L'union médicale du Canada, 1 août 1985, Août

[" 1138 tH © Volume 114 Numéro 8 26 br, 3 Août 1985 10 5 5 A ai.fii vue scientifique mensuelle i I! bliée par l'Association is médecins de langue ji at pncaise du Canada CI PT Lis \u2014 Tu L F.C Tran plan demê SR sf i i Ti 1} ou gition fol \\ j ; RE | nee | li Hi i grès 1:1) embre VA i yE:) bec i Que 1 i LL abreg s chint IN ii x CR tu i a it 1] Ey = Re Le Hit $ i ; i i 3 AR: ! H i) Iii i: i ina 1 | >, Ë VIENS qi I Ni $y i fi if i fl iE fit | à i y ON i ali i - ah; VHC OXCH ji = fO* TV3Y1NOW fl ~ > NZU-1S°*00L1 COI¥34*IvO3T 10d U ANG Nv3ang trs a 1 STYNOI1LVN JU) + MÉ3H1017G1 x H AML EC dans le monde man IRON oi sh H 3 iY di iy iit i Ses TAT i Tu Un premier choix logique comme analgésique vendu sans ordonnance pour soulager les douleurs de faible ou moyenne infensiy EG acétami _ AU LIEU DE L'AAS: Lorsqu'il faut plus qu'une des dose normalisée d'analgésique |\u2014 pour soulager la douleur PLUS EFFICACE oem du rêu 9 nt mg me (réduction de l'intensité totale de la douleur\") ; 9 255 total 4,70 va pa Vous savez que, mg pour mg, l\u2019acétaminophène ; et I'AAS sont d'une efficacité égale pour réduire | la douleur et faire baisser la fièvre.Des études ont \u2014\u2014y également démontré qu\u2019une dose de TYLENOL total 3,65 extra-fort procure un plus grand soulagement de \" la douleur qu \u2018une dose d\u2019AAS normalisée i (650mg).\" Alors, si votre patient a besoin d'un ww plus grand soulagement, pensez a TYLENOL i\u201d extra-fort et aux avantages qu'il lui offre.5 méd Un plus grand soulagement de la 2 douleur sans les effets secondaires ; a PLACEBO AAS 1s a de AAS 650mg \" ; ho À an : Lors d'une étude à doi ble lo éduction | tale de fensité de LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS MCNEIL PAS Era mdrr a conne mp 595% oD tne me .CCPP PH NTARIO N1K 1A5 GUELPH © Données en dossiers, la Compagnie de produits aux consommateurs McNeil * Marque de à D - sr .RENsSelanerien Derane QUE nage ne \u2019AMLFC: ne prise en main de son propre destin! | | Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et lin- jguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le [monde entier, l'Association des imédecins de langue française du Canada vous offre de : le consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; ® témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; @ intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; {Je assurer la mise à jour de vos 1 connaissances scientifiques ; ® retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales. «+ dit = BE io + > 111218 A at KE $l 15 ét plus = 3 LY, [rase An : i pe : 353 ue od Sis 4 7 | i} ! À = à ta _\u2014 # a ï | it bi TT wr: \u2014 i Ai.bi mei | } ; ; bd ; ule I | ; ji iti a urd Ret i 1 ike te i i uur [:ANTIHISTAMINIQUE NON SEDAT Bt Eu ies ih pi: Fatt Ju jy i nfl ! ; JIE PLUS SEA il on i 3 : [iy = ori Fer RE EE Erie 1 ji = a ce fs I if pes ER \u20ac > jit Jo AU MONDE! qi } del il qu yi} ia qi js 4 qu Ge (a if En, i He 8 ih i bi E DA a if; LE 3 i id ig I Seldane terfénadine Soulagement sans sedation des allergies! Efficacité prouvée à travers le monde Des essais cliniques menés dans 10 pays à travers le monde ont montré que: \u201c\u2026la terfénadine exerce une action thérapeutique égale et parfois supérieure à celle des antihistaminiques thérapeutiques classiques.Très efficace contre la rhinite allergique La compilation de 12 importants essais cliniques à double insu regroupant 1486 patients confirme l'efficacité de Seldane contre la rhinite allergique?Il a été démontré que Seldane était aussi efficace et même plus efficace que le traitement antihistaminique classique pour soulager les symptômes, les éternuements, l'irritation oculaire et l'écoulement nasal associés a la rhinite, sans provoquer plus de sédation que le placebo.Tres efficace contre les allergies cutanées Les études à double insu menées avec Seldane ont montré de façon constante et concluante une baisse marquée de la démangeaison ainsi que du nombre et de la taille des papules associées aux réactions allergiques cutanées.\u2018* Des doses de 60 mg de Seldane ont diminué de presque 90% les papules causées par I'histamine.* Soulagement rapide des symptômes Seldane entraîne un soulagement rapide significatif des symptômes.Les premiers signes de soulagement se manifestent 1 à 2 heures après l'administration de la dose et l'effet maximal est atteint en 4 à 6 heures.Cela lui confère un avantage marqué sur l'antihistaminique non sédatif à action prolongée qui exige un délai pouvant aller jusqu'à 5 jours avant que ne se manifeste un soulagement thérapeutique important.\u201d Demi-vie significativement plus courte Une derni-vie d'élimination d'environ 20 heures seulement permet de procéder aux tests cutanés après quelques jours au lieu de devoir attendre plusieurs semaines comme c'est le cas avec les antihistaminiques non sédatifs à action prolongée.\" Seldane Soulagement des allergies sans sédation* comprimés terfénadine 60 mg suspension terfénadine 6 mg/mL inhibiteur des récepteurs H, de l\u2019histamine.RÉFÉRENCES: Renseignements posologiques INDICATIONS: Soulagement des symptômes de la pollinose aigué (rhinite saisonnière, rnume des foins, rhinoconjonctivite) et des allergies cutanées.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité connue au médicament.PRÉCAUTIONS: Bien que les études menées sur la reproduction animale n'aient révélé aucun effet délétère, la terfénadine, comme la plupart des autres médicaments, ne doit pas être utilisée pendant la grossesse ou l'allaitement à moins que, selon l'opinion du médecin, les avantages anticipés ne l'emportent sur les risques encourus.L'administration prolongée de terfénadine aux enfants doit faire l'objet d'une surveillance médicale tant que les données appropriées ne seront pas disponibles.Les données actuelles sur l'administration de la terféna- dine aux enfants de moins de trois ans sont inadéquates.EFFETS SECONDAIRES: Des maux de tête et de légers troubles gastro-intestinaux ont parfois été signalés.De la somnolence a parfois été signalée chez lesenfants.La fréquence de la sédation est similaire à celle observée avec le placebo.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Aucun surdosage na été signalé.Des doses quotidiennes de 600 mg ont été bien tolérées et n'ont suscité que des symptômes bénins.L'arrêt du médicament le lavage gastrique et ie traitement symptomatique sont recommandés si l'on soupçonne un surdosage.POSOLOGIE: COMPRIMÉS: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 1 comprimé matin et soir, sauf recommandation contraire du médecin.SUSPENSION: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 2 cuillerées à thé (60 mg) matin et soir, sauf recommandation contraire du médecin.Enfants de 7 à 12 ans: 1 cuillerée à thé (30 mg) matin et soir.Enfants de 3 à 6 ans: % cuillerée à thé (15 mg) matin et soir.Enfants de moins de 3 ans tel que prescrit par le médecin.L'administration aux enfants doit être limitée à des périodes d'une semaine ou moins, sauf indication contraire du médecin.PRÉSENTATION: Chaque comprimé blanc, plat, rond, à bord biseauté contient 60 mg de terfénadine.Flacons de verre ambré de 100 et 500 comprimés, et emballages thermoformés de 12 comprimés.Chaque mt de suspension blanche contient 6 mg de terfénadine.Flacons de verre ambré de 100 ML.1.Raimondo, N.H.: Evaluation of the efficacy of and tolerance to terfenadine versus placebo and oxatomide in acute rhinites.Sem Med.154:394- 407, 1984.2.Woodward, |.K.: Terfenadine, a new non-sedating H, receptor antagonist.Alergia.31(1):49-50, 1984 (Abstr).3.Backhouse, CI.et coll: Terfenadine in allergic rhinitis.A comparative trial of new antihistamine versus chlorpheniramine and placebo.Practitioner 226:347- 349, 1982.4.Cerio,R.Lessof M.H.Treatment of chronic idiopathic urticaria with terfenadine.Clin Allergy.14:139-141, 1984.5.Krause, LB., Shuster, S.: The effect of terfenadine on dermographic wealing.Brit | Dermatol.110:73-79, 1984.6.Huther,K.J.et coll: intubitory activity of terfenadine on histamine-induced skin wheals in man.Europ J Clin Pharmacol.12: 195-199, 1977.7.Monographie, Comprimés et Suspension Seldane, Merrell Dow Pharmaceut!- cals (Canada) Inc., 7777 Keele Street.Concord, Ontario, 21 mars 1984.8.Trzeciakowski, J.P.Levi, R.: Antihistamines.Dans: Middleton, E.et coll, éds.Allergy Principles and Practice, 2\u20ac éd.pp.579-582, 1983.9.Richards,D.M.et coll: Astemizole.A review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy.Drugs.28:38-61.1984.10.Howarth, P.H.et coll: Astemizole.A potent histamine H,-receptor antagonist: effectin allergic rhinoconjunctivitis, on antigen and histamine induced skin weal responses and relationship to serum levels.Brit | Cin Pharmacol.18:1-8, 1984.11.Woodward, J.K., Munro, N.L Terfenadine.the first non-sedating antitistamine.Arzneim.-Forsch./Drug Res, 32 (Il), 1982.Monographie sur demande tFréquence de sédation comparable a celle du placebo Merrel am MERRELL, PRODUITS PHARMACEUTIQUES rrp Merrell Dow Pharmaceuticals (Canada) Inc Concord Ontano L4K 1Y? ts oh) US nag: fi gone es iH adr eng A430] jeu j éd 4 prés git | wedi H mit a == soif taines informations (par exemple les médicaments) manquent encore ici.Le groupe dirigé par Linn, Caffey, Klett et Hogarty* assignérent aléatoirement cinq cent soixante-douze patients de cinq hôpitaux à une préparation en foyer d\u2019accueil (groupe expérimental) ou à l\u2019hospitalisation continue (groupe témoin).Ils furent évalués, | avant l\u2019assignation aléatoire et quatre mois plus tard, sur leur fonctionnement social, leur humeur, leur activité et leur ajustement global.Les hôpitaux prirent en moyenne deux mois pour préparer les sujets expérimentaux, ce qui permit le placement de 73% de ce groupe ; peu | de changement fut observé entre le moment d\u2019assignation et le placement.Toutefois, quatre mois après le place- | ment, les sujets expérimentaux étaient | significativement améliorés par rapport ! aux sujets du groupe témoin, particuliè- | rement quant au fonctionnement social et à l\u2019adaptation.Selon les chercheurs, une attention devrait être accordée aux | critères de sélection et une préparation | longue serait inutile.Leur conclusion finale est que \u201cles foyers d\u2019accueil sont une modalité de traitement supérieure à l\u2019hospitalisation pour les patients qui ne peuvent retourner dans leur propre domicile\u201d.Mais un grand nombre de patients du groupe expérimental ayant été retirés en raison d\u2019une détérioration psychique, on devrait accepter la conclusion finale seulement pour une certaine catégorie de patients.Par contre, l\u2019équipe de recherche de Murphy\u201d, tout en trouvant de l\u2019amélioration chez des personnes placées dans des foyers d\u2019accueil, nota une amélioration moindre que celle du groupe témoin à l\u2019hôpital.Les patients | qui entraient dans le programme de | foyers d\u2019accueil étaient considérés comme représentatifs de ceux qui pouvaient être choisis pour ce type de placement dans la communauté.Les patients témoins étaient les individus prévus pour le placement en foyer d\u2019accueil mais qui demeuraient hospitalisés pour des raisons de restrictions administratives ou qui refusaient le placement.Plusieurs, mais non tous, étaient des patients psychiatriques ayant requis des soins à long terme : 24% avaient passé plus de 15 ans à l\u2019hôpital au cours de leur dernière hospitalisation ; 49% avaient été en contact avec des institutions psychiatriques pour plus de 15 ans.L'importance des symptômes, l\u2019ajustement à la communauté et l\u2019image de soi furent mesurés 18 mois après le début.Les patients des deux groupes Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 montrèrent une amélioration, surtout au sein du groupe témoin.Cependant, aucune amélioration des comportements sociaux ne fut trouvée dans le groupe des foyers d\u2019accueil, alors qu\u2019une certaine amélioration à cet égard fut trouvée dans le groupe témoin.Toutefois, les chercheurs ne croient pas que le comportement social hospitalier soit indicatif de la capacité de socialisation dans la communauté.Lamb et Goertzel\u201d ont étudié le rôle d\u2019un programme de traitement actif en combinaison avec le placement dans la communauté, comparant les foyers d\u2019accueil dans lesquels on attend peu de changements, avec le programme coordonné des centres de jour et de maisons de transition qui incluent des programmes de socialisation et de réhabilitation occupationnelle.Quatre- vingt-trois patients furent assignés aléatoirement aux deux groupes : les critères de choix incluaient l\u2019âge (devant être inférieur à 60 ans), et une hospitalisation d\u2019au moins la moitié les deux ans précédant le programme.Aucun groupe diagnostique ne fut exclu.La durée moyenne du séjour à l\u2019hôpital était de 8 ans.Après 6 mois, les placements avec programme comportèrent un plus grand nombre de réhospitalisa- tions, mais montrèrent un résultat meilleur sur l\u2019échelle modifiée de socialisation de Fairweather.