses mammaires et tous les implants esthétiques comblent une structure déficiente.Les shunts de Leveen ou les prothèses d\u2019Angelchik assument une fonction.e Dispositifs en contact prolongé avec les tissus muqueux : ils assument une fonction.Les dispositifs in- tra-utérins constituent une méthode contraceptive très répandue et assument ainsi une fonction bio- incompatible mais ils ne doivent pas perturber les autres fonctions du porteur et, à ce titre, être biocompatibles.Les lentilles cornéennes constituent un autre groupe.e Dispositifs avec connexions extracorporelles.Le rein artificiel assure la survie de malades en insuffisance rénale chronique terminale.Les oxygénateurs, qu\u2019ils soient à bulles ou à membrane permettent les opérations à coeur ouvert et l\u2019assistance respiratoire prolongée.Les cartouches de carbone traité permettent l\u2019immobilisation de toxines dans les cas de coma hépatique ou dans les empoisonnements.Les dispositifs de plasmaphérèse sont couramment employés dans les cas de coma hépatique ou dans les empoisonnements.Les dispositifs de plasmaphé- rèse sont couramment employés dans les cas de myasthénie grave, parapro- téinémies, maladies à complexes immuns.© Implants pharmacologique- ment inertes assurant un relargage continu de molécules pharmacologi- quement actives telles que les anticonceptionnels.Classification des biomatériaux selon Galletti Elle correspond à la fonction et au service attendu de la prothèse complètement élaborée (figure 1).e Matériaux constitutifs des prothèses de soutien mécanique essentiellement requises pour la reconstruc- L'UNION MÉDICALE DU CANADA que a log or find jis d\u2019adapter les matériaux requis.Figure 1 \u2014 Le concept de l\u2019homme fait de pièces de rechange traduit la nécessité de développer et tion de l\u2019appareil locomoteur ; il s\u2019agit des prothèses de la hanche, du genou qui comportent de nombreux éléments métalliques (figure 2).° Matériaux des prothèses de conduction qui permettent l\u2019écoulement des différents fluides biologiques : prothèses de trachée, valves cardiaques prothétiques, prothèses vasculaires, prothèses de l\u2019uretère.Les matériaux employés vont des polymères les plus divers (silicones, polyesters) aux métaux (figure 3).° Matériaux des prothèses d\u2019échange telles que les oxygénateurs, les reins artificiels, le pancréas artificiel et ainsi de suite pour d\u2019autres organes endocriniens ; il s\u2019agit surtout de poly- Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 mères qui permettent des transferts (figure 4).© Matériaux des prothèses d\u2019information dont le rôle consiste à apporter au corps humain un signal que l\u2019organisme n\u2019est plus capable d\u2019engendrer ou de percevoir par lui-même.Le stimulateur cardiaque est l\u2019exemple le plus répandu.D\u2019autres sont en voie de réalisation : stimulateurs diaphragmatiques, stimulateurs du sinus caroti- dien, stimulateurs de vessie.À ceux- ci s\u2019ajouteront vraisemblablement les prothèses sensorielles tels que l\u2019oeil et l\u2019oreille artificiels.Ces prothèses requièrent de nombreux matériaux et font appel à de nombreuses technologies.Figure 2 \u2014 Prothèse de hanche qui doit assumer un soutien mécanique.Elle est fabriquée à partir de métaux et d\u2019alliages.Figure 3 \u2014 Prothèse artérielle en polyester, Il s\u2019agit d\u2019une prothèse de conduction qui fait appel à la chimie des polymères et aux techniques de l\u2019industrie textile.L\u2019engagement du chirurgien dans le développement des biomatériaux Au fur et à mesure de l\u2019accroissement des connaissances biomédicales, nous assistons à une meilleure compréhension de l\u2019interrelation entre un organisme vivant et un implant dont les constituants sont fréquemment inertes.Cependant les chirurgiens demeurent peu familiers avec la notion des biomatériaux.En effet, le geste chirurgical qui consiste à mettre en contact le malade et les biomatériaux est ponctuel.Devons-nous attendre plus du chirurgien ?Doit-il suivre leur devenir in vivo ?Ces questions méritent réflexion car le rôle du chirurgien dans ce domaine n\u2019est pas clairement défini et sa participation est parfois perçue avec étonnement tant par les chercheurs fondamentalistes que par ses collègues.117 Figure 4 \u2014 Rein artificiel, prothèse de transfert qui permet de remplacer une fonction rénale au moment d\u2019échanges au travers d\u2019une membrane en cuprophane ou en polyacrylonitrile.Devant les problèmes nouveaux auxquels les sociétés occidentales doivent faire face du fait du vieillissement des populations et des moyens financiers limités, les progrès importants et spectaculaires devront de plus en plus tenir compte de leurs retombées socio-économiques.Ainsi les grandes réalisations intellectuellement fort stimulantes céderont vraisemblablement le pas au profit de développements moins spectaculaires mais dont pourront bénéficier davantage de malades.Dans ce contexte, les départements de chirurgie acquerront davantage de visibilité au cours des années à venir : en effet, les chirurgiens sont en contact permanent avec les besoins de la population.Les départements de chirurgie pourront alors développer un leadership incontestable dans le domaine des biomatériaux même si ce rôle a déjà et est encore assuré avec succès dans de nombreux milieux par d\u2019autres départements.En effet, les pré-requis à une implantation humaine sont nombreux et la mise au point de toute prothèse ne peut s\u2019accomplir efficacement qu\u2019avec la participation de chercheurs de spécialités variées et complémentaires.Mentionnons ici l\u2019apport indispensable des départements de génie, de textile et autres.De nombreuses étapes doivent être franchies avec succès avant la mise en place d\u2019une prothèse chez l\u2019humain.118 Processus d\u2019élaboration d\u2019une nouvelle prothèse Si le chirurgien seul ne peut assurer le développement d\u2019une prothèse, il doit participer à toutes les phases de son développement.Il est tout à fait souhaitable qu\u2019il soit intéressé dès le début du processus afin d\u2019établir le lien nécessaire avec la clinique et assurer la pertinence des travaux de recherche en fonction des besoins des malades et des aptitudes des chirurgiens.En effet, pour le chercheur, la prothèse est importante, mais pour le chirurgien c\u2019est le malade.Trop souvent au cours de la conception et de la réalisation d\u2019une prothèse, le chirurgien intervient trop tard car les prototypes ont été trop souvent pensés pour répondre à des questions intellectuelles mais non pour soigner des malades.En fait les différentes phases qui conduisent à l\u2019élaboration de nouvelles prothèses doivent être respectées avec une certaine rigueur.e Il convient tout d\u2019abord d\u2019identifier les besoins et de chercher s\u2019il existe déjà sur le marché un concept susceptible de les satisfaire ; il convient d\u2019évaluer les insuffisances des approches thérapeutiques existantes pour les besoins tels qu\u2019identifiés.© Il faut alors concevoir un modèle qui répondra mieux aux attentes : plus fonctionnel, plus durable, plus facile à mettre en place, plus satisfaisant pour le malade, moins coûteux.e Les matériaux nécessaires doivent être sélectionnés et évalués individuellement quant à leur biocompa- tibilité et leur résistance à la fatigue dans les conditions prévues d\u2019utilisation ; ils sont alors usinés et assemblés.© Les prototypes doivent être fabriqués et testés in vitro selon les protocoles établis par les différents organismes de normalisation pour s\u2019assurer des qualités de l\u2019ensemble et en contro- ler les performances.° Les essais \u201cin vivo\u201d peuvent alors débuter chez l\u2019animal.Ce dernier est choisi selon la nature de la prothèse à tester.© Lorsque toutes ces étapes sont franchies et que les investigations sont concluantes selon les requêtes de la Federal Drug Administration, les essais cliniques peuvent être entrepris avec le consentement des malades.Pourquoi ce besoin de concertation Ce besoin de concertation n\u2019a pas été ressenti avec insistance jusqu\u2019à maintenant car la croissance ne semblait pas avoir de limite.En effet, la mise au point de prothèses prestigieuses comme le coeur artificiel ou l\u2019oeil artificiel nécessite des raffinements technologiques très importants plus satisfaisants du point de vue des prouesses intellectuelles que pour le soulagement d\u2019un grand nombre de malades.Cependant, les prothèses moins élaborées bénéficiaient alors de retombées importantes par l\u2019effet d\u2019entraînement mais qui n'étaient peut être pas nécessairement adaptées aux vrais besoins.En raison d\u2019optiques nouvelles dans la dispense des soins de santé, les recherches doivent s'orienter davantage vers la satisfaction des besoins de masse.Par ailleurs, l\u2019aspect curatif demeure mais la notion de qualité de vie s\u2019impose chaque jour un peu plus.L\u2019impact psychologique est également majeur.Les biomatériaux furent probablement les propres victimes de leurs succès.Dès l'antiquité, les chirurgiens ont tenté de mettre en place des matériaux de substitution.L\u2019échec était pardonné car la mort était de toute fagon inévitable.Les premieres valves cardiaques s\u2019usaient rapidement mais l\u2019espérance de vie était réduite.Les premières prothèses artérielles provenaient de matériaux achetés au magasin général et cousus par les chirurgiens eux-mêmes.Toutefois à la suite des succès de ces prothèses du point de vue fonctionnel et de leur relative inocuité quant aux réactions tissulaires, systémiques ou immunitaires ainsi que de l\u2019absence d\u2019effets carcinogéniques, leurs indications se sont étendues puis les chirurgiens comme les malades sont devenus plus exigeants.En effet, les conséquences éloignées de l\u2019utilisation de nombreuses prothèses demeurent inconnues : une longue période de temps est requise afin de s\u2019assurer de la sécurité et de la durabilité des biomatériaux utilisés dans leur fabrication.Les programmes d\u2019analyses de prothèses après exérèse à la suite de réopérations et d\u2019autopsies sont à ce titre riches d\u2019enseignements.Il faut en effet satisfaire de multiples exigences des chirurgiens et des patients.Les biomatériaux doivent durer : les défaillances du corps humain sont acceptées voire souhaitées\u2026 celles des implants sont pointées du doigt.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a \u2018.Kd + La n'a 03 Sem ë Test ël 0 (ie.Mants © des Uk b ma Ting thom el: fo sb.els Els ta 15 de if ge tv pls, ii qu au it fl 0 pas Les facteurs susceptibles d\u2019influencer la recherche sur les biomatériaux Prédire les facteurs déterminants qui influenceront la recherche sur les biomatériaux au cours de la prochaine décennie peut paraître présomptueux.Toutefois nous sommes convaincus de la vulgarisation de la médecine de remplacement.La mort ne devrait plus être causée par l\u2019échec d\u2019un organe seulement.© Progrès technologiques à prévoir : de nouveaux matériaux développés dans les industries de pointe telles que les industries spatiales et aéronautiques sont susceptibles d\u2019être employés dans les prothèses d\u2019abord les plus sophistiquées, puis plus vulgaires pendant que les biomatériaux constructifs de ces dernières se raffineront.L'amélioration des techniques utilisées dans l\u2019industrie textile permettra de traiter les fibres existantes par des méthodes différentes et de les rendre plus fiables.Toutefois, il faudra bien se garder d\u2019effectuer des transferts simplistes.© L\u2019apport des disciplines connexes permettra sans doute d\u2019utiliser davantage de biomatériaux chez l\u2019humain particulièrement la micro- électronique et les biotechniques.Ainsi l\u2019implantation d\u2019une oreille artificielle directement reliée au système nerveux central entre dans le domaine du possible.L\u2019oeil artificiel captant lumière et image par des micro-cellules photoélectriques devient concevable.Grâce à la biotechnologie, les micro- encapsulations de cellules hépatiques sont maintenant possible, de même que les cultures d\u2019îlots de Langerhans.© Le contact biomatériaux- tissus vivants demeure une énigme.Que se passe-t-il à l\u2019interface ?Que devrait-il se passer ?Les paris à la Pascal sont de mise.Une prothèse de faible diamètre est une nécessité pour les pontages de type aorto-coronarien.Plusieurs approches sont possibles et répondent à une logique conforme à l\u2019état actuel des connaissances.Doit-il s\u2019agir d\u2019un tube synthétique inerte et an- tithrombogène ?Un conduit biolisé est-il préférable ?Faut-il pré- endothélialiser la prothèse ?Des développements sont attendus.Quel en sera le résultat ?° L'extension du champ des applications vise à rendre le malade plus autonome et à lui assurer une meilleure condition de vie.Il ne s\u2019agit pas de Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 donner des années à la vie mais bien plutôt de la vie aux années.Tout développement susceptible de conduire à une vie végétative sera rapidement abandonné.Les biomatériaux et le vieillissement de la population La recherche sur les biomaté- riaux sera très certainement influencée par l\u2019augmentation considérable des maladies associées au vieillissement de la population.En effet, il faudra traiter les maladies dégénératives en particulier les maladies cardio-vasculaires, les insuffisances respiratoires, les troubles de l\u2019appareil locomoteur et les atteintes organiques multiples soit hépatiques, rénales ou glandulaires.Nous sommes en mesure de constater une augmentation rapide des interventions chirurgicales sur les artères périphériques : au Québec de 1977 à 1982 inclusivement, leur nombre a plus que doublé alors que celui des pontages aorto-coronariens n\u2019a augmenté que de 35% (figures S et 6).Pourtant, en 1983, le pourcentage des personnes âgées est inférieur à 10%.Quelle sera la situation qui prévaudra en 2020 alors que ce nombre sera de 20% ou plus ?Des besoins nouveaux nécessiteront une contribution majeure des chercheurs en biomaté- riaux.Problèmes socio-économiques Les progrès technologiques et l\u2019augmentation des besoins entraîneront inévitablement des problèmes d\u2019ordre socio-économique reliés à l\u2019accroissement des activités de recherche.Les effets de ce développement sur l\u2019ensemble de la société au plan de la répartition des ressources financières, de la qualité de la vie et des problèmes d\u2019éthique devront être mieux connus.Les dépenses des états occidentaux pour les soins de santé croissent plus rapidement que le produit national brut.Les coûts de tout type d\u2019intervention deviennent rapidement pharamineux : est-il besoin de rappeler par exemple que les pontages aorto-coronariens ont coûté un milliard de dollars aux États- Unis en 1980 pour 10 000 patients soit 10 000 $ chacun ?Est-ce que la société pourra assumer tous ces coûts à l\u2019avenir ?Faudra-t-il faire des choix ?Nous imaginons les problèmes d\u2019éthique qui seront associés à une réponse positive à cette dernière question.Le droit à la santé est reconnu par l\u2019Organisation mondiale de la santé et implique l\u2019accessibilité et l\u2019universalité des soins.Pourtant, il apparaît quelque peu inévitable qu\u2019une plus grande priorité sera donnée aux remplacements prothétiques implantables dont l\u2019entretien et le contrôle ne mobiliseront pas de ressources et qui permettront une réhabilitation du malade avec une qualité de vie certaine.Les remplacements qui re- 7000 ] Chirurgie vasculaire périphérique a g v Q © v B 2 £ 0 z 2000 \u2014 Pontages aorto-coronariens 1270 1000 Jace 833 068 m= 1031_ meee __ 962 10000777 oO T T T T \u2014 1977 1978 1979 1980 1981 1982 ANNÉES Figure 5 \u2014 Évolution du nombre de pontages aorto-coronariens et d\u2019interventions chirurgicales en chirurgie vasculaire périphérique au Québec de 1977 à 1982 (chiffres fournis par la RAMQ). 1007 90 Hommes 80 70- 60 50 40 Femmes 304 _ 20\u2014 10\u2014 o 1977 1978 1979 ANNEES 1980 1981 1982 Figure 6 \u2014 Répartition selon le sexe des malades opérés au Québec pour des pontages aorto- coronariens (AC) et en chirurgie vasculaire périphérique (CVP) de 1977 à 1982 (chiffres fournis par la RAMQ).quièrent des soins continus avec des équipements sophistiqués souvent encombrants auront quelques difficultés à être justifiés.Conclusion Dans ce contexte qu\u2019advien- dra-t-il de la recherche sur les biomaté- riaux ?En autant que les hommes sont concernés, il existe et existera toujours, quels que soient les enjeux, quelles que soient les difficultés, un enthousiasme et une capacité d\u2019innovation à solutionner des problèmes et répondre aux besoins de la société avec une plus grande rigueur scientifique.Néanmoins les pressions d\u2019ordre socio-économique auxquelles les organismes qui subventionnent la recherche seront soumis entraîneront des choix d\u2019axes prioritaires susceptibles de rencontrer les besoins d\u2019un plus grand nombre.Bien que la science des biomatériaux soit une discipline à peine sortie de l\u2019adolescence, elle saura s\u2019adapter aux changements qui influencent la recherche et la société.Les chercheurs feront face aux exigences de l\u2019avenir en maintenant des standards élevés de recherche et en étant également conscients des valeurs humaines et des contraintes imposées par la société.Remerciements Nous tenons a exprimer notre plus vive gratitude a nos collaboratrices Alyne Dion et Denise Gagnon.Nous sommes également trés reconnaissants envers Lorraine Paquet pour la préparation des illustrations et Gilles Mongrain pour les photographies.La collaboration de la 120 research and clinical projects will benefit the population as a whole.Régie d\u2019assurance maladie du Québec a été très appréciée.The development of biomate- rials has made possible the fabrication of prostheses that can fulfill diverse functions, such as mechanical support, conduction, exchange and information.This sector of activity has become an important part of surgical practice, and will likely increase over the next few years, one of the reasons being the socioeconomic changes resulting from the aging of the population.Consequently, it will be necessary to make full use of the current technology in order to further the development of biomaterials.Because of the need to reduce costs while answering the needs of the community, surgeons should be involved at every stage of this development in order to make sure that Bibliographie 1.Allain-Regnault M., d\u2019Adler M.A.: Les organes artificiels.Sciences et avenir, 1981 ; Numéro spécial hors série no 28.2.Clark M., Copeland J.B., Shapiro D., Abramson P., Hager M., Sandza R.: An incredible affair of the heart.Newsweek, 13 décembre, 1982.3.Allain-Regnault M., d\u2019Adler M.A., Lavanant M.G.: Les organes artificiels en 1981.Sciences et avenir, juillet 1981 ; 413.4.Shore D.: Diseases desesperate grown.Pierre Gallet- ti and his collegues are devising new parts for the human body.Brown Alumni Monthly, décembre 1979.5.McQuaig L.: La médecine aux frontières de l\u2019interdit.L'Actualité, novembre 1982.6.Direction générale des publications gouvernementales du ministère des Communications.Soins aux mourants.Organisation des services.Gouvernement du Québec 1983.(triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolonge la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme.les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte.soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine: l'excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes.des doses de 05 mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war: farine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (trazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.[| ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutits Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de Moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation Mise en garde: Il importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool! et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également cause cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolar pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1 mg par jour pendant 42 jours.|| importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant ta période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE 1811 MARQUE DÉPOSÉE HALCION CF 10372C LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO SUR LE SNC \u201cbeng, Ji S chez Le Nise E00 ie fe Hirer 00m meen; ila Ei tla Ses Jos ara ar uen ren a Biss per (S08 sde jelis e ler eut Ad ou nerlèf su gt Ge js jos Jatt ip ge po Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente.particulièrement une tendance au suicide: des mesures de protection peuvent être nécessaires.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale, abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation, altérations gustatives, dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée.diarrhée, Malaises épigastriques, nervosité, faiblesse, confusion, yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue, hoguet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d\u2019hypriose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d\u2019autres médicaments.Posologie et mode d'administration: || importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.MEMBRE PAAB CCPP ® comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes | à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L'urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entraînant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.FN a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L\u2019augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d\u2019angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: 11 est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s\u2019engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC, Grossesse: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l'emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.I! faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfanis et adolescents: L\u2019innocuité et l'efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d'urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatiçue: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d'associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC ilimporte donc d\u2019étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d'effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcoo! durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, - troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l'hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Syrmprômes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l\u2019alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopuimo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d'hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L\u2019ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d'augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 MEMBRE PAAB MARQUE DÉPOSÉE: XANAX UN PRODUIT DE LA RECHERCHE 824 CF 1757.2 CCPP Upjohn SURLE SNC LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO La lombalgie : étude clinique psychosomatique Monique Duguay,\u201d, Jean Imbeault® et Henri-Paul Villard® Résumé La plupart des études portant sur les facteurs psychologiques liés à la lombalgie ont été faites à partir d\u2019échantillons biaisés composés de sujets dirigés vers les psychiatres.Les auteurs ont choisi d\u2019étudier, trois ans après une première discoïdectomie, 27 malades n\u2019ayant jamais eu de contact avec un psychiatre et se sont proposés d\u2019établir les critères psycho-sociaux qui distinguent les sujets à bonne et à mauvaise évolution.L\u2019investigation comprenait trois étapes : 1.un entretien dirigé portant sur l\u2019état actuel, physique et psychologique, du sujet ; - 2.une entrevue psychosomatique, semi-dirigée, basée sur l\u2019anamnèse associative ; 3.une évaluation psychométrique.Le profil du sujet à mauvaise évolution comprend trois caractéristiques : 1.difficulté ou incapacité de percevoir, ressentir et exprimer les affects et tendance à nier tout conflit psychologique ; 2.éligibilité à des compensations financières ; 3.cotes élevées aux tests d\u2019évaluation de la douleur.Par contre, le sujet à bonne évolution : 1.reconnaît et verbalise aisément ses affects et ses conflits ; 2.a peu d\u2019accès aux compensations financières ; 3.a de faibles cotes aux tests qui évaluent la perceptions de la douleur.Une étude prospective, actuellement en cours, viendra compléter ces résultats préliminaires et préciser la valeur discriminative de ces trois facteurs de prédiction.1) Ph.D., psychologue, membre des services de psychologie et de psychosomatique, hôpital Sacré-Coeur de Cartier- ville.2) M.D., psychiatre, adjoint de clinique, département de psychiatrie, Université de Montréal ; membre du service de psychosomatique, hôpital Sacré-Coeur de Cartierville.3) M.D., psychiatre, adjoint de clinique, département de psychiatrie, Université de Montréal ; membre du service de psychosomatique, hôpital Sacré-Coeur de Cartierville.122 u cours des dernières décennies, le monde médical s\u2019est davantage intéressé au problème de la douleur chronique et de la lombalgie en particulier.Certes, les multiples incidences sur la société, que ce soit l\u2019usage continu des services médicaux, l\u2019absentéisme, les compensations financières versées, représentent un lourd fardeau économique.Dans le dernier rapport annuel de la Commission de sécurité et de santé au travail (C.S.S.T.) de l\u2019année 1982\", on mentionne qu\u2019au Québec : © ] 950 400 travailleurs sont couverts par le régime.© 805 392 000,00* ont été versés aux programmes de réparation.© 310 746 travailleurs ont déclaré au cours de 1982 un accident de travail ou une maladie professionnelle.© Parmi eux, 45% n\u2019ont nécessité qu\u2019une assistance médicale alors que 53% ont reçu des indemnités pour incapacité temporaire ou permanente.® L\u2019incidence des accidents de travail et des maladies professionnelles est de 16 par groupe de 100 travailleurs mais elle dépasse 20 dans certains secteurs tels que la sylviculture, les mines et carrières, le bâtiment et les travaux publics et les industries manufacturières.© Les maladies du système musculo-squelettique viennent en quatrième position, après la surdité, les dermatoses et les intoxications ; les douleurs reliées au travail, que ce soit cervical- gies, dorsalgies, lombalgies, myalgies ou autres types de douleurs d\u2019origine accidentelle, constituent 21,52% des cas ; le dos, comme siège de la lésion, est cité chez 20,13% des travailleurs malades.Des recherches de toutes sortes ont été entreprises pour pallier ce problème ici même au Québec.Certaines portent sur la bio-mécanique de la colonne.Une équipe de chercheurs associés à l\u2019I.R.C.S.S.T.étudient, tant en laboratoire, que sur le terrain, les différents types d'opérations effectuées par les préposés aux bénéficiaires lors de manutentions de patients chroniques afin de connaître les mouvements spécifiques qui favorisent les accidents de travail au dos'°.Le champ d\u2019études neuro- psychologiques est aussi exploré : ainsi, Villemure et coll.\u2019 se proposent d\u2019étudier, chez des patients lombalgiques, les dosages de sécrétions d\u2019endorphines et les diverses méthodes pour l\u2019accroître, notamment la stimulation thalamique.D\u2019autres équipes de chercheurs, aux centres hospitaliers Louis H.Lafontaine, Hotel-Dieu de Montréal, Royal Vic- IS Tirés à part : D' Monique Duguay, service de psychosomatique, hôpital Sacré-Coeur, 5400, boul.Gouin Ouest, Montréal (Québec) H4J 1C5 Article reçu le : 31.10.83 Avis du comité de lecture le : 14.12.83 Acceptation définitive le : 10.1.84 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = Us de made ju des per mie i mies sel que h su 5: ls pict es ou il, ome bs irs Jème pur wp ST.cle ffy- los afi ques jan pro- js, dir.ag 1565 J is, fon Vie 050 0 9 9 H DA toria et à l\u2019Hôpital général de Montréal, s\u2019intéressent plus particulièrement à la dimension psychologique de la douleur.Les recherches sur ce thème sont fort nombreuses.Le premier à s\u2019y intéresser fut Engel®.Dans un article désormais célèbre, il dresse le portrait du \u201cpain prone patient\u201d.D\u2019autres chercheurs ont tenté par la suite de dresser l\u2019inventaire des caractéristiques spécifiques des gens souffrant de douleur chronique.Telles sont les études de Blümer\"\u201d.D\u2019autres ont établi une classification des malades atteints de douleur chronique.Ainsi, Hendler® les répartit en quatre catégories : douleur objective, indéterminée, exagérée et affective.D\u2019autres auteurs, tels Sternback'*'é ont tenté à l\u2019aide d\u2019outils psychométriques, comme le M.M.P.1., de distinguer les patients lombalgiques en fonction de certaines variables telles que la durée de la douleur (aiguë ou chronique), reliée à un accident ou pas, cas en litige ou réglé, etc.Enfin, certains auteurs ont tenté d'identifier des problèmes psychologiques spécifiques aux patients souffrant de lombalgie.D\u2019après Blumer et Heilbronn°, le \u201cpain prone disorder\u201d serait un équivalent dépressif, une dépression masquée.Mer- skey et Spear\u201d relient la douleur à une incapacité d\u2019exprimer des affects négatifs tels que colère, rage, agressivité.Gentry et coll.\u201d voient dans Ia douleur une solution à un besoin de dépendance.La liste des divers sujets de recherche n\u2019est certes pas exhaustive.Mais il n\u2019en demeure pas moins que malgré ces multiples recherches, bio- mécanicistes, neurophysiologiques ou psychologiques, la douleur demeure encore mal comprise et qu\u2019un certain hiatus entre la \u201cguérison\u201d sur le plan médical et le \u201cretour de la fonction\u201d sur le plan bio-psycho-social persiste.Nous intéressant tout particulièrement aux recherches portant sur la dimension psychologique de la douleur, nous avons été frappés par la méthodologie de telles études, et surtout par la composition des échantillons.En effet, les sujets utilisés dans ces recherches ou décrits comme cas clinique dans la littérature sont la plupart du temps des personnes identifiées comme ayant un problème chronique à composante psychique indéterminée ou à déterminer.En effet, les sujets sont adressés à des cliniques externes de psychiatrie ou de psychosomatique parce qu\u2019ils semblent présenter des problèmes psychologiques (anxiété, dépression) qui entravent le processus de guérison ; ou encore parce que la plainte semble excessive et/ou ne pas correspondre aux syndromes connus, à l\u2019examen clinique ou aux multiples examens d\u2019investigation qui se sont avérés négatifs.Il nous apparaît toutefois pertinent de connaître toute la clientèle de l\u2019orthopédiste et du neurochirurgien qui consulte pour un problème de lombalgie, non seulement le cas difficile ou problématique mais aussi le patient \u201cordinaire\u201d afin de pouvoir définir le problème lombalgique sous toutes ses fa- Tome 114 \u2014 FEVRIER 1985 cettes.Notre intérét se portera donc sur la clientele pour laquelle on n\u2019a pas jugé nécessaire de demander une consultation en psychologie, psychiatrie ou psychosomatique.Nous tenterons ainsi de préciser quelle est la condition physique, psychologique et sociale de patients ayant subi une première discoïdectomie, espérant éventuellement pouvoir établir un lien entre certaines caractéristiques bio-psycho-sociales et l\u2019évolution de traitements chirurgicaux par ailleurs justifiables sur un plan purement \u2018\u201c\u201cmécanique\u201d.Nous avons ainsi tenté, dans un premier temps, de sortir de l\u2019ornière du malade \u201cidentifié\u201d, \u201cdirigé\u201d vers le psychiatre pour évaluation, opinion et/ou traitement.Dans une étude rétrospective, nous avons cherché à isoler parmi un groupe de malades effectivement traités pour un problème de lombalgie, mais n\u2019ayant jamais été dirigés vers le psychiatre, les caractéristiques permettant de distinguer ceux dont l\u2019évolution fut favorable et ceux dont l\u2019évolution a été défavorable.Une recherche prospective, actuellement en cours, vient compléter cette étude rétrospective et fera l\u2019objet d\u2019une publication ultérieure.Méthode Entre le 1\u201d juin et le 31 décembre 1977, 107 malades ont été hospitalisés à l\u2019hôpital Sacré-Coeur pour un problème de lombalgie.Tous ces dossiers ont été revus.De façon à évaluer un échantillon relativement grand et homogène, nous n\u2019avons retenu pour cette étude que les malades qui ont subi durant cette période une première dis- coïdectomie lombaire.Ont été éliminées, les personnes qui présentaient d\u2019autres maladies ou symptômes associés tels que cervi- calgies, arthrose, qui avaient déjà subi un ou plusieurs traitements chirurgicaux lombaires, qui furent soulagées de leurs symptômes sans intervention chirurgicale et enfin qui présentaient déjà des problèmes psychologiques pour lesquels on avait demandé une consultation.Du groupe initial, nous avons retenu 29 malades qui correspondaient à nos critères d\u2019inclusion, soit : © première discoïdectomie © absence de maladies et de symptômes associés ® absence de consultation ou de prise en charge antérieure en psychologie, psychiatrie ou psychosomatique.Tous ces sujets ont été rejoints par téléphone ou par le courrier et informés des conditions de la recherche.Vingt-sept de vingt-neuf ont accepté d\u2019y participer.Déroulement de l\u2019expérience Chacun des sujets fut évalué individuellement au service de psychosomatique de l\u2019hôpital Sacré-Coeur par une équipe multidisciplinaire entre octobre 1980 et octobre 1981, soit de 42 mois à 50 mois après l\u2019intervention chirurgicale.Durant quatre heures, on procéda à une investigation systématique comprenant plusieurs volets : questionnaire sur l\u2019état actuel du malade, entrevue semi-dirigée, évaluation psychométrique.En compagnie d\u2019un psychologue, les sujets ont complété un questionnaire qui portait, d\u2019une part sur l\u2019évolution de leur condition lombaire et d\u2019autre part sur toutes les autres manifestations somatiques et leur traitement survenus depuis l\u2019intervention.Les habitudes de vie et leur modification étaient aussi notées.La condition actuelle, tant sur le plan somatique que psychologique et social, était évaluée subjectivement de même que l\u2019opinion du sujet sur le succès de son intervention chirurgicale.Un résumé de ce questionnaire apparaît dans le tableau I.Le but de ce questionnaire est de connaître l\u2019évolution tant médicale que psychologique des sujets.I] permet aussi de les répartir en deux groupes en fonction de leur évolution favorable ou défavorable.Une entrevue semi-dirigée faite par un psychiatre-psychosomaticien, en présence du psychologue, suivait le questionnaire.Cet entretien, basé sur l\u2019anamnèse associative, visait à répondre à un certain nombre de questions tirées des élaborations dynamiques de George Engel sur la clinique psychosomatique de la douleur chronique\u201c.On cherchait plus précisément à connaître les circonstances entourant le moment d\u2019apparition de la douleur, les possibles significations psychologiques de la localisation de celle-ci.Une histoire personnelle et familiale visait à mettre en évidence les identifications primaires et le rôle éventuel de l\u2019agression.Une histoire du travail et des avantages psycho-sociaux était aussi notée.Finalement, une impression clinique basée sur un modèle structural de la personnalité était formulée.Afin d\u2019objectiver les données de l'entretien et de faciliter les comparaisons, le psychiatre évaluateur et le psychologue observateur complétaient isolément un rapport d\u2019entrevue codifié.Les thèmes abordés dans cette investigation figurent dans le tableau II.Le psychologue administrait par la suite une batterie de tests psychométriques.Bien qu\u2019il soit très utilisé dans les recherches américaines sur le \u201cpain prone disorder\u201d, nous n\u2019avons pas retenu le M.M.P.I.Dans notre pratique avec une population québécoise, les échelles de validité de ce test dépassent les valeurs admises presque une fois sur trois : la valeur psychométrique (fidélité, validité) en est ainsi fort réduite et l\u2019interprétation difficile et limitée.De tels résultats peuvent s\u2019expliquer non par un désir conscient de tricher mäis par une réelle difficulté de compréhension du sens des questions : souvent peu scolarisés, certains de nos patients ne savent pas répondre à un énoncé qui comporte une double négation.Ajoutons de plus que de se savoir l\u2019objet d\u2019une investigation psychologique engendre de la tension et de la méfiance qui s\u2019ajoutent à la difficulté de compréhension initiale et contribuent à une mauvaise per- 123 Tableau I Thèmes du questionnaire sur l\u2019état actuel du patient État de santé ® consultations médicales depuis 1977 pour des troubles autres que ceux reliés à l\u2019hernie discale ; © hospitalisations ultérieures à celle pour hernie discale ; ® consultations en orthopédie ou en neuro-chirurgie ; © consommation actuelle de médicaments ; © traitements post-chirurgie et actuels pour le dos ; © douleurs actuelles : type, localisation, durée, intensité, mode de soulagement et son efficacité.Travail, revenus et C.S.S.T.© reprise du travail : date de retour, nature du travail (régulier ou allégé) © arrêt de travail : motifs (douleurs, chômage, etc.) © source des revenus actuels : travail, C.S.S.T., B.E.S., assurance personnelle, pension alimentaire, rentes, etc.Vie actuelle ® comportements actuels : stabilité ou modification du tabagisme, de la consommation d\u2019alcool et du sommeil.® état psychologique actuel : être pas du tout, un peu ou beaucoup nerveux, anxieux ou angoissé, déprimé, coléreux ou agressif, impatient, peureux ou craintif.© problèmes actuels : financiers, de travail, familiaux, conjugaux ou sexuels.Opinions personnelles sur la chirurgie ® peur de l\u2019opération.© amélioration de l\u2019état physique par l\u2019intervention.© désir d\u2019une autre intervention.Résultats Les 27 sujets ont été répartis en deux groupes.Sont considérés comme ayant une bonne évolution ceux qui : ® ont la capacité de reprendre le travail de façon régulière, que ce soit le même que celui effectué avant l\u2019intervention chirurgicale ou un travail allégé, © ne reçoivent pas de traitements médicaux actifs, ni pharmacologique, ni de physiothérapie.© n\u2019ont pas subi de nouveaux traitements chirurgicaux lombaires.Dans cette étude, 17 malades sont jugés comme ayant une évolution favorable.Plus précisément, aucun n'est suivi en orthopédie ou en neurochirurgie.Toutefois, 5 des malades de ce groupe ont présenté de brefs épisodes de douleurs lombaires après l'intervention.Les diagnostics posés étaient alors : entorse, radiculite, pincement lombaire ou fissure vertébrale.Mais ces récidives ont toutes été passagères et les symptômes sont disparus à la suite d\u2019un traitement conservateur.Tous les sujets sont retournés sur le marché du travail et 14 formance.L\u2019utilisation de tests plus simples, plus courts, plus neutres devient Tableau II souhaitable.Items du rapport d\u2019évaluation psychosomatique Notre choix s\u2019est alors porté sur le \u201ctest des 16 facteurs de personnalité\u201d Douleur (16PF) de Cattell traduit par Chevrier\u2018 comme mesure objective des traits de per- Circonstances d\u2019apparition : de façon traumatique ou non ; en rapport avec une perte ; quand le besoin inconscient de souffrir n\u2019est plus satisfait ; suite à la manifestation d\u2019une pulsion sexuelle ou agressive.sonnalité.Choisir une réponse parmi un ensemble de trois engendre peu d\u2019erreur d\u2019interprétation des données.De plus, le Localisation de la douleur : site a une signification psychologique dans la vie passée du sujet ; site choisi par identification actuelle à une autre personne.nombre de questions est plus limité, 186 au lieu des 566 du M.M.P.I.Ajoutons enfin Signification psychologique de la douleur : associée à une culpabilité consciente ou inconsciente : dépression chronique ; échecs répétés ; multiples opérations chirurgicales.que certaines échelles de ce test évaluent des aspects de la personnalité qui sont souvent Histoire personnelle et familiale considérés comme des caractéristiques du patient lombalgique : dépendance, soumission, anxiété, tension, etc.accidents ; état maladif durant l'enfance.Rôle de l'agressivité physique, de la souffrance et de la douleur dans les relations familiales ; parentsg physiquement violents ; punitions corporelles ; affection prodiguée lors de maladies ; tendance aux Désirant aussi évaluer la présence ou l\u2019absence de facteurs psychogènes à la Travail lombalgie par des outils qui n\u2019abordent ce thème que de façon indirecte, masquée, Âge du début du travail ; type de travail ; valorisation tirée du travail ; avantages sociaux.nous avons choisi le \u201cpain drawing\u201d de Impression clinique Ransford et coll.\u201d et le test de Leavitt\u2019 élaboré à partir des travaux de Melzack\".Ces Type de relation établie avec l\u2019évaluateur.deux tests mesurent la perception de la douleur et s\u2019avèrent des indices valables pour Diagnostic : personnalité normale, névrose, psychose, borderline, psychosomatique.dépister la présence de facteurs psycho- gènes sans pour autant donner au malade l\u2019impression d\u2019évaluer sa condition psychique.Ces instruments de mesure n\u2019ont cependant que peu été étudiés en milieu francophone.Le \u201cpain drawing\u201d consiste à compléter le schéma de deux corps, l\u2019un de face, l\u2019autre de dos, en dessinant aux en- tiple, à la fois subjective et objective, et comprenait : 1.Un entretien dirigé avec le psychologue.2.Une entrevue semi-dirigée, basée sur l\u2019anamnèse associative, effectuée par le psychiatre- psychosomaticien en présence du psychologue.droits douloureux le symbole approprié correspondant au type de douleur ressentie.Le test de Leavitt, dans notre version française, consiste en une liste d\u2019adjectifs et locutions que le malade encercle selon qu\u2019ils correspondent à la description de sa douleur.L\u2019évaluation de chaque sujet était donc mul- 124 3.L'administration d\u2019une batterie de tests psychométriques : 16PF, \u201cpain drawing\u201d et test de Leavitt.ont repris le même emploi qu\u2019avant l\u2019intervention.Dix malades sont considérés comme présentant une évolution défavorable.Tous sont suivis régulièrement en orthopédie ou en neurochirurgie.Six ont déjà subi une seconde intervention chirurgicale ; deux doivent subir prochainement une autre opération et deux nécessitent desf soins médicaux actifs (infiltrations, physiothérapie).Quant au travail, cinq sont in- > L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ù de fim i ff.Lin.AY ge.ie, shy.ee bso 1 fap.du Tou.I} I soe mis kb, pie 2 Mais selles e d'in Sue let 14 ROBAXISAL® Chaque comprimé contient: a .= Méthocarbamol.4000 mg Acide acétylsalicylique Chaque comprimé « contient: \u201c Méthocarbämol.Acide acétylsalicyl qu \"1 (gr).3250mg (Ge).js \u201cue + + Phosphate de odéi ne fr EU 4 (Mgr es ; ' DROBAXISAL®-C-l6* vue y:| Chaque comprimé contient: Chaque comprimé contient t: | Méthocarbamol.4000mg ~~ Méthocarbamol.5] Acide acétylsalicylique «Acide acérylsalicylique pe pl (Bgr).12040 3250mg + G gr).Ulla ik 375 it} Phosphate de codéine : Cu (Bgr).o.oo 81mg 0 or).DA : A H ROBINS JH ROBINS CANADA INC * : i | Il est possible de faire un usage abusif de ces To j = Renseignements posologiques complets sur demande.* capables de travailler, quatre effectuent de façon irrégulière un travail allégé et un autre a repris le même emploi.Répartition des sujets à bonne et mauvaise évolution en fonction de leur sexe, leur âge, leur statut Comme l\u2019illustre le tableau HI, civil, leur qualité d\u2019accidentés du travail et leur emploi antérieur les malades ayant une bonne évolution et Tableau III ho 5 ceux ayant une mauvaise évolution ne diffè- Variables Bonne évolution Mauvaise évolution gai rent pas entre eux de façon significative (n : 17) (n : 10) a lorsque l\u2019on considère certaines variables Sexe féminin: 35,3% féminin : 40 æ *\" telles que le sexe, l\u2019âge, le statut civil, l\u2019ob- masculin: 64,7% masculin : 60 % a jet d\u2019une requête à la Commission de sécu- ~~; ul rité et de santé au travail (C.S.S.T.)etl\u2019oc- Âge moyen 42,6 ans 43,8 ans at cupation avant l\u2019accident.écart-type : écart-type : 5.390 w Co Etat civil marié : marié : 70 % + Questionnaire sur séparé : séparé : a +0 l\u2019état actuel divorcé : divorcé : 10 % | célibataire : célibataire : 10 %f Les résultats au questionnaire sur religieux : religieux : 10 %# w, l\u2019état actuel figurent dans le tableau IV.On 0 est avant tout frappé par la similitude des CSST 35,3 % 40 % Ji réponses des deux groupes de sujets : les Emploi manuel : % manuel: 50%] wr quelques différences statistiquement signi- spécialisé : % spécialisé : 20 % um ficatives étaient prévisibles et coulent de sédentaire : % sédentaire : 30 % ub source : quand un malade évolue mal, on ne bill peut être étonné que son état ait nécessité 0 des hopitalisations et des soins plus nom- Tableau IV the breux que les malades qui ont bien répondu qu au traitement chirurgical.Le fait qu\u2019environ Résultats au questionnaire sur l\u2019état actuel du sujet wr 80% des malades des deux groupes aient eu Thème Bonne évolution Mauvais évolution & à consulter pour d\u2019autres malaises que ceux (n : 17) (n : 10) i reliés a la discoidectomie, vient confirmer ai une impression qu\u2019une étude antérieure\u201c Histoire médicale nous avait laissée, à savoir que le recours à ak d\u2019autres somatisations après le soulagement consultations médicales 82,4% 80% a ou la guérison d\u2019un trouble lombaire était hospitalisations 23,5% 70% (*) 0 des plus fréquents.Nous avions alors re- consommation de médicaments Li marqué qu\u2019il se produisait de véritables de toutes sortes | 29,4% 60% al changements de système cible quand l\u2019ap- traitements divers et physiothérapie 41,2% 80% (*) en pareil locomoteur avait été remis en fonc- Habitudes de vie wl tion par une intervention chirurgicale.Tou- ni tefois, chez les sujets faisant partie de la tabagisme 11,8% 10% n présente recherche, les \u201cnouvelles\u201d affec- consommation d'alcool 0,0% 20% us tions ne semblent pas le fait d\u2019un nouvel trouble du sommeil 17,6% 40% 5 ancrage dans le corps : les nouveaux symp- État psychologique ù tômes sont en effet plus \u201cfonctionnels\u201d et Hy plus transitoires.Les réponses aux ques- très nerveux 53,0% 70% an tions relatives au changement des habitudes très anxieux-angoissé 35,5% 50% 3 de vie (tabagisme, éthylisme, sommeil) ne ès déprimé 23,5% 50% , diffèrent pas d\u2019un groupe à l\u2019autre et sont très coléreux-agressif 17,6% 30% n R ; .trés impatient 17,6% 40% : comparables à celles d\u2019une population nor- ès craintif-peureux 17,6% 30% a male.; Les données sur la condition psy- Problèmes : chologique des sujets confirment, du moins ; ; partiellement, celles maintenant reconnues financiers 17% pr u dans la littérature sur le malade lombalgique familiaux 23 5% 10% * chronique.C\u2019est ainsi que la moitié des conjugaux 35.3% 0% (*) \u201ci sujets encore souffrants se décrivent comme gexyels 29,5% 20% * des gens très anxieux et très déprimés.Leur \u2014 à grande nervosité est encore plus facilement Opinions % reconnue (70%) et toujours attribuable à peur de la chirurgie 23,5% 50% \" leur mauvais État de santé physique.La _\\nsatisfaction totale ou très forte 5,9% 50% * colère et I\u2019agressivité semblent peu mar- désir d\u2019une autre chirurgie si nécessaire 94,1% 90% quées ou peu conscientes, et seulement 30% \u2014 , des sujets se déclarent très colériquesettrès (*) Test significatif à 0,05 : agressifs.Par contre, la peur ou la crainte 4 associées a de nouveaux accidents sont fré- , quemment niées comme si l\u2019intervention x chirurgicale représentait un gage d\u2019invulné- * rabilité.Soulignons que ces divers affects x sont toujours plus fréquents, parfois méme | .SX du double, chez les gens à mauvaise évolu- x tion que chez ceux qui se déclarent guéris.126 L'UNION MÉDICALE DU CANADAI DA Toutefois, aucune des comparaisons intergroupe n\u2019est statistiquement significative et il s\u2019agit plus d\u2019une tendance que d\u2019un fait bien établi.Par contre, les sujets qui ont une évolution favorable ont une très forte tendance à réfuter catégoriquement la présence de tout affect négatif.De 40% à 60% affirment n\u2019être jamais anxieux, déprimé, agressif, impatient, comme si l\u2019amélioration de leur condition somatique devait s\u2019accompagner d\u2019un bien-être psychologique rayonnant.Toutefois, que l\u2019évolution soit bonne ou mauvaise, l\u2019ensemble des sujets se comporte de façon similaire et leur difficulté de se décrire correctement, d\u2019user de mots justes, de faire correspondre un vécu émotif approprié au mot utilisé, est générale tant chez un groupe de sujets que chez l\u2019autre.Le mode d\u2019entrevue est fort probablement un facteur déterminant car il confronte directement le sujet à ses sentiments et favorise ainsi une certaine sidéra- tion qui est dépassée par des mécanismes tels que énumération, description, référence à autrui, confusion du sens des termes.Ces observations ne sont pas sans rappeller certains concepts décrits en clinique psychosomatique tels que pensée opératoire et alexithymie.Les sujets étaient questionnés non seulement sur leurs affects mais aussi sur leurs difficultés actuelles : financières, de travail, familiales, conjugales et sexuelles.Il faut d\u2019abord souligner que les sujets à évolution défavorable admettent la présence de troubles monétaires ou de travail mais nient tout conflit interpersonnel, sur le plan familial et conjugal, et si des difficultés d\u2019ordre sexuel sont admises, elles sont toujours reliées à leur problème de douleur.Ces réponses ne correspondent pas toujours aux observations tirées de l\u2019entrevue psychosomatique dans laquelle on décèle certains problèmes, notamment avec le conjoint ou un des membres de la famille.Cette négation des difficultés relationnelles n\u2019est pas nouvelle et Blumer! l\u2019a déjà mentionnée comme trait caractéristique des malades lombalgiques chroniques : négation des conflits et idéalisation de la famille.Par contre, les sujets à bonne évolution admettent davantage avoir des conflits, notamment avec le conjoint, et la fréquence de ces troubles est significativement plus élevée que celle observée chez les sujets qui évoluent mal.Les difficultés financières et de travail sont encore présentes mais deux fois moins fréquentes que celles notées chez les sujets à mauvaise évolution.Quant à l\u2019opinion personnelle des sujets sur l\u2019intervention, on remarque que ceux qui ont mal réagi à l\u2019opération la craignaient davantage, deux fois plus que les sujets qui ont été soulagés.De plus, 90% des sujets qui ont mal répondu à une première intervention chirurgicale affirment que, si c\u2019était à refaire, ils accepteraient aujourd\u2019hui d\u2019être opéré, même si 50% considèrent comme nulle ou faible l\u2019amélio- Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 FN CNE IA ER Tableau V Données colligées de l\u2019entretien psychosomatique Thème Bonne évolution Mauvaise évolution (n : 17) (n : 10) Apparition de la douleur apparition traumatique des douleurs 35,3 % 60 % douleur concomittante à une perte 70,6 % 50 % douleur concomittante à la cessation d\u2019une situation désagréable 29,4 % 40 % douleur suite une pulsion sexuelle et/ou agressive 70,6 % 20 % (**) Localisation de la douleur site de la douleur a un sens psychologique tiré de la vie passée du sujet 23,5 % 10 % site de la douleur est une forme d\u2019identification à une autre personne 29,4 % 30 % Signification de la douleur douleur associée à une culpabilité consciente 17,6 % 10 % douleur associée à une culpabilité inconsciente 52,9 % 50 % dépression chronique 11,8 % 10 % échecs répétés 29,4 % 30 % multiples chirurgies 5,9 % 20 % Histoire personnelle et familiale agressivité, souffrance et douleur dans la famille 23,5 % 20 % présence dans la famille nucléaire de : © syndromes douleureux 41,2 % 30 % ® accidents de travail 23,5 % 0 % ® traumatismes 11,8 % 10 % © difformités-infirmités 29,4 % 30 % ® alcoolisme 29,4 % 30 % parents violents, punitions corporelles 17,6 % 10 % état maladif durant l\u2019enfance 0 % 10 % tendance aux accidents 0% 10 % affection lors de maladie 5,9 % 0 % Travail âge du début 16,6 ans 16,4 ans valorisation du travail 76,5 % 80 % avantages du travail : ® sécurité d\u2019emploi 41,2 % 80 % (*) © assurance salaire 23,5 % 80 % (*) © bénéfices marginaux 29,4 % 80 % (*) Diagnostic personnalité normale 47,1 % 70 % névrose 