À 12, 18 et 24 mois, il n\u2019y avait pas de différence dans le nombre de réhospitalisations entre le groupe à programme et le groupe sans programme, mais le groupe à programme montra des résultats plus élevés sur les échelles de socialisation et s\u2019engagea plus souvent dans des activités de travail.Les sujets de ce groupe auraient également été plus intégrés a la communauté et moins fréquemment vus comme déviants, rejetés ou séparés de la communauté.Il n\u2019y a aucune indication quant à la manière dont ces dernières conclusions furent tirées.De plus, le degré d\u2019amélioration relative des patients peut être basé sur un facteur qui, dans ce cas, est largement une mesure des différences de programmes ou de la disponibilité de services, ce qui est discutable.Toutefois, quelques membres du groupe à programme furent capables d\u2019être employés avec succès dans un travail compétitif et/ou d\u2019aller vivre dans un milieu indépendant.L\u2019étude de Lamb** sur un placement communautaire en foyer d\u2019accueil fournit également une image défavorable de la qualité et de la vie dans cette forme de structures communautaires.Dans le foyer d\u2019accueil choisi pour l\u2019étude, il y avait 101 individus, dont 92% étaient psychotiques, et 32% manisfestaient des états psychopatho- logiques majeurs.De façon manifeste, les résidents montrèrent une incapacité à rencontrer les demandes sociales et occupationnelles.Leurs relations interpersonnelles étaient appauvries et ils se sentaient incapables de faire face au stress de la vie.L\u2019argent des pensionnaires était contrôlé par le personnel, et les repas étaient préparés.Toutefois, le personnel tentait de donner le plus de responsabilité possible aux résidents.La moitié des bénéficiaires ne rapportèrent guère de désir de changer quoi que ce soit dans leur vie, et cela d\u2019autant plus qu\u2019ils étaient plus âgés et qu\u2019ils avaient derrière eux un plus grand nombre d\u2019années d\u2019hospitalisation (63% de ceux hospitalisés plus de six mois n\u2019ont pas de but ; 32% de ceux hospitalisés moins de six mois n\u2019ont pas de but) ; 61% des résidents ont eu un contact avec les services de réhabilitation au travail en ateliers protégés.Une seule personne trouve un emploi.La population résidente était relativement stable, 42% ayant vécu dans ce foyer 1 à 5 ans ou plus.Lamb se demande si ce genre de résidence peut être vu comme un placement dans la communauté ; sous maints angles, la vie au sein de la résidence ressemble à celle d\u2019un hôpital psychiatrique public.Pryce\u201d a examiné les changements sociaux et cliniques chez 40 schizophrènes chroniques transférés d\u2019un hôpital psychiatrique public à une résidence de groupe et les a comparés à des patients ayant été gardés dans un milieu hospitalier activement réhabilitateur.Le personnel infirmier dans le foyer de groupe était comparable à celui du département interne de l\u2019hôpital.Plusieurs changements furent notés : contacts sociaux améliorés, plus grande opportunité de travail.Ces changements s\u2019accompagnèrent de diminutions significatives du retrait social et de la dépendance à l\u2019infirmière chez les femmes, mais non chez les hommes.Mais, en examinant cette différence des sexes à la loupe, on s\u2019aperçut que les hommes, comme groupe, avaient une plus grande atteinte par la schizophrénie, laquelle est, par hypothèse, associée à une résistance accrue à la stimulation.La structure du foyer de groupe parut trop stressante pour les hommes mais, pour les femmes, ayant un seuil moins élevé de 621 résistances, la diminution des restrictions et la socialisation accrue dans le nouvel environnement eurent des effets thérapeutiques.Les programmes de vie en appartement ne sont pas des formes communes de placement communautaire pour patients psychiatriques chroniques.Toutefois, Burger et son équipe tentèrent un programme de vie en appartement dans un complexe d\u2019appartements : ils constatèrent que ceux qui étaient capables de fonctionner dans ce programme étaient ceux qui, dans l\u2019hôpital, organisaient leur milieu de vie.La plupart des patients entrant dans ce programme étaient chroniquement dépendants, avec un passé de multiples hospitalisations et de pauvres ajustements.Un placement s\u2019avéra fructueux chez ceux qui étaient encouragés par leur famille dans la décision de vivre indépendamment, étaient capables de contrôler leur impulsivité et d\u2019assurer leur hygiène personnelle et ne montraient pas de sérieux problèmes de conduite requérant de fréquentes interventions de crise ou un haut niveau de supervision.Selon les chercheurs, la plupart des patients psychiatriques chroniques ne sont pas aptes à un tel type de programme.Lors d\u2019un followup après 5 ans, 51 des 92 placés dans le programme ne purent être rejoints par téléphone ou par lettre.Trente individus furent interviewés, qui s\u2019étaient maintenus au cours de la période de cing ans : ils montrèrent un fonctionnement amélioré de l\u2019ego et une perception plus positive d\u2019eux-mêmes.D\u2019autres études furent faites mais, ou bien elles sont sans groupe témoin, ou encore le nombre de sujets est trop bas du point de vue statistique.Ainsi, dans une étude de Polak et Kirby\u201d, durant 18 mois, les patients furent assignés aléatoirement à un traitement à domicile (groupe expérimental, N = 38) ou à un traitement hospitalier (groupe témoin, N = 38).La même équipe clinique a fourni le traitement aux patients des deux groupes.Aucun critère spécifique ne fut utilisé pour l\u2019exclusion de patients qui étaient psychotiques ou qui avaient un passé d\u2019hospitalisation.Aucune indication n\u2019est faite sur la provenance des patients, à savoir : viennent-ils de la salle d\u2019urgence, d\u2019une salle de l'hôpital, d\u2019un foyer ?Dans un système communautaire de soins à domicile, 6 familles du sud-ouest de Denver acceptèrent chacune deux patients pour un contrat de base de 7,50 $ par patient par jour, 622 pour la pension et les soins.Chaque famille avait un membre du personnel assigné qui assumait la responsabilité de la supervision et du soutien de la famille.Des infirmières psychiatriques étaient disponibles 24 heures sur 24 à tous les domiciles.Ces infirmières étaient elles-mêmes aidées à leur tour par un psychiatre de garde.Le traitement dans le groupe des domiciles dans la communauté consistait principalement en des interventions de crises et en \u201cneuroleptisation\u201d.L'efficacité de l\u2019intervention thérapeutique était déterminée par une échelle d'efficacité thérapeutique, une échelle d\u2019atteinte de buts, des mesures de \u201cself-disclose\u201d et une échelle d\u2019ajustement a la communauté.Dix patients originellement assignés au groupe expérimental furent incapables d\u2019être traités dans les domiciles en raison de graves problèmes cliniques et furent alors éliminés du groupe à domicile.Après 4 mois de suivi, le groupe des domiciles donna des résultats supérieurs au groupe hospitalisé sur toutes les mesures ; la majorité des patients étaient contents des familles avec lesquelles ils vivaient.Le coût du système de domicile était environ le tiers du système hospitalier.Néanmoins, en raison de la proportion importante d\u2019élimination dans le groupe expérimental et aussi en raison de l\u2019ignorance quant à l\u2019origine de ces patients (viennent-ils de l\u2019hôpital ou de la salle d\u2019urgence, ou de la communauté ?) et à leur diagnostic, l\u2019étude perd beaucoup de valeur.Une autre étude fut faite à Montréal par Thibodeau*.Parmi 300 patients chroniques demeurant à l\u2019hôpital psychiatrique Hippolyte- Lafontaine, 62 furent choisis aléatoirement et assignés à un programme communautaire dans un centre communautaire hors de l\u2019hôpital.Ils furent ensuite comparés avec des patients connus, vivant dans la communauté, traités à la clinique externe de l\u2019hôpital psychiatrique et aléatoirement choisis sur la liste de recensement.Une évaluation de départ fut faite avec l\u2019échelle d\u2019ajustement psychosocial Katz : à ce moment, le groupe témoin démontrait une adaptation sociale meilleure.Après 22 mois, les patients du centre communautaire démontraient plus de \u201csocialisation\u201d, un plus haut niveau de satisfaction dans les activités de loisir et, en même temps, avaient plus d\u2019activités de loisir que le groupe témoin.Toutefois, il n\u2019y a pas d\u2019étude approfondie des diagnostics et on ne sait pas non plus si le traitement au centre communautaire était \u201cmeilleur\u201d ou si le seul fait de sortir de l\u2019hôpital a permis un rattrapage aux patients hospitalisés : il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019il y a eu un net progrès chez les patients qui étaient auparavant hospitalisés.Conclusion sur les études Les études les plus satisfaisantes permettent de conclure que, pour certains patients choisis (et les critères de sélection auraient à être précisés davantage), un traitement dans la communauté semble permettre des résultats plus grands qu\u2019un traitement \u201ctraditionnel\u201d hospitalier.La prise de médicaments, favorisée par un suivi soutenu peut avoir été dans plusieurs cas l\u2019élément déterminant du succès de la dé- sinstitutionnalisation qui semble généralement échouer sans un suivi soutenu'*\u201c*.Sauf dans l\u2019étude de Glick et de Murphy, les patients non hospitalisés n\u2019ont jamais fait pire que ceux dans l\u2019hôpital : ils ont généralement fait mieux.On admettra cependant que le traitement à l\u2019hôpital est généralement mal défini et qu\u2019on évalue jamais l\u2019effet placebo sur le personnel subissant les recherches.On a souvent l\u2019impression que l\u2019alternative \u201ctraditionnelle\u201d à laquelle sont comparées les nouvelles approches est rarement optimale, en terme de personnel, de suivi ou de prise de médicaments.Braun et son équipe\u201c croient qu\u2019on a pas vraiment évalué le risque de l'erreur de type H, c\u2019est-à-dire de ne pas détecter une différence qui existerait vraiment.En effet, dans les études on s\u2019intéresse généralement au risque de l'erreur de type I, à savoir qu\u2019une différence observée n\u2019existerait pas dans la réalité et serait due au hasard.Enfin, les mesures de résultats (outcomes) incluent trop souvent des ingrédients du processus expérimental lui-même (jours d\u2019hospitalisation, nombre de jours de travail, etc.).Lignes de conduite pour une désinstitutionnalisation humaine et réussie Dans un document récent intitulé \u201cCommunity Mental Health and the Deinstitutionalized Patient\u201d, Jonathan Borus explique que la \u2018\u201c\u2019désinsti- tutionnalisation ne réussira que si elle s\u2019accompagne de ce qu\u2019on pourrait appeler la \u201crecommunautisation\u201d ; c\u2019est- à-dire la réintégration des patients dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA ut & hile ta cn qu tri mw idl em ml qi don alt qu fau pl ar du It con qu ri ter ot Ty J une existence communautaire signi- Dm, fiante telle que peut la fournir une série li.de neuf services essentiels inter-reliés.| ha I iy Une évaluation et une sélection discriminantes des patients La plupart des patients retournant vivre dans la communauté sont des patients psychotiques sortant ou d\u2019une brève hospitalisation à la suite d\u2019un épisode aigu, ou d\u2019une longue hospitalisation avec les déficits sociaux surajoutés.Saf Que, pou 3 (yy iy 3 | (Omg Hilly aii Médes sou kf bhi be gi Uj del] Hosts It ey Aussi convient-il d\u2019effectuer une évaluation individualisée très poussée des symptômes courants et des habiletés sociales du patient.\u201cIl y aura toujours certains patients violents, incontinents ou sexuellement inadaptés qui requerront une institution psychiatrique pour survivre.Indépendamment de la catégorie diagnostique, plusieurs patients hospitalisés trés long- ml temps acquièrent un déficit addition- to nel.- Appelé de différents noms (hos- sé | pitalite, institutionalite, \u201csocial break \u201c8 down syndrome\u201d), et entretenu par les #4 attentes inhérentes aux milieux de : i | garde existant souvent dans les hopi- tn | taux, ce déficit comprend l\u2019atrophie de is plusieurs.habiletés sociales néces- \u201c8 Saires a des interactions efficaces hors | d\u2019un milieu institutionnel protecteur.\u201d 2 OE | 5 Wil tip Tr UE en, ses kf eric | til yes di po ve tel wl Une évaluation de la communauté du patient Y a-t-il un système de soutien réel pour chaque individu dans la communauté (famille ou amis d\u2019un réel appui) ?Un retour après une très longue hospitalisation peut ne pas être un retour dans un monde familier.La patient ou sa famille souhaitent-ils ce retour ?Préparation à la transition \u201cLes schizophrènes et d\u2019autres malades mentaux chroniques sont excessivement vulnérables à tout changement.Quitter l\u2019hôpital constitue un changement majeur.Trop souvent un patient, dans cette circonstance, se voit donner un nouveau thérapeute, un nouveau régime médicamenteux, un nouveau lieu de thérapie et souvent de nouvelles modalités thérapeutiques (ex.hopital de jour).Le patient devrait commencer a fréquenter les services externes avant méme son départ de l\u2019hôpital.Le patient et le thérapeute de la clinique externe pourraient ainsi on Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 commencer à développer une relation thérapeutique dans le lieu même de la thérapie en externe avant même la sortie.\u201d Des dispensateurs de soins spécialisés devraient conseiller le patient et sa famille sur les points pratiques et les réactions émotionnelles à la transition.Satisfaire les besoins de base L\u2019obtention et le maintien de la satisfaction des besoins de subsistance sont des problèmes sérieux pour plusieurs patients désinstitutionnalisés car ils sont souvent peu familiers (ou incapables de transiger) avec les bureaucraties complexes dont dépendent les solutions.Le système de soins psychiatriques doit assumer la responsabilité d\u2019entraîner le patient à maîtriser positivement cette situation.Fournir des installations de vie protégées Pour ceux qui ne peuvent vivre avec leur famille, plusieurs formes d\u2019installations peuvent être utilisées, dont les foyers de transition ou les foyers à long séjour.Ces derniers doivent fournir des occasions favorisant la croissance des mécanismes du moi et la prise de responsabilité ainsi qu\u2019un niveau de stimulation qui inhibe tout retrait social tout en évitant une surstimulation perturbante.Ces foyers doivent permettre également l\u2019affiliation à des groupes et un niveau adéquat de supervision thérapeutique.Le maintien et la surveillance de la pharmacothérapie psycho-active Les schizophrènes chroniques vivent plus longtemps dans la communauté et sans rechute lorsqu\u2019ils reçoivent des médicaments appropriés ; or ils ne les prennent pas régulièrement dans un milieu de vie non supervisé, surtout s\u2019ils sont désorganisés, paranoïdes ou hostiles.Fournir des soins psychiatriques À cela, il faut ajouter des rencontres psychothérapeutiques aidant le patient à accroître son autonomie et à apprendre ou réapprendre les habiletés adaptatives nécessaires pour transiger avec les stimulations de la vie quotidienne \u201chors des murs\u201d.Les études anglaises ont montré un important excès de changements majeurs dans les semaines précédant un premier épisode ou une rechute chez les schizophrènes vivant dans la communauté.Selon Ho- garty et Goldbert*, des phénothiazines de maintien et un traitement psychosocial orienté non vers l\u2019insight mais vers la réalité et la résolution de problèmes sur une période d\u2019au moins 18 à 24 mois sont requis pour un meilleur résultat.Une occupation signifiante du temps Les services de réhabilitation occupationnelle visent à l\u2019obtention ou à la récupération d\u2019un travail productif, source d\u2019estime de soi, d\u2019 occupation du temps et, si possible, de rémunération.Des services de soutien aux familles Comme le montre l\u2019expérience de Langsley, un soutien aux familles d\u2019accueil peut être déterminant.Comme le montre Creer et Wing\", vivre avec un patient