29,4 % 30 % personnalité psychosomatique 23,5 % 0% (*) test significatif à 0,05 (**) test significatif à 0,01 ration apportée par l\u2019intervention déjà subie.Ce recours à la chirurgie n\u2019est pas le propre des sujets à mauvaise évolution : en effet, la majorité des sujets guéris se disent prêts à recourir, si nécessaire, de nouveau à la chirurgie.Les thérapeutiques les plus agressives sont donc désirées comme solution aux problèmes physiques, peu importe que de telles pratiques se soient antérieurement avérées un succès ou un échec.Entrevue semi-dirigée L'administration du questionnaire sur l\u2019état actuel du sujet était suivie d\u2019une évaluation semi-dirigée.Malgré la standardisation du rapport d\u2019évaluation et le présence de deux observateurs, il demeure quasi impossible de codifier totalement un tel type d\u2019entrevue de façon à en tirer des conclusions objectives significatives.Mais, malgré ses limites, l\u2019anamnèse associative demeure pour tout clinicien, un outil indispensable qui seul permet une compréhen- sion véritable du phénomène psychosomatique et l\u2019intégration, chez un individu donné, des événements susceptibles de l\u2019atteindre d\u2019une façon globale.Telles qu\u2019illustrées dans le tableau V, les comparaisons inter-groupes permettent mal de déceler des différences significatives statistiquement et, à première vue, les deux groupes de sujets semblent plutôt équivalents.Toutefois, une analyse plus subtile des protocoles permet de dégager certains traits caractéristiques propres à chacun des deux groupes.C\u2019est ainsi que l\u2019on remarque chez les malades dont l\u2019évolution est défavorable une nette tendance à se référer à des événements extérieurs pour \u201cexpliquer\u201d leur maladie, que ce soit un accident qui déclenche les douleurs ou le remplacement d\u2019une situation traumatisante dans l\u2019entourage par une douleur localisée dans le corps.En corollaire, les sujets qui ont bien évolué ont davantage tendance à relier leur douleur à des traumatismes intériorisés (pertes réelles ou anticipées : décès d\u2019un parent, départ d\u2019un enfant ; manifestation d\u2019une pulsion sexuelle ou agressive : mariage, naissance, conflits familiaux ou de travail).Nous avons pu attribuer une valeur symbolique au symptôme chez moins de 30% de nos sujets et cet indice ne permet pas de distinguer l\u2019évolution favorable ou défavorable suite à une intervention.Les phénomènes de régression à une période de la vie passée du sujet ou d\u2019identification à une personne-clé de l\u2019entourage ne s\u2019avèrent pas très importants comme \u201cexplication\u201d du symptôme ni de sa localisation.Chez un sujet sur deux, les évaluateurs ont pu relier le symptôme à un sentiment de culpabilité inconsciente apparemment inaccessible à la majorité des sujets ; par contre, seulement 30% des sujets présentaient une histoire d\u2019échecs répétés et 10% pouvaient être considérés comme des déprimés chroniques.C\u2019est donc dire que dans notre échantillon, la valence dite psychogénique (conversionnelle ou dépressive) de la douleur était peu marquée et n\u2019aurait pas permis de prédire l\u2019évolution de la maladie.Les données sur l\u2019histoire personnelle et sur la famille de chaque sujet visaient à retracer certains facteurs concomit- tants à la douleur déjà mentionnés dans des études antérieures (Engel, Blumer).La fréquence de tels facteurs dans nos échantillons est nettement plus faible que celle estimée dans d\u2019autres recherches et est équivalente d\u2019un groupe de sujets à l\u2019autre.Ainsi, il est exceptionnel qu\u2019enfant, le sujet ait été maladif et en ait retiré des avantages affectifs.De même, la prédisposition aux accidents est rarissime.De plus, les parents étaient généralement peu violents physiquement et seulement un sujet sur quatre reconnaît la présence d\u2019agressivité, de souffrance et de douleur à l\u2019intérieur de sa famille.Par contre, nos données confirment certaines observations de Blumer' et au moins 30% des sujets ont, dans leur famille nucléaire, au moins un membre souffrant de syndrome Tableau VI Cotes du \u201cpain drawing\u201d des sujets regroupés selon la qualité de leur évolution Cotes Bonne Mauvaise évolution évolution (n : 17) (n : 10) 0 8 - 1 5 3 2 4 2 3 - 2 4 - 1 5 - 2 douloureux, d\u2019infirmité, de difformité ou d\u2019alcoolisme.Quant au travail, on remarque que le début fut précoce pour tous, que la majorité des sujets aimait son travail et y trouvait plaisir, satisfaction et valorisation.Cependant, les deux groupes de sujets se distinguent, et cette différence est statistiquement significative, lorsque l\u2019on considère les avantages sociaux tirés du travail, qu\u2019il s\u2019agisse de sécurité d\u2019emploi, d\u2019assurance- salaire et d\u2019autres bénéfices marginaux.On observe, en effet, que les sujets à mauvaise évolution ont accès à au moins deux fois plus de compensations que ceux qui ont bien évolué, plusieurs de ces derniers étant soit à leur compte, soit à l\u2019emploi de petites entreprises qui offrent peu ou pas de tels services, soit employés depuis un temps trop court pour pouvoir bénéficier de tels avantages.Il ressort ainsi clairement que plus il existe des avantages à être malade, surtout d\u2019ordre monétaire, plus l\u2019évolution risque d\u2019être défavorable.La bonne ou mauvaise évolution des sujets de cette étude aurait ainsi été davantage déterminée par des facteurs sociaux, plus particulièrement financiers, que par des causes psychiques qui sont, dans les deux groupes, fort limitées.L\u2019impression clinique vient d\u2019ailleurs corroborer une telle hypothèse : le diagnostic psychiatrique attribué aux gens à mauvaise évolution est dans 70% des cas celui d\u2019une personnalité normale.Tests psychométriques L\u2019impression clinique est confirmée par les résultats obtenus au test psychométrique de personnalité, le 16PF le profil de personnalité des sujets des deux groupes est similaire et ne diffère de façon statistiquement significative à aucune échelle.De plus, les scores obtenus par les deux groupes de sujets à l\u2019ensemble des échelles reflètent une personnalité normale.Seules, deux des 16 échelles font exception.Ainsi, les sujets des deux groupes ont un score élevé, dépassant de deux écarts-types la moyenne de la population ayant servie à la standardisation, à l\u2019échelle L qui traite de la confiance-méfiance.Bien que la cote des sujets à mauvaise évolution soit quelque peu supérieure à celle des sujets à bonne évolution, 8,5 versus 7,6, l\u2019on peut affirmer que.quelque soit le succès chirurgical, les sujets opérés pour une première discoïdectomie sont des personnes qui ont tendance à être circonspectes, soupçonneuses, peu confiantes, renfermées, qui craignent \u201cqu\u2019on leur joue dans le dos\u201d.Les sujets à évolution défavorable présentent en plus une cote de 7,1 à l\u2019échelle Q4 qui évalue la tension psychique : ces sujets se décrivent comme très tendus, surexcitables, irritables, agités, tourmentés, incapables de demeurer inactifs.Bien que nous ignorions le type de personnalité des sujets avant l\u2019intervention chirurgicale, il semble que celle observée plus de trois ans après soit équivalente, que l\u2019évolution ait été favorable ou non.Une première conclusion s\u2019impose : le profil de personnalité est peu affecté par 1 réussite ou l\u2019échec du traitement et ce profil est, dans l\u2019ensemble, peu pathologique, hormis une tendance à la méfiance et/ou à 1 tension psychique.Ajoutons enfin que les scores aux échelles de validité \u201cFaking| Bad\u201d et \u201cFaking Good\u201d sont dans les limites de la normalité, inférieures a 7, et dénotent une bonne compréhension de la consigne et des énoncés, une fiabilité et une honnêteté des réponses.L\u2019on pourrait se demander si ce test permet une discrimination suffisante : la similitude des profils de personnalité des deux groupes de sujet serait alors un artefact attribuable à un manque de sensibilité du test lui-même.Toutefois, la forte concordance entre l\u2019évaluation psychosomatique et les résultats à ce test infirme une telle hypothèse.Encore une fois, c\u2019est le fait de la maladie plus que la persistance de la symptomatologie qui influence la personnalité telle qu\u2019on peut l\u2019observer aux tests.Outre le 16PF, les sujets ont tous complété un \u201cpain drawing\u201d et le test de Leavitt, version québécoise.Au \u201c\u2018pain- drawing\u201d, Ransford et coll.\u201d établissent un système de cotation des dessins en fonction de la localisation et des manifestations de la douleur compatibles ou pas aux patterns de lombalgies et de lombosciatalgies physiologiquement reconnus.Ils considèrent qu\u2019une cote égale ou inférieure à 2 correspond à un protocole normal alors qu\u2019une cote de 3 et plus indique la présence de facteurs psychologiques et est plus particulièrement reliée à des traits hystériques et/ou hypocondriaques.Le tableau VI illustre les résultats des deux groupes de sujets au \u201cpain drawing\u201d.Comme on peut le constater, tous les sujets à bonne évolution ont une cote égale ou inférieure à 2 et leur protocole peut être considéré comme normal : les douleurs ressenties sont conformes au pattern neurologique de la lombosciatalgie et les composantes psychologiques sont mineures.Par contre, la moitié des sujets à mauvaise évolution présente un protocole normal tandis que l\u2019autre moitié a un score élevé.Une analyse plus approfondie permet de constater que dans le sous-groupe des 5 sujets à score élevé : > L'UNION MÉDICALE DU CANADA = 4 + amie We ea mm me eo =\". id wee Uder si ff Soll losin en à fort chose la promesse de 4 réduit ooo os tin | proms, tant pies que somatiques efficacité thérapeut que remarquable .excellente acceptation par les patients et peu d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires plus faible fréquence de somnolence, de dépressi oh ¢ et de confusion Xanax (alprazolam) est + présenté « sous s forme .\u201cde comprimé ovoïde sécable: 0.25.mg (blanc) et 0.5mg (pene), en facons de 100 et de 1000.\u201cUN PRODUITDE | | LA RECHERCHE 865, YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO | ® 4 n\u2019ont repris aucun travail.© 3 ont subi une seconde intervention chirurgicale mais sans en être amélioré.® tous se plaignent de douleurs intenses et permanentes.© tous bénéficient d'avantages sociaux (assu- rance-salaire, sécurité d\u2019emploi, bénéfices marginaux).® 3 sont des accidentés du travail et reçoivent des compensations de la C.S.S.T.Le sous-groupe des sujets qui a une cote basse se présente fort différemment : @ 4 travaillent et l\u2019autre est en chômage.© 3 ont subi une seconde opération chirurgicale et 2 d\u2019entre eux se considèrent guéris depuis, sans séquelle aucune.© 3 se plaignent encore de douleurs mais 2 sont totalement asymptomatiques.© 3 avaient accès à des avantages sociaux mais un seul en a profité.® 1 seul est un accidenté du travail.Il semble donc que les sujets qui ont une cote élevée soient à la fois les plus symptomatiques physiquement, les plus incapables de travailler et ceux qui bénéficient le plus de compensations financières, que ce soit de l\u2019employeur même ou de la C.S.S.T.Par contre, leur personnalité, évaluée tant par un entretien verbal clinique que par un instrument psychométrique s\u2019avère dans les limites de la normale.On pourrait ainsi conclure que cet instrument est un bon indice du pronostic, meilleur que l\u2019évaluation psychosomatique et les tests de personnalité.Les données du Leavitt, version québécoise, vont dans le même sens.Les sujets à bonne évolution retiennent peu de mots pour décrire leur douleur et ceux choisis indiquent une faible intensité, des sensations peu marquées, une durée et une localisation limitées et des répercussions psychologiques mineures.La moyenne est de 14 mots.Par contre, les sujets à mauvaise évolution en cochent en moyenne 20.Regroupés en fonction de leur score au \u201cpain drawing\u201d, on constate que les sujets qui avaient à ce test une cote basse ont retenu 9 mots, alors que ceux qui avaient une cote élevée en ont mentionné 31.Les mots choisis qualifiaient la douleur d\u2019intense, permanente, généralisée, multiple dans ses manifestations qui étaient à la fois physiques et psychologiques.Ainsi, que ce soit de façon graphique ou écrite, la douleur est amplifiée, excessive, peu compatible avec des patterns neurologiques physiologiques connus.Discussion C\u2019est une constatation plutôt surprenante qui ressort en premier lieu de cette étude : en effet, les profils de personnalité, tels que mesurés par le 16PF, ne montrent pas de différence significative d\u2019un groupe à l\u2019autre.Il faut souligner que ce résultat dif- 130 fère de façon radicale de ceux obtenus dans la plupart des études faites sur le même sujet : toutefois, nous devons préciser que les autres études comparaient le plus souvent des échantillons de patients lombalgi- ques avec des groupes non atteints de ce symptôme.Pour notre part, ayant comparé deux populations de lombalgiques qui ne différaient que par leur évolution, bonne ou mauvaise, nous croyons que cette identité dans les profils de personnalité indique que cette variable n\u2019entretient que peu de relation avec l\u2019évolution de la lombalgie, quelle qu\u2019elle soit, et que le 16PF n\u2019a donc que peu d\u2019utilité dans la prédiction de l\u2019évolution d\u2019un patient.Il en va tout autrement des constatations faites à partir des tests de Leavitt et du \u201cpain drawing\u201d : les résultats obtenus a ces deux tests ont été très différents, selon que l\u2019évolution avait été bonne ou mauvaise.Le fait que ces tests aient été pratiqués, chez les deux groupes, après l\u2019intervention chirurgicale ne nous permet pas d\u2019authentifier la valeur prédictive de ces deux tests : en effet, les patients avec une évolution favorable en post-opératoire, auraient pu avoir des résultats opposés si les tests avaient été administrés avant l\u2019opération : seule l\u2019étude prospective que nous avons entreprise nous permettra de trancher sur ce point.Par ailleurs, l\u2019un des résultats les plus significatifs sur le plan statistique fut la corrélation entre une évolution défavorable et l\u2019éligibilité du patient à des systèmes de compensation financière en cas d\u2019incapacité.Il faut souligner fortement le fait que ce résultat coïncide étroitement avec la présence d\u2019un test de Leavitt et d\u2019un \u201cpain drawing\u201d perturbés chez le patient à évolution défavorable.Ces données, de plus, corroborent la constatation généralement faite dans les entrevues semi-dirigées comme quoi les patients à évolution mauvaise ont tendance à exposer beaucoup moins de conflits intra- familiaux et intra-psychiques que les patients à évolution favorable, qui, quant à eux, semblent reconnaître dans leur vie personnelle et familiale, la présence de conflits beaucoup plus nombreux.Ce fait ne surprendra probablement pas les praticiens quotidiennement engagés dans la clinique psychosomatique.On a en effet observé depuis longtemps que les sujets moins enclins à présenter des maladies ou des complications somatiques ont un accès plus facile à leur vie mentale et sont, par conséquent, plus aisément en mesure de reconnaître et de verbaliser leurs émotions et leurs conflits psychologiques, étant dotés d\u2019un meilleur contact avec leur vie affective, et d\u2019une plus grande capacité de percevoir, ressentir et exprimer la dimension psychologique de leur existence.À l\u2019opposé, les sujets enclins aux maladies somatiques, et en particulier les malades psychosomatiques, ont été repérés comme ayant une difficulté particulière à entrer en contact avec la dimension psychologique de leur existence : plus précisément, ils ont tendance à nier tout conflit intrapsychique.Chez les patients atteints de douleurs chroniques et montrant des traits de structuration psychosomatique, on pourrait faire l\u2019hypothèse que la douleur physique est le seul élément qui soit perçu et reconnu, comme si toute la réalité psychologique était par ailleurs niée.Nous rejoindrions ici certaines hypothèses psychodyna- miques selon lesquelles, chez le patient psychosomatique, il y a une incapacité à éprouver, à reconnaître et à élaborer psychi- quement les conflits : ces sujets, par le fait même, se trouvent plus prédisposés à somatiser et à ressentir de la douleur.En résumé, cette étude nous permettrait de proposer le portrait-robot suivant du lombalgique à mauvais pronostic : un individu chez qui les tests de Leavitt et de pain drawing sont perturbés, qui est éligible à des compensations financières, et qui montre, à l\u2019évidence, une limitation de ses capacités d'élaboration psychique et une tendance à nier tout vécu psychologique conflictuel.Ces hypothèses seront réexaminées dans l\u2019étude prospective en cours.Most studies relating psychological factors to back pain have used biased samples : the subjects were selected after referral to psychiatry.Here, the authors studied 27 subjects prior to any contact with psychiatry.The purpose was to find psychosocial criteria discriminating good from bad outcome subjects.Subjects were assessed in three steps : 1.A structured interview emphasizing present physical and psychological status.2.A semi-directive, psychosomatic, associative anamesis.3.Psychometric testing.The following three caracterize bad outcome subjects : 1.Difficulty in perceiving feeling and expressing affects with a tendency to deny any psychological conflict.2 Qualify for financial compensation.3.High rating on pain assessment tests.On the other hand, good outcome subjects : 1.Freely recognize and relate their affects and conflicts.2.Hardly qualify for monetary compensation.3.They score low on pain perception tests.A prospective study has already been undertaken to complete the preliminary results.It will also assess the discriminative ability of the three predictors.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mg Yoho Ej ii Deeg Doté à Pet rl i Some LS pee robot Pronos: Ley ques 0s, fon de tiling oie nl té Ne en fok- He, ro por us, tree ne DA Bibliographie 1.Blumer D.: Psychiatric considerations in pain.Dans : The Spine, édité par R.Rothman et R.Simeone, W.B.Saunders Co.Philadelphia, 1975 ; pp 871-906.2.Blumer D., Heilbronn M.: The pain-prone disorder : a clinical and psychological profile.Psycho- somatics, 1981 ; 22 : 395-402.3.Blumer D., Heilbronn M.: Chronic pain as a variant of depressive desease.The Journal of nervous and mental disease.1982 ; 170 : 381-414.4.Chevrier J.M.: Questionnaire de personnalité en seize facteurs.Montréal : Institut de recherches psychologiques.1962.5.Duguay M., Villard H.P., Nadeau D.: Revue des dossiers médicaux et psychiatriques de 20 patients lom- balgiques.Texte présenté à la matinée sur les lombalgies tenue à l\u2019hôpital du Sacré-Coeur de Cartierville en avril 1978.6.Engel G.L.: Psychogenic pain and the pain-prone patient.Amer.medicine, 1959 ; 137 : 899-918.7.Gentry D.W., Shows D.W., Thomas M.: Chronic low-back pain : a psychological profile.Psychosoma- tics, 1974 ; : 174-177.8.Hendler N.: Diagnosis and non surgical management of chronic pain.Raven Press, New York, 1981.9.Leavitt F., Garron D.C.: The detection of psychological disturbance in patients with low back pain.J.Psychosomatic Research, 1979 ; 23 : 149-154.10.Lortie Monique : Communication personnelle, 1983.11.Melzack R.: The McGill Pain Questionnaire : major properties and scoring methods, Pain, 1975 ; 1 277-299.12.Merskey H., Spear F.G.: Pain : psychological and psychiatric aspects.Bailliere, Tindall Cassell ; London, 1967.13.Ransford A.O., Cairns D., Mooney V.: The pain drawing as an aid to the psychologic evaluation of patients with low-back pain.Spine, 1976 ; 1 : 127-134.14.Rapport annuel 1982.Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (1983).15.Sternbach R.A.: Pain patients : Traits and Treatments.Academic Press, New York, 1974.16.Sternbach R.A.: Psychological factors in pain.Advances in Pain Research and Therapy, vol.1.Raven Press, New York.1976.17.Villemure, J.G., Trop D., Duguay M., Demers L.: Cerebrospinal fluid studies in deep brain stimufa- tion for intractable pain.Protocole de recherche accepté par le MNI-MNH Research Evaluation Committee, 1983.Tome 114 \u2014 FEVRIER 1985 Guide thérapeutique Lopresor® (tartrate de métoprolol) Comprimés a50mget 100mg Comprimés à 200mg- libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques dont l'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta,.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.II peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d\u2019abord un bêta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du Lopresor s\u2019est avérée compatible avec celle d\u2019un diurétique ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d\u2019autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d\u2019incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N\u2019est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite dus-à Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire pre adéquate oiun- faut prévenirfes traltement On rap: e, d'infarcius dù :chezles malades d un traitement par s'aggrave sérieusement ou si I'i apparait, on recommande de recommencer le traitement a au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche st des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolo!).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l\u2019utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L\u2019interruption subite du traitement peut donc être suivie d\u2019une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d'hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de prés les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres bôta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l\u2019administration du Lopresor mentaulapresor | graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d\u2019une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l\u2018isoprotérénot ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n'a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d\u2019allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs AV des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central.Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergigues et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthéme, diaphorése, prurit, éruption psoriasiforme.\u201ctet a mologiques: Vision trouble et troubles non ansaminases, BUN, phosphatase Aline ou agoniste béta,.5.Hypaglyeemie: 6: 50 mg b.i.d.Si au bout d'une adéquate, porter la dose à 100 mg ward le Bn est associé à un autre antinypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d\u2019attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Qniario G-2070 LSN 2wW Les antiseptiques en milieu hospitalier Pierre Boivin\u201d Nous présentons un exemple de standardisation d\u2019un formulaire d\u2019antiseptiques adapté aux besoins hospitaliers.Nous allons choisir, évaluer et utiliser les antiseptiques utilisés dans un but thérapeutique ou prophylactique spécifique.I.1) B.sc.(microbiologie).Conseiller en infections, Hôtel-Dieu de Roberval, département de santé communautaire, 140, avenue Lizotte, Roberval (Québec) G8H 1B9.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 15.7.83 3.2.84 27.6.84 132 e très nombreux antiseptiques sont offerts actuellement aux médecins ; selon chaque compagnie pharmaceutique, évidemment le meilleur est celui qu\u2019elle propose.Mais, qu\u2019en est-il exactement ! Un antiseptique est un produit chimique applicable sur les tissus vivants (peau, muqueuse) afin de tuer sur place la flore microbienne résidente difficile à enlever par le nettoyage.À ne pas confondre avec les désinfectants, qui s\u2019utilisent exclusivement sur des objets inanimés.En règle générale, l\u2019utilisation d\u2019antisetiques est réservée à des situations spéciales où autant la flore résidente que la flore transitoire peuvent être la cause d\u2019infections.1) Le choix d\u2019un antiseptique Chaque agent antiseptique possède ses qualités et ses inconvénients intrinsèques.Neuf antiseptiques seront analysés, dont quatre semblent particulièrement efficaces : gluconate de chlorhexidine, iodophores, nitrate d\u2019argent et le triple colorant.Les iodophores \u201cL\u2019iode sous forme de solution aqueuse ou alcoolique compte parmi les plus anciens désinfectants de la peau.Des recherches récentes ont confirmé qu\u2019on avait eu raison jadis d\u2019avoir foi en son efficacité.Son action s\u2019exerce sur une grande variété de bactéries, de virus, de fongus et méme de spores.Les désinfectants a base d\u2019iode ont vu leurs possibilités se multi- plier depuis qu\u2019on a combiné ce dernier § : à certains composés organiques (particulièrement aux surfactants non- ioniques et au polyvinylpyrrolidone) pour fournir un nouveau groupe de désinfectants connus sous le nom \u201cd\u2019iodophores\u201d.\u201d\" Il existe deux classes d\u2019iodo- phores : ceux à base de polyvinyl py- rollidone (Bétadine, Proviodine) et ceux à base de détergent non-ionique (Germa San lodine, Ioclide, Ioprep, Surgidine).Notre analyse porte exclusivement sur le plus populaire des deux, le polyvinyl pyrollidone : PVP.La littérature scientifique tend a démontrer la pertinence de l\u2019utilisation des iodophores en tant qu\u2019antiseptique.En voici d\u2019ailleurs les principales caractéristiques : * Action bactéricide très large : bactéricide* 7 ; sporicide*\" ; virucide'\"\"\u201d ; fongicide'* 7! ; protozoairicide\u201d.* Action bactériostatique : de courte durée\u201d.* Étude toxicologique : (aiguë?) très peu toxique pour les tissus* et pour les plaies\u201d.* Inactivation : partiellement inactivée par le sang\u201d.Contre-indication : utilisation topique vaginale chez la femme enceinte en général\u201d * et dans la deuxième partie de la grossesse surtout\u201d ; utilisation topique sur les plaies de brûlés de plus de 30% de la surface corporelle\u2019 ; utilisation topique chez le nouveau-né prématuré\u201d***.Domaine d'utilisation : iodophore-aqueux : douche vaginale (dilution 1 :40) ; bain de siège (dilution 1 :40) ; gargarisme (ORL, dentisterie) (dilution 1 :2)* ; cathétérisme vésical (désinfection du périnée) ; ophtalmologie (dilution 1 :4) stérile\u201d ; irrigation en chirurgie (dilution 1 :4) stérile ; ponction lombaire ; ponction veineuse pour l\u2019alcoolémie ; antisepsie vulvaire en obstétrique (salle d\u2019accouchement et post-partum) et en chirurgie désinfection du champ opératoire : 1\" étape.