schizophrène ayant des déficits peut représenter une charge lourde : l\u2019isolement et le retrait sont les comportements perturbants les plus rapportés par les familles.La disponibilité des professionnels lors des crises ainsi que la disponibilité d\u2019autres ressources (centres de jour, etc.) apportent parfois un soulagement temporaire déterminant et l\u2019inclusion de la famille dans les plans de traitements constitue un pas positif.Dans un document intitulé \u201cA Call to Action for the Chronic Mental Patient™, 1\u2019 Association américaine de psychiatrie insiste sur la nécessité d\u2019une approche de réhabilitation psychosociale comme complément au traitement.Plus spécifiquement \u201cles programmes rapportant des succes.offrent une variété de services résidentiels et non résidentiels sur un continuum assurant que les soins sont taillés sur mesure pour les besoins de chacun, avec un accès et un retour facile aux services et une réactivité aux crises\u2019.En plus des conditions énoncées, Bachrach® souligne d\u2019autres éléments essentiels à tout programme de désinstitutionnalisation 1) s\u2019intéresser spécifiquement aux malades chroniques ; 2) prévoir des liens avec d\u2019autres ressources ; 3) tenir compte de toutes les fonctions qu\u2019occupait l\u2019hôpital psychiatrique (garde, traitement, asile) ; 4) pertinence et spécificité culturelle ; 5) traitement individuel sur mesure avec accessibilité 24 heures par jour ; 6) personnel spécialement entraîné ; 7) lieu fonctionnel avec un hôpital en cas de nécessité d\u2019un traitement plus intensif ; 8) mécanisme interne d\u2019autoévaluation du programme.Conclusion Toutes les études semblent incapables de répondre à l\u2019ensemble des questions entourant la désinstitutionna- lisation.Avant que des raisons rhétoriques n\u2019engendrent un revirement du mouvement de désinstitutionnalisa- tion, lui-même né sur des bases rhétoriques, il conviendrait d\u2019en étudier les aspects de manière spécifique\u201d*.Principalement, à quels patients devrait-il s\u2019adresser?Quelles sont les variables importantes : le temps antérieur passé à l\u2019hôpital, l\u2019ajustement pré-morbide, le diagnostic (et alors avec quels critères ?), le niveau social ?Et concrètement quel type de traitement : hospitalisation brève, centre de jour, foyer d\u2019accueil transitoire ou définitif, réintégration totale dans la communauté, thérapie de groupe d\u2019orientation analytique, modification de comportement, rôle prévalent des travailleurs paramédicaux, etc.?À quels coûts la désinsti- tutionnalisation sera-t-elle efficace ?Dans ces coûts il faut inclure les coûts cachés dont l\u2019engagement de la famille, etc.Comme on le voit, c\u2019est un programme d\u2019études qu\u2019il faut envisager pour la décennie à venir.Il ne faut surtout pas qu\u2019une politique budgétaire d\u2019un gouvernement soit le prétexte à disqualifier une forme ou l\u2019autre d\u2019approche thérapeutique et de réadaptation.In this second part, the author insists of the post-cure dimension of deinstitutionalization and gives some rules to follow in order to make it more human and successful.Bibliographie - 1.Allen P.A.: A Consumer\u2019s view of California\u2019s mental health care system.Psychiatric Quarterly 1974 ; 48 : 1 - 13.2.American Psychiatric Association : A call to Action for The Chronic Mental Patient.Rapport préliminaire et recommandations à l\u2019Association américaine de psychiatrie à la Conférence sur le patient psychiatrique chronique, mai 1978.3.Anthony W.A., Buell, C.J., Sharratt S.et Althoff M.E.: Efficacy of psychiatric rehabilitation.Psychological Bulletin, décembre 1972 ; 78 : 447-456.4.Arthur R.J.: Social Psychiatric : an overview.Am.J.Psychiatry, août 1973 ; 130 : 841-849.S.Bachrach L.: Deinstitutionalization : An analytical Review 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\u201cà l\u2019envers\u201d : tandis te} qu\u2019en épidémiologie classique, on étudie la maladie sur la base le.Mens Tps ngs fo is, pe I.Othe TE Bild 2] jf Te fica, Puget eh Sr nt Ser, in, 197, Sine.55.rends book el pad B.Willem Es + Sle oh: 4.iin oir a MA anode chit Die ipl 1: Jin me blé ip} A | des observations auprès des individus ; en épidémiologie clinique, l'information auprès des groupes sert à une meilleure prise [de décision devant un individu malade.Ce type de démarche permet de mieux structurer le travail clinique et d\u2019optimiser la prise de décision d\u2019un niveau de travail clinique à un autre : de celui de l\u2019observation et du recueil de données cliniques, à celui de l\u2019évaluation du risque, du diagnostic, du traitement et du pro- inostic.Et tant qu\u2019épidémiologie des actes médicaux, de leurs résultats et conséquences, l\u2019épidémiologie clinique devient d\u2019une certaine façon \u201cla médecine de la médecine\u201d.| 1) M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C), professeur titulaire, faculté de médecine, Université de Montréal.2) Ph.D., professeur titulaire, faculté des arts et des sciences, Université de Montréal.Mots-clés : Epidémiologie, épidémiologie clinique, recherche clinique, pratique de médecine, éducation médicale.Tirés a part : Docteur Milos Jenicek, département de médecine sociale et préventive, faculté de médecine, Université de Montréal, 2375, chemin côte Ste-Catherine, local 6083, Montréal (Québec) H3T 1AS.Article reçu le : 27.8.84 Avis du comité de lecture le : 10.10.84 Acceptation définitive le : 6.11.84 Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 épidémiologie clinique est devenue récemment le sujet d\u2019une vive controverse.Est-elle seulement d\u2019épidémiologie générale appliquée à des ensembles de sujets hospitalisés,'?ou s\u2019a- git-il plutôt d\u2019une façon particulière d\u2019aborder les problèmes en médecine, dont pourraient profiter aussi bien la pratique quotidienne que la recherche clinique* ?Ou bien, s\u2019agit-il d\u2019une nouvelle science fondamentale de la médecine clinique, qui s\u2019est développée logiquement en fonction de l\u2019évolution de la médecine contemporaine\u201c ?L\u2019objectif de cet article est triple : 1.Démontrer que la définition et de nombreuses applications de l\u2019épidémiologie clinique sont les résultats de l\u2019évolution de la médecine et de ses besoins de nos jours ; 2.illustrer les rôles de l\u2019épidémiologie clinique dans différentes phases du travail clinique pratique et 3.discuter de sa place fondamentale dans la recherche clinique.Épidémiologie clinique et sa définition Nous pouvons, au départ, définir l\u2019épidémiologie clinique comme une méthode de raisonnement objectif et structuré en médecine, d\u2019une étape du travail clinique à l\u2019autre.Le concept et la méthodologie exacte d\u2019un tel paradigme simple sont toutefois le résultat de l\u2019évolution de la médecine au cours des dernières décennies et du besoin de la médecine contemporaine de structurer le travail clinique, de le rendre aussi rigoureux que possible et aussi profitable que possible au patient.Evolution de la médecine De profonds bouleversements ont marqué l\u2019évolution de la médecine au cours du siècle dernier.Jusqu\u2019à récemment, la médecine était basée sur l\u2019enseignement et la pratique des certitudes.Nous avons appris la réalité de la morphologie et des fonctions, l\u2019ensemble des éléments qui permettent le diagnostic, les méthodes d\u2019exploration (numération globulaire, ponction lombaire, etc.), les actes thérapeutiques conservateurs (prescription de médicaments) et radicaux (chirurgie) ainsi que le pronostic dicté par le tableau clinique.Nous avons appris qu\u2019un travail sans faute permet des décisions sans erreur.Nous suivions souvent l\u2019idéal de Virchow ou de H.Selye.Entre-temps, les notions de probabilité, d\u2019incertitude (entropie) et d\u2019admission de la possibilité d\u2019erreur sont apparues dans les sciences exactes (physique, chimie, etc.).Les prises de décision en tiennent de plus en plus compte.Nous avons pu observer la même attitude dans la gestion des affaires (industrie, commerce), les transports ou les sciences militaires.La médecine est restée relativement plus longtemps à l\u2019écart de ce courant\u2019.La certitude était rassurante ; elle a profondément marqué le raisonnement et les attitudes de plusieurs générations de médecins.Le tableau 1 donne un aperçu des causes les plus fréquentes de cette certitude.625 La défense des attitudes médicales traditionnelles repose sur le raisonnement suivant\u2019 : La science est \u201cexacte\u201d, mais les êtres humains ne peuvent pas être compris \u201cexactement\u201d.Par conséquent, les humains ne peuvent pas être compris et interprétés uniquement au moyen de méthodes \u201cscientifiques\u201d.Claude Bernard a certainement révolutionné la médecine, en adaptant les principes mécaniques de la physique et de la chimie à la médecine expérimentale.L impact sur la médecine clinique a été profond.Ainsi, il a adopté, dans la logique de l\u2019époque, le concept mécaniste de la science.Depuis ce temps, la science a connu un changement de paradigmes ou modèles prévalants : du paradigme des suppositions, hypothèses, postulats et procédés de la science déterministe, à celui de la science probabiliste.Ce dernier paradigme accepte un certain degré d\u2019incertitude comme partie de la réalité.Le monde médical n\u2019a réalisé que récemment ce changement important de paradigmes : Il faut apprendre non seulement les faits nouveaux et les réalités, mais aussi les voies et méthodes qui permettent de les découvrir.R.Mornex souligne la nécessité que le paradigme probabiliste soit adopté dans l\u2019ensemble de la recherche et de la pratique médicale\u2019.Le paradigme probabiliste repose sur la vérification continuelle d\u2019une association causale.Selon ce paradigme, un ensemble de causes probables dont les configurations changent constamment remplacent les causes définitives d\u2019un effet donné.Les différents moyens de guérison ou le concept épidémiologique des réseaux de causes et de la cause minimale suffisante sont des exemples.Une expérience (essais thérapeutiques, essais de programmes de santé dans la collectivité) ne vise pas uniquement à établir le lien entre une cause (médicament, soins, etc.) et un effet (santé) en termes de certitude ; elle constitue en même temps un moyen d\u2019explorer les diverses probabilités qui peuvent apparaître dans la réalité du phénomène étudié.La réalité de l\u2019incertitude et des informations toujours partielles est stressante pour le médecin qui doit prendre les meilleures décisions, quelles que soient les circonstances, et cela du diagnostic au pronostic en passant par le traitement.Cette incertitude est encore plus stressante pour le malade qui ne reçoit plus de son médecin de réponses sans équivoque au sujet de sa santé présente et future.Le médecin lui présente fréquemment plusieurs possibilités et plusieurs choix jusqu\u2019à l\u2019aveu du \u201c\u2026 je ne sais pas\u2026\u201d.Cet aveu est toutefois appuyé sur un raisonnement solide auquel le médecin contemporain doit être formé.Évolution de l\u2019épidémiologie L\u2019épidémiologie classique, définie soit comme la science et l\u2019étude des conditions dans lesquelles la maladie apparaît et se propage dans une collectivité, soit 626 Tableau I Les sept attitudes sécurisantes des cliniciens quant à la pratique de la médecine 1.Idolâtrie et confiance aveugle \u201c .ce sont mes professeurs ou d\u2019autres professionnels ayant une longue carrière illustre, que j'admire et estime, qui m'ont tout appris ; ils ne peuvent pas se tromper\u2026\u201d .Attachement émotif et peur des années perdues \u201c\u2026 il m\u2019a fallu dix ans, ou plus, pour bien apprendre et assimiler certaines méthodes de diagnostic et/ou de traitements radicaux et conservateurs\u2026\u201d .Ritualisme médical \u201cÇa se fait depuis toujours (diagnostic, thérapeutique) ; si je ne le faisais pas, mon travail serait incomplet et/ou de toute façon, le malade s'attend à cela\u2026\u201d - Pratique défensive de la médecine \u201c\u2026 il existe une exigence des actes, prescrits par différents règlements, doctrines ou lois ; il faut donc que je les respecte pour ne pas m\u2019attirer des ennuis.\u201d .Négation médicale et activisme humanitaire irrationnel \u201c.je ne suis pas sir de mes actes, mais il faut faire quelque chose.\u201d .Ignorance épidémiologique (absence de groupes-témoins, de données de base, méconnaissance de la population-cible et confusion entre effet principal, effet secondaire ou effet contraire) .Décision juste Enfin, mais pas en dernier lieu.Source : Réf.6 tout simplement comme un raisonnement objectif en médecine, a suivi dans son évolution un chemin parallèle à celui de la médecine dans son ensemble.Pierre-Charles- Alexandre Louis (1787-1872), médecin français influencé par Bernouilli et Laplace, a introduit en médecine une approche rigoureuse quantitative et numérique\u2019.La qualité et la rigueur de la collecte des données sanitaires et leur exploration par l\u2019école britannique du siècle dernier (J.Snow, W.Farr et coll.) ainsi que par l\u2019école américaine (W.H.Frost et coll.) reflètent la fin du paradigme mécaniste et l\u2019arrivée du paradigme probabiliste en épidémiologie.La méthodologie analytique rigoureuse a été mise de l\u2019avant depuis les années quarante.Elle se distingue par les concepts de causes et de conséquences multiples, de causes minimales suffisantes, par son insistance sur la représentativité et sur la comparabilité des données et par son souci de l\u2019importance des biais et des facteurs de confusion entre autres.Elle est déjà représentative de l\u2019ère actuelle du paradigme probabiliste.L'approche pragmatique de l\u2019école française appartient également à cette évolution nouvelle.Besoins de la médecine contemporaine Une période de désillusions suivit l\u2019introduction de la rigueur de l\u2019approche mécaniste en médecine : 1.Les médecins qui voulaient rendre plus objectif leur travail en utilisant une approche pragmatique rigoureuse à différentes étapes de la démarche clinique (évaluation du risque, diagnostic, traitement, pronostic) ne se sentaient à l\u2019aise ni dans le domaine classique des disciplines cliniques ni dans celui de l\u2019épidémiologie \u201cextra-muros\u201d\"°.2.Plusieurs protagonistes de l\u2019approche scientifique nouvelle ont vite ressenti que l'apprentissage des faits en médecine doit être précédé ou suivi de l\u2019enseignement des moyens permettant d\u2019y arriver \"!