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ee pet 0g dcr) étés on iodophore-détergent : bain pré-opératoire du patient (30 ml) ; lavage des mains en chirurgie et obstétrique : 1\u201d étape ; lavage hygiénique des mains en : pouponnière, pédiatrie, soins intensifs, isolement, laboratoire de microbiologie.iodophore en ovule vaginale : désinfection du site opératoire lors d\u2019une hystérectomie.Le gluconate de chlorhexidine La littérature scientifique tend a démontrer la peitinence de I'utilisation du gluconate de chlorhexidine en tant qu\u2019antiseptique.En voici d\u2019ailleurs les principales caractéristiques : \u201c des rapports très favorables ont illustré son efficacité comme désinfectant de la peau.La chlorhexidine sous forme de solution ou alcoolique apparaît comme l\u2019un des désinfectants cutanés les plus prometteurs qui soient.\u201d * Composition (Hibitane)* : 4% gluconate de chlorhexidine / 25% pluronique F87 P/V (polymere d\u2019un surfactant non ionique, le polyoxyéthylène polyoxy propylène) / 3,7% ammonyx LO P/V (surfactant amphotérique, l\u2019oxyde de diméthy! lauryl amine).* Formule chimique\u201d.* Action bactéricide très large : bactéricide ; sporicide ; fongicide partiellement, non virucide\u201d.* Action bactériostatique : de longue durée\u201d?; * Étude toxicologique : très peu toxique pour les tissus et pour les plaies**\u201c, * Domaine d'utilisation : chlorhexidine-alcool (0,5%) 1) site d\u2019injection et ponction veineuse.Cette indication a été confirmée par l\u2019Organisation mondiale de la santé\u201c, les Centers for Disease Control d\u2019Atlanta\u201c et le Conseil britannique de la recherche médicale (comité sur l\u2019infection nosocomiale)®.2) antiseti- que d\u2019urgence en chirurgie pour la désinfection des mains lors de la perforation d\u2019un gant.chlorhexidine-aqueuse (4%) : désinfection du champ opératoire : 2° étape.chlorhexidine-détergent (4%) : lavage chirurgical des mains : 2° étape.chlorhexidine en pastilles (5 mg) : désinfection du site opératoire en dentisterie lors d\u2019extraction dentaire et en ORL lors d\u2019amygdalectomie : 2° étape\u201c.* Incompatibilité : Il semble y avoir incompatibilité entre le gluconate de chlorhexidine et les hypochlorites (chlorures, eau de javel, poudre de récurage, etc.).La chlorhexidine mise en présence d\u2019hypochlorite produit un composé jaune qui imprègne la surface en cause (lingerie, instruments, etc.).Le cas le plus fréquent de coloration due à l\u2019utilisation de la chlorhexidine se rencontre en Tome 114 \u2014 FEVRIER 1985 buanderie.Utilisant un hypochlorite pour la désinfection du linge, après le lavage, toute la lingerie ayant été préalablement mise en contact avec de la chlorhexidine (lors de son utilisation auprès d\u2019un bénéficiaire) aura des taches jaunâtres.Pour prévenir ce genre d\u2019incident on aura soin de déposer dans le fond de la machine à laver 50 g de perborate de sodium/45 kg de linge au début du premier rinçage.Par la suite, on exécute normalement le reste des opérations de lavage (rinçage 3-4 min., eau froide, vidange, hypochlorite, etc.).La capacité habituelle d\u2019une machine à laver en milieu hospitalier est de 204 kg, on y ajoutera donc environ 200 g de perborate de sodium par lavage (environ 0,16$).D\u2019autres oxydants peuvent également être employés, comme le percarbo- nate de sodium ou le peroxyde d\u2019hydro- gene.Si malgré ces précautions, des taches apparaissaient, une exposition a la lumière fluorescente pendant 2-3 semaines suffira dans la majorité des cas à enlever les taches.Contre-indication : 1) utilisation topique dans l\u2019oreille\u201d ; des cas de surdités sont apparus à la suite d\u2019une telle utilisation.2) utilisation de la chlorhexidine à d\u2019autres concentrations que 4% ; plusieurs cas de contaminations ont été rapportés lors de l\u2019utilisation de chlorhexidine 1 :100, 1 :2500, 1 :5000.Le tableau I schématise une analyse comparative chlorhexidine/io- dophore.On y voit l\u2019heureuse complémentarité de ces deux antiseptiques tout usage.Le nitrate d\u2019argent L\u2019Académie américaine de pédiatrie\u201c a récemment réitéré sa position et partage les recommandations de Santé et Bien-être social Canada\u201c sur l\u2019utilisation de nitrate d\u2019argent 1% dans la prévention d\u2019infections gonococei- ques oculaires néonatales (désinfection ophtalmique néonatale).Une solution de nitrate d\u2019argent 1% en ampoule uni- dose est un moyen efficace et acceptable pour la prophylaxie d\u2019ophtalmies (gonococcique et autres) néonatales.Le nitrate d\u2019argent ne doit pas être lavé à l\u2019eau stérile après son instillation.Cette prophylaxie doit être donnée tôt après la naissance.Un nourrisson né par césarienne doit également recevoir cette prophylaxie ophtalmique.Comme second choix, l\u2019utilisation d\u2019onguent ophtalmique (tube uni-dose) de tétracycline 1% (Archromycin/Le- derlie) ou bien d\u2019érythromycine 0,5% (Ilotycine/Lilly) est efficace et acceptable\u201c.Le triple colorant Le ministère de la Santé et du Bien-être social du Canada recommande l\u2019utilisation de l\u2019antiseptique \u201ctriple colorant\u201d (Kerr, U.S.A.) (vert éthyle, hémisulfate proflavinique et cristal violet) comme moyen efficace de combattre la colonisation ombilicale par Staphylococcus aureus chez le nourrisson\u201c (désinfection ombilicale néonatale).Cette recommandation fait suite à la publication des travaux de Jellard® et à l\u2019expérimentation dans de nombreux centres hospitaliers où la technique a été employée avec beaucoup de succès.Cette technique se veut un substitut au bain du nourrisson à l\u2019hexachlorophène.Étant donné la couleur du produit et des taches persis- Tableau 1 Analyse comparative chlorhexidine/PVP Gluconate de chlorhexidine 4% Critères Iodophore (Polyvinyl py- rollidone) 0,75% Activité bactéricide spectre partiel inefficace contre Aspergillus*, Nocardia*®, Virus\u201d, efficacité 86,79 96,83%° temps rapide: 15 secondes Activité longue : 4h3!59-41 bactériostatique toxicité nerf auditif\u201d inhibition liège** incompatibilité hypochlorite contamination non dilué***6 dilué*\u201d® partiel inefficace contre M.tuberculosis.68 09414 94,37 %°° lent: 2 minutes aucune\u201c!*! non décelé sang?aucune aucune tantes qu\u2019une mauvaise manipulation Dye-sol (Canlab Canada, Cat.no L\u2019hexachlorophène pourrait engendrer, un détachant deco- C6345).( ( lorant biologique pour la peau (main du , Les antiseptiques a base personnel, abdomen du nourrisson, d\u2019hexachlorophène présentent de nom- etc.) est commercialisé sous le nom de breux inconvénients.Malgré certains avantages, leur utilisation ne nous ap- Tableau II icati i iluti Validité de 0 a Indications Produit Dilution la olution Conditions d'application Désinfection du champ opératoire e chirurgie générale Proviodine détergente aucune Bai n corporel total 24 h avant la (30 ml) chirurgie et shampoing.Proviodine aqueuse aucune à l'étage Chlorhexidine aqueuse 4:100 au bloc opératoire chirurgie gynécologique Proviodi aucune Bain corporel total 24 h avant la gie gy! 0giq roviodine détergente (30 mi) chirurgie et shampoing.Ovule Proviodine aucune Insérer l'ovule 24 h avant une hystérectomie pe a \u2014 \u2014\u2014 \u2014 = o_o \u2014 pr = em ere ee Em Ere a EE Em Eres oe er en en en en ee En en En Sr EE we = \u2014\u2014\u2014\u2014 Proviodine aqueuse aucune à l'étage Chlorhexidine aqueuse 4:100 au bloc opératoire .chirurgie ophtalmique Proviodine aqueuse stérile 1:4 1 semaine Proviodine aqueuse 1:2 da poucte ee pargarisme chirurgie buccale, extraction -\u2014-\u2014\u2014\u2014 -\u2014\u2014 PTE avant la chirurge __ 0 dentaire et amygdalectomie pastille Hibitane {5mg) Pendant les 24 h avant la chirurgie e chirurgie ORL oreille Proviodine détergente 1:9 désinfection du conduit auditif Hibitane aucune désinfection cutanée du pavillon nez Proviodine aqueuse aucune désinfection de la muqueuse nasale 24 h LE 5e _] + avant a chirurgie _ Proviodine détergente aucune p\u2014\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 =+-\u2014\u2014 = - désinfection cutanée de la région nasale Hibitane aucune Lavage hygiénique des mains Proviodine gy Hibitane aucune Lavage chirurgical des mains Proviodine gt Hibitane aucune Irrigation chirurgicale Proviodine aqueuse stérile 1:4 1 semaine Douche vaginale Proviodine aqueuse 1:40 Bain de siège Proviodine aqueuse 1:40 Installation d'un cathéter vésical Proviodine aqueuse aucune Installation d\u2019un cathéter intraveineux Hibisol aucune Ponction veineuse Hibisol aucune ls proviodine aqueuse est utilisée lors d'une ponction veineuse pour l\u2018alcootémie Injection Hibiso! aucune Ponction lombaire Proviodine aqueuss aucune Désinfection ophtaimique néonatale Nitrete d'argent sucune ne jamais rincer à l'eau après l\u2019instilletion Désinfection ombilicale néonatele Triple colorant aucune Désinfection d'une plais Proviodine aqueuse stérile 1:4 1 semaine 134 L'UNION MEDICALE DU CANADA ow de q \u2018él \u2018a \u201cins | il DA paraît pas recommandable.Il y a trop de bons antiseptiques, actuellement mis à notre disposition, pour s\u2019attarder à l\u2019élaboration d\u2019un protocole d\u2019utilisation extrêmement rigoureux de l\u2019hexa- chlorophène.Cette opinion est partagée par les Centers for Disease Control d\u2019Atlanta\u201c.L\u2019hexachlorophène est un biphénol chloruré utilisé comme agent actif dans la préparation de plusieurs antiseptiques.L utilisation la plus ré-' pandue de ce type d\u2019antiseptique est pour le lavage des mains.Les antiseptiques à base d\u2019hexachlorophène présentent plusieurs désavantages sérieux : * activité bactéricide : jamais mentionnée.« activité bactériostatique : chez les cocci Gram (+) uniquement\" et seulement apres un usage répété®*®.Le taux de contamination des mains par les bactéries ba- tonnets Gram (-) est significativement plus élevé pour le personnel utilisant un antiseptique à base d\u2019hexachlorophène : 21%, que pour ceux utilisant le savon : 14%\u201d.activité virucide : non utilisée.activité protozoairicide : non utilisée.activité sporicide : inefficace'\".inhibition partielle ou totale causée par : le sang' ; 1\u2019alcool™ ; certains savons' ; les protéines tissulaires\"\u201d.contamination et croissance\u201c?: Pseudo- monas aeruginosa ; Serratia marcescens ; Alcaligenes fecalis.contre-indication : utilisation sur une plaie ouverte ; une peau dénudée ; une brûlure® ; un pansement occlusif ou topique vaginal (ou toute autre muqueuse).étude toxicologique : un adulte se lavant les mains cinq fois par jour pendant dix jours avec un antiseptique contenant 3% d\u2019hexachlorophène affiche un taux sérique de 0,5 g d\u2019hexachlorophène/ml ou plus\u201d.Bien que nous ne connaissions pas exactement les conséquences d\u2019un pareil taux d\u2019hexachlorophène sérique chez l'adulte, chez l\u2019enfant on a pu constater une vacuolisation majeure de la matière blanche et grise du cerveau*\u201d.L\u2019hexachlorophène peut être absorbé par la peau, et en grande quantité, elle peut avoir un effet toxique sur le système nerveux central, particulièrement chez les enfants prématurés\u201d.Le mercure organique Ce sont probablement les travaux de Robert Koch, bactériologiste allemand qui, en 1881, ont stimulé l\u2019utilisation de chlorure mercurique comme bactéricide\u201d\u2019.Les composés mercuriaux ont été utilisés comme dé- Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 sinfectants, antiseptiques et agents de conservation pendant plusieurs années.\u201cOn se rendit bientôt compte, cependant, qu\u2019il constituait un bactéricide assez faible, et que le sang et les liquides protéiques empéchaient ou neutralisaient ses effets.\u201d Par la suite sont nés les composés mercuriaux organiques, dont le mercurochrome (disodium de 2,7 - dibromo 4 - hydroxymercuri- fluorescéine) est l\u2019antiseptique les plus populaire.Le mercurochrome est un antiseptique bactériostatique agissant par inhibition réversible des enzymes portant des groupements sulfhydriles™ chez les microorganismes.Richmond et Jonston du National Institute for Medical Research of England, en 1964, ont montré que les staphylocoques responsables de certaines infections portaient un plasmide qui les rendaient capables de se multiplier dans le désinfectant lui-même à base de mercure\u201d.Depuis ce temps, on a clairement démontré l\u2019inefficacité du mercurochrome vis-à-vis Staphylococcus aureus™® ainsi que Pseudomonas aeruginosa\u201d.Bien qu\u2019il ait certaines propriétés d\u2019assèchement des plaies, d\u2019autres antiseptiques beaucoup plus efficaces sont à notre disposition.Les ammoniums quaternaires Cette vaste catégorie de produits est dénommée génériquement ammonium quaternaire.Ce sont des détergents surfactifs cationiques.La littérature scientifique semble démontrer, hors de tout doute, que les ammoniums quaternaires sont inefficaces et sélectifs s\u2019ils sont utilisés en tant qu\u2019antiseptiques.* Inefficaces car ils sont incapables de détruire ou de neutraliser les bactéries bâtonnets Gram (-)***#7 et par voie de conséquence, sélectionnent les souches de bactéries pathogènes ou opportunistes omniprésentes dans l\u2019environnement hospitalier.De plus, l\u2019activité anti-bactérienne des ammoniums quaternaires est neutralisée par la présence de matière inorganique\u201d ; toute substance anionique par exemple les résidus de savons ; toute matière organique\u201d**\u201d par exemple les protéines\u201c, le coton\u201d *#, Sélectifs car les ammoniums quaternaires servent de source de carbone à l\u2019anabolisme des Pseudomonas sp.®.On utilise d\u2019ailleurs les ammoniums quaternaires au laboratoire de bactériologie en tant qu\u2019élément nutritif assurant la croissance sélec- tive des Pseudomonas sp.en milieu de culture \u201cin vitro\u201d.C\u2019est l\u2019Américain King\u201d du CDC qui a mis au point ce milieu de culture le \u201cCetrimide agar plate\u201d en 1954.L\u2019alcool Les alcools employés comme antiseptique sont d\u2019efficacité moyenne.C\u2019est l\u2019isopropanol 70% qui est l\u2019alcool le plus bactéricide qui est le plus utilisé.Il agit par inhibition des métabolites nécessaires à la division cellulaire et par dénaturation des protéines bactériennes en \u201cmilieu humide\u201d.Aussitôt que l\u2019alcool est évaporé, l\u2019action arrête.Donc un temps d\u2019action instantané, mais aucune activité bactériostatique.L\u2019isopropanol agit principalement sur les bactéries cocci Gram (+) et les virus.Aucun spore n\u2019est tué et seulement certaines bactéries batonnet Gram (-) sont atteintes.De toxicité faible, l\u2019isopropanol ne subit aucune inhibition d\u2019activité par le matériel biologique.Somme toute, l\u2019isopropanol 70% est un antiseptique cutané utile bien que son utilisation tend à diminuer due à son action extrêmement éphémère\u2026 qui en fait un antiseptique de deuxième ligne à l\u2019hôpital.On lui préférera un mélange chlorhexidine/isopropanol.Le peroxide Le peroxide d\u2019hydrogène employé comme antiseptique est inefficace.Agissant par inhibition de la cata- lase bactérienne et par action mécanique de débridement de la plaie lors de son effervescence, cette action n\u2019en demeure pas moins inefficace à prévenir l\u2019infection.Ce produit est très fortement déconseillé comme antiseptique tout usage.Le peroxide d\u2019hydrogène est efficace comme désinfectant pour les lentilles cornéennes (2%) et le matériel médical et chirurgical (6% stabilisé).2) Évaluation du pouvoir bactéricide d\u2019un antiseptique L\u2019évaluation du pouvoir bactéricide d\u2019un antiseptique s\u2019est faite, et se fait encore d\u2019ailleurs, selon une multitude de tests.Le \u201cpouvoir bactéricide selon Kelsey-Sykes\u201d est le plus utilisé.Il est l\u2019équivalent de la \u201cdilution d\u2019usage\u201d de l\u2019ADAC pour les désinfectants.Le laboratoire d\u2019hygiène hospitalière de notre centre hospitalier réalise cette analyse. La description détaillée de cette technique est disponible sur demande à l\u2019auteur.Ces tests représentent les exigences minimales que doit rencontrer un produit pour pouvoir porter le nom d\u2019\u201cantiseptique\u201d.Lorsqu\u2019il est nécessaire d\u2019obtenir des résultats plus précis, on doit déterminer le log des survivants après contact avec le produit à l\u2019essai et ce, pour toute une batterie de microorganismes.3) L'utilisation des antiseptiques Il est primordial d\u2019utiliser judicieusement l\u2019antiseptique en respectant ses limites.À cette fin, un formulaire d\u2019antiseptiques approuvé par le comité de prévention des infections no- socomiales de l\u2019hôpital doit être constitué.Le tableau II est un exemple de formulaire pouvant satisfaire la majorité des besoins d\u2019un hôpital en antiseptiques.Ce \u201cformulaire-affiche\u201d doit être placé bien en évidence à toutes les unités de soins, à la pharmacie, au service central de stérilisation et à tous les services hospitaliers où une utilisation quotidienne d\u2019antiseptiques s\u2019effectue.(Une copie de l\u2019affiche \u201cNomenclature des antiseptiques utilisés à l\u2019Hôtel- Dieu de Roberval \u2014 indications et conditions d\u2019application\u201d ainsi que la brochure \u201cLes antiseptiques en milieu hospitalier\u201d sont disponibles sur demande à l\u2019auteur).4) La révision périodique des antiseptiques Un sous-comité du comité de pharmacologie doit être constitué afin d\u2019évaluer et de recommander d\u2019éventuelles modifications sur : la préparation des antiseptiques, l\u2019utilisation des antiseptiques et l\u2019éducation vis-à-vis la préparation et l\u2019utilisation des antiseptiques.Il se réunira une fois par année et fera rapport au comité de pharmacologie avec une copie conforme au comité de prévention des infections no- socomiales de l'hôpital.Un outil d\u2019évaluation de l\u2019utilisation adéquate et standardisée des antiseptiques a été mis au point à l\u2019Hô- tel-Dieu de Roberval.Simple et efficace, cet outil permet de vérifier si une unité de soins utilise, ou si une technique de soins est exécutée avec un antiseptique non recommandé.Il s\u2019agit du feuillet : \u201cdocument de standardisation des antiseptiques\u201d (disponible sur demande à l\u2019auteur).136 Conclusion Il faut se rappeler que : * l\u2019utilisation d\u2019antiseptiques est réservée à des situations spéciales où autant la flore résidente que la flore transitoire peuvent être la cause d\u2019infections ; * le gluconate de chlorhexidine et les iodo- phores sont les meilleurs antiseptiques tout usage actuellement sur le marché ; * le peroxide et les ammoniums quaternaires sont les pires antiseptiques tout usage actuellement sur le marché ; * le gluconate de chlorhexidine ne tolère aucune dilution, tandis que les iodophores semblent prendre leur force dans la dilution.; * l\u2019éducation en matière d\u2019antiseptique (préparation et utilisation) doit être faite pour toutes les personnes concernées.Remerciements Nous remercions le personnel médical, infirmier et pharmaceutique pour l\u2019aide apportée à la planification de ce formulaire d\u2019antiseptique.Un remerciement spécial à Mme Claire Bergeron pour sa révision-critique d\u2019une version préliminaire du texte.We expose an example of standardization of a typical antiseptics formu- lary adapted for a hospital\u2019s need.We will choose, evaluate and use the antiseptics for a specific therapeutic or prophylactic use.Bibliographie La bibliographie comprenant 92 références est disponible auprès de l\u2019Union médicale du Canada.Un hôpital de 262 lits, desservant une population à majorité francophone sur la Baie des Chaleurs, requiert les services d\u2019un interniste.La connaissance du français et de l'anglais est nécessaire.Cet hôpital régional dispense des soins primaires et secondaires complets et est en voie d'offrir des soins tertiaires.La région est géographiquement privilégiée et est pourvue d'un excellent réseau d'établissement socio-culturels.L'hôpital est prêt à défrayer les frais d\u2019une visite.Prière de communiquer avec : Henri Côté, M.D., F.R.C.S.(C) Directeur médical Hôpital régional Chaleur C.P.\u201cS\u201d Bathurst, Nouveau-Brunswick H2A 4A4 tél.: (506) 548-8961 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ge = à né.it lie li \u201cue forms dans le traitement de l\u2019insomnie chez le patient âgé, le lendemain est aussi important que la nuit ® comprimés (triazolam) un hypnotique à \u2018\u201cdemi-vie quasi idéale\u201d\u2019* (2.5 a 5 heures) pour un sommeil profond et reposant et un minimum d\u2019effet sur la vigilance au réveil * Pharmacological Basis of Therapeutics (1980) Eds: Gilman AJ, Goodman LG, Gilman A, Sixth Ed, Macmillan Publishing Company Inc New York p 369 Un PRODUIT DE 8412 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 778 LA RECHERCHE Upjohn LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SNC 865, YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO PAAB CCPP Renseignements thérapeutiques page 120 INDERAL*LA (chlorhydrate de propranolol) gélules\u2019 à libération progressive Anti-angineux et antihypertensif Acti on INDÉRAL-LA est une formulation spéciale de chlorhydrate de propra- noloi consistant en gélules remplies de granules de substance active à enrobage à libération progressive.INDÉRAL (chlorhydrate de propranolol) est un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques bêta.Il est dénué d'activité sympathi- comimétique intrinsèque.INDÉRAL est un agent antagoniste qui entre spécifiquement en concurrence avec les sièges des récepteurs adrénergiques bêta.Lorsque l'accès aux sièges des récepteurs béta-adrénergiques est bloqué, les réponses chronotrope, inotrope et vasoditatatrice à la stimulation bêta-adrénergique sont réduites proportionnellement.Le blocage bêta-adrénergique est utile dans certaines conditions cliniques dans lesquelles l\u2019activité sympathique est excessive ou inappropriée et partant, nuisible au malade.Cépendant, dans certaines situations, la stimulation sympathique est vitale, en présence de bloc auriculoventriculaire, par exemple, ou de lésion cardiaque grave; on doit donc la préserver.Le but principal du blocage bêta-adréner- gique est de diminuer la stimulation sympathique indésirable mais non pas à un degré tel que le support sympathique nécessaire soit supprimé.Le blocage béta entraîne la constriction (Voir les contre- indications et la mise en garde).Le mécanisme des effets antihypertensifs d'INDÉRAL n'a pas été déterminé.Parmi les facteurs en cause, citons (1) une diminution du débit cardiaque, (2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins, et (3) la diminution du tonus nerveux sympathique émanant des centres vasomoteurs du cerveau.L'on croit, bien qu'on n'en possède pas la preuve, que l'activité antihypertensive d\u2019INDERAL est plus grande chez les sujets dont l'activité rénine plasmatique est normale ou élevée que chez ceux dont l'activité rénine est faible.INDÉRAL peut réduire les besoins du coeur en oxygène à tout niveau d'effort en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, la tension systotique et la vélocité et la force des contractions du myocarde induite par les catécholamines.En revanche, INDÉRAL peut accroître les besoins en oxygène en augmentant la longueur des fibres de la paroi ventriculaire gauche, la tension en fin de diastole et la période d'éjection systolique.L'effet net bénéfique aux angineux se manifeste à l'effort ou, en présence d'agression, en retardant la crise douloureuse et en diminuant la fréquence et la gravité des attaques angineuses.INDÉRAL est presque complètement absorbé dans les voies gastro- intestinales et il subit une élimination considérable de premier passage en raison d'une importante épuration hépatique.Les variations interindividuelles des taux circutants par suite de l\u2019effet de premier passage sont bien décrites dans la littérature et elles varient selon un nombre de facteurs y compris le terrain génétique.Les pics sanguins obtenus avec INDÉRAL-LA à 80 mg et INDÉRAL-LA à 160 mg sont du même ordre que ceux que l'on obtient respectivement avec un seuf comprimé de 20 ou de 40 mg.Les pics obtenus avec INDÉRAL-LA à 120 mg sont inférieurs à ceux que l'on obtient avec un seul comprimé à 40 mg.La période biologique d'INDÉRAL-LA est d'environ 12 heures.À l'état stable, c\u2019est-à-dire après cing à six jours d'administration, les taux sanguins de propranolol sont analogues au début et à la fin d'une période de 24 heures.La configuration des taux sanguins d'INDÉRAL-LA a été prouvée reproductible dans diverses conditions d'alimentation et de repos.Indications INDÉRAL-LA est indiqué en traitement d'entretien de l'hypertension et en prophylaxie de l'angine de poitrine.Dans le traitement de l'hypertension, le chlorhydrate de propranoloi est ordinairement utilisé en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'it le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un divrétique.L'association d'INDERAL-LA et de diurétiques thiazi- diques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.INDÉRAL-LA employé avec la plupart des agents antihyper- tensifs le plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d'incompatibilité.On doit toujours utiliser en début de traitement et pour déterminer la posologie individuelle, les comprimés d'INDÉRAL ordinaire, La formule à action prolongée peut être utilisée en traitement d\u2019entretien à condition que les exigences posologiques le permettent.INDÉRAL-LA n'est pas indiqué dans le traitement d'urgence des crises d\u2019hypertension.Contre-indications INDÉRAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence 1) de bronchospasme ou d'asthme 2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) de choc cardiogène 5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) d'insuffisance cardiaque (voir la Mise en garde) Mise en garde insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effêt inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque, le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer 138 la réponse du sujet: à) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit intes rompre INDÉRAL-LA immédiatement; b) si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine.On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA chez les angineux, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.On procède en substituant à INDÉRAL-LA la dose équivalente d'INDÉRAL ordinaire en comprimés de 40 mg répartis au cours de la journée, puis en réduisant graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL-LA en paliers, en quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL ordinaire promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané.Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta- bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un erythéme pseudo-psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent bêta-bloquant.Ce syndrome n\u2019a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose, les effets nocifs pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit considérer particulièrement le risque qu\u2019INDÉRAL précipite une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes ctiniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL peut entraîner l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs de syndrome de Wolff-Parkinson-White, on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non.Le cas des angineux traités avec des béta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques béta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par contre l'arrêt brusque du traitement avec INDÉRAL peut entraîner de graves complications (voir Mise en garde).Un certain nombre de malades traités par les agents blogueurs des récepteurs adrénergiques bêta ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL-LA selon les recommandations du paragraphe «Arrêt brusque du traitement» (voir Mise en garde).II existe une bonne documentation concernant les effets cfiniques et physiologiques du béta-blocage qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur concurrent des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d\u2019être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par la libération des catécholamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.Dans le diabête et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité bêta-bioquante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l\u2019hypoglycémie aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.Grossesse.La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le foetus et les avantages thérapeutiques qu\u2019on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de coissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants.Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées mais, les indications de l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.Montréal, Canada A C IM Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED CCPP 191 \u201cMarque déposée pas de preuve que les enfants réagissent différemment des adultes on n'en recommande pas moins aux médecins de procèder aved circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du coeur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDERAL-LA| cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l\u2019hypotension ortho statique.Les malades dont la rèserve cardiaque est limitée doive être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doi être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l'atropine ou à li térénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL, d'un diurétique thiazidique et d'un vasodila teur périphérique produit une baisse plus marquée de ia tensio artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phéno survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie po l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.fi faut donc, lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administre INDÉRAL-LA simultanément.Le blocage additionnel des catécho lamines peut produire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL-LA, 0 doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL son! l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme (voir Contre-indications, Mise en garde et Précautions).Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plu: fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (en ordre fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la mal de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.Les effets indésirables propres à chaque système organique sont décrits ci-contre.Système cardio-vasculaire.L'insuffisance cardiaque (voir sous Mise# en garde); les effets secondaires du ralentissement du débit cardiaque qui peuvent comprendre la syncope, les vertiges, les étourdissements, la diminution de la perfusion rénale et plus rarement, de l'hypotension orthostatique; I'aggravation du bloc auriculoventriculaire et I'hypotension; une bradycardie grave, la claudication et la froideur des extrémités; le syndrome de Raynaud, la dyspnée, les palpitations, la pré-cordialgie.Système nerveux central Étourdissements, léthargie, faiblesse, somnolence, céphalées, insomnie, fatigue, anorexie, angoisse, dépression mentale, manque de concentration, amnésie (réversible) et catatonie, cauchemars accompagnés ou non d'insomnie, hallucinations, paresthésie, incoordination.Wigs gastro-intestinales.Nausées, vomissements, gène épigastrique, anorexie, ballonnement, diarrhée bénigne, constipation.Voies respiratoires.Bronchospasmes, laryngospasmes, géne respiratoire.{Voir sous Contre-indications et Mise en garde).Peau et phanères.Quelques cas d'érythème et d'aggravation de lésions acnéiformes faciales ont été rapportés; urticaire; lésions psoriasiques exfoliatrices.Autres.Diminution ou perte de libido, alopécie (réversible), plus rarement, diminution ou perte de l'ouïe, acouphène; troubles visuels; perte de vision; conjonctivite; purpura thrombocytopénique; pharyngite et agranulocytose, hyperthermie associée à l\u2019angine; rétention urinaire associée à des poussées répétées de tachycardie paroxystique; suffusion de la figure.Résultats des épreuves de laboratoire cliniques.On été rapportès: de l'urémie dans la défaillance cardiaque avancée, une élévation des taux de transaminase sérique, de phosphatase alcaline et de lactate-déshydrogénase.Surdosage (symptômes et traitement) Voir la monographie du produit.Posologie et mode d'administration Les gélules INDÉRAL-LA à libération progressive sont destinées au traitement d'entretien chez les sujets qui prennent des doses entre 80 à 320 mg par jour.On doit utiliser les comprimés ordinaires dans l'instauration du traitement et le titrage des doses.INDÉRAL-LA peut être utilisé de préférence en traitement d'entretien vu la commodité de l'administration d'une seule dose par jour.Les sujets en traitement d'entretien de l'angine de poitrine ou de l'hypertension qui prennent des doses de 80 à 320 mg par jour des comprimés ordinaires en doses fractionnées peuvent passer à INDÉRAL-LA dans la concentration et en nombre requis à prendre une fois par jour, le matin ou le soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe le propranolol, le traitement doit être instauré avec les comprimés ordinaires d'INDÉRAL selon la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de la posologie indiquée.Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplômen- taire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajoutant undiurétique ou un vasodilateur périphérique au traitement.Cependant, l'addition d'un autre agent antinypertensif doit être graduel; on commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de prévenir une baisse excessive de la tension artésielle.Présentation N° 3471 La gélule contient BO mg de chlorhydrate de propranoloi, en flacons de 100.N° 3473 La géiule contient 120 mg de chiorhydrate de propranolol, en flacons de 100.N° 3472 La feiuie contient 160 mg de chiorhydrate de propranolol, en flacons de 100.Une monographie du produit est délivrée sur demande.ŸLa forme extérieure de ces gélules est une marque déposée des Laboratoires Ayerst.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pr va a) fi in {al on py a ly big Wg Thy, dm Wigs fie fy Wide Mik IS ig ng gh M mn Wed, 8S i sks fly Nias indi My iy i st sli late qu DA La thérapeutique endocrinienne du cancer du sein : un historique Pierre d\u2019Auteuil\u201d et Jacques Lemay\u201c Résumé Ovariectomies thérapeutiques et castrations radiothérapeutiques en phase métastatique ; castrations adjuvantes en phase initiale d\u2019évolution ; hypophysectomies et surrénalectomies \u201cde seconde ligne\u201d, telles sont les principales manoeuvres endocriniennes d\u2019ablation dont les auteurs tentent de retracer, dans une littérature récente, les grandes étapes historiques.Grâce à ces interventions utilement appliquées au traitement des cancers mammaires, depuis près d\u2019un siècle, s\u2019est élaborée la notion de dépendance hormonale dans un pourcentage élevé des tumeurs mammaires.Cette dépendance, Jenson, à une époque récente, a mieux permis de la définir par l\u2019identification et la mesure de récepteurs oes- trogéniques tumoraux.Après ce bref historique et en guise de conclusion, les auteurs se proposent de considérer comment on peut en arriver à établir une stratégie thérapeutique convenant à la plupart des cas.I 1) M.D., F.R.C.P.(C).Professeur adjoint de clinique, faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.Service d\u2019héma- to-oncologie, hôpital du Sacré-Coeur, 5400, boul.Gouin Ouest, Montréal (Québec) H4J 1CS5.Article reçu le : 7.11.83 Avis du comité de lecture le : 16.12.83 Acceptation définitive le : 17.1.84 Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 ne révision exhaustive de toute la littérature concernant la thérapie hormonale du cancer du sein nous aurait paru une entreprise très louable : elle se révèle quasi insurmontable étant donné le nombre de publications consacrées à cette question depuis les origines.Notre intention dans cet article est donc moins encyclopédique, peut-être par là plus présomptueuse : dessiner à grands traits l\u2019historique de la question, tel qu\u2019il ressort d\u2019un certain nombre d'articles parus dans les années récentes.Nous ne présentons pas cette révision comme un inventaire complet de toutes les méthodes endocrinothérapiques, dont certaines, telle l\u2019oestrogénothérapie, n\u2019ont été qu\u2019effleurées dans le texte et auraient pu sans doute mériter de plus amples commentaires, et dont d\u2019autres, enfin, ont été délibérément négligées.Nous espérons que le lecteur nous pardonnera ces fautes et omissions, comprenant que nous avons voulu surtout situer le problème dans sa perspective historique générale, en soulignant les grandes étapes de l\u2019évolution des l\u2019hormonothérapie du cancer du sein pour en venir surtout à l\u2019élaboration du traitement actuel des malades.connaissances dans le domaine | Les castrations thérapeutiques et adjuvantes Rossof', dans un article ou il retrace l\u2019histoire de l\u2019endocrinothéra- pie depuis la fin du siècle dernier, mentionne que c\u2019est à Fribourg, en Suisse alémanique, que le chirurgien Schin- Zzeiger eut le premier l\u2019idée d\u2019une chirurgie endocrinienne comme traitement du cancer du sein.Schinzeiger écrivait en effet dès 1889 : \u201cS\u2019il était permis de provoquer chez les femmes un veillis- sement prématuré par une ovariectomie, cette intervention faite chez les malades atteintes de cancer du sein pourrait entraîner en même temps que l\u2019atrophie des glandes mammaires une fibrose tumorale.Ainsi pourraient être arrêtées la progression, l\u2019expansion et la croissance trop rapide de la tumeur.\u201d Schinzeiger ne parvint cependant pas à convaincre ses pairs et personne ne se résolut alors à tenter l\u2019expérience qu\u2019il proposait.Il fallut que s\u2019écoulent dix années environ pour que, sans connaître les travaux du premier, l\u2019écossais Georges Thomas Beatson vienne à pratiquer l\u2019ovariectomie à visée curatrice dans trois cas de cancer avancé du sein.Beatson s\u2019appuyait sur des bases théoriques qu\u2019il avait développées lui- même quelque vingt ans auparavant, alors qu\u2019il était à rédiger une thèse de doctorat sur la lactation.Pour la rédaction de sa thèse, il s\u2019était installé dans un coin de la campagne écossaise, et y avait appris de fermiers locaux qu\u2019ils avaient coutume, dans le but de prolonger chez les vaches la lactation de façon indéfinie apres le vélage, de leur faire une castration.L'efficacité de cette pratique avait renforcé chez le jeune médecin écossais la conviction de l\u2019existence de liens intimes, chez les mammifères, entre les ovaires et les glandes mammaires, liens démontrés déjà par le fait de l\u2019arrêt des menstruations au cours de la lactation.Par ailleurs, il est frappé de l\u2019analogie qui existe entre les changements survenant dans la glande mammaire en cours de cancer et ceux que l\u2019on peut observer dans la même glande en cours de lactation.\u201cLes deux types de hénomène\u201d, écrit-il, \u201csont caractérisés l\u2019un et l\u2019autre par une prolifération dégénérative des cellules épithéliales de la glande mammaire, prolifération venant obstruer les canaux excréteurs et combler les acini ; ainsi, dans le cas de la lactation, les cellules glandulaires se vacuolisent et subissent rapidement la dégénérescence graisseuse pour former le lait ; dans le cas d\u2019une évolution carcinoma- teuse, cette évolution coupe court : les cellules poursuivant leur prolifération pénètrent alors dans la paroi des canalicules excréteurs et dans les acini pour y gagner du terrain, envahissant donc la glande de proche en proche.\u201d Beatson est en fait le premier à pressentir la notion même d\u2019hormone, car il soulève l\u2019hypothèse d\u2019une influence des ovaires sur les glandes mammaires autre que nerveuse, et proprement humorale.Cette influence humorale peut s\u2019exercer à distance sur les glandes mammaires en lactation, et pareillement sur les glandes mammaires devenues le siège de tumeur maligne.Vingt ans après la rédaction de sa thèse, Beatson publie donc les premières ovariectomies dans le cancer avancé du sein.Les succès obtenus invitent Boyd, de Londres, à répéter l\u2019expérience avec le même succès.Boyd se range à l\u2019hypothèse de Beatson sur l\u2019existence d\u2019une sécrétion ovarienne gouvernant à la fois le phénomène des menstruations et celui de la croissance tumorale des cancers mammaires.Et selon lui non seulement l\u2019ovariectomie peut-elle être avantageuse en pré- ménopause, mais aussi en post- ménopause, l\u2019ovaire pouvant garder une fonction sécrétrice même après l\u2019arrêt physiologique des menstruations.L\u2019ovariectomie thérapeutique, pratiquée par Beatson et par Boyd, inaugure donc l\u2019histoire du traitement endocrinien du cancer du sein, mais l\u2019on peut dire qu'avec elle c\u2019est toute l\u2019endocrinologie moderne qui prend naissance, endocrinologie moderne dont l\u2019essor ne sera vraiment assuré que quarante années plus tard par la découverte et la purification des hormones.Mais à l\u2019aube du siècle, nous voyons la chirurgie expérimentale des ovaires continuer de révéler, dans son application au traitement des cancers mammaires, ses possibilités, en même temps hélas que ses limites.Alexis Thomson dans une compilation portant sur 80 cas conclut en 1902 que l\u2019intervention n\u2019est pas toujours efficace ; que chez les malades où une rémission est obtenue, cette rémission est le plus souvent transitoire et n\u2019a de durée moyenne que de 6 à 12 mois.En 1905, Lett, chez 75 malades castrées, estime à 29,3% le pourcentage des bonnes rémissions après ovariectomie, et à 41,3% le pourcentage des bonnes et d\u2019imparfaites rémissions.Il souligne la corrélation entre la longueur de l\u2019intervalle de vie sans récidive après la première intervention chirurgicale et le bon pronostic de l\u2019ovariectomie dans les cas favorables.Parallèlement à la castration chirurgicale, la castration par radiothérapie fut introduite en clinique par De Courmelle (Meakin?).À l\u2019instar de la castration chirurgicale, elle lui permet d\u2019obtenir des résultats analogues.En 1936, Dresser (Rossof'), faisant la somme des cas traités jusqu\u2019alors, établit à 30% le pourcentage des rémissions obtenues par la castration ra- diothérapique en pré-ménopause.Adair (Rossof'), sur 304 cas traités, publie en 1945 des résultats analogues.Pour leur part, Pearson et coll.*, chez six malades non ménopausées atteintes de métastases osseuses d\u2019un cancer mammaire, étudient le taux d\u2019excrétion du calcium urinaire et relèvent chez trois d\u2019entre elles des fluctuations de la calciurie importantes et rythmées par le cycle menstruel.Or chez ces malades, la castration induit la rémission du syndrome métastatique, alors qu\u2019elle est sans effet chez les autres.Chez ces malades encore, l\u2019administration d\u2019oestradiol, après castration thérapeutique efficace, réveille la croissance des métastases endormies, l\u2019interruption de cette hormone provoquant à nouveau l\u2019assoupissement des métastases.De ces observations expérimentales, Pearson et coll.tirent donc en conclusion qu\u2019en pré-ménopause 50% des femmes atteintes d\u2019un cancer du sein auraient une tumeur oestrogé- no-dépendante, et que 50% d\u2019entre elles auraient une tumeur insensible aux influences hormonales.Ils ouvrent ainsi la porte à la conception moderne de la dépendance hormonale d\u2019une proportion élevée de cancers du sein.Nous verrons plus loin que cette dépendance hormonale oestrogénique, en plus de former le terrain nécessaire à une bonne rémission après castration, est également la condition préalable des rémissions obtenues après autres opérations chirurgicales ablatives endocriniennes, telles la surrénalectomie et l\u2019hypophy- sectomie, toutes interventions auxquelles on a recours en deuxième ligne tant en pré-ménopause qu\u2019en post- ménopause.Nous verrons comment la mise en évidence in vitro des récepteurs oestrogéniques réflète cette dépendance hormonale, et désormais concourt à mieux définir le pronostic thérapeutique des tumeurs mammaires.Pour revenir à l\u2019ovariectomie, nous avons retracé comment fut révélée son utilité thérapeutique en pré-ménopause dans le cancer du sein.D\u2019autres faits témoignent encore de son utilité à la phase initiale du traitement du cancer mammaire en guise de traitement adjuvant, ceci en période de pré-ménopause comme en période de post-ménopause.Ainsi l\u2019on recourut à la castration prophylactique à Manchester (\u201cManchester Trial\u201d), à Oslo (\u201cOslo Trial\u201d) et à Toronto.Patterson (Meakin?) rapporte les résultats de l\u2019essai de Manchester, démontrant que la castration radiothérapique prophylactique n\u2019influence pas le taux de survie des malades après dix ans, mais retarde l\u2019apparition des métastases (étude portant sur 588 malades randomisées).Nissen-Meyer\u201c rapporte les résultats de l\u2019étude d\u2019Oslo, menée de 1957 à 1963 : comparativement à une population de malades soumises aux mêmes risques et non castrées, les Scandinaves observent, chez 169 malades de bon pronostic soumises à la castration radiothérapique, une prolongation significative du délai d\u2019apparition des métastases.Ils notent incidemment chez ces malades une réduction dans le nombre des cancers observés dans le sein contra-latéral.Selon eux, la diminution des hormones ovariennes pourrait donc atténuer l\u2019apparition de nouveaux cancers du sein chez les femmes qui y sont prédisposées.Tant les Scandinaves que les Torontois préconisent l\u2019addition de petites doses de corticoïdes après castration prophylactique, qui accentuerait encore l\u2019effet obtenu sur le délai de récidive, tel qu\u2019on pourrait en juger avec un recul de plus de neuf ans pour l\u2019ensemble des L'UNION MÉDICALE DU CANADA Meme mp.og ag is te ogg \u201cte ns.Hing Ing, ony.> AU lie past EN a Deux ie.Mais Most als, 0s tm au fills ih sr adj ns: AUX, \u201c = \"= + RA que pour | traite entd s sy ptômet \u2018som tiques\u2019 \u2018Faible incidence de réactions | indésirables manifestes sur le plan .clinique chez les milliers de malades diazépam, à l\u2019oxa: épam tau cloi azépats 5 Préféré de méde et des malade dans Renseign me ts t érapeuti ues pag 164 cas.À Oslo, l\u2019irradiation ovarienne est pratiquée aussi après ménopause, et elle s\u2019est révélée avoir le même effet favorable.L\u2019on peut ainsi vérifier que cette mesure réduisait de façon sensible le niveau de l\u2019oestrone urinaire chez les femmes qui y étaient soumises.Nissen-Meyer* dresse en 1980 le bilan de l\u2019expérience scandinave portant sur la castration prophylactique adjuvante, et profile ensemble les résultats scandinaves et les résultats obtenus à Milan avec la polychimiothérapie adjuvante : la comparaison entre ces deux méthodes l\u2019incline à penser que l\u2019effet favorable observé avec la chimiothérapie en pré-ménopause \u2014 polychi- miothérapie qui d\u2019ailleurs induit une ménopause véritable chez les trois quarts des malades traitées \u2014 pourrait être attribuable en grande partie à l\u2019activité hormonale de cette thérapeutique.Cette opinion nous paraît d\u2019autant plus valable qu\u2019elle est étayée par une constatation connexe, celle de la sensibilité plus grande vis-à-vis la chimiothérapie des tumeurs à récepteurs oestrogéniques positifs, tel que l\u2019ont établi en 1978 Kiang et coll.Nissen- Meyer préconise, dans les cas de cancers mammaires à haut risque stigmatisés par la présence d\u2019adénopathie auxiliaire, de pratiquer la castration adjuvante et de lui associer là où le risque est particulièrement élevé l\u2019administration de faibles doses de corticoïdes : \u201cNon pas\u201d, écrit-il excellemment, \u201cdans le but de guérir les malades de leur tumeur, mais d\u2019en retarder pour elles la récidive, ce qui pour certaines équivaut en pratique à une guérison, si l\u2019on tient compte que, chez les malades plus âgées, le délai ainsi obtenu peut être de quinze années ou davantage.\u201d Les surrénalectomies et hypophysectomies L\u2019on en est venu à ces deux types de méthode ablative, surrénalec- tomie et hypophysectomie, bien après l\u2019introduction de l\u2019ovariectomie, et cela bien entendu lorsque l\u2019on fut en possession des hormones de substitution les rendant possibles.Pearson\u2019 et Man- ni résument ainsi le principe de ces interventions : \u201cUne fois qu\u2019en 1950 la cortisone fut isolée et devint disponible en clinique, l\u2019on put alors recourir à la surrénalectomie et à l\u2019hypophysecto- mie comme traitement du cancer du sein.Après l\u2019ovaire, la surrénale représentait la seconde source des oestrogènes de l\u2019organisme.Le tarissement de cette source, chez des malades déjà 142 castrées en pré-ménopause, ou chez des malades ménopausées, pourrait encore faire régresser la prolifération tumorale chez les femmes atteintes de tumeur hormono-dépendante.L\u2019hypophyse, quant à elle, gouvernait l\u2019activité surré- nalienne mais était aussi la source d\u2019hormones de spécificités diverses \u2014 hormone de croissance, prolactine.\u2014 hormones que l\u2019étude expérimentale chez le rat avait démontré nécessaires à la régénération du tissu mammaire.Dans l\u2019hypothèse d\u2019une dépendance du tissu tumoral mammaire vis-à-vis de ces hormones pituitaires, il y aurait donc des chances que l\u2019hypophysecto- mie induise une régression tumorale encore plus marquée que la surrénalec- tomie.\u201d Telles étaient les hypothèses que vint confirmer l\u2019expérimentation.La surrénalectomie, après castration thérapeutique antérieure efficace, peut induire une nouvelle rémission dans 50% des cas.Alors que chez les malades qui n\u2019ont pas bénéficié au préalable d\u2019une ovariectomie elle est peu efficace ou inefficace.Henderson et Canellos® (cités par Kennedy) dans une étude de 3 739 malades surrénalecto- misées, relèvent un pourcentage global de succès de 32%.Ce pourcentage s\u2019élève à 40%, voire 68% chez divers groupes de malades ayant bien répondu à une castration antérieure.Quant à l\u2019hypophysectomie, Kennedy évalue à 36% environ le pourcentage de réponse globale à cette intervention : ce pourcentage s\u2019élève à plus de 50% dans le groupe ayant répondu au préalable à la castration.Surrénalectomie, hypophy- sectomie, ces deux méthodes ablatives paraissent donc équivalentes dans leur résultat\u2019.On recommande en pratique de recourir à la méthode la plus aisément pratiquée dans tel milieu donné.La durée médiane des rémissions obtenues par ces deux méthodes est loin d\u2019être négligeable.Kennedy\u201c l\u2019évalue entre 12 et 14 mois pour l\u2019hypophysec- tomie, certaines malades bénéficiant avec elle d\u2019une rémission très longue pouvant parfois excéder les 20 années.Pour la surrénalectomie, Silverstein et coll.(Fletcher\u2019) en relèvent les meilleurs effets dans le groupe des malades âgées de 51 à 65 ans, en phase post- ménopausique.Dans nos milieux, nous estimons qu\u2019il existe une trop grande réticence à recourir à l\u2019une ou l\u2019autre de ces méthodes chirurgicales.Faute peut- être de nous y être livrés en l\u2019absence d\u2019une notion bien claire du résultat obtenu au préalable avec une thérapie hormonale de première ligne, et par conséquent avec un taux d\u2019échec élevé ; faute encore de n\u2019y avoir eu recours qu\u2019en toute fin de l\u2019évolution de certains cancers, et là comme en désespoir de cause, avec aussi peu de succès ; ainsi pourrait-on expliquer que l\u2019on n\u2019en ait pas su retirer tout le bénéfice escompté.L'on pourrait donc effectuer avec profit un revirement de nos attitudes dans leurs indications.Les récepteurs oestrogéniques La découverte des récepteurs oestrogéniques dans le cytoplasme des éléments cellulaires de certaines tumeurs mammaires survient en 1971, et son mérite en revient à Elwood Jensen et son école à Chicago (Fletcher\u201d).Jensen* schématise ainsi les grandes étapes de cette découverte : \u201cL\u2019on avait observé chez les animaux de laboratoire que les organes engagés dans la reproduction (tels l\u2019utérus, le vagin, l\u2019hypophyse antérieure) contenaient des complexes moléculaires susceptibles de capter les oestrogènes.In vi- vo, ces complexes récepteurs avaient une avidité étonnante pour l\u2019oestradiol- tritié que l\u2019on administrait à l\u2019animal.S\u2019inspirant de ce fait connu, Folco administra de l\u2019oestradiol-tritié à dix femmes atteintes de cancer avancé du sein qui devaient peu après être soumises à une surrénalectomie.Chez quatre d\u2019entre elles il put observer une fixation de la radioactivité dans les sites métastatiques, chez celles-là mêmes qui devaient se révéler influencées par la surrénalectomie ultérieure.