*\"*.Cet apprentissage revêt de nos jours la forme de la vraie science fondamentale de la médecine clinique plutôt que celle de la morphologie, de la pathologie ou de la physiologie expérimentales.3.À la suite de déceptions multiples, l\u2019expérience clinique a imposé des approches nouvelles pour les raisons suivantes: © Les malades chez lesquels on a posé un diagnostic aussi précis que possible, souffrent souvent d\u2019une autre maladie ou se portent bien ; © les sujets apparemment en bonne santé souffrent de maladies insoupçonnées et échappent au traitement ; e les individus traités à la suite d\u2019un diagnostic erroné sont traités inutilement ; cela est coûteux, et les effets indésirables de tels traitements sont parfois prévisibles ; e les risques additionnels et les maladies connexes au sujet majeur de consultation restent méconnus ; le médecin n\u2019est pas préparé, au plan méthodologique, pour les identifier et les traiter efficacement ; ® les malades traités par une méthode thérapeutique éprouvée et/ou prometteuse ne guérissent pas comme on le désirerait ; e les sujets non traités se rétablissent parfois de façon inattendue ; ° les traitements ont parfois des effets indésirables ; e le cours naturel de la maladie est parfois contraire au meilleur pronostic .À l\u2019intérieur du cadre général expliqué ci-dessus, Feinstein* entrevoit le L'UNION MÉDICALE DU CANADA = 5 ss ze = \u2014 1 U- .: ; : \u2019 administration par voie orale ou parentérale en te par l\u2019alcool : leur alcoolisme devrait 12.Morrisson J.R.et Flanagan T.A.: Diagnostic s'adressant aux fabricants (Mucomyst, marque de a 1déré A ; : ; ; ; commerce de Bristol-Myers Canada Inc.pour sa ke être considéré comme un symptôme de errors in psychiatry.Comp.Psychiat., 1978 ; 19 : 109- marque de N-acétylcystéine pour administration la maladie affective et traité comme tel.!!7- orale, Parvolex, marque de commerce de Glaxo al .A ; Lo .Canada Ltd.pour sa marque de N-acétylcystéine On se rappellera enfin que les 13-Perris C.: Genetic transmission of depressive pour administration parentérale), ou au Centre anti- des : psychoses.Acta.Psychiat.Scand., 1968 ; supp.203 : poison le plus proche.troubles du sommeil se retrouvent et 45.5 POSOLOGIE: pis 1 } Adultes: 650 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures, sans ps dans la phase maniaque et dans la phase 14.Pope H.G.et Lipinski J.F.: Diagnosis in schi- dépasser 4000 mg en 4 heures.| dépressive.Dans la phase maniaque, zophrenia and manic depressive illness : a reassessment Enfants: Dose basée sur le poids , DE : 4 ifici i i i i De 10 à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans p parce que le patient a trop de préoccu- ofthe specificity of HD on a 1978 light dépasser 65 mg/kg on 24 heures.\" i \u2019 \u2019 \u2019 ?nu PRÉSENTATION: que pro pour penser se REA et dans la 811-828.Goutles: Chaque goutte de 0.8 mL contient 80 mg asec depressive, parce que ies rumina- 3 \u2018acétaminophène dans un liquide rouge sombre une P N P 1 P > q 12, 15-Rosanoff AH, Handy L.M., Rosanoff Plesset légèrement amer, à saveur de cerise.En flacons ; tions à caractère d\u2019auto-dépréciation var : The polos x manic depressive syndrome ambre de 15 mL et de 25 mLt ef compte-gouttes IE | : A with special reference of their occurence in twins.Amer.calibre.l\u2019obsèdent au point d\u2019empêcher tout ;.psychiat, 1934 : 91 : 247.Elixir: Chaque 5 mL contient 160 mg d'acétamino- 3 A £ phène dans un liquide rouge à saveur de cerise.En sommeil récupérateur.16.Rüdin E.: Uber Verrerbung geistiger storunger.flacons ambre de 100 mLŸ et 455 mL.Zeits.Ges.neurol.Psychiat., 1923 ; 81 : 459.Comprimés à croquer de 80 mg: Chaque comprimé rose rond, sécable sur une face et gravé \u2018\u2019TYLENOL Summary 17.Slater E.: Zur periodic des manisch-depressive sur l'autre, contient 80 mg d'acétaminophène.En a ; .nirreseins.Zeits.Ges.Neurol.Psychiat., 1938 ; 162 : flacons ambre de 24t comprimés.ÿ In the authors\u2019 point of view 794 Comprimés de 325 mg: Chaque comprimé blanc, (0- ni e_ rond, sécable sur une face et gravé \"TYLENOL\" sur the current clinical features are not suffi 18.Schneider R.: Clinical psychopathology.traduit l\u2019autre contient 325 mg d\u2019acétaminophène.En i cient to diagnose the bipolar affective ill- par M.W.Hamilton, Grune & Stratton, New York, flacons ambre de 24t, 100 et 500 comprimés.Capsules de 325 mg: Chaque capsule grise et on, ness.They underline the importance of 1959.blanche, imprimée \u201cTYLENOL 325 mg\" sur le corps ; 5 ; ; .et la tête, contient 325 mg d'acétaminophène.En ont the longitudinal history of the patient and 19.Skodal A., Buckley P.et Salamon P.: The ambi- flacons ambre et 24t et 2 capsules.P I of his genetic background.guitous symptoms of schizophrenia.Comp.Psychiatr., Comprimés de 500 mg: Chaque comprimé blanc, 1976 : 17 : 511-516.rond gravé \u2018TYLENOL\u201d sur une face et \u2018500\u2019 sur ge \u2019 l'autre, contient 500 mg d'acétaminophène.En \u2018 20.Winokur G.et Tanna V.L.: Possible role of X- flacons ambre de 30t et 100 comprimés.on linked dominant factor in manic depressive diseases.Capsules de 500 mg: Chaque capsule rouge et I Dis.New Syst.1969 ; 30 : 89-94.blanche, imprimée \u2018TYLENOL 500 mg'' sur le corps et la tête, contient 500 mg d'acétaminophène.En flacons ambre de 24$ et 50 capsules.tcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des lg enfants.i] PAAB CCPP is LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS McNEIL I GUELPH.ONTARIO N1K 1A5 \u201cMarque de commerce Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 arma _- _.os a Lene ps cs RSS pt ais a ESS x LL ons PE 2 pea er cen RET Tiny oop des Ze ee oe ECE oe ee x 0 Eos Lo ie ous a 23 coon REARS Ra ex pe a RRO = = % % By 5, 4, ie 2 ic = i 4e A \\ i 32 oa § STE 2 oi 2 Ti oe = > A > i TE | 4) Une autre facette du débat sur les benzodiazépines à demi-vie brève «L'anxiété rebond, l'insomnie et la nausée tendent à se manifester plus fréquemment après le retrait du lorazépam qu'après le retrait du bromazépam.|! semble donc que les symptômes de sevrage soient plus fréquents avec un métabolite terminal, comme le lorazépam, qu'avec une benzodiazépine de demi-vie similaire mais pouvant engendrer des métabolites actifs, comme c'est le cas avec le bromazépam.»' Comparé au lorazépam Lectopam bromazépam D est également efficace\u201d 5H cause moins de sédation*\u201d oo et semble entrainer moins d\u2019anxiété rebond' À l\u2019avant-garde de la recherche en médecine et en chimie.Renseignements thérapeutiques page 658 [Lucien La Rue, M.D.1898-1985 L'homme tel que je l'ai connu Le 1\u201d janvier 1985, décédait à Québec, à l\u2019âge de 86 ans et 2 mois, le docteur Lucien La Rue, le dernier des grands pionniers de la psychiatrie au Québec.À l\u2019époque de sa vie active, il était considéré, à juste titre, comme l\u2019une des figures les plus illustres des milieux psychiatriques et un universitaire réputé.Son nom restera indubitablement associé à celui de l'hôpital Saint-Michel-Archange devenu le centre hospitalier Robert- Giffard, ayant présidé aux destinées de notre centre psychiatrique durant 18 ans, à titre de surintendant médical, et occupé antérieurement, pendant 16 années, les fonctions de chef de service.Entré au service de l'hôpital en 1924 comme interne \u201cpour un an\u201d comme il le disait dans une entrevue, peu avant sa mort, il y demeura à ce titre jusqu\u2019en 1928.Son arrivée coïncidait d'ailleurs avec l'accession au poste de surintendant du docteur Sal- luste Roy comme successeur du docteur Delphis Brochu dont l\u2019un des pavillons actuels porte le nom.C'était au temps de l\u2019affiliation de l'hôpital à l\u2019Université Laval et le docteur La Rue m'avait parlé, à maintes reprises, des cours si fascinants que dispensait alors le docteur Brochu.Après deux années d\u2019études en psychiatrie en Europe, il revint, en 1930, pour assumer la fonction de chef du Service des dames jusqu'à sa nomination comme surintendant de l'hôpital, en 1947, et demeurera à ce poste jusqu\u2019en 1964.C'est donc dire qu'il aura consacré sa carrière et quarante années de sa vie à l'hôpital Saint-Michel-Archange et aux malades.Professeur titulaire de psychiatrie, puis professeur émérite à la faculté de médecine de l'Université Laval, il enseigna la psychiatrie dans divers milieux, près de vingt ans, et mit sur pied le département de psychiatrie dont il devint le directeur.Plus tard, l'université reconnaîtra sa contribution à l'avancement des sciences humaines et ses efforts re- marquables dans le secteur des soins aux patients psychiatriques en lui décernant un doctorat honorifique en sciences sociales.Les nombreuses associations professionnelles auxquelles il adhéra, ont mis à contribution ses talents et son dynanisme en lui confiant divers postes.Il participa activement à de nombreux colloques et on lui confia, entre autres, la présidence de l'Association des médecins de langue française du Canada dont le docteur Brochu fut lui-même un des fondateurs.Examinateur en psychiatrie du Collège des médecins, il était membre honoraire de l'Association des psychiatres du Canada, honneur réservé à un groupe très sélect de dix personnalités du monde psychiatrique canadien dont faisait partie, d'ailleurs, le docteur Gustave Desrochers, son éminent collègue et collaborateur.Expert recherché dans le domaine médico-légal, son témoignage en cour était souvent requis à travers la province où il jouissait d\u2019une grande crédibilité et son nom a été associé à des procès retentissants.Ses fréquentations avec les personnalités du monde judiciaire et des tribunaux étaient bien connues.Je me rappelle, comme tant d\u2019autres, ces dîners \u201cchez Kerhulu\u201d avec la gent juridique, dîners auxquels assistait d'ailleurs son inséparable compagnon, tout aussi réputé en cette matière, le docteur Gustave Des- rochers, assistant-surintendant de l\u2019hôpital durant toute cette période et lui aussi décédé a peine quelques mois avant le docteur La Rue.Je tiens à lui rendre, ici, un hommage particulier au nom de tous.Déjà en 1950, j'avais, comme étudiant, apprécié vivement ses cours de psychiatrie et il m'avait conquis à la carrière psychiatrique, m'orientant vers cette spécialité.Plusieurs confrères de l'hôpital, de la clinique Roy-Rousseau, des hôpitaux généraux à l'époque, lui sont reconnaissants de son soutien et de sa contribution à l'instauration de bourses d'études dans le secteur de la santé mentale et à la formation des résidents.J'avais à maintes reprises reçu ses confidences, mais lorsque je devins son proche collaborateur à la fois comme secrétaire du département de psychiatrie à l'université et comme directeur clinique à l'hôpital, j'appris à mieux connaître l'homme.Petit de taille, sous un abord froid et rigide, le docteur La Rue cachait une certaine timidité, une sensibilité profonde, son sens de l'humain et du respect des êtres, ses préoccupations f pour les miséreux, les mal nantis.Humble, il détestait le faste, l'excentricité.Nous admirions tous sa vision réaliste des choses et des situations, la confiance qu'il mettait en tous ses collaborateurs, sa synthèse rapide et juste des événements, son jugement sûr.Comme tous les bâtisseurs, il connut des moments de contestation, mais il savait tenir \u201cmordicus\u201d à ses idées, étant combatif et tenace.Logique avec lui-même, il tenait tête à ses opposants, sachant cependant reconnaître une erreur.Reconnu pour | son franc-parler, il savait dans son sens de la réplique se montrer tantôt cinglant, tantôt \u201cpince-sans-rire\u201d.Il n'aimait pas par ailleurs porter atteinte à la réputation des autres.Aussi, se plaisait-il à nous rappeler son fameux proverbe chinois : \"Quand on habite une maison de verre, on ne lance pas de cailloux aux passants.\u201d L'UNION MÉDICALE DU CANADA di cheve eerie be Son ¢ Yes Rout or, deve entre 1 docteur an.Qu der, en gical de Wiel comp fleur 62 6 geuvre.Là début des: ape nou) fon des se Québe de reglondsa éhiatrié et seau de ser intégré da Wai, il all bes étapes hy igus out ent Weration Gog sg ® ig Be li 4 Wigin Hitting, Tog 14 Bourreau de travail, amant ide la nature, il savait retrouver le repos, la détente, tantôt à sa Maison de INotre-Dame-du-Portage, tantôt dans lune excursion de chasse et pêche où il! s'avérait un prolifique conteur ld\u2019histoires savoureuses selon garde ]Eva Gaumond, une fidèle compagne ide travail.Fin gourmet, membre ré- Jgulier du Cercle universitaire et du Club de la garnison, c\u2019est là qu'il se montrait un hôte courtois et intéressant pour les diverses personnalités des milieux psychiatriques américains et européens qu'il y invitait.Son aible pour la politique l\u2019incitait à van- er les qualités de Maurice Duplessis et à raconter des anecdotes suaves in gconcernant cet homme qu'il admirait teflet au chevet duquel il se retrouva à mg Shefferville comme médecin particu- dindllier.Son collaborateur, le docteur mf Yves Rouleau, qui I'accompagnait alors, devait à son tour, le 31 dé- mgcembre dernier, se retrouver auprès tsidu docteur La Rue aux derniers ins- igtants.que Quand je fus appelé à lui suc- in gcéder, en 1964, comme surintendant kdMédical de l'hôpital, je réalisai bien ing Vite la complexité de ses tâches, l\u2019am- uy}Pleur de ses responsabilités et son p;J0euvre.L'ère du rapport Bédard, au n igdébut des années 60, se voulait une yiqétape nouvelle, prônant une Direc- nisftion des services psychiatriques au ris Québec, des budgets substantiels, la 1e régionalisation des centres de psy- fchiatrie et l'établissement d\u2019un ré- af Seau de services internes et externes al intégré dans chacune des régions.pb, Mais, il fallait compter sur les acquis, m|les étapes antérieures, le travail diffi- ide cile et méritoire des pionniers, spé- ne cialistes etcommunautés religieuses, oo les nombreuses réalisations \u2018ufconnues, bref, sur I'oeuvre du docteur Lucien La Rue et de ses collabo- ml ateur als, urs.can sion ons, ses pal nent Comment ne pas évoquer ce mandat confié au docteur La Rue lors de l'établissement, par le gouvernement fédéral, d\u2019un programme d'aide à l'hygiène mentale, à savoir: la distribution des subventions destinées à ig la province de Québec et, au préa- i\" lable, une etude comparative des be- sj soins des établissements à caractère 2 psychiatrique et des hôpitaux géné- oi] FAUX A l'époque où Saint-Michel- a Archange et Saint-Jean-de-Dieu \" étaient les deux seuls hôpitaux psy- a chiatriques a desservir la province i tout entière, il entreprit Vimposante | opération relative à la diminution de \"la population d'alors \u2014 soit 5 200 pa- A tients\u2014 et I'amorce