\u201d Mobles, pour sa part, observe le même phénomène de fixation tumorale de l\u2019oestra- diol chez des femelles de rat reconnues comme ayant une tumeur mammaire hormono-dépendante.À la suite de ces observations, Jensen et son école tentent et réussissent en 1971 l\u2019extraction de ces récepteurs oestrogéniques in vi- tro, et réussissent ainsi à démontrer conjointement avec l\u2019équipe de Bloch une bonne corrélation entre la positivité des récepteurs oestrogéniques et la réponse aux thérapies d\u2019ablation chez 42 malades : \u201cLes tumeurs qui ne possèdent que peu ou pas de récepteurs, écrit Jensen, ne répondent que très rarement à une thérapie endocrinienne, alors que la plupart de celles qui en possèdent en quantité appréciable répondent presque toujours à cette thérapie.\u201d Dans la population générale des femmes souffrant de cancer mammaire, Kiang° estime à 50% le pourcentage des tumeurs possé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA yi en 2 au lt 0 ul % Ri £05 hi Ri ill i 20 J qu aK m He dar K ab i fay Je 0 | levé : \u201ccours : (ep Ep fs tly fie tty 5 Durs Xe des 5 11 a euh her), nds val hone sg agi, eal ep lov ent i ml.où à di iil 0 Chez rie sis es spa bls, ÉDe- si ques pare 0 (88 feu fon 1 pres fie vié pré 4 gs all pent qe (el que ÿ at pi sé ph a; dant de tels récepteurs.Lippman et coll.\"°, dans un article par ailleurs contesté où les auteurs prétendaient établir, ce qui fut par la suite réfuté, une corrélation entre la négativité des récepteurs oestrogéniques tumoraux et la réponse à la chimiothérapie \u2014, avaient démontré de façon plus correcte une corrélation existant entre la positivité de ces récepteurs et la réponse favorable des tumeurs à l\u2019hormonothérapie.Ainsi 34 sur 52 malades à tumeur ER+, soit 65%, répondent bien aux manipulations hormonales ; alors qu\u2019au contraire 3 sur 33 malades à tumeur ER-, soit 9%, seulement y répondent.Kiang\u2019 et coll.confirment l\u2019existence de cette corrélation dans une étude portant sur 83 malades soumises à l\u2019hormonothérapie.Sur 45 malades ER +, 24 malades, soit 53%, ont répondu au traitement hormonal ; sur 33 malades ER-, 3 malades seulement (8%) y ont répondu.La corrélation entre la positivité des récepteurs et la sensibilité des tumeurs au traitement hormonal apparaît donc indiscutable.Il existe également une corrélation sensible entre la présence de récepteurs positifs et une bonne réponse à la chimiothérapie : Kiang et coll.rapportent que chez 64 malades évaluables à cet égard, 86% des malades ER + , et seulement 36% des ER-, répondent de façon objective au traitement, la différence des réponses des deux groupes étant significative à un niveau de p 50 ans 35% 8% Nombre de 0 12% 6,5% ganglions axillaires 1-3 38% 12,5% positifs =4 62% 27% Diamètre < 2cm 33% 0% tumoral > 2cm 31% 14% caractères de la lésion primaire.Leurs données démontrent avec clarté l\u2019avantage pronostique de la positivité des récepteurs oestrogéniques dans toutes les catégories de malades étudiées.À la lumière de ces données cliniques, McGuire est amené à mieux définir certaines lignes thérapeutiques basées sur la connaissance des récepteurs oestro- géniques et les formule de la façon suivante : 1.Pour les tumeurs ER-, en première ligne, préférer la poly-chimiothérapie à l\u2019hormonothérapie, cette dernière n\u2019étant que peu susceptible d\u2019être efficace ; 2.Pour les tumeurs à récepteurs oestrogéniques intermédiaires, tenter tout d\u2019abord une endo- crinothérapie non d\u2019ablation et ne recourir qu\u2019en second lieu, en face d\u2019une progression tumorale, à la chimiothérapie ; 3.Pour les tumeurs ER + , envisager tout d\u2019abord l\u2019endocrinothérapie, et considérer dans ces cas les interventions chirurgicales endocriniennes d\u2019ablation.Moseley et coll.\" ont établi la valeur pronostique des récepteurs oes- trogéniques avec surrénalectomie ou hypophysectomie chez 113 malades, partagées en deux groupes selon la présence ou l\u2019absence des récepteurs oes- trogéniques.64% des malades ayant des tumeurs ER + présentent une réponse favorable à l\u2019une ou l\u2019autre de ces méthodes d\u2019ablation alors que 17% seulement des patientes qui ont une tumeur ER- ou à récepteurs intermédiaires y répondent.Ils trouvent une durée de réponse égale chez les unes et chez les autres, mais la durée de vie est plus longue chez les premières (ER + ).Ces auteurs montrent en outre que les malades qui ont une tumeur ER + et qui ont en préménopause répondu de façon favorable à une ovariectomie, répondent à une surrénalectomie subséquente dans 84% des cas ; ils montrent aussi, chez 30 malades ER + ovariectomisées cette fois après ménopause, que 20 d\u2019entre elles (61%) répondent favorablement à la castration.Ultérieurement soumises à une surrénalectomie, elles y répondent dans 75% des cas.Selon les mêmes auteurs, chez les malades à tumeur ER +, le succès d\u2019une méthode chirurgicale d\u2019ablation peut être déduit, dans 71% des cas, d\u2019une bonne réponse obtenue avec la L-Dopa qui effectue une suppression chimique de la prolactine.En post-ménopause, les malades ayant bien répondu à l\u2019administration d\u2019anti-oestrogènes répondent également à une méthode chirurgicale d\u2019ablation endocrinienne subséquente dans la proportion de 5 sur 6.La durée de survie après chirurgie d\u2019ablation endocrinienne a pu être reliée, comme nous l\u2019avons rappelé, à la présence des récepteurs oes- trogéniques : cette durée s\u2019échelonne pour les malades à récepteurs positifs de 14 mois à 14 ans, avec une survie moyenne de 32 mois contre une survie moyenne de 24 mois chez les malades à récepteurs négatifs.Aussi, Moseley et coll.\u201d en viennent-ils a cette conclusion : \u201cIl existe un réel avantage de traiter des malades sélectionnées par la positivité des récepteurs oestrogéni- ques de façon séquentielle, tout d\u2019abord par des manipulations endocriniennes graduées, et enfin seulement par les agents cytotoxiques.En effet, les malades qui ne répondent pas aux manipulations endocriniennes, ne survivent lorsque soumises à la chimiothérapie en général pas plus de deux ans.Au contraire, les malades qui répondent aux méthodes chirurgicales endocriniennes d\u2019ablation peuvent vivre avec leur syndrome métastatique environ quatre ans, et celles-là qui présentent une rémission complète après chirurgie jusqu\u2019à six ans en moyenne.\u201d Les trois éléments d\u2019une stratégie thérapeutique A.la ménopause B.l\u2019agressivité tumorale C.le contenu axillaire C\u2019est un fait notoire que l\u2019installation de la ménopause, secondairement à la baisse de la sécrétion d\u2019oes- tradiol dans l\u2019organisme, constitue une charnière autour de laquelle peuvent s\u2019élaborer diverses stratégies de traitement.Ainsi peut-on mieux envisager le recours à l\u2019ovariectomie comme l\u2019utilisation d\u2019une polychimiothérapie adjuvante avant qu\u2019après la ménopause.Il est donc nécessaire dans tous les cas de fixer la date de la ménopause avec beaucoup de soin.Dans beaucoup de cas, on la fixera au moment de l\u2019arrêt des menstruations.Parfois, cette notion manque.Chez les malades ayant subi antérieurement l\u2019hystérectomie, il est de coutume de fixer la ménopause à l\u2019âge de 50 ans.Après castration chirurgicale, certains auteurs considèrent la ménopause atteinte en douze mois, et seulement en dix-huit mois après castration radiothérapique.Dans les cas litigieux, il est loisible de trancher la question par des dosages hormonaux.\u201cL\u2019agressivité tumorale\u201d est une autre notion dont on doit tenir compte dans l\u2019élaboration d\u2019une stratégie thérapeutique.Devant une surréna- lectomie par exemple, Kennedy dresse ainsi la liste des facteurs pouvant laisser croire à une moindre agressivité de la tumeur et offrant un pronostic favorable : 1.une localisation des métastases aux os, aux tissus mous ; 2.un âge de plus de 45 ans ; 3.un intervalle libre de plus de 24 mois entre le traitement de la tumeur initiale et la récidive ; 4.une réponse objective observée avec manipulations hormonales ; 5.une tumeur ER +.Il classe à l\u2019opposé, comme facteurs laissant présager une issue défavorable : 1.une localisation des métastases au foie, au système nerveux central, ou aux lymphatiques pulmonaires ; 2.un âge de moins de 45 ans ; 3.un intervalle libre de moins de 24 mois entre le traitement de la tumeur initiale et sa récidive ; 4.une absence de réponse à la thérapie endocrinienne ; 5.une tumeur ER-.144 Enfin, l\u2019histologie des ganglions auxiliaires vient compléter le trépied sur lequel l\u2019on peut asseoir la stratégie thérapeutique dans un cas donné.Plan de traitement et conclusion Empruntons en guise d\u2019illustration le plan de traitement préconisé par l\u2019école du Minnesota (Kennedy®) et tentons d\u2019y apporter quelques commentaires.Ce plan, tel que figuré dans sa première partie dans le tableau II, s\u2019ajuste plus précisément aux malades en pré-ménopause, à cause de l\u2019efficacité démontrée du traitement polychi- miothérapique adjuvant à cette période.S\u2019il apparaît valable en bonne partie, peut-être pourrions-nous cependant pondérer notre adhésion tout en rappelant l\u2019expérience des Scandinaves et de Meakin, qui ont pour leur part utilisé et établi la valeur de l\u2019ovariectomie préventive et de la castration radiothérapi- que préventive en pré-ménopause, voire en post-ménopause.Sans doute, plutôt qu\u2019à la chimiothérapie adjuvante, pourrait-on y recourir avec avantage dans certains cas sélectionnés.En effet, on peut se demander avec Nissen- Meyer si une telle attitude ne serait pas préférable en particulier chez la femme non ménopausée après la quarantaine, et atteint d\u2019une tumeur ER + .Dans ce cas, nous l\u2019avons vu, Nissen-Meyer estime cette mesure moins risquée que la polychimiothérapie, dont restent inconnus les effets à long terme ; il lui associe, comme nous l\u2019avons dit, dans les cas à haut risque une corticothérapie à faibles doses, prednisone à raison de 2,5 mg q.i.d.la dernière dose administrée à 22 heures.Signalons ici, pour mieux éclairer l\u2019étude scandinave, que ces auteurs avaient recours chez leurs malades à une courte chimiothérapie au moment de la phase post-opératoire immédiate, chimiothérapie qu\u2019ils ont démontrée capable d\u2019augmenter de 10% le taux de survie des malades à dix ans.Elle consistait en la perfusion de procy- tox à raison de 5 mg/kg/jour intraveineux pendant six jours, et se révéla sans effet néfaste chez les malades traitées.Mais revenons au plan thérapeutique de l\u2019école du Minnesota.Il consiste, à partir de la récidive, à traiter les malades de façon différente selon la dichotomie apportée par la mesure des récepteurs oestrogéniques (tableau III).Le schéma de base nous paraît encore devoir entraîner l\u2019adhésion des thérapeutes.La thérapie hormonale première, selon l\u2019école du Minnesota et telle que l\u2019exprime Kennedy, consiste, en post-ménopause, à administrer des oestrogènes, les anti-oestrogènes n\u2019étant pas considérées par cette école comme ayant une valeur indiscutablement égale aux premiers.À cet égard, nous avons plutôt l\u2019opinion contraire, et tendance à considérer les anti- Tableau II Plan de traitement initial des cancers du sein selon l\u2019école du Minnesota (d\u2019après Kennedy\u201c) Mastectomie Risque élevé (ganglions +) ! Risque faible (ganglions -) Récepteurs oestrogéniques chimiothérapie adjuvante Récidive Guérison | Guérison L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\X \\ Tog a fu dar er 1.Al la yi 0 ge | Dis Dieux $l.rs it gy in.it.10% Lag, gj if iia Sfr elf à.|| Tar [nly Ji ID), NO beta pe fa gf ie, de Dé col able ud, i Il , ble 5) Tableau III Plan de traitement initial des cancers du sein selon l\u2019école du Minnesota (d\u2019après Kennedy\u201d) Récidive \\ Récepteurs oestrogéniques © | Thérapie hormonale de première ligne» échec Thérapie hormonale de seconde ligne \u2014\u2014\u2014» Thérapie hormonale de troisième ligne : © v \u2014> Chimiothérapie Traitement palliatif oestrogènes comme analogues aux oestrogènes, du moins dans leurs effets anti-tumoraux.Ces deux types de substance nous paraissent différer davantage dans la sémantique que dans la physiologie et même leur constitution chimique.Rappelons en outre que les anti-oestrogèness présentent sur les oestrogènes l\u2019avantage indiscutable d\u2019une minimisation des effets secondaires non-désirés induits par ces derniers.En guise de conclusion, et compte tenu des réserves que nous avons énoncées, il nous paraît donc que le plan thérapeutique de l\u2019école du Minnesota pourrait convenir à la plupart des cas traités.C\u2019est avec souplesse que l\u2019on doit conformer le traitement de cas particuliers à ce schéma thérapeutique général.Le thérapeute doit savoir adapter ces formules aux circonstances, les modifier même afin de profiter judicieusement de toutes les avenues qui lui sont offertes.Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 Therapeutic ovariectomies and radiotherapeutic castrations at the metastatic stage ; adjuvant castrations at the initial phase of evolution ; second line hypophysectomies and adrenalectomies ; such are the principal endocrine manoeuvres, with their main historical stages, that the authors are attempting to review from recent literature.Thanks to these interventions usefully applied to the treatment of breast cancer for nearly a century, the notion of hormone dependence in a large percentage of breast tumours was elaborated.Jenson has recently permitted a better definition of this dependence by identifying and measuring estrogenic receptors.Following this brief historical account and in conclusion, the authors intend to define how one could achieve a therapeutic strategy appropriate to most cases.Bibliographie 1.Rossof Arthur H.: The Early History of Hormone Manipulation in Human Cancer.- An appreciation of Sir George Thomas Beatson.Reviews on Endocrine- Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 7-14.2.Meakin J.William : Hormonal Manipulation in Prememopausal Women with Breast Cancer.Reviews on Endocrine-Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 39-47.3.Pearson Olof H.et Manni Andrea : The Physiological Basis for Endocrine Therapy in Malignous Disease.Reviews on Endocrine-Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 15-21.4.Nissen-Meyer Roar : Chemotherapy and Endocrine Therapy of Primary Breast Cancer.Reviews on Endo- crine-Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 71-82.5.Henderson J.C.et Canellos G.P.: Cancer of the Breast, the Past Decade, New Engl.J.Med.1980 302 : 17-30.6.Kennedy B.J.: Endocrine Extirpation.Estrogen Antagonists, and Adrenal Gland Inhibitors in the Hormonal Management of Postmenopausal Women with Breast Cancer.Reviews on Endocrine-Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 53-61.7.Fletcher W.S., Lung B.S.et Davenport, C.E.: The Pronostic Significance of Estrogen Receptors in Human Breast Cancer.Amer.J.Surgery, 1978 ; 135 : 372-4.8.Jensen Elwood V.: Hormone Receptors Studies in Human Malignancy.Reviews on Endocrine-Related Cancer, 1980 ; Supplément 6 : 23-31.9.Kiang D.T., Frenning D.H., Golodman A.I., Ascensao V.P.et Kennedy B.J.: Estrogen Receptors and Responses to Chemotherapy and Hormonal Therapy in Breast Cancer.New Engl.J.Med., 1978 ; 229, 24 : 1330-4.10.Lippman M.E., Allegra J.C., Thomson E.B., Simon R., Barlock A., Green L., Huff K., Do H.M.T., Aitkin S.et Warren R.: The relation between Estrogen Receptors and Response Rate to Cytoto- xic Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer.New Engl.J.Med., 1978 ; 228 (22) : 1223-8.11.McGuire William L.: Hormone Receptors : their Role in Predicting Prognosis and Response to Endocrine Therapy.Seminars in Oncology, 1978 ; 5 (5) : 428-33.12.Mosely H.S., Peetz M.E., Keenan E.J., Awrich A.E.et Fletcher W.S.: Endocrine Ablation for Metastatic Breast Cancer.A Reappraisal of Hormone Receptors.Amer.J.Surgery.1980 ; 140 : 164-170. I.1) Département de pathologie, hôpital Notre-Dame, Montréal.2) Département de pathologie, hôpital Hôtel-Dieu, Montréal.3) Département de pathologie, hôpital Charles-Lemoyne, Greenfield Park.Article reçu le : 14.6.83 Avis du comité de lecture le : 15.12.83 Acceptation définitive le : 15.3.84 146 I Les comptes rendus des Histoséminaires Pierre-Paul Turgeon\u201c\u2018\u2019, secrétaire Roger Gareau®, coordonnateur Adéno-carcinome à cellules acineuses de la parotide.À propos d\u2019un cas de métastases costale et vertébrale Alain Marion\u201d et Roger Gareau\u201d Observation Il s\u2019agit d\u2019un patient de 65 ans sans antécédents médicaux pertinents qui, en 1977, subit l\u2019ablation d\u2019un adé- no-carcinome à cellules acineuses de la parotide.En bonne santé apparente jusqu\u2019à 1980, il note alors l\u2019apparition d\u2019une masse sous l\u2019omoplate gauche qui s\u2019avère être une métastase costale de la tumeur déjà opérée.Revu à l\u2019été 1982 pour faiblesse des membres inférieurs, le patient présente une ostéolyse complète de Dg, Dy et Dyo.Une laminectomie montre que la moelle épinière est comprimée par un manchon tumoral antéro-latéral gauche.Le patient décède le mois suivant après une évolution post-opératoire mouvementée.Pathologie Le spécimen de laminectomie consiste en une métastase tumorale comportant des différenciations glandulaires et des foyers de nécrose.Les cellules tumorales ont un cytoplasme abondant, basophile, granuleux.Les granules cytoplasmiques sont fuschino- philes et résistent à la diastase.Ils sont occasionnellement colorés par le bleu Alcian.Les noyaux sont hyperchroma- tiques, ronds ou ovoïdes, centraux ou situés à la base des cellules.Les mitoses sont rares.Discussion On trouve des cellules séreuses dans les grosses glandes salivaires, les acini pancréatiques et dans la muqueuse gastrique où on les appelle cellules principales.Des carcinomes des cellules séreuses ont été décrits dans les glandes salivaires et le pancréas mais pas dans l\u2019estomac.L'adé- no-carcinome à cellules acineuses des glandes salivaires a été défini comme entité clinico-pathologique distincte, il y a près de 25 ans.Connu auparavant sous de multiples pseudonymes, son potentiel malin n\u2019était pas reconnu pleinement par tous et plusieurs préféraient l\u2019appeler \u201ctumeur à cellules acineuses\u201d pour souligner qu\u2019il s'agissait le plus souvent d\u2019une tumeur bénigne.Toutefois, la présence de métastases dans près de 10% des cas justifie l\u2019appellation d\u2019adéno-carcinome.Il représente 1 à 4% de toutes les tumeurs des glandes salivaires.Plus de 90% touchent la glande parotide.Plus fréquente chez la femme (2 :1), cette tumeur peut survenir à tout âge.Les patients se présentent habituellement parce qu\u2019ils ont noté l\u2019apparition graduelle d\u2019une masse parotidienne parfois douloureuse.Le diagnostic clinique est souvent celui d\u2019adénome pléomorphe.L\u2019aspect macroscopique est celui d\u2019une tumeur unique, bien délimitée, de même consistance que le tissu parotidien.En coupe, le parenchyme est blanc jaunâtre avec zones nécroti- ques ou hémorragiques occasionnelles.Les récidives apparaissent sous forme de multiples petits nodules mal délimités et distribués dans tout le champ L'UNION MÉDICALE DU CANADA av iy Plus ite.ig oe fon ne a | li ol Js mé él i = 0 qu ; a opératoire.Le diagnostic histologique est habituellement assez facile.Les cellules ont un cytoplasme basophile, granuleux.Les granulations peuvent être mises en évidence par la coloration au PAS et ne sont pas digérées par la diastase.On peut aussi les identifier à l\u2019examen ultrastructural.L'aspect histologi- \\ que ne peut prédire ou exclure un comportement malin.Certaines tumeurs contiennent un pourcentage variable de cellules à cytoplasme clair.Le diagnostic différentiel histologique inclut le carcinome muco-épidermoïde à cellules claires, l\u2019adénome à cellules claires et la métastase d\u2019un carcinome rénal.Le traitement est chirurgical.L\u2019exérèse doit inclure une marge de tissu sain pour éviter les récidives locales.Les métastases sont peu fréquentes et touchent les ganglions lymphatiques régionaux, les os, les poumons et le cerveau.Le pronostic de survie est de 80% à 5 ans et de 56% à 20 ans.1.Perzin K.H., Livolsi V.A.: Acinic cell carcinomas arising in salivary glands.Cancer, 1979 ; 44 : 1434.2.Webb J.N.: Acinar cell neoplasms of the exocrine pancreas.J.Clin.Pathol., 1977 ; 30 : 103.3.Thackray A.C., Lucas R.B.: Tumors of the major salivary glands.AFIP : Atlas of Tumor Pathology, Fasc.10, 2nd series (Washington), 1974 ; 81-90.Carcinome indifférencié à petites cellules du bassinet avec envahissement massif du rein Léo Sénécal\u201d Observation Il s\u2019agit d\u2019un patient de 37 ans sans antécédents pertinents qui présente depuis trois mois une douleur lombaire droite, des accès d\u2019hyperthermie allant jusqu\u2019à 40°C, de l\u2019anorexie, de l\u2019asthénie, une perte de poids d\u2019environ 9 kilos et, récemment, de l\u2019hématurie macroscopique.À l\u2019admission, les CK sont à 437, les LDH à 238 (N 76 à 102 UL/1), le fibrinogène à 660 mg/d1 (N 170 à 410 gm/d1).La pyélographie intra-veineuse, l\u2019échographie, l\u2019artériographie rénale droite sélective suivie d\u2019une aortographie abdominale et d\u2019une phlébographie de la veine cave inférieure donnent l\u2019impression d\u2019une masse néoplasique du pôle supéro- interne du rein droit qui envahit l\u2019extrémité proximale de la veine rénale et exerce une compression extrinsèque sur la partie supérieure de la veine cave inférieure.En cours d\u2019hospitalisation, le patient présente des embolies pulmonaires bilatérales que l\u2019on traite par hé- parinisation.On procède plus tard à une néphrectomie radicale droite, à la plica- ture de la veine cave inférieure à cause des phénomènes emboliques récents, à une exérèse complète de la veine rénale droite et à la résection d\u2019une petite collerette de la veine cave inférieure.Pathologie Il s\u2019agit d\u2019une tumeur de 10 x 9 x 6 cm, blanc grisâtre, humide, luisante, comportant des foyers hémorra- Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 giques sans zones jaunâtres.Ses contours sont polycycliques.Elle semble s\u2019être développée à partir du bassinet, infiltrant à rebours le parenchyme rénal.Au pôle supérieur, la tumeur dépasse la capsule et infiltre l\u2019atmosphère graisseuse jusqu\u2019à la surrénale.On voit l\u2019infiltration de la veine rénale.Il n\u2019y a pas d\u2019extension vers l\u2019uretère.À l\u2019examen histologique, il s\u2019agit d\u2019une tumeur monomorphe extrêmement cellulaire ayant une forte tendance à la nécrose.Seuls, des manchons tumoraux périvasculaires persistent dans les plages nécrotiques.Les mitoses sont nombreuses.Les cellules tumorales ont des noyaux ovoïdes, légèrement vésiculeux, à chromatine grossière.Il n\u2019y a pas de foyer d\u2019hyper- néphrome (Grawitz).La tumeur envahit le bassinet dont les cellules transitionnelles prennent parfois un aspect se rapprochant de celui des cellules tumorales déjà décrites.Le PAS ne décèle pas de glycogène dans les cellules.Celles-ci ne sont pas entourées individuellement par la réticuline.Les images histologiques évoquent étrangement l\u2019aspect du carcinome à petites cellules, type \u2018\u201coat-cell\u201d, du poumon.Toutefois, l\u2019examen ultrastructural, Bibliographie qui montre des jonctions cellulaires et quelques hémidesmosomes, ne révèle pas de granules neuro-sécrétoires dans les cellules tumorales.Discussion Les caractéristiques histologiques et ultrastructurales nous empêchent de porter un diagnostic de carcinome à petites cellules (\u201coat-cell\u201d sécrétoire), la microscopie électronique ne pouvant démontrer la présence de granules neuro-sécrétoires intra- cytoplasmiques.L\u2019origine transitionnelle ne s\u2019impose pas d\u2019emblée.Ben- nington et Beckwith trouvent \u201cpréférable et plus honnête de mentionner que de telles tumeurs sont des carcinomes très anaplasiques d\u2019un type cellulaire indéterminé plutôt que de les classifier arbitrairement comme des carcinomes transitionnels ou indifférenciés\u201d.Cependant, à cause de l\u2019aspect macroscopique, de l\u2019étude microscopique et ul- trastructurale, nous demeurons, dans le cas présent, favorables à l\u2019option d\u2019une forme de carcinome transitionnel très indifférencié, d\u2019origine pyélique.Bibliographie 1.Bennington, J.L., Beckwith J.B.et coll.: Tumors of the kidney, renal pelvis and ureter : Undifferentiated carcinoma of renal pelvis.A.F.1.P., 1975 ; pp.289, 302 et 303.2.Cameron R.G.et coll.: Small cell malignant tumors of the thyroid, a light and electron microscopic study.Hum.Pathol., nov.1975 ; 6 : 731.3.Gillepsie J.J.et coll.: Peripheral spindled carcinoid tumor : A review of its ultrastructure, differential diagnosis and biologic behavior.Hum.Pathol., sept.1979 ; 10 : 601.4.Gould V.E.: Neuroendocrinomas and neuroendo- crine carcinomas, APUD cell system neoplasms and their aberrant secretory activities.Pathol.Annu.1977 ; part 2 : 33.Myoblastome granulocellulaire du sein : les hasards de la biopsie-congélation extemporanée per-opératoire Louis Lamarre\u201d et Roger Gareau\u201d Observation Cette patiente de 54 ans consulte, en février 1981, pour une masse au quadrant supéro-externe du sein droit, présente depuis environ un 147 mois.Sa mère et sa soeur ont souffert de cancer du sein.À l\u2019examen clinique, on observe une masse suspecte de 2 à 3 cm dans le prolongement axillaire du sein droit.Deux ponctions à l\u2019aiguille fine ne révèlent pas de cancer.La série osseuse métastatique est négative.La scintigraphie cérébrale montre une lésion néoplasique frontale droite de 1,2 cm de diamètre, apparemment métasta- tique.La scintigraphie hépatique découvre une lésion d\u2019allure métastatique au lobe gauche du foie.Le 24 février 1981, une tomo- densitométrie cérébrale suggère que la lésion décrite à la scintigraphie est probablement un méningiome.Par contre, une seconde scintigraphie cérébrale faite au même moment, met en évidence une activité frontale antéro- inférieure droite, latéro-inférieure gauche et maxillaire supérieure droite.Cette captation anormale est attribuée soit à des métastases soit à une sinusite.Deux jours plus tard, la patiente subit une tumorectomie.Un diagnostic de cancer mammaire est posé sur coupe par congélation.