d'un mouvement 0 de régionalisation visant a rappro- id cher plusieurs patients de leur lieu i d'origine, l'utilisation d'éta- ' blissements disponibles : sanato- i 4| Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 riums, foyers, etc.Nous avons publié en collaboration, dès 1963, un travail axé sur l'évaluation des personnes âgées à l\u2019hôpital, leur lieu d\u2019origine, et préconisé des mesures locales d'assistance psychiatrique et sociale aux personnes âgées handicapées au plan psychiatrique : foyers spécialisés, centres de jour, soins à domicile, etc.On ne saurait passer sous silence des réalisations d'extrême importance, soit : la mise sur pied de cliniques neuro-psychiatriques dans les hôpitaux généraux du Québec métropolitain ; l\u2019organisation d\u2019un dispensaire pour épileptiques à l\u2019hôpital de l'Hôtel-Dieu-du-Sacré-Coeur où, à compter de 1938, il prête sa collaboration comme premier médecin neuro-psychiatre ; sa contribution à la formation de psychiatres et de spécialistes de diverses disciplines ; la fondation de l'Ecole des postscolaires en psychiatrie axée sur le perfectionnement et l'obtention d\u2019un diplôme de spécialisation pour les infirmiers et infirmières ; la création d\u2019un service social psychiatrique reflétant les préoccupations du docteur La Rue relativement à l\u2019évolution clinique plus approfondie de bénéfi- claires devant être admis dans le milieu, et l'étude de leur environnement familial, social et de travail.il dirigea l'opération dépistage de la tuberculose et instaura des services de dépistage et de vaccination au B.C.G.dans plusieurs établissements y compris celui du Mont d\u2019Youville, centre pour enfants.Avec le docteur La Rue en poste, l'hôpital connut l'ère nouvelle des neuroleptiques depuis 1954.L'utilisation de ces agents thérapeutiques constituait, on le sait, les débuts d'une transformation radicale des hôpitaux psychiatriques d'alors en modifiant l\u2019évolution et le cours des maladies psychiatriques, le milieu et les intervenants.Suivirent, sous sa direction, le développement des ateliers de travail et d'occupation, l\u2019'amélioration de la qualité de vie et du milieu institutionnel, la mise sur pied d\u2019un service d'électro-encéphalogra- phie, la venue de divers consultants, etc.Le docteur La Rue se plaisait à raconter ses souvenirs.Nous l\u2019écoutions avec intérêt rappeler le feu de 1939 et les scènes restées vivantes dans sa mémoire, la population de près de six mille patients, le prix de journées de 0,96 $ par malade, l'inefficacité de l\u2019hydrothérapie, son salaire dérisoire de surintendant à 8 000 $ par an, l\u2019époque de l'arsenal thérapeutique limité au Gardénal, au Laudanum, à la paraldéhyde et les bromures.Au déclin de sa vie, à soeur Lucienne Maheux, entrée au service de l'hôpital en 1933 et présidente actuelle de la Corporation, qui lui faisait remarquer \u201ccombien il donnait confiance aux religieuses en poste, supportant leurs efforts constants\u201d, il répond en vantant les mérites, le dévouement, le travail ardu de ces religieuses occupant des postes stratégiques dans le bon fonctionnement de l'hôpital et réitère la collaboration existant entre la direction médicale et les Soeurs de la Charité de Québec.Peu de temps avant sa mort, invité à commenter le bicéphalisme d'alors, il rétorqua textuellement: \u201cII n'y a jamais eu de mésentente entre la direction médicale et les Soeurs de la Charité.\u201d \u201cll y avait en poste du monde trop intelligent\u201d, ajoute-t-il sourire en coin, Je sais, comme tant d\u2019autres, le rôle éminemment important de soeur Marie-de-l'Ange- Gardien, aujourd'hui soeur Angèle Landry, dans la carrière et l'oeuvre du docteur Lucien La Rue, durant toute cette époque.Ils constituaient tous deux le noyau stable et efficace de ce bicéphalisme rentable, cette liaision harmonieuse entre l\u2019idéologie gouvernementale, la direction médicale d\u2019une part et les vues de la Communauté d\u2019autre part.Le premier novembre 1984, soeur Landry rencontre le docteur La Rue à son domicile, pour la dernière fois.\u201cIl avait encore sa belle lucidité et sa parfaite mémoire\u201d m'a-t-elle confié.A madame La Rue et à la famille, je dis mes vivres condoléances et le souvenir impérissable laissé ici dans notre centre psychiatrique par le docteur La Rue.Qu'elle reçoive l'assurance que nous tous anciens élèves, médecins, collaborateurs, personnel cadre et régulier des divers milieux psychiatriques où se poursuit son oeuvre, Soeurs de la Charité de Québec, bénéficiaires qui évoquent son souvenir et redisent encore son nom, nous tous, nous nous souviendrons de Lucien La Rue, médecin, professeur, administrateur et humaniste.La mémoire de l'homme, de son oeuvre, ne saurait s\u2019effacer.Jules Lambert, m.d.Psychiatre Centre hospitalier Robert-Giffard Québec ven ama tun êta-bloquant \u201cJe chgisis générale Male nee poitrine régulta | angine oS tré Yen effet prévention idive d'infarctus du myocarde .- LA | ( aL v SIA VO us 0e GE KE t au YY y © .ç Teen aan - ge serres, Pr, LE TR fy + ?«+ % th ; % i TE oa deem ST I til diagnestique préeteux qui peut r @La intigranitie du myesarde au éter.un n aprés une crise cardiaque asymptomatique et mettre ainsi le médecin en garde contre d'éventuels problèmes cardio-vasculaires HARE U ML LS aE A tL eis i i SE Hilo EM ASE LCCADREN (maléate de timolol) Il exerce un effet cardio-protecteur après un infarctus du myocarde\" Il est efficace contre l'angine de poitrine attribuable a une cardiopathie ischémique Il est efficace contre l'hypertension légère ou modérée EXAMINEZ LA POSOLOGIE DE BLOCADREN POUR L'HYPERTENSION APRÈS UN |.M.(posologie initiale (posologie d'entretien A ; ité Ari Ai recommandée) à titre prophylactique) +Pour réduire le taux de mortalité et de récidive chez de nombreuses victimes d\u2019un infarctus du myocarde dont l'état s'est stabilisé.Le i i traitement doit être amorcé une à quatre 10 mg, 2 f.p.i.10 mag, 2 f.pj.i semaines après l\u2018infarctus.Aucune donnée ne (administré seul) permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.m angine de poitrinem hypertensionm effet cardio-protecteur apres un LM.BLOCADREN 1.Goldstein, S.\u201cWhat role for beta blockers in MI?\u201d, actes d'une conférence téléphonique parus dans Patient Care, le 30 juin 1983, pp.17-55 (citation traduite).*® Marque déposée Renseignements thérapeutiques page suivante BLOCADREN (maléate de timolol) ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX Comme dans le cas de tous les bêta-bioquants, d'im- ortantes contre-indications régissent l'emploi de LOCADREN*, soit l'insuffisance cardiaque, le bron- chospasme, l\u2019asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la MONOGRAPHIE pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.ACTION BLOCADREN* est un agent inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques.On n\u2019a pas encore établi le mécanisme d'action de l'effet anti- hypertensif des inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques.Parmi les facteurs qui pourraient y contribuer, on trouve: 1}la capacité d'agir comme antagoniste compétitif sur la tachycardie provoquée par les catécholamines au niveau des récepteurs bêta du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque: 2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins; 3) l'inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme exact par lequel le maléate de timolol produit son effet antiangineux demeure incertain.Toutefois, il peut réduire les besoins du coeur en oxygène en inhibant les effets stimulants des catécholamines sur la fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, la vitesse et la force de contraction du myocarde.Cependant, les besoins en oxygène peuvent augmenter en fonction de certains effets tels que l'allongement des fibres du ventricule gauche, l'élévation de la tension artérielle télédiastolique et la prolongation de la période sphygmique de la systole.L'effet physiologique net lorsqu'il aide l'angineux se constate à un retard dans l'apparition de la douleur et à une réduction de la fréquence et de la gravité des crises angineuses pendant un stress ou un effort.Ainsi, BLOCADREN* peut augmenter la capacité de travail et d'effort chez ces malades.Au cours d'une étude multicentrique, l'état des deux tiers des malades traités au maléate de timolol a montré une certaine amélioration.BLOCADREN* s'est révélé efficace titre prophylactique pour prévenir une deuxième crise chez les sujets atteints d'une cardiopathie ischémique qui ont survécu à la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde.Le mécanisme par lequel BLOCADREN* produit cet effet protecteur n'est pas connu.INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué: - Chez les patients atteints d'hypertension légère ou modérée.Le maléate de timoloi est administré habituellement en association avec d'autres medicaments, notamment avec un diurétique thiazidique.Toutefois, le maléate de timolol peut être administré seul comme traitement de base lorsque, de l'avis du médecin, il est préférable d'amorcer le traitement avec un béta-bloquant plutôt qu'avec un diurétique.On a trouvé que l'association du maléate de timolol avec un diurétique ou avec un vasodilatateur périphérique était compatible et, en règle générale, plus efficace que BLOCADREN* administré seul.Le peu de données qui existent sur son emploi avec d'autres antihypertenseurs n'indiquent pas qu'il puisse y avoir d'incompatibilité avec BLOCADREN* BLOCADREN* n'est pas indiqué dans le traitement des crises hypertensives - chez les patients atteints d'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique; - chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament, le traitement au moyen de BLOCADREN* a été amorcé entre le 7e et le 28\u20ac jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension puimonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogéne; rhinite allergique, bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir PRÉCAUTIONS).Utilisation d\u2019anesthésiques, teis que l'êther, produisant une action dépressive sur le myocarde; hypersensibilité au maléate de timolol.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: User de prudence en administrant BLOCADREN* à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique est essentielle au maintien de la fonction circulatoire dans les cas d'insuffisance cardiaque et l'action inhibitrice du béta-bloquant risque de diminuer davantage la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.650 Chez les malades n'ayant pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque, une dépression myocardique soutenue pendant un certain temps peut dans Certains cas entrainer une insuffisance cardiaque.On a rarement observé ces manifestations au cours d'un traitement avec BLOCADREN* Ainsi, au premier signe ou symptôme d'une insuffisance cardiaque imminente survenant au cours d'un traitement avec BLOCADREN*.on doit procêder à la digitalisation ou donner un diurétique, ou les deux à la fois.puis surveiller de près la réaction du malade.BLOCADREN\" agit d'une manière sélective sans inhiber l'effet inotrope d'un dérivé digitalique sur le muscle cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolo! peut atténuer l'effet inotrope positif d'un dérivé digitalique lorsque ces deux médicaments sont administrés de pair.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et d'un dérivé digitalique sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance cardiaque persiste, il faut cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-dessous.) Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* On doit prévenir les sujets atteints de cardiopathie ischémique de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN*.On a en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde, d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de bêta- bloguants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi.dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde, faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d'angine de poitrine, si la douleur angineuse s'intensifie indüment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient, reprendre l'administration de BLOCADREN*, du moins temporairement.Une cardiopathie ischémique peut passer inaperçue; aussi recommande-t-on la même ligne de conduite chez les sujets susceptibles d'être atteints d'une cardiopathie ischémique asymptomatique.On a rapporté diverses éruptions cutanées et des xéroses conjonctivales avec les bêta-bloquants y compris ie maléate de timolol.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes, ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul agent inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques.Ce syndrome ne s'est pas manifesté avec BLOCADREN*.Toutefois, les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.L'administration de BLOCADREN* peut provoquer une bradycardie sinusale grave causée par l'activité vagale non compensée: dans de tels cas, il faut envisager d'abord l'administration d'atropine par voie intraveineuse et, en l'absence d'amélioration, celle de l'isoprotérénol par la même voie.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le maléate de timolol peut donner une fausse impression d'amélioration en diminuant les manifestations périphériques d'hyperthyroïdie sans pour autant améliorer la fonction thyroïdienne.|! faut prendre en considération que les effets du maléate de timolol peuvent aggraver une insuffisance cardiaque.Le maléate de timolol ne modifie pas les tests de la fonction thyroïdienne.Aussi, les sujets chez qui une thyréotoxicose peut se développer doivent-ils faire l'objet d'une attention particulière afin que-la prise du médicament ne soit pas interrompue brusquement, ce qui pourrait déclencher une crise thyroïdienne.PRÉCAUTIONS On doit administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique (ex.bronchite chronique, emphysème) car il peut inhiber la bronchodilatation produite par une stimulation endogène et exogène des catécholamines sur les récepteurs béta.On doit administrer BLOCADREN* avec prudence aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (surtout ceux qui ont un diabête labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs d'une hypoglycémie aiguë.