À cause des présumées métastases cérébrales et hépatiques, la mammectomie est omise, mais un évidement axillaire droit est pratiqué.L\u2019évolution post-opératoire est satisfaisante.La tomographie axiale de contrôle ne révèle aucune lésion hépatique.Le 2 mars 1981, la patiente reçoit son congé.Pathologie Macroscopiquement, cette tumeur de 2,2 x 1,6 x 1,8 cm est de consistance ligneuse et des stries jaunâtres (\u201cchalky streaks\u201d) sont évidentes sur la tranche de section.Le pourtour est étoilé sur les deux tiers de sa circonférence et arrondi sur l\u2019autre tiers.Au microscope, les coupes permanentes montrent une prolifération de grandes cellules à cytoplasme granuleux, très acidophile et à petit noyau arrondi, régulier sans nécrose, ni mitose.Elles entourent des nerfs hypertrophiés qu\u2019elles infiltrent parfois, de même qu\u2019elles pénètrent la graisse et une paroi veineuse en s\u2019accompagnant d\u2019une réaction lymphocytaire périvasculaire, de quelques micro-calcifications et de quelques foyers d\u2019élastose.Il s\u2019agit d\u2019une tumeur a cellules granuleuses du sein ou myoblastome granulocellu- laire.Discussion La localisation mammaire de cette tumeur est inhabituelle.Seulement 6% (134 cas décrits) des myoblas- tomes se retrouvent dans le sein.Les sites de prédilection sont : la langue, le muscle strié et la peau.On les retrouve @ plus souvent chez l\u2019homme que chez la femme.Les quadrants supérieurs sont les plus souvent touchés.La taille de la tumeur varie de 1 à 6 cm.Sa croissance À est lente.Le diagnostic macroscopique du myoblastome est rarement possible à cause de sa ressemblance avec le carcinome.Le diagnostic différentiel clinique et radiologique inclut, entre autres, le carcinome, la stéatonécrose, l\u2019ectasie canaliculaire et l\u2019adénose sclérosante.L erreur de diagnostic, lors de la biopsie-congélation, est assez fréquente.Le diagnostic par biopsie à l\u2019aiguille fine est possible.En général, § I\u2019exérese simple suffit comme traite- § ment.Un seul cas d\u2019évolution maligne bien documentée a été décrit.Notre patiente a bien évolué : la lésion cérébrale s\u2019est avérée être un méningiome et la lésion hépatique, un hémangiome.Un an plus tard, elle se porte bien malgré une endartectomie carotidienne gauche, à la suite d\u2019un épisode d\u2019amaurose fugace.I 1.Mulcare R.: Granular cell myoblastoma of the breast.Ann.Surg., 1968 : 168(2) : 262-268.2.Umansky C.et Bullock W.K.: Granular cell myo- blastoma of the breast.Ann.Surg., 1968 ; 168(5) : 810-817.3.Lowhagen T.et Rubio C.A.: The cytology of the granular cell myoblastoma of the breast.Report of a case.Acta Cytol., 1977 ; 21 : 314-315.Obstruction de la narine par un mélanome primitif de la muqueuse du cornet inférieur Louis Lamarre\u201d et Roger Gareau\u201d Observation Cette patiente de 77 ans se plaint d\u2019un écoulement nasal unilatéral avec congestion et douleur au maxillaire supérieur gauche depuis le mois de mai 1982.Il s\u2019agit d\u2019une institutrice à la retraite n\u2019ayant jamais fumé ou consommé d\u2019alcool en quantité importante.De son histoire médicale, on retient : une cécité partielle de l\u2019oeil droit, séquelle d\u2019une névrite optique dans l\u2019enfance, une maladie kystique du sein, une insuffisance cardiaque symptomatique, une légère, sténose aortique asymptomatique, une hypertension artérielle pour laquelle elle reçoit de la Méthyldopa, un diabète insu- lino-dépendant et une arthrite du genou.148 En septembre 1982, après quatre mois de tentative infructueuse de traitement par antibiothérapie, elle consulte un oto-rhino-laryngologiste.Ce dernier découvre une masse tumorale dans la fosse nasale gauche et en prélève un fragment.Le pathologiste pose un diagnostic provisoire de pseu- dosarcome, mais propose l\u2019exérèse totale de la tumeur dans un but à la fois diagnostic et curatif.La tomographie axiale du naso-pharynx montre que la tumeur comble la fosse nasale gauche, détruit la paroi du sinus maxillaire et envahit toutes les cellules ethmoidales.À l\u2019examen physique, on note une atrophie du nerf optique droit sans évidence de tumeur rétinienne.L\u2019examen minutieux de la peau et des muqueuses ne révèle aucune lésion d\u2019importance.Le bilan métastatique est négatif.Le premier novembre 1982, on pratique une sinusectomie trans- maxillaire gauche.On constate alors que la masse prend naissance à la portion inférieure du cornet inférieur gauche et que les méats inférieur et moyen sont épargnés.En amont de la tumeur, on note une sinusite purulente.On procède à l\u2019exérèse de la tumeur.Le plancher de l\u2019orbite et l\u2019oeil sont épargnés.Pathologie La biopsie montre une prolifération tumorale congestive, nécrotique en surface.Les cellules ont des contours mal définis.Leurs noyaux volumineux, occasionnellement monstrueux, souvent pourvus d\u2019un gros nu- > L'UNION MÉDICALE DU CANADA ma \u2019 4 r \u201ceA on Dg TER ~ o> rer fo \u2014 er loue ther Pat uw\" 4 he 5200p ae Ogle ly.eer élite me Ll.ns 1 fi.Aly al, | ale.digne ee thr itl 2 Un ug ane J if fg lye 165).joie aa 5 M Avec une forme potassique a matrice de cire se 3 jot ] es caractéristiques de dispersion du KCI micro-encapsulé diffèrent le celles des préparations à matrice de cire qui ne se dispersent pas.Des études cliniques ont démontré clairement la propension des pré- barations à matrice de cire à endommager la muqueuse gastrique, i Barticuliérement quand la motilité gastro-intestinale est diminuée.Dans 1 Bes mémes études cliniques, la fréquence et la gravité des lésions gas- fe Briques étaient plus faibles avec le Micro-K.+B De la section d'actions de la monographie approuvée de Micro-K.i McMahon FG, Ryan JR, Akdamar K, Ertan A.Upper gastrointes- nal lesions after potassium chloride supplements: a controlled clinical trial.ancet 1982; ii: 1059-61.Dh ; Apparamment, la large dispersion et la libéra .tion lente caractéristiques des cristaux de KC .nos résultats endoscopiques tacicuént que Fatteinte aigué a la muqueuse oesophagienne gastrique et duodenale est considérablement Avec la Hbéradon micro-encapsulée - unique de Micro-K micro-encapsulés minimisent le contact phy SE, [avec] le revétement sensible de la RGRO- K (Chlorure de Potassium) (Chlon à libération prolongée, 600 mg (8 mEq) AHROBINS A.H.ROBINS CANADA INC.PAAB MISSISSAUGA, ONTARIO \u2014 MONTREAL, QUEBEC [CCPP Renseignements thérapeutiques page 168 cléole acidophile contiennent parfois des pseudo-inclusions cytoplasmiques.Les mitoses, nombreuses, sont souvent atypiques.En profondeur, les cellules ont un aspect fusiforme mais ne produisent pas de collagène.Leur cytoplasme contient un pigment brunâtre résistant au bleu de Turnbull, fortement argento- phile et argentaffine, ce qui en fait un pigment mélanique.L\u2019examen histologique du spécimen de sinusectomie présente les mêmes caractéristiques et confirme l\u2019origine intra-nasale de ce mélanome.Il n\u2019y a pas d\u2019évidence de mélanose dans le reste de la muqueuse étudiée.Discussion Le mélanome extra-cutané est une entité bien connue.Environ 10% des mélanomes proviennent des muqueuses.En 1979, plus de 300 cas avaient été rapportés dans le tube digestif, les voies respiratoires ou le tractus génito-urinaire.L\u2019incidence intra- nasale ou sinusale est faible ; elle varie de 0,6 à 2,5% selon les séries.Toutefois, les mélanomes représentent 3,8% des tumeurs malignes du nez et des sinus.Dans quelques cas, on a décrit une hyperplasie mélanocytaire et une mélanose de la muqueuse adjacente.L\u2019incidence serait plus élevée chez les hommes et chez les gens de race noire.Les signes et les symptômes sont toujours reliés à l\u2019obstruction nasale et à l\u2019épistaxis, parfois à la douleur ou au bourgeonnement de la masse dans la narine.Holdcraft rapporte une histoire de polype nasal pré-existant dans 5 des 39 cas qu\u2019il a étudiés.Dans sa série, le nez est plus souvent touché que les sinus et les sites de prédilection sont dans l\u2019ordre : le septum, la paroi latérale, les cornets moyens et inférieurs.Plusieurs tumeurs infiltrent simultanément le nez et les sinus.Ces mélanomes ne sont pas toujours pigmentés ; dans 70% des cas, on identifie le pigment aux colorations § usuelles.Dans 20%, le Fontana facilite le diagnostic, tandis que dans le 10% restant, le diagnostic reste difficile.L\u2019aspect général de la tumeur peut parfois être atypique : storiforme, alvéolaire ou même naevique.Le pronostic est sombre variant de 66 à 89% de décès à 5 ans.Celui-ci n\u2019est pas influencé par le volume, le site d\u2019implantation ou le degré de pigmentation de la tumeur.Bibliographie 1.Lund V.: Malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses.J.Laryngol.Otol., 1982 ; 96 : 347-355.2.Holdcraft J.et Gallagher J.C.: Malignant melanomas of the nasal and paranasal sinus mucosa.Ann.Otol., 1969 ; 78 : 5-20.3.Cove H.: Melanosis, melanocytic hyperplasia and primary malignant melanoma of the nasal cavity.Cancer, 1979 ; 44 : 1424-1433.4.Pearmon K.: Malignant melanoma of the nasal mucous membrane.J.Laryngol.Otol., 1979 ; 93 : 1003- 1009.Le naevus cellulaire intradermique congénital André Bourgault\u201d et Marcel Cadotte\u201d Observation Depuis de nombreuses années, ce patient de 40 ans présente un nodule de 0,8 cm au cuir chevelu.Le diagnostic du clinicien est celui de naevus cellulaire.Pathologie L\u2019image histologique est celle du naevus cellulaire intradermique, mais certaines particularités le rendent un peu différent.Il infiltre profondément le derme où les cellules naeviques s\u2019entremêlent aux fibres musculaires lisses des muscles pilo-érecteurs.Ces caractéristiques en font un naevus cellulaire intradermique congénital.Discussion Les naevi cellulaires congénitaux représentent moins de 1% de tous les naevi.En 1973, Mark a comparé les caractéristiques de 60 naevi de chaque groupe, i.e., acquis et congénital.À la naissance, le naevus congénital est une plaque pâle qui devient plus foncée et plus volumineuse avec les années, dépassant habituellement, 1,5 cm de diamètre.Cliniquement, il est difficile de distinguer ces deux variétés de naevi.Par contre, certaines caractéristiques histologiques nous permettent de les reconnaître : dans les naevi congénitaux, les cellules infiltrent les fibres de collagène du derme réticulaire.On les observe dans les glandes sébacées et ec- crines, dans les muscles pilo-érecteurs, les follicules pileux, les nerfs et la paroi des vaisseaux sanguins et lymphatiques.Elles peuvent même se rendre jusque dans la graisse sous-cutanée.L\u2019atteinte des annexes cutanées est, en général, assez caractéristique du naevus congénital.L\u2019infiltration des muscles pilo-érecteurs est la caractéristique la plus fréquente, mais l\u2019atteinte des glandes sébacées est plus spécifique vu qu\u2019on ne la rencontre jamais dans le naevus acquis.La présence simultanée de cellules naeviques dans deux annexes, comme les glandes ec- crines et les muscles pilo-érecteurs, serait pathognomonique des naevi congénitaux.Quant à la composante neu- roïde, elle est moins marquée dans les naevi congénitaux que dans les naevi acquis.Reconnu comme précurseur du mélanome, le naevus congénital géant a le même aspect histologique.Quel est le risque de transformation maligne du naevus congénital de petites dimensions ?Les études ne sont pas parfaitement concluantes à ce sujet.Pour Kopf, la fréquence ne serait pas plus élevée.Pour Rhodes, au contraire, après avoir réexaminé 234 mélanomes et avoir retrouvé des éléments de naevus congénital en périphérie de la tumeur dans 19, il estime le risque à 8,4%.La découverte des éléments d\u2019un naevus congénital résiduel dans un mélanome serait proportionnelle au nombre de coupes étudiées : plus fréquente dans un mélanome à extension superficielle, s\u2019il y a histoire de lésion pigmentée préexistante au site de la tumeur, plus rare si le mélanome est localisé aux membres inférieurs.Bibliographie 1.Mark G.J., Mihm M.C., Liteplo M.G., Reed R.Jet Clark W.H.: Congenital melanocytic naevi of the small and garment type, clinical histologic and ultras- tructural studies.Hum.Pathol., 1973 ; 4 : 395-418.2.Rhodes A.R., Sober A.J., Day C.L., Melski J.W., Harrist T.J)., Mihm M.C.et Fitzpatrick T.B.: The malignant potential of small congenital naevocellular naevi.J.Amer.Acad.Dermatol., 1982 ; 6 : 230-241.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ie san i i ei i oft md nit \u201can (F som Lame Mat Tu um 0p its ong iol ily Ron ton Ios ites um dan Com I den a its; yn ig ny dico JR | ela % A, a nf Ca ist op: 310 Bae Carcinome médullaire de la thyroide.Preuve histochimique Suzanne Boudreau\u201d et Francois Paquin® Observation Depuis un mois, un homme de 55 ans présente une raucité de la voix et une masse cervicale inférieure droite très ferme de 5 x 5 cm.Il n\u2019a pas d\u2019histoire familiale de néoplasie.La tumeur ne capte pas le radioiode.Après investigation, une thyroïdectomie totale est effectuée.Le dosage de la calcitonine pré-opératoire est de 2 000 pg/ml (N : moins de 300 pg/ml).Le dosage de l\u2019antigène carcino-embryonnaire (CEA) est à la limite supérieure de la normale.Pathologie À l\u2019examen macroscopique, la masse est solide, polylobulée, blanchâtre et adhère fortement aux tissus mous adjacents.Au sein des nodules tumoraux, l\u2019on remarque, au microscope, des formations pseudo- vésiculaires constituées de cellules allongées polyhédriques.Les noyaux sont hyperchromatiques, légèrement polymorphes et disposés à la base de ces cellules.Le cytoplasme contient de nombreux granules argyrophiles, colorés par le Grimelius.De larges travées fibreuses dissèquent les nodules tumoraux et contiennent de rares dépôts d\u2019amyloïde biréfringente au rouge Congo et quelques calcifications non- psmamomateuses.Le tissu parathyroï- dien normal adjacent et un ganglion juxtathyroïdien sont envahis.L\u2019examen en microscopie électronique confirme la présence d\u2019amyloïde et de granules neuro-sécrétoires.Un examen immuno-histochimique par la technique peroxydase-antiperoxydase (PAP) est effectuée avec divers antisérums.Les cellules néoplasiques sont fortement positives avec l\u2019antisérum anti- calcitonine.Par contre, elles ne réagissent pas à la thyroglobuline même dans les zones pseudo-vésiculaires.De rares cellules réagissent au CEA.Discussion Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) résulte de la prolifération tumorale des cellules \u201cc\u201d de la thy- roide.Ces cellules font partie du système APUD (Amine Precursor Uptake pf Tome 114 \u2014 FEVRIER 1985 EP PRE EE EEE ER REINE Decarboxylation), ensemble de cellules ayant des propriétés biochimiques communes mais dont la distribution est actuellement controversée.Le CMT représente 5 à 10% des carcinomes thyroïdiens.Il est aussi fréquent chez l\u2019homme que chez la femme.Il en existe deux formes : l\u2019une, sporadique (90%) et, l\u2019autre, familiale (10%).La forme sporadique a d\u2019ailleurs une incidence familiale dans 20% des cas.Les formes familiales reconnues ont une hérédité autosomique dominante.Des études cytogénétiques y rapportent des anomalies chromosomiques.Elles sont associées aux endo- crinopathies multiples : MEN II (\u201cmultiple endocrinoneoplasia\u201d) et MEN III.Ces syndromes se présentent : dans la thyroide sous forme d\u2019une hyperplasie des cellules \u201cc\u201d ou sous forme de cancer ; dans la parathyroïde, sous forme d\u2019une hyperplasie ou d\u2019un adénome ; dans la surrénale ou les ganglions sympathiques paravertébraux, sous forme de phéochromocytome.Dans le syndrome MEN III, les patients présentent aussi un aspect marfanoïde, des né- vromes et des ganglioneuromes.Dans les formes familiales, le CMT est souvent multicentrique et bilatéral, avec une hyperplasie des cellules \u201cc\u201d, ce que nous n\u2019avons pas retrouvé.Les cellules du CMT sécrètent de la calcitonine, mais peuvent également produire : ACTH, MSH, somatostatine, sérotonine, histaminase, CEA et prostaglandines.Marqueur tumoral, la calcito- némie, avec ou sans stimulation préalable par la pentagastrine, est utilisée comme test de dépistage dans les formes familiales.Une élévation de la calcitonine n\u2019est pas spécifique du CMT, mais peut signifier une hyperplasie des cellules \u201cc\u201d, une maladie rénale, osseuse, pancréatique ou un autre processus tumoral sécrétant.Le dosage du CEA, bien que moins spécifique du CMT, est plus sensible pour la détection des récidives.Au moment ou le diagnostic est posé, 50% des patients ont des métastases ganglionnaires.Le traitement est essentiellement une exé- rèse chirurgicale complète.Dans l\u2019en- semble, la survie à 5 ans varie de 50 à 80%.Bibliographie 1.Norman T.et coll.: Medullary carcinoma of the thyroid (diagnostic problems).Cancer, 1976 ; 38 : 366- 377.2.Rossi R.L.et coll.: Nonfamilial medullary thyroid carcinoma.Ann.J.Surg., 1980 ; 139 : 554-560.3.Rougier Ph.et coll.: The values of calcitonin and carcinoembryonic antigen in the treatment and management of nonfamilial medullary thyroid carcinoma.Cancer, 1983 ; 51 : 855-862.4.Lynn J.: Medullary carcinoma of the thyroid.World J.Surg., 1981 ; 5 : 27-32.5.Hsu T.C.: Chromosome instability in patients with medullary carcinoma of the thyroid.JAMA, 1981 ; 246 : 2046.6.Greenfield C.D.: Thyroid cancer.C.R.C.Press, 1978.Remerciements Nous tenons a remercier mademoiselle Joanne Tucci pour son aide extraordinaire dans la préparation des textes et monsieur Denis Rodrigue pour son assistance technique précieuse lors des présentations. régime, exercice et hage metformine pour contrôler le poids tout en diminuant la glycémie Indications Contrôle de l\u2019hyperglycémie chez les patients dont le diabète répond au traitement avec le Glucophage (metformine).Traitement du diabète stable, bénin, non-cétosique du type adulte ou survenant à la maturité lequel ne peut être contrôlé par une diète appropriée, l'exercice et la perte de poids ou lorsque l'emploi de l'insuline n'est pas recommandé.Le Glucophage (metfor- mine) peut être utile pour le traitement des patients diabétiques obèses.Contre-indications \u2014 Diabète instable et/ou insulinoprive, histoire de céto-acidose avec ou sans coma.\u2014 En présence de maladie hépatique grave.En présence de pathologie rénale ou lorsque l\u2019état de la fonction rénale n'est pas connu et aussi chez les patients dont le taux de créatinine sérique dépasse la limite supérieure normale.\u2014 Dans l'alcoolisme chronique avec lésion hépatique.\u2014 Chez des patients subissant des examens médicaux ou de diagnostic tels que la pyélographie endoveineuse ou I'angiographie pouvant provoquer une oligurie fonctionnelle temporaire.(voir AVERTISSEMENTS).\u2014 Dans les cas de collapsus cardio-vasculaire ou états pathologiques reli\u20acs a 'hypoxémie tels que l'insuffisance cardiorespiratoire, lesquels accompagnent souvent un état d\u2019hyper- lactacidémie.\u2014 Chez les patients souffrant de déshydratation prononcée.\u2014 Durant certaines périodes de stress telles qu'infections graves, traumatisme, opérations chirurgicales et phase de récupération subséquente.\u2014 Sensibilité connue ou allergie à ce médicament.\u2014 Chez les patients avec un passé d\u2019acidose lactique quels qu'aient été les facteurs déclenchants.\u2014 Durant la grossesse.Avertissements L'emploi du Glucophage (metformine) ne peut prévenir le développement des complications particulières au diabète.L'emploi du Glucophage (metformine) doit être envisagé comme traitement additionnel à la diète et non comme substitut à celle-ci.Il faut s'assurer que le Glucophage (metformine) ne soit pas utilisé en présence d\u2019une contre- indication.En cas d\u2019acidose, le traitement avec le Glucophage devrait être arrêté immédiatement.Le risque d\u2019'acidose lactique augmente avec le degré de la dysfonction rénale, avec la perturbation de la clearance de la créatinine et avec l\u2019âge du patient.Les patients dont le taux de créatinine sérique est au-dessus de la limite supérieure permise ne devraient pas absorber le Glucophage (metformine).La metformine devrait être discontinuée si une des maladies aiguës suivantes survient: trouble hépatique cliniquement important, collapsus car- diovasculaire, insuffisance cardiaque, infarctus aigu du myocarde ou autres conditions compliquées par l\u2019hypoxémie.Discontinuer le traitement avec le Glucophage (metformine) 2 jours avant une pyélographie endoveineuse ou une angiographie et reprendre, si nécessaire, le traitement après vérification de la fonction rénale.Discontinuer le traitement 2 jours avant les opérations chirurgicales.Reprendre le traitement à la suite de l'opération après que la fonction rénale a été ré-évaluée.Les patients devraient être avertis de ne pas faire une consommation excessive d'alcool.152 L'alcool peut produire, chez un patient diabétique, une élévation de la lactacidémie.Précautions Choix du patient et examens périodiques: Le choix judicieux des patients est important.Il est essentiel de bien surveiller le régime alimentaire et d'ajuster soigneusement la posologie.Renseigner le patient sur les réactions hypogly- cémiques et leur contrôle lorsque le Glucophage (metformine) est associé à une sulfonylurée.Des examens de contrôle périodiques sont nécessaires.(voir AVERTISSEMENTS).Si des vomissements surviennent, exclure la possibilité d\u2019acidose lactique et reprendre le traitement avec prudence.(voir EFFETS SECONDAIRES).Il faut porter une attention particulière aux complications à court et à long terme qui sont particulières au diabète.Les examens périodiques de la fonction cardiovasculaire, oculaire, hématopoié- tique, hépatique ou rénale sont recommandés.(voir AVERTISSEMENTS).Vérifier à tous les six mois de traitement avec le Glucophage (metformine) si la fonction rénale est en deça des normes.Interactions médicamenteuses avec la metformine: Certains médicaments peuvent potentialiser les effets du Glucophage (metformine), en particulier, les médicaments du type sulfonylurée utilisés dans le traitement du diabéte.Ladministra- tion concurrente de ces deux types de médicaments peut provoquer une réaction d\u2019hypoglycémie, surtout s'ils sont donnés à des patients recevant au préalable d\u2019autres médicaments lesquels, en soi, peuvent potentialiser les effets des sulfonylurées.Ces médicaments sont, entre autres: sulfamides à action prolongée, tubercu- lostatiques, phénylbutazone, clofibrate, inhibiteurs de la monoamine oxydase, salicylates, probénécide et propranolol.D'autres médicaments ont tendance à produire de I'hyperglycémie et peuvent induire à une perte de contrôle de la glycémie.Ceux-ci incluent: diurétiques (thiazides, furosémide), les corticostéroides, les contraceptifs oraux (oestrogène et progestérone) et l'acide nicotinique utilisé en doses pharmacologiques.On a rapporté une augmentation de 20% du taux d'excrétion d\u2019un anticoagulant, le phenpro- cumon, lorsqu\u2019utilisé conjointement avec la met- formine.Les patients recevant le phenprocumon ou d\u2019autres anticoagulants devraient être surveillés attentivement lorsque ces deux types de médicaments sont utilisés avec d'autres de façon concurrente.Dans de tels cas, une augmentation importante du temps de prothrombine peut survenir lors de l'arrêt du traitement avec Glucophage (metformine) avec un risque accru d\u2019hémorragie.Note Aucun cas d\u2019acidose lactique n'a été signalé au Canada lorsqu\u2019utilisé selon le mode d'emploi.On estime à 600,000 le nombre de patients qui utilisent présentement le médicament à l'échelle mondiale.Vingt-huit cas d\u2019acidose lactique ont été rapportés à ce jour et dans chaque cas il y avait contre-indication d'emploi.Le traitement avec Glucophage (metformine) devrait étre arrêté immédiatement en cas d\u2019acidose lactique.Lacidose lactique est une complication métabolique sérieuse et souvent fatale survenant entre autres chez des patients diabétiques.Elle est caractérisée par l\u2019acidose (baisse du pH sanguin); déséquilibre électrolytique avec augmentation des valeurs du trou anionique et du taux de lac- tacidémie ajouté à une modification du rapport lactate/pyruvate; une azotémie peut aussi s nir.Les médecins devraient indiquer à leurs patients les symptômes pouvant signaler le début d'une acidose lactique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus souvent rapportés sont: goût métallique, douleur épigastrique, nausées et vomissements; rarement: de la diar4 rhée et de l\u2019anorexie.La plupart de ces réactions sont transitoires et peuvent être Tan .en réduisant la posologie ou en cessant le traitement.Surdosage: symptômes et traitement Il y a très peu de renseignements disponibles se rapportant au traitement du surdosage de Glucophage (metformine).On devrait s'attendre à ce que les réactions secondaires soient d'une intensité plus grande que celle normalement observée soit: gêne épigastrique, nausées et vomissements accompagnés de diarrhée, somnc lence, faiblesse musculaire, étourdissements, malaises et maux de tête.Au cas où la présenc de ces symptômes persisterait, il faudrait alors exclure la présence d'acidose lactique.Le médicament devrait être discontinué et un traitemen de soutien approprié devrait être institué.Posologie et administration On devrait, chez le patient diabétique, déterminer sur une base individuelle la dose minimale qui devrait abaisser la glycémie adéquatement.Le traitement devrait être discontinué chez les patients qui ne répondent pas, au départ, à la dose maximale recommandée.Une détérioratior de l'état du patient peut survenir durant le traitement du diabète.Il est recommandable de vérifier la contribution du médicament au contrôle de la glycémie en discontinuant le traitement sur une base semi-annuelle ou du moins annuellement en surveillant attentivement le patient.Si le besoin du médicament n\u2019est pas évident, le traitement devrait être discontinué.Chez certains patients diabétiques, l\u2019administration à court terme du médicament peut être suf fisante durant des périodes transitoires de perte de contrôle de la glycémie.La dose habituelle d'attaque est un comprimé (0.5 g) trois fois par jour.La dose maximale quotidienne ne devrait pas dépasser 2.5 g (5 comprimés).Afin de minimiser l'intolérance gastrique telle que nausées et vomissements, 0 devrait administrer le Glucophage (metformine) de préférence avec les repas.Présentation Comprimé (500 g) blanc, rond, convexe, identifié] NORDIC Flacons de 100 et de 500 comprimés.