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihyper- tenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Les malades recevant des médicaments qui produisent une déplétion en catécholamines, tels que la réserpine ou la guané- thidine, en même temps que BLOCADREN* seront surveillés de près.L'action inhibitrice additionnelle de ce médicament sur les catécholamines peut produire une réduction importante de l'activité du système nerveux sympathique au repos.Il faut effectuer régulièrement des examens biologiques pertinents et se montrer prudent en cas d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Puisque l'élimination de BLOCADREN* se fait principalement par les reins, il peut être nécessaire de réduire la posologie en présence d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez les malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente Le traitement des malades angineux recevant des béta- bloquants et devant subir une intervention chirurgicale ou non urgente fait l'objet d'une certaine controverse pa d'une part.le blocage des récepteurs béta-adrêne gêne la réponse du coeur aux stimulations réflexes tra par la voie béta-adrénergique et que.d'autre part.1 brusque du traitement avec BLOCADREN* peut être graves complications (voir MISE EN GARDE) Pendant thésie.certains malades soumis aux béta-bioquants pr une hypotension grave et prolongée.On a aussi rappcg Los b: difficulté à établir et à maintenir la reprise des contrf, cas cardiaques.[ RUE En conséquence.chez les angineux qui doivent subir ur fau 2 vention chirurgicale non urgente, il faut cesser gradue feed l'administration de BLOCADREN* suivant les recommang, et formulées dans la rubrique Arrêt brusque du traitemeg is: MISE EN GARDE).D'après les données recueillies, on DP.c00 que tous les effets cliniques et physiologiques des er ad bloquants cessent 48 heures après l'arrêt du traitemer pa Parce que BLOCADREN* est un antagoniste compet fg agonistes des recepteurs béta-adrénergiques, ses gi?peuvent être inversés, si nécessaire, lors d'une interfey mr chirurgicale urgente, en administrant des doses suff: d'agonistes tels que l'isoprotérénol ou le tévartérénoi.Maui Emploi durant la grossesse di On ne doit pas administrer BLOCADREN* à des f enceintes, faute d'expérience clinique durant la grosiig a L'administration de tout médicament en cas de gro figuuté © éventuelle requiert que l'on soupèse les avantages ef du médicament en regard des risques possibles.pom Allaitement qi Bien que le maléate de timolQl soit excrété dans le lage.rate, on ne sait pas s'il l'est également dans le lait mate fg:at l'administration de ce médicament est jugée nécessifitr; # malade devrait cesser l'allaitement.Emploi en pédiatrie ot L'innocuité et l'efficacté du produit chez l'enfant n'ofur®i* encore été établies.wi REACTIONS DEFAVORABLES pr Réactions cardio-vasculaires: Insuffisance cardiaque F3 ou 4% des malades (voir MISE EN GARDE), effets secol ei attribuables à une diminution du débit cardiaque.chez i+ 4% des malades, comprenant syncope, vertige, fail i hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation me bradycardie importante chez environ 1% des malades.Re.{° moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R: bof ps culoventriculaire du 2e et du 3e degré: arrêt sinusal JUKE atteinte sino-auriculaire a été décelée antérieurement) Jus mités froides; phénomène de Raynaud; claudication ou Eyed thésie; hypotension.Réactions respiratoires: Dyspné Jy environ 10% des malades; bronchospasme chez envirfl Rx: des malades; laryngospasme, rarement.Réactions du 8) vs nerveux central: Frêquemment: céphalées.Moins fréquesf-se re & faiblesse: somnolence; anxiété; vertiges; tinnitus; &t firms sements; asthénie; insomnie; torpeur; dépression migaeil Rarement: rêves mémorisés.Réactions allergiques et : tologiques (voir MISE EN GARDE).Occasionnells*m éruptions cutanées.y compris un cas d'éruption cf psoriasiforme, et prurit.Rarement: dermatite exch: Réactions gastro-intestinales: Vomissements chez envitié yy, des malades; diarrhée chez environ 5% des malades.Ré: wn moins fréquentes: constipation; épigastralgie; nausées.x tions oculaires: Sécheresse des yeux.Examens en labo\u201d Élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaë glutamopyruvique sérique) chez certains malades.le SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Fo Les symptômes les plus couramment observés sont ers dycardie, l'hypotension, le bronchospasme ou l'insuffif(\u2026 » cardiaque aiguê.> Dans tous les cas ou il y a surdosage, il faut interrompre tement au maléate de timolol et surveiller de prés le mals plus, l'on conseille de prendre les mesures thérapeiys wy, suivantes: 2 5; TRAITEMENT Wk Faire un lavage gastrique.ji Bradycardie ë Administrer de 0,25 à 2 mg de sulfate d'atropine par voisitt tk : veineuse afin de produire un blocage vagal.Si la bradÿge m5 persiste, administrer avec prudence du chlorhydrate d'i Dlx.rénol par voie intraveineuse.En dernier recours, il faut end oy.l'utilisation d'un cardiostimulateur.or [45 Bloc cardiaque (du 2e degré où total) ! Administrer de l'isoprotérénoi ou insérer un cardiostimad es par voie intraveineuse.Insuffisance cardiaque aiguë Instituer sur-le-champ le traitement habituel: dérivé digltqu diurétiques et oxygène.Dans les cas réfractaires, on CO@il 1.1 l'administration intraveineuse d'aminophylline.Au besai (- peut aussi administrer du chlorhydrate de glucagon qui 4l( certains rapports, aurait son utilité.~ Hypotension Administrer des vasopresseurs sympathicomimétiq que le lévartérénol ou l'épinéphrine.Dans les cas réfr le chlorhydrate de glucagon a produit un bon effet, selon rapports.Bronchospasme Administrer du chlorhydrate d'isoprotérénoi.On peut aus visager la possibilité d'administrer en plus de l'aminop L'UNION MEDICALE DU CANADA( |\" Hig è dy \u2018mg Sig om ly A Tat iy i ig Selle m ii hig : ME oi 0 fi By ity) lie Hypoglycémie Administrer du glucose par voie intraveineuse ou du glucagon par voie intramusculaire ou les deux ensemble.[| a été démontré par une étude in vitro que du sang ou du plasma humains additionnés de timolo! marqué au *\u201cC pouvaient être épurés par dialyse.On doit se rappeler que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et, partant, que de fortes doses d'isoprotérénol sont susceptibles de contrecarrer plusieurs des effets attribuables à l'administration de doses excessives de BLOCADREN* Toutefois, il ne faut pas oublier que des complications attribuables à un excès d'isoprotérénol peuvent se manifester, telles que: tachycardie, céphalée, rougeurs de la peau, arythmies, nausée, asthénie, tremblements et sudation.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION HYPERTENSION BLOCADREN* est habituellement administré en association .UL dl ap avec d'autres antihypertenseurs, notamment un diurétique es fash li 2 it thiazidique.On peut toutefois l'administrer seul (voir INDICA- }.ABA TIONS On doit toujours en régler la posologie selon les besoins de chaque patient et suivre les directives que voici: Lorsqu'on administre BLOCADREN* à des sujets qui prennent déjà d'autres antihypertenseurs, la dose initiale doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.Si après une ou deux semaines, la tension n'est pas abaissée suffisamment, on peut augmenter ja dose de 5 mg deux fois par jour, à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale doit être de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit tify fs sn Re de Ft fi) ign His EPA Lt Bienen; ine De ili rs sy isa i df j I plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.ANGINE DE POITRINE La posologie recommandée pour BLOCADREN* varie entre 15 mg et 45 mg par jour.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg.La dose d'attaque devrait être de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j, Selon la réponse du malade, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour, en doses quotidienne globale maximale ne doit pas dépasser 45 mg.II est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 3 jours entre chaque augmentation posologique.Après la période de réglage, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE À titre de mesure prophylactique à long terme chez les sujets qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 mg, 2 f.p.j.Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 f.p.j., et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg 2 1.pj.Dans les études portant sur l'efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aigué de I'infarctus.PRÉSENTATION 8911\u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.8866 \u2014Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et 500.8945 \u2014 Le comprimé bleu pale en forme de gélule, sécable, estampillé Frosst, renferme 20 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.MONOGRAPHIE COMPLETE SUR DEMANDE 5-804 F Frost C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC HOR 4P8 MEMBRE *x® Marque déposée Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 suite de la page 624 suite de la page 632 48.Pryce I.G.: The effects of social change in chronic schizophrenia : À study of Forty Patients transferred from Hospital to Residential Home.Psychological Med.1977 ; 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On insistait sur l\u2019importance de répondre à toutes les questions et on assurait que personne, en dehors des cher-j *it cheurs concernés, n\u2019aurait accès auxf &n formulaires individuels anonymes.En Chaque questionnaire fut véri- kr, fié par un membre de l\u2019équipe de recherche qui n\u2019avait eu aucun contac] avec les sujets ; 134 questionnaires furent éliminés parce qu\u2019incomplets ow tr, ~~ L'UNION MÉDICALE DU CANADA \"ln; 5 alg) fire I le nice, B,9 % et de cocaïne de 12,9 %.«tions inquiétantes pour l\u2019avenir.ar une enquête transversale, nous avons évalué la consommation l\u2019alcool et de drogues chez 1859 étudiants de niveau collégial cégep) et comparé nos résultats à ceux de la même enquête menée Hans le même milieu en 1978.Nous avons, de plus, comparé des non-consommateurs d\u2019alcool a des consommateurs non-alcooliques pt à des consommateurs alcooliques.La définition des consomma- eurs alcooliques fut établie selon la classification de l\u2019alcoolisme \u2014 fe l\u2019association américaine de psychiatrie.Les résultats démontrent une diminution de l\u2019alcoolisme de 1,2 % 14,6 % en 1978 et 13,4 % en 1984) chez les garçons et une augmentation de 0,4 % chez les filles (3,2 % vs 3,6 %).Même si a consommation d\u2019alcool représente un phénomène non négligeable ans ce cégep, il reste que le taux de consommateurs alcooliques \"est pas plus élevé qu\u2019en 1978 malgré le fait que l\u2019alcoolisme ait ugmenté de 300 % au cours des dernières années au Québec.C\u2019est qipurtout dans le type de boissons alcoolisées que le profil a changé, tiwparticulièrement en ce qui a trait a la consommation de vin.Alors diju\u201delle était négligeable en 1978, la consommation de vin a beau- oup augmenté chez les étudiants.Cette modification dans les habi- udes de consommation peut s\u2019expliquer par l\u2019apparition de la vente u vin dans les épiceries ou par l\u2019impression fausse qu\u2019ont les nfin, il semble que l\u2019attitude des parents et une bonne communi- ation au foyer sont des facteurs importants en rapport avec l\u2019absti- ence ou l\u2019utilisation d\u2019alcool ou de drogues puisque les consom- \u201cproblèmes avec leurs parents et les jugent restrictifs plutôt que per- uant à l\u2019utilisation de drogues, le taux d\u2019usagers de drogues était fe 23,5 % en 1978 alors qu\u2019il est maintenant de 17,9 %.Par ontre, même si le pourcentage d\u2019usagers d\u2019hallucinogènes a dimi- whué (17,7 % en 1978 et 13,7 % en 1984) et que celui des usagers \u2019amphétaminiques est resté assez stable (2,8 % vs 3,0 %), les usa- a législation moins sévère en ce qui a trait à la possession de can- habis peut expliquer en partie cette augmentation tout comme elle ourrait aussi expliquer l\u2019augmentation de la consommation de co- aïne.Les adolescents ayant de moins en moins à transgresser la \u2018orienter vers des drogues plus fortes qui demeurent encore illi- ;pites.Dans notre enquête de 1978, nous affirmions que la cocaïne evait faire l\u2019objet d\u2019une attention particulière.Nos résultats dé- ontrent que l\u2019usage de ce stimulant atteint maintenant des propor- n conclusion, les résultats de cette enquête permettent un certain ptimisme par rapport à la situation de 1978.Il demeure quand même que le taux d\u2019alcoolisme chez les étudiants demeure élevé et yjque même si le nombre d\u2019usagers de drogues a diminué, la \u2018consommation de cocaïne principalement atteint des proportions iralarmantes.Des actions préventives surtout et curatives dans plu- F|sieurs cas devront être entreprises dans les plus brefs délais.Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 contenant des réponses contradictoires.Les données furent donc analysées chez 1861 sujets.La fréquence des caractéristiques recherchées par le questionnaire fut établie et exprimée en pourcentage pour les divers sous-groupes considérés.Pour les données nominales, des analyses de chi au carré furent utilisées en faisant la correction de Yates chaque fois que le degré de liberté était égal à l\u2019unité.Le coefficient de corrélation phi (®) fut utilisé pour évaluer le degré d\u2019association des variables dichotomiques se prétant a une table de contingence 2X2.Les sous-populations furent comparées afin de déterminer les différences touchant principalement les types de consommation d\u2019alcool et de drogues, les raisons d\u2019ingestion et les effets ressentis ; le climat familial fut étudié chez chacune des sous- populations.Résultats Description générale (Tableau I) L\u2019échantillon est composé de 716 étudiants (38,5 %) et de 1143 étudiantes (61,5 %).L\u2019étude de la répartition des sujets selon les divers secteurs d\u2019étude mene aux constatations suivantes : il existe une prédominance pour les techniques : 38,5 % de l\u2019échantillon (715 sujets) appartiennent à ce secteur.Trente-deux virgule six pour cent (607 sujets) étudient en sciences et 21,6 % (401 sujets) en sciences humaines.Les étudiants du secteur arts et lettres sont beaucoup moins nombreux (3,7 %, 69 sujets).Comme on doit s\u2019y attendre, les étudiants sont pour la plupart célibataires (99,1 %) et demeurent encore avec leurs parents (89,5 %).Leur âge varie entre 16 et 27 ans, l\u2019âge moyen étant de 18,3 ans.Consommation d\u2019alcool chez les étudiants Sous-populations comparées (Tableau II) La grande majorité des étudiants sont classifiés consommateurs non-alcooliques.En effet, 62,9 % des garçons (440) et 67,0 % des filles (751) rapportent avoir été sous l\u2019influence de l\u2019alcool, sans être ivres, moins d\u2019une fois par semaine au cours de la dernière année ou encore avoir présenté de l\u2019ivresse moins que 4 fois au cours de la dernière année.Leur consommation est inférieure à celle qu\u2019on retrouve dans la définition d\u2019alcoolisme de l\u2019association américaine de psychiatrie.Ceux dont le comportement répond à la définition de l\u2019alcoolisme constituent 13,4 % de l\u2019échantillon chez les garçons (94) et 3,6 % chez les filles (40).En extrapolant à la population totale des étudiants du cégep enquêté ou de cégeps semblables, le pourcentage de consommateurs alcooliques se situe entre 11,9 % et 14,9 % chez les garçons et entre 2,8 % et 4,4 % chez les filles.Cette estimation par intervalles de confiance comporte un risque d\u2019erreur inférieur à 0,05 %.La différence observée entre le taux d\u2019alcoolisme chez les garçons et les filles est hautement significative (p < 0,001).Consommation d\u2019alcool (Tableau III) Le taux de ceux qui consomment 6 petites bouteilles de bière ou plus par semaine est beaucoup plus élevé chez les consommateurs alcooliques que chez les consommateurs non- alcooliques ; il est de 39,1 % dans le premier groupe et de 5,4 % dans le second.Cette différence est hautement significative (p < 0,001).On retrouve la même constatation en considérant la consommation de vin et de boisson forte.Ceux qui ingurgitent plus d\u2019une bouteille de vin par semaine se rencontrent plus fréquemment chez les alcooliques (39,0 %) que chez les consommateurs non-alcooliques (30,4 %) (p < 0,05).Il en est de même pour la boisson forte.Quinze virgule neuf pour cent des consommateurs alcooliques consomment plus de 8 onces d\u2019alcool par semaine alors que seulement 4,6 % des consommateurs non-alcooliques en ingurgitent autant (p < 0,001).La statistique phi (G) indique une association qui est plus forte pour la bière (0,36 %) que pour la boisson forte (0,15) et le vin (0,06) entre le type de consommateurs et la quantité d\u2019alcool consommée.Principales raisons de consommation invoquées par les étudiants (Tableau IV) Les raisons de consommation d\u2019alcool invoquées par les étudiants sont réparties de façon différente entre les consommateurs non-alcooliques et alcooliques (p < 0,001).Chez ces derniers, la recherche de bien-être est la 654 Tableau 1 d Description totale de l\u2019échantillon à I Intervalle de confiano du pourcentage i Caractéristiques Effectif Pourcentage (a = 0,05) ai lie Hommes 716 38.5 36.3 - 40.7 purs rs Femmes 1143 61.5 59,3 - 63.7 0 iil Secteurs Techniques 715 38.5 36.3 - 40,7 orl d\u2019étude Sciences 607 32,6 30,5 - 34,7 péri Sciences humaines 401 21,6 19,7 - 23,5 ù Arts et lettres 69 3,7 28- 46 ue Autres 67 3,6 28- 44 pi 0 ; : in cul Etat Marié(e) 14 0,7 0,3- 1.1 cn di civil Célibataire 1842 99,1 98,7 - 99,5 pes Séparé(e), divorcé(e) 3 0.2 0 - 04 p it givin Demeure Seul 39 2,1 1,4- 2,8 ee avec amie 31 1,6 1.0- 2.2 ini avec parents 1663 89,5 88,1 - 90,9 de avec ami(s) 63 3,4 2.6- 4,2 ms di avec épouse 11 0,6 02-10 opis avec frères/soeurs 52 2,8 2,1- 35 odo ls 164k Tableau II bls Sous-populations comparées pages Pourcentage p (Intervalle de confiance du pourcentage a = 0,05) x?p i Caracté- Non- Consommateurs Consommateurs i ristiques consommateurs non-alcooliques alcooliques Hommes 23,7 62,9 13,4 (21,8 - 25,6) (60,7 - 65,1) (11,9 - 14,9) 63.08 LTC4 > LTE4 > LTF4).Cette action des leucotriènes est inhibée par le FPL-55712 (50 - 500 ng/kg) et 1'indométhacine (indo, 50 - 200 ng/kg).Des mesures de mécanique pulmonaire ont également été effectuées chez des cobayes traités non-traités a 1'indo.En présence d'indo, l'infusion de LTD4 = LTC4 > LTE4 = LTF4 provoque une augmentation lente mais persistante de la résistance, ainsi qu'une diminution de la compliance.En absence d'indo la réponse au LTD4 et LTC4 est toujours plus grande que la réponse au LTE4 et LTF4, mais se développe plus rapidement et persiste moins longtemp.L'augmentation de la résistance, chez les animaux traités à l'indo, est partiellement inhibée par le FPL-55712 (1.0 mg/kg et) l'atropine (0.1 mg/kg) et complètement inhibée par le salbutamol (0.1 mg/kg) et l'aminophyllîne (10 mg/kg).Le Pré-traitement au FPL-55712 (3-10 mg/kg I.V.) inhibe la réponse chez les animaux traités ou non a 1'indo.L'utilisation d'un B bloquant (Timolo! 5 ug/kg) potentialise 1'effet de 1'infusion de leucotrienes.Les leucotrienes produisent une bronchoconstriction via des mécanismes dépendants et indépendants de la cyclo-oxygénase et également par l'activation du système cholinergique.Toutes ces réponses sont diminuées par la stimulation des récepteurs B adrénergiques.31 COMPARAISON CHEZ LES RATS PORTANT UNE LESION À LA 6-0H-DOPAMINE DE L'HYPERSENSIBILITE DES RECEPTEURS DOPAMINERGIQUES STRIATAUX INDUITE AVEC LA L-DOPA OU LA BROMOCRIPTINE.P.Falardeaul*, C.Rouillard?*, P.Bédard?et T.Di Paolol, Laboratoire d'Endocrinologie moléculaire, Centre Hospitalier de 1'Université Laval, Québec GlV 4G2 et Ecole de Pharmacie, Université Laval, Québec GlK 7P4; Laboratoire de Neurobiologie, Département d'anatomie, Université Laval, Québec GLJ 1Z4.L'effet du traitement chronique avec la bromo- criptine ou la L-DOPA sur les récepteurs dopaminer- giques (REC-DA) a été étudië chez des rats portant une lésion unilatérale de la substance noire avec la 6-0H-dopamine.L'affinitë de la liaison du (78]- spipérone pour le REC-DA striatal reste inchangée suite à la lésion ou les traitements.La lésion produit une hypersensibilité de dénervation se manifestant par une augmentation de la densité des REC-DA dans les striata lésés comparativement au côté intact.Le traitement avec la bromocriptine induit une baisse de la densité des REC-DA dans les striata intacts tandis que celle-ci est inchangée du côté lésé.Par contre, le traitement avec la L-DOPA induit une augmentation de la densité des REC-DA dans les striata lésés tandis que la baisse du côté intact n'est pas significative.Ces résultats indiquent que les REC-DA des striata intacts sont fonctionnels et s'abaissent suite au traitement avec un agoniste tandis que les REC-DA des striata lésés ont une régulation défectueuse.L'hypersensibilité induite par les agonistes observée chez les rats traités à la L- DOPA est en accord avec l'observation que les Parkinsoniens sont particulièrement susceptibles de développer des dyskinésies et que le traitement à la L-DOPA produit plus de dyskinésies que la bromocriptine. 32 ADAPTABILITE CARDIOVASCULAIRE À L'HYPERCALCEMIE 33 PREVENTION DES LESIONS GASTRIQUES ET DES PERTES SANJŸ ig AIGUE CHEZ LE CHIEN: ROLE DE L'ISCHEMIE MYOCARDI- GUINES INTESTINALES PROVOQUEES PAR L'ASPIRINE CHEZ QUE PEROPERATOIRE.L.Dumont, R.Parent*, P.LE VOLONTAIRE SAIN.Henri Navert, Etienne Lebel, Stanley*, C.Chartrand, Chirurgie Cardiaque, Léon Tétreault et Hilli Sevelius.CHUS Sherbrooke Hôpital Ste-Justine, Montréal et Syntex Institute of Clinical Medecine, Palo Alto De nombreuses interférences modifient la Ca.U.S.A.réponse hémodynamique à une hypercalcémie et nous L'Enprostil est une prostaglandine synthétique de avons évalué les conséquences d'une ischémie type PGE, inhibitrice de la sécrétion acide chez peropératoire sur l'adaptabilité cardiovasculaire l'homme et dotée d'action \"cytoprotectrice\u201d pour la à l'administration de calcium.Vingt-deux chiens muqueuse gastrique chez plusieurs espèces.Dans un servent de contrôle.Les 16 chiens du groupe étude parallèle à double-insu, chez 48 sujets mâles expérimental sont soumis à 1 heure d'ischémie normaux, nous avons évalué l'état de la muqueuse myocardique associée à de l'hypothermie cardiaque gastrique par endoscopie et calculé les pertes san- de surface.Les études sont réalisées quotidien- guines intestinales à l'aide de globules rouges mar: nement pendant 1 mois, avant et pendant l'adminis- qués au 31Cr.Tous les sujets reçurent durant 7 tration de gluconate de calcium (0.90 mEq).Les jours 650mg d'Aspirine qid et furent distribués dan données hémodynamiques de base nous indiquent que 4 groupes thérapeutiques recevant respectivement 35 la fonction cardiaque du groupe contrôle est 7.0, 3.5ucgm d'Enprostil ou un placebo bid.L'état toujours normale tandis qu'en phase postopératoire de la muqueuse fut évalué selon la sévérité des lé- immédiate le groupe expérimental montre des signes sions, sur une échelle ordinale de O 3 4 et les perd'insuffisance cardiaque.L'administration de tes sanguines cumulatives dans les selles furent calcium a un effet inotrope positif transitoire calculées pour la durée de l'expérience.Les analy-§ associé à des modifications dans la morphologie de ses statistiques furent faites selon la méthode de l'onde de la pression artérielle et à une brady- Kruskall Wallis ou de Jonckeere-Terpstra, selon le cardie réflexe.En présence d'insuffisance cas.cardiaque, l'effet inotrope positif du calcium est RESULTATS : plus prononcé.Par la suite les études nous Enprostil 35 7.0 3.5 Placebo P montrent un parallélisme des effets du calcium Fundus 2.4 2.0 1.9 2.4 p>0.5 pour les deux groupes, avec un abaissement graduel Estomac Antre 1.3 1.6 2.1 2.3 tions entre les deux hémisphères cérébraux.Les deux Université de Montréal2.i hémisphères apparaissent ainsi comme des centres Il est généralement admis que les cellules indépendants de traitement de l'information, chacun ganglionnaires de meme que le nerf optique ne ou opérant, avec ses compétences propres, dans l'ignorance participent pas à la génèse de l'électrorétinogramme té des activités de l'autre.Ces patients se comportent (ERG) évoqué d'un flash.Une section du nerf optique, > pourtant comme des individus normaux et font rarement par exemple, qui conduit à une dégénérescence à preuve de signes de déconnexion ou de dissociation, rétrograde des cellules ganglionnaires de la rétine, a suggérant une absence de compétition entre les deux n'entraîne aucune modification significative dans les a hémisphéres dans le contrble du comportement.Cette amplitudes ou les temps de culmination des ondes a- et Ÿ suggestion d'une intégration internémisphérique fut b- de l'ERG.Ce fondement de l'ERG clinique a été A testée sur deux patients ayant subi une section complète vérifié chez des sujets atteints d'anomalies du nerf i des commissures néocorticales.Dans le cadre de trois optique (névrite optique ou traumatisme).Les expériences utilisant des présentations tachistoscopiques résultats confirment qu'effectivement les ondes-a et - latérales d'information visuelle, on présenta simultanément b ne sont pas modifiées.Toutefois les résultats à chaque hémisphère deux stimuli associés à des mettent en relief l'existence d'une onde qui cuimine à réponses contradictoires et le patient devait produire, environ 50 msec post-stimulus.Cette onde est en pressant un bouton à l'aide d'un doigt, une réponse absente ou fortement diminuée chez les sujets atteints unique selon un critère préétabli.Les deux patients d'une anomalie du nerf optique.1 est de plus furent capables d'exécuter de telles réponses dans intéressant de noter que chez les sujets où seule la toutes les combinaisons de stimulation hémisphérique vision centrale est préservée (rétinite pigmentaire) et de main utilisée pour répondre, et l'analyse des seule cette onde persiste.Dans ce dernier cas la temps de réaction n'indiqua pratiquement aucun signe région maculaire qui est très représentée au niveau du d'hésitation ou de confusion.Une telle performance nerf optique, en serait responsable.L'enregistrement suggère que l'information contradictoire reçue par chaque simuitané de l'ERG et de l'activité unitaire des axones hémisphère pouvait être résolue et intégrée avant la du nerf optique confirme cette observation.Il va sans production de la réponse, présumément au niveau des dire que ces nouvelles données augmentent de façon structures sous-corticales.Ces résultats suggèrent significative la valeur diagnostique de l'ERG au flash.que la commissurotomie n'empêche pas toute communi - Subventionné par le FCAC et le MRC.cation entre les deux hémisphères.670 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bm tay X= 14 LOCALISATION SPATIALE DU CHROMOSOME Y HUMAIN DANS 45 SYNTHESE IN VITRO D'UN ENZYME TRIFONCTIONNEL, LA METAPHASE SOMATIQUE.INFLUENCE DU POLYMORPHISME.IMPLIQUE DANS LE METABOLISME DE L'ACIDE FOLIQUE, P.Genest et F.B.Genest*.Dépt Pathologie, Univer- DANS DES CELLULES NORMALES ET TRANSFORMEES.sité Laval, Québec.R.Rozen, D.W, Hum* et R.E, MacKenzie*, On reconnaît habituellement que la dispersion (Départements de Biologie et Biochimie, Université spatiale des chromosomes dans le gel nucléaire est de McGill, Montréal, Québec.ordonnée et prédéterminée (nonrandom), au cours de Trols enzymes du métabolisme de l'acide la méiose et de la mitose, mais qu'elle peut être folique (la déhydrogénase, la cyclohydrolase, et sujette à des variations et des bouleversements, la synthétase), faisant partie d'une protéine tels la non-disjonction et les remaniements structu- trifonctionnelle, catalysent trois étapes raux, dont les conséquences cliniques peuvent être successives de l'interconversion de l'acide graves.Un certain nombre d'études ont montré que folique.Alors que les activités de la l'Y est plus périphérique dans la métaphase que la déhydrogènase et de la cyclohydrolase se plupart des chromosomes, mais d'autres recherches regroupent en un seul site actif situé dans la ne confirment pas cette assertion.Afin d'élucider partie amino terminale, la synthétase se retrouve ce problème, nous avons fait une étude de la loca- dans la région carboxy terminale.Afin d'analyser lisation intramétaphasique du chromosome Y et de cette particularité structurale, nous avons entamé l'influence que peut jouer le polymorphisme sur sa une étude de la synthèse in vitro de cette position.La situation de l'Y a été déterminée, par protéine en espérant pouvoir isoler un clone de la méthode de Kowalski et coll.