-r - « Références: 1.Lord JM et al.Brit Med J 1983; 286:830-831 2.Clarke BF, Duncan LJP.Lancet 1968; 20 jan:123-126 3.Aboulker JP.Gaz Med Fr 1973; 80(5):673-678 4.Skipper EW et al.Practitioner 1968; 200:868-873 ® Marque déposée & NORDIG LABORATOIRES NORDIC INC 2775 rue Bovel, CP 403 Cromedey.Laval, Qué H?5 244 LE da | i \\ ! L'UNION MÉDICALE DU CANADA lement É terme aime mi I, des patients traités : au toi deydichitines Tog des glycémies réduites de 17 % et des glycosuries Ti.sx 2 les ih roro M bm Eo fe 00 Tig omg ?pis MLE.DSi ve sf epee ré ie ne mis, 0 mie) aider à ES dr poids Plusieurs études ont démontré que le Glucopl age, ontrairement aux sulfonylurées, entraîne rarement n gain de poids* et peut même aider le se obèse à perdre d * Dans une étude ct diabétiques obèses traités pendant un an°, on a = > saisir une perte a le moyenne de 2 lbs.Seton et un gain UX qui prenaient = pre 2 en a lie primés de Petformine dormir orm Tablols Het à tus ont rented Esl Berta L\u2019espérance de vie en bonne santé Madeleine Blanchet® | 1) M.D., M.Sc.(épidémiologie).Présidente, Conseil des affaires sociales et de la famille.Exposé présenté dans le cadre des journées de formation annuelles du sanatorium Bégin, le 15 septembre 1983.Article reçu le: 8.11.83 Avis du comité de lecture le: 12.3.84 Acceptation définitive le: 12.4.84 154 : ous connaissent l\u2019espérance de vie, cet indicateur qui porte sur la durée moyenne de vie et qu\u2019on utilise souvent comme indice global de l\u2019état de santé lorsqu\u2019on veut comparer différentes populations.Le concept de l\u2019espérance de vie en bonne santé est, par contre, plus nouveau et il incorpore une conséquence de la maladie qui n\u2019est pas la mortalité.Plusieurs chercheurs et responsables de la politique de santé se sont penchés sur les mesures de l\u2019état de santé afin de proposer des indicateurs plus pertinents que ceux qui sont basés uniquement sur les décès.L\u2019espérance de vie fait partie de cette nouvelle génération d\u2019indicateurs synthétiques qui combinent la mortalité et la morbidité.Au Québec l\u2019espérance de vie est de 78 ans chez les femmes et de 70 ans chez les hommes en 1980.Par contre, l\u2019espérance de vie en bonne santé n\u2019est que de 60 ans chez la femme et 59 ans chez l\u2019homme.Quelles sont les maladies qui sont à l\u2019origine de toutes ces années vécues en mauvaise santé?Quel est le fardeau, chez les personnes âgées, de l\u2019invalidité et de la restriction d\u2019activité?Quelle est, en fait, l\u2019espérance de vie en bonne santé des personnes âgées?Ce sont là les sujets que j'aborderai avec vous au cours de cet exposé.J'aimerais tout d\u2019abord expliciter le concept de santé sur lequel repose l\u2019indicateur de l\u2019espérance de vie en bonne santé.Le concept de santé: un choix Chercher à connaître les besoins de santé d\u2019une population, vouloir apprécier le fonctionnement d\u2019un système de soins supposent une référence implicite ou explicite à une notion de santé et à la possibilité de la mesurer.Mais qu\u2019est-ce que la santé?Plusieurs conceptions de la santé coexistent.Parmi les principales, on peut citer celle de l\u2019OMS, celle communément admise en médecine et la conception sociale.La conception de l\u2019OMS repose sur la notion de \u201ccomplet bien-être\u201d.Cette définition, difficilement opérationnelle du point de vue de l\u2019action, part de la perception subjective des individus et propose l\u2019atteinte d\u2019un état idéal pour ne pas dire idéaliste.En médecine, on définit mieux la maladie que la santé.La maladie est diagnostiquée par le dysfonctionnement des organes, la santé correspond \u201cau silence des organes\u201d.Guérir, c\u2019est rétablir l\u2019organisme dans son état antérieur.Une troisième notion, issue de la philosophie de Dubos, voit la santé comme le résultat de l\u2019équilibre entre l\u2019homme et son milieu.La maladie, le handicap existent lorsqu'ils nuisent à l\u2019activité habituelle de la personne.Cette conception privilégie la dimension sociale de la santé.Les solutions à envisager peuvent soit rétablir la fonction altérée, soit agir sur le milieu ou l\u2019environnement pour qu\u2019il ne constitue plus un obstacle à l\u2019adaptation.Cette conception a plusieurs mérites : e Elle prend en compte la santé mentale tout autant que la santé physique .e Elle met l\u2019accent sur les conséquences de la maladie sur l\u2019activité habituelle des individus .e Enfin, elle est mieux adaptée que les précédentes aux caractéristiques d\u2019une société où prédominent les problèmes de santé liés au vieillissement de la population.L\u2019indicateur d'espérance de vie en bonne santé repose sur cette dernière conception de la santé et traduit la L'UNION MÉDICALE DU CANADA gl oo ad fine! wl co avi up as md men hse Vise ahi spe dom Url x ae mb fem hom déjà {hor fins moin doute pou via noms 53 nly 000 Qua me Cert Mont un mia hur blèm leur chro Mi Xn ihe Yom Ma rôle Santé Yom val.Ti Tet li [iy 6 i» & h Sté?santé J 5, 00 telle est nd: mkt Tile le de bjt tente idée ra at one pond dat an del sn lig je, le gid Qu.me sd foe ep ol sine (ete suf pi Jes a pie fi ls 5%: 0 & der gta maladie en termes opérationnels comme l\u2019incapacité de se livrer à ses activités usuelles.Cet indicateur combine deux dimensions de la santé : l\u2019espérance de vie, un concept bien connu, et la restriction des activités.La restriction des activités signifie l\u2019impossibilité totale ou partielle pour une personne d\u2019exercer ses activités normales, telles que le travail sous toutes ses formes, l\u2019entretien ménager, la fréquentation d\u2019un établissement d\u2019enseignement, les activités de loisir, pour des raisons de santé physique ou mentale.Le profil de la restriction d\u2019activité Si nous pouvions filmer toutes les personnes âgées du Québec, un jour donné, que verrions-nous ?(tableau I) Une foule de plus d\u2019un demi million de personnes (548 000 en 1980) où les chapeaux à fleurs sont en plus grand nombre que les casquettes : 319 000 femmes mais seulement 229 000 \u201c hommes.La surmortalité masculine a déjà supprimé un grand nombre d\u2019hommes encore jeunes.Les femmes finissent souvent leurs jours seules, du moins sans leur compagnon.Sans doute faut-il voir là une des raisons pour lesquelles elles se retrouvent davantage dans les institutions que les hommes : 7,5% des femmes contre 5,3% des hommes.Notre film montrerait que la très grande majorité des personnes âgées vivent à domicile, vaquant à leurs activités habituelles à l\u2019intérieur ou à l\u2019extérieur de la maison.Certaines d\u2019entre elles, un petit nombre, seraient confinées à domicile en raison d\u2019un rhume ou d\u2019une autre maladie infectieuse, mais là n\u2019est pas leur principal problème.Leurs problèmes de santé principaux, ceux qui leur nuisent le plus, sont les maladies chroniques et leurs conséquences les plus immédiate : les restrictions permanentes de l\u2019activité.Chez les personnes âgées, 38% des femmes, 30% des hommes se disent limités de façon permanente et à divers degrés dans leur rôle habituel par des problèmes de santé.Les hommes sont nettement plus nombreux à devoir renoncer à leur travail ou à leur activité principale pour raison de santé.Les femmes dont l\u2019entretien ménager constitue souvent la tâche principale peuvent généralement l\u2019accomplir, quoique avec difficulté lorsque leur santé est compromise.Plus que les hommes, les femmes disent être gênées dans l\u2019accomplissement de Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 Tableau I Prévalence instantanée (%) de la restriction d\u2019activité chez les personnes âgées de 65 ans et plus, Québec, 1980 Institutionnalisation! Restriction permanente Restriction temporaire Population d\u2019activité d\u2019activité?totale tous degrés\u201d sévère* Hommes 5,31 30,48 12,37 8,57 229 000 Femmes 7,49 38,08 3,58 10,68 319 000 1) En pourcentage de la population totale.2) En pourcentage de la population totale non institutionnalisée.3) Incapacité d\u2019exercer l\u2019activité principale.Source : Calculs du Conseil des affaires sociales et de la famille d\u2019après les données de l\u2019enquête Santé Canada.Tableau II Nombre annuel de journées de restriction d\u2019activité par personne chez les hommes et les femmes âgés de 65 ans et plus, Québec, 1980 Hommes Femmes Institutionnalisation 19,4 27,3 Restriction permanente des activités 111,3 139,0 Restriction temporaire des activités 15,3 20,0 Total 145,0 187,3 Source : Calculs du Conseil des affaires sociales et de la famille d\u2019après les données de l\u2019enquête Santé Canada et les données du ministère des Affaires sociales.Tableau III Principales causes de restriction permanente des activités chez les hommes et les femmes âgés de 65 ans et plus, Québec, 1980 En % du total des journées de Cause restriction permanente des activités\" Hommes Femmes Maladies de l\u2019appareil circulatoire 31% 23% (dont maladies cardiaques) (27%) (18%) Maladies du système ostéo-articulaire 24% 26% (dont arthrite et rhumatismes) (11%) (17%) Bronchite, emphysème, asthme 9% 1% Lésions (accidents, blessures) 5% 7% Troubles de la vision 4% 6% Troubles mentaux 3% 4% Autres 24% 33% 1) Population non-institutionnalisée.Source : Calculs du Conseil des affaires sociales et de la famille d\u2019après les données de l\u2019enquête Santé Canada.leurs tâches journalières par la maladie.Ainsi, durant l\u2019année 1980, plus de la moitié des jours (187) ont été assombris par la maladie chez la femme tandis que l\u2019homme n\u2019en rapportait que 145 (tableau II).Ces chiffres nous paraissent cependant énormes, à nous qui n\u2019avons pas encore atteint l\u2019âge de nos aînés.Peut-on échapper à pareil destin, peut- on prévenir ces conditions invalidantes ou sont-elle inéluctablement le lot de la vieillesse ?Les maladies qui sont à l\u2019origine de l\u2019incapacité et de l\u2019invalidité doivent être recensées afin de préciser les mesures à prendre pour les prévenir et pour réhabiliter les personnes atteintes.Les maladies sources de restriction d\u2019activité Passé le cap des 65 ans, le risque de voir son activité restreinte de façon permanente devient très sérieux.À mesure que l\u2019on avance en âge, la maladie acquiert un caractère chronique et elle rogne toujours davantage sur les années qui restent à vivre. Les principales maladies responsables de cet état sont les maladies de l\u2019appareil circulatoire puisque 31% des journées de limitation permanente des activités leur sont imputables dans le cas de l\u2019homme et 23% chez la femme (tableau III).Principale cause de surmortalité masculine, les maladies de l\u2019appareil circulatoire sont aussi la première cause de surmorbidité masculine.Ceci n\u2019étonnera personne en raison de la prédominance bien connue des atteintes du système circulatoire vers la fin de la vie.Ce qui étonnera davantage, c\u2019est la fréquence élevée des problèmes du système ostéo-articulaire qui occupent le deuxième rang parmi les causes de limitation permanente d\u2019activité.Cette catégorie de maladies, dont les différentes formes d\u2019arthrite constituent la plus fréquemment rapportée, atteignent davantage les femmes que les hommes.Elle viennent méme chez la femme au premier rang de toutes les causes de limitation des activités.Signalons l\u2019importance prise comme cause de morbidité chez l\u2019homme par les problèmes de bronchite chronique, d\u2019emphysème.Nul doute que le tabagisme et les risques particuliers de certains milieux de travail augmentent la probabilité de souffrir de maladie chronique du système respiratoire.Neuf hommes contre une femme sont atteints de ces maladies.Les lésions accidentelles (mauvaises chutes, etc.) sont par contre plus souvent causes de limitation d\u2019activité chez la femme que chez l\u2019homme.L\u2019ostéoporose qui rend fragiles les os prédispose la femme aux accidents et à leurs complications.Les troubles visuels occupent une place non négligeable parmi les sources de déficiences permanentes.Les problèmes de santé mentale figurent aussi parmi les causes de limitation d\u2019activité.Comme cela est fréquemment le cas lors d\u2019enquêtes, on peut soupçonner qu\u2019ils sont sous-déclarés.La négation de la maladie mentale, encore considérée comme une opprobe, semble être plus fréquente chez les personnes âgées que chez les plus jeunes.Elle est en tout cas plus fréquente chez l\u2019homme.Signalons également que, selon une enquête récente (MAS, 1981), sur les besoins des personnes âgées vivant en institutions non psychiatriques, les maladies de l\u2019appareil circulatoire représentent plus du tiers des diagnostics répertoriés, suivies par les maladies 156 Tableau IV Principales causes de restriction temporaire des activités chez les hommes et les femmes âgés de Mes i 65 ans et plus, Québec,.1980 En % du total des journées de Cause restriction temporaire des activités' Hommes Femmes Maladies de l\u2019appareil circulatoire 19% 20% Maladies du système ostéo-articulaire 16% 19% Bronchite, emphysème, asthme 14% \u2014 Lésions (accidents, blessures) 9% 7% Affections aigués des voies respiratoires 6% 5% Influenza (grippe) 2% 8% Autres 34% 41% 1) Population non-institutionnalisée.Source : Calculs du Conseil des affaires sociales et de la famille d\u2019après les données de l\u2019enquête Santé Canada.Tableau V Années d\u2019espérance de vie en bonne santé après 65 ans, Québec, 1980 Hommes Femmes Espérance de vie 14,0 100,0% 18,5 100,0% Espérance de vie en bonne santé 8,0 56,9% 8,5 46,0% Années vécues avec restriction d'activité 6,0 43,1% 10,0 54,0% Institutionnalisation de long terme 0,9 6,5% 1,9 10,3% Restriction permanente des activités 4,0 28,6% 6,3 34,2% (dont sévère) (1,6) (11,6%) (0,6) (3,2%) Restriction temporaire des activités 1,1 8,0% 1,8 9,5% Source : Conseil des affaires sociales et de la famille, d\u2019après les données du registre de la population, de Statistique Canada et de l'enquête Santé Canada.des organes des sens, les problèmes ostéo-articulaires et les troubles mentaux.Ceci signifie que les personnes âgées qui ne sont pas en institutions souffrent des mêmes maladies que celles qui, étant atteintes plus gravement, doivent recourir à l\u2019hébergement en centres d\u2019accueil et en centres hospitaliers de soins prolongés.Par ailleurs, plus de la moitié des épisodes de restriction temporaire d\u2019activité (pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019alitement ou l\u2019hospitalisation à court terme) sont attribuables aux crises aiguës des affections chroniques dont les personnes âgées sont affligées (tableau IV).En supposant donc que l\u2019on n\u2019ajoute aux journées vécues avec une incapacité permanente que la moitié des journées temporaires de restriction d\u2019activité, et en tenant compte des journées vécues par les personnes âgées en institutions, on arrive à un total de 87 450 000 journées d\u2019activité restreinte par année.Ce chiffre représente 44% du total des journées vécues en 1980 par les personnes âgées : cette année là, plus de deux personnes sur cinq parmi celles âgées de 65 ans et plus souffraient d\u2019une restriction permanente ou temporaire de leurs activités ou étaient hébergées en institutions pour raison de santé.L\u2019espérance de vie en bonne santé chez les personnes âgées Lorsqu\u2019ils ont réussi à atteindre l\u2019âge de 65 ans les Québécois peuvent s\u2019attendre à vivre en moyenne encore 14 ans s\u2019ils sont des hommes et plus de 18 ans (18 ans et demi) s\u2019ils sont des femmes (tableau V).Toutefois, chez l\u2019homme, 6 de ces 14 ans seront vécus en restriction d\u2019activités de divers degrés ; chez la femme la situation est plus grave encore puisque 10 années sur 18 seront ainsi compromises par la maladie.Rappelons que la femme est généralement moins gravement atteinte que l\u2019homme en raison notamment de la prédominance des problèmes du système circulatoire et respiratoire chez l\u2019homme alors que la femme souffre davantage d\u2019arthrite.On entend souvent des personnes encore jeunes parler L'UNION MÉDICALE DU CANADA i: Jo fl pari qui gos J ho om Gf or Le Min Bail sens ce 2 D ure] Aten rie, cer tend ji i le np Jute hen ie als dsm ent, fil bn dap xh gen Hil dez done em ng an on em ont ing / | als m- | its ons is, th lB de leur future retraite comme d\u2019un éden, d\u2019une longue vie où l\u2019on aura enfin le temps de prendre du bon temps.La réalité semble tout autre car le temps qui reste à vivre en bonne santé après 65 ans ne dépasserait pas 8 ans chez l\u2019homme et 8 ans et demi chez la, femme.Généralement, les problèmes \u2018de santé chroniques dont souffrent les personnes âgées prennent origine dans une longue exposition à des facteurs environnementaux délétères et dans des habitudes de consommation pathogènes qui remontent souvent à l\u2019adolescence.Des lésions généralement irréversibles se sont souvent produites.Dans plusieurs cas, cependant, des interventions préventives : le contrôle de la tension artérielle, l\u2019arrêt de la cigarette, une alimentation équilibrée et un exercice physique raisonnable permettent d\u2019ajouter non seulement des années à la vie mais de la vie aux années.Les infections respiratoires aiguës (influenza, pneumonie) peuvent être prévenues par des vaccins spécifiques.Mais il faut bien avouer que la médecine est désarmée devant les affections rhumatismales et devant le plus grand nombre des maladies psychosomatiques.Dans bien des cas, guérir vraiment, c\u2019est impossible.Or la société n\u2019est guère accueillante pour les \u201cdemi- guéris\u201d, qu\u2019ils soient cardiaques, handicapés ou déprimés.Pourtant un nombre croissant de personnes de tout âge resteront malades mais actives.Le défi le plus grand pour la prévention chez les personnes âgées ne concerne donc pas tellement l\u2019allongement de la vie mais plutôt la qualité de la vie qui doit être la plus active possible et la plus autonome possible.L\u2019enjeu : préserver l\u2019autonomie Aujourd\u2019hui les 550 000 personnes de 65 ans et plus qui représentent 8,7% de la population seront au nombre de 977 000 en l\u2019an 2010 et constitueront 13,7% de la population.Si nous n\u2019avons pas trouvé les moyens de conserver ces personnes âgées plus en santé et plus autonomes qu\u2019actuellement, les ressources que nous devrons y consacrer seront énormes.Si l\u2019on connaît relativement bien maintenant les maladies chroniques et les conditions handicapantes les plus courantes chez les personnes âgées, il manque encore d\u2019information sur les maladies associées à l\u2019isolement social, notamment les problèmes de dépression, de désorientation mentale, de déficience Tome 114 \u2014 FÉVRIER 1985 nutritionnelle qui ne sont pas dus comme tels au vieillissement mais bien aux conditions et à l\u2019environnement dans lequel on vieillit.Lorsque les personnes âgées ont à faire face à un ensemble de problèmes, tels que l\u2019arthrite, des difficultés visuelles et auditives et des maladies cardiaques, et lorsqu\u2019elles sont abandonnées à leur propre sort, leur capacité de faire face à ces problèmes diminue souvent au point qu\u2019elles peuvent devenir totalement dépendantes.Le défi majeur auquel aura à faire face la prévention consiste à intervenir à des phases très précoces de l\u2019apparition de ces problèmes.La prévention de la dépendance prématurée comprend aussi bien la lutte/contre l\u2019isolement social, contre le déclin des fonctions sensorielles de vision et d\u2019audition que la lutte contre la surutilisation de médicaments.L\u2019objectif que nous devons viser chez les personnes âgées est d\u2019améliorer la qualité de la vie et nous ne pouvons l\u2019atteindre qu\u2019en réduisant le fardeau de la dépendance prématurée.Pour conclure, je dirai que le but du système de santé n\u2019est pas d\u2019em- pécher la mort.la mort n\u2019est qu\u2019un événement naturel de la vie.il est de maintenir le plus longtemps possible l\u2019activité normale des individus, d\u2019alléger leurs souffrances, de favoriser le retour au rôle habituel qu\u2019ils jouent dans la vie.En définitive, il est d\u2019allonger l\u2019espérance de vie en bonne santé.= Lopres LSN 2W5 Ne loubliez LOPRESOR SR 200 mg-1 fois par jour.SPECIFIEZ \u201cPAS DE SUBSTITUTION\u201d resor (tartrate de métoprolol) Geigy Mississauga, Ontario G-4066 Clinoril \u2026 Anti-inflammatory/Analgesic Agent INDICATIONS CLINORIL is indicated for the relief of signs and symptoms of the following: Osteoarthritis \u2014 Rheumatoid arthritis \u2014 Ankylosing spondylitis \u2014 Acute painful shoulder (acute sub- acromlal bursitis/ supraspinatus tendinitis) \u2014 Acute gouty arthritis.CONTRAINDICATIONS In known hypersensitivity; in patients in whom ASA or other NSAIDs have precipitated acute asthmatic attacks; in active peptic ulcers or active inflammatory disease of gastrointestinal tract; in children.WARNINGS Peptic ulcers and gastrointestinal bleeding have been observed in association with sulindac therapy; (see ADVERSE REACTIONS).Therefore, when CLINORIL\" is administered to patients with a history of upper gastrointestinal diseases, it should be given under close supervision.Rarely, fever and other evidence of hypersensitivity (see ADVERSE REACTIONS) including abnormalities in one or more liver function fests have occurred during therapy with CLINORIL\".Fatalities have occurred in these patients.Hepatitis, jcundice, or both, with or without fever, may occur usually within the first one to three months of therapy.In some patients, the findings are consistent with those of cholestatic hepatitis.Patients receiving CLINORIL* should have regular liver function tests.Determinations of liver function should be repeated whenever a patient on therapy with CLINORIL* develops unexplained fever, rash or other dermatologic reactions or constitutional symptoms.If fever and other evidence of hypersensitivity, abnormalities in liver function or jaundice occur, therapy with CLINORIL\" should be discontinued.The elevated temperature and abnormalities in liver function caused by CLINORIL\" characteristically have reverted to normal after discontinuation of therapy.Administration of CLINORIL\" should not be reinstituted in such patients.PRECAUTIONS Although CLINORIL® has less effect on platelet function and bleeding time than ASA, it is an inhibitor of platelet function; therefore, patients who may be adversely affected should be carefully observed when CLINORIL is administered.Several cases of pancreatitis have been reported in patients receiving CLINORIL\".If this occurs CLINORIL® should be discontinued and not reinstituted (see ADVERSE REACTIONS).Patients who develop eye complaints during treatment with CLINORIL* should have ophthalmologic studies.Since CLINORIL\" is eliminated primarily by the kidneys, patients with significantly impaired renal function should be closely monitored and a reduction of daily dosage may be anticipated fo avoid excessive drug accumulation.in chronic studies in mice, rats and monkeys at high dosages, there were occurrences of renal foxicity as evidenced by papillary edema or mild interstitial nephritis in some animals.Papillary necrosis occurred infrequently in mice and rats.Peripheral, cardiac and non-cardiac, edema have been observed in some patients taking CLINORIL\".Therefore, CLINORIL\" should be used with caution in patients with compromised cardiac function, hyperfen- sion, or other conditions predisposing to fluid retention.In concomitant therapy with corticosteroids, if reduction in dosage or withdrawal of corticosteroid is considered, reduce the corticosteroid dosage gradually over several months fo avoid exacerbation of disease or signs and symptoms of adrenal insufficiency.Abrupt withdrawal of chronic corticosteroid treatment is generally not recommended.In common with other drugs which have anti-inflam- matory and analgesic activity, CLINORIL* may mask the usual signs of infection.Use in Pregnancy and Nursing Mothers Not recommended for use in pregnant women since safety for use has not been established.Nursing should not be undertaken while on CLINORIL\" as itis not known whether sulindac is secreted in human milk.Drug Interactions Studies in which CLINORIL* was given at a dose of 400 mg daily, have shown no clinically significant interaction with oral anticoagulants or oral hypoglycemic agents.However, monitor patients carefully till certain no change is required in their anticoagulant or hypoglycemic dosage, paying special attention to those taking higher than recommended dosage and patients with renal impairment or other metabolic defects.The concomitant administration of ASA with sulindac significantly depressed the plasma levels of the active sulfide metabolite.À double-blind study compared the safety and efficacy of CLINORIL* 300 or 400 mg daily given alone or with ASA 2.4 g/day for the treatment of osteoarthritis.The addition of ASA did not alter the types of clinical or laboratory adverse experiences for CLINORIL*; however, the combination showed an increase in the incidence of gastrointestinal adverse experiences.Since the addition of ASA did not have a favourable effect on the therapeutic response to CLINORIL*, the combination is not recommended.Probenecid given concomitantly with sulindac had only a slight effect on plasma sulfide levels, while plasma levels of sulindac and sulfone were increased.Sulindac produced a modest reduction in the uricosuric action of probenecid.Neither propoxyphene hydrochloride nor acetaminophen had any effect on the plasma levels of sulindac or its sulfide metabolite.A single dose crossover study compared 100 mg sulindac with 100 mg of sulindac administered with an antacid (magnesium and aluminum hydroxides, in suspension, 30 mL).There was no significant difference in absorption as measured by the urinary recovery of sulindac.ADVERSE REACTIONS The adverse reactions listed as percentages are based on clinical trials in which 1865 patients were observed, including 232 observed for at least 48 weeks.The other reactions were reported either during these clinical trials and/or since the drug was marketed.Gastrointestinal gastrointestinal pain 10%, nausea, with or without vomiting 6.5%, diarrhea 4%; constipation 3%; dyspepsia; flatulence; anorexia; gastrointestinal cramps less frequently (