(1), dans 700 micro- cDNA codant pour l'enzyme.photographies métaphasiques de cultures lymphocy- Cette protéine a été synthétisée en utilisant taires de 70 individus normaux appartenant a sept un système de traduction acellulaire.La taille (7) lignées familiales québécoises dont l'ascendan- du produit de traduction des mRNA provenant de ce remonte au dix-septième siëcle et dont le chro- foie et de cerveau de rats normaux était identique mosome Ÿ a un caractère hétéromorphe particulier à à celle obtenue de cellules transformées (HeLa et chaque lignée.L'Y a été trouvé en localisation pé- hepatomes).La protéine synthétisée soit par les riphérique dans 83,67 des métaphases examinées et tranches de foie de rats normaux ou par les sa position a varié selon sa taille, un grand Y cellules d'hepatome Reuber H35 en culture, étant plus excentrique qu'un petit.D'autre part, ressemble au niveau de la taille, au produit de un Y remanié, tel un Y à satellite (Yqs), a été traduction in vitro.Ceci suggère qu'in vivo, 11 trouvé en position périphérique intermédiaire, su- n'y a pas de modification significative après la bissant probablement l'attraction des autosomes a traduction.Malgré de petites différences satellite.Ces résultats sont statistiquement si- quantitatives au niveau de la synthèse par les gnificatifs.différents tissus étudiés, aucun patron ne s'est (1) Kowalski, C.J., C.E.Nasjleti, and B.Schmitt.dégagé.Ceci indique que la transformation On the peripheral location of the Y chromosome.tumorale ne modifie ni la synthèse ni l'expression Hum.Genet., 44: 123-135, 1978.de cette protéine.46 DISTANCE GENIQUE ENTRE LA POPULATION DE 47 Evaluation technique de 1'analyse Cytogénétique des CHARLEVOIX ET CELLE DU SAGUENAY-LAC-SAINT- JEAN.J.Morissette, C.Laberge, P.Langevin¥*, J.Mathieu*, F.Szots, F.Glorieux, C.Scriver*, R.Gagné, Génétique Moléculaire et Humaine, CHUL, Ste Foy, Qué.G1V 4G2 La région du Saguenay-Lac-St-Jean a les plus hautes incidences au monde pour certaines maladies génétiques telles la tyro- sinémie et la dystrophie myotonique.Or la majorité de ces maladies se retrouve aussi avec une haute incidence dans la région de Charlevoix.De plus, il semble qu'à l'étude des généalogies du Saguenay-Lac-St-Jean que la plupart de leurs maladies originent de la région de Charlevoix.Nous donnerons un portrait comparatif des maladies de Charlevoix avec celui du Saguenay-Lac-St-Jean.Nous essayerons d'expliquer les fréquences élevées de certaines de ces maladies à partir d'hypothèses basées sur un modèle génétique faisant intervenir la structure passée et actuelle de la population de ces régions; plus particulië- rement nous montrerons que les incidences de la région de Chicoutimi ne peuvent provenir d'un effet fondateur dans cette région.En effet on note entre autre que l'incidence des porteurs de la tyrosinémie est à peu près la même dans les deux régions soit 1/15.(Subventionné par la FCAC) Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 RE EE TEE villosités Chorioniques.M.Vekemans, D.Delneste* et H.Bourrouilh* Laboratoire de Cytogénétique, Hôpital de Montréal pour Enfants.Montreal.L'amelioration recente des techniques ultraso- nographiques a grandement contribué à T'introduction de la biopsie des villosités chorioniques comme technique de diagnostic prénatal au cours du premier trimestre de la grossesse.Le but de cette communication est de presenter une evaluation technique des analyses cytogénétiques effectuées sur un total de 71 biopsies.Quinze metaphases au minimum et 3 karyotypes ont été examinés pour chacun des cas.Dans 4% des cas.(3/71) une analyse n'a pas été possible en raison du petit nombre de cellules en division.Dans les 68 cas ôu une analyse cytogénétique a été possible, 38 garcons et 30 filles ont été diagnostiqués.En moyenne 17 metaphases ont pu être comptées par cas.Des preparations chromosomiques adequatement colorées en bandes ont été obtenues dans 93% des cas.Aucune anomalie chromosomique n'a été détectée.En outre aucun cas de contamination maternelle n'a été observe dans les préparations présentant un karyotype 46, XY.Le taux de cellules hypodiploides est élevé (25%).Dans ces cellules la perte des chromosomes se fait au hasard (Pz0.046).Le taux de cellules polyploides est de 0.9% (13/1418).En conclusion, l'analyse cytogénétique des villosités chorioniques apparait comme une methode adequate pour le diagnostic des maladies chromosomiques au cours du premier trimestre de la grossesse. 48 L'INFORMATISATION DES DOSSIERS DANS UN CENTRE DE GENETIQUE.R.Laframboise*, M.Charbonneau*, N.Bélanger*, P.Fiset*, M.Dufour*, C.Trudel*, J.Morissette, Service de Médecine Génétique et RMGQ, CHUL, (Parrain: André Grenier).49 Le service de Médecine génétique du CHUL offre une consultation médicale depuis 1970 et compte maintenant plus de trois mille dossiers.L'accroissement constant du nombre de consultations et le champ d'activité propre à la génétique font qu'il devient fastidieux de se référer à un fichier de cartes classées par noms et diagnostics lorsque l'on veut une information du dossier; de plus, l'information obtenue est souvent partielle.Grace à l'infrastructure du service d'informatique déjä en place, nous avons pu élaborer un système d'envergure 3 partir d'un modèle français déjà fonctionnel.Il consiste en un dossier de base auquel peuvent se greffer des dossiers satellites: ces fichiers, de type séquentiels indexés, sont accessibles via un super micro-ordinateur où l'on peut relier jusqu'à cinq terminaux supplémentaires.L'uniformisation de ces données facilite l'exploitation lors d'étude croisée par patronymes, régions ou diagnostics: d'où une meilleure analyse diagnostique, un suivi plus systématique de l'évolution des différentes atteintes génétiques ainsi qu'une réponse plus rapide et plus adéquate aux demandes d'information.MODIFICATIONS PARMI LA POPULATION DE RNA MESSAGERS DU MUSCLE CARDIAQUE DE HAMSTERS ATTEINTS DE CARDIO- MYOPATHIE HEREDITAIRE.M.Ouellette*, C.Jolicoeur* et L.Brakier-Gingras, Département de Biochimie, Université de Montréal Le hamster atteint de cardiomyopathie héréditaire constitue un modèle intéressant d'étude de l'hypertrophie cardiaque conduisant à la défaillance cardiaque.Nous avons voulu déterminer si des changements pouvaient être détectés parmi la population de RNA messagers du muscle cardiaque au cours de la progression de la maladie.Dans ce bu les RNA messagers ont été isolés à partir du muscle cardiaque dehamsters cardiomyopathiques âgés de 30, 60 et 120 jours et de hamsters témoins d'âge correspondant, par homogénéisation des tissus en présence de thiocyanate de guanidium, centrifugation au travers d'un gradient de CsCl, puis passage sur oligo(dT)-cellulose.Les RNA messagers ont été traduits dans un lysat de réticulocytes en présence de (35S)-méthionine, et les produits de traduction fractionnés par électrophorëse sur gel de polyacry- lamide à deux dimensions: focalisation isoélectri- que puis séparation en fonction du poids moléculaire en présence de SDS.L'analyse des autoradiographies correspondant aux patrons d'électronho- rèse a révélé une diminution de l'intensité d'une tache, (correspondant à une protéine de poids moléculaire, 27000 daltons et de pHi, 5.8.) chez les hamsters cardiomyopathiques.Cette différence, qui reflète directement un changement de l'expression génétique affectant l'abondance d'un RNA messager, n'apparaît pas chez les animaux jeunes (30 jours) mais est visible chez les animaux plus âgés.(M.Ouellette et C.Jolicoeur sont boursiers du CRM et du FRSQ, respectivement).50 672 EVALUATION DE DIVERS PARAMETRES POUR L'ANA- 51 LYSE CHROMOSOMIQUE DIRECTE A PARTIR DE BIOPSIE CHORIONIQUE.R.Gagné, J.Rioux*, S.Pinault*, P.Dupont*, H.Archambault¥, R.Laframboise*.Le Centre Hospitalier de l'Université Laval, Québec.Les indications majeures du diagnostic prénatal demeurent à l'égard des affections chromosomiques et la biopsie chorio- nique permet ce diagnostic précocement en autant que des métaphases en nombre suffisant et de bonne qualité soient observées.Des biopsies chorioniques ont été obtenues par aspiration chez un groupe de volontaires entre la 78 et la 128 semaine de gestation.Des quantités de tissus de plus de 5mg.ont permis généralement de compléter un examen chromosomique.Les paramètres étudiés ont été 1) le temps d'exposition à la colchicine 2) la durée et le type de choc hypotonique 3) la durée de la fixation dans le carnoy 4) l'étalement.Nos conclusions sont à l'effet que le temps d'exposition à la colchicine influence peu le nombre de métaphases.Le choc hypotonique semble essentiel et le Citrate de Na0.95Z s'avère mieux que le KCl 0,075m.Une fixation lonque (>lhre) est préférable et un étalement sur lames mouillées et froides s'avère supérieur.Les préparations ont été colorées au moyen des bandes \"R\" (RHG).La coloration à la quinacrine pour les foetus mâles a permis d'observer qu'il y a vraisemblablement pas de contamination par des cellules maternelles lorsque le prélèvement est bien disséqué.ISOLEMENT ET CARACTERISATION DE L'ARN MESSAGER DE L'ARGININE ESTERASE DE LA PROSTATE CANINE.P.Chapdelaine, J.Y.Dubé et R.R.Tremblay, Département de Médecine, Université Laval, Québec.Nous avons comparé deux procédures pour l'isolement de l'ARNm de la prostate canine homogénéisée dans la guanidine thiocyanate et nous avons caractérisé plus en détail l'ARN obtenu par l'une des procédures.Nous avons trouvé par référence à la technique d'extraction au phénol chaud que l'utilisation de gradients de chlorure de césium suivie d'un ou deux passages sur colonnes d'oligo dT-cellulose donnait un ARN poly(A*) moins dégradé lorsqu'on l'analysait par électrophorèse sur gel d'agarose-formaldéhyde.De plus, cet ARN possédait une meilleure efficacité de traduction pour la préproarginine estérase de 31 KDa dans le sys- téme de réticulocytes de lapin.Lorsque l'ARN poly(A*) était centrifugé sur gradient de sucrose, seules les fractions de la région 12S (Mr 280,000) pouvaient traduire fortement la préproarginine es- térase.Après électrophorèse sur gel d'agarose- formaldéhyde d'un autre aliquote de cet ARN poly (AT), on retrouvait également une bande majeure colorée au bromure d'éthidium et ayant un poids moléculaire de 250,000.Ces résultats indiquent que l'ARNm pour l'arginine estérase représente une proportion importante des ARNm de la prostate du chien et qu'il contient environ 750 à 850 nucléotides.Travail subventionné par le CRM (octroi MT-4780).L'UNION MÉDICALE DU CANADA Aa si Bi amg \u2018 bois ence, Teg Bs- (0 ifs, = CARACTERISATION DES CELLULES DENDRITIQUES (CDs) DU THYMUS HUMAIN EN CULTURE.M.Pelletier, C.Tautu, D.Landry, S.Montplaisir, C.Chartrand et C.Perreault, Départements de Pathologie, Microbiologie et Immunologie, Chirurgie et Médecine, Université de Montréal.Les cellules ayant une forme dendritique, pour cette raison nommées CDs, ont été décrites dans plusieurs tissus, principalement les tissus lym- phofdes et la peau.Dans le but de caractériser les CDs du thymus humain, des biopsies thymiques, obtenues d'enfants qui subissaient une intervention chirurgicale cardiovasculaire, ont été mises en culture.Après 5 jours, les cellules ont été fixées pour étude ultrastructurale ou immunocyto- chimique.Les CDs présentaient de nombreux prolongements et un noyau irrégulier.Leur cytoplasme contenait une quantité variable de structures tubu- lovésiculaires et de granules denses homogènes.Elles n'ont pas montré de phagolysosomes, ni de tonofilaments, ni de desmosomes.Les marquages immunocytochimiques ont montré que les CDs sont: Ia +, ATPase +, protéine S-100 +, vimentine +, estérase -, lysozyme - et cytokératine -.Bien que les cultures de thymus humain soient constituées de populations cellulaires hétérogènes, nos résultats démontrent que les CDs peuvent être identifiées par des marqueurs membranaires et cytoplasmiques qui les différencient des cellules épithéliales, des macrophages et des fibroblastes.53 PHOTOINACTIVATION DES CELLULES V-79 DE HAMSTER CHINOIS PAR LES TETRASULFOPHTHALOCYANINES.N.Brasseur\u2019, H.Ali , R.Langlois and J.E.van Lier\u201d (PARRAIN: J,G.Lehoux), Dépt.médecine nucléaire et radiobiologie, Université de Sherbrooke, Sherbrooke.Les porphyrines (Hematoporphyrin, HP) sont des agents photosensibles utilisés depuis une dizaine d'années dans le traitement par la lumière de divers cancers humains (photothérapie).Ces composés sont en effet retenus préférentiellement par les tissus tumoraux permettant ainsi la régression plus ou moins complète de la tumeur, après son exposition à la lumière, et ce sans dommages aux tissus sains environnants.Nous avons montré précédemment que les tétrasulfophthalocyanines (TSPC), dont la structure est proche de celle des porphyrines, sont également partiellement fixés par les tumeurs.De plus, contrairement aux porphyrines, les TSPC présentent une forte absorption de la lumière rouge (600-700 nm) qui est celle couramment utilisée en clinique pour sa pénétration supérieure dans les tissus.Nous avons donc synthétisé une série de dérivés métallo-TSPC et évalué leur effet phototoxique sur les cellules V-79 de Hamster chinois, en présence de lumiëre rouge.Nos résultats indiquent que le TSPC non complexé est environ 4 fois plus efficace que HP, tandis que la complexation du TSPC avec divers métaux diminue son efficacité, L'effet photo- toxique est également complètement perdu en conditions hypoxiques, ce qui implique l'oxygène dans le mécanisme d'action.Ces résultats nous ont amené à étudier in vivo l'effet photosensibilisateur des composés TSPC les plus prometteurs, sur la régression de tumeurs animales.Tome 114 \u2014 AOÛT 1985 SYNTHESE DE LEUCOTRIENES (LT) PAR LES POLYNUCLEAI- RES (PMNL) ET MONOCYTES (M¢) DU SANG ET DU LIQUIDE SYNOVIAL DE PATIENTS ATTEINTS D'ARTHRITE RHUMATOIDE (AR).P.Poubelle*, A.Beaulieu, P.Borgeat.(Immunologie-Rhumatologie.Groupe de recherche sur les leucotriènes, Université Laval, Québec).L'étude des cellules du liquide synovial (LS) et du sang a été effectuée chez 16 patients (sous divers traitements) atteints d'AR.LS et sang sont prélevés dans 5 mM d'éthylène diamine tétra- acétate sodique.Ie sang est traité au dextran, les hématies résiduelles lysées au NH4C1.Le liquide synovial est dilué avec du NaCl 0.9% (concentration cellulaire finale: 3%10% /ml).Les PMNL et M¢ du sang et du LS sont séparés par centrifugation sur Ficoll-Paque (Pharmacia).Après lavage, les cellules sont incubées dans un tampon phosphate 5 min a 37°C en présence d'acide arachidonique (30 uM) et/ou d'ionophore A23187 (2 uM).Les incubations sont arrétées par addition de méthanol/ acétonitrile (1/1, V/V).Les dérivés lipoxygénés sont analysés par HPLC en phase inversée.La synthèse de LT par les PMNL et les M¢ non stimulés est indétectable.Les PMNL du LS synthétisent 40% moins de LTB4 (p a) a REEL ASIE ER EST 4 rs = FE ci EE Ta pe, = pre pT Sa ol prs = === En rh EE x EAE EX RA =X = pes 5 er pe api Rte RER EN SE BARR) ir PEE en BY B EYE = = HE SEAR es PER Eee FETT Ci = REF RSI ER ES SNE Lyticn) cou ere ei = 2% sm = \u2014 \u2014 = Er NE à ak ee Es ear a EY ree TE 53 es ET EE RER = 2e 5 Ee, i = Fr pa Ta EEE SR hi I = = x x Bek So is TEE = Tee Sy Ny HERE HEE = FEES TUE mie 2 FESSES Ea Le = pie = ae we = = is at RE ST = = =x Ea 37 = FR 2A = CIRE ES Eo = eT = = ss ns pa, RATA ll nl A euvent aggraver risques de morbidi a PRIRENT se dus TN À TRASICOR AGIT AVEC EFFICAC CHEZ SUJET ACTIF DONT CHYPER- So AU STRESS.| ive, jt 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